Klassifikation maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts II

Klassifikation maligner Tumoren Herausgegeben von P. Hermanek, Erlangen · Th. Junginger, Mainz · M. Klimpfinger, Wien G. Wagner, Heidelberg · Ch. Wittekind, Leipzig

P. Neuhaus Ch. Wittekind

Klassifikation maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts II Mit 31 Abbildungen

123

Prof. Dr. Peter Neuhaus

Prof. Dr. med. Ch. Wittekind

Charité, Campus Virchow-Klinikum Klinik für Allgemein-, Visceral- und Transplantationschirurgie Augustenburgerplatz 1 13353 Berlin

Institut für Pathologie Universität Leipzig Liebigstraße 26 04103 Leipzig

ISBN-13

978-3-540-43016-2

Springer Medizin Verlag Heidelberg

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Sabine Höschele Projektmanagement: Claudia Kiefer Einbandgestaltung: deblik Berlin SPIN 1076 1284 Satz: Typostudio Tobias Schaedla, Heidelberg Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

106/ 2111/ck – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort der Reihenherausgeber Nicht immer wird realisiert, dass eine zeitgemäße klinische Onkologie eine exakte standardisierte Tumorklassifikation erfordert. Dies begründet sich zunächst im Streben der modernen Onkologie nach differenziertem und individualisiertem Vorgehen, das der speziellen Situation des Patienten und seines Tumors angepasst ist. Das Ziel ist eine »Therapie nach Maß«, eine »histologie- und stadiengerechte Therapie« und mit zunehmenden Kenntnissen über die Tumorbiologie in Zukunft eine »biologiegerechte Therapie«, die sowohl ein Zuwenig als auch ein Zuviel vermeidet. Voraussetzung hierfür ist eine sorgfältige Tumorklassifikation, die möglichst verlässliche Auskunft über die Ausbreitung des Tumors zum Zeitpunkt der Diagnose sowie das biologische Verhalten und damit über die voraussichtliche Prognose gibt. Die wichtigste Aufgabe der Tumorklassifikation besteht somit in der Hilfestellung für eine der Situation angepasste Therapie. Tumorklassifikation dient daher primär und direkt der Betreuung unserer Patienten. Schon lange bevor jedermann von Globalisierung sprach, war der internationale Austausch von Erfahrungen eine Selbstverständlichkeit in der Medizin, insbesondere auch in der Onkologie. Ein solcher Erfahrungsaustausch ist nur möglich, wenn das Krankengut nach international festgelegten standardisierten Kriterien beschrieben und eine einheitliche Klassifikation der Tumoren vorgenommen wird. Die ersten Bemühungen um eine international einheitliche Tumorklassifikation finden wir in den 30er-Jahren des vorigen Jahrhunderts in Form der Aktivitäten des Völkerbundes um eine klinische Stadieneinteilung gynäkologischer Karzinome. 1943 begannen die Bemühungen um eine international einheitliche Beschreibung der anatomischen Ausbreitung der Tumoren vor Therapie durch das TNM-System, das seit nunmehr vielen Jahren von der UICC und den nationalen TNM-Komitees betreut und weiterentwickelt wird. Die WHO beschäftigt sich seit den 60er-Jahren mit einer international einheitlichen histologischen Klassifikation der Tumoren und seit 1976 mit der Entwicklung entsprechender Verschlüsselungssysteme (ICD-O) für Lokalisation und Histomorphologie der Tumoren. Heute verfügen wir für alle wesentlichen Aspekte der Tumorklassifikation über international festgelegte Kriterien. Ihre Anwendung ist für die Vergleichbarkeit von onkologischen Daten unerlässlich und eine Voraussetzung für ein Qualitätsmanagement im regionalen und nationalen Bereich.

VI

Vorwort der Reihenherausgeber

Selbstverständlich sind die aktuellen internationalen Empfehlungen zur Tumorklassifikation nicht immer der Weisheit letzter Schluss. Sie werden daher auch regelmäßig überprüft und neuen Ergebnissen in Diagnose und Therapie angepasst. Alle onkologisch Interessierten sind aufgefordert, an der Weiterentwicklung der Tumorklassifikation aufgrund sorgfältig erhobener Daten mitzuarbeiten. Wer glaubt, bessere Klassifikationsschemata zu besitzen, kann diese natürlich anwenden und hierzu Daten sammeln, aber stets nur zusätzlich zu den geltenden internationalen Klassifikationen. Der vorliegende Band setzt die im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft herausgegebene Buchreihe, in der die Klassifikation maligner Tumoren verschiedener Organe bzw. Organsysteme systematisch und entsprechend den neuesten internationalen Standards dargestellt werden soll, fort. Dabei wird die Klassifikation der Lokalisation, der Histomorphologie (Typing, Grading), der anatomischen Ausbreitung vor Therapie (TNM, pTNM) und nach Therapie (R-Klassifikation) behandelt; je nach Entität werden auch klinisch relevante makroskopische und molekularpathologische bzw. genetische Klassifikationen dargestellt. Die sich hieraus ergebenden Folgerungen für die Diagnostik und für die Therapie werden in Form von Tabellen und klinischen Algorithmen zusammengefasst. Schließlich werden Übersichten über Prognosefaktoren und über die Dokumentation der Tumorklassifikation mit eingeschlossen. Herausgeber und Autoren hoffen, damit Klinikern und Pathologen, die Krebskranke betreuen, Hilfestellung bei den nicht immer einfachen Fragen der Tumorklassifikation zu geben. Die Buchreihe soll auch Ärzten, Dokumentaren und Informatikern in klinischen Krebsregistern, Tumorzentren, onkologischen Schwerpunkten, Nachsorgeregistern und epidemiologischen Krebsregistern als Informationsquelle dienen. Oberstes Ziel bleibt die national und international standardisierte exakte Tumorklassifikation als Voraussetzung einer der jeweiligen Situation angepassten Tumortherapie und eines modernen Qualitätsmanagements. Herbst 2006

P. Hermanek, Erlangen; Th. Junginger, Mainz; M. Klimpfinger, Wien; G. Wagner, Heidelberg (verstorben im September 2006); Ch.Wittekind, Leipzig

VII

Inhaltsverzeichnis Teil I

Maligne Tumoren der Leber

Ch. Wittekind, P. Neuhaus 1

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1 1.2

Lokalisation des Primärtumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Regionäre Lymphknoten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

2

Makroskopische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.1

Makroskopische Einteilung der hepatozellulären Karzinome nach WHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Japanische Klassifikation des hepatozellulären Karzinoms . . . . . . . . . . . . . . . .10 Computertomographische Einteilung der hepatozellulären Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Japanische Klassifikation des intrahepatischen Cholangiokarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

2.2 2.3 2.4

3

Histomorphologie (Typing und Grading) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3.1 3.2

Systematik des Typing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Alphabetisches Verzeichnis der anerkannten malignen Tumoren mit Definitionen und Hinweisen zur Klinik (ausgenommen maligne Lymphome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Alphabetische Liste der Vorzugsbezeichnungen und Synonyme . . . . . . . . . .18 Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Dysplastische Läsionen der Leber und intraepitheliale Neoplasien der Gallengänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Histologisches Regressions-Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

3.3 3.4 3.5 3.6

4

Anatomische Ausbreitung vor Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.1 4.2 4.3

TNM/pTNM-Klassifikation für Karzinome der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Japanische Klassifikation von Lymphknoten- und Fernmetastasen . . . . . . . .34 Vereinfachte T-Klassifikation und Stadienbestimmung nach Vauthey et al. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

VIII

4.4 4.5 4.6

Inhaltsverzeichnis

Vereinfachtes pathologisches Staging-System für intrahepatische Cholangiokarzinome (Okabayashi et al. 2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Das Problem der frühen Stadien des hepatozellulären Karzinoms . . . . . . . . .37 C-Faktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

5

Anatomische Ausbreitung nach Therapie/Residualtumor(R-)Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

6

Japanische Curability-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

7

Klinische Klassifikationen assoziierter Lebererkrankungen . . . . . . . . 43

8

Multimodale klinische Prognosemodelle bei HCC . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

9

Klinische Anwendung: Algorithmen zu Diagnose und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7

Screeningverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Prätherapeutische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Prätherapeutische mikroskopische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Therapien des HCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Therapie des fibrolamellären hepatozellulären Karzinoms . . . . . . . . . . . . . . . .63 Therapie des intrahepatischen Cholangiokarzinoms und des Hepatocholangiokarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Therapie des Hepatoblastoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

10

Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

10.1 Prognosefaktoren bei hepatozellulärem Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 10.2 Prognosefaktoren bei intrahepatischem Cholangiokarzinom . . . . . . . . . . . . . .72 10.3 Prognosefaktoren bei Hepatoblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

11

Klinische Informationen für die histopathologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

12

Histopathologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

12.1 Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 12.2 Operationspräparate (Resektate und Explantate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

IX Inhaltsverzeichnis

13

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

13.1 Minimaldokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 13.2 Dokumentation der histopathologischen Begutachtung/ Minimalprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 13.3 Erweiterte Dokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

14

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Teil II

Maligne Tumoren der Gallenblase

Ch. Wittekind, P. Neuhaus 1

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

1.1 1.2

Lokalisation des Primärtumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Regionäre Lymphknoten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

2

Makroskopische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

2.1

Radiologische Einteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

3

Histomorphologie (Typing und Grading) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

3.1 3.2

Systematik des Typing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Alphabetisches Verzeichnis der anerkannten malignen Tumortypen mit Angaben zur Codierung, Definitionen und Hinweisen zur Klinik . . . . . . .97 Alphabetische Liste der Synonyme sowie veralteter und obsoleter Bezeichnungen für maligne Tumoren (ausgenommen maligne Lymphome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Vorläuferläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Molekularpathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

3.3

3.4 3.5 3.6

4

Anatomische Ausbreitung vor Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

4.1 4.2 4.3

TNM/pTNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Vorschläge für eine Modifikation der TNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . 111 C-Faktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

X

Inhaltsverzeichnis

5

Anatomische Ausbreitung nach Therapie/Residualtumor(R-)Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

6

Klinische Anwendung: Algorithmen zu Diagnose und Therapie . . .117

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neoadjuvante Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie mit kurativer Intention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palliative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Systemische Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

117 119 119 120 121 121

8

Histopathologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

8.1 8.2

Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Operationspräparate (Resektate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

9

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

9.1 9.2 9.3

Minimaldokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Dokumentation der histopathologischen Begutachtung/ Minimalprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Erweiterte Dokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

10

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

Teil III Maligne Tumoren der extrahepathischen Gallengänge Ch. Wittekind, P. Neuhaus 1

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

1.1 1.2 1.3

Lokalisation des Primärtumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Extrahepatische Lokalisationsklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Regionäre Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

XI Inhaltsverzeichnis

2

Makroskopische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

3

Histomorphologie (Typing und Grading) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

3.1 3.2

3.4 3.5 3.6

Systematik des Typing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Alphabetisches Verzeichnis der anerkannten malignen Tumortypen mit Angaben zur Codierung, Definitionen und Hinweisen zur Klinik . . . . . 145 Alphabetische Liste der Synonyme sowie veralteter und obsoleter Bezeichnungen für maligne Tumoren, ausgenommen maligne Lymphome . . 146 Grading. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Vorläuferläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Molekularpathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

4

Anatomische Ausbreitung vor Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

4.1 4.2

TNM/pTNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 C-Faktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

5

Anatomische Ausbreitung nach Therapie/Residualtumor(R-)Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

3.3

6

Klinische Anwendung: Algorithmen zu Diagnose und Therapie . . . .159

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neoadjuvante Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie mit kurativer Intention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adjuvante Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palliative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Systemische Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

8

Histopathologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

8.1 8.2

Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Operationspräparate (Resektate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

9

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171

9.1 9.2

Minimaldokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Erweiterte Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

10

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177

159 161 161 163 163 164

XII

Inhaltsverzeichnis

Teil IV Maligne Tumoren der Ampulla Vateri P. Hermanek 1

Definition des Tumors der Ampulla Vateri und Abgrenzung gegen Tumoren von Nachbarorganen/-strukturen . . . . . . . . . . . . . . .185

2

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

2.1 2.2 2.3

Lokalisation des Primärtumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Anatomische Variabilität im Bereich der Mündung von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus major . . . . . . . . . . . . . . . 187 Regionäre Lymphknoten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

3

Makroskopische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

4

Histomorphologie (Typing and Grading) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

4.1 4.2 4.3 4.4

Systematik des Typing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorläuferläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ampullenkarzinome bei familiärer adenomatöser Polypose des Kolorektums und in Assoziation mit anderen Neoplasien (Albores-Saavedra et al. 2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193 194 195

195

5

Anatomische Ausbreitung vor der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

TNM/pTNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-Faktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit der lymphogenen Metastasierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung in Prognosegruppen, die anatomische Ausbreitung und Grading kombinieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197 202 203 203 203

6

Anatomische Ausbreitung nach Therapie/Residual(R-)Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

7

Klinische Anwendung: Algorithmen zu Diagnostik und Therapie . . 207

7.1

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

XIII Inhaltsverzeichnis

8

Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

9

Klinische Information für die histopathologische Untersuchung . . .217

10

Histopathologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

11

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

11.1 Minimaldokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 11.2 Dokumentation der histopathologischen Begutachtung/ Minimalprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 11.3 Erweiterte Dokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

12

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227

Teil V

Maligne Tumoren des Pankreas

P. Hermanek, S. Riedl, M.W. Büchler 1

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

1.1 1.2

Lokalisation des Primärtumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Regionäre Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

2

Makroskopische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243

3

Histomorphologie (Typing and Grading) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

3.1 3.2

Systematik des Typings maligner Tumoren des exokrinen Pankreas . . . . . Alphabetisches Verzeichnis der anerkannten exokrinen malignen epithelialen Tumortypen mit Definitionen und Hinweisen zu Histologie und Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alphabetische Liste der Synonyme sowie veralteter und obsoleter Bezeichnungen für maligne epitheliale Tumoren des exokrinen Pankreas . . Grading maligner epithelialer Tumoren des exokrinen Pankreas . . . . . . . . Hyper-, meta- und dysplastische Gangläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sporadische und genetisch-determinierte (familiär-hereditäre) Pankreaskarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3 3.4 3.5 3.6

245

249 260 263 264 265

XIV

3.7 3.8

Inhaltsverzeichnis

Histologisches Regressions-Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Klassifikation endokriner Tumoren des Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

4

Anatomische Ausbreitung vor Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283

4.1 4.2

TNM/pTNM-Klassifikation für exokrine Pankreaskarzinome . . . . . . . . . . . . . 284 Spezielle Begriffe für frühe Stadien des duktalen Adenokarzinoms . . . . . 290

5

Anatomische Ausbreitung nach Therapie/Residualtumor(R-)Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293

6

Japanische Klassifikation maligner Pankreastumoren . . . . . . . . . . . .295

7

Klinische Anwendung: Algorithmen zu Diagnose und Therapie . . .307

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Diagnostik und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mikroskopische Diagnosesicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Präoperative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie des exokrinen Pankreaskarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie des malignen endokrinen Pankreastumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

307 313 314 314 319

8

Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323

8.1 8.2

Exokrine Pankreaskarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Endokrine Pankreaskarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

9

Klinische Informationen für die histopathologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337

10

Histopathologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341

10.1 Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 10.2 Tumorresektate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

11

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343

11.1 Minimaldokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 11.2 Dokumentation der histopathologischen Begutachtung/ Minimalprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 11.3 Erweiterte Dokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

12

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351

XV Inhaltsverzeichnis

Teil VI ANHANG 1

Allgemeine Erläuterungen zur TNM/p/TNM-Klassifikation (UICC 2002, 2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

1.1 1.2 1.3 1.4

Erläuterungen zu T/pT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erläuterungen zu N/pN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erläuterungen zu M/pM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erläuterungen zur definitiven Stadiengruppierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Allgemeine Erläuterungen zur Residualtumor-(R-)Klassifikation (UICC 2002, 2003, Wittekind et al. 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371

367 368 369 370

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375

XVII

Mitarbeiterverzeichnis Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. Markus W. Büchler Chirurgische Klinik, Abteilung für Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie mit Poliklinik Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. Paul Hermanek Chirurgische Klinik Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen

Prof. Dr. Peter Neuhaus Charité, Campus Virchow-Klinikum Klinik für Allgemein-, Visceral- und Transplantationschirurgie Augustenburgerplatz 1 13353 Berlin

Prof. Dr. med. Stefan Riedl Klinik für Allgemeinchirurgie Klinik am Eichert Postfach 660 73006 Göppingen

Prof. Dr. med. Ch. Wittekind Institut für Pathologie Universität Leipzig Liebigstraße 26 04103 Leipzig

I Teil I

Maligne Tumoren der Leber Ch. Wittekind, P. Neuhaus

Kapitel 1

Anatomie – 3

Kapitel 2

Makroskopische Klassifikation – 9

Kapitel 3

Histomorphologie (Typing und Grading) – 13

Kapitel 4

Anatomische Ausbreitung vor Therapie – 25

Kapitel 5

Anatomische Ausbreitung nach Therapie/ Residualtumor-(R-)Klassifikation – 39

Kapitel 6

Japanische Curability-Klassifikation – 41

Kapitel 7

Klinische Klassifikationen assoziierter Lebererkrankungen – 43

Kapitel 8

Multimodale klinische Prognosemodelle bei HCC – 45

Kapitel 9

Klinische Anwendung: Algorithmen zu Diagnose und Therapie – 53

Kapitel 10

Prognosefaktoren – 65

Kapitel 11

Klinische Informationen für die histopathologische Untersuchung – 73

Kapitel 12

Histopathologische Untersuchung – 75

Kapitel 13

Dokumentation

Kapitel 14

Literatur – 83

– 77

I-1 Anatomie

1.1

Lokalisation des Primärtumors

Zunächst ist eine Unterteilung der Tumoren in solche der Leber (im eigentlichen Sinne, C22.0) und in die der intrahepatischen Gallengänge (C22.1) vorgesehen. Als letztere gelten alle intrahepatischen Gallengänge proximal des rechten und linken Ductus hepaticus. Diese Differenzierung ist erst möglich, wenn der histologische Tumortyp bekannt ist. Hepatozelluläre Karzinome, fibrolamelläre hepatozelluläre Karzinome, Hepatocholangiokarzinome und undifferenzierte Karzinome werden mit C22.0, Cholangiokarzinome mit C22.1 verschlüsselt. Karzinome des rechten und linken Gallenganges und der Bifurkation werden als extrahepatische Gallengangskarzinome dokumentiert (
Kap. III). Bei der anatomischen Einteilung der Leber wird eine Trennung in rechten und linken Lappen entsprechend der Fissura umbilicalis und dem Ansatz des Lig. teres hepatis vorgenommen. Diese Einteilung entspricht allerdings nicht der inneren Gliederung der Leber. Die funktionelle Anatomie beruht auf der intrahepatischen Verzweigung der V. portae. Jeder Ast der V. portae hat sein eigenes Versorgungsgebiet, das jeweils ein Segment umfasst. Die intrahepatischen Äste der A. hepatica begleiten die Pfortaderäste. Durch die Aufteilung der portalen Strukturen (V. portae, A. hepatica, Ductus hepaticus) gliedert sich die Leber in 2 funktionell unabhängige Hälften und diese wiederum in mehrere Segmente. Im Zentrum eines jeden Segmentes findet man einen Ast der V. portae in Begleitung eines Astes der A. hepatica propria und des Ductus hepaticus. Die Vv. hepaticae verlaufen in den Segmentgrenzen und nehmen Äste (venöses Blut) aus mehreren Segmenten auf (Übersicht bei Scheuerlein u. Köckerling 2001). Die Segmente werden nach einem Vorschlag von Couinaud (1957) unterteilt (⊡ Abb. I.1.1.).

4

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

I

⊡ Abb. I.1.1. Einteilung der Lebersegmente (I–VIII) nach Couinaud (aus Siewert 2006).

Bei der Einteilung der Lebersegmente nach Couinaud (1957) wird unterschieden zwischen rechtem Lappen mit anteriorem und posteriorem Segment und linkem Lappen mit medialem und lateralem Segment. Lobus caudatus und Lobus quadratus gehören dabei zum medialen Segment I (⊡ Tab. I.1.1.). Das Segment I ist nach Scheele (2001) infolge unterschiedlicher Gefäßversorgung und unterschiedlichen Galleabflusses in eine rechte und linke Hälfte zu unterteilen: Ir (rechts, Proc. caudatus) und Il (links, Lobus caudatus). Das Segment IV kann weiter in Segment IVa (apikaler Teil) und Segment IVb (kaudaler Teil, entsprechend dem Lobus quadratus) unterteilt werden (Scheele 1989, 2001). Für die Zuordnung zu den Leberlappen ist die funktionelle oder chirurgische Lappeneinteilung maßgebend. Dabei sind der rechte und linke Leberlappen durch die sog. Cantlie-Linie (»main portal scissura«) getrennt. Diese bildet eine Ebene zwischen der Mitte des Gallenblasenbettes und der linken Seite der V. cava inferior (⊡ Abb. I.1.2.). Die moderne und differenzierte Leberchirurgie basiert ganz wesentlich auf den Erkenntnissen der funktionellen Anatomie. Für eine international vergleichbare Anwendung ist eine einheitliche Klassifikation notwendig.

5 Kapitel 1 · Anatomie

I-1

⊡ Abb. I.1.2. Lappeneinteilung der Leber aus TNM-Atlas (UICC 2005).

⊡ Tab. I.1.1. Die Segmenteinteilung nach Couinaud unterscheidet 8 Segmente. Konventionelle Segmente der Leber

Couinaud-Segmente

Rechts anterior

medial

Segment V

lateral

Segment VI

medial

Segment VIII

lateral

Segment VII

Rechts posterior

Links medial

Links lateral

anterior

Segment IV

posterior

Segment I

anterior

Segment III

posterior

Segment II

In ⊡ Tab. I.1.2. sind 2 Einteilungsverfahren vergleichend dargestellt. Durch neue Methoden bildgebender Verfahren ist es in einzelnen Zentren präoperativ gelungen, die Segmentgrößen besser zu berechnen (Galanski et al. 1998), um das Resektionsausmaß präoperativ noch besser bestimmen zu können.

6

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

⊡ Tab. I.1.2. Klassifikation der Leberanatomie (nach Mazziotti u. Cavallari 1997).

I

Segmente

Couinaud-Klassifikation

Klassifikation nach Healey/Schroy (1953)

II/III

Linker Lappen

Linkes laterales Segment

IV

Linker paramedianer Sektor

Linkes mediales Segment

II/III/IV

Linke Leberhälfte

Linker Lappen

V/VIII

Rechter paramedianer Sektor

Rechtes anteriores Segment

VI/VII

Rechter lateraler Sektor

Rechtes posteriores Segment

V/VI/VII/VIII

Rechte Leberhälfte

Rechter Lappen

I

Lobus caudatus

Lobus caudatus

Weitere Betrachtungen zur Vorgehensweise bei moderner Leberchirurgie bei Jonas und Neuhaus (2006).

Tumorvolumen Das Tumorvolumen wird bei nicht laparotomierten Patienten aufgrund bildgebender Verfahren, bei laparotomierten Patienten aufgrund der Befunde während der Operation als geschätzter Prozentsatz des Lebervolumens angegeben. Als Anhaltspunkt dient die Verteilung des Lebervolumens auf die Segmente (Stone et al. 1969): ▬ Segment V und VIII: 30%, ▬ Segment VI und VII: 35%, ▬ Segment I und IV: 20%, ▬ Segment II und III: 15%.

1.2

Regionäre Lymphknoten

Lymphabfluss und Topographie der lymphogenen Metastasierung Die Lymphe der Leber fließt in verschiedene Richtungen ab. Man unterscheidet ein tiefes und ein oberflächliches System (Scheuerlein u. Köckerling 2001). Das tiefe System verläuft gemeinsam mit den Strukturen der Trias hepatica in den Glisson-Scheiden in Richtung Leberhilus zu den dort lokalisierten Lymphknoten (Lnn. hepatici). Ein Teil der Lymphe gelangt über Lymphgefäße, die die

7 Kapitel 1 · Anatomie

I-1

Vv. hepaticae begleiten, zu den Lymphknoten an der V. cava inferior. Von hier aus bestehen Verbindungen über das Foramen venae cavae zu mediastinalen Lymphknoten, sodass maligne Lebertumoren über diesen lymphatischen Ausbreitungsweg in mediastinale Lymphknoten gelangen können. Im Bereich des Lig. hepatoduodenale können innerhalb des tiefen Systems, das in Richtung Leberpforte dräniert, 3 Lymphknotengruppen unterschieden werden: entlang der A. hepatica propria, entlang der Portalvene und entlang des Ductus choledochus. Alle 3 Stränge haben, teils über gastrische, pankreatische, sub- und suprapylorische Lymphknoten, Anschluss an die im Bereich des Tripus Halleri gelegenen Lymphknoten (Nodi lymphatici coeliaci) und schließen den Nodus foraminalis mit ein. Die Lnn. coeliaci bilden die zweite Filterstation für Zwölffingerdarm und Magen, Pankreas, Milz, Leber und Gallenblase. Ihre abführenden Äste bilden teils den Truncus intestinalis und haben teils direkten Anschluss an die Cisterna chyli. Zwischen den oberflächlichen und tiefen Anteilen des hepatischen Lymphgefäßsystems bestehen freie Verbindungen. Beide sind als funktionell einheitliches System anzusehen, wobei die Struktur des oberflächlichen Systems bei weitem komplexer ist. Die Lymphbahnen der Leber bilden innerhalb der gastrointestinalen Lymphgefäßsysteme eine komplex aufgebaute funktionelle Einheit, die rein formal gesehen in Untereinheiten gegliedert werden kann. Diese Aufgliederung dient in erster Linie dem besseren Verständnis des gesamten Systems, sie entspricht jedoch nicht einer topographisch getrennten Funktionalität (Scheuerlein u. Köckerling 2001).

Definition und Unterteilung der regionären Lymphknoten nach UICC (2002) Die regionären Lymphknoten sind die des Leberhilus, die hepatischen (entlang der A. hepatica propria), die periportalen (entlang der V. portae) und diejenigen entlang der abdominalen V. cava inferior oberhalb der Vv. renales (ausgenommen die Lymphknoten unterhalb des Zwerchfells [»inferior phrenic nodes«]).

Japanische Beschreibung des Lymphabflusses In der japanischen Klassifikation der primären Lebertumoren (Liver Cancer Study Group of Japan 1997) werden wesentlich mehr Lymphknotenstationen

8

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

unterschieden als bei der UICC-Klassifikation. Es wird davon ausgegangen, dass der rechte und der linke Leberlappen verschiedene Abflussgebiete haben. Diese Stationen werden in regionale Gruppen unterteilt (⊡ Tab. I.1.3.)

⊡ Tab. I.1.3. Lymphknotenstationen der japanischen Nomenklatur (Liver Cancer Study Group of Japan 1997). Nummer

Beschreibung

Zufluss vom rechten oder linken Lappen

1

Lk an Kardia rechts

L

2

Lk an Kardia links

L

3

Lk der kleinen Kurvatur

L

7

Lk an A. gastrica sinistra

R

8

Lk A. hepatica communis

R

9

Lk Truncus coeliacus

R

10

Lk Milzhilus

11

Lk A. lienalis

12

Lk Lig. hepatoduodenale

13

Lk hinter Pankreaskopf

14

Lk der Mesenterialwurzel (entlang A. und V. mesenteria superior)

15

Lk an der A. colica media

16

Lk um Aorta abdominalis

17

Lk Vorderfläche des Pankreaskopfes

18

Lk Unterrand Pankreas

20

Lk am Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell

110

Mediastinale untere paraösophageale Lk

111

Diaphragmale Lk

111h

Hintere mediastinale Lk

R

I-2 Makroskopische Klassifikation

Das makroskopische Erscheinungsbild der malignen Tumoren der Leber ist vielfältig. Neben gut abgrenzbaren einzelnen oder multiplen Knoten kommen Karzinome mit einer diffusen Infiltration des Parenchyms vor. Seltener sind diffus wachsende Karzinome, die nur kleine Knoten bilden und mit bildgebenden Verfahren schwer zu diagnostizieren sind. Der makroskopische Tumortyp wird nach dem Erscheinungsbild in bildgebenden Verfahren und der makroskopischen Beurteilung am Tumorresektat beschrieben. Dabei kann zwischen einer makroskopischen Einteilung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) und des intrahepatischen Cholangiokarzinoms unterschieden werden. Bei nicht operierten Patienten sind die Befunde der bildgebenden Verfahren, bei laparotomierten Patienten der intraoperative Befund maßgeblich.

2.1

Makroskopische Einteilung der hepatozellulären Karzinome nach WHO

Nach der aktuellen WHO-Klassifikation (Hamilton u. Aaltonen 2000) wird zwischen folgenden makroskopischen Typen des HCC unterschieden: 1. expansiv-abgekapselter Typ: vor allem in zirrhotischen Lebern und fortgeschrittenen Stadien, 2. invasiv-nicht abgekapselter Typ: vor allem in nichtzirrhotischen Lebern, 3. Mischtyp aus 1 und 2, 4. multizentrischer Typ: selten, zahlreiche kleine Tumorknoten, makroskopisch schwer zu unterscheiden von regenerativen Knoten einer Leberzirrhose, 5. gestielter Typ: selten, üblicherweise bei Frauen, nach Resektion exzellente Prognose.

I

10

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

2.2

Japanische Klassifikation des hepatozellulären Karzinoms

Die Beschreibung des makroskopischen Tumortyps des HCC beruht auf der Einteilung der »Liver Cancer Study Group of Japan« (1997), die sich auf die alte makroskopische Klassifikation von Eggel bezieht (1901). Letztere wurde ergänzt durch Erkenntnisse, die sich aus klinischen und pathologischen Untersuchungen ergaben. Danach werden 3 Typen unterschieden: ▬ nodulärer Typ, ▬ massiver Typ, ▬ diffuser Typ. Die nodulären Subtypen werden wie in ⊡ Abb. I.2.1 unterteilt. Als »massiver Typ« wird ein großer Tumor, der ein oder mehrere Segmente befällt, bezeichnet. Die Begrenzung ist häufig undeutlich und unregelmäßig und fast immer werden intrahepatisch weitere Tumorknoten beobachtet. Beim »diffusen Typ« finden sich zahlreiche kleine Tumorknoten. Der gestielte Typ (»pedunculated type«), der vorwiegend bei älteren Erwachsenen vorkommt, weist eine günstigere Prognose auf. Als Satelliten sind Tumorknoten definiert, die kleiner als der Haupttumor sind und maximal 2 cm von dessen Rand entfernt liegen. Sie stellen eine Sonderform von multiplen Tumoren dar.

A

B

C

⊡ Abb. I.2.1. Einteilung des nodulären Subtyps. A Einzelknoten, B Einzelknoten mit extranodulärem Wachstum, C konfluierend multinodulär.

11 Kapitel 2 · Makroskopische Klassifikation

2.3

I-2

Computertomographische Einteilung der hepatozellulären Karzinome

Nach dem computertomographischen Erscheinungsbild kann beim HCC zwischen lobulären und nichtlobulären Tumoren unterschieden werden. Als lobulärer Tumor wird ein Tumor bezeichnet, der eine oder mehrere Einkerbungen mit spitzem Winkel zeigt. Bei multiplen Tumoren wird nur der Befund der größten Läsion berücksichtigt. Lobuläre Tumoren sind häufiger mit Satelliten, portaler Veneninvasion und höherer (p)TNM-Kategorie assoziiert. Lobuläre Beschaffenheit erwies sich aber auch als unabhängiger prognostischer Faktor (Wakai et al. 2002).

2.4

Japanische Klassifikation des intrahepatischen Cholangiokarzinoms

Beim intrahepatischen Cholangiokarzinom wird nach der japanischen Klassifikation zwischen einem »tumorbildenden Typ« (am häufigsten, scharf begrenzter Knoten im Leberparenchym) und einem »periduktal-infiltrativen Typ« (tumoröse Ausbreitung entlang eines Gallenganges, z. T. mit Infiltration in angrenzende Gefäße und/oder Leberparenchym) unterschieden (Yamasaki 2003).

I-3 Histomorphologie (Typing und Grading)

3.1

Systematik des Typing

Maßgeblich ist die WHO-Klassifikation der Tumoren des Verdauungstraktes (Hamilton u. Aaltonen 2000). Zusätzlich wurden die WHO-Klassifikation von 1994 (Ishak et al. 1994) und der entsprechende AFIP-Atlas (Ishak et al. 2001) berücksichtigt. Der häufigste maligne Tumor der Leber ist das hepatozelluläre Karzinom (HCC), in westlichen Ländern etwa 80–90%. An zweiter Stelle folgt das intrahepatische Cholangiokarzinom mit etwa 10%, alle anderen malignen Tumoren sind selten bzw. extrem selten. Die infrage kommenden malignen Lebertumoren sind nachstehend mit ihren ICD-O-Morphologiecodenummmern (Fritz et al. 2000) aufgelistet (⊡ Tab. I.3.1.)

Allgemeines zur Differenzierung und Immunhistologie von Lebertumoren Nicht selten kommt es zu Schwierigkeiten, HCCs von CCs zu unterscheiden. Offensichtlich weil sich manche Pathologen nicht entscheiden können, wird in Zweifelsfällen relativ häufig ein Hepatocholangiokarzinom diagnostiziert, manche Autoren geben bis zu 15% aller malignen Lebertumoren an. Die übereinstimmende Meinung aller in der Lebertumorpathologie erfahrenen Pathologen ist, dass diese Tumorentität in weniger als 1% aller Lebertumoren vorkommt. Meistens handelt es sich bei den vermeintlichen Hepatocholangiokarzinomen um Cholangiokarzinome. Die Beachtung einiger morphologischer Charakteristika und die Ergebnisse immunhistologischer Untersuchung (⊡ Tab. I.3.2.) können die Differenzialdiagnose erleichtern. Auf Pitfalls in der Klassifikation von Lebertumoren wurde kürzlich hingewiesen (Wittekind 2006b).

14

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

⊡ Tab. I.3.1. WHO-Klassifikation der malignen Tumoren sowie epithelialen Abnormitäten der Leber (Hamilton und Aaltonen 2000). Tumortyp

ICD-O-Code-Nr.

Epitheliale Tumoren Hepatozelluläres Karzinom o. n. A. (HCC, Leberzellkarzinom) 1

8170/3

Varianten des HCC: Fibrolamelläres HCC

8171/3

Intrahepatisches Cholangiokarzinom (peripheres Gallengangskarzinom)

8160/3

Gallengangszystadenokarzinom

8161/3

Hepatocholangiokarzinom 2

8180/3

Hepatoblastom

8970/3

Undifferenziertes Karzinom

8020/3

Nichtepitheliale Tumoren Malignes epitheloides Hämangioendotheliom 3

9133/3

Angiosarkom

9120/3

Embryonales Sarkom (undifferenziertes Sarkom)

8991/3

Rhabdomyosarkom

8900/3

Kaposi-Sarkom

9140/3

Maligner Rhabdoidtumor

8963/3

Andere Sonstige Tumoren Dottersacktumor

9071/3

Karzinosarkom

8980/3

Andere Hämatopoetische Tumoren und maligne Lymphome Sekundäre Tumoren Epitheliale Abnormitäten Leberzelldysplasie (Leberzellveränderung) ▬ großzelliger Typ (großzellige Veränderung) ▬ kleinzelliger Typ (kleinzellige Veränderung) Dysplastischer Knoten (adenomatöse Hyperplasie) ▬ niedriggradig ▬ hochgradig (atypische adenomatöse Hyperplasie) Gallengangsabnormitäten ▬ Hyperplasie (Gallengangsepithelien und peribiliäre Drüsen) ▬ Dysplasie (Gallengangsepithelien und peribiliäre Drüsen) ▬ intraepitheliales Karzinom (Carcinoma in situ) ▼

15 Kapitel 3 · Histomorphologie (Typing und Grading)

I-3

⊡ Tab. I.3.1. Fortsetzung. 1 2

3

Das typische HCC wird als hepatozelluläres Karzinom o. n. A. verschlüsselt. Zu bevorzugen ist die einfachere Designation »Hepatocholangiokarzinom«, die aber von der ICD-O und der WHO-Nomenklatur abweicht. Die angegebene Nummer ist in der ICD-O-3 vorgesehen, die in der WHO-Klassifikation gelistete Nummer ist falsch. Nicht angeführt sind die sehr seltenen sog. Plattenepithelkarzinome der Leber. Hierbei handelt es sich um Leberzellkarzinome mit ungewöhnlich ausgedehnter plattenepithelialer Differenzierung. Diese kommen praktisch nur in kongenitalen Leberzysten vor. Die Bezeichnung Hepatom oder malignes Hepatom sollte nicht verwendet werden, weil sie nicht nur als Synonym für das hepatozelluläre Karzinom, sondern auch als übergeordneter Begriff sowohl für hepatozelluläre als auch Cholangiokarzinome gebraucht wird. Bei derartigen Diagnosen sollte vom Pathologen eine Präzisierung erbeten werden.

⊡ Tab. I.3.2. Histologische Differenzialdiagnose von HCC und Adenokarzinomen in der Leber (entweder primär (CC) oder sekundär; nach Ishak et al. 2001). HCC

Adenokarzinom

Allgemein Stroma

Sehr wenig

Desmoplastisch

Wachstumsmuster

Trabekulär

Tubulär und glandulär

Kompakt

Papillär (selten)

Pseudoglandulär

Solide (selten)

Szirrhös (selten) Schleimbildung

Fehlend

Gallebildung

Oft (in ca. 65%)

Oft nachweisbar Fehlend

Kanalikuli

Nachweisbar

Fehlend

CEA polyklonal

Kanalikulär

Diffus

HepPar 1

Granulär positiv

Negativ/schwach positiv

Zytokeratin (breit)

Negativ/schwach positiv

Positiv

Zytokeratine 7 und 19

Positiv/negativ

Positiv (meistens)

Zytokeratine 8 und 18

Positiv (meistens)

Positiv/negativ

AFP

Positiv/negativ

Negativ (meistens)

Hepatitis-B-Antigen

Selten positiv

Negativ

Immunhistologie

Anmerkung: α-1-Antitrypsin und andere Plasmaproteine, wie z. B. biliäres Glykoprotein, Ubiquitin, epitheliales Membranantigen, Albumin, Fibrinogen, α-1-Antichymotrypsin, Ferritin, Transferrin-Rezeptor, ß-Mikroglobulin, C-reaktives Protein, Thrombospodin oder CD44 sind für die Differenzialdiagnose nicht hilfreich.

I

16

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

3.2

Alphabetisches Verzeichnis der anerkannten malignen Tumoren mit Definitionen und Hinweisen zur Klinik (ausgenommen maligne Lymphome)

⊡ Tab. I.3.3. Alphabetisches Verzeichnis der anerkannten malignen Tumoren mit Definitionen und Hinweisen zur Klinik (ausgenommen maligne Lymphome). Tumortyp/ICD-OCodenummer

Definition

Hinweise zur Klinik

Angiosarkom (9120/3)

Tumor aus Spindelzellen oder pleomorphen Zellen, die bestehende Gefäße wie Lebersinusoide oder kleine Venen auskleiden bzw. infiltrativ wachsen

Hochmaligner Gefäßtumor

Cholangiokarzinom (8160/3), intrahepatisches

Tumor aufgebaut aus tubulären oder papillären drüsigen Strukturen in einem mehr oder weniger faserreichen Stroma1

Zweithäufigster maligner Lebertumor (etwa 10%). In der Prognose schlechter als HCC

Dottersacktumor (9071/3)

Tumor mit undifferenzierten Zellen, die in retikulärer, pseudopapillärer oder blattartiger Anordnung vorkommen; häufig intrazelluläre PAS-positive Globuli, praktisch immer immunhistologisch AFP nachweisbar

Gallengangszystadenokarzinom (8161/3)

Tumor aus sehr gut differenzierten serösen oder muzinösen Zylinderepithelien, die Zysten auskleiden; meistens multilokulär, häufig Schleimbildung

Prognose besser als beim Cholangiokarzinom

Hämangioendotheliom, malignes epitheloides (9133/3)

Tumor aus Spindelzellen oder epitheloiden Zellen mit Wachstum bestehender oder neu gebildeter Gefäße

Prognose sehr variabel

Hepatoblastom (8970/3)

Maligner embryonaler Tumor mit sehr unterschiedlichem histologischem Aufbau: z. T. aus uniformen fetalen epithelialen Zellen bestehend, z. T. mit anderen Gewebekomponenten wie Bindegewebe Knorpel- und Knochengewebe, quergestreifte Muskulatur, Plattenepithelien in einer Matrix aus epithelialen fetalen und embryonalen Zellen

Hepatocholangiokarzinom (8180/3)

Seltener Tumor mit eindeutigen Elementen sowohl von HCC als auch von Cholangiokarzinom, die miteinander vermischt sind.

Macht etwa 1% aller Lebertumoren aus, Alters- und Geschlechtsverteilung wie beim HCC

Kaposi-Sarkom (9140/3)

Tumor mit schlitzartigen Gefäßhohlräumen, Spindelzellen, mononukleären Entzündungszellen mit Beimengung von hämosiderinhaltigen Makrophagen

Kommt bei 12–25% der AIDS-Patienten vor

▼

17 Kapitel 3 · Histomorphologie (Typing und Grading)

I-3

⊡ Tab. I.3.3. Fortsetzung.

1

Tumortyp/ICD-OCodenummer

Definition

Hinweise zur Klinik

Karzinom, hepatozelluläres (8170/3)

Tumor aufgebaut aus Zellen, die Hepatozyten ähneln und ein sehr variables Erscheinungsbild haben können: Gallebildung, Verfettung, pseudoglanduläre Strukturen etc.; typischerweise makro- oder mikrotrabekuläre Anordnung der Zellen, selten faserreiches Stroma; Wachstumsmuster des HCC: trabekulär, pseudoglandulär-azinär, kompakt, szirrhös (etwa 4–5%); Zytologische Varianten: pleomorphzellig, klarzellig (»fatty«), sarkomatös

Häufigster maligner Tumor (in westlichen Ländern 80–90%), Männer häufiger betroffen als Frauen

Karzinom, hepatozelluläres fibrolamelläres (8171/3)

Tumor in der Regel abgekapselt und bestehend aus soliden Zellbalken mit z. T. polymorphen Zellen mit bindegewebiger Septierung

Meist bei jüngeren Patienten in nichtzirrhotischer Leber, Fraglich bessere Prognose

Karzinom, undifferenziertes (8020/3)

Undifferenzierter maligner Tumor, der außer dem epithelialen Phänotyp (z. B. Zytokeratinexpression) keine spezielle Differenzierung zeigt, die eine Zuordnung zu einem bestimmten Tumortyp erlaubt, Differenzialdiagnose gegen schlecht differenzierte endokrine Karzinome, maligne Lymphome, undifferenzierte mesenchymale Tumoren durch Immunhistologie

Karzinosarkom (8980/3)

Tumor mit einer Mischung aus epithelialen (entweder HCC-ähnlichen oder Cholangiokarzinom-ähnlichen) und mesenchymalen Elementen

Rhabdoidtumor, maligner (8963/3)

Tumor mit großen polygonalen oder runden Zellen mit großem eosinophilem Zytoplasmasaum; häufig PAS-positive Zytoplasmaeinschlüsse

Rhabdomyosarkom, embryonal (8900/3)

Tumor aus runden, spindeligen oder quergestreiften Zellen mit hyperchromatischen Kernen

Sarkom, embryonales (8991/3)

Tumor aus undifferenzierten mesenchymalen Zellen

Leukämien und Lymphome

siehe WHO-Klassifikation (Jaffe et al. 2001)

Sehr selten in der Leber

Meistens im Bereich der Gallengänge

Varianten des Cholangiokarzinoms (z. B. muzinöses Adenokarzinom, Siegelringzellkarzinom, adenosquamöses Karzinom oder mukoepidermoides Karzinom) sollen als Cholangiokarzinom klassifiziert werden.

I

18

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

3.3

Alphabetische Liste der Vorzugsbezeichnungen und Synonyme ⊡ Tab. I.3.4. Alphabetische Liste der Vorzugsbezeichnungen und Synonyme.

3.4

Synonym

Vorzugsbezeichnung

ICD-O-CodeNummer

Hepatokarzinom

Hepatozelluläres Karzinom

8170/3

Leberkarzinom

Hepatozelluläres Karzinom

8170/3

Malignes Hepatom

Hepatozelluläres Karzinom

8170/3

Cholangiozelluläres Karzinom

Intrahepatisches Cholangiokarzinom

8160/3

Gemischtes Leberzell- und Gallengangskarzinom

Hepatocholangiokarzinom

8180/3

Kombiniertes hepatozelluläres Karzinom und Cholangiokarzinom

Hepatocholangiokarzinom

8180/3

Mischtumor, maligner

Karzinosarkom

8980/3

Onkozytäres hepatozelluläres Karzinom

Fibrolamelläres hepatozelluläres Karzinom

8171/3

Sarkom, undifferenziertes

Embryonales Sarkom

8991/3

Grading

Für das HCC werden mehrere Grading-Systeme verwendet. Nach der aktuellen WHO-Klassifikation (Hamilton u. Aaltonen 2000) ist beim HCC eine Unterteilung in 3 Grade vorgesehen (⊡ Tab. I.3.5.) Finden sich in einem Tumor unterschiedliche Differenzierungsgrade, so sollen alle vorkommenden Grade angeführt werden, wobei am besten die prozentualen Anteile dokumentiert werden. In der 6. Auflage der TNM-Klassifikation (UICC 2002) wird für das HCC das Grading-System von Edmondson u. Steiner (1954) empfohlen: ▬ G1: hochdifferenzierter Tumor, bestehend aus Tumorzellen, die schwer von denen eines hepatozellulären Adenoms zu unterscheiden sind;

I-3

19 Kapitel 3 · Histomorphologie (Typing und Grading)

⊡ Tab. I.3.5. Definitionen des WHO-Grading (Hamilton und Aaltonen 2000). Grad

Definition

Anmerkungen

G1 (gut differenziert)

Minimale Zellatypien und minimal erhöhte Kern-Plasma-Relation, Wachstum in schmalen Trabekeln und häufig pseudoglanduläre oder azinäre Strukturen, häufig Verfettung

Am häufigsten bei Tumoren 3 cm

G3 (schlecht differenziert)

Erhöhte Kern-Plasma-Relation, häufig pleomorphe Zellen, einschließlich Riesenzellen, überwiegend solides Wachstum ohne deutliche sinusoidähnliche Räume

Selten in niedrigen T-Kategorien

▬ G2: Tumorzellen ähnlich normalen Hepatozyten, aber die Kerne sind größer und zeigen einen höheren Chromatingehalt, häufig findet sich eine azinäre Anordnung; ▬ G3: Kerne gewöhnlich größer und chromatinreicher als bei G2, nehmen den größeren Teil der Zelle ein, Gallebildung selten, azinäre Anordnung seltener als bei G2, häufiger Tumorriesenzellen; ▬ G4: schlecht differenzierter Tumor mit hyperchromatischen Kernen, die den Großteil der Zelle einnehmen, Trabekel schwer zu identifizieren, vielfach größere Zellmassen mit fehlender Kohärenz, Gallebildung extrem selten, spindelzellige und kleinzellige Areale können vorkommen. Bei unterschiedlichen Differenzierungsgraden wird der Tumor nach dem höchsten Grad eingeordnet. Zwischen Edmondson-Steiner-Grading und WHO ergibt sich folgende Korrelation: ▬ Edmondson-Steiner-Grad 1: WHO-Grad 1, ▬ Edmondson-Steiner-Grad 2: WHO-Grad 1, ▬ Edmondson-Steiner-Grad 3: WHO-Grad 2, ▬ Edmondson-Steiner-Grad 4: WHO-Grad 3.

20

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

Histologischer Prognoseindex für kurativ resezierte HCC (Lauwers et al. 2002) Das Kern-Grading unterscheidet 3 Grade, die wie folgt definiert sind: ▬ G1 (geringe Kernatypien): Kerne zeigen wenig Unterschiede in Größe und Gestalt, Kerne ziemlich ähnlich den Kernen benigner Hepatozyten, keine deutlichen Nukleolen, Chromatin gleichmäßig verteilt; ▬ G2 (mäßige Kernatypien): große Kerne mit geringer oder mäßiggradiger Polymorphie, fast immer deutliche große Nukleolen und Chromatinverplumpung; ▬ G3 (starke Kernatypien): Kerne mit ausgeprägter Polymorphie und deutlichen Nukleolen, häufig erhöhte Kerndichte, auch Fälle mit Riesenkernen oder vielkernigen Zellen werden als G3 klassifiziert. Bei unterschiedlichen Kerngraden erfolgt die Einstufung nach dem ungünstigsten Kerngrad. Die Häufigkeit der Kerngrade bei Lauwers al. (2002) betrug: G1 13%, G2 45%, G3 42%.

Grading des intrahepatischen Cholangiokarzinoms Für das intrahepatische Cholangiokarzinom (ICC) wird in der WHO-Klassifikation bei Adenokarzinomen ein dreistufiges Grading angegeben: ▬ G1 (gut differenziert): relativ uniforme Tubuli, z. T. tubulopapilläre Strukturen; ▬ G2 (mäßiggradig differenziert): mäßig unregelmäßige, z. T. verzweigte Tubuli mit kribriformen Arealen und/oder Strängen; ▬ G3 (schlecht differenziert): hochgradig unregelmäßige verzweigte tubuläre Strukturen mit ausgeprägter Kernpolymorphie sehr vielgestaltiger Zellen. Bei Vorkommen unterschiedlicher Differenzierungsgrade erfolgt die Einordnung nach dem ungünstigsten Grad. Für Hepatocholangiokarzinome und Hepatoblastome ist kein Grading vorgesehen, das undifferenzerte Karzinom wird als G4 eingestuft.

Japanisches Grading des HCC In der Klassifikation der japanischen Liver Cancer Study Group (1997) ist für das HCC ein vierstufiges Grading vorgesehen und sehr detailliert beschrieben

21 Kapitel 3 · Histomorphologie (Typing und Grading)

I-3

(Wuchsform, Zelldichte, Zelladhäsion, zytologische Kriterien wie Eosinophilie, Fettgehalt, Galleproduktion und Vorkommen von Riesenzellen werden berücksichtigt). Zwischen den 4 japanischen Graden und den 4 Graden des Systems von Edmondson u. Steiner (1954) bestehen dabei gewisse Differenzen. Es ergibt sich folgende Korrelation: ▬ gut differenziertes hepatozelluläres Karzinom: Edmondson-Steiner-Grad 1, WHO-Grad 1; ▬ mäßig differenziertes hepatozelluläres Karzinom: Edmondson-SteinerGrad 2, WHO-Grad 1; ▬ schlecht differenziertes hepatozelluläres Karzinom: Edmondson-SteinerGrad 3, WHO-Grad 2; ▬ undifferenziertes Karzinom: Edmondson-Steiner-Grad 4, WHO-Grad 3. Für andere histologische Typen der primären Leberkarzinome sieht die japanische Klassifikation kein Grading vor.

3.5

Dysplastische Läsionen der Leber und intraepitheliale Neoplasien der Gallengänge

Es gibt eine ganze Reihe von Läsionen, von denen man annimmt, dass sie Vorläufer von hepatozellulären Karzinomen sein könnten. Entsprechendes trifft für Cholangiokarzinome zu. Durch die Untersuchung von Leberresektaten und -explantaten mit oder ohne hepatozelluläres Karzinom hat sich unser Wissen über die Vorstufen erheblich erweitert. Die wichtigste Erkenntnis ist, dass hepatozelluläre Karzinome, die in einer Zirrhose entstehen, aus präkanzerösen Läsionen hervorgehen. In der WHO-Klassifikation (Hamilton u. Aaltonen 2000) werden epitheliale Abnormitäten beschrieben und darunter die Leberzelldysplasien, dysplastische Knoten (adenomatöse Hyperplasien) und Abnormitäten der Gallengänge zusammengefasst (⊡ Tab. I.3.1). Die Leberzelldysplasien (Leberzellveränderungen) werden in großzellige und kleinzellige unterteilt. Großzellige Dysplasien wurden in normalen Lebern in 1%, in Zirrhoselebern in 7%, in Lebern mit Zirrhose und HCC in 65% gefunden. Kleinzellige Dysplasien zeigen eine verschobene KernPlasma-Relation, wobei diese zwischen der normaler Hepatozyten und Leberzellkarzinomen liegt. Kleinzellige Dysplasieherde sind dabei eher rund

22

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

und im Vergleich zu den großzelligen Dysplasieherden relativ scharf gegen nicht dysplastisches Leberparenchym abgrenzt. Watanabe und Mitarbeiter (1983) äußerten die Vermutung, dass HCCs eher auf dem Boden kleinzelliger Dysplasien entstehen. Die Diskussion ist in diesem Punkt noch nicht abgeschlossen.

Adenomatöse Hyperplasie Die adenomatöse Hyperplasie (AH, dysplastischer Knoten) ist heute als präkanzerös anzusehende knotige Veränderung in der zirrhotischen Leber definiert (Hamilton und Aaltonen 2000). Die AH weist verdickte Leberzellbalken auf. Die Zelldichte ist vermehrt und die Zellen sind gering unregelmäßig angeordnet. Die AH misst mehr als 8–10 mm im Durchmesser und enthält Portalfelder. Offenkundig maligne Bezirke in einer adenomatösen Hyperplasie sollen nicht als atypische adenomatöse Hyperplasie bezeichnet werden. Vielmehr soll dann ein hepatozelluläres Karzinom mit direkt anschließender adenomatöser Hyperplasie diagnostiziert werden.

Biliäre intraepitheliale Neoplasie (Dysplasie) In der WHO-Klassifikation wird diese Neoplasie unter den Gallengangsabnormitäten geführt. Die biliäre intraepitheliale Neoplasie ist charakterisiert durch atypische Epithelzellen mit mehrlagigen Kernen und papillären Projektionen in das Lumen. Die atypischen Zellen zeigen eine verschobene Kern-Plasma-Relation, einen teilweisen Verlust der nukleären Polarität und eine Kernhyperchromasie. Die intraepithelialen Neoplasien werden in eine niedriggradige und eine hochgradige Form unterteilt.

3.6

Histologisches Regressions-Grading

Um die Effekte einer präoperativ durchgeführten Chemotherapie zu registrieren, wurde eine Klassifikation zur Erfassung der regressiven Veränderungen vorgeschlagen (Adachi et al. 1999): ▬ IA: komplette Nekrosen, ▬ IB: partielle Nekrosen, ▬ IC: keine Nekrosen.

23 Kapitel 3 · Histomorphologie (Typing und Grading)

I-3

In einer Übersichtsarbeit hat Fischer (2005) die morphologischen Veränderungen nach verschiedenen Therapiearten sorgfältig beschrieben, ohne allerdings ein quantitatives oder semiquantitatives Grading vorzuschlagen. Nach neoadjuvanter Therapie des HCC sind häufiger spindelzellige Areale zu sehen.

I-4 Anatomische Ausbreitung vor Therapie

Für hepatozelluläre Karzinome wird die anatomische Ausbreitung vor Therapie durch die TNM/pTNM-Klassifikation beschrieben. Sie wird auch angewendet bei intrahepatischen Cholangiokarzinomen und bei Hepatocholangiokarzinomen (UICC 2003). Für die intrahepatischen Cholangiokarzinome wurde die Wertigkeit der derzeitigen TNM-Klassifikation allerdings angezweifelt (Yamasaki 2003). Bisher gibt es noch keine international akzeptierten alternativen Klassifikationssysteme für Cholangiokarzinome. Die 6. Auflage (UICC 2002) enthält gegenüber der 5. Auflage (UICC 1997) wichtige Änderungen. Im TNM Supplement wird empfohlen, einen Vorschlag aus Japan für die Klassifikation von hepatozellulären Karzinomen bei Kindern und Jugendlichen zu testen. Schweinitz und Mitarbeiter (1997) haben die Anwendung der TNM-Klassifikation auch beim Hepatoblastom empfohlen. Bei malignen Tumoren der Leber, bei denen die TNM-Klassifikation nicht anwendbar ist (z. B. Gallengangszystadenokarzinom, undifferenziertes Karzinom, nichtepitheliale Tumoren u. a.) wird die anatomische Ausbreitung vor Therapie in 4 Kategorien beschrieben (Dudeck et al. 1999): 1. in situ (nichtinvasiv, intraepithelial), 2. lokalisiert: begrenzt auf das Ursprungsorgan, 3. regionär: Metastasierung in regionäre Lymphknoten und/oder direkte kontinuierliche Ausbreitung auf die Nachbarschaft, 4. Fernmetastasen (einschließlich Metastasen in nichtregionären Lymphknoten).

I

26

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

4.1

TNM/pTNM-Klassifikation für Karzinome der Leber

T/pT-Klassifikation, 6. Auflage (p)T1: solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion (p)T2: solitärer Tumor mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren, keiner mehr als 5 cm in größter Ausdehnung (p)T3: multiple Tumoren mehr als 5 cm in größter Ausdehnung oder Tumoren mit Befall eines größeren Astes der V. portae oder Vv. hepaticae (p)T4: Tumor(en) mit direkter Invasion von Nachbarorganen, ausgenommen Gallenblase, oder Tumor(en) mit Perforation des viszeralen Peritoneums

Erfordernisse für pT Histologische Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an sämtlichen chirurgischen Resektionsflächen (mit oder ohne mikroskopischen Befall der Resektionsflächen) oder histologischer Nachweis einer Invasion von Nachbarorgan(en), ausgenommen Gallenblase, oder Nachweis einer Perforation des viszeralen Peritoneums (pT4). Weitere Erläuterungen zur T/pT-Klassifikation siehe Anhang.

Erläuterungen Der Begriff »Multiplizität« umfasst multiple Tumorknoten, die sowohl multiplen unabhängigen Primärtumoren entsprechen können als auch Metastasen eines einzigen Primärtumors in der Leber. Eine »Gefäßinvasion« wird klinisch durch bildgebende Verfahren diagnostiziert. Bei der pathohistologischen Untersuchung umfasst dieser Begriff sowohl eine makroskopisch als auch eine mikroskopisch nachgewiesene Gefäßinvasion, eingeschlossen eine Invasion nur der Adventitia größerer Gefäßäste. Als »größere Gefäßäste« werden die rechten und linken Äste der Portalvenen und Lebervenen definiert, nicht jedoch die Segmentäste oder Subsegmentäste. Die Invasion der rechten, linken und der (nicht immer vorhandenen) intermediären Äste der A. hepatica wird ebenso als Invasion größerer Gefäßäste klassifiziert.

27 Kapitel 4 · Anatomische Ausbreitung vor Therapie

I-4

N/pN-Klassifikation (p)NX: regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (p)N0: keine regionären Lymphknotenmetastasen (p)N1: regionäre Lymphknotenmetastasen

Erfordernisse für pN ▬ pN0: histologische Untersuchung von üblicherweise 3 oder mehr regionären Lymphknoten, ▬ pN1: histologische Bestätigung von Metastasen in einem regionären Lymphknoten. Wenn weniger als 3, aber mindestens 1 regionärer Lymphknoten untersucht werden und diese(r) tumorfrei ist bzw. sind, ist dem Befund pN0 in Klammern die Zahl befallener und untersuchter Lymphknoten zuzusetzen, um die Verlässlichkeit der pN-Klassifikation anzuzeigen, z. B. pN0 (0/2). Erläuterungen zur N/pN-Klassifikation finden sich im Anhang.

M/pM-Klassifikation (p)MX: Fernmetastasen können nicht beurteilt werden (p)M0: keine Fernmetastasen (p)M1: Fernmetastasen Optionale Ramifikation: M1a: Metastasen nur in regionären Lymphknoten M1b: Metastasen in inneren Organen (ausgenommen Metastasen der Pleura und des Peritoneums) M1c: Metastasen der Pleura und/oder des Peritoneums

Erfordernisse für pM1 Mikroskopischer (histologischer oder zytologischer) Nachweis von Fernmetastasen. Erläuterungen finden sich im Anhang.

28

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

Schema zur TNM/pTNM-Klassifikation (6. Aufl.) Die Angaben zu den durch einen seitlichen Strich gekennzeichneten Zeilen beziehen sich auf fakultative Ramifikationen. Primärtumor

TNM

pTNM

● Primärtumor kann nicht beurteilt

● TX werden ● Kein Anhalt für Primärtumor ● T0 ● Direkte Invasion von Nachbarorganen ● T4 außer Gallenblase oder Perforation des viszeralen Peritoneums ● Keine direkte Invasion von Nachbar● T3 organen (außer Gallenblase) und keine Perforation des viszeralen Peritoneums, Befall größerer Gefäße (2) ● Weder direkte Invasion von Nachbarorganen (außer Gallenblase) noch Perforation des viszeralen Peritoneums noch Befall größerer Gefäße (2)

● pT0 ● pT4

(1) ● pT3

Solitärer Tumor

Multiple Tumoren

Gefäßinvasion (3)

Größe (4)

Nein

Ramifikation von (p)T4

● pTX

Ja

< 5 cm

> 5 cm

O T1

O T2

O T3

O pT1

O pT2

O pT3

Direkte Invasion von Nachbarorganen außer Gallenblase Perforation des viszeralen Peritoneums Beides zutreffend

● T4a

● T4a

● T4b ● T4c

● pT4b ● pT4c

I-4

29 Kapitel 4 · Anatomische Ausbreitung vor Therapie

Als größere Gefäße gelten rechter und linker Ast von V. portae und V. hepatica sowie rechter, linker und (nicht immer ausgebildeter) intermediärer Ast der A. hepatica propria. Hier wird nur die Invasion segmentaler und subsegmentaler Gefäße erfasst.Bei multiplen Tumoren ist bezüglich der Größe der größte Tumor maßgeblich. Regionäre ● Regionäre Lymphknoten können nicht Lymphbeurteilt werden knoten ● Keine regionären Lymphknotenmeta-

Fernmetastasen

stasen ● Regionäre Lymphknotenmetastasen ● Fernmetastasen können nicht beurteilt werden ● Keine Fernmetastasen ● Fernmetastasen ● Ausschließlich zytologisch positive Befunde an Peritonealspülflüssigkeit (ohne klinisch oder pathologisch erkennbare Fernmetastasen) ● Metastasen nur in nichtregioären Lymphknoten ● Fernmetastasen in anderen Lokalisationen ausgenommen Peritoneum und Pleura ● Peritoneal- und/oder Pleurametastasen TNM:

Gesamt-M

● NX

● pNX

● N0

● pN0

● N1 ● MX

● pN1 ● pMX

● M0 ● pM0 ● M1 ● pM1 ● M1cy+

● M1a

● pM1a

● M1b

● pM1b

● M1c

● pM1c

T _____ N _____ M _____ pT ____ pN ____ pM ____

● Gesamt- M X

● Gesamt-M0

● Gesamt-M1

30

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

Klinische Stadiengruppierung ⊡ Tab. I.4.1. Klinische Stadiengruppierung, 6. Auflage (UICC 2002). T

M0

M1

N0

N1

T1

I

IIIC

IV

T2

II

IIIC

IV

T3

IIIA

IIIC

IV

T4

IIIB

IIIC

IV

Wenn T0 oder TX: ▬ sofern M1: Stadium IV, ▬ sofern M0N1: Stadium IIIC, ▬ sonst: Stadium unbestimmt; wenn MX: ▬ sofern T1N0: Stadium I (bei pT1 sind Fern- und regionäre Lymphknotenmetastasen sehr selten), ▬ sonst: Stadium unbestimmt; wenn NX: ▬ sofern M1: Stadium IV, ▬ sofern T1M0 oder T1MX: Stadium I*, ▬ sonst: Stadium unbestimmt. * Bei pT1 Fern- und regionäre Lymphknotenmetastasen sehr selten.

Definitive Stadiengruppierung Für die definitive Stadiengruppierung sind bezüglich Primärtumor und regionäre Lymphknoten pT und pN maßgebend. Nur wenn pTX bzw. pNX vorliegt, wird die klinische T- bzw. N-Kategorie für die definitive Stadiengruppierung herangezogen. Bei Unterschieden zwischen der klinisch festgestellten M-Kategorie und der pathologischen pM-Kategorie ist im Einzelfall jeweils unter Berücksichtigung der Gesamtsituation festzulegen, welche Kategorie für die Gesamtbeurteilung (Gesamt-M) bei der Stadiengruppierung maßgeblich ist (weitere Erläuterungen siehe Anhang). Wenn pTX und TX oder pTX und T0 oder pT0: ▬ sofern Gesamt-M1: Stadium IV, ▬ sonst: Stadium unbestimmt;

I-4

31 Kapitel 4 · Anatomische Ausbreitung vor Therapie

⊡ Tab. I.4.2. Definitive Stadiengruppierung, 6. Auflage. T

Gesamt-M0

Gesamt-M1

pN0

pN1

pT1

I

IIIC

IV

pT2

II

IIIC

IV

pT3

IIIA

IIIC

IV

pT4

IIIB

IIIC

IV

wenn Gesamt-MX: ▬ sofern pT1(p)N0: Stadium I*, ▬ sonst: Stadium unbestimmt; wenn pNX und NX: ▬ sofern Gesamt-M1: Stadium IV, ▬ sofern pT1 Gesamt-M0: Stadium I (bei pT1 sind Fern- und regionäre Lymphknotenmetastasen sehr selten); ▬ sonst: Stadium unbestimmt. * Bei pT1 Fern- und regionäre Lymphknotenmetastasen sehr selten.

Änderungen der 6. Auflage von TNM gegenüber der 5. Auflage ⊡ Tab. I.4.3. Konversionsliste der T-Kategorien von 5. zu 6. Auflage. 5. Auflage (UICC 1997)

6. Auflage (UICC 2002)

(p)T1

(p)T1

(p)T2

(p)T3

(p)T4

wenn solitärer Knoten >2 cm und ohne Gefäßinvasion

(p)T1

sonst

(p)T2

wenn solitärer Tumor >2 cm mit Gefäßinvasion

(p)T2

wenn multiple Knoten ≤5 cm in einem Lappen

(p)T2

sonst

(p)T3

wenn solitärer Knoten ≤5 cm

(p)T2

wenn solitärer Knoten >5 cm

(p)T3

sonst

(p)T4

(p)N

identisch

(p)M

identisch

32

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

⊡ Tab. I.4.4. Konversionsliste der Stadien von 5. zu 6. Auflage. 5. Auflage (UICC 1997)

6. Auflage (UICC 2002)

Stadium I

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Wenn solitärer Knoten >2 cm, ohne Gefäßinvasion

Stadium I

sonst

Stadium II

wenn solitärer Knoten mit Gefäßinvasion

Stadium II

wenn multiple Knoten ≤5 cm in einem Leberlappen

Stadium II

sonst

Stadium IIIA

Stadium IIIB Stadium IVA

Stadium IIIC wenn multiple Knoten 5 cm und (p)N0

Stadium IIIA

wenn (p)T4 und (p)N0

Stadium IIIB

wenn (p)N1

Stadium IIIC

Stadium IVB

Stadium IV

Varotti et al. (2005) zeigten, dass mit der neuen TNM-Klassifikation von 2002 eine genaue Stratifikation der Patienten erreichbar war, sowohl einfacher als in der vorhergehenden Auflage als auch zuverlässiger im Hinblick auf die Prognoseabschätzung von Patienten mit resezierten HCCs.

Stadiengruppierung nach Marsh et al. Eine amerikanische Arbeitsgruppe (Marsh et al. 2000) hat die Stadiengruppierung der UICC entsprechend ihrer eigenen Ergebnisse modifiziert. Die Kriterien, bezogen auf die einzelnen Stadien, sind in der folgenden Tabelle dargestellt.

I-4

33 Kapitel 4 · Anatomische Ausbreitung vor Therapie

⊡ Tab. I.4.5. Stadiengruppierung nach Marsh et al. (2000). Stadium

Gefäßinvasion

Lappenbefall

Tumorgröße

Lymphknotenstatus

Fernmetastasen

I

Keine

Unilobär

Jede

N0

M0

I

Keine

Bilobär

≤2 cm

N0

M0

I

Mikroskopisch

Uni-/bilobulär

≤2 cm

N0

M0

II

Mikroskopisch

Unilobär

>2 cm

N0

M0

IIIA

Keine

Bilobär

>2 cm

N0

M0

IIIB

Mikroskopisch

Bilobär

>2 cm

N0

M0

IVA

Makroskopisch

Uni-/bilobulär

Jede

N0

M0

IVB

Mikroskopisch/ makroskopisch

Uni-/bilobulär

Jede

N1

M1

IVB

–

–

–

N1

M0

IVB

–

–

–

N0

M1

⊡ Tab. I.4.6. Stadium nach Marsh et al. (2000) und die tumorfreie Überlebenszeiten. Stadium

Tumorfreie Überlebenszeiten (Monate)

I

190,9

II

127,7

IIIA

69,1

IIIB

37,5

IVA

16,4

IVB

5,3

I

34

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

4.2

Japanische Klassifikation von Lymphknotenund Fernmetastasen

In der Klassifikation der Liver Cancer Staging Group of Japan (1997) werden die regionären Lymphknoten für den rechten Leberlappen in gleicher Weise wie von der UICC (2002, 2005) definiert. Jedoch gelten bei Tumoren des linken Leberlappens im Gegensatz zur UICC auch Lymphknoten rechts und links an der Kardia sowie an der kleinen Kurvatur des Magens als regionär. Dadurch können bei Tumoren des linken Leberlappens zwischen der japanischen TNM-Klassifikation und Stadiengruppierung und jener der UICC Unterschiede bestehen. Japanische N-Klassifikation (Liver Cancer Study Group of Japan 1997): ▬ N0: Keine Lymphknotenmetastasen, ▬ N1: Metastasen in Lymphknoten der Gruppe 1, ▬ N2: Metastasen in Lymphknoten der Gruppe 2, ▬ N3: Metastasen in Lymphknoten der Gruppe 3. Gruppierung der regionären Lymphknoten: ▬ Rechter Lappen: – Gruppe 1 (N1): 12, – Gruppe 2 (N2): 7, 8, 9, 13, – Gruppe 3 (N3): 16, etc. (Lymphknoten distal der Gruppe 2); ▬ Linker Lappen: – Gruppe 1 (N1): 1, 2, 3, 12, – Gruppe 2 (N2): 7, 8, 9, 13, – Gruppe 3 (N3): 16 etc. (Lymphknoten distal der Gruppe 2). Falls Lymphknoten an der Kardia rechts oder links oder an der kleinen Kurvatur des Magens befallen sind, sonst jedoch keine Lymphknoten außer jenen des Leberhilus oder des Lig. hepatoduodenale und keine Fernorgane Metastasen zeigen, bestehen folgende Unterschiede zwischen japanischer Klassifikation und UICC: ▬ Japanische Klassifikation: – (p)N1/(p)M0

▼

35 Kapitel 4 · Anatomische Ausbreitung vor Therapie

I-4

– wenn (p)T1–3: Stadium IIIB – wenn (p) T4: Stadium IVA ▬ UICC 5. Auflage 1997: – (p)M1: Stadium IVB ▬ UICC 6. Auflage 2002: – (p)M1: Stadium IV In allen anderen Situationen bestehen keine Unterschiede zwischen japanischer Klassifikation und UICC.

Die pathologische Klassifikation wird durch Kleinbuchstaben gekennzeichnet (n0, n1, n2, n3 bzw. m0, m1).

Klassifikation der Lymphknotendissektion nach japanischer Studiengruppe Das Ausmass der Lymphknotendissektion wird nach der Klassifikation der japanischen Studiengruppe (1997) folgendermaßen eingeteilt: ▬ D0: keine oder inkomplette Dissektion von Gruppe 1, ▬ D1: Dissektion aller Gruppe-1-Lymphknoten, ▬ D2: Dissektion aller Gruppe-1- und -2-Lymphknoten. Ausnahme: Bei Tumoren des linken Leberlappens kann die Dissektion der Lymphknoten an der Kardia links (Station 2) unterbleiben, wenn diese makroskopisch nicht tumorbefallen erscheinen.

4.3

Vereinfachte T-Klassifikation und Stadienbestimmung nach Vauthey et al.

Von Vauthey und Mitarbeitern (2002) wurde für das HCC nach kurativer Resektion eine vereinfachte Stadiengruppierung entwickelt, die auf einer vereinfachten sT-(simplified T)Klassifikation beruht: ▬ sT1: solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion, ▬ sT2: solitärer Tumor mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren, keiner größer als 5 cm,

36

I

Teil I · Maligne Tumoren der Leber

▬ sT3: multiple Tumoren, wenigstens einer größer als 5 cm, oder Tumor(en) mit Invasion der Hauptäste von V. portae oder Vv hepaticae. Die vorgeschlagene Stadiengruppierung unterscheidet die Stadien I, II, IIIA, IIIB und IV. Die N- und M-Klassifikation entspricht jener der UICC: ▬ Stadium I: sT1, N0, M0, ▬ Stadium II: sT2, N0, M0, ▬ Stadium IIIA: sT3, N0, M0, ▬ Stadium IIIB: jedes sT, N1, M0, ▬ Stadium IV: jedes sT, jedes N, M1. Zusätzlich zu dieser Stadiengruppierung soll bei jedem Stadium eine Fibroseklassifikation vorgenommen werden, die auf dem Score nach Ishak et al. (1995) beruht: ▬ F0 (keine oder mäßige Fibrose): Ishak-Score 0–4, ▬ F1 (schwere Fibrose oder Zirrhose): Ishak-Score 5–6. Die prognostische Aussagekraft dieser vereinfachten Stadiengruppierung mit zusätzlicher F-Klassifikation zeigt ⊡ Tab. I.4.7. ⊡ Tab. I.4.7. Prognose des HCC nach kurativer Resektion in Abhängigkeit von der vereinfachten Stadiengruppierung mit zusätzlicher F-Klassifikation (nach Vauthey et al. 2002). Stadium/ F-Klassifikation

n

5-Jahres-Überlebensrate (Gesamtüberleben [%])

Mediane Überlebenszeit (Monate)

I, jedes F

203

551

67

90

642

87

F1

103

44

2

58

II, jedes F

195

371

46

F0

96

462

51

F1

99

302

37

116

15

1

15

69

173

19

47

3

11

F0

III, jedes F F0 F1 IV

9 0

94

Statistisch signifikante Unterschiede: 1 p2 cm bis 5 cm, keine Gefäßinvasion, keine Invasion von Gallengängen, minimaler Sicherheitsabstand 10 mm oder mehr; ▬ Curability B: weder Kriterien von A1 oder A2 noch von C gegeben; ▬ Curability C: R1 oder R2 oder R0 mit Tumorthrombus in rechtem oder linkem Ast der V. portae oder im Stamm der rechten, intermediären oder linken V. hepatica oder in V. cava inferior oder Befall der intrahepatischen Gallengänge bis zum Hilus.

I-7 Klinische Klassifikationen assoziierter Lebererkrankungen

Child-Pugh-Klassifikation Von Child (1954) wurde für Patienten mit Leberzirrhose eine Klassifikation angegeben, die Kriterien für die Langzeitprognose zusammenfasst und für die Indikation zur Resektion bei Tumoren in zirrhotischer Leber von Bedeutung ist. Es sind mehrere Modifikationen in Gebrauch, von denen 2 zur wahlweisen Verwendung angeführt sind (⊡ Tab. I.7.1. und I.7.2.). ⊡ Tab. I.7.1. Child-Pugh-Klassifikation in der Formulierung von Wahlländer und Beuers (1990). Befund

1 Punkt

2 Punkte

3 Punkte

Albumin (g %)

>3,5

2,8–3,5

70

40–70

3,5

3,0–3,5

75

50–75

3,5

3,0–3,5

80

50–80

3 mg/dl, ▬ Albumin 3,5

2,8–3,5

3

⊡ Tab. I.8.2. 5-Jahres-Überlebensraten in Abhängigkeit von den Punktzahlen des Tokyo-Scores (Tateishi et al. 2005). Punkte

5-Jahres-Überlebensrate (%)

0

78,7

1

62,1

2

40,0

3

27,7

4–6

14,3

I-8

47 Kapitel 8 · Multimodale klinische Prognosemodelle

CLIP-SCORE (Cancer of the Liver Italian Program) In Italien wurde für die klinische prognostische Beurteilung von Patienten mit HCC ein Score entwickelt (CLIP Investigators 1998, Farinati et al. 2000), der die Child-Pugh-Klassifikation, klinisch beurteilten Leberbefall und Zahl der Tumoren, AFP und Portalvenenthrombose berücksichtigt (⊡ Tab. I.8.3 und I.8.4). ⊡ Tab. I.8.3. Befunde und Punktesystem im CLIP-Score. Die Punktezahl beträgt minmal 0 und maximal 6. Berücksichtigte Befunde Child-Pugh-Klassifikation

Tumorausbreitung (klinisch)

AFP (ng/ml)

Portalvenenthrombose (Stamm und/ oder rechter oder linker Hauptast)

Punkte A

0

B

1

C

2

≤50% Leberbefall, solitärer Tumor

0

≤50% Leberbefall, multiple Tumoren

1

>50% Leberbefall

2