Kręgosłup w stresie

1

Andrzej Rakowski

Kręgosłup w stresie Jak usunąć ból i jego przyczyny

Gdańsk 2008

GWP

2

Copyright © by Andrzej Rakowski & Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1994 Wszystkie prawa zastrzeŜone. KsiąŜka ani Ŝadna jej część nie moŜe być przedrukowywana, ani w Ŝaden inny sposób reprodukowana czy powielana mechanicznie, fotograficznie, elektronicznie lub magnetycznie, ani odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego. Wydanie piąte

Redakcja: Aleksandra Mucek, ElŜbieta Babińska Korekta: zespół Skład: Piotr Geisler Projekt okładki: Monika Pollak Zdjęcie na okładce © Corbis

ISBN 978-83-7489-148-6

Druk i oprawa: Drukarnia Wydawnicza im. L.W. Anczyca ul. Wrocławska 53 30-011 Kraków

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o. ul. Bema 4/1A, 81-753 Sopot, tel./fax (58) 551 61 04 e-mail: [email protected], http://www.gwp.pl

3

SPIS TREŚCI PRZEDMOWA .............................................................................................................................. 9 OD AUTORA ............................................................................................................................. .11 CZĘŚĆ PIERWSZA ZESPOŁY ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH NARZĄDÓW RUCHU ............................ 17 1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów kręgosłupa oraz stawów kończyn ............................ 19 1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów, równowaga statyczna stawów i mięśni ..........19 1.1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów............................................................. 19 1.1.2. Równowaga statyczna stawów i mięśni. Blokada stawu........................................ 20 1.2. PodraŜnienie tkanki łącznej i mięśniowej, okostnej oraz skóry i tkanki podskórnej ….. .22 1.2.1. PodraŜnienia tkanki łącznej okołostawowej ....................................................... 23 1.2.2. PodraŜnienie mięśni .............................................................................................. 24 1.2.2.1. Ból .......................................................................................................... 24 1.2.2.2. PodwyŜszony tonus mięśniowy .............................................................. 24 1.2.2.3. PrzeciąŜenia statyczne mięśni ................................................................. 25 1.2.2.4. Skutki przeciąŜenia statycznego mięśni ................................................ 27 1.2.3. PodraŜnienie okostnej ......................................................................................... 29 1.2.4. PodraŜnienie skóry i tkanki podskórnej................................................................. 30 2. Wskazania i przeciwwskazania w terapii manualnej oraz autoterapii dolegliwości odkręgosłupowych................................................................................................32 2.1. Wskazania. Zwyrodnienie stawów. Dyskopatia ...............................................................32 2.2. Przeciwwskazania.............................................................................................................34 2.3. Wiek chorego a terapia ręczna i autoterapia...................................................................... 34 3. Zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa i miednicy oraz wynikające z nich dolegliwości..........................................................................................36 3.1. Zespoły przeciąŜeniowe kręgosłupa i miednicy ................................................................36 3.1.1. PrzeciąŜenia w obrębie miednicy ........................................................................37 3.1.1.1. PodraŜnienia więzadeł miednicy .............................................................37 3.1.1.2. PodraŜnienie mięśni miednicy.................................................................44 3.1.1.3. Zaburzenia ruchomości stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych (coxarthrosis) .......................................................................................47 3.1.1.4. Zapobieganie zaburzeniom czynnościowym jako profilaktyka zwyrodnienia stawów biodrowych ..............................50 3.1.2. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa ..............................................54 3.1.2.1. Zespół hiperlordozy lędźwiowej..............................................................56 3.1.2.2. Zespół hiperlordozy szyjnej ..................................................................63 3.1.2.3. Dyslordoza lędźwiowa - spłaszczenie kręgosłupa lędźwiowego..............68 3.1.3. Nadruchomość.......................................................................................................70 3.2. Objawy kliniczne zespołów korzeniowych ...................................................................... 70

4

3.2.1. Małe uszkodzenie międzykręgowe (wg Maigne'a)................................................ 73 3.2.1.1. Zaburzenia koordynacji jednostki ruchowej kręgosłupa ......................... 75 3.2.1.2. Przyczyny małego uszkodzenia międzykregowego ............................. 75 3.2.1.3. Dolegliwości spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi 76 3.2.1.4. Blokada s'róddyskowa jądra galaretowatego .......................................... 80 3.2.2. Wypadnięcie jądra galaretowatego dysku międzykregowego. Dyskopatia.............81 3.2.2.1. Dolegliwości towarzyszące wypadnięciu jądra galaretowatego na poziomie L4/L5 i L5/S1 ....................................................................... 82 3.2.2.2. Rokowania w terapii ręcznej dyskopatii ................................................. 83 3.2.2.3. Leczenie dyskopatii................................................................................ 85 3.3. Zespoły psychogenne ..................................................................................................... 85 3.3.1. Skutek psychogenny w narządach ruchu ............................................................... 86 3.3.1.1. Zaburzenia napięcia mięśniowego .......................................................... 86 3.3.1.2. Wady postawy ciała jako skutek psychogenny ....................................... 87 3.3.1.3. Zaburzenia koordynacji czynności oddechowych jako skutek psychogenny ........................................................................ 89 3.3.2. Dlaczego zespoły psychogenne? ........................................................................... 90 3.3.3. Człowiek jako jedność psychofizyczna ................................................................. 90 3.3.4. Terapia skutków psychogennych .......................................................................... 94 3.3.4.1. Motywacje do podjęcia terapii lub autoterapii ..................................... 95 3.3.4.2. Umowa terapeutyczna ............................................................................ 95 3.4. Skutki przeciąŜenia statycznego w narządach ruchu ...................................................... 96 CZĘŚĆ DRUGA BADANIE, AUTOBADANIE, DIAGNOZA, AUTODIAGNOZA, AUTOTERAPIA ……...99 4. Zespoły korzeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia ........................................................... 101 4.1. Ruchomość kręgosłupa - badanie. Mobilizacje czynne ................................................... 102 4.1.1. Graficzny obraz ruchomości kręgosłupa ............................................................. 102 4.1.2. Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego ................................... 104 4.1.3. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego ......................................................... 107 4.2. Mobilizacje czynne kręgosłupa.......................................................................................107 4.2.1. Seans zabiegowy mobilizacji czynnych...............................................................109 4.2.2. Zasady mobilizacji czynnych kręgosłupa ......................................................... 111 4.2.2.1. Zasada łączenia kierunków ................................................................. 111 4.2.2.2. Zasada progresywności ......................................................................... 113 4.2.2.3. Zasada symetryczności .........................................................................114 5. Zespoły przeciąŜeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia .....................................................118 5.1. Próba Laseque'a .............................................................................................................119 5.1.1. Norma ...............................................................................................................119 5.1.2. Pseudo-Laseque: przykurcz prostowników biodra lub/oraz zginaczy kolana …. .119 5.1.3. Zespół korzeniowy rzekomy rejonu piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo-krzyŜowego .........................................................119 5.1.4. Zespół korzeniowy rzeczywisty (lumbago, zapalenie wielonerwowe, rwa kulszowa)............................................121 5.1.5. Dyskopatia (wypadnięcie jądra miaŜdŜystego) ....................................................121 5.1.6. Nadmierny zakres ruchu w próbie Laseque'a.......................................................122

5

5.2. Odzyskiwanie równowagi statycznej - zasady postępowania docelowego ....................122 5.2.1. Oizometryczna relaksacja mięśni ..................................................................... 122 5.2.2. Trening siłowy wzmacniający mięs'nie osłabione............................................... 124 5.3. Poizometryczna relaksacja więzadeł i mięśni oraz mobilizacje stawów w zespołach przeciąŜeniowych miednicy ....................................................................... 124 5.3.1. Autoterapia podraŜnienia więzadeł krzyŜowo-biodrowych................................. 124 5.3.2. Autoterapia podraŜnienia więzadła krzyŜowo-guzowego ................................... 127 5.3.3. Autoterapia podraŜnienia więzadła biodrowo-lędźwiowego ............................... 128 5.3.4. Autoterapia podraŜnienia więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu lędźwiowo-krzyŜowego ........................................... 129 5.3.5. Poizometryczna relaksacja mięśnia gruszkowatego ......................................... 131 5.3.6. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego ............................. 132 5.3.7. Autoterapia bólów stawu biodrowego oraz ograniczeń ruchomości.................... 133 5.3.7.1. Zwalczanie bólu stawów biodrowych................................................... 133 5.3.7.2. Rotacja wewnętrzna bioder .................................................................. 137 5.3.7.3. Przeprost oraz prostowanie biodra. Zginanie ..................................... 137 5.3.7.4. Odwodzenie w stawie biodrowym. Przywodzenie ............................... 138 5.3.7.5. Siady i inne pozycje rozciągające......................................................... 140 5.3.8. Mobilizacje pośrednie w bólach kości ogonowej ............................................. 145 5.4. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa. Badanie, autobadanie, autoterapia .................................................................................. 145 5.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w zespołach hiperlordozy i dyslordozy lędźwiowej ............................................ 145 5.4.1.1. Poizometryczna relaksacja prostowników bioder i zginaczy kolan wraz ze zginaczami podeszwowymi stopy. Pseudo-Laseque.................................................................................... 146 5.4.1.2. Test Mennella. Poizometryczna relaksacja zginaczy bioder oraz prostowników kolan ................................................................... 148 5.4.1.3. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa ...................................................................... 154 5.4.2. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej ............. 154 5.4.3. Trening wzmacniający mięśnie osłabione dyslordozą lędźwiową ....................... 159 5.4.4. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w hiperlordozie szyjnej ...................................................................................... 161 5.4.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni karku............................................... 162 5.4.4.2. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników głowy i karku . ….. .165 5.4.4.3. Poizometryczna relaksacja mięśni piersiowych większych ...................167 5.4.5. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie szyjnej...................... 169 5.4.6. Zwiększanie ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa przy „okrągłych" plecach ................................................................................. 173 Postępowanie w stanach ostrych ............................................................................................. 177 6.1. Postępowanie w stanach lumbago i dyskopatiach ........................................................... 177 6.1.1. Badanie, autobadanie, diagnoza w dyskopatiach i lumbago ............................... 177 6.1.2. ŁóŜko i pozycje niebolesne - terapia ułoŜeniowa ................................................ 179 6.1.3. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w lumbago oraz dyskopatii ... …..181 6.2. Postępowanie w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyŜowych, miednicy i kończyn dolnych charakterystycznych dla zespołów przeciąŜeniowych ......................185

6

6.3. Postępowanie w ostrych bólach grzbietu ...................................................................... 190 6.3.1. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód ............ 191 6.3.2. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył ............... 191 6.3.3. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w rotacji w prawo ....192 6.4. Postępowanie w stanach ostrych rejonu szyjno-barkowego ............................................ 193 6.4.1. Ćwiczenia izometryczne z oporem przy całkowitej bólowej blokadzie ruchomości szyi .................................................................................. 194 6.4.2. Zasada „odchodzenia od bólu" ......................................................................... 197 6.4.3. Zasada „dochodzenia do bólu" ......................................................................... 198 7. Mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych ....................................................... 200 8. Reakcje pozabiegowe ........................................................................................................... 204 8.1. Reakcje po zabiegach ręcznych na stawach kręgosłupa i miednicy.................................204 8.2. Reakcje pozabiegowe po igłoterapii................................................................................205 8.3. Reakcje pozabiegowe po autoterapii...............................................................................205 9. Pozorna i rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych oraz jej znaczenie ....................206 9.1. Autobadanie stanu czynnościowego miednicy................................................................207 9.2. Korygowanie rzeczywistej róŜnicy długości kończyn dolnych ....................................209 10.Profilaktyka bólów i dolegliwości odkręgosłupowych ...........................................................212 10.1. Utajone zaburzenia czynności narządów ruchu u dzieci..................................................212 10.2. Zespół siedmiu objawów wczesnodziecięcych................................................................213 10.3. Zapobieganie dolegliwościom odkręgosłupowym podczas odpoczynku i przy pracy .....................................................................................................................214 10.3.1.Utrzymywanie prawidłowych postaw ciała podczas odpoczynku i przy pracy ........................................................................................................214 10.3.2.Ćwiczenia ochraniające według Jamesa Mathe'a ................................................219 10.3.3. Ćwiczenia niewskazane ......................................................................................222 10.4. Tryb Ŝycia. Bezruch. Otyłość .........................................................................................222 10.5. Chorzy „internistyczni", „chirurgiczni". Sportowcy wyczynowi.....................................224

7

8

PRZEDMOWA

„O ile Bóg przebacza zawsze, a człowiek przebacza czasem - natura nie przebacza nigdy. Gdy ktoś sprzeciwia się naturze, ona go karci, mści się, odpowiada ciosem". Współczesna cywilizacja ustawicznie przeciwstawia się naturze, czego skutki, w postaci róŜnych dolegliwości i chorób, stają się problemem społecznym, jakby nieuniknioną za to karą. Takim problemem społecznym XX wieku są dolegliwości narządów ruchu, a szczególnie bóle odkręgosłupowe. Według danych angielskich badaczy 80% społeczeństwa cierpi na bóle krzyŜa. Dlatego zapewne obserwujemy tendencje powrotu do natury przez stosowanie maksymalnie naturalnych sposobów leczenia, wywodzących się z medycyny ludowej, jak znane powszechnie kręgarstwo. Takie teŜ korzenie ma medycyna manualna, przedstawiona w ksiąŜce Kręgosłup w stresie. Poradnik dla terapeuty i pacjenta. Andrzej Rakowski mówi tu o terapii i rehabilitacji odwracalnych zaburzeń funkcji narządu ruchu. Opisywana metoda, którą moŜna by nazwać rehabilitacją ręczną, oparta na znajomości anatomii i fizjologii człowieka, opracowana i zbadana przez współczesnych lekarzy zajmujących się medycyną manualną, wsparta wielowiekowym doświadczeniem, stała się bezpiecznym i skutecznym sposobem zwalczania dolegliwości odkręgosłupowych. Jest niezastąpiona tam, gdzie medycyna konwencjonalna nie znajduje zastosowania lub leczy objawowo, a takŜe gdy choroba organiczna zostanie juŜ opanowana. Autor w sposób oryginalny opracował terapię zaburzeń ruchomości kręgosłupa i ich skutków. KsiąŜkę zaadresował do pacjenta i terapeuty, przy czym terapeutą moŜe być domownik, rehabilitant, lekarz - słowem kaŜdy proporcjonalnie do swych moŜliwości. Kręgosłup w stresie to nie tylko informator, opis technik rehabilitacji, ale ujęcie problemu w szerszym aspekcie. Przedstawia mianowicie charakterystykę najczęstszych zespołów bólowych oraz podejmuje próbę wyjaśnienia mechanizmów tych zaburzeń opierając się na zasadach biomechaniki. Zwraca między innymi uwagę na psychiczne źródła objawów somatycznych, a przede wszystkim na rolę stresu w kształtowaniu tych objawów, co stanowi rzadkość w tego typu literaturze. Uczy profilaktyki i autoterapii, podkreśla znaczenie czynnego udziału

9

pacjenta w procesie rehabilitacji, wpaja umiejętności poznania własnego ciała i jego moŜliwości fizycznych. Dziedzina, którą zajmuje się Andrzej Rakowski, szeroko interesująca zarówno laików, jak i specjalistów róŜnych gałęzi medycyny i rehabilitacji, niewiele ma opracowań w rodzimej bibliografii. Stąd moja nadzieja, Ŝe ksiąŜka ta choć w pewnym stopniu wypełni tę lukę. Romualda Kaczmarek, lekarz chorób wewnętrznych

10

OD AUTORA Wszystkie dolegliwości, których przyczyna leŜy w zaburzeniach czynnościowych narządów ruchu, w tym przede wszystkim kręgosłupa, są dolegliwościami typu odwracalnego. Oznacza to, Ŝe moŜna je w y l e c z y ć ! Wielka jest róŜnorodność i zakres tych dolegliwości. Oprócz bólów kończyn, tułowia i głowy mogą to być: cierpnięcia, mrowienia, zaburzenia czucia skórnego i głębokiego; mdłości, wymioty, zawroty głowy, zasłabnięcia, zaburzenia wzroku, słuchu; dolegliwości typu migrenowego; dolegliwości przypominające choroby narządów wewnętrznych, mimo Ŝe w obiektywnych badaniach lekarskich nie stwierdza się przyczyn organicznych choroby (bóle nerkowe, wątrobowe, sercowe, Ŝołądkowe, wzdęcia, zaparcia, rozwolnienia, bóle brzucha, podbrzusza itp). Wiele chorób ma te same przyczyny. Właściwie z niewielkim ryzykiem moŜna by postawić hipotezę: We wszystkich chorobach, gdy w obiektywnych badaniach lekarskich nie znajduje się ich organicznej przyczyny, naleŜy przyjąć, Ŝe źródłem tych dolegliwości są dysfunkcje narządów ruchu, w tym przede wszystkim kręgosłupa. Zaburzenia ruchomości albo inaczej dysfunkcje stawów, takŜe skomplikowanych i licznych stawów kręgosłupa, określano bardzo róŜnie. W historii kręgarstwa, chiropraktyki, osteopatii nazywano je: zwichami kręgowymi, przestawieniem kręgów, przesunięciem kręgów, wypadaniem kręgów, wypadaniem dysków itp. Dziś w medycynie manualnej zaniechano podobnego nazewnictwa. Było ono nieadekwatne do treści, które określało. Miało tendencje do upraszczania i wypaczania tak skomplikowanego i nie do końca jeszcze poznanego zjawiska, jakim jest dysfunkcja stawowa. Stworzyło ono warunki do często błędnego myślenia o zaburzeniach ruchomości i co gorsza - do błędnego postępowania leczniczego. Do dziś zresztą funkcjonują skutki takiego myślenia, które moŜna scharakteryzować następująco: jeŜeli boli kręgosłup, poszukuje się nastawiacza-kręgarza, który nastawi kręgosłup, i po kłopocie. Lub poszukuje się lekarza, który zaordynuje

11

tabletki. Myślenie to wzmocniło jeszcze bierność chorego wobec własnej choroby. Praktyka uczy, Ŝe kłopot i cierpienie trwają dalej. Chorzy leczą się w ten sposób całymi latami nie mając większych szans na wyleczenie. Wprost przeciwnie, z czasem choroba pogłębia się, dolegliwości rosną, zaburzenia czynnościowe przekształcają się w rzeczywiste choroby o podłoŜu organicznym. Przykładem moŜe być proces zwyrodnieniowo-zniekształcający stawów biodrowych. Na początku zaburzenia czynnościowe, po latach zmiany strukturalne, kalectwo lub operacja. A do tego czasu lata bólu, ograniczenia, niesprawność. Na zaburzenie czynności ruchowych stawów kręgosłupa i kończyn składa się zazwyczaj wiele przyczyn. AŜeby przywrócić normalną funkcję pojedynczemu stawowi lub zespołowi stawów, niezbędne jest przywrócenie, lub choćby poprawienie, tzw. równowagi statycznej miejscowej (stawowej) oraz ogólnej (mięśniowej). Zaburzeniami i dysfunkcjami stawowymi zajmuje się medycyna manualna, nierównowagą statyczną mięśniową zaś m u s i się zająć sam cierpiący i w tym zakresie przejawić minimum aktywności własnej. Inaczej nie ma szans na pełne wyleczenie. Dzisiejsze doskonałe techniki uruchamiające, którymi dysponuje medycyna manualna - delikatne, niebolesne, bezpieczne, niezwykle efektywne i efektowne przynoszą zazwyczaj szybko zdecydowaną ulgę w cierpieniu wielu pacjentom. Przynoszą teŜ wiele sławy tym, którzy je z powodzeniem stosują. Oddziałują jednak wyłącznie miejscowo, nie mając większego wpływu na przywrócenie równowagi statycznej ogólnej - mięśniowej. I choć wyraźnie poprawiają stan chorego na krótszy lub dłuŜszy okres, to jednak dolegliwości zawsze wracają. Ten fakt dostarcza mocnego argumentu przeciwnikom medycyny manualnej. Równowagę statyczną ogólną moŜe poprawić lub nawet na powrót osiągnąć wyłącznie sam chory przez o s o b i s t e zaangaŜowanie się w proces leczniczy. Połączenie terapii stawowej z terapią mięśniową jest leczeniem optymalnym, nie zawsze jednak moŜliwym z tego choćby powodu, Ŝe nie ma dostatecznej liczby terapeutów manualnych. Nie kaŜdy chory moŜe więc skorzystać z ich pomocy. Na szczęście nie zawsze jest to konieczne. Pośrednio, a więc poprzez terapię mięśniową, choć trwa to dłuŜej, moŜna zdecydowanie zmniejszyć zaburzenia ruchomości stawowej. Droga odwrotna jest natomiast prawie niemoŜliwa. Odzyskiwanie równowagi statycznej miejscowej za pośrednictwem mięśni jest leczeniem kompleksowym, pracą od podstaw dającą gwarancję wyleczenia, co oznacza postawienie skutecznej zapory nawrotom choroby. Leczenie dolegliwości odkręgosłupowych jest trudne. Wysiłek ten bywa jednak sowicie wynagradzany, gdy trwające czasami przez dziesięciolecia dolegliwości zaczynają maleć i ustępują całkowicie. NajwaŜniejsze w tym procesie jest to, Ŝe znika poczucie bezradności, niemocy i lęku przed przyszłością. Aby móc tego dokonać, trzeba wiedzieć, co robić. W tym celu powstała ta ksiąŜka oraz 12

ponad dwugodzinny profesjonalny film pt. Zycie bez bólu. KsiąŜka i film stanowią efektywnie uzupełniającą się całość. Zawarty w ksiąŜce materiał podzielony został na dwie części. W części pierwszej opisano najczęściej spotykane zespoły zaburzeń czynnościowych narządów ruchu z próbą wyjaśnienia mechanizmów ich powstawania. Znajduje się tam takŜe krótka charakterystyka dolegliwości swoistych dla omawianego zespołu zaburzeń (rozdz. 1 i 3). Rozdziały te opracowane zostały na teoretycznych podstawach medycyny manualnej oraz w duŜej części na bazie własnych doświadczeń terapeutycznych. Prezentują więc inne od akademickiego stanowisko w kwestii badania, diagnozy oraz leczenia tzw. dolegliwości odkręgosłupowych. Terapeuci, a więc lekarze lub rehabilitanci, powinni zaznajomić się z tym materiałem, jeśli chcą wnieść coś nowego do swojej pracy. Rozdziały te napisane zostały jednak takŜe z myślą o pacjencie oraz o tzw. osobie pomagającej, czyli o chorym i kimś z jego najbliŜszego otoczenia. Są to osoby najŜywotniej zainteresowane chorobą oraz jej leczeniem. Dobrze byłoby, gdyby one równieŜ spróbowały wynieść jakąś korzyść z tej lektury. JednakŜe chory (i jego otoczenie), który nie ma ani czasu, ani kwalifikacji, ani ochoty na zgłębianie zawartych tam wiadomości, moŜe tę część ksiąŜki tylko przeczytać, nie siląc się na zrozumienie i zapamiętanie całego materiału. Choć z pewnością znajdzie tam takie informacje, które Ŝywo przypomną mu jego sytuację zdrowotną. Chorzy cierpiący na cały zespół objawów i dolegliwości związanych ze zwyrodnieniem stawów biodrowych powinni przyswoić sobie wszystko, co zostało napisane o stawie biodrowym w obydwu częściach ksiąŜki. W filmie poświęcono temu problemowi sekwencję - zwaną dalej umownie pokazem - numer 9 (numer kaŜdego pokazu znajduje się w prawym górnym rogu ekranu). W części drugiej omówiono sposoby praktycznego postępowania autoterapeutycznego w dolegliwościach odkręgosłupowych zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych. Omówiono takŜe zasady zapobiegania tym dolegliwościom. Początek postępowania autoterapeutycznego uzaleŜniamy od stanu ruchomości naszego kręgosłupa. Badania ruchomości kręgosłupa w stanach chronicznych, o niewielkim nasileniu bólu, opisano w rozdz. 4.1.2; dla stanów o ostrym przebiegu dolegliwości - w rozdz. 6.1.1. W autoterapii bólów i innych dolegliwości odkręgosłupowych stosujemy kolejne etapy leczenia. W pierwszym etapie naleŜy uwolnić wszystkie ruchy kręgosłupa od bólu. Najlepszą z technik autoterapeutycznych w tej fazie są tzw. mobilizacje czynne kręgosłupa, opisane w rozdz. 4. Praktyczne zastosowanie autoterapii w stanach ostrych dolegliwości bólowych zilustrowano na filmie w pokazach 1-6. Drugim etapem walki z bólem i innymi dolegliwościami jest praca nad poprawieniem elastyczności mięśni. Tutaj niezastąpiona okazuje się poizometryczna relaksacja mięśni opisana w rozdz. 5.2.1. Na filmie problemy z tym związane przedstawiono w części trzeciej w pokazach 10-32. NaleŜy zaznaczyć, Ŝe przy 13

wielu dolegliwościach kręgosłup pozostaje wolny od bólu. Chory moŜe wykonywać dowolne ruchy tułowiem, dowolne ruchy szyją i głową, pozostawać w dowolnych pozycjach i nie odczuwa Ŝadnego związku tych ruchów lub pozycji ze swoimi dolegliwościami. W takim przypadku od razu rozpoczynamy autoterapię od etapu drugiego - od poizometrycznej relaksacji mięśni. Temu etapowi autoterapii poświęcony jest cały rozdz. 5. Trzeci etap postępowania autoterapeutycznego to odzyskiwanie równowagi statycznej ogólnej, któremu poświęcony jest rozdz. 5.2. Osiągnięcie pełnej równowagi statycznej nastąpi wówczas, gdy uzyskamy tzw. normę w zakresach ruchomości omawianych we wszystkich ćwiczeniach z zastosowaniem poizometrycznej relaksacji mięśni (rozdz. 5.3. i 5.4). To połowa sukcesu. Druga część walki o równowagę statyczną to trening wzmacniający (siłowy) mięśni osłabionych w poszczególnych typach nierównowagi statycznej, opisany w rozdz.: 5.2.2; 5.4.2; 5.4.3; 5.4.5, a na filmie dotyczy tego pokaz 32. Zaprzestanie autoterapii na poziomie zwalczenia dolegliwości nie daje gwarancji, Ŝe nie będzie nawrotów. Wyłącznie odzyskanie, a następnie utrzymywanie pełnej równowagi statycznej zapewnia wyleczenie i zachowanie zdrowia. Innym rodzajem nierównowagi statycznej jest tzw. skręcenie lub skośność miednicy. Składają się na to zablokowania w stawach krzyŜowo-biodrowych, a jednym ze skutków i objawów tych zaburzeń jest pozorna nierówność w długości kończyn dolnych. Powstaje cały zespół dysfunkcji, bardzo waŜny w patologii dolegliwości odkręgosłupowych, opisany w rozdz. 9. Osobnej uwagi wymaga leczenie stanów ostrych dolegliwości bólowych i innych. Celem postępowania leczniczego w tych stanach jest wyjście z kryzysu. Jest to jedyny moment, gdy moŜna uznać za fizjologicznie uzasadnione stosowanie farmakoterapii. UwaŜam jednak, Ŝe i w takich przypadkach podstawową rolę powinno odgrywać specyficzne postępowanie autoterapeutyczne, któremu poświęcony jest cały rozdz. 6 oraz część I filmu. Jeśli bóle umiejscowione są w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy i kończynach dolnych, a niektóre ruchy lub pozycje tułowia powodują promieniowanie bólu w dół i zwiększają go, wówczas postępowanie autoterapeutyczne powinno przebiegać według wskazań zawartych w rozdz. 6.1. Warto przy tym zaznajomić się z zasadami mobilizacji czynnych kręgosłupa opisanymi w rozdz. 4, szczególnie 4.1.4. Film wyjaśnia to w pokazach 1-3. MoŜliwe, Ŝe w stanach ostrych dolegliwości bólowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wszystkie ruchy tułowia będą bolesne. Postępowanie autoterapeutyczne wygląda wówczas nieco inaczej. Opisano je w rozdz. 6.2. Jednocześnie moŜna pokusić się o próbę zastosowania poizometrycznej relaksacji mięśni z pracą na zanikanie bólu, jak opisano to w rozdz. 5.1.3. Jest bardzo prawdopodobne, Ŝe przyniesie ona wyraźną zmianę na korzyść. 14

W rozdziale 6.3 opisano postępowanie w stanach ostrych dolegliwości bólowych w rejonie międzyłopatkowym (pokaz 4 i 5 na filmie). Wiele trudnych do leczenia stanów ostrych dolegliwości bólowych występuje w rejonie szyjno-barkowym. Z zaburzeń czynnościowych tego obszaru powstają dolegliwości kończyn górnych, głowy, a takŜe tułowia. Zasady samodzielnego wychodzenia ze stanów ostrych dolegliwości tego rejonu omawia rozdz. 6.4 oraz pokaz 6 na filmie. Zaburzenia czynnościowe stawu biodrowego mogą być przyczyną wszystkich dolegliwości ciała pochodzenia czynnościowego. Mogą powodować dolegliwości stopy, podudzia, kolana, uda, biodra, krzyŜa, lędźwi, a nawet dolegliwości migrenowe i inne. Zatem zawsze naleŜy zbadać ten największy staw ciała i ewentualnie usprawnić jego funkcję. Zagadnieniu temu poświęcone są rozdz.: 3.1.1.3; 3.1.1.4; 5.3.7, a takŜe pokaz 9. Niezaprzeczalnie destrukcyjny wpływ w dolegliwościach odkręgosłupowych ma stres psychiczny. W sposób bezwzględny wykorzystuje on istniejące w ciele miejsca o zmniejszonej odporności na przeciąŜenie. Poprzez te miejsca lokuje się w narządach ruchu wywołując przeróŜne dolegliwości. Problemowi skutków psychogennych poświęcony został rozdz. 3.3. Równocześnie z podjęciem leczenia dolegliwości odkręgosłupowych powinniśmy natychmiast zaniechać powtarzania błędów, które stały się jedną z głównych przyczyn ich pojawienia się, jak niefizjologiczne postawy ciała podczas pracy czy odpoczynku, niedobory ruchu - siedząco-leŜący tryb Ŝycia itp. Profilaktykę omówiono w rozdz. 10. Film śycie bez bólu składa się z trzech części. Część I poświęcona jest autoterapii stanów ostrych dolegliwości bólowych kręgosłupa, tułowia i kończyn (pokazy 1-6). W części II omówiono i pokazano autoterapię tzw. dolegliwości migrenowo-wegetatywnych. Jak waŜny i trudny do leczenia jest to problem, najlepiej wiedzą sami chorzy, a takŜe neurolodzy, interniści, psychiatrzy, laryngolodzy itd. (pokazy 7-9). Część III ilustruje dolegliwości, które pojawiają się z powodu przeciąŜenia statycznego mięśni i innych tkanek okołostawowych. Dolegliwości te moŜna wyleczyć wyłącznie poprzez autoterapię. I o tym szczegółowo mówią pokazy 10-32. Informacje o dystrybucji filmu zamieszczono na końcu ksiąŜki.

15

16

CZĘSC PIERWSZA

Zespoły zaburzeń czynnościowych narządów ruchu

17

18

Rozdział 1

Zaburzenia czynności ruchowych stawów kręgosłupa oraz stawów kończyn 1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów, równowaga statyczna stawów i mięśni Medycyna ręczna moŜe leczyć jedynie zaburzenia czynności ruchowych stawów ciała typu o d w r a c a l n e g o . Mają one pośredni lub bezpośredni związek z wszystkimi naturalnymi czynnościami organizmu, a takŜe z jego chorobami i niedomaganiami, w których nie stwierdza się przyczyn organicznych choroby. MoŜna zatem z bardzo duŜym przybliŜeniem powiedzieć, Ŝe blokady poszczególnych stawów, np. kręgosłupa, są swoiste dla wielu czynnościowych chorób naszego organizmu. I-odwrotnie, zaburzenia czynności ruchowych stawów powodują wiele, niekiedy bardzo powaŜnych oraz trudnych w leczeniu, dolegliwości i chorób. 1.1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów KaŜdy zdrowy staw ma dwie moŜliwości ruchu: fizjologiczną oraz parafizjologiczną. Ruchomość fizjologiczna to moŜliwość wykonywania przez kaŜdego zdrowego człowieka, bez zakłóceń, w sposób dowolny i samodzielnie np. czynnego zginania i prostowania palców rąk, łokcia, kolana, zginania, prostowania oraz skrętów tułowia, głowy itp. Ruchomość parafizjologiczna polega na moŜliwości wykonania w stawie ruchu biernego (np. przy pomocy drugiego człowieka) w kierunkach niefizjologicznych. Do ruchów takich naleŜą: przesuwanie kości tworzących staw boczno-boczne (rys.l), przednio-tylne, rotacje, rozciągania, spręŜynowanie w zginaniu bocznym itp. na przykład w stawach międzypaliczkowych rąk, kolanowych, w stawach kręgosłupa i innych. Ruchy te, nazwane „grą ślizgu stawowego", nie są moŜliwe do wykonania w sposób czynny, za pomocą własnych mięśni. Ograniczenie lub zanik gry ślizgu stawowego prowadzi do najróŜnorodniejszych i często zaskakujących konsekwencji. Gra stawowa jest niezbędna dla kaŜdego zdrowego stawu. Zaburzenie czynności ruchowej stawu polega więc przede wszystkim na ograniczeniu lub zaniknięciu gry ślizgu stawowego, czyli na blokadzie stawu. Ograniczenie gry ślizgu

19

Rys. 1. Gra ślizgu stawowego - ruchy parafizjologiczne w stawie międzypaliczkowym wg Sachse'a: a - przesuwanie boczno-boczne; b - spręŜynowanie boczne; c - rotacja

stawowego jest zawsze pierwotne w stosunku do zaburzenia ruchu fizjologicznego. Ograniczenie (bolesne lub niebolesne) ruchomości fizjologicznej w stawie pojawia się zawsze po uprzednim zaburzeniu gry ślizgu stawowego. Leczenie stawu, zablokowanego w sposób odwracalny, polega przeto głównie na przywróceniu normalnej gry ślizgu stawowego. 1.1.2. Równowaga statyczna stawów i mięśni. Blokada stawu Blokada stawu nigdy nie przebiega samotnie i w izolacji. W tkance łącznej otaczającej staw (więzadła, ścięgna, torebka stawowa) znajdują się skupiska bogato unerwionych receptorów czucia głębokiego oraz receptorów bólu. Blokada powoduje, Ŝe część tej tkanki pozostaje w stanie chronicznego napięcia, a część w stanie ciągłego rozluźnienia, przesyłając do centralnego układu nerwowego nieprawdziwe informacje o połoŜeniu danego stawu. Stan taki jest istotą nierównowagi statycznej. Spotykany jest w 90% zaburzeń ruchomości narządów ruchu. Ten rodzaj zaburzeń omawia niniejsza ksiąŜka. W tłumaczeniu na język praktyczny polega on na nadmiernym napięciu większości mięśni ciała (np. kończyn dolnych, karku i innych) oraz na jednoczesnym nadmiernym osłabieniu, a nawet zwiotczeniu innych mięśni (np. brzucha, szyi itp.). Innym rodzajem nierównowagi statycznej jest ogólne nadmierne rozluźnienie i zwiotczenie tkanek okołostawowych. Nazywamy to nadruchomością (3.1.3). Mechanizm blokady stawowej nie został jak dotąd wyczerpująco wyjaśniony. Z pewnością dotyczy ona zarówno samego stawu jako jednostki czynnościowo-strukturalnej, jak i tkanek okołostawowych, w równej mierze mięśni, co 20

tkanki łącznej. Skutki takiej blokady następują w procesie rozwojowym zaburzenia najczęściej w określonej kolejności. Najpierw następuje ograniczenie lub nawet zniesienie gry ślizgu stawowego. MoŜna to stwierdzić tylko odpowiednim badaniem manualnym. W okresie tym najczęściej nie występują wyraźne dolegliwości. Przy trwającym zaburzeniu występuje przeciąŜeniowe podraŜnienie tkanki łącznej, a potem takŜe mięśniowej (1.2). Pojawiają się bóle lub/oraz inne dolegliwości, czasem nagle przyjmując formy stanów ostrych. PodraŜnienie przeciąŜeniowe moŜe wywołać na poziomie kręgosłupa podraŜnienie korzeniowe z jego wszelkimi konsekwencjami (lumbago, dorsalgia, ischias, dyskopatia). Długotrwałe zaburzenia czynnościowe mogą wywołać szereg zmian, które moŜna juŜ zakwalifikować do chorób organiczno-strukturalnych. Efektem bezspornym są tutaj np. zwyrodnienia stawów typu przeciąŜeniowego w narządach ruchu, a w narządach wewnętrznych np. choroba wrzodowa Ŝołądka, dwunastnicy, jelita grubego, zapalenie woreczka Ŝółciowego, zaburzenia w wydalaniu moczu i kału oraz wiele innych. Ogólnie zatem moŜna stwierdzić, Ŝe: w blokadzie bierze udział pojedynczy staw lub pewna ich liczba oraz tkanki okołostawowe. Z faktu tego wynika podstawowe zalecenie w leczeniu dysfunkcji narządów ruchu: Terapię moŜemy podzielić na część „stawową" oraz część „mięśniową". Część leczenia „stawowego" wykonać moŜe efektywniej terapeuta manualny, ale część „mięśniową" musi wykonać pacjent o s o b i ś c i e . Obie części pozostają w ścisłym fizjologicznym związku z sobą i nie da się ich rozdzielić. Fachowo wykonane odblokowanie stawu poprawia ogólny stan chorego niekiedy niezwykle efektownie; często ból lub inna dolegliwość nagle znika lub wyraźnie maleje. Stąd bierze się niezwykła sława zabiegów kręgarskich, jak i samych kręgarzy. Tu trzeba dodać, iŜ do odblokowania (jak i zresztą do zablokowania) stawu moŜe dochodzić takŜe zupełnie przypadkowo, wskutek np. upadku, gwałtownego i niekontrolowanego ruchu tułowiem, kończyną itp. Cechę przypadkowości noszą równieŜ zabiegi kręgarskie. Odblokowanie stawu, choć poprawia stan chorego, nie wnosi zasadniczych korzyści w obrębie nierównowagi statycznej tkanek okołostawowych, a szczególnie mięśni. Trwała poprawa, a następnie w y l e c z e n i e jest moŜliwe wyłącznie przez o s o b i s t e zaangaŜowanie się chorego w ukierunkowany 21

proces terapeutyczny, którego celem jest odzyskanie, a następnie utrzymywanie statycznej równowagi mięśniowej. Do dokonania tego potrzebna jest pewna wiedza na temat zaburzeń ruchomości niektórych rejonów własnego ciała i taką wiedzę przekazuje ta ksiąŜka. Przywracanie statycznej równowagi mięśniowej jest procesem długotrwałym i czasem dość absorbującym, niezbędnym jednak do osiągnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego. Mechanizm blokady nabiera szczególnego znaczenia w przypadku małych stawów kręgosłupa, tzn. stawów między wyrostkowy eh (stawów tylnych). Maigne nazwał to małym uszkodzeniem międzykręgowym (3.2.1). Skutki zaburzeń równowagi statycznej stawów oraz mięśni opisane zostaną w rozdziałach poświęconych charakterystyce zespołów przeciąŜeniowych (3.1), korzeniowych (3.2) i psychogennych (3.3).

1.2. PodraŜnienie tkanki łącznej i mięśniowej, okostnej oraz skóry i tkanki podskórnej Nierównowaga statyczna mięśni i stawów wywołuje swoisty stan tkanek otaczających staw. Rozumienie tego stanu ma kluczowe znaczenie dla postępowania terapeutycznego: W narządach ruchu spotykamy trzy rodzaje podraŜnienia bezpośrednio związanego z zaburzeniem równowagi statycznej: podraŜnienie tkanki łącznej, podraŜnienie tkanki mięśniowej, podraŜnienie okostnej. Do podraŜnienia pośredniego dochodzi poprzez nerwy obwodowe. Spowodowane ono jest mechanicznym uciskiem korzenia lub gałęzi rdzeniowych. Daje to ból promieniujący, zaburzenie czucia skórnego w postaci niedoczulicy lub znacznie częściej przeczulicy skóry, zaburzenie motoryki i inne. MoŜe wyraŜać się takŜe bolesnością uciskową tkanki podskórnej wraz ze zmianami jej konsystencji wyczuwalnymi palpacyjnie. PodraŜnienie objawia się pośrednio takŜe dolegliwościami bardzo przypominającymi choroby narządów wewnętrznych. Dają o sobie znać np. bóle „nerkowe", „wątrobowe", „Ŝołądkowe", „sercowe" itp., mimo iŜ lekarskie badania specjalistyczne wykluczają istnienie rzeczywistej choroby organicznej danego narządu. W obu rodzajach podraŜnienia przyczyną pierwotną jest zawsze zaburzenie równowagi statycznej jednego lub wielu stawów kręgosłupa, a często takŜe stawów aparatu podporowego (miednicy). W diagnostyce rutynowej stan ten określa się na ogół jako „zapalenie". Nie wywołuje on jednak ogólnej reakcji odpornościowej organizmu, charakterystycznej dla rzeczywistych stanów zapalnych z przyczyn organicznych. Ponadto bardzo często ustępuje natychmiast lub znacznie zmniejsza się jego natęŜenie po dobrze ukierunkowanym i skutecznie wykonanym zabiegu ręcznym. JuŜ tylko te 22

dwa fakty: negatywny wynik specjalistycznych badań laboratoryjnych oraz szybkie znikanie bólu i objawów „zapalenia" po dobrze przeprowadzonym zabiegu manualnym świadczą, Ŝe to nie jest stan zapalny. MoŜna byłoby z pewnym przybliŜeniem mówić o zapaleniu, gdy dolegliwości objawiają się uciskiem na korzenie nerwowe, jak np. zapalenie wielonerwowe, zapalenie nerwu kulszowego itp. Ale jak ten stan zdefiniować, gdy dolegliwościom nie towarzyszy ucisk korzenia nerwowego? Występują równieŜ przy tym stany ostre! Zjawisko to od dawna znane jest w medycynie ręcznej. W literaturze fachowej nosi miano: pseudozapalenia, zapalenia miejscowego i wiele innych. Tutaj, ze względów praktycznych, stany te zostały nazwane p o d r a Ŝ n i e niem. Wskutek nierównowagi statycznej dochodzi do miejscowego lub odcinkowego przeciąŜenia statycznego tkanek, do zaburzeń unerwienia i odŜywiania okolicy poddanej przeciąŜeniu. Powstaje wówczas podraŜnienie, któremu przede wszystkim ulega tkanka łączna (torebka stawowa, więzadła, ścięgna), mięśnie, a takŜe okostna. 1.2.1. PodraŜnienie tkanki łącznej okołostawowej W zespołach przeciąŜeniowych kręgosłupa podraŜnieniu ulegają przede wszystkim torebki stawowe, więzadła międzykolcowe i więzadła nadkolcowe kręgosłupa oraz więzadła i chrząstkozrosty miednicy. Najczęściej dochodzi do podraŜnienia bez zmian anatomicznych i strukturalnych. Miejscowe lub odcinkowe zaburzenie równowagi statycznej stawów powoduje długotrwałe chroniczne napięcie pewnej części tkanki włóknistej okołostawowej. Jest ona wtedy poddawana ciągłemu rozciąganiu lub nieprzerwanemu ściskaniu. Nazywa się to miejscowym lub odcinkowym przeciąŜeniem tkanki. MoŜe być ono powodowane np. niewłaściwymi postawami ciała, co zostanie opisane w dalszych rozdziałach. Miejscowe lub odcinkowe, początkowo niewinne przeciąŜenia powodują mikrourazy tkanki łącznej. JednakŜe ich wielomiesięczne czy wieloletnie sumowanie się doprowadza w pewnym momencie do przekroczenia progu pobudliwości bólowej. Najczęściej dochodzi do tego w miejscach o zmniejszonej odporności na przeciąŜenia, co ma związek z indywidualnymi cechami wrodzonymi i rozwojowymi narządów ruchu. Początkowo ból w więzadłach i torebkach stawowych wywołuje sam ucisk, np. palcem czy podczas leŜenia na twardym podłoŜu. Ból uciskowy - bierny przeradza się w ból czynny samoistny. Od tego momentu zaczynają się kłopoty. Ból czynny samoistny, początkowo niewielki, moŜe trwać latami, mijać i powracać. Z biegiem lat zawsze rośnie i przeradza się w okresowe cięŜkie kryzysy. Mogą teŜ wystąpić dolegliwości bólowe o charakterze napadowym: powstają nagle i zawsze mają cięŜki, ostry przebieg. Niekiedy są tylko miejscowe, częściej jednak promieniujące, mają źródło w podraŜnieniu więzadeł lub torebek stawowych. W takich razach promieniowanie bólu bardzo przypomina promieniowanie przy ucisku na korzeń nerwowy (3.1.1). 23

Taki stan rozpoznawany jest jako zespół korzeniowy i zgodnie z tym leczony. Nie trzeba dodawać, Ŝe postępowanie takie bywa mało skuteczne albo zgoła nieskuteczne. W miarę trwania podraŜnienia moŜna zaobserwować obniŜanie się progu pobudliwości bólowej. Coraz mniejsze bodźce wywołują coraz większy ból. Powstaje mechanizm samopodtrzymujący ból, który czasem doprowadza nawet do ostrego kryzysu. PodraŜnienie moŜe przemieszczać się takŜe w bezpośrednie sąsiedztwo źródła bólu oraz w odległe od niego rejony, np. ból pięty z podraŜnienia więzadła krzyŜowo-guzowego (3.1.1.1; 5.3.2). 1.2.2. PodraŜnienie mięśni Do podraŜnienia tkanki mięśniowej dochodzi z róŜnych powodów. Najczęstsze przyczyny zostaną omówione w rozdziałach poświęconych zespołom przeciąŜeniowym (3.1), korzeniowym (3.2) i psychogennym (3.3). Podobnie jak w przypadku tkanki łącznej, podraŜnienie mięśni moŜe być róŜne: od łagodnego, okresowego lub ciągłego po ostre, napadowe. Obserwuje się kilka skutków podraŜnienia. Najpospolitszym jest ból, ale takŜe przykurcze, skrócenia mięśni, wyczuwalne palpacyjnie zmiany w ich ciągłości, podwyŜszony tonus mięśniowy. Charakterystyczne są takŜe specyficzne cechy reagowania podraŜnionych mięśni na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne (pogoda, przeciąŜenie fizyczne i psychiczne, obniŜony próg pobudliwości bólowej itp.). 1.2.2.1. Ból Zawsze występującą cechą podraŜnienia mięśni jest ból. Zazwyczaj nie jest on definiowany przez chorego jako ból mięśniowy, lecz jako ból np. biodra, kolana, krzyŜa, karku, głowy, pleców, ramienia itp. Dopiero odpowiednim badaniem ręcznym moŜna stwierdzić, Ŝe źródłem bólu jest mięsień lub jego część. Mięśnie bywają bolesne samoistnie, ale bolą teŜ tylko przy ucisku, przy czynnych zmianach ich napięcia, podczas biernego rozciągania itp. W miarę trwania podraŜnienia próg pobudliwości bólowej mięśni obniŜa się. Oznacza to, Ŝe coraz mniejszy bodziec, np. ochłodzenie, nieostroŜny ruch, zdenerwowanie, wywołuje bardzo silną, gwałtowną reakcję bólową. 1.2.2.2. PodwyŜszony tonus mięśniowy

W mięśniu chronicznie przeciąŜonym, szczególnie przeciąŜonym statycznie, w tym takŜe psychogennie, zazwyczaj stopniowo zwiększa się napięcie spoczynkowe. Łatwiej się kurczy, trudniej rozluźnia i relaksuje. Rośnie aktywność, nadpobudliwość mięśnia. W połączeniu z długotrwałym działaniem stresu psychicznego dochodzi do sytuacji, gdy niektóre mięśnie „napinają się same", co chory odczuwa jako niezaleŜne od niego męczące napięcie. Istotny przy tym jest fakt, Ŝe tonus spoczynkowy mięśni jest zawsze ściśle związany z ogólnym napięciem układu nerwowego człowieka. Występuje tu ścisła i wprost proporcjonalna zaleŜność pomiędzy tymi dwoma układami. Narastanie 24

stresu psychicznego, szczególnie o podłoŜu lekowym, zwiększa napięcie spoczynkowe mięśni. Zostanie to szerzej opisane w rozdziale o zespołach psychogennych (3.3). MoŜliwa jest teŜ droga odwrotna: podwyŜszony tonus spoczynkowy mięśni wywołany innymi przyczynami (np. zaburzeniem sterowania nerwowego w zespołach korzeniowych, chronicznie aktywnym, czynnym utrzymywaniem równowagi statycznej, przyzwyczajeniami, pozą, „szpanowaniem" itp.) doprowadza do zanikania dowolnego, świadomego rozluźnienia mięśni - relaksu. Z całą pewnością podwyŜsza to ogólne napięcie układu nerwowego, wzmagając mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie, wpędzając chorych w błędne mniemanie, iŜ znaleźli się w sytuacji bez wyjścia. Z uświadomienia sobie roli i znaczenia tego związku wypływa podstawowy wniosek dla autoterapii: Poprzez mięśnie oddziałujemy niekiedy w istotny sposób na pewien zakres emocjonalności i odwrotnie: poprzez świadome obniŜenie nadmiernego tonusu spoczynkowego moŜna przywracać mięśniom ich równowagę statyczną. 1.2.2.3. PrzeciąŜenia statyczne mięśni

Normalna fizjologiczna praca mięśnia polega na jego kurczeniu się i rozkurczaniu. Jest to najbardziej rozpowszechniony typ pracy mięśni w świecie zwierzęcym. Zawsze po fazie skurczu następuje faza rozkurczu mięśnia. Wykonuje on nie tylko czynności napędzające bierną część narządów ruchu, ale takŜe wspomaga przepływ krwi spełniając rolę jakby „drugiego serca". Ten typ pracy, najbardziej fizjologicznej i naturalnej, nazywa się pracą izotoniczną mięśni. Występuje przy wszystkich ruchach czynnych (np. bieganie, pływanie itp.). Istnieją jednak róŜnorodne okoliczności zmuszające nasze mięśnie do pracy w stałym napięciu, bez ich rozciągania i rozluźniania. Jest to praca izometryczną. Podczas pracy izometrycznej mięsień znajduje się w ciągłym napięciu bez zmiany długości. DłuŜsza faza skurczu, brak fazy rozkurczu to charakterystyczny dla niej stan. Brak fazy rozkurczu wydatnie utrudnia przepływ krwi, upośledza czynność mięśnia w jego funkcji „drugiego serca". Wywołuje ponadto szereg negatywnych skutków. Pracę izometryczną mięśni, którą wykonują one przez dłuŜszy czas, będziemy dalej nazywać przeciąŜeniem statycznym mięśni. W świecie zwierzęcym ten typ pracy mięśni jest o wiele rzadziej spotykany aniŜeli u ludzi; występuje na krótko, np. na czatach, podczas nasłuchiwania, obserwacji, oczekiwania na walkę lub atak. W takich wypadkach spoczynkowy tonus mięśniowy znacznie się podnosi, przyspiesza akcja serca, rośnie ciśnienie tętnicze krwi. W ciele zwierzęcia zachodzą procesy przygotowujące je do walki lub ucieczki. Owo silne napięcie całego organizmu rozładowuje się gwałtownie w ucieczce, pogoni lub walce.

25

Psychogenne przeciąŜenia statyczne mięśni

U człowieka cywilizowanego rozładowanie potencjału na sposób zwierzęcy jest często niemoŜliwe. Urzędnik, uczeń, student nie mogą stoczyć walki ze swoim zwierzchnikiem ani od niego uciec. Nagromadzony w stresie potencjał energetyczny nie ma ujścia, nie rozładowuje się - imploduje, czyli eksploduje do wewnątrz, czyniąc organizmowi róŜne szkody. W mięśniach przeradza się w podwyŜszony tonus spoczynkowy utrwalony wytworzonym odruchem warunkowym, ale nie tylko. To ciągłe nadmierne napięcie powoduje, Ŝe między innymi w przeciwstawianie się siłom przyciągania ziemskiego wkładamy o wiele więcej energii i napięcia, niŜ to konieczne. Ruchy z czasem tracą elastyczność, niektóre mięśnie kurczą się, a następnie skracają. Tak w najogólniejszym zarysie przeciąŜenie psychogenne przeradza się w przeciąŜenie statyczne mięśni, ścięgien, więzadeł i stawów. Miejscowe przeciąŜenie statyczne mięśni

Wcześniej (1.1.2) wspomniano juŜ, Ŝe zaburzenie równowagi statycznej stawu doprowadza do asymetrii napięcia tkanki łącznej otaczającej staw. Z tkanki tej biegną impulsy nerwowe do ośrodków ruchowych centralnego układu nerwowego, informujące o zagroŜeniu stawu. Z ośrodków w odpowiedzi wychodzą „rozkazy" do mięśni okołostawowych, w celu przywrócenia zaburzonej równowagi. Tak więc w początkowej fazie zaburzenia równowaga statyczna stawu moŜe zostać przywrócona i jakiś czas utrzymana kosztem odpowiedniego napięcia mięśni okołostawowych. W pracy owych mięśni przewaŜa napięcie o charakterze izometrycznym. Z tego powodu „sztuczne" stabilizowanie stawu poprzez mięśnie ma charakter tylko czasowy, przejściowy. Powstają miejsca o zmniejszonej odporności na przeciąŜenie, zróŜnicowane indywidualnie, zaleŜne od cech dziedzicznych, warunków rozwojowych i nabytych (urazy, mikrourazy, choroby). To są miejsca lub obszary pierwszej bolesności i pierwszych problemów - małych, niedostrzegalnych i dlatego niedocenianych. Dzieci dzięki elastyczności i większej odporności na przeciąŜenie mogą nie odczuwać Ŝadnych dolegliwości (10.1). Gdyby tę elastyczność zachowały i utrzymywały przez całe Ŝycie, nie cierpiałyby w wieku dojrzałym. Jeśli jednak owe dolegliwości juŜ występują, terapia domowa i trening muszą być w sposób odpowiedni ukierunkowane. W przeciwnym razie będą albo obojętne, albo wręcz szkodliwe. Zdolności adaptacji organizmu do miejscowego przeciąŜenia statycznego mięśni znacznie maleją, szczególnie u ludzi prowadzących siedzący tryb Ŝycia. Maleją takŜe u pracujących fizycznie czy nawet uprawiających sport. Gdy przeciąŜenie zewnętrzne przypadkowo (w sposób nieuświadomiony) sumować się będzie z przeciąŜeniem wywołanym nierównowagą statyczną, ból i niesprawność zawsze dadzą o sobie znać. To tylko kwestia czasu. Antygrawitacyjne przeciąŜenia statyczne mięśni

PrzeciąŜenie statyczne mięśni spowodowane przyciąganiem ziemskim naleŜy do najczęstszych. Prawie wszystkie zaburzenia czynności ruchowych są z nim 26

związane. Owo przeciąŜenie łączy się ściśle z postawami ciała wobec przyciągania ziemskiego; obojętnie czy są one zdeterminowane niefizjologiczną (niechlujną) postawą przy pracy, podczas nauki lub odpoczynku, czy teŜ niefizjologiczną postawą wynikającą z zaburzeń psychogennych. PrzeciąŜenie tego typu jest powszechne, poświęcone mu więc zostały podstawowe rozdziały ksiąŜki (3; 4; 5). PrzeciąŜenia mięśniowe psychogenne, miejscowe i anty grawitacyjne prawie zawsze występują wspólnie. RóŜny jest tylko ich udział ilościowy i jakościowy w zaburzeniu. Bólowe przeciąŜenie statyczne mięśni

Bólowe przeciąŜenie statyczne miewa róŜne źródła: miejscowe, odcinkowe i wieloodcinkowe, ale moŜe nim być równieŜ ucisk na korzeń nerwowy. Wynika niekiedy z bezpośredniego przeciąŜenia miejscowego lub ogólnego. Wszystkie wymienione źródła są swoistą reakcją na ból. Ból wywołuje odruchowy skurcz ochronny mięśni, skurcz z reguły zwiększa przeciąŜenie, zatem ból rośnie, a większy ból to większy skurcz. Powstaje patologiczny łuk odruchowy. Mięśnie popadają w stan ciągłego napięcia spastycznego ze znaczną przewagą napięcia o charakterze izometrycznym. 1.2.2.4. Skutki przeciąŜenia statycznego mięśni

Fatalne skutki statycznego przeciąŜenia mięśni najczęściej nie są doceniane w rutynowym leczeniu, mimo Ŝe wywołują róŜnorodne i nierzadko ostre dolegliwości, które leczy się zazwyczaj bez zajmowania się mięśniami. Jednym z pierwszych skutków przeciąŜeń bywa zmęczenie, odczuwane w całym ciele lub poszczególnych jego częściach. Przy dłuŜszych przeciąŜeniach statycznych pojawiają się w mięśniach, nierównolegle do ich włókien, poprzecznie lub skośnie, stwardnienia w postaci „sznurków", „sznurów", „ołówków" itp. Uciskając wzdłuŜ ich przebiegu moŜna odnaleźć punkty maksymalnie bolesne. Z nich bardzo często promieniuje ból na pewną odległość, z którą anatomicznie dany mięsień nie ma juŜ związku (rys. 2, 8, 9). Znaczenie punktów maksymalnie bolesnych w terapii ręcznej jest opisane w rozdziale o mobilizacjach uciskowych (7). Ten typ bólu wzmaga się wraz z napięciem emocjonalnym, przede wszystkim negatywnym. Relaks, rozluźnienie mięśni natychmiast moŜe go złagodzić albo nawet znieść. Poizometryczna relaksacja mięśni (5.3) jest jedną z najskuteczniejszych technik medycyny ręcznej łagodzących ból i jednocześnie przywracających równowagę statyczną mięśniom. Chroniczne ponadnormalne zwiększenie napięcia mięśni doprowadza takŜe nierzadko do objawów pseudoneurologicznych. Uciśnięcie nerwu (nerwów) biegnącego w mięśniu chronicznie nadmiernie napiętym moŜe wywołać zaburzenia w unerwieniu zaopatrywanej przez ten nerw okolicy. Zwykle odczuwa się to jako mrowienie, cierpnięcie, zaburzenie czucia skórnego (najczęściej niedoczuli-cę), drętwotę, odcinkowe osłabienie siły mięśni w niektórych ruchach itp. Są to 27

Rys. 2. Przykłady promieniowania bólu z podraŜnionych mięśni (wg Maigne'a)

objawy bardzo dokuczliwe i niepokojące chorego, a utrzymujące się niekiedy latami. Mijają w miarę przywracania mięśniom elastyczności. Nadmierne napięcie przeciąŜonych statycznie mięśni wywołuje równieŜ zaburzenia krąŜenia. Utrudnia przede wszystkim krąŜenie Ŝylne, a więc odprowadzanie produktów przemiany materii. Dochodzi do obrzęków, bólów, obniŜenia temperatury kończyn (np. wiecznie zimne stopy). Objawy te sugerują chorobę organiczną naczyń, ale w takich przypadkach leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne. JednakŜe zawsze, gdy istnieje podejrzenie choroby organicznej naczyń, naleŜy poddać się badaniom lekarskim. Długotrwale zwiększone napięcie mięśni doprowadza do ograniczenia gry ślizgu stawowego, a potem blokady stawów. PrzeciąŜenie stawów (kolanowych, biodrowych, łokciowych, małych stawów kręgosłupa) jest najczęstszą przyczyną ich zwyrodnienia. Przy zablokowaniu małych stawów kręgosłupa powstają róŜnorodne zespoły korzeniowe, co w następstwie m.in. zwiększa napięcia mięśni. Tworzy się w ten sposób patologiczny mechanizm samopodtrzymujący. Dla chorego, który nie rozumie owego mechanizmu, to sytuacja bez wyjścia, poniewaŜ dolegliwości będą utrzymywać się i stopniowo narastać przez całe Ŝycie. Leczenie farmakologiczne i fizykoterapeutyczne nie wystarcza. Zamknięty krąg moŜe przerwać tylko przywrócenie równowagi statycznej mięśniom i stawom poprzez ukierunkowany zabieg stawowy i odpowiednio dobraną gimnastykę. Na kaŜdy ruch poszczególnych części ciała składa się skurcz odpowiednich mięśni i odruchowy rozkurcz ich antagonistów. Na przykład przy zginaniu łokcia kurczą się jego zginacze i jednocześnie rozkurczają prostowniki. Jeśli jakaś grupa mięśni pozostaje przez dłuŜszy czas (miesiące, lata) w chronicznym napięciu, to ich antagoniści, w myśl powyŜszej zasady, odruchowo rozluźniają się i z czasem zaczynają słabnąć oraz wiotczeć. Ich aktywność maleje proporcjonalnie do 28

aktywności mięśni nadczynnych. Pogłębia to i utrwala nierównowagę statyczną narządów ruchu i doprowadza do najpospolitszych i najczęściej spotykanych w naszej cywilizacji zespołów przeciąŜeniowych (3.1; 4; 5). Trwające latami napięcie statyczne mięśni doprowadza w konsekwencji do ich skracania i włóknienia, czyli do procesów nieodwracalnych. Stan ten określany bywa w medycynie rutynowej jako reumatyzm zwyrodnieniowy tkanek miękkich (Sadowska-Wróblewska), a leczy się go przede wszystkim farmakologicznie. Nawet ta faza procesu przeciąŜeniowego mięśni nadaje się do terapii niektórymi technikami medycyny ręcznej, głównie ukierunkowanej poizometrycznej relaksacji mięśni i mobilizacji uciskowych. Dalszymi skutkami przeciąŜeń statycznych mięśni są tzw. zaburzenia stereotypów ruchowych, zniedołęŜnienie, wyraźna utrata sprawności fizycznej pod kaŜdym względem: siły mięśni, wytrzymałości, szybkości, gibkości, koordynacji ruchowej. Szybko zostają „zapomniane" stare umiejętności ruchowe. Ludzie sądzą, Ŝe wszystko to ma związek z wiekiem i szybkimi postępami procesu „starzenia się". Zupełnie niesłusznie skutki swoich zaniedbań przerzucają na naturę. A przecieŜ człowiek został przez nią tak stworzony, Ŝe ma pełne moŜliwości doczekania sędziwego wieku bez bólów, z zupełną sprawnością narządów ruchu. Trzeba tylko o tę sprawność umiejętnie zadbać. 1.2.3. PodraŜnienie okostnej PodraŜnienie okostnej objawia się bólem danego miejsca na kości. Ból ten na ogół obejmuje mały obszar ciała. Tworzą się takŜe maksymalnie bolesne punkty okostnej, ale w przeciwieństwie do mięśniowych czy więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych nie promieniują one na odległość. Ból okostnej bywa czynny i doprowadza nawet do stanów ostrych, częściej jednak ujawnia się dopiero po uciśnięciu czy draŜnieniu danego miejsca. Najczęstszą przyczyną bólu okostnej jest podraŜnienie mięśni spowodowane przeciąŜeniem statycznym (w tym psychogennym) i odkorzeniowym. Dlatego ból ów pojawia się najczęściej w okolicach przyczepu mięśni i ścięgien. Rzadziej spotyka się podraŜnienie okostnej na skutek bezpośredniego i długotrwałego ucisku kości (np. przez pasek, zapięcie od biustonosza, oparcie ulubionego krzesła). Istnieją charakterystyczne punkty, w których podraŜnienie okostnej powstaje najczęściej. Są to między innymi: 1. Wyrostki kolczyste kręgosłupa. 2. Boczne powierzchnie kości piętowych oraz guzy piętowe. PodraŜnienie mięśni płaszczkowatych przenosi się przez ścięgno Achillesa na piętę, której ból czasem moŜe dokuczać bez bolesności ścięgna. PodraŜnienie guzów piętowych najczęściej ma swój początek aŜ w więzadle krzyŜowo-guzowym (3.1.1; 5.3.2). 3. Nadklykcie kości ramieniowej. PodraŜnienie ich okostnej odczuwane jest jako ból kłykci, często rozpoznawane jako łokieć tenisisty (epicondylitis). Powstaje 29

4.

5.

6.

7.

z przeciąŜenia mięśni przyczepiających się do kłykci, podraŜnienia korzeni nerwowych dolnego odcinka szyjnego oraz górnego piersiowego kręgosłupa. Okostna kłykci jest bardzo bolesna przy ucisku. Czasem bolesności tej towarzyszy osłabienie mięśni zginających lub prostujących rękę, a ruchy te są bardzo bolesne, niekiedy uniemoŜliwiają nawet pisanie. śebra. PodraŜnieniu okostnej Ŝeber towarzyszy większa lub mniejsza bolesność mięśni oddechowych. Najczęściej jednak dochodzi do podraŜnienia okostnej Ŝeber rzekomych w miejscach przyczepiania się mięśni skośnych brzucha wewnętrznych oraz czworobocznych lędźwi. Kość ogonowa. PodraŜnienie okostnej wraz w podraŜnieniem okolicznych więzadeł i chrząstkozrostu doprowadza do bardzo uciąŜliwych dolegliwości bólowych tej okolicy (3.1.1). Powstają one po urazach kości ogonowej, a takŜe jako efekt nierównowagi statycznej miednicy (9). Mostek. Na duŜej przestrzeni przyczepiają się do mostka mięśnie piersiowe większe. Z powodu częstych podraŜnień niektórych ich części nierzadko dochodzi do bólów mostka w następstwie podraŜnienia okostnej (3.1.2; 5.4.4). Kolce biodrowe oraz grzebienie biodrowe (rys. 3). Okostną kolców biodrowych tylnych górnych mogą podraŜnić zaburzenia czynności ruchowych stawów biodrowych i stawów krzyŜowo-biodrowych, a takŜe urazy, mikrourazy (np. po przewrotach w przód). Ból okostnej grzebienia biodrowego bywa skutkiem podraŜnienia mięśni przyczepiających się do niego, jak równieŜ zaburzeń czynności ruchowych stawów biodrowych.

Tak więc podraŜnienie okostnej (z wyjątkiem chorób organicznych) najczęściej wynika z przeciąŜenia statycznego mięśni, podraŜnienia korzeniowego, urazów i mikrourazow oraz zaburzenia czynności ruchowych stawów kończyn. A zatem leczymy je jak zespoły przeciąŜeniowe, korzeniowe i psychogenne. 1.2.4. PodraŜnienie skóry i tkanki podskórnej PodraŜnienie skóry i tkanki podskórnej (z wyłączeniem chorób organicznych, pasoŜytniczych) związane jest zawsze z zablokowaniem odpowiedniego segmentu kręgosłupa i naciskiem na gałęzie rdzeniowe, z których unerwiany jest dany obszar skóry. Znajomość tej zaleŜności przydaje się w diagnozowaniu zespołów korzeniowych. Najbardziej znane są zaburzenia czucia skóry - przeczulica i niedoczulica. Jednak, jak wskazuje praktyka, znacznie częściej mamy do czynienia ze zmianami komórkowo-bólowymi (Maigne) w tkance podskórnej. W obszarach skóry unerwianych z zablokowanego segmentu tworzą się w tkance podskórnej zgrubienia w postaci ziaren pszenicy czy grochu, przypominające grudki tłuszczowe. Fałd skóry, trzymany między palcami, wykazuje Ŝywą bolesność w strefie podraŜnienia. Sama tkanka podskórna rzadko boli. Reaguje dopiero uszczypnięta i zrolowana między palcami badającego. Chorzy skarŜą się przy tym na bóle 30

kości, bardzo przypominające bóle reumatyczne, w rejonie strefy komórkowobólowej. Odblokowanie odpowiedniego segmentu kręgosłupa z reguły zmniejsza lub znosi podraŜnienie skóry i tkanki podskórnej. Szczegółowo zostanie to opisane w charakterystyce zespołów korzeniowych (4; 7).

31

Rozdział 2

Wskazania i przeciwwskazania w terapii manualnej oraz autoterapii dolegliwości odkręgosłupowych 2.1. Wskazania. Zwyrodnienie stawów. Dyskopatia Szczegółowe wskazania do prowadzenia terapii ręcznej zaburzeń czynnościowych narządów ruchu omawiają rozdziały charakteryzujące poszczególne zespoły zaburzeń: przeciąŜeniowych (3.1), korzeniowych (3.2) i psychogennych (3.3). Najlepsze rezultaty daje terapia ręczna, a zatem takŜe domowa, w zwalczaniu dolegliwości, które wynikają z o d w r a c a l n y c h zaburzeń czynności ruchowych narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa. Specjalistyczne badania lekarskie nie wykazują organicznych przyczyn owych chorób. Często takie przypadki leczone są bez efektów całymi latami. Terapii ręcznej dobrze poddają się pacjenci po w y l e c z e n i u cięŜkich chorób organicznych. Leczy ona skutki naświetlań w chorobach nowotworowych, których proces został zatrzymany. Radioterapia wywołuje specyficzny zespół bólowy dobrze poddający się terapii ręcznej oraz ukierunkowanej terapii domowej. Oczywiście chorzy powinni znajdować się pod ścisłą i stałą kontrolą onkologów. Zalecana równieŜ bywa terapia ręczna przy zaburzeniach czynności o podłoŜu reumatycznym, ale tylko w okresach remisji stanów zapalnych i wyraźnego zmniejszenia bólu lub dolegliwości. Bywa jednak i tak, Ŝe stany zapalne znikają, a dolegliwości bólowe i inne pozostają. Świadczy to, iŜ wynikają one ze zwykłego podraŜnienia tkanek. Takie stany równieŜ skutecznie likwiduje terapia ręczna. O celowości terapii ręcznej moŜna mówić takŜe w przypadku chorych z trwałymi pourazowymi zmianami anatomicznymi. Oczywiście zmian takich nie podobna wyleczyć. Natomiast owa metoda skutecznie zwalcza zaburzenia czynności ruchowych wywołane przez zmiany pourazowe w innych częściach aparatu ruchu. Podobne zastosowanie znajduje u chorych z wrodzonymi wadami narządów ruchu. W niektórych chorobach organicznych centralnego układu nerwowego wywołujących poraŜenia spastyczne mięśni, przede wszystkim mięśni kończyn, moŜna zastosować poizometryczną relaksację mięśni. Powinna ona na stałe wejść do zestawu rutynowych zabiegów stosowanych w procesie rehabilitacyjnym.

32

Dobrze poddają się badaniu manualnemu, a następnie ewentualnej terapii ręcznej wszystkie przypadki rekonwalescencji po leczeniach szpitalnych, a szczególnie po operacjach. KaŜde unieruchomienie chorego w łóŜku przez dłuŜszy czas, a szczególnie narkoza i operacja, powodują z reguły zaburzenia czynności narządów ruchu - zwłaszcza w istniejących juŜ miejscach o zmniejszonej odporności na przeciąŜenia. TakŜe stany po unieruchomieniach gipsowych kwalifikują się do terapii manualnej, a szczególnie do ukierunkowanej terapii domowej. Osobno naleŜy poświęcić uwagę temu, co w diagnostyce rutynowej nazywa się z w y r o d n i e n i e m , zuŜyciem stawu, artrozą. Proces zwyrodnieniowy zawsze doprowadza do zmian anatomicznych i strukturalnych w stawach. Owe zmiany, początkowo niewielkie, rosną w miarę upływu czasu, a w dodatku są dobrze widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Proces zwyrodnieniowy stawów ma róŜne przyczyny: urazy, mikrourazy, choroby organiczne (w tym procesy zapalne i rozpadowe), wady anatomiczne wrodzone, wady rozwojowe, nierównowaga statyczna i w konsekwencji przeciąŜenie pochodzenia wewnętrznego, przeciąŜenie zewnętrzne i inne. Najczęściej występującą przyczyną zwyrodnienia jest mechaniczne przeciąŜenie stawów. Proces zwyrodnieniowy wywołuje swoisty stan tkanek otaczających staw. Torebka stawowa, więzadła, ścięgna i mięśnie ulegają stęŜeniu wytwarzając wokół stawu nadmierne napięcie. KaŜdy proces zwyrodnieniowy ogranicza, a potem znosi grę ślizgu stawowego. Nadmierne napięcie tkanek okołostawowych proces ten zdecydowanie przyspiesza. Ale, co najwaŜniejsze, przez zmniejszenie napięcia moŜna go takŜe opóźnić lub zatrzymać (!), jeśli po odpowiedniej terapii ręcznej oraz autoterapii napięcie powróci do normy, a gra ślizgu stawowego wraz z równowagą statyczną zostanie przywrócona. Bóle nie są zazwyczaj proporcjonalne do zmian anatomicznych widocznych na obrazie rentgenowskim. Niekiedy u pacjentów odczuwających bardzo silne bóle stawów nie stwierdza się radiologicznie artrozy, czyli zmian anatomicznych stawu. W obrazie rentgenowskim innych spostrzegamy znaczne zmiany zwyrodnieniowe, natomiast nie odczuwają oni bólów. MoŜna więc powiedzieć, Ŝe przyczyną bólów są zmiany czynnościowe w tkankach miękkich otaczających staw. Tkanki te dobrze poddają się terapii ręcznej. Zmiany anatomiczne, jakie zaszły w stawie w procesie zwyrodnieniowym (artroza), są nieodwracalne. Pozostaną nawet po ustaniu dolegliwości. Będą dalej oddziaływać na narządy ruchu jako miejsca o zmniejszonej odporności na przeciąŜenia. Natomiast moŜliwe jest częściowe lub całkowite odtworzenie gry ślizgu stawowego i przywrócenie równowagi statycznej: odblokowanie stawu. Dlatego w terapii ręcznej nie dąŜy się do wyleczenia artrozy, lecz do opanowania skutków zaburzeń czynności ruchowych stawu - artralgii. Zwyrodnienie stawów jest chorobą, z którą moŜna walczyć stosując terapię ręczną. Mimo to cierpiącym pacjentom nadal stawia się diagnozę: ma pani (pan) zwyrodnienie kręgosłupa, trzeba się więc z tym na zawsze pogodzić. Zacytujmy w tym miejscu zdanie dra Schónbergera: 33

„ZuŜycie (zwyrodnienie) - nowoczesna bajka. Niezliczonym moim pacjentom powiedziano, Ŝe ich bóle pochodzą ze zuŜycia kręgosłupa (spondyloartrozy). Abstrahując od tego, Ŝe u wielu pacjentów (cierpiących) zdjęcia rentgenowskie ani razu nie wykazały Ŝadnego śladu zuŜycia lub drobne ślady tego stanu bywają źle interpretowane, muszę stwierdzić, Ŝe równieŜ w przypadku znacznej spondyloartrozy ból nie był nią uwarunkowany, lecz właśnie blokadą". Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa obejmuje takŜe, choć stosunkowo rzadko, dyski miedzykręgowe. Wskutek zmian degeneracyjnych oraz przeciąŜenia wewnętrznego i zewnętrznego dochodzi czasem do wypukliny jądra miaŜdŜy stego, czyli „wypadnięcia" dysku i uciśnięcia na korzeń lub rdzeń nerwowy. Ogólnie przyjmuje się, Ŝe skutecznie wyleczyć d y s k o p a t i ę moŜna jedynie przez interwencję chirurgiczną. Są jednak pewne jej formy, które dobrze poddają się leczeniu ręcznemu, w tym przede wszystkim terapii domowej. Zagadnieniu temu poświęcony został rozdz. 6.1.3 i 4.

2.2. Przeciwwskazania Nie jest wskazana terapia manualna wszystkich chorób organicznych narządów ruchu oraz narządów wewnętrznych. Do nich naleŜą choroby nowotworowe, gruźlica, zrzeszotnienie kości oraz wszystkie stany zapalne. Nie naleŜy takŜe leczyć tą metodą pourazowych zmian anatomicznych i strukturalnych w narządach ruchu, wrodzonych i rozwojowych deformacji narządów ruchu. Ponadto, jeśli istnieją podejrzenia choroby organicznej jakiegoś narządu, początek terapii domowej muszą poprzedzić badania lekarskie. Głównie chodzi tu o objawy przypominające symptomy chorób serca, nerek, wątroby, trzustki, narządów rodnych, jak równieŜ chorób naczyń krwionośnych oraz układu nerwowego.

2.3. Wiek chorego a terapia ręczna i autoterapia Terapię manualną zaburzeń czynności narządów ruchu moŜna stosować u chorych w kaŜdym wieku, w myśl podstawowych zasad odwracalności zaburzeń oraz podstawowych wskazań i przeciwwskazań. W wieku dziecięcym największą uwagę powinno się skierować na tzw. ukryte zaburzenia czynności ruchowych narządu ruchu, czyli profilaktykę. Takiemu badaniu oraz ewentualnej terapii powinno zostać poddane k a Ŝ d e dziecko. Im wcześniej, tym lepiej, jednak dopiero wtedy, gdy potrafi ono dobrze współpracować z terapeutą. Najlepszy jest wiek od trzech do pięciu lat. Ze względu na wagę profilaktyki ukrytych zaburzeń narządów ruchu w wieku dziecięcym, problemowi temu poświęcono część rozdziału o profilaktyce bólów i dolegliwości odkręgosłupowych (10). Bóle narządów ruchu u dzieci występują bardzo rzadko. Zawsze, gdy się pojawiają, trzeba sprawdzić, czy nie mają one przyczyn organicznych lub rozwojowych. 34

W wieku młodzieńczym, gdy procesy wzrostu dobiegają końca, mogą pojawiać się juŜ pierwsze dolegliwości w miejscach o zmniejszonej odporności na przeciąŜenia. Ich terapia bywa trudniejsza i bardziej długotrwała aniŜeli u pacjentów w wieku dorosłym. Okres największej aktywności zawodowej przynosi teŜ największe obciąŜenia i przeciąŜenia. Ludzie w tym wieku najczęściej odczuwają dolegliwości związane z zaburzeniami narządów ruchu. Większości z nich moŜna się skutecznie przeciwstawić nie tracąc zdolności do wydajnej pracy i zachowując zdrowie. U ludzi w starszym wieku zazwyczaj ulegają wyraźnemu ograniczeniu ruchy w stawach, dochodzi do przykurczów mięśniowych, a co za tym idzie - do róŜnych dolegliwości. Wynika to, jak wykazuje praktyka, nie tylko z procesów inwolucyjnych, ale takŜe, a moŜe przede wszystkim, z niewłaściwego sposobu bycia i Ŝycia. Miękkie i łagodne techniki terapii ręcznej z reguły zaskakująco łatwo przynoszą ludziom starszym duŜą ulgę. Jest to dla nich często wielką zachętą do pracy w domu, której celem jest juŜ nie tylko walka z bólem, ale dąŜenie do poprawienia sprawności ruchowej i podtrzymania zdrowia.

35

Rozdział 3

Zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa i miednicy oraz wynikające z nich dolegliwości Z praktyki terapeutycznej zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa oraz stawów kończyn wynika podział na trzy zasadnicze zespoły: przeciąŜeniowy, korzeniowy i psychogenny. Oczywiście jest to podział w pewnym sensie umowny, poniewaŜ wszystkie dolegliwości i zaburzenia czynności ruchowych wynikają zawsze ze swoistego przeciąŜenia miejscowego lub odcinkowego narządów ruchu. Najczęstsza bezpośrednia przyczyna kaŜdego podraŜnienia tkanki łącznej lub mięśniowej to nierównowaga statyczna i w efekcie mechaniczne przeciąŜenie tkanek - „czysta forma" przeciąŜenia. Dochodzi do niego z powodu niekorzystnego działania na narządy ruchu zewnętrznych oraz wewnętrznych czynników mechanicznych. Do czynników zewnętrznych moŜna zaliczyć np. cięŜką pracę fizyczną, przyciąganie ziemskie w niewłaściwych statycznych postawach ciała. Czynnikami wewnętrznymi są np. wpływ chorób narządów wewnętrznych na narządy ruchu czy skutek stresu psychicznego. W tym przypadku przyczyną pierwotną podraŜnienia moŜe być czynnik psychogenny, ale przyczyną bezpośrednią pozostaje nadal przeciąŜenie mechaniczne (3.3). PrzeciąŜenie i podraŜnienie tkanki łącznej powodują teŜ powstanie zespołów korzeniowych, czyli dolegliwości powiązanych z uciskiem na korzeń nerwowy. PrzeciąŜenie takie występuje w stawach kręgosłupa i prowadzi do tzw. małych uszkodzeń międzykręgowych (Maigne) oraz dyskopatii. Mechanizm ten zostanie równieŜ opisany dalej (3.2.1).

3.1. Zespoły przeciąŜeniowe kręgosłupa i miednicy W obrazie klinicznym zespołów przeciąŜeniowych nie znajdujemy najczęściej dolegliwości wywołanych uciskiem na korzenie nerwowe. Ale poniewaŜ dolegliwości wynikające z podraŜnienia ścięgien, więzadeł, torebek stawowych i mięśni (czyli przeciąŜeniowe) są bardzo podobne do dolegliwości odkorzeniowych, najczęściej diagnozuje się je rutynowo właśnie jako takie. Leczenie na podstawie tak postawionej diagnozy jest wówczas prawie całkowicie nieskuteczne. Dlatego wydaje się konieczne przedstawienie bliŜszej charakterystyki najczęściej

36

spotykanych zespołów przeciąŜeniowych, przebiegających bez mechanicznego ucisku na korzenie nerwowe. Nazwane są one tutaj z e s p o ł a m i p r z e c i ą Ŝ e n i o w y m i . Najczęściej spotyka się cztery grupy zespołów przeciąŜeniowych: -

miednicy, pogłębionej lordozy lędźwiowej (hiperlordozy lędźwiowej), pogłębionej lordozy szyjnej (hiperlordozy szyjnej), spłaszczonej lordozy lędźwiowej (dyslordozy lędźwiowej).

3.1.1. PrzeciąŜenia w obrębie miednicy Znaczenia podraŜnienia tkanki łącznej oraz mięs'ni w obrębie miednicy praktycznie nie bierze się pod uwagę w leczeniu rutynowym. Jest to obszar poddawany znacznym przeciąŜeniom zarówno statycznym, jak i dynamicznym. Jego podraŜnienie wywołuje nawet cięŜkie i długotrwałe dolegliwości, obrazem klinicznym bardzo często przypominające dyskopatie dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego. W zestawieniu z przeglądowym zdjęciem rentgenowskim kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyŜowej, na którym moŜna stwierdzić zwęŜenie szpary między kręgowej, np. L5/S1 lub L4/L5 (rys. 22), orzeka się zazwyczaj dyskopatię. Na podstawie takiej diagnozy dokonano i dokonuje się nadal wielu niepotrzebnych operacji „wypadniętych dysków między kręgowy eh" oraz prowadzi się nieodpowiednie leczenie zachowawcze (Maigne, Lewit, Neumann, Schónberger). Rozpoznawaniu rzeczywistych dyskopatii poświęcone są specjalne rozdziały (3.2.2; 6.1). Z podraŜnienia więzadeł i mięśni miednicy wynika takŜe wiele innych dolegliwości, o czym bardziej szczegółowo dalej. PodraŜnienie to jest z kolei skutkiem nierównowagi statycznej miednicy i zablokowania jednego lub obu stawów krzyŜowo-biodrowych. Istnieje wiele przyczyn zaburzających równowagę statyczną miednicy, które wymienione zostaną w jednym z następnych rozdziałów. Wywołują one z reguły zablokowanie czynności ruchowych stawów krzyŜowo-biodrowych. I w tym wypadku istnieje, jak w innych, ścisłe sprzęŜenie zwrotne pomiędzy nierównowagą statyczną miednicy a blokadą stawów krzyŜowo-biodrowych. Dlatego zablokowanie jednego z nich zawsze wywołuje nierównowagę statyczną miednicy, a nierównowaga wywołana innymi przyczynami moŜe doprowadzić - i najczęściej doprowadza - do blokady stawów krzyŜowo-biodrowych. W końcowym efekcie łańcucha przyczynowo-skutkowego powstaje podraŜnienie więzadeł, mięśni miednicy i kończyn dolnych oraz dalsze zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa, szczególnie w górnym odcinku szyjnym (Lewit, Maigne, Neumann). 3.1.1.1. PodraŜnienia więzadeł miednicy

Niniejszy rozdział został opracowany na podstawie własnych doświadczeń terapeutycznych autora, po wykonaniu około trzech tysięcy terapii igłowych więzadeł krzyŜowo-biodrowych, krzyŜowo-guzowych, biodrowo-lędźwiowych, po 37

kilkunastu tysiącach mobilizacji i manipulacji stawów krzyzowo-biodrowych oraz na podstawie wyników wielu tysięcy poizometrycznych relaksacji podraŜnionych mięśni miednicy i kończyn dolnych. TakŜe na podstawie kilku tysięcy mobilizacji uciskowych punktów maksymalnie bolesnych wykonanych per rectum. Cel niniejszej ksiąŜki: pomoc w terapii bólu i dolegliwości odkręgosłupowych - ogranicza prezentację materiału wyłącznie do krótkiego zademonstrowania ostatecznych wyników wszystkich obserwacji i doświadczeń terapeutycznych. W obrębie miednicy istnieje kilka więzadeł bardzo waŜnych w terapii bólu, a takŜe innych dolegliwości tego obszaru wraz z kończynami dolnymi. NaleŜą do nich więzadła: krzyŜowo-biodrowe, krzyŜowo-guzowe, biodrowo-lędźwiowe, międzykolcowe i nadkolcowe kości krzyŜowej oraz więzadła krzyzowo-guziczne i krzyŜowo-kolcowe (rys.3).

Rys. 3. Więzadła miednicy 1 -więzadło biodrowo-lędźwiowe; 2 -więzadło krzyŜowo-guzowe; 3 -więzadła krzyŜowo-biodrowe; 4 - więzadła międzykolcowe; 5 - więzadło nadkolcowe

Więzadła krzyŜowo-biodrowe (ligamenta sacro-iliaca)

Więzadła krzyŜowo-biodrowe (rys. 3) łączą kość krzyŜową z kośćmi biodrowymi. Krótkie, szerokie i silne, mocno zwierają staw krzyŜowo-biodrowy. UłoŜone są w trzech warstwach w kaŜdym stawie. Do ich podraŜnienia dochodzi wskutek skręcenia lub skośności miednicy (9) wywołanych zablokowaniem stawu krzyŜowo-biodrowego. Powoduje to ból czynny oraz często ból przy ucisku. 38

Czasem przy zablokowanym stawie więzadla nie są wraŜliwe na ucisk i nie bolą nawet przy wyraźnych objawach zablokowania stawu krzyŜowo-biodrowego. Reaguje tak zawsze organizm kilkuletnich dzieci, sporadycznie - dorosłych. Nazywamy to ukrytymi zaburzeniami czynności ruchowych miednicy, aparatu podporowego (10.1). Ból w więzadłach krzyŜowo-biodrowych moŜe takŜe promieniować do kończyn dolnych. Topografia owego promieniowania przypomina ból przy uciśnięciu korzenia L5 i Sj (rys. 4). Dlatego często utoŜsamiamy go błędnie z dyskopatią, rwą kulszową (ischialgią), czasem z lumbago. Najbardziej charakterystyczne obszary tego promieniowania to: okolice kości krzyŜowej i samego stawu krzyŜowo-biodrowego, tylno-zewnętrzna powierzchnia uda i podudzia. Rzadziej ból ten promieniuje do pachwiny (bardzo rzadko do jądra u męŜczyzn) oraz dalszych części kończyny dolnej, jak na rys. 4. Oprócz bólu blokada stawu krzyŜowo-biodrowego z podraŜnieniem jego więzadeł często wywołuje pośrednio (przez zaburzenie czynności ruchowych górnego odcinka szyjnego i górnośrodkowego odcinka piersiowego kręgosłupa) lub bezpośrednio dolegliwości typu wegetatywnego. Między innymi są to: mdłości, wymioty, zawroty głowy, nadmierne pocenie się, zaburzenia wzroku i słuchu, uciąŜliwe dolegliwości migrenowe, rozwolnienia, a częściej zaparcia i inne.

Rys. 4. Ból z podraŜnienia więzadeł krzyŜowo-biodrowych moŜe promieniować do swoistych obszarów miednicy i kończyny dolnej

39

PoniewaŜ w bezpośrednim sąsiedztwie stawu krzyzowo-biodrowego znajdują się narządy rodne kobiety, moŜe ona cierpieć na bolesne i nieregularne miesiączkowanie, miewać trudności z zajściem w ciąŜę, tendencje do poronień i przedwczesnych porodów, bolesności przydatków (Schónberger). Bolesność czynna oraz bierna (uciskowa) więzadeł krzyŜowo-biodrowych bywa takŜe skutkiem zwyrodnienia stawów biodrowych - coxarthrosis. Do zablokowania stawów krzyŜowo-biodrowych dochodzi najczęściej (z wyjątkiem urazów), gdy przeciąŜenie trafia na „przygotowany grunt" - wieloletnie ukryte zaburzenia ruchowe miednicy zazwyczaj mają swój początek we wczesnym dzieciństwie (10.1). Mogą wtedy pojawić się i z biegiem lat wzmacniać chroniczne dolegliwości, mogą takŜe powstawać gwałtowne ataki bólu, szczególnie po „podźwignięciu się". Nierównowaga statyczna miednicy towarzyszy zazwyczaj wszystkim zaburzeniom czynności ruchowych narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa. Dlatego poświęcony jej został specjalny rozdział (9). Dolegliwości, których przyczyną jest podraŜnienie więzadla krzyzowo-biodrowego, najczęściej wzmagają się w pozycjach stojących, przy skłonach tułowia w przód i/lub w tył, podczas leŜenia na brzuchu, chodzenia, w miarę wzrostu zmęczenia. Są bardziej dotkliwe wieczorem niŜ rano po „rozruszaniu się". PodraŜnione więzadla krzyŜowo-biodrowe wymagają z reguły specjalistycznej interwencji manualnej i bywają jej wdzięcznym obiektem. Jeśli nie ma moŜliwości skorzystania z pomocy specjalisty, naleŜy posłuŜyć się prezentowanymi dalej technikami domowymi, dającymi dość duŜe szanse zmniejszenia podraŜnienia, a nawet czasem przywrócenia równowagi statycznej miednicy. NaleŜą do nich: mobilizacje więzadeł krzyŜowo-biodrowych (5.3.1), poizometryczna relaksacja przykurczonych mięśni miednicy, mobilizacje uciskowe więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych (7). Więzadło krzyŜowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale)

Więzadło krzyŜowo-guzowe (rys. 3) naleŜy do grupy więzadeł pośrednio wzmacniających staw krzyŜowo-biodrowy. „Jest to silne pasmo włókniste ciągnące się od brzegu przyśrodkowego guza kulszowego do kości krzyŜowej i biodrowej" (Feneis). Na ogół ulega ono podraŜnieniu przy blokadach stawu krzyzowo-biodrowego. PodraŜnienie owego więzadła daje często bardzo dotkliwe bóle kończyny dolnej, niekiedy na całej długości łącznie z palcami stopy. Ból promieniuje dokładnie na tylną powierzchnię uda i podudzia (rys. 5), a czasem poprzez piętę, podeszwową część stopy na trzeci i czwarty palec stopy. Topografia bólu bardzo przypomina więc promieniowanie bólu przy uciśnięciu korzenia SI. Z tego powodu najczęściej dolegliwość tę myli się z rwą kulszową, zapalaniem nerwu kulszowego, ischialgią. Rutynowe leczenie farmakologiczne na ogół przynosi bardzo niewielką poprawę, a najczęściej Ŝadnej. PodraŜnienie więzadła krzyŜowo-guzowego oprócz stanów chronicznych moŜe wywołać stany podostre i ostre trwające z przerwami niekiedy przez dziesięciolecia. Dolegliwości 40

najczęściej nasilają się w pozycji siedzącej, przy zakładaniu nogi na nogę, ale takŜe podczas stania i chodzenia. Chory oprócz bólu odczuwa silne napięcie, skrócenie mięśni łydki (szczególnie pod kolanem), tylnej grupy mięśni uda, czasem mięśni podeszwowych stopy. Wywoływać to moŜe objawy pseudoneurologiczne (drętwienie, mrowienie), a takŜe pseudonaczyniowe (uczucie zimna, chłodu) w obrębie stopy i palców stopy (1.2.2).

Rys. 5. Promieniowanie bólu przy podraŜnieniu więzadła krzyŜowo-guzowego

Dość często podraŜnieniu więzadła krzyŜowo-guzowego towarzyszy ból kości ogonowej (coccygodynia). Samo podraŜnienie więzadła krzyŜowo-guzowego najczęściej nie wywołuje bólu czynnego tej okolicy; dopiero uciśnięcie go palcem (rys. 42) uzmysławia choremu silne podraŜnienie tego więzadła. Ponadto promieniowanie bólu przy tym podraŜnieniu dość rzadko obejmuje jednocześnie całą kończynę dolną. Najczęściej boli tylna powierzchnia samego uda lub sama łydka, czasem pośladek w rejonie więzadła, czasem kość ogonowa. Zaskakujący jest związek podraŜnienia więzadła krzyŜowo-guzowego z bardzo silnymi bólami pięty, uniemoŜliwiającymi nawet lekkie jej obciąŜenie. Pacjent musi chodzić na palcach. Nie ma przy tym Ŝadnych innych dolegliwości bólowych. Nawet lekkie uciśnięcie pięty palcem od strony podeszwowej lub bocznej i przyśrodkowej wywołuje silny jej ból i Ŝywą reakcję pacjenta. Takiemu bólowi pięty najczęściej towarzyszy ból uciskowy w rejonie przyczepu ścięgna 41

Achillesa do kości piętowej, bolesne bywa takŜe ściśnięcie dwoma palcami samego ścięgna. Zawsze teŜ moŜna stwierdzić ból przy ucisku więzadla krzyŜowoguzowego. Terapia igłowa tego więzadla natychmiast wyraźnie łagodzi albo wręcz likwiduje ból pięty. W warunkach domowych podraŜnienie więzadla krzyŜowo-guzowego leczymy poizometryczną relaksacją więzadla (ćw. 2), a takŜe mięśnia pośladkowego średniego (ćw. 6), mięśnia dwugłowego uda (ćw. 13), mięśni łydki (ćw. 14 i 15). MoŜna równieŜ zastosować mobilizacje uciskowe tego więzadla oraz innych punktów maksymalnie bolesnych uda, łydki i pięty. Trwałe opanowanie podraŜnienia zapewni odblokowanie stawów krzyŜowobiodrowych oraz przywrócenie równowagi statycznej miednicy. Więzadło biodrowo-lędźwiowe (ligamentum iliolumbale)

Więzadło biodro wo-lędź wio we, podobnie jak krzyŜowo-guzowe, naleŜy do więzadeł dodatkowo wzmacniających staw krzyŜowo-biodrowy (rys. 3). Dlatego do jego podraŜnienia moŜe dojść w przypadku blokady stawu krzyŜowo-biodrowego i nierównowagi statycznej miednicy. Wtedy pacjent odczuwa ból w okolicy przejścia lędźwiowo-krzyŜowego po stronie podraŜnionej. Objaw taki niekiedy bardzo przypomina lumbago dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rys. 6).

Rys. 6. Promieniowanie bólu przy podraŜnieniu więzadla biodrowo-lędźwiowego

42

PodraŜnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego wywołuje ból uciskowy wyrostka kolczystego L5 oraz grzebienia biodrowego po stronie podraŜnienia. Lewit twierdzi, Ŝe ból ten czasem promieniuje takŜe do pachwiny. W warunkach domowych podraŜnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego leczymy głównie przez poizometryczną relaksację (ćw. 3), mobilizacje uciskowe oraz mobilizację stawu krzyŜowo-biodrowego, najczęściej po tej samej stronie. Więzadła międzykolcowe i nadkolcowe kości krzyŜowej (ligamenta interspinale, ligamentum supraspinale)

Więzadła międzykolcowe, a przede wszystkim nadkolcowe, biegną pośrodkowo, wzdłuŜ całej kości krzyŜowej pomiędzy oraz nad jej szczątkowymi wyrostkami kolczystymi. Więzadło nadkolcowe kości krzyŜowej jest przedłuŜeniem więzadła nadkolcowego całego kręgosłupa. Niektóre jego części bywają istotnymi źródłami bólu w rejonie kości krzyŜowej, a niekiedy takŜe kończyn dolnych (rys. 7). Więzadła międzykolcowe oraz nadkolcowe kości krzyŜowej ulegają czasem podraŜnieniu przeciąŜeniowemu wraz z tymi samymi więzadłami odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Więzadła między- i nadkolcowe odgrywają istotną rolę w terapii bólu rejonu kości krzyŜowej, czasem kończyn dolnych. Najłatwiejsze techniki do zastosowania domowego to mobilizacje uciskowe więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych (7). PoniewaŜ więzadła te mogą ulec podraŜnieniu takŜe przy

Rys. 7. Promieniowanie bólu z więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych kości krzyŜowej

43

mikrourazach (np. przy ciągłym opieraniu o coś twardego zgarbionych pleców, spaniu na wznak na twardym podłoŜu, noszeniu specyficznej odzieŜy z pasami ciągle uciskającymi i draŜniącymi ten rejon itp.) bardzo waŜne jest skuteczne zapobieganie podobnym podraŜnieniom (5.3.4). Najskuteczniejsze jednak są mobilizacje uciskowe wykonywane per rectum. Wydatnie łagodzą one lub nawet znoszą bolesność czynną, jak i uciskową rejonu kości krzyŜowej, a czasem takŜe kończyn. Zabieg taki bywa jednak trudny do zastosowania w domu, choć wydaje się moŜliwy (5.3.8). Wiązadła krzyŜowo-guziczne (ligamenta sacrococcygealae)

PodraŜnienie więzadeł kości ogonowej moŜe powodować bóle od lekkich do ostrych, unieruchamiających - niekiedy bardzo dotkliwych icoccygodynid). Do stanów ostrych, podostrych oraz chronicznych dochodzi zazwyczaj po urazach oraz mikrourazach. Stany chroniczne bywają skutkiem przeniesienia podraŜnienia z innych więzadeł lub mięśni miednicy. Skłonność do coccygodynii mają teŜ ludzie o specyficznej budowie miednicy, kości krzyŜowej i kości ogonowej. Skłonności takie mają prawie zawsze chorzy z hiperlordozą lędźwiową (3.1.2; 5.4.1) oraz, choć rzadziej, z dyslordozą lędźwiową. Chorzy mają trudności z siedzeniem, szczególnie na twardym podłoŜu, mogą odczuwać silne bóle podczas chodzenia i stania, a nawet leŜenia. Słowem jest to dolegliwość bardzo uciąŜliwa, zwłaszcza Ŝe wzmaga się podczas wypróŜniania. Długotrwałe podraŜnienia więzadeł kości guzicznej przyczyniają się do wzrostu napięcia w obrębie miednicy małej, zaparć i Ŝylaków odbytu. Najskuteczniejsza terapia coccygodynii to mobilizacja kości ogonowej oraz punktów maksymalnie bolesnych rejonu kości krzyŜowej i ogonowej po stronie brzusznej przez zabieg per rectum. Zabieg ten zawsze bardzo łagodzi, a nawet likwiduje ból czynny, zdecydowanie poprawiając stan chorego. Mobilizacji kości ogonowej moŜna dokonywać takŜe pośrednio przez mięśnie pośladkowe (rys. 64). Mikrourazów kości ogonowej nabawiamy się podczas częstego siedzenia ze zgarbionymi plecami. CięŜar tułowia, zamiast w całości spoczywać na guzach kulszowych, przenosi się takŜe na podłoŜe przez kość ogonową, a nawet krzyŜową, co ułatwia specyficzna budowa miednicy. Niezwykłe znaczenie w leczeniu oraz profilaktyce coccygodynii ma - jak widać - prawidłowa postawa siedząca podczas pracy i odpoczynku (10.3.1). 3.1.1.2. PodraŜnienie mięśni miednicy

Do mięśni, które są najczęstszym źródłem bólu w obrębie miednicy, a nie mają bezpośredniego anatomicznego związku z kręgosłupem, naleŜą: mięsień gruszkowaty, mięśnie pośladkowe i mięsień napinacz powięzi szerokiej. Mięsień gruszkowaty (musculus piriformis)

Mięsień przyczepiony do bocznej krawędzi kości krzyŜowej w pobliŜu stawu krzyŜowo-biodrowego po stronie brzusznej, biegnie do boku przez otwór kulszowy 44

Rys. 8. Okolice bólu wywołanego podraŜnieniem mięśnia gruszkowatego

większy, następnie przyczepia się do górnej powierzchni krętarza większego. Działa wyłącznie na staw biodrowy: odwodzi, prostuje oraz odwraca udo - rotuje udo na zewnątrz. PodraŜnienie mięśnia gruszkowatego wynika najczęściej z przeciąŜenia lub przenosi się nań z więzadeł krzyŜowo-biodrowych. Zdarza się takŜe, Ŝe przyczyną podraŜnienia jest ucisk na jeden z korzeni dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. PodraŜnienie tego mięśnia moŜe wywoływać nawet ostre stany - głównie ból w okolicach jego przyczepów, tzn. kości krzyŜowej oraz krętarza (rys. 8). W sposób istotny przyczynia się do zwiększenia napięcia w obszarze miednicy małej, co powoduje m.in. zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca. Czasem ból promieniuje w okolice podbrzusza, co moŜe pozorować bóle przydatków u kobiet. Z powodu bezpośredniego sąsiedztwa mięśnia gruszkowatego z nerwem kulszowym obserwuje się niekiedy przenoszenie między nimi podraŜnień. W związku z tym mogą równieŜ powstać bóle kończyny dolnej po stronie podraŜnionego mięśnia, o charakterze rwy kulszowej. Najskuteczniejszą terapią podraŜnienia mięśnia gruszkowatego z powodu przeciąŜenia są mobilizacje uciskowe wykonywane per rectum. MoŜna takŜe zastosować poizometryczną relaksację (ćw. 5) tego mięśnia. W razie powstania zespołów korzeniowych niezbędny jest zabieg ręczny lub mobilizacje czynne dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (4.1.4). 45

Mięśnie pośladkowe (musculi glutei)

Mięśnie pośladkowe naleŜą do najsilniej działających na staw biodrowy. WyróŜniamy mięsień pośladkowy mały, średni i wielki. Wszystkie trzy mogą brać udział we wszelkich ruchach biodra: odwodzeniu (pośladkowy średni), przywodzeniu (pośladkowy wielki), prostowaniu (pośladkowy wielki), zginaniu, a takŜe rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu biodrowego. Zasadnicza ich czynność to prostowanie stawu biodrowego. Mięsień pośladkowy wielki jest najsilniejszym prostownikiem biodra. Napina się intensywnie przy wstawaniu z krzesła, podnoszeniu się z przysiadu, wchodzeniu po schodach, bieganiu itp. NaleŜy do mięśni utrzymujących postawę pio-

Rys. 9. Okolice bólu wywołanego podraŜnieniem mięśni pośladkowych oraz napinacza powięzi szerokiej

nową człowieka. Wykonuje więc cięŜką pracę dynamiczną (izotoniczną) i statyczną (izometryczną). Mięśnie pośladkowe wielki i średni ulegają dość często podraŜnieniu, szczególnie u osób utrzymujących długotrwałe niefizjologiczne pozycje siedzące (rys. 127) - np. u kierowców, urzędników. Wskutek zaokrąglenia pleców mięśnie te są chronicznie ściskane pomiędzy kośćmi miednicy a podłoŜem, na którym się siedzi. PodraŜnienie mięśni pośladkowych rodzi ból w okolicy górnych bocznych krawędzi kości krzyŜowej, samych pośladków, okolicy krętarza. Tworzą się tam liczne mięśniowe punkty maksymalnie bolesne. Ból moŜe nawet osiągać stany ostre. Jeśli nie towarzyszy mu podraŜnienie korzeniowe, rozciągnięcie mięśni przez poizometryczną relaksację (5.3.6) natychmiast 46

łagodzi ból albo wręcz go likwiduje. TakŜe mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych stanowią w tym wypadku skuteczną terapię przeciwbólową. Mięsień napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae)

Mięsień ten biegnie od kolca biodrowego przedniego górnego w dół. Jego brzusiec przechodzi w szerokie pasmo biodrowo-piszczelowe, które - idąc w dół boczną powierzchnią uda - przyczepia się do kłykcia bocznego kości piszczelowej. Do pasma tego przyczepia się takŜe górna część mięśnia pośladkowego wielkiego. Zasadnicza funkcja to odwodzenie w stawie biodrowym. Ale oba te mięśnie mogą takŜe zginać juŜ ugięte kolano lub wzmacniać prostowanie juŜ wyprostowanego kolana. Ponadto zginają staw biodrowy oraz rotują udo do wewnątrz. PodraŜnienie przeciąŜeniowe mięśnia pośladkowego wielkiego oraz napinacza moŜe rodzić ból w okolicy biodra po stronie bocznej. Poizometryczna relaksacja tych mięśni odgrywa istotną rolę w leczeniu niektórych bólów kolana (ćw. 11), okolic biodra, a takŜe stopy w okolicy kostki zewnętrznej. 3.1.1.3. Zaburzenia ruchomości stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych (coxarthrosis)

Stawy biodrowe są czynnościowo ściśle związane z całym układem kręgosłupowo-miednicznym. Ich dysfunkcje wywołują dolegliwości, które moŜna nazwać bezpośrednimi jak i pośrednimi. Dolegliwości bezpośrednie to między innymi bóle uda po stronie zewnętrznej wraz z krętarzem, bóle pośladka, pachwiny, kości krzyŜowej, odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bóle kolana, podudzia i stopy. MoŜliwe jest takŜe pojawienie się cierpnięcia, mrowienia itp. w tych obszarach, a szczególnie w obrębie stopy. Dysfunkcje stawu biodrowego zaburzają ruchomość stawów krzyŜowo-biodrowych. Tą drogą mogą powodować wiele dolegliwości pośrednich, które umownie nazwaliśmy tutaj „wegetatywnymi" (zawroty głowy, mdłości, wymioty, dolegliwości migrenowe i wiele innych). Tak więc nie wydaje się, aby w słowach profesora Degi: „chory staw biodrowy - chory człowiek", był choćby cień przesady. Na co dzień nie uświadamiamy sobie tego zjawiska. Spędzając czas w fotelach lub na krzesłach czynimy wielkie szkody stawom biodrowym. Początkowo ulega ograniczeniu, a potem zanikowi gra ślizgu stawowego. Dla stawu biodrowego jest to stopniowy zanik tzw. dystrakcji. Po pewnym czasie (niekiedy są to lata) ograniczają się kolejno podstawowe, naturalne ruchy stawu: rotacja wewnętrzna, przeprost i prostowanie, następnie zginanie, przywodzenie i wreszcie rotacja zewnętrzna. Ograniczanie się ruchomości juŜ na poziomie gry ślizgu stawowego - dystrakcji, to początki dolegliwości. A co ciekawe - zaburzenie dystrakcji moŜe być wywołane nie tylko brakiem systematycznego rozciągania stawów biodrowych, ale takŜe, a moŜe przede wszystkim, czynnikami psychogennymi - stresem. Jego 47

skutkiem jest chroniczne nadmierne spoczynkowe napięcie mięśniowe, szczególnie gdy lokalizuje się ono w obszarze miednicy małej i okolicy okołostawowej. Brak dystrakcji utrudnia, a potem wyraźnie upośledza proces odŜywiania tkanek okołostawowych. Powstaje charakterystyczne dla tego okresu niewielkie zniekształcenie stropu panewek stawów biodrowych, widoczne juŜ w obrazie rentgenowskim. Cały zespół, czyli charakterystyczny obraz rentgenowski oraz zaburzenie gry ślizgu stawowego, moŜna często zauwaŜyć juŜ u młodzieŜy starszej! Zatem: Brak gry ślizgu stawowego - dystrakcji, naleŜy uznać za początek procesu zwyrodnieniowo-zniekształcającego stawu biodrowego. Aby zdrowy staw nie ulegał zaburzeniom czynnościowym, musi być systematycznie stawiany w stan skrajnego połoŜenia we wszystkich swoich fizjologicznych zakresach ruchu. JeŜeli nie dochowujemy tego warunku, staw jest poddawany coraz większemu działaniu sił ściskających, do czego wydatnie przyczynia się takŜe skutek stresu. Ta reguła dotyczy zresztą wszystkich stawów ciała. Zapobieganie wydaje się proste. Zamiast spędzać czas wolny (np. przed telewizorem) w fotelach czy na krzesłach, spróbujmy przenieść się na dywan i przyjmować róŜne pozycje siedzące. NajwaŜniejsze przykłady omówione zostały w rozdz. 5.3.7.5. Niektóre siady stosuje się z powodzeniem takŜe w okresie zwalczania dolegliwości bólowych i innych. Przyczyny zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych dzieli się na dwie grupy. Do pierwszej zaliczamy mało poznane (coxarthrosis idiopatica), których wpływ na powstanie i rozwój procesu zwyrodnieniowego moŜna określić jako hipotetyczny. Wymienić tu trzeba środowisko, sposób odŜywiania się, warunki oraz sposób wykonywania pracy, zaburzenia statyczne narządu ruchu, dziedziczność itp. Ten typ zwyrodnienia stawów biodrowych spotyka się najczęściej. Na podstawie obserwacji terapeutycznych moŜna stwierdzić, Ŝe ograniczenie ruchomości zaczyna się i rozwija według charakterystycznego wzorca torebkowo-ścięgnowo-mięśniowego. Sprzyjają im z pewnością warunki Ŝycia i pracy charakterystyczne dla naszej cywilizacji. Ograniczenia ruchomości zaczynają się juŜ w dzieciństwie. WiąŜą się ściśle z nadwagą, brakiem ruchu, siedzącym, „telewizyjnym" trybem Ŝycia, ze zdecydowaną przewagą siedzenia na krześle, w fotelu itp. Druga grupa przyczyn to tzw. wtórne zmiany zwyrodnieniowe (coxarthrosis secundaria) ujawniające się po kilku lub kilkunastu latach od uszkodzenia stawu przez główną chorobę. Do nich moŜna zaliczyć wady wrodzone i rozwojowe stawu biodrowego, jak: dysplazja, zaburzenia okresu wzrostowo-rozwojowego biodra (np. złuszczenie głowy kości udowej), zmiany pourazowe, uszkodzenie stawów biodrowych przez stany zapalne, ropne, gruźlicę (Dega). Początkowo pojawia się uczucie zmęczenia i osłabienia mięśni w kończynach dolnych, biodrach i kręgosłupie. Z biegiem lat coraz wyraźniej ogranicza się takŜe zakres 48

ruchu w stawach. Pojawiają się bóle kolan lub kręgosłupa lędźwiowego, później okolicy pachwin, kości biodrowych, kości krzyŜowej i samych stawów biodrowych. Ulega ograniczeniu rotacja wewnętrzna biodra. Chorzy zaczynają chodzić stawiając stopę palcami skierowaną coraz bardziej na zewnątrz (po stronie chorego stawu biodrowego). Następnie ogranicza się przeprost, a później prostowanie stawu biodrowego. Chorzy stwierdzają, iŜ brzuch wysuwa im się coraz bardziej w przód i wreszcie opada, a pośladki wypinają coraz bardziej do tyłu. Charakterystyczny przykurcz zginaczy biodra pochyla w przód miednicę i pociąga teŜ kręgosłup lędźwiowy w przód, tworząc hiperlordozę lędźwiową (3.1.2.1). Zespół ten zostanie opisany w następnym rozdziale. W tym miejscu naleŜy tylko zwrócić uwagę na ścisłe sprzęŜenie zwrotne zwyrodnienia stawu biodrowego z hiperlordozą lędźwiową. W trzecim etapie ulega ograniczeniu odwodzenie w stawie biodrowym. Chorzy ku swojemu zaskoczeniu nagle stwierdzają, Ŝe nie mogą wykonać nawet niewielkiego rozkroku, mają trudności z jazdą na rowerze itp. W skrajnych przypadkach dochodzi do trwałego skrzyŜowania kończyn dolnych.

Rys. 10. Chory ze zwyrodnieniem stawu biodrowego

Z upływem czasu ogranicza się takŜe przywodzenie. Trudności sprawia stanie na jednej nodze, a w końcu staje się to w ogóle niemoŜliwe. W pozycji stojącej przy jednakowym obciąŜeniu stóp nie moŜna wysunąć biodra w bok (w kierunku chorego stawu). Zginanie biodra ulega ograniczeniu na końcu, ale równieŜ i ten ruch z czasem bywa znacznie upośledzony. I tak choroba powoli, a jednak nieprzerwanie czyni postępy. Najczęściej objawia się wyraźnie juŜ w wieku trzydziestu do pięćdziesięciu lat. 49

Procesowi zwyrodnieniowemu biodra towarzyszą nieprzerwanie bóle coxalgia. Początkowo małe, z upływem lat zawsze rosną. Często mają charakter bólów napadowych, ostrych, mogą trwać miesiącami. Bóle pojawiają się niekiedy, zanim zdjęcie rentgenowskie stawu wykaŜe wyraźne zmiany zniekształcające. Czynnik psychogenny wyraźnie wzmacnia te dolegliwości i utrudnia terapię. Bóle wywołane zwyrodnieniem stawu biodrowego rozpoczynają się najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy, kolanach. Często przypominają lumbago czy rwę kulszową. Czasem osiągają stany ostre. Wtedy ich leczenie bez terapii stawów biodrowych jest mało skuteczne. 3.1.1.4. Zapobieganie zaburzeniom czynnościowym jako profilaktyka zwyrodnienia stawów biodrowych

Zapobieganie zaburzeniom ruchomości stawu biodrowego, a zatem ewentualnie następującemu procesowi zwyrodnieniowo-zniekształcającemu, moŜna nazwać profilaktyką wczesną stawu biodrowego. NaleŜy jednak wprowadzić takŜe pojęcie profilaktyki późnej, a nawet spóźnionej stawu biodrowego, mającej na celu zapobieganie rozwojowi juŜ istniejącego zwyrodnienia i zniekształcenia stawów biodrowych. W obu przypadkach dąŜymy do poprawienia sprawności ruchowej stawów oraz sprawności ogólnej narządów ruchu, w sensie przywrócenia i dalej utrzymywania równowagi statycznej narządów ruchu. Profilaktyka wczesna zaburzeń ruchomości stawów biodrowych

NaleŜy ją rozpoczynać juŜ w wieku dziecięcym, a szczególnie wtedy, gdy pojawiły się skłonności zmniejszające odporność stawów biodrowych na obciąŜenia, do których moŜna zaliczyć: - spłycenie panewek stawów biodrowych; - ograniczenie niektórych zakresów ruchu w stawach biodrowych (badanie ruchomości tego stawu opisano w rozdz. 5.3.7); - skrzywienie boczne kręgosłupa, tzw. skoliozę; - inne niepokojące objawy, jak np. niesymetryczne ustawienie stóp podczas chodzenia, kołysanie się tułowia itp.; - nierównowagę statyczną w obrębie miednicy, wyraŜającą się m.in. pozorną lub rzeczywistą róŜnicą w długości kończyn dolnych (syndrom ten opisany został w rozdz. 9). Wczesną profilaktykę trzeba kontynuować takŜe w przypadku stwierdzenia zmian w budowie anatomicznej stawu. Mogą one być wadami wrodzonymi i rozwojowymi, ale mogą być takŜe skutkiem przebytych urazów lub chorób. Na czym powinna polegać profilaktyka tych stanów? NaleŜy wymienić tutaj kilka zasad. Pierwsza to dobór odpowiedniej aktywności ruchowej. Osoby z ograniczoną zdolnością do znoszenia przeciąŜeń stawu biodrowego nie powinny uprawiać np. 50

sportów wymagających biegania, skakania itp. (gry zespołowe, lekkoatletyka, turystyka piesza), podnoszenia cięŜarów oraz turystyki z noszeniem plecaka itp. Ale koniecznie trzeba być aktywnym ruchowo. W związku z tym moŜna zalecić np. turystykę rowerową, kajakową, Ŝeglarstwo, wioślarstwo, jazdę konno itp. Równie waŜny jest wybór zawodu. Młodzi ludzie ze skłonnościami do procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych nie powinni wybierać zawodów, które wymagałyby długiego stania, długiego chodzenia czy noszenia cięŜarów. DąŜenie do odzyskania, a potem zachowania normalnych zakresów ruchu we wszystkich dotychczas ograniczonych kierunkach naleŜy do najwaŜniejszych działań profilaktycznych dla stawów biodrowych (5.3.7). Poizometryczna relaksacja mięśni (5.2.1) jest najefektywniejszym sposobem zwiększania zakresów ruchu w kierunkach ograniczonych. Do tych właśnie form oddziaływania na stawy biodrowe naleŜą siady (5.3.5.7). U ludów pierwotnych, które nie uŜywają mebli takich jak krzesło lub fotel, nie występują problemy ze stawami biodrowymi. Samo bycie „w parterze" wymusza automatycznie odpowiednie, zdrowe dla stawu biodrowego, pozycje. Ogromną rolę we wczesnej profilaktyce odgrywa równieŜ trening relaksowo-koncentrujący. Obszar miednicy małej wraz z całą okolicą stawu biodrowego jest szczególnie wraŜliwy na działanie stresu psychicznego. Bywają chorzy, u których nie moŜna znaleźć innej przyczyny bólów kończyn dolnych, miednicy, krzyŜa itp. oprócz silnego skutku psychogennego (3.3.1). Bóle te z jednej strony reagują na codzienne stany emocjonalne, z drugiej zaś równieŜ na działania psychoterapeutyczne, bez ingerencji technik ręcznych czy farmakoterapii. Efekt psychogenny, stając się zwyczajnym przeciąŜeniem statycznym mięśni i innych tkanek okołostawowych, działa na nie chronicznie przeciąŜająco. Okolica stawu biodrowego stanowi obszar bodaj najwraŜliwszy na działanie stresu psychicznego spośród wszystkich części naszego ciała. Dlatego chyba staw biodrowy zawsze reaguje na efekt psychogenny ograniczeniem lub utratą gry ślizgu stawowego - dystrakcji. Dowodem na to jest fakt, Ŝe wiele razy obserwowaliśmy odzyskiwanie normalnej dystrakcji wyłącznie w procesie psychoterapeutycznym. I odwrotnie - gdy osiągaliśmy dystrakcję „tylko" zabiegiem ręcznym, zawsze zanikała po jakimś czasie. Powodem moŜe być i to, Ŝe chory nie odzyskał umiejętności tzw. ruchu biernego, czyli umiejętności utrzymywania spoczynkowego napięcia mięśniowego na „normalnym", minimalnym poziomie. Jak uczy doświadczenie, w zaleŜności od siły skutku psychogennego dystrakcja blokowała się ponownie natychmiast, po kilku czy kilkunastu minutach lub godzinach, albo w ciągu kilku dni. Umiejętność utrzymywania napięcia spoczynkowego mięśni w normie ma takŜe niezwykle istotne znaczenie w zwalczaniu dolegliwości bólowych biodra. MoŜna wręcz zaryzykować tezę, iŜ skutek psychogenny jest jedną z najwaŜniejszych przyczyn coxalgii, jeŜeli nie jedyną. Wielokrotnie podczas turnusów leczniczych niektórzy chorzy z bólami biodra (przebiegającymi takŜe z coxarthrosis) juŜ po kilkudniowym psychotreningu potrafili na Ŝądanie zapanować nawet nad 51

silnymi bólami bioder lub/oraz kończyn dolnych. U jednych dochodziło do tego dzięki uświadomieniu sobie, a potem odreagowaniu jakiegoś osobistego problemu. Inni potrafili tego dokonywać poprzez świadome obniŜanie spoczynkowego napięcia mięśniowego. W związku z tym wczesna profilaktyka zaburzeń ruchomości stawów biodrowych powinna obejmować takŜe pewne elementy psychoprofilaktyki: - psychoedukację, a nawet psychoterapię, szczególnie w zakresie problemów związanych z seksem, lęku, stosunków interpersonalnych itp.; - nauczanie efektywnego odpoczynku, w tym technik relaksująco-koncentrujących, np. treningu autogennego; - odzyskanie, a następnie zachowanie umiejętności ruchu biernego, który jest wyrazem świadomego panowania nad nadmiernym napięciem spoczynkowym mięśni (3.3). Łagodzeniu skutków psychogennych słuŜą takŜe techniki rozciągające mięśnie i tkanki okołostawowe. NaleŜy do nich poizometryczna relaksacja mięśni, stretching i siady. Profilaktyka późna zaburzeń ruchomości stawu biodrowego

Dotyczy ona tej fazy procesu, kiedy z powodu niedostrzeŜonych w porę zaburzeń czynnościowych biodra pojawiają się juŜ bóle, stwierdzamy brak dystrakcji oraz wyraźne ograniczenia ruchomości fizjologicznej stawów. Ponadto w obrazie radiologicznym istnieją wyraźne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające. W tej fazie trudno postawić wyraźną granicę pomiędzy leczeniem a profilaktyką. Obowiązują wtedy wszystkie zasady profilaktyki wczesnej. JednakŜe najpierw naleŜy się zająć zwalczaniem dolegliwości bólowych i innych, które mogą lokalizować się w całym ciele. Charakterystyczne jest to, Ŝe ból nasila się w postawach nieruchomych, szczególnie nocą. UłoŜenie stawu w tzw. pozycji spoczynkowej moŜe te bóle natychmiast złagodzić albo nawet uśmierzyć. Zwalczanie dolegliwości bólowych opisano w rozdz. 5.3.7.1. Zaburzenia ruchomości stawów biodrowych prawie zawsze wywołują zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa o charakterze hiperlordozy lędźwiowej (3.1.2.1). W związku z tym zwalczanie koksalgii musi być związane z jednoczesnym leczeniem zespołu hiperlordozy lędźwiowej (5.4.1). W skrajnych przypadkach, kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające są bardzo zaawansowane, jedynym leczeniem pozostaje leczenie operacyjne, którego celem jest wszczepienie sztucznego stawu biodrowego. Dystrakcja stawu biodrowego

Grą ślizgu stawowego dla stawu biodrowego jest dystrakcja. Polega ona na chwilowym oddzieleniu od siebie powierzchni stawowych panewki oraz głowy kości udowej. W stawie zdrowym i sprawnym czynnościowo moŜna osiągnąć ją takŜe 52

w warunkach domowych, sposobem pokazanym na rys. 11. Ruchy trakcyjne (ciągnięcia) wykonuje się powoli i łagodnie wzdłuŜ długiej osi kończyny dolnej. AŜeby zapobiec przesuwaniu się tułowia w kierunku działania siły trakcyjnej, wywiera się opór na spojenie łonowe, skierowany w stronę przeciwną. Zwiększamy siłę trakcyjną aŜ do momentu, kiedy w stawie osoby badanej poczujemy wyraźny ślizg. Czujemy takŜe wyraźnie, Ŝe kończyna dolna w momencie ślizgu zwiększa swoją długość o ok. 1-2 cm. Po ustaniu siły trakcyjnej część ruchoma stawu powraca w swoje pierwotne połoŜenie.

Rys. 11. Pozycja do badania gry ślizgu stawowego - dystrakcji stawu biodrowego Uwaga: - pomiędzy spojeniem łonowym badanego a stopą badającego złoŜony ręcznik lub mały jasiek; - chwyt nie za stopę, lecz ponad kostkami; - kończyna dolna lekko ugięta i lekko przywiedziona w stawie biodrowym; - łokcie badającego proste; - siłę trakcyjną wywołuje badający łagodnym ruchem tułowia w tył

Do zaburzeń dystrakcji zaliczamy jej nadmierną długość i nadmierną łatwość w jej osiąganiu, co świadczyłoby o nadruchomości stawu biodrowego. Stan taki spotyka się jednak bardzo rzadko. Najczęściej dystrakcja jest bardzo trudna do wywołania albo wręcz nieosiągalna. Jeśli staw biodrowy nie jest zmieniony strukturalnie, wówczas brak dystrakcji świadczy o duŜym napięciu spoczynkowym tkanek okołostawowych, a szczególnie mięśni. Dochodzi do chronicznego przeciąŜenia statycznego stawu, w czym decydującą rolę odgrywają m.in. następujące czynniki: - skutki psychogenne (3.3.1) zwiększające napięcie spoczynkowe mięśni mied nicy, miednicy małej, brzucha i kończyn dolnych; 53

- niewłaściwe przyzwyczajenia, jak np. wielogodzinne siedzenie w ciągu dnia na krześle, w fotelu itp.; - przeciąŜenia dynamiczne. Wydaje się jednak, Ŝe czynnik ten nie jest tak istotny w dysfunkcjach stawu biodrowego jak przeciąŜenie statyczne. Staw biodrowy jest po prostu przystosowany do tego rodzaju obciąŜeń. Brak dystrakcji stawów biodrowych moŜe być niezauwaŜony przez całe lata, poniewaŜ ruchomość fizjologiczna jest początkowo normalna i dopiero później zaczyna ulegać powolnemu ograniczeniu. Po jakimś czasie tworzą się takŜe niewielkie, ale juŜ zauwaŜalne na zdjęciach rentgenowskich, zmiany strukturalne w stawach. Ten stan trzeba uznać za początek procesu zwyrodnieniowego stawu biodrowego, choć ruchomość fizjologiczna nadal moŜe mieścić się w normie. Ograniczenie lub brak dystrakcji wywołuje uczucie zmęczenia podczas stania i po niedługim chodzeniu. Potem pojawiają się pobolewania i bóle, czasem w okolicy lędźwiowo-krzyŜowej, czasem w udzie, czasem w kolanie lub stopie. Brakowi dystrakcji mogą takŜe towarzyszyć cierpnięcia i mrowienia kończyn dolnych, a szczególnie stopy. MoŜliwe są takŜe osłabienia mięśni kończyn dolnych. Wielu pacjentów odczuwa równieŜ nadmierne i mimowolne napięcie spoczynkowe mięśni tych okolic. Kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające osiągną pewien stopień zaawansowania, osiągnięcie dystrakcji nie jest juŜ w ogóle moŜliwe. Brak ślizgu stawowego dalej przyspiesza proces zwyrodnieniowy i koło się zamyka. MoŜna więc powiedzieć: Niezaburzona gra ślizgu stawowego, czyli dystrakcja w stawie biodrowym, gwarantuje jego sprawność i zdrowie. Jej utrzymanie jest konieczne w skutecznym zapobieganiu procesowi zwyrodnieniowozniekształcającemu staw biodrowy. 3.1.2. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa Wspólne dla wszystkich zniekształceń tzw. naturalnych krzywizn kręgosłupa jest występowanie ich w płaszczyźnie strzałkowej (przednio-tylnej). Są to: zgięcie, przeprost lub spłaszczenie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, piersiowym i szyjnym (rys. 12). Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa wynikają zazwyczaj z mięśniowych zaburzeń w stabilizowaniu naszego narządu osiowego. Powstają w wyniku nadmiernego napięcia jednych mięśni, np. zginaczy, i jednoczesnego osłabienia oraz zwiotczenia innych mięśni, np. prostowników. Zjawisko to nazwaliśmy wcześniej nierównowagą statyczną mięśni. Ten rodzaj zaburzeń bywa zazwyczaj niedoceniany jako element patogenezy wielu najróŜniejszych dolegliwości. Łatwo poddaje się on terapii ręcznej i jest wskazany do terapii domowej. 54

Rys. 12. Naturalne krzywizny kręgosłupa: a - naturalne krzywizny kręgosłupa w normie; b pogłębienie naturalnych krzywizn kręgosłupa; c - spłaszczenie naturalnych krzywizn kręgosłupa

Zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa to najpowszechniej spotykany typ przeciąŜenia tkanek miękkich. Najczęściej jest skutkiem niewłaściwych pozycji ciała wobec sił ciąŜenia oraz negatywnego oddziaływania cywilizacji na narządy ruchu. MoŜemy tu wymienić: „urzędniczy" tryb Ŝycia, chroniczny niedostatek wszechstronnego ruchu, jednorodność wysiłków fizycznych w pracy zawodowej, otyłość, a takŜe jednostronność treningu sportowego. O wiele rzadziej omawiany typ zaburzeń wynika z przyczyn niezaleŜnych od chorego, np. skłonności wrodzonych i rozwojowych, urazów, chorób organicznych układu nerwowego, mięśni i kości. Trzeba więc owe zaburzenia zaliczyć do „cywilizacyjnych", czyli będących swoistą zemstą natury za ignorowanie jej praw. Najczęściej (ok. 90%) spotykane zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa to ich pogłębienie i zwiększenie (rys. 12 b). Formują one charakterystycznie sylwetkę człowieka. Zazwyczaj związane są z nadwagą, ale nie tylko. Zaburzenie rozpoczyna przypuszczalnie pochylenie miednicy ku przodowi. Pośladki wypinają się w tył, a brzuch do przodu. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym wybrzusza się znacznie w przód. Naturalna krzywizna pogłębia się, powstaje tzw. hiperlordoza lędźwiowa. Kompensując to, kręgosłup w odcinku piersiowym takŜe zwiększa naturalną krzywiznę, ale skierowaną wypukłością w tył. Plecy zaokrąglają się, powstaje hiperkifoza piersiowa. W górnym odcinku piersiowym tworzy się często charakterystyczne uwypuklenie, zwane potocznie „wdowim 55

garbem". Odcinek szyjny kręgosłupa wyrasta z tego miejsca do przodu zamiast w górę. Musi zakręcić z powrotem ku tyłowi, aby choć częściowo odzyskać równowagę. Pogłębia to naturalną krzywiznę kręgosłupa szyjnego z wypukłością w przód. Powstaje hiperlordoza szyjna, w której broda znacznie oddala się od krtani, a potylica zbliŜa do „wdowiego garbu". Kark robi się coraz krótszy. Oczywiście, oprócz powyŜszego całościowego, najczęściej spotykanego, zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa, istnieją róŜne odmiany tej choroby, np. hiperlordoza lędźwiowa i płaskie plecy, hiperlordoza lędźwiowa i spłaszczenie odcinka szyjnego kręgosłupa. Nie zawsze teŜ zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa rozpoczyna się w rejonie miednicy. U księgowych i kierowców np. dominuje hiperlordoza szyjna. W tym wypadku naleŜy traktować ją jako pierwotną i jej poświęcić najwięcej uwagi w terapii. Dzieciom, u których systematycznie tłumiona jest ekspresja uczuć czy samodzielność, zaokrąglają się plecy w odcinku piersiowym. I z tego rejonu rozpoczyna się zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa. Trzeba podkreślić, iŜ zniekształcenia naturalnych krzywizn nigdy nie występują samodzielnie w jednym tylko odcinku. Zaburzenie czynności ruchowych w jednym miejscu wywołuje zawsze jakieś następstwa w innym. Mimo to charakterystyka poszczególnych zniekształceń przedstawiona zostanie dalej odcinkowo, dla zwiększenia przejrzystości tekstu. 3.1.2.1. Zespół hiperlordozy lędźwiowej

Do istotnych przyczyn powstania hiperlordozy lędźwiowej naleŜy zwyrodnienie stawów biodrowych, które zawsze powoduje pochylenie miednicy ku przodowi i dalsze jego następstwa. NaleŜy przypuszczać, Ŝe istnieje teŜ związek odwrotny. Dlatego terapia hiperlordozy lędźwiowej powinna zarazem być terapią zwyrodnienia stawu biodrowego! Znamy dwa typy hiperlordozy lędźwiowej: wiotka i sztywna (Lewit). Hiperlordoza lędźwiowa wiotka

Spotyka się ją u ludzi prowadzących siedzący tryb Ŝycia, z chronicznym niedostatkiem naturalnego ruchu, z nadwagą, mających ogólnie słabe mięśnie. Najczęściej duŜy i wiotki brzuch przesuwa środek cięŜkości ciała daleko w przód. Aby unieść i zrównowaŜyć ten cięŜar, człowiek musi pochylić się w tył w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co zwiększa wygięcie tego odcinka wypukłością łuku w przód (rys. 13). Dochodzi do przeprostu kolan i często do ich koślawości (nogi iksowate), czego konsekwencją bywają typowe zaburzenia równowagi statycznej mięśni kończyn dolnych, miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Tak więc hiperlordoza lędźwiowa wiotka to skutek lekcewaŜenia przez człowieka sił przyciągania ziemskiego, a takŜe niedoboru ruchu i ogólnego zwiotczenia mięśni. Względną siłę zachowują tylko mięśnie zmuszane do przeciwstawiania się 56

Rys. 13. Hiperlordoza lędźwiowa: a - wiotka, b - sztywna

sile cięŜkości. Bywają one przeciąŜone, bardzo często pozostają w stanie przykurczu i podraŜnienia. Są to: - mięśnie łydki zginające stopę podeszwowo i kolano; - grupa przednia mięśni uda prostujących kolano i zginających staw biodrowy; - mięśnie zginacze biodra, które jednocześnie zginają kręgosłup lędźwiowy wypukłością łuku w przód; - mięśnie prostowniki lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Hiperlordoza lędźwiowa wiotka osłabia przede wszystkim mięśnie brzucha oraz prostowniki bioder. Występuje ona częściej niŜ hiperlordoza sztywna. Hiperlordoza lędźwiowa sztywna

Hiperlordoza lędźwiowa sztywna, w przeciwieństwie do wiotkiej, powstaje wskutek jednostronnej aktywności ruchowej u ludzi cięŜko pracujących fizycznie. W ich pracy zdecydowanie przewaŜa noszenie i podnoszenie cięŜarów przy zupełnym braku zaangaŜowania mięśni brzucha. U sportowców uprawiających gry zespołowe, biegi, skoki, wioślarstwo itp. powstaje stereotyp ruchu wybitnie rozwijającego siłę mięśni łydek, przedniej grupy uda, zginaczy bioder oraz grzbietu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Mięśnie brzucha wraz z prostownikami bioder są równieŜ silne, ale relatywnie o wiele słabsze od wymienionych wyŜej. Najczęściej dochodzi jednocześnie do przykurczu mięśni kolan. Tak więc obydwa typy hiperlordozy lędźwiowej wywołują swoisty stan nierównowagi statycznej mięśni kończyn dolnych oraz rejonu biodrowo-lędźwiowego. Powoduje to podraŜnienie mięśni i tkanki łącznej oraz - w dalszej konsekwencji - niesprawność, chroniczny i ostry ból, a takŜe inne uciąŜliwe dolegliwości. 57

Bóle i dolegliwości spowodowane hiperlordozą lędźwiową

Wiemy juŜ, Ŝe przyczyną dolegliwości przeciąŜeniowych jest podraŜnienie tkanek miękkich - mięśni oraz tkanki łącznej okołostawowej. W przypadku hiperlordozy lędźwiowej podraŜnienie to rozkłada się w sposób charakterystyczny. a. PodraŜnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych Nadmierny chroniczny skłon w tył odcinka lędźwiowego kręgosłupa, charakterystyczny dla hiperlordozy lędźwiowej, powoduje permanentne uciskanie tkanki łącznej między wyrostkami kolczystymi kręgów. Wyrostki owe, w zaleŜności od indywidualnych cech organizmu, mogą być u jednych szersze, u innych węŜsze. U chorych z szerokimi wyrostkami kolczystymi przestrzeń między nimi jest znacznie mniejsza niŜ u chorych z wyrostkami wąskimi (rys. 14).

Rys. 14. Uciśnięcie więzadeł międzykolcowych w hiperlordozie lędźwiowej w wyniku przeprostu tego odcinka kręgosłupa

Dlatego chorzy z szerokimi wyrostkami kolczystymi odczuwają wcześniej i znacznie silniej negatywne skutki hiperlordozy lędźwiowej. Ponadto największe podraŜnienie powstaje zawsze na szczycie hiperlordozy, który moŜe znajdować się w róŜnych miejscach, najczęściej między ostatnim trzonem lędźwiowym a kością krzyŜową. W ten sposób dochodzi do intensywnego podraŜnienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych (1.2.1). Pojawiają się silne bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a takŜe kości krzyŜowej. Niekiedy mogą to być bóle promieniujące nawet do kończyn dolnych. Przypominają one lumbago („korzonki"), a niekiedy rwę kulszową. Czasem szczyt hiperlordozy znajduje się wyŜej i największemu podraŜnieniu ulegają więzadła między kolcowe dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego. Z tego rejonu niekiedy u męŜczyzn ból moŜe promieniować aŜ do jąder. PodraŜnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych wykryć moŜe badanie przez ucisk pokazane na rys. 46 (3.1.1). Najskuteczniejszym leczeniem w stanach ostrych jest, po wykluczeniu innych przyczyn bólu, terapia igłowa 58

więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych. Z reguły przynosi ona natychmiastową wyraźną ulgę. MoŜe ją jednak wykonać tylko terapeuta. Do stosowania domowego zaleca się poizometryczną relaksację (ćw. 4) oraz mobilizacje uciskowe (7). b. PodraŜnienie torebek stawowych stawów międzykręgowych (międzywyrostkowych) Podobnemu do opisanego wyŜej przeciąŜeniu i podraŜnieniu, choć rzadziej, ulegają w hiperlordozie lędźwiowej torebki stawowe stawów międzykręgowych. Powstaje małe uszkodzenie międzykręgowe (3.2.1) wywołujące podraŜnienie korzeniowe. W leczeniu najskuteczniejszy jest zabieg ręczny wykonany przez terapeutę. W autoterapii natomiast mobilizujemy ujemnie czynnie kręgosłup (4.1). c. PodraŜnienie więzadeł krzyŜowo-biodrowych Kość krzyŜowa od góry ma połączenie z kręgosłupem lędźwiowym, a po bokach - przez stawy krzyŜowo-biodrowe - z kośćmi biodrowymi. JeŜeli hiperlordoza lędźwiowa spowodowana jest np. nadmiernym przykurczem prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym przy jednoczesnym normalnym napięciu mięśni zginaczy bioder (5.4.1.2), wówczas kość krzyŜowa obraca się w przód szybciej aniŜeli kości biodrowe. Powstaje chroniczne napięcie więzadeł krzyŜowo-biodrowych bez objawów zablokowania stawów krzyŜowo-biodrowych. Dalej juŜ „zwyczajną" drogą dochodzi do podraŜnienia więzadeł krzyŜowo-biodrowych. Skutki owego podraŜnienia zostały przedstawione w rozdz. 3.1.1.1. d. PodraŜnienie tkanki mięśniowej Omówione zostaną tylko te mięśnie, którym przypisuje się istotne znaczenie w dolegliwościach powstałych z hiperlordozy lędźwiowej. M i ę s i e ń t r ó j g ł o w y ł y d k i (musculus triceps surae) składa się z mięśnia brzuchatego (musculus gastrocnemius) oraz mięśnia płaszczkowatego (musculus soleus). Mięsień brzuchaty łydki to mięsień dwustawowy. Zgina kolano oraz stopę podeszwowo, przywodzi i odwraca ją. Mięsień płaszczkowaty oddziałuje tylko na stopę, zgina ją podeszwowo i odwraca. Oba mięśnie kończą się silnym ścięgnem piętowym (Achillesa), przyczepiającym je do guza piętowego. Dzięki nim moŜemy chodzić na palcach, biegać, skakać. Ich przykurcz powoduje bóle łydki. W skrajnych przeciąŜeniach wymienione mięśnie doprowadzają do tzw. zapalenia ścięgna Achillesa. Bóle bywają czasem tak ostre, iŜ uniemoŜliwiają chodzenie. Niekiedy mięsień brzuchaty łydki jest istotną przyczyną bólów kolana. Przykurcze mięśni brzuchatego oraz płaszczkowatego (rys. 15) mogą wywoływać takŜe zaburzenia pseudonaczyniowe, takie jak: zimne stopy, obrzęki nad kostkami, oraz pseudoneurologiczne: cierpnięcie stóp itp. (1.2.2.4). Do przykurczów dochodzi na skutek przeciąŜeń - dynamicznego (biegi, skoki, marszobie-gi w trudnym terenie) oraz statycznego, np. wieloletnie chodzenie na wysokim obcasie. Poizometryczną relaksacja tych mięśni (5.4) bardzo szybko likwiduje 59

dolegliwości. Jedynie bóle ścięgna piętowego (Achillesa) mogą potrwać dłuŜej, jednak i one są bardzo podatne na tego rodzaju terapię. Osiągnięcie normalnej długości tych mięśni zabezpiecza przed nawrotami choroby. M i ę s i e ń c z w o r o g ł o w y u d a {musculus ąuadriceps femoris) w hiperlordozie lędźwiowej przyczynia się często do zaburzeń czynności ruchowych kolana, a takŜe bioder i stawów krzyŜowo-biodrowych. Składa się on z czterech mniejszych mięśni. Jeden z nich - mięsień prosty uda {musculus rectus femoris) bierze udział w zginaniu biodra oraz w przywodzeniu i odwracaniu uda (rotowaniu na zewnątrz). Wszystkie przechodzą we wspólne ścięgno kolanowe, a następnie rzepkowe. Mięsień czworogłowy jest jedynym prostownikiem kolana. Odgrywa najwaŜniejszą rolę w marszu, podczas wchodzenia pod górę, schodzenia z góry. W zrównowaŜonej postawie stojącej powinien być rozluźniony. Napina się przy przenoszeniu cięŜaru ciała na pięty (rys. 15). Przykurcz mięśnia prostego uda pochyla kości biodrowe w przód, przez co moŜe działać draŜniąco na więzadła krzyŜowo-biodrowe i wywoływać bóle okolicy kości krzyŜowej. PodraŜnienie mięśnia prostego uda często powoduje bóle pachwin. Cały mięsień czworogłowy uda zwiera i stabilizuje kolano. Przykurcz tego mięśnia ogranicza grę ślizgu stawowego kolana. Ogranicza jego ruchomość, powoduje bóle. Wskutek zaburzeń troficznych nierzadko dochodzi do obrzęków i wysięków. MoŜe więc inicjować proces zwyrodnieniowy kolana. PodraŜnienie mięśnia czworogłowego jest przyczyną bólów uda, czasem rzepki i rejonu podrzepkowego. M i ę s i e ń b i o d r o w o - l ę d ź w i o w y {musculus iliopsoas) jest przyczyną wielu niekiedy ostrych dolegliwości u chorych z zespołem hiperlordozy lędźwiowej. Znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie narządów jamy brzucha, kręgosłupa lędźwiowego, miednicy oraz stawów biodrowych. Składa się z mięśnia biodrowego {musculus iliacus) oraz mięśnia lędźwiowego większego {musculus psoas maior). Przyczepem początkowym mięsień lędźwiowy większy sięga aŜ do dwunastego kręgu piersiowego, a następnie przyczepia się do 1-4 trzonu kręgu lędźwiowego oraz ich wyrostków poprzecznych. Przyczepia się takŜe do ostatniego Ŝebra. Mięsień biodrowy ma swój początek na duŜym obszarze dołu biodrowego. Włókna tych mięśni idą w dół ponad stawem biodrowym do wspólnego przyczepu końcowego na krętarzu mniejszym kości udowej. Mięsień biodrowo-lędźwiowy jest najsilniejszym zginaczem biodra. Jego skurcz pociąga do przeprostu odcinek lędźwiowy kręgosłupa i jednocześnie pochyla do przodu miednicę. Bierze udział w odwracaniu uda. Bez udziału tego mięśnia chodzenie byłoby bardzo utrudnione, a bieganie niemoŜliwe. Bardzo silnie rozwija się u sprinterów, piłkarzy, koszykarzy. PrzeciąŜenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego powoduje swoiste dolegliwości. Jego przykurcz walnie przyczynia się do powstawania wspomnianego juŜ patologicznego wzorca torebkowo-ścięgnowo-mięśniowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. W działaniu jednostronnym mięsień ten zgina tułów do boku (rys. 15). 60

Rys. 15. Nierównowaga statyczna mięśni w hiperlordozie lędźwiowej - mięśnie przykurczone i skrócone - mięśnie osłabione i zwiotczałe I - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 - mięsień prostownik grzbietu, część piersiowa; 3 - mięśnie karku; 4 - mięśnie szyi; 5 - mięśnie piersiowe większe; 6 mięśnie biodrowo-lędźwiowe; 7 - mięśnie brzucha; 8 - mięśnie proste uda; 9 - mięśnie pośladkowe; 10 - mięsień dwugłowy uda; II - mięsień trójgłowy łydki

61

W zaleŜności od „rozłoŜenia się" podraŜnienia mięsień biodrowo-lędźwiowy moŜe wywoływać róŜne dolegliwości. Najczęściej są to bóle podbrzusza, które kobiety mylą zazwyczaj z bólami przydatków. PodraŜnienie prawego mięśnia biodrowego bardzo przypomina ból wywołany podraŜnieniem wyrostka robaczkowego. Ze względu na topografię przyczepów początkowych podraŜnienie mięśnia lędźwiowego większego moŜe wywołać ból okolicy ostatniego Ŝebra wraz z jego stawami. Te z kolei powodują niekiedy ból promieniujący w okolice nerki. Spazmatyczny przykurcz mięśnia lędźwiowego większego bywa sprawcą ostrego unieruchamiającego bólu krzyŜa przypominającego lumbago. Ataki takie spotyka się takŜe u sportowców. Jeśli wynikają one tylko z tego skurczu, znikają - ku zdumieniu chorego - natychmiast po przeprowadzeniu poizometrycznej relaksacji mięśnia lędźwiowo-biodrowego (ćw. 16). W terapii bólów krzyŜa naleŜy zawsze pamiętać o mięśniu biodrowo-lędźwiowym. Tym bardziej, Ŝe działa on pośrednio na stawy krzyŜowo-biodrowe, w związku z czym jego przykurcz moŜe przyczyniać się do przeciąŜenia więzadeł krzyŜowo-biodrowych (3.1.1.1). Mięśnie prostujące odcinek lędźwiowy kręgosłupa składają się z setek brzuśców połoŜonych na stronie grzbietowej kręgosłupa. Układają się w dwa pasma. Pasma powierzchowne tworzą brzuśce długie, a pasmo głębokie - brzuśce krótkie, których włókna układają się ukośnie i poprzecznie. Rozciągają się od potylicy w dół kręgosłupa, poprzez grzebienie biodrowe do kości krzyŜowej. Mięśnie prostujące ze względu na skomplikowaną budowę anatomiczną mogą oddziaływać wielorako na kręgosłup. Ich główne funkcje to prostowanie tułowia i głowy. Tonus spoczynkowy tych mięśni bywa tak duŜy, Ŝe wystarcza do utrzymania pionowej postawy. Osłabienie prostowników grzbietu garbi i pochyla sylwetkę. Ale omawiane tu mięśnie mogą teŜ zginać kręgosłup do boku i skręcać go w odpowiednią stronę. Ich głównymi antagonistami są mięśnie brzucha. Obie grupy powinny pozostawać w równowadze statycznej. Brak równowagi w hiperlordozie lędźwiowej objawia się osłabieniem i zwiotczeniem mięśni brzucha oraz nadmiernym napięciem i nadczynnością mięśni prostujących odcinek lędźwiowy kręgosłupa (rys. 15). Prostownik grzbietu bywa wówczas nadmiernie rozwinięty. Często tak znacznie, Ŝe. wierzchołki wyrostków kolczystych są głęboko zapadnięte między utworzone przez ten mięsień wypukłości po obu stronach kręgosłupa lędźwiowego. Tonus spoczynkowy tych mięśni rośnie tak znacznie, Ŝe często uniemoŜliwia zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa w przód. Z powodu przeciąŜenia ulegają one podraŜnieniu, które rozkłada się na róŜnych obszarach kręgosłupa lędźwiowo-krzyŜowego. Powstają bóle wyrostków kolczystych, wyrostków poprzecznych, kości krzyŜowej. Same mięśnie mogą boleć tak silnie, Ŝe wywołują nawet stany ostre. Najczęściej podraŜnieniu mięśni towarzyszy podraŜnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych, a takŜe krzyŜowo-biodrowych i biodrowo-lędźwiowych (3.1.1). Obraz choroby Ŝywo przypomina zapalenie korzonków - lumbago. 62

Mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej

Wcześniej wspomnieliśmy juŜ, Ŝe istotą zaburzenia równowagi statycznej mięśni w zespole hiperlordozy lędźwiowej jest nadmierne napięcie i przykurcz zginaczy bioder oraz prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa z jednoczesnym osłabieniem lub zwiotczeniem mięśni brzucha wraz z prostownikami stawów biodrowych (rys. 15), przede wszystkim mięśni pośladkowych wielkich. Osłabienie mięśni brzucha i mięśni pośladkowych zmniejsza siły przeciwstawiające się pochyleniu miednicy ku przodowi. Nie są one w stanie skutecznie skompensować sił ciąŜenia w pozycji stojącej oraz sił mięśni przykurczonych, wspólnie obracających miednicę w przód i pogłębiających lordozę lędźwiową. Przede wszystkim dotyczy to hiperlordozy wiotkiej. Zwiotczenie mięśni brzucha wybitnie zmniejsza działanie tłoczni brzusznej. Normalne ciśnienie w jamie brzusznej, wywołane wystarczającym napięciem spoczynkowym mięśni brzucha, przenosi bezpośrednio na kości miednicy około 30% cięŜaru tułowia (Maigne). Gdy ciśnienie to maleje lub znika wraz z ubytkiem siły mięśni brzucha, wówczas cały cięŜar tułowia wraz z tym, co nosimy w rękach albo na plecach, przenosi się na kości miednicy wyłącznie przez kręgosłup lędźwiowy i stawy krzyŜowo-biodrowe. Wtedy bardzo szybko dochodzi do przeciąŜeń, podraŜnień i bólów w tym rejonie. Kolejnym, niezwykle waŜnym następstwem zwiotczenia mięśni brzucha są coraz gorsze warunki do normalnego funkcjonowania narządów jamy brzucha. Pogarsza się np. perystaltyka jelit, powstają trudności z wypróŜnieniem, pojawiają się wzdęcia. Powstają doskonałe warunki do tworzenia się kamicy Ŝółciowej, zapalenia jelita grubego i innych schorzeń. Dlatego w równej mierze naleŜy dąŜyć do rozciągnięcia i wyhamowania mięśni nadmiernie aktywnych, jak i do wybiórczego wzmocnienia treningiem siłowym mięśni osłabionych. Tę ukierunkowaną, asymetryczną terapię kontynuuje się aŜ do osiągnięcia tzw. normy w poszczególnych ruchach i w sile poszczególnych mięśni (5.4.1). Następnie naleŜy juŜ tylko dbać o utrzymanie osiągniętej równowagi (5.4.2). 3.1.2.2. Zespół hiperlordozy szyjnej

Charakterystyczna sylwetka chorego z pogłębioną lordozą szyjną pokazana jest na rys. 12 i 17. Podobnie jak w zespole hiperlordozy lędźwiowej, i tutaj występuje typ wiotki oraz sztywny. Hiperlordoza szyjna wiotka

Urzędnicy, księgowi, maszynistki czy krawcowe, przez lata garbiący plecy i pracujący z wysuniętą do przodu głową, mają słabe i wiotkie mięśnie. Ograniczenie ruchomości szyi, przede wszystkim skłonów na boki, jest wyraźne, ale nie tak duŜe jak w zespole sztywnym. Proces zwyrodnieniowy widoczny w obrazie rentgenowskim obejmuje zazwyczaj jeden, najwyŜej dwa segmenty dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Czasem ruchomość bierna szyi jest prawie normalna, co 63

sugerowałoby, Ŝe przykurczowi i podraŜnieniu ulegają tylko niewielkie części mięśni szyi, karku i obręczy barkowej. Hiperlordoza szyjna sztywna

Najczęściej spotykana u ludzi cięŜko pracujących fizycznie, u których przez lata przewaŜał wysiłek lub trening o charakterze siłowym, a brakowało ruchu rozciągającego, gibkościowego. Mięśnie całego ciała są bardzo silne. Mają mocno rozwinięty odruch obronny, co uniemoŜliwia ich zrelaksowanie. Trudno takŜe przeprowadzić poizometryczną relaksację mięśni. Zespół powyŜszy najwyraźniej występuje u cięŜarowców, bokserów, zapaśników, kulturystów itp. Obserwujemy u nich bardzo silne mięśnie karku, znacznie ograniczające ruchomość kręgosłupa szyjnego we wszystkich kierunkach, a szczególnie w skłonach do boków. Taki bywa skutek pracy ze znaczną przewagą podnoszenia i noszenia cięŜarów oraz przeciwstawiania się siłom przyciągania ziemskiego ze zgarbionymi plecami i wysuniętą do przodu głową. Chorobie sprzyja nadto brak wysiłku równowaŜącego, jak unoszenie własnego ciała na rękach, np. podczas podciągania się na drąŜku. Wszystko to ogranicza albo wręcz eliminuje grę ślizgu stawowego kręgosłupa szyjnego, prowokując znaczne zmiany zwyrodnieniowe tego odcinka. W obrazie rentgenowskim widoczne są szczególnie w dolnej i środkowej części kręgosłupa szyjnego w więcej niŜ w dwóch segmentach. Przenoszą się one takŜe na górny i środkowy odcinek kręgosłupa piersiowego. Bóle i dolegliwości w zespole hiperlordozy szyjnej

Ogólnie moŜna powiedzieć, Ŝe w hiperlordozie szyjnej nierównowaga statyczna mięśni wynika z nadmiernego napięcia tych, które stabilizują obręcz barkową od góry, a jednocześnie powodują osłabienie i zwiotczenie stabilizujących obręcz barkową od dołu. Natomiast nierównowaga statyczna biernego aparatu ruchu to zgarbienie pleców i nadmierny przeprost odcinka szyjnego kręgosłupa. Szczególnie istotne bywa utrwalenie przeprostu między kręgosłupem szyjnym a głową, co widać po nadmiernym oddaleniu brody od krtani (rys. 12 i 17). a. PodraŜnienie tkanki łącznej w zespole hiperlordozy szyjnej PodraŜnienie tkanki łącznej w zespole hiperlordozy szyjnej bywa źródłem bardzo wielu dolegliwości, niekiedy o charakterze ostrym. Obejmuje głównie więzadła międzykolcowe i nadkolcowe środkowego i górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, więzadło karkowe i więzadła międzykolcowe odcinka szyjnego kręgosłupa. Częstemu podraŜnieniu ulegają równieŜ torebki stawowe stawów między wyrostkowy eh oraz stawów Ŝebrowych. P o d r a Ŝ n i e n i e w i ę z a d e ł m i ę d z y k o l c o w y c h i nadk o l c o w y c h zdarza się najczęściej w środkowym i górnym odcinku piersiowym kręgosłupa. Powoduje je chroniczne rozciąganie tych więzadeł, zazwyczaj na szczycie wypukłości kręgosłupa piersiowego (rys. 16).

64

Rys. 16. Rozciąganie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych na szczycie kifozy piersiowej w zespole hiperlordozy szyjnej

Bóle z podraŜnienia więzadeł - międzyłopatkowe i karku - ujawniają się szczególnie przy skłonie szyi w tył. Mogą mieć róŜne natęŜenie, do stanów ostrych włącznie, i promieniować z miejsc podraŜnionych na boki, do łopatek i w rejony podłopatkowe. Paradoksalne: wysiłek w kierunku wyprostowania zgarbionych pleców, w którym znikają siły rozciągające więzadła między kolcowe i nadkolcowe, moŜe spowodować ból. Chorzy garbią się wówczas nadal, poniewaŜ to dla nich „wygodna" pozycja, jednak jest to pozycja błędna i niefizjologiczna. PodraŜnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych w omawianym rejonie bywa przyczyną nie tylko bólu, ale takŜe innych dolegliwości, np. zaburzeń wzroku i słuchu. Ale najbardziej charakterystyczne jest utrzymywanie się złego samopoczucia, mdłości, a nawet czasem wymiotów. Dolegliwości te mają dość często związek z podraŜnieniem jednego z więzadeł międzykolcowych leŜących pomiędzy piątym a siódmym wyrostkiem kolczystym kręgosłupa piersiowego. JeŜeli przyczyną podraŜnienia więzadeł są wyłącznie okrągłe, zgarbione plecy (hiperkifoza piersiowa), najskuteczniejszą terapią domową będą mobilizacje uciskowe (7) oraz poizometryczna relaksacja mięśni między łopatko wy eh. Dalsza terapia i profilaktyka powinna prowadzić do odzyskania równowagi statycznej mięśni (5.2). Pod raŜn ien ie torebek s t a w o w y c h s t a w ó w międzyw y r o s t k o w y c h . Zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa (3.1.2; rys. 12 i 17) wywołuje nierównowagę statyczną całych segmentów jednostek ruchowych kręgosłupa. PodraŜnieniu ulegają więc nie tylko więzadła nadkolcowe i międzykolcowe (chociaŜ one najczęściej), ale takŜe torebki stawowe stawów tylnych kręgosłupa. Ich podraŜnienie powoduje ból kręgosłupa dokładnie w miejscu podraŜnienia. Czasem jednak mamy do czynienia z objawem korzeniowym (3.2). Trzeba tutaj zaznaczyć, Ŝe hiperlordoza szyjna bardzo wyraźnie przyczynia się do chorób korzeniowych tego obszaru - znacznie częściej aniŜeli w rejonie lędźwiowo-krzyŜowym. Dlatego w domowej terapii początkowo wykorzystuje się techniki leczące objawy korzeniowe (4.1 i 6.3; rys. 102 i 103). Po opanowaniu 65

objawów korzeniowych rozpoczynamy terapię przywracającą równowagę statyczną. Polega ona, jak zawsze w przypadkach przeciąŜeń, na hamowaniu mięśni nadczynnych, przykurczonych (poizometryczna relaksacja) z jednoczesnym treningiem wzmacniającym mięśni osłabionych (trening siłowy mięśni osłabionych). b. PodraŜnienie mięśni przeciąŜonych w zespole hiperlordozy szyjnej Najbardziej charakterystycznym zaburzeniem statyki mięśniowej w hiperlordozie szyjnej jest osłabienie, a nawet zwiotczenie mięśni stabilizujących obręcz barkową od dołu (mięśnie międzyłopatkowe, najszersze grzbietu, zębate przednie, zgi-nacze szyi) oraz nadmierna czynność, przykurcz lub skrócenie mięśni stabilizujących obręcz barkową od góry: dźwigaczy łopatek, górnych części mięśni czworobocznych, prostowników karku i głowy oraz piersiowych większych (rys. 17). Z zaburzeniami tymi wiąŜe się charakterystyczna sylwetka chorego (rys. 17 b): okrągłe plecy, uniesione do góry i przesunięte w przód barki, „krótka" szyja z nadmiernym przeprostem, łukiem skierowanym w przód, „oderwana" od krtani, chronicznie uniesiona do góry broda, charakterystyczne wygięcie kręgosłupa z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicy przejścia szyjno-piersiowego, tzw. „wdowi garb". Hiperlordoza szyjna bywa najczęściej konsekwencją hiperlordozy lędźwiowej. Ale moŜe występować takŜe samodzielnie, przy zachowaniu równowagi sta-

Rys. 17. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole hiperlordozy szyjnej: a - widok z przodu, b - widok z boku, c - widok z tyłu - mięśnie nadmiernie napięte;

- mięśnie wiotkie

1 - mięśnie karku; 2 - mięsień piersiowy większy; 3 - mięsień prostownik grzbietu, część piersiowa; 4 - mięśnie brzucha; 5 - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 6 - mięsień najszerszy grzbietu; 7 - mięśnie międzyłopatkowe

66

tycznej w obrębie miednicy, co zdarza się jednak rzadko. Zaburzenie niekoniecznie musi obejmować wszystkie powyŜsze mięśnie. W stanie przykurczu lub skrócenia mogą znajdować się pary poszczególnych mięśni, a nawet pojedyncze mięśnie, skrócone tylko po jednej stronie. NaleŜy więc w kaŜdym przypadku wykonać testy ruchomości (4.1.2; 5.4.4) i dopiero na podstawie ich wyników poprowadzić autoterapię. Zespół hiperlordozy szyjnej i lędźwiowej w większości przypadków atakuje ludzi o zwiotczałych mięśniach, wykonujących przez wiele lat pracę siedzącą w niewłaściwej pozycji ciała. Bardzo często towarzyszy temu otyłość. Jakie dolegliwości mogą towarzyszyć zespołowi hiperlordozy szyjnej? Przykurcz lub skrócenie mięśni dźwigaczy łopatek to skutek zaburzeń ruchomości górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Pod wpływem ucisku na bocznych powierzchniach wyrostka kolczystego drugiego kręgu szyjnego i na górnych krawędziach łopatek ujawniają się miejsca bolesne. Skrócenie tych mięśni oraz skrócenie lub przykurcz górnych części mięśni czworobocznych ogranicza skłon szyi w bok, ale takŜe wymusza chroniczny przeprost w górnym odcinku szyjnym. Barki są stale uniesione w górę. Chroniczne skrócenie lub przykurcz mięśni prostujących głowę, a takŜe mięśni głębokich, przyczepiających się do linii karkowej dolnej na kości potylicznej, wymusza tyłozgięcie w stawach szczytowo-potylicznych i górnym odcinku szyjnym kręgosłupa. PodraŜnienie owych mięśni tworzy liczne punkty maksymalnie bolesne na kresach karkowych górnej i dolnej kości potylicznej. Ich uciśnięcie najczęściej wzmaga lub prowokuje ból głowy o znanej choremu topografii. Zaburzeniu równowagi statycznej i dynamicznej górnego odcinka szyjnego, spowodowanemu hiperlordozą szyjną, towarzyszą najczęściej bóle głowy, zawroty, niekiedy szumy w uszach i zaburzenia wzroku („piasek w oczach", łzawienie, podwójne widzenie, mroczki, obraz za mgłą), uczucie bolesnego napięcia mięśni karku, nerwowość, niemoŜność rozluźnienia się, zaburzenia snu, czasem depresje i lęki. Istotną rolę w powstawaniu i rozwoju hiperlordozy szyjnej odgrywają przykurcze lub skrócenie mięśnia piersiowego większego. Powoduje to przesunięcie barków do przodu i zaokrąglenie pleców. Powstają liczne punkty maksymalnie bolesne na przyczepach mostkowych, Ŝebrowych i obojczykowych tego mięśnia. Bolesności tych punktów są najczęściej jednostronne, ale zdarzają się takŜe obustronne. W przypadkach przykurczów lewego mięśnia piersiowego chory moŜe odczuwać dolegliwości podobne do objawów choroby wieńcowej: bóle okolicy przedsercowej, ucisk w obrębie klatki piersiowej. Przy jednoczesnych zaburzeniach ruchomości dolnego odcinka szyjnego i górnego piersiowego (co zdarza się bardzo często) pojawiają się niekiedy bóle lewej kończyny górnej z mrowieniem i drętwieniem palców. Przy kaŜdej tego rodzaju dolegliwości naleŜy bezwzględnie wykonać badania specjalistyczne, by wykluczyć istnienie rzeczywistej choroby serca. 67

Dolegliwości rosnące z postępem lordozy szyjnej zostały tutaj jedynie zasygnalizowane. Pamiętajmy jednak, iŜ osiągają one czasem stany od chronicznych po ostre, a ponadto sprzyjają powstawaniu zespołów korzeniowych o charakterze małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1). Wówczas w pierwszym etapie prowadzimy terapię ukierunkowaną na uwolnienie korzenia od ucisku (6; 4.1). Drugi etap to odzyskanie równowagi statycznej. Jak zawsze w wypadku przeciąŜeń dochodzimy do tego rozciągając mięśnie przykurczone (poizometryczna relaksacja mięśni) oraz wzmacniając mięśnie osłabione (trening siłowy). 3.1.2.3. Dyslordoza lędźwiowa - spłaszczenie kręgosłupa lędźwiowego

Dyslordoza lędźwiowa bywa znacznie rzadsza niŜ hiperlordoza lędźwiowa. Charakteryzuje się ona spłaszczeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie przednio-tylnej. Niekiedy dochodzi nawet do kifozy lędźwiowej - wygięcia kręgosłupa lędźwiowego skierowanego wypukłością łuku w tył (rys. 12 i 18). Więzadła międzykolcowe i nadkolcowe, odwrotnie niŜ w hiperlordozie lędźwiowej, ulegają podraŜnieniu z powodu chronicznego rozciągania. JednakŜe dolegliwości wynikające z tego podraŜnienia są bardzo podobne lub takie same w obu zespołach. Nierównowaga statyczna mięśni to przykurcz lub skrócenie prostowników bioder. Jednocześnie siła mięśni brzucha jest w normie lub nieznacznie tylko osłabiona (rys. 18), długość zginaczy bioder w normie (5.4.1.2). W wyniku tego miednica zostaje obrócona w tył, pośladki „schowane", a kość ogonowa „podwinięta". Dyslordoza lędźwiowa sprzyja przeciąŜeniu tylnych fragmentów pierścienia włóknistego dysku międzykręgowego i przemieszczaniu jądra miaŜdŜystego w tył. MoŜe to doprowadzić do „wypadnięcia" dysku międzykręgowego. Chorzy z dyslordoza lędźwiową garbią plecy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a z hiperlordoza lędźwiową i szyjną - w odcinku piersiowym kręgosłupa. Zasady przywracania równowagi statycznej mięśniom są takie same jak w lordozie lędźwiowej i szyjnej kręgosłupa. Poizometrycznej relaksacji poddajemy mięśnie przykurczone, a wzmacnianiu - mięśnie osłabione. Testowanie zakresów ruchomości jest wspólne dla obu zespołów (5). Największe znaczenie w utrzymaniu pozytywnych skutków terapii ma ścisłe przestrzeganie zasad profilaktyki. Nie zawsze mamy do czynienia z czystymi formami obu zespołów lędźwiowych. Często spotykamy np. przykurcze mięśni prostujących stawy biodrowe z jednoczesnym przykurczem mięśni zginających te same stawy, podczas gdy w formie czystej jedne powinny być przykurczone, drugie zaś osłabione, rozluźnione (porównaj: 5.1.2 i 5.4.1.2). Dlatego przy próbie zaklasyfikowania zaburzenia do jednego lub drugiego zespołu powstają trudności. W praktyce moŜna takiej klasyfikacji nie dokonywać. Wystarczy wszystkie przykurczone grupy mięśniowe poddawać poizometrycznej relaksacji, a osłabione - treningowi siłowemu i kontynuować terapię do osiągnięcia normy. Po osiągnięciu normy w poszczególnych obszarach ruchomości naleŜy 68

Rys. 18. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole dyslordozy lędźwiowej - mięśnie nadmiernie napięte - mięśnie wiotkie 1 - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 - mięśnie brzucha; 3 - mięsień biodrowo-lędźwiowy; 4 - mięsień czworogłowy uda; 5 - mięśnie pośladkowe; 6 - mięsień dwugłowy uda; 7 - mięsień trój-glowy łydki

69

przejść na trening utrzymujący osiągniętą równowagę. Bardzo waŜne, by zaprzestać poizometrycznej relaksacji, gdy pacjent odzyska normalny zakres ruchu. W przeciwnym razie doprowadzimy do tzw. nadruchomości (3.1.3), której terapia bywa juŜ znacznie trudniejsza niŜ przykurczu czy nawet skrócenia mięśni. Podstawowym źródłem tworzenia się zespołów korzeniowych na tle zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa (jeśli nie stwierdza się przyczyn organicznych choroby) są zawsze przeciąŜenia tkanki okołostawowej. Dlatego, po usunięciu mechanicznego ucisku korzenia nerwowego, naleŜy zawsze stosować ukierunkowaną terapię aŜ do odzyskania równowagi statycznej mięśni. Zniknięcie bólu nie upowaŜnia do zaprzestania terapii! Pozostawienie nierównowagi statycznej mięśni zawsze powoduje nawroty dolegliwości! 3.1.3. Nadruchomość Omawialiśmy dotychczas dolegliwości wynikające z niedoruchu - hipomobilności, ograniczenia ruchomości. A przecieŜ dochodzi takŜe do zaburzeń równowagi statycznej i dynamicznej mięśni z powodu zwiększonego ponad normę fizjologiczną ruchu w danym stawie. Nadruchomość moŜe dotknąć jeden staw, czy nawet jeden kierunek ruchu w danym stawie, ale moŜe objąć takŜe wiele stawów, a nawet wszystkie narządy ruchu, gdy jest cechą wrodzoną. Nadruchomość niekiedy wywołuje podobne dolegliwości jak „sztywność", upośledzając ruchomość danego stawu lub zespołu stawów (np. odcinka kręgosłupa). W przypadku stwierdzenia nadruchomości zdecydowanie niewskazane jest stosowanie poizometrycznej relaksacji mięśni. Leczenie dolegliwości spowodowanych nadruchomością bywa znacznie trudniejsze i bardziej czasochłonne aniŜeli leczenie sztywności i niedoboru ruchu. Dopuszcza się jedynie ćwiczenia czynne o charakterze treningu siłowego, nie tylko zwiększające siłę poszczególnych mięśni, ale przede wszystkim skracające je i ograniczające zakres ruchu danego stawu oraz zwiększające jego zwarcie. Doskonale się do tego nadaje trening o charakterze izometrycznym, z oporem, bez wykonywania ruchu. Przykładem mogą być ćwiczenia izometryczne mięśni karku i szyi (6.4.1). Tę samą technikę moŜna zastosować w nadruchomości szyi. Nadruchomość występuje znacznie rzadziej aniŜeli „sztywność".

3.2. Objawy kliniczne zespołów korzeniowych Dolegliwości charakterystyczne dla zespołów korzeniowych są na ogół skutkiem ucisku na korzeń nerwowy lub gałąź rdzeniową. Ucisk ten moŜe wynikać z tzw. 70

małego uszkodzenia międzykręgowego lub z dyskopatii. W obu przypadkach przyczyna dolegliwości powstaje w tzw. jednostce ruchowej - złączu międzykręgowym (Maigne). Jednostka ruchowa stanowi skomplikowany system połączenia dwóch sąsiadujących ze sobą kręgów. Dzięki temu kręgosłup przystosowany jest do wykonywania bardzo wielu róŜnorodnych czynności. W normalnych warunkach pracy czynności owych nie zakłóca duŜe obciąŜenie zewnętrzne. W czynnościach ruchowych złącza międzykręgowego zawsze biorą udział wszystkie jego elememty, a więc: dysk międzykręgowy, stawy międzywyrostkowe, system torebkowo-więzadłowy oraz mięśnie (rys. 19).

Rys. 19. Jednostka ruchowa kręgosłupa 1 - trzon kręgowy; 2 - jądro miaŜdŜyste; 3 - pierścień włóknisty; 4 - otwór międzykręgowy; 5 - staw międzywyrostkowy

Dysk spełnia rolę przegubu przenoszącego obciąŜenia i wykonującego ruchy we wszystkich kierunkach (zginania, rotacje). Ruchy te ukierunkowują stawy międzywyrostkowe. Odcinki lędźwiowy i szyjny kręgosłupa mają, w porównaniu z odcinkiem piersiowym, bardzo duŜą ruchomość. Dlatego najwięcej dolegliwości wynika z zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa lędźwiowego oraz szyjnego. WiąŜe się to takŜe z mechanicznym przeciąŜeniem tych odcinków. Dysk i stawy międzywyrostkowe jednostki ruchowej kręgosłupa znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie korzenia nerwowego. W związku z tym skutki zaburzeń ruchomości mogą być przekazywane bezpośrednio do niego lub innych elementów przebiegających przez otwór międzykręgowy i wywołać podraŜnienie przez ucisk. Najczęstszą reakcją na ucisk korzenia nerwowego lub gałęzi rdzeniowej jest ból - z reguły promieniujący, rzutowany. Chory odczuwa go w obszarze ciała połączonym unerwieniem z chorą jednostką ruchową. Są to bóle kończyn, tułowia i głowy, osiągające róŜne stopnie nasilenia. Mogą być ciągłe, draŜniąco-męczące, mogą przypominać poraŜenie prądem elektrycznym, mogą być okresowe lub 71

napadowe. Często osiągają stany podostre i ostre. Czasem chory przypadkowo zauwaŜa związek między jakimś ruchem lub pozycją kręgosłupa a nasilaniem lub ustępowaniem bólu. Ochronne napięcie mięśni wymusza niekiedy nienaturalne pozycje ciała. Pojawiają się zmiany charakterystyczne dla przeciąŜenia (1.2.2.4). Z czasem tworzą się mięśniowe punkty maksymalnie bolesne, bardzo wraŜliwe na ucisk, jak w podraŜnieniu mięśnia lub grupy mięśniowej z wszelkimi tego następstwami (1.2.2). Wszystko razem zaś wzbudza mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie. Z terapeutycznego punktu widzenia bardzo waŜne jest przerwanie lub wyciszenie tego mechanizmu. Następstwami długotrwałego ucisku zawartości otworu międzykręgowego są zaniki mięśniowe, cierpnięcia, mrowienie i obrzęki kończyn, uczucie chłodu lub rzadziej nadmiernej ciepłoty róŜnych części ciała, najczęściej stóp i rąk. Uciśnięcie korzeni nerwowych lub gałęzi rdzeniowych w otworze międzykręgowym moŜe wywołać takŜe zaburzenia czynnościowe narządów wewnętrznych. Dlatego zawsze, gdy specjalistyczne badania lekarskie wykluczają organiczną chorobę narządu wewnętrznego, naleŜy sądzić, Ŝe wynika ona z zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa. Opisane objawy kliniczne nie odróŜniają zespołów korzeniowych od przeciąŜeniowych. Objawy takie są niekiedy skutkiem zespołu korzeniowego, ale mogą mieć takŜe inną przyczynę, np. podraŜnienie mięśni lub innych tkanek okołostawowych, wynikające z nierównowagi statycznej i bezpośredniego przeciąŜenia (1.2 ; 3.1). PoniŜej przedstawione są symptomy typowe dla zespołów korzeniowych. JednakŜe uciśnięcie korzenia nerwowego lub gałęzi rdzeniowej w otworze międzykręgowym nie z a w s z e wywołuje takie objawy. Jeśli juŜ jednak wystąpią, moŜna z duŜym prawdopodobieństwem mówić o zespole korzeniowym. Typowym objawem zespołu korzeniowego są z a b u r z e n i a c z u c i a s k ó r n e g o . Najczęściej spotykanym zaburzeniem czucia skórnego bywa przeczulica skóry. Skóra jest wówczas bardzo wraŜliwa na dotyk. Niekiedy nawet kontakt z bielizną sprawia choremu przykry ból. Towarzyszy temu czasem uczucie gorąca i palenia skóry. NadwraŜliwość trwa miesiącami, a niekiedy nawet latami. Najczęściej występuje na tułowiu, rzadziej na głowie i kończynach. Po dobrze przeprowadzonym zabiegu ręcznym przeczulica wyraźnie maleje lub nawet znika. O wiele rzadziej spotyka się niedoczulicę skóry. W obszarze zaburzenia chory odczuwa zmniejszoną wraŜliwość skóry na dotyk. Mówimy wtedy o zdrętwieniu skóry. Wskutek uciskania zawartości otworu międzykręgowego powstają takŜe z m i a n y k o m ó r k o w o - b ó l o w e t k a n k i p o d s k ó r n e j . Występują one niezaleŜnie od zaburzeń czucia skórnego (Maigne). Zmian komórkowobólowych poszukuje się chwytem rolującym skórę między palcami, w obszarach dolegliwości bólowych (rys. 120 i 121). Najczęściej są to dolegliwości, których 72

źródła chory sobie nie uświadamia. Odczuwa np. ból piszczeli, ból brzucha, ból okolicy pośladków itp., a bezpośrednim źródłem są zmiany komórkowo-bólowe tych okolic. Po uchwyceniu fałdu skórnego w palce w strefie komórkowo-bólowej stwierdzamy jego obrzmienie (przez porównanie stron), grudki niby-tłuszczowe, „pękające" podczas rolowania skóry między palcami. Niektóre z nich, większe, o rozmiarach małych ziaren grochu, nie „pękają". Najbardziej charakterystyczny jest jednak ból strefy komórkowo-bólowej występujący w trakcie rolowania fałdu skórnego (7). Strefa komórkowo-bólowa najczęściej znika po dobrze przeprowadzonej terapii odblokowującej odpowiednią jednostkę ruchową kręgosłupa. Czasem jednak pozostaje, stanowiąc źródło dalszego bólu. Wówczas skuteczną terapią bywa mobilizacja uciskowa przez „szczypanie - rolowanie" (7). Zaburzenia czucia skórnego oraz strefy komórkowo-bólowe to waŜna i pewna wskazówka w diagnozie poziomu uciśnięcia zawartości otworu międzykręgowego. C i e r p n i ę c i a p a l c ó w rąk, niekiedy przechodzące w niewielki ból, stanowią jeden z objawów korzeniowych mających źródło w dolnym odcinku szyjnym kręgosłupa. Jeśli cierpną wszystkie palce jednej lub obu rąk, przyczyną nie jest zazwyczaj zespół korzeniowy. O zespole korzeniowym tego rejonu moŜna mówić na pewno, gdy uczucie cierpnięcia obejmuje tylko jeden, dwa lub najwyŜej trzy palce jednocześnie. Do cierpnięcia dochodzi czasem zmniejszenie koordynacji ruchowej palców rąk ze zmniejszeniem ich siły. 3.2.1. Małe uszkodzenie między kręg owe (wg Maigne'a) Rysunek 19 przedstawia schematyczną budowę jednostki ruchowej kręgosłupa, a w niej otworu międzykręgowego. Zawartość tego otworu (rys. 20) ma bezpośredni kontakt m.in. z torebką stawu międzywyrostkowego. PodraŜnienie torebki stawowej prowadzi zazwyczaj do jej obrzęku i zmniejszenia światła otworu. Jak wszędzie, tak i tutaj podraŜnienie torebki moŜe powstać z powodu jej chronicznego przeciąŜenia. W zgięciu w przód (np. w dyslordozie lędźwiowej czy hiperkifozie piersiowej) torebki stawów międzywyrostkowych, więzadła międzykolcowe i nadkolcowe są w stanie ciągłego rozciągania (rys. 21 b). I odwrotnie, w skłonie w tył, czyli w hiperlordozie lędźwiowej i szyjnej (3.1.2.1; 3.1.2.2) więzadła międzykolcowe i nadkolcowe oraz torebki stawowe stawów międzywyrostkowych są permanentnie ściskane (rys. 21 c). Zmniejszenie światła otworu międzykręgowego spowodowane podraŜnieniem torebki stawu międzywyrostkowego powoduje uciśnięcie zawartości tego kanału. ZaleŜnie od budowy jednostki ruchowej oraz usytuowania podraŜnienia, zawartość otworu bywa uciśnięta w rozmaitych miejscach (rys. 20) i w związku z tym wywołuje róŜne objawy i dolegliwości płynące z tego samego poziomu zaburzenia. 73

Rys. 20. Zawartość otworu międzykręgowego (wg Maigne'a) 1 - rdzeń; 2 - korzeń przedni; 3 - korzeń tylny; 4 - tętnica korzonkowa; 5 - gałąź oponowa; 6 - gałąź przednia nerwu rdzeniowego; 7 - gałąź tylna nerwu rdzeniowego

Nie zawsze jednak przy podraŜnieniu tkanki łącznej otaczającej staw międzywyrostkowy dochodzi do uciśnięcia zawartości otworu międzykręgowego. Wówczas ból kręgosłupa odczuwany jest na wysokości zaburzonej jednostki ruchowej. Nie są to objawy charakterystyczne dla zespołu korzeniowego. Ten rodzaj zaburzenia występuje częściej niŜ zespół korzeniowy rzeczywisty. Dobrze poddaje się poizometrycznej relaksacji i następującemu po niej procesowi przywracania równowagi statycznej, typowemu dla terapii zespołów przeciąŜeniowych.

Rys. 21. Rozciąganie i ściskanie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych oraz torebek stawowych stawów międzywyrostkowych (wg Maigne'a): a - równowaga statyczna; b - rozciąganie w skłonie w przód (jak w dyslordozie lędźwiowej i hiperkifozie piersiowej); c - ściskanie w skłonie w tył (jak w hiperlordozie lędźwiowej i szyjnej)

74

Zaburzenie tu opisywane wyraźnie utrudnia rozpoznanie w diagnozie zespołów korzeniowych. 3.2.1.1. Zaburzenie koordynacji jednostki ruchowej kręgosłupa

Czynności złącza międzykręgowego koordynują mięśnie poprzez odruchy, za pośrednictwem centralnego układu nerwowego. Jest to proces niezwykle delikatny i skomplikowany. Stawy między wyrostkowe pokryte są torebką stawową jak kapturem. To ona wraz z tkanką wyścielającą otwór międzykręgowy stanowi najsilniej unerwiony element jednostki ruchowej. Dzięki temu złącze międzykręgowe potrafi się ściśle dostosowywać do licznych zmian napięcia, na które naraŜony bywa cały system torebkowo-więzadłowy przy obciąŜeniu dynamicznym i statycznym kręgosłupa. Reaguje na zasadzie sprzęŜenia zwrotnego. Z receptorów czucia głębokiego, rozmieszczonych w tkance łącznej jednostki ruchowej, a głównie w torebkach stawów między wyrostkowych, płyną informacje do centralnego układu nerwowego o zmianach napięcia torebki stawowej. Centralny układ nerwowy wysyła „polecenia" mięśniom, które uruchamiają jednostkę ruchową. Dzięki temu moŜe ona dostosować się do kaŜdej sytuacji w zakresie swoich fizjologicznych moŜliwości. Główną rolę w tym procesie odgrywają mięśnie przykręgowe krótkie i długie, unerwieniem związane - jak torebka stawu międzywyrostkowego - z tylną gałęzią nerwu rdzeniowego. Dlatego są tak istotne, gdy dochodzi do zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa. Tak więc odtwarzanie dobrej k o o r d y n a c j i mięśniowej jest w terapii znacznie waŜniejsze niŜ wzmocnienie ich siły. Faktu tego jednak jeszcze w pełni nie docenia się! Nadal błędnie przecenia się znaczenie „gorsetu mięśniowego". Koordynacja skurczów mięśni uruchamiających złącza międzykręgowe jest odruchowa, mimowolna. Dlatego w przypadku zaburzenia ruchu następuje całkowity skurcz ochronny mięśni i blokada danej jednostki ruchowej. Taki typ blokady nazywa się zaburzeniem czynnościowym. Powoduje je brak równowagi statycznej mięśni (1.1.2) oraz koordynacji ich czynności. Brutalne pokonywanie blokady siłą i z towarzyszącym bólem jest sprzeczne z fizjologią i pogarsza stan chorego. 3.2.1.2. Przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego

Zasadnicze przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego - nierównowaga statyczna stawowa oraz mięśniowa (1.1.2; 3.1.1; 3.2.1) i w konsekwencji przeciąŜenie oraz podraŜnienia tkanki łącznej i mięśniowej (1.2) - zostały juŜ opisane. JeŜeli przeciąŜenie to skupi się na torebkach stawów międzywyrostkowych jednostki ruchowej, wówczas moŜe dojść do małego uszkodzenia międzykręgowego. Początkowo ma ono najczęściej charakter ukryty, niemy, nie przekracza progu pobudliwości bólowej. W pewnym momencie jednak próg ten moŜe zostać łatwo osiągnięty. Przyczyny mogą być następujące (wg Maigne'a):

75

- przyczyny mechaniczne - chory moŜe nagle doznać silnego poraŜenia bólowego przyjmując „złą" pozycję statyczną (np. podczas snu), dźwigając nawet niewielki cięŜar, wykonując jakiś „fałszywy" ruch itp.; - przyczyny zewnętrzne - często tylko przeciąg, nieduŜe ochłodzenie, a nawet zmiana pogody wystarczają, by wywołać mikrouraz przekraczający próg pobudliwości bólowej; - przyczyny wewnętrzne - ogólne przemęczenie i przepracowanie, zły stan zdrowia, ale przede wszystkim czynnik psychogenny (3.3) mogą wydatnie przyczyniać się do wyzwolenia małego uszkodzenia międzykręgowego; - choroby narządów wewnętrznych - leczenie ich odgrywa podstawową rolę w zwalczaniu dolegliwości odkręgosłupowych, gdyŜ zaburzają one koordynację ruchomości jednostki ruchowej; - skłonności do skurczów mięśniowych, a przede wszystkim przykurcze i skrócenia mięśni (1.2.2.4) - wywierają zasadniczy wpływ na zaburzenia koordynacji mięśniowej jednostki motorycznej; - osłabienie mięśni, poraŜenia wiotkie mięśni, nadruchomość - czynniki, które przyczyniają się do zaburzeń koordynacji ruchomości złącza międzykręgowego; - deformacje dysku międzykręgowego, a szczególnie tzw. blokada wewnątrzdyskowa - prawdopodobnie najczęstsza przyczyna tworzenia się małych uszkodzeń międzykręgowych; - proces starzenia się jednostki ruchowej kręgosłupa. Uszkodzenia kręgosłupa związane z wiekiem są wprawdzie dobrze znoszone przez pacjenta, ale powodują dolegliwości tworzące w kręgosłupie, a takŜe w samej jednostce ruchowej, miejsca o zmniejszonej odporności na przeciąŜenie. Jak widać, przyczyny mechaniczne i czynnościowe zawsze przeplatają się z sobą. W terapii małego uszkodzenia międzykręgowego naleŜy więc pamiętać zarówno o jednych, jak i o drugich. Istotną rolę w patologii dolegliwości odkręgosłupowych, w tym i tych wynikających z małego uszkodzenia międzykręgowego, odgrywają więzadła międzykolcowe i nadkolcowe (3.1.2.1; 3.1.2.2; 3.1.2.3). 3.2.1.3. Dolegliwości spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi

Dokładne scharakteryzowanie dolegliwości wywołanych małym uszkodzeniem międzykręgowym jest niemoŜliwe. MoŜna powiedzieć, Ŝe poszczególne jednostki ruchowe kręgosłupa biorą udział, za pośrednictwem nerwów obwodowych i układu wegetatywnego, we w s z y s t k i c h funkcjach naszego organizmu. A więc sprawność ruchowa to jeden z zasadniczych warunków zachowania zdrowia. Najczęściej spotykane zaburzenia tej sprawności zostały przedstawione poniŜej w olbrzymim skrócie i z duŜym uproszczeniem. Rysunek 22 ilustruje podział kręgosłupa na odcinki oraz numerację poszczególnych trzonów kręgowych. SłuŜy to oznaczaniu bolesnych obszarów lub jednostek ruchowych. 76

Rys. 22. Podział kręgosłupa na odcinki oraz oznaczenia poszczególnych kręgów

Małe uszkodzenie miedzykręgowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

Małe uszkodzenie miedzykręgowe tego odcinka jest najczęstszą przyczyną bólów lędźwiowo-krzyŜowych. Z jego powodu napięcie mięśni przykręgowych znacznie wzrasta. Stają się one bolesne, tęŜeją i powodują sztywność kręgosłupa. Ból ogranicza niektóre ruchy kręgosłupa (4.1), zaburzona zostaje koordynacja mięśni sterujących ruchem jednostek tego odcinka. W stanach podostrych i ostrych dochodzić moŜe do deformacji postawy ciała (rys. 102) podobnie jak przy dyskopatii. Nadmierne napięcie spoczynkowe mięśni, trwające przez dłuŜszy czas, doprowadza często do ich przeciąŜenia statycznego i podraŜnienia. Tworzą wówczas dodatkowe źródła bólu, wzmacniają mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie. Nierzadko prowokują wtórne podraŜnienie sąsiednich więzadeł międzykolco-wych i nadkolcowych, a takŜe torebek stawów międzywyrostkowych. Więzadła i torebki bywają jednak częściej podraŜnione wcześniej niŜ mięśnie. Ból moŜe promieniować takŜe aŜ do stóp. Obejmuje on pewien obszar kończyny - nie biegnie jak po „drucie". Próba Laseque'a (5.1) daje wynik w granicach od 25 do 40 stopni, czasem nawet 80 stopni. Dolegliwości bólowe lędźwiowo-krzyŜowe spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi nazywane bywają „korzonkami", zapaleniem wielonerwowym, lumbago, bólem udowym. 77

Małe uszkodzenie międzykręgowe pomiędzy trzecim a czwartym kręgiem lędźwiowym moŜe wywoływać ból i blokadę kolana. Maigne nazwał to „pseudołąkotkową" blokadą kolana. Po jakimś gwałtownym ruchu tułowiem kolano zostaje unieruchomione przez ból w zgięciu. Nie moŜna go ani wyprostować, ani dalej zgiąć. W stanach chronicznych efekt pseudołąkotkowy powoduje bóle i niesprawność kolana, a takŜe ogranicza zgięcie i prostowanie. Ukierunkowany zabieg ręczny łagodzi lub nawet likwiduje ból kolana. Blokadę pseudołąkotkową spotkać moŜna najczęściej u ludzi młodych, w sile wieku. Małe uszkodzenia międzykręgowe przejścia piersiowo-lędzwiowego kręgosłupa Przejściem piersiowo-lędzwiowym nazywamy dolny odcinek piersiowy wraz z górnym odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Jest to poziom Th11/Th12, Th12/L1, L1/L2 (rys. 22). Zaburzenia czynności ruchowych przejścia piersiowo-lędzwiowego są przyczyną ponad połowy bólów lędźwiowo-krzyŜowych (Maigne). Najczęściej odczuwane bywają bóle pośladków, pachwin i kręgosłupa lędźwiowego przypominające bóle nerkowe. Czasem blokady przejścia piersiowo-lędzwiowego są przyczyną bólów jąder u męŜczyzn (rys. 23).

Rys. 23. Najczęściej spotykane obszary bólu mięśni, tkanki podskórnej i skóry spowodowane zaburzeniami czynności ruchowych przejścia piersiowo-lędzwiowego (wg Maigne'a)

Małe uszkodzenia międzykręgowe odcinka piersiowego kręgosłupa

Najbardziej powszechnym skutkiem małych uszkodzeń międzykręgowych odcinka piersiowego kręgosłupa są bóle pleców i międzyłopatkowe. Ich stany ostre nazywane są dorsalgiami. Bóle mogą teŜ opasywać tułów i sięgać aŜ do jamy brzucha. Pozorują wówczas np. bóle wątroby, woreczka Ŝółciowego, Ŝołądka, trzustki czy bóle okręŜnicy. Małe uszkodzenia międzykręgowe odcinka piersiowego kręgosłupa wywołują niekiedy zaburzenia czynnościowe tych narządów. Obserwujemy 78

typowe dla nich dolegliwości, mimo Ŝe specjalistyczne badania lekarskie i laboratoryjne nie wykazują Ŝadnych zmian organicznych. Złe funkcjonowanie czynności ruchowych kręgosłupa piersiowego to takŜe przyczyna bólów międzyŜebrowych, tzw. neuralgii międzyŜebrowych, powodujących niemoŜność bezbolesnego oddychania. Małe uszkodzenia międzykręgowe przejścia szyjno-piersiowego

Przejściem szyjno-piersiowym określa się poziom od C5 do Th4 (rys. 22). Zaburzenia jego ruchomości, wywołane uciśnięciem korzenia nerwowego lub gałęzi rdzeniowej, są przyczyną wielu silnych bólów, niekiedy ostrych, trudnych do opanowania. Do najczęściej spotykanych naleŜą bóle karku i między łopatko we, przechodzące w ból cierpnięcia kończyn górnych, a szczególnie palców rąk, osłabienie siły chwytu i zaburzenia koordynacji. Zaburzenia czynności ruchowych przejścia szyjno-piersiowego inicjują powstanie zespołu bolesnego barku, powodują bóle łopatki, łokci, nadgarstka. Małe uszkodzenie międzykręgowe górnego i środkowego odcinka szyjnego kręgosłupa

Zaburzenia ruchu niektórych tylko elementów górnego i środkowego odcinka szyjnego kręgosłupa stanowią przyczynę róŜnorodnych dolegliwości. Najczęściej jednak nie uznaje się ich za odkręgosłupowe, np. bólów głowy. Przy dolegliwościach przeciąŜeniowych bóle głowy odczuwamy w rejonie potylicy (3.1.2.2). Przy korzeniowych - połowicze bóle głowy, bóle ciemienia, okolicy łuku brwiowego, oka, okolicy Ŝuchwy. Chorzy mogą równocześnie odczuwać cierpnięcie i drętwienie języka oraz dziąseł, uciski w krtani, potrzebę ciągłego odchrząkiwania. Wraz z zespołami przeciąŜeniowymi mogą pojawiać się tzw. migreny. Występują takŜe zawroty głowy, zaburzenia wzroku i słuchu. Często obserwujemy obniŜenie lub podwyŜszenie ciśnienia tętniczego krwi, wyraźne ogólne osłabienie, nadmierną senność. Zaburzenia ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa powodują róŜne odmiany niemiarowej pracy serca, a nierzadko - stany depresyjne i lękowe. Niektórzy twierdzą, iŜ bywają teŜ przyczyną dolegliwości skórnych. Schónberger np. uzyskuje dobre wyniki stosując terapię ręczną w leczeniu trądziku młodzieńczego u osób dawno niezaliczających się do młodzieŜy. Choroby narządów wewnętrznych, równieŜ doprowadzające do małych uszkodzeń międzykręgowych, komplikują obraz kliniczny opisywanej dolegliwości. Ostatnio coraz częściej odkrywa się ścisłe związki między zaburzeniami ruchomości kręgosłupa a zaburzeniami czynnościowymi narządów wewnętrznych. Najskuteczniej małe uszkodzenie międzykręgowe leczy oczywiście ukierunkowany zabieg ręczny, w trudnych przypadkach wspomagany w domu mobilizacjami czynnymi kręgosłupa (4.2). Skuteczność mobilizacji czynnych kręgosłupa jest tak duŜa, iŜ w wielu przypadkach z powodzeniem zastępują one zabieg ręczny. Wymagają jednak od chorego lub od osoby pomagającej dobrej znajomości zasad ich zastosowania. Po wyciszeniu objawów korzeniowych mobilizacjami czynnymi naleŜy dąŜyć do przywrócenia równowagi statycznej miejscowej i ogólnej, jak 79

to opisano w charakterystyce zespołów przeciąŜeniowych (3). Jedynie przywrócenie równowagi statycznej i dobrej koordynacji mięśniowej stwarza warunki trwałego i pełnego wyleczenia. 3.2.1.4. Blokada śróddyskowa jądra galaretowatego

Wśród przyczyn małego uszkodzenia międzykręgowego odrębnego omówienia wymaga blokada śróddyskowa jądra galaretowatego, która inicjuje uszkodzenie wewnętrznej części pierścienia włóknistego. Aby nie nazywać jej błędnie wypadnięciem dysku, naleŜy krótko scharakteryzować ten patomechanizm. Jak juŜ wspomniano wyŜej, dysk międzykręgowy spełnia w jednostce ruchowej kręgosłupa rolę przegubu (rys. 19). Podczas ruchu dwóch trzonów kręgowych jądro galaretowate przesuwa się odpowiednio wewnątrz pierścienia włóknistego. Przy skłonie kręgosłupa w przód jądro zajmuje połoŜenie tylne (rys. 24 c), przy skłonie w tył - przesuwa się w przód (rys. 24 b).

Rys. 24. Przemieszczanie się jądra galaretowatego podczas ruchów złącza międzykręgowego (wg Maigne'a): a - połoŜenie zerowe; b - w skłonie w tył; c - w skłonie w przód; d - skłon w bok - stawy międzywyrostkowe

Jądro galaretowate zawsze przyjmuje połoŜenie wewnątrzdyskowe odpowiednie do zakresu ruchów kręgosłupa, by stale utrzymywać równowagę statyczną jednostki ruchowej. JednakŜe w niektórych przeciąŜeniach pierścień włóknisty pęka i powstają w nim szczeliny po stronie wewnętrznej. Mogą one utrudniać przemieszczanie się jądra galaretowatego, a nawet uwięzić je w jakimś połoŜeniu. Oczywiście, blokuje to ruch złącza międzykręgowego (rys. 25), a potem wraŜliwe elementy jednostki ruchowej - przede wszystkim torebki stawów 80

między wyrostkowy eh, więzadła nadkolcowe i międzykolcowe (1.2.1). Równowaga statyczna złącza zostaje zaburzona (1.1.2) z powodu przemieszczenia się normalnych osi ruchu jednostki ruchowej. Rysunek 25 prezentuje przykład blokady wewnątrzdyskowej tylnej. Uwięźnięcie jądra galaretowatego moŜe się wydarzyć w kaŜdym miejscu wewnątrz pierścienia włóknistego. Jednostka ruchowa zaczyna „kuleć", „utykać".

Rys. 25. Blokada wewnątrzdyskowa tylna (wg Maigne'a) - rozciąganie torebek stawowych stawów międzywyrostkowych, więzadła międzykolcowego i nadkolcowego

Blokada wewnątrzdyskowa sama nie wywołuje bólu. Jej skutki widać jednak w stawach międzywyrostkowych oraz systemie więzadłowym złącza. Bardzo często przyczynia się do powstawania małych uszkodzeń międzykręgowych (3.2.1) i właśnie przez nie eksponuje się patologia blokady. MoŜe więc, podobnie jak dyskopatia, zapoczątkować dolegliwości bólowe od chronicznych po ostre i cięŜkie. Ale wiadomo juŜ, Ŝe małe uszkodzenie międzykręgowe świetnie leczy terapia ręczna, w tym i mobilizacje czynne kręgosłupa (4.2) moŜliwe do zastosowania przede wszystkim w formie autoterapii. Blokada wewnątrzdyskowa ma niewiele wspólnego z obiegowymi pojęciami: „wypadnięcie dysku" czy „dyskopatia". W jej wypadku mechanizm powstawania bólu jest zupełnie inny niŜ przy rzeczywistej wypuklinie dyskowej, popularnie nazywanej dyskopatią lub wypadnięciem dysku. Obraz kliniczny choroby moŜe być jednak podobny. RóŜnicowanie bywa utrudnione tym bardziej, Ŝe prawie takie same dolegliwości bólowe mogą odczuwać chorzy z powodu ostrych zespołów przeciąŜeniowych (3.1; 6.2) przebiegających bez uciśnięcia korzenia nerwowego. 3.2.2. Wypadnięcie jądra galaretowatego dyskumiędzykręgowego. Dyskopatia

Wypadnięcie jądra galaretowatego dysku międzykręgowego jest najcięŜszym zaburzeniem ruchomości jednostki ruchowej. Jądro przedziera się przez pęknięty lub rozerwany pierścień włóknisty na zewnątrz i moŜe uciskać korzeń nerwowy, a czasami nawet rdzeń kręgowy. 81

Rys. 26. Wypadnięcie jądra galaretowatego (wg Maigne'a): a - dysk normalny; b - tylne wypadnięcie jądra - widok w płaszczyźnie strzałkowej; c - tylne wypadnięcie jądra (jedna z kilku moŜliwości) - widok w płaszczyźnie poprzecznej

W porównaniu z małymi uszkodzeniami międzykręgowymi, w tym blokadami wewnątrzdyskowymi, dyskopatia jest - na szczęście - przypadkiem stosunkowo rzadkim. Stosunek ten moŜna szacunkowo określić jak 300:1. PoniewaŜ obraz kliniczny dyskopatii bardzo przypomina obraz kliniczny ostrego stanu małego uszkodzenia międzykręgowego rejonu L/S lub ostrego stanu zespołów przeciąŜeniowych miednicy, jest ona orzekana o wiele częściej aniŜeli występuje rzeczywiście. Z tego teŜ powodu wykonano wiele niepotrzebnych operacji dysków (Maigne, Neumann, Lewit, Schónberger). Wypadnięcie dysku międzykręgowego moŜe się przytrafić w kaŜdym odcinku kręgosłupa. Najbardziej jednak naraŜony jest dolny odcinek lędźwiowy. Na 2941 przypadków dyskopatii w Uniwersyteckiej Klinice Neurologicznej w Zurychu zanotowano: 1098 na poziomie L5/S1, 1667 na poziomie L4/L5, 135 na poziomie L3/L4, 14 na poziomie L2/L3, 7 w odcinku piersiowym kręgosłupa, 20 na poziomie C5/C6 i C6/C7 (Maigne). Wypadnięcie jądra galaretowatego doprowadza do uciśnięcia korzenia nerwowego. Ów konflikt korzeniowo-dyskowy to główna przyczyna bólu. Dyskopatia zaburza takŜe równowagę statyczną całej jednostki ruchowej kręgosłupa, a w konsekwencji doprowadza równolegle do małego uszkodzenia międzykręgowego. 3.2.2.1. Dolegliwości towarzyszące wypadnięciu jądra galaretowatego na poziomie L4/Ls i L5/S1

Dolegliwości towarzyszące konfliktowi korzeniowo-dyskowemu bywają chroniczne oraz ostre. Stan chorego zawsze jest cięŜki. Wybitnie spada jego wydolność fizyczna, a takŜe psychiczna. Utrzymują się silne bóle lędźwiowo-krzyŜowe, ale przede wszystkim bóle promieniujące do kończyn dolnych (rys. 27). 82

Są to często bóle unieruchamiające, ciągłe. Promieniowanie bólu do kończyn dolnych nie biegnie po „szerokiej" drodze (jak np. w przypadku bólów przeciąŜeniowych). Ma ono niekiedy charakter prądu elektrycznego i biegnie „drogą wąską jak po drucie". Konflikt korzeniowo-dyskowy wywołuje wiele dolegliwości ścięgnowomięśniowych o cechach przeciąŜenia statycznego, opisanych juŜ w charakterystyce zespołów przeciąŜeniowych (3.1). Znajduje on teŜ zawsze odbicie w zaburzeniach czucia skórnego oraz tkanki podskórnej (3.2.1.3).

Rys. 27. Bóle promieniujące do kończyn dolnych przy rwach kulszowych dyskowych (wg Maigne'a): a topografia bólu z uciśnięciem korzenia L5; b - topografia bólu z uciśnięciem korzenia S1

Obraz kliniczny dyskopatii wiąŜe się takŜe z wszystkimi następstwami małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1). Często obraz ten komplikuje nierównowaga statyczna miednicy z blokadą jednego lub obu stawów krzyŜowo-biodrowych. Dochodzi wtedy dodatkowo do podraŜnienia więzadeł miednicy i do wszystkich następstw z tego wypływających (3.1.1). W takich przypadkach stan chorego jest bardzo cięŜki, ale nie beznadziejny. Wskazaniem do natychmiastowej operacji (wg Schönbergera) bywa tak rozległy konflikt korzeniowo-dyskowy lub rdzeniowo-dyskowy, iŜ wywołuje juŜ podraŜnienie zwieraczy oraz mimowolne oddawanie moczu i kału. W większości pozostałych przypadków dyskopatii stan chorego moŜe ulec wyraźnej poprawie, a nawet zupełnemu wyleczeniu po serii zabiegów ręcznych wspartych odpowiednią terapią domową i właściwym zachowaniem podczas rekonwalescencji. 3.2.2.2. Rokowania w terapii ręcznej dyskopatii

KaŜdy chory wie, iŜ niektóre pozycje lub ruchy tułowia wzmacniają ból, a niektóre łagodzą albo nawet niwelują. Zjawisko to wykorzystuje się do łagodzenia 83

Rys. 28. Zasada łagodzenia konfliktu korzeniowo-dyskowego (wg Maigne'a): 1 wypuklina jądra miaŜdŜystego; 2 - korzeń nerwowy; 3 - trzon kręgowy; 4 - rdzeń kręgowy

objawów oraz w procesie wychodzenia z ostrego kryzysu lub w procesie łagodzenia konfliktu korzeniowo-dyskowego. Rysunek 28 a ilustruje schematycznie jeden z wariantów uciśnięcia korzenia w lewostronnej dyskopatii L4/L5. Gdyby w tym przypadku chory usiłował wykonać tułowiem skłon lub skręt w lewo, ból z całą pewnością nasiliłby się. Jeśli natomiast zacznie on wykonywać (czynnie lub biernie) skłon tułowia lub rotację w prawo, ucisk na korzeń zmniejszy się lub zniknie. Odwrotne zablokowanie bólowe ruchomości przedstawia rys. 28 b. Powoduje je takŜe lewostronne wypadnięcie jądra miaŜdŜystego na poziomie L4/L5. W tym przypadku chory będzie odczuwał ulgę przy czynnym mobilizowaniu (6.1.3) skłonu w lewo i rotacji (skrętu) tułowia w lewo. Najlepsze rokowanie w leczeniu ręcznym dyskopatii, pozwalające mieć nadzieję, iŜ moŜna się spodziewać szybkiej poprawy w ciągu kilku dni do dwóch tygodni, daje stan, w którym ograniczone bólowo są trzy kierunki (4.1) ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a trzy są wolne od bólu (rys. 102 i 104).

84

3.2.2.3. Leczenie dyskopatii

Pierwszy cel leczenia dyskopatii to zlikwidowanie ostrych bólów. W tym okresie celowe jest stosowanie rutynowego leczenia farmakologicznego, by ewentualnie złagodzić ból. JednakŜe najwaŜniejszy warunek uzyskania poprawy w tej fazie terapii stanowi kilkudniowy odpoczynek w odpowiednio przygotowanym łóŜku w pozycjach n i e b o l e s n y c h . Zaleca się takŜe (jeŜeli jest to moŜliwe w tej fazie) mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w kierunkach niebolesnych (4.1). Postępowaniu w stanach ostrych poświęcony jest rozdz. 6. W drugiej fazie, kiedy ostry stan znika, doprowadzamy do całkowitego wyciszenia objawów korzeniowych przez odzyskiwanie bezbolesności we wszystkich ruchach kręgosłupa. W ostatniej fazie, która trwa najdłuŜej, zazwyczaj od kilku miesięcy do roku, odzyskujemy równowagę statyczną mięśni i stawów zgodnie z zasadami przedstawionymi w charakterystyce zespołów przeciąŜeniowych (3.1; 5). Tylko całkowite odzyskanie równowagi statycznej oraz ścisłe przestrzeganie zasad profilaktyki (5.2; 10) daje szanse zupełnego i trwałego wyleczenia. Seria zabiegów ręcznych wykonanych przez terapeutę manualnego wraz z ukierunkowaną terapią domową często w ciągu pierwszych dni choroby likwiduje bóle. Pomimo to pacjenci powinni nadal pozostać w domu, nie podejmować pracy i postępować zgodnie z zawartymi tutaj zasadami. Najczęstszym błędem jest uznanie siebie za wyleczonego. NieostroŜność, dźwiganie, szybki „fałszywy" ruch bardzo często powodują gwałtowny nawrót dolegliwości. Leczenie takich nawrotów bywa juŜ o wiele trudniejsze. Nie moŜna zapominać, Ŝe powrót do zdrowia to z a w s z e proces wielomiesięczny!

3.3. Zespoły psychogenne Gdy mówimy o dolegliwościach spowodowanych odwracalnymi zaburzeniami ruchomości narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa, nie moŜemy zapomnieć o zaburzeniach ruchomości stymulowanych czynnikami psychicznymi. Oczywiście tematu tego z pewnością nie wyczerpiemy w poniŜszej krótkiej informacji. Chcemy jedynie wykazać, Ŝe nie ma dla terapeuty beznadziejnie skomplikowanych kompleksów objawów. Istnieją natomiast ścisłe powiązania i współzaleŜności między bólem oraz innymi dolegliwościami cielesnymi a przeciąŜeniem psychicznym i mechanicznym, które w efekcie dla narządów ruchu są tym samym. Jedno przechodzi w drugie i odwrotnie. Terapia jednego jest terapią drugiego, i odwrotnie. Negatywne bodźce emocjonalne, a zwłaszcza przewlekły stres, oddziałują niekorzystnie na cały organizm. Z przyczyn oczywistych zajmiemy się jedynie ich wpływem na narządy ruchu. Wpływ ten został tutaj nazwany skutkiem psychogennym. 85

Źródeł negatywnych bodźców psychogennych nie da się w tym miejscu w pełni opisać ani choćby wymienić. Studiowanie takich procesów jest przedmiotem psychoterapii. Bodźce pochodzą z zewnątrz, ale równieŜ wytwarzamy je sami. W niekończącym się wachlarzu moŜliwości i wzorców przeŜyć emocjonalnych są one róŜne dla kaŜdego człowieka, kaŜdy z nas przeŜywa je po swojemu. Natomiast skutki psychogenne, jakie wywierają one na narządy ruchu, są juŜ znacznie łatwiejsze do zaobserwowania, poniewaŜ stanowią jakby syntezę następstw przewlekłego stresu w owych narządach, a przede wszystkim w mięśniach. Przy czym jest prawie niemoŜliwe odróŜnienie skutku psychogennego od następstw przeciąŜenia statycznego. Ich obraz kliniczny w narządach ruchu bywa prawie identyczny. 3.3.1. Skutek psychogenny w narządach ruchu Najbardziej charakterystyczny skutek psychogenny w narządach ruchu to chronicznie podwyŜszone napięcie mięśniowe - napięcie spoczynkowe mięśni (1.2.2.2). Ulegają mu głównie mięśnie anty grawitacyjne, czyli niezbędne do utrzymania prawidłowej postawy ciała. Rośnie zatem przeciąŜenie statyczne tych i tak juŜ przeciąŜonych mięśni (1.2.2.3). W miarę rozwoju efektu psychogennego chory traci zdolność dowolnego sterowania napięciem mięśniowym, szczególnie ich rozluźniania - relaksu. Natomiast napinanie mięśni przychodzi coraz łatwiej. Słowem skutek psychogenny w mięśniach i tkance łącznej moŜna nazwać przeciąŜeniem tych tkanek ze wszystkimi następstwami zaburzającymi ruchomość stawów (1.2). 3.3.1.1. Zaburzenia napięcia mięśniowego

Gdy bodźce stresujące występują długo, spoczynkowe napięcie mięśniowe stopniowo rośnie, nasila się. Jeśli równocześnie organizm podlega przeciąŜeniom mechanicznym (np. nadwaga, nierównowaga statyczna itp.), obraz dolegliwości komplikuje się. Pacjent moŜe odczuwać zmęczenie, ocięŜałość, cierpnięcia, mrowienia, chłód (stopy, dłonie), mdłości, najróŜniejsze bóle (1.2.2). Najczęściej zaburzeniu ulegają teŜ czynności narządów wewnętrznych, co początkowo wygląda na choroby organiczne. Z czasem choroby takie pojawiają się rzeczywiście (np. choroba wrzodowa Ŝołądka, dwunastnicy czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, kamica Ŝółciowa). Narastające napięcie spoczynkowe mięśni zmniejsza stopniowo ich stymulujące znaczenie dla układu krwionośnego. Pogarsza to wybitnie krąŜenie krwi w całym organizmie i niesie typowe, opisywane wyŜej, dolegliwości (1.2.2.3). Wzrost napięcia mięśni przeradza się nierzadko w ich tęŜenie, a potem częste skurcze. Czasem przypomina to bardzo poraŜenie spastyczne mięśni pochodzenia ośrodkowego. Wiele takich przypadków opisał juŜ Freud nazywając je histeriami. U ich podłoŜa leŜą głębokie konflikty wewnętrzne, cięŜkie przeŜycia, długotrwały 86

stres psychiczny, poczucie sytuacji bez wyjścia, w której jedynym rozwiązaniem bywa „ucieczka w chorobę". Nieczynne, nieaktywne mięśnie tracą takŜe zdolność stymulowania układu dokrewnego. Zaburzeniu ulega jego homeostaza, co oczywiście odbija się na czynnościach narządów wewnętrznych. Dlatego tak wielkie jest znaczenie technik pobudzających mięśnie do czynności, np. u cukrzyków. Poizometryczna relaksacja mięśni przynosi im wyraźną ulgę w bólu. Oczywiście na choroby narządów wewnętrznych znacznie częściej zapadają ludzie z zaburzeniami ruchomości wywołanymi nadmiernym napięciem mięśniowym, przykurczami oraz skróceniem mięśni. W terapii ujmującej człowieka jako całość, jedność, niepodobna oddzielić skutku psychogennego w narządach ruchu od zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Ich relacja funkcjonuje na zasadach sprzęŜenia zwrotnego. 3.3.1.2. Wady postawy ciała jako skutek czynników psychogennych

Istotne zaburzenia ruchomości oraz statyki narządów ruchu moŜe spowodować przyjmowanie specyficznych postaw ciała, będących wyrazem struktury charakteru i postaw obronnych osobowości. DuŜe znaczenie mają tutaj równieŜ przyzwyczajenia, odgrywanie pewnych ról Ŝyciowych, rodzaj pracy. Procesy takie rozpoczynają się juŜ w dzieciństwie. W ich wyniku wadliwe postawy zmieniają sylwetkę ciała, która w efekcie znacznie odbiega od wzorca biomechaniczne-go. Niektórzy ludzie, aby skompensować ukryte poczucie zagroŜenia i małej wartości, „trzymają się" w sposób nadmiernie sztywny, zaciskając kolana i pośladki, uwypuklając nadmiernie klatkę piersiową. ObciąŜa to znacznie obszar lędźwiowy. Inne osoby znów jakby zdecydowały się pozostać przez całe Ŝycie emocjonalnie dziećmi, mają ciała szczupłe i wiotkie lub miękkie i otłuszczone. Zbyt wiotki, niedojrzały system mięśniowy nie wystarcza do osłony kręgosłupa i tkanki łącznej stawów. Ulegają one uszkodzeniom pod wpływem nieoczekiwanych obciąŜeń - nagłego nadmiaru obowiązków, konfliktu rodzinnego czy choćby ciąŜy i opieki nad dzieckiem. Jako przykłady powyŜszych zaburzeń rozwaŜmy dwa spośród czterech opisanych przez Lowena typów „zawieszeń" emocjonalnych, które moŜna zaobserwować w sylwetkach ludzkich. Typ „zawieszenia" wieszakowy

Ciało tego typu osoby wygląda, jakby zwisało z wieszaka. Uniesione ramiona wyraŜają strach. Osoba taka Ŝyje z chroniczną obawą utraty kontroli, poniewaŜ mogłoby to grozić wybuchem przemocy wobec niej. Podniesione ramiona „pociągają" ciało ku górze i „odrywają" je od podłoŜa. Sylwetka jest chwiejna, słabo 87

Rys. 29. Typ wieszakowy .zawieszenia" emocji w ciele (wg Lowena)

ugruntowana. Typ tego „zawieszenia" występuje powszechnie u obawiających się prawdziwego uniezaleŜnienia (rys. 29). „Zawieszenie" emocji w ciele typu „hak na mięso"

Ciało, szczególnie górna część tułowia, wygląda jakby wisiało na haku. WraŜenie takie stwarza uwypuklenie górnej części pleców, tuŜ poniŜej nasady karku. Wybrzuszenie owo tworzy twarda masa ciała pokrywająca obszar silnych napięć mięśniowych. Zwane potocznie „wdowim garbem", często spotykane jest u kobiet w średnim i starszym wieku. Garb taki to znak nagromadzenia i nierozładowania gniewu spowodowanego np. stłumieniem uczuć seksualnych, sięgających dzieciństwa (rys. 30).

Rys. 30. Zawieszenie emocji w ciele typu „hak na mięso"

Lowen twierdzi, iŜ tylko sytuacją terapeutyczną efektywnie uwolnimy się od nagromadzonego napięcia. Nie wystarczy mówienie o gniewie. Potrzebne jest jego fizyczne zmniejszenie lub uwolnienie się od napięć mięśniowych, które t w orzą i p o d t r z y m u j ą problemy emocjonalne (rys. 31). 88

Zaprezentowane przykłady wad postawy o podłoŜu psychicznym w narządach ruchu bardzo przypominają wady sylwetki u człowieka z zespołem hiperlordozy szyjnej (3.1.2.2). Obydwie deformacje wywołują zatem podobne lub identyczne dolegliwości pochodzące z przeciąŜenia narządów ruchu. Jak widzimy, kluczową rolę w jednym i w drugim przypadku odgrywają mięśnie. Dochodzi w nich zawsze do przeciąŜenia statycznego (1.2.2.3), obojętne czy przyczyną pierwotną są bodźce mechaniczne, czy teŜ psychogenne. Najczęściej występują one wspólnie. Ich efekt końcowy jest taki sam! Wynika stąd bardzo istotny wniosek dla terapii: w pierwszej fazie leczenia naleŜy dąŜyć najpierw do osłabienia przeciąŜenia statycznego mięśni, a potem do przywracania im równowagi statycznej (1.1.2). Następny etap to specjalistyczna psychoedukacja lub psychoterapia. Na tym etapie terapia zaburzeń ruchomości takŜe powinna odgrywać bardzo istotną rolę (Lowen, Alexander). Znamienne, Ŝe we wszystkich filozoficzno-religijnych systemach Wschodu doskonalenie umysłu i duszy bywa zawsze nierozłączne z doskonaleniem ciała. 3.3.1.3. Zaburzenia koordynacji czynności oddechowych jako skutek psychogenny

Psychogenne zaburzenie koordynacji bywa takŜe bardzo wyraźnie widoczne w czynnościach oddechowych człowieka. Objawia się generalnie zakłóceniami współpracy między mięśniami wdechowymi a wydechowymi. Powstaje tzw. paradoksalny wzorzec oddechowy. Ludzie Ŝyjący w stresie pozostają zazwyczaj przez długie godziny na „wdechu". Nie potrafią „wypuścić powietrza". Odruchowy mechanizm fizjologiczny w konsekwencji przyspiesza oddech, aŜeby zapewnić minimum wentylacji przy malejącej pojemności oddechowej (Santorski). Zakłócenie czynności oddechowych to najczęściej skutek braku umiejętności „oddychania brzuchem". Przy wdechu powinna kurczyć się przepona, a rozluźniać mięśnie brzucha (brzuch uwypukla się), przy wydechu zaś odwrotnie. Przy zaburzeniach psychogennych mięśnie brzucha napinają się takŜe w akcie wdechu, a mogą paradoksalnie rozluźnić się przy wydechu (Boadella). Zaburzenie „oddychania brzuchem" (przeponowego) mniej lub bardziej upośledza funkcje narządów jamy brzusznej. Wybitnie zmniejsza doznania oraz sprawność seksualną. I choćby tylko przez to zaburzenia czynności oddechowych włączają się w mechanizm samopodtrzymujący, „podkręcający" skutek psychogenny. Joga wyznacza ćwiczeniom oddechowym niezwykle istotne miejsce w całym swoim systemie samodoskonalenia (pranajama). RównieŜ we współczesnej psychoterapii oddychaniu poświęca się coraz więcej miejsca i czasu. Na proces oddychania zwraca się uwagę nie tylko w terapii nerwic, ale przede wszystkim w psychoprofilaktyce, psychohigienie, a zatem równieŜ w profilaktyce bólów i dolegliwości odkręgosłupowych. Przywrócenie normalnej sprawności oddechowej zawsze zdecydowanie poprawia stan czynnościowy narządów wewnętrznych. Dlatego wszelkie systemy integracji psychofizycznej, w których centrum zainteresowania jest oddychanie, szczególnie hatha-joga, są tu niezastąpione. 89

Zwłaszcza Ŝe mają one za sobą wiele stuleci doświadczeń, a moŜe je uprawiać kaŜdy. A nawet trzeba powiedzieć: kaŜdy cywilizowany człowiek, który chce zachować zdrowie, p o w i n i e n poznać i praktykować ich elementy, choćby ze względu na tzw. skutek psychogenny, a takŜe chroniczny brak naturalnej aktywności ruchowej w naszym Ŝyciu. 3.3.2. Dlaczego zespoły psychogenne? Istnieje wiele indywidualnych stanów psychiki, jednostkowych, wręcz niepowtarzalnych przeŜyć. Wszystkie one mogą wywoływać indywidualnie zróŜnicowane reakcje ciała. Warto pamiętać, Ŝe walka człowieka z samym sobą, a zwłaszcza tłumienie uczuć i pragnień, powoduje powstawanie w ciele niesymetrycznych napięć mięśniowych. Współcześnie uwaŜa się, Ŝe hamowanie reakcji emocjonalnych i czynności ekspresyjnych leŜy u podłoŜa wszelkiej patologii (Laborit). Z wymogów Ŝycia społecznego wypływa potrzeba uczenia się harmonijnego współdziałania z innymi, bardziej elastycznego reagowania na zagroŜenia i przeszkody, emocjonalnej i moralnej dojrzałości. Tak więc, pomagając choremu w przywracaniu równowagi statycznej, wspieramy rozwój jego osobowości, interesując się zaś jego problemami emocjonalnymi, stwarzamy warunki sprzyjające kuracji narządów ruchu. To, co nazwaliśmy skutkiem psychogennym, okazuje się bardzo często niezwykle skomplikowanym obrazem dolegliwości, na które chory moŜe cierpieć juŜ od wielu lat. Tym bardziej skomplikowanym, Ŝe prawie zawsze współistnieje z jakimiś konsekwencjami zespołów przeciąŜeniowych (3.1) lub korzeniowych (3.2). Czy istnieje zatem moŜliwość wyjścia z takiego labiryntu zaburzeń psychoruchowych? MoŜna na to odpowiedzieć twierdząco. JeŜeli u podłoŜa dolegliwości nie leŜy choroba organiczna stwierdzona specjalistycznymi i obiektywnymi badaniami lekarskimi, przy aktywnym o s o b i s t y m zaangaŜowaniu się w terapię samego chorego, w kaŜdym przypadku potrafimy uzyskać przynajmniej poprawę, a często nawet całkowite wyleczenie zaburzenia. Abyśmy jednak dostrzegli i wykorzystali taką szansę, powinniśmy najpierw zrozumieć związki i zaleŜności pomiędzy róŜnymi sferami naszej osobowości (rys. 31). 3.3.3. Człowiek jako jedność psychofizyczna Rysunek 31 jest próbą schematycznego przedstawienia wzajemnego oddziaływania emocji, narządów wewnętrznych, mięśni i narządów ruchu oraz świadomości myślenia. Owo oddziaływanie zawsze odbywa się na zasadzie sprzęŜenia zwrotnego. JeŜeli wszystkie elementy systemu działają bez zakłóceń, cały układ pozostaje w równowadze. Człowiek jest zdrowy, sprawny i w pełni wydajny. Gdy gdzieś powstanie zakłócenie funkcji, przenosi się ono w postaci bodźców na pozostałe elementy układu, co w efekcie wtórnie zaburza ich czynności. Jeśli np. 90

powstaje i utrzymuje się jakieś zaburzenie w sferze emocjonalnosci, oddziałuje ono na mięśnie, na narządy wewnętrzne i na świadomość. Powstają zaburzenia wtórne. W mięśniach np. mogą one przyjmować jeden z opisanych juŜ skutków psychogennych, w narządach wewnętrznych zaburzają np. układ wegetatywny czy układ wydzielania dokrewnego. Absorbują takŜe naszą świadomość,

mimowolne bodźce pozytywne mimowolne bodźce negatywne zablokowanie przekazu bodźców pozytywnych ze świadomości dowolne pozytywne bodźce Rys. 31. Człowiek jako jedność psychofizyczna (schemat)

91

zmniejszając sprawność umysłową. Wtórne zaburzenia narządów ruchu mogą zwrotnie wywoływać emocje, tworzyć i wzmacniać patologiczny mechanizm samopodtrzymujący owe zaburzenia. Z pewnością takŜe negatywne bodźce wpływają zarówno na narządy wewnętrzne, jak i na świadomość, wzmacniając w nich jeszcze mechanizm samopodtrzymujący istniejących juŜ dolegliwości. Podobnie bywa z innymi elementami naszego systemu. Zaburzenia pierwotne mogą powstawać w narządach ruchu, narządach wewnętrznych, a takŜe w emocjonalności. Nigdy zaburzenie pierwotne nie przechodzi bez echa. KaŜde z nich wywołuje reakcje wtórne w pozostałych częściach organizmu lub psychice. Reakcje krąŜą w nim i po pewnym czasie niezauwaŜalnie cichną, mamy bowiem zdolności przystosowania do zmian, jakie niesie środowisko, w którym Ŝyjemy. Słowem system, o jakim mówimy, czyli nasz organizm, ma wielkie zdolności samoregulacyjne. Decydują one o naszej odporności na przeciąŜenia. JednakŜe zdolności samoregulacyjne są niestety ograniczone. JeŜeli bodziec lub suma bodźców przekracza te moŜliwości, wywołuje zaburzenie niepodlegające samoregulacji i nazywamy go tutaj bodźcem (bodźcowaniem) negatywnym. Na schemacie (rys. 31) zaznaczono go linią falistą. Wywołuje on zaburzenie, które juŜ samo nie ustanie - moŜe przycichać, nawet okresowo znikać, ale zawsze pojawia się znowu, najpierw okresowo, a potem na stałe, z róŜnym nasileniem. Z tego powodu powstają róŜne dolegliwości narządów wewnętrznych, narządów ruchu oraz zaburzenia psychonerwicowe. I co moŜemy z tym zrobić? Najczęściej leczymy się farmakologicznie. JednakŜe wiemy juŜ, Ŝe jeśli dolegliwości nasze, a nawet cierpienia psychofizyczne nie mają podłoŜa organicznego, farmakoterapia nie stanowi metody optymalnej. A uwzględniając jej skutki uboczne, szczególnie gdy stosuje się ją latami, jest wręcz niewskazana. Pewną szansę wyleczenia moŜna dostrzec juŜ na rys. 31. Ma ona jednak tę „wadę", Ŝe wymaga osobistego zaangaŜowania chorego w proces terapeutyczny. ZaangaŜowanie owo to najpierw „uczenie się swojego przypadku", a potem praca aŜ do osiągnięcia pełnego sukcesu. Oczywiście, nie jest to droga, do której przywykliśmy. O wiele łatwiej przyjmować leki, niŜ samemu starać się o odzyskanie i zachowanie zdrowia. Wiemy jednak, jakie są skutki takiego leczenia w dziedzinie zaburzeń czynnościowych narządów ruchu i narządów wewnętrznych. Wracając do schematu z rys. 31 zauwaŜamy, Ŝe samoregulacja utrzymująca równowagę wewnętrzną organizmu zachodzi automatycznie, odruchowo, poza naszą świadomością i niezaleŜnie od niej. JeŜeli równowaga wewnętrzna utrzymuje się, nasza świadomość odbiera ją we wszystkich sferach osobowości w postaci bodźców pozytywnych. JeŜeli równowaga zostaje zakłócona, do świadomości docierają bodźce negatywne. Najpierw napływają tylko z obszaru zakłócenia, a potem, po rozprzestrzenieniu się nierównowagi, napływać mogą zewsząd. Rozszerzanie obszaru nierównowagi moŜe trwać całymi miesiącami, a nawet latami, zaburzenia czynnościowe bowiem narządów ruchu czy wewnętrznych utrzymują

92

się przez długie okresy Ŝycia. Nie bierzemy tutaj pod uwagę wypadków, urazów (takŜe psychicznych) ani cięŜkich chorób o podłoŜu organicznym. Ich destrukcyjne działanie odbija się takŜe na świadomości, choćby tylko przez obniŜenie sprawności myślenia. W związku z tym nasza podświadomość mimowolnie moŜe wysyłać bodźce negatywne we wszystkich kierunkach i przyczyniać się takŜe do podtrzymywania zaburzenia. Widać z tego, Ŝe bodźce negatywne rozprzestrzeniają się bez ograniczeń, do kaŜdego i z kaŜdego elementu naszego organizmu. Powstaje w nim ogólny „bałagan", którego wynikiem są najróŜniejsze dolegliwości psychofizyczne. O ile świadomość nasza łatwo przyjmuje bodźce negatywne, nie mamy zbyt wielu moŜliwości świadomego i dowolnego emitowania bodźców pozytywnych w sferę uczuć lub do narządów wewnętrznych. Nie moŜemy bowiem „rozkazywać" swoim emocjom: uspokój się, nie bój się seksu, pokochaj swojego wroga, wycisz dręczące cię myśli. Nie moŜemy takŜe wysłać rozkazu do narządów wewnętrznych i powiedzieć: ucisz się, moje serce; rozluźnijcie się, moje mięśnie gładkie; wątrobo, przestań mnie boleć. Mamy tylko dwie moŜliwości świadomego i dowolnego oddziaływania na ten samosterujący układ - poprzez mięśnie oraz poprzez dietę. JednakŜe szlaki oddziaływania poprzez mięśnie wskutek lat zaniedbań są częściowo niedroŜne, a komunikacja bardziej lub mniej utrudniona. Na czym polegają owe utrudnienia i jak z nimi walczyć na szlaku świadomość-mięśnie i pozostałe narządy ruchu, próbujemy wyjaśnić w niniejszej ksiąŜce. Jedno jest pewne: jeŜeli potrafimy „zaprowadzić porządek" w jednej ze sfer naszej osobowości, wówczas będzie ona zaporą na drodze rozprzestrzeniania się bodźców negatywnych płynących z innych części systemu. Jeśli więc przywrócimy pełną sprawność narządom ruchu, a szczególnie kręgosłupowi, z całą pewnością przyczyni się to do poprawy czynnościowej narządów wewnętrznych oraz stanu naszej emocjonalności. Widząc na co dzień ścisły związek zaburzeń ruchomości z dolegliwościami, u których podłoŜa leŜą emocje i niedomagania narządów wewnętrznych, moŜna powiedzieć, Ŝe przywrócenie sprawności narządom ruchu jest pierwszym i n i e z b ę d n y m etapem psychoterapii oraz leczenia zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Sprawność narządów ruchu polega na osiągnięciu i utrzymaniu równowagi statycznej ogólnej i miejscowej (1.1.2) oraz na doskonałej koordynacji mięśni, przede wszystkim mięśni kręgosłupa i mięśni oddechowych. Do takiej sprawności dąŜy joga oraz inne systemy wschodnie. Natomiast sprawność sportowa, którą mierzy się podniesionymi kilogramami, sekundami i metrami, nie zawsze pokrywa się z naszym ideałem, a nawet bardzo często stoi z nim w sprzeczności, szczególnie w sporcie wyczynowym. 93

3.3.4. Terapia skutków psychogennych Podstawowymi celami terapii skutków psychogennych w narządach ruchu są: - odzyskanie, a następnie utrzymywanie pełnej równowagi statycznej miejscowej oraz ogólnej (3.2; 3.1; 3.3); - odzyskanie pełnej zdolności całkowitego panowania nad niepotrzebnie podwyŜszonym napięciem spoczynkowym mięśni; - odzyskanie pełnej moŜliwości dowolnego sterowania wszystkimi świadomymi ruchami naszego ciała; - odzyskanie moŜliwie najlepszej odruchowej koordynacji mięśni kręgosłupa, kończyn i tułowia. W miarę osiągania powyŜszych celów pojawiać się będą coraz większe moŜliwości pozytywnego oddziaływania za pośrednictwem mięśni zarówno na narządy wewnętrzne, jak i na emocjonalność. Powstaje wówczas szansa świadomego sterowania (w pewnym zakresie) zarówno emocjonalnością, jak i narządami wewnętrznymi. MoŜna to osiągnąć w drodze odruchowo-warunkowej, w drodze odpowiedniego treningu. Znane są moŜliwości joginów dowolnego zwalniania akcji serca, sterowania czynnościami oddechowymi, a nawet procesami przemiany materii (Romanowski). Jest to wyŜszy stopień, wyŜszy etap integracji psychofizycznej. Wykracza to juŜ poza ramy przedstawianych tutaj sposobów stymulowania własnej osobowości. Dla nas terapia skutku psychogennego w narządach ruchu ograniczać się będzie do: - zwalczania zespołów korzeniowych (3.2; 4), - zwalczania zespołów przeciąŜeniowych (3.1; 5), - profilaktyki. W pierwszym przypadku chodzi nie tylko o terapię bólu oraz innych dolegliwości narządów ruchu, ale takŜe o przywracanie normalnego sterowania nerwowego po zaburzeniach czynności narządów wewnętrznych. Zaburzenia te są, jak juŜ wiemy, skutkiem m.in. zespołów korzeniowych. Drugi przypadek dotyczy przyczynowej terapii zespołów przeciąŜeniowych aŜ do osiągnięcia u chorego moŜliwie najlepszego efektu w danych warunkach fizjologiczno-anatomicznych. Profilaktyka to starania o niedopuszczenie do zaburzeń ruchomości. Profilaktyce zaburzeń czynnościowych narządów ruchu poświęcony został rozdz. 10. PoniewaŜ jednak zawarte w nim informacje nie są wystarczające, powinniśmy nadal rozszerzać naszą wiedzę na ten temat czerpiąc ją z fachowej literatury lub poddając się psychoterapii. 94

3.3.4.1. Motywacje do podjęcia terapii lub autoterapii

W większości przypadków samo zaistnienie dolegliwości daje wystarczającą motywację do podjęcia terapii bądź autoterapii przez samego chorego. JeŜeli jednak dolegliwości trwają wiele lat i wszystkie próby ich wyleczenia bywają bezskuteczne, poziom motywacji spada niekiedy do tego stopnia, Ŝe pojawiają się myśli o samobójstwie. Techniki medycyny ręcznej dają olbrzymie moŜliwości terapii zaburzeń czynnościowych. Tak więc najbliŜsi powinni pomóc choremu w stawianiu pierwszych kroków. Oczywiście wymaga to cierpliwości od wszystkich. Ale juŜ pierwsze pozytywne efekty takiej terapii z pewnością znacznie wzmocnią motywację. Jest jednak pewna grupa chorych, którzy jedynie pozorują chęć wyleczenia się. Dla nich choroba moŜe być np. usprawiedliwieniem nieosiągniętego celu, usprawiedliwieniem własnych niekompetencji, niekiedy ucieczką pod opiekuńcze skrzydła rodziny dla zrekompensowania sobie cierpień doznanych w wieku dziecięcym. MoŜe być formą załatwienia sobie jakiś spraw, np. renty. W takich przypadkach (na szczęście są one nieliczne) nie osiąga się zadowalających efektów terapeutycznych. Być moŜe pewnym rozwiązaniem byłaby prowadzona równolegle psychoterapia. KaŜdy z tej grupy chorych powinien sobie uświadomić, jak wielkim jest cięŜarem dla najbliŜszych. MoŜe samouświadomienie miałoby stymulujący wpływ na nich? 3.3.4.2. Umowa terapeutyczna

Umowa terapeutyczna to niepisane sformułowanie stosunku między terapeutą bądź osobą pomagającą a pacjentem podczas zabiegu. Musi ona być oparta na uczciwości, partnerstwie i współpracy, by osiągnąć moŜliwie pełny sukces w leczeniu. Umowę terapeutyczną moŜna przedstawić w kilku punktach. 1. Podmiotem zabiegów terapeutycznych jest chory, a przedmiotem - odkryte zaburzenia ruchomości. 2. Terapeuta (osoba pomagająca) steruje zabiegiem, a pacjent wyraŜa zgodę na jego wykonanie. 3. Demonstruje się to nie tylko w deklaracji słownej: „bardzo chcę się pozbyć swoich dolegliwości", ale przede wszystkim całkowitym rozluźnieniem mięśni i „oddaniem się" w ręce terapeuty z zaufaniem i bez lęku. 4. W związku z powyŜszym k a Ŝ d y zabieg musi być przeprowadzony bez bólu oraz nasilania innych dolegliwości, jak np. cierpnięć, zawrotów, szumu (dzwonienia) w uszach, mdłości, zaburzeń wzroku i innych. To podstawowy warunek nie tylko skuteczności, ale i bezpieczeństwa podczas zabiegu. 5. Pacjent współuczestniczy w zabiegu przez całkowite „przyzwalające" rozluźnienie mięśni oraz sygnalizowanie ewentualnego pojawienia się bólu lub innych dolegliwości. Współuczestnictwo rozciąga się ponadto na długi

95

6. 7. 8.

9.

(wielomiesięczny) okres pozabiegowy, w którym pacjent realizuje wskazania terapeutyczne. Bez współuczestnictwa chorego w procesie terapeutycznym nie m o Ŝ-n a spodziewać się zadowalających efektów terapeutycznych. Terapeutyczne zadania domowe powinny być postawione jasno i jednoznacznie oraz wynikać z dokładnej diagnozy (autodiagnozy) zaburzeń ruchomości. Chory powinien zaakceptować pogląd, iŜ bez osobistego wysiłku, którego celem jest odzyskanie, a następnie utrzymanie zdrowia i sprawności, nie moŜna osiągnąć trwałego powodzenia terapeutycznego. JeŜeli go nie zaakceptuje, do czego ma pełne prawo, wówczas powinien zrezygnować z zabiegów i poszukać innych form leczenia. Fizyczny kontakt terapeuty lub osoby pomagającej z ciałem chorego jest nieunikniony, a zarazem bardzo waŜny. Z całą pewnością nie powinien ranić chorego ani psychicznie, ani fizycznie. Dobrze natomiast, jeśli kontakt ten zostanie wzbogacony przez terapeutę o gesty akceptacji, uznania, łagodności, delikatności, bezpieczeństwa, zaufania. Odgrywają one istotną rolę w realizowaniu dobrego zabiegu. Poprawiają samopoczucie chorego, ułatwiają adaptację do zawsze trudnej dla niego sytuacji zabiegowej.

3.4. Skutki przeciąŜenia statycznego w narządach ruchu Zespoły przeciąŜeniowe, w tym takŜe skutek psychogenny, są najczęściej występującą formą zaburzeń czynności narządów ruchu. Dolegliwości odczuwane wskutek podraŜnienia tkanek (1.2), ucisku korzeniowego (3.2) czy teŜ skutku psychogennego (3.3) mają wspólne podłoŜe - przeciąŜenie mechaniczne stawów i tkanek okołostawowych. PrzeciąŜenie rozprzestrzenia się w ciele w mniejszym lub większym stopniu. Zawsze jednak jego punktami centralnymi są miejsca o zmniejszonej odporności na przeciąŜenia mechaniczne. Skutkiem przeciąŜenia są zespoły korzeniowe (3.2). Zatem ich źródłem moŜe być takŜe efekt psychogenny (3.3.1). Zespoły korzeniowe nie są jedynymi przyczynami ostrych dolegliwości bólowych, jeśli jednak występują, bywają najtrudniejsze do wyleczenia. Powodem tego jest zawsze współistnienie dolegliwości o podłoŜu przeciąŜeniowym i psychogennym. Mieszają się one z sobą i komplikują ogólny obraz choroby. Zespoły korzeniowe objawiają swą obecność nie tylko w narządach ruchu. Bardzo często zaburzają czynności narządów wewnętrznych, wywołując róŜne charakterystyczne dla tych narządów dolegliwości. Jeśli u podłoŜa przeciąŜeń nie leŜy choroba organiczna, to zawsze kwalifikują się do badania ręcznego oraz ewentualnie terapii ręcznej. W większości przypadków moŜna uzyskać poprawę albo nawet trwałe uwolnienie od doznawanych (często przez wiele lat) dolegliwości. 96

Leczenie farmakologiczne skutków odwracalnych zaburzeń czynności narządów ruchu moŜe mieć pewne uzasadnienie tylko w stanach ostrych, gdy ułatwia wyjście z kryzysu. Podstawą terapii tych najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń (około 80% całego społeczeństwa) powinno być: - wykluczenie choroby organicznej na podstawie obiektywnych, specjalistycznych badań lekarskich; - rozpoznanie zaburzenia; - ewentualna terapia manualna zaburzenia stawowego; - autoterapia nierównowagi statycznej mięśni prowadzona do osiągnięcia pełnego zakresu wszystkich ruchów. Terapia ręczna, szczególnie w połączeniu z autoterapia wszystkich wspomnianych wyŜej zaburzeń i ich skutków, jest naturalną formą leczenia, prostą w zastosowaniu, fizjologiczną. Nie ma skutków ubocznych, jeśli stosuje się ją w myśl zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3). Oddziałuje na p r z y c z y n ę dolegliwości, czyli w większości przypadków daje moŜliwości t r w a ł e g o zwalczenia choroby lub niesprawności. Przywracając równowagę statyczną w narządach ruchu zwalczamy skutki zaburzenia korzeniowego i przeciąŜeniowego. MoŜemy zatem z powodzeniem zwalczać skutek psychogenny pomagając wygaszać zaburzenia czynności narządów wewnętrznych. Terapia ręczna, a w niej autoterapia, jest jak dotąd jedyną skuteczną drogą zwalczania negatywnych skutków cywilizacyjnych, jakimi są odwracalne zaburzenia czynności narządów ruchu.

97

98

CZĘŚĆ DRUGA

Badanie, autobadanie, diagnoza, autodiagnoza, autoterapia

99

100

Rozdział 4

Zespoły korzeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia Badanie, diagnoza i terapia zostały umieszczone tutaj w jednym rozdziale, poniewaŜ prawie wszystkie techniki badawcze i diagnostyczne moŜna stosować w terapii. Gdyby więc diagnozę i badanie opisać w jednym rozdziale, a terapię w następnym, naleŜałoby powtarzać opisy pozycji i technik dwa razy. MoŜna przyjąć, Ŝe bólowe ograniczenia ruchomości poszczególnych odcinków kręgosłupa (np. szyi, lędźwi) są charakterystyczne dla większości zespołów korzeniowych. Ruch głowy lub tułowia w kierunku tzw. zagroŜonym wywołuje ból danego odcinka oraz inne przykre objawy, wśród których najczęstszy jest ból promieniujący do kończyn, głowy, klatki piersiowej, miednicy lub brzucha. Oprócz bólu mogą pojawić się cierpnięcia, zawroty głowy, mdłości, szumy, gwizdy, zaburzenia wzroku, zasłabnięcia oraz inne negatywne odczucia. Te kierunki

TABELA SKRÓTÓW odcinek szyjny kręgosłupa skłon głowy w prawo skłon głowy w lewo rotacja (skręt) głowy w prawo

OP

- osoba pomagająca

rotacja (skręt) głowy w lewo

P

- pacjent

skłon głowy w przód

PW

- pozycja wyjściowa

skłon głowy w tył

rr

- ręce

S

- kość krzyŜowa

odcinek lędźwiowy kręgosłupa

T

- terapeuta

skłon tułowia w prawo

Th

- odcinek piersiowy kręgosłupa

skłon tułowia w lewo

U

- uwagi

rotacja (skręt) tułowia w prawo rotacja (skręt) tułowia w lewo skłon tułowia w przód skłon tułowia w tył

101

ruchów tułowiem lub głową, przy których występują powyŜsze przykre doznania, włącznie z bólem, nazwane tutaj zostały, dla uproszczenia, kierunkami ograniczonymi bólowo lub kierunkami zagroŜonymi. WaŜne, by w badaniu ruchomości kręgosłupa brać pod uwagę nie tylko ból, ale k a Ŝ d ą nieprzyjemną, negatywną reakcję naszego organizmu. Na ich podstawie konstruuje się plan postępowania leczniczego. Z tego względu zbadanie ruchomości kręgosłupa jest więc niezbędne do diagnozy, a przede wszystkim terapii. AŜeby jednak dokonać badania ruchomości kręgosłupa oraz zanotować aktualny stan tej ruchomości, naleŜy się tego nauczyć.

4.1. Ruchomość kręgosłupa - badanie. Mobilizacje czynne 4.1.1. Graficzny obraz ruchomości kręgosłupa Jak wiadomo, głową lub tułowiem moŜna wykonywać następujące podstawowe ruchy: skłony - w przód, w tył, w prawo, w lewo; rotacje (skręty) - w prawo i w lewo. W celu uproszczenia opisu i bardziej wyrazistego przedstawienia tej ruchomości posłuŜmy się schematem przedstawionym na rys. 32 (Maigne). W związku z tym zamiast pisać: skłon w przód, moŜna narysować i odpowiednio: - skłon w tył, - skłon w lewo, - skłon w prawo, - rotacja w lewo, - rotacja w prawo.

Rys. 32. Schemat podstawowych ruchów głową i tułowiem

102

Schemat powyŜszy ilustruje nie tylko podstawowe ruchy, które moŜna wykonać np. szyją, ale takŜe pozwala dokładnie opisać ruchy złoŜone. Na przykład taki zapis: oznacza, Ŝe głowa lub tułów wykonują rotację (skręt) w prawo z jednoczesnym skłonem w przód i skłonem w lewo. MoŜe teŜ oznaczać, Ŝe głowa przyjęła juŜ rotację statyczną i znajduje się w skrajnym połoŜeniu w skłonie w lewo, w połączeniu ze skłonem w przód i z rotacją w prawo.

Rys. 33. Siedząca postawa ciała do badania ruchomości szyi lub tułowia oraz do mobilizacji czynnych kręgosłupa

Opierając się na prezentowanym schemacie moŜemy przedstawić graficznie stan ruchomości danego odcinka kręgosłupa. W tym celu wykonujemy kolejno wszystkie podstawowe ruchy (szyją lub tułowiem) dąŜąc do uzyskania maksymalnego skrajnego połoŜenia, w kaŜdym z sześciu podstawowych kierunków, jeśli są one niebolesne. Zarówno podczas badania ruchomości, jak i w czasie seansu mobilizacyjnego konieczne jest przyjęcie prawidłowej postawy ciała. Do właściwego przeprowadzenia badania oraz mobilizacji szyi lub tułowia naleŜy utrzymywać tułów prosto, nie garbić pleców, siedząc lub stojąc, najlepiej przed lustrem. W pozycji wyjściowej mięśnie karku powinny być rozluźnione, ramiona opuszczone, głowa skierowana na wprost, a oczy i zewnętrzne otwory słuchowe powinny znajdować się na jednakowym poziomie. Barki i ręce przez cały czas badania ruchomości i seansu mobilizacji czynnych naleŜy mieć opuszczone, a ich mięśnie rozluźnione (rys. 33). Przy badaniu ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa naleŜy oprzeć dłonie nad grzebieniami biodrowymi. 103

Idealną pozycją, którą równieŜ moŜna stosować podczas badania oraz mobilizacji szyi, jest tzw. „siad japoński" (siedzenie na piętach). Do badania ruchomości i czynnego mobilizowania lędźwiowego odcinka kręgosłupa najwłaściwsza jest pozycja siedząca okrakiem, np. na ławie lub na taborecie, ze stopami szeroko rozstawionymi i całą powierzchnią opartymi o podłoŜe. W pozycji wyjściowej plecy są proste (lub wyprostowane na tyle, na ile nie sprawia to bólu), ręce oparte na biodrach (rys. 33). 4.1.2. Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego Opisane powyŜej pozycje szyi i tułowia moŜna traktować jako wyjściowe, gdy chory nie odczuwa bólu (lub jego wzrostu) podczas ich utrzymywania. Jeśli jednak postawa taka sprawia ból lub go zwiększa, naleŜy przyjąć tzw. postawę spoczynkową, to znaczy moŜliwie najbardziej zbliŜoną do wyŜej opisanych, ale nie zwiększającą bólu, a przeciwnie - nawet go łagodzącą. Dopuszczalne jest więc odchylenie głowy lub tułowia od pionu, w dowolną stronę, by zlikwidować lub zmniejszyć dolegliwości bólowe. W miarę postępów leczenia postawa spoczynkowa coraz bardziej zbliŜać się będzie do prawidłowej, anatomicznej, aŜ do pełnego jej osiągnięcia. Po przyjęciu pozycji wyjściowej naleŜy nanieść na schemat ruchomości szyi lub tułowia kierunki podstawowe, w których ruch wywołuje ból lub inne dolegliwości. Przykładowo, przy zaburzeniach odcinka szyjnego utrzymywanie połoŜenia głowy w kierunkach zagroŜonych moŜe nie tylko dawać ból w obrębie samego karku czy głowy, ale takŜe wywoływać echa bólu w okolicy między łopatkowej bądź lędźwiowej, w kończynach górnych. Niekiedy nie odczuwa się bólu, lecz np. wzrost napięcia mięśni, zawroty głowy, mdłości, szumy w uszach, a takŜe wewnątrzczaszkowe, zaburzenia wzroku w postaci zamglenia obrazu, podwójnego widzenia, mroczków itp. Trzeba zaznaczyć, Ŝe powyŜsze objawy ujawniają się z opóźnieniem, niekiedy dopiero po kilkunastu lub kilkudziesięciu sekundach od przyjęcia zagroŜonej pozycji. Dolegliwości

Rys. 34. Inny przykład postawy ciała do badania ruchomości oraz mobilizacji czynnych szyi

104

nasilają się najczęściej w stawach barkowych, łopatkach, okolicy międzyłopatkowej, rękach. Mogą to być: bóle, cierpnięcia, zaburzenia czucia skóry, bóle ograniczające ruchomość w stawach barkowych itp. Z dolnego odcinka szyjnego i górnego piersiowego kręgosłupa ból moŜe promieniować w okolicę mostka i przedsercową. Niewłaściwy ruch lub pozycja dolnego odcinka piersiowego wraz z odcinkiem lędźwiowym mogą wywoływać lub nasilić ból w podraŜnionym segmencie kręgosłupa, w mięśniach tej okolicy, w górnej lub dolnej części jamy brzucha, w pachwinach (a niekiedy i jądrach u męŜczyzn), w okolicy krzyŜowo-pośladkowej i całej kończynie dolnej. Słowem jakikolwiek ruch, który wywoła gdzieś promieniowanie bólu lub innych dolegliwości, powinien być naniesiony na schemat ruchomości szyi albo lędźwi jako r u c h z a g r o Ŝ o n y . Z drugiej strony jednak nie naleŜy brać pod uwagę niewielkiej bolesności wywołanej jedynie rozciąganiem mięśni i więzadeł - bolesności podobnej do odczuwanej przy skrajnym połoŜeniu w kaŜdym stawie. W badaniu ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa bardzo istotną rolę odgrywa interpretacja skłonów na boki (bez rotacji). W połączeniu z próbą Laseque'a (5.1) dostarcza ona danych, na podstawie których moŜna orzekać o występowaniu dyskopatii. Znając, nawet bardzo ogólnie, reakcje bólowe na ruch lub pozycje statyczne szyi i lędźwi, moŜemy przystąpić do graficznego zobrazowania ruchomości danego odcinka kręgosłupa. By uprościć obraz, ograniczymy się dalej do analizowania ruchomości szyi, poniewaŜ tak samo badamy ruchomość i mobilizujemy cały kręgosłup. Kolejność ruchów przy badaniu wstępnym jest obojętna. Najlepiej jednak rozpocząć od kierunku najmniej bolesnego lub niebolesnego. Tak więc po przyjęciu postawy wyjściowej lub pozycji spoczynkowej wykonujemy głową np. skłon w przód. Jeśli nie jest on bolesny ani zablokowany, broda powinna przy zamkniętych ustach dotknąć mostka. Następnie próbujemy wykonać skłon w tył. W normalnych warunkach, w skłonie w tył głową, usta są mniej więcej na poziomie oczu. Ale załóŜmy, Ŝe skłon w tył prawie natychmiast wywołuje ból, a głową moŜemy wykonać tylko nieznaczny ruch do tyłu. Aktualny stan ruchomości nanosimy na schemat podstawowych ruchów głową (rys. 35), przy czym całkowitą długość strzałki traktujemy jako maksymalny fizjologiczny zakres ruchu w danym kierunku - początek strzałki oznacza początek ruchu. Blokadę bólową zaznaczamy na schemacie za pomocą poprzecznych kresek na strzałkach, zgodnie z zasadą: duŜa bolesność - blokada bólowa III stopnia - 3 kreski; średnia bolesność - blokada bólowa II stopnia - 2 kreski; mała bolesność blokada bólowa I stopnia - 1 kreska. Kierunki bezbolesne oznacza czysta strzałka na schemacie. W zaleŜności od tego, czy ból wystąpił na początku ruchu w danym kierunku czy teŜ w późniejszej jego fazie, oznaczające go poprzeczne kreski nanosimy bliŜej lub dalej od początku strzałki. Zasadę zapisu łatwiej zrozumiemy wracając do przykładu. Oceniamy ruch głową w tył jako blokadę bólową II stopnia na początku ruchu, a więc na wykresie nanosimy dwie poprzeczne kreski na początku strzałki oznaczającej skłon w tył. Następnie wykonujemy rotację (skręty) głową i np. 105

skręt w lewo jest średnio bolesny, ale dopiero po wyraźnym ruchu głową w lewo. Na strzałkę oznaczającą rotację w lewo nanosimy wtedy dwie poprzeczne kreski nieco dalej od początku ruchu, w tym miejscu, gdzie rozpoczął się ból. Bywa i tak, Ŝe któryś z ruchów w ogóle nie jest moŜliwy do wykonania. Wtedy odpowiednią strzałkę przekreśla się trzy razy tuŜ przy punkcie przecięcia strzałek, oznaczającym początek zakresu ruchu. Jeśli rotacja w prawo nie jest bolesna, a broda prawie osiągnęła podczas rotacji wysokość prawego barku, na strzałce oznaczającej ten ruch nie stawiamy Ŝadnej kreski. Bardzo często bolesność pojawia się dopiero w skrajnym połoŜeniu głowy w danym ruchu. Kreskę stawiamy wówczas na końcu strzałki, jak w przykładzie oznaczającym skłon głowy w lewo z blokadą bólową pierwszego stopnia (rys. 35).

Rys. 35. Przykład graficznego zilustrowania bolesnej blokady niektórych ruchów głowy w samodzielnym badaniu ruchomości szyi

Wykreślony w ten sposób schemat ruchomości szyi wyodrębnił tzw. kierunki zagroŜone. Wykonywanie ćwiczeń lub mobilizacji w tych kierunkach będzie z reguły pogarszało stan ćwiczącego. Największe jednak zagroŜenia stwarza pozycja statyczna z ułoŜeniem głowy w kierunkach zagroŜonych, wywołując dolegliwości, zwiększając je i podtrzymując. ZagroŜone pozycje statyczne w omawianym przykładzie to np. leŜenie, spanie, oglądanie telewizji, praca z głową w rotacji w lewo, w skłonie w lewo lub teŜ w nadmiernym przeproście, a szczególnie wtedy, gdy głowa znajdzie się w połoŜeniu, w którym występują składowe wszystkich trzech zagroŜonych kierunków jednocześnie. Czyli: głowa odchylona w tył z jednoczesnym skrętem w lewo i skłonem w lewo. Badanie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa moŜna przeprowadzić w pozycji przedstawionej na rys. 33, ale takŜe w pozycji stojącej. Obie te pozycje nadają się jednocześnie do kontynuowania mobilizacji czynnych kręgosłupa 106

lędźwiowego podczas średniego lub niewielkiego nasilenia bólu. Natomiast w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyŜowych mobilizacje czynne moŜna wykonywać wyłącznie na czworakach. Omówione to zostanie w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych (6). 4.1.3. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego „Najbardziej uŜytecznym manewrem - pisze Maigne - jest ten, który wymusza ruch w kierunku swobodnym, przeciwnym kierunkowi bolesnemu albo ograniczonemu lub prowokującemu objawy chorobowe u pacjenta. Regule tej daliśmy nazwę «reguły bezbolesności i ruchu przeciwnego*". Jeśli np. chory z kręczem karku nie moŜe obracać głową w lewo, ale nie ma problemów ze swobodną rotacją w prawo, to (odwrotnie niŜ to się zazwyczaj sądzi) mobilizację wykonujemy przez wzmoŜenie ruchu w rotacji prawej, co uwolni rotację w lewo. W praktyce jednak sprawy są bardziej skomplikowane, poniewaŜ jak juŜ wspomnieliśmy - kaŜdy odcinek kręgosłupa moŜe być poruszany w sześciu kierunkach: - skłon w przód, - skłon w tył, - skłon w prawo, - skłon w lewo, - rotacja w prawo, - rotacja w lewo. Dlatego mobilizacje wykonujemy w końcowym efekcie z kombinacji swobodnych kierunków, przeciwnych zablokowanym lub bolesnym. Kierunki niebolesne, przeciwne zagroŜonym są kierunkami l e c z ą c y m i . Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego ma jeszcze dwie bardzo waŜne zalety: umoŜliwia wykonanie zabiegu bez bólu i podraŜnień oraz stanowi podstawową zasadę bezpieczeństwa. Bezwzględne przestrzeganie zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego ma pod tym względem najistotniejsze znaczenie w terapii zespołów korzeniowych. Powinno się ją stosować takŜe w terapii w s z y s t k i c h zaburzeń ruchomości narządów ruchu.

4.2. Mobilizacje czynne kręgosłupa W kaŜdym zdrowym stawie, a więc zarówno w stawach kończyn, jak i kręgosłupa, moŜna wywołać naturalny ruch przez: - czynne uzyskanie skrajnego połoŜenia (np. maksymalny skręt głową w prawo); - bierne zwiększenie zakresu tego ruchu dzięki sile zewnętrznej, działającej w tym samym kierunku (czynny, maksymalny skręt głową, którego zakres 107

zwiększa terapeuta lub osoba pomagająca, ujmując głowę pacjenta własnymi rękami i obracając ją dalej w tym samym kierunku, aŜ do tzw. oporu fizjologicznego); - pokonanie oporu fizjologicznego i osiągnięcie oporu anatomicznego, czyli dalsze bierne (to znaczy rękami terapeuty) zwiększenie zakresu ruchu w stawie (rys. 36 c). Czynność tę jest w stanie wykonać tylko terapeuta manualny, a nazywa się ona zabiegiem właściwym lub manipulacją. Przekroczenie anatomicznego zakresu ruchu wiąŜe się z uszkodzeniem struktur anatomicznych i zwichnięciem stawu (rys. 36 d). W prezentacji metod samoleczenia oraz wspomagania leczenia ręcznego przejdziemy obecnie do mobilizacji czynnych, aktywnych (rys. 36 a). Tutaj naleŜy wyjaśnić, co to jest mobilizacja. Mobilizacja polega na czynnym wytworzeniu napięcia w stawie, w aparacie torebkowo-więzadłowym danego stawu oraz mięśniach uruchamiających elementy kostne składające się na ten staw, poprzez dąŜenie do skrajnego i nieb o l e s n e g o połoŜenia stawu. Owo połoŜenie, np. maksymalny skręt szyi, moŜna osiągnąć czynnie, samodzielnie, wyłącznie kosztem napięcia własnych mięśni. MoŜna je takŜe zwiększyć biernie - przy współpracy terapeuty czy osoby pomagającej. Kilkusekundowe samodzielne utrzymywanie tego napięcia (rys. 36 a) będziemy dalej nazywać mobilizacją c z y n n ą , a utrzymywanie napięcia rękami pomagającego (rys. 36 b) nazywamy mobilizacją b i e r n ą . Techniki mobilizacji aktywnej (czynnej) rozwinęły się w ostatnich latach i w dalszym ciągu zyskują na znaczeniu. Wydają się szczególnie przydatne, gdy

Rys. 36. Ruchomość danego odcinka kręgosłupa (lub pojedynczego stawu) wg Maigne'a - schemat: a ruch dowolny - czynny; b - ruch bierny (mobilizacja); c - ruch bierny (mobilizacja z impulsem); d - zwichnięcie

108

chory bardzo obawia się bólu, w silnych bólach nocnych, w złym stanie ogólnym. Stosuje się je przede wszystkim w leczeniu dolegliwości wywołanych zaburzeniami czynności odcinka szyjnego, ale takŜe lędźwiowego kręgosłupa, a więc w bólach głowy, zawrotach, mdłościach, zaburzeniach wzroku i słuchu, w bólach i cierpnięciach barków, rąk, pleców i okolicy przedsercowej, w bólach okolicy lędźwiowo-krzyŜowej, kończyn dolnych o charakterze lumbago (korzonki), rwy kulszowej. Aktywne techniki mobilizacyjne mogą w wielu przypadkach być zastosowane zamiast manipulacji, chociaŜ nie zawsze oczywiście potrafią je zastąpić. Właściwie nie ma przeciwwskazań do codziennego stosowania mobilizacji czynnych. Pacjenci z silnymi bólami szyi, a takŜe lędźwi, gdy ruchomość tych odcinków mają ograniczoną bólowo we wszystkich kierunkach, powinni rozpocząć samoleczenie mobilizacjami czynnymi bardzo ostroŜnie, by nie zwiększyć podraŜnienia (patrz postępowanie w stanach ostrych - rozdz. 6). Stosując mobilizacje czynne zmniejszamy lub całkowicie przezwycięŜamy ból oraz inne dolegliwości (np. w zespołach bólowych odcinka szyjnego górnego i dolnego oraz odcinka lędźwiowego); poprawiamy lub całkowicie odzyskujemy ruchomości danego odcinka we wszystkich kierunkach; stale utrzymujemy normalny zakres ruchu we wszystkich odcinkach kręgosłupa, a takŜe bezbolesność. Ma to zasadnicze znaczenie profilaktyczne. 4.2.1. Seans zabiegowy mobilizacji czynnych Przygotowanie seansu naleŜy rozpocząć od zbadania ruchomości danego odcinka kręgosłupa. Wynik badania nanosi się na schemat ruchomości (4.1.2). Mobilizacje czynne kręgosłupa są terapią niezwykle skuteczną. Dobrze przeprowadzony seans zabiegowy powinien poprawić stan chorego. W związku z tym ruchomość kręgosłupa będzie się zmieniać i ulegać ciągłej poprawie. Dlatego kaŜda mobilizacja musi mieć plan wykreślony na podstawie aktualnego badania ruchomości danego odcinka. Powróćmy teraz do przykładu blokady ruchomości szyi (rys. 35). Chory odczuwa dość silny ból w skłonie w tył, w rotacji lewej i niewielki ból w skłonie w lewo. Ruchy swobodne to: skłon głowy w przód, skłon głowy w prawo i rotacja głowy w prawo. Z naszych doświadczeń wynika, Ŝe najlepsze efekty w odzyskiwaniu ruchomości daje stopniowe przechodzenie od kierunków swobodnych pojedynczych do kierunków swobodnych złoŜonych. W związku z tym plan jednego seansu zabiegowego w naszym przykładzie wyglądałby następująco: Chory w pierwszej kolejności mobilizuje kierunki pojedyncze: skłon w prawo, rotację w prawo i skłon w przód, a w drugiej mobilizuje swobodne kierunki podwójne, czyli: skłon w prawo wraz z rotacją w prawo, skłon w przód jednocześnie ze skłonem w prawo i skłon w przód z jednoczesną rotacją w prawo. Dopiero potem mobilizuje się kierunek dokładnie przeciwny zablokowanemu, a składający 109

się z trzech kierunków pojedynczych: z rotacji w prawo, skłonu w prawo i skłonu w przód. Na czym polega mobilizacja poszczególnych kierunków? Po pierwsze: na ustawieniu głowy lub tułowia w Ŝądanym połoŜeniu, po drugie: na wprowadzeniu napięcia w danym kierunku siłą własnych mięśni i po trzecie: na utrzymywaniu tego napięcia kilka do kilkunastu sekund. Nie jest teŜ obojętna kolejność mobilizowanych kierunków. Powinno się przechodzić od kierunków przeciwnych najmniej bolesnym do kierunków przeciwnych najbardziej bolesnym. W naszym przykładzie pierwszym kierunkiem mobilizowanym jest skłon w prawo, czyli kierunek przeciwny do kierunku najmniej zagroŜonego. Chory siada lub staje (najlepiej przed lustrem) i przyjmuje pozycję prawidłową lub spoczynkową. Następnie wykonuje skłon w prawo (głową lub tułowiem) do oporu. Po osiągnięciu oporu napina mięśnie w tym samym kierunku powodując dalsze niewielkie zwiększenie zakresu ruchu, z jednoczesnym wydechem. To napięcie mięśni w skrajnym połoŜeniu głowy lub tułowia łączy się z napięciem mięśni wydechowych (m.in. mięśni brzucha). Trwa ono 5-10 sekund. Następnie mięśnie rozluźniają się - wdech. Podczas wdechu nie zmieniamy pozycji głowy (tułowia). Znika tylko maksymalne napięcie mięśni. Dalej podczas wydechu ponownie napinamy mięśnie głowy, szyi lub tułowia w tym samym kierunku. Utrzymujemy to napięcie wraz z maksymalnym wydechem. Trwa ono 5-10 sekund, potem rozluźniamy mięśnie - wdech itd., całość powtarzamy kilkanaście razy. Mobilizacje odcinka lędźwiowego kręgosłupa na czworakach stosujemy w stanach ostrych lub podostrych dolegliwości bólowych spowodowanych np. dyskopatią lub cięŜkim lumbago. Będzie o tym mowa w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych (6). Zasady planowania i wykonywania mobilizacji czynnych są takie same. Zgodnie z planem naszego seansu mobilizacyjnego, następnym kierunkiem mobilizacji jest rotacja w prawo. Jak poprzednio, z pozycji prawidłowej lub spoczynkowej wykonujemy czysty skręt głową w prawo do oporu, następnie zwiększamy ten skręt przez napięcie mięśni skręcających szyję - wydech. Utrzymujemy napięcie przez odpowiedni czas, a następnie rozluźniamy mięśnie karku wdech, i powtarzamy wszystko od początku kilkanaście razy. Przy rotacjach naleŜy pamiętać o prowadzeniu oczu w kierunku rotacji. Skrajne ustawienie oczu w kierunku rotacji odruchowo zwiększa zakres ruchu i efektywność mobilizacji. Przy rotacjach głowy pacjenci bardzo często włączają do nich tułów. Jest to niepotrzebne i wręcz niekorzystne. We w s z y s t k i c h mobilizacjach szyi tułów powinien być nieruchomy. Naturalne są jedynie niewielkie ruchy górnego odcinka piersiowego kręgosłupa. Natomiast przy wszystkich mobilizacjach rotacyjnych odcinka lędźwiowego kręgosłupa poŜądane są jednoczesne mobilizacje szyi w tych samych kierunkach (włącznie z prowadzeniem oczu), jeśli ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa nie jest w tym kierunku zablokowana. Następny kierunek mobilizacji w naszym planie to skłon w przód. Po przyjęciu postawy anatomicznej lub spoczynkowej wykonujemy głową skłon w przód 110

(broda powinna osiągnąć mostek moŜliwie jak najwyŜej, bez otwierania ust), następnie napinamy mięśnie zginające głowę do przodu robiąc równocześnie wydech, co pogłębia skłon głowy w przód. Utrzymujemy napięcie nie przerywając płytkiego oddychania „na wydechu", po kilku sekundach rozluźniamy mięśnie szyi - łagodny, cichy wdech itd. kilkanaście razy. Przy skłonach głową w przód często dochodzi do zgarbienia i zaokrąglenia pleców. Jest to niewłaściwe. Tułów powinien być prosty. Mobilizacja odcinka lędźwiowego w przód nie moŜe być przep r o w a d z o n a w pozycji stojącej, ze względu na znaczne przeciąŜenia statyczne segmentów L4/L5, a szczególnie L5/S}. MoŜna mobilizować odcinek lędźwiowy w skłonie w przód na siedząco, na krawędzi krzesła lub kozetki, ze stopami i kolanami szeroko rozstawionymi. Stopy opieramy całą powierzchnią na podłoŜu, ręce na biodrach (rys. 33). Najlepiej jednak przeprowadzić mobilizację na czworakach (ćw. 47). W odcinku szyjnym kręgosłupa nigdy nie stosuje się skłonu w tył do mobilizacji leczniczych. Kierunek ten niesie zbyt wiele zagroŜeń, nie tylko bólowych. MoŜe on uruchomić mechanizm wywołujący dolegliwości „wegetatywne", jak np. zawroty, mdłości, zasłabnięcia. 4.2.2. Zasady mobilizacji czynnych kręgosłupa

Podstawową zasadę mobilizacji czynnych kręgosłupa omówiliśmy wyŜej, podkreślając jej doniosłe znaczenie we wszystkich zabiegach ręcznych (4.1.3). Jest to zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego. JednakŜe, by efektywnie posługiwać się mobilizacjami czynnymi, powinniśmy poznać dalsze reguły. 4.2.2.1. Zasada łączenia kierunków

Po seriach mobilizujących pojedyncze kierunki ruchomości głowy i tułowia przechodzimy do mobilizowania kierunków podwójnie łączonych. Zaczynamy od skłonu w prawo z rotacją (skrętem) w prawo (C ). Najpierw wykonujemy maksymalny skłon głowy w prawo, a po osiągnięciu oporu skręcamy głowę w prawo znów do oporu. W tym momencie napinamy mięśnie jednocześnie wzmacniając skłon oraz skręt, wykonujemy wydech i utrzymujemy napięcie. Po 5-10 sekundach rozluźniamy mięśnie, bierzemy łagodny wdech i ponawiamy napięcie w powyŜszych kierunkach z jednoczesnym wydechem. Powtarzamy całość kilkanaście razy. Następny jest skłon w przód ze skłonem w prawo (C ). Podobnie jak poprzednio, po osiągnięciu oporu w skłonie w przód, robimy jeszcze skłon w prawo do oporu. Napinamy mięśnie wraz z wydechem pogłębiając oba skłony jednocześnie i utrzymując tak uzyskane napięcie. I tak kilkanaście razy. 111

Dalszy etap to skłon w przód z rotacją w prawo (C ). Po osiągnięciu oporu w skłonie w przód, skręcamy głowę (tułów) w prawo, napinamy mięśnie w obu połączonych kierunkach, wykonujemy wydech, utrzymujemy to napięcie, a po 510 sekundach rozluźniamy mięśnie wykonując wdech itd. Całą serię mobilizacji powtarzamy kilkanaście razy. a. Stan ruchomości odcinka szyjnego przed seansem

b. Plan seansu mobilizacyjnego

c. Stan ruchomości odcinka szyjnego po seansie mobilizacyjnym

Rys. 37. Pozytywny skutek właściwie zaplanowanego i dobrze przeprowadzonego seansu mobilizacji czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa

112

Dopiero w tym momencie, po zmobilizowaniu kierunków swobodnych pojedynczych i podwójnie łączonych, przechodzimy do serii mobilizującej kierunek potrójnie łączony, w naszym przykładzie przeciwny boleśnie zablokowanemu. Na ten kierunek składa się skłon w przód łączony ze skłonem w prawo i rotacją w prawo (C . ). Po wykonaniu wszystkich zaplanowanych serii mobilizujących kierunki wolne od bólu, powinniśmy dostrzec wyraźne zmniejszenie bolesności i zwiększenie ruchomości w kierunkach początkowo zablokowanych. Niekiedy nawet juŜ po jednym seansie następuje odblokowanie najmniej bolesnego kierunku (rys. 37). Pozytywny efekt seansu mobilizacyjnego moŜe, ale nie musi utrzymywać się przez cały czas do następnego seansu. Dlatego bezpośrednio przed kaŜdym seansem mobilizacyjnym powinniśmy zbadać aktualny stan ruchomości szyi lub tułowia, nanieść na schemat i - na jego podstawie - sporządzić plan mobilizacji. Bywają nieliczne przypadki, w których stosowanie mobilizacji, z zachowaniem systematyczności i wszelkich zasad, nie doprowadza do całkowitego przezwycięŜenia dolegliwości. Oznacza to, Ŝe mogą istnieć inne jeszcze, prócz zaburzenia statyki i dynamiki mięśniowej czy niewielkiej blokady stawów międzykręgowych, przyczyny dolegliwości. 4.2.2.2. Zasada progresywności

Czas utrzymywania napięcia w poszczególnych pozycjach mobilizowanych moŜe być róŜny w zaleŜności od stanu chorego, sprawności jego mięśni, bolesności ogólnej, stanu psychicznego itp. Najczęściej rozpoczynamy od kilkusekundowych mobilizacji (3-5 sekund kaŜda). Z upływem dni czas pojedynczych mobilizacji moŜna zwiększyć do dziesięciu i więcej sekund. Później, w miarę odzyskiwania sprawności, czas poszczególnych mobilizacji moŜna zwiększyć. Na odpoczynek między pojedynczymi mobilizacjami wystarczy czas potrzebny na jeden lub dwa luźne oddechy. Tylko u chorych, którzy miewali wcześniej zawroty głowy, przerwa między pojedynczymi mobilizacjami (szczególnie podczas badania ruchomości szyi i ustalania kierunków zagroŜonych) powinna w pierwszym okresie ich stosowania wynosić pół minuty lub więcej. Wykonanie mobilizacji szyi w kierunku zagroŜonym (a jeszcze nieujawnionym) wywołaniem zawrotu głowy lub jego wzmoŜeniem, powoduje reakcje odroczone. To znaczy, Ŝe ból lub inne dolegliwości (szumy w uszach, zaburzenia wzroku) występują prawie natychmiast po wykonaniu ruchu w kierunku zagroŜonym, natomiast zawrót głowy - po kilkunastu lub kilkudziesięciu sekundach. W tym czasie moŜna wykonać juŜ mobilizację w innym kierunku i błędnie ją ocenić. RównieŜ uczucie mdłości daje o sobie znać z pewnym opóźnieniem, nie tak jednak duŜym jak zawrót głowy. Z jaką siłą wykonywać mobilizację? Podobnie jak czas trwania mobilizacji, równieŜ ten czynnik kształtowany bywa bardzo subiektywnie. Chory z silnymi dolegliwościami, którym najczęściej towarzyszy lęk przed pogorszeniem stanu zdrowia, powinien w pierwszych dwóch-trzech seansach ograniczyć się do 113

ustawiania pozycji w mobilizowanych kierunkach, bez zwiększenia napięcia mięśni z chwilą osiągnięcia oporu w jakimś kierunku. Dopiero później moŜna powoli napinać mięśnie, zwiększając zakres ruchu w kierunku mobilizowanym. Po odzyskaniu pewnej sprawności mięśni, po nabraniu zaufania do mobilizacji czynnych wykonywanych samodzielnie n a l e Ŝ y zwiększać siłę napięcia izometrycznego mięśni po osiągnięciu oporu w kierunku mobilizowanym. Zwiększamy napięcie do maksymalnego (subiektywnie) i kontynuujemy taki wysiłek aŜ do osiągnięcia pełnego sukcesu. Oczywiście, wysiłkom owym zawsze będzie towarzyszyło uczucie zmęczenia, szczególnie w pierwszym okresie stosowania mobilizacji czynnych. Mięśnie, których czynność była przez dłuŜszy czas upośledzona bólem, blokadą, kołnierzem ortopedycznym, gorsetem czy np. obawą przed wykonaniem ruchów, tracą w znacznym stopniu swoją sprawność, dlatego uczucie zmęczenia bywa w takich wypadkach naturalne. Nie naleŜy jednak lekcewaŜyć go i dąŜyć do „bicia rekordów". W momencie wyraźnego nasilania się zmęczenia naleŜy przerwać mobilizację i odpocząć. Cierpliwość jest cnotą, która daje tutaj szczególne owoce. Organizmu jako całości nie moŜna pogonić jak konia batem. KaŜde „przyspieszenie" procesu powrotu do normy moŜe znacznie wydłuŜyć, i na ogół tak się dzieje, ów proces, zwiększając podraŜnienia, prowokując nasilenie się znanych i nieznanych dolegliwości. Wystarczy systematyczność i konsekwencja. Dlatego początkowe pojedyncze mobilizacje powinny być ostroŜne i krótkie, serie obejmujące 1-3 powtórzeń, a całe seanse mobilizacyjne nie powinny dochodzić do końca. To znaczy, Ŝe nie trzeba całego planu mobilizacyjnego (rys. 37 b) realizować w jednym dłuŜszym seansie, lecz moŜna rozłoŜyć go na dwa lub trzy krótkie. Takich krótkich i niewyczerpujących seansów moŜna wykonać kilka w ciągu dnia. Seanse autoterapeutyczne, nawet kilkuminutowe, warto robić zawsze w tym samym miejscu, w. pomieszczeniu dobrze wywietrzonym, ale niezbyt chłodnym. Bardzo waŜne jest zachowanie właściwej postawy ciała, koncentracji uwagi na wykonywanych czynnościach oraz koordynacji ruchu z oddechem. JeŜeli podczas przedmobilizacyjnego badania ruchomości odcinka szyjnego lub lędźwiowego kręgosłupa uda się nam ustalić kierunek łagodzący lub likwidujący ból, wówczas mobilizacje czynne tego kierunku moŜna stosować kaŜdorazowo, kiedy ból narasta lub się pojawia. To bardzo waŜne odkrycie terapeutyczne. 4.2.2.3. Zasada symetryczności

Zasada symetryczności polega na kolejnym włączaniu do bieŜącego planu mobilizacyjnego kierunków, które początkowo były ograniczone bólowo, a w wyniku stosowanych mobilizacji czynnych zostały uwolnione. Na rys. 37 przedstawiono pozytywny skutek dobrze zaplanowanego i przeprowadzonego seansu mobilizacyjnego, w którym najmniej boleśnie ograniczony kierunek - skłon głowy 114

w lewo: C został uwolniony od bólu, bolesność przy rotacji głowy w lewo: C i skłonie głowy w tył: C wyraźnie zmniejszyły się, a zakres ruchu się zwiększył. Pozytywny skutek seansu mobilizacyjnego wcale nie musi w całości przetrwać do następnego seansu mobilizacyjnego. Z reguły zmniejsza się on. JeŜeli jednak w następnym autobadaniu przedmobilizacyjnego zakresu ruchomości stwierdzimy, Ŝe nasz przykładowy skłon głowy w lewo (C ) został całkowicie uwolniony od bólu, wówczas kierunek ten naleŜy umieścić w planie seansu mobilizacyjnego i praktycznie włączyć do kierunków mobilizowanych (rys. 38). Uwolnienie od bólu kierunków nieznacznie ograniczonych bólowo moŜna osiągnąć po jednym lub po kilku seansach mobilizacyjnych. Uwolnienie kierunków najsilniej ograniczonych bólowo osiągamy po kilku dniach lub po kilku tygodniach stosowania mobilizacji czynnych. Wówczas wykres ruchomości szyi lub tułowia moŜe wyglądać jak na rys. 38 b oraz 38 c. To znaczy, Ŝe wszystkie ruchy głową i tułowiem moŜna wykonać bez bólu w kaŜdym kierunku i symet r y c z n i e do kaŜdego kierunku w stronę przeciwną, równieŜ bez bólu i w jednakowym w obie przeciwne strony zakresie. Bardzo często spotyka się tzw. bezbolesne ograniczenie ruchomości jakiegoś kierunku. Wówczas, aŜeby spełnić wymogi zasady symetryczności mobilizacji czynnych, moŜna i naleŜy wykonać mobilizacje kierunku ograniczonego bezboleśnie od początku stosowania tej metody. Odzyskanie pełnego zakresu ruchu kierunku bezboleśnie ograniczonego trwa zazwyczaj znacznie dłuŜej niŜ walka z bólowym ograniczeniem ruchomości. NaleŜy jednak odzyskać pełną ruchomość w kaŜdym kierunku. Niebolesne ograniczenia ruchomości najlepiej usunąć przez zastosowanie poizometrycznej relaksacji mięśni. Zasady poizometrycznej relaksacji omówimy w terapii zespołów przeciąŜeniowych (5.2.1). Jak juŜ wiemy, nie naleŜy stosować mobilizacji czynnych w kierunkach ograniczonych bólowo. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego zezwala na wykorzystanie tylko kierunków niebolesnych. Natomiast wyraźne przyspieszenie procesu terapeutycznego moŜna osiągnąć przez mobilizowanie izometryczne z oporem kierunków bolesnych. Zasady mobilizacji z oporem omówione zostaną w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych rejonu szyjno-barkowego (6.4). Cały seans mobilizacji czynnych moŜna powtarzać nawet kilka razy dziennie. K a Ŝ d y seans musi przynieść kaŜdorazowo odczuwalną poprawę - zmniejszenie bólu. Jeśli chory ocenia, Ŝe nie ma poprawy, naleŜy zastanowić się, gdzie popełnia on błąd. Dobrze zaplanowany, a następnie dobrze wykonany seans mobilizacji czynnych musi zawsze przynieść natychmiastową poprawę. MoŜe być ona niewielka, ale chory powinien ją odczuć bez wątpliwości. Mobilizacje czynne kręgosłupa wykonane zgodnie z zasadą bezbolesności i ruchu przeciwnego naleŜą do niezwykle skutecznych technik zwalczających zespoły korzeniowe, obojętnie, czy wynikają one z małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1), czy teŜ z dyskopatii (3.2.2; 6.1). Zasady badania i leczenia są takie same. Poparte mobilizacjami z oporem (6.4.1) są jedynymi skutecznymi technikami autoterapii zespołów korzeniowych. MoŜna je stosować zarówno 115

a. Stan wyjściowy

b. Stan

Stan po pierwszym lub po jednym z pierwszych seansów mobilizacyjnych ruchomości szyi w autobadaniu przedmobilizacyjnym następnego dnia (po kilku lub po kilku seansach mobilizacyjnych - przykład moŜliwości:

dniach) jednej z

- kierunki potrójnie łączone: C

- jak poprzednio oraz C

c. Kolejne fazy odzyskiwania pełnej ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa (przykład):

Rys. 38. Praktyczne zastosowanie zasady symetryczności: włączanie uwalnianych od ograniczeń bólowych kierunków do planu mobilizacji czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa

116

w stanach ostrego bólu pochodzenia korzeniowego, jak i w stanach o nasileniu średnim i małym. Zastosowane natomiast w terapii zespołów przeciąŜeniowych nie przynoszą Ŝadnego rezultatu. Podobnie techniki, które z powodzeniem moŜna zastosować w terapii zespołów przeciąŜeniowych, nie nadają się do terapii zespołów korzeniowych. Nie tylko nie przynoszą one ulgi, lecz z reguły pogarszają stan chorego! Do technik tych zalicza się poizometryczną relaksację mięśni oraz trening siłowy mięśni osłabionych. Przede wszystkim to, co potocznie nazywamy „gimnastyką", bywa szkodliwe w leczeniu zespołów korzeniowych. Niestety, rehabilitanci w szpitalach, sanatoriach i przychodniach aplikują chorym z niezwykłym uporem swoją „gimnastykę". Chorzy czują, Ŝe im to nie słuŜy, i zraŜają się generalnie do jedynego skutecznego lekarstwa, jakim jest ruch. Ruch ów powinien być indywidualnie dobrany i ukierunkowany! Wtedy spełnia swoją rolę. Mobilizacje czynne kręgosłupa w kierunkach wolnych od bólu stosujemy tylko wówczas, gdy kierunki im przeciwne (rys. 32) głową lub/oraz tułowiem wywołują promieniowanie bólu do kończyn górnych lub/oraz kończyn dolnych i tułowia. Jeśli nawet w stanach ostrych ruchy kręgosłupa w zakresach podstawowych (rys. 32) są wolne od bólu, wówczas do terapii naleŜy stosować nie mobilizacje czynne, lecz poizometryczną relaksację mięśni (5).

117

Rozdział 5

Zespoły przeciąŜeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia Z tego, co zostało powiedziane dotychczas, moŜna wysnuć następujący wniosek: Terapię zespołów przeciąŜeniowych moŜna zacząć dopiero wówczas, gdy odzyskaliśmy całkowitą bezbołesność we wszystkich sześciu podstawowych ruchach kręgosłupa. JednakŜe zasada owa bywa słuszna tylko w odniesieniu do kręgosłupa szyjnego. Jeśli jest moŜliwe bezbolesne wykonanie głową wszystkich skłonów i rotacji, zakładamy, Ŝe w tym momencie nie ma Ŝadnych dolegliwości korzeniowych odcinków szyjnego oraz górnego piersiowego kręgosłupa. Trzeba jednak pamiętać, by nie klasyfikować jako bolesnego kierunku bądź kierunków ruchów, w których chory odczuwa wyłącznie rozciąganie. Ma on wówczas wraŜenie, Ŝe jego mięśnie są zbyt krótkie. W takiej sytuacji moŜna rozpocząć juŜ poizometryczną relaksację mięśni oraz dalsze postępowanie, którego celem jest przywrócenie równowagi statycznej. Dla obszaru piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo-krzyŜowego zasada powyŜsza nie zawsze wystarcza do diagnozy róŜnicującej. Niekiedy bowiem zdarza się, Ŝe przy pełnej bezbolesności kręgosłupa lędźwiowego we wszystkich podstawowych ruchach występuje w tym rejonie zespół korzeniowy. AŜeby upewnić się, czy mamy do czynienia z zespołem korzeniowym czy teŜ nie, przeprowadzamy tzw. próbę Laseque'a. Dostarczy nam ona dodatkowo wielu informacji o stanie chorego. Ponadto badanie za pomocą owej próby w większości przypadków przekształca się od razu w ruch terapeutyczny wykonywany z zastosowaniem poizometrycznej relaksacji mięśni. Jeśli jest ona moŜliwa do przeprowadzenia, na ogół natychmiast zmniejsza ból w obszarze lędźwiowo-krzyŜowym. Ruch powyŜszy stanowi najskuteczniejszy i najczęściej wykonywany zabieg przeciw bólom dolnej części tułowia oraz kończyn dolnych, jeśli zespół korzeniowy został juŜ wyciszony lub w ogóle nie występuje. Przeprowadzenie próby Laseque'a, a szczególnie jej interpretacja róŜni się tutaj od prezentowanych w podręcznikach medycznych. Próba ta bywa najczęściej stosowana w zwalczaniu zespołów przeciąŜeniowych.

118

5.1. Próba Laseque'a 5.1.1. Norma Chory leŜy na plecach, rozluźniony i bierny. Jego nogę ujmujemy jedną ręką za piętę, a drugą za kolano, w celu utrzymania kolana w pozycji stale wyprostowanej, i podnosimy (zginając w stawie biodrowym) w górę. Za normę naleŜy uznać osiągnięcie kąta zgięcia w biodrze 90 stopni, przy uczuciu niewielkiego rozciągania pod kolanem (rys. 39 a). Norma taka obowiązuje wszystkich ludzi w kaŜdym wieku! JeŜeli nie osiągamy jej z jakichkolwiek przyczyn typu odwracalnego, naleŜy dąŜyć do jej pełnego odzyskania. Ma to znaczenie nie tylko terapeutyczne, ale takŜe profilaktyczne!

5.1.2. Pseudo-Laseque: przykurcz prostowników biodra lub/oraz zginaczy kolana Zdarza się, Ŝe w opisanej wyŜej pozycji, w akcie zginania biodra (przy kolanie całkowicie wyprostowanym), nie moŜna osiągnąć pozycji kończyny dolnej zbliŜonej do kąta prostego z powodu uczucia silnego rozciągania zbyt krótkich mięśni pod kolanem, przy czym chory nie zgłasza bólu promieniującego. Świadczy to o skróceniu mięśni zginaczy kolana (rys. 39 b) lub/oraz prostowników biodra. Kąt moŜliwy do osiągnięcia w takich przypadkach waha się najczęściej w granicach 40-80 stopni. Mięśniowe ograniczenie zginania biodra przy wyprostowanym kolanie towarzyszy zazwyczaj dyslordozie lędźwiowej (3.1.2.3). Nierzadko jednak pseudoLaseque występuje paradoksalnie przy hiperlordozie lędźwiowej (3.1.2.1). W obu przypadkach dąŜy się zawsze do osiągnięcia normy (5.4.1).

5.1.3. Zespół korzeniowy rzekomy rejonu piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo-krzyŜowego Objawy tego zaburzenia są bardzo podobne do symptomów towarzyszących lumbago, a nawet rwie kulszowej. Wynikają natomiast z podraŜnienia mięśni oraz tkanki łącznej (1.2) rejonu lędźwi, miednicy i kończyn dolnych. Przy próbie Laseque'a, podczas wolnego i ostroŜnego unoszenia kończyny dolnej, chory zgłasza w pewnym momencie ból promieniujący. MoŜe ów ból odczuwać w rejonie piersiowo-lędźwiowym, lędźwiowym, w obszarze kości krzyŜowej i miednicy, w pośladkach, tylnej powierzchni uda, w łydce, a nawet w stopie. Ból pojawia się najczęściej przy uniesieniu nogi powyŜej 30 stopni. Ból ten ma jednak charakterystyczną cechę: zmniejsza się lub zanika. Gdy podczas powolnego podnoszenia nogi w górę chory poczuje ból - ruch w górę zatrzymujemy w tym momencie i na tym poziomie. Prosimy chorego, aby lekko naciskał całą kończyną dolną w dół przeciw naszemu oporowi. To naciskanie powinno trwać przynajmniej 10 119

sekund. JeŜeli ból wyraźnie się zmniejszy lub zaniknie po kilku sekundach naciskania, wówczas mamy podstawy, aŜeby wykluczyć istnienie jakiegokolwiek zespołu korzeniowego rejonu lędźwiowo-krzyŜowego, a takŜe piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowego. Ból wynika wyłącznie ze skutków nierównowagi statycznej: z podraŜnienia mięśni oraz tkanki łącznej tego rejonu. Taka diagnoza upowaŜnia do kontynuowania próby Laseque'a: unoszenia nogi coraz wyŜej

Rys. 39. Próba Laseque'a: a - norma; b - pseudo-Laseque - przykurcz zginaczy kolana lub/oraz prostowników biodra; c - lumbago; d - dyskopatia (w połączeniu z oceną ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa); e - nadruchomość

120

z naprzemiennym napinaniem i rozluźnianiem mięśni. Próba przechodzi od razu w bardzo skuteczny zabieg poizometrycznej relaksacji mięśni zginaczy kolana i prostowników biodra (ćw. 13, rys. 39 b). 5.1.4. Zespół korzeniowy rzeczywisty (lumbago, zapalenie wielonerwowe, rwa kulszowa) JeŜeli badamy chorego z ostrymi lub podostrymi bólami rejonu Th/L, L, L/S oraz/lub kończyn dolnych, powinniśmy najpierw przeprowadzić próbę leŜenia na plecach na płaskim podłoŜu. Gdy podczas niej chory nie odczuwa bólu, powoli ujmujemy kończynę dolną po stronie chorej za piętę i przy wyprostowanym kolanie unosimy ją aŜ do wystąpienia pierwszego bólu promieniującego (rys. 39 c). W tym momencie zatrzymujemy ruch nogi chorego w górę i prosimy o lekkie naciskanie w dół przeciw naszemu oporowi. Podczas tego naciskania nie powinniśmy dopuścić do obniŜania się nogi, a biodra chorego nie powinny się unosić. Jeśli podczas naciskania nogą w dół ból nie maleje, lecz utrzymuje się na tym samym poziomie lub rośnie, wówczas oceniamy, Ŝe dolegliwości mają pochodzenie korzeniowe. Kąt uniesienia nogi, przy którym pojawiają się lub nasilają bóle promieniujące, waha się w granicach 25-50 stopni. Im jest on mniejszy, tym gorszy bywa stan chorego. Jak juŜ powiedzieliśmy wcześniej, w autoterapii zespołów korzeniowych rzeczywistych stosujemy najpierw mobilizacje czynne kręgosłupa (4.1; 4.1.3; 6.1.3). Zastosowanie technik właściwych terapii zespołów przeciąŜeniowych (poizometryczna relaksacja mięśni, a szczególnie tzw. gimnastyka o charakterze siłowym, mobilizacje uciskowe i inne) z reguły pogarsza stan chorego! W pierwszej fazie terapii stanów ostrych najlepiej pozostać dwa, trzy dni w spokoju w pozycjach niebolesnych. Zasadom postępowania w stanach ostrych poświęcony został rozdz. 6. 5.1.5. Dyskopatia (wypadnięcie jądra miaŜdŜystego) Często w dyskopatii próba Laseque'a jest niemoŜliwa do przeprowadzenia, poniewaŜ chory, leŜąc na plecach, nie moŜe wyprostować nóg, a szczególnie kończyny po stronie bolesnej. Wtedy pozwalamy mu zwiesić ją niŜej poza krawędź kozetki (rys. 39 d). Ból przy uniesieniu nogi ma szczególny charakter: biegnie jak po drucie do kończyny dolnej, a chory odczuwa go jak poraŜenie prądem. Ponadto kąt graniczny, do którego moŜna unieść nogę, jest absolutnie nieprzekraczalny. Dalsze unoszenie wyzwala bardzo silny ból kończyny oraz Ŝywą reakcję obronną chorego. Kąt ten waha się w próbie Laseque'a od -5 do +5 stopni, a w łagodniejszych przypadkach do 20-25 stopni. Tak mały kąt graniczny w próbie Laseque'a nie daje jednak wystarczających danych do stwierdzenia, czy mamy do czynienia z dyskopatią. Obraz moŜe być tutaj zaciemniony przez skutki silnego podraŜnienia więzadeł miednicy (3.1.1), bóle stawu biodrowego (3.1.1), podraŜnienia 121

więzadeł międzykolcowych (3.1.2). Rozpoznanie i autoterapię wypadnięcia jądra miaŜdŜystego omawiają rozdz. 6.1.1 i 6.1.3. 5.1.6. Nadmierny zakres ruchu w próbie Laseque'a JeŜeli w próbie Laseque'a daje się unieść bez bólu wyprostowaną w kolanie nogę chorego do kąta większego niŜ 90 stopni (rys. 39 e), wówczas moŜemy mówić o nadruchomości zgięciowej biodra typowej dla hiperlordozy lędźwiowej wiotkiej (3.1.2.1). Przy tak duŜej ruchomości chorzy równie często uskarŜają się na silne bóle kręgosłupa w odcinkach Th/L, L, L/S oraz na bóle kończyn dolnych. Próba powyŜsza wyklucza jednak jakikolwiek zespół korzeniowy. MoŜliwa do zastosowania jest tutaj tylko terapia przywracająca równowagę statyczną (5.2).

5.2. Odzyskiwanie równowagi statycznej zasady postępowania docelowego Odzyskiwaniu statycznej równowagi mięśniowej (1.1.1), a pośrednio takŜe stawowej (1.1.2) słuŜy poizometryczna relaksacja mięśni oraz ukierunkowany trening siłowy mięśni osłabionych. 5.2.1. Poizometryczna relaksacja mięśni Poizometryczna relaksację mięśni stosujemy zawsze tam, gdzie zaobserwujemy ograniczenie ruchomości. Jej cel to przywracanie normalnego zakresu ruchu we wszystkich stawach. Po jego osiągnięciu zaprzestajemy stosowania poizometrycznej relaksacji mięśni, by nie doprowadzić do nadruchomości. Techniki zwane poizometryczna relaksacją mięśni przedstawiono w większości za Lewitem i Neumannem. Techniki owe rozwinęli Mitchellowie (senior i junior) w początkach lat sześćdziesiątych XX stulecia i nazwali je technikami energii mięśni (muscle energy techniąue). Udowodnili, Ŝe za ich pomocą moŜna zaskakująco skutecznie leczyć zarówno mięśnie, jak i stawy. Neumann twierdził, iŜ poizometryczna relaksacja mięśni „nie tylko wpływa na mechaniczne komponenty blokady (stawowej), lecz równieŜ na zaleŜne od nich nerwowoodruchowe podwyŜszenie napięcia mięśniowego". Dotyczy to w równej mierze stawów kończyn, jak i stawów kręgosłupa. Techniki te są najskuteczniejszym sposobem przezwycięŜania przykurczów mięśniowych i działają przeciwbólowo. „Często po zabiegu ból ustępuje tak znacznie, Ŝe nawet sam chory nie potrafi juŜ znaleźć miejsca poprzednio bolesnego przykurczu (jeśli zablokowania juŜ nie ma)" - pisał Lewit. Punkty maksymalnie bolesne, odnalezione w mięśniach czy w miejscach ich przyczepów, reagują znacznym zmniejszeniem swej bolesności, jeŜeli podraŜ122

nione włókna mięśniowe poddane zostały naprzemiennym skurczom i rozluźnieniom. Mięśnie nadmiernie skrócone ograniczają wydatnie ruchomość kończyny w kierunku rozciągania mięśnia. Pacjent odczuwa wówczas niemoŜność wykonania dalszego ruchu w tym kierunku z powodu „niewygimnastykowania" lub zbyt krótkich ścięgien i mięśni. Ten typ zaburzeń został juŜ omówiony w charakterystyce zespołów przeciąŜeniowych (3.1). Poizometryczna relaksacja mięśni ma dwa cele: doraźny i długofalowy. Cel doraźny stanowi walka z bólem oraz z innymi skutkami przeciąŜenia statycznego mięśni (1.2.2.4), zwalczanie podraŜnienia mięśni oraz tkanki łącznej (1.2). Do celów długofalowych naleŜy przywracanie normalnej długości i elastyczności mięśniom przykurczonym, odzyskiwanie normalnego zakresu ruchu w stawach zwalczanie przeciąŜenia stawów. Poizometryczna relaksacja mięśni odgrywa takŜe podstawową rolę w terapii efektów psychogennych (3.3.1) narządów ruchu. Poizometryczna relaksację mięśni wykonuje się cyklicznie. KaŜdy cykl składa się z trzech faz. W pierwszej fazie rozciągamy mięśnie do uczucia lekkiego bólu, jak np. w próbie Laseque'a w zespole korzeniowym rzekomym (5.1.3), lub do uczucia lekkiego rozciągnięcia mięśni, jak np. w próbie pseudo-Laseque'a (5.1.2; rys. 39 b). Gdy chory zgłasza lekki ból lub lekkie rozciągnięcie mięśni, ruch rozciągający zatrzymujemy. W drugiej fazie chory bardzo lekko napina mięśnie, usiłując wykonać ruch w kierunku przeciwnym. Napięcie owo wykonuje przeciwko oporowi terapeuty lub osoby pomagającej. W ten sposób powstaje izometryczne napięcie rozciąganych mięśni chorego. Powinno ono trwać co najmniej dziesięć sekund. W trzeciej fazie pacjent zaprzestaje naciskania przeciw oporowi terapeuty. Następuje całkowite rozluźnienie w s z y s t k i c h mięśni w tej samej pozycji kończyn, głowy i tułowia chorego. PołoŜenie poszczególnych części ciała nie ulega zmianie. Jest to najwaŜniejszy moment całego cyklu i dlatego chory powinien z maksymalną uwagą skoncentrować się na całkowitym rozluźnieniu mięśni. Jeśli terapeuta lub osoba pomagająca dostrzeŜe takie całkowite rozluźnienie, wówczas ponownie powoli przesuwa daną część ciała w kierunku rozciągającym mięśnie. Cały cykl powtarza się od nowa. Podczas pierwszych zabiegów w stanach ostrego bólu, lub u osób starszych, cykl powtarza się dwa lub trzy razy, a później trzy do pięciu razy. Zmiany napięcia mięśni nie naleŜy przeprowadzać gwałtownie, nagle, z szarpaniem. Zarówno napinanie mięśni, jak ich rozluźnianie musi przechodzić łagodnie. Siła naciskania przeciwko oporowi powinna być jak najmniejsza. Opór stawiany przez terapeutę powinien być równy sile nacisku chorego. Poizometryczna relaksację mięśni wykonuje się początkowo co drugi dzień. Szczególnie osoby starsze i o typie „sztywnym" niekiedy początkowo odczuwają silne reakcje pozabiegowe (8). Poizometryczna relaksacja mięśni nie jest wskazana przy nadruchomości (3.1.3).

123

5.2.2. Trening siłowy wzmacniający mięśnie osłabione Mięśnie lub grupy mięśniowe, które są antagonistami mięśni nadmiernie aktywnych, nadmiernie napiętych i przykurczonych, zostają w drodze odruchowej osłabione. Często dochodzi do ich zwiotczenia (np. mięśni brzucha w stosunku do mięśni przykręgosłupowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa). Nierównowaga statyczna pogłębia się, powstaje mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie. Trening siłowy wzmacniający mięśnie osłabione jest nieodzownym elementem terapii zaburzeń równowagi statycznej. Wykonuje się go codziennie (5.4.2; 5.4.5). Powinien on jednak obejmować w y ł ą c z n i e mięśnie osłabione, nie działa bowiem przeciwbólowo. W niektórych przypadkach moŜe nawet wzmagać ból. Z tego powodu powinniśmy go rozpoczynać dopiero po ustąpieniu lub wyraźnym zmniejszeniu się dolegliwości. PoniŜej przedstawiono terapię najczęściej spotykanych zespołów przeciąŜeniowych wynikających z deformacji naturalnych krzywizn kręgosłupa, nierównowagi statycznej aparatu podporowego oraz procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych. Oczywiście nie wyczerpuje to wszystkich zagadnień terapii zespołów przeciąŜeniowych. NaleŜy mieć jednak nadzieję, Ŝe kaŜdy, po uwaŜnym zaznajomieniu się z prezentowanym tu materiałem, potrafi samodzielnie poradzić sobie nawet z rzadziej spotykanymi zaburzeniami ruchomości. Przedstawiono tu tylko techniki autoterapii. NaleŜy przy tym podkreślić, Ŝe w leczeniu omawianych zaburzeń bywają one niezwykle skuteczne. W większości przypadków wystarczają do osiągnięcia samodzielnie wyraźnej poprawy, a nawet wyleczenia. Ponadto zawsze są niezbędne jako uzupełnienie specjalistycznych zabiegów manualnych.

5.3. Poizometryczna relaksacja więzadeł i mięśni oraz mobilizacje stawów w zespołach przeciąŜeniowych miednicy Znaczenie i rola więzadeł miednicy w patologii bólów krzyŜa, miednicy oraz kończyn dolnych zostały omówione w rozdz. 3.1.1.1 (rys. 3). 5.3.1. Autoterapia podraŜnienia więzadeł krzyŜowo-biodrowych Leczenie więzadeł krzyŜowo-biodrowych (rys. 3) to takŜe terapia zaburzeń ruchomości całego stawu krzyŜowo-biodrowego oraz ich skutków. O występowaniu owych zaburzeń moŜemy się zorientować na podstawie: - topografii bólu (rys. 4) i obecności innych związanych z nimi dolegliwości (3.1.1.1);

124

- wyniku badania stwierdzającego pozorną nierówność długości kończyn dolnych (9); - badania palpacyjnego więzadła krzyŜowo-biodrowego; - zaburzeń ruchomości stawu biodrowego (3.1.1.3; 5.3.7). Badanie palpacyjne ma na celu stwierdzenie bolesności uciskowej więzadła. Najlepiej przeprowadzić je w pozycji pokazanej na rys. 40.

Rys. 40. Badanie bolesności uciskowej prawego więzadła krzyŜowo-biodrowego

JeŜeli uciskanie tego więzadła jest bolesne, moŜemy w ramach autoterapii zastosować mobilizacje uciskowe (7). Podstawową formą autoterapii stawu i więzadła krzyŜowo-biodrowego jest jednak mobilizacja stawu krzyŜowo-biodrowego (rys. 41). ĆWICZENIE 1. PW: Chory przyjmuje pozycję na czworakach jak na rys. 41 (rysunek przedstawia mobilizację prawego stawu krzyŜowo-biodrowego). Chory podpiera się na rękach oraz na prawym kolanie. Lewa stopa zaczepiona o prawe podudzie, lewe kolano wraz z udem i lewą częścią miednicy zwieszone ku dołowi, łokcie wyprostowane. Wszystkie mięśnie, które da się rozluźnić, powinny być rozluźnione. Wykonanie: Całkowita koncentracja uwagi na rozluźnieniu mięśni przez około 3-5 minut. Powtarzać kilka razy dziennie, wykonywać od kilku dni do kilku tygodni, aŜ do ustania bólu lub zniknięcia objawu pozornej nierówności kończyn dolnych (9). 125

Uwaga! W razie bólu w pachwinie lub jakimkolwiek innym miejscu, przerwać wykonywanie ćwiczenia. Po kilku godzinach powtórzyć. Terapię więzadła krzyŜowo-biodrowego kontynuuje się aŜ do całkowitego ustąpienia w nim bólu uciskowego. Mobilizacje stawu krzyŜowo-biodrowego (rys. 41) prowadzi się do momentu zniknięcia objawu pozornej nierówności długości kończyn dolnych (9). Pacjent powinien jednak zostać zbadany przez specjalistę.

Rys. 41. Mobilizacje stawu krzyŜowo-biodrowego (prawego)

126

5.3.2. Autoterapia podraŜnienia więzadła krzyŜowo-guzowego Jeśli bóle kończyny dolnej mają topografię zbliŜoną do przedstawionej na rys. 5, powinniśmy zbadać palpacyjnie więzadło krzyŜowo-guzowe. Gdy w porównaniu ze stroną przeciwną jest ono wyraźnie bolesne, uznajemy, iŜ to jedyne lub jedno z kilku źródeł bólu. Autoterapię prowadzimy stosując mobilizacje uciskowe tego więzadła. Najskuteczniejsze działanie przeciwbólowe w autoterapii uzyskujemy stosując poizometryczną relaksację (rys. 43). ĆWICZENIE 2. PW: Chory leŜy na plecach, biodra na krawędzi kozetki, lewa kończyna dolna zwieszona. Prawa noga ugięta w kolanie i w biodrze. Terapeuta (T) lub osoba pomagająca (OP) umieszcza prawe kolano pacjenta (P) pod swoją lewą pachą (rys. 43) i dalej zgina jego biodro, aŜ odczuje lekki ból lub lekkie rozciąganie w okolicach prawego guza kulszowego. Wykonanie: W tym momencie kończy się zginanie biodra, a T (OP) stabilizuje się. P lekko naciska na niego kolanem przeciw oporowi. Trwa to co najmniej 10 sekund. P przestaje naciskać, a T (OP) zgina biodro nieco dalej. Całość powtarzamy 2-3 razy. Pacjent powinien oddychać normalnie bez przerwy. Następnym ruchem, który zawsze stosujemy łagodząc podraŜnienia więzadła krzyŜowo-guzowego, jest poizometryczną relaksacja prostowników biodra wykonana jak w próbie Laseque'a (rys. 39 b, ćw. 13). Prowadzimy ją aŜ do całkowitego ustąpienia bólu przy ucisku więzadła krzyŜowo-guzowego. Dolegliwości czynne znikają znacznie wcześniej.

Rys. 42. Badanie bolesności uciskowej prawego więzadła krzyŜowo-guzowego

127

Rys. 43. Poizometryczna relaksacja prawego więzadła krzyŜowo-guzowego

5.3.3. Autoterapia podraŜnienia więzadła biodrowo-lędźwiowego PodraŜnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego najlepiej zbadać w pozycji pokazanej na rys. 44. PodraŜnienie to zostało juŜ opisane w rozdz. 3.1.1.1 (rys. 6). Gdy stwierdzamy podobne objawy oraz bolesność uciskową więzadła biodrowo-lędźwiowego (rys. 44), leczymy je wraz z sąsiadującymi z nimi mięśniami poizometryczna relaksacją. Jeśli stwierdzamy podraŜnienie prawego więzadła, wówczas postępujemy jak w ćw. 3. ĆWICZENIE 3. PW: Chory leŜy na plecach. T (OP) dotyka jego prawą piętą kostki wewnętrznej lewej nogi i tuŜ ponad nią opiera prawą piętę o podłoŜe.

Rys. 44. Badanie bolesności uciskowej więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawego)

128

Rys. 45. Poizometryczna relaksacja więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawego)

Prawe kolano pozostaje ugięte. Za pomocą tak zgiętego kolana T (OP) wykonuje skręt tułowia (rys. 45), aŜ P odczuje pierwszy ból lub niewielkie rozciąganie w okolicy dolnego odcinka lędźwiowego, i ustabilizuje tę pozycję. Wykonanie: P naciska prawym kolanem w poprzek w kierunku na zewnątrz z bardzo niewielką siłą, a T (OP) stawia opór rękami. Trwa to co najmniej 10 sekund. Teraz następuje rozluźnienie wszystkich mięśni, a T (OP) skręca tułów dalej w tym samym kierunku, przez dalsze przesunięcie kolana do wewnątrz. Całość powtarza się 2-3 razy. P nie przerywa oddychania przez cały czas ćwiczenia. Terapię prowadzi się tak długo, aŜ zniknie bolesność uciskowa więzadła. 5.3.4. Autoterapia podraŜnień więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu lędźwiowo-krzyŜowego Bóle lędźwiowo-krzyŜowe odczuwane pośrodkowo pochodzą zazwyczaj z podraŜnienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych przejścia lędźwiowokrzyŜowego oraz nadkolcowych kości krzyŜowej (3.1.1.1). Ból tych więzadeł przy ucisku najlepiej stwierdzić za pomocą np. okrągłego kluczyka w pozycji jak na rys. 46. W autoterapii podraŜnienia tych więzadeł posługujemy się poizometryczna relaksacją oraz mobilizacjami uciskowymi (5.2.1; 7). ĆWICZENIE 4. PW: P leŜy na plecach, T (OP) stoi za jego głową i ujmuje rękami jego kostki jak na rys. 47. Łokcie T (OP) spoczywają na kolanach P. Pociąga on teraz kostki P do siebie z lekkim naciskaniem łokciami w dół, odrywając biodra P od podłoŜa. Ruch ów wykonuje T (OP) do pierwszego bólu lub rozciągania w krzyŜu. W tym momencie stabilizuje się. Wykonanie: P lekko naciska teraz kolanami w górę na łokcie T (OP), który stawia opór, przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać, rozluźnia się, a T 129

Rys. 46. Badanie bolesności uciskowej więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu: a-Th/L;b-L,L/S,S

(OP) przyciąga bliŜej do siebie jego kostki powodując dalsze zgięcie w L/S. Całość powtarzamy 2-4 razy. Wykonując ćwiczenie nie przerywamy oddychania. Terapię prowadzimy do czasu, gdy ból więzadeł przy ucisku całkowicie zniknie. Dolegliwości czynne powodowane podraŜnieniami więzadeł miednicy ustępują znacznie szybciej, co jednak nie jest wystarczającym powodem, by zaprzestać dalszej terapii.

Rys. 47. Poizometryczna relaksacja więzadeł międzykolcowych, nadkolcowych oraz mięśni rejonu L/S i S

130

5.3.5. Poizometryczna relaksacja mięśnia gruszkowatego Znaczenie mięśnia gruszkowatego w patologii bólu rejonu miednicy i kończyny dolnej zostało juŜ opisane (3.1.1.2). Ból przy ucisku moŜna stwierdzić uciskając przyczep tego mięśnia na kretarzu większym, głębokim badaniem palpacyjnym przez otwór zasłonowy oraz w badaniu per rectum. Do autoterapii wystarczy badanie mięśnia gruszkowatego w pozycji wyjściowej do poizometrycznej relaksacji (rys. 48, ćw. 5). JeŜeli w skrajnym połoŜeniu chory odczuwa znany sobie ból, uznajemy ów mięsień za podraŜniony. Poizometryczna relaksacja powinna przebiegać niezwykle łagodnie i z jak najmniejszym nasileniem bólu. ĆWICZENIE 5. PW: Chory leŜy na plecach, T (OP) zgina np. jego prawe kolano i prawe biodro, aŜ odczuje lekki opór, oraz przywodzi udo, trzymając kolano chorego pod swoją lewą pachą. Stabilizuje się w pozycji jak na rys. 48, swoją prawą ręką ujmuje prawą stopę P i odciąga ją ostroŜnie na zewnątrz tak daleko, aŜ poczuje lekki opór lub P zgłosi pierwszy (mały) ból. W tym momencie T (OP) całkowicie zatrzymuje ruch. Wykonanie: P usiłuje lekko przesunąć stopę do wewnątrz, a T (OP) stawia opór. Powstaje napięcie, które jak zawsze powinno trwać 10 sekund. Teraz P rozluźnia się całkowicie, a T (OP) przesuwa stopę lekko dalej na zewnątrz, itd. 2-3 powtórzeń. Samodzielnego rozciągania mięśnia gruszkowatego moŜna dokonywać takŜe w siadzie płotkarskim jak na rys. 60 (5.3.7.5).

Rys. 48. Poizometryczna relaksacja mięśnia gruszkowatego (prawego)

131

5.3.6. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego W razie bólów pośladków naleŜy zbadać mięsień pośladkowy średni. Badanie moŜna przeprowadzić palpacyjnie (rys. 49) lub przez rozciągnięcie (rys. 50). Jeśli nie stwierdza się objawu korzeniowego (5.1.2; 5.1.3), moŜna zastosować głębokie mobilizacje uciskowe, które, choć nieco bolesne, na ogół przynoszą natychmiastową poprawę. Poizometryczna relaksację tego mięśnia moŜna przeprowadzić jak na rys. 50. ĆWICZENIE 6. PW: Chory leŜy na plecach, kończyna dolna ugięta w biodrze i w kolanie. T (OP) umieszcza np. prawe kolano chorego pod swoją (prawą) pachą i przywodzi je. Swoją lewą ręką przesuwa stopę (prawą) chorego dośrodkowo do pierwszego oporu lub do pierwszego małego bólu. Stabilizuje się w tej pozycji.

Rys. 49. Badanie palpacyjne wraŜliwości prawego mięśnia pośladkowego średniego

Rys. 50. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego; a - przy pomocy T lub OP; b - samodzielnie

132

Wykonanie: Chory naciska swoją (prawą) stopą na (lewą) rękę T (OP) przeciw jego oporowi, napięcie trwa przynajmniej 10 sekund. Potem następuje całkowite rozluźnienie wszystkich mięśni, a T (OP) przesuwa nieco dalej stopę dośrodkowo. Powtórzyć 2-3 razy. Te same czynności chory moŜe wykonać samodzielnie za pomocą np. ręcznika (rys. 50 b). Jak zawsze oddychać normalnie, bez zatrzymywania oddychania. 5.3.7. Autoterapia bólów stawu biodrowego oraz ograniczeń ruchomości Ograniczenia ruchomości w procesie zwyrodnieniowo-zniekształcającym stawów biodrowych zachodzą według typowego wzorca torebkowego (3.1.1.3). Wywołują one określone konsekwencje dla całego organizmu, a szczególnie dla obszaru miednicy wraz z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Ponadto tworzy się w tym rejonie opisany juŜ zespół hiperlordozy lędźwiowej (3.1.2.1). Z tego powodu całość postępowania terapeutycznego związanego z leczeniem następstw hiperlordozy lędźwiowej o b o w i ą z u j e zawsze w terapii zaburzeń ruchomości stawów biodrowych! Autoterapia zespołu hiperlordozy lędźwiowej przedstawiona została w rozdziale następnym (5.4). Tutaj opisano badanie ruchomości stawu biodrowego wraz z technikami terapeutycznymi. Ich celem jest działanie przeciwbólowe, a takŜe zwiększanie ograniczonych zakresów ruchomości bioder. Techniki te moŜna stosować w kaŜdej fazie procesu zwyrodnieniowego, u chorych w kaŜdym wieku. Powinny być wykonywane delikatnie, łagodnie i bez b ó l u ! Dopuszczalne jest jedynie tolerowanie niewielkiego uczucia rozciągania mięśni. Ujawnienie, a następnie terapia zaburzeń ruchomości stawów biodrowych ma kapitalne znaczenie w profilaktyce. Szczególnie waŜne staje się to u dzieci lub osób dorosłych, u których powstały skłonności do zainicjowania procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych (3.1.1.4). 5.3.7.1. Zwalczanie bólu stawów biodrowych

Najskuteczniejsze w terapii bólu stawu biodrowego okazały się trakcje - rozciągania stawów biodrowych. Niemniej bardzo istotne znaczenie ma tutaj takŜe poizometryczna relaksacja mięśni przedstawiona poniŜej. ĆWICZENIE 7. PW: Chory leŜy na plecach, na podłoŜu, które nie jest śliskie (np. na dywanie). T (OP) chwyta oburącz jego nogę nad kostką, lekko ją unosi i odwodzi. P leŜy nieruchomo, koncentruje uwagę na całkowitym rozluźnieniu mięśni całego ciała, a szczególnie mięśni w okolicy chorego biodra i całej kończyny dolnej. Wykonanie: T (OP) zaczyna ciągnąć całą kończynę dolną chorego wzdłuŜ jej długiej osi z taką siłą, aby nie przesuwać chorego po podłoŜu. Takie rozciąganie 133

Rys. 51. Trakcja stawu biodrowego (prawego) wzdłuŜ kości udowej

powinno trwać do 10 sekund, po czym łagodnie zaprzestaje się go. Całość moŜna powtórzyć kilkanaście razy. Gwałtowne zaprzestanie trakcji moŜe wywołać silny ból. Dlatego rozciąganie oraz zwalnianie napięcia powinno się odbywać łagodnie, bez gwałtownych zmian (rys. 51). ĆWICZENIE 8. PW: Chory leŜy na plecach na kozetce. T (OP) siada obok po stronie chorej kończyny twarzą do twarzy P. Swoje ramię podkłada pod udo P, jednocześnie zginając jego biodro i lekko odwodząc. Palce obu rąk zaplata na pachwinie (rys. 52). Chory rozluźnia wszystkie mięśnie, a chorą kończynę dolną opiera bezwładnie o ramię T (OP). Swoją uwagę skupia na tym, aby przez cały czas ćwiczenia nie napinać Ŝadnych mięśni w najmniejszym stopniu.

Rys. 52. Trakcja stawu biodrowego (prawego) wzdłuŜ szyjki kości udowej

134

Wykonanie: T (OP) wywiera nacisk na górną część uda P w kierunku do siebie i w dół. Siła, z jaką działa, nie powinna przesuwać chorego po podłoŜu. Zmiany napięcia (jak poprzednio) powinny zachodzić powoli i łagodnie. KaŜda trakcja trwa do 10 sekund. Powtarzać kilkanaście razy. Całe serie trakcji stawu biodrowego moŜna powtarzać kilka razy dziennie. KaŜdy ból, a więc takŜe ból okolicy biodra i kończyny dolnej powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego danej okolicy. Ten stan czyni osiągnięcie dystrakcji prawie niemoŜliwym. Pomimo to naleŜy dokonać próby dystrakcji sposobem pokazanym na rys. 11. Gdy uda się dystrakcję osiągnąć - ból znika natychmiast. Oczywiście tylko wtedy, gdy jego źródło leŜało w zaburzeniu czynnościowym stawu biodrowego. Gdyby osiągnięta dystrakcja nie zmniejszyła bólu, oznacza to, Ŝe źródła bólu naleŜy szukać gdzie indziej. Dostarcza to zatem waŜnej informacji do diagnozy. Istotną rolę w coxalgii (bólu stawu biodrowego) odgrywa takŜe mięsień gruszkowaty. Łagodzenie napięcia tego mięśnia przedstawiono juŜ w ćw. 5, rys. 48. MoŜna je takŜe skutecznie złagodzić w siadzie tzw. plotkarskim (5.3.7.5) jak na rys. 60. Charakterystyczną cechą coxalgii jest to, Ŝe ból rośnie w pozycjach nieruchomych (siedzenie, stanie) i szczególnie nocą w pozycjach leŜących. Niezwykle waŜne jest znalezienie dla bolesnego biodra pozycji niebolesnej. W znakomitej większości przypadków jest to moŜliwe. Rysunek 53 przedstawia pozycję, w której najłatwiej uniknąć bólu stawu biodrowego. Trzeba tylko cierpliwie dobrać

Rys. 53. Przykład jednej z pozycji niebolesnych dla stawu biodrowego w coxa\gii

wysokość podkładki pomiędzy kolanami w stosunku do podkładki pomiędzy kostkami. WaŜną rolę odgrywa tutaj takŜe większe lub mniejsze ugięcie bioder lub/oraz kolan. Jest jeszcze jeden bardzo waŜny czynnik, który wybitnie wzmaga lub moŜe radykalnie zmniejszać dolegliwości bólowe biodra. Tym czynnikiem jest spoczynkowe nadmierne napięcie mięśni omawianej okolicy. Napięcie to rośnie w wyniku stresu i bólu, wzmagając ból. Powstaje zatem mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie. Ale istnieją sposoby złagodzenia tego nadmiernego napięcia. NaleŜy do nich m.in. podawanie środków farmakologicznych działających 135

rozkurczowo i rozluźniająco na mięśnie. I rzeczywiście, takie postępowanie przynosi początkowo ulgę, nie ma jednak Ŝadnego znaczenia leczniczego, a jego działanie przeciwbólowe bardzo szybko mija. Organizm adaptuje się i uodparnia na leki. Działanie zmniejszające skutek przeciąŜenia statycznego nadmiernie napiętych mięśni mają takŜe opisane wyŜej trakcje stawu biodrowego. Aczkolwiek powtarzane wielokrotnie dają pewne szanse na trwałą poprawę, są jednak równieŜ niewystarczające. W momencie bowiem gdy trakcja ustaje, mięśnie na powrót tęŜeją zaciskając staw i draŜniąc pozostałe tkanki okołostawowe. Ból powoli wraca. Powraca dlatego, Ŝe utracona została umiejętność świadomego sterowania napięciem mięśniowym, które z ustaniem siły trakcyjnej znowu rośnie. Nie czujemy tego napięcia. Jest ono dla nas stanem „ n o r m a l n y m". Trzeba przejść odpowiedni trening, aŜeby na powrót „poczuć siebie". Doświadczenia, których w tym względzie dostarczają dwutygodniowe turnusy lecznicze, bywają zdumiewające. Wielokrotnie zdarzało się „wychodzenie" bólu po psychicznym odreagowaniu jakiejś waŜnej dla chorego sprawy, od dawna go obciąŜającej w sposób nieuświadomiony. Natomiast w bólach biodra przebiegających z zaawansowanym juŜ procesem zwyrodnieniowym stawu biodrowego niezwykłą rolę w opanowaniu bólu odgrywają elementy treningu autogennego Schulza. Po pewnym treningu w autosugestiach do rozluźnienia mięśni okolicy biodra, chorzy posiedli umiejętność łagodzenia, a nawet opanowywania bólu. W wyniku takich doświadczeń i obserwacji moŜna stwierdzić: Odzyskanie umiejętności dowolnego zmniejszania, a potem sterowania napięciem spoczynkowym mięśni jest niezbędnym warunkiem do osiągnięcia pełnego sukcesu leczniczego. Proces walki z dolegliwościami przebiega równolegle i proporcjonalnie do procesu odzyskiwania świadomości ciała. Wybitnie wspomagają ten proces techniki rozciągające przykurczone mięśnie, jak np. stretching, ale szczególnie poizometryczna relaksacja mięśni (5.2.1).

Rys. 54. Pomiar rotacji wewnętrznej biodra. Norma: a = 40-50 stopni dla męŜczyzn; 50-60 stopni dla kobiet

5.3.7.2. Rotacja wewnętrzna bioder

Badanie rotacji wewnętrznej biodra przedstawiono na rys. 54. Przy wyprostowanym stawie biodrowym powinna ona wynosić 40-50 stopni dla męŜczyzn i ok. 50-60 stopni dla kobiet. Pomiaru „na oko" dokonuje się w obu stawach jednocześnie. Daje to dodatkowo moŜliwość porównania stron. Gdy badanie wykaŜe ograniczenie ruchomości, naleŜy dąŜyć do jej poprawy. ĆWICZENIE 9. PW: Chory leŜy na brzuchu. T (OP) stojąc obok, ugina jego kolano do kąta prostego. Jedną ręką stabilizuje miednicę, drugą przemieszcza stopę P na zewnątrz do pierwszego małego oporu lub do uczucia pierwszego, małego bólu (rys. 55).

Rys. 55. Poizometryczna relaksacja rotacji wewnętrznej biodra (prawego)

Wykonanie: Po osiągnięciu skrajnego połoŜenia P naciska lekko kostką do wewnątrz, dokładnie w poprzek długiej osi ciała przeciwko oporowi ręki T (OP). Po 10 sekundach P przestaje naciskać i rozluźnia się, a T (OP) przemieszcza jego stopę nieco dalej w kierunku na zewnątrz. Powtórzyć 2-4 razy. W czasie ćwiczenia nie przerywać oddychania. Rotacja zewnętrzna biodra powinna wahać się w granicach 30-40 stopni. Ruch ten rzadziej ulega ograniczeniom w zaburzeniach ruchomości biodra. 5.3.7.3. Przeprost oraz prostowanie biodra. Zginanie

Jak juŜ wiemy, drugim z kolei kierunkiem ograniczania się ruchomości biodra jest przeprost, następnie prostowanie stawu biodrowego (3.1.1.3). Przykurczom ulegają zginacze biodra oraz prostowniki kolana. Normalny przeprost biodra powinien osiągać 15 stopni. Ograniczenie prostowania stawu biodrowego mierzymy testem Mennella (5.4.1.2). Terapii przykurczów zginaczy biodra, które są

137

jedną z zasadniczych przyczyn hiperlordozy lędźwiowej, poświęcony został rozdz. 5.4.1. Ćwiczenia rozciągające zginacze biodra kontynuuje się z a w s z e , niezaleŜnie od stopnia zaawansowania procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych. Zginanie biodra ulega takŜe ograniczeniom, choć rzadziej i w mniejszym zakresie. Pomiaru zakresu tego ruchu dokonuje się z kolanem prostym oraz kolanem ugiętym. Pomiar z kolanem wyprostowanym przebiega jak w próbie Laseque'a (5.1.2). W akcie zginania biodra ze zgiętym kolanem udo powinno osiągać kąt 120 stopni w stosunku do pozycji biodra wyprostowanego. W przypadku ograniczenia tego zakresu stosuje się poizometryczną relaksację zginania jak podczas poizometrycznej relaksacji więzadła krzyŜowo-guzowego (ćw. 2, rys. 43). 5.3.7.4. Odwodzenie w stawie biodrowym. Przywodzenie

Odwodzenie bioder, przy stawach biodrowych wyprostowanych, powinno osiągać 40-45 stopni z kaŜdej strony. Zakres tego ruchu najlepiej zmierzyć w leŜeniu na plecach odwodząc obydwie kończyny dolne jednocześnie, jak na rys. 56.

Rys. 56. Pomiar odwodzenia wyprostowanych stawów biodrowych. Norma: a = 40-50 stopni

Gdy stwierdzamy ograniczenie odwodzenia, dąŜymy do odzyskania normy w tym zakresie (ćw. 10). ĆWICZENIE 10. PW: Chory leŜy na plecach, kość krzyŜowa na krawędzi kozetki, kończyna dolna po stronie ograniczonego odwodzenia zwieszona z boku kozetki (rys. 57). W naszym przykładzie prawa. Druga kończyna leŜy na kozetce w skrajnym odwodzeniu. T (OP) jedną ręką stabilizuje kończynę dolną leŜącą na kozetce, a drugą ręką, opierając ją o zgięte kolano, biernie odwodzi udo P po stronie chorej do pierwszego małego oporu. Kończyna ta opada w dół (prostowanie biodra) pod własnym cięŜarem. T (OP) moŜe oprzeć swoją rękę odwodzącą o własne udo jak na rys. 57. 138

Rys. 57. Poizometryczna relaksacja odwodzenia stawu biodrowego (prawego)

Wykonanie: P usiłuje zbliŜyć kolano nogi zwieszonej w kierunku do kolana nogi leŜącej, przeciw oporowi T (OP) z niewielką siłą. Wytworzone w ten sposób napięcie mięśni trwa 10 sekund. Następnie P przestaje wywierać nacisk i rozluźnia mięśnie, a T (OP) przesuwa kolano zwieszonej nogi P nieco dalej na zewnątrz i w dół. Cały cykl powtarza się 2-3 razy. W procesie zwyrodnieniowym stawu biodrowego dochodzi takŜe do ograniczenia przywodzenia biodra. Ograniczenie to występuje jednak rzadziej i w mniejszym zakresie aniŜeli ograniczenie odwodzenia. Przywodzenie biodra przy wyprostowanym stawie powinno wynosić 15-20 stopni. Mierzy się je w takiej samej pozycji, w jakiej wykonuje się poizometryczna relaksację przywodzenia (rys. 58).

Rys. 58. Poizometryczna relaksacja przywodzenia biodra (prawego). Norma: a = 15-20 stopni

139

ĆWICZENIE 11. PW: Chory leŜy na plecach, ugina kolano i biodro po stronie zdrowej i opiera stopę na podłoŜu po stronie zewnętrznej chorej kończyny dolnej. T (OP) jedną ręką stabilizuje miednicę P, a drugą przywodzi biernie chorą kończynę dolną P jak na rys. 58, do uczucia pierwszego małego oporu lub małego bólu. Wykonanie: P napina lekko mięśnie, tak jak gdyby miał zamiar przesunąć prostą nogę w kierunku na zewnątrz. T (OP) przeciwstawia się temu. Trwa to co najmniej 10 sekund. Następnie P przestaje naciskać na rękę T (OP) i całkowicie rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) przesuwa kończynę dolną nieco dalej do wewnątrz i cały cykl powtarza się 2-3 razy. Nie naleŜy zatrzymywać oddychania podczas ćwiczenia. 5.3.7.5. Siady i inne pozycje rozciągające

Stawy naszego ciała, a przede wszystkim staw biodrowy, mają szansę oprzeć się procesowi zwyrodnieniowemu i zachować pełną sprawność tyłko wówczas, gdy regularnie stawiane będą w stan skrajnego połoŜenia, we wszystkich kierunkach swojej naturalnej ruchomości. Cel ten realizować moŜna stosunkowo prosto i łatwo: czas wolny przeznaczony w domu na odpoczynek (np. oglądanie telewizji, czytanie itp.) moŜna w pewnej choćby tylko części przeznaczyć na przebywanie w „parterze" - na dywanie, w róŜnych siadach i pozycjach utrzymujących przez jakiś czas stawy biodrowe w skrajnych połoŜeniach. Pozycje te i siady działają rozciągająco na mięśnie i inne tkanki okołostawowe, utrzymując ich niezbędną elastyczność. Siady mają ponadto tę zaletę, Ŝe nie zagraŜają nadmiernym rozciągnięciem tkanek okołostawowych, destabilizacją i nadruchomością stawu. Nie moŜna ich zatem w tym sensie przedawkować. Przebywanie w „parterze" oraz ograniczenie czasu spędzanego w fotelach i krzesłach naleŜą do najwaŜniejszych czynników zachowania sprawności stawów biodrowych. Na przeniesienie się z mebli na dywan nigdy nie jest za późno. Siady mogą wykonywać takŜe chorzy z zaawansowanym procesem zwyrodnieniowo-zniekształcającym stawu biodrowego. I choć powstałe juŜ zniekształcenia pozostaną, chory ma jedyną szansę na: - wyraźne poprawienie sprawności chorego stawu; - skuteczne zwalczanie dolegliwości bólowych i innych związanych ze zwyrodnieniem stawu biodrowego; - zwolnienie lub nawet powstrzymanie procesu zwyrodnieniowego. 140

Siady mają więc niezaprzeczalną wartość leczniczą w chorobach stawów biodrowych. Jednak zasadniczą rolę odgrywają w profilaktyce. Ich wpływ sięga w najgłębiej leŜące tkanki okołostawowe, dlatego stosowane z nazbyt wielką intensywnością (szczególnie przez chorych i w początkowym okresie) mogą spowodować niepoŜądane podraŜnienie z przeciąŜenia. Dlatego powinny być stosowane zgodnie z pewnymi zasadami. W okresie walki z bólem naleŜy wypróbować, który z siadów lub pozycji łagodzi ból. Ten siad lub tę pozycję stosować częściej niŜ inne. I odwrotnie - czasowo nie stosować ani siadów, ani pozycji zwiększających ból. NaleŜy przy tym wyraźnie rozróŜnić ból od uczucia rozciągania - gdy staje się ono nadmierne, takŜe powoduje ból. Rozciąganie zwiększane do pewnego stopnia jest uczuciem normalnym oraz p o Ŝ ą d a n y m . Po przyjęciu pozycji naleŜy się w niej zupełnie rozluźnić i pozostać dalej w równowadze. Pozycje niewygodne i niemiłe są waŜniejsze; nie naleŜy ich unikać - przebywać w nich krótko, ale często. Trzeba słuchać mowy ciała! Jeśli sygnalizuje ono, Ŝe dana pozycja lub siad czyni juŜ uzasadniony dyskomfort, naleŜy zmienić stronę, zmienić siad lub w ogóle przestać. PoniŜej przedstawione zostały siady i pozycje wzorcowe lub, inaczej mówiąc, docelowe. Chorzy z ograniczoną ruchomością w stawach biodrowych nie będą w stanie początkowo ani przyjąć, a tym bardziej trwać, choćby krótko, w tych pozycjach lub siadach. Dlatego obok pozycji docelowych podajemy przykłady siadów uwzględniających aktualne ograniczenia ruchomości. Siad „japoński"

Przedstawiony jest na rys. 59. Początkowo moŜe być dla wielu trudny do wykonania ze względu na ograniczoną ruchomość kolan oraz stawów skokowych. Aby temu zaradzić, moŜna sobie ten siad ułatwić. Podkładamy duŜy zrolowany koc

Rys. 59. Siad „japoński": a - ułatwiony; b - docelowy

141

pod pośladki, między nogi, co będzie ulgą dla kolan. Ponadto moŜna takŜe zrolować ręcznik i podłoŜyć go pod stawy skokowe, pod tzw. podbicie. Wysokość obu (lub jednej) podkładek powinna być jak najmniejsza, jednak wystarczająco duŜa, aby siad był wygodny i aby moŜna w nim wytrwać kilka choćby minut bez wysiłku. W miarę przyzwyczajenia się narządów ruchu do tego siadu podkładki naleŜy zmniejszać, aŜ do całkowitego ich usunięcia. Ale zazwyczaj jest to kwestia tygodni lub nawet miesięcy regularnego ćwiczenia siadu. Siad plotkarski

Utrzymuje staw biodrowy w stanie krańcowej rotacji do wewnątrz. Niekiedy moŜe działać łagodząco na ból biodra i kończyny dolnej. WaŜne jest, aby kolano nogi ugiętej znajdowało się pod kątem prostym. Siad ten wymusza rozciąganie tkanek okołostawowych w kierunku rotacji wewnętrznej. Jest to ten kierunek, który ogranicza się najsilniej w procesie zwyrodnieniowym stawu biodrowego. Siad ten (rys. 60) jest bardzo waŜny nie tylko w profilaktyce, ale takŜe w usprawnianiu juŜ zmienionych zwyrodnieniem stawów biodrowych. W tych przypadkach moŜna go ułatwić odchyleniem tułowia w tył aŜ do oparcia się na łokciu.

Rys. 60. Siad plotkarski: a - ułatwiony; b - docelowy

Siad ten powinniśmy przyjmować symetrycznie: na jedną, potem na drugą stronę, niezaleŜnie od asymetrii wywołanej ograniczeniem rotacji do wewnątrz np. tylko po jednej stronie. Natomiast czas trwania siadu moŜe i powinien być róŜny dla kaŜdej ze stron, w myśl powyŜszych zasad. Siad "Turecki"

W siadzie tym rozciąganiu podlegają tkanki okołostawowe w skrajnej pozycji dla stawu biodrowego jak w ruchu odwodzenia i rotacji zewnętrznej (rys. 61). Siad ten moŜna wykonywać takŜe w wersji ułatwionej. WaŜne jest, aŜeby plecy trzymać prosto - albo czynnie, albo oparte. 142

Rys. 61. Siad „półturecki": a - ułatwiony; b - docelowy, oraz „turecki": c - ułatwiony; d - docelowy

Siad rozciągający mięśnie pośladkowe średnie

Siad ten (rys. 62) ma na celu zwiększenie ograniczonego zginania dla stawu biodrowego, a takŜe złagodzenie podraŜnienia okolicy mięśnia pośladkowego średniego. Ze względu na przebiegający w tej okolicy nerw kulszowy, moŜe mieć pewne znaczenie takŜe dla łagodzenia bólów pośladków. Pozycję tę moŜna wykonywać z pewną progresywnością: przyjąć ją początkowo z małym uczuciem rozciągania i utrzymać ją ok. 40 sekund. Następnie pozwolić, aby tułów opadł nieco dalej w przód, i znów poczekać ok. 40 sekund. Powtórzyć całość kilka razy.

Rys. 62. Siad zwiększający zginanie w biodrze oraz rozciągający mięśnie pośladkowe średnie

143

Siad oraz pozycje do rozciągania mięśni przywodzicieli ud

Pozycje te mogą przyczynić się do złagodzenia bólów w okolicy krocza oraz okolicy lędźwiowo-krzyŜowej. Zwiększają ograniczony zakres odwodzenia, a takŜe zginania w stawie biodrowym. Siad i pozycje, o których mówimy (rys. 63), moŜna wykonywać takŜe z zasadą progresywnosci. W siadzie (rys. 63 a) odwodzimy nogi do momentu, kiedy pojawi się uczucie niewielkiego rozciągnięcia. Pozostajemy w tej pozycji ok. 40 sekund (plecy cały czas proste) i następnie zwiększamy odwodzenie, znów czekamy kilkadziesiąt sekund, zwiększamy odwodzenie. Powtórzyć kilka razy. W skrajnym połoŜeniu moŜna pozostać nieco dłuŜej. W pozycji z rys. 63 b progresywnos'ć polega na przyzwoleniu mięśniowym na rozciąganie się i powolne opadanie kończyn w dół pod wpływem ich cięŜaru. Ręce zahaczone za stopy kierują je ku dołowi i na zewnątrz; podudzia, gdyby patrzeć na nie z boku, powinny być pionowe. W pozycji z rys. 63 c zbliŜamy stopy moŜliwie najbliŜej do tułowia. Powinny leŜeć na szorstkim podłoŜu, aby nie „odjeŜdŜały" po rozluźnieniu nóg i opadnięciu kolan bezwładnie na zewnątrz. Rozluźniając mięśnie pozwalamy na opadanie kolan na zewnątrz i w dół. Pozostajemy w tej pozycji pewien czas. W procesie zwyrodnieniowym stawu biodrowego prostowanie i przeprost ulegają ograniczeniu prawie tak intensywnie jak rotacja do wewnątrz. Ograniczanie to jest bodaj najistotniejszą przyczyną nierównowagi statycznej dla kręgosłupa o typie hiperlordozy lędźwiowej (3.1.2.1). Autoterapia ograniczenia tego kierunku przedstawiona została w rozdz. 5.4.1.2, ćw. 16 i ćw. 17.

Rys. 63. Siad oraz pozycje do rozciągania mięśni przywodzicieli ud

144

5.3.8. Mobilizacje pośrednie w bólach kości ogonowej Najskuteczniejszą terapią bólów kości ogonowej jest mobilizacja kości ogonowej wraz z mobilizacjami punktów maksymalnie bolesnych w zabiegu per rectum (3.1.1.1). Zabiegu tego nie moŜna jednak zastosować w formie autoterapii. Z tego powodu praktykuje się w domu tzw. mobilizacje pośrednie kości ogonowej. ĆWICZENIE 12. PW: Chory leŜy na brzuchu. T (OP) staje obok i krzyŜując ręce opiera obydwie nasady dłoni o pośladki P po obu stronach kości ogonowej (rys. 64). Następnie rozchyla nieco pośladki (jednak bez rozciągania skóry, która w tym miejscu moŜe popękać) i wywiera pewien nacisk ku dołowi.

Rys. 64. Mobilizacja pośrednia kości ogonowej

Wykonanie: P napina mięśnie pośladków dąŜąc do zaciśnięcia szpary międzypośladkowej. T (OP) przeciwstawia się temu dąŜeniu z taką siłą, aby do zaciśnięcia szpary nie doszło. Napięcie trwa 10 sekund. Po rozluźnieniu mięśni T (OP) poprawia ustawienie nasad dłoni i cykl powtarza się. Wykonać kilkanaście razy w jednej serii. W ciągu dnia moŜna powtórzyć kilka serii.

5.4. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa. Badanie, autobadanie, autoterapia 5.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w zespołach hiperlordozy i dyslordozy lędźwiowej Niektóre przykurcze charakterystyczne dla hiperlordozy lędźwiowej (pogłębienie lordozy lędźwiowej) występują w dyslordozie lędźwiowej (spłaszczeniu), i odwrotnie. W związku z tym nie będziemy tutaj wyszczególniać odrębnych ćwiczeń dla kaŜdego zespołu z osobna w poizometrycznej relaksacji mięśni. KaŜdy zakres 145

ruchu z poniŜszego zestawu, w którym chory stwierdzi ograniczenie ruchomości, powinien być poddawany poizometrycznej relaksacji. Znaczenie przykurczów mięśniowych w patologii bólu, objawów pseudoneurologicznych, pseudonaczyniowych i innych zostało omówione wcześniej (1.2.2.3; 1.2.2.4; 3.1.2.1; 3.3). 5.4.1.1. Poizometryczna relaksacja prostowników bioder i zginaczy kolan wraz ze zginaczami podeszwowymi stopy. Pseudo-Laseque

Poizometryczna relaksację prostowników bioder przeprowadzamy tak jak w próbie Laseque'a (5.1, rys. 39). Głównymi prostownikami bioder są: mięsień pośladkowy wielki, mięsień dwugłowy uda. ĆWICZENIE 13. PW: Chory leŜy na plecach, wszystkie mięśnie rozluźnione, T (OP) unosi jego wyprostowaną w kolanie kończynę dolną aŜ do momentu, w którym P odczuje niewielkie rozciąganie pod kolanem (rys. 39 b). Na tym poziomie ruch stopy w górę zostaje zatrzymany. Wykonanie: P naciska całą kończyną dolną w dół, przy prostym kolanie, z niewielką siłą przeciwko oporowi T (OP). Naciskanie trwa przynajmniej 10 sekund. Teraz P przestaje naciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) podnosi kończynę dolną nieco w górę do uczucia niewielkiego wzrostu rozciągania pod kolanem. Całość moŜna powtórzyć więcej niŜ 3-4 razy, jak to robimy przy poizometrycznej relaksacji innych mięśni. Poizometryczna relaksację tej grupy mięśni moŜna wykonywać takŜe samodzielnie bez angaŜowania OP. Sposób wykonywania ilustruje rys. 65. Wzmocnienie rozciągania uzyskujemy przez naciskanie piętą w dół przeciw oporowi podłoŜa. W pozycji skrajnego rozciągnięcia, tuŜ przed zakończeniem ćwiczenia, ostroŜnie pochylamy głowę w dół, włączając w rozciąganie prostowniki tułowia, karku i głowy. Normalna długość mięśnia brzuchatego oraz mięśnia płaszczkowatego pozwala na wykonanie pełnego przysiadu, bez odrywania pięt od podłoŜa i bez

Rys. 65. Poizometryczna relaksacja prostowników biodra i zginaczy kolana, wykonana samodzielnie

146

konieczności chwycenia się czegoś rękami z przodu dla utrzymania równowagi. Gdy jednak mięśnie te są w stanie przykurczu lub skrócenia, pełny przysiad w powyŜszych warunkach jest niemoŜliwy, wykonujący traci równowagę i upada na plecy. Poizometryczna relaksacja mięśnia brzuchatego łydki

ĆWICZENIE 14. PW: Chory staje przodem do stołu, opiera ręce na jego krawędzi. Noga ćwicząca z tyłu (zakroczna) przez cały czas bardzo silnie wyprostowana w kolanie, a pięta utrzymuje ciągły kontakt z podłoŜem (rys. 66). Noga wykroczna (sterująca) lekko ugięta w kolanie. Zwiększanie lub zmniejszanie tego

Rys. 66. Poizometryczna relaksacja mięśnia brzuchatego łydki. Norma: 40-45 stopni z uczuciem niewielkiego rozciągania w obrębie łydki

zgięcia zwiększa lub zmniejsza uczucie rozciągania mięśni łydki nogi zakrocznej. W pozycji wyjściowej powinno być ono bardzo lekkie. Wykonanie: Przyjąć pozycję wyjściową, naciskać palcami stopy nogi zakrocznej (ćwiczącej) i przednią częścią stopy na podłoŜe, przynajmniej przez 10 sekund. Następnie, nie poruszając Ŝadną częścią ciała, przestać naciskać, rozluźnić mięśnie łydki nogi zakrocznej, ugiąć dalej kolano nogi wykrocznej powodując lekki wzrost rozciągania mięśni łydki nogi zakrocznej. Całość powtórzyć 2—4 razy. Nie przerywać oddychania. Poizometryczna relaksacja mięśnia plaszczkowatego łydki

ĆWICZENIE 15. PW: Podobna do poprzedniej (rys. 67) z tą róŜnicą, Ŝe uginamy takŜe kolano nogi zakrocznej wykonując na niej przysiad. Głębokość przysiadu zwiększamy tylko do tego momentu, kiedy poczujemy rozciąganie ponad ścięgnem Achillesa, w dolnej, tylnej części podudzia. W tym momencie unieruchamiamy całą postawę ciała. Pięta cały czas w silnym kontakcie z podłoŜem. 147

Rys. 67. Poizometryczna relaksacja mięśnia płaszczkowatego. Norma: przy normalnej długości tego mięśnia nie czujemy rozciągania w dolnej części podudzia, lecz tylko opór stawu skokowego z przodu uniemoŜliwiający dalsze zgięcie grzbietowe stopy

Wykonanie: Naciskać palcami i przednią częścią stopy nogi ćwiczącej na podłoŜe przez przynajmniej 10 sekund. Przestać naciskać i pogłębić przysiad. Całość powtórzyć 2-3 razy. Nie przerywać oddychania. 5.4.1.2. Test Mennella. Poizometryczna relaksacja zginaczy bioder oraz prostowników kolan

Test Mennella słuŜy do badania zakresu prostowania oraz przeprostu stawu biodrowego, a takŜe do badania długości mięśni zginaczy biodra i prostowników kolana. Wykonuje się go w podany niŜej sposób. Pacjent siada na krawędzi kozetki (stołu) i kładzie się na plecy. Następnie przyciąga rękami do piersi jedną, zgiętą w kolanie nogę. Druga noga zwisa swobodnie w dół. Jeśli udo nogi zwisającej znajduje się w przedłuŜeniu tułowia lub nawet nieco poniŜej (-5 stopni) poziomu, a podudzie nie ma tendencji do prostowania się w kolanie, wówczas uznajemy to za n o r m ę (rys. 68 a). Jeśli natomiast udo zwisającej swobodnie kończyny dolnej (przy całkowicie rozluźnionych mięśniach) uniesione jest powyŜej poziomu tułowia (zgięcie w biodrze), a kolano ma tendencję do prostowania się, czyli podudzie nie zwisa swobodnie pionowo w dół, wówczs mówimy o występowaniu przykurczu mięśni zginających biodro, prostujących kolano i przeprostowujących kręgosłup lędźwiowy. Mięśnie te naleŜy rozciągać i zmniejszać ich nadmierną czynność (rys. 68 b). W przypadku kiedy test Mennella ujawnia znaczny przeprost w stawie biodrowym, wówczas mówimy o tzw. hipermobilności (nadruchomości) stawu biodrowego, czyli o nadmiernym rozciągnięciu i osłabieniu mięśni zginaczy biodra (rys. 68 c). Uwaga! Nadmierna długość i osłabienie mięśni jest przeciwwskazaniem do stosowania technik z zakresu poizometrycznej relaksacji mięśni lub jakichkolwiek 148

ćwiczeń rozciągających. MoŜliwy do zastosowania jest tylko trening siłowy tych mięśni, który oprócz przyrostu siły powoduje takŜe ich skrócenie! JednakŜe skrócenie i przykurcz mięśni zginaczy biodra jest zdecydowanie najczęściej spotykaną formą zaburzenia równowagi statycznej mięśni przyczepiających się w obrębie miednicy, towarzyszący prawie wszystkim rodzajom bólów kręgosłupa lędźwiowego i kończyn dolnych.

Test Mennella: a - norma - a = -5 stopni, p = 90-100 stopni; b - przykurcz; c - nadruchomość

149

Przykurcz zginaczy biodra (w tym mięśnia lędźwiowo-biodrowego) ujawniony testem Mennella świadczy o występowaniu hiperlordozy lędźwiowej. Poizometryczna relaksacja zginaczy biodra

ĆWICZENIE 16. PW: Chory kładzie się na plecach na kozetce w taki sposób, aŜeby biodra leŜały na jej krawędzi. Jedną nogę ugina maksymalnie w kolanie i biodrze, a kolano przyciąga własnymi rękami do piersi. W tej pozycji stabilizuje ugiętą kończynę dolną niezmiennie na cały czas ćwiczenia. Druga noga zwisa swobodnie w dół (rys. 68 i 69). Jest to pozycja identyczna jak w teście Mennella. T (OP) staje bokiem do stopy nogi ugiętej, a przodem do nogi zwieszonej (rys. 69). Jedną rękę opiera lekko z góry na kolanie nogi zwieszonej (nie naciska w dół), tułowiem lekko podpiera stopę nogi ugiętej pomagając w jej stabilizowaniu. Wykonanie: Po przyjęciu tej pozycji P usiłuje wykonać ruch w górę (prawym) kolanem przeciwko oporowi ręki T (OP), nie angaŜując do tego jednak zbyt duŜej siły. W wyniku twardego oporu ręki T (OP) nie zachodzi ruch (prawego) kolana w górę, natomiast powstaje ukierunkowane i poŜądane napięcie mięśni zginaczy (prawego) biodra. To napięcie powinno być utrzymywane przynajmniej przez 10 sekund. Po upływie tego czasu chory rozluźnia mięśnie dąŜące do uniesienia prawego uda w górę (drugie kolano jest stabilizowane nieprzerwanie). W tym momencie, po zaprzestaniu napięcia, udo opada nieco niŜej, zyskując na zakresie ruchu w stawie biodrowym. T (OP) przesuwa swoją (lewą) rękę w dół za (prawym) kolanem chorego i w tym nowym połoŜeniu ponownie stabilizuje je i nie dopuszcza do odejścia z tak uzyskanego zwiększonego zakresu ruchu,

Rys. 69. Poizometryczna relaksacja mięśni zginaczy biodra

150

spowodowanego poizometrycznym rozciągnięciem mięśni. Chory ponownie dąŜy do zgięcia biodra przez napięcie mięśni unoszących udo, a T (OP) przeciwstawia się twardym oporem temu dąŜeniu nie dopuszczając do zmiany połoŜenia uda. Tak wytworzone napięcie chory ponownie utrzymuje przez co najmniej 10 sekund, po czym rozluźnia mięśnie prawej nogi, która znów nieznacznie opadnie w dół, uzyskując dalsze zwiększenie zakresu ruchu w (prawym) stawie biodrowym. Z tego nowego połoŜenia T (OP) nie pozwala juŜ odejść stabilizowanej kończynie i cały cykl napięcia z oporem, a następnie rozluźnienie powtarza się od nowa. Wszystko razem powtórzyć 2-4 razy. Niektórzy chorzy, ze znacznym przykurczem i wyraźnym podraŜnieniem mięśni, mogą odczuwać ból juŜ na skutek samego przyjęcia pozycji z rys. 68 i 69. Nie naleŜy wówczas bezkompromisowo prowadzić rozciągania w opisany wyŜej sposób. Doskonałym sposobem przygotowania przykurczonych zginaczy biodra do ich usprawniania będzie samo leŜenie na plecach z przyciągniętym jednym kolanem i zupełnie luźno zwisającą drugą nogą (rys. 68). Czas trwania tej pozycji i częstotliwość jej przyjmowania w ciągu dnia będzie zaleŜna od samego chorego. Poizometryczna relaksacja mięśni zginaczy biodra jest doskonałą terapią przeciwbólową bólów okolicy lędźwi, miednicy i kończyn dolnych. Efekty są zazwyczaj bardzo wyraźne (jeŜeli nie ma podraŜnienia korzeniowego

Rys. 70. Samodzielne rozciąganie zginaczy biodra

151

rzeczywistego) juŜ po jednym seansie zabiegowym. W typowym zespole bólowym hiperlordozy lędźwiowej dolegliwości mogą ustąpić zupełnie niekiedy juŜ po kilkakrotnym zastosowaniu terapii. JednakŜe zaprzestanie poizometrycznej relaksacji jednocześnie z ustaniem dolegliwości jest błędem metodycznym. Terapię mięśniową poprzez poizometryczną relaksację mięśni powinno się prowadzić aŜ do uzyskania normy (rys. 68 a). Uzyskanie normy moŜe wymagać pracy przez tygodnie, a nawet miesiące. NaleŜy podkreślić fakt częstego występowania niesymetryczności: skróceń i przykurczów mięśni. To znaczy wynik testu Mennella dla jednej kończyny moŜe być inny aniŜeli dla drugiej. Jeśli wskutek poizometrycznej relaksacji mięśni doprowadzamy do normy jedno biodro, a drugie jeszcze nie, to poizometrycznej relaksacji naleŜy zaprzestać po stronie „normalnej", a kontynuować po stronie pozostającej w przykurczu. Po osiągnięciu normy trzeba zaprzestać dalszego rozciągania, by nie doprowadzić do nadruchomości, czyli nadmiernego rozciągnięcia zginaczy biodra (3.1.3). Przez cały czas ćwiczenia nie naleŜy przerywać oddychania. W fazie, kiedy minął juŜ okres zwalczania dolegliwości bólowych, rozciąganie mięśni zginaczy biodra moŜna takŜe wykonywać samodzielnie. Jeden ze

Rys. 71. Badanie długości mięśnia prostowników kolana: a - norma: pięta dotyka do pośladka przy lekkim biernym naciskaniu podudzia w dół; b - przykurcz - podczas zginania kolana biodra unoszą się, powstaje uczucie silnego rozciągania mięśni przedniej części uda, T (OP) wyczuwa opór przed dalszym zginaniem kolana

152

Rys. 72. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników kolana (prawego)

sposobów przedstawia rys. 70. Przesuwając powoli biodra w przód i nieco ku dołowi odczujemy w okolicy pachwiny początkowo uczucie niewielkiego rozciągania. Zatrzymujemy ruch i trwamy w tej pozycji ok. 30-40 sekund. Następnie dalej przesuwamy biodra w przód i nieco w dół, i tak kilka razy. Końcową skrajną pozycję utrzymać jakiś czas. Poizometryczna relaksacja prostowników kolana

JeŜeli w pozycji demonstrowanej na rys. 71 a, przy lekkim dociśnięciu stopy, moŜna dotknąć piętą pośladka, wówczas naleŜy ocenić, iŜ mięśnie prostowniki stawu kolanowego mają normalną długość i elastyczność. Gdy natomiast chory leŜy na brzuchu (rys. 71 b), a T lub OP, zginając mu kolano, stwierdza, Ŝe biodra unoszą się, a jednocześnie wyczuwa opór przy dalszym zginaniu kolana, naleŜy uznać, Ŝe prostowniki kolan są skrócone lub znajdują się w przykurczu. ĆWICZENIE 17. PW: Chory leŜy na brzuchu. T (OP) zgina lekko jego np. prawe kolano, a swoją dłoń umieszcza w dole podkolanowym. Opiera swój lewy bark w okolicy stawu skokowego prawej stopy chorego i barkiem doprowadza jego podudzie do zgięcia - aŜ do pierwszego lekko wyczuwanego oporu lub do momentu, kiedy chory zgłosi ból. Ból ów moŜe wystąpić w udzie, w kolanie, a takŜe w rejonie przejścia lędźwiowo-krzyŜowego. Wtedy naleŜy zaprzestać zginania kolana i ustabilizować pozycję (rys. 72). Wykonanie: T (OP) swoją prawą dłoń opiera o kozetkę w celu ustabilizowania się i daje choremu sygnał do napięcia mięśni, które uzyskuje on prostując kolano, odpychając stopą osobę pomagającą. T (OP) stawia temu wysiłkowi opór umoŜliwiając wytworzenie napięcia. Napięcie mięśni naleŜy utrzymać przez co najmniej 10 sekund. Teraz P zaprzestaje prostowania kolana i całkowicie rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) zgina nieco dalej jego kolano, po czym stabilizuje podudzie w tym nowym połoŜeniu i nie pozwala się z niego odepchnąć podczas następnych dąŜeń do wyprostowania kolana i napięcia mięśni. Cały cykl napinania 153

Rys. 73. Jeden ze sposobów samodzielnego rozciągania mięśni prostujących kolano i jednocześnie zginających biodro

i rozluźniania trzeba powtórzyć 2-3 razy. Podczas ćwiczenia nie przerywać oddychania. Na rys. 73 przedstawiono sposób samodzielnego rozciągania mięśni uda leŜących na jego przedniej powierzchni. Podobny efekt uzyskujemy w siadzie „japońskim" (rys. 59). 5.4.1.3. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa bardzo przypomina relaksację więzadła biodrowo-lędźwiowego (rys. 45, ćw. 3). RóŜnica polega jedynie na większym ugięciu kolana w nodze ćwiczącej. ZaleŜy to od ustabilizowania stopy na odpowiedniej wysokości. Jeśli odczuwamy ból mięśni w dolnym odcinku lędźwiowym, piętę nogi ćwiczącej opieramy o podłoŜe na wysokości kostki nogi wyprostowanej (niewielkie ugięcie kolana), dokładnie jak w ćw. 3, rys. 45. Gdy cierpimy na ból mięśni przykręgosłupowych na wysokości środkowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, piętę nogi ćwiczącej opieramy w okolicy połowy podudzia wyprostowanej kończyny dolnej. Poizometryczna relaksację mięśni przykręgosłupowych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego kręgosłupa przeprowadzamy przy ugięciu kolana i biodra kończyny ćwiczącej, w którym pięta opiera się o podłoŜe na wysokości kolana nogi wyprostowanej (rys. 74). 5.4.2. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej Trening wzmacniający mięśnie (siłowy) nie łagodzi bólu. W związku z tym jego rozpoczęcie zaleca się pod warunkiem, iŜ odczuwane wcześniej dolegliwości wyraźnie złagodnieją lub znikną. W okresie walki z bólem zaleca się stosowanie mobilizacji czynnych kręgosłupa (4.2; 6.1.3), a następnie poizometrycznej relaksacji mięśni. Mimo to trening siłowy mięśni nie naleŜy 154

Rys. 74. Poizometryczna relaksacja mięśni przykręgosłupowych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego kręgosłupa

do „mniej waŜnych" etapów terapii. Jest nieodzowny w procesie odzyskiwania równowagi statycznej ogólnej oraz miejscowej (1.1.2). Jak zaznaczyliśmy, mięśnie brzucha i mięśnie pośladkowe znajdują się w opozycji do zginaczy bioder i prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Rozluźnienie i osłabienie tych pierwszych z jednoczesnym przykurczem lub skróceniem tych drugich zaburza równowagę statyczną rejonu L/S tworząc zespół dolegliwości charakterystycznych dla hiperlordozy lędźwiowej. Poznaliśmy juŜ techniki hamowania nadmiernej aktywności mięśni drugiej grupy. Obecnie króciutko omówimy podstawowe sposoby treningu siłowego mięśni pierwszej grupy. W tym treningu naleŜy przestrzegać zasady bezbolesności, tak jak w innych technikach autoterapii. KaŜde ćwiczenie, które wywołuje ból, nie jest w tym momencie wskazane. ĆWICZENIE 18. PW: Chory leŜy na brzuchu, biodra na krawędzi kozetki (stołu), ręce wyciągnięte w przód chwytają za krawędzie kozetki, nogi lekko rozstawione, biodra wyprostowane (rys. 75). 155

Rys. 75. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych

Wykonanie: Nogi w dół - wydech i w górę - wdech. Powtarzać do zmęczenia. To samo moŜna wykonywać z ruchem noŜycowym nóg. ĆWICZENIE 19. PW: Chory leŜy na boku, noga niŜsza ugięta, noga wyŜsza wyprostowana (rys. 76). Wykonanie: Unoszenie i opuszczanie nogi wyŜszej. Powtarzać do zmęczenia i zmienić stronę ćwiczącą ciała. Ćwiczenie to moŜna wykonywać z oporem OP.

Rys. 76. Ćwiczenie siły mięśnia napinacza powięzi szerokiej (z oporem OP)

ĆWICZENIE 20. PW: Chory leŜy na plecach, nogi ugięte w kolanach, stopy lekko rozstawione, ręce wzdłuŜ tułowia dłońmi do podłoŜa (rys. 77). Wykonanie: Unoszenie w górę bioder - wdech, opuszczanie w dół - wydech. Powtarzać do zmęczenia. ĆWICZENIE 21. PW: Chory leŜy na plecach, jedna noga ugięta w kolanie, druga wyciągnięta w linii ciała (rys. 78). 156

Rys. 77. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych

Rys. 78. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych

Wykonanie: Unoszenie bioder wraz z kończyną dolną wyprostowaną w górę - wdech, opuszczanie bioder w dół - wydech. Powtarzać do zmęczenia i zmienić nogę. ĆWICZENIE 22. PW: Pozycja stojąca, stopy równoległe, rozstawione na szerokość bioder, kolana nie przeprostowane. Pięt przez całe ćwiczenie nie naleŜy odrywać od podłoŜa. Początkowo, dla zachowania równowagi, moŜna lekko przytrzymywać się np. stołu czy krzesła. Wykonanie: Przysiad, ręce w przód - wydech, powstać, ręce opuścić - wdech. Zawsze po powstaniu naleŜy przyjąć dokładnie postawę wyjściową (rys. 79). ĆWICZENIE 23. PW: Chory leŜy na plecach, nogi podkurczone, stopy oparte o podłoŜe, ręce wzdłuŜ tułowia. Wykonanie: ZbliŜyć brodę do krtani, unieść głowę i zbliŜyć ją do kolan w dąŜeniu do siadu, utrzymywać tę pozycję moŜliwie długo, bez przerywania oddychania, z rękami wyciągniętymi w przód. PołoŜyć się i rozluźnić na czas potrzebny do wykonania pełnego wdechu i wydechu. Powtarzać ćwiczenie do zmęczenia. W dąŜeniu do siadu nie naleŜy wykonywać ruchu zamachowego ani pomagać sobie rękami przy wstawaniu. 157

Rys. 79. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych oraz prostowników kolan

JeŜeli ćwiczący moŜe łatwo przejść od leŜenia do siadu, wówczas moŜna wielokrotnie powtarzać ćwiczenie aŜ do zmęczenia: z leŜenia przechodzić do siadu - wydech, powrócić do leŜenia - wdech. Ćwiczenie powyŜsze moŜe być jednocześnie stosowane jako test sprawdzający siłę mięśni brzucha. Człowiek w kaŜdym wieku powinien w takiej pozycji usiąść bez podpierania się rękami, bez zamachu i bez pomocy OP. Jeśli nie moŜe usiąść, znaczy to, iŜ ma osłabione lub zwiotczałe mięśnie brzucha, co jest typowe dla hiperlordozy lędźwiowej. Stosowanie treningu siłowego przeznaczonego do zwalczania dyslordozy lędźwiowej nie jest wskazane (5.4.3)! Trening siły mięśni brzucha moŜna kontynuować wyłącznie w sposób zaproponowany w ćw. 23, 24 lub podobnie, lecz z kolanami i biodrami ugiętymi. ĆWICZENIE 24. PW: Chory leŜy na plecach, kolana ugięte, stopy ustawione grzbietowo, pięty silnie uciskają podłoŜe pionowo w dół.

Rys. 80. Ukierunkowane ćwiczenie siły mięśni brzucha

158

Rys. 81. Ćwiczenie izometryczne siły mięśni brzucha, pośladkowych i zginaczy kolan

Rys. 82. Ćwiczenie izometryczne siły mięśni brzucha i jego synergistów

Wykonanie: DąŜenie do siadu jak w ćwiczeniu poprzednim i bez zmniejszania naciskania piętami na podłoŜe. W czasie utrzymywania napięcia nie przerywać płytkiego oddychania. Napięcie utrzymywać moŜliwie długo, przy jak najwyŜszej pozycji głowy i tułowia, następnie połoŜyć się i rozluźnić na czas głębokiego wdechu i wydechu. Ćwiczenie powtarzać aŜ do zmęczenia. Odmiany opisanego wyŜej ćwiczenia moŜna dokonać przez zmianę pracy nóg: pięty zahaczamy o brzeg kozetki, a napięcie mięśni wytwarzamy usiłując zbliŜyć je do pośladków. W czasie napięcia dąŜyć do siadu (rys. 82). 5.4.3. Trening wzmacniający mięśnie osłabione dyslordoza lędźwiową Dyslordoza - spłaszczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (3.1.2.3) występuje rzadziej niŜ hiperlordoza - pogłębienie lordozy lędźwiowej (3.1.2.1). O dyslordozie lędźwiowej mówimy wówczas (rys. 18), gdy test Mennella (5.4.1.2) nie ujawnia przykurczów zginaczy biodra, wręcz przeciwnie: jego nadmierne prostowanie (rys. 68 c) przy jednoczesnym przykurczu prostowników biodra ujawnionym przez próbę Laseque'a (5.1.2, rys. 39 b). 159

Chorym zaleca się wzmacnianie mięśni zginających stawy biodrowe - ćw. 25, rys. 83. W praktyce ćwiczenia owe stosowane są bardzo rzadko, poniewaŜ w przypadku bólu rejonu lędźwiowo-krzyŜowego spowodowanego podraŜnieniem więzadeł międzykolcowych (3.1.2, rys. 14 i 15) przyczyniają się wybitnie do zwiększenia nierównowagi statycznej, a w konsekwencji do pogorszenia stanu chorego.

Rys. 83. Przykłady ćwiczenia siły mięśni zginaczy bioder (mięśnie brzucha odgrywają rolę stabilizującą miednicę): a - ćwiczenie z ustabilizowanymi kończynami dolnymi; b - „noŜyce" pionowe; c - „noŜyce" poziome

160

ĆWICZENIE 25. PW: Chory leŜy na plecach, kończyny dolne wyprostowane, ustabilizowane w rejonie stawów skokowych (np. przez OP). Wykonanie: Przejście z leŜenia do siadu - wydech, przejście do leŜenia wdech. Wykonywać rytmicznie aŜ do uczucia zmęczenia.

Rys. 84. Wzmocnienie mięśni grzbietu odcinka lędźwiowego kręgosłupa

ĆWICZENIE 26. PW: Chory leŜy na brzuchu, biodra na krawędzi stołu lub kozetki, tułów zwieszony, ręce na plecach (silniejsi - ręce na karku), nogi ustabilizowane pasami lub przez OP (rys. 84). Wykonanie: Podnieść tułów w górę i dąŜyć do wyprostowania go - wdech, powrót do pozycji wyjściowej - wydech. 5.4.4. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w hiperlordozie szyjnej Znaczenie przykurczów mięśniowych w patologii bólu oraz innych dolegliwości głowy i rejonu szyjno-barkowego zostało juŜ omówione w rozdz. 3.1.2.2. Poizometryczna relaksację mięśni karku stosuje się w przypadku niebolesnego ograniczenia ruchomości w skłonach głowy na boki. Normę i przykurcz ilustruje rys. 85. 161

Rys. 85. Badanie zakresu skłonów głowy na boki: a - norma - przy ustabilizowanych barkach w dolnym połoŜeniu głowa powinna odchylić się od pionu 45-55 stopni w skłonie w bok; b - przykurcz - mniej niŜ 45 stopni

Autobadania powinno się dokonywać siedząc na taborecie, z wyprostowanymi plecami, brodą przyciągniętą do krtani, przed lustrem. Chwytem rąk za taboret stabilizujemy barki w dolnym połoŜeniu. 5.4.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni karku

ĆWICZENIE 27. PW: Chory leŜąc na plecach, jedną rękę (na rys. 86 prawa) wsuwa pod biodro, stabilizując bark w dolnym połoŜeniu. T (OP) znajduje się po przeciwnej stronie i wykonuje skłon głową P w bok, w kierunku przeciwnym stabilizowanej ręce P, aŜ do momentu, kiedy zgłosi on, iŜ czuje lekkie rozciąganie. Teraz T (OP) stabilizuje osiągnięte połoŜenie głowy P jedną ręką, a drugą dodatkowo unieruchamia stabilizowany bark (rys. 86 a). Wykonanie: Chory naciska lekko głową na rękę T (OP), którą stawia on opór, przez co najmniej 10 sekund. Po upływie tego czasu przestaje uciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie ciała. T (OP) przesuwa głowę P nieco w kierunku przeciwnym stabilizowanemu barkowi uzyskując dalsze rozciągnięcie mięśni P. Zatrzymuje jego głowę w nowym połoŜeniu. Wtedy P naciska nią na stawiającą opór rękę itd. - 2-4 razy. Poizometryczna relaksację tych mięśni moŜna wykonywać takŜe samodzielnie, jak na rys. 86 b. ĆWICZENIE 28. PW: P siada na taborecie, plecy mając proste, stopy rozstawione, całą powierzchnią na podłoŜu, głowę trzyma prosto, brodę lekko przyciąga do 162

Rys. 86. Poizometryczna relaksacja mięśnia dźwigacza łopatki: a - przy pomocy T lub OP; b - samodzielnie

krtani. Jedną ręką, np. prawą (rys. 86 b), chwyta taboret i stabilizuje bark tej ręki w dolnym połoŜeniu. Jest to ręka stabilizująca. Drugą ręką, lewą, ujmuje głowę jak na rys. 86 b i wykonuje nią skłon w bok w tę samą stronę. Jest to ręka oporująca. Spełnia ona taką rolę jak T (OP) w poprzednim ćwiczeniu. Skłon głowy w bok wykonuje P do pozycji, w której poczuje lekkie rozciąganie po przeciwnej stronie szyi. Wykonanie: P naciska lekko głową (w naszym przykładzie w prawo) na stawiającą opór własną rękę przynajmniej przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać, rozluźniając mięśnie szyi i karku. Ręką oporującą przesuwa nieznacznie głowę zwiększając nieco skłon głowy w jej stronę i całość powtarza 2-4 razy. W obu (27 i 28) ćwiczeniach nie naleŜy przerywać oddychania. Przez cały czas ćwiczenia głowa nie powinna ulegać nawet niewielkim skrętom (rotacjom), lecz wykonywać czyste skłony na boki. 163

ĆWICZENIE 29. PW: Chory leŜy na plecach, jedną rękę, np. prawą, wsuwa pod biodro, stabilizując bark w dolnym połoŜeniu. T (OP) znajduje się z drugiej strony (rys. 87 a). Jedną ręką zgina głowę P w przód i w bok w kierunku do siebie, tak daleko, aŜ P odczuje lekkie rozciąganie w szyi oraz karku po stronie przeciwnej. Drugą ręką dodatkowo stabilizują rejon leŜącego po przeciwnej stronie stawu barkowego. Wykonanie: P naciska głową na stawiającą opór rękę T (OP) przynajmniej przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie ciała. T (OP) doprowadza głowę P do dalszego zgięcia w bok, w kierunku do siebie, zwiększając nieco rozciągnięcie mięśni karku i szyi po przeciwnej stronie. Następnie ponownie unieruchamia głowę P w nowym połoŜeniu - i cały cykl powtarza 2-4 razy. P przez cały czas ćwiczenia nie przerywa oddychania. Poizometryczną relaksację części zstępującej mięśnia czworobocznego moŜna takŜe wykonać samodzielnie (rys. 87 b).

Rys. 87. Poizometryczna relaksacja części zstępującej mięśnia czworobocznego; a-z pomocą T lub OP; b - samodzielnie

164

ĆWICZENIE 30. PW: Chory siedzi na taborecie, plecy ma wyprostowane, stopy rozstawione, całą powierzchnią przylegające do podłoŜa. Jedną ręką, np. prawą, chwyta taboret i stabilizuje bark w dolnym połoŜeniu (ręka stabilizująca). Głowa w całkowitym skłonie w przód, zwieszona w dół. Drugą ręką P obejmuje głowę jak na rys. 87 b (ręka oporująca) i kieruje ją do zgięcia w bok w tę samą stronę. Osiąga niewielkie uczucie rozciągania po przeciwnej stronie szyi i karku. W tym momencie ręka oporująca przestaje zwiększać skłon w bok. Wykonanie: Chory usiłuje wykonać lekki skłon głową w drugą stronę, przeciwną oporowi ręki oporującej. Trwa to jak zawsze przynajmniej 10 sekund. Głowa przestaje naciskać, P rozluźnia mięśnie karku, a ręką oporującą nieznacznie pogłębia skłon do boku, aŜ do uczucia zwiększonego rozciągania. Całość powtórzyć 2-4 razy. 5.4.4.2. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników głowy i karku

ĆWICZENIE 31. PW: Chory siedzi na taborecie, plecami oparty o biodra T (OP), stopy rozstawione, całą powierzchnią przylegające do podłoŜa, ręce spoczywają na udach. T (OP) stoi z tyłu z lekko skręconymi biodrami, aby przednio-boczną powierzchnią prawego uda lub biodra podeprzeć plecy P w okolicy między łopatkowej. Swoje palce środkowe opiera ponad kośćmi jarzmowymi P, a kciuki o jego potylicę. Tak ułoŜonymi rękami wykonuje kiwnięcie (skłon) głowy P w przód do pierwszego oporu. W kiwnięciu tym P nie zgina

Rys. 88. Poizometryczna relaksacja prostowników głowy; a - za pomocą T lub OP; b - samodzielnie

165

szyi, która pozostaje przez cały czas ćwiczenia prosta i w bezruchu, lecz zbliŜa brodę do krtani. Wykonanie: Po przyjęciu opisanej wyŜej pozycji wyjściowej P otrzymuje polecenie skierowania oczu na sufit, a spojrzenia jeszcze dalej - w górę za siebie. Wówczas powstaje lekkie napięcie mięśni prostowników głowy z tendencją do kiwnięcia nią w tył. Tendencji owej przeciwstawia się T (OP) nie dopuszczając rękami (rys. 88 a) do ruchu głowy. Patrzenie w górę i dalej za siebie trwa przynajmniej 10 sekund. Teraz P zaprzestaje patrzenia, rozluźnia mięśnie gałek ocznych, głowy, karku i obręczy barkowej. T (OP) zwiększa zakres kiwnięcia (skłonu) głową w przód. W tym celu odsuwa się nieco w tył, by tułów P ustawić bardziej skośnie do tyłu. Całość powtarza się 3-4 razy. Dobrze wykonywane ćwiczenie wywołuje uczucie rozciągania w rejonie pomiędzy potylicą a karkiem. Poizometryczną relaksację mięśni prostowników głowy moŜna takŜe wykonać samodzielnie (rys. 88 b). ĆWICZENIE 32. PW: Chory przyjmuje pozycję jak w poprzednim ćwiczeniu, plecy ma proste, bez podparcia. Kciuki opiera na kościach jarzmowych od góry (pod oczami), a pozostałe palce na potylicy po obu stronach głowy. Szyja przez cały czas ćwiczenia prosta i nieruchoma. Tak ułoŜonymi rękami wykonuje kiwnięcie głową w przód, by zbliŜyć brodę do krtani. Wykonanie: Jak w ćwiczeniu poprzednim. Ręce własne P spełniają tutaj rolę rąk T (OP) (rys. 88 b). Poizometryczną relaksację mięśni prostowników głowy wykonuje się tak długo, jak długo trwają dolegliwości związane z ich podraŜnieniem (3.1.2.2). ĆWICZENIE 33. PW: Chory leŜy na plecach z głową wysuniętą poza brzeg kozetki, ręce wyciągnięte wzdłuŜ tułowia. T (OP) staje za jego głową, krzyŜuje swoje ręce, lewą dłoń opierając na prawym barku, a prawą na lewym barku chorego. Głowę ćwiczącego układa potylicą na własnych skrzyŜowanych przedramionach. Wykonanie: Tak ułoŜoną głowę chorego T (OP) doprowadza własnymi rękami do zgięcia w przód - do pierwszego, wyczuwalnego niewielkiego oporu. Wtedy zatrzymuje ruch, a chory naciska głową na jego przedramiona, robiąc wdech. Wytworzone w taki sposób napięcie utrzymuje co najmniej 10 sekund, oddychając płytko na szczycie wdechu, po czym zwalnia je robiąc wydech. OP zgina głowę chorego dalej do następnego niewielkiego oporu. Czynność tę powtarza się 24 razy. Podczas wykonywania omawianego tu ćwiczenia mogą wystąpić bóle międzyłopatkowe. JeŜeli w momencie wytworzenia niewielkiego napięcia nie będą one miały tendencji zanikających, o czym pisaliśmy wyŜej, wówczas ćwiczenia tego nie naleŜy wykonywać. Bezwzględnie naleŜy je takŜe przerwać, gdy wystąpią mdłości, zawroty głowy czy np. oczopląs. Ten objaw wymaga zarówno badania laryngologicznego, jak i specjalistycznego manualnego oraz - potem - odpowiedniego leczenia. 166

Rys. 89. Pozycja do poizometrycznej relaksacji mięśni prostowników karku i głowy 5.4.4.3. Poizometryczna relaksacja mięśni piersiowych większych

Podczas badania mięśnia piersiowego większego naleŜy ocenić zarówno jego długość, jak i bolesność przyczepów przy ucisku. Długość oceniamy w pozycji pokazanej na rys. 90 i w pozycji wyjściowej ćw. 34. JeŜeli w pozycji owej badany rozluźni mięśnie prawej kończyny górnej i łokieć opadnie nieznacznie poniŜej barku lub znajdzie się na jego poziomie, wówczas zakres ruchu stawu barkowego w kierunku rozciągania tego mięśnia uznajemy za normalny (rys.90 a).

Rys. 90. Badanie długości mięśnia piersiowego większego; a - norma; b - przykurcz

167

JeŜeli w tej samej pozycji, po całkowitym rozluźnieniu mięśni badanej kończyny górnej, łokieć chorego zatrzyma się powyŜej stawu barkowego, wówczas uznajemy, Ŝe mięsień piersiowy większy badanej strony pozostaje w stanie przykurczu. Czasami wynik takiego badania zniekształca bolesne lub niebolesne ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Wtedy naleŜy przeprowadzić wcześniej terapię samego stawu. Znaczenie podraŜnienia mięśnia piersiowego większego i przyczepów w patologii bólów okolicy mostka i przedniej ściany klatki piersiowej zostało juŜ omówione (3.1.2.2). Poizometryczna relaksacja owego mięśnia naleŜy do bardzo skutecznych technik łagodzących wymienione tam dolegliwości. ĆWICZENIE 34. PW: Chory leŜy na plecach, staw barkowy, np. prawy, trzymając na krawędzi kozetki, cała kończyna górna, odwiedziona jak na rys. 91 a, swobodnie opada ku dołowi, bez napięcia mięśni. T (OP) staje twarzą do P i jedną rękę (na rys. 91 - lewą) przykłada od góry do nadgarstka P, a drugą (prawą) do jego łokcia, nie naciskając w dół. Wykonanie: Chory naciska na ręce T (OP), usiłując całą górną kończynę unieść w kierunku sufitu, a T (OP) stawia opór. Napięcie trwa co najmniej 10 sekund, następnie P przestaje naciskać i rozluźnia mięśnie całego ciała. Jego kończyna górna opada nieco niŜej. Całość naleŜy powtórzyć 2-4 razy. ĆWICZENIE 35. PW: Chory stoi np. w drzwiach. Unosi kończynę górną (na rys. 91 b - prawą) i opiera dłoń o futrynę. Łokieć przesuwa się obok niej swobodnie. Kończyna dolna po stronie ręki ćwiczącej w wykroku. Po zahaczeniu dłoni P przesuwa tułów w przód, aŜ poczuje lekkie rozciąganie mięśni kończyny górnej. Wtedy zatrzymuje się i stabilizuje. Wykonanie: Chory naciska lekko dłonią na futrynę, nie dopuszczając do przemieszczenia tułowia, przez przynajmniej 10 sekund. Przestaje naciskać i przesuwa tułów w przód powodując dalsze zwiększenie napięcia mięśni. Całość trzeba powtórzyć 2-4 razy. Poizometryczna relaksację mięśni wykonujemy zawsze bez bólu. Tolerowane jest jedynie uczucie rozciągania, i tylko w ograniczonym zakresie. Dotyczy to przede wszystkim szyi i karku. Pamiętajmy, iŜ skuteczniejsza jest praca z terapeutą lub osobą pomagającą. Ma to szczególną wagę w początkach autoterapii, przy trudnym stanie oraz niewielkich umiejętnościach i wiedzy chorego. Najczęściej popełniane błędy w poizometrycznej relaksacji mięśni to: - sportowe traktowanie terapii, tzn. chęć szybkiego osiągnięcia wyników w zwiększeniu zakresu ruchu, uŜywanie siły zarówno przez osobę pomagającą, jak i samego chorego, nadmierna intensywność pracy terapeutycznej; - zbyt duŜy opór osoby pomagającej stawiany napięciu mięśni chorego, co wywołuje odruchowe reakcje obronne pacjenta i uniemoŜliwia całkowite 168

Rys. 91. Poizometryczna relaksacja mięśnia piersiowego większego; a-z pomocą T lub OP; b - samodzielnie; c - topogafia i przyczepy mięśnia piersiowego większego

rozluźnienie mięśni. Ale jeśli opór jest za mały, to przy napięciu mięśni chorego niweluje się uzyskane wcześniej rozciągnięcie danej grupy mięśniowej. W obu przypadkach znacznie spada skuteczność takich zabiegów. Zaprzestanie pracy terapeutycznej zaraz, gdy seria zabiegów zmniejszy lub wyeliminuje dolegliwości, naleŜy uznać za błąd, poniewaŜ powinniśmy doprowadzić do moŜliwie pełnej równowagi statycznej narządów ruchu. A potrzeba na to zazwyczaj wielu miesięcy systematycznej pracy! 5.4.5. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie szyjnej Do mięśni osłabionych przez hiperlordozę szyjną najczęściej naleŜą: mięśnie międzyłopatkowe (równoległoboczny, dolne części mięśni czworobocznych), zębate przednie, ale przede wszystkim zginacze głowy i szyi. Osłabieniu ulegają 169

równieŜ m. in. mięśnie najszersze grzbietu. Zwiększenie ich siły jest niezbędnym czynnikiem w walce z zaburzeniami równowagi statycznej rejonu szyjno-barkowego, a takŜe w przywracaniu prawidłowego stereotypu ruchowego. PoniŜszy zestaw to jedna z wielu moŜliwości treningu zwiększającego aktywność i siłę wymienionych mięśni. ĆWICZENIE 36. PW: Chory leŜy na brzuchu na stole, ławce lub kozetce lekarskiej, z klatką piersiową poza krawędzią, rękami w dół, obciąŜonymi cięŜarkiem (woreczkami z piaskiem) od 0,5 do 2 kg. Wykonanie: Chory wielokrotnie unosi ręce bokiem w górę, prostopadle do długiej osi ciała. Uniesienie rąk - wdech, opuszczenie rąk - wydech.

Rys. 92. Ćwiczenie siły mięśni międzytopatkowych

ĆWICZENIE 37. PW: Jak poprzednio. Wykonanie: Chory podnosi ręce na przemian przodem w górę, równolegle do długiej osi ciała. ĆWICZENIE 38. PW: Chory leŜy na brzuchu z rękami w bok, obciąŜonymi, prostopadle do długiej osi ciała. Wykonanie: Chory wielokrotnie unosi górną część tułowia, jednocześnie wyrzucając jak najwyŜej ręce. Łagodny powrót do leŜenia w postawie wyjściowej, bez uderzania o podłogę (rys. 93). ĆWICZENIE 39. PW: Chory leŜy na plecach z lewą ręką wzdłuŜ tułowia, a prawą uniesioną pionowo w górę. OP stabilizuje ją w łokciu nie dopuszczając do zgięcia i obciąŜa jednocześnie od góry. Prawa łopatka i prawy bark przylegają do podłoŜa (rys. 94). Wykonanie: Chory pcha prawą kończynę górną pionowo w górę, a OP stawia opór, aŜ do oderwania prawego barku i prawej łopatki P od podłoŜa - wydech, opuszczenie - wdech. Powtarzać wielokrotnie, zmieniać rękę. Łokieć cały czas prosty! 170

Rys. 93. Ćwiczenie siły mięśni międzyłopatkowych i prostowników kręgosłupa

Rys. 94. Ćwiczenie siły mięśnia zębatego przedniego (jego osłabienie powoduje odstawanie łopatek)

171

ĆWICZENIE 40. PW: Chory leŜy na plecach. OP staje za głową P. Podają sobie dłonie. Jedna ręka P zgięta w łokciu i przyciągnięta do długiej osi ciała (rys. 95). Wykonanie: Chory przyciąga wyprostowaną rękę do tułowia z jednoczesnym prostowaniem drugiej ręki, a OP stawia opór. I tak dalej, na przemian, wielokrotnie, aŜ do zmęczenia.

Rys. 95. Ćwiczenie siły mięśni najszerszych grzbietu

ĆWICZENIE 41. PW: Chory leŜy na plecach, ręce wzdłuŜ tułowia. Wykonanie: Chory przyciąga brodę do krtani i unosi głowę do maksymalnego zgięcia w przód - wydech, kładzie głowę - wdech. Ćwiczenie naleŜy powtarzać wielokrotnie z obciąŜeniem lub przeciwdziałaniem ręki OP (rys. 96).

Rys. 96. Ćwiczenie siły mięśni zginaczy głowy i szyi

172

5.4.6. Zwiększanie ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa przy „okrągłych" plecach Jedną z cech charakterystycznych hiperlordozy szyjnej są okrągłe plecy - pogłębiona kifoza piersiowego odcinka kręgosłupa. Po wyraźnym zmniejszeniu się lub zniknięciu dolegliwości wynikających z zaburzeń równowagi statycznej mięśni występujących wraz z hiperlordozą (na skutek leczenia ręcznego lub poizometrycznej relaksacji mięśni) naleŜy rozpocząć, równolegle z wyŜej opisanym treningiem siłowym osłabionych mięśni, ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa piersiowego w kierunku prostowania. Oto kilka przykładów takich ćwiczeń. ĆWICZENIE 42. PW: Chory w przysiadzie, trzyma plecy blisko przy drabince, a ręce wyprostowane w górę. Chwyta rękami za szczebel drabinki, przyjmuje postawę zwieszoną tak, by uda tworzyły kąt prosty z tułowiem, a stopy opierały się o podłoŜe. Pomiędzy szczeblami drabinki a łopatkami umieszcza się twardą poduszkę (rys. 97). Wykonanie: Chory odpycha się stopami próbując dotykać pośladkami drabinki.

Rys. 97

173

ĆWICZENIE 43. PW: Chory leŜy na plecach, z rękami wyprostowanymi za głową. Chwyta rękami za szczebel drabinki. Nogi ma ugięte w kolanach pod kątem prostym, stopy lekko rozstawione, biodra proste, uniesione w górę. Pod łopatkami twarda poduszka (rys. 98).

Rys. 98

Rys. 99

174

Wykonanie: Chory ugina biodra, próbując dotknąć pośladkami do podłoŜa wdech, powrót do postawy wyjściowej - wydech. ĆWICZENIE 44. PW: Chory w siadzie skrzyŜnym, z rękami na karku, OP chwyta go za łokcie i jednocześnie podpiera mu plecy kolanem w rejonie międzyłopatkowym. Pod kolano włoŜona moŜe być poduszeczka (rys. 99). Wykonanie: Pociągając ku sobie łokcie chorego, OP prostuje jego kręgosłup w odcinku piersiowym - wdech, zwalnia pociąganie - wydech. ĆWICZENIE 45. PW: Chory w siadzie klęcznym, z niewielkim skłonem w przód, ręce proste, oparte o drabinki (ścianę, półkę), OP stoi z tyłu, opiera dłonie w okolicy międzyłopatkowej ćwiczącego (rys. 100). Wykonanie: OP naciska w przód i w dół - wdech, zwalnia nacisk - wydech.

Rys. 101 - 175-

175

ĆWICZENIE 46. PW: Chory w opadzie w przód, ręce i kolana proste, dłonie opiera o szczebel drabinki (półkę), OP stoi przodem do głowy chorego między jego łokciami i opiera swoje ręce w okolicy międzyłopatkowej chorego (rys. 101). Wykonanie: OP naciska w dół - wdech, zwalnia nacisk - wydech. Powtarzać wielokrotnie.

176

Rozdział 6

Postępowanie w stanach ostrych Stanem ostrym nazywamy gwałtowny atak bólu pochodzenia korzeniowego lub przeciąŜeniowego, wywołujący tzw. ochronny skurcz mięśni i najczęściej postawę przeciwbólową, z wyboczeniem biodra w lewą lub prawą stronę. Ból taki moŜe wystąpić nagle przy jakimś „fałszywym" ruchu albo narastać w ciągu godzin lub dni. MoŜe powstać takŜe przy niekontrolowanym dźwignięciu cięŜaru. Ostry ból występuje najczęściej w odcinku piersiowo-lędźwiowym oraz lędźwiowokrzyŜowym kręgosłupa (3.2.2.1) i ma charakter ostrego lumbago (zapalenia wielonerwowego, „korzonków") lub rwy kulszowej. Atakuje takŜe dość często rejon szyjno-barkowy, międzyłopatkowy i grzbiet. Towarzyszyć temu mogą takŜe silne zawroty głowy, mdłości oraz częste odruchy wymiotne i wymioty.

6.1. Postępowanie w stanach ostrych lumbago i dyskopatiach Ostry atak bólu w rejonie lędźwiowym wywołuje najczęściej postawę tułowia wymuszoną bólem. Mięśnie ulegają spazmatycznemu skurczowi i - choć wymuszają postawę antybólową - równocześnie wzmagają ból. Narastanie bólu wywołuje dalszy skurcz itd. W ten sposób powstaje patologiczny łuk odruchowy (zamknięte koło bólowo-skurczowe), mechanizm samopodtrzymujący ból. Chory często wpada w panikę, a napięcie psychiczne staje się jednym z głównych czynników wymienionego mechanizmu. Ból częściowo, a niekiedy całkowicie ogranicza ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rys. 102). Bywa, Ŝe zabieg ręczny ześrodkowany na odpowiednim segmencie i dobrze przeprowadzony natychmiast uwalnia chorego od bólu. Takie przypadki przysporzyły wiele sławy medycynie ręcznej i terapeutom manualnym. NaleŜą one jednak do rzadkości. O wiele korzystniej zmniejszać stan podraŜnienia przez odpoczynek w pozycjach niebolesnych, a następnie ruchami odpręŜającymi i mobilizacjami czynnymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa (4.2). 6.1.1. Badanie, autobadanie, diagnoza w dyskopatiach i lumbago Zdiagnozowanie dyskopatii jest dość trudne i często niejednoznaczne. Jedynie zdjęcia rentgenowskie z kontrastem (radikulografia) dostarczają nieco więcej obiektywnych danych do diagnozy. Jednak owe dane teŜ nie zawsze są pewne, co

177

przy inwazyjności i uciąŜliwości całego zabiegu zmniejsza jego przydatność. Nierzadko samo wprowadzenie kontrastu znacznie pogarsza stan chorego. Do celów terapeutycznych waŜne jest rozróŜnienie, czy ostry stan rejonu lędźwiowo-krzyŜowego wynika z uciśnięcia korzenia nerwowego, czy teŜ jest skutkiem przeciąŜenia mięśni i tkanki łącznej tego rejonu. W tym celu najpierw naleŜy przeprowadzić próbę Laseque'a (5.1.1). JeŜeli będzie ona dodatnia, co

Rys. 102. Przykłady częściowego (a, b) i prawie całkowitego (c) bólowego ograniczenia ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa z postawami ciała wymuszonymi bólem (wg Maigne'a): a - ograniczona całkowicie rotacja i skłon tułowia w prawo oraz skłon w tył; b - ograniczony całkowicie skłon tułowia w przód i w lewo oraz rotacja w lewo; c - prawie całkowite bólowe ograniczenie ruchomości tułowia - bólu nie wywołuje tylko skłon w przód

178

moŜe świadczyć o występowaniu np. dyskopatii (5.1.5), wówczas musimy zbadać ruchomość kręgosłupa (4.1.2). Przy dyskopatii ruch tułowia w kierunku zagroŜonym wywołuje zawsze promieniowanie bólu aŜ do stopy. W ostrym lumbago ruchy kręgosłupa takŜe sprawiają duŜy ból, ale promieniowanie nie dochodzi do stóp. Największy ból odczuwa chory w samym kręgosłupie, w pośladkach oraz czasem w udach. Rysunek 102 ilustruje schematycznie mechanizm powstawania bólu u dwóch róŜnych chorych. Topografia bólu jest taka sama, natomiast całkowicie odmienny bywa wynik badania ruchomości kręgosłupa. RóŜne są takŜe charakterystyczne cechy zniekształcenia bólowego sylwetki obu chorych. Dodatni wynik próby Laseque'a oraz bolesne ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego odnotowane u tego samego pacjenta świadczą o występowaniu zespołu korzeniowego w rejonie lędźwiowo-krzyŜowym. Najskuteczniejsza autoterapia w tym stanie ostrym to: - kilkudniowe pozostanie w odpowiednio przygotowanym łóŜku w pozycjach niebolesnych; - mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w kierunkach niebolesnych; - ewentualne wspomaganie farmakologiczne. KaŜdy ostry stan stanowi sygnał, aby przeprowadzić specjalistyczne badanie oraz leczenie manualne zaburzeń ruchomości kręgosłupa. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w stanach ostrych spowodowanych przez lumbago lub dyskopatię przeprowadza się w sposób identyczny. W przypadkach uszkodzenia dyskowego zaleca się kontynuowanie ćwiczeń ochraniających najniŜsze dyski międzykręgowe (10.3.2). 6.1.2. ŁóŜko i pozycje niebolesne - terapia ułoŜeniowa Po wystąpieniu ostrego bólu najlepiej połoŜyć się natychmiast do łóŜka i przyjąć pozycję niebolesną. Próby „przechodzenia" ataku przedłuŜają czas trwania choroby. ŁóŜko powinno być proste, nie moŜe się uginać ani być za twarde. Czyli najlepiej - gruby materac z włosia na desce. Pewną ulgę moŜe przynieść skośne ułoŜenie deski: głowa i barki nieco poniŜej nóg (nie o tyle jednak, by chory się zsuwał). Nie ma wyraźnego przepisu na niebolesną pozycję. Trzeba ją ustalić. MoŜna tylko powiedzieć, Ŝe pozycja niebolesną na leŜąco jest podobna do pozycji antybólowej na stojąco. NaleŜy odtworzyć ją w łóŜku za pomocą klinów i poduszek tak, by mogła być utrzymywana biernie, wyłącznie przez odpowiednie ułoŜenie i podparcie ciała przy rozluźnionych mięśniach! Rysunki 103 i 104 przedstawiają niektóre pozycje ciała w łóŜku mogące przynieść pewną ulgę, a nawet uwolnienie od bólu. W odnalezieniu pozycji niebolesnej istotną rolę odgrywa wynik badania ruchomości. Na przykład chory z rys. 102 a powinien utrzymywać w łóŜku pozycję, 179

Rys. 103. Przykłady niektórych pozycji ciała w łóŜku mogących przynieść zmniejszenie lub zniesienie bólu w ostrych bólach lędźwiowo-krzyŜowych lub w rwie kulszowej (za: A. Dziak, Bóle krzyŜa)

Rys. 104. Prawdopodobna pozycja niebolesna dla chorego z rys. 102 a

w której odcinek lędźwiowy kręgosłupa znajdować się będzie w skłonie w przód i w lewo oraz w rotacji (skręcie) w lewo. Wielkość skłonów i skrętów naleŜy znaleźć metodą kolejnych prób. Po odnalezieniu pozycji niebolesnej najlepiej odpocząć w niej 2-3 godziny. Potem spróbować mobilizować czynnie kierunki niebolesne przez 2-3 minuty. Dobrze, gdy wyszukamy więcej niŜ jedną pozycję niebolesna, by móc zmieniać je po naturalnym zmęczeniu bezruchem w jednej pozycji, szczególnie w nocy. W przypadkach ostrych bólów lędźwiowo-krzyŜowych z całkowitym ograniczeniem ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa (rys. 102 c, znalezienie pozycji bezbolesnej będzie bardzo trudne. Stan chorego pogarsza z pewnością dodatkowo zablokowanie stawów krzyŜowo-biodrowych i podraŜnienie więzadeł oraz mięśni miednicy. Wymaga on więc specjalistycznego badania manualnego i dodatkowych informacji o postępowaniu w domu. 180

6.1.3. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w lumbago oraz dyskopatii Mobilizacje czynne kręgosłupa wykonuje się początkowo co kilka godzin przez 2-3 minuty. W miarę poprawy moŜna je wykonywać co 1,5-2 godziny przez 5-10 minut. Czas między mobilizacjami powinien chory spędzać w pozycjach niebolesnych - leŜąc czy chodząc na czworakach. Mobilizacje czynne prowadzi się zgodnie z opisanymi juŜ zasadami (4.1). Przy stanie ostrym chorego przeprowadza się je w pozycji leŜącej lub na czworakach. Tu prezentujemy pozycje na czworakach jako najbardziej praktyczne. Pewną trudność moŜe sprawiać uzmysłowienie sobie kierunków mobilizowania z powodu przeniesienia ich „do poziomu" po badaniu ruchomości „w pionie" (w pozycji siedzącej). Z tego powodu przedstawiono niŜej kilka sposobów mobilizacji lędźwiowego odcinka kręgosłupa w horyzontalnym ułoŜeniu tułowia. ĆWICZENIE 47. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w przód wykonywana przy zablokowanym bólowo skłonie w tył i niebolesnym skłonie tułowia w przód. PW: na czworakach, grzbiet moŜliwie wyprostowany, niebolesny. Wykonanie: Uwypuklenie grzbietu ku tyłowi (koci grzbiet), utrzymywanie napięcia brzucha i pośladków - wydech (5-10 sekund), powrót do PW - wdech.

Rys. 105. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w przód; a - przy bólach promieniujących z dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach promieniujących z górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach promieniujących z dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

181

Rys. 106. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w tył: a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

Rys. 107. Mobilizacja czynna skłonów tułowia w bok (na rysunku skłon w prawo): a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

182

ĆWICZENIE 48. Mobilizacja czynna skłonu w tył tułowia (rys. 106). Wykonywana przy zablokowanym skłonie w przód i niebolesnym skłonie w tył tułowia. PW: na czworakach, grzbiet prosty lub w pozycji niebolesnej. Wykonanie: Podnieść głowę w górę, opuścić lędźwie w dół, brzuch luźny, mięśnie lędźwi napięte (5-10 sekund) - wdech, powrót do postawy wyjściowej wydech. ĆWICZENIE 49. Mobilizacja czynna skłonów w bok tułowia (rys. 107). PW: Chory na czworakach, tułów w pozycji spoczynkowej (niebolesnej). Wykonanie: Doprowadzenie do zgięcia bocznego tułowia przez przesunięcie dłoni krokiem dostawnym w Ŝądanym kierunku - do oporu i dalej pogłębienie skłonu w tym kierunku (lewo lub prawo) poprzez napięcie mięśni zginających

Rys. 108. Mobilizacja czynna tułowia w rotacji - skręcie (w prawo): a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa

183

tułów do boku (na rysunku w prawo) - wydech, utrzymanie napięcia, rozluźnienie mięśni - wdech. ĆWICZENIE 50. Mobilizacja czynna rotacji (skrętu) odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rys. 108). PW: Na czworakach, tułów w pozycji niebolesnej. Wykonanie: Prawą rękę (w przypadku rotacji w prawo) oderwać od podłoŜa i przemieścić ją w bok i dalej razem ze skrętem tułowia do oporu w prawo. W skręcie uczestniczy głowa i oczy dąŜące do spojrzenia w prawo poza plecy. Po osiągnięciu skrajnej pozycji niebolesnej w skręcie w prawo, pogłębienie skrętu przez napięcie mięśni i dalsze spojrzenie w prawo za siebie, utrzymanie tego napięcia kilka sekund - wydech. Rozluźnienie mięśni, a nawet powrót do postawy wyjściowej - wdech.

Rys. 109. Mobilizacja dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w połączeniu skłonu w prawo, rotacji w prawo i skłonu w tył

Chory z przykładu na rys. 102 b powinien mobilizować czynnie kręgosłup lędźwiowy jak w ćwiczeniach: 48, rys. 106 a; 49, rys. 107 a; 50, rys. 108 a. Po jakimś czasie musi takŜe próbować łączenia kierunków niezagroŜonych, najpierw podwójnych, a potem trzech kierunków jednocześnie (rys. 109). Mobilizacje czynne są niezwykle skuteczne w leczeniu dolegliwości odkręgosłupowych pochodzenia korzeniowego. Są praktycznie najlepszą terapią stanów ostrych i chronicznych. Dzięki nim moŜna opanować zdecydowaną większość tego typu zaburzeń bez uciekania się do terapii manualnej kręgosłupa czy teŜ leczenia farmakologicznego. Są to techniki proste i naturalne. Przy respektowaniu zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3) całkowicie bezpieczne! 184

6.2. Postępowanie w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyŜowych, miednicy i kończyn dolnych charakterystycznych dla zespołów przeciąŜeniowych Ostry ból w rejonie lędźwiowo-krzyŜowym, miednicy oraz kończynach dolnych moŜe powstawać bez podraŜnienia korzeniowego. Podstawą diagnozy jest badanie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego (4.1.2; 6.1.1). JeŜeli wynika z niego, Ŝe skłony w prawo i w lewo tułowia moŜna wykonywać bez bólu, wówczas i skręty tułowia zazwyczaj bywają niebolesne. JeŜeli pojawia się ból, to nieduŜy i - co najwaŜniejsze - skłony na boki oraz skręty tułowia nie wywołują jego promieniowania do kończyn dolnych. Natomiast skłon w przód oraz/albo skłon w tył mogą być bolesne. Odpowiada za to zaburzenie ruchomości stawu krzyŜowo-biodrowego wywołujące podraŜnienie więzadeł miednicy. Dalszych danych do diagnozy zespołów przeciąŜeniowych dostarcza próba Laseque'a (5.1.3). JeŜeli ból znika z trudnością, odkładamy poizometryczną relaksację prostowników biodra na jakiś czas. Jeśli natomiast podczas próby Laseque'a ból znika dość łatwo, poizometryczną relaksację wykonujemy od zaraz. Podczas badania moŜna, a nawet powinno się, wykonać trakcje stawu biodrowego (ćw. 7 i 8 oraz rys. 51 i 52), który bardzo często wywołuje ból rejonu L/S, miednicy oraz kończyn dolnych. Jeśli trakcje stawu biodrowego przyczynią się do złagodzenia bólu, badanie i terapię biodra naleŜy włączyć do ogólnego planu leczniczego. Jak juŜ wiemy, podstawową technikę walki z bólem w zespołach przeciąŜeniowych stanowi poizometryczną relaksacja mięśni (5.2.1). JednakŜe w stanach ostrego bólu moŜe ona mieć ograniczone zastosowanie. Wychodzenie ze stanu ostrego powinniśmy więc rozpoczynać od znalezienia pozycji niebolesnych oraz odpowiedniego przygotowania łóŜka (6.1.2). Miejsce do spania nie moŜe być twarde! To bardzo waŜne ze względu na liczne punkty maksymalnie bolesne, których ucisk o twarde podłoŜe intensywnie wzmaga ból. Najbardziej bolesne punkty powstają m.in. na kości krzyŜowej, guzach kulszowych, krętarzach większych, wyrostkach kolczystych kręgosłupa. Po odnalezieniu pozycji niebolesnych lub wydatnie zmniejszających ból naleŜy odpoczywać 2-3 godziny, nie wykonując Ŝadnych niepotrzebnych ruchów. Nie zaleca się całkowitego bezruchu, nawet gdy dana pozycja zupełnie eliminuje ból. Najlepszą terapią stanów ostrych bywa krótkotrwały (kilkuminutowy), bezbolesny ruch kończyn dolnych i miednicy po 1-2-godzinnym odpoczynku w pozycji niebolesnej. Ćwiczenia te nie powinny wzmagać lub wywoływać bólu. Jeśli tak się dzieje, to znaczy, iŜ nie są one w tym momencie wskazane albo są źle wykonywane! PoniŜej przedstawiono za Maigne'em pięć serii ćwiczeń rozluźniających. Wykonuje się je seriami w myśl poniŜszych zasad. W okresie początkowym, po odnalezieniu pozycji niebolesnej, która moŜe przypominać pozycję wyjściową z serii pierwszej (rys. 110), wykonujemy po 185

Rys. 110. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a, wykonanie zmodyfikowane - seria 1: 1-3 - wielokrotne powtarzanie ćwiczenia najpierw nogą zdrową, następnie nogą chorą (bardziej bolesną); 4-5 - ruch naprzemienny kończyn dolnych lub dowolnie

kilka ruchów nogami i miednicą w ciągu 2-4 minut, 7-8 razy dziennie, a nawet krócej i częściej. W miarę odzyskiwania sprawności i ustępowania bólu naleŜy czas „jednostek treningowych" wydłuŜać np. do 5-6 razy dziennie po 5 minut, 3 razy dziennie po 10 minut itd. aŜ do jednego razu dziennie przez 30 minut po całkowitym powrocie do bezbolesności. Ćwiczenia naleŜy kontynuować tylko w ramach jednej serii rozpoczynając od pierwszej. Wykonywać wyłącznie ćwiczenia niebolesne. Tych, które wywołują ból lub go zwiększają, nie kończyć i nie kontynuować. Ćwiczenia niebolesne leczą i ułatwiają wykonanie innych, w danej chwili wywołujących ból. Następnego dnia ponownie naleŜy spróbować wykonać te, które poprzedniego dnia „bolały". Jeśli nadal wywołują ból, odkładamy je do następnej próby. W pewnym momencie okaŜe się, Ŝe ćwiczenie, poprzedniego dnia jeszcze wywołujące pobolewanie, dziś moŜna wykonać łatwo i bezboleśnie. Kiedy juŜ będziemy mogli wykonać w s z y s t k i e ćwiczenia pierwszej serii bez bólu i łatwo,

186

Rys. 111. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 2

wówczas dopiero przechodzimy do ćwiczeń z serii drugiej. Nie ma potrzeby powracania do ćwiczeń serii pierwszej, zgodnie z zasadą progresywności. Serię drugą wykonujemy podobnie jak serię pierwszą: nieboleśnie. Gdy łatwo i bezboleśnie wykonujemy wszystkie zawarte w niej ćwiczenia, przechodzimy do następnej serii. Wszystkie ćwiczenia trzeba wykonywać ściśle według rysunków. Najpierw naleŜy przyjąć dokładnie postawę wyjściową i zakończyć ćwiczenie postawą końcową, identyczną z wyjściową. NaleŜy nauczyć się przyjmowania postawy wyjściowej, szczególnie przy ćwiczeniach z pierwszej serii (chory leŜy na plecach, biodra i kolana ugięte). Dobrze rozpoczynać kaŜde ćwiczenie od kilku oddechów wykonywanych przy napiętych mięśniach pośladkowych (nacisnąć stopami na podłoŜe) i mięśniach brzucha, potem zbliŜyć spojenie łonowe do mostka - wydech, rozluźnić mięśnie wdech. Nigdy nie wykonywać ruchów zamachowych! To generalna zasada obowiązująca we wszystkich tych i dalszych ćwiczeniach. Ruch ręką, nogą czy tułowiem wykonywany z zamachem bywa najczęściej niedokładny, źle wymierzony. W przypadku wykonania takiego ruchu w kierunku zagroŜonym chory nie ma moŜliwości powstrzymania go na granicy bólu. Ruchy zamachowe z reguły pogarszają stan chorego!

187

Rys. 112. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 3

KaŜde ćwiczenie trzeba wykonywać w rytm własnego oddechu i ściśle z nim je skoordynować. Niecierpliwość i nadmierna intensywność ruchu, choćby był on rzeczywiście niebolesny, są wrogami chorego z ostrymi dolegliwościami odkręgosłupowymi.

Rys. 113. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 4

188

ĆWICZENIE 51. Seria 1. PW: Chory leŜy na plecach, kolana i biodra ugięte, nogi lekko rozchylone, całe stopy na podłoŜu, kręgosłup lędźwiowy tak podparty, aby jego pozycja nie zwiększała bólu. Seria 2. PW: Chory leŜy na plecach, tułów podparty na łokciach, nogi ugięte w kolanach i biodrach, całe stopy na podłoŜu. Seria 3. PW: Półsiedząca z biodrami i kolanami ugiętymi, tułów podparty od tyłu na wyprostowanych łokciach. Seria 4. PW: Siad, nogi ugięte lub wyprostowane, dłonie na biodrach. Uwaga! Wykonywać, jak pokazują rysunki, zwiększając w następnych ćwiczeniach stopień trudności przez ruch z: rękami skrzyŜowanymi na piersiach, rękami załoŜonymi na karku, rękami w górę. Seria 5. PW: Siad, nogi ugięte, dłonie na biodrach, stopy na podłodze, ćw. 3, 4 i 5 - siad równowaŜny. Jest oczywiste, Ŝe wynik badania lub autobadania róŜnicującego nie zawsze będzie jednoznaczny. W takim przypadku warto stosować jedynie te techniki, które chory oceni jako najskuteczniejsze. MoŜna więc stosować równolegle mobilizacje czynne kręgosłupa z poizometryczną relaksacją mięśni, ćwiczeniami rozluźniającymi wg Maigne'a itp. Trzeba tylko tutaj przypomnieć, Ŝe w ostrych dolegliwościach najskuteczniejszą terapią domową jest 2-3-dniowy wypoczynek w pozycjach niebolesnych. Odpoczynek ów powinien być przerwany co 2-3 godziny jedną z wyŜej przedstawionych form ruchu. W tym okresie ruch nie powinien trwać dłuŜej niŜ 2-3 minuty.

Rys. 114. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 5

189

6.3. Postępowanie w ostrych bólach grzbietu Górny odcinek piersiowy (do Th3, a niekiedy do Th4) uczestniczy w ruchach i dolegliwościach odcinka szyjnego kręgosłupa. Dolny odcinek piersiowy, szczególnie Th11 i Th12 (a niekiedy Th10 i Th9), uczestniczy w ruchach i dolegliwościach odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W obu powyŜszych przypadkach postępowanie w stanach ostrych obejmuje rejon L/S oraz szyjno-barkowy. Prezentowane niŜej sposoby samopomocy zastosować moŜna w ostrych dolegliwościach środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa. Najczęściej spotykane dolegliwości, spowodowane zaburzeniami ruchomości środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa, to: bóle pleców, bóle opasujące międzyŜebrowe, tzw. neuralgie międzyŜebrowe, bóle okolicy dolnej części mostka, a takŜe przypominające bóle okołosercowe i górnej części jamy brzucha, bóle ścian klatki piersiowej. Blokada ruchomości tego odcinka moŜe powodować bolesne skurcze mięśni prostowników grzbietu, międzyŜebrowych i innych, upośledzając czynność oddechową chorego, powodując, iŜ staje się ona bolesna. „W obszarze kręgosłupa piersiowego istnieją szczególne moŜliwości występowania zaburzeń między funkcjami kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony a sercem, układem krąŜenia, oddychania i narządami górnej części jamy brzucha z drugiej strony" (Stiles 79, Kunert 75, Wyke 79 - za Neumannem). Postępowanie w ostrych bólach odcinka piersiowego kręgosłupa opiera się na tych samych zasadach co postępowanie podczas ostrych dolegliwości szyi czy lędźwi. Zaleca się spokój i odpoczynek w pozycjach ciała niebolesnych oraz mobilizacje odcinka piersiowego kręgosłupa w myśl zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego. Środkowy odcinek piersiowy kręgosłupa z powodu swojej budowy jest znacznie mniej ruchomy niŜ pozostałe odcinki. Praktyka wykazała, Ŝe do terapii ostrych i przewlekłych dolegliwości grzbietu wystarczą zazwyczaj mobilizacje odcinka piersiowego kręgosłupa, skłony w przód lub w tył oraz skręty w lewo lub w prawo, z pominięciem skłonów na boki. Oczywiście, przed przystąpieniem do mobilizacji czynnych naleŜy zbadać ruchomość środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa. Jak zaznaczyliśmy, objąć nią moŜna tylko skłony w przód, w tył i rotacje, a wykonywać w pozycjach przeznaczonych bezpośrednio do mobilizacji czynnych. Słowem: pozycje ciała właściwe dla mobilizacji moŜna stosować do badania ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa. Jak wszędzie, tak i tutaj obowiązuje zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3). Jeśli np. skłon w przód (garbienie pleców) zwiększa ból, mobilizujemy prostowanie i przeprost odcinka piersiowego kręgosłupa. Podobnie z rotacjami - przy bolesnej rotacji w prawo mobilizujemy kręgosłup w rotacji w lewo itp.

190

6.3.1. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód ĆWICZENIE 52. PW: Siad na pięty, skłon tułowia w przód aŜ do oparcia czoła o podłoŜe. Ręce wzdłuŜ podudzi, dłonie grzbietem spoczywają na podłodze.

Rys. 115. Mobilizacja czynna środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód

Wykonanie: Wdech - wydech, z wydechem wzmacniać napięcie mięśni brzucha z jednoczesnym uwypukleniem w górę kręgosłupa piersiowego w rejonie bólu. Tak powstałe napięcie wraz z wydechem utrzymujemy przez 5-10 sekund, następnie wykonujemy głęboki wdech, a po nim wydech. Powtarzamy cały cykl w myśl ogólnych zasad mobilizacji czynnych kręgosłupa. 6.3.2. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył ĆWICZENIE 53. PW: Siad na krześle z oparciem, biodra wsunięte jak najdalej w tył. Górna krawędź oparcia powinna znajdować się tuŜ pod miejscem bolesnym. Jeśli nie mamy krzesła z regulowaną wysokością, wówczas moŜna podłoŜyć np.

Rys. 116. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył

191

ściśle zrolowany ręcznik odpowiedniej grubości (rys. 116). Stopy rozstawione, całą powierzchnią oparte o podłoŜe. Wykonanie: Przez górną krawędź oparcia lub przez zrolowany na tym oparciu ręcznik prostujemy część pleców znajdującą się ponad podparciem. Osiągamy to napinając mięśnie prostujące kręgosłup i naciskając plecami na miejsce ich podparcia. Jednocześnie ze wzrostem napięcia wykonujemy wdech i utrzymujemy ten stan przez kilka do kilkunastu sekund. Następnie robimy wydech, zaprzestajemy naciskania plecami, rozluźniamy mięśnie. Całość powtarzamy 5-10 razy. 6.3.3. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w rotacji w prawo ĆWICZENIE 54. PW: Chory siada na taborecie i pod prawy pośladek (jeśli ma być mobilizowana rotacja w lewo, to pod lewy) podkłada np. poskładany ręcznik. Wysokość podkładki powinna być taka, by wymuszała skłon kręgosłupa piersiowego w prawo (wypukłością w lewo) na wysokości bolesnego odcinka. Dłonie splecione na karku. Całe plecy i szyja proste. Wykonanie: Wdech, chory obraca tułów w prawo do oporu z jednoczesnym wydechem i skierowaniem głowy oraz wzroku w prawo. Po osiągnięciu skrajnego połoŜenia dalej zwiększa napięcie mięśni skręceniem tułowia w prawo. Pozostaje w tym napięciu z wydechem 5-10 sekund, następnie rozluźnia mięśnie rotujące - głęboki wdech, wydech ze skrętem itd. kilka do kilkunastu powtórzeń.

Rys. 117. Rotacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w prawo

192

6.4. Postępowanie w stanach ostrych rejonu szyjno-barkowego W razie silnego bólu karku (połączonego najczęściej z bólami głowy lub/oraz barków i dalszych części kończyn górnych, a takŜe z bólami międzyłopatkowymi) najlepiej rozpocząć autoterapię od zbadania ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa (4.1.2). JeŜeli okaŜe się, Ŝe ból zablokował więcej niŜ trzy z sześciu podstawowych kierunków, wówczas najkorzystniej rozpocząć od wyciszenia bólu przebywaniem w pozycjach niebolesnych, odpoczynkiem w takich pozycjach. Bezbolesną pozycję lub pozycje szyi naleŜy utrzymywać przede wszystkim w czasie snu. Do tego celu najlepiej zastosować przez około dwa tygodnie kołnierz. Czas ten moŜna, w zaleŜności od efektów terapii, albo nieco skrócić, albo wydłuŜyć. Zdecydowanie niewskazane jest uŜywanie kołnierza przez czas dłuŜszy. Kołnierz moŜna wykonać samodzielnie domowym sposobem (rys. 118). Wycinamy z tektury pas odpowiadający szerokością kształtowi i długości szyi chorego. Owijamy go grubo watą, a następnie bandaŜem. Z przodu powinien być szeroki na ok. 2-3 palce, z tyłu zaś na całą dłoń. Takie ukształtowanie ma na celu utrzymywanie brody blisko krtani. Zakładamy kołnierz na szyję, mocując końce przylepcem lub bandaŜem.

Rys. 118. Kołnierz unieruchamiający odcinek szyjny kręgosłupa wykonany samodzielnie (wg Lewita)

Zaleca się nosić kołnierz takŜe przy pracy, gdy wymaga ona pochylenia głowy w przód, podczas jazdy samochodem, pociągiem itp. Bardzo waŜne bywa równieŜ przygotowanie odpowiedniego podparcia pod głowę podczas snu. Przypadkowe przyjmowanie nocą przez szyję i głowę pozycji zagroŜonych rodzi stany podraŜnienia i ostrego bólu. Głowa i szyja powinny być tak podparte, by rozluźnienie mięśni nie zwiększało bólu. Jeśli np. chory ma okrągłe plecy, a przy tym ból ogranicza jego skłony głowy w tył, to zalecenie mu 193

spania na plecach i na równym podłoŜu będzie błędem! Jeśli podczas spania np. na prawym boku poduszka będzie zbyt niska - głowa pozostanie w nocy na długo w skłonie w prawo. JeŜeli natomiast poduszka będzie za wysoka - głowa pozostanie w skłonie w lewo. Tak więc głowa i szyja powinny być na noc ustabilizowane w pozycji spoczynkowej - zarówno podczas spania na plecach, jak i na lewym lub prawym boku. W stanach ostrych nie zaleca się spania na brzuchu. Pozycja owa wymusza połoŜenie głowy na policzku, czyli skręt głowy w jedną ze stron. 6.4.1. Ćwiczenia izometryczne z oporem przy całkowitej bólowej blokadzie ruchomości szyi W stanach ostrych bywają, niestety, przypadki całkowitego bólowego zablokowania ruchomości szyi. Ruch głową w jakimkolwiek kierunku wywołuje ostry, Ŝywy ból. Pacjenci doprowadzeni są do granic wytrzymałości fizycznej i psychicznej, bywają draŜliwi, nerwowi, lecz przede wszystkim zrezygnowani i w stanie ciągłego lęku przed ruchem głową czy tułowiem, poniewaŜ kaŜde poruszenie przysparza im natychmiast większego lub mniejszego bólu. Ból

Rys. 119. Schemat całkowitego zablokowania przez ból ruchomości szyi

towarzyszy ich Ŝyciu nieustannie. Stany chronicznie ostrego lub podostrego podraŜnienia mogą bowiem trwać miesiącami. Nie wnikając w ich praprzyczyny, naleŜy stwierdzić, Ŝe aktualnym źródłem bólu bywa znaczne podraŜnienie mięśni i aparatu torebkowo-więzadłowego stabilizujących odcinek szyjny kręgosłupa. PodraŜnienie owo to skutek wieloletniego przeciąŜenia statycznego powstającego w niewłaściwych pozycjach ciała. Głównym błędem jest dłuŜsze niŜ kilkutygodniowe stosowanie kołnierza ortopedycznego, a przede wszystkim lękowa ochrona mięśni przed wysiłkiem i pracą. 194

W kaŜdym stadium bólowego ograniczenia ruchomości mięśnie m u s z ą być mobilizowane do b e z b o l e s n e j czynności. Nie ma przeciwwskazań do stosowania mobilizacji czynnych oraz ćwiczeń z oporem (izometrycznych), których intensywność moŜe regulować sam chory, pilnując o s o b i ś c i e , by dana czynność nie wywoływała dolegliwości (Neumann). Rysunek 119 ilustruje całkowite pozbawienie przez ból ruchomości szyi jednej z pacjentek. Z analizy wynika, Ŝe nie moŜe mieć tutaj zastosowania zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego w mobilizacjach czynnych, poniewaŜ kaŜdy ruch głową wywołuje ból. Mięśnie są słabe, bolą przy ucisku, głowa niestabilna, chwieje się. Istnieje jednak pozycja spoczynkowa głowy, w której ból znacznie maleje, a nawet znika. W przykładzie z naszą pacjentką najsilniejsze bólowe reakcje wywołuje próba skłonu głowy w tył oraz rotacji w lewo (C ). Skłon głowy w lewo jest silnie bolesny, ale pewien ruch w tym kierunku pacjentka moŜe wykonać bez bólu, podobnie w rotacji głową w prawo (C ). Skłon głowy w prawo (C ) bywa takŜe bardzo bolesny, ale zakres ruchu wyraźnie większy. Największy zakres i przy najmniejszym bólu ma skłon głowy w przód (C ). Z powyŜszej analizy ruchomości moŜna wyciągnąć wniosek, Ŝe najszybciej uwolnione zostaną kierunki: C , a następnie C i C . Kierunki owe zaczynamy mobilizować kontynuując ćwiczenia izometryczne kierunków najsilniej zablokowanych: C Jak rozpocząć i jak przeprowadzać ćwiczenia izometryczne szyi? Najbardziej charakterystyczne u naszej pacjentki było to, Ŝe sprawność mięśni stabilizujących odcinek szyjny kręgosłupa została w znacznym stopniu upośledzona dwuletnim unieruchomieniem szyi, do czego głównie przyczyniło się ciągłe noszenie kołnierza ortopedycznego. Po zdjęciu kołnierza pacjentka nie potrafiła utrzymać głowy prosto, nieruchomo, swobodnie i pewnie. Głowa chwiała się, miała tendencję do opadania we wszystkich kierunkach, mięśnie drŜały z wysiłku. KaŜdy taki niekontrolowany ruch przynosił „strzał" bólu. Sytuacja owa działała niezwykle stresująco i trudno się dziwić, Ŝe chora zaakceptowała kołnierz na stałe, choć rzeczywiście przedłuŜał on i podtrzymywał niesprawność mięśni. Zadaniem terapeuty, a przede wszystkim osoby pomagającej, jest ustabilizowanie rękami głowy chorego po zdjęciu kołnierza w pozycji spoczynkowej. Pozycja taka powinna być niebolesna lub jak najmniej bolesna. Chory siedzi (rys. 33), osoba pomagająca zaś staje mu za plecami i dłońmi ujmuje jego głowę po bokach. Najczęściej lekkie, delikatne uniesienie głowy (z siłą nie większą od jej domniemanego cięŜaru) moŜe przynieść pewną ulgę. Nie jest to jednak reguła, dlatego trzeba zrobić próbę. Jeśli nie przyniesie ulgi, a szczególnie gdy jest bolesna, trakcji nie naleŜy wykonywać. Jeśli jednak przynosi ona choremu ulgę i odpręŜenie, moŜna, a nawet jest wskazane, by w pierwszych seansach izometrycznych wykonywać napięcie mięśni z oporem, przy jednoczesnym lekkim rozciąganiu szyi, przez unoszenie głowy rękami.

195

Po przyjęciu pozycji spoczynkowej i ewentualnym wykonaniu lekkiej trakcji, chory powinien rozpocząć ćwiczenia od próby ruchu w kierunku najmniej bolesnym, czyli w naszym przykładzie od skłonu w przód. Powoli napina mięśnie, jakby chciał ów skłon wykonać, a osoba pomagająca stawia opór rękami, nie dopuszczając do najmniejszego poruszenia głową. Dla uściślenia naleŜy dodać, Ŝe chory powinien wykonać taki wysiłek, jakby chciał zbliŜyć brodę do krtani i dotknąć mostka brodą w jak najwyŜszym punkcie. Po kilku seansach izometrycznych, kiedy mięśnie zaczną nabierać większej siły i sprawności, osoba pomagająca powinna tak stabilizować tułów chorego, by nie odchylał się on do tyłu w momencie napinania mięśni w kierunku C . Najlepiej stabilizuje się tułów podpierając plecy chorego własnymi biodrami. I tutaj jeszcze jedna waŜna uwaga: napinanie mięśni i zwalnianie napięcia powinny zawsze przebiegać łagodnie. Gwałtowne napięcie, a szczególnie gwałtowne zwolnienie napięcia moŜe zaskoczyć osobę pomagającą, która np. w skłonie w przód przeciwstawia się siłą własnych rąk. W momencie nagłego zaprzestania napinania mięśni przez chorego osoba pomagająca moŜe nie zdąŜyć zareagować i niechcący skłonić głowę chorego w tył. Co - na pewno - będzie dla tego ostatniego bardzo bolesne, a moŜe być takŜe niebezpieczne. Siła mięśni wyzwalana w skurczu z oporem powinna być subiektywnie optymalna. Rozpoczęcie ćwiczeń izometrycznych mięśni nie pracujących od dłuŜszego czasu moŜe powodować ból przy minimalnym nawet napięciu. Dlatego początkowo wystarcza na ogół sama „chęć" napięcia owych mięśni. A chęć przeistoczy się później w rzeczywiste naprzemienne napinanie i rozluźnianie. Słowem: siła, z jaką naleŜy wykonywać napinanie mięśni, powinna być jak największa w danej fazie terapii izometrycznej, ale nie moŜe zwiększać czy wyzwalać bólu. Po pewnym okresie stosowania izometrii w skłonie w przód osoba pomagająca moŜe zmieniać pozycje w stosunku do chorego - np. zajmować miejsce nie tylko z tyłu, ale i z boku. WaŜne, by wraz ze wzrostem siły mięśni chorego (w miarę postępów w treningu) przestrzegać pełnego unieruchomienia głowy w stosunku do tułowia. Chwyt zaproponowany na początku ćwiczeń izometrycznych ma głównie na celu utrzymanie głowy chorego w pozycji spoczynkowej przy niewielkiej pracy jego mięśni. W miarę wzrostu siły mięśni chorego, trudności ze stabilizowaniem głowy przy zastosowaniu tego chwytu będą rosły. Ponadto, po odzyskaniu stabilności głowy i ustąpieniu bólu w pozycji spoczynkowej, chory powinien rozpocząć samodzielne ćwiczenia izometryczne mięśni w skłonie głowy w przód, np. siedząc przy stole z łokciami opartymi o jego powierzchnię, brodą naciskać na złączone dłonie lub leŜąc na brzuchu naciskać czołem na podłoŜe. WaŜne, by w kaŜdym przypadku zachować pełną nieruchomość głowy w stosunku do tułowia w pozycji spoczynkowej. Osoba pomagająca powinna od dołu stabilizować jedną ręką okolicę międzyłopatkową, od góry brodę, a w dalszych seansach izometrycznych takŜe czoło chorego, stojąc nie z tyłu (jak na początku), lecz z boku. 196

Drugim kierunkiem o największym zakresie ruchu i jednocześnie najmniej bolesnym jest w naszym przykładzie skłon głowy w prawo. W tym wypadku najlepiej, by osoba pomagająca stanęła za siedzącym chorym i lewą ręką stabilizowała tułów stawiając opór jego lewemu barkowi, prawą ręką zaś przeciwdziałała skłonowi głowy chorego w prawo, ułoŜywszy uprzednio dłoń w okolicy jego skroni. Dłoń powinna przylegać równomiernie całą powierzchnią w taki sposób, aby nie prowokować rotacji głowy chorego. Trzecim kierunkiem ćwiczeń izometrycznych jest skłon głowy w lewo. Osoba pomagająca nie dopuszcza do wykonania tego ruchu w identyczny sposób jak poprzednio (przy skłonie głowy w prawo) zmieniając tylko przyłoŜenie rąk: prawą podpiera prawy bark chorego, a lewą opiera na okolicy skroniowej po lewej stronie głowy chorego. Przy ćwiczeniach izometrycznych z oporem podczas rotacji (skrętu) głowy chory siedzi (jak poprzednio), a osoba pomagająca stoi za jego plecami. W naszym przypadku chory usiłuje wykonać skręt głową w prawo. Osoba pomagająca ujmuje dłońmi głowę chorego w okolicy skroniowo-potylicznej, prawą dłonią nieco w przód, a lewą nieco do tyłu, i tak stabilizuje głowę chorego, który usiłuje wykonać nią skręt w prawo. Przy stawianiu oporu rotacji w lewo osoba pomagająca ujmuje głowę chorego w okolicy skroniowo-potylicznej lewą dłonią nieco z przodu, a prawą nieco z tyłu. 6.4.2. Zasada „odchodzenia od bólu" W tym miejscu naleŜy poświęcić trochę uwagi kierunkom całkowicie bólowo zablokowanym, czyli: C i C (rotacja w lewo i skłon w tył). NajlŜejszy ruch w tych kierunkach (a niekiedy samo pomyślenie o takim ruchu) wywołuje silny ból. A więc przeprowadzenie ćwiczeń izometrycznych wymaga tu zastosowania zasady „odejścia od bólu". W naszym przypadku przy całkowitej bólowej blokadzie rotacji w lewo ćwiczenia izometryczne naleŜy rozpocząć od połoŜenia głowy w niewielkiej rotacji prawej (przeciwnej do całkowicie zablokowanej). Przy takim ustabilizowanym połoŜeniu głowy rotacja w lewo z oporem nie będzie bolesna. Tak wygląda „odejście" punktu spoczynkowego w kierunku mniej bolesnym w celu uzyskania zupełnej bezbolesności całego ćwiczenia. W naszym przykładzie ćwiczenie izometryczne w rotacji w lewo wygląda następująco: po odpowiednim uchwyceniu głowy chorego (jak wyŜej) osoba pomagająca wykonuje nią niewielką rotację w prawo i stabilizuje rękami. Na sygnał chory usiłuje wykonać skręt głowy w lewo, a osoba pomagająca stawia opór rękami. PołoŜenie spoczynkowe z „odejściem od bólu" naleŜy znaleźć metodą prób i błędów. Najczęściej jest ono do osiągnięcia. Podobnie naleŜy postępować w pierwszej fazie ćwiczeń izometrycznych ze skłonem w tył z naszego przykładu, poniewaŜ i jego wykonanie całkowicie blokuje ból. Odejść odeń moŜna w kierunku przeciwnym, czyli wykonując niewielki skłon w przód. Jest to więc ćwiczenie izometryczne (naprzemienne napinanie 197

i rozluźnianie mięśni) do skłonu głowy w przód. Osoba pomagająca moŜe zajmować róŜne pozycje - np. stać z tyłu chorego lub z jego boku. WaŜne, by stabilizowała klatkę piersiową jedną ręką od przodu, a głowę od tyłu, opierając o potylicę chorego drugą rękę (pozycja z boku chorego) lub własną klatkę piersiową (pozycja z tyłu chorego) czy teŜ ujmując głowę chorego w obie ręce. MoŜemy samodzielnie ćwiczyć izometrycznie skłon głowy w tył leŜąc na plecach na nieuginającym się podłoŜu. Pozycję „odejścia od bólu" da się uzyskać przez odpowiednie podłoŜenie podparcia pod potylicę, wymuszającego niewielki skłon głowy w przód. Metoda „odejścia od bólu" powinna być stosowana tylko wtedy, gdy izometria zablokowanego kierunku powoduje ból. Jeśli napinanie mięśni z zastosowaniem oporu w kierunku całkowicie zablokowanym bólowo nie jest bolesne (oczywiście z ustabilizowaną w pozycji spoczynkowej głową), wówczas stosowanie zasady „odchodzenia od bólu" jest niecelowe.

6.4.3. Zasada „dochodzenia do bólu" W całym procesie odzyskiwania ruchomości szyi lub innego odcinka kręgosłupa czy stawu konieczne bywa stosowanie takŜe zasady „dochodzenia do bólu". Polega ona na stabilizowaniu głowy lub innych odcinków kręgosłupa w połoŜeniu skrajnym zbliŜonym do bolesnego i wykonywaniu naprzemiennych skurczów z oporem i rozkurczów. Zwiększanie zakresu bezbolesnych ruchów głową (w miarę coraz większej liczby odbytych seansów izometrycznych) będzie w róŜnych kierunkach róŜne. W naszym przykładzie najszybsze postępy w uzyskaniu pełnej ruchomości osiągnęła pacjentka w skłonie głową w przód. Najtrudniej przyszło odblokowanie skłonu głowy w tył. JednakŜe zarówno w jednym, jak i w drugim kierunku zawsze stosowano zasadę (po przejściu przez wstępną fazę ćwiczeń izometrycznych) „dochodzenia do bólu". Z seansu na seans chora mogła wykonać bez bólu głębszy skłon głowy w przód. I od takiego skrajnego, ale jeszcze niebolesnego połoŜenia głowy rozpoczynała kaŜdorazowo ćwiczenia izometryczne skłonów głowy w przód, nie pomijając takŜe innych kierunków, w których wzrastał zakres niebolesnych ruchów. Czas i siła pojedynczego skurczu izometrycznego z oporem są uzaleŜnione od natęŜenia bólu w danym kierunku, od ogólnego i psychicznego stanu pacjenta. Pierwsze napięcia z oporem, szczególnie w kierunkach całkowicie zablokowanych, powinny być delikatne, ostroŜne, z zachowaniem zasady „odejścia od bólu" oraz krótkotrwałe: jedno-, dwusekundowe, a nawet krótsze. Przy pierwszych napięciach powinniśmy wypróbować, czy nie wywołują one bólu lub innych dolegliwości. Podstawowe znaczenie dla chorego w okresie ćwiczeń z oporem ma doskonałe stabilizowanie głowy w celu niedopuszczenia do najlŜejszego nawet ruchu względem tułowia. Niewielkie trakcje, rozciąganie szyi z siłą równą w przybliŜeniu cięŜarowi głowy, mogą (ale nie muszą) przynieść wyraźną ulgę i ułatwić izometrię nieczynnych dotąd w większości mięśni szyi i karku. 198

W miarę odzyskiwania ruchomości, w miarę upływu czasu i coraz większej liczby seansów naleŜy zwiększać siłę pojedynczego skurczu z oporem oraz wydłuŜać czas trwania pojedynczego skurczu mięśniowego. MoŜna bowiem czas pojedynczego skurczu mięśniowego ograniczyć do 1-3 sekund, zastosować zaś większą liczbę powtórzeń, nawet do kilkunastu. Stopniowo z odzyskiwaniem przez mięśnie siły moŜna zwiększać czas pojedynczego skurczu od pięciu do kilkunastu sekund. W tym miejscu naleŜy ponownie podkreślić (jak w przypadku mobilizacji czynnych) wagę rozluźniania mięśni. Po kaŜdym skurczu powinien nastąpić całkowity rozkurcz wszystkich mięśni, wzmoŜony świadomą kontrolą ich napięcia oraz dąŜeniem do całkowitego rozluźnienia. Z chwilą osiągnięcia bezbolesności i ruchu w pełnym zakresie w danym kierunku, moŜna rozpocząć mobilizacje czynne (4.2), kontynuując izometrię kierunków w dalszym ciągu znajdujących się w stanie bolesnej blokady. Kierunki wolne od bólu mobilizuje się czynnie w myśl zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego, a jednocześnie w tym samym seansie mobilizacyjnym dopuszcza się stosowanie izometrii kierunków boleśnie zablokowanych (napięcie z oporem). Obydwie techniki moŜna łączyć, co zaleŜy juŜ od samooceny chorego. W przypadkach ostrych i wielokierunkowych blokad bólowych ruchomości szyi techniką nadrzędną bywa izometria z oporem, a techniką wspomagającą mobilizacje czynne. Natomiast w przypadkach zastosowania zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego techniką główną stają się mobilizacje czynne, ćwiczenia z oporem zaś - techniką wspomagającą.

199

Rozdział 7

Mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych Tworzenie się punktów maksymalnie bolesnych w tkance łącznej oraz mięśniach to jeden z objawów podraŜnienia. Była juŜ o tym mowa w rozdz. 1.2. Mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych moŜna stosować po ustąpieniu ostrego kryzysu. Przekonujemy się o tym po zastosowaniu testu na znikanie bólu. JeŜeli odnajdziemy punkt maksymalnie bolesny i uciśniemy go umiarkowanie palcem, wywoła to w pierwszej chwili dość silny ból. Jeśli ucisk utrzymamy cały czas z taką samą siłą, bez najmniejszego ruchu palcem uciskającym, wówczas ból powinien się zmniejszać. W ciągu 5-10 sekund zmienia się on wyłącznie w uczucie uciskania zdrowego miejsca na ciele. Po upływie tego czasu przesuwamy palec uciskający wraz z uciskaną pod nim skórą w dowolnym kierunku. W granicach przesuwalności skóry nad podraŜnionym miejscem poszukujemy, powoli przemieszczając palec, następnego punktu maksymalnie bolesnego. Gdy „najedziemy" nań palcem, a ból ponownie wzrośnie, palec uciskający unieruchamiamy znów na bolesnym punkcie. Ból powinien wyraźnie się zmniejszyć lub zniknąć pod nieruchomo uciskającym palcem. Siła, z jaką uciskamy cały obszar w granicach przesuwalności skóry, ma być cały czas jednakowa. Oprócz wyŜej opisanej jest moŜliwa inna reakcja na ucisk. Gdy uciśniemy punkt maksymalnie bolesny, ból nie zmaleje w ciągu kilku sekund, a nawet znacznie się zwiększy. Taki stan tkanek nie nadaje się do mobilizacji uciskowych. Najprawdopodobniej choroba wynika z podraŜnienia korzeniowego. Dopuszczalne są wówczas jedynie mobilizacje czynne kręgosłupa (4.2; 6.1.3) lub ćwiczenia izometryczne z oporem (6.4.1). Niepowodujące znikania bólu mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych zwiększają podraŜnienie i pogarszają stan chorego. Podobną reakcję wywołuje spanie lub siedzenie na twardym podłoŜu przypadkowo draŜniące punkty maksymalnie bolesne. Jak odnajdywać punkty maksymalnie bolesne? Najlepiej poszukiwać ich w rejonie bólu. Wcześniej przedstawiono juŜ na rysunkach kilka przykładów promieniowania bólu z podraŜnienia m.in. punktów maksymalnie bolesnych. Są to m.in. rysunki: 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 15, 17, 18. Natomiast na rysunkach:

200

Rys. 120. Badanie podraŜnienia skóry i tkanki podskórnej przez rolowanie palcami fałdu skórnego

40, 42, 46, 49, 91 c pokazano, jak odnaleźć niektóre z licznych punktów maksymalnie bolesnych. Przy badaniu palpacyjnym trzeba się uwaŜnie przyjrzeć skórze i tkance podskórnej. Jednym ze skutków podraŜnienia korzeniowego są bowiem tzw. zmiany komórkowo-bólowe skóry i tkanki podskórnej. Zmiany komórkowo-bólowe towarzyszą pewnej części zaburzeń ruchomości poszczególnych segmentów kręgosłupa, w których podraŜnieniu ulega nerw rdzeniowy (Maigne). Skóra i tkanka podskórna są w odpowiednich dla danego segmentu obszarach zgrubiałe i obrzęknięte. Niekiedy wyczuwa się na nich grudki - kuleczki o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów. Przy tym nie chodzi tutaj o znane skupiska podobnych „grudek" występujących u otyłych kobiet, lecz o miejscowe zaburzenie pojawiające się jednobocznie i odpowiadające podraŜnieniu korzeniowemu. Jego obszary są bolesne przy rolowaniu fałdu skórnego między palcami (rys. 120). Są strefy, w których „bolesność komórkowa" bywa spotykana najczęściej (rys. 121). Strefy komórkowo-bólowe skóry i tkanki podskórnej mogą pojawiać się z nerwobólem i najczęściej wraz z nim znikają po odpowiednim ręcznym leczeniu. Nierzadko jednak utrzymują się uporczywie po przeminięciu fazy ostrej, aŜ do momentu, kiedy kilkoma masaŜami przez „szczypanie-rolowanie" skóry przezwycięŜy się je całkowicie. Bardzo waŜne jest porównawcze badanie skóry po stronie niebolesnej. Podobnie jak w poprzednich technikach autoterapii, tak i tutaj likwidowanie stref komórkowo-bólowych masaŜem przez szczypanie-rolowanie skóry moŜe nastąpić jedynie po usunięciu konfliktu korzeniowego i całkowitym przywróceniu ruchomości danego odcinka kręgosłupa. Dodać naleŜy, Ŝe niezauwaŜalne zmiany komórkowo-bólowe mogą podtrzymywać znany, codzienny ból. Z tego powodu są częstą przyczyną błędów diagnostycznych, szczególnie jeśli wystąpią w okolicy przedsercowej, brzusznej lub nadbrzusznej, a takŜe w okolicy okołostawowej. Mogą wtedy być odczytane jako

201

Rys. 121. Obszary najczęściej spotykanych zaburzeń komórkowo-bólowych (wg Maigne'a)

np. ból kości, stawu kolana lub łokcia albo jako „bóle" serca, „bóle" brzucha, przydatków. MasaŜ skóry przez jej szczypanie-rolowanie stanowi odmianę mobilizacji uciskowych. Strefy komórkowo-bólowe występują zazwyczaj w obszarze codziennego, czynnego bólu. Odnaleźć je moŜna chwytając fałd skóry między kciuki a drugi i trzeci palec obu rąk. Fałd ów rolujemy między palcami i w ten sposób przemieszczamy. Gdy „wprowadzimy" go w strefę komórkowo-bólową, pojawia się silny ból. W tym momencie ręce terapeuty nieruchomieją wywierając lekki nacisk na fałd skórny trzymany w palcach. Jeśli ból w ciągu najbliŜszych sekund zacznie się zmniejszać, stanowi to sygnał do kontynuowania masaŜu przez szczypanie-rolowanie skóry. MasaŜ taki kontynuuje się wyłącznie w strefie bolesnej. Szczypanie-rolowanie obszarów skóry niepodraŜnionej jest obojętne dla terapii. Dobre wykonanie masaŜu strefy komórkowo-bólowej polega na jednorazowym przeprowadzeniu fałdu skórnego miejsce przy miejscu przez całą strefę. Intensywność uciskania fałdu powinna być taka, by chory łatwo znosił ból. Zabiegi powtarza się z częstotliwością niewywołującą pogorszenia stanu chorego -w pierwszym okresie co drugi, co trzeci dzień, a potem częściej. Nie częściej

202

jednak niŜ raz dziennie. Wykonuje się je aŜ do całkowitego zniknięcia bólu przy ucisku fałdu skórnego w znanej strefie komórkowo-bólowej. Ta sama zasada dotyczy takŜe mięśniowych i więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych. Gdy uciskanie fałdu skórnego w strefie komórkowo-bólowej wzmaga odczuwany przez chorego ból, oznacza to, Ŝe w dalszym ciągu istnieje podraŜnienie korzeniowe. Stosowanie masaŜu przez szczypanie-rolowanie skóry nie jest w tym momencie wskazane.

203

Rozdział 8

Reakcje pozabiegowe Zasadniczym celem leczenia (w tym autoterapii) jest moŜliwie najszybsza poprawa stanu zdrowia, a takŜe całkowite i trwałe wyleczenie. KaŜdy zabieg powinien ten cel przybliŜać, jednak kaŜdy zabieg jest formą ingerencji w aktualny stan organizmu. Ciało nasze moŜe reagować w sposób czasem nieprzewidziany, ale takŜe fizjologiczny, naturalny. Szczególnie intensywne reakcje mogą wystąpić po ręcznych zabiegach na stawach kręgosłupa i miednicy. Dobrze przeprowadzony zabieg manualny powinien od razu poprawić stan chorego. Jednak mogą się pojawić (w kilka godzin lub nawet po kilku dniach) tzw. reakcje pozabiegowe. Są reakcjami niepoŜądanymi, nie moŜna ich jednak uniknąć. Mijają same po kilku godzinach lub po kilku dniach, nie pozostawiając Ŝadnego śladu.

8.1. Reakcje po zabiegach ręcznych na stawach kręgosłupa i miednicy Techniki zabiegów ręcznych na stawach kręgosłupa i miednicy nie są przedmiotem niniejszego opracowania. JednakŜe kaŜdy chory, który zetknął się z terapią ręczną, powinien się zaznajomić z reakcjami organizmu mogącymi wystąpić po zabiegu manualnym. Zabieg ręczny to mobilizacja bierna lub manipulacja mająca na celu przywrócenie pełnej ruchomości zablokowanego segmentu kręgosłupa. Sam zabieg nie moŜe być bolesny! Ale po okresie ulgi po zabiegu wywołuje on niekiedy określone uciąŜliwości, zwane reakcjami pozabiegowymi towarzyszącymi. Po kilku minutach, a częściej po kilku godzinach po zabiegu, mogą się znów zacząć lub ponownie nasilić znane choremu dolegliwości. Czasem pojawiają się teŜ bóle dotąd nieznane, w innych miejscach ciała. Daje niekiedy równieŜ o sobie znać uczucie ogólnego rozbicia. U niektórych chorych moŜe się podwyŜszyć temperatura ciała. Czasem mają oni lęki lub cierpią na przeziębienie. Po niektórych zabiegach manualnych stawów krzyŜowo-biodrowych, środkowego odcinka piersiowego i górnego odcinka szyjnego kręgosłupa pojawiają się niekiedy bardzo burzliwe reakcje. Gnębią chorego mdłości, a czasem wymioty, odruchy wymiotne, ogólnie złe samopoczucie, bóle głowy. Reakcje te musi on

204

zwyczajnie przetrwać. Są naturalne i w pewnym sensie poŜądane, gdyŜ świadczą, Ŝe coś w organizmie „drgnęło" i zaczęło się zmieniać. Reakcje pozabiegowe nasilają się przede wszystkim po pierwszym zabiegu. Po następnych bywają znacznie łagodniejsze lub nie występują wcale. Podczas reakcji pozabiegowych konieczne jest odnalezienie pozycji niebolesnej w łóŜku i odpoczynek oraz spokój. Bardzo dobrze oddziałuje teŜ na chorego kąpiel w ciepłej wodzie z dodatkiem soli.

8.2. Reakcje pozabiegowe po igłoterapii Jak juŜ wspomnieliśmy, w większości przypadków jedyną przyczyną bólu przypominającego ból korzeniowy są niektóre więzadła. Bardzo skutecznie leczy te dolegliwości dotykanie igłą iniekcyjną punktów maksymalnie bolesnych odnajdywanych na więzadłach. Zabieg ów przyczynia się do natychmiastowego zmniejszenia lub nawet zniknięcia bólu. Niekiedy wywołuje jednak natychmiast uczucia oszołomienia i osłabienia. Po kilku godzinach mogą czasami wystąpić silne mdłości, a nawet wymioty, bóle i zawroty głowy. Reakcje takie trwają kilka godzin, po czym znikają bez śladu. Największe moŜe wywołać terapia igłowa więzadła krzyŜowo-biodrowego oraz międzykolcowego Th5/Th6. Na szczęście nie zdarzają się one często.

8.3. Reakcje pozabiegowe po autoterapii W tych grupach technik reakcje pozabiegowe bywają łagodniejsze. Po ćwiczeniach izometrycznych pojawia się czasem na krótko ból mięśni podobny do wywoływanego treningiem siłowym. Częściej występują bóle mięśni, ścięgien, a nawet stawów po poizometrycznej relaksacji mięśni. Trwają niekiedy do trzech dni, a czasem i dłuŜej, co zniechęca niektórych chorych. WaŜną więc rolę odgrywa dozowanie intensywności i częstotliwości ćwiczeń. Reakcje pozabiegowe, jak zawsze, mijają i tutaj bez śladu. Mobilizacje uciskowe wraz z masaŜem przez szczypanie-rolowanie skóry i tkanek podskórnych mogą zwiększać podraŜnienie tkanek w rejonach oddziaływania. PodraŜnienie objawia się zwiększeniem bólu pouciskowego. Następny zabieg moŜna wykonać dopiero po ustaniu podraŜnienia.

205

Rozdział 9

Pozorna i rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych oraz jej znaczenie śadna część narządów ruchu, a więc i kręgosłupa, nie moŜe chorować samoistnie, bez wpływu na resztę owych narządów. Dlatego np. blokady stawów międzykręgowych wywołują czasem zmiany degeneracyjne dysków międzykręgowych, więzadeł albo powodują zaburzenia mięśniowe. W kaŜdym takim przypadku odnotowuje się równieŜ zaburzenia ogólnej statyki aparatu postawy. Bywają teŜ sytuacje odwrotne, kiedy pierwotne zaburzenia statyki ogólnej aparatu postawy (np. róŜnica długości kończyn dolnych) przyczyniają się do ograniczenia ruchomości duŜych stawów kończyn, asymetrii miednicy, bocznych skrzywień kręgosłupa, zaburzeń napięcia mięśni tułowia i kończyn, zawodowych przeciąŜeń, niewłaściwego funkcjonowania poszczególnych jednostek ruchowych kręgosłupa, w tym i blokady stawów międzykręgowych (Neumann). Znane są przypadki, wprawdzie niezbyt liczne, kiedy wyłącznie po wyrównaniu długości kończyn podkładkami ustępowały wieloletnie bóle pleców, lędźwi, barków, nóg, a nawet głowy. Stwierdzenie róŜnicy w długości kończyn i wpływ tego na dolegliwości, a wreszcie ustalenie wytycznych terapeutycznych nie jest tak proste, jak by się na pozór wydawało. Statystyki wykonane na duŜej liczbie pacjentów wykazały, Ŝe dwie osoby na pięć badanych miały jedną nogę krótszą od 0,5 do 1,5 cm (Maigne). Nierównej długości kończyn towarzyszy zazwyczaj niewielkie skrzywienie boczne kręgosłupa z wypukłością po stronie krótszej nogi. NaleŜy podkreślić, Ŝe u chorego z ostrym bólem lędźwiowym i ewidentną postawą anty bólową jakiekolwiek badania róŜnicy długości kończyn dolnych nie mają sensu. Mamy wówczas bowiem do czynienia z tzw. pozorną nierównością długości kończyn dolnych. Pozorna nierówność występuje takŜe często przy blokadach stawów krzyŜowo-biodrowych. Po usunięciu blokady zabiegiem ręcznym nierówność kończyn dolnych najczęściej znika (Maigne, Schonberger). Wszelka nierównowaga statyczna w obrębie miednicy, o której świadczy takŜe pozorna lub rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych, działa przeciąŜająco i draŜniąco na więzadła miednicy (3.1.1.1). Widać to szczególnie

206

na przykładzie więzadeł krzyŜowo-biodrowych, za których sprawą powstaje wiele bezpośrednich oraz przede wszystkim pośrednich dolegliwości. Zostało to juŜ opisane w rozdz.: 3.1.1; 5.1.3; 5.3.2; 5.3.3; 5.3.4.

Rys. 122. MoŜliwości wystąpienia skutków zaburzeń statyki aparatu postawy w róŜnych narządach ruchu (wg Neumanna)

Stwierdzenie rzeczywistej lub pozornej nierówności długości kończyn dolnych wymaga dokładnego badania technikami medycyny ręcznej. Nierówności owej nie da się stwierdzić w warunkach domowych. W ramach autobadania uzyskujemy jedynie informacje wstępne o stanie czynnościowym miednicy.

9.1. Autobadanie stanu czynnościowego miednicy Badany kładzie się na plecach na równym i nieuginającym się podłoŜu. Długa oś jego ciała musi być linią prostą. MoŜe to stwierdzić OP stając przy stopach badanego, twarzą do niego. Badany powinien przyjąć takie połoŜenie ciała bez kontroli wzrokowej. Sam fakt, Ŝe leŜy on z nieznacznym zgięciem w bok (łukiem), a twierdzi, Ŝe leŜy prosto, świadczy juŜ o jakimś zaburzeniu statyki w obrębie miednicy. 207

Prowadzimy test dalej: OP kładzie kciuki pod kostkami badanego (rys. 123) i ujmuje dłońmi jego stawy skokowe. Układa całe ciało badanego w linii prostej. W tym połoŜeniu jego kostki powinny znajdować się równo na tej samej wysokości. Teraz badany powoli siada (moŜe podpierać się rękami) nie przesuwając bioder. W tym czasie OP unosi lekko kończyny dolne badanego, aŜeby tarcie o podłoŜe nie zniekształcało wyniku. W siadzie kostki badanego takŜe powinny się znajdować na tej samej wysokości. Z leŜenia do siadu naleŜy przechodzić wielokrotnie, łagodnie, bez zamachu, szarpania i przesuwania bioder po podłoŜu. Jeśli za kaŜdym razem, zarówno w leŜeniu, jak i w siadzie, kostki badanego będą się znajdować na jednakowej wysokości - naleŜy to uznać za normę. Rysunek 123 ilustruje sytuację, w której prawa kończyna dolna w leŜeniu jest krótsza, a w siadzie dłuŜsza. W prezentowanym przykładzie prawa kończyna przesuwa się szybciej po podłoŜu aniŜeli lewa, przechodząc z leŜenia do siadu, następnie do leŜenia itd. Świadczy to o istotnym zaburzeniu równowagi statycznej miednicy oraz zaburzeniu

Rys. 123. Pozorna nierówność długości kończyn dolnych: a - w leŜeniu prawa kończyna dolna krótsza; b - w siadzie - prawa kończyna dolna dłuŜsza

208

czynności ruchowych lewego stawu krzyŜowo-biodrowego. Oczywiście, podobnie bywa z lewą kończyną dolną, co stanowi sygnał zablokowania ruchomości stawu krzyŜowo-biodrowego po stronie przeciwnej, czyli prawego. Przywracamy normalną ruchomość stawom krzyŜowo-biodrowym stosując odpowiednie badania, a potem zabieg ręczny. JednakŜe niekiedy udaje się rozluźnić zablokowany staw krzyŜowo-biodrowy i opanować niewielką blokadę stosując mobilizacje stawu krzyŜowo-biodrowego (5.3.1, rys. 41). Niestety mobilizacje te często nie wystarczają do odblokowania stawu krzyŜowo-biodrowego. Z reguły niezbędny jest w takiej sytuacji jeden lub kilka zabiegów manualnych.

9.2. Korygowanie rzeczywistej róŜnicy długości kończyn dolnych PowyŜej mówiliśmy o pozornej nierówności długości kończyn dolnych. Bywa jednak, choć znacznie rzadziej, Ŝe mamy do czynienia z rzeczywistą nierównością, o nieodwracalnych przyczynach. NaleŜą do nich cechy dziedziczne i rozwojowe, skutki urazów, chorób organicznych narządów ruchu itp. Jeśli róŜnica długości kończyn dolnych jest znaczna (więcej niŜ 2 cm), korekcji dokonuje się odpowiednim obuwiem ortopedycznym. Przy róŜnicach mniejszych korekcja nierówności ma znaczenie biomechaniczne, ale przede wszystkim czynnościowo-odruchowe. Stwierdzenie tego typu nierówności wymaga specjalistycznego badania przeprowadzanego zazwyczaj w serii składającej się z dwóch-trzech zabiegów ręcznych. Decyzję o sposobie korygowania zaburzeń statyki aparatu postawy podejmuje się w zaleŜności od tego, czy kręgosłup danej osoby ma normalną ruchomość i elastyczność, czy teŜ nie, czy mamy do czynienia z człowiekiem młodym, czy starszym. U pacjenta młodego, o elastycznym kręgosłupie i niewielkim skrzywieniu bocznym, naleŜy poprzez korekcję długości kończyn dolnych doprowadzić płaszczyznę kości krzyŜowej do poziomu. Oznacza to geometryczne wyrównanie długości kończyn. Gdyby jednak podczas dłuŜszego stania występowały pobolewania kręgosłupa, wówczas pełnej korekcji nie moŜna przeprowadzić jednorazowo. Wykonuje się wtedy tzw. korekcję wstępną, a zabieg powtarza po miesiącu. U dziecka w okresie wzrostu trzeba przeprowadzać systematyczne kontrole co kilka (4-5) miesięcy. Nieco inaczej wygląda sytuacja pacjentów dorosłych i starszych, o kręgosłupie mniej elastycznym lub sztywnym. W ciągu wielu lat ich kręgosłup w pewnym stopniu przystosował się juŜ do sytuacji wytworzonej w całym aparacie podporowym przez krótszą kończynę dolną. Dlatego bóle i inne dolegliwości nie muszą wynikać z zaburzeń statyki. OstroŜność nakazuje, aŜeby w pierwszym okresie leczenia nie zalecać noszenia podkładki korekcyjnej pod piętą krótszej nogi, zanim nie uzyska się odblokowania ruchomości chorego odcinka terapią ręczną, wspartą autoterapią. Ból w pozycji stojącej skłania do prób skorygowania skrócenia. 209

Niekiedy bardzo dobre wyniki uzyskuje się u pacjentów o typie „sztywnym", dotkniętych artrozą, poprzez skorygowanie krótszej kończyny o 3—4 mm. Ta nieznaczna korekta pociąga za sobą minimalną zmianę we wraŜliwości segmentu. Nigdy nie naleŜy doprowadzać do korekty geometrycznej i za wszelką cenę wymagać poziomego ustawienia płaszczyzny kości krzyŜowej. Trzeba znaleźć indywidualnie najbardziej korzystną równowagę metodą kolejnych prób.

Rys. 124. Podkładka korkowa do wyrównania wstępnego

W codziennej praktyce dorosłym pacjentom, u których terapia ręczna nie zlikwidowała całkowicie dolegliwości, zaleca się noszenie pod piętą krótszej kończyny podkładki o wysokości 0,5 cm (rys. 124) zawsze w postawie stojącej (w bucie, pantoflu domowym, obuwiu sportowym itp.) przez 3-4 tygodnie. Gdyby w tym czasie wystąpiło zwiększenie dolegliwości (reakcja negatywna), podkładkę trzeba usunąć. Jeśli po jej usunięciu dolegliwości cofają się do „normalnego" poziomu odczuwanego przez pacjenta na co dzień, wówczas dobrze jest umieścić podkładkę pod tą samą piętą ponownie, aŜeby przekonać się, czy zwiększenie dolegliwości było rzeczywiście związane z noszeniem wyrównania, czy teŜ zadziałał przypadek. Jeśli dolegliwości zwiększą się ponownie, trzeba podkładkę usunąć i zgłosić się do ponownego badania. Częstszą reakcją na wstępne wyrównanie zaburzeń statyki aparatu postawy bywa brak widocznych zmian w samopoczuciu, zmniejszenie dolegliwości lub ich ustąpienie. Gdy pacjent nie odczuwa zmian lub poprawa nie jest całkowita, po upływie 3-4 tygodni podwyŜsza się wyrównanie o 1/3 aktualnej wysokości i cały proces obserwowania reakcji organizmu przeprowadza się od początku przez następny miesiąc. Niekiedy takie podwyŜszanie, a następnie obserwację samego siebie przeprowadza się do czterech razy, by dobrać optymalną wysokość wyrównania. W przypadkach, kiedy pacjent pozbędzie się dolegliwości, dobrze będzie, jeśli ponosi wyrównanie jeszcze jakiś czas (np. kilka tygodni), a następnie je usunie. Noszenie podkładki, szczególnie w letnim obuwiu, moŜe sprawiać pewne kłopoty. Przy systematycznym poprawianiu sprawności aparatu postawy kontynuowaniem gimnastyki i innych wskazań terapeutycznych oraz dzięki odzyskanym 210

zdolnościom adaptacyjnym naszego organizmu, dolegliwości mogą juŜ nie powrócić. Gdyby jednak zaczęły pojawiać się na nowo (pomimo leczenia i profilaktyki), trzeba najprawdopodobniej zaakceptować podkładkę na stałe. Oczywiście taka dowolność postępowania jest moŜliwa w indywidualnych przypadkach, przy niewielkich, aczkolwiek rzeczywistych róŜnicach w długości kończyn dolnych (od 0,5 do 1,5 cm).

211

Rozdział 10

Profilaktyka bólów i dolegliwości odkręgosłupowych Profilaktyka to najskuteczniejsza forma zwalczania dolegliwości powstających podczas zaburzeń czynności narządów ruchu. Wśród nich najwaŜniejszą rolę odgrywają zaburzenia ruchomości stawów kręgosłupa oraz miednicy. Coraz większe znaczenie w patologii zniekształceń postawy ciała, bólu i innych dolegliwości przypisuje się tzw. ukrytym zaburzeniom czynności ruchowych u dzieci. W związku z tym kaŜde dziecko powinno być poddane specjalistycznym badaniom technikami ręcznymi na równi z rutynowymi badaniami ortopedycznymi.

10.1. Utajone zaburzenia czynności narządów ruchu u dzieci Utajone zaburzenia ruchomości bywają bezbolesne, dzięki moŜliwości kompensowania zaburzonej ruchomości jednego segmentu przez sąsiednie segmenty kręgosłupa. Ale zaburzenie czynności trwa i choroba się rozwija. Taką sytuację obserwuje się przede wszystkim u dzieci, które zachowują sprawność ruchową dzięki elastyczności kręgosłupa i całego narządu ruchu. Mimo widocznych niekiedy zmian w postawie ciała utrzymują czasem bardzo długo (do 40-50 roku Ŝycia) zdolności zaadaptowania trwającego zaburzenia. Najczęściej jednak utajone zaburzenia ruchomości dają o sobie znać znacznie wcześniej. Okazało się, Ŝe kluczowymi rejonami owych zaburzeń są: obszar miednicy oraz górny odcinek szyjny kręgosłupa. Zaburzenia miednicy powodują niesymetryczne ustawienie talerzy biodrowych. Konsekwencją tego bywają rzekome skrócenia jednej kończyny dolnej, skośna płaszczyzna kości krzyŜowej i w efekcie - skrzywienie boczne kręgosłupa (skolioza), zaburzenia równowagi statycznej mięśni. Wskutek tego podobne zaburzenia równowagi statycznej występują w obszarze górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Lewit twierdzi, Ŝe zaburzenia ruchomości górnego odcinka szyjnego nie występowały u dzieci najmłodszych, zaś w grupie dzieci 10-14 lat było ich znacząco więcej niŜ w wieku 3-7 lat. A więc zaburzenia owe nasilają się z wiekiem. Skręcenie miednicy zaobserwowano u jednego na siedmioro dzieci najmłodszych, natomiast u jednego na troje lub dwoje wszystkich badanych dzieci starszych. W konkluzji Lewit stwierdza, Ŝe u ponad 40% dzieci szkolnych

212

i przedszkolnych występuje skręcenie miednicy, a u 15,8% obserwuje się zablokowanie górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. I co ciekawe: mniej więcej w tych samych proporcjach występują boczne skrzywienia kręgosłupa - skoliozy. Skręcenie miednicy pojawia się juŜ w okresie, gdy dziecko uczy się chodzić, szczególnie kiedy zbyt wcześnie zaczyna przyjmować pionowe ustawienie kręgosłupa, tzn. postawę siedzącą lub stojącą z ograniczeniem i skróceniem okresu raczkowania. Niektórzy rodzice w ogóle pozbawiają dzieci moŜliwości raczkowania np. w obawie przed stykaniem się z brudną podłogą. Okres raczkowania jest „pomyślany" przez naturę jako faza niezbędna w rozwoju narządów ruchu, w której przystosowują się one do funkcji podporowych i lokomocyjnych. Daje młodemu organizmowi szansę łagodnego przejścia z pozycji poziomej do pionowej przez wzmocnienie tzw. biernej (kości) i czynnej (mięśni) części narządów ruchu. Skrócenie okresu raczkowania poprzez zmuszanie dziecka do wczesnego siadania, chodzenia z prowadzeniem za rączki, umieszczanie go w tzw. chodzikach przeciąŜa (początkowo niedostrzegalnie) w pierwszym rzędzie jego stawy krzyŜowo-biodrowe, doprowadzając do charakteryzowanego wyŜej objawu skręcenia miednicy. Wtedy mają początek zaburzenia równowagi statycznej (niewłaściwej postawy) i dynamicznej (niewłaściwego stereotypu ruchowego) dziecka, a potem dorosłego. Lewit wykazał takŜe, iŜ 90% dzieci cierpiących na chroniczne zapalenie migdałków ma zablokowaną ruchomość górnego odcinka szyjnego kręgosłupa! Zaburzenia ruchomości stawów głowowych, a przede wszystkim stawów miednicy są trwałe, z minimalną tendencją do samoistnej poprawy. Natomiast leczenie manualne tych zaburzeń jest łatwe i efektywne. Przywraca ono prawidłowe funkcjonowanie owych obszarów. Wszystkie dzieci, u których rodzice zauwaŜyli jakąś nieprawidłowość w postawie ciała, powinny zostać poddane badaniu, a następnie, jeśli są wskazania, leczeniu ręcznemu w celu zlikwidowania zaburzeń.

10.2. Zespół siedmiu objawów wczesnodziecięcych Innym niebezpieczeństwem wieku niemowlęcego, mogącym mieć swoje następstwa później, jest tzw. skolioza niemowlęca, naleŜąca do zespołu siedmiu objawów opisanych przez Mau. Oprócz niej w skład tych objawów wchodzą: spłaszczenie klatki piersiowej po stronie wklęsłej skrzywienia i uwypuklenie Ŝeber po stronie wypukłej, asymetryczne spłaszczenie pokrywy czaszki i jednostronne spłaszczenie miednicy (zwykle po stronie wklęsłej skrzywienia). Towarzyszą im przykurcze w formie kręczu szyi, ograniczenia odwodzenia uda oraz przykurcz zginaczy grzbietowych stopy (stopa piętowa). Charakterystyczne jest teŜ odstawanie jednego ucha w porównaniu z drugim. Zespół siedmiu objawów ma charakter odwracalny i często ustępuje samoistnie. W wielu jednak przypadkach pozostawia trwałe następstwa. Powstaje on 213

Rys. 125. Pozycja dziecka skośna na plecach (za Mau)

wskutek asymetrycznego leŜenia dziecka skośnie na plecach (rys. 125) i przebywania w tej ulubionej pozycji przez całe tygodnie. Skośnie na plecach, tzn. na prawej lub lewej stronie tylnej ściany klatki piersiowej. Najlepiej zapobiegać siedmiu objawom nie dopuszczając do wytworzenia się „ulubionej" nawykowej pozycji skośnej na plecach, np. poprzez układanie dziecka główką z jednej strony łóŜeczka na jedną dobę, a na drugą z drugiej strony. MoŜliwie najczęściej układajmy niemowlęta na brzuchu.

10.3. Zapobieganie dolegliwościom od kręgosłupowym podczas odpoczynku i przy pracy Na profilaktykę bólów i dolegliwości odkręgosłupowych składają się cztery podstawowe działania: - utrzymywanie prawidłowych postaw ciała podczas pracy i odpoczynku; - osiągnięcie, a następnie utrzymywanie odpowiedniej sprawności mięśni stabilizujących kręgosłup, a właściwie wszystkich mięśni ciała i całego narządu ruchu - sprawności wyraŜającej się nie tylko wydolnością dynamiczną, ale przede wszystkim równowagą statyczną zarówno mięśniową, jak i stawową; - odpowiedni tryb Ŝycia; - osiągnięcie, a następnie utrzymywanie i doskonalenie odpowiedniego stopnia psychoświadomości własnego ciała oraz psychoedukacji i psychohigieny (3.3, rys. 31).

10.3.1. Utrzymywanie prawidłowej postawy ciała podczas odpoczynku i przy pracy Pozycja ciała podczas snu zaleŜy przede wszystkim od łóŜka i posłania. Najlepsze jest proste posłanie, które się nie ugina, z grubym materacem odpowiedniej twardości (rys. 126 c). Materac zbyt twardy (rys. 126 a) lub zbyt miękki (rys. 126 b) nie zapewnia kręgosłupowi pozycji spoczynkowej, najbardziej fizjologicznej podczas snu. ŁóŜko, które spełnia takie warunki pod kaŜdym względem, skonstruowano w Niemczech i ulepszono w Polsce. 214

Rys. 126. Posłanie: a - zbyt twarde; b - zbyt miękkie, oraz ich wpływ na kręgosłup podczas snu (rys. wg Dziaka)

WaŜne, by w pozycjach na boku dobrać odpowiedniej wysokości poduszkę do szerokości barków. Kręgosłup szyjny powinien mieć zapewnione połoŜenie spoczynkowe, szczególnie w okresie leczenia (6). Materac (kozetka, kanapa, łóŜko) nie moŜe mieć dołków. Musi być prosty! Niektórym chorym zaleca się leŜenie na desce. To niepotrzebne, a nawet szkodliwe, poniewaŜ ucisk twardego podłoŜa na punkty maksymalnie bolesne wzbudza ból i pogłębia kryzys chorego. Deska - owszem, ale na niej gruby, o odpowiedniej twardości materac. Osoby młode powinny nauczyć się spać na plecach czy teŜ na brzuchu bez poduszki lub na niewielkim jaśku. Natomiast chorzy z okrągłymi plecami, np. cierpiący na hiperlordozę szyjną, nie mogą nagle bezkrytycznie powyrzucać wszystkich poduszek spod głowy, uŜywanych do momentu wystąpienia choroby. Ich wysokość powinni jednak dostosować do kształtu pleców (im bardziej okrągłe, tym wyŜsza poduszka) w leŜeniu na plecach lub do szerokości barków w leŜeniu na boku. Pozycje siedzące przynoszą najwięcej szkody naszym kręgosłupom, szczególnie w wieku szkolnym i potem podczas wieloletniej pracy przy biurkach, deskach kreślarskich, odpoczynku w miękkich zapadających się fotelach. By ograniczyć te szkody, niezbędne jest utrzymywanie właściwych postaw zarówno podczas pracy siedzącej, jak i odpoczynku na siedząco (rys. 127 i 128). 215

Rys. 127. Niewłaściwe pozycje siedzące ciała: a - podczas pracy; b - podczas jazdy samochodem; c - podczas odpoczynku w fotelu; d - na sedesie (w stanie ostrym); e - na rowerze

Pozycja najbardziej zbliŜona do fizjologicznej przy zastosowaniu powszechnych u nas mebli to taka, w której siedzący przy poziomych udach moŜe całymi stopami opierać się o podłogę. Oparcie krzesła podpiera lędźwiowy odcinek kręgosłupa (rys. 128). Wysokość biurka naleŜy dopasować w taki sposób, abyśmy swobodnie opierali na nim łokcie. Głowę przed ciągłym pochylaniem do przodu zabezpieczamy dzięki ustawieniu pulpitu pod odpowiednim kątem (rys. 128 b i 129). Szczególnie waŜne jest to dla dzieci i młodzieŜy, a takŜe księgowych, zegarmistrzów itp. Kierowcy równieŜ powinni zadbać o prawidłowy fotel zapewniający dobre podparcie fizjologicznej lordozy lędźwiowej (rys. 128 c). PoniŜej przedstawiamy za „Whole Life Times" ideę mebla zapewniającego komfort fizjologiczny kręgosłupowi podczas pracy siedzącej. Siedzisko, ustawione pod kątem 25-30 stopni, wymusza lordozę lędźwiową poprzez rotację miednicy w przód. Osiągamy w ten sposób efekt jak przy odpowiednio dobranym oparciu (rys. 129). Stojąca pozycja ciała i praca na stojąco, szczególnie w bezruchu (np. przy obrabiarkach), znacznie przeciąŜają odcinek lędźwiowy kręgosłupa. PrzeciąŜenie 216

Rys. 128. Przykład fizjologicznych pozycji kręgosłupa w postawach siedzących: a, b - przy biurku; c - w samochodzie; d - podczas odpoczynku; e - na sedesie (w stanach ostrych); f - na rowerze

Rys. 129. Schemat zestawu: pulpit i siedzisko, zapewniającego komfort fizjologiczny kręgosłupowi w pozycji siedzącej

217

Rys. 130. Pozycja ciała podczas pracy na stojąco: a, b - źle; c, d - dobrze

jest zwielokrotnione, jeśli praca ta wykonywana jest na wysokich obcasach. Naprzemienne opieranie nóg na niskim podwyŜszeniu zapobiega pogłębianiu się lordozy lędźwiowej i przeciąŜaniu kręgosłupa (rys. 130). Niektóre prace domowe wykonywane w pozycji półzgiętej równieŜ w istotny sposób przyczyniają się do wywoływania i podtrzymywania bólów krzyŜa. Wysokość stołków, desek do prasowania itp. naleŜy tak dobierać, aŜeby nie wymuszały na gospodyniach niekorzystnej pozycji.

Rys. 131. Podnoszenie cięŜarów: a - źle; b - dobrze

218

Rys. 132. Noszenie cięŜarów: a - dobrze; b - źle (wg Dziaka)

CięŜka praca fizyczna, podnoszenie i noszenie cięŜarów zawsze przeciąŜa kręgosłup, szczególnie w odcinku lędźwiowym. Sposób wykonywania owej pracy ma decydujący wpływ na powstawanie bólów kręgosłupa. Na przykład podnoszenie „z krzyŜa", a nie „z kolan" (rys. 131 a i b), czy asymetryczne noszenie cięŜarów (rys. 132 b) zwielokrotnia zagroŜenie przeciąŜeniem dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a takŜe stawów krzyŜowo-biodrowych. Bardzo istotne znaczenie ma włączenie do dźwigania i podnoszenia mięśni brzucha. W momencie podnoszenia cięŜaru w górę naleŜy bardzo silnie napiąć mięśnie brzucha (cięŜarowcy zakładają specjalne pasy). Zwiększają one siłę tzw. tłoczni brzusznej. Jak obliczono, około 35% podnoszonego cięŜaru przenosi się dzięki tłoczni brzusznej bezpośrednio na miednicę. W przypadku wiotkich mięśni brzucha cały cięŜar musi dźwigać kręgosłup. Dochodzi wtedy często do przeciąŜeniowych urazów kręgosłupa. 10.3.2. Ćwiczenia ochraniające według Jamesa Mathe'a Ćwiczenia ochraniające stosuje się, by poprawić odŜywianie dysku międzykręgowego L5/S1. Daje mu to większą odporność na przeciąŜenia. Zestaw taki proponuje się szczególnie tym, którzy przebyli juŜ dyskopatię L5/S1 lub L4/L5 219

i znajdują się w stanie remisji jej objawów. Proponuje się go takŜe osobom z wrodzonymi lub nabytymi skłonnościami do tego groźnego schorzenia. Dzięki systematycznemu wykonywaniu poniŜszych ćwiczeń i stosowaniu zasad profilaktyki moŜe dojść u dyskopatów do swego rodzaju „regeneracji" chrząstki międzykręgowej L5/S1 i - w efekcie - do znacznego zmniejszenia, a nawet ustąpienia dolegliwości bólowych. Ćwiczenia naleŜy wykonywać 3-4 razy kaŜde tuŜ po porannym przebudzeniu się, przed wyjściem z łóŜka oraz wieczorem przed zaśnięciem, po połoŜeniu się do łóŜka.

Rys. 133

ĆWICZENIE 55. PW: LeŜenie na plecach, kolana i biodra ugięte, stopy na podłoŜu, ręce wzdłuŜ tułowia (rys. 133). Wykonanie: Podciągnąć kolana do piersi, objąć je rękami i silnie przyciągnąć do klatki piersiowej - wydech, powrót do postawy wyjściowej - wdech. Uwaga! Po jakimś czasie to samo bez pomocy rąk. Ręce ułoŜone wzdłuŜ tułowia. ĆWICZENIE 56. PW: Klęk prosty (rys. 134).

Rys. 134

220

Wykonanie: Siad na piety ze skłonem głowy i tułowia w przód, ręce przed głową dłońmi do podłoŜa, sięgać nimi jak najdalej bez odrywania pośladków od pięt. Pozostać w tej pozycji minutę. Oddychać płynnie „brzuchem". ĆWICZENIE 57. PW: LeŜenie na plecach, kolana i biodra ugięte, stopy na podłoŜu, dłonie splecione na karku - łokcie dotykają podłoŜa (rys. 135). Wykonanie: Unieść jednocześnie głowę i kolana, łokcie w przód i próbować dotknąć nimi kolan - wydech, utrzymać kilka sekund. Powrót do postawy wyjściowej - wdech. Uwaga! Po dłuŜszym treningu moŜna próbować odrywać pośladki od podłoŜa i jednocześnie wciągać kolana między łokcie.

Rys. 135

ĆWICZENIE 58. PW: LeŜenie na plecach, kolana i biodra ugięte, stopy na podłoŜu, ręce wyprostowane za głową, spoczywające na podłoŜu w przedłuŜeniu tułowia (rys. 136). Wykonanie: Przejść płynnym ruchem do siadu (bez zamachu), podnosząc z podłoŜa kręg za kręgiem, odwieść uda (na zewnątrz) i płynnie pochylić się w przód - wydech. Przejść w ten sam sposób do postawy wyjściowej - wdech.

Rys. 136

221

Rys. 137

ĆWICZENIE 59. PW: Siad na piętach, ręce wyprostowane w górę, tułów prosty (rys. 137). Wykonanie: Skłon w przód z prostym tułowiem aŜ do dotknięcia dłońmi podłoŜa - wydech. Powrót do pozycji wyjściowej - wdech. Uwaga! Ruch zginania powinien zachodzić w biodrach. Kręgosłup lędźwiowy cały czas prosty! 10.3.3. Ćwiczenia niewskazane W gimnastyce leczącej bóle i dolegliwości pochodzenia odkręgosłupowego za niewskazane uznaje się wszystkie ćwiczenia typu zamachowego, czyli wykorzystujące bezwładność poszczególnych części ciała, uprzednio wprawionych w ruch. I tak np. w bólach głowy, szyi, karku, międzyłopatkowych i kończyn górnych zdecydowanie pogarszają stan chorego szybkie naprzemienne skręty głową, szybkie naprzemienne skłony głową do boków lub w przód i w tył, ruchy obwodzenia, „toczenia" głowy w jednym czy w drugim kierunku. Nie są teŜ wskazane wymachy, odrzuty, krąŜenia rąk itp. Nie naleŜy wykonywać ćwiczeń z rękami w górze, a takŜe obciąŜać bolesnych kończyn górnych. Ponadto trzeba się wystrzegać wszystkich ćwiczeń sprawiających nawet niewielki ból. Okresowo niewskazane mogą być takŜe takie ćwiczenia, które generalnie są niezbędne, ale w danym momencie nie zaleca się ich wykonywania, gdyŜ wywołują ból.

10.4. Tryb Ŝycia. Bezruch. Otyłość Sposobami na Ŝycie zajmowali się właściwie wszyscy filozofowie. Mieli oni róŜne poglądy na ciało i duszę oraz ich wzajemną relację. Wspólną ich cechą było natomiast dąŜenie do doskonałości. Nie moŜna powiedzieć, abyśmy doskonałość 222

tę kiedykolwiek w przeszłości osiągnęli. Tym bardziej oddalamy się od niej w dobie rozwoju cywilizacji. Największym i najbardziej widocznym zmianom, niestety niekorzystnym, ulegają czynności ruchowe człowieka. JuŜ dzieci ograniczane są ruchowo i siedzą w nieodpowiednich ławkach szkolnych, a w czasie przerw, terroryzowane przez wychowawców i nauczycieli, nie mają moŜliwości spontanicznego, niepohamowanego ruchu. W dalszych latach siedzący tryb Ŝycia, jednostronne obciąŜenia, przeciąŜenia statyczne itp. wywołują zaburzenia stereotypów ruchowych, a takŜe zaburzenia ruchomości odcinkowej. Jakie to ma znaczenie dla ustroju, próbowaliśmy wyŜej wyjaśnić. „Szkodliwości te mogłaby wyrównać gimnastyka i sport. JednakŜe sport dla wyczynu jest często następną szkodliwością" (Lewit). Powszechne dziś cechy - ocięŜałość, lenistwo ruchowe, obŜarstwo i otyłość mają wiele niekorzystnych konsekwencji. Otyłość to dalsze obciąŜenie narządów ruchu oraz aparatu podporowego. I tak błędne koło zamyka się. Pomijając chorych na cukrzycę, zaburzenia przemiany materii, zaburzenia gospodarki hormonalnej itp. reszta grubasów sama odpowiada za własną nadwagę. Bezruch, lenistwo i zgnuśnienie, przejadanie się, a właściwie obŜarstwo, brak uczucia głodu oto nasze grzechy główne wobec natury. Głód jest pewnym naturalnym stanem, niezbędnym dla procesów samooczyszczania organizmu. Wszystkie religie świata nakazywały i nakazują okresy postu i wstrzemięźliwości. Dla naszych praprzodków i dziko Ŝyjących zwierząt sytość była czymś mało znanym. Normą natomiast było uczucie głodu. Otyłość jest w tej chwili zaliczana do najtrudniej leczonych schorzeń. O wiele łatwiej nie dopuścić do otyłości, niŜ potem pozbywać się zbędnych kilogramów. Jej powstanie, a następnie zwalczanie zaleŜy przede wszystkim od charakteru, od cech wolicjonalnych kaŜdego człowieka. Wniosek taki wyciągnęli uczeni amerykańscy na podstawie wyników szczegółowych badań. Jedną grupę ludzi otyłych leczono farmakologicznie, drugą psychoterapeutycznie. Znacznie lepsze wyniki uzyskano w grupie leczonej naturalnie, psychoterapeutycznie. W grupie tej stwierdzono niewielki tylko procent nawrotu otyłości. Podsumowując, naleŜy z całą stanowczością podkreślić, Ŝe w olbrzymiej większości przypadków za otyłość odpowiada kaŜdy osobiście i sam jest w stanie do niej nie dopuścić lub się jej pozbyć. Nie ma tabletek zmniejszających otyłość! Nie istnieje dieta „cud". Leczenie otyłości to proces złoŜony i zawsze wymaga kontroli lekarskiej, a waga ciała w ciągu całego dorosłego Ŝycia aŜ do starości powinna utrzymywać się na idealnie młodzieńczym poziomie. Nadwaga prowadzi do licznych schorzeń układu krąŜenia (nadciśnienie, osłabienie serca, choroby naczyń wieńcowych). Sprzyja występowaniu cukrzycy i miaŜdŜycy. Nadmiar tłuszczu gromadzi się nie tylko w tkance podskórnej, ale otacza teŜ narządy wewnętrzne utrudniając ich pracę. MoŜe równieŜ przerastać narządy miąŜszowe, np. wątrobę, powodując w efekcie jej niewydolność. Wskutek przeciąŜenia układu krąŜenia dochodzi do niebezpiecznych powikłań - zawałów mięśnia sercowego lub pęknięć naczyń mózgowych. Nadwaga w znacznym 223

stopniu przyczynia się do deformacji kręgosłupa i wszelkich tego konsekwencji. Nadmierne obciąŜenia układu kostno-stawowego powodują nawet w młodym wieku zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów biodrowych i kolanowych. Przy bólach odkręgosłupowych absolutnie niewskazane jest spoŜywanie alkoholu w jakiejkolwiek ilości i postaci. Powoduje on między innymi wysuszanie powierzchni stawowych i zwiększanie dolegliwości bólowych. Palenie tytoniu przyczynia się pośrednio do wzrostu dolegliwości odkręgosłupowych. Nikotyna podnosi napięcie w układzie nerwowym, zwiększa napięcie spoczynkowe mięśni, powoduje nerwowość. Za szkodliwe naleŜy takŜe uznać naduŜywanie mocnej herbaty i naturalnej kawy.

10.5. Chorzy „internistyczni", „chirurgiczni". Sportowcy wyczynowi Chorzy z przewlekłymi chorobami narządów wewnętrznych, chorzy po operacjach chirurgicznych i wypadkach powinni być poddani profilaktycznemu badaniu manualnemu narządów ruchu. Stwierdzono ścisłą zaleŜność i wzajemne oddziaływanie zaburzeń ruchomości kręgosłupa na narządy wewnętrzne i odwrotnie. Sportowcy kończący karierę wyczynową często zaczynają uskarŜać się na dolegliwości pochodzenia odkręgosłupowego. Badania ręczne dysfunkcji kręgosłupa i innych części narządów ruchu oraz ewentualne ich leczenie to najwłaściwsza profilaktyka zaburzeń ruchomości wynikających z powyŜszych przyczyn.

224

225