Editor-en-Jefe: BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.
Editores: SUNITA AGARWAL, M.S.;D.O.;F.S.V.H. ATHIYA AGARWAL, M.D.;D.O.;F.R.S.H. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth.
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Gerente del Proyecto: Producción Editorial: Diseño de Páginas: Diseño Artístico: Traducción al Español: Gerente de Ventas: Gerente de Mercadeo: Gerente de Servicio al Cliente: Comunicaciones Internacionales:
Andrés Caballero, Ph.D Kayra Mejía Kayra Mejía Laura Durán Eduardo Chandeck Prof. Juan Murube, M.D. Cristela F. de Alemán, M.D. Tomás Martínez Eric Pinzón Miroslava Bonilla Joyce Ortega
©Derechos de Autor, Edición en Español, 2001 por HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor. Boyd, Benjamin F., M.D.; Agarwal, Sunita, M.S.; Agarwal, Athiya, M.D.; Agarwal, Amar, M.D. “LASIK PRESENTE Y FUTURO Ablación a la medida con Frente de Onda” ISBN N° 9962-613-05-1 Publicado por:
Highlights of Ophthalmology Int’l P.O. Box 6-3299, El Dorado City of Knowledge Clayton, Bldg. 207 Panama, Rep. of Panama Tel: (507)-317-0160 FAX: (507)-317-0155 Correo electrónico:
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Impreso en Bogotá, Colombia D'Vinni Ltda. Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener información adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.
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EDITOR-EN-JEFE BENJAMÍN F. BOYD, M.D., D. Sc. (Hon), F.A.C.S. Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 25 Volúmenes y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY. Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América); Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia). Premiado con la Gran Cruz Vasco Nuñez de Balboa, el máximo galardón de la República de Panamá.
EDITORES DRA. SUNITA AGARWAL, M.S.; D.O.;F.S.V.H. (Alemania) Pionera mundial en el campo de la Cirugía de Catarata con Láser. Es Directora del Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Bangalore, India y de la Clínica Ocular del Dr. Agarwal en Dubai (EAI). Es experta en el campo de la cirugía de LASIK y su campo es la cirugía de catarata Sin Anestesia. Fue la primera en implementar el uso de la Bomba de Aire para evitar los cambios en la presión en la cámara anterior y también descubrió que la tubería interna de la máquina de faco puede producir endoftalmitis. Realiza su practica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal en 15 Eagle Street, Langford town, Bangalore-560-025, India y en la Clínica Ocular en Villa No.2, Roundhouse 3, Al Wasi Road, Dubai Post box 9168, UAE.
DRA. ATHIYA AGARWAL (Londres) Una excelente cirujano que entrena a oftalmólogos de todas partes del mundo en LASIK y Faco. Realiza cirugía de catarata Sin Anestesia, Faconit y Láser LASIK con mucha facilidad. La Dra. Athiya es una excelente oradora e imparte conferencias y enseña de forma rutinaria nacional e internacionalmente. Ella realiza su práctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) – 600 086, India.
DR. AMAR AGARWAL, M.S.;F.R.C.S.;F.R.C.Ophth (Londres) Inició por vez primera en el mundo “la cirugía de catarata sin anestesia”, “el Faconit (remoción de catarata a través de una incisión de 0.9 mm)” y el “Favit” una novedosa técnica para la remoción del núcleo caido. Es una oradora muy dinámica. Entre sus créditos figura una doble membresía en el FRCS. Sus padres, el Dr. J. Agarwal y la Dra. Sra. T. Agarwal, su hermana la Dra. Sunita Agarwal, su esposa la Dra. Athiya Agarwal y su cuñado el Sr. Pankaj Sondhi lo asisten en su búsqueda de la perfección. Él realiza su práctica en el Hospital Ocular del Dr. Agarwal, 19 Cathedral Road, Chennai (Madras) – 600 086, India. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal en Chennai es el único hospital ocular en el mundo con forma ojo y ha sido incluido en la serie Aunque Usted no lo Crea de Ripley. El Hospital Ocular del Dr. Agarwal está localizado en Chennai (India), Bangalore (India) y en Dubai. La página de Internet del Hospital es: http://www.dragarwal.com.
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Colaboradores Agarwal, Amar, M.S., FRCS; FRCOphth Director Médico Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Chennai, India Agarwal, J., FORCE;DO;FICS Presidente, Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Chennai, India Bangalore, India; Dubai (EAU) Agarwal, Sunita, MS;DO;FSVH Directora Médica; Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital Bangalore, India Agarwal, T.;FORCE;DO;FICS Gerente Administrativo, Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospital, Chennai, India Bangalore, India; Dubai (EAU)
Dr. Belda, José I., Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España
Dra. Cigales, Melania Instituto Oftalmologico de Sabadell Sabadell, España
Dr. Benelli, Umberto Departamento de Neurociencias Sección de Oftalmología Universidad de Pisa Pisa, Italia
Dr. Coelho, Etelvino Director, Centro de Microcirugía Refrativa y Éxcimer Láser de Minas Gerais Belo Horizonte, MG Brasil
Dra. Border, Andrea D., O.D. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. Boyd, Benjamín F. F.A.C.S Highlights of Ophthalmology Int., Panamá, República de Panamá Dr. Butler, Jason Long Beach Laser Center Long Beach, California
Dr. Alio, Jorge L., Director, Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España
Dr. Carriazo E., César Director Médico y Científico Centro Oftalmológico Carriazo Colombia
Dr. Attia, Walid Instituto Oftalmólogico de Alicante Alicante, España
Dr. Carvalho, Luis A., PhD. Instituto de Física Universidad de Sao Paulo, Brasil
Dr. Avalos U., Guillermo Jefe del Departamento de Oftalmología Hospital Sagrado Corazón; Director Médico, Clínica Láser Oftálmico Guadalajara, México
Dr. Castro, Jarbas C., PhD. Profesor, Instituto de Física Universidad de Sao Paulo, Brasil
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Dr. Coret, Andreu Director Médico Instituto Oftalmologico de Barcelona Barcelona, España Dr. Cummings, Arthur, MB, ChB Mmed (Ophth) FCS(SA), FRCS(Edin) Wellington Ophthalmic Laser Clinic Dublín, Irlanda Dr. Charles, Steve Profesor Clínico Departamento de Oftalmología Universidad de Tennessee Centro de Ciencias de la Salud Memphis, Tennessee Chamon, Wallace, PhD. División de Cirugía Refractiva Escola Paulista de Medicina Universidad de Sao Paulo, Brasil Dr. Choudhry, Saurabh, D.O., FERC. Especialista en el Dr. Agarwal’s Eye Hospital, Chennai, India
COLABORADORES
Dra. Choudhry, Reena, M., DO.;FERC, Especialista en el Dr. Agarwal’s Eye Hospital, Chennai, India Dra. Davis, Elizabeth, A Asociada Minnesota Eye Consultants, PA; Profesora Asistente Clínica Universidad de Minesota Mineápolis, Minesota Dr. Denning, James A., B.A., B.S. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. Doanne, John F. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. EuDaly, Lon S., O.D. Discover Vision Centers Kansas City, Missouri Dr. Feinerman, Gregg Director Médico, Feinerman Vision Institute, Long Beach Laser Center, Long Beach, California; Profesor Asistente Clínico Dr. Gatell, Jordi Instituto Oftalmológico de Barcelona Barcelona, España Ginis, HS., BSc Departamento de Oftalmología Facultad de Medicina de la Universidad de Creta, Creta, Grecia Dr. Gómez, Javier J., Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España
Dr. Haw, Weldon Córnea y Cirugía Refractiva, Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford Stanford, California
Dr. Lindstrom, Richard Director Médico Phillips Eye Center for Teaching and Research; Profesor Clínico, Universidad de Minesota, Minesota, Mineápolis
Dr. Hoyos, Jairo E. Director Médico Instituto Oftalmologico de Sabadell Sabadell, España
Dr. Mahmoud M. Ismail, Ph.D. Universidad de Al-Azhar, El Cairo, Egipto
Dr. Hoyos-Chacón, Jairo Instituto Oftalmologico de Sabadell Sabadell, España Dr. Katsanevaki, VJ Departamento de Oftalmología Facultad de Medicina de la Universidad de Creta Creta, Grecia Dr. Knorz, Michael C. Klinikum Mannheim Mannheim, Alemania Dr. Koch, Paul S. Koch Eye Associates Warwick, Rhode Island Dr. Krueger, Ronald Director Médico, Departamento de Cirugía Refractiva, The Cleveland Clinic Foundation Cole Eye Institute Cleveland, Ohio Dra. Lara, Elvira, O.D. Instituto Oftalmológico de Barcelona Barcelona, España
Dr. Lavery, Frank, MCh FRCSI Dr. Hardten, David R., FRCS (Edin) DOMS Director de Cirugía Refractiva Wellington Ophthalmic Laser Clinic Minnesota Eye Consultants; Dublín, Irlanda Profesor Clínico Asociado de Oftalmología en la Universidad de Minesota Mineápolis Minesota
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Dr. Manche, Edward Profesor Asistente de Oftalmología Stanford University Facultad de Medicina Stanford, California Dr. Martiz, Jaime R. Consultor de Cirugía Refractiva; The Laser Center, Houston, Texas; Director del Curso y Presidente; Curso Internacional de Lasik Houston, Texas Dra. McDonald, Marguerite Directora, Southern Vision Institute Nueva Orleans, Luisiana Dr. Morris, Scot, O.D. Discover Vision Center Kansas City, Missouri Dr. Murube, Juan Profesor de Oftalmología, Universidad de Alcalá; Jefe del Departamento de Oftalmología, Hospital Ramón y Cajal Madrid, España Dr. Narang, Sameer, M.S. Director, Clínica Ocular Narang Ahmedabad, Gujarat, India Dr. Narang, Priya, M.S. Director, Clínica Ocular Narang Ahmedabad, Gujarat, India
COLABORADORES
Dr. Narasimhan, Smita, M.B.B.S., FERC Consultor, Hospital Ocular del Dr. Agarwal Chennai, India Dr. Nardi, Marco Profesor Asociado Departamento de Neurociencias Sección de Oftalmología Universidad de Pisa Pisa, Italia Dra. Nguyen, Kim Long Beach Laser Center Long Beach, California Dra. Oliveria, Canrobert Directora, Hospital de Ohlos de Brasilia Brasilia DF, Brasil Dr. Pallikaris, Ioannis G. Departamento de Oftalmología Facultad de Medicina de la Universidad de Creta Creta, Grecia Dr. Parul, Goel., F.E.R.C. Consultor, Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Chennai, India Dr. Pérez-Santoja, Juan J. Unidad de Cirugía Refractiva y Córnea del Instituto de Oftalmología de Alicante Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernández Alicante, España
Dr. Preetha R., M.B.B.S; FERC Especialista, Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Chennai, India Dr. Probst, Louis E. Director Médico, TLC The Windsor Laser Eye Center, Windsor, Ontario, Canadá Dr. Sasikanth, RR., Hospital Ocular del Dr. Agarwal, Chennai, India Dr. Schor, Paulo, PhD. División de Bioingeniería Escola Paulista de Medicina Universidad de Sao Paulo Sao Paulo, Brasil Dr. Shalaby, Ahmad, M. Instituto Oftalmológico de Alicante Alicante, España Dra. Simón-Castellvi, Cristina Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España Dr. Simón-Castellvi, Guillermo L., Universidad de Barcelona, Facultad de Medicina, Departamento de Oftalmología; Cirujano Jefe de Segmento Anterior, Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España Dr. Simón-Castellvi, José Ma Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España
Dr. Peters, Tim Nationwide Vision Laser & Eye Center, Conferencista Clínico Universidad de Arizona Phoenix, Arizona
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Dra. Simón-Castellvi, Sarabel Clínica Oftalmológica Simón, Barcelona, España Dr. Slade, Stephen G. The Laser Center, Houston, Texas Dr. Viera de Carvalho, Luis A., PhD. Profesor, Universidad de Sao Paulo Brasil Dr. Waring, George Profesor de Oftalmología Emory University; Co-Fundador Emory Vision Correction Center Atlanta, Georgia Dr. Werner, Leonardo P. Director, Departamento de Oftalmología, Hospital Ocular Sëo Geraldo, Universidad Federal de Minas Gerais e “Instituto Vizibelli” Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Dr. Wilson, Steven E. Director, Departamento de Oftalmología y Profesor de Investigación de la Visión Universidad de Washington Seattle, Washington
Contenido SECCIÓN I – LASIK PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DIAGNÓSTICO, MAPEADO CORNEAL Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS LÁSERES DE ÉXCIMER
CAPÍTULO 1
CAPÍTULO 3
ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS
EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL
Principios Terapéuticos de los Láseres de Éxcimer 1 AVANCES EN LA TECNOLOGÍA DEL LÁSER DE ÉXCIMER 2 Láseres de Barrido 2 Ventajas de los Láseres de Barrido 2 Láseres de Barrido Disponibles Actualmente 4 Sistemas de Rastreo Ocular 6 Cómo se afectan los Tejidos Corneales en el LASIK Frente a la Queratotomía Incisional 6
Problemas Frecuentes con el Colgajo ¿Qué es la Microscopía Confocal? Procedimiento de la Microscopía Confocal Resultados Importancia de la Microscopía Confocal en el Síndrome de Arenas del Sahara Cómo Prevenir el Síndrome de las Arenas del Sahara Otras Contribuciones de la Microscopía Confocal
CAPÍTULO 2 FUNDAMENTOS DE LA TOPOGRAFÍA CORNEAL
61 61 62 62 63 63 64
CAPÍTULO 4
Introducción la Óptica Humana y la Córnea Normal 9 Instrumentos para Mediciones de la Superficie Corneal 10 Causas de Artefactos en la Topografía Corneal 14 Interpretación de la Topografía Corneal 15 Escalas Topográficas 16 Representaciones Computarizadas: Presentación de la 16 Información Topográfica Mapas Corneales más Comunes 20 Aplicaciones Informáticas Especiales (software) 23 Mapas Topográficos de la Córnea Normal 25 Comparación de Mapas 28 TOPÓGRAFOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD 43 vii
FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK Componentes Principales de las Fórmulas Predictivas Desarrollo de Fórmulas Predictivas Individualizadas Patrones de Curación de la Córnea Los Nomogramas de Ablación del Láser Excimérico para El VISX Star: Fórmulas Predictivas para LASIK VISX S2 SmoothScan: Fórmulas Predictivas para LASIK Chiron Technolas 116: Fórmulas Predictivas para el LASIK ÉXCIMER TECHNOLAS 217
65 65 65 66 67 68 69 70
CONTENIDO
SECCIÓN II – LASIK PRINCIPALES ASPECTOS E INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA (MICROQUERÁTOMOS) E INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS CAPÍTULO 5 MICROQUERÁTOMOS Generalidades Lentes de Aplanación Tonómetro Pasos Generales para la Utilización del Microquerátomo Inducción de Astigmatismo por Ablación de la Bisagra Colgajo Libre Otros Microquerátomos Mecánicos
CAPÍTULO 9 LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK
78 80 80
Historia del Paciente CASOS ESPECIALES LASIK Después de Implantar una LIO Cirugía Secuencial vs. Cirugía Bilateral LASIK Después de la Queratotomía Radial ALTERNATIVAS AL LASIK PRK Lensectomía Refractiva Lentes Intraoculares Fáquicas Termoqueratoplastia (LTK)
80 86 87 98
CAPÍTULO 6 EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO Introducción Técnica Quirúrgica Problemas Durante la Cirugía RESOLVER PROBLEMAS Cuidado y Manejo Esterilización
CAPÍTULO 10 TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
101 104 105 105 107 107
Selección de Pacientes PREPARACIÓN PREOPERATORIA Paciente Instrumental Láser Microquerátomo Cirujano PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA Cobertura Blefarostato Colocación del Paciente PROCEDIMIENTO DEL LASIK Marcado Colocación del Anillo de Succión Corte del Microquerátomo Ablación Láser Reposición del Colgajo Sangrado Intraoperatorio en LASIK Cuidados Postoperatorios
CAPÍTULO 7 LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TÉCNICA DE ABAJO A ARRIBA Ensamblaje del Hansatome Cuidado y Mantenimiento Soluciones a Problemas TÉCNICA QUIRÚRGICA FACTORES RESPONSABLES DE LA VENTAJAS & DESVENTAJAS
109 112 114 114 117
CAPÍTULO 8 TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS Preparación Preoperatoria Logística Quirúrgica Reposición del Colgajo Cuidados Postoperatorios
127 134 134 134 134 135 135 135 136 136
119 120 124 125
viii
139 140 140 140 140 141 142 142 142 142 143 143 143 143 144 145 146 148 150
CONTENIDO
CAPÍTULO 11 LO MÁS RELEVANTE DE LA TÉCNICA LASIK Recomendaciones al Paciente Exposición del Globo Ocular Succión Adecuada Colgajo Completo
Mantener una Hidratación Constante Ablación Prevención y Eliminación de Detritus de Debajo del Colgajo Alineación del Colgajo Buena Adhesión del Colgajo Evitar y Tratar la Pérdida de Epitelio Conclusión
151 151 152 153
153 154 155 156 157 157 158
SECCIÓN III EL LASIK EN LOS CASOS COMPLICADOS CAPÍTULO 12 LASIK PARA HIPERMETROPÍA TÉCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA Corrección Hipermetrópica Utilizando el Láser de Éxcimer Selección de Pacientes y Consideraciones Preoperatorias Técnica Resultados Clínicos Hipermetropía Secundaria Hipermetropía con Astigmatismo
Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto Astigmatismo Mixto Tratamiento del Astigmatismo Mixto con Cilindro Negativo Tratamiento del Astigmatismo Mixto con Cilindro Positivo Tratamiento Bitórico del Astigmatismo Mixto Resultados del LASIK en el Astigmatismo Mixto Conclusión
161 162 163 164 164 165 165
189 190 190 192 192
CAPÍTULO 15 RELASIK
CAPÍTULO 13 ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN
Procedimiento Resultados Discusión
Etiología del Astigmatismo Irregular 169 El Diagnóstico del Astigmatismo Irregular 170 Clasificación Clínica del Astigmatismo Irregular 170 Patrones de Topografía Corneal del Astigmatismo Irregular 170 Evaluación del Astigmatismo Irregular 171 Tratamiento del Astigmatismo Irregular 175 Técnicas Quirúrgicas con el Láser de Éxcimer 175 Segmentos Anulares Corneales Intraestromales (SACI) 184 Otros Procedimientos No-Quirúrgicos 184 Tratamiento con Lentes de Contacto 184 Resumen
195 196 198
CAPÍTULO 16 LASIK DESPUÉS DE RK Y DE PRK LASIK Después de RK y PRK Grupo de RK Grupo de PRK Discusión
201 202 203 204
CAPÍTULO 17 LASIK DESPUÉS DE LA QUERATOPLASTIA PENETRANTE Pacientes Elegibles Momento de la Cirugía Técnica Quirúrgica Tratamiento Post-Cirugía Riesgos y Complicaciones Potenciales Resultados Conclusiones
CAPÍTULO 14 EL LASIK EN EL ASTIGMATISMO MIXTO CLASIFICACIÓN DEL ASTIGMATISMO Astigmatismo Miópico Compuesto Astigmatismo Hipermetrópico Simple
188 189
187 188 188 ix
208 208 209 209 210 210 212
CONTENIDO
La Córnea Tras LTK Realizando LASIK Tras LTK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias LASIK TRAS PKP LASIK TRAS ALK La Córnea Tras ALK Realizando LASIK Tras ALK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias LASIK TRAS LA EPIQUERATOFAQUIA
CAPÍTULO 18 LASIK TRAS LA CIRUGÍA CORNEAL LASIK TRAS RK Miopía Residual Tras RK Hipermetropía Tras RK La Córnea Tras RK LASIK Tras RK Consideraciones Preoperatorias Contraindicaciones Consideraciones Intraoperatorias Resultados (Estudio Piloto) LASIK TRAS AK La Córnea Tras AK LASIK Después de AK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias Resultados (estudio piloto) LASIK TRAS PRK La Córnea Después de PRK La Intervención de LASIK tras PRK Consideraciones Preoperatorias Consideraciones Intraoperatorias Tratamiento Postoperatorio LASIK TRAS LTK
215 215 216 216 216 217 217 217 218 218 219 219 220 220 220 220 220 221 221 221 222 223
223 223 223 224 225 229 229 229 229 230 230
LASIK DESPUÉS DE TRAUMA CORNEAL230 FUTURO DEL LASIK TRAS OTRAS CIRUGÍAS CORNEALES
230
CAPÍTULO 19 LASIK PEDIÁTRICO Selección del Paciente Técnica Quirúrgica Parámetros de Ablación Resultados
234 234 234 235
SECCIÓN IV COMPLICACIONES DEL LASIK
CAPÍTULO 20 TRATAMIENTO NO INVASIVO MEDIANTE CONGELACIÓN LOCAL DEL CRECIMIENTO EPITELIAL SUBLAMELAR TRAS LASIK Secuencia de Eventos Técnicas Terapéuticas Disponibles Actualmente Un Nuevo Método No-Invasivo La Técnica Paso a Paso Resultados
243 243 243 244 245
x
CAPÍTULO 21 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK INCIDENCIA CLASIFICACIÓN Complicaciones Intraoperatorias Complicaciones Postoperatorias Complicaciones Postoperatorias
247 247 247 250 253
CONTENIDO
CAPÍTULO 22 COMPLICACIONES DEL COLGAJO Disminución las Complicaciones con los Nuevos Microquerátomos 267 Síndrome de Ojo Seco 273 Invasión Epitelial Sublamelar 273 EL MICROQUERÁTOMO HANSATOME 274 Limpieza del Instrumento 275 PERLAS PARA AYUDAR A LA ELABORACIÓN DE 275 UN BUEN COLGAJO CAPÍTULO 23 PLIEGUES Y ESTRÍAS DEL COLGAJO POST LASIK Definición 277 Tratamiento de los Pliegues 278 Tratamiento de las Estrías 280 Técnica Quirúrgica 280
Estadios de las Arenas del Sáhara Diagnóstico Tratamiento Prevención Conclusiones
294 295 296 296 297
QUERATITIS INFECCIOSA POST LASIK Datos Clínicos Organismos Causales Diagnóstico de Laboratorio Diagnóstico Diferencial Tratamiento Pronóstico Prevención de la Queratitis Infecciosa Tras LASIK
297 297 299 299 300 301 302 303
CAPÍTULO 27 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL LASIK COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS 307 Complicaciones del Colgajo 307 Complicaciones de la Ablación 309 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 311
CAPÍTULO 24 TRATAMIENTO DE LOS PLIEGUES DEL COLGAJO Caso Clínico 283 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 284 Masaje Directo del Colgajo 285 Aspecto de la Córnea Después del Tratamiento 285 Resultado 286
CAPÍTULO 28 COMPLICACIONES VITREORETINALES EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA EXAMEN PREOPERATORIO INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS DE ROTURAS Y DEGENERACIONES RETINIANAS ECANISMOS TEÓRICOS QUE PUEDEN DAR LUGAR A ROTURAS RETINIANAS Y DESPRENDIMIENTO Estrechamiento de la Cámara Anterior Complicaciones Vitreoretinianas de la PRK y el LASIK Desprendimiento de Retina Tras PRK Desprendimiento de Retina Tras LASIK Hemorragia Macular Secundaria a Neovascularización Coroidal Tras LASIK y PRK Lesión de las Fibras Ópticas Endoftalmitis Dislocación de Lente Intraocular
CAPÍTULO 25 QUERATECTASIA INDUCIDA POR LASIK MIÓPICO Cambios en el Estroma Corneal Producidos por el LASIK 287 Evaluación Corneal Mediante el Sistema de Topografía Orbscan 288 Cómo Ayuda el Orbscan a Evaluar los Casos de FFK 291 CAPÍTULO 26 COMPLICACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DESPUÉS DEL LASIK Consideraciones Generales 293 SÍNDROME DE QUERATITIS LAMELAR DIFUSA (Arenas del Sahara) 293 Agentes Causales 293 Datos Clínicos 294 xi
317
317 318
318 319 319 319 320 321 321 321
CONTENIDO
SECCIÓN V MÁS ALLÁ DEL LASIK CONVENCIONAL Ablación Corneal a la Medida con Frente de Onda CAPÍTULO 29 MEJORANDO LA ABLACIÓN PERSONALIZADA MEDIANTE MAPEO CON FRENTE DE ONDA ANÁLISIS CON FRENTE DE ONDA 325 Mapeo del Dioptrio Ocular 325 Desarrollo de la Tecnología de Frente de Onda 325 Métodos Disponibles 325 Mecanismos de los Sistemas de Frente de Onda 328 Beneficios del Análisis de Frente de Onda 329 Uniendo la Información Diagnóstica del Mapeo de Frente de Onda con 329 el Tratamiento con Láser Análisis de Frente de Onda en Conjunción con la Topografía Corneal 331 Nomogramas para LASIK Personalizado 331
CAPÍTULO 32 ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Y ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA Logros Prometedores 339 Principios del Análisis por Frente de Onda 339 Disponibilidad de la Tecnica 340 Lente Intraoculares Personalizadas 340 Objetivos en Mente 340 CAPÍTULO 33 EL PAPEL DE LAS DIFERENTES ABERRACIONES EN EL ANÁLISIS POR FRENTE DE ONDA Consideraciones Generales 341 ¿Qué Significa el Análisis por Frente de Onda? 341 ¿Qué se Entiende por Aberración de un Sistema Óptico? 341 ¿Cómo Afectan las Aberraciones al Ojo Humano? 343 ¿Contribuyen las Aberraciones Positivamente a la Visión? 343 Principios para el Estudio y Diagnósticos de las Aberraciones 344
CAPÍTULO 30 TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Y SU IMPORTANCIA EN LA TECNOLOGÍA DEL FRENTE DE ONDA TOPOGRAFÍA CORNEAL Y ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA 333 Estado Actual de la Ablación Personalizada 334
CAPÍTULO 34 ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA ¿Qué es la Tecnología de Frente de Onda? 347 Definición de Términos Importantes 348 SISTEMAS ACTUALES DE EVALUACIÓN DE LA REFRACCIÓN OCULAR 349 Forópteros y Autorefractores 349 Topografía Corneal 349 Sistema de Frente de Onda 20/10 Perfect Vision 349 Otros Aparatos de Frente de Onda 349 Cómo Funciona el Sistema de Frente de Onda Visx 20/10 351 Cómo Leer un Mapa del Frente de Onda 353 ¿Cuáles son las Fallas del Análisis de Frente de Onda Shack-Hartmann? 355 ¿Existen Limitaciones para las Ópticas Adaptivas y la Mejoría en la Mejor Visión No- Corregida? 356
CAPÍTULO 31 ABLACIÓN CORNEAL PERSONALIZADA A TRAVÉS DEL MAPEO POR FRENTE DE ONDA La Búsqueda de la Visión Biónica o Super Visión UNA TECNOLOGÍA PROMETEDORA: EL ANÁLISIS DE FRENTE DE ONDA 337 Logrando la Visión Biónica o Super Visión 337 Generando el Mapa de Frente de Onda 337 Análisis por Frente de Onda y Topografía Corneal 338
xii
CONTENIDO
CAPÍTULO 35 ZYOPTIX CORRECCIÓN PERSONALIZADA DE LA VISIÓN CON LASIK REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ZYOPTIX 373 Orbscan II 374 Aberrómetro Zywave 374 Láser de Éxcimer Technolas 217z de Bausch & Lomb 375 Haz de Impacto Plano (Flat top) 375 Haz de Impacto Gaussiano 376 Caso de un Paciente con Zyoptix 377
CAPÍTULO 38 ABLACIONES INDIVIDUALIZADAS CON LASIK Introducción a las Ablaciones Individualizadas 401 La Técnica TopoLink 402 Ejemplos de Empleo de TopoLink 402 Resultados de TopoLink en los Procedimientos de Reparación 407 Resultados de TopoLink en Ojos Normales 409 El Aberrómetro Bausch & Lomb 409 LASIK Dirigido por la Desviación del Frente de Onda 411
CAPÍTULO 36 ZYOPTIX EXAMEN PREOPERATORIO Examen de la Refracción Aberrómetro Zywave Bases y Utilidad Topografía de Elevación (Orbscan) Zylink PREPARACIÓN DEL LÁSER TRATAMIENTO VENTAJAS CASOS CLÍNICOS
CAPÍTULO 39 MEDIDA DEL FRENTE DE ONDA EN EL OJO HUMANO MEDIANTE EL SENSOR HARTMANN-SHACK Principios de la Cuantificación de las Aberraciones Oculares con el Sensor Hartmann-Shack 413 Técnicas Actuales para la Optimización de la Agudeza Visual Mediante Cirugía Refractiva 417 Una Mirada al Futuro de la Cirugía Refractiva 418
379 380 380 381 386 386 389 391 391 391
CAPÍTULO 37 LASIK - PALM Gel PALM Procedimiento PALM
396 398 SECCIÓN VI EL LASIK EN LA PRESBICIA
CAPÍTULO 40 PRESBICIA Tratamiento Quirúrgico – Tendencias Actuales CIRUGÍA PARA EL MANEJO DE LA PRESBICIA CON MONOVISIÓN 427 Miopía y Presbicia (Método “Monovisión”) 427 Hypermetropía y Presbicia (Método “Monovisión”) 427 Emetropía con Presbicia (Método “Monovisión”) 428 OPERACIONES EN LA ESCLERA PARA 428 MEJORAR LA PRESCIBIA
CAPÍTULO 41 PRESBICIA Teorías de la Acomodación Signos y Síntomas Aparatos Ópticos TÉCNICAS ESCLERALES Esclerotomía Ciliar Anterior (ECA) (Técnica de Thorton) TÉCNICA INTRACORNEAL Implantes Intracorneales TÉCNICAS INTRAOCULARES
xiii
436 437 438 439 439 441 441 441
CONTENIDO
SECCIÓN VII ALTERNATIVAS DE LASIK CAPÍTULO 42 EXTRACCIÓN SIN ANESTESIA DE CATARATA Y CRISTALINO CLARO TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL NÚCLEO 451 Karate Chop 451 Cataratas Blandas 452 Cortador (chopper) de Agarwal 452 TÉCNICA “KARATE CHOP” 452 EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO SIN ANESTESIA 458
En qué se Diferencia un Soporte de Iris Periférico de los Antiguos Diseños de Clip del Iris LENTE NU-VITA DE CÁMARA ANTERIOR LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA POSTERIOR LENTES DURAS PRECRISTALINIANAS DE BARRAQUER Astigmatismo Postoperatorio LENTES FÁQUICAS DE CÁMARA ANTERIOR
CAPÍTULO 43 EXTRACCIÓN DEL CRISTALINO A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN DE 0,9 MM CON “PHACONIT” Y “PHACONIT-LÁSER” “Phaconit” para Corregir los Defectos de Refracción 463 TÉCNICA “PHAKONIT” PARA CATARATAS 464 PHACONIT EN LA EXTRACCIÓN DE CRISTALINO CLARO 467
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CAPÍTULO 45 VENTAJAS RELATIVAS DEL LASIK Y DEL IMPLANTE DE LIO FÁQUICA PARA LA CORRECCIÓN DE LA MIOPÍA DE 8 A 12 DIOPTRÍAS Técnica Quirúrgica: Implante para Miopía “Ophtec Artisan” 499 Estudio del Implante para Miopía “Ophthec Artisan” versus LASIK 507 Resultados 508
CAPÍTULO 44 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ALTA MIOPÍA CON LIO FÁQUICAS Limitaciones del LASIK para la Miopía Muy Alta 469 El Importante Papel de las LIO Fáquicas 469 Contribución de las LIO Fáquicas 469 Ventajas Sobre la Cirugía Refractiva Corenal 470 Limitaciones de las LIO Fáquicas 470 LIOs FÁQUICAS DE CÁMARA ANTERIOR 472
CAPÍTULO 46 CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN CON DISPOSITIVOS INTRACORNEALES INTACSTM RESULTADOS CLÍNICOS 514 Procedimiento Quirúrgico para la Colocación del Intacs 515 Mejora del Efecto Refractivo con el Cambio de Intacs 519
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Zyoptics, Personalized Visual Correction ENTENDIENDO LOSLaser LÁSERES REFRACTIVOS
Capítulo 1 ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S.
Principios terapéuticos de los láseres excímer El avance más significativo en los últimos tres años ha sido el surgimiento del láser excímer y su rápida difusión hasta dominar la cirugía corneal refractiva. El láser excímer es una fuente de energía muy difícil de controlar y de aplicar al ojo humano con seguridad. El aprovechamiento de este láser para
realizar una cirugía corneal segura ha sido un avance técnico fundamental. El láser de fluoruro de argon (ArF) de 193 nanómetros es un láser pulsado que tiene un amplio potencial, porque puede hacer ablaciones muy certeras y precisas en el tejido corneal, a una profundidad exacta y con mínima disrupción del tejido remanente. La figura 1-1 presenta los mecanismos comparativos del láser excímer frente a otros láseres de uso frecuente en oftalmología.
Figura 1-1. Mecanismos comparativos de los diversos láseres utilizados en oftalmología. (1) Los láseres de argón y criptón emplean un mecanismo térmico por el cual el láser (L) calienta el tejido fotocoagulado coriorretiniano y produce cicatrización (flecha). Retina (R), coroides (H) y epitelio pigmenatario (E). (2) El láser YAG actúa mediante fotodisrupción de los tejidos, creando pequeñas explosiones acústicas que producen aberturas (flecha) como las que hacemos en la capsulotomía posterior (P). Se crea una pantalla de plasma de iones (+ y -). (3) El láser excímer ultravioleta actúa mediante fotoablación. Con cada pulso se eliminan pequeñas cantidades de tejido estromal (T) de la córnea (C - flecha) (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
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Capítulo 1
Figura 1-2. Efecto del láser excímer sobre el tejido. La energía de alta intensidad de la luz ultravioleta de un láser excímer durante la ablación tisular rompe las uniones inter e intramoleculares, haciendo que las moléculas del área de ablación se expulsen fuera de la superficie. Obsérvese que apenas hay disrupción del tejido circundante remanente. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
Los láseres excímer oftálmicos utilizan radiación ultravioleta de una longitud de onda de 193 nanómetros. Es una longitud de onda que prácticamente no calienta el tejido, pero que rompe uniones inter e intramoleculares. Las moléculas en el área de ablación son expulsadas de la superficie (figura 1-2). El concepto de cirugía ablativa implica que retirando pequeñas cantidades de tejido de la superficie anterior de la córnea (figura 3-3) puede conseguirse un cambio significativo en la refracción. El efecto en miopes se consigue aplanando la cúpula anterior de la córnea central sobre un área discoidal de 5 mm de diámetro.
Sur de California en Los Angeles-, en la mayor parte del mundo aún predominan los láseres de haz ancho (figura 1-3). Sin embargo recientemente, los láseres de barrido o de impacto volante han ganado interés. En vez de utilizar un diafragma o una máscara para controlar el haz ancho, algunos láseres de barrido utilizan una estrecha hendidura que se desplaza recorriendo la superficie corneal (figura 1-4). El láser de impacto volante (figura 1-5) es otro tipo de láser de barrido, en el que vez de una hendidura que barre la superficie, producen un pequeño impacto circular o elíptico, de 1 a 2 mm de diámetro, que se mueve a lo largo de la superficie de la córnea mediante espejos galvanométricos controlados por computadora.
AVANCES EN LA TECNOLOGÍA DEL LÁSER DE EXCIMER
Ventajas de los láseres de barrido
Láseres de barrido Como señala Peter McDonnell, MD. - Profesor y Jefe del Departamento de Oftalmología de la Universidad de California en Irvine y Profesor de Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el Instituto Oftálmico Doheny de la Universidad del 2
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Los láseres de barrido (figuras 1-4 y 1-5) tienen varias ventajas potenciales sobre los láseres de haz ancho (figura 1-3). La superficie corneal tras la operación suele quedar más lisa y con menor respuesta de inflamatoria que pueda progresar a nubécula u opacidad corneal. Como resultado, dan una mayor agudeza visual y una mejor calidad de visión.
ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS
Figura 1-4 (abajo). Concepto del láser de tipo de barrido para la cirugía refractiva. Este tipo de láser excímer emplea un barrido con un haz de láser. El haz del láser (L1) choca contra una máscara móvil (M-flecha) que tiene una hendidura a través de la cual pasa el haz (L2) de manera predeterminada. Se produce más ablación en el centro (C) y menos en la periferia (P), dando a la córnea el modelado deseado. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
Figura 1-3 (arriba). Concepto de la aplicación del láser de haz ancho en cirugía refractiva El tipo más común de láser excímer es todavía el láser de haz ancho (L1). El método de aplicación emplea un diafragma que se abre paulatinamente o una máscara ablacionable (M), a través de los cuales pasa el haz de láser (L2). Para producir más ablación de la córnea en el centro (C) que en la periferia media (P), la porción central más fina de la máscara permite al láser realizar una ablación mayor de la córnea central. Conforme se ablaciona la máscara hacia la periferia (flechas), la córnea es alcanzada más tarde y toma la forma de acuerdo a un gradiente deseado. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
Figura 1-5 (izquierda). Concepto de la aplicación del láser de barrido de ‘impacto volante’ para la cirugía refractiva. Un tercer tipo de aplicación del láser excímer se conoce como de "impacto volante" o "punto volador". Un pequeño haz de láser (L) se mueve a lo largo de la córnea (flecha) según un patrón predeterminado dirigido por computadora, produciendo una mayor ablación de tejido centralmente (C) que en la periferia media (P). Este tipo de aplicación de láser es muy flexible en lo que respecta al tipo del patrón de ablación que puede aplicarse. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
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Capítulo 1
Figura 1-6. La flexibilidad del láser de barrido de ‘impacto volante’ puede proporcionar una ablación personalizada. El láser excímer de tipo ‘impacto volante’ tiene una ventaja sobre los otros láseres de haz ancho y de barrido con hendidura, pues tiene mayor flexibilidad en el perfil de ablación y puede producir ablaciones esféricas y asféricas. La córnea de la periferia media (área pintada en rojo, P) puede tratarse con el láser (L) para producir una curvatura diferente a la de la córnea central (área pintada en azul-D). Esto permite la posibilidad de una ablación a medida, específica para cada córnea. Se levanta un colgajo corneal lamelar (B).(Cortesía de Highlights Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
McDonnell resalta que otra ventaja potencial de la tecnología de barrido es la mayor flexibilidad en el algoritmo del perfil de ablación que permite producir ablaciones y superficies no sólo esféricas, sino también asféricas (figuras 1-6 y 1-7). También permite mayores diámetros de ablación. La posibilidad de utilizar mapas topográficos de la córnea para guiar la ablación es una ventaja peculiar, que permitirá una mayor flexibilidad en el tratamiento del astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetría perfecta de la córnea, particularmente los que padecen astigmatismo inducido quirúrgicamente tras una queratoplastia penetrante o cirugía de cataratas, o los que tienen queratocono. Los láseres de haz ancho no tienen en cuenta la asimetría del astigmatismo irregular y tratan por igual a todas las córneas. Por el contrario, la tecnología de barrido ofrece la posibilidad de hacer ablaciones a medida, personalizadas para cada córnea (figura 1-7). (Nota del Editor Jefe: esta flexibilidad de crear diferentes perfiles de ablación en la misma córnea se está utilizando para crear o ‘esculpir’ la llamada ‘córnea multifocal’, que es un avance significativo cuando funciona bien, pero un gran riesgo para la calidad de la visión del paciente cuando sucede un mínimo error en el esculpido. Este procedimiento está aún en fase experimental).
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También puede ser posible perfeccionar la superficie corneal natural, con una mejoría en la agudeza visual mejor corregida, que lleva a pacientes con agudeza visual 1 (20/20) con corrección preoperatoria a 1,3 (20/15) sin corrección postoperatoria. Aún se necesita más experiencia para saber definitivamente si los láseres de barrido pueden cumplir las expectativas iniciales.
Láseres de barrido disponibles actualmente Varias compañías están trabajando actualmente en el desarrollo de láseres de barrido. Chiron (actualmente una división de Bausch & Lomb) tiene el láser Technolas. Autonomous Technologies, recientemente adquirida por Summit -la compañía que fabricó uno de los primeros láseres de haz ancho-, también fabrica un láser de barrido de alta calidad. Esto indica que creen que el futuro de los láseres está en la tecnología de barrido. La compañía japonesa Nidek y la estadounidense LaserSight también fabrican láseres de barrido. El láser de Nidek lleva una hendidura que puede moverse a lo largo de la superficie corneal como el haz rectangular de una lámpara de hendidura. El Meditec es similar. El láser Visx ha
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Figura 1-7. Concepto de perfil de ablación esférica frente a asférica según se obtiene con el láser del ‘impacto volante’. Este corte de la cámara anterior compara un perfil de ablación esférica (S) con un perfil asférico (A). Un tratamiento esférico da como resultado una superficie corneal (1) que tiene el mismo radio (R1) a lo largo de toda su curvatura. El centro común de la curvatura esférica se muestra en (C1). En comparación, el perfil asférico, posible con el láser excímer de tipo ‘impacto volante’, se define como el que tiene varias curvaturas a lo largo de la zona de tratamiento. En el ejemplo asférico (A), la curvatura central (2) tiene un radio mayor (R2) que la curvatura periférica media (3), que tiene un radio menor (R3). Los centros de curvatura de las dos áreas de la córnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos áreas es gradual. Así, en el presente caso la córnea central tiene una curvatura más ‘plana’ que la de la periferia media, que es más ’escarpada’. La línea de puntos representa la curvatura corneal preoperatoria.(Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
sido recientemente modificado («Smooth Scan») para conseguir un efecto de barrido. Aunque es un láser de haz ancho, la modificación del barrido suave permite al haz ancho fragmentarse en haces individuales que barren la superficie corneal. Se prevé que la ablación más suave resultante mejorará los resultados de la cirugía. Sin embargo, McDonnell cree que aún está por demostrar con un ensayo prospectivo aleatorizado que esa mejoría de la lisura de la superficie corneal se traduzca en mayores agudezas visuales.
Los láseres Nidek y Autonomous están disponibles en el mercado, con la reciente aprobación de la Administración de Fármacos y Alimentos de EEUU (FDA). Otros láseres de barrido, como el Technolas y el LaserSight están ya aprobados en EEUU por la FDA.
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Capítulo 1 Figura 1-8. Concepto de rastreo ocular para ablaciones corneales más precisas durante los movimientos del ojo. La nueva tecnología de rastreo ocular puede seguir los movimientos oculares por detección del desplazamiento de la pupila. En microsegundos, el rastreador computarizado puede desplazar el impacto de tratamiento del láser excímer en cuantía adecuada para compensar estos movimientos oculares. Por ejemplo, el haz de láser (LA) está tratando un área de la córnea cuando el ojo está en posición A. De pronto, durante el tratamiento, el ojo se mueve ligeramente hacia la izquierda, a la posición B. El rastreador computarizado detecta el movimiento de la pupila hacia la izquierda (círculo punteado) y ordena al láser desviarse hacia la izquierda (LB) en la misma cuantía. Todo ello ocurre en microsegundos. Así, el láser continúa ablacionando el mismo área de la córnea que estaba tratando antes de que el movimiento ocular tuviera lugar. Esta tecnología intenta aumentar la exactitud de la ablación deseada y la corrección resultante. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
Sistemas de rastreo ocular Otra ventaja de los láseres de barrido es que pueden utilizarse en combinación con la tecnología de rastreo ocular y los espejos controlados por computadora (figura 1-8) para desplazar el impacto automáticamente en microsegundos y compensar así los movimientos oculares. Por tanto dicho láser no depende en absoluto de la fijación, y puede por tanto mejorar la calidad de la superficie. Según describe McDonnell, se deben identificar determinadas marcas al inicio del procedimiento. Sin los sistemas de rastreo ocular, si el paciente mira ligeramente fuera del objetivo de fijación mientras se está disparando un haz ancho, el cirujano debe rápidamente levantar el pie del pedal y detener la ablación. Sin embargo, con la tecnología de rastreo ocular, el láser registra inmediatamente el movimiento del ojo y, compensándolo, desplaza el impacto adecuadamente sin interrumpir la cirugía. Tecnológicamente, algunos de estos aparatos de rastreo ocular son impresionantes. Aunque un paciente se mueva mucho, se puede situar en el punto corneal previsto el impacto de la ablación. 6
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Autonomous Technologies, Nidek, LaserSight y otras compañías fabrican actualmente sistemas de rastreo ocular. Según McDonnell, aún está por probar que estos rastreadores mejoren los resultados quirúrgicos, pues faltan datos clínicos que demuestren que el rastreador ocular evite la descentración del impacto, o que dé como resultado una mejor visión en comparación con el láser de haz ancho sin capacidad de rastreo ocular.
Cómo se afectan los tejidos corneales en el LASIK frente a la queratotomía incisional La ablación por láser excímer en el LASIK (queratomileusis in situ por láser) y en la QFR (queratectomía fotorrefractiva) ablaciona la mayor parte del tejido de la parte central de la córnea. Su luz ultravioleta tiene tanta energía que rompe las uniones inter e intramoleculares, expulsando las moléculas a alta velocidad (figura 1-2). La ablación de tejido en el LASIK alcanza una profundidad media de 250 micras (figura 1-9 B) desde la superficie original. Por
ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS Figura 1-9. Cómo se afectan los tejidos corneales con diferentes técnicas refractivas. En esta figura, se observan claramente las diferencias en la invasión del tejido corneal comparando la queratotomía incisional con la queratectomía láser in situ (LASIK). (A) Este corte de la córnea muestra la penetración en el tejido de la cuchilla de diamante en la QR con una incisión profunda de 500 micras, casi alcanzando la membrana de Descemet. El espacio entre las flechas muestra la fina área corneal intacta. La resistencia del tejido corneal queda debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B) Esto representa la profundidad corneal alcanzada en la LASIK con el láser excímer en un paciente con -8 dioptrías miópicas. A mayor miopía, mayor ablación, pero limitada por la ley del grosor de José Barraquer. En este caso, la profundidad de la ablación alcanza 240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80 micras de la ablación estromal con el láser). El resto del estroma corneal está intacto (entre las flechas). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
otro lado, la queratotomía incisional (queratotomía radial para la miopía y queratotomía astigmática para el astigmatismo) se basa en incisiones que profundizan en el estroma corneal unas 500 micras, casi el 90 % del grosor corneal, y llegan cerca de la membrana de Descemet (figura 1-9 A). Esta diferencia sustancial entre las dos técnicas revela cómo se debilita significativamente el estroma en la queratotomía incisional, afectando así la resistencia y estabilidad del globo. El LASIK no implica daño calórico, cicatrización permanente, ni incluso efecto térmico.
A largo plazo, los pacientes con QR tienen dos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es la amenaza de un traumatismo ocular suficientemente severo como para producir una rotura. El paciente con QR siempre es más susceptible a la rotura, porque las cicatrices corneales nunca serán tan fuertes como la córnea original. La segunda amenaza es que estas cicatrices parece que se distienden o se relajan con el tiempo, lo que puede llegar a producir una corrección superior a la original: un paciente miope infracorregido tiende a emetropizarse, pero un paciente corregido adecuadamente o sobrecorregido tiende hacia la hipermetropía.
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LECTURA SUGERIDA
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998. Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997.
BIBLIOGRAFIA Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 2,1998;1624. Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK and PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9, Nº4, August, 1998. Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;3942. Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multifocal IOL System", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 3,1998;32-34.
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McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Keratectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133-136. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Basics of Excimer Laser Technology and History", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;3-11, Slack. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Technical Operation of the Excimer Laser", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;63-70, Slack. Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4, 1998;39-42.
Benjamin F. Boyd, M.D., F.A.C.S. Editor in Chief Highlights of Ophthalmology Box 6-3299 -El Dorado Panama, Rep. of Panama Fax= (507) 317-0156 E-mail:
[email protected] FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL
Capítulo 2 FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL Guillermo L. Simón.M.D. , Sarabel Simón, M.D., José Mª Simón, M.D., Cristina Simón, M.D.,
Introducción: óptica ocular y la córnea normal La córnea es el elemento de mayor poder refractivo del ojo humano, alcanzando por sí misma unas 43-44 dioptrías en el vértice corneal (aproximadamente dos tercios del poder refringente total del ojo). Su radio medio de curvatura es de 7,8 mm. La córnea normal no es absolutamente transparente: casi el 10% de la luz incidente es dispersada, principalmente por el estroma. La topografía corneal (topograma o mapa corneal) puede ser dividida en cuatro zonas geográficas del ápex al limbo, fácilmente diferenciables con la videoqueratoscopia en color: 1.- La zona central (4 mm centrales): cubre la pupila y es responsable de la visión de alta definición. La parte central es casi esférica y se denomina ápex o vértice corneal. 2.- La zona paracentral: en ella la córnea empieza a aplanarse. 3.- La zona periférica. 4.- La zona límbica. La cirugía refractiva tiene como objetivo corregir las ametropías, fundamentalmente modificando el poder dióptrico de la córnea, mediante operación propiamente quirúrgica o sirviéndose de un dispositivo con láser. Al ser la superficie corneal anterior el mayor componente refractivo de la córnea, no es difícil entender que la mayoría de las técnicas refractivas hayan actuado sobre esta zona (PRK, queratotomía radial). Sin embargo, la superficie posterior de la córnea también contribuye a la refracción, y por ello, Bausch & Lomb®‚ desarrolló, a traTM vés de Orbtek , un topógrafo capaz de practicar mediciones de la superficie corneal posterior, el ® Orbscan , en la búsqueda de una cirugía refractiva más precisa.
La córnea del águila es casi tan transparente como el cristal: no se produce en ella casi ninguna dispersión de la luz incidente. Este hecho explica por sí solo que la resolución del ojo del águila sea mucho mayor que la nuestra. Como nunca estamos satisfechos, ahora se está intentando desarrollar nuevas herramientas y técnicas quirúrgicas con láser extremadamente prometedoras, que intentan aumentar la agudeza visual humana reduciendo las aberraciones corneales: reduciremos dioptrías mejorando al mismo tiempo la perspicacia o agudeza visual. El nuevo sueño es la “súper-visión”. El LASIK topográfico y el asociado a aberrómetro están en el camino de alcanzar el objetivo de una visión superior a la normal. TM ® El Zywave de Bausch & Lomb ‚ combina topografía y mediciones de frente de onda para lograr ablaciones con láser excímer de impacto volante aleatorio, personalizadas y controladas por ordenador, que parecen ser fundamentales para regularizar la forma de la córnea en el tratamiento de astigmatismos irregulares o en los retratamientos o retoques con LASIK. Regularizar la forma de la córnea tiene la ventaja teórica de mejorar la calidad de la visión al reducir halos, brillos y cualquier otra aberración óptica. Se está en vías de conseguir un sistema visual libre de aberraciones, aunque la influencia real de todas las demás superficies dióptricas (vítreo, cristalino, etcétera) e interfases (superficies de separación) aún no ha sido determinada. En este capítulo trataremos de introducir las novedades aparecidas en el interesante mundo de los instrumentos recientemente desarrollados como consecuencia del advenimiento de la cirugía refractiva corneal. Mostraremos diferentes mapas con los distintos sistemas, tratando de hacer un atlas básico de topografía corneal. En los distintos capítulos de este libro pueden encontrarse mapas corneales de casos
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raros y de complicaciones. Por favor, acuda a ellos para profundizar conocimientos. No existe un sistema perfecto para determinar la verdadera forma de la superficie corneal, pero tenemos que basarnos en los instrumentos de que disponemos, a la espera del fruto de nuevas tecnologías más precisas que están siendo desarrolladas. Con ese objetivo en mente, BioShape AG‚ ha desarrollado el sistema TM EyeShape , basado en un principio llamado proyección de franja o hendidura. Primero se hacen patrones de líneas paralelas sobre una superficie de referencia y luego sobre la superficie que va a ser estudiada. La detección de las líneas con una cámara digital desde un ángulo inclinado produce patrones distorsionados de líneas. La desviación de las líneas detectadas con respecto a las líneas originales junto con el ángulo permiten calcular la altura absoluta de cualquier punto de la superficie (o no) corneal.
Instrumentos para mediciones la superficie corneal La superficie corneal normal es lisa: una buena película lágrimal neutraliza las irregularidades corneales. La córnea, comportándose como un espejo convexo “casi transparente”, refleja parte de la luz incidente. Se han ideado diferentes instrumentos para, gracias a la reflexión corneal, producir determinadas imágenes y medir este reflejo corneal. Estos instrumentos de no contacto constan de un dispositivo luminoso (lámpara, miras, discos de Plácido, etc.) y de un microscopio u otro sistema óptico para la medición de las correspondientes imágenes formadas en la córnea.
1.- Queratometría Los queratómetros miden, cuantitativamente, el radio de la curvatura de diferentes zonas corneales de 3 mm de diámetro. Los aparatos actuales permiten al operador medir de forma precisa el tamaño de la imagen reflejada, convirtiendo este tamaño en radios corneales mediante la siguiente ecuación r = 2a Y/y. En ella: r= radio corneal anterior a= distancia de la mira a la córnea (75 mm en el queratómetro) Y=tamaño de la imagen y=tamaño de la mira (64 mm en el queratómetro)
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La queratometría permite calcular la potencia refractiva RP en dioprías a partir del radio corneal r (medido en metros) por la fórmula: RP = 337,5/r Los modernos queratómetros –automáticos o no-, conocidos también como oftalmómetros convierten directamente el radio corneal en dioptrías e inversamente. Son utilizados fundamentalmente para calcular la potencia de las lentes intraoculares a través de diferentes fórmulas (Hoffer, SRK-T, SRK-II, Holladay, Enrique del Río & S. Simón,etc.). Aunque la teoría de la medición de la reflexión corneal puede parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia de la película lágrimal pueden dificultar la medición y ser el origen de algunos errores. Los modernos métodos con vídeo (topógrafos) pueden congelar la imagen corneal reflejada y realizar la medida una vez que la imagen ha sido captada por el vídeo o la pantalla del ordenador, lográndose así mayor precisión. La mayoría de los queratómetros tradicionales sólo realizan medidas de los 3 mm centrales, mientras que los topógrafos computadorizados pueden explorar casi la totalidad de la superficie corneal.
2.- Queratoscopia o Fotoqueratoscopia Es un método para evaluar cualitativamente la luz o imagen reflejada por la superficie corneal. La luz proyectada puede proceder de una simple linterna o de un disco de Plácido (Portugal,1880). Éste consiste en una serie de anillos concéntricos (10 ó 12 anillos) o en un tubo (cono) con anillos iluminados que recubren su superficie interna. Cuando observamos con el queratoscopio, una deformación elíptica de los anillos indica astigmatismo, y anillos pequeños, estrechos y poco espaciados indican córneas escarpadas que tienen alta potencia (regiones muy inclinadas o de pequeño radio de curvatura). El uso del queratoscopio está siendo abandonado en favor de los modernos topógrafos computadorizados (videoqueratoscopios) que proporcionan imágenes de la superficie corneal que permiten mejores mediciones cualitativas y cuantitativas, con mayor nitidez y precisión (más de 20 anillos) que antaño, así como un mejor estudio de la córnea periférica.
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Figura 2-1: La pantalla de comprobación de los anillos (imagen queratoscópica sin tratar): muestra una imagen fija del reflejo de los anillos de Plácido en la córnea examinada, como la que el explorador ve a través del queratoscopio. La imagen permite una evaluación cualitativa de la superficie ocular. Fíjense en la enorme distorsión de los anillos en el lado temporal de la córnea del ojo derecho de un paciente sometido a una queratoplastia para corregir un queratocono. El paciente es portador de una lentilla blanda terapéutica de tipo plano-T: la distorsión es debida a una distorsión de la lentilla por una burbuja de aire entre la córnea y la lentilla.
Los principales defectos o inconvenientes del método de Plácido son: • Presupone una determinada forma de la córnea (esférica). • No da cabal información sobre la córnea central (no sucede en todos los topógrafos). • Sólo es capaz de proporcionar información sobre un número limitado de puntos. • Mide la inclinación y no la altura de cada punto. Los usuarios de este método se quejan de algunos problemas: • Es difícil de enfocar y centrar. • En la mayoría de los topógrafos, el paciente es expuesto a una luz intensa. Los sistemas de disco de Plácido de gran diámetro funcionan muy lejos del ojo, mientras que los conos de Plácido pequeños lo hacen mucho más cerca. Los sistemas de disco de Plácido crean fácilmente sombras causadas por la nariz y la ceja, al bloquear los anillos de luz. Los sistemas de cono peque-
ño se centran por debajo de la ceja, a un lado de la nariz, evitando proyectar estas sombras sobre la córnea, pero pueden –sin embargo- topar con una nariz prominente, o provocar el parpadeo o susto del paciente. La mayoría de los sistemas que utilizan un cono pequeño tienen fama de ser difíciles de enfo® car: algunos fabricantes como Optikon 2000 ‚ han desarrollado útiles dispositivos de captura automática para mejorar la exactitud, precisión y reproducibilidad de las mediciones.
3.-Videoqueratoscopia computarizada: Topógrafos corneales modernos Con el advenimiento de la moderna cirugía refractiva con láser, la topografía corneal se ha generalizado como procedimiento de examen clínico. Presenta numerosas ventajas sobre los queratómetros tradicionales o queratoscopios: mide una mayor área de la córnea, con un mayor número de puntos y produce registros informáticos permanentes, que pueden ser utilizados para el seguimiento de la evolución de cada paciente.
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Capítulo 2
Figura 2-2: El disco de Plácido consiste en una serie de anillos iluminados concéntricos que recubren su superficie interna de un disco o de un cono. El número de anillos y su tamaño depende del fabricante. A mayor número de conos, mayor es el número de radios que pueden ser medidos. Fíjense que al leer las características técnicas de cada instrumento se observa que al contar el número de anillos algunos fabricantes cuentan incluso los anillos oscuros, mientras que otros solamente cuentan los de claridad. La mayoría de equipos excluyen la porción más central de la córnea, el vértice, por la situación propia de la cámara de vídeo o CCD, y la zona del limbo. La imagen muestra el cono de Plácido de gran diámetro de un Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922 TM con 22 anillos, de luz y de sombra. (Publicada con la autorización de Haag-Streit AG Internacional).
Básicamente, un topógrafo corneal de proyección consiste en un disco de Plácido, o un cono (grande o pequeño) que proyecta sobre la córnea un patrón de anillos concéntricos, una cámara de vídeo que captura el reflejo corneal de la película lágrimal y un ordenador con un programa que analiza los datos mediante distintos algoritmos informáticos. El ordenador valora la distancia entre los anillos concéntricos de claridad y oscuridad en un número de puntos que varía de un instrumento a otro. Cuanto más corta sea la distancia entre dos anillos, mayor será la potencia corneal y viceversa. Los resultados finales pueden presentarse e imprimirse en color o en blanco y negro. El “disco de Plácido” (Figura 2-2) consiste en una serie de anillos concéntricos claros y oscuros en la configuración de un disco o de un cono, de diferentes tamaños, dependiendo del número de anillos y del fabricante. Por lo general, es preferible tener un gran número de anillos ya que se puede medir un mayor número de radios corneales. La mayoría de los sistemas excluyen la córnea central (apex) y el área cercana al limbo. La posibilidad de reproducción de las mediciones realizadas madiante videoqueratografía depende, fundamentalmente, de la precisión del ajuste manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios que tienen conos de Plácido pequeños muestran un considerable margen de error cuando no se mantiene la distancia de trabajo requerida entre la córnea y el 12
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queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeños (iluminación óptima y reducción de sombras causadas anatómicamente) no compensan sus inconvenientes como la escasa tolerancia al desenfoque que es sinónimo de baja reproducibilidad. ¿Cuál es mejor, un cono de Plácido pequeño o un disco de Plácido grande? No es fácil contestar a esta pregunta sin miedo a equivocarnos: cada familia de topógrafos tiene ventajas y desventajas. No existiendo un instrumento ideal, los potenciales compradores de topógrafos deberán decidir su compra teniendo en consideración otros factores importantes como el programa informático para representar la altura corneal real, el número de anillos, el precio, etc. Existen dos grupos principales de topógrafos corneales: los que usan el principio de reflexión corneal (la mayoría), y los que usan el principio de proyección. Recordemos que la imagen captada por la mayoría de los topógrafos es producida por la fina película lágrimal que recubre la córnea, mimetizando la forma o contorno de la superficie corneal. La mayoría de los instrumentos realizan mediciones indirectas de la superficie corneal (técnica de reflexión), extrapolando la altura de cada punto de la córnea. Las técnicas de reflexión amplifican las distorsiones topográficas corneales. ® El Euclid Systems Corporation ET-800 utiliza un método topográfico completamente diferente llamado perfilometría de Fourier, fundado en el empleo
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de una luz azul filtrada que induce la fluorescencia de una solución de fluoresceína instilada en el fondo de saco lacrimal poco antes del examen para teñir la película lacrimal. Esta técnica de proyección visualiza la superficie directamente, evitando las distorsiones topográficas corneales de las técnicas de reflexión. Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de los sistemas de proyección frente a los sistemas de reflexión Ventajas: Medida directa de la altura corneal. Capacidad de medir: superficies corneales irregulares. superficies no reflectivas. Mayor resolución (teórica) Precisión uniforme en toda la córnea. Menor dependencia del explorador. Exento de aberración esférica. Inconvenientes: Ausencia de instrumentos estándar (la mayoría son todavía prototipos) Complejos de utilizar. Necesidad de validación de la experiencia clínica. No existen mapas topográficos estándar o de referencia (son más difíciles de comprender).
Figura 2-3: El curso clínico de una úlcera o de un absceso corneal suele llevarse a cabo mediante el examen biomicroscópico y la toma de fotografías con lámpara de hendidura. La topografía corneal es muy útil, pues su resultado y su interpretación es menos subjetiva y depende menos del oftalmólogo.
Mayor duración del examen: mayor tiempo de adquisición de imagen, mayor tiempo de análisis de imagen. Algunos pueden precisar de la instilación de fluoresceína ® TM (como el Euclid Systems Corporation ‚ ET-800 ).
Tabla 2: Indicaciones y utilidad de los topógrafos corneales: El uso de la Topografía Corneal Computadorizada está indicado en las siguientes condiciones: 1.- Valoración pre y postoperatoria de pacientes sometidos a cirugía reractiva. 2.- Valoración pre y postoperatoria de las queratoplastias penetrantes. 3.- Diagnóstico del astigmatismo irregular. 4.- Distrofias corneales, queratopatía bullosa. 5.- Queratocono (diagnóstico y seguimiento). 6.- Seguimiento de las úlceras y de los abscesos corneales (Figura 2-2). 7.- Seguimiento de la cicatrización corneal postraumática. 8.- En contactología: adaptación de lentes de contacto. 9.- Estudio de la calidad de la película lágrimal. 10.- En el implante de lentes intraoculares (LIO), para valorar las diferencias antes y después de la cirugía. 11.-Estudio de casos de baja agudeza visual no explicable, en pacientes sometidos a muchos procedimientos quirúrgicos (trabeculectomía, extracción extracapsular del cristalino,...) 12.- Valoración pre y postoperatoria de los anillos corneales TM intraestromales Intacs .
Tabla 3: Métodos usados por los topógrafos corneales para la medición la superficie corneal Sistemas de Plácido (cono pequeño o disco grande) son los más populares. Conos de Plácido con topografía arquimétrica (Keratron de Optikon 2000‚)
TM
Disco de Plácido con topografía arquimétrica (Zeiss TM Humphrey®‚ Atlas ) Topógrafo-paquímetro de lámpara de hendidura TM (Orbscan - Bausch & Lomb®‚) Perfilometría de Fourier (Euclid Systems Corporation®‚ TM ET-800 ) Proyección de franjas o de patrón “moiré” (EyeShape®‚ TM from BioShape AG ) Topometría de triangulación elipsoide (Topómetro elipsoide TM a color Technomed ) Interferometría láser (método experimental que registra el patrón de interferencia generado en la superficie corneal por la interferencia de dos lásers o frentes de onda coherentes).
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Capítulo 2
Figura 2-4: Las pestañas triquiásicas proyectan una sombra sobre la córnea que puede alterar la imagen topográfica. Deben extraerse previamente a la topografía.
Figura 2-5: La ptosis y la hendidura palpebral insuficiente por fotofobia frente a la luz del topógrafo o por la ansiedad del paciente pueden alterar el resultado de un topografía. Fíjense que la topografía no es redonda sino oval, por una escasa hendidura palpebral.
Causas de artefactos en la topografía corneal: a. Sombras en la córnea por pestañas largas o triquiásicas (Figura 2-4) b. Blefaroptosis o apertura ocular insuficiente (Figura 2-5)
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c. Irregularides en la película lacrimal (ojo seco, acúmulos mucínicos, película grasa) d. Distancia de trabajo demasiado corta (cono de Plácido de pequeño diámetro). e. Imagen incompleta o distorsionada (patología corneal) (Figura 2-6)
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Figura 2-6: Una grave queratopatía herpética distorsiona completamente la superficie corneal y así su imagen topográfica, de suerte que no se puede adivinar ningún patrón habitual. Fíjense que la baja visión del paciente le impide fijar adecuadamente la luz de fijación del topógrafo.
Interpretación de la topografía corneal La correcta interpretación de los mapas topográficos requiere un conocimiento y una experiencia clínica en los patrones más frecuentes por parte del explorador. En primer lugar debe entenderse cómo leer las escalas de color. El explorador principiante o inexperto puede confundirse con facilidad, interpretando los mapas corneales de forma errónea. Para mostrar la potencia superficial en distintos puntos de la córnea, los topógrafos modernos (los videoqueratógrafos) se basan en el código de colores de la Universidad del Estado de Louisana. Los clíni-
cos prefieren los valores de potencia (medidos en dioptrías) a los valores de radio (medidos en milímetros), aunque todos los topógrafos pueden presentar mapas de la córnea en ambos valores. Los sistemas de topografía basados en la proyección adoptaron una escala de color similar para representar sus mapas de altura. Las áreas altas, elevadas, se representan en colores cálidos, mientras que las áreas bajas, deprimidas, se representan en colores fríos. Al evaluar una topografía corneal, se debe tener cuidado con la interpretación los mapas en color, pues las escalas (y algunas veces la codificación
Mapa de Códigos de Color de la Universidad del Estado de Lousiana. Los colores corresponden a lo siguiente: Colores fríos (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas (dioptrías bajas)
Verdes y amarillos: colores aplicados a las córneas normales de potencias medias.
Colores templados o cálidos (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a curvaturas escarpadas (dioptrías altas)
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Capítulo 2
de color) pueden ser modificadas en muchos de los programas de los topógrafos. El fabricante establece valores de referencia, que suelen ser modificables (intervalo dióptrico, intervalo de radio). Cuando el explorador modifica los valores y establece nuevos parámetros, las escalas de color también se modifican. Muy pocos topógrafos miden directamente la elevación corneal: la mayoría actúa por extrapolación de la curvatura corneal y de su potencia en cada punto medido. El Optikon 2000‚ Keratron‰ es uno de esos sistemas y realiza trazados precisos de superficies asféricas por medio de su propio método de topografía arquimétrica. La potencia de una córnea considerada normal oscila entre las 39 D encontradas en la córnea periférica, cerca del limbo, y las 48 D encontradas en el vértice corneal. Los colores no siempre representan un mapa de elevación; corresponden a valores de curvatura. Por lo tanto, la córnea está más curvada o elevada en el centro (verde) y se aplana hacia la periferia (azul). El lado nasal se hace azul más rápidamente, indicando que –fisiológicamente- la córnea nasal es más plana que la temporal. Algunos instrumentos avanzados como el Optikon2000‚ Keratron‰ son capaces de representar directamente un mapa de elevación en colores. Además de los mapas de colores, la mayoría de los topógrafos también muestran valores de queratometría simulada, que deben ser equivalentes a aquellos obtenidos por un queratómetro. En una topografía, los valores de queratometría simulada (SimK) son obtenidos a partir de los valores de radio en la posición corneal (3 milímetros centrales) donde se reflejarían las miras del queratómetro.
Escalas topográficas: Las escalas básicas, absoluta y relativa, son las más comúnmente utilizadas: Escala absoluta, estandarizada o escala estándar internacional: la escala es la misma en cada mapa generado. Es buena para poder comparar diferentes mapas directamente, sin tener que modificarlos o convertirlos a otra escala, para el rastreo de alteraciones corneales (screening) y para grandes defectos corneales como el queratoglobo. Fue diseña16
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da para mostrar sólamente la información clínicamente relevante, siendo el intervalo entre los contornos del mapa de potencia (en la práctica, los contornos de los colores) de 1,5 dioptrías (lo cual significa que tiene una baja resolución). Escala relativa, normalizada o escala de color adaptable: la escala es diferente en cada mapa. El ordenador determina las curvaturas máxima y mínima para el mapa y distribuye automáticamente el rango de colores. El programa contrae o expande su rango de colores de acuerdo con la variación de colores presente en una córnea concreta. Es más adecuada para observar pequeños cambios en la córnea. Tiene la ventaja de ofrecer un mayor detalle topográfico que la escala absoluta, ya que los niveles de incremento son más pequeños (alrededor de 0,8 dioptrías), dando una mayor resolución. Tiene, empero, algunos inconvenientes: se pierde el significado de los colores (el explorador y el clínico deben verificar cuidadosamente el significado de los colores de acuerdo con la nueva escala) por lo que una córnea normal puede parecer anormal mientras que córneas patológicas pueden parecer casi normales al ojo de una persona inexperta. Con esta escala pueden hacerse evidentes características muy sutiles, casi imperceptibles con otras escalas, por lo que es buena para valorar pequeños detalles.
Representaciones computadorizadas: presentación de la información topográfica. Cuando nos enfrentamos a la representación gráfica de una topografía (mapa topográfico), tanto en su forma impresa como en la pantalla del ordenador, debemos valorarla de un modo estructurado con la finalidad de evitar errores de interpretación y obtener la mayor información posible. Proceda de la siguiente manera: • Compruebe el nombre del paciente, la fecha del examen y el ojo examinado • Compruebe la escala de representación colorimétrica • Tipo de medición (altura en micrómetros, curvatura en milímetros, potencia en dioptrías) • Nivel de intervalo (escala de medición) • Estudie el mapa (tipo de mapa, forma de las anormalidades,...)
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Figura 2-7: Escala absoluta
Figura 2-8: Escala normalizada
Figuras 2-7 y 2-8: Estas dos topografías en proyección axial aparentan ser muy diferentes, pero pertenecen a la misma toma del ojo izquierdo del mismo paciente (queratocono), en dos escalas distintas, la escala absoluta (arriba) y la normalizada (abajo). Fíjese el lector en el elevado valor dióptrico en el vértice corneal, donde la prominencia es mayor.
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Capítulo 2
• Evalúe la información estadística mostrada (caja de cursor, índices estadísticos cuando existan) • Compare con la topografía del otro ojo (realice siempre exámenes bilaterales, cuando sea posible) • Compare con los mapas anteriores (verificando primero que estén en la misma escala) • Aplique el análisis estadístico u otras aplicaciones informáticas necesarias (prueba de lentes de contacto, módulos quirúrgicos, mapas de colores en tres dimensiones, trama neural, ....) • Explique el resultado del examen al paciente.
Para presentar gráficamente una topografía corneal, cada programa informático (es decir, cada instrumento) tiene distintas posibilidades, la mayoría derivadas de datos de una única aplicación. La mayoría de los instrumentos son capaces de mostrar: una verificación de anillos, una representación numérica, un gran número de mapas corneales, una queratometría simulada, una sección meridional y algunos pueden mostrar incluso una reconstrucción tridimensional de la superficie corneal. a) Comprobación de los anillos (imagen queratoscópica sin tratar): (Figura 2-1, en este capítulo): muestra una imagen queratoscópica del reflejo de los anillos de Plácido en la córnea examinada. Es una imagen sin tratar, que permite una evaluación cualitativa de la imagen tomada (irregularidad de la película lacrimal, hendidura palpebral, etc.). Es muy útil para que el explorador pueda aceptar o rechazar la imagen tomada y cuando existen dudas acerca de la validez de la información mostrada por una medición.
Figuras 2-9 y 2-10: La representación numérica: presenta valores de potencia corneal a lo largo de varios meridianos, en forma radial. Facilita la obtención de datos válidos para los estudios estadisticos. Fíjese el lector, que el mapa superior (axial diopter) presenta la potencia corneal en dioptrías, mientras que el mapa inferior (axial radius) muestra los mismos valores en milímetros (radios corneales). La mayoría de topógrafos tienen la opción de poder escoger la unidad en que los valores serán mostrados.
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b) Representación numérica: presenta valores de potencia corneal a lo largo de varios meridianos, en forma radial. Facilita la obtención de datos válidos para los estudios estadisticos.. a) Mapas corneales: detalles de los más comunes (axial, tangencial, tridimensional, ....) serán discutidos posteriormente en este capítulo. Cada topógrafo ofrece diferentes mapas o modos de presentar los resultados. Por favor, consulte el manual de su topógrafo para más detalles. b) Queratometría simulada (SimK): Obtenida de los valores de los radios en la región corneal (zona central de 3 mm) donde tendría lugar la re-
flexión de las miras del queratómetro. El eje mayor es el de mayor potencia, y el eje menor está a 90º de él (eje perpendicular). El valor del cilindro es la diferencia entre el eje mayor y el menor, en dioptrías. También puede indicar el meridiano de menor potencia media. c) Mapa meridional: expresa los valores de potencia corneal máxima y mínima, mostrando un perfil de corte transversal de la córnea a lo largo del meridiano seleccionado. Se usa para conocer la forma general de la córnea del paciente y determinar la toricidad para la adaptación de lentes de contacto. Ayuda a identificar los límites de la zona de ablación después del LASIK o de una PRK.
Figura 2-11: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, un varón de 38 años que se sometió a una intervención de LASIK en ambos ojos a la vez, por sufrir una miopía cercana a las 9 dioptrías. El mapa corneal de ha superpuesto a la imagen queratoscópica de ambos ojos para facilitar la comprensión de los resultados. Esta superposición muestra la relación espacial entre la zona de ablación, la córnea y el área pupilar. Las imágenes fueron tomadas al día siguiente de la intervención. Fíjese el lector que el aspecto de los bordes de la zona de ablación difiere mucho de un ojo al otro. En cada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb‚ en el ojo izquierdo. La mayor perfección de la zona de transición del ojo derecho el mapa dióptrico tangencial no es forzosamente sinónimo de mayor calidad de visión. La sección meridional mostrada debajo de cada mapa dióptrico tangencial ayuda al cirujano a evaluar el patrón de ablación del láser excímero que está utilizando.
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Capítulo 2
Mapas corneales más comunes. 1) Mapa axial: es el mapa inicial y el más comúnmente utilizado. Proporciona datos basados en la fórmula del queratómetro. Es útil para determinar las características generales de la córnea y para clasificar el mapa corneal (normal o anormal). Permite diferenciar entre córneas esféricas, astigmáticas e irregulares. Es el tipo de mapa más estable, pero puede confundir al explorador cuando evalúa la perifería de la córnea. (Ver figura 2-18 en este capítulo). 2) Mapa de altura: la altura real (en micrómetros) se puede medir directamente con aquellos sistemas que utilizan el principio de proyección, aunque el sistema de reflexión de Optikon 2000®‚ TM Keratron hace una muy buena aproximación con su propio método de representación arquimétrica. Es muy útil en formato numérico o de sección transversal para cuantificar la elevación o la profundidad de
un defecto corneal (ulceración, zona de ablación del láser, queratocono, ...). Algunos topógrafos muestran un mapa en relación con una superficie esférica de referencia, mediante la comparación con una esfera de referencia ideal calculada a partir de los datos de la topografía. 3) Mapa tangencial (Véase la figura 2-11 en este capítulo): esta útil representación permite la medición de la potencia de una gran parte de la córnea, basándose en una fórmula matemática. Es más preciso que el mapa axial en la periferia corneal, pero es objeto de mayores variaciones cuando se comparan muchos exámenes repetidos. Puede ayudar a detectar pequeños cambios indetectables con un mapa axial estándar. Se utiliza para medir distancias corneales en el mapa, y para localizar un cono o la posición del vértice de un queratocono, así como para localizar el diámetro y la posición de la ablación después de una ablación quirúrgica refractiva con láser.
Figura 2-12: Muestra una representación múltiple del ojo izquierdo del mismo paciente, una mujer de 58 años de edad intervenida dos años antes de una catarata de este ojo mediante facoemulsión reconvertida a cirugía extracapsular. Con las prisas, el cirujano tensó poco la sutura creando una irregularidad periférica superior en la córnea. El mapa dióptrico axial (arriba a la derecha) representa muy bien un alto astigmatismo anti-regla medido por el queratómetro (5,25 D a 87º). Únicamente el mapa dióptrico tangencial (abajo a la derecha) revela esta irregularidad de la incisión. Fíjese el lector en el área roja superior donde estuvo la sutura.
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4) Mapa refractivo: es un mapa derivado del mapa axial mediante el uso de la regla de Snell para calcular el poder de refracción de la córnea. Se usa antes y después de la cirugía corneal. 5) Mapa de elevación elíptica: representa la altura de la córnea en micrómetros, en diferentes puntos de la córnea, en relación con una superficie
teórica en forma de elipse, llamada superficie de referencia. Es útil para visualizar el aspecto corneal. En contraste con el mapa de altura esférica -que usa una referencia esférica simple-, el mapa de elevación elíptica concuerda mejor con la forma inherentemente elíptica de la córnea sana.
Figura 2-13: Muestra una representación múltiple de ambos ojos del mismo paciente, un joven que acudía en busca de cirugía refractiva, y que sorprendentemente nunca antes había sido diagnosticado astígmata. Se muestran mapas dióptricos axiales, en escala normalizada el ojo derecho y en escala absoluta el izquierdo. El mapa de elevación elíptica con la superposición del queratómetro facilita la comprensión de la forma corneal y del eje del astigmatismo. El radio de la elipse de referencia puede ser modificado por el operador: BaseR se refiere al valor del radio central, y BaseR (2,5 mm) se refiere al valor del radio a 2,5 mm.
6) Mapa tridimensional: Se utiliza para visualizar la forma general de la córnea de un modo más realista, comprensible para el paciente; puede ser rotado y modificado en la forma deseada. Algunos instrumentos como los queratógrafos de Oculus‚ y el Haag-Streit‚ CTK 922 ofecen un excelente análisis tridimensional cinético de la topografía corneal, que el paciente sabe apreciar. (Véanse las figuras 2-26, 2-27, 2-32b y 2-38 en este capítulo).
7) Mapa de irregularidad: Calcula la mejor corrección esfera/cilindro para la córnea sustrayendo la corrección tanto de la información axial como de la tangencial y presentando las irregularides resultantes. Se usa después de la cirugía refractiva para detectar irregularidades que puedan explicar una baja agudeza visual de origen incierto. Ofrece un índice que mide la excentricidad (una medida de asfericidad) y la cantidad de astigmatismo que ha sido restada de la información corneal original (Figura 2-14).
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Capítulo 2
Figura 2-14: Muestra una representación de la irregularidad axial en dioptrías del ojo derecho de un varón de 55 años aquejado de una ectasia corneal paracentral progresiva (queratocono central). Fíjese el lector que el Índice Q, con un valor de –1,25 mide la eccentricidad, con un astigmatismo de 4,5D resultante de la diferencia entre los datos de esta córnea y los que tendría una esfera/cilindro ideal para esta córnea. Como opción se puede añadir un índice de irregularidad en forma de círculos crecientes de 1 mm de radio, representados por la superposición de una rejilla circular (también como opción). Consideraríamos valores normales 0,2 o 0,4: este caso excepcional muestra índices de 3,5 y de 4,0.
Tabla 4 Superposiciones más frecuentes que pueden ser añadidas a un mapa topográfico para facilitar su comprensión (Véase la figura 2-15) Borde pupilar: muestra la región más importante desde un punto de vista visual. Ayuda a evaluar el diámetro pupilar en condiciones de luz (fotópico) y el centrado de cirugía refractiva. Tramas: Cuadradas: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías. Circulares: ayudan a definir el tamaño y localización de las anomalías. Polares: ayudan a definir los ejes de las anomalías y a evaluar las queratotomías radiales. Zona óptica: útil en cirugía refractiva para planificar procedimientos o valorar resultados. Escala angular: útil en cirugía refractiva del astigmatismo para planificar procedimientos o valorar resultados. Su uso es similar al de la cuadrícula polar. Imagen ocular: Más realista que un simple mapa, facilita la interpretación del mapa por el paciente. Queratocono: El topógrafo Dicon´s CT-200 puede superponer a la imagen captada y a sus representaciones gráficas una diana en el vértice de un área de elevación anormalmente alta. Es conocida como diana del Ojo de Buey: si existe un área elevada, en pico, con un índice igual o superior a 10 el sistema la marca automáticamente con una diana, indicando la localización de esta elevación en algunos -pero no en todos- los mapas. (Véanse las figuras 2-12 y 2-15 en este capítulo). Miras del queratómetro: muestra un círculo de 3 mm con los meridianos mayor y menor, representando las lecturas queratométricas calculadas, separadas por 90º (perpendiculares) También muestra uno de 5 mm con el meridiano más curvo y el más aplanado. (Ver figuras 2-13 en este capítulo).
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Figura 2-15: A un mapa topográfico se le pueden añadir distintas superposiciones gráficas para facilitar su interpretación. El mapa muestra una representación cuádruple de una córnea casi normal de un portador de lentes de contacto con una mínima irregularidad corneal únicamente diagnosticada mediante los mapas tangenciales (c y d). Fíjese el lector que el mapa b está en radios (mm) mientras que el resto lo están en dioptría (véase la escala de color). El mapa a muestra una superposición del centro (pequeña cruz roja) que indica la localización exacta del vértice corneal, así como el borde pupilar (zona de mayor importancia para la visión). El mapa b muestra la superposición de la verificación de los anillos que sirve para valorar la calidad de la imagen tomada. Los anillos concéntricos rojos y verdes deben alternarse y no cruzarse. Los anillos rojos deben estar por fuera de los anillos blancos y los anillos verdes deben estar por fuera de los anillos negros. El mapa c muestra una escala angular que facilita la identificación del eje del astigmatismo. El mapa d muestra la retroposición de la imagen del ojo, facilitando así la interpretación geográfica del mapa. Fíjese el lector que una diana paracentral advierte sobre una zona elevada que debe ser detenidamente examinada. La escala angular también se muestra en el mapa d.
Aplicaciones informáticas especiales (software) Cada instrumento disponible se vende con un programa o software estándar y la mayoría ofrecen paquetes opcionales a precio adicional. Los más comunes son: Opción de representación múltiple: una representación en pantalla de múltiples mapas corneales, personalizable, para facilitar un análisis rápido y sencillo. Dependiendo del programa de cada
topógrafo se pueden ver simultáneamente 1, 2 ó 4 mapas. Este sistema de presentación en pantalla es extremadamente útil en la práctica diaria pues facilita el trabajo de explorador y la interpretación del clínico. Aplicaciones “quirúrgicas”: se usan para predecir los resultados de la cirugía refractiva y para la evaluación postoperatoria. Algunas, pero no todas, permiten simulaciones de cirugía refractiva y de cirugía refractiva mediante láser asociada a topografía, con determinadas marcas de láser excimérico.
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Capítulo 2
A
B
Figuras 2-16 a y b: Las gráficas de evolución o tendencia del Topógrafo Dicon CT200 TM muestran una serie de mapas (preoperatorio, postoperatorio inmediato, el más reciente y, una gráfica más a elegir entre variación K, diferencia pre/postoperatoria o diferencia post/última topografía). Se muestra la evolución de ambos ojos de un paciente sometido a LASIK con dos láseres excímer distintos. Se muestran el mapa dióptrico axial preoperatorio, el mapa tangencial postoperatorio inmediato y la gráfica de evolución K. Fíjense que inmediatamente después de la intervención (al día siguiente), las zonas de ablación son muy distintas de un ojo a otro: ello es debido a que en cada ojo se utilizó un láser distinto, el Schwind‚ Keratom TM en el ojo derecho y el Chiron Technolas 217 TM de Bausch & Lomb‚ en el ojo izquierdo. Las gráficas de tendencia o de evolución K muestran el índice K más alto en color verde y el índice K más bajo en azul. En abscisas (Y) está la potencia en dioptrías y en ordenadas (X) el número de examen en el tiempo. La línea vertical señala el día de la intervención. Las gráficas de evolución o tendencia ayudan a valorar la cicatrización en el tiempo.
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SECCION I
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Aplicaciones para pruebas de lentes de contacto: se usan para la adaptación de lentes de contacto. Estos programas ayudan a escoger la mejores lentes para cada caso, simulando el patrón de fluoresceína y la posición de lentes de contacto rígidas. No todos los topógrafos ofrecen esta posibilidad: en algunos casos, este programa informático se vende como opción. Por ejemplo, el topógrafo TM Dicon’s CT200 (Figura 2-16 A-B) ofrece de serie TM el Mandell Contact Lens Module “Easy-Fit “, y como opción solamente el Mandell Contact Lens TM Module “Advanced-Fit “ para la adaptación tórica, bi-tórica, queratocónica y para la adaptación TM postquirúrgica con Labtalk . Contacte con su proveedor para más datos o para obtener una información más precisa. La simulación con fluoresceína se realiza para reducir el tiempo de adaptación observando en tiempo real el efecto de cambiar distintos parámetros de las lentillas en el caso concreto examinado. Nótese
que el resultado real “in vivo” de cualquier prueba de fluoresceína puede variar por la acción de los párpados sobre las lentillas (abertura y peso). Consulte al fabricante de su topógrafo sobre las aplicaciones especiales de software que ofrece y sobre su precio, y sobre la posibilidad de asociar su topógrafo y su láser excímer para obtener mejores resultados.
Mapas topográficos de la córnea normal Al considerar la topografía de una córnea normal, sentimos la necesidad de recordar que existe un amplio espectro de normalidad. Ninguna córnea humana muestra la regularidad de las esferas de calibración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cristal moldeado. La topografía corneal normal puede tener muchos patrones topográficos (Véase la tabla 5):
Tabla 5 Patrones topográficos considerados normales: Esférico (redondo) (Figura 17) 20% Con la regla (oval) (Figura 18) 20% Con la regla (pajarita simétrica) 17% Con la regla (pajarita asimétrica) 30% Antiregla Vértice desplazado: inferiormente nasalmente Irregular 7% Causas de irregularidad: ojo seco Cicatriz o ulceración corneal Traumatismo Degeneración corneal Edema corneal Pterigión Abuso en la utilización de lentes de contacto (abrasión corneal) Cirugía (cataratas, queratoplastia, ...)
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Capítulo 2
Figura 2-17: Muestra una representación múltiple de ambos ojos de un mismo paciente, una mujer de 38 años, antes de la intervención. La topografía corneal es un examen fundamental en el pre y postoperatorio de la cirugía refractiva. La figura muestra las córneas normales, esféricas (redondas) de ambos ojos del paciente: 44D en el vértice y un mapa prácticamente de color verde. Fíjese el lector que la hendidura palpebral no es la misma en ambos ojos y que la topografía de la córnea superior del ojo izquierdo no alcanza a ser completa.
El astigmatismo regular (con la regla) que produce un mapa corneal axial oval, es la desviación más común en relación a una córnea esférica (redonda) ópticamente perfecta. Si la pajarita es vertical (el eje mayor está cerca del meridiano vertical) en un mapa axial, representa una córnea con un astigmatismo con la regla. Si la pajarita es horizontal, representa un astigmatismo “antirregla”, rotado 90º si se compara con un astigmatismo con la regla o a favor de la regla. Cuando la pajarita es diagonal, representa una córnea con un astigmatismo oblicuo. La forma y los colores del corbatín están influenciados por la tasa de aplanamiento corneal periférico, y la apariencia está influenciada por el intervalo de escala escogido por el explorador. El corbatín puede ser simétrico o asimétrico a lo largo del meridiano perpendicular: una mitad del corbatín es significativamente mayor que la otra, estando el vértice corneal localizado en la dirección de la mitad mayor del lazo, ligeramente descentrado del eje visual.
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SECCION I
En el ojo normal, la córnea nasal es más plana que la temporal. El lado nasal de un mapa corneal normal se hace azul más rápidamente, indicando que la córnea nasal es más plana que la temporal. Hay un astigmatismo fisiológico próximo a las 0,75 dioptrías. Fisiológicamente, el eje puede no ser el mismo en la parte superior que en la inferior. En un mapa axial, la tasa de aplanamiento es mayor cuando el intervalo de la escala de color es más grande, y hay muchas zonas de color. Es posible detectar una depresión localizada inferior causada por el menisco lacrimal. Generalmente, ambos ojos de una misma persona son muy similares, presentando una imagen casi especular el uno del otro (Figura 2-18 y 2-19). Este fenómeno es conocido como enantiomorfismo (del griego enanta, frente a frente). El conocimiento de este hecho es útil para decidir cuando una córnea es normal o no, comparando el mapa de un ojo con el mapa del ojo contralateral.
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Figura 2-18: Muestra el mapa dióptrico axial de ambos ojos de un paciente con astigmatismo a favor de la regla, la desviación de la normalidad más frecuente. El eje más largo se sitúa cerca del meridiano vertical. La forma y colores de la pajarita cambian según la aplanación corneal periférica: fíjese el lector en el aplanamiento de la perifería nasal del ojo izquierdo (color púrpura). Este informe impreso del topógrafo Dicon CT200 muestra el tamaño pupilar y la queratometría simulada de ambos ojos. El diámetro pupilar del ojo derecho es de 4,03 mm, y el astigmatismo de 3,12 D a 8º. Fíjese también el lector que ambas topografías son una imagen casi especular la una de la otra: este fenómeno se llama enantiomorfismo.
Figura 2-19: El enantiomorfismo es aquel fenómeno por el que las topografías de ambos ojos son imágenes casi especulares la una de la otra , aunque no superponibles. El conocimiento de este fenómeno es útil para decidir si una córnea es normal o no, al comparar un ojo con el contralateral. Fíjese el lector que los mapas paquimétricos con el Orbscan TM de Bausch & Lomb‚.
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Capítulo 2
A lo largo de la vida ocurren pequeños cambios en la forma de la córnea: • en la infancia la córnea es casi esférica • en la niñez y en la adolescencia, probablemente debido a la presión del párpado sobre un tejido joven, la córnea se hace ligeramente astigmática, con la regla • en la edad adulta, la córnea tiende a recuperar su esfericidad • en la vejez, tiende a desarrollarse un astigmatismo antirregla La observación de fluctuaciones de corta duración y de variaciones diarias o nictemerales no es rara, pudiendo pasar desapercibidas en individuos con córneas normales. Algunas situaciones como las distrofias corneales, la hipotonía ocular, las queratotomías radiales o el uso de lentes de contacto pueden hacerlas más evidentes.
Tabla 7 Uso de los mapas de diferencia o de sustracción. Validación de distintas mediciones realizadas en una misma sesión. Determinación de un astigmatismo corneal progresivo. Comparación entre mapas corneales preoperatorios y postoperatorios (LASIK y PRK). Seguimiento de la regresión en la cirugía de la miopía (LASIK y PRK). Comprobación del centrado de la zona de ablación (LASIK y PRK). Determinación del daño corneal en usuarios de lentes de contacto rígidas. Seguimiento de un abceso o una úlcera corneal.
Tabla 6 Factores que afectan la curvatura corneal normal. Cierre palpebral durante el sueño. Calidad de la película lacrimal. Presión palpebral sobre la córnea (peso, exoftalmos) Presión intraocular. Menstruación. Embarazo.
Comparación de mapas: Los mapas pueden ser comparados directamente sólo si están en la misma escala, y cuando han sido realizados con el mismo instrumento y, preferiblemente, por el mismo explorador. No es correcto comparar mapas realizados con diferentes instrumentos: cada instrumento usa un algoritmo de medida dife-
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rente que puede generar confusiones, especialmente cuando se comparan detalles sutiles. La mayoría de los programas informáticos permite la comparación de diferentes mapas a lo largo del tiempo, e incluso sustraer valores de dos exámenes diferentes (mapas de diferencia o de sustracción) (Figura 2-20). Son de un incalculable valor para el cirujano refractivo.
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Figura 2-20: Muestra la diferencia entre dos mapa dióptricos tangenciales del ojo izquierdo de un paciente de 21 años. Las sustracción o diferencia se ha realizado entre dos fijaciones oculares distintas con el objetivo de valorar la existencia de irregularidades en la zona de ablación. Esta paciente había sido sometido con éxito una año antes a un LASIK para tratar su elevado astigmatismo miópico.
Figura 2-21: La diferencia entre dos mapas dióptricos axiales es útil para determinar la validez de distintas tomas con la misma fijación en una misma sesión. No es raro encontrar pequeñas diferencias por la irregularidad de la lágrima, por diferencias de la hendidura palpebral o por el propio parpadeo. Cuando existen grandes diferencias entre tomas de una misma sesión, debe repetirse el examen dejando que el paciente parpadee normalmente durante un rato. Si persiste una diferencia significativa, es bueno instilar un lágrima artificial en ambos ojos y esperar unos minutos antes de repetir la prueba. Si todavía hay diferencia, repítase el examen pasados unos días. La imagen muestra el ojo izquierdo de una paciente con astigmatismo a favor de la regla: ambos mapas axiales dióptricos fueron trazados en la misma sesión, a pesar de la diferencia existente entre ambos exámenes. La fijación ocular es la misma, al centro; la diferencia se atribuye a la distinta hendidura palpebral y al parpadeo. La diferencia dióptrica axial (abajo, con la superposición de una cuadrícula) nos enseña que las diferencias no son significativas (alrededor de 0,25- 0,50 D), aunque existen. Diferencias de esta magnitud entre distintos exámenes se consideran fisiológicas. Los mapas de sustracción permiten dar validez a distintas tomas de una misma sesión.
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Figura 2-22: Los mapas de sustracción o de diferencia entre exámenes permiten estudiar la progresión de un astigmatismo. Los mapas dióptricos tangenciales mostrados pertenecen al ojo derecho de un paciente de 22 años remitido para cirugía refractiva. Nos sorprendimos al ver que ni sus gafas ni sus lentillas tenían corrección para el astigmatismo mientras que el queratómetro, la refracción subjetiva y la esciascopia demostraban su existencia. La imagen muestra un mapa de sustracción entre dos exámenes tomados en un intervalo de tres meses (fíjense en la fecha de los exámenes). El valor de la diferencia dióptrica tangencial es cero (verde), sinónimo de que no se produjo ningún cambio en ese período de tiempo. Sospechamos que el joven nunca había estado bien graduado. En la duda, recomendamos repetir la topografía a los 6 y a los 12 meses antes de decidirse a realizar una cirugía refractiva. Es conveniente asegurarse de la no existencia de un queratocono en formación.
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ATLAS DE TOPOGRAFíA CORNEAL. CONDICIONES TOPOGRÁFICAS ESPECIALES Figuras a1 a a20: Todas las topografías han sido realizados con un Topógrafo Corneal KERATRON‰ (Optikon 2000‚ S. p. A. Italy-Europe). Los mapas corneales son cortesía de: Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele - Milano (Prof. Brancato - Dr. Carones) Ospedale Fatebenefratelli - Roma (Prof. Neuschüller - D.ssa Cantera) Centro Oculistico - Rovigo (Prof. Merlin - Dr. Camellin) Clinica Oculistica Universitaria - Padova (Prof. Bisantis) University of North Carolina - Chapel Hill (Prof. Cohen - D.ssa Tripoli) University of California - Jules Stein Institute - Los Angeles (Dr. Maloney) Queremos agradecerles su valiosa aportación a todos ellos, así como al fabricante del vídeoqueratoscopio, TM Keratron , Opticon 2000®‚ S.p.A., por su autorización para reproducirlos.
Figura a1: Mapa de una córnea esférica normal (redonda) La córnea normal puede presentar patrones topográficos muy distintos. No hay córnea tan perfecta como las bolas de calibración de un topógrafo: el ojo no está hecho de cristal pulido. La imagen muestra el mapa axial del ojo derecho de una córnea esférica o redonda, en escala absoluta, con anillos concétricos de color verde (alrededor de 42 D). Fíjese el lector que el lado nasal de esta córnea sana vira hacia el color azul más deprisa que el lado temporal, indicándonos que el lado nasal de la córnea es más plano que el temporal. En el área central de 3 mm se aprecia un ligero astigmatismo (medido en 1 D), fisiológico, y no sinónimo de la necesidad de prescribir tal astigmatismo como corrección óptica del paciente.
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Figuras a2 y a3: Córnea sana con astigmatismo a favor de la regla El astigmatismo a favor de la regla muestra un mapa axial oval, siendo ésta la desviación más frecuente de la normalidad, considerando normalidad el patrón esférico (córnea redonda). Fíjese el lector que la pajarita está vertical (el eje más largo siguiendo el meridiano vertical). La imagen muestra un mapa de curvatura axial de –3 D de astigmatismo a favor de la regla. La escala es ajustable y ha sido modificada. Conviene comprobar siempre la escala de colores: diferencias de color no siempre son sinónimo de diferencias en los valores de medición (diotrías o radios), sino que pueden ser sinónimo de un cambio voluntario en la escala de color por parte del explorador. El mapa muestra también la superposición del queratómetro (queratometría simulada), en el centro de la pajarita. Los topógrafos modernos funcionan bajo el sistema operativo Windows TM y son fáciles de usar. La mayoría de programas de los topógrafos permite aumentar el tamaño de una imagen para ver ciertos detalles. La imagen muestra a mayor aumento el centro de la pajarita de un caso de astigmatismo a favor de la regla en escala absoluta.
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Figura a4: Mapa de elevación de un astigmatismo La imagen muestra el mapa de elevación en micrómetros (micras) de un astigmatismo de –3,75 D a 176º. El área amarilla correspondería a una esfera con un radio concreto, mientras que las áreas naranja/rojo y verde/azul corresponden, respectivamente, a áreas de elevación o de aplanamiento respecto a esa esfera. Fíjese el lector que la escala de color mostrada puede confundirle.
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Figuras a5 y a6: Queratocono La realización de una topografía corneal previa a la intervención es imprescindible en los candidatos a cirugía refractiva, con la finalidad de identificar posibles ectasias corneales o queratoconos que podrían, de realizarse la intervención, conducirla a fracaso. La detección precoz de queratoconos subclínicos salvará al paciente de una cirugía refractiva abocada al fracaso por aldelgazamiento del espesor corneal. El queratocono es la ectasia corneal más frcuente y se caracteriza por un adelgazamiento del estroma. Suele afectar a adultos jóvenes, siendo la mayoría de veces bilateral, aunque puede ser muy asimétrico y de evolución lenta a través de los años. En sus fases iniciales, el queratocono no puede ser detectado en la lámpara de hendidura, siéndolo únicamente mediante el uso del topógrafo. Otras patologías como la deformación corneal por lentillas duras pueden simular un queratocono. La mayoría de veces el adelgazamiento corneal del queratocono está localizado por debajo del vértice corneal, en el área central de la córnea. La protrusión de esta área le da al queratocono su imagen característica. El punto de máxima elevación es el vértice o ápex del queratocono. La imagen muestra en escala absoluta la topografía típica de un queratocono de grado intermedio (-5,6 D), con una elevación debajo del vértice corneal (zona anranjada/rojiza, en forma de pera). Fíjese el lector en el ápex del queratocono, en color rojo, con una potencia máxima alrededor de 50 D. La córnea inferior (naranja) está más elevada que la córnea superior (verde). La diferencia entre el ápex y la periferia es enorme. (Cont. en página 35)
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(Cont. de página 34) Clasificación topográfica de los queratoconos Grado
Localización del cono
Forma del cono
Detectable con lámpara de hendidura
Subclínico
Inferior
Forma de pera
No
Clínico: Leve
Inferior
Típica, en forma de pera
A veces, requiere un experto
Moderado
Central +/- inferior
Forma de globo
Sí
Grave
Superior
Forma de pezón
Sí, visible incluso sin lámpara de hendidura
Fíjese el lector en la enorme diferencia que hay entre los distintos mapas, axial (a la izquierda) y local (a la derecha), de un mismo caso de queratocono inferotemporal. Sorprende ver la enorme diferencia en la extensión de la superficie corneal afectada en esta patología, y el gran aplanamiento del area adyacente.
Figura a7: Úlcera corneal Midiendo la irregularidad de la córnea con el topógrafo podemos determinar la proporción de pérdida de agudeza visual atribuible a una úlcera o defecto epitelial situado en el eje visual o cercano al mismo. También es muy útil en el seguimiento de la evolución de un absceso o úlcera corneal. La imagen muestra el mapa de curvatura real de un caso de úlcera corneal inferior. Nótese el aplanamiento localizado de la superficie corneal (en azul), resultante de la depresión localizada de la úlcera rodeada de un anillo de tejido edematoso sobre-elevado (en rojo).
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Figura a8: Degeneración pelúcida marginal Entre las enfermedades del estroma corneal hallamos un gran número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias: la degeneración marginal de Terrien, la úlcera de Mooren y la degeneración pelúcida marginal, entre otras. La imagen muestra un mapa de elevación (a la izquierda) y un mapa axial (a la derecha) de una degeneración pelúcida marginal, una estrecha banda de adelgazamiento corneal localizada a 1-2 mm del limbo inferior. Fíjese el lector en el aplanamiento de la córnea central en el eje vertical (mapa de elevación y mapa axial). La degeneración periférica provoca un astigmatismo irregular anti-regla, visible en el mapa axial como la media pajarita inferior. La imagen topográfica es caraterística, llegando incluso a ser diagnóstica en pacientes sin hallazgos biomicroscópicos significativos.
Figura a9: Abuso en la utilización de lentillas de contacto (distorsión corneal) La distorsión corneal provocada por las lentillas de contacto depende del tipo de lentilla. Cada tipo tiene indicaciones distintas. Las clasificamos en tres grandes grupos: blandas, rígidas gas permeables (RGP) y duras (PMMA). Estas últimas ya tan solo se utilizan en casos especiales. Las lentillas de contacto rígidas gas permeables son relativamente populares: dan una buena calidad de visión, pueden ser pulidas, aceptan la mayoría de líquidos para lentillas y se pueden fabricar a medida. Entre sus inconvenientes destacamos que: requieren una adaptación individualizada (mediante queratometría o topografía corneal), no siempre se toleran bien al principio, y producen cambios en la superficie de la córnea (“warpage” o distorsión corneal) con facilidad. La distorsión es debida a la presión que ejercen sobre la córnea, aunque no puede excluirse que el déficit de oxigenación sea también parcialmente responsable de ello. El patrón topográfico es muy variable, según el tamaño de la lentilla, su radio de curvatura, la posición de la lentilla, etc. La imagen muestra una elevación inferior en el mapa axial debida a la compresión ejercida por una lentilla rígida superior. El mapa de elevación verdadera (a la izquierda) muestra, en naranja, la irregularidad de la superficie de la córnea. La distorsión corneal provocada por las lentillas de contacto revierte tras suspender su uso junto con una adecuada lubrificación corneal.
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Figura a10: Queratotomías arqueadas (arcuatas, o queratotomías astigmáticas) La mayoría de procedimientos refractivos pretenden modificar la forma de la córnea, el elemento de mayor poder refractivo del ojo humano. La topografía es muy útil para planear la cirugía. La imagen muestra el mapa de elevación verdadera (a la izquierda) y el mapa axial (a la derecha) de un paciente sometido a queratotomías arqueadas. Se practicaron dos incisiones relajantes sobre el eje más curvo, con el objetivo de aplanarlo (líneas anaranjadas en el mapa de elevación verdadera) y aplanamiento central en ese meridiano (azul). Tras la intervención, el paciente tiene 0,13 D de astigmatismo en los 3mm centrales de la córnea.
Figura a11: Ectasia corneal secundaria a queratotomía La cirugía corneal no está exenta de ciertos riesgos que deben ser conocidos por el paciente que se somete a ella. Cualquier tipo de queratotomía (radial, arqueada, etc.) puede causar la perforación ocular, o favorecer una ectasia corneal como la mostrada en la imagen. Este abombamiento inferior simula un queratocono irregular en los mapas de elevación verdadera (a la izquierda) y en el mapa axial (a la derecha).
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Figura a12: Queratectomia foto-refractiva (PRK) El láser excímero corrige la miopía rebajando el espesor del centro de la córnea (en el área de ablación). Cada láser tiene un patrón distinto de ablación. El mapa de la izquierda muestra la curvatura axial de un paciente sometido a una queratectomía foto-refractiva. El mapa de elevación verdadera (a la derecha) es el único capaz de determinar la zona de transición, donde el poder dióptrico es muy alto.
Figura a13: Mapa de diferencia o de sustracción en la queratectomia foto-refractiva (PRK) El método más eficaz de mostrar los cambios sufridos por la córnea sometida a cirugía refractiva es el mapa de sustracción de los valores preoperatorios (mapa axial superior izquierdo) y los postoperatorios (mapa axial inferior izquierdo). El mapa de la derecha muestra en valores de diferencia en dioptrías de una queratectomía fotorrefractiva. En rojo se muestra la zona de ablación, en naranja, la zona de transición, fácilmente identificable en el mapa axial postoperatorio (abajo y a la izquierda) que muestra que la córnea ha sido aplanada centralmente.
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Figura a14: Análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva. El análisis de la curvatura verdadera antes y después de la queratectomía foto-refractiva demuestra la ausencia de cambios significativos en la perifería corneal.
Figura a15: Islote paracentral Las posibles complicaciones de la cirugía refractiva con láser excímero son muchas. Algunas de ellas son atribuibles al patrón de funcionamiento de láser utilizado, como los islotes centrales o paracentrales, aunque se deconoce con certeza su causa verdadera. Un islote paracentral se define como un área de ablación rodeada de de áreas de curvatura menor en un 50% de sus bordes. Su diagnostico es topográfico, después de una PRK o de un LASiK, y no siempre afectan a la visión. La imagen muestra un islote paracentral resultante de una PRK: es la mancha anaranjada inferior que está dentro del área de ablación (anillo rojo). Fíjese el lector que no se detecta en el mapa axial, siendo únicamente visible en el mapa de curvatura verdadera de la derecha. El método de medición de este topógrafo hace evidentes defectos que podrían pasar desapercibidos con el uso de otros topógrafos.
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Figura a16: Efecto de la remoción de la sutura en una queratoplastia penetrante. Los exámenes topográficos seriados realizados después de una queratoplastia penetrante muestran grandes cambios durante los dos primeros meses y luego permanecen estables hasta la remoción de la sutura. La topografía determina qué punto debe ser retirado con el fin de disminuir el astigmatismo corneal provocado por la sutura. La imagen muestra a la izquierda un astigmatismo elevado (-6,18 D a 173º) en una queratoplastia penetrante, y a la derecha el resultado de retirar la sutura (1,33 D). La potencia de los dos hemimeridianos es asimétrica antes de retirar el punto, mejorando al retirarlo. Fíjese el lector en las áreas rojizas cercanas a la sutura: en color rojo por su elevado poder dióptrico y su gran elevación. En la queratoplastia penetrante es preferible el uso del topógrafo por abarcar éste un área mayor que la del queratómetro (3 mm).
Figura a17: Corrección informática de un descentramiento de eje El topógrafo corneal KERATRON‰ (Opticon 2000‚ S.p.A., Italy - Europe) tiene algunas características muy interesantes, como la posibilidad de corregir informáticamente un descentramiento de eje cuando la fijación del paciente no ha sido la deseada. El programa puede recalcular todos los valores de la córnea. Fíjese el lector que los valores en el eje visual de la toma original (a la izquierda) son distintos de los recalculados a partir del nuevo eje visual (a la derecha).
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Figura a18: Queratomileusis (LASIK) miópica e hipermetrópica Se muestran los mapas de curvatura verdadera de una queratomileusis miópica (a la izquierda) y una hipermetrópica (a la derecha). Para tratar la miopía, el láser excímero quita un disco central de estroma, provocando un aplanamiento del centro de la córnea (disco azul central en el mapa de la izquierda), y un abombamiento relativo periférico (anillo rojo alrededor del disco azul). Los cambios topográficos de una queratectomía foto-refractiva (PRK) miópica no difieren de los que se obtienen con el LASIK. Para tratar la hipermetropía, el láser excímero hace todo lo contrario: elimina un anillo de tejido de la perifería media (anillo azul en el mapa de la derecha) con la finalidad de obtener una elevación relativa del centro de la córnea (disco rojo central en el mapa de la derecha).
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Figura a19: Injertos estromales en la corrección de la alta miopía La imagen muestra un mapa de curvatura verdadera de la córnea del ojo izquierdo de un paciente que recibió injertos estromales para corregir su alta miopía. El mapa es similar al obtenido en los casos de LASIK para la corrección de la miopía, pero más imperfecto.
Figura a20: Imagen simulada de la adaptación de lentillas duras con fluoresceína Los programas para adaptar lentillas de contacto ayudan a escoger la mejor lente para cada paciente, simulando el patrón de fluoresceína y la posición de lentes de contacto duras (RGP y PMMA). El patrón de fluoresceína permite reducir el tiempo de adaptación, pues permite ver en tiempo real el efecto sobre el paciente de modificar distintos parámetros de las lentillas rígidas. No obstante, el resultado de esta adaptación “in vivo” puede ser muy distinto de la simulación incapaz de medir el efecto de los párpados (hendidura y peso) sobre la lentilla de contacto.
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Figura 2-24: Mapa de elevación. Figura 2-23: Sistema de topografía corneal Zeiss Humphrey Systems‚ ATLAS‰ modelos 993 y Eclipse 995.
TOPÓGRAFOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD
queratocono, programa de planificación de ablación TM TM VisioPro y el Healing Trend / STARS .
Topómetro Elipsoide a Color Sistema de topografía corneal Zeiss Technomed® TM Humphrey Systems®‚ ATLAS modeLa reproducibilidad de las mediciones de los 993 y Eclipse 995 (Figura 2-23, pu- videoqueratografía depende principalmente del ajuste blicado con autorización) manual en el plano focal. Los videoqueratoscopios Los sistemas de topografía corneal Zeiss TM Humphrey Systems®‚ ATLAS modelos 993 y Eclipse 995 están entre los más vendidos en los Estados Unidos de Norteamérica. Miden valores de elevación verdaderos (Figura 2-24, publicado con autorización) por el porcedimiento del algoritmo TM arquimétrico (similar al Opticon 2000®‚ Keratron ), que utiliza un cono de Plácido de 20-22 anillos. El Atlas Eclipse 995 ofrece una iluminación muy baja y mejora la cobertura periférica (de limbo a limbo). También ofrece una medición automática del diámetro pupilar. Las representaciones del software se ven en una pantalla TFT de 10,4” con una resolución de 640 x 480 pixels en color de 18 bits; incluyen: visión fotoqueratoscópica, mapa axial, mapa tangencial, visión numérica y visión de perfil. Están disponibles como opción programas informáticos muy interesanTM tes: módulo de lentes de contacto MasterFit , mapa de elevación corneal, mapa de irregularidad corneal, mapa de poder refractivo, mapa de detección de
que tienen conos de Plácido pequeños dan muchos errores cuando no se mantiene la distancia de trabajo requerida entre la córnea y el queratoscopio. Las ventajas de los conos pequeños (iluminación óptima y reducción de las sombras causadas anatómicamente) no compensan su escasa profundidad de foco, que se traduce en una mala reproducibilidad. El Topómetro Elipsoide a Color compensa los errores de desenfoque con un programa que mide por triangulación y aumenta la precisión, evitando los artefactos de medición. Es el único sistema de Plácido (30 anillos) con los anillos codificados en color (3 anillos coloreados). Por medio de un láser, mide 10800 puntos, generando valores reales de altura. Este equipo es especialmente útil en el diagnóstico de problemas postoperatorios en una consulta refractiva, especialmente en aquellos casos con una pérdida de visión que no puede ser explicada mediante los sistemas convencionales. El Topómetro Elipsoide a Color puede predecir la calidad de la visión basado en la forma de la córnea y de la pupila. LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Figura 2-25: Topógrafo Dicon CT200 TM .
DICON®‚ CT200 (Figura 2-25, publicado con autorización) La reproducibilidad de las medidas de la videoqueratografía depende principalmente de la precisión del ajuste manual en el plano focal. El DICON®‚ CT200 es un instrumento barato y fácil de usar con autoenfoque y autoalineación que elimina la palanca de enfoque y así la propia subjetividad del explorador determinar
Figura 2-26: El Topógrafo Dicon CT200 TM puede examinar toda la superficie corneal, incluyendo el vértice y el área cercana al limbo, gracias a distintos puntos de fijación. A lo largo del examen, el paciente debe mirar a distintas luces verdes de fijación. La imagen muestra una representación cuádruple de la topografía de un ojo derecho en fijación nasal, incluyendo una reconstrucción tridimensional rotada 45º (abajo a la izquierda). Puede utilizarse un programa informático vendido como opción, llamado Multiview TM , para reconstruir automáticamente toda la superficie corneal a partir de las tomas obtenidas en las distintas fijaciones de la mirada. Los valores cercanos al limbo no siempre son válidos pudiendo estar sometidos a múltiples artefactos.
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el punto de enfoque, mejorando la posibilidad de reproducción. A través del ordenador y del ratón, el explorador controla y mueve el disco de Plácido (de gran diámetro). La alineación final (arriba y abajo) y el enfoque (hacia adelante y hacia atrás) son realizados automáticamente por la cabeza motorizada del instrumento. Puede explorar la totalidad de la córnea (de limbo a limbo) gracias a distintos puntos de fijación. El paciente puede fijar diferentes puntos de luz verde para conseguir una completa cobertura de la córnea. El trazado de un mapa de fijación compensada permite una representación más precisa de los 3 mm centrales de la córnea. Se obtienen, sin extrapolación, puntos de información más precisos del vértice corneal y mediciones reales de limbo a limbo de un área corneal grande. Sin embargo, echamos de menos una mentonera distinta, doble, que permita exámenes más rápidos, eliminando la necesidad de recolocar la cabeza del paciente al pasar de uno al otro ojo. El sistema genera mapas en segundos, pudiendo imprimirse informes personalizados detallados en menos de un minuto con cualquier impresora en color que funcione bajo el sistema operativo MS TM Windows 95 .
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Figura 2-27: Muestra una representación cuádruple del ojo derecho de un varón de 55 años aquejado de una ectasia corneal central progresiva y bilateral. Fíjese el lector en la enorme distorsión de los anillos del mapa de verificación de anillos (arriba y a la izquierda). Fíjese también en la enorme elevación –en rojo- central y paracentral en el mapa dióptrico axial (arriba y a la derecha). El topógrafo muestra datos estadísticos de la zona de elevación detectada definiendo su localización, su tamaño, su potencia máxima, su índice de elevación y la certificación de probabilidad (“se ha detectado un área de elevación muy sospechosa”). Un índice tan alto (índex =9370) es sinónimo de queratocono u otro tipo de ectasia corneal. En este caso esta elevación era visible en la lámpara de hendidura.
Una característica muy interesante de este TM instrumento es el Bull’s Eye Targetting : el sistema identifica automáticamente el punto de máxima elevación de un cono (queratocono u otro), generando un índice numérico para esa prominencia. Una autoalarma salta, de manera que cualquier caso sospechoso de queratocono (o de elevación corneal excesiva con un índice mayor de 10) es detectado automáticamente, y señalado acústicamente al tiempo que en la pantalla del ordenador aparece una ventana de detección de una elevación sospechosa. Los nuevos usuarios apreciarán esta aplicación: un índice bajo no es raro, y no siempre significa que estemos ante una córnea patológica. Los índices altos en un mapa tangencial casi siempre significan que estamos ante un queratocono u otra clase de ectasia corneal (Figura 2-27). La detección de un pico o ectasia corneal puede ser desencadenada por cualquier elevación sospechosa, incluida la de grumos mucínicos o de bordes de islotes de sequedad de la película lacrimal. Cuando sucede, debe repetirse el examen haciendo que el paciente cierre los ojos y parpadee unas cuantas veces antes de retomar la imagen. La certeza de diagnóstico de elevación corneal puede necesitar la
confirmación mediante otras pruebas clínicas, como el examen biomicroscópico u otras. El programa informático del DICON®‚ TM CT200 incluye un módulo refractivo opcional que permite el análisis simple, análisis de tendencia de múltiples representaciones y un paquete especial llaTM mado planificador de ablación VISX®‚ STAR S2 (Figura 2-28). El planificador de ablación VISX®‚ STAR TM S2 es opcional y está concebido para entrenarse en el control del láser Visx®‚. Ofrece una representación del mapa de elevación elíptica del CT 200, y el TM acceso al panel de control del VISX®‚ STAR S2 . Permite mostrar una imagen simulada (no real) de antes y después de la ablación láser para que el candidato a la cirugía pueda comprender mejor el procedimiento. También dispone de un programa simplificado de adaptación de lentes de contacto, con simulación con fluoresceína, desarrollado por el Dr. Robert B. Mandell. Puede diseñar lentes a la medida de cada córnea (diseños personalizados) y enviar la información directamente al fabricante (vía modem) o imprimir la hoja de petición para enviarla por fax o por correo. LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 2
Figura 2-28: La opción “Single analysis” del topógrafo Dicon CT200TM muestra cuatro representaciones distintas de un único examen: a) mapa dióptrico axial, b) mapa dióptrico refractivo (mostrado aquí con superposición de cuadrícula), c) elevación esférica, d) irregularidad (mostrada aquí sin superposición del ojo). El mapa de irregularidad tiene un índice de excentricidad (Q=-0,10), que mide el grado de asfericidad, y el grado de astigmatismo sustraído de una esfera teórica ideal con los mismos valores corneales (en este caso 1,12 D).
EYE SYS®‚ 2000 Los topógrafos de Premier Laser Systems, EyeSys Corneal Analysis System 2000 y EyeSys Vista Hand-held corneal topographer han sido los topógrafos predominantes en los Estados Unidos durante muchos años pero pueden haber sido dejados de producir en el momento en que usted lea este capítulo a causa de la quiebra de Premier Laser Systems. Los hemos incluido con para rendir un merecido homenaje a los topógrafos en los aprendimos, y porque la mayoría de los textos sobre topografía corneal todavía hacen referencia a ellos. Esperamos la aparición de nuevos socios empresariales en un futuro no lejano, o de compradores que ayuden a garantizar la supervivencia de los topógrafos EyeSys en este mercado cada vez más duro. TM
Topógrafo corneal KERATRON (Opticon 2000®‚ S.p.A., Italy - Europe) (Figura 2-29, publicado con autorización) TM
El topógrafo Keratron es uno de nuestros sistemas preferidos: es casi indispensable si uno se dedica a la cirugía refractiva. Los topógrafos TM Keratron permiten la captación automática de la imagen. A cada lado del cono existe una pequeña prominencia en la que se aloja un sistema detector del TM vértice corneal. Si se coloca el Keratron demasiado cerca o demasiado lejos, no se producirá la capta-
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ción de la imagen. Las imágenes sólo quedan automáticamente captadas cuando el aparato ha detectado con precisión la situación del vértice, obteniéndose de ese modo representaciones más reproducibles. TM Presentado en 1994, el Keratron fue el primer topógrafo diseñado para sacarle el máximo provecho a la representación de la superficie corneal mediante arquimetrías, logrando precisión y sensibilidad, sin necesidad de homogeneizar la información ni de hacer extrapolaciones para cubrir sombras o vacíos topográficos. El método propio de topografía arquimétrica en que se basa el Keratron permite sacar mapas más exactos de las superficies asféricas. Utiliza un cono de Plácido de pequeños anillos. Su sensor detector del vértice por infrarrojos, patentado, detecta primero la posición exacta del vértice corneal, comenzando después el trazado de la red de arcos que quedan entre las intersecciones de los 26 anillos de Plácido y los 256 meridianos, desde el vértice a la periferia. La localización previa del vértice corneal y el inicio de las mediciones a partir de él conceden a este topógrafo una gran precisión. La curvatura y la altura son obtenidas simultáneamente de la longitud y forma de cada arco. Al empezar el trazado del mapa a partir del vértice corneal, este instrumento detecta fácilmente las islas centrales y los pequeños defectos. Cada punto de información de la “red” se relaciona con otro, eliminando de este modo imprecisiones del “método de anillos concéntricos” del Plácido tradicional que valora cada
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supone insuperable, incluso con lentillas de geometría inversa. Optikon 2000®‚ ha fabricado un pequeño topógrafo portátil llamado Scout Portable Topographer con las mismas características que su hermano de mayor tamaño: en el momento en que se escriben estas líneas sufre de algunos defectos de diseño que serán pronto solventados por Optikon 2000® ‚. Está disponible como modelo de lámpara de hendidura, como modelo de mano portátil, como modelo de sobremesa o como modelo de microscopio quirúrgico. TM
Figura 2-29: Topógrafo corneal KERATRON S.p.A., Italy - Europe).
Topógrafo corneal ET-800 (Opticon 2000®
punto independientemente de cualquier otro, facilitándose la aparición de errores. Mientras que la mayoría de los topógrafos trazan primero un mapa axial y luego convierten la información axial en diferentes mapas, cada mapa del Keratron se calcula de forma separada sin necesidad de conversiones, disminuyéndose de este modo la probabilidad de errores. Como el Keratron no convierte información, el error de registro es mínimo en todos los mapas. Se obtienen mapas de la verdadera elevación corneal (altura) en micrómetros, asi como los tradicionales mapas de curvatura. Este sistema permite registrar la imagen de un paciente con mala fijación, gracias al cálculo matemático. El sistema es rápido y fácil de utilizar, y trabaja en el entorno MSWindowsTM. Su potente programa es la joya de este sistema: los inexpertos encontraran algunas dificultades, pero una vez que lo dominan no quieren deshacerse de este topógrafo. Permite el diseño de lentillas de contacto a la medida de cada córnea (diseños personalizados), así como enviar la información directamente al fabricante vía modem. Un programa recientemente desarrollado por Jim Edwars, OD (pendiente de ser patentado) llamado WAVE utiliza una aproximación nueva y única, aunque lógica, al diseño de lentes de contacto, creando una imagen especular de la córnea periférica en el proceso de diseño de las lentillas. Las lentillas de contacto diseñadas con WAVE se adaptan perfectamente a la superficie corneal, de modo similar a las lentes blandas. Como la forma de la lentilla es idéntica a la periferia corneal, el centrado se
El Euclid Systems Corporation®‚ ET-800 CTS es otro producto interesante, ya que utiliza un método completamente distinto de topografía llamado perfilometría de Fourier. La técnica utiliza la proyección de 2 patrones idénticos de ondas sobre la superficie del ojo. Se utiliza una luz azul filtrada que induce fluorescencia de un líquido (fluoresceína) instilado en el ojo antes de la exploración. La imagen resultante es captada por una cámara CCD. La transformación matemática bidimensional de Fourier se utiliza para calcular el cambio de fase del patrón de ondas proyectado. El cambio de fase está directamente relacionado con la información de altura. Este método analiza más de 300.000 puntos de información para lograr verdaderas coordenadas de elevación con una precisión en cada punto de aproximadamente las irregularidades de espesor de la película lacrimal sana (alrededor de una micra) El problema es tanto el grosor como la uniformidad de la película lacrimal varían con cada parpadeo, según la hora del día, y además no son iguales en todos los pacientes. El sistema no utiliza anillos ni discos de Plácido. Es bastante rápido (tiempo de procesado: 4 segundos). El mecanismo de enfoque es una cámara de TV con visión en tiempo real. Proporciona una cobertura completa de córnea y esclera de hasta 22 x 17 mm (útil para valorar la evolución del pterygium). Se vende como el “único” topógrafo para medir la verdadera elevación corneal. Insistiremos en que la mayoría de los topógrafos miden la elevación corneal por extrapolación del reflejo corneal (dependiendo pues de la calidad de la película lacrimal). Podría ser el método más preciso, pues cada uno de los 300.000 LASIK PRESENTE Y FUTURO
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puntos de información tiene un margen de error cercano a una micra, pero no está lo suficientemente extendido como para convertirse en un sistema de referencia. Todavía necesita validación clínica. Esta técnica de proyección visualiza la superficie directamente, mientras que las técnicas de reflexión amplifican las imprecisiones topográficas corneales. La toma de mediciones se realiza con bajo nivel de luz, sin molestar al paciente, ofreciendo un completo análisis queratométrico, análisis de valor “e”, secciones trasversales, mapas de diferencia elipsoidal, historia completa del paciente e historia radiológica, y un asistente para el examen muy fácil de usar con cuatro clicks de ratón.
TM
Oculus‚ Keratograph y Haag-Streit® Keratograph CTK 922 TM
El Oculus® Keratograph (Figura 2-30) y el Haag-Streit® Keratograph CTK 922 (Figura 2-31) son instrumentos muy similares que se venden bajo diferentes marcas comerciales y diferente envoltorio. Son sistemas compactos que se pueden instalar
Sistema de topografía corneal Eye Map EH-290 Alcon®‚ El sistema de topografía corneal Alcon®‚ EH-290 Eye Map es un sistema modificado de 23 finos anillos de Plácido de gran diámetro. Se supone que el diseño del disco de Plácido modificado y patentado es muy preciso y sensible. Fácil e intuitivo TM de usar (el programa trabaja bajo Windows ), ofrece un avanzado programa para las lentes de contacto, para la detección de queratoconos, así como extensa información estadística corneal. También dispone de un programa de comunicaciones para la transmisión de datos.
TM
Figura 2-30: Topógrafo Oculus® Keratograph .
Autotopógrafo TOMEY® El autotopógrafo Tomey‚ es un topógrafo completamente automático, barato, pequeño y portátil que no requiere alineación por parte el operador. El paciente coloca su cara en un apoya-cara diseñado ergonómicamente, y el topógrafo automatizado se activa por sensores de proximidad, tomando las medidas de forma completamente automática. El programa, que puede ser instalado en cualquier PC, trabaja con el sistema operativo Windows‰, es muy completo, e incluye un asistente para lentes de contacto que incluye simulaciones con fluoresceína. También dispone de programas opcionales: mapas de altura y de cambios de altura, estadística corneal de Klyce, detección de queratocono y el asistente para lentes de contacto. El cono de luz de baja intensidad está diseñado para evitar el deslumbramiento y molestias para el paciente. 48
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Figura 2-31: Topógrafo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922.
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en cualquier unidad de refracción, e incluyen un queratómetro incorporado al sistema de topografía (queratometría simulada). El programa trabaja bajo TM el sistema operativo Windows y es fácil de utilizar, siendo las mediciones automáticas. El Oculus® puede estar integrado a un sistema computadorizado (Keratograph C, en la imagen) o en un sistema independiente con ordenador intregrado. Se trata de dos sistema sde Plácido de gran diámetro, de no contacto, con 22 anillos en una semiesfera. Los 22.000 puntos de medición buscan garantizar una alta resolu-
ción. La distancia de trabajo de 80 mm es suficiente para permitir que el paciente se sienta cómodo mientras se le examina. El tipo de luz (de colores cálidos) está pensado para evitar el deslumbramiento y minimizar las molestias para el paciente. Dispone un interesante programa para facilitar la adaptación de lentes de contacto en tres pasos: recomendación automática de lentes de contacto a partir de una base de datos que incluye 20.000 tipos de lentillas de los principales fabricantes, y que puede ser fácilmente aumentada, y una simulación
a
b
c
d
Figura 2-32 (a-e): Las modalidades de presentación de topógraTM fo Haag-Streit‚ Keratograph CTK 922 incluyen a) vista general con queratometría simulada (abajo y a la derecha), b) representación cinética tridimensional que es la que mejor comprenden los pacientes, c) visión en aumento de cualquier mapa, d) simulación de la adaptación de lentes de contacto con fluoresceína, y e) análisis de Fourier (publicado con autorización de Haag-Streit® AG International).
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Figura 2-33 y 2-34: Imágenes de la pantalla del topógrafo Oculus® TM Keratograph mostrando mapas de elevación y mapas refractivos que serán incluidos en la última revisión del programa informático que se distribuirá en el año 2001. El nuevo algoritmo mejorará la exactitud de las mediciones (publicado con autorización de OCULUS Optikgeraete GmbH).
de fluo-imagen realista de la adaptación de lentes de contacto (Figura 2-32). Existe la posibilidad de medir la superficie posterior de lentes de contacto rígidas gas permeables mediante el programa opcional Lens Check. También tiene un paquete opcional de estadística llamado Datagraph, creado para cirujanos refractivos. Este sistema ofrece una magnífica represen-
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tación tridimensional de la topografía corneal que nos facilita las explicaciones al paciente (Figura 2-31). Dispone de análisis de superficie de Fourier (Figura 2-31). En la actualidad se está desarrollando un nuevo programa para cirujanos refractivos y contactólogos. También se ofrece como opción el programa Topolink, que vincula los datos de la topografía corneal con algunos -pero no todos- láseres excímer.
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Figura 2-35: Topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA) (publicada con autorización). TM
ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA) (Figura 2-35, publicado con autorización) Es un instrumento verdaderamente revolucionario para el estudio de la córnea. Combina un sistema de barrido con un fentobiomicroscopio (lámpara de hendidura) y un disco de Plácido (con 40 anillos) para medir la curvatura y elevación de la cara anterior de la córnea y la curvatura y elevación de la cara posterior de la misma. Ofrece un mapa de paquimetría corneal completa con mediciones de limbo a limbo. TM El ORBSCAN IIz capta una serie de imágenes de cortes de la córnea con la luz de hendidura de dos fentobiomicroscopios que emiten haces de luz
en un ángulo de 45 grados, a la derecha o a la izquierda del eje del instrumento. Durante el examen, el paciente se fija la mirada en una luz roja intermitente, en el eje del sistema de captación de imagen. El sistema capta 40 imágenes, 20 con luz hendida proyectada desde la derecha y 20 con luz hendida proyectada desde la izquierda. La captación de cada imagen dura 0,7 segundos. Paralelamente, un sistema mide los movimientos involuntarios del ojo mientras dura el examen. El ORBSCAN IIzTM es capaz de medir la profundidad de la cámara anterior, el ángulo kappa, el diámetro pupilar, la queratometría simulada (en los 3 y 5 mm centrales de la córnea), y la paquimetría corneal. Ofrece todos los mapas tradicionales, amén de los propios de la cara posterior de la córnea. La topografía de elevación de la cara anterior de la córnea permite a los clínicos hacerse una idea más precisa la forma de las córneas anormales, lo que permitirá hacer un diagnóstico más preciso y obtener mejores resultados quirúrgicos. Ha demostrado ser una herramienta extraordinaria en investigación, así como para el cirujano refractivo. El sistema es capaz de captar datos de unos 9.000 puntos en 1,5 segundos: aunque puede parecer rápido, no es lo suficiente rápido para que el paciente se sienta cómodo durante el examen. Algunos pacientes no pueden evitar parpadear, y en algunos casos debe repetirse el examen. Sería deseable una mayor velocidad de proceso de datos, aunque nosotros nos hemos sentido cómodos con el sistema. Es fácil de usar y trabaja con el sistema opeTM rativo Microsoft® Windows NT 4.0. Su principal desventaja es su elevado precio, siendo un equipo inalcanzable para la mayoría de los oftalmólogos. Puede utilizarse cualquier impresora a color que trabaje bajo NT 4.0. Permite visiones tridimensionales de los diferentes mapas (Ver figura 2-38, en este capítulo).
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Figura 2-36: LASIK MIÓPICO PRE/POSTOPERATORIO con el Láser de Éxcimer ZYOPTICSTM. Imagen Preoperatoria OrbscanTM Anterior Float BFS Grosor
Posterior Float BFS Queratométrico
Imagen Postoperatoria OrbscanTM (Lasik Myopic ZyopticsTM) Anterior Float BFS Grosor
La imagen muestra diferentes mapas pre y postoperatorios del ojo derecho de un paciente sometido a un procedimiento refractivo miópico con TM láser Zyoptics . Las imágenes fueron tomadas con TM el topógrafo ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA). La esfera anterior ideal (best fit sphere, BFS) es la superficie esférica calculada que mejor se corresponde con la cara corneal anterior real. El mapa de elevación BFS resta el tamaño calculado de la esfera óptima de la superficie del ojo en milímetros (mm). La diferencia entre la esfera óptima y la superficie ocular real se expresa en distancia, de forma radial, desde el centro de la esfera como se muestra en la figura (mapa de la cara anterior BFS). La forma de una esfera es fácilmente imaginable por el explorador, la desviación de dicha superficie esférica en un caso especial ayuda a apreciar la verdadera forma del ojo y su asimetría. El mapa tiene 35 niveles de color predeterminados, el tamaño de cada nivel se mide en la parte inferior de cada color. (La preselección para el mapa BFS es de cinco micrómetros). La coincidencia entre la superficie ocular real y la esfera óptima se representa en verde. Las áreas por debajo de esta superficie esférica ideal son representadas en azul, mientras que los colores más cálidos (rojo - naranja) identifican áreas por encima de esta esfera teórica ideal. La casilla central de la imagen muestra in-
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Posterior Float BFS Queratométrico
formación sobre el paciente, como su nombre, fecha de la exploración, diámetro (mm) y potencia (D) de la esfera ideal, diagnóstico, lecturas de queratometría simulada, distancia de limbo a limbo, diámetro pupilar, mínimo valor paquimétrico, profundidad de la cámara anterior (tanto desde el epitelio como desde el endotelio), ángulo kappa, e intersección kappa. La esfera posterior ideal es la esfera teórica que mejor se corresponde con la superficie corneal posterior real. El mapa queratométrico simula valores queratométricos en áreas especiales. El mapa paquimétrico muestra la diferencia de elevación entre las superficies corneales anterior y posterior. Moviendo el ratón sobre el mapa, el explorador puede obtener el grosor en cada punto. A este mapa puede superponerse el promedio de medidas que serían tomadas con un paquímetro ultrasónico tradicional (valores en círculos). Este mapa es muy útil para la valoración preoperatoria del paciente refractivo, así como para determinar la profundidad real del ablación en el postoperatorio de la PRK y de otros pacientes refractivos. El mapa paquimétrico demuestra claramente que la zona de ablación (flecha) ha disminuido de espesor de 544 a 405 micrómetros. Fíjese el lector que el grosor corneal aumenta a medida que nos acercamos al limbo. (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España).
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TM
Figura 2-36: Imágenes pre y postoperatorias tomadas con el topógrafo-paquímetro ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, TM . Inc. (USA), de un paciente sometido a un LASIK por alta miopía con un láser excímer ZYOPTICS
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Figura 2-37: QUERATOCONO. Anterior Float BFS Posterior Float BFS Queratométrico Grosor Anterior Float BFS Grosor
Posterior Float BFS Queratométrico
Se muestran distintos mapas del ojo izquierdo de un paciente con queratocono tomadas con el topógrafo-paquímetro
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ORBSCAN IIz - Bausch & Lomb® Surgical, Inc. (USA). Fíjese el lector en la prominencia central ora en la cara anterior de la córnea, ora en la cara posterior, con reducción del espesor corneal y elevado astigmatismo. Los cuatro mapas inferiores muestran distintas secciones en los meridianos 0º y 180º, los cuales muestran la elevación respecto a una esfera ideal (montaña rojiza central sobre la imagen de la córnea), y la depresión en la perifería media corneal (valles azulados a ambos lados de la montaña). (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España).
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Figura 2-38: La representación tridimensional de la superficie de ambas caras de la córnea permite dar explicaciones sencillas al paciente. Fíjese el lector que la protuberancia central en este caso de queratocono es mayor en la cara posterior que en la anterior por lo que el grosor corneal está reducido. (Cortesía del Dr. Andreu Coret, Institut Oftalmològic de Barcelona, Barcelona - España).
RECOMENDACIONES AL USUARIO DE UN TOPÓGRAFO Siga siempre las instruccines del fabricante de su topógrafo Calibre siempre su equipo: una vez a la semana antes de un caso especial tras limpiar el cabezal COMPRUEBE LA CALIBRACIÓN A DIARIO ANTES DE INICIAR UNA SESIÓN DE TOPOGRAFÍA
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REFERENCIAS 1.
Applegate RA, Nunez R, Buettner J, Howland HC. How accurately can videokeratographic systems measure surface elevation? Optom Vis Sci 1995; 72:785-92.
2.
Arffa RC, Warnicki JW, Rehkopf PG. Corneal topography using rasterstereography. Refract Corneal Surg 1989; 5: 414-17.
3.
Belin MW, Litoff FK, Strods SJ, Winn SS, Smith RS. The PAR technology corneal topography system. Refract Corneal Surg 1992;8: 88–96.
4.
Belin MW, Zloty P. Accuracy of the PAR corneal topography system with spatial misalignment. CLAO J 1993; 19: 64-8.
5.
Belin MW, Ratliff CD. Evaluating data acquisition and smoothing functions of currently available videokeratoscopes. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 4216.
6.
Borderie VM, Laroche L. Measurement of irregular astigmatism using semimeridian data from video-keratographs. J Refract Surg 1996;12: 595–600.
7.
Brancato R, Carones F. Topografia corneale computerizzata. Milano, Italy: Fogliazza, ed. 1994.
8.
Cantera E, Carones F, Brancato R, Cantera I, Neuschuler R. Evaluation of a new autofocus device for computer-assisted corneal topography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35 (Suppl): 2063.
9.
Cohen KL, Tripoli NK, Holmgren DE, Coggins JM: Assessment of the height of radial aspheres reported by a computer-assisted keratoscope. Invest Ophthalmol and Vis Sci 1993;34 (suppl): 1217.
10. Cohen KL, Tripoli NK, Holmgren DE, Coggins JM. Assessment of the power and height of radial aspheres reported by a computer-assisted keratoscope. Am J Ophthalmol 1995; l l9: 723-32. 11. Corbett MC, O’Brart DPS, Stultiens Bath, Jongsma FHM, Marshall J. Corneal topography using a new moiré image-based system. Eur J Implant Ref Surg 1995;7: 353 – 70. 12. Corbett MC, Rosen ES, O’Brart D.P.S.. Corneal topography: principles and applications. BMJ books, Great Britain, 1999. 13. Chan WK, Carones F, Maloney RK. Corneal topographic maps: a clinical comparison. International Society of Refractive Keratoplasty 1994 - Abstract book.
56
SECCION I
14. Dekking HM. Zur Photographie der Hornhautoberfl-Eche. Graefes Arch Ophtalmol 1930; 124:708-30. 15. Dingeldein SA, Klyce SD, Wilson SE. Quantitative descriptors of corneal shape derived from the computer- assisted analysis of photokeratographs. Refract Corneal Surg 1989;5:372–8. 16. Doss JD, Hutson RL, Rowsey JJ, Brown DR. Method for calculation of corneal profile and power distribution. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1261-5. 17. Duke Elder S. – System of Ophthalmology, St Louis, Mo : CV Mosby Co, 1970, V, 96-101. 18. Ediger MN, Pettit GH, Weiblinger RP. Noninvasive monitoring of excimer laser ablation by time-resolved reflectometry. Refract Corneal Surg 1993;9: 268–75. 19. el-Hage SG: The computerized corneal topographer EH270. In: Shanzlin DJ, Robin JB, eds. Corneal topography: measuring and modifying the cornea. New York: SpringerVerlag 1991:l 1-24. 20. el-Hage SG: Suggested new methods for photokeratoscopy: a comparison of their validities. I. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1971; 48 :897-912. 21. Eghbali F, Yeung KK, Maloney RK. Topographic determination of corneal asphericity and its lack of effect on the outcome of radial keratotomy. Am J Ophtha1mol 1995;119: 275–80. 22. Fleming JF. Should refractive surgeons worry about corneal asphericity? Refract Corneal Surg 1990; 6: 455–7. 23. Friedman NE, Zadnik K, Mutti DO, Fusaro RE. Quantifying corneal toricity from videokeratography with fourier analysis. J Refract Surg 1996;12: 108–13. 24. Gardner B.P., Klyce S.D., Thompson H.W., et al. Centration of photorefractive keratectomy : topographic assessment. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993, 35, 803. 25. Greivenkamp JE, Mellinger MD, Snyder RW, Schwiegerling JT, Lowman AE, Miller JM. Comparison of three videokeratoscopes in measurement of toric test surfaces. J Refract Surg 1996; 12: 229-39. 26. Grimm BB. Communicating with keratography. J Refract Surg 1996;12: 156–9. 27. Hannush SB, Crawford SL, Waring GO III, Gemmill MC, Lynn MJ, Nizam A. Accuracy and precision of keratometry, photokeratoscopy and corneal modeling on calibrated steel balls. Arch Ophtalmol 1989; 107:1235-9.
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL 28. Holladay J., Warring G.O. Optics and topography in radial keratotomy. In : Warring GO, ed. Refractive keratectomy for myopia and Astigmatism. Mosby- Year book, Inc. 1992, 37- 144.
42. Le Geais J.M., Ren Q., Simon G., Parel J.M. Computer Assisted corneal topography: accuracy and reproducibility of the topographic modeling system. Refract Corneal Surgery, 1993, 9, 347-357.
29. Holladay JT, Cravy TV, Koch DD. Calculation of surgically induced refractive change following ocular surgery. J Cat Refract Surg 1992;18: 429–43.
43. Leroux Les Jardins., Pasquier N., Bertrand I. Topographie cornéenne computérisée : Résultats apres kératotomie Radiaire et « T-Cuts ». Bull Soc. Opht. France, 1991, 8-9, XCL, 729-734.
30. Holladay JT. Corneal topography using the Holladay diagnostic summary. J Cat Refract Surg 1997; 23: 209–21. 31. Holladay J.T. – The Holladay diagnostic summary. In : Corneal topography : the state of art, James P. Gills editor, Slack Inc., 1995, 309-323. 32. Huber C, Huber A, Gruber H. Three-dimensional representations of corneal deformations from kerato- topographic data. J Cat Refract Surg 1997; 23: 202–8. 33. Johnson DA, Haight DH, Kelly SE et al. Reproducibility of videokeratographic digital subtraction maps after excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1996;103: 1392–8. 34. Jongsma FHM, Laan FC, Stultiens BATh. A moiré based corneal topographer suitable for discrete Fourier analysis, Proc Ophthal Tech 1994;2126: 185 – 92. 35. Kawara T. Corneal topography using moiré contour fringes. Appl Optics 1979; 18: 3675 – 8. 36. Kelman SE. Introduction of neural networks with applications to ophthalmology. In: Masters BR (ed) Non-invasive diagnostic techniques in ophthalmology. SpringerVerlag, New York, 1990. 37. Klein SA, Mandell RB. Axial and instantaneous power conversion in corneal topography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 2155-9.
44. Leroux Les Jardins., Pasquier N., Bertrand I. Modification de la chirurgie de l’astigmatisme en fonction des résultats de la topographie cornéenne computérisée. Bull Soc. Opht. France, 1991, 12, XCLS, 1097-1104. 45. Koch DD, Foulks GN, Moran CT, Wakil JS. The corneal EyeSys System: accuracy analysis and reproducibility of first-generation prototype. J Refract Corneal Surg 1989; 5: 424-9. 46. Lundergan MK, The Orbscan corneal topography system: verification of accuracy. International Society of Refractive Keratoplasty 1994 - Abstract book. 47. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 2749–57. 48. Maeda M, Klyce SD, Smolek MK. Neural network classification of corneal topography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36: 1327-35. 49. Maguire LJ, Singer DE, Klyce SD. Graphic presentation of computer analysed keratoscope photographs. Arch Ophthalmol 1987;105: 223 – 30. 50. Maguire LJ, Wilson SE, Camp JJ, Verity S. Evaluating the reproducibility of topography systems on spherical surfaces. Arch Ophthalmol 1993; 111: 259-62.
38. Klein SA. A corneal topography algorithm that produces continuous curvature. Optom Vis Sci 1992; 69: 829-34.
51. Maloney RK, Bogan SJ, Waring GO III. Determination of corneal image- forming properties from corneal topography. Am J Ophthalmol 1993; l l 5: 31-41.
39. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography: high resolution graphic presentation and analysis of keratoscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25: 1426 – 35.
52. Mandell RB, Horner D. Alignment of videokeratoscopes. In: Sanders DR, Koch DD, eds. An Atlas of Corneal Topography. Thorofare NJ: Slack, 1993: pp 197-206.
40. Klyce SD, Wang JY. Considerations in corneal surface reconstruction from keratoscope images. In: Masters BR, ed. Noninvasive diagnostic techniques in ophthalmology. New York: Springer-Verlag, New York, 1990: 76.
53. Mandell RB. Contact lens practice, 4th ed. Springfield, IL: Charles C.Thomas, 1988: pp 107-35.
41. Klyce SD, Dingeldein SA. Corneal topography. In: Masters BR, ed. Noninvasive diagnostic techniques in ophthalmology. New York: Springer-Verlag, 1990: pp 78-91.
54. Mandell RB. Keratometry and contact lens practice. Optometric Wkly, May 6, 1965: 69-75. 55. Munger R, Priest D, Jackson WB, Casson EJ. Reliability of corneal surface maps using the PAR CTS. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: s562.
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57
Capítulo 2 56. Mattioli R, Carones F. How accurately can corneal profiles heights be measured by Placido-based videokeratography? Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: s932. 57. Mattioli R, Carones F, Cantera E. New algorithms to improve the reconstruction of corneal geometry on the Keratron™ videokeratographer. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36:s302. 58. Mattioli R, Tripoli NA. Corneal geometry reconstruction with the Keratron Videokeratographer. Optom Vis Sci, 1997; 74:881-894 59. Merlin U. I cheratoscopi: caratteristiche e attendibilita. In: Buratto L, Cantera E, Dal Fiume E, Genisi C, Merlin U, eds. Topografia Corneale. Milano Italy: CAMO, 1995: 43-56. 60. Mishima S. Some physiological aspects of the precorneal tearfilm. Arch Ophthalmol 1965;73: 233. 61. Naufal SC, Hess JS, Friedlander MH, Granet NS. Rasterstereography-based classification of normal corneas. J Cat Refract Surg 1997;23: 222–30. 62. O’Bart D.P.S., Corbett M.C., Rosen E.S. The topography of corneal disease. Eur J Implant Ref Surg, 1995, 7, 173183. 63. Olsen T, Dam-Johansen M, Beke T, Hjortdal JO. Evaluating surgically induced astigmatism by Fourier analysis of corneal topography data. J Cat Refract Surg, 1996;22: 318– 23. 64. Parker P.J., KLYCE S. D., Ryan B. L. et al. Central topographic islands following photorefractive keratectomy. Invest Ophthalmol Vis Sci., 1993, 34, 803. 65. Prydal JI, Campbell FW. Study of precorneal tear film thickness and structure by interferometry and confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33: 1996–2005. 66. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg 1989;5:400-8. 67. Rabinowitz YS, Garbus JJ, Garbus c, McDonnell PJ. Contact lens selection for keratoconus using a computer assisted videokeratoscope. CLAO J 1991; 17:88-93. 68. Roberts C. The Accuracy of power maps to display curvature data in corneal topography systems. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3524- 3532. 69. Roberts C. Characterization of the inherent error in a spherically-biased corneal topography system in mapping a radially aspheric surface. J Refract Corneal Surg 1994; 10: 103-116.
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SECCION I
70. Rowsey JJ, Reynolds AE, Brown DR. Corneal topography. Corneascope. Arch Ophthalmo1 1981;99: 1093–100. 71. Ruiz-Montenegro J., Mafra C.H., Wilson S.E. et al. Corneal topography alterations in normal contact lens wearers. Ophthalmology. 1993, 100, 128-134. 72. Salabert D., Cochener B,, Mage F., Collin J. Kératocone et anomalies topographiques cornéennes familiales. J. Fr. Ophtalmol., 1994, 17, lI, 646-656. 73. Sanders RD, Gills JP, Martin RG. When keratometric measurements do not accurately reflect corneal topography. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 131–5. 74. Seiler T, Reckmann W, Maloney RK. Effective spherical aberration of the cornea as a quantitative descriptor in corneal topography. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 155 – 65. 75. Takeda M, Ina H, Kobayashi S. Fourier-transform method of fringe-pattern analysis for computer-based topography and interferometry. J Optical Soc Am 1982;72: 156–60. 76. Taylor CT, Sutphin JE. Accuracy and precision of the Orbscan topography unit in measuring standardized radially aspheric surfaces. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: s561. 77. Thall EH, Lange SR. Preliminary results of a new intraoperative corneal topography technique. J Cat Refract Surg 1993;19 (Suppl): 193-7. 78. Tripoli NK, Cohen KL, Holmgren DE, Coggins JM. Assessment of radial aspheres by the arc-step algorithm as implemented by the Keratron keratoscope. Am J Ophthalmol 1995; 120: 658-64. 79. Tripoli NK, Cohen KL, Obla P, Coggins JM, Holmgren DE. Height measurement of astigmatic test surfaces by a keratoscope that uses plane geometry reconstruction, Am J Ophthalmol 1996; 121; 668-76. 80. Vass C, Menapace R. Computerised statistical analysis of corneal topography for the evaluation of changes in corneal shape after surgery. Am J Ophthalmol 1994;118:177– 84. 81. Vass C, Menapace R, Rainer G, Schulz H. Improved algorithm for statistical batch-by-batch analysis of corneal topographic data. J Cat Refract Surg 1997;23:903–12. 82. Vass C, Menapace R, Amon M, Hirsch U, Yousef A. Batchby-batch analysis of topographic changes induced by sutured and sutureless clear corneal incisions. J Cat Refract Surg 1996; 22: 324–30.
FUNDAMENTOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL 83. Wang J, Rice DA, Klyce SD. A new reconstruction algorithm for improvement of corneal topographical analysis. J Refract Corneal Surg 1989; 5:379-87 84. Warnicki JW, Rehkopf PG, Arrra RC, Stuart JC. Corneal topography using a projected grid. In: Schanzlin DJ, Robin JB (eds) Corneal topography. Measuring and modifying the cornea. Springer-Verlag, New York, 1992. 85. Warnicki JW, Rehkopf PG, Curtin DY, Burns SA, Arffa RC, Stuart JC. Corneal topography using computer analyzed rasterstereographic images. Appl Optics 1988;27: 1135–40. 86. Warning G.O., Hannush S.B., Bogan S.J., Maloney R.K. – Classification of corneal topography with videotopography. In : Shanzlin D.J., Robin J.B., eds. Corneal topography : measuring and modifying the cornea. New York, NY, Springer-Verlag, 1992, 47-73. 87. Wilson SE, Klyce SD, Husseini ZM. Standardized colorcoded maps for corneal topography. Ophthalmology 1993;100: 1723-7. 88. Wilson SE, Wang JY, Klyce SD. Quantification and mathematical analysis of photokeratoscopic images. In: Shanzlin DJ, Robin JB eds. Corneal topography: measuring and modifying the cornea. New York, Springer-Verlag, 1991: 1-81. 89. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of corneal topography. A clinical study. Arch Ophthalmol 1991;109:349-53. 90. Wilson SE, Verity SM, Conger DL. Accuracy and precision of the Corneal Analysis System and the Topographic Modeling System. Cornea 1992; 11: 28-35. 91. Young JA, Siegel IM. Isomorphic corneal topography: a clinical approach to 3-D representation of the corneal surface. Refract Corneal Surg 1993;9: 74–8. 92. Young JA, Siegel IM. Three-dimensional digital subtraction modeling of corneal topography. J Refract Surg 1995; 11: 188–93.
Dr. Guillermo L. SIMÓN University of Barcelona - Faculty of Medicine Dept. of Ophthalmology Chief Anterior Segment Surgeon Simon Eye Clinic, Barcelona (Spain) E-mail:
[email protected] LASIK PRESENTE Y FUTURO
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EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL
Capítulo 3 EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D.
(Nota del Editor en Jefe: este capítulo es importante para describir una nueva técnica diagnóstica para detectar problemas del colgajo del LASIK y un método importante y fácil para prevenir el síndrome de las arenas del Sáhara.)
como edema o formación de arrugas del colgajo, y fluctuaciones de la refracción durante el período postoperatorio temprano. La fentobiomicroscopía (examen con lámpara de hendidura) no es siempre decisiva en tales situaciones.
Problemas frecuentes con el colgajo
¿Qué es la microscopía confocal?
El procedimiento de LASIK está evolucionando continuamente hacia la perfección. A pesar de todos los recientes avances en la tecnología de los láseres excímer y de las últimas modificaciones en la industria de los queratotomos, todavía experimentamos algunas complicaciones, casi siempre relacionadas con la arquitectura del colgajo corneal(1,2, 3).
La microscopía confocal es una técnica diagnóstica nueva y revolucionaria que ofrece una visión a gran aumento de la córnea in vivo. Es capaz de visualizar estructuras intracorneales situadas por detrás de edemas, nubéculas, neféliones, cicatrices, y demás opacidades. Con la incorporación del mecanismo de rastreo puede obtener en dos segundos una evaluación automatizada de las capas corneales, así como una medición del grosor corneal total(6,7). También sirve para evaluar mejor ciertos cuadros clínicos, como los depósitos de detritos en la interfase, la invasión epitelial sublamelar y los procesos inflamatorios del síndrome de las arenas del Sáhara (SOS). Esto permite un mejor seguimiento y un rápido tratamiento. La microscopía confocal después de la cirugía LASIK se usa para valorar lo siguiente: 1.- El grosor corneal total (en micras). 2.- El grosor del colgajo (en micras). 3.- La cantidad de edema estromal.
Las complicaciones más importantes son los ojales, los cortes libres, las queratitis intraestromales y los colgajos superficiales. Esto puede llevar a graves problemas, como la pérdida de una o más líneas de agudeza visual mejor corregida, o la invasión epitelial sublamelar y la subsiguiente pérdida del colgajo. Con el fin de lograr los resultados deseados, son esenciales la calibración del microqueratomo y el uso de nomogramas adecuados para obtener el diámetro y grosor del colgajo previstos. Pese a ello, podrán ocasionalmente aparecer otros problemas,
LASIK PRESENTE Y FUTURO
61
Capítulo 3
Figura 3-1. Tandem Scanning Confocal Microscopy ASL 1000.
Figura 3-2. Interfase del LASIK vista por microscopía confocal con acumulos de detritos y células inflamatorias.
Procedimiento de la microscopía confocal
ma de rastreo hasta enfocar la interfase del colgajo y el endotelio corneal (Figura 3-2). La medida en micras aparece en la pantalla del monitor o en el micrómetro. El edema estromal se manifiesta como lagunas adyacentes a la interfase del colgajo.
Utilizamos en nuestros estudios un Tandem Scanning Confocal Microscopy ASL 1000 (Advanced Scanning, Nueva Orleans). El examen de microscopía confocal se realiza bajo anestesia tópica (Figura 3-1) los días 1, 3 y 7 después del LASIK. Se aplica una gota de metilcelulosa sobre el objetivo del microscopio confocal y se aproxima éste cuidadosamente al paciente hasta contactar la córnea a ser examinada. El grosor corneal y el grosor del colgajo del LASIK se miden enfocando la imagen confocal en la capa superficial del epitelio, y después moviendo el siste-
Resultados Las mediciones del colgajo y del grosor corneal total se muestran en la tabla 1. La identificación del grosor del colgajo fue realizada en todos los ojos los días 1, 3 y 7 del postoperatorio. El grosor ultrasónico del colgajo se realiza intraoperatoriamente. No hay diferencias estadísticamente significativas cuando se compara la paquimetría ultrasónica con la confocal.
Tabla 1 Preoperatorio
1er día
3er día
Córnea. Espesor confocal
548+33 micras
____
____
494+45 micras
Córnea. Espesor ultrasónico
534+28 micras
____
____
486+65 micras
Córnea. Espesor confocal del colgajo Colgajo. Espesor ultrasónic
_____
129,85+8 micras
Edema corneal Promedio-AVMC *Medidas intraoperatorias
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SECCION I
12,6+5 micras* _____ 0,80 (20/25)
7o día
120,25+3 micras 119,25+3 micras
____
____
____
Presente
Presente
Ausente
0,32 (20/63)
0,69 (20/32)
0,80 (20/25)
EVALUACIÓN DEL COLGAJO DE LASIK CON MICROSCOPÍA CONFOCAL
Importancia de microscopía confocal en el síndrome de las arenas del Sáhara El depósito de detritos en la interfase y la subsiguiente inflamación, llamado comúnmente síndrome de las arenas del Sáhara (Sands of Sahara, SOS), es una temible complicación que aparece después del LASIK. (Importante, pero afortunadamente infrecuente. - Nota del Editor en Jefe-). Se presenta típicamente entre el día uno y cuatro después del LASIK. Los pacientes suelen quejarse de visión disminuída o borrosa, sensación de cuerpo extraño y fotofobia. El examen fentobiomicroscópico con lámpara de hendidura revela infiltrados finogranulares con una muy leve congestión ciliar. Esta cuadro estuvo siendo detectado en casos esporádicos en diversos centros de cirugía refractiva. No fue apropiadamente identificada hasta la introducción del microscopio confocal en el campo de la cirugía refractiva. Se descubrió que los detritos de la interfase y la consecuente inflamación eran debidos a depósitos de material graso procedente de las cuchillas del microqueratomo. En conejos, nosotros experimentamos una dramática mejoría de tal condición, limpiando preoperatoriamente las cuchillas con acetona y aclarándolas con agua destilada. Las imágenes de microscopía confocal en casos de SOS revelaron depósitos significativos de material graso de las cuchi(9, 10, 11) llas del microqueratomo , además de abundantes leucocitos polimorfonucleares. Realizamos un estudio prospectivo para verificar el efecto de la limpieza previa de las cuchillas con acetona y alcohol absoluto. Incluímos en el estudio a 40 pacientes que recibieron LASIK bilateral, divididos en dos grupos iguales y aleatorios (A y B). Los pacientes fueron operados simultáneamente de ambos ojos usando el microqueratomo Carriazo-Barraquer, de Moria, y el láser excímer Nidek. La edad media fue de 28,1 años (con un rango de 19 a 52) y la corrección esférica media fue -5,65 + 1,63 D (con un rango de -2,25 a -11,5). En el oculus dexter de todos los pacientes de ambos grupos se usó la hojilla del microqueratótomo tomada directamente de su paquete, sin limpiarla. En el oculus sinister se usó la misma cuchilla: en el gru-
Figura 3-3. Interfase del LASIK vista por microscopía confocal con gran cantidad de detritos y células inflamatorias, que sugieren un síndrome SOS.
po A, tras limpiarla con alcohol absoluto y aclararla con agua destilada, y en el grupo B, tras empaparla en acetona y aclarada con agua destilada. Después de cortar el colgajo, se hizo un lavado meticuloso de la interfase, se repuso el colgajo, y no se puso lente de contacto de vendaje. Cinco días después de la cirugía, se realizaron exámenes fentobiomicroscópio y microscópico confocal para valorar cualquier detrito en la interfase.
Cómo prevenir el síndrome de las arenas del Sáhara Todos los pacientes tuvieron un postoperatorio no complicado. La media de seguimiento fue de 9,2 meses (8 a 15 meses). El examen fentobiomicroscópico con lámpara de hendidura mostró sólo 4 ojos con significativos depósitos de detritos en la interface, dispersos por toda el área de la interfase (Figura 3-2). Esos cuatro ojos correspondían todos al oculus dexter de pacientes con colgajo cortado usando cuchillas de microqueratomo sin limpiar, tomadaas directamente de su envoltorio. El examen in vivo con el microscopio confocal de la interfase del colgajo del oculus dexter de los pacientes reveló partículas microscópicas de aproximadamente 10 a 20 micras de diámetro, diseminadas por toda la interfase del colgajo. En asociación con estos detritos, se veían numerosas células inflamatorias, principalmente leucocitos polimorfonucleares (Figura 3-3).
LASIK PRESENTE Y FUTURO
63
Capítulo 3
Por otro lado, en el oculus sinister, operado con cuchillas previamente limpiadas, no se observaron depósitos de detritos en el examen con lámpara de hendidura. Además, en el examen con microscopio confocal se detectaron muy escasos depósitos de detritos. Esos detritos fueron vistos en 3 o 4 nichos focales rodeados por muy escasas células inflamatorias, estando el resto de la interfase limpio. Comparando el alcohol y la acetona para la limpieza de la cuchilla, no se observaron diferencias significativas en cuanto al examen microscópico confocal.
ment. Olivia Serdarevic, IGAKU-SHOIN Medical pubishers, New York-Tokyo, October 1996.
Otras contribuciones microscopía confocal
la
5- Smith RJ, Maloney RK.: Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmology 1998; 105:1721-6.
El microscopio confocal ofrece la posibilidad de examinar objetos a gran aumento y de identificar la estructura celular de la córnea. Esta nueva herramienta revolucionaria ofrece una observación de la córnea in vivo, en tiempo real, y con un aumento que oscilan entre 20x y 500x. Además, permite visualizar estructuras por detrás de nubéculas, cicatrices o edema de la córnea. Estas ventajas convierten a la microscopía confocal en el método más adecuado para examinar la interfase del colgajo del LASIK. La microscopía confocal puede usarse en la cirugía refractiva en general, y específicamente en los procedimientos LASIK, con los siguientes propósitos: 1.- Evaluación del edema de la interfase. 2.- Medición precisa del grosor del colgajo. 3.- Evaluación de la interface para el diagnóstico del síndrome de las arenas del Sáhara. 4.- Diagnóstico precoz de la invasión epitelial de la interfase.
6- Beuerman RW, Larid JA, Kaufman SC, Kaufman HE.: Quantification of real-time images of the human cornea. J Neurosci Methods 1994; 54:197-203.
de
REFERENCIAS 1- Knorz MC, Wiesinger B, Liermann A, Seiberth V, Liesenhoff H.: Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998; 105:932-940. 2- Arbalez MC, Pérez-Santonja JJ, Ismail MM, Alio JL et al.: Automated Lamellar Keratoplasty (ALK) and Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). Chapter 9:131-150 in: Refractive Surgery: Current Techniques and Manage-
64
SECCION I
3- Gimbel HV, Penno EE, Van Westenbrugge JA, Ferensowicz, Furlong MT.: Incidence and management of intraoperative and early postoperative complications in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases. Ophthalmology 1998; 105:1839-1847. 4- Wilson SE.: LASIK: management of common complications. Laser in situ keratomileusis. Cornea 1998; 17:45967.
7- Ismail MM.: Corneal Imaging Using white-light Confocal microscopy. Bull Ophthalmol Soc Egypt, 1999. Vol 92, 2:1113-1116 8- Ismail MM, Kaufman S, Alio JL, Beurman R.: Evaluation of the LASIK flap by confocal microscopy. Cornea 2001 , In Press. 9- Kaufman SC, Maitchouk DY, Chiou AG, Beuerman RW.: Interface inflammation after laser insitu keratomileusis Sands of the Sahara syndrome. J cataract Refact Surg, 1998; 21:1589-1593. 10- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Maitchouk D, Ohta T,Palkama A, Mustonen R, Chiou AGY.: PostLASIK interface debrisand interface inflammation (Sands of the Sahara). ISRS 1998 Pre-American Academy Conference. November 6-7, 1998. New Orleans-USA. 11- Kaufman SC, Ismail MM, Beuerman RW, Ohta T, Palkama A,Mustonen R.: Post-LASIK interface debris and keratitis: Doesforeign material on the microkeratome blade Cause “Sands of theSahara” Syndrome? Abstract Book page 899, 1999 ARVO meetingFlorida-USA. Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D. University of Al-Azhar, Cairo - Egypt 21-A El Obour Buildings Salah Salem, 11371 Cairo, EGYPT. E-mail:
[email protected] FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
Capítulo 4 FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK Louis E. Probst V MD., Jonathan Woolfson MD., Michiel Kritzinger MB
Componentes principales de las fórmulas predictivas Las fórmulas predictivas para el LASIK tienen dos componentes, el nomograma de ablación del láser excímer y los factores de ajuste. El nomograma de ablación del láser excímer controla la distribución relativa de la fracción de corrección en una o más zonas. En algunos de los más novedosos láseres excímer, como el VISX Star, el nomograma de ablación es controlado por el ordenador del láser, mientras en otros, como el Chiron Technolas 116, el nomograma de ablación es completamente programable por el cirujano. Los factores de ajuste permiten al cirujano refinar el protocolo del tratamiento para adecuarse a su situación refractiva particular. Para que estas fórmulas sean predictivas, debe lograrse un alto nivel de exactitud en la aplicación tanto de los nomogramas de ablación como de los factores de ajuste. Otras variables que pueden influir en el nomograma de ablación son el método de refracción preoperatoria, la temperatura y humedad de la habitación, la calidad y flujo del aire de la habitación, la técnica, el tiempo quirúrgico y la medicación; todos ellos deben ser estrechamente controlados para evitar desviaciones de la corrección deseada.
Desarrollo de fórmulas predictivas individualizadas Es crucial recordar que las fórmulas predictivas, que incluyen tanto el nomograma de ablación como los factores de ajuste, deben ser individualizados por cada cirujano. Las extrapolaciones directas de la experiencia de un cirujano o de un centro llevarán probablemente a una desviación inesperada de los re-
sultados quirúrgicos de la emetropía. Ya que es imposible controlar cada aspecto de la cirugía, cada cirujano debe desarrollar sus propias fórmulas predictivas una vez que la técnica haya sido normalizada y sus resultados postoperatorios pueden ser analizados. Para el cirujano principiante en LASIK, las correcciones conservadoras son preferibles, ya que las hipocorrecciones son más fáciles de reoperar mientras que las sobrecorrecciones suelen ser más difíciles.
Patrones de curación de la córnea Una vez que el nomograma de ablación y los factores de ajuste han sido normalizados e individualizados por cada cirujano refractivo, la variable final no controlable con el LASIK es el patrón de curación de la córnea. Después del LASIK, hay una clara tendencia a regresión en las miopías altas, pero la cuantía de la regresión es impredecible. Los pacientes más jóvenes (25 años) suelen tener regresiones significativas, mientras que los pacientes mayores (> 50 años) pueden no regresar nada. Hemos observado frecuentemente regresiones de 1 ó 2 D en un ojo y ninguna en el ojo contralateral después de un LASIK bilateral simultáneo en el cual el nomograma del excímer, los factores de ajuste, la técnica quirúrgica y las variables menores fueron exactamente las mismas para ambos ojos. Este patrón de curación impredecible de la córnea representa una importante limitación de la cirugía refractiva con láser. Con el fin de evitar sobrecorrecciones con LASIK, es mejor planificar para una tasa de ampliación de 10 - 20 % para las miopías bajas e incluso tasas mayores con los grandes miopes, lo cual permitirá retratamientos para aquellos pacientes que hayan regresado.
LASIK PRESENTE Y FUTURO 65
Capítulo 4
Los nomogramas de ablación del láser excimérico para queratectomía fotorefractiva Los nomogramas para LASIK se desarrollaron inicialmente a partir de la experiencia que se tenía con la queratectomía fotorefractiva (PRK). El concepto del pretratamiento láser -para prevenir islas centrales- y de las ablaciones multizona -para disminuir la profundidad de la ablación y alisar los contornos del disco de ablación- evolucionaron con la experiencia mundial con PRK y con el perfeccionamiento tecnológico de los láseres excímer.
Protocolos pretratamiento Los protocolos pretratamiento han sido añadidos a los perfiles de ablación de los láser excímer de haz ancho, como el Visx Star, Summit Omnimed, y Chiron Technolas Keracor 116, con el fin de reducir la incidencia de islas centrales postoperatorias.1 El pretratamiento del Visx Star se calcula automáticamente por el programa cibernético de isla central (Central Island Factor, CIF) 4,01 y está incorporado al protocolo de ablación excímer. Para una ablación en una zona de 2,5 mm, el protocolo de ablación calcula 1 micra por dioptría de corrección esférica más 2 micras adicionales. El pretratamiento del Technolas Keracor 116 es programable por el cirujano. Para una ablación de 3 mm, el protocolo de ablación calcula 1 micra por dioptría más 2 - 4 micras adicionales.2 El láser excímer de Summit Omnimed tiene un espectro de distribución gaussiana, es decir, libera una cantidad mayor de energía en el centro del impacto de ablación, de manera que se requiere menor pretratamiento. Para una ablación de 2,6 a 2,8 mm, el protocolo de pretratamiento calcula 1-2 micras por dioptría usando el modo “A” . Los sistemas más modernos de láser excímer, como el Chiron Technolas 217, no necesitan protocolos de pretratamiento, ya que este fenómeno de subtratamiento de la córnea central no se da con los láseres de barrido.
córnea alterando la superficie corneal anterior mediante un proceso de fotoablación. La corrección de la miopía se hace aplanando la córnea central y reduciendo así el poder refractivo del área tratada. Dado que la máxima cantidad de tejido estromal se ablacionará de la córnea central, el grosor de esta córnea central es muy importante cuando se hace LASIK para miopías magnas que exigen grandes profundidades de ablación. Las técnicas de ablación han evolucionado. Las técnicas iniciales de zonas simples aumentaron de 4 a 6 mm3,4 para mejorar la calidad de la visión postoperatoria y reducir la incidencia de halos y regresión. Más tarde aparecieron las técnicas multizona de múltiples pasos, desarrolladas por el cirujano refractivo Mihail Pop para el láser excímer Visx5,6 y las técnicas multi-multizonas, desarrolladas por el también cirujano Jeffery J. Machat, MD, para el láser Chiron Technolas.1 Estas técnicas multizona dividen el tratamiento miópico en múltiples zonas, lo cual disminuye la profundidad de la ablación y crea una superficie de ablación más homogénea. Este efecto de mezcla y homogenización de los protocolos multizona ha ayudado a reducir la incidencia de regresión y nubéculas post-PRK , especialmente en el tratamiento de altas miopías.6
Nomogramas de ablación para LASIK La creación del colgajo corneal y la corrección rutinaria de altas miopías con LASIK introdujeron nuevas consideraciones en los nomogramas. La profundidad de la ablación y el tamaño de las zonas de ablación son cruciales para lograr una buena calidad y cantidad de corrección, manteniendo la seguridad del procedimiento y la estabilidad corneal. Considerando estos factores, el LASIK tiene sus límites de corrección entre 10 y 15 D de miopía, dependiendo esta cuantía del nomograma de ablación utilizado.
Principios básicos del LASIK
Protocolos de ablaciones simples y Los cuatro valores o dimensiones críticos multizonas que deben ser considerados cuando se realiza el Todos los procedimientos refractivos por láser excímer modifican el poder refractivo de la
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SECCION I
LASIK son el grosor del colgajo, la cantidad de estroma corneal residual, el diámetro de ablación y la profundidad de ablación.
FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
El grosor del colgajo debe ser suficiente para evitar el astigmatismo irregular, pero no tan grande como para limitar el estroma disponible para la ablación. Nosotros hacemos colgajos de 160 micras para córneas delgadas o para grandes correcciones refractivas (> 10,0 D), colgajos de 180 micras para córneas de grosor medio y ametropías moderadas (> 6,0 D) y colgajos de 200 micras para córneas gruesas y pequeñas correcciones (< 6,0 D). Despues del LASIK, debe quedar un estroma posterior residual suficiente, para evitar una disminución de la integridad corneal y el subsecuente desarrollo de ectasia corneal. Como se han observado queratoconos iatrogénicos después de queratoplastia lamelar automatizada (ALK) con tejido estromal posterior remanente de 200 micras, nosotros preferimos dejar al menos 250 micras de lecho estromal posterior. El diámetro de ablación debe ser de al menos 6 mm, dejando una zona óptica postoperatoria funcional de al menos 4 mm, que permitirá una buena calidad de visión. Finalmente, la profundidad de la ablación determina la cantidad de miopía que puede ser tratada con seguridad, dejando un estromal corneal residual adecuado.
Profundidad de ablación por dioptría Cada láser excímer ablaciona una cantidad diferente de tejido estromal por dioptría de corrección refractiva a causa de las diferencias en los diámetros de la zona de ablación, la cantidad de pretratamiento y los protocolos de ablación. La fórmula de Munnerlyn8 (profundidad de ablación = dioptrías de corrección x diámetro de ablación al cuadrado : 3) indica que cada dioptría de equivalente esférico de corrección de miopía realizada en una zona única de 6 mm ablacionará 12 micras de tejido. Los protocolos de pretratamiento añadidos al perfil de ablación de los láseres excímer de amplio espectro -como el VISX Star y el Chiron Technolas Keracor 116- aumentarán la profundidad por dioptría de equivalente esférico a 17- 20 micrass en correcciones bajas (1- 2 D) y a 15-17 micras en correcciones mayores (3 ó más dioptrías). El Summit Omnimed ablaciona 13-14 micras por dioptría de equivalente esférico para todos los niveles de miopía con pretratamiento.
La técnica de ablación multizona de múltiples pasos utilizada con “tarjetas internacionales” del Visx Star tiene una media de ablación estromal de 12,5 micras por dioptría de equivalente esférico. La técnica de ablación multi-multizona completa con ablación distribuida entre 3,6 mm y 6,2 mm reduce la ablación estromal central a aproximadamente 10 micras por dioptría de equivalente esférico.1 Aunque el protocolo multi-multizona completo reduce significativamente la profundidad de ablación, sólo debe usarse cuando sea necesario por haber una córnea delgada asociada con una miopía alta, a causa de que compromete calidad de la visión nocturna postoperatoria.
Límites de corrección para el LASIK primario El promedio de grosor de la córnea central es de aproximadamente 550±100 micras.9 Dado que el grosor del colgajo es generalmente de 160 micras, una córnea promedio quedará con 390 micras de lecho estromal posterior después de la creación del colgajo. De este modo, la corrección miópica máxima que puede ser realizada en un paciente con una córnea de 550 micras usando una técnica completa multimultizona es menor de 14 D para dejar un lecho estromal posterior residual de 250 micras. Una ablación multizona parcial, como la realizada con el Chiron Technolas 116 y el VISX Star, permitiría una corrección máxima de aproximadamente 12 D. Una ablación de zona simple permitiría una corrección miópica máxima de 10 D.10
El VISX Star: fórmulas predictivas para LASIK El VISX Star utiliza un nomograma de propiedades multizona desarrollado a partir de la experiencia multizona en PRK con el láser VISX 20/20. Se combina un pretratamiento con una ablación multizona que no es programable por el cirujano. Al mismo tiempo que esto limita la flexibilidad del láser para ajustar el tamaño de la zona de ablación, que puede ser beneficioso para pacientes con grandes pupilas, también reduce la variación en las técnicas del cirujano y de este modo permite buenas comparaciones entre centros.
LASIK PRESENTE Y FUTURO 67
Capítulo 4
Un número de factores puede contribuir al aumento de la efectividad del láser excímer VISX Star cuando se utiliza para LASIK. La aspiración de aire de esta máquina puede disminuir la hidratación estromal aumentando el efecto de la ablación. La baja frecuencia de pulsos puede ocasionar la deshidratación corneal. Tambén deben considerarse los factores relacionados con el cirujano como el tiempo requerido para realizar el procedimiento y el método de secado corneal. A medida que los centros fueron aumentando experiencia con el láser VISX Star, comenzó a surgir un patrón relacionado con los “factores de ajuste”. Se compararon los nomogramas de 15 cirujanos que habían realizado con el láser VISX Star más de 500 procedimientos LASIK cada uno (Tabla 1). Se registraron el rango de la miopía tratada y las tasas de ampliación, para asegurar que la mayoría de los cirujanos estaban logrando niveles similares de predictibilidad con sus procedimientos. La temperatura ambiental y el rango de humedad de los quirófanos no se correlacionaron con los factores de ajuste utilizados en cada centro. La mayoría de los cirujanos no usó técnicas de secado. Sin embargo, el factor de la altitud del centro apareció como una variable relacionada con la
ablación realizada, determinándose que hay una correlación estadísticamente significativa entre la altitud del centro refractivo y el factor de ajuste esférico del cirujano. Esta variación en la efectividad del láser excímer a diferentes altitudes es probablemente una función de los cambios en la densidad del aire. El aumento de la humedad disminuiría la densidad del aire. Sin embargo, su efecto en la densidad del aire es mínimo y la mayoría de los centros refractivos tienen instalados sistemas de control de humedad. La temperatura suele estar bien controlada, de manera que es poco probable que esto pueda introducir variaciones significativas en los resultados. La presión atmosférica estacional puede ser influyente, de manera que aunque hoy el nomograma del VISX Star se ajusta para un valor constante relacionado con la altitud, en el futuro quizás se ajuste a las lecturas barométricas diarias y a los correspondientes cálculos de la densidad del aire.
VISX S2 SmoothScan: fórmulas predictivas para LASIK Los factores de ajuste utilizados por el láser VISX S2 SmoothScan son muy similares a los utili-
Tabla 1 Tabla de comparación de nomogramas
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SECCION I
FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
zados por el láser VISX Star. La mayoría de los cirujanos han hecho sólo ajustes menores a sus factores de reducción del VISX Star. Aumentando la frecuencia del pulso del excimer a 10 Hz se reduce el tiempo del láser a casi el 50% sin afectar el grado de corrección refractiva. El factor de reducción esférica que actualmente utilizamos en TLC Chicago es el siguiente (Tabla 2). Tabla 2. Nomograma Probst para el VISX S2 SmoothScan > 25 años
Tabla 3 Previous Machat Chiron 116: Nomograma LASIK para altas miopías Puntos importantes • • •
•
25 - 45 años > 45 años
Miopía < 2,0 D
100%
100%
100%
•
Miopía > 2,0 D
90%
86%
84%
• •
Para correcciones hipermetrópicas utilizamos una zona óptica de 5 mm con una zona de transición hasta 9 mm. Añadinos un 10-20% a su error refractivo esférico teniendo en cuenta la mayor cantidad de regresión que ocurre en su tratamiento.
Chiron Technolas 116: fórmulas predictivas para el LASIK Con el Chiron Technolas 116, se creía inicialmente que la zona de profundidad para cada paso de la ablación multizona era de 15-20 micras para crear la más suave ablación multizona homogeneizada2 (Tabla 3). Este algoritmo era similar al utilizado para la PRK y producía una suave transición de la ablación miópica con zonas que se extendían desde 3,6 mm a 6,2 mm para un máximo de 7 zonas. Esta ablación multizona completa permitía el tratamiento de altas miopías, ya que la profundidad total de ablación era minimizada con las zonas de menor tamaño. Desafortunadamente, las zonas de menor tamaño resultaron en una reducción significativa en la zona óptica efectiva observada en la topografía corneal después del LASIK. Las altas miopías tratadas con el algoritmo multizona completo mostraban una zona óptica efectiva que generalmente era menor de 4 mm. Clínicamente, esto se tradujo en quejas de distorsión visual y halos nocturnos, del mismo modo que había ocurrido con las
No corrección de la distancia al vértex. Pretratamiento de 1 micra por dioptría, más 2 a 4 micras totales. Profundidad a 3 mm para el Chiron Technolas Keracor 116 para compensar la formación de isla central. Todas las zonas de tratamiento tienen igual profundidad (no incluyendo el paso de pretratamiento). Todas las zonas tienen idealmente entre 15 y 20 micras. El objetivo es lograr al menos 6 mm de zona óptica efectiva. Se utiliza intraoperatoriamente aire comprimido para controlar la hidratación. Nomograma LASIK para intento de corrección de -13 D
Zona óptica
Distribución dióptrica
3mm
-5.4D
3.6 mm 4.2 mm 4.8 mm 5.4 mm 5.8 mm 6 mm 6.2 mm
-3.63D -.258D -1.90D -1.46D -1.23D -1.14D -1.06D
Porcentaje de tratamiento Petreatment (1 µm/D + 3) 27.9 18.9 14.6 11.2 9.5 8.8 8.15
Profundidad en micras 16 17 17 17 17 17 17 17
Ocho zonas de igual profundidad en micras. Cada zona de 0,6 mm mayor que la previa, con dos zonas adicionales dentro de 0,2 mm de los 6 mm de zona óptica para asegurar una lisura periférica adecuada para reducir la aberración esférica y las alteraciones visuales nocturnas.
primeras ablaciones con PRK de zona pequeña. Los descentramientos son mal tolerados con las ablaciones de zona pequeña, ya que la luz refractada por el borde de la ablación puede estar cercana al eje visual. Machat ha encontrado que el tamaño de la zona de ablación debe ser aumentado de manera que la mayoría del tratamiento se realice con zonas de ablación de 5,5 mm o mayores. Esto aumenta la profundidad de ablación a 30-40 micras por zona en el protocolo multi-multizona parcial que toma en cuenta el efecto de hidratación del estroma más profundo y
LASIK PRESENTE Y FUTURO 69
Capítulo 4
el efecto de enmascaramiento del colgajo corneal. Aumentando el tamaño y la profundidad de ablación de cada zona hasta 30-40 micras y disminuyendo el número de zonas, la zona óptica postoperatoria efectiva en la videoqueratografía puede ser aumentada y las dificultades de visión nocturna, minimizadas (Tabla 4). Esta ablación multi-multizona parcial que ahora utilizamos para las ablaciones LASIK elimina 12,5 micras de estroma por dioptría de equivalente esférico. Mientras que la calidad de la visión nocturna mejora con estos nuevos algoritmos, la profundidad de la ablación por dioptría debe ser aumentada con el correspondiente aumento en tamaño de la zona. Esto limita la cantidad de miopía que puede ser corregida con seguridad hasta aproximadamente 15 D en un ojo que tenga un grosor corneal medio.
NOMOGRAMA DE KRITZINGER PARA LÁSER EXCIMER TECHNOLAS 217 El éxito de un excelente resultado visual postoperatorio no sólo depende del nomograma; también intervienen los siguientes factores: • Factores ambientales del quirófano: temperatura, humedad y partículas en el aire. • Técnica quirúrgica del cirujano. • Refracción preoperatoria del paciente. • Medicación postoperatoria del paciente. • Tipo y fabricante del láser: de haz ancho o de barrido.
Tabla 4 Centro de láser TLC: nomograma Chiron 116
70
SECCION I
FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
A) REGLAS GENERALES • Temperatura ambiental: 16-18º C. • Humedad ambiental: 45-50 %. • Exacta superposición de los haces de HeNe rojo y verde (u ocurrirán subcorrecciones). • Aumentos de 6x como máximo, para no perder la orientación del eje visual • Alineación correcta del paciente antes de despegar el colgajo, para limitar el tiempo de exposición del estroma antes del comienzo del tratamiento: esto dará resultados visuales más precisos. • Levantamiento del colgajo con pinza colibrí y no con la cánula de BSS que podría hidratar el lecho. No usar una espátula, que podría introducir en la interfase epitelio u otro material extraño. • Comenzar el disparo del láser y hacer que el asistente presione la tecla “enter” para dar tratamiento continuo sin interrupciones de manera que el tiempo de tratamiento y el tiempo de exposición del estroma resulte lo más corto posible. • Evitar el contacto con el lecho estromal. No limpiarlo mientras se aplique láser sobre el estroma, pues de hacerlo, el láser 217 dará sobrecorrecciones.
• Córnea residual mínima de 250 micras después de la ablación (excluyendo el grosor del colgajo). • Zona ideal de tratamiento de 4-6 mm. • No utilizar un diámetro de zona menor de 4 mm (para evitar halos nocturnos) ni mayor de 6 mm (para evitar ablaciones de vértex innecesarias y sobrecorrecciones).
B) NOMOGRAMA DE KRITZINGER 1. Miopía • Para el tratamiento de equivalentes esféricos de -1 a –13 D de equivalente esférico. • Corregir según la esfera negativa de las gafas subjetivas. • Añadir un 10% a la esfera y al cilindro. • Restar o sumar la corrección cilíndrica calculada de la corrección esférica calculada, porque hay: - 20% de cambio de adaptación hiperópica con cilindros negativos, en las dioptrías esféricas. - 10% de cambio de adaptación miópica con cilindros positivos, en la dioptrías esféricas.
Nomogramas de Probst Chiron Technolas 217 Versión Planoscan 2,422 Zona
Esfera añadir 10% añadir 10%
Cilindro
Comentarios
Miopía (cil. negativo)
Kritzinger Probst
5,5 6,0
añadir 10% sin cambio
anadir 20% -cil. a –esf.
Hipermetropía (cil. positivo)
Argento Kritzinger Probst
4,2-5,5 añadir 50-75% añadir 25% 5,5 añadir 15% añadir 10% 6,0 añadir 20% sin cambio
añadir +esf. >40 años restar 10% cil. de esf.
Mixto (cil. positivo)
Kritzinger Probst
5,5 6,0
añadir 1/3 +cil.a –esf. añadir 1/3 +cil a –esf.
añadir 10% sin cambio
añadir 10% sin cambio
LASIK PRESENTE Y FUTURO 71
Capítulo 4
2. Hiperopía. • Para el tratamiento de equivalentes esféricos de +1 a +3 D (rara vez hasta +4 D). • La selección del programa de tratamiento del láser 217 (hiperopía/miopía) depende de la esfera y no del cilindro. • Usar la corrección subjetiva con gafas. • Añadir 15% a la esfera y 10% al cilindro • Restar o añadir la corrección cilíndrica calculada de la corrección esférica calculada, porque hay: -20% de cambio de adaptación hipermetrópica con cilindros negativos, en las dioptrías esféricas. -10% de cambio de adaptación miópica con cilindros positivos, en las dioptrías esféricas.
3. Información • Los tratamientos hipermetrópicos regresan más que los tratamientos miópicos. • Si hay una esfera positiva alta y cualquier cilindro negativo, debe hacerse una transposición a un cilindro positivo (menos ablación tisular, menos tiempo de tratamiento, menos consumo de gas). • La mayoría de las esferas positivas se tratan en la prescripción de cilindros positivos, por lo que a menudo se requiere una trasposición.
Factores de ajuste para la corrección refractiva del LASIK Además de la altitud geográfica del centro refractivo, la edad del paciente es otro factor de ajuste a considerar. La edad del paciente ha sido utilizada en el pasado predominantemente para los nomogramas de queratotomía radial y de queratotomía astigmática. Los ajustes por edad han sido aplicados con menos frecuencia para el LASIK. Debido a que la estabilidad refractiva tras LASIK se alcanza hacia los 3-6 meses del postoperatorio, el cambio hipermetrópico que ocurría con la queratotomía radial no es un problema con el LASIK. Una discreta sobrecorrección de 0,5 D es preferible en pacientes menores de 25 años, ya que la visión será excelente y se crea un pequeño plus para un efecto de regresión futuro. Los pacientes de mediana edad entre 25 y 50 años que-
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SECCION I
dan mejor con una corrección refractiva completa, a menos que se planifique anfimetropía por monovisión dejando el ojo dominante para teleopia y el no dominante para plesiopia. Los pacientes mayores (< 50 años) preferiblemente deben ser subcorregidos en 0,5 D, ya que tienden a tener una mayor respuesta a la ablación y son menos tolerantes a las sobrecorrecciones. Casebeer ha descrito su nomograma para LASIK basado en el clima seco de Arizona13 (Tabla 5).
Tabla 5 Nomograma de calibración personal de Casebeer para LASIK (basado en el clima seco de Arizona). El láser excímer Visx Star fue utilizado en pacientes con miopía y astigmatismo. El pretratamiento fue realizado por el programa del láser; la ablación se hizo en un lecho estromal seco y no hubo secado intraoperatorio.
FÓRMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK
REFERENCIAS 1.
2.
Machat JJ. PRK complications and their management. In Excimer Laser Refractive Surgery. Machat JJ (ed). Slack Inc., Thorofare, NJ, 1996. Machat JJ. LASIK Procedure. In Excimer Laser Refractive Surgery. Machat JJ (ed). Slack Inc., Thorofare, NJ, 1996.
3.
Gartry DS, Kerr Muir MG, Marshall J. Photorefractive keratectomy with an argon fluoride excimer laser: a clinical study. Refract Corneal Surg 1991;7:420-435.
4.
Talley AR, Hardten DR, Sher NA, et al. Results one year after using the 193-nm excimer laser for photorefractive keratectomy in mild to moderate myopia. Am J Ophthalmol 1994;118:304-311.
5.
Pop M, Aras M. Multizone/Multipass photorefractive keratectomy: six-month results. J Cataract Refract Surg 1995;21:633-643.
6.
Pop M. The Multipass/Multizone PRK technique to correct myopia and astigmatism. In Excimer Laser Refractive Surgery. Machat JJ (ed). Slack Inc., Thorofare, NJ, 1996.
7.
Alpins NA, Taylor HR, Kent DG, Lu Y, et al. Three Multizone photorefractive keratectomy algorithms for myopia. J Refract Surg 1997;13:535-544.
8.
Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery. J Refract Surg 1988;14:46-52.
9.
Emara B, Probst LE, Tingey D, et al. Correlation of intraocular pressure and corneal thickness in normal myopic eyes and following LASIK. J Cataract Refract Surg 1997 (in press).
12. Committee on Ophthalmic Procedures Assessment, American Academy of Ophthalmology. Radial keratotomy for myopia. Ophthalmology 1993;100(7):1103-1115. 13. Casebeer JC. A systemized approach to LASIK. In Buratto L (ed) LASIK. Principles and techniques, Slack Inc. Thorofare, 1997, pp. 225-228. 14. Salah T, Waring GO III, Maghraby AE, Moadel K, Grimm SB. Excimer laser in situ keratomileusis under the flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J Ophthalmol 1996;121:143-155.
Louis E. Probst, MD Medical Director TLC The Windsor Laser Center 3200 Deziel Drive, Suite 208 Windsor, Ontario N8W 5K8 CANADA E-mail:
[email protected] 10. Probst LE, Machat JJ. The Mathematics of LASIK for high myopia. J Cataract Refract Surg 1997 (in press). 11. Probst LE, Machat JJ. LASIK enhancements techniques and results. In Buratto L (ed) LASIK. Principles and techniques, Slack Inc. Thorofare, 1997, pp. 325-338.
LASIK PRESENTE Y FUTURO 73
MICROQUERATOMOS
Capítulo 5 MICROQUERATOMOS Cesar Carriazo E., M.D.,
La idea de modificar la forma de la córnea, con el fin de corregir ametropías esféricas de origen corneal (axial o afáquica), se remonta a 1949: J. I. Barraquer M. (Figura 5-1), 1950: A. Poyales y 1951: Sato. En 1949 el profesor José Ignacio Barraquer Moner, en sus notas preliminares tituladas Queratoplastia Refractiva, propuso la queratoplastia como un nuevo invento para modificar la refracción de ojos amétropes, sin comprometer la transparencia corneal. En 1958 empezó a hacer tallado manual de los implantes corneales, levantando un colgajo corneal, congelándolo y dándole un nuevo radio de curvatura con un torno. Hasta 1962, el Prof. Barraquer obtenía manualmente el colgajo corneal, y en 1963 desarrolló un microquerátomo ad hoc, basado en el electroqueratomo del Dr.Castroviejo. Más tarde, el Prof. Ioannis Charamis, propuso el nombre de “Queratomileusis”, del griego kerato = córnea y smileusis = esculpido. En años posteriores, se aplicó a esta técnica quirúrgica el «láser excímer», pasando a ser conocida como LASIK (LASer In situ Keratosmileusis), y permitiendo una ejecución más sencilla y resultados más predecibles. El Microqueratomo es un instrumento quirúrgico diseñado por el profesor José Ignacio Barraquer Moner en 1963 con el fin de realizar resecciones laminares esféricas corneales con un diámetro y grosor predeterminados. El término “microquerátomo” es una abreviatura de micro-electro-queratotomo; este instrumento se basaba en el principio de “el cepillo del carpintero”, y a pesar de los nuevos diseños, la ma-
Figura 5-1. Fotografía del Dr. José Ignacio Barraquer Moner.
yoría conservan el mismo principio inicial descrito por su inventor. En 1964, Strampelli describió un electroqueratotomo para hacer resecciones corneales basado en el moldeado. En 1966, Katzin y Martínez describieron su queratofacatomo para cortar lentículos basado también en el moldeado. En 1969, Elstein y Katzin describieron un nuevo prototipo de microqueratotomo. En 1972, el profesor Draeger propuso realizar resecciones corneales mediante una lamelotomía con cuchilla circular, y en 1975, presentó un queratomo rotatorio para cirugía refractiva. En 1986, Krumeich y Swinger desarrollaron un juego de instrumentos para realizar queratomileusis sin congelación.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
77
Capítulo 5
En 1991, Ruiz y Lenchig terminaron un nuevo modelo de microquerátomo que se desliza automáticamente sobre un anillo; más tarde, modificaron el anillo, facilitando su estabilidad por succión y dándole ajuste de altura. En 1993, Guimaraes desarrolló un modelo llamado microquerátomo Clear. En 1994, Hoffman y Seiler desarrollaron un queratomo con un anillo de succión con una cuchilla de zafiro (microquerátomo Schwind). En 1995, Kpepenick introdujo un microquerátomo especialmente diseñado para realizar queratomileusis “in situ” con lentes individuales de aplanamiento, que podían ser cortados y secados para obtener el ajuste deseado (Queratotomo Universal Phoenix). En 1995, C. Carriazo y J. I. Barraquer empiezaron sus estudios preliminares para hacer colgajos con “bisagra superior” en LASIK como una nueva técnica quirúrgica, y en 1996 introdujeron el microquerátomo Carriazo-Barraquer, diseñado para dejar la bisagra en cualquier cuadrante de la córnea. En 1997, la casa Chiron desarrolló un nuevo prototipo de microquerátomo para bisagra superior con un sistema de avance automático con un trayecto de forma curva. En los últimos dos años han estado apareciendo nuevos microqueratomos con anillos, formas, cabezales y cuchillas que siguen el principio de Barraquer (Amadeus, Nidek) y son más grandes que la mayoría de los existentes. Hoy en día hay nuevas tecnologías diferentes a la del microquerátomo mecánico, como el microjet (no disponible comercialmente) y el láser de femtosegundos, que está en investigación. Las últimas tecnologías son más complicadas en su ensamblaje, más caras y necesitan mayor mantenimiento. El presente año, Carriazo presentó un nuevo concepto de microquerátomo, que usa un sistema PENDULAR, que evita el contacto con cualquier cuadrante corneal y funcionará a una baja presión de succión.
Generalidades Los microqueratomos que siguen la línea del prototipo de Barraquer (Figura 5-2) estaban compuestos de: Cabezal del microqueratotomo: 1.- Dos guías laterales. 2.- Placa de aplanamiento.
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SECCION II
3.- Soporte de la cuchilla. 4.- Cuchilla. Motor Anillo de succión. Cables y fuente de poder. Lentes de aplanamiento. Tonómetro.
EXCÉNTRIC OF THE MOTOR
MOTOR
RING HANDLE
RING
PLATE BLADE BLADE
GUIDES
RING
Figura 5-2. Diagrama del cabezal, motor y anillo de succión del microquerátomo de Barraquer.
Cabezal del microquerátomo Las dos guías laterales presentan una ranura en forma de V colocado en el anillo de succión y tiene como función permitir el deslizamiento del microquerátomo sobre el anillo de succión, manteniendo su posición correcta sobre éste. La placa de aplanación está localizada por delante de la cuchilla y su función es mantener el colgajo corneal de tal modo que la cuchilla pueda realizar cortes uniformes de caras paralelas. Su altura, en relación con el plano de la cuchilla, determinará el grosor del colgajo que se desea cortar. El soporte de la cuchilla es una pieza independiente que ocupa una cavidad en el centro del cabezal. La hojilla se adapta en su parte inferior, y en una de sus caras tiene una ranura que permite la unión con el eje excéntrico del motor. La cuchilla inicialmente utilizada era una cuchilla comercial (Schick injector). Actualmente cada casa comercial fabrica sus propias cuchillas, con diferentes formas y dimensiones para cada modelo de
MICROQUERATOMOS
Figura 5-3. A, Diagrama de cuchilla con 26 grados de ataque angular. B, Cuchilla con 0 grados de ataque angular.
microquerátomo. El ángulo de ataque ideal de la cuchilla es entre 26 y 30 grados (Figura 5-3). El ángulo de ataque de la cuchilla a 0 grados no da buenos resultados.
Motor El motor genera un movimiento oscilante en la cuchilla con el fin de realizar el corte. Inicialmente, el trabajo se hacía con motores eléctricos, que sólo movían la cuchilla a través de una zona excéntrica en su punta. Actualmente han sido adaptados reductores y sistemas de engranajes que automáticamente permiten el avnace al mismo tiempo que el corte. También existen turbinas y sistemas que pueden generar este movimiento oscilante en la cuchilla.
Anillo de succión (Figura 5-4) Tiene la forma de un pequeño cilindro con un orificio central a través del cual sale la córnea. Su cara superior tiene un canal que permite la guía de microquerátomo. La cara inferior es cóncava y tiene una amplia ranura en la cual se establece la succión con el fin de fijar el anillo al globo ocular. La succión alcanza la cavidad del anillo a través de un orificio en el mango, que es tubular y está conectado a una bomba de succión por un tubo de plástico. El anillo de succión tiene distintas funciones, dependiendo del tipo de microquerátomo utilizado: a) fijar el globo; b) dar un plano al desplaza-
Figura 5-4. Anillo de succión de Barraquer original.
miento del microquerátomo; c) regular y mantener la tensión intraocular; d) controlar el diámetro de resección; e) servir como freno para obtener la bisagra; f) servir como acoplamiento final del avance automático. En la nomenclatura inicial utilizada por Barraquer, el anillo pneumático está etiquetado con dos números. El primero es el radio de la esclera, y el segundo, la altura, es decir, la distancia (por ejemplo: 125 – 0,4 mm). Este anillo puede ser adaptado a casi cualquier globo ocular y obtener un colgajo corneal de 8,5 a 9 mm de diámetro. Existe una proporción inversa entre el radio corneal y el diámetro de resección, con el mismo anillo; las córneas más planas producirán diámetros de resección más pequeños. El colgajo corneal que se obtiene con el microquerátomo colocado a 26 grados tiene los bordes biselados. El borde cortante de la cuchilla en LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 5
resecciones de pequeño diámetro tiene una incidencia oblicua sobre la córnea, y en mayores diámetros, la incidencia es más oblicua; de ahí , que haya cambios en el bisel dependientes del tamaño del disco. Esta característica permite la resección de lentículos positivos si las resecciones son planificadas en diámetros de 5 milímetros o inferiores.
Tonómetro (Figura 6) Se utiliza para medir la presión intraocular. Es de plástico y está basado en el principio de Maklakow. Tiene un peso constante, y lo que varía es el área de aplanación.
Fuente de poder, cables y pedales Regulan y controlan la energía que llega al motor y al anillo de succión. Son diferentes en tamaño en todos los microqueratomos.
Lentes de aplanación (Figura 5-5) Son lentes plásticas transparentes, marcadas con diferentes círculos de diámetros conocidos. Las lentes de aplanación son utilizadas para conocer de antemano el diámetro que tendrá el corte en la córnea del paciente y evitar diámetros pequeños inesperados; las diferencias de diámetro son del orden de décimas de milímetros; hay que tener en cuenta que habrá una diferencia apreciable de corte si la resección es de 8,25 mm y esperábamos una de 9 mm. El uso de los lentes de aplanación también ayuda a la planificación de la bisagra; en general, una bisagra con 50º de arco permite una adecuada manipulación del colgajo y una fácil reposición de éste.
Figura 5-5. Diagrama de las lentes de aplanación.
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SECCION II
Figura 5-6. Diagrama del tonómetro de Barraquer.
Pasos generales para la utilización del microquerátomo Ensamblaje del microqueratotomo: incluye montar la cuchilla, colocar la placa que va a ser utilizada, o seleccionarla dependiendo del sistema que utiliza el instrumento. Verificación del funcionamiento adecuado del microqueratotomo: El sonido del instrumento da una información aproximada de cómo funciona. Deben observarse el correcto movimiento de la cuchilla y el sistema de avance. Es muy importante comprobar el vacío con y sin oclusión. Selección del anillo de succión que será utilizado con el paciente: debido al hecho de que no se utilizan esclerotomos en el equipo de cirugía refractiva, el anillo es clínicamente elegido de acuerdo al diámetro expuesto del globo ocular. Si estamos ante un ojo grande, debe utilizarse un anillo de radio grande y viceversa. Utilizar el mismo anillo en todos los ojos es peligroso, dado que existirán ojos que estarán muy lejos de los parámetros promedio y encajarán inadecuadamente.
MICROQUERATOMOS
Regulación del freno del microqueratotomo: el freno o tope del microqueratotomo es un sistema utilizado para evitar el corte total del colgajo, dejando de ese modo una bisagra que permita reponer el colgajo exactamente en su posición original. Algunos microqueratomos tienen frenos predeterminados, otros son regulables en el micro y/o en el anillo, y otros son ajustables por la unidad de poder. En todos los casos, es muy importante seleccionarlo antes de la cirugía para evitar una sección completa del colgajo. Colocación del anillo de succión sobre el globo ocular: antes de la colocación del anillo de succión, deben hacerse marcas de referencia corneal para guiar la reposición del colgajo en el caso eventual de un colgajo libre por sección total. Una vez colocado el anillo de succión sobre el globo ocular, debe verificarse que se tiene una succión adecuada. El anillo tiene que orientarse de acuerdo a cada sistema de corte del microquerátomo y debe ser adecuadamente centrado para que la córnea quede en el centro del orificio. El mejor modo de verificar una adecuada adaptación del anillo sobre un ojo es traccionando de él hacia arriba y observando un agarre suficiente. Si el anillo se suelta, debe probarse con otro anillo de mayor o menor radio, de acuerdo al caso, o verificarse el sistema de succión. Medición de la presión intraocular: La PIO debe ser de aproximadamente 65 mmHg. Actualmente, el mejor tonómetro que nos permite verificar la presión intraocular es el tonómetro de Barraquer. La falta de aplanación dentro de todo el círculo del tonómetro significa que la presión no es la adecuada y que hay riesgo de corte irregular o de perforación del colgajo. Esto puede ocurrir cuando no hay una adecuada adaptación del anillo con el globo ocular, lo cual hace obligado cambiar el anillo de succión por otro de un radio más adecuado o buscar la causa de la baja presión obtenida. Colocación de la lente de aplanación: para colocar la lente de aplanación, es ideal ponerla sobre la córnea desplazándola verticalmente de arriba a abajo, de manera que se evite friccionar el epitelio,
la distribución del contacto corneal sea la adecuada y el aplanamiento corneal resulte uniforme. Esta lente es transparente y, cuando se coloca sobre la córnea, permite la observación del diámetro del colgajo que va a ser cortado antes de cortarlo, y de este modo conocer el tamaño de la bisagra que va a resultar y proceder al cambio del anillo de succión si se desea un colgajo de distinto tamaño. Encaje de la ranura o ranuras de guía del microqueratotomo con las guías del anillo: este encaje debe ser hecho suave y uniformemente, sin hacer palanca. Cuando la guía es doble, se debe verificar antes de activar el motor que ambas guías estén dentro de sus respectivas ranuras. Una vez que el microquerátomo está en la posición de avance, la córnea debe ser humedecida para reducir el calor que genera la cuchilla en el estroma corneal durante el corte y para un mejor desplazamiento de la superficies de aplanación del microquerátomo. Activación del motor y ejecución del corte: una vez que el motor se activa, si el queratotomo es manual, debe aplicarse un lento y uniforme movimiento de traslación para evitar las superficies irregulares generadas por movimientos no uniformes o la poca profundidad del corte que podría ocurrir si el movimiento es demasiado rápido. Si el microqueratotomo es automático y de engranajes expuestos, debe verificarse una adecuada adaptación inicial del engranaje de avance con el primer diente del carril, y debe asegurarse que no haya estructuras que interfieran con el recorrido. Remoción del microqueratotomo del anillo: una vez que se realiza el corte, el microquerátomo debe retornar a la posición inicial manualmente o con el pedal de retroceso en los modelos automáticos. Si el microqueratotomo se queda atascado en el trayecto, debe detenerse la succión y quitar suavemente el anillo con el microquerátomo acoplado, como si ambos fueran una unidad, llevándolos en dirección opuesta al trayecto de avance. Este movimiento permite que el colgajo se deslice entre la placa y la cuchilla y que se recoloque en su lecho original.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 5
Liberación de la succión y eliminación del anillo del globo ocular: lo ideal es separar la cabeza del microquerátomo del anillo, y después liberar la succión y quitar el anillo del globo ocular. Los errores más frecuentes son los inherentes al uso inadecuado del microquerátomo y/o a la técnica quirúrgica.
Parada del microquerátomo En los microqueratomos manuales, la parada más frecuente suele estar causada por orientar mal la dirección de empuje con la mano. Suele ser transitoria, pues se supera cuando el cirujano redirecciona el empuje. En el intento de recuperar el movimiento del microquerátomo, es posible que la velocidad de avance que se le dé no sea uniforme, lo que generará irregularidades escalonadas en la superficie, pues cuando el microquerátomo avanza demasiado rápidamente, hace colgajos de menor grosor y aumenta el riesgo de hacer un corte poco profundo y romper el colgajo. Los problemas de parada de los microqueratomos que avanzan por engranaje de una rueda dentada sobre un riel también dentado tienen diferentes causas: (Figura 5-7). La rueda del microquerátomo debe encajar perfectamente en el
Figura 5-7. Diagrama de las diferentes posibilidades de acoplamiento del microquerátomo que usa engranajes externos.
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SECCION II
primer diente del riel con el fin de permitir su avance. Si no ocurre así, el avance se detiene desde el inicio, de modo que hay que realizar un retroceso y reacoplamiento para lograr una conexión adecuada. Si no hay un ensamblaje adecuado entre las ruedas del microquerátomo y el riel, en el momento en que se activa el motor, las ruedas girarán al aire y el microquerátomo no avanzará. Esto se resuelve ajustando el microquerátomo adecuadamente; en este último caso no hay una complicación real, ya que la cuchilla no llega a realizar el corte. Cuando el microqueratotomo está bien colocado, su avance es uniforme y se obtiene una excelente regularidad del corte. Estos sistemas de engranaje de ruedas dentadas en rieles presenta el problema de que cuando las ruedas dentadas y el riel o rieles no están en perfecto estado, la obstrucción de la máquina.es frecuente. El motor que impulsa el avance tiene la potencia adecuada para mover el sistema mientras éste está ajustado. El mango que contiene el motor genera un peso hacia atrás y abajo, que unido al posible efecto de palanca por estar la mano del cirujano por encima de la base de contacto, produce una fuerza que no sigue el eje de desplazamiento del queratomo, lo que puede detener su movimiento y producir un colgajo incompleto (Figura 5-8).
Figura 5-8.Colgajo corneal con corte incompleto.
MICROQUERATOMOS
Figura 5-9: Colgajo corneal con corte irregular.
Figura 5-10. Colgajo corneal con ojal (agujero en botón).
Corte irregular del colgajo(Figura 5-9)
complicación es el mismo que el de los cortes irregulares del colgajo.
Esta complicación se observa cuando la cuchilla está defectuosa o cuando hay una pérdida de succión transitoria o permanente. En estos casos debe abandonarse el procedimiento, recolocar el colgajo tan anatómicamente como sea posible, y secar sus bordes. Después, debe esperar tres meses como mínimo para realizar el procedimiento nuevamente.
Perforación del colgajo(Figura 5-10) Es el resultado de un uso inadecuado del anillo de succión o de un microquerátomo de dimensiones inadecuadas. La perforación del colgajo corneal es más frecuente en córneas curvas o con grandes astigmatismos Cuando se aplana una córnea que es demasiado curva puede producirse un pliegue central de la córnea y un corte superficial en el centro del colgajo. Se debe esto a que cuando el corte llega a la mitad es cuando se está en el área de diámetro mayor del colgajo. Estos tipos de córneas necesitan un mayor espacio para expandirse hacia los lados; cuando las paredes laterales internas del microquerátomo no permiten su extensión lateral la córnea no tiene otra posibilidad que plegarse hacia abajo (hacia la cámara anterior del ojo) cuando está siendo aplanada por la placa de aplanamiento. El manejo de esta
Irregularidad en la interfase En el caso de los microqueratomos manuales se presenta un movimiento de traslación no uniforme como resultado de una presión inadecuada y en el caso de microqueratomos automáticos se presenta una parada transitoria, que puede producir una superficie de corte irregular. También pueden cortarse interfases irregulares cuando el borde cortante de la cuchilla es imperfecto. En estos casos, si el colgajo no está perforado ni roto, el procedimiento quirúrgico puede completarse, teniendo cuidado de reponer bien el colgajo de manera que las superficies irregulares queden recolocadas en su posición exacta.
Pérdida de succión transitoria y/o permanente Utilizar para todas las cirugías un sólo un anillo de succión es restar importancia a la morfología del globo ocular. Generalmente, las complicaciones observadas se deben a esta ignorancia. Todos los ojos no son iguales y por ello no tendrán los mismos radios de curvatura escleral. No
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Figura 5-11. Diagrama a color de un acoplamiento adecuado: A, ojo con radio de curvatura escleral pequeño (11 mm) y anillo con el mismo radio de curvatura (11 mm) B, ojo con radio de curvatura escleral mayor (12 mm) y anillo con el mismo radio de curvatura (12 mm).
Figura 5-12. Diagrama a color de un acoplamiento de inadecuado antes de activar la succión: A- ojo con radio de curvatura escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura más pequeño (11 mm) B- ojo con radio de curvatura escleral pequeño (11 mm) y anillo con radio de curvatura mayor (12 mm).
podemos generalizar diciendo que los ojos miopes tienen grandes radios de curvatura y los ojos hipermétropes, bajos radios de curvatura, dado que existen ojos de gran longitud axial y bajos radios esclerales y viceversa. Cuando tenemos un anillo de succión con una curvatura de radio adecuada para un ojo con el mismo radio de curvatura, el acoplamiento generado en la cámara de vacío del anillo es perfecto y se traduce en una sujección adecuada del globo ocular. El ajuste se hace a nivel del limbo corneal, que es el sitio de mayor adherencia de la conjuntiva. (Figura 5-11). Cuando se utiliza un anillo de succión de un radio mayor que el radio escleral, su adherencia se logra a expensas de la conjuntiva y de este modo no se obtiene una presión intraocular adecuada durante el corte. En el caso opuesto, cuando se usa un anillo de succión con radio menor que el radio escleral del ojo, la adherencia se logra a expensas de disminuir el diámetro ocular, aumentando el riesgo de pérdida de succión durante el corte. (Figura 5-12 y 5-13). La explicación dada en el subtítulo “perforación del colgajo” es válida también para la pérdida transitoria de succión, porque la zona en la que la córnea se sujeta con más fuerza está en la periferia, donde se aplica la succión, y la más vulnerable es el centro de la córnea. Una tensión inadecuada a causa de pérdida de la succión por una adaptación inadecuada del anillo con el globo, deja al centro corneal
como el punto más hipotenso de toda la córnea y su comportamiento es similar al del mencionado pliegue.
SECCION II
Figura 5-13. Diagrama a color de un acoplamiento inadecuado después de activar la succión: A, ojo con radio de curvatura escleral grande (12 mm) y anillo con radio de curvatura más pequeño (11 mm). B, ojo con radio de curvatura escleral pequeño (11 mm) y anillo con radio de curvatura más grande (12 mm).
MICROQUERATOMOS
Figura 5-14. Bisagra nasal versus bisagra superior. A-B-C. Secuencia de la técnica quirúrgica y resultado postoperatorio correcto. D-E-F-G. Influencia mecánica del párpado superior en un caso de desplazamiento traumático del colgajo.
Pliegues, desplazamientos y desprendimientos del colgajo corneal Entre las complicaciones del colgajo corneal están los pliegues, los desplazamientos y el desprendimientos del colgajo corneal, siendo el último muy infrecuente. Los pliegues y desplazamientos del colgajo son causados por una arruga del colgajo corneal de origen traumático directo (técnica inadecuada, golpes, fricción) o por el efecto del parpadeo del paciente. Hay otros pliegues menos perceptibles, que se observan después de recolocar el colgajo en ablaciones profundas (en grandes miopías), y que se deben a la nueva distribución del colgajo cuando éste se recoloca sobre un lecho estromal muy diferente a su original. Muchas veces, estos hallazgos pasan desapercibidos y son observados más frecuentemente cuando el cirujano tiene más experiencia en la técnica y realiza un examen postquirúrgico del colgajo mejor y más detallado. La tinción con fluoresceína permite evaluar con facilidad en el postoperatorio si existe algún grado de desplazamiento del colgajo. Cuando la bisagra es nasal y hay desplazamiento, se observa un área más grande de tinción en el borde superior del colgajo, ya que por efecto del pestañeo la tendencia al desplazamiento es hacia el cuadrante inferior. Este
fenómeno también puede ser debido a una recolocación inadecuada del colgajo corneal durante la cirugía. Estos desplazamientos no son generalmente significativos en la recuperación visual del paciente, a menos que se acompañen de pliegues en el colgajo corneal. En 1995, en nuestro trabajo de investigación en conejos (13), encontramos una diferencia estadísticamente significativa a favor de la bisagra que se localiza en el cuadrante donde el párpado realiza su movimiento más activo. Ventajas de la bisagra superior (Figura 5-14) son: Es más fisiológica, ya que se localiza a favor del parpadeo. - Produce menor desplazamiento del colgajo. - Es más confortable para el paciente, ya que el epitelio superior permanece intacto. Da menos sangrado en pacientes con pannus corneal por lentes de contacto, que en general se localiza superiormente. Da menos contacto de la cara estromal del colgajo con el líquido circulante en el mar lacrimal. - Produce menos ablaciones en la bisagra, ya que ésta y la mayoría de los astigmatismos se tallan en el meridiano horizontal. - Produce menos aberraciones ópticas, ya que permanece parcialmente cubierta por el párpado superior.
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Capítulo 5
Figura 5-15. Diagrama a color y topografía de un síndrome de bisagra negativa.
Figura 5-16. Diagrama a color y topografía de un síndrome de bisagra positiva en comparación con el de bisagra negativa en una corrección de astigmatismo hipemetrópico.
Inducción de astigmatismo por ablación de la bisagra Cuando se realiza una ablación intraestromal con láser, el diámetro de ablación debe ser menor que el diámetro del colgajo, para que toda la ablación se haga en el lecho estromal. Yo recomiendo situar la bisagra en un cuadrante alejado 90 grados del eje del astigmatismo para evitar un síndrome de bisagra negativa (presentado en la Academia Americana de Oftalmología, Atlanta, GA, EEUU, 1995, por C. Carriazo). Este síndrome ocurre cuando se ablaciona la base de la bisagra, lo que induce un efecto de ablación adicional que aparece una vez que el colgajo es recolocado sobre la córnea; topográficamente se ve como una zona de ablación periférica en el inicio de la bisagra (Figura 5-15) e induce un astigmatismo irregular que es difícil de resolver. Inicialmente, para resolver esta complicación, empezamos a cubrir la base de la bisagra con esponja o espátula, hasta que observamos unos pocos casos de astigmatismo inducido que mostraron una imagen topográfica de elevación en rojo en la base de la bisagra. Nosotros llamamos a esto síndrome de la bisagra positiva (Figura 5-16). Finalmente, nosotros recomendamos hacer la bisagra a 90 grados del eje del astigmatismo o programar un diámetro de colgajo más mayor en aquellos microqueratomos de bisagra nasal (Figura 5-17 y 5-18).
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SECCION II
Figura 5-17. Diagrama a color del mecanismo de ablación de la bisagra en el astigmatismo miópico.
Figura 5-18. Diagrama a color de la ventaja de los colgajos de bisagra superior para orientar la bisagra a 90º del eje astigmático.
MICROQUERATOMOS
Figura 5-20. Microqueratomo de Barraquer de tercera generación.
Figura 5-19. Clasificación de los sistemas de los microqueratomos.
Colgajo libre Esto no es una verdadera complicación, ya que la correcta recolocación del colgajo no genera problemas. La sección del colgajo completo se produce cuando no hay manera de confirmar el tamaño de la bisagra y/o cuando no se usaron las lentes de aplanación que muestran el diámetro del colgajo que va a ser cortado. Cuando se hace un colgajo libre, el casquete corneal seccionado suele quedar entre la cuchilla y la placa de aplanación del microquerátomo. En tal caso, el colgajo debe retirarse suavemente, siempre manteniendo la cara estromal y su orientación identificadas. “La simplificación de las técnicas quirúrgicas nos ha hecho olvidar algunos principios muy importantes en el uso del microquerátomo. Considerar a todos los globos oculares como si tuvieran el mismo tamaño es un gran error, ya que los ojos que se desvían de los parámetros medios tienen gran riesgo con algunos microqueratotomos”. Hemos clasificado los diferentes tipos de microqueratomos de acuerdo al movimiento de la cuchilla cortante y al sistema de avance (Figura 519).
te altura, un mango único y el motor sobre la cuchilla. Posse diferentes anillos de succión con una apertura en el centro para la córnea de 11,5 mm. Su superficie plana anterior sirve como guía para el microqueratotomo y su superficie cóncava posterior tiene el tamaño apropiado para que se adapte al segmento anterior de la esclera. Esta última superficie tiene un espacio que actúa como cámara de vacío, para fijar al anillo sobre la superficie anterior de la esclera. El anillo tiene un mango para mantenerlo en posición, y que también sirve como tubo para transmitir el vacío. Las placas para cambiar el grosor del corte están numeradas de acuerdo a las décimas de milímetro de grosor de corte que se desea obtener. Tiene lentes de aplanación marcadas con cículos con el diámetro de corte que se desea obtener. Más tarde apareció el microquerátomo Barraquer-KrumeichSwinger, que siguió la misma línea que el Barraquer original. Este microquerátomo utilizó bases de teflón, con el fin de soportar la córnea y permitió por primera vez la realización de queratomileusis sin congelación.
Microqueratotomo de Draeger (Fig. 5-21) Fue el primer microqueratotomo automático y el único con movimiento rotatorio. Es una sola
Microqueratotomo de Barraquer (Figura 5-20) Es una unidad de 3 piezas de 10 a 12 centímetros de longitud; tiene un movimiento oscilatorio, una cuchilla inclinada 26 grados, placas de diferen-
Figura 5-21. Microqueratomo de Draeger.
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Capítulo 5
Figura 5-22. Moldeador corneal automático (ACS).
unidad de 30 cm de longitud. El cuerpo del instrumento consiste en un motor que funciona con un doble eje a 500 rotaciones por minuto y a una velocidad periférica de 3,140 cm por minuto usando 6 voltios. En el extremo del instrumento, tiene una cuchilla de corte circular que se mueve mecánicamente con un movimiento rotatorio para cortar el tejido a una velocidad de entre 0,06 y 0,08 mm/seg. Hay un anillo de succión añadido al cuerpo del instrumento con una apertura central de 12 mm y una superficie plana anterior y una superficie cóncava posterior. Con el fin de obtener el diámetro de aplicación necesario utiliza una placa transparente de plástico con una altura ajustable de 0,5 mm. El tejido debe ser irrigado constantemente mientras se realiza el corte para evitar sobrecalentamiento. Este instrumento tiene un tubo de plástico para mantener una irrigación continua.
Automatic Corneal Shaper (ACS)
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por el mismo motor que controla la cuchilla cortante. Tiene dos guías laterales diseñadas para deslizarse sobre la superficie anterior al anillo de succión, manteniendo un plano de corte constante. La cabeza del microqueratotomo está compuesta de una pieza principal que contiene el engranaje de avance y se abre para aceptar el contenedor de la cuchilla y la cuchilla. Una vez que está cerrado y asegurado con una tuerca cilíndrica alrededor de su “cuello”, se coloca la placa de aplanamiento o de medida y se asegura en su superficie frontal. El stop se puede montar como una pieza ajustable separada sobre la tuercao del cuello. En los modelos más recientes, está incorporado como una parte fija de la pieza principal del cabezal. No se debe subestimar la importancia de una limpieza y mantenimiento adecuados de las partes del microquerátomo. Esta debe incluir el pulido periódico para evitar la formación de una capa de detritos. Esta formación lleva a un corte más superficial, especialmente en la superficie inferior de la placa. El sistema original del ACS incluía un anillo de fijación pneumática (succión) ajustable con un diámetro máximo de aplanamiento de 7,5 mm de corte. Pueden fabricarse anillos a la medida que permiten cortes completos o más grandes. Si no se alcanza este valor, debe revisarse el funcionamiento de la bomba de vacío. Sin embargo, si un pliegue de conjuntiva (o cualquier otra obstrucción a lo largo del tubo o de la válvula de la consola) bloquea la línea de vacío, la fijación pneumática será pobre a pesar de una lectura manométrica normal.
(Figura 5-22)
Carriazo-Barraquer (Figura 5-23) (C-B Moria y Supratome Schwind)
Es una unidad de 3 piezas de 12 a 15 cm de longitud.Tiene una cuchilla con movimiento oscilatorio, inclinada 26 grados, y placas de diferente altura. Está potenciado con un motor eléctrico que proporciona tanto el movimiento hacia adelante como la oscilación de la cuchilla a 8.000 oscilaciones/min. La cuchilla viaja a lo largo de un riel de engranaje en la superficie del anillo de succión, cortando el tejido a una v velocidad de 3,7 mm/seg. El cuerpo del instrumento tiene un sistema de engranaje que se acopla sobre un riel localizado lateralmente en el anillo y que permite el desplazamiento sobre él, conducido
Fue el primer microquerátomo diseñado para realizar los colgajos de bisagra superior desarrollados en 1996 por los Dres. C. Carriazo y J. I. Barraquer M. Además, fue el primer microquerátomo que dio a los cirujanos un sistema tanto manual como automático. El microquerátomo está compuesto por un origina sistema de corona, que por medio de una guía tubular se acopla a un pivote localizado en el anillo. Esto evita el uso de rieles y engranajes externos.
SECCION II
MICROQUERATOMOS
Figura 5-23. Microqueratomo de Carriazo-Barraquer.
El modo de avance automatizado tiene una doble tracción: la corona del cabezal se acopla al pivote sobre el anillo, quedando engranada en sus dientes de forma diferente a otros microqueratotomos automatizados. El motor hace rotar el pivote, y éste transmite su movimiento a la corona. Al usar anillos que pivotan sin una corona, el cabezal puede rotar libremente alrededor del pivote; esto permite al cirujano rotar manualmente el microqueratotomo durante el corte. El cabezal tiene una abertura superior con un rodete para colocar el motor. Una hendidura lateral, que atraviesa el cabezal, permite la introducción de la cuchilla. Tiene una guía curva lateral que permite el deslizamiento del microqueratotomo sobre el anillo de succión y lo mantiene en posición correcta. En el lado contrario del cabezal hay una guía vertical cilíndrica que tiene un sistema de avance rotacional en su interior. El cabezal tiene una placa incorporada fija localizada delante de la cuchilla que aplana la córnea y determina el grosor del colgajo. En el centro del cabezal está el habitáculo de la cuchilla, que es una abertura que va de lado a lado del cabezal con una inclinación de 30º. La cuchilla está hecha de acero inoxidable y viene estéril con un soporte de cuchilla desechable. Se dispone de cabezales para cortes de 130, 160 y 180 micras de grosor del colgajo.
El motor para el avance automático es eléctrico con dos ejes concéntricos. El eje interno rota a 15.000 revoluciones por minuto (rpm) y activa la oscilación de la cuchilla. El eje externo rota a 1.000 rpm aproximadamente y por medio de un engranaje de oruga se conecta a los piñones localizados dentro del cabezal que transmitirán el movimiento de avance del pivote. También se puede usar una turbina de nitrógeno. Los motores de turbina tienen un par mucho mayor que los motores eléctricos. El motor de turbina tienen solamente un eje para manejar la oscilación de la cuchilla a 17.000 rpm. Cuando se usa la turbina, el microquerátomo se avanza manualmente. La cuchilla está hecha de acero inoxidable y viene estéril con un soporte de cuchilla desechable. Este soporte tiene una protrusión que ayuda a engranar la cuchilla en su habitáculo sin riesgo de dañar el borde cortante. La forma especial del soporte ha sido desarrollada para asegurar una guía muy precisa en sus oscilaciones con el fin de conseguir un grosor de corte predecible y preciso. Los anillos son muy pequeños para permitir acceso a todo tipo de ojos, incluyendo los pequeños y profundos. La unidad de poder Moria Evolution propulsa al microqueratotomo Carriazo-Barraquer. Funciona con baterías. Esta unidad puede conducir un motor de turbina de nitrógeno o un motor eléctrico. El motor de turbina de nitrógeno sólo puede ser usado para la traslación manual del cabezal del queratomo. El modo automatizado requiere el uso del motor eléctrico. Tanto el motor eléctrico como el de turbina se suministran con el sistema para permitir al cirujano que elija el modo de avance. La unidad de poder provee el vacío para el anillo de succión por medio de dos bombas de vacío. Cuando se activa el vacío por el pedal correspondiente, se activa una bomba. La segunda actuará como un respaldo y sólo funcionará si la unidad de control detecta una pérdida de vacío. La unidad tiene varios dispositivos de seguridad tales como alarmas en caso de pérdida de vacío, baja carga de batería y presión de nitrógeno deficiente. También tiene un modo de bajo vacío.
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Capítulo 5
Figura 5-23A. Microqueratomo desechable Carriazo-Barraquer.
Figura 5-23B. Microqueratotomo Carriazo-Barraquer 2.
Recientemente, C. Carriazo modificó el sistema Carriazo-Barraquer original para su uso desechable y reusable sin engranajes en el cabezal (Figura 5-23A). El microquerátomo Carriazo - Barraquer 2 evita el inconveniente generado por el uso de engranajes (Figura 5-23B). Puede ser utilizado manual o automáticamente. En este modelo el mango del anillo tiene un sistema rotacional especial que permite diferentes tamaños de bisagra.
La unidad de poder tiene dos poderosas bombas de vacío. En condiciones normales sólo se activa una bomba. En caso de pérdida de vacío, el sistema de monitoreo de vacío activará instantaneamente la segunda bomba para compensar el fallo detectado. El modo de vacío bajo es una de las características innovadoras de esta unidad. Permite la fijación del ojo por medio del mango del anillo (fijación asistida) durante la ablación láser sin comprometer el flujo vascular retiniano. También permite el control del sangrado periférico en pacientes con neovascularización corneal periférica. La incorporación de alarmas visuales y auditivas permite alertar al cirujano en caso de pér-
Moria ONE (Figura 5-24) Este microquerátomo manual está hecho principalmente de acero inoxidable y carece de engranajes. Su cuchilla bifacetada también es de acero inoxidable. Gracias a sus cabezales preensamblados en una pieza, el LSK-1 elimina el riesgo usualmente asociado con el ensamblaje perquirúrgico del dispositivo. La profundidad del colgajo es dependiente del cabezal seleccionado, del que hay disponibles tres profundidades: 130 µm, 160µm y 180 µm. Tiene una nueva unidad de poder (Evolution II) y está diseñado para funcionar con el microquerátomo Moria y el Carriazo-Barraquer. La versatilidad de esta unidad es particualrmente atractiva para el cirujano que quiere tener la opción de usar diferentes tipos de microqueratomos. Tanto el One reusable como el desechable son propulsados por una turbina de nitrógeno que les da un par alto y una velocidad de 15.000 rpm o 30.000 oscilaciones de cuchilla por minuto. 90
SECCION II
Figura 5-24. Moria ONE.
MICROQUERATOMOS
dida de vacío, presión de nitrógeno baja en el tanque o baja carga de batería. Tiene también un modo de prueba con el que el cirujano es capaz de comprobar los niveles de succión apropiados antes del procedimiento.
Moria One desechable (Figura 5-24 A) El Moria desechable es el hermano más nuevo del One original. Tiene los mismos principios básicos. Tiene un cabezal moldeado de plástico de una pieza con una cuchilla insertada que, como característica de seguridad, no puede ser separada del cabezal. Los cabezales están disponibles para cortes de 160 ó 180 micras y se mueven con la misma turbina que el cabezal reusable, con una oscilación de 15.000 rpm. Los anillos están ensamblados con el mango y la tubería de aspiración y los dos brazos del mango están frente a la traslación del cabezal. Este diseño ergonómico innovador mejora el deslizamiento del cabezal y permite la estabilización del ojo oponiendo una fuerza a la traslación lineal del microquerátomo. El freno o tope está justo por encima del anillo, permitiendo una completa visibilidad de la posición del cabezal en relación con la parada durante el corte. Esto evita paradas falsas debidas al espéculo o a cualquier otro obstáculo. El cirujano conoce siempre la posición del cabezal y puede controlar el tamaño de la bisagra durante el corte. El anillo tiene dos agujeros de aspiración conectados a
Figura 5-24A. Moria ONE desechable.
dos líneas de aspiración diferentes para una seguridad y un resultado del vacío mejores. Hay disponibles tres tamaños de anillos (-1, 0, y H), que permiten colgajos de hasta 10 mm. La posición de la bisagra se determina directamente sobre la superficie del anillo rotando un dispositivo de parada ajustable localizado en la parte superior del anillo, desde 7,5 hasta 9,5 mm. El ajuste se hace por medio de una llave también incluída en el paquete desechable.
Chiron (Microquerátomo Hansatome) (Figura 5-25) Es una unidad de cuatro piezas. Tiene una cuchilla con movimiento oscilatorio inclinada a 26º y una placa fija. Su motor desarrolla una velocidad de 8.000 rpm. El cuerpo del instrumento tiene un sistema de engranaje que se acopla sobre un riel curvo colocado lateralmente en el anillo y permite el desplazamiento sobre él guiado por el mismo motor que maneja la cuchilla cortante. Tiene una guía lateral curva diseñada para guiar y permitir el deslizamiento del microquerátomo sobre la superficie anterior del anillo de fijación manteniendo un plano de corte constante. El cabezal tiene 2 piezas independientes, la primera se guía dependiendo de si el ojo es el derecho o el izquierdo, y la segunda posee un orificio que se acopla con un eje de rotación localizado en el anillo. Fue diseñado para crear una bisagra de posición superior.
Figura 5-25. Microqueratomo Hansatome.
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Capítulo 5
El Hansatome, al igual que el ACS, descansa sobre una transmisión de engranaje que provee el movimiento hacia adelante, pero el número de rieles ha sido reducido a uno y la tracción se localiza ahora nasalmente y ligeramente elevada, con algo de espacio entre ella y el párpado del paciente y el blefarostato. Este diseño evita la obstaculización del avance del microquerátomo, mientras que el riel único permite cortes más suaves. El sistema puede crear colgajos de 8,5 mm a 10 mm. Utiliza una cuchilla desechable con un soporte no fijo. La unidad de poder tiene un equipo de diagnóstico interno, que verifica si el sistema está funcionando adecuadamente antes de cada procedimiento, y que no permite que se inicie el corte hasta que se logra el nivel de vacío apropiado. El corte se detiene automáticamente si el vacío cae por debajo del umbral y un sistema de compensación electrónico mantiene constante la velocidad del motor. El Hansatome puede crear colgajos de 160 µm y 180 µm de profundidad. El sistema tiene un utillaje para adaptarlo tanto al ojo derecho como al izquierdo. Está diseñado para crear diámetros de colgajo de 9,5 mm.
Moldeador corneal claro (Figura 5-26) Este instrumento consiste en una pieza única de 25 cm que comprende un motor de doble eje, un anillo de succión y una lente de aplanamción. La cuchilla cortante es de metal delgado en un plano de 0º, tiene movimiento oscilatorio, se desliza entre el anillo de succión y la lente de aplanamiento conducido por un motor eléctrico. Esta característica permite una visión completa del corte entero. Tiene sólo un anillo de succión cuya altura en relación a la cuchilla es ajustable y permite una resección del colgajo entre 7 y 10 mm. Tiene un grosor de resección fijo. El sistema puede aceptar cuchillas tanto de acero inoxidable como de diamante. Las cuchillas de diamante no están disponibles para el sistema comercialización. Este microqueratotomo tiene un ángulo de ataque de la cuchilla sobre la córnea de 0º. La velocidad de la cuchilla se controla manualmente hasta 12.000 oscilaciones/min, y el cabezal del microquerátomo avanza manualmente a través del 92
SECCION II
Figura 5-26. Microquerátomo Moldeador Corneal Claro.
anillo de succión sobre rieles sin engranajes. Cada función se realiza por motores eléctricos separados controlados por un pedal. El modelo corriente tiene una profundidad de colgajo fija de 180 mm, la cual es adecuada para el LASIK.
Queratomo SCHWIND y microquerátomo Herbert Schwind (Figura 5-27) Es una pieza única de mano automática de 130 g de peso, con una cuchilla de zafiro de 0º con movimiento oscilatorio y dos motores. El primero es para el avance de la cuchilla, velocidad de
Figura 5-27. Microquerátotomo Schwind.
MICROQUERATOMOS
1,3 mm/seg. y velocidad reversa de 3 mm/seg., y el otro aporta una oscilación de la cuchilla a 4.050 rpm. Ambos motores están localizados en la unidad de control separados del mango del microquerátomo. Tiene un anillo de succión dual para sujetar la esclera anterior y la córnea; la cuchilla de zafiro resbala entre ellos para hacer un colgajo de 9 mm de diámetro con un grosor fijo de 150 micras. La unidad de control permite verificar la presión y el anillo de succión. Fue el primer microquerátomo con el mango independiente de los motores. Es el único microquerátomo en esta revisión que utiliza una cuchilla de zafiro, un mecanismo cortante tan afilado que puede crear 300 o más colgajos corneales antes de que sea necesario reemplazarla. El sistema del microquerátomo es completamente automático y depende de un motor localizado en su consola de base tanto para el movimiento hacia adelante como para la oscilación de la cuchilla. La energía se suministra a una pieza de acero inoxidable a través de dos ejes de tracción cubiertos de plástico. El sistema posee una placa de profundidad fija que corta a una profundidad constante de 160 µm. La fijación del globo se logra por un anillo de succión que se fija al limbo mientras que un anillo de succión interno más pequeño estabiliza el colgajo. La pérdida de succión interrumpe automáticamente el procedimiento y devuelve la cuchilla a la posición inicial. El sistema también posee un botón interruptor de emergencia que inmediatamente detiene todas las operaciones e interrumpe el suministro de energía. Si durante el procedimiento se libera el pedal, se detiene el movimiento de la cuchilla pero se mantiene la succión. Si no se logra la succión adecuada antes del corte suena una alarma audible. El pedal de posición dual puede iniciar una autocalibración antes del tratamiento, dirigir la cuchilla a la posición inicial y activar la bomba de vacío para instaurar la succión antes de la cirugía.
Figura 5-28. Turboquerátomo S.C.M.D.
produce una resección corneal de 150 micras de grosor. Viene con cuatro lentes aplanadoras incluídas en el sistema: 7,5 mm, 8,25 mm, 8,75 mm y 9,25 mm. Cuatro anillos de fijación de vacío diferentes controlan el diámetro de la córnea que se expone. Los anillos están numerados del uno al cuatro siendo el número uno el más delgado y el número cuatro, el más grueso. El anillo número uno permite exponer el diámetro más grande de córnea y el número cuatro, el diámetro más pequeño. Un tope de parada limita el desplazamiento del turboqueratotomo LASIK sobre el anillo de de vacío para conseguir un colgajo y una bisagra programados.
Queratotomo Universal Phoenix (UK) (Figura 5-29) Este instrumento está diseñado para resecciones corneales con modelado. Consiste en una
Turboqueratomo SCMD (Figura 5-28) Este sistema posee un motor de turbina propulsada por nitrógeno que impulsa una cuchilla quirúrgica reciprocante a la velocidad ideal de 13.800 rpm. Es un microqueratotomo manual sin engranaje. El turboqueratomo tiene un movimiento oscilatorio e incluye una cuchilla inclinada de 26º y
Figura 5-29. Queratomo Phoenix Universal.
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Capítulo 5
sola unidad de 26 cm de longitud que contiene dos motores, un anillo de succión y una apertura para el aplanamiento necesario de la lente, la cuchilla cortante está sobre un plano de 0 grados y se desliza entre el anillo de succión y la lente de aplanamiento guiada por un motor eléctrico. La característica principal de este instrumento es que funciona con lentes de aplanación insertadas a presión para moldear la córnea. Son lentes de alta precisión de corte para determinar el grosor y el diámetro de la sección. El avance de la cuchilla cortante se programa en la unidad de control determinando el diámetro de corte. Tiene un anillo de succión único con presión negativa ajustable. Muchos médicos han alegado que el UK deja fragmentos metálicos microscópicos en el lecho estromal. El UK permite al cirujano escindir cortes lenticulares ópticamente correctos de la córnea para la corrección mecánica de la miopía y del astigmatismo. El UK posee un molde para el tejido que va a ser escindido del estroma corneal. El diámetro, el grosor y la forma de escisión dependen del perfil incorporado a este mapa óptico especial. El UK utiliza una cuchilla de acero inoxidable fenestrada que oscila a 14.000 oscilaciones por minuto y avanza a través de la córnea a velocidad de 0,75 mm/seg. El UK tiene mapas ópticos que crean colgajos lamelares de profundidad y diámetros fijos. Las dimensiones más comunes son 160 µm de profundidad y 8,5 mm de diámetro para el procedimiento LASIK miópico, pero las dimensiones pueden ser preestablecidas en la fábrica para profundidades que van desde 0 hasta 500 µm de espesor y desde 3 hasta 10 mm en diámetro según las necesidades del médico. El UK logra la estabilización del globo ocular con un anillo de succión único. Las incisiones se realizan de dirección temporal a nasal, por lo que con él no es posible la bisagra superior. La máquina también permite al cirujano ajustar la presión intraocular.
Figura 5-30. Microquerátomo Nidek.
duales sirven también para medir la presión de succión. Este instrumento presenta un mecanismo de oscilación de la cuchilla independiente y un control de avance automatizado. Permite obtener dos diámetros de colgajo y tres espesores de colgajo. Su diseño sólo permite crear bisagras horizontales.
Microquerátomo KrumeichBarraquer, de Summit (SKBM) (Figura 5-31) Este instrumento está alimentado eléctricamente, sin engranajes, y tiene un cabezal de
Microquerátomo Nidek (Figura 5-30) Este es un instrumento diseñado únicamente para bisagra nasal con un tope de bisagra incorporado. El sistema del mecanismo de avance no utiliza engranajes, permitiendo guiar el deslizamiento alrededor del anillo de succión. Sus orificios de succión 94
SECCION II
Figura 5-31. Microquerátomo Summit Krumeich-Barraquer.
MICROQUERATOMOS
microquerátomo de una pieza con un montaje a presión, anillos de succión de orificios múltiples y permite una visualización completa de la córnea aplanada. También, mediante un panel frontal en la unidad de control, permite al cirujano realizar cirugía personalizada admitiendo la selección de la bisagra y el tamaño del anillo de succión, la distancia surcada por la cuchilla y la velocidad de oscilación y avance de la cuchilla. Basado en el cabezal original de Barraquer, los componentes mayores del SKBM son la unidad de control que incluye los controles del operador, un microcomputador, una bomba de vacío y una fuente de poder de reserva, una pieza de mano del microqueratotomo que contiene un motor para oscilación de la cuchilla y el avance del cabezal del microquerátomo que tiene una cuchilla de acero oscilante, cuatro mangos de anillo de succión y un tubo conector de vacío. Es muy importante saber que en el eje del motor hay tres pequeñas clavijas. La clavija central es la clavija excéntrica que maneja la oscilación de la cuchilla. Rotar la clavija excéntrica a la 6 ó las 12 horarias permite que el eje del motor se acople correctamente con el cabezal de microquerátomo. Si el cabezal del microquerátomo no se acopla con el eje del motor, deben presionarse las clavijas extendidas en el lado del cabezal del microquerátomo y avanzar suavemente el cabezal hacia el eje del motor hasta que haga un clic. Se ha recomendado realizar solamente bisagras nasales debido a su tamaño y a sus placas de aplanación. Con el SKBM vienen incluídos un total de cuatro anillos de succión, dos ellos con un diametro externo de 19 mm y los otros dos, de 21 mm. Los anillos se deben esterilizar antes de cada procedimiento. Los anillos también están marcados con los números 3 ó 4 para indicar el tamaño del colgajo esperado. El tamaño No. 3 normalmente producirá el mismo diámetro de colgajo en los anillos de 19 y 21 mm, del mismo modo que el No.4 dará el mismo
diámetro de colgajo con los dos tamaños de anillo. Los números usados para el tamaño del colgajo siguen la nomenclatura original de Barraquer, es decir, cuanto menor sea el número, mayor será el aplanamiento esperado y por lo tanto mayor será el diámetro del colgajo. Los anillos de succión marcados con el No. 3 tienen poca profundidad, de manera que se colocan más abajo sobre la córnea. Cuando estos anillos se utilizan durante un procedimiento se obtienen grandes colgajos (9 a 9,5 mm). Es importante notar que los anillos de 19 mm no protejen los párpados y cubren la misma extensión que los anillos de 21 mm (porque la cuchilla de acero oscila 0,85 mm más allá del cabezal del microquerátomo). El operador debe vigilar cuidadosamente el progreso de la cuchilla de acero durante la fase de corte para prevenir posibles lesiones a los párpados cuando se utiliza el anillo de 19 mm. Los anillos de succión marcados con el No. 4 tienen una mayor profundidad, de manera que se colocan más arriba sobre la córnea. Cuando estos anillos se utilizan durante un procedimiento se aplana un diámetro de córnea más pequeño y se obtienen colgajos más pequeños (8,5 a 9 mm). Para obtener un colgajo del tamaño deseado, el menisco de la córnea debe corresponder con la marca observada en la ventana del cabezal del microquerátomo. Por ejemplo, si es visible una córnea aplanada de 8,5 mm en la ventana y el panel se mantiene a 9 mm de diámetro de corte, el corte puede ser mayor que el colgajo, cortándose un colgajo libre. Del mismo modo, si en la ventana se ve una córnea aplanada de 9,5 mm y el panel se mantiene a 9 mm de diámetro de corte, el corte será más pequeño y la bisagra más grande de lo deseado. Si estos valores no corresponden, deben ajustarse los controles del panel. El ángulo de ataque de la cuchilla tiene 26º, y la profundidad de la placa es 160 micras. Ambas cosas están tomadas del diseño original del Barraquer.
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Capítulo 5
Figura 5-32. Microquerátomo Flap Maker desechable.
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Microquerátomo desechable Flapmaker (Figura 5-32)
Microquerátomo Pendular
Es pieza de mano única, de plástico con una cuchilla a 26º, con movimiento oscilatorio. Tiene dos motores: el primero para desplazar la cuchilla y el otro para el avance del microquerátomo. Ambos motores están localizados en la unidad de control lejos de la pieza de mano del microquerátomo. La unidad de control determina el avance del microquerátomo y su bisagra. Fue el primer microqueratotomo desechable automático. Fue desarrollado en el estilo del Barraquer tradicional (es decir, con abordaje horizontal). El dispositivo es trasparente y está hecho de policarbonato. La transparencia permite al cirujano visualizar el proceso de creación del colgajo e intervenir si las condiciones lo requieren. El Flapmaker es un microquerátomo automatizado sin engranaje. Su sistema de avance incluye un cable axial flexible que se inserta en el cabezal del nuevo microquerátomo en cada nuevo procedimiento. La consola de control proporciona la potencia al cable axial para crear una bisagra. Una fuente de poder eléctrica externa conduce el cabezal de Flap Maker a 6,8 mm/seg. La cuchilla del dispositivo oscila a 12.500 ciclos/min sólamente en dirección hacia adelante. La máquina puede crear colgajos de 8,5 mm ó 10,5 mm. El dispositivo incluye placas de profundidad fija de 160 µm, pero están disponibles profundidades especiales.
Fue desarrollado por Carriazo y es totalmente diferente a los sistemas actuales. Utiliza una cuchilla curva con un contenedor de cuchilla curvo. No utiliza placas de aplanamiento, pero sí emplea un sistema de moldeado que permite hacer el corte del colgajo corneal a baja presión de succión. Su acoplamiento al ojo se hace verticalmente, y el sistema de movimiento sobre el anillo es pendular. Por ello, su movimiento no puede ser obstruido por ningún cuadrante orbitario. Utiliza un sistema de avance pendular automático y/o manual diseñado para ser desechable o
SECCION II
(Figura 5-33)
Figura 5-33. Microqueratomo Pendular.
MICROQUERATOMOS
reutilizable. El sistema de avance es independiente del oscilador de la cuchilla siendo este último de alta velocidad.
Microquerátomo Desechable Automático (A.D.K) (Figura 5-34) El engranaje conductor está a ambos lados del microquerátomo y está recubierto por faldones plásticos, que permiten un paso más simétrico de la queratotomía y elimina la posibilidad de material incarcerado, como pueden ser pestañas dobladas, etc., en el engranaje conductor. El microquerátomo viene instalado de fábrica en el anillo de succión para eliminar la incómoda maniobra de colocarlo durante la intervención. El ángulo de la cuchilla es de 25º en concordancia con los principios laboriosamente desarrollados de José-Ignacio Barraquer. El anillo de succión tiene un diámetro de apertura de 0,488 pulgadas y un diámetro externo de 0,772 pulgadas (1 pulgada = 25,4 mm). A causa de una transmisión con reducción en la que se inserta el motor, el engranaje conductor funciona a 5,5 mm por segundo y la velocidad de oscilación de la cuchilla es de 7.500 rpm. El cabezal del queratomo está ensamblado en la fábrica, e incluye la instalación de una cuchilla supervisada de alta potencia y alta calidad. La cuchilla es de acero inoxidable. El mango de succión sirve como stop para el queratotomo. El mecanismo del engranaje conductor está cubierto, lo cual debe previene que los tejidos o las pestañas interfieran con el corte. La cuchilla de acero inoxidable oscila a 10.000 ciclos/min. y avanza a una tasa de 4,5 mm/seg. El dispositivo puede crear colgajos desde 9 hasta 9,5 mm de diámetro. El anillo de succión de la unidad desechable tiene un perfil estrecho que permite su aplicación sobre cualquier ojo, independientemente de su tamaño o de la forma de la abertura de los párpado. El diámetro de aplanación permite la creación de grandes colgajos y disminuye la posibilidad de crear colgajos libres en pacientes con córneas muy planas. La consola de poder eléctrico posee tuberías de succión reusables o desechables y una alarma interna que alerta al cirujano de una succión inadecuada. El mecanismo de conducción motorizado puede unirse directamente al microquerátomo o pue-
Figura 5-34. Microquerátomo Automático Deschable (A.D.K.).
de estar situado en una zona remota con un cable de conducción externo. El conductor motorizado se une al microquerátomo con un dispositivo de adaptación rápido.
Innovatome (Figura 5-35) El Innovatome es un microquerátomo de acero inoxidable, eléctrico y conducido a distancia. Los engranajes han sido reemplazados por un sistema de cola de milano y una placa de aplanación de zafiro claro permite la visualización de la incisión. Para disminuir el peso y la masa, el mecanismo conductor y el sistema de oscilación de la cuchilla del Innovatome se localizan en una unidad de base montada en una mesa de 15 libras (1 libra = 453,6 gramos), de manera que el cabezal y su único
Figura 5-35. Microquerátomo Innovatome.
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Capítulo 5
anillo de succión integrado son los únicos componentes que sujeta el cirujano. Un cable único, flexible y rotante de acero impulsa al instrumento hacia adelante y permite a la cuchilla oscilar mediante un contrapeso voladizo único localizado en la punta del cable giratorio. La cuchilla de 50 micras de grosor y 1 mm de espesor corta el tejido con un golpe de 0,9 mm y una velocidad de avance variable de 1 a 4 mm/seg. La frecuencia de oscilación es también variable, y puede alcanzar hasta 10.000 ciclos/min. El diámetro del colgajo es variable de 8 a 10 mm. La placa de aplanación permite espesores de corte de 160 micras. Por encima de la placa hay un portacuchilla desechable con resorte que supuestamente es más fácil de reemplazar que una cuchilla sola.
Otros microqueratomos mecánicos: Amadeus (figura 5-36) Diamond Barraqueratome MicroPrecision Microlamellar Keramileusis System Med-Logics Microkeratome
Figura 5-36. Microqueratomo Amadeus.
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SECCION II
Figura 5-37. Queratomo Láser de femtosegundos.
Queratotomo de Láser de femtosegundos (INTRALASE) (Fig 5-37) Un láser de femtosegundos es similar a un láser Neodymium YAG excepto porque cada pulso de láser es aproximadamente cien mil veces más corto en duración, durando sólo fracciones brevísimas de tiempo (1 segundo = 0,000.000.000.000.1 femtosegundo) Cada pulso crea una microcavitación de pocos micras de tamaño. Se requieren muchos pulsos para crear un efecto quirúrgico y estos son generados con un sofisticado sistema de rastreo controlado por computador. Las posibles ventajas incluyen: La posibilidad de hacer cortes reproducibles independientemente de la forma del ojo, la posibilidad de mantener la presión intraocular en el rango normal en todo momento durante el procedimiento, y la posibilidd de hacer el corte lateral con cualquier ángulo o forma. La precisión y reproducibilidad del queratotomo de láser de femtosegundos ha sido probada en ojos de animales con buenos resultados. Algunas características técnicas son: Fuente de Láser: un oscilador de cristal de Nd pulsado bombeado con Diodo, con un amplificador regenerativo bombeado con Diodo (chirped pulse amplification, CPA). Longitud de onda de 1052 nm. Energía de pulso: cincuenta micro joules. Tasa de repetición: 7kHz (pronto se fabricará un
MICROQUERATOMOS
modelo de 10 kHz). Longitud de pulso: aproximadamente 600 fs. Tratamiento: energía de pulso: 4-5 microjoules. Separación de impactos: 8-10 micras. Potencia de pulso: aproximadamente 10 kW. Se estima que el costo del sistema del microqueratotomo láser será comparable con el del láser excimer.
Microjet (Fig. 5-38) Es un chorro de agua coherente de alta velocidad con un diámetro de haz por debajo de 50 micras. Aunque muchas de las propiedades del microjet han sido descritas en otros libros, se revisan brevemente aquí. La Figura 5-38 ilustra esquemáticamente los elementos de información del haz microjet. El sistema microjet funciona a una presión de depósito de alrededor de 20 a 25 Kpsi (kilopondios por pulgada cuadrada) (1360-1700 atmósferas). La tubería de alta presión es flexible y delgada pero lo suficientemente fuerte como para soportar el líquido a alta presión. La forma y el tamaño de la geometría del volumen del depósito juegan un papel clave en la producciónde un haz coherente. La fabricación del orificio circular, hecho de rubí es crítica para una formación adecuada del chorro. El diámetro del chorro resultante es de aproximadamente un 87% del diámetro del orificio. Ha sido usado un diámetro típico de chorro de 33 micras. Hay un equilibrio entre la presión del depósito y el diámetro del chorro. Cuanto más pequeño es el diámetro del chorro, mayor será la presión del depósito requerida; una presión de 25 Kpsi es bastante apropiada. Presiones mayores aumentan el tamaño y el costo del sistema. La boca de salida juega un papel en la estabilización del chorro, pero no es esencial. Aunque el microchorro se desplaza en un plano, el corte no se produce en el mismo plano. Esto se debe a que el chorro no corta las fibras estromales corneales, sino que las separa. Sólo cuando las fibras resisten el desplazamiento, lo que puede ocurrir en un momweno final de su separación, el chorro las corta. Los orígenes de la fuerza transversa del chorro sobre el tejido corneal son pequeñas colisiones angulares del agua a alta velocidad, cuya moléculas se desvían y producen una fuerza transversal reactiva en el tejido. Un estudio experimental detallado de
Figura 5-38. Elementos del Microjet.
las fuerzas del chorro durante el corte ha sido realizado utilizando técnicas experimentales. Como resultado de la colisión, el agua separa una seccion de capa laminar intacta del estroma como se demostrará posteriormente. De aquí que el corte se acompaña usualmente por ablación y erosión. La ablación nunca implica pérdida de grosor parcial de las capas de laminares o de queratocitos. Las capas laminares se separan por el agua utilizada. Debido a la aplanación, se desarrollan fuerzas circulares internas en la córnea que tienden a recolocar la córnea a su posición normal. De este modo hay una tendencia del lecho estromal a levantarse hacia del haz del microchorro. Por ello, el lecho estromal experimenta más erosión que el lado inferior del colgajo. Una conclusión importante de este modelo es que cuanto mayor es la velocidad de barrido del microchorro, menor es el tiempo de erosión que ocurre y menor la cantidad de tejido erosionado. Otra conclusión importante es que a mayor cantidad de aplanamiento, mayor será la erosión. Estas dos características permiten dar forma exclusivamente por el corte del microchorro. El diseño de la sujección escleral para utilizar en un queratotomo microjet no es excepcional. El objetivo es lograr una sujección adecuada y resistencia al movimiento del globo sin aumentar la PIO, ya que se debe evitar cualquier distorsión del globo. Los típicos valores de base del PIO son de alrededor de 25 mm Hg. El aumento de PIO durante el corte es de aproximadamente 10 mm Hg. Un elemento esencial de la sujección escleral es el bloque del haz representado esquemáticamente. El borde de corte intercepta el chorro del microjet y lo dirige hacia fuera de la córnea.. La bisagra queda situada superiormente.
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Capítulo 5
REFERENCIAS
12.Cirugía refractiva de la córnea.Prof Jose Ignacio Barraquer. Instituto Barraquer de América.
1.Barraquer JI. Queratomileusis para la correccion de la Miopia. Arch Soc Am Oftalmol Optom. 1964; 5: 27-48.
13. Carriazo C, Barraquer M JI. Superior Hinge in Lasik (New Surgical technique ) Arch Soc Am Oftal Optom 1996; 24 : 358-354.
2.Barraquer JI : Keratomileusis para la corrección de Miopía e Hipermetropía. Ann Instituto Barraquer de 14. Barraquer C. The Microkeratome. In the book Lasik Principles and Techniques edited by Lucio Buratto and América 1964 ;5 :209-229. Stephen F. Brint. 1998 Chapter 12 Pag 167 to 174. Slack 3.Barraquer José Ignacio . Basis of refractive keratoplasty. Incorporated. Arch. Soc. Amer. Oftal. Optom. 1967 : 6-21. 15. Buratto L. Brint S., Ferrari M.; Keratomileusis. In the 4.Draeger J, Hackelbusch R. Experimentelle book Lasik Principles and Techniques edited by Lucio Untersuchungen und klinische Erfahrungen mit neun Ro- Buratto and Stephen F. Brint. 1998 Chapter 2 Pag 9 to 14. tatory-Instrumenten. Ophthalmologica 1972; 164: 273- Slack Incorporated. 283. 16. Lucio Burato, Stephen Brint; LASIK. Surgical Tech5.Draeger J. Ein Haulbautomatisches elektrisches Keratom niques And Complications. Slack Incorporated; 1998. fur die lamellare Keratoplastik. Klin Monatsbl 17. Roberto Albertazzi, Virgilio Centurion; La Moderna Augenheilkd 1975; 167; 353-359. Cirugia Refractiva. Quilmes, Buenos Aires Argentina; 6.Perry S. Binder, MD ; Patti H.Akers ; Refractive Kerato- 1999. plasty. Microkeratome Evaluation. Arch Ophthalmol SUGGESTED READINGS 1982 ; 100 :802-806. 7.Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Siganos DS, Tsilimbaris MK. A corneal flap technique for laser in situ keratomileusis. Arch Ophtalmol. 1991;109:1699-1702. 8.Haimovici R, Cubelrtson WW. Optical lamellar keratoplasty using the Barraquer microkeratome. J Refract Corneal Surg. 1991; 7:177-180. 9.Hanna KD, David T, Besson J, pouliquen Y. Lamellar keratoplasty with the Barraquer microkeratome. J Refract Corneal Surg. 1991;7:177-180.
1-Doane J.F , Slade S., Updegraf S. Microkeratomes; In the book LASIK edited by Ioannis Paliikaris and Dimitrios S. Siganos 1998 Chapter 10 Pag 107 - 117. Slack Incorporated. 2- Krueger R. , Parolini B. , Gordon E. , Juhasz T. ; Nonmechanical microkeratomes using Laser Jet and Waterjet technology; In the book LASIK edited by IoanniS Paliikaris and Dimitrios S. Siganos 1998 Chapter 9 Pag 82 - 1106. Slack Incorporated
3-. Carriazo C, Barraquer M JI. Superior Hinge in Lasik 10.American Academy of Ophthalmology : Keratophakia (New Surgical technique ) Arch Soc Am Oftal Optom 1996; and Keratomileusis : Safety and Effectiveness. Ophthal- 24 : 358-354. mology Volume 99, Number 8, August 1992 :1332-1341. 11. Carol J. Hoffman, Christopher J. Rapuano, Elsabeth J. Cohen, Peter R. Laibson. Displacement of Corneal Lenticle After Automated Lamellar Keratoplasty. American Journal of Ophthalmology, July 1994, Vol 118, No 1 : 109-111.
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SECCION II
Cesar Carriazo E., M.D. Medical and Scientific Director Carriazo Ophthalmological Center; Scientific Advisor and Consultant for “Moria Technology” - France and Schwind Laser Company - Germany E-mail:
[email protected] EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO
Capítulo 6 EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO A. Agarwal.,M.D., T. Agarwal.,M.D., R. R. Sasikanth.,M.D.
(Nota del Editor-en-Jefe: el moldeador corneal automático de Chiron todavía es un microqueratomo excelente que hace un corte lamelar muy fino. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones si se compara con los equipos más modernos. Entre ellas, destaca su falta de versatilidad con respecto al área en la cual hacer la bisagra del colgajo corneal. Como muchos otros microqueratomos, el colgajo siempre lo corta con bisagra en el sector nasal. Algunos cirujanos prefieren los nuevos modelos disponibles de Chiron y de Moria que tienen importantes ventajas en comparación con el moldeador corneal automático. Por ejemplo, la bisagra del colgajo puede estar localizada en cualquier meridiano, horizontal o verticalmente. La zona superior es la más popular, ya que permite una reposición del colgajo más confortable al final de la cirugía y además facilita que el colgajo se mantenga homogéneo y sin arrugas.
Introducción El moldeador corneal automático (ACS, Automatic Corneal Shaper) es un microqueratomo excelente manufacturado por Chiron Vision (Bausch & Lomb). Permite el corte de un disco corneal preciso de un diámetro y grosor preseleccionado. El LASIK, al principio de su desarrollo, no era tan exitoso como ahora. Más tarde, tres importantes técnicas mejoraron su eficacia. Fueron el microqueratomo automatizado, el desarrollo de una técnica de colgajo con bisagra y el desarrollo de una técnica sin sutura. Para las tres, el moldeador corneal automático fue excelente y el resultado del LASIK mejoró drásticamente con este microqueratomo.
Montaje prequirúrgico El ACS consiste en tres unidades básicas. 1. Unidad de poder 2. Anillo de succión 3. Microqueratomo Las tres tienen que acoplarse para trabajar de forma confortable y sin problemas.
Unidad de Poder La Unidad de Poder (figura 6-1) proporciona la corriente eléctrica a la bomba de succión y al microqueratomo. En el panel frontal tiene tomas de corriente como puede observarse en la figura 1, a las cuales están conectados los cables del microqueratomo y del anillo de succión. En el panel posterior hay un receptáculo para el cable principal de energía. Se debe colocar la Unidad de poder del ACS sobre una superficie nivelada y firme. Con el
Figura 6-1: Unidad de poder del AC
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Capítulo 6
Microqueratomo
Figura 6-2: Asa del anillo de succión. Note el riel para los engranajes en el anillo de succión
láser excimer Chiron 217 (Láser de LASIK) no es necesaria una unidad de poder separada. La Unidad de Poder está incorporada en el mismo láser excimer. De ella, salen el tubo del anillo de succión y los cables del microqueratomo..
Anillo de succión La bomba de succión está conectada al mango del anillo de succión (Figura 6-2) mediante un tubo desechable. El tubo viene en un paquete estéril, que también incluye una cuchilla desechable para el microqueratomo. El anillo de succión consiste en un mango de succión, el anillo y el riel en el cual se mueven los engranajes del microqueratomo (Ver figura 6-2). El mango de succión se atornilla en el anillo de succión. El mango es hueco y está conectado a la unidad de poder por medio de un tubo de succión desechable. El mango es hueco para que la succión pueda ser aplicada cuando el pedal de la bomba de succión se activa. Una vez que el anillo de succión está colocado sobre el ojo rodeando la córnea y el pedal de la bomba de succión presionado, la presión debe elevarse hasta 65 mm Hg. Esto es necesario para que el microqueratomo pueda cursar sin problemas y tallar el colgajo corneal. Las utilidades del anillo de succión son fijar el ojo, aumentar la presión intraocular y soportar el riel para el movimiento del microqueratomo. 102
SECCION II
Tome el cabezal del ACS de la bandeja de instrumentos. Compruébelo con su pulgar y observe que se mueve sin resistencia. Si esto no ocurre, repita el proceso de limpieza. Coloque el cabezal del ACS con el número de serie hacia arriba. Retire el anillo de bloqueo en la parte posterior del cabezal del ACS. Sosteniendo el ACS de manera que el número de serie esté colocado hacia arriba, levante la cubierta para exponer el contenedor de la cuchilla. El contenedor de la cuchilla debe estar completamente seco. Recuerde que la ranura debe mirar hacia atrás del cabezal del ACS. Tome la cuchilla del paquete de la tubería desechable. Abra el portacuchilla para exponer la cuchilla. La cuchilla está empaquetada con el borde cuadrado de su ranura a la izquierda y el borde redondo a la derecha, para asegurar la colocación correcta de la cuchilla en el cabezal del ACS. Empuje el borde posterior no cortante de la cuchilla hacia abajo con su índice izquierdo sin que salte hacia el imán de inserción de la cuchilla. Con la herramienta de inserción de la cuchilla en su mano dominante coloque cuidadosamente la herramienta sobre el borde cortante de la cuchilla y permita que el imán sujete la cuchilla. Levante la cuchilla y retire el portacuchilla (Figura 6-3). Coloque la ranura de la cuchilla sobre el relieve del contenedor de la cuchilla y presione la cuchilla hacia abajo firmemente con la herramienta. Empuje hacia abajo la cuchilla en el cabezal del ACS con el índice de su mano no dominante y levante y aleje la herramienta. Invierta la herramienta de la cuchilla y use uno o ambos dientes frontales para presionar hacia abajo sobre la cuchilla en distintas zonas para asegurar que esté adecuadamente asentada. Sea cuidadoso de no comtactar el borde cortante de la cuchilla. Cierre cuidadosamente el cabezal del ACS y recoloque la tuerca de seguridad con la porción estriada mirando hacia afuera. El cabezal debe cerrarse fácilmente sin ejercer fuerza. Compruebe el movimiento de la cuchilla colocando la varilla de prueba en la parte posterior del cabezal del ACS. Rote el mango de prueba para sentir la oscilación de la cuchilla que debe ser absolutamente suave y libre de resistencia. Mientras rota la varilla de prueba, confirme visualmente que la cuchilla se
EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO
Figura 6-4: Microquerátomo ensamblado
Figura 6-3: Cabezal del ACS exponiendo el contenedor de la cuchilla. La cuchilla está a la izquierda y arriba, sobre el imán.
está moviendo de lado a lado para verificar que el portador de la cuchilla ha sido instalado adecuadamente. Si el movimiento de la cuchilla está restringido, quite cuidadosamente la cuchilla y confirme que todas las superficies del cabezal del ACS y el portador de la cuchilla están limpios y perfectamente secos. Recoloque la cuchilla y pruebe nuevamente. Si aún se detecta resistencia, instale otra cuchilla y repita el proceso de prueba hasta que no sienta absolutamente ninguna resistencia. No realice el procedimiento con una cuchilla con el movimiento restringido ya que esto puede causar que la unidad se atasque o se haga un corte subóptimo. Retire de la bandeja la placa del grosor deseado colocando la llave de cierre en la tuerca hexagonal de la placa e inclinándola. Coloque su dedo índice en la placa para evitar que se caiga de la llave y levántela de la bandeja. Los grosores de las placas pueden ser de 130 ó de 160 micras. Esto significa que si utilizamos la placa de 130 micras de grosor el colgajo tendrá 130 micras. Si usamos la placa de 160 micras de grosor el colgajo creado será de 160 micras de grosor. Confirme siempre el número grabado sobre la placa con su plan quirúrgico. Si la paquimetría corneal no es mucha o el error refractivo a corregir es muy grande se puede usar una placa de 130 micras de grosor de manera que obtendremos 30 micras extra para ablacionar. En nuestro hospital preferimos utilizar placas de 160 micras de grosor ya que el colgajo creado por estas es mejor. Usando la placa de
130 micras de grosor encontrabamos al colgajo un poco delgado, de manera que cambiamos a la placa de 160 micras de grosor. La placa tiene una tuerca y un limpiador que debe ser ligeramente aflojada para permitir instalarla en el cabezal del ACS. Estabilice la placa con su dedo índice en el frente y deslice la placa completamente dentro de la muesca en la parte frontal del cabezal del ACS. Debe sentir y escuchar que la placa se coloca en su lugar de manera que esté perfectamente alineada al frente del cabezal del ACS. Asegure la placa rotando la tuerca en el sentido de las agujas del reloj con la llave. La placa debe estar perfectamente alineada al cabezal del ACS y colocada firmemente en su lugar para que no se afloje durante un procedimiento quirúrgico. Si el grosor de la placa no se fija adecuadamente o si olvidamos fijar el grosor de la placa crearemos una perforación a cámara anterior. Una vez que el microqueratomo está completamente instalado (Figura 6-4) tiene que ser conectado al cable del motor que a su vez está enchufado a la unidad de poder. Inserte el cable del motor en el receptáculo adecuado en la parte posterior del motor. Un «clic» indicará que se ha logrado una correcta adaptación. Con el pedal interruptor del motor haga funcionar el motor en cada dirección y escuche cualquier sonido irregular del funcionamiento del motor. Coloque el cabezal del ACS en el mango del motor y rótelo cuidadosamente hasta que quede firmemente fijado.
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Capítulo 6
Figura 6-5: Cabezal del ACS con tope permanente para su usar con anillo de succión fija
Figura 6-6: Juego de instrumentos del ACS
Compruebe todos los detalles
la corrección refractiva requerida y se realiza la calibración. (Los autores tienen un excimer Chiron 217 en el hospital Chennai-Madras y un excimer PDIPhoton Data Incorporated en el hospital de Bangalore, en la India). Una vez preparado el campo quirúrgico y evitado que las pestañas penetren en él, se inicia el procedimiento. Se hace una marca de referencia sobre la superficie corneal y se fija el anillo de succión sobre el ojo. El tonómetro prequirúrgico (Figura 67) se utiliza para comprobar si la presión intraocular es suficiente. Entonces se ajusta el microqueratomo (cabezal del ACS) sobre el anillo de succión hasta que los engranajes estén en su lugar. Después se presiona el pedal interruptor de avance y el microqueratomo se mueve hacia adelante hasta que se detiene en el tope permanente para prevenir que se produzca un colgajo libre. Entonces se presiona el pedal de retroceso y el microqueratomo regresa. Se retira el cabezal del ACS. Los autores no retiran el anillo de succión aún, pues su mantenimiento ayuda a sujetar el ojo, de manera que el haz del excímer caiga perpendicular y centrado sobre la zona de ablación. El Dr. T. Agarwal comenzó con esta técnica y los autores se percataron de que aunque se mantenga la PIO alta, la duración de la ablación es tan corta que no ocurren complicaciones y por otro lado, se asegura la inmovilidad del ojo en pacientes no cooperadores en los cuales se obtendrían ablaciones descentradas. Una vez que se realiza el colgajo corneal y se completa la ablación, el estroma y el colgajo se limpian con BSS. Después, se limpia el colgajo con una esponja Merocel húmeda. Esto ayuda a prevenir
Antes de empezar el procedimiento con el paciente, compruebe que todo esté funcionando. Compruebe los engranajes, el movimiento de las cuchillas, etc. Más importante aún, instale el microqueratomo (cabezal del ACS) en el anillo de succión (Figura 6-5). Acople primero el lado de la cola de milano y luego rote la cara del ACS contra el anillo. La cola de milano del cabezal debe mantenerse paralela al riel. Avance cuidadosamente el ACS hasta que los engranajes estén acoplados. Presione el pedal de avance del motor con su pie. Libere rápidamente el pedal cuando el tope alcanza el anillo de succión y se detiene el avance del ACS. Presione el pedal de retroceso para hacer retroceder el cabezal del ACS y quitarlo del anillo de succión. El recorrido hacia adelante y hacia atrás del cabezal del ACS sobre el anillo de succión debe ser completamente suave. Si encuentra resistencia, no intente el procedimiento quirúrgico. Repita el proceso de limpieza y nuevamente la prueba de funcionamiento. Si todo ha sido revisado y está correctamente, el ACS está listo para ser usado.
Técnica quirúrgica El ACS está compuesto de la instrumentación más avanzada diseñada para realizar resecciones corneales lamelares. La figura 6-6 muestra los instrumentos del ACS. Una vez que el ACS está listo para ser usado se puede comenzar con el procedimiento de LASIK. El láser excímer se programa para
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SECCION II
EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO
Problemas durante la cirugía
Figura 6-7: Tonómetro prequirúrgico
la invasión epitelial sublamelar. A continuación, se toma un frasquito de BSS conectado a una cánula y se introduce la cánula por debajo de la superficie epitelial del colgajo, se desliza hasta la parte externa de la bisagra, y el colgajo se levanta gradualmente hasta que retorna a su posición original sobre la córnea. Este método es excelente para reponer el colgajo. Cuando el colgajo está en posición, debe comprobarse que las marcas de referencia corneal estén en aposición. Compruebe si hay algún cuerpo extraño en la interfase. Espere un par de minutos y compruebe si el colgajo se ha pegado o no. Entonces retire cuidadosamente el blefarostato. Los autores operan ambos ojos simultáneamente. El paciente es sometido a exploración fentobiomicroscópica en la lámpara de hendidura después de aproximadamente media hora y se envía a casa sin ningún parche ocular ni protección. Se le prescriben esteroides tópicos y lágrimas artificiales durante dos a tres semanas. El paciente es visto al día siguiente. En la primera visita postoperatoria generalmente se ven sólo hiposfagmas subconjuntivales debidos al anillo de succión y nada en la córnea. La córnea debe transparentar en la lámpara de hendidura como una córnea normal. Se comprueba la agudeza visual que generalmente debe ser de 1 (20/20) sin gafas. Se cita al paciente nuevamente para un mes después. Esto tiene la finalidad de que si hay regresión, el colgajo se levanta nuevamente con facilidad y se realiza un retratamiento. Es bastante fácil levantar el colgajo durante el primer mes del láser. Si el paciente está bien, es citado nuevamente para 6 meses después.
Mientras se realiza la queratectomía, pueden ocurrir ciertos problemas. Lo más importante es recordar colocar las placas de grosor en el cabezal del ACS o de lo contrario ocurrirá una perforación a cámara anterior. Compruebe cuidadosamente la PIO, porque si la presión no es lo suficientemente alta, el colgajo quedará muy fino. Antes de empezar la queratectomía irrigue la córnea para humedecerla y que el corte sea suave. No aplique demasiado líquido o de lo contrario los engranajes pueden quedarse atascados con demasiado líquido. Asegure que los párpados no quedarán atrapados al avanzar microqueratomo. Ablacione siempre en el área pupilar, de manera que no obtenga una ablación descentrada. La ablación debe ser siempre perpendicular a la córnea y no oblicua. Cuando el colgajo se limpia y se repone, se debe cuidar que no se despegue. Espere un par de minutos antes de retirar el blefarostato o de lo contrario el colgajo puede desplazarse. Si después de media hora hace fentobiomicroscopía (lámpara de hendidura) y ve que el colgajo se ha desplazado, lleve al paciente nuevamente al quirófano y corríjalo.
RESOLVER PROBLEMAS A. Cabezal del ACS/contenedor de la cuchilla 1. Movimiento desigual del engranaje Si los engranajes del cabezal del ACS están completamente atascados o se mueven con dificultad cuando se desliza el pulgar sobre ellos, lo más probable es que esto se deba a residuos de la solución limpiadora o sales del BSS que han quedado dentro de la cavidad del engranaje. Primero intente sumergir el cabezal del ACS en agua estéril y deslice su pulgar sobre los engranajes para eliminar el residuo. Si esto no ayuda a liberar los engranajes, repita el proceso de limpieza con el cepillo de dientes y la solución limpiadora, aclare completamente con agua destilada y seque antes de esterilizar nuevamente.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 6
2. El portador de la cuchilla no se mueve libremente
5. La placa de grosor no se adapta al cabezal del ACS
El portador de la cuchilla puede estar detenido dentro de la cavidad del cabezal del ACS a causa de residuos de solución limpiadora, BSS o Cidex. Retire el portador de la cuchilla y limpie cuidadosamente en la solución limpiadora con un cepillo de dientes el portador y la cavidad del cabezal del ACS. Asegúrese de aclarar bien los componentes con agua destilada y de secarlos antes de esterilizarlos nuevamente.
Cuando se tiene dificultad para insertar o colocar una placa es probablemente porque la tuerca hexagonal de la placa está muy apretada. Rotando la llave de cierre en contra de las agujas del reloj entre los dedos se conseguirá aflojar la tuerca hexagonal lo suficiente para permitir la instalación de la placa. Si la placa todavía no queda alineada en el cabezal, compruebe si existen detritos o bloqueo en el receso del cabezal o en el lugar de la placa de grosor, y límpielo si es necesario.
3. Movimiento de la cuchilla restringiB. Anillo de succión do la varilla de prueba Cuando el portador de la cuchilla se mueve libremente al probarlo, pero se halla limitado cuando se instala una cuchilla y se cierra el cabezal del ACS, retire la placa de grosor y abra el cabezal del ACS para confirmar que la cuchilla está adecuadamente situada en el portador de la cuchilla y que todas la superficies están perfectamente limpias y secas. Se puede utilizar una esponja quirúrgica libre de fibras para absorber cualquier humedad en la cavidad. Cierre el cabezal del ACS y compruebe la cuchilla nuevamente. Si el movimiento aún está limitado, la cuchilla se puede haber doblado en el proceso de instalación. Reemplace la cuchilla por otra y compruebe su movilidad con la varilla de prueba nuevamente. Proceda a operar sólo si el movimiento de la cuchilla es suave y libre de resistencia.
4. No hay movimiento de la cuchilla con la varilla de prueba o con el motor Si la cuchilla no se mueve en absoluto, retire la varilla de prueba o el motor del cabezal del ACS. Mire en la parte posterior del cabezal del ACS para comprobar si el portador de la cuchilla está insertado adecuadamente. Si no se ve la hendidura, abra el cabezal del ACS y retire la cuchilla. Extraiga el portador de la cuchilla e insértelo adecuadamente. Luego, recoloque la cuchilla, cierre el cabezal del ACS y repita la prueba.
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SECCION II
1. El cabezal del ACS corre mal sobre el anillo de succión Si el movimiento del cabezal del ACS sobre el anillo guía no es perfectamente suave, inspeccione la cola de milano y el riel de engranaje del anillo, así como los rieles de la cola de milano para valorar la presencia de residuos o detritos. Si fuese necesario, limpie tanto el cabezal del ACS como el anillo guía. Aclare los componentes sólo en agua destilada. El agua del grifo puede dejar depósitos.
2. No hay suficiente succión Si la succión es insuficiente, compruebe la tubería. El tubo de conexión a la bomba de succión puede estar roto. De ser así, cámbielo. También puede ser algún bloqueo en el sistema de succión.
C. El motor del ACS 1. El eje del motor no rota cuando no está unido al cabezal del ACS Si el eje del motor no rota cuando su pedal está presionado, compruebe que la unidad esté encendida. También asegúrese de que el pedal y el cable de poder estén adecuadamente conectados.
EL MOLDEADOR CORNEAL AUTOMÁTICO
2. El motor no se une al cabezal del ACS positivo ACS debe limpiarse cuidadosamente después Si el motor no se une al cabezal del ACS, compruebe que la tuerca de cierre esté instalada con la porción estriada hacia afuera y la porción lisa hacia dentro. Corríjalo si es necesario. También confirme que el portador de la cuchilla esté adecuadamente instalado con la muesca mirando hacia la parte posterior del cabezal del ACS. Si no es así, desarme el cabezal del ACS y retire la cuchilla para que el cabezal del ACS pueda ser instalado adecuadamente.
Cuidado y manejo
de cada uso con una solución de limpieza elaborada con 2 partes de Palmolive Verde para limpiavajillas en 100 partes de agua caliente. El tipo de jabón Palmolive ayuda a lubricar al dispositivo. Todas las piezas deben ser cuidadosamente aclaradas con agua destilada después de la limpieza con la solución. Es mejor no realizar ningún paso de la limpieza en pila o lavabo de agua corriente porque la mayoría de los componentes del ACS son pequeños y se pueden caer y perderse por el drenaje. En lugar de esto, utilice pequeños recipientes de plástico o cuencos metálicos.
Esterilización
Se pueden evitar problemas manteniendo el ACS tan limpio como sea posible. La oscilación de la cuchilla y el paso del cabezal del ACS deben ser absolutamente suaves y libres de resistencia. El dis-
La esterilización del ACS es extremadamente importante. En la tabla 1 se muestran las distintas técnicas de esterilización.
Tabla 1 Esterilización del ACS y de sus componentes Componente del ACS
Autoclave
Eto
Cidex
Alcohol
Bandeja de instrumentos y contenido
Sí
Sí
No
No
Lentes de aplanación
No
Sí
Sí
No
Tonómetro
No
Sí
Sí
No
Motor del ACS
No
No
No
Sólo pasar un trapo
Cable del motor
No
Sí
No
Sólo pasar un trapo
•
Parte del texto y algunas de las figuras de este capítulo se presentan con permiso de Agarwal et al: Textboo of Refractive Surgery , libro de CIRUGÍA REFRACTIVA, Jaypee, India, 1999.
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Los autores agradecen a Bausch and Lomb por proporcionarles algunas de las fotos y materiales para este capítulo.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR
Capítulo 7 LASIK DE BISAGRA SUPERIOR. TECNICA DE ABAJO A ARRIBA T . Agarwal , M.D., S. Agarwal, M.D.
Introducción El Hansatome (1,2) es el último microqueratomo de Chiron Vision (Bausch and Lomb) y realiza la técnica de LASIK “de abajo a arriba” (Down Up). En lugar de crear una bisagra nasal, crea una bisagra superior. La ventaja básica de que la bisagra sea superior es que cuando el párpado se mueve hacia abajo sobre el colgajo lo presiona en esa dirección, disminuyendo las posibilidades de desplazarlo.
Ensamble del Hansatome Unidad de suministro de poder
Figura 7-1: Unidad de suministro de poder.
El Hansatome tiene una unidad de suministro de poder (Figura 7-1), un anillo de succión y un cabezal del motor. En primer lugar, coloque la unidad de suministro de poder en una superficie firme. Los autores colocan la unidad de suministro de poder del Hansatome sobre la máquina de láser excimer Chiron 217. Conecte los cables de poder a la unidad de suministro de poder. Conecte también los cables del pedal de activación a la unidad.
Anillo de succión Tome el tubo de succión y conéctelo al receptáculo apropiado del panel frontal de la unidad de poder. Inserte el conector del tubo hasta que esté bien seguro. Si el conector no está completamente asegurado, el conector del panel de vacío permanecerá ocluido y la succión no se transmitirá al anillo y al ojo del paciente. Tome el anillo de succión y el mango de succión (Figura 7-2) de la bandeja de instru-
Figura 7-2: Mango y anillo de succión.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 7
mentos. Atornille el mango en el puerto de succión del anillo de succión hasta que esté perfectamente ajustado; después, introduzca el otro extermo del mango en el terminal del tubo de succión. En el anillo de sución hay una protrusión arqueada, que sirve como tope o freno para parar el avance del microqueratomo cuando éste llega al fin de su recorrido programado.
Cabezal del microqueratomo Figura 7-3: Cubierta de la cuchilla abierta. De este modo no se daña la cuchilla.
Figura 7-4: La cuchilla se inserta en la hendidura del cabezal del microqueratomo.
Figura 7-5: Cabezal del Hansatome mostrando la L para el ojo izquierdo.
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SECCION II
El paso más importante es ensamblar el cabezal del microqueratomo. Primero, se toma la cuchilla. Chiron proporciona una cuchilla de acero de único uso conocida como AccuGlide. Viene en un paquete estéril. y está montada en un contenedor de cuchilla. El contenedor de cuchilla está hecho de tal manera que sólo puede ser insertado en una posición. Esto previene cualquier error de ensamblaje. La cuchilla se fija en el instrumento de soporte. Una vez hecho esto se abre el envoltorio (Figura 7-3) y se inserta la cuchilla en la hendidura del cabezal del microqueratomo (Figura 7-4). Una vez que está bien insertada en el cabezal del Hansatome debemos asegurarnos de que esté centrada dentro de la cavidad. El siguiente paso es tomar el adaptador ocular izquierdo/derecho. Colóquelo sobre el puerto del motor en la parte superior del cabezal para corresponder con el ojo que va a ser operado. Cuando se prepara el dispositivo para una cirugía del ojo derecho, el adaptador ocular cubrirá la “L” de left grabada en el cabezal, dejando la “R” de right al descubierto, lo que indica que el dispositivo está preparado para una cirugía del ojo derecho (Figura 7-5). Cuando se prepara el dispositivo para una cirugía del ojo izquierdo, el adaptador ocular cubrirá la “R” de right, dejando la “L” de left descubierta.
TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR
Figura 7-6: Cabezal del Hansatome mostrando las marcas de grosor de 180 y 160 micras.
Figura 7-7: Cabezal fijado en el adaptador.
El cabezal puede ser para cortes de 180 ó de 160 micras (Figura 7-6). Esto significa que si utilizamos un cabezal de 180 micras, el microqueratomo creará un colgajo de 180 micrones y si utilizamos un cabezal de 160 micrones el grosor del colgajo será de 160 micras. Una vez que el cabezal y el adaptador están fijados (Figura 7-7), se toma el motor del microqueratomo y se atornilla en el cabezal del microqueratomo (Figura 7-8 y 7-9). El cable se conecta al motor que a su vez está conectado a la unidad de suministro de poder. Una vez que el motor ha sido colocado en su lugar, la cuchilla puede moverse
de derecha a izquierda y viceversa con un movimiento lento y regular. Esto indica que el instrumento está correctamente ensamblado.
Comprobación del microqueratomo Coloque el cabezal ensamblado Hansatome sobre el anillo de succión guiando el adaptador ocular izquierdo/derecho sobre la clavija giratoria del anillo de succión. Alinee el cabezal con la posición de inicio aproximada apropiada para el ojo seleccionado, izquierdo o derecho. Esto permitirá que el ensamblaje cabezal/adaptador caiga completamente
Figura 7-8: El motor del microqueratomo está siendo atornillado en el cabezal. Figura 7-9: Cabezal del microqueratomo fijado en el anillo de succión.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 7
Figura 7-10: Cabezal moviéndose sobre los rieles del anillo de succión.
sobre la clavija giratoria. Mueva el engranaje rodante hasta el primer diente del engranaje del riel. Mientras sostiene ligeramente el motor, presione el pedal de avance (marcado con una F) del pedal interruptor del motor para iniciar el movimiento del cabezal sobre el anillo de succión (Figura 7-10). En una operación normal, el cabezal se detendrá automáticamente, sin sonidos audibles, cuandol alcance el tope mecánico y la corriente del motor caiga hasta 0. Una vez que esto ocurra, presione el pedal de retroceso (marcado con una R) del pedal de activación, y el cabezal girará retrógradamente sobre el anillo de succión. Sólo si todo funciona correctamente debe procederse a utilizar el Hansatome en el paciente.
Cuidado y mantenimiento Los componentes mecánicos del Hansatome se deben limpiar inmediata y cuidadosamente después de cada uso. El retraso en la limpieza puede dejar detritos residuales como células estromales, células epiteliales y fragmentos de esponja quirúrgica. Si los componentes se someten al autoclave, estos detritos podrían adherirse firmemente. Para eli-
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SECCION II
minar los detritos, remoje los componentes en agua destilada muy caliente durante un mínimo de 15 minutos y luego siga el régimen de limpieza descrito anteriormente y repítalo hasta que todos los detritos hayan sido eliminados. Los detritos que se dejan acumular en los componentes del microqueratomo Hansatome pueden afectar los resultados del dispositivo y ocasionar un mal funcionamiento del aparato y un posible daño al paciente. Chiron Vision recomienda utilizar una solución de limpieza elaborada con dos partes de Palmolive verde (producto no concentrado para limpiueza de vajillas) y 100 partes de agua del grifo caliente. La solución de limpieza utilizada no debe dejar ningún residuo. Todos los componentes deben ser minuciosamente aclarados con agua destilada o estéril después de la limpieza en la solución. Después de hacer esto se debe secar con una compresa quirúrgica libre de pelusa o con aire a presión microfiltrado. Dado que la mayoría de los componentes son pequeños y pueden perderse durante la limpieza, es mejor realizar ésta utilizando pequeños recipientes o cuencos, y no en la pila o lavabo, por cuyo tragante podrían escurrirse. Los recipientes o cuencos deben ser de plástico y no de metal para evitar el daño potencial a los componentes mecánicos del microqueratomo. Para limpiar el motor del Hansatome, pase un trapo empapado con alcohol isopropílico sobre la caja externa protectora del motor y limpie el eje del motor con un cepillo de dientes seco. No lo sumerja en ningún líquido. No utilice la esterilización con óxido de etileno para el motor, ya que la grasa interior puede solidificarse y causar potenciales malfuncionamientos. El cable debe limpiarse con un trapo empapado en alcohol isopropílico. No lo sumerja en ningún fluido ni lo someta al autoclave. Llevarlo al autoclave causaría que el aislante del cable se retraiga y retuerza y ocasionará un daño acumulativo al cable y a los conectores eléctricos, llevando eventualmente a un posible mal funcionamiento.
TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR
Esterilización Los distintos métodos de esterilización para los componentes del Hansatome se muestran en la tabla 1.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 7
Soluciones a problemas. El cabezal no avanza a través del anillo de succión El cabezal puede quedar atrapado en el primer diente del riel de engranaje. Presione el pedal de retroceso del pedal activador del motor para liberarlo, y luego coloque el cabezal en posición e intente de nuevo.
El cabezal no se adapta adecuadamente sobre el anillo de succión Confirme que el adaptador ocular izquierdo/ derecho ha sido orientado correctamente sobre el cabezal para el ojo que va a ser operado. Confirme que el cabezal se ha orientado cerca del punto de inicio correcto para el corte; en ese punto el adaptador debe caer sobre la clavija rotatoria. Compruebe la existencia de cualquier obstrucción o detrito que puedan estar impidiendo la correcta posición del cabezal sobre el anillo de succión. Limpie el cabezal, el adaptador y el anillo de succión e intente de nuevo.
Figura 7-11: Marcador de referencia haciendo una marca de tinta sobre la córnea.
No ocurre la succión. Compruebe si toda la tubería está en buenas condiciones o si la unión del tubo a la unidad generadora de poder está hecha correctamente.
TÉCNICA QUIRÚRGICA. La técnica quirúrgica del LASIK “de abajo a arriba” comienza desde que se cubre al paciente con el paño quirúrgico perforado. Cuando se cubre al paciente, hay que cuidar que las pestañas no vayan a interferir la ruta del microqueratomo. Los autores utilizan una cinta adhesiva para pegar las pestañas de manera que queden alejadas del campo del microqueratomo. Luego se inserta el blefarostato. El blefarostato debe ser fuerte, para separar bien los párpados. Una vez que el blefarostato está insertado, se debe comprobar el funcionamiento del microqueratomo. El cabezal del microqueratomo debe estar bien engranado sobre el anillo de succión 114
SECCION II
Figura 7-12: Anillo de succión del Hansatome fijado.
y debe comprobarse que se mueve bien y suavemente sobre los rieles del anillo de succión. Usando el marcador de referencia (Figura 7-11), se realiza una marca de tinción sobre la córnea. Luego se toma el anillo de succión y se coloca adecuadamente sobre el ojo (Figura 7-12). Una vez que el anillo de succión se ha fijado en la posición adecuada, se presiona el pedal activador del vacío para que comience la succión. Los rieles del anillo de succión deben situarse nasalmente. Una vez que ha comenzado la succión, se debe comprobar la presión intraocular usando el tonómetro prequirúrgico de Barraquer. A su través, debe verse un anillo negro en el centro. El anillo negro debe ser más pequeño que el anillo blanco del diseño del tonómetro. Si esto
TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR
Figura 7-13: El colgajo se levanta con una espátula.
Figura 7-14: Colgajo puesto hacia arriba.
ocurre, la presión intraocular es mayor de 65 mm de Hg y se puede continuar con el caso. Si es mayor que el anillo blanco, es que algo va mal con la succión. Libere la succión y comience el proceso nuevamente. Una vez que todo está correcto, seque la zona de manera que no haya exceso de fluido. Una vez que el anillo de succión está fijo en su posición, se coloca el cabezal del microqueratomo sobre él y se le engrana adecuadamente. Entonces se presiona el pedal activador de avance y el microqueratomo se desplaza sobre los rieles del anillo de succión. El cabezal se detendrá automáticamente cuando tropiece con el tope. Cuando esto ocurra se escucharán dos señales acústicas. Entonces presione el pedal de retroceso y el cabezal se moverá en dirección contraria. Una vez que ha regresado completamente, libere la succión y retire tanto el anillo de succión como el cabezal del microqueratomo. Despegue el colgajo desde la parte inferior usando una una espátula (Figura 7-13). Levante el colgajo, rótelo sobre la bisagra superior y déjelo descansando sobre su superficie epitelial (Figura 7-14). Antes de haber iniciado el procedimiento LASIK se debe haber calibrado la máquina de láser excímer y se debe haber introducido la información de refracción a corregir. Los autores utilizan una máquina de láser excímer Chiron 217 y sobrecorrigen en un 10%. Entonces se inicia la ablación (Figura 7-15). Para que la ablación quede centrada, se puede utilizar un sis-
tema de rastreo del ojo o, alternativamente, fijar el ojo con pinza o anillo de fijación. Una vez hecho esto, se inicia la ablación. Compruebe que el láser excimer incide sobre la córnea de forma perpendicular y no oblicuamente. El láser debe caer sobre el área pupilar. En caso de astigmatismo debe cuidarse que el ojo no este rotado o de lo contrario el eje del astigmatismo corregido será diferente. Cuando se completa la ablación del excímer, lávese la superficie estromal con una suave irrigación de BSS. Compruebe que no existan cuerpos extraños sobre el estroma. Tome una esponja de Merocel (Figura 7-16) y limpie el colgajo con ambos lados de la esponja. Esto prevendrá el crecimiento epitelial bajo el colgajo. Luego tome la jeringa con BSS y pase la cánula por debajo del colgajo. Levante el colgajo mientras irriga y déjelo caer en su posición original sobre el estroma. También puede utilizarse una espátula para reponer el colgajo (Figura 7-17). Una vez que el colgajo ha sido repuesto, compruebe que las marcas de referencia coinciden (Figura 7-18). Entonces espere un par de minutos a que el colgajo esté pegado. Retire cuidadosamente el blefarostato sin alterar el colgajo. Los autores valoran al paciente media hora después por observación fentobiomicroscópica a la lámpara de hendidura. Si todo está bien, el paciente se va a casa sin parche ocular. Se operan ambos ojos simultáneamente. Al paciente se le prescriben lágri-
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Capítulo 7
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Figura 7-15: Inicio de la ablación con láser excímer.
Figura 7-16: Se limpia el colgajo con una esponja de Merocel. Esto ayuda a prevenir la invasión epitelial sublamelar.
Figura 7-17: Colgajo superior recolocado con una espátula. También se puede utilizar una cánula de irrigación para hacerlo.
Figura 7-18: Colgajo recolocado en su posición. Note los bordes de corte del colgajo. Las marcas de referencia deben coincidir.
mas artificiales, y colirio antibiótico y esteroide durante 2-3 semanas. Se valora al paciente nuevamente al día siguiente con fentobiomicroscopía: la transparencia corneal debe ser como si no se hubiera hecho ningún tratamiento; puede haber ligeras hemorragias subconjuntivales (hiposfagmas) ocasionadas por el anillo de succión. Se valora al paciente nuevamente después de un mes y si es necesario se realiza un reLASIK levantando el colgajo. Esto se hace si ha habido regresión. En tales casos no se necesita hacer el corte nuevamente, pues basta levantar el mismo colgajo.
FACTORES RESPONSABLES DE LA FIJACIÓN DEL COLGAJO
SECCION II
Hay básicamente cuatro factores (3) causantes de la estabilidad del colgajo en su posición: 1. La atracción capilar natural de los tejidos y la adhesividad de las mucoproteínas: ocurre inmediatamnte, en segundos o minutos. 2. La acción de atracción, derivada del bombeo endotelial: ocurre en minutos a horas.
TECNICA DE LASIK CON BISAGRA SUPERIOR
3. La reepitelización de los márgenes: empieza 12-24 horas después. 4. La cicatrización a lo largo del borde de corte de la membrana de Bowman: ocurre semanas o meses después.
VENTAJAS La principal ventaja de esta técnica de LASIK es que cuando el párpado se mueve hacia abajo presiona sobre un colgajo de bisagra superior y por tanto no lo desplaza. Las fuerzas de gravedad también ayudan a colocar el colgajo adecuadamente. El efecto de compresión del párpado también ayuda a alisar el colgajo. Otra ventaja de estaq técnica es que crea un colgajo grande. El patrón de ablación del excimer requiere preferiblemente un colgajo grande. En casos de tratamiento de hipermetropía no existen posibilidades de que el colgajo sea ablacionado con el excímer. Con el Hansatome nunca se producen colgajos libres.
DESVENTAJAS También hay desventajas con esta técnica. Un problema es el colgajo grande. Si el paciente utiliza lentes de contacto puede tener vascularización periférica de la córnea. Al cortar la córnea, como el colgajo es grande, estos vasos sangran y debe esperarse un cierto tiempo a que se detenga la hemorragia. Otro problema con el Hansatome es que la hendidura palpebral debe ser grande. Si la hendidura es pequeña, el anillo de succión del Hansatome no se adaptará al ojo y puede ser necesario realizar una cantotomía. En tales casos, los autores prefieren utilizar el moldeador corneal automático ACS. Un problema más con el Hansatome es que cuando se ha completado el corte y se retira el anillo de succión y el cabezal del microqueratomo, cuando se aplica el láser no hay nada que inmovilice el ojo. Se puede utilizar un sistema de rastreo del ojo para obtener una ablación centrada; una ventaja del ACS, en contraste, es que una vez que el microqueratomo corta la córnea puede no retirarse el anillo de succión y mantenerse con él estabilizado el ojo en la posición centrada deseada. Esto no es posible con el Hansatome.
REFERENCIAS 1. Chiron Vision Hansatome Microkeratome operator’s manual 2. Lucio Buratto: Down Up Lasik with the new Chiron Microkeratome; Milano, Italy 1997 3. Jeffery J Machat: Excimer Laser Refractive Surgery: Slack Incorporated 1996.
T. Agarwal Dr. Agarwal’s Eye Hospital Chennai, India; Bangalore, India; Dubai
•
Una parte del texto y algunas de las figuras de este capítulo se presentan con permiso de Agarwal et al. Textbook of Refractive Surgery. Jaypee, India. 1999.
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Los autores agradecen a Bausch and Lomb el suministro algunas de las fotos y materiales para este capítulo.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS
Capítulo 8 TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.
Introducción Este capítulo describirá los pasos básicos en un procedimiento LASIK utilizando el láser de pulsión FS (femtosegundos) para crear el colgajo corneal (figura 8-1) y el laser excímer Technolas 217 de Bausch and Lomb para hacer la ablación corneal refractiva. Hoy en día se hacen en los Estados Unidos más de un millón de procedimientos de cirugía refractiva y el LASIK se ha convertido claramente en elección número uno. La rápida recuperación visual producida por el LASIK hace a esta cirugía muy atractiva; además, es actualmente el procedimiento más sofisticado para corregir errores de refracción. La mayoría de las complicaciones en el LASIK están relacionadas con el microqueratomo mecánico que utiliza una cuchilla de metal para cortar la córnea y crear el colgajo. Incluso en las manos de los cirujanos más expertos ocurren complicaciones. Es muy importante que el colgajo corneal sea de un diámetro, grosor y calidad óptimas para conseguir buenos resultados a corto y largo plazo. Cuando se utilizan microqueratomos y accidentalmente se hace una resección parcial del colgajo, la operación con LASIK debe abortarse y ser postpuesta para unos tres meses después. Si ocurre una interrupción durante el procedemiento con el láser de pulsión FS podemos decir al paciente que espere unos 45 minutos y después repetiremos el procedimiento para crear el colgajo. El colgajo corneal se crea con un vacío muy bajo, de manera que la energía láser actúa directamente sobre la capa media de la cornea a través de un lente desechable de cristal. No hay traumatismo de la superficie epitelial de la cornea y la cirugía no es dolorosa.
Figura 8-1: Láser de pulsión de FS (femtosegundos).
Selección de pacientes Los criterios de selección para la creación del colgajo con el láser de pulsión FS son los mismos que utilizamos para los procedimientos LASIK tradicionales. Los pacientes deben tener córneas sanas y una refracción estable durante al menos doce meses. Las contraindicaciones son los queratoconos y las enfermedades autoinmunes, pero no los epitelios pobres, ya que no hay trauma sobre la capa epitelial. El paciente debe firmar un consentimiento informado.
Preparación preoperatoria En la mayoría de los casos, la preparación preoperatoria del paciente es la misma que para los pacientes de LASIK e incluye un sedante oral como LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 8
Figura 8-2: El láser de pulsión FS permite al cirujano el control de los parámetros quirúrgicos deseados, tales como el ángulo de la bisagra, la posición de la bisagra, el diámetro del colgajo, la posición del colgajo y el grosor del colgajo.
Valium (5 a 10 mg). Al empezar la preparación instilarse una gota de anestésico tópico (Proparacaína) y otra, inmediatamente antes de la queratectomía. No se utilizan mióticos preoperatorios. El ojo del paciente se prepara irrigando los fórnices conjuntivales con una solución de irrigación (Steril Eye Wash Optotics) para limpiar el área de cualquier secreción o detrito. Se limpia la piel de los párpados con povidona yodada y se seca suavemente.
Logística quirúrgica El láser de pulsión FS es un láser de barrido intraestromal con un diámetro de impacto de 3 micras, que puede crear un colgajo corneal con una exacti-
tud y precisión óptimas. Utilizando una fracción de la energía de un láser excimer. La tecnología del láser de femtosegundos proporciona al cirujano el control de los siguientes parámetros quirúrgicos (Figura 8-2): Ángulo de la bisagra. Posición de la bisagra (temporal, nasal, superior) Diámetro del colgajo (mm) 8,0; 8,5; 9,0; 9,5. osición del colgajo (superior, inferior, nasal o temporal). Grosor del colgajo (mm) 150, 160, 170, 180. Las pulsaciones del láser impactan muy cerca unas de otras en un patrón en espiral, en el que se preprograma un sector sin cortar para crear la bisagra del colgajo (Figura 8-3, 8-4, 8-5 y 8-6). Esta forma de hacer el colgajo con láser es segura y predecible y representa una alternativa a la creación del colgajo con microqueratomo. El láser de pulsión FS es un láser de estado sólido extremadamente limpio y eficiente, lo que significa que no tiene mezcla de gases como el láser excímer.
Colocación de paños y blefarostato -Gotas de proparacaína para lubricar. Cobertura de las pestañas con un esparadrapo. -Colocación de un blefarostato para abrir los párpados sin molestar. -Confirmación de que el láser esté en su posición inicial, y de que el paciente está cómodamente alineado bajo él.
Figura 8-3 y 8-4: Los pulsos del láser se colocan cerca uno de otro en un patrón en espiral y se preprograma una sección indemne de tejido para crear la bisagra del colgajo.
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SECCION II
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-5: Se preprograma una sección no cortada de tejido para crear la bisagra del colgajo.
Figura 8-6: El blefarostato se aplica para abrir los párpados en una posición cómoda.
Marcado de la córnea
Aplicación
La córnea se señala con los marcadores de tinta ad hoc. El ojo se centra y el láser se enfoca sobre ella.
Preparación Paso 1. Bandeja externa. Se coloca la bandeja con la etiqueta Pulsión PI hacia arriba, se sujeta firmemente la esquina inferior izquierda de su envoltura y se rasga de izquierda a derecha para descubrir la bandeja interna. Descártese el envoltorio.
Paso 4. Lentes de aplanación. Tome las lentes de aplanación por su parte superior, con su superficie de contacto mirando hacia abajo. Deslice las lentes de aplanación por las guías del fondo del objetivo del láser de pulsión FS. Cierre el ensamblaje de las lentes girando hacia arriba el mecanismo de cierre. Cuando las lentes de aplanación ensamblan, se escuchará un ligero clic. (Figura 8-7). Retire el protector de las lentes de aplanación e inspeccione con el microscopio quirúrgico si tienen rayaduras. Una lente de aplanación rayada no debe ser utilizada.
Paso 2. Bandeja interna. Para preservar la esterilidad, use guantes quirúrgicos estériles sin talco para tomar la bandeja interna y completar los pasos 2 a 6. Coloque la bandeja interna con la etiqueta Pulsión PI mirando hacia arriba, sujete la esquina inferior derecha del envoltorio, desgárrelo y saque la bandeja.
Paso 3. Inspección. Retire de la bandeja las lentes de aplanación y el anillo de succión y colóquelos sobre el campo estéril. Inspeccione todas las partes para comprobar que no están dañadas o desconectadas. No intente utilizar ningún producto estropeado.
Figura 8-7: La lente de aplanación está adecuadamente colocada.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 8
Paso 5. Ensamblaje del anillo de succión. El ensamblaje del anillo de succión tiene dos funciones: 1) Fijar el globo y 2) Fijar la lente de aplanación al globo. El ensamblaje del anillo de succión consiste en un anillo de succión montado en un cilindro de ensamblaje. El anillo de succión se adhiere al limbo por medio de una baja succión conseguida con una jeringa; la presión intraocular aumenta hasta alrededor de 30 mm Hg. (Figura 8-8).
Aplicación Presione y hunda a tope el émbolo de la jeringa y coloque el anillode succión sobre el limbo corneal, centrándolo en la pupila. Aplique al anillo una ligera presión hacia abajo y libere el émbolo permitiendo al anillo de succión unirse firmemente al ojo. (Figura 8-9).
Paso 6. Procedimiento de aplanamiento. Con el ojo fijado, centre el láser debe sobre la apertura de ensamblaje del anillo de succión (Figura 8-10). Esto se logra manipulando los controles de palanca X e Y localizados en el panel de control del láser. Una vez que esté centrado, sujete las dos palancas del anillo de succión y apriételas ligeramente para abrir la apertura del cilindro lo suficiente para acomodar el apex de la lente de aplanación. Baje lentamente el aparato de láser utilizando la palanca de control Z, guiando cuidadosamente la lente de aplanación a través del cilindro mientras sostiene el ensamblaje del anillo de succión abierto (Figura 811). Cuando la córnea esté completamente aplanada y la lente esté bien centrada en el ensamblaje del anillo de succión, libere las palancas para permitir que el ensamblaje del anillo de succión sujete las lentes de aplanación. En este momento, ya puede iniciarse la resección (Figura 8-12, 8-13).
Figura 8-8: El anillo de succión se une al limbo con una baja succión aplicada mediante una jeringa.
Figura 8-9: El cirujano aplica al anillo una ligera presión hacia abajo y entonces libera el émbolo, permitiendo al anillo de succión unirse firmemente al ojo.
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SECCION II
Figura 8-10: El sistema de emisión del láser debe estar centrado sobre la apertura de ensamblaje del anillo de succión.
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-11: El cirujano baja lentamente el dispositivo de emisión del láser utilizando el control de palanca Z, y guiando suavemente la lente de aplanación a través del cilindro, mientras sostiene el anillo de succión.
Figura 8-12: Resección intraestromal.
Liberación de la córnea Cuando se termina la resección, presione el émbolo de la jeringa para liberar la córnea de la succión del anillo. Retire el anillo de succión ensamblado del ojo, libere el cierre de ensamblaje de la lente y quite la lente de aplanación sujetando el cono y deslizándolo del objetivo. Presione el botón “Home” del panel de control y retire al paciente del campo quirúrgico. Descarte los componentes del Pulsión PI en un receptáculo apropiado.
Elevación del colgajo y ablación con láser éxcimer
Figura 8-13: La córnea está completamente aplanada y la lente está bien centrada en el anillo de succión.
El paciente se cambia al láser excimer para hacerle la ablación refractiva. Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas curvas (Figura 8-14). Se enfoca el láser sobre el centro de la pupila. En este momento, el cirujano puede ya proceder con la ablación del lecho estromal (Figura 8-15 y 8-16).
Figura 8-14: El colgajo corneal se levanta con unas pinzas curvas.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 8
Figura 8-15: El láser se enfoca sobre el centro pupilar.
Figura 8-16: El cirujano procede con la ablación del lecho estromal.
Reposición del colgajo
la cánula se introduce por debajo del colgajo y se irriga con BSS para eliminar cualquier detrito que quede en la interfase, así como para que el colgajo “flote ” y regrese a su posición original (figura 8-19 y 8-20).
Cuando se completa la ablación, se recoloca el colgajo corneal en el lecho estromal utilizando la cánula de irrigación (figura 8-17 y 8-18). Después,
Figuras 8-17 y 8-18: El colgajo corneal se recoloca sobre el lecho estromal usando una cánula.
Figuras 8-19 y 8-20: La cánula se introduce bajo el colgajo y se irriga para limpiar cualquier detrito remanente de la interfase.
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SECCION II
TODO SOBRE EL LASIK CON EL LÁSER DE PULSIÓN DE FEMTOSEGUNDOS
Figura 8-21: Una esponja de Merocel se humedece y exprime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” en dirección paralela a la bisagra.
Figura 8-22: Un ojo operado, al primer día postoperatorio.
Una esponja de Merocel se humedece y exprime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” en la dirección de la bisagra (figura 8-21). Se inpecciona el colgajo para asegurarse de que no tiene arrugas, de que está en la posición adecuada y de que el canal circunferencial de queratectomía que rodea el colgajo es igual de ancho en toda su longitud. Presionando la córnea periférica situada por fuera del colgajo con unas pinzas romas del gálibo 0,12, se realiza una prueba de estrías de Slade. Cuando las estríaa son positivas alrededor del borde del colgajo, se ha logrado una aposición apropiada. Durante esta fase se recomienda mantener una gota de BSS sobre el epitelio corneal central para mantenerlo húmedo. No hay un tiempo específico de espera con esta técnica, pero nosotros recomenda-
mos de 3 a 5 minutos antes de quitar el blefarostato. Cuando se retira el blefarostato, asegúrese de levantarlo y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el desplazamiento del colgajo. Al paciente se le dan instrucciones de que pestañee normalmente y se observa como lo hace a través del microscopio quirúrgico. El colgajo debe permanecer en la misma posición y aparecer adherido al lecho corneal.
Cuidados postoperatorios En el posoperatorio inmediato se instilan muchas gotas de un colirio antibiótico. El ojo no se tapa ni se cubre. Al paciente se le indica que siga las instrucciones de cuidado en casa (Figura 8-22).
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK
Capítulo 9 LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK Gregg Feinerman, M.D., Tim Peters, M.D., Jason Butler, Kim Nguyen
La creencia de que cualquier procedimiento refractivo es el mejor para todos los rangos de errores refractivos pone al paciente en riesgo de un mal resultado. El LASIK (láser in situ keratomileusis), como cualquier otro procedimiento quirúrgico, tiene sus limitaciones. Es esencial para el cirujano refractivo entender las limitaciones del LASIK cuando realiza exámenes preoperatorios y aconseja a sus pacientes. Durante la evaluación preoperatoria el cirujano puede identificar mediciones específicas que descalifican a los pacientes para el LASIK, previniendo de este modo resultados postoperatorios subóptimos.
Historia del paciente En nuestro centro ofrecemos el LASIK a pacientes que tienen al menos 18 años de edad y dos o más años de estabilidad refractiva. El rango de corrección varía dependiendo del grosor corneal del paciente y del tamaño de la pupila, pero generalmente corregimos con LASIK las ametropías de entre 12 y +4 de dioptrías. La historia ocular debe incluir detalles con respecto a medicaciones, alergias y cualquier cirugía o infección ocular previas (ejemplo: virus herpes simplex). El herpes simplex ocular es una contraindicación para el LASIK porque la cirugía puede reactivarlo. Durante la anamnesis, debe preguntarse sobre erosiones corneales recurrentes, ya que estos pacientes tendrán probablemente más problemas de adeherencia epitelial durante la cirugía. Los pacientes con glaucoma significativo deben evitar el LASIK debido al incremento de la presión intraocular resultante del microqueratomo. Los pacientes con una historia de un procedimiento anterior de indentación escleral tienen un riesgo aumentado por la incapacidad de lograr una succión ade-
cuada y una elevación adecuada de la presión intraocular con el anillo de succión. Una historia médica completa debe incluir condiciones sistémicas como diábetes mellitus, desórdenes colágenovasculares o embarazo, que pueden afectar el proceso de curación. Las mujeres embarazadas o lactantes deben postponer el LASIK hasta después de su primer período menstrual postpartum. Los diabéticos con niveles sanguíneos de glucosa inestables o con retinopatía diabética significativa deben ser excluídos de la cirugía refractiva. Adicionalmente, los diabéticos pueden tener un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, problemas de adherencias epiteliales y de ojo seco. La enfermedad colágenovascular puede predisponer a los pacientes a un ojo seco y a una fusión corneal. Los pacientes con expectativas inapropiadas deben ser identificados preoperatoriamente para evitar desacuerdos postoperatorios. Por ejemplo, los pacientes con ambliopía deben ser informados de que la cirugía refractiva no mejorará su agudeza visual mejor corregida. También es importante informarles de la posibilidad de halos nocturnos, especialmente en pacientes con altas correcciones y/o grandes pupilas.
Examen Cuando se examina al paciente por primera vez, es prudente anotar el tamaño de la hendidura palpebral. Si el paciente tiene unos ojos muy profundos o unas hendiduras palpebrales estrechas, debe ser informado de que puede tener algunos problemas de exposición intraoperatorios. Los microqueratomos de diámetro más pequeño, como el Nidek MK 2000, pueden ser útiles en tales casos (Figura 9-1). Por otro lado una PRK (Photorefractive Keratectomy, LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 9
Figura 9-1: Microqueratotomo Nidek MK 2000.
Queratectomía Fotorrefractiva) o una posible cantotomía lateral pueden ser discutidas de antemano, de modo que el paciente conozca las posibles alternativas. Los pacientes con cierre palpebral incompleto tienen mayor riesgo de dislocación del colgajo y no deben ser sometidos a cirugía refractiva. La keratitis sicca debe ser diagnosticada y tratada preoperatoriamente con lágrimas artificiales adecuadas pre y postoperatorias; los tapones punctales o los parches punctales con conjuntiva autóloga también deben ser considerados preoperatoriamente. La blefaritis debe ser tratada antes de la cirugía, porque puede predisponer a infecciones o infiltrados. La topografía corneal computarizada se realiza a todos nuestros candidatos a cirugía refractiva para descartar queratoconos, degeneración marginal pelúcida y otros desórdenes corneales (Figura 9-2 y 9-3). Es también útil obtener una topografía ORBSCAN II en amétropes altos porque proporciona medidas de profundidad de la cámara anterior para el implante de lentes intraoculares (LIO) fáquicas (Figura 9-4). Después de terminar la topografía corneal se realiza una queratometría manual. Los resultados se comparan con la refracción manifiesta y con la queratometría topográfica simulada para identificar un astigmatismo cristaliniano. También es importante calcular la queratometría postoperatoria teórica antes de la cirugía con el fin de prevenir que la córnea se haga excesivamente plana o escarpada. En los tratamientos miópicos intentamos evitar crear cur128
SECCION II
Figura 9-2: Queratocono. Note el abultamiento inferior del oculus sinister (OS) en el mapa queratométrico con una potencia corneal media central de 44,78 D. También hay más de 3 D de variabilidad en la potencia corneal en la zona de 3 mm centrales. Hay un adelgazamiento en la paquimetría de la parte inferior del OS.
Figura 9-3: Degeneración marginal pelúcida. El patrón cilíndrico de aros es característico de la degeneración marginal pelúcida.
vaturas corneales postoperatorias menores de 34 dioptrías. En los tratamiento hipermetrópicos no curvamos la córnea más allá de 48 dioptrías. Han ocurrido queratoconos iatrogénicos con cicatrización estromal apical después de un LASIK hipermetrópico cuando la curvatura postoperatoria excedía las 48 dioptrías1.
LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK
Figura 9-5: Ojal de un colgajo post-LASIK, visto con retroiluminación.
Figura 9-4: Topógrafo corneal ORBSCAN II.
Cuando se revisan las mediciones de la queratometría preoperatoria es también importante considerar que cuando se realiza el LASIK en córneas con una curvatura preoperatoria mayor de 46 dioptrías hay más probabilidad de un ojal del colgajo (Figura 9-5). Hay más probabilidad de colgajos libres en córneas planas grandes (curvatura corneal menor de 41 dioptrías) cuando se realiza el paso del microqueratomo, debido a tener un área de aplanación más pequeña que lo usual. Esto puede ser debido a la interacción del anillo de succión y del microqueratomo con el globo2. Aunque estos datos fueron predominantemente determinados con el Chiron ACS, deben tenerse in mente independientemente del microqueratomo utilizado. El tamaño de la pupila en penumbra y a la luz de la habitación se miden y anotan cuidadosamente. Es útil documentar el tamaño pupilar nocturno con el pupilómetro infrarrojo Colvard. Los pacientes con pupilas grandes deben ser informados sobre las aberraciones ópticas inducidas por la pupila como son halos nocturnos, brillos y disminución de la sensibilidad al contraste. En nuestro centro, ponemos particular atención al tamaño pupilar en
Figura 9-6: LIO tórica.
pacientes miópicos con pupilas mayores de 5 mm en luz mesópica de habitación ó 7 mm en iluminación escotópica. Esto es incluso más importante en aquellos con errores refractivos miópicos mayores de 5 dioptrías. En los pacientes hipermétropes, evitamos tratar a aquellos con pupilas mayores de 6 mm en iluminación escotópica porque la zona óptica efectiva es más pequeña. En la fentobiomicroscopía a la lámpara de hendidura el cirujano debe detectar cualquier posible distrofia corneal. Por ejemplo, es probable que en los pacientes con distrofia de la membrana basal anterior se erosione el epitelio corneal intraoperatoriamente. También tienen mayor probabilidad de sufrir erosiones corneales recurrentes exacerbadas postoperatoriamente. El examen fentobiomicroscópico debe también evaluar la transparencia del cristalino. En nuestra práctica, a cualquier paciente por encima de 50 años con cambios LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 9
cristalinianos se le aconseja una lensectomia refractiva. Los cambios cristalinianos significativos incluyen la esclerosis nucleares de 2+, o cualquier catarata subcapsular posterior o cortical. Se considera la posibilidad de implantar una LIO tórica en pacientes con astigmatismos mayores de 1,5 dioptrías (Fig. 9-6). La queratotomía astigmática sola puede ser considerada en pacientes con más de 2 dioptrías de astigmatismo con un equivalente esférico de -0,5 a +0,5 dioptrías. Se puede considerar cuando sea posible una lente intraocular fáquica (LIO fáquica) en pacientes menores de 50 años que no sean candidatos para LASIK. Si el LASIK está contraindicado, las LIO fáquicas se pueden ofrecer a los pacientes con hipermetropía o miopía alta o moderada si la profundidad de la cámara anterior es suficiente. La queratectasia iatrogénica secundaria al LASIK es excepcional, pero existe3. Por eso es importante medir el grosor corneal antes del LASIK para asegurarse de que quedará un lecho estromal residual postoperatorio de grosor adecuado. Nosotros medimos el grosor corneal con el instrumento Mentor Pash-Pen (Bio-Rad. Santa Ana, California) o con la unidad de topografía ORBSCAN II. Actualmente se acepta que el grosor residual en el lecho estromal después del LASIK debe ser de al menos 200 micras, y preferiblemente, de 250 micras4. El grosor del lecho estromal residual se calcula determinando primero la profundidad de ablación con la fórmula de Munnerlyn (profundidad de ablación=cambio refractivo deseado x zona óptica2 / 3). La profundidad de ablación calculada se añade al grosor de la placa de 130
SECCION II
profundidad del microqueratomo. Luego, se sustrae al total del grosor corneal mínimo preoperatorio del paciente. Esta estimación es útil, pero la profundidad de ablación real depende del láser utilizado y del tipo de tratamiento realizado (Tabla 1-1). Por ejemplo, las ablaciones de defectos cilíndricos cruzados (ablaciones hechas en cilindros positivos y negativos) ablacionan menos tejido corneal5. Si los cálculos revelan un grosor del lecho estromal residual límite, entonces se debe discutir con el paciente antes de la cirugía primaria con LASIK, así como informarle de que pueda que no se posible una mejoría. La zona óptica se convierte un factor limitante en las correcciones altas (Tabla 1-2). Las tablas 1-3 y 1-4 muestran una fórmula de hoja de calculo creada para determinar la mayor zona óptica alcanzable basado en la fórmula de Munnerlyn, la placa de profundidad del microqueratomo y un límite de corrección/lecho estromal de 250 micras. También deben considerarse preoperatoriamente varios aspectos de los tratamientos LASIK hipermetrópicos. Primero, la localización de la bisagra puede tener un efecto sobre el astigmatismo. La ablación en hipermétropes de astigmatismos contra la regla se hace a lo largo del eje vertical para producir una curvatura más escarpada de este eje. Si en estos pacientes hipermétropes el astigmatismo es con la regla, la ablación astigmática se hará a lo largo del eje horizontal. Por lo anterior, el cirujano debe considerar el crear un colgajo de bisagra superior cuando trata la hipermetropía y el astigmatismo con la regla, y un colgajo de bisagra nasal cuando el astig-
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Capítulo 9
matismo hipermetrópico es contra la regla. En segundo lugar, debe evitarse que haya líquido en la bisagra porque puede cambiar los resultados. Los colgajos de grandes diámetros tienen un mayor posibilidad de causar sangrado del pannus corneal. Si se acumula sangre u otro fluido en la bisagra, la ablación debe ser detenida temporalmente y continuada después de haber eliminado el líquido.
Presbiopía Los pacientes en el rango de edad présbita deben ser informados de que necesitarán gafas de lectura después de la cirugía. Esto es especialmente importante para présbitas que tienen baja miopía porque generalmente están acostumbrados a ver bien de cerca sin gafas. Pueden no estar enterados de que con una cirugía refractiva estarán cambiando unas gafas de lejos por unas gafas de cerca. En nuestra experiencia, esto es particularmente molesto para las mujeres que descubren que no se pueden maquillar sin un espejo de aumento. Algunos pacientes se pueden encontrar con que antes de operarse eran capaces de leer con sus gafas de lejos y que tras operarse empiezan a necesitar gafas de lectura. Esto se debe a que hay una mayor demanda acomodativa (para el trabajo de cerca) cuando la corrección de un miope se realiza en el plano corneal, ya sea con lentes de contacto, ya con cirugía refractiva6. La corrección para anfimetropía por monovisión (es decir, dejando un ojo graduado para lejos y el otro para cerca) debe ser discutida, e incluso puede hacerse una simulación de tal situación poniéndoles lentes de contacto. Nosotros generalmente comenzamos corrigiendo el ojo dominante para lejos (a menos que el paciente esté ya utilizando lentes de contacto anfimetrópicas con la corrección de lejos en el ojo no dominante). Si el paciente no tolera la anfimetropía por monovisión con el ojo dominante para lejos, entonces se realiza un ensayo usando el ojo no dominante para lejos. En general, hemos encontrado que los pacientes que realizan trabajos visualmente demandantes o con requerimientos deportivos usualmente no toleran la monovisión anfimetrópica. Por ejemplo, los jugadores de golf tienden a preferir la corrección total para lejos en ambos ojos. Los pacientes deben saber que la corrección con monovisión anfimetrópica no los liberará completamente del uso de gafas para todas las acti134
SECCION II
vidades. Por ejemplo, las gafas pueden ser necesarias para mejorar la percepción de profundidad cuando se conduce de noche. Hoy día, se están desarrollando varios métodos para corregir la presbicia, como las bandas de expansión escleral. Indudablemente, alguno de ellos reemplazará en un futuro a la anfimetropía por monovisión, pero actualmente ésta última es la mejor alternativa a las gafas de lectura.
CASOS ESPECIALES LASIK después de implantar una LIO Nosotros realizamos rutinariamente LASIK después de lensectomías refractivas o cirugía de cataratas para corregir los errores refractivos residuales. El procedimiento LASIK no debe hacerse hasta al menos tres meses después de la implantación de la LIO para permitir la curación de la herida corneal. En nuestra experiencia y la de otros, el LASIK es un método seguro y efectivo como procedimiento de mejora después de la implantación de una LIO7.
Cirugía secuencial vs. cirugía bilateral simultánea En la mayoría de los casos realizamos LASIK simultáneo bilateral. Se ha demostrado que el LASIK simultáneo bilateral es tan seguro y efectivo como la cirugía secuencial8. Sin embargo, esto se limita a casos no complicados de LASIK en el primer ojo. Si ocurre una complicación durante la cirugía en el primer ojo, debemos postponer la cirugía del otro ojo hasta que el primero se haya curado. En algunas instancias puede ser preferible la cirugía secuencial para valorar qué se va a hacer el otro ojo cuando ya se ha resuelto el problema del primero. Por ejemplo, consideramos la cirugía secuencial LASIK en pacientes con errores refractivos complicados tales como grandes correcciones con astigmatismo mixto.
LASIK después de queratotomía radial Es bien conocido que puede sobrevenir cierta opacidad del estroma corneal cuando se realiza PRK después de una queratotomía radial (QR)9,10. Además, hay mayor regresión, mayor riesgo de in-
LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK
fección, reepitelización retrasada y resultados refractivos inciertos. Por esto, muchos cirujanos realizan el LASIK después de QR. Aunque son técnicamente más difíciles, nosotros hemos realizado un gran número de procedimientos LASIK después de QR. En el pasado, preocupaba que al crear el colgajo del LASIK pudiesen abrirse las incisiones de la QR previa. Sin embargo, con este problema no suele presentarse si se hace un manejo cuidadoso del colgajo, y lo más que suele producirse alguna dehiscencia limitada en la periferia del colgajo. Si se necesitase repetir un segundo LASIK, recomendamos cortar un nuevo colgajo, ya que si se re-levanta el colgajo del primer LASIK es más fácil que se abran la antiguas incisiones de la QR. Los resultados del LASIK después de QR han sido muy buenos en nuestros centros de cirugía refractiva. Comparado con el PRK, la recuperación es más rápida, con menos regresión y es posible una mayor corrección refractiva. Sin embargo, hemos encontrado alguna variabilidad en la respuesta al láser. También ha ocurrido inestabilidad refractiva prolongada y cambios hipermetrópicos debido a las incisiones d QR. Las invasiones epiteliales sublamelares ocurren más frecuentemente en los pacientes postQR, especialmente cuando han aparceio dehiscencias de la incisiones de la QR.
ALTERNATIVAS AL LASIK PRK Aunque el LASIK se está convirtiendo en el procedimiento más popular realizado en nuestro centro, la PRK continúa siendo una opción excelente para miopía baja y moderada y para astigmatismo bajo y moderado11. La PRK permanece como una buena alternativa al LASIK y al IntacsTM para este rango de error refractivo. En algunos casos, la PRK puede ser preferible al LASIK. Por ejemplo, los pacientes con un grosor corneal inadecuado para LASIK y miopía baja o moderada usualmente van bien con PRK. Otra situación en la que la PRK puede ser preferible al LASIK es cuando la curvatura corneal preoperatoria es menor de 41 ó mayor de 46 dioptrías. Algunos pacientes pueden incluso preferir una PRK porque conocen las posibles complicaciones del colgajo. En
las recomendaciones al paciente acerca de los riesgos, beneficios, alternativas y complicaciones de la PRK se debe incluir una discusión de las molestias postoperatorias tempranas, del nefelion corneal y de la infección.
Lensectomía refractiva La lensectomía refractiva y la implantación de LIO es una alternativa tanto para los pacientes présbitass como para los que tienen altos errores refractivos y no son candidatos apropiados para la cirugía refractiva corneal. También puede considerarse en casos con pupilas grandes, paquimetrías finas, ametropías altas y opacidades corneales. En nuestra consulta, a cualquier paciente por encima de 50 años con cambios cristalinianos se le recomienda la lensectomía refractiva. Los pacientes que optan por la lensectomía refractiva generalmente deben ser mayores de 50 años de edad por la pérdida de acomodación. Los cambios cristlinianos significativos incluyen esclerosis nuclear de 2+, cualquier catarata subcapsular posterior y cambios corticales. También puede connsiderarse la lensectomía refractiva en situaciones parecidas a la presbicia, hipermetropía y miopía extremas. Aconsejamos LIO tórica en pacientes con más de 1,5 dioptrías de astigmatismo. Las ventajas de la lensectomía refractiva son la estabilidad refractiva temprana y una rehabilitación visual rápida. Mantiene la integridad corneal y no produce cambios en la asfericidad corneal. Además, la lensectomía refractiva dará una mejor calidad de visión en altas correcciones refractivas, en comparación con la cirugía refractiva corneal. Hay mínima pérdida de la sensibilidad al contraste y no hay riesgo de ablaciones descentradas o de colocación de LIO fáquica. La lensectomía refractiva evita la necesidad futura de cirugía de cataratas en pacientes con cambios cristalinianos. La lensectomía refractiva es un procedimiento intraocular, y por consiguiente más invasivo que la cirugía de remodelación corneal. Causa pérdida de acomodación y los riesgos a largo plazo todavía son desconocidos. En una reciente comunicación, Gimbel evaluó los resultados en 212 lensectomías hipermetrópicas y 163 lensectomías miópicas realizadas entre 1986 y 198813. La tasa global de desprenLASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 9
dimiento retiniano en el grupo miópico fue de 0% y en el grupo hipermetrópico, de 0,47%. No hubo casos de endoftalmitis o de edema macular cistoide. Dieciocho pacientes requirieron capsulectomía posterior con Nd:YAG. Los cirujanos que realizan lensectomías refractivas deben estar entrenados en la facoemulsificación y en el manejo de sus complicaciones. Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de la facoemulsificación moderna estándar son comparables a las de la lensectomía refractiva. Las complicaciones intraoperatorias deben ser discutidas con el paciente, incluyendo los desgarros capsulares, el prolapso del iris, la diálisis zonular, la caída del núcleo y el prolapso vítreo. Las complicaciones postoperatorias deben ser comentadas, incluyendo la iritis, el edema macular cistoide, la endoftalmitis, la fuga de acuoso por la herida, la opacificación de la cápsula posterior y el descentramiento de la LIO. También debe considerarse el desprendimiento de retina, especialmente en los ojos miopes. Las expectativas del paciente después de la lensectomía refractiva deben ser comentadas antes de la operación. Los pacientes deben ser advertidos de que necesitarán gafas de lectura postoperatoriamente si se consigue plano para lejos. La monovisión anfimetrópica debe ser discutida. También debe ser comentda la posibilidad de una mejora con PRK, LASIK o QR . Los pacientes con longitudes axiales cortas o largas deben ser advertidos acerca del aumento de dificultad en predecir el pronóstico refractivo. En resumen, nuestra experiencia indica que la lensectomía refractiva es un procedimiento efectivo y seguro. Es una buena opción quirúrgica para pacientes con altos errores refractivos y es más beneficiosa para pacientes en el grupo de edad présbita. Las ventajas de la lensectomía refractiva incluyen una rehabilitación visual rápida, una predictibilidad refractiva y una estabilidad temprana. Mantiene la córnea prolata y produce una pérdida mínima de la sensibilidad al contraste. No hay riesgo de ablación descentrada o de colocación de LIO fáquica. Las desventajas de la lensectomía refractiva giran alrededor de los riesgos relativos de cualquier cirugía intraocular y de la pérdida de acomodación. Los riesgos a largo plazo de desprendimiento de reti136
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na y otras complicaciones tardías necesitan ser evaluados, así como cualquier problema de la calidad de la visión.
Lentes intraoculares fáquicas Las LIO fáquicas, aunque no están aprobadas por la FDA en los Estados Unidos, son consideradas internacionalmente como una posibilidad para pacientes menores de 50 años de edad que no sean buenos candidatos para LASIK, p.ej. por tener altos errores refractivos con paquimetría corneal escasa. Las LIO fáquicas son más beneficiosas para pacientes con miopías moderadas o altas y con hipermetropía. Los criterios de selección del paciente dependen del tipo de LIO. Para las Staar ICL, la profundidad de la cámara anterior debe ser mayor de 3,0 mm en miopes y de 2,75 mm en hipemétrropes. Se debe evitar en pacientes con pupilas grandes porque el rango óptico de 4,5 a 5,5 mm predispone a halos nocturnos. La implantación de una LIO fáquica requiere pruebas preoperatorias adicionales. Debe medirse la cornea horizontal de blanco a blanco, la profundidad de la cámara anterior y el conteo de células endoteliales. Además, se requiere una iridotomía YAG para prevenir el bloqueo pupilar en los implates fáquicos de cámara posterior. Las complicaciones de la implantación de una LIO fáquica incluyen iritis, elevación postoperatoria temprana de la PIO, fuga de acuoso por la herida, astigmatismo inducido, irregularidades pupilares, y descentramiento, dislocación o rotación del implante. Otras complicaciones postoperatorias incluyen halos nocturnos, glaucoma pigmentario, errores refractivos residuales, edema corneal, pérdida de células endoteliales, desprendimiento de retina y formación de cataratas. Las LIO fáquicas de cámara anterior no suelen producir catarata, pero sí se ha comunicado repetidamente esta complicacióín con las LIO fáquicas de cámara posterior.
Termoqueratoplastia (LTK) Seiler introdujo la termoqueratoplastia por laser hace más de una década15. El sistema Hyperion
LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL LASIK
LTK fue el primer procedimiento, diseñado específicamente para hipermetropía. La tecnología Hyperion LTK representó una alternativa innovadora para personas por encima de los 40 años. El sistema Hyperion LTK (Sunrise Technologies) es un método de no contacto, que emite una radiación láser infraroja de 2.130 nm de longitud de onda, en un modo pulsado con pulsos de 0,25 milisegundos y una tasa de repetición de 5 Hz. Los beneficios de la LTK son que no es necesario el colgajo corneal y que el procedimiento tarda en realizarse sólo unos segundos. Como resultado, se disminuyen la posibilidad de complicaciones intraoperatorias, infecciones postoperatorias o irregularidades de cicatrización. El aprendizaje del método es fácil. Además, la rapidez del procedimiento y la ausencia de corte o ablación elimina el factor de miedo de los pacientes. Los beneficios de la LTK son que es un procedimiento rápido de “no toque” con un pefil de seguridad bueno. Sin embargo, se sabe que algunos de los efectos de la LTK regresan con el tiempo y no está aprobado actualmente por la FDA para tratar ningún grado significativo de astigmatismo. La LTK puede ser una opción para pacientes con astigmatismo bajo que desean una técnica de “no toque”. En el futuro, la LTK puede jugar un papel significativo en la cirugía refractiva si se aprobase para tratar grados significativos de astigmatismo. Los resultados de seguridad mostrados durante los ensayos clínicos en los Estados Unidos del procedimiento Hyperion LTK han sido excepcionales. Se trataron cerca de 700 ojos en un ensayo clínico de dos años y los pacientes generalmente mostraron una mejoría de la visión inmediatamente después del procedimiento y mayor regreso a las actividades regulares el día después del tratamiento. Recibió la aprobación de la FDA el 30 de Junio de 2000 para la reducción temporal de la hipermetropía en pacientes con +0,75 a +2,5 dioptrías de equivalente esférico con menos o igual a +/-0,75 dioptrías de astigmatismo. La FDA aprobó recientemente (13 de Diciembre de 2000) un cambio en la información de la compañía Sunrise reflejando que algunos de los efectos del procedimiento LTK‰ pueden durar diez años y más. Los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de regresión. La regresión parece ser menos común en pacientes por encima de 40 años
de edad. Una respuesta inadecuada a la LTK es más común en pacientes jóvenes, con alta presión intraocular o con paquimetría gruesa. Actualmente nosotros no ofrecemos la LTK en nuestro centro por sus limitaciones y por el éxito de otras técnicas quirúrgicas refractivas disponibles como el láser excimer y la lensectomía refractiva.
Resumen Las limitaciones del LASIK necesitan ser consideradas y explicadas cuando se aconseja al paciente sobre la cirugía refractiva. Una atención cuidadosa a los detalles de la historia preoperatoria y al examen permiten al cirujano aconsejar al paciente si tiene o no alto riesgo para alguna complicación particular. También permite al cirujano evitar complicaciones y sugerir un procedimiento quirúrgico alternativo o recomendar al paciente no someterse a cirugía refractiva. Es importante educar al paciente sobre el procedimiento que puede ser más aconsejable para su situación particular. Los pacientes completamente informados tienden a tener actitudes postoperatorias más positivas porque suelen tener expectativas realistas.
REFERENCIAS 1
Gimbel (personal communication)
2
Slade SG. LASIK complications and their management. Free cap, thin and perforated corneal flaps. In: Machat JJ, ed. Excimer Laser Refractive Surgery. Practice and Principles. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 1996. 3
Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refractive Surgery. 1998;14(3):312-317. 4
Wang Z, Chen J, Yan B. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness. Ophthalmology. 1999;106(2):406-409. 5
Vinciguerra P, Sborgia M, Epstein D, Azzolini M, McCrae S. Photorefractive keratectomy to correct myopic or hyperopic astigmatism with a cross-cylinder ablation. J Refract Surg. 1999; 15 (suppl):S183-S185. LASIK PRESENTE Y FUTURO
137
Capítulo 9 6
Hunter, D., West C. Last Minute Optics
7
Stulting RD, Carr JD, Thompson HP, Wiley W, Waring III GO. Laser-in-situikeratomileusis for the correction of myopia after previous ocular surgery. (Abstract #144). In American Society of Cataract and Refractive Surgey. Symposium on Cataract, IOL, and Refractive Surgery, 1998, p.37.
12
Chen R, Feinerman G, Penno E, Gimbel H. Refractive Lensectomy. In: Gimbel HV, ed. Refractive Surgery: A Manual of Principles and Practice. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2000. 13
Gimbel H. Retinal detachment rate after high myopia lensectomy/IOL. Presented at the Hawaiian Eye Meeting, January 2001.
8
Gimbel HV, van Westenbrugge JA, Penno EA, Ferensowicz M, Feinerman G, Chen R. Simultaneous Bilateral Laser In Situ Keratomileusis: Safety and Efficacy. Ophthalmology 1999;106:1461-1468.
Baikoff G. Phakic myopic intraocular lenses. In; Serdarevic ON, ed. Refractive Surgery: Current Techniques and Management. New York, NY: Igaku-Shoin Medical Publishers Inc; 1887:165-173.
9
15
Suarez E, Cardenas JJ. Intraoperative Complications of LASIK. In: Buratto L, Brint, S, eds. LASIK: Principles and Techniques. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 1998:337.
14
Seiler T, Matallana M, Bende T. Laser thermokeratoplasty by means of a pulsed holmium:YAG laser for hyperopic correction. Refract Corneal Surg. 1990;6;335-339.
10
Seiler T, Jean B. Photorefractive keratectomy to correct residual myopia after radial keratotomy. J Refractive Surg. 1992;8:211-214. 11
American Academy of Ophthalmology. Ophthalmic procedure preliminary assessment. Excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) for myopia and astigmatism. Ophthalmology. 1999;106:422-437.
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SECCION II
Gregg Allen Feinerman, M.D. Medical Director Feinerman Vision Institute Long Beach Laser Center Long Beach, California Associate Clinical Professor University of California, Irvine, California E-mail:
[email protected] TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
Capítulo 10 TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK Jaime R. Martiz, M.D., Stephen G. Slade, M.D.
Introducción Este capítulo describirá los pasos básicos en un procedimiento LASIK (láser intrastromal keratomileusis) utilizando el microqueratomo Hansatome y el láser Technolas 217 de Bausch & Lomb (Figuras 10-1 y 10-2). El LASIK es actualmente el procedimiento más refinado para corregir errores de refracción. Basamos muchos aspectos de nuestra técnica, como el no utilizar guantes y el evitar manipulaciones superfluas de la córnea, en la enseñanza clásica aprendida de Barraquer. Suprimimos muchos pasos, como pueden ser el marcado de la córnea y el control de la presión, que no omitiríamos si estuviéramos haciendo nuestros primeros 300 casos. Recomendamos simplicidad, disciplina y concentración. El seguimiento cuidadoso de un protocolo en cada cirugía prevendrá complicaciones y dará resultados más predecibles. Antes de la cirugía, debe ser obtenido de cada pacientes el consentimiento informado. El LASIK se puede convertir en una parte importante y frecuente de su práctica quirúrgica refractiva, y usted debe conocer sus riesgos y beneficios, y estar íntimamente familiarizado con los procedimientos normal y de urgencia. El equipo quirúrgico debe estar cuidadosamente entrenado y familiarizado con cada elemento del centro de cirugía por láser. Durante el período de aprendizaje del LASIK, debe tenerse una fuente de información apropiada sobre este procedimiento.
Figura 10-1. Láser Technolas 217 de Bausch and Lomb.
Selección de pacientes Los candidatos para procedimientos LASIK deben tener córneas sanas y una refracción estable por al menos doce meses. El queratocono, las enfer-
Figura 10-2. Microqueratotomo Hansatome.
LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 10
instilarse una gota de anestésico tópico (Proparacaína) y luego una gota más antes de la queratectomía. No se utilizan mióticos preoperatorios. El ojo del paciente se prepara mediante la irrigación de los fornices conjuntivales con una solución de irrigación (Sterile Eye Wash Optopics) para limpiar la córnea de cualquier secreción o detrito. Limpie la piel de los párpados con una esponjilla y séquela delicadamente.
Instrumental
Figura 10-3. Instrumentos quirúrgicos para el procedimiento LASIK.
medades autoinmunes y el epitelio pobre son contraindicaciones para LASIK. Los pacientes deben hablar ampliamente con su cirujano, y finalmente firmar un consentimiento informado. Para ello, deben conocer profundamente los: -Riesgos -Beneficios -Expectativas razonables -Otras alternativas quirúrgicas Deben comprender que pueden ocurrir complicaciones irreversibles que pueden terminar en pérdida de visión. Los pacientes con tamaño pupilar mayor de 6 mm, miopía alta y menos 250 micras de lecho residual deben entender que el cirujano puede necesitar o disminuir el diámetro de ablación láser o adecuar el tratamiento del paciente. Nosotros realizamos cirugía bilateral el mismo día en todos nuestros pacientes excepto: > 50 años > -7 dioptrías de esférico ó > 3 dioptrías de cilíndrico Los pacientes con nystagmus pueden recibir láser con un sistema de rastreo.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA Paciente La preparación preoperatoria del paciente incluye un sedante oral, como el Valium (5 a 10 mg), antes del procedimiento. Al iniciarse la preparación debe 140
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Se requieren algunos instrumentos quirúrgicos específicos para la realización de un procedimiento LASIK (Figura 10-3): - Blefarostato fijable - Pinzas de ángulo suave - Esponjas de Merocel - Cánula de irrigación curva con BSS - Paño de campo estéril 3M 1020 - Gasa 4x4 - Microqueratomo ensamblado - Láser ecímer
Láser Un buen ambiente propio del quirófano de láser es importante para un resultado láser óptimo. El aparato de láser se programa según las recomendaciones del fabricante, pero nosotros incluimos los siguientes nomogramas: • Si se desea un resultado plano (emétrope), se reservan -0,25 D en el sistema láser. • Si el paciente tiene de 35 a 45 años se reservan -0,5 D para el ojo no dominante. • Si el paciente > 45 años se reservan -0,75 D ó más para el ojo no dominante. • Para determinar el ojo dominante se pregunta al paciente cuál es su “ojo de cámara” o su “ojo de disparo”. Se debe mantener el ambiente del quirófano de láser por dos razones: conseguir tratamientos normalizados y dar longevidad a la óptica del láser. El mejor ambiente para la óptica del láser es un cuarto fresco, seco y con un conteo de partículas atmosféricas tan bajo como sea posible. La temperatura ideal se debe mantener entre 18º a 24ºC (60º y 70º F), la humedad
TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
Figura 10-5. La profundidad de ablación debe dejar más de 250 micras de lecho residual.
Figura 10-4. Un ejemplo de los cambios de color de blanco a rojo en la prueba de fluencia
relativa debe estar a un nivel estable entre el 30 y el 40 %. Debe haber varias unidades de filtrado de aire para mantener la atmósfera del quirófano quirúrgicamente limpia y para lograr tasas de ablación láser estándar. Es inaceptable para el ambiente que estas unidades se apaguen por las noches o durante los fines de semana. La calibración, la homogeneidad y el alineamiento del haz del láser se logran con lascorrespondientes pruebas de fluencia. En el caso del láser Technolas 217 de Bausch & Lomb la fluencia apropiada es de 65 pulsos. La prueba se realiza en una placa de polimetacrilato (PMMA) sobre la cual se coloca un delicado papel de plata con la interposición de una capa de pegamento. El número total de impactos necesarios para exponer el PMMA debe ser igual a 65 ± 2; en condiciones normales hay un cambio de color de blanco a rojo en un intervalo de cinco a siete impactos. Puede permanecer una fina y dispersa granulación blanca (Figura 10-4). El cirujano debe también verificar que la información del paciente introducida en el computador es la apropiada para la operación quirúrgica y que el eje del astigmatismo corresponde con el encontrado topográficamente y por refracción. El diámetro mínimo de la ablación debe ser apropiado para el diámetro de la pupila del paciente y la profundidad de ablación debe dejar más de 250 micras de lecho estromal residual (Figura 10-5).
Figura 10-6. Compruebe siempre el estado del borde de la cuchilla.
Microqueratomo Después de insertar la cuchilla en el cabezal del microqueratomo, examínelo muy cuidadosamente bajo el microscopio quirúrgico al máximo aumento para comprobar el estado del filo de la cuchilla (Figura 10-6). Todas las partes del microqueratomo deben ser inspeccionadas antes de iniciar el corte. Deseche cualquier cuchilla con muescas o manchas. También pueden detectarse irregularidades muy pequeñas en el filo de la cuchilla observando la reflexión de la luz del microscopio sobre el borde. Se prueba el microqueratomo presionando el pedal, y observando cómo el cabezal avanza a lo largo del riel del anillo de succión. Aunque una alarma indica cuando el microqueratomo ha alcanzado el final de su paso, el cirujano debe también comprender y memorizar visualmente el punto final de su avance, de manera que no se conforme solamente con escuchar el “bipbip”. Si durante el avance, el blefarostato obstruye al microqueratomo e interrumpe su desplazamiento, el computador interpreta esta interrupción como el fiLASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 10
Figura 10-7. Durante el avance la corriente en la pantalla no debe exceder los 80 miliamperios.
nal del paso. Una vez que el cabezal alcanza el tope, presione el pedal de nuevo para hacer regresar al microqueratomo a la posición de inicio. En este punto, rotando el cabezal media vuelta en la dirección contraria a la inserción se eleva del queratotomo a lo largo de la clavija de inserción hasta que se desprende del anillo de succión. Durante el avance, la corriente en la pantalla no debe exceder los 80 miliamperios (Figura 10-7). El instrumento está ahora listo para la cirugía.
Figura 10-8. Asegúrese de incluir el borde de los párpados en el adhesivo del campo quirúrgico de manera que no interfieran con el microqueratomo al colocarlo sobre el anillo de succión.
Cirujano El LASIK debe ser realizado en un ambiente estéril utilizando gorro, máscara y calzas. Nosotros preferimos la técnica sin guantes con un cepillado de manos con Betadine entre los pacientes, secándose con un trapo sin pelusas.
PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA Cobertura Aplique un paño quirúrgico desechable autoadhesivo (el fenestrado es más fácil de aplicar). Diga al paciente que abra los ojos tanto como le sea posible. Para excluir las pestañas del campo operatorio haga que su asistente sujete las esquinas opuestas del paño, mientras usted lo aplica en el borde superior del párpado superior y luego hace lo mismo con el párpado inferior. Asegúrese de incluir los márgenes del párpado en el adhesivo posterior del paño quirúrgico, de manera que ni párpado ni pestañas obstruyan el camino del microqueratomo en su curso sobre el anillo de succión (Figura 10-8).
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SECCION II
Figura 10-9. Coloque el anillo de succión dentro de la apertura interapalpebral.
Blefarostato Se recomienda un blefarostato con apertura graduable, pero puede ser utilizado tanto uno con fijación de la abertura como sin ella. El blefarostato ideal debe proporcionar la máxima comodidad al paciente cuando está totalmente abierto, permitiendo abordajes temporales y superiores, la acomodación del anillo de succión dentro de la abertura intrapalpebral y maximizar la exposición para permitir el libre paso del microqueratomo (Figura 10-9).
TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
Figura 10-10. Antes de colocar el anillo de succión del LASIK, la cabeza del paciente debe colocarse de manera que la frente y el mentón estén en el mismo plano frontal.
Figura 10-11. El anillo de succión del LASIK se coloca descentrado 1 mm hacia arriba.
Colocación del paciente Antes de colocar el anillo de succión del LASIK, la cabeza debe estar situada de manera que el mentón y la frente queden en el mismo plano frontal (Figura 10-10). Asegúrese de que la cantidad de esclera superior e inferior sean la misma, de manera que la córnea esté centrada entre los párpados (Figura 10-9).
PROCEDIMIENTO DEL LASIK Marcado La córnea debe ser marcada con una línea pararadial de tinta que facilite la reposición exacta del colgajo en caso de colgajo libre. Debe ser utilizada una mínima cantidad de violeta de genciana para evitar toxicidad epitelial.
Colocación del anillo de succión El anillo de succión del LASIK se coloca ligeramente descentrado 1 mm hacia arriba (Figura 10-11). El anillo de succión debe ser firmemente aplicado sobre el globo con una mano, al mismo tiempo que se presiona hacia abajo sobre el blefarostato para provocar la proptosis del ojo.
Figura 10-12. Confirme que el área de córnea aplanada tiene el mismo tamaño o es más pequeña que la marca circular en la superficie aplanadora del tonómetro.
Se activa la bomba de vacío y se comprueba la presión intraocular con la lente tonométrica de Barraquer para asegurar que hay una presión intraocular mayor de 65 mm Hg, confirmando que el área de córnea aplanada sea del mismo tamaño o más pequeña que la marca circular en la superficie de aplanación del tonómetro (Figura 10-12). Se debeb secar el tonómetro y las superficies corneales para evitar una lectura falsa. Muchos cirujanos expertos ya no realizan tonometría; se basan en el toque digital, en los pequeños desplazamientos y observan la ligera midriasis inducida por la succión. El cirujano debe recordar que la conjuntiva redundante puede obstruir los orificios de succión del anillo, produciendo la falsa sensación de que el anillo de succión se ha adLASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 10
Figura 10-13. Carga del microqueratomo.
Figura 10-14. Después de cargar el microqueratomo sobre el anillo de succión, presiónelo hacia abajo para comprimir la córnea, sitúelo bien, y engránelo en el riel.
herido al globo. Es muy importante recordar mantener la córnea húmeda en todo momento y sólo secarla antes de realizar la lectura del tonómetro.
Corte del microqueratomo Se coloca el microqueratomo sobre el anillo de succión y se presiona ligeramente hacia atrás para asentarlo y acoplarlo al engranaje del riel (Figuras 10-13 y 10-14). Inmediatamente antes del paso del microqueratomo se instila una o dos gotas de anestésico en excipiente de glicerina (Proparacaína) sobre la superficie de la córnea para permitir al microqueratomo avanzar más suavemente. Asegúrese de aplicar las gotas directamente del frasquito y no a través de una cánula, ya que el tamaño de la gota varía y algunas veces no habría suficiente fluido para lubricar la córnea. El exceso de fluido debe eliminarse utilizando una esponja de Merocel para prevenir que caiga en los engranajes del microqueratotomo y luego salte a los espejos del láser alterando de ese modo la calidad del haz. Se usa proparacaína en lugar de BSS, porque éste último contiene sales que podrían quedar secas en el micoqueratomo. El miucroqueratomo se coloca en el anillo de succión y se hace avanzar deprimiendo su pedal de activación. El microqueratomo regresa y se detiene el vacío. El microqueratomo y el anillo de succión se retiran al mismo tiempo como una sola unidad (Figura 10-15).
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SECCION II
Figura 10-15. El microqueratomo y el anillo de succión deben retirarse al mismo tiempo como una sola unidad.
TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
Figura 10-17. El colgajo corneal se levanta con la cánula curva. Figura 10-16. El colgajo corneal se levanta con unas pinzas curvas.
Figura 10-19. La cabeza está rotada hacia la derecha y el cuerpo hacia la izquierda, y como resultado, la ablación se descentrará. Figura 10-18. El foco del laser se coloca sobre el centro de la pupila.
Ablación láser El colgajo corneal se revierte hacia arriba y atrás con unas pinzas curvas (Figuras 10-16, 10-17). El láser se enfoca sobre el centro de la pupila (Figura 10-18) y la cabeza del paciente se alinea nuevamente de manera que el mentón y la frente estén en el mismo plano frontal; una línea recta imaginaria pasa a través de los pies, el ombligo y la nariz (Figura 10-19 y 10-20). En este momento, el cirujano puede proceder con la ablación del lecho estromal.
Figura 10-20. Una línea recta imaginaria pasa por los pies, el ompbligo y la nariz. Esto es lo correcto.
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Capítulo 10
Figura 10-21 y 10-22. Cuando la ablación esférica o la del astigmatismo se están terminando, el cirujano debe proteger la bisagra de la ablación sosteniendo una esponja de Merocel sobre este área.
Figura 10-23. Se instilan unas gotas de BSS sobre al lecho estromal.
Figura 10-24. El colgajo corneal se recoloca usando una cánula empezando desde arriba.
Cuando el haz de láser está cayendo sobre las zonas más grandes de ablación o sobre las zonas de corrección astigmática, el cirujano debe proteger la bisagra de la ablación colocando una esponja de Merocel sobre ella (Figuras 10-21 y 10-22).
Reposición del colgajo Cuando se completa la ablación, se añade un par de gotas de BSS sobre el lecho estromal y se recoloca el colgajo corneal, utilizando la cánula y comenzando desde arriba (Figuras 10-23 y 10-24). Antes de recolocar el colgajo, asegúrese de que la punta de la cánula esté fuera de él, porque el cirujano podría perforar el colgajo o rayar el lecho estromal, especialmete cuando se utilizan cánulas de punta afi-
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SECCION II
Figura 10-25. Asegúrese de que la punta de la cánula está fuera y paralela al colgajo antes de reposicionarlo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
Figura 10-26. La cánula no está paralela y por tanto, el cirujano puede rayar accidentalmente el lecho estromal.
Figura 10-27. La cánula está colocada por debajo del colgajo y se irriga para limpiar cualquier detrito atrapado debajo de él.
Figura 10-28. Se usa BSS debajo del colgajo para facilitar que «flote» hacia su posición original.
Figura 10-29. La esponja de Merocel se humedece y se exprime, y después se usa para «pintar el colgajo» paralelamente a la dirección de la bisagra.
lada (Figuras 10-25 y 10-26). Después, se introduce la cánula por debajo del colgajo y se irriga para aclarar cualquier detrito remanente de la interfase y para que el BSS debajo del colgajo facilite la “flotación” de regreso a su posición original (figuras 10-27 y 10-28).
La esponja de Merocel se humedece, se exprime, y luego se utiliza para “pintar el colgajo” en la dirección de la bisagra (Figura 10-29). Después, el colgajo se inspecciona para verificar que no hay arrugas y que hay una anchura idén-
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Capítulo 10
Figura 10-30. Se inspecciona el colgajo para asegurarse de que no haya arrugas y de que exista una anchura igual a lo largo de todo el canal circular de corte entre el colgajo y la córnea circundante.
tica en el borde de queratectomía a lo largo de toda la circunferencia del colgajo (Figura 10-30). Presionando la córnea periférica con unas pinzas romas cerradas de gálibo 0,12 se hace una prueba de estrías de Slade (Figura 10-31). Cuando esta prueb es positiva alrededor del borde del colgajo, se ha logrado una aposición apropiada. Durante esta fase se recomienda poner una gota de BSS sobre el epitelio corneal central para mantenerlo húmedo. Hay un tiempo de espera específico con esta técnica, pero nosotros recomendamos esperar 3-5 minutos antes de quitar el blefarostato. Al retirar el blefarostato, debe levantarse y cerrarlo al mismo tiempo para evitar el desplazamiento del colgajo. Después se pide al paciente que pestañee normalmente y se observa a través del microscopio. El colgajo debe permanecer en la misma posición y aparecer adherido al lecho corneal (Figura 10-32).
Figura 10-31. Cuando la prueba de la estría es positiva en el borde del colgajo se ha logrado una aposición apropiada.
Figura 10-32. Se indica al paciente que parpadee normalmente y se observa con el microscopio quirúrgico.
Sangrado intraoperatorio en LASIK El sangrado de los vasos corneales periféricos suele ocurrir en pacientes que han utilizado por largos períodos lentes de contacto. La ocurrencia es mayor cuando utilizamos el anillo de succión Hansatome 9,5. Si en el examen preoperatorio habíamos observado en la fentobiomicroscopía que hay pannus límbico, prevenimos el posible sangrado utilizando un anillo de succión 8,5. No utilizamos nin148
SECCION II
gún medicamento para detener el sangrado intraoperatorio porque algunos pueden dilatar irregularmente la pupila. Utilizamos una esponja de Merocel y aplicamos algo de presión en los vasos periféricos para detener el sangrado (10-33 a 10-36).
TÉCNICA QUIRÚRGICA LASIK
Figura 10-33. Se levanta el colgajo corneal con unas pinzas curvas.
Figura 10-35. Se enfoca el láser sobre el centro pupilar y se inicia la ablación.
El sangrado a nivel de las pestañas inferiores se debe usualmente a una técnica inadecuada cuando se carga el queratotomo, porque el cirujano presionó demasiado sobre el anillo de succión y éste pasó por debajo del blefarostato, o porque no presionó el blefarostato hacia abajo y no provoó proptosis del ojo (Figura 10-37).
Figura 10-34. Se emplea una esponja de Merocel para limpiar el lecho estromal.
Figura 10-36. Todavía se ven sobra la córnea algunos hematíes.
Figura 10-37. El cirujano está aplicando demasiada presión en el anillo de succión y éste terminará más profundo que el blefarostato.
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Capítulo 10
Cuidados postoperatorios En el postoperatorio inmediato se instilan muchas gotas de antibiótico. El ojo no quedará tapado ni cubierto. Al paciente se le indicará que siga las instrucciones de cuidado en casa.
INSTRUCCIONES DE CUIDADO EN CASA -Utilice un escudo transparente de protección ocular para dormir los primeros cinco días. -Utilice gafas de sol protectoras cada vez que salga los primeros cinco días. -Use gotas oculares Acular sólo los primeros días del postoperatorio y sólo si hay molestias. -Dos horas después de la cirugía, comience con una gota de Ocuflox y Lotemax cada 3 horas mientras esté levantado. -El paciente debe esperar alrededor de un minuto entre las dos clases de colirio. -Asegúrese de agitar el Lotemax antes de utilizarlo. -En los siguientes cuatro días utilice Ocuflox y Lotemax quater in die. -El paciente puede necesitar gotas lubricantes para ojo seco. -No restriegue los ojos durante cinco días después de la cirugía, y evite cualquier otro trauma ocular. -El paciente puede lavarse la cara, pero evitando que entre cualquier cosa en los ojos. -Utilice una buena técnica de lavado de manos y de aseo personal. -No se maquille durante 3 días. -No nade durante 10 días. -No tome baños calientes durante 4 semanas. -El paciente puede ducharse pero evitando la caída del agua sobre los ojos.
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SECCION II
PERLAS EN LA TECNICA LASIK
Capítulo 11 LO MAS RELEVANTE DE LA TECNICA LASIK Elizabeth A. Davis, M.D., David R. Hardten, M.D., Richard L. Lindstrom, M.D.
La cirugía LASIK se ha convertido en un procedimiento rápido y automatizado. Sin embargo, sus buenos resultados dependen aún fundamentalmente de la experiencia, destreza y conocimientos del cirujano. Un resultado satisfactorio empieza con una adecuada selección del paciente y unas buenas recomendaciones. Durante la operación se debe poner mucha atención en los detalles. Este capítulo describirá las técnicas quirúrgicas diseñadas para lograr los mejores resultados y disminuir el riesgo de complicaciones.
Recomendaciones al paciente Una cirugía LASIK exitosa depende tanto de una operación técnicamente buena como de un paciente adecuadamente aconsejado. El paciente no sólo debe ser informado de los riesgos y beneficios del procedimiento sino también de sus limitaciones. De este modo, el paciente tendrá expectativas realistas de cuáles pueden ser los resultados. Cuando se instruye al paciente es mucho mejor predecir un pronóstico inferior al esperado, y sorprenderle después gratamente, que lo contrario. El objetivo de la cirugía es la visión funcional sin gafas ni lentes de contacto. No se puede garantizar una agudeza visual de (20/20). La gran mayoría de las veces los resultados serán excelentes y el paciente quedará satisfecho. Los pacientes présbitas deben saber que no recuperarán la enfimetropía (es decir, visión para lejos y cerca) y que necesitarán gafas de lectura después del LASIK. Aquellos cirujanos que defienden la sobrecorrección inicial deben alertar al paciente sobre las dificultades que tendrán con su visión intermedia. Los pacientes miopes deben saber que después de la operación verán sus caras borrosas en el espejo. Los pacientes hipermétropes deben ser informados de que pueden estar miopes temporalmente.
El cirujano tiene que explicar que, especialmente en altos niveles de corrección, la recuperación visual puede tomar semanas o meses. Aunque tendrán una gran mejoría en su agudeza visual no corregida ya en las primeras 24 horas, una mejoría continuada puede necesitar más tiempo. Además, los pacientes deben saber que del 5 al 10 % necesitarán un retoque quirúrgico para lograr los resultados deseados. Se les dará un tiempo estimado en el cual esto puede ocurrir. Nosotros les informamos de que preferimos esperar un mes por dioptría de miopía y tres meses por dioptría de hipermetropía antes de realizar un retoque.
Exposición del globo ocular Lograr una exposición adecuada del ojo es el primero y uno de los más importantes pasos del procedimiento LASIK. Todas las maniobras posteriores en la cirugía dependen de este paso. Una exposición adecuada es crítica con respecto a la visibilidad, a lograr una succión eficaz, a la habilidad para colocar adecuadamente el microqueratomo, a un avance del microqueratomo sin obstrucción y a un lecho estromal bien expuesto. Hay ciertas anatomías orbitarias que predisponen a dificultades de exposición y esto debe conocerse preoperatoriamente. Las órbitas profundas, las cejas prominentes o las hendiduras palpebrales pequeñas pueden interferir con la colocación de los instrumentos sobre el globo. En estos casos, así como en otros, es útil que el paciente mantenga una posición de mentón hacia arriba para lograr una visibilidad adecuada y la colocación del instrumental. Si el paciente tiene una mejilla prominente que sobresale por encima de la rama inferior del blefarostato, el cirujano puede utilizar su cuarto y quinto dedo para retraer este tejido hacia abajo y hacia afuera del campo quirúrgico. Así mismo, un técnico puede ayudar en esta maniobra. Se han diseLASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 11
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Figura 11-1: Aislamiento de las pestañas: Tegaderm sobre los párpados superior e inferior.
Figura 11-2: Colocación del anillo de succión.
ñado algunos blefarostatos para ayudar a retraer esta piel sobresaliente. Las pestañas se deben apartar del campo quirúrgico. Esto no solamente es importante en relación con la esterilidad del campo, sino que también previene que las pestañas atasquen el curso del microqueratomo y detengan su avance prematuramente. El aislamiento de las pestañas puede hacerse simplemente colocando una cinta adhesiva o un steristrip sobre las pestañas. También se puede utilizar un plástico adhesivo Tegaderm. Si se corta en dos mitades, se puede utilizar una de ellas para el párpado superior y la otra para el párpado inferior (Figura 111). Otra opción es utilizar un paño de campo quirúrgico. O simplemente, se puede usar un blefarostato con sus dos ganchos o manos no fenestrados. Para facilitar la colocación del anillo de succión, se presiona el blefarostato suavemente hacia abajo (Figura 11-2). Esto hace que el globo haga proptosis y dé una mayor exposición. Una vez que se ha logrado una succión adecuada, se puede traccionar el ojo hacia arriba con el anillo de succión con el fin de permitir la colocación del microqueratomo. Durante esta maniobra, se debe tener cuidado de no perder la succión. En el caso de hendiduras palpebrales pequeñas es útil tener varios blefarostatos disponibles. Usualmente, cambiar de un blefarostato de manos no fenestradas a otro de manos fenestradas puede proporcionar los pocos milímetros necesarios para insertar el anillo de succión.
La exposición está limitada algunas veces por el cierre de los párpados. La gran mayoría de estas situaciones son fácilmente resueltas con unas instrucciones adecuadas al paciente y una conducta calmada y tranquilizadora. Además, los blefarostatos con tornillo de bloqueo mantienen los párpados separados y contrarrestan el parpadeo mucho mejor que los de muelle libre.
SECCION II
Succión adecuada Una buena succión es necesaria para crear un colgajo apropiado. La pérdida de succión o la succión inadecuada pueden tener consecuencias serias, tales como un colgajo corto, un colgajo pequeño, un colgajo libre, un ojal o un borde irregular. Como se mencionó anteriormente, es importante tener una buena exposición. Si no es posible colocar uniformemente el anillo de succión sobre el globo, no se podrá conseguir el vacío. Un roce prolongado para adaptar los instrumentos sobre el ojo puede producir una quemosis conjuntival y una incapacidad para obtener la succión o una pseudosucción. La pseudosucción ocurre cuando la conjuntiva –por estar edematizada o por haber un conjuntivochalasisocluye los agujeros del anillo de succión. En este caso, el globo no queda bien fijo, y si quedase, la presión intraocular no será lo suficientemente elevada como para pasar el microqueratomo. En los casos de quemosis conjuntival, puede utilizarse una esponja de Merocel para intentar eli-
PERLAS EN LA TECNICA LASIK
minar el exceso de fluido del limbo. Si ha ocurrido una quemosis por alguna manipulación intraoperatoria, esperar 30 ó 40 minutos para que desaparezca el edema. Si esto no ocurre, el procedimiento se debe postponer uno o dos días para favorecer la reabsorción del edema. Hay varios indicadores de que la succión es suficiente. Ningún indicador en particular debe considerarse aisladamente. Por el contrario, el cirujano debe valorar varios de ellos. En primer lugar, cuando se logra una succión adecuada cambia el sonido de la bomba. En segundo lugar, la presión de vacío debe señalar un registro mayor de 25 mm Hg y ésta presión de succión debe ser anunciada verbalmente por el ayudante. La pupila se dilatará ligeramente. Si se le pregunta el paciente, dirá que la visión se ha borrado u obscurecido. El cirujano puede utilizar la tonometría para confirmar que la presión intraocular se ha elevado, y para ello, el tonómetro más utilizado es el de Barraquer. Por último, se confirma una buena succión si el globo se puede arrastrar suavemente hacia afuera de la órbita levantando delicadamente el anillo de succión. Después de que se haya logrado y confirmado una correcta succión, es importante no torsionar ni empujar el anillo de succión. Tales maniobras pueden resultar en una pérdida de succión inmediata.
Colgajo completo En manos experimentadas, las complicaciones del colgajo con los nuevos microqueratomos suelen ocurrir en menos del 0,1 % de los casos. En algunos casos, una anatomía corneal inusual puede predisponer a complicaciones del colgajo. Por ejemplo, las córneas encurvadas de más de 46 D pueden deformarse durante el paso del microqueratomo ocasionando colgajos centralmente adelgazados o perforados. Del mismo modo, las córneas más planas de 41 D son propensas a desarrollar colgajos libres. Las lecturas queratométricas deben considerarse preoperatoriamente y usarse para seleccionar el tamaño del anillo de succión apropiado. Se debe hacer un colgajo más pequeño y profundo cuando las córneas son inusualmente encurvadas y un colgajo más grande en córneas planas. El cirujano debe inspeccionar cuidadosamente todas las partes del microqueratomo incluyendo la cuchilla, los engranajes y el receptáculo del colgajo. El equipo se debe
limpiar y ensamblar meticulosamente. Se debe comprobar el motor antes de cada paso para estar seguros de que se mueve sin resistencia. Como se mencionó anteriormente, es necesaria una exposición adecuada que permita un paso del microqueratomo sin impedimentos. Tanto el cirujano como el ayudante deben asegurarse de que los párpados, pestañas y paño de campo estén fuera del camino del microqueratomo. Si se encuentra resistencia durante el avance del microqueratomo, el cirujano debe parar y examinar el campo. ¿Está el paño de campos atrapado en el blefarostato? ¿Está el paciente haciendo un blefarospasmo de defensa? ¿está el blefarostato en el camino? Cualquier obstrucción debe ser delicadamente eliminada con cuidado de que no se desprenda el anillo de succión del ojo. Si no se encuentra una obstáculo obvio, el cirujano puede activar de nuevo el pedal de avance del microqueratomo. Si no tiene éxito, debe retroceder el microqueratomo y retirarlo del ojo, incluso si se ha hecho un paso incompleto. Nunca se debe retroceder el microqueratomo y luego hacerlo avanzar. Esto puede hacer que la cuchilla penetre a un nivel más profundo que el del paso inicial. Ha ocurrido el caso de perforación del segmento anterior cuando el cirujano retrocedió parte del camino del microqueratomo y luego lo hizo avanzar nuevamente. En el caso de un paso incompleto, si no hay suficiente espacio debajo del colgajo para realizar la ablación, el cirujano debe reponer el colgajo y concluir la cirugía. Si ocurre una perforación del colgajo no debe realizarse la ablación a través del epitelio remanente. El colgajo debe ser recolocado en su lugar y alisado. En ningún caso el cirujano debe pasar al segundo ojo. Debe esperarse de tres a seis meses antes de intentar un nuevo colgajo. Se aconseja una observación postoperatoria meticulosa para detectar si aparece invasión epitelial sublamelar.
Mantener una hidratación constante Se debe regular constantemente la hidratación del lecho estromal en todos los casos. Una hidratación excesiva determina menor cantidad de tejido ablacionado por pulso del láser y subcorrección. Un déficit de hidratación produce un lecho excesivamente seco, mayor ablación tisular por pulso del láLASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 11
Figura 11-3: Secado del lecho estromal.
ser y sobrecorrección. Una hidratación irregular puede llevar a islas centrales y/o a un astigmatismo irregular. Después de que se ha creado el colgajo y antes de recolocarlo, se debe secar la parte superior del mismo. Esto previene que cualquier exceso de fluido caiga sobre el lecho estromal cuando se levanta el colgajo. Algunos cirujanos prefieren las pinzas para levantar el colgajo en lugar de la cánula que puede gotear fluido. Algunos cirujanos prefieren trabajar con el lecho húmedo mientras que otros lo prefieren más seco (Figura 11-3). Cualquiera de los métodos es aceptable, pero es muy importante ser constante para que se pueda desarrollar un nomograma basado en la técnica personal. En climas muy húmedos o secos puede ser necesario detenerse de forma intermitente durante la ablación para ajustar la hidratación del estroma. Se pueden proyectar anillos de luz sobre la córnea y, con gran aumento, el cirujano determinará mejor el estado de hidratación. Sin la luz de anillos es mucho más difícil determinar si la córnea está edematizada o seca (Figuras 11-4 y 11-5). Con frecuencia se puede encontrar una acumulación excesiva de fluido en el lecho estromal cercano a la bisagra después de reponer el colgajo. Este se debe eliminar con una esponja quirúrgica. Si se coloca una esponja quirúrgica cerca del borde del área de sangrado durante el tratamiento puede ser posible eliminar la sangre sin tener que detener el láser intermitentemente. También puede utilizarse un tamaño de colgajo más pequeño para evitar cortar los vasos periféricos. Algunos cirujanos han tenido éxito utilizando una gota de fenilefrina, iopidina o brimonidina inmediatamente antes del procedimiento para produ154
SECCION II
Figura 11-4: Hidratación desigual: con y sin proyección de anillos.
Figura 11-5: Hidratación regular: con y sin proyección de anillos.
cir vasoconstricción. Sin embargo, esto se debe hacer con cuidado. Si pasa demasiado tiempo puede aparecer dilatación pupilar con la fenilefrina. Además, se han descrito algunos casos de deslizamiento del colgajo utilizando iopidina o brimonidina. En cualquier situación el cirujano debe intentar minimizar la cantidad de tiempo entre la retroversión del colgajo y la ablación. Se debe ajustar el foco y el centrado y comprobar los números de la cuantía de correccións antes de levantar el colgajo. Una vez que el colgajo está levantado, la hidratación estromal está ajustada y se ha logrado la fijación del paciente, la ablación debe continuar sin demora.
Ablación Realizar la ablación correcta es responsabilidad del cirujano. Los resultados clínicos originales
PERLAS EN LA TECNICA LASIK
junto con la refracción y la topografía deben estar presentes en el quirófano. La orientación del cilindro debe ser comprobada con la topografía. Si los ejes son significativamente distintos, especialmente en cilindros altos, esto debe ser doblemente comprobado en una segunda refracción. Si es necesario transponer el eje del cilindro, antes de introducir la refracción en el láser o realizar un ajuste de nomograma debe tenerse un cuidado especial en asegurarse de que el eje se ha colocado adecuadamente. La incidencia de errores disminuye si tanto el cirujano como los técnicos chequean varias veces los datos. El cirujano y los técnicos deben comprobar los números antes de introducirlos en el láser y luego nuevamente después de que se haya realizado el ajuste del nomograma. A continuación, el técnico comprobará la correspondencia de los datos sujetando la ficha de datos cerca de la pantalla del láser (Figura 11-6). El técnico y el cirujano comprueban juntos que los números introducidos en el láser son correctos. Esto se hace para el primer ojo antes de ponerse los guantes y, para el segundo ojo, antes de que se cree el colgajo. También es útil leer en voz alta el nombre del paciente y el ojo que a ser tratado. De este modo no se cometen errores por utilizar una carta errónea o por intercambiar los tratamientos de los dos ojos.
Figura 11-6: El cirujano y el técnio comprueban la refracción introducida en el programa del láser con los datos de la historia del paciente.
Prevención y eliminación de detritos de debajo del colgajo Los detritos sublamelares pueden proceder de múltiples fuentes: partículas de metal desprendidas de la cuchilla del microqueratomo, grasa de las glándulas de Meibonio, maquillaje de los párpados, pelusas de las esponjas quirúrgicas y detritos de la cánula o del líquido de irrigación. Para prevenir que estas partículas tengan acceso al campo quirúrgico hay que tomar ciertas medidas. En primer lugar, el cirujano debe examinar los párpados preoperatoriamente y tratar agresivamente cualquier enfermedad de la superficie ocular. Lavados calientes, un antibiótico tópico, o incluso Doxiciciclina sistémica se deben considerar para tratar enfermedades de las glándulas de Meibomio. Los pacientes deben ser instruidos para que eliminen cuidadosa-
Figura 11-7: Irrigación por debajo del colgajo para eliminar detritos.
mente el maquillaje antes de la cirugía y limpien los párpados y pestañas la noche antes y la mañana de la cirugía. Se puede considerar la posibilidad de irrigar la superficie ocular antes de la cirugía, pero algunas veces, esto sólo consigue cambiar de lugar las partículas, sin eliminarlas. Sin embargo, esto puede ser útil para eliminar algunos detritos. Se puede colocar una esponja de Chayet alrededor de la córnea después de crear el colgajo para aislar el lecho estromal del resto del campo quirúrgico. LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 11
Figura 11-8: Marcado de la córnea.
Una vez que se realiza la ablación y que el colgajo está recolocado debe utilizarse una cánula para irrigar por debajo del colgajo (Figura 11-7). La cánula se desplaza de un lado a otro por debajo del colgajo para eliminar cualquier partícula adherida al lecho estromal o a la superficie posterior del colgajo. Se debe eliminar el exceso de líquido con una cánula de succión, con un blefarostato de succión, con una esponja de Merocel o con un drenaje. Hay que evitar, sin embargo, una irrigación demasiado agresiva para prevenir el edema del colgajo y la retracción de los bordes del colgajo. Además, el exceso de irrigación puede producir un reflujo de partículas alojadas en los fórnices conjuntivales. Algunos cirujanos prefieren examinar al paciente una vez más en la lámpara de hendidura antes de que se vaya; si en este examen fentobiomicroscópico se observase cualquier detrito significativo, el colgajo debe ser relevantado e irrigado.
Alineación del colgajo Prevenir las estrías comienza con una alineación apropiada del colgajo. Las estrías pueden ser problemáticas si son prominentes y se localizan centralmente. En estos casos, las estrías pueden producir un astigmatismo irregular y una agudeza visual no corregida pobre así como una pérdida de la agudeza corregida esperada ideal. 156
SECCION II
Figura 11-9: Acariciado del colgajo repuesto con una esponja de Merocel.
Marcar la córnea antes de crear el colgajo puede ayudar en la alineación del colgajo cuando se le recoloca después de la ablación (Figura 11-8). Sin embargo, debe evitarse un marcado excesivo para prevenir la toxicidad epitelial. Además, el cirujano debe tener en cuenta que si el epitelio se desplaza durante el paso del microqueratomo, las marcas pueden ser desorientadoras. Un indicador más importante de la correcta alineación del colgajo es la simetría del canal circunferencial de corte. Una vez que se ha dado la vuelta al colgajo, se debe tener cuidado de asegurarse de que esté correctamente colocado en el fornix o sobre el blefarostato. No debe estar plegado sobre sí mismo ni arrugado. Si esto ocurre puede consolidarse un pliegue del colgajo que después será difícil de alisar. Existen varios instrumentos para planchar el colgajo, pero simplemente acariciando o “pintando” el colgajo en su posición con una esponja quirúrgica humedecida puede lograr un resultado excelente. Inicialmente se hace acariciando el colgajo desde la bisagra hacia el lado contrario (Figura 11-9). Una vez que se logra una buena alineación y el colgajo comienza a adherirse puede acariciarse suavemente en direccion oblicua de una forma radial. Los cirujanos más agresivos utilizan una esponja de secado para realizar el estiramiento colocando la esponja en el borde del colgajo y tirando en dirección radial. La proyección sobre la córnea de una luz de anillos es
PERLAS EN LA TECNICA LASIK
Figura 11-10: Proyección sobre la córnea de luz de anillos para identificar estrías. Figura 11-11: Lubricación antes del paso del microqueratomo.
muy útil para identificar estrías. Se pueden ver discontinuidades en la reflexión en lugar de un círculo liso y continuo de luz (Figura 11-10). Por último, como se mencionó anteriormente, debe evitarse una irrigación excesiva ya que esto puede producir edema del colgajo, retracción de los bordes y asimetría del canal circunferencial de corte. Estos colgajos pueden ser difíciles de alinear y son más propensos a hacer estrías postoperatoriamente.
Buena adhesión del colgajo Antes de retirar el blefarostato, el cirujano debe asegurarse de que el colgajo está bien adherido al lecho estromal subyacente. Hay muchas opciones disponibles para secar la córnea. Simplemente se la puede dejar secar al aire; esto debe hacerse durante 3-5 minutos. Alternativamente, algunos láseres (como el VISX) tienen un sistema de aspiración de campo que puede activarse durante 30-60 segundos para deshidratar el colgajo. O puede dirigirse aire comprimido filtrado a baja potencia sobre el epitelio durante 10-20 segundos. Debe evitarse el sobresecado, ya que podría ocasionar retracción y estrías del colgajo. Una buena adhesión se puede confirmar con la prueba de estrías. Usando una esponja de Merocel u otro instrumento romo, se aplica una suave presión hacia abajo sobre el epitelio inmediatamente por fuera de la queratotomía. Si hay una buena adhesión, se formarán unos finos pliegues radiales en la periferia adyacente del colgajo. Al retirar el blefarostato, debe tenerse cuidado de no desplazar el colgajo. A medida que se
cierra el blefarostato, éste debe ser levantado del globo. Deben darse instrucciones al paciente para que no haga fuerza durante la retirada del blefarostato. Finalmete, el cirujano observará el ojo abierto para inspeccionar una vez más la posición del colgajo.
Evitar y tratar la pérdida de epitelio La pérdida de epitelio puede aparecer intraoperatoriamente después de que haya pasado el microqueratomo. Se encuentra más frecuentemente cerca de la bisagra del colgajo, pero ocasionalmente puede afectar un área más extensa de la superficie del colgajo. Los pacientes pueden estar predispuestos a esta complicación si tienen previamente distrofias de la membrana basal y/o erosiones recurrentes. Por ello, es conveniente realizar anamnesis cuidadosas que detecten cualquier episodio previo de dolor ocular espontáneo. En los casos severos, la topografía mostrará un astigmatismo irregular. Hay que evitar la toxicidad epitelial. El cirujano debe minimizar el uso de colirio anestésico preoperatorio. No instilar más de dos gotas por ojo. El marcado de la córnea debe hacerse con moderación, ya que la tinta es tóxica para el epitelio. Debe colocarse una gota lubricante sobre la superficie corneal inmediatamente antes del paso del microqueratomo (Figura 11-11). Un método que parece disminuir la incidencia de defectos epiteliales con el microqueratomo Hansatome es liberar la succión durante el retroceso del microqueratomo. Esto permite que el colgajo se reaplique sin tensión. Una LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 11
ligera presión hacia abajo con el anillo de succión previene que el paciente mueva el ojo durante estos pocos segundos. Si después de recolocar el colgajo se encuentra epitelio levantado, éste debe ser repuesto en su lugar con una esponja de Merocel. Para defectos epiteliales grandes o centrales puede colocarse una lente de contacto de efecto vendaje, que se deja in situ durante una semana hasta que la superficie corneal esté completamente reepitelizada. Los pacientes deben vigilar cuidadosamente la aparición de signos de infección o queratitis lamelar difusa. La última condición ocurre frecuentemente en asociación con un defecto epitelial y debe ser tratada apropiadamente con colirios de esteroides tópicos. Es necesario hacer un seguimiento a largo plazo para controlar una posible invasión epitelial sublamelar, que ocurre en estos casos con una frecuencia mayor que en los casos de desarrollo normal.
Conclusión Aunque no es exhaustivo, el presente capítulo proporciona algunos conceptos útiles para lograr un buen resultado con el LASIK. Cada procedimiento debe ser apropiadamente modificado para adaptarlo a cada caso particular. El conocimiento de las complicaciones potenciales, sus factores de riesgo y los métodos de prevención son cruciales para el éxito.
Elizabeth A. Davis,M.D. Associate, Minnesota Eye Consultants, P.A. Assistant Clinical Professor University of Minnesota E-mail:
[email protected] 158
SECCION II
LASIK PARA HIPERMETROPÍA
Capítulo 12 LASIK PARA HIPERMETROPÍA Weldon W. Haw, M.D., Edward E. Manche, M.D.
(Nota del Editor-en-Jefe: este capítulo es una presentación excelente de cómo el láser hipermetrópico puede ser seguro, predecible y efectivo reduciendo hipermetropías bajas y moderadas en los candidatos apropiados. Merece ser leído por todos los cirujanos oftálmicos interesados en avanzar más allá en su experiencia en cirugía refractiva).
TÉCNICA, SEGURIDAD Y EFICACIA Hasta hace poco, la cirugía queratorrefractiva con láser excimer se limitaba al tratamiento de la miopía y del astigmatismo miópico. Los recientes avances en la tecnología del láser excímer han aumentado su aplicación a la hipermetropía. El láser excímer se puede utilizar para corregir la hipermetropía haciendo una fotoablación anular con forma de rosquilla en la periferia corneal. La ablación periférica produce un escarpamiento del centro de la córnea que corrige la hipermetropía (Figura 12-1). Los intentos iniciales de corregir errores refractivos hipermetrópicos con la queratectomía fotorrefractiva (PRK) produjeron descentramientos, niveles de regresión inaceptables y pérdidas de la agudeza visualm mejor corregida con gafas1. El agrandamiento de la zona óptica y el desarrollo de la tecnología de LASIK han mejorado significativamente los resultados de la cirugía queratorrefractiva hipermetrópica2-16. Este capítulo revisará aspectos de la técnica, seguridad y eficacia del LASIK para la hipermetropía.
Figura 12-1. LASIK en hipermetropía - El efecto de escarpamiento de la córnea produce la corrección de la hipermetropía. La córnea central se ha curvado más (A) después de la ablación media y periférica realizadas con el láser excimer (rojo). El centro obscurecido dentro del haz rojo corresponde a la zona óptica donde comienza la ablación de la periferia. Las líneas punteadas representan la curvatura previa. (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
LASIK PRESENTE Y FUTORO 161
Capítulo 12
Figura 12-2. LASIK para hipermetropía - Ablación de la córnea periférica y periférica media. El colgajo corneal con bisagra superior tiene tiene un diámetro de 9,5 a 10 mm, mucho mayor que el colgajo realizado con LASIK para miopía. Esto es actualmente posible mediante el uso de microqueratomos más complejos. La zona óptica en el centro (flecha roja) es de 6 mm de diámetro. Siempre debe ser de 6 mm o mayor. La zona periférica y periférica media (A), corresponde al área de ablación estromal con el láser excímer. La ablación de la córnea en esta zona “A” comienza donde termina la zona óptica (flecha roja). (Cortesía de Highlights of Ophthalmology, Boyd, B. F., "Atlas de Cirugía Refractiva").
Figura 12-3. En el ojo hipermétrópe, los rayos de luz se enfocan detrás del plano retiniano, resultando una imagen retiniana borrosa. Esto puede deberse a una córnea más plana que lo normal o a un eje anteroposterior del ojo corto. (VISX Inc., Santa Clara, California).
Corrección hipermetrópica utilizando el láser excímer Para corregir la hipermetropía, la ablación con láser excimer debe concentrarse en una zona anular periférica de la córnea (Figuras 12-2 y 12-3). Muchos fabricantes de láseres excimer han aplicado satisfactoriamente sus tecnologías para programar un perfil de ablación hipermetrópica. VISX (Santa Clara, California) utiliza un haz de barrido que concentra la energía del láser excimer en una zona de transición anular de 5 a 9 mm de diámetro (Figuras 12-4, 12-5). LADARVision (Summit-Autonomous Technology, Orlando, Florida) emplea un haz de impacto volante (0,8 a 0,9 mm) que barre la superficie de la córnea (Figura 12-6), que ablaciona por superposición parcial de múltiples disparos del láser. Durante la corrección hipermetrópica, la mayor densidad de ablación se concentra en la periferia corneal. Actualmente, está en periodo de experimentación clí-
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SECCION III
Figura 12-4. VISX utiliza un haz de barrido compensado para concentrar la energía del láser excimer en una zona de transición anular. Esto produce un escarpamiento de la córnea central que lleva a la corrección de la hipermetropía. . (VISX Inc., Santa Clara, California).
nica una zona óptica de 6 mm con una zona de transición de 1,5 mm. El astigmatismo hipermetrópico también puede corregirse por aplicación diferencial de láser excimer sobre una zona de ablación anular.
LASIK PARA HIPERMETROPÍA
Figura 12-5. Perfil anular de ablación hipermetrópica. (VISX Inc., Santa Clara, California).
Figura 12-6. LADARVision utiliza un haz de impacto volante para barrer una zona de ablación anular con el fin de corregir la hipermetropía. (Summit-Autonomous Technology, Orlando, Florida).
Summit Technology (Waltham, MA) corrigió la hipermetropía haciendo una ablación anular mediante un disco erosionable y un sistema de lentes de cuarzo axicon18. El sistema de disco erosionable tiene la ventaja teórica de que la fotoablación transfiere cualquier relieve tridimensional del disco a la superficie corneal. La lente de cuarzo axicon se utiliza para suavizar gradualmente la zona de transición periférica.
fentobiomicroscopía con lámpara de hendidura, paquimetría y examen de fondo de ojo en midriasis. Cualquier factor de riesgo debe ser identificado en estos exámenes. La identificación de neovascularización corneal periférica es especialmente importante, ya que el lasik hipermetrópico requiere una queratectomía primaria grande. La refracción ciclopléjica es también una parte integral en el examen preoperatorio, ya que puede desenmascarar una hipermetropía latente en pacientes con suficiente capacidad de acomodación. La queratometría central media debe ser evaluada cuidadosamente. Los ojos con baja queratometría preoperatoria tienen mayor probabilidad de tener colgajos de diámetro pequeño que pueden no ser suficientes para la amplias ablaciones que necesitan los hipermétropes. Los ojos con una queratometría central media postoperatoria de 51 ó 52 dioptrías pueden tener una mala calidad de visión, diplopia monocular y una pérdida de la agudeza visual mejor corregida con gafas, parecida a la de los pacientes con queratoconos. Estos ojos también pueden sufrir de sequedad apical crónica que puede exacerbar los síntomas del paciente durante el curso del postoperatorio. De este modo, se debe evitar la cirugía queratorrefractiva en ojos que preoperatoriamente tengan una queratometría central media escarpada y un defecto hipermetrópico grande. En estos ojos, pueden considerarse otras alternativas, como una lente intraocular fáquica hipermetrópica.
Selección de pacientes y consideraciones preoperatorias El LASIK ha sido utilizado para corregir satisfactoriamente hipermetropías bajas y moderadas (+1 a +5 dioptrías). Del mismo modo que con el LASIK miópico, los pacientes deben ser mayores de 21 años y tener una estabilidad demostrada de su error de refracción durante al menos el último año. Las contraindicaciones absolutas incluyen ojos con patología activa en la forma, grosor o inflamación corneal. Los ojos con vasculitis sistémica, enfermedades autoinmunes, enfermedades colágeno vasculares, diabetes inestable u otros estados con cicatrización anormal son candidatos subóptimos. Del mismo modo que en el LASIK para miopía, el paciente debe ser sometido a una anamnesis y exploración completos. Esto incluye refracción manifiesta, refracción ciclopléjica, topografía corneal,
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Capítulo 12
Los pacientes con hipermetropía secundaria como consecuencia de una cirugía queratorefractiva previa (QR, PRK, LASIK) requieren una atención especial. Antes de hacer su retratamiento, como las hipercorrecciones suelen regresar bastante, debe asegurarse que hay estabilidad refractiva. En nuestra experiencia, debe esperarse un mínimo de seis meses. Además, debe valorarse la localización y el número de incisiones de queratotomía radial. El LASIK en ojos con más de 8 incisiones puede ocasionar un colgajo inestable y una dehiscencia de las cicatrices radiales. En los operados de QR, también es importante determinar si las incisiones tienen tapones de invasión epitelial o faltas de coaptación de los bordes, y en caso de ser aí, debe usarse para el colgajo la placa gruesa de 180 micras, que creará un colgajo más grueso y más estable. El diámetro y el centrado de la queratectomía primaria de ojos que han sido sometidos previamente a LASIK debe ser cuidadosamente valorado. Los colgajos significativamente descentrados y los colgajos de diámetro pequeño requerirán un nuevo colgajo mayor para poder recibir la ablación hipermetrópica de diámetro grande. Los ojos con hipermetropía por sobrecorrección de miopía pueden requerir un ajuste del nomograma hipermetrópico4. Dado que estos ojos logran una corrección más efectiva que los ojos con hipermetropía primaria, nosotros reducimos nuestra corrección intentada en un 20 a 30%.
Técnica Los fundamentos para realizar un LASIK hipermetrópico son similares a los de un LASIK miópico, con unas cuantas excepciones. Un cirujano entrenado en cirugía lamelar hara fácilmente su transición de LASIK miópico a LASIK hipermetrópico. Después de la instilación de un anestésico y un vasoconstrictor tópicos, nosotros aislamos las pestañas con un campo estéril y un blefarostato. Se realiza el marcado corneal y se coloca el anillo de succión. El anillo de succión debe ser grande, de más de 9,5 mm, para conseguir un colgajo grande que permita una ablación hipermetrópica. En el láser hipermetrópico es muy importante un correcto centrado del anillo de succión pneumática, pues si bien un lecho estromal algo descentrado ad-
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SECCION III
mite fácilmente una relativamente pequeña ablación miópica, no ocurre los mismo para una gran ablación hipermetrópica de 9,5 mm. Es conveniente descentrar algo el anillo de succión hacia el lugar que ocupará la bisagra, para que ésta quede fuera del campo de la ablación hipermetrópica. También puede orientarse el anillo de succión de tal forma que la bisagra quede donde no haya invasión vascular corneal a fin d evitar hemorragias intraoperatorias. Una esponja de metilcelulosa húmeda sirve para proteger la bisagra durante la fotoablación. Es muy importante centrar bien la ablación hipermetrópica, ya que la zona óptica creada será relativamente pequeña, lo que permite menos margen de error que una zona óptica grande. Después de la fotoablación, se irriga el lecho estromal, se recoloca el colgajo y se realinean las marcas epiteliales. Se instilan un antibiótico tópico, un antiinflamatorio no esteroideo y un esteroide. El régimen de medicación postoperatorio es idéntico al que se utiliza después de un LASIK para miopía. Nosotros administramos fluometolona al 0,3% y ciprofloxacino al 0,3%, quater in die, durante cuatro días.
Resultados clínicos Una revisión general de la literatura actual muestra la eficacia del LASIK en los grados bajos y medios de hipermetropía esférica, astigmatismo hipermetrópico simple y astigmatismo hipermetrópico compuesto 4-16. En estos estudios, se corrige aproximadamente el 70 a 90% de la hipermetropía, dependiendo del número de dioptrías ablacionadas y de la duración del seguimiento. La predictibilidad es también una medida importante de la precisión refractiva; se define como el porcentaje de ojos con + 1 dioptría de la corrección intentada. En estos estudios, el 60 a 100% de los ojos con himermetropías bajas y medias quedaron con + 1 D de la corrección intentada. En hipermrtropías más altas, la predictibilidad para + 1 dioptría de corrección intentada disminuye hasta el 50 a 80 % 5,7,16. Una regresión significativa puede ocurrir después del LASIK para hipermetropía4. En nuestra experiencia, los ojos deben quedar inicialmente algo sobrecorregidos en el período postoperatorio temprano. La regresión cesa y la estabilidad ocurre hacia
LASIK PARA HIPERMETROPÍA
los 3 ó 6 meses de postoperatorio. Después de 6 meses los ojos pueden ser reintervenidos con seguridad. Una agudeza visual no corregida de 0,5 (20/40) o mejor se consiguió en aproximadamente el 70 a 95 % de los ojos, dependiendo del número de dioptrías preoperatorias (4-16). En el mismo estudio, la pérdida de la agudeza visual mejor corregida con gafas varió del 0 al 7 %. Sin embargo, no se recomienda el LASIK para hipermetropías mayores de +5 dioptrías, ya que puede ocasionar una pérdida de la agudeza visual mejor corregida con gafas en un número sig8 nificativo de ojos (13 a 15 %). El tipo y frecuencia de complicaciones tras LASIK hipermetrópico son similares a los del LASIK miópico, con pocas excepciones. Como se dijo previamente, pueden aparecer hemorragias intraoperatorias cuando el microqueratomo corta colgajos de diámetro grande. Causas frecuentes y evitables de pérdida de la agudeza visual esperada incluyen el descentramiento de la ablación y el escarpamiento de la córnea central sobre 51 ó 52 dioptrías. La zona óptica comparativamente pequeña del LASIK hipermetrópico obliga a centrar muy bien la fotoablación. Hay publicaciones anecdóticas que informan de una mayor frecuencia de invasión epitelial sublamelar con el LASIK hipermetrópico. Esto puede estar en relación con una ablación más alla del lecho de la queratectomía primaria.
Hipermetropia secundaria La hipermetropía secundaria puede tratarse (4,10) con LASIK . Los estudios sobre LASIK hipermetrópico en ojos tratados previamente con LASIK miópico o con RK mostraron una reducción efectiva de la hipermetropía. Del 83 al 93 % de estos ojos consiguieron una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor y ningún ojo perdió agudeza visual mejor corregida con gafas. En la Universidad de Stanford, hemos evaluado prospectivamente 19 ojos con hipermetropía secundaria como consecuencia de PRK, LASIK o QR. Estos ojos, que tenían un equivalente esférico medio de +1,64+0,80 dioptrías (rango de +1,5 a +2,75 D), fueron sometidos a LASIK hipermetrópico con el láser excimer VISX S2 Smoothscan. En ellos, redujimos nuestro nomograma en un 20 a 30 %. El procedimiento fue realizado tal
como se describe en la sección técnica de este capítulo. Se utilizó el microqueratomo Hansatome (Bausch & Lomb, Rochester, Nueva York) con un anillo de succión pneumática de 9,5 mm en los casos que requirieron un nuevo colgajo. El primer día de postoperatorio, el equivalente esférico medio fue -0,16+0,63 D y el 82 % mostró una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor. A los 6 meses, el equivalente esférico medio fue de +0,58+0,59 D, el 78 % estaba dentro de la corrección intentada de +1,0 D y el 78 % de los ojos mostraban una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor. Ningún ojo perdió dos o más líneas de agudeza visual mejor corregida con gafas y no hubo ningun descentramiento significativo. Hubo un cambio hipemetrópico de +0,76 D durante los primeros 6 meses postoperatorios. La estabilidad en +0,5 dioptrías ocurrió entre 3 y 6 meses después de la cirugía.
Hipermetropía con astigmatismo El astigmatismo hipermetrópico puede ser corregido provocando un escarpamiento adicional a lo largo del meridiano más plano. La corrección tórica de la hipermetropía puede producir resultados significativamente menos predecibles y mayor pérdida de agudeza visual mejor corregida con gafas, en comparación con tratamientos de hipermetropías es(7-8) féricas . Del mismo modo que en las correcciones miópicas, la predictibilidad más baja de las ablaciones tóricas está relacionada probablemente con una mala (17) alineación del eje . En un estudio prospectivo que se está realizando en la Universidad de Stanford, se sometieron a LASIK con el láser excímer VISX S2 Smoothcan (VISX Inc., Santa Clara, California) 119 ojos de 76 pacientes con astigmatismo hipermetrópico. Los criterios de inclusión fueron de +1 a +6 dioptrías de hipermetropía y de +1 a +4 dioptrías de astigmatismo hipermetrópico. La esfera preoperatoria media fue de +1,91+1,5 D (rango de +1 a +6), el cilindro preoperatorio medio fue de +1,58+0,88 D (rango de +1 a +4) y el equivalente esférico medio fue de +2,74+1,51 (rango de +1,5 a +7 D). Los pacientes fueron evaluados prospectivamente después de 1 día, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año.
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Capítulo 12
En el primer día de postoperatorio el equivalente esférico medio fue de -0,39+0,61 dioptrías (rango de -2,75 a +1 D). El 91 % de los ojos estuvieron dentro de +1 dioptría de la corrección intentada. El 91 % de los ojos mostró una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor y el 0 % de los ojos perdió dos o más líneas de agudeza visual mejor corregda con gafas. El 1,7 % de los ojos tuvo un desplazamiento del colgajo en el primer día después de la cirugía. Estos colgajos se recolocaron sin déficits visuales. El 0,8 % de los ojos tuvo una queratitis lamelar difusa que se resolvió sin problemas con esteroides tópicos. Al año, la esfera media fue de -0,12+0,67 dioptrías (rango de -1,25 a +1,5 D), el cilindro medio fue de +0,44+0,43 dioptrías (rango de 0 a +2 D) y el equivalente esférico medio fue de +0,13+0,69 dioptrías (rango de -1 a +1,75 dioptrías). El 88 % de los ojos estaban en +1 dioptría de la corrección intentada y el 97 % de los ojos tenía una agudeza visual no corregida de 0,5 ó mejor. El análisis vectorial mostró una magnitud media de error de -0,2 D +0,67 D. El ángulo medio de error fue de 0,37 grados +18,9 grados. El 92 % de los ojos tenía una diferencia de vector dentro de +1 dioptría. No hubo complicaciones del colgajo intraoperatorias ni descentramientos significativos y ningún ojo perdió dos o más líneas de agudeza visual mejor corregida con gafas. Hubo una media de regresión del equivalente esférico de +0,4 dioptrías entre el primer día postoperatorio y los 6 meses. La estabilidad dentro de +0,25 dioptrías se alcanzó entre los 3 y los 6 meses de postoperatorio. La media de regresión entre 6 meses y 1 año fue de +0,13 dioptrías. (Nota del Editor-en-Jefe: Para el manejo quirúrgico de la hipermetropía, Mahmoud M. Ismail, M.D., Ph.D,, un distinguido cirujano oftálmico de Egipto, ha informado resultados muy positivos con el uso de lentes intracorneales para la corrección de hipermetropía en ratones albinos. El Dr. Ismail utilizó una nueva lente de contacto intracorneal de hidrogel (PermaVision, Anamed, Inc.), un producto desarrollado para evitar las limitaciones descritas con los implantes actuales relativamente gruesos de hidrogel. Tienen un contenido de agua mayor del 70% y un índice de refracción cercano al del tejido corneal (1,376). Están diseñadas para corregir 166
SECCION III
hipermetropías de hasta +6 dioptrías. Todos los animales fueron seguidos durante un mínimo de 6 meses con microscopía confocal. Las lentes implantables intracorneales PermaVision muestran una excelente compatibilidad según el autor. Las nuevas generaciones de lentes intracorneales blandas pueden representar una nueva alternativa para la corrección de la hipermetropía en el futuro. El procedimiento parece ser reproducible y la extracción del implante es posible. Estas finas lentes de permavisión, que permiten el paso de nutrientes y fluidos a través del implante para mantener el metabolismo corneal, pueden ofrecer un nuevo camino en la aplicación de implantes intracorneales en la hipermetropía. Necesitamos comprobar los resultados en humanos en años futuros).
REFERENCIAS 1.
Dausch D, Klein R, Schroder E. Excimer laser photorefractive krratectomy for hyperopia. Refract Corneal Surg 1993; 9:20-8. 2. Dausch D, Smecka Z, Klein R, Schroder, Kirchner S. Excimer laser photorefractive keratectomy for hyperopia. J Cataract Refract Surg 1997; 13:504-10. 3. Jackson WB, Mintsioulis G, Agapitos PJ, Casson EJ. Excimer laser photorefractive keratectomy for low hyperopia: safety and efficacy. J Cataract Refract Surg 1997; 23:480-7. 4. Lindstrom RL, Hardten DR, Houtman DM, et. al. Sixmonth results of hyperopic and astigmatic LASIK in eyes with primary and secondary hyperopia. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97:241-55. 5. Zadok D, Maskaleris G, Montes M. et. al. Hyperopic laser in situ keratomileusis with the Nidek EC-5000 excimer laser. Ophthalmology 2000; 107:1132-7. 6. Esquenazi S, Mendoza A. Two-year follow-up of laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Refract Surg 1999; 15:648-52. 7. Barraquer C, Gutierrez AM. Results of laser in situ keratomileusis in hyperopic compound astigmatism. J Cataract Refract Surg 1999; 25:198-204. 8. Arbelaez MC, Knorz MC. Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1999; 15:406-14. 9. Rosa DS, Febbraro JL. Laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Refract Surg 1999; 15:S212-5. 10. Buzard KA, Fundingstand BR. Excimer laser assisted in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg 1999; 25:197-204.
LASIK PARA HIPERMETROPÍA 11. Goker S, Er H, Kahvecioglu C. Laser in situ keratomileusis to correct hyperopia from+4.25 diopters. J Refract Surg 1998; 14:26-30. 12. Argento CJ, Consentino MJ. Laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg 1998; 24:1050-8. 13. Ibrahim O. Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1998; 14 (2 Suppl): S179-82. 14. Chayet AS, Magallanes R, Montes M, et. al. Laser in situ keratomileusis for myopic, mixed and simple hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1998; 14(2Suppl)S175-6. 15. Ditzen K, Huschka H, Pieger S. Laser in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract Refract Surg 1998; 24:42-7. 16. Argento CJ, Consentino MJ, Biondini A. Treatment of hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg; 1997; 23:1480-90. 17. Snibson GR, Carson CA, Aldred GF, Taylor HR. Oneyear evaluation of excimer alser photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Melbourne Excimer Laser Group. Arch Ophthalmol 1995; 113:994-1000. 18. Haw W., Manche E. Prospective study of photorefractive keratectomy for hyperopia using an axicon lens and erodible mask. Journal of Refractive Surgery 2000; 16:724-730.
Weldon Haw, M.D. Cornea & Refractive Surgery Department of Ophthalmology Stanford University School of Medicine 300 Pasteur Drive, Suite A157 Stanford, CA 94305 Phone:(650)-723-5517; Fax: (650)-723-7918 E-Mail:
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ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN
Capítulo 13 ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN Prof. Jorge L Alió, MD, PhD, José I. Belda Sanchis, MD, PhD., Dr. Ahmad MM Shalaby, MD
Introducción El Astigmatismo irregular representa uno de los problemas más difíciles de manejar con resultados frustrantes para los cirujanos refractivos. Puede ocasionar una de las peores consecuencias de las lesiones corneales. También puede complicar ciertas enfermedades corneales como el queratocono. Con la reciente evolución de las técnicas en la cirugía refractiva y herramientas de diagnóstico, se están observando nuevos tipos de astigmatismo irregular1,2 El astigmatismo es definido como irregular si los principales meridianos no están separados en 90 grados, usualmente es producto de una irregularidad en la curvatura corneal. No puede ser completamente corregido por medio de un lente esferocilíndrico3. Duke-Elder define el astigmatismo irregular como un estado refractivo en el cual la refracción en diferentes meridianos no se conforma a ningún plano geométrico y los rayos refractados carecen de planos de simetría4. Las alternativas para la corrección del astigmatismo irregular son escasas con expectativas muy limitadas. La corrección por medio de anteojos usualmente es inútil para la corrección del astigmatismo corneal irregular ya que es difícil de definir los principales meridianos. Los lentes de contacto rígidos representan una buena alternativa en la cual la película lagrimal bajo el lente de contacto nivela la irregularidad. Debemos considerar que esa adaptación y estabilidad de los lentes de contacto está limitada por la irregularidad de la superficie corneal y la comodidad del paciente. También debemos recordar que nuestros pacientes permitieron ser sometidos a cirugía refractiva porque no deseaban utilizar más lentes de contacto.
Los injertos lamelares y de espesor corneal total representan alternativas quirúrgicas. Muchos cirujanos han realizado grandes esfuerzos para resolver este problema.5-7 Hasta la fecha, consideramos que deben haber métodos seguros, eficientes y predecibles para resolver este problema. Por lo tanto, el nuevo enfoque de los métodos quirúrgicos nuevos para la corrección del astigmatismo irregular es una de las grandes expectativas de la cirugía refractiva actual, especialmente cuando se espera que en el futuro cercano se produzca una generalización de las técnicas refractivas corneales.
Etiología del Astigmatismo Irregular a) Idiopático Primario Existe una prevalencia de niveles bajos de astigmatismo irregular por causas desconocidas en la población. Esto podría explicar la leve reducción de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en los pacientes que acuden en busca de corrección de la visión con láser1.
b) Secundario 1) Distrófico En la córnea, el queratocono, el cual, en términos ópticos, es principalmente una irregularidad de la superficie corneal anterior, es el mejor ejemplo. La degeneración pelúcida y el queratoglobo también puede estar asociado con las irregularidades de la superficie corneal que producen astigmatismo irregular. En el cristalino, el lenticono puede producir astigmatismo irregular y en la retina un estafiloma posterior1.
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Capítulo 13
2)Traumático La irregularidad corneal es comúnmente producida por las lesiones corneales (incisión o excisión) o por quemaduras (químicas, térmicas o eléctricas)1.
3)Postinfecciosas La queratitis postherpética es la forma más común de cicatrización postqueratítica y su cicatrización puede producir una superficie irregular1.
4)Postquirúrgica El astigmatismo corneal irregular puede complicar cualquiera de los siguientes procedimientos quirúrgicos refractivos: queratoplastía, queratectomía fotorefractiva (QFR), queratomileusis in situ con láser (LASIK), queratotomía radial (QR), queratotomía arqueada (QA) y las incisiones de catarata. El cercalaje o implantes esclerales también pueden contribuir a esta condición1.
El Diagnóstico del Astigmatismo Irregular Clínicamente, el astigmatismo irregular se presenta en patrones típicos de retinoscopía, los más comunes son la rotación y la bifurcación del reflejo rojo. Al intentar realizar la queratometría las áreas tienen un aspecto distorsionado. La topografía corneal muestra ciertos patrones de astigmatismo irregular que discutiremos en detalle posteriormente. La técnicas más reciente y sofisticada es la aplicación de análisis de medida con frente de onda (aberrómetros)8. Este nuevo método mide el estado refractivo de toda la ruta interna de luz ocular en las intersecciones corneales que se han seleccionado en donde se interceptan las incidencias de la luz. Al comparar el frente de onda de un patrón de varios rayos de luz coherente proyectada a través de la retina mediante el frente de onda de luz reflejada en su emergencia, es posible medir la ruta refractiva que toma cada rayo e inferir la corrección espacial específica necesaria para cada ruta.
Clasificación Clínica del Astigmatismo Irregular Después de la Cirugía Refractiva de la Córnea En la cirugía refractiva de la córnea con queratomileusis in situ mediante láser (LASIK) el 170
SECCION III
cirujano utiliza un microquerátomo, ya sea automático o manual, para modelar un colgajo corneal y un lecho estromal. Una vez que el colgajo ha sido moldeado y levantado, se utiliza el láser de éxcimer para producir ablación sobre el lecho de la corrección planeada, dependiendo de la capacidad del láser. Desde esta perspectiva clínica, el astigmatismo irregular inducido por el LASIK puede clasificarse de acuerdo con su ubicación como: 1. Superficial: producido por irregularidades en el colgajo. 2. Estromal: inducido por irregularidades en el lecho. 3. Mixto: inducido por irregularidades en el colgajo y en la estroma
Patrones de Topografía Corneal del Astigmatismo Irregular La clasificación topográfica de los patrones de astigmatismo irregular es muy importante en los siguientes aspectos: 1. Para unificar términos y conceptos cuando nos referimos a las imágenes topográficas de la córnea. 2. Para determinar la causa de los síntomas subjetivos referidos por el paciente (halos, destellos, diplopía monocular, etc.). 3. Alcanzando una base topográfica para el retratamiento. La técnica topográfica para el tratamiento de pacientes con previa cirugía no exitosa con láser de éxcimer debe permitir un tallado apropiado de la córnea para el paciente. Basándose en la topografía, propusimos la siguiente clasificación del astigmatismo irregular7: •Astigmatismo irregular con patrón definido, y •Astigmatismo irregular con patrón indefinido
1. Astigmatismo irregular con patrón definido Definimos el astigmatismo irreglar con patrón definido cuando se produce un área muy curva o plana de por lo menos 2 mm de diámetro, en cualquier punto de la topografía corneal, lo cual es la causa principal de astigmatismo irregular. Este se divide en cinco grupos.
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A.Ablación Decentrada: presenta un patrón topográfico con ablación miópica decentrada en más de 1.5 mm con respecto al centro de la córnea. El área de aplanamiento no está localizada en la parte central de la córnea; la zona óptica de la córnea tiene un área plana y una inclinada (Figura 13-1a). B.Decentrada Inclinada: presenta un tratamiento hipermetrópico decentrado en más de 1.5 mm en relación con el centro de la córnea (Figura 13-1b). C. Isla Central: presenta una imagen con un incremento en el poder central de la zona de ablación para la ablación para el tratamiento de la miopía de por lo menos 3.00 D y 1.5 mm de diámetro, rodeada por áreas de menos curvatura (Figura 131c). D.Irregularidad Central: presenta un patrón irregular con más de un área no mayor de 1.0 mm y no más de 1.50 D en relación con el radio más plano, localizado en el área de tratamiento con ablación miópica (Figura 13-1d). E.Irregularidad Periférica: es un patrón topográfico corneal similar a la Isla Central, que se extiende hacia la periferia. La ablación miópica no es homogénea, existe una zona central de 1.5 mm de diámetro y de 3.00 D en relación con el radio más plano, conectado con la periferia de la zona de ablación en un meridiano (Figura 13-1e). 2. Astigmatismo irregular con patrón indefinido Consideramos como astigmatismo irregular con patrón indefinido una imagen que muestra una superficie con múltiples irregularidades; áreas muy curvas grandes y pequeñas, además de áreas planas, definidas como más de un área con una medida superior a los 3 mm de diámetro en los 6 mm del centro (Figura 13-1f). Resulto imposible calcular la diferencia entre las áreas más planas y las más curvas en el Profile Map y en el Dk mostró una línea irregular o una línea uniforme. Normalmente, el Dk establece la diferencia entre la queratometría más curva y la más plana, la cual aparece en dioptrías en la cruz del mapa del perfil. Una línea uniforme se produce cuando la base de la queratometría no reconoce la diferencia entre la queratometría más curva y la más plana en las irregularidades severas de la superficie corneal.
Evaluación del Astigmatismo Irregular En el tratamiento de los pacientes con astigmatismo irregular, es necesaria una evaluación preoperatoria meticulosa. Realizamos un examen ocular preoperatorio completo, que incluya los informes médicos anteriores y un examen ocular completo: agudeza visual no corregida y mejor agudeza visual corregida, agujero estenopeico, refracción cicloplégica, queratometría, paquimetría ultrasónica de contacto (Ophthasonic Pachymeter Teknar Inc. St. Louis, EUA) y topografía corneal computarizada. Realizamos la topografía corneal con el Sistema de Análisis Corneal Eye Sys 2000 (Eye Sys Co., Houston, Texas, EUA). También utilizamos el Ray Tracing Mode del C-SCAN Topómetro Elíptico a Color (Technomed GmbH, Alemania) para determinar la Calidad Superficial de la Superficie Corneal (CSSC) y la Agudeza Visual Corneal Pronosticada (AVCP), además de la topografía. Recientemente, hemos incorporado la topografía de elevación al Sistema Orbscan (Orbtek, Bausch & Lomb Surgical, topografo corneal Orbscan II, Salt Lake City, Utah, EUA) a nuestras herramientas de evaluación. Los exámenes de seguimiento después de la cirugía se efectuaron a las 48 horas, y posteriormente después de uno, tres y seis meses. El seguimiento postoperatorio incluyó: agudeza visual no corregida y mejor agudeza visual corregida, agujero estenopeico, refracción cicloplégica, biomicroscopía con lámpara de hendidura y exámen completo de topografía corneal con todos los instrumentos mencionados previamente. Durante el período preoperatorio y postoperatorio la calidad superficial de la córnea fue estudiada con el Ray Tracing Mode del C-SCAN 3.0 (Technomed GmbH, Alemania). Este dispositivo determina la Agudeza Visual Corneal Pronosticada basándose en el mapa videoqueratográfico, estimulando la propagación de rayos que emanan de 2 puntos de luz, los cuales tropiezan con el plano de imagen que mejor se adecúa a través de 10,800 valores de poder de la superficie corneal. El Módulo de Trazado de Rayos calcula el tamaño de la pupila con la imagen de la pupila que se ha capturado durante la videoqueratografía. Esta medición se realiza bajo
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Patrones topográficos del astigmatismo irregular con estudio Ray Tracing (Figs. 13-1 A-F):
Figura 13-1 A (izquierda): Ablación miópica descentrada (tratamiento miópico de más de 1,5 mm en relación al centro de la córnea. Resaltar que aunque la distorsión de picos es mínima en el estudio Ray Tracing, la calidad de superficie corneal fuera del diámetro pupilar de referencia está muy reducida, lo cual significa que el paciente presentará destellos y mala visión nocturna cuando la pupila se dilate en condiciones escotópicas).
Figura 13-1 B (derecha): Ablación hipermetrópica descentrada (tratamiento hipermetrópico descentrado en más de 1,5 mm en relación con el centro de la córnea. Existe una reducción importante en la PCVA, en vez de un pico uniforme, y el diámetro irregular de base correlaciona con las aberraciones esféricas que refiere este paciente).
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Figura 13-1 C (izquierda): Isla central (aumento del poder central en la zona de ablación miópica de al menos 3 D y 1,5mm de diámetro, rodeado por áreas de menor curvatura. Destacar otra vez la reducción de la calidad de superficie corneal, con la consiguiente mala visión nocturna).
Figura 13-1 D (derecha): Irregularidad central (patrón irregular de más de un área, menor de 1,0 mm y menor de 1,5D, en relación con el radio más plano, localizado en el área de ablación miópica. Destacar la distorsión del diámetro base y la marcada separación de picos, junto con una reducida e irregular calidad de superficie corneal).
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Capítulo 13
Figura 13-1 E: Irregularidad periférica (patrón semejante a la isla central, que se extiende a la periferia, en la cual la ablación miópica no es homogénea. Existe una gran disminución de la calidad de superficie corneal, y grandes aberraciones esféricas).
Figura 13-1 F: Astigmatismo irregular sin patrón definido (múltiples irregularidades con áreas grandes y pequeñas, curvas y planas. Gran dispersión en la base de los picos, mucho más irregular que en los ejemplos previos).
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la luminosidad de los anillos de la videoqueratografía (25.5 cd/m2) y es integrada automáticamente en el Análisis del estudio Ray Tracing con el mapa de la videoqueratografía. Consecuentemente, puede determinarse la proyección de objetos en un plano de detección. El módulo Ray Tracing calcula la función óptica del ojo por medio del Ray Tracing óptico, utilizando la córnea como el elemento refractivo del sistema. Midió y analizó la interacción entre la forma de la córnea, la zona óptica funcional y el diámetro de la pupila, proporcionando valiosa información adicional con el diagrama resultante. La distancia pico (distancia entre el máximo funcional) y el índice de distorsión (diámetro básico del plano de detección) son parámetros definidos para ayudar a saber cuando estos dos picos están espacialmente resueltos. Éllos ayudan a cuantificar objetivamente la imagen retinal individual en cada sujeto. Para nosotros fue muy útil evaluar la superficie corneal y la cicatrización corneal. También es muy útil explicar los fenómenos visuales que describen los pacientes y estos no pueden ser interpretados por versiones más antiguas de topógrafos corneales. No lo consideramos un reemplazo del Sistema de Análisis Corneal Eye Sys 2000 (Houston, Texas EUA), pero demostró que es una herramienta muy útil9. Los síntomas subjetivos de los períodos pre y postoperatorios que deben ser anotados en el informe médico incluyen los halos, destellos, deslumbramiento, resequedad corneal y conjuntival, adaptación a la oscuridad y satisfacción visual reportada por el paciente.
Tratamiento del Astigmatismo Irregular Las opciones de tratamiento del astigmatismo irregular se han expandido mucho durante los últimos años. El láser de éxcimer está obteniendo cada vez más relevancia con la aparición de una ablación corneal mediante un ajuste muy fino. Anteriormente, la alteración limitada de la topografía corneal era posible por medio de, por ejemplo, colocación selectiva de la incisión, colocación y remoción de suturas o de queratoplastía lamelar o penetrativa. Otras opciones de “tratamiento” para el astigmatismo corneal irregular incluyen la correción tópica con
lentes de contacto rígidos en los cuales la película lagrimal bajo el lente de contacto “balancean” la irregularidad1, pero la meta del paciente es deshacerse de los anteojos al igual que de los lentes de contacto ya que aún limitan su utilización. Los segmentos de anillos intracorneales, originalmente utilizados para el tratamiento de la miopía10, Representan otra opción que se está investigando actualmente.
Técnicas Quirúrgicas con el Láser de Éxcimer Estas técnicas representan el tema central de discusión de este capítulo. Con la aparición del láser de éxcimer, es posible corregir directamente algunas formas de irregularidad corneal. Antes de considerar cualquier opción de tratamiento, debe tomarse en consideración la relación entre la irregularidad topográfica y la refracción; debe lograrse un balance terapéutico entre el astigmatismo corneal y el refractivo para que la función visual general sea óptima. En otras palabras, un tratamiento óptimo debe incluir los valores topográficos y los valores refractivos, en lugar de excluir uno de los dos1. Hemos utilizado diferentes métodos para la corrección quirúrgica del astigmatismo irregular. En estos momentos consideramos tres procedimientos quirúrgicos con el láser de éxcimer para la corrección del astigmatismo irregular: 1. Ablación Selectiva por Zona (SELZA) por sus Siglas en Inglés. Diseñada para mejorar el astigmatismo irregular con un patrón definido.7 2. Láser de Excimer Asistido por Hialuronato de Sodio (ELASHY) por sus Siglas en Inglés. Diseñado principalmente para mejorar el astigmatismo irregular con patrón indefinido.11 3. Ablación con Láser de Éxcimer Asistida con Topografía (TOPOLINK). Combina los datos de la topografía y de la refracción del paciente en un programa que mejora el astigmatismo irregular con un patrón definido y el error refractivo, con el mismo procedimiento.12 Los tres procedimientos quirúrgicos fueron realizados bajo anestesia tópica de Oxibuprocaína al 0.2% (Prescaína 0,2%; Laboratorios Llorens, Barcelona, España) en gotas; ningún paciente requirió ser sedado. El tratamiento postoperatorio consistió de instilación de tobramicina tópica al 0.3% y LASIK PRESENTE Y FUTURO
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dexametasona al 0,1% en gotas (Tobradex, AlconCusi, Barcelona, España) tres veces al día durante los cinco días de seguimiento y suspendidas. Cuando la ablación fue realizada sobre la córnea (ELASHY superficial en algunos pacientes de SELZA), un lente de contacto de vendaje (Actifresh 400, +0.5 de poder, diámetro de 14.3 mm, radio de curvatura de 8.8 mm – Hydron Ltd., Hampshire, Inglaterra) fue utilizada durante los tres primeros días del postoperatorio y el paciente fue examinado diariamente. Fue removido cuando se observó una reepitelización completa. Entonces se inició tratamiento con fluorometolona tópica (FML forte, AlconCusi, Barcelona, España) tres veces al día durante los tres meses de seguimiento y luego suspendida.13 Las lágrimas artificiales sin preservativos (Hialuronato de Sodio al 0.18%, Vislube, (CHEMEDICA Ophthalmic line, Munich, Alemania) fueron utilizadas hasta durante tres meses en todos los casos. La implementación de tratamiento oral contra el dolor también fue aplicada según se hizo necesario. Análisis Estadístico. El Análisis estadístico se realizó con el SPSS/Pc+4.0 para Windows (SPSS Inc. Madrid, 1996). Las que se reportan típicamente son ± la desviación estándar (utilizando [ n – 1]1/2 en el denominador de la definición para la desviación estándar, en la cual n es el número de observaciones en cada medición) y la medida del rango de todas las medidas en cada visita de seguimiento. Las muestras de datos de los pacientes se adecuaban a las curvas de distribución normal. Las diferencias estadísticamente significativas entre las muestras de datos eran determinadas por la “Prueba t de Student”; los valores de P menores de 0.05 eran considerados como significativos. Los datos sobre los estándares para reportar el resultado de los procedimientos de cirugía refractiva, como la seguridad, eficacia y predictabilidad, fueron analizados como se definió previamente.14
Ablación Selectiva por Zona (SELZA) En este estudio reportamos los resultados de un estudio prospectivo controlado clínicamente realizado en 31 ojos de 26 pacientes con astigmatismo
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SECCION III
irregular inducido por cirugía refractiva. Todos los casos fueron tratados con SELZA utilizando un láser de éxcimer de rayo circular amplio (Visx Twenty/ twenty, 4.02, Visx, Inc. Sunnyvale, California, EUA). La planificació quirúrgica se aplicó con la fórmula de Munnerlyn15, modificada por Buzard16, para calcular la profundidad de la ablación dependiendo de la cantidad de corrección deseada y la zona de ablación. En esta fórmula la profundidad de la resección es igual a la corrección en dioptrías divididas entre 3 y multiplicadas por la zona de ablación (mm) al cuadrado. Utilizamos un factor de corrección de 1.5 veces, para evitar la hipocorrección. (Corrección en Dioptrías) x 1.5 Profundiad de la Ablación =
x
(zona de ablación)2
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Métodos En general, utilizamos una zona de ablación de 2.5 a 3.0 mm, dependiendo de el área de inclinación de la topografía corneal que se vaya a modificar. La zona de ablación fue determinada a través de la observación del mapa a colores. La forma del videoqueratoscopio proporciona información adicional sobre las zonas irregulares y el mapa del perfil proporcionó los valores necesarios para la realización de la ablación. Primero encontramos el centro de la córnea, entonces localizamos el centro exacto de irregularidad. Allí utilizamos los encuadres de puntos del mapa (cada punto representa 1 mm2) para detectar el centro exacto de irregularidad en relación con el centro de la córnea. La cantidad de ablación es determinada utilizando un corte transversal del mapa del perfil (la línea vertical corresponde a las dioptrías y la línea horizontal corresponde al diámetro corneal). Cuando el paciente había sido sometido previamente a LASIK, levantamos el colgajo o realizamos un nuevo corte de LASIK y después de utilizamos el láser de éxcimer en modo de QFT. La técnica se basa en la extracción de tejidos para eliminar el astigmatismo irregular inducido y para lograr una superficie corneal uniforme con el láser de éxcimer; centramos el efecto del láser en las zonas donde la superficie corneal es más curva.
ASTIGMATISMO IRREGULAR: EL LASIK COMO HERRAMIENTA DE CORRECCIÓN
Resultados En los pacientes con Astigmatismo Irregular con Patrón Definido, la agudeza visual mejoró significativamente, alcanzando en muchos casos la MAVC antes del procedimiento refractivo. La diferencia entre la MAVC previa al procedimiento refractivo fue muy significativa estadísticamente (P < 0.001). La MAVC promedio a los tres meses de la cirugía fue de 20/25 ± 20/100 (rango de 20/50 –20/ 20), que fue tan buena como la MAVC de 20/29 ± 20/ 100 (rango de 20/50 – 20/20). La MAVC antes de que la ablación selectiva mejorara de 20/40 ± 20/100 (rango de 20/100 – 20/25) hasta 20/25 ± 20/100 (rango de 20/50 – 20/20). No tuvimos ningún paciente que registrara pérdida de una o más líneas de la MAVC. El Indice de Uniformidad Corneal (IUC) previo versus el posterior a la ablación selectiva por zona con láser de éxcimer mejoró de 55.65 ± 15.90 % (rango 20 – 80 %) a 87.83 ± 10.43 % (rango de 70 – 100), un cambio que también fue estadísticamente significativo (P < 0.005). El índice de seguridad (la razón entre la MAVC promedio y la agudeza visual corregida MAVC) fue de 1.55. La eficacia del procedimiento en el porcentaje de AVNC de 20/40 fue del 85%. La predictabilidad (corrección astigmática) utilizando el IUC (Índice de Uniformidad Corneal) se expresó como un porcentaje. Las diferentes relaciones entre el IUC preoperatorio y el IUC inducido quirúrgicamente postoperatorio proporcionó la información sobre la magnitud del astigmatismo irregular y la uniformidad de la superficie corneal. El índice de corrección, que es igual al porcentaje promedio de IUC postoperatorio (87.83 ± 10.43 %; rango, 70-100%) entre el IUC preoperatorio promedio (55.65 ± 15.90%; rango de 20-80%), fue igual a 1.58. Los resultados observados en todos los casos de astigmatismo irregular sin patrón definido fueron malos. La eficacia en el porcentaje de ojos con AVNC de 20/40 fue de 6% y la predictabilidad (corrección astigmática) fue de 0.58. En algunos casos, la agudeza visual empeoró: el error refractivo y la topografía corneal fueron modificados considerablemente.
Discusión Los resultados de las técnica de ablación selectiva por zona fueron satisfactorios con respecto a la corrección del astigmatismo irregular con patrón topográfico definido. La Agudeza Visual mejoró en el período postoperatorio, alcanzando valores cercanos a la MAVC de los pacientes (anterior al procedimiento quirúrgico inicial). El índice de uniformidad corneal inicial fue utilizado para evaluar la zona central de 3 mm de la córnea. Empezó a mejorar en el período postoperatorio inicial y se estabilizó después de 3 meses, simultáneamente con los problemas de agudeza visual (p < 0.005). Normalmente este procedimiento refractivo demanda una topografía corneal estable (6 meses después de el último procedimiento corneal) y su interpretación correcta17. Sin embargo, nuestros resultados han demostrado que no es apropiada para corregir todos los patrones de astigmatismo irregular.
2. Láser de Excimer Asistido por Hialuronato de Sodio (ELASHY) Puede considerársele como una de las técnicas de enmascaramiento por ablación. Reportamos los resultados de un estudio prospectivo controlado clínicamente que se realizó en 32 ojos de 32 pacientes con astigmatismo irregular.11 Todos los pacientes habían sido sometidos previamente a uno o más de los siguientes procedimientos: LASIK, Queratotomía Incisional, Queratotomía Fotorefractiva, Queratotomía Fototerapéutica, Termo Queratoplastía Láser y Trauma Corneal. El astigmatismo irregular fue inducido posteriormente. Seis meses después del último procedimiento corneal, con la intención de estabilizar, los casos fueron seleccionados para ELASHY.
Métodos La corrección del astigmatismo irregular se realizó con el láser de Éxcimer de punto de Barrido Plano Scan Technolas 217 C-LASIK (Bausch & Lomb, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alemania) en modo de QFT, asistido con enmascaramiento de solución viscosa de hiluronato de sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania). El porcentaje de fotoablación es LASIK PRESENTE Y FUTURO
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Capítulo 13
Figura 13-2: Seguridad del procedimiento ELASHY (destacar que sólo 6,3% presenta pérdida de 2 ó más líneas de agudeza visual mejor corregida, y que el índice de seguridad es mayor de 1)
similar al del tejido corneal y forma un revestimiento uniforme en la superficie del ojo, rellenando las depresiones de la córnea y enmascarando con efectividad los tejidos que deben ser protegidos de la ablación con pulsaciones de láser 18, 19. En aquellos casos en que el astigmatismo irregular era inducido por una irregularidad en el colgajo o por cicatrización corneal superficial, las ablaciones realizadas con ELASHY se efectuaron sobre la superficie corneal. El epitelio fue removido también con la ayuda del láser de éxcimer asistido con enmascaramiento viscoso. Cuando la irregularidad estaba dentro de la estroma, en el lecho estromal anterior, el colgajo anterior fue levantado siempre que fuera posible o se realizó un nuevo corte. Entonces se realizó ELASHY en la estroma y después del procedimiento se recolocó el colgajo. Centramos la ablación en el centro corneal y la fijamos con el sistema de rastreo ocular en el centro del área pupilar. Después, una gota del enmascarador viscoso y de fluoresceína se diseminó sobre la córnea que debía ser tratada con ablación y diseminada con la cánula 23-G (laboratorios Alcon, EUA) para la instilación de la sustancia viscosa. Con la fluoresceína también fue posible observar el punto y el efecto del láser. Como la luz fluorescente se emite durante la ablación del tejido corneal, la suspensión de la fluorescencia significa que se ha producido una remoción completa de la solución viscosa de enmascaramiento, v.g. ablación del tejido. El láser fue programado para realizar ablación en intérvalos de 15 micrones. Des-
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SECCION III
pués de cada intérvalo, se agregaba una nueva gota de sustancia viscosa en el centro del área de ablación y se diseminaba nuevamente con las mismas maniobras con la cánula 23-G. Se calculó que el tratamiento total produciría la ablación de las áreas prominentes hasta llegar al valor K calculado en la zona óptica de 4 a 6 mm o calculado del mapa tangencial producido por el topógrafo Technomed. Previniendo una reducción en el efecto que produce la ablación del láser producto del uso de un agente viscoso, establecemos un objetivo de 50% más ablación que el que correspondría a la verdadera profundidad de la ablación necesaria para un procedimiento de homogeinidad.
Resultados La topografía corneal correspondía a nuestra clasificación establecida de astigmatismo irregular: el Patrón de Astigmatismo Irregular fue identificado en 23 ojos (71.9%) y el astigmatismo corneal irregular fue identificado en otros 9 ojos (28.1%). La MAVC preoperatoria promedio mejoró de 20/40 ± 20/80 (rango de 20/200 a 20/20) hasta 20/ 32 ± 20/100 (rango de 20/200 a 20/20= (p = 0.013, Prueba T de Student), seis meses después de la cirugía. Únicamente 2 ojos perdieron 2 líneas de MAVC (6.3%) y 3 ojos (9.4%) perdieron una línea. El procedimiento fue seguro con un índice de seguridad de 1.1 (Figura 13-2).
Figura 13-3: Evolución de la calidad de superficie corneal (SCSQ) (Resaltar una mejoría estadísticamente significativa de la calidad de superficie corneal con el tiempo, que correlaciona con la mejoría de los síntomas subjetivos del paciente)
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Registramos un 28.1% de los ojos con AVNC de 20/40 o mejor con 3.1% logrando 20/20. El índice de eficacia del procedimiento (el porcentaje [AVNC postoperatoria promedio] / MAVC preoperatoria promedio]), tuvo un resultado de 0.74. La corrección astigmática fue evaluada con respecto a la mejoría de la superficie corneal, utilizando datos de la (CSSC) Calidad Superficial de la Superficie Corneal (CSSC) que proporcionó del estudio Ray Tracing (C-SCAN Color-EllipsoidTopometer, Technomed GmbH, Alemania). El SCSQ (Figura 13-3) pre vs. estudio post-terapéutico, evaluado por el estudio Ray Tracing, mejoró de un
promedio de 69.38% ± 9.48 preoperatoriamente a 73.13% ± 8.87 a 6 los meses del postoperatorio (p = 0.002, prueba T de Student). Otros parámetros del estudio Ray Tracing también mejoraron. La AVCP mejoró de un promedio de 20/40 ± a 20/80 (rango de 20/100 a 20/16) preoperatoriamente a 20/32 ± 20/80 (rango de 20/125 a 20/16) (p = 0.11, prueba T de Student) postoperatoriamente. Además la distorsión de la imagen mejoró de un promedio de 14.39 ± 3.78 (rango 8 a 23.2) preoperatoriamente hasta 13.29 ± 3.87 (rango de 7.2 hasta 26) a los 6 meses (p = 0.05, prueba T de Student).
A
B
Figura 13-4: ELASHY: Topografía corneal preoperatoria (a) y postoperatoria (b) con Ray tracing; destacar la mejoría de este último (resaltar la reducción de la diferencia entre el radio de curvatura mayor y el menor en la imagen topográfica, con mejoría también en la distancia entre picos y el índice de distorsión).
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Capítulo 13
La superficie corneal quedó uniforme. Casi todos los pacientes (89.3%) observaron una mejoría subjetiva de la agudeza visual y desaparición de las aberraciones visuales que previamente deterioraban la calidad de su visión. Esto coincidió con una mejoría en la máxima distorsión y en el Ray Tracing (Figura 13-4).
Discusión Los resultados de este estudio incluyeron la cirugía con láser de éxcimer plano Scan asistida con hialuronato de sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania) (ELASHY) a las herramientas eficaces para el tratamiento del astigmatismo irregular, con y sin patrón definido. Las indicaciones clínicas incluyen el astigmatismo irregular producido por la irregularidad en el colgajo o en la base estromal inducida por la queratomileusis in situ con láser (LASIK). La aplicación del láser de éxcimer en modo de QTF puede ser realizado para mejorar los diferentes síntomas visuales a través del perfeccionamiento de la superficie corneal20, 21. La QFT también puede ayudar en casos de irregularidades y opacidades de la superficie corneal o de la estroma anterior, inducidas por el LASIK. En 1994, Gibralter y Trokel aplicaron láser de éxcimer en modo de QFT para el tratamiento de astigmatismo irregular quirúrgicamente inducido en dos pacientes. Ellos utilizaron los mapas topográficos corneales para planificar las áreas de tratamiento focal con buenos resultados 5. La corrección del astigmatismo irregular debe ser considerada como una de esas indicaciones terapéuticas. La utilización de un agente viscoso debe incrementar la eficiencia del procedimiento, a través de la protección de los valles de entre los picos corneales irregulares, dejando los picos patológicos expuestos al tratamiento con láser. Cuando el tratamiento se realiza sobre la superficie corneal, la membrana de Bowman es removida. Sin embargo, el nuevo epitelio , puede crecer y adherirse bien a la estroma residual. Es interesante el hecho de que ninguno de nuestro pacientes desarrollara opacidad postquirúrgica significativa (grado II – III) – normalmente observada después de la QFR -, aún aquellos sometidos a tratamiento superficial. Consideramos que este efecto podría ser el resultado de las caracte-
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rísticas protectoras del agente viscoelástico hialuronato de sodio al 0.25 % (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania), contra el daño tisular oxidativo producido por los radicales libres22. Muchos autores han evaluado diferentes agentes de enmascaramiento 18, 19. La metilcelulosa es el agente más comúnmente utilizado y está disponible en diferentes concentraciones. Algunas propiedades de la metilcelulosa, como su cambio de color a blanco durante la ablación, producto de su bajo punto de ebullición, hacen que esta sustancia no sea apropiada para el propósito de este estudio. Hemos descubierto que el hialuronato de sodio al 0.25% (LASERVIS CHEMEDICA, Línea Oftalmológica, Munich, Alemania) (ELASHY) es el más adecuado para nuestros objetivos. Tiene un porcentaje de fotoablación similar al del tejido corneal. La estabilidad de la superficie corneal crea un revestimiento uniforme que llena las depresiones de la córnea, protegiéndolas contra la ablación por medio de las pulsaciones del láser 18. Agregarle fluoresceina a la solución enmascaradora viscosa es muy útil para observar la acción del láser de éxcimer durante la ablación corneal en la superficie de la córnea. Con la experiencia, es muy fácil distinguir entre las áreas que han recibido ablación (oscuras) y las áreas marcadas (en verde) mientras que la radiación del láser produce ablación en la córnea durante el tratamiento. La ablación corneal real es igual al 63% de la profundidad progamada en el programa del láser de éxcimer23. Frecuentemente son necesarias múltiples aplicaciones de solución viscosa de enmascaramiento por lo cual la familiaridad con las características de la ablación se aprenden con la experiencia. Cuando se realiza la ablación que produce el láser en el tejido corneal, aumentamos la ablación en 50 mm, cantidad necesaria para producir ablación en el epitelio. El Ray Tracing mejoró considerablemente, simultáneamente al mejoramiento de los síntomas visuales subjetivos. La Calidad Superficial de la Superficie Corneal (CSSC) y la distorsión de la imagen mejoraron, alcanzando valores significativamente superiores que los valores preoperatorios. Esto demuestra que existe una relación entre la calidad de la superficie corneal y la calidad de la visión. Cuando la superficie corneal ha sido hecha uniforme, los
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halos, los destellos y los síntomas refractivos mejoran25. De acuerdo con nuestros resultados, también podemos llegar a la conclusión de que el procedimiento produce más estabilidad con el paso del tiempo del tercer al sexto mes. Además el seguimiento de estos casos debe continuar para obtener una mejor evaluación de la respuesta biomecánica de estas córneas especiales al procedimiento y para escoger el momento adecuado para la re-intervención si es necesario.
3. Ablación con Láser de Éxcimer Asistida con Topografía (TOPOLINK). Aproximadamente el cuarenta por ciento de las córneas humanas muestran algunas irregularidades que no pueden ser tomadas en cuenta para un tratamiento básico con el láser de éxcimer 26. Para esos pacientes y para aquellos que sufren de astigmatismo irregular post-traumático o cirugía refractiva, una ablación a la medida, basada en la topografía, que ha sido adaptada a la irregularidad corneal, sería la mejor opción para mejorar no sólo el problema refractivo sino para mejorar su calidad de visión. El objetivo fue obtener la mejor agudeza visual corregida posible con lentes de contacto rígidos. Sus requerimientos fueron láser de éxcimer con tecnología de punto de barrido, en la cual un pequeño punto de láser administra múltiples disparos en diversas posiciones para modelar el perfil de ablación deseado. El punto del láser es programable y por lo tanto puede obtener cualquier perfil. Es necesario un sistema de videoqueratografía que produzca un mapa de elevación de alta resolución y se utiliza un programa específico para producir una ablación a la medida del punto del láser de barrido.
Métodos El objetivo de este estudio fue modelar una superficie corneal regular en 41 ojos de 41 pacientes con astigmatismo irregular inducido por LASIK: 27 ojos (51,9 %) tenían astigmatismo irregular con patrón definido; 14 ojos (48,1%) tenían astigmatismo irregular con patrón indefinido.
Todos los casos fueron tratados con el láser de Éxcimer de punto de Barrido Plano Scan Technolas 217 C-LASIK (Bausch & Lomb, Chiron Technolas GmbH, Doranch, Alemania) asistido por el Topómetro Elíptico a Color C-Scan (Technomed GmbH, Alemania). Realizamos varias topografías a colores del mismo ojo; el programa de topógrafo automático seleccionó las cuatro idénticas. Estos mapas corneales, el error refractivo, el valor de la paquimetría y las lecturas k deseadas calculadas para cada paciente fueron enviadas a Technolas por modem. La informaición fue analizada y se desarrolló un programa especial para cada paciente, incluyéndolo el sistema del láser de éxcimer Technolas 217 C-LASIK por medio del modem del sistema. Como base para el procedimiento asistido por láser se utilizó la topografía preoperatoria12,27. Estos datos fueron transferidos a la base de datos y se calcularon para efectuar el tratamiento de la corrección de los valores refractivos de la esfera y de astigmatismo, tomando en consideración las irregularidades corneales. Posteriormente, se efectuó una simulación de topografía postoperatoria. Con esta técnica, el verdadero tratamiento a la medida debe convertirse en una realidad, no solo para el tratamiento de los errores refractivos sino para mejorar la agudeza visual del paciente.
Resultados Tres meses después de la cirugía: la AVNC preoperatoria promedio mejoró de 20/80 ± 0.25 (rango 20/400 – 20/60) hasta 20/40 ± 0.54 (rango de 20/100 – 20/32); la MAVC preoperatoria promedio mejoró de 20/60 ± 0.20 (rango de 20/200 – 20/32) hasta 20/32 ± 0.15 (rango de 20/60 – 20/ 25). Esto fue estadísticamente significativo (p
