Kindergesundheit starken: Vorschlage zur Optimierung von Pravention und Versorgung

Eva M. Bitzer • Ulla Walter • Heidrun Lingner Friedrich-Wilhelm Schwartz (Hrsg.) Kindergesundheit stärken Vorschläge zu...

Author: Eva Maria Bitzer | Ulla Walter | Heidrun Lingner | Friedrich Wilhelm Schwartz

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Eva M. Bitzer • Ulla Walter • Heidrun Lingner Friedrich-Wilhelm Schwartz (Hrsg.) Kindergesundheit stärken Vorschläge zur Optimierung von Prävention und Versorgung

Eva M. Bitzer • Ulla Walter • Heidrun Lingner Friedrich-Wilhelm Schwartz (Hrsg.)

Kindergesundheit stärken Vorschläge zur Optimierung von Prävention und Versorgung

Mit 11 Abbildungen und 16 Tabellen

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PD Dr. med. Eva M. Bitzer, MPH Prof. Dr. phil. Ulla Walter Dr. med. Heidrun Lingner, MPH Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Schwartz Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Strasse 1 30625 Hannover

ISBN 978-3-540-88046-2 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Hinrich Küster Projektmanagement: Gisela Zech, Meike Seeker Lektorat: Bettina Arndt, Gorxheimertal Satz und Reproduktion der Abbildungen: wiskom e.K., Friedrichshafen Einbandgestaltung: deblik Berlin

SPIN: 12212170 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort

Alle Kinder und Jugendlichen verdienen die gleichen Chancen auf ein gesundes Aufwachsen. Die Beiträge in diesem Band zeigen das Spektrum der Kindergesundheit von der Geburt, ja sogar von der Phase der Schwangerschaft der Mutter an, bis ins Schulalter. Die Zusammenstellung der Beiträge macht auch deutlich, dass Kindergesundheit mehr ist als ein medizinisches Thema. Psychologische und sozialpädagogische Betreuung flankiert medizinische Versorgung ebenso wie Beratungs- und Hilfsangebote für die Eltern. Vor allem aber gilt: Gesundheit fängt mit Prävention an. Gesundheitsförderung und –vorsorge beginnt im direkten Lebensumfeld der Kinder und Jugendlichen mit Zuwendung, anregungsreicher Ansprache, gesunder Ernährung und viel Bewegung. Die Familie spielt dabei eine zentrale Rolle, aber auch die öffentlichen Räume wie Mehrgenerationenhäuser und Familienzentren, Kindertagesstätten und Schulen, Sportvereine und nicht zuletzt die Medien sind gefordert. Wir dürfen kein Kind zurücklassen. Kinder entwickeln sich und lernen nicht erst in der Schule, sondern schon als Säuglinge und Kleinkinder. Der allererste Ort, an dem Kinder Liebe und Vertrauen erfahren, ist die Familie. Hier machen sie die Erfahrung: Du wirst geliebt, und zwar ohne Vorbedingungen. Wer hier Wertschätzung erlebt, wird stark. Zu dieser frühen Akzeptanz kommen weitere Faktoren wie Verhaltensmuster in Ernährung und Bewegung, die früh geprägt werden. Die meisten Familien meistern diese Aufgabe mit ganz großem Erfolg. Im besten Fall erweitern Kindertagesstätten, Freizeitangebote und Schulen den fördernden Rahmen, da dies insbesondere die prägenden Orte sind, wo Kinder andere Kinder und andere Erwachsene treffen. Wenn aber Familien überfordert sind, wenn Kinder vernachlässigt oder misshandelt werden, dann müssen wir früher und beherzter etwas tun. Mit ihrer Neugierde, ihrem Wissensdrang und ihrer Energie sind Kinder ständig in Bewegung. So bringen sie Bewegung in das Leben von uns Erwachsenen; gleichzeitig ist Bewegung von der frühen Kindheit an ein Antrieb für Entwicklung. Kinder brauchen also ein Umfeld, das sie in Bewegung bringt. Kindertageseinrichtungen und die Kindertagespflege sind in Ergänzung zum Elternhaus besonders geeignet dafür. Gemeinsam mit anderen Kindern kommen Kinder nämlich besonders gern in Bewegung. Wir haben in Deutschland einen Ausbau der Kinderbetreuung für Kinder unter 3 Jahren in Gang gebracht. Dazu gehören auch Initiativen zur Verbesserung der Qualität in der Kinderbetreuung und in der Tagespflege.

VI

Geleitwort

In diesen Programmen hat das Thema Bewegung einen wichtigen Platz: Denn um die frühkindliche Entwicklung durch Bewegung, Spiel und Sport anregen zu können, müssen Erzieherinnen, Erzieher und Tageseltern gut qualifiziert sein. Für das Thema gesunde Ernährung gilt das Gleiche. (Fast) alle Kinder mögen Schokolade, Eis und Pommes Frites. Das ist auch in Ordnung. Aber Genuss hat mit Maßhalten zu tun, zu viele Süßigkeiten sind ungesund, und frisches Obst und Gemüse schmecken mindestens so lecker wie ein Schokoriegel. Lange vor dem Bewusstsein für gesunde Ernährung bildet sich der Geschmack heraus, und dazu trägt neben dem Essen zu Hause auch das Essensangebot in Kita und Kindergarten bei. Übrigens auch die Art, wie man isst: am besten in gemeinsamer Runde, mit Zeit und Muße. Besonders wichtig sind Gesundheitsvorsorge und –fürsorge für die Kinder, die in belastenden Lebensumständen aufwachsen. Eine Krankheit oder die verzögerte Entwicklung eines Kindes können Folge oder Anzeichen von Armut und sozialer Ausgrenzung, Vernachlässigung und Verwahrlosung sein. Eltern, die selbst krank oder aus anderen Gründen mit der Erziehungssituation überfordert sind, brauchen Hilfe – auch aus dem Gesundheitswesen. Frühe Hilfen und soziale Frühwarnsysteme können Familien in solchen Belastungssituationen rechtzeitig eine gute und passende Unterstützung anbieten. Das Bundesfamilienministerium hat dafür ein Programm gestartet, das mit Modellprojekten in allen Bundesländern und einem Nationalen Zentrum Frühe Hilfen dazu beiträgt, gute Erfahrungen zusammenzutragen, auszuwerten und weiterzuentwickeln, so dass sie in die Regelversorgung übertragen werden können. Wir nehmen damit insbesondere die ersten 3 Lebensjahre von der vorgeburtlichen Entwicklung bis zur frühen Kindheit in den Blick. Ein Leitmotiv für das Gelingen früher Hilfen und sozialer Frühwarnsysteme heißt Vernetzung. Das Gesundheitswesen muss verbindlich mit der Kinder- und Jugendhilfe verzahnt werden, aber auch mit der Geburtshilfe und Pädiatrie, Hebammen, den Frauenunterstützungseinrichtungen, den Betreuungsangeboten für Kinder und den vielen anderen Einrichtungen, die Kontakt mit Familien und Kindern in schwierigen Lebenslagen haben. Dazu zählen auch Justiz und Polizei. Das erste Ziel ist es, Belastungen und Risiken so früh zu erkennen, dass Hilfe gut wirken kann. In einem solchen Netz früher Hilfen kommt den Ärztinnen und Ärzten eine ganz besondere Bedeutung zu. Denn in der Zeit rund um die Geburt und immer dann, wenn Kinder krank sind, gehen nahezu alle Eltern zum Arzt; auch diejenigen, die eine Familienberatung vielleicht nicht von sich aus aufsuchen würden. Das Vertrauen in die Medizin und zur Person der Ärztin oder des Arztes ist eine gute Grundlage, um Gefahren für das Wohl eines Kindes früh zu erkennen, Hilfen in die Wege zu leiten und, aus Sicht der Eltern, Hilfen auch anzunehmen.

VII Geleitwort

Am Anfang der Kette zur Förderung der Kindergesundheit stehen allerdings schon die Schwangerenvorsorge, die Schwangerenberatung und die Angebote zur Geburtsvorbereitung. Die hohe Qualität in der Schwangerenvorsorge hat in den letzten Jahrzehnten dazu beigetragen, dass wir heute in Deutschland eine erfreulich niedrige Mutter- und Säuglingssterblichkeit haben. Risiken können früher erkannt und Komplikationen rechtzeitig behandelt werden. Die Überlebenschancen zu früh geborener Kinder sind deutlich größer geworden. Und auch in der Lebensphase der Familiengründung, Schwangerschaft und Geburt geht Gesundheit über die medizinische Versorgung hinaus. Die Erkenntnisse der Entwicklungspsychologie belegen eindrücklich, welch wichtige Weichen in dieser Zeit gestellt werden, nicht nur für die Gesundheit des Kindes, sondern auch für ein gelingendes Zusammenwachsen und Zusammenleben der Familie. Prävention in dieser Phase hat daher einen besonderen und anhaltenden Wert. Eine mutter- und kindgerechte Betreuung während der Schwangerschaft, die selbstverständlich den Vater einbezieht, umfasst frühzeitige Information und Aufklärung über die Entwicklung des Kindes, die Stärkung von Elternkompetenzen und die Förderung einer sicheren Bindung zwischen Vater, Mutter und Kindern. Gesundheitsförderung und Prävention sind Aufgaben, bei denen die ganze Gesellschaft gefordert ist. Eine Politik, die Kinder und Familien in den Mittelpunkt ihres Handelns stellt, ist auch eine Politik für Kindergesundheit. Viele Aspekte aus der Medizin und darüber hinaus finden sich in den Beiträgen dieses Bandes. Der Bogen ist weit gespannt um zu zeigen, wie weit die Themen der Kindergesundheit reichen, damit aus starken, lebensfrohen Kindern später verantwortungsfähige, ausbalancierte Erwachsene werden. Ursula von der Leyen Bundesministerin für Familie, Senioren, Frauen und Jugend Berlin, im November 2008

IX

Vorwort

Kinder haben ein Recht auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit (UN-Charta der Kinderrechte). Die Stärkung der Kindergesundheit beginnt bereits vor der Schwangerschaft, bezieht die Schwangerschaft bis zur Entbindung ein und vollzieht sich nach der Geburt bis zum Schulalter des Kindes vor dem Hintergrund der in jedem Alter spezifischen Entwicklungen, Chancen und Risiken. Kindergesundheit stärken: das heißt, Mütter vor und während der Schwangerschaft und Entbindung zu begleiten, Eltern in die Lage zu versetzen, die Entwicklung ihrer Kinder zu verstehen und diese zu unterstützen, und es heißt nicht zuletzt, Kinder adäquat und entsprechend ihres Entwicklungstandes in ihrer Gesundheit zu fördern, Krankheiten zu vermeiden und im Erkrankungsfall angemessen medizinisch zu versorgen. Kindergesundheit stärken: daran maßgeblich beteiligt sind Mütter, Väter, Großeltern und Kinder, aber auch eine Vielzahl von Professionellen im Gesundheits-, Bildungs- und Sozialwesen wie z.B. in Kindertagesstätte, Kindergarten und Schule, in ambulanten und stationären Einrichtungen des Gesundheitssystems, in Institutionen der Kinder- und Jugendhilfen sowie gesellschaftliche und soziale Rahmenbedingungen. Kindergesundheit stärken: das heißt konkret Reduktion von Säuglings- und Kindersterblichkeit, Sicherstellung einer angemessenen Gesundheitsfürsorge für Mütter vor und nach der Entbindung, Vermittlung von Grundkenntnissen über körperliche und seelische Gesundheit, Ernährung, Bewegung und Maßnahmen zur Vermeidung von Erkrankungen sowie zur Verhütung von Unfällen an Eltern, Kinder und mit der Betreuung von Kindern befasste Personen. Kindergesundheit stärken bedeutet auch Elternkompetenz zu stärken, das Setting Kindertagesstätte zu nutzen, soziale Benachteiligung und ihre Auswirkungen auf die Entwicklung und Gesundheit von Kindern, beispielsweise durch systematische Früherkennung von Risikofaktoren, Krankheiten und Entwicklungsstörungen, zu minimieren. Kinder gehören zur gesündesten Bevölkerungsgruppe; erkranken sie, liegt ein im Vergleich zu Erwachsenen deutlich abweichendes Krankheitsspektrum vor. Eine gute medizinische Versorgung von Kindern hat nicht nur besonderen erkrankungsbezogenen fachlichen und wissenschaftlichen Anforderungen zu genügen. Berücksichtigt werden muss auch, dass Kinder sich in körperlicher und seelischer Entwicklung befinden. Von

X

Vorwort

daher ist eine gute medizinische Versorgung auch immer eine kind- und entwicklungsgerechte medizinische Versorgung. Maßnahmen, um Kindergesundheit zu stärken, sollten zugleich auf der individuellen, wie der Meso- und der Makroebene von Gesundheitswesen und Gesellschaft ansetzen und sich nicht auf die Einrichtungen des Gesundheitssystems beschränken. Was aber wissen wir im Einzelnen über sinnvolle und wissenschaftlich geprüfte Interventionen im Vorfeld der Schwangerschaft? Ist die Schwangerenvorsorgeuntersuchung gemäß der Mutterschaftsrichtlinien noch zeitgemäß? Welche Chancen und Risiken bietet die vorgeburtliche Diagnostik? Wie steht es um den Impfschutz? Was lässt sich zum Stand der Praxis und Wissenschaft von Prävention und Früherkennung bei Kindern sagen? Wie ist es um die Qualität der medizinischen Versorgung von häufigen Erkrankungen bei Kindern bestellt? Welche Handlungsoptionen eröffnen neue, eher auf Schutz- denn auf Risikofaktoren basierende Ansätze der Gesundheitsförderung bei Kindern? Wie können Akteure auf verschiedenen Ebenen besser zusammenarbeiten, um die Gesundheit von Kindern zu stärken? Das vorliegende Buch bietet eine, wenn auch aufgrund der Komplexität des Themas nicht vollständige, Bestandserhebung des gegenwärtigen – durchaus in vielen Bereichen noch lückenhaften – Wissensstandes zu den verschiedenen Themen, bildet die Situation in Deutschland an Hand aktueller Versorgungsbeispiele ab und möchte konkrete Handlungsansätze zur Optimierung von Prävention und Versorgung aufzeigen. Als zentraler Bezugsrahmen dient die Entwicklung des gesunden Kindes. In diesen Bezugsrahmen ordnen sich die einzelnen Beiträge ein. Angefangen von der sensuellen und kognitiven Entwicklung während der Schwangerschaft, über die medizinische und soziale Versorgung in der Schwangerschaft bildet der Beitrag zu Entbindungen – wo und wie kommen Kinder in Deutschland zur Welt? – den Abschluss des ersten inhaltlichen Schwerpunktes. Weitere Schwerpunkte bilden ausgewählte Themen der Prävention, Früherkennung und Versorgung in den ersten Lebensjahren, bei Schulkindern und Jugendlichen. Das Spektrum erstreckt sich hier über U-Untersuchungen, Impfungen, Sprachentwicklungsstörungen, gesundheitsfördernde Ernährung und Bewegung sowie Maßnahmen zur Verbesserung der Zahngesundheit, thematisiert psychische Störungen sowie problematische Aspekte der Nutzung von Computerspielen. Fokussiert werden zudem die in den jeweiligen Altersgruppen besonders relevanten Erkrankungen und die Nachsorge von an Krebs erkrankten Kindern und ihrer Familien. Über alle Altersgruppen hinweg werden versorgungsepidemiologische Aspekte von Unfällen bei Kindern, der medikamentösen und akut-

XI Vorwort

stationären Versorgung aufgezeigt. Die von der Gmünder Ersatzkasse zur Verfügung gestellten administrativen Daten zu Arzneimittelverordnungen und zur akut-stationären Versorgung, die über einen Zeitraum von 18 Jahren auswertbar sind, liefern hier die Basis für detaillierte, aktuelle und bisher so nicht bekannte Informationen. Einen weiteren inhaltlichen Schwerpunkt bilden Beiträge zur sozialpädiatrisch erwünschten besseren Vernetzung von Institutionen des Gesundheitswesens und der Kinder- und Jugendhilfe sowie zu konkreten Entwicklungsimpulsen in Kindertagesstätten und Schulen. Zum Abschluss des Buches setzen sich mehrere Beiträge mit der Relevanz von „Sozialem Netzwerk und Kompetenzen“ und Möglichkeiten ihrer Förderung auseinander. Dabei wird zunächst auf problematische soziale Problemlagen und ihre Auswirkungen auf Kinder und deren Gesundheit eingegangen. Drei weitere Beiträge widmen sich konkreten Möglichkeiten, die Familie bzw. Eltern so in ihren Kompetenzen zu stärken, dass sie in der Lage sind, ihre Kinder zu eigenständigen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeiten zu erziehen („Kinder stark zumachen“). Die vielen Beiträge der Autor(inn)en zeigen: es muss viel getan werden und es kann viel getan werden! Die Herausgeber(innen) danken allen Autor(inn)en, die mit großem Engagement und sehr konstruktiv an der Entstehung dieses Buches mitgeholfen haben. Wir danken insbesondere der Gmünder Ersatzkasse und ihrem Vorstandsvorsitzenden Dr. jur. Rolf-Ulrich Schlenker für das nachhaltige Interesse und Engagement für das Thema „Kindergesundheit“, das Bereitstellen der pseudonymisierten GEK-Datenbestände für Analysen und Veröffentlichung und die logistische und ideelle Unterstützung, die dieses Buch ermöglicht haben. Wir hoffen, dass dieses Buches bei den vielen Akteuren unseres Gesundheits-, Sozial- und Bildungswesens neues Interesse, neue Ideen und Handlungsbereitschaft weckt, unsere Kinder noch besser und nachhaltiger zu stärken. Hannover, im November 2008

E. M. Bitzer U. Walter H. Lingner F.-W. Schwartz

XIII

Inhaltsverzeichnis

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1 Die Entwicklung des gesunden Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manfred Cierpka und Inge Seiffge-Krenke, Heidelberg und Mainz

2

2 Sensuelle und kognitive Entwicklung – Erste Ansätze zu möglicher Förderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Birgit Arabin, Witten

19

Schwangerschaft und Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

3 Gesunde Ernährung der Mutter – Ernährungsprävention für die Gesundheit des Kindes von Anfang an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erika Sievers, Düsseldorf

30

4 Gesetzliche Schwangerenvorsorge – Lässt sich das Erfolgskonzept der Schwangerenvorsorge in Deutschland weiter optimieren? . . . . . . . . . Maren Goeckenjan und Klaus Vetter, Heidelberg und Berlin

36

5 Pränatale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulrich Gembruch, Bonn

45

6 Familienhebammen in sozial benachteiligten Familien . . . . . . . . . . . . . . . . Catrin Halves und Angela Nieting, Osnabrück und Garmisch-Partenkirchen

51

7 Entbindungsort und Entbindungsmodus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Petra Kolip, Barbara Baumgärtner und Oda von Rahden, Bremen

58

Erste Lebensjahre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

8 Impfprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulrich Heininger, Basel

68

9 Plötzlicher Säuglingstod – Ein Beispiel für erfolgreiche Prävention . . . . . Silke Kramer, Hannover

78

10 Shaken-Baby-Syndrom – Prävention, aber wie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Silke Kramer, Hannover

85

XIV

Inhaltsverzeichnis

11 Herkömmliche und neue U-Untersuchungen beim Kleinkind . . . . . . . . . . Hans-Michael Straßburg, Würzburg

91

12 Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Martin Ptok, Hannover 13 Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Ulrich Baumann, Hannover 14 Asthma und Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Jens-Oliver Steiß und Hermann Lindemann, Gießen 15 Stoffwechselkrankheiten am Beispiel Typ 1 Diabetes – Interdisziplinäre Vorbereitung auf ein besonderes Leben . . . . . . . . . . . . 122 Karin Lange und Thomas Danne, Hannover 16 Familienorientierte Rehabilitation von Kindern mit Krebserkrankung . . 132 Uwe Steffens und Ankatrin Laß-Lentzsch, Wenningstedt/Sylt Schulkinder und Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 17 Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Rüdiger von Kries, Simon Rückinger und Helen Kalies, München 18 Herkömmliche und neue U-Untersuchungen beim Schulkind . . . . . . . . . 148 Hans-Michael Straßburg, Würzburg 19 Zahngesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Klaus Pieper und Anahita Jablonski-Momeni, Marburg 20 Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Mathilde Kersting, Dortmund 21 Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Markus Röbl und Vicky Henze, Göttingen 22 Rauch und Rauchen – Passive Rauchexposition und aktiver Tabakkonsum von Mädchen und Jungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Richard Lux und Ulla Walter, Hannover 23 Psychische Gesundheit – Essstörungen, internalisierende, externalisierende Verhaltens- und Lernstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Bernd Röhrle und Hanna Christiansen, Marburg 24 Problematische Nutzungsaspekte von Computerspielen . . . . . . . . . . . . . . 201 Thomas Mößle, Florian Rehbein, Matthias Kleimann und Christian Pfeiffer, Hannover

XV Inhaltsverzeichnis

(Versorgungs-)Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 25 Unfälle im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Manfred Wildner, Annette Heißenhuber und Joseph Kuhn, München 26 Probleme der medikamentösen Versorgung bei Kindern – Bessere Evidenz und mehr Sicherheit erforderlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Gerd Glaeske und Katrin Janhsen, Bremen 27 Kinder im Krankenhaus – Epidemiologie und Versorgungsrealität . . . . . . 232 Eva M. Bitzer, Thomas Grobe, Hans Dörning und Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover Institutionen – Vernetzung und Entwicklungsimpulse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 28 Institutionelle Zusammenarbeit – Gesundheitswesen und Kinderund Jugendhilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Hermann Josef Kahl, Düsseldorf 29 Leistungen und Bedarf von Kitas für Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Thomas Kliche, Jürgen Töppich und Uwe Koch-Gromus, Hamburg und Köln 30 Entwicklungsimpulse für das Setting Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Irmtraut Windel, Hannover Soziales Netzwerk und Kompetenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 31 Migration und soziale Benachteiligung – Anforderungen an die gesundheitliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Liane Schenk und Oliver Razum, Berlin und Bielefeld 32 Kinder kranker Eltern – Hilfebedarf und Hilfemöglichkeiten bei Kindern als Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Jörg Maywald, Berlin 33 Familie als soziales Netz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Karin Jurczyk, München 34 Kinder stark machen – Gesundheitsförderung und Prävention bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Elisabeth Pott, Gisela Marsen-Storz und Frank Lehmann, Köln

XVI

Inhaltsverzeichnis

35 Elternkompetenzen fördern – Wege zur Prävention kindlicher und familialer Fehlentwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Klaus A. Schneewind, München 36 Elternbriefe der GEK – 10 Jahre informierende Unterstützung . . . . . . . . . . 311 Heidrun Lingner, Hannover Perspektiven und Potenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 37 Perspektiven und Potenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Eva M. Bitzer, Ulla Walter und Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

XVII

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Birgit Arabin Clara Angela Foundation Forschungs- und Entwicklungszentrum Alfred-Herrhausen-Straße 44 58455 Witten PD Dr. med. Ulrich Baumann Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Pädiatrische Pneumologie und Neonatologie Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

Prof. Dr. med. Manfred Cierpka Universitätsklinikum Heidelberg Institut für Psychosomatische Kooperationsforschung und Familientherapie Bergheimer Straße 54 69115 Heidelberg Prof. Dr. med. Thomas Danne Kinderkrankenhaus auf der Bult Abteilung Diabetologie, Endokrinologie Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover

Dipl.-Pflegewissenschaftlerin Barbara Baumgärtner Universität Bremen Institut für Public Health und Pflegeforschung Grazer Straße 4 28359 Bremen

Dipl.-Soz. Wiss. Hans Dörning ISEG - Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung e.V. Lavesstraße 80 30159 Hannover

PD Dr. med. Eva Maria Bitzer, M.P.H. Medizinische Hochschule Hannover Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde am Universitätsklinikum Bonn Klinik für Geburtshilfe und Pränatale Medizin Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn

Dipl.-Psych. Hanna Christiansen Philipps-Universität Marburg Klinische Psychologie und Psychotherapie Fachbereich Psychologie Gutenbergstraße 18 35037 Marburg

XVIII

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. rer. nat. Gerd Glaeske Universität Bremen Zentrum für Sozialpolitik, Abteilung für Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung Parkallee 39 28209 Bremen Dr. med. Maren Goeckenjan Universitätsklinikum Heidelberg Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen Voßstraße 9 69115 Heidelberg Dr. med. Thomas G. Grobe, M.P.H. ISEG - Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung e.V. Lavesstraße 80 30159 Hannover Dr. med. Catrin Halves Universität Osnabrück Fachbereich 8 Humanwissenschaften Gesundheitswissenschaften Forschungsschwerpunkt Maternal Health Albrechtstraße 28 49076 Osnabrück Prof. Dr. med. Ulrich Heininger Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Postfach 4005 Basel, Schweiz

Dipl.-Biol. Annette Heißenhuber, M.P.H. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Sachgebiet Gesundheitsberichterstattung, -förderung, Prävention, Sozialmedizin Veterinärstraße 2 85762 Oberschleißheim Dr. disc. pol. Vicky Henze ASC Göttingen von 1846 e.V. Danziger Straße 21 37085 Göttingen Dr. med. dent. Anahita Jablonski-Momeni Philipps-Universität Marburg Abteilung Kinderzahnheilkunde Georg-Voigt-Straße 3 35039 Marburg Dr. rer. nat. Katrin Janhsen Universität Bremen Zentrum für Sozialpolitik, Arbeitsgruppe „Arzneimittelanwendungsforschung“ Parkallee 39 28209 Bremen Dr. phil. Karin Jurczyk Deutsches Jugendinstitut München e.V. Abteilung Familie und Familienpolitik Nockherstraße 2 81541 München Dr. med. Hermann Josef Kahl BVKJ - Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V. Ausschuss Prävention und Frühtherapie Uhlandstraße 43 40237 Düsseldorf

XIX Autorenverzeichnis

Dr. biol. Helen Kalies Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Soziale Pädiatrie und Jugendmedizin Abteilung für Epidemiologie im Kindes- u. Jugendalter Heiglhofstraße 63 81377 München PD Dr. troph. Mathilde Kersting Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund (FKE) Rheinische Friedrich-WilhelmsUniversität Bonn Heinstück 11 44225 Dortmund Dipl.-Med. Wiss. Matthias Kleimann Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen e.V. Lützerodestraße 9 30161 Hannover Dipl.-Psych. Dipl.-Pol. Thomas Kliche Universitätsklinikum HamburgEppendorf Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Martinistraße 52 20246 Hamburg Prof. Dr. med. Dr. phil. Uwe Koch-Gromus Universitätsklinikum HamburgEppendorf Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut und Poliklinik für klinische Psychologie Martinistraße 52 20246 Hamburg

Prof. Dr. phil. Petra Kolip Universität Bremen Institut für Public Health und Pflegeforschung Grazer Straße 4 28359 Bremen Silke Kramer, M.P.H. Medizinische Hochschule Hannover Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Prävention und Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung - Stiftungslehrstuhl Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Prof. Dr. med. Rüdiger von Kries Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Soziale Pädiatrie und Jugendmedizin Abteilung für Epidemiologie im Kindes- u. Jugendalter Heiglhofstraße 63 81377 München Dr. P.H. Joseph Kuhn Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Sachgebiet Gesundheitsberichterstattung, -förderung, Prävention, Sozialmedizin Veterinärstraße 2 85762 Oberschleißheim Prof. Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Karin Lange Medizinische Hochschule Hannover Medizinische Psychologie Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

XX

Autorenverzeichnis

Ankatrin Laß-Lentzsch AWO vita SyltKlinik Osetal 7 25996 Wenningstedt-Braderup Dr. med. Frank Lehmann Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Straße 220 51109 Köln Prof. Dr. med. Hermann Lindemann Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin der Justus-LiebigUniversität Gießen Pädiatrische Pneumologie und Allergologie Feulgenstraße 12 35385 Gießen Dr. med. Heidrun Lingner, M.P.H. Medizinische Hochschule Hannover Institut für Allgemeinmedizin Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Dr. med. Richard Lux, M.P.H. Medizinische Hochschule Hannover Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Prävention und Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung - Stiftungslehrstuhl Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Gisela Marsen-Storz Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Straße 220 51109 Köln

Dr. phil. Jörg Maywald Deutsche Liga für das Kind in Familie und Gesellschaft Charlottenstraße 65 10117 Berlin Dr. phil. Thomas Mößle Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen e.V. Lützerodestraße 9 30161 Hannover Angela Nieting Deutscher Hebammenverband e.V. Hölzlweg 17 82467 Garmisch-Partenkirchen Prof. Dr. jur. Christian Pfeiffer Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen e.V. Lützerodestraße 9 30161 Hannover Prof. Dr. med. dent. Klaus Pieper Philipps-Universität Marburg Abteilung Kinderzahnheilkunde Georg-Voigt-Straße 3 35039 Marburg Prof. Dr. med. Elisabeth Pott Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Straße 220 51109 Köln Prof. Dr. Dr. h.c. Martin Ptok Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

XXI Autorenverzeichnis

Dipl.-Psych. Oda von Rahden Universität Bremen Institut für Public Health und Pflegeforschung Grazer Straße 4 28359 Bremen Prof. Dr. med. Oliver Razum, M.Sc. Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften School of Public Health WHO Collaborating Center AG 3 – Epidemiologie & International Public Health Postfach 10 01 31 33501 Bielefeld Dipl.-Psych. Florian Rehbein Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen e.V. Lützerodestraße 9 30161 Hannover

Dr. med. Simon Rückinger Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Soziale Pädiatrie und Jugendmedizin Abteilung für Epidemiologie im Kindes- u. Jugendalter Heiglhofstraße 63 81377 München Dr. phil. Liane Schenk Charité-Universitätsmedizin Berlin Institut für Medizinische Soziologie Thielallee 47 14195 Berlin Prof. Dr. Klaus A. Schneewind Ludwig-Maximilians-Universität München Department Psychologie Leopoldstraße 13 80802 München

Dr. med. Markus Röbl Georg-August-Universität Göttingen Pädiatrie II mit Schwerpunkt Neuropädiatrie Stoffwechsel, Endokrinologie, SPZ Robert-Koch-Straße 40 37099 Göttingen

Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Schwartz Medizinische Hochschule Hannover Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

Prof. Dr. rer. soc. Bernd Röhrle Philipps-Universität Marburg Klinische Psychologie und Psychotherapie Fachbereich Psychologie Gutenbergstraße 18 35037 Marburg

Prof. Dr. med. Inge Seiffge-Krenke Johannes Gutenberg-Universität Mainz Entwicklungs- und Pädagogische Psychologie Staudinger Weg 9 55099 Mainz

XXII

Autorenverzeichnis

PD Dr. med. Erika Sievers, M.P.H. Akademie für öffentliches Gesundheitswesen Referat Sozialpädiatrie, Kinderund Jugendgesundheitsdienst Kanzlerstraße 4 40472 Düsseldorf Dr. med. Uwe Steffens AWO vita SyltKlinik Osetal 7 25996 Wenningstedt-Braderup PD Dr. med. Jens-Oliver Steiß Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin der Justus-LiebigUniversität Gießen Pädiatrische Pneumologie und Allergologie Feulgenstraße 12 35385 Gießen Prof. Dr. med. Hans-Michael Straßburg Universitäts-Kinderklinik SPZ „Frühdiagnosezentrum“ Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg Dipl.-Soz. Jürgen Töppich Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Referat Wissenschaftliche Untersuchungen und Qualitätssicherung Ostmerheimer Straße 220 51109 Köln Prof. Dr. med. Klaus Vetter Vivantes Klinikum Neukölln Klinik für Geburtsmedizin Kormoranweg 45 12351 Berlin

Prof. Dr. phil. Ulla Walter Medizinische Hochschule Hannover Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Prävention und Rehabilitation in der System- und Versorgungsforschung - Stiftungslehrstuhl Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Prof. Dr. med. Manfred Wildner Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Abteilung Gesundheit und Ernährung Veterinärstraße 2 85762 Oberschleißheim Irmtraut Windel, M.P.H. Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.V. Fenskeweg 2 30165 Hannover

Einführung 1

Die Entwicklung des gesunden Kindes – 2

2

Sensuelle u. kognitive Entwicklung – Erste Ansätze zu möglicher Förderung – 19

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Kapitel 1 • Die Entwicklung des gesunden Kindes

1

Die Entwicklung des gesunden Kindes Manfred Cierpka und Inge Seiffge-Krenke, Heidelberg und Mainz

Die gesunde Entwicklung

1.1

Kinder und Jugendliche sind eine vergleichsweise gesunde Altersgruppe. Ihre Gesundheitsgefährdungen ergeben sich vor allem aus der Einbettung ihrer Entwicklung und Gesundheitsfürsorge in den familiären Kontext und damit ihrer Abhängigkeit von ihrer Familie, eine entwicklungsangemessene Förderung und emotionale Zuwendung zu erhalten. Altersspezifische Gefährdungen stellen zusätzlich die kognitive Unreife (bei kleineren Kindern) und die Verführung zu gesundheitsriskantem Verhalten (bei Jugendlichen) dar.

1.1.1

Entwicklungsaufgaben und Phasen erhöhter Vulnerabilität

Die gesunde Entwicklung des Kindes verläuft in Phasen und lässt sich durch unterschiedliche Entwicklungsaufgaben markieren, die normative Erwartungen der Gesellschaft enthalten in Bezug auf den jeweiligen Entwicklungsstand (z. B. Kindergartenbesuch, Schulreife, Eintreten der Pubertät u. Ä.). Nur sehr wenige Entwicklungsprozesse sind reifungsabhängig, die meisten werden schon sehr früh durch Lernen und Erfahrung modifiziert und zeigen eine enorme Plastizität und Variationsbreite. Entwicklungsaufgaben sind miteinander vernetzt, d.h. die Entwicklungsaufgaben des Jugendalters bauen auf Entwicklungsaufgaben der Kindheit auf. In der Regel gelingt es den meisten Kindern und Jugendlichen, die phasenspezifischen Entwicklungsaufgaben zu bewältigen, ohne manifeste Probleme oder psychische Auffälligkeiten zu entwickeln. Aus epochaler Perspektive ist eine Verschiebung von biomedizinischen zu primär psychosozialen Ursachen für Gesundheitsprobleme eingetreten; Risikoverhaltensweisen stellen die Hauptursache für Gesundheitsprobleme bei Kindern und Jugendlichen dar (Gondoli, 1999). Für viele Verhaltensweisen, die potenziell gesundheitsschädlich sind, wie etwa Alkoholkonsum, Rauchen u. Ä., ist die Adoleszenz ein »window of vulnerability«.

3 1.1 • Die gesunde Entwicklung

In diesem Altersabschnitt entstehen Risikoverhaltensweisen, deren Folgen oft erst in späteren Abschnitten des Lebens ersichtlich werden. Empirische Studien belegen, dass die Einflüsse von Gleichaltrigen auf die Praktizierung bestimmter Risikoverhaltensweisen relativ groß sind, dass aber erst das synergische Zusammenwirken von elterlichem Modell und Peermodell gesundheitsschädigende Verhaltensweisen fest verankert (Taylor, 2007). Verhaltensweisen, die gesundheitliche Gefährdung mit sich bringen, können Ausdruck von Autonomiebestrebungen sein. Untersuchungen über Belastungsreaktionen besonders in der frühen Kindheit zeigen sich durch den Ausdruck negativer Emotionen, Rückzug, sowie Störungen im Schlaf- und Essverhalten (Gunnar, 1987). Ältere Kinder lernen schnell, dass manche Ereignisse unausweichlich stressbeladene Folgen haben, d.h. sie sind zu antizipierendem Coping in der Lage und vermeiden stressauslösende Situationen. Die Bewältigungsforschung belegt eine kompetente Bewältigung von Alltagsstressoren durch die Mehrzahl der Jugendlichen (Seiffge-Krenke, 2006).

1.1.2

Entwicklung im Familienkontext

Die individuelle psychische und körperliche Entwicklung vollzieht sich in den Beziehungen mit den relevanten Bezugspersonen, hauptsächlich im familiären Kontext. Die Fähigkeiten der Eltern, die Beziehung resonant und altersadäquat zu gestalten und eine gute Bindung herzustellen, tragen wesentlich zur Entwicklung einer psychisch stabilen Struktur des Kindes bei. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich in den letzten Jahren Veränderungen in den Familienformen ergeben, bei denen die Schrumpfung der Kernfamilie, eine größere Zahl von Einelternfamilien, die häufigere Berufstätigkeit der Mütter, die größere Mobilität der Eltern und zunehmende Arbeitslosigkeit der Eltern Belastungsfaktoren darstellen, die sich auch auf die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen auswirken. Individuelle und familiäre Bewältigungsressourcen sind damit auf eine harte Probe gestellt, und weitere soziale Unterstützungssysteme häufig notwendig. Durch diese zusätzlichen Belastungen können die normativen Familienentwicklungsaufgaben zu einer besonderen Herausforderung werden. Besonders die frühen Phasen der Familienentwicklung, die Erst-Elternschaften, und die Anforderungen nach der Geburt eines Kindes erfordern eine Reorganisation bisheriger Ziele, Verhaltensweisen und Wertorientierungen. Dennoch wird heute nach wie vor eine Schwellensituation als Entwicklungschance gesehen. Dabei ist die Qualität der Partnerschaft der wichtigste Prädikator für die Anpassungsprozesse während des Übergangs zur Elternschaft. Das Absinken der ehelichen Zufriedenheit nach der Geburt des ersten Kindes ist ein in vielen Studien gefundenes Ergebnis.

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Familien mit Schulkindern sind in besonderer Weise gefordert, die rasch voranschreitende kognitive, soziale und körperliche Entwicklung ihrer Kinder zu begleiten und ihnen besonders in der Adoleszenz Autonomie einzuräumen. Zunehmende Streitraten in der frühen und mittleren Adoleszenz kündigen eine allmähliche Verschiebung der familiären Machtverhältnisse an. Hinzu kommt, dass Jugendliche insbesondere in der Frühadoleszenz unter dem adoleszenten Egozentrismus leiden, einer extremen Selbstbezogenheit, die ihnen die Einfühlung in andere erschwert und ihre Reaktionen für Außenstehende schwer einschätzbar und beängstigend macht. Nachdem zahlreiche Studien zum Bindungsverhalten der Mutter und ihrem Einfluss auf die kindliche Entwicklung vorliegen, bestätigen neuere entwicklungspsychologische Studien die Bedeutung von Vätern für eine gesunde Entwicklung des Kindes (Lamb, 2004; SeiffgeKrenke, 2002). Die Güte der Beziehung zwischen den Eltern hat einen indirekten Effekt auf das Wohlbefinden des Kindes bzw. Jugendlichen (Seiffge-Krenke, 2008). Ein Gesundheitsrisiko besonderer Art ist die familiäre Gewalt, worunter neben physischer Gewalt und sexuellem Missbrauch auch psychische Gewalt (wie z. B. autoritärer Zwang, Vernachlässigung, Beschimpfung) nicht nur gegenüber Kindern und Jugendlichen, sondern auch zwischen Paaren zu zählen ist.

1.1.3

Frühe Kompetenzen

Normal ausgetragene und gesunde Neugeborene bringen eine Reihe erstaunlicher Kompetenzen mit (Largo, 2007; Dornes, 1999). Ansonsten ist das Lernen aber noch reduziert, die Reizschwelle zur Aufnahme neuer Stimuli erhöht. Es bedarf sehr vieler Wiederholungen, um das Gelernte auch zu behalten. Im Unterschied zu den übrigen Lernprozessen folgt allerdings die Entwicklung der Motorik einem relativ starren Muster und ist wenig durch Lernen oder Übung veränderbar. Einige Reflexe (z. B. der Schreitreflex) zeigen, dass das Baby bereits bei der Geburt über die Fähigkeit zu komplexen koordinierten Bewegungen verfügt. Das Laufen lernen ist jedoch ein komplizierter Entwicklungsvorgang, der mit etwa 1,5 Jahren abgeschlossen ist. Obwohl die Entwicklungsfolge bei den meisten Kindern in etwa diesem Muster folgt, gibt es individuelle Variationen, in welchem Monat/Jahr etwa das Sitzen, Krabbeln, freie Stehen, freie Gehen, Treppen steigen etc. erworben wird. Die weitere motorische Entwicklung bezieht sich vor allen Dingen auf die Weiterentwicklung des Laufens sowie die feinmotorische Entwicklung. Jungen zeigen in der Grobmotorik eine etwas schnellere Entwicklungsgeschwindigkeit, während Mädchen in der feinmotorischen Entwicklung besser sind.


Während Größen-, Farb- und Formdiskriminationen sowie Tiefenwahrnehmung teilweise angeboren sind, aber dann schon früh durch Lernen modifiziert werden, ist die Bewegungswahrnehmung ein komplizierter Verrechnungsprozess, der erst in der mittleren Kindheit abgeschlossen ist. Die große Zahl von Verkehrsunfällen bei Kindern bis zum Alter von 9 Jahren (s. S. 9) zeigt auf dramatische Weise, dass die komplizierten Bewegungswahrnehmungsprozesse erst relativ spät sicher beherrscht werden.

Die optimale Sehschärfe des Babys entspricht in etwa dem Abstand der Gesichter von Mutter und Kind beim Stillen. Das Baby beruhigt sich, wenn es aufgenommen wird. Der bevorzugte Frequenzbereich für das Hören liegt in der Höhe der menschlichen Stimme bzw. etwas darüber. Der Säugling reagiert ab dem 2./3. Monat auf das Gesicht mit einem Lächeln. Etwa ab 6 Monaten sind Gedächtnisprozesse nachweisbar (Fremdeln, Erinnerungen an schmerzhafte Prozeduren beim Arzt). In der 2. Hälfte des 1. Lebensjahres können Personen nach einer Trennung von Tagen oder Wochen wiedererkannt werden; im 2. Lebensjahr kann sich die Latenzzeit schon auf mehrere Monate beziehen. Emotionale Faktoren spielen eine große Rolle beim Einprägen und Wiederfinden von Gedächtnisinhalten. Bildgebende Verfahren haben gezeigt, dass traumatische Erfahrungen zu Läsionen im Gehirn führen, so dass die Gedächtnisprozesse nachhaltig beeinträchtigt sind.

1.1.4

Bindungsentwicklung

Soziale Beziehungen sind von Anfang an für Kinder lebensnotwendig. Definition Unter Bindung versteht man ein langandauerndes affektives Band zu bestimmten Personen, die nicht ohne Weiteres auswechselbar sind und deren körperliche oder psychische Nähe und Unterstützung gesucht wird, wenn z. B. Furcht, Trauer, Verunsicherung, Krankheit, Fremdheit in einem Ausmaße erlebt werden, das nicht mehr selbständig regulierbar ist.

Untersuchungen über Hospitalismus an Heimkindern, die bereits seit Mitte der 1940er Jahre des vergangenen Jahrhunderts durchgeführt wurden, zeigen starke Retardierungen, die besonders drastisch sind, wenn der Ent-

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zug von festen Bezugspersonen länger als 5 Monate anhält. Diese Kinder entwickeln sich trotz adäquater Ernährung und Hygiene nicht weiter; sie magern ab, werden völlig apathisch, zeigen eine verminderte Reaktionsbereitschaft. Auffällig sind der Rückstand in der sprachlichen und motorischen Entwicklung sowie eine starke Anfälligkeit für Infektionen. Diese Befunde wurden noch in den letzten Jahren an Waisenhauskindern und vernachlässigten Kindern bestätigt (Zeanah et al., 2005). Sehr kleine Kinder können nach Trennung und Verlust von wichtigen Bezugspersonen in der Familie mit tiefgreifenden seelischen Störungen reagieren. Gelingt die Beziehungsaufnahme zwischen Mutter, Vater und Kind nicht oder wird sie während der ersten Lebenszeit gestört, entwickelt das Kind psychosomatische Symptome, die ebenso Ausdruck seelischer Beeinträchtigungen sind. Am häufigsten leiden die Kinder unter Schrei-, Schlaf- und Fütterstörungen. Diese Symptome, die mehrere Funktionsbereiche gleichzeitig betreffen können, fasst man unter dem Begriff der Regulationsstörungen im Säuglingsalter zusammen (Papoušek et al., 2004). Die sog. Bindungsstörungen treten allerdings nur bei einem kleinen Teil von kleinen Kindern als Folge eines Krankenhausaufenthaltes oder der Heimunterbringung auf. Betroffen sind vor allen Dingen Kleinkinder im Alter von 7 Monaten bis 4 Jahren, die keine alternativen Betreuungsangebote haben und möglicherweise schon vorher durch Stressoren stark belastet gewesen sind. Untersuchungen belegen die starken Auswirkungen mütterlicher Depression auf die Kindesentwicklung. So führen depressive Symptome bei Müttern zu reduzierter Stimulation des Kindes, zu geringerer Ansprechbarkeit, zu reduzierter Fähigkeit, das Baby in seiner Affektregulation zu unterstützen und zu weniger positivem Affektausdruck. Nur von einer sicheren Basis aus wird das Kleinkind anfangen, die Umwelt zu explorieren (Waters & Cummings, 2000). Dies erklärt die teilweise enormen Einbußen in der kognitiven Entwicklung, die man bei Kindern von depressiven Müttern gefunden hat. Durch frühe Bindungserfahrungen kommt es zur Entwicklung und gedächtnismäßigen Fixierungen von sog. inneren Arbeitsmodellen, die das weitere Verhalten leiten (Keppler et al., 2002). Das Bindungsverhalten der Kinder ist eng verzahnt mit der mütterlichen Feinfühligkeit, d.h. der Fähigkeit, die Signale des Babys wahrzunehmen, richtig zu interpretieren und angemessen zu reagieren. In der Regel haben feinfühlige Mütter auch reagible Babys und reagible Babys ziehen wiederum die Aufmerksamkeit ihrer Mütter auf sich, so dass die Lernprozesse intensiver und schneller erfolgen können. Babys mit Geburtskomplikationen oder einem schwierigen Persönlichkeitstemperament sind weniger reagibel und machen es ihren Betreuern schwerer, sie zu interpretieren und angemessen auf sie zu reagieren. Mehrere Längsschnittstudien zeigen eine bemerkenswerte Stabilität und transgenerationale Weitergabe von Bindungsmustern (Cassidy &


Shaver, 1999). Auch gibt es hohe Konkordanzen zwischen der Bindung von Kindern und der Bindung ihrer Eltern. Obwohl die inneren Arbeitsmodelle handlungsleitend sind und die weiteren sozialen Interaktionen eines Kindes oder Jugendlichen bestimmen, ist der Bindungstypus auch modifizierbar: Kinder und Jugendliche, die sehr vielen Stressbelastungen ausgesetzt waren, wechselten im Laufe der Jahre von einer sicheren zu einer unsicheren Bindungsqualität. Die Bindungsqualität ist aber auch durch therapeutische Interventionen veränderbar (Fonagy, 2003).

1.1.5

Die weitere soziale Entwicklung

Das Interesse von Babys an Gleichaltrigen beginnt früh; fremde Babys werden beim Spielen der Mutter oder anderen Personen vorgezogen (Largo, 2007). Die ersten Kontakte sind sehr stark körperbezogen. Die zunehmende Fähigkeit des Kindes, sich in andere hineinzuversetzen, deren Aktionen, Verhalten und Gefühle zu antizipieren, verstärkt das Interesse an anderen Gleichaltrigen. Die Entwicklung der Freundschaftsbeziehungen zeigt einen typischen Phasenverlauf, der auch diagnostisch wichtig ist. Im Kindergartenalter spielt räumliche Nähe eine große Rolle, im Grundschulalter ist die einseitige Hilfestellung und Kooperation, stets orientiert am eigenen Vorteil, ein wichtiges Kriterium, und erst im Jugendalter nähern sich die Freundschaftskriterien (Reziprozität, Intimität) den Kriterien für Freundschaften im Erwachsenenalter an. Freundschaftsbeziehungen haben protektive Funktionen.

Unterstützung durch Freunde steht in direkter Beziehung zum Wohlbefinden und puffert die Effekte von Stress ab (Seiffge-Krenke & Beyers, 2007). Im Jugendalter erklärt das Bedürfnis nach Konformität die starke Verführung zu risikoreichem Verhalten in Freundesgruppen. Dieser Effekt bleibt jedoch auf die Adoleszenz beschränkt und verliert sich beim Übergang ins Erwachsenenalter. Ähnlich wie bei Freundschaftsbeziehungen unterscheidet man bei der Beschreibung von heterosexuellen Beziehungen verschiedene Stadien (Seiffge-Krenke, 2003). In der frühen Adoleszenz, zwischen 12 und 14 Jahren, geht es zunächst darum, die beiden getrennten Welten Jungenund Mädchengruppen zusammenzubringen. In der Folge wird der erste Freund/die erste Freundin als Aufwertung des Status in der Gleichaltrigengruppe benutzt. Diese frühen romantischen Beziehungen sind oberflächlich, kurzzeitig, aber dennoch recht aufregend. Allmählich dauern

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romantische Beziehungen länger, beginnen emotional und sexuell erfüllend zu sein, haben oft aber etwas Idealistisches. Etwa ab dem Alter von 18 Jahren wird der romantische Partner zum wichtigsten Unterstützungspartner, und ersetzt nach und nach Eltern bzw. die besten Freunde.

1.1.6

Fähigkeiten zur Emotionsregulierung und Umgang mit Aggression

Entwicklungspsychologische Verlaufsanalysen zeigen, dass starke körperliche Aggression nur für das Vorschul- und Grundschulalter gilt. Generell finden wir höhere Werte von Jungen im Vergleich zu Mädchen. Verbale Aggression wie Schimpfnamen und Auslachen ersetzen immer stärker die direkte körperliche Aggression. Wir müssen zwischen gutartiger Aggression und destruktiver Aggression unterscheiden. Gutartige Aggression beschleunigt die Loslösung und Individuation und beginnt mit dem Neinsagen des Kleinkindes ca. mit 1,6 Jahren. Zu den antisozialen destruktiven Formen von Aggression zählt das Bullying (Seiffge-Krenke, 2005), das eine dauerhafte sadistische Täter-Opfer-Beziehung beinhaltet, bei der ein starkes Machtgefälle herrscht, wobei die Gewalt der Stärkeren von dem Unterlegenen nicht provoziert wurde. Entwicklungspsychologische Befunde zeigen enge Zusammenhänge zwischen Bindung und Affektregulation. Die Fähigkeit zur Emotionsregulierung entwickelt sich von der Kindheit zum Jugendalter (Eisenberg et al., 2000). Bei Kindern und Jugendlichen, die wir als dissozial bezeichnen, ist die angemessene Emotionsregulierung und Kontrolle aggressiver Impulse nicht gelernt worden. Sie haben des Weiteren Schwierigkeiten, Emotionen bei anderen Personen richtig zu entschlüsseln bzw. sich in diese einzufühlen.

1.1.7

Körperkonzept und Pubertät

In der späten Kindheit besteht in der Regel eine einigermaßen stabile und integrierte Vorstellung vom eigenen Körper als selbstständiges Ganzes, wozu auch das Gefühl einer eindeutigen Geschlechtszugehörigkeit zählt. Das Körperselbstbild, das 12- bis 14-Jährige haben, ist deutlich realistischer als das 9- bis 11-Jähriger und männliche Kinder und Jugendliche sind mit ihrem Aussehen zufriedener als weibliche. Die größere Unzufriedenheit mit dem Körper bei Mädchen, ihr starkes Bedürfnis nach Veränderung des Körpers und die große Bedeutung, die das Körpergewicht hat sind Veränderungen, die in der späten Kindheit beginnen und die Adoleszenz bestimmen; sie sind in engem Zusammenhang zu sehen mit Essstörungen wie Bulimie und Anorexie.

9 1.2 • Möglichkeiten der Gesundheitsförderung

So schildern Kostanski & Gullone 1999, dass bereits Kinder zwischen 7 und 11 Jahren gute Kenntnisse über Diät haben und 20% bereits manchmal eine Diät durchführen. Die stark verzerrte Wahrnehmung des Körpergewichts und die stärker erlebte Körperentfremdung sind wesentliche Beeinträchtigungen des Wohlbefindens weiblicher Jugendlicher (Kolip, 1995). Studien an frühreifen weiblichen Jugendlichen haben darüber hinaus belegt, dass deren Körperkonzept noch negativer ist als das spätreifer oder zeitgerecht reifender Mädchen. Im Gegensatz dazu verarbeiten männliche Jugendliche Frühreife ausgesprochen positiv und nehmen sich als erwachsener und attraktiver wahr.

1.1.8

Gesundheitszustand und Wohlbefinden

Auf der Basis der Inanspruchnahmeraten von medizinischen, psychologischen und psychiatrischen Diensten imponieren Kinder und Jugendliche als eine vergleichsweise gesunde, d.h. unauffällige Gruppe. Waren noch bis 1900 90% aller Todesfälle im Kindes- und Jugendalter durch Infektionen bedingt, so sterben heute nur noch rund 1% der Kinder und Jugendlichen an infektiösen Krankheiten. Die Haupttodesursachen in der Kindheit und Adoleszenz sind gegenwärtig nicht Krankheiten, sondern Tod durch Verletzungen infolge von Gewalteinwirkungen. Im internationalen Vergleich stehen Unfälle, vor allem Kraftfahrzeugunfälle, an erster Stelle der Todesursachen (Statistisches Bundesamt, 2006). Autounfälle sind insbesondere bei männlichen Kindern bis zum Alter von ca. 9 Jahren sehr häufig, danach nehmen sie, u.a. bedingt durch die besseren kognitiven Einschätzungen der Geschwindigkeit von Fahrzeugen, ab. Maßnahmen zur Prävention von Unfällen sind deshalb angezeigt, um die Sicherheit und den Schutz von Kindern und Jugendlichen zu erhöhen. Eine andere Möglichkeit zur Gesundheitsförderung von Kindern sind Maßnahmen, die ihnen eine angemessene und altersadäquate Reifung und Entwicklung erlaubt. Dies sind Maßnahmen der psychosozialen Prävention, um die Persönlichkeit des Kindes zu stärken und die Familie, in der das Kind aufwächst, zu unterstützen.

1.2

Möglichkeiten der Gesundheitsförderung durch psychosoziale Prävention

1.2.1

Belastete Familien und Langzeitfolgen

Leider sind immer noch viele Familien in Deutschland nicht in der Lage, ihren Kindern eine angemessen gute Kindheit zu gewährleisten (BmFS-

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FJ -Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, 1998). Studien belegen, dass ca. jedes fünfte Kind erheblichen psychosozialen Belastungen, wie schwierigste soziale Umgebung, schwere Erkrankungen in der Familie, psychisch kranke Eltern oder Verlustsituationen (Trennung, Tod) ausgesetzt ist. Diese Stressoren wirken sich umso dramatischer aus, je weniger Schutzfaktoren (z. B. eine dauerhafte Beziehung zu mindestens einer Bezugsperson) für das Kind vorhanden sind (Egle & Hardt, 2004). Eine zentrale Rolle für das Ausmaß des Stresserlebens scheint die ElternKind-Beziehung und insbesondere die Bindungsqualität der Kinder zu ihren Bezugspersonen zu spielen (Papoušek et al., 2004). Ein nicht adäquat erwidertes Bindungsbedürfnis kann neben verhaltensbezogenen Konsequenzen auch zu psychobiologischen Folgen führen und dabei die individuelle Ausreifung des Stressverarbeitungssystems beeinträchtigen. Die experimentellen Untersuchungen belegen eine enge Verknüpfung zwischen frühen Bindungsstörungen einerseits und endokrinen Reaktionen auf Stressverarbeitungssystem und körperliches Wachstum andererseits (Meaney, 2001 & 2004). In den vorhandenen Langzeituntersuchungen zeigte sich, dass den frühkindlichen Bindungsbeziehungen eine hohe Bedeutung für den weiteren Entwicklungsverlauf der Kinder zukommt (Dornes, 1999; Grossmann, 2000; Egle & Cierpka, 2006). Bei den betroffenen Eltern und Familien führen diese Stressfaktoren häufig dazu, dass sie mit der Erziehung ihrer Kinder überfordert sind. Die mangelnde Erziehungskompetenz erhöht ihrerseits wiederum das Konfliktpotenzial in der Familie mit entsprechenden negativen Konsequenzen für die Kinder. Den Zusammenhang zwischen der Qualität der frühen Mutter-Kind-Interaktion und späteren Verhaltensproblemen bei Kindern zeigt die Mannheimer Risikokinderstudie. Der deutliche Einfluss psychosozialer Risiken (niedriges Bildungsniveau, Herkunft aus zerrütteten familiären Verhältnissen, chronische familiäre Schwierigkeiten, psychische Auffälligkeiten der Eltern) wird entscheidend über das Erziehungsverhalten moderiert, das seinerseits durch Verhaltensprobleme des Säuglings negativ beeinflusst wird (Esser et al., 1995; Laucht et al., 2000).

1.2.3

Definitionen in der psychosozialen Prävention

Kindheit ist also ein kostbares Gut und unbedingt im Sinne der Prävention zu schützen. Psychosoziale Präventionsmaßnahmen verfolgen 2 Ziele: zum einen soll die psychosoziale Gesundheit der Kinder gefördert werden und zum anderen soll die Entwicklung von psychologischen Problemen verhindert werden. Das »Committee on Prevention of Mental Disorders« des Nationalen Instituts für Medizin der USA schlug vor, die präventiven


Interventionen für psychische Störungen und Familienprobleme in 3 Kategorien einzuteilen (Munoz et al., 1996). 5 Die primäre Prävention für alle Gruppen in einer Bevölkerung bezeichnet man als universelle präventive Intervention. Entscheidend ist, dass sie unabhängig von evt. vorhandenen Risikofaktoren eingesetzt wird. Beispiele für universelle primäre Prävention aus dem Gesundheitsbereich sind die zeitlich genau terminierten und inhaltlich vorgegebenen Untersuchungen der Kinder beim Kinderarzt. Im psychosozialen Bereich sind die Ehevorbereitungskurse für Paare oder die Elternschulen in den Familienbildungsstätten anzuführen. 5 Mit einer selektiven präventiven Intervention werden Subpopulationen wie z. B. Alleinerziehende, Verwitwete oder Scheidungskinder gefördert. Diese Maßnahmen zielen auf Individuen oder Bevölkerungsgruppen, die auf Grund verschiedener Faktoren im Vergleich zum Durchschnitt der Bevölkerung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Störungen haben oder schon erste Symptome aufweisen. 5 Indizierte präventive Interventionen zielen auf Personen, die bereits Symptome einer Störung aufweisen, aber noch nicht die Kriterien für eine Diagnose erfüllen. Mit indikativer Prävention meint man z. B. die Förderung von Kindern, die eine hyperkinetische Störung oder eine Lese-Rechtschreibstörung entwickeln könnten.

Für die Implementierung von Interventionen bieten sich die Zeitfenster an, in denen die Entwicklung von Individuum und Familie besonders effektiv gefördert werden kann. Die Schwellensituation am Übergang von der Partnerschaft zur Elternschaft ist eine sensible und kritische Situation, dann sollten Maßnahmen zur Förderung der Eltern-Kind-Interaktion in den ersten 3 Lebensjahren hinzukommen. Im Kindergartenalter und dann im Schulalter kann kindzentriert und über Förderung der Erziehungskompetenzen familienzentriert gearbeitet werden.

1.2.3

Familienzentrierte Präventionskonzepte

In der frühkindlichen psychosozialen Prävention steht die Entwicklungsförderung der Kinder im Mittelpunkt. Die familienzentrierte Prävention geht von der Annahme aus, dass Veränderungen bei beiden Eltern und den Familien entsprechend zu Veränderungen bei den Kindern führen. In den ersten 3 Lebensjahren kann die Bindung des Kindes zur primären Bezugsperson (meist der Mutter) gefördert werden, indem Eltern lernen

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auf die Signale des Kindes feinfühlig, prompt und angemessen zu reagieren. Dabei wird zunehmend versucht, auch die Väter explizit in die Fördermaßnahmen mit einzubeziehen, da deren Wohlbefinden, Motivation und Engagement oftmals einen wichtigen Prädiktor für die Situation der Familie insgesamt darstellt (Borke et al., 2005). Durch Programme, die die Eltern-Kind-Interaktion positiv beeinflussen und so zu wechselseitig guten Beziehungen zwischen Kind und Eltern beitragen, werden die elterlichen Kompetenzen gefördert. Bereits werdende Eltern können auf ihre Erziehungsaufgaben vorbereitet werden. In den deutschen Familienbildungsstätten werden Kurse für Eltern angeboten, in denen diese Beziehungskompetenzen erwerben, um dem Baby adäquate Beziehungsantworten anbieten zu können, die es für sein seelisches Wachstum braucht. Videographierte Mutter-Kind- und Vater-Kind-Interaktionen können z. B. als effektive Interventionen aufbereitet werden, um Eltern für die Signale ihres Kindes zu sensibilisieren (Gregor & Cierpka, 2005). Die Ziele von Elternschulen bestehen in der Vorbereitung von Paaren auf die Zeit der Elternschaft, und in der Sensibilisierung für die Signale des Säuglings sowie für eigene Wünsche und Gefühle. Der Heidelberger Elternkurs »Das Baby verstehen« (Cierpka, 2004) wurde als Frühinterventions-Projekt konzipiert. Die Hebammen bieten die Kurse im Rahmen der Schwangerschaftsvorbereitung an und setzen sie dann nach der Geburt des Babys fort. In den letzten Jahren konnte das Programm durch geschulte Hebammen erfolgreich in der Praxis umgesetzt werden. Seine Begleitung mit Fragebögen ergab eine gute Akzeptanz sowohl bei den teilnehmenden Eltern als auch bei den Hebammen. Es zeigte sich jedoch, dass nur sehr wenige so genannte Risikofamilien oder Multiproblemfamilien an der Elternschule teilnehmen. Statt KommStrukturen müssen diesen »risikobelasteten Familien« Geh-Strukturen durch Hausbesuche angeboten werden.

1.2.4

Präventionsmaßnahmen bei risikobelasteten Familien

Belastete Familien verfügen häufig aufgrund vielfältiger Probleme (schwierige Familienstrukturen, Armut, Arbeitslosigkeit, Partnerschafts- und Familienkonflikte, etc.) nicht über die Ressourcen, die notwendig sind, damit eine Familie ihrem Kind eine angemessene Reifung und Entwicklung garantieren kann. Die zentralen Konzepte für die Interventionen zur Unterstützung dieser Familien basieren auf den Bindungskonzepten der sicheren mütterlichen Basis und des »Hafens der Sicherheit« (Ainsworth et al., 1978). Ziegenhain et al. widmeten sich 1999 in einem Programm jugendlichen Müttern und ihren Säuglingen. In ihrem Förderprogramm versuchten sie videogestützt


die Bindung zwischen Mutter und Kind zu festigen. Erste vorläufige Ergebnisse zeigten, dass Mütter mit entwicklungspsychologischer Beratung noch 3 Monate nach Abschluss der Intervention gegenüber Kontrollgruppen mit ihrem 6 Monate alten Baby feinfühliger umgehen konnten. Durch Fachkräfte bzw. Psychotherapeuten geleitete Gruppen sind allerdings teuer und die Teilnahmeschwelle für die Mütter ist relativ hoch. Dieses Konzept wurde inzwischen ausgeweitet. »Die entwicklungspsychologische Beratung für junge Eltern« (Ziegenhain et al., 2004) versetzt trainierte FamilienhelferInnen und andere BeraterInnen in die Lage, die frühe ElternKind-Beziehung bei risikobelasteten Familien positiv zu beeinflussen. Einige Programme sind so konzipiert, dass unter Anleitung von ausgebildeten SozialarbeiterInnen, ErzieherInnen oder BeraterInnen Eltern im Spiel mit dem Kleinkind feinfühliger und responsiver werden. Ein bewährtes Programm zur Verbesserung der Feinfühligkeit der Eltern ist STEEP (»Steps Towards Effective and Enjoyable Parenting«) (Erickson & Kurz-Riemer 1999; Erickson & Egeland, 2006), das u. a. von Suess und Kißken 2005 auch in Deutschland eingeführt wurde. Die STEEP-BeraterInnen sollen möglichst schon während der Schwangerschaft Kontakt zu den Frauen aufnehmen und diese bis zum Alter des Kindes von 2 Jahren durch Hausbesuche und Gruppentreffen begleiten. Das niederländische Programm »Opstapje« (Jurczyk et al., 2005) wurde vom Deutschen Jugendinstitut in München übersetzt und evaluiert. Auch in diesem Programm wurden MultiplikatorInnen unterschiedlicher Berufsgruppen darin geschult, die sozial schwächeren Familien in den ersten 2 Jahren durch regelmäßige Hausbesuche und Gruppentreffen zu begleiten. Bei der Evaluation erwies sich die Heterogenität des Ausbildungsniveaus bei den MultiplikatorInnen als Problem. Möglicherweise könnten durch professionelle Hilfeanbieter größere Effekte mit diesem Programm erzielt werden (Layzen et al., 2002). Aktuell werden Ansätze erarbeitet, die versuchen, den Zugang auch über Hebammen und über fortgebildete Familienhebammen zu diesen Familien zu finden (vgl. auch Beitrag von Halves & Nieting in diesem Band). Die Bedeutsamkeit der Beziehung zwischen den Hebammen und den Müttern liegt darin, dass die werdende Mutter ein Vertrauensverhältnis zu ihrer Hebamme in dieser kritischen Zeit der Niederkunft aufbaut. In Niedersachsen wurde von 2002 bis 2005 das Projekt »Aufsuchende Familienhilfe für junge Mütter – Netzwerk Familienhebamme« durchgeführt. Die Evaluation (Zierau & Gonzáles, 2005) belegt den Unterstützungsbedarf der Schwangeren und jungen Mütter und weist darauf hin, dass ausgebildete Familienhebammen ein Hausbesuchsprogramm durchführen können.

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1.2.5

Personenzentrierte Ansätze

In der personenzentrierten Prävention steht die Entwicklungsförderung der Kinder im Mittelpunkt. Mit präventiven Interventionen kann man versuchen, spezifische Verhaltensprobleme zu vermeiden oder Kompetenzen und Fertigkeiten bei den Kindern zu fördern, die sie in ihrem Selbstwert und in ihrem interaktionellen Verhalten stärken. Eine Fülle von Interventionsstudien, die in der Kleinkindzeit, im Vorschul- und im Grundschulalter durchgeführt wurden, beweisen den positiven Einfluss auf die kognitiven und sozial-emotionalen Entwicklungsbedingungen von Kindern, was sich wiederum positiv auf die Gesundheit, das Wohlbefinden und die Kompetenzen auswirkt (Weissberg & Greenberg, 1998). In einer neueren Meta-Analyse der kontrollierten und randomisierten Evaluationsstudien 2003 kommen Lösel und Beelmann auf mittlere Effektstärken von d= .38 (Post-Messung) bzw. d= .28 (katamnestisch). Für eine nichtklinische Population (keine Patienten!) sind dies durchaus bemerkenswerte Effekte. Wilson et al. betonen 2003 in ihrer Meta-Analyse von insgesamt 397 kontrollierten Interventionsstudien mit schulbasierten Präventionsprogrammen, dass die Programme sich untereinander wenig unterscheiden, dass aber die Höhe der Effektstärken von der Qualität der Umsetzung in den Schulen abhängig ist. Diese Autoren fanden auch höhere Effektstärken bei Hochrisiko-Kindern. In den USA hat das National Center for Missing and Exploited Children (www.missingkids.com.) einige Leitlinien für Programme erarbeitet, die die sozial-emotionalen Kompetenzen bei Kindern fördern. Die Curricula sollten 5 auf anerkannten Erziehungstheorien basieren, 5 auf das Alter, auf die pädagogischen und entwicklungspsychologischen Reifestufen des Kindes abgestimmt sein, 5 Konzepte bereitstellen, die das kindliche Selbstwertgefühl erhöhen, damit sie besser mit allen möglichen Gefahren zurechtkommen und sich schützen können, 5 mehrere Komponenten enthalten, die über Jahre aufeinander aufbauen, 5 über qualifizierte Vermittler Rollenspiele und verhaltensorientierte Übungen mit aktiver Beteiligung einbringen können, 5 Eltern, Lehrer, Schlüsselinstitutionen und das ganze Umfeld mit einbeziehen.


Diese außerfamiliären Maßnahmen können für Kinder eine zweite Chance im sozial-emotionalen Lernen bedeuten. Programme werden in Kinderkrippen, Kindergärten und Grundschulen implementiert und von den ErzieherInnen und den LehrerInnen übernommen. Diese Institutionen bieten sich aus mehreren Gründen als Ansatzpunkte für eine primäre Prävention an. In den Schulen können alle Kinder erreicht werden, die Breitenwirksamkeit der Maßnahme ist gewährleistet. Die Gruppensituation in einer Klasse erlaubt es außerdem, dass die primäre Prävention sich an alle Kinder richten kann und kein Kind durch eine Sonderbehandlung stigmatisiert wird. Angenommen wird, dass diejenigen Kinder, die soziale und emotionale Defizite aufweisen, durch Interventionsprogramme besonders profitieren. Kindergärten und Schulen sind in der Regel auch stabile Institutionen, sodass die Präventionsprogramme über mehrere Jahre langfristig angelegt werden können. Auch die Beziehung zwischen den Kindern und den Erzieherinnen bzw. Lehrerinnen entwickelt sich über Jahre, sodass Erzieherinnen und Lehrerinnen Identifikationsfiguren für die Kinder werden und alternative Modelle im Beziehungsverhalten vorleben, wodurch die Kinder andere Erfahrungen machen können. Auf diesen Erziehungsauftrag sind jedoch weder die ErzieherInnen in den Kindergärten noch die LehrerInnen in den Schulen in ausreichendem Maße vorbereitet. Sie benötigen spezielle entwicklungspsychologisch fundierte Curricula, verbunden mit Einführung und Schulung. Ein in den deutschsprachigen Ländern inzwischen an über 8000 Kindergärten und Schulen fest etabliertes Curriculum zur Förderung sozial-emotionaler Kompetenzen ist FAUSTLOS (Cierpka, 2005), das in 2 Versionen vorliegt: Ein Curriculum wurde speziell für den Kindergarten (Cierpka, 2004), ein anderes für die Grundschule (Cierpka, 2000) entwickelt. Zurzeit wird das Curriculum für die Sekundarstufe evaluiert. Die Curricula basieren auf dem amerikanischen Programm Second Step (Beland, 1988), das in den USA seit vielen Jahren erfolgreich Anwendung findet. Das Curriculum enthält vorbereitete Lektionen für die ErzieherInnen und LehrerInnen und kann leicht in die Strukturen von Kindergärten und Grundschulen integriert werden. FAUSTLOS vermittelt alters- und entwicklungsadäquate prosoziale Kenntnisse und Fähigkeiten in den Bereichen Empathie, Impulskontrolle und Umgang mit Ärger und Wut. Diese 3 Bereiche bzw. Einheiten sind in Lektionen unterteilt, die aufeinander aufbauend unterrichtet werden. Das Grundschul-Curriculum umfasst 51 Lektionen, das Kindergarten-Curriculum besteht aus 28 Lektionen. Das Programm ist sehr gut evaluiert und die Effekte sind belegt (Schick & Cierpka, 2005 & 2008).

1

16

1

1.3


Fazit für ein Präventionskonzept

Ein umfassendes Präventionskonzept ergibt sich einerseits aus der Kombination der kind- und der familienzentrierten Perspektive, bedarfsweise ergänzt durch die psychosozialen Interventionen im Umfeld der Familie. Andererseits durch die Schwellensituationen, in denen das Entwicklungspotential des Kindes am besten gefördert werden kann. Dem Übergang von der Partnerschaft zur Elternschaft kommt als kritisches Zeitfenster besondere Bedeutung zu, weil man dadurch der Maxime »je früher desto besser« am ehesten gerecht werden kann. Literatur Ainsworth MDS, Blehar M, Waters E, Wall S (1978): Patterns of attachment: psychological study of the strange situation. Erlbaum, Hillsdale N.J. Beland K (1988): Second Step, grades 1–3: Summary report. Seattle: Committee for Children Beyers W, Seiffge-Krenke I (2007): Are friends and romantic partners the »best medicine«? How the quality of other close relations mediates the impact of changing family relationships on adjustment. International Journal of Behavioral Development 31: 559–568 BMFSFJ (1998): 10. Kinder- und Jugendbericht. Bericht über die Lebenssituation von Kindern und die Leistungen der Kinderhilfe in Deutschland Borke J, Werchan A, Abels M, Kantrowitsch V (2005): Das Konzept der Babysprechstunde Osnabrück. In: Hawellek C, v. Schlippe A (Hrsg.) Entwicklung unterstützen – Unterstützung entwickeln: Systemisches Coaching für Eltern nach dem Marte Meo-Modell. Vandenhoek und Ruprecht, Göttingen, 172–191 Cassidy J, Shaver PR (Eds.) (1999): Handbook of Attachment. Theory, research, and clinical applications. The Guilford Press, New York Cierpka M (2000): FAUSTLOS. Ein Curriculum zur Prävention von aggressivem und gewaltbereitem Verhalten bei Kindern der Klassen 1 bis 3. Hogrefe, Göttingen Cierpka M (2004): FAUSTLOS. Ein Curriculum zur Förderung sozial-emotionaler Kompetenzen und zur Gewaltprävention für den Kindergarten. Hogrefe, Göttingen Cierpka M (2004): Das Baby verstehen – eine Elternschule. www.focus-familie.de Cierpka M (2005): FAUSTLOS – Wie Kinder Konflikte gewaltfrei lösen lernen. Herder, Freiburg Dornes M (1999): Die Entstehung seelischer Erkrankungen: Risiko- und Schutzfaktoren. In: Suess G J, Pfeifer K-W (Hrsg) Frühe Hilfen. Die Anwendung von Bindungs- und Kleinkindforschung in Erziehung, Beratung, Therapie und Vorbeugung. Psychosozial-Verlag, Gießen Egle UT, Cierpka M (2006): Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung. In: Lohaus A Jerusalem M, Klein-Heßling J (Hrsg.) Gesundheitsförderung im Kindes- und Jugendalter. Hogrefe, Göttingen, 370–400 Egle UT, Hardt J (2004): Pathogene und protektive Entwicklungsfaktoren für die spätere Gesundheit. In: Egle UT, Hoffmann SO, Joraschky P (Hrsg) Sexueller Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung, 3. Aufl., Schattauer, Stuttgart, 20–34 Eisenberg N, Fabes RA, Guthrie IK, Reiser M. (2000): Dispositional emotionality

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19 2.2 • Frühe Sensibilität und Schmerzerfahrung

2

Sensuelle und kognitive Entwicklung – Erste Ansätze zu möglicher Förderung Birgit Arabin, Witten

2.1

Einleitung

Die Entwicklung der Sinne war lange eher eine philosophische als eine wissenschaftliche Frage. Aristoteles beschrieb, dass Feten zunehmend auf äußere Einflüsse reagieren. Diese Vorstellung stimmt mit heutigen Ergebnissen überein. Erst neue Techniken führten dazu, Zugang zur fetalen Entwicklung zu gewinnen. Prechtl ist der Pionier, der die Koordination von Bewegung und Herzfrequenz und die Kontinuität von Verhaltensmustern vom prä- zum postnatalen Leben erforscht hat (Prechtl, 1974). Die Erforschung dieses Gebietes liegt vorwiegend in der Hand von Perinatalmedizinern. Die limitierten Erfahrungen und Bedeutung für Kindergesundheit und evtl. präventive, pränatal einsetzende Interventionen sollen hier, soweit es die Vorlagen erlauben, skizzenhaft zusammengefasst werden.

2.2

Frühe Sensibilität und Schmerzerfahrung

Anatomische Basis: Sensorische Rezeptoren sind perioral in der 8. Schwangerschaftswoche (SSW) und ab der 20. SSW in Haut und Schleimhaut erkennbar. Dann ist es wahrscheinlich, dass der Fet auf schmerzhafte Berührung nicht nur »reagiert«, sondern Schmerz »erfährt« (Prechtl, 1984). Reaktionen auf Berührung: Hooker beschrieb reflexartige fetale Reaktionen nach Schwangerschaftsabbruch (Hooker, 1952). Mit Ultraschall konnten hämodynamische und endokrinologische Reaktionen bei invasiven Eingriffen beobachtet werden (Hecher et al., 1993; Teixeira et al., 1996). Eine Möglichkeit, fetale Reaktionen zu beobachten, bieten MehrlingsSchwangerschaften (. Abb. 2.1). Wir haben Reaktionsmuster beschrieben und fanden eine höhere Anzahl schneller (»aggressiver«) Reaktionen auf Berührung bei männlichen im Vergleich zu gemischten und weiblichen

2

20

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Kapitel 2 • Sensuelle und kognitive Entwicklung

. Abb. 2.1. Berührung von monoamnialen Zwillingen bei 12 SSW (4D-Ultraschall)

Paaren (Arabin et al., 1996). Dies wird durch Unterschiede im Testosteronspiegel erklärt. Lang-Zeit-Reaktivität und früher Schmerz: Berührungsreize unterstützen die Entwicklung von Neuronen. Schmerz beinhaltet jedoch Leiden (Anand et al., 2006). Nach 24 Wochen kommt es zu zerebraler Wahrnehmung, unnötiges Leiden sollte dann vermieden werden (McCullough, 1997). Frühgeborene von 23 Wochen antworten heftiger auf Schmerz als Kinder am Termin. Neugeborene können mit einem Schmerzscore (Schreien, Atmung, Körpersprache, Gesichtsausdruck) beurteilt werden (Lawrence et al., 1993). Die Bedeutung der Schmerztherapie zeigt sich anhand von erhöhter Mortalität und Morbidität (kognitives und neurologisches Outcome) nach Operationen am Neugeborenen ohne Schmerztherapie. Haptonomie und Känguru-Methode: Die Haptonomie ist ein pränatales Interventionskonzept, das die Berührung von Eltern mit ihrem Kind beinhaltet. Leider verweigern deren Befürworter eine Evaluation. Wegen des Mangels an Inkubatoren nutzten kolumbianische Kinderärzte die Mutterwärme (Känguru-Methode). In Ecuador wurde eine randomisierte Studie durchgeführt: Bei den Känguru-Kindern entwickelten 5% ernsthafte Erkrankungen gegenüber 27% der »Inkubator«-Kinder (Sloan et al., 1994). Inzwischen entschieden sich auch europäische Kinderärzte, die Känguru-Methode anzubieten, wobei die Eltern-Kind-Beziehung im Vordergrund steht.

21 2.3 • Frühes Hören

2.3

Frühes Hören

Unser Hörorgan ist Voraussetzung für Sprache und Kommunikation, Details zu seiner Entwicklung können früheren Publikationen entnommen werden (Arabin, 2006; Arabin & van Straaten, 2006). Anatomie und Physiologie: Das äußere Ohr kann im Ultraschall ab der 10. SSW gesehen werden (. Abb. 2.2). Mittelohrknochen entwickeln sich ab der 5. SSW und erreichen die Größe des Erwachsenenalters im 8. Monat. Die Differenzierung des Organs von Corti im inneren Ohr beginnt in der 10. SSW, ab der 20. SSW kann Vibrationsenergie durch Depolarisation der Haarzellen weitergeleitet werden, wie durch den Nobelpreisträger von Bekesy beschrieben wurde (Bekesy, 1960). Die männliche Stimme und Musik mit Frequenzen von 125 Hz werden besser durchgelassen, liegen aber im Bereich der Frequenzen in utero. Die weibliche Stimme oder Musik im Bereich von 220 Hz wird eher absorbiert, aber besser unterschieden. Schnelle prä- und postnatale Reaktivität: Stimulus-relatierte neuromagnetische Felder wurden ab der 29. SSW beschrieben (Blum et al., 1987). Mit Hilfe von Ultraschall können Körper-, Lid- und Augenbewegungen wahrgenommen werden (Arabin & Riedewald, 1992; Arabin et al., 1988). Reaktionen auf Sprache wurden ab der 26. SSW beobachtet (Zimmer et al., 1993).

. Abb. 2.2. 3D-Ultraschall des äußeren Ohrs vor der Geburt

2

22

2


Dauerhafte Effekte pränatalen Hörens: Der Fet behält Erinnerungen von Sprache und Musik. Es gibt einen Gewöhnungseffekt, der durch Veränderung des Schallreizes von Ermüdungserscheinungen unterschieden wird (Jeffrey & Cohen, 1971) und über 24 Stunden anhalten kann (van Heteren et al., 2001). Pränatale Erfahrung beeinflusst das Hör- und Sprachvermögen sowie Präferenzen nach der Geburt (DeCasper & Fifer, 1980). Während des Saugens verhalten sich Kinder beim Hören der mütterlichen Stimme oder vertrauter Musik anders. Selbst auf Fernsehmelodien, die die Schwangere gehört hat, reagieren Kinder bis zum 21. Tag nach der Geburt (Hepper, 1991). Schallmuster, die intrauterinen Geräuschen ähneln, können das Stillen unterstützen oder Kinder beruhigen (Caspar & Sigafoos, 1983). In Mexiko wurden Sitzungen mit Musik im Vergleich zu reinen Sprechstunden durchgeführt. In der Sprechgruppe waren 58% der Neugeborenen leicht zu beruhigen und zeigten ein normales Ess- und Schlafverhalten, in der Musikgruppe waren es 90%. Es wird spekuliert, dass die mütterliche Stimme auch Angst und Ärger, also nicht nur positive Gefühle ausdrückt. Auch Feten, deren Mütter über Kopfhörer Musik hören, ändern ihre Verhaltensmuster (Zimmer et al., 1982). Es ist noch unbekannt, inwieweit das Kind durch Musikstimulation oder durch Emotionen der Mutter während des Singens beeinflusst wird. In China wurden Schwangere zu regelmäßigen Musiksitzungen geladen. Noch nach 12 Monaten zeigten »Musikkinder« frühere motorische Fähigkeiten (Chen et al., 1994). In Venezuela wurden Lektionen über Ernährung mit Musikstimulationen kombiniert; nach der Geburt hatten die Kinder eine bessere Orientierung (Lamont & Dibben, 2001). Akustische Testverfahren und mögliche frühe Schädigungen: Vibroakustische Stimulationen wurden eingesetzt, um Herzfrequenzakzelerationen auszulösen (Pietrantoni et al., 1991), diese Tests sind jedoch unphysiologisch. Hörverluste können durch Schallbelastung entstehen, Schwangere sollen Schallstärken über 90 dB vermeiden.

2.4

Früher Geruchs- und Geschmackssinn

Neue Studien belegen anatomische und physiologische Anhaltspunkte für einen pränatalen Geruchs- und Geschmackssinn (Schaal et al., 2004). Anatomie und Physiologie: Etwa 1–2% des menschlichen Genoms ist dem Geruchsorgan zugeordnet (Winberg & Porter, 1998). Die Nase ist ab der 11. SSW zu erkennen (. Abb. 2.3). Am Ende des 1. Trimesters reifen Re-

23 2.4 • Früher Geruchs- und Geschmackssinn

zeptorneurone (Pyatkina, 1982). Riechrezeptoren der Nase vermitteln Reizungen von Substanzen im Fruchtwasser zu den Neuronen des Riechorgans (Winberg & Porter, 1998). Im 2. Trimester werden Reaktionen auch durch Pheromone vermittelt. Im 3. Trimester sind die Rezeptoren ausgereift, die Nase ist durchgängig für Fruchtwasser. Geschmacksknospen sind am Ende der 12. SSW im Mund vorhanden (Lecanuet & Schaal, 1996). Sofortige Reaktionen: Intra-aminiale Injektion von Zuckerlösung induziert, die Injektion von Bitterstoffen reduziert Schluckbewegungen (Lecanuet & Schaal, 1996). Anhaltende Effekte: Neugeborene, deren Mütter Alkohol getrunken hatten, zeigten Reaktionen auf den Geruch von Alkohol (Faas et al., 2000). Das Erinnerungsvermögen wird deutlich anhand eines Versuches, wobei Kinder nach der Geburt eine Brust vorzogen, die mit Fruchtwasser beträufelt war, im Vergleich zu einer Brust ohne oder mit Fruchtwasser einer anderen Mutter (Winberg & Porter, 1998). Neugeborene orientieren sich in Richtung ihrer Mutter oder eines Stofftiers mit Geruch der Mutter. Züge von Appetit wurden auf Geruch menschlicher Milch beobachtet, Reaktionen auf bittere Substanzen führten zum Mundverschluss (Bingham et al., 2003; Mennella et al., 2001).

. Abb. 2.3. Fetales Gesicht mit Nase aus verschiedenen Richtungen (2D-Ultraschall) und render-mode (3D-Ultraschall) bei 24 SSW

2

24

2


Frühgeborene drehen ihren Kopf weg bei unangenehmen, sie saugen und lächeln bei angenehmen Reizen (Gaugler et al., 2003). Gewöhnungseffekte zeigen, dass Neugeborene Unterscheidungs- und Erinnerungsvermögen auf Geruch und Geschmacksreize ausbilden (Goubet et al., 2002). Kenntnisse über das frühe Riech- und Geschmacksvermögen haben Bedeutung für das Stillen, die Kind-Mutter-Beziehung und die Stabilisierung nach der Geburt (Garcia & White-Traut, 1993).

2.5

Prä- und postnatales Sehen

Obwohl das Sehen pränatal kaum bedeutsam ist, können Neugeborene Lichtreize und das Gesicht der Mutter wahrnehmen. Anatomie und Physiologie: Neuroblasten differenzieren zu Photorezeptorzellen, Synapsen entstehen nach der 18. SSW. Etwa ab der 22. SSW können Kinder die Augenlider öffnen. Macula und Retina entwickeln sich nach der Geburt weiter (Lecanuet & Schaal, 1996), die Myelinisierung des Sehnervs beginnt im 6. Monat (Fielder & Moseley, 1998). Birnholz beschrieb fetale Augenstrukturen und Lidbewegungen (Birnholz, 1985), die inzwischen mit 3D-Ultraschall dargestellt werden (. Abb. 2.3). Reaktionen auf Licht: Licht wird von der Bauchdecke und dem Uterus absorbiert. Lichtquellen von 550 nm werden zu 2% und von 650 nm zu 10% durchgelassen (Lecanuet & Schaal, 1996). Fetale Reaktionen wurden ab der 25. SSW auf Lichtreize beobachtet. Lichtreize via Amnioskop lösen häufigere Reaktionen aus (Fielder & Moseley, 1998). Postnatal werden Reaktionen auf Lichtreiz sowie die Fähigkeit, ein Sehobjekt zu fixieren, in entwicklungsneurologischen Tests verwandt (Fielder & Moseley, 1998). Mögliche Gefahren: Das kleine Frühgeborene verbringt sein Leben in unphysiologisch heller Umgebung. Bei geschlossenen Augen dringt 10% des Lichts durch das Augenlid (Fielder & Moseley, 1998). Retinaschäden wurden im Tierexperiment bei Lichtqualitäten einer Intensivstation nachgewiesen. Schäden der Retina beruhen meist auf einer übermäßigen Sauerstofftherapie und sind mit Belastungen für Familien und hohen Kosten für die Gemeinschaft verbunden. Eine Verringerung der Anzahl kleiner Frühgeburten und Vermeidung unnatürlicher Sauerstoffexposition und hellem Licht bleibt unser Ziel.

25 2.6 • Fazit für die Praxis

2.6

Fazit für die Praxis

Lange wurde unsere sensuelle Entwicklung nur intuitiv unterstützt. Wiegenlieder oder langes Stillen sind Beispiele. Wissenschaftliche Entwicklungen (»programming«) zeigen, dass sich der Fet durch Ernährung der Mutter, ihr endokrines, vegetatives und kardiovaskuläres System, aber auch durch alle Sinneseinflüsse auf das postnatale Leben »vorbereitet«. Untersuchungen hatten zunächst das Ziel, Schwellenwerte einer Reaktion herauszufinden. Jetzt geht es darum, eine Umgebung für das heranwachsende Kind zu schaffen, die physiologische Stimulationen enthalten, um der langfristigen kognitiven und seelischen Entwicklung förderlich zu sein. Die Definition von Gesundheit geht weiter als das Fehlen von Krankheiten. Im Hinblick auf die gesunde Entwicklung der Kinder tragen wir Verantwortung, die sich in »Optimierungsstrategien« formulieren lässt: 5 Durch frühzeitige Intensivierung des Hautkontakts von Kindern und Eltern können wir Krankheiten reduzieren und die Eltern-Kind-Beziehung festigen. Eine Schmerzbehandlung bei fetalen Eingriffen ist indiziert. 5 Regelmäßige Musikerfahrung von Eltern und Kindern in der Schwangerschaft stabilisiert die postnatale Entwicklung und sollte unterstützt werden. 5 Geruchs- und Geschmackssinn sind bereits vor der Geburt vorhanden, Geruchsstoffe der Mutter können postnatal therapeutisch genutzt werden. 5 Frühgeborene sind unphysiologisch hellem Licht ausgesetzt, was zusätzlich zur Sauerstofftherapie zu Augenstörungen und Blindheit führen kann. Hier sind Behandlungskonzepte gefragt. 5 Die hier skizzenhaft erwähnten Optimierungsstrategien sollten Inhalt von Public-Health-Projekten werden. Stimulationen entsprechend der Ausreifung der sensuellen Funktionen sollten mit der Vermeidung von eventuell schädigenden Einflüssen balanciert werden und Teil von prospektiven Studien werden. Es sollte nicht darum gehen, frühe Genies zu erziehen, sondern darum, Modelle für eine stabile, sorgetragende Umgebung zu schaffen, um alle unsere sensorischen Gaben zur Entfaltung zu bringen.

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2

Schwangerschaft und Entbindung 3

Gesunde Ernährung der Mutter– Ernährungsprävention für die Gesundheit des Kindes von Anfang an – 30

4

Gesetzliche Schwangerenvorsorge – Lässt sich das Erfolgskonzept der Schwangerenvorsorge in Deutschland weiter optimieren? – 36

5

Pränatale Diagnostik – 45

6

Familienhebammen in sozial benachteiligten Familien – 51

7

Entbindungsort und Entbindungsmodus – 58

30

3

3

Kapitel 3 • Gesunde Ernährung der Mutter

Gesunde Ernährung der Mutter – Ernährungsprävention für die Gesundheit des Kindes von Anfang an Erika Sievers, Düsseldorf

Die bedarfsgerechte, ausgewogene Ernährung ist nicht nur für die Gesundheit der werdenden Mutter, sondern auch des ungeborenen Kindes von großer Bedeutung. Der Wunsch, die Entwicklung des Kindes zu fördern, eröffnet Chancen für eine Ernährungsprävention von Anfang an. Eine intrauterine Fehlversorgung kann früh erkennbare gesundheitliche Folgen haben, die bereits in der Schwangerschaft oder bei der Geburt deutlich sind. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf längerfristige Effekte einer fetalen Prägung des Stoffwechsels, die teilweise erst später im Erwachsenenalter erkennbar werden (Barker, 1999).

3.1

Ernährung von Schwangeren – Ernährungsprävention von Anfang an

Das heutige Nahrungsmittelangebot ermöglicht eine abwechslungsreiche, vollwertige Mischkost als gute Ausgangslage für die Schwangerschaft auch mit Mikronährstoffen. Schwangere benötigen keine spezielle Ernährungsform. Einige Besonderheiten in der Lebensmittelauswahl und ein ergänzender Nährstoffbedarf sind jedoch zu berücksichtigen (Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE), 2001; Geneva Foundation for Medical Education (GFMER), 2008). Der zusätzliche Energiebedarf wird oft überschätzt, er steigt meist erst ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel auf bis zu 255 Kilokalorien pro Tag an.

3.1.1

Lebensmittelbezogene Empfehlungen

Entscheidend sind Auswahl und Qualität der Lebensmittel zur Versorgung mit wichtigen Nährstoffen wie Eiweiß, Vitaminen und Mineralstoffen. Pflanzliche Lebensmittel sollten reichlich verzehrt werden: Frisches Obst, Gemüse und (Vollkorn-)Getreideprodukte. Wichtig ist die ausreichende Aufnahme von energiefreien oder –armen Getränken wie Trinkwasser oder ungesüßten Tees.

31 3.1 • Ernährung von Schwangeren – Ernährungsprävention

Als tierische Lebensmittel werden fettarme Milch und Milchprodukte aufgrund des Eiweiß- und Kalziumgehalts empfohlen. Fleisch sollte wegen seines Eisengehalts regelmäßig gegessen werden und Seefisch zur Versorgung mit Jod und mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren. Letztere kommen auch besonders in Rapsöl vor, das als Speiseöl gut geeignet ist. Fett- und zuckerreiche Lebensmittel sind sparsam zu verwenden. Ernährungsempfehlungen für Schwangere werden aktuellen Entwicklungen angepasst (Kersting, 2007). Schonende Lagerungs- und Garmethoden tragen zum Erhalt der Nährstoffe bei der Verarbeitung bei, besonders bei Vitaminen. Lebensmittelhygiene dient der Prävention von Infektionen in der Schwangerschaft. Sie sind für die Mutter oft harmlos, können aber, wenn sie auf das ungeborene Kind übertragen werden, schwerwiegende Folgen haben (z. B. Listeriose, Toxoplasmose). Da diese Keime hitzeempfindlich sind, sollten Rohmilch und Rohmilcherzeugnisse sowie Gerichte aus rohem, unerhitztem Fleisch oder Fisch vermieden werden. Obst, Salat und frisches Gemüse sind gründlich zu waschen. Auf bestimmte Lebensmittel und Getränke ist in der Schwangerschaft vorsorglich zu verzichten, z. B. Raubfischarten wie Hecht, Thunfisch (Quecksilber), Leber und Lebererzeugnisse im ersten Drittel (hoher Vitamin-A-Gehalt), Trinkwasser aus Bleirohren in Altbauten, Chinin- oder Koffein-haltige Getränke in größeren Mengen (Kersting, 2007; Bundesamt für Strahlenschutz (BfS), 2008; Bundesamt für Risikobewertung (BfR), 2008). Obwohl die Schädlichkeit von Nikotin und Alkoholkonsum in der Schwangerschaft lange bekannt ist, besteht weiterhin erheblicher Handlungsbedarf: Im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS) gaben 17% der Mütter an, dass sie in der Schwangerschaft geraucht haben; 14% gaben gelegentlichen Alkoholkonsum an (Bergmann et al., 2007).

3.1.2

Erhöhter Bedarf in der Schwangerschaft – Supplementation

In der Schwangerschaft kann es nicht nur zu einer Unterversorgung, sondern auch zu einer Überversorgung kommen. Zur Deckung eines ergänzenden Bedarfs sollten nur Nahrungsergänzungsmittel, Vitamin- oder Mineralstoffergänzungen verwendet werden, die hier für die Schwangerschaft vorgesehen und geeignet sind. Überlappende Supplementierungen sollten vermieden werden, durch sie sind Überschreitungen der empfohlenen Höchstmengen denkbar. Zu beachten sind hierbei unterschiedliche Zubereitungsformen wie Säfte, Tees, Tabletten und Vertriebswege wie Internet oder Apotheke. Viele Schwangere erreichen die Empfehlungen der DGE für die Aufnahme von Folsäure, Eisen und Jod mit der Nahrung nicht (Kirschner,

3

32

3


2005), daher wird auf sie besonders eingegangen. Der Eisenbedarf steigt in der Schwangerschaft von 15 auf 30 μg/Tag. In der Schwangerschaft wird der Eisenstatus überprüft und das Spurenelement bei Bedarf supplementiert. Eine gute Jodversorgung kann durch die Verwendung von jodiertem Speisesalz, mit Jodsalz hergestellten Lebensmitteln, regelmäßigen Verzehr von Meeresfisch sowie von Milch- und Milchprodukten erreicht werden. In der Schwangerschaft werden meist Jodtabletten von 100–150 μg/Tag empfohlen, Mehrfachsupplementierungen sollten durch eine Jodanamnese vermieden werden (BfR, 2006). Folate kommen natürlich in Lebensmitteln vor. Folsäure wird synthetisch hergestellt, zur Anreicherung von Lebensmitteln und in Supplementen verwendet und im Organismus in eine aktive Wirkform überführt. Die empfohlenen Aufnahmemengen für Erwachsene, 400 μg Folat, lassen sich auch bei ausgewogener Ernährung schwer erreichen. Ergänzend werden Nahrungsmittel mit Folsäureanreicherung empfohlen (z. B. Salz). Das Risiko für die Entstehung von Neuralrohrdefekten, z. B. Spina bifida oder »offener Rücken«, kann um bis zu 60–70% durch die Supplementierung von 400 μg Folsäure 4 Wochen vor und in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft gesenkt werden. In den ersten 4 Schwangerschaftswochen (SSW) schließt sich das Neuralrohr, die werdenden Mütter wissen oft noch nicht, dass sie schwanger sind. Mögliche Effekte wurden auch für das Auftreten von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten gesehen (Brönstrup, 2007). Trotz der vorliegenden Erkenntnisse ist die Prävalenz der Neuralrohrdefekte in Europa 1989 bis 2002 mit Ausnahme der Niederlande kaum gesenkt worden (Busby, 2005). Zur Verbesserung der Versorgungslage wurde die Folsäureanreicherung von Mehlen, Mehltypen 550 und 630 (so genannter »Bäckermehle«) mit 150 μg/100 g empfohlen (Krawinkel et al., 2006). Eine verpflichtende Anreicherung des Grundnahrungsmittels Mehl erfolgt in den USA, Kanada und Chile. Seit Einführung der Maßnahme kam es zu einer verringerten Anzahl von Neuralrohrdefekten. Dennoch ist die Anreicherung aufgrund möglicher Effekte auf andere Bevölkerungsgruppen nicht unumstritten. Derzeitig erfolgt bereits eine unsystematische Anreicherung von Lebensmitteln mit Folsäure wie z. B. Milchprodukte, Erfrischungsgetränke, Zerealien. Bei der Einführung der Anreicherung von Mehlen wäre diese wieder einzuschränken. Die Maßnahme müsste darüber hinaus durch Aufklärungsmaßnahmen, den Aufbau eines bundesweiten Fehlbildungsmonitorings sowie Verzehrs- und Statuserhebungen ergänzt werden. Alle Alternativen sehen jedoch weiterhin eine perikonzeptionelle Supplementierung vor. Die Compliance ist in Deutschland unbefriedigend (Brönstrup, 2007). Intensive interdisziplinäre Informationsmaßnahmen sind erforderlich, um Schwangere stärker von diesem Konzept zu überzeugen. Entsprechende Informationskampagnen sollten sich über »neue«

33 3.1 • Ernährung von Schwangeren – Ernährungsprävention

und »alte« Medien an die Bevölkerung und ausgewählte Zielgruppen wenden.

3.1.3

Präkonzeptionelle und pränatale Ernährungsberatung

Das Informationsangebot zur Ernährung ist heute zwar umfangreich und vielfältig. Informationen zur Supplementierung vor und in der Schwangerschaft erreichen viele werdende Schwangere jedoch offenbar nicht. Eine Lücke stellen fremdsprachige und auf die Herkunft aus anderen Kulturen ausgerichtete Medien oder Informationskonzepte dar. 18% der Schwangeren sind aber nichtdeutscher Herkunft. Ein anderer Ansatzpunkt könnte der betriebsmedizinische Dienst sein: 44,4% der Schwangeren waren 2007 berufstätig (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), 2008). Nur 22,1% der Schüler an Sekundarschulen und Gymnasien kannten Empfehlung zur Folsäureprophylaxe (Pötzsch, 2006). Nicht jede Schwangerschaft ist geplant, eher wird bei Kinderwunsch vor der Schwangerschaft nach Informationen gesucht. Die ernährungsmedizinische Beratung in der Schwangerenvorsorge (Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), 2008) kann bei der Erstuntersuchung erfolgen, liegt aber in weniger als 50% der Schwangerschaften vor der 9. Schwangerschaftswoche (BQS, 2008). Durch diese Faktoren erklärt sich, dass die präkonzeptionelle Folsäureprophylaxe in weniger als 32% der Schwangerschaften durchgeführt wird (Kirschner, 2003). In den Niederlanden lag sie bei 37% der Frauen. Risikofaktoren sind dort ungeplante Schwangerschaft, niedriger Bildungsstatus und ethnische Herkunft aus Ländern außerhalb Westeuropas (Timmermanns, 2008). Die Bedeutung der präkonzeptionellen Beratung zur Gesundheit (Dudenhausen et al., 2007) und zur Ernährung nehmen zu: 5 Unter- und Übergewicht können das Geburtsergebnis beeinflussen, ein gesundes Körpergewicht sollte vor der Schwangerschaft angestrebt werden. Ein Body Mass Index (BMI) von 20 bis 25 wird von weniger als 50% der Schwangeren bei der Untersuchung erreicht (BQS, 2008). Im KIGGS wurde sowohl ein Anstieg der durchschnittlichen Gewichtszunahme während der Schwangerschaft als auch des Geburtsgewichts gezeigt (Bergmann et al., 2007). 5 Diätetische Behandlungsmöglichkeiten eröffnen Frauen mit Stoffwechselerkrankungen, die jetzt das Erwachsenenalter erreichen, die Chance auf eine Schwangerschaft und die Geburt eines gesunden Kindes. Zur Senkung der Risiken werden diätetische Umstellungen z. B. bei Diabetes mellitus (Scherbaum, 2008) oder der Phenylketonurie, einer Erkrankung des Eiweißstoffwechsels, bereits vor der Schwangerschaft empfohlen. Bei 2,7% Schwangerschaften tritt ein Schwangerschaftsdi-

3

34

3


abetes auf und erfordert eine Ernährungsumstellung. Risikofaktoren sind u. a. Adipositas und höheres mütterliches Alter. 5 Sowohl bei Mehrlingsschwangerschaften, ca. 1,7% (Henrich, 2008), als auch bei Teenagerschwangerschaften liegt ein höherer Bedarf besonders an Eisen und Folat vor. 5 Stark einseitige Ernährungsgewohnheiten und vegane sowie andere alternative Kostformen werden in der Schwangerschaft ebenso wenig wie Reduktionsdiäten zur Gewichtsabnahme empfohlen. Informationsstrategien sollten auf die Verbesserung des Ernährungswissens und -verhaltens von Jugendlichen schon in der Schule und von jungen Erwachsenen gerichtet sein. Zielgruppenspezifische – d. h. auch fremdsprachige – Angebote werden benötigt. Diese sollten nicht nur Informationen zu Empfehlungen vermitteln, sondern auch deren Umsetzung unterstützen. Für eine relevante Steigerung der perikonzeptionellen Folsäureprophylaxe werden umfassende Aufklärungs- und Informationskampagnen benötigt.

3.2

Fazit für die Praxis 5 Die Ernährung mit einer ausgewogenen Mischkost vor und in der Schwangerschaft stellt eine gute Grundlage dar und macht nur wenige Supplementierungen erforderlich. 5 Risiken und unnötige Einschränkungen in der Nahrungsauswahl sollten vermieden werden. 5 Die Bedeutung von Lebensmittelzubereitung und -hygiene wird oft unterschätzt. 5 Für viele ernährungsmedizinische Informationen und Interventionen, vor allem aber die Supplementierung mit Folsäure, liegt der ideale Zeitpunkt vor Eintritt der Schwangerschaft. 5 Eine nationale Informationskampagne zur Folsäureprophylaxe sollte Informationsdefizite verringern. Hier sind spezielle Konzepte für Risikogruppen ebenso erforderlich wie für Frauen mit Kinderwunsch.

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3

36

4

4

Kapitel 4 • Gesetzliche Schwangerenvorsorge

Gesetzliche Schwangerenvorsorge – Lässt sich das Erfolgskonzept der Schwangerenvorsorge in Deutschland weiter optimieren? Maren Goeckenjan und Klaus Vetter, Heidelberg und Berlin

4.1

Erfolgskonzept Schwangerenvorsorge

Zur modernen Geburtshilfe gehört das erfolgreiche Konzept der Schwangerenvorsorge. Vor Einführung der gesetzlichen Schwangerenvorsorge 1966 betrug die perinatale Sterblichkeit 28/1000 Geburten, 2006 nur noch 5,5/1000 (Europäische Kommission, 2008). Begleitend zu medizinischen Innovationen und der verbesserten Betreuung der Gebärenden hat die Schwangerenvorsorge diesen Erfolg mitbedingt. Ziel der Schwangerenvorsorge ist das frühzeitige Erkennen eines Risikos für Mutter und/oder Kind und die risikoadaptierte weitere Betreuung.

4.2

Schwangerenvorsorge in Deutschland

In Deutschland umfasst die gesetzliche Schwangerenvorsorge kostenlose Information, Beratung und Untersuchungen für alle Frauen nach Erkennen einer Schwangerschaft. Die Vorsorgetermine sind durch die »Mutterschaftsrichtlinien« (Mutterschaftsrichtlinien, 2008) rechtlich bindend geregelt und stellen ein klar strukturiertes und standardisiertes Programm aus Diagnostik und Therapieempfehlungen dar. Diese vorgeschriebenen Untersuchungen werden von den gesetzlichen Kranken-/Ersatzkassen getragen, zusätzliche Gebühren für die Frauen wie die Praxisgebühr fallen nicht an. Notiert werden die Befunde in Deutschland seit den 1960er Jahren in einem standardisierten Vorsorgepass, dem Mutterpass. Er dient der transportablen Dokumentation der Vorsorgeuntersuchungen und verbleibt in den Händen der Schwangeren. Aktuell werden die Maßnahmen der gesetzlichen Schwangerenvorsorge über 2 pauschale Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vergütet. Zusätzlich kann eine weitere Ziffer (Kardiotokographie) abgerechnet werden.

37 4.5 • Welche Untersuchungen werden eingesetzt?

4.3

Wer führt die Schwangerenvorsorge durch?

Grundlegend für eine gute Schwangerenvorsorge ist die tragfähige Beziehung zwischen der Schwangeren und der betreuenden Vorsorgeeinrichtung. Zumeist erfolgt die Vorsorge durch niedergelassene FrauenärztInnen; möglich ist sie aber auch durch Hebammen, die Untersuchungen im Umfang ihrer beruflichen Befugnisse durchführen können. Eine Übersicht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über Studien zur Schwangerenvorsorge von Frauen mit niedrigem Risiko betont bei gleicher Betreuungsqualität die größere Zufriedenheit der Schwangeren mit der Betreuung durch Hebammen (Khan-Neelofur et al., 1998). Neben den medizinischen Untersuchungen sind vor allem der persönliche Kontakt und das Vertrauen zwischen der Schwangeren und dem betreuenden Fachpersonal wichtig.

4.4

Wie viele Untersuchungen erfolgen?

In der Regel sind in Deutschland etwa 10–12 Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft, sowie ein Kontrolltermin 6–8 Wochen nach Entbindung laut Mutterschaftsrichtlinien vorgeschrieben. Vergleichbare internationale Konzepte zur Schwangerenvorsorge beinhalten zum Teil weniger, aber auch mehr Kontrollen. Auffällig ist für die deutsche Schwangerenvorsorge im Vergleich zum Ausland die gute Strukturierung und Vergleichbarkeit der Untersuchungen, besonders auch durch die Dokumentation im Mutterpass. Eine Cochrane-Übersicht über die Schwangerschaftsvorsorge bei Schwangeren mit geringem Risiko (Villar et al., 2004) beschäftigt sich mit den möglichen Auswirkungen einer Reduktion der Vorsorgetermine. Eine solche Reduktion ist nicht mit einem schlechteren mütterlichen oder perinatalen Outcome verbunden, die Zufriedenheit mit der Betreuung nimmt jedoch ab. Versuche, flexible Untersuchungsvorgaben für die risikoarme Schwangerschaft zu entwerfen, führten zwar zu möglichen Einsparungen von Terminen und somit Kosten, aber auch häufiger zu Unsicherheiten bei der Schwangeren (Jewell et al., 2000).

4.5

Welche Untersuchungen werden eingesetzt?

Im Rahmen der Präventivmedizin in der Schwangerschaft werden gemäß den Mutterschaftsrichtlinien nur Screeningmethoden eingesetzt, die einen nachgewiesenen Nutzen haben:

4

38


»(...) nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen ärztlichen Betreuung der Versicherten während der Schwangerschaft und nach der Entbindung.«

4

Der Nutzen von Screeningmethoden ergibt sich aus der effektiven Unterscheidung zwischen normalen und auffälligen Befunden und der Möglichkeit, das erhöhte Risiko mit einer angepassten Betreuung zu beantworten. In der folgenden Tabelle werden einzelne Untersuchungsmethoden der Schwangerenvorsorge sowie – soweit vorhanden – die Evidenz ihrer Effektivität aufgelistet und beurteilt (. Tabelle 4.1).

4.6

Optimierung der Schwangerenvorsorge

Befragungen von Schwangeren in Deutschland zur Qualität der Schwangerenvorsorge verweisen auf die Wichtigkeit von Beratung und persönlichem Kontakt (Müller, 2005). Gerade dieser Aspekt wird weniger durch die aktuell gültigen Vorgaben der Mutterschaftsrichtlinien als vielmehr durch die Abrechnungstechnik in den einzelnen Versorgungsinstitutionen bedingt. Viele zusätzliche – medizinisch häufig unnötige – Leistungen erfolgen als individuelle Gesundheitsleitungen (IGeL) und werden durch die Schwangere beglichen. Besonders sichtbar wird dieser Umstand an der hohen Anzahl von medizinisch unnötigen Ultraschalluntersuchungen.

4.6.1

Anpassung an aktuelle Studienergebnisse

Die Mutterschaftsrichtlinien werden kontinuierlich, jedoch zeitlich verzögert an die äußeren Bedingungen in Deutschland angepasst. Die Leistungsstandards selber unterliegen einem kontinuierlichen Wandel, z. B. durch aktuellere Daten und Veröffentlichungen, wie gerade am Beispiel des Gestationsdiabetes-Screenings zu sehen ist, das nicht im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien erfolgt. Für den Routineeinsatz eines GlukoseBelastungstests bei jeder Schwangeren zwischen 24 und 28 SSW auf Basis evidenzbasierter Daten spricht eine aktuell veröffentlichte Studie (HAPOStudie; Metzger et al., 2008). Es ist zu erwarten, dass mit diesem Vorgehen weitaus mehr Schwangere mit Gestationsdiabetes erkannt und adäquat behandelt werden können als bisher. Die Änderung der Mutterschaftsrichtlinien wird seit geraumer Zeit gefordert.

39 4.6 • Optimierung der Schwangerenvorsorge

. Tabelle 4.1. Untersuchungsmethoden der Schwangerenvorsorge – Beurteilung der Effektivität (eigene Darstellung)

6

Screeningmethode

Mutterschaftsrichtlinien

Effektivität des Screenings erwiesen? Ja + / nein –

Anamnese

+

–

Urinuntersuchung

+

+ hypertensive Schwangerschaftserkrankungen + Bakteriurie / Harnwegsinfekt (Cochrane*) – Gestationsdiabetes

Gewichtsmessung der Mutter

+

– Verunsicherung der Schwangeren

Messung des Symphysen-Fundusabstandes

+

– fetale Wachstumsretardierung (Cochrane*)

Blutgruppen- und Antikörperbestimmung im Rhesussystem

+

+ postpartale Rhesusprophylaxe (Cochrane*)

Hämoglobinbestimmung

+

– zu häufige Untersuchung (Cochrane*)

Diabetesscreening mit Belastungstest

-

+ (HAPO-Studie)

Vaginale Tastuntersuchung

+

– Frühgeburtsrisiko

Vaginaler Abstrich auf Chlamydien

+

+

Vaginaler Abstrich auf B-Streptokokken

–

+ (Randomized Controlled Trials (RCTs**))

Sonographische Zervixlängenmessung

–

– bei Schwangeren ohne Risiko

4

40


. Tabelle 4.1. Fortsetzung

4

Screeningmethode

Mutterschaftsrichtlinien

Effektivität des Screenings erwiesen? Ja + / nein –

Röteln

+

+

Hepatitis B

+

+ (RCTs**)

Syphilis/Lues

+

+ jedoch in Deutschland geringe Prävalenz

HIV

+ (Beratung, keine obligate Testung)

+

Zytomegalie (CMV)

–

– Studien zur Therapie abwarten

Toxoplasmose

–

–

Frage nach Kindsbewegungen

+

– einfachste Beurteilung des fetalen Zustandes

Nachweis der fetalen Herzaktionen

+

+

Kardiotokographie (CTG)

+ (bei Risiko)

– für Routineeinsatz (Cochrane*)

Ultraschall

+ (10., 20. und 30. SSW)

+ (Cochrane*)

Dopplersonographie

+ (nur bei Risiko)

– für Schwangere ohne Risiko (Cochrane*)

*Cochrane: es liegt mindestens eine systematische Übersichtsarbeit nach den Regeln der Cochrane Collaboration vor, nach der die Effektivität der Untersuchung als belegt gelten kann. **RCTs: Es liegen mehrere randomisierte kontrollierte Studien vor, die die Effektivität der Untersuchung und/oder der Behandlung der jeweiligen Grunderkrankung in der Schwangerschaft belegen.

41 4.6 • Optimierung der Schwangerenvorsorge

4.6.2

Anpassung an demographische Entwicklungen

Auch demographische Faktoren, wie das zunehmende Alter der Frauen bei Schwangerschaft, führen zu einer kontinuierlichen Veränderung des Risikoprofils der »durchschnittlichen« Schwangeren. Gleichzeitig verändert sich die Gesellschaft durch Zuwanderung, so dass zum Beispiel Erkrankungen wie Thalassämie oder Sichelzellanämie eine größere Rolle in der Schwangerenvorsorge spielen. Zu den zunehmend häufigeren Erkrankungen von Schwangeren gehört die Autoimmunthyreoiditis mit einer Prävalenz von etwa 10%. Studien gehen von einem erhöhten Fehlgeburtsrisiko, von Intelligenzminderung des Kindes und einem erhöhten postpartalen Risiko für Schilddrüsenerkrankungen aus. Diskutiert wird, ob ein generelles Screening auf Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Schwangerschaft sinnvoll ist (Dosiou et al., 2008).

4.6.3

Anpassung an technische Entwicklungen

Auch die weitere Entwicklung und Verbreitung der medizinischen Technik, besonders der hochauflösenden Ultraschallgeräte mit Dopplersonographie, verändert die Standards der medizinischen Betreuung in der Schwangerschaft grundlegend. Die uteroplazentare Dopplersonographie beider Uterusarterien lässt sich zur Detektion eines erhöhten Risikos für Wachstumsretardierung und schwerer Präeklampsie einsetzen (Papageorghiou et al., 2001). Die routinemäßige Untersuchung der Uterusarterien bei 20 SSW zur Risikoeinteilung der Schwangeren kann empfohlen werden, entspricht jedoch nicht den Mutterschaftsrichtlinien.

4.6.4

Anpassung des Infektionsscreenings

Die letzte Änderung der Mutterschaftsrichtlinien betraf die obligatorische Empfehlung zur HIV-Testung in der Schwangerschaft. Trotz klarer Datenlage mit evidenter Verminderung des Übertragungsrisikos des HI-Virus von der Mutter auf das Kind durch geeignete perinatale Maßnahmen nach Kenntnis der HIV-Infektion der Schwangeren, ist die HIV-Testung kein obligatorischer Bestandteil der Schwangerenvorsorge in Deutschland. Da die HIV-Infektion nicht auf Risikogruppen beschränkt ist, muss eine allgemeine Testung bei jeder Schwangeren dringend empfohlen werden. Bislang erfolgt die Testung laut letzter Version der Mutterschaftsrichtlinien weiterhin nur auf freiwilliger Basis. Auch für den vaginalen Abstrich auf B-Streptokokken wäre die Anpas-

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42

4


sung der Mutterschaftsrichtlinien an aktuelle Studienergebnisse sinnvoll. Mit Hilfe der intrapartalen Antibiotikagabe nach Nachweis der vaginalen B-Streptokokken kann die Rate der Neugeborenensepsis um 65% vermindert werden (Schrag et al., 2002). Unter dem Gesichtspunkt der KostenNutzen-Analyse besteht kein Zweifel an der Effektivität eines generellen Screenings. Weitere pränatale Infektionen, für die ein Screening diskutiert wird, sind Cytomegalie und Toxoplasmose.

4.6.5

Präkonzeptionelle Beratung

Wünschenswert wäre eine gezielte Beratung schon vor Eintritt der Schwangerschaft. Durch Motivation zur Beendigung von gesundheitsschädigenden Angewohnheiten wie Rauchen und Alkoholkonsum oder der unnötigen Einnahme von Medikamenten ließe sich die Rate an Fehlbildungen und intrauterinen Wachstumsretardierungen vermindern. Auch bei Erkrankungen wie Herzerkrankungen oder Epilepsie sollte eine individuelle Beratung vor Eintritt der Schwangerschaft erfolgen. Ein Beispiel für die effektive Prävention von fetalen Fehlbildungen durch Ernährungsberatung vor Eintritt der Schwangerschaft ist die perikonzeptionelle Folsäuresubstitution mit der Reduktion von Neuralrohrdefekten um mehr als 70% (Wild et al., 1997).

4.7

Werden die Frauen erreicht, die erreicht werden sollen?

Erst bei einer hohen Akzeptanz werden Präventivmaßnahmen wie die Schwangerenvorsorge zur effizienten gesundheitspolitischen Maßnahme. Rund 90% der Schwangeren nehmen teil, rund 80% lassen heute im ersten Trimenon die ersten Vorsorgeuntersuchungen durchführen, rund 75% der schwangeren Frauen nehmen mindestens die durch die Mutterschaftsrichtlinien festgelegte Anzahl von 10 Vorsorgeuntersuchungen wahr (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, 2007). Diese Entwicklung lässt eine zunehmende Verantwortlichkeit der Schwangeren gegenüber ihrem Kind und sich selbst erkennen, wobei diese Tendenz jedoch besonders bei höherem Bildungsniveau der Schwangeren deutlich wird. Problematisch ist die mangelnde Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen durch Risikogruppen mit sozialen Risiken wie Alter unter 20 Jahren, Ausbildungsniveau der Pflichtschule ohne Abschluss, große Familien mit 3 oder mehr Kindern, ungeplante Schwangerschaft und Abwesenheit des Kindvaters (Wimmer-Puchinger & Schmidt, 1993). Ähnliche Risikofaktorkonstellationen bestehen bei Frühgeburt und erhöhter perinataler Sterblichkeit. Ein Bonussystem, z. B. die Einführung von »Incen-

43 4.8 • Erfolgskonzept Schwangerenvorsorge in Deutschland

tives« oder finanzielle Hilfen für die Zeit nach der Geburt des Kindes, wäre sinnvoll, um für Frauen mit sozialen Risiken die Schwelle zur Teilnahme am Vorsorgeprogramm zu verringern. Auch müsste erneut überlegt werden, ob nachgewiesene präventive Interventionen mit nachgewiesener Effektivität wie die Einnahme von Jod und Folsäure für diese Risikogruppen von den Kassen übernommen werden könnten.

4.8

Muss das Erfolgskonzept Schwangerenvorsorge in Deutschland optimiert werden?

Eine Präventionsstudie bewertete 2005 verschiedene Präventionsprogramme und bescheinigt der Schwangerenvorsorge eine »sehr gute Qualität«, empfiehlt jedoch »dringend Ergänzung um Diabetestest« (Maar & Perillieux, 2005). Grundsätzlich verbessert werden sollte bei insgesamt hoher Akzeptanz der Schwangerenvorsorge die Teilnahme von Frauen aus sozialen Risikogruppen. Die Diskussion über die Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen bei Frauen mit niedrigem Risiko für Schwangerschaft und Geburt ist noch nicht abgeschlossen. Bislang bleibt festzuhalten, dass Frauen in Deutschland sich eine intensive Betreuung wünschen, die in häufig mehr als den empfohlenen 10–12 Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft resultiert, medizinisch jedoch nicht begründet ist. Lokale, auf bestimmte Regionen in Deutschland begrenzte und von einzelnen Krankenkassen finanzierte Interventionsprogramme zur Reduktion der Frühgeburten wie Baby-Care (Bahr et al., 2006) oder die pHSelbstmessung nach Saling (Hoyme & Möller, 2001) geben Beispiele, wie Schwangerenvorsorge grundsätzlich optimiert werden könnte. Literatur Bahr S, Thoms S, Elkeles T. Schwangerenvorsorge zwischen Risiko- und Ressourcenorientierung, Ergebnisse einer Ärztebefragung in Mecklenburg-Vorpommern 2005. Frauenarzt 2006; 47: 904–908 BundesgeschäftsstelleQualitätssicherunggGmbH.BQS-BundesauswertungGeburtshilfe. 2007, http://www.bqs-outcome.de/2007/ergebnisse/leistungs-bereiche/geburtshilfe/ Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening pregnant women for autoimmunine thyroid disease: a cost-effectiveness analysis. Eur J Endocrinol 2008; 158: 841–845 Europäische Kommission, Generaldirektorat Gesundheit und Verbraucherschutz. Perinatale Sterblichkeit. 2008, http://ec.europa.eu/health/ph_information/dissemination/ echi/echi_05_en.pdf Hoyme UB, Möller U. Weniger Frühgeburten durch vaginales pH-Wert-Screening – Ergebnisse der Erfurter- bzw. Thüringer Frühgeburtenvermeidungsaktion. Frauenarzt 2001; 42: 866–869

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44

4


Jewell D, Sharp D, Sanders J, Peters TA. Randomised controlled trial of flexibility in routine antenatal care. Brit J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1241–1247 Khan-Neelofur D, Gülmezoglu M, Villar J.Who should provide routine antenatal care for low-risk women, and how often? A systematic review of randomised controlled trials. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998; 12: 7–26 Maar C, Perillieux R. Von der Reaktion zur Prävention – Leitbild für eine moderne Gesellschaft. Studie zum Stand der Prävention in Deutschland 2005, Felix Burda Stiftung, Booz, Allen, Hamilton. http://www.boozallen.de/media/file/praevention. pdf Metzger B, Lowe I, Dyer A et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 2061–2063 Müller BM. Die Schwangerenvorsorge und ihre Auswirkungen aus Sicht der Schwangeren. Heidelberg 2005 Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 18: 441–449 Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschaftsrichtlinien). Bundesanzeiger Nr. 95 S. 2261, 2008 Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, Harrison LH, Reingold A, Stefonek K, Smith G, Gamble M, Schuchat A. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset Group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002; 347: 233–39 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review), The Cochrane Library Issue 3 2004 Wild J, Sutcliffe M, Schorah CJ, Levene Mi. Prevention of neural-tube defects. Lancet 1997;350:1666–1669 Wimmer-Puchinger B, Schmidt M. Zustandsanalyse der geburtshilflichen Betreuung aus der Sicht der betroffenen Frau. LBI für Frauengesundheitsforschung, Wien 1993

45 5.1 • Beratung vor der Durchführung pränataler Diagnostik

5

Pränatale Diagnostik Ulrich Gembruch, Bonn

Pränatale Diagnostik beinhaltet alle diagnostischen Maßnahmen, durch die morphologische und molekulare Störungen vor der Geburt erkannt oder ausgeschlossen werden können. Sie verfolgt folgende Ziele: (1) Erkennung von Störungen der fetalen Entwicklung, (2) Ermöglichung einer optimalen Behandlung der Schwangeren und des (ungeborenen) Kindes, (3) Objektivierung bzw. Abbau von Befürchtungen und Sorgen der Schwangeren und (4) Unterstützung der Schwangeren bei der Entscheidung über die Fortsetzung oder den Abbruch der Schwangerschaft (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (BÄK) 1998). Explizit wird festgehalten, dass pränataldiagnostische Maßnahmen keine eugenische Zielsetzung haben.

5.1

Beratung vor der Durchführung pränataler Diagnostik

Die Schwangere soll vor der Durchführung einer gezielten pränatalen Diagnostik ausführlich beraten werden über Anlass, Ziel und Risiko der jeweiligen Untersuchung, die Grenzen der pränatalen diagnostischen Möglichkeiten (z. B. pränatal nicht erfassbare Störungen), über die Sicherheit des Untersuchungsergebnisses, die Art und den Schweregrad möglicher oder vermuteter Störungen, die Möglichkeiten des Vorgehens bei einem auffälligen Befund, das psychologische und ethische Konfliktpotential bei Vorliegen eines pathologischen Befundes und über Alternativen zur NichtInanspruchnahme der invasiven pränatalen Diagnostik. Die Einwilligung der Schwangeren nach Aufklärung ist eine unverzichtbare Voraussetzung für jede Maßnahme der pränatalen Diagnostik (BÄK, 1998). Daraus folgt aber auch, dass diese Beratung früh in der Schwangerschaft, bereits vor der ersten in den Mutterschaftsrichtlinien vorgesehenen Ultraschalluntersuchung, in der 10. Schwangerschaftswoche (SSW), durchgeführt werden muss.

5

46

5

Kapitel 5 • Pränatale Diagnostik

5.2

Methoden der pränatalen Diagnostik

5.2.1

Invasive Methoden – Amniozentese und Chorionzottenbiopsie

Amniozentese und Chorionzottenbiopsie sind invasive Maßnahmen zur Probengewinnung, um im Rahmen der vorgeburtlichen Diagnostik Chromosomenanomalien, Neuralrohrdefekte und genetisch bedingte Stoffwechselstörungen des Kindes zu identifizieren. Sie sind nach den Richtlinien der Bundesärztekammer angezeigt bei einem erhöhten Alter der Mutter als primäre Untersuchung und zur Abklärung verdächtiger Ultraschallbefunde bzw. auffälliger Ergebnisse aus nicht-invasiven Screeninguntersuchungen (vgl. u.). Die Standardamniozentese wird in der 14. bis 16. SSW durchgeführt, die Chorionzottenbiopsie kann bereits in der 10. bis 13. SSW erfolgen. Mit beiden Verfahren ist ein erhöhtes, direkt durch den Eingriff bedingtes Risiko für Fehlgeburten verbunden, das mit 0,5–1,0% angegeben wird (Mujezinovic & Alfirevic, 2007).

5.2.2

Die Ultraschalluntersuchung zur Fehlbildungsdiagnostik

Die wichtigste Methode der pränatalen Diagnostik ist die nicht-invasive konventionelle Ultraschalluntersuchung (B-Bild-Sonographie). In die Mutterschaftsrichtlinien sind 3 Ultraschalluntersuchungen integriert, die erste um die 10. SSW, die zweite um die 20. SSW und die dritte um die 30. SSW herum. Während die erste Ultraschallbasisuntersuchung gemäß den Mutterschaftsrichtlinien primär zur Bestimmung der Vitalität des Feten und des Alters der Schwangerschaft dient und das Vorliegen von Mehrlingen erkennen soll, wird bei der zweiten Ultraschalluntersuchung die Entwicklung und das Wachstums des Feten geprüft. Hierbei können frühe Störungen des Wachstums erkannt werden, aber auch verschiedenste Fehlbildungen. Auch wenn in den Mutterschaftsrichtlinien eine Fehlbildungsausschlussdiagnostik um die 20. SSW herum explizit nicht verlangt wird, so sind doch viele Eltern der Auffassung, dass durch diese Ultraschalluntersuchung Fehlbildungen bereits weitestgehend ausgeschlossen werden. Es empfiehlt sich daher, die Eltern über die in diesem Zusammenhang eingeschränkte Aussagekraft der Ultraschalluntersuchung aufzuklären. Eine weiterführende Organdiagnostik, dies ist eine Ultraschalldiagnostik zum Ausschluss von Fehlbildungen, wird laut den Mutterschaftsrichtlinien nur bei entsprechenden Indikationen verlangt (Merz et al., 2002). Sie wird durch hierfür spezialisierte Ärzte (DEGUM-Qualifikationsstufen II und III) durchgeführt. Gleiches gilt für die fetale Echokardiographie

47 5.2 • Methoden der pränatalen Diagnostik

(Chaoui et al., 2008). Im Allgemeinen werden mittels konventioneller Ultraschalluntersuchung ca. 50% der schweren angeborenen Fehlbildungen pränatal entdeckt, von spezialisierten Untersuchern können 70–80% der relevanten angeborenen Fehlbildungen pränatal entdeckt werden (Garne et al., 2005).

5.2.3

Screening auf Down-Syndrom und andere numerische Chromosomenanomalien

Zur sicheren vorgeburtlichen Diagnose numerischer Chromosomenanomalien (insbesondere des Down-Syndroms) sind nur die invasiven diagnostischen Verfahren geeignet. Ein maternales Alter von 35 Jahren und älter war aufgrund des mit dem Alter steigenden Risikos für ein DownSyndrom und andere numerische Trisomien über Jahrzehnte hinweg die alleinige Indikation für eine Amniozentese. Aufgrund ihres eingriffsbedingten Risikos stellt sie aber vielfach nicht mehr die Untersuchung der ersten Wahl dar. Vielmehr stehen zwischenzeitlich verschiedene nichtinvasive Tests und Teststrategien zum Screening zur Verfügung. Diesen Test(strategien) gemeinsam ist, dass sie unter Berücksichtigung des mütterlichen Alters und des Gestationsalters mittels weiterer Testparameter eine Einschätzung vornehmen, wie hoch das individuelle Risiko ist, dass beim Fetus ein Down-Syndrom vorliegt. Im Vergleich zu einer Strategie, allen Schwangeren ab dem 35. Lebensjahr eine Amniozentese zu empfehlen, besitzen die nicht-invasiven Vorgehensweisen zum Screening auf Down-Syndrom das Potenzial, die Amniozentese zielgerichteter einzusetzen. Das kann beispielsweise bei Schwangeren, die jünger als 35 Jahre sind, bedeuten, sich für die Durchführung einer Amniozentese zu entscheiden, wenn der Screening-Test auf ein hohes Risiko für Down-Syndrom beim Kind hinweist. Bei Schwangeren ab dem 35. Lebensjahr kann u. U. auf die Amniozentese verzichtet werden, wenn nach dem Screeningtest von einem geringen oder sehr geringen Risiko für ein fetales Down-Syndrom ausgegangen werden kann. Die nicht-invasiven Untersuchungen zum Screening auf Down-Syndrom umfassen zum Einen die Bestimmung sog. Ultraschallmarker, von denen die Dicke der fetalen Nackentransparenz am besten untersucht ist (Fetal Medicine Foundation, 2008; Nicolaides, 2005). Zum Anderen handelt es sich um verschiedene im Blut bzw. Serum der Schwangeren nachweisbare sog. Serummarker. Die Strategien zum Screening auf Down-Syndrom unterscheiden sich im Zeitpunkt, zu dem das Screening durchgeführt wird (1. Trimenon- oder 2. Trimenon- oder kombinierte 1. und 2. TrimenonStrategien) und in der Kombination, mit der Ultraschall- und/oder Serummarker angewendet werden. Als Screening im 1. Trimenon, am besten

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5


in der 12. bis 13. SSW, wird in den letzten Jahren verstärkt die Kombination aus Serumscreening (mittels β-HCG und PAPP-A) und Bestimmung der fetalen Nackentransparenz propagiert (Kagan et al., 2008). Bei diesem Vorgehen besteht der Vorteil darin, dass das Testergebnis zu einem früheren Zeitpunkt in der Schwangerschaft vorliegt, so dass mehr Zeit für etwaige weitere Abklärungsuntersuchungen und den Entscheidungsprozess der Schwangeren (bzw. der Eltern) zur Verfügung steht. Grundsätzlich ist zu fordern, dass die Amniozentese zur Chromosomenanalyse nicht mehr aus alleiniger Altersindikation durchgeführt wird, sondern dass – nach entsprechender Beratung und bewusster Entscheidung der Schwangeren für eine pränatale Diagnostik – vor jeder Amniozentese zur Chromosomenanalyse ein detailliertes Ersttrimester-Screening durchgeführt und ein individuelles Risiko berechnet wird, damit basierend auf diesem Ergebnis die Beratung über das Für und Wider einer Amniozentese erfolgen kann (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007). Weder die Bestimmung von Ultraschallmarkern noch von maternalen Serummarkern zum Screening auf Down-Syndrom ist derzeit Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien. Diese Tests werden als »individuelle Gesundheitsleistung« (IGeL) angeboten und sind von den Schwangeren privat zu bezahlen.

5.3

Pränatale Therapie und perinatales Management

Es gibt bereits eine Reihe von Erkrankungen, die, wenn pränatal entdeckt, einer intrauterinen Therapie des Feten zugänglich sind (z. B. Blutarmut durch Blutgruppenunverträglichkeit oder Parvovirus B19-Infektion, tachykarde Herzrhythmusstörungen, fetale Pleuraergüsse mit konsekutivem Hydrops fetalis und/oder Lungenhypoplasie, feto-fetales Transfusionssyndrom; Kohl & Gembruch, 2006). Bedeutsamer ist die pränatale Erkennung von Fehlbildungen und/oder numerischer Chromosomenanomalien aber – für den Fall, dass sich die Schwangere (bzw. die Eltern) für die Austragung der Schwangerschaft entscheiden – im Zusammenhang mit der Planung und dem Management der Geburt (z. B. überwachte Entbindung, ggf. per Kaiserschnitt, in einem Perinatalzentrum unter frühzeitiger Hinzuziehung von Spezialisten) und der Vorbereitung postnatal durchzuführender therapeutischer Maßnahmen.

49 Literatur

5.4

Beratung, wenn es Hinweise auf eine fetale Schädigung gibt

Werden bei einer Untersuchung Erkrankungen und/oder Fehlbildungen des Ungeborenen diagnostiziert und wurden sie durch eine detaillierte Untersuchung bestätigt, so folgt in der Regel eine interdisziplinäre Beratung der Schwangeren. Je nachdem, welche fetale Erkrankung diagnostiziert wurde, sollten zur Beratung neben Pränatalmedizinern auch ÄrztInnen anderer Fachgebiete (z. B. Neonatologie, Kinderkardiologie und -chirurgie, Nephrologie, Humangenetik) hinzugezogen werden. Ein weiterer fester Bestandteil sollte auch ein psychosoziales Beratungsgespräch mit den Eltern sein (Rohde & Woopen, 2007; Rohde et al., 2008). Es dient in dieser Ausnahmesituation einerseits der Krisenintervention, andererseits nach Aufzeigen aller Möglichkeiten, dem Treffen einer möglichst überlegten und bewussten Entscheidung, die auch im weiteren Leben der Eltern Bestand haben kann. Auf keinen Fall, dies gilt sowohl in der Frühschwangerschaft als auch in der späten Schwangerschaft, sollte die Entscheidung für oder gegen einen Schwangerschaftsabbruch beim Vorliegen schwerer fetaler Erkrankungen unter Druck und in kurzer Zeit erfolgen. Auch bei schwerster oder letaler Erkrankung des Feten sollte eine ausreichende, individuell unterschiedlich lange Bedenkzeit zwischen den Beratungen und der Entscheidung für oder gegen einen Schwangerschaftsabbruch liegen (Rohde & Woopen, 2007; Rohde et al., 2008). Nicht nur um eine möglichst hohe Qualität in der pränatalen Diagnostik und der nachfolgenden ärztlichen Beratung zu erreichen, sondern auch um in der schwierigen Phase des Schwangerschaftsabbruchs die Schwangere bzw. die Eltern möglichst kompetent ärztlich und pflegerisch zu betreuen und um eine zeitnahe psychosoziale Beratung, Unterstützung und weitere Betreuung durch auf diesem speziellen Gebiet erfahrene Berater zu ermöglichen, ist eine Zentralisierung der pränatalen Diagnostik auf wenige spezialisierte Praxen und Kliniken in Zukunft erforderlich. Literatur American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No. 77. Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007;109:217–227 Bundesärztekammer. Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen. Deutsches Ärzteblatt, 95 (1998), Heft 50, S. A3236–A3242 ChaouiR,HelingK,MielkeGetal.QualitätsanforderungenderDEGUMzurDurchführung der fetalen Echokardiographie. Ultraschall Med 2008;29:197–200 Fetal Medicine Foundation 2008. http://www.fetalmedicine.com Garne E, Loane M, Dolk H et al. Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:6–11

5

50

5


Kagan KO, Wright D, Valencia C et al. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by maternal age, fetal nuchal translucency, fetal heart rate, free β-hCG and pregnancy-associated plasma protein A. Hum Reprod 2008;23:1968–1975 Kohl T, Gembruch U. Chirurgische und medikamentöse Therapie des Feten. In: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg.). Die Geburtshilfe (3. Aufl.). Heidelberg: Springer Verlag 2006: 507–521 Merz E, Eichhorn KH, Hansmann M, Meinel K. Qualitätsanforderungen an die weiterführendedifferenzialdiagnostischenUltraschalluntersuchunginderpränatalen Diagnostik (= DEGUM-Stufe II) im Zeitraum 18 bis 22 Schwangerschaftswochen. Ultraschall Med 2002;23:11–12 Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous sampling: a systematic review. Obstet Gynecol 2007;110:687–94 (Erratum: Obstet Gynecol 2008;111:779) Nicolaides KH. First-trimester screening for chromosomal abnormalities. Semin Perinatol 2005;29:190–194 Rohde A, Woopen C. Psychosoziale Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik. Evaluation der Modellprojekte in Bonn, Düsseldorf und Essen. Köln: Deutscher Ärzteverlag 2007 Rohde A, Woopen C, Gembruch U. Entwicklungen in der Pränataldiagnostik. Verändertes Erleben der Schwangerschaft und Auswirkungen bei pathologischem fetalen Befund. Z Familienforschung 2008;20:62–79 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (»Mutterschafts-Richtlinien«) in der Fassung vom 10. Dezember 1985. Bundesanzeiger Nr. 60a, 27. März 1986; zuletzt geändert am 13. März 2008, Bundesanzeiger Nr. 95: S. 2261, 27. Juni 2008. In Kraft getreten am 28. Juni 2008

51 6.2 • Arbeitsstruktur und Zielsetzung

6

Familienhebammen in sozial benachteiligten Familien Catrin Halves und Angela Nieting, Osnabrück und Garmisch-Partenkirchen

6.1

Einführung

Die Betreuung einer Risikoklientel durch eine Familienhebamme ist ein Versorgungsansatz mit gesundheitsfördernder und präventiver Ausrichtung. Nach der Erprobung des ersten Familienhebammenmodells in Bremen vor 30 Jahren konnte sich dieses Konzept trotz positiver Ergebnisse in der Begleitforschung (Collatz & Rohde, 1987) bundesweit zunächst nicht etablieren (Staschek, 2006). Erst seit einigen Jahren besteht ein erneutes Interesse an der Implementierung und Erforschung dieser Unterstützungsform. Diese neuen Ansätze in der Familienhebammenarbeit entstehen aus der Motivation Kindesmisshandlung und Vernachlässigung zu vermeiden. Die Forschung in Deutschland zum Thema Familienhebammen ist daher noch gering, ebenso die Erfahrung mit der Vernetzung medizinischer und sozialer Dienste an dieser Schnittstelle (Schneider, 2008).

6.2

Arbeitsstruktur und Zielsetzung

Eingesetzt werden Familienhebammen durch die Jugend- oder Gesundheitsdienste der kommunalen Behörden oder durch freie Träger. Sie sind entweder innerhalb dieser Institutionen angestellt oder arbeiten freiberuflich. Vorhandene Strukturen der »Frühen Hilfen«, wie die frühkindliche Gesundheitsförderung, Familienbildung, Beratung/Hilfen zur Erziehung und die Frühförderung, sollen so ergänzt werden. »Frühe Hilfen« wenden sich an (werdende) Eltern in Risikolagen mit 0–3 Jahre alten Kindern. Ziel ist es, Vernachlässigung und Gewalt gegen Kinder zu verhindern oder zumindest möglichst früh zu erkennen. Durch den Einsatz von geeigneten Frühinterventionen wird die Elternkompetenz im Sinne primärer und sekundärer Prävention gestärkt. Hebammenangebote schließen so einen Teil der sozialpädagogischen Versorgungslücke der unter dreijährigen Kinder (Sayn-Wittgenstein, 2007) unter anderem mit dem Ziel, eine möglichst positive Entwicklung der Eltern-Kind-Interaktion zu fördern, indem die Eltern lernen auf die Signale ihres Kindes möglichst feinfühlig, zuverlässig und angemessen zu

6

52

6

Kapitel 6 • Familienhebammen in sozial benachteiligten Familien

reagieren (Zierau & Gonzáles-Campanini, 2005). Hierdurch wird die Bindung zwischen dem Kind und den Eltern gestärkt und die elterliche Kompetenz weiter entwickelt. Damit kann langfristig die geistige, körperliche und psychische Entwicklung des Kindes unterstützt werden (Cierpka et al., 2007). Die übliche, durch das SGB V geregelte Hebammenhilfe beginnt in der Schwangerschaft und endet in der Regel 8 Wochen nach der Geburt des Kindes (bei Problemen mit der Ernährung des Säuglings kann die Beratung bis zum Ende des 9. Monats nach der Geburt abgerechnet werden, siehe Hebammenvergütungsvereinbarung, Anlage 1 zum Vertrag nach § 134a SGB V). Familienhebammen betreuen Familien dagegen nicht nur während der Schwangerschaft, sondern zumeist während des gesamten ersten Lebensjahres des Kindes. Die zusätzlichen Leistungen werden durch die Kommunen, Stiftungen oder Spenden entgolten (Sayn-Wittgenstein, 2007).

6.3

Arbeit in sozial benachteiligten Familien

Schwangere und Mütter in Familien mit schweren gesundheitlichen, psychosozialen und sozioökonomischen Belastungen, wie gestörte MutterKind-Beziehung, Überforderung der Eltern, Teenagerschwangerschaft, psychischer Krankheit, sozialer Benachteiligung, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, Migrationsproblematik, Behinderung (geistig, körperlich), chronischer Krankheit, Frühgeburt des Kindes, oder anderen Problemstellungen (Gewalt, Partnerprobleme, Straffälligkeit, Verdacht auf Kindesmisshandlung, totes oder behindertes Kind in der Vorgeschichte) werden von Familienhebammen betreut (Bradt et al., 2006; Zierau & GonzálesCampanini, 2005; Staschek, 2006). Sie haben den größten Beratungsbedarf, nehmen aber bestehende Versorgungs- und Beratungsmöglichkeiten weniger in Anspruch, weil sie sich vom vorhandenen Angebot nicht angesprochen fühlen (Collatz, 2008). Diese Frauen sind daher häufig schlecht über den normalen Verlauf von Schwangerschaft und Geburt informiert und kennen mögliche Probleme oder deren Prävention nicht. Da Hebammen in der Klinik, in Geburtshäusern, Hebammenpraxen und im häuslichen Umfeld der Familie arbeiten, stellt der Besuch einer Hebamme per se keine Stigmatisierung dar. Dennoch wird diese ambulante Dienstleistung von sozial benachteiligten Familien kaum nachgefragt (Zoege, 1993), erst niedrigschwellige Angebote in Bring-Strukturen werden von dieser Zielgruppe angenommen (Bradt et al., 2006; Collatz, 2007; Schneider, 2008; Zierau & Gonzáles-Campanini, 2005). Hebammen übernehmen in diesen Familien neben der üblichen, auf den eigentlichen Vorgang der Mutterschaft bezogenen Betreuung und Be-

53 6.4 • Schwangerenbetreuung durch Familienhebammen

ratung zusätzliche soziale Aufgaben, wie die Verbesserung der sozialen und intrafamilialen Unterstützung und die Vernetzung der Familie mit anderen Institutionen. Eine besondere Herausforderung stellt dabei die Arbeit mit Migrantinnen in prekären Lebenslagen oder sozialen Brennpunkten dar, da zusätzlich interkulturelle Vermittlungs- und Transferleistungen erforderlich sind (Schöning, 2008). Familienhebammen informieren über Präventionsangebote und begleiten (werdende) Mütter zu Arztbesuchen. So schaffen sie eine verbesserte Erreichbarkeit des medizinischen Angebots für diese Zielgruppe (Collatz, 2007; Zierau & Gonzáles-Campanini, 2005). Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf der Beobachtung der kindlichen Entwicklung sowie der Beratung, Schulung und Information der Eltern. Dies gilt insbesondere bei den nicht seltenen Fütter- und Gedeihstörungen, die körperliche oder auch nichtkörperliche Ursachen haben können (Kocks & Lusebrink, 2008). Parallel hierzu kooperiert die Familienhebamme mit Akteuren aus dem Sozial-, Jugend- und Familienhilfesektor, von denen sie ihr Klientel zugewiesen bekommt oder auch selbst an diese Stellen vermittelt. Es entsteht so eine interdisziplinäre Netzwerkstruktur, innerhalb derer die Familienhebamme eine Entscheidungsträgerin darstellt und zum Teil die fallbezogene Leistungskoordination übernimmt oder weiterführende Hilfen anregt (Staschek, 2006). Damit wird der Forderung nach einer stärkeren Vernetzung der Gesundheits- und Jugendhilfe Rechnung getragen, die ausgelöst durch die Novellierung des § 8a SGB VIII – Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung – verstärkt wurde (Schneider, 2008). Hebammentätigkeit innerhalb von Netzwerkstrukturen, welche auch die Übermittlung sensibler, persönlicher und medizinischer Daten beinhaltet, ist neu und unter Datenschutzaspekten nicht unproblematisch.

6.4

Schwangerenbetreuung durch Familienhebammen

Zu den originären Anteilen der Hebammenarbeit in der Schwangerenvorsorge gehört die Stärkung einer gesundheitsfördernden Lebensweise, da nicht nur die Gesundheit der Mutter, sondern auch die des Kindes verbessert werden kann (Sayn-Wittgenstein, 2007). Auf die Bedeutung einer kombinierten sozialen, medizinischen, psychologischen oder gesundheitsfördernden Unterstützung bereits während der Schwangerschaft wird in internationalen Studien hingewiesen (Olds, 2006; Erickson & Egeland, 2006). Beispielhaft wird dies am Rauchen deutlich – die schädlichen Folgen des Rauchens auf das ungeborene Kind wie niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit oder Tod in der Perinatalzeit sind durch Studien hinreichend belegt (Enkin et al., 2006). Gerade sozial benachteiligte Frauen, Alleinstehende, Frauen mit niedrigem Einkommen oder anderen psycho-

6

54


sozialen Problemen rauchen mehr als Frauen ohne diese Probleme. Familienhebammen unterstützen Schwangere darin, das Rauchen aufzugeben und eine rauchfreie Umgebung in der Familie zu schaffen. Ähnliches gilt für den Alkoholkonsum (Merzenich & Lang, 2002).

6.5

6

Familienhebammen – »Good-Practice«-Projekte

Um moderne Strategien von Gesundheitsförderung und Prävention nach dem Settingansatz mit dem schon beschriebenen günstigen Zugang der Familienhebammen zu der Zielgruppe der sozial benachteiligten Familien zu verbinden, ist eine Orientierung an »Good-Practice«-Ansätzen in der Gesundheitsförderung sinnvoll. Der von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) initiierte Kooperationsverbund »Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten« hat 12 Kriterien von »Good-Practice« entwickelt, um die Diskussion über die Wirksamkeit, über Handlungsansätze sowie über die Nachhaltigkeit der Gesundheitsförderung anzuregen. Anhand dieser Kriterien werden gute Praxisprojekte identifiziert, die wiederum zur Nachahmung anregen sollen (Lehmann, 2007). In der aktuellen Datenbank des Kooperationsverbundes für das Jahr 2008 finden sich mehrere Familienhebammenprojekte, ausgezeichnet für »Good-Practice« in mindestens drei der folgenden Kriterien: Niedrigschwellige Arbeitsweise, Integriertes Handlungskonzept/Vernetzung, Settingansatz, Empowerment, Multiplikatorenansatz oder Dokumentation und Evaluation (Gesundheit Berlin e.V., 2008). Als vorteilhaft hat sich die Anbindung des Hebammenteams an eine Person mit Erfahrung in der Sozialarbeit und in der Zusammenarbeit mit der Jugendhilfe herausgestellt (Zierau & Gonzáles-Campanini, 2005). Teamsitzungen sind ein sinnvolles Instrument, den einzeln für sich arbeitenden Hebammen eine Möglichkeit des Austausches und eine Rückkopplung zu ihrer geleisteten Tätigkeit zu geben. Einen weiteren Beitrag zur Qualitätssicherung können (derzeit noch in Entwicklung befindliche) Dokumentationssysteme für Familienhebammen leisten, mit denen sich Zielsetzung und Betreuungsverlauf leichter protokollieren lassen (Böttger & Schenk, 2008), aber auch Instrumente zum Screening auf Kindeswohlgefährdung regelhaft eingesetzt werden könnten. Im Rahmen der Qualitätssicherung ist eine qualifizierte und bundesweit einheitliche Fort- und Weiterbildung der in diesem Bereich arbeitenden Hebammen wichtig. Die Inhalte sollten Aspekte der Sozialpädiatrie, Sozialgesetzgebung, des systemischen Arbeitens, der Gewalt, der Kommunikation und des interdisziplinären Arbeitens umfassen (Schneider, 2007). Derzeit ist die Fortbildung zur Familienhebamme bundesweit nicht einheitlich geregelt. Sowohl die Inhalte als auch die Dauer der Kurse

55 6.6 • Vernetzung »Früher Hilfen«

differieren. Für das seinerzeit erste Modellprojekt wurde eine halbjährige Vollzeitfortbildung zur Familienhebamme entwickelt (Collatz, 2007), aktuell bietet das 200 Stunden umfassende Curriculum des Bundes Deutscher Hebammen (neue Bezeichnung: Deutscher Hebammenverband e.V.) Orientierung. Beispielsweise basiert die in Niedersachsen angebotene Fortbildung der Stiftung »Eine Chance für Kinder« auf diesem Curriculum (Stiftung eine Chance für Kinder, 2008).

6.6

Vernetzung »Früher Hilfen«

Studien aus dem Bereich der Familienhilfe zeigen, dass Säuglinge und Kleinstkinder in sehr viel stärkerem Maße von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung bedroht sind als ältere Kinder (Reinhold & Kindler, 2008). Gefährdungen von Säuglingen und Kleinstkindern sollen daher möglichst vermieden oder aber rasch entdeckt werden. Gerade in diesem Spannungsfeld wird ein Aufgabenfeld der Familienhebamme gesehen (Schneider, 2008), entsprechend entstehen derzeit Familienhebammenprojekte im Rahmen der »Frühen Hilfen« in vielen Kommunen. Seit März 2007 existiert mit dem Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) eine bundesweite Plattform und Koordinationsstruktur. Sie wird initiiert vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend im Rahmen des Aktionsprogrammes des Bundes: »Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und soziale Frühwarnsysteme«, derzeit von der BZgA und dem Deutschen Jugendinstitut gemeinsam erstellt (Paul, 2008). Ziel des NZFH ist es, Kinder durch eine wirksame Vernetzung von Hilfen des Gesundheitswesens und der Kinder- und Jugendhilfe früher und besser vor Vernachlässigung und Misshandlung zu bewahren. Durch Programme zur Stärkung der Erziehungskompetenz der Eltern sowie durch die Entwicklung sozialer Frühwarnsysteme sollen Kinder besser geschützt werden. In einer Vorstudie des Aktionsprogramms des Bundes wurde bereits festgestellt, dass einzelne Modelle für sich allein keine bessere Versorgung von Familien mit erhöhtem Unterstützungsbedarf gewährleisten, sondern dies nur in einem umfassenden und differenzierten Netzwerk gelingen kann (Helming et al., 2007). Auf der Basis des Aktionsprogramms des Bundes können weitere Familienhebammenprojekte und deren wissenschaftliche Begleitung innerhalb des NZFH gefördert und fachlich begleitet werden. Möglichst zeitnah soll über das NZFH ein Informationstransfer der Ergebnisse dieser Studien in die Fachöffentlichkeit stattfinden.

6

56

6.7

6


Fazit für die Praxis 5 Das expandierende Arbeitsfeld der Familienhebamme erfordert klare Regelungen bezüglich der Aufgaben und Kompetenzen innerhalb der »Frühen Hilfen«. 5 Es besteht ein Bedarf an Standards, Arbeitshilfen und Empfehlungen insbesondere zum Erkennen von Risikofamilien, zur Bewertung des Gefährdungspotentials und zum Umgang mit sensiblen Daten bei der Information von Netzwerkpartnern. 5 Es besteht Klärungsbedarf in Bezug auf die Haftungsbestimmungen. 5 Es sollte ein bundesweit einheitliches Curriculum der Weiterbildung zur Familienhebamme entwickelt werden, um die Berufsbezeichnung zu schützen und die finanzielle Eingruppierung zu regeln. 5 Die aktuellen Begleitforschungen zu diesem Versorgungsansatz lassen auf einer breiteren, über einzelne Modellprojekte hinausgehenden Ebene Rückschlüsse auf die Effizienz und Wirksamkeit des Familienhebammenmodells erwarten.

Literatur Böttger A, Schenk H (2008) Standardisierte Dokumentation bei dem Einsatz von Familienhebammen. Schriftenreihe der Stiftung »Eine Chance für Kinder« Hildegard und Herrmann Schnipkoweit, 1. Aufl., Hannover Bradt KM, Holle I, Pape G, Windorfer A (2006) Auswertung der Dokumentation der Betreuung von Schwangeren und Müttern im Rahmen der Aufsuchenden Familienhilfe für junge Mütter – Netzwerk Familienhebammen 2004/2005. Nds. Landesgesundheitsamt, Hannover Cierpka M, Stasch M, Groß S (2007) Expertise zum Stand der Prävention/Frühintervention in der frühen Kindheit in Deutschland. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln Collatz J (2007) Das Bremer Ursprungsmodell. Deutsche Hebammen Zeitschrift 12/2007:17–18 Collatz J (2008) Familienmedizin für alle Kulturen. Deutsche Hebammen Zeitschrift 5/2008: 29–36 Collatz J, Rohde J (1987) Ergebnisse der Aktion Familien-Hebamme im Überblick. 2. Aufl. BPT-Bericht, München Enkin M, Keirse M, Neilson, J, Crowther C, Duley L, Hodnett E, Hofmeyr J (2006) Groß M, Dudenhausen HJ (Hrsg Deutsche Ausgabe) Effektive Betreuung während Schwangerschaft und Geburt: Ein evidenzbasiertes Handbuch für Hebammen und GeburtshelferInnen. 2. vollst. überarb. Aufl., Huber, Bern Erickson M F, Egeland B (2006) Die Stärkung der Eltern-Kind-Bindung: Frühe Hilfen für die Arbeit mit Eltern von der Schwangerschaft bis zum zweiten Lebensjahr des Kindes durch das Steep-Programm. 1. Aufl., Klett-Cotta, Stuttgart Gesundheit Berlin e.V. (2008) Praxisdatenbank. http://www.gesundheitliche-

57 Literatur

chancengleichheit.de/?uid=51bdb1c90f1ad33aee657c6c59c0f4bc&id=main2 [28.06.2008] Helming E, Sandmeir G, Sann A, Walter M (2007) Kurzevaluation von Programmen zu Frühen Hilfen für Eltern und Kinder und sozialen Frühwarnsystemen in den Bundesländern. Abschlussbericht, Deutsches Jugendinstitut e.V., München Kocks A, Lusebrink C (2008) Wachsen und gedeihen Teil 1. Deutsche Hebammen Zeitschrift 6/2008: 62–66 Lehmann F (2007) Kriterien guter Praxis in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten: Ansatz – Beispiele – weiterführende Informationen. 3. Aufl. BZgA, Köln Merzenich H, Lang P (2002) Alkohol in der Schwangerschaft – Ein kritisches Resümee; Eine Expertise/im Auftrag der BzgA. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Bd 17, BzgA, Köln Olds D (2006) The Nurse-Family Partnership: An Evidence-Based Preventive Intervention. Infant Mental Health Journal Vol 27 (1), 5–25 Paul M, Backes J (2008) Frühe Hilfen zur Prävention von Kindesmisshandlung und -vernachlässigung. Monatsschr Kinderheilkd 2008 156:662–668 Reinhold C, Kindler H (2006) Gibt es Kinder, die besonders von Kindeswohlgefährdung betroffen sind? In: Kindler H, Lillig S, Blüml H, Meysen T, Werner A (Hrsg) Handbuch Kindeswohlgefährdung nach § 1666 BGB und Allgemeiner Sozialer Dienst (ASD). Deutsches Jugendinstitut e.V., München, Kapitel 17 Sayn-Wittgenstein zu F (2007) Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft des Hebammenwesens in Deutschland. Huber, Bern, S 125–133 Schneider E (2007) Das Projekt »Hebammen beraten Familien« im Rahmen der Initiative VIVA FAMILIA. Die Hebamme 20: 118–121 Schneider E (2008) Problemfamilie – ein Fall für die Hebamme. Soziale Arbeit 3:89–96 Schöning E (2008) Familienhebammen – Mittlerinnen zwischen Kulturen. Deutsche Hebammen Zeitschrift 5/2008: 33–36 Staschek B (2006) Expertise Familienhebammen. Bad Gandersheim 2006 Stiftung eine Chance für Kinder (2008) Wir über uns Information zu der Stiftung Eine Chance für Kinder – Hildegard und Hermann Schnipkoweit –. http.//www.einechance-fuer-kinder.de/wir.pdf [28.6.2008] Zierau J, Gonzáles-Campanini, IM (2005) Aufsuchende Familienhilfe für junge Mütter – Netzwerk Familienhebammen. Ergebnisse der Evaluation. Bericht 104/05, Hannover Zoege M (1993) Hebammenprojekt Emsland. Endbericht der wissenschaftlichen Begleitung. Institut f. Entwicklungsplanung u. Strukturforschung, Hannover

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58

7

Kapitel 7 • Entbindungsort und Entbindungsmodus

Entbindungsort und Entbindungsmodus Petra Kolip, Barbara Baumgärtner und Oda von Rahden, Bremen

7.1

7

Wandel der Geburtshilfe in Deutschland

In den vergangenen Jahrzehnten hat sich die Geburtshilfe in Deutschland stark gewandelt. War es bis Ende der 1950er-Jahre üblich, das Kind zuhause zu gebären und nur im Notfall die Klinik aufzusuchen, hat sich das Verhältnis von klinischen zu außerklinischen Geburten mittlerweile völlig gewandelt: Nur 2% aller in Deutschland geborenen Kinder erblicken außerhalb einer Klinik das Licht der Welt. Mit diesem Wandel des Geburtsortes verbunden war eine Medikalisierung der Geburtshilfe, die in den 1970er-Jahren in so genannte »programmierte« Geburten mündete, bei denen der Geburtsbeginn und -verlauf durch medizinische Interventionen stark gesteuert wurde. Seit einigen Jahren zeigen sich rückläufige Tendenzen und Ansätze zu einer stärkeren Berücksichtigung der Bedürfnisse von Frauen – nicht zuletzt, weil in Zeiten des Geburtenrückgangs Kliniken um Schwangere konkurrieren. Dennoch ist die Frage nach der Technikorientierung nicht obsolet. Im Gegenteil: Die Interventionsraten sind heute so hoch wie nie zuvor. Deutliche Veränderungen der perinatalen Mortalität sind jedoch nicht mehr nachzuweisen, sie liegt seit ca. 20 Jahren bei etwa 6% (Schücking & Schwarz, 2004; Statistisches Bundesamt, 2008). Hintergrund der technikorientierten Geburtsmedizin ist die Etablierung eines Risikokonzepts, das im Jahr 1966 mit der Einführung der Mutterschaftsrichtlinien durchgesetzt werden konnte. In der Folge wird heute einem Großteil der Schwangeren ein Risiko attestiert. Die Auswertung der deutschen Perinataldaten für das Jahr 2007 zeigt, dass bei 63,6% der Schwangeren ein anamnestisches Risiko festgestellt wurde und bei 26,7% befundete Risiken vorlagen (BQS – Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, 2008). Diese hohe Risikoeinstufung ist umstritten. Zum einen wird der Vorhersagewert einer Risikobewertung als unsicher bezeichnet (WHO – Weltgesundheitsorganisation, 1996), zum anderen führt die Risikoeinstufung zu einem Anstieg von Interventionsraten (Enkin et al., 2000). Steigende Kaiserschnittraten, die mittlerweile in Deutschland die 30%-Marke erreicht haben, belegen diese Entwicklung eindrücklich. Der folgende Beitrag wirft Schlaglichter auf die geburtshilfliche Versorgung in Deutschland. Er zeigt zum einen das Spektrum geburtshilflicher Versorgungsangebote auf, vergleicht die klinische mit der außerklinischen

59 7.2 • Geburtshilfliche Versorgungsangebote

Geburtshilfe und stellt Ansätze für frauenzentrierte Versorgungsangebote im klinischen Setting dar. Zum anderen analysiert er die Faktoren, die zum Anstieg der Kaiserschnittraten beigetragen haben.

7.2

Geburtshilfliche Versorgungsangebote

7.2.1

Klinische vs. außerklinische Geburtshilfe

In Deutschland wurden im Jahr 2006 673.000 Kinder geboren (Statistisches Bundesamt, 2007), etwa 98% dieser Kinder kamen in einer Klinik zur Welt. Der Anteil der Kaiserschnittgeburten lag 2006 bei 28,6%, 4,5% kamen per Saugglocke, 0,8% durch Zangengeburt zur Welt. Klinikgeburten sind durch eine hohe Interventionsrate gekennzeichnet. Die »gekonnte Nichtintervention« (Sayn-Wittgenstein, 2007: 53), die mit der Auffassung einher geht, die Geburt sei ein physiologischer Prozess, dessen Verlauf durch Nicht-Eingreifen am besten unterstützt wird, ist im Kliniksetting selten: Nur 10% der Schwangeren ohne Schwangerschafts- und Geburtsrisiken erhalten keine medizinische Intervention wie eine Geburtseinleitung, einen Dammschnitt oder einen Kaiserschnitt (Schücking & Schwarz, 2002), obwohl deren Evidenz international umstritten ist (Sayn-Wittgenstein, 2007). Die Auswertung der hessischen Perinatalerhebung zeigt für das Jahr 2006, dass 93,7% der Geburten unter CTG (Kardiotokografie)Überwachung stattfanden (davon etwa die Hälfte als Dauer-CTG), 18,0% der Geburten wurden eingeleitet1 (mit einem erhöhten Risiko, dass die Geburt mit einem Kaiserschnitt endet), und ein Dammschnitt wurde in 32,4% aller Geburten durchgeführt (BQS, 2007). Die hohen Interventionsraten weisen auf einen Einstellungswandel der GeburtshelferInnen hin: Geduld, im Sinne von Abwarten können, ist kein Qualitätskriterium mehr (Loydved, 2004). Auch wenn die Klinik als Geburtsort eine zentrale Rolle spielt, gibt es ein differenziertes Angebot außerklinischer Geburtshilfe. 1987 wurde das erste Geburtshaus in Berlin gegründet; seitdem wächst das Angebot beständig und liegt mittlerweile bei etwa 100 Geburtshäusern bundesweit. Etwa 10.000 Kinder kommen zu Hause, in einem Geburtshaus oder einer Hebammenpraxis zur Welt (Loytved & Wenzlaff, 2007). Bis vor kurzem konnte sich nur eine finanzstarke Klientel dieses leisten, da bis Anfang 2008 die Betriebskosten der Geburtshäuser durch die Gebärenden getragen werden mussten. Durch die veränderte Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und außerklinischen Geburtsorten wurden neue Rahmen1

Bereits bei einer Überschreitung des errechneten Geburtstermins um weniger als 10 Tage werden 11,5 % der Geburten eingeleitet.

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60

7


bedingungen geschaffen, die auch anderen Gruppen die Möglichkeit einer interventionsarmen außerklinischen Geburt ermöglichen. Um die Qualität der außerklinischen Geburtshilfe beurteilen zu können, wurde 1999 die »Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe« (QUAG) gegründet, die seitdem auf freiwilliger Basis Geburten außerhalb des Kliniksettings dokumentiert (Erfassungsgrad etwa 88%). Die Auswertungen der Einlingsschwangerschaften zeigen, dass etwa die Hälfte dieser Geburten zu Hause, die andere Hälfte in einem Geburtshaus erfolgt. Erstgebärende dieser Klientel bevorzugen das Geburtshaus, Mehrgebärende die Hausgeburt. 25,1% der Erstgebärenden und 5,7% der Mehrgebärden werden unter der Geburt verlegt; häufigster Grund ist hier der Geburtsstillstand. Von den Frauen, die in die Klinik verlegt werden, beenden 52,7% die Geburt spontan, bei 13,0% wird die Geburt mit Saugglocke oder Zange unterstützt, 34,3% erhalten einen Kaiserschnitt. Die kindlichen und mütterlichen Outcomes nach einer Geburt im Geburtshaus oder zu Hause unterscheiden sich nicht von Geburten in der Klinik; die lange vor allem von Geburtsmedizinern geäußerte Sorge, außerklinische Geburten seien unsicher, bestätigt sich nach den Daten der QUAG-Studie nicht (QUAG, 2005).

7.2.2

Frauenzentrierte Versorgungsangebote im klinischen Setting

Trotz der guten Ergebnisse der außerklinischen Geburtshilfe entscheiden sich die meisten Frauen und Paare für eine Geburt in einer Klinik. Ursächlich hierfür scheinen die mit dem klinischen Setting assoziierten Sicherheitsaspekte zu sein sowie die Verfügbarkeit von Schmerzbekämpfungsmaßnahmen (Ahner et al., 1996; Longworth et al., 2001). Das Bedürfnis der Frauen nach einer klinischen Geburt schließt den Wunsch nach einer interventionsfreien oder -armen Geburt jedoch nicht aus. Verschiedene klinische geburtshilfliche Angebote wurden entwickelt, um diesem Bedürfnis sowie dem Wunsch nach einer kontinuierlichen Hebammenbetreuung (Ahner et al., 1996; Rahden, 2004) nachzukommen. Das Betreuungskonzept des Hebammenkreißsaals richtet sich an gesunde Schwangere; sie werden vor, während und nach der Geburt ausschließlich von Hebammen betreut. Internationale Studien zeigen, dass Hebammengeburtshilfe in der Klinik mit niedrigen Interventionsraten und hoher Zufriedenheit der Frauen assoziiert ist (Hundley et al., 1994; Turnbull et al., 1996). Dieses Konzept etabliert sich nun auch in Deutschland, wo seit 2003 mehrere Hebammenkreißsäle eingerichtet wurden und durch den »Verbund Hebammenforschung« evaluiert werden (SaynWittgenstein et al., 2005).


Dem Bedürfnis nach einer kontinuierlichen Hebammenbetreuung im klinischen Setting kommen ebenfalls die Betreuungsangebote durch Beleghebammen entgegen. Hier wird Schwangeren die Begleitung durch eine selbst gewählte Hebamme während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett angeboten, so dass eine hohe personelle Kontinuität gewährleistet wird. Sowohl beim Hebammenkreißsaal als auch bei der Betreuung durch Beleghebammen kann jedoch nicht von einem flächendeckenden Angebot gesprochen werden. Derzeit sind diese Angebote nur für einen Teil der Schwangeren abrufbar.

7.2.3

Kaiserschnittgeburten

Im Kontext der Diskussion um die Bewertung einer technikorientierten Geburtshilfe steht seit geraumer Zeit die Kaiserschnittgeburt im Zentrum des Interesses. Die Kaiserschnittraten sind in Deutschland, wie auch in anderen Ländern, angestiegen und lagen im Jahr 2006 bei 28,6%. Damit haben sie sich gegenüber 1990 (15,7%) fast verdoppelt. Die Gründe für den Anstieg sind vielfältig und werden kontrovers und zum Teil auch emotional aufgeladen diskutiert. Unstrittig sind Sectiones, wenn das Leben von Mutter und/oder Kind in Gefahr ist; also etwa bei Querlage des Kindes, einer Uterusruptur oder Placenta praevia. Diese absoluten Indikationen betreffen etwa 10% aller Kaiserschnittgeburten in Deutschland. Kontrovers diskutiert werden die relativen Indikationen, also jene Kaiserschnittgeburten, bei denen Regelwidrigkeiten vorliegen, die die Belastbarkeit von Mutter und/oder Kind übersteigen können. Hierzu zählen z. B. ein pathologisches CTG, ein protrahierter Geburtsverlauf und eine Beckenendlage. Es wird angenommen, dass die Schwelle für Interventionen in den vergangenen Jahren gesunken ist und die Indikationen großzügiger ausgelegt werden. Folgende Gründe scheinen für den Anstieg der Kaiserschnittraten eine Rolle zu spielen: Verändertes Risikoprofil der Schwangeren: Das Alter werdender Mütter ist gestiegen (Statistisches Bundesamt, 2007); hierdurch hat sich ebenfalls der Anteil der Risikoschwangeren erhöht. Auch können mittlerweile einige Vorerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) so behandelt werden, dass eine Schwangerschaft möglich ist; hiermit steigt das Risiko für einen pathologischen Schwangerschafts- und Geburtsverlauf. Der Einfluss dieser Faktoren auf die Kaiserschnittraten ist aber umstritten (siehe zusammenfassend MacDorman et al., 2008).

7

62

7


Gesunkene Risiken eines Kaiserschnitts: Die verbesserten Operations- und Narkosetechniken haben das Risiko für Komplikationen gesenkt. Hierdurch ist auch die Schwelle für einen operativen Eingriff gesunken und die Wahrnehmung, dass es sich um eine große Bauchoperation handelt, die mit entsprechenden Risiken verbunden ist, hat sich sowohl bei Ärztinnen und Ärzten als auch bei Schwangeren verschoben. Ob das Risiko-NutzenProfil des Kaiserschnitts tatsächlich so positiv ausfällt, ist Gegenstand zahlreicher fachwissenschaftlicher Diskussionen. Das National Institute of Clinical Excellence (UK) kommt in seinem systematischen Vergleich zu dem Schluss, dass die Risiken einer Sectio nach wie vor erhöht sind (NICE, 2004). Insbesondere Wund- und Narbenschmerzen, Blasen- und Harnleiterverletzungen, Fertilitätsstörungen bei Folgeschwangerschaften und Atemstörungen des Neugeborenen sind bei Schnittentbindungen häufiger. Dem stehen ein erhöhtes Risiko für Gebärmuttersenkung und Inkontinenz sowie Schmerzen im Scheiden-/Dammbereich bei einer vaginalen Entbindung gegenüber. Organisatorische und ökonomische Gründe: Primäre Schnittentbindungen sind für Kliniken leichter planbar, und für einen Kaiserschnitt, der bei einem protrahierten Geburtsverlauf am Abend durchgeführt wird, muss kein medizinisches Personal zu Abend- und Nachtzeiten gebunden werden. So zeigen die Auswertungen von Lerchl (2005), dass sich die Geburten auf die Werktage konzentrieren, während am Wochenende unterdurchschnittlich viele Kinder auf die Welt kommen (siehe auch BQS, 2008). Fähigkeiten und Einstellungen der Geburtsmediziner und Geburtsmedizinerinnen: Die Studie von Al Mufti et al. (1996) hat die Vorannahmen von Geburtsmedizinern thematisiert und zeigen können, dass Gynäkologinnen und Gynäkologen auch für sich selbst bzw. ihre Partnerinnen einen Kaiserschnitt vorziehen. Es wird angenommen, dass sich diese Präferenz auch auf die Bereitschaft zur Durchführung eines Kaiserschnitts auswirkt. Ein weiterer Aspekt ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung: In der Begleitung spezifischer Geburtsumstände wie z. B. Beckenendlage oder Zwillingsgeburten sind Geburtsmedizinerinnen und -mediziner nicht mehr geübt. Aus diesem Gründen wird häufig ein Kaiserschnitt durchgeführt, was wiederum dazu führt, dass nachfolgende Medizinergenerationen ebenfalls keine Gelegenheiten haben, Kenntnisse für diese Situationen zu erwerben. Forensische Gründe: Die Sorge, durch eine zu späte Entscheidung zur Sectio das Leben oder die Gesundheit des Kindes gefährdet zu haben und dafür gerichtlich belangt zu werden, ist ein zentrales Motiv für die Geburts-


helfer, bei möglicherweise pathologischen Geburtsverläufen eine Sectio durchzuführen. Auch in Deutschland wurden bereits Gerichtsverfahren mit hohen Schadenssummen angestrengt und die Haftpflichtprämien in der Geburtshilfe sind hoch. Die forensische Bedrohung ist aus der Sicht der Ärztinnen und Ärzte immens, lässt die Schwelle für Interventionen weiter sinken und erschwert ein abwartendes Verhalten. Bedürfnisse der Mutter: In der Diskussion um steigende Kaiserschnittraten findet sich auch immer wieder das Argument, es seien die Frauen selbst, die ohne medizinische Indikation eine Sectio wünschen und dadurch zu dem Anstieg der Raten maßgeblich beitragen. Internationale wie nationale Studien lassen allerdings Zweifel an der Bedeutung des Wunschkaiserschnitts in diesem Zusammenhang aufkommen (Declercq et al., 2002; Lutz & Kolip, 2006; Hellmers, 2005). Bedeutsam ist allerdings, dass Frauen und ihre Partner risikobewusste Entscheidungen treffen: Sobald in der Schwangerschaft oder unter der Geburt die Gefahr besteht, das Kind könnte Schaden nehmen, stimmen Frauen einem Kaiserschnitt zu. Nicht immer fühlen sie sich dabei gut beraten und häufig auch zu einer Schnittentbindung gedrängt, wie die Ergebnisse einer Befragung von 1.300 GEK-versicherten Frauen nach einem Kaiserschnitt zeigen (Lutz & Kolip; 2006). Auch wenn die Risiken einer Schnittentbindung gesunken sind: Bei Low-risk-Frauen ist eine Sectio keine Alternative zur vaginalen Entbindung und wird von den Frauen auch nicht gewünscht. Die Entscheidung zu einem Kaiserschnitt ist die Entscheidung für eine große Bauchoperation, und Frauen nach einer Sectio beklagen sich häufig darüber, dass sie zwar über die Abläufe, nicht aber über die Folgen gut aufgeklärt wurden und dass die Risiken und Konsequenzen häufig verharmlost werden (Lutz & Kolip, 2006). Eine informierte Entscheidung auf der Grundlage einer klaren Risiko-Nutzen-Kommunikation sollte vor diesem Hintergrund selbstverständlich sein.

7

64

7.3

7


Fazit für die Praxis 5 Stärkere Orientierung in der Geburtshilfe an der Physiologie, auch in der Ausbildung der beteiligten Berufsgruppen 5 Interdisziplinäre Entscheidungsfindung (ÄrztInnen und Hebammen) bei geplanten Interventionen im Rahmen der Geburtshilfe 5 Angebot an alternativen Möglichkeiten zur Schmerzbehandlung während der Geburt als Qualitätsmerkmal von Kliniken (zur Senkung der PDA-Rate) 5 Einrichtung von geburtshilflichen Zentren für besondere Situationen wie äußere Wendung, spontane Beckenendlagen- oder Zwillingsgeburten 5 Unterstützung einer informierten Entscheidungsfindung schwangerer Frauen in Bezug auf Geburtsort und Geburtsmodus, insbesondere im Zusammenhang mit der Frage einer primären Sectio.

Literatur Ahner R; Stokreiter C; Bikas D; Kubista E; Husslein P (1996) Ansprüche an die Geburtshilfe in der Großstadt: Präpartale Erhebung. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 56:50–54 Al-Mufti R; Mc Carthy A; Fisk NM (1996) Obstetricians’ personal choice and mode of delivery. Lancet 347:544 BQS – Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (2008) BQS Auswertung 2007 Geburtshilfe. http://www.bqs-outcome.de/2007/ergebnisse/leistungsbereiche/geburtshilfe/ buaw [22.07.08] Declercq E et al. (2002) Listening to mothers: Report of the First National U. S. Survey of women‘s childbearing experiences. New York: Maternity Center Association, October 2002 Enkin M; Keirse MJNC; Neilson J; Crowther C; Duley L; Hodnett E: Hofmeyr J (Hrsg.) (2000) Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press Hellmers C (2005) Geburtsmodus und Wohlbefinden. Aachen: Shaker Verlag Hundley VA; Cruikckshank FM; Lang GD; Glazener CMA; Milne JM; Turner M; Blyth D; Mollison J; Donaldson C (1994) Midwife managed delivery unit: a randomised controlled comparison with consultant led care. BMJ 309:1400–1404 Lerchl A (2005) Where are the Sunday babies? Observations on a market decline in weekend births in Germany. Naturwissenschaften 92:592–594 Longworth L; Ratcliffe J; Boulton M (2001) Investigating women´s preferences for intrapartum care: home versus hospital births. Health Soc Care Community 9 (6):404–413 Loydved C (2004) Geduld in der Geburtshilfe aus historischer Perspektive. Die Hebamme 17:18–21 Loytved C; Wenzlaff P (2007) Außerklinische Geburt in Deutschland. German Out-ofHospital Birth Study 2000–2004. Bern: Hans Huber

65 Literatur

Lutz U; Kolip P (2006) Die GEK-Kaiserschnittstudie. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 42. St. Augustin: Asgard-Verlag Mac Dorman M; Menacker F; Declercq E (2008) Cesarean birth in the United States: Epidemiology, trends, and outcomes. Clinics in Perinatology 35:293–307 NICE – National Institute of Clinical Excellence (2004) Guidelines: Caesarean section: Full guidelines. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG013fullguideline.pdf [21.10.2008] QUAG – Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe (2005) Qualitätsbericht 2005. Außerklinische Geburtshilfe in Deutschland. http://www.quag.de/ downloads/QUAG_bericht2005.pdf [22.07.08] Rahden O von (2004) Mit Medizintechnik ganz natürlich? Erwartungen schwangerer Frauen. Hebammenforum 8:566–570 Sayn-Wittgenstein F (Hrsg.) (2007) Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft des Hebammenwesens in Deutschland. Bern: Hans Huber Sayn-Wittgenstein F; Kolip P; Schücking B; Bauer N; Ellerbrock B; Kehrbach A; Rahden O von; Siebe A (2005) Der Verbund Hebammenforschung: Gesundheitsförderung im Geburtsprozess. Pflege & Gesellschaft 10:3–16 Schücking B; Schwarz C (2002) Wie häufig kommt eine »normale« Geburt heute in der Klinik vor? Hebamme 3:127–131 Schwarz C; Schücking B (2004) Adieu, normale Geburt? Ergebnisse eines Forschungsprojekts. Dr. med. Mabuse 148:22–25 Statistisches Bundesamt (2008) OECD Health Data 2007. www.gbe-bund.de [21.10.2008] Statistisches Bundesamt (2007) Geburten in Deutschland. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt Turnbull D; Holmes A; Shields N; Cheyne H; Twaddle S; Gilmour W; McGinley M (1996) Randomized, controlled trial of efficiency of midwife-managed care. Lancet 348:213– 218 WHO (1996) Sichere Mutterschaft: Betreuung der normalen Geburt. Praktischer Leitfaden. Deutsche Ausgabe herausgegeben vom Bund Deutscher Hebammen, Österreichisches Hebammengremium, Schweizerischer Hebammenverband (2000)

7

Erste Lebensjahre 8

Impfprophylaxe – 68

9

Plötzlicher Säuglingstod – Ein Beispiel für erfolgreiche Prävention – 78

10 Shaken-Baby-Syndrom – Prävention, aber wie? – 85

11 Herkömmliche und neue U-Untersuchungen beim Kleinkind – 91

12 Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern – 100

13 Infektionskrankheiten – 108

14 Asthma und Allergien – 114

15 Stoffwechselkrankheiten am Beispiel Typ 1 Diabetes – Interdisziplinäre Vorbereitung auf ein besonderes Leben – 122

16 Familienorientierte Rehabilitation von Kindern mit Krebserkrankung – 132

68

8

Kapitel 8 • Impfprophylaxe

Impfprophylaxe Ulrich Heininger, Basel

8.1

8

Einleitung

Impfungen gehören zu den effektivsten und kostengünstigsten Präventionsmaßnahmen der Medizin. Neben Fortschritten auf dem Gebiet der Hygiene und der Lebensmittelversorgung haben sie einen wesentlichen Anteil am Rückgang von Morbidität und Mortalität zahlreicher Infektionskrankheiten in den vergangenen Dekaden. Impfungen führen zum Aufbau einer tragfähigen Immunität. Dazu wird das Immunsystem des Impflings gezielt mit Antigenen stimuliert. Dies führt zu einer Immunantwort, die der natürlichen Infektion ähnlich oder sogar überlegen ist, ohne dass es dabei zu nennenswerten Krankheitszeichen kommt. Zu den bemerkenswerten Fortschritten auf dem Gebiet der Schutzimpfungen zählen die heute verfügbaren Multi-Kombinationsimpfstoffe (z. B. bestehend aus Diphtherie-, Tetanus-, Pertussis-, Poliomyelitis-, Haemophilus influenzae Typ b- und Hepatitis B-Komponenten), neue Impfstoffe dank neuer Technologien (z. B. Konjugatimpfstoffe), und die kontinuierliche Verbesserung ihrer Verträglichkeit, wie z. B. die Entwicklung der azellulären Pertussisimpfstoffe sowie der Verzicht auf Thiomersal in inaktivierten Impfstoffen (Heininger, 2006). Trotz dieser bedeutsamen Fortschritte wird der Wert von Schutzimpfungen in der Bevölkerung wie auch in Teilen der Ärzteschaft häufig in Frage gestellt. Wesentlicher Grund dafür ist das Paradoxon, dass eine wirksame Impfung sich quasi »ihr eigenes Grab schaufeln« kann: je erfolgreicher ein Impfstoff ist, desto eher wird die durch ihn verhinderte Krankheit zurückgedrängt und desto schneller verschwindet sie aus dem Bewusstsein der Bevölkerung und wird deshalb nicht mehr als real bedrohlich wahrgenommen (Heininger, 2004). Dies führt zu einer zunehmenden Skepsis hinsichtlich der Notwendigkeit, sein Kind entsprechend den Empfehlungen impfen zu lassen. Auch führen die häufigen Änderungen der Impfempfehlungen, entstandene Verwirrung und Verunsicherung durch vermeintliche Impfnebenwirkungen, sowie Ausbildungsdefizite im Gesundheitswesen zu einer weit verbreiteten substanziellen Kritik am Impfen. Die derzeit gültigen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) für Neugeborene und Säuglinge sind in . Tabelle 8.1 dargestellt.

8

69 8.1 • Einleitung

. Tabelle 8.1. Aktuelle Impfempfehlungen für Neugeborene und Säuglinge (Stand: Juli 2008, modifiziert nach Robert Koch-Institut, Berlin, Epidem Bull 30/2008) Alter in Monaten 2

3

4

11–14

T*

1.

2.

3.

4.

D*

1.

2.

3.

4.

aP/ap *

1.

2.

3.

4.

Hib *

1.

2.b)

3.

4.

IPV *

1.

2.b)

3.

4.

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

Antigenkombinationen

HB * Pneumokokken ** Meningokokken

a)

Geburt

c)

15–23 siehe a)

1.d) ab 12 Monate

MMR ***

1.

2.

Varizellen

1.

e)

Zu diesen Zeitpunkten soll der Impfstatus unbedingt überprüft und gegebenenfalls vervollständigt werden. b) Bei monovalenter Anwendung bzw. bei Kombinationsimpfstoffen ohne Pertussiskomponente kann diese Dosis entfallen. c) Bei HBsAg positiven Müttern d) Zur Möglichkeit der Koadministration von Impfstoffen sind die Fachinformationen zu beachten. e) Bei Anwendung des Kombinationsimpfstoffes MMRV sind die Angaben des Herstellers zu beachten. Entsprechend den Fachinformationen ist die Gabe einer 2. Dosis gegen Varizellen erforderlich. Zwischen beiden Dosen sollten 4 bis 6 Wochen liegen. * Abstände zwischen den Impfungen der Grundimmunisierung mindestens 4 Wochen; Abstand zwischen vorletzter und letzter Impfung der Grundimmunisierung mindestens 6 Monate ** Generelle Impfung gegen Pneumokokken für Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr mit einem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff *** Mindestabstand zwischen den Impfungen 4 Wochen

70

8


8.2

Kombinationsimpfstoffe

8.2.1

Allgemeines

Grundsätzlich können zu jedem Impftermin beliebig viele Impfungen gemeinsam verabreicht werden, wobei aus Praktikabilitätsgründen jedoch mehr als 2 Injektionen pro Arztbesuch für den Impfling bzw. die Begleitperson emotional belastend sein können. In den vergangenen 15–20 Jahren wurde eine Vielzahl neuer Injektionsimpfungen in das deutsche Impfprogramm aufgenommen (z. B. gegen Haemophilus influenzae Typ b, inaktivierte Poliomyelitis und Hepatitis B), die zur Grundimmunisierung jeweils mehrere Impfdosen erfordern. Dank der Entwicklung von entsprechenden Mehrfach-Kombinationsimpfstoffen können diese heute ohne zusätzliche Injektionen gemeinsam mit anderen Impfantigenen verabreicht werden (. Tabelle 8.1). Somit ist es möglich, an den Impfterminen im Alter von 2, 3 und 4 Monaten mit jeweils 2 Injektionen das komplette altersentsprechend empfohlene Impfprogramm durchzuführen. Darüber hinaus bieten Kombinationsimpfstoffe im Vergleich zu Einzelimpfstoffen einige weitere Vorteile: (1) geringere Gesamtmenge an Begleitsubstanzen, (2) geringere Kosten, (3) weniger Arztbesuche, (4) geringere Abfallmengen und (5) weniger Nebenwirkungen. Die häufig von Eltern (und gelegentlich in der Ärzteschaft) geäußerten Bedenken, Kombinationsimpfstoffe würden das Immunsystem des Impflings »überlasten« bzw. die einzelnen Komponenten könnten sich gegenseitig in ihrer Effektivität beeinträchtigen, haben sich als falsch bzw. nicht relevant erwiesen (Offit et al., 2002). Verschiedene Einzelimpfstoffe dürfen vor der Verabreichung nicht beliebig (d. h. ohne dass sie dafür zugelassen sind) selbständig gemischt werden, da dadurch ein neues Produkt entsteht, dessen Wirksamkeit und Verträglichkeit unbekannt sind. Die Hersteller haften deshalb nicht für etwaige Folgen eines solchen Vorgehens.

8.2.2

Sicherheit von Kombinationsimpfstoffen

Die Gabe von Kombinationsimpfstoffen hat sich als mindestens ebenso verträglich (bezüglich lokaler und systemischer Nebenwirkungen nach der Verabreichung) herausgestellt wie ihre einzelnen Komponenten (Zepp et al., 2002).

71 8.3 • Impfakzeptanz und Impfskepsis

Im Oktober 2000 wurden in Europa zwei hexavalente Kombinationsimpfstoffe zugelassen (Hexavac® und Infanrix hexa®). Sie schützen vor Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Infektionen durch Haemophilus influenzae Typ b sowie Hepatitis B. Bis zum 31. März 2003 wurden 5 Todesfälle (4 aus Deutschland, 1 aus Österreich) gemeldet, die in engem zeitlichen Zusammenhang zur Gabe von Hexavac® auftraten. Bezogen auf nach Herstellerangaben 8,7 Millionen verteilten Impfdosen entsprach dies einer Häufigkeit von einer Meldung auf 1,7 Millionen Impfdosen. Dies führte zu einer erheblichen Verunsicherung in der Bevölkerung und Ärzteschaft mit zahlreichen Anfragen bei Pädiatern, Behörden und Fachgesellschaften. Die Bewertung dieser Todesfälle, nach eingehender Analyse aller vorhandenen Daten, ergab, dass eine Änderung des Nutzen-Risiko-Profils der beiden hexavalenten Impfstoffe nicht ersichtlich sei und deren Verwendung weiterhin uneingeschränkt empfohlen wurde (Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin, 2003). Die Vorteile der hexavalenten Impfstoffe überwiegen nach allgemeiner Einschätzung bei weitem jedes hypothetische Risiko. Auch wurde daran erinnert, dass zahlreiche Studien bislang keinen Zusammenhang zwischen Plötzlichem Säuglingstod und Impfungen zeigen konnten. Impfungen sollen gemäß den Empfehlungen der STIKO zeitgerecht und im Interesse des Kindes möglichst mit Kombinationsimpfstoffen durchgeführt werden. Dies gilt auch für Kinder mit chronischen Grundkrankheiten wie z. B. zerebralen Krampfanfällen bzw. medizinischen Problemen in der Familienanamnese.

8.3

Impfakzeptanz und Impfskepsis

8.3.1

Impfakzeptanz

Regelmäßig erhobene Daten zu Durchimpfungsraten in der Bevölkerung, gemäß Infektionsschutzgesetz in Deutschland eine Aufgabe der Gesundheitsämter, sind unerlässlich für die Bewertung der Akzeptanz von Impfempfehlungen und bilden deshalb eine wichtige Grundlage zur effektiven Bekämpfung von Infektionskrankheiten. In einer deutschen Studie wurde die Relevanz eines unvollständigen und verzögerten Abschlusses der Grundimmunisierung gegen Pertussis geprüft. Im Alter von drei Monaten hatten nur 20% der Kinder ihre erste Pertussis-Impfung erhalten, mit 3,5 Monaten waren es 50%, mit 6 Monaten 90% und lediglich 9% der Säuglinge hatten am Ende des 5. Lebensmonats

8

72


eine zeitgerecht und vollständig abgeschlossene Grundimmunisierung. Hinsichtlich der Verhinderung stationär behandelter Pertussiskomplikationen war besonders eine Verzögerung des ersten Impftermins von Bedeutung (Wirsing et al., 2000). Dies ist bedenklich, wenn auch in jüngster Zeit die Verfügbarkeit von Kombinationsimpfstoffen eine Verbesserung erbrachte (Heininger & Zuberbühler, 2006). Für einen ausreichenden Impfschutz der von ihm betreuten Patienten zu sorgen ist eine wichtige Aufgabe des Arztes. Dies bedeutet in erster Linie, die Grundimmunisierung bei Säuglingen und Kleinkindern frühzeitig zu beginnen, unnötige Verzögerungen zu vermeiden, und zeitgerecht abzuschließen. Die allgemeine Erfahrung zeigt, dass Impfungen, die später als empfohlen begonnen oder für längere Zeit unterbrochen wurden, häufig nicht abgeschlossen werden (Kalies, 2006). Davon sind Kinder aus allen sozialen Schichten gleichermaßen betroffen.

8

Wegen der besonderen Infektionsgefahr in der frühen Kindheit muss es daher das Ziel sein, unter Beachtung der Mindestabstände zwischen den Impfungen möglichst frühzeitig die empfohlenen Impfungen vollständig durchzuführen.

Häufig werden Impfungen z. B. wegen banalen Infekten verschoben, obwohl diese keine Kontraindikation für eine Impfung darstellen. Eine Infektionskrankheit darf gemäß der »Kommission für Impffragen und Infektionskrankheiten der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin« (Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin, 2004) als »banal« angesehen werden, wenn folgende drei Kriterien erfüllt sind: 5 es besteht kein Fieber oder lediglich subfebrile Körpertemperaturen (≤ 38,5 °C) 5 das Allgemeinbefinden des Impflings (d. h. Verhalten und Nahrungsaufnahme) ist nicht oder nur wenig beeinträchtigt 5 Anamnese (einschließlich Reise- und Umgebungsanamnese) und sonstige Symptomatik des Impflings sprechen gegen den möglichen Beginn einer schweren Krankheit Sie empfiehlt deshalb in der Praxis folgendes Vorgehen: Beim Vorliegen einer »banalen Infektion« (gemäß o. g. Definition) am geplanten Impftermin kann und soll die Impfung durchgeführt werden; die Aufklärung vor der Impfung hat die besonderen Umstände zu berücksichtigen: (1) es ist kein zusätzlicher Schaden zu erwarten, selbst wenn die momentan als banal eingeschätzte Krankheit einen ernsteren Verlauf nehmen sollte, (2) die


Wirksamkeit der Impfung ist nicht beeinträchtigt, (3) es sind keine verstärkten Nebenwirkungen zu befürchten. Wird die Impfung aus anderen Gründen dennoch verschoben, so sollte der zeitliche Aufschub so gering wie möglich sein, d. h. die erneute Beurteilung der Impffähigkeit sollte wenn möglich bereits nach 2–3 Tagen erfolgen. Das Einhalten dieser evidenzbasierten Empfehlung würde eine erhebliche Verbesserung des Impfschutzes bewirken. Weitere falsche Kontraindikationen, die zu einer Verzögerung des Impfschutzes beitragen, sind (Heininger, 2006): 5 Zustand nach Frühgeburtlichkeit 5 Zustand nach Neugeborenenikterus 5 Zustand nach prä-, peri- oder postpartalen Komplikationen 5 Chronische Erkrankungen wie Neurodermitis, Mukoviszidose, Herzfehler, Chromosomenanomalien u. a. 5 Aktuelle Schwangerschaft der Mutter des Impflings 5 Krampfanfälle in der Familienanamnese 5 Krampfanfälle in der Vorgeschichte des Impflings, wenn diese abgeklungen oder medikamentös gut eingestellt sind 5 Ätiologisch geklärte ZNS-Erkrankungen 5 Dauerbehandlung mit Antibiotika, z. B. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen Lebendimpfungen werden oft fälschlicherweise zurückgehalten bei: 5 lokaler Behandlung (Haut, inhalativ) mit Kortikosteroiden 5 oraler oder parenteraler Gabe von Kortikosteroiden in niedriger Dosierung (< 2 mg/kgKG und < 20 mg Gesamtdosis Prednisonäquivalent) bzw. – dosisunabhängig – für weniger als 2 Wochen Leider wird durch falsche Zurückhaltung von Impfungen gerade den Patienten der Impfschutz vorenthalten, die besonders davon profitieren würden, da die entsprechenden Erkrankungen für sie oft außergewöhnlich schwer und kompliziert verlaufen.

8.3.2

Impfskepsis

Kritik am Impfen ist so alt wie das Impfen selbst. Im Folgenden soll häufig geäußerten Bedenken mit sachlichen Argumenten entgegnet werden.

8

74


a) Ist Impfen unverzichtbar?

8

Nein. Impfen ist eine auf Freiwilligkeit beruhende Vorsorgemaßnahme. Eltern können abwägen und selbst entscheiden, ob sie ihr Kind gemäß den bestehenden Empfehlungen impfen lassen. Es gibt deshalb auch keine Repressalien bei Verzicht auf Impfungen. So wird z. B. keinem Kind der Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung untersagt, wenn es entgegen den öffentlichen Empfehlungen gegen eine oder mehrere Infektionskrankheiten nicht geimpft ist. Ein Kind, welches nicht geimpft ist, wird mit großer Wahrscheinlichkeit unbeschadet durch impfpräventable Infektionskrankheiten überleben, denn das Risiko für ernste Komplikationen (Masern: ca. 1:1.000) bzw. überhaupt zu erkranken (Tetanus: geschätzt 1-mal auf mehrere 10.000 Verletzungen) ist relativ gering. So gesehen ist der völlige Verzicht auf Impfen eine mögliche Alternative zum vollständigen Impfprogramm, wenn man bereit ist, das dadurch entstehende Risiko in Kauf zu nehmen. b) Nützt Impfen wirklich? Der Behauptung, die häufig gegen Impfen angeführt wird, dass der Wirksamkeitsnachweis für die bestehenden Impfungen fehle, muss widersprochen werden, da sie nachweislich falsch ist und die Bevölkerung in die Irre führt. c) Sind Impfungen schädlich? Oftmals wird impfenden Ärzten unterstellt, man schädige absichtlich Menschen, indem man ihnen Impfungen verabreicht. Ärzte sind dazu verpflichtet, ihren Patienten in erster Linie keinen Schaden zuzufügen. Wenn der Schaden von Impfungen den Nutzen überwiegen würde, wäre Impfen also moralisch verwerflich. Doch das Gegenteil ist der Fall! Nach diesen Behauptungen würde ein Staat seiner Bevölkerung bewusst Schaden zufügen, wenn er – wie dies der Fall ist – für den Impfgedanken eintritt und die notwendigen Voraussetzungen für das Impfen schafft. Es wird oft vergessen, dass eine wichtige Aufgabe von Zulassungsbehörden ist, neben Nutzen und Wirksamkeit auch die Verträglichkeit und Sicherheit von Impfstoffen zu prüfen. Fehlt dieser Nachweis, so darf ein Impfstoff nicht zugelassen werden.


d) Kann man nicht Infektionskrankheiten behandeln, statt sie durch Impfen zu verhindern? Durch vorbeugendes Impfen sollen bestimmte Infektionskrankheiten verhindert werden. Alternativ kann man den Ausbruch einer Infektionskrankheit in Kauf nehmen und versuchen, die entstehende Krankheit zu behandeln. Dahinter verbirgt sich die Annahme, das natürliche »Durchmachen« sei vorteilhaft und etwaige ungünstige Begleiterscheinungen (z. B. bleibende Schäden) ließen sich heutzutage durch eine angemessene medizinische Behandlung vermeiden. Leider gibt es aber gegen die meisten impfpräventablen Infektionserreger keine wirksame Behandlungsmöglichkeit. So ist z. B. bis heute kein Medikament gegen Masern, Mumps oder Röteln verfügbar. Deshalb sind auch die durch diese Krankheiten entstehenden Schäden (wie z. B. Masernenzephalitis, Taubheit durch Mumps oder Röteln in der Schwangerschaft) nicht therapierbar. Die Wirksamkeit von bisweilen propagierten homöopathischen Rezepturen gegen diese Viruskrankheiten ist nie nachgewiesen worden. e) Sind manche Impfungen wichtiger als andere? Manche Eltern stellen sich die Frage, welche der zahlreichen Standardimpfungen am ehesten verzichtbar sind. Die heute empfohlenen Standardimpfungen sind das Ergebnis sorgfältigen Abwägens von Nutzen und Risiken der jeweiligen Impfungen und der dadurch zu verhindernden Infektionskrankheiten. Hier kann man mit gutem Gewissen keine Einschränkungen machen. Die Standardimpfungen stellen vielmehr den kleinsten gemeinsamen Nenner dar, auf den man sich geeinigt hat. In Zukunft wird man dem Standardprogramm sogar eher weitere Impfungen hinzufügen, als dass man welche entfernen wird. Vielerorts gibt es aber Ärzte, die den Wunsch nach einem individuellen Impfplan für ein Kind aufgreifen und unterstützen. f) Sollte man Impfungen lieber später geben als empfohlen? Gelegentlich wird gewünscht, Impfungen später durchzuführen als empfohlen. Dies betrifft insbesondere Impfungen im Säuglingsalter. Dahinter verbirgt sich oftmals die Sorge, die vielen Impfungen könnten den Säugling bzw. sein Immunsystem »überlasten«. Dem ist nachweislich nicht so (Offit et al., 2002). Später als empfohlen zu impfen ist sogar gefährlich, da der Säugling bis zu dem Zeitpunkt, an dem der Impfschutz vollständig ist, ungeschützt bleibt.

8

76


Es ist bedauerlich, dass diese Argumente, die für die Entscheidung des gewünschten Impfzeitpunkts sehr wichtig sind, den Eltern oft nicht bewusst sind.

8.4


Der weit verbreiteten Impfskepsis kann durch Aufklärung der Bevölkerung über Nutzen und die geringen Risiken von Impfungen entgegnet werden. Ferner muss die Ausbildung im Gesundheitswesen über das Impfwesen optimiert werden.

Optimierungsstrategien

8 5 Intensivierte und kontinuierliche Aufklärung der Bevölkerung über den Nutzen von Impfungen 5 Optimierung einer umfassenden und soliden Ausbildung im Impfwesen für alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen 5 Durchimpfungsraten in der Bevölkerung müssen regelmäßig durch die Gesundheitsämter erhoben werden, um die Akzeptanz der Impfempfehlungen bewerten zu können

Literatur Heininger U (2009) Impfratgeber. Impfempfehlungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene (5. Auflage). UNI-MED Verlag, Bremen Heininger U (2004) The success of immunization-shovelling its own grave? Vaccine 22:2071–2072 Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR, Gellin BG, Landry S (2002) Addressing parents‘ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant‘s immune system? Pediatrics 109:124–129 Zepp F, Schuind A, Meyer C, Sänger R, Kaufhold A, Willems P (2002) Safety and reactogenicity of a novel DTPa-HBV-IPV combined vaccine given along with commercial Hib vaccines in comparison with separate concomitant administration of DTPa, Hib, and OPV vaccines in infants. Pediatrics 109(4):e58 Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Kommission für Infektionskrankheiten und Impfungen (Mitglieder: Bartmann P, Heininger U, Huppertz HI, Kinet M, Korenke G Ch, Schick KH) (2003) Stellungnahme zur Sicherheit von hexavalenten Kombinationsimpfstoffen. Monatsschr Kinderheilkd 151:788 Wirsing von König CH, Riffelmann M, Juretzko P, Laubereau B, von Kries R (2000) Relevanz verzögerter Impfungen gegen Pertussis. Kinderärztliche Praxis 7:468–473

77 Literatur

Heininger U, Zuberbühler M (2006) Immunization rates and timely administration in pre-school and school-aged children. Eur J Pediatr 165:124–129 Kalies H, Grote V, Verstraeten T, Hessel L, Schmitt HJ, von Kries R (2006) The use of combination vaccines has improved timeliness of vaccination in children. Pediatr Infect Dis J 25:507–512 Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Kommission für Infektionskrankheiten und Impfungen (Mitglieder: Bartmann P, Heininger U, Huppertz HI, Kinet M, Korenke G Ch, Schick KH) (2004) Banale Infektionen – keine Kontraindikation für Impfungen. Monatschrift Kinderheilkd 152:221–222

8

78

9

Kapitel 9 • Plötzlicher Säuglingstod

Plötzlicher Säuglingstod – Ein Beispiel für erfolgreiche Prävention Silke Kramer, Hannover

9.1

9

Hintergrund

Mit plötzlichen Säuglingstod (Sudden Infant Death Syndrom, SIDS) wird der plötzliche und unerwartete Tod eines Kindes im ersten Lebensjahr nach der ersten Lebenswoche aus scheinbarer Gesundheit heraus bezeichnet, der meistens während des Schlafes oder im zeitlichen Zusammenhang mit Einschlaf- oder Aufwachphasen eintritt. SIDS stellt nach wie vor in Deutschland und den meisten anderen Industrieländern die häufigste Einzeltodesart für Säuglinge nach der ersten Lebenswoche im ersten Lebensjahr dar. SIDS ist eine Ausschlussdiagnose, die nur gestellt werden darf, wenn eine sorgfältig durchgeführte Diagnostik nach dem Tod nicht zu dem Nachweis einer adäquaten Todesursache führt. Als problematisch ist die nur auf Leichenschau gestützte Diagnose der Todesursache »plötzlicher Säuglingstod« anzusehen, da aus wissenschaftlichen Studien bekannt ist, dass durch eine Obduktion etwa 10–15% der plötzlichen Todesfälle als SIDS ausgeschlossen werden können, weil eine anders definierte Todesursache nachweisbar ist.

9.2

Ursache

9.2.1

Allgemein

Derzeit herrscht Einigkeit darüber, dass der plötzliche Säuglingstod keine Entität darstellt, sondern eine Gruppe von Todesfällen unterschiedlicher Ursachen zusammenfasst, die sich mit üblichen, verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten nicht nachweisen lassen (Bajanowski & Poets, 2004; Guntheroth & Spiers, 2002). 1993 wurde ein »Triple-Risk«-Modell entwickelt, wonach SIDS nur auftritt, wenn drei Bedingungen gleichzeitig eintreten: ein empfindliches Entwicklungsstadium des Zentralennerven- und des Immunsystems, prädisponierende Faktoren (einschließlich genetischer Faktoren) sowie Triggermechanismen (wie Schlafposition, mütterliches Rauchen oder Infektion) (Filiano & Kinney, 1994). Weltweit wird eine

79 9.2 • Ursache

Übersterblichkeit männlicher Säuglinge beobachtet, das Geschlechtsverhältnis beträgt ca. 60:40 (männlich:weiblich) (Kleemann & Bajanowski, 2004). Es zeigt sich ein Sterblichkeitsgipfel vom zweiten bis zum vierten Lebensmonat und eine Häufung von etwa 2/3 der Kindstodesfälle während der infektbelasteten kalten Jahreszeit (Norvenius, 1987), wobei diese in einigen Ländern in den letzten Jahren nicht mehr zu beobachten war (Douglas et al., 1996). Der plötzliche Säuglingstod ist im Einzelfall nicht vorhersehbar.

9.2.2

Spezielle Risiko- und Schutzfaktoren

Mitte bis Ende der 1980er Jahre kristallisierte sich die Schlafposition in Bauchlage, die zuvor zur Aspirationsprophylaxe empfohlen worden war, als bedeutsamster Risikofaktor für den plötzlichen Säuglingstod heraus. Mit dem danach eingetretenen Rückgang der Bauchlagenhäufigkeit wurde es möglich, differenziertere Daten zur Seit- und Rückenlage zu erheben. Daraufhin konnte gezeigt werden, dass die Schlafposition in Seitlage im Vergleich zur Rückenlage mit einem 2- bis 6-fach erhöhtem SIDS-Risiko behaftet ist (Mitchell, 1997). Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass die Kinder aus der eher instabilen Seitlage leicht in die Bauchlage rollen können. Eine weitere große Risikoerhöhung (23- bis 88-fach) für SIDS wird durch das Schlafen in den ersten Lebenswochen im elterlichen Bett verursacht, wenn die Mutter raucht. Bei nichtrauchenden Müttern entsteht dadurch nur eine deutlich geringere Risikoerhöhung (Carpenter et al., 2004). Mit zunehmendem Alter des Kindes nimmt die mit dem »Co-sleeping« assoziierte Risikoerhöhung ab. In vielen Studien wurden übereinstimmend folgende weitere vor- und nachgeburtliche Risikofaktoren für SIDS erhoben: Mütterliches Rauchen, Mutter jünger als 20 Jahre, niedriger sozioökonomischer Status, niedrige mütterliche Schulbildung, Mutter unverheiratet, niedriges Geburtsgewicht, hohe Geburtenanzahl, Mehrlingsgeburten, männliches Geschlecht, mütterlicher Drogenkonsum, kurzes Schwangerschaftsintervall, geringe Inanspruchnahme von Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen und Überwärmung oder Überdeckung des Kindes. Als Schutzfaktoren (. Tabelle 9.1) gelten z. Zt. Stillen (möglichst über 4–6 Monate), Schlafen im Elternschlafzimmer, Durchführung der Regelimpfungen (Vennemann et al., 2007) und die Verwendung eines Schnullers beim Schlafen (wird aber erst nach dem Abstillen empfohlen).

9

80


. Tabelle 9.1. Empfehlungen zur Vermeidung des plötzlichen Kindstodes (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. 2008) 5 Legen Sie Ihr Kind zum Schlafen immer auf den Rücken! (Üben Sie aber ab dem 3. Monat die Bauchlage im Wachzustand, da sich Ihr Kind im Alter von 4–7 Monaten selbst auf den Bauch drehen wird!) 5 Lassen Sie Ihr Kind in einem Schlafsack schlafen! (Kein Kopfkissen, kein Fell, keine weichen Matratzen, kein »Nestchen«) 5 Lassen Sie Ihr Kind im Elternschlafzimmer schlafen, aber immer im eigenen Bett! (Raumtemperatur in der kalten Jahreszeit unter 20 Grad ist optimal) 5 Halten Sie Zigarettenrauch von Ihrem Kind fern! (Besonders schädlich ist das aktive und passive Rauchen der werdenden Mutter während der Schwangerschaft.) Auch Alkohol- und Drogenkonsum erhöhen das SIDS-Risiko. 5 Stillen Sie möglichst 4 bis 6 Monate! (Nach dem Abstillen einen Schnuller anbieten.) 5 Lassen Sie alle Regelimpfungen durchführen!

9

9.3

Epidemiologie

In Deutschland betrug die SIDS-Häufigkeit im Jahr 2002 0,46/1000 Lebendgeborene, die Todesursache »plötzlicher Säuglingstod« wurde bei 21,8% aller vom 8. bis 365. Lebenstag verstorbenen Kindern diagnostiziert (Bajanowski & Poets, 2004). Seit der Identifizierung der Bauchlage als wesentlichen Risikofaktor für den plötzlichen Säuglingstod Mitte/Ende der 1980er wurden in vielen Ländern Anfang der 1990er Jahre erfolgreiche landesweite Präventionskampagnen durchgeführt, um die Häufigkeit der Bauchlage als Schlafposition zu senken. Obwohl in Deutschland keine landesweite Aufklärungskampagne durchgeführt wurde, verringerte sich auch hier der Anteil der Bauchlagen von 42% im Jahre 1990 auf 14% im Jahre 1994 und 1999 auf ca. 8% (Schlaud et al., 1999). In den Ländern mit nationalen Kampagnen ging die Häufigkeit der Bauchlage allerdings auf 2 bis 4% zurück. Seit 1991 ist die Häufigkeit des plötzlichen Kindstodes in Deutschland rückläufig, damals betrug sie 1,55/1000 Lebendgeborene (Kleemann & Bajanowski, 2004), 2002 war sie auf 0,51/1000 Lebendgeborene abgesunken, was einen Rückgang um 67% bedeutet. Durch die abnehmende Bedeutung des Risikofaktors Bauchlage treten die anderen Risikofaktoren relativ gesehen stärker in Erscheinung, wobei dem elterlichen Rauchen dabei eine besondere Bedeutung zukommt.

81 9.4 • Prävention

9.4

Prävention

9.4.1

Was gibt es schon? Beispiele aus dem Aus- und Inland

Nachdem die Schlafposition in Bauchlage als Hauptrisikofaktor identifiziert worden war, wurden seit Anfang der 1990er Jahre in vielen Ländern Empfehlungen zur Vermeidung der Bauchlage verbreitet, so z. B. 1990 in Norwegen, 1991 in Dänemark und in Neuseeland (National Cot Death Prevention Programme) sowie 1992 in Schweden und in den USA. 1994 startete in den USA die »Back to sleep«-Kampagne. Danach sanken sowohl die Häufigkeit der Bauchlage als auch die Anzahl der SIDS-Fälle in vielen Ländern stark (. Abb. 9.1). In den Niederlanden wurde 1996 die »Stiftung Wiegentod« gegründet, die in großer Auflage mehrsprachig Faltblätter »Sicher Schlafen« herausgibt mit Empfehlungen für Eltern, wie man das SIDS-Risiko minimieren kann. Außerdem werden dort über 95% der lebend geborenen Babys in einer der so genannten Mütterberatungsstellen gesehen, sodass eine feinmaschige Säuglingsfürsorge existiert. Im Jahre 2006 wurde dort mit 0,059/1000 Lebendgeborene die niedrigste SIDSHäufigkeit in der westlichen Welt erzielt (www.wiegedood.nl).

. Abb. 9.1. Zeitlicher Verlauf der Häufigkeit des plötzlichen Säuglingstodes im internationalen Vergleich (Vennemann et al., 2007)

In Deutschland gibt es seit 1991 mehrere, allerdings lokal begrenzte Präventionskampagnen zu SIDS. 1991 wurde eine regionale Aufklärungskampagne in Nordrhein-Westfalen gestartet. 1994 begann in sächsischen Entbindungskliniken die Initiative »Gesunder Babyschlaf«, seit 2006 werden

9

82


in Bayern im Rahmen der Informationskampagne »Sicherer und Gesunder Babyschlaf« Geburtskliniken, Schwangerenberatungsstellen, Frauen- und Kinderärzte, Kinderkrankenschwestern und Hebammen als Multiplikatoren, aber auch (werdende) Eltern über die Präventionsmöglichkeiten für SIDS informiert. Bundesweit wurde 2004 der Verein Babyhilfe Deutschland e.V. gegründet, der gemeinsam mit der Arbeitsgruppe Pädiatrie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin eine Leitlinie zur Prävention des Plötzlichen Säuglingstodes veröffentlicht hat (www.babyschlaf.de).

9.4.2

9

Was wäre wünschenswert?

So begrüßenswert die regionalen Aufklärungsaktionen auch sind, so ist doch mit Nachdruck eine bundesweite Aufklärungsarbeit zu fordern. Da Nikotin- und Drogenkonsum in der Schwangerschaft bereits Risikofaktoren für SIDS sind, sollten bereits ab der Bestätigung der Schwangerschaft beim Frauenarzt im Bedarfsfall Präventionskonzepte für davon betroffene Mütter existieren und angeboten werden. Dabei stellen die Mütter aus sozialbenachteiligten Schichten eine besonders wichtige Zielgruppe dar. Da auch nachgeburtlich eine rauchfreie Umgebung eine der wichtigsten Schutzfaktoren für SIDS ist, bekommt die Rauchprävention hinsichtlich SIDS eine besondere Gewichtung. Die gezielte Information von allen werdenden bzw. neuen Eltern über Risiko- und Schutzfaktoren für SIDS ist erforderlich. Dies kann auf vielfältige Weise geschehen: im Geburtsvorbereitungskurs, beim Frauenarzt, in der Entbindungsklinik, durch die betreuende Hebamme, beim Kinder- und Hausarzt, z. B. als Bestandteil der im ersten Lebensjahr sehr gut angenommenen Vorsorgeuntersuchungen U1–U5. Ein systematischer (muttersprachlicher) Ansatz mit dem Ziel, möglichst alle neuen Eltern zu erreichen, sollte zumindest in einem Setting vorhanden sein. Um darüber hinaus das Wissen in der Bevölkerung über SIDS zu erhöhen und ggf. potentielle spätere Babysitter zu erreichen, bieten sich Aufklärungsaktionen, z. B. im Rahmen des Biologieunterrichtes in der Schule, an. Für soziale Problemfamilien wäre eine aufsuchende und beratende Familienhebamme ideal. Eine obligate Schulung zu SIDS von Tagesmüttern wäre zu begrüßen. Eine große Vorbildfunktion hinsichtlich des »sicheren Schlafes« kommt dabei den Entbindungskliniken zu. Gesunde Säuglinge sollten dort in Schlafsäcken und ausschließlich in der Rückenlage zum Schlafen gelegt werden, da die Mütter die Schlafposition aus der Klinik häufig als die »Richtige« übernehmen. In einer 2005 durchgeführten Studie in Bayern legten nur 52% der 146 teilnehmenden Geburtskliniken die Neugebo-

83 Literatur

renen zum Schlafen ausschließlich in die Rückenlage, 44% der Kliniken verwendeten eine Schlafdecke (teils zusätzlich zum Schlafsack) (Laubereau et al., 2006).

9.5


Zur Prävention des plötzlichen Säuglingstodes sollten... 5 alle Elternteile bereits während der Schwangerschaft vom Frauenarzt und ggf. der Hebamme sowie nach der Geburt zusätzlich durch den Kinder- oder Hausarzt, z. B. im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U2 bis U5, über die Risikofaktoren für SIDS (bes. Rauchen!) aufgeklärt werden. Wenn nötig, sollten zielgruppenspezifische Angebote zur Rauchprävention existieren und angeboten werden. 5 in allen Entbindungskliniken die Regeln zum »gesunden Babyschlaf« eingehalten werden, solange es keine medizinische Gegenanzeige dafür gibt. 5 Aufklärungsmaßnahmen über Risikofaktoren für SIDS bereits in der Schule, z. B. im Biologieunterricht, stattfinden, um das Wissen der zukünftigen Elterngenerationen und potentiellen Babysitter zu erhöhen.

Literatur Bajanowski T, Poets CF. Der plötzliche Säuglingstod. DtschÄrztebl 2004; 101(47):A 3185– 3190 Carpenter RG, Irgens LM, Blair P, England P, Fleming P et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet 2004; 363(9404):185–191 Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. Empfehlung für Eltern zur Prävention von SIDS. 2008. abrufbar unter: http://www.dgkj.de/fileadmin/user_ upload/images/fuer_eltern/DGKJ_SIDS_WWW.pdf Douglas AS, Allen TM, Helmes PJ. Seasonality and the sudden infant death syndrome during 1987–1989 and 1991–1993 in Australia and Britain. BMJ 1996; 312:1381–1383 Filiano JJ, Kinney HC. A Perspective on Neuronatologic Findings in Victims of the Sudden-Infant-Death-Syndrome-the Triple-Risk Model. Biology of the Neonate 1994; 65(3–4):194–197 Guntheroth WG, Spiers PS. The triple risk hypotheses in sudden infant death syndrome. Pediatrics 2002; 110(5):e64 Kleemann WJ, Bajanowski T. Plötzlicher Tod im Säuglings- und Kindesalter. In Brinkmann B, Madea B (Hrsg): Handbuch gerichtliche Medizin. Band 1. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2004, 1071–1128

9

84


Laubereau B, Küfer M, Lüders A, Ehrensperger-Reeh, Wildner M, Nennstiel-Ratzel U. Prävention des plötzlichen Säuglingstodes: Potential noch nicht ausgeschöpft. Gesundheitswesen 2006, 68, DOI: 10.1055/s-2006–948635 Norvenius SG. Sudden infant death syndrome in Sweden in 1973–1977 and 1979. Acta Paediatr Scand 1987; 333 (Suppl.):1–138 Mitchell EA. The changing epidemiology of SIDS following the national risk reduction campaigns. Pediatr Pulmonol 1997; 16 (Suppl.):117–119 Paditz E. Prävention des Plötzlichen Säuglingstodes in Deutschland. (Tagungsband zur 2. bundesweite Experten- und Fortbildungstagung Dresden 5./6. Februar 2005) Schlaud M, Eberhard C, Trumann B, Kleemann WJ, Poets CF, Tietze KW et al. Prevalence and determinants of prone sleeping position in infants: results from two cross-sectional studies on risk factors for SIDS in Germany. Am J Epidemiol 1999; 150(1):51–57 Vennemann MMT, Höffgen M, Bajanowsli T, Hense H-W, Mitchell EA. Do immunisations reduce the risk for SIDS? A meta-analysis. Vaccine 2007; 25:4875–4879

9

85 10.2 • Was ist das Shaken-Baby-Syndrom?

10

Shaken-Baby-Syndrom – Prävention, aber wie? Silke Kramer, Hannover

10.1

Hintergrund

Das Shaken-Baby-Syndrom (Schütteltrauma, SBS) gehört zu der Gruppe der auf Kindesmisshandlung zurückzuführenden Kopfverletzungen. Der häufigste Auslöser für diese Form der Kindesmisshandlung ist lang anhaltendes und unstillbares Schreien eines Säuglings, das zu einem Kontrollverlust der Betreuungsperson und zum Schütteln des Kindes im Affekt führen kann (Barr et al., 2006; Reijneveld et al., 2004). Die Lebensphase vom 2. bis 5. Lebensmonat, in dem die meisten Fälle von SBS auftreten, ist zugleich auch das Hauptschreialter von Säuglingen. Belastende Situationen wie z. B. Arbeitslosigkeit, finanzielle Probleme und soziale Isolation können die Frustrationsgrenze der Eltern absenken.

10.2

Was ist das Shaken-Baby-Syndrom?

10.2.1

Schädigungsmechanismus

Säuglinge und Kleinkinder verfügen über eine noch mangelhaft ausgebildete Nackenmuskulatur. Wenn ein Säugling oder Kleinkind an den Oberarmen oder -körper festgehalten und heftig hin- und hergeschüttelt wird, kann diese den überproportional großen Kopf nicht ausreichend stabilisieren. Der Kopf schlägt daher nach vorn und hinten und wird dabei jeweils in den Extrempositionen abrupt abgebremst. Das Gehirn, das bei Kindern in diesem Alter noch einen sehr hohen Wasseranteil hat, erfährt dadurch eine andere Beschleunigung als der Schädelknochen und es werden rotatorische Kräfte freigesetzt. Diese können zum Einriss von Brückenvenen zwischen Schädelknochen und Gehirn sowie zu Verschiebungen des Gehirngewebes führen und somit zu Blutungen unter der harten Hirnhaut oder innerhalb des Gehirns (. Abb. 10.1).

10

86

Kapitel 10 • Shaken-Baby-Syndrom

. Abb. 10.1. Schädigungsmechanismus (Lips 2000)

10

10.2.2

Folgen

Die Folgen eines massiven Schüttelns werden als Schütteltrauma bezeichnet. Je nach Schwere des Schütteltraumas können die betroffenen Kinder als Symptome Erbrechen, Lethargie, Irritabilität, Trinkschwäche, mangelndes Gedeihen bis hin zu einer Einschränkung des Bewusstseins, zerebralen Krampfanfällen und krankhaftem Atemmuster aufweisen oder sogar in ein Koma fallen. Die Befundkonstellation ist durch eine Kombination von Blutungen unter der harten Hirnhaut, Blutungen im Gehirn, diffusen Hirnschäden, Hirnschwellung, meist Blutungen in der Netzhaut und evtl. Blutergüssen oder Knochenbrüchen im Bereich der Rippen oder der Oberarme gekennzeichnet. Weitere Zeichen einer äußeren Gewalteinwirkung sind im Allgemeinen nicht zu finden.


10.2.3

Prognose

Der Anteil der tödlich verlaufenden Fälle liegt beim SBS zwischen 12–27%. Von den Überlebenden behalten ca. 75% neurologische Langzeitschäden, die Entwicklungsstörungen, Epilepsie, schwere Seh-, Hör- und Sprachausfälle, geistige Behinderung sowie Lähmungen umfassen können. Auch nach symptomarmen Jahren können noch Verhaltensauffälligkeiten, Spätepilepsien und kognitive Defizite auftreten. Insgesamt bleiben nur 10–20% der betroffenen Kinder vollkommen symptomfrei (Herrmann 2007).

10.2.4

Epidemiologie

Aufgrund einer anzunehmenden hohen Dunkelziffer und bisher mangelnder Datengrundlage lassen sich für Deutschland zur Zeit keine genauen Zahlen für die jährlich neu auftretenden Fälle angeben. In der Schweiz beträgt die Fallzahl pro Jahr ca. 1,3 auf 10.000 Lebendgeborene. Genauere Angaben für Deutschland werden demnächst von der Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen (ESPED) erwartet, die seit Juli 2006 eine auf 2 Jahre angelegte Erhebung aller in deutschen Kinderklinken diagnostizierten SBS-Fälle durchführt (www.esped.uni-duesseldorf.de).

10.2.5

Verursacher

In einer Studie waren von 81 geständigen Tätern, die Kindern misshandlungsbedingte Kopfverletzungen zugefügt hatten, 56% Väter, 16% neue Partner der Mutter, 15% Mütter und 14% Babysitter (Starling et al., 2004). Ähnliche Tätermuster finden sich auch in mehreren anderen Studien. Informationen zur Situation in Deutschland und den Möglichkeiten der Früherkennung von Risikofamilien werden von der erwähnten ESPEDStudie erwartet.

10.3

Prävention

10.3.1

Was gibt es schon?

In den USA gab und gibt es vielfältige Aktivitäten mit dem Ziel, über das SBS aufzuklären. Besonders hervorzuheben ist das »Upstate New York Shaken Baby Prevention Program«, welches von Dezember 1998 bis Mai 2004 in allen 16 Entbindungskliniken des Western New York State durchgeführt wurde. Das mittels Multiplikatoren geschulte Pflegepersonal der

10

88

10


beteiligten Kliniken hatte die Aufgabe, beiden Elternteilen, insbesondere Vätern oder Ersatzvätern, eines neugeborenen Kindes vor Entlassung aus der Klinik Informationen über das SBS zu vermitteln. Die Eltern bekamen ein einseitiges Informationsblatt und sahen ein elfminütiges Video. Danach sollten beide Elternteile freiwillig eine Bestätigung unterschreiben, dass sie das Informationsmaterial erhalten und verstanden hatten sowie mit einer telefonischen Befragung nach 7 Monaten einverstanden waren. Dabei zeigte sich, dass über 90% der Befragten sich erinnerten, etwas über das Shaken-Baby-Syndrom gehört zu haben. Im Western New York State waren in den 6 Jahren vor Programmbeginn durchschnittlich 41,5 Fälle von schweren misshandlungsbedingten Kopfverletzungen pro 100.000 Lebendgeborenen registriert worden, in den 66 Monaten der Studienperiode zur Aufklärungsaktion war diese Häufigkeit um 47% auf 22,2 Fälle pro 100.000 Lebendgeborene zurückgegangen (Dias et al., 2005). Allerdings fehlen zeitgleiche Untersuchungen in einer Kontrollregion. Diese somit sehr erfolgreiche systematische Aufklärungsaktion wurde in Pennsylvania bereits kopiert. In dem Staat New York wurde ein Gesetz erlassen, wonach alle Tagespflegeanbieter eine Schulung über Prävention und Identifikation des SBS absolvieren und alle neuen Eltern in der Entbindungsklinik über das SBS informiert werden müssen. In Texas muss diese Schulung sogar jährlich wiederholt werden (www.dontshake.com). Außerdem gibt es in den USA seit 2000 das »National Center on Shaken Baby Syndrome«, das über eine sehr umfangreiche und informative Homepage (www.dontshake.org) verfügt und u. a. im Online Shop eine Vielfalt von Schulungs- und Präventionsmaterial wie Poster, Broschüren, Videos, DVD’s, PC-Programmen, Demonstrationspuppen bis hin zu Anhängern für Windeltaschen anbietet. Mit »Dads 101« wurde zudem ein Schulungsprogramm speziell für neue Väter eingeführt, weil mehrere Studien zum SBS zeigten, dass meistens Männer (hauptsächlich die Väter) die Täter sind. Dieses Programm wird in Krankenhäusern, Schulen, Militärstützpunkten und Gefängnissen eingesetzt. Nicht nur in den USA, sondern auch in Europa, hier v. a. in Österreich und der Schweiz, wurden bereits ähnliche Präventionskampagnen durchgeführt. In der Schweiz wurde mehrsprachig das Faltblatt »Hilfe! Mein Baby hört nicht auf zu schreien« sowie ein Lehrvideo entwickelt (www.kinderundgewalt.ch). Die Physiotherapeuten Österreichs haben in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer mit dem Poster »Schütteln verboten« eine Aufklärungsaktion gestartet. In Deutschland gibt es dagegen bisher nur wenige Aufklärungsaktionen zum SBS. In Schleswig-Holstein wurde ab 2005 die Präventionskampagne »Vorsicht, zerbrechlich« (www.kinderschutzbund-sh.de) und in Hannover 2008 die breit gestreute (in Kinder- und Frauenarztpraxen, Entbindungskliniken, Krippen, Apotheken und öffentlichem Nahverkehr) Auf-


klärungskampagne »Schütteln ist lebensgefährlich« durchgeführt (www. schuetteln-ist-lebensgefaehrlich.de).

10.3.2

Was wäre wünschenswert?

Das Wissen um die Gefährlichkeit des Schüttelns von Säuglingen und Kleinkindern und die angemessenen Verhaltensstrategien beim Umgang mit schreienden Kindern sollte bei allen potentiellen Betreuungspersonen vorhanden sein. Dazu erforderlich ist die gezielte Information von werdenden bzw. neuen Eltern, speziell auch von Vätern. Dies kann auf vielfältige Weise geschehen: im Geburtsvorbereitungskurs, beim Frauenarzt, in der Entbindungsklinik, durch die betreuende Hebamme, beim Kinder- und Hausarzt, z. B. als Bestandteil der im 1. Lebensjahr sehr gut angenommenen Vorsorgeuntersuchungen U1–U5. Ein systematischer (muttersprachlicher) Ansatz mit dem Ziel, möglichst alle neuen Eltern zu erreichen, sollte zumindest in einem Setting vorhanden sein. Um darüber hinaus das Wissen in der Bevölkerung über das SBS zu erhöhen und ggf. potentielle spätere Babysitter zu erreichen, bieten sich Aufklärungsaktionen, z. B. im Rahmen des Biologieunterrichtes in der Schule, an. Zusätzlich zu dem Wissen um die Gefährlichkeit des Schüttelns müssen den möglicherweise mit einem Schreikind überforderten und frustrierten Betreuungspersonen rechtzeitig Hilfestellungen gegeben bzw. Strategien vermittelt werden, um mit dieser Situation besser umgehen zu können. So sollten Eltern z. B. wissen, dass auch gesunde Babys mehrere Stunden täglich schreien können, ohne dass sie sich beruhigen lassen. Die Schreiphase dauert aber meist nur bis zum 6. Lebensmonat an und die Eltern sollten deshalb keine Schuldgefühle haben. Soziale Unterstützung der Eltern durch Familie und Freundeskreis muss mehr propagiert werden, damit die gestressten Eltern Freiraum zur Erholung bekommen. Flächendeckend wird eine ausreichende Anzahl von Anlaufstellen (Schreiambulanzen) für Eltern von Schreikindern benötigt. Für soziale Problemfamilien wäre eine aufsuchende und beratende Familienhebamme ideal (vgl. auch Beitrag von Halves & Nieting in diesem Band). Eine obligate Schulung zum SBS von Tagesmüttern wäre zu begrüßen. Kinderärzte und Hausärzte sollten in ihrer Ausbildung gut darauf geschult werden, möglichst alle, auch weniger schwer vom SBS betroffene Kinder zu erkennen und Interventionen einzuleiten, um Wiederholungen zu verhindern. Es sollte eine dauerhafte bundesweite Registrierung der diagnostizierten SBS-Fälle geben, um Veränderungen der Häufigkeiten wahrnehmen und darauf reagieren zu können.

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90


10.4


Zur Prävention des Shaken-Baby-Syndroms sollten... 5 alle Elternteile (insbesondere die Väter) systematisch (z. B. in der Entbindungsklinik) über die Gefährlichkeit des Schüttelns von Säuglingen und Kleinkindern aufgeklärt werden und Verhaltenstipps für den Umgang mit Schreikindern bekommen. 5 bereits Schüler über das Shaken-Baby-Syndrom aufgeklärt werden. 5 Eltern von Schreikindern Unterstützung angeboten werden (z. B. durch ein soziales Netz und mittels Schreiambulanzen). 5 alle diagnostizierten Fälle eines Shaken-Baby-Syndroms zentral erfasst werden.

Literatur

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Barr RG, Trent RB, Cross J (2006) Age-related incidence curve of hospitalized Shaken Baby Syndrome cases: Convergent evidence for crying as a trigger to shaking. Child abuse 30:7–16 Dias MS, Smith K, deGuehery K, Mazur P, Li V, Shaffer ML (2005) Preventing abusive head trauma among Infants and young children: A Hospital-based, parent education program. Pediatr 115:e470–e477 Herrmann B (2007) Nichtakzidentelle Kopfverletzungen und Schütteltrauma. Rechtsmedizin 18:9–16 Lips U (2000) Das Schütteltrauma – eine wenig bekannte Form der Kindsmisshandlung Schweiz. Ärztezeitung 81 (28):1571–1575 Reijneveld SA, van der Wal MF, Brugman E, HirsaSing RA, Verloove-Vanhorick SP (2004) Infant crying and abuse. Lancet 363:1340–1342 Starling SP, Patel S, Burke BL et al (2004) Analysis of perpetrator admissions to inflicted traumatic brain injury in children. Arch pediatr Adolesc Med 158:454–458

91 11.1 • Einleitung

11

Herkömmliche und neue U-Untersuchungen beim Kleinkind Hans-Michael Straßburg, Würzburg

11.1

Einleitung

Als 1971 unter maßgeblicher Beteiligung des Berufsverbandes der Kinderärzte Deutschlands (jetzt Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.) unter der Federführung von Th. Hellbrügge und F. Schmid das Konzept der Früherkennungsuntersuchungen eingeführt wurde, war noch die Reichsversicherungsordnung in Kraft. Die gesetzlichen Krankenkassen fühlten sich für alle primären Präventionsaufgaben nicht zuständig, so dass das Konzept des Untersuchungsprogramms vor allem auf das Erkennen von Krankheiten im Sinne der sekundären Prävention angelegt war. Viele Kompromisse mussten geschlossen werden, u. a. wurde außer der Approbation keine zusätzliche Qualifikation von den durchführenden Ärzten verlangt und es hat bis heute nie eine wissenschaftlich fundierte Auswertung der erhobenen Daten gegeben (u. a. auch deshalb, weil die Angaben in den Heften zu Entwicklungsauffälligkeiten und chronischen Krankheiten nicht nachvollziehbar waren. Besonders eklatant war die völlig irreale Häufung motorischer Koordinationsstörungen bei älteren Säuglingen und Kleinkindern mit zeitweilig über 20%). Seit 2004 sind die Früherkennungsuntersuchungen in § 26 des V. Sozialgesetzbuches gesetzlich verankert, im gleichen Jahr wurde das Programm der Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter vom gemeinsamen Bundesausschuss auch »zur Beratung ausgeschrieben« und unter Federführung der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin in verschiedenen Kommissionen bearbeitet. Vor allem durch die erschreckenden Beispiele von Misshandlung, Mord und Vernachlässigung von Kindern in den Jahren 2006 und 2007 (z. B. der Fall Kevin in Bremen) wurde das Thema der Früherkennungsuntersuchungen in der Öffentlichkeit heftig diskutiert und von verschiedenen Politikern die Forderung nach »verpflichtenden Vorsorgeuntersuchungen« aufgestellt. So sinkt die hohe Inanspruchnahme der U-Untersuchungen im 1. Lebensjahr von über 95% auf weniger als 86% bei der U9 und ist bei Kindern von Eltern mit einem niedrigeren sozialen Bildungsniveau und/oder Migrationshintergrund besonders niedrig. 2006 haben 14% der Kinder von immigrierten Eltern nie eine Früherkennungsuntersuchung in Anspruch genommen.

11

92

Kapitel 11 • Herkömmliche und neue U-Untersuchungen beim Kleinkind

Mittlerweile gibt es in vielen Bundesländern Konzepte, möglichst alle Kinder zu erfassen und zu den Früherkennungsuntersuchungen zum behandelnden Kinder- bzw. Hausarzt zu schicken. Andernfalls erfolgt eine Vorladung beim Gesundheitsamt oder die Streichung von Landeszuschüssen. Eine allgemein rechtsverbindliche und praktikable Lösung für ganz Deutschland wurde aber noch nicht gefunden. Im Dezember 2007 wurde bei einer Besprechung der Ministerpräsidenten im Bundeskanzleramt nochmals eindringlich auf die Notwendigkeit einer einheitlichen Lösung bei der Erfassung von Risikokindern in Deutschland hingewiesen und eine gemeinsame Konzeption für eine zusätzliche Untersuchung im Alter von 3 Jahren gefordert. Diese wurde nach Zustimmung des GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss) von der BundesGesundheitsministerin im Juni 2008 genehmigt und am 01.07.2008 als allgemeine Kassenleistung eingeführt.

11

11.2

Die bisherigen Früherkennungsuntersuchungen beim Kleinkind

11.2.1

U7 mit 21–24 Lebensmonaten

Wie bei den Voruntersuchungen U5 und U6 wird das Hauptaugenmerk auf die normale körperliche Entwicklung gelegt. Es geht vor allem um die Erkennung von mangelndem Gedeihen und Wachstum, von deutlichen Bewegungsauffälligkeiten, vor allem der Entwicklung einer Zerebralparese und einer Muskelhypotonie. Der Entwicklungsstand in den Bereichen Motorik, aktive Sprache, Sprachverständnis und Sozialverhalten wird mit einfachen Fragen und Beobachtungen, z. B. anhand des Denver-Entwicklungs-Screenings erfasst. Bereits seit langem ist bekannt, dass die aktive Sprachentwicklung, d. h. das selbständige Sprechen von Worten, im Alter von 24 Monaten ein sehr gutes Kriterium für die rechtzeitige Erkennung von Sprachentwicklungsstörungen, aber auch von einer Intelligenzminderung darstellt. Hierzu hat vor allem die Psychologin H. Grimm, Bielefeld, mit dem von ihr aus dem internationalen Schrifttum abgeleiteten Elternfragebogen ELFRA 2 wegweisende Studien durchgeführt. Außerdem sollen die Eltern ausführlich auf die Notwendigkeit der von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Impfungen hingewiesen werden. Weiterhin sollen vor allem die Themen Unfallprävention, richtige Ernährung und Verhalten bei fieberhaften Infekten mit den Eltern besprochen werden.

93 11.3 • Die neue Früherkennungsuntersuchung im Alter von 3 Jahren

11.2.2


Bei der U8 im Alter von 3,7–4 Jahren werden erneut die körperliche und motorische Entwicklung, die Sprachentwicklung und der Zahnstatus überprüft. Ein wesentlicher Kritikpunkt vor allem der sprachtherapeutischen Berufe ist immer wieder, dass die Zeit zwischen der U7 und der U8 zu lang sei, so dass expressive Sprachentwicklungsstörungen, aber auch Artikulationsstörungen und rezeptive Sprachentwicklungsstörungen nicht rechtzeitig erkannt und einer Therapie zugeführt werden. Erneut werden Hinweise zur Unfallprävention, Prinzipien der Ernährung und der Zahnpflege sowie Grundregeln der Verhaltensförderung, z. B. in Bezug auf Fernsehkonsum, vermittelt.

11.2.3


Die U9 wird im Alter von 5–5,5 Jahren durchgeführt und dient im Wesentlichen der erneuten Überprüfung von körperlicher, motorischer und kognitiver Entwicklung, aber auch dem Hör- und Sehvermögen. Sie ist in mehreren Bundesländern (z. B. Bayern) praktisch an Stelle der für alle Kinder verpflichtenden Schuleingangsuntersuchung getreten. Ein deutlicher Hinweis für die Problematik des bisherigen Konzeptes der Früherkennungsuntersuchung ist u. a. auch, dass zumindest bis zum Jahr 2000 bei den Kindern in Deutschland nach dem Alter von 5 Jahren die Zahl der Anerkennungen eines Behindertenausweises drastisch anstieg. Eine Erklärung besteht darin, dass offensichtlich zuvor keine eindeutige Diagnose gestellt wurde und die Einschulung der Kinder bevorsteht.

11.3

Die neue Früherkennungsuntersuchung im Alter von 3 Jahren (U7a)

Ein zusätzlicher Untersuchungszeitpunkt mit 3 Jahren wurde bereits seit langem von Kinder- und Jugendärzten, aber auch z. B. von den Sprachtherapeuten gefordert, wobei neben der Erkennung von allergischen Erkrankungen, Übergewicht sowie Zahn-, Mund- und Kieferanomalien vor allem Sprachentwicklungsstörungen und Sozialisations- sowie Verhaltensstörungen erkannt werden sollen. Bis vor wenigen Jahren wurden die meisten Kinder erst mit 3 Jahren im Regelkindergarten aufgenommen, da zu diesem Zeitpunkt eine zunehmende Selbständigkeit bei Alltagsaktivitäten und meist auch eine am Tag abgeschlossene Sauberkeitsentwicklung besteht. Andererseits haben viele Eltern ihr Kind aus verschiedenen Gründen zu Hause gelassen, wenn es

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zu diesem Zeitpunkt den Ansprüchen des Regelkindergartens nicht entspricht, und es so um die Chance gebracht, im Zusammensein mit gleichaltrigen und älteren Kindern in seiner Entwicklung auf natürliche Weise gefördert zu werden. Die Entwicklung von Kindern bis zum 4. Lebensjahr wurde in vielen Studien weltweit erfasst. Nach R. Largo haben im Alter von 36 Monaten 90% aller Mädchen und 80% aller Knaben am Tag eine überwiegende Blasenkontrolle, 96% aller Kinder nennen sich beim Vornamen, und 62% benutzen die Ich-Form. Weitere Kriterien der Entwicklung mit 3 Jahren sind: 5 Ausziehen der Kleidung und das teilweise Anziehen, 5 Ausziehen von Schuhen und das teilweise Anziehen, 5 Putzen der Zähne, 5 Gebrauch von Messer und Gabel, 5 Beginn, sich an einfache Regeln bei Gesellschaftsspielen zu halten, 5 Sich mehr als 15 Minuten alleine beschäftigen zu können, 5 Eine Trennung von der Mutter zu ertragen, 5 Mehr als einen Kilometer selbständig zu gehen. Wegen der Aktualität der neuen Früherkennungsuntersuchung U7a sind in . Tabelle 11.1 wesentliche Fähigkeiten eines normal entwickelten Kindes im Alter von 3,0–3,2 Jahren zusammengestellt.

11 11.3.1

Vorgehen in der Praxis bei der U7a

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 15.05.2008 die Einrichtung der Kinderuntersuchung U7a beschlossen. Neben der Überprüfung der körperlichen Entwicklung und der Sprache soll dabei jetzt vor allem auch das Sehen überprüft werden. Im Einzelnen sollen folgende Befunde erfragt werden: Krampfanfälle, Miktionsstörung, Infektneigung, Sprachentwicklungsstörung (keine 3-bis-5-Wort-Sätze, eigener Vor- oder Rufname wird nicht verwendet), Störung des Sprachverständnisses (kein Zeigen auf Körperteile auf Befragen), Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Stereotypien, nächtliche Schlafstörungen), Sehprobleme in der Familie sowie Sehprobleme, Schielen, Augenzittern, Kopffehlhaltung u. Ä. beim Kind. Folgendes weiteres Vorgehen kann vorgeschlagen werden: 5 Bestimmung von Größe, Gewicht, Body Mass Index und Kopfumfang und Eintrag in die standardisierten Perzentilenkurven, ggf. auch unter Berücksichtigung ethnologischer Besonderheiten, z. B. sind Menschen aus Teilen von Asien (Bengalen, Vietnam, manche Regionen der Türkei) deutlich zierlicher.

95 11.3 • Die neue Früherkennungsuntersuchung im Alter von 3 Jahren

. Tabelle 11.1. Fähigkeiten normal entwickelter Kinder im Alter zwischen 3–3,2 Jahren Denver-Entwicklungs-Screening nach W.K. Frankenburg

Motorische Skalen des Entwicklungstests nach N. Bayley im Alter von 35 bis 37 Monaten

Schüttelt Rosinen aus Flasche Malt senkrechte Linien nach Hüpft beidbeinig aus dem Stand Fährt Dreirad Wäscht und trocknet die Hände Steht auf einem Bein Verwendet Mehrzahl Malt geschlossenen Kreis nach Baut Brücke nach Baut Turm aus mehr als 4 Würfeln

Benutzt Bleistift Kopiert Kreis Kopiert Kreuz Kopiert Quadrat Imitiert Handbewegungen Imitiert Haltungen Erkennt Formen durch Fühlen Nimmt Knopf auf Geht 9 Schritte auf den Zehen Steht auf einem Bein für 4 Sekunden Hüpft zweimal auf einem Bein Geht Treppen alternierend herauf

Kriterien der mentalen Skala nach N. Bayley im Alter von 35 bis 37 Monaten Baut Brücke und Wand Nennt 4 Farben Vergleicht Größen Unterscheidet Formen Erkennt unvollständiges Bild Versteht Präpositionen Gebraucht Vergangenheit Wiederholt Zahlen Identifiziert Geschlecht Zählt bis 5 Ordnet zeitliche Abfolge von Ereignissen

5 Genaue Inspektion der gesamten Haut (Pigmentanomalien, Hämatome, Narben, Ekzeme usw.). 5 Beurteilung der inneren Organe, insbesondere von Schilddrüse, Lunge, Herz, sowie der Abdominalorgane und des Genitales. 5 Orientierende Überprüfung des Hörens, Inspektion des Trommelfells mit Otoskopie, wenn möglich Tympanometrie, Beurteilung der Nasenatmung. 5 Genaue Mundinspektion mit Überprüfung der Zähne (Karies, Fehlstellung), der Tonsillen, der Zungenmotilität. Auf etwaige Traumafolgen

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im Mundbereich achten (Lippen- und Zungenbändchen, Rachenhinterwand). Orientierende neurologische Untersuchung: Überprüfung von Patellarsehenreflex und Bizepssehenreflex, Diadochokinese (d. h. Drehbewegung der Hände um die Unterarm-Achse) beidseits unter Berücksichtigung von kontralateralen Mitbewegungen, Fingerfolgebewegungen beidseits, Gleichgewichtskontrolle (beidbeiniges Abhüpfen von einer Stufe möglich), Feinmotorik (Umblättern einzelner Buchseiten). Beurteilung von Trophik und Tonus der Muskulatur, Gowers-Phänomen (das »an sich selbst Heraufklettern« bei der Aufrichtung aus der Hocke) als Frühzeichen einer malignen Muskeldystrophie, Trendelenburgzeichen als Hinweis für eine rumpfnahe Muskelschwäche. Überprüfung einer Skoliose mit Vornüberneigen des Rumpfes bei gestreckten Beinen, Messung des Finger-Boden-Abstandes, Vorfußstand, Fersenstand, Stehen und Hüpfen auf einem Bein, unphysiologische Beinstellung. Ein besonderer Schwerpunkt soll auf die Untersuchung der Augen gelegt werden. Geachtet werden sollte besonders auf Schielen, Nystagmus und Sehschwächen, wobei der Kinder- bzw. Hausarzt nur die Anamnese erheben und eine Inspektion vornehmen soll, während spezielle Untersuchungen durch »orthoptisch geprüfte Fachkräfte« vorgenommen werden sollen. Der Impfausweis sollte kontrolliert und ein besonderes Augenmerk auf das Fernsehverhalten, auf spezielle Krankheiten in der Familie, auf die Unfallprävention und die psychosoziale Familiensituation gerichtet werden.

11.4

Zusammenfassung und Lösungsvorschläge

Insgesamt haben sich die Früherkennungsuntersuchungen in Deutschland sehr bewährt und sind aus dem Leistungsangebot zur Prävention von Entwicklungsstörungen nicht mehr wegzudenken. Zusammenfassend kann Folgendes festgestellt werden: 5 Die Früherkennungsuntersuchungen für Kleinkinder sollten zu klar festgelegten Zeiten durchgeführt werden, nämlich die U7 für die Zeit von 22–24 Lebensmonate, die U7a für die Zeit von 36–38 Lebensmonate, die U8 für 46 bis 48 Lebensmonate und die U9 für 62–64 Lebensmonate. 6

97 11.4 • Zusammenfassung und Lösungsvorschläge

5 Die Eltern sollten vor allem über Unfallverhütung, Gewaltprävention, Allergieberatung, Zahnhygiene, Ernährungsberatung, Suchtprävention und Sprachentwicklung aufgeklärt werden. 5 Eine Überprüfung und ggf. Vervollständigung der Impfungen ist von besonderer Bedeutung. 5 Bei der am 01.07.2008 eingeführten U7a liegen die Schwerpunkte bei der Erkennung von Auffälligkeiten im Bereich der Sprachentwicklung, der Zahn-, Mund- und Kieferanomalien, der Ernährung und der Sozialisations- und Verhaltensstörungen sowie in einer Überprüfung des Sehens. 5 Bei der U8 und der U9 sind die Schwerpunkte Fehlernährung, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsdefizite, sowie Entwicklungsstörungen, die auf kommende Probleme der Schulfähigkeit hinweisen.

Leider wurde eine Erfassung der psychosozialen und emotionalen Entwicklung, z. B. mit dem international sehr gut evaluierten SDQ-Fragebogen (Strengths and Difficulties Questionnaire), nicht in den Katalog aufgenommen. Der Fragebogen kann zur Fremd- und zur Selbstbeurteilung eingesetzt werden und ist in allen Sprachen kostenlos über das Internet verfügbar. Ein besonderes berufspolitisches Problem ist die Einführung einer speziellen Sehprüfung bei der U7a. Hiermit wird die Verantwortung für die in Deutschland unbefriedigende Situation der vermeidbaren Amblyopien des Kleinkindes den Kinder- und Hausärzten überlassen. Leider hat der GBA eine Screeninguntersuchung durch den Facharzt für Augenheilkunde am Ende des 1. Lebensjahres weiterhin abgelehnt.

Entscheidend für eine nachprüfbare Effektivität der Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter sind aber vor allem 5 die nachprüfbare Qualiﬁkation des Untersuchenden: Selbst die fünfjährige aktuelle Ausbildung in Kinder- und Jugendmedizin in einer Klinik der Maximalversorgung kann heute nicht die notwendigen Fähigkeiten vermitteln, die für eine qualifizierte Früherkennungsuntersuchung notwendig sind. 5 In Zukunft muss die Aufklärung der Eltern in Gesundheitsförderung und primärer Prävention durch den Arzt als wesentlicher Auftrag im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen anerkannt und entsprechend honoriert werden. 6

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98

11


5 Die erhobenen Befunde müssen in klarer, eindeutiger Weise dokumentiert und unter Berücksichtigung der Kriterien des Datenschutzes an zentraler Stelle gesammelt und wissenschaftlich im Sinne der epidemiologischen Forschung ausgewertet werden. 5 Ein noch nicht abschließend geklärtes Problem ist die verpﬂichtende Teilnahme aller Kinder an den Früherkennungsuntersuchungen. Bedacht werden sollte, dass eine solche Verpflichtung nicht für eine deutliche Reduktion der Zahl von Kindesmisshandlung und Kindesvernachlässigung garantieren kann. 5 Es ist eine wesentliche Aufgabe des Staates, dafür zu sorgen, dass bis zur Einschulung zumindest in definierten zeitlichen Abständen eine Überprüfung der Gesundheit und Versorgungssituation der Säuglinge und Kleinkinder stattfindet. Dies ist nur durch eine Stärkung des öffentlichen Gesundheitsdienstes möglich. 5 Bei relevanten Gesundheitsstörungen, Entwicklungsauffälligkeiten und psychosozialen Risikosymptomen sollte eine Institution mit nachgewiesener interdisziplinärer Qualifikation, z. B. ein Sozialpädiatrisches Zentrum, in enger Zusammenarbeit mit den staatlichen Einrichtungen, z. B. dem Jugendamt, für eine differenzierte weitere Diagnostik, kurzfristige Kontroll-Untersuchungen und eine dokumentierte Verfolgung der weiteren Entwicklung Sorge tragen. Diese Einrichtungen müssen personell und organisatorisch für die Erfüllung dieser Aufgaben entsprechend ausgestattet sein.

Literatur Baumann, T., Joss, E.: Prävention in der Pädiatrie – ein Manual. Forum Praxis Pädiatrie und Société Swiss de Pédiatrie, 2004. Baumann, T.: Atlas der Entwicklungsdiagnostik – Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U10/ J1. Thieme Verlag, Stuttgart, 2007. BeschlussdesGemeinsamenBundesausschussesüberdieÄnderungderKinderrichtlinien: Einrichtung einer Kinderuntersuchung U7a. DÄB 105/30, 1408–1409, 2008. Kahl, H.-J., Lindlbauer-Eisenach, U., Terhardt, M.: Manual zum Umgang mit dem Gesundheits-Checkheft des BVKJ. Verlag Schmidt-Römhild, Lübeck, 2006. Kamtsiuris, P., E. Bergmann et al: Inanspruchnahme medizinischer Leistungen in: Thyen, U. et al.: Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz. Band 50, 2007, SpringerVerlag, Berlin, www.bundesgesundheitsblatt.de. pp. 836–850. Schlack, H.-G.: Die Zukunft der Kinder-Vorsorgeprogramme. Kinderärztliche Praxis 77, 320–322, 2006. Straßburg, H.M., Dacheneder, W., Kreß, W.: Entwicklungsstörungen bei Kindern – Grundlagen der interdisziplinären Betreuung. 4. Auflage, Elsevier-Verlag, München, 2008.

99 Literatur

Thyen, U. et al.: Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz. Band 50, 2007, SpringerVerlag, Berlin, www.bundesgesundheitsblatt.de. Von Kries, R., Schlack, H.-G.: Früherkennungsuntersuchungen U1 bis U9: alte und neue Herausforderungen. Kinderärztliche Praxis 77, 324–328, 2006.

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Kapitel 12 • Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern

Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern Martin Ptok, Hannover

12

Kinder erwerben sprachliche Kompetenzen gleichzeitig auf mehreren Ebenen: der Phonologie (mit Intonation und Silbenstruktur), der Semantik, der Syntax, der Morphologie und der Pragmatik. Der so genannte Erstspracherwerb vollzieht sich in jedem normal entwickelten Kind und bedarf zwar einer sprachlichen Herausforderung (des Inputs der Umgebungssprache), aber keiner speziellen Unterweisung. Zudem ist er erstaunlich wenig anfällig gegenüber allen möglichen widrigen Umständen wie z. B. einem ungünstigen sprachlichen Umfeld. Trotzdem gibt es auch Störungen der Sprachentwicklung (SES). Hierbei kann man zwischen primären und sekundären Störungen unterscheiden. Bei einer primären bzw. spezifischen Sprachentwicklungsstörung (SSES) fallen ausgeprägte Defizite im Erwerb der Muttersprache auf, ohne dass sich dafür offensichtliche Ursachen finden lassen. Es liegen also in der Vorgeschichte weder Beeinträchtigungen des Hörens, allgemeine geistige Retardierung, Schädigungen des Nervensystems, sozio-psychischen Störungen noch Fehlentwicklungen aufgrund extremer Milieuumstände o. Ä. vor. Sekundäre Störungen der Sprachentwicklung treten zusammen bzw. im Gefolge von anderen Defiziten oder Störungen auf, z. B. bei Hörstörungen, kognitiven Entwicklungsretardierungen oder syndromalen Erkrankungen. Leider kursieren sowohl zur Sprachentwicklung allgemein sowie zu SES, insbesondere SSES, viele Vorurteile und falsche Annahmen, die verhindern, dass sprachentwicklungsgestörten Kindern eine adäquate Behandlung zuteil wird. Einige dieser falschen Annahmen und Vorurteile werden nachstehend beleuchtet.

12.1

Vorurteil 1: Sprachentwicklungsstörungen nehmen zu

Sehr häufig hört und liest man in der Laienpresse, gelegentlich aber auch in Fachbeiträgen, dass die Prävalenz von SES zunehme. Diese Zunahme wird dann mit zunehmendem Fernsehkonsum und häufigerem Spielen am Computer, geringerer Literalität der Eltern u.s.w in Verbindung gebracht. Hohe Prävalenz-Aussagen sind allein schon deshalb äußerst problematisch, weil es sich bei den »Sprachfähigkeiten«, soweit sie durch

101 12.2 • Vorurteil 2

Testungen der Beherrschung der Phonologie, der Morphosyntax oder des Wortschatzes abprüfbar sind, um normalverteilte Fähigkeiten handelt. Solange aber die entsprechenden Tests Gültigkeit haben, wird immer der gleiche – a priori definierte – Anteil der Kinder auffällig sein, z. B. wenn deren Testleistung unter einem Wert in der Größenordnung »Mittelwert +/- 1 (oder 1,5 oder 2) Standardabweichung« liegt. International gilt, dass die Prävalenzrate von SSES bei 6–8% liegt. Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Basierend auf der Behauptung, bis zu 40% der Kinder hätten eine Sprachentwicklungsstörung, wird argumentiert, man könne gar nicht allen Kindern eine spezifische Therapie zukommen lassen, vielmehr müssten sich Kindergärten etc. um eine bessere Förderung bemühen. Damit wird den SSES-Kindern ggf. die tatsächlich notwendige Therapie versagt.

12.2

Vorurteil 2: Sprachentwicklungsstörungen entstehen durch ein unzureichendes Sprachangebot

Diesem Vorurteil begegnet man in vielfältiger Form (s.o.). Mal stehen die Eltern in Verdacht, zu wenig oder nicht richtig mit ihren Kindern zu sprechen, mal vermutet man als Ursache erhöhten Medienkonsum (Fegeler, 2005a, 2005b). In der Tat sind die tatsächlichen Ursachen noch Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen und Diskussionen. Derzeit werden insbesondere 3 den sprachlichen Defiziten möglicherweise zugrunde liegende Aspekte diskutiert: eine reduzierte auditive Informationsverarbeitungskapazität (Tallal & Piercy, 1973; Tallal et al., 1996), ein eingeschränktes phonologisches Arbeitsgedächtnis (Gathercole, et al., 1998; Montgomery, 1995) und Schwierigkeiten der prosodisch-rhythmischen Informationsverarbeitung (Morgan & Newport, 1987). Ähnlich wird argumentiert, dass SSES-Kinder generell Schwierigkeiten der phonologischen Informationsverarbeitung haben (Ptok, 2007; Ramus, 2001). Man muss also davon ausgehen, dass SSES-Kinder spezifische Schwierigkeiten haben, den Spracherwerb zu meistern. Ihre Fähigkeit, Sprachdaten zu analysieren, ist grundlegend eingeschränkt. Andererseits erfahren SSES-Kinder im Wesentlichen denselben durch so genannte naive Sprachlehrstrategien angereicherten Input wie andere Kinder auch. Im Gegensatz zu sprachunauffälligen Kindern sind sie aber wohl nicht in vergleichbarer Weise in der Lage, diesen Input für die Spracherwerbsaufgabe auszunutzen (s.u., im Überblick: Grimm, 2000; Szagun, 2006). Ganz neue Erkenntnisse liefern humangenetische Untersuchungen. So konnte z. B.

12

102


bereits ein mit der SSES zusammenhängender Gendefekt identifiziert werden (Lai et al., 2001). Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Die gravierendste negative Folge dieses Vorurteils ist, dass insbesondere den betroffenen Müttern – in vielen Fällen völlig unberechtigt – die Schuld für die Sprachentwicklungsstörung ihres Kindes zugewiesen wird. In weiterer Konsequenz wird möglicherweise den Kindern die notwendige Therapie versagt mit der Begründung, die Mutter müsse sich nur ordentlich mit ihrem Kind beschäftigen.

12.3

Vorurteil 3: Sprachentwicklungsgestörte Kinder sind einfach nur dumm

Natürlich gibt es – sekundär – SES im Rahmen allgemeiner Retardierungen. In der Diagnostik müssen daher vor Behandlungsbeginn kognitive oder andere Entwicklungsdefizite, die einen regelrechten Spracherwerb behindern können, festgestellt (und dann ggf. behandelt) bzw. ausgeschlossen werden. Gerade die spezifische SES ist allerdings dadurch definiert, dass keine allgemeine Intelligenzminderung vorliegt. Wissenschaftlich gilt es als unumstritten, dass bei SSES-Kindern eine normale Intelligenz vorliegt (Szagun, 2006).

12 Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Normalintelligente SSES-Kinder werden stigmatisiert und später wird möglicherweise die falsche Beschulung gewählt.

12.4

Vorurteil 4: Eine Sprachentwicklungsstörung ist für den behandelnden Arzt offensichtlich, eine weitere Diagnostik ist entbehrlich

Im Jahr 2006 wurden 2,2 Millionen einzelne Behandlungen an AOK-Patienten aufgrund von »Sprachstörungen vor Abschluss der Sprachentwicklung« verordnet. Die Sprachtherapien insgesamt wurden zu 45,7% von Kinder- und Jugendärzten, zu 20,8% von HNO-Ärzten und zu 33,4% von Allgemeinärzten und sonstigen Ärzten verordnet (Bode et al., 2008). Allein die Erstellung eines aussagefähigen Sprachkorpus mit anschließen-


der Transkription zur Abklärung phonetisch-phonologischer Störungen bedeutet häufig einen Zeitaufwand von 20–30 Minuten. Eine aussagefähige Sprachstandserhebung sollte zudem die Anwendung standardisierter Testverfahren, z. B. zu lexikalisch-semantischen und morphosyntaktischen Fähigkeiten einschließen. Ob niedergelassene Ärzte tatsächlich die für eine aussagefähige Sprachstandserhebung erforderliche Zeit aufbringen können, bleibt angesichts der enttäuschend geringen Bewertung im EBM äußerst zweifelhaft. Zudem bleibt vor dem Hintergrund der fachspezifischen Weiterbildungsordnungen fraglich, ob die fachliche Kompetenz für eine Sprachstandserhebung im Einzelfall auch wirklich gegeben ist. Weiterhin ist, schon allein aufgrund der Heilmittelrichtlinien, die Überprüfung des Hörvermögens vor Aufnahme der Therapie erforderlich. In der Praxis ist immer wieder zu registrieren, dass Heilmittelverordnungen ohne jegliche Sprachstandserhebung – manchmal sogar ohne Hörprüfungen! – ausgestellt wurden. Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Durch eine mangelhafte Diagnostik kann nicht nur ggf. ein Zuviel an Heilmitteln verordnet worden sein. Auch die gesamte Sprachtherapieverordnung kann dadurch in Misskredit gebracht werden.

12.5

Vorurteil 5: Eine Sprachentwicklungsstörung braucht nicht therapiert zu werden, sondern »sie wächst sich aus«

Kinder greifen beim Spracherwerb nicht wahllos Elemente und Strukturen auf, sondern gehen sehr systematisch und »treffsicher« vor. Dies lässt sich z. B. anhand von – vorübergehenden – Übergeneralisierungen, Platzhalterstrategien und abweichenden Kasusmarkierungen nachweisen. SSESKinder nutzen den Input nicht im Sinne einer zeitlichen Verzögerung unzureichend aus, ihr Spracherwerb weist vielmehr strukturelle Abweichungen, z. B. Unsicherheiten bei der Platzierung des finiten Verbs, mangelnde Kongruenz zwischen Satzelementen und fehlende Pluralmarkierungen, auf (Kaltenbacher, 1990; Szagun, 2006; Grimm, 2000). SSES-Kinder erwerben sprachliche Kompetenzen also nicht (nur) verzögert, sondern auch strukturell abweichend, sie haben (s.u.) andere Defizite im Kommunikationsverhalten und haben ein deutlich erhöhtes Risiko, später an einer Legasthenie zu leiden (Shapiro et al., 1990; Scarborough & Dobrich, 1990).

12

104


Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Ein Versagen der notwendigen Therapie mit der Begründung, eine Sprachstörung würde sich auswachsen, führt zu einer Zementierung des strukturell devianten Spracherwerbs und ggf. vorhandener anderer Defizite wie der Störung des Kommunikationsverhaltens. Eine schwere Beeinträchtigung der gesamten Persönlichkeitsentwicklung des Kindes kann die Folge sein. Außerdem ist zu bedenken, dass bei 30–50% der SSES-Kinder später eine Legasthenie diagnostiziert wird.

12.6

Vorurteil 6: Eine Sprachentwicklungsstörung braucht nicht therapiert zu werden, es reicht eine hinreichende Förderung

Generell sind mehrere Optionen für Kinder, die nicht altersgemäß sprechen, denkbar: 1. Gezieltes Elterntraining bzw. -anleitung 2. Intensive unspezifische Förderung 3. Gezielte Sprachförderung 4. Einzelsprachtherapie 5. »Deutsch-als-Fremdsprache«-Förderung

12

SSES-Kinder haben (s.o.) nicht nur Störungen im Erwerb linguistischer Kompetenzen, es können durchaus auch andere »subtile« Störungen vorliegen. Hierzu gehören z. B. Beeinträchtigungen des allgemeinen Kommunikationsverhaltens (wie Vermeiden des Blickkontaktes, verringerte Sprechfreude, überwiegender Einsatz gestischer Elemente, häufige Verwendung deiktischer Elemente), veränderte bzw. verminderte Fähigkeiten sich in andere hineinversetzen zu können (theory of mind) und Störungen des Spielverhaltens (Ptok, 2005). Nur mit einer Einzelsprachtherapie kann hier eine suffiziente Hilfe angeboten werden. Dies setzt allerdings eine kompetente Diagnostik voraus. Für Kinder mit einem späten, aber strukturell adäquaten Spracherwerb reicht dagegen eine sprachliche Förderung, z. B. im Kindergarten, aus. Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Dieses Vorurteil wird häufig in Diskussionen verwendet, wenn z. B. unter dem Vorwand der »Kostenexplosion« für Heilmittel betroffenen Kindern die Therapie versagt werden soll.


12.7

Vorurteil 7: Eine Sprachentwicklungsstörung ist im Regelfall nach 60 Stunden Sprachtherapie hinreichend therapiert

Eine Begrenzung für die Durchführung einer notwendigen Therapie im Voraus zu postulieren, entbehrt jeder vernünftigen Grundlage – genauso gut könnte man postulieren, dass ein Patient mit einer Herzinsuffizienz nach der Einnahme vom Medikamenten im Gesamtwert von 1000,00 Euro im Regelfall ausreichend therapiert sein muss. Es ist stattdessen durch eine adäquate (Zwischen-)Sprachstandserhebung zu entscheiden, ob die Therapie fortgeführt werden soll oder ob eine Therapiepause, z. B. zur Beurteilung des Transfers in die Spontansprache, eingelegt werden soll. Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Dieses Vorurteil führt dazu, dass für die Sprachentwicklung schädliche Therapiepausen eingelegt werden.

12.8

Vorurteil 8: Es wird zu früh therapiert

Es wird behauptet, sprachentwicklungsgestörte Kinder bräuchten vor dem 6. Lebensjahr nicht therapiert zu werden (Bode, 2007). Dabei belegen aktuelle Studien, dass eine frühzeitige Förderung verhindern kann, dass sich bei Kindern mit später »Wortschatzexplosion« eine SSES mit den damit verbundenen Lerndefiziten ausbildet. Hierfür ist allerdings eine genaue und valide Diagnostik erforderlich, um die späten Wortlerner mit einem echten Entwicklungsrisiko von den Kindern zu differenzieren, die nur eine periphere Wortschatzverzögerung ohne ein weiteres Entwicklungsrisiko aufweisen (Grimm, 2000). Negative Auswirkung dieses Vorurteils: Wenn nur die tatsächlich gefährdeten Kinder eine therapeutische Förderung erhalten würden, wäre dies sehr viel wirtschaftlicher, vor allem deshalb, weil eine relativ kurze Therapie ausreichend sein kann.

12

106

12.9



Die genannten Vorurteile werden bedauerlicherweise – auch durch Kinder- und Jugendärzte – immer wieder vorgebracht. So wurde z. B. das Bemühen, SSES-Kinder adäquat zu therapieren, als »Medikalisierung sprachentwicklungsgestörter Kinder« verunglimpft und gleichzeitig völlig unberechtigt den Eltern die Schuld zugewiesen, sie würden sich nicht ausreichend um ihre Kinder kümmern und sie fördern (Fegeler, 2005). Um sprachentwicklungsgestörten Kindern zukünftig die notwendige, ausreichende und vor dem Hintergrund begrenzter Ressourcen im Gesundheitswesen sinnvolle Sprachtherapie zukommen zu lassen, muss sichergestellt werden, dass grundsätzlich SSES-Kinder kompetent untersucht und dann konsequent behandelt werden. Hierfür gibt es in Deutschland ein eigenes medizinisches Fachgebiet, nämlich die Phoniatrie und Pädaudiologie, mit einer dezidierten Weiterbildung. Sprachentwicklungsgestörte Kinder müssen das Recht auf eine faire Chance haben, sich altersgemäß zu entwickeln. Dies ist aber nur möglich, wenn allen Beteiligten die Notwendigkeit einer kompetenten Diagnostik und Therapie von Sprachentwicklungsstörungen klar ist. Literatur

12

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12

108

13

Kapitel 13 • Infektionskrankheiten

Infektionskrankheiten Ulrich Baumann, Hannover

Infektionskrankheiten sind auch heute noch weltweit die häufigste Todesursache im Kindesalter (WHO – Weltgesundheitsorganisation, 2008). Ein ganz anderes Bild ergibt sich allerdings in den industrialisierten Ländern. So liegt in Deutschland die Kindersterblichkeit, definiert als die Rate an Todesfällen bei Kindern unter 5 Jahren, nicht nur mindestens 10-fach niedriger (um 4 auf 1000 Lebendgeburten, CIA, 2008), sondern sie unterscheidet sich auch in ihren Ursachen. Infektionskrankheiten treten in Deutschland als Ursache von Tod oder bleibenden Schäden in den Hintergrund. Dabei spielen die Ernährung, die öffentliche und individuelle Hygiene und die Prävention durch Impfungen eine erheblich größere Rolle als die Behandlung von Infektionskrankheiten selbst, wie z. B. der Einsatz von Antibiotika (Razum & Beckenkamp, 2007). In diesem Beitrag soll untersucht werden, welche Probleme durch Infektionskrankheiten für Kinder aus heutiger Sicht in Deutschland noch bestehen und welche Aufgaben sich dabei der präventiven Medizin stellen.

13.1

13

Impfungen: Erfolge und Lücken

Die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Regel- und Indikationsimpfungen haben zu einem weitgehenden Rückgang, wenngleich nicht zur Eradikation wichtiger Infektionskrankheiten geführt (vgl. auch Beiträge von Heininger sowie von Kies in diesem Band). Hohe Impfraten und eine gute Effektivität der Impfstoffe haben Erkrankungen wie Tetanus, Diphtherie oder Pertussis auf Einzelfälle begrenzt. Trotz einer ebenfalls hohen Impfrate mit dem Kombinationsimpfstoff gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken (Varizellen, Impfstoff MMRV) ist es in den letzten Jahren wiederholt zu kleineren Epidemien von Masern gekommen, die zu bleibenden Schäden und Todesfällen geführt haben. Wegen des nicht vollständigen Impfschutzes nach einer einmaligen MMRVImpfung empfiehlt die STIKO seit einigen Jahren eine Boosterimpfung für Masern, welche zunehmend (2007: 83%) akzeptiert wird (WHO, 2004). Daneben hat die STIKO in den letzten Jahren weitere Impfungen als Regelimpfung eingeführt, die im Gegensatz zu den bisher genannten Impfstoffen nur eine partielle Protektion leisten. So schützen die aktuellen Impfstoffe gegen invasive Infektionen durch Pneumokokken, Haemo-

109 13.2 • Nicht-impfpräventable Infektionen: Ursachen und Behandlung

philus influenzae Typ b und Meningokokken, jedoch nur begrenzt vor Schleimhautinfektionen wie der Otitis media (Baumann, 2008). Hinzu kommt, dass diese auf Kapsel-Antigenen basierenden Impfstoffe nur gegen bestimmte Serotypen wirksam sind. Dies ist besonders bei den in Deutschland zugelassenen Meningokokken-Impfstoffen relevant, mit denen der Serotyp B nicht erfasst ist. Der Impfschutz durch die diskutierten Regelimpfungen kommt nicht allen Kindern zugute. Das Immunsystem kann bei Kindern mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten, z. B. durch Chemotherapie oder bei HIV-Infektion, in vielen Fällen nur einen eingeschränkten eigenen Impfschutz aufbauen. Gleichzeitig sind abwehrgeschwächte Kinder durch Infektionskrankheiten stärker gefährdet. So kann eine Maserninfektion schnell zur tödlichen Krankheit werden. Eine hohe Impfrate schützt damit nicht nur die geimpften Kinder selbst, sondern auch diejenigen Kinder, die nicht geimpft werden können. Dieser Aspekt der Verantwortung für andere Kinder bleibt bei Impfgegnern wahrscheinlich unberücksichtigt.

13.2

Nicht-impfpräventable Infektionen: Ursachen und Behandlung

Trotz der großen Erfolge in der Prävention durch Impfungen sind Infektionskrankheiten, insbesondere die Infektionen der Atemwege, weiterhin der häufigste Anlass für Arztkontakte (Okkes et al., 2002) und der häufigste Grund für die stationäre Behandlung im Kindesalter (Bitzer et al., 2008). Die meisten Atemwegsinfektionen werden durch Virusinfektionen ausgelöst, gegen die keine wirksamen Behandlungen verfügbar, aber auch nicht erforderlich sind (Heikkinen & Jarvinnen, 2003). Bei Lungenentzündungen (Pneumonien) hingegen, die so schwer verlaufen, dass sie stationär behandelt werden, überwiegen bakterielle Infektionen oder gemischte Infektionen mit Bakterien und Viren (Michelow et al., 2004) und machen eine antibiotische Therapie erforderlich. Die »normalen« viralen Atemwegsinfekte werden jedoch ebenfalls häufig mit Antibiotika (fehl)behandelt (vgl. auch Beitrag von Glaeske et al. in diesem Band). Daneben werden verbreitet andere Behandlungen durchgeführt, deren Nutzen bei Kindern nicht belegt ist. Zu diesen zählen Schleimlöser (Acetylcystein und Ambroxol) und Pflanzenextrakte (z.B. Efeu, Prospan®), die zu den am häufigsten verordneten Medikamenten im Kindesalter zählen (Duijvestin et al., 1997; Chang et al., 2007; Kemmerich et al., 2006). Eine weitere unsinnige Behandlung der Atemwegsinfekte mit asthmaartigen Beschwerden besteht in der oralen Gabe von Wirkstoffen, welche die Atemwege weiten (Clenbuterol, z.B. in Spasmo Mucosalvan®, Platz 13 der am häufigsten im Kin-

13

110


desalter verordneten Medikamente), da ebenso wirksame Medikamente in wesentlich niedrigerer Konzentration inhalativ gegeben werden können. Die genannten nicht sinnvollen oder unwirksamen Therapeutika sind ein typisch deutsches Phänomen, da sie außerhalb des deutschen Sprachraumes praktisch nicht eingesetzt werden. Sie belasten die Kinder mit möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen wie Allergien, erhöhen das Risiko der Entwicklung von Antibiotikaresistenzen und führen zu einer falschen Allokation der begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen.

13.3

13

Entscheidungshilfen zur Behandlung von Atemwegsinfektionen

Zur Behandlung von Atemwegsinfektionen im Kindesalter stehen weder Leitlinien noch andere Entscheidungshilfen zur Verfügung. Bei Erwachsenen konnte eine sinnvolle Entscheidung über den Einsatz von Antibiotika auf der Basis einer Bestimmung des Entzündungsparameters Procalcitonin im Blut in einer Reihe von Studien belegt werden (Christ-Crain & Müller, 2007). Dagegen erscheint der Einsatz dieses Laborwertes bei Kindern für diese Entscheidung weniger hilfreich (Don et al., 2007), zumal bei Kindern eine generelle Blutabnahme bei banalen Infektionen ohnehin kaum praktikabel sein dürfte. Eine Alternative könnte die Diagnostik der Erreger in den Atemwegen darstellen. Wenn es gelänge, die relevanten Erreger in den oberen Atemwegen nachzuweisen, könnte auf den Einsatz von Antibiotika verzichtet werden. Mit modernen Verfahren des Direktnachweises können zahlreiche virale und bakterielle Erreger aus einem Abstrich der oberen Atemwege nachgewiesen werden. So wird im Rahmen einer Sentinelstudie seit über 10 Jahren eine systematische Diagnostik zum Nachweis von viralen Atemwegsinfektionen bei Kindern durchgeführt. Die aktuellen Ergebnisse können im Internet eingesehen werden (www.pid-ari.net) und zeigen eindrucksvoll die saisonale Häufung der wichtigsten viralen Atemwegsinfektionen. Inzwischen sind aber auch kommerziell angebotene sog. Multiplex-Schnelltests verfügbar, welche unmittelbar nach Probenentnahme ausgewertet werden können. Wegen ihrer hohen Kosten hat sich deren Einsatz bisher allerdings nicht durchgesetzt. Es wird aber eine Frage der Zeit sein, bis die Verfahren so günstig sind, dass sich die Erregerdiagnostik gegenüber einer Verordnung von Antibiotika rechnet. Im Vergleich zu einer Blutabnahme dürfte ein Rachen- oder Nasenabstrich auch auf eine höhere Akzeptanz seitens der Kinder und ihrer Eltern stoßen. Eine häufige Komplikation bei Atemwegsinfektionen ist die Mittelohrentzündung (Otitis media). Hierzu sind inzwischen Leitlinien auf

111 13.4 • Magen-Darm-Infektionen

S3-Niveau von der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) formuliert worden (http://leitlinien. net). Bezeichnenderweise stammt diese Leitlinie nicht von einer pädiatrischen Fachgesellschaft, sondern aus der Allgemeinmedizin. Nach aktueller Empfehlung kann bei der Mittelohrentzündung auf den Einsatz von Antibiotika innerhalb der ersten 24 Stunden der Beschwerden ohne Risiko verzichtet werden. Erst wenn die Schmerzen länger anhalten, ist der Einsatz von Antibiotika erwiesenermaßen nutzbringend. Die bisher verfügbaren Impfstoffe gegen Atemwegsinfektionen sind kaum gegen die Mittelohrentzündung wirksam. Neue Impfstrategien, die sowohl einen verbesserten Schleimhautschutz erzielen (nasale Impfungen), als auch gegen typische Erreger wirksam sind (z. B. nicht-typisierbarer Haemophilus influenzae oder Moraxella), sind angesichts der großen Zahl betroffener Kinder von großer Bedeutung. Leider befindet sich kein solcher Impfstoff in der klinischen Entwicklung (Baumann, 2008).

13.4

Magen-Darm-Infektionen

Nach den Atemwegsinfektionen sind Magen-Darm-Infektionen der häufigste Anlass für die stationäre Behandlung im Kindesalter (Bitzer et al., 2008). Überraschenderweise hat sich die Zahl der stationären Behandlungen des Durchfalls in den letzten 18 Jahren mehr als versechsfacht. Dies ist kaum mit einer vermehrten Häufigkeit dieser Erkrankung zu erklären, da sich die hygienischen Verhältnisse in der Bundesrepublik allenfalls verbessert, sicher jedoch nicht verschlechtert haben. Zur Behandlung der Magen-Darm-Infektion geben die Leitlinien der pädiatrischen Fachgesellschaft klare Empfehlungen über die Indikation einer stationären Aufnahme. Die Kriterien basieren auf einer klinischen Einschätzung des Schweregrades der Durchfallerkrankung. Die Einschätzung des Schweregrades hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten nicht geändert. Damit ist zu fragen, ob die massive Zunahme der stationären Behandlungen anderen als medizinischen Beweggründen geschuldet ist. Denkbar ist, dass mit der Einführung der Diagnose bezogenen Fallpauschalen (DRG) als Vergütungsprinzip der stationären Behandlung die Kodierung der Aufnahmediagnosen sich auf zweifelsfreie Indikationen konzentriert hat. So ist es z. B. nicht mehr möglich die Verhinderung einer Kindesmisshandlung durch überforderte Eltern als Aufnahmegrund zu kodieren. Die neu verfügbaren Impfstoffe gegen die häufigen Durchfallerreger Rotaviren sind bisher nicht Teil der allgemeinen Impfstoffempfehlungen. Ihr zunehmender Einsatz dürfte die Zahl der stationären Behandlungsfälle künftig deutlich reduzieren. Es bleibt abzuwarten, wie sich dies auf die Aufnahmediagnosen auswirkt.

13

112


13.5

HIV-Infektion

Die HIV-Infektion bei Kindern ist in Deutschland selten. Die Infektion erfolgt ebenso wie in den Hochprävalenz-Ländern perinatal durch die HIVpositiven Mütter. Mit einem erfolgreichen Präventionsprogramm kann die vertikale Transmission von 30% auf unter 2% gesenkt werden (Bucholz, 2003). Nahezu alle Neuinfektionen bei Kindern stehen in Deutschland im Zusammenhang mit einer fehlenden oder unvollständigen Prophylaxe bei nicht bekannter HIV-Infektion der Schwangeren. Aus diesem Grund wird in den Mutterschafts-Richtlinien empfohlen, Schwangere über die Möglichkeit eines HIV-Tests zu beraten. Diese vergleichsweise unverbindliche Regelung geht deutlich hinter die aus pädiatrischer Sicht geforderte Testung aller Schwangeren zurück. Offenbar wird das Rechtsgut der Schwangeren sich für das Nicht-Wissen über eine HIV-Infektion entscheiden zu dürfen höher bewertet als das Rechtsgut des ungeborenen Kindes vor einer HIV-Infektion wirksam geschützt zu werden.

13.6

13


5 Atemwegsinfektionen sind der häufigste Anlass für ärztliche Behandlung im Kindesalter. Zu ihrer Behandlung werden Medikamente ohne bei Kindern nachgewiesenen Nutzen eingesetzt, die zu den am häufigsten verordneten Wirkstoffen im Kindesalter zählen. 5 Die Entwicklung von Leitlinien, welche den Verzicht auf unwirksame Behandlungsformen bei Atemwegsinfektionen empfehlen, wäre risikomindernd für die Kinder und wesentlich preiswerter als die Fortsetzung dieser unsinnigen Praxis. 5 Das gesundheitliche Selbstbestimmungsrecht erlaubt es Erwachsenen gegen die gesundheitlichen Interessen ihrer Kinder zu entscheiden. Eine Neubewertung der Rechtsgüter ist erforderlich.

Literatur WHO: The State of the Worlds Children 2008. In: Book The State of the Worlds Children 2008, vol. 2008. City: WHO; 2008. CIA: The World Factbook. Washington; 2008. Razum O, Breckenkamp J: Kindersterblichkeit und soziale Situation: Ein internationaler Vergleich. Dtsch Ärztebl 2007, 104:2950. WHO: Global immunization data. Immunization Summary: The 2007 Edition. abgerufen am 08.10.2008. w.unicef.org/publications/files/Immunization_Summary_2007.pdf

113 Literatur

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13

114

14

Kapitel 14 • Asthma und Allergien

Asthma und Allergien Jens-Oliver Steiß und Hermann Lindemann, Gießen

14.1

14

Prävalenz

Allergische Erkrankungen sowie Asthma bronchiale stellen das häufigste Gesundheitsproblem im Kindes- und Jugendalter dar und können somit für betroffene Patienten und deren Familien zu erheblichen Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben führen. Dabei ist das Asthma bronchiale mit ca. 10% die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter, bei wenigstens 70% der Kinder liegt das Manifestationsalter vor dem fünften Lebensjahr (Asher, 2006). Nach Ergebnissen des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) zeigen über 40% der Kinder in Deutschland eine spezifische Sensibilisierung gegenüber einem Allergen. Bei 0- bis 17-Jährigen beträgt die berichtete Lebenszeitprävalenz für Neurodermitis 13,1%, für Heuschnupfen 10,5%, für das allergische Kontaktekzem 9,5% und für Asthma bronchiale 4,7% (Schlaud, 2007). Die Prävalenz von Asthma wurde in der ISAAC-Studie (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) weltweit untersucht. Die Häufigkeit des Asthma bronchiale ist in den hochentwickelten westlichen Ländern wesentlich höher als in Osteuropa und den Entwicklungs- und Schwellenländern, bedingt am ehesten durch unterschiedliche Umweltbedingungen und/oder Lebensstile (ISAAC, 1998; vgl. u.). Beispielsweise hatten kurz nach der Wiedervereinigung (im Jahr 1992) Schulkinder in den neuen Bundesländern weitaus seltener eine atopische Sensibilisierung als in den alten Bundesländern (18,2% vs. 36,7%). Bereits 4 Jahre später hatte der Anteil an von allergischen Erkrankungen betroffenen Kindern in den neuen Bundesländern deutlich zugenommen, im gleichen Zeitraum war dagegen (noch) kein Anstieg in der Prävalenz von Asthma bronchiale zu verzeichnen (von Mutius, 1994; von Mutius, 1998). Heute bestehen weder in Bezug auf allergische Erkrankungen noch auf Asthma bronchiale Unterschiede zwischen neuen und alten Bundesländern (Schlaud, 2007). Die Sterblichkeit an Asthma bronchiale ist in den letzten 10 Jahren in Deutschland mit 0,4/100.000 konstant. Interessanterweise sterben in Ländern mit einer hohen Prävalenz weniger Menschen an Asthma bronchiale, möglicherweise auch deshalb, weil effektive Therapien in diesen Ländern besser verfügbar und den Patienten leichter zugänglich sind (Kips, 2001).

115 14.2 • Ursachen

14.2

Ursachen

14.2.1

Genetische Faktoren

Für die Ätiologie des Asthma bronchiale spielen genetische Faktoren eine wichtige Rolle. Wenn Mutter oder Vater bzw. beide Eltern Asthma haben, ist das Risiko des Kindes deutlich erhöht, ebenso zu erkranken. Die Daten der prospektiven Geburtskohortenstudie der deutschen Multicentre Allergy Study (MAS) belegen, dass im Alter von zwei Jahren rund ein Drittel derjenigen Kinder an allergischen Erkrankungen leiden, bei denen beide Eltern eine bezüglich Atopie belastete Anamnese haben (Bergmann, 2002; Illi, 2006). Aufgrund der vielfältigen klinischen Manifestationsformen ist es sehr unwahrscheinlich, dass nur ein Gen für die Entstehung einzelner atopischer Erkrankungen verantwortlich ist. Die Komplexität der Erkrankungen, die Fülle von Pathomechanismen sprechen dafür, dass es sich um einen komplexen polygenen Vererbungsmodus handelt. Die Krankheitsentstehung wird durch geringfügige Veränderungen vieler Gene beeinflusst. Darüber hinaus variieren die genetischen Mechanismen zwischen den einzelnen Bevölkerungsgruppen. Dabei scheint der Interaktion zwischen Umwelteinflüssen und genetischer Prädisposition eine zentrale Rolle in der Krankheitsentstehung zuzukommen (Kabesch, 2005).

14.2.2

Umweltfaktoren

Die gestiegene Exposition gegenüber Tabakrauch wird als eine der wichtigsten Ursachen für die Zunahme von Asthma bronchiale angeführt. In Deutschland lebt jedes zweite Kind in einem Haushalt, in dem mindestens eine Person raucht und der Anteil an Müttern, die rauchen, hat zugenommen. Bereits die pränatale Belastung durch Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft führt u. a. zu einer Häufung von Asthma, zu Fehl-, Tot- und Frühgeburten sowie einer schlechteren Lungenfunktion bei Säuglingen (Hendorf, 2001). Aus der in technisch unterschiedlich entwickelten Ländern unterschiedlichen Prävalenz allergischer Erkrankungen wird indirekt darauf geschlossen, dass es weitere Umwelt- und Lebensverhältnisse sind, die die Entwicklung allergischer Erkrankungen beeinflussen: beispielsweise scheint Verschmutzung durch Schwefeldioxid und Staub (vorherrschend in der ehemaligen DDR) das Auftreten allergischer Erkrankungen nicht zu begünstigen, während (v. a. in den alten und mit der Angleichung der Lebensverhältnisse zunehmend auch in den neuen Bundesländern auftretende) hohe Stickoxid- und Ozonbelastungen dies tun (von Mutius, 1998).

14

116


In der letzten Zeit ist vor allem die Diskussion um Feinstaub in den Vordergrund des Interesses gerückt. Bei Feinstaub handelt es sich um ein komplexes Gemisch aus kleinen festen und flüssigen Teilchen mit einem Durchmesser von unter 10 μm. Hohe Feinstaubkonzentrationen finden sich in Ballungszentren und vor allem an Hauptverkehrsadern (McConnell, 2006). Bedingt durch die geringe Größe gelangen die Teilchen mit der Atemluft in die oberen Atemwege, in die Bronchien, mitunter auch in die Alveolen. Ultrafeine Partikel (Ø < 0,1 μm) können sogar in das Bindegewebe, die Lymphknoten und über die Blutbahn in andere Organe gelangen. Feinstaub führt bei Patienten mit Asthma und Allergien durch Entzündungsprozesse zu einer Verstärkung der Beschwerden. Auch andere Noxen wie die erhöhte Exposition gegenüber Haustieren und Hausstaubmilben werden als Ursachen für die steigende Prävalenz allergischer Erkrankungen ins Feld geführt (Lau, 2000). Außerdem scheinen auch Hygienebedingungen eine Rolle zu spielen. So wird der frühe inhalative Kontakt mit Lipopolysacchariden (LPS) aus Mistbestandteilen als wesentliches immunologisches Agens vermutet, so dass sich allergische Erkrankungen bei Kindern, die auf einem Bauernhof aufwachsen, seltener finden (Riedler, 2001; von Mutius, 2000).

14.2.3

14

Atemwegsinfektionen

In über 80% sind virale Infektionen der Atemwege Auslöser für Asthmaepisoden. Insgesamt bedingen Atemwegsinfekte einen Anstieg der bronchialen Reaktivität, die meist über längere Zeit persistiert. Dabei ist die Frage der Entstehung von Asthma durch frühe Virusinfekte noch nicht eindeutig geklärt. Illi et al. (2001) konnten in der Multicentre Allergy Study zeigen, dass vermehrte rhinitische Infekte im 1. Lebensjahr mit einer verminderten Inzidenz asthmatischer Erkrankungen bis zum 7. Lebensjahr einhergehen, während wiederholte Infekte der unteren Atemwege in den ersten 3 Lebensjahren mit einem gehäuften Auftreten pfeifender Atemgeräusche assoziiert ist. In Familien mit höherer Kinderzahl sind die jüngeren Geschwisterkinder seltener von Asthma und Allergien betroffen (von Mutius, 1998). Auch der bereits beschriebene Ost-West-Unterschied bezüglich Allergie und Asthma wäre teilweise hierdurch zu erklären, da in der ehemaligen DDR die Kinder ihre ersten Lebensjahre meistens in Kindergruppen verbracht haben und – im Gegensatz zu der isolierten Kleinkindfamilie im Westen – somit zahlreichen Infekten ausgesetzt waren.


14.2.4

Unspezifische Reize

Neben Allergenen und besonderen Belastungen wie Tabakrauchexposition spielen auch unspezifische Reize als Auslöser asthmatischer Reaktionen eine Rolle. Temperaturwechsel und Flüssigkeitsverlust mit erhöhter Osmolalität des Bronchialsekrets bei Inhalation von kalter, trockener Luft oder im Rahmen einer Hyperventilation bei körperlicher Belastung sind besonders bei Kindern wichtig. Die Inhalation von Ozon kann die bronchiale Reaktivität ebenfalls erhöhen. Farben und Sprays werden häufig nicht vertragen, auch Wetterwechsel und hormonelle Besonderheiten oder emotioneller Stress werden als Auslöser angegeben. Wenige Kinder reagieren auf die Einnahme von nicht-steroidalen Antiphlogistika oder bei bestimmten Nahrungsmittelzusatzstoffen mit Beschwerden. Auch eine Affektion der Nasenschleimhaut mit Dominieren der Mundatmung und die damit verbundene nicht ausreichende Reinigung, Anfeuchtung und Aufwärmung der Inspirationsluft ist von Bedeutung (Lindemann, 2001).

14.3

Prävention

Da die Weichen für die Entstehung von Asthma bronchiale bereits früh gestellt werden und kausale Therapieansätze fehlen, kommt der Prävention eine besondere Bedeutung zu. Man vermutet heute, dass sich nicht die Intensität der Allergenexposition, sondern die immunologische Empfindlichkeit in den letzten Jahrzehnten geändert hat und somit auf den spezifischen Allergenkontakt seltener mit Toleranz und häufiger mit Sensibilisierung reagiert wird. Als Ursache werden die genannten Faktoren des Lebensstils, Umweltbedingungen und die Abnahme allergieprotektiver und toleranzinduzierender Faktoren angesehen (Bousquet, 2000). Im Rahmen des Aktionsbündnisses Allergieprävention (abap) ist eine evidenzbasierte Leitlinie zur Primär- und Sekundärprävention entwickelt worden (Schäfer, 2004). Eine Forderung der primären Prävention ist die rauchfreie Umgebung während der fetalen Entwicklung und ebenso postpartal. Dabei steht die Aufklärung der Eltern im Vordergrund. Die prä- und postpartale Allergenreduzierung scheint die Entstehung von Asthma nicht verringern zu können (Custovic, 2001). Allerdings haben zahlreiche Studien den protektiven Effekt eines ausschließlichen Stillens von mindestens 6 Monaten auf die Asthmaentstehung belegt (Gdalevich, 2001). Ist dies nicht möglich, sollte eine hydrolysierte hypoallergene Säuglingsnahrung verabreicht werden, die das Risiko der Entstehung von Asthma und Allergien bei Kindern mit positiver Familienanamnese verringert. In einzelnen Studien hat sich extensiv-hydrolisierte Säuglingsnahrung auf Kaseinbasis gegenüber partiell-hydrolysierter Nahrung als protektiv

14

118

14


überlegen gezeigt (von Berg, 2003). Es konnte nachgewiesen werden, dass die frühe Sensibilisierung gegen Nahrungsmittelallergene, und damit die frühkindliche Neurodermitis, durch Hydrolysatnahrung reduziert wird. Bei Hochrisikokindern (genetische Vorbelastung) sollte Beikost nicht vor dem 6. Lebensmonat eingeführt werden; diese darf folgende Lebensmittel, auch in Spuren, nicht enthalten: Kuhmilch, Hühnerei, Fisch, Nüsse, Soja und Schokolade. Darüber hinausgehend kann eine allgemeine Diät zur Allergenprävention nicht empfohlen werden. Insbesondere wird der Mutter weder für die Schwangerschaft noch für die Stillzeit zu einer bestimmten Diät geraten. Nur bei Nahrungsmittelallergie der Mutter selbst sind diese Nahrungsmittel natürlich zu vermeiden. Die Einnahme von Probiotika (Laktobacillus GG) während der Schwangerschaft und in den ersten Monaten nach der Geburt hat nach neueren Untersuchungen keinen Einfluss auf die Entwicklung einer atopischen Dermatitis. Auf der Basis der derzeit bekannten Daten kann daher die Einnahme von Probiotika zur Allergieprävention in der Schwangerschaft nicht empfohlen werden (Kopp, 2008). Wie erwähnt gibt es Hinweise, dass eine frühzeitige unspezifische Immunstimulation vor der Entwicklung allergischer Erkrankungen schützen kann. Eine ländliche Wohnumgebung, der Besuch einer Kindertagesstätte in den ersten Lebensjahren und eine größere Geschwisterzahl werden hierbei angeführt. Daraus lassen sich jedoch noch keine Empfehlungen ableiten. Der Einsatz von sekundären Präventionsmaßnahmen bei Asthma ist unbestritten. Mit der Reduktion von Allergenen im Umfeld der Kinder wird nicht nur die Symptomatik gebessert, sondern es können auch Sensibilisierungen verhindert bzw. verzögert werden. Zwar zweifeln einige neuere Untersuchungen diese Empfehlungen an (Perzanowski, 2002); den Ergebnissen dieser Studien mangelt es jedoch an Konsistenz. Auf die hereditäre Grundlage und die Bedeutung der Umgebung für allergische Krankheiten wurde bereits hingewiesen. Im Vordergrund stehen Maßnahmen zur Allergen- und Schadstoffreduktion: 5 keine Haltung von federn- und felltragenden Tieren in der Wohnung 5 Reduktion der Hausstaubmilbenbelastung (z. B. Encasing der Matratze, Milbenreduktion bei Stofftieren im Kinderbett etc.) 5 kein Rauchen innerhalb der Wohnung und im Auto 5 Vermeidung eines Schimmelpilz-fördernden Klimas (ausreichende Durchlüftung von Räumen) Da Infektionen eine bronchiale Hyperreaktivität bahnen, eine allergische Sensibilisierung begünstigen sowie zu Exazerbationen eines bestehenden Asthma bronchiale führen, sollten bei Kindern mit Asthma alle Impfungen gemäß STIKO (Ständige Impfkommission) durchgeführt werden.


Impfungen gegen Tuberkulose, Masern und Keuchhusten haben keinen Einfluss auf die Manifestation von asthmatischen Erkrankungen (von Mutius, 2000). Ergänzend zur Expositionsprophylaxe ist bei Kindern die Durchführung einer spezifischen Immuntherapie (SIT) sinnvoll. So kann durch die SIT bei Patienten mit allergischer Rhinitis die Entwicklung von Asthma (»Etagenwechsel«) teilweise verhindert werden. Die Indikation kann nur nach allergologischer Abklärung und unter Berücksichtigung der Kontraindikationen gestellt werden. Dabei besteht mit der subkutanen Immuntherapie im Kindesalter die größte Erfahrung, die Erfolgsaussichten sind am besten belegt (Möller, 2002). Daneben ist es wichtig, das psychosoziale Umfeld des Kindes einzubeziehen sowie die körperliche Aktivität zu fördern. Eine uneingeschränkte Teilnahme an Schul- und Freizeitsport muss ermöglicht werden. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist eine strukturierte, verhaltensbezogene und bei Kindern und Jugendlichen die Familie einbeziehende Patientenschulung. Der Nutzen von Asthmaschulungsprogrammen im Kindesund Jugendalter ist unbestritten. Vorrangiges Ziel ist der Umgang mit der Krankheit und deren Folgen. Es sollen die Wahrnehmung für den eigenen Körper, Verhalten bei Belastungen, Möglichkeiten zur Reduktion und Anregungen zur Selbsthilfe geschult werden. Damit die Schulungsinhalte gegenwärtig bleiben und nicht im Alltag an Bedeutung verlieren, sind regelmäßige Nachschulungen bei der Versorgung asthmakranker Kinder und Jugendlicher erforderlich. Neben der Verbesserung von Behandlungsprozessen werden auf diese Weise Einsparungen auf Seiten der Kostenträger erzielt (Steiß, 2006).

14.4


5 Im Hinblick auf Asthma und Allergien muss für eine bessere Aufklärung der Bevölkerung gesorgt werden. 5 Um unnötigen Stress auf Grund falscher Schuldgefühle zu vermeiden, muss den Eltern vermittelt werden, dass selbst die Einhaltung aller Empfehlungen keine Garantie ist, Kinder vor Allergien zu bewahren. 5 Zu weit gehende Präventionsempfehlungen müssen relativiert und widersprüchliche Aussagen müssen vermieden werden. 5 Nach wie vor besteht daher umfangreicher Forschungsbedarf sowie die Notwendigkeit einer Verbesserung und Qualitätssicherung der Patientenversorgung durch eine gut verzahnte Kooperation zwischen 6

14

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Hausarzt, Kinder- und Jugendarzt, Allergologen und Kinder-Pneumologen. 5 Durch intensive und konstruktive Zusammenarbeit von Fachgesellschaften, Entscheidungs- und Kostenträgern im Gesundheitswesen, Gesundheitswissenschaftlern, Schlüsselprofessionen in der Versorgungspraxis und Elternorganisationen kann und muss die Situation der betroffenen Familien verbessert werden.

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122

15

Kapitel 15 • Stoffwechselkrankheiten am Beispiel Typ 1 Diabetes

Stoffwechselkrankheiten am Beispiel Typ 1 Diabetes – Interdisziplinäre Vorbereitung auf ein besonderes Leben Karin Lange und Thomas Danne, Hannover

15

Die chronische Glukosestoffwechselstörung Diabetes stellt mit ca. 2.500 Manifestationen jährlich und ca. 25.000 erkrankten Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren die häufigste Stoffwechselkrankheit in dieser Altersgruppe dar. Aktuelle epidemiologische Daten zeigen, dass die Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland jährlich um ca. 3,8% steigt. Dabei wird eine Tendenz zu immer jüngerem Manifestationsalter, d. h. vor dem 6. Lebensjahr, beobachtet (Ehehalt et al., 2008). Über 90% der Diabetespatienten im Alter unter 25 Jahren sind von der Autoimmunerkrankung Typ 1 Diabetes betroffen. Andere Formen sind nicht-immunologisch bedingte, molekulargenetisch fixierte Diabetesformen oder Folgen von Pankreaserkrankungen. Der bei Erwachsenen vorherrschende Typ 2 Diabetes wird im Jugendalter zwar zunehmend häufiger beobachtet, im Kindesalter stellt er in Deutschland jedoch weiterhin eine Rarität dar (Danne et al., 2004). Die Zahl weiterer meist angeborener Stoffwechselstörungen im Kindesalter wird auf mehrere Hundert seltene Krankheitsbilder geschätzt. Sie betreffen Störungen des Aminosäurenstoffwechsels, z. B. PKU (Phenylketonurie), Ahornsirupkrankheit, Homozystinurien, Harnstoffzyklusdefekte, Störungen im Kohlenhydratstoffwechsel, wie z. B. Glykogenspeicherkrankheiten, Galaktosämie, hereditäre Fruktoseintoleranz oder Störungen der Glukoneogenese, Fettsäurenoxidationsdefekte, Atmungskettendefekte und diverse Weitere. Schätzungen gehen von einer Prävalenz von 1 zu 500 bis 1 zu 1000 Neugeborenen für diese angeborenen Störungen insgesamt aus (Kronenberg et al., 2007; Schwarz et al., 2002). Die absolute Anzahl betroffener Kinder mit einem spezifischen Krankheitsbild ist in Deutschland entsprechend klein.

123 15.1 • Therapieziele und Therapieprinzipien

15.1

Therapieziele und Therapieprinzipien

Trotz vieler Unterschiede im Detail ist allen Krankheitsbildern gemein, dass lebenslang eine differenzierte medikamentöse und/oder präzise diätetische Behandlung durchgeführt werden muss, um akuten Komplikationen, Entwicklungsstörungen, mentaler Retardierung oder schwerwiegenden Folgeerkrankungen vorzubeugen. Die pädiatrische Langzeittherapie ist dabei nicht auf das Kindesalter beschränkt, sie bezieht auch das Jugendalter als besonders vulnerable Phase bis zum Übergang ins Erwachsenenalter in das Behandlungskonzept ein (Danne et al., 2004; Delamater, 2007; Koordinierungsausschuss, 2004). Mit allen Therapien wird versucht, sich der Stoffwechselsituation gesunder Kinder weitestgehend anzunähern. Dabei gestaltet sich die Behandlung im (Klein-)Kindesalter besonders schwierig: 1) häufige interkurrente Infekte führen zu metabolischen Entgleisungen und damit zu akuten Krisen (Danne et al., 2004; Kronenberg et al., 2007); 2) das Verhalten und stoffwechselrelevante Stressreaktionen sind kaum planbar und müssen kontinuierlich mit der Therapie abgestimmt werden; 3) jüngere Kinder verstehen die Therapie noch nicht und benötigen ständige Überwachung (Lange et al., 2007); 4) medikamentöse und diätetische Therapien müssen regelmäßig an die körperliche Entwicklung und die veränderten Lebensumstände angepasst werden (Danne et al., 2006; Swift, 2000). Neben normnahen Stoffwechselwerten wird eine möglichst normale körperliche, kognitive, emotionale und soziale Entwicklung der Kinder und Jugendlichen ohne krankheitsbedingte Einschränkungen angestrebt. Mit Blick auf die langfristige Prognose und die lebenslange eigenverantwortliche Behandlung zählt dabei die Förderung einer stabilen Identität, der Fähigkeit zu Eigenverantwortlichkeit und selbstbewusstem Handeln zu weiteren zentralen Zielen der Behandlung von Kindern mit einer chronischen Stoffwechselstörung (Delamater, 2007; Lange et al., 2007).

15.1.1

Diabetes im Alltag: eine Familienaufgabe

Am Beispiel Typ 1 Diabetes sollen die mit der Therapie einer chronischen Stoffwechselstörung im Alltag verbundenen Anforderungen an jüngere Kinder und ihre Eltern dargestellt werden. Die Diabetesbehandlung zielt auf die Imitation der fehlenden körpereigenen Insulinsekretion durch eine intensivierte Insulintherapie ab. Sie wird entweder mit mehrfachen täglichen Insulininjektionen (MDI – »multiple daily injections«) oder einer kontinuierlichen subkutanen Insulininfusionstherapie (CSII – »continuous subcutaneous insulin infusion«) durchgeführt. In der letzten Dekade ist die CSII insbesondere bei jüngeren Kindern und Jugendlichen in

15

124


den Vordergrund gerückt (Danne et al., 2004; Eugster et al., 2006). Bei der intensivierten Insulintherapie wird die Insulindosis vor jeder Injektion passend zu aktuellen Aktivitäten, zur geplanter Nahrungsaufnahme und zum Ergebnis der jeweiligen Blutglukoseselbstmessung berechnet. Damit sollen akute Komplikationen (schwere Hypoglykämien und Ketoazidosen) vermieden und diabetesbedingte mikro- und makrovaskuläre Folgeerkrankungen hinausgezögert werden. Während regelmäßiger ambulanter Vorstellungen in einem qualifizierten pädiatrischen Diabeteszentrum wird der Therapieerfolg in etwa sechswöchigem Abstand überprüft und ggf. eine Therapieanpassung besprochen (Danne et al., 2004; Swift, 2007). Das HbA1c (Hämoglobin-A1c-Test) dient dabei als zentraler Qualitätsparameter der Stoffwechseleinstellung. Derzeit erreichen etwa 40–50% der pädiatrischen Patienten in Deutschland das metabolische Therapieziel eines HbA1c unter 7,5% (Danne et al., 2006; Gerstl et al., 2008). Zwischen 10 und 25% der Patienten weisen eine unzureichende Stoffwechseleinstellung (HbA1c > 9%) und entsprechend hohe akute und langfristige Gesundheitsrisiken auf.

15.1.2

Diabetes vor dem Schulalter

Die präzise intensivierte Insulintherapie stellt täglich große Anforderungen an Selbstdisziplin und aufmerksame Reflexion des gesamten Alltags. Kinder bis weit ins Grundschulalter hinein sind damit überfordert und auf die kontinuierliche Unterstützung ihrer Eltern angewiesen. Müttern und Vätern kommt somit die Doppelrolle als Therapeut und Erzieher ihres Kindes zu. Das ständige und konsequente Einfordern von (Therapie-) Verhaltensregeln stellt für sie eine besonders belastende Aufgabe dar (. Tabelle 15.1).

15

15.2

Diabetesschulungen bereiten auf den Alltag vor

Um der Therapieverantwortung gerecht zu werden, müssen Eltern und Kinder darauf in altersspezifischen Schulungen umfassend vorbereitet werden. Die Schulungen sollten von einem medizinisch, psychologisch und pädagogisch qualifizierten interdisziplinären Diabetesteam angeboten werden und integraler Bestandteil der Langzeittherapie sein (Danne et al., 2004; Swift, 2007). Entsprechende fundierte und evaluierte deutschsprachige Schulungskonzepte und –materialien liegen für Kinder, Jugendliche und deren Eltern vor und werden im Rahmen des Disease Management Programms (DMP) Typ 1 Diabetes eingesetzt (Koordinierungsausschuss, 2004). Während der stationären Initialschulung nach Manifestation er-

125 15.2 • Diabetesschulungen bereiten auf den Alltag vor

. Tabelle 15.1. Die Situation von Klein- und Kindergartenkindern mit Diabetes und ihren Eltern Erleben, Verhalten, Bedürfnisse des Kindes

Konsequenzen für die Eltern

kein Verständnis der schmerzhaften Therapie (Injektionen, Katheter, Blutglukosemessung)

a

Therapie gegen den intensiven Widerstand des Kindes

kein Verständnis der Hypoglykämie und seiner Symptome

a

spontanes Essverhalten und Bewegung sind nicht planbar

a

ständige Beobachtung des Verhaltens und Anpassung der Therapie

häufige nicht vorhersehbare Blutglukoseschwankungen, z. B. durch Bewegung, Stress etc.

a

trotz Intensivierung der Therapie, Gefühl der Hilflosigkeit und damit Gefahr depressiver Reaktionen v. a. der Mutter

Bedrohung durch Folgeerkrankungen in der Zukunft

a

Schuldgefühle und Ängste bei zu hohen Blutglukosewerten oder erhöhtem HbA1c

Orientierung des gesamten Alltags am Diabetes

a

Geschwisterrivalität, Partnerschaftskonflikte der Eltern, Isolation der Familie

a

Kindergarten- und Grundschulbesuch nur bei ständiger Rufbereitschaft eines Elternteils möglich, Ganztagsbetreuung in der Regel nicht möglich, Unterbrechung der Berufstätigkeit eines Elternteils und dadurch finanzielle Einbußen, ohne Nachteilsausgleich z. B. durch die Pflegeversicherung

a

Wegen der Seltenheit des Diabetes müssen lange Wege in Kauf genommen und finanziert werden

kontinuierliche kompetente Therapie erforderlich

Regelmäßige Vorstellung in einem qualifizierten Stoffwechselzentrum

ständige Beobachtung des Kindes und mehrfache (oft > 10) Blutglukosemessungen täglich

15

126


lernen Eltern und Kinder die Grundlagen der Therapie. Gleichzeitig werden sie bei der emotionalen Bewältigung der lebenslangen Krankheit und Therapie und des Risikos für schwerwiegende Folgeerkrankungen unterstützt. Regelmäßige, im Abstand von etwa 2 Jahren angebotene ambulante Folgeschulungen in Kleingruppen vertiefen die Therapiekenntnisse, klären Fragen zur praktischen Behandlung, zur Integration des Diabetes in den Alltag und zur Erziehung. Leider werden für die anderen seltenen Stoffwechselstörungen trotz vergleichbarem Bedarf keine Patientenschulungen in der obigen Form durch die Kostenträger finanziert (Szczepanski, 2008).

15.3

15

Psychosoziale Situation und Therapieerfolg

Nicht alle Eltern verfügen über die notwendigen Ressourcen, um der Doppelrolle als Therapeut und Erzieher ständig gerecht zu werden. Nicht nur für den Typ 1 Diabetes, sondern auch für andere Stoffwechselstörungen zeigt sich eine enge Beziehung zwischen unzureichender Therapie und allgemeinen psychosozialen Risiken. Dazu zählen familiäre Konflikte, dysfunktionale Familien, allein erziehende Eltern, Migration, kulturelle Spezifika im Umgang mit Krankheit, prekäre ökonomische Verhältnisse, niedriges Bildungsniveau, soziale Isolation und psychische Störungen des Kindes oder eines Elternteils (Gerstl et al., 2008; Icks et al., 2007; Keenan et al., 2002). Dabei ist zu berücksichtigen, dass einige dieser Risikofaktoren eng miteinander verknüpft sind (Overstreet et al., 1997). Diese Daten decken sich mit denen zu psychischen und somatischen Gesundheitsrisiken von Kindern in Deutschland allgemein (Lampert & Kurth, 2007). Bei den genetisch determinierten Stoffwechselstörungen, z. B. Phenylketonurie (PKU) oder Ahornsirupkrankheit (MSUD), wird die Situation zusätzlich dadurch erschwert, dass sie, bedingt durch konsanguine Ehen unter Migranten aus dem arabisch-islamischen Kulturkreis, gehäuft bei Kindern aus diesen Familien auftreten. Die optimale Behandlung wird hier durch sprachliche und kulturelle Barrieren und oft ein niedriges Bildungsniveau erschwert (Stöckler-Ipsiroglu, 2005).

15.4

Kontinuierliche multidisziplinäre Behandlung

Aktuelle nationale und internationale evidenzbasierte Leitlinien stimmen darin überein, dass eine integrierte stationäre und ambulante Langzeitbetreuung durch ein qualifiziertes multiprofessionelles Team aus Pädiatern, Diätassistenten, Diabetesberatern, Psychologen und Sozialarbeitern stattfinden sollte (Danne et al., 2004; Ehehalt et al., 2008; Silverstein et al.,

127 15.5 • Kritische Aspekte in der Versorgung

2005; Swift, 2000; Swift, 2007). Mit Blick auf die psychosozialen Risiken sollten sich die Teammitglieder nicht nur auf die somatischen Aspekte der jeweiligen Stoffwechselstörung konzentrieren, sondern auch die psychosoziale und sozioökonomische Situation der Familie berücksichtigen, um bei Krisen frühzeitig intervenieren zu können. Dazu ist es unerlässlich, dass eine vertrauensvolle Beziehung zu den Familien aufgebaut und über Jahre erhalten bleibt. Eine hohe Fluktuation der Teammitglieder, wie sie bedingt durch Zeitverträge, z. B. an Universitätsklinika, hervorgerufen wird, ist bei allen chronischen Stoffwechselstörungen kontraproduktiv. Ebenso nachteilig haben sich sehr weite Entfernungen zum Zentrum, mangelnde Abstimmung unter den Teammitgliedern und unregelmäßige Ambulanzbesuche erwiesen (Icks et al., 2004; Kaufmann et al., 1999).

15.4.1

Realität der multiprofessionellen Versorgung bei Diabetes

Derzeit sind in etwa 90 pädiatrischen Diabeteszentren multiprofessionelle Teams tätig. Nach einer bundesweiten Befragung zum Jahr 2003 hatten ca. 83% der neu an Diabetes erkrankten Kinder und Jugendlichen Zugang zu einem solchen Team. Die dabei zur Verfügung stehende Zeit je Familie wird jedoch mehrheitlich als unzureichend bezeichnet. Aktuell zeigt sich im ambulanten Sektor, dass die Zahl der psychosozialen Teammitglieder bedingt durch die neuen Finanzierungsmodelle im Gesundheitssystem im Vergleich zum Jahr 1998 rückläufig ist (Lange et al., 2007). Die präventive niederschwellige psychologische und soziale Beratung ist in den aktuellen Finanzierungskonzepten unzureichend abgebildet und damit defizitär. Auch die diagnosebasierte Fallpauschalenvergütung (DRG) im stationären Bereich kann die Finanzierung der sektorenübergreifenden multiprofessionellen Diabetesteams an Kinderkliniken keinesfalls verbessern. Eine vergleichbar bedrohliche Entwicklung der finanziellen Basis wird auch für andere chronische Krankheiten im Kindesalter beschrieben (Hartmann, 2006).

15.5

Kritische Aspekte in der Versorgung

Die Situation chronisch endokrinologisch erkrankter Kinder stellt sich in Deutschland wie folgt dar: 1. Eltern sind durch die Doppelrolle als Therapeuten und Erzieher psychisch und finanziell hoch belastet. Eine verlässliche Betreuung der Kinder ist weder in Kindergärten noch in Grundschulen vorgesehen noch rechtlich abgesichert. Die Folge ist die mehrjährige Unterbre-

15

128

2.

3.

4.

5.


chung der Berufstätigkeit der Mütter und oft die Abhängigkeit von sozialen Hilfen (Lange et al., 2004). Die geringe Prävalenz chronischer Stoffwechselstörungen, selbst beim Typ 1 Diabetes als häufigster Krankheit, macht eine Zentralisierung der Betreuung erforderlich. Nur so kann eine Mindestzahl von Patienten erreicht werden, um ein erfahrenes multiprofessionelles Team zu finanzieren. Damit sind weite Wege, ein hoher zeitlicher und finanzieller Aufwand für Familien verbunden. Die entwicklungsbegleitende Therapieschulung ist für den Typ 1 Diabetes realisiert und wird von den Kostenträgern finanziert. Für andere seltene Stoffwechselstörungen fehlen sowohl vom Bundesversicherungsamt zertifizierte Konzepte (zu hohe Ansprüche an die Evaluation) als auch Möglichkeiten der Finanzierung der bereits bestehenden qualifizierten Angebote, z. B. zur PKU (Szczepanski, 2008). Die derzeitige Finanzierung der stationären (DRG) und ambulanten Langzeitbetreuung (EBM 2008 – Einheitlicher Bewertungsmaßstab und DMP – Disease Management Programme) durch ein multidisziplinäres Team ist defizitär. Aktuelle Veränderungen der Finanzierungsmodelle haben die Problematik verschärft und gefährden die derzeit noch existierenden qualifizierten Einrichtungen und Teams in ihrer Existenz (Hartmann, 2006). Die Zahl der chronisch kranken Kinder aus psychosozial belasteten Familien steigt stetig (Lampert & Kurth, 2007). Sie können auf der Basis derzeitiger Finanzierungsmodelle präventiv kaum durch das Behandlungsteam unterstützt werden.

15.5.1

15

Lösungsansätze

ad 1) Das Beispiel des schwedischen Bildungsministeriums (Swedish National Agency for Education, 2007) könnte hier wegweisend sein. Danach sind alle Erzieher und Lehrer verpflichtet und ausgebildet, chronisch kranke Kinder im Unterricht wie Eltern zu unterstützen und mit den behandelnden Kliniken und Eltern zu kooperieren. Es bestehen von staatlicher Seite Rechtssicherheit und Versicherungsschutz für diese Betreuer. ad 2) Moderne Kommunikationstechnologien können genutzt werden, um Therapien zu überprüfen und zu korrigieren. Beispielsweise ist es möglich, die Daten aus einer Insulinpumpe, einem Blutzuckermessgerät oder Blutglukosesensor auszulesen und an ein behandelndes Zentrum per verschlüsselter Email zu senden (Verhoeven et al., 2007). Es bleibt zu prüfen, ob dieses Vorgehen zu einer geringeren Vorstellungsfrequenz bei gleicher Qualität der Stoffwechseleinstellung führt. Weiterhin ist die Finanzierung

129 15.5 • Kritische Aspekte in der Versorgung

dieser umfangreichen telefonischen Beratung offen. Um notwendige direkte ambulante Vorstellungen besonders bei sozial benachteiligten Familien nicht weiter zu verringern, sollten weniger bürokratische Hürden bei der Fahrtkostenerstattung realisiert werden. ad 3) Die formalen Ansprüche an die Zertifizierung von Schulungsprogrammen (z. B. RCT – Randomized Controlled Trial) wie sie z. B. bei Massenerkrankungen wie Typ 2 Diabetes, Asthma oder COPD (Chronisch obstruktive Lungenerkrankung) gestellt werden, sind auf seltene Stoffwechselkrankheiten bei Kindern bereits wegen einer zu geringen Patientenzahl nicht übertragbar. Die »Osnabrücker Erklärung 2008« (Szczepanski, 2008) verschiedener Schulungsteams schlägt dazu vor, dass bewährte Schulungsprinzipien, z. B. zum Asthma oder Typ 1 Diabetes, auf weitere chronische Krankheiten übertragen werden, ohne dass dafür neuerliche Evaluationen notwendig sind. ad 4) Einige Kinderkliniken haben die Langzeitbetreuung chronisch endokrinologisch kranker Kinder in das Konzept des Sozialpädiatrischen Zentrums und einer entsprechenden Finanzierung integriert. Hier stehen nichtärztliche Teammitglieder, z. B. Diätassistenten, Diabetesberater, Psychologen und Sozialarbeiter auch für die ambulante Betreuung zur Verfügung. Wünschenswert ist hier eine störungsübergreifende Qualifikation der Teammitglieder zu chronischen Krankheiten im Kindesalter, damit diese Teams auch bei seltenen Störungsbildern kompetent beraten können. ad 5) Die sozialmedizinische Nachsorge nach § 43, Abs. 2 des SGB V als neue Leistung der Krankenkassen bietet die Möglichkeit, chronisch kranke Kinder, die im Alltag durch mangelnde Fürsorge der Eltern bedroht sind, aufsuchend im Sinne eines Case Managements vor Ort zu unterstützen (Podeswig, 2007). Ein entsprechendes Nachsorgekonzept wird in einigen Kinderkliniken (www.bunterkreis.de) umgesetzt, bei dem die Case Manager gleichzeitig Mitglieder des Diabetesteams sind. Damit ist eine enge Abstimmung sektorenübergreifend möglich. Kritisch sind hier der zusätzliche bürokratische Aufwand und die Begrenzung auf bereits psychisch oder somatisch gefährdete Kinder. Damit schließt sich ein primärpräventiver Ansatz als Teil eines integrierten Versorgungsansatzes für alle chronisch kranken Kinder aus. Die Ausweitung der Leistungen nach § 43, Abs. 2 SGB V auf alle chronisch kranken Kinder und deren Erbringung durch das zentrale Therapieteam ist eine zu überprüfende Option.

15

130


15.6


5 Entlastung der Eltern durch rechtlich abgesicherte Hilfen durch Erzieher in Kindergärten und Lehrer in Schulen 5 Adäquate Finanzierung eines sektorenübergreifenden multiprofessionellen qualifizierten Teams für Kinder und Jugendliche mit chronischen Stoffwechselstörungen incl. eines durch das Team angebotenen Case Managements nach § 43, Abs. 2 SGB V für Kinder aus Risikofamilien 5 Reduktion der ungünstigen Folgen notwendiger Zentralisierung durch Einsatz neuer Kommunikationstechnologien und weniger bürokratische Fahrtkostenerstattung 5 Anerkennung des Schulungsbedarfs für alle chronischen Erkrankungen und entsprechende Kostenübernahme für qualifizierte Angebote

Literatur

15

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15

132

16

Kapitel 16 • Familienorientierte Rehabilitation von Kindern mit Krebserkrankung

Familienorientierte Rehabilitation von Kindern mit Krebserkrankung Uwe Steffens und Ankatrin Laß-Lentzsch, Wenningstedt/Sylt

16.1

16

Der »Patient« ist die Familie

In Deutschland erkranken ca. 1800 Kinder pro Jahr an Krebs. Seit den 1970er Jahren sind durch die Einführung von sog. Therapieoptimierungsstudien der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) die Heilungschancen auf über 75% gestiegen (Creutzig et al., 2003). Grundlagen für diese verbesserten Überlebensraten sind eine intensive Chemotherapie, hochdosierte Bestrahlungen und radikale, zum Teil entstellende Operationen. Dies alles trifft das erkrankte Kind und seine Familie unvorbereitet mit voller Kraft. Nichts ist wie es vorher einmal war. Das Kind wird aus seiner häuslichen und sozialen Umgebung gerissen. Es folgen lange, manchmal mehrmonatige Krankenhausaufenthalte. Seelische Erkrankungen, Traumatisierungen, Störungen der körperlichen, sozialen und kognitiven Entwicklung gehen über die Zeit der akuten intensiven Therapie hinaus. Neben der körperlichen und seelischen Belastung des erkrankten Kindes befindet sich die gesamte Familie in einer psychischen Extremsituation. Daher hat sich bereits in den 80er Jahren gezeigt, dass den vielfältigen Problemen, die aus der Krebserkrankung eines Kindes resultieren, nur mit einer Familienorientierten Rehabilitation (FOR) begegnet werden kann. Der Patient ist die Familie! Dies entspricht den Erfahrungen, die das Team der AWO SyltKlinik gemacht hat. Der Erfolg beruht darauf, dass sich die Familien wohlfühlen und optimal medizinisch und psychosozial betreut werden. Möglich ist dieses Konzept aber auch nur, da viele Elternvereine Spenden sammeln und dadurch entscheidend dazu beitragen, dass ein ganzheitlicher Ansatz der Familienorientierten Rehabilitation verwirklicht werden kann.

16.2

Gesetzliche Voraussetzungen der Familienorientierten Rehabilitation

Die gesetzlichen Grundlagen zur Rehabilitation sind im SGB IX § 26 definiert. Leistungsträger der Rehabilitation sind die gesetzlichen Krankenkassen (für Mitglieder der Krankenversicherung und ihre mitversicherten

133 16.3 • Krankheiten und Symptome in der Familie

Familienangehörigen), die gesetzliche Rentenversicherung (für alle Rentenversicherte), Beihilfestellen (für Angehörige des öffentlichen Dienstes) sowie Sozialämter (für alle, die nicht kranken- oder rentenversichert sind). Rechtsgrundlagen für die Rehabilitation durch Krankenkassen finden sich in § 40 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 11 Abs. 3 SGB V. In Letzterem wird definiert, dass eine Begleitperson zur Rehabilitation von Kindern zugelassen wird. Für die Rentenversicherungsträger gelten entsprechend § 31 Abs. 1 SGB VI in Verbindung mit den hierzu erlassenen gemeinsamen Richtlinien der RV-Träger.

16.3

Krankheiten und Symptome in der Familie

16.3.1

Psychosoziale und körperliche Belastungen der erkrankten Kinder

Für das Kind bedeutet die Diagnose einer Krebserkrankung auch den Beginn einer tiefen Lebenskrise. Jede Veränderung der vertrauten Situation löst bei dem erkrankten Kind Angst und Unsicherheit aus. Die Kinder reagieren mit Verhaltensauffälligkeiten wie z. B. Schlafstörungen und Alpträumen, allgemeiner Ängstlichkeit bis hin zu Trennungsängsten, Aggressivität, Wutausbrüchen oder depressiven Verstimmungen auf ihre Erkrankung. Die Sonderrolle in der Familie erhöht die Abhängigkeitsbeziehung z. B. zur Mutter und erschwert die Entwicklung der Selbständigkeit. Die Entwicklung des Selbstbildes und der sozialen Kompetenz ist durch die oft nicht gleichmäßig verlaufende motorische, intellektuelle, emotionale und soziale Entwicklung erschwert, der Wunsch nach altersgerechter Normalität groß. Während und nach intensiver Chemotherapie entstehen vielfältige Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit. Generell ist bei fast allen Kindern eine Verminderung der Belastbarkeit im Alltag, im sozialen Umfeld und in der Schule festzustellen. Diese ist umso ausgeprägter, je länger der stationäre Aufenthalt dauert. Individuelle Schädigungen treten durch verstümmelnde Operationen bei Knochen-, Weichteil- und Hirntumoren auf. Aggressive Operationsverfahren und hochdosierte Strahlentherapien in Verbindung mit Polychemotherapie führen gerade bei Patienten mit Hirntumoren zu Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, Lähmungen der Hirnnerven sowie peripheren neurologischen Ausfällen. Spezifische Schädigungen, die über die Intensivphase der Therapie hinausgehen, können durch Chemotherapeutika wie das Vincristin entstehen. Die sog. Vincristin-Polyneuropathie äußert sich in einem unsicheren mit Schmerzen verbundenen Gangbild und Gleichgewichtsstörungen. Hochdosierte und längerfristige Kortison-

16

134


gaben verursachen unter anderem Stoffwechselstörungen, Stammfettsucht, Übergewicht oder Bluthochdruck. Haltungsschäden und Fehlstellungen im muskuloskelettalen System werden u. a. hervorgerufen durch Bettlägerigkeit, Muskelabbau oder Strahlentherapie im Bereich der Wirbelsäule. Hormonelle Störungen betreffen das Längenwachstum, Funktionsstörungen der Schilddrüse und/oder einen Mangel an Geschlechtshormonen, der zu fehlentwickelter und verzögerter Pubertät führen kann.

16.3.2

Geschwister stehen nicht mehr im Mittelpunkt

Veränderungen im familiären Leben machen sich insbesondere für die Geschwister bemerkbar. Die Eltern – meist die Mütter – haben kaum noch Zeit für gesunde Geschwisterkinder, die Versorgung der Familie erfolgt nicht selten durch Verwandte oder Nachbarn. Die Geschwister fühlen sich benachteiligt und allein gelassen. So kommt es häufig vor, dass sie über Krankheitssymptome klagen, für die sich kein medizinischer Befund ergibt. Es kommt zu Leistungsabfall in der Schule, Konzentrationsproblemen und Kontaktstörungen. Besonders ältere Kinder entwickeln durch die Eifersucht oder die Aggressionen gegenüber dem Geschwisterkind Schuldgefühle. Somatische Erkrankungen, die aus der Trennungssituation der Familie resultieren, zeigen sich bei Kleinkindern beispielsweise als sekundäre Enuresis (Wiedereinnässen). Da sich viel Zeit der Eltern auf die Betreuung des erkrankten Kindes konzentriert, werden gesundheitliche Probleme der Geschwister wie Haltungsschäden oder Übergewicht manchmal gar nicht oder nur inkonsequent angegangen.

16.3.3

16

Eltern kämpfen an allen Fronten

Von der Diagnose »Krebs« bei ihrem Kind selbst unmittelbar betroffen und sehr verletzlich, stehen Eltern oft unter dreifacher Belastung: Sie müssen mit ihrer eigenen Betroffenheit fertig werden, dem kranken Kind in seiner lebensbedrohten körperlichen und seelischen Entwicklung beistehen und gleichzeitig für die Sorgen der gesunden Geschwister bereit sein. Zusätzlich entstehen auch aus der strikten Rollenteilung, die die Betreuung des kranken Kindes fast zwangsläufig vorgibt, Spannungen zwischen den Elternteilen. Daneben entstehen bei vielen Eltern Probleme im Berufsleben, da der Spagat zwischen notwendigem Zeitaufwand für die Kinder und der Arbeit nicht gelingt. Die Eltern reagieren auf diese Belastungen mit Schlafstörungen, Schuldgefühlen, Ängsten und Depressionen.

135 16.4 • Familienorientierte Rehabilitation – Oase in der Wüste

Daneben finden sich oft auch psychosomatische Beschwerden wie Kopfund Bauchschmerzen, Herzrasen oder Herzstechen. Bis zu 3/4 aller Eltern haben Schmerzen und Verspannungen im Bereich des oberen und unteren Rückens. Die Ursachen sind vielfältig: Vorbestehende Beschwerden werden durch häufige Übernachtungen im Krankenhaus neben dem Bett des erkrankten Kindes unter teilweise ungesunden Bedingungen (Schlafsessel etc.) verstärkt. Die physische und psychische Stresssituation mit dauerhafter Ausschüttung von Stresshormonen führt zu einer weiteren Zunahme der Symptome. Die Zeit für die Behandlung der eigenen Schmerzen fehlt. Mangelnde körperliche Betätigung und die psychische Extremsituation mit Frustessen sind wichtige Ursachen für Übergewicht. Eine Gewichtszunahme von 10 kg in 1 Jahr ist keine Seltenheit. Es resultieren Stoffwechselstörungen wie das metabolische Syndrom oder Bluthochdruck.

16.4

Familienorientierte Rehabilitation – Oase in der Wüste

»Licht am Ende des Tunnels«, »Oase in der Wüste« ... so oder ähnlich beschreiben Familien die Familienorientierte Rehabilitation in der AWO SyltKlinik. Eine Besonderheit der FOR ist die gemeinsame An- und Abreise der Familie, die gruppendynamische Prozesse fördert und den Kontakt in der Gruppe der Gleichaltrigen erleichtert. Eine wesentliche Aufgabe der Rehabilitationsmaßnahme ist die Unterstützung der einzelnen Familienmitglieder bei der Bewältigung der körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen der Krebserkrankung. Die Krankheits- und Stressbewältigung steht im Mittelpunkt der psychosozialen Betreuung der Familie. Unbedingte Voraussetzung zur Verarbeitung der Ängste bei den Kindern ist die Angstbewältigung der Eltern. Eltern sind Modelle für die Krankheits- und Belastungsverarbeitung ihrer Kinder, an denen diese nicht nur Verhaltensweisen, sondern auch den Umgang mit Gefühlen erlernen. Neben den Entspannungsübungen für alle Familienmitglieder werden daher problemorientierte Gesprächsrunden zum Thema Angstbewältigung, Krankheits- und Stressbewältigung sowie Erziehungsberatung durchgeführt. Darüber hinaus finden je nach Bedarf Einzel-, Paar- und Familiengespräche statt. Häufige Themen während der Rehabilitation sind dabei die Unterstützung im Umgang mit Ängsten vor einem Rezidiv, die Möglichkeiten einer Unterstützung der altersgerechten kindlichen Entwicklung, Verhalten bei Infektionen und Beratung im Umgang mit eventuellen Spätfolgen der Erkrankung. Der Umgang mit den eigenen Kindern nach einer Erkrankung verunsichert die Eltern massiv. Sie sind sich unsicher, ob das Verhalten ihres Kindes krankheitsbedingt ist oder

16

136

16


das Kind sich in einer für das Alter normalen Entwicklungsphase befindet (Trotzanfälle, Aggressionen etc.). Bei den erkrankten Kindern und deren Geschwistern stehen die Aktivierung ihrer Fähigkeiten und Ressourcen, die Förderung des Kontaktes mit anderen Kindern (Training sozialer Kompetenzen) und der Austausch zwischen betroffenen Kindern und deren Geschwistern im Vordergrund. Kinder mit emotionalen Auffälligkeiten (Ängste, Kontaktverweigerung, Aggressivität) erhalten während der Rehabilitation spieltherapeutische Unterstützung in ihrer Krankheitsverarbeitung. Ein wichtiger Bestandteil der Familienorientierten Rehabilitation ist die Vermittlung von Therapien am Heimatort. Hier stoßen Behandler in den Reha-Einrichtungen immer wieder an ihre Grenzen, da es wegen der geringen Anzahl von Erwachsenen- und Kinderpsychologen häufig unmöglich ist, bei diesen Berufsgruppen zeitnah Anschlussbehandlungen zu vereinbaren. Auf Grund der oben geschilderten speziellen Problematik bei den erkrankten Kindern mit einer Überforderung in großen Gruppen, ist häufig eine intensivierte Beschulung und individuelle Förderung in kleineren Schulklassen erforderlich. Die onkologische Behandlung wird gemäß den Therapieoptimierungsstudien fortgeführt. Dies betrifft Chemotherapien, Behandlung mit Antikörpern, Immunsuppressiva, Pilzmitteln und anderen meist extrem teuren Medikamenten. Häufig müssen Blutprodukte wie Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate transfundiert werden. Die Komplexität und Vielzahl der Begleit- und Folgeerkrankungen im kinderonkologischen Bereich erfordert ein multiprofessionelles Team von Behandlern und Gesprächspartnern. Dieses besteht in der Regel aus Kinderärzten mit onkologischer Erfahrung, Klinischen Psychologen, Sozialpädagogen, Sozialarbeitern, Kinderkrankenpflegekräften, Arzthelfern, Physiotherapeuten mit kindertherapeutischer Spezialisierung, Ergotherapeuten, medizinischen Bademeistern und Masseuren, Heilpädagogen, pädagogischen Erziehern, Diätassistenten und Lehrern. Ergänzt werden diese Berufsgruppen einrichtungsspezifisch durch Reittherapeuten, Musiktherapeuten und Behandlern aus angrenzenden Berufsgruppen.

16.5

Spezielle Einrichtungen in Deutschland

Die FOR in der Kinderonkologie wird in Deutschland von fünf in der Arbeitsgemeinschaft Familienorientierte Rehabilitation (AGFOR) zusammengeschlossenen Einrichtungen durchgeführt (. Tabelle 16.1). Diese haben in den letzten Jahrzehnten zusammen mit betroffenen Eltern, den behandelnden Akutkliniken und der GPOH spezifische Behandlungskon-


. Tabelle 16.1. Arbeitsgemeinschaft Familienorientierte Rehabilitation (www. agfor.de) Rehaeinrichtung

Anschrift

Internetadresse

AWOvita Syltklinik

25996 Wenningstedt/Sylt

www.awo-syltklinik.de

Klinik Bad Oexen

32549 Bad Oexen

www.badoexen.de

Kindernachsorgeklinik BerlinBrandenburg

16321 BernauWaldfrieden

Reha-Klinik Katharinenhöhe

78141 Schönwald/ Schwarzwald

www.katharinenhoehe.de

Nachsorgeklinik Tannheim

78052 VS-Tannheim

www.tannheim.de

zepte entwickelt, um Familien mit krebskranken Kindern adäquate Unterstützung, Hilfe und Therapie zu ermöglichen. Folge des erfreulichen Innovationsschubs in der Behandlung onkologisch erkrankter Kinder mit deutlich gestiegenen Heilungsaussichten ist ein wesentlich erhöhter medizinischer Aufwand in den FOR-Kliniken. Während noch vor 15 Jahren nur wenige Kinder eine Knochenmarktransplantation erhalten haben, beträgt der Anteil dieser Patienten in den FORKliniken mittlerweile bis zu 25%. Für diese Kinder sind deutlich höhere Personal- und Sachaufwendungen notwendig. Angesichts geringer Steigerungsraten bei den Leistungsentgelten ist diese Herausforderung zunehmend schwieriger zu bewältigen. Speziell bei der Rehabilitation von Kindern nach Knochenmarktransplantationen ist der Einsatz von Spenden mittlerweile unverzichtbar.

16.6


Politisch erforderlich ist eine Änderung des § 11 Abs. 3 SGB V dahingehend, dass anstelle einer Begleitperson medizinisch begründete Bezugspersonen zugelassen werden sollten, darüber hinaus eine leistungsrechtliche Absicherung der Familienorientierten Rehabilitation sowie eine Berücksichtigung des gestiegenen Behandlungsbedarfs bei der Gestaltung der Pflegesätze, eine Verbesserung der schulisch-beruflichen Reintegration nach Erkrankung mit mehr Integrationsklassen, Förderunterricht und kleine-

16

138


ren Schulklassen (besonders in der Grundschule), eine Verbesserung der ambulanten psychologischen und psychotherapeutischen Therapie bei Eltern und Kindern, wobei insbesondere eine bedarfsgerechte Versorgung mit Kinderpsychologen zwingend notwendig ist, um eine optimale Versorgung der krebserkrankten Kinder und ihrer Familienangehörigen zu gewährleisten. Literatur Creutzig, U; Henze, G; Bielack, S; Herold, R; Kaatsch, P; Klussmann, J-H; Graf, N; Reinhardt, D; Schrappe, M; Zimmermann, M; Jürgens, H (2003) Krebserkrankungen bei Kindern: Erfolg durch einheitliche Therapiekonzepte seit 25 Jahren. Dtsch Arztebl; 100 (13): A-842 / B-712 / C-665

16

Schulkinder und Jugendliche 17 Impfungen – 140

18 Herkömmliche und neue U-Untersuchungen beim Schulkind – 148

19 Zahngesundheit – 154

20 Ernährung – 160

21 Bewegung – 170

22 Rauch und Rauchen – Passive Rauchexposition und aktiver Tabakkonsum von Mädchen und Jungen – 178

23 Psychische Gesundheit – Essstörungen, internalisierende, externalisierende Verhaltens- und Lernstörungen – 186

24 Problematische Nutzungsaspekte von Computerspielen – 201

140

Kapitel 17 • Impfungen

17

Impfungen Rüdiger von Kries, Simon Rückinger und Helen Kalies, München

Impfungen gehören zu den wesentlichen primär präventiven Leistungen des Kinderarztes. Grundlage der Impfungen sind die Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO). Diese werden alle Jahre aktualisiert und in der letzten Juliwoche veröffentlicht. Im Internet bietet die STIKO ausführliche Begründungen und weitere Informationen und Antworten auf verschiedenste häufig gestellte Fragen zu spezifischen Impfungen. Im Rahmen dieses Beitrages werden deshalb nur einige generelle im Impfkontext relevante Fragen, die in der Impfberatung bzw. bei der Beurteilung von Impfempfehlungen wichtig sind, aufgegriffen. 5 Müssen Impfungen vollständig und lebenslang schützen? 5 Welche Rolle spielt die Herdenimmunität? 5 Durchimpfungsraten in Deutschland – welche Herausforderungen bestehen? Wie sollten diese angegangen werden? 5 Definition von Impfzielen

17.1

17

Müssen Impfungen vollständig und lebenslang schützen?

Dass dies für alle Totimpfstoffe und zumindest manche Lebendimpfstoffe nicht so ist, ist eigentlich seit langem bekannt. Dennoch wird, wann immer ein Impfdurchbruch nach einer Lebendimpfung berichtet wird, dies von Impfgegnern als der »definitive Beweis«, dass Impfungen ja doch gar nicht wirksam sind, angeführt. Impfdurchbrüche bei fehlender primärer Impfantwort (primäres Impfversagen) oder der Verlust der Immunität (sekundäres Impfversagen) sind möglich. Impfdurchbrüche sind insbesondere für Mumps – hier in Abhängigkeit vom verwendeten Impfstamm, aber auch für Masern und für Varizellen beschrieben worden (Peltola et al., 2007; Kuter et al., 2004). Impfungen sind keine »Wunderwaffen« mit garantiert 100%-iger Wirkung. Dennoch kann eine Kontrolle der impfpräventablen Krankheit auch bei niedrigerer Vakzineeffektivität erreicht werden.

141 17.3 • Durchimpfungsraten in Deutschland

17.2

Welche Rolle spielt die Herdenimmunität?

Herdenimmunität beschreibt die Tatsache, dass auch ungeimpfte Kinder von der Impfung der geimpften Kinder profitieren. Sind viele Kinder immun, wird die Zirkulation des Erregers reduziert, so dass auch nicht geimpfte Kinder immer seltener eine Chance haben, infiziert zu werden. Ein eindrucksvolles Beispiel für Herdenimmunität ist eine Beobachtung zur Häufigkeit der systemischen Meningokokken C (Men-C) Erkrankungen in den Niederlanden nach Einführung der Impfung (de Greeff et al., 2006). Wie in Deutschland erfolgt die Men-C-Impfung in den Niederlanden einmalig und zwar ab dem 2. Lebensjahr. Eine Besonderheit in den Niederlanden war jedoch ein »Catch-up-Impfprogramm«: von Juni bis November 2002 wurden bei Einführung des Impfprogramms 95% der 1- bis 18-jährigen Niederländer Men-C geimpft. Nicht geimpft wurden die Säuglinge vor dem 1. Geburtstag. Dennoch kam es in dieser Altergruppe zu einer dramatischen Abnahme der Erkrankungsraten: die Zahl der Men-C-Erkrankungen bei Säuglingen sank von 20 Fällen in 2001 auf einen Fall in 2004. Herdenimmunität ermöglicht auch dann, wenn die Vakzineeffektivität nicht 100% erreicht, eine effektive Kontrolle der Infektion, wenn hinreichend viele Individuen geimpft sind (Peltola et al., 2000). Wird unter laufendem Impfprogramm weniger als eine Erkrankung pro 1 Mio. Einwohner beobachtet, gilt die Krankheit als eliminiert. Dies ist zurzeit in Deutschland für Polio erreicht. Besteht ein solcher Zustand – Elimination – weltweit über einen längeren Zeitraum, kann das Impfprogramm beendet werden, die Erkrankung ist eradiziert – eine Situation, die für Pocken erreicht wurde. Herdenimmunität ist wesentlich für die Erfolge von Impfprogrammen. Sie erlaubt auch einen Impfschutz für Individuen, die aufgrund ihres Alters oder ihrer Grundkrankheiten nicht geimpft werden können. Herdenimmunität ist auch eine Basis für die Elimination von Erkrankungen bei hohen Durchimpfungsraten.

17.3

Durchimpfungsraten in Deutschland – wo sind die Defizite und welche Ursachen liegen zugrunde?

Eine wichtige Datenquelle für die Ermittlung des Impfstatus sind die Daten, die im Rahmen der Schuleingangsuntersuchungen kontinuierlich durch die Gesundheitsämter oder durch von ihnen beauftragten Ärzten

17

142

17

Kapitel 17 • Impfungen

nach § 34 Abs. 11 IfSG (Infektionsschutzgesetz) erhoben werden. Diese aggregierten Daten werden vom Robert Koch-Institut (RKI) zentral erfasst und analysiert. Die repräsentativen Impfdaten aus den Schuleingangsuntersuchungen geben – je nach Einschulungsalter in den Bundesländern – Auskunft über den Impfstatus 4- bis 7-jähriger Kinder. Sie zeigen über die Jahre einen kontinuierlichen Anstieg der Impfquoten. Die Impfquoten gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Hib und Poliomyelitis lagen bei den Schuleingangsuntersuchungen 2006 derzeit bei über 90%. Auch die Impfquoten für die seit 1995 von der STIKO empfohlenen Hepatitis-B-Impfungen sind im Laufe der Jahre stark angestiegen. Mit bundesweit 87,2% sind sie für einen Schutz dieser Altersgruppen aber immer noch unzureichend. Die erste Masernimpfung liegt zum Zeitpunkt der Einschulung bei derzeit 95%. 2002 waren nur 33,1% der einzuschulenden Kinder zweimal gegen Masern geimpft, 2006 waren es bereits 83,2%. Die Impfdaten, die im Rahmen der Schuleingangsuntersuchungen erhoben werden, liefern jedoch keinen Hinweis auf eine zeitgerechte Impfung von Kleinkindern. Sie ermitteln durchgeführte Impfungen, die überwiegend 3–5 Jahre zurückliegen, wodurch eine zeitnahe Reaktion auf Impflücken erschwert wird. Auch liegt bei bis zu 15% der einzuschulenden Kinder kein Impfausweis vor. Dies könnte dann einen erheblichen Einfluss auf die ermittelte Durchimpfungsrate haben, wenn diese Kinder mit fehlendem Impfbuch andere, z. B. schlechtere Impfgewohnheiten, hätten. Ergebnisse aus einer bundesweiten repräsentativen Telefonumfrage bei Eltern kleiner Kinder zeigen, dass das Hauptproblem die zeitlichen Verzögerungen bei der Durchführung der Impfungen ist (Kalies & Kries, 2005). Wie . Tabelle 17.1 deutlich zeigt, sind im Alter von 2 Jahren zwar viele Kinder gegen die meisten Erreger immunisiert worden, schaut man jedoch auf den Zeitpunkt, zu dem die Impfungen eigentlich empfohlen sind, stellt man fest, dass erschreckend wenige Kinder zeitgerecht alle Impfungen erhalten haben. Diese Zahlen haben sich zwar im Laufe der Jahre etwas verbessert, es sind aber immer noch zu wenige Kinder ausreichend geimpft. Gerade für die Masern-Impfung sind die Defizite auffällig: die ungenügend hohe Durchimpfungsrate von Masern im Alter von 24 Monaten (ca. 74%) erfüllt in keiner Weise die von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) geforderte Rate von mindestens 95%, die zur Elimination von Masern in Europa nötig wären. Eine plausible Erklärung für das bessere Timing aller Impfungen könnte in der Einführung von Kombinationsimpfstoffen liegen. In den in . Tabelle 17.1 genannten Studienperioden wurden zunehmend höher-valente Impfstoffe verwendet: Höher-valente Impfstoffe reduzieren die Anzahl an Injektionen, die ein Kind benötigt, um alle Impfungen zu erhalten, und reduzieren damit auch die Anzahl benötigter Arztbesuche (vgl. auch Beitrag von Heininger in diesem Buch). Interessant ist daher, dass sich gerade

17

143 17.3 • Durchimpfungsraten in Deutschland

. Tabelle 17.1. Vergleich der Durchimpfungsraten von Kindern der Geburtsjahrgänge 6/1996–6/1998 und 6/2001–6/2003 für die vollständige Grundimmunisierung mit dem entsprechenden Impfstoff (Kalies et al., 2005)

Kinder geboren von … bis …

Anteil geimpfter Kinder im Alter von 2 Jahren

Anteil Kinder, die bis zum empfohlenen Alter geimpft wurden*

6/1996– 6/1998

6/1996– 6/1998

6/2001– 6/2003

6/2001– 6/2003

Vollständige Grundimmunisierung Diphtherie, Tetanus

93,8

92,2

6,9

15,7

Polio

85,6

90,7

11,6

15,5

Pertussis

91,1

90,0

6,9

15,7

Haemophilus influenzae Typ b

63,4

83,7

7,1

16,0

Hepatitis B

71,9

84,3

13,1

15,2

1. Impfung

74,3

69,2

19,5

42,4

2. Impfung

1,3

34,6

Masern

–**

–**

* mindestens vollständige Grundimmunisierung gegen Diphtherie, Tetanus, Polio, Pertussis, Hib oder Hepatitis B bis zum Alter von 90%) verzehren nährstoffangereicherte Lebensmittel, wie Frühstücksflocken und Getränkepulver (Kersting, 2006). Allerdings lässt die derzeitige Anreicherungspraxis kein ernährungsphysiologisches Konzept erkennen. Etwa 10% der Kinder erhalten zusätzlich Supplemente, wie Multivitamintabletten. Dann besteht die Gefahr einer überhöhten Zufuhr einzelner Nährstoffe, bei der gesundheitliche Schäden auf Dauer nicht ausgeschlossen werden können. Bei der Optimierten Mischkost werden keine Nährstoffzusätze benötigt, mit Ausnahme von Jodsalz mit Zusatz von Folsäure und Fluorid.

20.4.3

20

Lebensmittelverzehr

Gemessen an der Optimierten Mischkost sind verschiedene Verbesserungen der Lebensmittelauswahl bei Kindern notwendig. 5 In erster Linie sollten Kinder mehr pflanzliche Lebensmittel, vor allem Gemüse, Brot und Kartoffeln, verzehren. Der Anteil von Vollkornprodukten sollte erhöht werden. 5 Kinder sollten 1 Tasse Wasser pro Tag zusätzlich trinken. Der Verzehr

165 20.6 • Schule und Ernährung

von Obstsaft sollte aufgrund seines Energiegehaltes auf 1 Portion pro Tag beschränkt werden. 5 Der Trend zu fettarmen Milchprodukten (1,5% Fett) sollte sich fortsetzen. Auch bei Fleisch und Wurst sollten häufiger fettarme Varianten gewählt werden. 5 Der Verzehr von Süßwaren und zuckerhaltigen Getränken sollte verringert und Fast Food nicht häufiger als 1- bis 2-mal pro Woche verzehrt werden. 5 Beliebte Convenience-Produkte, wie Tiefkühl-Pizza oder Tütensuppe, können ernährungsphysiologisch aufgewertet werden und die Speisenzubereitung im Haushalt erleichtern.

20.5

Ernährungserziehung

Die aus präventiver Sicht wünschenswerten Verbesserungen der Ernährungsgewohnheiten werden von Kindern eher akzeptiert, wenn sie in kleinen Schritten erfolgen. Denn Kinder mögen das, an was sie gewöhnt sind. In Geschmackstests bevorzugten Schulkinder die gewohnten Lebensmittel, wie Obstsaft und süßen Fertigjoghurt. Aber auch gesündere Alternativen, wie mit Wasser verdünnter Obstsaft oder mit Naturjoghurt vermischter Fertigjoghurt, erhielten noch befriedigende Noten. Je größer die Abweichung vom Gewohnten, desto schlechter fiel die Bewertung aus. Unterstützend wirkt das vorbildhafte Verhalten der Erwachsenen im Umfeld des Kindes in Familie und Schule. Die Mahlzeiten sollten in entspannter Atmosphäre eingenommen werden. Da in den Familien am ehesten die Abendmahlzeit noch gemeinsam von Kindern und Eltern verzehrt wird, sollte diese Gewohnheit gepflegt werden.

20.6

Schule und Ernährung

20.6.1

Datenlage

Schätzungsweise 10–20% der Schulkinder kommen ohne Frühstück in die Schule, ein geringerer Anteil bleibt auch ohne Pausenverpflegung am Vormittag. In der DONALD-Studie fand sich in den letzten 20 Jahren ein zunehmender Trend zum Auslassen des Frühstücks. Kinder mit einem insgesamt schlechten Ernährungszustand profitieren von einem Frühstück für ihre kognitive Leistungsfähigkeit. Frühstücks-

20

166

Kapitel 20 • Ernährung

programme in Schulen sind in Deutschland aber bisher nicht etabliert (Kaiser & Kersting, 2001). In Ganztagsschulen muss den Schülern laut der Kultusministerkonferenz ein Mittagessen bereitgestellt werden. Dies ist für die Ernährungsund Gesundheitswissenschaft und die Politik in Deutschland eine neue Herausforderung. Die Regelung der Verpflegung in der Schule ist eine Aufgabe der Länder und bisher meist noch vage. In Deutschland ist das Mittagessen traditionell eine warme Mahlzeit. Als Orientierung für ausgewogene Mittagsmahlzeiten in der Schule eignet sich die Optimierte Mischkost (FKE, 2006a), an die sich auch die neuen bundesweiten Qualitätsstandards für die Schulverpflegung anlehnen (DGE, 2007).

20.6.2

Essensangebote und Qualitätssicherung

Für das Angebot warmer Mahlzeiten kommen verschiedene Verpflegungssysteme in Frage: Warmverpflegung (Fernverpflegung), Tiefkühl-(Misch)Küche und Zubereitungsküche (Frischkost). Grundsätzlich erlaubt jedes dieser Verpflegungssysteme eine gesunde Ernährung von Schulkindern. Wesentlicher als das Verpflegungssystem ist die Qualifikation der dort Verantwortlichen zum Thema Kinderernährung. Die ernährungsphysiologische Qualität wird hauptsächlich von den Rezepturen der Speisen bestimmt. Bei Kindern ist dagegen der Geschmack entscheidend für die Akzeptanz des Essens. Erfreulicherweise schnitten ernährungsphysiologisch optimierte Rezepte in bundesweiten Geschmackstests bei Schülern im Vergleich mit den gewohnten Rezepten insgesamt gut ab (Clausen & Kersting, 2007; FKE, 2006b). Diese optimierten Rezepte sind ein Sicherheitsnetz für Schulen und Küchen insbesondere dann, wenn Fachkräfte mit Erfahrung in der Kinderernährung fehlen.

20.7

20

Sozialstatus und Kinderernährung

Aus den vorliegenden Ernährungsstudien bei Kindern (20.4.1) lassen sich nicht ohne weiteres Rückschlüsse auf die Ernährung von Kindern mit niedrigem Sozialstatus und mit einem Migrationshintergrund ziehen. Erwachsene mit niedrigem sozio-ökonomischen Status essen weniger Obst, Gemüse und Fisch, aber mehr fett- und zuckerreiche Lebensmittel (Max Rubner-Institut, 2008). Sporadische Daten bei Kindern lassen ähnliche von der Sozialschicht abhängige Unterschiede bei den Ernährungsgewohnheiten erwarten (Robert Koch-Institut, 2005). So verzehren Kinder in Haushalten, die als »ein-

167 20.7 • Sozialstatus und Kinderernährung

kommensarm« gelten, häufiger Limonade und Fast Food und seltener Obst und Gemüse als Kinder aus besser gestellten Haushalten. Es werden häufiger preiswerte, sattmachende Lebensmittel gekauft, wie Weißbrot und Nudeln. Das Ernährungswissen ist bei Kindern wie bei Erwachsenen abhängig vom schulischen Bildungsgrad. Bei Kindern und Jugendlichen hat das Ernährungswissen allerdings noch keinen nachweislichen Einfluss auf das Ernährungsverhalten. Dennoch ist Ernährungsbildung in der Schule sinnvoll, um Kinder aller sozialen Schichten zu mündigen Verbrauchern zu erziehen. Auch finanzielle Barrieren können den Zugang zu einer gesunden Ernährung erschweren. Der derzeitige Regelsatz des Arbeitslosengeldes II (ALG II bzw. Hartz IV) reicht nicht aus, um die Kosten der Lebensmittel in der Optimierten Mischkost zu decken. Je älter die Kinder, desto größer klafft die Lücke (Kersting & Clausen, 2007). Der Regelsatz des ALG II sieht für die Tagesernährung für Kinder im Alter von 4–12 Jahren einheitlich einen Betrag von 2,57 Euro vor. In der Optimierten Mischkost steigen die Kosten der Lebensmittel altersgerecht pro Tag von 3,14 Euro (4–6 Jahre) auf 4,65 Euro (10–12 Jahre), bei Einkauf in Discountläden und Supermärkten. Allein schon mit den Kosten für eine warme Mahlzeit in der Schule, die sich im Durchschnitt auf 2,50 Euro belaufen, ist der Ernährungssatz im ALG II für Kinder ausgeschöpft. In manchen Bundesländern werden bedürftige Familien unterstützt, um den Kindern die Teilnahme an der Schulverpflegung zu ermöglichen. Dies ist im Sinne eines niederschwelligen Zugangs zu einer gesunden Ernährung ohne soziale Barrieren sehr zu begrüßen.

20.7.1

Praxisbeispiel

Der Anteil übergewichtiger Kinder in Deutschland nimmt im Grundschulalter sprunghaft von etwa 9% (3–6 Jahre) auf 15% (7–10 Jahre) zu. Kinder mit niedrigem Sozialstatus sind häufiger betroffen als Kinder mit hohem Sozialstatus (Kurth & Schaffrath Rosario, 2007). In der trinkfit-Studie wurde untersucht, ob eine Kombination von Verhaltensprävention (Unterricht zum Trinken) und Verhältnisprävention (erleichterter Zugang zu Trinkwasser durch Wasserspender in Schulen) zu einer nachhaltigen Steigerung des Trinkwasserverzehrs auf Kosten gesüßter Getränke führen kann und damit der Entstehung von Übergewicht bei Kindern vorbeugt. Die kontrollierte Interventionsstudie wurde mit insgesamt 2950 Kindern der 2. und 3. Klassen in Grundschulen in sozialen Brennpunkten in Dort-

20

168

Kapitel 20 • Ernährung

mund (Intervention) und Essen (Kontrolle) durchgeführt (Muckelbauer et al., im Druck). Am Ende der Intervention während eines Schuljahres zeigte sich: 5 Die Kinder in den Interventionsschulen steigerten ihren Wasserkonsum signifikant. Sie tranken nicht nur in der Schule, sondern auch zu Hause mehr Wasser. Der Konsum von gesüßten Getränken nahm tendenziell ab. 5 Die Prävalenz und Inzidenz von Übergewicht war in den Interventionsschulen signifikant niedriger als in den Kontrollschulen. 5 Die Mehrheit der Lehrer würde das trinkfit-Konzept weiterführen. 5 Somit erwies sich das trinkfit-Konzept als wirkungsvoller Ansatz zur Prävention von Übergewicht in einer Hochrisikogruppe von Kindern. Weitere Informationen: www.trink-dich-fit.de.

20.8


5 Für alle Altersgruppen von Kindern gelten dieselben Kriterien für die Lebensmittelauswahl. 5 Die 5 Mahlzeiten am Tag ergänzen sich wie ein Baukasten zu einer ausgewogenen Tagesernährung. 5 Die Chancen der Ganztagsschule, Verhaltens- und Verhältnisprävention durch gesunde Ernährung miteinander zu verknüpfen, sollten genutzt werden.

Literatur

20

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169 Literatur

Forschungsinstitut für Kinderernährung (2006b) (Hrsg): Rezepte für das Mittagessen in Schulen. Forschungsinstitut für Kinderernährung, Dortmund Franko DL, Striegel-Moore RH, Thompson D, Affenito SG, Schreiber GB, Daniels SR, Crawford PB (2008): The relationship between meal frequency and body mass index in black and white adolescent girls: More is less. Int J Obes (Lond) 32(1):23–29 Kaiser B, Kersting M (2001): Frühstücksverzehr und kognitive Leistungsfähigkeit von Kindern – Eine Auswertung von Literaturbefunden. Ernährung im Fokus 1:5–13 Kersting M, Alexy U (2008): Die DONALD Studie Forschung zur Verbesserung der Kinderernährung. Ernährungsumschau 1:16–19 Kersting M (2006): Vitaminzusätze in der Kinderernährung – macht das Sinn? pädiatr prax 67:571–582 Kersting M, Alexy U, Clausen K (2005): Using the Concept of Food Based Dietary Guidelines to Develop an Optimized Mixed Diet (OMD) for German Children and Adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 40:301–308 Kroke A, Manz F, Kersting M, Remer T, Sichert-Hellert W, Alexy U, Lentze MJ (2004): The DONALD Study: History, current status and future perspectives. Eur J Nutr 43:45–54 Kurth BM, Schaffrath Rosario A (2007): Die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland – Ergebnisse des bundesweiten Kinderund Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 50:736–743 Max Rubner-Institut Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel (2008): Nationale Verzehrsstudie II Ergebnisbericht, Teil 2. http://www.bmelv.de/cln_044/ nn_885416/DE/03-Ernaehrung/04-Forschung/NationaleVerzehrsstudie/NVS2__ node.html__nnn=true [26.08.2008] Mensink GBM, Heseker H, Richter A, Stahl A, Vohmann C (2007): Forschungsbericht Ernährungsstudie als KIGGS-Modul (EsKiMo). http://www.bmelv.de/SharedDocs/ downloads/03-Ernaehrung/EsKiMoStudie.html [26.08.2008] Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, Reinehr T, Toschke AM, Kersting M (im Druck): A simple dietary intervention in the school setting decreased incidence of overweight in children. Pediatrics Reinehr T, Dobe M, Kersting M (2003): Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter Das Adipositas-Schulungsprogramm OBELDICKS. Hogrefe, Göttingen Bern Toronto Seattle Remer T (2007): Jodversorgung bei Kindern und Jugendlichen. PrävGesundheitsf 2:167– 173 Richter A, Vohmann C, Stahl A, Heseker H, Mensink GBM (2008): Der aktuelle Lebensmittelverzehr von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ernährungsumschau 1:28–36 Robert Koch-Institut (2005) (Hrsg): Armut bei Kindern und Jugendlichen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 04/01

20

170

21

21

Kapitel 21 • Bewegung

Bewegung Markus Röbl und Vicky Henze, Göttingen

21.1

Einleitung

Körperliche Aktivität, Bewegung, Spiel und Sport im Kindes- und Jugendalter wirken sich in vielen Bereichen der Entwicklung positiv aus. In aktuellen internationalen Leitlinien werden 60 Minuten tägliche Aktivität bei einer moderaten bis starken Intensität empfohlen (Bewegungs-Richtwerte der WHO-Weltgesundheitsorganisation, Metcalf et al., 2008). Tägliche Aktivität begünstigt u. a. Wachstum, körperliche Reife und motorische Entwicklung. Sie wirkt sich positiv auf die physische sowie psychische Gesundheit aus und vermindert physiologische und verhaltensbezogene Risikofaktoren (Dordel, 2003). Besonders die zweckfreie Bewegung, die grundlegende Freude am Spiel und am Sport, nimmt Einfluss auf die Entwicklung. Kinder erkunden sowie gestalten über ihren Körper und Bewegung ihre Umwelt, verständigen und vergleichen sich, drücken sich in und durch Bewegung aus (Kretschmer, 1981). Dabei lernen sie ihren Körper wahrnehmen, sich einschätzen und gewinnen Vertrauen in ihre eigenen Fähigkeiten und Kompetenzen. Spiel- und Bewegungssituationen erfordern Interaktion und Kommunikation und geben Kindern gute Gelegenheiten, sich in Peer-Groups einzufügen, Gruppendynamik zu erleben und soziales Verhalten zu erlernen. Darüber hinaus bestätigen Graf et al. (2003) einen Zusammenhang zwischen koordinativer Leistungsfähigkeit und Bewegung. Auch die Wiederherstellung von Aufmerksamkeit und Konzentration und der Abbau von psychischem Stress werden durch ausreichende Bewegungsaktivität begünstigt (Zimmer, 2004). Andauernde körperliche Inaktivität kann sich nachteilig auf Gesundheit und Wohlbefinden auswirken und behindert die Persönlichkeitsentwicklung (Größing, 1993). Eine Einschränkung des Bewegungsbedürfnisses bei Kindern kann u. a. »zu einer Unterdrückung der kindlichen Bedürfnisse und zur Manifestierung motorischer Defizite« (Keller, 2002) führen. Obwohl noch nie so viele Kinder Mitglieder in Sportvereinen waren und so früh komplexe Fertigkeiten (z. B. Schwimmen, Ski fahren) lernen, sind immer mehr Kinder motorisch auffällig (Bös, 2003; Ahnert, 2005). Erklärungen für diesen Widerspruch sind, dass die Spiel- und Bewegungsräume für Kinder insbesondere durch zunehmende Verstädterung und verdichtete Wohnverhältnisse deutlich reduziert wurden (Schmidt,

171 21.2 • Aktuelle Situation der körperlichen Aktivität

1997). Natürliche Bewegungsräume werden Kindern vorenthalten, vorhandene Bewegungslandschaften veröden und ein wachsendes Verkehrsaufkommen schränkt die Bewegungsfreiheit ein. Kinder finden nur selten »Räume«, in denen sie sich so bewegen und toben können, wie es für ihre motorische und psychische Entwicklung nötig wäre (Zimmer, 1996). Hinzu kommt die fortschreitende Mediatisierung. Immer mehr Kinder verbringen bereits frühzeitig ihre Freizeit – sitzend oder liegend – vor dem Bildschirm. Stand in den 1980er- und frühen 1990er-Jahren das Fernsehen im Mittelpunkt, rücken Computerspiele und Internet immer weiter in den Focus (Wardle, 2005). Untersuchungen zeigen, dass bereits 6- bis 9-Jährige zwischen 76–78 Minuten und 10- bis 13-Jährige bis zu 95 Minuten am Tag vor dem Fernseher verbringen (Einsiedler, 1997; Reilly, 2004). Diese Entwicklung führt zu einer Verinselung der kindlichen Lebenswelt und zur Verhäuslichung der Kindheit (Zeiher & Zeiher, 1994). Folge ist ein gravierender Bewegungsmangel bei vielen Kindern und Jugendlichen. Hieraus resultieren im Zusammenhang mit einer veränderten Ernährung eine steigende Übergewichts-Prävalenz und ein Rückgang der körperlichen Leistungsfähigkeit. In den letzten 10–15 Jahren ist die ÜbergewichtsPrävalenz der 3- bis 17-Jährigen von 10 auf 15% und die Adipositas-Prävalenz von 3 auf 6,3% gestiegen (Kurt & Schaffrath, 2007). Die so genannten Zivilisationskrankheiten, hier nur beispielhaft arterieller Hypertonus, orthopädische Erkrankungen, Fettstoffwechsel- und Zuckerstoffwechselstörungen genannt, treten zunehmend schon bei adipösen Jugendlichen auf (Röbl et al., 2006). Im Folgenden werden die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen und Studien zum Bewegungsverhalten in den Bereichen Freizeit, Vereinssport und Schulsport zusammengefasst. Einen Überblick über die aktuelle Datenlage liefern die Untersuchungen des Kinder und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS), der vom Robert Koch-Institut in den Jahren 2003–2006 durchgeführt wurde (Opper et al., 2007; Starker et al., 2007), die Untersuchungen vom Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands, der Allgemeinen Ortskrankenkassen und des Deutschen Sportbundes (WIAD-AOK-DSB-Studie II, Klaes et al., 2003) und die Schulsportstudie Deutschland (SPRINT, Brettschneider et al., 2005).

21.2

Aktuelle Situation der körperlichen Aktivität

Bös und Mitarbeiter (2001) untersuchten die Bewegungswelt 6- bis 10-jähriger Kinder (n=1000) mittels Bewegungstagebüchern. Die Ergebnisse bestätigten eine Abnahme der Aktivität und ergaben eine durchschnittliche körperliche Bewegungszeit von lediglich 1 Stunde täglich. Davon wurden

21

172

21


15–30 Minuten pro Tag intensiv sportlich genutzt. Die restliche Tageszeit verbrachten die Befragten im Liegen, Sitzen oder Stehen. Das Wissenschaftliche Institut der Ärzte Deutschland (WIAD) hat im Auftrag des Deutschen Sportbundes (DSB) und des AOK-Bundesverbandes das Bewegungsverhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland untersucht und in diesem Zusammenhang im Jahr 2000 20.000 und im Jahr 2003 80.000 Kinder und Jugendliche bundesweit befragt. Danach sind ca. 80% der Jungen, aber nur 60% der Mädchen mehrmals pro Woche sportlich aktiv. Während bei den untersuchten Jungen nur geringe Altersunterschiede hinsichtlich ihres Bewegungsverhaltens feststellbar sind, sind Mädchen mit zunehmendem Alter deutlich weniger körperlich aktiv. Fast 1/3 der 6- bis 15-Jährigen ist täglich oder fast täglich sportlich aktiv, bei den Jugendlichen über 15 Jahre sind es lediglich 14%. Mehr als 50% der Jugendlichen sind nur noch einmal pro Woche aktiv oder betrieben gar keinen Sport (mehr). Der Einstieg ins Berufsleben ist vermutlich gleichzusetzen mit dem Ausstieg vom Sport. Die Ergebnisse der KIGGS-Studie zur aktuellen Bewegungssituation in Deutschland bestätigen die Ergebnisse der WIAD-Studie zur Häufigkeit, mit der Kinder und Jugendliche sportlich aktiv sind und belegen darüber hinaus auch eine deutliche Reduktion körperlicher Aktivität mit zunehmendem Alter: Erfüllen noch 36,7% der 4-Jährigen die internationalen Bewegungsempfehlungen der WHO, sind es bei den 10-Jährigen noch 17,3% und bei den 17-Jährigen lediglich 3% aller Jugendlichen (Bös et al., 2007). Im Durchschnitt verbringen 11- bis 17-Jährige etwa 6 Stunden in der Woche mit körperlich-sportlichen Aktivitäten, wobei die Jungen mit durchschnittlich 8 Stunden ein höheres Aktivitätsniveau als die Mädchen mit 4,5 Stunden aufweisen. Außerdem bestätigt sich ein Zusammenhang zwischen der sozialen Schichtzugehörigkeit und dem Bewegungsverhalten. Kinder aus Familien mit niedrigem sozialen Status und Migrationshintergrund üben 2- bis 3-mal seltener Sport aus als Kinder der sozialen Mittel- und Oberschicht. Körperlich inaktive Jugendliche sind häufiger übergewichtig, sind häufiger Raucher und verbringen mehr Zeit vor dem Fernseher (Lampert et al., 2007). Mit steigender sozialer Lage nehmen die Leistungsorientierung beim Sport und das gesundheitsfördernde Freizeitverhalten zu, wobei gleichzeitig eine Reduktion von gesundheitsschädlichem Verhalten erfolgt.

21.3

Vereinssport

Außerschulischer Sport eröffnet Kindern die Möglichkeit individuelle Präferenzen zu entfalten. Die Ausführung erfolgt freiwillig und gewinnt damit eine wichtige Bedeutung über den Schulsport hinaus. Sportverei-

173 21.4 • Schulsport

ne sind auch heutzutage in allen Bevölkerungsschichten sehr beliebt und im Ranking der Jugendorganisationen an erster Stelle (Brettschneider et al., 2002). Sowohl Brettschneider et al. (2005) als auch die WIAD-Studie (Klaes et al., 2003) sowie die entsprechenden Analysen aus der aktuellen Kinder- und Jugendgesundheitsuntersuchung (KIGGS) (Bös et al., 2007) belegen, dass mehr als die Hälfte der Kinder und Jugendlichen in Sportvereinen organisiert ist, wobei sich wiederum alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede sowie Unterschiede in Abhängigkeit vom sozialen Status und der Schulform zeigen: Sind ca. 73% aller 8-jährigen Jungen und 65% der Mädchen Mitglied im Sportverein, sinkt ihr Anteil bei den 17-jährigen Jungen auf ca. 45% (Mädchen ca. 35%). Kinder der sozialen Oberund Mittelschicht sind tendenziell häufiger im Sportverein organisiert und sportlich aktiver als Kinder der Unterschicht. Darüber hinaus korrelierten die Mitgliedschaft im Verein und die körperliche Leistungsfähigkeit miteinander (Klaes et al., 2003). Dies gilt zwar sowohl für Jungen als auch für Mädchen, dennoch ist auch bei jugendlichen Vereinsmitgliedern eine Abnahme der Ausdauerleistungsfähigkeit zu verzeichnen. Die Mitgliedschaft im Sportverein hatte in den Untersuchungen einen größeren Einfluss auf die körperliche Leistungsfähigkeit als die Menge des Sportunterrichts.

21.4

Schulsport

Brettschneider und Mitarbeiter (2005) untersuchten in einer deutschlandweiten Untersuchung die aktuelle Schulsportsituation in Deutschland (SPRINT). Gemäß den Rahmenrichtlinien und Kontingentstundentafeln wurden je nach Bundesland zwischen 2–4 Stunden, durchschnittlich ca. 3 Stunden pro Woche Schulsport unterrichtet (www.bildungsserver.de). Die Befragung der Schulleiter zeigt jedoch, dass der tatsächlich wöchentlich durchgeführte Sportunterricht bei 2–2,5 Stunden lag. Da in diesen Angaben ungeplante Unterrichtsausfälle nicht berücksichtigt sind, ist anzunehmen, dass lediglich 2,2 Stunden von 3 vorgesehenen Schulsportstunden faktisch unterrichtet werden. Überproportional häufig fällt das Fach Sport in deutschen Hauptschulen aus – Heranwachsende, die auch beim Sporttreiben außerhalb der Schule unterpräsentiert sind. Fehlende Sportstätten sind dabei nur zu 20% Ursache für den Ausfall, wobei allerdings im Berufsschulbereich ein Sportstättenmangel evident ist. 63% aller Schüler erhalten maximal 2 Stunden Schulsport pro Woche. Mit zunehmendem Schüleralter verschlechtert sich die Situation, abhängig vom Schultyp. Grundschulen erteilen mit durchschnittlich 2,9 Stunden pro Woche den meisten Sportunterricht, gefolgt von Gymnasien (ca. 2,6 Stunden/Woche). Darüber hinaus darf die Qualität des Sportunterrichtes angezweifelt

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174

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werden (vgl. SPRINT-Studie), da in den Grundschulen aufgrund des Klassenlehrerprinzips bis zu 2/3 und in den Hauptschulen ca. 1/3 des Schulsportunterrichtes fachfremd erteilt werden (in Realschulen nur ca. 10%). 2 wöchentliche Sportstunden (teilweise als Doppelstunde durchgeführt), mangelnde räumliche und personelle Ressourcen sowie schlecht ausgestattete Turnhallen charakterisieren die Situation an Schulen. Bisher wird die vorbereitende Funktion des Sportunterrichts von den Kindern insgesamt gering eingeschätzt, während umgekehrt der außerschulische Kompetenzerwerb als gewinnbringend für den Sportunterricht erlebt wird (Klaes et al., 2003). Lediglich 19% der befragten Schulkinder der KIGGS-Studie geben an, sich beim Schulsport stark anzustrengen, dagegen sind es im Freizeitsport immerhin 21% und 42% im Vereinssport (Bös et al., 2007). Bemängelt wird weiter eine starke Diskrepanz zwischen den schulischen Angeboten (z. B. Leichtathletik, Geräteturnen) und den Schülerwünschen (z. B. Trendsportarten). Schüler beschreiben den Schulsport häufig als nicht abwechslungsreich, nicht anstrengend genug und nicht zeitgemäß (vgl. DSB, 2006).

21.5

Motorische Leistungen

Wie hat sich in den letzten Jahren die Fitness der Kinder und Jugendlichen verändert? Die WIAD-Studie zeigt, dass die körperliche Leistungsfähigkeit 10- bis 14-Jähriger in Deutschland im Vergleich zum Jahr 1995 um mehr als 20% abgenommen hat. Im Durchschnitt erreichten Jungen 80% und Mädchen 74% der Ausdauer-, Kraft- und Koordinationsleistungen ihrer Altersgenossen aus dem Jahre 1995 (Klaes et al., 2003). Kinder und Jugendliche, die täglich sportlich aktiv oder Mitglieder im Sportverein waren, schnitten überdurchschnittlich ab. Die Kinder, die maximal einmal pro Woche Sport trieben, erreichten nur 54% der Durchschnittsergebnisse der Kinder, die täglich aktiv waren. Auch die Ergebnisse der aktuellen KIGGS-Studie bestätigten eine rückläufige sportmotorische Leistungsfähigkeit (Starker et al., 2007; Opper et al., 2007). Durchgängig zeigten Kinder mit Übergewicht, Kinder aus niedriger sozialer Schicht oder Migrationshintergrund schlechtere motorische Leistungen.

21.6


Die durchschnittliche körperliche Fitness der deutschen Kinder und Jugendlichen nimmt ab, wohingegen Übergewicht und Adipositas häufiger werden. Ursächlich sind hierfür neben zunehmender Mediatisierung, Technisierung und Urbanisierung, die Verinselung und Verhäuslichung


der kindlichen Lebenswelt zu nennen. Allerdings: 45% der Kinder und Jugendlichen würde gerne mehr Sport treiben (Klaes et al., 2003). Prinzipiell sind Kinder immer bereit, auf attraktive Bewegungsangebote mit Begeisterung zu reagieren. Das Kind ist ein »Bewegungswesen« und nimmt motiviert und gern am Sport teil (vgl. Jüngst, 2002). Aus sportpsychologischer Sicht ist der Hauptmotivationsgrund für Kinder die Freude an der Bewegung (vgl. Fuchs, 1997). Dies sollte alle Verantwortlichen aus Politik, Bildung, Vereinen und der breiten Öffentlichkeit ermutigen, körperliche Aktivität zu fördern. Welche Anstrengungen müssen unternommen werden um den Abwärtstrend der körperlichen Fitness unserer Kinder und Jugendlichen aufzuhalten? Hierbei sind verschiedene Ebenen zu betrachten: 5 Elternhaus: Aufklärung und Information der Eltern über die Bedeutsamkeit regelmäßiger körperlicher Bewegung und den altersgerechten Umgang mit Medien. Diese könnte zum Beispiel im Rahmen von Elternabenden in Kindergärten und Schulen stattfinden. Eine weitere Möglichkeit wären die Ausweitung regelmäßige Informationsspots in den Medien wie z. B. pep und pepper (2006), eine Kooperation zwischen der Plattform Gesundheit und Ernährung und Super RTL. 5 Kommunen: Erstellung von Broschüren über regionale Bewegungsräume und Sportangebote. Bereitstellung von ausreichenden Bewegungsräumen und kostenfreie Bereitstellung von Sportstätten. Ermäßigte Tarife für sozialschwächere Familien für die Benutzung von z. B. kommunalen Schwimmbädern. 5 Kindergarten: Aufwertung der pädagogischen Ausbildung mit Vertiefung von sportpädagogischen Kenntnissen. Vermittlung von Spaß und Freude bei der täglichen Bewegung. Tägliche Aktivitäten im Freien. 5 Schule: Ausreichende Bereitstellung von fachkompetenten Sportlehrern (Minimum wäre eine kleines Fakulta für das Fach Sport), insbesondere in Grund- und Hauptschulen. Täglicher Sportunterricht ab der 1. Klasse (Henze, 2007). Einführung »bewegter Pausen« und Schaffung »bewegter Pausenräume«. Ausbau der Kooperationen mit Sportvereinen zur qualitativen und quantitativen Verbesserung des Sportangebotes. 5 Sportverein: Bereitstellung gut ausgebildeter Übungsleiter. Niederschwelliges Angebot, insbesondere auch für Mädchen, von Breitensportarten ohne Wettkampfzwang. Aufnahme von Trendsportarten. Kostengünstige Tarife für Kinder aus sozial schwachen Familien.

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21


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178

22 22

Kapitel 22 • Rauch und Rauchen

Rauch und Rauchen – Passive Rauchexposition und aktiver Tabakkonsum von Mädchen und Jungen Richard Lux und Ulla Walter, Hannover

22.1

Einleitung

Rauchen stellt unter den solitären Risikofaktoren für vermeidbare Erkrankungen die bedeutendste gesundheitliche Gefährdung dar. In 2000 war Tabakkonsum als zweitwichtigste Ursache nach Bluthochdruck im europäischen Raum für 12,3% der vorzeitigen Todesfälle und mit Beschwerden verbrachten Lebensjahre sowie für den Verlust von 18,6 Mio. Lebensjahren verantwortlich (WHO Regional Office for Europe, 2007). Rauchverhalten und Folgeschäden im späteren Lebensalter werden in der Kindheit vorbereitet. Früher als der eigenverantwortliche Tabakkonsum bedeutet die fremdbestimmte Belastung ein Risiko für die Gesundheit des Kindes vor und nach der Geburt.

22.2

Epidemiologie

22.2.1

Passivrauchen

Im europäischen Vergleich sind sowohl die Lebenszeitprävalenz des Rauchens als auch der Anteil der Frauen, der zum Zeitpunkt der Geburt angibt, Raucherin zu sein, in Irland und Deutschland am höchsten (Lebenszeitprävalenz: 80% bzw. 63,4%, Raucherinnen zum Zeitpunkt der Geburt: 52,5% bzw. 16,9% (Giersiepen et al., 2006)). Bereits vor der Geburt beeinflusst der Bildungsstatus das elterliche Rauchverhalten. Er entscheidet, ob der Tabakkonsum von Frauen während der Schwangerschaft beibehalten oder unterbrochen wird, und über einen nachhaltigen Rauchverzicht oder Rückfall (Pickett et al., 2003). In den alten Bundesländern und in der Stadt wohnende Mütter geben häufiger als Mütter aus den neuen Bundesländern (West-Ost-Gefälle) und auf dem Land wohnende (Stadt-Land-Gefälle) an, während der Schwangerschaft Tabak konsumiert zu haben. Migrantinnen rauchen während der

179 22.2 • Epidemiologie

Schwangerschaft seltener als Nicht-Migrantinnen, Schwangere mit niedrigem Sozialstatus häufiger als jene mit mittlerem bzw. hohem Sozialstatus. Nach Geburt des Kindes steigt die Raucherquote der Mütter auf knapp ein Drittel. Das West-Ost-Gefälle kehrt sich um, während die Bedeutung des Wohnortes sowie des Migrations- und Sozialstatus gleich bleibt (Bergmann et al., 2007). In Deutschland sind von den etwa 680.000 Lebendgeborenen 170.000 bis zu ihrer Geburt Tabakinhaltsstoffen und deren Abbauprodukten ausgesetzt (Schulze et al., 2007). Über 6 Mio. Kinder in einem Alter bis zu 13 Jahren und 2 Mio. 14- bis 17-Jährige leben in einem Haushalt mit mindestens einem Raucher (Schulze, 2005), wobei die tägliche oder mehrmalige Passivrauchexposition pro Woche mit dem Alter der Kinder zunimmt (Lampert, 2008). Die Verlagerung des elterlichen Rauchens nach draußen löst das Problem der Passivrauchbelastung nicht, denn auch bei Kindern, deren Eltern nicht im Haus rauchen, werden erhöhte Konzentrationen von Nikotinabbauprodukten wie z.B. Cotinin im Urin nachgewiesen (Johansson et al., 2004).

22.2.2

Aktiver Tabakkonsum

Obwohl die Raucherquote laut Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) bei 12- bis 17-Jährigen in Deutschland von 30% in 1979 auf 18% in 2007 gefallen ist und damit einen neuen Tiefststand erreicht hat, rangieren diese Kinder und Jugendlichen im oberen Viertel des WHORankings. Nach dem KiGGS beträgt in der Altersgruppe der 11-Jährigen der Anteil an rauchenden Mädchen 0,2%, an rauchenden Jungen 1,0%. Bei den 12-Jährigen steigt der Anteil bei beiden Geschlechtern bereits auf jeweils 1,6% an. In den nachfolgenden Altersgruppen nimmt die Raucherquote noch deutlicher zu und erreicht unter den 17-Jährigen bei Mädchen 42,0%, bei Jungen 43,1% (Lampert, 2008). Die Gründe für den Tabakkonsum sind unterschiedlich und seit langem bekannt: Mädchen versprechen sich eine positive Einflussnahme auf ihr Körpergewicht. Sie rauchen in Folge einer emotional negativ assoziierten Stimmung. Jungen nehmen emotional positiv assoziierte Situationen zum Anlass (von Biener & Rickenbach, 1976; Morgenstern et al., 2007). Der Zeitpunkt erster Symptome und die Schwere tabakbedingter Schädigungen im Erwachsenenalter hängen u. a. vom Raucheinstiegsalter ab. Dieses ist in den letzten Jahren gesunken: Während die vor 1930 geborenen Frauen durchschnittlich im Alter von 22 Jahren (Männer 17,3 Jahre) anfingen zu rauchen (Lademann & Kolip, 2005), liegt es mittlerweile bei 15,6 Jahren (Jungen 15,7 Jahre) (BZgA, 2004). Das geringe Einstiegsalter ist assoziiert mit einem niedrigen Bildungsstatus.

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22


Das Rauchen einer Wasserpfeife ist kaum weniger gefährlich als das von Zigaretten (Bundesinstitut für Risikobewertung, 2006). Trotzdem werden Wasserpfeifen von Kindern und Jugendlichen zunehmend gebraucht und sind teilweise bereits beliebter als Zigaretten (Bezirksamt FriedrichshainKreuzberg, 2007).

22.3

Tabakassoziierte Erkrankungen

Tabakrauchbelastung während der Schwangerschaft birgt für das ungeborene Kind Risiken wie Fehlbildungen, eine Fehl-, Tot- oder Frühgeburt, ein vermindertes fetales Längenwachstum, einen kleineren Kopfumfang des Fetus sowie ein geringeres Geburtsgewicht (Bornhäuser & Pötschke-Langer, 2003a). Beträgt der Zigarettenkonsum weniger als sechs Zigaretten pro Tag erhöht sich das Risiko einer Frühgeburt um 9%. Bei über 15 Zigaretten hat die Schwangere ein um 58% höheres Risiko. Allein für 2002 wurden die Mehrkosten für die klinische Betreuung der durch das Rauchen zu früh Geborenen auf 43 Mio. Euro geschätzt (Voigt et al., 2007). In Abhängigkeit vom täglichen Zigarettenkonsum erhöht sich die Hypotrophierate von Neugeborenen (Geburtsgewicht < 10. Perzentile) von knapp 10% bei Nichtraucherinnen auf über 26% bei jenen, die 21 und mehr Zigaretten pro Tag rauchen. Die Anzahl der durch das Rauchen in der Schwangerschaft zusätzlich zu versorgenden hypotrophen Neugeborenen beträgt rund 14.000 (Voigt et al., 2006). Durch passiven Tabakkonsum treten nach der Geburt Erkrankungen wie Entzündungen des oberen und unteren Atemtraktes häufiger neu auf. Bei bereits bestehendem kindlichen Asthma können sich schubweise Symptomverschlechterungen (Exazerbationen) häufen und Symptome sich als solches verstärken (American Academy of Pediatrics/Committee on Environmental Health, 1997). Die akuten Asthma-Exazerbationen nehmen mit steigender Exposition zu (Chilmonczyk et al., 1993). Das mütterliche Rauchen ist einer der wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren für den plötzlichen Kindstod (vgl. Beitrag von Kramer in diesem Band). Passivrauchen in der Stillzeit, im Säuglings- und Kindesalter erhöht das Risiko von Mittelohrentzündungen, einer Hirnhautentzündung, einer verzögerten Lautentwicklung sowie für Übergewicht, Milchzahnkaries und Erbgutschädigungen bzw. mutmaßlich daraus hervorgehende Krebserkrankungen (Bornhäuser & Pötschke-Langer, 2003b). Von Narkosekomplikationen und passivrauchbedingten Verhaltensauffälligkeiten wie der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) scheinen Mädchen stärker betroffen zu sein als Jungen (Skolnick et al., 1998; Braun et al., 2006). Mütterlicher Tabakkonsum während der Schwangerschaft und bei 3 Monate alten Kindern geht geschlechtsunabhängig mit Exter-


nalisierungsproblemen sowie mit aggressivem, destruktivem und delinquentem Verhalten des Kindes im Alter von 3 und 5,5 Jahren einher (Höök et al., 2006). Eine Assoziation zwischen mütterlichem Rauchen während der Schwangerschaft und Übergewicht der betroffenen Kinder im Schuleingangsalter konnte nachgewiesen werden (Toschke et al., 2002). Aktiver Tabakkonsum während der Kindheit und Adoleszenz produziert früh ernsthafte Gesundheitsprobleme wie Parodontalerkrankungen, chronischen Husten, eine erhöhte Schleimproduktion, eine Zunahme bzw. Verschlimmerung respiratorischer Erkrankungen, eine Abnahme physischer Leistungsfähigkeit sowie eine mögliche Geschwindigkeitsverzögerung des Lungenwachstums und ein verspätetes Erreichen des maximalen Lungenfunktionsniveaus. Neben der erhöhten kindlichen Vulnerabilität spielt die größere Empfindlichkeit von Raucherinnen für die gesundheitsschädlichen Effekte der Tabakinhaltsstoffe bei geschlechtergleicher Konsummenge eine Rolle (Andreas et al., 2008). Beispiel hierfür ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (»chronic obstructive pulmonary disease«, COPD). Deutschland steht eine Entwicklung der COPD-Mortalität wie in den USA bevor, wo in 2000 erstmalig die Anzahl der an COPD verstorbenen Frauen die der daran verstorbenen Männer übertraf (Mannino et al., 2002).

22.4

Prävention

Zu den wirksamsten Anti-Tabak-Strategien zählen nach der Weltbank (2003) die Preisgestaltung, öffentliche Rauchverbote, Informationskampagnen, Werbeverbote, Gesundheitswarnungen und Behandlungsangebote. Relevant sind auch Zugangsbeschränkungen. Das European Environment and Health Information System (ENHIS, 2008) hat den Implementierungsgrad von Strategien zur Reduktion der kindlichen Passivrauchbelastung in der europäischen WHO-Region ermittelt. 2006 rangierte Deutschland von 48 Ländern im unteren Viertel, was auf ein beachtliches Präventionspotenzial hinweist.

22.4.1

Ansprache von Schwangeren, Eltern und Betreuungspersonal

Potenziell sind Eltern aufgeschlossen gegenüber einer Förderung der Gesundheit ihrer Kinder, was zur Tabakprävention verstärkt genutzt werden sollte. Internetgestützt werden international u. a. durch den britischen National Health Service (NHS), national durch die BZgA und das WHO-Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle am Deutschen Krebs-

22

182

22


forschungszentrum (DKFZ) Informationen zu Gesundheitsrisiken kindlichen Passivrauchens und telefonische Hilfestellungen für den Ausstieg erwachsener Personen einschließlich Schwangerer und Väter angeboten. Insbesondere Schwangere weisen eine hohe Gesprächsbereitschaft und einen hohen Beratungsbedarf auf. Rückblickend hätten sie sich oft ein Beratungsgespräch, schriftliche Informationen oder einen Raucherentwöhnungskurs gewünscht. Raucherberatung sehen sie als Aufgabe der Frauenärzte, der Hebammen und der Kinderärzte an (Röske et al., 2007). Lediglich die Hälfte der Eltern, die mit ihrem Kind einen Pädiater oder Hausarzt aufsuchen, wird auf rauchende Personen im Haushalt angesprochen; von den rauchenden Eltern wird weniger als die Hälfte über die besonderen Gefahren des Passivrauchens aufgeklärt und weniger als ein Drittel auf die mit einer Präsentation des Rauchverhaltens verbundenen Risiken hingewiesen. Weniger als der Hälfte der elterlichen Raucher wird der Verzicht auf ihren Tabakkonsum nahegelegt (Winickoff et al., 2003). Auch der stationäre Bereich ist geeignet, um rauchende Eltern zu sensibilisieren. Sozioökonomisch benachteiligte Mütter, deren Kind sich in einer Kinderklinik befand und die dort mit einem Interventionsprogramm konfrontiert wurden, zeigten verglichen mit Frauen ohne Intervention nach 3 und 12 Monaten eine doppelt so hohe Abstinenzrate wie die Kontrollgruppe. Die Intervention bestand aus einer motivierenden Mitteilung des behandelnden Arztes, aus einem Leitfaden zur Tabakentwöhnung und aus einem 10-minütigen Interview mit einer Pflegekraft bzw. Studienassistenz (Curry et al., 2003). Eine von der Norwegischen Krebsgesellschaft initiierte Informationskampagne zur Reduktion der Passivrauchbelastung von Kindern zuhause und in der Tagesbetreuung erreichte Eltern, Vorschulpersonal und andere Betreuer über Massenmedien sowie ausgeweitete Face-to-face-Informationen innerhalb des klinischen Kontextes. Der Anteil rauchender Eltern in den Haushalten blieb zwar beinahe unverändert, der Anteil tabakrauchexponierter Kinder konnte jedoch von 32% auf 18% gesenkt werden (Lund & Helgason, 2005).

22.4.2

Ansprache der Kinder

Die BZgA entwickelte u. a. auf die spezifischen Bedürfnisse von Mädchen und Jungen abgestimmte Informationen und Hilfestellungen. Instrumente zur Beratung (5A-Konzept) und Motivation (5R-Konzept) sowie zur gerichteten Ansprache je nach Stadium der Raucherentwöhnung (Transtheoretisches Modell) bieten eine Hilfe für den praktisch Tätigen. Der Beratungsleitfaden zur »Förderung der Abstinenzmotivation bei Rauchern« des Institutes für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität

183 22.5 • Handlungsempfehlungen

Greifswald basiert auf diesem Modell. Weitere Informationsmaterialien können über die BZgA bezogen werden.

22.5

Handlungsempfehlungen

5 Prävention von Passiv- und Aktivrauchen ist systematisch in die Schwangerenbetreuung und Geburtsvorbereitung sowie in die Versorgung von Kindern und ihrer Eltern zu integrieren. 5 Dazu müssen von den präventionsrelevanten Professionen abgestimmte Konzepte entwickelt und umgesetzt werden. 5 An der Sozialisation des Kindes beteiligte Personen wie ErzieherInnen und LehrerInnen sind verpflichtet, eine aktive und passive kindliche Tabakrauchexposition anzusprechen und auf positive Wirkungen eines Konsumverzichtes sowie Unterstützungsangebote hinzuweisen. 5 Primär- und sekundärpräventive Angebote müssen auf alters- und geschlechterunterschiedliche Bedürfnisse ausgerichtet sein und entsprechend kommuniziert werden. Die durch sensible Lebensphasen wie eine Schwanger- und Elternschaft erhöhte Empfangsbereitschaft für solche Angebote sollte von allen an der gesundheitsbezogenen Versorgung Beteiligten entsprechend genutzt werden. 5 Kindliche physische und psychische Auffälligkeiten sollten Hebammen, Geburtshelfer und ÄrztInnen veranlassen, nach Tabakkonsum zu fahnden. Diese Auffälligkeiten können bereits Folge passiver oder aktiver Rauchbelastung bzw. Voraussetzung für eine spätere Raucherkarriere sein.

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186

23

23

Kapitel 23 • Psychische Gesundheit

Psychische Gesundheit – Essstörungen, internalisierende, externalisierende Verhaltensund Lernstörungen Bernd Röhrle und Hanna Christiansen, Marburg

23.1

Einleitung

In Deutschland gehörte die Prävention psychischer Störungen bis in die 1990er Jahre zu den vernachlässigten Forschungsgebieten. In den letzten Jahren hat dieses Gebiet hier zwar an Bedeutung gewonnen, in anderen europäischen und außereuropäischen Ländern wie den USA und Australien gibt es jedoch länger schon zahlreiche Institutionen, spezielle Task Pannels und internationale Organisationen, die sich der Prävention widmen (z. B. Greenberg et al., 2001). Die gleichbleibend hohen und in einzelnen Bereichen steigenden Inzidenzraten psychischer Störungen lassen sich mit den bislang entwickelten und zunehmend angebotenen kurativen Maßnahmen nicht senken. So motivieren nicht nur ethische Prinzipien der Schadensvermeidung die wissenschaftliche Beschäftigung mit dem Thema Prävention, sondern auch die sozialpolitischen Handlungsnotwendigkeiten.

23.2

Häufigkeit psychischer Störungen

Weltweit machen psychische Störungen 43% der Behinderungen im Laufe eines Lebens aus (Weltgesundheitsorganisation, 2001). Die Ergebnisse epidemiologischer Studien sind z. T. so alarmierend, dass einige Regierungen bereits zeitliche Vorgaben gemacht haben, bis wann Inzidenzraten psychischer Störungen zu senken sind. Für Kinder und Jugendliche schwanken die Lebenszeitprävalenzen psychischer Störungen zwischen 12,8 und 22,5% (U.S. Department of Health and Human Services, 2000; Weltgesundheitsorganisation, 2001). Prävalenzraten von bis zu 41,9% werden in deutschen Studien erreicht (Essau et al., 1998; Esser et al., 1992). Ca. 17% der 14- bis 17-Jährigen in Deutschland leiden unter internalisierenden Störungen (z. B. Angststörungen: 9,3%). Schätzungen aufgrund von Daten aus den USA, Kanada, Neuseeland

187 23.3 • Präventive Interventionen

und Australien legen nahe, dass 18 bis 20% aller Kinder emotionale oder verhaltensbezogene Probleme wie Ängste, Depressionen und vor allem aggressives, oppositionelles Verhalten und hyperkinetische Störungen aufweisen (Steinhausen et al., 1997). Laut Bundesjugendgesundheitssurvey weisen ca. 20% der Jugendlichen psychische Störungen auf (Hurrelmann et al., 2003). Bezieht man alle psychischen Störungen ein, bleiben bis zu 83% der 14bis 17-Jährigen unbehandelt (Wittchen, 2000). Nach Schätzungen werden ca. 30% der beeinträchtigten Kinder im Erwachsenenalter unter schweren psychischen Störungen leiden (Clarizio, 1979). Frühe externalisierende Störungen erwiesen sich als besonders resistent und sagten spätere Beeinträchtigungen voraus (vgl. Beelmann & Lösel, 2007). Auch werden notwendige Therapiemaßnahmen oftmals sehr spät oder zu spät eingeleitet (Petermann et al., 2000).

23.3

Präventive Interventionen

Um verschiedenen psychischen Störungen in Kindheit und Jugend zu begegnen, wurden zahlreiche Formen der Prävention entwickelt und genutzt. Präventionsprogramme lassen sich in universelle, selektive und indizierte unterteilen. Werden ganze Populationen (Regionen) einbezogen, handelt es sich um universelle Prävention. Zielgruppen sind nicht oder allenfalls schwach risikobelastete Personen (z. B. bei Programmen zur vorgeburtlichen Pflege, soziales Kompetenztraining in normalen Schulklassen). Die selektive Prävention befasst sich dagegen mit ausgesuchten, meist hoch belasteten Risikopopulationen (z. B. Vorschulprogramme für sozial benachteiligte Kinder, spezielle Gruppen für Scheidungskinder). Liegen eng umschriebene Risikofaktoren oder auch erkannte Ursachen von Störungen vor, werden Maßnahmen zur indizierten Prävention durchgeführt (ausführlich dazu: Röhrle, 2007). Störungsspezifische präventive Programme fokussieren Risiken und Ressourcen, die für die jeweilige Störung eine besondere Bedeutung haben. Ehrgeizige Ziele vieler dieser Programme sind z. B. die gänzliche Vermeidung psychischer Störungen oder Kosteneinsparungen. Methodisch stehen sie dabei vor dem Problem geringer Grundraten psychischer Störungen und langer Entstehungszeiten, so dass die Wirkung einer präventiven Maßnahme an der Minderung der Inzidenzrate nur schwer abzulesen ist. Zu den internalisierenden Störungen des Kindes- und Jugendalters zählen alle Angststörungen (Panikstörungen, Emotionale Störung mit Trennungsangst, Phobische Störungen des Kindes- und Jugendalters) und affektiven Störungen (Depression, manische und bipolare affektive

23

188

23


Störungen). Unter externalisierenden Störungen werden Störungen des Sozialverhaltens, Delinquenz und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) subsumiert. Ess- und Lernstörungen stellen eigene Störungskategorien dar. Im Folgenden verzichten wir auf die sonst übliche Darstellung der Diagnosen nach ICD-10 (International Classfication of Diseases) und DSM-IV (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen) und legen den Schwerpunkt der Darstellung auf die Beschreibung von Risikofaktoren für die Entwicklung der ausgewählten Störungsbilder sowie auf Programme zur Störungsreduktion.

23.4

Essstörungen: Anorexia und Bulimia nervosa, Binge Eating Disorder

Etwa jedes dritte Mädchen leidet an einer subklinischen Essstörung (Aschenbrenner et al., 2003). Nach den ersten Ergebnissen des Kinderund Jugendgesundheitssurveys zeigen mit insgesamt 21,9% mehr als 1/5 der Kinder und Jugendlichen in Deutschland im Alter von 11 bis 17 Jahren Symptome einer Essstörung. Bei Kindern und Jugendlichen aus Familien mit niedrigem sozioökonomischem Status ist der Anteil der Auffälligen mit 27,6% fast doppelt so hoch wie bei solchen aus Familien mit hohem sozioökonomischem Status (15,6%). Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund weisen gegenüber einheimischen Jugendlichen eine um ca. 50% erhöhte Quote an Essstörungssymptomen auf (Hölling & Schlack, 2007). Zu den Risikofaktoren zählen soziokulturell vorgegebene Schlankheitsideale, bedingt durch den Einfluss von Medien und sozialen Netzwerken, weibliche Geschlechtszugehörigkeit, kindliches Übergewicht, kritische Kommentare zu Gewicht und Figur, extreme Leistungsorientierungen in Familien, erlebter sexueller Missbrauch, ein geringer Selbstwert, unsichere Bindungsschemata, ungünstige Erfahrungen im Umgang mit Ernährung, strenges Diätverhalten, Mangel an Stressbewältigungsmöglichkeiten und genetische Veranlagung. Als auslösende Faktoren gelten Belastungssituationen und Diätverhalten. Präventive Maßnahmen setzen an diesen Risikofaktoren an, wobei zentrale Elemente die kritische Reflexion des Schlankheitsideals, Informationen über pubertäre Fettzunahme, Ernährung und Ernährungsverhalten sind. Primäres Ziel bei allen Essstörungen ist die Normalisierung des Gewichts und des auffälligen Essverhaltens; weitere Ziele sind die Stärkung des Selbstwertes, auch in Hinsicht auf das Figurbewusstsein, das Training von Widerstands- und Problemlösefertigkeiten sowie die Pflege von sozialen Netzwerken (Dannigkeit et al., 2007; Vögele & Ellrott, 2006; Wodarski & Wodarski, 2004). Meist erfolgen diese Maßnahmen in klinischen

189 23.5 • Internalisierende Störungen

oder schulischen Settings und über einen eher begrenzten Zeitraum von sechs bis 20 Stunden hinweg. Auch das Internet wird seit einigen Jahren für diesen Bereich genutzt (Zabinski et al., 2003). Meistens werden Altersgruppen von 9 bis 11 bzw. 11 bis 13 Jahren und v. a. Mädchen angesprochen, wobei versucht wird, Risikogruppen wie z. B. Balletttänzerinnen direkt anzusprechen. Meistens kann ein Wissenszuwachs zu den Risiken einer Essstörung nachgewiesen werden, seltener Veränderungen des Selbstwertempfindens und des Essverhaltens. Kürze und Intensität vieler Programme scheinen nicht ausreichend, um stabile Merkmale zu verändern. Möglicherweise orientieren sich bestehende Programme auch nicht hinreichend an den jeweils individuell bedeutsamen Risikofaktoren (Rosenvinge & Borresen, 1999). Eine neuere Meta-Analyse zeigt allerdings bei 53% der Studien eine signifikante Reduktion in mindestens einem Risikofaktor. Zu einer bedeutsamen Abnahme der Symptomatik kam es in 25% der Studien. Es erwiesen sich insbesondere solche Programme als effektiv, die mit Risikopopulationen arbeiteten (Mädchen im gefährdeten Alter von 15 bis 19 Jahren), ihren Inhalt eher interaktiv als didaktisch auslegten und sich auf erwiesene Risikofaktoren konzentrierten (Stice & Shaw, 2004).

23.5

Internalisierende Störungen

23.5.1

Depression

Zu den zweithäufigsten Störungen in der Bevölkerung gehören Depressionen (Hautzinger, 1998; Wittchen, 2000). Für Jugendliche liegt die Prävalenzrate bei 4,7% mit einem ersten steilen Anstieg im Alter von etwa 11 Jahren. Lebenszeitprävalenzen für 14- bis 18-Jährige liegen bei 11,7 bis 18,6% (Essau & Conradt, 2007). Präventive Maßnahmen sollten demnach spätestens im Jugendalter einsetzen. Zu den spezifischen Risikofaktoren gehören u. a. sozio-biologische Indikatoren (z. B. familiäre Häufungen, elterliche Depressionen), negativistische Kognitionen, Verlusterlebnisse und soziotrope Tendenzen; unspezifische sind z. B. weibliche Geschlechtszugehörigkeit, sozio-ökonomische Benachteiligung, fehlende Bewältigungsfertigkeiten und ungünstige sozial-interaktive Bedingungen (Essau & Conradt, 2007). Präventionsprogramme zur Vermeidung von Depressionen werden zum Teil schon für Kinder im Grundschulalter konzipiert. Sie befassen sich vor allem mit dem Aufbau angenehmer Aktivitäten, der Verringerung irrationaler Kognitionen bei einer gleichzeitigen Vermehrung positiver Gedanken, der Stärkung sozialer Fertigkeiten und der Ausgestaltung von Stressbewältigungs- und Problemlösefertigkeiten, der Ausweitung

23

190

23


interpersoneller Kontakte und der Übermittlung von Kenntnissen zum Störungsbild. Derlei Programme zeigten insbesondere bei Risikogruppen (leicht depressive Personen) Erfolge und sie kamen überwiegend bei Jugendlichen zur Anwendung (Essau & Conradt; Greenberg et al., 2001; Manz, 2001b). Effekte lassen sich überwiegend auf der Ebene von Symptomen bzw. Risikofaktoren und Wissen, selten jedoch auf der Ebene von Inzidenzraten finden. Bei Risikogruppen sind generell bessere Effekte nachzuweisen. Für Kinder und Jugendliche fehlen bislang meta-analytische Untersuchungen, insbesondere Nachweise von Langzeiteffekten. Suizidalen Tendenzen bei Jugendlichen liegen vielfältige Risikofaktoren zugrunde (Spirito & Esposito-Smythers, 2006). Bereits bei 6-Jährigen ließen sich Suizide beobachten. Im Alter von 18 bis 24 Jahren zeigt sich ein Häufigkeitsgipfel. In den USA gelten Suizide als die dritthäufigste Todesursache (Spirito & Esposito-Smythers, 2006). Laut Statistischem Bundesamt wurden im Jahr 2000 in der Bundesrepublik 50 Suizide von unter 15-Jährigen gezählt; zwei Jahre später waren es fast 300 männliche und 100 weibliche Jugendliche auf 100.000, die sich das Leben nahmen (Althaus, 2005). Zur Prävention von Suizid und Suizidversuchen wurde eine Vielzahl von Programmen entwickelt (Cole & Siegel, 2003; Engeland, 2004; Gould et al., 2003; McCarter et al., 2004; Yufit & Lester, 2005). Im Wesentlichen basieren die Programme auf Modellen zur Stressverarbeitung und Krisenintervention. Zuweilen werden auch psychopharmakologische Strategien vorgeschlagen (Goldney, 2005). Die Regulation des Zugangs zu Suizidmitteln, wie z. B. Feuerwaffen, erwies sich v. a. in US-amerikanischen Studien ebenfalls als bedeutsam (Gould et al., 2003). In meist wenigen Sitzungen verfolgen die psychosozial angelegten Programme hauptsächlich folgende Ziele: 5 Sensibilisierung für Suizidrisiken, 5 Wahrnehmungstraining für Suizidanzeichen (z. B. Depressionen, Suizidversuche, dramatische Verhaltensänderungen, final wirkende Arrangements), 5 Informationen über Beratungsmöglichkeiten und Therapieangebote, 5 Stressbewältigung.

23.5.2

Angststörungen

Neben dispositionellen Tendenzen, wie etwa Schüchternheit, gehören negative Modelle, ängstlich-vermeidendes Bindungsverhalten bei Müttern und traumatische, stressvolle Ereignisse (Scheidung, Tod eines Familienmitglieds, häufige Schulwechsel) sowie die Verstärkung ängstlichen Ver-

191 23.6 • Externalisierende Störungen

haltens im Rahmen ungünstigen Erziehungsverhaltens zu den wichtigsten Risikofaktoren, Angststörungen zu entwickeln (Essau & Conradt, 2007; Hudson et al., 2004; Schneider, 2003). Aus diesem Grund setzen Programme zur Prävention von Angststörungen sowohl bei Kindern als auch ihren erwachsenen Bezugspersonen an. Dabei kommt Modelllernen, der Vermittlung von Kontrollgefühlen durch Instruktionen zur Stressbewältigung (Entspannung, Selbstverbalisation, Atemtechniken, Ablenkung etc.), dem Einüben von Annäherungsverhalten bzw. der graduierten Reizkonfrontation und Aufklärung über das wirkliche Ausmaß an Gefahren besondere Bedeutung zu. Sichere Bindung durch Zugangsmöglichkeiten zu sozialen Unterstützungen wird oftmals ebenfalls vermittelt (Donovan & Spence, 2000; Essau & Conradt, 2007; Hirshfeld-Becker & Biederman, 2002; Junge & Bittner, 2003; Junge et al., 2007).

23.6

Externalisierende Störungen

23.6.1

Störungen des Sozialverhaltens, Delinquenz

Externalisierendes Problemverhalten ist sehr zeitstabil und häufig progredient im Verlauf – angefangen von störendem Verhalten in Alltagsroutinen etwa in familiären oder schulischen Kontexten bis hin zu delinquentem oder gar gewalttätigem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen (Beelmann & Lösel, 2007). Laut dem Bundesministerium des Inneren und dem Bundesministerium der Justiz (2001a,b) ist ein deutlicher Anstieg der registrierten Straftaten von Kindern und Jugendlichen seit den 1980er Jahren zu verzeichnen, wenngleich sich seit 1999 ein leichter Rückgang abzuzeichnen scheint. Aus den USA werden sehr viel gravierendere Zahlen gemeldet (Coie, 1996; Thornton et al., 2000). Störungen des Sozialverhaltens gelten als bedeutsame Risikofaktoren für delinquente Auffälligkeiten im Erwachsenenalter sowie für andere Störungen. Daraus entwickeln sich in der Folge oftmals ungünstige Lebenslagen wie z. B. Arbeitslosigkeit, die ihrerseits wieder Risiken in sich bergen, z. B. depressiv zu erkranken (Kokko & Pulkkinen, 2000). Programme zur Bewältigung externalisierenden Problemverhaltens zielen auf verschiedene Risikofaktoren, wobei nur sehr wenige, z. B. frühes aggressives Verhalten, als störungsspezifisch einzuschätzen sind (Davidson & Redner, 1988). Armut und Kriminalität, wenig professionelle Unterstützung durch psychosoziale Dienste, soziale Isolation, geringe Nachbarschaftskohäsion, Crowding, Fernsehangebote und Kulturzugehörigkeit zählen zu den kontextuellen Risiken für Störungen des Sozialverhaltens. Stress, marginaler Beschäftigungsstatus oder Arbeitslosigkeit, Vorkom-

23

192

23


men psychischer Störungen und rechtliche Probleme bzw. Schulschwierigkeiten zählen zu den familiären Risikofaktoren. Gewalt, Zwang, strenge Bestrafungen bis hin zum Missbrauch, inkonsistente Erziehungsstile (insbesondere in Hinsicht auf Grenzziehungen), marginale Bindungen, wenig Unterstützung für die emotionale, soziale und kognitive Entwicklung und demoralisierte Eltern sind Kennzeichen riskanter Eltern-Kind-Beziehungen. Irritierbarkeit, Aufmerksamkeitsprobleme, Impulsivität, aggressives Verhalten gegenüber Peers, unterdrückendes Verhalten, schlechte Schulleistungen und wenig soziale Fertigkeiten zum Aufbau von Freundschaften zählen zu den individuellen Prädiktoren späteren dissozialen Verhaltens (DeMatteo & Marcyk, 2006; Fraser & Williams, 2004; Petermann & Petermann, 2005). Aufgrund der Vielzahl der Risikofaktoren sind isolierte präventive oder korrektive Maßnahmen im Bereich externalisierender Verhaltenstörungen eher selten. In der Regel werden sowohl kontextuelle als auch personenbezogene Interventionen angeboten. Vielfach wird auch auf die Verbesserung der allgemeinen Lebenslagen gezielt: z. B. beim Kampf gegen Armut, bei der Gestaltung sicherer Wohngebiete (Aufbau sicherer Räume), der Stärkung nachbarschaftlicher Kontakte oder anderer sozialer Unterstützungssysteme.

23.6.2

Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Die Lebenszeitprävalenz für ADHS liegt bei insgesamt 4,8% für Kinder und Jugendliche. Bei Jungen wurde ADHS um den Faktor 4,3 häufiger diagnostiziert als bei Mädchen. Im Alter von 11 bis 17 Jahren wurde bei jedem zehnten Jungen und jedem 43. Mädchen in Deutschland ADHS diagnostiziert. ADHS wurde häufiger bei Studienteilnehmern mit niedrigem sozioökonomischem Status diagnostiziert als bei Teilnehmern mit hohem Status (Schlack et al., 2007). Bei ADHS stehen die biologischen Risikofaktoren für die Anlage der Störung im Vordergrund. Erblichkeitsschätzungen zufolge liegt die Heretabilität der genetischen Dispositionen bei ca. 70%, wobei v. a. der Dopaminstoffwechsel eine zentrale Rolle zu spielen scheint (Döpfner & Wolff Metternich, 2006; Schimmelmann et al., 2006). Nahrungsmittelzusätze, Hirnschädigungen und ungünstige Umweltbedingungen werden ebenfalls als Risikofaktoren diskutiert. Neuropsychologisch zeigen sich Dysfunktionen in der Selbstregulation, welche aus der Symptomtrias Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität resultieren und eine Zunahme an negativen Interaktionen zwischen Kind und Bezugspersonen bewirken (Barkley, 2000; Barkley, 2005). Präventionsprogramme, die frühzeitig ansetzen, sind rar, wenngleich

193 23.6 • Externalisierende Störungen

sich aktuelle verhaltenstherapeutische und psychoanalytische Forschungsbemühungen verstärkt der Früherkennung und Prävention von ADHS widmen (Leuzinger-Bohleber et al., 2007; Fábián, 2004). Dabei scheint indizierte Prävention bessere Effekte als universelle zu erzielen (König, 2007). Kind- und familienzentrierte Interventionsprogramme zielen auf die Förderung positiver Eltern-Kind-Interaktionen, Strukturierung des Tagesablaufs, klare Anweisungen und Regeln, Verstärkerpläne (Döpfner & Lehmkuhl, 2002; Barkley, 2005), die Förderung sozialer Kompetenzen des Kindes im Umgang mit seinen Peers (Petermann & Petermann, 2001) und auf die Reduktion der Kernsymptome durch Aufmerksamkeitstrainings (Lauth & Schlottke, 2002). Nach der groß angelegten Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) des National Institut of Mental Health (NIMH) zeigte sich die Kombination von Pharmako- und Verhaltenstherapie den jeweils einzelnen Therapien als überlegen, wenngleich dieser Effekt im Dreijahresverlauf verschwand (Jensen et al., 2004). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Kernsymptomatik und v. a. die motorische Unruhe in der Pubertät stark zurückgehen, was sich möglicherweise in den Längsschnittergebnissen niederschlägt. Es bleibt abzuwarten, wie sich eine effektive Früherkennung und –förderung ggf. auf die Manifestation und den Verlauf von ADHS auswirken (www.psychotherapeutenkammer-hessen.de).

23.6.3

Lernstörungen

Bei diesen Störungen handelt es sich um Teilleistungsschwächen, die in deutlicher Diskrepanz zu den durchschnittlichen kognitiven Fähigkeiten des Kindes/Jugendlichen stehen und eine starke Beeinträchtigung v. a. in der schulischen Entwicklung nach sich ziehen. Eine Lese-Rechtschreibschwäche kommt bei 2,7% aller 8-jährigen Kinder vor. Unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen liegt die Quote bei 5 bis 10%. Etwa 1% aller Schüler kann weder Lesen noch Schreiben. Massive Leseschwierigkeiten treten bei männlichen Kindern und Jugendlichen gegenüber weiblichen in einem Verhältnis von ungefähr 3:2 auf (Gasteiger Klicpera & Klicpera, 2004). Die Prävalenz von Rechenstörungen im deutschsprachigen Raum schwankt zwischen 4 und 6% (Lorenz, 2004). Mädchen sind im Verhältnis von 3:2 häufiger betroffen als Jungen. Geschlechtsunterschiede bezüglich der Ausprägung grundlegender numerischer Kompetenzen (gefestigtes Zahlenbegriffsverständnis, gute Zählfertigkeiten) zeigen sich bereits im Kindergartenalter. Gegen Ende der 2. Klasse sind die Differenzen am größten (Born & Oehler, 2005). Förderprogramme vermitteln auf einer generellen Ebene Lernstrategien, erhöhen die Lernmotivation (Selbstverstärkung) und streben eine

23

194


Zusammenarbeit mit den Eltern an. Störungsspezifisch werden die bestehenden Defizite gefördert. Bestehende Programme sind in der Regel indiziert konzipiert. Studien zu universellen Strategien im Grundschulalter stehen bislang aus.

23 23.6.4

Lese-Rechtschreibschwäche (LRS)

Eindeutige Risikofaktoren für Lese-Rechtschreibschwäche konnten bislang nicht ausgemacht werden. Es zeigt sich eine familiäre Häufung der Störung. Erste Kandidatengene, die vermutlich neurophysiologische und neuropsychologische Funktionen steuern, die für Sprachverarbeitung und Schriftspracherwerb relevant sind, konnten identifiziert werden (SchulteKörne, 2006). Sprachentwicklungsstörungen lassen sich auch häufig im Vorfeld einer LRS feststellen. In der Regel sind betroffene Kinder langfristig beeinträchtigt, mit deutlich schlechteren schulischen Abschlüssen und demzufolge schlechteren beruflichen Aussichten, z. T. auch erhöhter Arbeitslosigkeit. Komorbid kommen häufig depressive Störungen und Störungen des Sozialverhaltens hinzu. Förderprogramme zielen auf die Förderung phonologischer Bewusstheit (Zerlegen von Wörtern in Laute, Zusammenfügen von Lauten zu Wörtern, Silbengliederung, Lautgedächtnis, Buschstaben-Laut-Zuordnung, Wortlesefähigkeit, Leseverständnis (Forster & Martschinke, 2000; ReuterLiehr, 2001; Findeisen et al., 2000; Tacke, 2000)) und orthographischer Entwicklung (Regelwissen, Morphem- und Analogiewissen (Schulte-Körne & Mathwig, 2004)). Des Weiteren kommen lern- und verhaltenstherapeutische Programme (Mannhaupt, 1992; Reuter-Liehr, 2001; Schulte-Körne & Mathwig, 2004) und Computerprogramme (Schulte-Körne, 2006) zum Einsatz. Für den deutschsprachigen Raum liegen nur wenige empirische Studien zur Wirksamkeit dieser Programme vor. Die Wirksamkeit symptomorientierter Verfahren kann wohl angenommen werden (Mannhaupt, 2002), wohingegen replizierbare Wirksamkeitsnachweise von Wahrnehmungstrainings noch ausstehen. Eine über 3 Jahre angelegte Studie der Universität Freiburg zur Frühförderung der phonologischen Bewusstheit zeigte kurzfristig positive Effekte, die jedoch mittelfristig nicht anhielten (Hartmann, 2007), wohingegen ein allerdings älteres, groß angelegtes Programm zur Prophylaxe von Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten durch Förderung der phonologischen Bewusstheit zu insgesamt deutlich besseren Lese- und Rechtschreibleistungen führte (Hingst, 1998).


23.6.5

Rechenschwäche

Heute geht man von einem multikausalen Modell der Dyskalkulie aus. Perinatale Risikofaktoren wie z. B. mangelnde Sauerstoffversorgung oder ein akutes Sinken des Blutzuckerspiegels nach der Geburt werden als Auslöser diskutiert. Häufig sind feinmotorische Koordinationsstörungen, Störungen in der visuellen, in der taktil-kinästhetischen und in der akustischen Wahrnehmungsverarbeitung erkennbar sowie eine geringere Gedächtniskapazität, schwaches Mengen- und Zahlenvorwissen (Krajewski, 2003) und neurologische Veränderungen, insbesondere des parietalen und frontalen Cortex (von Aster & Shalev, 2007). Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen, Lese-Rechtschreibschwäche oder auch mehrsprachig Erzogene zeigen ein erhöhtes Risiko für eine Rechenschwäche. Im Verlauf zeigt sich ein deutlich höheres Risiko für die Entwicklung internalisierender psychischer Störungen (s.o. Aster, 1996). Interventionsprogramme sind indiziert individuell ausgerichtet und verfolgen in der Regel 3 primäre Ziele: Förderung curricularer Inhalte (Automatisieren, z. B. des Einmaleins), kognitives Training (geometrische und körperbezogene Übungen, Mnemotechniken, Raumorientierung und -lage, Sprachverständnis) und emotional-motivationale Förderung (Kompetenzentwicklung, Angstabbau) (Lorenz, 2004). Studien zur Wirksamkeit der Dyskalkulieförderung stehen bislang noch aus.

23.7


5 Im Sinne der Kapazitätsbildung und Förderung der Strukturqualität muss sich Prävention gerade an niedrige soziale Schichten wenden, die vielfach von Risiken psychischer Erkrankungen betroffen sind. 5 Prävention sollte sich an der Aufgabenstellung und an Kosten-NutzenAnalysen orientieren; z. B. kann eine indizierte Prävention effizienter sein, dabei aber Stigmatisierungsprozessen Vorschub leisten. 5 Prävention sollte störungsübergreifend konzipiert sein, da zum einen die Mehrzahl der psychisch kranken Kinder/Jugendlichen komorbide Störungen aufweist, zum anderen den unterschiedlichen Störungen häufig gemeinsame Risikofaktoren vorangehen. 5 Aktuell gibt es eine Dominanz individuenzentrierter Präventionsprogramme; diese sollten um Programme zur Verhältnisprävention erweitert werden, welche bislang in Forschung und Praxis vernachlässigt werden. 6

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5 Prävention sollte auf Gesundheitsförderung generell zielen, da sich Programme z. B. zur Reduktion von Übergewicht, Förderung gesünderer Ernährung auch positiv auf psychische Faktoren auswirken.

23 Literatur Althaus, D. (2005). Suizidprävention: Vorgehensweisen und Wirksamkeit. Verhaltenstherapie, 15, 12–19. Aschenbrenner, K., Aschenbrenner, F. & Strauß, B. (2003). Risiken oft verharmlost. Essstörungen sollten nicht auf die leichte Schulter genommen werden. http:// www.med.uni-jena.de/klinikmagazin/archiv/km302/kmonline/diagnostik.htm [23.10.2008]. Aster, M. G. von (1996). Psychopathologische Risiken bei Kindern mit umschriebenen schulischen Entwicklungsstörungen. Kindheit und Entwicklung, 5, 53–59. Aster, M. G. von & Shalev, R. S. (2007). Number development and developmental dyscalculia. Developmental medicine and child neurology, 49(11), 868–73. Barkley, R. A. (2005). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: The Guilford Press; 3 edition. Beelmann, A. & Lösel, F. (2007). Prävention von externalisierendem Problemverhalten. In B. Röhrle (Hrsg.), Prävention und Gesundheitsförderung. Bd. 3: Kinder und Jugendliche. (S. 557–596). Tübingen: DGVT. Born, A. & Oehler, C. (2005). Kinder mit Rechenschwäche erfolgreich fördern. Ein Praxishandbuch für Eltern, Lehrer und Therapeuten. Stuttgart: Kohlhammer. Bundesministerium des Inneren und Bundesministerium der Justiz. (2001a). Erster periodischer Sicherheitsbericht. Berlin. Bundesministerium des Inneren. (2001b). Polizeiliche Kriminalstatistik 2000. Berlin. Clarizio, H. F. (1979). School psychologists and the mental health needs of children. In G. D. Phye & D. J. Reschly (Eds.), School psychology: Perspectives and issues (pp. 181–216). New York: Academic Press. Cole, E. & Siegel, J. A. (2003). Suicide prevention in schools: Facing the challenge. In E. Cole & J. A. Siegel (Eds.), Effective consultation in school psychology (pp. 415–461). Göttingen: Huber. Dannigkeit, N., Köster, G. & Tuschen-Caffier, B. (2007). Prävention von Essstörungen: Trainingsprogramme zum Einsatz in Schulen. Tübingen: DGVT. Davidson, W. S. & Redner, R. (1988). The prevention of juvenile deliquency: Diversion from the juvenile justice system. In R. H. Price, E. L. Cowen, R. P. Lorion & J. RamosMcKay (Eds.), Fourteen ounces of prevention. A casebook for practitioners (pp. 123– 138). Washington, DC: American Psychological Association. DeMatteo, D. & Marcyk, G. (2006). Risk factors, protective factors, and the prevention of antisocial behavior among juveniles. In K. Heilbrun, N. E. S. Goldstein & R. E. Redding (Eds.), Juvenile delinquency: Prevention, assessment, and intervention. (pp. 19–44). New York, NY, US: Oxford University Press. Donovan, C. L. & Spence, S. H. (2000). Prevention of childhood anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 20, 509–531. Döpfner, M. & Lehmkuhl, G. (2002). Die Wirksamkeit von Kindern und Jugendlichenpsychotherapie. Psychologische Rundschau, 2002, 53, 184–193. Döpfner, M. & Wolff Metternich, T. (2006). Hyperkinetische Störungen und oppositionelle

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201 24.1 • Problemkomplex 1: Exzessives Computerspielen

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Problematische Nutzungsaspekte von Computerspielen Thomas Mößle, Florian Rehbein, Matthias Kleimann und Christian Pfeiffer, Hannover

Inzwischen sind es nicht mehr vorrangig Fernsehen und Kino, welche als jugendkulturelle Leitmedien das Unterhaltungsinteresse einer ganzen Generation bestimmen, vielmehr übersteigt der weltweite Umsatz mit Computer- und Videospielen (im Folgenden zusammengefasst: Computerspiele) mittlerweile alljährlich den der Kinoproduktionen. Ein Ende dieser Begeisterungswelle ist nicht erkennbar, zumindest nicht in Deutschland, dem hinter Großbritannien zweitstärksten Markt für interaktive Unterhaltungsmedien in Europa. Für das Jahr 2007 berichtet der Bundesverband Interaktive Unterhaltungssoftware (BDI) einen Rekordumsatz mit Computerspielen in Deutschland von 1,37 Milliarden Euro, gegenüber 1,1 Milliarden Euro im Vorjahr. Schon in den Jahren 2002 bis 2006 ist der Markt für Computerspiele um über 40% gewachsen, wie einem Bericht der Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) zu entnehmen ist (Zeh, 2007). Es wurde an anderer Stelle bereits mehrfach festgestellt, dass Computerspiele vielfältige Bedürfnisse erfüllen und ein umfassendes Belohnungserleben beim Nutzer hervorrufen können (vgl. etwa Kunczik & Zipfel, 2004; Stierle, 2007). Gerade in der Lebensphase der Adoleszenz (vor allem männlicher) Jugendlicher, einer Phase der Identitätsfindung und erhöhter Unsicherheit, können Computerspiele eine wesentliche Rolle im Alltag von Jugendlichen einnehmen. Solange Computerspiele altersgerecht und in Maßen eingesetzt werden, besteht auch kein Anlass zur Besorgnis. Probleme können jedoch erwachsen, wenn Computerspiele exzessiv (zeitlich ausufernd) genutzt werden oder wenn altersinadäquate, violente Spiele mit entwicklungsbeeinträchtigenden Inhalten von (häufig männlichen) Kindern und Jugendlichen bevorzugt werden (Mößle et al., 2007). Im Folgenden sollen diese beiden Problemkomplexe näher beleuchtet werden.

24.1

Problemkomplex 1: Exzessives Computerspielen

Eine Befragung des Kriminologischen Forschungsinstituts Niedersachsen (KFN) an 14.301 Schülern 9. Schulklassen im Durchschnittsalter von 15 Jahren (Baier & Rehbein, 2008; Mößle et al., 2007) hat gezeigt, dass

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202

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Kapitel 24 • Problematische Nutzungsaspekte von Computerspielen

die meisten Jugendlichen ein »normales« Spielverhalten mit weniger als 3 Stunden täglicher Nutzung aufweisen. Etwa 10% der Jugendlichen spielt jedoch täglich mehr als 4,8 Stunden und ist damit der Gruppe exzessiver Computerspieler zuzurechnen (Jungen: 15%, Mädchen: 4%). Zwischen den Normalspielern und den Exzessivspielern liegen die Vielspieler (15%), welche Computerspiele immerhin bereits 3 bis 4,8 Stunden täglich nutzen. Auch dieser Gruppe gehören Jungen deutlich häufiger an (20,3%) als Mädchen (5,9%). Computerspielabhängigkeit: Bislang gilt in der Forschung noch als strittig, ob Computerspiele angesichts dieser hohen Nutzungszeiten auch abhängig machen können und auch bezüglich der Definition und Operationalisierung dieses möglichen Störungsbildes besteht deutliche Uneinigkeit (Charlton & Danforth, 2007; Grüsser et al., 2005; te Wildt, 2004; Wood et al., 2007). Legt man 3 zentrale Merkmale einer Abhängigkeit nach ICD-10 (International Classification of Diseases) zugrunde (Kontrollverlust, Entzugserscheinungen und negative Konsequenzen), zeigen die Ergebnisse unserer Studie, dass etwa 5% der Jugendlichen als computerspielabhängig bzw. abhängigkeitsgefährdet einzustufen sind. Demnach erfüllt nicht jeder Jugendliche, der ein exzessives Spielverhalten aufweist, auch die klinischen Merkmale einer Abhängigkeit. Jungen sind mit 9% gegenüber Mädchen mit 1% jedoch wesentlich häufiger davon betroffen, und zwar nicht nur aufgrund ihrer längeren Spielzeit. Betrachtet man nur vielspielende Jugendliche, so sind von den Mädchen etwa 3% als auffällig einzustufen, von den Jungen (mit nahezu identischer Spielzeit) hingegen 13%. Analog hierzu sind von den exzessiv spielenden Mädchen etwa 8% auffällig, von den exzessiv spielenden Jungen aber fast 24%. Neben der besonderen Bedeutung von Computerspielen für männliche Jugendliche, insbesondere dem in Computerspielen häufig inszenierten Wettkampf bzw. dem Kampf ums »Überleben« in einer feindlich gesonnenen Umgebung, spielt sicherlich auch die höhere Technikaffinität der Jungen eine Rolle für ihre besondere Spielleidenschaft. Darüber hinaus kann die geschlechtsspezifische Abhängigkeitsgefährdung auch dadurch zu erklären sein, dass Jungen andere Spiele bevorzugen. Gerade die von Jungen oftmals genutzten komplexen und wettkampforientierten Onlinegames, die sich vernetzt auf LAN-Partys oder im Internet spielen lassen, können in der Regel sehr viel stärker und anhaltender motivieren als Offlinegames, bei denen das Spielgeschehen in der Regel aufgrund mangelnder Abwechslung irgendwann langweilig wird. Eine Untergruppe der Onlinegames, die Onlinerollenspiele, steht im Verdacht eines besonders hohen Abhängigkeitspotenzials. Hier könnte die intensive und differenzierte Belohnungswirkung (z. B. in Form von Punkten, Ranglistenplatzierungen, einem Voranschreiten der Spielgeschichte, Zwischensequenzen,

203 24.1 • Problemkomplex 1: Exzessives Computerspielen

Bonusgegenständen, neuen Fähigkeiten oder Gestaltungsmöglichkeiten der Spielfigur, Entdeckung von Geheimnissen oder Anerkennung durch Spielkameraden) aber auch die soziale Vernetzung in der Spielgemeinschaft (z. B. Clans, Gilden) und die aus ihr erwachsenden Verpflichtungen eine wichtige Rolle spielen. Ein prototypischer Vergleich kann die Relevanz des Spielgenres bestätigen: So sind Spieler des Onlineshooters Counterstrike zu etwa 46% und Spieler des Onlinerollenspiels World of Warcraft sogar zu 60% den Viel- oder Exzessivspielern zuzurechnen. Zugleich zeigt sich bei Spielern dieser Spiele, unabhängig von den Nutzungszeiten, ein erhöhter Anteil von Abhängigen und Abhängigkeitsgefährdeten (Mößle et al., 2007). Die Relevanz des Themas wird umso deutlicher, wenn betrachtet wird, mit welchen weiteren Problemen Computerspielabhängigkeit in Zusammenhang steht. So weisen computerspielabhängige Jugendliche neben ihrer stark erhöhten Spielzeit ein geringeres Verbundenheitsgefühl zur Schule (Jungen) bzw. zur Schulklasse (Mädchen) auf. Zudem geht Computerspielabhängigkeit auch mit einer größeren Leistungsangst einher, wobei es sich hier vermutlich um eine sich gegenseitig verstärkende Wechselwirkung handelt: Eine Leistungsangst provoziert eher eine Flucht in die virtuellen Welten und ein exzessives Spielverhalten hat gleichzeitig zur Folge, dass auch die Angst vor schulischem Versagen weiter ansteigt. Schulische Leistungen fallen bei auffälligen Jugendlichen erwartungsgemäß geringer aus. Auch weisen computerspielabhängige Jugendliche hinsichtlich anderer Medien wie Fernsehen und Internet ein auffälliges Nutzungsverhalten auf. Zudem ist der Anteil von ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung) betroffenen Jugendlichen in der Gruppe der Computerspielabhängigen deutlich erhöht (Baier & Rehbein, 2008; Mößl et al., 2007). Wenngleich hinsichtlich dieser Variablen noch das genaue Ursache-Wirkungs-Gefüge aufgeklärt werden muss, zeigt sich doch, dass Computerspielabhängigkeit nicht nur, wie oftmals angenommen, mit hohen Spielzeiten und damit einer einseitigen Ausrichtung des Freizeitverhaltens, sondern durchaus mit weiteren psychosozialen Auffälligkeiten einhergeht. Adipositas: Als körperliche Folgen einer exzessiven Mediennutzung, die insbesondere durch eine einseitige Ausrichtung des Freizeitverhaltens gekennzeichnet ist, werden in der Forschung v. a. Schlafmangel und Übergewicht berichtet (vgl. Crönlein et al., 2007; Egmond-Fröhlich et al., 2007; Marshall et al., 2004). Zur Ergänzung der querschnittlichen Befunde der Schülerbefragung 2005 und zur genaueren Betrachtung des Wirkgefüges bestimmter Mediennutzungsmuster läuft am Kriminologischen Forschungsinstitut eine zunächst auf 4 Jahre angelegte Längsschnittstudie. Im Rahmen dieser Studie fand im November 2005 an 47 Berliner Grundschu-

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204

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len die erste Welle der Datenerhebung statt. 3 weitere Messungen konnten mit insgesamt ca. 1.100 Schülerinnen und Schülern und deren Eltern bis dato durchgeführt werden. Neben unterschiedlichen Schulleistungsparametern haben wir bei dieser Studie zu jedem Messzeitpunkt auch die Körpergröße und das Körpergewicht der Kinder erhoben, um einen möglichen Zusammenhang von Medienkonsum und Übergewicht untersuchen zu können. Als ein Ergebnis zeigt sich, dass von den Kindern, die bei der 1. Messung über einen Fernseher und eine Spielkonsole verfügten, schon zu diesem Zeitpunkt doppelt so viele übergewichtig bzw. adipös waren wie in der Vergleichsgruppe der Kinder ohne diese Ausstattung. Vor allem aber stieg bei Ersteren in den beiden folgenden Jahren der Anteil der gewichtsbelasteten Kinder stark an, während er bei der Gegengruppe nur geringfügig bzw. gar nicht zunahm. Bei der letzten Messung waren 27% der Kinder mit Gerätevollausstattung adipös oder übergewichtig gegenüber 11,9% der Kinder ohne Gerätevollausstattung. Ein Zusammenhang zwischen exzessivem Medienkonsum und dem BMI (Body Mass Index) der Kinder ist auch dann noch festzustellen, wenn aus der Literatur bekannte Drittvariablen wie Wohlstand und Bildungshintergrund der Familie berücksichtigt werden.

24.2

Problemkomplex 2: Violente Computerspiele

Daten der KFN-Schülerbefragung 2005 zeigen, dass gewalthaltige Computerspiele bei Kindern und Jugendlichen (insbesondere den Jungen) weit verbreitet sind: Jungen 4. Schulklassen im Alter von durchschnittlich 10 Jahren geben zu 50% an, schon einmal ein Spiel ab 16 Jahren gespielt zu haben. Fast 30% äußern, schon einmal ein Spiel ab 18 Jahren gespielt zu haben. 21,3% spielten zum Befragungszeitpunkt (Frühjahr 2005) mindestens ein Spiel, welches aufgrund seiner entwicklungsbeeinträchtigenden Inhalte erst ab 16 Jahren oder ab 18 Jahren freigegeben ist. Bei den durchschnittlich 15-Jährigen Neuntklässlern unter 18 Jahren nutzen ca. 80% gelegentlich Spiele ab 18 Jahren, jeder Dritte tut dies sogar häufig (Mößle et al., 2007). Unter empirisch arbeitenden Medienwissenschaftlern wird inzwischen kaum mehr ernsthaft bezweifelt, dass die Nutzung gewalthaltiger Computerspiele im Sinne eines Risikomodells im Zusammenspiel mit anderen Variablen die Wahrscheinlichkeit aggressiven Verhaltens erhöht und die Wahrscheinlichkeit prosozialen Verhaltens vermindert (Anderson, 2004; Anderson & Bushman, 2001; Anderson & Dill, 2000; Emes, 1997; Möller, 2006). Je nach Studie wird dabei mit unterschiedlichen abhängigen Variablen zur Messung von »Aggressivität« gearbeitet, die mehr oder weniger verhaltensnah sein können (Anderson et al., 2007). Wir haben untersucht,

205 24.2 • Problemkomplex 2: Violente Computerspiele

inwieweit die Nutzung gewalthaltiger Computerspiele in Zusammenspiel mit weiteren für Jugendgewalt maßgeblichen Einflussfaktoren gewalttätiges Verhalten von Jugendlichen beeinflussen kann (. Abb. 24.1). Dabei zeigt sich ein direkter Zusammenhang zwischen der Nutzung gewalthaltiger Computerspiele und der Gewaltprävalenz von Jugendlichen, wenngleich der Erklärungswert der Spiele in seiner Relevanz erwartungsgemäß hinter den anderen betrachteten Faktoren zurücktritt. Von übergeordneter Bedeutung ist, inwieweit der Jugendliche Gewalt als unverzichtbaren Bestandteil des eigenen Alltags befürwortet (Gewaltakzeptanz). Jugendliche mit einer erhöhten Gewaltakzeptanz spielen jedoch auch häufiger gewalthaltige Spiele, und das Spielen gewalthaltiger Spiele fördert wiederum die Akzeptanz von Gewalt. Auch eine mögliche Zugehörigkeit zu einem Kreis delinquenter Freunde ist von übergeordneter Bedeutung. Als wichtigster Hintergrundfaktor im Geflecht der verschiedenen Prädiktoren kann elterliche Gewalt in Kindheit und Jugend des Befragten gelten: Berichten die Jugendlichen von schwerer Züchtigung oder Misshandlung durch ihre Eltern, steigt sowohl ihre Gewaltakzeptanz als auch das Risiko für die Ausbildung eines delinquenten Freundeskreises.

. Abb. 24.1. Schematische Darstellung des Einflusses von Mediennutzung auf Gewaltprävalenz. Das detaillierte Pfadmodell ist in Mößle, Kleimann und Rehbein (2007) zu finden

Die Nutzung von Gewaltcomputerspielen hat damit, das zeigen unsere Daten recht eindeutig, zwei Auswirkungen auf Gewaltprävalenz unter Jugendlichen: Einerseits die eines eigenständigen, wenn auch schwachen bis mittleren Erklärungsfaktors für Gewaltverhalten. Besonders aber ist die intensive Nutzung gewaltbeherrschter Computer- und Konsolenspiele ein zusätzlicher Verstärkungsfaktor für die Akzeptanz gewalttätiger Konfliktlösungen und somit auch Kennzeichen eines gewaltdelinquenten Lebensstils.

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206

24.3

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Was ist zu tun?

Wie sind die oben berichteten Befunde zu bewerten? Die Darstellungen sollten in jedem Fall deutlich machen, dass Prävention im Bereich von Computerspielen und virtuellen Welten nicht nur einer qualitativ problematischen Nutzung jugendbeeinträchtigender Inhalte, sondern auch einer quantitativ problematischen Nutzung im Sinne eines exzessiven Spielverhaltens entgegenwirken muss. Hierbei spielt die elterliche Medienerziehung eine übergeordnete Rolle. Zumindest bis zum Alter von 10 Jahren, am besten aber noch länger, sollten Medienaktivitäten gleichzeitig auch familiäre Aktivitäten sein. Dies bedeutet, dass Eltern und Kinder Computerspiele gemeinsam spielen sollten oder die Kinder zumindest nur unter elterlicher Kontrolle (z. B. an der Familienkonsole) spielen können. Eltern sollten ihren Kindern daher auch den Gefallen tun, Mediengeräte bis nach dem Grundschulalter aus den Kinderzimmern fernzuhalten. Rigorose Verbote sind aber eben so wenig zu empfehlen, da die Relevanz dieser Freizeitbeschäftigung nur überbetont würde und damit erst recht Interesse geweckt wird. Kommt es zu einer problematischen Computerspielnutzung, sollten Eltern dies mit ihren Kindern offen diskutieren und auch klare inhaltliche und zeitliche Grenzen setzen. Dabei sollten sich Eltern immer ihrer Vorbildfunktion bewusst sein und ihren Kindern einen bewussten Medienumgang vorleben. Beim Mediennutzungsverhalten des Kindes sollte im Allgemeinen auch immer darauf geachtet werden, dass neben der virtuellen Welt auch noch ein »Real-Life«-Freundeskreis und »Real-Life«-Aktivitäten begeistern. Unsere Daten zeigen zudem, dass hohe Mediennutzungszeiten oft kompensatorisch und Ausdruck eines Mangels an bereichernden Erfahrungen im wirklichen Leben sind. Somit könnte ein Ausbau der Angebote von Ganztagsschulen auch Eltern aus einer benachteiligten sozialen Lage dabei helfen, ihren Kindern neben Computerspielen und Fernsehen ein vielseitiges Angebot spannender und fordernder Freizeitangebote zu ermöglichen. Weiterhin ist im Sinne der Prävention zu fordern, dass Medienkompetenzvermittlung fester Bestandteil des Unterrichts in Grundschulen wird. Dabei sollte jedoch stärker als bisher die Fähigkeit zum Verzicht, die bewusste Selbstbeschränkung und die Erschließung von Handlungsalternativen im Vordergrund dieser Vermittlungen stehen. Ein rein technisches Verständnis von Medienkompetenz erscheint hingegen zumindest im Primärbereich kaum zielführend, sondern medialisiert die Schule nur unnötig. Um zukünftig Kinder besser vor entwicklungsbeeinträchtigenden Inhalten zu schützen muss auch die Reform des Jugendmedienschutzes im Bereich der Computerspiele weiter vorangetrieben werden. Erste Erfolge wurden kürzlich dahin gehend bekannt, dass die Bundesprüfstelle für ju-

207 Literatur

gendgefährdende Medien (BPJM) nun offenbar stärker als bisher beabsichtigt, inhaltlich problematische Handlungskontexte in die Entscheidung zu einer weitergehenden Verbreitungsbeschränkung von Computerspielen einzubeziehen (Jörns, 2008). Dies bedeutet für die Unterhaltungssoftware Selbstkontrolle (USK), dass sie zukünftig sorgsamer abwägen muss, ob Spiele mögliche Indizierungsmerkmale aufweisen. Auch dem erhöhten Abhängigkeitspotenzial einiger Spiele bzw. Spielgenres sollte Rechnung getragen werden, indem diese zumindest nicht für Kinder freigegeben werden, selbst wenn sie von den Gewaltdarstellungen her betrachtet unproblematisch erscheinen. Alternativ oder ergänzend könnten allgemeine Warnhinweise auf Computerspielverpackungen dienlich sein, welche vor Spielen warnen, die besonders hohe Nutzungszeiten über einen längeren Zeitraum nahelegen. Neben diesen konkreten Hinweisen und Handlungsempfehlungen ist festzuhalten, dass sowohl die Entwicklung der Gewaltprävalenz als auch die Nutzung gewalthaltiger Computerspiele hochgradig davon abhängt, inwieweit es der Gesellschaft zukünftig gelingen wird, das gesetzlich sanktionierte Gewalttabu im familiären Zusammenleben, insbesondere bei der Kindeserziehung, durchzusetzen und wie effektiv Mitglieder sozialer Randgruppen vor dem Abdriften in delinquente Milieus bewahrt werden können. Zusätzlich ist es entscheidend gerade männlichen Jugendlichen bei der Suche nach Herausforderungen und Bestätigung attraktive Angebote zu machen. Denn neben den Gewaltdarstellungen in vielen Computerspielen ist es insbesondere das Erleben von Macht und Kontrolle über Leib und Leben anderer Spielfiguren sowie die Erfahrung von Erfolg und Anerkennung durch das Spiel und die Mitspieler, die viele aktuelle Gewaltspiele so attraktiv machen. Literatur Anderson CA (2004). Violent Video Games: Specific Effects of Violent Content on Aggressive Thoughts and Behavior – IX Updated Meta-Analysis. Advances in Experimental Social Psychology, 36, 237–239. Anderson CA, Bushman BJ (2001). Effects of violent video games on aggressive behavior, aggressive cognition, aggressive affect, physiological arousal, and prosocial behavior: A meta-analytic review of the scientific literature. Psychological Science, 12(5), 353. Anderson CA, Dill KE (2000). Personality processes and individual differences – Video games and aggressive thoughts, feelings, and behavior in the laboratory and in life. Journal of Personality and Social Psychology, 78(4), 772–790. Anderson CA, Gentile DA, Buckley KE (2007). Violent video game effects on children and adolescents. New York: Oxford University Press. Baier D, Rehbein F (2008). Computerspielabhängigkeit im Jugendalter. In C. J. Tuly (Ed.), Virtuelle Raumüberwindung (pp. im Druck). Weinheim: Juventa Verlag. Charlton JP, Danforth IDW (2007). Distinguishing addiction and high engagement in the

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(Versorgungs-) Epidemiologie 25 Unfälle im Kindesalter – 210

26 Problem der medikamentösen Versorgung bei Kindern – Bessere Evidenz und mehr Sicherheit erforderlich – 220

27 Kinder im Krankenhaus – Epidemiologie und Versorgungsrealität – 232

210

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Kapitel 25 • Unfälle im Kindesalter

Unfälle im Kindesalter Manfred Wildner, Annette Heißenhuber und Joseph Kuhn, München

25.1

25

Unfälle sind keine Zufälle: Kinderunfälle als Public-HealthThema

Unfälle sind keine schicksalhaften Zufälle – sie sind ein vermeidbares Risiko. Im Jahr 2006 sind in Deutschland 336 Kinder unfallbedingt ums Leben gekommen. Damit stehen Unfälle im 21. Jahrhundert in der Rangfolge der Todesursachen bei Kindern (bis 15 Jahre) nach dem 1. Lebensjahr im Vordergrund. 1 von 7 Kindern wird jedes Jahr infolge einer Verletzung ärztlich behandelt. Die folgende Übersicht legt den Schwerpunkt auf die Vermeidung von unbeabsichtigten Verletzungen (Primärprävention).

25.1.1

Kinder sind keine »Erwachsenen in klein«: Entwicklungsphysiologische und -psychologische Hintergründe

Aus bestimmten Aspekten der kindlichen Entwicklung – Neugier und Bewegungsdrang in Verbindung mit noch eingeschränkten körperlichen und geistigen Fähigkeiten – ergeben sich besondere Unfallgefährdungen (BZgA – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2006; Pistor & Märzheuser, 2008). Die Fähigkeiten zur Wahrnehmung der Umwelt wie auch die Reaktionsmöglichkeiten sind bei Kindern noch reduziert. Die Fähigkeit zum räumlichen Sehen ist erst ab dem 9. Lebensjahr auf dem Niveau Erwachsener, das Gesichtsfeld ist bis zum 12. Lebensjahr um ein Drittel kleiner. Kinder sehen nicht nur anders, sie werden häufig auch selbst »übersehen« – erst ab dem 8. Lebensjahr überragen sie ein parkendes Auto. Erst ab dem 10. Lebensjahr können sie Entfernungen und Geschwindigkeiten adäquat beurteilen. Gleiches wie beim Sehen gilt für das Hören: Kleinkinder empfinden laute Geräusche nur etwa zu einem Zehntel des Niveaus Erwachsener, dies gleicht sich erst im 6. Lebensjahr an. Die adäquate Interpretation von Höreindrücken gelingt erst ab dem 8. Lebensjahr – Autohupen, Fahrrad- oder Straßenbahnklingeln und Warnrufe werden auf Grund fehlender Erfahrung zunächst nur als »laute Geräusche« vernommen. Die Richtung, aus der ein Signal kommt, kann erst ab dem 9. Lebensjahr erkannt werden.

211 25.2 • Was wir wissen: Überblick über Kinderunfälle

Eine dritte eingeschränkte Funktion betrifft die kognitive »Risikobeurteilung«, welche bei Kindern und Jugendlichen noch nicht an die tatsächliche Gefahrenlage angepasst ist. Autoscheinwerfer werden z. B. in der kindlichen Fantasie häufig als »Augen« interpretiert – Kinder trennen sich erst mit etwa 6 Jahren von derartigen Vorstellungen. Auch die Gefahrenabwehr ist häufig noch nicht gelernt: Einen Hund kann man bei Gefahr anschreien, im Spiel ein »magisches« Lösungswort sprechen – im Straßenverkehr oder im Umgang mit Maschinen in Landwirtschaft, Haus und Garten hilft dies nicht. Mit 9–10 Jahren werden vermehrt vorausschauende Maßnahmen zur Gefahrenabwehr getroffen, das diesbezügliche Bewusstsein entwickelt sich noch während der gesamten Adoleszenz. Eine vierte eingeschränkte Funktion betrifft die muskuloskeletalen (Re-) Aktionsmöglichkeiten – sei es in Form der abwehrenden Armkraft, des Festhalten-, Abhalten-, Zuhalten- und Auffangen-Könnens mit der kleineren und schwächeren Hand, des Ausweichen-Könnens, der Laufgeschwindigkeit und Laufsicherheit, sowie anderer Aspekte der motorischen Entwicklung. Bezogen auf Vergiftungen kommen Empfänglichkeiten für kleine Dosen und eingeschränkte Metabolisierungskapazitäten hinzu. Bezogen auf thermische Einwirkungen findet sich bei Kindern eine vergleichsweise größere Körperoberfläche bezogen auf das Körpervolumen – mit entsprechend erhöhtem Auskühlungs- und Flüssigkeitsverlustrisiko. Kinder sind eben nicht einfach »Erwachsene in klein« – sie leben in einer eigenen Welt mit (bezogen auf ihre Reaktionsmöglichkeiten) größeren Gefahren, als dies typischerweise für Erwachsene gilt.

25.2

Was wir wissen: Überblick über Kinderunfälle

Daten zu Unfällen im Kindesalter sind aus verschiedensten Quellen verfügbar (z. B. den amtlichen Statistiken wie der Todesursachen- und der Krankenhausdiagnosestatistik, Statistiken der Sozialversicherungsträger, vor allem der Unfallversicherung und mitunter auch Statistiken der Länder). Trotzdem ist die epidemiologische Datengrundlage zu Unfällen im Kindesalter in Deutschland lückenhaft. Insbesondere Daten über die Unfallmechanismen sowie die beteiligten Gegenstände bzw. Produkte und zur Qualität der Versorgung von Unfallopfern sind nur punktuell vorhanden (Pistor & Märzhäuser, 2008; BAG – Bundesarbeitsgemeinschaft »Mehr Sicherheit für Kinder e.V.«, 2007). Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS) des Robert KochInstituts stellt für Deutschland repräsentative Daten nach einer konsistenten Erhebungsmethode zur Verfügung (Kahl et al., 2007):

25

212

25


5 Demnach verletzt sich innerhalb eines 12-Monatszeitraums 1 von 7 Kindern durch einen Unfall so, dass es ärztlich behandelt werden muss. 5 Beim Unfallmechanismus werden an 1. Stelle Stürze genannt, an 2. Stelle der Zusammenprall mit Gegenständen bzw. anderen Personen. Im Kleinkindalter waren Stürze von der Treppe (10,4%) bzw. von Spielgeräten (7,7%) sowie Zusammenstöße mit Gegenständen (13,2%) am häufigsten. Mit zunehmendem Alter und Aktionsradius der Kinder verlagern sich die Unfallorte und Unfallursachen: Stürze von Treppen werden seltener, Stürze von Spiel- und Sportgeräten häufiger, ebenso Unfälle durch Zusammenprall mit Personen. 5 Die Differenzierung nach sozialer Lage ergibt kein homogenes Bild. Kinder aus sozial benachteiligten Familien haben häufiger Verkehrsunfälle. Mädchen mit Migrationshintergrund der Altersgruppe 5 bis unter 15 Jahren weisen eine geringere Verletzungshäufigkeit auf als gleichaltrige deutsche Mädchen. Jungen mit Migrationshintergrund im Kleinkindalter verletzen sich dagegen häufiger als deutsche Jungen.

25.2.1

Prävention ist wirksam: Tödliche Kinderunfälle sind rückläufig

Unfallprävention ist wirksam. Die Zahl der tödlichen Kinderunfälle in Deutschland ist im langjährigen Trend rückläufig – seit 1980 um fast 90%. Die bevölkerungsbezogene Rate ist von 17,9/100.000 im Jahr 1980 auf 2,9/100.000 im Jahr 2006 zurückgegangen. Dies ist vor allem auf den Rückgang tödlicher Verkehrsunfälle zurückzuführen. Über die gesamte Zeitspanne sind mehr Jungen als Mädchen tödlich verunglückt. Differenziert nach Unfallort entfielen im Jahr 2006 etwa 2/5 der tödlichen Kinderunfälle auf den Verkehr, etwa 1/5 auf häusliche Unfälle und etwa 1/7 auf Sport- und Freizeitunfälle. Allerdings ist der Unfallort – wie auch bei den nichttödlichen Unfällen – sehr stark durch das Alter und damit dem Bewegungsspielraum der Kinder geprägt. Tödliche Unfälle kleiner Kinder ereignen sich zumeist im Haus oder im unmittelbaren Wohnumfeld. Dabei steht bei den unter 1-Jährigen das Ersticken im Vordergrund. Bei älteren Kindern dominieren unter den tödlichen Unfällen Verkehrsunfälle, gefolgt vom Ertrinken. Am häufigsten (in mehr als einem Drittel der tödlichen Unfälle) sind Kopfverletzungen maßgeblich.

213 25.2 • Was wir wissen: Überblick über Kinderunfälle

25.2.2

Kopfverletzungen dominieren: Verletzungsbedingte Krankenhausfälle

Die Rate der verletzungsbedingten Krankenhausfälle pro 100.000 in der Altersgruppe unter 15 Jahre ist von 1.884 im Jahr 2000 auf 1.699 im Jahr 2006 gesunken (damals wie heute waren darunter ca. 60% Jungen). Bei den Kindern unter 1 Jahr lässt sich kein rückläufiger Trend der verletzungsbedingten Krankenhausfälle feststellen. Der KIGGS-Studie zufolge musste von den unfallverletzten Kinder etwa jedes 7. im Krankenhaus behandelt werden (Kahl et al., 2007). Bei der Verletzungsart dominieren wie bei den tödlichen Unfällen die Kopfverletzungen. Ihr Anteil lag bei den unter 1-Jährigen bei 4/5, bei den 1- bis unter 5-Jährigen bei 3/5.

25.2.3

Kinder verunfallen, wo sie sich aufhalten: Exemplarische Unfallorte

Hinsichtlich des Unfallortes verunglücken Kleinkinder (1 bis unter 5 Jahre) zumeist zu Hause oder in der unmittelbaren Wohnumgebung (60%). Mit zunehmendem Alter und Aktionsradius der Kinder verlagern sich die Unfallorte und Unfallursachen: Spiel-, Sport- oder Freizeitunfälle außerhalb des Hauses, Unfälle in Betreuungs- und Bildungseinrichtungen und Unfälle auf öffentlichen Verkehrswegen gewinnen an Bedeutung. Vorschulalter: Kinder verunfallen an den Orten, an denen sie die meiste Zeit verbringen. Im Vorschulalter sind dies neben der häuslichen Umgebung, die Kinderbetreuungseinrichtung, Kinderspielplätze, aber auch Verkehrswege. Laut einer Elternbefragung von Vorschulkindern in Bayern (Bolte et al., 2007) wird für die Hälfte der Unfälle angegeben, dass sich diese im häuslichen Umfeld ereigneten. 1/5 der Kinder verunfallten laut Elternangaben im Kindergarten und bei jedem 10. wird angegeben, dass sich der Unfall auf einem öffentlichen Spielplatz bzw. im Freien ereignete, bei einem weiteren Zehntel der Kinder ereignete sich der Unfall auf einem öffentlichen Verkehrsweg. Bezogen auf die Unfallorte zeigen sich kaum Unterschiede zwischen Mädchen und Jungen. Straßenverkehr: Die Statistik der Straßenverkehrsunfälle umfasst die polizeilich aufgenommenen Unfälle, bei denen andere Verkehrsteilnehmer beteiligt waren und die sich auf öffentlichem Grund ereignet haben (Kuhn & Wildner, 2006; Statistisches Bundesamt, 2008). Die Gesamtzahl der Verkehrsunfälle liegt somit höher als in der Statistik der Straßenverkehrsunfälle ausgewiesen. Für das Jahr 2007 weist die Statistik 33.905 verunglückte

25

214


Kinder aus, darunter 111 tödlich Verunglückte, 28.252 Leichtverletzte und 5.542 Schwerverletzte. Das Verhältnis von Jungen zu Mädchen beträgt seit Jahren ca. 4:3. Im langjährigen Trend geht die Zahl der im Straßenverkehr verletzten Kinder zurück – sie hat sich in 10 Jahren halbiert. Die zeitliche Verteilung der Unfälle spiegelt die Aktivitätsmuster der Kinder wider: Die Gipfel der Unfallhäufigkeit liegen morgens und mittags auf dem Schulweg sowie am Nachmittag im Zusammenhang mit den Freizeitaktivitäten.

25

Schule: Alle ärztlich behandelten Unfälle in Betreuungs- und Bildungseinrichtungen sind an die Unfallversicherung meldepflichtig. Im Jahr 2006 gab es an den allgemeinbildenden Schulen etwa 1,3 Mio. meldepflichtige Schülerunfälle, davon etwa 1,2 Mio. Schulunfälle und etwa 100.000 Schulwegunfälle. Jungen sind etwas häufiger betroffen (Khandyuk et al., 2007). Nach Einrichtungsarten differenziert, weisen die Hauptschulen stark überdurchschnittliche Unfallraten auf. Dabei dominieren die Sportunfälle, die etwa die Hälfte aller Schulunfälle an den Hauptschulen ausmachen. Etwa 1/3 entfällt auf die Pausen, der Rest auf den Unterricht. Bei den Grundschulen stehen dagegen die Pausenunfälle im Vordergrund, sie verursachen dort die Hälfte der Unfälle. Auf den Sport und den Unterricht entfallen jeweils ca. 1/4 der Unfälle an Grundschulen. Unfälle in Krippen und Kindertagesstätten liegen von der Rate her in etwa auf dem Niveau der Grundschulen.

25.3

Gezieltes Handeln ist gefordert: Prävention von Kinderunfällen

Die Unfallschwerpunkte bei Kindern und Jugendlichen ergeben sich aus den eingangs geschilderten Entwicklungsphasen der Kinder in Wechselwirkung mit der Umwelt (. Tabelle 25.1). Typische Unfallschwerpunkte und besondere Verhaltensregeln und Maßnahmen sind nachfolgend zusammengestellt. Typischerweise lassen sich in der Unfallprävention Handlungsansätze vor dem Ereignis, während des Ereignisses und nach dem Ereignis identifizieren (Haddon, 1970). Eine einfache »Merkregel« für Handlungsansätze sind die »3 E« Education (Erziehung z. B. zu Achtsamkeit), Environment (menschengemachte und natürliche Umwelt, z. B. »gesunde Schulen« als Setting) und Enforcement (Regeln und Gesetze, z. B. Gurtpflicht) (Christoffel & Gallagher, 2005). In der Prävention von Kinderunfällen in Deutschland ist eine Vielzahl von Akteuren aktiv, von der BZgA über den Deutschen Verkehrssicherheitsrat und die Unfallversicherung bis hin zu den Überwachungsbehörden im Bereich der Produktsicherheit. Defizite der Prävention bestehen in

215 25.3 • Gezieltes Handeln ist gefordert: Prävention von Kinderunfällen

. Tabelle 25.1. Unfallschwerpunkte und besondere Maßnahmen nach Lebensalter (modifiziert nach Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2006) Kinder von 0 bis 6 Monaten Unfallschwerpunkte

5 Sturzunfälle (Wickeltisch, Transport, Sofa, Elternbett), Ersticken

Besonders zu beachten

5 Unfallverhütung fängt bei den Eltern an: Eile und Hast machen unaufmerksam

Kinder zwischen 7 Monaten und bis zu 4 Jahren

6

Unfallschwerpunkte

5 Verschlucken von Gegenständen 5 Vergiftungen, Verätzungen (Reinigungsmittel, ätherische und Lampenöle, Medikamente, Giftpflanzen) 5 Verbrühungen, Verbrennungen (Herd, Töpfe, Wasserkocher) 5 Stürze: Treppensteigen, Lauflernhilfen 5 Elektrounfälle (Steckdosen) 5 Ertrinken (Gartenteich, Swimmingpool, Regentonne, Putzeimer) 5 Bisswunden durch Tiere (Kopf/Gesicht, Hals)


5 Vorbild geben: Kinder lernen durch Nachahmung des Alltags 5 Strukturen und Routinen helfen: konsequente Umsetzung von Schutzmaßnahmen (Kindersitz, Schutzhelm), Grenzen setzen, gleichzeitig die Eigenständigkeit unterstützen 5 Keine Gegenstände (auf dem Boden) herumliegen lassen 5 Gute Beleuchtung, weicher rutschfester Bodenbelag, keine Stolperfallen, Verschüttetes gleich aufwischen 5 Vorsicht mit Glas: z. B. Plastikbecher statt Trinkglas, Sicherheitsglas oder nachträgliche Splitterschutzfolie, Schutzaufkleber in Sichthöhe der Kinder 5 Steckdosensicherungen, Elektrokabel fest verlegen (unter Putz, Kabelkanäle), Geräte mit Prüfzeichen »Geprüfte Sicherheit« 5 Vorsicht mit Wasser: Kinder ertrinken leichter und lautlos – sie sinken wie ein Stein zu Boden. Bis zum 15. Lebensmonat kann ein Kleinkind in 10 cm Wasser ertrinken – Kleinkinder immer beaufsichtigen. Wasserstellen kindersicher einzäunen oder mit Deckel versehen. 5 Kleinkinder nie mit größeren Tieren alleine lassen, das Kind mit der Körpersprache von Tieren vertraut machen, behutsamer Umgang mit Tieren,»Rollenspiele«

25

216


. Tabelle 25.1. Fortsetzung Kinder ab 5 Jahre

25

Unfallschwerpunkte

5 Sport- und Freizeitunfälle (Stürze, Zusammenstöße), Verkehrsunfälle


5 Spiel mit anderen Kindern: fair und hilfsbereit sein, nicht schubsen oder drängeln, Vorsicht mit den Augen bei Stöcken und Stielen, nicht mit Trinkhalmen oder Lutschern herumtoben, immer auch auf andere Kinder achten 5 Spiel und Sportplätze: Vorsicht bei Materialfehlern wie vorstehende Schrauben und Metallteile, Durchrostungen, eingerissene oder verschlissene Kunststoffschichten, defekte Schaukelbretter oder Kettenglieder, Spalten an Rutschen, in denen sich Kleiderteile verfangen können, morsche Stellen an Holzteilen, Verunreinigungen im Sandkasten 5 Autofahrten: Altersentsprechende Rückhaltesysteme verwenden, bei längeren Fahrten genügend Pausen machen und ausreichend Spielsachen mitnehmen, Kinder nie alleine im Auto lassen 5 Fahrradfahrten: Altersentsprechender Fahrradsitz (Mitnahme von Kindern), nie ohne Helm – das gilt auch für die Eltern als Vorbild 5 Angemessene Kleidung: uneingeschränkte Bewegungsfreiheit, der Witterung entsprechend und atmungsaktiv, Stoffe schwer oder nicht entflammbar, auffällige oder reflektierende Farben, auf Schnüre/Kordeln/Bänder verzichten, gut passende und rutschfeste Schuhe, ggf. Sonnenschutzmittel 5 Bei Großeltern, Onkel und Tanten, Freunden ebenfalls auf die Sicherheitsstandards achten, wichtige Telefonnummern für den Notfall mitgeben, Kinder nie aus den Augen lassen, Geschwisterkinder sind keine Babysitter bzw. erst ab dem 14. Lebensjahr dazu in der Lage 5 Bewegung aktiv fördern: von der Krabbelecke bis zum Sportplatz dem Kind Erfahrungen ermöglichen ohne Angst vor Schrammen

der noch nicht optimalen Zusammenarbeit der Akteure, der Verankerung des Themas im Bewusstsein von Eltern, Erzieher/innen und Lehrer/innen sowie in bestimmten Segmenten der Produktsicherheit. Grundsätzlich bestehen ähnliche Probleme auch in den anderen europäischen Ländern. Die Europäische Union hat daher die Verbesserung der Kinderunfallprävention auf die gesundheitspolitische Agenda gesetzt.

217 25.3 • Gezieltes Handeln ist gefordert: Prävention von Kinderunfällen

Die Sicherheit von Kindern und Jugendlichen ist in dem Strategiepapier »Actions for a safe Europe« zu einem von 7 prioritären Handlungsfeldern erklärt worden. Unter anderem sollen die Mitgliedsstaaten bei der Entwicklung von »national action plans for child safety« unterstützt werden (EU – Europäische Union, 2006). Als Kooperationsplattform wurde die »European Child Safety Alliance« aufgebaut. In diesem Zusammenhang wurde auch für Deutschland ein Kindersicherheitsgutachten mit Hinweisen insbesondere auch zu notwendigen gesetzlichen Maßnahmen erstellt. Mit konkreten Vorschlägen untersetzt werden dort verschiedene Handlungsfelder – vom Transport von Kindern in Autos über eine verpflichtende Helmpflicht beim Fahrradfahren bis hin zur sicheren Gestaltung von Kinderkleidung – angesprochen (Alliance, 2007). In Deutschland hat die BAG »Mehr Sicherheit für Kinder e.V.« (www. kindersicherheit.de) eine initiierende und vernetzende Rolle übernommen und »Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Kinderunfallprävention in Deutschland« verabschiedet (BAG, 2007). Unter dem Oberziel, die Zahl der Kinderunfälle bis 2012 um 20% zu verringern, wurden 5 Einzelziele formuliert. Diese Ziele werden durch Teilziele, Maßnahmen, Startermaßnahmen zum Einstieg und die Benennung von Kooperationspartnern untersetzt und konkretisiert. Dabei geht es z. B. um die verbindliche Verankerung der Beratung von Eltern in den U-Untersuchungen, um die Verbesserung des Schwimmunterrichts oder die Erhöhung der Helmtragequoten beim Fahrradfahren. Damit ist eine evaluierbare Agenda für das Handeln der verschiedenen Akteure gesetzt. Konkrete Umsetzungsbeispiele können einer Online-Fachdatenbank entnommen werden, die von der Bundesarbeitsgemeinschaft zusammen mit der BZgA betrieben wird. In der 2008 beschlossenen »Strategie der Bundesregierung zur Förderung der Kindergesundheit« wird der Ansatz der Bundesarbeitsgemeinschaft unterstützt (BMG – Bundesministerium für Gesundheit, 2008). Aus Anlass des Kindersicherheitstags 2008 hat auch die »Kommission zur Wahrnehmung der Belange der Kinder (Kinderkommission, KiKo)«, ein seit 1988 bestehender Unterausschuss des Bundestagsausschusses für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Vorschläge zur Verbesserung der Kinderunfallprävention in die politische Diskussion eingebracht. Damit wird der Einsicht Rechnung getragen, dass unsere kulturell und zivilisatorisch geprägte Umwelt noch stark von den Bedürfnissen der Erwachsenen geprägt und an ihnen ausgerichtet ist. Es liegt in unseren Gestaltungsmöglichkeiten, auf eine (Um-)Welt (Setting) hinzuwirken, in welcher auch Kinder als Kinder gesund aufwachsen können, um dann ihrerseits ihren Kindern vielleicht einen noch besseren Start in das Abenteuer Leben zu ermöglichen.

25

218


25.4

25


5 Kinderunfälle sind gesundheits- und versorgungsrelevant: Unfälle gehören zu den führenden Faktoren im Krankheits- und Sterblichkeitsgeschehen von Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen. 5 Unfälle sind ein vermeidbares Risiko: Die Unfallschwerpunkte sind nach Lebensalter verschieden und ebenso wie ihre wirksamen Gegenmaßnahmen weitgehend bekannt 5 Unfallverhütung ist Verhältnis- und Verhaltensprävention: sie bezieht das Verhalten und die Vorbildfunktion der Eltern und Erzieher bzw. Erzieherinnen sowie die Gestaltung der kindlichen Lebensumwelten (Settings) mit ein 5 Unfallverhütung bei Kindern ist auch eine gesamtgesellschaftliche Verantwortlichkeit mit dem Ziel einer kinderfreundlichen Welt: sie kann nicht allein von den Eltern geleistet werden und nicht allein von den Kindern und Jugendlichen, sie braucht die Unterstützung von uns allen.

Literatur Alliance (2007) European Child Safety Alliance: Kindersicherheits-Gutachten 2007 Deutschland. Amsterdam. BAG (2007) Bundesarbeitsgemeinschaft »Mehr Sicherheit für Kinder e.V.«: Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Kinderunfallprävention in Deutschland. Bonn. BMG (2008) Bundesministerium für Gesundheit: Strategie der Bundesregierung zur Förderung der Kindergesundheit. Berlin. Bolte G, Heißenhuber A, von Kries R, Liebl B, Zapf A, Wildner M, Fromme H für die GME-Studiengruppe (2007) Gesundheits-Monitoring-Einheiten (GME) in Bayern. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 50: 476–483. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2006) Kinder schützen – Unfälle verhüten. BZgA, Köln. Christoffel T, Gallagher SS (2005) Injury Prevention and Public Health. 2nd ed. Jones & Bartlett. Ellsäßer G (2006) Epidemiologische Analyse von Unfällen bei Kindern unter 15 Jahren in Deutschland – Ausgangspunkt für die Unfallprävention. Gesundheitswesen 68: 421–428. Europäische Union (2006) Commission of the European Communities: Communication from the Commission to the European Parliament and the Council on Actions for a Safer Europe. Brussels. Haddon, W Jr: (1970) On the escape of tigers: an ecologic note. Am J Public Health 60(12):2229–2234. Kahl H, Dortschy R, Ellsäßer G (2007) Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen (1–17 Jahre) und Umsetzung von persönlichen Schutzmaßnahmen. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 50: 718–727.

219 Literatur

Khandyuk Y, Lipka B, Scherer K (2007) Schülerunfallgeschehen 2006. Herausgegeben von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung. München. Kuhn J, Wildner M (2006) Gesundheitsdaten verstehen. Huber, Bern. Pistor G, Märzhäuser S (2008): Kinderunfälle. In: Lob G, Richter M, Pühlhofer F, Siegrist J (Hrsg) Prävention von Verletzungen. Schattauer, Stuttgart, S. 11–25. Statistisches Bundesamt (2008) Verkehr. Fachserie 8, Reihe 7. Wiesbaden.

25

220

26

Kapitel 26 • Probleme der medikamentösen Versorgung bei Kindern

Probleme der medikamentösen Versorgung bei Kindern – Bessere Evidenz und mehr Sicherheit erforderlich Gerd Glaeske und Katrin Janhsen, Bremen

26

Kinder sind in keinem Fall kleine Erwachsene, denen einfach eine geringere Dosis eines Arzneimittels verabreicht werden kann. Vielmehr sind zahlreiche physiologische Entwicklungsschritte bei der Arzneimitteltherapie zu berücksichtigen. Im Mittelpunkt stehen dabei die Verteilung von Körperwasser, Muskelmasse und Fett einerseits und Organfunktionen – insbesondere der verstoffwechselnden Organe Leber und Nieren, aber auch der Resorptionsorgane – andererseits. Diese physiologischen Entwicklungsstufen können es wirkstoffabhängig sogar erforderlich machen, dass einem Kind, bezogen auf das Körpergewicht, eine deutlich höhere Dosis eines Arzneimittels verabreicht werden muss als einem Erwachsenen (z. B. verschiedene Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin). Andere Arzneistoffe hingegen können aufgrund einer nicht ausgereiften »Enzymausstattung« von Kindern nicht abgebaut und ausgeschieden werden und kumulieren daher bereits in geringen Dosierungen, führen zu schweren Nebenwirkungen und sind daher für diese Altersgruppen nicht geeignet (z. B. Grey-Baby-Syndrom durch Chloramphenicol). Und es sind schließlich nicht nur Aspekte der Dosierung von Arzneimitteln, sondern auch die der Pharmakodynamik (das, was das Arzneimittel mit dem Körper macht) zu berücksichtigen, beispielsweise können sich die Bindung und die Effekte des Wirkstoffes an Rezeptoren bei Kindern verschiedener Entwicklungsstufen und Erwachsenen deutlich unterscheiden. Auch heute liegen nur für wenige Arzneimittel Erkenntnisse über die Anwendung bei Kindern aus Zulassungsstudien vor. Unser Wissen über die pädiatrische Arzneimitteltherapie basiert bisher im Wesentlichen auf langen Erfahrungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte und Berichten und Beobachtungen. Selbst wenn diese systematischen Studien vorliegen, wurden meistens nur ältere Kinder eingeschlossen – Säuglinge, Neuoder gar Frühgeborene bleiben regelmäßig unberücksichtigt. In der Folge basiert die Arzneimitteltherapie gerade bei den allerjüngsten Patientinnen und Patienten häufig auf einem problematischen Off-Label-Use und die

221 26.1 • EU-Verpflichtung zur Durchführung von Kinderstudien

durch standardisierte Prüfverfahren zu erzielende Sicherheit in der Arzneimitteltherapie fehlt für diese Patientengruppe in weiten Teilen – und das in einer Bevölkerungsgruppe, die des besonderen Schutzes der Gesellschaft bedarf, bei der Arzneimittel häufig angewendet werden und bei der Folgeschäden durch eine Therapie (oder auch durch das Fehlen einer Therapie) weitreichende Auswirkungen haben können. Andererseits stellt die Durchführung klinischer Studien bei Kindern und Jugendlichen besondere Anforderungen ethischer und methodischer Art – beispielsweise hinsichtlich der Einwilligung zur Studienteilnahme und der Durchführung von Studien an gesunden Probanden.

26.1

EU-Verpflichtung zur Durchführung von Kinderstudien

Zahlreiche nationale und internationale Aktivitäten wurden in den letzten Jahren initiiert, um diesem Missstand zu begegnen. Durch die EU-Verordnungen 1901/2006 und 1902/2006 werden ab Juli 2006 verpflichtend alle neu in irgendeinem EU-Mitgliedsstaat zuzulassenden Wirkstoffe (Art. 7, EU-Verordnung 1901/2006) und ab Januar 2007 auch alle bereits in einem EU-Mitgliedsland zugelassenen, patentgeschützten Arzneimittel, für die eine neue Indikation, Darreichungsform oder ein neuer Applikationsweg zugelassen werden soll (Art. 8, EU-Verordnung 1901/2006), einem Verfahren unterzogen, bei dem der Zulassungsantragsteller auf eine klinische Prüfung an Kindern nur verzichten kann, wenn er dies besonders begründet, beantragt und sein Antrag auch von der Behörde genehmigt wurde. Grundlage für die Genehmigung eines solchen Antrages durch die Behörde ist die Feststellung, dass es tatsächlich aus pädiatrischer Sicht keine Notwendigkeit für die Zulassung für Kinder gibt. Neben dieser neu eingeführten Verpflichtung zur systematischen Berücksichtigung der pädiatrischen Anwender für geschützte Arzneimittel, gibt es für nicht geschützte Arzneimittel ein analoges Verfahren, bei dem auf freiwilliger Basis die Kinderzulassung (PUMA, paediatric use marketing authorisation, Art. 30, EU-Verordnung 1901/2006) angestrebt werden kann. Als Anreiz für die Durchführung entsprechender Studien wird dem pharmazeutischen Unternehmer ein zusätzlicher 10-jähriger Unterlagenschutz gewährt. Durch diese neuen Verfahren für patentgeschützte Arzneimittel und für Generika sollen u. a. eine qualitativ hochwertige, ethische Forschung für die Entwicklung von Arzneimitteln für Kinder gefördert und die Verfügbarkeit von für Kinder zugelassenen Arzneimitteln verbessert werden. Die besonderen Anforderungen an die Arzneitherapie im Kindes- und Jugendalter, die bisher noch stark eingeschränkte Verfügbarkeit systematisch erhobener Erkenntnisse über die Arzneimitteleffekte bei Kindern

26

222


und der hohe Anteil an Kindern und Jugendlichen mit Arzneimitteltherapie sind für uns Grund genug, das Thema aufzugreifen und in den folgenden Abschnitten einen Überblick über die Versorgungscharakteristika zu geben.

26.2

26

Arzneimittelverordnungen bei Kindern und Jugendlichen

Basis für die folgenden Auswertungen sind die Abrechnungsdaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) (Glaeske & Janhsen, 2008). In etwa jeder fünfte GEK-Versicherte gehört zur Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen. Der Anteil der Versicherten in dieser Altersgruppe, die mindestens einmal im Jahr ein Arzneimittel verordnet bekommen, ist mit rund 80% bemerkenswert hoch. Vergleichbare Werte erreichen erst wieder die 60-Jährigen und älteren. Ähnlich wie im höheren Lebensalter gibt es auch im Kindes- und Jugendalter einige Besonderheiten bei der Arzneitherapie, die sich allerdings qualitativ ganz wesentlich von denen bei älteren Menschen unterscheidet. Im Jahr 2007 waren von den rund 1,65 Mio. Versicherten der GEK knapp 330.000 im Alter zwischen 0 und unter 18 Jahren. Dies entspricht einem Anteil von 19,9% (Jungen: 19,2%, Mädchen: 20,6%). Der Anteil der Kinder und Jugendlichen, der mindestens einmal im Jahr 2007 eine Arzneiverordnung bekommen hat, liegt bei 80,4% (Jungen: 77,7%, Mädchen: 83,2%) und ist bei den 0 bis unter 3-Jährigen mit 93,3% bei den Jungen und 92,9% bei den Mädchen am höchsten. Pro versichertem Kind bzw. Jugendlichem wurden durchschnittlich 208,3 defined daily doses (DDD) verschrieben (Jungen: 196,4 DDD, Mädchen 220,9 DDD). Die höchsten durchschnittlichen Verordnungsmengen entfielen dabei auf die 7 bis unter 11-jährigen Jungen (253,5 DDD) und auf die 14 bis unter 18-jährigen Mädchen (267,2 DDD). Die durchschnittlich teuersten Arzneimittel wurden den Jungen der Altersgruppe 14 bis unter 18 Jahren mit 0,79 Euro pro DDD und den Mädchen der Altersgruppe 3 bis unter 7 Jahren mit 0,67 Euro pro DDD verschrieben. Von den 20 am häufigsten verordneten Arzneimitteln für Kinder und Jugendliche gehören allein 9 zur Gruppe der Erkältungspräparate (. Tabelle 26.1). Weitere 4 Arzneimittel sind schmerzlindernd und fiebersenkend wirksam, weitere 3 Präparate aus der Liste der Top 20 sind fluorhaltig und werden zur Festigung des Zahnschmelzes und Vorbeugung von Karies gegeben.

26

223 26.2 • Arzneimittelverordnungen bei Kindern und Jugendlichen

. Tabelle 26.1. Führende Arzneimittel bei Kindern (0 bis 17 Jahre) im Jahr 2007 (Top 20) nach Anzahl der Verordnungen Präparatname

Anzahl der Verordnungen

Änderung zum Vorjahr in%

Rang 2007

Rang 2006

Nasenspray/Gelratiopharm

63.508

+44,80

1

(3)

Paracetamol-ratiopharm

52.305

+49,26

2

(4)

Nurofen

51.039

+16,02

3

(2)

Prospan

37.511

+12,79

4

(5)

Olynth

35.912

–18,52

5

(1)

Otriven Lösung etc.

27.191

–14,45

6

(6)

Mucosolvan

26.117

–5,28

7

(7)

Ambroxol-ratiopharm

22.858

+87,28

8

(23)

Capval

22.542

+26,06

9

(12)

Dolormin/-Migräne

20.155

+9,66

10

(9)

Medikinet

19.765

+11,76

11

(14)

Amoxicillin-ratiopharm

19.582

+39,08

12

(18)

Elmex Gelee

18.224

+2,47

13

(13)

Spasmo-Mucosolvan

18.154

–2,80

14

(8)

D-Fluoretten

17.654

–1,64

15

(11)

ACC HEXAL

16.575

+6,78

16

(16)

Zymafluor D

16.150

–0,12

17

(15)

Isotone Kochsalzlsg. Braun

16.104

+10,97

18

(17)

Paracetamol AL

13.601

–24,43

19

(10)

Vomex A/N

13.311

+5,81

20

(22)

224

26.3

26


Besonders häufig: Präparate bei Erkältung und ADHS

In der . Tabelle 26.2 sind die jeweils 5 am häufigsten verordneten Mittel nach Altersgruppen aufgelistet. Erkennbar ist, dass bei den 7- bis 11-Jährigen und den 11- bis 14-Jährigen mit den Mitteln Medikinet bzw. Concerta Arzneimittel aufgeführt sind, die zur Behandlung von ADHS, der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung eingesetzt werden, die vor allem für Jungen in diesen Altersgruppen diagnostiziert wird (Geschlechtsrelation Jungen zu Mädchen ca. 80:20). In die Gruppe dieser Arzneimittel gehört auch das Ritalin, das allerdings wegen der kürzeren Wirkdauer, die eine dreimalige Einnahme pro Tag erforderlich macht, mehr und mehr durch die beiden genannten Arzneimittel ersetzt wird – hier reicht in der Regel die Einnahme morgens und abends. Der Anstieg solcher Psychostimulantien wird in den letzten Jahren immer wieder kritisch gesehen, weil die Verordnungsmengen seit dem Jahre 1990 um mehr als das 100fache angestiegen sind. Daher wird vor der Verordnung solcher Mittel eine adäquate Diagnostik angemahnt und auf die Leitlinien hingewiesen, die eine multimodale Therapie für Kinder mit dieser psychischen Krankheit einfordern. Dazu gehören in erster Linie psycho- oder ergotherapeutische Interventionen, bevor eine Arzneimitteltherapie verordnet wird. In der Altersgruppe der 14- bis unter 18-Jährigen gehören 4 der ersten 5 Präparate der Gruppe der oralen Kontrazeptiva an. Bis zum 20. Lebensjahr dürfen »Pillenpräparate« für junge Frauen zu Lasten der GKV verordnet werden. In der Verordnung finden sich vor allem Präparate, die besonders bei den jungen Anwenderinnen beworben werden. Teilweise wird dies sogar durch aufwändig gestaltete Internetseiten unterstützt, die sich an den Interessen der Zielgruppe orientieren.

26.3.1

Besonders teuer: Wachstumshormone und Psychostimulanzien

Die Reihenfolge der Arzneimittel mit den höchsten Ausgaben konzentriert sich in charakteristischer Weise auf bestimmte Indikationen (. Tabelle 26.3). Führend sind hier die Arzneimittel zur Behandlung der ADHS und wachstumshormonhaltige Präparate. Diese beiden Gruppen sind unter den Top 20 mit jeweils 4 Präparaten vertreten, für die insgesamt jeweils rund 4 Mio. Euro aufgewendet werden (ADHS: Medikinet und Concerta, Wachstumshormone Genotropin und Norditropin). Hinzu kommt das Atomoxetin-haltige Mittel Strattera, das ebenfalls zur Behandlung von ADHS angewendet wird, allerdings als second-line-drug. Dies entspricht jeweils rund 10% der gesamten Ausgaben für Kinder und Jugendliche. Eine weitere wichtige Indikationsgruppe stellen die

26

225 26.3 • Besonders häufig: Präparate bei Erkältung und ADHS

. Tabelle 26.2. Die am häufigsten verordneten Arzneimittel nach Altersklassen Altersgruppe

Präparatename

Anzahl

0 bis unter 3 Jahre


23.332

D-Fluoretten

17.402

Olynth

16.075

Zymafluor D

16.014

Otriven Lösung etc.

15.303

Nasenspray/Gel-ratiopharm

32.263

Nurofen

23.471


16.184

Prospan

14.618

Olynth

12.363


19.087

Nurofen

13.005

3 bis unter 7 Jahre

7 bis unter 11 Jahre




9.475

Prospan

8.383

Medikinet

7.941

Medikinet

6.931


5.344

Elmex Gelee

5.183

Concerta

3.397

Nurofen

3.224

Valette

7.752

Belara

6.456

Lamuna

5.653

Elmex Gelee

4.965

Leios

4.850

226


. Tabelle 26.3. Führende Arzneimittel bei Kindern (0 bis 17 Jahre) im Jahr 2007 (Top 20) nach Umsatz in Euro

26

Präparat

Umsatz in Euro

Veränderung zum Jahr 2006

Genotropin

1.949.331,88

+19,86

Medikinet

1.451.380,12

+25,98

Norditropin

1.082.783,10

–3,75

Concerta

1.051.748,87

+1,22

Singulair

948.812,19

+11,37

Gardasil

921.265,41

+296.986,56

Synagis

737.256,08

+14,68

Strattera

653.556,26

+23,22

Saizen

573.035,11

+16,92

Humatrope

549.260,15

+13,16

Viani

406.756,67

–1,70

Aldurazyme

403.461,75

+4,15

Spasmo-Mucosolvan

320.250,55

+1,32

Capval

298.138,61

+29,25

Equasym

279.054,48

+306,96

Pulmicort

277.336,93

–1,58

Symbicort

268.072,91

+4,75

Amoxicillinratiopharm

262.579,86

+35,14

Prospan

259.516,25

+15,31

Enbrel

255.016,89

+3,96

227 26.3 • Besonders häufig: Präparate bei Erkältung und ADHS

Asthmamittel dar. Hier sind 4 Präparate unter den Top 20 genannt, verbunden mit Ausgaben von rund 1,9 Mio. Euro (Singulair, Viani, Pulmicort und Symbicort). Während bis zum Alter von 7 Jahren die höchsten Ausgaben vor allem für Asthma- und Erkältungsmittel anfallen, stehen ab dem 7. Lebensjahr Arzneimittel zur Behandlung der ADHS und Wachstumshormonpräparate im Vordergrund. Bei den Jugendlichen zwischen 14 und unter 18 Jahren rückt noch an Platz 2 der im Jahr 2006 auf dem Markt eingeführte HPV (Humane Papillomviren)-Impfstoff Gardasil® vor. Dieses Präparat hat in der kurzen Zeit, in der es auf dem deutschen Markt verfügbar ist, bereits eine außerordentliche Entwicklung im Absatz und Umsatz gezeigt. Unter anderem wegen des hohen Preises, der vermutlich zeitlich begrenzten Wirksamkeit und den möglichen Verhaltensänderungen im Hinblick auf eine Verringerung des Problembewusstseins bei der Kondomnutzung zur Verhinderung sexuell übertragbarer Krankheiten sowie der Vernachlässigung der ohnehin schon zu wenig genutzten Früherkennung von Krebserkrankungen hat die Einführung der HPVImpfstoffe (neben Gardasil wird auch der Impfstoff Cervarix® angewendet) zu erheblichen Kontroversen geführt (u. a. arznei-telegramm, 6/2007; arznei-telegramm, 3/2008). Insbesondere die öffentliche Bewerbung durch die pharmazeutischen Hersteller stieß auf erhebliche Kritik. Diese Impfstoffe sind das Beispiel einer Innovation ohne Substitutionsfolgen – neben den teuren Impfungen müssen die bisher bereits finanzierten Früherkennungsmaßnahmen nicht nur beibehalten, sondern sogar intensiviert werden, weil die Impfstoffe von vornherein mit einer Impflücke »antreten«: Sie sind nämlich keineswegs gegen alle Papillomaviren wirksam, die über eine Infektion zu einem Gebärmutterhalskrebs führen können (Haug, 2008; Kim & Goldie, 2008).

26.3.2

Ein besonderes Problem: Antibiotika bei Kindern

Infektionskrankheiten spielen im Kindes- und Jugendalter eine große Rolle. Diagnosen aus diesem Bereich gehören mit Abstand zu den häufigsten ambulant gestellten Diagnosen. Danach litten beispielsweise 58,2% der 0bis unter 5-Jährigen im Jahre 2006 an einer akuten Infektion der oberen Atemwege (ICD 10: J06), 31,1% an einer akuten Bronchitis (ICD 10: J20), 27,2% an einer eitrigen Mittelohrentzündung (ICD 10: H66) und 18,2% an einer akuten Tonsillitis (ICD 10: J03). Der Anteil der an Infektionskrankheiten Erkrankten nimmt bei den Kindern und Jugendlichen mit dem Alter ab – trotzdem waren im Jahre 2006 beispielsweise immer noch 19,2% der männlichen Versicherten im Alter zwischen 15 bis unter 25 Jahren und

26

228

26


22,5% der weiblichen Versicherten dieser Altersgruppe von einer akuten Infektion der oberen Atemwege betroffen (Grobe et al., 2007). Viele dieser Infektionskrankheiten können und müssen antibiotisch behandelt werden – andererseits ist davon auszugehen, dass gerade bei der Antibiotikatherapie Über- und Fehlversorgung eine Rolle spielen. Hinzu kommt, dass das Spektrum verwendbarer Antibiotika im Kindes- und Jugendalter deutlich reduziert ist: zahlreiche Wirkstoffe dürfen aufgrund von Nebenwirkungen (z. B. Zahnverfärbungen unter Tetracyclinen) gar nicht verwendet werden. Insgesamt wird allerdings der Umfang der Antibiotika-Therapie bei Kindern allgemein, vor allem im Hinblick auf die häufig vorkommenden Infektionen der oberen Atemwege, seit langem als wenig begründet bewertet. Die Behandlung der damit einhergehenden Beschwerden liegt zunächst einmal hauptverantwortlich bei den Eltern. Sie ordnen die Schwere der Symptome ein, wenden Hausmittel an, nutzen Over-the-Counter-Produkte (freiverkäufliche, rezeptfreie Arzneimittel; OTC) oder suchen mit dem Kind eine ärztliche Praxis auf. Hier fällt die Entscheidung für oder gegen weitere (ärztliche) Interventionen. In über 90% der akuten oberen Atemwegsinfektionen erfolgt eine antibiotische Therapie. Da akute obere Atemwegsinfektionen aber hauptsächlich viral bedingt sind und Antibiotika sich nur in der Behandlung bakteriell bedingter Erkrankungen bewährt haben, wird diese Medikation kritisch diskutiert.

26.3.3

Die »Nebenwirkungen« zu vieler Antibiotika bei Kindern

Der unkritische und nicht leitliniengerechte medizinische Umgang mit Antibiotika steht bereits seit Jahrzehnten in der Kritik (vgl. Glaeske et al., 1987). Vier Argumentationsstränge dominieren die Diskussion: 5 Verordnungen werden aufgrund der viralen Genese als nicht indiziert und somit unnötig eingeordnet, 5 unnötiger Einsatz von Antibiotika verursacht Fehlinvestitionen und stellt damit einen ökonomischen Schaden der Solidargemeinschaft dar, 5 Anwendung stark wirksamer Medikamente geht mit möglichen unerwünschten Wirkungen einher, welche sowohl das Individuum als auch die Gemeinschaft potenziell schädigen können, 5 daraus resultierende Folgen sind auf der individuellen Ebene gesundheitliche Schädigungen, welche Leid verursachen und zudem eine nachgehende Behandlung erforderlich machen. Neben der individuellen Ebene sind die Folgen für die Gemeinschaft zu berücksichtigen. Sie wird durch möglicherweise zusätzliche medizinische Interventionen ökonomisch geschädigt und muss durch zunehmende Resistenz-

229 26.4 • Fazit und Forderungen

bildungen Einschränkung der therapeutischen Optionen zur Behandlung bestimmter bakteriell bedingter Krankheiten hinnehmen. In der Kosten-Nutzen-Bewertung einer Antibiotikatherapie zur Behandlung von akuten oberen Atemwegsinfekten fallen das potenzielle Spektrum unerwünschter Wirkungen bei fehlendem therapeutischem Nutzen und die Zunahme der Antibiotikaresistenzen besonders negativ ins Gewicht. Die Antibiotikaverordnungen bei Kindern gehören ohne Zweifel zum Problem der Über- und Fehlversorgung – die Übereinstimmung mit den vorhandenen Leitlinien wird vielfach bezweifelt (Schröder et al., 2003). In einer von uns durchgeführten spezifischen Analyse zum Off-LabelUse von Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen (Glaeske & Janhsen 2008, S. 138ff.) konnten wir feststellen, dass Off-Label-Gebrauch bei der Antibiotikatherapie zumindest hinsichtlich des Anwendungsalters kein größeres Problem in der pädiatrischen Population darstellt. Erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist sicher auch, dass rund 1/5 der Antibiotikaausgaben der GEK im ambulanten Bereich im Rahmen einer Therapie von Kindern und Jugendlichen entsteht – für die Arzneimittelhersteller ist die Antibiotikatherapie in der pädiatrischen Population aufgrund dieses relativ hohen Umsatzanteils sicher eine relevante und interessante Zielgruppe. Erwähnt werden soll aber auch, dass viele Präparate zwar bereits im Säuglingsalter verwendet werden dürfen, eine Zulassung für Neu- und Frühgeborene aber fehlt, so dass davon ausgegangen werden muss, dass gerade bei diesen sehr jungen und teilweise »unreifen« Patienten doch zwangsläufig wieder Off-Label-Use auch in der Antibiotikatherapie stattfindet. Letztlich bleibt also die grundsätzliche Kritik: Insbesondere Kinder werden bei Infektionen der oberen Atemwege massiv über- und fehlversorgt, die Gefahr der Antibiotikaresistenz, also der Unwirksamkeit von Antibiotika bei behandlungsbedürftigen Infektionen, steigt dadurch deutlich an. Diese Verordnungsweise muss dringend abgestellt oder zumindest reduziert werden. Vielmehr ist die »goldene« Regel der Antibiotikatherapie zu berücksichtigen, vor allem bei der Behandlung von Kindern: So wenig wie nötig, aber so gezielt wie möglich. Nur unter dieser Voraussetzung kann sichergestellt werden, dass Antibiotika noch lange als wirksame Therapie gegen Infektionen eingesetzt werden können.

26.4

Fazit und Forderungen

Die Arzneimitteltherapie bei Kindern ist noch immer gekennzeichnet durch Probleme in der Struktur- und Prozessqualität: Nicht alle Arznei-

26

230


mittel, die im ambulanten Bereich angewendet werden, haben für Säuglinge, Kleinkinder, Schulkinder oder Jugendliche eine Zulassung, der Off-Label-Use ist noch immer ein Kennzeichen der Therapie mit Arzneimitteln in der pädiatrischen Versorgung. Daten aus dem Jahre 2002 legen nahe, das rund 13% aller ambulant angewendeten Arzneimittel keine Kinderzulassung haben, der Anteil im stationären Bereich liegt deutlich darüber und erreicht auf den Intensivstationen die 90%-Marke (Bücheler et al., 2002). Jüngst publizierte Daten bestätigen diese Ergebnissse für die ambulante Versorgung (Mühlbauer et al. 2009).

26

5 Es ist zum einen also dringend erforderlich, die Evidenz für die Arzneimittelanwendung bei Kindern durch klinische Studien zu verbessern, weil nur auf diese Weise die Sicherheit der Arzneimitteltherapie für Kinder erhöht werden kann – die EU-Verordnung vom 26. Januar 2007 zur Verpflichtung der Durchführung klinischer Studien bei Kindern, wenn Arzneimittelwirkstoffe essentiell für die Behandlung in der Pädiatrie sind, wird hier wertvolle Ergebnisse liefern (Glaeske, 2007). 5 Die Strukturqualität der Arzneimittel, die bei Kindern angewendet werden, muss daher im Hinblick auf zulassungsrelevante Aspekte (Dosierung, Anwendungsdauer, Wirksamkeit, Unbedenklichkeit) gefördert werden. 5 Zum anderen muss die Prozessqualität verbessert werden. Nicht alle Symptome bei Kindern sind behandlungsbedürftig, nicht immer sind Arzneimittel allgemein oder bestimmte Arzneimittel erforderlich, Dies gilt für die Stimulanzien bei ADHS ebenso wie für Antibiotika zur Behandlung von viralen Infektionen. 5 Es ist also Zurückhaltung in der Therapie angebracht, weniger ist oft mehr! Bereits existierende Leitlinien sollten daher stärker als bislang berücksichtigt werden. 5 Wenn diese Aspekte mehr Berücksichtigung finden, wird sich auch die Ergebnisqualität insgesamt bei der medikamentösen Behandlung von Kindern verbessern.

Literatur arznei-telegramm (2007) HPV-Impfstoff Gardasil. Nutzen zu hoch eingeschätzt? 6/2007: 57–59 arznei-telegramm (2008) HPV-Impfung nicht in kostenloses Impfprogramm aufgenommen. 3/2008: 43 Bücheler R, Meisner C, Kalchthaler B, Mohr H, Schröder H, Mörike K, Schwoerer P, Schwab M, Gleiter CH (2002) »Off-label« Verschreibung von Arzneimitteln in der

231 Literatur

ambulanten Versorgung von Kindern und Jugendlichen. Dtsch Med Wochenschr 127:2551–2557 Glaeske G, Greiser E, Daschner F, v. Pritzbuer E, Stahlmann R (1987) Analysen der Verbrauchs- und Verordnungsverhalten bei Antibiotika und Chemotherapeutika mit Hinweisen zur Therapie. In: Greiser E (Hrsg) Bewertender Arzneimittel-Index. Bd. 4. Antibiotika und Chemotherapeutika. Wiesbaden: medpharm-Verlag. XXIII – LXVII Glaeske G (2007) Mehr Sicherheit für Kinder – Die neue EU-Verordnung für die Zulassung von Kinderarzneimittel. Dr. med. Mabus 166: 47–50 Glaeske G, Janhsen K (2008) GEK-Arzneimittel-Report. St. Augustin, Asgard-Verlag Haug CJ (2008) Human Papillomavirus Vaccination – Resaons for Caution. N Engl J Med 359: 861–862 Kim JJ, Goldie SJ (2008) Health and economic implications of HPV vaccination in the United States. N Engl J Med; 359: 821–832 Mühlbauer B, Janhsen K, Pichler J, Schöttler P (2009) Off-label-Gebrauch von Arzneimitteln im Kindes- und Jugendalter: Eine Verordnungsanalyse für Deutschland. Dtsch Ärztebl 106(3): 25-31 Schröder H, Nink K, Günther J, Kern WV (2003) Antibiotika. So lange sie noch wirken… G + G Wissenschaft (GGW) 3 (2): 6–7

26

232

27

Kapitel 27 • Kinder im Krankenhaus

Kinder im Krankenhaus – Epidemiologie und Versorgungsrealität Eva M. Bitzer, Thomas Grobe, Hans Dörning und Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover

27

Im folgenden Beitrag werden ausgewählte Aspekte der Versorgung von Kindern im Krankenhaus illustriert. Im Fokus stehen dabei Krankenhausaufenthalte von Kindern im Alter zwischen 1 bis 14 Jahre. Basis für die vorgestellten Analysen bilden die Abrechnungsdaten der Gmünder Ersatzkasse zu akut-stationären Krankenhausaufenthalten aus den Jahren 1990 bis 2007 sowie die Ergebnisse einer im Jahr 2007 durchgeführten Befragung von Eltern, deren Kind im Krankenhaus gewesen ist.

27.1

Versorgungsepidemiologie

27.1.1

Versorgungsgeschehen im Querschnitt

Zunächst lässt sich festhalten, dass Kinder relativ selten im Krankenhaus sind: beispielsweise werden unter 10.000 Kindern im Alter zwischen 5 und unter 10 Jahren 730 Krankenhausaufenthalte pro Jahr beobachtet, während auf 10.000 Säuglinge 6.320 Krankenhausfälle pro Jahr kommen und auf 10.000 Erwachsene im Alter zwischen 65–70 Jahren 3.050 (. Tabelle 27.1). Zu den häufigsten Anlässen für Krankenhausaufenthalte von Kindern (1–14 Jahre) gehören nicht, wie man möglicherweise intuitiv vermuten könnte, bösartige Krebserkrankungen, schwere angeborene Fehlbildungen oder schwere genetische Erkrankungen: Unter den häufigsten Behandlungsanlässen des Jahres 2007 findet sich genau eine bösartige Erkrankung, die chronische lymphatische Leukämie (10 pro 10.000 Kinder und Jahr, auf Platz 15). Die mit Abstand häufigste Einzeldiagnose bei einem kindlichen Krankenhausaufenthalt ist die chronische Mandelentzündung. Mit deutlichem Abstand folgt die Diagnose intrakranielle Verletzung, bei der es sich fast immer um eine Gehirnerschütterung handelt, und auf den Plätzen 3 und 4 finden sich Diagnosen, die auf Magen-Darm-Infektionen verweisen. Fasst man die Einzeldiagnosen in geeigneter Weise zusammen, ergeben

27

233 27.1 • Versorgungsepidemiologie

. Tabelle 27.1. Krankenhausfälle nach Alter und Geschlecht im Jahr 2007 (eigene Darstellung auf der Basis von Routinedaten der GEK) Altersgruppen 0–1

1–5

5–10 10– 15

15– 20

(...)

65– 70

70– 75

75– 80

80– 85

85– 90

90–

KHMänner 6840 1640 780 Fälle* Frauen 5780 1340 670

660

790

(...)

3260 4230 5560 6390 7330 9190

630

1060 (...)

2740 3400 4470 5580 6370 6800

Gesamt 6320 1490 730

650

920

3050 3900 5070 6000 6790 7550

(...)

* KH-Fälle: Krankenhausfälle pro 10.000 Versichertenjahre

sich folgende Zahlen: im Jahr 2007 kamen auf 10.000 Kinder im Alter zwischen 1–14 Jahren 120 Krankenhausaufenthalte wegen Verletzungen, 90 Krankenhausaufenthalte wegen Magen-Darm-Infektionen und ca. 71 Aufenthalte wegen chronischer Mandelentzündung (. Tabelle 27.2 und . Abb. 27.1) Damit erfolgt 1/3 aller Krankenhausaufenthalte bei Kindern in dieser Altersgruppe aufgrund einer dieser drei Erkrankungen. Von Verletzungen sind unter den Kindern insbesondere die 1- bis 4-Jährigen relativ häufig betroffen. In dieser Altersgruppe dominieren als Behandlungsanlass mit Abstand Verletzungen des Kopfes, wobei die Diagnose einer Gehirnerschütterung eine herausragende Rolle spielt. Verletzungen der oberen und später der unteren Extremitäten spielen erst mit zunehmendem Alter eine größere Rolle. Jungen sind mit 161 Fällen je 10.000 innerhalb eines Jahres merklich häufiger als Mädchen mit 125 Fällen je 10.000 betroffen. Dies gilt noch stärker im ansonsten hier nicht näher betrachteten Jugendlichenalter (vgl. Beitrag von Wildner et al. in diesem Band). Krankenhausaufenthalte mit Magen-Darm-Infektionen betreffen insbesondere Säuglinge und Kleinkinder. So sind in der Altersgruppe der 1bis 4-Jährigen Magen-Darm-Infektionen für 15,5% aller Behandlungsfälle in Krankenhäusern verantwortlich. Höhere Altersgruppen sind deutlich seltener betroffen, geschlechtsabhängige Unterschiede eher gering. Bei nahezu allen Krankenhausbehandlungen unter der Diagnose »Chronische Mandelentzündung« werden Operationen der Gaumen und/oder Rachenmandeln durchgeführt. Die höchste altersspezifische stationäre Behandlungsrate findet sich unter den 1- bis 4-Jährigen, durchgängig werden in der Altersgruppe der 1- bis 14-jährigen Jungen geringfügig häufiger operiert als Mädchen.

27

Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln

Intrakranielle Verletzung

Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs

Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen

Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

Akute Bronchitis

Akute Appendizitis

Epilepsie

Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege

Bauch- und Beckenschmerzen

J35

S06

A09

A08

J18

J20

K35

G40

J06

R10

ICD Diagnose 3stellig

16,5

17,4

17,5

22,1

25,7

33,6

37,3

44,5

49,2

71,5

Fälle

47,4

66,8

105,0

131,3

133,3

230,7

168,8

169,1

138,8

352,6

Tage

je 10.000

2,9

3,8

6,0

5,9

5,2

6,9

4,5

3,8

2,8

4,9

Tage p. Fall

1,9%

2,0%

2,0%

2,5%

2,9%

3,8%

4,2%

5,0%

5,6%

8,1%

Fällen

0,9%

1,3%

2,0%

2,5%

2,6%

4,5%

3,3%

3,3%

2,7%

6,8%

Tagen

Anteil an ...

38,0%

36,1%

34,2%

32,2%

29,7%

26,8%

23,0%

18,7%

13,7%

8,1%

Fälle kum.

. Tabelle 27.2. Die 20 häufigsten stationäre Behandlungsanlässe bei Kindern im Alter zwischen 1–14 Jahre (eigene Darstellung auf der Basis von Routinedaten der GEK)

234 Kapitel 27 • Kinder im Krankenhaus

6,6 881,9

Sonstige funktionelle Darmstörungen

Akute Tonsillitis

Lymphatische Leukämie

Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis

Krämpfe, anderenorts nicht klassifiziert

Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]

Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen

Nondescensus testis

Alle Diagnosen

K59

J03

C91

K52

R56

E10

Z03

Q53

6,8

6,9

8,0

8,4

9,5

10,8

11,0

14,6

Fraktur des Unterarmes

S52

15,0

Oberflächliche Verletzung des Kopfes

Fälle

5178

23,3

17,2

59,1

28,5

27,4

59,7

49,3

40,9

40,6

37,4

Tage

je 10.000

S00

ICD Diagnose 3stellig

. Tabelle 27.2. Fortsetzung

5,9

3,5

2,5

8,6

3,6

3,2

6,3

4,6

3,7

2,8

2,5

Tage p. Fall

100%

0,7%

0,8%

0,8%

0,9%

1,0%

1,1%

1,2%

1,3%

1,7%

1,7%

Fällen

100%

0,4%

0,3%

1,1%

0,5%

0,5%

1,2%

1,0%

0,8%

0,8%

0,7%

Tagen

Anteil an ...

100%

49,1%

48,3%

47,6%

46,8%

45,9%

44,9%

43,8%

42,6%

41,4%

39,7%

Fälle kum.

27.1 • Versorgungsepidemiologie 235

27

236


27.1.2

Die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten bei Kindern folgt nicht dem allgemeinen, seit vielen Jahren über alle Altersgruppen zu beobachtenden Trend: während die Krankenhausfälle pro 10.000 Versicherte insgesamt von 1990 bis 2007 um 12% gestiegen sind, haben Krankenhausaufenthalte von Kindern (1–14 Jahre) in diesem Zeitraum um ca. 8% abgenommen. Darüber hinaus sind je nach Behandlungsanlass sehr unterschiedliche zeitliche Trends zu beobachten (vgl. . Abb. 27.1): 5 Seit 1990 vergleichsweise stabil ist die Häufigkeit von verletzungsbedingten Krankenhausaufenthalten und von Krankenhausaufenthalten wegen chronisch lymphatischer Leukämie. 5 Deutlich abgenommen hat die Zahl der wegen chronischer Mandelentzündung im Krankenhaus behandelten Kinder: sie hat sich von 1990 bis 2007 praktisch halbiert (von 150 auf 70 Aufenthalte pro 10.000 Kinder). 5 Eine deutliche Zunahme ist bei kindlichen Krankenhausfällen im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen zu beobachten (Verdreifachung von 8,4 auf 36 Fälle pro 10.000 Kinder). 5 Zu einer erheblichen Zunahme (Versechsfachung) kommt es bei Krankenhausaufenthalten wegen Magen-Darm-Infektionen (von 13,8 auch 90 pro 10.000). 180

Krankenhausfälle je 10.000 Versicherungsjahre

27

Versorgungsgeschehen im zeitlichen Verlauf

160 140 120 100 80 60

Chron. Mandelentzündung (ICD J35) Magen-Darm-Infektionen (ICD A02…) Verletzungen (ICD S0..) Psychische & Verhaltensstörungen (ICD Kapitel V) Chron. lymphatische Leukämie (ICD C91)

40 20 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

. Abb. 27.1. Ausgewählte Behandlungsanlässe im Krankenhaus bei Kindern im zeitlichen Verlauf (Quelle: eigene Darstellung auf Basis von Routinedaten der GEK) (Krankenhausfälle je 10.000 Kinder im Alter zwischen 1–14 Jahren von 1990 bis 2007)

27

237 27.1 • Versorgungsepidemiologie

Auch in Bezug auf die Verweildauer unterscheidet sich der zeitliche Verlauf zwischen Kindern und der Gesamtbevölkerung: während die Verweildauer insgesamt zwischen 1990 und 2007 um 4,6 Tage gesunken ist (von 13,4 auf 8,8 Tage), haben sich Krankenhausaufenthalte von Kindern (1–14 Jahre) nur um 0,6 Tage verkürzt (6,4 Tage vs. 5,8 Tage). Unter den ausgewählten Erkrankungen sind Aufenthalte wegen psychischer und Verhaltensstörungen am längsten: sie dauern im Jahr 2007 im Durchschnitt 28,1 Tage, während die anderen ausgewählten Behandlungsanlässe in 2007 mit deutlich niedrigeren durchschnittlichen Verweildauern verbunden sind (zwischen 3,4 und 6,2 Tagen; . Abb. 27.2).

20

40

18

36

16

32

14

28

12 10

Chron. Mandelentzündung (ICD J35) Magen-Darm-Infektionen (ICD A02…) Verletzungen (ICD S0..) Chron. lymphatische Leukämie (ICD C91) Psychische & Verhaltensstör. (ICD Kap. V)

24 20

8

16

6

12

4

8

2

4

0

0

Krankenhausaufenthalte wegen psychischer Störungen: Durchschnittliche Verweildauer in Tagen

Durchschnittliche Verweildauer in Tagen

Auch bei der Verweildauer lassen sich je nach betrachteter Erkrankung unterschiedliche zeitliche Trends beobachten: 5 Weitgehend stabil ist die Verweildauer zwischen 1990 und 2007 bei Krankenhausaufenthalten wegen chronischer Mandelentzündung (4,3 vs. 4,8 Tage). 5 Eine leichte Abnahme der Verweildauer ist bei kindlichen Krankenhausaufenthalten wegen psychischer und Verhaltensstörungen zu beobachten (von 34,2 auf 28,1 Tage). 5 Deutlich kürzer sind Krankenhausaufenthalte von Kindern wegen Verletzungen und aufgrund von Magen-Darm-Infektionen gewor-

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

. Abb. 27.2. Durchschnittliche Verweildauer (in Tagen) ausgewählter Behandlungsanlässe im Krankenhaus bei Kindern von 1990 bis 2007 (Quelle: eigene Darstellung auf Basis von Routinedaten der GEK)

238


den (Verletzungen: 6,2 Tage vs. 3,4 Tage, Magen-Darm-Infektionen: 6,2 Tage vs. 4,2 Tage). 5 Erheblich länger sind dagegen Aufenthalte im Zusammenhang mit der Diagnose »chronisch lymphatische Leukämie« (3,1 Tage vs. 6,2 Tage).

27.1.3

27

Über-, Unter- oder Fehlversorgung von Kindern im Krankenhaus?

Aus den Ergebnissen zur Versorgung von Kindern mit Verletzungen lassen sich keine Hinweise auf Über- oder Unterversorgung ableiten, denn die Fallzahlen sind seit 18 Jahren stabil und die Verweildauer folgt dem allgemein in der akut-stationären Versorgung zu beobachtenden Trend zur Verkürzung. Anders stellt sich die Situation dagegen bei Krankenhausaufenthalten wegen Magen-Darm-Infektionen dar: hier ist von einer erheblichen Überbzw. Fehlversorgung auszugehen (vgl. dazu auch Beitrag von Baumann in diesem Band). Aktuelle Vergleichszahlen fehlen, aber ältere Angaben aus anderen Industrieländern sind erheblich niedriger: so betrug die entsprechende Rate im amerikanischen Bundesstaat New York in den Jahren 1991 bis 1996 durchschnittlich 8,5 pro 10.000 Kinder bei einer durchschnittlichen Verweildauer von weniger als 2 Tagen (McConnochie et al., 1996). Austrocknung und Wasserverlust aufgrund von Magen-Darm-Infektionen ist (in entwickelten und nicht von Dürre oder Wasserknappheit betroffenen Ländern) in den allermeisten Fällen ein Zustand, der gut einer oralen re-hydrierenden Therapie zugänglich ist und sich innerhalb von wenigen Stunden deutlich bessert. Zwar sind viele Kinder- und Hausarztpraxen nicht oder nur wenig im praktischen Umgang mit oraler Rehydration geschult (Reis et al., 1994), es konnte aber gezeigt werden, dass gezielte multimodal angelegte Qualitätsmanagementaktivitäten, die bei den ambulant tätigen Ärzten ansetzen und praktische Elemente zur Stärkung der Eltern beinhalten, in der Lage sind, die Rate akut-stationärer Einweisungen bei Kindern aufgrund von Magen-Darm-Erkrankungen drastisch (um nahezu 50%) zu reduzieren (Zolotor et al., 2007). Die Halbierung der bevölkerungsbezogenen Behandlungsraten im zeitlichen Verlauf wegen chronischer Mandelentzündung lassen sich vorsichtig als Abbau von Überversorgung interpretieren. Auch in anderen Ländern sind rückläufige Fallzahlen beobachtet worden, wenn auch ausgehend von einem deutlich niedrigerem Niveau: so sank die Tonsillektomierate in Schottland zwischen 1990 und 1996 von 60 auf 51 pro 10.000 Kinder (SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1999). Auch aus Dänemark werden Angaben berichtet, die gut mit den hier auf der Basis von GEK-Daten für Deutschland Hochgerechneten übereinstimmen

239 27.2 • Versorgungsrealität

(Vestergaard et al. 2007). Vor diesem Hintergrund kann man annehmen, dass die Häufigkeit, mit der Kinder an den Mandeln operiert werden, ausgehend von einer massiven Überversorgung in den 1990er Jahren, jetzt langsam ein angemessenes Niveau erreicht. Die Einschätzung der akut-stationären Versorgung von Kindern wegen psychischer und Verhaltensstörungen ist schwierig. Die deutliche Zunahme der Krankenhausfälle ist u. a. auf eine sehr starke Zunahme der Einzeldiagnose »F90 Hyperkinetische Störungen« zurückzuführen: wurde im Jahr 1990 nur 0,1 Fall pro 10.000 Kinder beobachtet, sind es im Jahr 2007 6,4 Fälle pro 10.000 Kinder. Auf »Hyperkinetische Störungen« entfallen damit im Jahr 2007 1/6 der Krankenhausaufenthalte wegen psychischer und Verhaltensstörungen. Die hohe Bedeutung der hyperkinetischen Störungen für die akut-stationäre Versorgung korrespondiert mit einer, gemessen an den Arzneimittelverordnungen, auch in der ambulanten ärztlichen Versorgung zu beobachtenden erheblichen Zunahme des Erkrankungsbildes (vgl. auch Beiträge von Glaeske & Janhsen sowie von Röhrle & Christiansen in diesem Band).

27.2

Versorgungsrealität

Zu welchem Grad entspricht die Versorgung von Kindern im Krankenhaus nationalen und internationalen Anforderungen? In einer im Jahr 2007 von der GEK beauftragten Elternbefragung wurde eruiert, inwieweit 3 in der UN-Charta der Kinderrechte verankerte und in der Charta der European Association of Children in Hospital für die Versorgung von Kindern im Krankenhaus »übersetzte« Grundrechte von Kindern und Eltern derzeit gewahrt werden: Das Recht, in speziellen Kinderabteilungen versorgt zu werden, das Recht der Kinder auf Anwesenheit der Eltern, und das Recht der Eltern und Kinder auf Information und Einbindung in Entscheidungsprozesse. In die Befragung wurden drei unterschiedliche Gruppen von Kindern einbezogen: Kinder mit Verletzungen (Alter 1–14 Jahre), Kinder mit Magen-Darm-Infektionen (1–4 Jahre) sowie Kinder mit chronischen Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln und Mandeloperation (1– 14 Jahre). Die Krankenhausaufenthalte der Kinder waren in der Zeit vom 1. Dezember 2006 bis zum 31. Mai 2007. Die Eltern der Kinder (n=2.599) wurden im Mittel 4,5 Monate nach Entlassung schriftlich befragt, von 1.473 Eltern (56,7%) liegen auswertbare Fragebögen vor.

27

240

27.2.1

27


Grundrecht »Behandlung in Kinderabteilungen«

Die Unterbringung in speziellen Kinderabteilungen ist je nach Behandlungsanlass sehr unterschiedlich: fast alle Kinder mit Magen-Darm-Infektionen werden in Kinderstationen behandelt, aber nur knapp 70% der verletzten Kinder und 50% der Kinder, die eine Mandeloperation erhalten. In allen Gruppen hängt die Unterbringung in speziellen Kinderabteilungen stark vom Alter des Kindes ab: jüngere Kinder werden signifikant häufiger in speziellen Kinderabteilungen untergebracht. Beispielsweise werden von den Kindern mit Verletzungen knapp 90% der bis 2-jährigen Kinder in speziellen Kinderabteilungen behandelt, unter den 11- bis 14-Jährigen ist es dagegen weniger als die Hälfte. Insbesondere kleinere Kinder, Kinder mit Gehirnerschütterung und/oder leichteren Verletzungen haben eine gute Chance in speziellen Kinderabteilungen untergebracht zu werden, während mit zunehmendem Alter und schwereren Verletzungen eher in Erwachsenenabteilungen eingewiesen wird. Kinder mit einer Magen-Darm-Infektion und nicht-deutscher Nationalität werden seltener in Kinderabteilungen untergebracht als Kinder deutscher Nationalität (87,5% vs. 97%). Erstaunlich ist, dass knapp die Hälfte der Kinder, die im Zusammenhang mit einer gut planbaren Mandeloperation im Krankenhaus sind, auf Erwachsenenstationen versorgt werden.

27.2.2

Grundrecht auf Anwesenheit der Eltern

Von den Eltern, die bei ihrem Kind übernachten möchten, tun dies in den betrachteten Gruppen zwischen 71% und bis zu 90% der Eltern, insbesondere die Eltern jüngerer Kinder. So übernachten bei Kindern bis zu einem Alter von 6 Jahren die allermeisten Eltern im Krankenhaus. Auch wenn anzunehmen ist, dass Kinder mit zunehmendem Alter selbständiger und weniger auf die Eltern angewiesen sind, lässt sich der Umstand, dass nur in etwa die Hälfte der Kinder im Alter zwischen 7–10 Jahren von ihren Eltern während der Nacht begleitet wird, auch als Defizit interpretieren. Möglicherweise unterschätzen die Eltern die Bedürfnisse ihres Kindes und bedürfen selbst der aktiven Unterstützung und Ermutigung durch das Krankenhaus. Für diese Interpretation spricht, dass Eltern unabhängig vom Alter des Kindes deutlich häufiger im Krankenhaus übernachten, wenn es ihnen vom Krankenhaus aus vorgeschlagen wird und wenn sie auch dazu ermutigt werden.

241 27.2 • Versorgungsrealität

27.2.3

Grundrecht auf Information und Einbindung in Entscheidungsprozesse

Das Recht auf Information und Einbindung in Entscheidungsprozesse ist ein grundlegendes, auf der Anerkennung des Selbstbestimmungsrechts des Menschen und seiner persönlichen Autonomie fußendes Menschenrecht, dessen Wahrung im Kontext der Behandlung von Kindern im Krankenhaus eine besondere Bedeutung zukommt. Denn die Wahrung der Patientenrechte beinhaltet hier die Berücksichtigung der Bedürfnisse und Anforderungen der Kinder (als Patienten) und die der Eltern, da sie gefordert sind, die Interessen ihrer Kinder wahrzunehmen. Übersetzt auf die Situation von Kindern im Krankenhaus hat das Aktionskomitee für Kinder im Krankenhaus (AKIK) folgende Forderungen formuliert: das Recht, in die Gesundheitsfürsorge des Kindes einbezogen zu werden, erfordert vom Personal unter anderem, das Kind und seine Eltern in geeigneter Weise über den augenblicklichen Gesundheitszustand des Kindes zu informieren, ebenso über die geplante Behandlung sowie Risiken und Erfolgsaussichten der Behandlung. Darüber hinaus sind Eltern und Kinder so über alternative Behandlungsformen und Vorgehensweisen zu informieren, dass sie die Vorschläge seitens des Krankenhauspersonals beurteilen und zu einer eigenen Einschätzung kommen können. Dies betrifft insbesondere geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen (AKIK, 2002). Im Rahmen der Befragung wurden diese Aspekte für Eltern und Kinder mit einem speziell entwickelten Erhebungsinstrument erfasst (Neusser et al., 2008). Die Ergebnisse der Befragung sind sehr beunruhigend: denn weder die Eltern noch die Kinder fühlen sich derzeit in deutschen Krankenhäusern angemessen, verständlich und ausreichend informiert. Nur 1/3 der Eltern ist uneingeschränkt mit der Informationsvermittlung zufrieden und auch die Information der Kinder durch das Krankenhauspersonal wird vergleichbar schlecht bewertet. Die Einbindung in medizinische Entscheidungsprozesse zur vollen Zufriedenheit der Eltern gelingt nicht, die Einbindung von Kindern nur selten. Zwischen 26% und bis zu 69% der Eltern sind völlig unzufrieden und fühlen weder sich noch ihre Kinder in Entscheidungsprozesse eingebunden. D.h. es wurde weder mit ihnen noch mit ihren Kindern über Therapieoptionen, Vor- und Nachteile von Behandlungen oder individuelle Präferenzen gesprochen. Dabei sind die Angaben der Eltern, zumindest soweit sich das mit den vorliegen Daten überprüfen lässt, als aussagekräftig und valide einzuschätzen. Beispielsweise sind Eltern, die nach eigenen Angaben vom Krankenhaus über Verhaltensweisen im Zusammenhang mit der Erkran-

27

242


kung ihres Kindes informiert wurden, erheblich zufriedener, als Eltern, die diese Informationen nicht erhalten haben.

27.2.4

27

Ergebnisse der Versorgung

Um auch Informationen zu den Ergebnissen der akut-stationären Versorgung von Kindern zu erhalten, wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Kinder ca. 4,5 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus mit dem KINDL-R (Revidierter Kinder Lebensqualitätsfragebogen) erhoben, zu dem aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey bundesdeutsche Referenzwerte vorliegen (Ravens-Sieberer et al. 2000 und 2007). Erfreulich ist: die mangelhafte Information und Einbindung der Eltern wirkt sich nicht nachteilig auf die Ergebnisse der Krankenhausbehandlung aus: in allen drei Zielgruppen (Verletzungen, Magen-DarmInfektionen und Mandelentzündung) geht es den Kindern ca. 4,5 Monate nach der Entlassung wieder gut (keinerlei Einschränkungen gegenüber der deutschen Kinder-Referenzgruppe) und auch Komplikationen oder Folgeaufenthalte sind zu vernachlässigen.

27.3


5 Die akut-stationäre Versorgung von Kindern im Krankenhaus aufgrund von Magen-Darm-Infektionen scheint gegenwärtig durch massive Fehl- bzw. Überversorgung gekennzeichnet. Hier sollten alternative Behandlungsangebote, die unter Vermeidung stationärer Aufenthalte die Stärkung der elterlichen Kompetenz im Umgang mit Magen-DarmErkrankungen ihres Kindes zum Inhalt haben, erprobt und evaluiert werden. 5 Um das Grundrecht auf Anwesenheit der Eltern im Krankenhaus stärker als bisher zu verankern, sollten Krankenhäuser, unabhängig davon, ob es sich um Kinder- oder Erwachsenenabteilungen handelt, und unabhängig vom Alter des Kindes, konsequent die Bedürfnislage des Kindes eruieren und die Eltern zum Bleiben ermuntern. 5 Unter dem gestiegenen wirtschaftlichen Druck, unter dem die akutstationäre Krankenhausversorgung steht, werden kommunikative Aspekte der Arzt-Patient-Eltern-Beziehung sowie die ethisch gebotene Aufklärung und Einbindung von Kindern und Eltern in Entscheidungen zu Gunsten einer technisch, allein an der medizinischen Qualität 6

243 Literatur

orientierten Vorgehensweise vernachlässigt. Es fehlt möglicherweise ausreichend Zeit, den Kindern und ihren Eltern sowohl Aufklärung und Partizipation als auch eine qualitativ hochwertige Versorgung zukommen zu lassen.

Literatur AKIK-Aktionskomitee Kind im Krankenhaus Bundesverband e.V. Erläuterungen zur Charta für Kinder im Krankenhaus »EACH-Charta«. AKIK-ASPEKTE 2002; 5 (1): Sonderausgabe. Bitzer EM, Grobe TG, Neusser S, Dörning H, & Schwartz FW. GEK-Report akut-stationäre Versorgung 2008 – Schwerpunkt: Kinder im Krankenhaus. St. Augustin: Asgard, 2008. McConnochie KM, Conners GP, Lu E, Wilson C. How commonly are children hospitalized for dehydration eligible for care in alternative settings? Arch Pediatr. Adolesc. Med 1999; 153 (12): 1233–1241. Neusser S, Böttcher S, Dörning H et al. Prozessqualität in der akut-stationären Versorgung von Kindern: Entwicklung und Validierung eines generischen Erhebungsinstruments zur Befragung der Eltern. Das Gesundheitswesen 2008; 70 (7): 459. Ravens-Sieberer, U & Bullinger, M. KINDLR Fragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen. Revidierte Form. Manual. erhältlich unter: http://www.kindl.org/daten/pdf/ManGerman.pdf 2000. [28.2.2007] Reis EC, Goepp JG, Katz S, Santosham M. Barriers to use of oral rehydration therapy. Pediatrics 1994; 93 (5): 708–711. SIGN-Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. erhältlich unter: http://www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/34/index.html 1999. [24.5.2007] Vestergaard H, Wohlfahrt J, Westergaard T et al. Incidence of tonsillectomy in Denmark, 1980 to 2001. Pediatr.Infect.Dis.J 2007; 26 (12): 1117–1121. Zolotor AJ, Randolph GD, Johnson JK et al. Effectiveness of a practice-based, multimodal quality improvement intervention for gastroenteritis within a Medicaid Managed Care Network. Pediatrics 2007; 120 (3): e644–e650.

27

Institutionen – Vernetzung und Entwicklungsimpulse 28 Institutionelle Zusammenarbeit – Gesundheitswesen und Kinder- und Jugendhilfe – 246

29 Leistungen und Bedarf von Kitas für Prävention und Gesundheitsförderung – 252

30 Entwicklungsimpulse für das Setting Schule – 260

246

28

Kapitel 28 • Institutionelle Zusammenarbeit

Institutionelle Zusammenarbeit – Gesundheitswesen und Kinderund Jugendhilfe Hermann Josef Kahl, Düsseldorf

28

Die Zukunftsfähigkeit einer Gesellschaft wird in einem erheblichen Maße vom Wohlergehen des Nachwuchses begünstigt. Dabei spielen feste und dauerhafte Bindungsstrukturen eine ebenso große Rolle, wie die Vermittlung früher und altersadäquater Bildungsinhalte. Das Recht des Kindes auf Wohlergehen (Kindeswohl) und angemessenen Schutz wird in der öffentlichen Wahrnehmung zunehmend dem traditionellen Elternrecht gleichgestellt oder sogar übergeordnet. Das Problem der Kindeswohlgefährdung beschäftigt die beiden großen Systeme Gesundheitswesen auf der einen Seite und Kinder- und Jugendhilfe auf der anderen Seite gleichermaßen intensiv. Vernachlässigung, Misshandlung und Missbrauch von Kindern und Jugendlichen müssen frühzeitig erkannt und fachgerecht behandelt werden. Dabei dürfen ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz kein Hindernis für sinnvolle Interventionen darstellen. Neben den kurativen Maßnahmen müssen zwingend die präventiven Möglichkeiten ständig verbessert und in Bündnissen und Kooperationen zeitnah umgesetzt werden. Dazu gehören verbindliche Früherkennungsuntersuchungen genauso wie flächendeckende frühe Warn- und Hilfesysteme in der interdisziplinären Vernetzung zum modernen Instrumentarium eines verbesserten Kinderschutzes. Es muss sichergestellt sein, dass durch alle Maßnahmen zur Verbesserung des Kindesschutzes keine Stigmatisierung von Familien erfolgt. Die institutionelle Zusammenarbeit darf nicht zu einer Kontrollinstanz verkommen, sondern muss den Fokus ihrer Arbeit auf die Hilfe für betroffene Familien, insbesondere deren Kinder richten.

28.1

Pädiatrisches Gesundheitswesen

In Deutschland arbeiten die Kinder- und Jugendärzte in 3 verschiedenen Sektoren, in Kliniken, in Praxen und in den verschiedenen Bereichen des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Es gibt 3 große pädiatrische Verbände: 5 Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.

247 28.1 • Pädiatrisches Gesundheitswesen

5 Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin 5 Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie Als Dachverband dieser 3 großen Verbände existiert die Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (www.dakj.de). Praktisch alle wichtigen pädiatrischen Fachgesellschaften sind darüber hinaus mit der Akademie kooptiert (. Tabelle 28.1). Das pädiatrische Gesundheitswesen ist somit gut vernetzt und die Aufgabenbereiche entsprechend optimal verteilt. Die Schwerpunkte der deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin liegen überwiegend in der Bearbeitung von wissenschaftlichen und klinischen Themen, der Berufsverband ist schwerpunktmäßig im ambulanten und präventiven Sektor tätig, während die Sozialpädiatrie die Versorgung von chronisch kranken Kindern, Jugendlichen und solchen, die von Behinderung bedroht sind koordiniert. Die Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin sorgt neben der Transparenz der verschiedenen Arbeitsgebiete für die Förderung von SynergieEffekten und Möglichkeiten der Kooperation von sich überschneidenden Arbeitsfeldern. So gibt es eine Fülle von Ausschüssen und Kommissionen, die – heterogen besetzt – einen ständigen Erfahrungs- und Wissenstransfer garantieren (. Tabelle 28.1). Es gibt zwar keine verlässlichen Zahlen über die Häufigkeit von Kindesmisshandlungen, -vernachlässigungen und -missbrauch. Schätzungen gehen jedoch von einer Häufigkeit von 5% aus. Außerdem werden durch Vernachlässigungen mehr Todesfälle verursacht als durch Misshandlungen (Thyen, 2008). Da in vielen Ländern inzwischen die verpflichtenden Vorsorgeuntersuchungen eingeführt sind, kommt in Zukunft den niedergelassenen Kinder- und Jugendärzten bei der Aufdeckung von Misshandlung, Vernachlässigung und Missbrauch eine große Bedeutung zu. Die gesetzlichen Grundlagen der Vorsorgeuntersuchungen im Kindes- und Jugendalter sind im § 26 SGB V geregelt (Kahl, 2006). Da zurzeit noch keine validen Instrumente zur Früherkennung gefährdeter Kinder vorliegen, wird der individuellen Beurteilung der Eltern-Kind-Beziehung und der Eltern-Kind-Bindung durch die niedergelassenen Pädiater eine große Verantwortung zukommen. Insofern kann die Einsetzung der verpflichtenden Vorsorgeuntersuchungen als ein gesundheitspolitischer Durchbruch in der breiten Hilfe für Kinder betrachtet werden. In diesem Zusammenhang bleibe auch nicht unerwähnt, dass wiederholt vorgebrachte Mahnungen über die Ausuferung der Kosten im Gesundheitswesen in diesem Zusammenhang nicht akzeptabel sind. Kosten-Nutzen-Berechnungen zeigen, dass eine gute Koordination und Prävention des Kindeswohls Folgekosten in Höhe von mehreren Mrd. Euro einsparen können (Fromm, 2001).

28

248


. Tabelle 28.1. Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin: Kooptierte Fachgesellschaften, Kommissionen und Arbeitsgruppen

28

Kooptierte Fachgesellschaften

Kommissionen und Arbeitsgruppen

Dt. Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP) Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie e.V. (DGKCH) Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie e.V. (DGPK) Deutsche Gesellschaft für Neonatologie und päd. Intensivmedizin e.V. (GNPI) Gesellschaft für pädiatrische Radiologie e.V. (DGPR) Kaiser Auguste Victoria Gesellschaft für Präventive Pädiatrie e.V. (KAV) Vereinigung leitender Kinderärzte und Kinderchirurgen Deutschlands (VLKKD) Berufsverband der Kinderkrankenpflege Deutschlands e.V. (BeKD)

Ad-hoc Kommission Fortbildung in der Kinder- und Jugendmedizin Ad-hoc Kommission Vorsorge und Früherkennungsprogramm Arbeitsgruppe Forschung in der ambulanten Kinder- und Jugendmedizin Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der stationären Versorgung von Kindern und Jugendlichen Arbeitsgruppe Zukunft der DAKJ Kommission Ethik in der Forschung an Kindern und Jugendlichen Kommission für ethische Fragen Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen Kommission Jugendmedizin Kommission Kinderschutz Kommission für Umweltfragen Kommission für Weiterbildungs- und Strukturfragen Projektgruppe medizinisches Qualitätsmanagement

28.2

Öffentlicher Gesundheitsdienst

Der öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) ist in den einzelnen Ländern den entsprechenden Gesundheitsbehörden unterstellt. Neben der Zusammenarbeit des ÖGD mit dem Verband der Kinder- und Jugendärzte und der deutschen Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin gibt es eine Fülle von regionalen Kooperationen auf der Ebene der Städte, Bezirke und Kommunen. Außerdem kann er eine interaktive Brücke zwischen dem pädiatrischen Gesundheitswesen und der Kinder- und Jugendhilfe darstellen.

249 28.3 • Kinder- und Jugendhilfe

28.3

Kinder- und Jugendhilfe

Der Aufgabenbereich der Kinder und Jugendhilfe ist im sogenannten Kinder- und Jugendhilfegesetz, dem SGB VIII festgelegt. Hier geht es nicht nur um den Schutz der Kinder vor Gefährdungen, sondern es findet sich ein breit gefächertes Spektrum, das von Eltern- und Familienbildung im Sinne von Stärkung der Erziehungskompetenz der Eltern bis hin zu Hilfen zur Erziehung reicht, Regelung der Jugend- und Sozialarbeit, der sozialen Beratung und Maßnahmen der Betreuung in schwierigen Situationen umfasst, sowie Regelungen zur Suchtprävention des Jugendschutzes und der Einrichtung von Kindertagesstätten sowie Familienfreizeit und -erholung beinhaltet. Dabei sind besonders die Einrichtungen der Eltern- und Familienplanung, der Jugendarbeit, der Allgemeinen Sozialdienste, der sozialpädagogischen Familienhilfe und der Erziehungstagesstätten die wichtigsten Partner für die Zusammenarbeit mit dem Gesundheitswesen (Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendhilfe, 2008). Eine hohe Effektivität des Kinderschutzes ist ohne eine Zusammenarbeit der verschiedenen Institutionen nicht zu gewährleisten. Eine systemübergreifende Kooperation zwischen dem pädiatrischen Gesundheitswesen und den Institutionen des Kinder- und Jugendschutzes ist dafür eine conditio sine qua non. Einzelheiten hierzu regelt der § 8a des SGB VIII. Darin wird u. a. die Zusammenarbeit zwischen Jugendamt und niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten, der Krankenhäuser, des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie sonstigen Einrichtungen der Gesundheitshilfe genannt. Dieser Paragraf bietet möglicherweise die rechtliche Grundlage für eine gegenseitige Information der entsprechenden Kooperationspartner bei eingetretenem Verdacht auf Kindeswohlgefährdung. Damit eine solche Gefahr nicht zu spät erkannt wird sollten die Kooperationspartner der unterschiedlichen Professionen nicht durch negative Beurteilungen und Vorurteile gegenüber den eigentlichen Partnern ein gemeinsames Konzept zum Kinderschutz verhindern. Wie bereits erwähnt wurden in der Vergangenheit Kooperationserwartungen häufig durch Missverständnisse gedämpft (Seckinger, 2001). Daher darf nicht darüber hinweggetäuscht werden, dass vertrauensbildende Maßnahmen und eine personelle Kontinuität die Basis der Zusammenarbeit in Kooperationen deutlich verbessern können. Die Qualität der Kooperation zwischen Jugendhilfe und Gesundheitswesen wird gesteigert, wenn die Verantwortung für ein gefährdetes Kind gemeinsam getragen wird und die Zuständigkeiten fest geregelt sind. Auch das Vertrauen der Familien in eine solche Kooperation wird die qualitative Funktionsfähigkeit dieses Hilfesystems deutlich verbessern. Eine gut funktionierende Zusammenarbeit zwischen der Kinder- und Jugendhilfe einerseits und den Kinder- und Jugendärzten, den Gynäkologen, den Hebammen, den sozial-

28

250


pädiatrischen Zentren und dem Öffentlichen Gesundheitsdienst andererseits sollte in Zukunft einen optimalen Schutz der gefährdeten Kinder und Jugendlichen gewährleisten.

28.4

28

Nationales Zentrum Früher Hilfen

Im Jahr 2007 wurde vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BmFSFJ) das nationale Zentrum für Frühe Hilfen (NZFH) installiert (Paul et al., 2008). Seine Aufgaben bestehen darin, eine Wissensplattform zu erstellen, den Transfer der notwendigen Informationen in die Praxis zu gewährleisten und eine wirksame Öffentlichkeitsarbeit bezüglich Früher Hilfen durchzuführen. Träger des NZFH sind die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und das deutsche Jugendinstitut. Der Staat hat damit seine Aufgabe einer Verstärkung des Schutzauftrages gegenüber Kindern wahrgenommen. Es bleibt zu hoffen, dass die gewünschten Effekte eintreten; falls es zu einer flächendeckenden Etablierung von Frühen Hilfen zur Prävention von Kindesmisshandlung kommt und entsprechende Frühwarnsysteme eingerichtet sind, dürfte sich die Situation in der Bundesrepublik Deutschland für gefährdete Kinder aber erheblich bessern (www.fruehehilfen.de).

28.5

Zusammenfassung

Es bleibt abzuwarten, wie die Zusammenarbeit zwischen Gesundheitswesen und Kinder- und Jugendhilfe in Zukunft funktionieren wird. Die aktuelle Initiative zur Schaffung eines neuen übergreifenden Bundesgesetzes zum Kinderschutz (BKiSchG) könnte ein Fortschritt sein. Dabei muss jedoch der § 8 SBG VIII eine Kooperation zwischen Jugendhilfe und Gesundheitswesen so ermöglichen, das Vertrauensverhältnisse zwischen Ärzten und Patienten nicht gefährdet werden! Außerdem bedarf es dringend einer Kommunikationsebene, die sowohl innerärztlich als auch zwischen Kinder- und Jugendärzten, öffentlichem Gesundheitsdienst und Kinder- und Jugendhilfe einen straffreien Informationsaustauch bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung ermöglicht. Literatur Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendhilfe-AGJ und Berufsverband der Kinderund Jugendärzte (2008) »Gesundes Aufwachsen von Kindern und JugendlichenKooperationvonGesundheitswesenundKinder-undJugendhilfe/Arbeitsgemeinschaft

251 Literatur

f. Kinder- und Jugendhilfe«, gemeinsame Handlungsempfehlungen. Abgerufen am 25.09.2008, abrufbar unter http://www.agj.de/pdf/5/Handlungsempfehlungen_ Gesundheit.pdf Fromm, S (2001) Total estimated child abuse and neglect in the United States: statistical evidence. Chicago,IL, Prevent Child Abuse America (PCAA) Kahl HJ, Lindlbauer-Eisenach U, Terhardt M (2006) Das Vorsorgeprogramm in der pädiatrischen Praxis. Alter Stand und neue Standards. Pädiatrische Praxis 68 (2):169–174 Paul M, Backes J (2008) Frühe Hilfen zur Prävention von Kindesmisshandlungen und –vernachlässigung. Monatsschrift für Kinderheilkunde 156 (7):662–668 Seckinger M (2001) Kooperation eine voraussetzungsvolle Strategie in der psychosiziolen Arbeit. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 50 (4): 279–292 Thyen U (2008) Neglect of neglect. Monatsschrift für Kinderheilkunde 156 (7):654–661

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252

29

Kapitel 29 • Leistungen und Bedarf von Kitas für Prävention und Gesundheitsförderung

Leistungen und Bedarf von Kitas für Prävention und Gesundheitsförderung Thomas Kliche, Jürgen Töppich und Uwe Koch-Gromus, Hamburg und Köln

29.1

29

Datengrundlage

Kindertagesstätten (Kitas) – also Krippen, Kindergärten und Horte – werden immer wichtiger für Prävention und Gesundheitsförderung (PGF). Deshalb hat die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) das Universitätsklinikum Eppendorf (UKE) mit einer bundesweiten Bestands- und Bedarfserhebung beauftragt, was Kitas für PGF leisten. In der Pilotstudie zu dieser »Bestandserhebung Gesundheitsförderung in Kitas« (BeGKi) wurden 2005–06 bundesweit 643 Kitas befragt, in der Hauptstudie 2007 rund 3.000 Kitas. BeGKi besteht aus zwei Erhebungsstufen: Im ersten Schritt werden repräsentativ ausgewählte Kitas per Fragebogen über Einrichtungs- und Versorgungsmerkmale, Kindergesundheit, Mitarbeiterbelastungen und -zufriedenheit sowie Elternmotivation befragt. Im zweiten Schritt werden ausgewählte Kitas vertieft mit QIP (Qualität in der Prävention) untersucht. QIP ist ein Qualitätsinformationssystem, das UKE und BZgA entwickelt und in Feldtests auf wissenschaftliche Güte geprüft haben. 2005–07 wurden rund 150 präventive Projekte in Kitas mit QIP untersucht. Als Teilstudien führte das UKE eine Analyse des Qualifikationsbedarfs der Kita-Fachkräfte durch (85 Interviews mit Expert/-innen in Schulleitungen, Trägerverbänden, Kitas, Fachberatungen, Ministerien usw.; s. Ullrich et al., 2007), zudem einen systematischen Vergleich der gängigen Beobachtungsbögen zur kindlichen Entwicklung. Die im Folgenden zusammengefassten Forschungsbefunde und Empfehlungen können im Bericht über die Pilotstudie nachgelesen werden (Kliche et al., 2008).

253 29.2 • Kitas

29.2

Kitas – eine wichtige Säule für Prävention und Gesundheitsförderung

Kitas sind aus mehreren Gründen ein Schlüsselfeld der PGF: 5 Gesundheitliche Belastungen bei Kindern nehmen zu, der Präventionsbedarf steigt. Übersichten der BZgA und die KiGGs-Erhebungen (Kinder- und Jugendgesundheitssurvey) des Robert Koch-Instituts zeigten im Vergleich zu früheren Studien in den letzten Jahren eine Verschlechterung des gesundheitlichen Allgemeinzustandes, ein gehäuftes Auftreten chronischer und atopischer Erkrankungen, vor allem Asthma bronchiale, Heuschnupfen und Neurodermitis, Koordinations-, Hör- und Sehstörungen, Defizite in motorischer Entwicklung und Spracherwerb, Übergewicht und problematisches Ernährungsverhalten sowie Konzentrationsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, Unruhe und Aggressivität. Insgesamt traten Verschiebungen von infektiösen hin zu chronischen und von körperlichen hin zu psychischen Krankheitsbildern auf. 5 Fast alle Kinder besuchen vor ihrer Einschulung zumindest zeitweilig eine Kita, in einigen Bundesländern 95%. In Kitas besteht somit eine Möglichkeit, fast alle Kinder bis zu 6 Jahren zu erreichen, zudem ihre Familien. 5 Kitas können daher auch Teilgruppen der Bevölkerung erreichen, die sonst schwerer einen Zugang zur Versorgung mit Leistungen des Gesundheits- und Bildungswesens gewinnen, also sozial Benachteiligte, Migrant/-innen und bildungsferne Familien. Kinder aus armen Familien erleben schon früh überdurchschnittliche und multiple gesundheitliche Belastungen. Kinder aus Familien mit niedrigem Sozialstatus weisen auch einen schlechteren Impfstatus auf. 5 PGF sollte früh im Leben beginnen, denn Kinder gehören zur gesündesten Altersgruppe, gleichzeitig jedoch zur sensibelsten. Schädigende Einflüsse wie Mangel- oder Fehlernährung, mangelnde Bewegung und zu wenig oder einseitige Anregungen aus der Umwelt hinterlassen bleibende Spuren und können den Grundstein für viele Krankheiten legen, die sich z. T. erst im Jugend- und Erwachsenenalter manifestieren. Langzeitbeobachtungen zeigen die Stabilität wichtiger früher Entwicklungsunterschiede bis ins Erwachsenenalter. Die Einbeziehung der Familien unterstützt nachhaltige Prävention. 5 Kitas können durch Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen und durch fachliche Vernetzung die Versorgung mit wichtigen Leistungen des Gesundheitswesens verbessern. Das ist z. B. für Impfungen belegt. 5 Kitas können das familiäre Gesundheitsverhalten erreichen und in der Interaktion mit den Eltern deren Kompetenzen fördern. Wichtige Faktoren für die Entwicklung der Kinder liegen nämlich im familiären

29

254


Bereich. Deshalb sind im Vorschulalter einsetzende Interventionen, die die Eltern einbeziehen, langfristig erheblich wirksamer als später durchgeführte und nur auf die einzelnen Kinder abzielende Maßnahmen.

29.3

29

Rahmenbedingungen beeinflussen Prävention

Die Mitarbeiter/-innen in Kitas sind vielen Anforderungen und Belastungen ausgesetzt. Sie haben vielseitige und anspruchsvolle psychosoziale und körperliche Arbeitsaufgaben zu bewältigen. Wichtige Merkmale ihrer Aufgaben geben ihnen Grund zur Zufriedenheit, besonders ihre Anforderungsvielfalt, die Erfahrung von Verantwortung, Autonomie und Ganzheitlichkeit bei der Gestaltung ihrer Arbeit und auch die vielfältigen und intensiven Rückmeldungen, die sie von Kindern, Kolleg/-innen und Eltern erhalten. Studien verweisen jedoch auf eine als unzulänglich erlebte Ausbildung, fehlende Unterstützung durch den Träger, Zeitdruck, ungünstige Betreuungsschlüssel und Räumlichkeiten, Lärm, stimmliche und körperliche Belastungen sowie Mangel an Entspannungs- und Rückzugsmöglichkeiten. Auch Verhaltensstörungen der Kinder stellen wachsende Anforderungen dar. Als Folgen dieser Belastungen können bei Erzieher/-innen u. a. Beschwerden des Bewegungsapparats, insbesondere in Rücken, Schulter und Nacken, Kopfschmerz, Ermüdbarkeit, Nervosität und Unruhe, Erkältungen und Stimmprobleme auftreten. Nach verschiedenen Studien ist ein Anteil von mindestens 8–14% der Mitarbeiter/-innen emotional erschöpft oder von Burnout-Symptomen betroffen. Unter diesen Bedingungen ist PGF sowohl für die Kinder als auch für die Mitarbeiter/-innen höchst sinnvoll. Bislang fehlt jedoch ein Konsens über Strategien, Gestaltungsprinzipien und Qualitätskriterien wirkungsvoller PGF im Arbeitsfeld Kita. Unter den Qualitätssicherungsverfahren dominieren die unspezifischen Ansätze (EFQM – European Foundation for Quality Management, DIN ISO – Deutsches Institut für Normung e.V. International Organization for Standardization) der Träger. Sie sagen wenig über die gesundheitliche Qualität einer Kita. Trotz der wachsenden Aufgaben haben Kitas mit ungesicherten, teilweise schrumpfenden Mitteln zu kämpfen. Die öffentlichen Ausgaben je Kita-Platz sind 1994–2004 inflationsbereinigt in den westlichen Bundesländern um 4% zurückgegangen, in den östlichen um 5,8% (Schilling, 2005). Mangel an Zeit, Raum, Anerkennung, Ruhe und Geld belastet jedoch die pädagogische Arbeit. Nach den arbeitspsychologischen Befunden gehören zu den wichtigen Rahmenfaktoren der Kinder- und Mitarbeitergesund-

255 29.4 • Ergebnisse der bundesweiten Bestands- und Bedarfserhebung

heit u. a. Betreuungsschlüssel, gestaltbare Freiräume, Fortbildungsmöglichkeiten, klare Zuständigkeiten, Vernetzungsbereitschaft und gesundheits- und mitarbeiterorientierte Qualitätskonzepte der Träger.

29.4

Ergebnisse der bundesweiten Bestands- und Bedarfserhebung 2005–2006

Sowohl in der Pilot- wie in der Hauptstudie von BeGKi berichteten die Kitas von erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Kinder. Sie beobachten im Mittel bei 14% der Kinder Entwicklungsverzögerungen, bei 8% Sprachstörungen und bei 9% deutliche Unruhe und Konzentrationsschwäche. Kitas in sozialen Brennpunkten berichten sogar 2- bis 3-mal höhere gesundheitliche Belastungen ihrer Kinder. 51% der befragten Kitas berichten 2005–06 von arbeitsbezogenen Gesundheitsbeschwerden der Erziehern/-innen, meist von Schmerzen im Bewegungsapparat (vor allem Rückenschmerzen), von Infektions- und Erkältungserkrankungen, Erschöpfung und Müdigkeit sowie von Kopfschmerzen. Alle diese Angaben wiesen hohe Streuung auf; hinsichtlich der Arbeitsbelastungen und des Arbeitsklimas bestehen also zwischen den einzelnen Einrichtungen erhebliche Unterschiede. Viele wichtige Gesundheitsthemen sind heute schon ganz selbstverständlich in den Arbeitsalltag der Kitas integriert und werden dadurch regelmäßig vorangebracht. Allgemein verbreitet sind z. B. Bewegungsförderung und Zahnprophylaxe, Verkehrs- und Ernährungserziehung, Sprachförderung und Unfallverhütung. Grundsätzlich bemühen sich die Kitas und die Träger dabei um eine bedarfsorientierte präventive Versorgung für die Kinder. Kitas, die einen überdurchschnittlichen Anteil gesundheitlich belasteter Kinder betreuen, unternehmen auch mehr Aktivitäten zur PGF. Doch der Unterschied wird dem enormen Mehrbedarf in sozialen Brennpunkten bislang nicht gerecht. Zielgruppen der präventiven Arbeit sind fast immer die Kinder. Nur wenige Vorhaben sprechen bislang auch die Eltern an, richten sich gar auf das Wohnquartier um die Kita herum oder arbeiten mit dem SettingAnsatz, der die ganze Einrichtung nachhaltig auf Gesundheit ausrichten will (Verbindung von Verhaltens- und Verhältnisprävention, partizipative Einbindung der Zielgruppen und deren Befähigung zur gesundheitsgerechten Gestaltung ihrer eigenen Lebenswelt). Auch Mitarbeitergesundheit steht bislang eher im Hintergrund. Sie ist jedoch wichtig, wie die BeGKi-Daten belegten: Je mehr eine Kita für die Mitarbeitergesundheit unternahm, desto höher war Arbeitszufriedenheit und desto geringer erlebte Belastungen. Gesundheitsbewusste Kitas erweitern somit gesundheitliche und motivationale Ressourcen ihrer Teams.

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256

29


Die vertiefte Qualitätsanalyse mit QIP zeigt erhebliche Verbesserungsmöglichkeiten. In keiner Qualitätsdimension hatten die untersuchten Aktivitäten im Durchschnitt den Bereich wirksamer PGF schon sicher erreicht. Stärken der Prävention in Kitas liegen in der Erstellung durchdachter Konzepte und in der Verfügbarkeit qualifizierten Personals. Schwächen zeichnen sich hingegen ab in einer oft wenig strukturierten Vorbereitung, Verlaufsgestaltung und Erfolgsbeobachtung. Einzelne präventive Aktivitäten sind vorbildlich konzipiert und umgesetzt. Kitas können also sehr wohl einen hohen Leistungsstand wirkungsvoller PGF erreichen. Zugleich finden sich auch Aktivitäten, die selbst die Grundlagen wirkungsorientierter Gestaltung vernachlässigen und daher keinerlei Gesundheitseffekte erwarten lassen. Während bei den gut angelegten Projekten mit hoher Wirksamkeit und guter Effizienz zu rechnen ist, können wenig durchdachte Interventionen die Motivation der Beteiligten und die Ressourcen der Einrichtung vergeuden. Bislang erhalten die Kitas bei der Auswahl und Konzeption präventiver Projekte wenig systematische Fachunterstützung. Die Qualitätsentwicklungsverfahren sind überwiegend allgemein und nicht gesundheitsbezogen. Die gesundheitsbezogene Ausbildung ist nach Einschätzung aller Akteure (Schulen, Kitas, Fachberatungen, Träger) thematisch lückenhaft und im Vergleich zu den erforderlichen Kenntnissen und Kompetenzen häufig oberflächlich; sie fällt als Fortbildungsthema zudem oft Sparzwängen bei den Trägern zum Opfer. Auch die üblichen Beobachtungsbögen bieten wenig Orientierung, liefern überwiegend unzuverlässige und unklare Beschreibungen kindlicher Ressourcen und Belastungen und kosten dabei erheblichen Zeitaufwand. Größere Kitas können mehr Leistungen für PGF erbringen (mehr Themen, mehr Programme und Projekte, in größerer Häufigkeit). Sie ziehen öfter externe Fachkräfte heran und führen mehr Einzelförderungen für die Kinder durch. Sie bieten im Mittel mehr gesundheitsorientierte Strukturmerkmale (Verpflegung, räumliche Ausstattung) und wenden mehr Qualitätssicherungsverfahren an. Je größer die Kita, desto schwieriger ist es andererseits, eine hohe Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter/-innen zu erreichen: In größeren Kitas ist die Zufriedenheit mit den Arbeitszeitregelungen und mit dem Einkommen niedriger als in kleinen. Größere Kitas haben also zwar die Möglichkeit, ihre besonderen Stärken der Ausstattung und der Rahmenbedingungen zugunsten der Mitarbeiter/-innen zu nutzen, doch haben sie auch besondere Anforderungen der Teambildung zu bewältigen. Der Faktor Einrichtungsgröße zeigt beispielhaft, dass die Ausstattung und der Arbeitsrahmen der Kita wichtig sind für das Wohlbefinden der Mitarbeiter/-innen und die Umsetzungsspielräume für PGF. Ihre breiten, vielseitigen Aktivitäten sind ein Zeichen für ein hohes Interesse und Potential der Kitas in PGF. Allerdings legen die Kitas ihre

257 29.5 • Entwicklungspotentiale und Unterstützungsbedarf

präventiven Projekte überwiegend unter einer intern-pädagogischen Perspektive an, also eng an ihrem Bildungs- und Förderungsauftrag für die Kinder angelehnt. Die Möglichkeiten der Kitas zur PGF für Mitarbeiter/innen, Familien und Umfeld werden also bislang nur punktuell genutzt.

29.5

Entwicklungspotentiale und Unterstützungsbedarf

Sollen Kitas in die Funktion einer breiten Frühförderung und Frühprävention hineinwachsen, so müssen Gesetzgeber und Träger in den kommenden Jahren nachhaltige Veränderungen in den Kitas unterstützen. Wichtige Handlungsansätze dafür sind folgende: Bekanntmachung hochwertiger Beispiel- und Vorbildprojekte: Wirkungsvolle Programme und Maßnahmen, die dank praxisnaher Handreichungen einfach umsetzbar sind, sollten den Kitas breiter bekannt gemacht und an Umsetzungsbeispielen verdeutlicht werden. QIP eignet sich zur Bestimmung wirkungsorientierter Projekte. Zur Bekanntmachung der Grundlagen und herausragender Programme bereitet die BZgA ein Handbuch der PGF in Kitas vor (Kliche & Töppich, 2009). Ausrichtung der Mittel am Bedarf: Die mit Abstand größten gesundheitlichen Belastungen der Kinder, Familien (und z. T. auch der Mitarbeiter/-innen) finden sich in Wohngebieten mit besonderem Entwicklungsbedarf. Dort findet aber nur wenig mehr PGF statt als in anderen Kitas, weil die Mittel an Standardvorgaben gebunden sind. Hier liegt Unterversorgung vor. Solche Kitas benötigen gezielte Fördermöglichkeiten und Angebote wirkungsvoller Programme. Betriebliche Gesundheitsförderung: Da das Berufsfeld deutliche Belastungen mit sich bringt und die Erzieher/-innen mit ihrem Engagement für Gesundheit auch Vorbilder für Kinder und Familien sein können, stellen die Mitarbeiter/-innen der Kitas eine primär wichtige Zielgruppe für PGF der Kitas dar. Für sie sind weit mehr Aktivitäten erforderlich, als bislang laufen. Kommen weitere Aufgaben auf die Kitas zu (z. B. fast kostenneutraler Ausbau zu Familienzentren), so wird diese Aufgabe dringlicher und ihre Vernachlässigung künftig folgenreicher; Träger und Versorgungssteuerung müssen dieser Verantwortung gerecht werden. Programme zum Einbezug der Familien: Kitas sind, gerade in sozial schwachen Quartieren, eine erstrangige Anlaufstelle für Gesundheitsfragen der Familien. Bislang haben Erzieher/-innen indes meist zu wenig Zeit und Training für aktive, systematische Elternansprache. Maßnahmen zur

29

258


niedrigschwelligen Familieneinbindung würden die Gesundheitswirkungen für Kinder langfristig verbessern. Um familiengerichtete Interventionen im Kita-Alltag zu verankern, sollten diese Maßnahmen und Programme (a) durch gezielte Fortbildungen vermittelt, (b) in die Arbeitsplatzbeschreibung aufgenommen und mit Arbeitszeiten honoriert, (c) durch neue, gut umsetzbare Programme unterstützt, (d) mit lokalen Listen von Ansprechpartnern von Trägern, Öffentlichem Gesundheitsdienst oder Fachberatungen der Kitas ergänzt werden.

29

Fachlich-gesundheitsbezogene Qualitätsentwicklung der PGF: Wichtig ist nach den Ergebnissen von QIP, über punktuelle Modellprojekte hinaus die präventiven Aktivitäten auf Praktikabilität, Eignung für die besonderen Voraussetzungen der einzelnen Kita und gute Umsetzung zu prüfen. Die gängigen allgemeinen Qualitätssicherungsverfahren bedürfen dafür gesundheitsbezogener Ergänzungen. QIP bietet eine Möglichkeit, PGF in Planung und Durchführung auf Gesundheitswirkungen auszurichten. Daneben stehen einrichtungsbezogene Qualitätsentwicklungsverfahren wie z. B. das »Audit gesunde Kita« zur Verfügung. Qualifizierung und Fachberatung: Fort- und Weiterbildung für die KitaFachkräfte und ihre Fachberatung sollten ausgebaut werden. Vorrangige Themen sind nach den BeGKi-Befunden: Auffinden, Auswahl und Handhabung wirkungsvoller Programme zur PGF, Vernetzung und SettingEinbindung, Benutzung von Beobachtungsbögen sowie Werkzeuge Betrieblicher Gesundheitsförderung (z. B. Zukunftswerkstatt, Gesundheitszirkel, Bestandsaufnahmen). Nutzung hochwertiger Beobachtungsinstrumente: Die weitere Verbreitung zuverlässiger diagnostischer Hilfsmittel hilft Trägern wie Kitas bei der Bestimmung vorrangigen Interventionsbedarfs. Erforderlich sind einerseits individuelle Beobachtungs- und Diagnoseverfahren zur Abschätzung des Unterstützungsbedarfs für einzelne Kinder, andererseits Kennziffern zur Abschätzung des Unterstützungsbedarfs von Kitas in verschiedenen Wohngebieten. Aussagefähige, ökonomische Beobachtungsbögen (und davon gibt es nur wenige) sollten gezielt von den Trägern verbreitet werden. Auf sie gestützt, könnten die Kitas gesundheitliches Screening (Herausfinden besonders förderungsbedürftiger Kinder und Einleiten geeigneter Maßnahmen) und Monitoring (Beobachtung der Entwicklung von Kindergesundheit) zuverlässig übernehmen. Vorbereitung und Aufbau von Versorgungsketten: Eine bessere Vernetzung mit lokalen Expert/-innen und Einrichtungen kann das Handlungsspektrum der Kitas erweitern und die Qualität ihrer PGF steigern. In Frage

259 Literatur

kommen z. B. niedergelassene Praxen, Kliniken, Öffentlicher Gesundheitsdienst, Kinder- und Jugendhilfebehörden. Programme und Aktivitäten für die Familien könnten darüber hinaus durch Zusammenarbeit mit anderen Hilfsangeboten abgestützt werden (z. B. Überschuldungsberatung, Selbsthilfegruppen, Sportvereine, Vermittlungsbörsen ehrenamtlicher Helfer/-innen u. a.). Langfristig könnten Kitas, gerade in Brennpunkten, ihre Arbeit erleichtern und ihre Gestaltungsmöglichkeiten erweitern, indem sie selbst aktiv ihr Umfeld durch Initiativen »in Bewegung bringen«, z. B. durch Anstoß von Eltern- oder Frauengruppen. Strukturbildung durch Staat und Träger: Alle diese Aufgaben sind personalintensiv. Kitas können sie nicht aus eigener Kraft »nebenher« zusätzlich erledigen. Sie benötigen vielmehr angemessene Ausstattung, Fortbildungsmöglichkeiten und Anreize und sollten in der Qualifikation und Umsetzung hochwertiger PGF gezielt gefördert werden. Als Kooperationspartner sollten sich dabei neben der Öffentlichen Hand und den Trägern auch Kranken- und Unfallkassen, Landesvereinigungen für Gesundheit, Fachbehörden der Länder und Kommunen und geeignete Stiftungen weiter in Kitas engagieren. Denn langfristig erfordert das nationale Gesundheitsziel »gesund aufwachsen«, neben der Kindergesundheit auch die Mitarbeiterqualifikation und -ressourcen, die Elternmotivation, Handlungsfähigkeit, Qualität und Gesundheitseffekte präventiver Leistungen der Kitas kontinuierlich weiter zu verbessern. Literatur Kliche T, Gesell S, Nyenhuis N, Bodansky A, Deu A, Linde K, Neuhaus M, Post M, Weitkamp K, Töppich J, Koch U (2008) Prävention und Gesundheitsförderung in Kindertagesstätten. Eine Studie zu Determinanten, Verbreitung und Methoden für Kinder und Mitarbeiterinnen. Juventa, Weinheim, München Kliche T, Töppich J (Hrsg) (2009) Handbuch der Prävention und Gesundheitsförderung in Kitas. Stand, Grundlagen und Praxisansätze. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Köln Schilling M (2005) Ausgaben pro Platz in Tageseinrichtungen für Kinder gesunken. KomDat Jugendhilfe (Dortmunder Arbeitsstelle Kinder- und Jugendhilfestatistik, Universität Dortmund) 8(3):4 Ullrich A, Kliche T, Koch U (2008) Kompetenzanforderungen an Kita-Fachkräfte in Prävention und Gesundheitsförderung: Politischer Erwartungshorizont, Professionalisierungsansätze und Gestaltungsmöglichkeiten. In: Genkova P (Hrsg) Erfolg durch Schlüsselqualifikationen? »Heimliche Lehrpläne« und Basiskompetenzen im Zeichen der Globalisierung. Pabst Science Publishers, Lengerich, S 248–262

29

260

30

Kapitel 30 • Entwicklungsimpulse für das Setting Schule

Entwicklungsimpulse für das Setting Schule Irmtraut Windel, Hannover

Die Schule galt lange als idealer Interventionsort zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit. Sie war und ist eines der bevorzugten Settings der Gesundheitsförderung, weil in ihm nahezu alle Angehörigen einer Altergruppe unabhängig von Schichtzugehörigkeit und Bildungsgrad erreicht werden, über einen langen Zeitraum beeinflusst werden können und Gesundheitsverhalten früh eingeübt werden kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass es im Erwachsenenalter beibehalten wird, ist somit relativ hoch.

30.1

30

Weiterentwicklung der Organisation Schule durch gesundheitsbezogene Interventionen

Seit ca. 10 Jahren hat sich der Blick auf die Schule aus Sicht der Gesundheitsförderung verändert: Es geht nicht länger darum, das Setting Schule nur für gesundheitsfördernde Programme, die außerhalb dieses Kontexts entwickelt wurden, zu nutzen, sondern darum, das System Schule selbst gesundheitsförderlich weiterzuentwickeln. Gesundheitsförderung in der Schule bedeutet nicht mehr die Durchführung voneinander isolierter Einzelmaßnahmen zu unterschiedlichen Themen (Sucht, Bewegung, Ernährung, Stress usw.), sondern sie soll integraler Teil des Schulprofils werden. Daher muss Gesundheitsförderung von der Schule, ihren Zielen und ihrem Auftrag her gedacht werden. Gesundheitsbezogene Interventionen müssen zur Qualitätsentwicklung von Erziehung und Bildung beitragen, also mit dem originären Auftrag der Schule verknüpft werden. Ziel der gesundheitsfördernden Schule ist die sich wechselseitig unterstützende Verbesserung von Bildung, Erziehung und Gesundheit. Gesundheitsförderung ist somit keine zusätzliche Aufgabe, sondern Teil des allgemeinen Erziehungs- und Bildungsauftrags der Schule. Ihr Ziel ist die Förderung von Kompetenzen zur Bewältigung von Entwicklungs- und Bildungsaufgaben, die Vermittlung von personalen und sozialen Lebensbewältigungsfähigkeiten oder, anders gesagt, von gesundheitsbezogener Lebenstüchtigkeit (Bals et al., 2008). Konzepte zur schulischen Gesundheitsförderung müssen sich langfristig auf die Kernbereiche der

261 30.2 • Partnerschaften und Unterstützung von außen

Schule richten, die Organisation von Lern- und Lehrprozessen und die Bedingungen, unter denen deren Organisation stattfindet.

30.2

Partnerschaften und Unterstützung von außen

Aus diesen Gründen muss die Gruppe der Lehrkräfte und die Förderung ihrer Gesundheit verstärkt in den Fokus gerückt werden. Sie sind die Akteure, die die genannten Prozesse und deren Organisation gesundheitsfördernd oder krankmachend gestalten. Deshalb ist die Förderung ihrer Gesundheit, die Stärkung ihrer Ressourcen und Belastbarkeit unverzichtbarer Bestandteil jedes erfolgreichen Konzepts zur schulischen Gesundheitsförderung. Besondere Unterstützung brauchen die Schulleitungen und andere Funktionsträger in Schulen (Personalvertretung, Fachkräfte für Arbeitssicherheit, Eltern- und Schülervertretungen), damit sie ihre wichtige Rolle im Gesundheitsmanagementprozess wahrnehmen können. Schulen brauchen bei der Implementierung von komplexen Gesundheitsförderungskonzepten viele Ressourcen und eine breite Unterstützung. Allerdings fehlt ihnen angesichts der Konkurrenz verschiedener Träger in diesem Feld häufig ein Überblick über qualitätsgesicherte Angebote. Die Konkurrenz z. B. verschiedener gesetzlicher Krankenkassen ist für die Schulen nicht nachvollziehbar und verhindert eher weitergehende Kooperationen. Daher sind Gemeinschaftsaktionen oder abgestimmte Vorgehensweisen, die eine Konkurrenz um einzelne Schulen vermeiden, die nachhaltigere Strategie. Ein ganzheitlicher Gesundheitsmanagementansatz in Schulen erfordert die Einbeziehung vieler Partner. Innerhalb des Modellversuchs »gesund leben lernen« (s. u.) war die Gesetzliche Unfallversicherung erstmals systematisch in Gemeinschaftsaktivitäten aller Krankenkassen in Schulen einbezogen. Diese Zusammenarbeit von Kranken- und Unfallversicherung im Schulbereich sollte intensiviert werden. Auch andere Partner lassen sich vor Ort in überzeugende Konzepte zur Umsetzung von Gesundheitsmanagement gut einbinden, z. B. die regionale Lehrerfortbildung, die Ärzteschaft, Firmen und Dienstleister im Umfeld der Schule. Damit wird auch die Finanzierung notwendiger Veränderungsprozesse auf eine breitere Basis gestellt.

30.2.1

Externe Prozessbegleitung als Motor für Veränderungsprozesse

Der gesundheitsförderliche Umgestaltungsprozess der Organisation Schule bedarf der externen Expertise, der Unterstützung und der Moderation

30

262


von außen, da den Schulen für die Arbeit in einem integrierten Gesundheitsmanagement neue Kompetenzen vermittelt werden müssen. Kenntnisse zu Theorien und Methoden der Organisationsentwicklung und des Betrieblichen Gesundheitsmanagements im Setting Schule können nicht vorausgesetzt werden. Anfangs werden diese sogar häufig als unvereinbar mit dem System Schule erlebt. Ohne intensive Beratung und Nachsteuerung gehen zudem einmal erworbene Kompetenzen schnell wieder verloren. Beratungsaufwand und -intensität sind, vor allem zu Beginn von Veränderungsprozessen, relativ hoch und durch andere Formen der Information (z. B. Flyer, Broschüren, Veröffentlichungen im Internet) nicht zu ersetzen.

30.2.2

30

Eltern als Partner einbeziehen und fördern

Schulen müssen in einem integrierten Gesundheitsförderungskonzept lernen, die Ressourcen, die in der Elternschaft jeder Schule vorhanden sind, zu identifizieren und bei der Gestaltung des Veränderungsprozesses zu nutzen. Erst wenn sich Lehrkräfte und Eltern als Verbündete für die Weiterentwicklung »ihrer« Schule verstehen, können sich die unterschiedlichen Perspektiven und Fähigkeiten sinnvoll ergänzen und zu einer Ressource für den gesundheitsförderlichen Umgestaltungsprozess werden. Dringend erforderlich sind in jedes Konzept eingebundene, auf Langfristigkeit angelegte Angebote für Eltern (Elternschule, Elternwerkstatt, Elterntraining) – besonders in Schulen mit einer hohen Zahl sozial benachteiligter Schülerinnen und Schüler. In dieser Schicht fehlen zunehmend wichtige Kompetenzen, nicht nur zur gesundheitlichen, sondern allgemein zur Versorgung von Kindern. Schulen können eine Verbesserung der Schülergesundheit nur erreichen, wenn auch die Eltern der ihnen anvertrauten Kinder zumindest über grundlegende Kenntnisse zu Gesundheitswissen und -verhalten verfügen.

30.3

Strukturen zur Gesundheitsförderung aufbauen

Gesundheitsförderung, die die Organisation Schule in ihren Kernbereichen verändern und entwickeln soll, muss strukturiert vorgehen. Die eher zufällige und ungeplante Aneinanderreihung von Einzelprojekten ist auf Dauer nicht zielführend. Nachhaltige Veränderungsprozesse und deren Planung und Umsetzung müssen in den Strukturen und Routinen des Schulalltags verankert sein. Bei jeder Entscheidung muss das Thema Gesundheit mit bedacht werden: Bringt diese Entscheidung eine Entlastung

263 30.4 • Stabile Rahmenbedingungen schaffen

und damit ein Mehr an subjektivem Wohlbefinden für Viele oder führt sie zur Mehrbelastung Einzelner oder ganzer Gruppen?

30.3.1

Settingansatz als effektive Handlungsstrategie

Wer eine dauerhafte Erhaltung oder besser noch Steigerung von Gesundheitspotenzialen erreichen will, muss die Komplexität von Zusammenhängen berücksichtigen, Arbeits- und Lernverhältnisse analysieren sowie präventive und korrigierende Maßnahmen initiieren. Innovative Konzepte zur schulischen Gesundheitsförderung beziehen deshalb das gesamte Setting und alle in ihm arbeitenden und lernenden Gruppen mit ein. Die Arbeit mit dem Settingansatz, der Schule als lernende Organisation begreift und prozessorientiert vorgeht, erzielt die größten Effekte. Eine Aufnahme des Themas Gesundheit in das Leitbild und/oder das Programm der Schule ist hilfreich.

30.3.2

Instrumente des Betrieblichen Gesundheitsmanagements nutzen

In der Schule müssen Strukturen geschaffen werden, in denen Gesundheitsmanagement nach den Prinzipien des Betrieblichen Gesundheitsmanagements (Ganzheitlichkeit, Partizipation, Integration und Projektmanagement) nachhaltig und als Teil des alltäglichen pädagogischen Handelns auf Dauer verankert werden kann. Für Schulen war eine Anpassung der wesentlichen Instrumente des Betrieblichen Gesundheitsmanagements notwendig (Steuerungsgruppen, Befragungen/Erhebungen, Gesundheitszirkel und Projektpläne), die im Rahmen des Projekts »gesund leben lernen« erfolgt ist. Gesundheitsförderung wird somit nicht zu einer weiteren Aufgabe, die von außen an Schulen herangetragen wird, sondern Teil ihres Auftrags.

30.4

Stabile Rahmenbedingungen schaffen

Die Relevanz von Gesundheit für Bildungsprozesse muss im politischen Denken verankert werden. In den Kultusbehörden darf die Förderung von Schüler- und Lehrergesundheit kein »Blümchenthema« sein, das nur dann auf die Agenda gesetzt wird, wenn die »wichtigen« Themen bearbeitet worden und noch personale und finanzielle Ressourcen übrig geblieben sind.

30

264


Die Gesetzliche Krankenversicherung und andere Akteure sollten im Zusammenhang mit ihren Angeboten zu Gesundheitsförderung und Gesundheitsmanagement in der Schule mehr Einfluss auf schulpolitische Rahmenbedingungen nehmen und eine engere Kooperation mit Kultusministerien, Schulträgern und kommunalen Einrichtungen suchen, damit schulische Gesundheitsförderung noch stärker als gemeinsame sozialpolitische Aufgabe verstanden wird.

30.4.1

30

Veränderungsprozesse brauchen Zeit

Veränderungen in der Schule, die in die Strukturen der Organisation eingreifen und sie so gestalten, dass ein Mehr an subjektivem Wohlbefinden und Gesundheit zu mehr Qualität in den Bildungs- und Erziehungsprozessen führt und umgekehrt, brauchen Zeit. Schulen verändern häufig zuerst ihre (keineswegs unwichtigen) äußeren Bedingungen (Schulhof, Klassenräume, Ernährungsangebot), bevor Kernbereiche von Organisationsroutinen in Angriff genommen werden (z. B. Kommunikationsstrukturen, Arbeits- und Lernorganisation, Einführung beteiligungsorientierter Verfahren). Gerade die erstgenannten »sichtbaren« Veränderungen stellen aber oft einen Motivationsschub für längerfristiges Engagement dar. Den Schulen muss daher genügend Zeit gegeben werden, sich in ihrem Tempo entsprechend ihren Möglichkeiten gesundheitsförderlich umzugestalten. Darüber hinaus müssen Projekte in längeren Zeiträumen geplant werden bzw. sollten nach einer Modellphase möglichst in ein Landesprogramm überführt werden. Schulen brauchen verlässliche Zusagen der Politik, dass sie sich diese Zeit für die Gestaltung von Veränderungsprozessen nehmen können, dass nicht jeder Regierungswechsel zu wechselnden Anforderungen führt, die eine langfristige und nachhaltige, weil strukturell in Schulprofil und Schulprogramm verankerte Gesundheitsförderung verhindern.

30.5

Gesund leben lernen – ein Model of Good Practice

»Gesund leben lernen« startete 2003 als Modellversuch mit einer Laufzeit von drei Jahren als Kooperationsprojekt zwischen den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen und den Landesvereinigungen für Gesundheit Niedersachsen, Sachsen-Anhalt und Rheinland-Pfalz. Weitere Träger waren das Niedersächsische Kultusministerium, das Niedersächsische Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit, der Gemeinde – Unfallversicherungsverband (GUVV) und das Niedersächsische Landesamt für Lehrerbildung und Schulentwicklung (NiLS). Diese Insti-

265 30.5 • Gesund leben lernen – ein Model of Good Practice

tutionen begleiteten das Projekt in einer landesweiten Steuerungsgruppe (»Länderberatergruppe«). Neben den bereits genannten Zielen für schulische Gesundheitsförderungsprojekte war ein weiteres Ziel des Projekts die Minimierung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen und -risiken. So wurden in der Modellphase nur Haupt-, Förder- und Grundschulen in Stadtteilen oder Regionen mit erhöhtem Entwicklungsbedarf in das Projekt aufgenommen. 8 Schulen haben 3 Jahre lang erfolgreich »gesund leben lernen« erprobt. Die Ergebnisse wurden evaluiert (Kliche & Koch, 2006). Dabei wurde deutlich, dass das Konzept eines integrierten Gesundheitsmanagements zu guten Erfolgen in den Schulen führt. Es gelingt mit diesem Ansatz, die Weiterentwicklung der Schule zu einer gesundheitsförderlichen Lern- und Arbeitswelt anzustoßen. Deshalb wurde nach Auslauf der Modellphase im Juni 2006 von allen Projektpartnerinnen und -partnern in der Länderberatergruppe beschlossen, »gesund leben lernen« auf Landesebene fortzuführen; die Rolle der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenkassen haben deren Landesverbände übernommen. Das Projekt wird künftig allen niedersächsischen Schulen angeboten. »Gesund leben lernen« unterstützt die Schulen in Niedersachsen beim Ausbau zur eigenverantwortlichen Schule und bei der Qualitätsverbesserung, wie sie im Orientierungsrahmen Schulqualität gefordert wird. Die Evaluation der Modellphase hat gezeigt, dass Projektmanagement und prozesshaftes Arbeiten für Schulen ein breites Lernfeld sind. Die Modellschulen haben immer wieder betont, wie wichtig es für sie war, von externen Expertinnen und Experten betreut und unterstützt zu werden. Mit der steigenden Zahl von Schulen in Niedersachsen, die ein Gesundheitsmanagement aufbauen wollten – inzwischen sind ca. 100 Schulen im Projekt –, war deren Beratung und Betreuung allein durch die Landesvereinigung für Gesundheit nicht mehr möglich. Deshalb wurden Fachkräfte für schulisches Gesundheitsmanagement, die aus den Reihen der Kooperationspartner und -partnerinnen des Projekts kommen, geschult und weitergebildet. Diese begleiten die Schulen 2 Jahre lang. Sie geben Hilfe beim Projektstart, leiten Workshops zur Interessenklärung, Zielentwicklung und Projektplanung, arbeiten in den Steuerungsgruppen mit, moderieren Gesundheitszirkel und vermitteln regionale und landesweite Unterstützungsangebote und Kooperationspartnerschaften. Inzwischen steht den niedersächsischen Schulen ein Pool von ausgebildeten Fachkräften zur Verfügung.

30

266


30.6


5 Gesundheitsinterventionen dienen der Weiterentwicklung der Organisation Schule sowie der Steigerung ihrer Erziehungs- und Bildungsqualität. 5 Zum Aufbau komplexer integrierter Gesundheitsförderungskonzepte brauchen Schulen vielfältige Unterstützung, kompetente Partner und externe Expertise. 5 Projektorganisation und Instrumente des Betrieblichen Gesundheitsmanagements können für den Aufbau von Strukturen genutzt werden, in denen gesundheitsförderliche Veränderungsprozesse organisiert werden. 5 Schulen brauchen verlässliche (schul)politische Rahmenbedingungen und längere Zeiträume, damit sie Zeit und Ruhe zur Umgestaltung haben.

Literatur

30

Bals, T./Hanses, A./Melzer, W. (Hg.) (2008): Gesundheitsförderung in pädagogischen Settings. Ein Überblick über Präventionsansätze in zielgruppenorientierten Lebenswelten. Weinheim und München Berkemeyer, N./Holtappels, H-G. (Hg.) (2007): Schulische Steuergruppen und Change Management – Theoretische Ansätze und empirische Befunde zur schulinternen Schulentwicklung. Weinheim und München Kliche, T./Koch, U. (2006): Gesund leben lernen: Erfolge der Setting-Arbeit meßbar machen. Das Beispiel Schule. Erhältlich unter: http://www.gesundheit-nds.de/ downloads/20.11.06.vortrag.kliche.pdf (abgerufen am: 27.08.2008) Schaarschmidt, U. (Hg.) (2004): Halbtagsjobber? Psychische Gesundheit im Lehrerberuf – Analyse eines veränderungsbedürftigen Zustandes. Weinheim, Basel, Berlin Windel, I. (2005): Gesund leben lernen – Gesundheitsmanagement in Schulen. Schulische Gesundheitsförderung unter besonderer Berücksichtigung sozial benachteiligter Schülerinnen und Schüler. Gesundheitswesen, 67, 2, 137–140

Soziales Netzwerk und Kompetenzen 31 Migration und soziale Benachteiligung – Anforderungen an die gesundheitliche Versorgung – 268

32 Kinder kranker Eltern – Hilfsbedarf und Hilfemöglichkeiten bei Kindern als Angehörigen – 275

33 Familie als soziales Netz – 284

34 Kinder stark machen – Gesundheitsförderung und Prävention bei Kindern und Jugendlichen – 292

35 Elternkompetenzen fördern – Wege zur Prävention kindlicher und familialer Fehlentwicklungen – 303

36 Elternbriefe der GEK – 10 Jahre informierende Unterstützung – 311

268

31

Kapitel 31 • Migration und soziale Benachteiligung

Migration und soziale Benachteiligung – Anforderungen an die gesundheitliche Versorgung Liane Schenk und Oliver Razum, Berlin und Bielefeld

31

Die soziale Position, die ein Mensch in der Gesellschaft einnimmt, und die daran geknüpften strukturellen Vor- und Nachteile beeinflussen auch seine Gesundheit. Ein Leben in sozial benachteiligter Lage erhöht Krankheitsrisiken und verringert Gesundheitschancen. Seit den 1980er Jahren hat sich in Deutschland das Armutsrisiko der jüngsten Bevölkerungsgruppen sukzessiv erhöht. Da die Armut in den anderen Altersgruppen nicht in dem gleichen Maße gestiegen bzw. die Altersarmut eine Zeitlang sogar rückläufig war, wird auch von einer »Infantilisierung der Armut« gesprochen. Die höchsten Armutsrisiken tragen Kinder mit 2 oder mehr Geschwistern, Kinder von allein erziehenden Müttern sowie Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund (BMG – Bundesministerium für Gesundheit, 2005). Dies kann schwerwiegende Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Armutsassoziierte frühkindliche Entwicklungs- und Gesundheitsstörungen können den Beginn einer langen Krankheitskarriere markieren. Zudem prägen sich gesundheitsrelevante Verhaltensmuster bereits im Kindes- und Jugendalter aus. Aufgrund des Verfestigungscharakters von Verhaltensmustern und der Chronifizierungstendenz von Krankheiten im weiteren Lebensverlauf werden die Präventionspotenziale im Kindes- und Jugendalter als besonders bedeutsam eingeschätzt. Gerade Kinder und Jugendliche aus sozial schwächeren sowie aus Migrantenfamilien werden aber bislang von präventiven und gesundheitsfördernden Programmen schlechter erreicht. Ansatzpunkte für eine erfolgreiche Prävention und Gesundheitsförderung setzen daher nicht nur die Kenntnis ihrer gesundheitlichen bzw. Versorgungssituation und deren Einflussfaktoren voraus, sondern auch das Wissen um angemessene Zugangswege zu diesen Gruppen und eine »sozial-« und kultursensible Gestaltung von Präventionsprojekten.

269 31.2 • Versorgungsgeschehen bei Kindern mit Migrationshintergrund

31.1

Versorgungsgeschehen bei Kindern in sozial benachteiligter Lage

Seit einigen Jahren liefert die Forschung Erkenntnisse zu Auswirkungen von Armut und sozialer Benachteiligung auf die Gesundheit und das Wohlbefinden der Heranwachsenden (vgl. u. a. Böhm et al., 2003; Ellsäßer et al., 2002; Klocke, 2001; Hurrelmann et al., 2003). Eine erhebliche Verbesserung der Datengrundlage brachte der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS), der bevölkerungsweit repräsentativ die gesundheitliche Lage von Kindern und Jugendlichen untersuchte und auch Informationen zu ihrer Lebenssituation erfasste (Lampert et al., 2004). Heute ist gut belegt, dass sich sozial bedingte Unterschiede im Gesundheitszustand und -verhalten bereits im Kindes- und Jugendalter manifestieren (Lampert et al., 2005). Etwas dürftiger ist die Datenlage hinsichtlich des Zusammenhangs von sozialer Ungleichheit und der Versorgungssituation von Kindern. Hier liegen vor allem Ergebnisse zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen vor. So ist die Teilnahme an kinderärztlichen Früherkennungsuntersuchungen (U3 bis U9) durch Kinder mit niedrigem Sozialstatus deutlich geringer als durch Kinder mit hohem bzw. mittlerem Sozialstatus (Kamtsiuris et al., 2007). Ein ähnlicher Trend ist bei der Inanspruchnahme der zahnärztlichen Individualprophylaxe zu verzeichnen (Schenk et al., 2007). Kinder von Eltern mit hohem Sozialstatus suchen häufiger den Kinderarzt auf, Kinder von Eltern mit mittlerem oder niedrigem Sozialstatus hingegen öfter den Allgemeinarzt (Kamtsiuris et al., 2007). Jugendliche aus oberen Statusgruppen wechseln schneller zu einem Facharzt. Die Gründe für diese Unterschiede im Inanspruchnahmeverhalten sind bislang nur unzureichend untersucht.

31.2

Versorgungsgeschehen bei Kindern mit Migrationshintergrund

Mehr als 1/4 der Kinder und Jugendlichen in der unter 18-jährigen Bevölkerung Deutschlands weist einen Migrationshintergrund auf. Vielfach verfügen diese Kinder nicht mehr über eine eigene Migrationserfahrung, sie sind hier in Deutschland in der 2. oder auch 3. Generation einer zugewanderten Familie geboren. Dennoch prägt Migration in spezifischer Art ihre Lebenswelt. Migrationsbedingte und kulturspezifische Zugangsbarrieren zum Gesundheitssystem können eine Unter-, Fehl- oder aber auch Überversorgung nach sich ziehen (Razum et al., 2008; Razum et al., 2004; Collatz, 1999). Obwohl ein großer Teil der Kinder und Jugendlichen mit Migrationshintergrund zudem in sozial benachteiligter Lage aufwächst,

31

270

31


kann aber nicht generell von einer prekäreren gesundheitlichen Situation gesprochen werden (Schenk et al., 2008). So scheinen Gesundheitsressourcen in Form gesundheitsfördernder kultureller Muster der Lebensführung zu bestehen, die sich bspw. in einem günstigeren Stillverhalten von Müttern oder einem niedrigeren Tabak- und Alkoholkonsum von Jugendlichen mit Migrationshintergrund zeigen. Da das Leben im Zuwanderungsland mit einem Lebensstilwandel einhergeht, der teilweise durch zunehmend ungünstigere Verhaltensmuster geprägt ist, gilt es diese Ressourcen zu erhalten. Nachteile manifestieren sich hingegen u. a. beim Übergewicht, in der subjektiven Gesundheit, im Mundgesundheitsverhalten sowie der Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen. Allerdings belegen die Ergebnisse auch, dass Migranten eine sehr heterogene Gruppe sind. Gesundheit variiert innerhalb der Migrantenpopulation in Abhängigkeit vom Herkunftsland, Geschlecht, Alter, Sozialstatus und Aufenthaltsdauer bzw. Einwanderergeneration. So besuchen bspw. besonders selten Kinder und Jugendliche aus arabisch-islamischen Ländern, der ehemaligen Sowjetunion sowie aus der Türkei die Vorsorgeuntersuchungen. Mit zunehmender Aufenthaltsdauer der Eltern erhöht sich zwar die Inanspruchnahme, allerdings liegen die Teilnahmeraten auch nach längerem Aufenthalt noch deutlich unter jenen der Kinder ohne Migrationshintergrund. Die Palette der Ursachen einer Benachteiligung in Folge von Migration reicht von Sprachbarrieren, »mitgebrachten« Orientierungen, die auf die hiesige Kultur übertragen werden, Informationsdefiziten über Prophylaxemöglichkeiten‚ einen Wandel der Lebensgewohnheiten ohne Wissen um deren gesundheitsschädigende Wirkung bis zu einer ethnozentristischen, d. h. einer auf die Kultur der Aufnahmegesellschaft ausgerichteten, Ausgestaltung von Angeboten der gesundheitlichen Versorgung. Eine Notwendigkeit migrantensensibler Prävention und Gesundheitsförderung ergibt sich somit nicht nur aus einer schwierigen Erreichbarkeit dieser Gruppe und dem Erfordernis eines kulturspezifischen Zugangs, sondern auch aus migrantentypischen Orientierungen, die präventives Verhalten erschweren können.

31.3

Optimierung von Versorgung und Prävention

Eine Gestaltung der gesundheitlichen Versorgung, die Chancengleichheit fördert, setzt die Anerkennung von Differenz und Pluralität als eine zentrale Orientierung voraus. Von einer systematischen Integration anderer kultureller Perspektiven in die Versorgungs- und Beratungskonzepte kann jedoch bislang keine Rede sein. Die Überwindung einer Mittelschichtorientierung, die die soziale Distanz zwischen Medizinern und Patienten aus

271 31.3 • Optimierung von Versorgung und Prävention

sozial benachteiligter Lage verringert, ist allerdings nur eine Seite. Eine andere betrifft die Entwicklung der strukturellen Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems, die bspw. vor dem Hintergrund der Forderung nach mehr Eigeninitiative durch Gesundheitsvorsorge und Kostenbeteiligung eine gleichberechtigte Teilhabe eher zu erschweren als zu reduzieren scheint. Die skizzierten Ausgangsbedingungen begründen den besonderen Präventions- und Gesundheitsförderungsbedarf für sozial Benachteiligte sowie für Kinder mit Migrationshintergrund. Für beide Gruppen liegen Kriterien und Beispiele guter Praxis vor (BZgA – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2007; Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration, 2006). Bewährt haben sich lebensweltorientierte Ansätze (»Settingansätze«), die an der Alltagswelt und den konkreten Lebensbedingungen der Zielgruppen anknüpfen. Als Kriterien guter Praxis für Projekte für sozial Benachteiligte werden dabei u. a. formuliert, dass ein Angebot 5 niedrigschwellig, aufsuchend, begleitend und/oder nachgehend angelegt ist. 5 ein hoher Grad an Beteiligung der Betreffenden besteht. 5 vorhandene Ressourcen stärkt. 5 gleichermaßen auf Gesundheitshandeln und strukturelle Veränderungen von Settings bzw. Lebenswelten wie Kindergarten, Schule oder Stadtteil zielt. 5 die Entwicklung von fachübergreifenden Netzwerkstrukturen unter Einbeziehung aller relevanten Akteure im Sozialraum beinhaltet. 5 ein Qualitätsmanagement sowie eine Dokumentation und Evaluation der Ergebnisse zum Bestandteil hat. Zu berücksichtigen ist dabei, dass im Kindesalter vor allem das Gesundheitshandeln der Eltern eine tragende Rolle spielt und sich daher gerade im Kleinkindalter präventive Angebote auch an sie richten müssen. Zur Überwindung migrationsbedingter und kulturspezifischer Zugangsbarrieren wird eine Reihe von Schritten diskutiert. Zentral ist hier die Forderung nach interkultureller Öffnung der Regeldienste. Die Erfahrungen zeigen, dass dies nicht allein durch die Qualifizierung der Fachkräfte und durch eine verstärkte Einstellung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund erreicht werden kann. Interkulturelle Öffnung muss vielmehr als ein grundlegendes Prinzip der Organisationsentwicklung verstanden werden (Geiger & Razum, 2006). Wichtig ist in diesem Zusammenhang weiterhin, dass die Vermittlung interkultureller Handlungskompetenz bereits in die medizinische, in die pflegerische und in die gesundheitswissenschaftliche Ausbildung integriert wird.

31

272

31


Ohne Differenzen zu vergrößern und Ethnisierungstendenzen Vorschub zu leisten, sind derzeit zusätzlich Spezialangebote für Migrantenkinder angebracht. Vor allem die Veränderung ungünstiger Verhaltensmuster wie Ernährungs-, Bewegungs-, Mundgesundheits- und Inanspruchnahmeverhalten erfordert eine Initiierung bzw. Intensivierung von Aktivitäten, die in den Bereich der Gesundheitserziehung fallen und Wissen über bestehende Angebote der gesundheitlichen Versorgung sowie über gesundheitsgefährdende Verhaltensfolgen bzw. die Kompetenzen eines gesundheitsbewussten Verhaltens vermitteln. Im Sinne einer partizipativen Gesundheitserziehung sollten die Aktivitäten auch hier die Stärkung von vorhandenen Gesundheitspotenzialen und die Lebenswelt der Betreffenden einbeziehen. Über die für die Gruppe der sozial Benachteiligten genannten Kriterien guter Praxis hinaus werden für die Gruppe der Menschen mit Migrationshintergrund außerdem spezifische integrationsfördernde Kriterien zugrunde gelegt: 5 Qualifikation im Umgang mit Fremdheit und Fremden sowohl auf Seiten der Personen mit als auch auf Seiten jener ohne Migrationshintergrund 5 Einbindung von Gesundheitsakteuren aus den Reihen der Laien, Communities und Migranteninstitutionen 5 Einbindung von Selbsthilfegruppen aus Migrantenorganisationen 5 Verbesserung ausländerrechtlicher Bestimmungen. Vielfalt zu akzeptieren bedeutet nicht nur, für einen anderen sozialen oder ethnischen Hintergrund sensibilisiert zu sein. Pluralität betrifft auch solche Dimensionen wie Lebensalter und Geschlecht. Hays (1996) schlägt das Modell »ADRESSING« (age, disability, religion, ethnicity, social status, sexual orientation, indigenous heritage, national origin, gender) zur systematischen Berücksichtigung von Unterschieden vor und verbindet damit Reflexionsfragen, die es einem Arzt oder Berater ermöglichen, sich selbst in Bezug auf diese Dimensionen einzuordnen und dadurch die eigene kulturelle Standortgebundenheit zu erkennen. Ein vergleichbares Ziel strebt das Diversity Management an (Geiger, 2006).

31.4


Die Optimierung des Versorgungsgeschehens umfasst sowohl strukturelle Veränderungen auf Systemebene als auch die Verbesserung des Diversity Managements auf Personalebene. Zur Reduktion von sozial und ethnisch bzw. migrationsbedingten gesundheitlichen Ungleichheiten sind zudem Spezialangebote der Prävention und Gesundheitsförderung erforderlich,

273 Literatur

die in einem ausgewogenen Verhältnis zur Regelversorgung stehen und auf Kriterien der guten Praxis basieren sollten. Um eine bedarfsgerechtere Gestaltung von Projekten zu ermöglichen, muss künftige Forschung Zielgruppen noch genauer beschreiben und Ergebnisse aus wissenschaftlicher Begleitung systematisch in die Praxis transferieren. 5 Ansätze zur Reduktion von Versorgungsungleichheiten beinhalten ein verbessertes Diversity Management seitens des medizinischen Personals. Die Sensibilisierung für und der Umgang mit sozialen und kulturellen Unterschieden sollte bereits in die medizinische Ausbildung integriert werden. 5 Interkulturelle Öffnung ist als ein zentrales Organisationsprinzip in die Regeldienste zu implementieren. Sie umfasst nicht nur die Qualifikation von Mitarbeitern und die Beschäftigung von Fachkräften mit Migrationshintergrund, sondern muss konzeptionell und strukturell verankert werden. 5 Präventionsangebote für Kinder in sozial benachteiligter Lage sowie mit Migrationshintergrund müssen auf Kriterien der guten Praxis basieren. Solche Kriterien sind u. a. Lebensweltorientierung, Niedrigschwelligkeit, hoher Partizipationsgrad der Betroffenen, Empowerment, fachübergreifende Kooperation und Qualitätssicherung.

Literatur Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration (Hrsg.) (2006) Gesundheit und Integration. Ein Handbuch für Modelle guter Praxis. Bonner Universitäts-Buchdruckerei, Berlin Böhm A, Ellsäßer G, Kuhn J, Lüdecke K, Ranft M, Rojas M (2003) Soziale Lage und Gesundheit von jungen Menschen im Land Brandenburg. Das Gesundheitswesen, 65, 219–225 Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2005) Lebenslagen in Deutschland. Der 2. Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung. BMGS, Berlin Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2007) Kriterien in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten. BZgA, Köln Collatz J (1999) Kernprobleme des Krankseins in der Migration – Versorgungsstruktur und ethnozentristische Fixiertheit im Gesundheitssystem. In: David M, Borde T, Kentenich H, eds. Migration und Gesundheit. Zustandsbeschreibung und Zukunftsmodelle. Mabuse, Frankfurt am Main: 33–58 Ellsäßer G, Böhm A, Kuhn J, Lüdecke K, Rojas G (2002) Soziale Ungleichheit und Gesundheit bei Kindern – Ergebnisse und Konsequenzen aus den Brandenburger Einschulungsuntersuchungen. In: Kinderärztliche Praxis, 4, S. 248–257

31

274

31


Geiger I (2006) Managing Diversity in Public Health. In: Razum O, Zeeb H, Laaser U, editors. Globalisierung – Gerechtigkeit – Gesundheit. Einführung in International Public Health. Bern, Huber: 163–175 Geiger I, Razum O (2006) Migration: Herausforderungen für die Gesundheitswissenschaften. In: Hurrelmann K, Laaser U, Razum O, editors. Handbuch Gesundheitswissenschaften. 4. Aufl. Weinheim und München, Juventa: 719–746 Hays PA (1996) Addressing the complexities of culture and gender in counseling. Journal of Counseling and Development 74: 332–338 Hurrelmann K, Klocke A, Melzer W, Ravens-Sieberer U (Hrsg.) (2003) Jugendgesundheitssurvey – Internationale Vergleichsstudie im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation WHO. Weinheim München Kamtsiuris P, Bergmann E, Rattey P, Schlaud M (2007) Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz;50(5/6): 836– 850 Klocke A (2001) Armut bei Kindern und Jugendlichen und die Auswirkungen auf die Gesundheit. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 03/01. Robert KochInstitut, Berlin Lampert T, Sass A-C, Häfelinger T & Ziese T (2005) Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit. Expertise des Robert Koch-Instituts zum 2. Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert Koch-Institut, Saladruck, Berlin Lampert T, Schenk L (2004) Gesundheitliche Konsequenzen des Aufwachsens in Armut und sozialer Benachteiligung. In: Jungbauer-Gans M, Kriwy P (Hrsg.). Gesundheit und soziale Lage von Kindern und Jugendlichen. Weinheim München, Juventa: 57–83 Razum et al. (2008) Migration und Gesundheit. Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. RKI, Berlin (im Druck) Razum O, Geiger I, Zeeb H, Ronellenfitsch U (2004) Gesundheitsversorgung von Migranten. Deutsches Ärzteblatt;101(43):2882–2887 Schenk L, Knopf H (2007) Mundgesundheitsverhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundegesundheitsblatt 5/6: 653–658 Schenk L, Neuhauser H, Ellert U (2008) Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) 2003–2006: Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund. Bericht im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, Robert Koch-Institut, Berlin (im Druck)

275 32.1 • Zunahme kindlicher Belastungen

32

Kinder kranker Eltern – Hilfebedarf und Hilfemöglichkeiten bei Kindern als Angehörigen Jörg Maywald, Berlin

Eltern, deren Kind schwer erkrankt ist, haben in den letzten Jahren ein engmaschiges Netz an Hilfsorganisationen und Selbsthilfegruppen aufgebaut. Mit beträchtlichem Erfolg gelingt es ihnen, die Öffentlichkeit auf ihre berechtigten Anliegen aufmerksam zu machen und öffentliche oder private Mittel zu akquirieren. Anders sieht es im umgekehrten Fall aus, wenn nämlich die Eltern eines Kindes schwer krank werden. Das Leiden dieser im Vergleich weitaus größeren Zahl von Kindern wird in der Öffentlichkeit nur wenig wahrgenommen. Auch die Fachwelt hat diese Kinder, die als junge Angehörige kaum über eine Lobby verfügen, lange vernachlässigt.

32.1

Zunahme kindlicher Belastungen

Paradoxerweise haben gerade der Rückgang und die Verkürzung stationärer Behandlungen zu einer Zunahme kindlicher Belastungen geführt. Je stärker die Enthospitalisierung voranschreitet und je kürzer erwachsene Patient(inn)en in Krankenhäusern verbleiben, desto stärker werden die Angehörigen – darunter nicht selten Kinder und Jugendliche – in die Behandlung und Pflege einbezogen. Aus dieser Entwicklung ergibt sich die Notwendigkeit einer verstärkten Angehörigenarbeit mit Kindern, die allerdings an vielen Orten kaum vorhanden ist.

32.1.1

Körperlich kranke Eltern

Wie viele Kinder und Jugendliche in Deutschland mit körperlich schwer kranken Eltern leben, ist nicht bekannt. Daten aus den USA (Romer & Haagen, 2004) legen nahe, dass etwa 5% bis 15% aller Kinder und Jugendlichen im Laufe ihrer Entwicklung die schwerwiegende körperliche Erkrankung eines Elternteils erleben müssen. Auf Deutschland übertragen, ist demnach davon auszugehen, dass 0,8 bis 2,4 Millionen Minderjährige betroffen sind.

32

276

32

Kapitel 32 • Kinder kranker Eltern

Mit der körperlichen Erkrankung eines Elternteils und den dadurch notwendigen medizinischen Eingriffen verbinden sich für die Kinder zahlreiche seelische Belastungen. Vermehrte Trennungen durch Behandlungszeiten und Krankenhausaufenthalte sowie erhöhte Anforderungen an die (vorzeitige) Selbständigkeit der Kinder können ebenso dazu gehören wie Irritationen durch Veränderungen im körperlichen Erscheinungsbild des betroffenen Elternteils und – vor allem in Fällen lebensbedrohlicher Erkrankungen – der Zusammenbruch persönlicher und familiärer Zukunftsentwürfe und damit verbunden existenzielle Ängste. Je nach Alter, Vorgeschichte und individueller Verteilung von Risiken und Ressourcen stehen den Kindern unterschiedliche Möglichkeiten der Bewältigung zur Verfügung. Im günstigen Fall kann eine frühe seelische Reifung und beschleunigte Autonomieentwicklung gelingen, in deren Folge die Kinder ausgeprägte emotionale und soziale Kompetenzen entwickeln. In zahlreichen Fällen jedoch entsteht eine Situation andauernder emotionaler Überforderung, die zu seelischen Krisen, Beeinträchtigungen der Entwicklung und im weiteren Verlauf nicht selten zu behandlungsbedürftigen Störungen führt. Typisch für viele betroffene Familien ist, dass Eltern und Kinder nicht in der Lage sind, miteinander offen über ihre Sorgen und Ängste zu sprechen. Schwerkranke Eltern neigen dazu, wichtige Informationen den Kindern vorzuenthalten, um diese nicht zu sehr zu belasten. Umgekehrt versuchen die Kinder, bestehende Ängste vor den Eltern zu verbergen aus Furcht, zusätzlich Sorgen zu bereiten. Dies wiederum führt dazu, dass die erkrankten Eltern die Belastungen ihrer Kinder häufig unterschätzen oder deren Leiden sogar gänzlich übersehen, zumal sie selbst versuchen (müssen), ihre Energien auf die eigene Wiederherstellung zu konzentrieren. Auf diese Weise kann familiendynamisch ein unbewusstes »Schweigegebot« entstehen, unter dem sämtliche Mitglieder der Familie leiden und das eine Entspannung der Situation durch offene Ansprache verhindert. Bedeutsam für das Ausmaß der Belastung ist auch, in welcher Weise sich durch die elterliche Erkrankung die Eltern-Kind-Beziehung verändert. In der Regel müssen die Kinder zahlreiche Alltagsaufgaben mit verminderter elterlicher Unterstützung oder gänzlich ohne deren Beteiligung bewältigen. Häufig bekommen sie vermehrt Verantwortung übertragen und werden in die Pflege der Eltern einbezogen. Hinzu kommen verstärkte emotionale Bedürfnisse der Eltern, die bei ihrem Kind Anlehnung oder Trost suchen. Schließlich kann eine Rolle spielen, dass die Eltern eigene Lebensziele, die aufgrund ihrer Krankheit unerfüllt bleiben müssen, auf ihre Kinder übertragen und diese damit belasten.

277 32.1 • Zunahme kindlicher Belastungen

32.1.2

Psychisch kranke Eltern

Schätzungen zufolge wachsen rund 0,5 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland mit einem psychisch schwer kranken (psychotischen) Elternteil auf. Hinzu kommt eine noch weitaus größere Zahl von Kindern, deren Eltern an minder schweren seelischen Erkrankungen leiden, wie z. B. Angst- oder Zwangsstörungen, Depressionen oder psychosomatischen Beschwerden. Genaue Zahlen liegen nicht vor, u. a. weil nicht systematisch erfasst wird, ob erwachsene Patient(inn)en, die psychiatrische Dienste und Einrichtungen in Anspruch nehmen, Kinder haben. Erfahrungen aus der Praxis (Deneke, 2004) zeigen, dass die Mehrzahl der betroffenen Kinder allein mit einer psychisch kranken Mutter lebt. Häufig haben die Väter infolge der psychischen Erkrankung ihrer Partnerin die Familie und damit auch die Kinder verlassen. Wenn der Vater psychisch erkrankt, so kann die Mutter meist noch viel auffangen. Alleinerziehende psychisch kranke Väter sind selten. Bei akuten psychischen Erkrankungen der Eltern fehlt den Kindern weit gehend die Zuwendung durch ihren erkrankten Elternteil, der ihnen emotional und häufig auch physisch nicht zur Verfügung steht. Die Kinder leben in einem Wechselbad der Gefühle: Angst, Wut, Hilflosigkeit, Trauer und enttäuschte Hoffnungen spielen eine Rolle. Zu dem emotionalen Verlust des Elternteils kommen zusätzliche Belastungen. Viele Kinder versorgen den Erkrankten, strengen sich an, einer Verwahrlosung der Wohnung entgegen zu wirken, kochen und führen den Haushalt. In zugespitzten Situationen versuchen die Kinder, Hilfe zu holen und den Erkrankten zu stabilisieren. Das Eltern-Kind-Verhältnis steht auf dem Kopf. Nicht selten kommen Gefährdungssituationen wie Vernachlässigung oder Misshandlung hinzu. Besonders die noch sehr jungen Kinder leiden stark unter der seelischen »Trennung« von ihrer Mutter, wenn diese zwar physisch anwesend ist, ihre Elternrolle aufgrund der psychischen Erkrankung jedoch nicht wahrnehmen kann. Die Wirkungen dieser Situation auf Säuglinge sind in dem so genannten »Still Face Experiment« eingehend untersucht worden. Dabei wird die Mutter gebeten, den Dialog mit ihrem Kind für eine kurze Zeit zu unterbrechen. Ihre Mimik und Motorik sind »eingefroren«, der Gebrauch der Sprache ist ausgesetzt, die Affektivität wird vermindert. Gesunde Kinder reagieren darauf in der gleichen Weise, als ob sie tatsächlich verlassen werden: sie protestieren, versuchen den Kontakt wieder aufzunehmen, bevor sie dann schließlich aufgeben und sich enttäuscht in sich selbst zurückziehen. Diese unter dem Begriff der »anwesenden Abwesenheit« beschriebene psychische »Trennung« der Bezugsperson hat die gleichen Konsequenzen wie deren reale Abwesenheit.

32

278


Ältere Kinder empfinden häufig Schamgefühle oder fühlen sich selbst schuldig für den (teilweisen) Ausfall ihrer Eltern. Sie tun daher viel, damit nichts nach außen dringt. Oft wirken diese Kinder gut angepasst, haben jedoch nur wenige freundschaftliche Kontakte zu Gleichaltrigen und sind für ihr Alter übermäßig ernst. Ein Teil der Kinder zeigt deutliche reaktive Symptome wie Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Niedergeschlagenheit oder Antriebslosigkeit.

32.1.3

32

Suchtkranke Eltern

In Deutschland leben mehr als 2,5 Millionen Kinder mit mindestens einem alkoholkranken Elternteil. Hinzu kommen etwa 40.000 Kinder mit Eltern, die von illegalen Drogen abhängig sind. Damit ist jedes 7. Kind in Deutschland zeitweise oder dauerhaft von Sucht und Abhängigkeit wenigstens eines Elternteils betroffen. Jedes 250. Kind wird bereits mit Schädigungen aufgrund des Alkoholkonsums der Mutter während der Schwangerschaft geboren. Kinder suchtkranker Eltern leiden unter sozialen, psychischen und körperlichen Belastungen. Aus Sorge, dass ihre Eltern trinken, können sie sich oft schlecht konzentrieren und sind ständig auf der Hut vor dem, was für sie unberechenbar als nächstes passieren kann. Weil die gesamte Situation sie ängstigt und deprimiert, fühlen sie sich überfordert und erleben das Familienleben als Strapaze. Sie haben Angst vor Beleidigungen, Beschimpfungen und Schlägen und erleben, dass ihr Alltag instabil und unberechenbar ist. Als Teil des familiären Systems setzen sie zugleich alles daran, sich loyal zu verhalten und ihre Eltern vor peinlichen Situationen oder Anfeindungen zu schützen. Um nur nicht aufzufallen, verhalten sich die Kinder von Suchtkranken nach außen hin oft unauffällig. Viele gelten sogar als besonders freundlich und hilfsbereit, ohne dass ihre Überforderung und innere Anspannung sogleich bemerkt wird. Wenn die Kinder zu Geheimnis- und Tabuträgern werden, kommt es zu Selbstverleugnung, Schuld- und Schamgefühlen, häufig gefolgt von Angst, Depressionen oder psychosomatischen Störungen. In schweren Fällen leiden Kinder von Abhängigen unter den suchtbedingten Auswirkungen finanzieller Probleme bis hin zum Abrutsch in die Armut, nicht selten begleitet von Misshandlung, Vernachlässigung oder Missbrauch. Außerdem haben sie ein stark erhöhtes Risiko, später selbst suchtkrank zu werden. Besonders gefährdet sind Kinder drogenabhängiger Mütter. Etwa jede 3. drogenabhängige Frau hat Kinder, nicht selten mehrere. Wegen des herabgesetzten Körpergefühls nach Drogengebrauch wird eine Schwanger-

279 32.2 • Entwicklungspsychologische Aspekte

schaft oft erst sehr spät wahrgenommen. Oft kommt es zu Frühgeburten mit entsprechenden Komplikationen wie z. B. Sauerstoffmangel des Gehirns und zerebralen Krampfanfällen (von Bibra, 2004). Folge davon ist, dass die Kinder in ihrer motorischen und kognitiven Entwicklung beeinträchtigt sein können.

32.2

Entwicklungspsychologische Aspekte

Die Folgen, die sich aus der Erkrankung eines Elternteils ergeben, hängen stark vom Alter des Kindes ab. So kann es für Babys und Kleinkinder bereits lebensbedrohlich ein, wenn der erkrankte Elternteil nur kurzfristig krankheitsbedingt ausfällt, weil er z. B. depressiv ist oder in einem Wahnsystem lebt und Grundbedürfnisse des Kindes wie Trinken und Essen nicht erfüllt. In engem Zusammenhang mit dem Alter stehen die den Kindern zur Verfügung stehenden, reifebedingt sehr unterschiedlichen Konzepte von Krankheit und deren Entstehung. Um die seelischen Reaktionen von Kindern und Jugendlichen zu verstehen, ist daher ein entwicklungspsychologischer Bezug wichtig. Für die unterschiedlichen Altersstufen sind die folgenden Belastungen typisch (Romer & Haagen, 2004):

32.2.1

Säuglinge (1. Lebensjahr)

Säuglinge erleben Trennungen von der Mutter, wie sie u. a. durch Krankenhausaufenthalte notwendig werden können, als existenzielle Bedrohung, da ihr inneres Bild der Mutter noch nicht gefestigt ist und sie nicht in der Lage sind, ihre Wiederkehr zu antizipieren. Vielfältige psychische Belastungen der Mutter können den Aufbau der frühen Bindung irritieren oder verhindern und zu schweren Frühstörungen bis hin zur Säuglingsdepression führen.

32.2.2

Kleinkinder (2.–3. Lebensjahr)

Kleinkinder erleben Trennungen häufig als Bestrafung durch Verlassenwerden. Der Verlust vertrauter Alltagsrituale, die dem Kind Sicherheit vermittelten, kann dazu führen, dass bereits entwickelte Kompetenzen wieder verloren gehen und es zu Entwicklungsrückschritten kommt. Der Anblick bestimmter Folgeerscheinungen von Krankheit oder Behandlungsmaßnahmen, wie beispielsweise Erbrechen, Verfall der Kräfte oder ungewöhnliches Verhalten, kann zu Ängsten beim Kind führen, wenn es

32

280


keine angemessenen Erklärungen erhält. Die in diesem Zusammenhang auftretenden Fantasien sind häufig bedrohlicher, als es der medizinischen Realität entspricht.

32.2.3

Vorschulkinder (4.–5. Lebensjahr)

Vorschulkinder entwickeln häufig schuldhafte Vorstellungen über die Verursachung einer Krankheit, indem sie beispielsweise fantasieren, ihre eigenen »bösen« Gedanken, die Gefühle von Wut oder Rivalität gegenüber einem Elternteil begleiten können, hätten den Elternteil krank gemacht. Das zu dieser Altersstufe gehörende magische Denken kann dazu führen, dass Kinder die Bedrückung der Eltern als Mitteilung interpretieren, dass Lachen oder sorgloses Spielen unerwünschte Verhaltensweisen seien. Bleiben altersgerechte Erklärungen aus, kann kognitive Verwirrung die Folge sein.

32.2.4

32

Schulkinder (6.–12. Lebensjahr)

Schulkinder denken zumeist sehr konkret über mögliche Folgen der Erkrankung eines Elternteils nach, einschließlich des möglichen Todes. Die Erfahrung, dass ein Elternteil geschwächt und belastet ist, führt bei ihnen zu Besorgnis und der Bereitschaft, eigene Forderungen von den Eltern fernzuhalten. Ihre Belastungen zeigen sich häufig in psychosomatischen Symptomen, wie beispielsweise Bauchschmerzen, Kopfschmerzen oder Einnässen.

32.2.5

Ältere Kinder und Jugendliche (13.–18. Lebensjahr)

Ältere Kinder und Jugendliche sind sich der Notwendigkeit, Verantwortung für den erkrankten Elternteil, aber auch für die übrigen Familienmitglieder zu übernehmen, in der Regel sehr bewusst. Zumeist sind sie auch bereit, diese Verantwortung zu tragen. Häufig kollidiert die familiäre Belastung mit ihren altersangemessenen Autonomiewünschen, was starke Schuldgefühle auslösen kann.

32.3

Hilfebedarf und Hilfemöglichkeiten

Wenn ein Elternteil schwer körperlich oder seelisch erkrankt ist oder an Suchtabhängigkeit leidet, betrifft dies in elementarer Weise auch die Kin-

281 32.3 • Hilfebedarf und Hilfemöglichkeiten

der als nahe Angehörige. Unabhängig von ihrem Alter können Kinder nicht wirksam von den vielfältigen Belastungen, die aus der elterlichen Erkrankung folgen, abgeschirmt werden. Voraussetzung für eine nichttraumatische Bewältigung sind offene Kommunikation und altersgerechte Information sowie die Ermutigung, Fragen zu stellen und vorhandene Ängste zu äußern. Neben einer solchen generell offenen Haltung bedarf es – über die Versorgung des erkrankten Elternteils hinaus – spezifischer Hilfen, die der jeweiligen Situation in der Familie flexibel angepasst werden müssen. Hierfür kommen insbesondere in Betracht: Vertrauensperson: Kinder kranker Eltern benötigen – neben der erkrankten Person – eine Vertrauensperson, die ihre schwierige Lage erkennen und Ausgleich schaffen kann. Sie brauchen jemanden an ihrer Seite, der ihnen Verlässlichkeit und Orientierung bietet und sie mit emotionaler Zuwendung versorgt. Leben keine gesunden Familienangehörige im Haushalt oder sind diese damit überfordert, sollte den Kindern ein Pate zur Seite gestellt werden. Entlastung der Familie: Häufig bedarf es entlastender Hilfen im Haushalt oder bei der Erziehung der Kinder. Solche Hilfen sind auch wichtig, um einem sozialen Rückzug der Familie entgegenzuwirken. Hierfür kommt die Vermittlung von Haushaltshilfen, Kinderkrankenschwestern oder Familienhelfern in Betracht, eventuell auch weitere durch das Jugendamt vermittelte Angebote nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG). Angehörigen-Selbsthilfe: Für ältere Kinder und Jugendliche bringt u. U. der Austausch mit anderen Betroffenen Entlastung. Allerdings sind solche Selbsthilfegruppen für junge Angehörige bisher nur selten vorhanden. Gute Beispiele sind die an verschiedenen Orten bestehenden AURYNGruppen, der in Hamburg gegründete Verein »Seelennot« und die in Berlin entstandene Initiative »Netz und Boden«. Psychotherapeutische Hilfen: Im Einzelfall kann eine Psychotherapie für den betroffenen Elternteil und/oder das Kind angezeigt sein. Bei jüngeren Kindern sollte auch die Möglichkeit einer Eltern-Kind-Interaktionstherapie (evtl. mit Video-Feedback) in Betracht gezogen werden. Stationäre Eltern-Kind-Behandlung: Eine (teil-)stationäre Eltern-KindBehandlung kommt vor allem bei krisenhaften Entgleisungen und häufigen elterlichen Psychosen in Betracht. Bei schweren Verläufen kann auch an die Möglichkeit einer Unterbringung in einem spezialisierten MutterKind-Heim gedacht werden.

32

282


Intervention bei Kindeswohlgefährdung: Bei Kindeswohlgefährdung muss ruhig und angemessen, aber zugleich entschieden interveniert werden. Eine Gefährdung kann z. B. vorliegen, wenn ein erkrankter Elternteil die Versorgung nicht mehr übernehmen kann, das Kind für eigene Zwecke instrumentalisiert, Partnergewalt vor den Augen des Kindes stattfindet oder die Gewalt sich direkt gegen das Kind richtet. Die Einschaltung des Jugendamtes ist in der Regel notwendig. Manchmal ist eine Trennung von Eltern und Kind unumgänglich. Bei der Entscheidung über den Verbleib des Kindes in der Familie darf keinesfalls den Ausschlag geben, dass Kinder möglicherweise zur Stabilisierung eines kranken Elternteils beitragen, da eine solche Instrumentalisierung des Kindes dem Kindeswohl nicht gerecht wird. Aber auch im Falle einer Trennung verschwindet der betroffene Elternteil weder aus der äußeren (Besuchsrecht) noch aus der inneren Welt des Kindes. Eine den Umständen angepasste behutsame Auseinandersetzung soll für jedes Kind bereitgehalten werden.

32.4

32

Ausblick

Für professionelle Helfer und ihre Institutionen muss es selbstverständlich werden, eine schwere elterliche Erkrankung auch aus der Perspektive des Kindes zu betrachten. Da ernsthaft erkrankte Eltern selbst durch die Situation meist voll beansprucht und in ihrer Elternrolle verunsichert sind, werden frühe und niedrigschwellige Hilfen gebraucht, die Eltern dabei unterstützen, ihre Kinder in ihre Krankheitsverarbeitung so wie andere nahe Angehörige einzubeziehen, sie jedoch gleichzeitig mit ihren eigenen entwicklungsbedingten Bedürfnissen wahrzunehmen und zu unterstützen. Um dies zu erreichen, bedarf es familienorientierter Betreuungskonzepte. Die hierfür nötigen Ressourcen sind vielerorts noch zu schaffen. Langfristig müssen fachliche Standards für eine familien- und kindgerechte psychosoziale Medizin definiert werden, deren Einhaltung für medizinische und psychosoziale Institutionen und Leistungsträger selbstverständlich sind. Hilfen für Kinder kranker Eltern scheitern häufig an zersplitterten Kostenzuständigkeiten (Jugendhilfe, Sozialhilfe, Krankenkassen). Eine gemeinsame Mischfinanzierung von Angeboten ist nur selten möglich. Hilfen für Kinder und ihre Familien werden oftmals erst dann realisiert, wenn sich Verhaltensauffälligkeiten bei den Kindern so verfestigt haben, dass sie selbst behandlungsbedürftig werden. Eine solche Praxis ist kurzsichtig und mit hohen Kosten sowohl für den Einzelnen als auch für die Gemeinschaft verbunden. Denn in den Fällen, in denen Prävention und rechtzeitige Hilfen nicht stattgefunden haben, zahlen nicht nur die Kinder einen hohen Preis, sondern am Ende auch die Gemeinschaft der Versi-

283 Literatur

cherten bzw. Steuerzahler, die bei eskalierenden Krisen für hohe Kosten aufkommen muss. Literatur Bibra von S (2004): Die vernachlässigten Kinder von Drogenabhängigen. Frühe Kindheit 2/2004: 36–39 Deneke C (2004): Säuglinge und Kleinkinder mit psychisch kranken Eltern. Frühe Kindheit 2/2004: 20–27 Lisofsky B, Mattejat F (2004): Nicht von schlechten Eltern. Kinder psychisch Kranker. 4. Aufl., Bonn. Romer G, Haagen M (2004): Kinder körperlich kranker Eltern. Frühe Kindheit 2/2004: 8–15 Schone R, Wagenblass S (2002): Wenn Eltern psychisch krank sind… Kindliche Lebenswelten und institutionelle Handlungsmuster. Münster.

32

284

33

Kapitel 33 • Familie als soziales Netz

Familie als soziales Netz Karin Jurczyk, München

33.1

33

Einleitung

Die Familie ist ein Netzwerk besonderer Art, in dem es um verbindliche persönliche Fürsorgebeziehungen zwischen den Geschlechtern und Generationen geht. Es setzt sich zusammen aus der Kernfamilie der in einem Haushalt lebenden Familienmitglieder sowie weiteren verwandtschaftlichen Beziehungen in anderen Haushalten. In diesem Sinn wird Familie seit den 1980iger Jahren als haushaltsübergreifendes Netzwerk verstanden (Bien & Marbach, 1991), dessen Leistung in der physischen und psychischen, materiellen, kognitiven und emotionalen Versorgung seiner Mitglieder besteht (Herstellungsleistung). Kinder sind, je kleiner, desto stärker, in besonderer Weise existenziell auf diese Versorgung im privaten Rahmen angewiesen. Hier lernen sie durch eine enge Bindung an Eltern, Geschwister und andere Verwandte Beziehungs- und Sozialkompetenz und entwickeln ihre Persönlichkeit. So die Theorie, die in der Praxis immer schon vielfältige Modifikationen erfahren hat – aber treffen diese Beschreibungen auch unter den Bedingungen einer forcierten Moderne noch zu? Die gesellschaftlichen Erwartungen daran, was Familien für ihre Kinder »leisten«, brachen sich immer schon an deren konkreten und sozial ungleichen Arbeits- und Lebensbedingungen. Heute bestimmt jedoch vielfach ein Defizitblick auf Familie den Diskurs, in dem ein Krisenszenario beschworen wird, indem Familien aufgrund des sozialen Wandels kaum mehr in der Lage seien, ihre »Aufgaben« zu erfüllen (Schirrmacher, 2006). Zunächst werden deshalb einige Aspekte dieses Wandels näher beschrieben. Vor diesem Hintergrund wird gefragt, ob und wie die »Leistungserbringung« von Familien heute funktioniert. Schließlich werden hieraus Schlussfolgerungen über Familie als soziales Netz und seine Einbindung in andere soziale Netze gezogen.

33.2

Der Wandel von Familie

Trotz vielschichtiger Wandlungsprozesse familialer Lebensformen sowie der familialen Lebensführung kann nicht von einer Krise der Familie gesprochen werden (Burkart, 2008).

285 33.2 • Der Wandel von Familie

33.2.1

Familienformen – Vielfalt und Dynamik

Die Gestalt von Familie heute ist vielfältig, denn die Dominanz der sog. Normalfamilie von Vater, Mutter, Kind, in der die Eltern bei Geburt des Kindes verheiratet sind, nimmt gegenüber nichtehelicher Elternschaft sowie dem Alleinerziehen ab. Auch trennen sich Eltern heute häufiger – die Scheidungsquote liegt bei gut 1/3, in ca. der Hälfte der Scheidungen sind auch minderjährige Kinder betroffen (Statistisches Bundesamt, 2008). Von allen unter 18-jährigen Kindern wachsen dennoch 2/3 zusammen mit verheirateten leiblichen Eltern auf. So wachsen 8% mit einem »Stief«Elternteil (Hullen, 2006) auf, denn die große Zahl von Trennungen und Scheidungen führt häufig zur Bildung neuer Familien, den sog. NachTrennungsfamilien oder auch Patchworkfamilien. Schließlich ändert sich mit einer Geburtenrate von 1,3 Kindern pro Frau auch die Größe von Familien und der Zeitpunkt der Familiengründung verschiebt sich nach hinten (BmFSFJ – Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, 2006). So lässt sich festhalten, dass in Folge dieser ganz unterschiedlichen Teilentwicklungen Familien fragiler werden und mehr Eltern und Kinder unterschiedliche Formen von Familie erleben. Wenngleich bei Patchworkfamilien sich die Familiennetze potenziell erweitern, überwiegt dennoch das Schrumpfen oder zumindest die »Entzerrung« von Familiennetzen, d. h. Familien leben räumlich weniger nah zusammen, Verwandtschaftsnetze sind kleiner und Mehrgenerationenfamilien »unter einem Dach« sind sehr selten geworden (Burkart, 2008). Die zunehmende Multilokalität von Familien hat mehrere Gründe: zum ersten führen Trennungen und Scheidungen zu einem Leben zwischen mehreren Haushalten, wobei oft die Kinder diejenigen sind, die zwischen den Elternteilen hin- und herpendeln. Zum zweiten fordert die berufliche Mobilität häufig ein Pendeln – meist des Vaters – zwischen mehreren Wohnund Arbeitsorten, sei es am Wochenende oder in noch größeren zeitlichen Abständen (Schneider, 2005; Schier et al., 2008).

33.2.2

Familiale Lebensführung – neue Anforderungen

Auch das veränderte »Innenleben« von Familie hat mehrere Aspekte. Zum ersten ist es dadurch kennzeichnet, dass die sog. »Befehlsfamilie« vermehrt durch die »Aushandlungsfamilie« zwischen Generationen und Geschlechtern ersetzt wird. Zum zweiten verschiebt die zunehmende, wenngleich fast ausschließlich teilzeitige Müttererwerbstätigkeit, die bereits in Familien mit Kindern unter 3 Jahren zu beobachten ist, die traditionellen Geschlechterarrangements in den Familien (Statistisches Bundesamt, 2008). Auch sind Männer heute aktiver bei der Betreuung ihrer

33

286


Kinder, zumindest wünschen sie sich dies, können es aber meist kaum mit ihrer Vollzeiterwerbstätigkeit verbinden. Zum dritten aber zeigen sich erhöhte Anforderungen an die Leistungen von Familie: so gibt es etwa im Zuge des PISA-Schocks einen zunehmenden gesellschaftlichen Druck auf Eltern, die Bildungserfolge ihrer Kinder zu unterstützen. Gerade vor dem Hintergrund sinkender Geburtenraten werden Kinder als »Humankapital« betrachtet, in das es zu investieren gilt – und zwar von Anfang an. Dies führt zu einer zunehmenden Verunsicherung von Eltern hinsichtlich ihrer Erziehungskompetenz (Mühling & Smolka, 2007), gleichzeitig fehlen ihnen die »natürlichen« Vorbilder. Aber auch die beteiligten Personen selbst haben (sehr) hohe Erwartungen an das private Leben: Familie wird zu einem immer wichtigeren Rückzugsort, die emotionalen Beziehungen verdichten sich. Entsprechend erhöht sich die Gefahr des Scheiterns. Und gleichzeitig geraten Eltern durch die Entgrenzung der Erwerbsarbeit unter Druck: die Verdichtung von Arbeit, flexiblere Arbeitsbedingungen, diskontinuierliche Erwerbsverläufe und unsicherere Arbeitsverhältnisse erfordern eine eigenverantwortliche Balance von Arbeit und Privatleben (Schier et al., 2008). Mit diesen Entwicklungen öffnen sich zwar Freiräume, die vielfältigen und widersprüchlichen Umbrüche bringen aber auch Belastungen für das Familienleben mit sich. Erfahrungen von Überforderung kumulieren vor allem in der wachsenden Gruppe armer Familien, vor allem alleinerziehender Mütter, verbunden mit unterschiedlichen Formen sozialer Exklusion und Benachteiligung sowie mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen, insbesondere der Kinder (Holz & Hock, 2006).

33

33.2.3

Familie als Herstellungsleistung

Ein gemeinsames Familienleben ergibt sich heute nicht mehr »von alleine«, sondern wird immer mehr zu einer aktiven Herstellungsleistung aller Beteiligten. Die doppelte Entgrenzung von Erwerb und Familie stellt sich als folgenreicher und vor allem als höchst zwiespältiger Prozess dar (Jurczyk et al., 2005). Das neue Label der »Work-Life-Balance« beschönigt dabei eher die konkreten Herausforderungen an das Familienleben. Vielmehr sehen wir, dass große Anstrengungen und Einfallsreichtum notwendig sind, um unter diesen Bedingungen eine gemeinsame familiale Lebensführung zu etablieren. Flexibilität und Mobilität führen dazu, dass Zeit-Räume für Familie oft geplant werden müssen, der familiale Alltag fragmentiert ist und das Familienleben gleichsam »auf Knopfdruck« und verdichtet stattfinden muss. Selbst bei finanziell gut ausgestatteten Doppelkarriereeltern zeigt sich, dass Geld gemeinsame Zeit in ihrer Qualitätsdimension eben nicht kompensieren kann; denn die spezifische Zeitlogik

287 33.3 • Familie als soziales Netz und Gesundheitsleistungen

familialer Fürsorgearbeit verträgt sich nur bedingt mit vorab eingeplanten Zeitpaketen. Seltener werden auch die für persönliche Beziehungen und das Großziehen von Kindern so wichtigen beiläufigen Gelegenheiten zur vertiefenden Interaktion. Eltern sind häufig so erschöpft, dass sie kaum zum pragmatischen Vereinbarkeitsmanagement, noch weniger aber zur Herstellung von Gemeinsamkeit beitragen können. Selbstsorge wie Fürsorge werden oft an der Grenze der Belastbarkeit praktiziert, reduziert wird jedoch weniger die Zeit für Kinder als die für Partnerschaft und die eigene Regeneration. Gesundheitliche Folgen, aber auch Belastungen für die Partnerschaft sind nur eine Frage der Zeit. Neu ist, dass auch Väter vermehrt Doppelbelastungen erfahren.

33.3

Familie als soziales Netz und Gesundheitsleistungen

Was bedeuten diese Veränderungen für das Aufwachsen von Kindern? Inwieweit funktioniert Familie noch als soziales Netz?

33.3.1

Verbesserte Generationenbeziehungen

Trotz zunehmender Fragilität und Multilokalität, kleinerer Verwandtschaftsnetze sowie qualitativer Belastungen erweisen sich familiale Netze als außerordentlich widerstandsfähig. So gibt es seit längerem eine Tendenz zur »Solidarität auf Distanz«, d. h. dass zwar enge verwandtschaftliche Beziehungen bestehen, häufige Besuche stattfinden und gegenseitige Unterstützung selbstverständlich ist, aber dies vorzugsweise über eine gewisse Entfernung hinweg praktiziert wird (Burkart, 2008). Familie gilt nach wie vor als Helfer Nr. 1 in Notsituationen (Haumann, 2006). Die Beziehungen zwischen den Generationen haben sich sogar verbessert und es gibt einen wertschätzenderen Umgang miteinander. Geht man davon aus, dass gute Beziehungen zwischen Eltern und Kindern die wichtigste Voraussetzung für ein gutes Aufwachsen sind, so sind weniger Gewalt in der Erziehung, ein besseres Verhältnis zum Vater sowie die Zustimmung der Jugendlichen zum Erziehungsverhalten ihrer Eltern positive Signale (ebd.). Familienbeziehungen brechen in der Regel nach Eintritt in eine neue Lebensphase nicht ab, sondern werden re-aktualisiert, die Netzwerkforschung hat das Prinzip der »lebenslangen (wenngleich geschlechtsspezifischen) Solidarität« nachgewiesen (Rosenbaum & Timm, 2008).

33

288

33.3.2

33


Moderate Effekte familialen Wandels

Der Forschungsstand zu den Konsequenzen des Aufwachsens in unterschiedlichen Familienformen hat sich von einer einseitig pathologischen hin zu einer differentiellen Sicht entwickelt. Die Effekte des Großwerdens in einem von der traditionellen Kernfamilie abweichenden Familientypus auf Persönlichkeit und Verhaltensauffälligkeiten scheinen eher moderat zu sein. Als zentrale vermittelnde Variable haben sich die Qualität der Familieninteraktionen sowie die ökonomischen Ressourcen erwiesen (Wendt & Walper, 2007). Auch die Folgen von Trennung und Scheidung werden, falls die Trennung nicht dauerhaft strittig verläuft, als vorübergehend beschrieben (Wilk & Zartler, 2004), Netzwerke verkleinern sich eher für eine begrenzte Zeit. Die sogenannte »hochstrittige Elternschaft« trifft nur für ca. 5% der Trennungen zu, hier können die Folgen für Kinder jedoch gravierend sein (Fichtner, 2008). Ebenso problematisch können trennungsbedingte Beziehungsabbrüche zu den Kindern sein – meist von Seiten der Väter (Werneck, 2004). Forciert durch ein neues Umgangsrecht zeigt sich jedoch zunehmend, dass Väter in Kontakt zu ihren Kindern bleiben. Unbestritten ist inzwischen, dass Müttererwerbstätigkeit als solche Kindern nicht schadet (Dornes, 2008), Netzwerkressourcen und Kompetenzen im Umgang mit Kindern eher zunehmen und Armut vermieden wird. Prekär für das Funktionieren familialer Netze sind vor allem zu entgrenzte Arbeitsbedingungen für erwerbstätige Eltern, Armutsfolgen wie soziale Ausgrenzung sowie Isolation durch geschrumpfte Familien. Insbesondere hier ist die Erweiterung familialer um soziale Netze notwendig. Ergänzende soziale Dienste stärken die Solidaritätspotenziale von Familien eher als sie sie schwächen (Brandt & Szydlik, 2008).

33.3.3

Zur »Herstellung« von Gesundheit in der Familie

Eine zentrale Herstellungsleistung von Familien ist die Aufrechterhaltung der Gesundheit der Familienmitglieder. Frühe Gesundheitserfahrungen, v. a. in der Familie, wirken nachhaltig im weiteren Lebensverlauf und sind daher nicht nur im Kindes- sondern bis in das späte Erwachsenenalter bedeutsam (Wadsworth & Bartley, 2006). Sieht man sich die Rolle der Familie für die »Gesundheitsproduktion« näher an, wird deutlich, dass vor allem gegenseitig erlebte Unterstützung und gemeinsame Tätigkeiten (z. B. gemeinsam geteilte Zeiten, Rituale) zu einer gesundheitsförderlichen Lebensführung beitragen. Dabei ist es nicht so sehr der Umfang der Zeit, die man miteinander verbringt, sondern die Regelmäßigkeit, Vorhersehbarkeit und erlebte Qualität, die den Ausschlag gibt. Es zeigt sich, dass das


Familienklima und die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung wesentliche Einflussfaktoren für Gesundheit in Familien darstellen. Weitere empirische Daten legen nahe, dass positives elterliches Engagement vor allem in den Bereichen Ernährung und Sport eine zentrale Funktion für Kinder und Jugendliche einnimmt (Burrmann, 2005). Förderlich ist zudem das eigene glaubhafte, regelmäßige Praktizieren im Familienalltag durch die Eltern selbst (Ravens-Sieberer et al., 2007). Darüber hinaus sind es vor allem die Mütter, die einen entscheidenden Beitrag für die Gesundheit der anderen Familienmitglieder leisten (Grunow, 1994).

33.4


Die Befunde zeigen, dass erstens der generelle Wandel von Familie als Pluralisierung und Diversifizierung der Lebensformen, insbesondere mit Blick auf den Lebensverlauf nicht primär und kausal als gesundheitsbeeinträchtigend für Kinder und ihre Familien eingestuft werden kann. Zweitens zeigt sich, dass große Unterschiede entlang der Variablen Milieu und Bildung existieren, die das direkte gesundheitsförderliche Verhalten als auch den Umgang mit Krankheiten betreffen (Jungbauer-Gans, 2006). Insbesondere der Faktor Familienarmut birgt hier Risiken. Drittens erwachsen derzeit große Herausforderungen für die Gesundheit aus den sozialen Umwelten von Familie. Um Familie als Netzwerk im Kontext der forcierten Moderne in gemeinsamer privater und öffentlicher Verantwortung zu unterstützen, bedarf es folgender Ansätze: 5 der Ermöglichung gemeinsamer Familienzeit durch Ansätze der Zeitpolitik (Heitkötter, 2008), 5 der Stärkung der Eigenressourcen und Kompetenzen von Familie hinsichtlich Erziehung und Gesundheit bspw. durch Elternkurse, 5 der Einbindung von Familie in informelle soziale Netze wie Nachbarschaft und ehrenamtliche Familienpatenschaften sowie in formelle Netze wie Kinderbetreuung, Schule und Familienbildung – vor allem auch in vernetzten Familienzentren und Mehrgenerationenhäusern, 5 die Ausweitung von Angeboten der Kinder-, Jugend und Gesundheitshilfe, in denen Gesundheitsförderung »beiläufig« geschieht, da hierdurch insbesondere sozial benachteiligte Familien erreicht werden können, 5 und die gesellschaftliche und wohlfahrtsstaatliche Unterstützung familialer und sozialer Netze, da auch diese auf finanzielle, zeitliche und sachliche Ressourcen angewiesen sind.

33

290


Ein gutes Beispiel, dass (fast) all dies umgesetzt werden kann, ist das Mütter- und Kindertageszentrum sowie neuerdings auch Mehrgenerationenhaus in München-Neuaubing (www.sos-kinderdorf.de). Literatur

33

Bien W, Marbach J (1991) Haushalt – Verwandtschaft – Beziehungen. Familienleben als Netzwerk. In: Bertram H (Hrsg) Die Familie in Westdeutschland. Stabilität und Wandel familialer Lebensformen. Familien-Survey 1. Leske & Budrich, Opladen, S 3–44 Brandt M, Szydlik M (2008) Soziale Dienste und Hilfe zwischen den Generationen. Zeitschrift für Soziologie 37: 301–320 Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (2006) Siebter Familienbericht. Familie zwischen Flexibilität und Verlässlichkeit. BMFSFJ, Berlin Burkart G (2008) Familiensoziologie. UVK, Konstanz Burrmann U (2005) Zur Vermittlung und intergenerationalen ‚Vererbung‘ von Sportengagements in der Herkunftsfamilie. In: Burrmann U (Hrsg) Sport im Kontext von Freizeitengagements Jugendlicher. Aus dem Brandenburgischen Längsschnitt 1998– 2002. Sport und Buch Strauß, Köln, S 207–265 Dornes M (2008) Mütterliche Berufstätigkeit und kindliche Entwicklung. In: Maywald J, Schön B (Hrsg) Krippen. Wie frühe Betreuung gelingt. Beltz, Weinheim, S 49–64 Fichtner J (2008) Brauchen Kinder »beide Eltern« oder »erstmal Ruhe«? – Hochstreitige Elternschaft und FGG-Reform. In: Nothhafft S (Hrsg) Tagungsband »Kindschaftsrechtliche Aspekte des FGG Reformgesetzes« zum ExpertInnen-Workshop des Informationszentrums Kindesmisshandlung/Kindesvernachlässigung. DJI, München Grunow D (1994) Die Bedeutung der Familie für das Gesundheitsverhalten ihrer Mitglieder. In: Grunow D (Hrsg) Gesundheit und Behinderung im familialen Kontext. DJI, München, S 9–66 Haumann W (2006) Generationen-Barometer 2006. Eine Studie des Instituts für Demoskopie Allensbach. Herausgegeben vom Forum Familie stark machen. Alber, Freiburg/München Heitkötter M (2008 i.Dr.) Der »temporal turn« in der Familienpolitik – zeitpolitische Gestaltungsansätze vor Ort für mehr Zeitwohlstand in Familien. In: Heitkötter M, Jurczyk K, Lange A, Meier-Gräwe U (Hrsg) Zeit für Beziehungen? Zeit und Zeitpolitik für Familien. Barbara Budrich, Opladen Holz G, Hock B (2006) Infantilisierung von Armut begreifbar machen – Die AWO-ISSStudien zu familiärer Armut. Vierteljahreshefte zur Wirtschaftsforschung 75:77–88 Hullen G (2006) Meine Kinder, deine Kinder, unsere Kinder – Patchwork-Familien. BiBMitteilungen 4:15–18 Jungbauer-Gans M (2006) Soziale und kulturelle Einflüsse auf Krankheit und Gesundheit. In: Wendt C, Wolf C (Hrsg) Soziologie der Gesundheit. Sonderheft 46 der Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie. VS, Wiesbaden, S 86–106 Jurczyk K, Lange A, Szymenderski P (2005) Zwiespältige Entgrenzungen: Chancen und Risiken neuer Konstellationen zwischen Familien- und Erwerbsarbeit. In: Mischau A, Oechsle M (Hrsg) Arbeitszeit – Familienzeit – Lebenszeit: Verlieren wir die Balance. VS, Wiesbaden, S 13–33 Mühling T, Smolka A (2007) Wie informieren sich bayerische Eltern über erziehungs- und familienbezogene Themen? Ergebnisse der ifb-Elternbefragung zur Familienbildung 2006. Staatsinstitut für Familienforschung an der Universität Bamberg, Bamberg

291 Literatur

Ravens-Sieberer U, Wille N, Setterbotulte W (2007) Was fördert das gesunde Aufwachsen von Kindern in Familien? Eine qualitative Studie im Auftrag der AOK und des Stern durchgeführt von der Gesellschaft für angewandte Sozialforschung (G-F-A-S), Gütersloh unter wissenschaftlicher Leitung des WHO Collaboration Center for Child and Adolescent Health Promotion der Universität. Kurzbericht zur Studie. Bielefeld Rosenbaum H, Timm E (2008) Private Netzwerke im Wohlfahrtsstaat. Familie, Verwandtschaft und soziale Sicherheit im Deutschland des 20. Jahrhunderts. UVK, Konstanz Schier M, Jurczyk K, Szymenderski P, Lange A, Voß G-G (2008) Entgrenzung von Arbeit – Entgrenzung von Familie. Projektbericht für die Hans-Böckler-Stiftung. DJI, München Schirrmacher F (2006) Minimum. Vom Vergehen und Neuentstehen unserer Gemeinschaft. DTV, München Schneider N (2005) Leben an zwei Orten. Die Folgen beruflicher Mobilität für Familie und Partnerschaft. In: Mischau A, Oechsle M (Hrsg) Arbeitszeit – Familienzeit – Lebenszeit: Verlieren wir die Balance? VS, Wiesbaden, S 110–126 Statistisches Bundesamt (2008) Familienland Deutschland. Begleitmaterialien zur Pressekonferenz am 22. Juli 2008 in Berlin. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden Wadsworth M, Bartley M (2006) Social Inequality, Family Structure and Health in the Life Course. In: Wendt C, Wolf C (Hrsg) Soziologie der Gesundheit. Sonderheft 46 der Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie. VS, Wiesbaden, S 125–143 Wendt EV, Walper S (2007) Entwicklungsverläufe von Kindern in Ein-Eltern- und Stieffamilien. In: Alt C (Hrsg) Kinderleben – Start in die Grundschule. Band 3: Ergebnisse aus der zweiten Welle. VS, Wiesbaden, S 211–242 Werneck H (2004) Vater-Kind-Beziehungen in Nachscheidungsfamilien. In: Zartler U, Wilk L, Kränzl-Nagl R (Hrsg) Wenn Eltern sich trennen. Campus, Frankfurt am Main, S 155–179 Wilk L, Zartler U (2004) Konzeptionelle und empirische Annäherungen an den Scheidungsprozess. In: Zartler U, Wilk L, Kränzl-Nagl R (Hrsg) Wenn Eltern sich trennen. Campus, Frankfurt am Main, S 19–55

33

292

34

Kapitel 34 • Kinder stark machen

Kinder stark machen – Gesundheitsförderung und Prävention bei Kindern und Jugendlichen Elisabeth Pott, Gisela Marsen-Storz und Frank Lehmann, Köln

34.1

34

Wechsel des Krankheitspanoramas

Noch bis Mitte des 20. Jahrhunderts waren Infektions- und Mangelkrankheiten die häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Seither hat sich das Krankheitsspektrum entscheidend verändert und zwar von den akuten zu den chronischen Erkrankungen und von den somatischen zu den psychischen Störungen hin. Zugenommen haben vor allem Entwicklungs- und Verhaltensstörungen, aber auch Übergewicht, Adipositas und Essstörungen, sowie Störungen der motorischen Entwicklung und Koordination und Sprachstörungen im Kindesalter. Die vorliegenden veränderten Gesundheitsprobleme im Kindesalter sind unter anderem auf veränderte Lebensbedingungen von Familien zurückzuführen. Sie sind bei Familien in schwierigen Lebenslagen überproportional häufig, nehmen aber auch bei Kindern aus Mittelschichtsfamilien deutlich zu. Viele Probleme, die bereits im Kindesalter festzustellen sind, haben nicht nur Auswirkungen auf die gesunde Entwicklung im Kindes- und Jugendalter. Sie ziehen erwiesenermaßen Gesundheitsschäden und chronische Erkrankungen im Erwachsenenalter nach sich.

34.2

Erklärungsmodell

Wenn wir uns damit auseinandersetzen, was geschehen muss, um die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen zu fördern, um Kinder »stark zu machen«, dann stellt sich die Frage nach geeigneten Ansätzen. Bis heute spielen in der Medizin und in der Gesundheitsversorgung Risikofaktorenmodelle eine wichtige Rolle. Risikofaktoren sind Merkmale, von denen angenommen wird, dass sie die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Erkrankung erhöhen, wie z. B. Rauchen, Fehlernährung, Bewegungsmangel. Das gilt für körperliche und für psychische Erkrankungen. Ein Risikofaktor stellt in der Regel nicht die alleinige Ursache für eine Erkrankung

293 34.2 • Erklärungsmodell

dar. Es wird heute angenommen, dass die Kumulation von Risikofaktoren gravierendere Auswirkungen hat als das Auftreten jedes einzelnen Faktors. Eine einseitig auf die Reduktion von Risikofaktoren ausgerichtete Prävention wird seit vielen Jahren in Frage gestellt. Unterstützt durch das Modell der Salutogenese hat die Analyse von Schutzfaktoren in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Das salutogenetische Modell geht auf Antonovski (1979) zurück und rückt insbesondere die Faktoren, die Gesundheit schützen, in den Mittelpunkt und wendet sich einem gesundheitsbezogenen, ressourcenorientierten und präventiv ansetzenden Modell zu. Das heißt, dass neben der Frage »Was macht krank?« auch die Frage »Was erhält Menschen gesund?« gestellt wird. Die Forschung zu gesundheitlichen Schutzfaktoren, auch Protektivoder Resilienzfaktoren genannt, hat in den letzten Jahren besonders im Rahmen der Forschung zur Entwicklungspsychologie neue Erkenntnisse generiert. Damit konnten die wissenschaftlichen Grundlagen für die Entwicklung von Maßnahmen zur Stärkung von Kindern und Jugendlichen verbessert werden. Das Schutzfaktorenkonzept umfasst personale, familiäre, psychische und soziale Schutzfaktoren. Die Bedeutung von Schutzfaktoren ist vor allem deshalb gestiegen, weil viele Kinder und Jugendliche heute mit einer größer werdenden Zahl von Belastungen und Risiken aufwachsen: Eine zunehmende Zahl von Familien mit Kindern ist von Armut bedroht oder lebt in Armut. Geschützte Entwicklungsräume für Kinder und Jugendliche sind seltener geworden. Bewegungs- und Spielräume zum freien Spielen und Toben gibt es vor allem in Ballungsgebieten kaum noch. Die frühzeitige und ständige Verfügbarkeit von Fernsehprogrammen für Kinder, übermäßiger Fernsehkonsum, Internetnutzung, Video- und Computerspiele von Kindheit an und die ubiquitäre Verfügbarkeit von Suchtmitteln haben tiefgreifende Veränderungen in der Lebenswelt von Kindern zur Folge. Zwischen diesen Belastungen und Risiken gibt es vielfältige Zusammenhänge und Wechselwirkungen. Das Vorliegen mehrerer dieser Faktoren erhöht die Gefahr für Gesundheitsstörungen deutlich. Neuere Forschungen belegen aber auch, dass es Kinder gibt, die unter schwierigen Bedingungen, z. B. familiärer Armut, aufwachsen und sich trotz aller Risiken und Belastungen zu gesunden, selbständigen und erfolgreichen Erwachsenen entwickeln. Da es in bestimmten Fällen offenbar gelingt eine Widerstandskraft gegenüber schwierigen Lebensumständen und Krankheit erzeugenden Lebensereignissen zu entwickeln, stellt sich die Frage, was schützt diese Kinder so, dass sie auch unter erschwerten Bedingungen gesund aufwachsen können. Die Entwicklungsforschung zeigt, dass dazu zuerst eine enge emotionale Bindung mindestens an ein Elternteil, dann die Entwicklung von Selbstvertrauen und Problemlösefertigkeiten und schließlich die Ein-

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294


bindung in soziale Netzwerke, z. B. in die Gleichaltrigengruppe oder in Jugendorganisationen gehören. Es wird heute davon ausgegangen, dass Kinder in ihrer Entwicklung Phasen unterschiedlicher Vulnerabilität durchlaufen und dass insbesondere Übergangsphasen, z. B. von der Kindheit zur Pubertät, Phasen erhöhter Gefährdung sind (vgl. dazu auch Beitrag von Cierpka in diesem Band).

34.3

Folgerungen für eine Gesundheitsförderungsstrategie

Auf einem Konzept »Kinder stark machen« basierende umfassende Präventionsprogramme müssen sowohl Schutz- als auch Risikofaktoren berücksichtigen und zielgruppen- und altersgerechte Zugänge zu Kindern und Jugendlichen entwickeln. Je nach Alter ist dabei der Zugang zur Familie, über Kindertagesstätten bzw. über Schulen geeignet. Wenn das Ziel ist, »Kinder stark zu machen«, geht es um Maßnahmen und Programme der Gesundheitsförderung mit dem sog. Lebenskompetenzansatz. Die Kompetenzförderung als Strategie der Gesundheitsförderung zielt auf die Zuständigkeit für die eigene Gesundheit im Sinne von Verantwortlichkeit und Selbstbestimmung und die Entwicklung der persönlichen Voraussetzungen und Fähigkeiten, um die Zuständigkeit auch wahrnehmen zu können. Eine umfassende Gesundheitsförderungsstrategie »Kinder stark machen« muss früh ansetzen, Kinder langfristig fördern, alterstypische Entwicklungsaufgaben und die Phasen besonderer Vulnerabilität berücksichtigen.

34

34.4

Ansätze in den verschiedenen Alters- und Lebensphasen

34.4.1

Schwangerschaft und frühkindliche Entwicklung

Die Weichen für eine gesunde Entwicklung werden bereits in der Schwangerschaft sowie in den ersten Lebensjahren vor allem durch die ElternKind-Interaktionen und die Bindung zwischen Eltern und Kindern gestellt. Wenn es den Eltern aufgrund besonderer Belastungen nicht gelingt, auf die alters- und entwicklungsspezifischen Bedürfnisse ihrer Kinder angemessen einzugehen, kann dies zu Entwicklungs- und Verhaltensstörungen führen, die bis in das Erwachsenenalter negative gesundheitliche Auswirkungen nach sich ziehen. Andererseits sind in der frühen Kindheit Fehlentwicklungen im Vergleich zu späteren Altersstufen mit noch relativ wenig aufwändigen Maßnahmen zu verändern und auch leichter zu beheben. Deshalb ist es notwendig, alle werdenden und jungen Eltern über

295 34.5 • Von der Strategie zur Intervention

die Risiko- und Schutzfaktoren für eine gesunde kindliche Entwicklung zu informieren und aufzuklären. Besondere Berücksichtigung brauchen dabei sozial benachteiligte Familien, Alleinerziehende, Arbeitslose und Menschen mit doppeltem Migrationshintergrund. Die Maßnahmen müssen die erforderlichen Elternkompetenzen von Anfang an vermitteln und so einen sozialen Lernprozess initiieren, beispielsweise mit Informationen zu einem verbindlichen Erziehungsstil als Schutzfaktor für die seelische Gesundheit von Kindern. Außerdem müssen konkrete Hilfen und Beratungsmöglichkeiten am Wohnort, insbesondere in sozial besonders belasteten Stadtteilen, eingerichtet werden. Konkrete Hilfen bedeutet z. B. aufsuchende Hebammenhilfe, Elterncafes, Elternnetzwerkgruppen, die so organisiert sind, dass sie Eltern aktiv einbeziehen, um personale, familiäre und soziale Ressourcen der Eltern zu stärken.

34.4.2

Ältere Kinder, Adoleszenz

Bei älteren Kindern kann mit Interventionsstrategien in Kindertagesstätten, in Schulen, in Jugendfreizeiteinrichtungen und Sportvereinen angeknüpft werden. Bei der Vermittlung des Lebenskompetenzansatzes geht es vor allem um die Förderung von Einstellungen, Fähigkeiten und Verhaltensweisen bei Kindern und Jugendlichen, die folgende Aufgaben beinhalten: 5 Unterstützung bei der Suche nach Sinn 5 Förderung der Eigenverantwortung 5 Förderung der Eigenaktivität 5 Förderung von Handlungskompetenz 5 Förderung von Selbstachtung 5 Förderung von Erlebnisfähigkeit 5 Förderung von Konfliktfähigkeit 5 Förderung von Frustrationstoleranz und 5 Förderung von Beziehungsfähigkeit. Lebenskompetenzförderung kann als Umsetzungsstrategie des kombinierten Risiko- und Schutzfaktorenmodells betrachtet werden, da der Schwerpunkt auf der Entwicklung und Stärkung von Schutzfaktoren liegt.

34.5

Von der Strategie zur Intervention

Um eine solche Strategie erfolgreich umzusetzen, müssen diejenigen einbezogen werden, die in der Erziehung, Bildung und Betreuung junger Men-

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296


schen Verantwortung tragen. Gesundheitsförderung ist eine übergreifende Aufgabe. Sie findet im Alltag mit Kindern und Jugendlichen statt, d.h. im Elternhaus, in der Kindertagesstätte, in der Schule, im Sportverein, in Freizeiteinrichtungen. Die Unterstützungsangebote müssen auf die spezifischen Bedürfnisse der Zielgruppen eingehen. Wichtig ist, dass Eltern, ErzieherInnen und LehrerInnen lernen, positive Einstellungen, Erlebnisfähigkeit und individuelle Handlungskompetenz bei Kindern zu fördern, die eine konstruktive Bewältigung von Konflikten und Belastungen zulassen und ein sinnerfülltes Leben ermöglichen. Eine fundierte Konzeption berücksichtigt Erkenntnisse aus der Entwicklungspsychologie, aus der Jugendforschung, aus der Gesundheitsforschung, aus den Erfahrungen von Multiplikatoren, aus der praktischen Jugendarbeit und berücksichtigt die Ergebnisse epidemiologischer Studien und Erkenntnisse aus evaluierten Interventionsansätzen. Vergleicht man auch international verschiedene Interventionsansätze, dann zeigt sich, dass der Ansatz der Lebenskompetenzförderung am erfolgreichsten ist, wenn er in den Lebenswelten der Zielgruppe umgesetzt wird. Die Vermittlung dieses Konzepts gelingt jedoch nur, wenn mit positiven Leitbildern und einem positiven Gesundheitskonzept gearbeitet wird und innovative pädagogische Methoden eingesetzt werden. Dazu gehören insbesondere eine angstfreie positive Lernatmosphäre und eine Förderung, die an den individuellen Fähigkeiten und Talenten der einzelnen Kinder ansetzt. Die entsprechende Qualifizierung von Lehrenden und Erziehenden und qualitätsgesicherte Gesundheitsförderungsangebote sind die Voraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzung des Lebenskompetenzansatzes.

34

34.6

Soziale Benachteiligung als besondere Herausforderung

Die Förderung von Lebenskompetenzansätzen ist besonders notwendig in sozial benachteiligten Schichten. In sozial benachteiligten Schichten kommt es zu einer Anhäufung unterschiedlicher Risikofaktoren und Schutzfaktoren sind besonders wenig ausgeprägt (vgl. Beitrag von Schenk & Razum in diesem Band). Nach dem heutigen Stand der Erkenntnisse ist der größte Ertrag im Hinblick auf Gesundheit dort zu erwarten, wo die wesentlichen Lebenswelten, in denen Angehörige sozial benachteiligter Gruppen einen relevanten Anteil ihrer sozialen Bindungen haben, zum Ansatzpunkt genommen werden. Darüber hinaus ist aus wissenschaftlichen Untersuchungen bekannt, dass Verhaltens- und Verhältnisänderungen umso erfolgreicher und nachhaltiger sind, je stärker die Beteiligten an der Problemeinschätzung, der Konzipierung und der Implementation der

297 34.7 • Praxisbeispiele

Veränderungen und auch an der Qualitätssicherung mitwirken. Beispielhaft findet sich ein solches Vorgehen mit lebensweltbezogenen Ansätzen bereits in einigen Stadtteilen/Kommunen mit ihren Kindertagesstätten und Schulen, wo alle Beteiligten, z. B. Eltern, ErzieherInnen, LehrerInnen und SchülerInnen in solche Prozesse eingebunden sind. In diesen Einrichtungen können gerade auch Kinder und Jugendliche mit besonderen sozialen Belastungen, aber auch ihre Eltern ohne Stigmatisierung erreicht werden. Deshalb müssen Kindertagesstätten und Schulen qualitätsgesicherte Konzepte zur Implementation von Lebenskompetenzprogrammen zur Verfügung gestellt werden. Zusammengefasst müssen für eine erfolgreiche Strategie folgende Grundsätze berücksichtigt werden: 5 Früh beginnende, langfristig angelegte, über Jahre laufende gesundheitsfördernde Programme, statt isolierter, zeitlich begrenzter, kurzfristiger Einzelaktionen 5 Entwicklung von Kompetenzen und Ressourcenstärkung statt Defizitorientierung oder Abschreckungsstrategien 5 integrierte Programme die sowohl verhaltensbezogene als auch verhältnisbezogene Anteile enthalten und nicht die Beschränkung auf die eine oder andere Strategie

34.7

Praxisbeispiele

34.7.1

Projekt »ADEBAR«

Ein Beispiel für ein bereits in der Schwangerschaft und der frühkindlichen Entwicklung ansetzendes umfassendes Präventionsprojekt dient das im Jahr 2006 mit dem Deutschen Präventionspreis ausgezeichnete Projekt »Adebar« in St. Pauli, Hamburg. Die Ziele von »Adebar« reichen von der Hilfe im konkreten Einzelfall bis zur Gestaltung des Sozialraums Stadt. Die umfassende Familienförderung im Sinne dieses Projekts umfasst: 5 Niedrigschwellige Anlaufstellen für minderjährige oder suchtkranke Mütter und anderen Frauen in besonders schwierigen Lebenslagen, 5 Beratungsangebote für Bevölkerungsgruppen, die an den herkömmlichen Elternschulen und Erziehungskursen nicht teilnehmen, 5 Prävention von Kindesmisshandlungen, 5 Früherkennung und Frühförderung von Entwicklungsstörungen und Behinderungen bei Säuglingen,

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5 optimale Nutzung der im Stadtteil vorhandenen Ressourcen durch engere Absprachen zwischen den Anbietern. Stadtteilentwicklung: Die Aktivitäten umfassen vor allem die Vernetzung von Angeboten für Eltern, um die »Verinselung« im Stadtteil aufzubrechen und vorhandene Ressourcen optimal zu nutzen. Familiencafe: Das Familiencafe ist ein Treffpunkt für Schwangere, Mütter und Väter von Kleinkindern. Es hält eine Reihe offener Angebote vor, d.h. eine Teilnahme ist jederzeit und ohne Anmeldung möglich. Es finden z. B. Krabbelgruppen, Babymassagekurse und Treffen für Alleinerziehende statt. Hebammenhilfe: Eine Familienhebamme betreut Schwangere und junge Mütter im ersten Lebensjahr des Kindes. Familiäre Krisenhilfe: Die familiäre Krisenhilfe unterstützt Eltern, die in eine akute Notlage geraten sind. Es kann sich um finanzielle Schwierigkeiten, Probleme mit Arbeitgebern und Vermietern, aber auch Partnerschaftskonflikte und häusliche Gewalt handeln. Das Familiencafe, die Hebammenhilfe, die familiäre Krisenhilfe, das Jugendamt verweisen aufeinander und arbeiten mit weiteren Akteuren, z. B. der Ärzteschaft, aber auch den Stadtentwicklungsgremien, eng zusammen.

34.7.2

34

Programm »Kinder stark machen« der BZgA

Ein weiteres Beispiel, wie Kinder stark gemacht werden können, ist das Programm »Kinder stark machen« zur Suchtvorbeugung. Das Programm wird von der BZgA mit den großen Sportverbänden, z. B. dem Deutschen Fußball-Bund, dem Deutschen Turnerbund, dem Deutschen Leichtathletik-Verband umgesetzt. Dieses Programm verfolgt das Ziel, 4- bis 13-jährigen Kindern und Jugendlichen zu helfen, sich zu starken Persönlichkeiten zu entwickeln, damit sie von sich aus »nein« zu Suchtmitteln wie Alkohol, Tabak oder Cannabis sagen können. Die wichtigsten Eigenschaften und Fähigkeiten, die gefördert werden müssen, sind Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sowie Konflikt- und Kommunikationsfähigkeit, Eigenständigkeit und Eigenaktivität. Um dieses zu erreichen, muss an den Stärken und Talenten von Kindern angeknüpft werden. Zudem müssen Erwachsene, die für Kinder Verantwortung tragen, ihren Beitrag leisten und sich ihrer Vorbildrolle bewusst werden. Sportvereine spielen eine wichtige Rolle in der Freizeitgestaltung

299 34.7 • Praxisbeispiele

von Kindern und Jugendlichen (vgl. Beitrag von Röbel & Henze in diesem Band). Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung hat mit den großen Sportverbänden ein Fortbildungskonzept für Trainer und Betreuer in Sportvereinen entwickelt, damit sie das Konzept »Kinder stark machen« im Vereinsalltag umsetzen. Das Fortbildungskonzept ist umfangreich erprobt, optimiert und evaluiert worden und hat jetzt als eigenständiges Modul Eingang in die Ausbildung der Trainer und Betreuer gefunden. Dadurch kann über die bisher begrenzte Zahl von Trainern und Betreuern, die mit dem Fortbildungsangebot der BZgA erreicht wurde, hinaus eine viel größere Reichweite erzielt werden. Flankiert wird das Fortbildungs- und Ausbildungsangebot von unterschiedlichsten Veranstaltungen, begleitend zu großen Sportereignissen. So wird das Konzept mit anschaulichen Aktionen und unterstützenden Materialien bekannt, erlebbar und nachvollziehbar gemacht. Zusätzlich wird ein sog. Vereinsservice angeboten, der Vereine, die nach Kennenlernen des Konzepts, z. B. durch das Erleben von Modellveranstaltungen, selber Aktivitäten entwickeln wollen, mit Material, aber auch mit Beratung unterstützt. Für die höhere Altersgruppe der 13- bis 18-Jährigen schließt sich mit »Bleib am Ball« ein altersgerechtes Angebot an, das suchtmittelspezifische Informationen und Programmteile altersgerecht ergänzt. Es wird z. Zt. in einer Pilotphase mit dem Deutschen Fußball-Bund (DFB) erprobt.

34.7.3

Erlebnisparcours »Komm auf Tour – meine Stärken, meine Zukunft« der BZgA

Studien der BZgA zu Teenagerschwangerschaften und Schwangerschaftsabbrüchen zeigen, dass sich die eingeschränkten Berufsaussichten bildungsferner Jugendlicher auch auf deren persönliche Lebensplanung auswirken. Solche minderjährigen Mädchen riskieren z. B. häufiger ungeplante Schwangerschaften. Ob ein Mädchen schwanger wird oder nicht, ist besonders von ihrer sozialen Lage abhängig. So ist das Risiko, ungewollt schwanger zu werden, bei einer Hauptschülerin fünfmal so hoch wie bei einer Gymnasiastin. Eine ungewollte Schwangerschaft im Teenageralter ist für junge Mädchen ein gravierendes Problem, weil sie in ihrer psychosozialen Entwicklung erheblich beeinträchtigt werden können. Etwa in der Hälfte der Fälle kommt es zu einem Schwangerschaftsabbruch mit den möglichen Folgen für die seelische und körperliche Gesundheit. Die Entwicklung realisierbarer Zukunftsperspektiven ist neben Verhütungsinformation der wirkungsvollste Beitrag zur Prävention ungewollter Schwangerschaften bei Jugendlichen. Dazu gehören die Entwicklung eines gesunden Selbstbewusstseins und das Vertrauen in die eigenen Stärken.

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300

34


Die Projektevaluation zeigt, wie wichtig es für den Selbstwert der Jugendlichen und ihrer Eltern ist, dass bei »Komm auf Tour« die individuellen Potentiale und nicht die Defizite gesehen werden. »Komm auf Tour« besteht aus einem Erlebnisparcours mit unterschiedlichen Spielstationen. In 6 Stationen werden Schülerinnen und Schüler der 7. Klassen zur interaktiven Auseinandersetzung mit der eigenen Lebensund Berufsplanung motiviert. Die Themen Familienplanung, Sexualaufklärung, Verhütung ungewollter Schwangerschaft sind in die Stationen integriert. Der Parcours wird in 2 Stunden in einer Gruppe durchlaufen. Im Ergebnis können die entdeckten eigenen Stärken mit verschiedenen Berufen in Verbindung gebracht werden, so dass junge Menschen besser lernen zu erkennen, was sie interessiert, wo sie mehr können als sie wissen, und zum weiteren Ausprobieren angeregt werden. Der Parcours ist von der BZgA entwickelt worden und in einer Pilotphase in 2006/2007 gemeinsam mit der Bundesagentur für Arbeit, Regionalstelle NRW, und dem Land Nordrhein-Westfalen erprobt worden. In 2008 finden 33 Einsätze in NRW statt. Angestrebt wird ein bundesweiter Einsatz. Der Parcours wird ergänzt um Fortbildungsangebote für Lehrkräfte, die vor allem methodische Anregungen enthalten, um den Parcoursbesuch vorzubereiten und das Thema langfristig weiter in der Schule bearbeiten zu können. Ein Elternabend dient dazu, die Eltern mit dem »Stärkenansatz« bekannt zu machen. Sie werden angeregt, ihre Einschätzung der »Stärken« ihrer Kinder bewusst zu reflektieren. Der Parcours wird ihnen vorgestellt und sie können am Ende des Parcours ihre Einschätzung überprüfen und ggf. verändern. Die Einbeziehung der Eltern ist die Voraussetzung dafür, dass zu Hause weiter über die Stärken gesprochen wird und erkannte Stärken z. B. bei der Auswahl von Berufspraktika schon berücksichtigt werden können. Schließlich spielt für die nachhaltige Wirkung die regionale Einbettung von »Komm auf Tour« und die Verzahnung mit weiterführenden Angeboten eine Rolle. Beteiligt sind in der Regel Arbeitsagentur, Schulamt, Jugendamt, Gesundheitsamt, Beratungsstellen zur Berufsorientierung und zur Lebensplanung, Industrie- und Handelskammer, Kreishandwerkerschaft, ausbildende Unternehmen, Gewerkschaften, Integrationsrat, Elternrat. Ziel ist die Verstetigung des Programms in den Kommunen durch regionale Anschlussangebote und Vernetzung.

301 Literatur

Literatur Bandura A (1977): Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioural change. Psychological Review, 84(2), 191–215 Bengel J, Meinders-Lücking F, Rottmann N (2008): Gesundheitliche Schutzfaktoren bei Kindern und Jugendlichen. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 35, BZgA, Köln Bertelsmann Stiftung, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Bundesministerium für Gesundheit (2006): Deutscher Präventionspreis 2006. Stärkung der Elternkompetenz in Schwangerschaft und früher Kindheit. Familienprojekt Adebar, Gütersloh, S. 28–33 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.) (1998): Prävention durch Angst? Stand der Furchtappellforschung. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 4, Köln Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.) (2001): Was erhält Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese – Diskussionsstand und Stellenwert. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 6, Köln Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.) (2003): Leitbegriffe der Gesundheitsförderung. Reihe »Blickpunkt Gesundheit«, 6. Fachverlag Peter Sabo. Schwabenheim a. d. Selz BundeszentralefürgesundheitlicheAufklärung(Hg.)(2005):Teenagerschwangerschaften in Sachsen. Forschung und Praxis der Sexualaufklärung und Familienplanung, Köln Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.) (2005): Gesundheitsförderung durch Lebenskompetenzprogramme in Deutschland. Gesundheitsförderung Konkret Band 6, Köln Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2007): »Komm auf Tour meine Stärken meine Zukunft« – Ein interaktives Angebot zur Berufsorientierung und Lebensplanung für Jugendliche, Köln Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.) (2007): Schwangerschaft und Schwangerschaftsabbruch bei minderjährigen Frauen. Erste Ergebnisse einer Studie des Bundesverbands der pro familia. Forschungsbericht, Köln Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2008): »Kinder stark machen« Gemeinsam gegen Sucht. Möglichkeiten und Chancen der Suchtvorbeugung im Sportverein. Ein Handbuch für die Betreuerpraxis, Köln BundeszentralefürgesundheitlicheAufklärung(Hg.)(2008):Teenagerschwangerschaften in Berlin und Brandenburg. Studie veröffentlicht in Forschung und Praxis der Sexualaufklärung und Familienplanung, Köln Cierpka M, Stasch M, Groß S (2007): Expertise zum Stand der Prävention/Frühintervention in der frühen Kindheit. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 34, BZgA, Köln Gesellschaft für angewandte Forschung (2008): Evaluation der Kurzschulung »Kinder stark machen«. Endbericht zur Studie, Gütersloh Rosenbrock R (2008): Primärprävention – Was ist das und was soll das? Veröffentlichungsreihe der Forschungsgruppe Public Health, Schwerpunkt Bildung, Arbeit und Lebenschancen, Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB), Berlin Silbereisen RK, Pinquart M (2005): Die entwicklungspsychopathologische Perspektive. In: Schlottke R, Silbereisen K, Schneider S, Lauth GW (Hg.) Störungen im Kindesund Jugendalter – Grundlagen und Störungen im Entwicklungsverlauf. Hogrefe, Göttingen, S. 3–45

34

302


Spitzer M (2006): Lernen. Die Entdeckung des Selbstverständlichen. Archiv der Zukunft Winkler Metzke C, Steinhausen HC (1999b): Risiko-, Protektions- und Vulnerabilitätsfaktoren für seelische Gesundheit und psychische Störungen im Jugendalter. Die Bedeutung von elterlichem Erziehungsverhalten, schulischer Umwelt und sozialem Netzwerk. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 28(2), S. 95–104 World Health Organization (1986): Ottawa-charta for health promotion. WHO, Ottawa World Health Organization (1994): Life skills education in schools. WHO, Genf Wustmann C (2004): Resilienz. Widerstandsfähigkeit von Kindern in Tageseinrichtungen fördern. Beltz, Weinheim, Basel Wustmann C (2005): Die Blickrichtung der neueren Resilienzforschung. Wie Kinder Lebensbelastungen bewältigen. Zeitschrift für Pädagogik, 51(2), S. 192–206

34

303 35.2 • Was sind Elternkompetenzen?

35

Elternkompetenzen fördern – Wege zur Prävention kindlicher und familialer Fehlentwicklungen Klaus A. Schneewind, München

35.1

Prävention: Definition und Klassifikationsgesichtspunkte

Einem Vorschlag von Heinrichs et al. (2008) zufolge »wird in der Psychologie unter Prävention das Bemühen verstanden, durch gezielte (meist psychologische oder gesellschaftliche) Interventionen eine Senkung der Inzidenzrate (Neuerkrankungsrate) von psychischen Störungen in einer umschriebenen Population zu einem umschriebenen Zeitpunkt und innerhalb eines umschriebenen geographischen Raums zu erreichen.« Ausgehend von der Kenntnis individueller und umweltbezogener Risikofaktoren lässt sich nach einem Klassifikationsvorschlag von Munoz et al. (1996) mit einem Fokus auf die Spezifität der Zielgruppe zwischen folgenden Präventionsformen unterscheiden: (a) universelle Prävention (d. h. Maßnahmen, die auf die Gesamtpopulation bezogen sind; Beispiel: Anti-Gewaltkampagne gegen Kinder), (b) selektive Prävention (d. h. Maßnahmen für eingegrenzte Personengruppen, die wegen nachweislicher Risikokonstellationen dysfunktionale Entwicklungen erwarten lassen; Beispiel: Kinder aus gewaltbelasteten Familienverhältnissen) und (c) indizierte Prävention (d. h. Maßnahmen für bestimmte Personen bzw. Personengruppen, die jenseits einer umfassenden klinischen Diagnose bereits durch manifestes dysfunktionales Verhalten auffällig geworden sind; Beispiel: gehäuftes aggressives Verhalten einzelner Kinder im schulischen Kontext).

35.2

Was sind Elternkompetenzen?

Eltern benötigen eine breite Palette von Fähigkeiten, um ihre Kinder kompetent dabei zu unterstützen, dass sie sich – wie es im § 1 des Kinderund Jugendhilfegesetzes heißt – zu »einer eigenständigen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit« entwickeln können. Im Bereich elterlicher Kompetenzen lassen sich wenigstens 4 Kompetenzklassen unterscheiden (Schneewind, 2008). Selbstbezogene Kompetenzen beinhalten zum einen das Erziehungs-, Beziehungs- und Bildungswissen der Eltern und zum anderen deren eige-

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304

Kapitel 35 • Elternkompetenzen fördern

ne Bedürfnisse, Wertvorstellungen und Formen der Selbstkontrolle (z. B. im Umgang mit Provokationen und Konflikten). Solche persönlichkeitsnahen Kompetenzen können am besten direkt durch die Reflexion über und Arbeit an den eigenen einschlägigen Erfahrungen der Eltern verändert werden. Beziehungsorientierte Kompetenzen gründen zum einen auf der direkten Eltern-Kind-Beziehung, aber auch auf der Paarbeziehung der Eltern. Wie vielfältige Forschungsergebnisse belegen, besteht eine enge Verknüpfung zwischen den familiären Beziehungen auf der Paar- und ElternKind-Ebene: belastete Paarbeziehungen wirken sich direkt über den Mechanismus des Modell-Lernens und indirekt über eine Beeinträchtigung der Elternkompetenzen auf die Qualität der Eltern-Kind-Beziehungen und schließlich auf die Entstehung kindlicher Verhaltensauffälligkeiten aus (Krishnakumar & Buehler, 2003). Kontextbezogene Kompetenzen fokussieren die Situationsangemessenheit des eigenen Handelns, womit u. a. auch die Auswahl und das Arrangement entwicklungsförderlicher Situationen gemeint sind. Dafür sind sowohl grundlegende entwicklungspsychologische Kenntnisse erforderlich als auch hinreichende sozio-materielle Voraussetzungen. Letztere verweisen auf die sozial- und familienpolitische Dimension zur Förderung von Elternkompetenzen (Wissenschaftlicher Beirat für Familienfragen, 2005). Handlungsbezogene Kompetenzen werden bedeutsam, wenn es darum geht, in konkreten Interaktionssituationen mit dem Kind das intendierte Verhalten auch tatsächlich umzusetzen. Hierzu gehören z. B. Kompetenzen wie das Vertrauen in die eigene Handlungsfähigkeit, Entschlossenheit und Konsistenz des Handelns. Solche Kompetenzen können am besten durch strukturiertes Üben von Strategien im Umgang mit schwierigen Situationen unter Begleitung durch geschulte Helfer trainiert werden.

35

35.3

Relevanz von Elternkompetenzen

Die Gesundheitsstudie über Kinder und Jugendliche »KiGGS« (Kinderund Jugendgesundheitssurvey) des Robert-Koch-Instituts (2006) belegt ein beträchtliches Ausmaß von Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen – vor allem in Familien mit niedrigem sozioökonomischem Status und Familien mit Migrationshintergrund: so wurden bei 19% der Mädchen und bei 16% der Jungen im Alter zwischen 11 und 17 Jahren emotionale Probleme und Verhaltensauffälligkeiten (u. a. mangelnde Aufmerksamkeit, Hyperaktivität, Aggressivität, Ängste, Depressionen, oder auch betont unsoziales Verhalten) festgestellt. Befragungen von Eltern hingegen zeigen, dass etwa 1/4 aller Eltern über

305 35.4 • Beispiele für Präventionsprogramme

häufige Probleme und Schwierigkeiten im Umgang mit ihren Kindern klagen. Ungefähr die Hälfte der befragten Eltern berichtet über Erziehungsunsicherheit und in etwa in gleichem Ausmaß wird angegeben, dass es an Konsequenz und Fähigkeit zum Grenzensetzen mangelt (Kucklick, 2002; Mühling & Smolka, 2007).

35.4

Beispiele für Präventionsprogramme zur Stärkung von Elternkompetenzen

Im Folgenden werden exemplarisch einige Präventionsprogramme zur Stärkung von Elternkompetenzen kurz dargestellt, die sich entsprechend dem o.g. Klassifikationsansatz von Munoz et al. (1996) als universelle, selektive und indizierte Präventionsmaßnahmen qualifizieren.

35.4.1

Universelle Präventionsprogramme

Aus dem Bereich der universellen Prävention seien beispielhaft folgende im Rahmen von Elternkursen angebotene Programme genannt: für den frühkindlichen Bereich das Programm SAFE® (Sichere Ausbildung für Eltern) (Brisch, 2007), für das Kleinkind und Kindergartenalter das Programm EFFEKT (Entwicklungsförderung in Familien: Eltern- und Kindtraining) (Lösel et al., 2005) und für das Kindergarten- und Schulalter das Programm Starke Eltern – Starke Kinder® (Honkanen-Schobert, 2002). Darüber hinaus existiert unter der Bezeichnung »Freiheit in Grenzen« ein medienbasiertes Programm, mit dessen Hilfe Eltern anhand von DVDs und entsprechenden schriftlichen Anleitungen sich eigenständig mit spezifischen Beziehungs- und Erziehungskompetenzen (Wertschätzung, Grenzensetzen, Autonomiegewährung) für den Umgang mit Kindern im Vorschul- bis zum Jugendalter vertraut machen können (Schneewind & Böhmert, 2008, 2009). Eine ausführliche Beschreibung und Einordnung universell präventiver Angebote zur Stärkung von Elternkompetenzen findet sich in Heinrichs et al. (2007) sowie Schneewind und Berkic (2007).

35.4.2

Selektive Präventionsprogramme

Die dieser Gruppe zugehörigen Programme streben eine Modifikation ungünstigen Elternverhaltens an. Häufig handelt es sich dabei um Frühförderprojekte, die auf bestimmte Zielgruppen (z. B. sozial benachteiligte Familien, Teenage-Mütter und Familien mit Migrationshintergrund) zugeschnitten sind. Neben der Vermittlung von Informationen spielen hier

35

306

35


zumeist konkret einzuübende Eltern-Kind-Interaktionen im Alltag eine Rolle. Dabei wird versucht, mit Hilfe einer »Geh-Struktur« (z. B. Hausbesuche) dem so genannten »Präventionsdilemma« (d. h. der trotz Bedürftigkeit mangelnden Inanspruchnahme präventiver Angebote durch die o.g. Zielgruppen) entgegenzuwirken. Beispielhaft seien hierzu 2 auch in Deutschland eingeführte Programme genannt (Berkic & Schneewind, 2007). Zum einen ist dies das bindungstheoretisch inspirierte Programm STEEP™ (Steps to Effective and Enjoyable Parenting) von Erickson und Egeland (2006) in dessen deutscher Version (Suess & Kissgen, 2008). Die Ziele des Programms sind auf mehreren Ebenen angelegt: einerseits soll auf der Verhaltensebene (u. a. unter Einsatz ressourcenorientierter Videoanalysen im Kontext von Hausbesuchen) die direkte Interaktionsqualität zwischen jungen Müttern mit ihren Kindern verbessert werden. Andererseits sollen auf der Repräsentationsebene die internalen Arbeitsmodelle von Bindung der Mütter beleuchtet werden, um die Bindungssicherheit von Mutter und Kind zu erhöhen. Und schließlich sollen auf der sozialen Ebene Unterstützungsangebote gemacht werden, die den Kontakt unter betroffenen Müttern ermöglichen. Das 2. Programm firmiert unter der Bezeichnung Opstapje – Schritt für Schritt und ist ebenfalls ein niederschwelliges präventives HausbesuchsFörderprogramm für 2-jährige sozial benachteiligte Kinder. Es wurde ursprünglich in den Niederlanden für Migrationsfamilien entwickelt und in der deutschen Adaptation auf sozial benachteiligte Familien ausgeweitet (Sann & Thrum, 2005). Das Konzept des Programms zielt auf »Empowerment«, also die Nutzung und Erweiterung vorhandener Kompetenzen und Ressourcen der Familien. Dabei werden durch geschulte Laienhelferinnen entwicklungsförderliche Verhaltensweisen der Eltern modellhaft angeleitet und im alltäglichen Kontext eingeübt. Zusätzlich zu diesen individuellen Hausbesuchen werden 14-tägig Gruppentreffen organisiert, die dem Aufbau eines sozialen Netzwerkes bzw. beim Abbau sozialer Isolation dienen.

35.4.3

Indizierte Präventionsprogramme

Für den deutschsprachigen Raum existiert eine Reihe von Programmen für Kinder und Jugendliche mit bereits manifesten Verhaltensstörungen (z. B. hyperkinetisches, oppositionelles, aufmerksamkeitsgestörtes, aggressives, sozial unsicheres Verhalten), die u. a. auch eine Komponente zur Vermittlung angemessenen Elternverhaltens bzw. zur Optimierung von Eltern-Kind-Beziehungen beinhalten. Im Folgenden sollen einige dieser Programme kurz beschrieben werden (Berkic & Schneewind, 2007).

307 35.5 • Wirksamkeit und Nutzen von Programmen

Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellen Verhalten (THOP) (Döpfner et al., 2002) wendet sich an Eltern mit Kindern im Alter zwischen 3 und 12 Jahren, die die genannten Symptome aufweisen. Die Interventionsbausteine sind sowohl kind- als auch familienzentriert und basieren im Wesentlichen auf einem lernpsychologischen Ansatz (z. B. Anwendung von Verstärker-Entzugs-Systemen, Aufbau und Anpassung von Token-Systemen, Auszeit bei unangemessenem Verhalten, Selbstmanagement- und Selbstinstruktionstechniken). Ähnliches gilt auch für das Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern (Lauth & Schlottke, 2002) sowie für die von dem Ehepaar Petermann entwickelten Programme Training mit aggressiven Kindern (Petermann & Petermann, 2005) und Training mit sozial unsicheren Kindern (Petermann & Petermann, 2006).

35.5

Wirksamkeit und Nutzen von Programmen zur Stärkung von Elternkompetenzen

Die »Bestandsaufnahme und Evaluation von Angeboten im Elternbildungsbereich« (Lösel, 2006) konnte im Jahr 2004 knapp 28.000 Angebote mit familienorientierten Präventionsmaßnahmen ausfindig machen. Allerdings ist die Zahl kontrollierter Effektivitätsstudien von Präventionsprogrammen in Deutschland weit weniger beeindruckend: für einen Zeitraum von knapp 30 Jahren (1976 bis 2005) belief sich diese auf insgesamt nur 27 Untersuchungen. Dabei zeigten sich sowohl für eltern- als auch für kindbezogene Maße generell geringe bis mittlere Effektstärken in der Größenordnung von d = 0.25 bis d = 0.50. Im Durchschnitt fielen die Effektstärken geringer aus, wenn es sich um universelle Präventionsprogramme handelt. Hingegen sind die entsprechenden Werte für selektive und indizierte Präventionsansätze stärker ausgeprägt. Wesentlich umfangreicher ist eine aus dem Jahr 2001 stammende US amerikanische Meta-Analyse zur Wirksamkeit von Präventionsprogrammen im Bereich der Eltern-Kind-Beziehungen (Layzer et al., 2001), die sich auf 260 Familienunterstützungsprogramme mit insgesamt 665 kontrollierten Studien bezieht. Auch hier beläuft sich die durchschnittliche Effektstärke auf d = 0.25, wobei es jedoch zwischen den Programmen große Unterschiede gibt. Diese lassen sich auf eine Reihe moderierender Einflussgrößen zurückführen. So konnte nachgewiesen werden, dass die durchschnittlichen Effektgrößen sich verdoppelten, wenn u. a. die Maßnahme früh begann, das Programm Komponenten zur Selbstentwicklung der Eltern enthielt, die Durchführung der Programme in Elterngruppen erfolgte und die Programme von professionellem Personal geleitet wur-

35

308


den. Solche Befunde ermöglichen konkrete Hinweise zur Optimierung der Programme. Ein weiterer wichtiger Evaluationsaspekt bezieht sich auf die KostenNutzen-Analysen von Präventionsprogrammen, d. h. ob und inwiefern präventive Maßnahmen einen gesellschaftlichen Nutzen erzeugen. Dabei zeigte sich in kontrollierten Studien, dass die gesellschaftlichen Kosten, die für nicht behandelte Personen bzw. Familien anfallen, im Verhältnis von bis zu 10:1 die Kosten für die Durchführung der präventiven Maßnahmen übersteigen (Wise et al., 2005). Trotz der Komplexität und des Aufwands derartiger Studien ist es im Sinne eines erweiterten Evaluationskonzepts dringend erforderlich, in Zukunft die Gesamtkapitalrentabilität von präventiven Maßnahmen zur Stärkung von Elternkompetenzen und der damit verbundenen positiven Effekte für die nachwachsende Generation wissenschaftlich zu belegen.

35.6

35


5 Insgesamt kann von einer positiven Entwicklung gesprochen werden, was die Nachfrage und das Angebot von Präventionsprogrammen zur Stärkung von Elternkompetenzen in Deutschland betrifft. 5 Dennoch bedarf es in Deutschland weiterer Anstrengungen, wissenschaftlich fundierte Ansätze zur Stärkung von Elternkompetenzen für alle Zielgruppen und Angebotsformen zu entwickeln, zu evaluieren und zu optimieren. 5 Auf der Forschungsseite ist eine Intensivierung der grundlagenorientierten Anwendungsforschung im Sinne von kontrollierten Evaluationsstudien und Kosten-Nutzen-Analysen erforderlich. 5 Auf Seiten der Anwendungspraxis bedarf es einer stärkeren Koordination und Vernetzung an präventiver Elternförderung auf und zwischen den Ebenen des Bundes, der Länder und der Kommunen unter Einbeziehung der diversen Träger. Vor diesem Hintergrund sollte die u. a. auch vom Wissenschaftlichen Beirat für Familienfragen (2005) geforderte Gründung einer »Allianz zur Stärkung von Elternkompetenzen« mit Nachdruck in die Tat umgesetzt werden.

309 Literatur

Literatur Berkic J, Schneewind KA (2007) Förderung von Elternkompetenzen: Ansätze zur Prävention kindlicher und familialer Fehlentwicklungen. Kindesmisshandlung und -vernachlässigung 10: 31–51 Brisch KH (2007) Prävention durch prä- und postnatale Psychotherapie. In: Brisch KH, Hellbrügge T (Hrsg) Die Anfänge der Eltern-Kind-Bindung. Klett-Cotta, Stuttgart, S 174–195 Döpfner M, Schürmann S, Fröhlich J (2002) Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten THOP (3. Aufl.). BeltzPVU, Weinheim Erickson MF, Egeland B (2006). Die Stärkung der Eltern-Kind-Bindung. Klett-Cotta, Stuttgart Heinrichs N, Behrmann L, Härtel S, Nowak C (2007) Kinder richtig erziehen – aber wie? Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen Heinrichs N, Bodenmann G, Hahlweg K (2008) Prävention bei Paaren und Familien. Hogrefe, Göttingen Honkanen-Schobert P (2002) Starke Kinder brauchen starke Eltern. Urania, Berlin Krishnakumar A, Buehler C (2003) Interparental conflict and parenting behavior. A meta-analytic review. Family Relations 49: 25–44 Kucklick E (2002) Die hohe Kunst des H11ens. GEO 4: 126–154 Lauth GW, Schlottke PF (2002) Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern (5. Aufl.). BeltzPVU, Weinheim Layzer JI, Goodson BD, Bernstein L, Price A (2001) National evaluation of family support programs. Final report. Volume A: The meta-analysis. Abt Associates, Cambridge LöselF(2006)BestandsaufnahmederEvaluationvonAngebotenimElternbildungsbereich. Abschlussbericht. Institut für Psychologie, Universität Erlangen-Nürnberg Lösel F, Beelmann A, Jaursch S, Koglin U, Stemmler M (2008) Entwicklung und Prävention früher Probleme des Sozialverhaltens: die Erlangen-Nürnberger Studie. In: Cierpka M (Hrsg.) Möglichkeiten der Gewaltprävention (2. Aufl.). Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, S 206–234 Mühling T, Smolka A (2007) Wie informieren sich bayerische Eltern über erziehungs- und familienbezogene Themen? Ergebnisse der ifb-Elternbefragung zur Familienbildung. Staatsinstitut für Familienforschung, Universität Bamberg Munoz RF, Mrazek PJ, Haggarty RJ (1996) Institute of medicine report and prevention of mental disorders. American Psychologist 51: 1116–1122 Petermann F, Petermann U (2005) Training mit aggressiven Kindern (11. Aufl.). BeltzPVU, Weinheim Petermann U, Petermann F (2006) Training mit sozial unsicheren Kindern (9. Aufl.). BeltzPVU, Weinheim Robert-Koch-Institut (2006). Erste Ergebnisse der KiGGS-Studie. Media-Print, Berlin Sann A, Thrum, K (2005) Opstapje – Schritt für Schritt. Ein präventives Spiel- und Lernprogramm für Kleinkinder aus sozial benachteiligten Familien und ihre Eltern. Deutsches Jugendinstitut, München Schneewind KA (2008) »Freiheit in Grenzen« – Plädoyer für ein integratives Konzept zur Stärkung von Elternkompetenzen. In: Cierpka M (Hrsg.) Möglichkeiten der Gewaltprävention (2. Aufl.). Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, S 177–205 Schneewind KA, Böhmert, B (2008) Kinder im Grundschulalter kompetent erziehen. Der interaktive Elterncoach »Freiheit in Grenzen«. Huber, Bern Schneewind KA, Böhmert B (2009) Kinder im Vorschulalter kompetent erziehen. Der interaktive Elterncoach »Freiheit in Grenzen«. Huber, Bern

35

310


Schneewind KA, Böhmert B (im Druck) Jugendliche kompetent erziehen. Der interaktive Elterncoach »Freiheit in Grenzen«. Huber, Bern Schneewind KA, Berkic J (2007) Stärkung von Elternkompetenzen durch primäre Prävention: eine Unze Prävention wiegt mehr als ein Pfund Therapie. Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiat. 56: 643–659 Suess G, Kissgen, R (2008) Frühe Hilfen zur Förderung der Resilienz auf dem Hintergrund der Bindungstheorie des STEEP™-Modell. In: Cierpka M (Hrsg.) Möglichkeiten der Gewaltprävention (2. Aufl.). Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, S 139–156 Wise S, da Silva L, Webster E, Sanson A (2005) The efficacy of early childhood interventions. Australian Institute of Family Studies, Melbourne Wissenschaftlicher Beirat für Familienfragen (2005) Familiale Erziehungskompetenzen. Juventa, Weinheim München

35

311 36.2 • Aufbau und Inhalt der Elternbriefe

36

Elternbriefe der GEK – 10 Jahre informierende Unterstützung Heidrun Lingner, Hannover

36.1

Hintergrund

Ernährung, Bewegung, Entspannung: das sind die 3 großen Präventionsund Gesundheitsförderungsthemen der GEK (Gmünder Ersatzkasse). Wie ein roter Faden zieht sich diese Trias durch die Printmaterialien und Aktivitäten der Krankenkasse, die sich an Kinder, Jugendliche und Erwachsene richten. Die Bandbreite der Angebote, die entsprechend dem zugrunde liegenden Lebensphasenmodell gruppiert werden, reichten vom gesunden Frühstück über Bewegungstipps für Kindergartenkinder, generelle und spezielle Problembewältigungsstrategien für Jugendliche bis zu Entspannungsübungen für gestresste Kinder bzw. deren Eltern. Zusätzlich informiert die GEK seit 1999 die Eltern von Kindern zwischen 0–17 Jahren mittels personalisierter zielgruppenspezifischer Anschreiben über die gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen (von der U3 bis zur J1), gibt altersbezogene Tipps und entwicklungsbezogene Hintergrundinformationen. Außerdem wurden den oben beschriebenen Prinzipien folgend Anschreiben konzipiert, die zu den »großen Veränderungen« im Kinderleben passen. So wird das erstmalige Verlassen der vertrauten Umgebung – um mehrere Stunden mit anderen Kindern gemeinsam von neuen Personen betreut zu werden – besonders begleitet. Dem Kindergartenbeginn und den 2 folgenden Wechseln, dem Beginn der Grundschulzeit und dem Start in die weiterführende Schule sind je ein spezieller Elterninformationsbrief gewidmet. Auch die neue Vorsorgeuntersuchung U7a, die seit dem 01.07.2008 zur Regelleistung der Krankenkassen zählt, sowie die zusätzlichen, im so genannten Kinder- bzw. Jugendtarif der GEK enthaltenen Vorsorge-Checks U10, U11 und J2 wurden in die Reihe der Informationsbriefe integriert.

36.2

Aufbau und Inhalt der Elternbriefe

Eltern bilden einen wesentlichen Teil des Umfeldes, in dem sich das Leben eines Kindes abspielt. Sie können wichtige Grundlagen für eine gesunde

36

312

Kapitel 36 • Elternbriefe der GEK

Entwicklung und einen verantwortungsvollen Umgang mit seinen Ressourcen bilden. Daher richten sich die personifizierten Anschreiben der GEK an die Eltern. Nach dem Motto »je früher, desto besser« begleiten sie die Entwicklung des Kindes ab der U3 (4.–6. Lebenswoche) bis zum Erwachsenwerden. In den vierseitigen Elternbriefen, die auf abwischfestem, dickem Papier gedruckt sind, findet man dank einer farbigen Unterlegung schnell inhaltlich zusammengehörende Texte. Wichtige Informationen und Schlüsselwörter sind durch Fettdruck und/oder farbliche Betonung einprägsam hervorgehoben. Bei Bedarf kann man sie leicht wiederfinden bzw. durch diese Schlagwörter sich einen Überblick über den Inhalt des Beitrages verschaffen. Der Text- und Informationsfluss wird aufgelockert durch bunte Bilder, die Kinder und Jugendliche in unterschiedlichen Situationen zeigen. Damit wird wortlos ein Bezug zum eigenen Kind hergestellt. Passend zur Darstellung der ersten Seite steht immer ein freundlicher, beruhigender oder motivierender Spruch. Die weiteren Seiten enthalten zusätzlich zu einem bebilderten oberen Seitenabschnitt weitere Photos mit positiven, zufriedenen oder glücklichen Darstellern. Ab dem 1. Elternbrief folgen alle weiteren Anschreiben dieser Reihe dem gleichen prinzipiellen Aufbau. Der Wiedererkennungswert ist dadurch sehr hoch – die Eltern wissen, was sie erwartet und was sie erwarten können. Die Aufmerksamkeit und das »sich persönlich angesprochen Fühlen« werden noch zusätzlich dadurch gesteigert, dass in den Fließtexten der Name des Adressaten eingeflochten ist. Jeder Elternbrief beschäftigt sich zunächst mit den Fragen: 5 was untersucht der Arzt bei der anstehenden U-Untersuchung, 5 wie kann man sich darauf vorbereiten und 5 was sollte man wissen?

36

Der »allgemeine Elternratgeber« befindet sich am Ende. Der Sinn der altersspezifischen Vorsorgeuntersuchung wird erklärt. Einzelne Untersuchungsschritte, zum Teil auch ihre Reihenfolge, werden detailliert dargestellt. Außerdem erfahren die Eltern, wie sie sich und ihr Kind auf diesen Arzttermin vorbereiten können. Gegen Ende des Anschreibens erhalten die Eltern zur Lebensphase passende Hintergrundinformationen. Dazu gehören beispielsweise Tipps und Anregungen, wie das Kind in seiner derzeitigen Entwicklung gefördert werden kann. Ab dem Alter von 1 Jahr werden den Elternbriefen Teile hinzugefügt, die sich direkt an die Kinder wenden wie Spiele und Basteltipps. So erfährt ein 3-jähriges Kind, wie es Pappteller für ein Gefühle-Ratespiel einsetzen

313 36.2 • Aufbau und Inhalt der Elternbriefe

kann. Ein 13-jähriges Kind kann mit Hilfe einer CD den sinnvollen Umgang mit dem Thema Geräuschpegel lernen. Die Elternbriefe zum Schulbeginn und dem Schulwechsel sind ebenfalls nach dem bereits erwähnten Schema aufgebaut. Die Briefe zum Kindergarten-Check (U7a), dem Grundschul- und Schüler-Check (U10, U11) und dem Jugend-Check J2 folgen dem gleichen Muster. Die Untersuchungen sind im kostenlosen Kinder-Tarif enthalten, der ab dem 12. Lebensjahr automatisch in den ebenfalls kostenlosen Jugend-Tarif übergeht. Entscheiden sich die Eltern am Jugend-Tarif teilzunehmen, müssen sie zusätzlich zu der gesonderten Einschreibung einen Kinderarzt suchen, der an diesem Programm teilnimmt. Er wird dadurch zum primären Ansprechpartner und Lotsen in allen krankheits- und gesundheitsrelevanten Fragen. Die Eltern müssen sich schriftlich verpflichten, allen Untersuchungen gemäß der sog. »Kinder-Richtlinie« nachzukommen und alle Impfungen durchführen zu lassen, die von der ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen werden. Die Kunstfigur Gekki begleitet als Maskottchen diesen Service der GEK für die »jungen Familien« bzw. deren Kinder. Er »erinnert« die Eltern nicht nur an alle Vorsorgeuntersuchungen, bevorstehende Impftermine oder die zahnärztlichen Kinder-Früherkennungsuntersuchungen, sondern »hilft« auch bei der Gesundheitserziehung in der jeweiligen Lebensphase des Kindes. Gekki lockert die ernsthaften Ermahnungen auf, spart den »erhobenen Zeigefinger« und dient als identifikatorische Projektionsfläche. Im Folgenden sollen beispielhaft der Elternbrief zur U3 (Nr. 1), zur U4 (Nr. 2) und der Elternbrief Nr. 12 zum Schulwechsel besprochen werden.

36.2.1

Elternbrief Nr. 1

Die erste Seite des Elternbriefes Nr. 1 enthält das personifizierte Anschreiben, das rechts oben die Kontaktdaten der GEK aufführt und in dessen Text die wichtigen Themen aufgezählt werden, die auf den Folgeseiten vertieft werden. Das Bild in der rechten unteren Ecke zeigt, passend zum Alter des Kindes der angeschriebenen Eltern einen schlafenden Säugling, flankiert von dem motivierend- beruhigenden Spruch »Wir werden das Kind schon schaukeln!«. Die 2. Seite, farblich von der ersten, stets weiß gehaltenen Seite abgesetzt, offenbart übersichtlich strukturierte, kurze Informationstexte zur Vorsorgeuntersuchung U3, Tipps zur Gestaltung der ersten Zeit nach der Entbindung sowie zur Gewährung einer Haushaltshilfe. Informationen über die medizinische häusliche Pflege und Anregungen zur Frühförderung des Gleichgewichtsinnes, der auditiven und visuellen Fähigkeiten,

36

314


der Koordination und Auffassungsgabe (z. B. mittels schwarz-weißer Mustervorlagen) und ein Buchtipp zur spielerischen Förderung der Kinder findet man auf der dritten und vierten Seite. Auf ein Babytagebuch, das kostenlos bestellt werden kann, und den speziellen GEK Kinder- und Jugendtarif wird mehrfach hingewiesen.

36.2.2

Elternbrief Nr. 2

Die 1. Seite des Elternbriefes Nr. 2 entspricht in Aufmachung und Inhalt derjenigen des 1. Anschreibens. Ab der 2. Seite werden die Themen Impfen, Rückenschule für Eltern, zu häufiges Waschen, Reinigungssyndets und Hautpflege aufgegriffen. Tipps zur Förderung des Tastsinnes, der AugeHand-Koordination und der Informationsverarbeitung sowie des Krabbelns schließen sich an. Die Eltern werden zudem zu einer regelmäßigen, groben Überprüfung des Hörvermögens angehalten und angeleitet.

36.2.3

Elternbrief zum Schulwechsel

Auch der Elternbrief zum Schulwechsel startet mit der Begrüßungs- und Übersichtsseite. Die angekündigten Themen Selbstvertrauen, Selbstbewusstsein und Eigenverantwortung werden auf den folgenden Seiten ausgeführt. Die Eltern werden angeleitet, wie sie ihrem Kind »Hilfe zur Selbsthilfe« anbieten sollen. Die Lese-Rechtschreibschwäche, die Dyskalkulie und das ADHS Syndrom werden als förderungsbedürftige Eigenschaften angesprochen. Auf der 3. und 4. Seite des Elternbriefes geht es um Lerntipps, das Lernen ohne Leistungsdruck, die richtige Balance zwischen Spiel, Sport und Schule und um ausgewogene Ernährung. Zusätzlich erhalten die Eltern Empfehlungen, wie Beschwerden der oberen Luftwege (Erkältung, Heuschnupfen und Allergien) vorgebeugt bzw. wie sie behandelt werden könnten.

36 36.3

Beilagen zu den Elternbriefen

Den Elternbriefen werden wechselnde so genannte Streuartikel beigefügt sowie Hinweise auf kostenlos zu bestellende Präsente. Ein Entwicklungskalender, der über die kindlichen Entwicklungsstufen während der ersten 12 Monate informiert und in den auch Arzttermine eingetragen werden können, ist jedem 1. Brief beigelegt. Das Poster Babymassage (U4), die Broschüre »Was kommt nach der Milchnahrung?« (U5), sowie »Gut zu Fuß – gesunde Kinderschuhe« und

315 36.4 • Evaluation der Elternbriefe

die abrufbare Broschüre zum Thema Allergien (U6) gehören zu der ergänzenden Materialauswahl. Eine Messlatte (U7), ein Vorlesebuch um Kindergartenängste abzubauen (U7a), die CD »Gekki und seine Freunde« zum Thema Zähneputzen und Ernährung oder die Nasenspülkanne (U8) ergänzen das Angebot. Außerdem gibt es zum Schulbeginn (U9) einen Sicherheitsreflektor und eine CD »Gekki in der Schule« sowie einen Schülerkalender zum Schulwechsel. Die »Heißer Sound – coole Ohren« CD zur J1 richtet sich an Jugendliche mit dem Ziel, Lärmschäden vorzubeugen.

36.4

Evaluation der Elternbriefe

Eine kontinuierliche Überarbeitung und Aktualisierung der Inhalte der Elternbriefe sowie die Anpassung an gesetzliche Vorgaben (neue Vorsorgeuntersuchungen), an die Spezialtarife der GEK und das Lebensphasenmodell lassen es glaubwürdig erscheinen, dass Eltern fehlende oder nicht erhaltene Elternbriefe reklamieren, sie nach- bzw. anfordern. Es ist auch gut vorstellbar, dass Kindergärten und Vorschulen auf Anraten der Eltern Streumaterialien wie z. B. die Flyer zu gesundem Schuhwerk, die (Vor) Lesebücher oder die CDs zur Zahngesundheit und zu Lärmschäden anfordern. Das Konzept der Elternbriefe ist insgesamt positiv zu bewerten. Die klare Aufteilung, der festgelegte, redundante Aufbau, die ansprechende Gestaltung und die verständliche Sprache tragen zur guten Informationsübermittlung bei. Das persönliche, namentliche Ansprechen der Eltern und des Kindes steigert die Adherenz. Interessant wäre eine Evaluation hinsichtlich der tatsächlichen Effektivität der Tipps und Informationen. Gehen die so erinnerten und aufgeklärten Eltern tatsächlich regelmäßiger mit Ihren Kindern zu den Vorsorgeuntersuchungen, lassen sie ihre Kinder konsequenter durchimpfen, sorgen sie für eine ausgewogenere Ernährung und für mehr Bewegung, nutzen sie andere Ressourcen, um mit eigenem Stress und dem ihrer Kinder konstruktiver umzugehen, ihn zu verarbeiten und zu bewältigen als Eltern, die diese Informationen nicht erhalten? Diese Fragen sind nicht einfach zu beantworten, weil auch andere Krankenkassen ein ähnliches Informations- und Unterstützungsmodell aufgebaut haben und folglich »uninformierte« Vergleichs- oder Kontrollgruppen nicht leicht zu finden sind. Angesichts der auch bei Kassen begrenzten finanziellen und personellen Ressourcen scheint es jedoch lohnend zu sein, über eine entsprechende Evaluation nachzudenken. Die durch Elternbriefe angesprochenen Erwachsenen gehören bereits der »Computergeneration« an. Diese Gruppe liest zunehmend weniger

36

316


Printmaterialien und bezieht ihre Informationen aus anderen, meist elektronischen Medien; auch weil dort die Gestaltungsmöglichkeiten umfassender sind, abwechslungsreicher und der heutigen Zeit insgesamt besser entsprechen. Beide Zugangswege sollten in Abgrenzung zueinander überdacht und möglicherweise kombiniert eingesetzt werden. Da wir in einer Gesellschaft leben, in der multikulturelle Einflüsse immer stärker zur Geltung kommen und auch der Anteil von Eltern mit Migrationshintergrund weiterhin zunimmt, sollte man die Inhalte der Elternbriefe hinsichtlich kultureller Einflüsse überarbeiten und in unterschiedlichen Sprachen anbieten. Ein barrierefreier Zugang zu gesundheitsfördernden Informationen und Tipps ist gerade in der Phase der absoluten Abhängigkeit des Kindes besonders wichtig. In späteren Lebensphasen kann durch Kindergarten und Schule ein Informations- und Aufklärungsdefizit möglicherweise (leichter) ausgeglichen werden. Auch eine regionale Anpassung der Inhalte wäre wünschenswert und der Nachhaltigkeit der gesundheitsfördernden Tipps zuträglich. So könnten Anlaufstellen zur Informationsgewinnung, z. B. zur Bewegungsförderung und Stressbewältigung direkt genannt werden. Interessante eigene, aber auch Fremdprojekte können publik gemacht und zur Nachahmung empfohlen werden. Hierzu gehören Projekte wie »Mach zwei« für Kindergärten, die Bewegung und gesunde Ernährung fördern oder das Projekt PAKT (Prävention durch Aktivität im Kindergarten), das in den Problemfeldern Übergewicht und Bewegungsarmut auf verschiedenen Ebenen und mit unterschiedlichen Ansatzpunkten interveniert.

36.5


Elternbriefe werden als persönliche Informationsquellen gut angenommen. Deshalb sollten sie generell:

36

5 einen barrierefreien Zugang zu den Informationen durch mehrsprachige Texte gewährleisten. So können auch Eltern mit Migrationshintergrund davon profitieren. 5 einer regionalen Anpassung unterliegen und die Vernetzung mit gesundheitsfördernden Angeboten und Informationen außerhalb des Printmediums unterstützen. 6


5 auf alle altersrelevante, gesetzlich-medizinische und zahnmedizinische gesundheitsfördernde Leistungen hinweisen. 5 auf der Grundlage von regelmäßigen/periodisch durchgeführten Befragungen der Versicherten überarbeitet werden. Wichtige ethnische Teilgruppen müssen dabei mitberücksichtigt werden, damit das erfragte Themenspektrum die heutige multikulturelle Gesellschaftsstruktur abbildet.

36

Perspektiven und Potenziale 37 Perspektiven und Potenziale – 320

320

37

Kapitel 37 • Perspektiven und Potenziale

Perspektiven und Potenziale Eva M. Bitzer, Ulla Walter und Friedrich-Wilhelm Schwartz, Hannover

37.1

37

Kindergesundheit stärken: Noch ein Problem?

Kinder und Jugendliche sind eine vergleichsweise gesunde Altersgruppe. Zieht man in Erwägung, dass die noch vor 50 Jahren wichtigsten Gründe für Sterblichkeit und Krankheit von Kindern, nämlich mangelhafte Schwangerenvorsorge, Mangelernährung und schwere Infektionserkrankungen wie Keuchhusten, Diphtherie oder Masern, zumindest in entwickelten Ländern heute praktisch keine Bedeutung mehr haben, könnte man meinen, dass es eigentlich um die Gesundheit von Kindern hierzulande gut bestellt sein müsste. Die Beiträge dieses Buches belegen eindrücklich, dass dem leider (!) nicht so ist. Vielmehr lässt sich, ähnlich wie bei Erwachsenen, auch bei Kindern beobachten: die gesellschaftliche und medizinische Entwicklung führt zu Veränderungen der Belastungs- und Gefährdungssituationen, denen Kinder ausgesetzt sind, und bedingt einen Wechsel im Spektrum der Erkrankungen und Gesundheitsprobleme, so dass sich neue wissenschaftliche und praktische Herausforderungen ergeben und nach neuen Handlungsoptionen und deren praktischer Umsetzung gesucht werden muss. Wie Cierpka in seinem Beitrag zur Entwicklung des gesunden Kindes ausführt, haben sich vor allem die Ursachen kindlicher Gesundheitsprobleme verändert: so sind biomedizinische Ursachen im engeren Sinne im 21. Jahrhundert viel seltener für Gesundheitsprobleme von Kindern verantwortlich zu machen als früher, während psychosoziale Ursachen an Bedeutung gewonnen haben. Soziale Benachteiligung ist zur zentralen Determinante eingeschränkter Kindergesundheit und gesundheitlichen Risikoverhaltens avanciert: dies verdeutlicht nicht nur der Beitrag von Schenk und Razum zu Migration und sozialer Benachteiligung, vielmehr greifen fast alle der in diesem Buch zu unterschiedlichsten Themen versammelten Beiträge soziale Benachteiligung als folgenreichen Einflussfaktor auf. Die Relevanz sozialer Benachteiligung resultiert auch daraus, dass es zur Prävention und Gesundheitsförderung bei Kindern sowie zu ihrer medizinischen Versorgung in vielen Bereichen nicht an wirksamen und evaluierten Interventionen mangelt, sondern dass sozial benachteiligte Müttern, Eltern und Kindern diese Interventionen nicht oder nur schwer

321 37.2 • Gesundheitskompetenz

zugänglich und sie durch übliche Versorgungs- und Unterstützungsangebote auch schwer erreichbar sind. Kindergesundheit stärken heißt daher aktuell, das Wissen um wirksame Interventionen und Maßnahmen unter Berücksichtigung der gesellschaftlichen Realität zielgruppengenau umzusetzen.

37.2

Gesundheitskompetenz

Gesundheitsförderung definiert sich durch das Zusammenführen zweier strategischer Ansätze: der Stärkung persönlicher und sozialer Gesundheitskompetenz verbunden mit einer systematischen Politik, die auf Verbesserung der Gesundheitsdeterminanten und den Abbau gesellschaftlicher Ungleichheit abzielt. Gesundheitsförderung bei Kindern bedeutet daher zunächst, persönliche Ressourcen zu stärken. Der Beitrag von Pott et al. zeigt moderne Ansätze von Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen auf: sie zeichnen sich durch ihre starke wissenschaftliche Fundierung aus, sie fokussieren zudem nicht mehr vornehmlich auf Risikofaktoren, sondern basieren auf einem umfassenden Konzept personaler, familiärer, psychischer und sozialer Schutzfaktoren. Damit wird auch deutlich, das Gesundheitsförderung nicht allein und nur bei den Kindern selbst ansetzen kann, sondern die Mütter, Familie und andere mit der Betreuung von Kindern befasste Personen und Institutionen einbeziehen muss. Die Bedeutung der Familie als wichtiger Ort des Kompetenzerwerbs thematisiert der Beitrag von Jurczyk. Sie weist darauf hin, dass sich familiale Netze trotz zunehmender Fragilität und Multilokalität, kleinerer Verwandtschaftsnetze sowie qualitativer Belastungen als außerordentlich widerstandsfähig erweisen. Die Beziehungen zwischen den Generationen sind deutlich besser geworden, es gibt weniger Gewalt in der Erziehung, ein besseres Verhältnis zum Vater sowie eine hohe Zustimmung von Jugendlichen zum Erziehungsverhalten ihrer Eltern. Dennoch: Eltern benötigen eine breite Palette an Fähigkeiten, um ihren Kindern kompetent die Entwicklung zu eigenständigen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeiten zu ermöglichen. Viele Eltern zweifeln, ob sie diese Kompetenzen in ausreichendem Maß haben. Nach Befragungen konstatiert ca. die Hälfte der Eltern bei sich selbst Erziehungsunsicherheit sowie einen Mangel an Konsequenz und der Fähigkeit, Grenzen zu setzen. Der Beitrag von Schneewind stellt auf verschiedenen Ebenen ansetzende Programme zur Stärkung elterlicher Kompetenzen vor und benennt wissenschaftlich fundierte Elemente für deren Erfolg: früher Beginn (der Programme), inhaltliche Ausrichtung auch auf die Selbstentwicklung der Eltern, die Durchführung in Elterngruppen und professionelle Leitung. Problematisch ist das

37

322

37


Missverhältnis zwischen einer sehr großen Zahl an Angeboten zur Elternbildung und der sehr geringen Zahl evaluierter Maßnahmen, der geringe Vernetzungsgrad sowie das geringe Wissen um die Wirtschaftlichkeit von Programmen zur Stärkung der Elternkompetenz. Vielen Interventionen gemeinsam ist die Schwierigkeit, die Eltern zu erreichen, die von Kompetenzerweiterungen am meisten profitieren können. Das Konzept der Familienhebammen (vgl. Beitrag von Halves und Nieting) stellt in diesem Zusammenhang eine Alternative dar, elterliche Kompetenzen vor allem in sozial benachteiligten Familien zu stärken. Obwohl bereits vor mehr als 30 Jahren initiiert und wissenschaftlich in seiner Wirksamkeit evaluiert, wird es erst in den letzten Jahren von den Kommunen und Gemeinden vermehrt aufgenommen und umgesetzt: Familienhebammen übernehmen neben der üblichen, auf den eigentlichen Vorgang der Mutterschaft bezogenen Betreuung, zusätzliche soziale Aufgaben, informieren über Präventionsangebote, begleiten (werdende) Mütter zu Arztbesuchen und schaffen eine verbesserte Erreichbarkeit medizinischer Angebote für diese Zielgruppe. Sie beobachten zudem die kindliche Entwicklung und kooperieren mit Akteuren aus dem Sozial-, Jugend- und Familienhilfesektor. Familienhebammen sind damit ein wichtiges Bindeglied zwischen persönlichen Bedarfen und institutionellen Angeboten. Die Stärkung der Gesundheitskompetenz von Kindern und Jugendlichen selbst fokussiert auf der einen Seite die Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens und auf der anderen Seite die Vermeidung risikobehafteter Lebensweisen. Die Beiträge von Röbl und Henze zu »Bewegung« und von Kersting zu »Ernährung« zeigen bestehende Defizite auf und legen dar, wie das zur Zeit ungenügend genutzte Potenzial von Elternhaus, Kindergarten, Schule und (im Zusammenhang mit Bewegung) Sportvereinen in Zukunft besser ausgeschöpft werden kann. Lux und Walter widmen sich den seit längerem bekannten und in den letzten Jahren mit hoher öffentlicher Aufmerksamkeit verfolgten Gefahren des passiven und aktiven Rauchens, während Mössle et al. sich mit der stark zugenommenen Nutzung von Computerspielen durch Kinder und den damit verbundenen Problemen und Lösungsansätzen befassen. Weitere Erkenntnisse zu Gelingensfaktoren von Gesundheitsförderung in Kindertagesstätten, Kindergarten und Schule legen Kliche et al. sowie Windel vor.

37.3

Primärprävention, Prophylaxe und Früherkennung

Prävention versucht, eine gesundheitliche Schädigung durch gezielte Aktivitäten zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern. Prävention ist in der Regel auf die Vermeidung spezifischer

323 37.3 • Primärprävention, Prophylaxe und Früherkennung

Erkrankungen ausgerichtet und fokussiert im Zusammenhang mit Kindergesundheit wiederum nicht nur die Kinder und Jugendlichen selbst, sondern beginnt bereits vor der Zeugung (Stichwort: Folsäureergänzung um Neuralrohrdefekte zu vermeiden, vgl. dazu den Beitrag von Sievers). Der zentrale Baustein präventiver Bemühungen während der Schwangerschaft ist die gesetzliche Schwangerenvorsorge. Inwiefern dieses seit mehr als 50 Jahren bestehende und immer wieder auch ergänzte »Versorgungspaket« heutigen Anforderungen an Qualität und Effektivität entspricht und wie es im Hinblick auf die medizinische, demographische und technische Entwicklung optimiert werden sollte, beschreiben Goeckenjan und Vetter. Neue diagnostische Verfahren, die nicht nur in der Schwangerenvorsorge sondern auch zur vorgeburtlichen Entdeckung von Fehlbildungen und genetischen Anomalien des ungeborenen Kindes dienen, eröffnen Schwangeren und werdenden Eltern neue, aber schwierige Entscheidungsmöglichkeiten, die erhebliche Kompetenzen voraussetzen und einen erheblichen, bislang nur ungenügend gedeckten Bedarf an qualifizierter Beratung erfordern (vgl. Beitrag Gembruch). Kinder kommen in Deutschland fast ausschließlich in Krankenhäusern und mittlerweile zu knapp einem Drittel per Kaiserschnitt auf die Welt, Hausgeburt und normale Entbindung werden zum »Sonderfall«. Ursächlich sind nicht nur medizinische, sondern unter anderem ökonomische, organisatorische und forensische Gründe (vgl. Beitrag Kolip). Vor diesem Hintergrund sollten die Bemühungen um eine Unterstützung der informierten Entscheidungsfindung schwangerer Frauen in Bezug auf den Geburtsort und die Entscheidung zu einem Kaiserschnitt dringend verstärkt werden. Säuglinge, Kinder und Jugendliche selbst sind Gegenstand vieler Maßnahmen der Prävention und Früherkennung: angefangen von den zahlreichen gesetzlichen »U-Untersuchungen« (vgl. Beiträge von Straßburg), die in verschiedenen Altersgruppen Entwicklungsdefizite erkennen und einer Behandlung zuführen sollen, reicht das Spektrum über Impfungen (vgl. Beiträge von Heininger sowie von Kries et al.) und Sprachentwicklungsstörungen (Beitrag von Ptok) bis zur Zahngesundheit (vgl. Beitrag von Pieper et al.). Alle Beiträge betonen die Wichtigkeit verbesserter Information und Aufklärung und die besondere Herausforderung, präventive Maßnahmen allen Kindern gleichermaßen zukommen zu lassen. Krankenkassen haben gute Möglichkeiten an Eltern heranzutreten und auch sozial benachteiligte Familien zu erreichen, wenn sie als Partner und nicht als kontrollierende Institutionen wahrgenommen werden. Eine Chance, auch schichtunspezifisch und nicht stigmatisierend an Eltern heranzutreten, sind die im Beitrag von Lingner beschriebenen Elternbriefe der GEK.

37

324


Die zunehmende Häufigkeit psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen, die in den Beiträgen von Glaeske und Janhsen sowie von Bitzer et al. zum Ausdruck kommt, eröffnet einen weiteren wichtigen Bereich präventiver Aktivitäten, wie Röhrle und Christiansen aufzeigen. Wissen um wirksame Prävention liegt vor allem zu störungsspezifischen, individuenzentrierten Maßnahmen vor. Da verschiedene psychische Störungen allerdings häufig gemeinsame Risikofaktoren haben, einige einer bewegungs- und ernährungsorientierten Gesundheitsförderung zugänglich sind und zudem vielfach unter sozial benachteiligten Kindern deutlich häufiger vorliegen, sollten Schwerpunkte künftiger Aktivitäten auf einer störungsübergreifenden, auf die Erhöhung der allgemeinen Gesundheitskompetenz abzielenden und ergänzend auch verhältnisorientierten Prävention liegen. Prävention soll und kann auch dazu dienen, bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen schwere körperliche Schäden bis hin zum Tod zu vermeiden: Exemplarisch sind hier die erfolgreiche Prävention des plötzlichen Kindstodes, die noch wenig systematischen Anstrengungen zur Verhinderung des Syndroms des »Schüttelbabys« sowie die Prävention von Unfällen zu nennen (Beiträge von Kramer und Wildner).

37.4

37

Fragen der Versorgung

Trotz aller präventiver Bemühungen: auch Kinder werden krank und bedürfen dann einer fach- und entwicklungsgerechten medizinischen Versorgung. Die häufigsten akuten Erkrankungen sind Infektionen und Verletzungen, unter chronischen Erkrankungen sind Asthma und Allergien sowie Stoffwechselkrankheiten, insbesondere der Diabetes mellitus Typ 1, und psychische Störungen (vor allem die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen) am häufigsten. Zur Versorgung von Kindern mit Asthma und Allergien und von Kindern mit Stoffwechselerkrankungen liegen erprobte und evaluierte, in nationalen Leitlinien dokumentierte Versorgungsstandards vor. Es mangelt hier vor allem an der Umsetzung in der praktischen Versorgung, der Vernetzung verschiedener Fachdisziplinen und der angemessenen Finanzierung entsprechender Versorgungsangebote für Kinder aus sozial benachteiligten Familien (vgl. Beiträge von Steiß und Lindemann sowie von Lange und Danne). Das Wissen um die adäquate Therapie kindlicher Infektionen ist dagegen lückenhaft (vgl. Beitrag Baumann) und die aktuelle medikamentöse Versorgung von Infektionen bei Kindern lässt erhebliche Versorgungsmängel vermuten (vgl. Beitrag Glaeske). Die medikamentöse Behandlung von Kindern insgesamt ist darüber hinaus durch fehlendes Wissen um die

325 37.5 • Anmerkungen zur Stärkung der Kindergesundheit

Wirkungen und Sicherheit der an Erwachsenen getesteten und zugelassenen Medikamente charakterisiert. Die Analyse der Versorgung von Kindern im Krankenhaus offenbart Schwachstellen im Bereich der Information und Aufklärung von Kindern und Eltern während ihres Aufenthaltes (vgl. Beitrag von Bitzer et al.) sowie Hinweise auf Überversorgung im Bereich der Behandlung von MagenDarm-Infektionen. Beide Aspekte sind grundsätzlich einer Optimierung zugänglich und könnten Ansatzpunkte für eine noch ausstehende umfassende Qualitätssicherung in der stationären Versorgung von Kindern sein. Kranke Kinder sind besonderen psychischen und körperlichen Belastungen ausgesetzt. Ein krankes Kind bedeutet aber auch immer eine Herausforderung für die Familie. Dies ist umso stärker bei chronischen Erkrankungen und bei schweren potenziell tödlichen Erkrankungen des Kindes der Fall (vgl. Beiträge von Lange und Danne sowie von Steffens und Laß-Lentzsch). Mit der familienorientierten Rehabilitation an Krebs erkrankter Kinder besteht ein in Deutschland flächendeckendes Versorgungsangebot, dass diesen Bedürfnissen in besonderer Weise Rechnung trägt, aber unter chronischer Unterfinanzierung leidet. Kranke Kinder bedürfen besonderer Aufmerksamkeit, aber auch Kinder kranker Eltern bedürfen besonderer Unterstützung, und bislang stehen für diese Kinder noch zuwenig konkrete Hilfs- und Unterstützungsangebote zur Verfügung (vgl. Beitrag von Maywald). Die Organisation derartiger Angebote wird erheblich erschwert durch mangelnde Vernetzung der verschiedenen Institutionen sowie sektorierte, isolierte Kostenzuständigkeiten der Kinder- und Jugendhilfe, Sozialhilfe und gesetzlicher Krankenversicherung. Die bessere Vernetzung von Einrichtungen des Gesundheitswesens mit Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe ist denn auch ein zentrales sozialpädiatrisches Anliegen, um Kindergesundheit und Kinderschutz zu optimieren (vgl. Beitrag von Kahl).

37.5

Anmerkungen zur Stärkung der Kindergesundheit aus Public-Health-Perspektive

Die Stärkung von Kindergesundheit aus Public-Health-Perspektive erfordert Maßnahmen auch in folgenden Bereichen: Gesellschaft 5 Soziale Benachteiligung wirkt sich negativ auf die körperliche, seelische und soziale Entwicklung von Kindern aus und resultiert in schlechteren gesundheitlichen Chancen.

37

326


5 Dem Abbau sozialer Benachteiligung kommt daher grundsätzlich prioritäre Bedeutung in Bezug auf die Stärkung von Kindergesundheit zu. 5 Mit dem Ziel, Schwellen abzubauen, konsistente Handlungsoptionen zu vermitteln und so Kindergesundheit zu stärken, stellt die bessere Vernetzung und Koordination bestehender Strukturen des Gesundheitssystems, der Sozial-, Kinder- und Jugendhilfe, von Kindertagestätten, Kindergärten und Schulen sowie weiterer Akteure aus gesellschaftlicher Perspektive eine zentrale Herausforderung dar. Gesundheitsförderung und Prävention 5 Es müssen Anstrengungen unternommen werden, präventive Interventionen, Maßnahmen und Programme, deren Effektivität belegt und evaluiert ist, flächendeckend zu implementieren. 5 Maßnahmen zur Stärkung der Gesundheitskompetenz sowie zur Erhöhung der Nutzung gesundheitsfördernder und präventiver Angebote sind stärker als bisher zielgruppengerecht und unter besonderer Berücksichtigung der Bedürfnisse sozial benachteiligter Kinder und ihrer Eltern zu konzipieren. 5 Auch in der praktischen Durchführung von Gesundheitsförderung und Prävention ist die bessere Vernetzung unterschiedlicher Akteure ein vordringliches Anliegen. 5 Kenntnisse über Gesundheitsförderung und Prävention muss zu den Lehr-, Aus- und Fort- und Weiterbildungsinhalten von Berufen gehören, die mit der Betreuung von Müttern, Vätern und Kindern befasst sind. 5 Es liegen in einigen Bereichen (beispielsweise zur Prävention psychischer Störungen) noch zu wenig belastbare Informationen zu den Effekten sowie zu den Faktoren, die ein Gelingen (bzw. eine Scheitern) begünstigen, vor. Hier besteht dringender Entwicklungs- und Evaluationsbedarf. Gesundheitliche Versorgung

37

5 Das System der gesundheitlichen Versorgung muss besser auf die Bedürfnisse sozial benachteiligter Mütter, Väter und Eltern eingehen, damit Versorgungsangebote auch von allen gleichermaßen genutzt werden können. 5 Die externe Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung von Kindern muss ausgebaut werden. Dies betrifft nicht nur die kurative Medizin, sondern auch die gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen. Bekannte Qualitätsdefizite sind intensiver als bisher anzugehen. 5 Die Effektivität und Sinnhaftigkeit leitliniengerechter Behandlung

327 37.5 • Anmerkungen zur Stärkung der Kindergesundheit

muss sowohl den Behandlern als auch den Eltern stärker vermittelt werden. 5 Dort, wo es bislang an evidenzbasierten Leitlinien und Therapieempfehlungen zur Behandlung von Kindern fehlt (unter anderem bei häufigen Infektionserkrankungen), müssen diese entwickelt, breit kommuniziert und umgesetzt werden. 5 Die Behandlung von Kindern im Krankenhaus muss auf das unbedingt erforderliche Maß reduziert werden, die ambulante Betreuung durch Kinder- und Jugendärzte ist zu stärken.

37

329

Abkürzungsverzeichnis

abap ACOG ADHD/ADHS ADRESSING

AGFOR AKIK ALG AWMF BAG BDI BeGKi BeKD BfR BfS BmFSFJ BMG BMI BPJM BQS BVKJ BZgA CIN COPD CSII CTG DAJ DAKJ DDD DGE DGKCH

Aktionsbündnis Allergieprävention American College of Obstetricians and Gynecologists Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung Projekt „Age Disability, Religion, Ethnicity, Social Status, Sexual orientation, Indigenous heritage, National origin, Gender“ Arbeitsgemeinschaft Familienorientierte Rehabilitation Aktionskomitee für Kinder im Krankenhaus Arbeitslosengeld Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Bundesarbeitsgemeinschaft „Mehr Sicherheit für Kinder e.V.“ Bundesverband Interaktive Unterhaltungssoftware Bestandserhebung von Gesundheitsförderung in Kitas Berufsverband der Kinderkrankenpflege Deutschlands e.V. Bundesamt für Risikobewertung Bundesamt für Strahlenschutz Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend Bundesministerium für Gesundheit Body Mass Index Bundesprüfstelle für jugendgefährdende Medien Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte in Deutschland Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Cervical Intraepithelial Neoplasia Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Continuous subcutaneous insulin infusion Kardiotokografie Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Defined Daily Doses Deutsche Gesellschaft für Ernährung Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie e.V.

330


DGKJP DGPK DGPR DIN ISO DKFZ DMFT DMP DONALD DRG DSB DSM DSM-IV EBM EBM EFFEKT EFQM ELFRA ENHIS EsKiMo ESPED FKE FOR FU G-BA/GBA GEK GfK GFMR GKV GNPI GPOH GUVV HbA1c HBsAG HIV HNO

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie e.V. Gesellschaft für pädiatrische Radiologie e.V. Deutsches Institut für Normung e. V. International Organization for Standardization Deutsches Krebsforschungszentrum D=decayed, M=missing, F=filled, T=tooth Disease Management Programm Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study Diagnosebasierte Fallpauschalenvergütung (Diagnoses Related Groups) Deutscher Sportbund Deutsche Mundgesundheitsstudie Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen Einheitlicher Bewertungsmaßstab Evidenzbasierte Medizin Programm „Entwicklungsförderung in Familien: Elternund Kindtraining“ European Foundation for Quality Management Elternfragebogen European Environment and Health Information System Ernährungsmodul des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen Forschungsinstitut für Kinderernährung Familienorientierte Rehabilitation Früherkennungsuntersuchung Gemeinsamer Bundesausschuss Gmünder Ersatzkasse Gesellschaft für Konsumforschung Geneva Foundation for Medical Education and Research Gesetzliche Krankenversicherung Deutsche Gesellschaft für Neonatologie und päd. Intensivmedizin e.V. Gesellschaft für Pädiatrische Okologie und Hämatologie Gemeinde-Unfallversicherungsbund Hämoglobin A1c Test (Blutzuckergedächtnis) Hepatitis B surface antigen Humanes Immundefizienz-Virus Hals-Nasen-Ohren

331 Abkürzungsverzeichnis

HPV Hz ICD-10 IfSG IgE IP ISAAC KAV KFN kgKG KiGGS KiKo KINDL-R Kita KJHG LPS LRS MAS MDI MEF Men-C mg MJF μm MMRV MSUD MTA NHS NiLS NIMH NZFH ÖGD optimiX OTC PAKT PDA PGF PISA PKU

Humane Papillomviren Hertz International Classification of Diseases Infektionsschutzgesetz Immunglobulin E Individualprophylaxe International Study of Asthma and Allergies in Childhood Kaiser Auguste Victoria Gesellschaft für Präventive Pädiatrie e.V. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen Kilogramm Körpergewicht Kinder- und Jugendgesundheitssurvey Kinderkommission Revidierter Kinder Lebensqualitätsfragebogen Kindertagesstätte Kinder- und Jugendhilfegesetz Lipopolysaccharid Lese-Rechtschreibschwäche Multicentre Allergy Study Multiple Daily Injections Mannheimer Eltern-Fragebogen Meningokokken C Milligramm Mannheimer Jugendlichenfragebogen Mikrometer Impfstoff Masern, Mumps, Röteln und Windpocken Ahornsirupkrankheit Multimodal Treatment Study of Children with ADHD National Health Service Niedersächsisches Landesamt für Lehrerfortbildung und Schulentwicklung National Institut of Mental Health Nationales Zentrum für Frühe Hilfen Öffentlicher Gesundheitsdienst Konzept der Optimierten Mischkost Over the Counter, rezeptfrei erhältliche Medikamente Programm „Prävention durch Aktivität im Kindergarten“ Periduralanästhesie Prävention und Gesundheitsförderung Programme for International Student Assessment Phenylketonurie

332


PUMA QIP QUAG RCT RKI RV SAFE SBS SDQ SES SGB SiC-Index SIDS SIT SPRINT SSES SSW STEEP STIKO THOP UKE USK VLKKD WHO WIAD ZNS

Paediatric use marketing authorisation (Zulassung von Arzneimitteln für Kinder) Qualität in der Prävention Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe Randomized Controlled Trial Robert Koch-Institut Rentenversicherungsträger Programm „Sichere Ausbildung für Eltern“ Shaken Baby Syndrom Strengths and Difficulties Questionnaire Störung der Sprachentwicklung Sozialgesetzbuch Significant Caries Index Sudden Infant Death Syndrom Spezifische Immuntherapie Schulsportstudie Deutschland Spezifische Sprachentwicklungsstörung Schwangerschaftswoche Programm „Steps Towards Effective and Enjoyable Parenting“ Ständige Impfkommission Programm „Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten“ Universitätsklinikum Eppendorf Unterhaltungssoftware Selbstkontrolle Vereinigung leitender Kinderärzte und Kinderchirurgen Deutschlands Weltgesundheitsorganisation Wissenschaftliches Institut der Ärzte Deutschland Zentrales Nervensystem

Sachverzeichnis

334

Sachverzeichnis

A Acetylcystein 109 Adipositas 34, 149, 152, 203, 292 – Prävalenz 171–174 Adoleszenz 2, 4, 181, 201, 211, 295 Affektregulation 6, 8 – kognitive Entwicklung 6 Aggression 8, 134 – destruktive 8 – gutartige 8 – körperliche 8 – verbale 8 Aggressivität 133, 136, 204, 253, 304 Alkohol 2, 23, 31, 42, 52, 54, 80, 149, 270, 278, 298 Ambroxol 109, 223 Amniozentese 46-48 Angehörige 133, 275, 281, 296 Angehörigenarbeit 275, 281 Angehörigen-Selbsthilfe 281 Antibiotika bei Kindern 227–229 Antibiotikaresistenz 229 anwesende Abwesenheit 277 Arbeitslosigkeit 3, 12, 85, 157, 167, 191 Arbeitsmodel 6, 7, 306 – Bindungsverhalten 6, 306 Armut 12, 152, 191, 192, 268-269, 278, 288, 293 Arzneimitteltherapie, pädiatrische 220–223 Asthma bronchiale 114–116, 253 – Ätiologie 115 – Sterblichkeit 114 Aufklärung – Asthma bronchiale, Allergie 119 – Bewegung 175 – Impfen 72 – im Krankenhaus 242 – präkonzeptionell 32,34 – perinatal 45 – Rauchen 117

– Shaken-Baby-Syndrom 88–89 – Säuglinstod, plötzlicher 80–82 Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (AHDS) 97, 149, 180, 188, 192–193, 203, 224, 239, 314 Ausbildung – Erzieher(innen) 175, 224, 226 – Hausärzte 89 – Hebammen 64 – Kinder- und Jugendärzte 89, 97 – Lehrer 254, 256 – Multiplikatoren 13, 68, 271, 299 Autonomie, kindliche oder adoleszente 3, 4, 276, 280, 305

B Barrieren 126, 167, 269–271, 316 Beckenendlage 61, 62 Belastung – elterliche 3, 52, 134, 277–278, 286–287 – kindliche 7, 10, 119, 132, 133–134, 188, 253, 275–276, 293 – soziale 3, 52, 297 Beleghebammen 61 Benachteiligung 286 – soziale 52, 189, 268–274, 295–296, 320 Beobachtungsbögen 252, 256, 258 Beratung 295 – Diabetes mellitus Typ 1 127, 129 – nach der Entbindung 51–52, 81, 297 – entwicklungspsychologische 13, 53 – Ernährung 33, 42, 154, 157, 162 – Fachberatung 258 – Impfen 140 – Kinder- und Jugendhilfe 249 – präkonzeptionelle 33 – pränatale 36, 38, 42, 45, 48–49, 182, 295

335 Sachverzeichnis

Betreuung 128 – Diabetes mellitus Typ 1 126–129 – Ernährung 33, 42, 154, 157, 162 – Familienhebamme 54-55 – familienorientierte 282 – Kleinkinder 6 – während der Schwangerschaft 36–38, 41, 49, 51–53 Betreuungsschlüssel 255 Bewegung, körperliche 4, 170–173, 259, 311 – internationale Leitlinien 170–173 – Mangel 171–174, 253, 272, 292, 316 – Mediatisierung 171–174 Bildungsstatus 178–179 Bindung 5 – frühe 11, 279 Bindungsmuster 6 Brennpunkt, sozialer 53, 156, 167, 255, 259 B-Streptokokken 41 – Neugeborenensepsis 42 Burnout 254

C Case Management, Diabetes mellitus Typ 1 129 Cervarix® 227 Chorionzottenbiopsie 46 Chromosomenanomalie 46, 47, 73 – Screening 47 Clenbuterol 109 Computergeneration 315 Computerspielabhängigkeit 202 Computerspiele 100, 293 – violente 204 Computerspielen, exzessives 201 Concerta® 224–226 Co-sleeping 79 Counterstrike 203

A–E

D Datenschutz 53, 98, 118, 246 Delinquenz 181, 188, 191–192, 205, 207 Depression – erlterliche 137,277 – kindliche 189–190, 304 – mütterliche 6 Diabetes mellitus Typ 1 122–131 Diabetesteam, multiprofessionelles 127 Diät 9, 34 Disease Management Programm (DMP) 124–126 Diversity Management 272 DMFT-Index 155 Doppelrolle 124, 125, 126 Down-Syndrom 47

E Efeu 109 Eigenverantwortlichkeit 123. 178, 295, 314 Elternbefragungsbogen ELFRA 2 92 Eltern 123–126, 124, 126, 127, 134, 179, 181–183 – körperlich kranke 275 – Mütter 178–179, 182 – Probleme im Berufsleben 134 – psychisch kranke 277 – Spannungen zwischen den Elternteilen 134 – suchtkranke 278 – Übergewicht 135 – Väter 182 Elternbriefe 311 Eltern-Kind-Behandlung, stationäre 281 Eltern-Kind-Beziehung 276 Eltern-Kind-Interaktion 51 Eltern-Kind-Interaktionstherapie 281 Eltern-Kind-Verhältnis 277

336

Sachverzeichnis

Elternkompetenz 51, 295 emotionale Überforderung 276 Emotionsregulierung 8 Enthospitalisierung 275 Entscheidungsprozesse, Einbindung 239 Entspannung 311 Entwicklung 2 – kindliche 53 – Kriterien 94 – der Sinne 19 – der Sinne, Aristoteles 19 Entwicklungskriterien – expressive Sprachentwicklungsstörungen 93 – rezeptive Sprachentwicklungsstörungen 93 – Sauberkeitsentwicklung 93 – Sozialisationsstörungen 93 – Sprachentwicklung 93 – Verhaltensstörungen 93 – Zahnstatus 93 Entwicklungsphysiologie 210 Entwicklungsstörungen 292 Entwicklungsstufen 314 Ernährung 311 – Beratung, pränatale 33 – Fehlernährung 253 – Gewohnheiten 162–165 – Mangelernährung 253 – Prävention 30 Ernährungserziehung 165–168 Erregerdiagnostik 110 Ersttrimesterscreening 47 Essstörungen 188–189 – Anorexia 188 – Binge Eating Disorder 188 – Bulimia nervosa 188 Essverhalten 3 ethnische Teilgruppen 317 European Child Safety Alliance 217 EU-Verordnung Kinderstudien 221, 230 Evidenzlevel der Entscheidungsgrundlage 145

externalisierende Störungen 188, 191–193 – Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) 192 – Störungen des Sozialverhaltens, Delinquenz 191

F Familie 3, 4, 9, 11, 284 – Alltag 289 – Armut 289 – Entlastung 281 – Formen 3 – Fürsorgebeziehungen 284 – Herstellungsleistung 284, 286, 288 Familieneinbindung 258 Familienhebamme 13, 51, 54, 82, 89 – Fort-/Weiterbildung 54 familienorientierte Rehabilitation 132 Familienzentren 257 Fehlbildungen 46 – Monitoring 32 Feinfühligkeit 6, 13 Fernsehen 171, 201, 206, 293 – Konsum 93, 96, 100, 150 Finanzierung, Modell 128–129 Folate/ Folsäure 32 – Prophylaxe 33 – Substitution 42 Freundschaftsbeziehungen 7 Früherkennungsuntersuchungen 92–97, 148–149, 154, 193, 227, 246, 269, 297 Frühförderung 51, 194, 257, 314 Frühgeburt 24, 42–43, 52–53, 115, 180, 279 Frühgeburtlichkeit 53, 73 Frühreife 9 Frühstörungen 279 Frühwarnsysteme, soziale 55, 250 Fürsorge 2, 81, 129, 241, 284, 287

337 Sachverzeichnis

G Ganztagsschule 166–169, 206 Gardasil® 227 Geburtsgewicht 53, 180 Geburtshilfe, außerklinische 58, 59, 60 – Geburtshaus 60 – Hausgeburt 60 – Hebammenpraxis 59 geburtshilfliche Intervention 59 – Dammschnitt 59 – Geburtseinleitung 59 – Raten 59, 60 – Saugglocke 60 – Zange 60 Geburtsrisiken 62 – pathologisches CTG 61 – Placenta praevia 61 – protrahierter Geburtsverlauf 61 – Querlage des Kindes 61 – Uterusruptur 61 Gedächtnisprozesse 5 Generationen, Beziehungen 287 genetische Faktoren – Asthma bronchiale 115 – Diabetes mellitus 122 Geruchs-/Geschmackssinn, früher 22 – Appetit 23 – Pheromone 23 Geschwister 116, 126, 134, 216, 268, 284 Gestationsdiabetes 38 Gesundheitsdienst, öffentlicher 259 Gesundheitsförderung 54, 97, 270, 294 – betriebliche 257, 258 – Konzept, integriertes 262 – Settings 260 – Strukturen 262 – Themen 311 Gesundheits-/Jugendhilfe 53 Gesundheitsmanagement 261 – Ansatz, ganzheitlicher 261 – betriebliches 262

Gesundheitswesen, pädiatrisches 246 Gesundheitszirkel 263 Gewalt, elterliche 4, 205 Gewaltakzeptanz 205 Gewaltcomputerspiele 205 Gewaltprävalenz 205 Good Practice 54, 264 Gruppenprophylaxe 154

H Haptonomie 20 Hebamme 13, 37, 52, 61, 82, 89 Hebammenhilfe 52, 295, 298 Hebammenkreißsaal 60 Hebammenvergütungsvereinbarung 52 Herdenimmunität 141 Hilfen, frühe 51, 55 HIV 41, 112 – Mutter-Kind-Übertragungsrisiko 41 Hören 5, 21–22, 95, 100, 210 Hören, frühes 21 – Gewöhnungseffekt 22 – der mütterlichen Stimme 22 – neuromagnetische Felder 21 – Organ von Corti 21 – Präferenzen nach der Geburt 22 – Reaktionen auf Sprache 21 – vibroakustische Stimulationen 22 Hospitalismus 5 HPV-Impfung 145, 227

I Identität 123 Impfakzeptanz 71 Impfdurchbruch 140 Impfschutz – Diphtherie 108 – Haemophilus influenzae Typ b 108 – Meningokokken 109

E–I

338

Sachverzeichnis

– MMRV 108 – Pertussis 108 – Pneumokokken 108 – Rotaviren 111 – Tetanus 108 Impfstatus 141–142, 148, 253 Impfung 68, 140 – Impfempfehlungen 140 – Nebenwirkungen 70 – Skepsis 73 – Todesfälle 71 – Verträglichkeit 74 Impfziele 144 Individualprophylaxe 154 individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) 48 Infektionskrankheiten 68, 75, 108, 320 – Atemwege 109, 116, 227–229 – Magen-Darm 232 Informationsbriefe 311 Informationskonzepte 33 Informationsstrategien 34 institutionelle Zusammenarbeit 246 integrierte Behandlung 126–129 Intensivprophylaxe 157 interkulturelle Öffnung 271 internalisierende Störungen 189–191 – Angststörungen 190–191 – Depression 189 – des Kindes- und Jugendalters 187– 188 Internet 149, 171, 202, 293 Intervention, präventive 11

J J1-Untersuchung, Inhalte 148, 150–151 Jugendamt 98, 249, 281, 282, 298, 300 Jugendarbeitsschutzgesetz-Untersuchung 148 Jugendhilfe 52, 53, 54, 152, 246, 249–250, 259, 282, 325, 326 Jugendmedienschutz, Reform 206

K Kaiserschnitt 59, 60, 61, 62 – Rate 58 Känguru-Methode 20 Karies – Reduktion 154, 155, 156 – Risiko 154, 156, 157 Kindergarten 127–129 Kinderkommission (KiKo) 217 Kindertagesstätte 295 Kinder- und Jugendgesundheits-Survey (KiGGS-Studie) 149, 151, 172–175, 304 Kinder- und Jugendhilfe, Schweigepflicht 246 Kindeswohl 282 – Gefährdung 53, 246, 282 Kombinationsimpfstoff 70, 142 Kommunikationsstrukturen 264 Kompetenzen 289 – beziehungsorientierte 304 – Erziehungskompetenz 286 – Förderung 294 – handlungsbezogene 304 – kontextbezogene 304 – motorische 4 – selbstbezogene 303 – sprachliche 100 Kontinuität von Verhaltensmustern vom prä- zum postnatalen Leben 19 Kontraindikationen, falsche 73 Kontrazeptiva 224 Konzentrationsstörungen 253 Koordinationsstörungen, motorische 91 Koordination von Bewegung und Herzfrequenz 19 Kopfverletzungen 213 Körperbild 8 körperliche Aktivität s. Bewegung, körperliche Krampfanfälle 73

339 Sachverzeichnis

Krankenhausaufenthalt 232 – Diagnosen 232 – elterliche Einbeziehung 240 – Trends 236 – Verweildauer 237 Krebserkrankung 132 – bösartige 232 – bösartige, Leukämie 232 – körperliche Leistungsfähigkeit 133 – Lebenskrise 133 – Therapieoptimierungsstudien 132 – Verhaltensauffälligkeiten 133

L Lang-Zeit-Reaktivität 20 Lebensführung 288 Lebenskompetenz 295 Lebensmittelhygiene 31 – Prävention von Infektionen in der Schwangerschaft 31 Lebensphasenmodell 311 Lebensqualität, gesundheitsbezogene 242 Lebenszeitprävalenz – allergisches Kontaktekzem 114 – Heuschnupfen 114 – Neurodermitis 114 Lehrergesundheit 263 Lernorganisation 264 Lernstörungen 188, 193–195 – Lese-Rechtschreibschwäche (LRS) 193, 194 – Rechenschwäche 195 – Rechenstörungen 193 Lernwelt, gesundheitsförderliche 265

M Magen-Darm-Infektion 111 – orale Rehydration 238 magisches Denken 280

I–M

Mandelentzündung, chronisch 232 Mannheimer Jugendlichenfragebogen (MJF) 151 Medien – elektronische 316 – Erziehung, elterliche 206 – Kompetenzvermittlung 206 Medikalisierung 58 Medikinet® 224–226 Mehrgenerationenhaus 290 Migrationshintergrund 126, 212, 253, 269, 295, 316, 320 – prekäre Lebenslagen 53 Mischkost, optimierte 160–162 Mittelohrentzündung 110 Monitoring 33, 258 Morbidität, neue 149, 152 – Adipositas 149 – Ängste 149 – arterielle Hypertonie 149 – Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) 149 – chronische Kopfschmerzen 149 – emotionale Störungen 149 – Essstörungen 149 – Hypercholesterinämie 149 – Pubertätsstörungen 149 – Schilddrüsenfunktionsstörungen 149 – Sexualprobleme 149 – Sucht 149 – Teilleistungsstörungen 149 – Wachstumsstörungen 149 Mortalität, perinatale 58 motorische Leistungen 174–177 multikulturelle Einflüsse 316 multikulturelle Gesellschaftsstruktur 317 Mundgesundheit 154, 156 Müttererwerbstätigkeit 288 Mutterschaftsrichtlinien 36, 46, 58

340

Sachverzeichnis

N Nährstoffe 30 – Eisen 31 – Eiweiß 30 – Folsäure 31 – Jod 32 – Mineralstoffe 30 – Omega-3-Fettsäuren 31 – Vitamine 30 Netzwerk 284 – Mobilität 286 – Multilokalität 285 – soziales 294 Neuralrohrdefekt 42, 46 Neurodermitis 253 Nutzen-Risiko-Abwägung 144

O Öffentlicher Gesundheitsdienst 98 Off-Label-Use bei Kindern 220, 230 Offlinegames 202 Onlinegames 202 Onlinerollenspiele 202 Organisation – Entwicklung 262 – lernende 263 Orientierungsrahmen Schulqualität 265 Otitis media 109, 110

P Partnergewalt 282 Passivrauchen, Belastung 179, 181–182 Patientenschulung 124–126 – Nachschulungen 119 – Verbesserung von Behandlungsprozessen 119 PC-Konsum 150

plötzlicher Säuglingstod (Sudden Infant Death Syndrom, SIDS) 78–84 – Epidemiologie 80 – Prävention 81 – Risikofaktoren 79 – Schutzfaktoren 79 – Triple-Risk-Modell 78 Pluralisierung 289 Pränataldiagnostik 45 prä- und postnatales Sehen 24 – fetale Augenstrukturen 24 – Licht 24 – Lichtreize 24 – Lidbewegungen 24 – Retinaschäden 24 Prävention 51, 181, 183, 186–188, 247, 270, 294 – Allergenreduktion 118 – Aufgaben, primäre 91 – Beikost 118 – Definition 303 – Etagenwechsel 119 – frühe Warn- und Hilfesysteme 246 – frühzeitige unspezifische Immunstimulation 118 – hydrolysierte hypoallergene Säuglingsnahrung 117 – Impfungen 118 – indizierte 303 – von Kinderunfällen 214–216 – öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD) 248 – primäre 11 – Probiotika 118 – rauchfreie Umgebung 117 – richtige Ernährung 92 – Schadstoffreduktion 118 – selektive 303 – spezifische Immuntherapie (SIT) 119 – Stillen 117 – Strategie 295 – Themen 311 – Unfallprävention 92

341 Sachverzeichnis

– –

universelle 303 verbindliche Früherkennungsuntersuchungen 246 – Verhalten bei fieberhaften Infekten 92 Präventionsdilemma 306 Präventionskampagne 80 Präventionsprogramme 305 – Effektivitätsstudien 307 – indizierte 187, 306 – Kosten-Nutzen-Analyse 308 – Meta-Analyse 307 – selektive 187, 305 – universelle 187, 305 Procalcitonin 110 Prospan® 109 Prozessbegleitung, externe 261 psychische Störungen 186–195, 237 – Behinderungen 186 – Häufigkeit 186–187 – Inzidenz 186 – Lebenszeitprävalenz 186 psychosomatische Symptome 280

Q QIP (Qualität in der Prävention) 252, 256, 257, 258 Qualifikation 259 – des Untersuchenden 97 Qualifikationsbedarf 252 Qualitätsentwicklung 256, 258, 260 Qualitätskriterien 254 Qualitätsparameter 124

R Rauchen 42, 80, 178–185 – Einstiegsalter 179 – Raucherinnen 178–180, 181 Reaktionen – endokrinologische 19

N–S

– hämodynamische 19 – reflexartige fetale 19 Regulationsstörungen 6 – Bindungsstörungen 6 Reinigungssyndets 314 Reize, unspezifische 117 – Dominieren der Mundatmung 117 – emotioneller Stress 117 – Farben 117 – hormonelle Besonderheiten 117 – Nahrungsmittelzusatzstoffe 117 – nicht-steroidale Antiphlogistika 117 – Osmolalität 117 – Ozon 117 – Sprays 117 – Temperaturwechsel 117 – Wetterwechsel 117 Ressourcen 312 Risiko – Faktoren 178–185 – Faktoren, Modelle 292 – psychosoziales 126–127 – Verhaltensweisen 2 Ritalin® 224

S SAFE® (Sichere Ausbildung für Eltern) 305 Salutogenese 293 Sanierung, dentale 158 Saugglocke 59 Säuglingsdepression s. Depression, mütterliche Schamgefühl 278 Schlafposition 79 Schlafverhalten 3 Schmerz, früher 20 Schreiambulanz 89 Schreikind 89 Schuldgefühle 280 Schule 127–129, 295 Schuleingangsuntersuchung 148

342

Sachverzeichnis

schulpolitische Rahmenbedingungen 264 Schulsport 173–176 Schütteltrauma s. Shaken-Baby-Syndrom Schutzfaktoren, gesundheitliche 293 Schwangerenvorsorge 36 – Akzeptanz 42 Schwangerschaft 30, 52, 178–181 – Abbruch 45, 299 – Schwangere 179–180, 182 Schweigegebot 276 Schwere und Häufigkeit der zu verhindernden Erkrankung 144 Screening s. Früherkennung SDQ-Fragebogen (Strengths and Difficulties Questionnaire) 97, 150 seelische Belastungen 276 Sehprüfung – Amblyopien 97 – Farbsehen 150 – Stereosehen 150 – U7a-Untersuchung 97 Sehschärfe 5 Selbsthilfegruppen 259 Selbstsorge 287 Selbstverleugnung 278 Settingansatz 255, 263, 271 SGB V 52, 91 – niedergelassene Pädiater 247 – Vorsorgeuntersuchungen im Kindesund Jugendalter 247 SGB VIII 249 Shaken-Baby-Syndrom 85–90 – Epidemiologie 87 – Folgen 86 – Langzeitschäden 87 – Prävention 87–90 – Prognose 87 – Schädigungsmechanismus 85 – Verursacher 87 sicherer Schlaf 82 SiC-Index 156, 157 Solidarität 287

soziale Benachteiligung s. Benachteiligung, soziale sozial-emotionales Lernen 15 – primäre Prävention 15 sozial-medizinische Nachsorge 129 Sozialpädiatrisches Zentrum 98, 129 Sozialstatus 157, 179 Sportverein 173–174, 259, 295, 298 Sprachentwicklung, Störung 292 – Diagnostik 102 – primäre 100 – sekundäre 100 – Ursache 101 Spracherwerb 101 Sprachförderung 255 Sprachtherapie 102, 104 Sterblichkeit, perinatale 36 Steuerungsgruppen 263 Still Face Experiment 277 Stillen 79 Stoffwechselstörung 122–131 – Aminosäurenstoffwechsel 122–131 Strattera® 224–226 Stress 123 – Bewältigung 316 – Bindungsstörungen 10 – Erziehungskompetenz 10 – Faktoren, Stressoren 3 – Stressverarbeitungssystem 10 Streuartikel 314 Sudden Infant Death Syndrom s. plötzlicher Säuglingstod Supplementation 31

T Tabakkonsum 178–185 Teenagerschwangerschaft 299 Todesfälle 9 Todesursachen 210 Training – mit aggressiven Kindern 307

343 Sachverzeichnis

–

mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern 307 – mit sozial unsicheren Kindern 307 Trennung 288 – von der Mutter 279

U U-Untersuchungen 92–93, 148 Übergang zur Elternschaft 3 Übergewicht 204, 253 Ultraschalluntersuchung 46 Umweltfaktoren – Feinstaub 116 – Hygienebedingungen 116 – Lebensverhältnisse 115 – Ozonbelastungen 115 – Stickoxidbelastung 115 – Tabakrauch 115 Unfälle 9 – Mechanismus 212 – Schule 214 – Straßenverkehr 213 – Todesfälle 212 – Verhütung 255 – Vorschulalter 213 Unfallort 212, 213 Unfallschwerpunkte 215 Ungleichheit, soziale 269 Unterstützungssysteme 3 Unterversorgung 257

V Väter 4, 288 Vereinssport 172–175 Vergiftungen 211 Verhaltensstörungen 237, 292 Verletzungen 232 – Extremitäten 233 – Gehirnerschütterung 232

S–Z

Vernetzungen 53, 253, 255, 258, 316 verpflichtende Teilnahme 98 Versorgung – Fehlversorgung 238 – multiprofessionell 127–129 – Überversorgung 238 – Unterversorgung 238 Versorgungsketten 258 Versorgungssteuerung 257 Videospiele 293 Vorsorgeuntersuchungen 311

W Wachstumshormone 224–226 Waisenhauskinder 6 Wasserpfeife 180 Weiterbildung 258 Wiedererkennungswert 312 Wohlbefinden 7, 9, 14 – frühe Adoleszenz 7 – Präventionsprogramme 14 World of Warcraft 203

Z Zahnprophylaxe 255 Zangengeburt 59 Zeitpunkt des zu erwartenden Impfeffekts 145 Zentralisierung 128–129 Zertifizierung, Schulung 129 Zivilisationskrankheiten 171–174 Zugangsbarrieren s. Barrieren Zweittrimesterscreening 47

Kindergesundheit starken: Vorschlage zur Optimierung von Pravention und Versorgung

Kinderarmut und Kindergesundheit

Lineare Optimierung und Netzwerk-Optimierung

Globale Optimierung von Niveaulinien. Geometrische und algebraische Fundierung und Algorithmen

Dreidimensionale StrSmungsberechnungen zur Optimierung von Hydraulikventilen bezuglich der stationaren StromungskrSfte

Pravention von Thrombosen und Embolien in der Inneren Medizin: Moglichkeiten und Vorzuge von niedermolekularen Heparinen

Kombinatorische Optimierung: Theorie und Algorithmen

MRP zur Materialplanung fur Kreislaufprozesse: Optimierung von Absicherungsstrategien gegen Bedarfs- und Versorgungsrisiken

Stromungsberechnung im Kuhl- und Sperrluftsystem von Gasturbinen zur Optimierung des Sekundarluftsystems

Sprache und Regeln: Zur Normativitat von Bedeutung

Zur Chemie von Siloxenen und zur Darstellung von Polysilinen und nanodimensionierten Siliciumteilchen

Von der Arbeits- zur Selbstbildungs- und Eigenleistungsgesellschaft

Grundeinkommen: Idee und Vorschlage zu seiner Realisierung

Untersuchungen zur Struktur und zur Beladungskinetik von Tiefenfiltern German

Optimierung von Verhandlungsteams: Der Einflussfaktor Hierarchie

Kreislauf und zur Stärkung von Herz und Immunsystem

Staat und Migration: Zur Steuerbarkeit von Zuwanderung und Integration

Hierarchische Optimierung von Beschaufelungen Hydraulischer Maschinen

Die Sehnsucht der starken Frau nach dem starken Mann

Zur Chronik von Grieshuus

Zur Chronik von Grieshuus

Zur Chronik von Grieshuus

Von Tretrad zur Turbine

Von Tretrad zur Turbine

Zur Chronik von Grieshuus

Praxishandbuch Forderung der Altersvorsorge: Mit staatlicher Hilfe zur optimalen Versorgung

Optimierung I und II 001.ps.gz

Lineare und diskrete Optimierung 001.ps.gz

Sensitivitaetsanalyse und Optimierung bei nightlinearem Strukturverhaltem

Der kleine Drache Kokosnuss und die starken Wikinger

Nichtlineare Optimierung

Kindergesundheit starken: Vorschlage zur Optimierung von Pravention und Versorgung

Kinderarmut und Kindergesundheit

Lineare Optimierung und Netzwerk-Optimierung

Globale Optimierung von Niveaulinien. Geometrische und algebraische Fundierung und Algorithmen

Dreidimensionale StrSmungsberechnungen zur Optimierung von Hydraulikventilen bezuglich der stationaren StromungskrSfte

Pravention von Thrombosen und Embolien in der Inneren Medizin: Moglichkeiten und Vorzuge von niedermolekularen Heparinen

Kombinatorische Optimierung: Theorie und Algorithmen

MRP zur Materialplanung fur Kreislaufprozesse: Optimierung von Absicherungsstrategien gegen Bedarfs- und Versorgungsrisiken

Stromungsberechnung im Kuhl- und Sperrluftsystem von Gasturbinen zur Optimierung des Sekundarluftsystems

Sprache und Regeln: Zur Normativitat von Bedeutung

Zur Chemie von Siloxenen und zur Darstellung von Polysilinen und nanodimensionierten Siliciumteilchen

Von der Arbeits- zur Selbstbildungs- und Eigenleistungsgesellschaft

Grundeinkommen: Idee und Vorschlage zu seiner Realisierung

Untersuchungen zur Struktur und zur Beladungskinetik von Tiefenfiltern German

Optimierung von Verhandlungsteams: Der Einflussfaktor Hierarchie

Kreislauf und zur Stärkung von Herz und Immunsystem

Staat und Migration: Zur Steuerbarkeit von Zuwanderung und Integration

Hierarchische Optimierung von Beschaufelungen Hydraulischer Maschinen

Die Sehnsucht der starken Frau nach dem starken Mann

Zur Chronik von Grieshuus

Zur Chronik von Grieshuus

Zur Chronik von Grieshuus

Von Tretrad zur Turbine

Von Tretrad zur Turbine

Zur Chronik von Grieshuus

Praxishandbuch Forderung der Altersvorsorge: Mit staatlicher Hilfe zur optimalen Versorgung

Optimierung I und II 001.ps.gz

Lineare und diskrete Optimierung 001.ps.gz

Sensitivitaetsanalyse und Optimierung bei nightlinearem Strukturverhaltem

Der kleine Drache Kokosnuss und die starken Wikinger

Nichtlineare Optimierung

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