Le POPI est vendu en librairie et chez l'éditeur. Vivactis Plus - 17, rue Jean Daudin - 75015 Paris Site : vivactisplus.com - email :
[email protected] POPI 2007 Licence d'utilisation et précautions d'usage Le CMIT décline toute responsabilité, de quelque nature qu'elle soit, pouvant résulter d'une négligence ou d'une mauvaise utilisation de tous produits, instruments, techniques ou concepts présentés dans ce livre. Le CMIT recommande qu'une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics, posologies et techniques. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, et d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (loi du 11 mars 1957, art. 40 et 41 et Code pénal, art. 425). Des photocopies payantes peuvent être réalisées avec l'accord de l'éditeur. S'adresser au Centre français d'exploitation du droit de copie, 3, rue Hautefeuille, 75006 Paris. Tél : 01 43 26 95 35 Fax : 01 46 34 67 19. © Copyright 2007. Vivactis Plus La loi du 11 mars 1957 interdit les copies ou reproductions destinées à une utilisation collective. Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite par quelque procédé que ce soit, sans le consentement de l'auteur ou ses ayants cause, est illicite et constitue une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.
ISBN Vivactis Plus : 2-9522954-3-3
Toute référence à un chapitre du POPI se mentionne de la façon suivante : CMIT. Titre du chapitre. In POPI : Vivactis Plus Ed ; 2007 : pp xx-xx.
Préface Le millésime 2007 du POPI perpétue la tradition de notre discipline. Il exprime la position du Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) en matière d’utilisation des anti-infectieux, vaccins compris. La prescription d’un agent anti-infectieux, lorsqu’elle est indiquée, se doit d’être l’acte final d’un processus diagnostique et d’évaluation : quelle est la pathologie diagnostiquée ? Quel est l’agent infectieux probable ? Quel est le terrain ? Quelles sont les comorbidités, les contre-indications éventuelles ? Les contraintes ? Il ne saurait en effet exister de prescription de qualité sans diagnostic certain, ou à défaut fortement présumé. Pour ces raisons, tout en conservant les nombreux tableaux synthétiques actualisés, cette édition s’est enrichie, pour chaque pathologie, de l’essentiel de l’épidémiologie, de la physiopathologie, des points clés du diagnostic clinique et biologique qui ont été résumés dans le paragraphe intitulé “pour comprendre”. Tout clinicien, de l’interne de garde au senior, du référent en anti-infectieux au spécialiste soucieux de ses prescriptions, trouvera dans ce POPI 2007, facile à glisser dans la poche, les éléments lui permettant de contribuer au Bon Usage des Anti-Infectieux. Cette nouvelle édition, par l’expertise nationale que représentent ses auteurs, est l’ouvrage de référence de tous les médecins hospitaliers dans le domaine des Maladies Infectieuses. Que le Comité de Rédaction soit remercié d’avoir perpétué depuis 1990 la tradition, en faisant de cet ouvrage un document toujours vivant et évolutif. Les coordonnateurs (Pierre Weinbreck et Christian Chidiac) attendent toutes remarques qui contribueront à l’amélioration des éditions futures. Professeur Michel GARRE, Président du CMIT LE COMITÉ
AUTEURS ET CO-AUTEURS AYANT CONTRIBUÉ À LA RÉDACTION DU POPI
DE RÉDACTION
Auteurs C. Bazin G. Beaucaire B. BecqGiraudon L. Bernard J.-M. Besnier J. Beytout O. Bouchaud E. Bouvet F. Bricaire P. Brouqui F. Caron E. Caumes P. Chavanet C. Chidiac
Coordonnateurs Pierre Weinbreck Christian Chidiac Patrick Choutet Jean Delmont Pascal Chavanet Pierre-Marie Girard Olivier Lortholary
P. Choutet D. Christmann A.-C. Crémieux T. Debord J.-M. Decazes E. Delaporte P. Dellamonica J. Delmont M. Dupon B. Dupont H. Gallais M. Garré P.-M. Girard B. Guery Y. Hansmann B. Hoen
C. Katlama O. Launay H. Laurichesse R. Le Berre M. Lecuit C. Leport O. Lortholary F. Lucht D. Malvy B. Marchou P. Massip S. Matheron T. May M.-C. Meyohas C. Michelet J.-M. Molina
Y. Mouton D. Neau P. Parola C. Perronne D. Peyramond G. Pialoux E. Pichard L. Piroth H. Portier C. Rabaud F. Raffi J.-M. Ragnaud G. Rémy J. Reynes M. Robineau F. Roblot
W. Rozenbaum D. Salmon-Céron J.-L. Schmit A. Sotto J.-P. Stahl A. Stein C. Strady M. Strobel R. Verdon J.-L. Vildé D. Vittecoq P. Weinbreck Y. Yazdanpanah P. Yeni Co-auteur F. Ader
Remerciements : Le CMIT remercie chaleureusement Mme Solange Andréani qui a assuré avec compétence et dévouement le secrétariat de cette édition.
3
Sommaire
4
1 2 3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 7 8 8.1 8.2 8.3 9 9.1 9.2 9.3 10 11 12 12.1 12.2 13 14 15 16 17 18 19 20
Définitions 11 Bactériémies 15 Choc septique 18 Infections respiratoires hautes Angines 23 Laryngites 28 Épiglottites aiguës 29 Sinusites aiguës 30 Otites moyennes aiguës 33 Infections des voies respiratoires basses Bronchites aiguës 37 Exacerbation des BPCO 38 Pneumonies aiguës communautaires 43 Autres pathologies pulmonaires Abcès pulmonaire 53 Pleurésie purulente 54 Tuberculose 57 Infections respiratoires virales Grippe saisonnière 66 Grippe humaine à virus aviaire 71 Autres viroses respiratoires 76 Infections du système nerveux central Méningites 80 Encéphalites 92 Suppurations 96 Infections oculaires 100 Adénopathies infectieuses 102 Infections buccodentaires Infections dentaires et parodontales 106 Stomatites infectieuses 108 Infections urinaires 110 Infections génitales 119 Infections cutanées 127 Infections à Herpesviridae 133 Maladies d'inoculation 144 Infections ostéoarticulaires 148 Infections intra-abdominales 156 Hépatites virales 164
21 22 23 24 24.1 24.2 24.3 25 26 27 28 29 30 31 32 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 32.6 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Diarrhées infectieuses Endocardites infectieuses Myocardites, péricardites Infections et immunodépression Infections chez le neutropénique Infections des immunodéprimés Infections du greffé Pathologie du retour de voyage en pays tropical Paludisme Infections du site opératoire Infections sur cathéter Infections à VIH-SIDA Bioterrorisme Infections par germe Infections et situations à risque Antibioprophylaxie en chirurgie Accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques Infections chez le toxicomane Grossesse et infections Antibiotiques et insuffisance rénale Antibiotiques et insuffisance hépatique Infections à ATNC Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans les établissements de soin Antibiotiques Antiviraux Antifongiques Antiparasitaires Antiseptiques AINS et pathologie infectieuse Hygiène et isolement Vaccinations Maladies à déclaration obligatoire, éviction, prophylaxie collective Antiviraux de la grippe Index Abréviations
175 178 188 191 194 197 199 207 211 216 219 233 237 246 253 258 260 268 270 271 275 281 287 291 297 305 310 311 317 325 326 331 348
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Claude Bazin Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Côte de Nacre Avenue de la Côte de Nacre 14033 Caen Cedex Tél. : 02 31 06 47 14 Fax : 02 31 06 49 96
[email protected] Pr Gilles Beaucaire SGRIVI Pavillon Christiaens Hôpital Albert Calmette CHRU de Lille 59037 Lille Cedex Tél. : 03 20 44 52 54 Fax : 03 20 44 49 42
[email protected] Pr Bertrand Becq-Giraudon Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Jean Bernard BP 577 86021 Poitiers Cedex Tél. : 05 49 44 44 22 Fax : 05 49 44 43 83
[email protected] Pr Louis Bernard Département de Médecine Aiguë Spécialisée Hôpital Raymond Poincaré 104 boulevard Raymond Poincaré 92380 Garches Tél. : 01 47 10 77 60 Fax : 01 47 10 77 67
[email protected] Pr Jean-Marc Besnier Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Bretonneau 2 bis boulevard Tonnellé 37044 Tours Cedex Tél. : 02 47 47 37 14 Fax : 02 47 47 37 31
[email protected] Pr Jean Beytout Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de l'Hôtel Dieu Boulevard Léon Malfreyt 63058 Clermont-Ferrand Cedex Tél. : 04 73 75 00 65 Fax : 04 73 75 00 67
[email protected] Pr Olivier Bouchaud Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Avicenne 125 route de Stalingrad 93009 Bobigny Cedex Tél. : 01 48 95 54 21 Fax : 01 48 95 54 28
[email protected] Pr Élisabeth Bouvet Service de Maladies Infectieuses et Tropicales A Hôpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tél.: 01 40 25 72 39 Fax : 01 40 25 88 40
[email protected] Pr François Bricaire Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Pitié-Salpêtrière 47-83 boulevard de l'Hôpital 75651 Paris Cedex 13 Tél. : 01 42 16 01 01 Fax : 01 42 16 01 65
[email protected] Pr Philippe Brouqui Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Nord Chemin des Bourrelly 13915 Marseille Cedex 20 Tél. : 04 91 96 89 35 (89-36) Fax : 04 91 96 89 38
[email protected] Pr François Caron Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Charles Nicolle 1 rue de Germont 76031 Rouen Cedex Tél. : 02 32 88 87 39 Fax : 02 32 88 82 75
[email protected] Pr Éric Caumes Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Pitié-Salpêtrière 47-83 boulevard de l'Hôpital 75651 Paris Cedex 13 Tél. : 01 42 16 01 14 Fax : 01 42 16 01 65
[email protected] Pr Pascal Chavanet Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital du Bocage 10 boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny 21079 Dijon Cedex Tél. : 03 80 29 33 05 Fax : 03 80 29 36 38
[email protected] 5
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Christian Chidiac Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix Rousse 93 grande rue de la Croix Rousse 69317 Lyon Cedex 04 Tél. : 04 72 07 17 48 Fax : 04 72 07 10 11
[email protected] Pr Patrick Choutet Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Bretonneau 2 bis boulevard Tonnellé 37044 Tours Cedex Tél. : 02 47 47 37 14 Fax : 02 47 47 37 31
[email protected] Pr Daniel Christmann Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpitaux Universitaires BP 426 67091 Strasbourg Cedex Tél. : 03 88 11 65 86 Fax : 03 88 11 64 64
[email protected] 6
Pr Jean-Marie Decazes 6 bis rue Lavoisier 75008 Paris jeanmariedecazes@ bluewin.ch Pr Éric Delaporte UMR 36 - Département Universitaire Maladies Infectieuses - Santé Internationale - IRD 911 avenue Agropolis BP 5045 34032 Montpellier Cedex 1 Tél. : 04 67 41 62 97 Fax : 04 67 41 61 46
[email protected] Pr Pierre Dellamonica Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de l'Archet 1 BP 3079 06202 Nice Cedex 3 Tél. : 04 92 03 55 15 Fax : 04 93 96 54 54
[email protected] Pr Jean Delmont Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Cedex 20 Tél. : 04 91 96 89 35 Fax : 04 91 96 89 38
[email protected] Pr Anne-Claude Crémieux Département de Médecine Aiguë Spécialisée Hôpital Raymond Poincaré 104 boulevard Raymond Poincaré 92380 Garches Tél. : 01 47 10 77 58 (77 72) Pr Michel Dupon Fax : 01 47 10 77 67 Fédération des Maladies
[email protected] Infectieuses et Tropicales Hôpital Pellegrin Pr Thierry Debord Service des Maladies Infectieuses Place Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex et Tropicales Tél. : 05 56 79 55 36 HIA Bégin Fax : 05 56 79 60 36 69 avenue de Paris
[email protected] 94160 Saint-Mandé Tél. : 01 43 98 50 21 Fax : 01 43 98 52 79
[email protected] Pr Bertrand Dupont Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Necker 149 rue de Sèvres 75743 Paris Cedex 15 Tél. : 01 44 38 17 42 Fax : 01 42 19 26 22 bertrand.dupont@ nck.aphp.fr Pr Hervé Gallais Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Conception 147 boulevard Baille 13385 Marseille Cedex 5 Tél. : 04 91 38 35 32 Fax : 04 91 94 22 03
[email protected] Pr Michel Garré Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses CHU de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent - Pôle 2 29609 Brest Cedex Tél. : 02 98 34 71 91 Fax : 02 98 34 71 93
[email protected] Pr Pierre-Marie Girard Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Saint-Antoine 184 rue du Faubourg Saint-Antoine 75571 Paris Cedex 12 Tél. : 01 49 28 24 38 Fax : 01 49 28 21 49 pierre-marie.girard@ sat.aphp.fr Pr Benoît Guery SGRIVI Pavillon Christiaens Hôpital Albert Calmette CHRU de Lille 59037 Lille Cedex Tél. : 03 20 44 52 54 Fax : 03 20 44 49 42
[email protected] Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Yves Hansmann Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpitaux Universitaires BP 426 67091 Strasbourg Cedex Tél. : 03 88 11 53 51 Fax : 03 88 11 64 64
[email protected] Dr Rozenn Le Berre Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses CHU de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent - Pôle 2 29609 Brest Cedex Tél. : 02 98 34 71 91 Fax : 02 98 34 71 93
[email protected] Pr Frédéric Lucht Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de Bellevue Boulevard Pasteur 42055 Saint-Étienne Cedex 2 Tél. : 04 77 12 77 22 Fax : 04 77 12 78 24
[email protected] Pr Bruno Hoen Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Besançon Hôpital Saint-Jacques 25030 Besançon Cedex Tél. : 03 81 21 85 33 Fax : 03 81 21 85 51
[email protected] Pr Marc Lecuit Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Necker 149 rue de Sèvres 75743 Paris Cedex 15 Tél. : 01 44 38 17 42 Fax : 01 42 19 26 22
[email protected] Pr Christine Katlama Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Pitié-Salpêtrière 47-83 boulevard de l'Hôpital 75651 Paris Cedex 13 Tél. : 01 42 16 01 42 Fax : 01 42 16 01 26
[email protected] Pr Catherine Leport Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tél. : 01 40 25 78 03 Fax : 01 40 25 88 60
[email protected] Pr Denis Malvy Service de Médecine Interne et Maladies Tropicales Hôpital Saint-André 1 rue Jean Burguet 33075 Bordeaux Cedex Tél. : 05 56 79 58 28 Fax : 05 56 24 46 82 - 05 56 79 58 15
[email protected] ;
[email protected] Dr Odile Launay Service de Médecine Interne II Unité de Pathologie Infectieuse Essais Vaccinaux Hôpital Cochin-Port Royal 27 rue du Faubourg Saint-Jacques 75674 Paris Cedex 14 Tél. : 01 58 41 83 85 Fax : 01 40 46 93 08
[email protected] Pr Henri Laurichesse Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de l'Hôtel Dieu Boulevard Léon Malfreyt 63058 Clermont-Ferrand Cedex Tél. : 04 73 75 00 65 Fax : 04 73 75 00 67
[email protected] Pr Olivier Lortholary Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Necker 149 rue de Sèvres 75743 Paris Cedex 15 Tél. : Necker : 01 42 19 26 63 Pasteur : 01 45 68 83 55 Fax : Necker : 01 42 19 26 22 Pasteur : 01 45 68 84 20
[email protected] ;
[email protected] Pr Bruno Marchou Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Purpan Place du Docteur Baylac 31059 Toulouse Cedex Tél. : 05 61 77 75 08 Fax : 05 61 77 21 38
[email protected] Pr Patrice Massip Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Purpan Place du Docteur Baylac 31059 Toulouse Cedex Tél. : 05 61 77 91 17 Fax : 05 61 77 21 38
[email protected] 7
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Sophie Matheron Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tél. : 01 40 25 78 83 Fax : 01 40 25 67 75
[email protected] Pr Thierry May Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nancy Hôpital Brabois Tour PL Drouet (9e) Rue du Morvan 54511 Vandœuvre Cedex Tél. : 03 83 15 40 97 Fax : 03 83 15 35 34
[email protected] 8
Pr Jean-Michel Molina Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Saint-Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75475 Paris Cedex 10 Tél. : 01 42 49 90 66 Fax : 01 42 49 90 67 antoinette.cuenca@ sls.aphp.fr ; jean-michel.molina@ sls.aphp.fr Pr Yves Mouton Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Gustave Dron 135 rue du Président Coty 59208 Tourcoing Cedex Tél. : 03 20 69 46 16 Fax : 03 20 69 46 15
[email protected] ;
[email protected] Pr Didier Neau Fédération des Maladies Pr Marie-Caroline Meyohas Service des Maladies Infectieuses Infectieuses et Tropicales Hôpital Pellegrin et Tropicales Place Amélie Raba-Léon Hôpital Saint-Antoine 184 rue du Faubourg Saint-Antoine 33076 Bordeaux Cedex Tél. : 05 56 79 55 23 75571 Paris Cedex 12 Fax : 05 56 79 61 73 Tél. : 01 49 28 31 37
[email protected] Fax : 01 49 28 21 49 Dr Philippe Parola marie-caroline.meyohas@ sat.aphp.fr Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Christian Michelet Hôpital Nord Service des Maladies Infectieuses Chemin des Bourrelly et Tropicales 13915 Marseille Cedex 20 CHU Pontchaillou Tél. : 04 91 96 89 35 (89-36) 1 rue Henri Le Guilloux Fax : 04 91 96 89 38 35033 Rennes Cedex
[email protected] Tél. : 02 99 28 95 64 Pr Christian Perronne Fax : 02 99 28 24 52
[email protected] Département de Médecine Aiguë Spécialisée Hôpital Raymond Poincaré 104 boulevard Raymond Poincaré 92380 Garches Tél. : 01 47 10 77 58 Fax : 01 47 10 77 67
[email protected] Pr Dominique Peyramond Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix Rousse 93 grande rue de la Croix Rousse 69317 Lyon Cedex 04 Tél. : 04 72 07 17 48 Fax : 04 72 07 17 50
[email protected] Pr Gilles Pialoux Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Tenon 4 rue de la Chine 75970 Paris Cedex 20 Tél. : 01 56 01 75 80 Fax : 01 56 01 74 18
[email protected] Pr Éric Pichard Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU d’Angers 4 rue Larrey 49033 Angers Cedex 01 Tél. : 02 41 35 39 30 Fax : 02 41 35 34 45
[email protected] Pr Lionel Piroth Service des Maladies Infectieuses Hôpital du Bocage 10 boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny 21079 Dijon Cedex Tél. : 03 80 29 33 05 Fax : 03 80 29 36 38
[email protected] Pr Henri Portier Service des Maladies Infectieuses Hôpital du Bocage 10 boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny 21079 Dijon Cedex Tél. : 03 80 29 33 05 Fax : 03 80 29 34 82
[email protected] Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Christian Rabaud Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nancy - Hôpital Brabois Tour PL Drouet - 7e étage Rue du Morvan 54511 Vandœuvre Cedex Tél. : 03 83 15 40 97 Fax : 03 83 15 35 34
[email protected] Pr François Raffi Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHRU de Nantes Hôtel Dieu 44093 Nantes Cedex 1 Tél. : 02 40 08 33 72 Fax : 02 40 08 33 35
[email protected] Pr Jean-Marie Ragnaud Fédération des Maladies Infectieuses Hôpital Pellegrin Place Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux Tél. : 05 56 79 55 23 Fax : 05 56 79 61 73
[email protected] Pr Gérard Rémy Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Robert Debré Avenue du Général Koenig 51092 Reims Cedex Tél. : 03 26 78 71 86 Fax : 03 26 78 40 90
[email protected] Pr Jacques Reynes Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Gui de Chauliac 80 avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5 Tél. : 04 67 33 72 20 Fax : 04 67 33 75 51
[email protected] Pr Jean-Luc Schmit Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Nord Place Victor Pauchet 80054 Amiens Cedex 1 Tél. : 03 22 66 88 13 Fax : 03 22 66 88 14
[email protected] Pr Michel Robineau Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Avicenne 125 route de Stalingrad 93009 Bobigny Cedex Tél. : 01 48 95 54 21 Fax : 01 48 95 54 28
[email protected] Pr Albert Sotto Service de Médecine Interne B CHU Carémeau Place du Professeur Robert Debré 30029 Nîmes Cedex 9 Tél. : 04 66 68 32 31 Fax : 04 66 68 38 24
[email protected] Pr France Roblot Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Jean Bernard BP 577 86021 Poitiers Cedex Tél. : 05 49 44 44 22 Fax : 05 49 44 43 83
[email protected] Pr Jean-Paul Stahl Clinique Médicale et des Maladies Infectieuses CHU de Grenoble BP 217 38043 Grenoble Cedex 09 Tél. : 04 76 76 52 91 Fax : 04 76 76 55 69
[email protected] Pr Willy Rozenbaum Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux 75475 Paris Cedex 10 Tél. : 01 42 49 47 18 Fax : 01 42 02 88 03
[email protected] Pr Andréas Stein Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Conception 147 boulevard Baille 13385 Marseille Cedex 5 Tél. : 04 91 38 35 31 Fax : 04 91 94 22 03
[email protected] Pr Dominique Salmon-Céron Service de Médecine Interne II Unité de Pathologie Infectieuse Hôpital Cochin-Port Royal 27 rue du Faubourg Saint-Jacques 75674 Paris Cedex 14 Tél. : 01 58 41 21 34 Fax : 01 43 26 88 92
[email protected] Dr Christophe Strady Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Robert Debré Avenue du Général Koenig 51092 Reims Cedex Tél. : 03 26 78 71 86 Fax : 03 26 78 40 90
[email protected] 9
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Michel Strobel Directeur de l'IFMT BP 9519 Vientiane RDP Laos Tél. : (856) 21 21 93 46 Fax : (856) 21 25 93 47
[email protected] Pr Renaud Verdon Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Côte de Nacre Avenue de la Côte de Nacre 14033 Caen Cedex Tél. : 02 31 06 47 14 Fax : 02 31 06 49 96
[email protected] Pr Jean-Louis Vildé Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tél. : 01 40 25 78 03 Fax : 01 40 25 88 60
[email protected] 10
Pr Daniel Vittecoq Département de Médecine et d'Infectiologie Hôpital Paul Brousse 14 avenue Paul Vaillant-Couturier 94804 Villejuif Tél. : 01 45 59 38 70 Fax : 01 45 59 36 16
[email protected] Pr Pierre Weinbreck Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Dupuytren 2 avenue Martin Luther-King 87042 Limoges Cedex Tél. : 05 55 05 66 44 Fax : 05 55 05 66 48
[email protected] Pr Yazdan Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur Hôpital Gustave Dron 135 rue du Président Coty - BP 619 59208 Tourcoing Tél. : 03 20 69 46 16 Fax : 03 20 69 46 15
[email protected] Pr Patrick Yeni Service des Maladies Infectieuses et Tropicales A Hôpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18 Tél. : 01 40 25 78 07 Fax : 01 40 25 67 74
[email protected] 1
Définitions
1 Pour comprendre La fièvre se définit comme une élévation de la température centrale, dépassant 37,5 °C le matin et 37,8 °C le soir, alors que le sujet est au repos depuis plus d’un quart d’heure et à jeun depuis plus de 2 heures. Les chiffres de la température prise par voie axillaire sont augmentés d’un demi-degré pour apprécier la température centrale. La fièvre, indépendamment de son étiologie, peut être grave : chez le nourrisson et l’enfant de moins de 4 ans : risque de convulsions hyperthermiques et/ou de déshydratation ; chez le vieillard : risque de déshydratation et de troubles du comportement ; chez le patient porteur d’une tare sous-jacente, la gravité de la décompensation peut prendre le pas sur celle de l’infection. Quel que soit l’âge, la fièvre peut être le symptôme inaugural d’une infection qui risque rapidement d’engager le pronostic vital : il faut reconnaître l’existence ou non de signes de gravité et savoir évaluer le degré d’urgence : le terrain et la clinique interviennent dans cette appréciation.
2 Classification des pathologies sous-jacentes La classification de Mac Cabe des pathologies sous-jacentes est la plus utilisée, elle différencie trois états : - pathologie non fatale (NF) : patient indemne de toute pathologie sous-jacente ou porteur d’une pathologie sous-jacente non fatale (hypertension artérielle contrôlée, diabète non insulinodépendant, bronchite chronique sans retentissement aux EFR…) ; - pathologie ultérieurement fatale (UF) : patient porteur d’une pathologie sousjacente potentiellement fatale à échéance de 5 ans (bronchopneumopathie chronique obstructive, cirrhose non décompensée, insuffisance coronaire peu grave et stable…) ; - pathologie rapidement fatale (RF) : patient porteur d’une pathologie sousjacente potentiellement fatale échéance de 6 mois (myocardiopathie ou cirrhose du foie décompensée, BPCO avec hypoxémie grave et insuffisance ventriculaire droite, immunodépression grave [Sida] en phase terminale, cancer métastatique…).
3 Définitions des états infectieux 1. L’infection
L'infection est le résultat de l'agression d'un organisme par une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon. Il en résulte chez le non-neutropénique
11
1
Définitions
une réponse inflammatoire liée à la présence du pathogène ou à l’invasion d’un tissu normalement stérile. La bactériémie traduit la présence de bactéries viables dans le sang. On décrit de la même façon la présence de virus, champignons, parasites et autres pathogènes (virémie, fongémie, parasitémie). 2. Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
Ce syndrome se caractérise par l’association de plusieurs signes peu spécifiques pouvant être la conséquence de différentes agressions cliniques graves (pancréatite aiguë, ischémie, polytraumatisme, choc hémorragique, maladie de système). On parle de SRIS lors de l’association d'au moins deux des signes suivants (A : Adulte, E : Enfant) : - température corporelle > 38 °C ou < 36 °C ; - rythme cardiaque > 90 battements/min (A), > 2 DS pour l’âge (E) ; - rythme respiratoire > 20/min (A), > 2 DS pour l’âge (E) ; - glycémie > 7,7 mmol/l ; leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de cellules immatures (en l'absence d'autres causes connues) ; - altération des fonctions supérieures ; temps de recoloration capillaire > 2 s (A), > 5 s (E) ; - lactatémie > 2 mmol/l. 3. Le sepsis
Il représente l’association du syndrome de réponse inflammatoire systémique avec une infection présumée ou identifiée. 4. Le sepsis grave
C'est un sepsis associé à : lactates > 4 mmol/l ou une hypotension artérielle avant remplissage ou une dysfonction d’organe (une seule suffit) : - respiratoire PaO2/FiO2 < 300 (A), FiO2 > 0,5 pour SpO2 > 92 % ; - rénale : créatininémie > 176 mmol/l (A), > 2 x normale ou oligurie (E) ; - coagulation : INR > 1,5 (A), > 2 (E) ; - hépatique : TP > 60 s, bilirubine > 78 mmol/l (A + E), transaminases > 2 x normale ; thrombocytopénie : < 105/mm3 (A), < 8 x 104/mm3 (E) ; - fonctions supérieures : score de Glasgow < 13 (A), < 11 (E). L'hypotension se définit comme une PA systolique < 90 mmHg ou une réduction d'au moins 40 mmHg des chiffres tensionnels habituels, en l'absence d'autre cause connue d'hypotension (médicaments hypotenseurs, choc cardiogénique). 5. Le choc septique
12
C'est un sepsis grave associé à une hypotension malgré un remplissage vasculaire : 20-40 ml/kg (A), > 40 ml/kg (E). En présence d’un sepsis grave ou d’un choc septique, l’hospitalisation en unité de réanimation est la règle.
1
Définitions
6. Le syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV)
Présence de plusieurs dysfonctions d’organe ne permettant plus de maintenir l’homéostasie sans intervention.
4 Scores de gravité Les scores de gravité visent à stratifier les patients en groupe de gravité homogène pour comparer des procédures et/ou des résultats et éventuellement tenter d’obtenir un pronostic individuel. On distingue 3 types de scores de gravité : généralistes (comme l’IGS : indice de gravité simplifié), spécifiques (comme le GCS : score de Glasgow) ou de défaillances viscérales (comme le score de Knaus). La plupart de ces scores peuvent être calculés en ligne (www.sfar.org). Le plus classique est l’indice de gravité simplifié (IGS) qui est calculé de la façon suivante. L’IGS II compte 17 paramètres dont le poids oscille entre 1 et 26, fait intervenir le type d’entrée et des facteurs de gravité préexistants. Son calcul nécessite le respect d’un certain nombre de conventions résumées dans le tableau T1-1. C’est le score actuellement le plus utilisé en France (T1-2). T1-1 : VARIABLES DE L’IGS II Variable Définition Âge Noter en années Fréquence cardiaque Noter la valeur la plus anormale pendant les premières 24 h (bradycardie). Si la fréquence varie de 0 (arrêt cardiaque) (4 points) à 160 (3 points), choisir la valeur 0 (4 points) Pression artérielle Employer la même méthode que pour la fréquence cardiaque. Par exemple si la PAS varie (PAS) de 60 à 195, choisir 195 (4 points) Température Prendre la température la plus anormale en °C PaO2/FiO2 Noter le rapport seulement si le malade est ventilé Débit urinaire Si le malade ne reste qu’une partie des 24 premières heures en réanimation, extrapoler la valeur du débit à 24 h, par exemple : 1 l en 8 h correspond à 3 l par 24 h Urée sanguine Noter les valeurs en mmol/l ou g/l Globules blancs Diviser les valeurs par 1 000 : 900 globules blancs = 0,9 ; 25 000 GB = 25 Potassium Noter la valeur la plus anormale en mEq/l Sodium Noter la valeur la plus anormale en mEq/l HCO3 Noter la valeur la plus anormale en mEq/l Bilirubine Noter en mg/l ou µmol/l (uniquement chez les patients ictériques) Score de Glasgow Si le patient est sous sédation, tenir compte du score avant sédation, soit par interrogation du médecin qui a prescrit la sédation, soit par les documents disponibles Type d’admission Un malade est chirurgical s’il a été opéré une semaine avant ou après admission en réanimation. Un malade est programmé si l’intervention du médecin a été prévue au moins 24 h à l’avance. Tous les autres malades sont considérés médicaux Sida Malade VIH + avec manifestations cliniques comme pneumonie à Pneumocysti jrovecii, sarcome de Kaposi, lymphome, tuberculose, toxoplasmose Hémopathie maligne Lymphome, leucémie aiguë, myélome multiple Cancer métastasé Prouvé par chirurgie, scanner ou autre méthode
13
14 1
T1-2 : IGS II 26 13 12
11
9 7
6
5
4
3
2
Fréquence cardiaque (min) Pression artérielle syst. (mmHg)
< 40
4069
< 70
1
2
3
4
6
< 39 °C
PaO2/FiO2 (mmHg) seulement si ventilé ou CPAP
100< 100 199
Débit urinaire (l/24 h)
< 0,500
120159
0,500-0,999
< 3,0
Sodium (mEq/l)
< 125 < 15
Bilirubine (µMol/l) (mg/l)
12
15
16
≥ 160
≥ 39 °C
≥ 20,0
3,0-4,9
≥ 5,0
≥ 30 ≥ 1,80
125-144 ≥ 145 15-19
≥ 20 < 68,4 < 40,0
9-10 11-13
10,029,9 0,601,9
1,0-19,9
68,4102,04 40,059,9
≥ 102,5 ≥ 60,0
14-15 Can. Mét1 P
3
M
4
Hém. Mal2
Sida
C
5
Cancers métastasés - 2 Hémopathies malignes - Total IGS = total des points de chaque variable, mesuré après 24 heures de séjour en réanimation. Le risque de mortalité augmente avec le total (ex : si score ≥ 50, mortalité ≥ 50 %) - 3 Programmé - 4 Médical - 5 Chirurgical 1
18
60-69 70-74 75-79 > 80
Maladies chroniques Type d’admission
10
≥ 1 000
< 1,0
Potassium (mEq/l)
< 6 6-8
9
≥ 200
< 10,0 < 0,60
HCO3 (mEq/l)
8
≥ 200
Urée sanguine (mmol/l) (g/l)
Globules blancs (103/ml)
7 40-59
70119 100199
70-99
Température centrale
Score de Glasgow
0 < 40
Définitions
Variable Âge (années)
2
Bactériémies
1 Définition La bactériémie est définie par la présence de bactéries dans le sang. Le diagnostic doit être évoqué devant tout syndrome infectieux franc (fièvre élevée et frissons) mais celui-ci est inconstant. La réalisation d’hémocultures dans de bonnes conditions permettra de confirmer le diagnostic. 1. La réalisation des hémocultures
Les hémocultures doivent être prescrites s’il existe : une fièvre supérieure à 38 °C et/ou associée à des frissons ; une hypothermie ; un sepsis grave ou un choc septique ; une fièvre prolongée inexpliquée. Une série d’hémocultures comprend deux à trois prélèvements idéalement espacés de 30 à 60 minutes. Le prélèvement doit respecter les précautions standard avec une antisepsie cutanée. La ponction doit être veineuse en évitant les cathéters (en dehors du cas particulier du diagnostic de l’infection de cathéter). Le sang prélevé doit être inoculé dans un système spécifique type Bactec, son volume est au minimum de 20 ml. Chaque prélèvement comporte l’ensemencement de deux flacons aérobie et anaérobie. 2. L’interprétation des hémocultures
Certains micro-organismes sont toujours pathogènes comme Staphylococcus aureus, les entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae et Candida albicans. D’autres sont le plus souvent des contaminants : Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp… La pathogénicité ne peut être affirmée que lorsque deux hémocultures sont positives au même germe et en fonction du contexte clinique (matériel étranger…). La négativité des hémocultures ne permet pas d’infirmer le diagnostic de bactériémie parce que : 1- certaines bactéries ne se cultivent pas dans certains milieux ; 2- un traitement antibiotique peut empêcher la culture ; 3- toutes les bactériémies ne s’accompagnent pas d’hémocultures positives.
2 Conduite à tenir en cas d’hémocultures positives 1. Débuter une antibiothérapie
Dès la réalisation des hémocultures (et autres prélèvements adaptés), une antibiothérapie probabiliste est instaurée dans les cas suivants : quand un foyer infectieux primitif a été diagnostiqué ; devant des signes de gravité (hémodynamique, respiratoire, neurologique) ; devant l’existence de tares sous-jacentes (notamment les patients neutropéniques), afin d’éviter l’évolution toujours possible vers un sepsis sévère ou un choc septique (évolution plus fréquente avec certains germes tels que les bacilles à Gram négatif).
15
2
Bactériémies
Il faut aussi traiter la porte d'entrée et les localisations secondaires (drainage, chirurgie), un sepsis sévère ou un choc septique et les facteurs favorisant l'infection. Le choix de la molécule ou de l’éventuelle association est guidé par le foyer infectieux initial et le germe isolé. Des choix probabilistes sont proposés dans le tableau T2-1, cependant, les caractéristiques de diffusion de chaque molécule en fonction du site doivent guider le clinicien à adapter cette première antibiothérapie qui est fondamentale et ne doit être ni retardée, ni inadaptée. La durée de l’antibiothérapie est de 10 à 15 jours. Elle est plus prolongée en cas de terrain fragilisé (immunodéprimé) ou de localisations secondaires (infections ostéoarticulaires, endocardites) ou selon la nature des micro-organismes (multirésistance…). 2. Suivi du traitement
L’isolement et l’identification de la bactérie permettent soit une réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste (antibiogramme), soit la prescription d’une antibiothérapie d’emblée adaptée au cas où aucune antibiothérapie n’aurait été prescrite initialement. On retiendra cependant que la précocité et l’adéquation de l’antibiothérapie initiale sont intimement liées au pronostic vital du patient. Le pronostic immédiat d’une bactériémie est lié au risque de survenue d'un choc septique, ce qui impose une surveillance régulière (fréquence cardiaque, PA, diurèse, rythme respiratoire). L'évaluation de l'efficacité de l'antibiothérapie est clinique (surveillance de la courbe thermique : apyrexie en 3 à 5 jours, de l'état général, de la porte d'entrée et des localisations secondaires) et biologique (syndrome inflammatoire).
3 Conduite à tenir devant la persistance de la fièvre 1. Surveillance de l’infection
Répétition des hémocultures et des prélèvements sur les sites infectés, surveillance de la leucocytose et du syndrome inflammatoire. Recherche de nouvelles localisations secondaires peu accessibles à l'antibiothérapie. 2. Réévaluation de l’antibiothérapie (à 48-72 h)
Adéquation avec la sensibilité in vitro (antibiogramme, CMI). Posologie et rythme d’administration. Diffusion au site de l’infection. Des dosages sériques d’antibiotiques peuvent être utiles à l’optimisation du traitement, notamment pic d’aminoside et concentration résiduelle des glycopeptides. 3. Recherche d’une complication iatrogène 16
Infection sur cathéter. Une autre infection nosocomiale. Intolérance médicamenteuse. Une cause non infectieuse (thrombose veineuse).
2
Bactériémies
T2-1 : ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DE 1 INTENTION SELON LE GERME PRÉSUMÉ, EN FONCTION D’UN FOYER INFECTIEUX PRIMITIF Germe présumé Premier choix Alternative Staphylocoque communautaire Péni M C2G ou [fluoroquinolone ± acide Si gravité : + genta ou nétilmicine fusidique ou rifampicine] Staphylocoque nosocomial Glycopeptide + [gentamicine ou fosfomycine [Céfotaxime + fosfomycine] ou ou acide fusidique ou rifampicine] linézolide ou quinupristinedalfopristine Pneumocoque (hors méningite) Aminopénicilline IV Glycopeptide (si allergie) Si gravité : ceftriaxone ou céfotaxime Méningocoque Ceftriaxone ou céfotaxime Fluoroquinolone (si allergie) Si sensible : relais aminopénicilline Streptocoque non D Aminopénicilline Glycopeptide (si allergie) Si gravité : + aminoside Streptocoque D, entérocoque Aminopénicilline + Glycopeptide (si allergie) (gentamicine ou nétilmicine) Entérobactérie (communautaire) En l’absence de signes de gravité : monothérapie par C3G ou fluoroquinolone ou aztréonam En cas de sepsis grave : bithérapie parmi C3G, fluoroquinolone, aminosides Salmonella spp Fluoroquinolone Ceftriaxone Entérobactérie (nosocomial) [(Céfépime ou imipénem ou pipéracilline-tazobactam) + amikacine] Pseudomonas aeruginosa Ticarcilline ou pipéracilline + amikacine Ciprofloxacine + amikacine (communautaire, ticar-S) P. aeruginosa Ceftazidime ou céfépime ou imipénem ou aztréonam + amikacine (nosocomial, ticar-R) Acinetobacter baumannii Imipénem + amikacine Anaérobies (BGN) Imidazolés (Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamase) ou pipéracillinetazobactam ou imipénem Signes de gravité sans foyer Céfotaxime + gentamicine ou nétilmicine primitif apparent Imipénem + amikacine + glycopeptide (communautaire) Signes de gravité sans foyer Céfépime ou cefpirome + amikacine + glycopeptide primitif apparent (nosocomial) RE
17
3
Choc septique
La définition du choc septique associe : un sepsis associé à une hypotension persistante, malgré un remplissage vasculaire adapté qualitativement et quantitativement, accompagnée ou non de signes d'hypoperfusion. Les patients qui sont sous drogues inotropes ou vasopressives peuvent ne plus être hypotendus au moment où les anomalies de perfusion sont recherchées, mais ces patients sont considérés comme étant porteurs d'un choc septique. Le passage du sepsis grave au choc septique peut se faire à tout moment ; il est donc nécessaire de traiter précocement le sepsis.
1 Reconnaître le choc La symptomatologie du choc septique est relativement aspécifique, en plus de l’hypotension définie auparavant, des symptômes mineurs doivent attirer l'attention : l’association de signes neurologiques, cardiovasculaires et respiratoires doit conduire au diagnostic (T3-1). T3-1 : SYMPTOMATOLOGIE DU CHOC SEPTIQUE Neurologiques Cardiovasculaires Angoisse Hypotension Confusion Signes d’hypoperfusion : Troubles du comportement - extrémités froides et cyanosées ; Agitation - marbrures cutanées ; Prostration - oligo-anurie Coma
Respiratoires Polypnée pouvant conduire à l’épuisement et l’arrêt respiratoire
2 Affirmer la nature septique du choc et éliminer une étiologie non infectieuse (T3-2) Il faut réunir les arguments en faveur d'une infection (sepsis, signes de localisation viscérale, porte d'entrée…). Les biomarqueurs du sepsis (procalcitonine, TREM-1 : triggering receptor expressed on myeloid cells) ne sont pas spécifiques.
3 Évaluer les conséquences du choc 1. Clinique
18
Importance de la chute de tension artérielle et de l’insuffisance circulatoire périphérique, le retentissement viscéral : - rénal : anurie, juger de la nécessité d’épuration extrarénale ou d’hémofiltration ; - pulmonaire : syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), assistance ventilatoire ;
3
Choc septique
T3-2 : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CHOC SEPTIQUE Mécanisme Étiologie Arguments cliniques Choc par obstacle Embolie pulmonaire Douleurs thoraciques, IVD1, au remplissage du phlébite ventricule Choc par défaillance Tamponnade Pouls paradoxal, IVD1, ICG2 myocardique Infarctus du Douleur angineuse, IVG myocarde Troubles du rythme IVG, ICG Choc par hypovolémie Déshydratation grave Pli cutané réelle ou relative Hémorragie Pâleur, saignement extériorisé Anaphylaxie Érythrose cutanée, œdème de Quincke Pancréatite aiguë Douleur abdominale 1
Examens complémentaires ECG, RP3, gazométrie, D-dimères, scintigraphie, échocardiographie, angioscanner pulmonaire ECG, échographie ECG, troponine, échocardiographie ECG Protidémie, hématocrite NFS
Amylasémie
IVD, IVG : insuffisance ventriculaire droite, gauche - 2 ICG : insuffisance cardiaque globale - 3 RP : radiographie pulmonaire
- neurologique : liberté voies aériennes, sonde gastrique, assistance respiratoire ; - digestive : risque d’hémorragie, occlusion, colite ischémique. 2. Biologique
Recherche d’une perturbation métabolique (hyperlactatémie > 2 mmol/l, natrémie, kaliémie, créatinine), hépatique (cholestase, cytolyse, décompensation hépatocellulaire), de l’hémostase (CIVD, fibrinolyse).
4 Prise en charge thérapeutique La prise en charge du choc septique peut se diviser en 2 parties qui doivent être considérées de façon simultanée : le traitement du choc d’une part et celle de la pathologie infectieuse responsable de celui-ci, d’autre part. 1. Traitement du choc
Le traitement symptomatique doit être réalisé en milieu de réanimation de façon précoce et intensive. Un monitorage de l’électrocardiogramme et de la saturation artérielle en oxygène est nécessaire. Le traitement repose sur la prise en charge des différentes défaillances d’organe. n Défaillance cardiocirculatoire Un consensus récent a permis de standardiser la prise en charge d’un patient en sepsis grave (Fig. F3-1, adaptée de la conférence de consensus commune SFAR/SRLF 2006). 19
3
Choc septique
n Défaillance hématologique
Une étude récente a montré un effet favorable de la protéine C activée chez les patients ayant un score Apache II > 25. Son évaluation se poursuit. n Défaillance métabolique Le contrôle très étroit de la glycémie (80-100 mg/dl) par une surveillance du dextro et l’apport adéquat d’insuline est associé à une amélioration de la survie. L’adjonction d’hydrocortisone à faible dose chez les patients ayant un test à l’ACTH positif s’associe à une moindre mortalité. n Défaillance rénale Les objectifs sont essentiellement de maintenir une volémie et une pression de perfusion adaptée, et d’éviter les produits néphrotoxiques. Si l’épuration extrarénale est nécessaire, aucune technique n’a démontré sa supériorité. L’épuration rénale à haut débit pourrait représenter une technique intéressante. n Thérapeutiques immunomodulatrices On ne peut pas actuellement conseiller leur utilisation en routine. 2. Traitement et documentation de l’étiologie infectieuse (T3-3)
La documentation repose sur la réalisation de prélèvements : - réalisation d'hémocultures systématiques ; - prélèvements à visée bactériologique (examen direct et cultures) au niveau des portes d'entrée et des métastases septiques ; - examens paracliniques guidés par le contexte.
20
3
Choc septique
T3-3 : DÉMARCHE PRATIQUE CHEZ UN MALADE FÉBRILE ATTEINT DE CHOC Critères d'orientation Hypothèses les plus plausibles Conduite à tenir en urgence A - Malade arrivant à l'hôpital Céphalées, troubles de Méningite ou Si purpura : C3G inj en urgence. Pas de la vigilance sans signes méningo-encéphalite purpura : ponction lombaire, ß-lactamines de localisation si LCR trouble, scanner cérébral, IRM Céphalées, troubles de Infection neuroméningée Scanner, IRM, ponction lombaire. la vigilance avec signes Traitement en fonction de la ponction de localisation lombaire Purpura nécrotique généralisé Méningocoque, pneumocoque Ponction lombaire, vanco + C3G inj Purpura nécrotique localisé Septicémie à staphylocoque, ß-lactamines ± aminosides ± métronidazole anaérobies Ictère cholestatique Angiocholite Échographie, ASP, C3G inj + métronidazole ± aminosides Douleurs abdominales Péritonite Échographie, laparotomie, antibiothérapie Douleurs lombaires Pyélonéphrite aiguë ECBU, échographie, uroscanner, C3G inj ou + signes urinaires FQ + aminosides Obstacle sur les voies excrétrices Échographie, voire montée de sonde, C3G inj ou FQ + aminosides Abcès rénal ECBU, uroscanner, échographie, C3G inj ou FQ + aminosides Signes respiratoires Pneumonie RP, prélèvement distal, ponction pleurale, Ag légionnelle dans les urines, antibiothérapie (Cf. Chap. 5.3) Érythrodermie diffuse Choc toxique à staphylocoque Recherche et traitement éventuel chirurgical ou streptocoque porte d’entrée, foyers secondaires Dermohypodermite nécrosante avec crépitation Dermohypodermite nécrosante Cathéter veineux central, périphérique Sonde vésicale Chirurgie récente ou manipulations instrumentales (voies urinaires, digestives)
Gangrène à anaérobies, voire flore Chirurgie (++). Pénicilline G ou polymorphe autre ß-lactamine en fonction des germes Infection à staphylocoque ou Chirurgie, ß-lactamine à streptocoque B - Malade hospitalisé depuis plus de 48 heures Thrombophlébite septique Retrait de la voie d’abord et nouvelle voie (staphylocoque méti-R, d’abord sur autre site, glycopeptide bacille à Gram négatif) ± aminoside, guidé par examen direct en attendant le résultat des cultures Infection urinaire sur obstacle Changer la sonde urinaire, antibiothérapie Infection postopératoire Recherche perforation d'organe, lâchage de (cocci à Gram positif, bacille suture, collection suppurée (scanner, à Gram négatif) chirurgie, antibiotique)
C3G : céphalosporine de 3e génération - FQ : fluoroquinolone
21
3
Choc septique
F3-1 : PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT EN SEPSIS GRAVE EN DEHORS D’UNE DÉTRESSE VITALE. RÉSUMÉ DE LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS COMMUNE SRLF-SFAR 2006 SUR LA PRISE EN CHARGE HÉMODYNAMIQUE DU SEPSIS GRAVE
90 minutes
1. Mesures d’urgence - Orientation hors détresse vitale • Monitorage minimal • 02 pour Sp02 ≥ 95 % • Remplissage : - cristalloïdes : 500 ml/15’ répétés qsq PAM > 65 mmHg ou cf. âge - volume : 60 ml/kg/sur 1 h • Prélèvements standardisés • Contrôle du foyer infectieux
• Normalisation hémodynamique • Pas de comorbidité • Pathologie infectieuse de bon pronostic • Lactate < 4 mMol/l
• Unité de surveillance continue : objectifs : - PAM > 65 mmHg ou cf. âge - Diurèse > 0,5 ml/kg/h
Oui
Non
Non
2. Réanimation - Objectifs et moyens Moyens • Bilan sanguin (lactate, test ACTH) • Prélèvements microbiologiques
RÉÉVALUATION
OBJECTIFS NON ATTEINTS
6 heures
Poursuite remplissage et noradrénaline ?
• Contrôle du foyer infectieux • Traitement par HSHC
Objectifs Absence d’hypoperfusion clinique + PAM > 65 mmHg ou cf. âge Diurèse > 0,5 ml/kg/h Sv cO2 > 70 %
• Transfusion qsq Hb > 8 g/dl • Remplissage compl. si réserve de précharge • Dobutamine (adrénaline) selon monitorage hémodynamique 3. Adaptation des traitements • Maintien des objectifs • Arrêt corticoïdes si patient répondeur • Désescalade thérapeutique si stabilisation avérée • Envisager vasopressine si inefficacité noradrénaline • Discuter inhibiteurs phophodiestérases
Les spécificités pédiatriques en termes d’objectif (pression artérielle, remplissage) ou de thérapeutique sont en italique
22
OBJECTIFS ATTEINTS
• KT central et artériel • Ventilation mécanique
4.1
Angines
1 Angine érythémateuse ou érythématopultacée 1. Pour comprendre
n Épidémiologie microbienne
L’origine est virale dans 60 à 90 % des cas (rhinovirus, coronavirus, Myxovirus influenzae ou parainfluenzae, VRS, adénovirus et plus rarement EBV ou VIH) ou bactérienne 10 à 40 % des cas (le streptocoque bêtahémolytique du groupe A [SBHA] est la cause de loin la plus fréquente). n Points clés du diagnostic Fièvre d’intensité variable, douleur constrictive de l’oropharynx et odynophagie. Le pharynx est inflammatoire avec des amygdales augmentées de volume (angine érythémateuse) parfois recouvertes d’un enduit blanchâtre punctiforme (angine érythématopultacée). La palpation cervicale retrouve des adénopathies sous-digastriques douloureuses. Le diagnostic d’angine à SBHA est affirmé par la positivité du test de diagnostic rapide (TDR) pratiqué systématiquement chez l’enfant de plus de 3 ans et chez l’adulte uniquement si le score de Mac Isaac est > 2 (fièvre > 38 °C = 1 ; absence de toux + 1 ; adénopathies cervicales antérieures = 1 ; atteinte amygdalienne [augmentation du volume ou exsudat] = 1 ; âge : 15-44 ans = 0, I 45 ans = - 1). n Risques évolutifs principaux Ils sont liés au SBHA. Il peut s’agir de complications : suppurées locales : phlegmon périamygdalien, abcès rétropharyngé, adénophlegmon, cellulite cervicale ; toxiniques : scarlatine et choc toxinique streptococcique ; ou de syndromes poststreptococciques : rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite poststreptococcique, érythème noueux, chorée. n Rationnel du traitement anti-infectieux La prescription d’une antibiothérapie ne se justifie que pour les angines prouvées à SBHA. Elle vise à éradiquer le SBHA de la gorge, à diminuer la contagiosité, à prévenir les complications suppurées et le RAA et permet une réduction de la durée des symptômes de 4 à 3 jours. 2. Prise en charge des angines érythémateuses ou érythématopultacées
n Traitement anti-infectieux curatif (T4.1-1 et T4.1-2)
Il n’est justifié que pour les angines prouvées à SBHA. Le traitement recommandé est l’amoxicilline per os, pendant 6 jours. En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le choix se fait entre le céfuroxime-axétil, le cefpodoxime-proxétil, le céfotiamhexétil.
23
4.1 Angines
En cas de contre-indication aux ß-lactamines, compte tenu de la résistance actuelle du SBHA aux macrolides (16 - 31 %), ces molécules ne peuvent être utilisées qu’à condition de réaliser un prélèvement bactériologique pour culture et antibiogramme avant la première prise et d’adapter selon les résultats. La pristinamycine peut être utilisée, sans prélèvement de gorge préalable, à partir de l’âge de 6 ans. Les molécules indiquées sont : l’azithromycine, la clarithromycine, la josamycine, la télithromycine (au-delà de 12 ans), la pristinamycine. n Traitements symptomatiques Antalgiques et antipyrétiques. AINS et corticoïdes contre-indiqués. T4.1-1 : TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES COURTS RECOMMANDÉS POUR LES ANGINES À SBHA ß-Lactamines Principe actif Durée de Posologie traitement Pénicilline Amoxicilline (Clamoxyl®) 6j Adulte : 2 g/j en 2 prises - Enfant > 3 mois : 50 mg/kg/j en 2 prises C2G Céfuroxime-axétil (Zinnat®) 4j Adulte : 500 mg/j en 2 prises - Enfant : 30 mg/kg/j en 2 prises, sans dépasser la posologie adulte (soit 500 mg/j) C3G Cefpodoxime-proxétil (Orelox®) 5j Adulte : 200 mg/j en 2 prises - Enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises Céfotiam-hexétil (Taketian®, Texodil®) 5j Adulte : 400 mg/j en 2 prises T4.1-2 : MACROLIDES, STREPTOGRAMINES, KÉTOLIDES Macrolides1 Principe actif Durée de Posologie traitement Clarithromycine (standard) (Zeclar®) 5j Adulte : 500 mg/j en 2 prises - Enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises sans dépasser la posologie adulte, soit 500 mg/j Clarithromycine LP (Mono Zeclar®) 5j Adulte : 500 mg/j en une prise journalière Josamycine (Josacine®) 5j Adulte : 2 g/j en 2 prises - Enfant : 50 mg/kg/j en 2 prises Azithromycine (Zithromax®) 3j Adulte : 500 mg/j en une prise unique journalière Enfant > 3 ans : 20 mg/kg/j, en une prise unique journalière sans dépasser la posologie adulte Streptogramines (synergistines) Pristinamycine (Pyostacine®) Au moins 8 j Adulte : 2 g/j en 2 prises - Enfant > 6 ans : 50 mg/kg/j en 2 prises Kétolides Télithromycine2 (Ketek®) 5j Adulte : 800 mg une fois par jour - Enfant > 12 ans 800 mg une fois par jour 1
24
Après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme - 2 Non remboursé pour cette indication
4.1 Angines
2 Angine ulcéronécrotique 1. Pour comprendre
n Épidémiologie microbienne
Elles sont dues le plus souvent à l’association fusospirillaire (Fusobacterium necrophorum et Borrelia vincentii) et plus rarement à Treponema pallidum. n Points clés du diagnostic L’angine de Vincent (fusospirillaire) est la forme la plus fréquente. Elle survient chez des patients ayant une mauvaise hygiène buccodentaire et associe fièvre modérée, odynophagie latéralisée et haleine fétide. À l’examen, l’ulcération est unilatérale, souple au toucher. Dans le chancre syphilitique, l’ulcération est peu douloureuse, indurée au toucher protégé. Il existe une adénopathie satellite indolore. Le diagnostic est affirmé par le prélèvement bactériologique. Une numération formule sanguine permet d’éliminer une éventuelle hémopathie. n Risques évolutifs principaux L’angine de Vincent peut se compliquer d’un syndrome angine-infarctus pulmonaire ou syndrome de Lemierre. La syphilis orale expose aux mêmes risques de contagiosité et d’évolutivité que la forme génitale. n Rationnel du traitement anti-infectieux Il s’agit de la prévention des complications locales et générales de l’angine de Vincent, des complications et de la contagiosité pour la syphilis. 2. Prise en charge des angines ulcéronécrotiques
n Chimiothérapie infectieuse curative
Le traitement de première intention de l’angine de Vincent est la pénicilline V : 100 000 UI/kg/j chez l’enfant, 3 millions d’UI/j chez l’adulte, en 3 prises, pendant 10 jours. Si allergie à la pénicilline, métronidazole : 30 à 40 mg/kg/j chez l’enfant, 1,5 g/j chez l’adulte, en 3 prises, 10 jours. Le traitement du chancre syphilitique amygdalien est la benzathine pénicilline à la dose de 2,4 millions d’UI en une injection intramusculaire. En cas d’allergie à la pénicilline, l’alternative est la doxycycline à la dose de 200 mg/j pendant 15 jours ou l’érythromycine à 2 g/j pendant 15 jours. n Traitements associés Antalgiques et antipyrétiques. AINS et corticoïdes contre-indiqués. n Traitement préventif La prévention primaire de la syphilis repose sur l’utilisation du préservatif lors de contacts sexuels à risque.
25
4.1 Angines
La prévention secondaire comporte le dépistage et le traitement des partenaires sexuels.
3 Angine vésiculeuse 1. Pour comprendre
n Épidémiologie microbienne Elles sont toujours virales, le plus souvent dues à des entérovirus (ECHOvirus et virus Coxsackie) et plus rarement à l’Herpes simplex virus. n Points clés du diagnostic L’herpangine (à entérovirus) survient chez les jeunes enfants. Les signes associent une fièvre et une odynophagie. L’examen de la gorge retrouve de petites vésicules sur un halo inflammatoire se rompant rapidement pour laisser place à de petites érosions. Elle peut réaliser le syndrome mains-pieds-bouche. L’herpès provoque plutôt une gingivostomatite. Elle peut s’associer à un érythème polymorphe. n Risques évolutifs principaux Herpangine : aucun ; herpès : douleur, amaigrissement. n Rationnel du traitement anti-infectieux Seule la primo-infection herpétique très symptomatique justifie un traitement antiviral dans le but de diminuer la sévérité et la durée des symptômes. Le traitement n’a aucun impact sur le risque de récidive. 2. Prise en charge des angines vésiculeuses
n Chimiothérapie infectieuse curative Seules les formes sévères d’herpès sont traitées : l’aciclovir, 200 mg 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours est le seul à avoir l’AMM. n Traitements associés Antalgiques et antipyrétiques. AINS et corticoïdes contre-indiqués. Réhydratation par voie intraveineuse parfois, dans les formes sévères.
4 Angine pseudomembraneuse et membraneuse 1. Pour comprendre
26
n Épidémiologie microbienne Le virus d’Epstein Barr est la cause la plus fréquente. Corynebacterium diphteriae est évoqué chez un sujet non vacciné venant d’un pays d’endémie.
4.1 Angines
n Points clés du diagnostic
Dans la mononucléose infectieuse (MNI), l’angine est érythématopultacée au début puis les amygdales se recouvrent d’un enduit blanc nacré ou grisâtre, non adhérent et respectant la luette, les fausses membranes. Il s’y associe des adénopathies diffuses, une splénomégalie et parfois une éruption morbilliforme favorisée par la prise d’amoxicilline. Le diagnostic est affirmé par la découverte d’un syndrome mononucléosique et la positivité du MNI test ou des IgM VCA. Une cytolyse hépatique modérée est souvent associée. Dans l’angine diphtérique, les membranes se développent sur une muqueuse amygdalienne très inflammatoire. Elles sont extensives, cohérentes, adhérentes et envahissent la luette. Le prélèvement de gorge à visée bactériologique confirme le diagnostic. n Risques évolutifs principaux Dans la diphtérie, le risque est lié à l’obstruction des voies aériennes supérieures et aux complications toxiniques. n Rationnel du traitement anti-infectieux Dans l’angine diphtérique, le traitement vise à limiter les complications toxiniques, éradiquer le portage et diminuer le risque de contamination de l’entourage. 2. Prise en charge des angines pseudomembraneuses
n Traitement anti-infectieux curatif
Pour la diphtérie, hospitalisation et traitement en urgence par pénicilline G intraveineuse (ou macrolides en cas d’allergie) pendant 10 jours et sérothérapie. Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire. n Traitements associés Dans l’angine de la MNI, le traitement symptomatique repose sur l’utilisation d’antalgiques et d’antipyrétiques. Le repos est conseillé du fait du risque de rupture de rate. Une corticothérapie à la dose de 0,5 mg/kg/j de prednisone est proposée quand il existe une gêne respiratoire importante ou dans les formes compliquées : atteinte neurologique, thrombopénie ou anémie hémolytique. n Traitement préventif La prévention primaire de la diphtérie repose sur la vaccination obligatoire. Le dépistage, le traitement antibiotique par pénicilline ou macrolide (en cas d’allergie) et le rappel vaccinal des sujets contact sont systématiques.
27
4.2
Laryngites
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne et physiopathologie
Les laryngites sont des infections du larynx, majoritairement virales. 2. Les points clés du diagnostic clinique
Les laryngites associent des troubles dysphoniques et, essentiellement chez l’enfant, un syndrome dyspnéique (bradypnée inspiratoire avec tirage susclaviculaire, sus- et sous-sternal, intercostal, chez un enfant en position assise, cornage). Angoisse et sueurs sont fréquentes. n La laryngite sous-glottique œdémateuse : s’observe de 6 mois à 3 ans, dans les premiers jours d’une rhinopharyngite. Toux rauque, voix éteinte, gêne respiratoire modeste. La fièvre est habituellement modérée et l’état général conservé. Parfois, dyspnée intense. n La laryngite spasmodique (ou striduleuse) : s’observe de 1 à 3 ans. Elle commence par une dyspnée aiguë souvent nocturne, soit brusquement, soit accompagne une rhinopharyngite. Voix rauque ou éteinte, température normale. La crise peut durer plusieurs heures, avec possibilité de rechutes nocturnes. n La laryngite de l’adulte : dysphonie associée à des troubles respiratoires habituellement minimes. n Le croup (laryngite diphtérique) : signes de toxi-infection et fausses membranes chez un sujet non vacciné. Devenu exceptionnel. 3. Évaluation de la gravité
La persistance d’une dyspnée importante et du tirage au-delà de quelques heures doit faire redouter une évolution sévère par épuisement. Les éléments de gravité sont : faciès altéré, pâleur péribuccale, nez pincé, sueurs, respiration superficielle, irrégulière, épuisement, fièvre élevée, tachycardie importante. 4. Rationnel et niveau de preuve de l’indication au traitement anti-infectieux
Traitement anti-infectieux non indiqué.
2 Prise en charge des laryngites 1. Traitement anti-infectieux curatif
Antibiothérapie non indiquée (sauf diphtérie). 2. Traitements associés
Assurer la bonne perméabilité des voies aériennes. Aérosols et atmosphère humide. En cas de dyspnée : corticoïdes (dexaméthasone IM 2 à 4 mg ou, quand cela est possible, per os). 3. Suivi 28
L’absence d’amélioration de la dyspnée ou l’apparition de signes de gravité doit conduire à l’hospitalisation pour surveillance. L’intubation doit rester exceptionnelle.
4.3
Épiglottite aiguë
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne et physiopathologie
Véritable abcès de l’épiglotte, elles étaient dues essentiellement à Haemophilus influenzae type b (Hib) dans 95 % des cas, rarement à Streptococcus pneumoniae. Cette forme grave des dyspnées laryngées est devenue rare en France grâce à la vaccination généralisée anti-Hib. 2. Les points clés du diagnostic clinique
Survenue habituelle entre 3 et 7 ans. Début brusque. Fièvre élevée à 39-40 °C. Enfant retrouvé en position assise, ne pouvant plus avaler sa salive. État toxiinfectieux grave, dyspnée laryngée intense évoluant vers un syndrome asphyxique. Absence de toux. L'enfant ne doit pas être allongé (risque de mort subite par décubitus ou rejet de la tête en arrière). Examiner l’enfant en position assise. L’examen de la gorge doit être très prudent et doux. On ne doit pas insister, si l'examen endobuccal est difficile, pour voir une épiglotte turgescente, violacée, érectile, saillant dans le pharynx. 3. Évaluation de la gravité
Pathologie toujours sévère. Extrême urgence, respiratoire et septique. 4. Rationnel et niveau de preuve de l’indication au traitement anti-infectieux
Traitement antibiotique formellement indiqué.
2 Prise en charge des épiglottites Le malade doit être immédiatement transporté en réanimation (en position assise). L'intubation est difficile et une trachéotomie en urgence peut être nécessaire. 1. Traitement anti-infectieux curatif
Antibiothérapie parentérale urgente : céfotaxime (100 mg/kg/j) ou ceftriaxone (50 à 100 mg/kg/j) pendant 5 jours. 2. Traitements associés
Corticoïdes ou vasoconstricteurs déconseillés. 3. Traitement préventif primaire
Vaccin anti-Haemophilus influenzae type b et antipneumococcique dès l’âge de 2 mois. 4. Suivi
La guérison sous traitement est habituellement obtenue en 3 à 5 jours.
29
4.4
Sinusites aiguës
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
Les bactéries en cause sont : Streptococcus pneumoniae (20-30 %) ; Haemophilus influenzae (20-30 %) ; streptocoques (10 %) ; Moraxella catarrhalis (10 %) ; Staphylococcus aureus (10 %) ; autres : anaérobies, BGN. 2. Physiopathologie
La sinusite aiguë purulente correspond à une infection d'une ou plusieurs cavités sinusiennes par des bactéries. Les plus fréquentes sont les sinusites maxillaires aiguës. Elles surviennent le plus souvent au décours d’une infection virale. La sinusite maxillaire d’origine dentaire est un cas particulier. Les sinusites frontales et les autres localisations plus rares (ethmoïdale, sphénoïdale) ne doivent pas être méconnues du fait d’un risque plus élevé de complications. L’important est de distinguer les sinusites d’origine bactérienne, qui seules justifient une antibiothérapie, des rhinosinusites virales très communes. 3. Points clés du diagnostic
n Cliniques (T4.4-1) : l'examen clinique est souvent limité à l’observation d'une
rhinorrhée purulente (antérieure et/ou postérieure, souvent unilatérale) et d'une douleur à la pression en regard de la cavité sinusienne infectée. T4.4-1 : SIGNES ET LOCALISATION DES SINUSITES AIGUËS Localisation Symptômes Maxillaire Douleur infra-orbitaire unilatérale ou bilatérale avec augmentation lorsque la tête est penchée en avant parfois pulsatile maximale en fin d’après-midi et la nuit Frontale Céphalée sus-orbitaire Ethmoïdale Comblement de l’angle interne de l’œil, œdème palpébral. Céphalée rétro-orbitaire Sphénoïdale Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex, pouvant simuler par son siège, son intensité et sa permanence une douleur d’hypertension intracrânienne Écoulement purulent sur la paroi pharyngée postérieure (siège très postérieur de l’ostium de drainage sinusien) visible à l’abaisse-langue
30
n Diagnostic différentiel : signes bilatéraux, contexte épidémique, pas d’antécédents de sinusite : rhinopharyngite ; rhinosinusite aiguë virale ou allergique, voire toxique. n Examens complémentaires Imagerie : radiographie des sinus : non indiquée en routine, mais examen facile, non invasif, à réaliser au moindre doute diagnostique, ou en cas d’échec d’une première antibiothérapie. Scanner des sinus : indiquée uniquement si complication ou doute diagnostique (sinusite nosocomiale chez patient intubé ou dans le coma). Radiographie panoramique dentaire : pour rechercher origine dentaire
4.4 Sinusites aiguës
devant sinusite maxillaire sans signes de rhinite, surtout si rhinorrhée nauséabonde ou sinusite récidivante. Biologie : peu contributive. 4. Évaluation de la gravité
Systématique en cas de sinusite frontale, et surtout ethmoïdale et sphénoïdale. 5. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
n Complications : orbitaires (ethmoïdite) : scanner + examen ophtalmologique
spécialisé. Urgence absolue si immobilité du globe, mydriase aréactive, anesthésie cornée. Neuroméningées (toutes sinusites, surtout sphénoïdale) : méningite (pneumocoque), thrombophlébite sinus caverneux ou sinus longitudinal supérieur (staphylocoque), abcès cérébral et empyème sous-dural (streptocoques, anaérobies). À évoquer devant fièvre et/ou céphalées persistantes, signes neuro : scanner et/ou IRM et/ou PL. n Échec : sinusite maxillaire : rechercher origine dentaire (panoramique), scanner, avis ORL. Toutes sinusites : évaluer l’antibiothérapie probabiliste (inadaptée ?), complication imposant scanner, prélèvement bactériologique par ponction sinusienne pour antibiogramme, modification antibiothérapie pour ceftriaxone ou quinolone antipneumococcique. Discuter drainage chirurgical.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
n Indications de l’antibiothérapie (T4.4-2)
Sinusite maxillaire aiguë purulente : l’antibiothérapie est recommandée : lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est établi, notamment devant une fièvre élevée > 3 jours et des signes locaux (Cf. supra) sévères et unilatéraux ; en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications ; dans le cas particulier d’une sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire manifeste homolatérale de l’arc dentaire supérieur. Autres sinusites purulentes : l'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de sinusite purulente frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale. n Modalités de l’antibiothérapie (T4.4-3) 2. Traitement adjuvant
Antalgique (paracétamol) ; prednisone (1 mg/kg/j x 4-5 j) : si sinusite maxillaire ou frontale hyperalgique. AINS contre-indiqués. Ponction de sinus contre-indiquée en phase aiguë : risque de cellulite. Traitement stomatologique si sinusite d’origine dentaire.
31
4.4 Sinusites aiguës T4.4-2 : ANTIBIOTIQUES RECOMMANDÉS DANS LES SINUSITES AIGUËS DE L’ADULTE Maxillaire Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) (2 ou 3 g/j d’amoxicilline) Céphalosporines 2e et 3e générations (sauf céfixime) : céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cefuroxime®), cefpodoxime-proxétil (Orelox®), céfotiam-hexétil (Taketiam®, Texodil®) Pristinamycine (Pyostacine®), télithromycine (Ketek®) notamment en cas de contre-indication aux ß-lactamines En cas d’échec d’une 1re antibiothérapie après documentation bactériologique, fluoroquinolone anti-pneumococcique [lévofloxacine (Tavanic®) ou moxifloxacine (Izilox®)] Frontale Idem Ethmoïdale ou amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) à 3 g/j d’amoxicilline ; Sphénoïdale fluoroquinolone antipneumococcique [lévofloxacine (Tavanic®) ou moxifloxacine (Izilox®)] T4.4-3 : POSOLOGIES ET DURÉES DE TRAITEMENT DES ANTIBIOTIQUES RECOMMANDÉS DANS LES SINUSITES AIGUËS DE L’ADULTE Classes et/ou molécules antibiotiques Posologies Durées Amoxicilline-acide clavulanique Sinusites maxillaires aiguës : 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises 7 à 10 j (rapport de dose : 8/1) (voie orale) Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises Céphalosporines C2G Céfuroxime-axétil 500 mg/j en 2 prises à 12 h d’intervalle 5j (voie orale) C3G Cefpodoxime-proxétil 400 mg/j en 2 prises à 12 h d’intervalle 5j Céfotiam-hexétil 400 mg/j, en 2 prises en 12 h d’intervalle 5j Télithromycine 800 mg/j en 1 prise 5j Pristinamycine 2 g/j en 2 prises 4j Fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (voie orale) : réservées aux échecs d’une première antibiothérapie après documentation bactériologique ou localisations autres que maxillaire Lévofloxacine 500 mg/j en 1 prise 7 à 10 j Moxifloxacine 400 mg/j en 1 prise 7 à 10 j
3 Sinusite nosocomiale Favorisée par intubation, sonde nasogastrique et antécédents sinusite. À évoquer devant fièvre inexpliquée, pneumopathie nosocomiale. Radio sinus ou scanner. Ponction à visée bactériologique : germes en cause idem à ceux des pneumonies nosocomiales + Candida et Aspergillus. CAT : drainage-lavage sinus, réintubation orotrachéale et orogastrique, antibiothérapie adaptée. En l’absence de documentation : antibiothérapie large spectre : ceftazidime + amikacine. Prévention : sonde trachéale et gastrique par voie orale.
32
4.5
Otites moyennes aiguës (OMA)
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
Les bactéries responsables d’OMA purulente sont : Haemophilus influenzae ou Streptococcus pneumoniae dans environ 80 % des cas, Moraxella catarrhalis dans moins de 10 % des cas. n Évolution des résistances : H. influenzae : 40 % des souches avec bêtalactamase. S. pneumoniae : plus de 60 % des souches de pneumocoque sont de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) par un mécanisme non enzymatique, avec résistance croisée habituelle pour les macrolides et les sulfamides. M. catarrhalis : 95 % des souches avec bêtalactamase. 2. Physiopathologie
Les rhinopharyngites d’origine virale s’accompagnent d’une OMA congestive (tympan rouge). L’OMA est l’inflammation aiguë de la caisse du tympan. Celle-ci se draine dans le rhinopharynx par la trompe d’Eustache. L’œdème de la trompe provoqué par l’infection virale initiale gêne le drainage de la caisse, facilitant la multiplication des bactéries qui colonisent en surface l’épithélium respiratoire. Si l’obstruction se prolonge, l’infection bactérienne entraîne une OMA purulente (épanchement rétrotympanique) qui s’observe essentiellement chez l’enfant. 3. Points clés du diagnostic
n Cliniques : signes fonctionnels : otalgie et ses équivalents (irritabilité, pleurs,
insomnie…), hypoacousie. Signes généraux : fièvre, asthénie, anorexie (refus alimentaire, diarrhée, vomissements). Les signes de la rhinopharyngite déclenchante sont souvent présents (rhinorrhée, toux). Une conjonctivite évoque la responsabilité d’Haemophilus (syndrome otite-conjonctivite). n Otoscopiques : l’otoscopie est fondamentale. OMA congestive : inflammation des tympans, sans épanchement rétrotympanique (respect des reliefs normaux). OMA purulente : inflammation du ou des tympans avec épanchement opaque, parfois jaunâtre (bombement, effacement des reliefs, notamment du manche du marteau). Parfois, tympan perforé avec otorrhée. Si les tympans ne sont pas bien vus : après 2 ans, en l’absence d’otalgie, le diagnostic d’OMA purulente est très improbable ; avant 2 ans, la visualisation des tympans par l’ORL est nécessaire en cas de forme symptomatique. n Paracliniques : la paracentèse est indiquée pour identification de la bactérie et antibiogramme, d’emblée chez le nourrisson de moins de 3 mois, ou différée en l’absence d’amélioration clinique au 4e jour du traitement. Elle peut aussi être indiquée à visée antalgique ou en cas d’OMA récidivantes.
33
4.5 Otites moyennes aiguës (OMA)
4. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
L’OMA congestive guérit spontanément en quelques jours. L’OMA purulente guérit spontanément dans 70 à 90 % des cas selon l’âge et la bactérie en cause. Les complications sont devenues rares (Cf. § 2-4). 5. Rationnel et niveau de preuve de l’indication au traitement anti-infectieux
L’intérêt d’une antibiothérapie dans les OMA congestives n’est pas établi. Le bénéfice de l’antibiothérapie est plus marqué dans les OMA à S. pneumoniae et dans les OMA de l’enfant de moins de 2 ans.
2 Prise en charge des OMA 1. Traitement anti-infectieux curatif
n Indication d’une antibiothérapie probabiliste (F4.5-1) : OMA congestive ou OMA
purulente peu symptomatique chez un enfant de plus de 2 ans : pas d’antibiothérapie. Réévaluer la clinique et l’otoscopie dans les 48 à 72 heures. OMA purulente chez un enfant de moins de 2 ans ou OMA purulente avec symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) chez un enfant de plus de 2 ans : antibiothérapie recommandée d’emblée. n Choix des molécules (T4.5-1) Premier choix : Antibiotique per os : amoxicilline-acide clavulanique ; cefpodoxime-proxétil ; céfuroxime-axétil ; céfotiam-hexétil (uniquement chez l’adulte). Deuxième choix : En cas de syndrome otite-conjonctivite, orientant vers H. influenzae : cefpodoxime-proxétil en 1re intention. En cas de vomissements ou de problèmes d’observance : ceftriaxone IM. En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : cefpodoxime-proxétil ou céfuroxime-axétil. En cas de contre-indication aux ß-lactamines : enfant de moins de 6 ans : érythromycine-sulfafurazole per os (risque important d’échec bactériologique par résistance aux deux composants) ; au-delà de 6 ans : pristinamycine per os. n Durée de l’antibiothérapie : enfant de moins de 2 ans : 8 à 10 jours. Au-delà de 2 ans : 5 jours. Ceftriaxone : une injection IM unique. Pristinamycine : au moins 8 jours. n Sur documentation bactériologique : en cas de paracentèse. 2. Traitements associés
n Chirurgie, drainage : paracentèse : Cf. Indications ci-dessus. n Autres : le paracétamol par voie générale est l’antalgique et l’antipyrétique de 34
référence. AINS et corticoïdes n’ont pas démontré leur intérêt. Les antibioti-
4.5 Otites moyennes aiguës (OMA) T4.5-1 : ANTIBIOTHÉRAPIE DES OMA - POSOLOGIE ET NOMBRE DE PRISES PAR JOUR Molécule Adulte Enfant N prises Amox + ac clavulanique (Augmentin®) 3g 80 à 100 mg/kg 3 Céfuroxime-axétil (Zinnat®) 0,5 g 30 mg/kg 2 Cefpodoxime-proxétil (Orélox®) 0,4 g 8 mg/kg 2 Céfotiam-hexétil (Taketiam®) 0,4 g 2 Ceftriaxone (Rocéphine®) 1g 50 mg/kg 1-3 inj IM1 Pristinamycine (Pyostacine®) 2g 50 mg/kg 2 – CI < 2 mois 3 Érythromycine + sulfafurazole (Pédiazole®) 1
Une injection unique en alternative aux traitements oraux ; une injection 3 jours de suite en cas d’échec documenté
ques locaux auriculaires sont inutiles et contre-indiqués en cas de tympan ouvert. La rhinopharyngite, habituellement associée chez l'enfant, est justiciable d'instillations nasales de sérum physiologique. 3. Traitement préventif primaire
Vaccin anti-pneumococcique heptavalent Prévenar® dès l’âge de 2 mois. Partiellement actif uniquement contre les OMA dues à l’un des 7 sérotypes de pneumocoques inclus dans le vaccin. 4. Suivi
n Critères d’échec : absence d'amélioration, voire aggravation après 48 heures
d’antibiothérapie ou rechute des symptômes dans les 4 jours qui suivent la fin du traitement avec des signes otoscopiques d’OMA purulente. Des complications sont possibles : méningite, mastoïdite, thrombophlébite cérébrale. Les otites récidivantes, devant être prises en charge par un spécialiste, se présentent sous différentes formes : répétition d'OMA avec normalisation du tympan entre les épisodes ; otite séromuqueuse avec poussées aiguës intermittentes ; perforation avec otorrhée chronique et parfois réaction mastoïdienne chronique. n Critères de modification de la chimiothérapie anti-infectieuse : en cas d’échec, l'enfant doit être réexaminé et souvent confié au spécialiste. La paracentèse ou le prélèvement de l'otorrhée sont indiqués, surtout avant 2 ans, pour orienter le traitement en fonction de la bactérie isolée. En cas de PSDP, l’amoxicilline à forte dose (150 mg/kg/j sans dépasser 6 g/j) pendant 8 à 10 jours ou la ceftriaxone IM (50 mg/kg/j) pendant 3 jours sont les traitements recommandés. En cas de complication locorégionale ou de dissémination, la ceftriaxone IM ou IV est recommandée. n Autres traitements : un aérateur transtympanique est indiqué en cas d’otite séreuse ou séromuqueuse avec persistance d’un épanchement pendant plus de 3 mois dans la caisse du tympan (prévention de la surdité). Mastoïdectomie en cas de collection purulente non contrôlée de la mastoïde.
35
4.5 Otites moyennes aiguës (OMA) F4.5-1 : TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE L’OTITE MOYENNE AIGUË CHEZ L’ENFANT OMA congestive
Otite séro-muqueuse OMA purulente
Pas d’antibiotique
Enfant > 2 ans et symptômes peu bruyants Abstention antibiotique
Traitement symptomatique et réévaluation 48-72 h si persistance des symptômes
Guérison à la fin du traitement ou évolution vers l’otite moyenne séreuse Surveillance
Pas d’antibiotique
Enfant < 2 ans ou enfant > 2 ans avec symptômes bruyants Antibiothérapie d’emblée
Amoxicilline-acide clavulanique ou céfuroxime-axétil ou cefpodoxime-proxétil Contre-indication aux ß-lactamines : - érythromycine-sulfafurazole < 6 ans1 - ou pristinamycine > 6 ans
Échec (5 à 10 %) fièvre et/ou otalgie : - aggravation - persistance > 48 h après le début du traitement - récidive dans les 4 j après la fin du traitement
Avis spécialisé Paracentèse Prélèvement bactériologique
Amoxicilline forte dose2 ou ceftriaxone IM2 Risque d’échec bactériologique important compte tenu du taux de résistance actuel - 2 À adapter selon les résultats des prélèvements bactériologiques et de l’antibiogramme
1
36
5.1
Bronchites aiguës
En France, 10 millions de bronchites aiguës surviennent chaque année, avec une incidence de 16 à 17/100 personnes par an, dont 70 à 90 % reçoivent abusivement des antibiotiques.
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
Les bronchites aiguës du sujet sain sont principalement d’origine virale : influenza virus, adénovirus, coronavirus, para-influenza virus, VRS, métapneumovirus humain, coxsackievirus A21. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae et Bordetella pertussis peuvent être impliqués. 2. Physiopathologie
La bronchite aiguë du sujet sain est définie par une inflammation aiguë des bronches et des bronchioles, d’origine principalement virale. 3. Les points clés du diagnostic
n Cliniques : l’existence de signes associés d’atteinte des voies aériennes supé-
rieures (rhinopharyngite, laryngite, trachéite) ou d’une conjonctivite est en faveur d’une origine virale. L’inflammation aiguë des bronches et des bronchioles se traduit par : une toux, souvent sèche au début, d'évolution parfois prolongée ; des douleurs thoraciques “bronchiques” (brûlures) ; une expectoration muqueuse ; l’apparition d’une expectoration purulente lors d’une bronchite aiguë de l’adulte sain est habituellement sans relation avec une surinfection bactérienne ; la fièvre n'est pas constante. Une toux prolongée, même chez l'adulte, doit faire évoquer une coqueluche. n Paracliniques : la réalisation d’examens paracliniques n’est pas indiquée en routine. Une radiographie thoracique peut être indiquée (comorbidité, âge > 75 ans, vie en institution). 4. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
La guérison clinique spontanée survient en 10 jours. La toux peut persister audelà. Une fièvre I 38,5 °C au-delà de 3 jours, une toux persistante > 3 semaines, nécessitent de reconsidérer le diagnostic. 5. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux
L'intérêt de l’antibiothérapie n’est démontré ni sur la durée de l’épisode, ni sur la survenue de complications, ni chez le fumeur, ni en cas d’expectoration prolongée au-delà de 7 jours.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
L’abstention de toute antibiothérapie est la règle chez le sujet sain. 2. Traitements associés
La prescription d’AINS à dose anti-inflammatoire ou de corticoïdes par voie générale n’est pas recommandée.
37
5.2
Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO)
1 Pour comprendre La BPCO est un problème de santé publique majeur, 4e cause de maladie chronique et de mortalité aux États-Unis. Sa prévalence, inconnue en France, augmente avec l’âge et le tabagisme. La responsabilité des bactéries dans la genèse de la BPCO et des exacerbations est difficile à préciser. Le rôle de l’antibiothérapie est controversé dans cette maladie. 1. Étiologie des exacerbations, épidémiologie bactérienne
Toutes les exacerbations de BPCO ne sont pas d’origine infectieuse et il existe de nombreuses autres étiologies. n Exogènes : polluants professionnels, domestiques et urbains, facteurs climatiques, conditions socio-économiques défavorables. n Endogènes : déficit en alpha 1-antitrypsine, hyperréactivité bronchique, prématurité, prédisposition familiale, sexe féminin, reflux gastro-œsophagien. Origine bactérienne : elle est suspectée lorsqu’au moins 2 des 3 critères d’Anthonisen sont retrouvés : majoration de la dyspnée, augmentation du volume, majoration du caractère purulent de l'expectoration. n Épidémiologie bactérienne : les principales bactéries isolées sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Plus rarement impliqués : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou Bordetella pertussis. Cette flore évolue avec le degré de sévérité de la BPCO, du syndrome ventilatoire obstructif, la pression de sélection lors d'hospitalisations et d'antibiothérapies aboutissant à l’isolement d’entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases, de Staphylococcus aureus, de Pseudomonas aeruginosa, d’Acinetobacter sp… 2. Physiopathologie
La BPCO est une maladie chronique lentement progressive, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Le cours évolutif de la BPCO est émaillé d’exacerbations qui, dans les formes évoluées de la maladie, peuvent mettre en jeu le pronostic vital. 3. Les points clés du diagnostic
n Cliniques
38
Le plus fréquemment à l’occasion d’une majoration des signes habituels : toux, expectoration purulente, freinage bronchique, dyspnée. La fièvre est absente ou modérée. Une fièvre élevée doit faire rechercher une pneumonie. À l’occasion d’une toux chronique, dyspnée : lors d’une complication : pneumonie, décompensation respiratoire… Lors d’un dépistage systématique, bilan de santé.
5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques
obstructives (BPCO)
n Examen : l’interrogatoire recherche : l’exposition au tabac, aux polluants… ;
une toux chronique, une expectoration chronique, des épisodes antérieurs d’exacerbation ; en l’absence de bilan préalable, il convient de rechercher l’existence d’une dyspnée (d’effort ou de repos) à l’état basal, un syndrome obstructif ; mais un examen clinique normal n’exclut pas le diagnostic de BPCO et la dyspnée peut être d’apparition très tardive. n Paracliniques Spirométrie : examen clé à l’état basal, confirme le diagnostic, évalue le syndrome obstructif et permet de classer le niveau de la BPCO (T5.2-1). Imagerie : une radiographie de thorax est indiquée lors du bilan à l’état basal, et lors d’une EBPCO, si une atteinte parenchymateuse est suspectée. Microbiologie : le problème ici n'est pas d'identifier une bactérie mais d’en apprécier la responsabilité. Il est difficile de dire si la pullulation microbienne observée est la cause déclenchante de l'exacerbation ou la conséquence d'une agression exogène (virus, polluants, tabagisme). T5.2-1 : CLASSIFICATION DE LA BPCO PAR STADES DE SÉVÉRITÉ 0 : à risque Symptômes chroniques : toux, expectoration. VEMS normal I : BPCO peu sévère VEMS/CVF < 70 %. VEMS I 80 % de la valeur prédite, avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration) II : BPCO moyennement sévère VEMS/CVF < 70 % ; 30 % H VEMS < 80 % de la valeur prédite IIA 50 % H VEMS < 80 % de la valeur prédite IIB 30 % H VEMS < 50 % de la valeur prédite, avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée) III : BPCO sévère VEMS/CVF < 70 %. VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur prédite en présence d’insuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mmHg) ou de signes cliniques satellites d’HTAP Adapté de la SPLF, janvier 2003. VEMS : volume expiratoire maximal par seconde – CVF : capacité vitale fonctionnelle – PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène – HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
4. Évaluation de la gravité
n Patients à risque : les caractéristiques des patients à risque de décompensa-
tion respiratoire grave, de décompensation de comorbidité, d’infection à BGN autre que H. influenzae sont précisées à la figure F5.2-1. n Gravité de la BPCO : quatre stades évolutifs de la BPCO ont été décrits. Leur niveau de sévérité est fonction du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) (T5.2-1). Stade 0 : correspond à l’ancienne dénomination de la bronchite chronique “simple”. Stades I et II : BPCO respectivement peu et moyennement sévère. Stade III : correspond aux insuffisants respiratoires obstructifs graves, hypoxémiques et souvent hypercapniques.
39
5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques
obstructives (BPCO)
n Gravité de l’exacerbation : les symptômes liés à l'insuffisance respiratoire
peuvent être au 1er plan (dyspnée, cyanose, sueurs, confusion, décompensation cardiaque droite). Signes respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, usage des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale abdominale, fréquence respiratoire (FR) > 25/min, toux inefficace. Signes cardiovasculaires : tachycardie > 110/min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, œdèmes des membres inférieurs. Signes neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, troubles de vigilance, asterixis. Signes biologiques : désaturation de l’hémoglobine en oxygène dans le sang artériel (SaO2) < 90 %, hypoxémie (PaO2 < 55 mmHg en air ambiant), hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg), acidose ventilatoire. 5. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
Augmentation de la fréquence et de la gravité des exacerbations, dégradation progressive et inéluctable de la fonction respiratoire, retentissement cardiaque droit.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
n Indication : non justifié pour les EBPCO au stade 0 (absence d’obstruction). Indiqué pour les EBPCO stades I, II et III s’il existe une purulence franche d’exacerbation avec dyspnée, une augmentation du volume de l’expectoration ou l’existence de facteurs de risque (F5.2-1). n Modalités (T5.2-2) : les antibiotiques recommandés sont : chez les patients peu évolués ou en l’absence de facteur de risque : amoxicilline, macrolide, pristinamycine, télithromycine ; chez les patients à risque : amoxicilline + acide clavulanique, quinolones antipneumococciques, C3G orales, C2G orales. n Durée : la durée de traitement consacrée par l’usage est de 7 à 10 jours. Cependant, certains antibiotiques ont une AMM en 4 ou 5 jours (pristinamycine, azithromycine, télithromycine, clarithromycine libération modifiée). 2. Traitements associés
40
n Kinésithérapie : pilier du traitement de la BPCO : elle facilite le drainage bronchique, l'élimination du mucus, des débris bactériens, des polynucléaires et des enzymes qui favorisent la persistance de l'inflammation. Elle permet de réduire l'encombrement et le risque de diffusion parenchymateuse. n Autres : Oxygénothérapie si SaO2 < 90 % (au repos et en air ambiant). Bronchodilatateurs. Corticoïdes systémiques si réversibilité documentée de l’obstruction. Les antitussifs et les neurosédatifs sont contre-indiqués.
5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques
obstructives (BPCO)
3. Traitement préventif
Lutte contre le tabagisme, la pollution atmosphérique… Vaccination : antigrippale et antipneumococcique. T5.2-2 : POSOLOGIES QUOTIDIENNES POUR LES BRONCHITES Antibiotique Nom commercial Adulte Aminopénicilline Plusieurs présentations 3 g/j Amoxicilline + acide clavulanique Augmentin®, Ciblor® 1,5 à 3 g/j C2G orale Céfuroxime-axétil Zinnat® 0,5 g/j C3G orales Cefpodoxime-proxétil Orélox® 0,4 g/j Céfotiam-hexétil Takétiam®, Texodil® 0,4 à 0,8 g/j C3G injectable Ceftriaxone Rocéphine® 1 g/j Macrolides Érythromycine Plusieurs présentations 1 à 3 g/j Spiramycine Rovamycine® 6 à 9 MUI Josamycine Josacine® 1 à 2 g/j Roxithromycine Claramid®, Rulid® 0,3 g/j 0,5 à 1 g/j Clarithromycine Naxy®, Zéclar® ® Monozéclar 1 g/j Dirithromycine Dynabac® 0,5 g /j Azithromycine1 Zithromax® 0,5 g à J1 puis 0,25 g/j c x 4 j Kétolide Télithromycine Ketek® 0,8 g/j Streptogramine Pristinamycine Pyostacine® 2-3 g Cycline Doxycycline Vibramycine® 0,2 g/j Fluoroquinolones2 Lévofloxacine Tavanic® 0,5 à 1 g/j Moxifloxacine3 Izilox® 0,4 Ciprofloxacine Ciflox® 1 à 1,5 g/j Amoxicilline
Enfant
Nombre de prises
50 à 100 mg/kg
2-3
40 à 50 mg/kg
3à4
–
2
8 mg/kg –
2 2
50 mg/kg
1 inj IM ou IV
25 à 50 mg/kg 1,5 MUI/10 kg 50 mg/kg 5 à 8 mg/kg 15 mg/kg1 -
3 2 2 2 2 1 1 1
-
1
-
2-3
CI
1
CI2 CI2 CI2
1à2 1 2
1 Après 3 ans - 2 Contre-indiquées chez l’enfant jusqu’à la fin de la période de croissance - 3 Attention à l’allongement de l’espace QT - CI : contreindiqué
41
5.2 Exacerbation des bronchopneumopathies chroniques
obstructives (BPCO)
F5.2-1 : ANTIBIOTHÉRAPIE DES EXACERBATIONS DE BPCO BPCO Stades I, II, III en exacerbation
Purulence franche de l’expectoration + dyspnée et/ou augmentation du volume
Oui
Non
Facteurs de risque 1. VEMS < 30 % en état stable 2. Hypoxémie de repos (< 60 mmHg) 3. Exacerbations fréquentes (≥ 4) 4. Corticothérapie systémique au long cours 5. Comorbidités 6. Antécédents de pneumonie
Oui
Amoxicilline-acide clavulanique Lévofloxacine, moxifloxacine C3G orale (cefpodoxime, céfotiam) C2G orale (céfuroxime)
Surveillance Pas de traitement antibiotique
Non
Télithromycine Pristinamycine Amoxicilline Doxycycline Macrolide
Aggravation ou apparition d’une purulence franche de l’expectoration
Échec1 ECBC (recherche de Pseudomonas) a Ciprofloxacine 1
42
Persistance ou aggravation d’une purulence des crachats associée ou non à de la fièvre après 4 jours de traitement
5.3
Pneumonie aiguë communautaire (PAC)
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
n Agent causal : il est précisé dans les tableaux (T5.3-1, T5.3-2, T5.3-3), mais il
reste méconnu dans environ 50 % des cas. Streptococcus pneumoniae est le plus fréquent et le plus souvent responsable de décès précoce. Suivent les virus (20 à 25 % des cas documentés), les intracellulaires et apparentés (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) et les bacilles à Gram négatif. L’incidence de M. pneumoniae est plus élevée chez l’adulte jeune. L’incidence de L. pneumophila, inférieure à 5 % en ambulatoire (hors épidémie), peut atteindre 10 % en réanimation. Chez les personnes âgées de plus de 75 ans dépendantes, Staphylococcus aureus et entérobactéries représentent 10 à 20 % des cas. Les anaérobies sont à prendre en compte en cas de pneumonie d’inhalation. Des infections plurimicrobiennes sont possibles (< 2,5 %). T5.3-1 : ÉPIDÉMIOLOGIE BACTÉRIENNE DES PAC EN FONCTION DE L’ÂGE Enfants < 6 ans, surinfection de grippe, rougeole, coqueluche : H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes Enfants > 6 ans : S. pneumoniae Adolescents, adultes jeunes : M. pneumoniae, C. pneumoniae Adultes > 40 ans : S. pneumoniae, L. pneumophila Sujets âgés : S. pneumoniae, H. influenzae T5.3-2 : ÉPIDÉMIOLOGIE BACTÉRIENNE DES PAC EN FONCTION DU CONTEXTE CLINIQUE Insuffisance respiratoire chronique, BPCO : S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, entérobactéries, staphylocoques, à un stade avancé Pseudomonas sp Éthylisme : S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaérobies Mucoviscidose : Pseudomonas sp, staphylocoques Pneumonie d'inhalation : association BGN et anaérobies VIH : S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa T5.3-3 : ÉPIDÉMIOLOGIE BACTÉRIENNE EN FONCTION DU TERRAIN Agents infectieux Terrain S. pneumoniae Âge > 65 ans, éthylisme, infection à VIH M. pneumoniae Sujet en collectivité : scolarité, conscrit Legionella sp Tabagisme, éthylisme, immunodépression, source de contamination hydroaérique Grippe Notion d'épidémie Pneumocystis jirovecii Toxicomanie, sexualité à risque, infection à VIH connue M. tuberculosis Éthylisme, immunodépression (infection à VIH, corticoïdes…) Milieu social défavorisé, toxicomanie
43
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC)
n Impact de la résistance Streptococcus pneumoniae En France en 2004, 48 % des pneumocoques étaient de sensibilité diminuée (PSDP) ou résistant à la pénicilline. La résistance à l’amoxicilline (CMI > 2 mg/l) ne concerne que 0,3 % des souches isolées d’hémocultures. Le mécanisme de résistance concerne les PLP : l'adjonction d'acide clavulanique n’est donc d’aucune utilité. Pour les macrolides, la résistance est de l’ordre de 50 % et de 1,8 % pour la télithromycine. Le pneumocoque reste sensible à la pristinamycine. Au sein des quinolones, seules les quinolones antipneumococciques (FQAP) : lévofloxacine, moxifloxacine, ont une activité sur S. pneumoniae. Cependant, 2,8 % des souches ont acquis un mécanisme de résistance de bas niveau favorisant la sélection de mutants de haut niveau, justifiant la nécessité de les détecter en routine. Avec l’amoxicilline, il existe une discordance in vitro/in vivo : elle demeure cliniquement active sur les souches de S. pneumoniae avec des CMI allant jusqu’à 2 µg/ml, et il n’a pas été rapporté d’échec avec les ß-lactamines à posologie correcte. En revanche, des échecs ont été rapportés avec les macrolides. Haemophilus influenzae H. influenzae est inconstamment sensible aux aminopénicillines (35 % de souches productrices de bêtalactamases), aux tétracyclines et au cotrimoxazole et présente une résistance naturelle aux lincosamides, à la clindamycine et aux macrolides avec cycle à 16 atomes (josamycine, midécamycine, spiramycine). Les macrolides à 14 atomes (clarithromycine, dirithromycine, érythromycine, roxithromycine) et à 15 atomes (azithromycine) et les kétolides (télithromycine) sont modérément actifs sur les souches d’H. influenzae, sans résistance acquise décrite pour l'instant. n Germes intracellulaires ou “atypiques” Ils demeurent sensibles aux : - cyclines, macrolides, kétolides et quinolones pour M. pneumoniae et C. pneumoniae ; - macrolides, kétolides, rifampicine et quinolones pour L. pneumophila ; - cyclines pour C. psittaci, C. pneumoniae et C. burnetii. 2. Physiopathologie
44
Le maintien de la stérilité des voies respiratoires basses par les mécanismes de défenses mécaniques, humoraux et cellulaires peut être compromis par de nombreux facteurs. - Inhalation du carrefour oropharyngé : troubles de conscience, alcoolisme. - Altérations de l’appareil mucocilaire : tabagisme, infections virales.
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) - Altération des défenses cellulaires et humorales : alcoolisme chronique, infections respiratoires virales (grippe), le sepsis, les infections extrapulmonaires, l’infection à VIH. - Facteurs iatrogènes : intubation nasotrachéale, sondes gastriques. - L’âge, le diabète, la malnutrition… n Pénétration des germes Voie aérienne, la plus fréquente : propagation le long de l'arbre trachéobronchique de bactéries exogènes ou endogènes, saprophytes de la cavité buccale ou du carrefour aérodigestif. Voie hématogène, plus rare : au cours des bactériémies. 3. Points clés du diagnostic
n Cliniques (T5.3-4) T5.3-4 : PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES : SIGNES D'ORIENTATION EN FAVEUR DES PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
Pneumocoque
Terrain Âge > 65 ans, éthylisme, infection à VIH
Mycoplasme
Sujet en collectivité : scolarité, conscrit
Légionellose
Signes évocateurs Début brusque, température > 40 °C, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire Début progressif, toux rebelle persistante, céphalées, myalgies, rash cutané, anémie hémolytique Début rapide, fièvre à 40 °C, troubles de conscience, pleurésie associée, troubles digestifs, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, hyponatrémie Intensité des signes généraux et des signes fonctionnels Fièvre > 38 °C et signes d’atteinte respiratoire basse, leucopénie, lymphopénie, thrombopénie, élévation transaminases, CPK, LDH, syndrome interstitiel Toux et dyspnée progressives, syndrome interstitiel
Tabagisme, éthylisme, immunodépression, source de contamination hydroaérique Grippe Notion d'épidémie SRAS1 Retour pays endémie ou contact avec cas probable dans les 10 j précédant le début des signes Pneumocystose Toxicomanie, “sexualité à risque”, infection à VIH connue Tuberculose Éthylisme, immunodépression (infection Altération état général, fièvre, sueur, toux, à VIH, corticoïdes…), milieu social expectoration purulente, hémoptysie défavorisé, toxicomanie 1
Syndrome respiratoire aigu sévère
n Paracliniques
Biologie : l’apport de la biologie est mal évalué. Imagerie : la radiographie thoracique de face (± profil) est indispensable. Microbiologique Diagnostic microbiologique direct Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) : inutile chez les patients non hospitalisés. Son intérêt réside dans l’examen direct particulièrement sensible pour le pneumocoque.
45
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) Techniques invasives chez certains patients hospitalisés et immunodéprimés : - brossage distal protégé (avec un seuil de 103 germes/ml). - lavage bronchoalvéolaire (LBA) avec en direct quantification des cellules infectées (> 5 %) et à la culture un seuil de 104 germes/ml. Hémocultures : systématiques à l’hôpital, elles permettent parfois d’isoler l’agent infectieux causal. Diagnostic microbiologique indirect : recherche d'antigènes Antigène urinaire de Streptococcus pneumoniae. La sensibilité varie de 77 à 89 % dans les PAC bactériémiques, et de 44 à 64 % dans les PAC non bactériémiques. Antigène urinaire de Legionella pneumophila : sensibilité et spécificité sont de 86 et 93 %. Positive chez 80 % des patients présentant une infection à L. pneumophila du sérogroupe 1, de un à trois jours après le début de la maladie et peut durer 1 an. 4. Évaluation de la gravité (T5.3-5 à T5.3-8) T5.3-5 : CRITÈRES NÉCESSITANT UNE HOSPITALISATION D’EMBLÉE Signes de gravité Atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience) Atteinte des fonctions vitales : - PA systolique < 90 mmHg - fréquence cardiaque I 120 battements/min - fréquence respiratoire I 30 cycles/min Température < 35 °C ou > 40 °C Maladie néoplasique associée (cancer autre que basocellulaire, actif ou diagnostiqué dans l’année) Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté Situations particulières Complication de la pneumonie (épanchement pleural, abcédation) Conditions socioéconomiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées T5.3-6 : CRITÈRES D'HOSPITALISATION EN RÉANIMATION - Nécessité d’une ventilation assistée ou choc septique Ou 2 parmi les 3 critères suivants : - TA systolique H 90 mmHg - PaO2/FiO2 < 250 - Atteinte radiologique bilatérale ou multilobaire
46
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) T5.3-7 : ANALYSE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITÉ - Âge > 65 ans - Insuffisance cardiaque congestive - Maladie cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral ou ischémie transitoire) - Maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de l’urée ou de la créatinine sanguine) - Maladie hépatique (cirrhose ou autre hépatopathie chronique) - Bronchopneumopathie chronique avec trouble ventilatoire obstructif - Immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, infection à VIH avec CD4 < 200/mm3, SIDA, cachexie…) - Drépanocytose - Antécédents de pneumonie bactérienne - Hospitalisation dans l’année - Vie en institution T5.3-8 : AIDE À LA DÉCISION D’HOSPITALISATION SELON L’ANALYSE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITÉ
Âge1 H 65 ans Âge1 > 65 ans 1
Aucun facteur de risque 1 facteur de risque de mortalité I 2 facteurs de risque de mortalité de mortalité Traitement ambulatoire Généralement traitement ambulatoire Généralement hospitalisation Traitement ambulatoire Généralement hospitalisation Généralement hospitalisation
L’âge physiologique, bien plus que l’âge civil est à prendre en compte
5. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
n Généraux
- Bactériémie, choc septique, déshydratation. - Localisations secondaires : méningite, méningo-encéphalite, arthrite. - Décompensation de tare (diabète, insuffisance rénale, cardiaque…). - Insuffisance respiratoire, détresse respiratoire. n Locorégionaux - Abcédation. - Empyème. - Pleurésie sérofibrineuse, purulente.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
n Principes généraux - L’utilisation large et systématique des nouvelles molécules alors que les anciennes molécules sont encore efficaces est déconseillée. - Les céphalosporines de 1re, 2e et 3e génération par voie orale ne doivent pas être utilisées dans le traitement des PAC.
47
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) - La prescription d’une FQAP est fortement déconseillée si le patient a bénéficié dans les 3 mois précédents d’un traitement par une quinolone (y compris à visée extrarespiratoire) en raison du risque d’échec si présence de pneumocoque mutant de bas niveau. n Probabiliste PAC non sévère en ambulatoire (T5.3-9) PAC présumées virales En période de circulation du virus grippal : traitement par inhibiteur de neuraminidase, chez l’adulte et l’enfant dès l’âge de 1 an et suspect de grippe. Le traitement doit être débuté le plus tôt possible dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes (Cf. Chap. Grippe). PAC présumées bactériennes L'antibiothérapie est probabiliste (T5.3-9). Une réévaluation clinique du traitement doit être effectuée au 2e-3e jour. T5.3-9 : ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES PAC EN AMBULATOIRE 1er choix Échec amoxicilline à 48 h Sujets Amoxicilline 1 g x 3/j PO Macrolide sans comorbidité Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou télithromycine 800 mg/j PO Ou télithromycine 800 mg/j PO Sujets âgés Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO FQAP avec lévofloxacine 500 mg/j PO comorbidité(s) Ou moxifloxacine 400 mg/j PO Sujets âgés Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO FQAP institution Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC lévofloxacine 500 mg/j PO Ou FQAP = Ou moxifloxacine 400 mg/j PO lévofloxacine 500 mg/j PO moxifloxacine 400 mg/j PO
48
PAC non sévère à l’hôpital (SAU ou service de médecine) (T5.3-10) Arguments en faveur d’un pneumocoque Amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV. Pas d’arguments en faveur d’un pneumocoque Traitement probabiliste (T5.3-10). PAC sévère à l’hôpital (Unité de soins continus ou réanimation) (T5.3-11) Probabiliste Le traitement antibiotique doit débuter dans les 4 heures suivant l’admission. Il faut recourir de façon probabiliste à un traitement à large spectre administrable par voie IV, actif sur S. pneumoniae et les pyogènes, Legionella et les germes atypiques (T5.3-11).
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) T5.3-10 : ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES PAC NON SÉVÈRES HOSPITALISÉES (SAU, SERVICES DE MÉDECINE) Arguments en faveur Pas d’arguments en faveur du pneumocoque du pneumocoque 1er choix Si échec ß-lactamine à 48 h Sujets jeunes Amoxicilline 1 g Amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV sans comorbidité x 3/j PO/perfusion IV Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou télithromycine 800 mg/j PO
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Sujets âgés Amoxicilline 1 g Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IV sans comorbidité x 3/j PO/perfusion IV Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Sujets âgés avec comorbidité(s)
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Amoxicilline 1 g Amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV x 3/j PO/perfusion IV Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO
T5.3-11 : ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES PAC SÉVÈRES (UNITÉS DE SOINS INTENSIFS OU RÉANIMATION) 1er choix Sujets jeunes sans comorbidité
Céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV plus macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg x 2/j IV
Sujets âgés sans comorbidité
Céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
Sujets âgés1 avec comorbidité(s)
Céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV) Si suspicion de pyocyanique1 : (pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV ou céfépime 2 g x 2/j IV ou imipénem 1 g x 3/j IV) en association avec un aminoside et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou fluoroquinolone)
1 Chez le sujet âgé, la posologie de pipéracilline-tazobactam peut atteindre 16 g/j si la clairance de la créatinine est supérieure à 40 ml/min La posologie de céfépime peut atteindre 6 g/j si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/min. La posologie d’imipénem peut atteindre 50 mg/kg/j sans dépasser 4 g si la clairance de la créatinine est supérieure à 70 ml/min
49
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) Sur documentation microbiologique Il convient de réaliser une désescalade dès l’obtention d’une documentation microbiologique : - pour une PAC à pneumocoque : amoxicilline 1 g x 3-6/j perfusion IV ; - pour une légionellose : FQAP + macrolide ou rifampicine. La durée de l’association est de 5 jours. En l’absence de documentation microbiologique, il est préférable de poursuivre l’association initiale. 2. Durée des traitements
La durée classique est de 7 à 14 jours (10 jours en moyenne). Le développement et la mise à disposition de nouveaux antibiotiques sont devenus rares. Ceci doit nous rendre attentifs à la gestion du capital des antibiotiques à notre disposition. 3. Traitements associés
n Parfois nécessaires
Oxygénothérapie, équilibre hydroélectrolytique, kinésithérapie respiratoire, ponction et drainage d'un épanchement pleural, traitement d'un état de choc, ventilation assistée. n Déconseillés - Les aérosols d’antibiotiques, qui n’ont pas démontré d’efficacité. - Les antipyrétiques, qui interfèrent avec la courbe thermique, paramètre important de la surveillance et de l’évaluation de l’efficacité du traitement antiinfectieux. À réserver aux situations exceptionnelles de mauvaise tolérance de la fièvre (grossesse, sujet âgé, déshydratation…). - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (même à visée et/ou à “posologie” antipyrétique) et les corticoïdes : ces médicaments exposent à des complications infectieuses sévères et n’ont pas de place dans la prise en charge des PAC. 4. Traitement préventif
n Vaccinations antigrippale et antipneumococcique
50
Elles réduisent l’incidence des PAC, les hospitalisations et la mortalité. Un bénéfice synergique des vaccinations grippale et pneumococcique a été établi chez les sujets de plus de 65 ans ayant une affection respiratoire chronique mais non chez les immunodéprimés. Vaccination antigrippale (Cf. Chapitre Grippe) Vaccination antipneumococcique La réduction relative du risque vis-à-vis des sérotypes vaccinaux est de l’ordre de 80 %. La vaccination se traduit par un bénéfice significatif chez les person-
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) T5.3-12 : INDICATIONS DU VACCIN POLYSACCHARIDIQUE ANTIPNEUMOCOCCIQUE (PNEUMO 23®)
Ce vaccin est indiqué pour la prévention des infections à pneumocoques, en particulier des pneumonies, dues aux sérotypes contenus dans le vaccin, chez les sujets à risque, à partir de l’âge de 2 ans : - sujet âgé de plus de 65 ans, particulièrement personne âgée vivant en institution - sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d’être fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, terrain alcoolo-tabagique)… - sujet immunodéprimé : splénectomisé, drépanocytaire, syndrome néphrotique - sujet porteur d’une brèche ostéoméningée Les infections récidivantes des voies aériennes supérieures, notamment otites moyennes et sinusites, ne sont pas une indication de la vaccination
nes âgées de plus de 65 ans et chez des sujets à risque non immunodéprimés (bronchopneumopathies chroniques, cardiopathie ou diabète). La vaccination constitue à ce jour la seule possibilité pour réduire l’incidence et la mortalité des pneumonies à pneumocoque. Une politique vaccinale étendue aux populations à risque doit être soutenue. L’incitation à ces vaccinations doit être “renforcée” en période pré-pandémique. 5. Suivi
Dans tous les cas, l'évaluation du traitement à 48 heures est obligatoire. En cas d'échec, la stratégie thérapeutique doit être repensée et une nouvelle antibiothérapie proposée (voir tableaux). Parfois, en fonction de l'état du patient, l'hospitalisation s'impose. Toute forme traînante doit faire évoquer une tuberculose. À distance, surtout chez le fumeur, une endoscopie bronchique doit être envisagée. Un bilan ORL et/ou stomatologique peut également être indiqué à distance, surtout en cas d'infection récidivante.
51
5.3 Pneumonie aiguë communautaire (PAC) T5.3-13 : POSOLOGIES QUOTIDIENNES DES ANTIBIOTIQUES AU COURS DES PNEUMONIES Antibiotique Nom commercial Adulte Enfant Nombre de prises Amoxicilline Amoxicilline Plusieurs présentations 3 g 50 à 100 mg/kg 3 Aminopénicilline + inhibiteur bêtalactamases Amoxicilline Augmentin®, Ciblor® 1,5 à 3 g 40 à 50 mg/kg 3 + ac. clavulanique C3G injectables Ceftriaxone Rocéphine® 1à2g 50 à 100 mg/kg 1 inj IM ou IV Céfotaxime Claforan® 3à6g 50 à 100 mg/kg 3 inj IV Macrolides Érythromycine Plusieurs présentations 1 à 3 g 25 à 50 mg/kg 3 Spiramycine Rovamycine® 6 à 9 MUI 1,5 MUI/10 kg 2 Josamycine Josacine® 1à2g 30 à 50 mg/kg 2 Roxithromycine Claramid®, Rulid® 0,3 g 5 à 8 mg/kg 2 Clarithromycine Naxy®, Zéclar® 1g 15 mg/kg (> 3 ans) 2 Dirithromycine Dynabac® 0,5 g 1 Kétolide Télithromycine Ketek® 0,8 g/j 1 Cycline Doxycycline Vibramycine® 0,2 g/j 1 Fluoroquinolones1 Lévofloxacine Tavanic® 0,5 à 1 g/j 1à2 2 Moxifloxacine Izilox® 0,4 g 1 Autres PipéracillineTazocilline® 12 g 3 tazobactam Céfépime Axépim® 4g 2 Imipénem Tiénam® 3g 3 1
52
Fluoroquinolones : contre-indiquées chez l’enfant jusqu’à la fin de la période de croissance - 2 Attention à l’allongement de l’espace QTc
6.1
Abcès pulmonaire
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
Chez les patients non immunodéprimés, l’infection est assez souvent polymicrobienne : bactéries anaérobies et streptocoques microaérophiles de la flore oropharyngée, mais aussi Klebsiella pneumoniae et Streptococcus milleri. Chez les patients immunodéprimés et/ou hospitalisés, d’autres bactéries peuvent être en cause. 2. Physiopathologie
La plupart des abcès pulmonaires primitifs compliquent une pneumonie de déglutition chez des patients avec troubles de la déglutition et mauvaise hygiène buccodentaire. Les abcès secondaires sont liés aux situations suivantes : néoplasie des voies respiratoires, complication de la chirurgie thoracique, dissémination bactériémique, déficit immunitaire. 3. Les points clés du diagnostic et de la prise en charge
Pathologie peu fréquente. Se présente sur un mode subaigu associant fièvre, altération de l’état général et signes respiratoires avec expectoration purulente. L’imagerie (radio de thorax, scanner) permet le diagnostic.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif de l’abcès pulmonaire primitif
n Origine communautaire : l’antibiothérapie est le plus souvent probabiliste après
prélèvements standard (hémocultures, expectorations). L’apyrexie peut être longue à obtenir (jusqu’à 7 à 10 jours). En cas d’évolution défavorable sous traitement antibiotique, fibroscopie, ponction percutanée sous échographie ou scanner sont indiquées pour faire des prélèvements microbiologiques et éliminer une complication et/ou une obstruction bronchique. Traitement de première intention recommandé : amoxicilline-acide clavulanique 4-6 g/j en 4 inj IV initial puis relais PO par 1 g 3 fois par jour. Alternative : C3Gmétronidazole ; pipéracilline-tazobactam. Si allergie aux ß-lactamines : clindamycine + aminoside ou clindamycine + quinolone systémique. Durée de traitement mal déterminée. Habituellement un traitement long est préconisé (3 à 6 semaines). L’amélioration radiologique sera suivie de façon bi- ou hebdomadaire. La fermeture de la cavité peut prendre plusieurs semaines (en moyenne 4 semaines mais parfois beaucoup plus). n Origine nosocomiale : prélèvements locaux systématiques et antibiothérapie de première intention large adaptée à l’écologie bactérienne locale. 2. Traitements associés
Drainage et chirurgie de résection rarement nécessaire avec un traitement antibiotique bien conduit. Drainage pleural en cas d’empyème associé.
53
6.2
Pleurésie purulente
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne (T6.2-1) T6.2-1 : ÉPIDÉMIOLOGIE MICROBIENNE DE LA PLEURÉSIE PURULENTE Bactéries Facteur favorisant Anaérobies Bacteroides sp, Prevotella sp, Pneumopathie par inhalation, Fusobacterium sp, Peptococcus sp, de suppuration sous-phrénique, pulmonaire Peptostreptococcus sp, Veillonella sp. ou de pathologie néoplasique ORL Isolément ou en association à d’autres bactéries (infections mixtes) Cocci à Gram positif - S. pneumoniae - Pneumonie communautaire - Streptococcus sp - Foyer buccal ou ORL - Staphylococcus sp - Enfant, diabète, inoculation directe, héroïnomanes, postgrippal Bacilles à Gram négatif (BGN) Infections nosocomiales, postopératoires et suppuration sous-phréniques Autres - Actinomyces sp, Nocardia sp - Pulmonaire et pleurale progressive avec fistules - Candida albicans - Rupture œsophagienne
2. Physiopathologie
La pneumonie constitue la principale étiologie des empyèmes (50 %), suivie par la thoracotomie et les causes traumatiques. Plus rarement, l’origine peut être une rupture œsophagienne, l’ensemencement hématogène d’un épanchement préexistant ou la diffusion par contiguïté d’un foyer infectieux ORL, digestif susou sous-diaphragmatique. Les facteurs prédisposants sont l’atteinte des fonctions supérieures, l’alcoolisme, le mauvais état dentaire, le tabagisme, les états d’immunodépression. Trois mécanismes peuvent entraîner la formation d’une pleurésie infectieuse : inoculation directe (chirurgicale, traumatique, ponction) ; propagation à partir d’un foyer pneumonique ; propagation à partir d’un foyer de voisinage (œsophagien, ORL, médiastin, abcès hépatique, sous-phrénique…). L’évolution se fait en 3 phases, variables selon l’étiologie et/ou le terrain : phase initiale, exsudative ; phase secondaire ou fibrinopurulente ; phase organisée ou enkystée. 3. Les points clés du diagnostic
n Cliniques : la clinique varie selon la pathologie causale, l’agent infectieux et
54
les facteurs liés à l’hôte. Elle associe des signes d’épanchement pleural, un syndrome infectieux et des signes plus ou moins spécifiques liés à l’étiologie. Formes compliquées : les complications générales sont rares : sepsis grave, abcès métastatiques. Passage à la chronicité. Fistulisation : ouverture de l’épanchement pleural à la peau ou plus souvent dans une bronche.
6.2 Pleurésie purulente
n Paracliniques Ponction pleurale : indiquée dans tous les cas pour examen macroscopique, biochimique (glucose, protéines, LDH, pH), cytologique, microbiologique direct (coloration de Gram), cultures (aérobies et anaérobies), recherche de mycobactérie, de levures ou champignons, d’antigènes ou d’agent infectieux par PCR selon le contexte. Résultats : aspect macroscopique : liquide soit sérofibrineux, clair mais riche en polynucléaires neutrophiles, soit louche ou franchement purulent. Une odeur fétide suggère la présence d’anaérobies. Microbiologie : Examen direct avec coloration de Gram : il affirme l’origine bactérienne et a une valeur d’orientation sur l’espèce bactérienne en cause. Cultures systématiques : stériles dans 30 % des cas. Biopsie de plèvre (culture et/ou histologie) : diagnostic dans 95 % des cas. Imagerie : Radiographie de thorax Échographie pleurale : elle détecte les épanchements limités, distingue les épanchements liquidiens des épanchements solides, repère les cloisonnements et guide la ponction et/ou le drainage. Tomodensitométrie thoracique : permet un diagnostic topographique précis de l’épanchement, distingue empyème d’un abcès pulmonaire, précise l’état du parenchyme pulmonaire sous-jacent et des voies aériennes, recherche des anomalies associées à l’épanchement : foyer pneumonique, tumeur médiastinale, surélévation d’une coupole diaphragmatique…
2 Prise en charge de la pleurésie 1. Traitement anti-infectieux curatif
n Probabiliste : l’antibiothérapie initiale, probabiliste, doit être efficace sur les
anaérobies, S. pneumoniae, Streptococcus sp. En cas de pleurésies postchirurgicales ou nosocomiales, l’antibiothérapie doit aussi inclure les bacilles à Gram négatif et les staphylocoques. L’association ß-lactamine-inhibiteur de bêtalactamase (amoxicilline-acide clavulanique ou pipéracilline-tazobactam) est souvent utilisée en 1re intention (avec une préférence pour la 2e en cas de suspicion de BGN). Les C3G (en association éventuelle avec un nitro-imidazolé et/ou une fluoroquinolone) et l’imipénem sont habituellement réservés au traitement de 2e intention et ciblés sur un germe identifié multirésistant. Les aminosides ne doivent être utilisés qu’en association et leur activité est diminuée dans le pus pleural en milieu acide.
55
6.2 Pleurésie purulente
Si un staphylocoque méticilline-résistant est retrouvé ou suspecté, le recours à des antistaphylococciques est nécessaire (glycopeptide, fosfomycine, rifampicine). La durée non codifiée de l’antibiothérapie est habituellement de 4 à 6 semaines, plus longue en cas de suppuration chronique, nocardiose, actinomycose. n Orientée Pleurésie tuberculeuse : le traitement comporte l’évacuation totale du liquide pleural et un traitement antituberculeux (Cf. Chap. 7). La prescription d’une corticothérapie en phase initiale est utile. La kinésithérapie respiratoire précoce dès l’apyrexie est préconisée pour limiter les séquelles, conséquences d’une symphyse pleurale. Autres pleurésies : actinomycose, candidose, nocardiose, etc. : se référer aux chapitres correspondants. 2. Traitement associé
Essentiel, il vise à évacuer le pus pleural et limiter l’organisation fibreuse. n Ponction : elle permet l’évacuation de l’épanchement. Parfois itérative. n Drainage : il est indiqué en cas d’épanchement important (≥ hémithorax), d’un niveau liquidien, d’examen direct ou culture positive (anaérobies, S. pyogenes, S. aureus), de pH < 7,20 ou d’épanchement purulent ou enfin, de l’échec d’une antibiothérapie adaptée. Le drainage permet la réalisation de lavages répétés de la cavité pleurale avec du sérum physiologique additionné ou non d’une solution antiseptique. n Fibrinolytiques : visent à optimiser le drainage, en particulier lors des épanchements cloisonnés, contre-indiqués en cas de fistule bronchopleurale. n Chirurgie : indiquée en cas d’échec du traitement médical. Thoracoscopie : permet de nettoyer la cavité pleurale, d’effondrer les brides, d’affaisser les logettes, de placer le drain. La décortication chirurgicale n’est réalisée qu’en cas d’impossibilité d’obtenir la réexpansion pulmonaire. n Kinésithérapie respiratoire : elle est indispensable et prolongée (3 à 6 mois) pour réduire les séquelles fonctionnelles. 3. Traitement préventif
Traitement précoce et adapté des pneumonies communautaires, des foyers infectieux ORL et stomatologiques, bonne hygiène buccodentaire. Prévention de la tuberculose. Prévention des infections à pneumocoque (vaccination selon AMM).
56
7
Tuberculose
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible qui touche préférentiellement l'appareil respiratoire mais peut atteindre d'autres organes. Le risque de tuberculose multirésistante impose une conduite rigoureuse du traitement de toute tuberculose.
1 Épidémiologie microbienne Les bactéries responsables sont des mycobactéries du groupe tuberculosis regroupant Mycobacterium tuberculosis (BK) et beaucoup plus rarement M. bovis et M. africanum. En France, l'incidence moyenne est de 10,5 cas pour 100 000 habitants. La prévalence de la tuberculose à bacilles multirésistants est de l'ordre de 0,6 % en France.
2 Physiopathologie 1. La transmission
Elle est interhumaine et se fait par voie respiratoire (gouttelettes de Pflügge) à partir d'un patient excréteur de BK. Ce risque de transmission existe lorsque l'examen direct (expectorations, tubages, lavage bronchoalvéolaire) est positif. Ceci correspond à une densité bactérienne d'environ 104 bactéries/ml de crachat. Elle est favorisée par la toux et l'expectoration. 2. La lésion primaire
Elle correspond à la formation d’un granulome inflammatoire épithéloïde secondaire à la pénétration du BK dans le parenchyme pulmonaire. Certains macrophages infectés peuvent migrer vers des ganglions satellites, créant le complexe gangliopulmonaire de la primo-infection tuberculeuse. À l’intérieur du granulome, les mycobactéries peuvent être détruites ou bien rester quiescentes. Le granulome se calcifie, ce qui s’associe le plus souvent à la guérison. Il est habituellement situé au niveau des apex pulmonaires. 3. Évolution de la primo-infection
n La primo-infection tuberculeuse ou tuberculose-infection latente : elle est sou-
vent inapparente cliniquement et guérit spontanément dans 90 % des cas. La guérison est moins fréquente (70 % des cas) chez les patients immunodéprimés, en particulier infectés par le VIH. n Tuberculose-maladie : dans les 10 % des cas restants chez l’adulte et jusqu’à 30 % pour les patients infectés par le VIH, une tuberculose active va se développer, la moitié dans l’année suivante, l’autre moitié plus tard au cours de la vie.
57
7
Tuberculose
4. Immunité
L’immunité antituberculeuse est de type cellulaire. Elle se traduit chez l’immunocompétent par une réaction cutanée d’hypersensibilité retardée à la tuberculine. Cette hypersensibilité n’apparaît qu’entre 6 à 12 semaines après l’infection. Seule l’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine a une valeur informative sur cet état d’hypersensibilité.
3 Points clés du diagnostic 1. Circonstances de suspicion clinique
Contexte épidémiologique évocateur : personnes infectées par le VIH, personnes venant d'un pays de haute incidence de tuberculose, personnes vivant en situation de grande précarité, usagers de drogue et résidents de certaines collectivités, patients traités par anti-TNF. Signes généraux. Signes cliniques respiratoires. Signes cliniques extrarespiratoires. 2. Imagerie
Radio pulmonaire +++. Rarement tomodensitométrie. 3. Diagnostic indirect
Cinq unités (0,1 ml) de tuberculine (Tubertest®) par voie intradermique stricte. Lecture 72 heures plus tard. 4. Confirmation bactériologique
Examen direct du produit de prélèvement +++. Mise en culture systématique. Test de sensibilité aux antituberculeux, systématique, au moins pour isoniazide et rifampicine. Les méthodes d'amplification génique peuvent faire gagner un temps précieux mais nécessitent un personnel très entraîné. Dans tous les cas, les prélèvements sont répétés (au moins 3).
4 Prise en charge de la tuberculose 58
Elle comprend le traitement médicamenteux et les mesures de prévention de la transmission.
7
Tuberculose
1. Antituberculeux de première ligne
Ce sont la rifampicine, l’isoniazide, le pyrazinamide et l’éthambutol. La population des BK est constituée d’une part de bactéries intracellulaires dont certaines à métabolisme lent, d’autre part d’un contingent extracellulaire dont une partie est à réplication rapide, une autre partie contenue dans le caséum à métabolisme lent. Le principe du traitement est d’associer plusieurs antituberculeux, pour leur action complémentaire sur les différentes populations de BK, pour éviter la sélection de mutants résistants et la persistance de bacilles à métabolisme lent. Parmi les antituberculeux de première ligne, trois sont bactéricides : la rifampicine, l’isoniazide et le pyrazinamide ; un est bactériostatique : l’éthambutol. La rifampicine, l’isoniazide et l’éthambutol sont actifs sur les BK extracellulaires. La rifampicine, le pyrazinamide et l’isoniazide sont actifs sur les BK intracellulaires (T7-1). T7-1 : ANTITUBERCULEUX MAJEURS Composition Noms commerciaux Isoniazide (INH) Rimifon® INH-B6®
Rifampicine (RMP)
Éthambutol (EMB)
Rifadine® Rimactan®
Dexambutol® Myambutol® (Myambutol-INH® et Dexambutol-INH® sont à éviter) Pyrazinamide (PZA) Pirilène®
Formes et présentation Cp à 50 et 150 mg Ampoules inj à 500 mg
Gélules à 300 mg Ampoules IV à 600 mg (perfusions-90 min) Sirop : 1 mesurette = 100 mg Dragées à 250 et 500 mg Cp à 100 et 400 mg Ampoules à 500, 1 000 et 1 500 mg Cp à 500 mg
Posologie Au mieux : calcul de la dose ajustée. Sinon : 4 mg/kg/j (adulte) si assoc. avec rifampicine, 5 mg/kg/j (adulte) en l’absence de rifampicine ; 10 mg/kg/j (enfants) ; 15 mg/kg/j (nourrisson) 10 mg/kg/j
15 mg/kg/j
20 mg/kg (maxi 30 mg/kg/j) 1 à 2 g/j (adulte)
n Spécialités commercialisées associant plusieurs antituberculeux de 1
re ligne (T7-2) Ces spécialités associant deux ou trois antituberculeux majeurs doivent avoir la préférence dans le choix thérapeutique. En effet, elles favorisent l’observance thérapeutique par la simplification des prises médicamenteuses et évitent ainsi la sélection d’un mutant résistant.
59
7
Tuberculose
T7-2 : ASSOCIATIONS D’ANTITUBERCULEUX Composition Noms commerciaux Formes et présentation Rifampicine + isoniazide Rifampicine + isoniazide
1
Rifinah® Rimactazid®1
Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide
Rifater®
Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol
Rimstar®1
Rimcure®1
Posologie
Double combinaison Cp dosés à 300 mg de rifampicine Réservé à l’adulte de plus de 50 kg : + 150 mg d’isoniazide 2 cp/j en une seule prise Cp dosés à 150 mg de rifampicine + 70 mg d’isoniazide Triple combinaison Cp dosés à 120 mg de rifampicine + 50 mg d’isoniazide + 300 mg de pyrazinamide Cp dosés à 150 mg de rifampicine + 75 mg d’isoniazide + 400 mg de pyrazinamide.
À adapter en fonction du poids : 1 cp/12 kg/j Posologie adulte entre 55 et 70 kg : 4 cp/j
Quadruple combinaison Cp dosés à 150 mg de rifampicine + 75 mg d’isoniazide + 400 mg de pyrazinamide + 275 mg d’éthambutol
Prochainement disponible
2. Antituberculeux de deuxième ligne
60
Ces molécules sont habituellement réservées aux traitements des tuberculoses à BK multirésistant (au minimum résistant à INH et RMP) dont le principe est d’associer au moins 3 ou 4 médicaments actifs sur les données de l’antibiogramme pour une durée prolongée d’au moins 2 ans ou aux traitements des tuberculoses à BK sensibles, survenant chez les patients présentant des contre-indications absolues aux antituberculeux de première ligne. n Aminosides : streptomycine, amikacine. Ces molécules sont bactéricides sur les BK extracellulaires. Leur diffusion pulmonaire et rénale est excellente. Elle est mauvaise dans le liquide céphalorachidien. Leur intérêt peut résider dans le traitement d’attaque d’une tuberculose grave nécessitant la voie parentérale ou en cas de tuberculose multirésistante. Posologie de la streptomycine : 0,5 à 1 g/j chez l’adulte, 25 à 50 mg/kg/j chez l’enfant, 50 mg/kg/j chez le nourrisson. Son administration se fait par voie IM ou en perfusion IV. La dose critique cumulative est de 60 g, à ne pas dépasser en raison de sa toxicité cochléovestibulaire et rénale. Posologie de l’amikacine : 10 mg/kg/j chez l’adulte en IM ou en perfusion IV, sans dépasser quelques semaines de traitement en raison de la toxicité cochléovestibulaire et rénale. n Éthionamide, cyclosérine, capréomycine : très mal tolérées, ces molécules ne sont utilisées que dans les tuberculoses multirésistantes.
7
Tuberculose
n Fluoroquinolones : les fluoroquinolones systémiques ont une activité antituberculeuse. Parmi celles-ci, la moxifloxacine (Izilox®) est à privilégier, au vu des données observées in vitro et in vivo. n Rifabutine (Ansatipine®) : la molécule demeure active pour au moins un tiers des souches résistantes à la rifampicine. Elle est en outre surtout utilisée dans le traitement de la tuberculose chez les patients VIH traités par antirétroviraux du fait d'interactions beaucoup moins importantes qu'avec la rifampicine. n Clofazimine (Lamprène®) : son évaluation in vitro est difficile. n Thiacétazone : cette molécule bactériostatique est surtout utilisée dans les pays en voie de développement. Les effets secondaires cutanés peuvent être graves, avec en particulier des syndromes de Lyell mortels, particulièrement chez les patients VIH. 3. Modalités du traitement de la tuberculose maladie
Le traitement standard dure 6 mois. Il repose sur l'administration quotidienne, pendant les 6 mois, d'isoniazide (Rimifon®) (4 à 5 mg/kg/j) et de rifampicine (Rifadine®, Rimactan®) (10 mg/kg/j) en une seule prise orale à jeun (30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures après). Durant les deux premiers mois, le traitement comprend en plus le pyrazinamide (Pirilène®) (25 mg/kg/j) et l'éthambutol (Dexambutol®, Myambutol®) (15 mg/kg/j) (en 4 prises pendant 2 mois et en 2 prises pendant 4 mois). La prescription d’une spécialité commerciale associant RMP + INH + PZA (Rifater®) puis d’une spécialité commerciale associant RMP et INH (Rifinah®) pendant les mois suivants simplifie les prises médicamenteuses et favorise une meilleure observance thérapeutique. La durée du traitement des formes extrapulmonaires est a priori identique à celle des formes pulmonaires, soit 6 mois. Cependant, et bien qu'il n'y ait pas d'élément de preuve, la durée du traitement peut être prolongée jusqu'à 9 ou 12 mois en cas de tuberculose neuroméningée ou de tuberculeuse osseuse. Chez le patient VIH, le traitement antituberculeux est aussi efficace que chez les autres patients. La durée du traitement est de 6 mois. Le problème posé et en revanche celui des interactions entre la rifampicine et les antirétroviraux lui faisant préférer la rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant. Une corticothérapie initiale (0,5 à 1 mg/kg/j d'équivalent prednisone) peut être indiquée dans certaines formes de tuberculose : méningite, péricardite, miliaire hypoxémiante, tuberculose hématopoïétique grave avec pancytopénie, atteinte sévère ou prolongée des séreuses (péritonite, pleurésie), volumineuse adénopathie ne régressant pas ou continuant à progresser malgré un traitement antibiotique bien conduit. 61
7
Tuberculose
4. Modalités du traitement de la tuberculose latente (primo-infection)
n Préalable : avoir éliminé une tuberculose maladie par les examens cliniques, radiologiques et bactériologiques adéquats afin d'éliminer tout risque de sélectionner des mutants résistants par le traitement en monothérapie. n Indications : toute personne ayant une primo-infection tuberculeuse asymptomatique, quel que soit l'âge. Tout enfant ou adolescent (même si vacciné antérieurement par le BCG) en contact étroit avec un tuberculeux bacillifère. Tout adulte immunodéprimé ou à risque de le devenir (corticothérapie, VIH, greffe d'organe) en contact étroit avec un tuberculeux bacillifère. Toute personne ayant une IDR > 15 mm dans un contexte évoquant une possible infection récente quel que soit l'âge. Toute personne sous anti-TNF alpha et ayant une IDR > 5 mm. n Schémas thérapeutiques : trois schémas thérapeutiques sont proposés (les données de la littérature ne permettent pas de recommander de façon définitive l'un ou l'autre de ces 3 schémas) pour l'adulte : - isoniazide en monothérapie, 5 mg/kg/j pendant 6 mois, le traitement devant durer 12 mois chez le sujet immunodéprimé ; - rifampicine 10 mg/kg/j et isoniazide 4 à 5 mg/kg/j pendant 3 mois, en privilégiant les formes associées ; - rifampicine 10 mg/kg/j et pyrazinamide 20 mg/kg/j pendant 2 mois. Son utilisation nécessite une surveillance hépatique régulière. Ce traitement n'est pas recommandé en première intention du fait de sa toxicité clairement répertoriée. 5. Tuberculose maladie multirésistante
Elle nécessite un isolement strict des patients en milieu hospitalier spécialisé, un traitement prolongé (au moins 2 ans) comportant au moins 4 à 5 antituberculeux actifs (dont une fluoroquinolone active sur le BK) choisis sur l’antibiogramme.
5 Surveillance du traitement 1. Surveillance de l’efficacité
n Clinique : fièvre, signes généraux et locaux (toux). n Radiologie : Radio de thorax effectuée à M1, M2, M4, M6, M9, M12. n Bactériologie : un examen bactériologique est pratiqué à J10 et à J20 afin de
vérifier la négativation de l'examen microscopique. Si la culture reste positive au-delà de M2, il faut suspecter une mauvaise observance et/ou une résistance. 2. Surveillance de la tolérance : clinique et biologie
62
n Avant traitement : transaminases, créatininémie (adaptation posologique nécessaire), uricémie, examen ophtalmologique avec fond d’œil et vision des couleurs (si éthambutol).
7
Tuberculose
n Pendant le traitement : transaminases à J7, J14 puis tous les 15 jours pendant
les 2 premiers mois, puis au-delà si anomalies ou poursuite du pyrazinamide ; champ visuel et vision des couleurs tous les mois si éthambutol. n Conduite à tenir en cas d’élévation des transaminases - si > 3 fois la normale : arrêt du pyrazinamide (définitif si > 6 N) et de l’INH ; si normalisation : réintroduction uniquement de INH, à posologie plus faible, avec surveillance rapprochée des transaminases, la réintroduction éventuelle du pyrazinamide, à plus faible dose, ne peut s’envisager que si l’élévation des transaminases était < 6 fois la normale, et sous stricte surveillance du bilan hépatique en milieu hospitalier ; - si < 3 fois la normale : réduction des doses de pyrazinamide et INH, et suivi rapproché des transaminases. n En cas de toxicité oculaire de l’éthambutol : arrêt n La rifampicine expose au risque : d’allergie, imposant une surveillance de la réintroduction en cas de traitement antérieur (Cf. Vidal) ; d’interactions médicamenteuses (adaptation de la posologie des anticoagulants oraux et de la ciclosporine, contre-indication en cas de traitement concomitant par inhibiteur de protéase ou d’inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse du VIH) ; d'inhibition des contraceptifs oraux (contraception adaptée) ; de coloration définitive des lentilles de contact souples. 3. Surveillance de l’observance : elle est essentielle
n Clinique : interrogatoire, en remotivant le patient ; coloration rouge des urines (rifampicine).
n Éventuellement biologie : dosage de l’INH, hyperuricémie (présente dans 80 %
des cas) témoignant d’une prise régulière de pyrazinamide. 4. Mesures associées
Déclaration obligatoire (DDASS) et prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale (ALD). Isolement en chambre individuelle pendant les 15 premiers jours du traitement si le patient est bacillifère (examen direct positif). Dépistage et surveillance de l'entourage du patient : elle a pour objectif de rechercher dans l’entourage du patient des “cas secondaires” ou le “cas source”. Elle est demandée par le médecin prenant en charge le patient auprès des services de lutte antituberculeuse du département, en collaboration avec le ou les médecin(s) traitant(s). Cette enquête est d’autant plus primordiale que le patient vit en collectivité, qu’il vient d’un pays à haute incidence de tuberculose ou qu’il vit en précarité. Elle s’appuie sur les données de l'examen clinique, de la notion de BCG antérieur, de la pratique de l’IDR à la tuberculine et de la radio pulmonaire (T7-3 et 7-4). Dépistage systématique de l’infection par le VIH (Tuberculose et VIH = Sida).
63
7
Tuberculose
5. Prévention de la tuberculose dans les lieux de soins
Elle repose sur deux principes : 1. Identification et traitement précoces des patients tuberculeux. 2. Éviter la transmission aérienne. La contagiosité de la tuberculose est fonction du nombre de micro-organismes expirés dans l'air et dépend : du site de l'infection (pulmonaire, laryngé) ; de la présence d'une toux et des procédures susceptibles de l'augmenter (expectoration induite, aérosols de pentamidine, fibroscopie bronchique…), qu’il faut donc si possible éviter dans la phase initiale du traitement (kinésithérapie respiratoire par exemple) ; de la présence de BAAR dans les crachats, à l'examen direct ; de la capacité du sujet à couvrir sa bouche en toussant ; de l'existence d'une excavation ; de la durée antérieure d'une antibiothérapie efficace ; de la durée des symptômes. La contagiosité des patients VIH paraît identique à celle des autres. 6. Précautions respiratoires pour la prévention de la transmission aérienne
64
L’hospitalisation se fait en chambre individuelle (au mieux en pression négative), porte fermée. Les déplacements du patient hors de sa chambre sont limités et imposent le port du masque. Toute personne qui entre dans la chambre porte un masque. Les masques efficaces pour la prévention de la transmission patient-personnel soignant doivent couvrir de façon hermétique le nez, la bouche, les joues et le menton du soignant. Ils doivent être mis avant d'entrer dans la chambre et gardés jusqu'à la sortie. Ils sont à usage unique et leur durée d'efficacité est de 3 heures. La chambre est aérée avec un minimum de 6 renouvellements horaires. Pour les hôpitaux climatisés, l'air ventilé est évacué vers l'extérieur après filtration sans recirculation dans les parties communes de l'établissement. Les formes les plus contagieuses avec souches multirésistantes devraient être hospitalisées dans des chambres à pression négative par rapport au couloir et aux parties communes. Les personnes proches des patients tuberculeux doivent être informées du risque de transmission respiratoire et éviter les visites pendant la phase initiale du traitement. Ces précautions respiratoires (local individuel avec portes fermées, aération, masques) sont mises en œuvre : dès la suspicion diagnostique de tuberculose active contagieuse jusqu'à ce que celle-ci soit éliminée ; en cas de tuberculose active contagieuse, lorsque les prélèvements respiratoires directs sont positifs, et ce jusqu'à la négativation de l'examen direct des prélèvements, soit environ pendant les 15 premiers jours du traitement ; lors de certaines procédures à risque de déclencher la toux et des mouvements expiratoires favorisant l'excrétion aérienne de BK : aérosols qui sont formellement interdits en cas de tuberculose active, expectoration induite, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire.
7
Tuberculose
T7-3 : AIDE À L’INTERPRÉTATION DE L'IDR, UNIQUEMENT POUR LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE, CHEZ L'ENFANT DE MOINS DE 15 ANS, DANS LE CADRE D'UNE ENQUÊTE AUTOUR D'UN CAS Induration IDR BCG datant de moins 10 ans BCG datant de plus 10 ans Absence de BCG < 5 mm
IDR négative Pas de traitement
Entre 5 et 9 mm En faveur d'une réaction due au BCG Pas de traitement Entre 10 et 14 mm En faveur d'une réaction due au BCG ou d'une tuberculose-infection Avis spécialisé ≥ à 15 mm
IDR positive En faveur d'une réaction due au BCG ou d'une tuberculose-infection Avis spécialisé IDR positive En faveur d'une tuberculose-infection Traitement
En faveur d'une tuberculose-infection Traitement En faveur d'une tuberculoseinfection Traitement
IDR positive En faveur d'une tuberculose-infection récente Traitement
T7-4 : AIDE À L’INTERPRÉTATION DE L’IDR, CHEZ UNE PERSONNE DE PLUS DE 15 ANS Induration IDR Dans le cadre d'une enquête autour d'un cas < 5 mm
IDR négative Tuberculose-infection ancienne ou récente peu probable Pas de traitement Surveillance à 3 mois
Entre 5 et 9 mm
IDR positive Réaction due au BCG ou tuberculose-infection mais non en faveur d'une infection récente Pas de traitement Surveillance à 3 mois
Entre 10 et 14 mm
IDR positive Tuberculose-infection probable. Le contexte aide à définir l'ancienneté. Si contexte en faveur d'une infection récente Traitement Sinon surveillance à 3 mois
≥ 15 mm
IDR positive Tuberculose-infection probablement récente Traitement
65
8.1
Grippe saisonnière
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
n Le virus : Myxovirus influenzae porte à sa surface des glycoprotéines antigéni-
ques : neuraminidase (NA) et hémagglutinines (HA). Les caractères antigéniques permettent de classer ces virus en 3 types majeurs A, B, C, distincts, sans immunité croisée. Les modifications constantes des gènes codant pour les protéines de surface (recombinaison, délétion, insertion, mutation, y compris dans le réservoir animal) expliquent l’absence d’immunisation durable et les difficultés de la prophylaxie vaccinale. n Réservoir naturel : seuls les oiseaux hébergent tous les sous-types et sont considérés comme le réservoir des virus de type A, mais d’autres espèces animales (chevaux, mammifères marins, oiseaux, porcs) sont aussi infectées. Les virus B et C infectent presque exclusivement l’homme. n Mode de transmission : la transmission est directe, interhumaine par l’intermédiaire de la projection de sécrétions respiratoires chargées de virus (gouttelettes). Un sujet infecté est contagieux depuis 1 jour avant jusqu’à 6 jours après le début des symptômes. Le virus diffuse rapidement et est extrêmement contagieux. L’incubation est courte (1 à 3 jours en moyenne pour la grippe commune). Une épidémie touche 30 à 60 % des individus non immunisés. n Modes épidémiques Saisonnalité : les épidémies surviennent en France en hiver, et de juin à juilletaoût dans les zones tempérées de l’hémisphère sud. Cassures et pandémie : un changement antigénique brusque et complet d'une HA et/ou de la NA détermine une cassure et est responsable d'une pandémie. Glissements : entre les cassures, l'évolution progressive et permanente des antigènes de surface du virus qui persiste de façon endémique dans la population est responsable d'épidémies saisonnières et hivernales. 2. Physiopathologie
66
n Cycle viral : fixation de l'hémagglutinine du virus à un récepteur spécifique des cellules des voies respiratoires. Pénétration intracellulaire puis réplication virale. Libération des nouveaux virions par la neuraminidase. Mort cellulaire. n Conséquences : multiplication virale dans les cellules ciliées et à mucus de l'épithélium des voies respiratoires. Développement d’une réaction inflammatoire sous-muqueuse : œdème interstitiel, afflux de cellules macrophagiques, desquamation hémorragique des cellules alvéolaires, œdème pulmonaire et thrombose capillaire. Virémie inconstante et transitoire.
8.1 Grippe saisonnière
3. Les points clés du diagnostic
n Cliniques
Incubation : 48 h en moyenne. Phase d’invasion brutale : malaise général, frissons intenses, fièvre élevée d'emblée, céphalées et myalgies vives. Phase d’état : un syndrome infectieux : fièvre à 40 °C, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie, abattement. Un syndrome respiratoire : rhinorrhée, douleurs pharyngolaryngées avec dysphagie, dysphonie, brûlures rétrosternales, toux sèche, douloureuse. Un syndrome algique : douleurs diffuses (arthralgies, myalgies), céphalées frontales et rétro-orbitaires, photophobie, lombalgies. Signes physiques pauvres. n Paracliniques Le diagnostic de certitude est exceptionnellement indiqué : formes sporadiques hors contexte épidémique, manifestations respiratoires sévères ou extrarespiratoires, suspicion de grippe à virus H5N1. Il repose sur : la sérologie ; la détection directe d’antigènes viraux par ELISA ou immunofluorescence, ou de fragments de génome par RT-PCR ; l'immunofluorescence indirecte sur prélèvement nasal ; l'isolement du virus sur cultures cellulaires (technique de référence). Imagerie : parfois normale ou infiltrats limités ou micronodulaires, opacités en bandes, voire images systématisées. 4. Risques évolutifs, sans traitement
La grippe habituelle est une maladie aiguë de courte durée (5 j), asthénie et toux résiduelles sont possibles. La persistance d’une fièvre au-delà de 5 jours, l’absence de régression ou l’aggravation des symptômes doit faire rechercher une complication. n Complications respiratoires basses Pneumonie virale primaire (grippe maligne) : rare, souvent mortelle, due au virus lui-même, le tableau est celui d'un œdème pulmonaire lésionnel avec insuffisance respiratoire aiguë et manifestations extrarespiratoires associées : myocardite, péricardite, hépatite, insuffisance rénale, méningo-encéphalite. Pneumonie bactérienne secondaire : c’est la plus fréquente des complications conduisant à l’hospitalisation. Elle survient à partir de J5-J7, après une phase d’amélioration. Les bactéries en cause sont S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae et des bacilles à Gram négatif (K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa), voire des anaérobies chez le sujet âgé fragilisé hospitalisé ou en institution. Atteintes bronchiques : bronchite aiguë virale ou exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive, de mucoviscidose et de décompensation d’asthme.
67
8.1 Grippe saisonnière
n Complications respiratoires hautes
Otite moyenne aiguë (OMA) : chez 20 % des enfants présentant une grippe A. Origine virale mais également bactérienne (S. pneumoniae) dans 1 à 4 %. Sinusites : l’incidence serait inférieure à 8 %, l’étiologie en est virale ou bactérienne. 5. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux
Les inhibiteurs de neuraminidase (INA) réduisent : la durée et l’intensité des symptômes ; la durée du portage viral ; la fréquence de survenue des complications, en particulier de celles nécessitant un traitement antibiotique (oseltamivir). L’oseltamivir réduit significativement le risque d’acquisition d’une grippe après exposition à un sujet infecté, et en cas d’épidémie en collectivité.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
n Amantadine (Mantadix ) : il est recommandé de ne plus l’utiliser en raison de ®
son inefficacité sur les souches de type B, de l’émergence importante de souches résistantes et des effets secondaires digestifs et neuropsychiques, surtout en cas d’insuffisance rénale chez la personne âgée. n Les inhibiteurs de la neuraminidase (INA) : les INA ont une activité in vitro sur les virus grippaux A et B. Le risque de résistance semble faible. L’oseltamivir (Tamiflu®) Indication : l’oseltamivir est indiqué dans le traitement de la grippe A et B, chez l’adulte et l’enfant âgé d’au moins 1 an présentant des symptômes typiques de grippe en période de circulation du virus. Le traitement doit être instauré dans les 2 jours suivant le début des symptômes. L’oseltamivir est disponible sous forme de gélule à 75 mg et de suspension buvable. Le traitement curatif de la grippe dure 5 jours (T8.1-1). Effets indésirables, précautions d’utilisation : nausées, vomissements : transitoires et améliorés par la prise du médicament lors d’un repas. L’oseltamivir ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse ni chez les mères qui allaitent. T8.1-1 : OSELTAMIVIR : POSOLOGIE EN FONCTION DU POIDS Poids corporel Dose recommandée pendant 5 jours ≤ 15 kg 30 mg 2 fois par jour > 15 kg à 23 kg 45 mg 2 fois par jour > 23 kg à 40 kg 60 mg 2 fois par jour > 40 kg, adolescents ≥ 13 ans et adulte 75 mg 2 fois par jour
68
Le zanamivir (Relenza®) Indication : le zanamivir est indiqué dans le traitement de la grippe A et B chez l'adulte et l'adolescent (à partir de 12 ans) présentant les symptômes grippaux typiques, en période de circulation du virus.
8.1 Grippe saisonnière
Le zanamivir est une poudre à inhaler par voie buccale lors de profondes inspirations, à l’aide d’un dispositif spécifique (Diskhaler®). La posologie est de 2 inhalations (2 x 5 mg) par voie buccale 2 fois par jour, pendant 5 jours. Effets indésirables, précautions d’utilisation : très rares cas de bronchospasme et/ou d'altération des fonctions respiratoires parfois brutale et/ou grave, dyspnée, sensation d'oppression ou constriction au niveau de la gorge. Chez les patients présentant un asthme sévère, une évaluation du risque par rapport au bénéfice attendu est nécessaire. Relenza® ne devra être administré que si une surveillance médicale et des moyens médicaux sont disponibles en cas de bronchoconstriction. Le zanamivir ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse ni chez les mères qui allaitent. 2. Traitements associés
La grippe commune nécessite avant tout des mesures symptomatiques : repos, hydratation correcte et alimentation équilibrée ; antipyrétiques, sédatifs de la toux ; adaptation du traitement de fond d’une maladie chronique. Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de complication bactérienne avérée (Cf. Chapitres correspondants : OMA, Sinusite, Bronchite, Pneumonie). La grippe maligne doit être traitée en service de réanimation. 3. Traitement préventif
n Collectif
Mesures d’hygiène : simples, elles peuvent contribuer à limiter la transmission des virus de la grippe de personne à personne : protection contre la toux des malades ; lavage des mains après avoir été en contact avec une personne infectée ou son environnement proche. Surveillance : la grippe fait l’objet d’une surveillance au niveau national (CNR, réseaux sentinelles, GROG), européen et international (OMS). Ceci permet de détecter précocement la circulation des virus grippaux, de déterminer le début de l’épidémie et son évolution, de surveiller les caractéristiques antigéniques des virus et l’adéquation de la composition vaccinale. n Individuel Vaccination Le vaccin : le vaccin prévient la grippe chez 70-90 % des adultes. Moins efficace chez les personnes âgées et fragiles, il réduit la survenue des pneumonies (39 à 68 %), des hospitalisations (28 à 65 %) et de la mortalité (56 à 76 %). Il est recommandé de vacciner à l'automne. Politique de vaccination Recommandations générales (BEH 27/2000) : la vaccination est recommandée chez : les personnes âgées de 65 ans et plus ; les sujets à risque (personnes atteintes d’une des pathologies suivantes) : affections bronchopulmonaires chroniques, dont
69
8.1 Grippe saisonnière
asthme, dysplasie bronchopulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisance cardiaque grave et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ; diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant pas être équilibré par le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH, l’indication doit être portée par l’équipe qui suit le patient) ; personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjours, quel que soit leur âge ; enfants et adolescents (de 6 mois à 8 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile). Recommandations particulières : la vaccination contre la grippe est officiellement recommandée pour les professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec les sujets à risque : personnels médicaux et paramédicaux, personnels administratifs, employés, agents, techniciens intervenant en hospitalisation traditionnelle, hôpitaux de jour, hospitalisation à domicile, moyen et long séjours, rééducation. Autres indications potentielles : grossesse : la vaccination n’est pas officiellement recommandée en France. Elle l’est aux États-Unis lorsque les 2e ou 3e trimestres de grossesse surviennent pendant la saison grippale ; infection à VIH : la vaccination est laissée à la libre appréciation des Centres d'information et de soins de l'immunodéficience humaine (CISIH) ; voyageurs : les voyageurs à risque élevé de complications grippales devraient recevoir le vaccin le plus récent selon les recommandations canadiennes et américaines. Chimioprophylaxie : seul l’oseltamivir (Tamiflu®) a une AMM pour la prophylaxie de la grippe. Indication : en prophylaxie postexposition, chez l’adulte et l’enfant âgé de 1 an ou plus, après contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqué en période d’épidémie. En prophylaxie saisonnière : dans des situations exceptionnelles (par exemple inadéquation antigénique entre les souches de virus en circulation et celles contenues dans le vaccin ou en situation pandémique), une prophylaxie saisonnière pourrait être envisagée chez l’adulte et l’adolescent de 13 ans ou plus. Dans cette dernière circonstance, les indications seront précisées par les autorités de santé (plan pandémie grippale ou grippe aviaire). Modalités d’administration : 75 mg, 1 prise par jour, pendant au moins 7 jours en postexposition et jusqu’à 6 semaines en prophylaxie saisonnière.
3 Situations particulières
70
Conduite à tenir en cas d’épidémie dans une collectivité. Conduite à tenir en cas de suspicion de grippe à virus H5N1. Se référer aux documents officiels de la DGS, DHOS, CSHPF, INVS (www.sante.gouv.fr rubrique “grippe”).
8.2
Grippe humaine à virus aviaire (hors situation pandémique)
Ce chapitre fera l’objet d’une actualisation en fonction des données disponibles, et accessible librement sur le site www.infectiologie.com. La “grippe aviaire” occupe le devant de la scène en raison de l’importance et de la progression de l’épizootie actuelle et de la menace pandémique en cas d’adaptation du virus à l’homme avec transmission interhumaine.
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie
Les premiers cas humains de grippe aviaire remontent à 1980 (A/H5N1, USA). Huit épizooties avec atteinte humaine ont été décrites depuis l’épizootie actuelle débutée en Asie en 2003, responsable au 19 avril 2006 de 196 cas dont 110 décédés. La grippe aviaire peut toucher presque tous les oiseaux (sauvages et domestiques) et peut parfois être transmise à des mammifères (porc, tigre, léopard). La maladie entraîne une mortalité élevée chez les volailles (peste aviaire) ou peut être asymptomatique (en particulier chez le canard, qui pourrait jouer un rôle de réservoir important). Ce virus pourrait s'adapter à l’homme de deux façons : mutation progressive, recombinaison avec une souche virale humaine chez un hôte intermédiaire (porc) ou chez l'homme à l'occasion d'une co-infection. 2. Physiopathologie
n Transmission La transmission à l’homme s'effectue essentiellement lors de contacts fréquents et intensifs avec des secrétions respiratoires et des déjections d'animaux infectés (vivants ou décédés). La possibilité d'une contamination interhumaine consécutive à des contacts étroits et répétés au sein de groupes familiaux a été évoquée. Toutefois, cette possible transmission interhumaine est restée limitée et n'a pas donné lieu jusqu'à présent à une transmission communautaire secondaire. Des critères permettant de définir les facteurs complémentaires de risque majeur d’exposition ont été retenus par le CSHPF : - proximité de moins de deux mètres d’une personne malade ; - densité de personnes dans ce rayon de proximité ; - proportion de personnes infectées ou d’agents infectieux dans ce rayon de proximité ; - confinement ; - absence de remplacement (“turn-over”) des personnes dans ce rayon.
71
8.2 Grippe humaine à virus aviaire (hors situation pandémique)
À ces critères, s’ajoutent des facteurs favorisants variables comme une atmosphère humide ou une température basse. 3. Les points clés du diagnostic (grippe humaine H5N1, sans transmission interhumaine)
n Cliniques
72
Particularités de la grippe humaine H5N1 Les formes décrites par l’OMS (NEJM 2005;353:1374-85) se caractérisent par : - une incubation plus longue que la grippe “normale” ; - une fièvre élevée avec syndrome grippal, symptômes respiratoires et signes radiologiques marqués ; - une diarrhée liquidienne plus fréquente ; - des signes de gravité avec défaillance multiviscérale fréquente, défaillance respiratoire à l’origine d’une mortalité importante ; - la longueur du délai entre début des signes et décès ; - une résistance aux inhibiteurs de la protéine virale M2. Définition d’un cas possible : 2 situations Syndrome respiratoire aigu bénin ou modéré (fièvre > 38 °C et toux et/ou dyspnée) Et arguments en faveur d’une exposition dans les 7 jours avant le début de ses signes : - retour d’un pays affecté et ayant eu un contact prolongé, répété et à moins d’un mètre avec des oiseaux vivants ou morts ou leurs fientes, dans un département ou une zone de ce pays où le virus H5N1 a été identifié et/ou des décès massifs d’oiseaux ont été signalés ; - contacts très proches et répétés avec un cas humain confirmé de grippe H5 ou fortement suspecté (détresse respiratoire aiguë sévère ou décès inexpliqués dans les pays avec cas humains) ; - exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1. Détresse respiratoire aiguë (cycles respiratoires > 30/min, fréquence cardiaque > 120/min, PA systolique < 90 mmHg) au décours d’un syndrome grippal. Absence d’éléments orientant vers un autre diagnostic. Et arguments en faveur d’une exposition dans les 7 jours avant le début de ses signes : - contact avec des oiseaux vivants ou morts dans un pays ou une région où le virus H5N1 a été détecté chez les oiseaux ; - exposition à des oiseaux vivants ou morts difficile à documenter du fait de son état clinique et retour d’un pays ou d’une région où le virus H5N1 a été détecté chez les oiseaux d’élevage ou de compagnie ;
8.2 Grippe humaine à virus aviaire (hors situation pandémique)
- contacts très proches et répétés avec un cas humain confirmé de grippe H5 ou fortement suspecté ou une exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1. n Paracliniques Biologie : lymphopénie, thrombopénie, cytolyse hépatique sont fréquemment trouvées. Virologie : les prélèvements nasopharyngés sont à réaliser rapidement, dès confirmation du classement en “cas possible” du patient, avant toute mise sous traitement antiviral. Ils nécessitent le strict respect des mesures d’hygiène et de protection et l’utilisation d’un kit de prélèvement naso-pharyngé spécifique. Les prélèvements sont transférés à un laboratoire P3 spécialisé ou à un centre national de référence. Selon les signes cliniques, des prélèvements conjonctivaux peuvent être effectués. Radiologie : les infiltrats pulmonaires sont fréquemment rapportés. 4. Évaluation de la gravité
L’appartenance du patient à un des groupes à risque n’est pas un critère d’hospitalisation en soit. n Signes de gravité chez l’enfant La présence d’un seul des signes suivants suffit à justifier l’hospitalisation : - difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) ; - tolérance clinique médiocre de la fièvre malgré les mesures adaptées ; - signes de déshydratation aiguë associée ; - existence de troubles de la vigilance ; - convulsions répétées ou état de mal convulsif ; - signes de détresse respiratoire, apnées ; - contexte particulier : très jeune âge (< 3 mois), antécédents de prématurité et/ou situations à risque connues. n Signes de gravité chez l’adulte - Troubles de la vigilance, désorientation, confusion. - Pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg. - Température inférieure à 35 °C ou supérieure ou égale à 40 °C. - Fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute. - Fréquence cardiaque supérieure à 120 pulsations par minute.
73
8.2 Grippe humaine à virus aviaire (hors situation pandémique)
2 Prise en charge de la maladie 1. Traitement anti-infectieux curatif
Repose sur les INA (Cf. Chap. 44 “Antiviraux de la grippe”) : à débuter sans délai aussitôt que le cas est reconnu “possible” par l’InVS, ainsi éventuellement que chez les sujets co-exposés. Cette décision est du ressort du clinicien. NB : Le virus est naturellement résistant à l’amantadine. 2. Traitements associés (Cf. Chap. 8.1 “Grippe saisonnière”)
Traitement symptomatique. Traitement des complications bactériennes respiratoires avérées. 3. Prévention
n Collective - Surveillance des épizooties (OIE, OMS), surveillance humaine (InVS). - Lutte contre la transmission oiseaux-homme : éradication des foyers grâce aux abattages de volailles. - Prévention des réassortiments génétiques entre les virus de la grippe aviaire et de la grippe saisonnière : vaccination humaine. n Mesures générales de protection sanitaire des personnes Règles d’hygiène Les règles d’hygiène concernent principalement : - l’attitude que doit avoir un malade lorsqu’il tousse, éternue, se mouche ou crache ; - le lavage des mains ; - la gestion des déchets et l’entretien des objets d’un malade et ceux des personnes de son voisinage. Mesures barrières Les mesures barrières visent à faire obstacle à la diffusion du virus et font appel à différents équipements : masques, appareil de protection respiratoire individuel, gants, lunettes, vêtements…). Ces équipements peuvent être utilisés seuls ou de façon combinée selon le niveau d’exposition des personnes ou professionnels concernés. Leur utilisation impose de gérer leur élimination en tant que déchets.
74
8.2 Grippe humaine à virus aviaire (hors situation pandémique)
n Vaccin Il n’existe pas de vaccin dirigé contre H5N1. La production d’un “vaccin pandémique” se heurte à de nombreuses difficultés : - la souche qui circulera n’est pas connue, d’où la recherche de mise au point d’un “vaccin prototype”, adapté au virus de la pandémie ; - difficultés de production en simultané du vaccin saisonnier et du vaccin pandémique ; - difficultés de calendrier : disponibilité du vaccin, en quantité suffisante, pour la première vague pandémique idéalement ; - définition des cibles prioritaires selon disponibilité en 1re et 2e vague. Sites à consulter
n http://www.infectiologie.com n http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_aviaire/definition_cas_070406.pdf n http://www.sante.gouv.fr/ n http://www.grippeaviaire.gouv.fr/ n http://www.who.int/csr/en/ n http://www.oie.int/fr/fr_index.htm n http://www.invs.sante.fr/display/?doc=presse/2006/le_point_sur/ grippe_aviaire_200406/index.html
n http://www.ecdc.eu.int/
75
8.3
Autres viroses respiratoires
1 Virus respiratoire syncitial (VRS) 1. Pour comprendre
n Épidémiologie Agent causal : le VRS, virus à ARN. Il existe deux groupes antigéniques, A et B. Épidémiologie : les infections à VRS sévissent sous formes épidémiques en hiver. Elles touchent surtout les nourrissons et les jeunes enfants : plus de 95 % des nourrissons sont infectés par le VRS dont 2 à 3 % sont hospitalisés. Le VRS se transmet directement par les sécrétions respiratoires et indirectement par les mains ou le matériel souillé. n Physiopathologie : les infections à VRS sont peu immunisantes d’où la fréquence des réinfections et des récidives, surtout chez l’enfant. n Points clés du diagnostic Cliniques : chez le nourrisson, l’infection est le plus souvent localisée aux voies respiratoires hautes (rhinopharyngite, otite moyenne aiguë, laryngite). Le VRS peut être responsable de bronchiolite aiguë (20 % des cas) et de pneumonie. Chez l’adulte sain, l’infection est souvent asymptomatique ou limitée à une rhinite claire, une toux sèche et de la fièvre. Paracliniques : détection d’antigènes viraux par technique rapide dans les sécrétions respiratoires en cas de manifestations sévères. n Évaluation de la gravité : les formes graves des infections à VRS avec détresse respiratoire surviennent sur un terrain fragile : jeune âge (2 à 3 mois), âge avancé, présence de comorbidité ou immunodépression. 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement anti-infectieux curatif : la prise en charge des infections à VRS est
76
essentiellement symptomatique. Les antibiotiques ne doivent être utilisés qu’en cas de surinfection bactérienne. n Traitement préventif : lavage des mains, décontamination des objets et des surfaces en collectivité. Aucun vaccin anti-VRS n’est actuellement disponible. Les anticorps monoclonaux anti-VRS (palivizumab [Synagis®]) administrés préventivement par voie IV ou IM diminuent la fréquence des hospitalisations liées aux infections à VRS ; leur indication est réservée aux enfants nés avant 35 semaines d’âge gestationnel et âgés de moins de 6 mois au début de l’épidémie à VRS et aux enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire et âgés de moins de 2 ans.
8.3 Autres viroses respiratoires
2 Métapneumovirus humain (hMPV) 1. Pour comprendre
n Épidémiologie : les infections à hMPV sévissent sous formes épidémiques
hivernales. Le mode de transmission est inconnu. L’infection touche principalement les jeunes enfants. n Points clés du diagnostic Cliniques : les infections peuvent être asymptomatiques. Les formes symptomatiques vont d’une simple atteinte des voies respiratoires hautes à la bronchiolite ou la pneumonie. Ces formes sévères surviennent plus souvent chez les jeunes nourrissons, les personnes âgées et en présence de comorbidités. Paracliniques : le diagnostic de certitude repose sur les techniques de biologie moléculaire. 2. Prise en charge
La prise en charge des infections à métapneumovirus est essentiellement symptomatique. Il n’existe pas, à ce jour, de traitement spécifique, curatif ou préventif.
3 Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV) 1. Pour comprendre
n Épidémiologie
Agent causal : chez l’homme, deux souches de coronavirus étaient connues pour être responsables d’infections respiratoires bénignes. En 2003, un nouveau coronavirus a été identifié, le SARS-CoV issu soit d’un coronavirus humain non pathogène, soit du franchissement de la barrière d’espèce d’un virus non caractérisé. Épidémiologie : la pandémie de SARS s’est développée de novembre 2002 à juillet 2003, totalisant 8 098 cas cumulés et 774 décès notifiés par 28 pays. n Physiopathologie : la transmission est directe de personne à personne, de type “gouttelettes” essentiellement chez les contacts proches : famille, soignants (21 % chez ces derniers). Une transmission indirecte à partir des objets inanimés souillés ou les mains contaminées semble possible mais reste extrêmement rare. n Points clés du diagnostic Cliniques : la possibilité de formes paucisymptomatiques ou asymptomatiques reste débattue. Dans les formes symptomatiques, l’incubation varie de 2 à 11 jours (6 jours en moyenne). Le tableau comporte : fièvre (94 à 100 % des cas) ; syndrome pseudo-grippal (28 à 74 %) ; signes respiratoires (50 à 69 %) ; signes
77
8.3 Autres viroses respiratoires
digestifs (10 à 27 %). L’examen physique initial est pauvre. L'évolution est marquée par le risque d’aggravation respiratoire au cours de la deuxième semaine : 25 % de séjour en réanimation, environ 10 % de mortalité surtout fonction des comorbidités. Paracliniques Biologie : lymphopénie, thrombopénie, élévation des transaminases, augmentation des LDH et de la CPK. Le diagnostic de certitude repose sur la détection du virus dans les sécrétions respiratoires ou dans les selles ou sur la sérologie. Imagerie : la radiographie pulmonaire peut être normale initialement, les anomalies sont à prédominance interstitielle, focalisée ou diffuse. 2. Prise en charge
n Traitement anti-infectieux curatif : l'impossibilité d'exclure initialement une
origine bactérienne justifie l'administration d'une antibiothérapie initiale (Cf. Chap. 5.3). Le bénéfice clinique de la ribavirine n’a pas été démontré. L’intérêt du lopinavir, de l’interféron et de la corticothérapie reste débattu. n Traitements associés : correction d’une hypoxie : oxygénothérapie, voire ventilation. n Prévention : les patients doivent être isolés dès leur entrée dans l’hôpital, et idéalement, dès leur départ du domicile ou lors du tri préhospitalier. Les personnels et les visiteurs doivent porter masques (norme FFP2 en France), lunettes, gants et surblouses.
4 Adénovirus 1. Pour comprendre
78
n Épidémiologie : les infections à adénovirus peuvent revêtir un caractère sporadique ou épidémique, avec une saisonnalité pour certains sérotypes. La transmission est directe de personne à personne par les sécrétions respiratoires, ou surtout indirecte par les mains, le matériel souillé et l’environnement. La contamination orofécale est possible. C’est essentiellement une infection de l’enfant de moins de 5 ans, l’adénovirus comptant de 5 à 10 % des atteintes respiratoires à cet âge. Chez les adultes, les infections respiratoires à adénovirus touchent les recrues militaires, les personnes hospitalisées et institutionnalisées. n Physiopathologie : les adénovirus peuvent être à l’origine d’atteintes de l’appareil respiratoire, de l’œil, du tube digestif, de l’arbre urinaire et du système nerveux central. L’expression clinique de l’infection varie en fonction du sérotype à l’origine de l’infection.
8.3 Autres viroses respiratoires
n Points clés du diagnostic
Cliniques : la durée d’incubation varie de 2 à 14 jours. On distingue : - les infections asymptomatiques ; - les atteintes non spécifiques des voies respiratoires supérieures, parfois associées à une gastro-entérite ou une conjonctivite ; - les formes sévères à type de bronchiolite et pneumonie, touchant les jeunes nourrissons, les immunodéprimés, notamment les greffés de moelle et les transplantés d’organe. Paracliniques : le diagnostic de certitude est réalisé dans les formes sévères : détection d’antigènes viraux, culture sur cellules des sécrétions respiratoires et techniques de biologie moléculaire. 2. Prise en charge
n Traitement anti-infectieux : le traitement est symptomatique, en absence de traitement antiviral spécifique. L’intérêt du cidofovir (Vistide®) est discuté. n Prévention : elle repose sur les règles d’hygiène de base.
5 Rhinovirus 1. Pour comprendre
n Épidémiologie : ces infections sont à prédominance automno-hivernale. La transmission est directe, de type “gouttelettes”, et indirecte par les mains contaminées ou des objets fraîchement souillés. L’infection survient surtout avant l’âge de 5 ans et est responsable de près de 50 % des rhumes des adultes. n Points clés du diagnostic Cliniques : l’incubation varie de 2 à 4 jours. Les symptômes associent coryza, éternuements, larmoiement, irritation du nasopharynx, céphalées, mal de gorge et malaise persistant pendant 2 à 7 jours. Il y a peu ou pas de fièvre. Les rhinovirus peuvent aussi décompenser des états précaires sous-jacents ou entraîner des infections respiratoires basses graves. Paracliniques : les examens complémentaires ne sont pas indiqués. Le diagnostic de certitude repose sur l’isolement viral et la biologie moléculaire. 2. Prise en charge
Le traitement est essentiellement symptomatique.
79
9.1
Méningites
Une méningite aiguë se définit par l’existence d’un syndrome méningé et d’un syndrome infectieux avec dans le LCR plus de 10 cellules/mm3. La présence de lésions purpuriques ecchymotiques fait évoquer une bactériémie à méningocoque et redouter un purpura fulminans. Elle impose l’administration immédiate, avant le transfert du patient, d’une ß-lactamine (T9.1-1) T9.1-1 : ANTIBIOTHÉRAPIE D'URGENCE AU DOMICILE EN PRÉSENCE DE LÉSIONS PURPURIQUES Réaliser avant le transport une injection IV d'amoxicilline, de ceftriaxone ou de céfotaxime Posologies : - amoxicilline1 : chez l'enfant, en IV lente 25 mg/kg sans dépasser 1 g ; chez l'adulte : 1 g dilué dans 20 ml d'eau pour préparation injectable en IV lente - ceftriaxone1 : chez l'enfant 50 mg/kg sans dépasser 1 g ; chez l'adulte 1 à 2 g - céfotaxime (SAMU, SMUR)1 : 50 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g et 1 g chez l'adulte 1
Peuvent également être administrés par voie IM
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
n Les méningites bactériennes
- Les méningites bactériennes communautaires sont majoritairement dues à Streptococcus pneumoniae et Neisseria meningitidis (T9.1-2 et T9.1-3). T9.1-2 : PRINCIPALES BACTÉRIES RESPONSABLES DE MÉNINGITES PURULENTES AUX DIFFÉRENTS ÂGES DE LA VIE
Âge Adulte et enfant I 5 ans Nourrisson et enfant < 5 ans Nouveau-né
1
80
Étiologies principales Neisseria meningitidis (méningocoque) Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae1 Streptococcus agalactiae Entérobactéries (Escherichia coli) Listeria monocytogenes
Si enfant non ou mal vacciné
La résistance aux antibiotiques devient un problème préoccupant en France : - la résistance du pneumocoque à la pénicilline : 25 % chez l'adulte et près de 40 % chez l'enfant, la moitié étant hautement résistante (CMI de la pénicilline > 1 mg/l) ; - méningocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : 15 à 20 % des souches ; - Haemophilus sécréteur de bêtalactamase : 35 % des souches.
9.1 Méningites T9.1-3 : ÉLÉMENTS D’ORIENTATION ET AGENTS INFECTIEUX DES MÉNINGITES S. pneumoniae Alcoolisme Antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne Antécédents de méningite, rhinorrhée claire, chronique Altération des moyens de défense : asplénie, infection à VIH, myélome Début brutal Coma, convulsions, signes neurologiques focaux sus-tentoriels Infection récente ou en cours des voies aériennes : otite, sinusite, pneumopathie Facteurs de risque de pneumocoque Hospitalisation dans les mois précédents résistant à la pénicilline (PRP) Traitement par ß-lactamine dans les mois précédents Infection à VIH Absence de vaccination spécifique (vaccin heptavalent chez l’enfant) Neisseria meningitidis Saison hivernale Notion d’épidémie Début brutal Purpura, a fortiori si extensif Absence de signes neurologiques focaux Déficit en complément Absence de vaccination spécifique Listeria monocytogenes Âge supérieur à 50 ans Grossesse Immunodépression : corticothérapie, myélome Notion d’épidémie Évolution progressive des manifestations cliniques Signes de rhombencéphalite LCR : formule panachée Haemophilus influenzae Âge inférieur à 5 ans Association otite-conjonctivite Absence de vaccination spécifique Cryptococcus neoformans Immunodépression Oreillons Épidémie, contage, absence de vaccination, parotidite Tuberculose Patient immigré, corticothérapie, infection à VIH, antécédent de primo-infection non traitée Séquelles radiologiques de tuberculose pulmonaire Contage
n Les méningites virales
Elles peuvent se classer en 2 groupes : - méningite accompagnant une infection virale connue par ailleurs (exemple zona, oreillons et varicelle) ;
81
9.1 Méningites
- méningite, expression principale de la maladie (exemple entérovirus, polio, HSV, VIH). 2. Physiopathologie
Trois mécanismes peuvent être en cause de l’ensemencement méningé. n Bactériémie ou virémie (le plus fréquent) Concerne : le méningocoque, Haemophilus ou Listeria et les virus. n Infection par contiguïté Contamination à partir d’un foyer ORL (pneumocoque le plus souvent). n Inoculation accidentelle (traumatisme) ou chirurgicale (infection nosocomiale) La diffusion des antibiotiques dans le LCR est favorisée par l’inflammation méningée. Les cytokines ont un effet délétère en favorisant la survenue d’un œdème cérébral, voire de lésions cérébrales qui peuvent engager le pronostic vital et être à l’origine de séquelles neurologiques. 3. Les points clés du diagnostic
n Cliniques
82
Le diagnostic clinique est aisé : - syndrome méningé ; - syndrome infectieux : fièvre élevée ; - purpura et signes de localisation neurologiques sont à rechercher systématiquement (signes de gravité). Il est plus difficile : - en cas de tableau fruste : migraine, sinusite, tableau psychiatrique ou atténué par un traitement symptomatique ; - chez le nourrisson : troubles du comportement en contexte fébrile (agitation, somnolence), fixité du regard, refus de l'alimentation. Des convulsions, des troubles de conscience, un plafonnement du regard sont déjà des signes tardifs. La raideur de nuque peut être remplacée par une hypotonie. Chez un enfant correctement hydraté et en dehors des cris, la tension de la fontanelle est un signe important ; - en cas de signes associés : convulsions, agitation, troubles de la conscience, coma, choc, chez un opéré, un patient de réanimation. n Orientation suivant les résultats de la PL (F9.1-1) - La ponction lombaire est une urgence. L’examen direct permet une réponse rapide s’il retrouve des bactéries pyogènes (S. pneumoconiae, N. meningitidis, voire Haemophilus sp ou Staphylococcus sp). - La mise en culture du LCR pour identification et antibiogramme.
9.1 Méningites F9.1-1 : CONDUITE À TENIR SELON LES RÉSULTATS DU LCR Cellules > 10/mm3
Lymphocytes > 50 %
Polynucléaires > 50 %
Glycorachie/glycémie > 0,5
Méningite bactérienne
Glycorachie/glycémie < 0,5
Antibiothérapie
Tuberculose, listériose
Méningite virale
Méningo-encéphalite herpétique
Puis adapter sur examen direct, culture, antibiogramme
Examen direct
Pas d’antibiotique
EEG, scanner, PCR, LCR, aciclovir
Observation 48-72 h s’assurer de la négativité de l’examen direct et du LCR Gram +
Encre de chine +
Négatif
Cryptococcose
Amphotéricine B ou fluconazole Listériose
Amoxicilline ± traitement antituberculeux
Amoxicilline + [gentamicine ou cotrimoxazole]
83
9.1 Méningites
4. Évaluation de la gravité (T9.1-4) T9.1-4 : SIGNES DE GRAVITÉ - Purpura fulminans - Coma (Score de Glasgow < 8) – TA systolique < 90 mmHg - Polypnée > 30/min - Trouble de la déglutition - Choc septique - Pathologie sous-jacente susceptible de se décompenser : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance vasculaire cérébrale, diabète insulinodépendant Tout signe de gravité impose une hospitalisation
5. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
Il faut distinguer les méningites bactériennes, constamment mortelles en l’absence de traitement approprié, des méningites virales, bénignes et spontanément curables chez les patients immunocompétents.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif des méningites purulentes
n Probabiliste
En urgence, au domicile du patient, Cf. T9.1-1. Après ponction lombaire, en cas de négativité de l’examen direct, le traitement est probabiliste (T9.1-5). T9.1-5 : TRAITEMENT DE 1
RE
INTENTION DES MÉNINGITES PURULENTES À EXAMEN DIRECT
NÉGATIF EN L'ABSENCE D'ÉLÉMENT D'ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE ET DE SIGNES DE GRAVITÉ
Enfant > 3 mois Adulte
Antibiotique Céfotaxime ou ceftriaxone Céfotaxime ou ceftriaxone + amoxicilline
Posologie (mg/kg/j) 200-300 70-100 200-300 70-100
Voie d'administration 4 perfusions 1 ou 2 injections intraveineuses 4 perfusions 1 ou 2 injections intraveineuses
n Selon l'orientation étiologique et les facteurs de gravité (T9.1-6) T9.1-6 : TRAITEMENT DE 1
RE
INTENTION DES MÉNINGITES PURULENTES À EXAMEN DIRECT
NÉGATIF, SELON L'ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE ET LA PRÉSENCE DE SIGNES DE GRAVITÉ
Orientation étiologique Enfant
84
N. meningitidis S. pneumoniae
Adaptation thérapeutique C3G1 C3G1 + vancomycine
H. influenzae
C3G1
Posologie-modalités
40-60 mg/kg/j 4 perf2 ou perf continue (dose de charge 15 mg/kg)
9.1 Méningites T9.1-6 : SUITE Orientation étiologique Adulte
Enfant et adulte 1
S. pneumoniae Si suspicion de PSDP et/ou signes de gravité Listeria
Adaptation thérapeutique Préférence C3G1 C3G1 + vancomycine
Posologie-modalités 40-60 mg/kg/j 4 perf2 ou perf continue (dose de charge 15 mg/kg)
Amoxicilline en association avec gentamicine ou cotrimoxazole N. meningitidis C3G1 Absence d'orientation et Amoxicilline + C3G1 présence de signes de gravité + vancomycine
C3G = céfotaxime ou ceftriaxone (voir T9.1-5 pour les posologies) - 2 Perfusion > 60 minutes
Problème des méningites purulentes aseptiques T9.1-7: MÉNINGITES PURULENTES ASEPTIQUES : ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE SELON LE TERRAIN Terrain Germe(s) suspecté(s) Alcoolisme L. monocytogenes, S. pneumoniae Diabète S. pneumoniae, L. monocytogenes, S. aureus Cancer Entérobactéries, S. pneumoniae, L. monocytogenes, Cryptococcus Immunodépression L. monocytogenes, Cryptococcus, M. tuberculosis Infection à VIH Cryptococcus, S. pneumoniae Splénectomie S. pneumoniae, H. influenzae Fracture du crâne ouverte Entérobactéries, S. aureus Fracture du crâne fermée S. pneumoniae, entérobactéries, H. influenzae Otorrhée, rhinorrhée S. pneumoniae, entérobactérie, S. aureus Otite aiguë S. pneumoniae, H. influenzae Otite chronique S. pneumoniae, Proteus sp, anaérobies, P. aeruginosa Valve atrioventriculaire S. aureus, S. epidermidis
2. Traitements associés
n Retrait de cathéter ventriculaire
En cas de méningite sur cathéter ventriculaire, le retrait de ce dernier est indiqué.
n Corticoïdes et antipyrétiques
- Les méningites à S. pneumoniae et à Haemophilus sp requièrent la prescription de dexaméthasone, 10 mg toutes les 6 heures, pendant 48 heures, afin de réduire les séquelles neurologiques secondaires. - Les méningites virales ne sont pas des indications de traitements anti-inflammatoires ou corticoïdes. Des antipyrétiques, à titre de médications de confort, peuvent être prescrits.
85
9.1 Méningites
3. Traitement préventif
n Primaire (vaccination, chimioprophylaxie…)
86
Méningocoque (T9.1-8 et F9.1-2) Elle repose sur la chimioprophylaxie dans tous les cas et parfois sur la vaccination. Chimioprophylaxie Modalités de la chimioprophylaxie réalisée dans les plus brefs délais (24 à 48 heures). Elle est inutile au-delà de 10 jours après le contact. - Rifampicine par voie orale pendant 2 jours : • adulte : 600 mg, 2 fois par jour ; • nourrisson et enfant (1 mois à 15 ans) : 10 mg/kg 2 fois par jour ; • nouveau-né (< 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour. Contre-indications : grossesse, maladie hépatique sévère, porphyrie, alcoolisme, hypersensibilité à la rifampicine. Précaution d'emploi : risque de coloration définitive des lentilles de contact souples. Effets secondaires : interaction avec les contraceptifs oraux, progestatifs, certains antirétroviraux, coloration orangée des urines et de la salive. - Spiramycine par voie orale, pendant 5 jours : en cas de contre-indication à la rifampicine : • adulte : 3 MUI, 2 fois par jour ; • nourrisson et enfant : 75 000 UI/kg, 2 fois par jour. Indications de la chimioprophylaxie Définition des sujets contacts. Le contact direct avec les sécrétions oropharyngées d’un sujet infecté est l’élément indispensable à la transmission du méningocoque. Certains facteurs sont nécessaires à la transmission des méningocoques ou peuvent la favoriser : - distance de moins de 1 mètre entre la personne infectée et une personne réceptrice ; - fréquence et durée du contact (importe peu en cas de contact bouche à bouche) ; - l’irritation de la muqueuse oropharyngée du sujet infecté est un élément favorisant (toux). Vaccination antiméningococcique Vaccins disponibles • Vaccin tétravalent A/C/Y/W135 (Ménomune®, Mencevax®). Disponible dans le cadre d’une ATU de cohorte, pour la prophylaxie autour d’un cas d’infection invasive à méningocoque Y ou W135. • Vaccin antiméningococcique A + C.
9.1 Méningites
• Vaccin antiméningococcique C conjugué (Meningitec® ou Meninvac®, Menjugate®, Neisvac®). Indications Vaccination recommandée dès le sérogroupe connu : groupe A, C, Y ou W135, le plus rapidement possible et dans un délai maximum de 10 jours après le début de l’hospitalisation du malade, parallèlement à la chimioprophylaxie. Elle n’est proposée qu’aux sujets contacts suivants : - les sujets contacts appartenant à l’entourage proche du malade ; - les sujets contacts qui se retrouvent régulièrement et de façon répétée dans la collectivité fréquentée par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact. T9.1-8 : ARBRE DE DÉCISION POUR L’ADMINISTRATION D’UNE PROPHYLAXIE AUTOUR D’UN CAS
D’INFECTION INVASIVE A MÉNINGOCOQUE
Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie est recommandée Milieu familial Milieu extrafamilial
Crèche Halte-garderie Centre aéré Enfants ayant partagé les mêmes activités Centres ou camps de vacances
École préélémentaire
Situations nécessitant une évaluation des conditions du contact
Entourage proche Personnes vivant avec le cas Réunion familiale impliquant des jeunes enfants Flirt Sport de combat Amis intimes Sport collectif impliquant des contacts physiques durables ou répétés Collectivité d’enfants Tous les enfants et personnel de la section
Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie n'est pas recommandée
Sports ou activités collectives sans contacts physiques Soirée et repas entre amis
Personnels et enfants des sections n’ayant aucune relation avec le cas
Tous les enfants et personnel de la section du cas Amis intimes Voisins de réfectoire Sujets ayant dormi dans la même chambre Amis intimes
Toutes les autres personnes du centre ou du camp
Milieu scolaire Tous les enfants et personnel de la classe du cas Les classes ayant eu des activités partagées
87
9.1 Méningites T9.1-8 : SUITE
École élémentaire
Collège Lycée
Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie est recommandée Voisins de classe
Situations nécessitant une évaluation des conditions du contact
Voisins de classe
Université Internes
Sujets ayant dormi dans la même chambre Amis intimes Situations impliquant des adultes Prise en charge médicale Personnes ayant réalisé d’un malade le bouche à bouche ou une intubation endotrachéale sans masque de protection
Soirée dansante, boîte de nuit Lieux publics (café, restaurant, magasin) Voyage en avion, bus, train Personnes vivant en institution Locaux professionnels
Personnes ayant eu un contact proche et prolongé
Personnes occupant les 2 sièges directement voisins avec le cas pendant plus de 8 heures Personnes partageant la même chambre
Situations pour lesquelles une chimioprophylaxie n'est pas recommandée Autres élèves et professeurs Enfants ayant partagé la cour de récréation Élèves de la classe de la fratrie Camarades de bus scolaire Voisins de réfectoire Autres élèves et professeurs Camarades de bus scolaire Voisins de réfectoire Les étudiants et professeurs Toutes les autres personnes de l’institution
Toutes les autres personnes de l’équipe hospitalière Le personnel de laboratoire de biologie1 Les pompiers et ambulanciers Les voisins de chambre du cas Personnes ayant fréquenté le lieu Les clients et le personnel présents en même temps que le cas Personnes ayant occupé les sièges situés à distance du cas même si la durée excède 8 heures Toutes autres personnes de l’institution Les personnes travaillant dans les mêmes locaux
Le risque d’exposition du personnel de laboratoire au méningocoque, pathogène de classe 2, reste limité au cas de souillure des muqueuses oculaires, nasales ou buccales 1
88
9.1 Méningites F9.1-2 : PERSONNES CONCERNÉES PAR LA PROPHYLAXIE DE LA MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUE (DGS/SD5C/2002/40 DU 15 JUILLET 2002) SANTE.GOUV.FR Sujet malade
En ville
Milieu familial
Sujets contacts
Milieu extrafamilial
En collectivité
Collectivités
Collectivités d’adultes
Vie en institution
Personnes vivant avec le malade
Amis intimes
Personnes dans la même chambre
Université
Travail
Aucune personne concernée par la prophylaxie Pratique du bouche à bouche, intubation sans masque
Internat Centre de vacances
Crèche Halte garderie
Centre aéré
École préélémentaire
École élémentaire Collège Lycée
Amis intimes Personnes dans la même chambre
Tous les enfants de la section + personnel de la section
Enfants dans mêmes activités
Toute la classe + enfants
Voisins de classe
Haemophilus - La prophylaxie primaire est possible grâce au vaccin polyosidique d'H. influenzae type b conjugué. - La prophylaxie secondaire repose sur l'administration de 20 à 40 mg/kg/j de rifampicine pendant 4 jours, sans dépasser 600 mg/j, posologie applicable dès l'âge de 1 mois. Elle s'adresse aux sujets contacts : famille du malade, y compris les adultes, si au moins un enfant de moins de 4 ans autre que le malade vit au foyer ; enfants et adultes de collectivités abritant des enfants de moins de 2 ans (BEH n° 18 du 04/05/1992).
89
9.1 Méningites
Pneumocoque La valeur protectrice de la vaccination antipneumococcique à 23 valences sur la méningite à pneumocoque n'est pas établie. En revanche, la vaccination précoce des enfants avant 2 ans par le vaccin heptavalent conjugué réduit le portage et prévient la survenue des infections graves à pneumocoque chez l’enfant. La prophylaxie de la méningite à pneumocoque est un des objectifs de l'administration préventive de pénicilline chez les splénectomisés récents. Listeria Il n’existe pas de vaccin contre Listeria. La prévention primaire concerne les personnes à risque : immunodéprimés, femmes enceintes. Il s’agit de précautions d’hygiène et d’alimentation et une information doit être délivrée aux personnes à risque (Chap. 9.2 et 32.4). n Secondaire Méningocoque La survenue d’une deuxième méningite à méningocoque chez un même individu. Pneumocoque La notion d’antécédents de traumatisme crânien, ou la récidive d’une méningite à pneumocoque, doit faire pratiquer une imagerie de l’étage antérieur crânien, à la recherche d’une brèche ostéoméningée, qu’il convient éventuellement de curer chirurgicalement. 4. Suivi
n Surveillance
90
Surveillance immédiate Le pronostic immédiat d’une méningite bactérienne est directement lié aux troubles de la coagulation (méningocoque) et à l’œdème cérébral. L’extension du purpura est un signe de mauvais pronostic. Dans les autres cas, la fièvre et les symptômes neurologiques (conscience) sont les éléments du suivi. En cas d’évolution favorable, une deuxième PL n’est pas indiquée. Surveillance secondaire Les séquelles neurologiques (surdité, troubles moteurs) ne peuvent réellement être appréciées que plusieurs mois après la guérison. L’ischémie périphérique due aux troubles de la coagulation liés au méningocoque est susceptible d’entraîner des nécroses des extrémités ou dans des organes profonds (surrénales, cerveau…). Des excisions chirurgicales ou des amputations peuvent être nécessaires. n Critères de modification de la chimiothérapie anti-infectieuse L’antibiothérapie est modifiée en cas d’échec clinique, de persistance d’un examen direct positif à la 48e heure, et surtout à la réception de l’antibiogramme : démonstration d’une résistance aux molécules prescrites ou à l’inverse démonstration de la sensibilité qui autorise une désescalade.
9.1 Méningites
5. Prise en charge des méningites lymphocytaires
n Les méningites lymphocytaires hypoglycorachiques de l’adulte et de l’enfant > 5 ans Méningite tuberculeuse (Cf. Chapitre Tuberculose) Elle est beaucoup plus rare depuis la généralisation de la vaccination par le BCG et le traitement systématique de la primo-infection tuberculeuse. Elle survient préférentiellement chez les patients immigrés, les immunodéprimés (infection à VIH comprise) et à un moindre degré chez les patients éthyliques et les personnes âgées. Autres - Méningite à Listeria. - Méningite à Cryptococcus neoformans (essentiellement chez le patient au stade C3 de l'infection par le VIH). - Méningite ourlienne (elle peut, rarement, s'accompagner d'une hypoglycorachie). n Les méningites lymphocytaires normoglycorachiques de l’adulte et de l’enfant > 5 ans Aiguës Le terme de méningite lymphocytaire aiguë est à préférer à celui de méningite aiguë virale. Certes, les oreillons et les entérovirus constituent et de très loin les principales causes de ce tableau, mais les leptospiroses peuvent donner ce tableau. Les méningites lymphocytaires aiguës se rencontrent chez l'adulte jeune et les enfants de tous âges, elles sont rares chez les personnes âgées. Ces méningites surviennent plutôt en dehors de l'hiver, à l'inverse de la plupart des méningites bactériennes. Un contexte d'épidémie dans une collectivité évoque une infection par un entérovirus. La notion de baignade en rivière ou en étang doit faire évoquer une leptospirose. Une éruption vésiculeuse fait évoquer un zona compliqué de méningite zostérienne. L'absence de vaccination correcte contre la poliomyélite est importante à rechercher, surtout après un séjour dans des régions du monde où cette maladie demeure endémique. Il est important de savoir qu'une méningite lymphocytaire d'allure virale peut être la manifestation de la phase d'invasion du virus VIH. La possibilité d'un contage 2 à 3 semaines auparavant est à rechercher. En dehors de la poliomyélite et des méningoencéphalites herpétiques, l'évolution des méningites lymphocytaires aiguës est favorable en quelques jours. Rarement, des troubles de conscience témoignant d'une encéphalite peuvent survenir ou des séquelles (surdité après méningite ourlienne). Il est prudent de garder les malades en observation jusqu'à confirmation de la négativité des cultures bactériennes ordinaires, soit au minimum 72 h. Il n'est pas utile de faire une PL de contrôle. Formes subaiguës et chroniques Bactériennes : principalement maladie de Lyme, syphilis, brucellose. Virales : atteinte du SNC par le VIH. Mycosiques : cryptococcose neuroméningée.
91
9.2
Encéphalites
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
Les encéphalites sont majoritairement virales ou dues à des bactéries intracellulaires ou assimilées (T9.2-1). Selon toutes les études actuellement disponibles, environ 60 % des étiologies restent inconnues. La première cause des encéphalites avec étiologie identifiée est un virus de la famille des herpès (HSV, VZV, CMV ou EBV). La fréquence estimée des encéphalites en France est de 1/100 000 habitants/an. T9.2-1 : MÉNINGO-ENCÉPHALITES INFECTIEUSES : PRINCIPALES ÉTIOLOGIES Virus HSV (1 surtout ou 2, parfois 6), VZV, CMV, EBV, entérovirus, virus de la rougeole, de la rubéole, des oreillons, de la grippe, de la rage, des fièvres hémorragiques, arbovirus (Tick Borne Encephalitis, fièvre de la vallée du Rift, West-Nile, encéphalite japonaise), chorioméningite lymphocytaire, VIH… Bactéries BK, Listeria monocytogenes, Brucella, Borrelia, tréponèmes, leptospires, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, Tropheryma, pyogènes… Parasites-champignons Plasmodium falciparum, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma, Trypanosoma, Toxocara… HSV : herpes virus simplex - VZV : virus varicelle zona - CMV : cytomégalovirus - EBV : virus d’Epstein-Barr - VIH : virus de l’immunodéficience humaine - BK : bacille de Koch
2. Physiopathologie
Deux mécanismes physiopathologiques peuvent être impliqués : - une multiplication cérébrale de l’agent pathogène, le plus souvent dans la substance grise. C’est toujours le cas de HSV ; - une inflammation ou une réaction immunitaire secondaire à une infection, responsable d’atteinte de la substance blanche. L’encéphalite tardive de la rougeole en est l’exemple le plus emblématique. 3. Points clés du diagnostic
92
n Cliniques : une encéphalite infectieuse doit être évoquée, lorsqu’à une fièvre, qui peut être fugace, s’associent de façon variable : un syndrome d’inflammation méningé ; des manifestations neurologiques centrales (épilepsie, troubles de conscience, déficits moteurs). Les associations de symptômes cliniques sont très variables. L’analyse clinique et l’épidémiologie aident au diagnostic (T9.2-2). Ces signes ne sont pas spécifiques et imposent d’éliminer toutes les causes d’encéphalopathies fébriles.
9.2 Encéphalites T9.2-2 : ÉLÉMENTS CLINIQUES D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE Manifestations respiratoires Mycoplasme, adénovirus, myxovirus, paramyxovirus Signes cutanés Rougeole, rubéole, varicelle, maladie de Lyme, entérovirus, mycoplasme… Syndrome mononucléosique EBV, VIH, CMV Séjour Outre-mer récent Paludisme, trypanosomose, arboviroses (fièvre de la vallée du Rift, West-Nile, encéphalite japonaise), fièvres hémorragiques virales, rage
n Paracliniques
Microbiologiques : la ponction lombaire est indispensable (elle permet, entre autres, d’éliminer une méningite bactérienne de forme atypique). Une anomalie au moins du LCR (cellulorachie, protéinorachie) est requise pour retenir le diagnostic. Les recherches d’agents pathogènes par biologie moléculaire (PCR) sont de plus en plus utilisées, mais dans de nombreux cas, leur pertinence reste à évaluer. L’utilisation de ces méthodes en routine concerne tout particulièrement HSV-1 et 2 : la PCR peut se positiver dans les 4 jours qui suivent le début des symptômes, ce qui impose donc un contrôle secondaire en cas de négativité initiale, afin d’écarter cette étiologie. L’exploration étiologique recommandée est la suivante : examen bactériologique standard du LCR ; hémoculture ; sérologie VIH rapide ; HSV-1 et 2 (afin d’éliminer avec certitude une encéphalite à HSV, en cas de négativité de la première PCR, il faut en réaliser une deuxième au 4e jour au plus tard après le début des symptômes) ; VZV ; Mycoplasma pneumoniae (complétée par des sérologies à J0 et J15). En cas de négativité du premier niveau : (en particulier HSV selon les spécifications ci-dessus), sur le LCR prélevé à l’occasion de la deuxième PL destinée à éliminer définitivement HSV, et d’autres prélèvements biologiques selon les agents infectieux : sur LCR (et éventuellement sérum) pour : entérovirus ; CMV, EBV ; adénovirus ; HHV-6 ; chlamydiose (complétée par des sérologies à J0 et J15) ; borreliose de Lyme ; bartonellose ; listériose ; coxiellose ; sur LCR ou sérum : TBE ; pour mise en culture du LCR pour BK. Il convient de conserver un échantillon du deuxième LCR afin de réaliser certains examens du troisième niveau diagnostique (les autres étant réalisés sur d’autres types de prélèvements) si les hypothèses précédentes s’avèrent négatives : rickettsies ; influenza A et B et para-influenzae ; Tropheryma whipplei ; Ehrlichia sp ; rougeole, rubéole, oreillons ; West-Nile ; Toscana ; LCMV ; virus JC ; entérovirus. Des circonstances épidémiologiques particulières (ex. foyer de TBE en Alsace, épidémie déclarée de West-Nile…) ou une symptomatologie spécifique (ex. éruption) peuvent amener à décider individuellement d’effectuer certaines recherches plus tôt que ce qu’elles sont recommandées dans le processus décisionnel.
93
9.2 Encéphalites
De même : en cas de voyage en zone endémique, en troisième ligne : PCR Nipah/Hendra, encéphalite japonaise, dengue, arbovirus rares selon les régions visitées ou si connaissance d’une épidémie sur le lieu de séjour (Chikungunya) ; en cas de suspicion de MST : syphilis, PCR VIH ; en cas de décès ou en cas de contact avec chauve-souris : rage. Un dossier diagnostique d’une encéphalite ne peut être clos qu’à la fin de ces explorations. Imagerie : l’IRM cérébrale doit être réalisée de première intention. La tomodensitométrie cérébrale (avec injection de produit de contraste) pour le diagnostic d’herpès : hypodensités focales frontales ou temporales. L’EEG ne montre pas d’anomalies spécifiques d’une étiologie particulière, le plus souvent. Seule la présence de décharges périodiques d’ondes lentes est évocatrice d’herpès. 4. Évaluation de la gravité
Le niveau de conscience (score de Glasgow) est le signe de gravité clinique essentiel. 5. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
La mortalité des encéphalites en France, toutes étiologies confondues, est de 6 %. En revanche, il n’existe aucune donnée sur la fréquence et la nature des séquelles, en dehors de l’étiologie herpétique (troubles moteurs et psychiatriques très variables selon les patients). 6. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux
Le traitement antiherpétique est une urgence, afin de réduire létalité et séquelles, de même que celui d’une éventuelle listériose, ou d’un neuropaludisme. En revanche, Lyme et tuberculose ne sont pas des urgences vraies et peuvent attendre une confirmation diagnostique. Chez l’immunodéprimé, le diagnostic de cryptococcose doit être suivi rapidement de l’initiation du traitement antifongique.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
94
Le traitement antiherpétique est l’aciclovir intraveineux : 15 mg/kg/8 h/j. La durée du traitement est de 21 jours, compte tenu de rapports de rechutes en cas de traitements de plus courte durée. Il faut surveiller la fonction rénale en cours de traitement. n Probabiliste Premier choix : au début de la prise en charge d’une encéphalite, il est parfois possible d’hésiter entre le diagnostic d’herpès et celui de listériose. Il est alors licite d’associer aciclovir et antibiothérapie : soit amoxicilline IV, 200 mg/kg/j
9.2 Encéphalites
+ aminoside (gentamicine 3 mg/kg/j), soit amoxicilline + cotrimoxazole (TMP : 6 à 8 mg/kg/j, SMZ : 30 à 40 mg/kg/j). n Sur documentation microbiologique Bactéries : Cf. Chapitres spécifiques. CMV : ganciclovir + foscarnet (Cf. Chap. 16). Arboviroses graves, fièvres hémorragiques à composante neurologique : ribavirine IV, dose de charge 30 mg/kg en 20 min, puis 16 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 jours, puis 8 mg/kg toutes les 8 heures. Cryptococcose : amphotéricine B ± 5-fluorocytosine. 2. Traitements associés
Les corticoïdes ne sont pas validés dans le cadre des encéphalites. Ils sont contre-indiqués en cas d’herpès. 3. Traitement préventif
Certaines étiologies (Cf. §1-3.) peuvent être prévenues par la vaccination. Mais HSV et Listeria n’ont aucun vaccin efficace. La prévention des listérioses chez les patients à risque (immunodéprimés, femmes enceintes) repose sur des conseils d’hygiène alimentaire : n Éviter de manger : fromages au lait cru ; poissons fumés, coquillages crus, surimi, tarama ; graines germées (soja) ; charcuterie cuite. n Comportement : enlever la croûte des fromages ; laver les légumes, fruits, herbes aromatiques ; cuire les aliments d’origine animale. n Éviter les contaminations croisées : séparer les aliments crus et les aliments cuits ; après manipulation, lavage des mains et des instruments ; nettoyer le réfrigérateur régulièrement ; respecter les délais de consommation. 4. Suivi
n Surveillance : elle est clinique (conscience, signes neurologiques, fièvre). Afin
d’éliminer définitivement une encéphalite herpétique, il convient d’avoir un résultat négatif de PCR 4 jours après le début des symptômes. n Critères d'échec : la persistance des troubles neurologiques est le critère clinique d’échec. n Critères de modification de la chimiothérapie anti-infectieuse : un échec clinique, avec persistance des anomalies biologiques dans le LCR, doit faire envisager d’autres diagnostics que ceux initialement évoqués. Une stratégie d’exploration est proposée en §1-3, des traitements spécifiques, mais empiriques à ce stade, sont alors envisageables. 95
9.3
Suppurations du système nerveux central
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
Les abcès cérébraux sont dus aux bactéries de la sphère respiratoire haute, comprenant les anaérobies, auxquelles s’ajoutent les germes responsables de bactériémies. Les ventriculites sur matériel sont dues aux staphylocoques à coagulase négative le plus souvent, résistants à la méticilline pour la plupart, et aux corynébactéries. Les myélites et épidurites sont le plus souvent dues à Staphylococcus aureus, et de multiples pathogènes sont possibles. Elles sont la conséquence d’une bactériémie. Dans un contexte épidémiologique favorable, le BK doit être évoqué. 2. Physiopathologie
Deux mécanismes physiopathologiques peuvent être impliqués : la plupart des abcès cérébraux, myélites et épidurites font suite à un épisode bactériémique. Il faut alors évoquer systématiquement une endocardite infectieuse ; les ventriculites sur matériel sont en rapport avec une inoculation directe in situ, de même que les rares abcès cérébraux postopératoires. 3. Points clés du diagnostic
n Cliniques : un abcès se caractérise par une fièvre et des manifestations neu-
96
rologiques focalisées. Myélites et épidurites sont caractérisées par des troubles neurologiques compressifs médullaires dans un contexte fébrile. Les ventriculites sont souvent pauci symptomatiques, marquées par de la fièvre. Le syndrome méningé est, dans ce cas, plus rare. n Paracliniques Microbiologiques : la ponction lombaire est contre-indiquée en cas de syndrome clinique tumoral central ou de compression médullaire. La ponction du système de dérivation ventriculaire est l’examen clé en cas de ventriculite. Dans la mesure du possible, les suppurations doivent être ponctionnées. Les hémocultures sont impératives, et, compte tenu du mécanisme bactériémique, d’un bon rendement diagnostique. Biologiques : ces phénomènes suppuratifs s’accompagnent le plus souvent d’une hyperleucocytose, mais cette dernière n’est pas obligatoire. Imagerie : l’imagerie est le point essentiel. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste ou l’IRM qui permet de détecter des abcès de plus petite taille.
9.3 Suppurations du système nerveux central
4. Évaluation de la gravité
L’abcès cérébral est susceptible de progresser, provoquer un œdème cérébral avec hypertension intracrânienne, troubles de conscience, convulsions et éventuellement décès par engagement. Les myélites et épidurites peuvent entraîner des syndromes de compression médullaire, avec troubles moteurs périphériques : urgence chirurgicale. 5. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement
Les abcès et ventriculites présentent un risque vital en l’absence de traitement. Les myélites et épidurites présentent le risque de compression médullaire et de séquelles motrices. Dans tous les cas, la bactériémie causale peut être responsable d’une évolution fatale. 6. Rationnel et niveau de preuve de l'indication au traitement anti-infectieux
Le traitement antibiotique est nécessaire.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
n Abcès cérébraux (T9.3.1)
La durée du traitement est guidée par la clinique mais n’est pas inférieure à 3 semaines. n Ventriculites : ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine, perfusion de 4 h, 4 g x 3/j. La durée du traitement est guidée par la clinique, le plus souvent entre 1 et 2 semaines. n Myélites et épidurites : la responsabilité de S. aureus est fréquente, indiquant ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine, perfusion de 4 h, 4 g x 3/j. La durée du traitement est guidée par la clinique, mais n’est pas inférieure à 3 semaines. En cas de suspicion d’endocardite à streptocoque, l’association amoxicilline + aminoside est indiquée (Cf. Chap. 22). n En cas d’infection nosocomiale : un glycopeptide peut remplacer la ß-lactamine (forte suspicion de staphylocoque) ou être rajouté (incertitude sur la microbiologie) : vancomycine IV : 60 mg/kg/j en perfusion continue, après une dose de charge de 15 mg/kg sur 2 heures. 2. Traitements associés
n Chirurgie, drainage : quand la localisation anatomique le permet, il est souvent utile d’évacuer un abcès soit par ponction radioguidée, soit par intervention chirurgicale.
97
9.3 Suppurations du système nerveux central T9.3-1 : ANTIBIOTHÉRAPIE EMPIRIQUE SELON LE FOYER PRIMITIF ORL Streptococcus sp (aérobie, anaérobie), Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, Haemophilus sp 1er choix : imidazolé IV 500 mg x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j 2e choix : thiamphénicol IV 1 g x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j Pulmonaire (empyème, bronchectasies) Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides sp, Streptococcus sp, Nocardia asteroides 1er choix : imidazolé IV 500 mg x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j 2e choix : thiamphénicol IV 1 g x 3/j + ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j Dentaire Fusobacterium sp, Bacteroides sp, Haemophilus sp 1er choix : amoxicilline IV 200 mg/kg/j + imidazolé IV 500 mg x 3/j 2e choix : thiamphénicol IV 1 g x 3/j Traumatisme ou postopératoire S. aureus, Streptococcus sp, Clostridium sp, Enterobacteriaceae 1er choix : ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j + fosfomycine perfusion de 4 h, 4 g x 3/j + imidazolé IV 500 mg x 3/j 2e choix : ofloxacine IV 200 mg x 3/j + rifampicine IV ou oral 600 mg x 2/j + imidazolé IV 500 mg x 3/j Cardiopathie cyanogène Streptococcus sp (aérobie et anaérobie), Haemophilus sp. En fonction de la bactériologie Inconnu 1er choix : thiamphénicol IV 1 g x 3/j + amoxicilline IV 200 mg/kg/j 2e choix : ceftriaxone IV 4 g/j ou céfotaxime 200 mg/kg/j + imidazolé IV 500 mg x 3/j
n Retrait de matériel, sonde, cathéter : le retrait d’une sonde de dérivation ven-
triculaire, associée à une ventriculite, n’est pas obligatoire en première intention. En revanche, il faut discuter ce retrait en cas d’échec clinique et/ou bactériologique et en cas de récidive.
3. Suivi
98
n Surveillance : le suivi est établi sur la fièvre et des signes neurologiques initiaux. La ponction de valve de dérivation ventriculaire, aisée, est un élément important du suivi des ventriculites sur matériel. n Critères d'échec : l’aggravation des signes neurologiques est un argument en faveur de l’échec, mais pas forcément en faveur de la non-adaptation de l’antibiothérapie : les phénomènes inflammatoires peuvent à eux seuls en être responsables. La persistance des bactéries dans le LCR d’un patient atteint de ventriculite est un échec microbiologique. Le matériel peut rester colonisé sans retentissement clinique. L’ablation du matériel, lorsqu’elle est possible, est la meilleure solution.
9.3 Suppurations du système nerveux central
n Critères de modification de la chimiothérapie anti-infectieuse : après identifi-
cation microbiologique, l’antibiothérapie est adaptée au pathogène découvert et à sa sensibilité aux antibiotiques.
4. Traitement préventif
n Chimioprophylaxie : une antibioprophylaxie est indiquée dans certains actes neurochirurgicaux, visant à prévenir les infections postopératoires (T9.3-2). T9.3-2 : NEUROCHIRURGIE Acte chirurgical Produits Shunt de dérivation interne Oxa ou cloxacilline Alternative : Cotrimoxazole ou vancomycine1 Craniotomie Céfazoline Alternative : vancomycine1 Neurochirurgie par voies Céfazoline transsphénoïdale et Alternative : vancomycine1 translabyrinthique Chirurgie du rachis avec mise Céfazoline en place de matériel Alternative : vancomycine1 Plaie craniocérébrale Péni A + IB2 Alternative : vancomycine1 Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée : pas d'ABP Chirurgie du rachis sans mise en place de matériel : pas d'ABP
Posologie 100 mg/kg/24 h en 4 doses
Durée 24 h
2 ampoules préop puis 1 ampoule/8 h 1 g préop 2 g préop 1 g préop 2 g préop 1 g préop
24 h 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose
2 g préop 1 g préop 2 g préop, puis 1 g/6 h 1 g/ 8 h
1 dose 1 dose 48 h 48 h
1 Indications de la vancomycine : allergie aux ß-lactamines ; suspicion de colonisation par staphylocoque méti-R (réintervention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure) ; hors AMM - 2 IB : inhibiteur de bêtalactamases
99
10
Infections oculaires
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne
Les infections oculaires les plus fréquentes sont d’origine virale (conjonctivites, kératites, uvéites, rétinites). L'herpès est une urgence diagnostique et thérapeutique. Les étiologies bactériennes, parasitaires ou fongiques sont plus rares et fonction du niveau de l’atteinte : n segment antérieur : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus. Le nouveau-né représente un cas particulier avec la possibilité de contamination per partum par Neisseria gonorrheae ou Chlamydia trachomatis. Le trachome (C. trachomatis sérotype A à C) est une étiologie importante dans les pays tropicaux. La conjonctivite à inclusion est due à C. trachomatis D à K ; n segment postérieur : choriorétinite à toxoplasme, rétinite à levure chez l’immunodéprimé ou le toxicomane ; n endophtalmie : S. epidermidis et S. aureus sont les plus fréquents. 2. Points clés du diagnostic T10-1 : INFECTIONS OCULAIRES Clinique Diagnostics évoqués Œil rouge Conjonctivite Kératite
Uvéite antérieure (dysimmunitaire même si en rapport avec une infection) Endophtalmie/panophtalmie Baisse AV ou amputation CV2 1
100
Rétinite/choriorétinite
AV : acuité visuelle - 2 CV : champ visuel
Signes à rechercher Pas de douleur ni baisse AV1 Bilatéralisation fréquente Larmoiement ± purulent (bactério) Douleur et baisse AV1 Photophobie ++ Larmoiement Risque d'opacification de la cornée Douleur, rougeur et baisse AV1 variables Cercle périkératique Uni- ou bilatérale Myosis, iris déformé Douleur et rougeur, chemosis Baisse d’acuité visuelle rapide Pas de douleur ni rougeur
Avis spécialisé Non au début sauf si doute diagnostique Oui Test à la fluorescéine Examen à la lampe à fente Oui Examen à la lampe à fente et fond d'œil Hospitalisation urgente en ophtalmologie Oui Fond d'œil urgent
10
Infections oculaires
T10-2 : INFECTIONS PÉRI-OCULAIRES Contexte, mécanisme Paupières Chalazion Inflammation d'une des glandes de Meibonius situées dans le tarse (primitivement non infectieuse) Blépharite Inflammation diffuse du bord libre de la paupière Orgelet Furoncle d'un follicule pileux (cil) Abcès Lésion cutanée infectée, sinusite, corps palpébral étranger intrapalpébral ou intraorbitaire Sac lacrymal Dacryocystite Inflammation du sac lacrymal, souvent infecté aiguë en raison d'une dacryosténose congénitale ou acquise
Signes, conduite à tenir Tuméfaction palpébrale en grain violet Avis spécialisé Avis spécialisé Avis spécialisé Tuméfaction fluctuante recouverte d'une peau rouge et tendue. Avis spécialisé
Collection suppurée de l'angle interne de l'œil, douleurs vives, voussure cutanée inflammatoire soulevant la partie interne de la paupière inférieure, avec œdème important et intégrité de l'œil +++. Avis spécialisé Cellulite péri- Diffusion par contiguïté d'un processus infectieux Fièvre, rhinorrhée, œdème palpébral, douleur orbitaire local : sinusite (ethmoïdite chez l'enfant, sinusite oculaire +++, inflammation des paupières, surtout sphénoïdale chez adulte) hyperhémie conjonctivale, chémosis, proptosis, Inoculation directe traumatique ou limitation de la mobilité du globe oculaire, acuité dissémination hématogène visuelle atteinte ± précocement Hospitalisation urgente
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
Les conjonctivites requièrent un traitement symptomatique à base de sérum physiologique et de collyre antiseptique. En cas d’infection à HSV (kératite) : aciclovir IV : 10 à 15 mg/kg/8 h. Chez l’immunocompétent, la voie orale est possible : valaciclovir (Zelitrex®) 500 mg x 2/j. n Sur documentation microbiologique : en cas d’infection à CMV, chez l’immunodéprimé : traitement d’attaque (jusqu’à cicatrisation des lésions au fond d’œil) par ganciclovir IV 5 mg/kg/12 h ; puis entretien 5 mg/kg/j. Le valganciclovir (Rovalcyte®), forme orale, peut être indiqué dans les rétinites unilatérales et périphériques, à la dose de 900 mg x 2/j. Les infections à Chlamydia sont traitées par azythromycine (Zithromax®) (en prise unique : traitement de référence du trachome). Les infections fongiques ou bactériennes sont traitées en fonction de l’antibiogramme. 2. Traitements associés
Les corticoïdes locaux ou généraux sont contre-indiqués dans les atteintes infectieuses oculaires, quel que soit leur niveau. 3. Traitement préventif
n Primaire : les conjonctivites néonatales sont prévenues par l’administration systématique à la naissance d’un collyre antiseptique. 101
11
Adénopathies infectieuses
Deux types d’expression clinique : l’adénite localisée, qui succède le plus souvent à un foyer infectieux local ; les polyadénopathies qui résultent de la diffusion systématique d’un agent, le plus souvent viral ou parasitaire, dont le caractère lymphophile (action directe) ou les propriétés immunostimulantes (action indirecte) induisent une hypertrophie ganglionnaire généralisée.
1 Adénite localisée (unique ou multiple) 1. Reconnaître le caractère infectieux de l’adénopathie
Une adénopathie localisée est infectieuse ou néoplasique. Fièvre, signes inflammatoires, péri-adénite, douleur et souvent suppuration différencient habituellement l’adénite infectieuse de l’adénopathie néoplasique, froide et silencieuse. Parfois, la ponction ou la biopsie peuvent seules trancher. 2. Identifier l’agent étiologique d’une adénite localisée (T11-1)
Les conditions de survenue : porte d’entrée (plaie, piqûre, morsure, griffade, contact sexuel, contact animal, vaccination par le BCG) et la topographie de l’adénite sont les meilleurs éléments d’orientation diagnostique. Certaines sérologies (syphilis, VIH, toxoplasmose, Chlamydia, Bartonella) peuvent être utiles. L’isolement du germe par hémoculture ou prélèvement au niveau de la porte d’entrée est souvent décevant. En l’absence de diagnostic clinique ou biologique, la biopsie/exérèse chirurgicale est nécessaire (cytohistologiques et bactériologiques). Le tableau T11-1 indique les caractères essentiels des causes les plus habituelles selon la localisation. 3. Traiter une adénite localisée (T11-2)
L’isolement du germe responsable et la connaissance de sa sensibilité guideront l’antibiothérapie. Une antibiothérapie probabiliste peut être proposée sur des éléments d’orientation et de fréquence. L’antibiotique choisi doit posséder une bonne diffusion tissulaire et cellulaire (fréquence des germes endocellulaires). La durée du traitement est d’au moins 15 jours. L’échec de cette thérapeutique peut conduire à l’ablation chirurgicale (tuberculose, maladie des griffes du chat, adénite à germes banals). Il n’y a aucune raison de prescrire un AINS.
2 Polyadénopathies
102
Ce sont les plus fréquentes. Ce tableau comporte la participation, à des degrés divers, de tous les ganglions superficiels ; l'atteinte des ganglions profonds est plus rare. Trois types de causes peuvent être reconnus : infectieuse, néoplasique et immuno-inflammatoire.
11
Adénopathies infectieuses
T11-1 : PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DES ADÉNITES LOCALISÉES (SELON LA LOCALISATION) Localisation Fièvre Diagnostic Germe Porte d’entrée habituelle Tous gîtes + Adénite à pyogènes Streptocoque Amygdales, dents + Staphylocoque Peau Corynébactéries Cervicale ± Adénite tuberculose BK Inapparente ou primo-infection pulmonaire Mycobactériose atypique M. kansasii Effraction cutanée M. scrofulaceum Actinomycose A. israelii Dents ++ Primo-infection herpétique HSV-1 Orale Syphilis primaire T. palladium Amygdale Pédiculose du cuir chevelu P. capitis Cuir chevelu Axillaire BCG-ite BCG Vaccination deltoïde ± Maladie des griffes du chat B. hensalae Membre supérieur A. felis Face, conjonctivite ++ Tularémie F. tularensis Main + Pasteurellose P. multocida Main ++ + Rouget du porc E. rhusopathiae Main ++ ± Sodoku S. minus Main ± Haverhilliose H. multiformis Membre supérieur Inguinale + Primo-infection herpétique HSV-2 Génitale ± Maladie des griffes du chat B. hensalae Membre inférieur A. felis Syphilis primaire T. palladium Génitale Lymphogranulomatose vénérienne C. trachomatis Rectum Chancre mou H. ducreyi Génitale T11-2 : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES ADÉNITES LOCALISÉES Pyogènes Bactériologie Péni M ou C1G ou synergistine BK Bactériologie Isoniazide + rifampicine + pyrazinamide ± éthambutol BCG Bactériologie Isoniazide Maladies des griffes du chat Bactériologie Discuté : macrolide ou cycline ou fluoroquinolone PCR-Histologie ou rifampicine Syphilis primaire Bactériologie Pénicilline G (Extencilline®) Sérologie Cycline ou macrolide si CI à la péni Lymphogranulomatose vénérienne Cycline ou macrolide ou fluoroquinolone Chancre mou Bactériologie Cotrimoxazole (ou cycline) PCR Tularémie Sérologie Cycline (ou aminoside), fluoroquinolones Pasteurellose Bactériologie Amoxicilline (ou cycline ou fluoroquinolone) Rouget du porc Bactériologie Péni G ou amoxicilline ou cycline ou fluoroquinolone Actinomycose Bactériologie Péni G ou amoxicilline ou synergistine ou cycline : Histologie très prolongé Sodoku Bactériologie Péni G ou amoxicilline
103
11
Adénopathies infectieuses
1. Éléments du diagnostic
Anamnèse : âge, notion de contage, contact avec animaux, médications préalables, séjour à l'étranger. Atteinte de la peau et des muqueuses, présence d'une splénomégalie, de ganglions profonds, altération de l’état général, syndrome infectieux (fièvre), autres signes associés. Biologie : VS, hémogramme, sérologies. Radio thorax, échographie abdominale, tomodensitométrie abdominale et/ou thoracique. Ponction ou biopsie/exérèse ganglionnaire pour bactériologie et analyse cytohistologique. 2. Éliminer
Les causes néoplasiques (hémopathie, lymphomes…) : volume des adénopathies plus important ; persistance et même accentuation progressive de cellesci ; participation éventuelle des sites profonds ; hémogramme, élévation des LDH, parfois évocateur. Les maladies inflammatoires et les états immuno-allergiques (sarcoïdose, maladie lupique, maladie de Still, maladie de Kawasaki, réactions médicamenteuses et maladie sérique, maladie de Whipple…). Le contexte et les signes associés (articulaires, cutanés, digestifs, rénaux…) sont des éléments dominants pour orienter le diagnostic. 3. Diagnostic des polyadénopathies infectieuses
Les réactions sérologiques sont essentielles pour le diagnostic (T11-3) (VIH, toxoplasmose, rubéole, EBV, syphilis, parvovirus B19). 4. Traitement
Les infections virales, en dehors de l’infection à VIH, ne requièrent aucune thérapeutique spécifique. La syphilis secondaire est traitée par pénicilline (Extencilline® ou pénicilline semi-retard), ou, en cas d'allergie aux ß-lactamines, par cycline ou macrolides (Cf. Chap. 14). La toxoplasmose acquise n'est traitée qu'en cas de signes de gravité ou chez la femme enceinte. La leishmaniose viscérale, la trypanosomose africaine, relèvent de traitements spécifiques (Cf. Chap 39).
104
11
Adénopathies infectieuses
T11-3 : PRINCIPALES ÉTIOLOGIES ET DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DES POLYADÉNOPATHIES INFECTIEUSES
Étiologie
Fièvre Rate Éruption Muqueuses
Hémogramme microbiologique Leucopénie ± plasmocytose
Rubéole Adénoviroses (parvovirose B19, autres viroses éruptives) MNI
+
±
+
±
+
+
±
++
CMV
+
±
±
±
Inf. par VIH (primo-infection)
+
+
+
±
Inf. par VIH (syndrome lymphadénopathique) Syphilis secondaire
-
-
-
-
Normal ou lymphopénie
±
±
+
±
Brucellose
+
+
-
-
Leucopénie Sd mononucléosique Leucopénie
Toxoplasmose
±
±
±
-
Leishmaniose viscérale
++
++
-
-
Trypanosomose africaine
+
+
±
-
Anémie Lymphoplasmocytose
Mycobactériose
+
+
-
-
Normal
Hyperleucocytose Sd mononucléosique Leucopénie et/ou Sd mononucléosique Leucocytose Sd mononucléosique
Leucopénie Sd mononucléosique Pancytopénie
Diagnostic Sérologie
MNI test VCA IgM IgM CMV Sérologie Charge virale si doute Sérologie Sérologie Hémocultures Sérologie Sérologie Myélogramme Sérologie Frottis sanguin Myélogramme Sérologie Bactériologie Anapathologie
105
12.1
Infections dentaires et parodontales
1 Épidémiologie microbienne La flore bactérienne buccale est un écosystème riche en bactéries aérobies et anaérobies, qui limite l’implantation de bactéries exogènes.
2 Physiopathologie La carie dentaire est une maladie infectieuse multifactorielle faisant intervenir l’hôte (surfaces dentaires), ses défenses, l’alimentation et la présence de bactéries cariogènes (principalement Streptococcus, Lactobacillus, Actinomyces). L’évolution naturelle de la carie dentaire est l’atteinte de la pulpe dentaire. Cette dernière peut se nécroser, aboutissant à la mortification de la dent. L’infection peut également s’étendre au niveau de l’extrémité de la racine et y former une zone limitée de tissu infecté ou granulome. Elle peut également s’étendre à distance par propagation des bactéries dans le sang.
3 Les points clés du diagnostic 1. Cliniques
n La pulpite : infection de la pulpe dentaire, elle se caractérise par une douleur violente et localisée à la dent causale, déclenchée par le froid, le chaud ou le sucre. n La desmodontite : infection du ligament alvéolo-dentaire, elle génère une douleur lancinante et pulsatile, majorée par le chaud, atténuée par le froid. n La gingivite : c’est une inflammation localisée, limitée à la gencive libre et considérée comme réversible. n La parodontite : désigne la destruction de l’ensemble des tissus de support de la dent (os alvéolaire, ligament parodontal, cément). Elle peut être contrôlée sans parler de guérison proprement dite. 2. Paracliniques
Le diagnostic, outre les données de l’examen clinique, repose sur le bilan radiologique : clichés rétroalvéolaires, orthopantomogramme, et en cas de complications locorégionales radiographies osseuses, TDM, IRM. Le diagnostic bactériologique n’est qu’exceptionnellement nécessaire (formes graves avec extension locale ou systémique).
4 Risques évolutifs principaux 106
Non traitées, les infections dentaires et parodontales peuvent entraîner des complications régionales : cellulite aiguë (séreuse, suppurée ou gangréneuse)
12.1 Infections dentaires et parodontales
ou chronique par extension au niveau des tissus avoisinant le foyer infectieux, adénite, ostéite maxillaire, sinusite maxillaire, thrombophlébite cérébrale, syndrome de Lemierre (thrombophlébite de la veine jugulaire interne liée à Fusobacterium necrophorum avec embolies septiques pulmonaires). Favorisées par tout geste local, des complications à distance peuvent également survenir : bactériémie, endocardite bactérienne, abcès du poumon, actinomycose pulmonaire.
5 Prise en charge 1. Traitement anti-infectieux curatif
Les antibiotiques recommandés en 1re intention dans les infections de sévérité moyenne regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-imidazolés (métronidazole) seuls ou associés aux macrolides (Rodogyl®, Birodogyl®), et notamment en cas d’allergie aux ß-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les lincosamides. En 2e intention, on peut utiliser l’association amoxicilline-acide clavulanique. L’utilisation des céphalosporines n’est pas recommandée en raison d’une activité insuffisante sur les bacilles anaérobies à Gram négatif. Les glycopeptides sont prescrits dans les infections sévères en cas d’allergie ou de résistance aux ß-lactamines. 2. Traitements associés
Les soins locaux restent essentiels dans la prise en charge des infections dentaires (ex. : avulsion dentaire, curetage osseux, incision-drainage d’un foyer de cellulite). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne doivent pas être prescrits en raison du risque de complication sévère (ex. : cellulite). 3. Traitement préventif
Il repose sur l’hygiène buccale afin de prévenir la formation de caries (brossage des dents après chaque repas, limitation des apports en glucides rapides). 4. Antibioprophylaxie
Certains actes buccodentaires peuvent nécessiter une antibioprophylaxie chez des patients à risque reconnu d’infection locale ou générale. On individualise ainsi les patients présumés sains sans risque d’infection, les patients à risque d’infection locale ou générale (risque A : transplantation ou greffe, immunodépression, pathologies chroniques non contrôlées, dénutrition) et les patients à risque d’infection à distance (risque B : patients à risque d’endocardite infectieuse ou d’infection sur prothèse articulaire). De même, on distingue des actes invasifs avec risque de saignement significatif et des actes non invasifs. L’antibioprophylaxie diffère donc en fonction du terrain et de la nature de l’acte buccodentaire. La prophylaxie de l’endocardite bactérienne est traitée au chapitre 22.
107
12.2
Stomatites infectieuses
1 Principales étiologies infectieuses des stomatites T12.2-1 : STOMATITES : CAUSES INFECTIEUSES ET FACTEURS FAVORISANTS Aspect Causes infectieuses et facteurs favorisants Érythémateux
Locales
Mauvaise hygiène buccodentaire : plaque dentaire, tartre, caries, dents délabrées. Prothèses fixes. Malposition dentaire. Intolérance à un appareil dentaire amovible
Générales
Bactériennes : scarlatine. Candidoses (muguet, perlèche ou langue noire villeuse) : médicaments (antibiotiques, corticoïdes, psychotropes, immunodépresseurs, estroprogestatifs) ; immunodépression, diabète ; jeunes enfants
Vésiculobulleux Virales
Herpès, varicelle-zona, Coxsackie (syndrome mains-piedsbouche). Primo-infection à VIH. Variole, vaccine
Érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson (Mycoplasma pneumoniae) Ulcéreux
Lésions locales et non spécifiques Mauvaise hygiène buccodentaire, accident d’évolution de la dent de sagesse inférieure Virales
Herpès, varicelle et zona, Coxsackies, cytomégalovirus, VIH, Kaposi ulcéré (HHV8)
Bactériennes
Syphilis, tuberculose, streptococcie aiguë, gonococcie, diphtérie, typhoïde, tularémie, lèpre
Lésions ulcéronécrotiques
Agranulocytoses (hémopathies, médicaments ou toxiques)
2 Les points clés du diagnostic 1. Cliniques
Les lésions de stomatites peuvent être diffuses ou localisées. Dans ce dernier cas, on individualise la gingivite en cas d’atteinte des gencives, la glossite en cas d’atteinte de la langue, la chéilite en cas d’atteinte des lèvres, la perlèche en cas d’atteinte de la commissure des lèvres, l’ouranite pour les atteintes du palais. Les signes fonctionnels et généraux accompagnant ces stomatites sont variables en intensité et associent douleurs, dysphagie, hypersialorrhée, halitose (mauvaise haleine), anorexie, fièvre. - Gingivo-stomatite herpétique. - Syndrome pied-main-bouche. - Herpangine. - Infection par le virus varicelle-zona (VZV). - Candidose oropharyngée. 108
12.2 Stomatites infectieuses
3 Prise en charge 1. Traitement symptomatique
Bains de bouche analgésiques et antiseptiques (Alodont®, Eludril®, Hextril®). Solutions tampons (eau bicarbonatée seule ou additionnée d’amphotéricine B en cas de candidose). Anesthésiques de surface (gel de Xylocaïne® visqueuse). 2. Traitement curatif
n Gingivostomatite
herpétique : valaciclovir 500 mg x 2 per os 8-10 jours. Aciclovir IV 5 mg/kg/8 h si forme sévère. n Candidose oropharyngée : bains de bouche au bicarbonate. Antifongique local [nystatine (Mycostatine®) ; amphotéricine B (Fungizone suspension®) ; miconazole en gel buccal (Daktarin®)]. Si immunodépression ou récidives : fluconazole (Triflucan®) 50 mg/j 7-14 jours. n Stomatite ulcéronécrotique invasive : amoxicilline-acide clavulanique. Spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Rodogyl®). 3. Traitement préventif
Hygiène buccale et dentaire. Sialagogue ou substitut salivaire en cas d’hyposialie (ex. : Artisial®, SST, chlorydrate de pilocarpine). Suppression de l’alcool, du tabac, limitation de médicaments à effet anticholinergique, équilibre du diabète.
4 Infections des glandes salivaires 1. Infections bactériennes
Elles sont observées chez le patient âgé ou chez le sujet dénutri, déshydraté, porteur d’une sonde nasogastrique d’alimentation entérale, ou chez l’opéré récent, ou encore en cas d’obstacle (lithiase et obstruction canalaire). L’atteinte est habituellement unilatérale. L’antibiothérapie systématique est recommandée. Comme l’infection est due habituellement à Staphylococcus aureus, l’antibiotique de choix est un antistaphylococcique (cloxacilline [Orbénine®] PO ou IV). Le drainage chirurgical est nécessaire si l’évolution n’est pas rapidement favorable après l’échographie et/ou la TDM qui ont confirmé la collection. La parotidite récidivante de l’enfant ou chronique de l’adulte nécessite une sialographie avec irrigation-lavage et antibiothérapie systémique. 2. Infections virales
Elles sont principalement dues au virus ourlien. Il n’y a pas de traitement spécifique. 109
13
Infections urinaires
1 Généralités 1. Définitions
Infection du contenu (urine) et fréquemment du contenant (appareil urinaire). Définition clinique devant distinguer dans tous les cas : les IU “simples” ; les IU “compliquées” = existence d’une complication ou d’un facteur de complication : anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire ou terrain particulier (enfant, homme, femme enceinte, sujet âgé) ou pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, greffe rénale). Les IU peuvent en cas de localisation parenchymateuse s’accompagner d’un sepsis grave. Définition biologique avec seuil de bactériologie variable selon la situation clinique (T13-1) et ne devant pas être opposé à la clinique. T13-1 : ECBU : SEUILS DE SIGNIFICATIVITÉ Leucocyturie > 10 éléments/mm3 = 104 éléments/ml (attention les 2 modes d’expression coexistent ce qui est source de confusion !) Hématurie (inconstante) > 10/mm3 = 104/ml Bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à coliforme ≥ 105 UFC/ml pour les cystites aiguës à autre germe ≥ 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites ≥ 103 UFC/ml pour les IU nosocomiales
2. Agents causals
n IU communautaires : Escherichia coli (60-80 % toutes formes confondues),
Staphylococcus saprophyticus (5-10 % des cystites simples), Proteus sp (5-10 % des autres formes d'IU) ; prévalence de l’antibiorésistance des entérobactéries désormais préoccupante (amoxicilline : 40-50 %, amox-clav : 15-30 %, cotrimoxazole : 15-40 %, quinolones de première génération : 5-10 %). n IU nosocomiales : espèces et antibiorésistance très différentes d’un hôpital à l’autre, reflet de l’épidémiologie des souches ; premier réservoir de BMR (bactéries multirésistantes) dans les hôpitaux.
2 Cystite simple 1. Pour comprendre
110
n Terrain : femme jeune (l'âge physiologique plus important que l'âge chronologique), sans uropathie ni contexte particulier. n Pronostic : l'éradication spontanée est fréquente (30-40 % après simple cure de diurèse). Le risque de pyélonéphrite aiguë (PNA) ascendante est minime contrairement aux cystites compliquées.
13
Infections urinaires
n Diagnostic
Clinique : il repose sur les signes urinaires témoignant de l’atteinte vésicale : pollakiurie, brûlures mictionnelles, urines troubles, voire hématuriques. Il s’assure de l’absence de facteurs de complication ou de PNA bâtarde (fébricule, lombalgie sourde). Biologique : il repose sur la bandelette urinaire (BU) avec ECBU seulement si BU douteuse, échec clinique ou rechute précoce. Pas d’imagerie. 2. Traitement anti-infectieux
Antibiothérapie courte : bénéfice établi avec meilleure observance, moindre iatrogénie et moindre pression de sélection ; par molécule à élimination urinaire prolongée et active sur les souches prévalentes, ce qui limite le choix actuel à deux classes thérapeutiques (T13-2). T13-2 : ANTIBIOTHÉRAPIE PAR SCHÉMA COURT DES CYSTITES SIMPLES Fosfomycine (Monuril®, Uridoz®) : exclusivement à dose unique (3 g) Fluoroquinolones : deux types de schéma selon les molécules - soit à dose unique Ciprofloxacine (Uniflox® 500 mg) 1 cp en 1 prise. Ofloxacine (Monoflocet® 200 mg) 2 cp en 1 prise. Péfloxacine (Péflacine monodose® 400 mg) 2 cp en 1 prise - soit en traitement de 3 j Loméfloxacine (Logiflox® 400 mg/j) 1 cp/jour x 3 j. Norfloxacine (Noroxine® 800 mg/j) 2 cp/j x 3 j
Pas de réévaluation systématique, mais conseil de reconsulter en cas d’échec, en sachant que les signes fonctionnels mettent fréquemment 2-3 jours à s’atténuer. Contre-indication à l'antibiothérapie courte (T13-3). T13-3 : CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT COURT (MONODOSE OU 3 JOURS) DANS LA CYSTITE • Enfant des 2 sexes • Homme • Femme > 65 ans • Fièvre • Douleurs lombaires • Infection récidivante (> 4/an) • Femme enceinte, diabète ou immunodépression, vessie neurologique • Lésions urologiques, intervention ou endoscopie urologique récentes
3 Cystite récidivante 1. Pour comprendre
Définition arbitraire : ≥ 4 épisodes/an ou dernier épisode < 3 mois. Infections itératives par des bactéries différentes souvent liées à un ou plusieurs facteurs favorisants (relations sexuelles, boissons insuffisantes, mictions rares, constipation). Sans anomalie urologique ou gynécologique sous-jacente. Symptomatologie de cystite banale. Bon pronostic même si la répétition des épisodes peut altérer la qualité de vie. 2. Traitement anti-infectieux
Toujours des mesures d’hygiène : miction postcoïtale, diurèse abondante, mictions non retenues, régularisation du transit intestinal.
111
13
Infections urinaires
Si possible : antibiothérapie curative au cas par cas, classiquement par schéma long précédé par ECBU (Cf. Cystite compliquée) ; en fait schéma court (T13-2) guidé sur simple BU possible lorsque plusieurs ECBU ont montré des germes sensibles. Si échec : antibioprophylaxie au long cours malgré l'absence d’AMM stricto sensu, mais largement validée par les études et la pratique pour de nombreuses molécules : nitrofuranes, triméthoprime, cotrimoxazole, C1G, quinolones et fluoroquinolones à la posologie de 1/4 à 1/2 de la dose curative, en prise unique vespérale, de 1 à 7 fois/semaine selon les molécules (T13-4). Six à 12 mois voire plus, avec risque élevé de rechute à l’arrêt, à moins d’avoir pu corriger le(s) facteur(s) favorisant(s). T13-4 : ANTIBIOPROPHYLAXIE DES INFECTIONS URINAIRES RÉCIDIVANTES (≥ 4/AN) Nitrofurantoïne 50-100 mg Acide nalidixique 500mg Cotrimoxazole 80-400 mg Acide pipémidique 200 mg Triméthoprime 100-200 mg Norfloxacine 400 mg Céfalexine 250 mg Ciprofloxacine 250 mg
4 Cystite compliquée 1. Pour comprendre
Clinique marquée fréquemment par une dysurie, témoin d’une anomalie urologique sous-jacente, s’associant aux signes de cystite stricto sensu. ECBU systématique en raison du risque particulier d’antibiorésistance et de la survenue de PNA. Pronostic marqué par une fréquence élevée de rechutes, à moins de pouvoir corriger le(s) facteur(s) de complication sous-jacent(s). 2. Traitement anti-infectieux
Antibiothérapie longue : ≥ 5 jours (7-10 jours le plus souvent). n Probabiliste : fluroroquinolones [ciprofloxacine (Ciflox®), énoxacine (Enoxor®), norfloxacine (Noroxine®), ofloxacine (Oflocet®)] quinolones de 1re génération [acide pipémidique (Pipram Fort®), fluméquine (Apurone®)] nitrofurantoïne [(Furadantine®), (Furadoine®), (Microdoïne®)], céfixime (Oroken®), coamoxiclav (Augmentin®, Ciblor®), pivmécillinam (Selexid®). n Documenté : simplification selon l’antibiogramme.
5 Pyélonéphrite aiguë 1. Pour comprendre
112
Infection potentiellement grave : de bon pronostic si le traitement est bien conduit ; risque d'abcès périrénal et de sepsis grave, d’autant plus élevé qu’il s’agit d’une forme compliquée (en particulier les PNA en amont d’un obstacle qu’il convient de drainer en urgence).
13
Infections urinaires
Diagnostic clinique : syndrome infectieux témoignant de l'atteinte parenchymateuse : fièvre typiquement “canalaire”, frissons inconstants et évocateurs d’une bactériémie ; douleurs de la fosse lombaire et de l’angle costolombaire, en règle unilatérales, à irradiation vers le pubis et les organes génitaux externes, spontanées ou provoquées (palpation +, percussion +++) ; parfois troubles digestifs (vomissements, ballonnement abdominal, diarrhées) au premier plan et de ce fait trompeurs ; signes fonctionnels témoignant de l'atteinte vésicale, inconstants. Paraclinique : ECBU systématique. Autres examens selon la forme clinique. n PNA non compliquée : imagerie (échographie et, sauf grossesse, ASP) dans le seul but d’exclure une forme compliquée méconnue par la clinique : lithiase, abcès rénal, phlegmon périrénal. Une échographie normale n’exclut pas le diagnostic de PNA, les signes positifs (“pyélite”, lésion corticale) étant inconstants. n PNA compliquée : imagerie à hiérarchiser : l'examen tomodensitométrique rénal avec injection (“uroscanner”) est l'examen de choix pour explorer le parenchyme rénal, indiqué à la phase aiguë en cas de doute diagnostique ou d’évolution préoccupante, à la recherche de lésions suppuratives ou suppurées, parfois demandé à la phase tardive à la recherche de séquelles. L'échographie, en l'absence d'uroscanner, recherchera un obstacle. À distance il sera procédé à un bilan urologique à la recherche d'anomalies uronéphrologiques. T13-5 : ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES PYÉLONÉPHRITES AIGUËS Non compliquées : mono-antibiothérapie C3G injectable : céfotaxime (Claforan®) : 1 g x 3/j ; ceftriaxone (Rocéphine®) : 1-2 g/j ou Fluoroquinolone1 : ciprofloxacine (Ciflox®) : 500-750 mg x 2 (voie orale)/j, 200 mg x 2-3 (voie IV)/j ; lévofloxacine (Tavanic®) : 500 mg x 1 (voie orale ou IV)/j ; ofloxacine (Oflocet®) : 200 mg x 2-3 (voie orale ou IV)/j Compliquées : association d'une des deux familles précédentes à un aminoglycoside Gentamicine (Gentalline®) : 3 mg/kg/j ; tobramycine (Tobramycine®) : 3 mg/kg/j ; nétilmicine (Nétromicine®) : 4 à 6 mg/kg/j 1
La voie orale doit être prioritaire, sauf impossibilité
2. Traitement anti-infectieux curatif
n PNA non compliquée : traitement à domicile (forme mineure à modérée) ou à l’hôpital (formes sévères ou avec sepsis grave). Antibiothérapie probabiliste par monothérapie (T13-5). Antibiothérapie ultérieure guidée par l’antibiogramme du germe isolé pour une durée totale de 14 jours. Surveillance clinique et par ECBU (48-72 heures après le début du traitement, et 4-6 semaines après l’arrêt du traitement, seul ce dernier étant obligatoire pour les formes traitées en ambulatoire). n PNA compliquée : hospitalisation. Antibiothérapie probabiliste par bithérapie (T13-5). L'antibiothérapie initiale intraveineuse sera secondairement relayée par un traitement per os. Elle aura une durée d’au moins 21 jours, parfois plus
113
13
Infections urinaires
prolongée en raison du contexte (IU sur lithiase inextirpable, PNA d’un greffon…). Traitement de la cause ou de la complication chaque fois que possible, en insistant sur l’urgence à reconnaître et à lever une PNA sur obstacle. Surveillance clinique et biologique (ECBU per traitement [J2-J3], post-traitement précoce [1 semaine] et post-traitement tardif [4-6 semaines]).
6 Prostatite infectieuse Prostatites : inflammation le plus souvent (90 %) d'origine non infectieuse. Prostatites infectieuses : bactériologie comparable aux autres IU (+ très rares germes vénériens : gonocoque, voire Chlamydiae, Mycoplasma) ; l'antibiothérapie doit tenir compte des règles de diffusion (T13-6) ; deux présentations très différentes. T13-6 : PROSTATITES ET DIFFUSION DES ANTIBIOTIQUES Variabilité selon la forme clinique Prostatite aiguë = forte inflammation ==> bonne diffusion de nombreux antibiotiques Prostatite chronique = absence d'inflammation ==> médiocre diffusion de nombreux antibiotiques Variabilité selon la molécule ß-lactamines/sulfamides Diffusion faible Aminosides/cyclines Diffusion modérée Triméthoprime/fluoroquinolones Diffusion élevée
1. Prostatite aiguë
n Clinique
114
Forme typique : signes fonctionnels urinaires. Douleurs indépendantes de la miction : pelviennes, sus-pubiennes, périnéales, urétrales. Syndrome infectieux. Au TR (contre-indication relative à la phase aiguë, Cf. infra), prostate augmentée de volume, tendue et douloureuse. Formes moins évocatrices : syndrome infectieux isolé. Formes atténuées peu ou pas fébriles soulignant la nécessité d’évoquer le diagnostic devant toute IU masculine. Forme associée à une pyélonéphrite. Risque de complications : sepsis sévère ; rétention aiguë d'urine ; abcès de prostate, épididymite ou orchi-épididymite ; chronicisation. n Biologie : ECBU standard (2e jet) souvent positif. ECBU après massage ici déconseillé en raison de la douleur et du risque de dissémination. Hémocultures parfois positives. Antigène prostatique spécifique (PSA) : dosage non recommandé à titre systématique, l'élévation transitoire étant inconstante. n Autres examens : à la phase aiguë : échographie des voies urinaires pour apprécier le volume prostatique et rechercher les complications d'une éventuelle PNA associée ; échographie par voie endorectale en cas de diagnostic hésitant ou de suspicion d'abcès. À distance pour recherche d'un facteur favorisant : échographie de la prostate et de l'arbre urinaire (avec recherche de résidu postmictionnel) ; débimétrie urinaire ; UIV.
13
Infections urinaires
n Antibiothérapie
Traitement initial : monothérapie d'emblée par fluoroquinolone systémique PO pour les formes moins sévères. Association dans les formes sévères selon les mêmes schémas que pour les PNA compliquées (T13-5). Relais : préférentiellement par fluoroquinolone systémique PO (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) ou cotrimoxazole PO (et ceci même en cas de souche sensible aux aminopénicillines). Durée : au moins 3 semaines sans dépasser 4 à 6 semaines. n Traitements associés : si rétention aiguë complète : drainage vésical par cathéter sus-pubien (sondage par voie urétrale contre-indiqué). Si abcès : drainage par ponction écho-guidée ou chirurgical en cas d'échec (un micro-abcès peut répondre au traitement médical). Correction à distance d'une éventuelle anomalie urologique sous-jacente. 2. Prostatite chronique
n Clinique : diagnostic à évoquer devant toute IU récidivante de l'homme. Tableaux hétérogènes et souvent bâtards : pesanteurs pelviennes, brûlures mictionnelles, dysurie, nycturie, douleurs éjaculatoires, asthénie, apyrexie ou accès fébrile bref de résolution spontanée… Au TR, prostate inconstamment augmentée de volume, irrégulière ou douloureuse. n Biologie : ECBU du 2e jet rarement positif. “Manœuvre de Stamey” comparant les résultats des prélèvements successivement du 1er jet, du 2e jet, puis après massage de la prostate des secrétions prostatiques et du 3e jet. Hémocultures habituellement non contributives. n Autres examens : pour chercher un facteur favorisant (sténose urétrale notamment) et exclure un diagnostic différentiel (prostatites chroniques non infectieuses, adénome, tumeur de prostate ou de vessie) : échographie de prostate (calcifications et parenchyme hétérogène ne sont pas spécifiques) ; PSA à distance de la poussée ; cytologie urinaire ; UIV avec clichés mictionnels, voire une endoscopie urétro-vésicale en concertation avec les urologues. n Antibiothérapie : en priorité par fluoroquinolone systémique (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) PO et aussi cotrimoxazole PO (pour les souches sensibles). Durée mal codifiée, de 4 à 12 semaines, selon la sensibilité du germe, l'ancienneté du tableau et l'historique thérapeutique. n Traitements associés : antalgiques, alpha-bloquants, voire anti-inflammatoires. 7 Infection urinaire de la femme enceinte La plus fréquente des infections bactériennes au cours de la grossesse. n Bactériurie asymptomatique : à dépister par BU mensuelle (ECBU si bandelette positive) et à traiter sur ce terrain par ß-lactamines ou nitrofuranes en schéma long (7-10 jours), voire de 3 jours.
115
13
Infections urinaires
n Cystite et pyélonéphrite : par définition “compliquées” ; pas de particularité clinique ; traitement classique (Cf. paragraphes précédents) mais, contre-indication aux fluoroquinolones et aux traitements courts ; ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement ; si rechute : soit traitement “au coup par coup”, soit antibioprophylaxie au long cours (ß-lactamines ou nitrofuranes en une prise le soir). 8 Infection urinaire de l'enfant Tableaux cliniques trompeurs : fièvre nue du nourrisson devant faire rechercher une PNA sous-jacente ; “cystite” du petit enfant pouvant masquer une PNA associée ; “cystite” de la petite fille en lien avec une vulvite consécutive à un corps étranger, une oxyurose, une hygiène défectueuse. Bilan indispensable dès le 1er épisode : ECBU (recueil par poche stérile autocollante chez le petit) ; hémocultures ; CRP ; échographie de l’arbre urinaire ; voire cystographie rétrograde à distance. Traitement : antibiothérapie curative avec ici contre-indication des quinolones et des traitements courts ; en cas de malformation : antibioprophylaxie chez le petit par molécule disponible en solution buvable (céphalosporines, cotrimoxazole), chez le plus grand par comprimé (idem + furanes) ; correction de l’anomalie urologique, selon le contexte et l’évolution.
9 Infection urinaire du sujet âgé 1. Bactériurie asymptomatique
Fréquente (environ 5-15 % des femmes et 5 % des hommes de 70-80 ans). Facteurs favorisants multiples (diabète, résidu vésical…) à corriger. Bénéfice établi de l’abstention thérapeutique : efficacité seulement transitoire sur la bactériurie ; pas d’efficacité sur la morbidité/mortalité ; risque de sélection de BMR dans le réservoir digestif. 2. Infection urinaire
Fréquence des tableaux bâtards, surtout chez le vieillard : syndrome de “glissement” fébrile, incontinence récente… Pas de place aux antibiothérapies courtes. Adaptation posologique à la clairance de créatinine.
10 Infection urinaire nosocomiale 1. Épidémiologie microbienne
116
La plus fréquente des infections nosocomiales. Elle se caractérise par une grande diversité d’agents pathogènes où E. coli représente environ 1/3 des isolements, et où des bactéries multirésistantes peuvent être en cause.
13
Infections urinaires
2. Physiopathologie
Facteurs de risque tenant au patient : alitement prolongé, sexe féminin, âge avancé, diabète, antibiothérapie préalable, diarrhée, uropathie ou vessie neurologique ; le sondage est le facteur de risque majeur : 60 à 80 % des cas. 3. Diagnostic
On distingue : la bactériurie asymptomatique ; la bactériurie symptomatique lorsqu’on retrouve un ou plusieurs signes urinaires : brûlure, dysurie, pollakiurie… et à l’examen cytobactériologique des urines une bactériurie > 103 UFC/ml et une leucocyturie > 104/ml avec ou sans sonde. n Examens microbiologiques : l’isolement de l’agent infectieux permet de déterminer le niveau de résistance (mesures de prévention et d’isolement). 4. Évolution, complications
Identique aux infections communautaires. Point de départ d’une épidémie nosocomiale à BMR. 5. Attitude thérapeutique
n Bactériurie asymptomatique ou colonisation : abstention thérapeutique sauf : si neutropénie, femme enceinte, immunodépression, transplanté rénal ; si situation préopératoire ; en cas de manœuvres urologiques si le patient est porteur de prothèse articulaire ou cardiovasculaire ; en cas d’épidémie à BMR en concertation avec le CLIN. Toujours réévaluer l’indication du sondage. n Infection symptomatique : le traitement s'appuie sur les données de l’antibiogramme. En cas d’urgence, les résultats de l’examen direct, le contexte personnel ou l’épidémiologie du service peuvent orienter le traitement probabiliste initial. Dans des situations complexes, 2 prélèvements peuvent être nécessaires. En cas de sondage (Cf. infra), la réévaluation de sa pertinence ou un changement de sonde devra intervenir après 2 à 3 jours de traitement efficace. L’antibiothérapie peut ne pas être suffisante et les mesures associées (levée d’obstacle, drainage) peuvent s’avérer nécessaires. 6. Traitement anti-infectieux
Une bithérapie peut être nécessaire en raison : de la bactérie (Pseudomonas sp, bactéries BLSE) ; d’une situation sévère, en l’absence de données microbiologiques. n Schématiquement : entérobactérie : C3G IV + aminoside ou fluoroquinolone. P. aeruginosa : ceftazidime + amikacine. BGN BLSE : imipénem + amikacine. Staphylocoque multi-R : glycopeptide ± gentamicine. Levures : fluconazole. Durée : 7 jours pour les cystites ; 14 jours pour les pyélonéphrites ; 21 jours au moins pour les prostatites. n Suivi du traitement : contrôle de la stérilisation à 48 heures pour les formes sévères et/ou les bactéries multirésistantes. Contrôle de guérison précoce à 7 jours et tardif à 4 à 6 semaines. Le terrain, les circonstances et les bactéries en cause exposent à des évolutions plus compliquées que dans les infections communautaires.
117
13
Infections urinaires
7. Traitement préventif
Assurer une diurèse abondante. Assurer une hygiène périnéale correcte (diarrhée, alitement). Asepsie lors de la mise en place de sonde et système clos. Éviter tous les sondages inutiles ou abusifs ou abusivement prolongés. Privilégier les alternatives au sondage : évaluation du résidu post-mictionnel par échographie ; étui pénien ; auto-sondage itératif plutôt que sondage à demeure pour les vessies neurologiques.
11 Infection urinaire sur sonde vésicale La colonisation bactérienne d’une sonde urinaire s’accroît avec le temps : 100 % des patients sondés sont porteurs de germes au bout de 30 jours. L'antibiothérapie préventive lors des changements de sonde n'est pas recommandée. 1. Clinique n En l’absence de symptômes, il convient surtout de ne pas traiter, sauf situations particulières. Il faut assurer une hygiène correcte de l’extrémité de la sonde, respecter le système clos et assurer une diurèse abondante ≥ 2 litres/jour. n Une fièvre, chez un patient sondé, n’est pas systématiquement en rapport avec une infection urinaire et les autres causes devront être systématiquement éliminées. Tous les tableaux peuvent se rencontrer : cystite avec dépôts ou hémorragie, pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite.
2. Diagnostic microbiologique
Prélèvement par ponction directe de l’opercule spécifique de la sonde. Transport rapide au laboratoire ou maintien à 4 °C. Deux prélèvements sont parfois nécessaires pour identifier avec certitude le germe responsable. Une uroculture quantitative > 105 UFC/ml est nécessaire pour le diagnostic. 3. Le traitement
Il n’est indiqué que devant un tableau symptomatique. Il est adapté aux bactéries isolées : changement de sonde après 2 à 3 jours d’antibiothérapie ; discuter la mise en place d’un cystocath, notamment en cas de prostatite ou orchi-épididymite ; la durée dépend du type d’atteinte (Cf. ci-dessus) ; après le retrait d’une sonde, contrôle ECBU à 48-72 heures et traitement si l’uroculture est positive.
12 Bactériurie asymptomatique On regroupe sous cette rubrique les bandelettes urinaires et/ou ECBU positifs sans symptomatologie clinique d'infection urinaire. Elles sont particulièrement fréquentes chez la personne âgée. Seules les situations mentionnées dans le partie “Infections urinaires nosocomiales” sont redevables d’un traitement. 118
14
Infections génitales
1 Vaginite, cervicite 1. Pour comprendre
Inflammation du vagin (vaginite) ou du col de l’utérus (cervicite), leur découverte doit toujours faire rechercher d’autres IST (Infections Sexuellement Transmissibles) : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n Épidémiologie microbienne : agents à transmission sexuelle : Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mycoplasmes (M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium), Gardnerella vaginalis (vaginose bactérienne), Candida, Trichomonas vaginalis, HPV (Human Papillomavirus). Ces différents agents peuvent être associés. n Points clés du diagnostic Cliniques (T14-1) : infection souvent asymptomatique, parfois symptomatique : leucorrhées, vulvite, urétrite. L’orientation étiologique repose sur le type d’atteinte et les caractères des leucorrhées parfois évocateurs d’une étiologie : vulvovaginite : trichomonose, candidose, vaginose bactérienne ; cervicovaginite : gonococcie, mycoplasme. La recherche d’une infection génitale haute associée doit être systématique. T14-1 : SIGNES CLINIQUES DES CERVICOVAGINITES SELON L'AGENT RESPONSABLE Aspect des leucorrhées Agent Signes associés Jaunâtres Neisseria gonorrhoeae Vulvite Sanguinolentes Chlamydia trachomatis Cervicite hémorragique Verdâtres, malodorantes Trichomonas vaginalis Dyspareunie Blanchâtres, grumeleuses Candida albicans Prurit, dyspareunie Grisâtres, mousseuses, malodorantes Gardnerella vaginalis Dyspareunie
Paracliniques (T14-2) T14-2 : MÉTHODES DE DOCUMENTATION DES CERVICOVAGINITES Agents Sites de prélèvement Examens Neisseria gonorrhoeae Urètre, endocol, orifices glandulaires Examens directs, coloration de Gram, cultures, (2 écouvillons par site) (Skene-Bartholin), rectal, pharynx antibiogramme Chlamydia trachomatis Grattage urètre et endocol Antigène Chlamydia révélé par IF1 (anticorps monoclonaux) ou méthodes immuno-enzymatiques Trichomonas vaginalis Pertes Examen : état frais (60 % de positivité) Candida albicans Pertes Examen direct (levures et filaments) pH > 4,5 Gardnerella vaginalis Pertes Test “amine” positif = odeur de poisson avarié après adjonction de potasse, “clue cells” à l'examen direct 1
IF : immunofluorescence
119
14
Infections génitales
Recherche systématique d’autres IST : sérologie VIH, syphilis et VHB. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement : infection génitale haute et ses complications. Transmission au(x) partenaires(s) sexuel(s). Transmission mère-enfant (gonocoque, Chlamydia). Cancer du col utérin (HPV 16, 18, 31 ou 35). 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement anti-infectieux curatif
Probabiliste : en cas de suspicion d'IST, et de l’impossibilité de réaliser les examens microbiologiques ou de revoir la patiente, deux schémas sont recommandés : soit la ceftriaxone (500 mg) en une injection IM suivie par doxycycline 200 mg/j en une prise pendant 10 jours ; soit ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 10 jours. Il convient de vérifier l’absence de grossesse, qui contre-indiquerait doxycycline et ofloxacine. Orienté : en fonction des résultats de l’examen microbiologique direct, des cultures, de la PCR sur l’examen microbiologique direct. En cas d’infection à HPV, traitement en applications locales : cryothérapie, acide salicylique, ou, le plus souvent, imiquimod (Aldara®). n Traitements associés : en cas d’antibiothérapie à large spectre (traitement probabiliste) traitement antifongique associé systématique, au moins local (ovules gynécologiques) en raison du risque de candidose qu’il induit. Dépistage et traitement du (des) partenaire(s) sexuel(s). Rapports sexuels protégés jusqu’à guérison. n Traitement préventif : c’est le même que celui des IST : prévention primaire : rapports protégés ; prévention secondaire : dépistage et traitement précoces des patients infectés et de leurs partenaires ; prise en compte des IST associées ; traitement simple, supervisé ; rapports protégés jusqu’à guérison.
2 Ulcération génitale 1. Pour comprendre
120
Les ulcérations génitales sont définies par une perte de substance muqueuse. Les IST en sont les causes les plus fréquentes, principalement l’herpès génital et la syphilis. Leur découverte doit toujours faire rechercher d’autres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB, et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n Épidémiologie microbienne Agents à transmission sexuelle : les plus fréquents en France : Herpes simplex virus ; Treponema pallidum. Plus rare et/ou à répartition géographique limitée : chancre mou (dû à Haemophilus ducreyi) ; donovanose (due à Klebsiella granulomatis), en Asie du Sud-Est, Inde, Antilles, Guyane et très rarement en Afrique ;
14
Infections génitales
maladie de Nicolas Favre (due à C. trachomatis sérotype L) en Afrique de l’Ouest et centrale, Asie, Amérique du Sud et Antilles. Ces différents agents d’IST peuvent être associés. n Les points clés du diagnostic Cliniques (T14-3) T14-3 : SIGNES ÉVOCATEURS Agent Incubation Herpès 2 j à 3 sem Syphilis
1 à 12 sem
Lésion Bouquet de vésicules Unique
Chancre mou Haemophilus ducreyi
Évolution Récidives Extensif chez l’immunodéprimé Cicatrisation
1 à 14 jours Papule ou Cicatrisation Séjour pustule unique tropical ou multiple puis ulcération Lymphogranulomatose 3 j à 12 sem Papule, Cicatrisation vénérienne (LGV) pustule ou Chlamydia trachomatis vésicule unique, L1-L3 puis ulcération
Ulcération Superficielle Douleur Non indurée Superficielle, indolore, bords nets, base indurée Sérosité Excoriation Double contour Douleur Pas d'induration. Pus Superficielle. Bords variables. Douleur variable. Non indurée
Adénopathie Sensible Indolore Douloureuse
Parfois suppurée
Paracliniques Pour toute ulcération : l’examen microscopique (fond noir) d’un écouvillonnage du fond de l’ulcération est indispensable ainsi que les sérologies de la syphilis : VDRL et TPHA et FTA-Abs IgM si VDRL et TPHA négatifs. En complément, il faut demander une sérologie VIH ainsi qu’une sérologie VHB. Cas particuliers : en cas de suspicion de chancre mou, il faut effectuer un écouvillonnage de l’ulcération ou une ponction de l’adénopathie pour mettre en évidence H. ducreyi. L’hypothèse d’une lymphogranulomatose vénérienne (LGV) fait chercher C. trachomatis dans la lésion ou l’adénopathie. Diagnostic différentiel : causes non infectieuses des ulcérations génitales : caustiques, mécaniques, physiques ; aphtose génitale (maladie de Behçet) ; tumeur génitale (souvent d’origine cancéreuse) ; localisation génitale d’une toxidermie (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell), érythème polymorphe. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement : syphilis secondaire, tertiaire. Transmission au(x) partenaires(s) sexuel(s). Transmission mère-enfant (syphilis congénitale, herpès néonatal). 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement
anti-infectieux curatif : orienté par les résultats de l’examen microbiologique direct.
121
14
Infections génitales
Herpès : valaciclovir (Zelitrex®) : (2 cp à 500 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 5 jours) ; ou aciclovir (Zovirax®) : (5 cp à 200 mg/j répartis dans la journée pendant 5 jours). Chez les patients souffrant d’au moins 6 récurrences par an, prophylaxie possible par 1 cp à 500 mg de valaciclovir, ou 4 cp à 200 mg d'aciclovir par jour. En cas d’infection par le VIH : valaciclovir 1 g x 2 (hors AMM) pendant 7 j ou aciclovir 200 à 400 mg x 5 /j. Syphilis : Extencilline® IM : 1 injection de 2,4 MUI. En cas d'allergie aux pénicillines : doxycycline (200 mg/j) pendant 15 j (CI pendant la grossesse) ou désensibilisation. Chancre mou : ceftriaxone IM : 500 mg une à trois injections IM. Donovanose : azithromycine ou cyclines (tétracyclines, doxycycline) pendant 14 jours. Maladie de Nicolas Favre : cyclines (doxycycline, 200 mg/j) pendant 3 semaines. n Traitements associés : chirurgie, drainage. Chancre mou : le traitement associe antibiothérapie et ponctions itératives du bubon. La chirurgie n’est jamais utile. Dépistage et traitement du(des) partenaire(s) sexuel(s). Rapports sexuels protégés jusqu’à guérison. n Traitement préventif : c’est le même que celui des IST : prévention primaire : rapports protégés ; prévention secondaire : dépistage et traitement précoces des patients infectés et de leurs partenaires ; prise en compte des IST associées ; traitement simple, supervisé ; rapports protégés jusqu’à guérison.
3 Salpingite aiguë non tuberculeuse (PID), endométrite 1. Pour comprendre
122
Infections de l’appareil génital haut féminin, les salpingites et les endométrites peuvent être primitives ou favorisées par la mise en place de dispositifs intrautérins, d'investigations ou d'actes chirurgicaux endo-utérins (dont IVG). Les salpingites non tuberculeuses sont avant tout des infections sexuellement transmises (IST), dont la complication la plus fréquente est la stérilité. Leur découverte doit toujours faire rechercher d’autres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB, et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n Épidémiologie microbienne : les bactéries en cause sont essentiellement des IST : C. trachomatis, avant tout, et N. gonorrhoeae. La pathogénicité de Ureaplasma urealyticum n’est pas prouvée et Mycoplasma hominis est plutôt responsable de vaginite isolée. Les salpingites à C. trachomatis évoluent souvent à bas bruit et sont la cause principale des stérilités tubaires. Ces différents agents d’IST peuvent être associés. Il peut s’agir également de germes de la flore colique : entérobactéries (E. coli), et de la flore vaginale :
14
Infections génitales
streptocoques (streptocoque B), anaérobies qui leur sont souvent associés. Ces deux types de germes sont associés dans 50 % des cas. n Points clés du diagnostic Cliniques : atteinte annexielle bilatérale dans 60 % des cas, fièvre, douleurs pelviennes, sont la triade évocatrice. Des signes peuvent être associés (50 % des cas) : métrorragies, dysurie et signes d’infection génitale basse, très évocateurs. L’examen clinique (toucher vaginal) révèle des douleurs (cul de sac vaginal, mobilisation utérine). La clinique est atypique dans 50 % des cas, en imposant pour une appendicite, une pyélonéphrite, ou atténuée, voire asymptomatique (20 %). Paracliniques : échographie pelvienne ou endovaginale, parfois normale au début, recherchant surtout les complications à type de pyosalpynx et abcès du Douglas, et des diagnostics différentiels. Cœlioscopie, dans les formes graves, en cas de doute diagnostique, d’échec d’un traitement probabiliste. Examens microbiologiques : d’interprétation difficile, car l’infection est souvent polymicrobienne. Prélèvements vaginaux sous spéculum au niveau de l’endocol avec recherche de C. trachomatis au niveau des cellules de l’endocol (antigènes ou PCR). La sérologie de Chlamydia n’est pas contributive (en dehors de la mise en évidence d’une séroconversion qui permet un diagnostic rétrospectif). Prélèvements per cœlioscopiques, dans les formes citées ci-dessus. Recherche systématique d’autres IST : sérologie VIH, syphilis et VHB. Diagnostic différentiel : appendicite aiguë. Grossesse extra-utérine (GEU). Pyélonéphrite aiguë. Cholécystite aiguë. Occlusion fébrile. Tumeur ou kyste ovarien. Douleurs pelviennes anorganiques. Risques évolutifs principaux, spontanés, sans traitement Complications septiques immédiates : pyosalpynx, abcès de l’ovaire, du Douglas, pelvi-péritonite, choc septique ; périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : pseudocholécystite au cours des infections à Chlamydia ou gonocoque, parfois méconnues. Complications tardives et séquelles, très fréquentes : stérilité ; risque augmenté de GEU ; douleurs pelviennes chroniques. Transmission au(x) partenaires(s) sexuel(s). 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement anti-infectieux curatif (T14-4) : Probabiliste : il doit comporter en première intention une association active sur les entérobactéries, les bactéries de la flore vaginale, les agents d’IST. n Traitements associés : les anti-inflammatoires sont contre-indiqués à la phase aiguë. Un traitement estroprogestatif, bloquant l’ovulation, permet de
123
14
Infections génitales
T14-4 : TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES SALPINGITES Traitement par voie orale d’emblée dans les formes ambulatoires, débuté par voie intraveineuse dans les formes aiguës hospitalisées Schéma 1 Ceftriaxone 1 g IM x 1/j + cycline (doxycycline) PO 100 mg x 2/j + métronidazole PO 500 mg x 2/j x 14 j à 21 j Schéma 2 (Céfoxitine IV 2 g/6 h ou céfotétan IV 2 g/12 h) + cycline (doxycycline) PO 200 mg x 2/j, jusqu’à apyrexie et amélioration clinique, puis relais par schéma 1 (durée totale = 14 j à 21 j) Schéma 3 Ceftriaxone 1 g IM x 1/j + cycline (doxycycline) PO 100 mg x 2/j x 14 j + métronidazole IV 500 mg x 3/j jusqu’à apyrexie et amélioration clinique, puis relais par schéma 2 (durée totale = 14 j à 21 j)
prévenir le risque de dystrophies ovariennes secondaires. La cœlioscopie permet la réalisation de gestes thérapeutiques (libération d'adhérences, drainage d'un abcès, lavage péritonéal) dans les formes graves. L’indication chirurgicale est rare d’emblée, en cas de salpingite, limitée aux cas de péritonite, et toujours associée au traitement médical. Elle est posée secondairement en cas de pyosalpynx, d’abcès du Douglas et de péritonite. Dépistage et traitement du(des) partenaire(s) sexuel(s). Rapports sexuels protégés jusqu’à guérison. n Traitement préventif : traitement préventif des IST (Cf. vaginites, cervicites). Respect des contre-indications des manœuvres endo-utérines. Respect des indications de pose et de surveillance de dispositifs intra-utérins.
4 Urétrite 1. Pour comprendre
124
L’urétrite est une inflammation de l’urètre. Elle peut être considérée comme une urgence thérapeutique du fait de sa contagiosité et de la gravité de ses complications. n Épidémiologie microbienne : N. gonorrhoeae, C. trachomatis et T. vaginalis sont à eux trois responsables de plus de 60 % des urétrites chez l’homme. Parmi les mycoplasmes, la responsabilité de M. genitalium est certaine ; l'association de deux agents étiologiques (gonocoque-T. vaginalis) ou (gonocoque-C. trachomatis) est fréquente et peut représenter jusqu'à 40 % des urétrites. Sa découverte doit toujours faire rechercher d’autres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n Arguments du diagnostic Cliniques : l’urétrite aiguë se traduit par un écoulement méatique spontané survenant en dehors des mictions, très douloureux, associé à des brûlures mictionnelles. Le plus souvent, la symptomatologie est beaucoup moins franche : écoulement uniquement matinal, méat collé, brûlures mictionnelles, prurit canalaire, dysurie.
14
Infections génitales
Microbiologiques : le frottis urétral est positif s’il existe plus de 5 leucocytes par champ (grossissement x 1 000). L’examen cytobactériologique du premier jet urinaire est positif si l’on observe plus de 10 leucocytes dans le culot de centrifugation par champ (grossissement x 40). N. gonorrhoeae : le frottis urétral coloré au Gram (ou au bleu de méthylène) montre la présence de diplocoques à Gram négatif intra- et extracellulaires. Chez l’homme, sa sensibilité est de 90 % et sa spécificité supérieure à 95 %. C. trachomatis : la culture est difficile et coûteuse. Les tests de diagnostic rapide (chlamydiazime) ont une sensibilité très faible, de l’ordre de 25 %. Le sérodiagnostic est inutile du fait d’un manque de sensibilité (en cas d’urétrite non compliquée) et d’un manque de spécificité (présence d’anticorps pouvant être la conséquence d’une infection ancienne ou d’une infection à Chlamydia d’un autre sérotype). Mycoplasma sp : sa recherche n'est indiquée qu'en cas d’urétrite traînante ou résistante au traitement. Trichomonase : examen à l’état frais du culot de centrifugation du premier jet urinaire et culture. Autres bactéries pyogènes : streptocoques, Haemophilus spp, Gardnerella vaginalis peuvent être à l’origine d’urétrite bactérienne. Leur pathogénicité est retenue s’il existe une flore monomorphe et une culture supérieure à 104/ml. 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement anti-infectieux (14-5) : le traitement d’une urétrite est double : traitement minute antigonococcique et traitement anti-chlamydiae (minute par azithromycine ou long par cyclines). Les échecs font rechercher une étiologie plus rare : T. vaginalis. T14-5 : ANTIBIOTIQUES INDIQUÉS DANS LES ÉCOULEMENTS GÉNITAUX SELON L’ÉTIOLOGIE Agent Première intention Durée Gonocoque1 Céfixime (Oroken®) 200 mg x 2 Dose unique ® Dose unique ou spectinomycine (Trobicine ) 2 g IM ou péfloxacine (Péflacine® monodose) 800 mg2 Dose unique ou ofloxacine (Monoflocet®) 400 mg Dose unique ou ciprofloxacine (Uniflox®) 250 mg Dose unique ou ceftriaxone (Rocéphine®) IM 500 mg Dose unique Chlamydia trachomatis Azithromycine (Zithromax® monodose) 1 g Dose unique ® Mycoplasmes génitaux ou doxycycline (Vibramycine ) 200 mg/j Au moins 7 jours ® ou minocycline (Mynocine ) 200 mg/j Au moins 7 jours ou ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x 2/j Au moins 7 jours ou roxithromycine (Rulid®) 150 mg x 2/j Au moins 7 jours ® Trichomonas vaginalis Nimorazole (Naxogyn ) 2 g Dose unique, ou tinidazole (Fasigyne®) 2 g à renouveler après ou secnidazole (Flagentyl®) 2 g 10 à 30 jours 1
Pas de dose unique en cas de localisation pharyngée ou anale associée (sauf avec la ceftriaxone) - 2 Pas d'AMM en France dans l'indication
125
14
Infections génitales
5 Orchi-épididymite Inflammation de l'épididyme (épididymite) ou du testicule (orchite). L'atteinte combinée (orchi-épididymite) étant fréquente. 1. Pour comprendre
n Agents causals : agents à transmission sexuelle : C. trachomatis, N. gonorrhoeae + mycoplasmes. Agents communs aux infections urinaires : dominés par E. coli. Autres : Mycobacterium tuberculosis, Brucella, virus ourlien. Sa découverte doit toujours faire rechercher d’autres IST : infection par le VIH, syphilis, infection par le VHB et une infection du ou des partenaire(s) sexuel(s). n Arguments du diagnostic Cliniques Forme commune : syndrome infectieux. Douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon spermatique. Signes locaux d'intensité variable. Formes associées : rechercher systématiquement une prostatite (TR) et une urétrite (écoulement). Microbiologiques : ECBU avec recueil distinct du premier et du second jet. Prélèvement urétral d'un écoulement ou par grattage. Dépistage VIH si contexte d'IST. Recherche de BK si évolution traînante. Recherche de Brucella ou de virus ourlien si histoire évocatrice. Évolution : guérison le plus souvent avec possible nodule séquellaire. Complications à type d'abcès épididymaire ou testiculaire (fièvre, douleurs vives, fistulisation…), d'évolution chronique, d'ischémie testiculaire, d'infertilité séquellaire. 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement anti-infectieux curatif : deux schémas sont recommandés pour les
orchi-épididymites dans le cadre des IST : soit la ceftriaxone (Rocéphine®), 500 mg en une injection IM suivie de doxycycline (Vibramycine®), 200 mg/j en une prise, 10 jours ; soit ofloxacine (Oflocet®), 200 mg x 2/j, 10 jours. n Traitements adjuvants : repos au lit. Pose d'un suspensoir (slip serré à défaut). Antalgiques. Anti-inflammatoires non stéroïdiens en l'absence de contre-indications. n Chirurgie : drainage d'un abcès, exérèse d'une zone nécrosée. Rarement épididymectomie, voire orchi-épididymectomie en cas de lésions chroniques non contrôlées par le traitement médical.
126
15
Infections cutanées
1 Impétigo 1. Pour comprendre
n Épidémiologie : dû à Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes ou à
l’association des deux. Plus fréquent chez l’enfant et en milieu défavorisé. Contagieux avec possibilité d’auto-inoculation et de petites épidémies familiales ou en collectivités. n Physiopathologie : infection de l’épiderme (couche cornée). n Points clés du diagnostic Cliniques : la lésion élémentaire est une bulle ou une vésiculopustule. La localisation est volontiers péri-orificielle. Elle évolue vers une érosion suintante puis une croûte mélicérique. La guérison se fait sans cicatrice. L’état général est conservé, il n’y a pas de fièvre. L’ecthyma est une forme creusante d’impétigo, recouvert d’une croûte noirâtre et entourée d’un halo érythémateux, habituellement localisé aux membres inférieurs. Il guérit au prix d’une cicatrice indélébile. L’impétiginisation d’une dermatose sous-jacente est fréquente en cas de dermatose prurigineuse. Elle est marquée par l’apparition, au cours d’une dermatose, de croûtes mélicériques et/ou de pustules. De ce fait, il est primordial de rechercher une dermatose devant tout impétigo de l’adulte. Paracliniques : examen bactériologique (examen direct, culture), de valeur pour une lésion cutanée non rompue : S. pyogenes, S. aureus. Le prélèvement est indispensable en cas d’hospitalisation récente (suspicion de S. aureus résistant à la méticilline [SARM]) ou d’épidémie en collectivité. n Évaluation de la gravité : gravité liée à l’hôte (terrain) et/ou à l’agent responsable (type de streptocoque). n Risques évolutifs sans traitement : contagiosité (autocontagion et interhumaine). Porte d’entrée possible pour une infection systémique. 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement anti-infectieux curatif : l’objectif est d’éviter l’extension et d’arrêter la transmission. Le traitement antibiotique par voie générale est indiqué dans les impétigos sévères : impétigo bulleux, ecthyma, surface cutanée atteinte supérieure à 2 % de la surface corporelle totale, plus d’une dizaine de lésions actives ou d’extension rapide. Il doit être actif sur S. aureus et S. pyogenes. Les antibiotiques utilisés sont les pénicillines du groupe M (cloxacilline), à la dose de 50 mg/kg/j, en 3 prises quotidiennes, les synergistines (pristinamycine), à la dose de 50 mg/kg/j, pendant 10 jours.
127
15
Infections cutanées
Le traitement antibiotique local (acide fusidique ou mupirocine, 2 à 3 applications/j, pendant 5 à 10 jours) est indiqué (recommandations de l’Afssaps) en cas de formes peu sévères : surface cutanée atteinte inférieure à 2 % de la surface corporelle totale, pas plus de 5 sites lésionnels atteints, et absence d’extension rapide. n Traitement associés : traitement local : savonnage, rinçage à l’eau, antiseptiques, pommades. Mesures générales : hygiène personnelle, isolement, éviction scolaire.
2 Furoncle 1. Pour comprendre
n Épidémiologie : dû à S. aureus, il réalise une folliculite profonde et nécrosante
128
de l’ensemble du follicule pilo-sébacé, aboutissant à la nécrose et l’élimination du follicule pileux. n Physiopathologie : liée à la sécrétion par le staphylocoque d’une toxine nécrosante dont parfois la leucocidine de Panton et Valentine (PVL). n Points clés du diagnostic Cliniques : papulonodule inflammatoire, douloureux évoluant vers le bourbillon. Paracliniques : le prélèvement bactériologique local est seulement indispensable en cas d’hospitalisation récente (suspicion de S. aureus résistant à la méticilline [SARM]) ou d’épidémie en collectivité. Un portage chronique de S. aureus au niveau des creux axillaires, narines, anus, périnée doit être recherché en cas de furonculose. n Évaluation de la gravité : terrain (diabète, infection par le VIH), localisation (face), signes de sepsis. n Risques évolutifs sans traitement Complications locales et locorégionales : l’anthrax est un agglomérat de furoncles, réalisant un placard inflammatoire hyperalgique parsemé de pustules. Il peut s’accompagner de fièvre et d’adénopathies régionales. Son siège est le cou et le haut du dos. La staphylococcie maligne de la face est la conséquence de la manipulation d’un furoncle dans la zone centrofaciale ; elle est due à une thrombophlébite septique avec extension au sinus caverneux. Elle se manifeste par un sepsis grave et un œdème centrofacial. C’est une urgence vitale. Complications systémiques : bactériémie, localisations secondaires ; complications toxiniques : pneumonie, extension, éruption scarlatiniforme, diarrhée (choc toxinique staphylococcique PVL). La furonculose : elle correspond à une répétition de furoncles, avec passage à la chronicité sur des périodes de plusieurs mois.
15
Infections cutanées
2. Prise en charge
n Traitement anti-infectieux curatif : l’antibiothérapie orale est indiquée si le
furoncle est situé dans une zone à risque (centrofaciale), s’il existe de la fièvre, un terrain particulier (diabète, immunodépression) ou des lésions multiples. Les antibiotiques utilisés sont une pénicilline M (cloxacilline, 50 mg/kg/j, en trois prises quotidiennes), une synergistine (pristinamycine, 50 mg/kg/j, en deux prises quotidiennes). L’intérêt d’une antibiothérapie locale n’a pas été démontré. n Traitements associés : éviter toute manipulation intempestive. Le furoncle isolé relève seulement de soins d’hygiène et d’une antisepsie locale. Drainage chirurgical associé dans l’anthrax. Désinfection des principaux gîtes par des toilettes antiseptiques et l’application de pommade antibiotique dans la furonculose. Prise en charge des facteurs favorisants éventuels.
3 Panaris 1. Pour comprendre
n Épidémiologie : S. aureus. n Physiopathologie : infection de la pulpe d’un doigt. n Points clés du diagnostic : papulopustule inflammatoire et douloureuse de
l’extrémité des doigts à point de départ souvent périunguéal. n Évaluation de la gravité : impotence fonctionnelle d’un doigt. n Risques évolutifs sans traitement : perte de l’ongle si la matrice unguéale est touchée. Phlegmon des gaines tendineuses. Ostéoarthrite, lymphangite. 2. Prise en charge
n Traitement : bains antiseptiques pluriquotidiens. Antibiothérapie antistaphylococcique (voir furoncle). n Traitements associés : chirurgie nécessaire au stade de collection. 4 Érysipèle 1. Pour comprendre
n Épidémiologie : S. pyogenes (streptocoque bêtahémolytique du groupe A). Terrain à risque : lymphœdème chronique, insuffisance veineuse, obésité. Porte d’entrée : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe, plaie traumatique, dermatophytie. n Physiopathologie : infection cutanée touchant le derme et l’hypoderme (dermohypodermite).
129
15
Infections cutanées
n Points clés du diagnostic Cliniques : début brusque, fièvre, frissons, placard inflammatoire érythémateux, œdémateux, douloureux et chaud d’un segment de membre (90 % des cas) ou du visage (5 à 10 %). Porte d’entrée locale ou régionale. Paracliniques : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile. Syndrome inflammatoire. Hémocultures (systématiques) peu rentables (< 5 %) ; prélèvements cutanés au niveau de la porte d’entrée potentielle. n Évaluation de la gravité : signes locaux de gravité : nécrose cutanée, hypo- ou anesthésie locale, lividité prénécrotique, cyanose, douleurs intenses. Signes généraux de gravité : sepsis. n Risques évolutifs sans traitement : abcédation. Adénopathie satellite et lymphangite possibles. Dermohypodermites bactériennes aiguës nécrosantes. Une thrombose veineuse profonde (< 3 %) est recherchée. Récidive en l’absence de prise en charge de la porte d’entrée. 2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement anti-infectieux curatif : hospitalisation en cas de signes généraux marqués, de complications locales, de la présence d’une comorbidité, du contexte social et d’une absence d’amélioration après 72 heures de traitement. Pour des raisons pratiques, l’amoxicilline (50 mg/kg/j soit 3 à 4,5 g/24 h, en trois prises par jour) est préférée en première intention à la pénicilline G (selon le poids, 10 à 20 MUI/j en 4 à 6 perfusions/j, en continu sur 24 heures). Traitement débuté par voie intraveineuse poursuivi par voie orale dès le retour à l’apyrexie. La durée de traitement est de 10 à 21 jours. En cas d’allergie aux ß-lactamines : la pristinamycine (2 à 3 g/j selon le poids, en deux à trois prises quotidiennes). La résistance croissante de S. pyogenes aux macrolides et lincosamides en France (> 20 %) ne permet plus de recommander ces antibiotiques en première intention dans le traitement de l’érysipèle. n Traitements associés : repos au lit jambes surélevées, antalgiques, traitement anticoagulant préventif si facteurs de risque, anti-inflammatoires non stéroïdiens formellement contre-indiqués. n Traitement préventif : prise en charge des facteurs favorisants. Traitement de la porte d’entrée. n Suivi : courbe de température (apyrexie en 48 à 72 heures). Signes locaux (cartographier le contour des lésions cutanées à l’entrée) pour en surveiller l’extension ou la régression sous traitement, surveiller les signes de nécrose ou de collection. 5 Érythème chronique migrant (Lyme) 130
Cf. Chap. 17.
15
Infections cutanées
6 Dermohypodermites, fasciite nécrosante 1. Pour comprendre
n Épidémiologie : toute effraction cutanée expose au risque d’infection sousjacente (dermohypodermite aiguë bactérienne = DHB). Elle peut devenir nécrosante (dermohypodermite bactérienne nécrosante = DHBN), ou concerner l’aponévrose (fasciite nécrosante = FN), et mettre en jeu le pronostic vital. Cette évolution nécrosante peut être favorisée par le diabète, l’existence d’une infection par le VIH, une hémopathie, un cancer, une affection cardiaque (stase veineuse), la mise en œuvre retardée d’une antibiothérapie. n Points clés du diagnostic : le diagnostic est clinique (T15-1). T15-1 : TABLEAUX CLINIQUES Caractères DHBN streptococcique ou fasciite nécrosante Incubation 1à4j Douleurs +++ Aspects de la peau Œdème, érythème, nécrose, bulles Odeur 0 Présence de gaz 0 Exsudat Sérosanglant État général Atteinte +++ Tissus envahis Fascia, peau Germes S. pyogenes 75 %, staphylocoques, anaérobies
Gangrène gazeuse à myonécrose à Clostridium Quelques heures +++ Œdème, peau noirâtre, froide, bulles, nécrose Nauséabonde + Sérosanglant Atteinte +++ Muscles, peau, fascia C. perfringens, septicum, oedematiens
Antibiotiques IV
[Péni G + clindamycine] ou [Péni G + rifampicine]
Nature de l’acte chirurgical
Débridement, excision du Excision des tissus infectés tissu aponévrotique nécrosé, O2 hyperbare drainage 30 % 30 % 15 à 30 %
Létalité
[Péni G + métronidazole] ou amox-ac clav ou clindamycine
DHBN abdomen et périnée 3 à 14 j +++ Œdème, érythème, ulcération puis plaques de nécrose Nauséabonde 25 % des cas Purulent Atteinte +++ Peau, fascia, muscles Mixte anaérobies aérobies : Peptostreptococcus-Bacteroides, BGN, staphylocoques [Uréidopéni + métrodinazole + aminoside] à adapter secondairement ou pipéracillinetazobactam ou imipénem Débridement large. Excision des tissus infectés, voire amputation > 50 %
Les examens radiologiques sont réalisés en urgence pour évaluer le retentissement général, préparer l’intervention chirurgicale. La présence d’images aériques à la radiographie de la région atteinte signe la présence d’anaérobies. Le scanner ou l’IRM, en visualisant l’étendue des lésions, permet de guider le chirurgien, mais ne doit pas retarder la mise en route du traitement. Le diagnostic bactériologique est basé sur : les hémocultures, positives dans 20 % des cas ; les prélèvements locaux effectués sur les plaies de voisinage, les lésions nécrotiques au sein de la DHBN (à l’écouvillon pour les lésions ouver-
131
15
Infections cutanées
tes ou à la seringue pour ponction des bulles à la recherche d’anaérobies), les fragments biopsiques ou les prélèvements pré- ou per opératoires. 2. Prise en charge de la pathologie
L’urgence thérapeutique impose l’hospitalisation afin d’évaluer le retentissement de l’infection, de débuter l’antibiothérapie et de préparer le malade à l’intervention chirurgicale indispensable dans les formes nécrosantes. n Traitement antibiotique : il est institué immédiatement par voie parentérale. Il ne doit en aucun cas retarder l’excision chirurgicale. Fasciite nécrosante : en raison de la prédominance des streptocoques, l’antibiothérapie de première intention est l’association pénicilline G (20 à 30 MUI/jour chez l’adulte) + clindamycine ou rifampicine. En cas d’allergie : glycopeptide (vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 6 mg/kg/12 h pour les 3 premières injections, puis 1 fois/j), ou linézolide en cas d’impossibilité d’utiliser des glycopeptides, associés au métronidazole 1,5 g/j. DHBN de l’abdomen et du périnée : l’antibiothérapie est une association uréidopénicilline + aminoside + métronidazole, ou une monothérapie par pipéracilline-tazobactam (12 g/j) ou l’imipénem (2 g/j), ou l’association clindamycine + aminoside. Gangrène gazeuse d’origine périnéale ou à point de départ digestif : on utilise l’imipénem ou la pipéracilline-tazobactam. Dans les autres situations, on utilise la pénicilline G à forte dose (20 à 30 MUI/j) associée au métronidazole, ou l’amoxicilline-acide clavulanique, ou la clindamycine. n Traitement chirurgical : il doit être aussi précoce que possible : débridement des lésions, excision minutieuse de tous les tissus manifestement nécrosés, ce qui peut aboutir à de larges délabrements musculo-aponévrotiques et cutanés. L’amputation d’un membre est parfois nécessaire devant la nécrose totale de tous les groupes musculaires. n Oxygénothérapie hyperbare : utile dans les gangrènes gazeuses uniquement, elle ne doit, en aucun cas, retarder la chirurgie. n Traitement anticoagulant : il est habituellement préconisé. n Traitement symptomatique : il est essentiel de maintenir une volémie efficace et d’apporter une ration calorique énergétique suffisante. La rééducation musculaire et articulaire conditionne le pronostic vital ultérieur. n Prévention antitétanique systématique : Cf. Chap. 17.
7 Éruptions vésiculeuses Cf. Chap. 16.
132
16
Infections à Herpesviridae
Les herpès virus comprennent le groupe HSV (HSV-1, HSV-2), le virus de la varicelle et du zona (VZV), le virus de la mononucléose infectieuse (EBV), le cytomégalovirus (CMV), l’HHV-6, l’HHV-7 et l’HHV-8. Ces virus à tropisme neuro-ectodermique et/ou lymphotrope sont strictement humains et se caractérisent par leur persistance à l’état latent, après la primoinfection (asymptomatique ou symptomatique), et par le risque de réactivations (récurrences), plus fréquentes et plus graves chez l’immunodéprimé.
1 Herpès simplex virus (HSV-1 et HSV-2) 1. Pour comprendre
n Épidémiologie
HSV-1 : l'infection survient au cours des premières années de la vie. HSV-1 est responsable de l’herpès oral, oculaire et des atteintes cérébrales, le pourcentage d'HSV-1 isolés au niveau génital augmente. HSV-2 : HSV-2 est responsable de la majorité des atteintes génitales, méningées et de l’herpès néonatal. Son épidémiologie est celle d’une IST. n Physiopathologie La transmission se fait par contact direct cutanéomuqueux : la salive et les lésions cutanéomuqueuses pour HSV-1, les relations sexuelles, le passage de l'enfant dans la filière génitale et le passage transplacentaire pour HSV-2. Après la primo-infection, une infection latente s’établit à vie dans l’organisme, au niveau des neurones des ganglions sensitifs. Il peut exister une excrétion virale asymptomatique en dehors des poussées cliniques. Lors des récurrences, le virus chemine par voie nerveuse centrifuge vers la peau ou certains organes (rein, SNC…) où il est responsable des signes cliniques. n Points clés du diagnostic Cliniques Infection à HSV-1 Herpès oral : la primo-infection survient dans l’enfance, est asymptomatique ou responsable d’une gingivostomatite aiguë. Les récurrences se manifestent chez l’adulte par un bouquet de vésicules, unilatéral, à la jonction cutanéomuqueuse des lèvres, à la narine ou au menton. Manifestations ophtalmologiques, multiples : kératite herpétique (superficielle, profonde, stromale), conjonctivite folliculaire, plus rarement uvéite, iridocyclite ou nécrose rétinienne aiguë. Infection à HSV-2 : herpès génital Primo-infection : n’est symptomatique qu’une fois sur trois, mais peut être bruyante : multiples vésicules rapidement ulcérées et douloureuses siégeant
133
16
134
Infections à Herpesviridae
chez l'homme sur le gland ou le pénis, chez la femme sur la vulve, le périnée, les fesses, le col ou le vagin (avec souvent leucorrhées), avec parfois fièvre, malaise général, adénopathies inguinales bilatérales sensibles, voire dysurie, rétention d'urine en cas d'atteinte urétrale. La cicatrisation peut prendre plusieurs semaines. Récurrences : d’intensité moindre, sont précédées de prodromes (brûlures, prurit, paresthésies durant quelques heures…) se caractérisent par des vésicules en bouquet vite ulcérées, durant 6-7 jours. Les porteurs asymptomatiques peuvent transmettre le virus. Herpès anal et péri-anal, en augmentation chez la femme et chez l'homme homosexuel. Autres manifestations Encéphalite herpétique : urgence thérapeutique, elle réalise typiquement chez l'enfant et l'adulte jeune une encéphalite aiguë nécrosante temporale, le début est rapide, à liquide clair lymphocytaire, avec zone hypodense (nécrose) en régions temporales, fixant plus ou moins le contraste au scanner. Le diagnostic repose sur la PCR-HSV. L'évolution spontanée est gravissime : 80 % de mortalité, séquelles très graves pour les patients survivants. Herpès néonatal : concerne 1 à 3 nouveau-nés pour 10 000 naissances (70 à 200 cas annuels en France), gravissime chez le nouveau-né, avec une mortalité de 85 %, due principalement à HSV-2, nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire ; éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse, hépatite nécrosante. Panaris herpétique : aspect vésiculeux, le plus souvent au niveau de l’index de la main dominante. Angine herpétique : rare, souvent confondue avec l'herpangine. Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg : caractérisée par un herpès diffus sur des lésions d'eczéma. C'est une affection rare et grave avec risque de déshydratation, choc, surinfection, bactériémie. Paracliniques : le diagnostic est clinique dans les manifestations cutanéomuqueuses typiques, virologique pour les autres manifestations. Isolement viral par culture cellulaire : nécessite l’acheminement rapide au laboratoire en milieu de transport à + 4 °C. Il permet le typage et l’étude des sensibilités aux antiviraux. Détection d’ADN viral par PCR : rapide, plus sensible que la culture. Primordiale pour l’encéphalite. n Gravité Formes de l’immunodéprimé : les états d’immunodépression cellulaire (Sida, transplantation, hémopathies…) favorisent les récurrences sévères et extensives avec risque de dissémination viscérale (pneumopathie, hépatite…).
16
Infections à Herpesviridae
Herpès néonatal : le tableau est celui d’un sepsis néonatal grave avec éruption nécrotique diffuse, hépatite nécrosante, thrombopénie et possibles atteintes polyviscérales. La mortalité est élevée (85 %). 2. Prise en charge des infections herpétiques
n Traitement anti-infectieux curatif (T16-1) T16-1 : TRAITEMENT DES INFECTIONS HERPÉTIQUES Antiviral Dose quotidienne Voie Autres mesures durée d’administration ® Gingivostomatite Valaciclovir (Zelitrex ) Cp 500 mg x 2 PO Réhydratation si nécessaire par herpétique de Aciclovir (Zovirax®) 5 doses de 5 ml PO voie orale ou IV primo-infection suspension buvable Bains de bouche avec de l’eau Aciclovir (Zovirax®) 5 mg/kg x 3/j, 10 j IV bicarbonatée ou de l’aspirine Alimentation semi-liquide Herpès génital Valaciclovir (Zelitrex®) Cp 500 mg x 2, 10 j PO ® de primo-infection Aciclovir (Zovirax ) Cp 200 mg x 5, 10 j PO Récurrence Aciclovir (Zovirax®) Cp 200 mg x 5, 5 j PO d’herpès génital Valaciclovir (Zelitrex®) Cp 500 mg x 2 PO En 1 ou 2 prises, 5 j Herpès de Aciclovir (Zovirax®) 5 mg/kg x 3/j IV l’immunodéprimé Herpès cornéen Aciclovir (Zovirax®) 5 appl/j poursuivies Pommade Contre-indication à superficiel 3 j après ophtalmique la corticothérapie et aux la cicatrisation anesthésiques locaux Kératite profonde Aciclovir (Zovirax®) 5 mg/kg x 3/j IV ou uvéite jusqu’à cicatrisation ® Kératites et Valaciclovir (Zelitrex ) Cp 500 mg x 2 PO kérato-uvéites en 1 ou 2 prises ® Encéphalite Aciclovir (Zovirax ) 10-15 mg/kg x 3/j, IV herpétique 21 j
n Prévention (T16-2) : il n’existe actuellement pas de vaccin disponible. T16-2 : PRÉVENTION DES INFECTIONS HERPÉTIQUES Antiviral
Dose quotidienne Durée Prévention des récurrences cutanéomuqueuses Aciclovir Cp 200 mg x 4 en 2 prises ; chez l’immunocompétent (si > 6/an) Zovirax® au moins 6-12 mois 2 doses de 10 ml (400 mg) en 2 prises ; au moins 6-12 mois Prévention des infections génitales récidivantes Valaciclovir 500 mg/j en 1 à 2 prises ; (si > 6/an) Zelitrex® au moins 6-12 mois 1 Prévention des récidives d'infections oculaires Valaciclovir Cp 500 mg x 1 ; 6-12 mois Zelitrex®
Voie d’administration PO
PO PO
1 Kératite épithéliale après 3 récurrences par an, kératite stromale et kérato-uvéite après 2 récurrences par an. En cas de chirurgie de l'œil : 1 cp à 500 mg/j
135
16
Infections à Herpesviridae
2 Virus varicelle-zona (VZV) : varicelle 1. Pour comprendre n Épidémiologie La plus contagieuse des maladies éruptives de l’enfant, infection quasi obligatoire : 600 000 à 700 000 cas par an en France, avec plus de 2 500 hospitalisations, et une vingtaine de décès. n Physiopathologie Primo-infection par le VZV. Contagiosité extrême, par voie aérienne au début, débutant 2 à 3 jours avant l’éruption, puis cutanée au stade des vésicules et jusqu’à la chute des croûtes. Le VZV demeure alors latent dans les ganglions des racines sensitives. n Points clés du diagnostic Cliniques : chez l’enfant immunocompétent, le diagnostic est clinique : éruption prurigineuse, d’éléments d’âge différent (macules, vésicules, croûtelles), évoluant en plusieurs poussées, et respectant les paumes et les plantes ; fièvre aux alentours de 38 °C. Le pronostic est bénin en dehors du risque de surinfection, et exceptionnellement d’ataxie cérébelleuse. Paracliniques : le diagnostic est clinique. n Gravité Les formes de l’adulte sont plus sévères. Chez l’immunodéprimé, risque de varicelle grave extensive, hémorragique, voire nécrotique, atteintes viscérales (pneumopathie). Chez la femme enceinte, le risque d’embryopathie est limité (de l’ordre de 2 %) aux cas où la varicelle survient avant la 20e semaine d’aménorrhée. Si la mère contracte la varicelle dans les 5 jours qui précèdent ou les 2 jours qui suivent l’accouchement, risque de varicelle néonatale très grave. n Risques évolutifs Surinfections cutanées : dues principalement à Staphylococcus aureus et à Streptococcus pyogenes, favorisées par le prurit, l’effraction cutanée, des soins locaux inappropriés (talc) et par la prise d’AINS qui sont contre-indiqués. Complications neurologiques : ataxie cérébelleuse. Convulsions. Plus rarement : encéphalite, polyradiculonévrite, myélite, méningite. Autres complications : surinfections respiratoires, purpura thrombopénique, laryngite.
2. Prise en charge
136
n Traitement anti-infectieux curatif (T16-3) L’aciclovir (Zovirax®) par voie parentérale est indiqué dans les situations suivantes : formes sévères (ulcéronécrotiques ou hémorragiques) ; formes avec complica-
16
Infections à Herpesviridae
tions viscérales de l’adulte immunocompétent ; formes des immunodéprimés ; varicelle de la femme enceinte ; varicelle du nouveau-né. n Traitements adjuvants Généraux : antihistaminiques (hydroxyzine (Atarax®) ou dexchlorphéniramine (Polaramine®). Proscrire aspirine (risque de syndrome de Reye). Antibiothérapie : par voie générale, uniquement en cas de surinfection. Locaux : douche ou bain quotidien, pain dermatologique, ongles courts. Talc, pommades, interdits. Éviction scolaire jusqu’à chute des croûtes T16-3 : INDICATION D’UN TRAITEMENT ANTIVIRAL PAR ACICLOVIR (ZOVIRAX®) Traitement Varicelle de l’immunodéprimé 10-15 mg/kg/8 h IV Varicelle de la femme enceinte 15 mg/kg/8 h IV Varicelle du nouveau-né 20 mg/kg/8 h IV n
Durée 7-10 j 7-10 j 7-10 j
Prévention de la varicelle
T16-4 : PRÉVENTION DE LA VARICELLE Moyens Dose Immunoglobulines spécifiques anti-VZV 25 UI/kg dans les 96 h ® Varitect (disponibles en ATU) suivant l’exposition Vaccination Varilrix® Avant 13 ans : 1 injection Après 13 ans : 2 injections espacées de > 6-10 sem ® Varivax Avant 12 ans : 1 injection Après 12 ans : 2 injections espacées de 4-8 sem
Indication Immunodéprimé exposé à un varicelleux Femme enceinte exposée à un varicelleux Personnes sans ATCD de varicelle ou/et ayant une sérologie négative et : - immunodéprimées (avant chimiothérapie) - en contact étroit avec les immunodéprimés ou la petite enfance - exposées à une varicelle à l’âge adulte
3 Virus varicelle-zona (VZV) : zona 1. Pour comprendre n Épidémiologie Le zona survient surtout au-delà de 50 ans. Il est favorisé par les situations d’immunodépression cellulaire (VIH, lymphomes…). La douleur post-zostérienne (DPZ), complication majeure, augmente avec l'âge : 50 % des cas à 50 ans, plus de 70 % des cas au-delà de 70 ans. n Physiopathologie C’est une récurrence localisée liée à la réactivation du VZV latent dans les ganglions des racines sensitives : le VZV migre le long des racines jusqu’à la peau où il produit une éruption de topographie radiculaire. L'inflammation aiguë du nerf sensitif et du
137
16
Infections à Herpesviridae
ganglion est à l’origine de la douleur aiguë. Les DPZ s’observent après la cicatrisation des lésions cutanées et seraient liées à des lésions de démyélinisation et de fibrose cicatricielle au niveau des axones. Elles sont insensibles aux antiviraux. n Points clés du diagnostic Diagnostic clinique : prodromes : brûlures, démangeaisons dans le territoire atteint. Phase d’état caractérisée par le type de l’éruption : douloureuse, vésiculeuse ulcérée sur fond érythémateux, évoluant vers la formation de croûtes et la cicatrisation. Sa topographie radiculaire, métamérique, unilatérale. Diagnostic virologique : inutile dans 95 % des cas. PCR VZV disponible dans le LCR. Sérologie utile en situation prévaccinale. n Gravité Localisation ophtalmique : DPZ intenses et prolongées, complications oculaires pouvant compromettre la vision. Complications neurologiques, exceptionnelles : paralysie oculomotrice dans les zonas ophtalmiques. Angéite carotidienne avec hémiplégie controlatérale au zona ophtalmique. Myélite et encéphalite, méningites. Zona généralisé : il associe une atteinte métamérique et la présence de nombreuses vésicules (> 10-20) à distance du métamère atteint. Forme du sujet immunodéprimé : associe à l'atteinte cutanée diffuse des atteintes viscérales, notamment pulmonaires, encéphalitiques, hépatiques. Le pronostic de ces formes graves a été transformé par les antiviraux. n Risques évolutifs Dominé par le risque de DPZ, la généralisation avec atteinte viscérale chez l’immunodéprimé. 2. Prise en charge n
Traitement anti-infectieux curatif
T16-5 : INDICATION D’UN TRAITEMENT ANTIVIRAL AU COURS DU ZONA Traitement Sujet adulte immunocompétent Valaciclovir (Zelitrex®) Prévention des douleurs associées au zona 1 g (2 cp 500 mg) x 3/j PO (réduction de leur durée et de leur fréquence) Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique Sujet immunocompétent Aciclovir (Zovirax®) : voie IV Zona grave par l'extension ou par l'évolutivité 10 mg/kg toutes les 8 h des lésions Sujet immunodéprimé Aciclovir (Zovirax®) : voie IV 10-15 mg/kg/j IV Valaciclovir (Zelitrex®) : 1 g (2 cp 500 mg) x 3/j PO en cas de forme non compliquée, immunodépression stable, non sévère, localisation initiale monométamérique, et surveillance clinique rapprochée (hors AMM)
138
Durée 7j
7j 7j 7j
16
Infections à Herpesviridae
Traitements adjuvants Traitements locaux Déconseillés : talc, crèmes, pommades, gels, antibiotiques locaux, antiviraux locaux, anesthésiques, colorants. Conseillés : douches ou bains quotidiens à l’eau tiède (pain, savon ou lavant dermatologique). Antibiothérapie : en cas de surinfection cutanée, par voie générale. Prise en charge de la douleur : utilisation d’une échelle visuelle analogique. Phase aiguë : antalgiques banals : paracétamol-codéine (Dafalgan Codéine®, Efferalgan Codéine®), paracétamol-dextropropoxifène (Di-antalvic®, Propofan®). Les corticoïdes ne sont pas indiqués au cours de la phase aiguë. DPZ : nécessitent d’utiliser d’autres traitements tels que l’amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®), la carbamazépine (Tégrétol®), le clonazépam (Rivotril®), la gabapentine (Neurontin®). n Prévention Un vaccin à virus vivant atténué sera bientôt mis à disposition : Zostavax®. Chez les personnes ≥ 60 ans, Zostavax® réduit de moitié l’incidence du zona et de plus de 66 % l’incidence des névralgies post-zostériennes. n
4 Cytomégalovirus (CMV) 1. Pour comprendre
Épidémiologie Ubiquitaire : en France, 40 à 60 % des adultes ont des anticorps. Transmission interhumaine : essentiellement respiratoire, parfois sexuelle, ainsi que par salive, urines ou lait. Transmission indirecte : transfusion, greffe de moelle osseuse, transplantation d’organe. En France, 0,5 à 1,5 % des femmes enceintes ont une primo-infection à CMV et la transmission maternofœtale est de 20 %. n Physiopathologie Primo-infection le plus souvent asymptomatique. L’infection secondaire est due à la réactivation de l’infection latente, favorisée par une immunodépression de type cellulaire ou à une réinfection exogène à partir de souches différentes. En cas de primo-infection pendant la grossesse, le risque de transmission maternofœtale est de 20 % et augmente avec le terme. n
139
16
Infections à Herpesviridae
Diagnostic Clinique Sujet immunocompétent : la primo-infection est inapparente, ou peut s’exprimer par une fièvre prolongée (2-6 semaines), un syndrome mononucléosique, une hépatite clinique et biologique, une complication rare (polyradiculonévrites, anémie hémolytique…). Sujet immunodéprimé : manifestations viscérales graves : - transplanté d’organe : fièvre et cytopénie, pneumopathie interstitielle, localisation à l’organe transplanté ; - infection à VIH : rétinite, atteinte digestive, plus rarement neurologique. Paraclinique Biologie - Primo-infection à CMV : syndrome mononucléosique et cytolyse hépatique sont quasi constants. Présence d’IgM et augmentation du taux des IgG. Utilisé chez la femme enceinte surtout, le test d’avidité des IgG peut permettre de dater l’infection. - Antigénémie pp65 ou PCR dans le sang détectant une infection parfois avant l’apparition de signes cliniques chez l’immunodéprimé. - Techniques d’immunohistochimie pour détection directe du CMV dans les tissus. Imagerie : selon l’organe atteint : radiographie pulmonaire, tomodensitométrie ; fibroscopie œsogastrique et coloscopie avec biopsies ; fond d’œil chez des patients infectés par le VIH avec CD4 < 100/mm3. n Évaluation de la gravité et risques évolutifs Primo-infection : rares formes graves. Immunodéprimé : pneumopathie pouvant être mortelle ; rétinites à CMV avec possibilité de séquelles fonctionnelles. n
2. Prise en charge des infections à CMV
140
n Traitement anti-infectieux curatif (T16-5) Seules les infections des immunodéprimés doivent être traitées. Ces traitements toxiques nécessitent une surveillance étroite et les posologies doivent être adaptées à la clairance de la créatinine. Traitement d’attaque : chez les patients avec hémopathie, les transplantés et chez les patients infectés par le VIH, le traitement de première intention est le ganciclovir. Chez le patient infecté par le VIH, un traitement par le foscarnet peut également être prescrit en 1re intention. S’il s’agit d’une rétinite à CMV, un traitement par valganciclovir per os peut être donné en 1re intention. En 2e intention, surtout en cas de neutropénie, un traitement par foscarnet peut être proposé dans les autres indications. Le cidofovir n’est proposé que dans la rétinite à CMV chez les patients VIH+ en l’absence d’insuffisance rénale, si les
16
Infections à Herpesviridae
T16-6 : TRAITEMENT CURATIF DES INFECTIONS À CMV Nom Posologie - Voie Effets secondaires d’administration Ganciclovir 5 mg/kg/12 h Leuconeutropénie +++, thrombopénie, (Cymévan®) IV 30-60 min, anémie. Troubles neuropsychiques. Fièvre, 14-21 j éruption, atteinte hépatique Valganciclovir 900 mg/12 h PO Idem ganciclovir (Rovalcyte®) 14–21 j Foscarnet 90 mg/kg/12 h Néphropathie (tubulopathie), troubles du (Foscavir®) IV 60-90 min métabolisme phosphocalcique, nausées, (préhydratation), vomissements, paresthésies, convulsions, 14-21 j anémie, ulcérations génitales (rinçage post-mictionnel +++), phlébite de la veine perfusée, pancréatite Cidofovir 5 mg/kg/sem Tubulopathie proximale Ÿ hydratation et (Vistide®) IV 60 min Probénécid®. Uvéite antérieure, baisse de (préhydratation) la pression oculaire, neuropathie périphérique, nausées, neutropénie, alopécie
Surveillance NFS +++ Transaminases, créatininémie (adaptation à la fonction rénale ++) Idem ganciclovir Créatininémie (adaptation à la fonction rénale), kaliémie, calcémie, phosphorémie, magnésémie, NFS, amylasémie Créatininémie (adaptation à la fonction rénale), protéinurie, glycosurie, glycémie, NFS
autres traitements sont inappropriés. La durée du traitement d’attaque varie selon les pathologies, le plus souvent 2 à 3 semaines, jusqu’à cicatrisation pour les rétinites. Traitement d’entretien ou prophylaxie secondaire : il est proposé à mi-dose du même traitement (5 mg/kg/j IV pour le ganciclovir, 90 mg/kg/j IV pour le foscarnet, 5 mg/kg toutes les deux semaines pour le cidofovir, 2 comprimés à 450 mg en une prise pour le valganciclovir) tant que dure l’immunodépression. Le ganciclovir per os est moins utilisé du fait de sa mauvaise biodisponibilité. n
Traitement associé
Une restauration de l’immunité est recommandée (diminution des doses d’immunodépresseurs si possible, restauration immunitaire par un traitement antirétroviral chez les patients infectés par le VIH). n
Prévention
Les antiviraux : chez les patients à risque d’infection grave à CMV, plusieurs stratégies ont pu être proposées dans les différentes pathologies : prophylaxie systématique, prophylaxie ciblée sur certains facteurs de risque, prophylaxie “préemptive” (traitement quand un marqueur biologique de CMV est positif). Les traitements proposés sont différents : ganciclovir (Cymévan®) IV, valganciclovir (Rovalcyte®) per os à fortes doses, valaciclovir (Zélitrex®) à fortes doses. La prophylaxie primaire n’est pas recommandée chez les patients infectés par le VIH. Un FO et un marqueur biologique de CMV sont proposés tous les trois mois chez les patients avec des CD4 < 100/mm3.
141
16
Infections à Herpesviridae
Autres mesures préventives : la déleucocytation du sang transfusé diminue le risque de transmission transfusionnelle. En transplantation : fournir dans la mesure du possible un greffon de donneur séronégatif chez un receveur CMV négatif et avoir la même attitude en transfusion. Après greffe, une prophylaxie est instaurée dans les situations d’immunosuppression profonde (greffe de moelle…). Dans les autres cas, le suivi hebdomadaire des marqueurs de réactivation du CMV (PCR, antigénémie) permet d’initier rapidement un traitement dit “préemptif” avant la survenue des symptômes. Au cours du Sida : le CMV doit être dépisté chez les patients non traités par HAART ayant moins de 50 CD4/mm3 ou recevant une corticothérapie pour une pneumocystose ou un hémopathie (FO, PCR CMV). Chez la femme enceinte séronégative pour le CMV : des mesures d’hygiène sont préconisées (lavage des mains régulier et après le change des premiers enfants, ne pas partager les couverts lors des repas…). Un éloignement des personnels de santé séronégatifs des services à risque (crèches, écoles maternelles) peut être proposé. n Suivi La surveillance de l’efficacité est évaluée sur la clinique et sur les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement) et celle de la toxicité sur la clinique et les examens paracliniques, surtout pour les complications hématologiques et rénales.
5 Infection à EBV (virus d’Epstein-Barr) 1. Pour comprendre n Épidémiologie Des anticorps anti-EBV sont présents chez 90 % de la population française. Le virus est transmis principalement par la salive (maladie du baiser). n Physiopathologie L’EBV infecte les lymphocytes B et certains sites épithéliaux, en particulier oropharyngés. La primo-infection est le plus souvent asymptomatique, 30 à 50 jours après le contage. Chez l’immunocompétent, l’EBV reste à l’état de latence essentiellement dans les lymphocytes B. Il peut être associé au lymphome de Burkitt endémique, au cancer du rhinopharynx et à certains autres lymphomes hodgkiniens ou non.
142
16
Infections à Herpesviridae
Points clés du diagnostic Cliniques La mononucléose infectieuse (MNI) est la forme symptomatique, avec : fièvre, angine pseudomembraneuse, polyadénopathie associée à un syndrome mononucléosique et à une cytolyse hépatique. Chez l’immunodéprimé, l’EBV peut être réactivé (leucoplasie chevelue de la langue chez les patients infectés par le VIH) ou être associé aux lymphoproliférations chez les transplantés, aux lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens chez les patients infectés par le VIH. Paracliniques Biologie : cytolyse hépatique, syndrome mononucléosique. Virologie : le diagnostic repose sur le MNI-test, et plus spécifiquement sur la sérologie avec IgM anti-VCA, IgG anti-VCA et 2 à 3 mois plus tard, apparition des Ac anti-EBNA. Les techniques de biologie moléculaire (PCR classique ou PCR en temps réel) permettent de quantifier la charge virale. n
2. Prise en charge de la maladie
Il n’y a ni antiviral, ni vaccin, ni immunoglobuline spécifique anti-EBV. n Mononucléose infectieuse Le traitement de la mononucléose infectieuse (EBV) est essentiellement symptomatique : repos, antipyrétiques si nécessaire, abstention de tout sport. Seules les formes graves (aphagie, dyspnée importante, anémie hémolytique) justifient une courte corticothérapie (prednisone 1 à 1,5 mg/kg/j pendant 10 jours). n Autres cas Chez les patients immunocompétents ayant une maladie maligne associée à l’EBV, le traitement est adapté à la pathologie. Chez les patients immunodéprimés, la baisse de l’immunosuppression (transplantation), si elle est possible, ou la restauration de l’immunité par un traitement antirétroviral (VIH) est conseillée. Le suivi de la charge virale EBV peut être préconisé dans certaines immunosuppressions (transplantation) et un traitement par un anti-CD20 peut être proposé s’il survient une lymphoprolifération associée à une charge virale EBV élevée.
143
17
Maladies d’inoculation
Elles regroupent les maladies dues à la contamination de plaies provoquées par des objets, des végétaux, des morsures ou des griffures, ou des piqûres d’arthropodes.
1 Morsures ou griffures animales Seul un traitement prophylactique anti-infectieux bien conduit réduit le risque de complications immédiates ou tardives. 1. Principales maladies
Pasteurellose (P. multocida) : le tableau très inflammatoire et douloureux se manifeste quelques heures après la morsure/griffure. En l’absence d’antibiotique, peuvent survenir arthrites, phlegmons des gaines, voire bactériémies sur terrain cirrhotique. n Tularémie (F. tularensis) : 4 à 5 jours après contamination avec un rongeur ou un lièvre, surviennent fièvre, adénopathie satellite de la lésion d’inoculation. Le diagnostic est sérologique. n Maladie des griffes du chat (B. henselae) : la contamination se fait par morsure ou griffure de chat ou par piqûre de sa puce. Deux semaines après, apparaît dans le territoire de drainage une adénopathie inflammatoire qui persistera 2 à 4 mois. Chez l’immunodéprimé (VIH), l’infection se traduit par l’angiomatose bacillaire (lésions cutanées violacées papulonodulaires) ou la péliose hépatique. Le diagnostic est sérologique ou sur identification par PCR de la bactérie sur un prélèvement ganglionnaire. n
2. Conduite à tenir après morsure ou griffure
Soins locaux : dans tous les cas, lavage, détersion au sérum physiologique puis désinfection par un antiseptique : dérivé iodé (Bétadine®) ou chlorhexidine (Biseptine®, Hibitane®). Ablation impérative de tout corps étranger. Si la plaie est profonde : parage chirurgical recherchant des lésions musculo-tendineuses, nerveuses, vasculaires, articulaires. La suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24 h après l’accident, les plaies cliniquement infectées et les plaies de la main. n Antibiothérapie (T17-1) : l’antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique) est indiquée dans les cas suivants : terrain à risque (diabète, splénectomie, cirrhose…) ; morsures à haut risque (plaies profondes délabrées) ; lésion articulaire et/ou osseuse ; parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsure de chat ; morsures pénétrantes humaines ; morsures de la main ; morsures suturées de la face. n
144
17
Maladies d’inoculation
T17-1 : ANTIBIOTHÉRAPIE APRÈS MORSURES OU GRIFFURES ANIMALES Circonstances Agent causal/maladie Premier choix Chien ou chat Pasteurella multocida/pasteurellose Amoxicilline + ac. clavulanique 3 g/j (Délai < 24 h) 10 à 14 jours Bartonella henselae/maladie Azithromycine 1 g/j des griffes du chat (délai environ 2 semaines) 14 jours Lièvre Francisella tularensis/tularémie Doxycycline 200 mg/j + gentamicine 180 mg/j 14 jours Os de porc ou Eryselothrix rhusiopathiae/ Benzathine-pénicilline arête de poisson rouget du porc 1,2 MUI IM dose unique Rongeur Streptobacillus moniliformis/ Pénicilline G IV streptobacillose 10 MUI Haverillia multiformis/haverilliose 10 jours Leptospira/leptospirose
Second choix Doxycycline 200 mg/j 10 à 14 jours Doxycycline 200 mg/j 14 jours Ciprofloxacine 1 g/j + gentamicine 180 mg/j 14 jours Doxycycline 200 mg/j 5 jours Amoxicilline 3 g/j 10 jours
n Prophylaxie du tétanos (T17-2) : la prophylaxie est indiquée en cas d’incertitude de protection vaccinale. T17-2 : GUIDE POUR LA PRÉVENTION DU TÉTANOS APRÈS PLAIE Type de Patient non immunisé Patient totalement immunisé blessure vaccination incomplète Délai depuis le dernier rappel 5 à 10 ans > 10 ans Mineure, propre Commencer ou compléter Pas d’injection Anatoxine tétanique : 0,5 ml la vaccination : anatoxine 0,5 ml Majeure, propre Dans un bras : immunoglobuline Anatoxine tétanique : 0,5 ml Dans un bras : ou tétanigène tétanique humaine : 250 UI (2 ml/IM) immunoglobuline tétanique 1 Dans l’autre bras : anatoxine : 0,5 ml humaine : 250 UI (2 ml/IM) Dans l’autre bras : anatoxine tétanique1 : 0,5 ml Tétanigène, Dans un bras : immunoglobuline Anatoxine tétanique : 0,5 ml Dans un bras : débridement tétanique humaine : 500 UI (4 ml/IM) Antibiothérapie immunoglobuline tétanique retardé ou Dans l’autre bras : anatoxine humaine : 500 UI (4 ml/IM) 1 incomplet tétanique : 0,5 ml Dans l’autre bras : Antibiothérapie anatoxine tétanique1 : 0,5 ml Antibiothérapie 1
Mise à jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal
n Prophylaxie de la rage : depuis l’éradication de la rage vulpine en France (2000), le risque de transmission demeure après morsure animale avec un animal importé ou lors d’un séjour à l’étranger ou après tout contact physique avec une chauve-souris. La prophylaxie antirabique est sous la responsabilité des centres antirabiques auxquels le patient doit être adressé. Les recommandations actuelles figurent dans le tableau T17-3.
145
17
Maladies d’inoculation
T17-3 : PRÉVENTION DE LA RAGE Elle dépend autant de l’origine géographique de l’animal ayant mordu (sauvage ou domestique) que de la région où a eu lieu la morsure. Seul le centre antirabique est habilité à prescrire un traitement vaccinal ou sérovaccinal (si morsure très grave) Circonstances
Conduite à tenir Envers l’animal
Animal non disponible Animal disponible Mort
Envers le blessé CAR : traitement antirabique1 mené jusqu’à son terme
Acheminer par la DSV, encéphale CAR : traitement antirabique1, à interrompre si dans un laboratoire agréé analyse négative pour analyse Vivant non suspect Mise sous SV CAR : décision de traitement différé Examens à J0, J7, J14 Vivant suspect Mise sous SV CAR : traitement antirabique1 immédiat (interrompu si Examens à J0, J7, J14 SV infirme les doutes initiaux) Caractère suspect de l’animal : résidence ou provenance d’une zone d’enzootie rabique, milieu rural, animal non vacciné ou aux habitudes vagabondes, agression spontanée, comportement anomal, signes francs ou non de maladie chez l’animal CAR : Centre antirabique ; DSV : Direction départementale des services vétérinaires ; SV : Surveillance vétérinaire Traitement antirabique = 2 protocoles : - OMS dit “Essen” 1 injection à J0, J3, J7, J14, J30 et J90 ; - ou protocole dit “Zagreb” court 2-1-1 : 2 injections J0, 1 injection à J7 et J21. Si morsure très grave : association de sérum antirabique précoce (Imogam® Rage, 20 U/kg) 1
2 Morsures ou piqûres de tiques (T17-4) 1. Maladie de Lyme (B. burgdorferi) T17-4 : ANTIBIOTIQUE APRÈS MORSURE DE TIQUE Circonstances Agent causal/maladie Premier choix Second choix Sous-bois, jardin Borrelia burgdorferi/ Phase I (ECM isolé) Doxycycline 200 mg/j maladie de Lyme Amoxicilline 3-4 g/j 14 jours 14 jours Phase II Phase II Sans atteinte neurologique Si atteinte neurologique Ceftriaxone 2 g/j IM ou IV Amoxicilline 6 à 8 g/j 21 jours Phase III Ceftriaxone 2 g/j IM ou IV Doxycycline 200 mg/j 28 jours 28 jours Chien Rickettsia conorii/fièvre Doxycycline 200 mg/j Ciprofloxacine 1 000 mg/j Sud de la France boutonneuse méditerranéenne 5-7 jours 5-7 jours Séjour en TBE virus/méningo-encéphalite Prophylaxie préexposition par vaccin (Ticovac®) M0-M1-M12 Europe centrale à tique
146
C’est l’infection transmise par les tiques la plus fréquente en France (environ 10 000 cas/an). L’homme est contaminé à l’occasion d’une morsure de tique indolore (I. ricinus) infestée par B. burgdorferi. Plus tôt la tique est extraite (tire-
17
Maladies d’inoculation
tique), moindre est le risque d’infestation. La maladie de Lyme évolue classiquement en 3 phases. n Phase primaire : érythème migrant, annulaire extensif, centré sur la morsure de tique, débutant 3 à 30 jours après l’inoculation. La sérologie est souvent négative. n Phase secondaire ou phase de dissémination sanguine : quelques semaines ou mois plus tard : érythèmes migrants multiples, mono- ou oligoarthrite des grosses articulations (genou), méningoradiculite à prédominance sensitive, paralysie faciale, bloc auriculoventriculaire. Le diagnostic repose sur les tests sérologiques (ELISA, Western-blot). n Phase tertiaire : survient en l’absence de traitement caractéristique par son mode chronique : arthrite récidivante, radiculalgie, polyneuropathie, atteinte des fonctions supérieures, acrodermatite atrophiante. Le diagnostic est sérologique. n Prévention : il n’y a pas de vaccin disponible contre la maladie de Lyme. Seules les morsures chez la femme enceinte justifient une antibiothérapie préventive systématique par amoxicilline. 2. Fièvre boutonneuse méditerranéenne (R. conorii)
Survient après morsure par une tique de chien, elle est endémique sur tout le pourtour méditerranéen et en particulier le sud de la France. Elle associe, en moyenne six jours après la morsure, fièvre, céphalées, algies diffuses, escarre ou “tache noire” au site d’inoculation puis une éruption maculopapuleuse avec parfois un relief marqué. À une thrombopénie et leucopénie initiale succèdent une hyperleucocytose et une élévation des transaminases. Le diagnostic repose sur la sérologie (IFI) et la présence d’IgM. 3. Tularémie (F. tularensis)
Peut être transmise par morsure de tique (Ixodes). Il convient d’évoquer ce diagnostic devant une ou des adénopathies fébriles succédant à une morsure de tique. 4. Encéphalite à tique
Due au Tick Borne Encephalitis Virus, transmise par les tiques (Ixodes), elle se manifeste par un tableau de méningite ou méningo-encéphalite. Elle se rencontre essentiellement en Europe centrale et de l’Est mais aussi en Alsace. Une vaccination préventive par le Ticovac® disponible en pharmacie est indiquée pour tout séjour prolongé en forêt en zone d’endémie. 5. Babésiose
Due à B. divergens, elle atteint quasi exclusivement les sujets splénectomisés : tableau pseudo-palustre, anémie hémolytique et insuffisance rénale. Traitement : adultes : atovaquone 750 mg/12 h per os + azithromycine 500 mg J1, puis 250 mg/j pendant 7 jours, ou clindamycine 1,2 g/12 h IV ou 600 mg/8 h + quinine 650 mg/8 h pendant 7 jours ; enfants : clindamycine 20-40 mg/kg/j + quinine 25 mg/kg/j + exsanguinotransfusion.
147
18
Infections ostéoarticulaires
Les infections ostéoarticulaires recouvrent différentes situations aiguës (< 1 mois d'évolution) ou chroniques (> 1 mois). Leur prise en charge difficile justifie une approche multidisciplinaire.
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie microbienne (T18-1) T18-1 : PRINCIPAUX AGENTS PATHOGÈNES CAUSE D’INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES SELON
LA LOCALISATION DE L’INFECTION
Arthrite aiguë hématogène
Staphylococcus aureus, gonocoque (adulte < 30 ans), Streptococcus sp, entérobactéries (> 60 ans), Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus
Ostéomyélite aiguë
S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae (enfant < 5 ans)
Spondylodiscite aiguë S. aureus, entérobactéries dont E. coli (sujet âgé), streptocoque, entérocoque (endocardite souvent associée), brucellose, mycobactériose : tuberculose Infection sur matériel S. aureus, staphylocoque à coagulase négative, germes anaérobies (Propionibacterium sp), corynébactéries, P. aeruginosa et autres BGN Ostéite et ostéoarthrite S. aureus méti-R, entérobactéries, P. aeruginosa, anaérobies post-traumatique Pied diabétique1
S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, Bacteroides sp (et autres anaérobies), staphylocoques à coagulase négative, entérocoque
Spondylodiscite, infection chronique : toujours penser à la tuberculose 1
Infections souvent polymicrobiennes
2. Physiopathologie
n Ostéomyélite aiguë : c’est une ostéothrombophlébite septique, de siège méta-
148
physaire, au niveau des cartilages de croissance. Elle induit une nécrose osseuse donnant lieu à des séquestres osseux. n Infection de prothèse ostéoarticulaire : la contamination peut se faire au moment de l’intervention, secondairement pendant la période postopératoire à travers la cicatrice opératoire ou par voie hématogène à partir d’un foyer à distance. Les bactéries se trouvent dans un biofilm, en phase stationnaire de croissance et sont protégées de l’action des polynucléaires neutrophiles et des antibiotiques. n Ostéite postopératoire : la contamination se fait soit à l’occasion du traumatisme à partir de la flore cutanée ou de l’environnement, comme dans le cas des fractures ouvertes, soit à l’occasion de l’intervention chirurgicale ou pendant la période postopératoire à travers la cicatrice opératoire. En cas de mise en place de matériel, la pathogénie est celle des infections sur prothèse.
18
Infections ostéoarticulaires
n Spondylodiscite : la contamination se fait par voie hématogène à partir d’un foyer infectieux à distance par voie artérielle ou par voie veineuse. Les vertèbres lombaires (50 %) sont les plus touchées. La contamination peut être iatrogène. 3. Les points clés du diagnostic
n Cliniques : - forme aiguë : douleur, signes fonctionnels (impotence), signes inflammatoires locaux et fièvre sont fréquents ; - forme chronique : signes plus discrets, parfois limités à une simple douleur ou à une fistule chronique. Tout incident cicatriciel postopératoire mérite considération. n Paracliniques : L’imagerie peut aider au diagnostic (T18-2), mais l'isolement du germe est l'étape diagnostique fondamentale (T18-3) à réaliser à distance de toute antibiothérapie (15 jours). Il faut exiger des prélèvements profonds (ponction-biopsie, abord chirurgical) cultivés sur milieu aéro- et anaérobies spéciaux pendant au moins 15 jours (prévenir le laboratoire). Les biopsies permettent également de déceler des signes d’infection : anatomopathologie, PCR. T18-2 : MOYENS DU DIAGNOSTIC INDIRECT Radiographie : infection aiguë ou chronique : • Infection aiguë : le plus souvent normale, œdème des parties molles. • Infection chronique : lacunes osseuses, séquestres, lyse périprothétique, géodes endostées, appositions périostées, lyse autour de fiche de fixateur Échographie : utile pour arthrite, abcès profonds ; permet de guider les prélèvements Scintigraphie au technétium : infection aiguë ou chronique, infection sur prothèse (interprétable > 6-12 mois postopératoires) : hyperfixation précoce (3 min). Sensibilité > 90 % mais non spécifique Scintigraphie aux polynucléaires marqués (99mTc-HMPAO ou Indium-111) : complète la scintigraphie au technétium en recherchant une congruence des foyers d’hyperfixation aux temps tardifs (4 et 24 h) Scanner : infection aiguë ou chronique, repérage pour biopsie et/ou chirurgie • Atteinte médullaire, corticale et des parties molles, rehaussement des foyers infectés après injection d’iode (non spécifique) ; séquestres • Artefacts nombreux en cas de prothèse, précis pour les os périphériques IRM : diagnostic précoce (2 premières semaines) • Ostéomyélite aiguë, spondylodiscite (recherche d’épidurite associée), infection de pied diabétique • Hyposignal en T1, hypersignal en T2, en STIR et après gadolinium (fixation non spécifique). Artefacts en cas de prothèse (contre-indiquée pour certains matériels) Biologie : élévation CRP (peu élevée si infection chronique sur prothèse) aspécifiques
4. Évaluation de la gravité et risques évolutifs principaux
n Mise en jeu du pronostic vital : diffusions locorégionales (cellulite : pied diabé-
tique ; épidurite : spondylodiscite ; abcès profonds périprothétiques), bactériémies avec foyers secondaires à distance (arthrites, ostéites) aggravées par l’âge (prothèses) ou le terrain (diabète).
149
18
Infections ostéoarticulaires
n Mise en jeu du pronostic fonctionnel : (pseudarthrose, raideur, ankylose, voire
amputation). Le risque de chronicité avec rechute est important surtout en cas de maintien du matériel d’ostéosynthèse.
5. Rationnel et niveau de preuve de l’indication au traitement anti-infectieux
Le traitement des infections chroniques est à la fois médical (antibiothérapie prolongée) et chirurgical. Il s’agit de débridement-lavage et/ou curetage de tout foyer infectieux. Le maintien du matériel peut s’envisager en cas d’infection aiguë et de diagnostic rapide. T18-3 : MOYENS DE DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE Hémocultures : infection aiguë bactériémique Ponction articulaire : • Arthrite sur articulation native : leucocytes > 10 x 103/mm3, neutrophiles > 85 %, isolement du germe > 90 % (examen direct indispensable pour éliminer une arthrite microcristalline) • Arthrite sur prothèse : valeur prédictive positive de 60 à 100 % et négative > 90 % Prélèvement de fistule par cathétérisme de la fistule après avoir nettoyé le pourtour de l’orifice de fistule : valeur pathogène probable lorsqu’il s’agit de S. aureus si la même souche est retrouvée sur des prélèvements itératifs, ou certaine s’il s’agit de BK Ponction-biopsie (sous ampli de brillance ou TDM) pour examen anatomopathologique et bactériologique : spondylodiscite, abcès profonds, hématomes postopératoires infectés, ostéites de pied de diabétique Intervention chirurgicale pour prélèvements per opératoires : infection chronique, en particulier ostéite chronique, infection sur prothèse ostéoarticulaire, ostéite sur pied diabétique. Nécessité de plusieurs prélèvements (≥ 5) en des sites différents, en utilisant des instruments stériles distincts. Lorsqu’il s’agit d’un germe appartenant à la flore cutanée, la positivité d’au moins trois prélèvements distincts est nécessaire pour retenir une valeur pathogène quasi certaine
2 Prise en charge de la pathologie 1. Traitement anti-infectieux curatif
150
Les infections aiguës, souvent monomicrobiennes, réclament un traitement antibiotique urgent, prolongé, avec des molécules à bonne diffusion osseuse (T18-4 à T18-5). n Critères de choix : antibiogramme, diffusion osseuse des antibiotiques, présence d'un matériel étranger (prothèse, matériel d’ostéosynthèse). Le traitement antibiotique d’une infection sur fiche de fixateur externe n’est nécessaire que s’il existe une ostéite associée ou si la fiche est à proximité d’un foyer de fracture ou d’une articulation. n Traitement antibiotique probabiliste : il sera réévalué en fonction des résultats bactériologiques (hémocultures, ponction, prélèvements per opératoires) : ostéomyélite, arthrite, spondylodiscite : pénicilline anti-staphylococcique + gentamicine ; cellulite du pied diabétique : ciprofloxacine + clindamycine, imipénem ou pipéracilline-tazobactam + gentamicine ; infection postopératoire nosocomiale : ceftazidime-céfépime + fosfomycine, vancomycine + céfépimeciprofloxacine.
18
Infections ostéoarticulaires
T18-4 : PÉNÉTRATION OSSEUSE DES ANTIBIOTIQUES Bonne Fluoroquinolones, macrolides (synergistines par extrapolation), acide fusidique, rifampicine, cyclines (seraient inactives dans l’os), téichoplanine, isoniazide, éthambutol, fluconazole (antifongique) Moyenne C2G, C3G (céfépime > ceftriaxone > ceftazidime > céfotaxime), uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, cotrimoxazole, lincosamides, pyrazinamide Faible
Péni M, aminopénicillines, C1G, inhibiteurs de bêtalactamases, carbapénèmes, polypeptides (seraient inactifs dans l’os), aminosides (pénétration faible mais accumulation)
T18-5 : CHOIX DES ANTIBIOTIQUES : INFECTIONS DU NOUVEAU-NÉ Germe 1re intention (IV) S. aureus Pénicilline M + gentamicine Vancomycine + gentamicine Streptocoque B Amoxicilline + aminoside Entérobactéries (Céfotaxime ou ceftriaxone) + aminoside Pseudomonas sp Ceftazidime + tobramycine 1
2e intention (IV) Céfotaxime + fosfomycine Céfotaxime + aminoside Imipénem + aminoside1 Imipénem + tobramycine1
Expérience peu documentée
Voie d'administration : elle est impérativement IV pendant les 2 à 4 premières semaines de traitement, suivie d'un relais PO ; en cas d'utilisation d’une fluoroquinolone, de rifampicine, de cotrimoxazole ou d’acide fusidique elle peut se faire d'emblée PO. Durée : arthrite aiguë : 4 à 6 semaines. Ostéite et ostéomyélite aiguës : 6 semaines à 3 mois. Ostéite et ostéomyélite chroniques : ≥ 3 mois. Spondylodiscite : 6 semaines à 3 mois (germe pyogène) ou 6 à 12 mois (BK). Prothèse ostéoarticulaire (non codifié, et fonction de la stratégie chirurgicale associée) : arthrotomie-lavage (prothèse laissée en place) : 6 semaines à 3 mois ; prothèse changée en 1 ou 2 temps : 6 semaines à 3 mois ; résection tête-col : 6 semaines ; prothèse laissée en place car inopérable : plusieurs mois, voire indéfini. n Certaines contre-indications sont à respecter : pour éviter l'émergence de mutants résistants, rifampicine, fosfomycine, quinolone et acide fusidique ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans les infections à staphylocoque. 2. Traitements associés
n Traitement chirurgical et fonctionnel Arthrite aiguë : lavage articulaire d’emblée pour les grosses articulations ; immobilisation les premiers jours puis mobilisation passive et remise en charge après trois semaines ; synovectomie, arthrodèse en cas d’échec des traitements antérieurs. Ostéite chronique : débridement ; ablation de matériel étranger ou de séquestres ; mise à plat d'un abcès, chirurgie de recouvrement (lambeau musculaire ou cutané).
151
18
Infections ostéoarticulaires
Infection sur prothèse et/ou matériel étranger : nettoyage articulaire et périarticulaire, la prothèse ou le matériel pouvant être laissé en place s’il s’agit d’une infection récente ; ablation ou non de la prothèse ou du matériel s’il s’agit d’une infection chronique avec repose en 1 ou 2 temps, voire parfois arthrodèse. Ostéomyélite aiguë : évacuation d'une collection sous-périostée. Spondylodiscite : immobilisation par corset avec reverticalisation progressive à partir de la 3e semaine. n Autres : traitement antalgique, immobilisation si nécessaire, orthèse de décharge (pied diabétique). 3. Traitement préventif
n Infection de prothèse ostéoarticulaire : au moment de la mise en place de la
prothèse, recherche et traitement de tout foyer infectieux à distance (dentaire, urinaire…), préparation cutanée du malade, antibioprophylaxie systémique (Cf. Chap. spécifique) et éventuellement locale par l’utilisation de ciment aux antibiotiques (gentamicine…), limitation dans le temps des drains de redon, soins de plaie opératoire avec surveillance soigneuse pour dépister et prendre en charge tout incident cicatriciel ; chez tout sujet porteur d’une prothèse afin d’éviter une infection hématogène : traitement de tout foyer infectieux à distance, les soins dentaires réguliers. n Ostéite postopératoire : en cas de fracture fermée, préparation cutanée et antibioprophylaxie en cas de mise en place de matériel d’ostéosynthèse (Cf. Chap. spécifique) ; en cas de fracture ouverte, rapidité d’intervention, nettoyage et antibioprophylaxie (Cf. Chap. spécifique) ; si fracture ouverte de grade III de Gustilo et Anderson, antibiothérapie curative (amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou clindamycine + gentamicine-ciprofloxacine). n Spondylodiscite : hématogène : traitement de toute bactériémie et de tout foyer infectieux à distance ; iatrogène (infiltration, péridurale : respect des conditions d’asepsie ; postopératoire : respect des règles d’asepsie chirurgicale et en cas de mise en place de matériel antibioprophylaxie (Cf. Chap. spécifique). 4. Suivi
152
Le suivi du traitement des infections ostéoarticulaires est effectué sur des éléments : cliniques (disparition des douleurs, des signes locaux, absence d'écoulement) ; biologiques (normalisation de la VS et de la CRP) ; d’imagerie (apparition de signes de reconstruction osseuse, disparition des signaux anormaux en scintigraphie, TDM et/ou IRM). La guérison de l’infection est définie par l’absence de rechute, en observant un suivi sur une durée minimum de 6 à 12 mois pour les arthrites et spondylodiscites, ostéites sans matériel et de 2 ans pour les autres situations (infections de prothèses). Le patient doit être informé de la possibilité de rechute tardive si le
18
Infections ostéoarticulaires
matériel a été laissé en place ou en cas d’ostéites chroniques. Toute rechute nécessite une réévaluation immédiate et complète médicochirurgicale en s’aidant éventuellement de l’imagerie et conduit à effectuer de nouveaux prélèvements profonds après une fenêtre antibiotique sous surveillance stricte. L’antibiothérapie sera adaptée aux résultats des nouveaux prélèvements.
3 Infection ostéoarticulaire du pied diabétique 1. Pour comprendre
n Épidémiologie (T18-1) : infections fréquemment plurimicrobiennes incluant des anaérobies.
n Physiopathologie : les facteurs de risque sont : perturbations immunologiques
(hyperglycémie et cétose), ischémie liée à l’artérite et la neuropathie. La porte d’entrée peut être une plaie passée inaperçue ou un mal perforant plantaire. Le retard de cicatrisation est lié à différents facteurs associés : mécanique (le plus souvent responsable de la plaie) ; vasculaire (artériopathie fréquente ischémie favorisant les anaérobies). n Les points clés du diagnostic : T18-2 et T18-3. 2. Prise en charge
n Traitement anti-infectieux curatif (T18-4 à T18-8) : le traitement nécessite une coordination multidisciplinaire : traitement de l’infection et correction des facteurs favorisant la persistance de la plaie. Durée : 2 semaines (atteintes parties molles), ≥ 6 semaines (atteinte osseuse). n Traitements associés : avis spécialisé chirurgical vasculaire, orthopédique et plastique. Drainage urgent si cellulite avec abcès. n Traitement préventif : éducation : examen systématique des pieds pour dépister et traiter toute lésion cutanée, soins spécialisés de pédicurie ; équilibre glycémique, port de chaussures adaptées, traitement de l’ischémie. T18-6 : CHOIX DES ANTIBIOTIQUES : INFECTIONS DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT Germe 1re intention (IV) 2e intention (IV) Relais per os S. aureus Péni M + aminoside Glycopeptide ou [céfotaxime + fosfo] Péni M ou pristinamycine Streptocoque A Amoxicilline Amoxicilline ou pristinamycine Salmonella sp Ceftriaxone Selon antibiogramme Fluoroquinolone1 H. influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone C2G-C3G 1
Expérience peu documentée, pas d'AMM pour ces indications, leur utilisation est proposée en raison de la gravité de ces situations car CI enfant
153
18
Infections ostéoarticulaires
T18-7 : ANTIBIOTHÉRAPIE DES INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES DE L’ADULTE EN FONCTION DU GERME Germe Traitement de 1re intention Autres propositions Staphylocoque méti-S Fluoroquinolone + rifampicine - Fluoroquinolone + ac. fusidique - [(Ac. fusidique ou clindamycine ou pristinamycine2 )] + rifampicine - (Péni M ou céfazoline) + gentamicine1 Staphylocoque méti-R - Glycopeptide + rifampicine ou - Fosfomycine + (céfotaxime ou rifampicine ou acide fusidique) ac. fusidique ou fosfomycine - Pristinamycine2 + rifampicine ou ac. fusidique - Rifampicine + ac. fusidique - Cotrimoxazole ou linézolide (< 15 j) + rifampicine Entérocoque Amoxicilline + aminoside1 Glycopeptide + aminoside1 Cocci à Gram +, Amoxicilline - Ceftriaxone streptocoques - Pristinamycine2 BGN (sauf P. aeruginosa) Fluoroquinolone + C3G Fluoroquinolone + (aminoside ou fosfomycine ou imipénem) P. aeruginosa - Ceftazidime + amikacine1 - Ceftazidime + fosfomycine - Ciprofloxacine + ceftazidime - Imipénem (méropénem) + fosfomycine - Ciprofloxacine3 Anaérobies - Clindamycine Imidazolé (sauf si Propionibacterium : amoxicilline - Amox/ac. clavulanique + rifampicine) - pipéracilline/tazobactam - imipénem (méropénem) BK Voir Chap. 7 “Tuberculose” Brucella sp Cycline + rifampicine Cycline + streptomycine À la phase initiale bactériémique ou plus prolongée en cas d’endocardite associée - 2 Si érythromycine sensible - 3 En relais d’un traitement initial comportant une bithérapie pour prévenir l’émergence de résistants
1
154
18
Infections ostéoarticulaires
T18-8 : POSOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES POUR LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES Antibiotique (voie d'administration) Posologie (24 h) Prises/j ß-lactamines (IV) Amoxicilline oxa- ou cloxacilline, C1G (PO, IV, IM) 100 à 1 500 mg/kg 4 à 61 Céfotaxime, céfépime (IV) 100 mg/kg 31 Ceftriaxone (IV, IM) 50 mg/kg 11 Ceftazidime (IV) 3à6g 2 à 31 Pipéracilline-tazobactam (IV) 12 à 16 g 3 à 41 Imipénem (IV) 2à3g 2 à 41 Méropénem (IV) 3à6g 31 Glycopeptides Vancomycine (IV)2 30 mg/kg Perfusion continue Teicoplanine (IV ou IM)3 6 mg/kg/12 h – 2 j puis 6 à 12 mg 1 Fluoroquinolones Ofloxacine (PO ou IV) 400 à 600 mg 2à3 Ciprofloxacine (PO) 1 500 mg 2 Ciprofloxacine (IV) 1 200 mg 3 Divers Fosfomycine (IV) 150 à 200 mg/kg 3 (perf de 4 h) Clindamycine (PO ou IV) 2,4 g 3à4 Rifampicine (PO ou IV) 20 mg/kg 2 (à jeun) Acide fusidique (PO ou IV) 1 500 mg 3 Pristinamycine (PO) 3g 3 Cotrimoxazole (PO ou IV) 3 200/640 mg 2à3 Linézolide (PO ou IV) 1 200 mg 2 1 Perfusion continue possible - 2 Adaptation si besoin pour obtenir une concentration sérique en plateau ≥ 30 et 40 mg/l - 3 Adaptation si besoin pour maintenir la résiduelle entre 20 et 25 mg/l
155
19
Infections intra-abdominales
1 Appendicite 1. Pour comprendre
Il s’agit d’une infection de l’appendice liée à son obstruction intraluminale. L’appendicite peut se compliquer d’abcès péri-appendiculaire ou de perforation aboutissant à une péritonite localisée non abcédée ou péritonite plastique anciennement dénommée plastron. 2. Prise en charge de la pathologie
Le traitement chirurgical repose sur l’appendicectomie (T19-2). L’antibiothérapie en urgence est indiquée dans les formes compliquées (T19-1). Sa durée est habituellement limitée à 48 heures.
2 Sigmoïdite diverticulaire 1. Pour comprendre
Elle se traduit par des douleurs de la fosse iliaque gauche (FIG), avec troubles du transit, fièvre, défense de la FIG et toucher rectal douloureux. L’évolution peut se faire vers un abcès périsigmoïdien, une fistulisation (fréquemment colovésicale, voire colovaginale), une péritonite, un syndrome occlusif par sténose inflammatoire ou cicatricielle. La tomodensitométrie (TDM) abdominale, examen de référence, montre un épaississement de la paroi colique avec un éventuel abcès péricolique. 2. Prise en charge de la pathologie
L’antibiothérapie probabiliste en urgence permet la plupart du temps de “refroidir” le tableau ainsi que d’éviter les complications (T19-1). Le traitement chirurgical consiste en une sigmoïdectomie réalisée si possible “à froid” sauf en cas de complications (T19-2).
3 Péritonite 1. Pour comprendre
156
Il s’agit d’une inflammation aiguë du péritoine, habituellement par inoculation septique, le plus souvent secondaire à un foyer infectieux intra-abdominal. Elle est primitive, quand elle se fait par voie systémique (péritonite à pneumocoques). Les germes en cause dépendent de la nature communautaire ou nosocomiale de la péritonite. Les hémocultures systématiques avant l’antibiothérapie sont inconstamment contributives. La TDM, examen le plus contributif, diagnostique un pneumopéritoine même de très faible volume ainsi qu’un épanchement liquidien. Elle aide à identifier la localisation d’une éventuelle perforation d’un organe creux, d’abcès localisés. Elle peut montrer l’inflammation péritonéale.
19
Infections intra-abdominales
2. Prise en charge de la pathologie
La péritonite est une urgence médico-chirurgicale avec hospitalisation en Unité de Soins Intensifs. L’antibiothérapie probabiliste, qui prend en compte son caractère communautaire ou nosocomial, diminue la fréquence des bactériémies et des abcès intrapéritonéaux résiduels (T19-3). La durée de l’antibiothérapie dépend de la précocité du traitement chirurgical, des étendues des lésions viscérales, de la nature de l’épanchement intrapéritonéal, du score de gravité. Elle est classiquement limitée à 48 heures pour une péritonite localisée, 5 jours pour une péritonite généralisée diagnostiquée et opérée rapidement et 7-10 jours pour une péritonite généralisée stercorale ou prise en charge tardivement. Les critères d’arrêt sont la normalisation de la température, la reprise du transit digestif, la normalisation de la leucocytose.
4 Infection du liquide d’ascite 1. Pour comprendre
Elle survient chez 8 à 25 % des cirrhotiques chez qui les facteurs de risque d’infection sont : stade C de Child-Pugh, ascite pauvre en protides (< 10 g/l), hémorragie digestive. Le plus souvent “spontanée” par translocation bactérienne à partir du tube digestif, elle peut être secondaire à un foyer infectieux intrapéritonéal ou à un geste iatrogène. Le diagnostic est évoqué devant des douleurs abdominales souvent diffuses, accompagnées de troubles du transit et de signes fréquents de décompensation de la cirrhose. La fièvre est inconstante. La présence de polynucléaires neutrophiles > 250/mm3 dans l’ascite signe l’infection. Les hémocultures, l’examen bactériologique direct et la culture du liquide d’ascite sont inconstamment contributifs. Le syndrome inflammatoire est fréquent. L’évolution spontanée se fait vers la décompensation cirrhotique. Le taux de mortalité est compris entre 20 et 30 %. 2. Prise en charge de la pathologie
L’antibiothérapie (T19-1) associée à des mesures complémentaires permet d’éviter ou de faire régresser une décompensation cirrhotique (T19-2). Une ponction d’ascite est systématique 48 heures après le début du traitement. L’échec est défini par l’absence de diminution de plus de 25 % du taux de polynucléaires neutrophiles par rapport à la ponction initiale. Une prophylaxie primaire peut être proposée chez les cirrhotiques à haut risque. En raison des récidives fréquentes (70 % la 1re année), une prophylaxie secondaire par ciprofloxacine, norfloxacine, cotrimoxazole, peut-être proposée pendant 3 à 6 mois avec cependant risque de sélection de mutants résistants.
157
19
Infections intra-abdominales
5 Cholécystite 1. Pour comprendre
Elle est liée à l’obstruction du canal cystique (calcul vésiculaire le plus souvent). L’échographie objective une vésicule à paroi épaissie (> 4 mm), parfois dilatée, contenant un ou plusieurs calculs ou de la boue (sludge). La voie biliaire principale (VBP) n’est habituellement pas dilatée. L’évolution est habituellement favorable par levée de l’obstacle, mais la récidive est la règle. Sans traitement, elle peut se faire vers l’abcédation (pyocholécyste, abcès périvésiculaire, abcès sous-phrénique), la péritonite aiguë biliaire, la fistule cholécystoduodénale ou cholécystocolique. La cholécystite gangréneuse à Clostridium sp, rare, se voit plutôt chez le diabétique. 2. Prise en charge de la pathologie
L’antibiothérapie en urgence (T19-1) et le traitement médical associé permettent le plus souvent de “refroidir” la cholécystite en attendant la cholécystectomie (T19-2).
6 Angiocholite 1. Pour comprendre
Elle correspond à une infection de la voie biliaire principale secondaire à un obstacle : calcul dans 90 % des cas, tumeur intrinsèque (cancer des voies biliaires) ou extrinsèque (cancer du pancréas…) ou secondaire à un geste endoscopique ou chirurgical des voies biliaires. Les hémocultures sont contributives dans près de 50 % des cas. Les critères de gravité sont : âge > 60 ans, troubles de la conscience, insuffisance rénale, hyperkaliémie, acidose métabolique, thrombopénie inférieure à 150 000/mm3. L’angiocholite peut se compliquer d’abcès biliaire hépatique ou de choc septique. L’échographie hépatobiliaire transpariétale montre fréquemment une dilatation des voies biliaires intra- ou extrahépatiques. Elle peut mettre en évidence un calcul cholédocien (40 % des cas), une vésicule scléro-atrophique, des calculs intravésiculaires, un épaississement de la paroi de la vésicule. L’écho-endoscopie est indiquée en cas de doute échographique. 2. Prise en charge de la pathologie
158
L’antibiothérapie en urgence (T19-1) et le traitement médical associé permettent la plupart du temps de “refroidir” le tableau et d’empêcher l’évolution vers les complications. La levée de l’obstacle à l’écoulement biliaire est indispensable (T19-2).
19
Infections intra-abdominales
7 Abcès du foie à pyogènes 1. Pour comprendre
L’inoculation hépatique peut se faire par le système porte à partir notamment d’un foyer colique, par voie artérielle en cas de bactériémie, par contiguïté à partir d’un foyer infectieux de voisinage (biliaire par exemple) ou encore par voie directe (post-traumatique ou postchirurgicale). La ponction du foie échoguidée ou scannoguidée est la plus contributive pour le diagnostic étiologique. La gravité est liée aux formes bactériémiques ou à la rupture de l’abcès dans la plèvre ou le péritoine. L’évolution dépend de la rapidité diagnostique, de la taille de l’abcès (> 12 cm) et/ou de ses rapports anatomiques avec la plèvre ou le péritoine en raison du risque de rupture. 2. Prise en charge de la pathologie
L’antibiothérapie (T19-1) permet dans la plupart des cas d’éviter le traitement chirurgical qui est indiqué dans certaines circonstances (T19-2).
8 Ictère fébrile 1. Pour comprendre
Les examens paracliniques doivent être orientés par l’interrogatoire, l’examen physique, la biologie initiale, éléments du diagnostic (F19-1). 2. Prise en charge de la pathologie
Quatre situations nécessitent la mise en place d’un traitement en urgence : l’angiocholite lithiasique ; l’hépatite virale aiguë fulminante ; le sepsis sévère ou le choc septique avec bactériémie à bacille à Gram négatif ; la pathologie tropicale : paludisme, plus rarement fièvre jaune. Dans tous les cas, l’évolution est fonction de l’étiologie. F19-1 : ÉTIOLOGIES DES ICTÈRES À BILIRUBINE LIBRE DANS UN CONTEXTE DE FIÈVRE Ictère à bilirubine libre dans un contexte de fièvre Taux de réticulocytes augmenté
Taux de réticulocytes normal
Hémolyse
Défaut de glycuroconjugaison Origine corpusculaire majorée par une infection intercurrente Origine extra-corpusculaire :
Auto-immune secondaire à une infection : EBV, CMV, M. pneumoniae Infectieuse : paludisme, babésiose
159
19
Infections intra-abdominales
F19-2. ÉTIOLOGIE DES ICTÈRES À BILIRUBINE CONJUGUÉE Ictère à bilirubine conjuguée + fièvre
VB fines à l’échographie sans tumeur
Aspect tumoral
Atteinte vasculaire
Dilatation des VBEH à l’échographie
Abcès hépatiques à pyogènes, amibiens
Thrombose de la veine porte
Angiocholite sur calcul +++
T. hépatiques malignes I ou II
Thrombose des veines sus-hépatiques
Cancer de la tête du pancréas
Thrombose de l’artère hépatique
Cancer des VB
Cancer de l’ampoule de Vater Cytolyse hépatique > 10N
Cytolyse hépatique modérée
H. virale aiguë A, B, C ++, arbovirose, leptospirose
Bactériémie leptospire, salmonelle, pneumocoque
H. aiguë alcoolique, toxique, auto-immune
H. granulomateuse mycobactéries
Foie cardiaque aigu
H. toxique, auto-immune
Lymphome malin avec infiltration hépatique
160
19
Infections intra-abdominales
T19-1 : ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES EXCEPTÉES 1
LES PÉRITONITES
Situation clinique Sigmoïdite Entérobactéries (E. coli…), entérocoques anaérobies
Antibiothérapie de 1re intention
Alternative
Céfotaxime 3 à 6 g/j IV2 ou ceftriaxone 1 à 2 g/j IV + métronidazole 500 mg x 3/j IV. Si gravité : ajout d’un aminoside IV en début de traitement, pendant 2 j. Durée : classiquement 21 j
Si allergie aux ß-lactamines, remplacer par fluoroquinolone IV, ofloxacine ou ciprofloxacine
Cholécystite Idem sigmoïdite E. Coli, Klebsiella spp, Durée : prolongée 48 h en postopératoire dans Enterobacter spp, Enterococcus sp, les formes non compliquées anaérobies (B. fragilis, C. perfringens)
Idem sigmoïdite
Angiocholite Idem cholécystite
Angiocholite communautaire : idem sigmoïdite Idem sigmoïdite Angiocholite nosocomiale ou post-CPRE : pipéracilline-tazobactam 4 g x 3 à 4 g x 4/j IV + amikacine 20 mg/kg x 1/j IV ; ou imipénem 1 g x 3/j IV + amikacine IV ; ou ceftazidime 2 g x 3/j IV + métronidazole IV + amikacine IV. Durée : 10 jours
Abcès hépatique à pyogène Entérobactéries (E. coli, K. pneumoniae…), anaérobies (B. fragilis), streptocoques (S. milleri, Enterococcus spp), staphylocoques dorés
Idem sigmoïdite Durée : 6 à 8 semaines
Infection de liquide d’ascite Entérobactéries (E. coli, Klebsiella spp), streptocoques (surtout S. pneumoniae, entérocoques), plus rarement anaérobies
Ceftriaxone IV ou céfotaxime IV Si pas de gravité : Durée : 5 à 8 j ; elle est prolongée de 48 h après fluoroquinolone seule comme normalisation du liquide de l’ascite ciprofloxacine 200 mg x 2/j IV ou 750 mg x 2/j PO3 si tolérance digestive. Sinon en association avec amoxicillineacide clavulanique 1 g x 3/j IV
Appendicite Entérobactéries (E. coli…), entérocoques, anaérobies
Appendicite gangréneuse ou abcès Si allergie aux ß-lactamines, appendiculaire : amoxicilline-acide clavulanique métronidazole IV 2 g x 3/j IV + gentamicine IV. Phlegmon + gentamicine IV appendiculaire : idem ou céfotaxime IV ou ceftriaxone IV + métronidazole IV + gentamicine IV
Si allergie aux ß-lactamines, clindamycine, 600 mg x 3/j IV + gentamicine IV
1 L’antibiothérapie pourra être secondairement adaptée à l’antibiogramme des bactéries isolées des prélèvements microbiologiques - 2 IV perfusion intraveineuse - 3 Per os
161
19
Infections intra-abdominales
T19-2 : TRAITEMENT MÉDICAL COMPLÉMENTAIRE À L’ANTIBIOTHÉRAPIE ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES EXCEPTÉES LES PÉRITONITES Situation clinique Traitement médical complémentaire Principes du traitement chirurgical Sigmoïdite
Rééquilibration hydroélectrolytique, antalgiques, antispasmodiques, repos digestif
Si nécessaire ponction ou drainage d’un abcès périsigmoïdien sous échographie ou TDM1. “À froid” sigmoïdectomie avec anastomose colorectale sous laparoscopie après 2 poussées de sigmoïdite non compliquées ou après une poussée si au moins un des critères suivants : âge < 50 ans, immunodépression, patient symptomatique malgré le traitement, poussée évaluée sévère à la TDM. En urgence si complication aiguë : sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal, stomie iliaque gauche et rétablissement de la continuité 4 à 6 mois plus tard
Cholécystite
Rééquilibration hydroélectrolytique, antalgiques, antispasmodiques, antiémétiques si nécessaires, repos digestif
Cholécystectomie avec vérification de la VBP2 réalisée dans les 48 h par cœlioscopie ou laparotomie ; si complication : chirurgie en urgence
Angiocholite
Idem cholécystite
“À froid” sauf si forme grave : soit chirurgie associant cholécystectomie, drainage de la VBP avec ablation du ou des calculs ; soit CPRE3 avec sphinctérotomie du sphincter d’Oddi pour drainage de la VBP ; cholécystectomie proposée dans un 2e temps
Abcès hépatique à pyogène Rééquilibration hydroélectrolytique, antalgiques, antispasmodiques
Drainage de l'abcès si : taille de l’abcès > 12 cm, rupture ou risque de rupture notamment dans la plèvre ou le péritoine, absence d’efficacité de l’antibiothérapie
Infection de liquide d’ascite Perfusions d’albumine ; prévention de la décompensation cirrhotique ; contre-indication des médicaments néphrotoxiques afin d’éviter le syndrome hépatorénal Appendicite
1
162
Rééquilibration hydroélectrolytique, antalgiques, repos digestif
Appendicectomie en urgence ; si plastron : drainage ; si péritonite généralisée : traitement spécifique
Tomodensitométrie - 2 Voie biliaire principale - 3 Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
19
Infections intra-abdominales
T19-3 : ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES PÉRITONITES Situation clinique et Antibiothérapie de 1re intention épidémiologie microbienne
Alternative
Péritonite communautaire1 Flore digestive majoritaire : entérobactéries (E. coli surtout), entérocoques, anaérobies
Amoxicilline-acide clavulanique 2 g x 3/j IV + gentamicine ou tobramycine2 5 mg/kg x 1/j IV Ticarcilline-acide clavulanique 5 g x 3/j IV + gentamicine IV ou tobramycine IV2 Céfotaxime 3 à 6 g/j IV ou ceftriaxone 1 à 2 g/j IV + métronidazole 500 mg x 3/j IV Ertapénem 1 g/j IV
Si allergie aux ß-lactamines : gentamicine IV + métronidazole IV
Péritonites nosocomiales Fréquence d’isolement de P. aeruginosa, Enterobacter spp, entérocoques, S. aureus, multirésistants, Candida sp
Pipéracilline-tazobactam 4 g x 3 à 4 g x 4/j IV + amikacine 20 mg/kg x 1/j IV ± vancomycine3 (15 mg/kg en dose de charge puis administrée en j IV continue afin d’obtenir une concentration sérique à l’équilibre comprise entre 30 et 40 mg/l) Imipénem 1 g x 3/j IV + amikacine IV ± vancomycine IV3 ± fluconazole4 800 mg/j IV
Si allergie aux ß-lactamines : ciprofloxacine IV + métronidazole IV + amikacine IV ± vancomycine IV3 ± fluconazole IV4
1 Un élargissement du spectre prenant en compte de bactéries fréquemment multirésistantes (P. aeruginosa ou Enterobacter spp) est indiqué si le pronostic vital est en jeu - 2 L’association d’un aminoside dans un but de synergie est évaluée en fonction du caractère de gravité - 3 S’il existe des cocci à Gram positif à l’examen direct du liquide péritonéal per opératoire - 4 Certains auteurs proposent un traitement probabiliste antifongique s’il existe des levures à l’examen direct du liquide péritonéal per opératoire
163
20
Hépatites virales
Les hépatites virales sont des infections systémiques atteignant préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et des altérations hépatocytaires dégénératives pouvant conduire dans certains cas à la fibrose et à la cirrhose. L’importance et la fréquence de l’élévation des transaminases sériques est variable et n’a aucune valeur pronostique dans les hépatites chroniques. Six virus responsables d'hépatite virale sont individualisés en 2006 : virus A, virus B, virus C, virus D (delta), virus E, G, auxquels se rajoutent d’autres virus potentiellement hépatotropes ; HSV, VZV, EBV, CMV et les arbovirus, dont le Chikungunya. Tous peuvent déterminer une hépatite aiguë. Les virus B, B & Delta et C peuvent provoquer une hépatite chronique susceptible de se compliquer de cirrhose et/ou de carcinome hépatocellulaire (CHC). Le traitement de l’hépatite C peut conduire à l’éradication du virus.
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie et modes de transmission (T20-1)
En France, le taux de prévalence du portage de l'antigène HBs est de 0,68 %, soit 300 000 porteurs chroniques du virus B. Pour le VHC, la prévalence des anti-VHC est de 0,9 %, soit environ 500 000 personnes infectées dont 80 % auraient une infection active (virémiques). La fréquence de l’hépatite A est corrélée au statut socio-économique, aux voyages. En France, le statut sérologique des jeunes recrues (20 ans) est passé de 50 % en 1978 à 11 % en 1997. On observe des épidémies d’hépatites A dans les collectivités et des cas sporadiques ou groupés en milieu familial ou à l’hôpital. Le taux de passage à la chronicité, chez l'adulte, est important pour VHB (5 %) et VHC (70 à 80 %). Dix à 20 % des porteurs chroniques du VHB et du VHC risquent de développer une cirrhose hépatique, avec un risque ultérieur de 3 à 5 % par an (CHC). T20-1 : MODES DE TRANSMISSION ET PROFIL ÉVOLUTIF DES PRINCIPAUX VIRUS HÉPATOTROPES Transmission Transmission Transmission Transmission Passage à Risque Incubation orofécale parentérale sexuelle maternofœtale la chronicité d’hépatite (jours) fulminante VHA +++ + +/0 0 ± (< 5 ‰) 15-45 VHB 0 +++ +++ +++ +++ +++ (1 %) 30-120 VHC 0 +++ +/+ ⁄ si VIH +++ 0 (?) 15-90 VHD 0 +++ ++ + +++ +++ (5 %) 30-45 VHE +++ + 0 0 0 ± (< 5 ‰)1 10-40 VHG 0 + ? + ? 0 (?) ? VHA : virus de l’hépatite A - VHB : virus de l’hépatite B - VHC : virus de l’hépatite C - VHD : virus de l’hépatite Delta - VHE : virus de l’hépatite E VHG : virus de l’hépatite G - 1 Sauf 3e trimestre grossesse (# 20 %)
164
20
Hépatites virales
2. Physiopathologie
Le VHB lui-même est peu cytopathogène. L'élimination des hépatocytes infectés est sous la dépendance de mécanismes immunologiques cellulaires et humoraux. La nature et la qualité de cette réponse immune aboutissant schématiquement à 4 types de relation hôte/virus. La réaction immune de l'hôte est forte : élimination des virus circulants et des hépatocytes infectés : c'est l'hépatite aiguë qui guérit. Elle peut être suraiguë avec nécrose hépatocellulaire massive, c'est l'hépatite fulminante. La réaction immune de l'hôte est faible mais adaptée. L'infection reste asymptomatique et évolue vers la guérison. La réaction immune de l'hôte est faible et inadéquate. Il s'installe une tolérance partielle avec réplication prolongée du VHB (Ag HBs persistant) et destruction à bas bruit du tissu hépatique. Cette situation de rejet chronique (hépatite chronique) peut se prolonger des années en évoluant vers la cirrhose post-hépatitique. Sous la dépendance de cofacteurs (toxiques, génétiques, alimentaires), il peut se produire la transformation en CHC. La réaction immune de l'hôte est nulle : cette situation est celle des porteurs chroniques asymptomatiques tolérant parfaitement une réplication parfois massive du VHB. Les mécanismes qui conduisent à l'infection chronique fréquente du VHC sont moins connus : contournement de la réponse immunitaire par accumulation des mutations sur les gènes des protéines d’enveloppe, réduction de la présentation des épitopes viraux à la surface des cellules infectées, blocage par le virus de la réponse innée, induction d’une tolérance immunitaire… 3. Points clés du diagnostic
n Cliniques : l'incubation habituelle est de 15 à 90 jours pour le VHC, de 2 à
6 semaines pour le VHA et de 4 à 28 semaines pour le VHB. Hépatite aiguë à VHC : elle est habituellement peu symptomatique et anictérique dans 90 % des cas. À la phase aiguë, l'élévation des transaminases est habituellement modérée (5-10 fois la normale). Cependant des fluctuations de transaminases sont fréquemment observées avec des périodes plus ou moins prolongées pendant lesquelles elles sont normales ou subnormales. La séroconversion est retardée et survient souvent 15 à 30 jours après le pic de transaminases. Infection par le VHB : le polymorphisme clinique de l'infection par le VHB est grand. Elle peut être aiguë, suraiguë ou chronique et entraîner des lésions hépatiques très variables, allant de la cytolyse anictérique ou de la latence totale à la nécrose aiguë totale du foie en passant par toute la gamme des hépatites chroniques persistantes, bénignes ou actives, cirrhogènes, pour aboutir parfois au cancer primitif du foie. Le plus souvent, l'infection aiguë par le VHB se traduit par : soit une forme asymptomatique (90 % des cas) ; soit une forme aiguë, analogue à la forme
165
20
Hépatites virales
décrite pour l'hépatite A, d'évolution en général plus prolongée (quelques semaines). Hépatite D : cliniquement, la surinfection par le VHD provoque une hépatite aiguë évoluant, dans 80 % des cas, vers une hépatite chronique D qui vient compliquer l'hépatite chronique B. Hépatite A : les formes asymptomatiques d’hépatites à VHA sont plus fréquentes chez l'enfant. Chez l'adulte, les formes symptomatiques sont fréquentes : une phase préictérique de 1 à 3 semaines, marquée par une anorexie, des nausées, des douleurs intermittentes de l'hypocondre droit, une asthénie, un syndrome grippal avec fièvre, céphalées, myalgies, des arthralgies et de l'urticaire ; une phase ictérique : ictère, décoloration des selles, urines foncées, très rarement prurit. Hépatite E : l’infection aiguë à VHE est souvent ictérique. n Paracliniques : les principales méthodes diagnostiques sont résumées dans le tableau T20-2. T20-2 : PRINCIPAUX MARQUEURS VIROLOGIQUES PERMETTANT LE DIAGNOSTIC
DU VIRUS
RESPONSABLE DE CYTOLYSES AIGUËS OU CHRONIQUES
Virus VHA VHB
VHC VHD VHE VHG EBV CMV HSV VZV Arboviroses Fièvres hémorragiques
Marqueurs IgG + et IgM anti-VHA+ (aigu) AgHBs+ AgHBe + (sauf mutant pré-C) Anti-HBsAnti HBe- (sauf mutant pré-C) Anti-HBc+ ADN VHB+ IgM anti HBc+ (aigu) IgG anti-VHC+ ARN VHC+ Diagnostic sérologique (IgG) et PCR+ Diagnostic sérologique (IgG) PCR IgM anti-VCA+, Paul Bunnell Davidsohn +, MNI test + IgM anti-CMV IgG anti-HSV IgG ou IgM+ Autres virus Diagnostic sérologique Diagnostic sérologique, PCR
⁄
VHA : virus de l’hépatite A - VHB : virus de l’hépatite B - VHC : virus de l’hépatite C - VHD : virus de l’hépatite Delta - VHE : virus de l’hépatite E VHG : virus de l’hépatite G - EBV : Epstein-Barr virus - CMV : cytomégalovirus - HSV : herpes virus simplex - VZV : virus de la varicelle et du zona
166
20
Hépatites virales
n Diagnostic de l’infection à VHC
Sérologie VHC : ELISA de troisième génération : sensibilité et spécificité sont proches de 100 %. En cas de positivité, le diagnostic doit être confirmé par un 2e test ELISA afin d'éliminer une erreur de tube. L'amplification génique (PCR) : tout ELISA positif doit bénéficier d'une PCR qualitative pour confirmer l'infection chronique. En cas d'ELISA douteux, la PCR sérique est indiquée en tant que test de confirmation. Il existe de très rares cas d’infection à VHC à sérologie négative et à PCR+, notamment en cas de co-infection VIH-VHC et/ou de dépistage avec les tests ELISA de 1re génération. Génotypage : le génotype du VHC est précisé si la PCR est positive et qu’un traitement est envisagé. Il modifie les indications thérapeutiques et le taux attendu de réponse virologique soutenue. Il existe 6 génotypes : les génotypes 1 (1a et surtout 1b) touchent particulièrement les sujets contaminés par transfusion ou ceux dont le mode de transmission est inconnu, le génotype 3a touche particulièrement les toxicomanes, les génotypes 2a et 4, 5 et 6 sont plus rares. Charge virale sérique : on mesure la charge virale sérique par différentes méthodes (PCR quantitative, bDNA...) lorsqu’un traitement est envisagé, car c’est un facteur pronostique de réponse au traitement, et sous-traitement car ce test permet de prédire la réponse virologique soutenue (RVS), synonyme de guérison, et d’en apprécier l’efficacité. n Diagnostic de l’infection à VHB F20-1 : ÉVOLUTION DES DIFFÉRENTS MARQUEURS VIRAUX AU COURS DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B
AgHBs
Anti-HBc
Incubation
Virémie aiguë
4-12 semaines
6 mois
ADN du VHB
Virémie chronique
Années
167
20
Hépatites virales
T20.3 : MARQUEURS SÉRIQUES, INTERPRÉTATION Ag HBs Infection en cours ou portage chronique Ag HBe Infection en cours : multiplication virale importante. Son absence n’élimine pas une infection virale chronique (mutants pré-C) Ac anti-HBs Guérison-protection (spontanée ou vaccination, titre > 10 mUI/ml) Ac anti-HBc (IgG+) IgM+ : infection récente (ou réactivation). IgM- et Ag HBs- : infection ancienne. IgM- et Ag HBs+ : infection chronique ADN viral sérique (tests quantitatifs) Il permet de quantifier une réplication virale significative PCR VHB Test qualitatif plus sensible pour la recherche d’ADN VHB, détecte les faibles réplications. La signification clinique PCR ADN VHB positives en l’absence d’antigène HBs n’est pas encore connue Mutant YMDD Présence de mutations dans la région codant pour la transcriptase inverse associées à une résistance à la lamivudine Delta (IgG, IgM, PCR) Recherche co-infection ou surinfection
n Diagnostic de l’infection à virus Delta T20-4 : BILAN INITIAL DE L'HÉPATITE DELTA ASSOCIÉE À L'HÉPATITE B Co-infection (VHB + VHD) Surinfection d'une hépatite B par VHD VHB Ag HBs + + Ac anti-HBc de type IgM + VHD Ag HD (non recommandé) Transitoire Transitoire Ac anti-HD Séroconversion Séroconversion Ac anti-HD de type IgM Séroconversion Séroconversion ARN VHD + +
n Diagnostic de l’infection à VHA : les anticorps anti-VHA, de classe IgM et IgG, apparaissent précocement dès les premiers signes cliniques. Leur taux s'élève rapidement pour être maximal vers le 60e-90e jour après le contage. Il diminue ensuite, tout en persistant à un taux élevé (IgG anti-VHA), pendant de longues années, conférant une immunité spécifique solide et durable. Le diagnostic de l'hépatite aiguë A repose sur la recherche d'IgM anti-VHA. La recherche des anticorps anti-VHA de classe IgG n'a qu'un intérêt épidémiologique et éventuellement avant de poser une indication vaccinale chez un sujet adulte surtout après 40 ans. 4. Évaluation de la gravité 168
Le bilan d'une hépatite a pour but d'estimer l'évolutivité de la maladie : soit au stade d’hépatite aiguë afin de dépister les formes rares mais graves d’hépatite
20
Hépatites virales
fulminante (VHB plus rarement VHC) ; soit au stade chronique afin de poser une éventuelle indication thérapeutique (VHC plus rarement VHB). En cas d’infection à VHC ce bilan repose sur les transaminases, la PCR sérique qualitative et la ponction-biopsie hépatique en cas de PCR positive, voire dans certains cas, notamment de refus de la PBH, de l’analyse des marqueurs sériques de fibrose type acide hyaluronique, APRI, FIB IV, FIBROTEST® ou de l’élastométrie (Fibroscan®)… L'histologie hépatique permet de différencier les hépatites minimes des hépatites chroniques actives et de faire le diagnostic histologique de cirrhose. On évalue la gravité de l’hépatite selon deux scores (Knodell et METAVIR). Le score de Knodell qui s’étend de 0 à 16, évalue la gravité de 4 paramètres : la nécrose portale, la nécrose intralobaire, l'infiltration inflammatoire et la fibrose. Le score METAVIR évalue séparément l'activité inflammatoire (A0 à A4) et la fibrose (F0 à F4) : - chez un patient sans fibrose hépatique importante (F < 2) a fortiori, dont la contamination est ancienne, supérieure à une vingtaine d'années, le risque évolutif est faible. Une surveillance clinique, biologique et échographique suffit. Une nouvelle biopsie hépatique est préconisée entre 3 à 5 ans plus tard ; - chez un patient ayant une hépatite chronique active et/ou une fibrose (A I 2, F I 2), un traitement doit être entrepris ; - chez un patient cirrhotique le traitement est mal codifié mais des régressions de cirrhose on été rapportées. La surveillance comprend tous les 6 mois un bilan biologique hépatique, un dosage de l'alpha-fœtoprotéine sérique et une échographie abdominale, et tous les 4 ans, une fibroscopie œso-gastro-duodénale à la recherche de varices œsophagiennes. À terme, le développement de l’élastométrie devrait permettre de surveiller les patients atteints d’une fibrose au stade 4. L’évolution des hépatites C et B est résumée dans les figures F20-2, F20-3.
2 Prise en charge de la pathologie 1. Rationnel et niveau de preuve de l’indication du traitement anti-infectieux
n Formes aiguës communes : globalement, aucune thérapeutique n'est indiquée sauf dans le cas de l’hépatite C aiguë où un traitement peut être institué dès la suspicion diagnostique (en règle à M3 ou M6) par interféron pégylé ± ribavirine. Les mesures diététiques n'ont aucun effet. La corticothérapie est contre-indiquée car aggrave le pronostic à moyen et long termes. Il faut éviter toute médication, notamment la prise de médicament hépatotoxique. n Formes fulminantes : le traitement est essentiellement symptomatique : traitement de l'œdème cérébral, lutte contre l'hypoglycémie et le collapsus, contrôle de la diurèse, de l'équilibre hydroélectrolytique et des troubles de la coagulation.
169
20
Hépatites virales
F20-2 : HISTOIRE DE L’HÉPATITE C Contamination par le VHC
10 à 15 % guérison
Porteur chronique
20 % porteur sain
Facteurs de risque de cirrhose • Âge au moment de la contamination • Durée d’évolution • Activité de la maladie • Alcool • Sexe masculin • Immunodépression
60 à 70 % hépatite chronique
20 % cirrhose
3 à 5 % par an de CHC
Il n'y a actuellement aucun traitement spécifique et efficace. La transplantation hépatique doit être proposée en urgence en présence d'une confusion ou d'un coma et d'un facteur V inférieur à 30 %. n Formes chroniques : un traitement est indiqué dans les formes actives biologiquement et histologiquement d’hépatite C ou d’hépatite B chroniques. Les objectifs thérapeutiques actuels sont : diminuer la réplication virale (VHB) ou éradiquer le virus comme c’est possiblement le cas pour le VHC (réponse virologique soutenue) ; faire régresser la fibrose ; diminuer la gravité de l’expression clinique des cirrhoses (F4). 2. Le traitement des hépatites chroniques
170
Le traitement des hépatites chroniques repose sur deux types de molécules : - les dérivés nucléosidiques ou nucléotidiques : adéfovir, ténofovir, lamivudine (VHB) et ribavirine (VHC) ; - les interférons dont les posologies et les DCI sont résumées dans le tableau T20-4 ; - d’autres molécules sont en cours de développement notamment des anti-protéases spécifiques du VHC.
20
Hépatites virales
F20-3 : HISTOIRE NATURELLE DE L'INFECTION PAR LE VIRUS B À PARTIR D'UNE POPULATION DE 100 000 SUJETS INFECTÉS Infections par VHB : 100 000
Hépatite asymptomatique : 90 000 Réaction faible ou nulle de l’hôte
Adéquate Guérison
Hépatite symptomatique : 10 000 Réaction forte de l’hôte
Inadéquate
Inadéquate Hépatite fulminante : 100
Adéquate Guérison
Infection chronique : 10 000
Persistance d’une réaction nulle de l’hôte : porteur sain 3 000
Réaction inadéquate de l’hôte : hépatite chronique
HC persistante : 4 000
HC active : 3 000
Cirrhose
Carcinome hépatocellulaire : 450
T20-5 : INTERFÉRONS : POSOLOGIE AU COURS DES HÉPATITES VHB Interféron alfa-2b Introna® 5-10 MUI3 x 3/sem 4-6 mois Interféron alfa-2a Roféron® 2,5 à 5 MUI/m2 4-6 mois Interféron alfacon-1 Infergen® Peginterféron-alfa 2b ViraféronPeg® 1,5 µg/kg/sem 6 à 12 mois Peginterféron-alfa 2a Pégasys® 180 µg/sem 6 à 12 mois 1
VHC 3 MUI x 3/sem 6 mois 3 MUI x 3/sem 6 mois 9 µg x 3/sem Au moins 12 mois 1,5 µg/kg/sem1 6-12 mois2 180 µg/sem1 6-12 mois2
En association à la ribavirine - 2 Cf. texte - 3 Millions d’UI
3. Traitement anti-VHC
n Indications thérapeutiques anti-VHC : le traitement de l’hépatite C est indiqué : lorsqu’il existe une fibrose septale (F2) ou portale (F1) associée à des signes d’activité importante (A2 ou A3) ; en cas d’hépatite aiguë ; en cas de cirrhose compensée ; en cas de co-infection VIH-VHC avec les mêmes indications thérapeutiques que les personnes mono-infectées ; en cas de manifestations extrahépatiques
171
20
172
Hépatites virales
sévères, notamment une cryoglobulinémie ; lorsqu’il existe un projet d’éradication virale, notamment dans le cadre d’une procréation médicalement assistée ou d’une grossesse ; chez le patient transplanté. n Modalités : un des schémas suivant est possible : IFN Peg a-2b (1,5 mg/kg/semaine) + ribavirine (800 mg/j au-dessous de 65 kg, 1 000 mg/j entre 65 et 80 kg et 1 200 mg/j au-delà) ; IFN Peg a-2a (180 mg/semaine sans adaptation au poids) + ribavirine (800 mg/j au-dessous de 65 kg, 1 000 mg/j entre 65 et 80 kg et 1 200 mg/j au-delà). La durée du traitement est fonction du génotype : 48 semaines pour les génotypes mauvais répondeurs (génotype 1) si la mesure de la charge virale à S12 de traitement pour le génotype 1 a montré une réduction de plus de 2 log de l’ARN du VHC, 48 semaines en cas de co-infection VIH-VHC ; 24 semaines pour les infections par des génotypes bons répondeurs (génotypes 2 et 3) chez le sujet mono-infecté par le VHC. Des mesures d’accompagnement sont nécessaires, parfois avant l’initiation d’un traitement : limiter la consommation d’alcool (< 10 g/j) ; lutter contre l’excès de poids facteur de stéatose ; vaccination contre le VHB si nécessaire ; prise en charge des troubles psychiatriques ; correction de l’anémie (EPO) ou de la neutropénie (GcSF). n Surveillance et évolution sous traitement anti-VHC : un sujet répondeur est un sujet chez lequel on observe, sous traitement, une négativation de la PCR sérique. La surveillance après l'arrêt du traitement permet de distinguer les répondeurs virologiques à long terme (dont la réponse se prolonge au moins 6 mois après l'arrêt du traitement) des rechuteurs. Les sujets non répondeurs sont ceux qui n’ont pas de négativation de l’ARN VHC sous traitement (ou réponse transitoire : sujets échappeurs). L'interféron pégylé associé à la ribavirine, pendant 6 à 12 mois, entraîne en moyenne 65 % de réponse prolongée. Ce taux de réponse passe à 80 % pour les génotypes 2 et 3. Les facteurs de mauvaise réponse à l'interféron sont une charge virale VHC élevée et le génotype 1. Les facteurs de bon pronostic sont une charge virale basse, un génotype 2 ou 3, le jeune âge, la brièveté d'évolution de l'infection, le sexe féminin, la faible activité histologique, l'absence de cirrhose, l’absence de consommation d'alcool. La normalisation des ALAT est un critère d’efficacité. Le dosage est effectué une fois par mois en cours de traitement et tous les 2 à 6 mois ensuite. Lorsqu’une réponse virologique prolongée (RVP) est obtenue, un dosage suffit 1 à 2 fois par an. La PCR qualitative doit être évaluée en fin de traitement et 6 mois après l’arrêt. Une recherche à M12 à M24 peut être proposée pour dépister les exceptionnelles rechutes tardives. Chez les malades infectés par le génotype 1, une mesure
20
Hépatites virales
de la charge virale à S4 et surtout à S12 est prédictive d’une réponse virale prolongée (RVP) si la diminution excède respectivement 1 log et 2 log. Une PBH de contrôle n’est pas utile chez les patients ayant une RVP. Une surveillance des principaux effets secondaires (cliniques, psychiatriques, hématologiques…) doit être effectuée mensuellement sous traitement et un dépistage des complications thyroïdiennes tous les 3 mois. 4. Traitement anti-VHB
n Les molécules dont on dispose : les interférons pégylés dans le traitement des
formes chroniques sévères d’infection à VHB. En association ou en traitement séquencé avec les molécules anti-VHB ci-dessous : - la lamivudine (Zeffix® dans l’indication du VHB et Epivir® dans l’indication VIH) est virostatique. À la dose de 100 mg/j, elle suspend la multiplication virale VHB dans 80 % des cas. Mais l'apparition de mutants résistants (15 % par an) (mutant YMDD majoritairement) est quasi constante. Il n’est pas recommandé d’arrêter la lamivudine même dans ce cas sauf en remplaçant celle-ci par un autre médicament anti-VHB en raison du risque de rebond de la réplication virale ; - l’adéfovir dipivoxil (Hepsera®) est le premier analogue nucléotidique développé dans le traitement de l’hépatite B. Les premiers essais de cette molécule administrée per os à la dose de 10 mg/j montrent une charge virale indétectable (< 400 copies/ml avec les tests PCR) chez 21 % des patients. La décroissance de la charge virale dépasse en moyenne 4 log10. Il n’a pas été décrit à ce jour de résistance à l’adéfovir ; - le ténofovir (Viread®) est un analogue nucléotidique inhibiteur de la réplication du VIH et du VHB proposé dans le traitement de la co-infection VIH-VHB. Cette molécule administrable per os induit une décroissance de la charge virale VHB > 4 log10 et est efficace sur les virus VHB résistants à la lamivudine ; - l’emtricitabine (Emtriva®) en capsule de 200 mg est une molécule proche de la lamivudine, prescrite en une prise par jour et active contre le VIH et le VHB et donc particulièrement indiquée dans les co-infections VIH-VHB. Il existe aussi l’association FTC-ténofovir en une seule forme galénique (Truvada®). - D’autres traitements anti-VHB sont actuellement en cours de développement. Il s’agit essentiellement de nouveaux analogues nucléosidiques (entécavir, ß-L nucléosides…). n Les stratégies thérapeutiques actuelles anti-VHB : elles privilégient les bithérapies : 2 analogues nucléosidiques ou nucléotidiques ± interféron pégylé. L’adéfovir seul ou en association à l’interféron pégylé semble particulièrement adapté au traitement des patients ayant un VHB résistant à la lamivudine. L’association adéfovir + lamivudine ou ténofovir semble particulièrement adaptée à la co-infection VIH-VHB. La transplantation hépatique peut être indiquée en cas de cirrhose sévère.
173
20
Hépatites virales
n Les traitements à visée anti-fibrosante : le traitement du VHC ou du VHB par interféron pégylé peut être poursuivi même en cas de réponse virologique insuffisante dans une perspective anti-fibrosante. On sait que ces traitements sont longs (au-delà de 1 an) mais la durée optimale et la dose idéale ne sont pas déterminées.
5. Prévention
n Prévention du VHC : en France, le test de dépistage du VHC a été introduit chez
174
les donneurs de sang en mars 1990. Les dérivés du sang issus du fractionnement plasmatique sont soumis à une inactivation virale. Les procédures actuelles de nettoyage désinfection des endoscopes préviennent cette voie de transmission. Chez les toxicomanes : pas d’échange de matériel, substitution, mise à disposition de seringues à usage unique… Le risque de transmission sexuelle du VHC est faible. L'usage du préservatif n'est recommandé qu’en période menstruelle, en cas de lésions génitales ou de partenaires sexuels multiples. n Prévention du VHB : le vaccin anti-hépatite B entraîne une protection efficace. On considère qu'un taux sérique d'anti-HBs > 10 mUI/ml est protecteur. Il n’existe que 4 à 10 % de sujets non répondeurs : il s'agit le plus souvent d'adultes, de plus de 40 ans, d’immunodéprimés ou de patients ayant une intoxication alcoolique. Les produits disponibles sont résumés au chapitre 42. Le schéma actuel de vaccination est le schéma allégé 0-1-6 mois : 2 injections à un mois d’intervalle suivies d’une troisième à 6 mois ; chez l’insuffisant rénal chronique, dialysé, le schéma de primovaccination comporte 5 injections : J0, M1, M2, M4, M12. Il existe des schémas rapides. Lorsque l’obtention de l’immunité doit être rapide (étudiants en médecine devant effectuer leur stage infirmier, partenaires de sujets hautement contagieux…) on peut effectuer 3 injections rapprochées (J0, J7, J21 avec Engérix® ou GenHevac® ou J0, M1, M2) suivies d'un rappel à 12 mois. Indications : Cf. Chap. 42 “Vaccinations”. Sérothérapie anti-VHB : immunoglobulines anti-HBs. Dans certaines situations, l'adjonction d'Ig humaines anti-HBs doit être associée à la vaccination : enfants nés de mère Ag HBs +, exposition accidentelle au sang HBs+ d'un sujet non vacciné, certaines transplantations hépatiques chez les sujets Ag HBs+. n Prévention du VHA : la prévention de l'hépatite A comporte les mesures habituelles d'hygiène prises dans le cadre des infections à transmission oro-fécale. Une immunisation active par vaccin viral inactivé Havrix adulte 1440® ou Avaxim® est principalement recommandée pour tout voyageur en zone d’endémie n'ayant pas d'antécédent d'hépatite A connu, âgé de moins de 40 ans : une injection suivie d'un rappel 6 à 12 mois plus tard puis tous les 10 ans. Les enfants peuvent être vaccinés avec le vaccin Havrix enfant et nourrisson 720® ou le vaccin Vaqta®. Le vaccin Twinrix® associe les valences VHA et VHB (3 injections à J0, M1 et M6). La périodicité des rappels n’est pas déterminée avec précision. Elle pourrait être de 20 ans, voire plus, mais ne saurait être inférieure à 10 ans.
21
Diarrhées infectieuses
1 Pour comprendre 1. Données microbiologiques (T21-1)
La plupart des diarrhées infectieuses sont bénignes et ne nécessitent habituellement qu’une hydratation compensatrice. À l’inverse, toute diarrhée fébrile n’est pas forcément infectieuse. Les principales causes infectieuses sont les gastro-entérites virales du nourrisson et les toxi-infections alimentaires d’origine bactérienne (salmonelles non typhiques ++, entérotoxine staphylococcique, Clostridium perfringens…). T21-1 : PRINCIPALES CAUSES DE DIARRHÉE INFECTIEUSE Agent Diarrhée aiguë infectieux Cholériforme Dysentérique Bactériens Vibrio cholerae1 S. dysenteriae1 E. coli entérotoxinogène (ECET) Salmonella non typhique S. aureus (entérotoxines) Campylobacter sp C. perfringens E. coli entéro invasif C. difficile2 Yersinia sp... Viraux Rotavirus, calicivirus, adénovirus, astrovirus… Parasitaires Rares : E. histolytica1 ou fongiques S. mansoni1
Diarrhée chronique Campylobacter sp3 Salmonella non typhique3 Mycobactéries atypiques3
CMV3 E. histolytica1, S. mansoni1, Anguillules1, G.intestinalis, Candida sp2*, cryptosporidies3, Microsporidies3, coccidies3
1 Essentiellement après voyage en pays tropical - 2 Après prise d’antibiotique. 2* Rare : peut se voir chez des sujets âgés, débilités, ayant reçu de nombreux antibiotiques. Le plus souvent, la présence de Candida dans les selles n’a pas de signification pathologique - 3 Essentiellement chez des sujets immunodéprimés
2. Physiopathologie
Schématiquement, deux types de mécanisme pouvant être associés. n Mécanisme toxinogène (type vibrion cholérique ou ECET) : la toxine entraîne une sécrétion active d'électrolytes et d'eau ; son action s'exerce surtout au niveau du grêle proximal. Le tableau est celui du syndrome cholérique. n Mécanismes entéro-invasifs - Les bactéries (type Shigella) envahissent les cellules épithéliales et s'y multiplient jusqu'à leur destruction. Les lésions siègent surtout au niveau du colon. Le tableau est celui du syndrome dysentérique. - Les bactéries (type Salmonella) traversent l'entérocyte et la muqueuse sans la détruire et pénètrent dans le tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique. L'atteinte siège essentiellement au niveau du grêle. Le risque est celui d’une diffusion bactériémique surtout chez les patients atteints d’immunodéficience ou de drépanocytose.
175
21
Diarrhées infectieuses
3. Les points clés du diagnostic
n Cliniques
- Syndrome cholérique ou syndrome dysentérique. - Diarrhée aiguë ± fièvre (cause bactérienne ou virale) ou chronique (cause parasitaire et/ou terrain immunodéficient). - Cas groupés en faveur d'une toxi-infection alimentaire collective ; rechercher les aliments récemment consommés et le délai écoulé entre la prise alimentaire et le début des troubles digestifs, déclaration obligatoire à la DDASS. - Prise récente d'antibiotiques (mais aussi neuroleptiques…). - Antécédents de voyage en pays à bas niveau d’hygiène. n Microbiologiques - Hémoculture(s) si syndrome infectieux sévère. - Coproculture : à demander si : diarrhée aiguë fébrile ± dysenterie ou si durée > 3 j ; diarrhée chez un immunodéprimé ; de façon systématique : salmonelles, shigelles, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica ; séjour en zone d'endémie : Vibrio cholerae. - Recherche des toxines de Clostridium difficile : après antibiothérapie. - Recherche de virus dans les selles : intérêt épidémiologique. - Examen parasitologique des selles : (I) après séjour en zone tropicale ; (II) chez l'immunodéprimé, surtout VIH. n Endoscopiques : rectoscopie ou coloscopie : si diarrhée subaiguë ou chronique. Intérêt pour le diagnostic différentiel des causes non infectieuses : entéropathies inflammatoires, néoplasies. 4. Rechercher des signes de gravité
n Déshydratation : signes cliniques, hémoconcentration, diurèse. n Syndrome pseudo-occlusif
- Colite grave (Salmonella sp, Shigella sp, C. difficile…), hypokaliémie ou d’une complication iatrogène liée à la prise de lopéramide. - Un avis chirurgical doit être demandé pour éliminer une urgence chirurgicale : péritonite ou occlusion. n Sepsis sévère dans les formes bactériémiques n Diarrhée fébrile au retour d’un voyage récent (< 2 mois) en pays d’endémie palustre : un diagnostic urgent : paludisme (Cf. Chap. 26). 5. Indication d’un traitement anti-infectieux
176
Le traitement antibiotique est rarement indiqué, compte tenu de l’évolution spontanément favorable et de l’imputation bactérienne parfois difficile à établir. Les objectifs thérapeutiques : - éviter les complications (C. difficile, Salmonella, Shigella…) ; - diminuer la transmission (choléra, E. coli 0157H7, salmonelle et collectivités) ; - hâter la guérison clinique.
21
Diarrhées infectieuses
Les indications formelles sont : - choléra ; - C. difficile ; - Shigella, Campylobacter, Yersinia ; - amœbose, giardiose et autres parasites. Pour les salmonelloses mineures (diarrhée fébrile) le traitement antibiotique est indiqué si âge < 6 mois, > 65 ans, complications, déficit immunitaire, drépanocytose, prothèse (vasculaire ou ostéoarticulaire), collectivité.
2 Prise en charge des diarrhées infectieuses 1. Réhydratation
- Le plus souvent possible par voie orale, ad libitum, elle consiste en un apport hydrique associé à du glucose et des électrolytes (solution OMS) ; plusieurs préparations sont adaptées à la prise en charge des nourrissons. - Par voie veineuse si vomissements importants, déshydratation majeure (perte de poids > 10 %, collapsus, malade inconscient). La réhydratation initiale utilise une solution type glucosé à 5 % + (NaCl 6 g/l + Kcl 3 g/l) puis est adaptée aux résultats du bilan biologique ; la moitié du volume des 24 heures (perte de poids + pertes prévisibles) sur les 6 premières heures. 2. Traitement anti-infectieux curatif
Ciprofloxacine : 200 mg x 2/24 h IV, dès que possible 500 mg x 2/24 h per os, ou lévofoxacine : 500 mg x 1/24 h IV ou per os, ou ceftriaxone : 50 mg/kg x1/24 h IV, sans dépasser 1 g ou azithromycine : 500 mg J1, puis 250 mg de J2 à J5, per os. Doxycycline : 200 mg/j per os. Durée : 3 à 5 jours ; en l’absence de signe de gravité, un traitement d’un jour peut suffire. Si bactériémie, ≥ 14 jours. T21-2 : ANTIBIOTHÉRAPIE DES DIARRHÉES DE CAUSE BACTÉRIENNE Bactérie Antibiotique (1re intention) Durée (jours) Salmonella sp, Shigella sp Fluoroquinolone1 3à5 Campylobacter jejuni Azithromycine 5 Y. enterocolitica Fluoroquinolone1 10 Clostridium difficile Métronidazole PO (250 mg x 4/j) 10 à 14 Vibrio cholerae Doxycycline ou fluoroquinolone 1à3
Alternative Cotrimoxazole, C3G2, azithromycine Fluoroquinolone Doxycycline, cotrimoxazole Vancomycine PO (125 mg x 4/j) Érythromycine
1 Parmi les fluoroquinolones, seules ciprofloxacine et lévofloxacine ont une AMM dans les infections entérocoliques en France - 2 Pour les salmonelloses et shigelloses, les C3G sont proposées chez l'enfant mais n'ont pas l'AMM dans cette indication
177
22
Endocardites infectieuses
1 Pour comprendre La mortalité globale se situe autour de 20 %. L'endocardite infectieuse (EI) touche de plus en plus de patients âgés, dont une proportion significative n'est pas identifiée comme ayant une valvulopathie. 1. Épidémiologie microbienne T22-1 : MICRO-ORGANISMES RESPONSABLES D'EI Valve native (%) Streptocoques et entérocoques 55-60 Staphylocoques 25 Autres bactéries + levures 5-10 Hémocultures négatives 10
Prothèse valvulaire (%) 30 45 15-20 5-10
De nombreuses bactéries sont incriminées : entérobactéries, Pseudomonas, pneumocoques, Brucella, Coxiella burnetii, groupe HACEK particulières par leur croissance très lente nécessitant des milieux enrichis (T22-2). Cinq à 10 % des EI restent non documentées. Les micro-organismes responsables sont très dépendants de la porte d’entrée. T22-2 : BACTÉRIES RESPONSABLES D'EI SELON LA PORTE D'ENTRÉE Dentaire Streptocoques oraux, non groupables, bactéries du groupe HACEK1 Cutanée Staphylocoques Urinaire Streptocoques du groupe D (Streptococcus bovis) (tube digestif) Digestive Entérocoques Génitale BGN Cathéter Staphylocoques, BGN, champignons 1
Groupe HACEK : Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
2. Physiopathologie
178
n Lésions anatomiques et immunologiques : l'endocarde normal n’est pas vascularisé. La végétation infectée, lésion proliférante constituée d'amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes expose à plusieurs risques : - extension de l'infection aux structures voisines, destruction valvulaire : apparition ou majoration d’un souffle, d’une insuffisance cardiaque ; - croissance lente d’un inoculum élevé de bactéries protégées des défenses immunitaires, de la phagocytose et des antibiotiques au sein d’un glycocalix et d’un réseau de fibrine ; - passage permanent de bactéries dans le sang et recolonisation secondaire des végétations.
22
Endocardites infectieuses
D’où la nécessité de recourir à une antibiothérapie bactéricide prolongée afin d’éviter la pérennisation de l'infection ou la survenue d'une rechute. 3. Les points clés du diagnostic
L'EI est une maladie systémique de présentation polymorphe. Lorsque les signes cardiaques s'associent aux signes infectieux, le diagnostic est aisément évoqué. Il est plus difficile lorsque les manifestations systémiques sont au premier plan et la maladie révélée par un accident vasculaire cérébral, un purpura fébrile ou un lumbago fébrile (T22-3). Dans les cas difficiles, on peut s’aider des critères diagnostiques de la Duke University. n Cliniques : le diagnostic d'endocardite doit être évoqué d'emblée chez tout sujet fébrile ayant un souffle valvulaire (nouveau ou s’étant modifié). La clinique peut associer une altération de l’état général, notamment un amaigrissement, une splénomégalie, une insuffisance cardiaque progressive, des manifestations extracardiaques cutanées, rhumatologiques (arthralgies, arthrite), neurologiques (AVC…). La fièvre manque rarement. T22-3 : SIGNES RÉVÉLATEURS LES PLUS FRÉQUENTS - Fièvre prolongée - Douleur lombaire, arthralgies - Apparition ou modification d'un souffle cardiaque - Purpura pétéchial cutané ou sous-conjonctival, faux - Altération de l'état général panaris d’Osler - Poussée d’insuffisance cardiaque - Anomalies du fond d'œil - Splénomégalie
n Paracliniques
Les hémocultures : examen clé pour isoler le micro-organisme et évaluer sa sensibilité, positives dans 90 % des cas. Il est indispensable de signaler au laboratoire de microbiologie la suspicion diagnostique d'EI en raison de la croissance lente de certaines bactéries (HACEK, streptocoques déficients). Selon le degré d’urgence, au moins 3 hémocultures doivent être pratiquées. Échocardiographie : elle affirme le diagnostic lorsqu'elle montre une végétation, un abcès ou une désinsertion de prothèse. L'échographie transœsophagienne plus sensible est indispensable en cours d’EI sur prothèse. 4. Évolution - Complications
Insuffisance cardiaque : première cause de mortalité de l’EI à la phase aiguë. Complications neurologiques (ischémiques d'origine embolique ou hémorragiques). Arythmies et troubles de conduction. Les EI à staphylocoques et les EI sur prothèse sont associées aux taux de létalité les plus élevés.
179
22
Endocardites infectieuses
2 Prise en charge thérapeutique 1. Antibiothérapie curative
Elle doit être bactéricide et prolongée. La voie intraveineuse doit être considérée comme la voie d’administration de référence car elle assure une biodisponibilité totale. La plupart des antibiotiques sont administrés en perfusion courte d’une trentaine de minutes (la pénicilline G à fortes doses doit être administrée en perfusion continue en raison des risques de convulsions qu’entraîneraient des pics sériques trop élevés en cas d’administration discontinue). En cas de difficultés d’administration par voie intraveineuse, après une première période de traitement parentéral, un relais oral utilisant un antibiotique à absorption digestive élevée (amoxicilline, rifampicine, fluoroquinolones) peut être envisagé dans certaines situations particulières. n Antibiothérapie des EI à streptocoques et entérocoques (T22-4 et T22-5) EI à streptocoques (T22-4) T22-4 : ANTIBIOTHÉRAPIE DES EI À STREPTOCOQUES SENSIBLES À LA PÉNICILLINE (CMI < 0,1 MG/L) OU DE SENSIBILITÉ RÉDUITE À LA PÉNICILLINE (0,1 < CMI ≤ 0,5 MG/L) Situations Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline Durée cliniques Spécialités Posologie Spécialités Posologie Streptocoque sensible à la pénicilline G (CMI < 0,1 mg/l) EI non Pénicilline G 200-300 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines compliquée ou ou de bithérapie sur valve native amoxicilline 100 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j ou 4 semaines ou ± de monothérapie ceftriaxone 2 g/j gentamicine1 3 mg/kg/j ± gentamicine1 3 mg/kg/j EI compliquée Pénicilline G 200-300 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines et/ou ou ou de bithérapie sur prothèse amoxicilline 100 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j puis 2-4 semaines + ± de monothérapie gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j 2 Streptocoque de sensibilité réduite à la pénicilline G (0,1 < CMI ≤ 0,5 mg/l) EI non Pénicilline G 300-400 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines compliquée ou ou de bithérapie sur valve native amoxicilline 200 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j puis 2 semaines + + de monothérapie gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j EI compliquée Pénicilline G 300-400 000 U/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 2 semaines et/ou ou ou de bithérapie sur prothèse amoxicilline 200 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j puis 4 semaines + + de monothérapie gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j
180
1 Alternative : nétilmicine (5-6 mg/kg/j) ; dans les 2 cas, administration en une dose unique journalière - 2 Incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels l’amoxicilline est préférable à la pénicilline G (CMB : concentration minimale bactéricide ; CMI : concentration minimale inhibitrice)
22
Endocardites infectieuses
EI à entérocoques (T22-5) T22-5 : ANTIBIOTHÉRAPIE DES EI À ENTÉROCOQUES ET À STREPTOCOQUES DÉFICIENTS ET/OU DE CMI > 0,5 MG/L Situation Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline Durée microbiologique Spécialités Posologie Spécialités Posologie Entérocoque Amoxicilline 200 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 semaines2 sensible à ou ou la pénicilline, pénicilline G 300-400 000 U/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j aux aminosides et + + à la vancomycine gentamicine1 3 mg/kg/j gentamicine1 3 mg/kg/j Entérocoque Amoxicilline 200 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 semaines2 sensible à ou ou la pénicilline, à pénicilline G 300-400 000 U/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j la streptomycine, + + 3 3 à la vancomycine, streptomycine 15 mg/kg/j streptomycine 15 mg/kg/j résistant à la gentamicine Entérocoque Vancomycine 30 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j 6 semaines résistant à ou ou la pénicilline teicoplanine 6-10 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j (résistance + + intrinsèque), gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine 3 mg/kg/j sensible à la gentamicine et à la vancomycine Entérocoque Coamoxyclav 175 mg/kg/j amoxi Vancomycine 30 mg/kg/j 6 semaines résistant à + ou la pénicilline gentamicine1 3 mg/kg/j teicoplanine 6-10 mg/kg/j (bêtalactamases), + sensible à gentamicine1 3 mg/kg/j la gentamicine et à la vancomycine Streptocoques et Amoxicilline > 200 mg/kg/j Vancomycine 30 mg/kg/j ≥ 8 semaines entérocoques de haut niveau de résistance à l’ensemble des aminosides E. faecalis Amoxicilline 200 mg/kg/j ≥ 8 semaines résistant à + la pénicilline, ceftriaxone 2 g/j aux aminosides et ou à la vancomycine imipénem 2 g/j E. faecium Linézolide 1 200 mg/j Linézolide 1 200 mg/j ≥ 8 semaines résistant à ou en 2 prises ou en 2 prises la pénicilline, quinupristine22,5 mg/kg/j quinupristine- 22,5 mg/kg/j aux aminosides et dalfopristine en 3 perfusions dalfopristine en 3 à la vancomycine perfusions En 2 ou 3 administrations quotidiennes - 2 La durée de l'aminoside pourrait être réduite à 2-3 semaines ; la durée totale de traitement doit être de 6 semaines en cas d'utilisation de vancomycine ou teicoplanine - 3 En 2 administrations quotidiennes
1
181
22
182
Endocardites infectieuses
Le traitement est plus difficile car ces micro-organismes sont moins sensibles à la pénicilline (CMI habituellement supérieure à 1 mg/l), sont constamment résistants aux céphalosporines et ont parfois un haut niveau de résistance aux aminosides (CMI > 2 000 mg/l). En l’absence de haut niveau de résistance aux aminosides, les associations amoxicilline + aminoside selon les modalités précédemment décrites ou vancomycine (30 mg/kg/j en deux administrations ou de préférence en perfusion continue) + aminoside sont recommandées. La durée de traitement doit être de six semaines, dont classiquement au moins quatre semaines de bithérapie. En cas de haut niveau de résistance à l’ensemble des aminosides, une monothérapie par vancomycine pendant au moins huit semaines est recommandée, en l’absence de résistance à la vancomycine. En cas de résistance combinée à la pénicilline, à la vancomycine et aux aminosides, peu d'options thérapeutiques ont été validées. Le risque d’échec de l’antibiothérapie est tel que la chirurgie représente probablement la seule chance de guérison. n Antibiothérapie des endocardites infectieuses à staphylocoques (T22-6) n Antibiothérapie des endocardites infectieuses à hémocultures négatives Valve native : il s’agit d’une situation clinique délicate qui nécessite une démarche diagnostique rigoureuse en collaboration étroite avec le laboratoire de bactériologie. En attendant les résultats des hémocultures et des sérologies spécifiques, un traitement associant amoxicilline + aminoside est commencé dans l’hypothèse d’une EI à streptocoque déficient. Prothèse valvulaire : le choix thérapeutique dépend de la date de survenue de l’EI par rapport à l’implantation de la prothèse. En cas d’EI précoce (survenant moins d’un an après l’implantation de la prothèse), la probabilité de la responsabilité d’un staphylocoque, notamment un SCN, souvent résistant à la méticilline, est élevée. Une association triple de type vancomycine + rifampicine + aminoside est recommandée. L’indication d’un remplacement valvulaire doit être rapidement envisagée en cas d’évolution clinique non favorable. En cas d’EI tardive, la responsabilité d’un staphylocoque reste possible, mais d’autres micro-organismes peuvent être responsables, notamment les streptocoques et les bactéries du groupe HACEK. Une association de type vancomycine + aminoside est recommandée en première intention. L’adjonction d’une céphalosporine de 3e génération (céfotaxime, 100-200 mg/kg/j en 6 perfusions) est recommandée en cas d’échec du traitement de première intention. Les EI à Coxiella burnetii : elles représentent la première cause des EI dites à hémocultures négatives. La doxycycline est la pierre angulaire du traitement et son efficacité est significativement améliorée par l’adjonction d’hydroxychloroquine, utilisée comme agent lysosomotrope alcalinisant. Cette association permet de diminuer le taux de rechute et la durée du traitement.
22
Endocardites infectieuses
T22-6 : ANTIBIOTHÉRAPIE DES EI À STAPHYLOCOQUES Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline Spécialités Posologie Spécialités Posologie EI sur valve native Staphylocoque Oxacilline2 150-200 mg/kg/j Vancomycine4 30 mg/kg/j oxa-S + ou gentamicine3 3 mg/kg/j céfamandole6 75-100 mg/kg/j + 3 gentamicine 3 mg/kg/j Staphylocoque Vancomycine4 30 mg/kg/j Vancomycine4 30 mg/kg/j oxa-R ± ± 3 3 gentamicine 3 mg/kg/j gentamicine 3 mg/kg/j
Staphylocoque oxa-S
Staphylocoque oxa-R, genta-S
Staphylocoque oxa-R, genta-R
Oxacilline2 + gentamicine3 + rifampicine Vancomycine4 + rifampicine + gentamicine3 Vancomycine4 + rifampicine5 + autre antistaphylococcique selon sensibilité
EI sur prothèse valvulaire1 150-200 mg/kg/j Vancomycine4 + 3 mg/kg/j gentamicine3 + 20-30 mg/kg/j rifampicine 30 mg/kg/j Vancomycine4 + 20-30 mg/kg/j rifampicine + 3 mg/kg/j gentamicine3 30 mg/kg/j Vancomycine4 + 20-30 mg/kg/j rifampicine5 + autre antistaphylococcique selon sensibilité
30 mg/kg/j 3 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j 30 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j 3 mg/kg/j 30 mg/kg/j 20-30 mg/kg/j
Durée
4-6 semaines (5 jours d’association) 4-6 semaines d’association (gentamicine limitée à 5 j) ≥ 6 semaines d’association (aminoside limité à 15 j) ≥ 6 semaines d’association (aminoside limité à 15 j) ≥ 6 semaines d’association
L'indication de remplacement valvulaire doit être discutée, surtout en cas d'EI survenant précocement après la pose de la prothèse 2 Alternatives : cloxacilline : 100-150 mg/kg/j ; céfamandole : 75-100 mg/kg/j - 3 Alternative : nétilmicine (5-6 mg/kg/j) - 4 Alternative : teicoplanine, en maintenant les taux sériques résiduels entre 25 et 30 mg/l - 5 Si souche résistante à la rifampicine, associer à la vancomycine un ou deux autres antibiotiques, selon les données de l’antibiogramme - 6 L’utilisation d’une céphalosporine n’est pas recommandée chez les patients ayant un antécédent d'allergie à la pénicilline de type anaphylactique - oxa : oxacilline ; R : résistant ; S : sensible 1
Les EI à Bartonella : essentiellement dues à B. henselae et B. quintana, elles occupent le deuxième rang des EI "à hémocultures négatives". Le traitement doit comporter un aminoside, seule classe d’antibiotiques capable d’exercer un effet bactéricide sur Bartonella, en association avec une ß-lactamine, l’amoxicilline par exemple, pendant une durée minimale de 2 semaines. Dans les EI à Brucella : l’antibiothérapie fait appel à l’association classique doxycycline + rifampicine, à laquelle certains proposent l’adjonction de cotrimoxazole. La durée de traitement doit être d’au moins huit semaines, plus en cas de remplacement valvulaire ou d’EI sur prothèse. 183
22
Endocardites infectieuses
2. Traitement chirurgical
Les indications chirurgicales dans l'endocardite infectieuse procèdent essentiellement de 3 situations, parfois intriquées : absence de contrôle du processus infectieux par l'antibiothérapie, insuffisance cardiaque en général liée aux destructions valvulaires, accidents emboliques systémiques, fréquents au cours de l'endocardite. À la phase aiguë de l'endocardite, plus particulièrement en début de traitement, il est difficile de déterminer le moment opportun de l'intervention. Lorsque l'indication opératoire est liée à l'état hémodynamique ou à la gravité des lésions valvulaires, l'intérêt de la chirurgie précoce est démontré. 3. Suivi du traitement
La disparition de la fièvre et le maintien de l’apyrexie, la négativation des hémocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs garants d’efficacité de l’antibiothérapie. La surveillance du traitement porte également sur l'état cardiaque avec l'auscultation biquotidienne à la recherche d'une modification du souffle d'une part, de l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque d'autre part. La surveillance échocardiographique est essentielle pour apporter des arguments diagnostiques supplémentaires, et surtout préciser l'évolution des lésions et leur retentissement, éléments fondamentaux dans la perspective d'une intervention chirurgicale. Il n'existe pas de critère de guérison formel. Seule l'absence de rechute permet d'affirmer la guérison. La surveillance doit donc être poursuivie après la fin du traitement : surveillance de la température, du bilan biologique inflammatoire, hémocultures au moindre doute. 4. Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse (T22-6, T22-7, T22-8, T22-9) T22-7 : CARDIOPATHIES À RISQUE D'EI Groupe A : cardiopathies à haut risque - Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) - Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique) - Antécédents d’endocardite infectieuse 1 5
184
Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé - Valvulopathies : IA1, IM2, RA3 - PVM4 avec IM et/ou épaississement valvulaire - Bicuspidie aortique - Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA5 - Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)
IA : insuffisance aortique - 2 IM : insuffisance mitrale - 3 RA : rétrécissement aortique - 4 PVM : prolapsus de la valve mitrale CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non à risque)
22
Endocardites infectieuses
T22-8 : INDICATIONS D’ANTIBIOPROPHYLAXIE DE L’EI CONCERNANT LES GESTES DE LA SPHÈRE BUCCODENTAIRE EN FONCTION DU GROUPE DE CARDIOPATHIE À RISQUE
Anesthésie locale intraligamentaire Soins endodontiques Traitement des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire Actes chirurgicaux Amputation radiculaire, transplantation/réimplantation chirurgie péri-apicale, chirurgie parodontale, chirurgie implantaire, mise en place de matériaux de comblement Orthopédie dentofaciale Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées Actes buccodentaires invasifs Mise en place d’une digue Soins parodontaux non chirurgicaux Détartrage avec et sans surfaçage, sondage Soins endodontiques Traitement des dents à pulpe vivante1 Soins prothétiques à risque de saignement Actes chirurgicaux Avulsion dentaire (dent saine, alvéolectomie, séparation des racines2, dent incluse ou en désinclusion, germectomie), freinectomie, biopsies des glandes salivaires accessoires, chirurgie osseuse Orthopédie dentofaciale Mise en place de bagues Actes buccodentaires non invasifs (sans risque de saignement important) Actes de prévention Application de fluor, scellement de sillons Soins conservateurs (restauration coronaire) Soins prothétiques non sanglants (prise d’empreinte) Ablation postopératoire de sutures Pose de prothèses amovibles orthodontiques Pose ou ajustement d’appareils orthodontiques Prise de radiographie dentaire Anesthésie locale non intraligamentaire En cas d’infection
Actes contre-indiqués (groupes A et B)
Antibioprophylaxie
Groupe A ↓ Recommandée
Groupe B ↓ Optionnelle
Antibioprophylaxie
Non recommandée
Antibioprophylaxie non adaptée, Antibioprophylaxie curative nécessaire Recommandations établies par accord professionnel, ACI : acte contre-indiqué par accord professionnel Les soins endodontiques chez les patients du groupe A doivent être exceptionnels. Ils ne peuvent être réalisés qu’après vérification de la vitalité de la dent par les tests adéquats, sous digue, en une seule séance, en étant sûr que la totalité de la lumière canalaire est accessible. Ce traitement doit donc être réservé aux dents monoradiculées, et à la rigueur, à la première prémolaire si les deux canaux sont accessibles - 2 La séparation des racines est un acte à éviter autant que possible et n’est autorisé qu’en l’absence de toute atteinte parodontale 1
185
22
Endocardites infectieuses
T22-9 : INDICATIONS D’ANTIBIOPROPHYLAXIE DE L’EI DES GESTES AUTRES QUE BUCCODENTAIRES EN FONCTION DU GROUPE DE CARDIOPATHIE À RISQUE DU PATIENT
Gestes concernant la sphère ORL Amygdalectomie et adénoïdectomie Chirurgie endoscopique de sinusite chronique, bronchoscopie rigide Bronchoscopie souple Intubation naso- ou orotrachéale1, aspiration nasotrachéale, masque laryngé, dilatation percutanée de trachéostomie
Antibioprophylaxie Groupe A Groupe B Recommandée Optionnelle Optionnelle Non recommandée Non recommandée
Sauf en cas d’intubation difficile et/ou traumatique, groupe A Ces recommandations ne remettent pas en question celles concernant l’antibioprophylaxie préopératoire des gestes chirurgicaux 1
Gestes concernant la sphère digestive Dilatation œsophagienne, sclérothérapie1 Cholangiographie rétrograde et sphinctérotomie Ligature élastique de varices œsophagiennes1, colonoscopie2 Ponction à l’aiguille fine guidée par échographie Gastroscopie, biopsie hépatique
Groupe A
Groupe B Recommandée Recommandée si obstacle biliaire ou faux kyste pancréatique Optionnelle Non recommandée Non recommandée
1 En dehors du traitement hémostatique en urgence - 2 Possibilité de réaliser l’antibioprophylaxie après le début du geste si découverte d’une néoformation avec réalisation de biopsie, polypectomie ou de mucosectomie3 ou en cas d’examen difficile - 3 Absence complète de données sur le risque de bactériémie après mucosectomie
Gestes à visée urologique Ablation de sonde posée lors d’un acte chirurgical urologique et urines infectées Résection prostatique transuréthrale Urines stériles, biopsie prostatique2, dilatation uréthrale Lithotritie extracorporelle Cathétérisme urétral, cystoscopie3 , ablation de sonde posée lors d’un acte chirurgical urologique et urines stériles Résection prostatique transuréthrale : urines infectées
Groupe A
Groupe B Recommandée1
Recommandée
Optionnelle
Optionnelle Non recommandée Non recommandée Acte contre-indiqué (Groupes A et B)
Le choix de l’antibiotique est guidé par les résultats de l’examen cytobactériologique des urines et de l’antibiogramme Systématiquement précédée par un lavement rectal - 3 Geste contre-indiqué en cas d’urines infectées, antibioprophylaxie si biopsie, patient du groupe A Ces recommandations ne remettent pas en question celles concernant l’antibioprophylaxie préopératoire des gestes chirurgicaux 1 2
Gestes concernant la sphère gynéco-obstétricale Accouchement par voie basse Césarienne2, biopsie cervicale ou endométriale, curetage Stérilet
Groupe A Groupe B Optionnelle1 Non recommandée Non recommandée Actes contre-indiqués (Groupes A et B)
1 En cas de rupture prématurée de la poche des eaux et travail débuté plus de 6 heures avant l’admission - 2 Suivre les recommandations de la SFAR pour la population générale Ces recommandations ne remettent pas en question celles concernant l’antibioprophylaxie préopératoire des gestes chirurgicaux
186
22
Endocardites infectieuses
T22-9 : (SUITE) Gestes à visée cardiaque Échographie transœsophagienne, ballon de contre pulsion intra-aortique, angioplastie coronaire percutanée avec ou sans endoprothèse Gestes et procédures concernant la sphère cutanée Traitement instrumental des furoncles Excision de lésions cutanées ulcérées ou non ulcérées
Groupe A Groupe B Non recommandée
Groupe A Recommandée
Groupe B Optionnelle
T22-10 : MODALITÉS DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE DE L'EI LORS DES SOINS DENTAIRES ET ACTES PORTANT SUR LES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES ET DES INTERVENTIONS UROLOGIQUES ET DIGESTIVES
Soins dentaires et actes sur les voies aériennes supérieures - Soins ambulatoires Produit Pas d’allergie aux ß-lactamines Allergie aux ß-lactamines
Amoxicilline Pristinamycine ou2 clindamycine
Posologie et voie d’administration Prise unique dans l’heure précédant le geste 3 g PO1 1 g PO 600 mg PO
1 2 g per os si poids du sujet < 60 kg - Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg/kg ; clindamycine 15 mg/kg ; pristinamycine : 25 mg/kg - 2 Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilité diminuée à ces deux antibiotiques doit être pris en considération dans le choix Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles d’utilisation et de surveillance Il est recommandé d’espacer les soins dentaires d’au minimum 10 jours s’ils font l’objet d’une antibioprophylaxie
Soins dentaires et actes sur les voies aériennes supérieures - Anesthésie générale Produit Pas d’allergie aux ß-lactamines Allergie aux ß-lactamines
Amoxicilline Vancomycine ou teicoplanine
Posologie et voie d’administration Avant (dans l’heure précédant le geste) Après (6 h plus tard) 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g PO 1 g IV (perfusion ≥ 60 min) Pas de 2e dose 400 mg IV (directe)
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie - IV : intraveineux - Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles d’utilisation et de surveillance
Interventions urologiques et digestives Pas d’allergie aux ß-lactamines Allergie aux ß-lactamines
Produit Amoxicilline puis gentamicine Vancomycine ou teicoplanine puis gentamicine
Posologie et voie d’administration 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g PO 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min ou IM) pas de 2e dose 1 g IV (perfusion ≥ 60 min) pas de 2e dose 400 mg IV (directe) 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min ou IM)
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg/kg IV avant, 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; gentamicine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie - IM : intramusculaire, IV : intraveineux - Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles d’utilisation et de surveillance Dans les autres situations où l’antibioprophylaxie concerne un geste où la bactérie impliquée est un staphylocoque, l’antibiotique utilisé devra être la pristinamycine en l’absence de contre-indication
187
23
Myocardites, péricardites
1 Myocardites 1. Pour comprendre
n Épidémiologie microbienne (T23-1) T23-1 : PRINCIPAUX AGENTS RESPONSABLES DE MYOCARDITE Virus Entérovirus : coxsackie B et A, ECHOvirus, poliovirus Myxovirus : influenza A et B, rougeole, oreillons Autres : arbovirus, notamment virus West-Nile, rubéole, adénovirus, réovirus, CMV, VZV, EBV, HSV, VHB, VHC, VIH, parvovirus B19 Vaccination anti-variolique Bactéries Corynebacterium diphteriae, Clostridium perfringens, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria meningitides, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Bartonella sp, Borrelia burgdorferi Parasites Trypanosoma cruzi, Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii CMV : cytomégalovirus - VZV : virus varicelle-zona - EBV : Epstein-Barr virus - VHB : virus de l’hépatite B - VHC : virus de l’hépatite C - VIH : virus de l’immunodéficience humaine
188
Myocardites virales : les plus fréquentes. Principaux responsables : entérovirus, notamment coxsackie A et B, parfois à l'origine d'une forme grave chez le nourrisson. Virus parfois mis en évidence dans la gorge, le sang, les sécrétions respiratoires ou les selles. Diagnostic sérologique. Myocardites bactériennes : myocardite indirectement secondaire : diphtérie. Myocardite rhumatismale : isolée ou associée à l'atteinte des autres tuniques. Myocardite au cours des infections à Clostridium perfringens et à méningocoque : mécanisme toxinique. Myocardite dans 10 % des cas de maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi). Myocardites parasitaires et fongiques : en Amérique du Sud, principal agent : Trypanosoma cruzi, responsable de la maladie de Chagas. Myocarde, site de persistance des kystes de Toxoplasma gondii, à l'origine possible d'une toxoplasmose disséminée avec atteinte myocardique chez les patients immunodéprimés. Ceci justifie une chimioprophylaxie de la toxoplasmose après transplantation cardiaque lorsque le donneur est séropositif pour T. gondii. Myocardites non infectieuses : maladies de système. Causes médicamenteuses, toxiques : cocaïne, alcool, arsenic, anthracycline ; hypersensibilité médicamenteuse : méthyldopa, sulfamides, cyclines ; piqûres de scorpion, araignée. Causes endocriniennes : thyrotoxicose, phéochromocytome. n Arguments du diagnostic ECG. Échographie cardiaque. Élévation des CPK-MB et de la troponine.
23
Myocardites, péricardites
2. Prise en charge de la pathologie
n Traitement symptomatique Repos au lit, surveillance en milieu cardiologique, voire en unité de soins intensifs. Traitements spécifiques de l'insuffisance cardiaque et des troubles du rythme. n Traitement anti-infectieux Adapté à l'agent étiologique, lorsque celui-ci a été précisément identifié. Myocardites virales : corticothérapie et immunosuppresseurs controversés. 2 Péricardites Inflammation du péricarde au cours d'une maladie infectieuse, parfois asymptomatique et méconnue ou au contraire grave, mettant en jeu le pronostic vital du fait d'une tamponnade. 1. Pour comprendre
n Épidémiologie microbienne (T23-2)
Péricardites virales : les plus fréquentes. Identification du virus responsable possible par isolement du virus sur des prélèvements de gorge ou de selles, ou par sérologie. Péricardites bactériennes : autrefois, complication fréquente des pneumopathies à Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus. Actuellement, essentiellement chez des sujets plus âgés ayant une maladie sous-jacente favorisante, les patients immunodéprimés (infection par le VIH, greffés) (Mycobacterium avium intracellulare…). Péricardites non infectieuses : infarctus du myocarde, postagression cardiaque : traumatisme, cardiotomie, maladies de système, postradique et médicamenteuse : procaïnamide, hydralazine, néoplasies, myxœdème, insuffisance rénale. n Clinique Syndrome infectieux fébrile, avec douleurs rétrosternales non atténuée par les dérivés nitrés. Frottement péricardique dans 50 % des cas. Évolution tantôt sur un mode aigu (péricardite virale), tantôt sur un mode subaigu (M. tuberculosis). n Arguments du diagnostic ECG. Radiographie du thorax. Échographie cardiaque capitale pour visualiser l’épanchement et apprécier son retentissement sur les cavités cardiaques. 2. Prise en charge de la pathologie
n Péricardites virales Repos au lit, antalgiques, aspirine à dose anti-inflammatoire (3 g/j). Les antiinflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, la colchicine, sont utilisés parfois, mais d’efficacité non démontrée.
189
23
Myocardites, péricardites
T23-2 : AGENTS INFECTIEUX RESPONSABLES DE PÉRICARDITES Virus Entérovirus : coxsackie A et B, ECHOvirus, poliovirus Myxovirus : influenza A et B, oreillons Herpès virus : Herpes simplex, VZV, CMV, EBV Autres : VHB, rubéole, VIH, parvovirus B19 Bactéries Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, mycobactéries atypiques. Divers : Neisseria, Haemophilus, Salmonella, Campylobacter, entérobactéries, Streptococus sp, Legionella, Mycoplasma, Bartonnella, Borrelia, Rickettsia conorii, Coxiella, Chlamydia, Rhodococcus equi Parasites Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica Champignons Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioïdes, Blastomyces CMV : cytomégalovirus - VZV : virus varicelle-zona - EBV : Epstein-Barr virus - VHB : virus de l’hépatite B
T23-3 : PRINCIPAUX SIGNES DE TAMPONNADE Polypnée avec orthopnée, douleur thoracique, anxiété, cyanose Hypotension artérielle avec pouls paradoxal de Kussmaul Turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, hépatomégalie douloureuse Radiographie du thorax : cardiomégalie ECG : tachycardie, alternance électrique Échographie cardiaque : épanchement et compression du ventricule droit
n Péricardites purulentes Antibiothérapie adaptée et drainage du péricarde. n Tamponnade Drainage indiqué en urgence. n Péricardite tuberculeuse Cf. Chap. 7.
190
24.1
Infections chez le neutropénique
Les neutropénies (polynucléaires neutrophiles < 500/mm3) sont le plus souvent induites par une chimiothérapie cytotoxique. Elles sont transitoires (quelques jours ou quelques semaines). Le risque infectieux est élevé et proportionnel à l’intensité (majeur si < 100/mm3) et à la durée de la neutropénie. L'évolution est souvent rapide et menaçante mais les manifestations inflammatoires locales sont frustres et imposent donc une vigilance clinique très attentive. Les agents infectieux en cause sont essentiellement d’origine endogène (entérobactéries, streptocoques). D’autres, comme les staphylocoques, s’implantent sur les cathéters vasculaires. Certains apparaissent de manière retardée comme les Pseudomonas et les Aspergillus. Les staphylocoques et les streptocoques sont les agents les plus fréquents des bactériémies. P. aeruginosa est associé à une gravité particulièrement forte.
1 Prévention des infections 1. Candidoses buccales
Bains de bouche à l’amphotéricine B en suspension (avec ou sans bicarbonate), mais leur efficacité n’est pas absolue. 2. Infections bactériennes d’origine digestive
La décontamination digestive sélective, avant la chimiothérapie, par antibiotiques oraux non absorbables (colistine, néomycine, gentamicine, tobramycine, bacitracine, vancomycine, le plus souvent en association) et/ou antibiotiques oraux absorbables (érythromycine, cotrimoxazole) n'a pas démontré son efficacité. La prophylaxie par fluoroquinolones systémiques est déconseillée en raison des risques de sélection de résistances. 3. Prévention des infections du cathéter (Cf. Chap. 22) 4. Mesures d’hygiène (Cf. Chap. 41)
Les soins de bouche, les soins de siège, l’hygiène de la peau, le contrôle de l’alimentation et la propreté des locaux jouent un rôle préventif au moins aussi important que la décontamination. L’intérêt des chambres à flux laminaire est limité à la prévention des aspergilloses auxquelles sont exposés les patients dans les premières semaines suivant une allogreffe de moelle ou de cellules souches périphériques ou encore les patients en “multiéchec”. 5. Facteurs de croissance granulocytaire
Ils jouent un rôle préventif en réduisant la durée de la neutropénie.
191
24.1 Infections chez le neutropénique
2 Traitement des infections localisées (T24.1-1) T24.1-1 : TRAITEMENT DES INFECTIONS LOCALISÉES ET PULMONAIRES SELON L'ASPECT Agents infectieux Traitement Bouche Muguet Candida sp Amphotéricine B (suspension) Lésions vésiculeuses et/ou mucite Herpès Aciclovir IV ou valaciclovir PO Lésions ulcéronécrotiques Anaérobies, Streptococcus sp Pénicilline large spectre IV Peau Vésicules Herpès, zona Aciclovir IV Lésions nécrotiques Entérobactéries, Céfépime ou ceftazidime Pseudomonas sp [imipénem ou pipéracilline-tazobactam] ± amikacine Cathéter Inflammation, suppuration Staphylococcus spp Glycopeptide Périnée Suppuration, nécrose Entérobactéries, anaérobies, Imipénem ou pipéracilline-tazobactam Pseudomonas sp Tube digestif Mucite diffuse Herpès Aciclovir IV Infection localisée Entérobactéries, Streptococcus sp, [Imipénem ou pipéracilline-tazobactam] anaérobies + amikacine ou ciprofloxacine Poumon Pneumopathie Entérobactéries [Pipéracilline-tazobactam ou céfépime ou S. pneumoniae ceftazidime ou imipénem] + glycopeptide Pseudomonas sp + amikacine ou ciprofloxacine Staphylococcus sp - Si échec ajouter en considérant Candida ou Aspergillus Candida sp1 Fluconazole-ampho liposomale, caspofungine, voriconazole Aspergillus sp Voriconazole Pneumonie interstitielle CMV Ganciclovir, foscarnet P. jirovecii (ex carinii) Cotrimoxazole 1
Selon espèce (Cf. Chap. 31)
3 Traitement des fièvres isolées
192
La fièvre est souvent la seule expression clinique de l’infection ; une antibiothérapie empirique est alors indiquée, après les prélèvements. En l’absence d’orientation clinique (foyer, cathéter) le risque immédiat est celui d’une infection grave à entérobactérie. Lors du 2e épisode de fièvre au cours de la neutropénie, il faut prendre en compte le pyocyanique, le staphylocoque et le Candida à cause du ou des cathéter(s). Lors du 3e épisode, il faut penser à “tout” y compris l’aspergillose.
24.1 Infections chez le neutropénique
1. Traitement de 1re intention (T24.1-2) 2. Réévaluation du traitement
La situation doit être réévaluée dans les 72 heures par l’appréciation des signes de localisation, des données biologiques et surtout des résultats microbiologiques. 3. Poursuite du traitement anti-infectieux
L’amélioration clinique impose le maintien de la ß-lactamine jusqu’à la remontée du nombre des polynucléaires au-dessus de 500/mm3. Mais pendant toute la phase de neutropénie, le patient est exposé à une récidive infectieuse à entérobactéries ou à Pseudomonas aeruginosa. Si l’infection avait pour point de départ un cathéter, il est préférable de retirer le cathéter d’emblée en cas de staphylocoque doré, de Candida ou de bacille à Gram négatif. Une fièvre persistante, malgré l’antibiothérapie, amène à proposer un traitement supplémentaire ou une alternative : antifongique : amphotéricine B (1 mg/kg/j), amphotéricine B liposomale (3 mg/kg/j), caspofungine IV (70 mg à J1, puis 50 mg). Éventuellement : ganciclovir chez le patient lymphopénique ou le greffé en cas de réactivation CMV (PCR, Ag PP65) ; cotrimoxazole s’il existe une pneumopathie interstitielle. T24.1-2 : TRAITEMENT DE 1 INTENTION DEVANT UNE FIÈVRE ISOLÉE CHEZ UN NEUTROPÉNIQUE 1re situation : absence de cathéter et pas de décontamination digestive ß-lactamine antipyocyanique + ciprofloxacine ou aminoside Ceftazidime 3 à 6 g/j ou imipénem 35 à 40 mg/kg/j ou ticarcilline-ac. clav. 15 g/600 mg/j ou pipéracilline-tazobactam 12 à 16 g/j1 ou céfépime 6 g/j + Ciprofloxacine 800 mg/j ou Amikacine 15 (20) mg/kg/j ou gentamicine 4,5 (5) mg/kg/j ou nétilmicine 7,5 mg/kg/j 2e situation : patient porteur d'un cathéter central Envisager d’ajouter un antibiotique antistaphylococcique Vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 6 mg/kg/j après période de dose de charge. Surveillance des concentrations plasmatiques résiduelles RE
1
16 g/j si clairance de la créatinine normale
193
24.2
Infections des immunodéprimés
1 Anomalies congénitales de l’immunité humorale Ces déficits exposent à des infections récidivantes dues à des bactéries à développement extracellulaire (le pneumocoque est le plus fréquent), qui ne posent pas de problème thérapeutique par rapport aux mêmes infections chez l’individu sain, en dehors de l’acquisition de résistances au cours du temps. Si le déficit est important, il peut entraîner l’absence de formation d’anticorps après la vaccination, ce qui pose le problème de la prévention : - les immunoglobulines humaines standard administrées de façon à maintenir un taux résiduel d’IgG d’au moins 6 g/l, toutes les 3 à 4 semaines par voie IV (0,4 à 0,8 g/kg), permettent d’éviter les infections graves systémiques et de diminuer la fréquence des infections des bronches ou des abcès des poumons ; - une antibiothérapie continue ou discontinue (période hivernale) est nécessaire en cas de récidives fréquentes (cotrimoxazole, amoxicilline seule ou associée à l’acide clavulanique, ou macrolide). L’exemple le plus complet de ce type de déficit est l’agammaglobulinémie de type Bruton, déficit quasi total en immunoglobulines (Ig) touchant les garçons (anomalie récessive liée à l’X). Elle peut être détectée dès l’âge de 8 à 10 mois par le dosage des Ig sériques. D’autres tableaux, qui ne se révèlent parfois qu’à l’âge adulte, associent des déficits en un ou plusieurs types d’Ig (DI communs variables…) ou en certaines sous-classes d’IgG.
2 Anomalies acquises de l’immunité humorale Ce sont surtout des hémopathies portant sur les lymphocytes B ou les plasmocytes (myélome) qui exposent au risque d’infections à pneumocoque graves ou à localisation inhabituelle (péritonite, ostéo-arthrite…), mais également le lupus érythémateux disséminé et la corticothérapie prolongée. La survenue apparemment sans raison des infections doit faire rechercher l’anomalie immunitaire.
3 Asplénie
194
L’asplénie (splénectomie ou asplénie fonctionnelle [drépanocytose]) fait courir un risque d’infections graves bactériémiques avec choc septique, avec possibilité de décès en quelques heures. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, entérobactéries notamment salmonelles sont en cause. Le risque infectieux est plus important chez l’enfant ou si la splénectomie a été effectuée pour une affection auto-immune ou hématologique (maladie de Hodgkin). Le risque infectieux est maximal dans l’année qui suit la splénectomie mais persiste toute la vie.
24.2 Infections des immunodéprimés
Ce risque impose la prévention suivante : - vaccination antipneumococcique systématique ; - vaccinations anti-Haemophilus influenzae B ; - information du sujet sur les dangers qu’il court et recommandation du port permanent d’un document précisant l’antécédent de splénectomie ; - obligation pour le patient d’avoir à portée de main une pénicilline ou un C3G (ceftriaxone) en cas d’éloignement d’un centre médical ; - injection d’une pénicilline ou de C3G (ceftriaxone 1 g) immédiatement, sur place, lors de toute élévation thermique, avant même les hémocultures ; - antibioprophylaxie par la pénicilline V chez l’enfant au moins jusqu’à l’âge de 10 ans ; après l’âge de 10 ans pendant 1 an après la splénectomie. La babébiose (Cf. Chap. 17) atteint spécifiquement les patients aspléniques. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans les hématies sur frottis sanguin. Le traitement associe la clindamycine et la quinine.
4 Déficit congénital en complément Les déficits en C1, C2, C4 ont peu de conséquences sur la sensibilité aux infections ; les déficits en C5 et surtout C6 et C7 sont responsables d’infections à Neisseria : méningites récidivantes à N. meningitidis avec bactériémie, plus rarement infections disséminées à N. gonorrhoeae. Si le déficit est connu chez un patient, il doit entraîner une vaccination antiméningococcique, même si elle ne le protège que contre les types A et C. La récidive d’une méningite à N. meningitidis doit le faire rechercher.
5 Anomalies congénitales des fonctions leucocytaires Elles sont recherchées devant la survenue d’infections récidivantes et graves à bactéries pyogènes. 1. Granulomatose chronique familiale
(Mortalité : 50 % à 15 ans). Elle est récessive, liée au sexe masculin. Elle favorise des infections du foie, des ganglions, de la peau et des poumons dont sont responsables Staphylococcus aureus, des entérobactéries dont Salmonella typhimurium, Serratia sp, des champignons (Candida sp, Aspergillus sp). Les patients présentent des anomalies fonctionnelles de la destruction intraphagocytaire et du métabolisme oxydatif des polynucléaires qui sont mises en évidence par le test de réduction du nitrobleu de tétrazolium, la mesure de la consommation d’O2 des polynucléaires, la chémoluminescence, la mesure de l’activité bactéricide des polynucléaires et la recherche des mutations par biologie moléculaire.
195
24.2 Infections des immunodéprimés
Le traitement des infections aiguës repose sur une antibiothérapie adaptée si des micro-organismes sont isolés ; dans le cas contraire, on utilise des produits ayant une bonne diffusion intracellulaire (rifampicine, fluoroquinolone, cotrimoxazole). 2. Autres anomalies
Elles ont des conséquences très variables : - déficit en myélopéroxydase : conséquences infectieuses quasi nulles ; - maladie de Chédiak-Higashi : infections récidivantes ; - déficit en G6PD : infections possibles si le déficit est total.
6 Immunodépression de type cellulaire acquise Elle est souvent présente dans : - les hémopathies malignes (lymphome, maladie de Hodgkin, leucémies lymphoïdes chroniques, notamment traitées par analogues de purine) ; - les transplantations d’organes, les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques ; - les traitements immunosuppresseurs ; - les états de dénutrition et de malnutrition. Ces pathologies prédisposent à des infections à développement intracellulaire semblables à celles constatées au cours de l’infection par le VIH (Cf. Chap. 29).
196
24.3
Infections du greffé
La plupart des infections sévères après transplantations d’organe surviennent dans les 6 mois qui suivent la transplantation. Chez les allogreffés de cellules souches périphériques, les infections surviennent le plus souvent au-delà du 1er mois. Deux types d’infection menacent tout greffé : les infections aiguës, le plus souvent bactériennes nosocomiales et précoces, communautaires plus tardivement et plus graves sur ce terrain ; le réveil d’infections latentes, antérieures à la greffe ou au transplant, qui se révèlent après la transplantation (tuberculose, CMV, zona, herpès, champignons).
1 Après une greffe de moelle
n Au cours du 1er mois Les infections bactériennes à pyogènes et fongiques (Candida, Aspergillus) sont les plus fréquentes du fait de la neutropénie induite par la chimiothérapie et l’éventuelle irradiation corporelle totale. Le patient est également exposé aux infections à Herpès simplex virus (HSV) qui sont prévenues par l’usage systématique du valaciclovir. n Pendant les 2e et 3e mois, sont observées : - des pneumopathies interstitielles virales (CMV), fongiques ou idiopathiques, chez 35 % des patients ; - des GVHD aiguës dans les greffes de moelle allogéniques, qui simulent des tableaux infectieux, notamment viraux avec fièvre, éruption maculopapuleuse ou scarlatiniforme, diarrhée, ictère ; elles nécessitent une majoration du traitement immunodépresseur. 2 Après une transplantation d’organe Une infection grave survient chez plus de deux tiers des patients. n Dans le 1er mois Les infections sont surtout bactériennes et fongiques, nosocomiales et en relation avec l’organe transplanté. Une réactivation d’une infection à HSV est possible. n Passé le 1er mois Le CMV est le plus fréquent si le patient était séropositif pour le CMV avant la greffe ou s’il a reçu un greffon d’un donneur séropositif. Les autres pathogènes sont Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, Nocardia, Listeria, Cryptococcus neoformans. n La prise en charge des transplantés comporte - Un suivi clinique et une NFS réguliers, afin de dépister tout épisode granulopénique ;
197
24.3 Infections du greffé
- une surveillance des effets secondaires des traitements immunodépresseurs avec monitoring des concentrations plasmatiques.
3 Traitement anti-infectieux curatif Seules les infections communautaires, sans gravité, documentées cliniquement et/ou biologiquement peuvent être traitées à domicile, avec réévaluation clinique à la 24e ou 48e heure. L’antibiothérapie probabiliste par ß-lactamines est surtout destinée à traiter une infection respiratoire à S. pneumoniae ou H. influenzae : ceftriaxone IV 1 g/j. Le zona doit être traité par aciclovir (Zovirax®) IV (10 mg/kg 3 fois/j pendant 710 jours) lorsqu’il est extensif ou ophtalmique. Valaciclovir (Zelitrex®) per os 500 mg, 2 cp 3 fois/j pendant 7 jours, est proposé dans les autres formes (hors AMM). T24.3-1 : INTERACTIONS ENTRE LES AGENTS ANTI-INFECTIEUX ET LES IMMUNOSUPPRESSEURS (ANTICALCINEURINE) Augmentent la ciclosporinémie et les concentrations de tacrolimus : - macrolides - azolés systémiques Diminuent les concentrations d’immunosuppresseurs : - rifampicine - rifabutine Néphrotoxicité additive : - amphotéricine B - aminosides - triméthoprime - foscarnet
4 Prophylaxie Selon les situations (infection latente : CMV du greffé et/ou du greffon ; organe greffé [rein, foie, poumon], l’allogreffe et enfin le délai après la greffe), une ou des prophylaxies peuvent être proposées : - Herpès virus (HSV, CMV) : aciclovir, ganciclovir ; - Candida : fluconazole ; - Aspergillus : itraconazole, voriconazole ; - Pneumocystis jirovecii : cotrimoxazole.
198
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
Après un séjour en zone tropicale, les problèmes les plus fréquents sont : les fièvres, les diarrhées, les dermatoses et l’hyperéosinophilie. La transmission est surtout féco-orale, vectorielle (milieu chaud et humide), respiratoire et sexuelle. La pathologie n'est cependant pas toujours en rapport avec le séjour Outre-Mer car elle peut avoir été contractée en France avant ou après le séjour. Dans environ 25 % des cas, aucune étiologie n'est retrouvée.
1 Conduite diagnostique L'interrogatoire prend en considération les facteurs de risque et la durée d'incubation des maladies. - Facteurs de risque : voyages itinérants en milieu rural, faible niveau socioéconomique du pays (diarrhées, typhoïde), absence, inadaptation ou arrêt de la chimioprophylaxie dès le retour (paludisme), absence de vaccination (hépatites, typhoïde, fièvre jaune, diphtérie, poliomyélite, méningites, encéphalite japonaise) ou de protection contre les vecteurs (répulsifs, moustiquaire), exposition aux tiques, saison des pluies (paludisme, arboviroses), épidémies locales (méningite dans le Sahel, fièvres hémorragiques africaines, dengue, fièvre jaune, grippe aviaire), antécédents médicaux et maladies chroniques (immunodépression). - Un délai d’apparition de la symptomatologie supérieur à 3 semaines permet d'éliminer les salmonelloses, shigelloses, rickettsioses, borrélioses, arboviroses, fièvres hémorragiques virales et leptospiroses. Un délai supérieur à 2 mois fait évoquer : amœbose hépatique, filarioses, hépatite virale B ou C, exceptionnellement leishmaniose viscérale, trypanosomoses, tuberculose, rage. L’incubation du paludisme varie selon l’espèce : 7 jours à 1 mois en moyenne pour Plasmodium falciparum, jusqu’à 3 ans pour P. vivax et P. ovale et jusqu’à plus de 10 ans pour P. malariae. Un voyage de quelques heures comme un séjour ancien peut être responsable de la pathologie. - La lecture du carnet de vaccinations et de l'ordonnance de chimioprophylaxie est confrontée à des données épidémiologiques actualisées qui, au besoin, sont obtenues sur des sites spécialisés : www.who.int (OMS), www.sante.gouv.fr, www.invs.sante.fr, www.edisan.fr. L'examen physique est complet.
199
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
2 Fièvre 1. Fièvre avec ictère
Paludisme ou fièvre jaune. Hépatite virale A (HVE et HVB plus rarement). Leptospirose : séjour en zone d’endémie (Asie, Réunion…), exposition aux rongeurs, camping, bain en eau douce. Diagnostic par hémoculture, uroculture, sérodiagnostic. Traitement par doxycycline : 200 mg/j ou amoxicilline IV : 100 mg/kg/j x 10 jours (Cf. Chap. 35). En présence d’une hyperéosinophilie sanguine : une distomatose hépatique. 2. Fièvre avec hépatomégalie douloureuse
n L’amœbose hépatique peut survenir des mois ou des années après le retour, même en l'absence d'amæbose intestinale reconnue. Diagnostic : fièvre, hépatalgie, polynucléose, VS accélérée, surélévation de la coupole droite, réaction pleurale droite, images hyperéchogènes uniques ou multiples du foie, sérologie amibienne positive. La ponction sous échographie permet d’évacuer le pus “chocolat” abactérien contenant pas ou peu d’amibes. La présence d'Entamoeba histolytica dans les selles est un argument mais son absence n’élimine pas le diagnostic. Traitement par amœbicides diffusibles complété par un amœbicide de contact pour éviter les rechutes possibles dans les mois ou années suivantes (Cf. Chap. 38). Une menace de rupture d’un abcès ou l'absence exceptionnelle d'évolution favorable sous ou après traitement médicamenteux impose le drainage chirurgical. n Les bilharzioses à leur phase d’invasion larvaire peuvent se traduire par un syndrome allergique et fébrile avec hépatomégalie douloureuse. L’hyperéosinophilie sanguine, constante, et la sérologie orientent vers le diagnostic, alors que les œufs des parasites ne sont pas encore présents dans les selles ou les urines. 3. Fièvre avec splénomégalie
En dehors du paludisme, des borrélioses, de la brucellose, de la typhoïde, de la trypanosomose africaine, la leishmaniose viscérale est évoquée devant une hépatosplénomégalie, des adénopathies, une pancytopénie, un syndrome inflammatoire, une hypergammaglobulinémie. Les parasites sont recherchés par le myélogramme. Le traitement fait appel à l’antimoniate de méglumine IM (Glucantime®) ou l’iséthionate de pentamidine IV (Pentacarinat®) ou, en cas de résistance aux antimoniés, l’amphotéricine B (Cf. Chap. 38). 4. Fièvre avec adénopathies
200
En présence d’une adénopathie localisée ou de polyadénopathies, les étiologies à évoquer sont multiples. Ne sont envisagées ici que les causes spécifiquement tropicales.
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
n Trypanosomose africaine : à sa phase lymphatico-sanguine, elle est évoquée au retour d’Afrique tropicale devant un chancre d'inoculation (trypanome), des adénopathies, une hépatosplénomégalie, des macules érythémateuses (trypanides), un prurit, un œdème de la face et parfois déjà des signes d'encéphalite. Les arguments en faveur du diagnostic sont : plasmocytose, élévation des IgM, sérologie positive, présence de trypanosomes dans le suc ganglionnaire, le sang. La présence de trypanosomes, de lymphocytes et d’IGM dans le LCR correspond au stade de méningo-encéphalite. Le traitement repose sur la pentamidine (Pentacarinat®). Le mélarsoprol (Arsobal®) est réservé à la phase neurologique de la maladie (Cf. Chap. 38). n Filarioses lymphatiques aiguës : elles se manifestent par des lymphangites et des adénopathies inflammatoires. Le diagnostic est porté devant l’association d’une hyperéosinophilie, de microfilaires dans le sang ou d’une sérologie positive. Traitement : ivermectine (Stromectol®) renouvelée 6 mois plus tard. n Peste : en présence d’une adénite le plus souvent inguinale, survenue brutalement dans un contexte fébrile et toxique, une peste bubonique peut être évoquée. Yersinia pestis est recherchée dans le pus ganglionnaire et par hémoculture. De nombreux antibiotiques, dont la doxycycline (200 mg/j en cure de 10 jours), sont actifs sur cette infection à déclaration obligatoire. 5. Typhoïde
Elle est plus souvent responsable de fièvre que de diarrhée (sauf chez l’enfant). La vaccination ne confère pas une efficacité absolue. Diagnostic : hémocultures et coprocultures. Traitement : fluoroquinolone per os chez l’adulte durant 5 jours (ex : ofloxacine 200 mg x 2/j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j) ou en alternative, et chez l’enfant, ceftriaxone : 75 mg/kg/j, dose maximale de 4 g/j x 5 jours. 6. Fièvres récurrentes
Les borrélioses transmises par des poux ou des tiques sont responsables de récurrences fébriles et de splénomégalie. Le diagnostic est établi grâce au frottis sanguin. Le traitement repose sur la doxycycline per os cp à 100 mg : 2 cp/j x 7 jours chez l’adulte. Le risque élevé de survenue d’une réaction de Jarish-Herxheimer nécessite une surveillance dans les deux heures suivant l’initiation du traitement. Les alternatives sont les ß-lactamines ou les macrolides (Cf. Chap. 35). 7. Fièvre avec signes neuropsychiques ou méningés
Deux examens sont systématiques : le frottis sanguin (neuropaludisme) et la ponction lombaire. Un LCR lymphocytaire oriente vers une arbovirose, une trypanosomose africaine, une primo-infection par le VIH. Un LCR purulent oriente vers la méningite à méningocoque A, C ou W135 surtout après un voyage en zone sahélienne, en saison sèche, en l'absence de vaccination. La fièvre typhoïde s’accompagne d’un tuphos. La rage, très répandue Outre-Mer chez les animaux, se caractérise par une hydrophobie dans un contexte peu ou pas fébrile.
201
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
8. Fièvre avec symptomatologie respiratoire
Les infections respiratoires au retour de voyage sont le plus souvent banales (pneumocoque). Elles doivent faire évoquer systématiquement la légionellose. La grippe est l’infection virale la plus commune mais, selon l’origine géographique du séjour, il faut penser aux viroses respiratoires (grippe aviaire, SARS) imposant un strict isolement dans un service spécialisé. 9. Fièvre des arboviroses
Leur diagnostic repose sur la sérologie. Le traitement est symptomatique. La déclaration de la fièvre jaune est obligatoire. Quatre syndromes sont évocateurs : n fièvre algique : la dengue, pouvant se manifester exceptionnellement par un syndrome de choc et des formes hémorragiques, est la plus fréquente des arboviroses (Asie du S.-E., Amérique latine, Caraïbes, Pacifique, Océan Indien, plus rarement Afrique tropicale) ; des épidémies à virus Chikungunya affectent périodiquement les populations de l’Océan Indien, de l’Asie du Sud et du S.-E. ; n méningo-encéphalite : l'encéphalite japonaise (Corée, Japon, Chine, Inde, Népal, Sri Lanka, Myanmar, Asie du S.-E., Philippines, Indonésie) doit être évoquée chez un non-vacciné ; n syndrome hémorragique à Hantavirus avec syndrome rénal (endémique de l’Asie orientale à l’Europe occidentale) ou avec syndrome pulmonaire (Amérique centrale et du Sud) ; n syndrome hépatorénal : suspecter une fièvre jaune (séjour, même bref, sans vaccination, en Afrique intertropicale ou dans le bassin amazonien). 10. Fièvres virales hémorragiques africaines
En cas de séjour en Afrique tropicale, la notion d'épidémie ou de cas sporadique dans la zone visitée fait craindre une infection par les virus Ebola, Marburg ou Lassa, nécessitant l'isolement du malade, des mesures d'hygiène hospitalière strictes, l'information des laboratoires sur la haute contagiosité des prélèvements, le signalement en urgence (InVS), la déclaration au Centre National de Référence des Fièvres Hémorragiques Virales et la recherche des sujets contacts. La ribavirine est utilisée pour traiter la fièvre de Lassa et proposée à titre prophylactique en cas d’accident d’exposition au sang parmi le personnel de soins, éventuellement associée à l’interféron. En présence de signes hémorragiques cutanés ou muqueux, d’autres diagnostics doivent être discutés : hépatite virale grave, purpura fulminans des méningococcémies, arboviroses, leptospirose ictéro-hémorragique.
202
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
3 Diarrhée Très fréquentes, les diarrhées du voyageur apparaissent surtout dans les premiers jours du séjour. Elles sont habituellement brèves et bénignes. Néanmoins, des diarrhées aiguës ou chroniques sont souvent observées après le retour. En présence d’une diarrhée fébrile au retour d’un séjour en pays d’endémie palustre, le premier diagnostic à évoquer est celui de paludisme. Les diarrhées aiguës par mécanisme toxinique sont en règle apyrétiques. Le choléra, endémique en Asie du Sud et du Sud-Est, en Océanie, en Afrique et en Amérique latine, en est la forme la plus typique et aussi la plus grave. Escherichia coli entérotoxinogène est identifié comme la cause la plus fréquente de la diarrhée du voyageur ou turista. Pour traiter les diarrhées cholériformes, la réhydratation est essentielle et suffisante. Une antibiothérapie est prescrite dans le choléra pour abréger la durée de la diarrhée et limiter la contagiosité des selles (Cf. Chap. 21). Les diarrhées aiguës par mécanisme entéro-invasif peuvent se transformer en un syndrome dysentérique. Coprocultures et hémocultures sont demandées pour identifier les bactéries responsables (notamment shigelles, salmonelles, Campylobacter sp, Yersinia). Une antibiothérapie est préconisée, en particulier chez les sujets à risque (Cf. Chap. 21, T21-2). Les diarrhées d’origine parasitaire (amœbose, giardiose, bilharziose intestinale, anguillulose) sont apyrétiques et souvent subaiguës ou chroniques. Amœbose colique et bilharziose colorectale peuvent être à l’origine d’une dysenterie. L’existence d’une hyperéosinophilie sanguine est en faveur d’une helmithose. Le diagnostic est établi par les examens parasitologiques des selles et, pour la bilharziose intestinale, par la biopsie de muqueuse rectale. Amœbose et giardiose exigent la prescription d’un nitro-imidazolé. Les autres parasitoses font chacune appel à un traitement spécifique (Cf. Chap. 38).
4 Dermatoses Les infections cutanées primitives, en particulier les pyodermites à staphylocoques ou à streptocoques sont fréquentes, de même que les dermatophyties de la peau glabre (herpès circiné, eczéma marginé de Hebra, pied d’athlète). Transpiration et macération consécutives à la chaleur et à l’humidité favorisent la survenue de folliculite, hydrosadénite, impétigo et intertrigo. Les teignes doivent être recherchées chez les enfants du fait des risques de transmission en milieu scolaire. Le pytiriasis versicolor, survenu après contact avec le sable des plages ou le sol des piscines est également fréquent. Parmi les ectoparasitoses, la gale sarcoptique, souvent surinfectée, est recherchée en présence d’un prurit à prédominance vespérale ou nocturne. Des lésions cutanées sous forme d’exanthème peuvent être les signes révélateurs d’une infection générale, d’origine virale, bactérienne ou parasitaire. Les arboviroses, en particulier la dengue, sont fréquem-
203
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
ment responsables de rash et d’éruption cutanée ; le diagnostic est sérologique et le traitement symptomatique. Des éruptions maculeuses ou maculopapuleuses associées à une escarre d’inoculation causée par une tique (typhus des broussailles d’Extrême-Orient, fièvre à tique africaine, fièvre boutonneuse méditerranéenne) font porter le diagnostic de rickettsiose, confirmé par la sérologie et/ou la PCR pratiquée à partir d’un prélèvement de l’escarre. Le traitement consiste à administrer 2 cp de doxycycline à 100 mg pendant 5 à 7 jours ou 2 cp en prise unique. Des exanthèmes peuvent aussi survenir au cours des borrélioses et des leptospiroses. Les filarioses sont cause de prurit. La loase est diagnostiquée à l’occasion d’œdèmes localisés et fugaces des membres, ou de la migration d’un ver adulte sous la peau ou les conjonctives oculaires. L’onchocercose se caractérise par la présence de kystes sous-cutanés. Les filarioses lymphatiques se manifestent par des épisodes de lymphangites rétrogrades et d’adénites ou, ultérieurement, par un épaississement cutané évoluant vers un éléphantiasis. Le traitement des filarioses consiste en l’administration de diéthylcarbamazine ou d’ivermectine (Cf. Chap. 38). Une leishmaniose cutanée est ainsi en présence d’une ou de plusieurs lésions ulcérées chroniques à bords relevés ; une larva migrans cutanée (lésion serpigineuse persistante du larbish), lésions filiformes transitoires des larves d’anguillule ou de gnathostomes. Les myiases nécessitent l’extraction des larves. Le type de lésion élémentaire permet le plus souvent d’orienter le diagnostic (T25-1). De nature non infectieuse, un exanthème diffus et urticarien peut être en rapport avec une allergie médicamenteuse, en particulier à un antipaludique. En présence d’une lésion localisée, à type de brûlure, on évoque un éventuel contact avec une plante toxique ou des insectes urticariants. T25-1 : PRINCIPALES DERMATOSES SELON LES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES AU RETOUR D’UN VOYAGE EN PAYS TROPICAL
Œdème localisé
Face : trichinose ; maladie de Chagas Papulonodules (œdème palpébral) Membres : loase ; filariose lymphatique ; cellulite bactérienne Trajet serpigineux ou filiforme
Ulcération
Leishmaniose cutanée. Mycobacterium marinum, M. ulcerans (ulcère de Buruli) Ecthyma. Charbon
Prurit ± prurigo
Exanthème diffus Toxidermie médicamenteuse. Arboviroses Erythème circiné maculopapuleux Rickettsioses. Borrelioses. Leptospiroses. Syphilis secondaire. Primo-infection VIH
204
Furonculose Myiase Tungose (puce-chique) Pyodermite Larva migrans cutanée ankylostomienne (larbish) Larva currens (anguillulose) Gnathostomose (Asie du Sud-Est) Piqûre d’arthropode. Gale (sarcopte). Dermatite des baigneurs (schistosomes animaux). Filarioses. Helminthoses en phase invasive. Ciguatera Teignes. Trypanosomose africaine (trypanides). Maladie de Lyme
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
5 Hyperéosinophilie Au retour d’un pays tropical, la découverte d’une hyperéosinophilie sanguine (HES > 500 éosinophiles/mm3) fait évoquer une cause parasitaire en lien avec le séjour (T25-2). Seules, en règle, les helminthoses sont à l’origine d’une HES, qui est particulièrement élevée lorsque les larves ou les adultes sont de passage ou de localisation tissulaires. L’interrogatoire du patient précise les caractéristiques du voyage et les risques d’exposition aux principales helminthoses (T25-3). La présence de manifestations cliniques (T25-4) oriente le diagnostic. Compte tenu de la fréquence des helminthoses intestinales, trois examens parasitologiques des selles sont pratiqués avec des méthodes d’extraction-concentration en cas de suspicion d’anguillulose. La mise en évidence directe des vers, de leurs larves ou de leurs œufs fait appel à des techniques spécifiques selon l’helminthe recherché. Des sérologies, de spécificité variable, contribuent au diagnostic. Après identification de l’helminthe en cause, un antihelminthique est alors prescrit (Cf. Chap. 38). En cas d’arguments épidémiologiques, cliniques et séro-immunologiques en faveur d’un diagnostic qui reste non confirmé par la mise en évidence des parasites, un traitement par un antihelminthique à large spectre d’activité (albendazole, praziquantel, ivermectine) peut se concevoir. Dans tous les cas, la disparition de l’HES sera contrôlée 2 à 3 mois après le traitement pour attester de son efficacité. T25-2 : LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE DES PRINCIPALES PARASITOSES TROPICALES RESPONSABLES D’ÉOSINOPHILIE Parasitoses digestives Localisation géographique Ankylostomose, anguillulose Zones tropicales et subtropicales Filarioses Loase (Loa loa) Bloc forestier humide de l'Afrique du Centre et de l'Ouest (pourtour du Golfe de Guinée) Onchocercose (Onchocerca volvulus) Foyer africain (intertropical), foyer américain (Mexique, Guatemala, Venezuela, Guyane) Filariose lymphatique (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) Zones intertropicales et subtropicales d'Afrique, d'Amérique et d'Asie Schistosomoses Schistosomose urinaire (Schistosomia haematobium) Afrique tropicale, quelques foyers dans le ProcheOrient et le Moyen-Orient. Schistosomose intestinale (S. mansoni) Afrique tropicale, Amérique centrale, Amérique du Sud, Antilles, Extrême-Orient, Asie du Sud-Est Schistosomose génitorectale (S. intercalatum) Afrique équatoriale (Congo, Gabon) Distomatoses tropicales Distomatoses pulmonaires (Paragonimus westermani) Japon, Corée, Chine, Philippines ; quelques foyers en Amérique centrale et en Afrique Distomatoses hépatobiliaires (Opisthorchis sinensis, O. viverrini) Asie du Sud-Est Distomatose intestinale (Fasciolopsis buski) Asie du Sud-Est
205
25
Pathologies au retour de voyage en pays tropical
T25-3 : RISQUES D’EXPOSITION ET MODALITÉS DE CONTAMINATION PAR LES PRINCIPALES HELMINTHOSES
Risques d’exposition Aliments et eau de boisson souillés Cresson sauvage Châtaigne d’eau Viande insuffisamment cuite : - bœuf, porc - porc, cheval, carnivores sauvages Poisson cru et/ou crustacés Contact avec les chiots ou les chatons
Helminthoses à l’origine d’une HES Contamination par voie orale Ascaridiose, trichocéphalose, toxocarose, cestodoses larvaires Distomatose hépatique Distomatose intestinale (Asie Sud-Est)
Taeniasis Trichinellose Distomatoses hépato-biliaires, gnathostomose, angiostrongyloïdose Toxocarose Contamination par voie transcutanée Sols souillés de déjections de chiens et/ou Larva migrans cutanée ankylostomienne marche sur des sols boueux Ankylostomose, anguillulose Bain en eau douce et stagnante Bilharzioses, dermatite cercarienne Contamination par piqûre d’un insecte vecteur Simulie Onchocercose Moustiques Filarioses lymphatiques Taons Loase T25-4 : MANIFESTATIONS CLINIQUES DES PRINCIPALES HELMINTHOSES À L’ORIGINE D’UNE HYPERÉOSINOPHILIE SANGUINE Signes d’appel Helminthoses Généraux Fièvre Bilharzioses de primo-invasion, filarioses lymphatiques, anguillulose, distomatoses hépatiques, trichinellose, ascaridiose tissulaire Anémie Ankylostomose Myalgies Bilharzioses de primo-invasion, trichinellose Digestifs Troubles du transit Helminthoses digestives, trichinellose, bilharziose intestinale Atteinte hépatique Bilharzioses, échinococcoses, distomatoses hépatiques, toxocarose Cutanés Dermatite érythémateuse Anguillulose (larva currens), gnathostomose linéaire et mobile Œdème de la face Bilharzioses de primo-invasion, trichinellose Urticaire, prurit Filarioses, distomatoses hépatiques Nodules sous-cutanés Onchocercose Lymphangite localisée, Filarioses lymphatiques éléphantiasis Œdèmes fugaces des membres Loase Pulmonaires Syndrome de Loeffler, Filariose, anguillulose, ankylostomose, ascaridose, toxocarose bronchospasme Hémoptysie Distomatose pulmonaire Oculaires Atteintes ophtalmologiques Onchocercose Migration sous-conjonctivale Loase Neurologiques Syndrome méningé Angiostrongyloïdose Comitialité, signes focaux Cysticercose et autres cestodoses larvaires, toxocarose Urinaires Hématurie Bilharziose urinaire
206
26
Paludisme
1 Pour comprendre 1. Épidémiologie
Le paludisme d’importation est l’une des causes les plus fréquentes des fièvres survenant en France métropolitaine au décours de voyages en pays tropicaux. On estime à 6 000 le nombre de cas annuels avec 10 à 20 décès. Les pays de contamination sont majoritairement situés en Afrique subsaharienne avec plus de 80 % d’accès à Plasmodium falciparum, seule espèce potentiellement létale. Plus des deux tiers des cas surviennent chez des sujets d’origine africaine résidant en France. La plupart des cas de paludisme importé sont dus à l’absence de chimioprophylaxie, à son inadaptation à la zone fréquentée, à son observance irrégulière ou à son interruption trop précoce au retour. 2. Physiopathologie
Après la piqûre infectante de l’anophèle, les parasites transitent dans le foie de façon asymptomatique. Cette phase correspond à la période d’incubation et dure au moins 6 jours. Le cycle de maturation et de multiplication érythrocytaire varie en durée selon l’espèce plasmodiale (48 heures pour P. falciparum, P. vivax, P. ovale ; 72 heures pour P. malariae). La rupture périodique des hématies entraîne anémie et ictère. La réaction du système immunitaire contribue à l’émergence d’une splénomégalie. P. falciparum se reproduit dans les capillaires viscéraux, en particulier cérébraux, entraînant une anoxie tissulaire par séquestration des érythrocytes parasités et par production de cytokines. En fonction de la longévité de chacune des espèces plasmodiales, les délais maximaux d’apparition des premiers signes cliniques sont habituellement inférieurs à 2 mois (90 % des cas) pour P. falciparum mais peuvent atteindre plusieurs mois ou années pour P. vivax, P. ovale et P. malariae. 3. Points clés du diagnostic
n Cliniques : toute fièvre, quels qu’en soient le type et les signes associés (algies diverses et parfois troubles digestifs, manifestations neuropsychiques, pâleur, ictère, splénomégalie), après un séjour en zone d’endémie palustre, doit faire évoquer le diagnostic. n Paracliniques : frottis sanguin et goutte épaisse sont les examens parasitologiques d’urgence et permettent l’identification de l’espèce plasmodiale. La parasitémie est exprimée en pourcentage d’hématies parasitées ou en parasites par mm3 de sang ; en cas de forte suspicion diagnostique et de négativité des examens parasitologiques, ceux-ci doivent être répétés dans l’heure qui suit. La goutte épaisse est utile lorsque la parasitémie est faible. Dans ce cas ou lorsque le voyageur a déjà reçu des antipaludiques, une thrombopénie, une leucopénie, une anémie modérée, une hyperbilirubinémie, une hypertriglycéri-
207
26
Paludisme
démie, une hypocholestérolémie sont évocatrices. Les tests rapides de détection antigénique sur sang total sont utiles mais n’ont pas supplanté le diagnostic microscopique. La parasitémie peut être faible au frottis/goutte épaisse dans le paludisme grave, sans rapport avec la forte densité d’hématozoaires au niveau des capillaires cérébraux. n Évaluation de la gravité (T26-1) : apanage de P. falciparum, des signes ou éléments de gravité engageant le pronostic vital surviennent d’emblée ou après un traitement inadapté ou tardif. La présence d’un seul d’entre eux est suffisante pour hospitaliser en urgence le patient en secteur de réanimation. T26-1 : CRITÈRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE GRAVITÉ DU PALUDISME À P. FALCIPARUM Signes ou éléments cliniques Signes biologiques Signes neuropsychiques : désorientation temporospatiale, Parasitémie > 5 % prostration, agitation, convulsions, coma Hémoglobine ≤ 7 g/100ml PA systolique < 80 mmHg Bilirubinémie totale > 50 µmol/l (> 30 mg/l) Saignements spontanés Acidose métabolique : pH < 7,25 Œdème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire aiguë Bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l Ictère Créatininémie > 265 µmol/l (25 mg/l) Oligurie < 400 ml/24 h ou < 20 ml/h. Hémoglobinurie macroscopique Glycémie < 2,2 mmol/l (< 0,40 g/l) Infection associée Présence de signes biologiques de CIVD Terrain : grossesse, grand âge, splénectomie, immunodépression
La thrombopénie, relevant de phénomènes immunitaires, n’est pas considérée comme un signe de gravité si elle est isolée. n Risques évolutifs : le paludisme grave, surtout traité avec retard, peut être à l’origine de séquelles neurologiques ou psychiques.
2 Prise en charge 1. Traitement anti-parasitaire (T26-2)
Tout retard au traitement du paludisme peut être fatal si P. falciparum est en cause. 2. Suivi du traitement
La surveillance sera à la fois clinique (température et fonctions vitales) et biologique (hématologie, biochimie, parasitologie avec étalements sanguins à J3, J7 et J28 pour détecter un échec thérapeutique). La chimioprophylaxie antipaludique n’est pas reprise après un traitement curatif. Les cas de paludisme sont déclarés au Centre National de Référence de l’Épidémiologie du Paludisme d’Importation et Autochtone (CNREPIA). Le paludisme d’importation dans les départements et territoires d’Outre-Mer et le paludisme autochtone doivent être notifiés à la DASS. 208
26
Paludisme
T26-2 : INDICATIONS ET POSOLOGIES DES ANTIPALUDIQUES
SELON LES FORMES CLINIQUES
DU PALUDISME
Accès simple sans vomissements En l’absence de signes de gravité chez un adulte observant, l’hospitalisation n’est pas obligatoire à condition de revoir le patient après 48 à 72 heures • Paludisme à P. vivax, P. ovale ou P. malariae : chloroquine PO (Nivaquine®) cp à 100 mg, sirop à 25 mg/mesure : 10 mg/kg initialement puis 5 mg/kg à H6, 5 mg/kg/J de J2 à J5 • En cas de doute sur l’espèce plasmodiale en cause ou en cas de souches de P. falciparum présumées chloroquinorésistantes, on utilise : - atovaquone + proguanil PO (Malarone®) cp à 250/100 mg : 4 cp/j prise unique au cours d’un repas x 3 j chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans ; - ou quinine PO (Quinimax®) cp à 100, 250 et 500 mg : 25 mg/kg/j en 3 prises/j x 7 j ; - ou méfloquine PO (Lariam®) cp à 250 mg : 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 h x 1 j chez l’adulte et l’enfant d’au moins 5 kg ; contreindication en cas d’antécédents neuropsychiques ; - ou halofantrine per os (Halfan®) cp à 250 mg: 25 mg/kg en 3 prises/j espacées de 6 h x 1 j, après avoir fait un ECG ; utilisation avec précautions du fait des potentiels effets cardiaques ; une présentation sous forme de sirop (100 mg/mesure) est adaptée au traitement du petit enfant Paludisme grave
Accès simple avec vomissements L’intolérance digestive requiert un traitement par voie parentérale. • Quinine en perfusion IV (Quinimax®) : 25 mg/kg/j de quinine base en 3 perfusions dans du sérum glucosé, à passer chacune en 4 heures avec des intervalles libres de 4 heures • Dès l’arrêt des vomissements, relais PO par quinine ou atovaquone + proguanil ou méfloquine (délai de 8 h après la perfusion de quinine)
Perfusions de quinine d’une durée de 4 h dans du sérum glucosé à 5 ou 10 % (quininémie optimale : 10 à 14 mg/l) : dose de charge de 16 mg/kg (sur 4 h) puis 8 mg/kg toutes les 8 h jusqu’à disparition des signes de gravité et de la parasitémie Le relais est pris par la quinine PO (durée totale d’administration : 7 j) ou l’atovaquone + proguanil ou la méfloquine (délai de 8 h après la perfusion de quinine) En cas de paludisme avec forte suspicion de multirésistance (Asie du Sud-Est) quinine associée à la doxycycline (Vibraveineuse® amp à 100 mg) : 200 mg/j x 7 j Traitements associés : - glucose 30 % IV à 1 ml/kg si hypoglycémie majeure (surveillance des glycémies car risque d’hypoglycémie induite par la quinine) ; - apports hydroélectrolytiques modérés (risque d’œdème aigu du poumon lésionnel) ; - transfusion sanguine si Hb < 7 g/100 ml ; - antibiothérapie à large spectre type ceftriaxone en cas de sepsis sévère ou choc ; - oxygénothérapie, éventuellement assistance ventilatoire ; - furosémide, éventuellement épuration extrarénale
209
26
Paludisme
3 Prévention 1. Prophylaxie antivectorielle
Elle est essentielle pour prévenir un échec de la chimioprophylaxie et doit être mise en œuvre le soir et la nuit, période d’activité des anophèles. Moyens : - moustiquaires (si possible imprégnées d’un insecticide) pendant le sommeil ; - répulsifs cutanés, appliqués le soir, sur les parties découvertes du corps ; - port de vêtements larges au mieux imprégnés d’un insecticide ; - insecticides d’usage domestique (aérosols, tortillons ou plaquettes insecticides). 2. Chimioprophylaxie
Les pays où sévit le paludisme sont classés en 3 zones selon le niveau de résistance (T26-3). L’actualisation de ces zones est consultable dans le plus récent numéro thématique “Recommandations sanitaires pour les voyageurs” du BEH (www.sante.gouv.fr). T26-3 : CHOIX D’UNE CHIMIOPROPHYLAXIE ANTIPALUDIQUE Pays du groupe 0 Zone sans paludisme, pas de chimioprophylaxie Pays du groupe 1 Zone sans chloroquinorésistance Chloroquine (Nivaquine®) cp à 100 mg, sirop à 25 mg/mesure : 1 cp chez l’adulte et 1,5 mg/kg/j chez l’enfant, en 1 prise/j durant le séjour et 4 semaines après le retour Pays du groupe 2 Zone de chloroquinorésistance Chloroquine (Nivaquine®) : idem groupe 1 + proguanil (Paludrine®) cp à 100 mg : 2 cp/j chez l’adulte et 3 mg/kg/j chez l’enfant en 1 prise/j durant le séjour et 4 semaines après le retour ; la Savarine® est une association, dans le même comprimé, de 100 mg de chloroquine et de 200 mg de proguanil utilisable chez les personnes d’au moins 50 kg : 1 cp/j Ou atovaquone + proguanil (Malarone®) cp à 250/100 mg : 1 cp/j, au cours d’un repas, chez l’adulte et l’enfant d’au moins 40 kg ; présentation pédiatrique 62,5/25 mg/cp : 1 cp/j de 11 à 20 kg, 2 cp/j de 21 à 30 kg et 3 cp/j de 31 à 40 kg ; prise limitée à une durée de 3 mois et prolongée 7 j après le retour Pays du groupe 3 Zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésistance Méfloquine (Lariam®) cp à 250 mg : 1 cp/semaine chez l’adulte et 5 mg/kg/semaine chez l’enfant de plus de 15 kg, commencée 10 j avant le départ pour tester la tolérance, durant tout le séjour et 3 semaines après le retour Ou atovaquone + proguanil (Malarone®) chez l’adulte et l’enfant : idem groupe 2 Ou doxycycline (Doxypalu®) cp à 100 mg cp/j chez l’adulte durant tout le séjour et 4 semaines après le retour (contre-indication chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 8 ans)
210
27
Infection du site opératoire
1 Définitions L’infection du site opératoire (ISO) est l’une des infections nosocomiales les plus fréquentes. Elle survient dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année, s'il y a eu mise en place de matériel étranger. Les ISO sont classées en trois groupes, selon la profondeur de l’infection : - superficielle : la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au-dessus de l’aponévrose de revêtement ; - profonde : tissus ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement ; - de l’organe ou du site ou de l’espace (séreuse…) : implique les organes ou espaces (autres que l’incision), ouverts ou manipulés durant l’intervention.
2 Épidémiologie 1. Fréquence
L’ISO est la 3e cause d’infection nosocomiale. L’incidence des ISO varie selon le type de chirurgie, de moins de 1 % pour une chirurgie propre chez des patients à faible risque, à plus de 20 % après chirurgie sale (voir plus loin). Les ISO sont directement ou indirectement responsables du décès du patient dans environ 4 % des cas et allongent la durée d’hospitalisation de 4 à 8 jours en moyenne. 2. Germes responsables
Ils sont différents selon que la chirurgie est réalisée en site stérile (chirurgie “propre”, par exemple cardiaque ou orthopédique programmée) ou potentiellement contaminée (chirurgie “propre-contaminée”, “contaminée” ou “sale”). En chirurgie propre, les staphylocoques sont retrouvés dans plus de la moitié des cas : Staphylococcus aureus (40 %), staphylocoques à coagulase négative (10 à 30 %). En chirurgie non propre, les germes provenant des flores digestives sont les plus fréquents et sont souvent associés (infection polymicrobienne). 3. Facteurs de risque
n Facteurs liés au terrain : ils sont nombreux : âges extrêmes de la vie, maladies sous-jacentes (diabète, immunodépression), obésité, dénutrition, infection à un autre site, hospitalisation préalable prolongée. n Facteurs liés au geste opératoire : parmi les facteurs de risque liés au geste opératoire lui-même, la classe de contamination d’Altemeier (T27-1) est le facteur le plus important.
211
27
Infection du site opératoire
T27-1 : CLASSIFICATION D’ALTEMEIER Risque infectieux selon l’antibioprophylaxie chirurgicale : sans - avec Classe I : chirurgie propre Pas de traumatisme, pas d’inflammation, pas d’ouverture de viscère creux, pas de rupture d’asepsie Risque infectieux : sans : 5 % - avec : < 1 à 2 % Classe II : chirurgie propre-contaminée Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies biliaires, voies respiratoires, appareil urinaire et génital) ; rupture minime d’asepsie Risque infectieux : sans : 5 à 10 % - avec : 2 à 5 % Classe III : chirurgie contaminée Traumatisme ouvert de moins de 4 h ; chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées ; contamination importante par le contenu digestif ; rupture franche d’asepsie Risque infectieux : sans : 10 à 20 % - avec : diminué (il ne s’agit plus d’antibioprophylaxie) Classe IV : chirurgie sale Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h ou corps étranger ; tissus dévitalisés ; contamination fécale ; infection bactérienne ; présence de pus Risque infectieux : sans : > 20 % - avec : diminué (il ne s’agit plus d’antibioprophylaxie) T27-2 : CLASSES ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) ASA 1 Patient n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical ASA 2 Patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction ASA 3 Patient ayant une perturbation grave d’une grande fonction ASA 4 Patient ayant un risque vital imminent ASA 5 Patient moribond T27-3 : SCORE NNISS Le risque d’ISO peut être évalué à l’aide du score NNISS Pour son calcul, 3 facteurs de risque sont retenus : classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point ; classe de contamination d’Altemeier 3 ou 4 : 1 point ; durée d’intervention supérieure au 75e percentile (temps T) : 1 point Risque infectieux en fonction du score NNISS Score NNISS (points) Risque infectieux (%) 0 0,9 1 2,4 2 6,0 3 13,0
n Il existe d’autres facteurs de risque : chirurgie en urgence, chirurgie prolon-
gée, expérience de l’opérateur, chirurgie hémorragique ou hémostase difficile, nécessité d’une reprise opératoire précoce.
212
27
Infection du site opératoire
4. Scores de risque
Pour stratifier le risque d’ISO en fonction des facteurs de risque, un score a été proposé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et adopté par les réseaux de surveillance des ISO. C'est le score NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance Score). Il comprend 4 strates, utilisant la classe de contamination, le score de risque anesthésique ASA (American Society of Anesthesiologists) et la durée de l’intervention chirurgicale. Le score ASA est présenté dans le tableau T27-2 et rend compte des facteurs liés au terrain. Le calcul du score et le taux français dans chaque strate sont présentés dans le tableau T27-3.
3 Physiopathologie La contamination du site opératoire survient essentiellement en péri-opératoire. Les germes proviennent généralement du patient lui-même, soit déjà présents au site opératoire (chirurgie propre-contaminée ou de classes de contamination supérieure), soit de leur flore cutanée (chirurgie propre). Les voies de transmission des germes peuvent être aériennes, manuportées ou de contiguïté à partir de la flore endogène (cutanée, digestive…). La voie aérienne semble moins fréquente depuis que les blocs opératoires disposent de systèmes de traitement de l’air (filtration, flux laminaire). La flore des personnels de l’équipe chirurgicale est rarement en cause. Certains facteurs favorisent la survenue d’une ISO en cas de contamination de la plaie opératoire : présence d’une nécrose tissulaire, d’un hématome, d’un corps étranger, d’une prothèse ou d’implant, mauvaise vascularisation. Les principaux facteurs de risque liés sont dominés par le diabète, les maladies inflammatoires chroniques (lupus, polyarthrite, rhumatoïde), les traitements immunosuppresseurs ou une pathologie néoplasique.
4 Diagnostic La date de début des signes dépend de la virulence des micro-organismes responsables : 24 à 72 heures pour des bactéries très virulentes (streptocoque A, très rare mais redoutable), parfois plusieurs semaines ou mois pour les staphylocoques à coagulase négative. Le signe le plus constant est la présence de signes inflammatoires au niveau de la cicatrice. La survenue d’un écoulement fait le diagnostic. Le diagnostic différentiel est une inflammation d’origine mécanique, par exemple sur les fils de suture. La fièvre est fréquente mais inconstante de plus, elle n'est pas forcément le témoin d'une ISO (accident thrombo-embolique par ex.). Le diagnostic microbiologique est indispensable pour guider l’antibiothérapie.
213
27
Infection du site opératoire
5 Traitement curatif 1. Traitement chirurgical
Débridement, cicatrisation dirigée (antiseptiques, pansements), drainage d’abcès. En cas d’ISO sur matériel orthopédique, la précocité de la reprise chirurgicale (avec débridement) peut permettre de “sauver” le matériel. 2. Antibiothérapie
Celle-ci n’est pas systématiquement nécessaire en cas d’infection superficielle. Elle l’est généralement en cas d’ISO profonde ou d’organe/espace, guidée par les prélèvements bactériologiques réalisés avant antibiothérapie. L’antibiothérapie est probabiliste dans les situations sévères (syndrome septique, ISO de mauvais pronostic). En cas d’ISO avec présence de matériel, l’ablation du matériel infecté est généralement nécessaire.
6 Prévention 1. Prévention en préopératoire
Elle repose sur la limitation de la durée d'hospitalisation préopératoire, le traitement d'éventuelles infections préexistantes, la renutrition ou une kinésithérapie respiratoire si nécessaire. La préparation cutanée est essentielle : douche avec un savon antiseptique (de la gamme chlorhexidine ou polyvidone iodée) juste avant l’intervention, parfois douche antiseptique le soir précédant la chirurgie. La dépilation, si elle est nécessaire, sera faite avec une tondeuse, au mieux juste avant l’intervention, ou par crème dépilatoire. Le rasage est proscrit. L’absence de dépilation est la meilleure méthode mais peut poser problème pour la réalisation des pansements. 2. Prévention au bloc opératoire
n Prévention en péri-opératoire
214
Elle nécessite : - la préparation du champ opératoire par antisepsie cutanée (deux applications, la première avec un savon antiseptique, puis rinçage à l’eau stérile, la seconde avec une solution antiseptique alcoolique, en respectant les temps de contact) et l’installation de champs stériles isolant la zone opératoire ; - la préparation de l’équipe chirurgicale : lavage chirurgical ou friction chirurgicale des mains, port d’un masque, d’une charlotte, d’une casaque stérile et de gants stériles ; - un entretien des salles opératoires et du matériel en fin d’intervention ;
27
Infection du site opératoire
- un traitement d’air du bloc opératoire : filtration et surpression de la salle par rapport aux pièces adjacentes ; - le respect des règles d’hygiène et de la discipline en salle opératoire : restriction des présences inutiles, des déplacements inopportuns et des bavardages. Toutes ces mesures de prévention doivent être écrites (fiches techniques), régulièrement revues avec l’équipe chirurgicale et anesthésique, et évaluées. n Antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie ne s’adresse qu’aux interventions des classes I et II d’Altemeier, les classes III et IV relevant d’une antibiothérapie curative. Elle est indiquée pour toutes les chirurgies de classe II et pour les chirurgies de classe I prolongées où le risque d’ISO est rare mais grave. (Cf. Chap. 32-1). 3. Prévention en postopératoire
Elle repose sur une asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains (éviter les manipulations et les injections de substances ou de médicaments) et de la réalisation des pansements, l’utilisation préférentielle des systèmes d’aspiration clos. 4. Surveillance
La surveillance des ISO est une composante indispensable de la prévention des infections nosocomiales. Le CLIN et l’équipe opérationnelle en hygiène de chaque établissement ont la charge d'organiser cette surveillance avec les équipes chirurgicales et de restituer l'information.
215
28
Infection sur cathéter
1 Pour comprendre 1. Contamination du cathéter
Culture de l’extrémité du cathéter non significative (< 15 UFC par la technique semi-quantitative [CSQ], < 103 UFC/ml en technique quantitative [CQ]), en l’absence de signes locaux ou généraux d’infection. 2. Colonisation du cathéter
Culture positive de l’extrémité du cathéter (≥ 15 UFC par CSQ, ≥ 103 UFC/ml par CQ) en l’absence de signes locaux ou généraux d’infection attribués au cathéter. 3. Infection “clinique” sur cathéter
Présence de signes généraux d’infection et culture positive de l’extrémité du cathéter (≥ 15 UFC par CSQ, ≥ 103 UFC/ml par CQ), avec résolution au moins partielle des symptômes lors de l’ablation du cathéter. Présence de signes locaux d’infection (écoulement purulent ou puriforme, thrombophlébite, cellulite) au niveau de l’émergence ou la tunnellisation du cathéter ; la culture du prélèvement local est utile. Signes cliniques généraux d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48 heures après l’ablation du cathéter. Signes cliniques généraux d’infection lors de la manipulation du cathéter. 4. Bactériémie sur cathéter
Culture positive de l’extrémité du cathéter (≥ 15 UFC par CSQ, ≥ 103 UFC/ml par CQ) et hémocultures positives avec la même bactérie, en l’absence d’autres foyers infectieux. Infection locale et isolement du même micro-organisme dans le pus et les hémocultures périphériques. Rapport de la concentration en micro-organismes (UFC/ml) de l’hémoculture prélevée sur cathéter à la concentration en micro-organismes (UFC/ml) (des) de l’hémoculture(s) périphérique(s) ≥ 5.
2 Épidémiologie Les staphylocoques sont en cause dans 30 à 50 % des cas, plus souvent S. aureus que S. epidermidis, suivis des BGN (y compris Pseudomonas) et des champignons. D’autres pathogènes sont rencontrés chez les immunodéprimés : Acinetobacter sp, Micrococcus sp, Bacillus sp, Corynebacterium JK.
216
28
Infection sur cathéter
3 Prise en charge de la pathologie 1. Retrait ou non du cathéter
Tout cathéter périphérique, pour lequel une infection est suspectée pour des raisons locales ou générales, doit être retiré aussitôt, même s'il était en place depuis moins de 72 heures. Le cathéter central doit être retiré d’emblée en cas de : - sepsis sévère ; - infection du trajet sous-cutané (cathéters tunnellisés) ; - écoulement purulent au site d’entrée cutané ; - thrombophlébite septique ou cellulite ; - d’infection à S. aureus, Pseudomonas ou Candida sp. Le cathéter central peut être changé sur guide, en l’absence de l’un des trois signes, si la nécessité d’un abord veineux persiste. L’antibiothérapie est alors débutée et perfusée par le cathéter. Ce cathéter central changé sur guide doit être retiré secondairement si un champignon, S. aureus ou un BGN, est isolé par la culture du premier cathéter, si les signes infectieux persistent ou s’aggravent sans autre cause. Ce cathéter central changé sur guide peut-être maintenu si un staphylocoque à coagulase négative est isolé. L’antibiothérapie est adaptée sur l’antibiogramme. Ce cathéter est enlevé en cas d’aggravation sous traitement. 2. Antibiothérapie
Choix Voir tableau par germe (Cf. Chap. 31). Durée de l'antibiothérapie - Si le cathéter central est retiré, avec résolution des symptômes en 48 heures, il faut poursuivre l'antibiothérapie 2 semaines pour S. aureus ou C. albicans, 48-72 heures pour un staphylocoque à coagulase négative, 7 jours pour une autre bactérie ; - si le cathéter central est laissé en place, ou en l'absence de résolution des symptômes en 48 heures malgré son retrait, il faut poursuivre l'antibiothérapie 4 semaines pour S. aureus, 1 à 2 semaines pour une autre bactérie. Chez le patient neutropénique, le traitement est poursuivi au moins jusqu'à la fin de l'aplasie. 3. Verrou antibiotique
Cette technique peut permettre de conserver en place un cathéter infecté. La proposition la plus utilisée est : vancomycine ou aminoside, 2 à 5 mg/ml, hépariné, remplacé toutes les 12 heures, pendant 15 jours à 3 semaines, sans utiliser
217
28
Infection sur cathéter
cette voie veineuse pour d’autres administrations. Le volume administré correspond à la contenance du matériel en place (cathéter ou chambre implantable). L’efficacité est bonne en cas d’infection à staphylocoque à coagulase négative, moyenne en cas d’infection à BGN et médiocre en cas d’infection à S. aureus.
4 Prévention 1. Bactéries responsables
Les bactéries responsables des infections de cathéters proviennent du revêtement cutané et migrent le long de la surface externe du cathéter depuis son site d’insertion jusqu’à son extrémité interne, des mains du personnel lors des manipulations du pavillon et des raccords. 2. Facteurs de risque
n Les facteurs de risque de survenue de ces infections sont - l’hôte (âges extrêmes, neutropénie, chimiothérapie prolongée, infection à distance, traitement immunosuppresseur, lésion cutanée) ; - l’environnement : • modification de la flore cutanée, • non-respect des mesures d’hygiène, • manipulations des lignes de perfusion, • alimentation parentérale, • le cathéter lui-même (mauvaises conditions de pose), • PVC plus infectiogène que le polyuréthanne, • cathéters multilumières, • localisation (risque : fémorale > jugulaire > sous-clavière). 3. Prévention
n La prévention repose donc sur - de bonnes indications de voie veineuse ; - une bonne gestion des voies veineuses périphériques : changement au moins tous les 3 jours, des réfections de pansement de voies veineuses respectant les protocoles établis et régulièrement mis à jour.
218
29
Infections à VIH-SIDA
1 Indications de la sérologie VIH Aucun test de dépistage sérologique ne doit être pratiqué sans l'information et l'accord du patient. La pratique de la sérologie VIH ne doit pas faire oublier le dépistage d’autres infections sexuellement transmissibles et des hépatites B et C. En France, la notification anonymisée des nouveaux diagnostics d’infection VIH et des nouveaux cas de SIDA est obligatoire. 1. Sérologie obligatoire ou systématiquement proposée
Obligatoire lors des dons du sang, d'organes ou de sperme. Systématiquement proposée lors de l’examen médical prénuptial et lors du premier examen prénatal. Elle est aussi largement proposée lors des consultations d’anesthésie dans les bilans préopératoires. Lors des AES ou lors d'agressions sexuelles, elle est à réaliser chez le sujet accidenté et le sujet source (Cf. Chap. 32.2). Les tests rapides doivent être privilégiés dans cette circonstance. 2. Indications du dépistage
n Tout sujet à risque de séropositivité VIH Homo- et bisexualité masculine, toxicomanie IV, hétérosexualité avec partenaires multiples et/ou occasionnels, a fortiori atteints d’IST, partenaires originaires d’Afrique subsaharienne, des Caraïbes ou d’Asie du Sud-Est, partenaires sexuels de sujets ayant un facteur de risque, nouveau-nés de mère séropositive, transfusions de sang ou de dérivés du sang antérieures à août 1985 dans les pays occidentaux. n Devant des signes cliniques évocateurs de l'infection par le VIH 2 Diagnostic biologique Dépistage des Ac anti-VIH par 2 techniques ELISA, dont au moins un ELISA mixte (détectant Ac anti-VIH-1 et Ac anti-VIH-2). Toute positivité sera confirmée par un Western-blot sur un second prélèvement. Ce dernier précise la spécificité VIH-1 ou VIH-2 (essentiellement localisé en Afrique de l’Ouest où il coexiste avec le VIH-1). La présence d’Ac dirigés contre les glycoprotéines d’enveloppe et les protéines de core est exigée pour affirmer la séropositivité. Les Ac apparaissent 3 à 6 semaines après la contamination. En cas de négativité, le test est répété 3 mois après la contamination présumée, et 6 mois en cas d’exposition professionnelle pour des raisons réglementaires. La période muette peut être raccourcie par la recherche d'ARN-VIH plasmatique, premier marqueur détectable entre le 8e et le 17e jour après la contamination ou la détection de l'antigène p24 (l’antigénémie p24 est positive entre le 12e et le 26e jour et le reste pendant une dizaine de jours).
219
29
Infections à VIH-SIDA
Chez le nouveau-né de mère séropositive, le diagnostic d’infection à VIH repose sur la mise en évidence du virus par biologie moléculaire (ADN cellulaire ou ARN plasmatique) sur un prélèvement réalisé dans les premiers jours de vie, à 1 mois et 3 mois. En l’absence d’infection, les anticorps d’origine maternelle disparaissent vers l’âge de 15 à 18 mois.
3 Classification (T29-1) de la maladie à VIH T29-1 : STADES CDC (DÉFINITION 1993) CHEZ LES ADULTES ET LES ADOLESCENTS Catégorie A : un ou plusieurs des critères ci-dessous, s'il n'existe aucun des critères des catégories B et C : infection VIH asymptomatique ; lymphadénopathie persistante généralisée (PGL) ; primo-infection symptomatique Catégorie B : manifestations cliniques (liste non limitative) ne faisant pas partie de la catégorie C : angiomatose bacillaire ; candidose oropharyngée ; candidose vaginale persistante, fréquente ou répondant mal au traitement ; dysplasie du col (modérée ou grave) ou carcinome in situ ; syndrome constitutionnel : fièvre > 38,5 °C ou diarrhée > 1 mois ; leucoplasie chevelue de la langue ; zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome ; purpura thrombocytopénique idiopathique ; salpingite, en particulier si compliquée d'abcès tubo-ovariens ; neuropathie périphérique Catégorie C : correspond à la définition du SIDA : candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire ; candidose de l'œsophage ; cancer invasif du col ; coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire ; cryptococcose extrapulmonaire ; cryptosporidiose intestinale > 1 mois ; infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions) ; rétinite à CMV (avec perte de la vision) ; encéphalopathie au VIH ; infection herpétique cutanée avec ulcères chroniques > 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou œsophagienne ; histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire ; isosporidiose intestinale chronique > 1 mois ; maladie de Kaposi ; lymphome de Burkitt ou immunoblastique ; lymphome cérébral primitif ; infection à Mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extrapulmonaire ; infection à M. tuberculosis quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire) ; infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire ; pneumonie à Pneumocystis jirovecii ; pneumopathie bactérienne récurrente ; leuco-encéphalopathie multifocale progressive ; septicémie à salmonelle non typhi récurrente ; toxoplasmose cérébrale ; syndrome cachectique dû au VIH. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C
4 Suivi clinique et biologique Le bilan initial puis le suivi permettent de déterminer les indications d’un traitement antirétroviral et d’une prophylaxie des infections opportunistes en fonction de l’état clinique, du degré d’immunodépression (lymphocytes CD4) et du niveau de réplication virale (“charge virale” ou ARN VIH plasmatique). 1. Bilan clinique et paraclinique initial
220
L'analyse des facteurs de risque pour le VIH, la recherche de comorbidités (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle, maladie coronaire, consommation d’alcool et de toxiques en général, antécédents psychiatriques). L'examen clinique complet, y compris gynécologique chez la femme, avec frottis cervical et examen prostatique chez l'homme. Explorations complémentaires : NFS avec plaquettes, lymphocytes CD4, charge virale (ARN VIH plasmatique), transaminases, créatininémie, bilan lipidique, sérologies VHB, VHC, syphilis, toxoplasmose, CMV, radiographie du thorax.
29
Infections à VIH-SIDA
Informations sur la transmission, les précautions utiles ou inutiles dans la vie quotidienne (rapports sexuels, famille, profession, personnels de santé) et les implications sociales (assurances et Sécurité sociale [prise en charge à 100 % ALD]). Évaluation du retentissement psycho-socio-professionnel, évaluation du désir de grossesse et organisation de la prise en charge. 2. Suivi
Le suivi clinique et biologique, tous les 3 à 6 mois en l’absence de traitement antirétroviral, est plus rapproché en cas de traitement antirétroviral (à 15 jours ou tous les mois au début du traitement, puis tous les 3 mois si la tolérance clinique et biologique est satisfaisante). Le suivi biologique systématique consiste en : NFS, plaquettes, CD4, ARN-VIH, transaminases et également en cas de traitement : glycémie, lipase, triglycérides, cholestérol HDL et LDL. Une fois par an : examen gynécologique chez la femme. Les sérologies sont répétées en cas de négativité : toxoplasmose, CMV, VHB et VHC. En cas d’immunodépression (CD4 < 200/mm3), un suivi clinique plus rapproché est souhaitable pour dépister une infection opportuniste. En cas de CD4 < 50/mm3 et de séropositivité pour le CMV, un FO et une recherche de marqueurs de réplication du CMV (virémie, antigénémie pp65 ou PCR) doivent être répétés tous les 2 à 3 mois. En cas de fièvre, la recherche d’une infection à Mycobacterium avium complex (MAC) par hémoculture spécifique s’impose. Le suivi a également pour objet d'évaluer l'observance du traitement anti-VIH et des mesures de prophylaxie, l'impact psychologique et social de l'infection sur la vie du patient.
5 Aspects cliniques et thérapeutiques de l'infection par le VIH (hors antirétroviraux) 1. Primo-infection VIH
Les signes d'une primo-infection sont : fièvre, myalgies, pharyngite, lymphadénopathie, rash cutané, céphalées et plus rarement méningo-encéphalite, polyradiculonévrite, transaminases élevées, syndrome mononucléosique… Une primo-infection symptomatique constitue une indication potentielle au traitement antirétroviral, bien que le rapport bénéfice/risque sur le long terme n’ait pu être établi. 2. Infection chronique
La multiplication virale est permanente, peu ou pas symptomatique pendant plusieurs années (en dehors d’adénopathies cervicales ou axillaires). La charge virale plasmatique et la mesure du taux des CD4 sont les meilleurs paramètres prédictifs de l'évolution ultérieure. La baisse des lymphocytes CD4 (en moyenne de 50/mm3 par an) est d'autant plus rapide que la charge virale est élevée.
221
29
Infections à VIH-SIDA
Les premiers signes de progression clinique sont souvent cutanéomuqueux (zona, candidose buccale, leucoplasie chevelue : catégorie B) mais l’entrée dans la maladie peut être d’emblée la survenue d’un événement classant SIDA (catégorie C) (T29-2). T29-2 : DÉFINITION DU SIDA EN FRANCE Catégories cliniques Nombres de (A) lymphocytes CD4 Asymptomatique, primo-infection ou adénopathies diffuses chroniques 3 ≥ 500/mm A1 200-499/mm3 A2 < 200/mm3 A3 Définition du Sida aux USA
(B) Asymptomatique sans critères (A) ou (C) B1 B2 B3
(C) SIDA C1 C2 C3
Définition du Sida en France
3. Manifestations cliniques liées au VIH et du SIDA
Les manifestations cliniques observées au cours de l’infection à VIH peuvent être liées à l’infection VIH elle-même (primo-infection, cytopénies, encéphalopathie VIH, altération de l’état général), à des infections opportunistes, à des complications tumorales ou à des co-infections ou aux effets indésirables des antirétroviraux (Tableau 29-3). T29-3 : INFECTIONS OPPORTUNISTES LES PLUS FRÉQUENTES AU COURS DU SIDA Agent Localisations préférentielles Parasites Pneumocystis jirovecii (ex-carinii) Poumon Toxoplasma gondii SNC, rétine, poumon Cryptosporidium Tube digestif, voies biliaires Isospora belli Tube digestif Microsporidies Tube digestif, urines, sinus Champignons Candida sp Bouche, œsophage Cryptococcus neoformans SNC, poumon ou disséminée Histoplasma capsulatum Poumons, ganglions, disséminée Bactéries Mycobacterium avium intracellulare Sang, ganglions, tube digestif, disséminée M. tuberculosis Poumons, ganglions, disséminée Salmonella non typhi Bactériémie Virus CMV Rétine, tube digestif, SNC, poumon Herpes simplex Peau, muqueuse, poumon, tube digestif VZV Peau, système nerveux Papovavirus (virus JC) Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
222
Les traitements antirétroviraux (HAART), en améliorant l’état immunitaire des patients, réduisent fortement l’incidence des infections opportunistes. Cependant, en cas de déficit immunitaire sévère, la prévention d’un premier épisode (prophylaxie primaire) ou de la rechute (prophylaxie secondaire ou traitement d’entretien) est nécessaire pour certaines infections opportunistes (T29-5).
29
Infections à VIH-SIDA
n Atteintes pulmonaires
Points clés du diagnostic : très fréquentes, elles peuvent être dues à des infections opportunistes (Pneumocystis jirovecii [ex-carinii], tuberculose, plus rarement toxoplasmose et champignons) ou bactériennes (S. pneumoniae, H. influenzae, BGN), ou à des localisations pulmonaires de la maladie de Kaposi. La radiographie, impérative, peut orienter le diagnostic : syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel bilatéral : pneumocystose (si CD4 < 200/mm3 et absence de prophylaxie par le cotrimoxazole) ; infiltrats des sommets, images macro- ou micronodulaires : tuberculose (quel que soit le taux de CD4) ; foyer alvéolaire : S. pneumoniae ou H. influenzae, voire légionellose. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) est l'examen clé. En pratique : devant une pneumopathie alvéolaire franche, l’antibiothérapie probabiliste s’impose ; devant une pneumopathie interstitielle diffuse hypoxémiante, il importe de proposer un LBA et de débuter rapidement le cotrimoxazole associé à une corticothérapie si PaO2 < 70 mmHg, y compris lorsque la preuve de la pneumocystose n’est pas encore obtenue. Pneumocystose (Cf. T29-4) Tuberculose : la tuberculose chez les patients infectés par le VIH est marquée par la fréquence élevée des localisations extrapulmonaires, le risque d’interactions médicamenteuses, notamment avec les antirétroviraux, et la possibilité de réactions paradoxales sous traitement antirétroviral. Le schéma thérapeutique est identique à celui du sujet VIH négatif. La rifampicine (Rifadine®) et à un moindre degré la rifabutine (Ansatipine®) ont des interactions avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de protéase qui imposent des adaptations posologiques et des dosages plasmatiques. Une exacerbation des signes cliniques (fièvre, adénite, sérite…) ou radiologiques de tuberculose peut survenir dans les premiers mois suivant l’introduction concomitante d’un traitement antituberculeux efficace et d’un traitement antirétroviral. n Atteintes neurologiques centrales Points clés du diagnostic : liées au neurotropisme du VIH, aux infections opportunistes ou aux atteintes tumorales, elles réalisent souvent des formes intriquées. Céphalées, convulsions, troubles de conscience, signes de localisation, troubles psychiques (confusion, états démentiels) nécessitent un scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste en urgence. Des images d'abcès évoquent une toxoplasmose cérébrale, surtout si les CD4 sont < 100/mm3, et ce d’autant que la sérologie toxoplasmique est positive et que le patient ne reçoit pas une prophylaxie par cotrimoxazole (la PCR-Toxo peut être utile dans le LCR quand la PL est possible). Elles imposent un traitement spécifique (pyriméthamine-sulfadiazineacide folinique) en urgence. En l'absence de réponse clinique ou radiologique (jugée à J14-J21), le diagnostic le plus vraisemblable est celui de lymphome qui sera affirmé par une biopsie stéréotaxique.
223
29
224
Infections à VIH-SIDA
Des aspects d'hypodensité évoquent une leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP due au virus JC) ou une méningo-encéphalite subaiguë virale (à VIH, CMV ou VZV). L'IRM est plus sensible. Le diagnostic se fait par l’étude du LCR en PCR (virus JC, CMV, VZV). La normalité du scanner cérébral doit faire rechercher une cryptococcose (examen direct avec encre de chine + culture du LCR, antigène dans le LCR et le sang). Il peut s'agir aussi d'une tuberculose, d'une listériose, d'une syphilis. Une atteinte myélitique associée doit faire rechercher une atteinte à CMV ou à VZV (PCR), ou à toxoplasme. Toxoplasmose cérébrale (Cf. T29-4) Cryptococcose neuroméningée (Cf. T29-4) n Atteintes digestives La cavité buccale doit faire l’objet d’une surveillance attentive, siège de gingivites, de parodontopathies, de candidoses buccales ou de leucoplasie chevelue du bord de la langue. Un traitement antifongique par fluconazole est nécessaire dès lors que les récidives sont trop fréquentes et que le traitement par amphotéricine B suspension buvable s’avère insuffisant. La dysphagie fait envisager une candidose œsophagienne ou des ulcérations à CMV ou à HSV, mises en évidence par fibroscopie haute ; celle-ci montre également des lésions de Kaposi et de duodénite non spécifiques où la biopsie recherche notamment des cryptosporidies, des mycobactéries et du CMV. La diarrhée chronique fait rechercher dans les selles des bactéries (salmonelles, Campylobacter, Clostridium difficile et sa toxine) ou des parasites (cryptosporidies, microsporidies, Isospora belli). Les infections symptomatiques à cryptosporidies et microsporidies sont principalement observées en dessous de 100 lymphocytes CD4+/mm3 et l’amélioration du niveau immunitaire par un traitement antirétroviral efficace est le meilleur traitement. Dans les infections à cryptosporidies, l’efficacité, bien que limitée de la nitazoxanide (Alinia®) permet de disposer d’une ATU (1 g 2 fois/j pendant au moins 2 semaines). Pour les infections à microsporidies, l’albendazole (Zentel®) est actif sur Encephalitozoon intestinalis (400 mg 2 fois/j pendant 3 semaines) et la fumagilline sur E. bieneusi (en ATU nominative, 20 mg 3 fois/j pendant 2 semaines, surveillance hématologique). I. belli est sensible au cotrimoxazole, qui est le traitement et la prophylaxie secondaire de référence. En cas d’intolérance au cotrimoxazole, la ciprofloxacine peut être utilisée. n Atteintes cutanéomuqueuses Points clés du diagnostic : multiples, elles sont souvent peu spécifiques mais parfois à l’origine de la découverte de l'infection par le VIH. La dermite séborrhéique et le prurit diffus peuvent exister à un stade précoce. Il existe une recrudescence chez les homosexuels masculins de cas de syphilis (chancre anal,
29
Infections à VIH-SIDA
génital ou buccal après fellation non protégée ; lésions cutanéomuqueuses de syphilis secondaire) et de lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre due à Chlamydia trachomatis : lésions anorectales douloureuses et adénopathie inguinale). Des lésions violacées peuvent révéler une maladie de Kaposi ou plus rarement une angiomatose bacillaire due à Bartonella. Les candidoses muqueuses et la leucoplasie chevelue de la langue sont les infections opportunistes les plus courantes, de même que le zona ou l'herpès chronique. La fréquence des condylomes anogénitaux liés aux papillomavirus justifie leur recherche systématique. D’autant qu’ils peuvent évoluer vers des dysplasies sévères du col du l’utérus ou de l’anus (risque de cancer). Maladie de Kaposi : chez le patient naïf d’antirétroviraux, le traitement anti-VIH constitue le traitement le plus efficace (réponse en quelques mois). Dans les MK cutanées gênantes, peuvent se discuter des thérapeutiques locales adjuvantes : laser, cryothérapie, chimiothérapie intralésionnelle (vinblastine) ou radiothérapie. Les indications de l’IFNα ou de la monochimiothérapie (vinblastine, bléomycine) sont devenues rares. La chimiothérapie cytotoxique est indiquée en cas de forme évoluée rapidement extensive ou de localisation viscérale. La daunorubicine liposomale (Daunoxome®) et la doxorubicine liposomale (Caelyx®) ont le meilleur rapport efficacité/tolérance hématologique. Le docétaxel (Taxotère®) et le paclitaxel (Taxol®) sont réservés aux formes de Kaposi viscéraux ou étendus résistant aux anthracyclines. n Atteintes oculaires Points clés du diagnostic : le fond d'œil systématique permet de les dépister et chez tout patient porteur d'une virémie CMV. Les nodules cotonneux correspondent à une microangiopathie rétinienne liée au VIH. Les rétinites chez les sujets ayant des CD4 < 50-100/mm3 sont principalement dues au CMV, plus rarement au toxoplasme, exceptionnellement à Candida, mycobactéries, tréponème, Pneumocystis. Elles sont devenues rares depuis les trithérapies. De façon paradoxale, sont observées des uvéites liées à la reconstitution immunitaire chez des patients ayant des antécédents de rétinite à CMV. La nécrose rétinienne aiguë doit faire suspecter le VZV. Rétinite à CMV (Cf. T29-4) n Atteintes hématologiques Cytopénies : leucopénie et lymphopénie sont fréquentes et liées à l’état d’avancement de la maladie. Thrombopénie : liée à l’infection VIH, elle est fréquemment observée à un stade plus précoce de l’infection. Son traitement consiste en l’initiation rapide d’un traitement antirétroviral. En cas d’urgence, on peut avoir recours à l'association d'im-
225
29
Infections à VIH-SIDA
munoglobulines IV (2 g/kg répartis sur 2 à 5 jours) et de transfusions plaquettaires. La splénectomie est indiquée en cas de thrombopénie profonde < 30 000/mm3 symptomatique après échec de 6 mois de traitement médical (traitement antirétroviral ou corticoïdes). Lymphomes non hodgkiniens : ils se caractérisent par des localisations extraganglionnaires plus fréquentes, des aspects histologiques de haute malignité et par un pronostic péjoratif. L'augmentation de volume et de dureté d'un ganglion impose une biopsie exérèse. Parmi les autres proliférations lymphoïdes agressives dont l’incidence est accrue par l’infection VIH, il faut relever la maladie de Hodgkin et la maladie de Castleman multicentrique. Cette dernière, associée comme la maladie de Kaposi au virus HHV-8, est dominée par des signes généraux (fièvre, amaigrissement), une hépatosplénomégalie. Le traitement repose initialement sur une monochimiothérapie de type vinblastine ou étoposide. n Fièvres persistantes Points clés du diagnostic : fréquentes, en particulier au stade de SIDA, leur étiologie dépend du degré d'immunodépression. Si CD4 < 100/mm3 : infection à mycobactéries atypiques (hémocultures, biopsie), à CMV (FO, virémie), tuberculose, lymphome (scanner thoraco-abdominal). Si CD4 > 100/mm3 : tuberculose, lymphome, Hodgkin. Dans tous les cas, penser à une cause médicamenteuse sans exclure l’hypothèse aussi d’une fièvre néoplasique. Dans les régions d'endémie (dont sud-est de la France), quel que soit le degré d'immunodépression, rechercher une leishmaniose viscérale. Chez le patient toxicomane actif, ne pas oublier le risque d’endocardite. Infection à Mycobacterium avium intracellulare (Cf. T29-4) T29-4 : TRAITEMENTS DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Agents Traitement (dose quotidienne) Alternative (dose quotidienne) Parasites Pneumocystis Triméthoprime (15 à 20 mg/kg) Pentamidine (2 à 3 mg/kg) IV jirovecii (ex-carinii) + sulfaméthoxazole per os ou IV x 20 j Pentamidine aérosol (300 mg) Atovaquone (750 mg x 2/j) Toxoplasma gondii Pyriméthamine (100 mg J1 puis 50 mg) + sulfadiazine (4 g) 4 à 6 sem
226
Pyriméthamine (50 mg) + clindamycine (2,4 à 3,6 g) + acide folinique (25 mg/j) ou pyriméthamine (50 mg) + atovaquone (1 500 mg x 2) + acide folinique (25 mg/j)
Traitement d'entretien Bactrim® f - 1 cp/j ou pentamidine aérosol 300 mg/mois ou dapsone (50 mg/j) Pyriméthamine (25 mg/j) + sulfadiazine (2 g/j) ou clindamycine (1,2 g/j) + ac folinique (50 mg/sem) ou Bactrim® f - 1 cp/j
29
Infections à VIH-SIDA
T29-4 : S TRAITEMENTS UITE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Agents Traitement (dose quotidienne) Alternative (dose quotidienne) Isospora belli Triméthoprime (7 mg/kg) Pyriméthamine (50 mg/j) Cyclospora + sulfaméthoxazole + acide folinique (25 mg/j) cayetanensis Cryptosporidies Nitazoxamide (1 g x 2/j) Microsporidies Encephalitozoon Albendazole (400 mg x 2/j) intestinalis Fumagilline (20 mg x 3/j) E. bieneusii Mycoses Cryptococcus Amphotéricine B (0,7 à 1 mg/kg) Fluconazole (400-800 mg/j) neoformans + flucytosine (100 mg/kg) 15 jours, IV PO ou IV, 6 semaines Candida Amphotéricine B (locale) Fluconazole (50-100 mg) PO (oropharynx) nystatine (locale) Candida Fluconazole (100 à 200 mg) PO Itraconazole (400 mg/j) (œsophage) Voriconazole si Candida R Bactéries Mycobacterium Rifampicine + isoniazide Rifabutine (300 mg/j) tuberculosis + pyrazinamide ± éthambutol Moxifloxacine (400 mg/j) (10 mg/kg ; 4 à 5 mg/kg ; 20 mg/kg ; 15 mg/kg) Mycobacterium Clarithromycine + éthambutol Amikacine 10 mg/kg avium + rifabutine (1,5 à 2 g ; 15 mg/kg ; Ciprofloxacine (1,5 g) 300 à 450 mg) Azithromycine Salmonelles Quinolones PO Selon antibiogramme Virus CMV Ganciclovir IV (10 mg/kg/j ; 3 sem) Cidofovir (5 mg/kg/sem x 2 sem, puis 5 mg/kg/2 sem) ou Foscarnet IV (180 mg/kg/j ; 3 sem) ou Valganciclovir (1 800 mg) PO pdt 3 sem, si IV impossible HSV Aciclovir (10 mg/kg x 3 h IV) Foscarnet ou cidofovir Valaciclovir (1 g x 2/j) (souches aciclovir-R) VZV Aciclovir IV (10 mg/kg x 3/j) Valaciclovir (500 mg x 3/j)
Traitement d'entretien
Fluconazole (200-400 mg/j)
Valganciclovir (900 mg x 1/j PO) foscarnet (120 mg/kg/j)
Valaciclovir (1 g/j)
227
29
Infections à VIH-SIDA
6 Prophylaxie des Infections Opportunistes (IO) 1. Les principales modalités de prophylaxie des IO (T29-5) T29-5 : PROPHYLAXIES PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Prophylaxie primaire Prophylaxie secondaire Microorganisme Conditions d’initiation Molécules Molécules Pneumocystis CD4 < 200/mm3 Cotrimoxazole 1 cp/j 160/800 mg ou 80/400 mg Idem ou dapsone 50 mg/j Prophylaxie primaire ou aérosol pentamidine 300 mg/mois ou atovaquone 1 500 mg/j Toxoplasma gondii CD4 < 100/mm3 Cotrimoxazole 1 cp/j 160/800 mg ou 80/400 mg Pyriméthamine ou pyriméthamine (50 mg/sem) (25-50 mg/j) + dapsone (50 mg/j) + (sulfadiazine 2 g/j ou + acide folinique 25 mg/sem clindamycine 1-2 g/j) + acide folinique 25 mg/j M. tuberculosis IDR > 10 mm Isoniazide + Vit B6 9 mois Inutile Contage ou isoniazide–rifampicine 3 mois ou rifampicine–pyrazinamide 2 mois M. avium CD4 < 50-75/mm3 Azithromycine 2 cp/sem à 600 mg Clarithromycine 1 g/j intracellulare + éthambutol 15 mg/kg/j Cytomégalovirus Non recommandée Valganciclovir PO (surveillance FO tous 900 mg/j. Foscarnet IV les 2 mois sauf si 120 mg/kg/j. Ganciclovir antigénémie pp65 IV 5 mg/kg 5-7/j sur 7 nettement positive) Cidofovir IV 5mg/kg/15 j (uniquement dans les rétinites) Cryptocoque Non recommandée Fluconazole 200 mg/j Candida Non recommandée Fluconazole 100 à 200 mg/j en cas de récidives fréquentes HSV Valaciclovir 1 000mg/j si herpès invalidant et > 4-6 récidives/an
2. Arrêt et reprise des prophylaxies sous HAART
228
Lorsque sous HAART, la restauration immunitaire permet de retrouver un taux confirmé de lymphocytes CD4 > 200/mm3 (et > 15 %) depuis au moins 6 mois, les prophylaxies primaires ou secondaires de la pneumocystose et de la toxoplasmose ainsi que le traitement d’entretien d’une cryptococcose contrôlée peuvent être interrompus. De même il est possible, lorsque sous HAART la restauration immunitaire permet de retrouver un taux confirmé de lymphocytes CD4 > 100/mm3 depuis au moins 6 mois, d’arrêter la prophylaxie primaire ou secondaire de l’infection à M. avium ou la prophylaxie secondaire d’une infection à CMV. Il convient cependant d’être prudent lors de ces interruptions de prophylaxie en assurant une surveillance clinique (dont le fond d’œil pour le CMV) et biologique.
29
Infections à VIH-SIDA
7 Vaccinations chez le séropositif VIH Le BCG est contre-indiqué, quel que soit le statut immunitaire. La vaccination antiamarile est possible en l'absence d'immunodépression sévère et une mesure du taux d’anticorps est souhaitable après vaccination. Le statut sérologique concernant les hépatites A et B doit être connu et en cas de non-protection, les vaccinations antihépatite B et A sont recommandées. Les vaccinations antitétanique, antidiphtérique et polio inactivé (injectable) peuvent être pratiquées. Les vaccinations antipneumococcique et anti-grippale ne sont pas consensuelles. Chez les sujets dont la charge virale est indétectable, la vaccination grippale peut être pratiquée.
8 Traitement antirétroviral (Cf. Chap. 36) 1. Indications des antirétroviraux
n Les indications de mise en route du traitement (Cf. T29-6) T29-6 : SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS POUR LA MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL Patient symptomatique1 Commencer le traitement, quel que soit le niveau de CD4 Sujet asymptomatique CD4 (/mm3) Recommandations > 350 Abstention 350 à 200 Décision en fonction de la pente du taux de CD42 < 200 Commencer le traitement 1 Symptômes directement liés au VIH ou témoignant d'une infection opportuniste - 2 En cas de charge virale supérieure > 100 000 copies/ml ou rapidement évolutive, il est recommandé de rapprocher la surveillance des CD4
n Le traitement de première intention Il s’agit d’une trithérapie combinant soit 2 analogues nucléosidiques (INTI) et un inhibiteur de protéase (IP) ; soit 2 INTI et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI). n Modification du traitement Le traitement est modifié en cas de toxicité ou d’intolérance, d’échec virologique initial (diminution de moins de 1 log de la charge virale sur deux prélèvements successifs), de réponse virologique non maintenue (remontée de la charge virale sur deux prélèvements également). L’évaluation de l’observance est fondamentale. En cas de changement de traitement pour échec virologique, le test génotypique de résistance contribue à guider le choix des antirétroviraux. Chez les patients en succès immunovirologique avec une 1re trithérapie comportant 2 INRT + 1 IP, il est possible, dans un but de simplification, de remplacer l’IP par 1 INNTI.
229
29
Infections à VIH-SIDA
n Chez la femme enceinte Un traitement peut être indiqué, soit en raison de l’état immunovirologique de la mère, soit uniquement pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Les décisions thérapeutiques sont difficiles et doivent tenir compte de l’analyse bénéfice/risque. Elles nécessitent une information objective de la future mère en rappelant qu'il n'y a pas d’éléments de certitude sur l’absence formelle de toxicité à long terme, même si le risque d’embryofœtopathie semble très faible à ce jour. n En cas d’exposition accidentelle (Cf. Chap. 32.2) n En cas d’infection par le VIH-2 Les principes du traitement sont similaires à ceux du VIH-1. La différence essentielle est l’absence d’activité des INNTI et du T20 qui ne doivent donc pas être utilisés. 2. Les nucléosides et les nucléotides anti-VIH
Les nucléosides agissent en bloquant la transcriptase inverse et nécessitent une triphosphorylation pour être actifs, à l’opposé des nucléotides qui subissent une étape de phosphorylation en moins (Cf. Chap. 36). Le tableau T29-7 rappelle les principaux effets secondaires et les critères de surveillance. n Résistance aux nucléosides et nucléotides Des mutations peuvent apparaître au niveau de codons spécifiques du gène de la transcriptase inverse. Ces mutations peuvent ne plus être détectées par les tests de routine si elles concernent des populations virales devenues minoritaires du fait de l’arrêt d’un antirétroviral. 3. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Deux produits sont disponibles : la névirapine et l’efavirenz. n Résistance aux INNTI Une seule mutation confère une résistance élevée et croisée avec l’autre composé. Aussi, l’adhésion au traitement est cruciale pour cette classe de médicament. Les mutations peuvent être favorisées par des interruptions des trithérapies exposant le patient en réalité à une monothérapie par INNTI du fait de leur longue demi-vie. Ainsi, lors des pauses thérapeutiques, il convient de poursuivre les nucléosides associés environ deux semaines après l’arrêt de l’INNTI. 4. Les inhibiteurs de protéase (IP)
230
Du fait de leur demi-vie courte, les IP sauf le nelfinavir sont actuellement utilisés presque systématiquement en association avec le ritonavir qui permet d’augmenter l’aire sous la courbe et les concentrations résiduelles de cet IP et ainsi de diminuer le nombre de prises (T29-8 et Chap. 36).
29
Infections à VIH-SIDA
n Interactions médicamenteuses En cas de coprescription INNTI et IP, certaines adaptations posologiques sont nécessaires et nécessitent des dosages pharmacocinétiques. n Résistance des IP Des mutations mineures et majeures du gène de la protéase du VIH confèrent une résistance d’autant plus importante que le nombre de ces mutations s’accroît. Le nombre et le type de mutations sont analysés par génotypage et permettent de guider le choix du nouveau traitement en tenant compte de l’histoire thérapeutique et, le cas échéant, des interactions pharmacocinétiques potentielles ou mesurées. T29-7 : PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRÉTROVIRAUX - CRITÈRES DE SURVEILLANCE Type d’intolérance Médicaments Critères de surveillance et conduite à tenir Intolérance Viramune®++. Ziagen® Information du patient. Évaluation de la sévérité des symptômes ® ® cutanée Sustiva . Agenerase Hypersensibilité Ziagen® Suivi attentif dans les premières semaines Hématotoxicité Retrovir® NFS, réticulocytes en début de traitement Musculaire Retrovir® CPK en début de traitement. Inhibiteur de protéase en cas d’hémophilie : surveiller la survenue de saignements Neurologique ® - Centrale (vertiges, Sustiva Suivi clinique à J15 et tous les mois au début troubles du sommeil…) - Périphérique Zerit® Critères subjectifs et surveillance des ROT1 Videx® Critères subjectifs et surveillance des ROT1 Hépatotoxicité Viramune® Début à dose croissante et transaminases en début de traitement Sustiva® Transaminases en début de traitement Aptivus® Surveillance des transaminases en début de traitement Hyperbilirubinémie Crixivan®. Reyataz® Sans conséquence clinique Pancréatite Videx® Amylase ou lipase en début de traitement Zerit® Amylase ou lipase en début de traitement ® ® Diarrhée Videx . Viracept ® ® Agenérase . Ritonavir Toxicité cardiaque - Cardiomyopathie Retrovir® Clinique et échographie si symptômes ECG - Allongement QT Kaletra® ECG en cas de malaises et palpitations et si facteurs de risque familial de malaise et de mort subite ECG en cas de coprescription Rénale Viread® Tubulopathie type Fanconi, surveillance protéinurie, phosphorémie, glycosurie, créatininémie ® Crixivan Risque de lithiase : hydratation Troubles métaboliques - Dyslipidémies Tous les IP sauf Riataz® Surveillance triglycérides, cholestérol tous les 3 mois - Diabète Tous les IP Surveillance glycémie tous les 3 mois Lipodystrophies INRT (en particulier Surveillance clinique ® Zerit , d’autant qu’associés à une IP) 1
Réflexes ostéo-tendineux
231
29
Infections à VIH-SIDA
5. Les inhibiteurs de fusion
Le seul représentant actuel de cette classe médicamenteuse qui agit au stade initial de l’infection cellulaire est le T20 ou enfuvirtide (Fuzéon®). Protéine de 36 acides aminés, elle est administrée par voie sous-cutanée, deux fois par jour. L’enfuvirtide occupe une place privilégiée dans le traitement des patients en situation d’échecs des antirétroviraux des autres classes. Du fait de son originalité d’action, les souches résistantes aux autres antirétroviraux demeurent le plus souvent sensibles à l’enfuvirtide. Afin de conserver son activité, il doit dans toute la mesure du possible être associé à au moins un autre antirétroviral efficace. T29-8 : SCHÉMAS D’ASSOCIATION D’IP AU RITONAVIR (100 MG DEUX FOIS/J) COMME POTENTIALISATEUR PHARMACOLOGIQUE
Saquinavir (Invirase®) Indinavir (Crixivan®) Amprénavir (Agenérase®) Fosamprénavir (Telzir®) Lopinavir (Kaletra®) Tipranavir (Aptivus®)
232
1 000 mg x 2/j 800 mg x 2/j pouvant se réduire à 600 mg x 2, voire 400 mg x 2 chez certains patients 600 mg x 2/j 700 mg x 2/j Association fixe comportant du ritonavir (3 capsules molles x 2/j) 500 mg x 2/j associé à 1 IP associé ritonavir 200 mg 2 fois/j
30
Bioterrorisme
1 Définition Le bioterrorisme se définit comme l'utilisation d'agents biologiques (bactéries, virus, parasites, mycètes ou toxines) à des fins terroristes.
2 Classification des agents biologiques Les principaux agents biologiques utilisables dans un contexte terroriste ont été classés en 3 catégories A, B, C, par les CDC (T30-1). Cette classification hiérarchisée repose en particulier sur la probabilité d’utilisation et les conséquences (morbidité, mortalité, effet de panique). Ils peuvent être dispersés sous forme d'aérosols de particules de 1 à 5 µ qui sont susceptibles, en cas d'inhalation, de parvenir jusqu'aux alvéoles pulmonaires. Les autres voies de contamination possibles sont digestive (ingestion d'eau ou d'aliments) et percutanée. On distingue classiquement les agents létaux (B. anthracis, Y. pestis, variole…) et les agents incapacitants (C. burnetii, Brucella, entérotoxine B staphylococcique…), les agents contagieux (Y. pestis, variole, fièvres hémorragiques virales) et non contagieux (B. anthracis, F. tularensis, toxines) (T30-2). T30-1 : CLASSIFICATION DES AGENTS BIOLOGIQUES Catégorie A Bacillus anthracis. Yersinia pestis. Francisella tularensis. Virus de la variole. Filovirus (Ebola, Marburg). Arénavirus (Lassa, Junin). Toxines de Clostridium botulinum Catégorie B Coxiella burnetii. Brucella spp. Burkholderia mallei. Alphavirus (encéphalite du Venezuela, E. équine de l'Est et de l'Ouest). Ricine. Toxine epsilon de Clostridium perfringens. Entérotoxine B staphylococcique. Pathogènes transmis par l'eau et les aliments : Salmonella spp ; Shigella dysenteriae ; E. coli O157:H7 ; Vibrio cholerae ; Cryptosporidium parvum Catégorie C Virus Nipah. Hantavirus. Virus des fièvres hémorragiques à tiques. Virus de l'encéphalite à tiques. Virus amaril. Mycobacterium tuberculosis multirésistant
3 Clinique Les manifestations cliniques figurent aux tableaux T30-3, T30-4, T30-5, T30-6.
4 Diagnostic Il est difficile car : - la voie respiratoire est le mode privilégié de contamination ; - l'inoculum infectieux est beaucoup plus élevé que lors d'une infection naturelle ; - de ce fait, les modes d'expression clinique des maladies sont souvent différents de ceux engendrés par les agents pathogènes dans les conditions naturelles, la symptomatologie respiratoire est prédominante, souvent peu spécifique, le délai
233
30
Bioterrorisme
d'incubation est très bref, l'évolution est rapide avec une mortalité élevée. La confirmation du diagnostic repose sur l'analyse des prélèvements biologiques (sang, crachats, liquide pleural, selles, LCR, peau…). Des règles de biosécurité strictes doivent être appliquées, en raison du risque pour le personnel et l'environnement (conditionnement, transport des prélèvements, acheminement vers les laboratoires de référence).
5 Alerte épidémiologique La simple suspicion de l'une des maladies du risque biologique ainsi que tout syndrome infectieux ou toxique aigu et grave, de symptomatologie inhabituelle, d'étiologie ou d'origine difficilement explicable, survenant isolément ou de façon groupée, doivent faire l'objet d'un signalement immédiat à l'autorité sanitaire (DDASS) pour investigation épidémiologique.
6 Prise en charge L’organisation générale de la réponse à une menace bioterroriste est fixée par le plan Biotox, et s’appuie en particulier sur des centres hospitaliers référents situés dans chaque zone de défense. 1. Isolement
Des procédures d'isolement doivent être envisagées dans deux situations : - lors de la prise en charge d'un sujet exposé à un aérosol potentiellement contaminant, le personnel assurant le déshabillage et la décontamination est vêtu d'une tenue de protection, porte des gants et un masque de protection respiratoire ; - le malade atteint d'une infection contagieuse déclarée doit être placé en isolement en cas de : variole (dès le début de la fièvre, isolement respiratoire et cutané) ; peste pulmonaire (isolement respiratoire) ; fièvres hémorragiques virales (isolement respiratoire et cutané). 2. Décontamination
Elle est effectuée après exposition à un aérosol et associe déshabillage, douche et shampoing au savon ordinaire. En cas d'exposition cutanée directe, visible, il faut laver la zone contaminée à l'eau de Javel diluée à 0,5 % (solution d'1 l d'eau de Javel diluée au 1/5) ou du soluté de Dakin, laisser agir au moins 5 min puis rincer. 3. Prophylaxie postexposition
234
Elle doit être envisagée rapidement, après exposition avérée mais également potentielle, avant identification de l'agent pathogène. La précocité de son instauration est le critère majeur de son efficacité. Elle concerne les agents bactériens et fait appel essentiellement aux fluoroquinolones et aux cyclines. Adaptée secondairement au germe, sa sensibilité aux antibiotiques, le terrain. Les modalités sont précisées dans des protocoles disponibles sur le site internet de l'Afssaps (www.afssaps.sante.fr).
30
Bioterrorisme
La vaccination antivariolique, effectuée dans les 4 jours suivant une exposition au virus, a une efficacité protectrice. 4. Traitement
Le choix thérapeutique immédiat est guidé par la nature de l'agent (bactérie, virus, toxine) et les possibilités thérapeutiques. On ne dispose actuellement d'aucun traitement spécifique pour les toxines (notamment botuliques). L'arsenal antiviral est faible : ribavirine pour certaines FHV (arénavirus, Crimée-Congo), cidofovir pour les poxvirus. La majorité des bactéries est sensible aux fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, loméfloxacine) à utiliser en première intention avant identification de l'agent pathogène. La voie d'administration (per os ou IV) est fonction de la gravité de l’état du malade et du nombre de victimes. La nécessité d'une efficacité rapide pourrait justifier une association d'emblée (fluoroquinolone et aminoside par exemple). Les différentes modalités de prise en charge thérapeutique sont précisées dans des protocoles disponibles sur le site internet de l'Afssaps (www.afssaps.sante.fr). 5. Prophylaxie
En cas de besoin, le seul vaccin disponible en France est le vaccin antivariolique. T30-2 : CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPAUX AGENTS BIOLOGIQUES Agent pathogène Dose infectante aérosol Incubation
Létalité
Contagiosité interhumaine
B. anthracis Y. pestis
2 500-50 000 spores (DL 50) 100-500 organismes
1-5 j max. 60 j 1-6 j
+++ +++
F. tularensis Variole FHV Toxine botulique
10-50 organismes 10-100 particules 1-10 particules 0,01 µg/kg DL type A aérosol 1 µg/kg DL orale 1-10 organismes 10-100 organismes Basse 10-100 particules 3-5 µg/kg. DL 50 souris 0,03 µg/personne (incapacitante) 1,7 µg/personne (létale)
1-14 j 7- 17 j 2-21 j 12 h-4 j aérosol 2 h-8 j voie orale
+ ++ ++ +++
+++ peste pulmonaire +++ ++ -
10-40 j 5-60 j 10-14 j 2-6 j 18-24 h 3-12 h
± ± ++ + +++ ±
± -
C. burnetii Brucella B. mallei Encéphalites virales Ricine Entérotoxine B staphylococcique
235
30
Bioterrorisme
T30-3 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES B. anthracis. Y. pestis. F. tularensis. C. burnetii. Brucella. Burkholderia mallei et pseudo-mallei. Ricine. Entérotoxine B staphylococcique. Mycotoxines T30-4 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE MANIFESTATIONS CUTANÉES Rash maculopapuleux Variole en phase précoce. Fièvres hémorragiques virales. Rickettsioses. Tularémie Rash vésiculopustuleux Variole. B. mallei et pseudo-mallei Purpura Fièvres hémorragiques virales. Variole hémorragique. CIVD au cours de nombreuses infections (Y. pestis). Mycotoxines (lésions bulleuses, nécrotico-hémorragiques) Ulcération-escarre B. anthracis. F. tularensis. Rickettsioses T30-5 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE SYMPTÔMES NEUROLOGIQUES Sans fièvre Toxines botuliques Avec fièvre Méningo-encéphalites : virales ; Brucella ; C. burnetii ; Y. pestis ; B. anthracis T30-6 : AGENTS BIOLOGIQUES RESPONSABLES DE SYMPTÔMES DIGESTIFS Diarrhée, nausées, vomissements dans un contexte infectieux sévère avec atteinte respiratoire B. anthracis. Y. pestis. Entérotoxine B staphylococcique. Mycotoxines Diarrhée hydrique abondante non fébrile V. cholerae Diarrhée fébrile, syndrome dysentérique Entéropathogènes (E. coli, Salmonella, Shigella) Hémorragie digestive fébrile Fièvres hémorragiques virales. Ricine. Mycotoxines
236
Péni-S et PSDP
PRP (CMI ≥ 4 mg/l)
Péni-S PSDP
Péni-S PSDP PRP (CMI ≥ 2 mg/l)
Second choix
Allergie ß-lactamine Pneumonie Amoxicilline 3 g/j, 10 j Télithromycine 800 mg/j, 10 j Idem 2e choix ou pristinamycine 3 g/j, 10 j Si intolérance aux précédentes, lévofloxacine1 500 mg/j, 10 j ou moxifloxacine1 400 mg/j, 10 j Céfotaxime IV 3 g/j, 10 j Amoxicilline 4-6 g/j, 10 j Télithromycine 800 mg/j 10 j ou ceftriaxone 1 g/j2 ou lévofloxacine1 500 mg/j, 10 j ou moxifloxacine1 400 mg/j, 10 j Méningite Amoxicilline 200 mg/kg/j Céfotaxime 200-300 mg/kg/j Vancomycine 60 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j ou rifampicine 20 mg/kg/j Céfotaxime 200-300 mg/kg/j Vancomycine 60 mg/kg/j + vancomycine 60 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j ou (arrêt vanco si CMI + rifampicine 20 mg/kg/j céfotaxime < 0,5 mg/l) Imipénem (50 mg/kg/j), méropénem (60 mg/kg/j) Otite Moyenne Aiguë purulente1 Enfant1 si origine pneumococcique exclusive avérée ou fortement suspectée Amoxicilline 80 mg/kg/j, 10 j Cefpodoxime proxétil (8 mg/kg/j) Pristinamycine 3 g/j, 10 j ou céfuroxime axétil (30mg/kg/j) ou érythromycine-sulfafurazole durée : 8-10 j si âge < 2 ans sinon 5 j Amoxicilline 150 mg/kg/j, 10 j Ceftriaxone IM 50 mg/kg/j, 3 j
Commentaires (1) (2) Fluoroquinolones antipneumococciques si absence de préexposition aux quinolones
1
Pénem (imipénem, ertapénem) 2 Certains pneumocoques sont plus sensibles à l’amoxicilline qu’au céfotaxime Éventuellement linézolide 600 mg x 2/j (non validé)
Infections par germe
T31-1 : STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Circonstance Premier choix
31
1 Germes à problème pour indication et prise en charge
237
238 Premier choix
Circonstance Endocardite Bactériémie chez le neutropénique Endocardite Bactériémie chez le neutropénique
Endocardite Méningite Bactériémie chez le neutropénique Infections bactériémiques à E. faecalis résistant Endocardite aux ß–lactamines, aux aminosides et à la vancomycine Bactériémie chez le neutropénique Infections non bactériémiques à entérocoque Infection urinaire ne nécessitant pas une antibiothérapie bactéricide Prostatite
Commentaires Si 1er échec ou sinusite frontale, sphénoïdale ou ethmoïdale lévofloxacine 500 mg/j, 10 j ou moxifloxacine 400 mg/j, 10 j 1 Fluoroquinolones antipneumococciques si absence de préexposition aux quinolones
Premier choix Amoxicilline 200 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j
Second choix Vancomycine ≥ 30 mg/kg/j ou teicoplanine 10 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j Amoxicilline ≥ 200 mg/kg/j Vancomycine ≥ 30 mg/kg/j
Commentaires Durée 4 à 6 sem dont au moins 2 de bithérapie. Glycopeptides en cas d'allergie aux ß–lactamines Durée 8 sem
Vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 10 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j
Durée 6 à 8 sem
Linézolide 1 200 mg/j
Quinupristine-dalfopristine 22,5 mg/kg/j
Durée 8 sem
Amoxicilline 3 à 6 g/j
SMZ 1 600/TPM 320 mg/j Durée 2 à 4 sem ou vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 10 mg/kg/j SMZ 1 600/TPM 320 mg/j Durée 6 à 12 sem
Cotrimoxazole
Infections par germe
Allergie ß-lactamine Sinusite1 Adulte1 si origine Amoxicilline-acide clav 3 g/j, Céfuroxime axétil (30 mg/kg/j), Pristinamycine 3 g/j, 10 j, pneumococcique 7 à 10 j cefpodoxime proxétil (400 mg/l), télithromycine 800 mg/j, 10 j exclusive avérée ou céfotiam hexétil (400 mg/j), 10 j fortement suspectée Exacerbation de BPCO1 1 Pour les stades II et Amoxicilline 3 g/j, 7-10 j Pristinamycine 3 g/j, 10 j Pristinamycine 3 g/j, 10 j, III et si origine Céfuroxime axétil (1 g/j), cefpodoxime télithromycine 800 mg/j, 10 j pneumococcique proxétil (400 mg/j), céfotiam hexétil Si intolérance aux précédentes : exclusive avérée ou (400 mg/j), télithromycine 800 mg/j, lévofloxacine1 500 mg/j, 10 j fortement suspectée 10 j ou moxifloxacine* 400 mg/j, 10 j
T31-2 : ENTEROCOCCUS SP Agent causal/maladie Infections bactériémiques à entérocoque normalement sensible aux ß-lactamines et aux glycopeptides, de bas niveau de résistance à la gentamicine Infections bactériémiques à entérocoque normalement sensible aux ß-lactamines et aux glycopeptides, de haut niveau de résistance à l’ensemble des aminosides Infections bactériémiques à entérocoque résistant à la pénicilline (résistance intrinsèque), sensible à la gentamicine et à la vancomycine
Second choix
31
T31-1 : SUITE Circonstance
S. aureus méti-S/ bactériémie
Bactériémie isolée
Oxacilline 150 mg/kg/j pendant 10 jours ± gentamicine 3 mg/kg/j, 3à5j
S. aureus méti-R/ bactériémie
Bactériémie isolée
Vancomycine 30 mg/kg/j ou teicoplanine 6 à 12 mg/kg/j, 10 j ± gentamicine, 3 mg/kg/ j, 3 à 5 j
S. aureus méti-S/ Sur valve native endocardite infectieuse
Oxacilline 150 mg/kg/j, 6 sem + gentamicine 3 mg/kg/j, 5 j d’association
Sur valve prothétique Oxacilline 150 mg/kg/j, 4 à 6 sem + gentamicine 3 mg/kg/j, max 15 j ± rifampicine 20 mg/kg/j, 4 à 6 sem
S. aureus méti-R/ Sur valve native endocardite infectieuse
Vancomycine 30 mg/kg/j, 4 à 6 sem ± gentamicine 3 mg/kg/j, 5 j ou autre antistaphylococcique selon sensibilité
Second choix Cefotaxime 100 à 150 mg/kg/j ou oxacilline 100 à 150 mg/kg/j + fosfomycine 100 à 200 mg/kg/j, 10 à 14 j Ofloxacine 400 à 600 mg/j + rifampicine 20 mg/kg/j, 10 j
Commentaires Les autres staphylococcies superficielles ne relèvent le plus souvent que d’un traitement local
Retrait du cathéter le cas échéant Rifampicine en 2 prises à jeun Si gentamicine en dose unique journalière : 4,5 à 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Bithérapie selon antibiogramme Retrait du cathéter le cas échéant Dose de charge pour teicoplanine. Dosage résiduel de vancomycine ou teicoplanine. Si gentamicine en dose unique journalière : 4,5 à 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Vancomycine 30 mg/kg/j Relais oral possible si bonne évolution ou si ou céfamandole 75 à 100 mg/kg/j, autre localisation notamment osseuse 6 sem + gentamicine 3 mg/kg/j, (ex : fluoroquinolone + rifampicine) 5 j d’association Second choix en cas d’allergie à la pénicilline. Si gentamicine en dose unique journalière : 4,5 à 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Vancomycine 30 mg/kg/j, Second choix en cas d’allergie à 4 à 6 sem + gentamicine la pénicilline. Considérer chirurgie comme 3 mg/kg/j, max 15 j virtuellement indispensable. + rifampicine 20 mg/kg/j, Si gentamicine en dose unique journalière : 4 à 6 sem 4,5 à 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l Dosage résiduel de vancomycine Si gentamicine en dose unique journalière : 4,5 à 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l. En fonction de l’antibiogramme, relais oral possible par une association si bonne évolution
Infections par germe
Premier choix Oxacilline 100 à 150 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j, 3 à 5 j
31
T31-3 : STAPHYLOCOCCUS AUREUS Agent causal/maladie Circonstance S. aureus/ Staphylococcie staphylococcies maligne de la face superficielles
239
240 S. aureus méti-S/ ostéoarthrite
S. aureus méti-R/ ostéoarthrite
1
En surveillant concentration sérique et toxicité rénale
Vancomycine 40 à 60 mg/kg/j1 en perf continue + autre antistaphylococcique selon antibiogramme sauf acide fusidique, 10 à 14 j Ofloxacine 400 à 600 mg/j ou lévofloxacine 500-750 mg/j + rifampicine 20 mg/kg/j, 3 à 4 sem Si sur prothèse : 6 sem à 3 mois Vancomycine 40 mg/kg/j1 ou teicoplanine 6 à 12 mg/kg/j + un autre antistaphylococcique à bonne diffusion osseuse selon antibiogramme, 3 à 4 sem Si sur prothèse : 6 sem à 3 mois
Commentaires Considérer chirurgie comme virtuellement indispensable. Si gentamicine en dose unique journalière : 4,5 à 7mg/kg le 1er j puis dosage pour pic entre 15 et 25 mg/l. Rifampicine en 2 prises à jeun
Ofloxacine 600 mg/j ou cotrimoxazole ou linézolide (hors AMM) + rifampicine 20 à 30 mg/kg/j, 10 à 14 jours Céfotaxime 100 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j, 10 à 14 j
Rifampicine en 2 prises à jeun
Selon antibiogramme, ofloxacine ou lévofloxacine ou cotrimoxazole ou pristinamycine + rifampicine ou acide fusidique, 3 à 4 sem Si sur prothèse : 6 sem à 3 mois Céfotaxime + fosfomycine si fosfomycine S Ou adaptation à l’antibiogramme pendant 3 à 4 sem Si sur prothèse : 6 sem à 3 mois
Rifampicine en 2 prises à jeun Si prothèse : lavage ou retrait selon la durée de l’infection
Second choix possible que si SAMR sensible à la fosfomycine
Si prothèse : lavage ou retrait selon la durée de l’infection. Taux sériques de vancomycine entre 20 et 30 mg/l, de teicoplanine (résiduels) entre 20 et 30 mg/l
Infections par germe
S. aureus méti-R/ méningite
Second choix
31
T31-3 : SUITE Agent causal/maladie Circonstance Premier choix S. aureus méti-R/ Sur valve prothétique Vancomycine 30 mg/kg/j, 4 à 6 sem endocardite infectieuse + si genta-S : gentamicine 3 mg/kg/j, max 15 j ; si genta-R : rifampicine 20 mg/kg/j, 4 à 6 sem ± si genta-S : rifampicine 20 mg/kg/j, 4 à 6 sem ; si genta-R : autre anti-staphylococcique selon antibiogramme, 4 à 6 sem S. aureus méti-S/ Oxacilline 150 à 200 mg/kg/j méningite ou céfotaxime 100 mg/kg/j + fosfomycine 200 mg/kg/j, 10 à 14 j
Premier choix Imipénem + amikacine
Second choix
T31-6 : KLEBSIELLA SP, ENTEROBACTER SP, SERRATIA SP Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Second choix Klebsiella sp, En l’absence de signes C3G ou fluoroquinolones ou aztréonam en monothérapie Enterobacter sp, de gravité Serratia sp Signes de gravité C3G ou fluoroquinolones ou aztréonam + amikacine T31-7 : CAMPYLOBACTER SP Agent causal/maladie Circonstance Campylobacter sp Diarrhée hémorragique T31-8 : BRUCELLA SP Agent causal/maladie Circonstance Brucella/brucellose Forme aiguë Localisation ostéoarticulaire
Dans le cadre de la pneumonie nosocomiale, le traitement doit être poursuivi pendant 2 sem La toto-résistance nécessite un avis spécialisé
Commentaires Une altération de la sensibilité à l’imipénem nécessite un avis spécialisé
Commentaires
Premier choix Azithromycine 500 mg/j, 3 j
Second choix Fluoroquinolone, 5 j
Commentaires Fréquence croissante de souches résistantes aux fluoroquinolones
Premier choix Doxycycline 200 mg/j + rifampicine 900 mg/j, 6 sem
Second choix Doxycycline 200 mg/j, 6 sem + streptomycine 1g/j IM (ou gentamicine), 2 à 3 sem
Commentaires Médicaments de réserve : cotrimoxazole (jeune enfant, femme enceinte), fluoroquinolones
Doxycycline 200 mg/j + rifampicine 900 mg/j, 6 sem à 6 mois ± aminoside les 2 à 3 premières sem
Infections par germe
T31-5 : ACINETOBACTER SP Agent causal/maladie Circonstance Acinetobacter spp
Commentaires
31
T31-4 : PSEUDOMONAS Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Second choix P. aeruginosa Communautaire (ticar-S) Ceftazidime ou pipéracilline Ciprofloxacine + amikacine + amikacine P. aeruginosa Nosocomial (ticar-R) Ceftazidime ou céfépime ou imipénem ou aztréonam + amikacine
241
242 Premier choix Amoxicilline 3 x 1 g/j, 10 à 14 j
Phase secondaire Phase tertiaire
Ceftriaxone IV ou IM 2 g/j, 14 à 21 j Ceftriaxone IV ou IM 2 g/j, 21 à 28 j
T31-10 : RICKETTSIA SP Agent causal/maladie Circonstance R. conorii/fièvre Adulte1 boutonneuse méditerranéenne Femme enceinte Enfant 1
Second choix Doxycycline 200 mg/j en une prise quotidienne, 10 à 14 j Enfant : clarithromycine 15 mg/kg/jour, 14 j Doxycycline 200 mg/j en une prise quotidienne, 21 j Doxycycline 200 mg/j en une prise quotidienne, 28 j
Premier choix Doxycycline 200 mg/j, 5 à 7 j
Second choix Commentaires En cas l’allergie uniquement La rifampicine a une efficacité variable fluoroquinolones (ciprofloxacine), 5 j
Josamycine 3 g/j, 8 j Doxycycline 4 mg/kg en dose unique
Josamycine 50mg/kg/j, 8 j
La doxycycline en forme IV n’est plus disponible en France
T31-11 : ACTINOMYCES SP, NOCARDIA SP Agent causal/maladie Circonstance Actinomycoses anaérobies Localisations : cervico-faciale ; A. israelii ; A. naeslundii ; thoracique ; abdominale ; A. odontolyticus ; A. viscosus ; pelvienne ; cérébrale ; A. meyeri ; autres espèces disséminée Actinomycoses aérobies Localisations : bronchoNocardioses : N. asteroides ; pulmonaire ; neuroméningée ; N. farcinica ; N. nova ; disséminée N. brasiliensis ; N. otitiscaviarum ; autres espèces Actinomycoses aérobies Surtout tropicaux Mycétomes : Actinomadurae sp ; Membre inférieur Streptomyces sp ; N. brasiliensis ; Nocardia sp
Premier choix Pénicilline G, IV 10 à 20 MUI/j, 4 à 6 sem puis relais par amoxicilline : 3 g/j, 6 à 12 mois
Second choix Commentaires Tétracyclines, macrolides, Parage chirurgical à considérer synergistines
Cotrimoxazole IV, 4 à 6 sem, ± aminoside (amikacine), 30 j puis relais cotrimoxazole PO, 4 à 6 mois. Imipénem + amikacine, 1 mois et relais : cotrimoxazole Cotrimoxazole + amikacine, 1 mois puis relais cotrimoxazole
Amoxicilline. Doxycycline. Quinolones. Linézolide. Ceftriaxone
Drainage chirurgical. IFNγ si granulomatose septique chronique
Streptomycine
Drainage chirurgical. IFNγ si granulomatose septique chronique
Infections par germe
Circonstance Phase primaire
31
T31-9 : BORRELIA SP Agent causal/maladie B. burgdorferi/ maladie de Lyme
Commentaires Pratiquement pas d’essais contrôlés validant un schéma thérapeutique de référence. Pas de bénéfice évident à une antibiothérapie prolongée dans les arthrites réactionnelles
La troisième espèce pathogène, Y. pestis, est l’agent de la peste
T31-13 : LISTERIA SP Agent causal/maladie Circonstance Listeria monocytogenes/ Septicémie adulte et listériose infection néonatale Localisation secondaire, abcès avec ou sans septicémie Atteinte neuroméningée
Listériose femme enceinte (atteinte neuroméningée exclue) Fièvre non documentée femme enceinte Allergie pénicilline
Premier choix Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections, 15 j + gentamicine 3-5 mg/kg/j, 10-14 j Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections, 3-6 sem + gentamicine 5 mg/kg/j, 15-21 j (ID) Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections + gentamicine 3-5 mg/kg/j, 3 sem Amoxicilline 200 mg/kg/j IV pendant 14 à 21 j + gentamicine 3-5 mg/kg/j, 3 à 5 j Amoxicilline 4 g/j PO, 14 j Cotrimoxazole IV (TMP : 4-8 mg/kg ; SMZ : 20-40 mg/kg) en 3 à 4 prises, 14 à 42 j
Second choix Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections seule (hors ID)
Commentaires Céphalosporines : toutes inactives, rifampicine antagonisme chez l’animal ou in vitro avec pénicillines
Amoxicilline IV + cotrimoxazole IV (TMP : 4 mg/kg ; SMZ : 20 mg/kg) en 3 à 4 prises, 3 sem
Rhombencéphalite et abcès cérébral : 6 sem de traitement dont 21 j de bithérapie. Peu de donnée avec méropénem (imipénem moins efficace que amoxicilline chez l’animal) Certains recommandent de poursuivre amoxicilline 3 g/j PO jusqu’au terme
Temps de traitement en fonction du tableau clinique. Chloramphénicol inactif, pas de données sur FQ
Infections par germe
1
Antibiotiques actifs Cyclines, fluoroquinolones, cotrimoxazole, C3G, aminosides
31
T31-12 : YERSINIA SP Agent causal/maladie Circonstance Yersinia/yersiniose Entérocolite aiguë (sujets jeunes ++). Y. enterocolitica et Adénite mésentérique aiguë. Colite Y. pseudotuberculosis1 (adultes). Érythème noueux. Arthrite réactionnelle
243
244 Si bactériémie, le traitement doit être prolongé à 21 j
2 Infections à Toxoplasma gondii Agent causal/maladie T. gondii/toxoplasmose
Circonstance Primo-infection sujet immunocompétent Toxoplasmose cérébrale ou disséminée Patient immunodéprimé Choriorétinite Femme enceinte
Premier choix Pas de traitement
Second choix Pyriméthamine + sulfadiazine Cf. Immunodéprimé Pyriméthamine (Malocid®) 200 mg/j, Pyriméthamine 48 h puis 50 à 75 mg/j PO + clindamycine (Dalacine®) + sulfadiazine (Adiazine®) 2,4 g/j PO ou IV 4 à 6 g/kg/j PO Pyriméthamine 200 mg/j, 48 h puis Pyriméthamine + 50 à 75 mg/j PO + sulfadiazine 4 à clindamycine (Dalacine®) 6 g/kg/j PO + cortancyl 1 mg/kg/j PO 2,4 g/j PO ou IV Spiramycine (Rovamycine®) Pyriméthamine + sulfadiazine 6 à 9 MUI/j
Commentaires Aucune étude. Traitement réservé aux formes cliniques graves ou prolongées Durée approximative : 6 sem. Fièvre et intolérance cutanée possibles imputables à Adiazine® ou Malocine®. Troubles digestifs, possibles à la Dalacine®
Objectif : réduire le risque de transmission maternofœtale
Infections par germe
Commentaires Attention souches résistantes aux quinolones en Asie du Sud-Est
31
T31-14-15 : RHODOCOCCUS SP - FRANCISELLA SP Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Second choix Rhodococcus sp Vancomycine 1 g x 2/j Ciprofloxacine 500 mg x 2/j + imipénem 0,5 g x 4/j ou macrolides et rifampicine, 3 sem Francisella sp Aminosides (gentamicine Doxycycline 200 mg/j, 10 j (tularémie) ou vibramycine, 10 j) Fluoroquinolones
1
Circonstance
Premier choix Avant identification de l’espèce Adulte non neutropénique sans insuffisance rénale Amphotéricine B IV Adulte non neutropénique insuffisant rénal Caspofungine IV (créat ≥ 1,5 fois la normale) recevant > 2 médicaments néphrotoxiques Adulte neutropénique Amphotéricine B Caspofungine Après identification Candida albicans ou espèce non albicans habituellement fluco-S Fluconazole IV (relais PO dès que possible) Candida glabrata Amphotéricine B Candida krusei Voriconazole Insuffisant rénal ou recevant > 2 médicaments néphrotoxiques Espèce fluco-S : fluconazole Espèce fluco-R : caspofungine
Second choix Fluconazole IV1 Fluconazole1 Ambisome® 3 mg/kg/j Abelcet® 5 mg/kg/j Ambisome® Abelcet®
Caspofungine. Amphotéricine B. Caspofungine. Ambisome®. Abelcet®
Si pas de traitement préalable par le fluconazole
4 Infections à Aspergillus sp Agent causal/maladie Circonstance Premier choix Aspergillus/aspergillose 1re intention invasive Si pas d’insuffisance rénale et si pas d’interaction médicamenteuse Voriconazole IV (relais oral dès que possible) Si insuffisante rénale et/ou interaction médicament Voriconazole 2e intention Aspergillose réfractaire définie par ≥ 7 j de traitement antifongique Caspofungine ou discuter association thérapeutique insuffisamment efficace Intolérance aux médicaments de 1re intention Caspofungine
Second choix Ambisome® Caspofungine Posaconazole (Noxafil®) Noxafil®
Infections par germe
Agent causal/maladie Candida/candidoses systémiques
31
3 Infections à Candida sp
245
32.1
Antibioprophylaxie en chirurgie
L’antibioprophylaxie a pour objectif de diminuer la fréquence des infections du site opératoire. Elle s’inscrit dans une stratégie globale qui tend à réduire le taux de ces infections : respect des règles d’hygiène et d’asepsie péri-opératoire.
1 Pour quels types de chirurgie et quels types de patients ? L’antibioprophylaxie est indiquée uniquement dans les gestes chirurgicaux de classe I (propre) et de classe II (propre contaminée) selon la classification d’Altemeier (Cf. chap. 27, T27-1). Les actes chirurgicaux de classe III (contaminée) et de classe IV (sale) relèvent d’une antibiothérapie curative et non pas préventive. Pour les patients à risque d’endocardite infectieuse (EI), l’antibioprophylaxie doit viser à couvrir le double risque de greffe bactérienne valvulaire et d’infection du site opératoire.
2 Principes de l’antibioprophylaxie 1. Choix de l’antibiotique
Il doit être actif sur les bactéries les plus souvent impliquées dans les infections du site opératoire en question. Il doit atteindre, au niveau du site tissulaire concerné, des concentrations supérieures aux CMI de ces micro-organismes habituellement responsables. Il doit si possible avoir une demi-vie longue, ce qui évitera de devoir recourir à des réinjections trop fréquentes. À activité égale, l’antibiotique doit être choisi parmi ceux qui sélectionnent le moins de résistances bactériennes. Il doit avoir le moins d’effets indésirables possibles. Les schémas validés préconisent, à efficacité égale, les molécules les moins onéreuses. 2. Modalités d’administration
246
La voie intraveineuse est la voie optimale pour obtenir des concentrations antibiotiques efficaces pendant l’intervention. L’antibioprophylaxie est réalisée par l’administration d’antibiotique avant la contamination bactérienne potentielle liée à l’acte opératoire ; elle consiste en l’administration d’une première dose d’antibiotiques au moment de l’induction anesthésique afin d’obtenir des concentrations efficaces au niveau du site opératoire au moment de l’incision. En cas d’intervention longue, si l’antibiotique a une demi-vie courte, le principe général est de réadministrer l’antibiotique toutes les deux demi-vies sériques.
32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie
Pour autant, l’antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la durée opératoire, parfois 24 heures, jamais au-delà de 48 heures. Même lorsque des drains ou cathéters restent en place, il n’y a aucun bénéfice démontré à prolonger l’antibioprophylaxie, ni à pratiquer des réinjections lors de leur ablation. 3. Dose
La dose initiale utilisée doit être élevée, supérieure ou égale aux doses thérapeutiques standard.
3 Propositions d’antibioprophylaxie (ABP) Les protocoles écrits d’antibioprophylaxie doivent être établis localement par l’ensemble des intervenants. Ils doivent tenir compte des recommandations des sociétés savantes et de l’écologie microbienne locale et être validés par la Commission des Antibiotiques et le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales. Ils doivent être régulièrement réévalués par la surveillance du taux d’infections du site opératoire et des micro-organismes responsables. Leur rédaction peut s’appuyer sur les propositions contenues dans les documents issus de la Conférence de Consensus de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation de 1992 (T32.1-1 à T32.1-12), réévaluées en 1999 par un groupe d’experts. T32.1-1 : CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTÉTRICALE Acte chirurgical Produits Posologie Hystérectomie et interventions par Céfazoline 2 g préop voie vaginale, hystérectomie par voie abdominale, cœliochirurgie Allergie : clindamycine 600 mg + gentamicine 2 à 3 mg/kg Césarienne Céfazoline 2 g après clampage du cordon ombilical Allergie : 600 mg après clampage clindamycine du cordon ombilical Interruption volontaire de grossesse Doxycycline 200 mg PO Chirurgie mammaire Céfazoline 2 g préop - tumeur du sein : Patey - pose de gaines vectrices pour Allergie : curithérapie clindamycine 600 mg - chirurgie de reconstruction + gentamicine 2 à 3 mg/kg mammaire (prothèse ± lambeau du grand dorsal ou lambeau libre ou pédiculé du grand droit) - chirurgie plastique du sein NB : tumorectomie simple, gynécomastie, plastie aérolomamelonnaire : pas d'ABP Dispositif intra-utérin Pas d’ABP
Durée Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4 h) Dose unique Dose unique Dose unique 1 h avant l’aspiration Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4 h) Dose unique (réinjection de 600 mg à la 4e heure pour la clindamycine)
247
32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie T32.1-2 : CHIRURGIE THORACIQUE Acte chirurgical Produits Exérèse pulmonaire Céfazoline Céfamandole Céfuroxime Chirurgie du médiastin Voir chirurgie d'exérèse pulmonaire Plaie du thorax Voir chirurgie d'exérèse pulmonaire Drainage thoracique Pas d'ABP Médiastinoscopie Pas d’ABP
Posologie 2 g préop puis 1 g/8 h 1,5 g préop, puis 0,75 g/6 h 1,5 g préop, puis 0,75 g/6 h
Durée 24 h 24 à 48 h 24 h Dose unique 24 h
T32.1-3 : CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIE ET CERVICOFACIALE Acte chirurgical Produits Posologie Durée Chirurgie rhinologique avec mise en place Céfazoline 2 g préop Dose unique d'un greffon ou reprise chirurgicale 2 g préop, puis 1 g/6 h 24 à 48 h Chirurgie cervicofaciale Péni A + IB1 avec ouverture buccopharyngée Alternative : clindamycine + 600 mg/12 h 48 h gentamicine 2 à 3 mg/kg, 1 dose/24 h 48 h Chirurgie de l'étrier et de l'oreille moyenne, chirurgie alvéolaire, chirurgie des glandes salivaires, cervicotomie, curage ganglionnaire, chirurgie vélopalatine, amygdalectomie : pas d'ABP 1
Pénicilline A + inhibiteur de bêtalactamases
T32.1-4 : CHIRURGIE UROLOGIQUE (URINES STÉRILES) Le risque bactérien est lié aux BGN et dans une moindre mesure aux entérocoques. Les greffes doivent être envisagées comme une chirurgie hyperpropre Acte chirurgical Produits Posologie Durée Résection endoscopique de la prostate et Céfuroxime 1,5 g préop Dose unique des tumeurs endovésicales et prostatectomie Céfamandole 1,5 g préop Dose unique radicale (indication de l'ABP discutée pour Alternative : ces deux types de chirurgie) genta ou tobra ou nétil 4 mg/kg Dose unique + fluoroquinolone Dose unique Biopsie transrectale de la prostate Fluoroquinolone PO Dose unique Traitement endoscopique des lithiases rénales : voir résection endoscopique Cystectomie : voir chirurgie abdominale (protocole standard) Urétrotomie et cystoscopie : prévention de l'endocardite à entérocoque Chirurgie scrotale et incontinence urinaire : pas d'ABP
248
32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie T32.1-5 : CHIRURGIE DIGESTIVE Acte chirurgical Chirurgie digestive sans ouverture du tube digestif - Chirurgie gastroduodénale (y compris gastrostomie endoscopique) - Chirurgie biliaire - Chirurgie pancréatique sans anastomose digestive - Chirurgie hépatique - Chirurgie œsophagienne (sans plastie colique) Hernie simple Hernie ou éventration avec mise en place d’une plaque prothétique
Produits Céfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine
Durée Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4 h) Dose unique (réinjection de 600 mg 600 mg si durée > 4 h pour 2 à 3 mg/kg la clindamycine)
Pas d’ABP Céfazoline
2 g préop
Allergie : clindamycine + gentamicine
Posologie 2 g préop
Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4 h)
600 mg Dose unique (réinjection de 2 à 3 mg/kg 600 mg si durée > 4 h pour la clindamycine) Chirurgie colorectale, appendiculaire2 Céfotétan 2 g préop Dose unique (réinjection de et de l’intestin grêle (y compris 1 g si durée > 3 h) anastomose biliodigestive et plastie colique) Céfoxitine 2 g préop Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 2 h) Péni A + IB1 2 g préop Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 2 h) Allergie : imidazolé 1 g préop Dose unique + gentamicine 2 à 3 mg/kg Chirurgie proctologique Imidazolé 0,5 g préop Dose unique Plaies de l’abdomen Voir chirurgie colorectale 48 h 1
Pénicilline A + inhibiteur de bêtalactamases - 2 Appendice normal ou inflammatoire et absence d’abcès, de perforation, de gangrène…
249
32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie T32.1-6 : NEUROCHIRURGIE Acte chirurgical Produits Shunt de dérivation Oxa ou cloxacilline interne Alternative : cotrimoxazole ou vancomycine1 Craniotomie Céfazoline Alternative : vancomycine1 Neurochirurgie par voies Céfazoline transsphénoïdale et Alternative : vancomycine1 translabyrinthique Chirurgie du rachis avec Céfazoline mise en place de matériel Alternative : vancomycine1 Plaie craniocérébrale Péni A + IB2 Alternative : vancomycine1 Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée : pas d'ABP Chirurgie du rachis sans mise en place de matériel : pas d'ABP
Posologie 100 mg/kg/24 h en 4 doses 2 ampoules préop puis 1 ampoule/8 h 1 g préop 2 g préop 1 g préop. 2 g préop 1 g préop
Durée 24 h 24 h 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose
2 g préop 1 g préop 2 g préop, puis 1 g/6 h 1 g/8 h
1 dose 1 dose 48 h 48 h
Indications de la vancomycine : allergie aux ß-lactamines ; suspicion de colonisation par du staphylocoque méti-R (réintervention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure) ; hors AMM - 2 IB : inhibiteur de bêtalactamases 1
T32.1-7 : CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE ET VASCULAIRE La chirurgie cardiothoracique et vasculaire de lésions non infectées (cancer) ou contaminées (abcès) s'infecte fréquemment (10 à 25 % des interventions) Acte chirurgical Produits Posologie Durée Chirurgie cardiaque Céfazoline 2 g préop 1 réinjection de 1 g à la 4e heure Céfamandole 1,5 g préop puis 0,75 g/6 h 1 réinjection de 0,75 g en per op Céfuroxime 1,5 g préop puis 0,75 g/6 h toutes les 2 h Alternative : vancomycine1 1 g préop 24 à 48 h 10 mg/kg avant la CEC2 puis toutes les 8 h Chirurgie vasculaire Voir chirurgie cardiaque Voir chirurgie cardiaque 24 h 2 Dose unique si durée < 2 h abdominale, des membres (pas de dose pré CEC ) inférieurs et des vaisseaux intrathoraciques Implantation et Voir chirurgie cardiaque Voir chirurgie cardiaque Dose unique changement d'un stimulateur cardiaque Amputation de membre Péni A + IB3 2 g préop puis 1 g/6 h 48 h Péni G + imidazolé Alternative : clindamycine 600 mg/12 h 48 h + gentamicine 2 à 3 mg/kg/24 h 48 h Chirurgie veineuse : pas d'ABP Indications de la vancomycine hors AMM : allergie aux ß-lactamines, suspicion de colonisation par du staphylocoque méti-R (réintervention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure) - 2 CEC : circulation extracorporelle - 3 IB : inhibiteur de bêtalactamases 1
250
32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie T32.1-8 : CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE Acte chirurgical Produits Implant oculaire seconde intention et Fluoroquinolones de cataracte chez le diabétique Plaie oculaire Fluoroquinolone IV + fosfomycine Alternative : pipéracilline + fosfomycine Autres types de chirurgie réglée : pas d'ABP
Posologie PO
T32.1-9 : ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE Acte chirurgical Produits Posologie Prothèse articulaire Céfazoline 2 g préop (réinjection de 1 g si durée > 4 h) puis 1 g/8 h Céfamandole 1,5 g préop (réinjection de 0,75 g si durée > 2 h) puis 0,75 g/6 h Céfuroxime 1,5 g préop (réinjection de 1 g si durée > 2 h) puis 0,75 g/6 h Allergie : vancomycine1 15 mg/kg préop puis 10 mg/kg/8 h Chirurgie orthopédique Céfazoline 2 g préop avec mise en place de matériel, greffe osseuse, ligamentoplastie, Allergie : vancomycine1 15 mg/kg préop puis 10 mg/kg/8 h fracture fermée Chirurgie orthopédique autre : pas d’ABP Chirurgie du rachis : voir Neurochirurgie T33-1-7 - Fracture ouverte Céfazoline 2 g préop (réinjection de 1 g à la 4e heure) puis 1 g/8 h - Même type de fracture Péni A + IB2 2 g préop (réinjection de 1 g si durée > 2 h avec plaie souillée puis 2 g/8 h) + gentamicine 2 à 3 mg/kg/24 h Allergie : clindamycine 600 mg/4 h + gentamicine 2 à 3 mg/kg/24 h Polytraumatisme avec Péni A + IB2 2 g préop choc hémorragique Allergie : clindamycine + gentamicine
1 200 mg 3 mg/kg
Durée Dose unique 24 h
Durée 48 h 48 h 48 h 48 h Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4 h) Dose unique
48 h 48 h 48 h 48 h Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 2 h) 24 h Dose unique
Indications de la vancomycine : allergie aux ß-lactamines ; colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méti-R (réintervention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure…) ; hors AMM - 2 Péni A + IB : aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases 1
251
32.1 Antibioprophylaxie en chirurgie T32.1-10 : CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE Acte chirurgical Produits Posologie Durée Chirurgie plastique et reconstructive : Céfazoline 2 g préop Dose unique (réinjection de 1 g classe 1 d’Altemeier si durée > 4 h) Allergie : clindamycine 600 mg Dose unique (réinjection de 600 mg si durée > 4 h) Chirurgie plastique et reconstructive : Péni A et IB1 2 g préop Dose unique (réinjection de 1 g classe 2 d’Altemeier si durée > 2 h) Allergie : clindamycine 600 mg Dose unique (réinjection de 600 mg si durée > 6 h) 1
Péni A + IB : aminopénicilline-inhibiteur de bêtalactamases
T32.1-11 : ENDOSCOPIES ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLES Acte chirurgical Produits Posologie Durée Endoscopie des voies biliaires Céfazoline 2 g préop Dose unique (réinjection avec obstacle de 1 g si durée > 4 h) Sclérose de varices œsophagiennes Allergie : Ligature de varices œsophagiennes clindamycine 600 mg préop Dose unique en période hémorragique + gentamicine 2 à 3 mg/kg pour la gentamicine Gastrostomie endoscopique T32.1-12 : ACTES NÉCESSITANT UNE PRÉVENTION DE L’ENDOCARDITE INDÉPENDAMMENT DE LA PRÉVENTION DE L’INFECTION DU SITE D’INTERVENTION Adénoïdectomie, amygdalectomie Dilatation ou chirurgie œsophagienne Sclérose de varices œsophagiennes Chirurgie abdominale Prévention de l’endocardite chez les sujets à risque (Cf. Chap. 22) Cœlioscopie biopsie Endoscopie des voies biliaires avec obstacle Prostatectomie et biopsie prostatique
252
32.2
Accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques
En 1998, les recommandations de prise en charge précoce des personnels soignants au risque de contamination VIH, VHB et/ou VHC ont été étendues à toute personne non soignante qui serait victime d'un accident exposant au sang (entourage d'un malade, personnel de la voirie…) ainsi qu’aux personnes exposées par voie sexuelle ou lors d’échange de seringue chez les toxicomanes. T32.2-1 - RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH, VHB ET VHC Selon la transmission Selon le type de liquide biologique Virus Exposition percutanée Contact muqueux ou peau lésée Prouvé Possible1 Nul VHB 2 à 10 % si Ag HBe – Non quantifié Sang ou liquides Sperme, sécrétions Urines, 10 à 40 % si Ag HBe + (risque probablement élevé) en contenant vaginales, salive selles VHC 2,1 % si PCR VHC + Non quantifié Sang ou liquides Sperme, sécrétions Urines, (non documenté mais plausible) en contenant vaginales, salive selles VIH 0,32 % 0,04 % (IC95 = 0,006-0,18) Sang ou liquides Sperme, sécrétions Salive, (IC95 = 0,18-0,45) en contenant vaginales, LCR, urines, liquide pleural et selles amniotique 1
Sources potentielles, mais jamais impliquées dans les contaminations professionnelles
1 Prévention des AES chez le personnel soignant (T32.2-2) Elle repose sur les précautions standard. Tout le personnel soignant doit être vacciné contre l’hépatite B.
2 Conduite à tenir en cas d’AES chez le personnel soignant (F32.2-1) 1. Soins immédiats : nettoyage de la plaie
Si contact avec du sang ou liquide biologique : après piqûre, blessure : lavage abondant à l'eau savonneuse puis antisepsie au niveau de la plaie. Ne pas faire saigner. Utiliser un antiseptique à base d’eau de Javel ou à défaut de l’alcool à 70° ou de la polyvidone iodée ; après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant au sérum physiologique. 2. Déclaration d’accident du travail
À faire dans les 24 heures ouvrables : 1 - médecine du travail ; 2 - administration hospitalière. 3. Évaluation des risques infectieux
Elle concerne le risque de transmission du VIH, du VHB et du VHC. C’est une mesure urgente, en liaison avec l’équipe prenant en charge le malade potentiellement contaminant (malade source).
253
32.2 Accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques T32.2-2 - PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES D’HYGIÈNE OU PRÉCAUTIONS “STANDARD” À RESPECTER LORS (CIRCULAIRE DGS-DH, N° 98/249, 20 AVRIL 1998) Lavage et/ou désinfection Après le retrait des gants, entre deux patients, entre deux activités pour le même patient des mains Port de gants. Les gants Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine, doivent être changés les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque de entre deux patients, entre piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, deux activités pour prélèvements sanguins…) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements le même patient biologiques, linge et matériels souillés… Matériel souillé - Matériel piquant tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié - Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine ; vérifier que ce matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à 12° chl fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine Transport de prélèvements Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout biologiques, linge et autre produit d’origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage matériels souillés étanche, fermé
DE SOINS À TOUT PATIENT
n Selon la sévérité de l’exposition : les critères de risque les plus importants
sont : piqûre profonde ou ayant saigné, sang visible sur instrument blessant, aiguille creuse ayant été utilisée en intraveineux ou en intra-artériel direct, patient en phase aiguë ou terminale, charge virale élevée… n Selon la nature et le caractère infectant du liquide biologique responsable (T32.2-1) : il faut s’informer du statut du malade source : sérologie VIH, sérologie VHC, et en l’absence d’immunisation contre l’hépatite B de la personne exposée l’Ag HBs. Si le statut sérologique n’est pas connu : il faut réaliser en urgence, après accord du malade source, les sérologies VHC, VIH. La sérologie VIH sera effectuée avec un test rapide pour avoir un résultat dans un délai d’une heure. Ce test rapide sera confirmé secondairement par ELISA classique. 4. Information du soignant
Sur les risques infectieux, les modalités de la prophylaxie postexposition, les incertitudes sur l’efficacité de la prophylaxie, les effets indésirables. Il convient de recommander des préservatifs pendant 3 mois. 5. Modalités de la prophylaxie antirétrovirale
n Si le patient source est infecté par le VIH : prescription d’antirétroviraux avec
254
un début immédiat (dans les 4 heures qui suivent l’AES, mais peut être proposé jusqu’à 48 heures), pour une durée de 4 semaines. Modalités (T32.2-3). n Si le statut du patient source vis-à-vis du VIH est inconnu ou en attente : la décision de prophylaxie est basée sur la clinique du patient source, la sévérité de
32.2 Accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques
l’AES et les arguments épidémiologiques. Dans le doute, la prophylaxie est immédiate (T32.2-3) avec réévaluation à 48 heures par un médecin référent. Les trousses contenant les antirétroviraux pour la prophylaxie avec la conduite à tenir (F32.2-1) doivent être disponibles 24 heures sur 24. 6. Suivi
Une réévaluation est faite à 48 heures : indication et modalités de la prophylaxie, tolérance. Un suivi biologique (NFS, transaminases) et clinique est mis en œuvre à 2 et 4 semaines. 7. Surveillance par la médecine du travail
n Vis-à-vis du VIH : sérologie avant J8, à M1, M3 et M6 ; M4 et M6 si prophylaxie antirétrovirale (c’est une nécessité médico-légale).
n Vis-à-vis du VHB : si vacciné : vérification que la vaccination est à jour, et dosage
Ac anti-HBs ; si non vacciné ou non immunisé : transaminases + Ac anti-HBc + Ag HBs à J0, 3 et 6 mois. n Vis-à-vis du VHC : sujet source virémique ou de statut inconnu : ALAT J0, 1 mois, 3 mois, 6 mois ; sérologie J0, 1 mois, 3 mois, 6 mois. La PCR VHC chez la personne exposée est indiquée à 1 mois en cas d’accident à risque élevé et si les ALAT sont élevées ou si la sérologie se positive. T32.2-3 : PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION VIS-À-VIS DU VIH Accidents exposants au sang : critères de décision Patient source Risque et nature de l’exposition Reconnu infecté par le VIH Sérologie inconnue Important : piqûre profonde, patient aiguille creuse, Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée de gros calibre, dispositif IV uniquement si reconnu à risque1 Intermédiaire : coupure avec bistouri ; piqûre avec Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée aiguille à IM ou sous-cutanée ; piqûre avec aiguille pleine ; exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes ET exposition datant de moins de 48 heures Minime : autres cas ; morsures ou griffures Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée Notion de patient source à risque : toxicomane par voie intraveineuse ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des pratiques sexuelles à risque (partenaires multiples) ; personne venant de zone d’endémie
1
255
32.2 Accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques T32.2-1 : CONDUITE À TENIR EN CAS D’EXPOSITION ACCIDENTELLE AU SANG Accident
Déclaration d’accident du travail • Dans les 24 heures • En respectant l’anonymat du malade source
Exposition percutanée • Nettoyage immédiat de la plaie à l’eau et au savon • Rinçage • Antisepsie par dérivés chlorés (eau de Javel® à 9° chl. diluée au 1/5 ou au 1/10e ; Dakin Cooper stabilisé®) ou alcool à 70° ou povidone iodée en solution dermique (contact d’au moins 5 min)
Premiers soins
Projection muqueuse Rinçage immédiat et prolongé au sérum physiologique ou à l’eau
Évaluation des risques infectieux si possible par un médecin référent VIH En liaison avec le médecin responsable du malade source : - profondeur de la blessure, type d’aiguille et geste en cause - statut sérologique et clinique du malade source (+ charge virale VIH et/ou PCR VHC si sérologie +) - statut sérologique et clinique du malade source
Proposition d’une prophylaxie antirétrovirale
Traitement immédiat (dans les 4 premières heures au mieux)
Conseil médical dans les 48 h (médecin référent pour décider de la poursuite ou non du traitement)
256
Accord de l’intéressé
+
Pas de prophylaxie
Refus de l’intéressé
Si risque identifié ou impossible à déterminer : suivi sérologique et clinique par le médecin du travail : - VIH : avant le 8e jour, 3e et 6e mois - VHB : vérification des Ac anti-HBs, éventuellement immunoglobulines spécifiques dans les 48 heures, en fonction du risque - VHC : transaminases + sérologie à M1, M3 et M6
Risque nul Pas de suivi
32.2 Accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques
3 Conduite à tenir devant un accident d’exposition sexuelle ou de partage de seringue (F32.2-1) T32.2-4 : ACCIDENTS EXPOSANT AUX SÉCRÉTIONS SEXUELLES : CRITÈRES DE DÉCISION Patient source Risque et nature de l’exposition Reconnu infecté par le VIH Sérologie inconnue Agression sexuelle avec rapports anaux ou vaginaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée Rapports anaux ou vaginaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée ET uniquement si patient source exposition datant de moins de 48 heures reconnu à risque1 Accidents exposant aux seringues chez les toxicomanes : critères de décision Patient source Risque et nature de l’exposition Reconnu infecté par le VIH Sérologie inconnue Important Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée Partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation ET exposition datant de moins de 48 heures Intermédiaire Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée Partage du récipient, de la cuillère du filtre ou de l’eau de rinçage ET exposition datant de moins de 48 heures Notion de patient source à risque : toxicomane par voie intraveineuse ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des pratiques sexuelles à risque (partenaires multiples) ; personne venant de zone d’endémie
1
257
32.3
Infections chez le toxicomane
Les sources d’infection sont surtout la flore cutanée et oropharyngée, le partage de matériel d’injection non stérile (Staphylococcus aureus, streptocoques, VIH, VHC, VHB), le mode de préparation de la drogue (Pseudomonas aeruginosa, Candida sp, Clostridium tetani) et plus rarement la drogue elle-même. En l’absence de signe d’appel, un bilan comportant des hémocultures, une radiographie de thorax, une échographie cardiaque, un fond d’œil doit être réalisé chez tout toxicomane fébrile. Les pyrogènes des diverses substances injectées peuvent provoquer des réactions fébriles sans qu'elles soient obligatoirement septiques. Dans ce cas, la fièvre se présente sous la forme d'un pic de courte durée (< 24 h).
1 Infections de la peau et des tissus mous (Cf. Chap. 15) Les folliculites plus souvent à Candida sp peuvent s'accompagner de lésions profondes (oculaires, ostéoarticulaires) et de lésions nodulaires cutanées. La dermohypodermite aiguë bactérienne, résultant d’une injection septique, est très fréquente. Elle peut évoluer vers la formation d'un abcès sous-cutané ou muqueux et se compliquer de fasciite nécrosante, de myosite, de thrombose septique. L’étiologie est souvent plurimicrobienne (S. aureus, Streptococcus pyogenes, bacilles à Gram négatif entériques, anaérobies). L’antibiothérapie doit couvrir le S. aureus résistant à la méticilline (SARM) chez les toxicomanes ayant une colonisation antérieure à SARM, en cas d’absence de réponse à l’antibiothérapie conventionnelle ou en cas d’épidémie. Un contrôle de l’immunisation antitétanique est nécessaire.
2 Bactériémies et endocardites (Cf. Chap. 2 et 22)
258
À partir d’une infection superficielle ou d’une injection septique, les bactériémies peuvent réaliser une endocardite dont le siège est dans la moitié des cas la tricuspide. Elle se complique souvent d'embolies pulmonaires septiques multiples responsables d’images radiographiques arrondies à limites floues, périphériques qui peuvent secondairement s’abcéder. Il est fréquent que le point d’appel soit pulmonaire et que l’endocardite soit diagnostiquée a posteriori. Il est donc important d'ausculter régulièrement ces patients et de ne pas hésiter à demander une nouvelle échographie cardiaque transœsophagienne environ 10 jours après le diagnostic de la bactériémie. Les bactéries en cause sont S. aureus dans 60 % des cas, suivies par Enterococcus sp. et S. viridans, les bacilles à Gram négatif (P. aeruginosa et autres) et Candida sp, l’étiologie est plurimicrobienne dans près de 5 % des cas.
32.3 Infections chez le toxicomane
Un traitement probabiliste peut être proposé dans l’attente des résultats des hémocultures (glycopeptide + aminoside). Une fois l’antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme, la durée du traitement est : en cas de bactériémie isolée S. aureus : 10 à 15 jours ; en cas d’endocardite à S. aureus : 4 à 6 semaines.
3 Infections bronchopulmonaires et ORL (Cf. Chap. 4 et 5) Les toxicomanes ont un risque accru de pneumopathies communautaires (surtout à pneumocoque) et de tuberculose pulmonaire. L'usage de drogue peut entraîner des troubles de la vigilance, responsables de pneumonies d’inhalation dont le traitement de choix est l’association amoxicilline-acide clavulanique. Les sinusites chroniques fréquentes chez les “sniffeurs” favorisent les infections bronchopulmonaires, en particulier à pneumocoque.
4 Infections ostéoarticulaires (Cf. Chap. 18) Elles se localisent avec prédilection sur le rachis cervical et lombosacré, à l’articulation sternoclaviculaire, au pubis. Leur manifestation est volontiers subaiguë. La ponction aspiration est recommandée. Elles sont surtout dues à S. aureus, aux bacilles à Gram négatif (P. aeruginosa) et aux Candida.
5 Infections du système nerveux et oculaires (Cf. Chap. 9 et 10) Toute altération de la conscience n’est pas obligatoirement liée à l’excès de drogue. Il faut rechercher : une méningite aiguë bactérienne ou mycosique (syndrome méningé, ponction lombaire en l’absence de signes de foyer) ; un abcès cérébral, un empyème sous-dural (signes de localisation, imagerie neuroméningée). Une rétinite à Candida doit être recherchée devant toute fièvre ainsi qu’une endophtalmie mycosique devant une baisse de l’acuité visuelle.
6 Hépatites (Cf. Chap. 20) et infections liées au VIH (Cf. Chap. 29) Près de 85 % des toxicomanes ont une atteinte hépatique virale (VHC surtout VHB). Le virus delta surinfectant l’hépatite B favorise l’hépatite fulminante et le passage vers l’hépatite B chronique active. D’autres virus peuvent être en cause : EBV, CMV, herpès, VHA. Des lésions d’hépatite alcoolique ou médicamenteuse sont souvent associées. Il faut penser à la possibilité d’une primo-infection à VIH et rechercher chez le toxicomane séropositif pour le VIH une infection opportuniste. Les infections sexuellement transmissibles sont fréquentes.
259
32.4
Grossesse et infections
En raison de leur fréquence au cours de la grossesse et/ou du risque de transmission de la mère à l’enfant et de leurs conséquences chez l’embryon, le fœtus, le nouveau-né (avortement spontané, malformations, infection néonatale…), certaines infections doivent systématiquement être évoquées.
1 Infections bactériennes 1. Infection urinaire
Concerne 3 à 8 % des grossesses. Plus fréquente à partir du 2e trimestre. La bactériurie asymptomatique constitue la situation la plus classique. Son dépistage par une bandelette urinaire doit être systématique à toute consultation (toute bandelette urinaire positive impose un ECBU). La bactériurie asymptomatique doit être traitée pendant 7 à 10 jours par un antibiotique autorisé au cours de la grossesse (T32.4-1) et adapté au germe en cause (E. coli le plus souvent) : aminopénicillines ou céphalosporines orales. Le risque de pyélonéphrite (1 à 2 %) augmente avec la proximité du terme et l’existence d’antécédents d’infection urinaire en cours de grossesse. Toute pyélonéphrite chez la femme enceinte nécessite une hospitalisation urgente et une antibiothérapie parentérale : céphalosporine de 3e génération (céfotaxime, ceftriaxone). Adaptation secondaire à l'antibiogramme, avec relais par la voie orale dès la disparition des signes infectieux, pour une durée totale de 2 à 3 semaines. Lors d'infections urinaires récidivantes et/ou après un épisode aigu de pyélonéphrite, une antibioprophylaxie au long cours a été proposée à l'aide d'un agent antibactérien prescrit à faible dose le soir au coucher (nitrofurantoïne, amoxicilline, céphalosporine). Néanmoins, son efficacité n'est pas démontrée par rapport à une surveillance régulière de la bactériurie et son traitement au “coup par coup”. 2. Listériose (T32.4-2)
Tout état fébrile non expliqué, surtout en fin de grossesse, doit faire évoquer le diagnostic de listériose, faire pratiquer des hémocultures et mettre en route un traitement antibiotique. Le risque est en effet celui d’une infection maternofœtale, qui, selon le terme, peut être à l’origine d’avortement (2 %), d’une mort in utero ou d’une prématurité avec infection néonatale grave. Le traitement repose sur une aminopénicilline, 4 g/j per os pendant 15 jours dans les formes fébriles pures isolées, ou 200 mg/kg/j IV dans les formes bactériémiques. Il prévient les complications fœtales. 3. Syphilis 260
Le risque d’infection maternofœtale, à l’origine d’avortement, de mort fœtale et de syphilis congénitale est maximal pendant la 2e moitié de la grossesse. Son
32.4 Grossesse et infections T32.4-1 : UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES EN FONCTION DES STADES DE LA GROSSESSE Antibiotiques 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre Pénicillines Oui Oui Oui Céphalosporines Oui Oui Oui Macrolides1 Oui Oui Oui Streptogramines Oui Oui Oui Fosfomycine Oui Oui Oui Tétracyclines Non Non Non2 Aminosides Non Non Non Rifampicine Non Oui Oui Cotrimoxazole2 Non Non Non Quinolones Non Non Non Nitrofuranes Non Oui Non Imidazolés Non Oui Oui Non Non Non Glycopeptides2 1
Sauf clarithromycine - 2 Sauf indication majeure
T32.4-2 : PRÉVENTION DE LA LISTÉRIOSE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES Aliments à éviter Éviter la consommation de : - fromages à pâte molle au lait cru, enlever la croûte des fromages avant consommation ; - fromages vendus râpés ; - poissons fumés ; - graines germées crues (soja, luzerne…) ; - produits de charcuterie cuite consommés en l’état (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon cuit…). Si achetés, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement après leur achat ; - produits de charcuterie crue consommés en l’état. Les faire cuire avant consommation (lardons, bacon, jambon cru…) ; - produits achetés au rayon traiteur ; coquillages crus, surimi, tarama Règles d’hygiène à respecter Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viandes, poissons) ; en particulier le steak haché doit être cuit à cœur Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques Conserver les aliments crus (viande, légumes…) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée le réfrigérateur Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate
261
32.4 Grossesse et infections
traitement préventif repose sur la sérologie syphilitique au cours du bilan prénuptial, de la 1re consultation prénatale et sur le traitement de l’infection chez la mère : benzathine benzylpénicilline G, 2,4 MUI intramusculaire, une fois en cas de phase primaire, renouvelée chaque semaine pendant 3 semaines en cas de phase secondaire. En cas d’allergie à la pénicilline : ceftriaxone ou azithromycine (hors AMM). 4. Streptococcus agalactiae (streptocoque B)
Vingt pour cent des femmes enceintes en sont porteuses. L'enfant s'infecte par voie ascendante transcervicale in utero, lors de l'accouchement ou en péripartum. Cinquante pour cent des enfants nés de mères porteuses de streptocoque B sont colonisés, mais 1 % seulement présentera une infection néonatale (soit 1 enfant pour 1 000 naissances). La recherche de streptocoque B peut être réalisée au niveau du col de la parturiente quelques heures avant l'accouchement par technique rapide (agglutination). Cette technique est spécifique mais peu sensible. L'antibioprophylaxie par aminopénicilline chez la mère et l'enfant est discutée. Les “facteurs de risque” d'infection néonatale sont : une prématurité, la durée de la rupture de la poche des eaux > 18 heures, une fièvre au moment de l'accouchement.
2 Infections virales 1. Rubéole
Le risque de rubéole congénitale, cause de malformations multiples, est d’autant plus élevé que la primo-infection maternelle survient tôt au cours de la grossesse. Le diagnostic chez la mère est sérologique (séroconversion et présence d’IgM). La prévention repose sur la vaccination large (garçons et filles) et la surveillance sérologique régulière des femmes qui sont séronégatives en début de grossesse. Rappelons qu’une sérologie de la rubéole doit être faite chez la femme : lors de l’examen prénuptial et lors du premier examen prénatal (avant la fin du 3e mois de grossesse). En cas de rubéole dans les 3 premiers mois de grossesse, une IVG peut être proposée sans preuve d’infection fœtale. Entre 12 et 20 semaines, il sera nécessaire de confirmer l’infection fœtale par prélèvement du sang du cordon. Une interruption thérapeutique de grossesse (ITG) peut alors être discutée. Si l’infection survient après la 20e semaine, la poursuite de la grossesse est habituelle. 2. Hépatite B
262
Le risque de transmission, essentiellement périnatale (accouchement, allaitement), est maximal en cas de réplication virale (positivité de l’Ag HBe, de l’ADN VHB sérique). Il a spectaculairement diminué avec le dépistage systématique au
32.4 Grossesse et infections
6e mois de grossesse et la sérovaccination, dans les 48 premières heures de vie des nouveau-nés issus de mère Ag HBs positive : immunoglobulines spécifiques (30 UI/kg) et première injection de vaccin, suivie de la poursuite du schéma de vaccination (M1, M6 et dosage des Ac anti-HBs entre le 7e et le 12e mois). 3. Cytomégalovirus
L'infection maternofœtale à CMV est la principale cause actuelle d'embryofœtopathie infectieuse (environ 1 500 infections congénitales par an). Quarante pour cent des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre le CMV. Un à 4 % d’entre elles vont faire une infection maternelle avec un taux de transmission de 40 % à l’enfant. Seulement 10 à 15 % des enfants infectés seront symptomatiques à la naissance (décès 50 %, séquelles graves 50 %). Parmi les 85 à 90 % d’asymptomatiques, 10 à 15 % auront des séquelles neurosensorielles (surdité). Le diagnostic chez la mère est évoqué sur la clinique et l’existence d’un syndrome mononucléosique. Il est confirmé par la séroconversion ou la présence d’IgM et, chez l’enfant, par la mise en évidence du virus dans le liquide amniotique prélevé par amniocentèse (culture, ADN viral par PCR, antigènes viraux). Faute de traitement (l’utilisation des antiviraux anti-CMV n’est pas recommandée chez la femme enceinte) et de vaccination, tout repose sur le respect des mesures préventives : précautions transfusionnelles ; contrôle du statut sérologique chez toute femme travaillant en crèche ou collectivité d'enfants avec éviction professionnelle éventuelle ; règles simples d’hygiène pour les femmes séronégatives : lavages fréquents des mains, éviter d’être en contact avec les enfants infectés (ustensiles, baiser sur la bouche…) ; surveillance échographique à la recherche d’anomalies et biologie fœtale (biologie moléculaire). 4. Varicelle
Lorsque la varicelle survient chez une femme enceinte avant la 20e semaine d’aménorrhée, il existe un risque faible (< 3 %) de varicelle congénitale (embryopathie). Lorsque la varicelle survient après la 20e semaine d’aménorrhée, 1 à 2 % des enfants à naître présenteront une infection à VZV dans la première année de vie. La varicelle de la femme enceinte est souvent sévère et nécessite l'hospitalisation. Une notion de contage impose un avis spécialisé et l’indication du traitement par aciclovir relève de centres spécialisés. La varicelle néonatale peut survenir lorsque la mère contracte la varicelle peu avant l’accouchement (éruption survenant dans les 5 jours qui précèdent ou les 2 jours qui suivent l’accouchement). Elle est grave (atteinte polyviscérale) avec une mortalité qui peut atteindre 30 %. Elle nécessite la mise en route d’une prophylaxie par aciclovir IV : traitement de la mère : aciclovir IV : 15 mg/kg/8 h pendant 7 à 10 jours ; nouveau-né : 20 mg/kg/8 h pendant 7 à 10 jours.
263
32.4 Grossesse et infections
5. HSV
La principale conséquence pour le nouveau-né est l’infection néonatale. Le risque de transmission est 10 fois plus élevé en cas de primo-infection maternelle qu’en cas de récurrence. La conduite à tenir, en cas d’herpès en cours de grossesse, concerne, en fonction de chaque situation, le traitement de la mère, le mode d’accouchement et le traitement éventuel du nouveau-né (T32.4-3 et T32.4-4). 6. VIH
La transmission mère-enfant a lieu surtout dans la période périnatale. Elle varie, en l'absence de prévention médicamenteuse (qui réduit en France le taux de transmission à 1 %), de 15 % en Europe à 30-40 % en Afrique. Le dispositif français de dépistage prénatal de l’infection VIH chez la femme enceinte repose “sur le principe de l’obligation de proposition de test par un médecin lors du premier examen prénatal, avec possibilité laissée à la femme de répondre favorablement ou non”. n Patiente déjà traitée par antirétroviraux Si le traitement est efficace, bien toléré et non reconnu comme tératogène (l’efavirenz et la zalcitabine sont contre-indiqués pendant le 1er trimestre), il n’est pas justifié de l’arrêter ou de le modifier. T32.4-3 : TRAITEMENT DE L’HERPÈS GÉNITAL DE LA GROSSESSE Situation Traitement Primo-infection pendant la grossesse - Avant le dernier mois Aciclovir ou valaciclovir - Dernier mois de grossesse Aciclovir, 200 mg x 5/j ou valaciclovir, 500 mg x 2/j Récurrence pendant la grossesse Aciclovir, 200 mg x 5/j ou valaciclovir, 500 mg x 2/j Antécédent herpès génital Pas de traitement
Durée 10 jours puis continu à partir de la 36e SA jusqu’à l’accouchement 5 jours
T32.4-4 : HERPÈS GÉNITAL ET GROSSESSE : CONDUITE À TENIR L’infection avant la naissance Travail Conduite à tenir Situation Délai Traitée Lésions Mode délivrance TT anti-HSV du nouveau-né1, 2 herpétiques Primo-infection (PI) Présentes Césarienne Oui si diag+3 > 1 mois Non Absentes Voie basse Non < 1 mois Oui Absentes Voie basse Non sauf si diag+3 ou signes < 1 mois Non Absentes Discuter césarienne Non sauf si diag+3 ou signes Récurrence Présentes Césarienne Oui > 7 jours Absentes Voie basse Non sauf si diag+3 ou signes < 7 jours Absentes Discuter césarienne Non sauf si diag+3 ou signes
264
1 Prélèvements systématiques : conjonctive, oropharynx, rectum et d’éventuelles lésions cutanées - 2 Aciclovir : 20 mg/kg/8 h - 3 En cas de prélèvements positifs à HSV ou signes cliniques évocateurs souvent retardés en raison de la contamination en per partum : lésions cutanées ou muqueuses caractéristiques, conjonctivite ou kératite, convulsion ou signes neurologiques centraux sans autre cause, fièvre sans autre cause
32.4 Grossesse et infections
Si le traitement s’avère peu efficace (charge virale supérieure à 400 copies/ml), il est licite de le modifier pour une association antirétrovirale plus efficace (Cf. génotypage…). Quel que soit le traitement pendant la grossesse, il sera complété par le traitement du nouveau-né par zidovudine pour une durée de 6 semaines. n Patiente non traitée par antirétroviraux S’il existe une indication thérapeutique maternelle dès le début de la grossesse (taux de lymphocytes CD4+ < 350/mm3), l’instauration d’une trithérapie associant 2 analogues nucléosidiques (préférentiellement zidovudine et lamivudine) et un inhibiteur de protéase est licite, mais il est recommandé, en raison d’une toxicité possible, de ne débuter ce traitement qu’après la 12e semaine d’aménorrhée. Quel que soit le traitement pendant la grossesse, il sera complété par le traitement du nouveau-né par zidovudine pour une durée de 6 semaines. n Cas particulier : découverte de la séropositivité durant la grossesse Découverte après le huitième mois de grossesse mais avant le début du travail : instauration d’une trithérapie chez la mère, programmation d’une césarienne, renforcement du traitement antirétroviral postnatal de l’enfant. Découverte pendant le travail : perfusion de zidovudine pendant l’accouchement associée à une administration de névirapine chez la mère et chez l’enfant. Renforcement du traitement antirétroviral postnatal de l’enfant. n Césarienne L’association au traitement antirétroviral d’un accouchement par césarienne programmée peut être proposée aux femmes dont la charge virale plasmatique VIH demeure détectable en fin de grossesse. n Allaitement Le risque de transmission par l'allaitement maternel étant établi, celui-ci doit être proscrit dans les pays où le lait maternisé peut être utilisé. 7. Infection à parvovirus B19
Pour les femmes séronégatives (10 à 20 %), les primo-infections (0,5 à 1 % des femmes enceintes) peuvent conduire, lors du 1er trimestre, à des avortements et lors du 2e trimestre à une anasarque fœtoplacentaire ou à des malformations. Le diagnostic est affirmé par une séroconversion en la présence d’IgM. Actuellement, il n’y a pas de traitement.
3 Infections parasitaires 1. Toxoplasmose
La séroprévalence de la toxoplasmose est de 42 % entre 14 et 19 ans et de 60 % entre 35 et 39 ans. La contamination du fœtus est secondaire à une parasitémie
265
32.4 Grossesse et infections
survenant à l’occasion d’une primo-infection. L'incidence annuelle de toxoplasmose congénitale est de 1 à 3 pour 1 000 naissances. Le taux de transmission est cependant fonction du stade de la grossesse de 17, 50 et 65 % pour respectivement les 1er, 2e et 3e trimestres. Les manifestations cliniques sont d’autant plus sévères que la transmission est précoce : mort in utero, avortement, fœtopathie (hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, choriorétinite) quand l’infection se produit dans la première moitié de la grossesse, ou asymptomatique ou paucisymptomatique quand l’infection est tardive. Chez la femme non immune, une surveillance mensuelle de la sérologie est instaurée pour dépister et traiter précocement une séroconversion. Chez la femme non immune, le respect des précautions d'hygiène doit être recommandé (T32.4-5). T32.4-5 : CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES POUR LA FEMME ENCEINTE À RISQUE DE PRIMO-INFECTION PAR TOXOPLASMA GONDII
Facteurs de risque Viandes Crudités et salades Mains Ustensiles de cuisine et plans de travail Réfrigérateur Jardinage Litières de chat
Précautions Cuisson suffisante (> 65 °C) Lavage minutieux Lavage minutieux avant et après manipulations d'aliments à risque Lavage minutieux avant et après manipulations d'aliments à risque Nettoyage régulier Port de gants Changement quotidien de la litière ; port de gants
En cas de séroconversion en cours de grossesse, le diagnostic anténatal de toxoplasmose se fait par la recherche de l’ADN toxoplasmique dans le liquide amniotique à partir de la 16e-18e semaine d’aménorrhée, au minimum 4 semaines après la date présumée de l’infection maternelle. Le diagnostic postnatal se fait par sérologie sur sang du cordon et sérum du nouveau-né. La conduite à tenir, en cas de séroconversion chez la mère, est résumée dans le tableau T32.4-6. 2. Paludisme
266
Le risque est majeur chez la femme enceinte : avortement, prématurité, hypotrophie. La quinine, la chloroquine (Nivaquine®), le proguanil (Paludrine®), la méfloquine (Lariam®) et l’association atovaquone + proguanil (Malarone®) peuvent être utilisés chez la femme enceinte. Seule l'halofantrine (Halfan®) est contre-indiquée. Le traitement de l'accès palustre est une urgence. La grossesse est un facteur de risque de gravité des accès à Plasmodium falciparum, qui fait recommander l’hospitalisation et la quinine en traitement de première intention. La prophy-
32.4 Grossesse et infections
laxie s'impose chez les femmes enceintes ne pouvant éviter de séjourner en zone d'endémie, en évitant les pays du groupe 3. T32.4-6 : CONDUITE À TENIR APRÈS SÉROCONVERSION POUR LA TOXOPLASMOSE CHEZ LA FEMME Situation Traitement Durée Séroconversion Spiramycine 3 MUI x 3/j Jusqu’à la naissance Diagnostic anténatal : négatif Spiramycine 3 MUI x 3/j Idem positif Pyriméthamine 50 mg/j + sulfadiazine 4-6 g/l + acide folinique 50 mg/sem Idem Naissance : toxoplasmose patente ou diagnostic Pyriméthamine 1 mg/kg/j + sulfadiazine 0,1 g/kg/j Jusqu’à l’âge de 1 an sérologique + acide folinique 50 mg/sem. En cure de 3 semaines en alternance avec spiramycine 0,15 MUI/kg/j
4 Infections fongiques La candidose génitale est l'infection mycosique la plus fréquente chez la femme enceinte. La contamination du nouveau-né lors de l'accouchement est possible avec le risque de candidose digestive. Le traitement de la mère est local : azolés en ovules ou comprimés gynécologiques (Gyno-Pévaryl®, Gynodaktarin®), nystatine (Mycostatine® cp vaginal).
267
32.5
Antibiotiques et insuffisance rénale
La fonction rénale décroît physiologiquement avec l’âge et la clairance rénale peut se réduire de 50 % après 75 ans. La mesure de la créatinine peut manquer de sensibilité à un stade modéré d’insuffisance rénale. La fonction rénale est mieux appréciée par le calcul de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockroft : Homme :
(140 - âge) x poids 0,814 x créatininémie (µmol/l)
Femme :
(140 - âge) x poids 0,96 x créatininémie (µmol/l)
n Même en l’absence d’insuffisance rénale préalable, la prescription d’antibioti-
268
ques ayant une potentielle néphrotoxicité, comme les glycopeptides (vancomycine et à un moindre degré la teicoplanine) et les aminosides (gentamicine, amikacine), justifie une surveillance de la fonction rénale (créatinine sanguine) et la mesure des concentrations sériques d’antibiotiques pour trouver le juste équilibre entre efficacité et toxicité (Cf. Indications et posologies recommandées). n Les antibiotiques ne nécessitant pas d’adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale sont : - les macrolides (sauf l’érythromycine et la clarithromycine) ; - les kétolides (télithromycine) ; - les lincosamides (clindamycine) ; - les synergistines (pristinamycine) ; - les cyclines ; - l’acide fusidique. n Il est nécessaire d’adapter la posologie pour les autres antibiotiques suivants : dose unitaire ou intervalle d’administration entre deux doses selon le degré d’insuffisance rénale, l’infection à traiter et l’antibiotique choisi. - Les pénicillines (pénicilline G, pénicilline M, amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, carboxy- et uréidopénicillines), les carbapénèmes, le monobactam et les céphalosporines orales et injectables, à l’exception de la ceftriaxone (à élimination biliaire prépondérante) et dans une moindre mesure du céfixime, ont une élimination urinaire préférentielle qui justifie une adaptation de la dose unitaire ou un espacement des doses selon le type d’infections traitées lorsque la clairance de la créatinine est fortement altérée (< 30 ml/min). Les risques encourus par les patients en cas de surdosage sont la survenue de crises convulsives et/ou d’encéphalopathie et d’atteinte des lignées sanguines (thrombopénie, leucopénie, anémie). Se reporter aux recommandations du Vidal.
32.5 Antibiotiques et insuffisance rénale
- Les fluoroquinolones (FQ) ont une élimination urinaire ou hépatique à prendre en compte au moment du choix. L’adaptation de posologie est nécessaire pour les FQ à élimination urinaire exclusive ou prépondérante comme la norfloxacine, l’ofloxacine et la lévofloxacine ; à la différence de la ciprofloxacine qui a une double élimination urinaire et hépatique, de la péfloxacine et de la moxifloxacine pour qui l’ajustement de dose en cas d’insuffisance rénale avérée est moins impérative. Les risques encourus liés au surdosage sont les tendinopathies, les syndromes confusionnels chez les personnes âgées et l’allongement significatif du QT avec les risques de torsade de pointe et de tachycardie ventriculaire qui lui sont associés. Se reporter aux recommandations du Vidal. - La décision d’utiliser les aminosides ou les glycopeptides, antibiotiques néphrotoxiques, implique une adaptation du rythme des injections des doses unitaires aux résultats des dosages sanguins résiduels de l’antibiotique utilisé (aminosides, teicoplanine) ou le recours à la perfusion continue pour la vancomycine permettant une adaptation posologique journalière aux résultats des dosages sanguins. n Pour les patients sous épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale), le traitement antibiotique est donné après la dialyse les jours de dialyse. Idéalement, les modalités du traitement (dose et intervalle des prises) devraient être arrêtées avec l’équipe médicale de dialyse (Cf. Vidal) en fonction du type d’infection à traiter et de l’antibiotique choisi.
269
32.6
Antibiotiques et insuffisance hépatique
La prescription d’antibiotiques doit tenir compte d’une éventuelle atteinte hépatique : en cas d’insuffisance hépatique chronique (TP < 60 %) ou de cirrhose hépatique (stade B ou C de Child), quelle qu’en soit la cause, il est préférable d’éviter les antibiotiques potentiellement hépatotoxiques ou ceux qui ont une élimination hépatobiliaire prépondérante risquant de conduire à un surdosage responsable d’effets indésirables graves.
n Les ß-lactamines, à élimination urinaire préférentielle dans leur ensemble,
sont peu hépatotoxiques, même à fortes doses ; les fluoroquinolones à élimination urinaire préférentielle (norfloxacine, ofloxacine et lévofloxacine) sont à privilégier car la ciprofloxacine est très métabolisée par le foie et la moxifloxacine est contre-indiquée en cas d’hépatite 5 x N et de cirrhose Child C (un dosage peut être utile). Une bithérapie associant un antibiotique de chacune de ces classes, pour le traitement de sepsis graves par des bactéries à Gram négatif, n’est pas susceptible d’aggraver la fonction hépatique ni de générer des effets indésirables sévères. n La famille des macrolides-kétolides-lincosamides-streptogramines (MKLS) est à utiliser avec beaucoup de précautions en cas d’insuffisance hépatique sévère du fait de leur métabolisme hépatique et de leur élimination biliaire. Les antibiotiques de cette classe peuvent entraîner des hépatites aiguës cytolytiques ou cholestatiques susceptibles d’aggraver les fonctions hépatiques. Une moindre élimination hépatobiliaire des macrolides ou des kétolides peut conduire à l’allongement significatif du QT avec les risques de torsade de pointe et de tachycardie ventriculaire qui lui sont associés. n L’association rifadine-rimifon-pirilène, trithérapie de référence de la tuberculose, peut entraîner des hépatites aiguës cytolytiques. En cas d’hépatopathie associée à une tuberculose, le strict respect des doses journalières de chacun des antituberculeux, ainsi que le dosage répété des transaminases (ALAT, ASAT) sont recommandés. n Les aminosides et les glycopeptides, du fait de leur néphrotoxicité, peuvent aggraver un éventuel syndrome hépatorénal latent ou avéré, ce qui justifie de les utiliser avec précaution ou sur une courte période avec une adaptation posologique guidée par les dosages.
270
33
Infections à ATNC
1 Épidémiologie Les prions, ou agents transmissibles non conventionnels (ATNC), sont des particules infectieuses résistantes à la plupart des procédés de stérilisation et de désinfection. Ils sont responsables d'encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles (ESST). Il s’agit de maladies lentes, dégénératives, mortelles, avec atteinte du système nerveux central et qui touchent aussi bien l'homme, comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), que l'animal, comme l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) ou la tremblante du mouton (scrapie). La plupart des cas de MCJ sont sporadiques. Cependant, une transmission iatrogène a été mise en évidence après traitement par hormones extractives d'hypophyse humaine, après greffe de cornée ou de dure-mère, utilisation de matériel neurochirurgical ou d'électrodes profondes insuffisamment décontaminées. Depuis 1996, émerge une nouvelle forme de MCJ, identifiée sous le nom de variant de la MCJ (vMCJ) résultant de la transmission à l’homme de l’agent de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). Il n’existe pas aujourd’hui de test diagnostique de certitude chez l’homme vivant ni de traitement spécifique. La maladie est constamment fatale. Une démarche générale de prévention est donc essentielle. Cette prévention doit être établie dans chaque établissement de santé avec l’aide du CLIN par protocoles écrits en tenant compte de l’évolution des textes de recommandations et des produits disponibles localement. La suspicion ou les cas de MCJ et des autres ESST humaines a été ajoutée à la liste des maladies à déclaration obligatoire.
2 Procédures de prévention Elles reposent sur l’analyse des facteurs de risque de transmission liés d’une part au patient source, d’autre part aux actes invasifs (T33-1). En fonction de ce risque, des procédures spécifiques sont recommandées.
3 Indications des procédures 1. Principes de sélection des dispositifs médicaux
Les indications des différentes procédures de prévention de la transmission nosocomiale des ATNC sont décrites dans le tableau T33-1. Le matériel destiné à être en contact direct avec les tissus considérés comme infectieux doit être à usage unique ou muni d’une protection à usage unique. Faute de matériel à usage unique, il est recommandé de recourir à du matériel recyclable autoclavable ou, à défaut, à du matériel supportant un procédé d’inactivation chimique des ATNC par la soude ou l’hypochlorite de sodium.
271
33
Infections à ATNC
La traçabilité des actes, du matériel ainsi que des procédés et procédures doit être assurée chaque fois qu’il est fait usage de matériel recyclable en contact avec des tissus considérés comme infectieux. 2. Patients à risque (catégories 2 et 3)
La procédure d’alerte est résumée dans le tableau T33-2. Les patients atteints ou suspects d’ESST doivent être hospitalisés en chambre individuelle. Pour l’ensemble des patients à risque, les précautions dites universelles, en ce qui concerne les soins d’hygiène et les soins infirmiers, sont suffisantes. Les prélèvements issus du patient doivent être parfaitement identifiés et accompagnés d’une fiche de suivi médical confidentielle. Ils sont traités selon les règles générales en vigueur applicables à tout produit biologique. La prise en charge des personnes décédées est précisée dans la circulaire du 30 juillet 2004. D’autre part, il faut éliminer du don d'organe, de tissus et de sang les sujets présentant une ESST ou à risque : sujets ayant reçu de l'hormone de croissance extractive ou appartenant à une famille ayant présenté des cas d’ESST familiales ou présentant un état démentiel évolutif non étiqueté ou ayant subi une intervention neurochirurgicale (greffe de dure-mère ou de cornée), transfusés et greffés ainsi que les personnes ayant séjourné en Grande-Bretagne plus d’un an entre 1980 et 1996.
4 Accidents professionnels Tout accident doit être traité de façon identique à un accident d’exposition au sang (AES), mais avec quelques spécificités pour les ATNC tenant à leur résistance particulière. n En cas de plaie cutanée ou de projection sur une peau saine : la plaie doit être immédiatement rincée et traitée pendant 30 minutes par une solution d’eau de Javel à une concentration de 2 % de chlore actif dilué depuis moins de 24 heures, avant d’être rincée et lavée au savon. n En cas de projections oculaires ou sur une muqueuse : un lavage urgent et prolongé à l’eau ou au sérum physiologique doit être effectué. Il ne faut pas utiliser de l’alcool après l’application d’eau de Javel, ne pas appliquer d’eau de Javel dans les yeux ni sur les muqueuses, ne pas utiliser la soude qui peut engendrer des lésions graves. Tout accident professionnel doit être obligatoirement déclaré comme accident du travail et une consultation médicale est nécessaire. Aucun traitement à visée préventive ne peut être recommandé.
272
33
Infections à ATNC
T33-1 : CHOIX DE LA PROCÉDURE D’INACTIVATION DES ATNC POUR LES DISPOSITIFS MÉDICAUX RECYCLABLES
Catégorie 1 Patient “standard” (= sans facteur de risque d’ESST1) Matériel utilisé dans un acte à risque2
Catégorie 2 Patient présentant un facteur de risque d’ESST “classique” (antécédent de traitement par hormone de croissance, antécédent génétique, antécédent d’intervention neurochirurgicale avec ouverture de la dure-mère) Matériel utilisé dans un acte à risque
Matériel utilisé pour tout acte (y compris avec un tissu de faible infectiosité selon l’OMS)
Tissu lymphoïde
Procédé du groupe III
Système nerveux central, l’œil et le nerf optique Même traitement que pour Procédé du groupe IV la catégorie 1
Catégorie 3 Patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob
Si le matériel ne supporte aucun procédé du groupe III : double nettoyage + procédé du groupe II
Si impossible (matériel thermosensible) : procédure renforcée d’inactivation par la soude 2M
À défaut et uniquement pour le matériel qui ne nécessite pas d’être stérile : double nettoyage + procédé du groupe I (en évitant dès que possible les procédés qui fixent l’infectiosité)
À défaut : DESTRUCTION sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la cornée qui peuvent être traités par un procédé du groupe III (ou du groupe II après double nettoyage)
SÉQUESTRATION après deux nettoyages manuels successifs Si diagnostic confirmé : DESTRUCTION Si diagnostic NON confirmé : réutilisation selon la procédure décrite pour la catégorie 1
ESST : encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible - 2 Par “acte à risque”, il faut entendre contact par effraction (ou avec une ulcération) ou contact prolongé avec un tissu infectieux, le matériel utilisé pour les autres actes peut être traité selon la procédure habituelle Note : procédé d’inactivation chimique en cas de suspicion d’ATNC : groupe I : produits inefficaces mais capables de fixer l’infectiosité résiduelle (chaleur sèche, glutaraldéhyde) ; groupe II : produits d’efficacité partielle (autoclavage à 121 °C pendant 30 minutes) ; hypochlorite de sodium ; groupe III : produits d’efficacité importante (immersion dans la soude pendant 1 heure) ; groupe IV : produit d’efficacité : association d’un procédé chimique et physique ; groupe V : destruction (incinération à 800 °C) L'ensemble de ces procédures est précisé dans la Circulaire DGS/5 DHOS du 14 mars 2001, relative aux précautions à observer lors de soins, en vue de réduire le risque de transmission d'ATNC. Cette circulaire est consultable en ligne sur le site www.sante.gouv, rubrique Maladies, ESST
1
273
33
Infections à ATNC
T33-2 : PROCÉDURE D’ALERTE ESST-ATNC Suspicion ESST Pas de mesures particulières
Non
Confirmation par neurologue Oui
Dossier Traçabilité EOH
Signalement EOH1 stérilisation
Fiche diagnostic de probabilité Service clinique
1re déclaration DDASS
Limitation des actes selon bénéfice/risque
Information CLIN Liste des actes réalisés avec matériels recylés2 Liste des patients exposés
Décès
Autopsie
Non
Matériel séquestré
Non
Matériel séquestré
Destruction
Oui Séquestration en stérilisation
Diagnostic confirmé
Traitement selon logigramme
Oui 2e déclaration
DDASS Service clinique
Matériel séquestré
Remise en circulation
Destruction Dossier Traçabilité EOH stérilisation EOH = Équipe opérationnelle d’hygiène - 2 Au cours des 6 mois précédant le début des signes cliniques dans tous les établissements où le malade a séjourné
1
274
34
Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans les établissements de soin
La consommation des antibiotiques en France est supérieure à celle des autres pays européens : elle est de l’ordre de 20 millions de prescriptions par an en milieu hospitalier dont 30 à 50 % pour l’antibioprophylaxie chirurgicale. Ces prescriptions sont inappropriées dans 30 à 50 % des cas. Outre les coûts inutiles engendrés, cette surprescription est à l’origine de taux élevés de multirésistances bactériennes. Celles-ci réduisent les marges thérapeutiques et peuvent engager le pronostic vital des malades hospitalisés. Le bon usage est une priorité de santé publique. Il doit s’appuyer sur une démarche clinique individuelle de qualité de chacun des prescripteurs quant au diagnostic et au traitement des maladies infectieuses et sur les recommandations nationales précisant les objectifs, les structures impliquées et les moyens à mettre en œuvre. Il va de pair avec les mesures d’hygiène afin de réduire l’impact de la transmission croisée des bactéries.
1 Choix de l'antibiotique 1. Critères bactériologiques
Le prélèvement est superflu lorsqu’il y a une bonne concordance clinico-microbiologique (érysipèle, impétigo) ou quand la sensibilité aux antibiotiques usuels des bactéries responsables est stable (premier épisode d’infection urinaire basse chez une femme jeune). La réalisation d’un prélèvement bactériologique est le préalable à tout traitement antibiotique surtout si l’infection est sévère, le sujet immunodéprimé, les bactéries responsables variées et/ou de sensibilité inconstante aux antibiotiques (bactériémie, endocardite, méningite, infection urinaire, collections suppurées diverses, infections nosocomiales, tuberculose). n Le choix de l'antibiothérapie probabiliste tient compte des : données bactériologiques générales, essentiellement la connaissance actualisée des spectres d'activité antibactérienne (dictionnaire Vidal®, ONERBA) ; données bactériologiques locales à partir des pourcentages de résistance variant d'un hôpital ou même d'un service à l'autre (résistances plus importantes dans un service de réanimation que dans un service de médecine) ; données cliniques : une situation clinique grave incite à utiliser l'antibiotique pour lequel le risque de résistance est le plus faible (infection staphylococcique hospitalière, à traiter d'emblée par un glycopeptide). n L'antibiothérapie de seconde intention : après identification du germe et obtention de l'antibiogramme, il convient de recourir à une antibiothérapie
275
34 Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans
les établissements de soin
“adaptée”, c'est-à-dire de choisir un antibiotique non seulement efficace mais de spectre le plus étroit possible sur la souche isolée. Cependant, l’existence d’une résistance à bas niveau (sensible à l’antibiogramme) expose à la survenue accrue de résistances et d’échec clinique. 2. Critères pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
La concentration de l’antibiotique au site de l’infection doit être au moins égale à la CMI. Cet objectif est subordonné à la pharmacocinétique de l'antibiotique.
n Absorption : un antibiotique oral non absorbé par le tube digestif ne peut être utilisé pour traiter une infection systémique. Mais, même en cas de biodisponibilité orale maximale (100 %), l'absorption peut être modifiée (aliments, état fonctionnel du tube digestif, état hémodynamique, interférences médicamenteuses). n Diffusion : il est indispensable de connaître la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques, notamment au niveau de certaines barrières naturelles (hématoméningée, placentaire, oculaire, prostatique, osseuse…). Dans les endocardites, seuls les antibiotiques ayant des concentrations sériques élevées peuvent diffuser dans les végétations. n Dose unitaire : le but de la dose unitaire est d’assurer une concentration sérique efficace au moins égale à (x 4) la CMI pour les antibiotiques temps-dépendants (ß-lactamines), maximale au pic pour les antibiotiques concentration-dépendants (aminosides). n Demi-vie sérique : un intervalle entre les doses unitaires doit être tel que, pour les antibiotiques temps-dépendants, la concentration sérique reste supérieure à la CMI (4 x) (ß-lactamines) et pour les antibiotiques concentration-dépendants, la concentration au pic (fin de perfusion) soit maximale (> 8-10 x CMI) (aminoside). Donc pour les ß-lactamines, la dose unitaire doit être suffisante et le rythme d’administration doit être adapté à la demi-vie sérique. n Élimination : la voie d'élimination (urinaire ou biliaire) est utile à connaître d'une part pour le traitement d'une infection siégeant à ce niveau, d'autre part pour adapter la posologie en cas de défaillance de l'un de ces deux émonctoires. n Concentration sérique : des dosages d'aminosides, réalisés au pic et à la vallée, ou de glycopeptides uniquement à la vallée, permettent de maintenir les concentrations entre les seuils thérapeutiques et toxiques. 3. Critères individuels
276
Le choix d'un antibiotique doit prendre en compte le terrain. n Chez le nouveau-né et le nourrisson : éviter les phénicolés, les cyclines, les sulfamides, les fluoroquinolones et utiliser en priorité les ß-lactamines, les macrolides et, en cas de nécessité seulement, les aminosides. n Chez la femme enceinte : seuls les ß-lactamines et les macrolides peuvent être utilisés en toute sécurité à tous les stades de la grossesse (Cf. Chap. 32.4).
34 Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans
les établissements de soin
n Chez le sujet âgé : tenir compte de la diminution physiologique de la fonction
rénale (même si la créatininémie est normale). La formule de Cockroft permet d’estimer la fonction rénale selon l’âge du patient : Clairance créatinine = [140 - âge (années)] x poids (kg) x R créatininémie (µmol/l) (R = 1,23 chez l’homme). (R = 1,04 chez la femme). n Une insuffisance rénale ou hépatique doit être prise en considération, de façon à éviter certains antibiotiques ou à adapter correctement leur posologie (aminosides, glycopeptides et insuffisance rénale). n Une allergie grave (choc anaphylactique, œdème de Quincke) à un antibiotique contre-indique formellement sa réutilisation. Une allergie moins grave (éruption) à la pénicilline ne contre-indique pas formellement l'utilisation d'une céphalosporine ou d'un monobactame car le risque d'allergie croisée est faible (5-10 %). n Chez le granulopénique et l'immunodéprimé : l'antibiothérapie doit être bactéricide d’emblée. Si l’infection survient après plus de 48 heures d’hospitalisation, le traitement doit prendre en compte la possibilité de bactéries multirésistantes. 4. Critère toxicologique
À efficacité identique, toujours choisir l'antibiotique le moins toxique et dépister cette toxicité par les moyens appropriés (T34-1). T34-1 : TOXICITÉ DES ANTIBIOTIQUES Antibiotiques Effets secondaires principaux ß-lactamines Allergie Amoxicilline-acide clavulanique Allergie, troubles digestifs Aminosides Oto- et néphrotoxicité Macrolides et apparentés Troubles digestifs, interactions médicamenteuses Cyclines Troubles digestifs, photosensibilisation Cotrimoxazole Toxicité hématologique, toxidermie Fluoroquinolones Troubles digestifs, photosensibilisation, troubles neuropsychiques, tendinopathie Glycopeptides Néphrotoxicité Linézolide Toxicité hématologique
5. Critère écologique
Chaque fois que possible, donner la priorité aux antibiotiques à spectre étroit et limiter l'utilisation des antibiotiques à large spectre favorisant la pression de sélection des bactéries résistantes.
277
34 Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans
les établissements de soin
6. Critère économique
À efficacité, tolérance et commodité d’emploi égales, donner la préférence à l'antibiotique le moins coûteux.
2 Modalités pratiques d'administration 1. Monothérapie ou bithérapie ?
La monothérapie doit rester la règle. L'association d'antibiotiques a plusieurs buts théoriques : obtenir un effet synergique, augmenter la vitesse de bactéricidie, élargir le spectre antibactérien en cas d'infection non documentée ou polybactérienne, diminuer l'émergence de souches résistantes. L'indication théorique des associations d'antibiotiques est aussi régie par : - la bactérie et/ou l’antibiotique : mycobactérie ; Brucella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia et ß-lactamines ; - Pseudomonas et ß-lactamines ou quinolones ; - entérobactéries acide nalidixique-R et fluoroquinolones ; - staphylocoque et rifampicine, fluoroquinolones, fosfomycine ou acide fusidique ; - le site : endocardite, infections abdomino-pelviennes, pneumonie grave non documentée, infection nosocomiale ; - le patient : neutropénique, immunodéprimé, infection nosocomiale. 2. Voie d'administration
La voie orale est indiquée si les bactéries en cause sont régulièrement sensibles, si l'infection n'est pas sévère, si la biodisponibilité est bonne et le tube digestif intact. La voie IV est la plus adaptée aux infections graves. La voie IM est possible, en l’absence de troubles de la coagulation, pour les aminosides, la ceftriaxone et la teicoplanine. 3. Durée des traitements
Dépendant des objectifs thérapeutiques fixés initialement, la durée de l'antibiothérapie repose sur des bases empiriques. La tendance actuelle est d’abréger le traitement pour éviter la sélection de bactéries multirésistantes. Pour un certain nombre d'infections, une durée optimale de traitement peut être proposée (Cf. Chapitres correspondants).
3 Surveillance et adaptation du traitement
278
L'efficacité doit être évaluée à 48-72 heures (recherche de l’échec primaire) : il faut s'abstenir de modifier l'antibiothérapie avant 48 heures à moins qu'un événement clinique ou un résultat bactériologique n'impose un changement. Un contrôle bactériologique s'impose en cas d’échec. Pour les traitements prolongés, la mesure des concentrations sériques au pic et/ou à la vallée doit être
34 Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans
les établissements de soin
systématiquement pratiquée à 48 heures puis deux fois par semaine pour les aminosides et les glycopeptides. Elle permet de vérifier l'existence de taux efficaces et de prévenir des surdosages dangereux.
4 Recommandations pour améliorer l’utilisation des antibiotiques et anti-infectieux au sens large à l’hôpital. Bonne pratique de l’antibiothérapie au sein des établissements de soin Les recommandations qui suivent sont celles de la 14e Conférence de Consensus organisée en 2002 par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et de la circulaire DHOS/E2- DGS/SD5A n° 272 du 2 mai 2002. Elles précisent d’une part les structures indispensables à une telle politique au sein des établissements, d’autre part les éléments cardinaux de cette dernière. 1. Structures indispensables
n La Commission des Anti-Infectieux Structure complémentaire du COMEDIMS (Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles), elle établit et coordonne la politique des antiinfectieux de l’établissement, politique qui doit être avalisée par la CME. Elle travaille en très étroite collaboration avec le CLIN et l’unité d’hygiène. Cette politique fait l’objet de “Contrat de bon usage” signé avec l’ARH (Agence Régionale d’Hospitalisation). n L’Équipe Opérationnelle en Infectiologie Elle assure sur le terrain conseil et expertise pour toute situation clinique, bactériologique ou pharmacologique le nécessitant. Elle est constituée d’un clinicien référent en infectiologie qui la coordonne, d’un microbiologiste et d’un pharmacien. n Les Correspondants en Antibiothérapie des Services Cliniques Ils ont un rôle d’interface entre leurs services et la Commission des AntiInfectieux et l’Équipe Opérationnelle en Infectiologie. Ils participent à l’élaboration des référentiels destinés à leur service et avalisent pour leurs services la prescription des anti-infectieux à dispensation restreinte.
279
34 Antibiotiques : règles d’utilisation et bon usage dans
les établissements de soin
2. Éléments essentiels d’une bonne politique des antibiotiques au sein des établissements de soin
Ils sont représentés par : - un diagnostic clinique précoce et précis ; - l’établissement d’objectif(s) thérapeutique(s) ; - une réévaluation systématique des traitements à J2-J3 ; - la rédaction des Référentiels avec une priorité pour l’antibioprophylaxie chirurgicale, l’antibiothérapie curative au sein du service des Urgences et pour les situations pathologiques les plus fréquentes ; - l’élaboration de la liste des anti-infectieux disponibles dans l’établissement ; - l’élaboration de la liste des antibiotiques à dispensation restreinte et les modalités de cette restriction ; - la mise en pratique des ordonnances nominatives en commençant dès maintenant par les antibiotiques à dispensation restreinte, en attendant l’informatisation des prescriptions pour l’étendre à tous les anti-infectieux ; - l’évaluation des pratiques par des audits cliniques des prescriptions, la mesure des consommations d’antibiotiques par DDJ (dose définie journalière) et le suivi de la prévalence de la résistance bactérienne en choisissant pour chaque établissement la liste des bactéries à surveiller.
280
35
Antibiotiques DCI
Pénicilline G = benzylpénicilline sodique
Nom de spécialité Pénicilline G®
Voie et rythme d’administration Pénicillines G et V IM-IV - 4 fois/j (perf. continue sur 4 h 6 fois/j pour doses élevées) IM - 1 fois/j ou tous les 2 j
Posologie (fonction rénale normale) Adultes Enfants 6 à 50 MUI/j selon les cas
Association de 2 types de Biclinocilline® 1 à 2 MUI/j ou pénicilline G : bénéthamine tous les 2 j benzylpénicilline + benzylpénicilline sodique (forme moyen retard) Benzathine-pénicilline Extencilline® IM 2,4 MUI (pénicilline de type G tous les 15 j [forme long retard]) ® ® Pénicilline V Oracilline , Ospen Orale - 3 à 4 fois/j 2 à 4 MUI/j Pénicillines du groupe A - Aminopénicillines Ampicilline Totapen® IV 2 g (PO) à Totapen® PO, 3 à 4 fois/j 12 g (IV) ® Dérivés ampicilline ProAmpi PO, 2 à 3 fois/j Pivampicilline Penglobe® PO, 2 fois/j 1 à 3 g/j Bacampicilline Bacampicine® PO, 2 fois /j 800 mg à 1,6 g/j ® ® Amoxicilline Clamoxyl , Agram , PO, IV 2 g (PO) à Amodex® 3 à 4 fois/j 12 g/j (IV) Bristamox®, Bactox®, Gramidil® Flemoxine®, Hiconcil® Pénicillines du groupe M Oxacilline Bristopen® IV, 4 fois/j 50 à 100 mg/kg/j PO, 2 fois/j 35 à 50 mg/kg/j Cloxacilline Orbénine® IV, 4 fois/j 50 à 100 mg/kg/j PO, 2 fois/j 25 à 50 mg/kg/j Carboxypénicilline Ticarcilline Ticarpen® IV, 3 fois/j 250 mg/kg/j Uréidopénicillines Mezlocilline Baypen® IV, 3 fois/j 150 à 250 mg/kg/j Pipéracilline Pipéracilline® IV, 3 fois/j 200 à 500 mg/kg/j Carbapénèmes Imipénem, cilastatine Tiénam® IV, 3 à 4 fois/j 2 à 4 g/j IM, 2 fois/j 1 à 1,5 g/j ® Ertapénem Invanz IV, 1 fois/j 1 g/j Méropénem Méronem® IV, 3 fois/j 2 à 6 g/j
50 000 à 150 000 UI/kg/j Maximum : 20 MUI/j < 6 mois 500 000 UI tous les 2 j > 6 mois 1 MUI tous les 2 j 600 000 UI à 1,2 MUI tous les 15 j selon âge 50 à 100 000 UI/kg/j 50 à 250 mg/kg/j 50 à 100 mg/kg/j 50 à 200 mg/kg/j
50 à 100 mg/kg/j 35 à 50 mg/kg/j 50 à 100 mg/kg/j 25 à 50 mg/kg/j 250 mg/kg/j 200 mg/kg/j 200 mg/kg/j Enfants (< 40 kg) : 60 mg/kg/j Non recommandé 60 mg/kg/j
281
35
Antibiotiques DCI
Nom de spécialité
Aztréonam
Azactam®
Céfalexine
Céporexine®, Kéforal®, Céfacet® Céfaloject® Céfacidal® Kelsef®, Dexef®, Zeefra® Oracéfal® Alfatil® Céfapéros®
Céfapirine Céfazoline Céfradine Céfadroxil Céfaclor Céfatrizine
Voie et rythme d’administration Monobactames IV, 3 fois/j C1G PO, 3 à 4 fois/j
Posologie (fonction rénale normale) Adultes Enfants 3-8 g
30-50 mg/kg
1 à 4 g/j
50 à 100 mg/kg/j
IV, 3 à 4 fois/j IV, 2 à 3 fois/j PO, 3 à 4 fois/j
2 à 6 g/j 2 à 6 g/j 2 g/j
50 à 100 mg/kg/j 50 à 100 mg/kg/j 50 à 100 mg/kg/j
Céfamandole Céfuroxime Céfuroxime axétil
PO, 3 à 4 fois/j 2 à 4 g/j PO, 3 fois/j 750 à 1 500 mg/j PO, 2 fois/j 1 g/j C2G et céphamycines C2G : céphalosporines de 2e génération Kéfandol® IV, 3 à 4 fois/j 3 à 6 g/j Zinnat® IV, 3 à 4 fois/j 2 à 6 g/j Cépazine®, Zinnat® PO, 2 fois/j 500 mg à 1 g/j
Céfoxitine Céfotétan
Méfoxin® Apacef®
Céfixime
Céphamycines IV, 3 à 4 fois/j 3 à 6 g/j IV, 2 à 3 fois/j 2 à 4 g/j C3G C3GO : Céphalosporine de 3e génération orales Oroken® PO, 2 à 3 fois/j 400 mg/j
Céfotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefsulodine Céfépime Cefpirome
C3GI : Céphalosporines de 3 génération injectables Claforan® IV, 3 à 4 fois/j 2 à 6 g/j1 Rocéphine® IM-IV, 1 fois/j 1 à 2 g/j2 Fortum® IV, 3 fois/j 2 à 6 g/j Pyocéfal® IIV, 3 à 4 fois/j 2 à 6 g/j Axépim® IV, 2 à 3 fois/j 2 à 6 g/j Céfrom® IV, 2 fois/j 2 à 4 g/j
50 à 100 mg/kg/j 20 à 40 mg/kg/j 15 à 35 mg/kg/j
— — 20 à 30 mg/kg/j (enfant > 6 ans) — —
8 mg/kg/j (enfant > 6 mois)
e
1
282
Jusqu’à 200 à 300 mg/kg dans les méningites - 2 Jusqu’à 70 à 100 mg/kg dans les méningites
50 à 100 mg/kg/j1 30 à 50 mg/kg/j2 50 à 100 mg/kg/j 30 à 60 mg/kg/j — —
35
Antibiotiques DCI
Amikacine Gentamicine Isépamicine Nétilmicine Tobramycine Spectinomycine
Tétracycline Lymécycline Doxycycline
Minocycline
Tigécycline
Érythromycine
Nom de Voie et rythme Posologie spécialité d’administration Adultes Enfants Aminosides utilisés par voie parentérale Injection/24 h Amiklin® IM-IV 1 à 2 fois/j 15 mg/kg/j 15 mg/kg/j Gentalline® IM-IV 1 à 2 fois/j 3-4 mg/kg/j 3-4 mg/kg/j Isépalline® IM-IV 1 à 2 fois/j 15 mg/kg/j 15 mg/kg/j Nétromicine® IM-IV 1 à 2 fois/j 4 à 6 mg/kg/j 6 à 7,5 mg/kg/j Nebcine® IM-IV 1 à 2 fois/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/j Trobicine® (traitement IM 1 fois 2 g 1 fois de la gonococcie) (dose unique) (dose unique) — Cyclines Amphocycline® Cp vaginal 1 à 2/j — Tétralysal® Orale 2 fois/j 600 mg/j — Vibramycine N® Orale 1 à 2 fois/j 200 mg/j Enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j Doxygram® (100 mg/si poids < 60 kg) Tolexine® Doxypalu® Orale 1 fois/j 100 mg/j Enfant > 8 ans et poids < 40 kg : 50 mg/j Mynocine® Orale 1-2 fois/j 100 à 200 mg/j Enfant > 8 ans : 4 mg/kg/j ® Mestacine Glycylcycline Tygacil® IV 2 fois/j 100 mg/j — (après dose de charge 100 mg) Macrolides Éry® 250, 500 Orale 2 à 3 fois/j 2 à 3 g/j 30 à 50 mg/kg/j Érythrocine® 250, 500 et 1 000 Abboticine® Pédiazole® Orale 3 fois/j 50 mg/kg/j
Érythromycine + sulfafurazole Érythromycine (lactobionate) Érythrocine® IV Spiramycine Rovamycine® Spiramycine + métronidazole Josamycine Midécamycine Roxithromycine Clarithromycine Dirithromycine
Rodogyl® Birodogyl® Josacine® Mosil® Rulid®, Claramid® Naxy®, Zéclar® Monozéclar® Dynabac®
IV 3 fois/j Orale - IV 2 à 3 fois/j Orale 2 à 3 fois/j
2 à 3 g/j 6-9 MUI/j
20 à 40 mg/kg/j 150 000 à 300 000 UI/kg/j
3 à 4,5 MUI/j
150 000 UI/kg/j
Orale Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 1 fois/j Orale 1 fois/j
1 à 2 g/j 1 600 mg/j 300 mg/j 500 mg à 1,5 g/j 500 mg à 1 g 500 mg/j
50 mg/kg/j 5 à 8 mg/kg/j 15 mg/kg/j — —
283
35
Antibiotiques DCI
Nom de spécialité Zithromax®
Azithromycine
Zithromax® monodose Azadose® Télithromycine
Ketek® 400 mg
Lincomycine
Lincocine®
Clindamycine
Dalacine®
Pristinamycine
Pyostacine®
Quinupristine/dalfopristine Synercid
®
Thiamphénicol
Thiophénicol®
Rifampicine
Rifadine® Rimactan®
Rifabutine
Ansatipine®
Voie et rythme Posologie d’administration Adultes Enfants Orale 1 fois/j 250 mg 20 mg/kg/j (J1 : 500 mg) Orale 1 prise 1g — Orale 1 fois/sem Kétolide Orale 1 fois/j Lincosamides Orale 3 fois/j IM - IV 3 fois/j Orale - IM – IV 3 à 4 fois/j Synergistines Orale 2 à 3 fois/j IV 3 fois/j Phénicolé IM, IV, orale : en 2 à 4 prises Rifamycines Orale-IV Orale Tuberculose (1 fois/j) Infection G+/G(2 fois/j) Prophylaxie méningo Orale-Lèpre Orale
800 mg/j
> 12 ans 800 mg/j
20 à 40 mg/kg/j 10 à 30 mg/kg/j 600 mg à 2 400 mg/j
25 à 50 mg/kg/j 10 à 20 mg/kg/j Enfant > 6 ans : 8 à 25 mg/kg/j
2 à 3 g/j 22,5 mg/kg/j
Enfant > 6 ans : 50 à 100 mg/kg/j —
1,5 à 3 g/j
30 à 100 mg/kg/j
10 mg/kg/j
10 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
20-30 mg/kg/j
600 mg/12 h pdt 48 h 600 mg 1 fois/mois 300 mg/j
10 mg/kg/12 h pdt 48 h 10 mg/kg 1 fois/mois —
La rifampicine existe également sous forme combinée au sein de comprimés contenant d’autres antituberculeux majeurs
DCI
Nom de spécialité
Rifampicine Rifater® + isoniazide + pyrazinamide Rifampicine + isoniazide
284
Rifinah®
Présentation
Voie et rythme d’administration Principaux antituberculeux Cp dosés à Orale 2 fois/j 120 mg de rifampicine + 50 mg d’isoniazide + 300 mg de pyrazinamide Cp dosés à Orale 1 fois/j 300 mg de rifampicine + 150 mg d’isoniazide Cp 500 mg
Adultes
Posologie Enfants
1 cp/12 kg/j
—
> 50 kg 2 cp/j
—
35
Antibiotiques DCI
Nom de spécialité
1re génération Acide nalidixique Acide oxolinique Acide pipémidique Fluméquine Fluoroquinolones Norfloxacine Enoxacine Loméfloxacine
Négram forte® Urotrate® Pipram fort® Apurone®
2 g/j 25 mg/kg/j 800 mg/j 1 200 mg/j
Moxifloxacine1 Ofloxacine Norfloxacine Ofloxacine
Enfants
— — —
Orale 2 fois/j 800 mg/j Orale 2 fois/j 400-800 mg Orale 1 fois/j 400 mg/j Quinolones systémiques Péflacine® Orale-IV 2 fois/j 800 mg/j Oflocet® Orale-IV 2 fois/j 400-600 mg/j Ciflox® Orale 2 fois/j 1 000 à 1 500 mg/j IV 2 ou 3 fois/j 400 à 1 200 mg/j Quinolones dites antipneumococciques Tavanic® Orale - 1 à 2 fois/j 500 à 1 000 mg IV - 1 à 2 fois/j 500 à 1 000 mg Izilox® Orale 1 fois/j 400 mg Quinolones ophtalmiques Exocine 0,3 %® Collyre 2-4 gouttes x 4/j Chibroxine® Collyre 2-4 gouttes x 4/j Quinolone auriculaire Oflocet® Solution auriculaire 10 gouttes x 2/j
Lévofloxacine
— —
Pas en dessous de 15 ans
Pas en dessous de 15 ans
Attention à l’allongement de l’espace QTc
DCI
1
Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 2 fois/j Orale 3 fois/j
Posologie Adultes
Noroxine® Enoxor® Logiflox®
Péfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine
1
Voie et rythme d’administration Quinolones Quinolones urinaires
Nom de spécialité
Métronidazole
Flagyl®
Ornidazole
Tibéral®
Tinidazole
Fasigyne®
Présentation Voie et rythme d’administration Imidazolés Cp 250/500 mg Sol buvable 125 mg/cm1 Orale 3 fois/j Perf 500 mg IV 3 fois/j Ovule 500 mg Vaginale/24 h Cp 500 mg Orale Perf 500 mg/1 g IV Cp 500 mg Orale
Posologie/24 h Adultes Enfants
1,5 g 1,5 g 500 mg 1 à 1,5 g 1 à 1,5 g 1,5 g
30 mg/kg 30 mg/kg 20 à 30 mg/kg 20 à 30 mg/kg
Cuillère-mesure
285
35
Antibiotiques DCI
Polymyxine E : colistine Polymyxine B
Nom de spécialité
Voie et rythme Posologie d’administration Adulte/24 h Enfant/24 h Polypeptides Colimycine® Orale 3 à 4 fois/j 100 000 à 250 000 UI/kg IM-IV 2 à 3fois/j 50 000 à 100 000 UI/kg Topiques : collyres, gouttes auriculaires, ovules, applications cutanées Adultes
Acide fusidique
Fucidine® Fucithalmie®
Fosfomycine Fosfomycine-trométamol
Fosfocine® Monuril® Uridose®
Vancomycine
Vancocine®
Teicoplanine
Targocid®
1
Acide fusidique Orale - IV – 2 à 3 fois/j, crème et pommade Gel ophtalmique Fosfomycine IV – 3 fois/j Orale 1 seule prise Orale 1 seule prise Glycopeptides IV (perfusion continue ou discontinue : 2 fois/j) IM-IV 1 à 2 fois/j
Enfants
1 à 1,5 g/j
25 à 50 mg/kg/j
100 à 200 mg/kg/j 3g 3g
100 à 200 mg/kg/j — —
30 mg/kg/j1
40 mg/kg/j
6-12 mg/kg/12 h pour les 5 1res injections puis 6-12 mg/kg/j
10 mg/kg/12 h puis 10 mg/kg/j
Jusqu’à 60 mg/kg/j en fonction du dosage de la résiduelle
Oxazolidinone IV orale (2 fois/j) 600 mg/12 h — Sulfamides et sulfamides associés SMX + TMP Bactrim® PO 2/j 2 à 4 cp Bactrim forte® PO 2/j 2 cp Bactrim solution IV 2 fois/j 4 amp < 12 ans : 0,2 ml/kg/j injectable > 12 ans idem adulte En cas de 80-100/ pneumocystose 16-20 mg/kg/j en 2 prises ® Sulfafurazole Pédiazole Orale ou IV 50 mg/kg/j éryth. + érythromycine 2 à 4 fois/j 150 mg/kg/j sulfa. Sulfaméthizol Rufol® Orale 600 mg/j — Par comprimé adulte ou ampoule, Bactrim® contient 400 g de SMX et 80 mg de TMP, Bactrim forte® contient 800 mg de SMX et 160 mg de TMP Linézolide
286
Zyvoxid®
36
Antiviraux
36-1 : ANTIVIRAUX ANTI-VIH DCI - Noms commerciaux Posologie Effets secondaires Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (INRT) Zidovudine (Rétrovir® ou AZT) 600 mg/j en 2 prises Anémie, neutropénie Didanosine (Videx® ou ddI) 1 prise à jeun, 400 mg/j (250 mg Diarrhée, nausées, pancréatite si < 60 kg ou si associé au ténofovir) Lamivudine (Épivir® ou 3TC) 300 mg/j en 2 prises Bien toléré Stavudine (Zérit® ou d4T) 80 mg/j (60 mg/j si < 60 kg) Neuropathie, pancréatite, lipoatrophie en 2 prises Abacavir (Ziagen® ou ABC) 600 mg/j en 1 ou 2 prises Hypersensibilité (5 %) interdisant formellement la réintroduction (risque d’accident grave) ® Ténofovir (Viread ou TDF) 300 mg/j en 1 prise Hypophosphorémie (rare), syndrome de Fanconi (rare) Combivir® (AZT 300 mg 1 cp x 2/j Cf. AZT + 3TC 150 mg) Trizivir® (AZT 300 mg 1 cp x 2/j Cf. AZT, ABC + 3TC 150 mg + abacavir 300 mg) Emtricitabine (Emtriva® ou FTC) 200 mg/j en 1 prise Bien toléré Kivexa® (ABC 600 mg + 3TC 300 mg) 1 cp x 1/j Cf. ABC Truvada® (TDF 300 mg + FTC 200 mg) 1 cp x 1/j Cf. TDF Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNRT) Névirapine (Viramune®) 200 mg x 1/j pendant 14 j Rash cutané (15 %, sévère < 2 %), puis 200 mg x 2/j hépatite Efavirenz (Sustiva®) 600 mg/j en 1 prise Vertiges, céphalées, cauchemars, rash cutané (rare) Inhibiteurs de protéase Saquinavir (Invirase® 500) 500 mg x 2, soit 1 g 2 fois/j Nausées + ritonavir (Norvir®) + ritonavir 100 mg x 2 Saquinavir (Invirase® 200) ou 200 mg x 5, soit 1 g 2 fois/j + ritonavir (Norvir®) + ritonavir 100 mg x 2 Saquinavir-SGC (Fortovase®) 200 mg x 5, 2 fois/j Nausées + ritonavir 100 mg x 2 Ritonavir (Norvir®) utilisé comme 100 à 200 g x 2/j Troubles digestifs inhibiteur P450 ® Indinavir (Crixivan ) 1 200 ou 1 600 mg/j en 2 prises Lithiase urinaire, hyperbilirubinémie ± ritonavir (Norvir®) ± Norvir® ® Nelfinavir (Viracept ) 2 500 mg/j en 2 prises Diarrhée Amprénavir (Agenerase® 1 200 mg/j en 2 prises Troubles digestifs (céphalées, ® + ritonavir (Norvir ) + ritonavir 100 mg x 2 paresthésies) Fosamprenavir (Telzir®) 1 400 mg/j en 2 prises + ritonavir (Norvir®) + ritonavir 100 mg x 2 Lopinavir + ritonavir (Kaletra®) 800 + 200 mg en 2 prises Troubles digestifs, hypertriglycéridémie
287
36
Antiviraux
36-1 : SUITE DCI - Noms commerciaux Tipranavir (Aptivus®) + ritonavir (Norvir®) T20 (Fuzéon®)
Posologie 1 000 mg/j en 2 prises + ritonavir 200 mg x 2 Inhibiteur de fusion 1 inj 90 mg SC toutes les 12 h
36.2 : ANTIVIRAUX ANTI-HERPESVIRIDAE Indications
Posologie quotidienne Aciclovir (Zovirax®) : herpès
Encéphalite herpétique Adulte Enfant Herpès néonatal Gingivostomatite de primo-infection Adulte Enfant > 3 mois Nouveau-né Herpès génital Primo-infection
Effets secondaires Troubles digestifs, hépatites
Nodules cutanés, infections bactériennes voies aériennes
Voie et rythme
45 mg/kg/24 h 1,5 g/m2 30 mg/kg/24 h
IV : en 3 fois par j IV : en 3 fois par j IV : en 3 fois par j
15-21 j 15-21 j 10-14 j
5 mg/kg/8 h 250 mg/m2/8 h 20 mg/kg/8 h
IV : 3 fois par j IV : 3 fois par j IV : 3 fois par j
10 j 10 j 10 j
200 mg x 5/24 h 5 mg/kg/8 h 200 mg x 5/24 h 400 mg x 2/24 h 200-400 mg x 5/24 h 5 à 10 mg/kg/8 h
PO : 5 fois par j IV : 3 par j PO : 5 fois par j PO : 2 fois par j PO : 5 fois par j IV : 3 fois par j
10 j 5j 5j Plus de 6 à 9 mois 10 j 10 j
Récurrence Traitement préventif Herpès cutanéomuqueux du patient immunodéprimé Aciclovir (Zovirax®) : varicelle Nouveau-né 20 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j Femme enceinte 15 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j Enfant immunodéprimé 250 mg/m2/8 h IV : 3 fois par j Adulte immunodéprimé 10-15 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j Adulte non immunodéprimé mais localisations 10-15 mg/kg/8 h IV : 3 fois par j viscérales dont pneumopathies Valaciclovir (Zélitrex®) : herpès génital Primo-infection 500 mg x 2/24 h PO : 2 fois par j Récurrence 500 mg x 2/24 h PO : 1 ou 2 prises par j Prévention des récurrences chez l’immunocompétent 500 mg/24 h PO : en 1 prise chez l’immunodéprimé 500 mg x 2/24 h PO : 2 fois par j ® Valaciclovir (Zélitrex ) : infection à HSV1 (résistant à aciclovir) Gingivostomatite de primo-infection 15 mg/kg/24 h IV : 3 fois par j
288
Durée
7-10 j 7-10 j 7-10 j 7-10 j 7-10 j
10 j 5j 6 à 9 mois 6 à 9 mois 7j
36
Antiviraux
36.2 : SUITE Indications
Posologie Voie et rythme Durée quotidienne Valaciclovir (Zélitrex ) : infections orofaciales récidivantes Prévention chez l’immunocompétent 500 mg/j PO : 1 fois par j 6-12 mois Prévention chez l’immunodéprimé 1 g/j PO : 2 fois par j 6-12 mois Valaciclovir (Zélitrex®) : infections oroles herpétiques, chimio ou radio induites (mucites) Prévention chez l’immunodéprimé 1 g/j PO : 2 fois par j Durée neutropénie Valaciclovir (Zélitrex®) : CMV Prévention des infections et maladies à CMV 2 g/j PO : 4 fois par j de l’immunodéprimé ® Valaciclovir (Zélitrex ) : zona Adulte > 50 ans non immunodéprimé 1 000 mg x 3/24 h PO : 3 fois par j 7j Zona ophtalmique chez l’adulte > 50 ans non 1 000 mg x 3/24 h PO : 3 fois par j 7j immunodéprimé Famciclovir (Oravir®) : zona Adulte > 50 ans non immunodéprimé 500 mg x 3/24 h PO : 3 fois par j 7j Ganciclovir (Cymévan®) : infections à CMV Traitement d’attaque 10 mg/kg/24 h IV : 2 fois par j 14-21 j Traitement d’entretien puis 5 mg/kg/24 h IV : 1 fois par j 3 g PO/24 h PO : 3 fois par j ®
289
36
Antiviraux
36.3 : AUTRES ANTIVIRAUX (CMV, GRIPPE, HÉPATITES, VRS…) Indications Posologie quotidienne Voie et rythme Durée Valganciclovir (Rovalcyte®) : infections à CMV1 Traitement d’attaque 1 800 mg/24 h PO : 2 fois par j 21 j Traitement d’entretien 900 mg/24 h PO : 1 fois par j Foscarnet (Foscavir®) : infections à CMV, infection à HSV (résistant à l’aciclovir) Traitement d’attaque 180 mg/kg/24 h IV : 2 fois par j 14-21 j Traitement d’entretien puis 90 à 120 mg/kg/24 h IV : 1 fois par j Illimitée Cidofovir (Vistide®) : infections à CMV Traitement d’attaque 5mg/kg/sem IV : 1 fois par sem 15 jours Puis traitement d’entretien 5mg/kg/2 sem IV : 1 fois tous les 15 jours Tous les 15 jours Ribavirine (Virazole®) Infection à VRS 0,8 à 1,8 mg/kg/h Aérosol 3-7 j Fièvre de Lassa 4à6g IV 5-7 j Ribavirine (Copegus®, Rebetol®) Hépatite C1 1 à 1,2 g/24 h PO 2 fois par j 6-9 mois VRS 0,8 à 1,8 mg/kg/h Aérosols 12 à 18 h 3-7 j Vidarabine (Vira- MP®) Hépatite chronique active B 10 mg/kg/24 h IM : 2 fois par j 5j puis 5 mg/kg/24 h IM 2 fois par j 20 j Lamivudine (Zeffix®) Hépatite chronique active B 100 mg/24 h PO (sol buvable) 6-12 mois Interféron alpha (Introna®, Viraféron®, Roféron®, Laroféron®) Hépatite chronique active B 3 MU x 3/sem SC 6-12 mois Adefovir (Hepsera®) Hépatite chronique B 10 mg/j PO Peg-interféron alpha (Viraféron Peg® et Pegasys®) Hépatite chronique active C 0,5-1 mg/kg et 100 µg x 1/sem SC 6-12 mois Inhibiteur de la neuraminidase (grippe) Zanamivir (Relenza®) 2 inhalations/24 h 2 inhalations/j 5j Oseltamivir (Tamiflu®) Curatif 150 mg/24 h PO 2 fois par j 5j Préventif 75 mg/24 h PO 1 fois par j Au moins 7 j ® Amantadine (Mantadix ) Prophylaxie de grippe A 200 mg/24 h PO : 1-2 fois par j 8-10 j2 4 à 6 sem2 1
290
En association avec l’interféron alpha en cas de rechute - 2 8-10 j : prophylaxie intrafamiliale ; 4-6 sem : intra-institutionnelle
37
Antifongiques
Le diagnostic des mycoses superficielles est aisé, le traitement topique souvent suffisant et le pronostic habituellement bon. En cas de localisation profonde, le diagnostic est plus difficile, les antifongiques systémiques sont nécessaires et le pronostic vital et fonctionnel peut être menacé.
1 Mycoses superficielles Il s'agit des candidoses (Candida albicans et autres espèces), des dermatophyties (Trichophyton sp, Microsporum sp, Epidermophyton sp) et des pityrosporoses (Malassezia sp). Les principaux antifongiques à usage local sont indiqués en T37-1. T37-1 : ANTIFONGIQUES TOPIQUES ET MYCOSES SUPERFICIELLES Nom générique Nom commercial Présentation Candidoses cutanées, buccales et vaginales : topiques actifs électivement sur Candida sp Amphotéricine Fungizone® Lotion, gélules et suspension Nystatine Mycostatine® Suspension, comprimés Candidoses cutanées, buccales et vaginales, dermatophytoses, pityriasis versicolor : topiques à large spectre (Candida, Trichosporon et dermatophytes) Dérivés imidazolés Bifonazole Amycor® Crème, solution, poudre Butoconazole Gynomyk® Ovules Econazole Pévaryl®, Gynopévaryl® Crème, lait, spray, poudre et solution, lotion ovules Isoconazole Fazol® Crème, émulsion, ovules, poudre Kétoconazole Kétoderm® Crème, gel moussant Miconazole Daktarin® Gel dermique et gynécologique, gel buccal Gynodaktarin® Ovules ® Tioconazole Trosyd Crème Gyno-trosyd® Ovules Cipropiroxolamine Mycoster® Crème, solution 1 %, vernis 8 % Dermatophytoses : teignes du cuir chevelu, intertrigo et onychomycoses : topiques actifs électivement sur les dermatophytes Griséofulvine Griséfuline® Comprimés Amorolfine Locéryl® Vernis 5 % Terbinafine Lamisil® Crème, comprimés Tolnaftate Sporiline® Lotion, crème Pityriasis versicolor Sulfure de sélénium Selsun® Suspension
291
37
Antifongiques
1. Candidoses
Les candidoses buccales (muguet) répondent habituellement bien aux topiques mais sur un terrain très immunodéprimé (hémopathies, infection à VIH non traitée ou ne répondant pas au traitement antirétroviral), elles sont parfois rebelles et requièrent un traitement systémique (fluconazole). Les traitements prolongés ou répétés favorisent la sélection de souches résistantes, source de rechutes nécessitant l’escalade des posologies et/ou le changement de molécule. L'œsophagite candidosique (VIH et autres immunodépressions profondes) est en fait localement invasive, un traitement d'attaque par voie parentérale (à cause de la dysphagie) est parfois nécessaire, relayé dès que possible par voie orale (médicaments systémiques). La vaginite requiert un simple topique, mais, en cas de récidives fréquentes (plus de 4 à 6 poussées par an), l'usage d’azolés systémiques est nécessaire ainsi que l’éradication des facteurs favorisants. Les onyxis candidosiques requièrent 1 à 2 mois de fluconazole per os : 100 mg/j. 2. Dermatophyties
Les onyxis, les teignes et les formes cutanées sèches chroniques récidivantes d'infection à Trichophyton rubrum relèvent d’agents systémiques oraux : terbinafine de préférence à la griséofulvine ou au kétoconazole. Les autres formes sont une indication des topiques. Les onyxis peuvent être traitées par application de vernis Locéryl® si la lunule est respectée ou sinon par Lamisil® 250 mg/j. 3. Pityrosporoses
Pityriasis versicolor : Selsun® ou azolé en spray liquide ou shampoing (Ketoderm®), voire 5 jours de Nizoral® dans les formes très profuses ou les folliculites.
2 Mycoses profondes, antifongiques systémiques T37-2 : MODALITÉS DIAGNOSTIQUES DES PRINCIPALES MYCOSES SYSTÉMIQUES Le diagnostic d’une mycose systémique est porté sur l’analyse d’un examen direct, d’une culture mycologique et/ou d’un prélèvement anatomopathologique Candidoses Hémoculture, fond d’œil, culture d’un prélèvement normalement stérile, ± sérodiagnostic Cryptococcose Examen direct à l’encre de Chine, culture. Diagnostic indirect par recherche d’antigène (sérum, LCR) Aspergillose Culture d’un prélèvement stérile, histopathologie, scanner thoracique (coupes fines), antigène (ELISA), PCR (expérimentale) Mycoses endémiques Interrogatoire recherchant voyage, même ancien. Examen direct, culture, prélèvement histopathologique, ± anticorps chez le sujet immunocompétent
292
Les antifongiques des mycoses profondes sont les polyènes (amphotéricine B et ses dérivés lipidiques), les antimétabolites (flucytosine), les dérivés azolés et les échinocandines (T37-3). Leur schéma d’utilisation dans les principales mycoses systémiques est mentionné dans le tableau T37-4.
37
Antifongiques
T37-3 : ANTIFONGIQUES PAR VOIE GÉNÉRALE ET MYCOSES PROFONDES Antifongique Posologie Indications quotidienne ® Amphotéricine B (Fungizone ) IV 0,7 à 1 mg/kg Candidose systémique, cryptococcose, aspergillose invasive, mycoses exotiques sévères AMB complexe lipidique (Abelcet®) IV1 5 mg/kg Aspergillose invasive, candidose systémique AMB liposomale (Ambisome®) IV1 3 mg/kg Candidose systémique, aspergillose invasive, cryptococcose Fungizone® + Ancotil® IV ou PO 0,7 à 1 mg/kg Mycoses neurologiques ± osseuses, endocardite, + 100 mg/kg urinaires hautes ® Caspofungine (Cancidas ) IV 70 mg J1 Candidoses systémiques. Aspergillose invasive réfractaire puis 50 mg ou en cas d’intolérance aux antifongiques utilisés en première ligne. Fluconazole (Triflucan®) IV ou PO 7 à 10 mg/kg Candidoses à espèces sensibles, cryptococcose 800 mg J1 puis 400 mg Itraconazole (Sporanox®) IV (ATU) 200-400 mg Aspergillose, mycoses exotiques ou per os Voriconazole (Vfend®) IV ou PO 6 mg/kg/12 h J1 Aspergillose invasive, candidoses systémiques, fusariose et puis 4 mg/kg/12 h scedosporiose ® Posaconazole (Noxafil ) PO 400 mg x 2/j Zygomycose (hors AMM), 2e intention dans aspergillose invasive, fusariose, mycétomes, chromoblastomycose, coccidioïdomycose ® Kétoconazole (Nizoral ) PO 200-400 mg Candidose muco-cutanée chronique 1
En cas d’altération de la fonction rénale ou de co-administration d’au moins deux traitements néphrotoxiques
1. Amphotéricine B (Fungizone®)
Elle doit être administrée par voie IV (0,7 à 1 mg/kg/j) ; la tolérance générale (fièvre, frissons) et veineuse est améliorée par l'administration non systématique, conjointe d'antihistaminique et/ou d’hémisuccinate d’hydrocortisone. La toxicité est surtout rénale et métabolique (hypokaliémie). Un apport sodé et une durée de perfusion plus longue l’atténuent. Certaines formes galéniques : amphotéricine B liposomale (AmBisome®), complexe lipidique d’amphotéricine B (Abelcet®) ont une meilleure tolérance. Les posologies quotidiennes doivent être plus élevées que pour l’amphotéricine B : 3 mg/kg/j pour l'AmBisome® et 5 mg/kg/j pour l’Abelcet® selon le libellé d’AMM français. La preuve d’une efficacité supérieure des formes lipidiques sur la Fungizone® n’est pas établie dans le traitement des candidoses systémiques et de l’aspergillose invasive. Leur coût est élevé. La majorité des champignons, en particulier Candida, Cryptococcus, Aspergillus, sont sensibles ; en revanche, Scedosporium apiospermum et surtout Scedosporium prolificans sont classiquement résistants. 2. Flucytosine (Ancotil®)
Elle s'administre per os ou IV à la posologie de 100 à 150 mg/kg/j en 3 ou 4 prises car son élimination rénale est rapide. Sa diffusion méningée, urinaire et tissulaire
293
37
Antifongiques
T37-4 : SCHÉMA DE TRAITEMENT DES PRINCIPALES MYCOSES SYSTÉMIQUES Candidose [Ampho B IV ± flucytosine] ou [(fluconazole sauf C. krusei ou C. glabrata)]. Caspofungine et voriconazole sont efficaces en cas de résistance au fluconazole. Durée de traitement : 15 jours après la dernière hémoculture positive et/ou guérison d’un viscère atteint. Retrait des cathéters indispensable Cryptococcose méningée [Ampho B IV + flucytosine] à la phase d’attaque (15 j), puis relais par fluconazole Prophylaxie secondaire par le fluconazole chez l’immunodéprimé à maintenir en l’absence de restauration immunitaire. PL itératives (20-30 cc) ou dérivation en cas d’hypertension intracrânienne Cryptococcose non méningée (pas d’anomalie du LCR) [Ampho B IV ou fluconazole] ± flucytosine. Prophylaxie secondaire par le fluconazole chez l’immunodéprimé à maintenir en l’absence de restauration immunitaire Aspergillose invasive Voriconazole IV en première intention. Alternative : amphotéricine B IV ou amphotéricine B liposomale en cas d’interaction médicamenteuse importante prévisible. Le voriconazole IV est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale. La caspofungine et le posaconazole oral ne sont des alternatives qu’en deuxième ligne. Les schémas d’association ne sont pas validés chez le neutropénique Mucormycose Ampho B lipidique IV + chirurgie. Relais possible par posaconazole PO (hors AMM) Mycoses endémiques à champignons dimorphiques Ampho B IV ou itraconazole. Fluconazole pour la coccidioïdomycose Autres mycoses à agent sensible à l'ampho B Ampho B IV. Fusariose et scédosporioses : voriconazole ou posaconazole [2e intention] (fusariose) Traitement empirique d'épreuve (neutropénique) Ampho B IV ou amphotéricine B liposomale ou caspofungine Prophylaxie des candidoses Ampho B PO, nystatine, fluconazole ou itraconazole pour couvrir Aspergillus sp
est bonne. Le taux résiduel doit être ≥ 25 µg/ml ; le pic sérique doit être < 100 µg/ml. La toxicité est digestive, hépatique et surtout hématologique. Le spectre concerne essentiellement les levures (Candida sp, Cryptococcus) mais certaines souches sont résistantes (CMI ≥ 32 mg/l) (antifongigramme indispensable). Un taux élevé de mutation interdit son utilisation en monothérapie (utilisation en association avec l'amphotéricine B, avec un azolé ou une échinocandine). 3. Dérivés azolés n Le kétoconazole (Nizoral®)
294
Il est actif per os mais n’est plus utilisé en France dans le traitement des mycoses systémiques. Les indications théoriques du kétoconazole sont les candidoses viscérales (hors atteinte méningée) et la candidose mucocutanée chronique, ainsi que certaines infections exotiques : histoplasmoses, blastomycose, paracoccidioïdomycose et
37
Antifongiques
entomophtoromycoses. Il est désormais remplacé dans ces indications par les triazolés : Triflucan® ou Sporanox®. n Le fluconazole (Triflucan®) C’est un triazolé actif sur les levures à l'exception de C. krusei. C. glabrata est de sensibilité variable, dose-dépendant ou résistant. Son absorption (biodisponibilité > 90 %) n'est pas influencée par l'alimentation ; sa diffusion est bonne dans le LCR et les urines. Il est disponible sous forme de gélules dosées à 50 mg et, en milieu hospitalier, à 100 et 200 mg, de suspension orale (50 mg/5 ml) ainsi que sous une forme IV à 100 et 200 mg. Les formes parentérales ne doivent être utilisées qu'en cas d'impossibilité de la voie orale : elles n'apportent aucun bénéfice pharmacologique et leur coût est supérieur à celui de la forme entérale. La posologie quotidienne peut varier de 50 à 800 mg/j. Bien toléré, le fluconazole est cependant potentiellement responsable de troubles digestifs et d’hépatites. Il est susceptible d'induire des résistances après administration prolongée chez le sujet VIH atteint de candidose muqueuse récidivante ou chez l’allogreffé de cellules souches périphériques soumis à une prophylaxie primaire au long cours. n L'itraconazole (Sporanox®) C’est un triazolé dont la posologie quotidienne est de 200 à 400 mg ; les gélules sont données en prise unique per os, après un repas qui favorise l'absorption (alors que les anti-acides la réduisent). La solution orale en cyclodextrine doit être prise à jeun. La rifampicine diminue ses taux sériques. Son spectre recouvre celui du kétoconazole, avec en plus l'Aspergillus. Son efficacité est particulièrement bonne sur les mycoses systémiques endémiques (histoplasmose, blastomycose, coccidioïdomycose, paracoccidioïdomycose, sporotrichose, pénicilliose, entomophtoromycoses). C. glabrata reste souvent résistant. Une solution buvable d'itraconazole est disponible pour les candidoses oropharyngées et œsophagiennes résistantes au fluconazole (sujet VIH), la biodisponibilité est améliorée de 30 %. Les interférences médicamenteuses sont celles de la classe des azolés. Elle est disponible en ATU. n Le voriconazole (Vfend®) Il a un spectre étendu à Aspergillus sp, le plus souvent aux Candida résistants au Triflucan®, Scedosporium sp et Fusarium sp. Le voriconazole est disponible per os et par voie IV. Il est efficace dans les aspergilloses invasives, dans les fusarioses et dans les scédosporioses. Il a également démontré son efficacité dans les candidoses systémiques. Il existe des effets secondaires visuels bénins, hépatiques et de rares photosensibilisations. n Le posaconazole (Noxafil®) Son spectre d’activité est comparable à celui du voriconazole avec en plus une activité antifongique sur plusieurs espèces responsables de mucormycose. Il est dis-
295
37
Antifongiques
ponible sous la forme d’une suspension buvable qui doit être administrée deux fois par jour (400 mg x 2/j) avec un repas. Il est indiqué en seconde intention dans l’aspergillose invasive, la fusariose, la chromoblastomycose, les mycétomes et la coccidioïdomycose. 4. Échinocandines
Parmi les nouveaux antifongiques actifs sur la paroi : caspofungine, micafungine et anidulafungine, seul le premier est actuellement disponible en France (Cancidas®). Son spectre concerne Aspergillus et tous les Candida avec une activité intrinsèque moindre sur C. parapsilosis et une absence d’activité sur Cryptococcus neoformans, Trichosporon sp et les mucorales. Les interférences médicamenteuses sont rare et la tolérance est excellente. Cancidas® est indiqué dans le traitement des candidémies et des candidoses invasives de l’adulte, dans le traitement empirique des fièvres inexpliquées du sujet neutropénique et en seconde intention dans l’aspergillose invasive. 5. Associations d’antifongiques
La mortalité reste très élevée dans les mycoses invasives. Par analogie avec les autres maladies infectieuses, une association pourrait être supérieure à la monothérapie. Actuellement, en dehors de l’efficacité de l’association amphotéricine B et 5-fluorocytosine dans la cryptococcose méningée chez l’homme, seuls des résultats obtenus in vitro et chez l’animal sont en faveur des associations : ampho B + caspofungine ou caspofungine + voriconazole sur Aspergillus et sur Candida. L’association amphotéricine B + fluconazole n’est pas antagoniste dans le traitement des candidémies chez l’homme. Ces associations et d’autres sont l’objet de publications, encore anecdotiques, de résultats favorables. Le choix de l’association, le comparateur, le type de patients et de mycoses ainsi que la séquence d’administration restent à déterminer dans des essais randomisés comparatifs.
296
Prévention en zone 3 : 1 prise par sem à jour fixe, début 10 j avant le départ, poursuite 3 sem après le retour En curatif
Contre-indications Allergie Rétinopathie (uniquement pour traitement prolongé)
H0 = 10 mg/kg H6 = 5 mg/kg J2 à J5 = 5 mg/kg/j Adulte : 2 cp à 100 mg/j (1 prise) Enfant : 3 mg/kg/j
Effets secondaires Allergie (rare) Prurit (Africains ++) Troubles digestifs Troubles neuropsychiques (rares) Si doses élevées et traitements prolongés : troubles oculaires dont rétinopathies, neuromyopathies
Aucune sauf allergie antérieure (très rare)
Rares : troubles digestifs, alopécie, aphtes
ATCD troubles du rythme Hypokaliémie Avec médicament allongeant le QT QT long (ECG) Insuffisance cardiaque Grossesse, allaitement Enfant < 10 kg ATCD de fièvre bilieuse hémoglobinurique ATCD de convulsions ou de problèmes neuropsychiatriques ATCD d’intolérance à la méfloquine ATCD de fièvre bilieuse hémoglobinurique Enfant < 15 kg (chimioprophylaxie) Enfant < 5 kg (traitement)
Troubles digestifs mineurs Troubles du rythme rares mais graves par allongement du QT
25 mg/kg au total en 3 prises espacées de 6 h (adulte : 6 cp en 3 prises de 2 cp) + 2e cure chez le non-immun vers J8 à dose plus faible (1/2 dose : posologie non validée)
Adulte (> 45 kg) : 1 cp à 250 mg/sem Enfant : -15 à 19 kg : 50 mg/sem - 20 à 30 kg : 100 mg/sem - 31 à 45 kg : 200 mg/sem 25 mg/kg au total en 3 prises espacées de 8 h (adulte : 3 cp puis 2 cp puis 1 cp si > 60kg)
Troubles digestifs Vertiges, céphalées Convulsions Troubles psychiatriques Bradycardie sinusale
Antiparasitaires
Méfloquine Lariam® Cp sécable à 250 mg
Posologie Adulte : 1 cp à 100 mg/j (ou 1 cp à 300 mg x 2/sem) Enfant : 1,7 mg/kg/j
38
38-1 : ANTIPALUDIQUES Nom - Présentation Indications Chloroquine Prévention en zone 1 Nivaquine® (monothérapie) ou zone 2 Cp à 100 et 300 mg (en association avec Sirop : 1 cuillèrele proguanil1) début le jour mesure = 25 mg du départ et poursuite jusqu’à 4 semaines après le retour En curatif pour Plasmodium falciparum en zone 1 ou pour P. vivax, P. ovale, P. malariae Proguanil Prévention en zone 2, toujours Paludrine® en association avec Cp à 100 mg chloroquine1 Halofantrine En curatif uniquement Halfan® Cp (250 mg) (à utiliser si possible en milieu Suspension hospitalier, après contrôle buvable (1 cuillère- de l’ECG ++) mesure =100 mg)
297
298 En préventif Adulte et enfants > 12 ans Prévention en zone 2 et 3 (début le jour du départ et poursuivre 7 j après le retour) En curatif
Cp à 62,5 + 25 mg
Enfants de 11 à 40 kg
Cyclines Doxypalu® Cp à 50 et 100 mg Granudoxy® Cp à 100 mg
Prévention en zone 3 (début le jour du départ et poursuite jusqu’à 4 semaines après le retour)
Posologie Contre-indications 25 mg/kg/j pendant 7 j en 3 prises : Allergie (rare) adulte = 1 cp à 500 mg x 3/j Troubles conduction intraventriculaire ATCD de fièvre bilieuse hémoglobinurique 25 mg/kg/j en 3 perfusions chacune d’une durée de 4 h (dose de charge initiale à 16 mg/kg dans 1re perfusion si forme grave)
Effets secondaires Nausées, vertiges, céphalées, acouphènes, amaurose Hypoglycémie Troubles du rythme si surdosage
(À prendre au cours d’un repas)
Troubles digestifs Allergie cutanée (rare)
1 cp/j
Allergie à l’un des constituants Allaitement Grossesse
12 cp répartis en 3 prises de 4 cp à 24 h d’intervalle 11 à 20 kg, 1 cp/j 21 à 30 kg, 2 cp/j 31 à 40 kg, 3 cp/j Adulte 100 mg/j Grossesse, allaitement Enfant > 8 ans et < 40 kg : 50 mg/j Enfant < 8 ans Intolérance aux cyclines
Troubles digestifs, photosensibilisation, allergie
Le Fansidar® (sulfadoxine + pyriméthamine) interdit en prophylaxie mais utilisable en curatif (adulte : 3 cp ou 2 amp IM, 1 seul jour ; enfant : 1/2 cp ou 1/2 amp IM/10 kg, 1 seul jour) n’est recommandé en France qu’en l’absence d’autre alternative (risque d’inefficacité par résistance et effets secondaires des sulfamides retard). L’artéméther (Paluther®), disponible en ATU nominative, peut suppléer par voie IM un traitement par quinine en cas d’ATCD ou d’apparition d’une fièvre bilieuse hémoglobinurique - 1 Existe en combinaison chez l’adulte : Savarine® 1 cp/j
Antiparasitaires
Indications En curatif uniquement
38
38-1 : SUITE Nom - Présentation Quinine Quinine Lafran® Cp à 224,75 et 449,50 mg quinine base Quinimax® Cp à 125, 500 mg quinine base Ampoules IV : 125, 250, 500 mg quinine base Atovaquone + proguanil Malarone® Cp à 250 + 100 mg
Contre-indications À éviter si grossesse ou allaitement
Effets secondaires Troubles digestifs (rares)
10 mg/kg (prise unique)
Allergie À éviter si grossesse ou allaitement
Troubles digestifs (rares)
Allergie Déconseillé pendant grossesse ou allaitement
Troubles digestifs Céphalées, vertiges Traitement prolongé seulement : cytolyse hépatique, fièvre, alopécie, rash, leucopénie
20 mg/kg/j x 3 j (ankylostomose) 400 mg (enfant > 2 ans et adulte) ou 200 mg (enfant < 2 ans) x 1 j 400 mg (enfant > 2 ans et adulte) x3j
15 mg/kg/j (plusieurs cures de 1 mois) 15 mg/kg/j x 15 j 15 mg/kg/j x 10 à 15 j 15 mg/kg/j x 10 à 15 j 10 mg/kg en prise unique 40 (à 60) mg/kg (prise unique) 50 mg/kg/j x 15 j 10 à 20 mg/kg (prise unique) 3 x 25 mg/kg/j x 1 à 2 j
Allergie Troubles digestifs, urticaire, toux Grossesse : si nécessaire > 3 mois Grossesse : possible > 3 mois
Troubles digestifs, céphalées, vertiges
Antiparasitaires
Posologie 100 mg x 2/j x 3 j (oxyurose : 100 mg 1 fois à renouveler à J7)
38
38-2 : ANTIHELMINTHIQUES Nom - Présentation Indications Flubendazole Oxyurose, ascaridiose, (Fluvermal®) trichocéphalose, Cp : 100 mg ankylostomose Suspension buvable : 100 mg/c à c Pyrantel Oxyurose, ascaridiose (Combantrin®) Cp : 125 mg Ankylostomose Suspension buvable : 250 mg/c-m Albendazole Nématodoses intestinales : (Zentel®1 : oxyurose, ascaridiose, nématodoses trichocéphalose, intestinales) ankylostomose, (Eskazole®: Anguillulose hydatidose et échinococcose alvéolaire) Cp : 400 mg Suspension buvable : Hydatidose, échinococcose 400 mg/10 ml alvéolaire Cysticercose Trichinellose Toxocarose Triclabendazole Distomatose hépatique (Egaten®) Fasciola hepatica et Cp sécable : 250 mg Fasciola gigantica Praziquantel Bilharzioses (Biltricide®) Cysticercose Cp quadriséc. : Tæniasis 600 mg Distomatoses hépatobiliaire, pulmonaire et intestinale
299
300 Anguillulose Larva migrans cutanée Filariose lymphatique, onchocercose, loase Filarioses
Posologie Contre-indications Adulte et enfant > 7 ans : 2 + 2 cp À éviter si grossesse (x 7 j si H. nana) Enfant 2 à 6 ans : 1/2 dose Enfant < 2 ans : 1/4 dose 200 µg/kg (prise unique) Grossesse : si nécessaire, > 3 mois (12 mg chez l’adulte) Allergie Enfant < 15 kg Début à dose progressive (1/16e J1, 1/8e J2, etc.) jusqu’à 2 cp x 2/j pendant 21 j chez l’adulte
Atteinte oculaire grave si onchocercose Grossesse à éviter
Effets secondaires Troubles digestifs
Troubles digestifs (rares), urticaire Rares encéphalites si charge parasitaire élevée de Loa loa Réaction de Mazzotti par lyse parasitaire (gravité possible)
1 L’albendazole peut être utilisé dans le traitement de la giardiose et de la microsporidiose à Encephalitozoon intestinalis - 2 Seul Stromectol® possède une AMM pour les indications anguillulose, filariose lymphatique et gale - 3 Mectizan® est délivré sur demande à titre humanitaire par le laboratoire fabricant - Cp : comprimé ; c-m : cuillère-mesure ; c à c : cuillère à café
38-3 : ANTIPROTOZOAIRES INTESTINAUX Nom - Présentation Indications Métronidazole Amœbose ® (Flagyl ) Cp : 250 mg et 500 mg Suspension buvable : Giardiose 125 mg/c-m Flacon IV : 500 mg/ 100 ml Ovule : 500 mg Trichomonose Tinidazole (Fasigyne®) Cp : 500 mg
Amœbose Giardiose, Trichomonose
Posologie Adulte : 1,5 à 2 g/j x 5 à 10 j Enfants : 30 à 40 mg/kg/j x 5-10 j Adulte : 750 mg/j x 5 j Enfant : 15 mg/kg/j x 5 j 1 ovule/j x 10 j (associé à 2 cp à 250 mg x 10j) 30 à 40 mg/kg/j x 5 j - adulte : 2 g (prise unique) - enfant : 50 à 70 mg/kg (prise unique)
Contre-indications Allergie Métronidazole possible si grossesse
Effets secondaires Troubles digestifs Prurit, éruption Neuropathie périphérique Leucopénie Effet antabuse avec l’alcool
Idem métronidazole
Idem métronidazole
Antiparasitaires
Indications Tæniasis Diphyllobotriose
38
38-2 : SUITE Nom - Présentation Niclosamide (Trédémine®) Cp (à croquer) : 500 mg Ivermectine (Stromectol®2) (Mectizan®3) Cp : 3 mg Diethylcarbamazine (Notézine®) Cp : 100 mg
Trichomonose Amœbose (amœbicide de contact) Giardiose Microsporidiose à Encephalotizoon intestinalis Isosporose Cyclosporose
Cryptosporidiose
Posologie 30 à 40 mg/kg/j x 5 à 10 j - adulte : 1 g/j x 3 j - enfant : 30 mg/kg/j x 5 3 cp (prise unique) Adulte : 4 gel/j x 10 j
Contre-indications Idem métronidazole
Effets secondaires Idem métronidazole
Déconseillé pendant la grossesse
- Adulte : 400 mg/j x 5 j (enfant > 2 ans et adultes) - Enfant : 200 mg/j x 5 j (enfant < 2 ans) 400 mg/j x 2 j (adulte)
Déconseillé pendant grossesse ou allaitement
Adulte : 4 cp (Bactrim Forte)/j x 10 j
Allergie Hypersensibilité cutanée Prématurés et nouveau-nés
Adulte : 1,5 à 3 g/j x 30 j
Disponible en ATU nominative (posologie non encore validée) - Cp : comprimé ; c-m : cuillère-mesure ; amp : ampoule
Troubles digestifs, céphalées, vertiges
Troubles digestifs
Antiparasitaires
1
Indications Amœbose Giardiose
38
38-3 : SUITE Nom - Présentation Ornidazole (Tibéral®) Cp : 500 mg Amp IV : 500 mg, 1 g TiliquinolTilbroquinol (Intetrix®) Gélules Albendazole (Zentel®) Cp : 400 mg Suspension buvable : (400 mg/10 ml) Cotrimoxazole (TMP + SMX) Bactrim® (TMP 80/SMX 400) [Bactrim Forte® (TMP 160/SMX 800)] Nitazoxamide1 (Cryptase®) Cp : 500 mg
301
302 Contre-indications Insuffisances rénale, hépatique ou cardiaque
Possibilité infiltrations locales 0,5-1 mg/kg/j x 14 j
Insuffisance rénale
4 mg/kg/j de J1 à J5 puis J10 (immunodéprimé : 4 mg/kg/j x10 à 20 j) 2,5 mg/kg/j x 28 j
Effets secondaires Allergie Troubles digestifs Fièvre, myalgies, toux, polynévrite Allergie Troubles digestifs Hypokaliémie Troubles digestifs
3 à 4 mg/kg 1 j/2 perf IV lente, 10 injec 4 mg/kg 1 j/2 perf IV lente x 10 injec
Insuffisance rénale Déconseillé pendant grossesse et allaitement
Hypoglycémie Collapsus Néphrotoxicité
4 mg/kg perf IV lente x 14 j 20 mg/kg 1 j/sem (5 à 10 injec)
Insuffisance rénale
Allergie Néphrotoxicité
3,6 mg/kg/j Grossesse ou allaitement Cytopénie (3 séries de 3 inj lentes à 10 j d’intervalle) Polynévrites Encéphalopathie arsenicale 400 mg/kg/j en perf IV x 14 j
Disponible en ATU nominative - Cp : comprimé ; amp : ampoule ; injec : injection ; perf : perfusion
Troubles digestifs Pancytopénie
Antiparasitaires
1
Posologie 60 mg/kg/j x 20 à 28 j (1 inj/j de 20 mg Sb)
38
38-4 : AUTRES ANTIPROTOZOAIRES Nom - Présentation Indications Antimoniate de méglumine Leishmanioses viscérales (Glucantime®) Amp IM : 1,5 g/5 ml 405 mg d’antimoine (Sb) Leishmanioses cutanées Amphotéricine B Leishmanioses viscérales et (Fungizone®) cutanéomuqueuses Flacon : 50 mg ® (Ambisome ) Flacon : 50 mg Miltéfosine Leishmanioses viscérales (Impavido®1, Miltex®) Cp : 10 et 50 mg Iséthionate de pentamidine Leishmanioses viscérales et (Pencarinat®) cutanées Flacon IM ou IV : 300 mg Trypanosomose (Afrique centrale et de l’Ouest ; phase lymphaticosanguine) Pneumocystose Suramine Trypanosomose (Afrique de (Moranyl®) l’Est ; phase lymphaticosanguine) Amp IV : 1 g Mélarsoprol Trypanosomose (Afrique centrale (Arsobal®) et de l’Ouest, Afrique de l’Est ; Amp IV : 180 mg phase neurologique) (5 ml solution à 3,6 %) Eflornithine Trypanosomose (Afrique centrale (Ornidyl®) et de l’Ouest ; phase neurologique) Amp IV : 20ml 100 ou 200 mg/ml
Posologie 15 mg/kg/j x 60 j
Trypanosomose américaine
5 à 10 mg/kg/j x 30 j
Toxoplasmose
- Adulte : 50 mg/j x 28 j - Enfant : 1 à 1,5 mg/kg/j x 28 j (en association avec la sulfadiazine) - Adulte : 4 à 6 g/j x 28 j - Enfant : 50 à 100 mg/kg/j x 28 j (en association avec pyriméthamine) - Adulte : 6 à 9 MUI/j x 21 j - Enfant : 150 000 à 300 000 U/kg/j x 21 j
Toxoplasmose Toxoplasmose
Toxoplasmose
TMP : 20 mg/kg/j + SMX : 100mg/kg/j
Pneumocystose
4 amp IV x 3/j x 21 j chez l’adulte
Contre-indications
Effets secondaires Troubles digestifs Troubles neuropsychiques Troubles digestifs Troubles neuropsychiques
Grossesse : possible > 3 mois Grossesse Déficit en G6PD
Anémie macrocytaire Carence en acide folinique Thrombopénie Allergie Troubles digestifs Colique néphrétique Troubles digestifs
Allergie Prématurés et nouveau-nés
Hypersensibilité cutanée Anémie macrocytaire (carence en acide folinique)
1 cp/j Batrim Forte® (chimioprophylaxie) Toxoplasmose
S : 100 mg/kg/j + P : 1 mg/kg/j x 21 j
Allergie Hypersensibilité cutanée Déconseillé pendant Anémie macrocytaire grossesse ou allaitement (carence en acide folinique)
Toxoplasmose
50 mg/kg/j (en association à pyriméthamine)
Déconseillé pendant Troubles digestifs grossesse ou allaitement
Antiparasitaires
Indications Trypanosomose américaine
38
38-4 : SUITE Nom - Présentation Nifurtimox (Lampit®) Cp : 30 et 120 mg Benznidazole (Radanil®) Cp : 100 mg Pyriméthamine (Malocide®) Cp : 50 mg Sulfadiazine (Adiazine®) Cp : 500 mg Spiramycine (Rovamycine®) Cp : 1,5 et 3 MUI Suspension buvable à 0,375 MUI/5 ml Cotrimoxazole (TMP + SMX) (Bactrim®) Cp (TMP 80/SMX 400) Suspension buvable (TMP 40/SMX 200) Amp IV perfusion (TMP 80/SMX 400) [Bactrim Forte® Cp (TMP 160/SMX 800)] Sulfadoxine+pyriméthamine (Fansidar®) Cp : S 500 mg/P 25 mg Amp : S 400 mg/P 20 mg Clindamycine (Dalacine®) Amp IM et IV : 600 et 800 mg
303
304 Spécialités
Indications
Benzoate de benzyle + sulfiram Lindane + amyléine Phénothrine
Perméthrine Dépalléthrine + pipéronyle Malathion Pyréthrine + pipéronyle Perméthrine + pipéronyle Esdépalléthrine + pipéronyle Malathion + perméthrine + pipéronyle Crotamiton
Lotion Crème
Ascabiol® Elénol® Pyréthrines naturelles ou de synthèse Shampooing Hégor antipoux® Shampooing Itax® Shampooing Item antipoux® Shampooing Parasidose® Crème Nix® Shampooing Para spécial poux® Organophosphorés Aérosol, lotion Prioderm® Associations Aérosol Spray-pax® Shampooing Pyréflor® Aérosol Sprégal® Aérosol Para plus® Divers Crème Eurax®
Gale Gale Pédiculose cuir chevelu
Pédiculose cuir chevelu Phtiriase Pédiculose cuir chevelu Gale Pédiculose cuir chevelu
L’ivermectine (Stromectol®) administré per os possède une AMM pour le traitement de la gale commune (1 prise unique de 200 µg/kg) et de la gale norvégienne (1 prise de 200 µg/kg) à renouveler 8 à 15 j plus tard 1
Antiparasitaires
Insecticides chlorés
38
T38-5 : ANTIPARASITAIRES À USAGE EXTERNE1 Principe(s) actif(s) Présentations
39
Antiseptiques
1 Définitions 1. Antisepsie
Selon la norme NF-T 72-101 de l'AFNOR (mars 1989), “l’antisepsie est une opération au résultat momentané, permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou aux virus présents au moment de l’opération”. 2. Désinfection
La désinfection est, vis-à-vis des milieux inertes, ce qu'est l'antisepsie vis-à-vis des milieux vivants (désinfection des endoscopes, des surfaces…). L'asepsie, quant à elle, est “l’ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes ou de virus” sur des tissus vivants ou des milieux inertes (AFNOR NF 72-101, mars 1989).
2 Classification T39-1 : CLASSIFICATION DES ANTISEPTIQUES Famille Antiseptiques
Principaux noms commerciaux
Antiseptiques majeurs (rapidement bactéricides et spectre large) Digluconate et diacétate Hibitane®. Hibitane Champ® de chlorhexidine Halogénés Dérivés Alcool iodé 1 et 2 % Bétadine® (alcoolique dermique, iodés Teinture iodée 5 % bain de bouche, oculaire, vaginale) Polyvinylpyrrolidone iodé Dérivés Soluté de Dakin (1,5° chl) Dakin Cooper stabilisé® chlorés Solution de Dakin stabilisé (1,5° chl) Amukine® Alcools Alcool éthylique à 70° Alcool isopropulique à 70° Antiseptiques intermédiaires (bactéricides et spectre étroit) Ammoniums quaternaires Chlorure de benzalkonium Sterlane® Bromure de cétrimonium Cetalvon® Bromure de céthéxonium Biocidan® Antiseptiques mineurs (bactériostatiques et spectre étroit) Diamidines aromatiques Hexamidine Hexomédine® Hexahydroxypyrimidines Hexétidine Hextril® Carbinilides Triclocarban Septivon®. Solubacter®
Biguanides
Savon de la même gamme Hibiscrub® Bétadine Scrub®
305
39
Antiseptiques
T39-1 : SUITE Dérivés Dérivés Nitrate d’argent Vitagenol® métalliques argentiques Sulfadiazine argentique Flammazine® Dérivés Sulfate de cuivre et sulfate de zinc du cuivre et du zinc Antiseptiques à déconseiller Dérivés mercuriels Organomercuriels T39-2 : SPECTRE D’ACTIVITÉ DES ANTISEPTIQUES, TYPE ET RAPIDITÉ D’ACTION Famille Bactéries Bactéries Myco- Champignons Spores Virus à Gram + à Gram - bactéries Enveloppés Nus Biguanides +++ ++ ± + ± ± (chlorhexidine) (Candida) Dérivés iodés +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ Dérivés chlorés +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ Alcool 70° ++ ++ + + + ± Ammoniums +++ + + ± quaternaires
Type d’action
Rapidité d’action
Bactéricide
Rapide
Bactéricide Bactéricide Bactéricide Bactéricide
Rapide Rapide Rapide Lente
3 Conditions d’utilisation Leur activité est partiellement inhibée : par la présence de matières organiques (nécessité d'un nettoyage ou d'une détersion préalable) ; en pH acide (chlorhexidine) ; par les agents tensioactifs comme les savons (ammoniums quaternaires, chlorhexidine, Dakin). Certaines associations sont proscrites : organomercuriels avec dérivés iodés, ammoniums quaternaires ou chlorhexidine avec surfactants anioniques (savons). C’est la raison pour laquelle il est recommandé d’utiliser une même gamme de produits pour réaliser les deux opérations successives qui conduisent à l’asepsie : la détersion (savon ou scrub) puis l’application de l’antiseptique lui-même. T39-3 : STABILITÉ DES ANTISEPTIQUES (À COMPTER DE LA DATE D’OUVERTURE DU CONDITIONNEMENT) Biguanides Dérivés iodés Dérivés chlorés Alcool Ammoniums (chlorhexidine) quaternaires Stabilité d’un Solution alcoolique : Flacon avec Soluté de 1 mois 8 à 15 j flacon ouvert 1 mois opercule Dakin officinal : 8 j selon les spécialités Flacon sans Solution de Dakin opercule : 15 j stabilisé : 1 mois Certains conditionnements tels que les collyres ont des délais de conservation qui leur sont propres
306
39
Antiseptiques
4 Effets secondaires T39-4 : TOLÉRANCE, CONTRE-INDICATIONS, TOXICITÉ SYSTÉMIQUE Famille Tolérance Contre-indications (CI) Cutanée Muqueuse Biguanides Bonne tolérance Irritation des Hypersensibilité à (chlorhexidine) Rare eczéma muqueuses et la chlorhexidine allergique, séreuses au-delà Contact avec l’encéphale, urticaire des concentrations les méninges et l’oreille Œdème préconisées moyenne de Quincke Seuil limite d’irritation oculaire : 0,02 % Dérivés iodés Irritation et Irritation Hypersensibilité à l’iode allergie (prudence si allergie Nécrose aux produits de contraste) si association Prématuré et nouveau-né avec les dérivés de 0 à 1 mois. Grossesse (2e et 3e trimestres) Allaitement maternel Association aux dérivés mercuriels. Muqueuse (alcool iodé) Dérivés chlorés Bonne tolérance Bonne tolérance Sensation de brûlure sur les plaies Alcool 70° Bonne tolérance Plaie et muqueuse alcool à 70° camphré de 1 à 30 mois. Utilisation large d’alcool chez le nourrisson. Utilisation lors de la détermination de l’alcoolémie Ammoniums Bonne tolérance Bonne tolérance Hypersensibilité aux quaternaires aux concentrations aux concentrations ammoniums quaternaires usuelles usuelles, irritation Nombreuses CI liées à Irritation au-delà au-delà certains produits : contact des concentrations avec l’encéphale, usuelles, voire les méninges et éruption bulleuse, le tympan ; pansement nécrose occlusif ; contact avec Rare eczéma l’œil ; la muqueuse de contact génitale ; utilisation chez le nouveau-né et le nourrisson
Toxicité systémique Risques d’effets systémiques en cas de pansement occlusif ou d’application répétée ouprolongée
Prudence de 1 à 30 mois (rincer après application) Prudence avec les pansements occlusifs Prudence chez les brûlés dont la surface est supérieure à 10-20 %. Risque de surcharge iodée en cas d’administration répétée et prolongée
Prudence avec l’alcool à 70° camphré de 30 mois à 15 ans
307
39
Antiseptiques
5 Principales indications 1. Antisepsie de la peau saine T39-5 : ANTISEPSIE DE LA PEAU SAINE - PROPOSITIONS DE CHOIX D’ANTISEPTIQUES Lavage antiseptique des mains Solution moussante des PVP iodée à 4 % ou solution moussante de digluconate de Lavage chirurgical chlorhexidine à 4 % Désinfection rapide des mains Solution hydroalcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5 % ou par friction solution hydroalcoolique de sulfate de mécétronium à 0,2 % Préparation du champ Solution moussante de PVP1 iodée à 4 % puis solution dermique de PVP iodée à 10 % opératoire Betadine® ou solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4 % puis solution Pose d’un cathéter alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5 % Hibitane® ou association périphérique ou central d’une solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,25 % et de chlorure de Ponctions lombaire ou benzalkonium à 0,025 % Biseptine® articulaire, myélogramme Injections sous-cutanées Solution dermique de PVP à 10 % ou solution alcoolique de digluconate de Prélèvements sanguins chlorhexidine à 0,5 % ou association d’une solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,25 % et de chlorure de benzalkonium à 0,025 % Procédure en fonction du choix de l’antiseptique Détersion Rinçage Antisepsie Savon antiseptique iodé ou savon Eau stérile Alcool iodé ou iodophores doux monodose Savon antiseptique à base de chlorhexidine Eau stérile Chlorhexidine 0,5 % alcoolique 70 % ou savon doux monodose Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium Pas nécessaire Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium + alcool + alcool benzylique (Biseptine®) benzylique (Biseptine®) 1
PVP : polyvinylpyrrolidone iodé
2. Antisepsie des muqueuses ou des séreuses T39-6 : ANTISEPSIE DES MUQUEUSES OU DES SÉREUSES Ophtalmologie Collyres de digluconate de chlorhexidine, d’hexamidine. Irrigation oculaire (champ opératoire) : solution aqueuse de PVP iodée à 5 % Stomatologie Bains de bouche : digluconate de chlorhexidine, solution de PVP iodée héxétidine Sondage urinaire Solution moussante de PVP iodée à 4 % puis solution gynécologique de PVP iodée à 10 % ou solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4 % puis solution de digluconate de chlorhexidine à 0,05 % Procédure en fonction du choix de l’antiseptique Détersion Rinçage Antisepsie Savon antiseptique iodé Eau stérile Iodophore à visée gynécologique, ORL, ophtalmique Savon doux monodose Eau stérile Dérivés chlorés Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium Eau stérile Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium + alcool benzylique + alcool benzylique
308
39
Antiseptiques
3. Antisepsie de la peau lésée n Plaies propres : solution dermique de PVP iodée à 10 % ou solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,05 % ou solution de Dakin. n Plaies souillées : solution dermique de PVP iodée à 10 % ou solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,05 % ou solution de Dakin. n Brûlures : en balnéation ou tampon (compresse, gel) chlorhexidine diluée dans l'eau (Hibitane®) ; PVP iodée (Bétadine®), argent-sulfadiazine (Flammazine®). n Accident exposant au sang : eau de Javel à 9° diluée au 1/5 ou au 1/10 ou Dakin Cooper Stabilisé® ou à défaut, alcool à 70°, povidone iodée (Bétadine®) ; temps de contact = 5 minutes.
Utilisation des solutions hydroalcooliques (SHA) pour l’hygiène des mains Avec un haut niveau de preuve, on peut conclure à une meilleure activité des produits de friction sur les bactéries banales, sur les bactéries multirésistantes, sur les champignons et sur certains virus. Avec un bon niveau de preuve, les SHA ont montré une meilleure activitéefficacité dans le cadre de la désinfection standard et en particulier sur les bactéries multirésistantes et sur certains virus. Avec un niveau de preuve intermédiaire en raison de l'hétérogénéité des études, les solutions hydroalcooliques ont montré une meilleure activitéefficacité (décroissance immédiate et retardée) dans le cadre de la désinfection chirurgicale. Avec un niveau de preuve encore faible, les solutions hydroalcooliques ont montré une meilleure efficacité dans le cadre de la prévention des infections nosocomiales. n
n
n
n
309
40
AINS et pathologie infectieuse
1 Modalités de prescription des AINS La prescription des AINS doit s’accompagner d’une évaluation du rapport bénéfice/risque. Ils ne sont pas une alternative aux antipyrétiques ni aux antalgiques. Par leur action immunomodulatrice, les AINS : 1 - perturbent la réaction immunitaire immédiate entravant ainsi la clairance microbienne ; 2 - augmentent la concentration de certaines cytokines dont le TNF pouvant ainsi théoriquement expliquer la survenue d’infections nécrotique sous AINS. Les risques d’utilisation des AINS en pathologie infectieuse sont multiples : - possibilité de masquer par leur action antalgique et antipyrétique des signes cliniques évocateurs d’infection et par ce biais d’entraîner un retard diagnostique, une évolution vers un stade plus grave ou une complication ; - possibilité de favoriser une poussée de diverticulite dans le cadre d’une diverticulose non compliquée ; - possibilité de favoriser une insuffisance rénale ou de la potentialiser en cas d’utilisation concomitante d’autres médicaments néphrotoxiques, comme les aminosides.
2 En pratique… La seule indication validée des AINS en pathologie infectieuse est la péricardite virale. Les AINS n’ont notamment pas d’indication (absence de bénéfice ou de preuve) dans les otites moyennes aiguës, les angines, les sinusites aiguës de l’adulte et de l’enfant, les bronchites aiguës de l’adulte sain. Les AINS ne sont pas recommandés chez l’enfant atteint de varicelle en raison de la survenue, certes exceptionnelle, de complications infectieuses cutanées et des tissus mous. Les AINS sont contre-indiqués au cours des dermohypodermites bactériennes en raison du risque de survenue de fasciite nécrosante.
310
41
Hygiène et isolement
1 Hygiène En milieu hospitalier, l’objectif est de prévenir au mieux la survenue d’infections nosocomiales chez les patients comme chez les soignants en appliquant des procédures d’hygiène de base complétées selon les besoins (certaines activités cliniques, patients à risque) par des mesures spécifiques (ex. : isolement). 1. Hygiène minimale
Ces mesures, doivent être respectées par l’ensemble des professionnels de santé et reposent sur une application rigoureuse, en routine, du lavage des mains et des autres précautions standard. n Le lavage des mains : la majorité des infections nosocomiales est transmise par voie manuportée. Le lavage (simple, antiseptique, chirurgical) ou la désinfection par friction hydroalcoolique des mains, en réduisant la flore microbienne locale, interrompt la chaîne de transmission. Les indications des différents types de lavage des mains, les produits utilisables et la technique sont décrits dans le tableau T41-1. Ces dernières années, l’utilisation appropriée de solutions hydroalcooliques (SHA) pour réaliser une antisepsie des mains s’est révélée être une alternative efficace permettant d’améliorer l’observance. La main est un site privilégié pour le transport des micro-organismes. La flore cutanée est composée de 2 types : la flore résidente et la flore transitoire. La flore résidente est la flore habituelle, naturelle de la peau. La flore transitoire est composée de germes pathogènes acquis par contact contaminant (personnel soignant ou malade). Le lavage simple des mains permet de réduire la flore transitoire (90 %) ; le lavage antiseptique et le lavage chirurgical permettent d’éliminer la flore transitoire et de réduire la flore résidente. Les SHA éliminent la flore transitoire et réduisent nettement la flore résidente, avec une efficacité supérieure à celle du lavage antiseptique. La friction avec un SHA doit donc être réalisée à chaque fois qu’un lavage est nécessaire et que les mains ne sont pas visiblement souillées. n Les autres précautions standard (T41-2) : l’objectif est d’assurer une protection des personnels de santé et de limiter la contamination croisée des patients par des micro-organismes (manuportage +++) : patient → patient, patient → soignant, soignant → patient et environnement → patient. Les mains sont protégées par des gants non stériles à usage unique lors de contact avec des produits biologiques, les muqueuses ou peau lésée, quel que soit le statut infectieux du patient. Les mains ayant été protégées par des gants sont donc moins contaminées et l’efficacité du lavage des mains est renforcée. Ces gants “à soin unique” sont éliminés dès la fin du soin potentiellement contaminant (gants “portés-jetés”). Une logique du plus propre au plus sale doit être respectée dans l’exécution du soin et les gants doivent impérativement être changés
311
41
Hygiène et isolement
T41-1 : LES 3 TYPES DE LAVAGE DES MAINS À L’HÔPITAL INDICATIONS, TYPE DE SAVON, TECHNIQUE Type de lavage Quand ? Avec quoi ? Comment ? Lavage simple Avant la prise du travail. Avant et après Savon liquide Durée minimale de 30 sec ↓ un soin non invasif et chez les patients neutre Ongles entretenus et courts, sans flore résidente non connus comme infectés. Lors de vernis, pas de bijoux ni alliance, la préparation de perfusion. Après avoir pas de montre. Se mouiller enlevé un masque. Avant et après les mains et le 1/3 inférieur les repas. Après s’être mouché. des avant-bras. Prendre une dose Après être allé aux toilettes. En quittant de savon. Insister sur les espaces le service interdigitaux, le tour des ongles, le bord externe de la main et le pouce. La durée de lavage doit être de 30 sec à 1 min. Effectuer un rinçage abondant. Un essuyage soigneux par tamponnement. La fermeture du robinet s’effectue avec l’essuie-mains Lavage antiseptique Après la manipulation de bassins, Savon liquide Durée minimale de 60 sec ↓ urinoirs, crachoirs. Avant chaque soin antiseptique flore résidente et aseptique ou geste invasif : pose de Povidone iodée élimination de sondes à demeure, de cathéter veineux ou Comme indiqué précédemment la flore transitoire court, hémocultures, ponction lombaire… Chlorhexidine Lors de soins aux malades en isolement. Lors de soins aux immunodéprimés Lavage chirurgical Avant la pose de cathéters centraux, Savon liquide Durée minimale de 6 min. ↓ pose de drains. Avant toute intervention antiseptique 3 temps avec une durée du temps flore résidente et chirurgicale. Lors de radiologie Povidone iodée de lavage de 3 fois 2 min, avec élimination de interventionnelle ou brossage des ongles au moyen la flore transitoire Chlorhexidine d’une brosse stérile Antisepsie Sur mains propres (pas de souillures). Solution hydro- Répartir 5 ml de produit sur toute des mains (friction) Si impossibilité d’avoir un lavage alcoolique ou la surface des mains (insister sur ↓ antiseptique (Ex. : entre 2 soins gel les espaces interdigitaux, pouce, flore résidente et peu à risque). En période épidémique bord cubital de la main, ongles). élimination de Bien laisser sécher (en aucun cas la flore transitoire essuyer)
entre 2 activités différentes. Le port de gants ne se substitue pas au lavage des mains.
312
n La tenue professionnelle : elle doit protéger le soignant vis-à-vis des agents infectieux. Elle doit permettre la réalisation correcte du lavage des mains (sans bague ni bracelet ni vernis) avec des manches courtes. Elle doit être changée aussi souvent que nécessaire (impérativement si souillure par des liquides biologiques), idéalement tous les jours. Les bijoux et montres doivent être enlevés avant la prise de poste. Une fiche technique doit être élaborée pour rappeler le respect de ces règles, notamment pour les services de stérilisation et le bloc opératoire où ces mesures sont complétées par le port d’une coiffe et d’un masque.
41
Hygiène et isolement
T41-2 : RECOMMANDATIONS DE PROTECTION SELON LES SITUATIONS Si contact avec du sang Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie. Après projection sur ou liquide biologique muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant (sérum physiologique) Lavage et/ou Après le retrait des gants, entre deux patients, deux soins désinfection des mains Port des gants : Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses les gants doivent être ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque de piqûre changés entre deux (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements patients, deux activités sanguins…) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et de soins matériel souillés, ou lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions Port de surblouses, Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, lunettes, masques ou de tout autre produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et de linge souillés…) Matériel souillé Matériel piquant tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur non transposable adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié. Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine. Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à 12° Cl fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine Transport de Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre prélèvements produit d’origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé
n Le nettoyage, la désinfection et la stérilisation du matériel : ces mesures ont
pour objectif d’assurer la sécurité des patients et des personnels vis-à-vis du risque infectieux lié au matériel. Le préalable de tout procédé de désinfection ou stérilisation du matériel est un nettoyage de ce matériel (produit détergent ou détergent désinfectant). Trois niveaux de risque infectieux sont définis : haut risque : introduction dans le système vasculaire ou dans une cavité ou tissu stérile. Le classement du matériel est dit critique et le traitement requis est la stérilisation ou l’usage unique stérile (à défaut désinfection de haut niveau : biocide) ; risque médian : en contact avec muqueuse ou peau lésée superficiellement. Le classement du matériel est dit semi-critique et le traitement requis est une désinfection de niveau intermédiaire (bactéricide, virucide, fongicide) ; risque bas : en contact avec la peau intacte du patient ou sans contact avec le patient. Le classement du matériel est dit non critique et le traitement requis est une désinfection de bas niveau (bactéries végétatives, virus à enveloppe lipidique).
2. Autres mesures d’hygiène
D’autres mesures d’hygiène spécifiques viennent compléter ces mesures de base. Elles concernent la prévention des actes à haut risque d’infection (dispositifs invasifs…), des mesures spécifiques à certaines activités ou patients à ris-
313
41
Hygiène et isolement
que (isolement…), la bonne utilisation des produits d’hygiène et des antiseptiques et la gestion de l’environnement hospitalier. À titre d’exemple, les fiches techniques principales sont listées dans le tableau T41-3. T41-3 : EXEMPLE DES PRINCIPAUX PROTOCOLES OU FICHES TECHNIQUES EN HYGIÈNE Lavage des mains Désinfectants Traitement des dispositifs médicaux (endoscopes, Précautions “standard” matériel médicochirurgical…) Préparation de l’opéré Entretien des locaux Sondage urinaire Élimination des déchets Dispositifs intravasculaires Circuit du linge Hémocultures Maintenance des systèmes de traitement de l’air des Ventilation artificielle secteurs protégés Techniques d’isolement Hygiène en radiologie Maladie de Creutzfeldt-Jakob Hygiène en hémodialyse Escarres Hygiène en service d’explorations Pansements Hygiène en laboratoire fonctionnelles Antiseptiques Hygiène en pharmacie
2 Isolement Rappel : l’isolement et sa levée sont d’indication médicale. Les objectifs de l’isolement confinement ou protection vis-à-vis d’un danger potentiel ou avéré peuvent être différents selon le type de patient et le type d’agent infectieux. 1. L’isolement septique (le patient présente une dangerosité)
314
Pour la grande majorité des agents infectieux, les précautions standard suffisent à prévenir toute diffusion. Pour certains agents infectieux, il faudra ajouter des mesures d’isolement spécifiques selon leur mode de transmission (T41-4). Trois modes de transmission principaux ont été individualisés : respiratoire, gouttelettes et contact (direct ou indirect). L’isolement respiratoire a pour objectif de prévenir la transmission, au-delà d’un mètre, d’agents infectieux portés par des particules de moins de 5 microns résultant de la dissémination dans l’air de gouttelettes ou de poussières contaminées (ex. : tuberculose, varicelle). L’isolement de type gouttelettes a pour objectif de prévenir la transmission, à courte distance (moins d’un mètre), d’agents infectieux par la production de gouttelettes contaminées, supérieures à 5 microns, émises lors de la toux, des éternuements, de l’expression orale ou lors de certains soins (ex. : grippe, méningocoque).
41
Hygiène et isolement
L’isolement de contact a pour objectif de prévenir la transmission d’agents infectieux après contact physique entre un sujet infecté ou colonisé et un sujet réceptif (contact direct) ou par l’intermédiaire d’un vecteur présent dans l’environnement (contact indirect) (ex. : bactéries multirésistantes, rotavirus). 2. L’isolement protecteur (l’environnement présente une dangerosité pour le patient)
L’objectif dans ce type d’isolement est de faire barrière à l’entrée des agents infectieux dans l’environnement immédiat du patient. Les mesures d’hygiène essentielles sont le lavage des mains avant l’entrée dans la chambre, la désinfection ou la stérilisation du matériel avant l’entrée dans la chambre, voire le recours à des chambres en pression positive ou à flux laminaire, notamment pour les patients en aplasie de longue durée (> 10 jours ; ex. : prévention de l’aspergillose). En outre, visites limitées, regroupement des soins, respect optimal des mesures d’hygiène de base… T41-4 : PRINCIPALES MODALITÉS D’ISOLEMENT SELON LE MODE DE TRANSMISSION SUSPECTÉ Type Mesures concernant Mesures pour Mesures concernant d’isolement le patient les soignants l’environnement Contact Information. Application des précautions Nettoyage de la chambre en dernier. Chambre seule. standard. Information. Nettoyage fréquent de l’environnement Nombre de visites limité. Lavage des mains proche du patient. Petit matériel Sorties contrôlées. antiseptique après contact médical attribué à la chambre. Lavage des mains antiseptique avec le patient et/ou Feuille et dossier de soins hors de son environnement. la chambre. Sac de déchets à risque Port de gants usage unique. dans la chambre. Élimination du linge Surblouse. Emballage sous emballage des prélèvements biologiques dans la chambre Respiratoire Information. Chambre seule Application des précautions Nettoyage de la chambre en dernier. impérative, porte fermée. standard. Information. Port Petit matériel médical attribué à Nombre de visites limité (avec d’un masque de protection la chambre. Feuille et dossiers de masque respiratoire FFP2). respiratoire adapté (FFP2) soins hors de la chambre. Sac de Sorties contrôlées avec masque déchets à risque dans la chambre. respiratoire (FFP2). Crachoirs Élimination du linge sous emballage et mouchoirs à usage unique Gouttelettes Information. Application des précautions Nettoyage de la chambre en dernier. Chambre seule. standard. Information. Port Petit matériel médical attribué à Nombre de visites limité d’un masque respiratoire1 la chambre. Feuille et dossier de (avec masque chirurgical). si distance avec le patient soins hors de la chambre. Sac de Sorties contrôlées avec ≤ 1 m. Lavage des mains déchets à risque dans la chambre. masque antiprojection2. antiseptique ou mieux friction Élimination du linge sous emballage Crachoirs et mouchoirs à avec SHA après contact avec usage unique le patient. Surblouse Masque respiratoire adapté pour les agents infectieux de table < 5 µ (tuberculose, varicelle) - 2 Masque antiprojection = masque chirurgical adapté pour les agents infectieux de table supérieure à 5 µ (grippe, méningocoque)
1
315
41
Hygiène et isolement
T41-5 : PROPOSITIONS DE CONDITIONS DE LEVÉE PARTIELLE ET DÉFINITIVE D’ISOLEMENT Type Exemples d’agents Conditions de levée Conditions de levée définitive d’isolement infectieux temporaire lors des sorties contrôlées (radiologie…) Contact Bactérie Lavage antiseptique des mains. Port Guérison clinique ≥ 48 h multirésistante(BMR) de gants usage unique. “Emballage” (continence) pour diarrhée Clostridium difficile hermétique des lésions (plaies) ou (C. difficile). Précautions liquides biologiques infectés ou permanentes en cas de portage de colonisés (urines/selles). Nettoyage BMR désinfection du brancard et de l’environnement en contact avec le patient Respiratoire Tuberculose pulmonaire Port de masque antiprojection Traitement spécifique efficace ou laryngée adapté (par le patient) ≥ 15 j. 3 prélèvements de crachats Varicelle Absence de toux expectorante. Absence de nouvelles lésions. Lavage antiseptique des mains Évolution croûteuse Gouttelettes Grippe. Virus Port de masque antiprojection Guérison clinique ≥ 48 h respiratoire syncitial pour le patient. Lavage antiseptique des mains
316
43 42
Vaccinations
1 Classification - Vaccins disponibles en France T42-1 : CLASSIFICATION DES DIFFÉRENTS VACCINS Nom Voie Population d’administration cible Vaccins vivants Bactériens BCG1 ID Enfants Typhoïdique Ty 21a5 Orale Sujets exposés 5 Viraux Poliomyélitique Orale Enfants, adultes, voyageurs (atténués) Rougeoleux1 IM/SC Enfants Rubéoleux1 IM/SC Enfants Ourlien1 IM/SC Enfants Varicelleux2 IM/SC Enfants, adultes 5 Zonateux IM/SC Adultes > 50 ans Amaril4 IM/SC Voyageurs Grippe5 IM Enfants Vaccins inertes bactériens Complets Coquelucheux1 IM/SC Enfants, adultes Contre la leptospirose IM/SC Sujets exposés Fractionnés Anatoxines Tétanique1 IM/SC Tous âges Diphtérique1 IM/SC Enfants + adultes Polysaccharides Méningo A-C IM/SC Contacts/épidémie Méningo A-C-Y-W1354 IM/SC Contacts/épidémie Pneumo (23-valences) IM/SC Âge > 65 ans, et sujets à risque Pneumo conjugué (7 valences) IM Enfants < 2 ans Hib (H. infl. b) conjugué IM/SC Enfants Typhoïdique Vi IM/SC Sujets exposés Autres Coquelucheux acellulaire IM/SC Enfants Méningo C conjugué IM Enfants Vaccins inertes viraux Complets Polio inactivé1 IM/SC Enfants, adultes Grippal IM/SC Sujets à risque Rabique IM Sujets exposés Encéph. japonaise3 IM/SC Sujets exposés Encéph. à tiques IM/SC Sujets exposés Hépatite A IM/SC Sujets exposés, voyageurs Fractionnés Hépatite B1 IM/SC/ID Tous âges Grippe sous-unités IM Sujets à risque 1 5
Âge minimal Naissance 2 ans Naissance 9 mois 9 mois 9 mois 6 mois 6 mois 3 mois 6 sem 6 ans 6 sem 6 sem 6 mois 6 mois à 2 ans 2 ans 2 mois 2 mois 2 ans 18 mois 2 mois 6 sem 6 mois Naissance 2 mois 1 an 1 an Naissance 6 mois
Vaccins d’usage généralisé - 2 Vaccin distribué seulement à l'hôpital - 3 Vaccins en ATU - 4 Vaccins distribués seulement par centres agréés Vaccins non disponibles en France
317
42
Vaccinations
T42-2 : VACCINS USUELS DISPONIBLES EN FRANCE : NOMS COMMERCIAUX Vaccins monovalents Les vaccins viraux Vaccins à virus vivants atténués Vaccin contre la fièvre jaune Stamaril® Vaccin contre la rougeole Rouvax® Vaccin contre la rubéole Rudivax® Vaccins contre la varicelle Varivax®, Varilrix® Vaccin contre la variole Vaccins à virus tués ou inactivés Vaccin injectable contre Imovax polio® la poliomyélite (Salk) Vaccins contre la grippe Gripguard®, Immugrip®, Influvac®, Mutagrip®, Previgrip®, Vaccin Fluarix®, Vaxigrip® Vaccins contre la rage Vaccin Rabique Pasteur®, Rabipur® Vaccins contre l’hépatite A Avaxim Adulte®, Havrix Adulte 1440 U®, Havrix Enfant et Nourrisson 720 U® Vaccins contre l’hépatite B Engérix B Adulte 20 µg®, Engérix B Enfant et Nourrisson 10 µg®, HBVAXPRO® Enfant, HBVAXPRO® Adulte et adolescent, GenHevac B Pasteur® Les vaccins bactériens Vaccins vivants atténués Vaccin contre la tuberculose Vaccin BCG SSI® Vaccins inactivés ou tués Vaccin contre la leptospirose Spirolept® Vaccin contre le choléra Dukoral® Anatoxines Anatoxine diphtérique Pas de vaccin monovalent Anatoxine tétanique Vaccin tétanique Pasteur® Vaccins polysaccharidiques Vaccin contre la méningite cérébrospinale Vaccin méningococcique polyosidique A + C® à méningocoques des groupes A et C Vaccins antiméningococciques A-C-Y-W 135 Menomune®, Mencevax® Vaccins antiméningococciques C conjugé Meningitec®, Meninvact®, NeisVac®, Menjugate® Vaccin contre les infections à Pneumo 23® pneumocoques à 23 valences Vaccin contre les infections à pneumocoques Prevenar® (7 valences) chez l’enfant de moins de 2 ans Vaccins contre la fièvre typhoïde Typhim Vi®, Typherix® Vaccins contre les infections à Act-Hib®, Hibest® Haemophilus influenzae b conjugué
318
42
Vaccinations Vaccins combinés Vaccins viraux vivants atténués ROR Vax®, Priorix®
Vaccins contre les oreillons, la rougeole et la rubéole Vaccins inactivés ou tués + anatoxines + vaccins polysaccharidiques 2 valences Vaccin contre la grippe et le tétanos Tetagrip® Vaccins contre la poliomyélite et le tétanos Vaccin TP Pasteur®, T Polio® Vaccins contre les hépatites A et B Twinrix Adulte®, Twinrix Enfant® Vaccin contre la typhoïde et l’hépatite A Tyavax® 3 valences Vaccin contre la diphtérie, le tétanos DTPolio® et la poliomyélite Vaccin contre la diphtérie, le tétanos et Revaxis® la poliomyélite avec dose réduite (1/6) d’anatoxine diphtérique 4 valences Vaccins adsorbés contre la diphtérie, Infanrix Polio®, Tetravac-acellulaire® le tétanos, la poliomyélite et vaccin coquelucheux acellulaire Vaccins tétravalents comportant une dose Repevax®, Boostrix® réduite d’anatoxine diphtérique (1/6) 5 valences Vaccins diphtérique, tétanique, Infanrix Polio HIB®, Pentavac® poliomyélite, coquelucheux acellulaire, Haemophilus influenzae b conjugué Vaccin contre les infections à Haemophilus Pentacoq® influenzae b et contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin entier) et la poliomyélite 6 valences Vaccins diphtérique, tétanique, Hexavac®, Infanrix Hexa® poliomyélitique, coquelucheux acellulaire, Haemophilus influenzae b conjugué, hépatite B
319
42
Vaccinations
2 Effets indésirables (T42-3) Les accidents graves sont rares : - réactions anaphylactiques, exceptionnelles (1/200 000 à 1/1000 000) mais dramatiques, susceptibles de se développer dans les minutes suivant l’inoculation d’un vaccin protéique ; - bécégites généralisées, gravissimes, pouvant compliquer le BCG quand il est inoculé à un sujet porteur d’une immunodéficience congénitale ou acquise. Pour le vaccin hépatite B, aucun lien de causalité n'a été démontré à ce jour entre la vaccination hépatite B et la survenue d'affections démyélinisantes aiguës du système nerveux central. Les réactions mineures, bénignes, sont plus fréquentes (T42-3). T42-3 : EFFETS INDÉSIRABLES MODÉRÉS DES VACCINS 1. Réaction locale Avec les vaccins inactivés Réaction précoce (3 premiers jours) à type de douleurs, infiltration Avec le BCG Réaction différée (3e à 12e semaine) : lésion suppurée + adénite satellite 2. Syndrome du cri persistant Avec le vaccin coquelucheux entier 3. Épisode fébrile pendant 1 à 3 jours Avec les vaccins inactivés Réaction précoce (3 premiers jours) Avec les vaccins vivants (rougeole, fièvre jaune) Réaction différée (5e au 11e jour) 4. Convulsions Vaccins coqueluche (1/2 000 à Convulsion hyperthermique chez le jeune enfant 10 000 vaccinations), rougeole 5. Éruption Vaccins inactivés Éruption allergique, précoce Vaccin rougeole Éruption infectieuse, différée 6. Arthralgies, arthrites Vaccin rubéole, hépatite B Chez les adultes 7. Parotidite, réaction méningée Avec le vaccin anti-ourlien
3 Contre-indications Depuis la circulaire n° 97/267 de la DGS en date du 8/4/97, les contre-indications sont explicitées dans l'AMM de chacun des vaccins. Elles sont régulièrement mises à jour sur les données de la pharmacovigilance.
320
42
Vaccinations
4 Indications 1. Vaccins à indications généralisées
Le calendrier vaccinal se définit comme les vaccinations recommandées à tous les individus en fonction de leur âge. En France, un “Calendrier des Vaccinations” est régulièrement publié et actualisé par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France sur proposition du Comité Technique des Vaccinations dans le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (www.invs.sante.fr/BEH). Les vaccinations généralisées s’appliquent d’abord aux jeunes enfants, dont l’immunisation doit être mise en route dès l’âge minimum, variable selon la valence envisagée en utilisant de préférence les vaccins combinés permettant de réduire le nombre des injections. Le Calendrier Vaccinal vise en outre à maintenir l’immunité chez les adultes quand les risques de contamination de certaines infections se prolongent audelà de l’enfance. 2. Indications particulières T42-4 : INDICATIONS PARTICULIÈRES DANS LA POPULATION GÉNÉRALE Hépatite B En plus de la vaccination généralisée des nourrissons et des adolescents, elle s'impose pour les groupes exposés : nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs ; enfants et adultes dans les institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées et dans les institutions psychiatriques ; enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité ; personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; personnes devant résider dans des pays de moyenne ou de forte endémie ; personnes qui sont susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres produits biologiques (professionnels de santé libéraux, pompiers, secouristes, gardiens de prison, éboueurs, égoutiers, policiers…) ; patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe) ; entourage d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ; partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus HB ou antigène HBs+ Hépatite A
L’immunisation préventive systématique est recommandée pour : les adultes exposés à des risques particuliers (hémophilie, polytransfusion, toxicomanie par voie IV, pratiques homosexuelles) ; le personnel des établissements pour l'enfance et la jeunesse handicapées, celui des services de voirie, des compagnies des eaux et des laboratoires ayant à traiter des eaux ou des matières fécales, cuisiniers et professions de la restauration ; les voyageurs en zone d’endémie ; les patients ayant une hépatite chronique C ou une hépatopathie chronique
Pneumocoque Le vaccin pneumococcique heptavalent conjugué est recommandé pour les enfants à partir de 2 mois présentant : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, déficits immunitaires congénitaux ou secondaires, diabète, cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique, brèche ostéoméningée, porteurs d’implants cochléaires. La primovaccination est également recommandée pour les enfants de moins de 2 ans exposés à un facteur de risque lié au mode de vie : enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de
321
42
Vaccinations
T42-4 : INDICATIONS PARTICULIÈRES DANS LA POPULATION GÉNÉRALE plus de 2 enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de 2 mois d’allaitement maternel, enfant appartenant à une fratrie d’au moins 3 enfants d’âge préscolaire. Après une primovaccination par le vaccin conjugué, à partir de la 2e année, le rappel peut être effectué par le vaccin polysaccharidique à 23 valences. La vaccination antipneumococcique à 23 valences est recommandée, tous les 5 ans, pour les sujets splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. L’AMM étend l’indication aux sujets âgés de plus de 65 ans, particulièrement ceux vivant en institution Grippe
Indications : personnes âgées de plus de 65 ans ; affections bronchopulmonaires chroniques ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses (homozygotes et doubles hétérozygotes S/C), thalassodrépanocytose ; diabètes ne pouvant être équilibrés par le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires ; personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjours ; enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) nécessitant un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile)
Méningocoque La vaccination par le vaccin méningococcique A + C ou le vaccin A,C,Y,W135 non conjugués ou par le vaccin méningococcique C conjugué est indiquée pour les adultes et enfants de plus de 2 ans contacts d’un cas d’infections à méningocoques de sérogroupe C, dans des zones délimitées où l’incidence du méningocoque de sérogroupe C est particulièrement élevée, et pour les enfants souffrant de déficit en fractions terminales du complément, en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle. Le vaccin méningococcique C conjugué doit être utilisé chez les enfants de moins de 2 ans Varicelle
322
Il est actuellement recommandé aux personnes non immunisées contre la varicelle qui ont été exposées récemment (moins de 3 jours) avec une personne atteinte d’une infection à VZV ou encore qui sont susceptibles d’être en contact (professions de santé) avec des immunodéprimés (NB : il est nécessaire qu’ils évitent tout contact avec eux dans les 10 jours qui suivent la primovaccination)
42
Vaccinations
T42-5 : INDICATIONS PARTICULIÈRES PROFESSIONNELLES Personnel de santé Vaccins obligatoires Hépatite B Trois injections (schéma 0-1-6 mois). Si la primovaccination a été pratiquée avant l’âge de 25 ans, il n’y a pas lieu de faire de rappel. Si la primovaccination a été effectuée après l’âge de 25 ans, et que l’on ne dispose pas de résultats d’un dosage des anticorps anti-HBs montrant une valeur supérieure à 10 mUI/ml, le rappel à 5 ans doit être effectué, suivi d’un contrôle sérologique 1 à 2 mois plus tard. Si le taux d’anticorps anti-HBs est supérieur au seuil considéré comme protecteur (en pratique 10 mUI/ml), aucun autre rappel n’est à prévoir. Si le taux d’anticorps anti-HBs est inférieur au seuil, le médecin du travail procédera à l’évaluation de l’opportunité de doses additionnelles, sans excéder un nombre de 6 injections au total (y compris les 3 injections de la 1re série vaccinale). Cette stratégie de contrôle de l’immunité chez les personnes vaccinées après l’âge de 25 ans est aussi applicable aux personnes à haut risque d’exposition BCG Une IDR à la tuberculine à 5 unités de tuberculine liquide est obligatoire à l'embauche. Le résultat de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence. Une vaccination par le BCG, même ancienne, sera exigée à l'embauche. Sont considérées comme ayant satisfait à l'obligation vaccinale par le BCG : les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ; les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG (Arrêté du 13 juillet 2004) Tétanos-polio Rappel tous les 10 ans avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique -diphtérie Coqueluche Personnel soignant en contact avec des nouveau-nés et nourrissons de moins de 6 mois Typhoïde Réservée aux personnels de laboratoire ; 1 injection et rappel tous les 3 ans Vaccins recommandés Rubéole Femmes en âge d'avoir des enfants, non vaccinées, avec sérologie négative Grippe Tous personnels soignants susceptibles de contaminer des malades à risque Varicelle Personnel soignant des immunodéprimés n’ayant pas d’antécédent de varicelle (éventuellement après avoir vérifié l’absence d’anticorps) Autres vaccinations professionnelles Rage Services vétérinaires, personnels des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, équarrisseurs, personnel des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardesforestiers, personnels des abattoirs. Trois injections en 1 mois (J0, J7, J28), rappel à 1 an, puis tous les 5 ans Hépatite A Sujets exposés ou exposant professionnellement à un risque de contamination : personnels de crèches, d’internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective Leptospirose Égoutiers, employés de voirie, gardes-pêche, personnels agricoles à risque, personnel de traitement des eaux usées
323
42
Vaccinations
T42-6 : INDICATIONS PARTICULIÈRES POUR LE VOYAGEUR Deux critères interviennent dans le programme de vaccination d’un voyageur : l’obligation administrative ; l’évaluation des risques en fonction du pays visité (conditions sanitaires, risques spécifiques liés à la saison) et des conditions de voyage et de séjour Fièvre jaune Vaccination soumise au Règlement Sanitaire International, elle est obligatoire à l’entrée dans (vaccin la plupart des pays d’Afrique tropicale et en Guyane française et est recommandée pour toute Stamaril®) l’Afrique intertropicale, y compris le Sénégal et le Kenya, ainsi que pour les régions amazoniennes. Elle se fait exclusivement dans un centre de vaccinations internationales agréé qui établit un certificat international valide pendant 10 ans. L’immunité est acquise 10 jours après l’inoculation par une injection IM ou SC. Elle peut être pratiquée chez l’enfant à partir de 6 mois. Elle doit être évitée chez la femme enceinte ou chez les sujets atteints de déficits immunitaires : un sujet infecté par le VIH peut être vacciné à plus de 200 lymphocytes CD4/mm3 DiphtérieLa consultation est l’occasion de remettre à jour l’immunité vis-à-vis de ces 3 maladies. tétanosLe risque de diphtérie existe encore dans de nombreux pays du monde. Un rappel est nécessaire si polio : rappel la dernière injection date de plus de 10 ans. À partir de 18 ans il est recommandé d’utiliser le Revaxis® contenant une dose réduite (1/6) d’anatoxine diphtérique Typhoïde Recommandé aux expatriés et coopérants (surtout à ceux devant séjourner en zone rurale), ainsi qu’à tout voyageur exposé à l’eau et aux crudités locales. À partir de 2 ans Hépatite A Recommandé pour tout voyageur non immun se rendant en zone d’endémie. Une injection, puis rappel 6 à 12 mois plus tard. Tyavax® possible lors d’une inoculation simultanée d’une dose HA et du vaccin typhoïdique Hépatite B Personnes devant résider dans des pays de moyenne ou de forte endémie (essentiellement l’Afrique sub-saharienne, l’Asie, certains pays de l’Amérique centrale et de l’Amérique du Sud) : le risque doit être évalué au cas par cas par le vaccinateur en fonction de la durée et des conditions du voyage, des activités et d’éventuels risques iatrogènes Grippe Vaccin adapté pour la zone et l’hémisphère du voyage : pour toutes les personnes faisant l’objet d’une recommandation dans le calendrier vaccinal, notamment pour les voyages en groupe (bateau de croisière…) ; pour le personnel navigant des bateaux et avions ainsi que les guides touristiques Méningocoque La vaccination par l’un des vaccins appropriés au sérotype en cause (conjugué ou non) est recommandée exclusivement : aux enfants et aux jeunes adultes de plus de 2 ans se rendant en zone d’épidémie ; aux personnes qui sont susceptibles d’exercer dans cette zone d’épidémie une activité de santé ou auprès de réfugiés ; aux personnes se rendant en zone d’endémie en saison de transmission dans des conditions de contact étroit avec la population. Le vaccin tétravalent est réservé aux séjours dans une zone où le risque de méningococcie W135 est avéré. Un certificat signalant qu’il a été inoculé depuis moins de 10 jours et plus de 3 ans est exigé pour le pèlerinage de la Mecque Rage Préventif : 3 injections à J0, J7, J21 ou 28, rappel 1 an plus tard (ne dispense pas d’un traitement curatif en cas d’exposition). Séjour prolongé ou aventureux et en situation d’isolement dans un pays à haut risque, en particulier chez les jeunes enfants dès l’âge de la marche Encéphalite à Résidents ou voyageurs devant séjourner à la campagne d’avril à octobre (campeurs, tiques d’Europe randonneurs, etc.) en zone d’endémie (Scandinavie, Allemagne, Autriche, Suisse, est de la France, centrale Pays d’Europe centrale et d’Europe de l’Est). Deux injections à J0 et J15, rappel à (Ticovac®) 1 an, puis tous les 3 ans Encéphalite Séjours en zones rurales des pays d’endémie du Sud-Est asiatique et du sous-continent indien Japonaise spécialement en période de mousson. Trois injections à J0, J7 et J30, rappel à 1 an, puis tous les 3 ans (Jevax® vaccin en ATU nominative) Choléra Vaccin oral Dukoral® (disponible dans les centres de vaccinations internationales). Personnels de santé allant travailler auprès de patients ou dans des camps de réfugiés en période d’épidémie
324
43
Maladies à déclaration obligatoire
1 Maladies à déclaration obligatoire Pour déclarer les maladies à déclaration obligatoire (Cf. T43-1), il suffit de se rendre sur le site www.invs.sante.fr, rubrique “Maladies à déclaration obligatoire”. T43-1 : LISTE DES MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE EN FRANCE, 2006 Botulisme Maladie de Chikungunya Brucellose Orthopoxviroses dont variole Charbon Paludisme autochtone et d’aéroport Choléra Peste Diphtérie Poliomyélite Fièvres hémorragiques Rage Fièvre Jaune Rougeole Fièvre typhoïde Saturnisme de l’enfant mineur Hépatite A Suspicion de Creutzfeldt-Jacob Infection aiguë symptomatique par le virus de l’hépatite B Tétanos Infection à méningocoque TIAC Infections nosocomiales répondant à certains critères Tuberculose Infection par le VIH Typhus Légionellose Tularémie Listériose
325
44
Antiviraux de la grippe
Les antiviraux disponibles ne constituent pas une alternative à la vaccination antigrippale.
1 Les inhibiteurs de la protéine virale M2 Il s’agit de l’amantadine (Mantadix®) et de la rimantadine. Ces molécules représentent le traitement historique de la seule grippe A. 1. Activité antivirale
L’activité in vitro est limitée à Myxovirus influenza de type A. Leur présentation, le taux d’événements indésirables et de résistance rendent leur utilisation difficile et limitée en période épidémique. Elles peuvent néanmoins rendre des services en période pandémique (rapport bénéfice/risque alors plus favorable). 2. Résistance
Le risque majeur est celui de sélection très rapide de souches résistantes sous monothérapie (jusqu’à 30 %). 3. Mécanisme d’action
Il reste encore incomplètement connu. L'amantadine préviendrait et/ou ralentirait la libération de l'acide nucléique dans la cellule hôte, réduisant la formation de nouvelles particules virales, évitant ainsi l'infection de nouvelles cellules. 4. Indication
n Prophylaxie de la grippe et des infections respiratoires dues exclusivement au
326
virus influenzae A Son utilisation est préconisée lors de l'apparition d'un foyer grippal, supposé ou prouvé à Myxovirus influenzae A, en particulier : dans des collectivités et établissements de long séjour, chez les adultes à haut risque, notamment les sujets âgés, insuffisants respiratoires ou cardiaques, et chez les enfants à risque : insuffisants cardiaques, immunodéprimés ou atteints d'asthme sévère ou de mucoviscidose. n Modalités d’utilisation Prophylaxie : il s'agit d'un complément à la vaccination. Prophylaxie postcontact : 8 à 10 jours. Prophylaxie saisonnière : 4 à 6 semaines en prophylaxie institutionnelle. Au décours d'une vaccination : de 2 à 3 semaines. Traitement en collectivité : chez les patients à haut risque, dans les 24 à 48 heures d'apparition des premiers symptômes lorsqu'il existe une certitude ou une présomption d'activité d'un virus A dans la collectivité. Le traitement est habituellement poursuivi pendant 24 à 48 heures après la disparition des symptômes.
44
Antiviraux de la grippe
5. Mises en garde, effets indésirables
Les patients présentant des antécédents d'épilepsie, d'états confusionnels, d'hallucinations, ou ayant un état psychotique ou névrotique grave non contrôlé par un traitement doivent faire l’objet d’une surveillance particulière. Il en est de même des patients avec antécédents d'insuffisance cardiaque congestive ou d'œdèmes périphériques et des patients avec antécédents d'eczéma cutané. 6. Précautions d'emploi
La dose d'amantadine doit être ajustée avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale ou une insuffisance cardiaque congestive, des œdèmes périphériques ou une hypotension orthostatique. L’utilisation d’amantadine expose au risque d’émergence de souches résistantes. Une adaptation de posologie est nécessaire en cas d’insuffisance rénale et chez les personnes âgées. 7. Posologie
Adulte : habituellement 200 mg/24 h en 1 ou 2 prises. Sujet âgé de plus de 65 ans : 100 mg/24 h. Enfant : 5 mg/kg/jour en 1 à 2 prises sans excéder 150 mg/j.
2 Inhibiteurs de la neuraminidase (INA) Les représentants actuels de cette classe sont l’oseltamivir (Tamiflu®) et le zanamivir (Relenza®). 1. Activité antivirale
Antiviraux actifs sur tous les sous-types humains et aviaires de Myxovirus influenzae A, ainsi que sur les virus B. n Mécanisme d’action La neuraminidase virale permet la libération des particules virales nouvellement formées à partir de cellules infectées, ce qui facilite l'infection des autres cellules. Les inhibiteurs de la neuraminidase sont actifs au niveau extracellulaire. Ils réduisent la propagation des virus de la grippe A et B en inhibant la libération des virions grippaux infectieux nouvellement formés par les cellules épithéliales des voies respiratoires. Oseltamivir (Tamiflu®) et zanamivir (Relenza®) sont des inhibiteurs spécifiques de cette neuraminidase. n Résistance Le risque de sélection de souches résistantes lié à leur utilisation semble être faible, mais serait favorisé par des durées de traitement insuffisantes ou une posologie inadaptée (sous-dosage) ou défaut d’administration. Une sensibilité réduite a été décrite chez 0,34 % des adultes et des adolescents et 4,5 % des enfants âgés de 1 à 12 ans avec l’oseltamivir. On ne dispose pas de renseignements équivalents avec le zanamivir, du fait de sa moindre utilisation.
327
44
Antiviraux de la grippe
2. Données cliniques
n Oseltamivir (Tamiflu ) ®
Curatif Chez les adultes et les adolescents ayant une grippe confirmée : réduction significative de la durée médiane de la grippe d'environ un jour. Réduction significative de la proportion de sujets ayant présenté des complications des voies respiratoires basses traitées par antibiotiques. Chez les populations à haut risque : chez les patients âgés (> 65 ans) et les patients atteints de pathologies chroniques cardiaque et/ou respiratoire : réduction significative de la durée totale de la fièvre. Chez les sujets âgés ayant une grippe confirmée : réduction significative de l'incidence des complications des voies respiratoires basses. Chez l'enfant : réduction significative du délai de sortie de la maladie. Réduction significative de l'incidence d'otite moyenne aiguë. Traitement de la grippe par le virus B : réduction du délai de disparition de l'ensemble des symptômes. Prophylaxie Prophylaxie postexposition : réduction significative de 92 % de la grippe symptomatique chez les sujets en contact avec les cas de grippe confirmée. Réduction significative de 62,7 % en milieu familial. Chez l’enfant (analyse en sous-groupe) : réduction de l’incidence de la grippe confirmée par le laboratoire de 80,1 %. Prophylaxie en période épidémique : réduction significative de l'incidence de la grippe symptomatique de 76 %. Chez des personnes âgées résidant en institution, réduction significative de l'incidence de la grippe symptomatique de 92 %. n Zanamivir (Relenza®) Chez l’adulte sain : amélioration des symptômes grippaux et réduction significative de leur durée moyenne de 1,5 jour. Réduction significative de l'incidence des complications chez les patients avec grippe confirmée. Autres populations : l'efficacité et la tolérance du zanamivir n’ont pas été établies : chez les patients présentant un asthme sévère ou présentant d'autres pathologies chroniques respiratoires ; chez les patients immunodéprimés ou présentant des maladies chroniques non stabilisées ; chez les patients âgés de 65 ans ou plus. 3. Indications (T44-1)
n Curatif 328
Les INA sont indiqués : chez les patients (adulte et enfant âgé d’au moins un an) ; présentant des symptômes typiques de la grippe ; en période de circulation du virus.
44
Antiviraux de la grippe
Le traitement doit être instauré dans les deux jours suivant le début des symptômes. n Prophylaxie Seul l’oseltamivir (Tamiflu®) a l’AMM dans cette indication. L’oseltamivir (Tamiflu®) n’est pas une alternative à la vaccination antigrippale. Prophylaxie postexposition : chez l'adulte et l'enfant âgé d’un an ou plus après contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqué, en période de circulation du virus. Prophylaxie saisonnière : l'utilisation appropriée d’oseltamivir dans la prophylaxie de la grippe doit être déterminée au cas par cas selon les circonstances et la population à protéger. Une prophylaxie saisonnière pourrait être envisagée chez l'adulte et l'enfant âgé d’un an ou plus dans des situations exceptionnelles : inadéquation antigénique entre les souches de virus en circulation et celles contenues dans le vaccin ; situation pandémique. n Cas particulier : grippe humaine à virus H5N1 L’oseltamivir doit être utilisé : devant un cas possible confirmé par l’InVS (décision médicale) ; en prophylaxie devant des individus co-exposés au cas possible confirmé, après discussion avec l’InVS. T44-1 : INHIBITEURS DE LA NEURAMINIDASE : INDICATIONS ET POSOLOGIES (GÉLULES À 75 MG) Enfant > 1 an Adolescent > 12-13 ans Adulte Zanamivir (Relenza®) Traitement Pas d’AMM Inhalation orale : 2 x 5 mg x 2/j, 5 j Inhalation orale : 2 x 5 mg x 2/j, 5 j Prophylaxie Pas d’AMM Pas d’AMM Pas d’AMM Oseltamivir (Tamiflu®) Traitement Adapter au poids 75 mg x 2/j, 5 j 75 mg x 2/j, 5 j Prophylaxie - Postcontact Adapter au poids 75 mg x 1/j, 7 j 75 mg x 1/j, 7 j - Saisonnière Adapter au poids 75 mg x 1/j, jusqu’à 6 sem 75 mg x 1/j jusqu’à 6 sem T44-2 : POSOLOGIE DE L’OSELTAMIVIR (CURATIF ET PROPHYLAXIE) CHEZ L’ENFANT EN FONCTION DU POIDS (SUSPENSION BUVABLE) Poids corporel Curatif (pendant 5 j) Prophylaxie (pendant 10 j) ≤ 15 kg 30 mg 2 x/j 30 mg 1 x/j > 15 kg à 23 kg 45 mg 2 x/j 45 mg 1 x/j > 23 kg à 40 kg 60 mg 2 x/j 60 mg 1 x/j > 40 kg 75 mg 2 x/j 75 mg 1 x/j Les enfants de plus de 40 kg et capables d’avaler les gélules : une gélule de 75 mg une fois par jour pendant 10 jours
329
44
Antiviraux de la grippe
4. Présentations, mode d’administration
n Oseltamivir (Tamiflu®) Gélule à 75 mg. Poudre pour suspension buvable à 12 mg/ml : flacon de 30 g de poudre avec bouchon de sécurité enfant, adaptateur, seringue pour administration orale et gobelet gradué. Après reconstitution avec 52 ml d'eau, le volume de suspension buvable utilisable correspond à un total de 10 doses d'oseltamivir 75 mg. n Zanamivir (Relenza®) Le zanamivir est une poudre à inhaler par voie buccale lors de profondes inspirations, à l’aide d’un dispositif spécifique, le Diskhaler®. 5. Précautions d’utilisation
n Oseltamivir (Tamiflu ) ®
Nausées, vomissements : transitoires et améliorés par la prise du médicament lors d’un repas. Une adaptation posologique est nécessaire en cas d’insuffisance rénale sévère (Cf. Vidal). L’oseltamivir ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse ni chez les mères qui allaitent. n Zanamivir (Relenza®) Au niveau respiratoire : très rares cas de bronchospasme et/ou d'altération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves, dyspnée, sensation d'oppression ou constriction au niveau de la gorge. Chez les patients présentant un asthme sévère, une évaluation du risque par rapport au bénéfice attendu est nécessaire. Le Zanamivir (Relenza®) ne devra être administré que si une surveillance médicale et des moyens médicaux sont disponibles en cas de bronchoconstriction. Au niveau cutané : très rarement, éruption cutanée. Le zanamivir ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse ni chez les mères qui allaitent. 6. Modalités d’utilisation en cas de pandémie
Elles sont précisées par les autorités de santé (Cf. Plan pandémique, www.sante. gouv.fr).
330
45
Index A
Abacavir 287 Abcès cérébraux 96 Abcès de l’ovaire 123 Abcès hépatique à pyogène 159 Abcès palpébral 101 Abcès pulmonaire 53 Absorption 276 Ac anti-HBc (IgG+) 168 Ac anti-HBs 168 Ac anti-VIH 219 Ac anti-VHa 168 Accident d’exposition au sang et 253 aux liquides biologiques (AES) Accident du travail 253 Aciclovir 94, 288 Acide fusidique 128, 268, 286 Acide nalixidique 285 Acide oxolinique 285 Acide pipémidique 285 Acinetobacter 216, 241 Actinomyces 242 Actinomycose 103 Adéfovir dipivoxil 290 Adénite à pyogènes 103 Adénite tuberculeuse 103 Adénite localisée 102 Adénopathies infectieuses 102 Adénovirus 78, 175 ADN viral sérique 168 Ag HBs 168 Ag HBe 253
Agents transmissibles non conventionnels (ATNC) 271 AINS 310 Albendazole 299 Alcools 305 Allergie grave 277 Altemeier (classification d’) 211, 246 Amantadine 68, 290, 326 Amikacine 283 Aminopénicillines 281 Aminoside 269, 270, 283 Ammoniums quaternaires 305 Amœbicides 200 Amœbose 199 Amœbose hépatique 200 Amorolfine 291 Amoxicilline 281 Amoxicilline-acide clavulanique 32, 35, 48, 131 (amox-ac clav) Amphotéricine B 291 Amphotéricine complexe lipidique 293 Amphotéricine liposomale 293 Ampicilline 281 Amprénavir 287 Anaérobies 30, 31 Analogues nucléosidiques (INTI) 229 Angine de Vincent 25 Angine érythémateuse 23 Angine érythématopultacée 23 Angine herpétique 134 Angine pseudo-membraneuse et membraneuse 26 Angine ulcéronécrotique 25
331
45
332
Index
Angine vésiculeuse 26 Angiocholite 158 Angiomatose bacillaire 144 Anguillule 204 Ankylostomose 205 Anomalies congénitales des fonctions 195 leucocytaires Anophèle 207 Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse 184 Antibioprophylaxie en chirurgie 246 Antibiothérapie probabilistique 275 Antibiotiques (bon usage) 275 Antibiotiques (insuffisance hépatique) 270 Antibiotiques (tableau) 281 Antifongiques 291 Antifongiques topiques et mycoses 291 superficielles Antigène urinaire de L. pneumoniae 46 Antigène urinaire de S. pneumoniae 46 Antigénémie pp65 140, 221 Antihelmintiques 299 Anti-inflammatoires 310 non stéroïdiens (AINS) Antimoniate de méglumine 200, 302 Antipaludiques 297 Antiparasitaires 297, 304 Antiprotozoaires intestinaux 300 Antirétroviraux 229 Antisepsie 305 Antiseptiques 305 Antituberculeux 59, 284 Antiviraux (tableau des) 287 Antiviraux de la grippe 326
Appendicite aiguë 156 Arboviroses 95 ARN VIH plasmatique 220 Arthrite aiguë 148 Aspergillus sp 190, 195, 245, 292 Asplénie 194 Astrovirus 175 Atovaquone 208, 298 Atovaquone + proguanil 298 Azithromycine 283 Aztréonam 282
B ß-lactamines Babésiose Bacampicilline Bacilles à Gram négatif Bacillus anthracis Bactériémies Bactériurie asymptomatique Bartonella henselae BCG-ite Bénéthamine Benzatine-benzylpénicilline Benzilpénicilline Benznidazole BGN BMR Bifonazole Biguanides Bilharziose Bilharziose intestinale Bioterrorisme
270 147, 195 281 216 233 15, 258 118, 260 144 103 281 281 281 303 216 110, 117 291 305 200 203 233
45
Index
Bithérapie 278 Blastomyces 190 Blastomycose 295 Blépharite 101 Bordetella pertussis 37, 38 Borréliose 201, 204 Borrelia 242 Borrelia burgdorferi 146 Botulisme 325 Bronchiolite 76 Bronchites aiguës 37 Bronchopneumonies chroniques obstructives (BPCO) 38 Brucella 178, 233, 241 Brucellose 200, 325 Burkholderia mallei 233 Burkitt (lymphome de) 220 Butoconazole 291
C C2G 282 C3G 282 Calendrier vaccinal 321 Calicivirus 175 Campylobacter sp 203 Campylobacter jejuni 176, 241 Cancer invasif du col 220 Candida sp 190, 195, 217, 227, 245 Candida albicans 291 Candida albicans (et infection génitale) 119 Candida glabrata 294 Candida krusei 294 Candidose 292
Candidose bronchique Candidose de l’œsophage Candidose génitale Candidose oropharyngée Candidoses buccales Carbapénèmes Carboxypénicilline Cardiopathies congénitales Carie dentaire Caspofungine Cassures CD4 Céfaclor Céfadroxil Céfalexine Céfamandole Céfapirine Céfatrizine Céfazoline Céfépime Céfixime Céfotaxime Céfotétan Céfotiam-héxétil Céfoxitine Cefpirome Cefpodoxime-proxétil Céfradine Cefsulodine Ceftazidime Ceftriaxone Céfuroxime Céfuroxime-axétil
220 220 119 108 191 268, 281 281 184 106 293 66 221 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282
333
45
334
Index
Cellulite périorbitaire 101 Céphalosporines orales 268 Céphamycine 282 Cervicite 119 Cervicovaginite 119 Chagas (maladie de) 188 Chalazion 101 Chancre mou 103 Chancre syphilitique 25 Charbon 325 Charge virale 167, 220 Chéilite 108 Chikungunya (maladie de) 94, 202, 325 Chimioprophylaxie (et paludisme) 210 Chimioprophylaxie (méningite) 86 Chirurgie cardiothoracique et vasculaire 250 Chirurgie contaminée 212 Chirurgie digestive 249 Chirurgie gynécologique 247 et obstétricale Chirurgie ophtalmologique 251 Chirurgie ORL, stomatologie et cervicofaciale 248 Chirurgie plastique et reconstructive 252 Chirurgie propre 212 Chirurgie propre-contaminée 212 Chirurgie sale 212 Chirurgie thoracique 248 Chirurgie urologique 248 Chlamydia pneumoniae 37 Chlamydia trachomatis 119, 124 Chloroquine 208, 297 Chloroquinorésistance 210
Choc septique 12, 18 Choc toxinique staphylococcique 128 Cholécystite aiguë 158 Choléra 203, 325 Choriorétinite 100 Cidofovir 79, 141, 290 Cilastatine 281 Ciprofloxacine 285 Cipropiroxolamine 291 Cirrhose 171 Cirrhose hépatique 270 Clarithromycine 283 CLIN 279 Clindamycine 284 Clostridium botulinum 233 Clostridium difficile 176 Clostridium perfringens 175, 188 Cloxacilline 281 Coccidioides 190 Coccidioïdomycose 220, 294 COMEDIMS 279 Combivir® 287 Commission des anti-infectieux 279 Compression médullaire 96 Conjonctivite 100, 133 Coronavirus 77 Correspondants 279 Corynebacterium 216 Cotrimoxazole 95, 112, 115 Coxiella burnetii 178, 233 Coxsackie A 188 Creutzfeldt-Jakob (maladie de) 271, 325 Crotamiton 304
45
Index
Croup 28 Cryptococcose neuroméningée 224 Cryptococcus neoformans 197, 227 Cryptococcose 95, 220, 292 Cryptococcus 81, 190 Cryptosporidiose 220 Crystoporidium parvum 233 Cyclines 268, 283, 298 Cyclospora cayetanensis 227 Cystite récidivante 111 Cystite simple 110 Cystite compliquée 112 Cytomégalovirus (CMV) 92, 133, 139, 164, 220, 263
D Dacryocystite aiguë Décontamination Déficit congénital Définitions du SIDA Delta Demi-vie sérique Dengue Dépalléthrine + pipéronyle Dermatose Dermatophytie Dermatophytoses Dermohypodermite Désinfection Desmodontite Diarrhée Diarrhée (du voyageur) Diarrhée cholériforme
101 234 195 220 168 276 202 304 203 203 291 131 305 106 175, 203 203 203
Diarrhée parasitaire 203 Didanosine (ddI) 287 Diffusion 276 Diphtérie 27, 188, 325 Dirithromycine 283 Distomatose 200 Distomatose tropicale 205 Donovanose 122 Douleur post-zostérienne (DPZ) 137 Doxycycline 283 Drépanocytose 194 Dysenterie 203
E E. coli entérotoxinogène (ECET) 175, 203 E. faecalis 181 E. faecium 181 Ebola 202 Econazole 291 Échinocandine 294, 295 Échocardiographie 179 ECHOvirus 190 Ecthyma 127 Eczéma marginé de Hebra 203 Efavirenz 287 Eflornithine 302 Endocardites infectieuses 96, 178, 183 à Bartonella Endocardites infectieuses à Brucella 96,178, 183 Endocardites infectieuses à Coxiella burnettii 182 Élimination 276
335
45
336
Index
ELISA 219 Empyème 54 Emtricitabine 287 Encéphalite 92 Encéphalite à tique (vaccination) 147 Encéphalite herpétique 134 Encéphalite japonnaise 202 Encéphalopathie 220 Encéphalopathie spongiforme 271 bovine (ESB) Encéphalopathies spongiformes 271 subaiguës transmissibles (ESST) Endocardites 258 Endocardites infectieuses 96, 178 Endocardite (et antibioprophylaxie) 185 Endocardite à hémocultures négatives 182 Endométrite 122 Endophtalmie 100 Endoscopie et radiologie 252 interventionnelles Enfuvirtide (T20) 288 Énoxacine 285 Entamoeba histolytica 190, 200 Enterobacter spp 241 Entérobactéries 81, 161, 178 Enterococcus sp 238 Entérocoque 178 Entérotoxine B staphylococcique 175, 233 Entérovirus 92, 188 Entomophtoromycose 295 Épididymite 110, 119 Épidurites 96 Épiglottite aiguë 29 Épizooties 71, 74
Équipes Opérationnelles en Infectiologie 279 Ertapénem 281 Eryselothrix rhusiopathiae 145 Érysipèle 129 Érythème migrant 147 Érythromycine 283 Érythromycine + sulfafurazole 283 Escherichia coli 110 Éthambutol 59 Ethmoïdite 31, 101 Exacerbation aiguë de bronchite 38 chronique Extencilline® 122 E. coli 0157 :H7 176, 233
F 5-Fluorocytosine 294 Facteurs de croissance granulocytaire 191 Famciclovir 289 Fasciite nécrosante 131 Fibrotest® 169 Fibroscan® 169 Fibrose septale 171 Fièvre boutonneuse méditerranéenne 117, 204 Fièvre hémorragique africaine 95, 202, 325 Fièvre jaune 200, 325 Fièvre récurrente (et voyage) 201 Fièvre typhoïde 325 Fièvres hémorragiques virales 233 Filariose 201, 204 Flore résidente 311
45
Index
Flore transitoire Flubendazole Flucytosine Fluconazole Fluméquine Fluoroquinolones Folliculite Fosamprenavir Foscarnet Fosfomycine Francisella sp Francisella tularensis Frottis sanguin FTA Furoncle Furonculose Fusarium sp Fusobacterium
311 299 294 292 285 269, 270 128, 203 287 290 286 244 144, 233 207 121 128 128 25, 295 54, 107
G Gale 204 Ganciclovir 289 Gangrène 131 Gants 311 Gardnerella vaginalis 119, 125 Génotypage 167 Gentamicine 283 Germes intracellulaires ou atypiques 44 Giardiose 203 Gingivite 106 Gingivostomatite aiguë (et HSV) 133 Gingivostomatite herpétique 108 Glissements 66
Glossite 108 Glycopeptide 269, 270, 286 Gnathostome 204 Gonocoque 119, 124 Goutte épaisse 207 Granulomatose chronique familiale 195 Granulome inflammatoire 57 Granulopénique 277 Greffe de moelle 197 Griffure 144 Grippe 326 Grippe (Prophylaxie) 326 Grippe (Prophylaxie postexposition) 326 Grippe (Prophylaxie saisonnière) 326 Grippe (vaccination) 69 Grippe aviaire 71, 202 Grippe maligne 67 Grippe saisonnière 66 Griséofulvine 291, 292 Grossesse et infections 260 GVHD 197
H H5N1 67, 71 HAART (highly active antiretroviral 228 therapy) HACEK 178 Haemophilus ducreyi 120 Haemophilus influenzae 44, 81 Halofantrine 208, 297 Halogénés 305 Hantavirus 202 Haverillia multiformis 145
337
45
338
Index
Haverilliose 103, 145 Helminthose 203, 206 Hémagglutinines 66 Hémopathies 292 Hépatite (et toxicomanie) 259 Hépatite A 166, 325 Hépatite B 165, 262, 325 Hépatite C 165 Hépatite D 166 Hépatite E 166 Hépatites 199 Hépatites virales 164 Hépatobiliaire 270 Hépatotoxique 270 Herpangine 26, 108 Herpès 220 Herpès (et primo infection) 133 Herpès circiné 203 Herpès génital 120, 133, 264 Herpès néonatal 134 Herpès oculaire 100 Herpès simplex virus (HSV) 92, 120 Herpesviridae 133 HHV 133 Histoplasma 190 Histoplasmose 295 Homo et bisexualité 219 HPV Human Papillomavirus 119 HSV 133, 164, 264 HSV-1 133 HSV-2 133 Hygiène 311 Hydrosadénite 203 Hyperéosinophilie 205
I Ictère 207 Ictère fébrile 159 Ictères à bilirubine conjuguée 160 Ictères à bilirubine libre 159 IGS 14 Imidazolés 285 Imipénem 281 Immunité humorale (anomalies) 194 Immunodéprimé 277 Immunoglobulines spécifiques 137 anti-VZV Impétigo 127, 203 Indinavir 287 Infection à VHC 167 Infection à VZH 108 Infection cutanées 127 Infection du liquide d’ascite 157 Infection du site opératoire 211 Infection sur cathéter 216 Infection sur matériel 148 Infections urinaires communautaires 110 Infection urinaire de l’enfant 116 Infection urinaire de la femme enceinte 115, 260 Infection urinaire du sujet âgé 116 Infection urinaire sur sonde vésicale 118 Infections urinaires nosocomiales 110, 116 Infections bronchopulmonaires 259 Infections chez le neutropénique 191 Infections chez le toxicomane 258 Infections de la peau et des tissus mous 258
45
Index
Infections dentaires et parodontales 106 Infections des immunodéprimés 194 Infection invasive à 87, 325 méningocoques Infections du greffé 197 Infections du système nerveux 259 Infections génitales 119 Infections liées au VIH 259, 325 Infections intraabdominales 156 Infections nosocomiales 211, 311, 325 Infections oculaires 100, 259 Infections opportunistes (SIDA) 222 Infections ostéoarticulaires 148, 259 Infections récidivantes 195 Infections urinaires 110 Infections urinaires récidivantes 260 Infections sexuellement transmissibles (IST) 119 Inhibiteur de fusion 232, 288 Inhibiteur de la protéase (IP) 229, 287 Inhibiteur non nucléosidique inverse 229 Inhibiteur non nucléosidique de 229 la transcriptase inverse (INNTI) Inhibiteurs de la neuriminidase 68, 290, 327 (INA) Inhibiteurs de la protéine M2 326 Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNRT) 287 Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (INRT) 229, 287 Insuffisance hépatique 270 Insuffisance rénale 268 Interféron alpha 171, 290 Interférons 170
Intertrigo 203 Iridocyclite 133 Isépamicine 283 Iséthionate de pentamidine 200 Isoconazole 291 Isolement 234, 311 Isolement de contact 315 Isolement de type gouttelettes 314 Isolement respiratoire 314 Isoniazide (INH) 284 Isospora belli 227 Itraconazole 293 Ivermectine 300
J Josamycine
283
K Kaposi (maladie de) 220, 225 Kaposi-Juliusberg (maladie de) 134 Kératite 100, 133 Kétoconazole 291, 292 Kétolides 268, 270, 284 Klebsiella 241 Knodell (score) 169
L Lamivudine (3TC) Larbish Larva migrans Laryngite sous-glottique Laryngite spasmodique (ou striduleuse)
287, 290 204 204 28 28
339
45
340
Index
Laryngites 28 Lassa 202 Lavage antiseptique 312 Lavage chirurgical 312 Lavage simple 312 Lavages des mains 311 Légionellose 325 Leishmaniose 199, 204 Lemierre (syndrome) 25, 107 Leptopspira 145 Leptospires 200 Leptospirose 145 Lésions nécrotiques 131 Lésions purpuriques 80 leucocidine 128 Leuco-encéphalopathie multifocale 220 progressive Leucoplasie chevelue de la langue 143 Lévofloxacine 285 Lincomycine 284 Lincosamides 268, 270, 284 Linézolide 286 Listeria 197, 243 Listeria monocytogenes 81 Listériose 95, 260, 325 Loase 204 Locéryl® 292 Lomisil® 292 Loméfloxacine 285 Lopinavir 287 Lyme (maladie de) 146, 188 Lymécycline 283 Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) 103, 121
Lymphome (et VIH) Lymphome de Burkitt Lymphome cérébral
226 142, 220 220
M Mac Cabe (classification de) 11 Macrolides 268, 270, 283 Mains-pieds-bouche 26, 108 Mains (lavage des) 311 Malade source 254 Maladie à déclaration obligatoire 325 Maladie des griffes du chat 103, 144 Maladies d’inoculation 144 Marburg 202 Mastoïdite 35 Matériel étranger (infection sur) 148 Méfloquine 208, 297 Mélarsoprol 201, 302 Méningite bactérienne 80 Méningite à méningocoque 201 Méningite purulente 80 Méningite tuberculose 91 Méningite virale 81 Méningites 80 Méningites lymphocytaires 91 Méningocoque 80 Méningocoque (chimioprophylaxie) 86 Méropénem 281 Métapneumovirus humain (Hpmv) 77 Métavir (score) 169 Métronidazole 283, 285, 300 Mezlocilline 281 Miconazole 291
45
Index
Midécamycine 283 Miltéfosine 302 Minocycline 283 Monobactam 268, 282 Mononucléose infectieuse (MNI) 27, 143 Monothérapie 278 Moraxella catarrhalis 30, 33, 38 Morsure 144 Moxifloxacine 285 Mucite 192 Mucormycose 294 Mucoviscidose 43, 67, 70 Muguet 192, 292 Mupirocine 128 Mutant YMDD 168 Mycobactériose 103 Mycobacterium africanum 57 Mycobacterium avium 220, 227 Mycobacterium bovis 57 Mycobacterium kansaii 220 Mycobacterium marinum 204 Mycobacterium tuberculosis 220 Mycoplasma 122 Mycoplasma pneumoniae 38, 43 Mycose 292 Mycoses superficielles 291 Myélites 96 Myiases 204 Myocardites 188 Myocardites bactériennes 188 Myocardites parasitaires 188 Myocardites virales 188 Myxovirus 326 Myxovirus influenzae 66, 326
N Nécrose rétinienne aiguë Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Nelfinavir Nétilmicine Neuraminidase Neurochirurgie Neuropaludisme Névirapine Niclosamide Nicolas Favre (maladie de) Nifurtinox Nimorazole Nitrofurantoïne Nocordia Norfloxacine Nucléosides anti-VIH Nucléotides anti-VIH Nystatine
133 119, 124 80 287 283 66, 327 99, 250 201 287 300 122 303 125 112 197, 242 285 230 230 291
O Oculaire (infection) Œsophagite candidosique Ofloxacine OMA congestive OMA purulente Onchocercose Onyxis Orchi-épididymite Oreillons Orgelet
100, 259 292 285 33 33 204 292 126 81 101
341
45
Index
ORL (infection) 23, 28, 29, 30, 33 Ornidazole 285, 301 Orthopédie–traumatologie 251 Oseltamivir 68, 327 Ostéite 148 Ostéite postopératoire 152 Ostéoarthrite 148 Ostéomyélite aiguë 148 Otite moyenne aiguë 33 Ouranite 108 Oxacilline 281 Oxazolidinone 286
P
342
PAC sévères 48 PAC non sévères 48 PAC présumées bactériennes 48 PAC présumées virales 48 Palivizumab 76 Paludisme 199, 207, 325 Paludisme et grossesse 266 Panaris 129 Panaris herpétique 134 Pandémie 66, 330 Panophtalmie 100 Papovavirus JC 222 Paracentèse 34 Paracoccidioïdomycose 295 Parodontite 106 Para-influenza virus 37 Parvovirus B19 104, 105, 265 Pasteurella multocida 144 Pasteurellose 103, 144
Pathologie au retour de voyage en pays tropical 199 PCR 167 PCR-VHB 168 PCR-HSV 134 Pédiculose du cuir chevelu 103, 304 Péfloxacine 285 Peginterféron 290 Péliose hépatique 144 Pelvi-péritonite 123 Pénicilline 268 Pénicilline G (Péni G) 281 Pénicilline V 281 Pénicillines du groupe A 281 Pénicillines du groupe M 281 Pénicilliose 295 Pentamidine 302 Peptococcus 54 Peptostreptococcus 54 Péricardite bactérienne 189 Péricardite non infectieuse 189 Péricardite tuberculeuse 190 Péricardite virale 189, 310 Péricardites 189 Périhépatite (syndrome de 123 Fitz-hugh-Curtis) Péritonite 156 Perméthrine 304 Personnel soignant 253 Peste 201, 325 Peste aviaire 71 Pharmacocinétique 276 Pharmacodynamique 276 Phénothrine 304
45
Index
Pied d’athlète 203 Pied diabétique 153 Pipéraciline 17 Pipéracilline-tazobactam 281 Piqûre profonde 254 Pirilène 270 Pityriasis versicolor 292 Pivampicilline 281 Plasmodium falciparum 207 Plasmodium manariae 207 Plasmodium ovale 207 Plasmodium vivax 207 Pleurésie purulente 54 Pleurésie tuberculeuse 56 Pneumocystis jirovecii 197, 220, 223 Pneumonie à pneumocoque 43 Pneumonie aiguë communautaire 43 (PAC) Pneumonie bactérienne secondaire 67 Pneumopathie d’inhalation 43 Pneumonie virale primaire 67 Pneumopéritoine 156 Poliomyélite 325 Poliovirus 190 Polyadénopathies 102 Polymyxine 286 Polypeptides 286 Ponction pleurale 55 Ponction lombaire 84 Posaconazole 293 Praziquantel 299 Précautions dites universelles 272 Précautions respiratoires 64
Précautions standard 311 Prévention de la rage 146 Prévention de la tuberculose 64 Prévention du tétanos 145 Primo-infection à CMV 140 Primo-infection à VIH 221 Primo-infection herpétique 103 Primo-infection tuberculeuse 62, 57 Prions 271 Pristinamycine 284 Proguanil 208, 297 Prophylaxie antivectorielle 210 Prophylaxie de la grippe 70 Prophylaxie saisonnière 329 Prophylaxie des IO 228 Prophylaxie en période épidémique 328 Prophylaxie postexposition (bioterrorisme) 234, 328 Prostatite aiguë 114 Prostatite chronique 115 Prostatites 114 Proteus 110 Prothèse (et endocardite) 180 Prothèse ostéoarticulaire 152 Pseudomonas 178, 241 Pulpite 106 Purpura fulminans 80 Pyélonéphrite aiguë 112, 260 Pyodermites à staphylocoques 132 Pyosalpinx 123 Pytiriasis versicolor 203 Pyrantel 299 Pyrazinamide (PZA) 59, 284 Pyriméthamine 303
343
45
Index
Q Quinine Quinolones Quinupristine/Dalfopristine
S 208, 298 285 284
R
344
RAA 23 Rage 145, 199, 325 Récurrences (et herpès) 134 Règles d’hygiène 311 Résistance aux INNTI 230 Résistance des iP 231 Rétinite 100, 220 Rétinite à CMV 225 Retour d’un voyage récent 176 Rhinopharyngite 33 Rhinovirus 79 Rhodococcus sp 244 Ribavirine 95, 202, 290 Rickettsia conorii 146, 242 Rickettsioses 204 Rifabutine 284 Rifadine 270 Rifamycine 284 Rifampicine (RMP) 284 Rimantadine 326 Rimifon 270 Ritonavir 287 Rotavirus 175 Rougeole 325 Rouget du porc 103 Roxithromycine 283 Rubéole (et grossesse) 262
SARS 202 Salmonella spp 203, 233 Salmonella typhimurium 195 Salmonelles non typhiques 175 Salpingite aiguës 122 Saquinavir 287 SARM 128 Saturnisme 325 Scarlatine 23 Scedosporium apiospermum 293 Scedosporium prolificans 293 Scedosporium sp 293 Schistosomoses 205 Score de Glasgow 13 Secnidazole 125 Segment antérieur de l’œil (infection) 100 Segment postérieur de l’œil 100 (infection) Séjour Outre-Mer 199 Séjour en zone tropicale 199 Sepsis (définition) 12 Sepsis grave (définition) 12 Sepsis sévère 176 Seringue 257 Sérologie VHC 167 Sérologie VIH 219 Serratia 195, 241 Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-Cov) 77 Shigella 175, 203, 233 SIDA 219
45
Index
Sigmoïdite diverticulaire 156 Sinusite 30 Sinusite ethmoïdale 31 Sinusite frontale 30 Sinusite maxillaire 31 Sinusite sphénoïdale 30 Sinusite maxillaire aiguë purulente 31 Sinusite nosocomiale 32 Sodoku 103 Solutions hydroalcooliques (SHA)305, 311 Sonde de dérivation ventriculaire 98 Souffle valvulaire 179 Spectinomycine 283 Spiramycine 283 Splénomégalie 179, 207 Spondylodiscite 148 Sporotrichose 295 SRAS syndrome respiratoire aiguë 202 Stades CDC (VIH) 220 Staphylococcus aureus 127, 211, 239 Staphylococcus saprophyticus 110 Staphylocoque 178, 214 Staphylocoque à coagulase négative 211 Stavudine 287 Stomatites infectieuses 108 Streptobacillus moniliformis 145 Streptococcus agalactiae 262 (streptocoque B) Streptococcus milleri 53 Streptococcus pneumoniae 44, 80, 237 Streptococcus pyogenes 127 Streptocoque 178 Streptocoque bêtahémolytique du groupe A 23, 129 Streptogramines 270
Sulfadiazine 303 Sulfadoxine-pyriméthamine 303 Sulfafurazole 34, 286 Sulfaméthizol 286 Sulfaméthoxazole 286 Sulfamides 286 Sulfure de sélénium 291 Suppurations du système nerveux 96 central Suramine 302 Syndrome de défaillance multiviscérale 13 Syndrome de Lemierre 107 Syndrome de réponse inflammatoire 12 systémique (SRIS) Syndrome dysentrique 203 Syndrome hépatorénal 202 Syndrome méningé 82 Syndrome mononucléosidique 27, 143 Syndrome poststreptococcique 23 Synergistines 127, 268, 284 Syphilis 120 Syphilis et grossesse 260 Syphilis primaire 103
T T20 288 Tamponnade 190 TBE virus (Tick Borne Encephalitis) 147 Téicoplanine 286 Teigne 292 Télithromycine 284 Ténofovir 287 Terbinafine 291, 292 Test de diagnostic (TDR) 23
345
45
346
Index
Tétanos Tétracycline TIAC Ticarcilline Tick Borne Encephalitis virus Tiliquinol-Tibroquinol Tinidazole Tioconazole Tipranavir Tique Tobramicine Tolnaftate Toxicomanie Toxine nécrosante Toxines Toxocara Toxocarose (traitement) Toxoplasma gondii Toxoplasmose (et grossesse) Toxoplasmose cérébrale Toxoplasmose oculaire TPHA Transmission aérienne Transplantation d’organe Treponema pallidum Tréponèmes Trichinose Trichomonas vaginalis Trichosporon Triclabendazole Triméthoprime Trithérapie Trizivir®
145, 325 283 325 281 92, 147 301 285, 300 291 288 146, 204 283 291 219 128 233 92 299 188, 244 265 220, 224 220 121 64 197 120 120 204 119, 124 296 299 286 299 287
Tropheryma whipplei 93 Trypanosoma cruzi 188 Trypanosomose africaine 105, 201, 204 Tuberculine 58 Tuberculose 57, 81, 199, 223, 325 Tuberculose-infection latente 57 Tuberculose-maladie 57 Tubertest® 58 Tularémie 103, 144, 325 Tuphos 201 Turista 203 Typhoïde 201 Typhus 204, 325
U Ulcérations génitales 120 Uréidopénicilline (Uréidopéni) 281 Urétrite 124 Uvéite 100, 133
V Vaccin anti-Haemophilus influenzae 29 Vaccin anti-pneumococcique 35 Vaccin anti-varicelleux 137 Vaccin pandémique 75 Vaccin prototype 75 Vaccination (et VIH) 229 Vaccination antigrippale 69 Vaccination anti-Haemophilus 195 Vaccination antiméningococcique 86 Vaccination antipneumocccique 50, 195 Vaccination contre la grippe 50, 69 Vaccinations 317
45
Index
Vaccins 317 Vaccins combinés 319 Vaccins inertes bactériens 317 Vaccins inertes viraux 317 Vaccins monovalents 318 Vaccins vivants 317 Vaginite 119, 292 Valaciclovir 288 Valganciclovir 290 Valve native (et endocardite) 180 Vancomycine 286 Varicelle 136, 263 Variole 233, 325 VDRL 121 VEMS 39 Veillonella 54 Ventriculites 96 Verrou antibiotique 217 VHA 164 VHB 119, 164, 221 VHC 164, 221 VHD 164 VHE 164 VHG 164 VIH-1 219 VIH-2 219 Vibrio cholerae 175, 233 Vidarabine 290 VIH 219, 292 VIH et grossesse 264 VIH (primo-infection) 221 Viroses respiratoires 76 Virus amaril 233
Virus aviaire Virus d’Epstein-Barr (EBV)
71 26, 92, 133, 142, 164 Virus JC 93 Virus Nipah 233 Virus ourlien 109, 126, 317 Virus respiratoire syncitiale (VRS) 76 Virus varicelle-zona (VZV) 92, 133, 136, 164 Voriconazole 293 Voyages en pays tropicaux 199
W West-Nile Western-blot Whipple (maladie de)
93 219 104
Y Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Yersinia sp
176 201, 233 243
Z Zanamivir Zidovudine Zona
68, 327 287 137
347
46
Abréviations
ABC ABP Ac ADN AES AFNOR Afssaps Ag AINS ALAT AMM Amp APACHE ARH ARN ARV ASA ASAT ASP ATNC ATU AZT BAAR BCG BEH BGN BK BMR BPCO
348
BU
Abacavir Antibioprophylaxie Anticorps Acide désoxyribonucléique Accident d’exposition au sang Association Française de Normalisation Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Antigène Anti-inflammatoires non stéroïdiens Alanine aminotransférase Autorisation de mise sur le marché Ampoule Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Agence Régionale d’Hospitalisation Acide ribonucléique Antirétroviraux American Society of Anesthesiologists Aspartate aminotransférase Abdomen sans préparation Agent transmissible non conventionnel Autorisation temporaire d’utilisation Azidothymidine Bacille acido-alcoolorésistant Bacille de Calmette et Guérin Bulletin épidémiologique hebdomadaire Bacille à Gram négatif Bacille de Koch Bactérie multirésistante Bronchopneumopathie chronique obstructive Bandelette urinaire
Céphalosporines de 1re génération Céphalosporines de 2e génération Céphalosporines de 3e génération Céphalosporines de 3e génération orales CAT Conduite à tenir CCLIN Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CD4 Lymphocyte T auxiliaire CDC Centers for Disease Control and Prevention CHC Carcinome hépatocellulaire Cf. Confère Chap. Chapitre CISIH Centre d'Information et de Soins de l'Immunodéficience Humaine CIVD Coagulation intravasculaire disséminée CLIN Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CMB Concentration minimale bactéricide CME Commission Médicale d’Établissement CMI Concentration minimale inhibitrice CMV Cytomégalovirus COMEDIMS Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles CNREPIA Centre National de Référence de l’Épidémiologie du Paludisme d’Importation et Autochtone Cp Comprimé CPK Créatine phosphokinase CRP C Réactive Protéine CSHPF Comité Supérieur d'Hygiène Publique de France DHB Dermohypodermite aiguë bactérienne DHBN Dermohypodermite bactérienne nécrosante
C1G C2G C3G C3GO
46 DDASS ddI DGS DHOS DO DSV EBV ECBC ECBU ECET ECG EEG EFR ELISA EMB ESB ESST FO FQ FQAP FTC G6PD GEU GVHD HA HAART HACEK
HAV HBc
Abréviations Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale Didanosine Direction Générale de la Santé Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins Déclaration obligatoire Direction départementale des Services Vétérinaires Epstein-Barr virus Examen cytobactériologique des crachats Examen cytobactériologique des urines Escherichia coli entérotoxinogène Électrocardiogramme Électroencéphalogramme Épreuve fonctionnelle respiratoire Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay Éthambutol Encéphalopathie spongiforme bovine Encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible Fond d’œil Fluoroquinolone Quinolone antipneumococcique Emtricitabine Glucose 6 phosphate déshydrogénase Grossesse extra-utérine Graft Versus Host Disease Hémagglutinines High active antiretroviral therapy Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Virus de l'hépatite A Antigène c du virus de l'hépatite B
HBe HBs HBV HHV-6 HHV-7 HHV-8 Hib hMPV HPV HSV IDR IFN IGS IM INA INH INNTI INTI InVS IP IRM ISO IST ITG IU IV IVG LBA LCR LDH LEMP LGV MCJ MK
Antigène e du virus de l'hépatite B Antigène s du virus de l'hépatite B Virus de l'hépatite B Herpes virus humain 6 Herpes virus humain 7 Herpes virus humain 8 Haemophilus influenzae type b Métapneumovirus humain Human Papillomavirus Herpes virus simplex Intradermoréaction Interféron Indice de gravité simplifié Intramusculaire Inhibiteurs de neuraminidase Isoniazide Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INRT) Institut de Veille Sanitaire Inhibiteur de protéase Imagerie par résonance magnétique Infection du site opératoire Infection sexuellement transmissible Interruption thérapeutique de grossesse Infection urinaire Intraveineux Interruption volontaire de grossesse Lavage bronchoalvéolaire Liquide céphalorachidien Lacticodéshydrogénase Leuco-encéphalite multifocale progressive Lymphogranulomatose vénérienne Maladie de Creutzfeldt-Jakob Maladie de Kaposi
349
46 MKLS
350
Abréviations
Macrolides-KétolidesLincosamides-Streptogramines MNI Mononucléose infectieuse NA Neuraminidase NFS Numération formule sanguine NNISS National Nosocomial Infection Surveillance Score OMA Otite moyenne aiguë ONERBA Observatoire National de l’Épidémiologie de la Résistance Bactérienne aux Antibiotiques ORL Otorhinolaryngologie PAC Pneumonie aiguë communautaire PCR Polymerase chain reaction PK-PD Pharmacocinétiquepharmacodynamique PL Ponction lombaire PNA Pyélonéphrite aiguë PO per os PSA Antigène prostatique spécifique PSDP Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline PVP Polyvinylpyrrolidone iodée PZA Pyrazinamide RAA Rhumatisme articulaire aigu RMP Rifampicine RP Radiographie pulmonaire RT-PCR Reverse transcriptasepolymerase chain reaction SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARS-CoV Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus SAU Service d'Accueil et d'Urgence SFAR/SRLF Société Française d’Anesthésie et de Réanimation/Société de Réanimation de Langue Française SHA Solution hydroalcoolique SIDA Syndrome d'immunodéficience acquise SMX Sulfaméthoxazole
SRIS SBHA TBE TDF TDM TMP TP TPHA TR TREM-1 UFC UI UIV VDRL VEMS VHA VHB VHC VHD VHE VHG VIH vMCJ VRS VZV
Syndrome de réponse inflammatoire systémique Streptocoque bêtahémolytique du groupe A Tick-Borne Encephalitis Truvada Tomodensitométrie Triméthoprime Taux de prothrombine Treponema pallidum hemagglutination assay Toucher rectal Triggering receptor expressed on myeloid cells Unité formant colonie Unité internationale Urographie intraveineuse Venereal Disease Research Laboratory Volume expiratoire maximal par seconde Virus de l’hépatite A Virus de l’hépatite B Virus de l’hépatite C Virus de l’hépatite Delta Virus de l’hépatite E Virus de l’hépatite G Virus de l'immunodéficience humaine (= HIV) Variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob Virus respiratoire syncitial Varicelle-zona virus
