Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo

Gerda Gottwik (Hrsg.) Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo Gerda Gottwik (Hrsg.) Intensive psyc...

Author: Gerda Gottwik

71 downloads 1363 Views 2MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

Gerda Gottwik (Hrsg.) Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo

Gerda Gottwik (Hrsg.)

Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo

Dr. med. Gerda Gottwik Wackenroder Straße 11 90491 Nürnberg

ISBN 978-3-540-89386-8 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und MarkenschutzGesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Renate Schulz Lektorat: Christine Bier, Nußloch Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz Karlheinz Detzner, Speyer SPIN: 12567188 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Die Autoren dieses Buches sind praktizierende ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, die seit Jahren mit großem Gewinn für ihre Patienten und sich selbst mit der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie (IS-TDP) nach Davanloo arbeiten. Die IS-TDP ist geeignet, neurotische Symptomstörungen innerhalb weniger Sitzungen zu beseitigen und bleibende tiefgreifende strukturelle Veränderungen im Rahmen einer Therapie von bis zu 40 Stunden zu erzielen. Dies ist möglich auf der Grundlage von Davanloos revolutionärer Entdeckung der Überwindung des Widerstandes und dem damit verbundenen Erschließen des Unbewussten im Erstinterview. Diese Entdeckung machte Davanloo bereits in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts auf der Basis von Mikroanalysen audiovisuell aufgezeichneter Therapeut-PatientenInteraktionen. Hierbei stellt sich heraus, dass die Mobilisierung der Widerstände in der Übertragung (»Mobilization of Transference Resistance«) komplexe Übertragungsgefühle aktiviert. Durch spezifische Interventionen wird der Widerstand in der Übertragung so lange mobilisiert, bis er sich erschöpft. Gleichzeitig werden die neurobiologischen Bahnen für unbewusste infantile Wut- und Schuldgefühle aktiviert. Zunächst tritt in der Regel kindliche mörderische Wut dem Therapeuten gegenüber zutage, die sich als Wut gegen frühe Bezugspersonen entpuppt. Anschließend werden Schuld- und Trauergefühle sowie liebevolle Gefühle gegenüber den Bezugspersonen körperlich erlebt. Dieses Erschließen des Unbewussten (»Unlocking the Unconcious«) im Erstinterview stellt die Basis für die weitere Arbeit dar. Die erste Entlastung von unerledigten Gefühlen, die große Nähe zum Therapeuten und das Erleben der eigenen Fähigkeiten fördert die therapeutische Allianz. Davanloo entdeckte, dass neben der bewussten eine unbewusste therapeutische Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«) entsteht und wächst, die eine wesentliche Voraussetzung für das weitere Durcharbeiten des pathogenen Reservoirs des Un-

bewussten darstellt. Bleibende Veränderungen erfordern die Integration des intensiv Erlebten, die durch wiederholte Analyse der Übertragung und des Prozesses erreicht wird. Über die Jahrzehnte hat Davanloo die Technik weiterentwickelt, so dass auch Patienten mit schweren Symptom- und Persönlichkeitsstörungen und einem komplexen Unbewussten behandelt werden können. Als Ergebnis seiner Forschungsarbeit hat er eine »Neue Metapsychologie des Unbewussten« (»New Metapsychology of the Unconcious«) konzeptualisiert. Davanloo hat seine revolutionäre Therapiemethode erstmals 1968 beim First Canadian Audiovisual Symposium vorgestellt, dann 1974 beim First International Audiovisual Symposium and Workshops der McGill Universität, 1975 beim 2. Symposium der McGill sowie der Harvard Universität, beide in Montreal, sowie 1977 beim 3. Internationalen Kongress, veranstaltet von der McGill, der Harvard und der University of Southern California in Los Angeles. Seither zeigt Davanloo seine Arbeit auf Workshops in vielen Ländern Nordamerikas und Europas. In wissenschaftlicher Anbindung an Davanloo’s International Institute for Teaching and Research sind in Amerika und auch in Europa (in den Niederlanden, der Schweiz, Deutschland, Italien, Österreich, Dänemark und Schweden) eigene wissenschaftliche Institute gegründet worden. Die Deutsche Gesellschaft und das Deutsche Institut für Intensive Psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo wurden 1997 gegründet. Die IS-TDP wird in diesem Buch anschaulich anhand von kommentierten Erstinterviews und Therapieverläufen dargestellt. Fast alle dieser Erstinterviews haben mit direkter Closed-Circuit LiveSupervision durch Dr. Davanloo stattgefunden. Das Setting wird ausführlich geschildert. Dies Buch soll Kollegen, die an der Anwendung der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie und Kurzzeitanalyse nach Davanloo interessiert sind, systematisch Grundlagen und Technik der Methode nahebringen.

VI

Vorwort

Darüber hinaus kann das Buch all denjenigen, die daran interessiert sind, Einblick in die tieferen Zusammenhänge zwischen dem Unbewussten und daraus resultierenden Verhaltensstörungen geben. Anschaulich wird die Vorgehensweise der IS-TDP bei der Auflösung des daraus entstandenen Leidens, der persönlichen Einschränkungen und der zwischenmenschlichen Destruktivität dargestellt. Ein Glossar für die von Davanloo eingeführten Fachausdrücke ist angehängt. Innerhalb der einzelnen Kapitel des Buches wurden die englischen Begriffe noch einmal im Anschluss an die deutsche Übersetzung angefügt. Manche der Begriffe sind englisch belassen, weil kein ähnlich treffender Ausdruck in der deutschen Sprache gefunden wurde (z. B. Head-on-Collision, Perpetrator of the Unconscious). Die Autoren haben an vielen Kursen mit Dr. Davanloo teilgenommen und deshalb viel von dem in diesem Buch wiedergegebenen Wissen aus

diesen Kursen gewonnen. Deshalb wurden zusätzlich zum Literaturverzeichnis die wichtigsten dieser Weiterbildungen in einem separaten Verzeichnis zusammengestellt (7 A2 Persönliche Aufzeichnungen). Im Text sind die Jahreszahlen dieser Quellen kursiv gedruckt. Nach einer Einführung in die Metapsychologie und die Besonderheiten der Technik der IS-TDP werden im 2.–5. Kapitel technische Interventionen anhand von Fallbeispielen dargestellt. Ein Teil II des Buches wird mit kommentierten Dialogen von beispielhaften Patienten die Anwendung bei verschiedenen neurotischen Störungen veranschaulichen. Teil III und IV sind diversen Themen beim Prozess fortlaufender Therapien und der Katamnese gewidmet. Gerda Gottwik

Nürnberg, im März 2009

Danksagung Die Autoren sind Dr. Davanloo zutiefst dankbar für seine geniale und unermüdliche Forschungsarbeit, mit der er bis heute die Methode präzisiert, intensiviert und optimiert. Dankbar sind wir auch für seine innovative Lehre. Audiovisuelle Aufzeichnungen aller Sitzungen und damit kompromisslose Offenheit und Ehrlichkeit sind auch hier die Basis. Die Deutsche Gesellschaft für IS-TDP ist Dr. Jean-Michel Gaillard (1939–1999), einem viel zu früh verstorbenen Genfer Wissenschaftler, zu besonderem Dank verpflichtet. Er hat über viele Jahre die Verbreitung der IS-TDP in Europa bewirkt. Aus der von Gaillard geleiteten Supervisionsgruppe mit Dr. Davanloo ist die bis heute existierende deutsche Supervisionsgruppe hervorgegangen. Einen wesentlichen Beitrag zur Weiterentwicklung und Ausbreitung der IS-TDP in der Schweiz und Deutschland hat Frau Dr. Therese Augsburger geleistet, die 1992 das erste Symposium an der Universität Erlangen mitorganisiert hat und über viele Jahre Initiatorin und Organisatorin des Europäischen Metapsychologiekurses in Bad Ragaz und Zürich war.

Dankbar erwähnen möchten wir unser Gründungsmitglied Frau Dr. med. Kettner-Werkmeister, die mit ihrem überzeugten Einsatz unsere Gruppe gestärkt hat und im November 2008 verstorben ist. Dieses Buch wäre nicht zustande gekommen ohne all die Patienten, die uns aufgrund ihres starken Arbeitsbündnisses erlaubt haben, sie auf dem abenteuerlichen Weg in ihr Unbewusstes zu begleiten und die gemeinsamen Erfahrungen für Lehre und Veröffentlichungen zu nutzen. Ihnen allen sowie all den Patienten, die in Dr. Davanloos empirischer Forschung zur Entwicklung der Methode beigetragen haben, gilt unsere besondere Hochachtung und Dank. Abschließend danken wir den Mitarbeiterinnen des Springer Verlags, v. a. Renate Scheddin für das große Interesse bei der Planung dieses Buches, Renate Schulz bei der Durchführung und Christine Bier für das engagierte Lektorat.

Gerda Gottwik

Nürnberg, im März 2009

VII

Inhaltsverzeichnis 8 Anwendung der IS-TDP bei Depression und Somatisierungsstörung . . . . . . .

I Einführung in Metapsychologie und Technik der IS-TDP nach Davanloo

1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . .

3

G. Gottwik 2 Phase des Drucks . . . . . . . . . . . . . .

29

I. Ostertag, M. Weiß 3 Phase der Herausforderung . . . . . . .

37

49

G. Wagner, A. Scherer 5 Head-on-Collision mit dem Widerstand . . . . . . . . . . . .

9 Anwendung der IS-TDP bei Patienten mit Dysthymia und depressiver Episode . . . . . . . . .

135

G. Gottwik, A. Schmitt 10 Anwendung der IS-TDP bei pathologischer Trauer . . . . . . . .

157

U. Sporer

U. Sporer, F. Tressel-Savelli, E. Höfler 4 Einstieg in die Übertragung . . . . . . .

117

M. Weiß

11 Anwendung der IS-TDP bei Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . .

169

I. Orbes 12 Anwendung der IS-TDP bei Bulimie . .

179

U. Sporer 63

I. Orbes, H. Posininsky

13 Anwendung der IS-TDP bei posttraumatischer Belastungsstörung . . . . . . . . . . . . .

191

W. Malin 14 Anwendung der IS-TDP bei somatoformen Störungen, depressiver Symptomatik und Beziehungsstörungen nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit . . . . . . . . . . . . . . . .

II Anwendung der IS-TDP bei speziellen neurotischen Krankheitsbildern

6 Anwendung der IS-TDP bei Panik und generalisierter Angst mit somatoformen Störungen . . . . . .

83 15 Anwendung der IS-TDP bei generationenübergreifendem sexuellem Missbrauch . . . . . . . . . . .

I. Orbes 7 Anwendung der IS-TDP bei Somatisierungsstörung mit Ohnmachtsanfällen und anderen neurotischen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Ostertag

211

F. Tressel-Savelli

235

W. Malin

101

16 Anwendung der IS-TDP bei Beziehungsstörungen . . . . . . . .

G. Wagner

253

VIII

Inhaltsverzeichnis

III Anwendung der IS-TDP im Therapieprozess

17 Technische Besonderheiten der IS-TDP im Therapieprozess. . . . . .

Anhang

G. Gottwik, R. Sailer 18 Therapieverlauf bei Beziehungsstörungen . . . . . . . . .

IV Katamnese in der IS-TDP nach Davanloo

G. Gottwik

331

A2 Persönliche Aufzeichnungen . . . . . .

343

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

347

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . .

351

295

G. Wagner

19 Katamnese in der IS-TDP nach Davanloo . . . . . . . . . . . . . . . .

A1 Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

317

IX

Autorenverzeichnis Gottwik, Gerda, Dr. med. Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychoanalyse, Fachärztin für Psychiatrie Wackenroderstraße 11 90491 Nürnberg [email protected] Höfler, Ernst Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie Heuchlinger Hauptstraße 11 91207 Lauf [email protected] Malin, Waltraud, Dr. phil. Klinische Psychologin für Psychotherapie und Psychoanalyse Keesburgstraße 19 1/2 97074 Würzburg [email protected] Orbes, Ingrid, Dr. med. Fachärztin für Psychiatrie, Psychotherapie Zanderstraße 17 91054 Erlangen [email protected] Ostertag, Irene, Dr. med. Fachärztin für innere Medizin, Psychotherapie Uhlandstraße 30 90408 Nürnberg [email protected] Posininsky, Harald, Dr. med. Facharzt für Psychiatrie, Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie Albert-Schäffle-Straße 133 70186 Stuttgart [email protected]

Sailer, Ruth, Dr. med. Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie Römerstraße 36 71229 Leonberg [email protected] Scherer, Amaryll, Dr. med. Fachärztin für Kinderheilkunde, Fachärztin für psychotherapeutische Medizin Oberhaardter Weg 2 14193 Berlin [email protected] Schmitt, Angela Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Psychotherapie, Hebamme Petersbergerstraße 63 66119 Saarbrücken [email protected] Sporer, Ursula, Dr. med. Fachärztin für Allgemeinmedizin, Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie Franz-von-Taxis-Ring 22 93049 Regensburg [email protected] Tressel-Savelli, Friedrich, Dr. med. Facharzt für Allgemeinmedizin, Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie Mommsenstraße 51 90491 Nürnberg [email protected]

X

Autorenverzeichnis

Wagner, Gerhild, Dr. med. Fachärztin für Allgemeinmedizin, Psychotherapie Painhofnerstraße 1 92279 Eching [email protected]

Weiß, Martha, Dr. med. Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Am Waldrand 24 90455 Nürnberg [email protected]

I Einführung in Metapsychologie und Technik der IS-TDP nach Davanloo 1

Theoretische Grundlagen – 3 G. Gottwik

2

Phase des Drucks – 29 I. Ostertag, M. Weiß

3

Phase der Herausforderung – 37 U. Sporer, F. Tressel-Savelli, E. Höfler

4

Einstieg in die Übertragung G. Wagner, A. Scherer

5

Head-on-Collision mit dem Widerstand I. Orbes, H. Posininsky

– 49

– 63

1

125

Theoretische Grundlagen G. Gottwik

1.1

Historischer Rückblick

– 4

1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4

Davanloos neue Metapsychologie – 6 Struktur der Neurose – 6 Der Traumabegriff in der IS-TDP – 7 Neurotische Kernstruktur – 8 Schichtung des pathogenen Reservoirs des Unbewussten nach Davanloo – 9

1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3

Phänomenologie unbewusster psychischer Reaktionen Angst – 10 Abwehrmechanismen – 11 Gefühle, der »Motor« der Neurose – 14

– 9

1.4 Spektrum der Störungen – 16 1.4.1 Spektrum neurotischer Störungen nach Davanloo – 17 1.4.2 Spektrum fragiler Charakterstruktur nach Davanloo – 18 1.5

Indikationen und Kontraindikationen – 18

1.6

Technik der IS-TDP

1.7

Übertragung

1.8

Zentraldynamische Sequenz (»Central Dynamic Sequence«)

1.9

Ausmaß des Erschließens

– 19

– 20 – 23

– 24

1.10 Funktionen des Erstinterviews – 25 1.11 Therapieprozess – Durcharbeiten des pathogenen Reservoirs 1.12 Katamnese

– 26

1.13 Ziele der IS-TDP

– 26

1.14 Ethik in der IS-TDP – 27 1.15 Weiterbildung

– 27

– 25

4

1

Kapitel 1 · Theoretische Grundlagen

Die folgende Übersicht behandelt Metapsychologie und Technik von Davanloos Intensiver Psychodynamischer Kurzzeittherapie (IS-TDP, »Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«; Davanloo 1978, 1990, 1995, 2005, 7 A2 1994–2007) und soll als theoretische Grundlage für die folgenden Kapitel dienen. Die Ausführungen enthalten auch neuere Formulierungen Davanloos zur Metapsychologie der »Mobilisierung des Unbewussten und IS-TDP«, die überwiegend aus Davanloos bisher unveröffentlichtem Werk stammen (Davanloo 2005, 7 A2 2000–2008). Nach einem historischen Rückblick folgen Ausführungen zu Davanloos »Neuer Metapsychologie des Unbewussten« mit seiner Phänomenologie der unbewussten Angst, der Abwehrmechanismen und der dahinter liegenden Gefühle. Daran schließen an: Davanloos »Spektrum der neurotischen und fragilen Störungen«, die Technik der Intensiven Psychodynamischen Kurzzeittherapie mit Formulierung der zentraldynamischen Sequenz und schließlich Fragen der Weiterbildung. In vier weiteren Kapiteln zur Theorie werden spezielle Techniken der Intensiven Psychodynamischen Kurzzeittherapie (Druck, Herausforderung, Head-on-Collision sowie der Umgang mit der Übertragung) behandelt und mit zahlreichen Fallbeispielen veranschaulicht.

1.1

Historischer Rückblick

Freud und die Widerstände Freud hatte bei Janet über hypnotische Aufträge vertiefte Einsichten in die Wirksamkeit unbewusster Gedächtnisinhalte gewonnen. Später trug er in der »Traumdeutung« (1900), der »Psychopathologie des Alltagslebens« (1904) und »Der Witz und seine Beziehung zum Unbewussten« (1905) viele alltägliche Hinweise zum Unbewussten und zum Phänomen der Verdrängung unangenehmer Inhalte zusammen. Gleichzeitig machte er bei einer Patientin die Erfahrung, dass er durch kreisendes, aber hartnäckiges Befragen nicht nur Widerstände erzeugen, sondern sie auch irgendwann umgehen und die Verdrängung auflösen konnte. Die gleiche Technik wandte er bei weiteren Fällen erfolgreich an, die noch echte Kurzzeittherapien von wenigen

Stunden darstellten. Freuds Patienten schufen für diese Art der Behandlung Bezeichnungen wie »Talking Cure« und »Chimney Sweeping«. Spätestens ab 1914 meldeten sich bei Freud Zweifel an. Insbesondere Über-Ich-Widerständen gegenüber erklärte er schließlich 1937 sein Scheitern: »Vorläufig beugen wir uns vor der Übermacht der Gewalten, an der wir unsere Bemühungen scheitern sehen« (Freud 1937, S. 89). ÜberIch-Widerstände sind bei klinisch relevanten neurotischen Symptom- und Charakterstörungen häufig anzutreffen. Sie sind besonders bei Patienten mit masochistischen Persönlichkeitszügen schwierig zu überwinden.

Davanloos innovativer wissenschaftlicher Ansatz Davanloo war im Verlauf seiner psychoanalytischen Ausbildung zu der Überzeugung gekommen, dass der klassische Zugang zum Unbewussten, nämlich freie Assoziation, Deutung und Traumanalyse und vor allem die Entwicklung einer Übertragungsneurose die Neurosen eher verstärken als lösen: : 4 Freie Assoziation und Deutung fördern Intellektualisierung und Rationalisierung und damit die Verdrängung von Gefühlen. 4 Übertragungsneurose schafft Abhängigkeit und kann den Analytiker in das neurotische System des Patienten verwickeln und umgekehrt. Wie andere neben ihm war er der Meinung, es müsse möglich sein, nonverbale Signale, die man intuitiv mit oft überraschender Treffsicherheit wahrnimmt, zu definieren und zu nutzen. Insbesondere setzte er sich zum Ziel, Über-Ich-Widerstände aus nonverbalen Erscheinungsformen nicht nur rascher und präziser zu erfassen, sondern auch Wege zu finden, sie direkt aufzugreifen und zu überwinden. Zudem war in den 1960er Jahren der Wunsch laut geworden, eine effektive Behandlung in überschaubarer Zeit einer größeren Zahl von Patienten zugänglich zu machen.

Aktuelle Themen der Psychotherapie Die moderne Psychotherapie schöpft aus einem reichhaltigen wissenschaftlichen Fundus und hat

5 1.1 · Historischer Rückblick

auf diese Weise eine umfassende Grundlagenforschung betreiben und innovative Behandlungstechniken entwickeln können. 4 Hierbei ist die Anwendung der Videotechnologie von großem Nutzen, die eine verfeinerte Wahrnehmung und Analyse von therapeutischen Prozessen und Interaktionen ermöglicht. 4 Die Neurowissenschaften arbeiten mit anderen Fachbereichen zusammen, u. a. mit der Psychologie, und haben nachgewiesen, dass unbewusste psychische Vorgänge das menschliche Handeln bestimmen. 4 Psychoanalytische und tiefenpsychologische Therapien nutzen die operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD) und beurteilen damit Beziehungsmuster, innere Konflikte und Strukturniveau des Patienten im Sinne einer dimensionalen und dynamischen Erfassung. Unter anderem erfolgt die Diagnostik im Hier-und-Jetzt des therapeutischen Gesprächs. 4 Durch Nutzung von Übertragungsphänomenen im Hier-und-Jetzt der therapeutischen Sitzung können neurotische Konfliktsituationen reaktiviert und durchgearbeitet werden. 4 Das limbisches System dominiert über kognitive und exekutive Funktionen. Die Hervorhebung des Affektiven und Körperlichen im therapeutischen Prozess gegenüber dem Kognitiven wird somit zum entscheidenden Wirkfaktor der Psychotherapie. 4 Aus der Bindungsforschung ergeben sich detaillierte Erkenntnisse über die seelische Entwicklung auf dem Boden der frühen Eltern-Kind-Interaktionen. 4 Die Traumaforschung untersucht die Auswirkungen von Bindungstraumata, Vernachlässigung, sexuellem Missbrauch und Gewalt. 4 Seit langer Zeit hat sich eine ressourcenorientierte Haltung etabliert, in der der Patient als autonomer, erwachsener Partner gesehen und darin unterstützt wird, seine eigenen Stärken kennen und nutzen zu lernen. 4 Die Psychoeduktion dient der kognitiven Verarbeitung und Integration unbewusster Prozesse und damit der Erweiterung von Kompetenzen.

1

4 Bei den Behandlungen von Angsterkrankungen kommt den Expositionsbehandlungen ein besonderer Stellenwert zu. All diese Aspekte finden sich als Ergebnis von Davanloos Forschung in der IS-TDP.

Videotechnologie Anfang der 1960er Jahre begann Davanloo systematisch, Arzt-Patienten-Interaktionen audiovisuell aufzuzeichen und das Filmmaterial detailliert zu analysieren. Die Videodokumentation und nachträgliche Auswertung der Therapeuten-Patienten-Interaktionen stellt eine bahnbrechende Neuerung für die Entwicklung der Psychotherapie dar. So konnten durch wissenschaftliche Auswertung der Zustand, die Reaktion und die Belastbarkeit eines Patienten im Hier und Jetzt der therapeutischen Situation mit großer Präzision und Differenziertheit erkannt und benannt werden. Daraus entwickelte Davanloo präzise technische Interventionen, die bereits im Erstinterview eine Überwindung der Widerstände bewirken. Dadurch kann in kurzer Zeit die Beseitigung neurotischer Symptom- und Charakterstörungen erzielt werden.

Davanloos Entdeckungen Zunächst bemerkte Davanloo, dass seine erhöhte Aufmerksamkeit und Präzision sich intensivierend auf die Beziehung auswirkte. Die Übertragung wurde auf tiefer Ebene emotional gefördert. Dadurch tauchten neue Widerstände in der therapeutischen Beziehung auf. Für den engen Zusammenhang zwischen Übertragung und Widerstand prägte Davanloo die Bezeichnung »Twinfactor«: Twinfaktor: Übertragung/Widerstand. Die therapeutische Beziehung mobilisiert Übertragungsgefühle, die unbewusst Angst machen und zu vermehrten Widerständen führen (Davanloo 1986a, b). Triplefaktor: Übertragung/Widerstand/unbewusste therapeutische Allianz. Persistierender Druck auf

Übertragungsgefühle und auf die Übertragungskomponente des Widerstandes bringt schließlich die Widerstände zur Erschöpfung. Daraufhin

6

1


kommt es zum Erleben intensiver Übertragungsgefühle, was wiederum mithilfe der unbewussten therapeutischen Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«; Davanloo 1987d, 1989a, 2001) zum Erschließen des Unbewussten (»Unlocking of the Unconscious«; Davanloo 1975, 1990, 2005)

führt. Das Ausmaß des Erschließens, ob »First Breakthrough, Partial, Major« oder »Extended Major Unlocking of the Unconscious« wird vom Kräfteverhältnis zwischen unbewusster therapeutischer Allianz und Widerständen bestimmt.

Davanloos intensive psychodynamische Kurzzeittherapie Als Ergebnis des Erschließens und des anschließenden Durcharbeitens des Unbewussten verschwanden neurotische Symptome nach einer oder nach wenigen Sitzungen. Auch Charakterstörungen weichten auf und konnten im Rahmen einer Kurzzeittherapie bis zu 40 h verändert werden. Bei hochgradigen, eingefahrenen Persönlichkeitsstörungen mit strukturellen Defiziten (mangelnde Ich-Stärke, Fragilität) verlängert sich die Dauer der Therapie in Richtung einer Art Kurzzeitanalyse auf 80–100 oder gar mehr Stunden. Die intensivste Form für hochgradig komplex beladene

Bindung mit der primären Bezugsperson

Strukturen ist die bisher unveröffentlichte »Extended Major Mobilization of the Unconscious and Block Therapy«. Davanloo investierte viele Jahre in die systematische detaillierte Auswertung des Zusammenspiels zwischen Therapeut und Patient. Mithilfe der Patienten definierte er immer effizientere und differenziertere Interventionen, die er schließlich in seiner Formulierung der »zentraldynamischen Sequenz« (»Central Dynamic Sequence«; Davanloo) systematisierte und konzeptualisierte. Davanloo stellte 1975, 1976 und 1978 diese Arbeit auf drei internationalen Tagungen der Fachwelt vor.

1.2

Davanloos neue Metapsychologie

1.2.1 Struktur der Neurose Aus Davanloos Forschungsarbeit ergab sich folgendes Modell neurotischer Entwicklungen (. Abb. 1.1 Struktur der pathogenen Organisation des Unbewussten nach Davanloo (7 A2 Davanloo 1991a)):

Schuldgefühl

Trauergefühl Trauma, Schmerz des Traumas

Reaktive Wut

Charakterwiderstand

Widerstand gegen Nähe

. Abb. 1.1. Struktur der pathogenen Organisation des Unbewussten nach Davanloo (7 A2 Davanloo 1991a). (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Davanloo)

7 1.2 · Davanloos neue Metapsychologie

Der Mensch wird geboren mit Bindung an die Mutter, die gefühlsmäßig aufgeladen ist mit zärtlicher Zuneigung, Wärme, Gehaltenwerden. Weitere wichtige Bezugspersonen der ersten Jahre kommen hinzu, verbunden auch mit anderen positiven Gefühlen, insbesondere von Anerkennung oder Bewunderung (der »Glanz im Auge der Mutter«, Kohut 1976) sowie mit erotischen Liebesgefühlen. Verletzungen der Bindung lösen schmerzliche und wütende Gefühle aus. Bei starker und früher Verletzung haben die wütenden Gefühle primitivmörderische Qualität und ziehen Schuldgefühle nach sich. Wenn eine schützende und haltende Umgebung in der traumatischen Situation fehlt, können Gefühle nicht geäußert werden, sondern unterliegen der Verdrängung und bleiben demnach lebenslang gespeichert. Aus Angst vor neuen Verletzungen sowie Angst vor einer Aktivierung dieser starken Gefühle werden verschiedene Abwehrmechanismen gebildet. Die wütenden, aber auch alle anderen Affekte lagern sich im Unbewussten ab und werden mehr und mehr von einem Panzer der Charakterabwehr in der Verdrängung gehalten. Die äußerste Schicht dieses Panzers bilden Widerstände gegen emotionale Nähe (»Resistance against Emotional Closeness«; Davanloo 1990, 2005).

1.2.2 Der Traumabegriff

in der IS-TDP Davanloo kam zu einem erweiterten Verständnis des seelischen Traumas: Schwere seelische Traumatisierung kann durch tatsächlichen brutalen Missbrauch körperlicher oder auch sexueller Natur in der frühen Kindheit verursacht werden bzw. durch frühe tatsächliche Verluste einer Bezugsperson (Tod, räumliche Trennung). Aber es gibt auch verdeckte Traumatisierung (»covert trauma«): die Atmosphäre von Gewalt, der erlebte »Verlust« nach Geburt eines Geschwisters oder durch die depressive Erkrankung der Bezugsperson, seelische Grausamkeit gegen das Kind oder eine Atmosphäre von Gewalt zwischen den umgebenden Erwachsenen. Das Gleiche gilt für sexuelle Gewalt: frühe

1

Verführung durch verdeckte Erweckung von erotischen Gefühlen im Kind ist kaum zu unterscheiden von tatsächlichem sexuellem Missbrauch. Ob eine Handlung ausgeführt oder beobachtet, erinnert oder selbst vorgestellt wird, im Gehirn werden dabei immer die gleichen Signalwege aktiviert, lediglich die Stärke der Aktivierung differiert. In der neurobiologischen Forschung wird die Existanz von Spiegelneuronen (»Mirror Neurons«) diskutiert und für dieses Phänomen verantwortlich gemacht (Rizzolatti 1996). Gerhard Roth sprach in seinem Seminar »Das limbische System – Sitz des Psychischen« bei den 55. Lindauer Psychotherapiewochen im April 2005 über das Gedächtnis: Hippokampus und umliegende Rinde legen fest, in welche Schubladen etwas abgespeichert wird in der riesigen Großhirnrinde. Das bedeutet, dass die Wahrnehmung, die wir mit unserer Großhirnrinde tun, der Ort unseres Gedächtnisses ist, also auch der Ort der Erinnerung und auch der Ort unserer Vorstellungen. Die gleichen Bahnen und Netzwerke werden für die bewussste Vorstellung und die bewusste Erinnerung benutzt. Allerdings sind die Netzwerke bei der Wahrnehmung am deutlichsten aktiviert, weshalb Wahrnehmungen am lebhaftesten sind. Erinnerungen und Vorstellung sind blasser, weil sie nur zum Teil die entsprechenden Netzwerke aktivieren (Roth 2005).

Verdrängte Traumaerinnerung mit beinhaltender reaktiver kindlicher Wut und schmerzlichen Gefühlen im Unbewussten Aus Davanloos Arbeit wurde deutlich, dass körperliche oder seelische Verletzungen nicht nur intensive schmerzliche Gefühle und Angst verursachen, sondern reaktiv auch primitive Wutgefühle. Die Wut ist von der Schwere der Traumatisierung, aber auch vom Entwicklungsstand des psychischen Apparates abhängig: die reaktiven Gefühle sind umso primitiver und undifferenzierter je früher im Leben sie entstanden. Bei länger andauernden traumatisierenden Kindheitssituationen nimmt die Wut eine rachsüchtige und quälende Qualität an. Zur Verdrängung und damit zu latenter Wirksamkeit kommt es, weil die zerstörerischen Gefühle auf geliebte frühe Bezugspersonen gerichtet und dadurch mit Schuldgefühlen beladen sind

8

1


und wenn die Umgebung nicht hinreichend geeignet war, diese Gefühle zum Zeitpunkt der Traumatisierung verständnisvoll aufzufangen. Patient 1: Beispiel einer gesunden Entwicklung Ein eindrucksvolles Beispiel für eine »gesunde« Begebenheit erzählte Marianne Fuchs, die die funktionelle Entspannung entwickelt hat: Ein etwa 10-jähriger Junge wollte partout nach dem Mittagessen zum Spielen zu seinen Kameraden auf die Straße, zumal deren fröhliches Lärmen in der Wohnung bereits zu hören war. Seine Mutter verlangte, dass er zuerst Hausaufgaben machte, und schickte ihn dazu an den Esstisch. Als sie nach einigen Minuten ins Esszimmer ging, um nach ihm zu schauen, hatte er von der Wand ein Schwert genommen und stand mit erhobener Waffe vor ihr – offenbar gerade im Begriff, der in seiner Fantasie vor ihm stehenden Mutter den Schädel zu spalten. Als sie tatsächlich vor ihm stand, fiel er vor ihr auf die Knie und schluchzte bitterlich. Sie blieb ruhig, legte schweigend ihre Hand auf seinen Kopf, bis er sich ausgeweint hatte und an seine Aufgaben ging. Diese Mutter hatte sehr wichtige Voraussetzungen für ihr verständnisvolles Tun: die Reife, angesichts des gegen sie erhobenen Schwerts nicht zu erschrecken, den mörderischen Affekt ihres Sohnes nicht als tatsächliche Lebensgefahr zu erleben. Außerdem hatte sie das

natürliche Wissen, dass für ihren Sohn der fantasierte Mord Tatsächlichkeitscharakter hatte, so dass für ihn seine Schuldgefühle angemessen waren und von ihr angenommen werden mussten, damit er diesen Vorfall ad acta legen konnte. Auch ermöglichte diese Mutter ihrem Kind die Erfahrung, dass das Erleben heftiger Affekte in vertrauter Umgebung gezeigt werden kann und nicht abgewehrt werden muss. Solche Erfahrungen unterstützen emotionales Lernen und Ausbildung von Affekttoleranz und Affektsteuerung, und sie fördern die Differenziertheit der Wahrnehmung, das Unterscheiden von Realität und Fantasie. Auf diese Weise entwickelt das Kind sichere Ich-Strukturen und ein gesundes Selbstbewusstsein.

1.2.3 Neurotische Kernstruktur Die folgenden beiden Abbildungen (. Abb. 1.2 und 1.3) dienen einer Veranschaulichung der psychodynamisch wirksamen pathogenen Kräfte des Unbewussten, die es in der Therapie durchzuarbeiten gilt. In . Abb. 1.2 zeigen die oberen beiden Querlinien die Schranken zwischen bewusst zugänglichen Gedanken und Gefühlen und vorbewussten

Bewusst Vorbewusst

Unbewusst

Verdrängungsschranke

rWG SG

TG

. Abb. 1.2. Pathogene dynamische Kräfte des Unbewussten nach Davanloo (7 A2 Davanloo 1989) Neurotische Kernstruktur. rWG reaktive Wutgefühle, SG Schuldgefühle, TG Schmerz, Trauergefühle. (Abdruck und Übersetzung mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Davanloo)

9 1.3 · Phänomenologie unbewusster psychischer Reaktionen

bzw. nicht zugänglichen, unbewussten Inhalten. Die dicke Linie innerhalb des Bereichs »unbewusst« repräsentiert den Verdrängungswiderstand, von Davanloo Hauptwiderstand (»Major Resistance«) genannt, und entspricht dem ÜberIch-Widerstand Freuds. Die Kreise stellen die vermiedenen Affekte dar: 4 zuoberst Wut in unterschiedlicher Quantität und Qualität (Ärger, Gewalt, mörderische Wut, primitive mörderische Wut, quälende, strafende Gewalt, vernichtende Wut); 4 darunter Schuldgefühle und 4 Trauer über den in der kindlichen Fantasie als real erlebten Verlust der ermordeten Bezugsperson sodann über die mit der Bezugsperson im Verlauf des Lebens versäumte Zeit und, falls zutreffend über den realen Verlust. Nicht dargestellt sind die Gefühle, die wesentlich zu den schmerzlichen Gefühlen beitragen: 4 liebevolle Gefühle unterschiedlicher Intensität und Art (Halten, zärtliches Streicheln, erotische Körperlichkeit, jeweils gebend oder empfangend) und 4 reifere Gefühle der Dankbarkeit und des menschlichen Mitgefühls.

1

1.2.4 Schichtung des pathogenen

Reservoirs des Unbewussten nach Davanloo Daneben zeichnet Davanloo in . Abb. 1.3 schematisch die Schichtung des pathogenen Reservoirs eines beladenen Unbewussten (7 A2 1997b): Wie bei einem Sedimentgestein oder einem Eisberg (»Iceberg«, Davanloo) lagern die zu den traumatischen Situationen gehörenden verdrängten Gefühlskomplexe übereinander und sind meist chronologisch geschichtet, entsprechend der Reihenfolge traumatischer Erlebnisse. In jeder Schicht (zu jedem verletzenden Erlebnis) gehören Wut, Schuldgefühle und Trauergefühle. Bei fragilen oder hochgradig ängstlichen Persönlichkeiten fehlt diese Schichtung. Sie geraten unter Druck in ein Gefühlschaos. Es kann sogar die Abgrenzung der einzelnen beschriebenen Affekte fehlen. Nach momentaner Wut treten sofort schmerzliche Gefühle auf oder beide Gefühle werden von destabilisierender Angst überlagert. Hier ist die Aufgabe des Therapeuten weniger, das Unbewusste zu mobilisieren, als vielmehr zu fokussieren, denn diese Patienten benötigen zunächst eine Umstrukturierung ihrer Gefühle. ! Dem obersten Gebot jeder Therapie folgend, dem Patienten auf keinen Fall zu schaden, muss der Therapeut zu jeder Zeit dafür sorgen, dass der Patient nicht von seinen Gefühlen überschwemmt wird. Dafür muss er Anzeichen und Erscheinungsform unbewusster psychischer Phänomene erkennen.

1.3

Phänomenologie unbewusster psychischer Reaktionen

Diagnostik als Basis der Intervention

. Abb. 1.3. Schichtung des pathogenen Reservoirs nach Davanloo (7 A2 Davanloo 1997b). rWG reaktive Wutgefühle, SG Schuldgefühle, TG Schmerz, Trauergefühle. (Abdruck und Übersetzung mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Davanloo)

Auf der Basis der langjährigen Videoanalyse erstellte Davanloo bzgl. der Phänomenologie der unbewussten Reaktionen folgende Systematik der drei zusammenhängenden Parameter in der Dynamik des Unbewussten: 1. Angst, 2. Abwehrmechanismen (Widerstände) und 3. Gefühle.

10

1


1.3.1 Angst Phänomenologie der Angst Für weitere Ausführungen zum Thema verweist die Autorin auch auf 7 Kap. 6. Angst kann bewusst auftreten, bleibt jedoch in Bezug auf verdrängte Inhalte weitgehend unbewusst.

Ursache von Angstgefühlen Angstgefühle werden durch äußere Gefahren ausgelöst (Realangst). Weitaus häufiger vermischt sich die Einschätzung einer heutigen Situation als gefährlich mit einer geweckten Erinnerung an eine ähnliche, frühere Situation (Signalangst). Dies trifft besonders dann zu, wenn diese als überwältigend, bedrohlich oder ambivalent, gleichzeitig mit liebevollen und zerstörerischen Gefühlen beladen ist und daraufhin verdrängt wurde. Je nach Intensität und damit Bedrohlichkeit der reaktivierten Affekte, aber auch je nach Reife eines psychischen Apparats zum Zeitpunkt der frühen Traumata wird die zugehörige Angst auf verschiedene Art und Weise mit gewissen Körpererscheinungen abgeführt.

Angstabfuhr über die quergestreifte Muskulatur Chronische Muskelverspannungen können organische Ursachen haben (Verletzungen, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats). Häufig sind sie jedoch durch chronische Angstzustände verursacht und können dann ihrerseits das Skelettsystem schädigen. In der therapeutischen Beziehung, die, wie oben angeführt, Druck auf das Unbewusste ausübt, steigt mit den komplexen Übertragungsgefühlen die unbewusste Angst und verursacht eine Muskelanspannung, die im Körper einen bestimmten Weg nimmt. Für das Gegenüber wird die Zunahme der Muskelanspannung wie folgt sichtbar: 4 Anspannungen im Bereich der Pronatoren/ Supinatoren der Unterarme führen zu charakteristischen Daumenbewegungen.

Mit weiter ansteigender Angst wächst die Anspannung nacheinander in folgenden Bereichen: 4 Schultermuskulatur, 4 Hals- und Nackenmuskeln (gut sichtbar der M. sternocleidomastoideus), 4 Gesichtsmuskeln (Mund, Augen, Masseteren), 4 Bauchwand, 4 Brustkorb und zuletzt 4 Beinmuskulatur. Sind die Interkostalmuskeln betroffen, kommt es zu Seufzern. Aus der Frequenz der Seufzer lässt sich Anstiegsgeschwindigkeit und Menge der Affektmobilisierung sogar indirekt messen, ebenso aus der Frequenz des Lidschlags. Patienten mit Angstabfuhr über die quergestreifte Muskulatur stellen die Gruppe der reiferen Ich-Strukturen dar. Ein »vertikaler Zugang zum Unbewussten« ist bei ihnen möglich (Davanloo 1988d, 1989a).

Angstabfuhr über die glatte Muskulatur Patienten mit weniger reifen Strukturen reagieren über die glatte Muskulatur mit Reaktionen im Bereich der inneren Organe. Viele kennen die Neigung, vor Prüfungen Bauchschmerzen zu bekommen oder Harn-Stuhl-Verhaltungen. Um derartige Symptomstörungen (Durchfall, Asthmaanfall) in der Sitzung zu verhindern, muss der Therapeut mit diesen Körperreaktionen von Angst vertraut sein. Er muss von Beginn der Therapie an auf die diagnostische Einordnung der Angsttoleranz des Patienten achten und sein Vorgehen entsprechend dosieren können.

Fragilität Besonders wichtig ist das rasche Erkennen von fragilen Erscheinungen. Die Ursachen sind unreife Ich-Strukturen, die bei Belastung Störungen der Wahrnehmung und des Denkens zur Folge haben, wie plötzliche Sehstörungen (»Schnee« vor den Augen), Ohrgeräusche, Driften oder schwerwiegende Dissoziation sowie Mangel an Impulskontrolle. Schwere Gewalthandlungen werden häufig in einem Zustand des Aussetzens kognitiver Funktionen verübt. Versagen aller Ich-Funk-


tionen führt zu Ohnmacht. Manche Patienten kommen wegen Schwindelgefühlen oder Ohnmachtsanfällen, für die keine organische Ursache nachweisbar ist, in Behandlung (7 Kap. 7). Die Exploration der auslösenden Situation gibt oft erste wichtige Hinweise auf Art und Ausmaß der psychischen Zusammenhänge. Für diese Patienten hat Davanloo eine Modifikation seiner Methode entwickelt, die eine Umstrukturierung ermöglicht, bevor ein Zugang zum pathogen wirksamen Unbewussten möglich wird.

1

verankert sind, einer Situation außerhalb der Therapie gelten oder bereits der therapeutischen Situation, also direkt der Person des Therapeuten. Häufig ist insbesondere beim Erstinterview ein Übertragungsgeschehen bereits im Vorfeld aktiviert.

Einteilung der Abwehrmechanismen nach ihrer Reife Die Abwehr lässt sich je nach Reife in folgende 10 Kategorien ordnen: 1. Zwanghafte Abwehrmechanismen

1.3.2 Abwehrmechanismen Systematik der Abwehrmechanismen und Charakterwiderstände Abwehrmechanismen werden weitgehend unbewusst eingesetzt. Als Charakterabwehr sind sie als Teil der Persönlichkeit synton, »eingefleischt«, treten also völlig unbewusst und automatisch auf. Durch eine Mobilisierung des Unbewussten können sie durch therapeutische Interventionen in der Übertragung aktualisiert werden. In dieser Situation werden sie Widerstände genannt. Die gleichen Widerstände können taktisch eingesetzt werden und sind dann leicht überwindbar. Wenn sie tief verankert der Verdrängung dienen, sind sie Hauptwiderstand (»Major Resistance«) und gleichzusetzen mit Über-Ich-Widerständen.

Diagnostik der Widerstände Die Widerstände präzise zu diagnostizieren, ist, wie die Diagnostik vor jedem medizinischen Eingriff, von großer Bedeutung für das therapeutische Vorgehen. Die exakte Benennung eines Widerstandes in der Interaktion mit dem Patienten fördert die unbewusste therapeutische Allianz, denn der Patient fühlt sich tief verstanden. Gleichzeitig ist dies dem Patienten unangenehm, so dass ambivalente Gefühle wach werden, die die Übertragung weiter aktivieren.

Widerstand bei Sitzungsbeginn Bei Beginn einer Sitzung ist zu explorieren, ob die initialen Widerstände in der Charakterorganisation

4 4 4 4 4

Intellektualisierung und Rationalisierung, Isolierung vom Affekt, Ungeschehenmachen, Reaktionsbildung, Zwangserscheinungen des Grübelns, sich aufdrängende Gedankeninhalte und Zwangshandlungen.

2. Regressiv-depressive Abwehrmechanismen

4 4 4 4 4

Weinerlichkeit, Selbstmitleid, Sich-Hilflos-Machen, depressiver Rückzug, Resignation und innere Totheit,

3. Maligne Trotzreaktionen

4 4 4 4 4 4

Trotz, Sturheit, Bockigkeit, Verweigerung, Eigensinn, Ironie, Sarkasmus, Zynismus, Provokation und Opponieren.

Maligne werden diese Mechanismen dadurch, dass sie direkt beziehungszerstörend wirken und zu zunehmenden interpersonellen und intrapsychischen Störungen führen. 4. Unreife Abwehrmechanismen

Unreife Abwehrmechanismen sind sehr früh entstandene Mechanismen der 4 Projektion, 4 projektiven Identifikation und 4 Impulsdurchbrüche.

12

1


Unreife Abwehrmechanismen sind meist so früh angelegt und so sehr mit intensiven frühkindlichen verdrängten Gefühlen verknüpft, dass sie nicht mit gängigen psychotherapeutischen Techniken ins Bewusstsein gebracht werden können. Der konsequente Druck auf die zugrunde liegenden Gefühle und das Erleben dieser Gefühle in der Übertragung erlaubt den Patienten schließlich dennoch, auch diese Mechanismen aufzugeben. Er fühlt sich dann nicht mehr symbiotisch verschmolzen oder gar von projizierten Aggressionen bedroht, sondern nimmt sich zum ersten Mal mit autonomer Identität und mit vollständiger Selbstwirksamkeit wahr. 5. Somatisierung

Somatisierungsstörungen bedürfen der Differenzierung: 4 Bei unreifer Angstabfuhr können Somatisierungsstörungen aus Angst entstehen. 4 Davanloo hat festgestellt, dass körperliche Symptome oft auf projektiver Identifikation und Symptombildung (»Projective Identification in Symptom Formation«; Davanloo 1995c, 2005) beruhen und dann eine Abwehr von Schuldgefühlen darstellen. Es handelt sich in aller Regel um körperliche Schmerzen oder Lähmungserscheinungen. Diese treten entweder in dem als »Waffe« eingesetzten Körperteil auf (Schmerz oder Lähmung in einem Arm und in der Schulter) oder der Patient leidet an dem Körperteil, den er in seiner Vorstellung an seinem Gegenüber verletzt hat (z. B.am Kopf oder in der Herzgegend). Im Folgenden werden komplexe Abwehrsysteme behandelt, die das pathogene Reservoir zur destruktiven Organisation des Unbewussten (»Destructive Organization of the Unconscious«) machen und eine große Herausforderung für Therapeuten darstellen. 6. Über-Ich-Widerstände

Komplex sind Über-Ich-Widerstände, vor denen Freud kapitulierte.

4 Sie dienen der Angst und der Abwehr von aggressiven Gefühlen. 4 Sie gestalten Beziehungen so, dass sie indirekt, gleichzeitig mit der positiv bewerteten Zuwendung, den Wunsch nach Rache und Strafe befriedigen und damit einen Teil der abgewehrten Aggressionen abführen. 4 Für die inneren Bezugspersonen dienen heutige Bezugspersonen als Stellvertreter, so dass häufig durch reales Handeln die Dynamik lebenslang neu aufgeladen wird. 4 Da der Patient sich durch diese Mechanismen meist selbst schädigt, befriedigt er sein Bedürfnis nach Selbstbestrafung und die Mechanismen dienen damit einer gewissen Abfuhr und Erleichterung seiner Schuldgefühle. 4 Auch die Schuldgefühle werden nur teilweise abgeführt, bleiben überwiegend in der Verdrängung und somit psychodynamisch weiterhin wirksam. 4 Da Selbstschädigung, etwa in Form von Selbstsabotage, Selbstverletzung, selbst zugefügtem Leiden oder jeglicher Art, zerstörerisch ist, werden auch in diesen Mechanismen Aggressionen abgeführt (Davanloo 1987c, 1988a). Auf dem Boden dieser komplexen Dynamik ist es verständlich, dass Über-Ich-Widerstände schwer zu behandeln sind. Nahezu unbehandelbar sind Patienten, die nicht nur intrapsychisch, sondern real einen Sekundärgewinn aus der Verwendung ihrer Mechanismen ziehen, sei es direkt durch Erpressung ihrer Umwelt oder indirekt in Form einer Rentenneurose. 7. Masochistische Abwehrmechanismen

Eine besonders schwierige Form der Über-Ich-Pathologie stellt der Masochismus dar. Hierbei ist die Verletzung als quälend, gemein, sadistisch, sexualisiert erlebt worden. Daraus hat die reaktive Wut eine sexuell befriedigende Qualität angenommen. Auch das Leiden bringt geheimen Lustgewinn und dient der gemeinen Bestrafung der Bezugsperson – im Unbewussten der internen frühen Bezugsperson, real einem heutigen Stellvertreter.


8. Der Rächer im Unbewussten

Ein besonders komplexes Abwehrsystem stellt der »Rächer im Unbewussten« (»Perpetrator of the Unconscious«; Davanloo 1995a, 2005) dar. Die unter 6. und 7. beschriebenen Über-IchMechanismen sind geeignet, in der Bezugsperson reaktiv Wut- und Schuldgefühle zu erzeugen. Besonders die Schuldzuweisungen lösen im Gegenüber wiederum rachsüchtige gemeine Wut aus. Deshalb sind diese Abwehrmechanismen hochgradig maligne und stehen im Dienst des Perpetrators und der generationenübergreifenden Pathologie (s. unten). Diese Abwehrmechanismen verursachen beim Patienten und seinen Bezugspersonen im realen Leben tatsächlich Leiden. Sowohl aufgrund der hiermit verbundenen realen Schuld, als auch aufgrund der realen sadistischen Befriedigung bildet sich im Unbewussten ein Teufelskreis, der sich immer mehr auflädt. Diesen einmal eingeschlagenen Lebensweg zu verlassen, ist für einen Menschen, der unter der Sklaverei seines rachsüchtigen Unbewussten lebt, genauso schwer wie für einen Gefangenen im Straflager oder für einen Terroristen. Ein typisches, im Volksmund geläufiges Beispiel, steckt in dem Satz »Es geschieht meinem Vater recht, wenn meine Finger erfrieren, warum kauft er mir keine Handschuhe?«. Dadurch, dass die Bestrafung des Vaters in der Selbstbestrafung (kalte Finger) liegt, werden eigene Schuldgefühle vermieden. Diese unerledigten Schuldgefühle schaffen das Bedürfnis nach fortwährender Selbstbestrafung und Bestrafung anderer und damit einen malignen Teufelskreis. Dazu gehören auch soziale Ängste und Phobien, Beziehungsunfähigkeit durch destruktives Beziehungsverhalten, wie sie regelmäßig bei Traumatisierten vorkommen, die in diesem Rachefeldzug oder Selbstbestrafungsfeldzug gefangen sind. Das Unbewusste inszeniert das Leben eines verfolgten Übeltäters: verdrängte frühkindliche seelische Verletzungen und eine dazu reaktive »Mördergrube des Herzens« verursachen den gleichen Lebensweg, der für einen tatsächlichen Straftäter vorgezeichnet ist. Verstärkt wird diese Dynamik durch den Schwur in alle Ewigkeit: »Das verzeih ich Dir nie«

1

oder »Das kann mir keiner verzeihen, ich mir auch nicht«. Liegt intrapsychisch eine solche Konstellation vor, sorgt sie für das Phänomen, dass sich Menschen in ihren Beziehungen vom Regen in die Traufe manövrieren. Dies ist mit Regelmäßigkeit im Alltag zu beobachten, vom eskalierenden Streit unter Nachbarn bis zu tödlich verlaufenden Familiendramen. Mehrfach wird im klinischen Material der folgenden Kapitel auf den Perpetrator des Unbewussten (»Perpetrator of the Unconscious«) verwiesen. Eine sehr gute, mit Fallbeispielen belegte Übersicht hat Beeber in einer Serie von drei Aufsätzen veröffentlicht (Beeber 1999). Er stellt darin im ersten dieser Aufsätze klassische Begriffe wie Über-Ich-Pathologie, Wiederholungszwang, ReTraumatisierungen bei PTBS und innerer Saboteur der Konzeptualisierung Davanloos gegenüber. 9. Generationenübergreifende Pathologie

Ein weiteres Phänomen ist die generationenübergreifende Pathologie (»Intergenerational Transmission of Pathology«) mit unerledigten Konflikten oder Traumata über mehrere Generationen. Auch hierbei spielen aufgestauter Hass und unerledigte Schuldgefühle in der Dynamik eine entscheidende Rolle. Im Durcharbeiten des Unbewussten kann diese Dynamik aufgedeckt und damit der Fluch aufgelöst werden (7 Kap. 15). 10. Widerstand gegen emotionale Nähe

Menschen mit neurotischem Kern umgeben sich mit einer Schale. Falls bewusst, nennen sie diese ihre Schutzhülle. Sie haben Angst vor emotionaler Nähe. Relativ nah am Bewusstsein ist die Angst, wieder verletzt zu werden. Der Widerstand gegen emotionale Nähe (»Resistance against Emotional Closeness«; Davanloo 1995a, 2001, 2005) ist jedoch tief verwurzelt im komplexen System verdrängter Gefühle: Nähe mobilisiert neben dem Schmerz auch die verdrängte mörderische Wut. Viele Menschen haben erlebt, wie sie gerade diejenigen verletzen, die ihnen besonders lieb sind, z. B. ihre eigenen Kinder schlagen, wenn sie selbst als Kind geschlagen wurden.

14

1


Zur Verdeutlichung der metapsychologischen Zusammenhänge verwendet Davanloo das Bild von den im Unbewussten gemordeten und bisher unversöhnten Eltern, die nichts Gutes erlauben, weder Erfolg noch menschliche Wärme. Die wichtigste heilende Wirkung hat das Erleben der Schuldgefühle.

1.3.3 Gefühle, der »Motor«

der Neurose Wichtig zu unterscheiden sind die einer Situation angemessenen Gefühle von neurotischen Überreaktionen. Einer heutigen Situation angemessene Gefühle des Erwachsenen dürften keine Angst und keine mörderische Wut erzeugen, es sei denn, die auslösende Situation ist lebensbedrohlich. Die Gefühle sollten in den zu ihnen gehörenden Komponenten des Affektsystems wahrnehmbar sein (nach Krause 1998). Dazu gehören: 4 eine neurovegetative Aktivierung im Körper, 4 ein Energiestrom, 4 ein Handlungsimpuls mit zugehöriger Handlungsvorstellung und 4 ein nach außen sichtbarer Affekt. Wichtig ist dabei auch, dass der Erwachsene insofern Kontrolle über sein Gefühl hat, dass er die Freiheit hat, den unmittelbaren Impuls zu unterdrücken und dafür eine der heutigen Situation angemessene Handlung auszuüben. Er müsste sogar in der Lage sein, Äußerungen von Ärger oder Wut gänzlich zu unterdrücken, sollte dies vorteilhaft erscheinen, z. B. gegenüber Kunden oder Vorgesetzten. Auch gehört unbedingt die Fähigkeit dazu, den momentanen Zustand seines Gegenübers zu sehen und zu berücksichtigen, z. B. ein bereits verzweifeltes, schuldbewusstes Kind nicht noch zu beschimpfen. Dazu gehört auch, dass im Fall einer Handlung, die für den Erwachsenen angemessene »Handlung« in der Regel verbaler Natur ist. Es gibt im Erwachsenenalter Situationen, in denen Gefühle häufig zunächst gänzlich vermieden werden, z. B. beim plötzlichen Tod eines Angehörigen oder bei einem schweren Verkehrsunfall. Beide Situationen erfordern kühles Handeln.

Wenn die Betroffenen »vergessen«, Schmerz oder Angst (Realangst) nachzuholen, kann es auch hier zu Störungen kommen, z. B. zu Schlafstörungen oder zu einer pathologischen Trauerreaktion über reale und fantasierte Verluste (7 Kap. 10). Bei der Behandlung neurotischer Störungen beschäftigen die Therapeuten überwiegend kindliche Gefühle aus dem pathogenen Reservoir des Unbewussten. Diese stellen die Dynamik der Neurose, deren Motor, dar. Die Gefühle sind auf traumatische Situationen in der Kindheit zurückzuführen, in denen eine hinreichend gute Mutter oder eine andere haltende Beziehung (»holding environment«; Winnicott 1958, 1973) fehlte, die erlaubt und ermöglicht hätte, Gefühle zu äußern. Entsprechend sind die neurotischen, vermiedenen Gefühle kindlich intensiv, abhängig von der psychischen Entwicklung zum Zeitpunkt der Verdrängung. Zum Durcharbeiten des pathogenen

Reservoirs ist es erforderlich, die Gefühle in der ursprünglichen Intensität zu mobilisieren und durchzuarbeiten. Die Intensität der in den Therapiesitzungen der IS-TDP nach Davanloo geäußerten Affekte ist für viele Kollegen zunächst erschreckend, wenn nicht sogar abschreckend. Nach Art einer Exposition hat das wiederholte Betrachten der Videoaufnahme einer Passage primitiver Wut einen desensibilisierenden Effekt und ist deshalb vor der folgenden Sitzung mit dem selben Patienten nützlich.

Mobilisierung von Gefühlen In der Mobilisierung des Unbewussten erfolgt mit der Mobilisierung der Übertragung zunächst die Aktualisierung oder Mobilisierung der bisher vermiedenen Übertragungsgefühle. Nur Personen mit Strukturdefiziten oder solche mit dem depressiven Mechanismus der »instant repression« (7 Kap. 9) übergehen diesen Schritt. Alle anderen erleben im Verlauf der Mobilisierung ihres Unbewussten ihre Wut körperlich zunächst z. B. als »Wut im Bauch«, »wie ein Stein in der Magengegend«, oder »ein Brodeln im Bauch« mit genauer Lokalisation: »unterm Zwerchfell« oder sogar »tief im kleinen Becken«. Bei großer Intensität primitiver Wut beschreiben Patienten einen »Feuerball«, wie ein »Vulkan vor dem Ausbruch«.


Diese körperliche Mobilisierung der verdrängten primitiven zerstörerischen Gefühle kann plötzlich erfolgen »wie ein Blitz«, oder »wie ein Schmerz in den Gedärmen, aber kein Schmerz, sondern Wut«, oder sehr allmählich stattfinden. Die Gegenübertragung ist ein sehr wichtiger Indikator für mobilisierte Gefühle. Therapeuten, mit freiem Zugang zu ihrem Unbewussten spüren im Gegenüber mobilisierte Gefühle oft schon bevor sie dem Patienten bewusst sind. Bei einer Mobilisierung anderer Gefühle ist die Körperreaktion weniger intenisv. Bei mobilisierten liebevollen Gefühlen kann die Herzgegend warm werden oder die Hände sich streichelnd bewegen, auf schmerzliche Gefühle würde ein Kloß im Hals, ein Brennen in den Augen oder ein Schlucken hinweisen. Bevor die eigentlichen Gefühle in Erscheinung treten, wird zunächst Angst mobilisiert, hörbar an der belegten Stimme oder sichtbar an Seufzern oder einer ängstlich-hilflosen Haltung. Viele neurotische Menschen können Angst und Ärger nicht unterscheiden. Sie haben ihr Leben lang ihre Angst für Ärger gehalten. Wenn die Angst aufgebraucht oder zusammen mit anderen Widerständen mit Entschiedenheit vom Patienten bekämpft ist, kommt es zum nächsten Schritt, der Aktivierung der neurobiologischen Bahnen, dem eigentlichen »Erleben« des Gefühls.

Tatsächliches körperliches Erleben des Gefühls über neurobiologische Abfuhrbahnen Patienten lernen in der Therapie, dass Gefühle mit ihren Handlungsimpulsen »tatsächlich, wirklich, in der Vorstellung, aber innerlich körperlich erlebt« und dadurch abgeführt werden können. Dies ist kein lauter oder mit viel äußerlich sichtbarer Körperreaktion ablaufender Prozess. Patienten lernen außerdem, dass zu jeder erlebten Situation ein umschriebenes Gefühl von bestimmter Qualität und auch endlicher Quantität gehört. Überzeugungen von Patienten, ihre Wut oder ihr Schmerz seien »unendlich« oder »grenzenlos«, beruhen auf Irrglauben, Angst oder dem Wunsch nach Vermeidung. Für Therapeuten ist es wichtig, sich mit dem Phänomen des »tatsächlich körperlichen Erle-

1

bens« von Gefühlen vertraut zu machen. Hierfür ist neben der Selbsterfahrung das eingehende Betrachten von Videosequenzen hilfreich (Sporer 2005). Die geschilderten Affekte können auch von unabhängigen, d. h. nicht mit der IS-TDP vertrauten Personen als solche identifiziert werden. Kässer wies in einer empirischen Studie nach, dass die Emotionen darüber hinaus eindeutig durch die dafür von Davanloo entwickelten Interventionen zugänglich wurden (Kässer 2000, 2002). Ein Gefühl wird nur dann erfolgreich abgeführt, wenn

4 der Affekt sichtbar und spürbar ist, 4 das Gefühl körperlich fließt, 4 die Impulse mit einer inneren Handlung an einer anderen Person vollzogen werden und 4 von einer Vorstellung, einem Bild bzw. einem inneren Film begleitet werden. Nicht hinreichend sind

4 Gedanken, 4 ausschließlich »Kraft«, 4 auch Fantasien ohne körperlich Erlebtes, um das bisher Vermiedene zu erledigen. Der reine Gedanke an einen Affekt bewirkt keine ausreichende Erleichterung. ! Davanloo konnte zeigen, dass der Therapieerfolg vom Überwiegen des Affektiven über das Kognitive abhängt.

Das Verhalten wird vom limbischen System (und von motorischen Zentren) kontrolliert, aber nur zu einem sehr geringen Anteil von den kortikalen Strukturen. Handlungsimpulse gelangen von den unbewussten subkortikalen Teilen des limbischen Systems in den orbitofrontalen Kortex und werden dort bewusst (Roth 2005).

Gefühle, die von Patienten auf die beschriebene Weise erlebt werden 1. Reaktive Wut Verletzende Situationen lösen spontan Angst und Schmerz, dann aber regelmäßig Wut aus. Unterdrückte wütende Gefühle bleiben im Unbewussten, d. h. in subkortikalen Schichten gespeichert. Je nach Ausmaß des verursachten Schmerzes ist die Wut mehr oder weniger heftig. Je früher in seinem Leben ein Mensch traumatisiert wurde, desto

16

1


heftiger und pauschaler, primitiver, undifferenzierter und vernichtender ist seine mörderische Wut. Bei länger andauernder Verletzung und quälend strafenden oder sadistischen Bezugspersonen ist die Qualität der reaktiven Wut ihrerseits mehr oder weniger strafend, verletzend, quälend oder auch sexualisiert. Aufgrund der kindlichen Unreife der neurobiologischen Strukturen kann die Unterscheidung zwischen Fantasie und Wirklichkeit je nach Alter erheblich beeinträchtigt sein. So kann der wütende Affekt einer Bezugsperson oder eine angedrohte Verletzung vom Kind als reales Trauma erlebt werden (s. oben Abschn. »Verdrängte Traumaerinnerung mit beinhaltender reaktiver kindlicher Wut und schmerzlichen Gefühlen im Unbewussten«).

Handlung verbunden. Je nach Situation ist die Handlung zärtlich streichelnd, haltend, schützend oder erotisch getönt.

5. Fusion von Wut bzw. Zärtlichkeit mit sexuellen Gefühlen Sowohl die Wut als auch die liebevollen Gefühle können mit sexuellen Gefühlen verwoben sein. Dann sind Körpererscheinungen sexueller Erregung bis zum Orgasmus mit der Passage der Wut verknüpft, mit Handlungsimpulsen in Form von jeglicher Art von Sadismus. Nach einer Serie solcher Erlebnisse tritt eine Entmischung ein und Sexualität kann frei von Gewalt erlebt werden. Ekel ist kein reines Gefühl im beschriebenen Sinn, sondern eine Mischung aus Angst und sexualisierter Wut.

2. Schuldgefühle Da kindliche Wut immer überschießend und meist auf geliebte Personen gerichtet ist und wegen des magischen Denkens als real ausgeführt erlebt wird, hat sie Schuldgefühle zur Folge. Das Erleben von Schuldgefühlen geschieht in Form von stoßweisem Schluchzen, von Wellen schmerzlicher Gefühle, die im oberen Thoraxbereich abgeführt werden. Schuldgefühle sind von Trauergefühlen qualitativ zu unterscheiden. Wichtig ist, dass die Schuldgefühle entsprechend den wütenden Gefühlen auf neurobiologisch definierten Bahnen körperlich erlebt und nicht nur gedacht werden. ! Das Zurückhalten der Schuldgefühle hat einen negativen therapeutischen Effekt und ist deshalb unbedingt zu vermeiden.

3. Schmerzliche Trauer Schmerzliche Trauergefühle haben mehr die Form gleichmäßigen Weinens aus dem Bauchraum heraus. Der Schmerz ist mit Gedanken an einen Verlust verknüpft. Bei intensivem Erleben ist die Dauer des Gefühls auf 2–5 min beschränkt. Durch die zeitliche Begrenzung und genaue Zuordnung unterscheidet sich das Gefühl von ängstlich-hilflosem regressivem Weinen oder Selbstmitleid.

4. Liebevolle, zärtliche Gefühle Auch liebevolle Gefühle verschiedener Qualität und Quantität haben körperliche Abfuhrwege und sind mit einer jeweils spezifischen vorgestellten

1.4

Spektrum der Störungen

Zur Klassifizierung neurotischer Störungen verwendet Davanloo Parameter, die im therapeutischen Prozess jeder Stunde zu beobachten sind: 4 Durchlässigkeit des psychischen Apparats (Introspektionsfähigkeit, Zugänglichkeit der Konflikte, Stärke der Verdrängungsschranke, Fixierung der Charakterstruktur), 4 Angsttoleranz (Ich-Stärke bzw. Ich-Schwäche), 4 Abwehrsystem, einschließlich Nähetoleranz, 4 Primitivität verdrängter Gefühle und 4 Komplexizität des Unbewussten. Da wesentliche psychische Funktionen unbewusst sind, kann sich die Diagnose nicht nur auf die Selbstdarstellung des Patienten stützen, sondern muss vom Kliniker im Interaktionsprozess diagnostiziert werden. Auch ist erst nach einem Durchbruch ins Unbewusste eine aussagefähige Diagnose der unbewussten Strukturen möglich. Deshalb hat das Erstinterview diagnostische Funktionen. Eine genaue Einschätzung der neurotischen Kernstruktur ist erst nach einem breiten Durchbruch ins Unbewusste möglich. Davanloo definiert das »Spektrum der neurotischen Störungen« und das »Spektrum von Fragilität« wie folgt:

17 1.4 · Spektrum der Störungen

1.4.1 Spektrum neurotischer

Es gibt tatsächlich sehr wenige solcher Patienten.

Störungen nach Davanloo

Halblinks im Spektrum. Hier sind Patienten einzu-

Extrem links in Davanloos Spektrum neurotischer Störungen. Hier sind Patienten angesiedelt, deren

ordnen, die ihre Probleme nicht ganz so frei darlegen, also mäßig viel Widerstand zeigen. Sie kommen meist wegen diffuser neurotischer Symptomatik in Behandlung, die bereits länger besteht, und haben auch eine gewisse Störung der Charakterstruktur. Ihr Kern ist komplexer beladen und enthält mörderische Gefühle, Schuldgefühle und Trauer zwei oder mehr Bezugspersonen gegenüber.

Unbewusstes »durchlässig« ist, die auf Fragen des Therapeuten ohne Ausweichen reagieren und klar und nachvollziehbar antworten, frei ihre psychischen Probleme schildern (nicht lediglich ihre Situation und die Probleme ihrer Mitmenschen) und ihr persönliches Erleben auch ihrer Vergangenheit im Gedächtnis verfügbar haben. Sie können auch über angstund schambesetzte Themen weitgehend offen sprechen und ihre Ambivalenz, d. h. gemischte, positive und negative Gefühle, ein und derselben Bezugsperson gegenüber ertragen. Sie leiden gewöhnlich an umschriebenen neurotischen Symptomen (Phobien, Zwängen, funktionellen Störungen) mit klarem Auslöser. Charakterprobleme sind, falls vorhanden, von geringfügiger Bedeutung. Im neurotischen Kern befindet sich ein umschriebener Fokus gegenüber einer Bezugsperson, allerdings keine mörderische Wut und deshalb auch keine Schuldgefühle.

Hochgradig ansprechbar und motiviert Umschriebenes Problem Einzelner psychotherapeutischer Fokus

1

In der Mitte des Spektrums. Hier befinden sich Patienten, die symptomatisch sind, aber auch einen erheblichen Anteil neurotischer Charakterstörungen zeigen. Ihr neurotischer Kern ist komplex, beladen mit mörderischer Wut und entsprechenden Schuld- und Trauergefühlen mehreren Bezugspersonen der frühen Kindheit gegenüber. Gleichzeitig besteht tendenziell eine Verschmelzung von Wut und sexuellen Gefühlen und ein gewisser Anteil masochistischer Charakterzüge. Sie stellen die zweitgrößte Gruppe von Patienten dar.

Hochgradiger Widerstand Charakterneurose Diffuse Symptom- und Charakterstörungen Hochgradige komplizierte Kernneurose

Mäßiger Widerstand

Massiver Widerstand

Diffuse psychoneurotische Störungen

Charakterneurose

Vorhandensein von Charakterpathologie Multifokale neurotische Struktur

Diffuse psychoneurotische Störungen und hochgradige Charakterstörungen Extrem komplexe Kernneurose

. Abb. 1.4. Spektrum der neurotischen Störungen nach Davanloo (7 A2 Davanloo 1989). (Abdruck und Übersetzung mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Davanloo)

18

1


Mitte-rechts des Spektrums. Weitaus die meisten Patienten haben eine lange Vorgeschichte diffuser neurotischer Störungen, sowohl auf der Ebene der Symptomstörung, als auch auf der Ebene der Persönlichkeitspathologie. Oft lassen sich die Störungen weit zurück in die Kindheit verfolgen. Sie haben hochgradige Widerstände. Im Unbewussten lagern primitive mörderische Wut, Schuldgefühle und Trauer beiden Eltern gegenüber. Es hat sich ein Perpetrator des Unbewussten ausgebildet. Wenn vorhanden, sind unaufgelöste sexualisierte Gefühle tief mit mörderischer Wut verschmolzen. Extrem rechts im Spektrum. Diese Patienten ha-

ben sehr komplexe Charakterstrukturen mit höchstgradig syntonen Charakterwiderständen. Sie zeigen diffuse neurotische Persönlichkeitsund Symptomstörungen mit massiven masochistischen Tendenzen, einem harsch strafenden Über-Ich entsprechend. Ihre neurotische Kernstruktur ist komplex beladen mit quälerischer primitiver mörderischer Wut, intensiven schmerzlichen Schuld- und Trauergefühlen allen frühkindlichen Bezugspersonen gegenüber. Hinzu kommen unaufgelöste sexualisierte Gefühle, die verschmolzen sind mit primitiver mörderischer Wut im Unbewussten. Die Forschung hat gezeigt, dass Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen ohne Ausnahmen frühe Traumatisierungen erlitten haben, entweder in Form von Missbrauch oder in Form von frühen Trennungen oder Verlusten, verknüpft mit einem pathogenen Umfeld in den ersten Lebensjahren. Eine kompensierend heilsam wirkende Bezugsperson (z. B. Großmutter, Großvater oder Tante) fehlte meist.

1.4.2 Spektrum fragiler

Charakterstruktur nach Davanloo Fragilität bezeichnet die Unfähigkeit, Angst und intensive Gefühle auszuhalten, d. h. wahrzunehmen, zu unterscheiden und zu steuern. Nach Davanloos Beobachtungen ist Fragilität (und damit auch Ich-Stärke) ein funktioneller Begriff und von

der Intensität anstürmender Gefühle abhängig. Die Erscheinungsformen sind in 7 Kap. 6 u. 7 beschrieben. Davanloo unterscheidet drei Schweregrade: 1. milde Fragilität, 2. mäßige Fragilität, 3. hochgradige Fragilität. Patienten mit hochgradiger Fragilität können im Erstgespräch ihrem Unbewussten nicht standhalten. Sie weisen dort und in der Vorgeschichte eine Unzahl primitiver Abwehrmechanismen auf wie Wutausbrüche, explosives Ablassen von Affekt, geringe Impulskontrolle, Projektion, projektive Identifkation und doppelte projektive Identifikation. Sie werden häufig überflutet von Panikzuständen. Ihre kognitiven und Wahrnehmungsfunktionen sind unterbrochen. Sie neigen zu halluzinatorischen Erscheinungen. Fragilität kann Teil der Persönlichkeitsstruktur sein und in unterschiedlichsten Situationen bei jeglicher Art auch geringer Belastung auftreten, wie bei Borderline-Störungen, oder Abwehrcharakter haben, also nur dann auftreten, wenn dynamisch wirksame »Themen« das Unbewusste mobilisieren.

1.5

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen der IS-TDP Die IS-TDP ist bei allen neurotischen Symptomund Charakterstörungen anwendbar und wirksam: 4 Angst- und Panikstörungen sowie Phobien, 4 Zwangserkrankungen und zwanghafte Persönlichkeitsstörungen, 4 depressive Störungen, 4 Somatisierungsstörungen, 4 posttraumatische Belastungsstörungen, 4 Suizidalität, 4 Essstörungen, 4 Störungen der Sexualität, 4 Fragilität (modifizierte Technik) und 4 Abhängigkeitserkrankungen.

19 1.6 · Technik der IS-TDP

Kontraindikationen der IS-TDP Kontraindikationen sind: 4 Psychosen, 4 schwere depressive Episode (mit oder ohne psychotische Symptome), 4 fortgeschrittene körperliche Abhängigkeit von Alkohol oder Drogen, 4 lebensbedrohliche psychosomatische Erkrankungen, 4 Unfähigkeit, ohne Unterstützungssystem zu leben und 4 schwere psychopathische Charakterzüge.

1.6

Technik der IS-TDP

Besondere technische Interventionen Davanloo hat besondere Techniken zur Erzielung eines raschen direkten Zuganges zum Unbewussten entwickelt, von denen Druck, Herausforderung und Head-on-Collision gleichzeitig Hauptmerkmale der z. T. nach ihnen benannten Phasen der zentraldynamischen Sequenz sind. Diesen Phasen sind drei eigene Kapitel des Lehrbuchs gewidmet. Es sei noch einmal herausgestellt, dass diese Techniken in langjähriger empirischer Forschung entwickelt und anschließend in prospektiven Ansätzen validiert wurden. Dabei nutzte Davanloo Rückmeldungen von Patienten. Viele der verwendeten technischen Begriffe waren von Patienten aufgrund ihres Erlebens benutzt worden, bevor Davanloo sie als termini technici eingeführt hat. Zu beachten ist, dass jede Intervention sich nach dem momentanen bewussten, aber insbesondere unbewussten Ich-Zustand des Patienten richtet. Es werden zunächst einige technische Interventionen aufgezählt, bevor Davanloos Formulierung des typischen Verlaufs, die zentraldynamische Sequenz, abgehandelt wird.

Formulierung der therapeutischen Aufgabe Besonders zu Beginn einer Therapie, aber auch immer wieder im Verlauf, wenn die therapeutische Allianz Unterstützung benötigt, wird die therapeutische Aufgabe wie folgt formuliert: »Wir sind

1

hier, Ihre Schwierigkeiten genauer zu untersuchen und an die Wurzeln Ihrer Probleme zu kommen«. Der erste Teil der Formulierung bezieht sich auf die genaue Erarbeitung der Angsttoleranz und der pathogenen Abwehrmuster, der zweite Teil auf die zugrunde liegenden pathogenen verdrängten Gefühle.

Druck Druck auf das psychodynamisch wirksame Unbewusste erfolgt in verschiedener Form und Direktheit: a) Bereits der Wunsch, Hilfe zu suchen, wirkt mobilisierend. b) Bei der ersten Begegnung mit dem Therapeuten ist dadurch häufig eine Übertragungsreaktion entstanden. c) Falls dies nicht der Fall ist, wird die dynamische Befragung, das Fokussieren auf auslösende Situationen und betroffene Mitmenschen, für die geklagten Störungen eingesetzt. d) Mit der Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?«

Für den direktesten Weg zum Unbewussten ist die wiederholte Frage »Was fühlen Sie?« oder «Wie fühlen Sie mir gegenüber?« die herausragende Intervention und die Zielfrage, um möglichst direkt und ohne Umschweife die Mobilisierung in der Übertragung zu erzielen. Hierbei werden zwei Prinzipien deutlich, die die IS-TDP zu einer so wirksamen Methode machen: 1. In der IS-TDP wird das Augenmerk weg vom kognitiven zum affektiven Bereich gelenkt (vom Großhirn zu den subkortikalen Arealen des limbischen Systems). Dort, wo Gaillard vor vielen Jahren die Ursachen der Blockaden des emotionalen Erlebens in einer mangelhaften wechselseitigen Interaktion der beiden Hirnhälften vermutet hat, postuliert Davanloo heute, dass die Blockade emotionalen Erlebens auf einer mangelhaften Interaktion zwischen Großhirnrinde und subkortikalen Bereichen des limbischen Systems beruht (Gaillard 1987, 1992; Davanloo 2005, 7 A2 2003, 2007). 2. Das Phänomen wird genutzt, dass emotionale Nähe verdrängte Gefühlskonflikte mobilisiert.

20

1


3. Den Patienten wird eine große Direktheit zugemutet und auch zugetraut. Im deutschen Sprachgebrauch ist »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« eine zunächst ungewöhnliche bis befremdliche Fragestellung. Im Alltag oder in der therapeutischen Situation würde man eher fragen: »Wie geht es Ihnen mit mir?« »Was denken Sie?« Die erste Formulierung ist eher vage und verallgemeinernd, die zweite zielt auf die kognitive Ebene und lädt zur Abwehr der Intellektualisierung ein. Davanloos Formulierung »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« ist im amerikanischen Sprachraum eine durchaus übliche Frage (»How do you feel about this or that ...?«). Obwohl ungebräuchlich, wird sie vom Unbewussten unserer Patienten durchaus verstanden und mobilisiert verdrängte Gefühle. Davanloo drückt die Metapsychologie der Mobilisierung des Unbewussten wie folgt aus: die Frage wecke die ermordeten Eltern in ihren Gruften. Patienten berichten, sie würden nach einer Weile die Stimme ihrer Vorfahren wie ein fernes Echo rufen hören »Wie fühlst Du zu mir?«.

Herausforderung – »Challenge« Unter dem Schutz eines gewissen Anstiegs der therapeutischen Allianz kommt eine hinterfragende bis kritische Note in die Interaktion: Eine bewusst gewordene Abwehr wird unmissverständlich als störend bis destruktiv bezeichnet und daran hält der Therapeut beharrlich fest, bis der Patient bereit ist, den auch von ihm selbst als pathogen erkannten Widerstand aufzugeben. Hier ist es besonders wichtig, den Triplefaktor zu beachten. Es muss bereits ein Anstieg des Arbeitsbündnisses vorliegen, damit der Patient klar erkennt, dass nicht er als Person, sondern seine Verhaltensweise infrage gestellt bzw. sogar kritisiert wird. Da der Patient mit seiner Charakterabwehr identifiziert ist, fällt es ihm schwer, sich von ihr zu trennen. Deshalb löst diese Intervention erneut ärgerliche bis wütende Gefühle aus, die den Prozess fördern.

Head-on-Collision Die stärkste Form des Drucks stellt die Head-onCollision dar. Der Patient wird hier vor die Wahl gestellt, ein Abwehrverhalten beizubehalten – und

sich damit für ein Beibehalten seiner neurotischen Störungen zu entscheiden – oder es aufzugeben – was bedeutet, sich seinen vermiedenen angsterzeugenden Gefühlen auszusetzen und den Weg in die Freiheit zu wählen. Im Unbewussten ist dies eine schwierige Entscheidung, da der Patient sich innerlich gleichzeitig gegen seine internalisierten Elternfiguren und für den Therapeuten entscheidet. Wichtige Bestandteile der Head-on-Collision sind Folgende, die in der Therapie wenn immer angezeigt Anwendung finden: Herausforderung des eigenen Willens

Als Bestandteil der Head-on-Collision aber auch sonst im Verlauf ist es immer wieder entscheidend, den eigenen Willen des Patienten herauszufordern. Dies dient der Vermeidung einer Elternübertragung und der Mobilisierung der Kräfte des autonomen Selbst der Person des Patienten. Untergraben von therapeutischer Grandiosität und Omnipotenz, Übertragungsabhängigkeit und Trotz (»Undoing of Transference«, »Undoing of Defiance«)

Formulierungen wie die Folgenden sind immer wieder erforderlich, um eine Elternübertragung zu vermeiden oder frühzeitig aufzulösen »Ihr Leben ist Ihr Leben. Wenn ich helfen kann, gut. Wenn nicht, wird es mir leidtun, aber mein Leben wird weiter gehen. Aber können Sie sich das Fehlschlagen der Therapie leisten?« Oder sehr wichtige Formulierungen, die nicht nur den Patienten an die fehlende Omnipotenz des Therapeuten erinnert: »Ich kann nicht immer erfolgreich sein«, »Ich kann Ihnen den Weg weisen, aber nicht abnehmen«, »Ich kann Sie nicht den Berg hinauf tragen«…(7 A2 Davanloo 1994–2007)

1.7

Übertragung

! Beziehung bewirkt die Mobilisierung der Abwehrmechanismen und der dahinter liegenden verdrängten Dynamik, d. h. Angst und Affekte.

21 1.7 · Übertragung

In weitaus größerem Ausmaß, als es einem selbst bewusst ist, tragen heutige Erlebnis- und Beziehungsmuster den Stempel der eigenen Kindheit. Verdrängte unglückliche Verhältnisse haben einen besonderen Hang dazu, Wiederholungen zu erzwingen. Man sucht und findet mit großer Treffsicherheit Partner, die den frühen Objekten ähneln oder sich in die Richtung drängen lassen. Die Fähigkeit des Unbewussten, der Umgebung Rollen des eigenen inneren Theaters aufzuzwingen, ist sehr ausgeprägt. Jede psychoanalytische, tiefenpsychologisch orientierte oder psychodynamische Psychotherapie nutzt die Tatsache, dass Übertragung automatisch und in allen Lebenssituationen auftritt. Die Art und Weise, in welcher der Patient die Beziehung mit dem Therapeuten gestaltet, ist meist ein Abbild seiner Beziehungsgestaltung außerhalb der Therapiesituation, in seinem täglichen Umfeld. In der therapeutischen Beziehung ist daher jede erkennbare Störung der Übertragungsbeziehung nicht nur als Widerstand gegen die Beziehung, sondern als ein Angebot der unbewussten therapeutischen Allianz (»Message of the Unconscious Therapeutic Alliance«; Davanloo) 1989c, 1995d) anzusehen. Es hat sich gezeigt, dass Patienten im Erstinterview solche Angebote besonders reichlich machen. Unbewusst breiten sie vor dem Therapeuten die ganze Szenerie ihrer Störungen aus. Es ist deshalb nützlich, diese Angebote unmittelbar, achtsam und präzise wahrzunehmen und auch zu nutzen. Auch Argelander hat beschrieben, dass Patienten solche Angebote im Erstinterview besonders reichlich inszenieren (Argelander 1970).

Übertragung in der IS-TDP Während in der IS-TDP die Übertragungsneurose vermieden wird, wird die Übertragung intensiv in jeder Stunde genutzt. Dies geschieht durch Fokussieren auf die Widerstände, die in die Übertragung auftreten und auf Gefühle im Hier-und-Jetzt der Übertragung. Bei der intensiveren Form der Mobilisierung des Unbewussten und IS-TDP (Davanloo 2005, 7 A2 2007a, b, 2008) wird von vorn herein auf die Gefühle in der Übertragung fokussiert mit der persistierenden Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?«. Beim Auftreten von Widerständen

1

wird Druck auf das Aufgeben dieser Widerstände ausgeübt. Je mehr es sich dabei um syntone Charakterabwehr handelt, also Mechanismen, die eingefleischt Teil der Persönlichkeitsstruktur des Patienten sind, umso mehr kommt die Head-on-Collision zum Einsatz, die das Destruktive dieser Abwehr »draußen« sowohl als besonders im Hierund-Jetzt vor Augen führt. ! Diese Mobilisierung und Intensivierung des Widerstands mit Auftreten immer neuer Übertragungskomponenten des Widerstands, die schließlich zur Überwindung des Widerstands führt, bezeichnet Davanloo als das Revolutionäre seiner Entdeckung und das Wesen der IS-TDP. Eine weitere Entdeckung ist, dass die Übertragungskomponente des Widerstands verdrängte kindliche Gefühle auf neurobiologischen Bahnen aktiviert.

Patienten beschreiben Sensationen im Körper, vom Solarplexus entlang der Wirbelsäule durch den Körper aufsteigend in Kopf und Arme gehend. Damit verbunden sind lebhafte Bilder der erlebten wütenden oder liebevollen Handlungen an der Person des Therapeuten, die wie ein Film vor den Augen des Patienten ablaufen. Beim Fokussieren auf das Bild des Therapeuten wandelt sich dieses in das Bild einer früheren Bezugperson mit genauer zeitlicher Zuordnung. Der kindlichen Wut folgen Schuldgefühle, die gleichfalls körperlich erlebt werden und mit Tränen oder Schluchzen einhergehen. Die Übertragungskomponenten der Widerstände sind am Ende jeder Stunde aufgelöst und die komplexen Übertragungsgefühle vollständig durchlebt. Tragendes Element sind jetzt angemessene positive Gefühle in der realen therapeutischen Beziehung. Der Therapeut wird als »Bergführer« auf dem Weg in die Freiheit oder als unerschütterlicher Begleiter in die »Untiefen, die Hölle des Unbewussten« erlebt.

Gegenübertragung in der IS-TDP Davanloo versteht den Begriff Gegenübertragung in der ursprünglichen Bedeutung als Blockade des Therapeuten aufgrund eigener ungelöster neurotischer Kerne.

22

1


Zum heute verwendeten Begriff der therapeutisch genutzten Gegenübertragung verwendet Davanloo die Beschreibung »mit dem Unbewussten des Patienten in Kontakt sein« (»being in tune with the unconscious of the patient«). Dies setzt voraus, dass der Therapeut bei seinen Gefühlsreaktionen unterscheiden kann, ob diese aus seinem eigenen neurotischen Unbewussten kommen, oder ob er Gefühle des Patienten spürt, die evtl. noch gar nicht sichtbar oder für den Patienten noch nicht spürbar sind. Gegebenenfalls benötigt der Therapeut eine Selbsterfahrung in Form einer Mobilisierung des Unbewussten und Blocktherapie zur Erlangung der erforderlichen Durchlässigkeit seines Unbewussten (»to create fluidity in the unconscious of the therapist«).

Übertragungsneurose Werden diese Angebote der neurotischen Beziehungsgestaltung nicht aufgelöst, verstricken die Patienten den Therapeuten in das Netzwerk ihrer Abwehr. Sie »schieben ihn in die Schuhe der Eltern« und machen ihn so zu einer weiteren Person nach dem Muster der Vergangenheit. Die Elternperson wird ersetzt durch die des Therapeuten. Nach Davanloo ist dann eine Situation entstanden, in der der Patient auf eine Neurose eine weitere pfropft. Dies schafft nicht Befreiung, sondern eine neue Fessel und Abhängigkeit. ! Deshalb ist es unbedingt notwendig, die neurotischen Beziehungsangebote (Widerstände) rasch aufzudecken, klar zu benennen und als destruktiv zurückzuweisen.

Dadurch werden wiederum Übertragungsgefühle mobilisiert, die zunächst neue Widerstände auf den Plan rufen.

Therapeutische Haltung Die IS-TDP begegnet dem Patienten in einer doppelten Haltung: voll Respekt vor dem Menschen, völlig ohne Respekt vor seinen Abwehrmechanismen. Auch hat der Therapeut Mitgefühl mit dem verletzten Kind, aber kein Mitleid mit dem erwachsenen Menschen, der heute freiwillig in der beschädigten Opferrolle verharrt.

Bei aller Empathie und allem Mitgefühl mit dem verletzten Kind erweist sich Mitleid mit dem erwachsenen Patienten bei dem Versuch, ihm aus der Neurose herauszuhelfen, als eher hinderlich. Je resoluter der Therapeut einer destruktiven »defekten« Selbsteinschätzung mit Respektlosigkeit und Entschlossenheit entgegentritt, desto besser kann er dem Patienten verhelfen, aus der »Sklaverei der Neurose« heraus zu finden. Strukturelle Defizite (nach Davanloo: fragile Ich-Strukturen) können systematisch abgebaut und übend überwunden werden.

Menschenbild Da in der IS-TDP nach Davanloo sehr viel Gewalt aus dem Unbewussten der Patienten zum Vorschein kommt, mag der Eindruck entstehen, Davanloo habe ein sehr negatives Menschenbild. Davanloo selbst äußert sich zu diesem Thema immer wieder entschieden dahingehend, dass der Mensch vom Wesen her kein Untier sei, sondern er werde als unschuldiges, liebebedürftiges und liebesfähiges Wesen geboren. Erst Erlebnisse von Gewalt oder Deprivation verursachen reaktive mörderische Wut. Neurotische Störungen entwickle der Mensch gerade deswegen, weil er mit einem starken Gewissen ausgestattet sei, die Mordimpulse zurückhalte und Schuldgefühle sogar über seine zerstörerischen Fantasien hege. Ein weiteres wichtiges Ergebnis von Davanloos Forschung ist, dass der neurotisch leidende Mensch kein »rohes Ei« ist. Er ist nicht defekt, sondern destruktiv, er hat aus seinem destruktiven Unbewussten heraus das Bedürfnis zu leiden, sich zu sabotieren oder andere in dieses destruktive System einzuspannen. Dies geschieht mit erschreckender Konsequenz, indem sogar die eigenen Kinder involviert werden (»intergenerational transmission«, Generationenkette; 7 Kap. 15). Das Bedürfnis, sich als defekt, benachteiligt oder schwach, weil leidend zu sehen, wird in der IS-TDP als depressive oder masochistische Abwehr gesehen. Patienten sind als Erwachsene nicht krank, weil sie beschädigt sind, sondern weil sie aufgrund ihrer verdrängten pathogenen Organisation unbewusst das Bedürfnis haben, ihre traumatische Kindheit zu re-inszenieren, um sie beizubehalten.

23 1.8 · Zentraldynamische Sequenz (»Central Dynamic Sequence«)

1.8


Für den Zugang zum Unbewussten im Erstinterview sowie auch in jeder weiteren Therapiesitzung lassen sich verschiedene Phasen erkennen, die Davanloo wie folgt formuliert: Phase 1: Befragung (»Inquiry«) – dynamisches Interview (»Dynamic Interview«)

Solange der Patient klar und sinnvoll antwortet, wird er nach seinen Schwierigkeiten befragt, für die er Hilfe sucht. Die genauere Exploration neurotischer Störungen erfolgt nach dynamischen Kriterien, nach Auftreten der Störungen in bestimmten gefühlsbeladenen zwischenmenschlich für diesen Patienten signifikanten Umständen. Wann immer möglich, wird nach einer spezifischen auslösenden Situation der jüngeren Vergangenheit gefragt und auf dieses Ereignis fokussiert. Parallel muss der Therapeut von Anfang an alle diagnostischen Parameter beachten, besonders strukturelle Defizite beurteilen und sein Vorgehen danach ausrichten. Phase 2: Druck (»Pressure«)

Früher oder später, wenn klar ist, dass die Strukturen des Patienten ein solches Vorgehen tolerieren, fragt der Therapeut direkt nach gefühlsbeladenen Situationen oder noch direkter nach den Gefühlen in einer bestimmten Situation oder sogar nach Gefühlen in der Übertragungssituation im Hier-undJetzt. Dies führt – als Folge der Mobilisierung des Unbewussten – zur Mobilisierung von komplexen Gefühlen und dadurch zum Auftreten von Widerständen. Das Auftreten der Widerstände folgt den gleichen Mustern wie die Abwehrmuster, die der Patient auch im täglichen Leben einsetzt und mit denen er auch dort in Schwierigkeiten gerät bzw. denen er sich entzieht. Möglichst rasch sollte der Therapeut aus den taktischen Abwehrmechanismen die Charakterwiderstände des Patienten erkennen und ihm spiegeln. Dieses Vorgehen ruft natürlich wiederum einen Anstieg von Übertragungsgefühlen mit weiteren Widerständen hervor,

1

die sich allmählich gegen den Therapeuten richten. Die mobilisierten Übertragungsgefühle sind ihrer Natur nach komplex, d. h. gemischt positiv und negativ. Dem Aufgreifen der Übertragungsgefühle ist 7 Kap. 4 gewidmet Sehr wichtig ist die diagnostische Funktion dieser Phase: Gleichzeitig mit dem Wachwerden verdrängter komplexer Übertragungsgefühle kommt es zum Ansteigen von unbewusster Angst und erst hierbei kann das eventuelle Vorliegen und Ausmaß von fragiler Ich-Struktur erkannt bzw. ausgeschlossen werden. ! Bei Patienten, die im Widerstand zur Sitzung kommen oder aus Gründen ihrer Persönlichkeitsstörung im Widerstand sind, ist diese Phase extrem wichtig: die zwischenmenschliche Verhaltensstörung wird in der Übertragungsbeziehung offenkundig.

Parallelen zu Gegenwartsbeziehungen können hergestellt und der psychodynamische Zusammenhang erforscht werden. Phase 3: Herausforderung (»Challenge«) – den Patienten mit seiner Charakterabwehr vertraut machen

4 Herausforderung der Widerstände ohne Respekt vor der Abwehr; 4 Herausforderung des Arbeitsbündnisses; 4 Vertrautmachen mit der Abwehr, die den Patienten schon lange behindert bis gelähmt hat; 4 partielle Head-on-Collision mit dem Übertragungswiderstand, speziell mit Widerstand gegen Nähe in der Übertragung, um den Prozess zu beschleunigen; 4 Kristallisation der Charakterwiderstände in der Übertragung; 4 Den Patienten gegen seine eigenen Widerstände wenden. Er muss dabei klar erkennen, dass die Herausforderung nicht seiner Person gilt, sondern den Widerständen, die sein Funktionieren lähmen. Phase 4: Übertragungswiderstand (»Transference Component of Resistance«)

4 Erhöhte Herausforderung des Übertragungswiderstandes; 4 Erhöhte Übertragungsgefühle;

24

1


4 das Selbstzerstörerische der Widerstände vor Augen führen; 4 Mobilisierung der therapeutischen Allianz gegen die Widerstände; 4 das psychische System lockern, um einen Durchbruch zu ermöglichen. Phase 5: Direkter Zugang zum Unbewussten: Erschließen des Unbewussten (»Unlocking the Unconcious«)

4 Kristallisation und hoher Anstieg der Übertragungsgefühle und Übertragungswiderstände; 4 intrapsychische Krise: Hoher bis maximaler Spannungszustand zwischen Widerstand und unbewusster therapeutischer Allianz; 4 Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz über die Kräfte der Widerstände; 4 Passage komplexer Übertragungsgefühle: der Triggermechanismus für das Erschließen des Unbewussten; 4 Direkter Einblick in die psychopathologischen, dynamisch wirksamen Kräfte, die die Symptom- und Charakterstörungen des Patienten verursachen. Phase 6: Systematische Analyse der Übertragung (»Systematic Analysis of the Transference«)

4 Systematischer Rückblick auf den Verlauf der Sitzung, insbesondere auf das Erleben der Widerstände und Gefühle im Hier-und-Jetzt auf den Therapeuten gerichtet, das den Zugang zu den verdrängten Gefühlen den Bezugspersonen der Kindheit gegenüber verschaffte. 4 Besonders in den ersten Sitzungen wiederholtes Durchsprechen des körperlichen »Erlebens« intensiver Gefühle – im Gegensatz zum »Ausleben« von Gefühlen, das für fast alle Patienten eine neue Erfahrung darstellt. 4 Dadurch Psychoedukation und Förderung der Strukturbildung bzw. der Fähigkeit, Gefühle wahrzunehmen und zu steuern. 4 Weitere Analyse des Erlebten bzgl. der Unterscheidung von Gedanken, Fantasien und körperlichem Erleben von Affekten. 4 Vollständiges Auflösen von Übertragungsresten durch gemeinsame Analyse des Prozesses. 4 Stärkung der therapeutischen Allianz.

Phase 7: Dynamische Exploration des Unbewussten (»Dynamic Exploration of the Unconscious«)

4 Spontanes Erinnern von verdrängten traumatischen Erlebnissen, gefolgt von zu diesen gehörenden schmerzlichen Gefühlen. 4 Ergänzung weiterer psychodynamisch relevanter Details zur Anamnese. Phase 8: Konsolidierung, Therapieplanung (»Phase of Consolidation and Therapeutic Contract«)

4 Erneutes Herausheben wichtiger Momente im Prozess der zurückliegenden Sitzung. 4 Erneutes Darstellen des Zusammenhanges zwischen gegenwärtigen Störungen, Störungen im Übertragungsgeschehen und der Vergangenheit. 4 Dadurch völliges Auflösen der Übertragung und Bestärkung der therapeutischen Allianz. 4 Klares Aussprechen, dass das Erlebte nur ein Anfang sein konnte (»die Spitze des Eisberges«). 4 Angebot einer weiterführenden Therapie. 4 Erste Einschätzung über die voraussichtliche Dauer der Therapie. Nachgespräch

Nach dem intensiven Vorgehen beim Erstinterview sollte der Patienten möglichst bald Gelegenheit bekommen, sich erneut zu seinem Erleben und Befinden zu äußern. Bei diesem telefonischen oder persönlichen Gesprächkontakt innerhalb von 2–3 Tagen wird der Patient noch einmal gebeten, sich für oder gegen eine weitere Therapie zu entscheiden.

1.9

Ausmaß des Erschließens

Davanloo hat mehrere Vorgehensweisen für die Mobilisierung des Unbewussten und das Erschließen des Unbewussten beschrieben: 4 partielles Erschließen, 4 tiefgreifendes Erschließen, 4 weitgehendes Erschließen, 4 mehrfach tiefgreifend und weitgehendes Erschließen, 4 vertikales (direktes) Erschließen und 4 stufenweises Erschließen.

25 1.11 · Therapieprozess – Durcharbeiten des pathogenen Reservoirs

Welche Vorgehensweise nun zu einem bestimmten Zeitpunkt angewendet wird, richtet sich nach Anliegen und Strukturen des Patienten, nach seinen Störungen wie auch seinen Fähigkeiten und seinen äußeren Realitäten. Ebenso spielen die Fähigkeiten und äußeren Realitäten des Therapeuten eine Rolle. Falls der Therapeut den Patienten auf seine Warteliste setzen muss, ist ein partielles Erschließen angezeigt (7 Kap. 8)

1.10

Funktionen des Erstinterviews

Beim Erstinterview hat der Therapeut die schwierige Aufgabe, umfassend Psychopathologie und Psychodynamik zu diagnostizieren, die Grundlage für ein gutes Arbeitsbündnis zu schaffen und einen ersten Zugang zum Unbewussten zu erreichen.

Der Therapeut sollte am Ende Folgendes beschreiben können 4 4 4 4 4 4 4

4 4

4

Symptomstörungen Charakterstörungen Art der Widerstände Platzierung im Spektrum neurotischer Störungen Einschätzung von Art und Fixierung der unbewussten Abwehrmuster Einschätzung der Fähigkeit des Patienten, sich schmerzlichen Gefühlen zu stellen Einschätzung, mit welcher Geschwindigkeit der Patient sich seinem Unbewussten stellen kann Festlegung einer Route ins Unbewusste (»Roadmap to the Unconscious«) Die Struktur des Unbewussten, mit einer ersten Einschätzung der komplexen Gefühlsaufladungen allen wichtigen frühen Bezugspersonen gegenüber und deren Zusammenhänge mit den neurotischen Symptom- und Charakterstörungen Außer bei einem sehr komplexen Unbewussten und sehr starken Charakterwiderständen sollte eine Aussage über die voraussichtliche Länge der Therapie gemacht werden können

1

Der Patient sollte Folgendes gewonnen haben 4 Einblick in seine Symptom- und Charakterstörung 4 Einsicht in die selbst- und fremddestruktiven Auswirkungen seiner Störung 4 Die Erfahrung, dass er seine Ressourcen mobilisieren und seine Widerstände überwinden kann 4 Einen Einblick in die dahinter liegende Dynamik seiner Störung 4 Eine erste positive Erfahrung der partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit dem Therapeuten Im Unbewussten des Patienten sollten entscheidende Veränderungen stattgefunden haben:

4 Schwächung des Verdrängungswiderstandes 4 Überwiegen der bewussten und unbewussten therapeutischen Allianz über die Kräfte des Widerstandes 4 Erste strukturelle Veränderungen, z. B. eine erhöhte Toleranz gegenüber menschlicher Nähe

1.11

Therapieprozess – Durcharbeiten des pathogenen Reservoirs

Am Anfang des Therapieprozesses verlaufen Sitzungen ähnlich dem Erstgespräch. Auch hier sind die beschriebenen Phasen der zentraldynamischen Sequenz zu beobachten. Über die Mobilisierung der Übertragungswiderstände im Hier-und-Jetzt dem Therapeuten gegenüber kommt es zum Erleben der Übertragungsgefühle und zu Durchbrüchen ins Unbewusste. Wenn die Angst vor diesen Gefühlen und die ersten Charakterwiderstände weitgehend überwunden sind und die unbewusste therapeutische Allianz durchgängig die Oberhand gewonnen hat, kann der Zugang zum Unbewussten über ein Erlebnis im täglichen Leben des Patienten (oft auf dem Weg zur Sitzung) erreicht wer-

26

1


den. An längst vergangenen Situationen hängende, bisher vermiedene Gefühle werden so systematisch durchgearbeitet. Die Reihenfolge der aus dem Unbewussten auftauchenden Bezugspersonen der Kindheit und die dazu gehörenden Erlebnisse sind nicht logisch vorhersagbar, sondern folgen den Gesetzen des Unbewussten. Im Verlauf des Durcharbeitens gewinnen Patienten einen umfassenderen und versöhnlichen Blick auf frühe Bezugspersonen und manche der traumatisierenden Situationen erscheinen in einem anderen Licht. Patienten sagen am Ende der Sitzungen, am Ende der Therapie oder in den Katamnesesitzungen »der Hass in mir ist weg«. Auch Liebesbedürfnisse unterschiedlicher Art können in der vorgestellten Beziehung zur ursprünglichen Bezugsperson der Kindheit erlebt und nach und nach die heute nicht mehr erfüllbaren kindlichen Bedürfnisse verabschiedet werden. Im Verlauf des Therapieprozesses nehmen Trauerarbeit über Versäumtes und Schuldgefühle über die tatsächlichen eigenen Anteile an misslungenen Beziehungen immer mehr Raum ein. Der Prozess führt mehr und mehr zur Versöhnung und Wiedervereinigung mit den verinnerlichten frühen Bezugspersonen (»Re-conciliation and Re-unification«, Davanloo 2005, 7 A2 2003, 2005 and 2006, 2007b). Sogar im Fall schweren Missbrauchs ermöglicht die Fähigkeit zu Mitgefühl mit den meist selbst traumatisierten Eltern das Zulassen liebevoller Gefühle, das Aufgeben der ewigen Rache und inneren Frieden. Sind die Eltern bereits verstorben oder immer noch hochgradig missbräuchlich, wird an der Erschaffung einer »Wunschmutter«, eines »Wunschvaters« gearbeitet. Dadurch wird eine heilende innere Instanz geschaffen und die Fähigkeit erworben, allein zu sein, ohne sich einsam zu fühlen. Mit dieser Basis können heutige Beziehungen liebevoll und gleichzeitig unabhängig gestaltet werden.

1.12

Katamnese

Ein, drei und fünf Jahre nach Beendigung der Therapie ist ein Nachgespräch vorgesehen. Anfang der 1970er Jahre führte Davanloo ein, dass hierbei der Patient zum Hauptbeurteiler von Therapie-

prozess und Ergebnis wird. Der Patient kommentiert Videoausschnitte aus dem Erstinterview und der frühen Behandlungsphase. Er beurteilt den Therapieverlauf und die erzielten Veränderungen. (7 Kap. 19)

1.13

Ziele der IS-TDP

Ziel der IS-TDP ist Symptomfreiheit und eine multidimensionale, intrapsychische und interpersonelle Strukturveränderung: 4 Intrapsychische Veränderungen: Durcharbeiten des pathogen wirksamen Reservoirs vermiedener verdrängter Gefühle und der destruktiven selbstsabotierenden bzw. masochistischen Charakterabwehr; 4 Interpersonell: Durcharbeiten der Widerstände gegen emotionale Nähe bzw. beziehungszerstörenden Charakterabwehr; 4 Aufhebung von Blockaden zentralnervöser Funktionen: Fähigkeit, intensive Gefühle zu »erleben«, Aufhebung der Alexithymie; 4 Aufhebung von neurovegetativen Blockaden, z. B. der Unfähigkeit, mit Tränen zu weinen und von sexuellen Störungen; 4 Erweiterung kognitiver Fähigkeiten; 4 Durchlässigkeit des Bewussten und Unbewussten (»Fluidity of the Unconscious, Including Fluidity of Character Structure«; Davanloo 2005, 7 A2 2001c, 2006b,), damit ein Gefühl von Kontinuität des Selbst im Zusammenhang mit der Lebensgeschichte entsteht, sogar der Geschichte der Vorfahren, Wissen um die Eigenverantwortung in der Gestaltung auch der Vorgeschichte, besonders aber der Gegenwart, was immer die traumatischen Zusammenhänge gewesen waren, Unterscheidungsmöglichkeit von im Heute angemessenen Gefühlsreaktionen und Überreaktionen, die sich aus der Vergangenheit ergeben, die dadurch die Möglichkeit bieten, heutige Verhaltensweisen angemessen zu steuern; 4 Sich und anderen Erfolge zutrauen, gönnen und genießen; 4 Verantwortung für sich selbst, sein unmittelbares Umfeld und die Gesellschaft übernehmen.

27 1.15 · Weiterbildung

Je nach Erfahrung und Fähigkeit des Therapeuten in der Anwendung der IS-TDP wird eine bleibende Symptomfreiheit und Umstrukturierung innerhalb von 40–100 h erzielt.

1.14

Ethik in der IS-TDP

Ethik der Videoaufnahme Die Videoaufnahme der therapeutischen Sitzung erfüllt mehrere Funktionen: 4 Qualitätskontrolle, 4 Selbstkontrolle des Therapeuten, 4 Supervision 4 Forschung und 4 Lehre. Davanloo hat sich eingehend mit den ethischen und rechtlichen Implikationen befasst. Die Grundvoraussetzungen sind in folgendenRegeln festgelegt: 4 umfassende Information und schriftliche Zustimmung des Patienten zu Aufnahme und Verwendung der Videoaufzeichnungen. 4 Die Videoaufnahmen verbleiben persönlicher Besitz des Therapeuten und dürfen nicht vervielfältigt oder aus der Hand gegeben werden. 4 Bei Verwendung in Supervision und Lehre verpflichtet sich der Therapeut sicherzustellen, dass nur Fachkollegen anwesend sind und keine elektronischen Aufzeichnungen angefertigt werden.

1.15

1

Weiterbildung

Die wichtigsten Elemente der Weiterbildung sind: 4 Das Erlernen der Metapsychologie nach Davanloo: Metapsychologiekurse werden in unterschiedlicher Intensität angeboten als Symposien, Immersion Courses, Metapsychology Courses; 4 Supervisionen auf der Basis von audiovisuellen Aufzeichnungen; 4 Selbsterfahrung der Therapeuten in IS-TDP in Form von »Davanloo’s Major Mobilization of the Unconscious and Block Therapy« (bisher noch nicht schriftlich von Davanloo veröffentlicht); 4 Closed-Circuit Live-Supervision: Der Supervisor verfolgt im Nebenraum via Videoübertragung den therapeutischen Prozess. Jeweils nach 15–30 min unterbricht der Therapeut. Der Patient nimmt im Wartezimmer Platz, während der Therapeut zusammen mit dem Supervisor, evtl. auch mit Weiterbildungsteilnehmern, den bisherigen Verlauf analysiert. Zur Erfassung der momentanen metapsychologischen- und technischen Situation kann die Videoaufzeichnung des zurückliegenden Therapieabschnitts genutzt werden. Der Therapeut setzt die Arbeit mit detaillierten Vorschlägen zum weiteren Vorgehen fort. Der Patient ist über das Setting informiert und hat vorher sein schriftliches Einverständnis gegeben. Die Closed-Circuit Live-Supervision ermöglicht das Erkennen und die Korrektur technischer Schwierigkeiten eines Therapeuten. Aber auch Blockaden aus dem Unbewussten des Therapeuten können von einem erfahrenen Supervisor aufgegriffen und, wenn sie nicht zu tiefgreifend sind, bearbeitet werden.

125

Phase des Drucks I. Ostertag, M. Weiß

2.1

Prozessparameter

– 30

2.2

Spektrum neurotischer Störungen

2.3

Ziele des Drucks

2.4

Technische Interventionen des Drucks

2.5

Fallbeispiele

– 31

– 31

– 33

Zusammenfassung

– 36

– 32

2

30

2

Kapitel 2 · Phase des Drucks

Wie bereits im 7 Kap. 1 beschrieben, dient die zentraldynamische Sequenz (»Central Dynamic Sequence«; Davanloo 1986a, 1988d, 7 A2 1992b, 1999a, 2003) im Erstinterview, aber auch in jeder weiteren Sitzung, als strukturgebender Leitfaden.

Zentraldynamische Sequenz 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Phase der Befragung Phase des Drucks Phase der Herausforderung Phase des Übertragungswiderstandes Direkter Zugang zum Unbewussten Phase der Analyse Dynamische Exploration Phase der Konsolidierung

Die den einzelnen Phasen zugeordneten Interventionen von Druck, Herausforderung, »Head-on Collision« (»Pressure, Challenge, Head-on Collision«) sind keinesfalls nur auf diese Phasen beschränkt, sondern kommen immer wieder im gesamten Ablauf zur Anwendung. Jede dieser Interventionen hat Davanloo in unterschiedlichen Formen und Intensitäten beschrieben. In jahrzehntelanger detaillierter, exakter videogestützter Forschung hat er für spezifische Therapiesituationen spezifische Variationen herausgearbeitet. Diese spezifischen Interventionen kennzeichnen die IS-TDP und machen sie sehr wirksam (Davanloo 1978, 1996a, b, 7 A2 1994a). Als Ergebnis seiner mehr als 40-jährigen empirischen Forschung formulierte Davanloo ein neues Konzept der Metapsychologie des Unbewussten (»Metapsychology of the Unconscious«; Davanloo 1980, 7 A2 1989). Voraussetzung für die Anwendung der IS-TDP ist die genaue Kenntnis des neuen Konzepts der Übertragung und der unbewussten therapeutischen Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«). Die Therapeuten müssen mit größter Aufmerksamkeit alle Parameter beachten, die Hinweise auf einen Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle (»Complex Transference Feelings«) geben und den Zeitpunkt erkennen, an dem die Übertragungsgefühle im Hier und Jetzt zwischen

Patient und Therapeut im Vordergrund stehen. Dieser Anstieg der Übertragungsgefühle lässt neben den Widerständen die unbewusste therapeutische Allianz ansteigen. Der Anstieg der unbewussten therapeutischen Allianz wiederum leitet den gesamten Prozess und ist in Verbindung mit dem Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle und der Übertragungskomponente des Widerstands der Schlüssel zum Unbewussten.

2.1

Prozessparameter

Während des gesamten Prozesses achtet der Therapeut genau auf folgende Parameter: 4 unbewusste Angst, 4 Anstieg der Übertragungsgefühle, 4 Widerstand und seine taktische Organisation, 4 unbewusste therapeutische Allianz, 4 reaktive mörderische oder reaktive primitivmörderische Wut und 4 schuldund trauerbeladene unbewusste Gefühle. Diese sind in 7 Kap. 1 ausführlich beschrieben und sollen hier nur kurz erläutert werden. Unbewusste Angst. Je nach Reife der Ich-Struktur wird die unbewusste Angst über unterschiedliche Bahnen kanalisiert: Neben bewusster Wahrnehmung von Angstgefühlen wird bei reifer Ich-Struktur die unbewusste Angst über eine Anspannung der Skelettmuskulatur abgeführt. Bei weniger reifer Ich-Struktur kommt es zu Beteiligung der glatten Muskulatur des Magen-Darm-Traktes oder der Bronchialmuskulatur. Bei Strukturdefiziten (Fragilität) werden die Ich-Funktionen der Perzeption und Kognition beeinträchtigt. Es kann zu Dissoziationen und sogar zu totalem Tonusverlust (Kollaps) kommen. Komplexe Übertragungsgefühle. Davanloo hat

auf der Basis seiner Forschung folgendes Übertragungskonzept eingeführt: Sobald der Patient sich mit dem Therapeuten auf die therapeutische Arbeit einlässt, werden gemischte positive und negative Gefühle mobilisiert, die an die Gefühle den frühen Bezugspersonen gegenüber erinnern.

31 2.3 · Ziele des Drucks

Widerstand und seine taktische Organisation.

Die komplexen Übertragungsgefühle wecken Angst und damit auch die Abwehrorganisation der Verdrängung, die zunächst ihre mildesten, nämlich die taktischen Abwehrformen, ins Feld führt. Bei weiterer Mobilisierung und höherem Anstieg der Übertragungsgefühle zeigen sich mehr und mehr die mit der Charakterstruktur und dem Über-Ich verbundenen Widerstände, bis der größte Teil der Charakterabwehr in der Übertragung kristallisiert ist. Unbewusste therapeutische Allianz. Bei Kenntnis

der Metapsychologie und bei emotionaler Verbindung zum Unbewussten des Patienten fördert der Therapeut durch korrekte Anwendung der technischen Interventionen die unbewusste therapeutische Allianz des Patienten. Wenn diese schließlich über die Kräfte des Widerstandes siegt, werden die bisher verdrängten Gefühle aus der Kindheit frei. Unbewusste reaktive mörderische und primitivmörderische Wut. Nach Erschöpfen der Wider-

stände werden die verdrängten primitiven kindlichen Gefühle zunächst in der Übertragung erlebt. Das Erleben dieser Gefühle beinhaltet drei Komponenten: 1. Einen wütenden Affekt, 2. einen körperlichen Energiestrom entlang der neurobiologischen Bahnen und 3. eine innere Handlungsvorstellung. Schuld- und Trauerbeladene unbewusste Gefühle.

Nach dem Erleben der Wut und dem Auftauchen der traumatischen Kindheitsszene folgen reuevolle und schmerzliche Verlustgefühle in der Beziehung zu den frühen Bezugspersonen. Auch diese werden körperlich und affektiv erlebt. Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur treten nur ein, wenn auch verdrängte Reuegefühle erlebt wurden.

2.2

Spektrum neurotischer Störungen

Diese Parameter gehen auch in Davanloos Spektrum neurotischer Störungen ein (7 Kap. 1.3). Dieses Spektrum erstreckt sich von hoch moti-

2

vierten Patienten mit lediglich taktischer Abwehr und einfachem neurotischem Fokus bis hin zu scheinbar nicht motivierten Patienten mit hochgradigem Charakterwiderstand und komplexer Kernneurose. Die Phase des Drucks dient von Beginn des Interviews an auch dieser Diagnostik. Ebenso wichtig ist es, zu erkennen, wo die Patienten in Davanloos Spektrum der Fragilität stehen, um den Druck entsprechend der Toleranz des Patienten zu titrieren.

2.3

Ziele des Drucks

Generelles Ziel des stetig steigenden Drucks ist die Mobilisierung des Unbewussten: die Mobilisierung der komplexen Übertragungsgefühle, des Widerstandes und der unbewussten therapeutischen Allianz. Je nachdem, mit welcher Intensität die Therapie erfolgen soll (also, ob in der Standardtechnik, im graduierten Zugang zum Unbewussten bis hin zur umfassenden Mobilisierung mit anschließender Blocktherapie) muss das Unbewusste in unterschiedlichem Ausmaß und unterschiedlicher Tiefe mobilisiert werden. Für diese Zielsetzung ist dann entscheidend, welche Techniken des Drucks und in welcher Dosierung diese angewendet werden. Die umfassende Mobilisierung und die Blocktherapie wurden von Davanloo bisher noch nicht publiziert. Nachfolgend werden die Interventionen für die Standardtechnik beschrieben.

Ziele des Drucks in der Phase 1 (Befragung) Um bereits im Erstinterview zum Kern der Neurose zu gelangen, wird das Interview mit der standardisierten Eingangsfrage eröffnet: »Was scheint das Problem zu sein, für welches Sie Hilfe suchen«. Der Patient ist aufgefordert, sein Problem möglichst präzise zu beschreiben. Durch gezieltes Nachfragen und ungeschminktes Formulieren der Problematik wird weiterer Druck ausgeübt. Patienten antworten erstaunlich unterschiedlich. Patienten links im Spektrum können ihre Problematik klar beschreiben. Bei ihnen kann man durch Fokussieren auf symptomauslösende gefühlsbeladene Situationen direkt zum Kern der

32

2


Neurose gelangen. Patienten rechts im Spektrum weichen eher in vage Formulierungen aus. Bei diesen Patienten ist es sinnvoll, die Phase der Befragung frühzeitig zu verlassen und zur Phase des Drucks überzugehen.

schränkt, sondern können einzeln oder kombiniert in verschiedenen Phasen auftreten. Druck und Herausforderung sind nicht völlig getrennt. Es gibt Elemente des Drucks, die auch Elemente der Herausforderung enthalten und umgekehrt.

Ziele des Drucks in der Phase 2 Folgende Ziele werden in Phase 2 vom Therapeuten angestrebt: 4 Mobilisierung und Anstieg der unbewussten Angst in der Übertragung. Als Ergebnis des Drucks steigt als erstes Signal aus dem Unbewussten Angst auf. Die unbewusste Angst ist für den Therapeuten ein Leitfaden durch den gesamten Arbeitsprozess. 4 Mobilisierung und Intensivierung der komplexen Übertragungsgefühle. 4 Mobilisierung und Intensivierung des Widerstandes. 4 Kristallisierung eines Teils des Widerstandes in der Übertragung: die Charakterabwehren wenden sich gegen die Person des Therapeuten. 4 Anstieg der Übertragungsgefühle, der gleichzeitig über die positiven Gefühle zum Anstieg der unbewussten therapeutischen Allianz führt. Wenn Druck auf die vermiedenen Gefühle in der Übertragung ausgeübt wird mit der scheinbar einfachen Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber außer Angst?«, dann bringt dies die unbewusste Angst in direkte Verbindung mit all den Gefühlen, die dahinter verborgen sind. Zunächst hat der Teil der Abwehrmechanismen, der zum Widerstand in der Übertragung wird, den größten Einfluss auf den Verlauf eines Interviews. Durch weiteren Druck wird erreicht, dass sich auch der gesamte Charakterwiderstand in der Übertragung kristallisiert, damit er dort bearbeitet werden kann.

2.4

Technische Interventionen des Drucks

Es gibt verschiedene Arten und Weisen, Druck auszuüben. Diese sind nicht auf eine Phase be-

Interventionen des Drucks 4 Strukturiertes Interview führen 4 Befragung als dynamische Befragung durchführen 4 Den Patienten um eine spezifische Antwort bitten 4 Nach einem spezifischen Beispiel fragen 4 Nachfragen 4 Das Interview in wichtige Bereiche lenken und diese Bereiche genauer erfragen 4 Auf Gefühle in diesen Bereichen fokussieren 4 Auf das tatsächliche Erleben von Gefühlen eingehen 4 Die Gefühlsimpulse aufgreifen und Details erfragen 4 Klärende Bemerkungen ergänzen 4 Zutreffende Tatsachen kommentieren, die der Patient nicht wahrhaben will 4 Eine Frage wiederholen, um Ablenkungsmanöver zu blockieren 4 Auf Vorstellungen fokussieren 4 Ein angstbesetztes Thema einführen 4 Die Patienten auf verharmlosende Wortwahl aufmerksam machen 4 Klarstellen, was der Patient eigentlich sagen will, aber vermeidet 4 Die Gefühle des Patienten aufgreifen, die er vermeiden will 4 Die Aufmerksamkeit des Patienten auf sein nonverbales Verhalten lenken 4 Durch Nichtbeantworten blockieren 4 Das Gespräch auf Bereiche lenken, mit denen der Patient Schwierigkeiten hat 4 Direkt auf die Übertragungsgefühle fokussieren ( »Wie fühlen Sie mir gegenüber?«)

Diese Auswahl von Interventionen zeigt, dass Druck je nach Situation und Erfordernis in vielsei-

33 2.5 · Fallbeispiele

tigen Formen zum Einsatz kommt. Denn das System der IS-TDP ist nicht wie das »Bett des Prokrustes«, sondern richtet sich nach dem Unbewussten des Patienten. Es ist notwendig, die Interventionen in Abhängigkeit von den Antworten des Patienten zu modifizieren und anzupassen, um einen sicheren und guten Verlauf des Arbeitsprozesses zu erreichen. Der Therapeut muss einerseits einen lebendigen Zugang zu seinem eigenen Unbewussten und dem des Patienten haben, andererseits muss er die Interventionstechnik und die Metapsychologie so gut beherrschen, dass er die Hinweise aus dem Unbewussten des Patienten versteht und adäquat reagieren kann.

2.5

Fallbeispiele

Meist beginnt der Therapeut mit der Frage: T »Können Sie mir sagen, was das Problem zu sein scheint?« Aus der Antwort des Patienten erspürt der Therapeut Bereiche, die Bedeutung haben könnten, und lenkt die Aufmerksamkeit des Patienten darauf. Er könnte die Frage stellen: T »Könnten Sie mir mehr darüber erzählen?« oder T »Könnten wir uns das genauer ansehen?« Dann wird der Patient antworten und ganz allgemein von Situationen sprechen, die ihm Schwierigkeiten bereiten. Der Therapeut setzt das Gespräch fort, indem er nach einer spezifischen Situation fragt und die dabei erlebten Gefühle ansprechen: T »Wie haben Sie in dieser Situation gefühlt?« Der Patient wird antworten, wie er gefühlt hat. Und der Therapeut wird genauer nach dem inneren Erleben dieses Gefühls fragen: T »Wie genau haben Sie das warme Gefühl erlebt?« oder T »Wie genau haben Sie Ihren Ärger erlebt?« Das Unbewusste des Patienten spürt, dass der Therapeut genau auf die Gefühle abzielt, die er

2

jahrelang zu vermeiden versucht hat. Nun beginnen sich Angst und Widerstand in Richtung Übertragung auszurichten und sich schließlich als Widerstand in der Übertragung herauszukristallisieren. Nachfolgend einige Beispiele für die Phase des Drucks: Patient 1 Beginn des Erstgesprächs mit einem 38-jährigen Patienten, der lächelnd auf dem Stuhl Platz genommen hat. P (lächelt breit) Ich dachte gerade, wer wohl das Gespräch beginnt … T Lassen Sie uns schauen, was scheint das Problem zu sein, weshalb Sie Hilfe suchen? P (lächelt nicht mehr) Mir geht es nicht sehr gut. Ich habe verschiedene körperliche Beschwerden, häufig Durchfälle und Gelenkschmerzen und heute habe ich schlecht geschlafen. Ich bin bedrückt. Morgen habe ich Dienst und seit gestern geht es mir nicht gut wegen morgen oder überhaupt, das ist schubweise. Mein Selbstwertgefühl ist auch schlecht. T Haben Sie im Moment auch körperliche Beschwerden? P Im Moment bin ich angespannt. T Und haben Sie auch körperliche Beschwerden? P Heute früh war ich schon dreimal auf der Toilette. Heute früh dachte ich, ob ich hier überhaupt sagen kann, was mich bedrückt. Und ich habe gestern zwar eine Schlaftablette genommen, aber trotzdem bin ich dauernd hochgeschreckt im Schlaf … T Sie sagten eben, Sie sind angespannt. Was heißt das genau?

Den versuchten Smalltalk des Patienten übergeht die Therapeutin, eine erste Form des Drucks. Stattdessen fragt die Therapeutin nach den Problemen des Patienten. Daraufhin reagiert der Patient positiv, wird ernst und zählt ohne Umschweife seine Beschwerden auf, sogar mit ersten Hinweisen auf dynamische Zusammenhänge mit der Arbeit. Da die Therapeutin beim Patienten Ängstlichkeit wahrgenommen hat, lenkt sie mit der zweiten Frage, »Haben Sie im Moment auch körperliche Beschwerden?«, direkt auf die Übertragung.

34

2


Da der Patient schwerwiegende Somatisierungsstörungen berichtet hatte, ist es aus diagnostischen Gründen wichtig, die Angstabfuhr zu explorieren, um das weitere Vorgehen zu entscheiden: »Und haben Sie auch körperliche Beschwerden?«. Unter ständiger genauer Beobachtung der Angsttoleranz wird danach in der Phase des Drucks auf das tatsächliche Erleben der Übertragungsgefühle fokussiert. Patientin 2 Beginn des Erstgesprächs mit einer 32-jährigen Patientin, die unruhig auf ihrem Stuhl saß und das Gespräch sofort begann: P Uff (Seufzer), das ist ja wunderbar. Das hier erinnert mich an ein Seminar, wo wir auch so gegenübersaßen. Da ging´s um Dialogfähigkeit und emotionale Kompetenz. T Wie geht es Ihnen da jetzt? P Ich bin aufgeregt, habe Herzklopfen, bin innerlich unruhig. T Seit wann fühlen Sie sich so …? P Seit ich mich hierhergesetzt habe. T Also sind Sie ängstlich? P Hm, … ja … (zögert) Ja, aber ich bin kein ängstlicher Mensch. Wenn das jetzt hier rauskäme … das wäre heftig. Dann kenne ich mich selbst ja gar nicht. T Also jetzt sind Sie ängstlich und das hat mit der Begegnung mit mir zu tun. Wie fühlen Sie mir gegenüber noch?

Die Patientin zeigte Angst in der Übertragung am Stundenbeginn, über die sie hinweg redete (taktische Abwehr). Seufzer und allgemeine körperliche Unruhe zeigten, dass die unbewusste Angst über die quergestreifte Muskulatur kanalisiert wurde. Somit war Fragilität ausgeschlossen und ein direkter Zugang zum Unbewussten möglich. Die Phase des Drucks bestand zunächst darin, auf die Angst zu fokussieren. Nachdem geklärt war, dass die Angst bereits durch die therapeutische Situation mobilisiert war, folgte der Druck auf die darunter liegenden Übertragungsgefühle.

peutin, wegen welcher Probleme die Patientin komme, antwortet sie: P Ich habe das Gefühl, ich lauf herum wie ein Dampfdrucktopf. Ich stehe total unter Druck. T Können Sie eine Situation schildern, damit klarer wird, was Sie mit dem Dampfdrucktopf meinen? P In der Beziehung zu meinem jetzigen Freund kommt es die ganze Zeit zu Streitereien und ich bezieh alles auf mich. T Und gibt es eine spezifische Situation, wo es so einen Streit gab? P Ja, vor einer Woche war das, da hatten wir einen Unfall und das Auto war kaputt. Da war ich aber nicht schuld, aber mein Freund sagte dann, ich sei schuld, dass wir kein zweites Auto hätten. Da habe ich gleich geweint. T Wo und wann spielte sich das genau ab? P Das war beim Frühstück. Er sagte, vom Weihnachtsgeld hätten wir ein Auto kaufen können. Ich hatte wie eine Panik … Ich habe dann geweint. T Also beim Frühstück haben Sie einen Vorwurf herausgehört und dann geweint. Aber was haben Sie gefühlt gegenüber ihrem Freund? P Ich fühlte mich angegriffen. T Angegriffen sagt uns noch nicht, wie Sie genau gefühlt haben in dieser Situation. Wie haben Sie da gefühlt ihm gegenüber?

Auf die Frage nach ihren Problemen konnte die Patientin prompt antworten, dass sie mit intensiven Gefühlen Schwierigkeiten habe. Der erste Druck wurde durch die Frage nach einer Situation ausgeübt. Die Patientin benannte allgemein Streitereien mit ihrem Freund. Der nächste Druck erfolgte durch die Frage nach einer spezifischen Streitsituation. Die Patientin nannte eine Situation. Diese Situation wurde durch Fragen nach Details (»Framing«) ins Hier und Jetzt geholt. Der nächste Druck erfolgte durch Fragen nach den Gefühlen in dieser Situation. Im Weiteren wurde Druck auf diese Gefühle ausgeübt: »Wie haben Sie da gefühlt ihm gegenüber?« Patientin 4

Patientin 3 Anfang des Erstgesprächs mit einer 29-jährigen Patientin, die bereits zu Beginn ihre Gefühle in den Mittelpunkt stellt. Nach der einleitenden Frage der Thera-

Die 36-jährige Patientin litt hauptsächlich an immer wieder auftretenden bulimischen Phasen seit dem 21. Lebensjahr, die jetzt – nach Ärger mit dem ehemaligen Chef – wieder vermehrt auftraten. Sie berichtete


über berufliche Orientierungslosigkeit seit dem Abitur, häufig wechselnde Jobs und Beziehungsprobleme. Es stellte sich heraus, dass sie immer wieder Streitereien mit ihren Vorgesetzten provozierte, vor allem, wenn es um Leistungsforderungen und Leistungsdruck in der Arbeit ging, und dass sie sagen konnte, was sie nicht will, aber nicht, was sie will. T Also dann schaffen Sie es, Zoff mit den Vorgesetzten zu haben, erst mit dem Chef von der Firma X und jetzt mit dem Chef von der Firma Y und werden dann gekündigt oder kündigen selbst oder können sich nicht wirklich entscheiden. Wie geht´s Ihnen damit? P Naja, da bin ich angespannt, wenn ich das so überlege und wenn es jetzt so um mich geht. (atmet tiefer ein)

Der tiefe Atemzug war die unbewusste Reaktion auf die Intervention der Therapeutin: der Anstieg der Übertragungsgefühle machte unbewusste Angst, die sich in der Anspannung der quergestreiften Interkostalmuskulatur zeigte. T P T P T P T

Und wie fühlen Sie hier mir gegenüber? (lächelt) Angenehm. Und dann habe ich aber auch Angst, was hier so passiert. Das liegt an der Situation. Aber die Situation sind Sie und ich. Wie fühlen Sie mir gegenüber? (atmet tief ) Ich muss was von mir preisgeben (schaut zur Seite). Das sagt uns nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Ich halte Sie für neutral, nein: auch unterstützend und nachfragend. Jetzt beschreiben Sie, wie Sie mich erleben, aber nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen.

Der Fokus liegt weiter auf den Gefühlen in der Übertragung und auf der Betonung der Art und Weise, wie die Patientin der Frage der Therapeutin ausweicht. P

Mit Ihnen geht es mir gut. Na ja, vielleicht ein bisschen ängstlich (lacht laut raus).

Die Befragung hatte ergeben, dass die Patientin ein Bedürfnis zu haben schien, sich mit Autoritäten anzulegen. Dies hatte Übertragungsimplikationen. Der Druck bestand hier zunächst darin, das Verhalten der Patientin zu kommentieren. Das Ausweichen und das provozierende Lachen

2

waren als Widerstände in der Übertragung zu sehen. Auf diese ging die Therapeutin nicht ein und fokussiert weiter auf die Gefühle in der Übertragung. Die Patientin wurde ängstlicher, was sich in Form von tieferen Atemzügen zeigte. Dies ist ein Zeichen dafür, dass der Druck zu einem Anstieg der Übertragungsgefühle geführt hatte. Die Therapeutin machte nun Druck auf diese Gefühle mit der Frage, wie die Patientin gegenüber der Therapeutin fühlte, um einen weiteren Anstieg der Übertragungsgefühle und weitere Widerstände in der Übertragung zu bewirken. Patient 5 Der 21-jährige Patient, der Angstzustände, Panikattacken mit Ohnmachtsanfällen und funktionelle Störungen hatte, wird in 7 Kap. 7 ausführlich dargestellt. Er kam zu einem »Closed-Circuit« Live-Interview. Dabei wird der Therapieprozess zeitgleich mittels Videoübertragung von einem Supervisor im Nebenraum mitverfolgt und analysiert. In kurzen Therapiepausen wird mit dem Therapeuten der bisherige Verlauf besprochen, und er setzt die Therapie mit detaillierten Vorschlägen fort (7 Kap. 1.13) Der folgende kurze Dialog zeigt, wie gleich zu Beginn des Interviews Druck auf die Übertragungsgefühle gemacht wird, um diese zu mobilisieren. Hier wird die wiederholte Intervention des Drucks mit der Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« zur »Mobilisierung des Unbewussten« (»Mobilization of the Unconscious«) eingesetzt. T Wie fühlen Sie mir gegenüber? P Also, was ich über Sie denke? T Was Sie fühlen. P Im Moment? Ich bin froh, dass ich das mit Ihnen hier mache, weil ich schon bei Ihnen war. T Aber das sagt nicht, wie Sie fühlen. P Jetzt? T Ja. Wie fühlen Sie hier mir gegenüber? P Ach so. Bisschen nervös. T Also, Sie sind ein bisschen ängstlich, was wir sehen. P (nickt) T Wie fühlen Sie mir gegenüber? P Ich verstehe die Frage nicht ganz. T Sie sagen, Sie haben Angst mir gegenüber. P Allgemein Angst. Nicht vor Ihnen jetzt. T Hm. Meine Frage ist, wie fühlen Sie mir gegenüber. Nicht allgemein.

36


Zusammenfassung

2

Es wurden die ersten Minuten des Erstgesprächs von fünf Patienten wiedergegeben, um verschiedene Formen des Drucks zu demonstrieren. 4 Das erste Patientenbeispiel zeigt etliche Abwehrmechanismen, den Umgang damit und die Fokussierung auf die Beschwerdesymptomatik. 4 Die zweite Patientin kam mit Angst in der Übertragung. Diese Angst wurde aufgegriffen und der weitere Prozess verlagerte sich rasch hin zu den Gefühlen in der Übertragung. 4 Die dritte Patientin berichtete bereits zu Beginn von Problemen mit ihren Gefühlen. Die Therapeutin machte Druck, indem sie zur Beschreibung einer spezifischen Situation aufforderte und die Versuche der Patientin blockte, von vermiedenen Gefühlen abzulenken. 4 Die vierte Patientin kam mit verschiedenen Problemen, die Übertragungsbedeutung hatten, und die Phase des Drucks begann mit Kommentaren über diese Punkte. Die Therapeutin fokussierte auf unangenehme Tatsachen, die die Patientin nicht wahrhaben wollte. 4 Der fünfte Patient mit verschiedenen neurotischen Störungen, der zu einem »ClosedCircuit« Live-Interview unter Supervision kam, wurde bereits zu Beginn über seine Gefühle in der Übertragung zur Therapeutin befragt, um seine Übertragungsgefühle intensiv zu mobilisieren.

Das Hauptziel der Phase des Drucks ist die Mobilisierung der vermiedenen Gefühle in der Übertragung. Dies intensiviert und mobilisiert die gesamte Charakterabwehr des Patienten in der Übertragung. Während des Gesprächsverlaufs wird immer sehr darauf geachtet, wie der Patient seine Angst erlebt. Nur wenn keine Fragilität vorliegt, kann der Therapeut weiter Druck ausüben, ansonsten muss die Technik modifiziert werden. Um die erwünschte Kristallisierung der Gefühle und Widerstände des Patienten in der Übertragung zu erreichen, bleibt der Therapeut so lange bei der Phase des Drucks und später bei der Phase von Druck und Herausforderung und Headon-Collision, bis der Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle hoch genug ist, um die unbewusste therapeutische Allianz ausreichend zu mobilisieren. Ein guter Arbeitsprozess hängt vom Anstieg der Übertragungsgefühle, der Widerstände in der Übertragung und der unbewussten therapeutischen Allianz ab. ! Das Hauptziel der Phase des Drucks ist die Mobilisierung des Unbewussten. Über die Mobilisierung werden die Charakterabwehr in der Übertragung und die unbewusste therapeutische Allianz mobilisiert.

125

Phase der Herausforderung U. Sporer, F. Tressel-Savelli, E. Höfler

3.1

Technische Intervention: Herausforderung

3.2

Phasen des Drucks und der Herausforderung

3.3

Anwendung der Herausforderung in Abhängigkeit von der Position des Patienten im Spektrum neurotischer Störungen – 39

3.4

Fallbeispiele

– 40

– 38 – 38

3

38

3

Kapitel 3 · Phase der Herausforderung

Wie für die Technik des Drucks (»Pressure«) gilt auch für die Herausforderung (»Challenge«), dass sie sowohl eine Interventionsform ist, als auch eine Phase der zentraldynamischen Sequenz (»Central Dynamic Sequence«) darstellt (Davanloo 1988e,1995d, 1999b, 7 A2 alle!).

Zentraldynamische Sequenz 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Phase der Befragung Phase des Drucks Phase der Herausforderung Phase des Übertragungswiderstandes Direkter Zugang zum Unbewussten Phase der Analyse Dynamische Exploration Phase der Konsolidierung

zeichnungen angefügt, wie Davanloo sie eingeführt hat: 4 die Abwehr ohne Umschweife beim Namen nennen (»making explizit«); 4 eine Abwehr direkt ansprechen (»calling up«); 4 auf die Abwehr hinweisen (»pointing out«); 4 der Abwehr kontern (»countering«); 4 die Abwehr infrage stellen (»questioning«); 4 einen Abwehrmechanismus blockieren (»blocking«). Herausforderung kommt auf einer Bandbreite von mild bis kraftvoll zur Anwendung. Die stärkste Form der Herausforderung ist die Head-on-Collision, die in der 4. Phase der zentraldynamischen Sequenz systematisch angewendet wird (Davanloo 2004).

Ziele der Herausforderung

3.1

Technische Intervention: Herausforderung

Herausforderung ist eines der kennzeichnenden Elemente der IS-TDP. In der zentraldynamischen Sequenz kommt Herausforderung in der Phase 3 erstmalig zur Anwendung und reiht sich zwischen der Phase des Drucks (Phase 2) und der Phase 4 (Übertragungswiderstand) ein. Während in der Phase 2 Druck als entscheidende Intervention im Vordergrund steht, kommt in der Phase 3 zum Druck die Herausforderung dazu. In keiner der Phasen kommt aber nur eine Art der Intervention zur Anwendung, vielmehr kann die Phase des Drucks auch schon Elemente der Herausforderung beinhalten und die Phase der Herausforderung wiederum Elemente des Drucks (Davanloo 1999b, 7 A2 1994d, 2007b). Die einzelnen Elemente wurden von Davanloo in empirischer Forschung im Zusammenspiel zwischen Therapeut und Patient entwickelt und verfeinert. Die meisten Formulierungen stammen von Patienten selbst und gingen aus speziellen Abwehrsituationen hervor.

Formen der Herausforderung Die verschiedenen Formen der Herausforderung sind hier aufgezählt. In Klammern sind die Be-

4 Einen weiteren Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle bewirken 4 Das weitere Kristallisieren der Charakterabwehr in der Übertragung erreichen 4 Den Patienten mit den Abwehrmechanismen vertraut machen, die seine Funktionen lähmen 4 Den Patienten gegen seine eigene Abwehr wenden

3.2

Phasen des Drucks und der Herausforderung

Wie bereits erwähnt, beinhaltet die Phase des Drucks vorübergehend auch Elemente der Herausforderung. Systematische Herausforderung kann aber erst eingesetzt werden, wenn sich der Widerstand klar zwischen dem Therapeuten und dem Patienten kristallisiert hat, also deutlich zum Übertragungswiderstand geworden ist. Der Patient versucht in diesem Moment nicht nur seine schmerzlichen Gefühle zu vermeiden, sondern er setzt auch dem Versuch des Therapeuten, diese schmerzlichen Gefühle zu erreichen, Widerstand

39 3.3 · Anwendung der Herausforderung im Spektrum neurotischer Störungen

entgegen. An diesem Punkt tritt der Prozess bei anhaltendem Druck in die Phase der Herausforderung ein. Die klinischen Beispiele werden im Folgenden auch deutlich machen, wie es möglich ist, das Verhältnis von Druck zu Herausforderung graduell zu titrieren, den Druck also allmählich mit Elementen von Herausforderung zu ergänzen. Herausforderung ist immer so einzusetzen, dass gleichzeitig der Druck aufrecht erhalten bleibt. Dadurch treten die neurotischen Abwehrmechanismen in der Übertragung deutlich hervor. Der Patient erkennt an dieser Stelle die Respektlosigkeit des Therapeuten gegenüber den krank machenden Abwehrmechanismen, aber auch die dahinter stehende Motivation, ihn aus dem Gefängnis seiner Abwehrmechanismen zu befreien. Dazu muss der Patient seine Abwehr kennen lernen und sich mit ihr auseinandersetzen, um sie zu überwinden (7 A2 Davanloo 1998b).

Therapeutische Haltung Herausforderung heißt, dem Patienten mit höchster Wertschätzung zu begegnen, den Abwehrmechanismen jedoch Respektlosigkeit entgegen zu bringen. Da der Patient zu einem großen Teil mit seiner Abwehr identifiziert ist, reagiert dieser Teil mit Ärger. Ein anderer Teil des Patienten ist dem Therapeuten dankbar für die Zielstrebigkeit und Hartnäckigkeit, mit der er ihm helfen will, sich von seinen Fesseln zu befreien. Dieser Teil beginnt nun, sich gegen die Abwehrmechanismen zu wenden. Insbesondere für regressiv-depressive oder abhängig-masochistische Patienten, die real oder im Unbewussten einen Sekundärgewinn aus ihrem Leiden ziehen, ist es entscheidend, dass sie beginnen, an der Unveränderbarkeit der Abwehrmechanismen zu zweifeln. So kann der Patient sein Bedürfnis nach Abhängigkeit – auch Abhängigkeit vom Therapeuten – infrage stellen. Der Wunsch nach und die Hoffnung auf Autonomie werden wach und die unbewusste therapeutische Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«) beginnt zu keimen (Davanloo1990, 7 A2 1992b).

Intrapsychische Krise Der Therapeut erzeugt nicht nur eine Spannung zwischen sich und dem Patienten. Es entsteht auch

3

eine Spannung im Patienten selbst, nämlich zwischen den Kräften des Widerstandes und der unbewussten therapeutischen Allianz. Wendet der Therapeut die Herausforderung präzise unter voller Nutzung der Übertragung an, dann gipfelt diese Spannung in einer innerpsychischen Krise, aus der die unbewusste therapeutische Allianz als Sieger hervorgeht und den Durchbruch ins Unbewusste ermöglicht (Davanloo 1987d).

3.3

Anwendung der Herausforderung in Abhängigkeit von der Position des Patienten im Spektrum neurotischer Störungen

Die zwei sich gegenüber stehenden Anteile des Patienten, nämlich Widerstand und unbewusste therapeutische Allianz, sind immer gleichzeitig aktiv. Die Hauptaufgabe des Therapeuten besteht darin, die Balance zugunsten der unbewussten therapeutischen Allianz zu verschieben. Der Umgang mit dem Widerstand und die Art und Weise der maximalen Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz hängt davon ab, wo sich der Patient auf dem Spektrum der neurotischen Störungen befindet (Davanloo 1995b). Bei Patienten auf der linken Seite des Spektrums trifft der Therapeut auf überwiegend taktische Abwehrmechanismen. Diese Patienten haben keinen Hauptwiderstand (Über-Ich-Widerstand), denn es finden sich in ihrem Unbewussten keine mörderische Wut und somit auch keine unbewussten Schuldgefühle. Bei diesen Patienten ist eine punktuelle Anwendung von Herausforderung ausreichend. Dagegen ist im mittleren Bereich des Spektrums und insbesondere auf der extrem rechten Seite die pathogene Organisation des Unbewussten hochgradig komplex und beinhaltet mörderische Wut oder primitive mörderische Wut und Schuldgefühle. Das hat zur Folge, dass man bei diesen Gruppen von Patienten auf den Hauptwiderstand oder sogar auf eine Fixierung der Widerstände in der Charakterorganisation trifft. Bei diesen Patienten ist es erforderlich, die Phase des Drucks und der Herausforderung systematisch anzuwenden, bis schließlich auf

40

3


der Basis maximaler Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz ein Durchbruch in das Unbewusste (»Break-through to the Unconscious«), oder anders formuliert, ein weitgehendes Erschließen des Unbewussten (»Extended Unlocking of the Unconscious«) erreicht wird. Metapsychologisch bedeutet dies die Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz über den Widerstand.

Phase der Herausforderung Sie ist neben Druck und Head-on-Collision eine der Schlüsselinterventionen in der IS-TDP. Je präziser und entschiedener der Therapeut die Abwehrmechanismen herausfordert und die unbewusste therapeutische Allianz fördert, desto mehr verschiebt sich das Verhältnis zwischen Widerstand und unbewusster therapeutischer Allianz zugunsten der unbewussten therapeutischen Allianz. Dieses Verhältnis bestimmt die Ausdehnung des Zuganges zum Unbewussten (Davanloo 1986a).

3.4

Fallbeispiele

Anhand von Transskripten von Erstinterviews bzw. einer laufenden Therapie wird die Anwendung von Herausforderung dargestellt. Patient 1: Der Student mit chronischer Angst und Cannabis-Abhängigkeit Der Student suchte therapeutische Hilfe wegen einer Arbeitsstörung, Cannabis-Abhängigkeit sowie schwerwiegenden Beziehungsstörungen vor allem zu Frauen. Das folgende Transskript umfasst lückenlos die ersten Minuten des Erstinterviews. Das Erstinterview fand mit »Closed-Circuit Live Supervision« durch Dr. Davanloo statt (26.11.1998; 7 A2 Davanloo 1998c).

Sitzungsbeginn (Phase des Drucks) T P T

Mit welchen Gefühlen sind Sie hergekommen? (Stimme leise und verspannt) Mit etwas Angst. Sie sind ängstlich?

P

T

P T P T

P T P T P T

Noch etwas, ja. Ich hoffe, das baut sich jetzt dann ab (lacht, Hände angespannt ineinander verschlungen). Schauen Sie, wir haben uns ja schon einmal getroffen im Vorgespräch. Wir haben Einblick gehabt, was wichtig ist in ihrem Leben, die Kräfte, die Ihr Leben bestimmen. Okay? Heute haben wir eine Chance, einen Schritt weiter zu gehen, wenn Sie möchten. (unterbricht) Ja, ich ... Und Sie kommen aus eigenem Antrieb her? Eben. So, es ist Ihr eigener Wille, dass Sie hier sind? Können wir sehen, wie es Ihnen gerade mit mir geht, denn Sie sind ängstlich. Das ist etwas ungewohnt, hier jetzt erst. Ängstlich, hm. Was spüren Sie noch mir gegenüber? (seufzt tief ) Seufzer. Was spüren Sie mir gegenüber, außer dass Sie ängstlich sind? Ich denke, es ist schon eine gewisse Vertrautheit da. Aber das sagt uns noch nicht, wie Sie fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber?

Der Patient kommt ängstlich zum Interview: Seine Stimme ist verspannt und leise, die quergestreifte Muskulatur angespannt, erkennbar an den ineinander verschlungenen Händen. Die Angst des Patienten unmittelbar am Sitzungsbeginn ist Teil seiner chronischen Angst und hat noch nichts mit dem Anteil unbewusster Angst zu tun, der als Folge eines Anstiegs von komplexen Übertragungsgefühlen auftritt. Mit anderen Worten, die Abwehrmechanismen des Patienten sind noch nicht auf die Therapeutin gerichtet, seine Angst hat noch nichts mit der gezielten Abwehr von verdrängten Gefühlen und Impulsen gegenüber der Therapeutin zu tun. Nach kurzem Bezug auf die therapeutische Aufgabe und den »eigenen Willen« des Patienten wendet die Therapeutin zu Beginn ausschließlich Druck auf das Erleben von Gefühlen an, um einen Anstieg von komplexen Übertragungsgefühlen zu erreichen. Die Metapsychologie dieses Vorgehens wurde ausführlich im Kapitel Druck beschrieben. Der Patient reagiert auf diesen Druck mit tiefen Seufzern, was ein sicherer Hinweis für die Kanalisierung der unbewussten Angst in die quergestreifte Muskulatur ist: eine schwerwiegende Fragilität ist somit ausgeschlossen (Davanloo 2000).


Kristallisierung des Widerstands in der Übertragung, Beginn der Herausforderung P (seufzt tief ) Ja, es ist noch eine gewisse Distanz da, im Moment. Ich bin noch nicht ganz gesprächsbereit. T Aber das sagt uns noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Sie sind ängstlich! Wie fühlen Sie mir gegenüber? Außer dass Sie ängstlich sind? P Ich bin etwas nervös. Und ängstlich. Ansonsten spüre ich im Moment nichts anderes (leise Stimme). T Aber das sagt uns immer noch nicht, wie Sie fühlen. P (seufzt) T Und Sie sagten, ich bin noch nicht ganz gesprächsbereit. Ich meine, was ist das? Sie haben gesagt, dass Sie aus eigenem Willen hier sind. P (räuspert sich und lehnt sich im Stuhl weit zurück) T Wir haben uns ja schon einmal gesehen, okay? Sie sind derjenige, der beurteilt, ob die Arbeit nützlich ist für Sie und ob Sie das wirklich wollen. Es ist Ihre Entscheidung, dass wir hier sitzen. Und dafür, wie die Sitzung verläuft, ist es wesentlich, ob Sie wollen, dass Sie einen Schritt weiter kommen, hm? Ist wahr, oder? P Ja. T Und ich nehme an, Sie sind deswegen da. P Ich will’s auch gern versuchen. T Versuchen ist nicht genug. P Ich will’s auch gerne tun. T Ich will’s gern versuchen ist nicht genug. P Die Angst überwiegt alles.

Der Patient spricht über seine Distanz – und dass er mit der Therapeutin noch nicht gesprächsbereit sei. Dies ist der Hinweis, dass die Abwehr des Patienten sich gegenüber der Therapeutin als Widerstand kristallisiert hat. Dies ist die Bedingung für eine Überleitung von der Phase des Drucks in die Phase von Druck und Herausforderung. Dies bedeutet jedoch nicht, ausschließlich die Abwehrmechanismen herauszufordern, sondern den größeren Anteil der therapeutischen Interventionen soll vorerst immer noch der Druck einnehmen: Druck auf das Erleben von Gefühlen oder auch Druck auf das Aufgeben der Abwehr. Je nachdem, wie ausgeprägt die Übertragungsgefühle und damit der Widerstand des Patienten auf den Therapeuten zentriert sind, ist eine moderate bis ausgeprägte Zumischung von Herausforderung angezeigt.

3

Die Therapeutin akzeptiert hier die fehlende Gesprächsbereitschaft des Patienten nicht, die eigentlich bereits eine Gesprächsverweigerung ist und Teil seines Charaktermusters darstellt, und beginnt die Herausforderung dieses Abwehrmechanismus mit einem deutlichen Benennen und Infrage-Stellen der Abwehr. »Nicht gesprächsbereit? Ich meine, was ist das?«, kombiniert mit einer kurzen Head-on-Collision. Diese Head-on-Collision, die hauptsächlich Druck auf den Willen des Patienten zur Mitarbeit, also auf die therapeutische Allianz zum Inhalt hat, fordert aber am Ende auch eine Stellungnahme und eine Entscheidung des Patienten: »Ist wahr, oder?« . Dieser letzte Teil der Head-on-Collision wird auch alleinstehend als eine Möglichkeit der Herausforderung von Abwehrmechanismen angewandt und wird dann Kontern genannt. Kontern verlangt von dem Patienten eine Antwort oder konfrontiert ihn mit einer Entscheidung. Das Infrage-Stellen ist von Nutzen, wenn ichsyntone Abwehrmechanismen bewusst gemacht werden sollen. Der Therapeut sät Zweifel an deren Sinnhaftigkeit. Der Patient erkennt die Abwehrmechanismen als schädigend und beginnt sie zu hinterfragen. Die nächste Intervention der Herausforderung in diesem Segment besteht im Hinweisen auf einen Abwehrmechanismus. »Versuchen ist nicht genug.« Speziell bei diesem Patienten mit seiner Abhängigkeitsproblematik, der sicher schon oft mehr oder weniger entschlossen versucht hat, seine Sucht zu überwinden, ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass halbherzige Versuche nicht nur ineffektiv, sondern schädlich sind. Diese Intervention impliziert zum einen, dass die ganze Entschlossenheit und Willenskraft des Patienten nötig sein wird, einen Erfolg zu erreichen, aber auch gleichzeitig, dass die Therapeutin ihm zutraut, dass er, wenn er sich wirklich einsetzt, einen Schritt in die Freiheit nicht nur versuchen, sondern auch tun kann. Der Sinn all dieser Interventionen besteht darin, dem Patienten seine Abwehrmechanismen sichtbar zu machen, ihm deren Destruktivität vor Augen zu führen und ihn schließlich zu motivieren, sich gegen seine Abwehr zu wenden. So entsteht eine innere Spannung im Patienten zwischen

42

3


seinem Widerstand und seiner unbewussten therapeutischen Allianz – und gleichzeitig entsteht auch eine Spannung zwischen Patient und Therapeutin: die Gefühle des Patienten kristallisieren sich mehr und mehr in der Übertragung auf die Therapeutin, und die Übertragungskomponente des Widerstandes intensiviert sich ebenfalls. Druck und Herausforderung T P T P T P T

P T P

T P T P

T P

Aber das ist immer noch keine Antwort auf die Frage, wie fühlen Sie mir gegenüber? (wird langsam, eine Pause entsteht) Und jetzt gehen Sie ins Schweigen. (seufzt) Ich versuche gerade, meine Gefühle auszumachen. Das ist ein Satz. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Da ist auch eine gewisse Wut, weil ich etwas unbeholfen bin. Das ist immer noch ein Satz! Und sagt nicht, wie Sie fühlen, mir gegenüber. Eine gewisse Wut, das ist kognitiv und sagt nicht, wie fühlen Sie mir gegenüber? Nun, es geht doch um Gefühle, ja? (nickt zustimmend) Wie fühlen Sie mir gegenüber? Es ist eine gewisse Wut in meinem Bauch, die von meiner Unbeholfenheit kommt. (Die Stimme des Patienten ist leise und zittrig.) Wieder ein Satz! Sie verhalten sich ängstlich! Immer noch nicht weiß ich, wie fühlen Sie mir gegenüber? (seufzt) Inzwischen spüre ich auch eine gewisse Zuneigung (seufzt noch einmal). Jetzt gehen Sie zu Zuneigung! Aber immer noch nicht wissen wir nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. (verändert seine Körperposition und geht für einen Moment in eine Angriffshaltung: Der Oberkörper beugt sich nach vorne, die Hände bewegen sich geöffnet in Richtung Therapeutin, als ob sie zupacken wollten, dann sinken die Hände wieder herunter, schließen sich zu Fäusten und öffnen sich wieder.) Wie fühlen Sie mir gegenüber, jetzt im Augenblick? Ich fühle jetzt einen gewissen Zorn, unterhalb dieser Angst.

In diesem Abschnitt verhält sich der Druck zur Herausforderung 50:50%: Auf eine Intervention der Herausforderung folgt jeweils eine Intervention des Drucks auf das Erleben von Gefühlen. Entweder benennt die Therapeutin jeden Ab-

wehrmechanismus, den der Patient bringt: »Jetzt gehen Sie ins Schweigen.«, »Jetzt gehen Sie zu Zuneigung!«. Oder die Therapeutin weist auf die Natur des Abwehrmechanismus hin. »Das ist ein Satz.« Und immer folgt systematisch Druck: »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« Der Patient bringt eine Reihe von taktischen Abwehrmechanismen: »Ich versuche, meine Gefühle auszumachen.«, oder: »eine gewisse Wut, weil...«, oder: »Zuneigung«. Obwohl komplexe Übertragungsgefühle mobilisiert werden sollen, bedeutet das Wort »Zuneigung« an dieser Stelle, nach der Nennung von Wut, Widerstand (Wendung ins Gegenteil). Dadurch, dass die Therapeutin jeden einzelnen Mechanismus aufgreift, wächst die innere Spannung zwischen Widerstand und unbewusster therapeutischer Allianz: die eine Seite des Patienten schätzt die Anstrengung und Entschlossenheit der Therapeutin, keine Ausflucht und keine Destruktivität im therapeutischen Prozess zuzulassen. Die andere Seite ärgert sich über die Respektlosigkeit, mit der die Therapeutin seinen vertrauten Abwehrmechanismen begegnet. Ein weiterer Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle und ein weiterer Anstieg des Widerstandes ist die Folge – bis der Widerstand sich erschöpft und die unbewusste therapeutische Allianz die Überhand gewinnt. Dieser Moment wird erster Durchbruch zum Unbewussten (»First Breakthrough to the Unconscious«) genannt. In diesem Beispiel wird der Augenblick, in dem zum ersten Mal ein Zugang zum Unbewussten des Patienten möglich wird, durch seine für einen Moment veränderte Körperhaltung sichtbar: die Angst fällt ab, er nimmt eine Angriffshaltung ein, die Hände kommen nach vorne, als ob er die Therapeutin packen wolle. Die körperlichen Abfuhrwege für Wut sind aktiviert und der Patient gibt auf die Frage der Therapeutin, wie er jetzt gerade ihr gegenüber fühle, die Antwort: »Ich fühle jetzt einen gewissen Zorn, unterhalb dieser Angst.« Damit ist für den Patienten nicht nur kognitiv, sondern auch körperlich spürbar geworden, dass die Angst andere Gefühle, hier Zorn, zudeckt. Der weitere Fortgang der Arbeit wird jetzt darin bestehen, die körperliche Wahrnehmung der zornigen Gefühle genau zu explorieren, die Bilder der dazugehörigen aggressiven Handlung be-


schreiben zu lassen und mithilfe der unbewussten therapeutischen Allianz einen Einblick ins Unbewusste zu erlangen, so dass vor dem inneren Auge des Patienten die genetische Bezugsperson erscheint (in diesem Fall handelte es sich um die Mutter, die an einer schizophrenen Psychose und an einer Alkoholabhängigkeit gelitten hatte). Dies fördert Schuld- und Trauergefühle sowie positive Gefühle zutage, bei denen die Therapeutin in abwartender oder unterstützender Weise hilft. Patientin 2: Die Frau mit chronischen Rückenschmerzen und pathologischer Trauerreaktion (siehe den ausführlicheren Text des Erstinterviews 7 Kap. 10)

Ausschnitt aus dem Anfangsteil der Sitzung, Phase von Druck und Herausforderung P T P T P T P T P T P T

Ich bin nicht jemand, der alles kontrollieren will und immer auf Abstand mit Menschen (lacht) Nein, lassen Sie uns hier bleiben. Wenn Sie mir nicht erlauben, Ihre Gefühle zu sehen (unterbricht) Dann können wir eigentlich aufhören. Nein, will ich nicht. Wie fühlen Sie mir gegenüber? (Pause) und jetzt werden Sie langsam. (lacht) Sie lassen mich nicht abschweifen. Das sagt auch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Sie lächeln? Sie regen mich irgendwo so ein bisschen auf (ballt die Fäuste). Haben Sie gemerkt, Ihre Hände sind so. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Sie ärgern mich! Ist es so, dass ich Sie ärgere, oder so, dass Sie ärgerliche Gefühle auf mich haben? (denkt nach, kurze Pause) Ich habe ärgerliche Gefühle auf Sie. Können wir das miteinander untersuchen, Ihre ärgerlichen Gefühle auf mich? Wie Sie Ihren Ärger auf mich erleben?

Eine charakteristische Abwehr dieser Patientin besteht darin, das Gespräch mit ihrer weitschweifigen Art zu kontrollieren und damit Distanz herzustellen. Die Patientin stellt fest,«Sie lassen mich nicht abschweifen«. Die Abwehr ist ich-synton.

3

Deshalb hat es keinen Zweck, über diese Aussage zu diskutieren. Eine Diskussion würde der Weitschweifigkeit zugutekommen und zu einem Machtkampf führen. Besser ist es, diesen Abwehrmechanismus zu blockieren. »Nein, lassen Sie uns hier bleiben«, gefolgt von der Aufforderung, die Distanz aufzugeben. »Wenn Sie mir nicht erlauben, Ihre Gefühle zu sehen…«. An der Reaktion der Patientin ist zu erkennen, dass die beiden Interventionen das Arbeitsbündnis gestärkt haben. Eine mehrfach genutzte Intervention der Herausforderung in diesem Abschnitt ist das Benennen der Abwehrmechanismen, verbaler und nonverbaler Art: »Jetzt werden Sie langsam.« Oder: »Sie lächeln.« Oder: »Haben Sie gemerkt, Ihre Hände sind so.« Und schließlich kontert die Therapeutin, als die Patientin ihr die Verantwortung für ihren Ärger zuschieben will: »Ist es so, dass ich Sie ärgere, oder dass Sie ärgerliche Gefühle mir gegenüber haben?« Die Patientin hatte mit ihrem Manöver ihren eigenen Ärger der Therapeutin untergeschoben – der bislang ich-syntone Abwehrmechanismus der Projektion, der das Alltagsleben der Patientin und ihre Umgebung schwer belastet hat. Durch die Intervention des Konterns ist von der Patientin eine Antwort, eine Stellungnahme gefordert. Und sie realisiert ihre Abwehr und nimmt sie zurück. Patientin 3: Die junge Frau mit der Eisenstange (siehe den ausführlicheren Text des Erstinterviews 7 Kap. 12)

Ausschnitt aus dem Anfangsteil des Erstinterviews, aus der Phase von Druck und Herausforderung P T P T P T

(seufzt) Was spüren Sie? Jetzt bin ich wütend, ich habe eine Wut auf Sie, weil Sie mich in eine peinliche Situation bringen. Sie haben eine Wut? Auf mich? Ja. Wie spüren Sie Ihre Wut auf mich, innerlich, körperlich?

44

P

T

3 P T


In meinen Händen. Ich spüre die Energie, die ich Ihnen vorhin beschrieben habe (Hände zeigen auf den Bauch), nur ist sie jetzt in den Händen (macht Fäuste) und im Kehlkopf. Aber Sie haben immer noch eine leise, zittrige Stimme und nehmen eine verkrüppelte Position mir gegenüber ein. Können wir sehen, was Sie gegen diese verkrüppelte Haltung hier tun? Wie erleben Sie Ihre Wut auf mich? Ich… (verstummt) Und wieder gehen Sie in die verkrüppelte Position und machen sich langsam und lähmen sich mir gegenüber. Prüfen Sie!

Dieses Segment zeigt ein Beispiel von heftiger Herausforderung der Abwehrmechanismen. Die Interventionen der Herausforderung haben eine ansteigende Intensität, von mild über energisch bis zu heftig, und schließlich gipfeln sie in einer Head-on-Collision, der intensivsten und effektivsten Form der Herausforderung. Diese Intensität wird sowohl verbal ausgedrückt, als auch über die Stimme des Therapeuten transportiert, die von ruhig-analysierend bis zu energisch variieren kann. Nachdem die Patientin Wut auf die Therapeutin geäußert hat, fragt die Therapeutin in diesem Beispiel zuerst nach dem inneren, körperlichen Erleben der Wut – zum einen, um sich zu vergewissern, dass die körperlichen Abfuhrwege für Wut wirklich aktiviert sind, zum anderen, damit die Patientin Gelegenheit hat, sich mit der Wahrnehmung ihrer Wut vertraut zu machen (Davanloo 1998). Es wird offensichtlich, dass die Patientin einerseits ihre Wut als Energie im Bauch und in den Fäusten wahrnimmt, dass sie aber ängstlich ist, das volle, intensive innere Erleben der Wut zuzulassen. Häufig handelt es sich um projektive Angst, vor allem kurz vor dem Durchbruch ins Unbewusste, wenn mörderische Gefühlsqualitäten aufsteigen: die Patienten haben unbewusste Angst, sie könnten den Therapeuten morden oder vom Therapeuten ermordet werden (Übrigens gibt es diese projektive Angst auch manchmal im Therapeuten!). Diese Doppelprojektion und die projektive Angst kann nicht intellektuell mit dem Patienten ausdiskutiert werden. Eine Erklärung hätte absolut keinen Effekt auf das Unbewusste des Pa-

tienten. Diese Abwehr wird am besten mit Herausforderung gehandhabt. Die Therapeutin benennt mit energischer Stimme die körperlichen Zeichen der Angst, die hier als Abwehrmechanismus gegenüber dem vollständigen Erleben mörderischer Wut fungiert: »Aber Sie haben immer noch eine leise, zittrige Stimme!« Und gleich anschließend der Hinweis auf die Angst als destruktive Abwehr: »und Sie nehmen eine verkrüppelte Position mir gegenüber ein«, gefolgt von Druck auf die Rücknahme der Abwehr und Druck auf das Erleben des mörderischen Wutgefühls: »Können wir sehen, was Sie gegen diese verkrüppelte Haltung hier tun? Wie erleben Sie Ihre Wut auf mich?« Die Patientin bringt sofort den nächsten Abwehrmechanismus, diesmal nonverbaler Art: sie wird langsamer und sagt nichts mehr, in ihrem inneren Widerstreit zwischen dem Wunsch, das wütende Gefühl gegenüber der Therapeutin zuzulassen und ihrer projektiven Angst. Aus diesen zwei Gegenkräften resultiert nach außen ein Stillstand, die Patientin wirkt wie gelähmt. Sofort reagiert die Therapeutin mit weiterer Benennung dieser Abwehr: »Und wieder gehen Sie in die verkrüppelte Position und machen sich langsam und lähmen sich mir gegenüber.« Und gleich darauf, als präventive Gegenmaßnahme gegen ein trotziges Verweigern der Patientin ein Kontern. »Prüfen Sie!« Die Patientin muss wissen, dass ihre Meinung ausschlaggebend ist, dass sie nie zustimmen soll ohne zu prüfen – aber auch, dass sie sehr ehrlich mit sich selbst sein sollte. Diese Interventionen wirken für die Patientin strukturbildend: Sie ermöglichen ihr Einsicht in ihre Abwehrstruktur. Sie ermöglichen es ihr, die Lähmung und das Langsam-werden als Angst vor ihrer Wut einzuordnen. Durch das Vorgehen der Therapeutin gewinnt sie den Mut, diese ängstliche Lähmung als destruktiv anzusehen und zu verwerfen, sich gegen ihre Abwehr zu stellen. Wahrscheinlich zieht sie zum ersten Mal in ihrem Leben in Betracht, dass sie tatsächlich die Fähigkeit hat, ohne Umschweife allen ihren Gefühlen zu begegnen, auch ihrer Wut. Weiterhin kommt es durch diese heftige Herausforderung der Abwehr zu einer Zunahme der komplexen Übertragungsgefühle, zu einer Zunahme des Widerstandes gegenüber


der Therapeutin und zu einer Stärkung der unbewussten therapeutischen Allianz (Davanloo 1996).

P

Einführen des Wortes »verkrüppelt«

T

Der Ausdruck »verkrüppelt« mag vielen Kollegen als taktlos, hart oder rücksichtslos gegenüber dem Patienten erscheinen. In passendem Zusammenhang sollte der Patient auf den Ausdruck »verkrüppelt« hingeführt werden, z. B.: »Dieser Abwehrmechanismus behindert Sie, Ihren Gefühlen zu begegnen. Könnte man sagen, dass dieser Mechanismus Sie verkrüppelt? Was denken Sie?« Hier ist es besonders wichtig, dass der Patient die Haltung des Therapeuten spürt. Ist sie seiner Person gegenüber von Achtung geprägt, wird der Patient den respektlosen Umgang mit seiner destruktiven Abwehr davon differenzieren können – er mag sich einerseits darüber ärgern, aber er wird gleichzeitig zutiefst spüren, dass der Therapeut nur ohne Umschweife beim Namen genannt hat, was der Patient zwar insgeheim längst weiß, aber sich hat nie so direkt eingestehen wollen. Damit entsteht und festigt sich die Allianz zwischen Patient und Therapeut, das unbewusste Arbeitsbündnis. Dies ist die entscheidende Kraft im therapeutischen Prozess, die dem Patienten schließlich hilft, seine destruktive Abwehr zu überwinden, allen seinen verdrängten Gefühlen und Erinnerungen zu begegnen und sich schließlich daraus zu befreien.

3

(lacht) Ja, hm, ich würde so gern mit dem Michael (der Sohn der Patientin) sprechen, auf ihn reagieren. Also, ich bring`s einfach nicht fertig. Sie meinen, dass Sie eine Blockade haben mit dem Michael? Mit dem Michael ist ein Problem in Ihrem Inneren?

Die Therapeutin wendet Druck in Form von gezielter Nachfrage und Aufforderung zu genauer Beschreibung an. Die Patientin umschreibt vage, ihre Hilflosigkeit bestünde darin, dass sie ein Kommunikationsproblem habe mit ihrem Sohn. Darauf folgt die Herausforderung Ohne-Umschweife-beim-Namen-nennen, die sich besonders bei vagen, umständlichen Umschreibungen, die den wahren Sachverhalt verschleiern, eignet: »Sie meinen, dass Sie eine Blockade haben mit dem Michael? Das Problem ist in Ihrem Inneren?« Zugleich blockiert diese Intervention das Ausweiten der Abwehr in Form von Externalisierung (Verschieben der Problematik auf den Sohn). Druck, Beginn der Herausforderung P

Patientin 4: Die ältere Dame mit Reizdarmsyndrom

Es ist bei mir, jaja. Morgens um sechs kommen mir die besten Ideen und Formulierungen, was ich machen könnte – und wenn ich dann aufstehe und wir uns begegnen, dann ist das total weg, dann bin ich hilflos (schüttelt den Kopf ). Würde, wenn ich was sagen würde, so wie ich halt immer reagiert habe, ja so kannst du nicht rumlaufen, mit deinem Gesicht, das kann ja nichts werden und da kann ja nichts gut werden in der Arbeit und so. So muffelig, wenn er ein Problem hat. So, das ist das Problem vom Michael. Und was ist Ihres? Dass ich genau darauf anspringe und ihm sage, du musst dich so und so verhalten, du musst. Sagen Sie einmal, wenn ich mal nur auf Ihre Stimme höre, die klingt so leidend. Ich weiß nicht, ob Ihnen das auch auffällt? (erstaunt) Nein.

Diese Patientin war Anfang 60, als sie therapeutische Hilfe suchte. Sie litt seit Jahrzehnten unter einem Reizdarmsyndrom. Sie klagte über eine innere Kälte, das Gefühl, nicht lieben zu können, verbunden mit einem Gefühl der Einsamkeit. Das belastete sie umso mehr, da sie verheiratet war und mehrere, inzwischen erwachsene Kinder hatte. Der folgende Ausschnitt ist aus der 25. Sitzung.

T

Phase des Drucks durch strukturiertes Nachfragen

Wieder ist die nächste Intervention der Therapeutin Druck durch die Aufforderung, spezifisch zu sein: »Was ist ihr Problem?«. Dann nimmt die Therapeutin Bezug auf ein nonverbales Signal der Patientin, ihre leidende Stimme, die Teil eines ichsyntonen Leidensbedürfnisses ist, das in Varia-

(Die Patientin kommt offensichtlich aufgewühlt zur Sitzung und beginnt sofort:) P Also, ich fühle mich total hilflos. T Inwiefern?

P T

P

46


tionen schon mehrfach Gegenstand der Arbeit war. Die Herausforderung besteht zunächst in einem Hinweisen. »Ihre Stimme, die klingt so leidend.«

3

T P T

Druck und Herausforderung T P T

P T P

So leidend, so ... Leiden Sie unterm Michael? Hm, ja. Ich meine, er ist in diesen und diesen und diesen Schwierigkeiten. Also ist die Frage, für was brauchen Sie das? Für was brauchen Sie das, dass Sie leiden können? (Pause, Patientin seufzt) Und Sie sagen ja, morgens haben Sie die besten Ideen, aber wenn Sie Ihrem Sohn begegnen, dann klappt in Ihnen was um, wo Sie das wieder brauchen, dass er mit so einem muffligen Gesicht rumläuft – und Sie sind nicht imstande, sich gegen ihn zu behaupten. Hm. Ja. Hm. Für was brauch ich das? Ja, für was brauchen Sie das, unter dem Michael zu leiden? (sehr nachdenklich)

Die nächste Herausforderung nach dem Benennen des Leidensbedürfnisses, ist das Infrage-Stellen: »Für was brauchen Sie das, dass Sie so leiden können?«. In dieser Intervention ist die respektlose Haltung gegenüber dem Bedürfnis nach Leiden enthalten, was impliziert, dass die Therapeutin dieses Bedürfnis für überflüssig und destruktiv erachtet. Und gleichzeitig wird damit Druck auf die unbewusste therapeutische Allianz ausgeübt, mit der unausgesprochenen Aufforderung, sich gegen diese masochistische Einstellung aufzulehnen und sie abzulegen. Druck und Herausforderung T

P

T P

Ein Bedürfnis in Ihnen, zu leiden. Hm? Und das geht schon jahrelang offensichtlich so, ich weiß nicht, wie lange zurück, vielleicht bis in die Kindheit. Ja, sicher. (seufzt) Ja, das ist genau das, was ich nicht mehr will (ballt die Fäuste). Das war mir gar nicht bewusst so. Das ist mir offensichtlich so in Fleisch und Blut übergegangen, dass ich das nicht mal erkenne, wenn das so ist. Aber, pff. Sie meinen, das ist ein Teil von Ihrem Charakter, die Leidensmiene? Das Opfer zu sein, das hilflose? (tiefer Seufzer, längere Pause) Ja, also, ich hoffe, dass das nicht wirklich zu mir gehört, aber ich

P T P

denk`, ich hab` das wirklich gelebt über all die Jahre. Mit dem Sohn? Mit dem Michael, ja. Mit meinem Mann. Mit Ihrem Mann auch? Das hilflose Opfer, die Leidende? Ja, ja! Das ist ja wie eine Goldgrube gewesen, über viele Jahre, hm? Ja (nickt). Hm.

Die Therapeutin fährt fort, nicht nur einen einzelnen Abwehrmechanismus, sondern das ganze destruktive pathogene System im Unbewussten der Patientin herauszufordern, das das Bedürfnis nach Leiden antreibt. Das geschieht wiederum zunächst durch Infrage-stellen. »Sie meinen, das ist ein Teil von Ihrem Charakter, die Leidensmiene? Das Opfer zu sein, das hilflose?« und noch einmal: »Das hilflose Opfer, die Leidende?« Der Tonfall in der Stimme ist dabei ausgesprochen despektierlich gegenüber der masochistischen Haltung der Patientin. Durch solche Herausforderungen wird das Leidensbedürfnis der Patientin, das bisher ich-synton war, infrage gestellt: auf diese Weise wird es mehr und mehr dyston. Für die Patientin signalisiert die Respektlosigkeit der Therapeutin, dass sie das Potenzial hat, ohne Leiden ihr Leben zu meistern: diese Aussicht ist wie ein Licht am anderen Ende des Tunnels! Und sie beginnt, sich mit der respektlosen Haltung der Therapeutin, die diese Hoffnung vermittelt, zu identifizieren. Und schließlich folgt gleich noch eine Herausforderung: ohne-Umschweife-beim-Namen-nennen. »Das ist ja wie eine Goldgrube gewesen, über viele Jahre, hm?« Passage schmerzlicher Gefühle T

P T P

Denn Sie sind eine Frau mit enormen Fähigkeiten und trotzdem… Ich meine, das passt nicht zusammen. (P. nickt nachdenklich) Es muss ein enormes Bedürfnis in Ihnen sein, zu leiden, das hilflose Opfer zu sein. Unter dem Michael zu leiden, der schlechte Laune hat, hm? Ja, also, damit habe ich auch immer manipuliert. Wie meinen Sie das? Na ja. Wenn es mir dann schlecht gegangen ist (seufzt), dann haben sie schon immer was gemacht, was


T P

T P

T P T

meinen Vorstellungen entspricht. Mir zuliebe, dass es mir dann besser gegangen ist. Zum Beispiel? Na, ja. Wenn ich an Michael denke, er hat mir dann immer was vorgespielt, damit ich denke, es läuft ganz gut. Macht heile Welt (erzählt ein konkretes Beispiel). Er hat sich dann selber auch Sand in die Augen gestreut. Und er kommt dadurch dann immer wieder an den Punkt, wo er erfolglos ist und sich selbst immer wieder beweist, dass er unfähig ist. (seufzt tief ) Seufzer? (plötzliche Welle von Schmerz, Patientin beginnt zu weinen) Ja, ich find`s einfach so traurig. Er hat wirklich Qualitäten. Eine Menge schmerzlicher Gefühle sind in Ihnen. (schluchzt) und Fähigkeiten, wo er über seine Umwege eben nicht hinkommt, immer wieder scheitert. Sie beide haben beigetragen, Sie und Michael, zu dieser Misere, hm?

Die Patientin hat durch die unentwegte heftige Herausforderung tiefe Einsicht gewonnen, nicht nur in ihr eigenes Leidensbedürfnis, mit dem sie wiederum ihre Familie manipuliert hat, sondern es ist auch zu einem Durchbruch schmerzlicher Gefühle über reale Schuld gegenüber ihrem Sohn gekommen, den sie ohne bewusste Absicht oder Wissen in ihr destruktives System mitverwickelt und dadurch traumatisiert hat. – Sie hat, wie es sich in derselben Sitzung herausstellt, ihr eigenes Trauma unbewusst an die nächste Generation weitergegeben. Für die Patientin war das eine äußerst schmerzliche Erkenntnis (Davanloo 1987c).

Kurze Zusammenfassung der weiteren Sitzung Patientin schluchzt, erzählt von ihrer ständig leidenden Mutter, wie diese ihrerseits in manipulativer Weise »Herzattacken« bekommen hatte, wenn ihre Kinder sich ihren Ansichten nicht unterworfen hatten – und wie sie die kleine Tochter damit in Angst und Schrecken versetzt hatte. Es folgt in der Sitzung das Erleben von primitiver Wut direkt auf die introjizierte Mutter der Kindheit, gefolgt von Schuldgefühlen, die der Motor für die Identifikation der Patientin mit der leidenden Mutter sind .

3

Im Unterschied zu den ersten drei Beispielen in diesem Kapitel über die Phase der Herausforderung war dies ein Abschnitt aus dem Therapieprozess (7 A2 Davanloo 1991b). Obwohl es sich um eine heftige Herausforderung gehandelt hat, ist die Sitzung sehr ruhig, in langsamem Tempo, aber mit intensiver Spannung verlaufen. Im Wesentlichen kann man zusammenfassen, dass hier weniger einzelne Abwehrmechanismen herausgefordert wurden, sondern dass die Betonung mehr auf der umfassenden Herausforderung des destruktiven Systems, der psychodynamisch wirksamen pathogenen Kräfte im Unbewussten als Gesamtes lag. Aufgrund der vorangegangenen Arbeiten war die unbewusste therapeutische Allianz schon zu Beginn der Sitzung hoch und überwog die Kräfte des Widerstandes. Es erfolgt ein weiterer Anstieg komplexer Übertragungsgefühle, der zwei Durchbrüche ins Unbewusste innerhalb einer einzigen Sitzung ermöglichte: einen Zugang zu realer Schuld und Schuld- und Trauergefühlen über die Traumatisierung des Sohnes und einen tieferen Zugang zu unbewusster primitiver Wut auf die introjizierte Mutter der Kindheit mit den dazugehörigen unbewussten Schuld- und Trauergefühlen. Diese Sitzung hat die unbewusste therapeutische Allianz weiter gestärkt und das destruktive System und den Widerstand noch mehr geschwächt – eine gute Konstellation für die nächste Sitzung und für das Gesamtergebnis der Therapie.

Zusammenfassung Herausforderung ist eine spezifische Intervention der IS-TDP, deren verschiedene Formen (die Abwehr ohne Umschweife beim Namen nennen; auf die Abwehr hinweisen; der Abwehr kontern; die Abwehr infrage stellen; einen Abwehrmechanismus blockieren) anhand von klinischen Beispielen dargelegt wurde. In der zentraldynamischen Sequenz findet sich die systematische Anwendung von Herausforderung in der Phase 3, die erst erfolgen darf, wenn der Widerstand in der Übertragung kristallisiert wurde. Herausforderung ist immer mit Druck kombiniert. Am Ende der Phase des Drucks kann punktuell eine Herausforderung bei-

48

3


gemischt werden. Im weiteren Verlauf verschiebt sich das Verhältnis zur Herausforderung hin. Das Ziel der Herausforderung ist: 4 den Patienten deutlicher mit seinen Abwehrmechanismen und der damit verbundenen Destruktivität vertraut zu machen, 4 einen weiteren Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle zu erreichen, 4 die Charakterabwehr des Patienten in der Übertragung auf den Therapeuten zu kristallisieren und 4 die unbewusste therapeutische Allianz zu fördern. Letztlich soll im Widerstreit der unbewussten dynamischen Kräfte von unbewusster therapeutischer Allianz und Abwehr und ein Überwiegen der unbewussten therapeutischen Allianz erreicht werden. Im ersten klinischen Beispiel (Patient 1: Der Student mit chronischer Angst und Cannabis-Abhängigkeit) begann das Interview mit einem hochgradig ängstlichen Patienten mit der Phase der Befragung und des Drucks. Mit dem Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle wurde der Widerstand in der Übertragung kristallisiert, was erlaubte, zur Herausforderung überzuleiten. Einzelne Formen der Herausforderung und der allmähliche Übergang von der Phase des Drucks zur Phase von Druck und Herausforderung wurden verdeutlicht. Ein zweites klinisches Beispiel (Patientin 2: Die Frau mit chronischen Rückenschmerzen und pathologischer Trauerreaktion) demonstrierte die Anwendung von Druck und Herausforderung bei einer Patientin mit ich-syntoner Abwehr gegen Nähe und Vertrautheit. Das Beispiel Nummer drei (Patientin 3: Die junge Frau mit der Eisenstange) zeigt eine energische Form der Herausforderung in einer Situation, in der die komplexen Übertragungsgefühle hochgradig mobilisiert waren. Die Therapeutin benennt hier vor allem die nonverbalen Abwehr-

formen gegen das Erleben der mörderischen Wut, indem sie den Kontrast zwischen dem geschilderten Erleben von Wut zu ihrem Übertragungsverhalten aufzeigt, das sie dann als »verkrüppelt« herausforderte. Im letzten Beispiel (Patientin 4: Die ältere Dame mit dem Reizdarmsyndrom) wird ein Ausschnitt einer Sitzung aus der mittleren Phase des Therapieprozesses vorgestellt, in der die Herausforderung weniger die einzelnen Abwehrmechanismen als vielmehr die gesamte zerstörerische Organisation der masochistisch wirksamen Abwehr aufgreift, mit dem Ergebnis des Durchbruchs sehr schmerzlicher Schuld- und Trauergefühle. Herausforderung hat in der IS-TDP einen zentralen Stellenwert. In richtiger Weise eingesetzt ist sie in Hinblick auf die genannten Ziele (Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle, Kristallisierung der Abwehr in der Übertragung, VertrautMachen des Patienten mit seiner Abwehr) hochgradig wirksam. Wie jedes wirksame Mittel bedarf auch die Herausforderung eines umsichtigen Einsatzes, um »Nebenwirkungen« zu vermeiden (Trotzhaltung, Blockierung des Arbeitsbündnisses, Anpassung, Unterwürfigkeit, Übertragungsneurose). Es muss immer darauf geachtet werden, dass der Angstpegel die Fähigkeit des Patienten, seine Angst zu tolerieren, nicht übersteigt, was bei fragilen Patienten oder psychosomatischen Patienten zu einer Zunahme der Symptomatik führen würde (Davanloo 1989). In jedem Fall muss der Therapeut darauf achten, dass die Mobilisierung der komplexen Übertragungsgefühle ausreichend hoch, die Abwehr des Patienten in der Übertragung kristallisiert und die Interventionen nicht als gegen die Person des Patienten gerichtet erlebt werden. Herausforderung ist eine der Schlüsselinterventionen der Technik. Sie erfordert vom Therapeuten einen guten Kontakt zu seinem eigenen Unbewussten und zum Unbewussten des Patienten.

125

Einstieg in die Übertragung G. Wagner, A. Scherer

4.1

Vermeidung der Übertragungsneurose – 51

4.2


– 53

4.3

Signale für den Eintritt in die Übertragung (»Signaling System«) – 53

4.4

Fallbeispiele

– 54

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

– 61

4

50

Kapitel 4 · Einstieg in die Übertragung

Das Phänomen der Übertragung wurde von Freud in die Psychotherapie eingeführt. In seinen behandlungstechnischen Schriften 1911–1915 schreibt er zur Dynamik der Übertragung:

4

Machen wir uns klar, dass jeder Mensch durch das Zusammenwirken von mitgebrachter Anlage und von Einwirkungen auf ihn während seiner Kinderjahre eine bestimmte Eigenart erworben hat, wie er das Liebesleben ausübt, also welche Liebesbedingungen er stellt, welche Triebe er dabei befriedigt und welche Ziele er sich setzt. Das ergibt sozusagen ein Klischee (oder auch mehrere), welches im Laufe des Lebens regelmäßig wiederholt, neu abgedruckt wird, inwieweit die äußeren Umstände und die Natur der zugänglichen Liebesobjekte es gestatten (Freud 1912, S. 364).

Freud schreibt weiter: …, daß von diesen, das Liebesleben bestimmenden Regungen nur ein Anteil die volle psychische Entwicklung durchgemacht hat; dieser Anteil ist der Realität zugewendet, steht der bewußten Persönlichkeit zur Verfügung und macht ein Stück von ihr aus. … Ein anderer Teil … ist gänzlich im Unbewußten geblieben. … und es ist durchaus wahrscheinlich, daß beide Portionen seiner Libido, die bewußtseinsfähige wie die unbewußte, an dieser Einstellung (der libidinösen Erwartungshaltung) Anteil haben (Freud 1912, S. 364).

Weiter stellt er fest, dass Übertragung bei Patienten in Analyse anders ausfällt als bei Patienten in anderen Behandlungen. … und zweitens bleibt es rätselhaft, weshalb uns bei der Analyse die Übertragung als der stärk ste Wid e r s t a n d gegen die Behandlung entgegentritt, während wir sie außerhalb der Analyse als Trägerin der Heilwirkung, als Bedingung des guten Erfolgs anerkennen müssen. … Diese Charaktere der Übertragung sind also nicht auf Rechnung der Psychoanalyse zu setzen, sondern der Neurose selbst zuzuschreiben (Freud 1912, S. 366f; Hervorhebung im Original).

Balint hebt in seinen Abhandlungen die positive Wirkung der Übertragung sogar als »Droge Arzt« hervor (Balint 1976). Bei Freud ist die Übertragung ein kompliziertes Gebilde, das vor allem an seinen Widerstandsphänomenen in der Analyse erkannt werden kann. Er findet dann weiter neben der positiven, zärtlichen Übertragung eine negative, auf

die nämliche Person gerichtet. Für diesen Sachverhalt hat Bleuler später den Ausdruck »Ambivalenz« geprägt (Bleuler 1979). Zunächst sieht Freud in der Bearbeitung der Übertragung die Chance, die Neurose aufzuheben. Bald jedoch kamen ihm Zweifel. In einem Brief an Wilhelm Fließ am 16.04.1900 schreibt Freud: »Ich fange an zu verstehen, dass die scheinbare Endlosigkeit der Therapie etwas Gesetzmäßiges ist und an der Übertragung hängt.« Auch erkannte er, dass im Zusammenhang mit der Übertragung Kräfte mobilisiert werden, die den Fortschritt hemmen und die aus dem ÜberIch stammen. Gegen Ende seiner Forschungsarbeit resignierte er vor dem Über-Ich-Widerstand und schrieb 1937 in »Die endliche und die unendliche Analyse«: »Vorläufig beugen wir uns vor der Übermacht der Gewalten, an der wir unsere Bemühungen scheitern sehen«(Freud 1937, S. 89) Auch Davanloo, der selbst eine langjährige psychoanalytische Ausbildung durchlaufen hat, greift mit seinen videogestützten Forschungsarbeiten das Problem der Übertragung auf. In einem Artikel »Widerstand und Übertragung bei der Intensiven Psychodynamischen Kurzzeittherapie (IS-TDP) und klassischen Psychoanalyse – Ähnlichkeiten und Unterschiede Teil I« setzt sich Davis vergleichend mit diesem Thema auseinander. Er schreibt: Beide Therapieformen, die klassische Psychoanalyse und die IS-TDP, haben ähnliche theoretische Grundlagen und therapeutische Ziele. Beide nehmen an, daß ungelöste unbewußte Konflikte mit wichtigen Bezugspersonen aus der frühen Kindheit neurotische Symptome oder Charakterpathologie bewirken und unterhalten. Beide betrachten die Interpretation unbewusster Impulse und Gefühle, speziell zwischen Patient und Therapeut, als kritisch für die Auflösung der Neurose. Beide halten am Prinzip der absoluten Abstinenz fest. Sie unterscheiden sich aber im Zugang und im unterschiedlichen Umgang mit der Übertragung (Davis 1989, S. 313; Übersetzung des Autors).

Weiter stellt Davis fest, dass der Umgang mit der Übertragung in der Analyse nur aus der historischen Entwicklung zu verstehen sei: Freud habe bei seiner Arbeit mit Hypnose entdeckt, dass es Kräfte gäbe, die sich dem Prozess widersetzten, obwohl der Patient den entschlos-

51 4.1 · Vermeidung der Übertragungsneurose

senen Willen zur Gesundung zeige. Er nannte sie Widerstand. Mittels freier Assoziation suchte er dann einen neuen Zugang zum Unbewussten. Auch dabei traf er bei einigen Patienten auf diese dem Gesundungsprozess entgegenwirkenden Faktoren. Er nannte sie Übertragung. Wird diese Übertragung in der Therapie aufgegriffen, so kann es sein, dass ein Teil des Patienten das neurotische Verhalten aufgeben und ein anderer weiter daran festhalten will. Diesen Teil nannte Freud Übertragungsneurose. Freud sah im Gewährenlassen dieser Kräfte eine Möglichkeit für den Patienten, ihm sein krankmachendes Verhalten direkt vor Augen zu führen. Über den Umgang mit der Übertragungsneurose haben sich die Lager der verschiedenen analytischen Schulen gespalten. Ein Hauptprinzip der einen ist, dass, wenn der Übertragunsgwiderstand vorherrschend ist, dieser analysiert werden muss. Im Gegensatz dazu vertritt die andere Seite, so auch Greenson, die Ansicht, dass der Übertragungswiderstand nur bei einem einsichtsfähigen Ego und hohem Arbeitsbündnis analysiert werden kann (Greenson 1993). Er teilt die Kräfte der Übertragungsneurose ein in eine positivere Kraft, das Arbeitsbündnis, und eine andere Kraft, die zu weiterem Widerstand führt. Dabei seien Überschneidungen in beiden Bereichen möglich. Die Übertragungsneurose ist also eine sehr komplexe, nicht genau zu definierende Kraft im Unbewussten. Davanloo konnte als Ergebnis seiner klinischen Untersuchungen unter Nutzung von Videoanalysen feststellen, dass sich das Scheitern der Analysen aus dem Wesen der Übertragungsneurose erklärt. Dieses stellt sich wie folgt dar: Der Patient überträgt alle komplexen neurotischen Gefühle auf den Therapeuten und begegnet ihm mit all seinen Charakterwiderständen. Dies verhindert das Aufkeimen einer therapeutischen Allianz, die für das Erschließen des Unbewussten erforderlich wäre. Gleichzeitig hat er den Therapeuten in die Rolle der Eltern geschoben, die seine neurotischen Bedürfnisse nähren – sowohl seine Abhängigkeitsals auch seine Selbstbestrafungs- und Rachebedürfnisse. Warum sollte er dies aufgeben, hat er doch ein Leben lang daraus seinen neurotischen »Gewinn« gezogen und nun in der Person des

4

Therapeuten eine neue Zielscheibe gefunden. Hieraus wird klar, dass eine derartige Übertragungssituation die Neurose eher verfestigt als auflöst (Davanloo 1980, 7 A2 1994a, b, 1994–2007). Daher kam Davanloo zu der Überzeugung, dass die Übertragung der Schlüssel zur Darstellung und Überwindung der neurotischen Kräfte ist. Dabei ist es wichtig, parallel zur Übertragung die therapeutische Allianz zu wecken, Übertragungsgefühle und insbesondere Übertragungswiderstände zu erkennen und von Anfang an die Entwicklung einer Übertragungsneurose zu vermeiden. Dazu ist notwendig, dass der Therapeut sowohl eine aktive als auch neutrale Position einnimmt, d. h. sich furchtlos und unnachgiebig den Widerständen, aber ohne Wertung dem Patienten und seinen Gefühlen gegenüber, verhält. Neutralität darf nicht mit Passivität verwechselt werden (Davanloo, 1978, 2005, 7 A2 1991b, 1995b).

4.1

Vermeidung der Übertragungsneurose

Die Vermeidung einer Übertragungsneurose ist in der IS-TDP nach Davanloo oberstes Gebot. Dagegen ist die Mobilisierung der komplexen Übertragungsgefühle und Übertragungswiderstände unverzichtbarer Schlüssel zu den unbewussten pathogenen Kräften, die für die neurotischen Symptome und für das Festhalten am Leiden verantwortlich sind. Sie sind auch der Schlüssel für die Wende. Verschiedene von Davanloo eingeführte Interventionen dienen der Vermeidung der Übertragungsneurose und fördern die therapeutische Allianz: 4 Formulierung der therapeutischen Aufgabe, 4 Betonung der partnerschaftlichen Zusammenarbeit, 4 Formulierung des Therapieziels, 4 Deaktivierung der Omnipotenz des Therapeuten, 4 Deaktivierung von Trotz, 4 Umgang mit Ambivalenz und 4 Mobilisierung intensiver Übertragungsgefühle.

52


Formulierung der therapeutischen Aufgabe

4

Die klare Formulierung der therapeutischen Aufgabe zu Beginn der Arbeit und im Verlauf lautet in der Regel: »Wir sind hier zusammen, um Ihre Probleme zu untersuchen und zu verstehen und an deren Wurzel zu kommen.« Nicht alle Patienten wissen von vornherein, was die Therapie ihnen anbietet. Selbst wenn Patienten psychologisch geschult und introspektiv sind, verhindert oft ihre Neurose eine klare Sicht. Frühere Therapieerfahrungen müssen sorgfältig exploriert werden. Gewisse Abwehrmechanismen, insbesondere die Externalisierung, lenken den Patienten davon ab, auf den eigenen Kern seiner Neurose zu fokussieren. Da dieses Phänomen auch immer wieder im Verlauf des Prozesses auftritt, muss die therapeutische Aufgabe immer wieder benannt werden. Betonung der partnerschaftlichen Zusammenarbeit

Die Formulierung »Wir sind hier zusammen, um Ihre Probleme zu untersuchen und zu verstehen und an deren Wurzel zu kommen« betont diese partnerschaftliche Zusammenarbeit. Es spricht den Patienten als gleichberechtigten Partner, seinen Forschergeist und seine Fähigkeit zu integrativem Denken an. Zur Verdeutlichung der partnerschaftlichen Arbeit kann das Bild einer Bergbesteigung eingeführt werden: Der Patient hat den Therapeuten als Bergführer engagiert, der ihm zwar den Weg zeigen, ihn aber nicht den Berg hinauftragen kann. Formulierung des Therapieziels

Dieses Bild von der Bergbesteigung eignet sich auch zur Formulierung des therapeutischen Ziels: aus dem Tal heraus zum Gipfel der Freiheit, aus dem neurotischen Leidensbedürfnis, der Selbstsabotage und der Selbstbeschränkung in ein selbstbestimmtes, freies Leben in innerem Frieden. Daran haben viele Patienten den Glauben verloren, deshalb ist es wichtig, dass der Therapeut ihnen die Gesundung zutraut und dies auch vermittelt. Deaktivierung der Omnipotenz des Therapeuten

Das Bedürfnis der meisten Patienten ist, sich in Abhängigkeit zu begeben und die eigene Verant-

wortung abzuwälzen. Auch hier kann das Bild der Bergbesteigung dem Patienten deutlich machen, dass der Therapeut nicht der omnipotente Helfer ist und ihm auch nicht die Verantwortung für sein Leben abnehmen kann. Im Spiegel des Therapeuten werden dem Patienten viele Situationen klar, in denen er in ähnlicher Weise das Heil von anderen erwartete, andere über sich selbst bestimmen ließ und dadurch seine eigenen Fähigkeiten nicht nutzte oder sie gar verkümmern ließ. Deaktivierung von Trotz

Durch die intensive Arbeit kann Trotz in verschiedenen Formen mobilisiert werden. Dieser Trotz kann sich in offensichtlicher Verweigerung aber auch in Überangepasstheit und Beflissenheit ausdrücken. Im Bild des Bergführers wäre dies ein Bergsteiger, der entweder Schwäche vorschiebt oder eine angeborene Behinderung oder es kann ein Bergsteiger sein, der sich mit Übereifer verausgabt, um am Ende doch wieder zu scheitern. Umgang mit Ambivalenz

In diesem Zusammenhang muss auf die grundlegende Ambivalenz jedes neurotischen Patienten hinsichtlich seiner Gesundung hingewiesen werden. Da er Hilfe sucht, hat ihm zumindest zeitweise seine Neurose mehr Leiden als Lust verschafft. Im Verlauf des therapeutischen Prozesses gerät der Entschluss, ihr Leiden aufzugeben, bei vielen Patienten ins Wanken. In dieser Situation versuchen Patienten meist, den Therapeuten (wie früher die Eltern) in einen Machtkampf zu verwickeln. Der Therapeut hat die Aufgabe, diese Situation und die darunter liegende Zuspitzung der Ambivalenz zwischen Leiden und Freiheit zu erkennen. Es gilt, diese Ambivalenz dem Patienten klar vor Augen zu führen und seine Entscheidung einzufordern. Die Intervention »Ihr Leben ist Ihr Leben, ob Sie sich für Glück oder Unglück, für Erfolg oder Misserfolg entscheiden, es ist Ihr Leben. Ob Sie an Ihrer Misere festhalten oder die Freiheit wollen, ist Ihre Entscheidung.« Mit dem Zusatz: »Ich bin hier, um Ihnen zu helfen, ein freier Mensch zu werden. Natürlich arbeite ich gern erfolgreich, aber mein Leben hängt nicht von diesem Erfolg ab« entzieht sich der Therapeut seinerseits

53 4.3 · Signale für den Eintritt in die Übertragung (»Signalling System«)

der Abhängigkeit vom Patienten und beugt einer Elternrolle vor. Diese Klarstellung nimmt der Beziehung zwischen Patient und Therapeut jegliche Spur von Übertragungsneurose. Der Patient wird gezwungen, seinen eigenen Wunsch nach Freiheit immer wieder neu zu bestätigen. Dadurch wird seine unbewusste therapeutische Allianz gestärkt. Mobilisierung intensiver Übertragungsgefühle

Die verdrängten neurotischen Gefühle haben häufig mörderische Qualität. Daher sind die Schuldgefühle und die Gefühle der Traumatisierung der frühen liebevollen Bindung sehr schmerzlich. Deswegen wird auch viel Angst mobilisiert. Die Kunst ist es, ausreichend zu mobilisieren, damit der Prozess in Gang kommt, aber nur so viel, wie der Patient (und auch der Therapeut) ertragen kann. Dies ist die Schwierigkeit beim Erlernen der Technik (7 A2 Davanloo 1994–2007, 2007b). ! Es kann nicht oft genug betont werden, dass bei der Anwendung der IS-TDP nach Davanloo die Vermeidung einer Übertragungsneurose oberstes Gebot ist. Dagegen ist die Mobilisierung der komplexen Übertragungsgefühle (»Rise in Transference«) und die Mobilisierung der Übertragungswiderstände im Hier und Jetzt unverzichtbarer Schlüssel zu den unbewussten pathogenen dynamischen Kräften, die für das Festhalten am Leiden verantwortlich sind. Sie sind auch der Schlüssel für die Wende.

4.2


Jede einzelne Phase der zentral dynamischen Sequenz baut konsequent auf der vorhergehenden Phase auf. Druck des Therapeuten mobilisiert Widerstand im Patienten. Widerstand führt zu Herausforderung durch den Therapeuten, Herausforderung wiederum bewirkt weitere Mobilisierung der Übertragungsgefühle und weitere Zunahme des Widerstandes. Dieser Widerstand bekommt sehr schnell Übertragungsqualität, die Übertragungskomponente des Widerstandes ist mobilisiert. Der Therapeut wiederum reagiert mit Her-

4

ausforderung auf den Übertragungswiderstand. Dieser Prozess führt schließlich dazu, dass der Patient seine Übertragungsgefühle direkt erlebt. Da das Erleben der Übertragungsgefühle von entscheidender Bedeutung für das Erschließen des Unbewussten ist, muss der Therapeut sich im Erkennen erster Anzeichen von Übertragungsreaktionen schulen. ! Übertragungsgefühle sind oft subtil und indirekt, aber es ist notwendig, dass der Therapeut sie bemerkt und auf sie reagiert.

4.3

Signale für den Eintritt in die Übertragung (»Signaling System«)

Der Therapeut sollte sein Augenmerk auf folgende Signale richten, die den Eintritt in die Übertragung anzeigen. Sie signalisieren, wann der Prozess reif ist, die Übertragung mit dem Patienten aufzugreifen: 4 Ein teilweiser Durchbruch, bei dem der Patient Bemerkungen macht, die direkten oder indirekten Bezug auf die Übertragung nehmen. 4 Eine Intensivierung des Widerstandes. 4 Signale zunehmender Spannung zwischen Patient und Therapeut. 4 Herauskristallisierung einer Beziehung zum Therapeuten, die meistens sowohl defensive als auch aggressive Anteile enthält, wobei die defensiven überwiegen. Oft zeigt sich eine klare Parallele mit anderen Beziehungen außerhalb der Übertragung. 4 Signale von den somatischen Abfuhrwegen der Angst in Form von Spannung in der quergestreiften Muskulatur, wie z. B. das Ballen der Faust, tiefe Seufzer oder das Umklammern der Stuhllehne, unwillkürliches Lächeln. 4 Vermeidung von Blickkontakt. Zur Veranschaulichung folgen Beispiele aus der Praxis:

54


4.4

Fallbeispiele

Aufgreifen von regressiver Charakterabwehr nachdem diese beginnt, sich in der Übertragung zu zeigen Patientin 1: Die Frau vom Rhein

4

Die Patientin ist zur Zeit des Erstgesprächs 53 Jahre alt. Sie ist die Älteste von 3 Kindern, am Rhein aufgewachsen, zurzeit arbeitslos. Sie leidet an rezidivierenden Lumboischialgien. Sie war 3-mal verheiratet. Auch in ihrer jetzigen Partnerschaft hat sie Beziehungsprobleme, ebenso wie mit ihrem 17-jährigen Sohn aus 3. Ehe. Die Patientin ist selbstunsicher und lässt sich benutzen und ausbeuten, aber gleichermaßen benutzt sie ihre Mitmenschen und beutet sie aus. Die Therapeutin eröffnet die Sitzung mit der Frage »Was scheint das Problem zu sein, für das Sie hier Hilfe suchen?« P Tja, wenn ich das so genau wüsste, ich weiß nur, dass ich im Moment arbeitslos bin wegen Krankheit. T Welche Krankheit? P Bandscheiben, hab da wahnsinnige Schwierigkeiten damit und war früher Verkäuferin. Hab früher im Büro gearbeitet, aber lange sitzen kann ich jetzt nicht mehr, lange stehen auch nicht. War ich jetzt über 1 Jahr krank, dann war ich in der Reha gewesen, bin dann zwar jetzt gesund geschrieben, aber arbeitslos jetzt. T Hm, ja. P Und das Hausfrauendasein find ich natürlich besonders toll. Komm ich überhaupt nicht damit zurecht. (lacht)

Durch dieses Nachfragen werden mit der Abwehr auch die unbewussten komplexen Übertragungsgefühle mobilisiert, die dafür verantwortlich sind, dass die Patientin sich Aggressionen eingestehen kann. Die Therapeutin übt weiter Druck aus, indem die Patientin nach einem Beispiel für aggressives Verhalten fragt. P

T

Die Tränen zeigen, dass das Unbewusste durch das Nachfragen hier weiter mobilisiert wird. Die Patientin reagiert darauf mit Widerstand gegen Nähe (wegschauen, sich keine Tränen erlauben), der Prozess geht zunehmend in die Übertragung. Die Widerstände beginnen sich in der Übertragung (»Transference«) zu kristallisieren. Die Patientin intellektualisiert wieder. P

T

Das Lachen zeigt, dass sich in der Patientin bereits Gefühle mobilisieren, die sie hinter dem Lachen verstecken will. Durch einfaches Nachfragen erhöht die Therapeutin den Druck auf die Gefühle, die die Patientin durch Intellektualisieren abwehrt.

P T

T P

P

T P

Was heißt das? Ich bin ein Mensch, ich muss raus, ich brauch den Kontakt mit Menschen oder was, und nur zu Hause rumsitzen, das ist für mich einfach furchtbar. Aha, was heißt das, wie ist das für Sie? Ja dann bin ich unzufrieden, vor allem aber auch werd ich aggressiv.

Ich bin halt unheimlich empfindlich. Wenn jetzt mein Sohn heimkommt und will etwas zum Essen haben, dann sag ich ihm, ich bin nicht Deine Putzfrau oder was weiß ich was. Ich fühl mich halt unheimlich schnell angegriffen und, wie soll ich sagen, ich seh keinen Sinn mehr in meinem Leben. Ich fühle mich so klein. (kämpft gegen Tränen und schaut weg) Und jetzt kommen Tränen.

P T

T P T

Das macht mich halt alles einfach traurig, wenn man denkt, ich hab mir mein Leben nicht so vorgestellt. Ich hab mir immer gedacht, dass ich halt arbeite, irgendwo darin einen Sinn sehe, was zu tun, um Geld zu verdienen. Ich komm mir so unfähig vor. Aber unsere Aufgabe ist hier Ihre Probleme zu verstehen und an die Wurzel zu kommen. Hm. Und wenn Sie sagen, Sie kommen sich so unnütz vor, dann muss Ihnen das ja Gefühle machen. Wie fühlen Sie da? Ich komm mir vor, als ob ich nichts mehr wert bin. Aber das sagt uns nicht, welche Gefühle da in Ihnen sind! Nur traurig. (lächelt, lehnt sich zurück und rutscht in ihrem Stuhl tiefer) Und jetzt rutschen Sie herunter. Haben Sie es gemerkt? Denn wie fühlen Sie gerade hier mit mir? Minderwertig! Aber »minderwertig« ist nur ein Gedanke, wie fühlen Sie mir gegenüber?


Die Therapeutin hat also nach einer beispielhaften Szene aus der jüngeren Vergangenheit gefragt, in der die Patientin die aggressiven Gefühle ganz besonders intensiv erlebt hat. Durch das präzise Erfragen dieser Szene wird das Unbewusste der Patientin weiter mobilisiert, gleichzeitig wachsen auch Abwehr und im Gegenzug die komplexen Übertragungsgefühle und die unbewusste therapeutische Allianz (»Unconcious Therapeutic Alliance«). Durch beharrliches Fragen nach den Gefühlen in einer spezifischen Alltagssituation wird die Mobilisierung intensiviert und es entsteht parallel Druck auf die der in der therapeutischen Sitzung vermiedenen Gefühle. Hier sind nun die typischen Abwehrmechanismen auch zu sehen: Die Frau macht sich klein, sie rutscht in ihrem Stuhl tiefer. Der Widerstand der Patientin kristallisiert sich in der Übertragung. Die Patientin verhält sich in der therapeutischen Situation genauso wie im Alltag. Im Setting der Therapie können der Patientin Widerstände (z. B. sich klein machen) vor Augen geführt werden. Die Therapeutin kann dann die Widerstände herausfordern. Die Patientin entscheidet sich schließlich, ob sie ihre Widerstände aufgeben oder beibehalten möchte.

T P T P T P

T P

T P

Was ist da gewesen? Zuerst schwindlig beim Autofahren, Angst! Wie haben Sie da gefühlt? Ich habe gedacht, Kreislauf oder Grippe! Aber wie haben Sie da gefühlt? Ich sitz in dem Auto fest. Gefragt, was war da jetzt. (will dann schildern, welche Straßen sie zur Heimfahrt benutzt hat) Aber das sagt uns nicht, wie Sie da gefühlt haben. Das ist dann öfters gekommen: Unwohlsein im Magen, wenn ich dann ins Auto einstieg. Dachte hoffentlich kommt es nicht wieder. Also haben Sie körperliche Symptome gehabt. Und so fing das an und ich war immer sehr schwach.

Die Patientin versucht, ihre Gefühle durch Schilderung somatischen Befindens auszudrücken. Die Therapeutin blockt sie, indem sie der Patientin sagt: T

P

Aufgreifen von mörderischer Wut nach deren Wendung in die Übertragung Patientin 2: Der Fall der Schwimmerin Die Patientin ist zur Zeit des Erstgespräches 40 Jahre alt. Sie lebt in zweiter Ehe, aus der ein 15-jähriger Sohn stammt. Ihrem Ehemann gegenüber begibt sie sich in enorme Abhängigkeit und stellt sich als hilfsbedürftig und hilflos dar. Wenn der Ehemann auf Montage und wochenlang abwesend ist, zeigt diese Frau sich eigenständig und tüchtig und baut zum großen Teil ihr Eigenheim selbst. Den Weg zur Therapeutin sucht sie wegen anhaltender Panikattacken. Eine somatische Abklärung in der Klinik hatte keinen ursächlichen Befund erbracht. Den Aufenthalt in einer psychosomatischen Klinik hatte die Patientin mit der Begründung abgebrochen, Angst vor Tabletten zu haben. T Was scheint Ihr Problem zu sein für das Sie hier Hilfe suchen? P (sitzt wie versteinert vor der Therapeutin) Zuerst Panikattacken beim Autofahren!

4

Um Ihre rein körperlichen Beschwerden kümmern sich ja andere. Wir sind hier zusammen, um Ihre Probleme zu verstehen und an die Wurzel zu kommen und unser Weg geht über Gefühle. Dürfen Sie sich dann hier mit mir einlassen? Genau. Bin dann mit den Panikattacken ins Krankenhaus, hatte Magenbeschwerden, viel Durchfall. Soll eben alles sehr nervös bedingt sein. Und diese Panikattacken, Unwohlsein, vielleicht das Gefühl gleich zu sterben. So dieses Gefühl.

Die Patientin ist von ihren Gefühlen völlig abgeschnitten. Sie verwechselt körperliches Leiden mit Gefühl. Der Telegrammstil ihrer Sprache ist ebenfalls ein Hinweis darauf, dass sie von ihren wahren Gefühlen abgeschnitten ist. T P

T P

Da kommt sogar die Vorstellung, gleich zu sterben. Ja, einfach Angst, weil es nun schon lange nicht gut geht, aus welchen Gründen auch immer, ich weiß es nicht. Hm. Jetzt bin ich eben ins Krankenhaus gekommen, weil ich ständig diese Panikattacken hatte. Dann wurde festgestellt, dass ich nur eine leichte Gastritis hatte …

56

4


Durch weiteres konsequentes Blockieren der Abwehr steigt nicht nur der Widerstand in der Patientin sondern auch die komplexen Übertragungsgefühle und die unbewusste therapeutische Allianz. Dadurch ist die Patientin in der Lage, ihre Panikattacken genauer zu schildern.

T P T

P

P

T P T P T P T P

Die Panik war Angst, Schwindel, Schwitzen, Herzstolpern, Herzrasen, aber auch das Gefühl, ich müsse irgendwas schmeißen, ich könnte irgendwie jemand, der gegenüber von mir sitzt, irgendwie, wenn ich jetzt ein Glas in der Hand hätte, könnte ich das schmeißen! (macht eine werfende Bewegung mit der Hand) Also da kommen Impulse hoch. Genau. Wann war da so eine Situation? Das war einfach irgendwann da, warum weiß ich nicht. Das hat mit der Panik nichts zu tun. War da entweder die Panik da oder der … Zuerst die Panik. und dann kam der Impuls zu schmeißen dazu. Ja, das kam dazu. Diese Panik hatte ich oft nur, wenn ich Auto fuhr, wenn ich in Kaufhäuser ging …

Die Verknüpfung von Panik und aggressiven Impulsen alarmiert das Unbewusste der Patientin. Sie will ausweichen, indem sie Beispiele aufzählt. Die Therapeutin blockiert diese Abwehr, indem sie genau weiter fragt. T

P T

T P T P

Die Patientin benutzt die Abwehr der Rationalisierung: sie will verstehen. Die Therapeutin aber macht Druck auf körperliches Erleben. T P T P

T P

Und dieses Schmeißen, wann war da so eine Situation, denn hier müssen wir ganz exakt arbeiten.

T

Das beharrliche Nachfragen ist eine Form von Druck. Dadurch kristallisieren sich die Abwehrmechanismen, gleichzeitig spürt das Unbewusste der Patientin, dass die Therapeutin bereit ist, aggressiven Impulsen Raum zur Entfaltung zu geben. Dies wiederum ermutigt die Patientin, mehr Details zu erzählen.

P

P

T P

Da war auf einmal die Situation, immer wenn ich welche Gegenstände in die Hand nahm, hatte ich Angst, irgendwas damit zu tun. (ballt die Fäuste) Ah ja, was zum Beispiel? Jemanden umzubringen oder so … (bricht in Tränen aus)

Also Angst jemanden umzubringen? Jemand was zu tun damit, jemand zu verletzen. Da müssen enorme Impulse in Ihnen sein, zu verletzen. (weinerlich) Ja. Können wir mal hinschauen, wann, in welcher Situation kam das? Kann sein, ich sitz ganz ruhig beim Essen und nehme ein Messer in die Hand, und wenn ich das Messer seh, dann kann ich sagen okay, da könnte ich jetzt was mit tun Aha, nämlich? und das erschreckt mich dermaßen (weint). Ja das ist schlimm. Und dann kommen gleich die Tränen. Ja weil, das kann ich gar nicht verstehen.

Was spüren Sie da körperlich? An manchen Tagen bin ich dann innerlich aggressiv. Können wir da weiter hinschauen? Das ist einfach morgens, wenn ich aufwache, ist das einfach so (meidet den Blickkontakt mit der Therapeutin). Hm. und das betrifft nicht nur einen Menschen, das betrifft alle. Alle Menschen? Und Sie sagen, da ist zerstörerische Wut auf alle Menschen, dann ist sie ja auch hier mit mir! Genau deswegen hab ich auch Angst, hier zu sitzen! (weint heftig)

Durch konsequentes Blockieren der Abwehrmechanismen werden die unbewussten Übertragungsgefühle mobilisiert: Die Angst davor, die Kontrolle zu verlieren und tätlich aggressiv zu werden, zeigt sich nicht nur im Alltag, sondern auch jetzt in der therapeutischen Beziehung. Die Widerstände kristallisieren sich in der Übertragung. Die Phase der Herausforderung kann beginnen. Durch beständigen Druck und durch wiederholte Herausforderung werden später die Kräfte der Abwehr schmelzen und die unbewusste thera-


peutische Allianz wird Oberhand gewinnen. Zuvor festgehaltene Gefühle werden frei fließen können, was für die Patientin eine enorme Entlastung bedeutet. Sie wird verstehen, dass die eigenen Abwehrmechanismen sie eingeschränkt und am freien Leben gehindert haben. Einstieg in die Übertragung über zunehmenden Widerstand gegen emotionale Nähe Patientin 3: Der Blondschopf aus der Oberpfalz Der 28-jährige strahlend blonde Mann war in der ITBranche tätig gewesen und war nach Umstrukturierung der Firma entlassen worden. Er gibt an, dass er seit seiner Entlassung vor einem Jahr in zunehmendem Maße depressiv sei und sich aus jeglichem sozialen Leben zurückziehe. Auf die Frage, was sein Problem zu sein scheine, antwortet er vage: er wolle mehr aus seinem Leben machen. Statt Kontakte zu suchen und Beziehungen zu knüpfen, bleibe er aber zu Hause vor dem Fernseher und dem Computer. P Ich mach aber dann nicht den ersten Schritt, dass ich mir was anderes such, in dem Fall einen größeren Freundeskreis oder sonst was. T Was machen Sie dann? P Ich schau Fernsehen oder spiel mit dem Computer. T Lenken sich ab? P Genau, und wenn ich dann abends ins Bett gehe, denk ich mir, heut schon wieder nichts getan also, (lächelt) nix passiert und nix. T. Aha, schauen Sie mal, dann haben Sie wieder einen Tag vertan. P Ja. (lächelt weiter)

Das fokussierte Interview hat das selbstsabotierende Verhalten des Patienten deutlich gemacht. Er sucht Freundschaften, bleibt aber zu Hause. Auf den Satz »Sie lenken sich ab« reagiert der Patient mit einem Lächeln. Dieses Lächeln tritt zu dem Zeitpunkt zutage, als dem Patient seine destruktiven Abwehrmechanismen vor Augen gehalten werden, über welche er eigentlich entsetzt sein müsste. Das Lächeln ist an dieser Stelle Ausdruck seiner Fassade.

P T P T P T P T

4

(macht eine wegwischende Kopfbewegung) Ist es Ihnen aufgefallen? (schaut weg) Ein freundlicher junger Mann, der heiter lächelt. Ist Ihnen dabei zum Lächeln? Hm, nein. Dann heißt das ja, das Lächeln ist eine Fassade. Dann ist da ja eine Mauer zwischen uns! Ja. Unsere Arbeit ist, hier hinzuschauen, Ihre Probleme zu verstehen und an die Wurzeln zu kommen. Und wenn da eine Mauer zwischen uns ist, dann bin ich nutzlos.

In diesem Fall wird die destruktive masochistische Beziehungsgestaltung im depressiven Rückzug des Patienten durch genaues Nachfragen und Benennen aufgedeckt. Gleichzeitig kommt dieses Verhalten zunehmend in die Übertragung und kann jetzt hier aufgegriffen werden. Durch weiteren Druck auf die Mauer (die Distanz, die der Patient zur Therapeutin hält) und die Gefühle hinter der Mauer kann dem Patienten die Selbstsabotage dieser Haltung klar vor Augen geführt werden. ! Anhaltendes fokussiertes Vorgehen führt später zum Erschließen des Unbewussten.

Im weiteren Verlauf werden sich alte kindliche Wutgefühle der kühlen distanzierten Mutter gegenüber zeigen, denen schmerzhafte Schuld- und Trauergefühle folgen werden. Dem Patienten wird bewusst werden, dass er als kleiner Junge auf die Zurückweisung der Mutter mit Rückzug reagiert hatte und dass er die Beziehungen seines Lebens ebenso gestaltet. Er wird begreifen, dass er die Entlassung aus der Firma auch als Zurückweisung erlebt hat und darauf mit Rückzug reagiert. Unterdrückung von schmerzlichen Gefühlen – Lösen der Gefühle durch Aufgreifen des Übertragungswiderstandes Einstieg in die Übertragung eines Übertragungswiderstandes Patient 4: Der späte Abiturient

T P T

Und was passiert, haben Sie grade gemerkt? (schaut die Therapeutin breit lächelnd an) Da ist ein Lächeln!

Der 42-jährige Techniker leidet seit Jahren an Schüben von Colitis ulcerosa, die zu Krankenhausaufenthalten geführt haben. Zur Therapie kommt er nach einem

58

4


Reha-Aufenthalt. Schwere Lähmungserscheinungen an beiden Beinen, für die keine Ursache gefunden werden konnte, waren die Ursache der Heilbehandlung. In der Phase der Befragung schildert der Patient seine Symptome und lacht dabei. T Dann haben Sie Schmerzen, aber nach außen hin sind Sie der Heitere. P Genau, da haben Sie genau schon einen wunden Punkt (der Patient schlägt die Beine übereinander) So langsam kommt so … (wird traurig). T Was tut sich grad? P Das reizt mich gerade zum Weinen, ich hab so ein elendiges Gefühl. T Aber Sie kämpfen dagegen, warum wollen Sie das?

Der Eintritt in die Übertragung erfolgt durch das Ansprechen des Übertragungswiderstandes »nach außen sind Sie der Heitere«. Der Patient unterdrückt seine schmerzlichen Gefühle und enthält sie der Therapeutin vor. Durch einfaches Benennen des Widerstandes (»Sie kämpfen dagegen«) beginnen sich schmerzliche Gefühle zu lösen. Auf die Nachfrage, womit diese Tränen zu tun haben, berichtet der Patient von einer früheren Therapie, bei der ihm oft zum Weinen war. Er habe jedoch jeweils schnell das Thema gewechselt und sei um die Situation »herumgeschippert«. T P T

P

Und natürlich können Sie das machen, bloß wofür kommen Sie dann hier her? Das bringt mir ja nix. (weint wieder). Wir sind hier um Ihre Probleme zu verstehen und an den Motor zu kommen. Was kommen da für Gefühle und Erinnerungen? Ich hab als Kind oft geweint.

Der Patient erzählt, dass sein um ein Jahr älterer Bruder kurz vor seiner Geburt an Knochenkrebs erkrankt war und die ganze Aufmerksamkeit sowohl der Eltern als auch der im selben Haus lebenden Großeltern beanspruchte. Während der Bruder bei den Großeltern wohnen durfte, musste er bei den Eltern bleiben. Der Vater war Alkoholiker, die Mutter dem Vater völlig ausgeliefert, wenn er betrunken brutal seine Aggression auslebte. Oft hat es Streitereien zwischen den Eltern gegeben, die den Patienten sehr wütend gemacht hatten. Diese Wut aber hatte er sich nie eingestanden.

Stattdessen war er eifersüchtig auf seinen Bruder, der es friedlich bei den Großeltern hatte. Der wiedergegebene Sitzungsbeginn zeigt, wie der Patient durch fokussiertes Vorgehen der Therapeutin sehr schnell seinen Widerstand aufgibt und zu den tiefen, vermiedenen Gefühlen gelangt, hier zunächst zu schmerzlichen Trauergefühlen. Nach Durcharbeiten des neurotischen Kerns verschwinden später die Lähmungen, die Colitis ulcerosa bessert sich wesentlich. Selbstsabotierendes Verhalten kann der Patient aufgeben und seinem Wunsch nachgehen, auf dem 2. Bildungsweg das Abitur nachzuholen. Aufgreifen von beziehungszerstörender Charakterabwehr durch Head-on-Collision Patientin 5: Die Schnatterin Die Patientin ist Anfang 30, Studentin für Architektur. Nach einer erfolgreich abgeschlossenen Handwerkslehre arbeitet sie zuerst in ihrem Beruf, bis sie ihr Studium aufnimmt. Die Beziehung zu einem Schauspieler hat sie abgebrochen mit dem Vorwurf, er könne sich nicht wirklich einlassen. Als sich der Schauspieler daraufhin von ihr abwendet, stellt sie ihm umso mehr nach. In der therapeutischen Sitzung berichtet sie voller Vorwurf von dieser Beziehung. Die Patientin erweckt dabei den Eindruck, dass diese Beziehung viel mehr in ihrer Phantasie als in der Realität existiert. Wenn sie erzählt, redet die Patientin so schnell, dass die Therapeutin Mühe hat, zu Wort zu kommen. Die ganze Zeit sitzt die Patientin schräg auf dem Stuhl und blickt entweder in die eine oder die andere Ecke. Die Therapeutin schaut sie fast nicht an. Die Therapeutin fragt nach einer speziellen Konfliktsituation mit diesem Mann. P Ja, ich kann mich da jetzt nicht richtig rein versetzen … und irgendwie …. und … in diese Situation. Ich weiß auch nicht, das ist alles schon so verfahren und …..(sagt das alles in einem patzigen, schnippischen Ton, starrt dabei konstant in eine Ecke). T Fällt Ihnen auf, dass Sie mich die ganze Zeit meiden. Sie sind hier und doch nicht hier. P Mir fällt das nicht auf. (schnippisch) T Dann ist das ja auch hier mit mir so ein ja – nein. P (patzig und wegwischend) Kann sein, ich guck Leute sowieso nicht direkt an.


Der Widerstand in der Übertragung intensiviert sich nun, so dass die Therapeutin entscheidet, eine Head-on-Collision anzuwenden. Die Head-onCollision verdeutlicht der Patientin ihren Widerstand gegen Nähe und ihre Angst vor Nähe. Der Patientin wird klar, wie selbstsabotierend sie ihre Beziehung gestaltet, und zwar sowohl innerhalb der therapeutischen Beziehung als auch mit den ihr nahe stehenden Menschen.

P T P T P

T

Einstieg in die Übertragung nach Kristallisierung der masochistischen Charakterabwehr über dynamische Befragung Patientin 6: Die Klarinettistin Die Patientin, Anfang 40, ist Berufsmusikerin und spielt in großen Orchestern als Aushilfe, d. h. sie ist fähig, sich schnell in neue Situationen einzupassen. Daher ist sie eine geschätzte Kollegin. Sie ist alleinerziehende Mutter einer 9-jährigen Tochter, die noch einkotet. Seit 3 Jahren lebt sie erneut in einer Partnerschaft. Sie leidet an Beziehungsstörungen und depressiven Episoden. Sie hat Schwierigkeiten sich auf Nähe einzulassen. Der Fokus ist zuerst ihre Depression. Die Patientin wird nach einem Beispiel gefragt, wo sie sich so lebensmüde gefühlt hat. P Ich lebe in zwei großen Bereichen, beruflich und privat. Da kann ich jeweils ein Beispiel nennen. T Und läuft das dann ähnlich?

Beginn der Übertragung durch Ansprechen der Übertragungsgefühle. T P

Wie fühlen Sie da? Ich fühl mich so völlig unfähig, mich für mich selbst einzusetzen. Ich bin immer geneigt, ja, … äh, grundsätzlich das zu tun, was den anderen gut tut und nicht ehrlich gucke, was mir gut tut, dann komm ich total ins Schwimmen.

P T P

4

Ja, ich habe eine Riesenmordswut auf dieses Kind und ... Da ist eine Riesenmordswut. Ja. Und wie gehen Sie mit der um? Ja, die versuch ich natürlich zurückzuhalten (lacht) äh, ich will dem Kind ja nichts antun, weil, weil ich soń bisschen den Überblick habe, dass das Kind nicht daran Schuld ist. Also, da ist eine Mordswut in Ihnen und wenn ich Sie richtig verstehe, dann argumentieren Sie für sich Gedanken, das Kind ist nicht daran schuld. Ja genau, dann also Ja aber dann, wie sieht dann Ihr Wochenende aus? Ich stecke voller Aggressionen.

Die Patientin schildert, dass sie diese Aggressionen in kleinen Schüben an ihrer eigenen Tochter auslässt, indem sie sie maßregelt oder unwirsch behandelt. Erst am Sonntagabend, wenn Ruhe einkehrt, wird sie depressiv und verspürt eine tiefe Verzweiflung. T

P T

P T P

T P T

Wenn Sie dann so weinen und tief verzweifelt sind bekommen Sie dann Aufmerksamkeit von Ihrem Partner? Nein, das mach ich ja ganz allein. Dann sind Sie auch da ganz allein und quälen sich, dann haben Sie einen Partner und haben doch keinen Partner? Richtig, genau. Dann haben Sie einen Partner um sich zu quälen. Ja so kann man das sagen. Ja, ich hab immer wahrscheinlich Partner, um mich zu quälen (lacht). Das ist schon der zweite, der mich quält. Ach. Und da bin ich auch wieder am Überlegen, ach, ach. (schnauft) Also dann müssen wir aufpassen, denn wir sind ja hier auch Partner. Hm, ach so (lacht), vielleicht hab ich auch Angst, dass ich von Ihnen gequält werde. Das muss Ihnen ja Gefühle mir gegenüber machen, wie fühlen Sie sich da mit mir?

Nach einem genauen Beispiel gefragt, sagt sie, sie hat große Probleme mit der 6-jährigen Tochter ihres Lebenspartners, die jedes 2.Wochenende kommt.

P

P

Es zeigt sich, dass durch Aussprechen und Aufzeigen der Abwehrmechanismen die unbewusste therapeutische Allianz so mobilisiert wurde, dass die

T

Und wenn das Kind dann da ist, dann könnte ich es nur an die Wand klatschen. Das heißt, wie fühlen Sie da?

T

60

4


Patientin selbst in der Lage ist, eine Parallele zwischen ihrem Verhalten draußen und in ihren Beziehungen und ebenso in der therapeutischen Situation selbst zu ziehen und offen anzusprechen. Partnerschaft ist für die Patientin gleichzusetzen mit sich quälen. Was sich jetzt zeigt, ist, dass die Patientin ein Muster hat, sich zu quälen und quälen zu lassen, ebenso sich gebrauchen und missbrauchen zu lassen sowie zu ge- und missbrauchen. Diese masochistischen Charakterzüge dienen zur Abwehr von Nähe, nach der sie sich so sehr sehnt, die sie aber wegen ihrer mörderischen Wut und der verdrängten Schuldgefühle nicht erlauben darf. Nach intensiver Arbeit am Widerstand gegen Nähe mit Durchbrüchen in ihr Unbewusstes mit massiven Wut- und Schuldgefühlen ihrer eigenen Mutter gegenüber, die sie auf ihre Tochter übertragen hatte, konnte die Beziehung zu ihrer Tochter und damit auch das pathologische Verhalten der Tochter wesentlich gebessert werden. Direkter Druck auf Übertragungsgefühle bei der Technik der ausgedehnten Mobilisierung Patientin 7: Die Pantherfrau Die Patientin ist verheiratet und hat vor einem halben Jahr ihre 2. Tochter geboren. Seitdem fühlt sie sich zunehmend antriebslos. Verstärkt werden ihre Symptome während der fast täglichen Besuche ihrer Mutter und vor allem, nachdem diese gegangen ist. Die Patientin ist das einzige Kind ihrer unverheirateten Eltern. Die Mutter unterband die regelmäßigen Besuche des Vaters, als die Patientin 3 Jahre alt war. Erst mit 18 Jahren hat die Patientin von sich aus erneut Kontakt zu ihrem Vater aufgenommen. Die Mutter ist seit ihrem 20. Lebensjahr Alkoholikerin. Nach der Geburt der ersten Tochter der Patientin war die Mutter völlig betrunken zum Wochenbettbesuch in die Klinik gekommen. Die Patientin war darüber so verärgert, dass sie die Mutter hinauswarf. Dieser Zwischenfall führte dazu, dass die Mutter sich in eine Alkoholentwöhnugstherapie begab und seither abstinent ist. Dennoch kann sich die Patientin nicht aus der ambivalenten Einstellung ihrer Mutter gegenüber lösen. Sie hasst deren Besuche, wehrt sich aber nicht dagegen, sondern reagiert depressiv.

Das Erstinterview findet unter Closed-Circuit Live-Supervision mit Davanloo statt. Um eine tiefgreifende Mobilisierung zu erreichen, wird von Anfang an auf die Übertragungsgefühle fokussiert. P Ich bin noch grade so aufgeregt, ich fühl gerade noch gar nichts (lacht). T Wie fühlen Sie mir gegenüber? P Noch ein bisserl unsicher, hm. T Aber das sagt uns nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. P Ich hoffe bloß, dass Sie mich nicht im Stich lassen werden.

Der Ausdruck »im Stich lassen« ist ein erstes Signal aus dem Unterbewussten. Im Verlauf der Sitzung tauchten traumatische Erinnerungen aus der Kindheit auf, als die alkoholkranke Mutter die Patientin häufig allein gelassen hatte. Während in der Standardform der IS-TDP die Übertragung erst aufgegriffen wird, wenn die Abwehr beginnt, sich gegen den Therapeuten zu richten, wird in der Live-Situation von Beginn an Druck auf die Übertragungsgefühle gemacht und damit Widerstand mobilisiert. T P T P

Wie fühlen Sie da mir gegenüber? Ich finde Sie sympathisch, aber … Das sagt uns im Augenblick noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Das überfordert mich (lehnt sich zurück, tief schnaufend). Wie ich Ihnen gegenüber fühle? (tiefer Seufzer, reibt sich das Gesicht und versteckt ihr Gesicht hinter den Händen)

Die vermehrten tiefen Seufzer und die Körpersprache zeigen, dass der Prozess sich weiter in Richtung Übertragung entwickelt. Durch kontinuierlichen Druck auf die Übertragungsgefühle wird das Unbewusste zunehmend mobilisiert. Die ansteigenden unbewussten Gefühle mobilisieren Angst und Widerstand gegen emotionale Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«, RAEC; Seufzer und Verstecken des Gesichts hinter den Händen). T

Jetzt ziehen Sie sich zurück, aber das sagt uns noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen!

61 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

P

Fühlt man gleich jemandem gegenüber, ich, ich … ich weiß es nicht (die Stimme wirkt zunehmend gereizt). Ich bin gerade in den Raum reingekommen und hab mich ganz wohl gefühlt, ich bin halt aufgeregt und weiß halt nicht, was auf mich zukommt und deswegen kann ich gar nicht so … T Unsere Aufgabe ist, hinzuschauen: wie fühlen Sie mir gegenüber? P (schaut weg) … Ich will Ihnen vertrauen, aber irgendwie ist da auch eine Ablehnung da. Irgendwie, ich weiß auch nicht. (Weiterer Verlauf des Erstinterviews 7 Kap. 16)

Vielfältige Gefühle sind in der Patientin mobilisiert; die negativen stehen augenblicklich im Vordergrund. Gleichzeitig ist die unbewusste therapeutische Allianz angestiegen, die Patientin kann das Negative jetzt frei äußern. Diese hohe unbewusste therapeutische Allianz braucht die Patientin, um im weiteren Verlauf des Erstinterviews allen Gefühlen gewachsen zu sein.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung In den vorangehenden Beispielen wurden verschiedene therapeutische Ausgangssituationen vorgestellt und unterschiedliche Einstiegsmöglichkeiten in die Übertragung beschrieben. Davanloo hat in seiner intensiven Forschung die Kriterien herausgearbeitet, die dem Therapeuten signalisieren, wann sich der Prozess in die Übertragung neigt und wie der Therapeut diese Übertragungsphänomene nutzen kann.

Nochmals soll betont werden: 4 Davanloos Konzept und technischer Umgang mit der Übertragung unterscheidet sich wesentlich von dem der klassischen Psychoanalyse. Um die jeweils richtige Art des Einstiegs zu wählen, bedarf es gründlicher und fortwährender Schulung. 4 Durch das fokussierte therapeutische Arbeiten in der IS-TDP werden gemischte, positive und negative Übertragungsgefühle geweckt, die wiederum Angst und Abwehrmechanismen aktivieren. 4 Das direkte Benennen der Widerstände intensiviert diese Gefühle und weckt gleichzeitig die unbewusste therapeutische Allianz. 4 Die unbewusste therapeutische Allianz stellt ein starkes Band zwischen dem Patienten und dem Therapeuten dar. Sie stärkt die Sicherheit und das Selbstvertrauen des Patienten, der sich somit seinen intensiven verdrängten Gefühlen und den frühen traumatischen Erfahrungen stellen kann. 4 Die Beziehung zwischen Patient und Therapeut ist von zentraler Bedeutung: das direkte Erleben der frühen kindlichen Gefühle in der Übertragung stellt den Schlüssel zum Erschließen des Unbewussten dar.

4

125

Head-on-Collision mit dem Widerstand I. Orbes, H. Posininsky

5.1

Formen von Head-on-Collision

5.2

Wichtigste Ziele der Head-on-Collision mit dem Widerstand – 66

5.3

Die wichtigsten technischen Interventionen der Head-on-Collision – 67

5.4

Fallbeispiel

– 69

Zusammenfassung

– 79

– 64

5

64

5

Kapitel 5 · Head-on-Collision mit dem Widerstand

Die Head-on-Collision ist die technische Intervention in der IS-TDP nach Davanloo, die den stärksten Druck und die höchste Herausforderung darstellt. Sie appelliert an die allen Neurotikern innewohnende Ambivalenz zwischen Gesundwerdenwollen und Festhalten am Leiden und richtet sich folglich mehr an das Unbewusste als an das Bewusste des Patienten. Während Patienten bewusst mit dem Wunsch nach Veränderung und Gesundung die Therapie aufsuchen, ist ihnen ihr Festhalten am Leiden aus Trotz, Rachegefühl und zur Erfüllung von Abhängigkeitsbedürfnissen (Sekundärgewinn) überwiegend unbewusst. Die Head-on-Collision (Davanloo 1986a, b) erscheint beim ersten Kontakt mit IS-TDP zunächst befremdlich, unterscheidet sie sich doch völlig von der klassischen Analyse und den meisten anderen Therapiemethoden. Während die meisten Therapeuten gewohnt sind, den Patienten zunächst im Widerstand gewähren zu lassen, werden hier von Anfang an die Destruktivität des Widerstandes und dessen Konsequenzen aufgezeigt. Gleichzeitig werden sehr deutlich und direkt der Wille des Patienten, seine Ressourcen und seine Autonomie herausgefordert. ! Das Wesen der Head-on-Collision besteht darin, den Patienten vor die Wahl zu stellen, seine Fähigkeiten zu nutzen oder im Elend zu bleiben.

Die Formulierungen und die Wirksamkeit der Head-on-Collision beruhen auf Komponenten, die zwar bewusst aufgenommen werden, aber ans Unbewusste adressiert sind und im Tiefsten aufrütteln. Einerseits wird der Patient vom Ausmaß seiner Destruktivität erschreckt, andererseits schöpft er erste Hoffnung, diese zu überwinden. Im Lauf seiner videogestützten Erforschung der Arzt-Patienten-Beziehung beobachtete Davanloo, dass sich die Ambivalenz regelmäßig zum Widerstand in der Übertragung zuspitzt. Dadurch kommt es zur innerpsychischen Krise im Hierund-Jetzt zwischen Patient und Therapeut: dem Patienten wird die Destruktivität der neurotischen Symptomatik und Abwehr bewusst und so überwindbar.

5.1

Formen von Head-onCollision

Die Head-on-Collision kann in jeder Phase der zentraldynamischen Sequenz (»Central Dynamic Sequence«, Davanloo 1990, 1995a) sinnvoll sein und immer dann angewendet werden, wenn Widerstand und unbewusste therapeutische Allianz (Davanloo 1990, 7 A2 1992d) um die Vorherrschaft ringen. Die klassische umfassende Head-on-Collision (»Major Head-on Collision«; Davanloo 1990, 2001, 7 A2 Davanloo 2006b) fasst alle bisher festgestellten Kräfte des Widerstandes zusammen, stellt sie der unbewussten therapeutischen Allianz gegenüber, fordert die letzte Entscheidung heraus und ermöglicht so einen umfassenden Durchbruch ins Unbewusste. Ziel ist, die gesamte Komplexität der verdrängten Gefühle, vor allem die Schuldgefühle zu erreichen, um Gesundung zu ermöglichen. Es gibt multiple Formen von Head-on-Collision mit mannigfachen Varianten, je nach Ziel und Situation (Davanloo 1990,1995a, 7 A2 1994c): 4 einfache Head-on-Collision, 4 zusammengesetzte Head-on-Collision, 4 mehrfach zusammengesetzte Head-on-Collision 4 umfassende Head-on-Collision und 4 »Interlocking Chain of Head-on-Collision«, eine geschlossene Kette, deren Glieder ineinandergreifen. Die Head-on-Collision stellt eine Intervention dar, deren Form und Inhalt der Situation angepasst wird und die in jeder Phase der zentraldynamische Sequenz Anwendung finden kann. Head-on-Collision in der Phase der Befragung

Manche Patienten kommen zur Behandlung, ohne ihre Probleme klar benennen zu können. Vielmehr begegnen sie dem Therapeuten mit ihrem Charakterwiderstand. Sie bleiben vage und lassen ihre Motivation nicht erkennen. Angst ist hier auf einem sehr niedrigen Niveau oder überhaupt nicht vorhanden, was als zuverlässiges Zeichen für eine fehlende Mobilisierung zu sehen ist. Auf die Frage, was die Probleme zu sein scheinen, antworten sie z. B.

65 5.1 · Formen von Head-on-Collision

den wir Ihre konkreten Probleme nicht verstehen können. Also können wir sehen, was Ihre konkreten Probleme sind?

Zentraldynamische Sequenz 1. Phase der Befragung – dynamisches Interview 2. Phase des Drucks 3. Phase der Herausforderung – vertraut machen mit der Charakterabwehr 4. Übertragungswiderstand 5. Direkter Zugang zum Unbewussten – Erschließen des Unbewussten 6. Phase der Analyse 7. Dynamische Exploration des Unbewussten 8. Phase der Konsolidierung, Therapieplanung

4 Das kann ich gar nicht genau sagen … 4 Ich weiß nicht, ob ich überhaupt Probleme habe … 4 Meine Hausärztin hat mich überwiesen … 4 Mein ganzes Leben passt irgendwie nicht …

Head-on-Collision in der Phase des Drucks

Wenn in dieser Phase Druck auf Gefühle in einer eben beschriebenen Situation ausgeübt wird, tritt bei manchen Patienten sehr schnell Widerstand gegen Nähe auf. Sie »erinnern sich nicht« oder machen durch Körpersprache wie: Hand vor den Mund halten, im Sessel zurücksinken, Arme oder Beine verschränken u.v.m. deutlich, dass sie Gefühle dem Therapeuten nicht offenbaren wollen. Hier hat die Head-on-Collision die Aufgabe, den Widerstand gegen Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«; Davanloo 1990, 1995a, c, 7 A2 2005 and 2006) zu überwinden. T

Wenn sich zeigt, dass aufgrund seines verhärteten Charakterpanzers der Patient nicht in der Lage ist, seine Probleme zu benennen, dient der frühe Einsatz der Head-on-Collision dazu, die Abwehr aufzuzeigen und herauszufordern. P T

P T P T P T

P T

Ich weiß nicht, was meine Probleme sind … Sie meinen, Sie wissen nicht, ob Sie Probleme haben, meinen Sie das? Und Sie kommen hierher zur Therapie und wissen nicht, warum? Möchten Sie mit mir gemeinsam herausfinden, was Ihre Probleme sind oder nicht? Meine Hausärztin hat mich überwiesen … Und was meinen Sie selbst, was Ihre Probleme sind? Ich weiß nicht so genau, aber meine Hausärztin … Fügen Sie sich sonst auch immer der Meinung anderer oder … Manchmal schon. Dann müssen wir sehen, dass Sie sich hier nicht einfach nur fügen, sonst werden wir Ihre Probleme nicht verstehen können … Mein ganzes Leben passt irgendwie nicht … Ihr ganzes Leben passt nicht? Das ist sehr viel und sehr allgemein. Wenn Sie so allgemein bleiben, wer-

5

Sie haben mir eben eine bedeutende Situation mit Ihrer Freundin geschildert, aber wenn ich Sie nach Ihren Gefühlen dabei frage, ziehen Sie sich zurück, verschränken Arme und Beine und lassen mich nicht sehen, was Ihre innersten Gedanken und Gefühle sind. Wenn Sie diese Haltung nicht aufgeben, werden wir Ihre Situation nicht verstehen und Sie werden das nächste Mal mit Ihrer Freundin in die gleiche Klemme geraten.

Head-on-Collision in der Phase der Herausforderung

In dieser Phase wird der Patient mit seinen Abwehrmechanismen in Situationen außerhalb der Therapie vertraut gemacht. Anhand von konkreten Beispielen wird der Zusammenhang zwischen vermiedenem Gefühl, Angst und Abwehr aufgezeigt und die Destruktivität der Abwehr benannt. P T

Wenn wir Streit haben, ziehe ich mich zurück und gehe ins Bett. Was ist daran verkehrt? Wenn Sie sich bei jedem Streit ins Bett zurückziehen, vermeiden Sie zwar eine Eskalation, aber Sie lösen das Problem mit der Partnerin nicht. Was müssen da für Gefühle in Ihnen sein, die Ihnen solche Angst machen, dass Sie sich lieber ins Bett zurückziehen, als den Streit adäquat zu lösen?

66


Hier hat die Head-on-Collision zum Ziel, dem Patienten den beziehungsstörenden Effekt seines Verhaltens aufzuzeigen, um ihn zu motivieren, seine vermiedenen Gefühle genauer zu untersuchen. Head-on-Collision in der Phase der Klärung und Herausforderung der Übertragungswiderstände

5

Mit zunehmender Mobilisierung der Übertragungsgefühle kristallisieren sich die Widerstände in der Übertragung (»Crystallization of the Resistance in the Transference«; Davanloo 1984,1990, 2000) . In der geschilderten Streitsituation könnte der Patient, bei beharrlichem Druck auf die verborgenen Gefühle und das destruktive Verhalten, auf den Therapeuten reagieren: P T

Head-on-Collision in der Phase der Analyse

Wenn der Patient in der Phase der Analyse noch einmal versucht, seine alten Muster zu verteidigen, um nicht Verantwortung für sein Leben zu übernehmen, hat die Head-on-Collision die Aufgabe, das im Prozess Erlebte und die Informationen aus der Anamnese zusammenzutragen. Sie führt ihm die Einsicht in die unbewusste Dynamik für sein destruktives, selbstsabotierendes Verhalten noch einmal klar vor Augen und macht ihm Mut, zusammen mit dem Therapeuten die pathogenen Kräfte durchzuarbeiten. P

T

(unwirsch) Lassen Sie mich doch in Ruhe mit Ihren Gefühlen! Das kann ich schon machen. Aber was bringt Ihnen das? Wir haben dann hier die gleiche Situation, die Sie zu Hause haben: Sie ziehen sich zurück, aber Sie kommen mit Ihrem Problem nicht weiter.

Head-on-Collision in der Phase des Zuganges zum Unbewussten

Zu diesem Zeitpunkt sind die Widerstände freigelegt, die Übertragungsgefühle sind auf dem Höhepunkt, die unbewusste therapeutische Allianz ist sehr hoch, die Angst ist überwunden. Der Patient braucht noch einen letzten Anstoß, um den Weg in sein Unbewusstes freizugeben. Zu diesem Zeitpunkt hat die Head-on-Collision eine komplexe Aufgabe: In der Head-on-Collision werden noch einmal alle Widerstände aufgezählt, die das Leiden des Patienten aufrecht erhalten und der Freiheit gegenübergestellt; mit einem letzten Druck auf das Erleben der Übertragungsgefühle endet diese Head-on-Collision. T

Wenn Sie sich nicht mehr hilflos machen wollen und sich zurückziehen und wenn Sie sich zu Hause nicht mehr nur ins Bett zurückziehen wollen, sondern wenn Sie Ihren Mann stehen wollen in Ihrer Beziehung und auch hier, dann lassen Sie uns jetzt sehen, wie Sie die Wut auf mich erleben.

5.2

Es ist ja kein Wunder, dass ich mich immer ins Bett zurückziehe, wo die Mutter mich immer ins Zimmer geschickt hat, wenn ich nicht folgsam war. Wir haben eben gesehen, dass Sie mörderische Wut auf Ihre Mutter hatten. Meinen Sie nicht, dass Sie Ihre Mutter oft so gereizt haben, dass sie sich nicht anders zu helfen wusste, als Sie ins Zimmer zu schicken, um Sie nicht zu verprügeln? Da diese Wut bis heute noch in Ihnen steckt, provozieren Sie Ihre Freundin damit, und haben heute immer wieder Streit. Das gleiche Muster haben wir ja hier gesehen. Und Sie könnten mit mir systematisch so wie heute diese treibenden Kräfte durcharbeiten und in Ihrer Beziehung friedlich leben. Denn warum sollten Sie weiter Unfrieden verbreiten und leiden wollen?

Wichtigste Ziele der Head-on-Collision mit dem Widerstand

Nachfolgend sind die wichtigsten Ziele der Headon-Collison mit dem Widerstand aufgeführt, die Davanloo in dieser Phase seiner therapeutischen Arbeit verfolgt (Davanloo 1990, 1995a, 2000, 7 A2 2006b) 4 Eine totale Blockade aller Abwehrmechanismen herbeizuführen, die die Kräfte des Widerstandes aufrechterhalten. 4 Einen direkten Angriff gegen alle Kräfte zu starten, die die Selbstdestruktivität und Selbstsabotage aufrecht erhalten. 4 Den Anstieg der Übertragungsgefühle zu intensivieren.

67 5.3 · Die wichtigsten technischen Interventionen der Head-on-Collision

4 Die unbewusste therapeutische Allianz gegen den Widerstand zu mobilisieren; das Gleichgewicht zwischen unbewusster therapeutischer Allianz und Widerstand zugunsten der unbewussten therapeutischen Allianz zu verlagern. 4 Eine hohe Spannung zwischen Widerstand und unbewusster therapeutischer Allianz in der Übertragung zu erzeugen. Die Herausforderung des Widerstandes – ohne jeglichen Respekt vor dem Widerstand, während gleichzeitig der Person des Patienten höchster Respekt entgegen gebracht wird - schafft im Patienten einen extrem hohen Spannungszustand: einerseits möchte er an seinem Widerstand noch mehr festhalten, andererseits ist er beeindruckt von dem unaufhörlichen Bemühen des Therapeuten, ihm zu helfen und er beginnt, sich gegen seinen Widerstand zu wenden. Dieser Zustand stellt eine Spannung zwischen dem Widerstand und der unbewussten therapeutischen Allianz her. Ist im Prozess diese Spannung erreicht, bedarf es einiger weiterer Interventionen in Form von Head-on-Collisions, um die therapeutische Allianz gegen den Widerstand zu stärken. 4 Den Patienten mit seiner Selbstdestruktivität zu konfrontieren. Dabei werden Worte wie »sich verabschieden«, »verdammt sein«, »sich verkrüppeln«, »Misere« gewählt, um ihn einerseits aus dem syntonen Teil seines Widerstandes aufzuschrecken und andererseits die unbewusste therapeutische Allianz zu höchstem Einsatz herauszufordern. 4 In vielen Fällen endet die Head-on-Collision mit ausführlichen Verdeutlichungen der Art und der Folgen des Widerstandes. 4 Das Ziel ist, das psychische System zu lockern, um den Zugang zum Unbewussten zu erleichtern. 4 Eine Kette von Head-on-Collisions hat zum Ziel, das psychische System so weit zu lockern und zu mobilisieren, dass z. B. bei frühen Störungen und entsprechend syntoner Charakterabwehr ein partielles Erschließen des Unbewussten möglich wird.

5.3

5

Die wichtigsten technischen Interventionen der Head-on-Collision

Die Head-on-Collision enthält vielerlei Elemente, die je nach Situation unterschiedlich oft gewählt werden. Die meisten Interventionen zielen darauf ab: 4 die Art und Weise des Widerstandes zu spezifizieren und herauszustellen; 4 das jeweilige Problem und dessen Auswirkung auf das Leben des Patienten zu betonen; 4 die selbstdestruktive Seite des Widerstandes herauszufordern; 4 die selbstsabotierende und selbstzerstörende Auswirkung des Widerstandes und die masochistische Komponente des Charakterwiderstandes herauszustellen; 4 eine Parallele zwischen dem selbstsabotierenden und selbstschädigenden Verhalten in der Übertragung und in anderen Beziehungen herzustellen; 4 den freien Willen des Patienten zu betonen, d. h. dass er Initiator und Mitgestalter der therapeutischen Beziehung ist; 4 die Partnerschaft zwischen Patient und Therapeut zu betonen; 4 die therapeutische Aufgabe und das Ziel des Patienten zu klären; 4 den Widerstand gegen Nähe herauszufordern; 4 die selbstzerstörende Seite des Widerstandes herauszufordern und die Folgen für die Übertragungsbeziehung zu betonen; 4 die neurotische Übertragung zu deaktivieren durch die Weigerung, die übertragungsneurotische Elternrolle zu übernehmen; 4 das Abhängigkeitsbedürfnis erkennen, d. h. das Bedürfnis, den Therapeuten als Krücke zu benützen; 4 die Omnipotenz zu deaktivieren, indem die Verantwortung beim Patienten belassen wird; 4 den Wiederholungszwang herauszufordern; 4 Druck und Herausforderung auf die unbewusste therapeutische Allianz zu machen; 4 Trotz zu deaktivieren; 4 Druck auf den Widerstand und die unbewusste therapeutische Allianz durch rhetorische Fragen zu machen;

68


4 die Wirksamkeit durch mehrfaches Wiederholen der einzelnen Komponenten zu verstärken. Zur Veranschaulichung folgen einige der gebräuchlichsten Interventionen in wörtlicher Rede:

5

4 Um Art und Wirkungsweise des Widerstandes deutlich zu machen, muss der Therapeut die Abwehrmechanismen, die der Patient gerade benutzt, klar herausstellen: »Sie verhalten sich trotzig und passiv …« oder »so lange Sie weiter rationalisieren, intellektualisieren und so vage bleiben …« 4 Wenn der Patient in seinen Widerstand sehr verstrickt ist, scheint es oft so, als wolle er ihn gar nicht aufgeben, obwohl genau dieser Widerstand seine Misere aufrecht erhält. Dann ist es wichtig, die Problematik klar herauszustellen und den negativen Effekt auf das Leben des Patienten zu betonen. Dabei kann die Wortwahl gar nicht drastisch genug sein: »Misere und Leiden«, »Qual«, »das Krebsgeschwür Ihres Lebens«, um die Wirkung zu verstärken. 4 Um die Selbstdestruktivität des Widerstandes herauszufordern, können rhetorische Fragen gestellt werden: »Ist das nicht selbstschädigend oder gar Selbstsabotage? Wenn Sie sich ein Ziel gesetzt haben, nämlich freiwillig hierher zu kommen, um mit gemeinsamer Hilfe an den Kern Ihrer Probleme zu kommen und gleichzeitig ein Misslingen provozieren, was ja bedeutet, dass Ihre Qual weitergeht …?« 4 Um die masochistische Komponente des Widerstandes herauszuheben, wird ebenfalls die Selbstsabotage und das Bedürfnis zu scheitern, herausgehoben: »Und das wird Scheitern bedeuten, oder? Und meine Frage ist, warum sollten Sie auf eigenen Wunsch mit dem Ziel hierher kommen, mit mir zusammen auf den Grund Ihrer Schwierigkeiten zu gelangen und andererseits dieses Ziel vereiteln und das Leiden fortsetzen wollen? Wäre das nicht Sabotage?« 4 Ebenso schonungslos wird das selbstschädigende Verhalten in der Übertragung aufgedeckt und die Parallele zu Verhaltensmustern

4

4

4

4

4

4

in anderen Beziehungen hergestellt: »Ihr ganzes Leben lang waren andere nutzlos für Sie, hm? Und mit diesem Verhaltensmuster machen Sie auch mich hier nutzlos! Und warum sollten Sie das tun?« Um den Willen des Patienten herauszufordern, ihn zu motivieren, wird betont, dass der Patient selbst der Initiator für diese Therapie ist: »Sie selbst haben festgestellt, dass Sie ernste Probleme haben und Sie haben die Entscheidung getroffen, Hilfe zu suchen, hm? Also es ist Ihr Wille, hier Hilfe zu finden?« Ebenso wichtig wie die Freiwilligkeit ist die partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen Patient und Therapeut: »Sie und ich, wir sind hier zusammen, um Ihre Probleme in der Tiefe zu verstehen.«, »Nur in gemeinsamer Zusammenarbeit kann es uns gelingen, an den Kern Ihrer Probleme zu kommen …«. Auch die Formulierung der therapeutischen Aufgabe spannt den Patienten in die Arbeit mit ein: »…dann werden wir an die Wurzel Ihrer Probleme kommen. Unsere Aufgabe ist, Ihre Probleme zu verstehen und an den Motor zu kommen …«. Um die Entwicklung einer Übertragungsneurose zu vermeiden, werden Abhängigkeitsmuster deaktiviert: »So lange Sie hier diese passive, verstockte Haltung einnehmen, wird dieser Prozess zum Scheitern verurteilt sein. Es ist Ihre Entscheidung. Sie sagten, Sie wollen frei werden. Wenn Sie das wirklich wollen, okay. Wenn Sie es nicht wollen, auch okay. Denn es ist Ihr Leben! Sie haben alles Recht der Welt, passiv und verstockt zu bleiben und auch, Ihr Leiden zu behalten. Und warum sollten Sie das wollen?« Der Patient muss klar erkennen, dass er selbst der Meister seines Schicksals ist. Um das abhängige Übertragungsmuster herauszufordern, wird formuliert, dass der Patient den Therapeuten als Krücke benützt: »Jetzt nehmen Sie schon wieder eine verkrüppelte Haltung ein! Was wollen Sie dagegen tun? Denn Sie benützen mich im Moment als Krücke …«. Die Selbstdestruktivität des Übertragungswiderstandes kann herausgefordert werden

69 5.4 · Fallbeispiel

4

4

4

4

durch: »Lassen Sie uns Ihre Beziehung hier zu mir anschauen«, »Schauen wir doch, wie Sie sich hier mir gegenüber verhalten …«, »… dann werde ich nutzlos für Sie sein. Und warum sollten Sie mich nutzlos machen wollen?« Um den Widerstand gegen Nähe Schritt für Schritt zu überwinden, wird er herausgefordert: »Da ist eine Wand zwischen uns. Damit verhindern Sie, dass ich Ihre inneren Gedanken und Gefühle mitkriegen kann …«, »Sie bauen eine Mauer zwischen uns, damit ich nicht sehen kann, was Ihre innersten Gedanken und Gefühle sind …«, »Mit dieser Wand halten Sie mich von Ihren intimsten Gedanken und Gefühlen weg …«, »Wenn Sie nicht wollen, dass ich so nahe komme, Ihre innersten Gedanken und Gefühle zu sehen, warum sind Sie dann hier?« Diese Auswahl an Beispielen zeigt, dass jede Head-on-Collision eine spezifische Indikation hat und aus einer unterschiedlichen Anzahl von Interventionen bestehen kann. Die Auswahl, Abfolge, Betonung oder Wiederholung hängt von der Antwort des Unbewussten ab. Bei besonders eingerostetem Charakterwiderstand in der Übertragung ist eine »Interlocking Chain of Head-on-Collision« (Davanloo 1990, 2001) erforderlich. Bei dieser Form der Head-on-Collision greifen die einzelnen Komponenten wie Glieder einer Kette ineinander. Sie ist die machtvollste und effektivste Möglichkeit, gegen den Charakterwiderstand in der Übertragung anzugehen. Die Head-on-Collision ist an das Unbewusste des Patienten gerichtet, deshalb ist es wichtig, sie nicht zu einem Dialog verkümmern zu lassen. Wenn der Therapeut sich in eine Diskussion mit dem Patienten verstricken lässt, verliert die Head-on-Collision ihre Wirkung. Allerdings muss der Dialog mit dem Unbewussten gewährleistet sein, d. h. der Therapeut darf den Patienten nicht mit einem Monolog überrollen, sondern muss jeweils abwarten, ob seine Botschaften das Unbewusste erreichen. Dies zeigt sich in einem Nicken, einer nachdenklichen Miene, Anspannung, Seufzern und in dem Auftreten neuer Widerstände.

5.4

5

Fallbeispiel

Im Folgenden soll anhand von Ausschnitten aus einem Live-Erstinterview (18.06.2004; 7 A2 Davanloo 2004; 7 Kap. 1) die Anwendung der Headon-Collision bei einer Patientin mit hochgradigem Charakterwiderstand demonstriert werden. Die Therapie dauerte 3,5 h und fand unter Supervision von Davanloo statt. Nach jeweils 30– 40 min wurde eine Pause zur Supervision und weiteren Planung eingelegt sowie eine längere Mittagspause. Patientin 1: Die Frau, die sich totschwieg Die 45-jährige Patientin war wegen eines Nervenzusammenbruchs stationär in einer psychosomatischen Klinik behandelt worden und kam anschließend zur ambulanten Therapie. Aus einem Vorgespräch hatte die Therapeutin Informationen zur Entwicklungs- und Krankengeschichte mit Missbrauch in der Kindheit. Dabei hatte sie bereits die Charakterstruktur teilweise kennen gelernt: einen enormen Widerstand gegen Nähe, oppositionelle und masochistische Charakterzüge, so dass sie die Chance und Hilfe durch ein Live-Erstinterview unter Davanloos Supervision zum Einstieg in die Therapie wählte. In diesem Setting sollte das versiegelte pathogene Reservoir so gelockert werden, dass die pathogene Organisation zugänglich und im Verlauf der Therapie durchgearbeitet werden konnte.

Druck auf die Übertragungsgefühle P T P T P T P T P T P T

(setzt sich mit einem Lächeln und seufzt) Sie sind ängstlich? Ich bin nervös … ich weiß nicht, ob ich ängstlich bin … Was genau fühlen Sie? Spannungskopfschmerz. Seit wann? Ja, … es geht mir schon mehrere Tage durch den Kopf, ich konnte nicht abschalten … Also hat die Nervosität und der Kopfschmerz mit hier und mit mir zu tun, hm? Hm, ja. Unser Tag hier hat Sie sehr beschäftigt; können wir sehen, wie Sie mir gegenüber fühlen … Ich kann es nicht definieren, es ist gut hier zu sein … (seufzt) Hm, und wie fühlen Sie mir gegenüber?

70

P


Es ist nichts Negatives, ich kann es nicht gut ausdrücken. Hm, was uns nicht sagt, wie Sie mir gegenüber fühlen, wie … (unterbricht) …etwas Aufgeregtes … ich bin angespannt … vielleicht Angst … aber nicht auf Sie bezogen … … Angst … (unterbricht) …ich glaube nicht, dass die Angst mit Ihnen persönlich zu tun hat, (schaut sinnend vor sich hin) …manchmal denke ich …

P T

Die Patientin kommt mit Angst, die mit der Übertragungssituation zusammenhängt. Gleichzeitig weist Sie die Therapeutin mit ihrem Lächeln ab. Beides sind Zeichen für Übertragungsgeschehen, deshalb kann die Therapeutin gleich nach den darunter liegenden Gefühlen fragen. Die Patientin verneint negative Gefühle »Es ist nichts Negatives« und will aus der Beziehung aussteigen, indem sie die Angst als »aber nicht auf Sie bezogen«, »nicht mit Ihnen persönlich«, deklariert und dann sinniert »manchmal …«. Um zu fokussieren und die Patientin in die Arbeit einzuspannen, formuliert die Therapeutin die Aufgabe und benennt die Symptome der Patientin.

P T

T P

T P

5

P T

P T

P T

P T P T

Druck durch pointiertes Benennen der Symptomatik – Druck auf die Übertragungsgefühle T

P T

Also wir sind hier heute zusammengekommen, um Ihre Probleme in der Tiefe zu verstehen, hm. Und Ihre Probleme, soweit ich weiß, sind: Beziehungsprobleme, Schwierigkeiten, Ihre Meinung zu vertreten, Sie sagen schnell zu allem ja und ärgern sich hinterher, Sie sind oft deprimiert und haben Schlafstörungen. Sie hatten einen Zusammenbruch, bevor Sie zur Therapie in die Klinik kamen. Sie haben körperliche Beschwerden mit Magen-, Rücken-, Kopfschmerzen, Urtikaria usw. Und Sie merken in der Umschulung, dass Sie Lob nicht annehmen können … (lächelt) Ja, ich würde mich gerne darüber freuen, aber ich kann mich nicht freuen. Also schwerwiegende Probleme, hm? Sie sind irgendwelchen Mechanismen ausgeliefert, die ein erfüllteres Leben verhindern, hm? Dann ist unsere Aufgabe, an den Motor zu kommen, damit Sie aufhören können, sich das Leben so schwer zu machen.

P T P T P

Mache ich mir das Leben schwer? Nun, das müssen Sie entscheiden, denn es ist Ihr Leben. Ich will Ihnen keinesfalls etwas einreden. Ich kenne Ihr Leben ja nicht. (verändert die Sitzposition) Ich bin auch oft verletzt worden … Das werden wir auch untersuchen müssen. Aber können wir zunächst sehen, wie Sie jetzt hier fühlen? Wie fühlen Sie mir gegenüber? Es ist im Grund okay (schaut zur Seite). Das sagt uns nicht, wie Sie fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Angst ist es nicht. Das sagt uns nicht, wie Sie fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Es ist schwer, in Wort zu fassen … Ich habe über Jahre meine Gefühle verdrängen müssen. Und, wenn dieser Tag anders enden soll als all diese Jahre …, dann müssen wir hier sehen, dass Sie Ihre Gefühle jetzt nicht verdrängen, sondern hier mit mir zusammen untersuchen … … ich fühle mich gelähmt. Das sagt nicht wie Sie fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Hm, ich müsste in Kontakt kommen mit meinen Gefühlen. Ich bin gelähmt. Aber Sie wollen hier arbeiten, mit mir zusammen, um an den Motor Ihrer Probleme zu kommen? An all die unverarbeiteten, unbewussten Gefühle? An die unbewussten Gefühle kommen wir am besten, wenn Sie sich hier mit mir einlassen. Und wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich habe ein gutes Gefühl. Was genau fühlen Sie? Hoffnungsvoll. … dass die Arbeit hier erfolgreich wird? Hoffnung, (schaut zu Boden) mehr sage ich jetzt nicht dazu.

Durch die Pointierung »… damit Sie aufhören können, sich das Leben so schwer zu machen« macht die Therapeutin Druck. Darauf reagiert die Patientin erst durch Veränderung der Sitzposition und dann durch Wegschauen, was deutlich macht, dass Übertragungsgefühle mobilisiert wurden. Es folgt dann eine kurze einfache Head-on-Collision: »… wenn dieser Tag nicht enden soll wie all diese Jahre, dann … dass Sie Ihre Gefühle hier nicht ver-


drängen, sondern mit mir zusammen untersuchen …« Auf weiteren Druck reagiert sie dann mit weiterem Widerstand, indem sie sich wiederholt, zurücknimmt, sich schließlich verweigert: »… mehr sage ich nicht dazu.« Die Patientin ruminiert dann über die prinzipielle Wichtigkeit von Gefühlen, über Gedanken zu ihrem Leben und über einiges Allgemeines, wobei immer deutlicher wird, wie sie sich von der Therapeutin zurückzieht. P

T P

Umfassende Head-on-Collision 4 4 4 4 4

P T P

P T

Ich stelle gerade fest, wie wichtig Gefühle sind. Es ist schwer, Ihnen mitzuteilen oder mir selbst mitzuteilen … allgemein finde ich schon … Da sind Gefühle, aber Sie geben nichts davon Preis. Sie halten sie verborgen. Es ist Unwohlsein. Ich kann es nicht artikulieren.

Dieser Rückzug ist deutlicher Übertragungswiderstand, ebenso das Ausweichen und das Zurücknehmen ihrer Aussagen. Es ist jetzt besonders darauf zu achten, dass die Übertragungsneurose deaktiviert wird, d. h. dass die Patientin jetzt nicht, wie gegen die Eltern, gegen die Therapeutin trotzt. Diese Übertragungswiderstände benützt die Patientin auch sonst in ihrem Leben, ihre Charakterabwehr hat sich in der Übertragung kristallisiert. Deshalb ist eine umfassende Head-on-Collision erforderlich, die folgende Elemente enthält:

T

T

Benennen der Probleme Wille der Patientin Therapeutische Aufgabe Widerstand gegen Nähe Selbstsabotage

Was wir bisher wissen ist, dass Sie eine Fülle von Problemen haben, die Ihnen das Leben schwer machen. Dass Sie schon einige Therapien hinter sich haben, aber dennoch nicht in der Lage sind, ein freies und erfülltes Leben zu führen. (nickt) Und dass Sie heute hier sind aufgrund Ihres eigenen Willens, hm, weil Sie das wollen, hm? (nickt)

P T

5

… keiner hat Sie gedrängt oder gezwungen, hm? Also dass Sie aus freien Stücken hier sind, um heute mit mir gemeinsam an die Wurzeln für all diese Schwierigkeiten zu kommen. Damit Sie in die Lage kommen, all Ihre Fähigkeiten für sich zu nutzen, hm? Hm. Und wir haben bis jetzt gesehen, dass da ein Teil in Ihnen ist, der mich weghalten will von diesen Wurzeln. Dass Sie eine Mauer, eine Distanz errichten zwischen mir und sich, dass ich nicht mitkriegen kann, was Ihre innersten Gedanken und Gefühle sind und dann gar nicht helfen kann. Das heißt, diese Mauer zwischen uns ist sehr destruktiv, sehr zerstörerisch, weil diese Mauer verhindert das Ziel, das Sie sich gesteckt haben, nämlich all diese unverarbeiteten Gefühle, all diese Wurzeln Ihres Übels durchzuarbeiten. Diese Mauer verhindert, dass wir da drankommen. Und das ist destruktiv, dass Sie einerseits mit meiner Hilfe an all das drankommen wollen, aber andererseits mit der Mauer verhindern, dass wir das schaffen. Diese Mauer ist sehr destruktiv. Und das zeigt, dass da destruktive Kräfte in Ihnen sind. Das heißt, solange diese Mauer besteht, werden wir hier keinen Erfolg haben können. Verstehen Sie? Hm, destruktiv, zerstörerisch … Wissen Sie, da kommen Sie einerseits hierher, um mit gemeinsamer Anstrengung an den Motor für all diese Störungen dranzukommen, und tun dann alles dagegen. Ein Ziel sich gesteckt haben und dann alles tun, um dieses Ziel nicht zu erreichen, das ist doch in gewisser Weise Sabotage, Selbstsabotage, oder …?

Die Therapeutin hat eine Head-on-Collision aus fünf ineinandergreifenden Teilen angewandt und dabei darauf geachtet, dass die Botschaften im Unbewussten ankommen. Als Antwort erhielt sie jeweils ein Nicken, eine Änderung der Mimik oder ein Seufzen als Zeichen der Angst, so dass sie, wie folgt, fortfuhr:

Fortführung der Head-on-Collision 4 Destruktivität des Widerstandes innerhalb und außerhalb der Übertragung 4 Druck, den Widerstand gegen Nähe zu überwinden

72

P

T

P T

5 P T

P T P T

P T P T


(fällt ins Wort) Ich werd gleich verrückt! (schiebt sich die Haare aus dem Gesicht, rutscht im Stuhl etwas tiefer, räuspert sich) Aha, wissen Sie, solange Sie diese Mauer hier aufrecht erhalten, werden Sie vielleicht wirklich eher verrückt als frei. Und warum sollten Sie das wollen? Ich will das nicht. Sie wollen das nicht? Okay, dann müssen wir sehen, was Sie hier gegen die Mauer tun. Weil, solange diese Mauer bleibt, werde ich nicht hilfreich sein können für Sie. Ja, aber die Mauer habe ich irgendwann mir aufgebaut, weil … zu meinem Schutz! Ich weiß. Aber was immer auch früher gewesen war und wohin wir noch kommen werden, was sich hier zeigt, ist, dass diese Mauer ganz destruktiv ist. Und sicher nicht nur hier, sondern auch sonst in Ihren Beziehungen, hm. Aber jetzt sind wir hier und hier ist diese Mauer destruktiv, weil sie verhindert, dass ich Ihnen nahe kommen kann, dass ich Ihr Innerstes kennen lernen kann und dass ich Ihnen helfen kann. Also wenn es wirklich Ihr Wille ist, dass wir gemeinsam an den Kern Ihrer Probleme kommen, damit Sie ein freies Leben führen können, dann müssen wir sehen, dass wir diese Mauer zur Seite kriegen. Also was tun Sie jetzt hier gegen diese Mauer und wie fühlen Sie mir gegenüber? Jetzt bin ich nur traurig, also wirklich … Das ist auch traurig, dass eine fähige Frau wie Sie sich das Leben so schwer macht. (schüttelt den Kopf ) Deswegen sind wir ja hier, damit wir diese destruktiven Kräfte durcharbeiten, damit Sie aufhören können, Ihr Leben zu einer Misere zu machen. (schüttelt wieder den Kopf ) Aber diese Mauer geht nur stückchenweise weg. Okay, was tun Sie gegen die Mauer und wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich tue schon was gegen die Mauer! Ich sitze immerhin hier! Das ist die Voraussetzung, damit wir arbeiten können. Aber »hier sitzen« reicht nicht. »Hier sitzen« wird Sie nicht gesund machen. Wir müssen sehen, dass Sie auch alle Ihre Kräfte und alle Ihre Fähigkeiten einsetzen für unsere gemeinsame Arbeit und gegen die Mauer angehen, hm. Was fühlen Sie mir gegenüber?

Durch diese umfassende Head-on-Collision wird der Widerstand geschwächt und die Übertragungsgefühle weiter mobilisiert. Die Patientin nimmt Ärger und Wut wahr und äußert dies. P T

P

Ich bin jetzt schon verbittert, ein bisschen. Und wütend, ein bisschen. Aber das sagt uns noch nicht genau, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber und was tun Sie gegen die Mauer? Da ist jetzt schon ein Ärger in mir (Seufzer), eine Mischung aus Wut und Gelähmtheit.

Hier könnte bereits Druck auf das Erleben der Wut folgen, z. B. »Wie erleben Sie diese Wut innerlich und körperlich?« Da die Patientin aber sofort die Gelähmtheit erwähnt, zieht die Therapeutin vor, diesen Widerstand aufzugreifen und herauszufordern, was weitere Widerstände auf den Plan ruft.

Fortsetzung der Head-on-Collision 4 Aufzeigen des Widerstandes »Lähmung« 4 Druck auf den Widerstand gegen das Erleben der mörderischen Wut

T

P T P T

P T

P T

Aha, da ist also Wut auf mich, und wie Sie damit umgehen, ist, dass Sie sich lähmen. Das ist auch destruktiv. Das ist genauso destruktiv wie diese Mauer. Denn wir sind hier, um alle Ihre Gefühle zu untersuchen, damit Sie aus der Misere rauskommen. Und was wir sehen ist, dass Sie sich lähmen. (seufzt) Frau O., Sie machen mich sprachlos! Und jetzt gehen Sie in die Sprachlosigkeit. (lacht, beugt sich vor, pustet in die Hände und streckt sich) Das ist jetzt die nächste Abwehr, dass Sie sich sprachlos machen. Sie behindern sich damit, merken Sie das? (lacht wieder) Die Lähmung ist Behinderung, die Sprachlosigkeit ist Behinderung, und auch diese Mauer ist Behinderung. Und wir wissen, Sie sind keine behinderte Frau, ganz im Gegenteil, intelligent und fähig. (lächelt vor sich hin, rutscht im Stuhl tiefer) Wie fühlen Sie mir gegenüber, wenn Sie nicht in diese behindernden Mechanismen verfallen. Was für Gefühle haben Sie mir gegenüber?


Im weiteren Verlauf beharrt die Patientin immer wieder darauf, dass sie nicht könne: »Ich kann nicht …«, »Ich bin unfähig, Gefühle wahrzunehmen«, »Ich habe es nicht gelernt, da sich nie jemand dafür interessiert hat«. Teilweise werden ihre Aussagen durch ein Lächeln begleitet, was darauf hinweist, dass sie diese Unfähigkeit beweisen will und diese genießt (Masochismus). T

P T

P T

P

T

Okay, das ist traurig, wenn Sie hier Ihre Chance nicht nutzen wie schon so oft und sich dadurch vieles vermasselt haben; denn Sie sind eine fähige Frau. Aber im Moment müssen wir schauen, dass Sie sich nicht auch diesen Tag hier vermasseln. (lacht) … und wie Sie ihn vermasseln, ist, dass Sie jetzt in diese Lähmung gehen, in diese Sprachlosigkeit, obwohl Sie vor Kurzem noch gesagt haben, da ist Ärger und Wut auf mich. Ja, weil Sie das so sagen. Aber Sie haben recht. Da ist Wut auf mich, und wie Sie damit umgehen, ist, dass Sie sich lähmen, dass Sie sprachlos werden, dass Sie sagen, Sie können nicht spüren. Offenbar haben Sie Angst, diese Gefühle mit mir zu teilen und verstecken sie lieber hinter dieser Mauer und das ist destruktiv. Ich glaube nicht, dass das wegen Ihnen ist. Ich glaube, dass ich mich selbst davor abschotte. Ich habe immer versteckt … … dass Sie selbst sich nicht konfrontieren wollen mit all dem, was da in Ihnen ist?

Diese Intervention könnte durch eine Head-onCollision erweitert werden, z. B.: »Da sind destruktive Kräfte in Ihnen, aber Sie wollen sich nicht konfrontieren damit. Sie wollen sich den Scheußlichkeiten Ihres Unbewussten, diesen hässlichen Wahrheiten nicht stellen.« Es folgt weiterer Druck auf die Mauer, auf den destruktiven Charakter der Abwehr außerhalb und in der Übertragung und auf die Übertragungsgefühle. Die Patientin beharrt auf ihrer Unfähigkeit, ihre Gefühle auszudrücken. Die Therapeutin greift die Wut von vorhin auf und macht Druck auf das Erleben der Wut in der Übertragung. T

Sie schauen ins Weite, vermeiden den Blickkontakt und das ist Mauer.

P

T

P

T P

5

Das macht mich schon wütend, da ist schon ein gewisser Ärger Ihnen gegenüber, weil Sie so … (fasst sich an Brust und Hals) Also da ist Ärger auf mich, und Sie haben Angst, mich den sehen zu lassen. Da ist sogar Wut, aber Sie mauern und lassen mich nicht sehen, was da für Wut ist und was da noch für Gefühle sind. Und auch Sie selbst wollen sich nicht damit konfrontieren, obwohl Sie hier sind, um mit mir alle diese Gefühle zu untersuchen. Und wenn diese Mauer bestehen bleibt, werden wir am Ende dieses Tages nicht verstanden haben, was der Kern Ihrer Probleme ist. Ich muss das selbst erst verstehen, was der Kern ist, dann kann ich erst meine Gefühle zulassen. Der Ärger hat mit mir selbst zu tun. Jetzt wollen Sie das Pferd von hinten aufzäumen … (lacht)

Nachdem die Patientin schon einige Male Ärger und Wut mitgeteilt hat, diese aber wieder zurücknimmt, darauf beharrt, dass sie Gefühle nicht erleben kann oder diese allenfalls gegen sich selbst richtet, muss die Therapeutin auf der Hut sein, sich nicht in einen Machtkampf mit der Patientin verstricken zu lassen oder sie überzeugen zu wollen. Vielmehr wird nach dem körperlichen Erleben gefragt, um die Abfuhrwege zu bahnen und die Patientin mit dem Erleben vertraut zu machen. Druck auf das Erleben der Übertragungsgefühle T

P T P

T

P T

Okay, wir haben gesehen, da war Ärger auf mich. Was genau haben Sie gespürt von diesem Ärger auf mich? Was ich gespürt habe? Im Grunde nur den aufwallenden Ärger in mir. Den aufwallenden Ärger? Was haben Sie noch körperlich gespürt? (macht Handbewegungen in Höhe des Bauches, als wolle sie etwas hochnehmen) … körperlich ein Gefühl aus dem Bauch, aus dem Bauch heraus, ein Bewegen. Also, da ist Ärger und Sie spüren, dass sich in Ihrem Bauch etwas bewegt. Wie genau spüren Sie diesen Ärger oder diese Wut auf mich? Ja, … es ist eher ein Aufwallen aus dem Bauch heraus durch den Körper. Aha, ein Aufwallen durch den Körper – und wie genau erleben Sie diese Wut auf mich körperlich?

74

P T P T

P

5


Ein Aufwallen (macht Handbewegungen vom Bauch bis zur Brust) und eine Anspannung. (seufzt) Hm, und die Anspannung ist Angst. Im Bauch ist Wut, wallt auf und dann kommt Angst. Druck und Enge. Wenn Sie die Wut aufwallen lassen, können wir dann untersuchen, wie Sie diese Wut mir gegenüber körperlich erleben? Ich weiß es nicht. Ich will es mir nicht vorstellen!

Die Patientin ist im Kontakt mit ihren tiefen Gefühlen, hat Angst davor und verweigert sich jetzt offen. Das bedarf erneut einer Head-on-Collision mit den Elementen:

P

Head-on-Collision mit der Zurückhaltung – Headon Collison mit dem Masochismus T P T

Head-on-Collision 4 4 4 4 4

T

Freier Wille der Patientin Benennen des Widerstandes Gemeinsame Arbeit Therapeutische Aufgabe Unbewusste therapeutische Allianz

Sie wollen nicht? Dann haben wir ein ernstes Problem hier. Denn Sie kommen freiwillig hierher und sagen nun, »sie wollen nicht.« Also ein Schritt vor und einer zurück, das ist destruktiv. Dabei sind wir hier zusammen, um all das zu untersuchen, was dazu geführt hat, dass Sie in diese Misere geraten sind. Dann ist es unsere Aufgabe, alle diese Gefühle hier zu untersuchen. Wenn Sie mich nutzen wollen, damit Sie vorankommen, was fühlen Sie mir gegenüber?

Deaktivierung der projektiven Angst P T P T

P T

Je mehr Sie sagen, fühl ich mich, … wie so ein Vulkan … … aha, und wie erleben Sie diese Vulkan-Wut auf mich? Jetzt werde ich wieder langsam. Aber dann haben wir schon wieder diesen destruktiven Mechanismus, dass Sie eine Vulkan-Wut auf mich spüren, aber sich blockieren mit Langsamkeit … (unterbricht) … das ärgert mich jetzt schon, diese Beharrlichkeit … … als hätten Sie Angst, dass etwas Schreckliches passiert, wenn diese Vulkan-Wut auf mich kommt.

Wie erleben Sie diesen ganzen Vulkan körperlich auf mich? körperlich?

P T P T P T

Wenn dieser ganze Vulkan ausbricht und diese ganze Wut auf mich rauskommt in der Vorstellung … Es ist ein Aufwallen, eine Hitze, eine Spannung in mir aber auch eine Zurückhaltung. Das heißt, da ist diese heiße Wut, aber Sie halten sie zurück, wie Sie alle anderen Gefühle auch zurückhalten und das ist das Problem hier und in all Ihren Beziehungen. Und wenn Sie weiterhin alle Ihre Gefühle vor mir zurückhalten, werden wir heute auseinandergehen und nicht verstanden haben, was der Motor für Ihre Störungen ist und Ihr Leben wird weitergehen wie bisher. … am liebsten würde ich laut losschreien … Wie genau erleben Sie diese Wut körperlich? Ich muss nicht schlagen … Wie gewalttätig, wenn Sie schlagen? Ich schlage gegen die Tür, ich knalle selbst gegen die Tür. Sich selbst verletzen, wie in Ihrem Leben auch? Das ist destruktiv! Wir sind hier, um diese kranken Muster zu durchbrechen. Sie kommen hierher, um diesem Leiden ein Ende zu machen und zelebrieren es dann hier. Und Sie wollen mich nicht sehen lassen, was da für eine Wut im Moment auf mich mobilisiert ist, lieber richten Sie die Wut gegen sich selbst …

In den drei halbstündigen Blocks am Vormittag wurden die Interventionen Druck, Herausforderung und Head-on-Collision angewendet. Dadurch konnten die gemischten Übertragungsgefühle mobilisiert und der Widerstand soweit geschwächt werden, dass es der Patientin gelang, mit ihren tiefen Gefühlen in Kontakt zu kommen. Der Widerstand war allerdings noch nicht völlig erschöpft, so dass sie die Wut in der Beziehung zur Therapeutin vermied und entsprechend ihrem masochistischen Muster gegen sich selbst wendete. Die Arbeit wurde nach einer Mittagspause fortgeführt. Die bisherige Arbeit hat bewirkt, dass die Patientin in der Lage ist, in Kontakt zu ihren tiefen Gefühlen zu kommen, dass die neurobiologischen


Bahnen (»pathways«, Davanloo) frei sind. Der Widerstand ist noch zu mächtig. Das masochistische Muster ist teilweise noch synton, die Mechanismen »eingefleischt«. Da sie durch den Masochismus ihre Schuldgefühle vermeiden und ihre Rache weiter ausüben kann, fällt es schwer, ihn aufzugeben. Dieser Widerstand ist nur schwer zu durchdringen und erfordert eine Intervention, die alle Komponenten des Widerstandes anspricht und frontal angreift. Dies ist nur durch eine »Interlocking Chain of Head-on-Collision« möglich. Diese enthält die Glieder:

P T

P T

»Interlocking Chain of Head-on-Collision«

P

4 Eigener Wille und Entschluss der Patientin 4 Probleme mit Ärger und Wut 4 Unterschätzen der eigenen Probleme 4 Selbstsabotage 4 Therapeutische Aufgabe 4 Halbherzigkeit 4 Partnerschaftliche Arbeit 4 Widerstand gegen Nähe

T

P T

P T T

P T P T

P T

Sie sind hier aufgrund Ihres eigenen Entschlusses, um heute hier die Zeit zu nutzen, damit wir gemeinsam untersuchen, was der Motor für Ihre schwerwiegenden Störungen ist, hm? Es ist Ihr Wille, dass wir diese Arbeit hier machen, hm? Okay, ja. Ist es wirklich Ihr Entschluss, nicht nur okay, sondern wirklich? Ja. Dann haben wir heute Vormittag gesehen, dass Sie enorme Probleme haben mit Ärger und Wut, wo immer das auch herkommen mag. (nickt) Und prüfen Sie, stimmen Sie nicht einfach zu, denn Sie kennen Ihr Leben besser als ich. Aber wir haben das heute Vormittag gesehen. Und Sie haben nicht nur Probleme mit Ärger oder Wut. Sie unterschätzen auch Ihre Probleme. Was wir auch bisher wissen, dass Sie enorme Probleme haben, sich ein erfolgreiches Leben zu gönnen. Dass da dieses Bedürfnis ist, Ihr Licht unter den Scheffel zu stellen, obwohl Sie eine

P T

P

T

P

5

fähige und intelligente Frau sind, sich nicht den Aufstieg zu gönnen … (lächelt) … dass da so etwas Destruktives in Ihnen ist, damit meine ich, dass Sie sich nicht den Aufstieg gönnen, sondern Ihre Fähigkeiten und Möglichkeiten untergraben und sich sabotieren, aber prüfen Sie, denn Sie kennen sich besser als ich Sie kenne. Ist es so, dass Sie sich Erfolg und Anerkennung nicht gönnen und sich selbst gering achten? Ja das stimmt, Lob anzuerkennen fällt mir schwer (lächelt). Und das ist offenbar schon ein Leben lang Ihr Muster, hm? Ja, ich habe oft etwas begonnen und vor der Prüfung dann zurückgezogen. Hm, und nun sind wir hier heute zusammen, um zu verstehen, was diese destruktiven Kräfte sind, die durchzuarbeiten, damit Sie davon frei werden und ein erfolgreiches Leben führen können. Ja, zufriedener, mehr wünsche ich mir gar nicht. »Mehr wünsche ich mir gar nicht«, heißt das, dass Sie gar nicht den vollen Erfolg erreichen wollen, sondern auf der 3/4 Stufe stehen bleiben wollen? Das wäre dann wieder Sabotage. Nein, nein, so meine ich das nicht. Denn, was wichtig ist: diese Arbeit macht nur Sinn, wenn Sie alle Ihre Kräfte und Fähigkeiten einsetzen, damit wir miteinander auf den Gipfel kommen? Das heißt, dass Sie alle Ihre Fähigkeiten hier nutzen, so wie ich auch alle meine Fähigkeiten hier einsetze, hm. Ja, das will ich, das ist wichtig für mich. Und das andere, was wir heute Vormittag gesehen haben, dass Sie ein Bedürfnis haben, eine Mauer aufzubauen, hinter der Sie sich verschanzen, an der Sie mich abprallen lassen, dass ich nicht nahe kommen kann und dass ich nicht an Ihre innersten Gedanken und Gefühle drankommen kann. Und diese Mauer besteht auch nicht erst seit heute, sondern die ist auch ein lebenslanges Muster. Aber prüfen Sie das selbst! Das ist ein lebenslanges Muster. Ich habe mir irgendwann diese Mauer aufgebaut und habe mich fast nur innerhalb dieser Mauer bewegt. Das heißt, Sie haben sich irgendwann eingemauert, niemand sollte an Sie rankommen. Und Sie sind dann in Ihrem eigenen Gefängnis. Aber diese Mauer ist nicht mehr so dick wie früher.

76

T

P T

5

P T

P


Aber dennoch ist die Mauer hier zwischen uns. Und solange Sie das Bedürfnis haben, mich damit wegzuhalten von Ihren innersten Gedanken und Gefühlen, solange werde ich nicht wirklich hilfreich sein können. Bedürfnis … ich habe nicht das Bedürfnis. Ich habe eher das Bedürfnis, die Mauer fallen zu lassen. Okay, dann müssen wir schauen, was Sie jetzt hier gegen die Mauer tun und wie Sie mir gegenüber fühlen. Was fühlen Sie mir gegenüber? Ich bin überfragt. Schon wieder Mauer, diese hilflose Haltung. Damit halten Sie mich weg von Ihrem Innersten. Dabei sind wir doch hier, um unsere Kräfte zusammen zu schließen, aber Sie mauern mit dieser hilflosen Haltung. Also was wollen Sie jetzt gegen diese Mauer tun und wie fühlen Sie mir gegenüber? (beharrt auf »hilflos, überrumpelt, nicht wissen«, bis sie unvermittelt mit Betonung sagt:) Also Lust ist es jetzt auf keinen Fall! (Und nach mehrfachem Druck auf die Übertragungsgefühle:) ich kann nur sagen, wie ich mich jetzt fühle: schlecht!

Diese im Moment unverständlichen Sätze sind typische »Botschaften aus dem Unbewussten«, und weisen darauf hin, dass durch die bisherigen Interventionen Risse in der Verdrängungsschranke entstanden sind. Nach weiterem Druck auf die Übertragungsgefühle, Herausforderung der Widerstände von Verleugnung, Zurücknehmen, Einen-Schritt-vor-einen-zurück-Gehen und des Widerstandes gegen Nähe erklärt die Patientin: »verärgert; ich werde wütend; Druck im Bauch; Spannung überall«.

T P T P T

P T

Da sind schmerzliche Gefühle und Sie kämpfen dagegen an … Ich sehe die Hilflosigkeit und das Alleinsein. Ich sehe mich. Wer kommt Ihnen noch in den Sinn? Ich sehe mich selbst da liegen, ich. Sie halten fest daran und quälen sich selbst. Wir wissen noch nicht, wem diese Wut eigentlich gegolten hat. (hat Tränen in den Augen) Und da kommen jetzt auch noch andere Gefühle, aber Sie halten zurück und quälen sich selbst. Das ist das Muster Ihres Lebens.

Die Patientin hat zwar mörderische Wut in der Übertragung erlebt, sie verhindert aber den Durchbruch ins Unbewusste durch das Festhalten am Masochismus: sie beharrt auf der Opferrolle, ein lebenslanges Muster vieler Patienten mit Missbrauchserfahrungen in der Kindheit. Man könnte meinen, die bisherige Arbeit sei wirkungslos geblieben. Tatsächlich folgt der Ablauf aber dem »Gesetz des Unbewussten«, am zutiefst eingefleischten masochistischen Widerstand bis zuletzt festzuhalten, um den Zugang zum pathogenen Reservoir mit äußerst schmerzlichen und beängstigenden Erinnerungen zu verhindern. Jetzt kommt dieser Widerstand überdeutlich zum Vorschein und macht eine erneute Runde von Druck, Herausforderung und Head-on-Collision erforderlich. Deshalb wird im nächsten Abschnitt der aus der Anamnese bekannte Missbrauch des Vaters an der Schwester der Patientin aufgegriffen. Druck durch Befragung

T P

T

P T P

Wenn diese Wut auf mich ausbricht … Ich würde Sie schütteln, durchschütteln, schreien … (die Spannung ist abgeklungen, der Gesichtsausdruck wird traurig) Da kam diese Wut auf mich … und dann traurige Gefühle. Können wir gemeinsam schauen, wie das Bild, Ihr inneres Bild ist? Was ist mit mir passiert? Wie liege ich da? Zusammengekrümmt. Hilflos. Wenn Sie Kontakt zu meinen Augen aufnehmen, welche Farbe haben die Augen? Blau.

T P

T P T

P T

… Sie haben berichtet, dass der Vater die Schwester missbraucht hat. Was genau hat er … (unterbricht) Ich kann’s nicht genau sagen. Ich habe nur als Kind gemerkt, dass da irgend etwas lief und auch später noch … Also, als Kind und auch später noch … Ja, der Gedanke hat mich nie losgelassen … Sie sind nie von dem Gedanken losgekommen, dass der Vater mit der Schwester Sex hatte? Wie in Ihrer Fantasie haben die miteinander Sex gemacht? Die Fantasie war nie da. Aber Sie sind kein fantasieloser Mensch. Und der Gedanke war immer da.


P T

P T P

Nee, da sag ich nichts dazu. Ich will es mir auch nicht vorstellen. Aber wir sind doch hier, um alle Gedanken und Gefühle zu untersuchen, und Sie sagen jetzt, »nein, ich will nicht.« Ich weiß das nicht, ich will mir das auch nicht vorstellen. Das geht mir so nahe. Dafür sind wir ja hier, für all die Dinge, die Ihnen »so nahe gehen«. Aber das will … da sage ich jetzt nichts dazu.

Das Ansprechen des Missbrauchs hat die Patientin weiter mobilisiert, aber sie verweigert jetzt bewusst die Arbeit. Es ist eine weitere Head-on-Collision erforderlich mit noch mehr Druck. Dieser liegt sowohl in der Formulierung als auch in der Stimme.

P T

P T

P T

Erneute »Interlocking Chain of Head-on-Collision« 4 Druck auf Verstecken der Wut 4 Druck auf Opferhaltung 4 Druck auf Verweigern der Zusammenarbeit 4 Druck auf die Mauer 4 Druck auf Verleugnen der Fähigkeiten »ich kann nicht« 4 Druck auf Selbstsabotage 4 Druck auf destruktive Folgen des Widerstandes 4 Druck auf das körperliche Erleben der primitiven Wut in der Übertragung

T

P T

Dann ist es sehr wichtig, dass wir uns das jetzt anschauen: vorhin war es so, dass da Wut auf mich war, und sogar mörderische Wut. Und Sie haben die ständig vor mir versteckt gehalten. Dann waren da traurige Gefühle, Schuldgefühle und Sie sind in diese Opferhaltung gegangen. Jetzt frage ich Sie nach Ihren Fantasien zum Sex zwischen Vater und Schwester und Sie sagen, Sie können sich nichts vorstellen und Sie wollen nicht darüber sprechen, hm? Ja. Das heißt, Sie machen eine dicke Wand zwischen uns, Sie halten mich weg von Ihren innersten Gedanken und Gefühlen, was immer das auch für Gefühle

P T P

5

sind. Sie halten mich weg, indem Sie sagen: »ich kann nicht« oder »ich weiß nicht« oder »ich will nicht«. Obwohl Sie hier freiwillig hergekommen sind, um mit gemeinsamer Hilfe all das, was für Ihr Elend verantwortlich ist, durchzuarbeiten. (nickt) Da haben wir auf der einen Seite eine fähige Frau, die einerseits diese Gelegenheit hier ergreift und auf der anderen Seite sich vehement dagegen wehrt. Und das ist eine enorme Selbstsabotage. Das würde ich gar nicht so sehen … Nein? Und dann ist da noch diese dritte Seite, die mit aller Macht festhält an dieser Opferrolle und an der Liebe zum Leiden. Das will ich ja gerade nicht! Aber schauen Sie hier unsere Situation an: mit diesem mich Weghalten von Ihren Gedanke und Gefühlen bewirken Sie genau das: Sie bleiben das arme Opfer, das nicht kann, das nicht weiß und das weiter leidet. Aber Ihr Leben ist Ihr Leben, wie immer Ihr Leben weitergeht, ist es Ihr’s. Wenn wir hier erfolgreich sind, ist es der Erfolg für Ihr Leben und Sie gehen in die Freiheit. Und wenn wir hier einen Misserfolg haben, bleibt Ihr Leben in der Misere. Aber auf jeden Fall ist es Ihr Leben. Ich meine, was haben Sie verbrochen, dass Sie so ein Leben in der Misere verdient haben? Und warum wollen Sie an der Misere festhalten? (seufzt, beugt sich vor) das will ich ja gerade nicht! Okay. Und was fühlen Sie mir gegenüber? Das gefällt mir nicht und ich ärgere mich (mit wütendem Gesichtsausdruck, aber noch schwacher Stimme)

Die Mobilisierung der Übertragungsgefühle ist weiter angestiegen und die Patientin äußert und zeigt Ärger. Um den Widerstand zu überwinden, reicht dieser Druck aber noch nicht aus. Deshalb fragt die Therapeutin nicht nach dem Erleben der Wut sondern fährt fort mit Druck, Herausforderung und Head-on-Collision, indem sie die destruktiven Folgen deutlich herausstellt. T

Sie ärgern sich? Aber das werden Sie mir doch nicht zeigen wollen! Sie bleiben doch lieber das arme Opfer hier am Boden und leiden weiter, hm. Und natürlich können Sie das tun. Aber genauso könnten Sie Ihre Fähigkeiten einsetzen, damit wir gemeinsam Ihre Gefühle untersuchen können. Aber überlegen Sie!

78

P

5

T

P T


Denn viel lieber bleiben Sie das arme Opfer, das ist ja hier offensichtlich geworden. Aber ich denke, Sie sind intelligent genug, zu verstehen, dass die Opferseite weiterhin Unglück und Leiden bedeutet. Und nicht nur für Sie, sondern dass Sie das auch an Ihre Kinder weitergeben, hm, Ihre Umwelt bleibt nicht verschont davon, das wissen Sie, hm? Jetzt werde ich gleich wütend (lacht, beugt sich vor) »Jetzt werden Sie gleich wütend«, aber Sie werden mir diese Wut auf keinen Fall zeigen! Am liebsten behalten Sie die fest in sich verschlossen, machen sich Depressionen und leiden weiter. Überlegen Sie, ob Sie das wollen! Oder ob Sie das beenden wollen. Wenn es so ist, dann lassen Sie uns sehen, was Sie jetzt mir gegenüber fühlen. Was ich fühle? Ich bin jetzt wütend! Wie erleben Sie körperlich diese Wut mir gegenüber?

Dieser hohe Druck durch die »Interlocking Chain of Head-on-Collision« mit dem Teil, der die schädlichen Folgen des Widerstandes aufzeigt, »sondern dass Sie das auch an Ihre Kinder weitergeben« hat den Widerstand überwunden und ermöglicht es der Patientin, die Übertragungsgefühle zu erleben. Durchbruch zum Unbewussten – Passage primitiver Wut und schmerzlicher Gefühle

Nach weiterem Druck auf das Erleben der Wut in der Übertragung, auf das Sabotagebedürfnis, den Masochismus und die destruktiven Auswirkungen für das eigene und das Leben der Kinder, erlebt die Patientin zerstörerische, wilde Wut, »bis alles kaputt ist, ein Trümmerhaufen«, »gegen den trete ich noch einmal«. Nach anfänglichem Zögern kann sie den Vater unter den Trümmern erkennen. Sie ist zutiefst bestürzt. Zwar werden die Schuldgefühle nur ansatzweise zugelassen, im Vordergrund steht Bestürzung über die lebhaften inneren Bilder, die sie verdrängt und für erledigt gehalten hatte. P

(weint) Ich dachte, es ist vorbei, das mit meinem Vater … diese Bilder … (Tränen) Ich habe das nicht geahnt. Ich dachte, das ist abgeschlossen.

Systematische Analyse des Prozesses und der Übertragung – Beendigung des Erstinterviews P T

P

T

P T P

T P

Das ist mir jetzt klar geworden, wie ich mich selbst totschweige. Genau, dadurch, dass Sie Ihre Gefühle totschweigen, schneiden Sie selbst sich ab und werden Sie selbst wie tot. Das heißt, Sie sind dann nicht die lebendige, sprühende Frau, die Sie sein könnten. Ja, diese totgeschwiegenen Gefühle, wie sehr ich mich dahinter verstecke, das ist mir bewusst geworden. … und was wir gesehen hatten, war immer wieder diese Mauer, mit der Sie mich weggehalten hatten von Ihrem Innersten. Ja, das habe ich selbst gemerkt. Die Mauer war auch zum Schluss noch ein Stück da. Können Sie sich vorstellen, in dieser Weise systematisch mit mir weiterzuarbeiten? Ja, das will ich. Ich will die Mauer ja auch wegkriegen, deshalb bin ich ja bei Ihnen. Alleine kann ich das nicht. Hm. Und wie fühlen sie jetzt am Ende dieses Tages mir gegenüber? Wohlig. Beruhigt. Obwohl ja Wut kam und ich genervt war.

In der nächsten Sitzung konnten die Früchte dieser beharrlichen und intensiven Arbeit im LiveErstinterview geerntet werden. Die intensive Arbeit mit Druck, Herausforderung und vor allem den wiederholten Head-on-Collisions hatte den Widerstand so geschwächt, dass das pathogene Reservoir mobilisiert und nun die verdrängten Gefühle dem Vater gegenüber in aller Intensität zugänglich waren. Viele Szenen wurden erinnert und Gefühle von Wut, Schuld, Schmerz und Trauer durchgearbeitet, bis es zu Mitgefühl und Versöhnung mit dem verinnerlichtem Vater kam und die Patienten sogar sein Grab aufsuchen konnte. Im weiteren Verlauf der Langzeittherapie wurden auch die unverarbeiteten Gefühle den anderen frühen Bezugspersonen gegenüber systematisch durchgearbeitet. In Katamnesesitzungen nach einem, zwei und drei Jahren berichtete die Patientin von Annäherung zu den Geschwistern und liebevollem Kon-

79 Zusammenfassung

takt zur kranken Mutter. Den Fortbildungskurs hatte sie erfolgreich abgeschlossen und bald darauf eine anspruchsvolle Stelle gefunden, in der sie ihre Fähigkeiten gut einsetzen konnte.

Zusammenfassung In diesem Kapitel wurde die Head-on-Collision als die effektivste der Interventionen in der IS-TDP vorgestellt. Sie schreckt Therapeuten anderer Richtungen zunächst meist ab und schreckt Patienten regelmäßig auf. Ihr Ziel ist es, den Patienten mit seinem Charakterwiderstand bekannt zu machen, dessen Destruktivität aufzuzeigen, den Charakterpanzer zu lockern und den Patienten zu helfen, das Ungleichgewicht zwischen Änderungswunsch und Hoffnungslosigkeit zugunsten des Willens zur Gesundung zu aktivieren. Die Formen der Head-on-Collision reichen von einfachen Gliedern über zusammengesetzten bis hin zur Kette von ineinandergreifenden Gliedern und kommen in der notwendigen Form jedes Mal zum Einsatz, wenn Widerstand und unbewusste therapeutische

5

Allianz im Wettstreit liegen. Dabei sind oft Wiederholungen erforderlich, um tiefverwurzelte Charakterwiderstände zu erreichen. Die an das Unbewusste des Patienten adressierten Interventionen stärken die unbewusste therapeutische Allianz und fördern noch tiefer verwurzelte Widerstände zutage, auf die dann entsprechende Headon-Collisions abzielen. Gerade bei Patienten mit Missbrauch und anderen Traumatisierungen in der Kindheit findet sich Masochismus als Hauptwiderstand und lebenslanges Muster, was auch ihr Bedürfnis erklärt, sich lebenslang beschädigt und immer wieder in der Rolle des Opfers zu fühlen. Dies wurde im Fallbeispiel der »Frau, die sich totschwieg« deutlich: bis zuletzt war neben Druck die Head-on-Collision das wirksame Instrument. Vor allem die wiederholten ausgedehnten Ketten von Head-on-Collisions brachten den Masochismus an die Oberfläche, so dass er aufgegriffen und head-on kollidiert werden konnte. Dadurch wurde ein breiter Zugang zum Unbewussten geschaffen, der entscheidend war für den weiteren zügigen Verlauf und den erfolgreichen Abschluss der Therapie.

II Anwendung der IS-TDP bei speziellen neurotischen Krankheitsbildern 6

Anwendung der IS-TDP bei Panik und generalisierter Angst mit somatoformen Störungen – 83 I. Orbes

7

Anwendung der IS-TDP bei Somatisierungsstörung mit Ohnmachtsanfällen und anderen neurotischen Störungen – 101 I. Ostertag

8

Anwendung der IS-TDP bei Depression und Somatisierungsstörung – 117 M. Weiß

9

Anwendung der IS-TDP bei Patienten mit Dysthymia und depressiver Episode – 135 G. Gottwik, A. Schmitt

10

Anwendung der IS-TDP bei pathologischer Trauer – 157 U. Sporer

11

Anwendung der IS-TDP bei Suizidalität I. Orbes

12

Anwendung der IS-TDP bei Bulimie U. Sporer

13

Anwendung der IS-TDP bei posttraumatischer Belastungsstörung W. Malin

– 169

– 179

– 191

14

Anwendung der IS-TDP bei somatoformen Störungen, depressiver Symptomatik und Beziehungsstörungen nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit – 211 F. Tressel-Savelli

15

Anwendung der IS-TDP bei generationenübergreifendem sexuellem Missbrauch – 235 W. Malin

16

Anwendung der IS-TDP bei Beziehungsstörungen – 253 G. Wagner

125

Anwendung der IS-TDP bei Panik und generalisierter Angst mit somatoformen Störungen I. Orbes

6.1

Theorie

– 84

6.2

Fallbeispiel

6.3

Rekapitulation

– 85 – 98

Schlussfolgerung

– 99

6

84

Kapitel 6 · Anwendung der IS-TDP bei Panik und generalisierter Angst mit somatoformen Störungen

6.1

Theorie

Angst- und Panikstörungen

6

Angst 4 liegt als Primäraffekt bereits zu Beginn der ontogenetischen Entwicklung vor, 4 trägt als biosoziales Signal entscheidend zu einer Risiko bereiten Entwicklung bei, 4 tritt als physiologische und psychologische Reaktion in Erscheinung, 4 ist nosologisch unspezifisch, 4 kann Symptom fast jeder psychischen Erkrankung sein. Man unterscheidet zwischen Real- und Signalangst. Die Realangst ist eine Reaktion auf eine aktuelle Gefahr von außen, die Signalangst eine Reaktion auf eine »Gefahr von innen«. Die Ursache ist eine Erinnerung an ein bewusstes oder unbewusstes früheres Ereignis mit den dazu gehörenden vermiedenen und verdrängten Gefühlen. Als Erscheinungsform ist Angst eine physiologisch-psychologische Reaktion. Alle Klassifikationen sind mehr oder weniger willkürlich und seit Jahren Forschungsthema. Dies findet seinen Niederschlag in der neuen Auflistung in der DSM-IV. Die für die deutsche Diagnostik gültige Klassifikation des ICD-10 unterscheidet Angst bei 4 F40 Phobischen Störungen: – F40.0 Agoraphobie, – F40.00 ohne Panikstörung, – F40.01 mit Panikstörung und – F40.1 soziale Phobien. 4 F41 Sonstigen Angststörungen: – F41.0 Panikstörungen (episodisch paroxysmale Angst), – F41.1 generalisierte Angststörung, – F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt und – F41.3 sonstige gemischte Angststörungen. 4 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen – F43.22 Angst und depressive Reaktion, gemischt.

Physiologische und psychologische Phänomene Angst kann den Körper mit allen seinen Organsystemen erfassen und wird dabei nicht immer von der betroffenen Person als Angst erkannt. Ausmaß und Erscheinungsform hängen zum einen von der Intensität der erlebten Bedrohung ab, zum andern von der Reife und Stärke des reagierenden Organismus (Ich-Stärke). Davanloo beschreibt auf der Basis seiner Forschung folgende Abfuhrwege der bewussten und unbewussten Angst (»Pathway of Anxiety«; Davanloo 1989b, 1990, 7 A2 1994, 2007). Bei reiferen Strukturen, z. B. bei zwanghafter Charakterstruktur: 4 bewusstes Wahrnehmen der ängstlichen Gestimmtheit, 4 Anspannung der quergestreiften Muskulatur und gewisse vegetative Symptome (Herzklopfen, Mundtrockenheit, Schwitzen). Bei weniger reifen Strukturen, wie bei Patienten mit Somatisierungsstörungen: 4 Vegetative Reaktionen mit Reaktionen der glatten Muskulatur (Atem- und Bronchialmuskulatur, Magen-Darm-Trakt) Bei unreifen Strukturen, wie bei Patienten mit Fragilität oder Borderline-Symptomatik: 4 Zusammenbrechen der Ich-Funktionen wie Kognition, Perzeption und anderer Steuerungsfunktionen 4 bis hin zum völligen Tonusverlust mit Ohnmacht.

Angst als Leitfaden für den Zugang zum Unbewussten in der IS-TDP Der Angst und ihren Abfuhrbahnen gilt die Aufmerksamkeit des Therapeuten vom ersten Augenblick der Begegnung mit dem Patienten an. Insbesondere in den ersten Minuten ist die Aufgabe, das Funktionsniveau, die Fähigkeit des Patienten, Angst zu tolerieren und zu kanalisieren, zu testen. Davon hängt es ab, welcher Zugang zum Unbewussten möglich ist. Bei reifen Strukturen kann ein direkter Zugang gewählt werden, bei weniger reifen, z. B. bei Patienten mit Somatisierungsstörungen, ein stufen-


weiser Zugang (»Gradated Technique of Unlocking«; Davanloo 1989b, 2000, 7 A2 1993c, 2005b; Gottwik et al. 1998) zur schrittweisen Erhöhung der Angsttoleranz. Für Patienten mit Ich-Fragilität hat Davanloo eine modifizierte Technik entwickelt, denn diese Patienten bedürfen zunächst einer Strukturarbeit, um sich dem Ansturm ihres Unbewussten stellen zu können.

Metapsychologie der Panikstörung und Angststörung in der IS-TDP Unverarbeitete Traumata stellen ein Reservoir im Unbewussten dar, das durch entsprechende Trigger einen Ansturm von Gefühlen auslöst, welche die Ich-Struktur zu sprengen drohen und deshalb eine Panikreaktion hervorrufen. Wenn dieses pathogene Reservoir sehr groß und unzureichend verdrängt ist, entwickelt sich eine chronische Angststörung. Das Zusammenspiel von Persönlichkeitsstruktur und pathogenem Reservoir (»Pathogenic Reservoir«, Davanloo 1990, 2005. 7 A2 1994–2007, 2006b) ist entscheidend für die Symptombildung: Bei sicheren Ich-Strukturen bedarf es eines starken Auslösers, um das pathogene Reservoirs so zu mobilisieren, dass eine Panikreaktion erfolgt. Bei fragiler Ich-Struktur vermag schon ein geringer Auslöser bei gleichem Reservoir eine Panik auszulösen. Anders ausgedrückt, ist Ich-Schwäche eine Größe, die in Relation zur Belastung des jeweiligen Unbewussten zu sehen ist.

Zweifaches Ziel der IS-TDP in der Behandlung von Angstund Panikstörungen Die Behandlung von Panikstörungen hat gezeigt, dass durch ein umfassendes Erschließen des Unbewussten im Erstinterview in vielen Fällen ein ausreichendes Maß unerledigter Gefühle abfließen kann, so dass zunächst keine weiteren Panikattacken auftreten. Allerdings ist eine weitere Therapie erforderlich, in der das Reservoir weiter durchgearbeiten wird, damit es nicht zu Rückfällen kommt. Gleichzeitig ist bei der Behandlung von Angststörungen von vornherein mehr Strukturarbeit erforderlich.

6

Umgang mit Angst in der Therapie Zur Erhöhung der Angsttoleranz ist erforderlich, dass der Therapeut immer wieder ein gewisses Maß an Angst mobilisiert, ohne dass der Patient überschwemmt wird. Grundvoraussetzung ist, dass der Therapeut selbst einen sicheren Umgang mit Angst und den unbewussten Abläufen hat. Dabei achtet er aufmerksam auf die Abfuhrwege und erhöht das Angstniveau, solange der Patient gut mitgehen kann. Einerseits ist es erforderlich, die Angst hoch zu halten, um Strukturen zu verbessern, andererseits darf der Patient nicht von Angst überschwemmt werden. Bei dieser Gratwanderung gibt es verschiedene Möglichkeiten, Angst zu reduzieren: 4 Exploration des körperlichen Angsterlebens: »Was genau spüren Sie körperlich von der Angst?« 4 Ruhige Beschreibung und Erklärung der physiologischen Abläufe: »Kribbeln, Herzklopfen, Schwitzen …, das sind körperliche Begleiterscheinungen von Angst.« 4 Vergleich der angstbesetzten Situation innerhalb mit einer ähnlich angstbesetzten Situation außerhalb der Übertragung: »In welcher anderen Situation ist es Ihnen so gegangen wie hier bei mir?« 4 Vergleich der geschilderten angstbesetzten Situation mit einer anderen, ähnlichen Situation: »Wo haben Sie noch so gezittert wie vor Ihrem Chef?« ! Besonders bei der Behandlung von Patienten mit Angst- und Panikstörungen ist ein hoher Anstieg der Übertragungsgefühle notwendig, um den Prozess für den Patienten gangbar zu machen.

6.2

Fallbeispiel

Patient 1: Der Elektriker unter Strom

Im Folgenden wird das Erstinterview eines Patienten mit generalisierter Angststörung und Panikattacken dargestellt. Zum Zeitpunkt des Erstinterviews ist der Patient 30 Jahre alt, verheiratet, ohne Kinder. Zur Behandlung führten seit drei Jahren bestehende:

86


4 4 4 4 4

Panikattacken, Schwindelgefühl mit Kollapsneigung, Spannungskopfschmerzen, Magenschmerzen bis hin zu Magenkrämpfen, Darmbeschwerden mit Krämpfen und Durchfällen und 4 depressive Verstimmungen.

6

Die chronische Angststörung bestand seit vielen Jahren, gekennzeichnet durch: 4 mangelnder Selbstsicherheit, 4 Versagensängste und 4 hypochondrischen Befürchtungen.

T P

T P

T

P

Nachdem körperliche Ursachen internistisch abgeklärt waren und sämtliche Befunde negativ, empfahl ihm der Internist die psychische Abklärung und Therapie.

Beginn des Erstinterviews

T P

Initiale Angst Der Patient kommt mit deutlichen Zeichen der Angst zum Erstinterview. Bereits vor Betreten des Zimmers versucht er, durch Bemerkungen über das Wetter und seine Kleidung seine Angst zu beherrschen. Dabei wiederholt er Bruchstücke seiner Sätze in Staccato: P Die haben eigentlich Sonne vorhergesagt; deshalb die kurzen Hosen, also nein, … eigentlich … wollte ich … ah, ich dachte, … es wird warm, aber … T Was sind die Probleme, für die Sie hier Hilfe suchen? P Also sagen wir mal so: ich möchte erst einmal anfangen, wie das überhaupt angefangen hat, das Ganze, damit ich weiß, woher das überhaupt kommt, das Ganze, also wie … T Können Sie erst einmal beschreiben, was Ihre Beschwerden, Ihre Probleme sind? P Ja, also Beschwerden, zur Zeit, sind die, dass ich früh, wenn ich aufwache, immer das Gefühl, wie auch jetzt …, aber jetzt bin ich etwas nervöser, … wie wenn ich unter Strom steh. Also einfach Unruhe.

Der Patient schildert klar und deutlich Symptome seiner Angst: »unter Strom stehen«, allerdings ohne diese als Angst zu identifizieren. »Aber jetzt bin ich etwas nervöser« ist bereits ein erster Hinweis auf Gefühle in der Übertragung.

T

P T P T

P

T P

T P

Hm, also … (unterbricht) Ja irgendwie wie Zittern, obwohl ich nicht zittere, aber irgendwie so, so als wenn ich schweben würde. Hm, Unruhe und Zittern, und das ist heute mehr als sonst? Also … (seufzt, fällt ins Wort) … ja, weil ich hier bin. Einfach weil der Gang hierher mir nicht gerade leicht gefallen ist, obwohl er vom eigenen Willen war. Also es ist schon so, dass Sie diese Therapie machen möchten, um Ihren Problemen auf den Grund zu kommen und die Probleme zu … ? (unterbricht) … ja, es muss nach meiner Meinung etwas da sein, weil ich hatte das früher nicht. Und das ist vor 3 Jahren aufgetreten, das war damals massiv, da war’s mir auch wahnsinnig schlecht, fast zum Erbrechen, aber Erbrechen nicht. Und das ist dann zwar besser geworden, aber es ist nie mehr ganz weggegangen. Das heißt … (unterbricht) … ja, und das zieht sich so durch wie ein roter Faden, und manchmal wird’s mehr, manchmal weniger, … und irgendwie hab’ ich gesagt, das muss eine Ursache haben, das kann nicht einfach bloß so sein. Hm, und im Moment ist es so, dass dieses UnterStrom-Stehen mehr ist als sonst, und das hat damit zu tun, dass Sie jetzt hierher gekommen sind, um hier mit mir … (seufzt, unterbricht) … mehr vielleicht nicht unbedingt, es war, es ist vielleicht … Sie sagten gerade, heute ist es mehr. Ja, das kommt, das ist einfach so, das ist, als wenn ich jetzt eine Prüfung schreibe. Aha, solch ein Gefühl ist es, als wenn Sie jetzt eine Prüfung schreiben. Können Sie noch einmal genau beschreiben, was alles Sie im Moment spüren? Jetzt im Moment? So, als wenn man das Gefühl hätte, wie Bluthochdruck, nehme ich an. Ich habe jetzt in den Beinen ein Kribbeln. In den Beinen ein Kribbeln. Wo in den Beinen? Hier unten ein bisschen und da. (zeigt auf ventrale Seite der Füße und Unterschenkel und auf die Handrücken) Aha, Füße, Unterschenkel und vorne an den Händen kribbelt es. Was spüren Sie sonst noch? Ein leichtes Ziehen im Nacken, wie leichter Schwindel, nicht schlimm, wie wenn man schnell aufsteht, im ersten Moment, aber nicht stark.


T P T

Hm, ein leichter Schwindel und ein Ziehen im Nacken, ja. (unterbricht) und das hört manchmal … (unterbricht) Was spüren Sie sonst noch im Moment?

Druck durch Fokussieren auf Begleiterscheinungen der Angst

Der Patient kommt mit einem hohen Grad von Angst und bringt gleichzeitig verschiedene taktische Abwehrmechanismen in die Übertragung: Zurücknehmen, Bagatellisierung und schließlich Ausweichen: » … und das hört manchmal …«. Diese taktische Abwehr übergeht die Therapeutin, was Druck darstellt. Weiterer Druck erfolgt durch Fokussieren auf Angstphänomene. T P T P T P T P T P T P T

P T P T

Was spüren Sie sonst noch im Moment? Im Moment sonst nichts. Wie ist ihr Pulsschlag, ist er schneller? Jetzt ist er schneller, ja. Also, der Puls ist beschleunigt. Herzklopfen? Hm. Haben Sie einen trocken Mund? Ich habe gesehen, dass Sie ein paar Male geschluckt haben. Ja. Im Moment ja. Das sind alles Zeichen von Angst, das sind körperliche Begleiterscheinungen von Angst. (wegwischend) Ja. Ist Ihnen klar? Nicht ganz, aber … Also dieses Kribbeln, die Mundtrockenheit, der schnellere Pulsschlag, diese Spannung im Nacken sind körperliche Begleiterscheinungen von Angst. Ja. Und diese Angst ist offenbar jetzt verstärkt dadurch, dass Sie jetzt mit mir hier zusammenkommen zu … (unterbricht) … ja, das muss ich jetzt zugeben, also ich fühle mich jetzt etwas unwohl. Hm, was haben Sie sonst noch für Gefühle im Moment mir gegenüber?

Dieser Patient regelt seine unbewusste Angst durch Logorrhö, was gleich zu Beginn der Sitzung deutlich wird. Im Sinne der Psychoedukation exploriert die Therapeutin die Angstsymptomatik. Gleichzeitig erzielt sie dadurch eine Absenkung des Angst-

6

niveaus, was an den nun knapperen Antworten zu erkennen ist. Der übermäßige Redefluss hat aufgehört. Das Einführen der Übertragung »dass Sie jetzt mit mir hier zusammen kommen …« erhöht die Übertragungsangst. Gleichzeitig wird dem Patienten klar, dass die Angst mit der Übertragung zu tun hat » … ja, das muss ich jetzt zugeben …«. Nun ist der Weg frei für Druck auf die Übertragungsgefühle, wodurch die Angst wieder ansteigt, die der Patient erneut logorrhoisch abwehrt. Druck auf die Übertragungsgefühle T P

T

P

Was haben Sie sonst noch für Gefühle im Moment mir gegenüber? Also Ihnen gegenüber oder allgemein, ich war immer der Meinung, dass hier, also in der Psychiatrischen Klinik, also wenn jemand psychische Probleme hat, das konnte ich mir nie vorstellen. Ich war immer der Meinung, wenn ich Magenschmerzen habe, dann habe ich entweder einen Virus oder so. Ich habe mir nie Gedanken darüber gemacht. Oder Angst. Prüfungsangst klar, immer kurz davor und war danach wieder weg. Aber nie, dass ich mir Gedanken darüber gemacht habe. Für mich waren die Leute, die in der Psychiatrie …, also ich habe immer gleich gedacht schizophren oder geisteskrank, einfach so. Hm, da müssen ja eine Menge Gefühle in Ihnen sein, jetzt überhaupt hierher zu kommen, um mit mir hier zusammenzutreffen innerhalb dieser Klinik und überhaupt zu einer Therapie. Ja, mir ist das Wort Therapie für Psychisches irgendwie nicht gerade angenehm. Wobei …

Weiterer Druck auf die Übertragungsgefühle T P

T P

T

… aber es ist eine Psychotherapie, zu der wir hier zusammen sind. (schnell darüber hinweggehend) Ja, ja. (dann auf das Abwarten der Therapeutin) … wobei ich der Meinung bin, sie ist wahrscheinlich nötig, weil mir das allmählich gegen den Strich geht, was ich die ganze Zeit habe. Hm, wie fühlen Sie sonst noch im Moment? Eigentlich nichts, ich wüsste nicht, wie ich es ausdrücken sollte, also nichts, worüber ich mir Gedanken machen würde. Nichts. Warm wird es mir langsam. Warm wird es Ihnen?

88

P T P

T

6

P T


(rutscht unruhig auf dem Stuhl hin und her) Ja, nein, weil hier … also es, also so … Wobei Wärme auch mit Angst zu tun hat. Es sind jetzt keine Hitzewallungen, … einfach nur …, mir wird’s, draußen ist es relativ frisch … Nein, es ist jetzt nicht so …, dass ich Schweißausbrüche …, mir steht auch kein Schweiß auf der … Stirn oder so. Hm, das sind deutliche körperliche Begleiterscheinungen von Angst, die damit zu tun hat, hier jetzt mit mir zusammenzukommen, zu dieser Psychotherapie, zu dieser ersten Sitzung. (will ausweichen) Wobei ich … Was fühlen Sie sonst noch außer dieser Angst jetzt mir gegenüber?

Formulierung der therapeutischen Aufgabe mit besonderer Betonung des partnerschaftlichen Zusammenarbeitens, »… so wie wir hier zusammenarbeiten werden …« Deaktivierung durch Formulierung der therapeutischen Aufgabe T

Erste Zeichen von Widerstand gegen emotionale Nähe und Abhängigkeitsbedürfnis

P T

P

P

T

P

Das befremdliche Gefühl, das Seelenleben jemandem darzulegen … Das ist absolutes Neuland für mich. Also, Sie kommen hierher, weil Sie Probleme haben, um mit meiner Hilfe ihren Problemen auf den Grund zu kommen, damit sich da etwas ändert in ihrem Leben und damit Sie etwas ändern können. (spricht ständig dazwischen, pflichtet bei, nimmt wieder zurück) Ja, ja, ich will auf den Grund kommen, ja, was ändert … ., also ich möchte gerne wissen, dass mir irgendjemand, der fachlich qualifiziert ist, sagt, Herr X, das liegt da und da, da müssen Sie etwas anders machen oder so.

Folgerichtig ruft der Druck weitere Widerstände auf den Plan, hier den Widerstand gegen Nähe, »das befremdliche Gefühl, das Seelenleben jemandem darzulegen …«, bald gefolgt von ersten Zeichen seines Abhängigkeitsbedürfnisses, »… dass mir jemand sagt, … da müssen Sie etwas anders machen …«. Das Bedürfnis nach Abhängigkeit hat besondere Übertragungsbedeutung, denn es impliziert, den Therapeuten in die Schuhe der Eltern zu stecken und ihm Omnipotenz zuzuschreiben. Wird dies nicht umgehend deaktiviert, entwickelt sich daraus eine Übertragungsneurose, die den raschen Zugang zum Unbewussten verhindert. Diese Deaktivierung erfolgt hier durch eine ausführliche

Diese Psychotherapie, so wie wir hier zusammenarbeiten werden, zielt zunächst darauf ab, zu schauen, was das für Gefühle und Mechanismen sind, die Ihnen diese Beschwerden machen. Denn wir können davon ausgehen, dass das, was die Probleme verursacht, im Unbewussten liegt, also verdrängte Gefühle sind. Sie sagten ja, körperlich sei alles abgeklärt. Ja, ja, da ist alles in Ordnung. Aber trotzdem bestehen weiterhin diese Probleme. Und was der Motor für diese Probleme ist, das ist unsere Aufgabe herauszufinden. Hm, hm, das möchte ich.

Dynamisches Interview Auf dem Boden einer guten therapeutischen Allianz exploriert die Therapeutin an dieser Stelle weitere Schwierigkeiten des Patienten und erfährt erste dynamische Zusammenhänge der Symptomentwicklung. Zur Symptomatik gehören: 4 inneres Vibrieren, wie ständig unter Strom stehen, 4 häufige Magenschmerzen, 4 Sodbrennen, 4 Brennen in der Speiseröhre, 4 Kloßgefühl, 4 depressive Verstimmungszustände, 4 Angst und 4 Panik. Nachdem ein umfassendes Bild der Symptomatik gegeben ist, berichtet der Patient, dass diese Symptome kurz nach der nicht bestandenen Meisterprüfung vor drei Jahren begonnen und sich so gesteigert hätten, dass es nach mehreren Panikattacken zu einer mehrwöchigen Arbeitsunfähigkeit kam. Während eines längeren Auslandsurlaubs hatte er sich sogar zweimal in ein Krankenhaus begeben müssen, wo die Untersuchungen jedoch keinen pathologischen Befund ergaben.


Nachdem er die Meisterprüfung im darauf folgenden Jahr erfolgreich abgelegt hatte, verlor die Symptomatik zwar an Intensität, blieb jedoch weiter bestehen. Ein erneuter Auslandsurlaub stand bevor, und er hatte große Sorge, dort wieder zu dekompensieren. Rückkehr zum Druck auf die Übertragungsgefühle

Die Therapeutin fasst die Symptome zusammen, fokussiert auf die Angstsymptomatik, die sich in der Übertragungssituation verstärkt hatte, und macht erneut Druck auf die darunter liegenden Gefühle. Durch die Mobilisierung der Übertragungsgefühle kommen weitere Abwehrmechanismen zum Vorschein. T

P T P T P T P T P T P T P T P

… und diese Angst, und die ist hier verstärkt, d. h. hierher zu mir zu kommen, zu einer Psychotherapeutin, zu einer Psychotherapie, macht Ihnen Angst. Was für Gefühle haben Sie noch mir gegenüber? (seufzt) Ich wäre froh, wenn es schon vorbei wäre. (erneutes Seufzen) Was ist das für ein Gefühl, wenn Sie sagen, »froh, wenn es schon vorbei wäre«? (seufzt) Das kann ich gar nicht sagen, nervös halt. (tiefer Seufzer) Nervös heißt Angst. Und was fühlen Sie mir gegenüber? (seufzt) Puh, befremdlich … Da sind offenbar Gefühle mobilisiert mir gegenüber, die Ihnen Angst machen. Die Angst gilt nicht Ihnen, sondern dem, was ich habe, also was Sie mir sagen könnten. Was befürchten Sie, dass ich sage? (seufzt) Dass Sie sagen könnten, dass … dass ich mit dem Leben nicht mehr zurechtkomme. Und was haben Sie da mir gegenüber für Gefühle, wenn Sie befürchten, dass ich so etwas sage? (weicht aus) … weil Sie sind immerhin die Person, … sagt nicht, was Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? … dass Sie eine gewisse Macht ausüben. Denn Sie sind die Person … … das sagt uns nicht, was Sie mir gegenüber fühlen. Da fühle ich mich hilflos.

T

6

Aber das sagt uns auch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Denn das ist jetzt unsere Aufgabe, zu sehen, wie Sie hier mir gegenüber fühlen.

Hier kommt erneut das Abhängigkeitsbedürfnis des Patienten zum Ausdruck. Diesmal wehrt er sich verstärkt gegen eine partnerschaftliche Zusammenarbeit, indem er der Therapeutin die Arbeit überlassen will und ihr die Macht gibt: »Sie sind immerhin die Person …«, » … dass Sie eine gewisse Macht ausüben«, »Da fühle ich mich hilflos«. Auf weiteren Druck auf die Übertragungsgefühle reagiert er dann mit zwanghafter Abwehr des Viel-Redens, indem er abschweift in Vergleiche zwischen dem Gespräch hier und denen mit anderen Personen. Inzwischen hat sich die Abwehr, insbesondere des Viel-Redens und Übergehens in der Übertragung als Widerstand kristallisiert, so dass es an der Zeit ist, den Patienten mit seinem Widerstand vertraut zu machen. Vertraut machen mit dem Widerstand T P T P

T P T P T

P T

Mir fällt auf, dass sie sehr viel sprechen. Ist das sonst auch Ihre Art? Ja, ich rede gerne, ja, ja. Ah, ja. Aber das ist ein Mechanismus, wie Sie sich abschneiden von Ihren Gefühlen. Da ist … (fällt ins Wort, offensichtlich ärgerlich) Ja schau’n Sie, das ist das, was Sie sagen, ich weiß eben nicht … ich … und genau das ist … weil wenn ich … . Möchten Sie zuhören? Ja, ich weiß, das ist unverschämt, ich weiß (lacht). Entschuldigung. Darum geht es nicht, aber Sie nehmen sich damit eine Chance. Ja. Sie kommen hierher mit Angst, und diese Angst hat zu tun mit verdrängten Gefühlen und mit Gefühlen mir gegenüber. (schaut zweifelnd) Sie haben ja am Anfang gesagt, überhaupt hier …, zu einer Psychotherapeutin zu gehen, eine Psychotherapie zu machen, das alles macht Ihnen gewisse Gefühle: das eine ist die Angst und darunter sind andere Gefühle, die wir noch nicht kennen. Die sind ja noch im Unbewussten. Und ein Mechanismus, mit

90


diesen Gefühlen und der Angst klar zu kommen, ist dieses viele Sprechen.

Zusammenhang zwischen Gefühlen – Angst – Widerstand Head-on-Collision Zurück zum Druck auf die Übertragungsgefühle T

6 P T P

T P T P T P T P T P

Das heißt, da sind Gefühle, die machen Ihnen Angst. Und aus Angst sprechen Sie dann sehr viel. Dadurch geht die Angst runter, aber von den Gefühlen spüren Sie dann auch nichts. Dann ist es hier schwierig. Dann kommen wir nicht zu dem, was unsere Aufgabe ist, nämlich rauszufinden, was der Motor für diese gravierenden Störungen ist. Jetzt wird es mir total schlecht. Ach ja? Wie Sie gesagt haben: »gravierende Störungen«, ist es mir von da oben bis da runter gelaufen (zeigt vom Kopf bis zu den Füßen). … und was ist da runter gelaufen? Na dieses, wie wenn Sie sich erschrecken. Also eine Angst. Hm, … Angst. Was fühlen Sie sonst noch im Moment mir gegenüber? Unwohlsein. (seufzt) Was meinen Sie mit Unwohlsein? Kribbeln; jetzt fange ich an zu schwitzen. (deutet auf seine Achseln) Aha, Angst, da ist also mehr Angst. Wie fühlen Sie noch mir gegenüber? Das ist so schwer zu sagen. Ich fühle mich nicht wohl. (seufzt)

Diese knappe Head-on-Collision, »…aus Angst sprechen Sie dann sehr viel … von den Gefühlen spüren Sie dann auch nichts … dann kommen wir nicht zu dem, was unsere Aufgabe ist …« hat den positiven Effekt, dass der Patient einen weiteren Anstieg der Übertragungsgefühle zulässt. Dieser erhöht die Angst deutlich. Gleichzeitig steigt die unbewusste therapeutische Allianz, so dass die Therapeutin zum direkten Druck auf die Übertragungsgefühle zurückkehren kann.

Weiterer Druck auf die Übertragungsgefühle Übergang zum Druck auf das körperliche Erleben der Übertragungsgefühle T P T P T P T P T P

T

P T P

Wie fühlen Sie mir gegenüber? Ihnen gegenüber? Ich möchte Sie nicht gerade heiraten, sagen wir mal so. Und was genau fühlen Sie mir gegenüber? Wenn Sie mich weiter so löchern, werde ich ärgerlich. Sie werden ärgerlich? Wie genau? Dann werde ich patzig. Und wie genau erleben Sie den Ärger mir gegenüber? Dann könnte ich laut werden. Und wie erleben Sie innerlich und körperlich den Ärger mir gegenüber? Körperlich? Ist jetzt in meinem Bauch etwas und in den Oberschenkeln eine Anspannung. Die Füße und Hände kribbeln noch. Also der Ärger mir gegenüber macht Ihnen Angst. Was spüren Sie sonst noch von Ihrem Ärger mir gegenüber? Dann steh ich auf und geh. Aber das sagt uns nicht, wie Sie Ihren Ärger mit gegenüber erleben. Ich erleb ihn ja gar nicht, weil da hau ich ja eher ab.

Exploration des Umganges mit Ärger T P T P T P T

P

Wie erleben Sie sonst Ärger? Wenn ich ärgerlich bin, dann neige ich zu Jähzorn, aber das ist sehr selten. Was ist schon einmal passiert? Ich hau gegen Gegenstände: Tisch, Drucker, PC, aber nie gegen Personen. Also es kommt vor, dass wenn Sie ärgerlich sind, Sie gegen Gegenstände schlagen? Oder ich schreie. Ah ja, aber das ist, wie Sie ihren Ärger abreagieren. Das sagt nicht, wie sie ihn tatsächlich erleben. Hier geht es darum, zu sehen, wie Sie Ihren Ärger innerlich erleben. Ich erlebe ihn dann ja gar nicht, ich schrei ihn raus.

Bisher ist die Symptomatik des Patienten eruiert, die Abwehr ist geklärt, d. h. der Patient ist bekannt gemacht mit seiner Abwehr des Ständigen-Re-


dens, des Rationalisierens, der Regression, so dass er selbst zusammenfasst:

P T

P

Ich verstehe schon: da ist irgendein Gefühl, das verdränge ich. Dann kommt eine Reaktion, entweder ich haue auf den Tisch oder ich bekomme Magenschmerzen, klar. P

Als technische Intervention ist bisher überwiegend Druck angewendet worden. Die komplexen Übertragungsgefühle sind so weit angestiegen, dass der Patient deutlich Ärger spürt. Es werden 15 min Pause eingelegt. Die Mobilisierung seines Unbewussten steigt in dieser Zeit weiter. P T P T P T P

T P T

P

T P T

P T

(kommt mit finsterer Miene zurück, meidet den Blickkontakt) Was fühlen Sie? (murmelt sehr undeutlich) Es ist besser als vorher. Was heißt das? Das Kribbeln und Zittern. Also die Angst ist weniger. Was fühlen Sie sonst noch? (seufzt) Ich fühl mich nach wie vor unangenehm. Mir gefällt’s hier nicht. Die Atmosphäre, es gefällt mir nicht hier. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Unnahbar. Unnahbar. Das heißt, ich darf nicht nahe kommen und darf nicht sehen, was Ihre Gefühle mir gegenüber sind? Ja, eigentlich möchte ich schon, dass das geht, (kratzt sich an der Schulter als Zeichen von verhaltenem Trotz), aber ich weiß nicht, wie. Wie fühlen Sie mir gegenüber im Moment? (schaut zur Seite) Hm. Merken Sie, dass Sie da auch gleich wegschauen, wenn ich Sie nach Ihren Gefühlen mir gegenüber frage? Und … (unterbricht) ja, weil ich’s nicht beantworten kann. Und damit bauen Sie hier eine Mauer auf zwischen uns, und damit bringen Sie sich auch von Ihren Gefühlen weg. Sie haben ja auch gesagt »unnahbar«, das heißt, dass ich Ihnen nicht so nahe kommen darf, dass ich Ihre innersten Gedanken und Gefühle mitkriegen kann. Und dann kann ich Ihnen gar nicht helfen.

T P T

6

Das glaub ich schon, …(dann sehr patzig) aber ich weiß nicht, wie ich die fallen lassen sollte. Merken Sie, wie Sie sich unnahbar machen? Denn da sind Gefühle mir gegenüber. Um die geht es im Moment, wenn Sie mit mir an den Motor Ihrer schwerwiegenden Probleme kommen wollen. Wenn Sie »schwerwiegend« sagen, wird es mir schon wieder schlecht. Nun, sind es schwerwiegende Probleme für einen jungen, fähigen Mann oder nicht? Hm. Und unsere Aufgabe ist es, an die Wurzeln zu kommen, wenn Sie das wollen.

Nach der Pause kommt der Patient mobilisiert mit deutlichem Ärger zurück. Außer einem Anflug von Trotz wird der Widerstand gegen Nähe deutlich. Diesem wird eine Head-on-Collision entgegengesetzt, die in einer Gegenüberstellung der Schwere der Störung mit den Ressourcen gipfelt. Herausforderung des Willens T P

T

P T P T P

Vorhin waren Sie ärgerlich auf mich. Was fühlen Sie davon im Moment? (jetzt mit fester Stimme) Es kommt wieder, das ärgerliche Gefühl. Es kribbelt wieder in den Fingern und an den Füßen. Aber das war ja, was wir als Angst gesehen haben. Da ist also ein Ärger mir gegenüber, der macht Ihnen Angst. (patzig) Dann ist der Ärger und die Angst eben gleich. Das Kribbeln ist Angst. Aber wie erleben Sie den Ärger mir gegenüber? Wenn das so weiter geht, sag ich … und dann geh ich. Aber das sagt ja nicht, wie Sie Ihren Ärger erleben! Ja, ich erleb ihn dann ja nicht.

Die Bemerkung des Patienten, »Dann ist Ärger und Angst eben gleich.« zeigt, dass er nicht unterscheiden kann zwischen Erscheinungsformen von Angst und Wut. Dies ist eine häufig anzutreffende Schwierigkeit. Dabei wird Kribbeln in den Extremitäten, Schwitzen oder Türen schlagen und Schreien, was Angstreaktionen sind, für Wut ge-

92


halten. Ein wichtiger Teil der Therapie ist die Psychoedukation. Dazu gehört u. a. das Kennenlernen und Unterscheiden von Angst, Abwehr und Gefühlen.

des aufkommende Gefühl zerreden, grübeln, werden wir hier nicht weiterkommen und Ihre Störungen werden weiterbestehen.

Head-on-Collision mit der Destruktivität des Widerstandes

Offener Trotz Druck auf das Erleben der Wut in der Übertragung

T

P

6 P T

Das ist die Frage, ob Sie weiterhin jemand sein wollen, der wenn er sich ärgert, abhaut oder Magenschmerzen bekommt oder depressiv wird, oder ob Sie mit mir gemeinsam untersuchen wollen, was da für ein Ärger oder Wut in Ihnen ist, dass Sie solch eine Angst davor haben. (weinerlich) Jetzt könnte ich anfangen zu heulen. Ah, der nächste Mechanismus, dass Sie weinerlich werden. Aber wie fühlen Sie den Ärger mir gegenüber?

T P T P T P

Nach dieser Head-on-Collision tauchen die nächsten Widerstände, Weinerlichkeit und Negierung auf.

T

T

P

P T P T

P T

P

Das sagt uns noch nicht, wie Sie wirklich Ihre Wut erleben. Ich fühl mich unwohl. Und was fühlen Sie mir gegenüber? Ich hab keinen Hass, ich fühl nichts. Ach so? Das ist der nächste Mechanismus, dass Sie sagen, da ist nichts. Da war vorhin Ärger auf mich. Wo ist der hin? (zeigt auf seinen Bauch) Da, der ist schon noch da … (dabei schaut er zur Seite) Also, was haben Sie mir gegenüber für Gefühle, dass Sie mich gar nicht mehr anschauen können oder wollen? Im Moment will ich nicht.

T P T P T P T P T

Umfassende Head-on-Collision T

Aber natürlich ist das hier eine freiwillige Angelegenheit. Und ich kann nicht verstehen, wieso ein junger, intelligenter, fähiger Mann wie Sie hierher kommt, um für seine schwerwiegenden Probleme Hilfe zu finden, und dann alles tut, um diese Hilfe zu vereiteln. Das wäre doch Sabotage, und warum sollten Sie sich sabotieren wollen? Und was tun sie dagegen? Denn solange Sie sich hier verweigern, solange Sie hier je-

P

(unterbricht) Ich würde mich gerne drauf einlassen, (dann sehr patzig) aber ich weiß nicht, wie ich’s machen soll. Wie fühlen Sie mir gegenüber? (weiterhin sehr bockig) Ich würde mich gerne einlassen, aber ich weiß nicht wie. Ich erlebe Sie im Moment so patzig, motzig, wie ein kleiner Junge, der sauer ist. Kennen Sie das? Ja. Wie alt sind Sie? (weiter bockig) dreißig, … ein großes Kind! (dann projizierend) Sie sind ja auch sauer auf mich, für das, was ich Ihnen entgegenbringe. Was fühlen Sie (und nachdem der Patient tief seufzt) außer der Angst? (mit finsterem Gesichtsausdruck und fester Stimme) Ärger! Ich ärgere mich. Was spüren Sie von dem Ärger auf mich? Wenn Sie dranbleiben, denn Sie sind dazu in Lage. Wenn ich dran bleibe an dem Ärger? Körperlich? Ja. (spricht jetzt im Telegrammstil) Magen. (deutet dabei auf seinen Magen) Was? (deutet mit Handbewegung an) Brodelt! Es brodelt im Bauch. Was spüren Sie sonst noch von dem Ärger mir gegenüber? Leichtes Ziehen im Nacken. (deutet es mit den Fingern an) Hm, da sitzt Ihnen die Angst im Nacken. Also da sind ärgerliche Gefühle mir gegenüber, die machen Ihnen im Moment Angst. Kalt wird es mir, wobei …

Der Prozess steht kurz vor dem Durchbruch ins Unbewusste, was dem Patienten nochmals Angst macht. Denn gleichzeitig sind sehr frühe, völlig unbewusste Mechanismen mobilisiert, insbesondere Projektion »Sie sind ja auch sauer auf mich.« Der Patient braucht jetzt von der Therapeutin Un-


terstützung. Diese erhält er, indem die Therapeutin furchtlos die Wut benennt und dem Patienten mit energischer und sicherer Stimme Mut macht, im Erleben der Wut fortzufahren.

T

T

T

P T P T P

T P

Was spüren Sie von dem Ärger mir gegenüber, wenn Sie wirklich weiterkommen möchten, denn Sie sind dazu in der Lage. Es sei denn, Sie bleiben lieber der trotzige kleine Bub. Möchte ich nicht sein! Wie genau erleben Sie diese Wut mir gegenüber? (formt die Hände vor dem Bauch) Als wenn ich mich aufblähe, Kraft entwickle. Wo spüren Sie die Kraft? Im ganzen Körper. (zeigt auf Bauch, Brust, Arme und Beine, ballt die Fäuste, gibt einen kurzen Ton von sich) Wo ist die Quelle dieser Wut? Bauch … Jetzt wird mir kalt.

Umgang mit projektiver Angst

Kurz vor dem Erleben der verdrängten Gefühle tritt häufig projektive Angst auf, die durchgearbeitet werden muss. Diese unbewusste Angst bedeutet, dass der Patient sowohl fürchtet, tatsächlich einen Mord zu begehen als auch, dass er selbst ermordet wird. Immerhin gehören diese Gefühle zu dem kleinen Kind, das den Eltern gegenübersteht. Es reicht aus, Angst und Projektion zu benennen, um sie zu überwinden: T

P T

P T P T P T P

Jetzt kriegen Sie Angst. Jetzt kriegen Sie fürchterliche Angst, dass hier etwas Schreckliches passiert, wenn diese Wut rauskommt auf mich. (unterbricht mit sicherer Stimme) Ich habe keine Angst jetzt. Okay, wenn Sie bei dieser Wut bleiben, die im Moment mir gilt, wie genau spüren Sie die im Moment? Angenehm, ein angenehmes Gefühl. Wie genau erleben Sie diese Wut auf mich? Sie ist groß, sie kommt, sie steht (deutet vom Bauch über Brust bis zu den Armen). Wenn Sie diese Wut weiter fließen lassen … Sie ist da, bis vor zu den Händen. Wie viel Angst ist da? Keine.

P

6

Wenn diese Wut rauskäme, über die Hände, wenn Sie tätlich würden, was würden Sie tun? Nur in der inneren Vorstellung, was würden Sie tun mit dieser Wut? Ich würde schreien, aber ich würde Sie nicht schlagen. (erneut der Widerstand des Negierens) Aber das sagt uns nicht, wie Sie tatsächlich Ihre Wut mir gegenüber körperlich in der inneren Vorstellung erleben.

Der Patient ist im Moment körperlich völlig in Kontakt mit seiner Wut: der Gesichtsausdruck ist wütend, Kiefer vorgeschoben, der Körper ist wie zum Sprung bereit, die Hände gespannt, als wollten sie greifen. Die Augen gehen hin und her, als verfolgten sie eine Szene. Dieses erste Erleben der mörderischen Wut bleibt jedoch vorbewusst. Ebenso die anschließenden Schuldgefühle, die an einer plötzlichen Veränderung der Mimik sichtbar werden. Gerade am Anfang der Therapie kann die Hilfestellung, die Wut in Gestalt eines Tieres zu erleben, erforderlich sein, um die Angst vollends zu überwinden und den Gefühlen freien Lauf zu lassen. Passage der mörderischen Wut in der Übertragung T

P T P T P T P T P

T P

Also, da war eben diese Mordswut auf mich. Wenn diese Wut ein Tier gewesen wäre, was wäre es gewesen? (spontan) Das wäre schon ein Raubtier gewesen! Was wär’s gewesen? (mit dem Brustton der Überzeugung) Das wäre schon ein Tiger gewesen. Und was hätte der Tiger mit mir gemacht? Der hätte Ihnen einen ordentlichen Hieb mit der Pranke versetzt. Und dann, wenn der Tiger total ausgerastet wäre? Zerfleischt! Wie genau hätte er das gemacht? (erlebt jetzt bewusst diese Wut mit entsprechender Körpersprache) Also ich versetz Ihnen eins mit der Pranke, dann fallen Sie um, dann liegen Sie da, dann bin ich auf Ihnen (öffnet den Mund wie zum Biss, macht ein entsprechendes Geräusch) chrr … (triumphierend) Das ist ein gutes Gefühl! Und dann? Wie geht’s dann weiter? Dann beiß ich zu.

94

T P T P T


Wohin? Hals. Dann rühren Sie sich nicht mehr, dann hör ich auf. Was noch? Nichts. Sie liegen da, ich alle Viere auf Ihnen, Blut in der Gurgel bei mir. Sie rühren sich nicht mehr. Wenn Sie sich weiter darauf einlassen, bin ich tot?

Durchbruch ins Unbewusste Passage der Schuldgefühle P

6 T P T P

T P T P T P

T P T P

T P T P T

Ja, Sie sind tot. Sie liegen da, Kopf seitlich nach oben, Blut läuft raus aus der Kehle, Sie regen sich nicht mehr. Ich steh’ auf Ihnen. Das ist schön! (kämpft sichtlich mit Gefühlen) Wenn Sie jetzt Kontakt aufnehmen zu meinen Augen,… Die sind offen, weit, das kommt vom Entsetzen. … was haben die denn für eine Farbe, die Augen? (ringt um Fassung) Obwohl Sie eine andere Augenfarbe haben, sage ich blau. Ja, die sind blau. (schluckt) Die machen mir Angst, diese Augen. Wessen Augen sind das? (kämpft weiter) Ich habe Angst, dass Sie mir etwas einreden. Ich sehe ja gar nichts. (kämpft weiter) Ich habe Angst, das wäre meine Mutter (während er innerlich bewegt ist) Sie haben die Kraft, alle diese Gefühle auszuhalten, wenn Sie die einfach durchlassen … (wird von heftigem Schluchzen erschüttert und weint mehrere sehr schmerzlich Wellen von Schuldgefühlen ab) Was würden Sie ihr gerne sagen? Dass ich es nicht wollte. In Ihrer Wut wollten Sie es, aber jetzt tut es Ihnen leid. Aber ich hatte nie Wut auf meine Mutter. (hält inne, besinnt sich) Doch! Ich hatte oft Wut auf meine Mutter. Weil – Mütter halt! (Eine neue Welle von schmerzlichen Gefühlen steigt auf. Er versucht sie zu verschlucken) Es tut weh. Ja, das tut weh, aber es tut weniger weh, wenn Sie es einfach fließen lassen. … weil es jemand ist, den ich liebe. Ja. Das ist ja der Konflikt. Welcher denn? Solche Wut zu haben auf jemand, den Sie lieben.

Phase der Konsolidierung und Analyse Analyse des Prozesses

Nachdem die intensiven Gefühle abgeklungen sind, tauchen verschiedene Szenen aus der Vergangenheit auf, die der Patient mit emotionaler Beteiligung schildert. Der Zusammenhang zwischen der die Symptomatik auslösenden Situation und dem frühen, unverarbeiteten Konflikt wird klar: Mit zehn Jahren war er zur Aufnahmeprüfung ins Gymnasium geschickt worden, ohne von zu Hause darauf vorbereitet gewesen zu sein und hatte diese Prüfung nicht bestanden. Er hatte von der Mutter vorher keine Unterstützung und danach keinen Trost erfahren. Sie war dazu nicht in der Lage. Der Vater hatte kurz vorher die Familie wegen einer anderen Frau verlassen und die Mutter reagierte mit einer tiefen Depression. Das erneute Misslingen einer Prüfung vor drei Jahren triggerte den alten unverarbeiteten Herd aus der Kindheit und setzte solch eine Flut von Gefühlen in Gang, dass es zu Panikattacken kam. Weiter berichtete er, dass die Mutter ein paar Jahre später einen neuen Mann kennenlernte und wieder heiratete. Mit »diesem Kinderschreck« kam weder er noch die 2 Jahre jüngere Schwester zurecht. Zum Vater war der Kontakt jahrelang abgebrochen. Während seines Zivildienstes in einem Kinder- und Waisenheim behauptete er, auch sein Vater sei tot, obwohl dieser sich inzwischen wieder um Kontakt bemühte. Notgedrungen nahm er dennoch im Betrieb seines Vaters die Lehre auf, was immer wieder zu Konflikten führte. Analyse der Übertragung

Nach der Analyse des Prozesses folgt die Analyse der Übertragung, um diese aufzulösen und auch so die Entwicklung einer Übertragungsneurose zu vermeiden. T P T

Können wir uns jetzt hier unsere Beziehung anschauen? Ja. Sie kamen ja mit Angst hierher …und sehr schnell wurden Sie dann ärgerlich, als ich so beharrlich dran geblieben bin.


P

T

P T

P T

P

Ja, weil Sie nicht locker gelassen haben. Ich erzähl’ ja viel lieber und rede ja auch gerne … auf der anderen Seite hab’ ich das alles schon so oft mit meiner Schwester … … und wie sehen Sie das jetzt, dass ich Sie erstmal nicht so lange habe erzählen lassen, sondern so zügig auf den Kern zugesteuert .. (unterbricht) … na da wären wir nicht hingekommen, dass ich solche Gefühle habe und alles … hm, und da war ja zunächst diese Mauer, dass Sie sich »unnahbar« gemacht haben und diese Mordswut mir gegenüber und dann haben wir gesehen, dass die eigentlich Ihrer Mutter gilt, und auch diese schmerzlichen Schuldgefühle über diese Wut … und wie geht es Ihnen jetzt mit mir? Ja, … näher, … also die Mauer ist jetzt weg. Können Sie sich vorstellen, dass wir in dieser Weise systematisch all das durcharbeiten, was der Motor für Ihre Störungen ist? Ja, das will ich.

An dieser Stelle ist es sinnvoll, den Unterschied zwischen »Gefühle Erleben« und »Gefühle Ausleben«, zwischen innerem Erleben und Realität noch einmal herauszuarbeiten. Vor allem früh gestörte Patienten mit sehr viel projektiver Angst brauchen diese Strukturarbeit. Zum Beispiel: T

P

… und ich lag Blut überströmt da, zerfetzter Hals, tot. Und wie sitze ich Ihnen jetzt gegenüber? Manchmal stellen Patienten dann erstaunt fest: … jetzt sind Sie heil, aber vorhin waren Sie tot …

Das Erstinterview endete mit der Therapieplanung und Terminvereinbarung.

Erste Sitzung nach dem Erstinterview Der Patient berichtete, dass keine weitere Panik aufgetreten war und er nicht mehr »so unter Strom stehe«. Er kam sehr gesammelt und ernsthaft zur Sitzung, er antwortete konzentriert und adäquat, ohne überflüssigen Redeschwall. Er kam mit Angst in der Übertragung, so dass gleich auf die darunter liegenden Gefühle fokussiert wurde. Er erlebte erneut Wut- und Schuldgefühle, die der Mutter galten, Mitgefühl mit ihr und schmerzliche Gefühle über die traurige Zeit nach Vaters Weggang. Dass die Schwäche der Eltern bei Kindern bewusst oder

6

unbewusst Wut hervorruft, kann man in Fällen von kranken oder hilflosen Eltern immer wieder sehen und verstehen, brauchen Kinder doch die Stärke der Eltern, um sich an ihr aufzurichten und sich sicher zu fühlen. P

Einmal kam ich in die Küche und da sah ich meine Mutter da sitzen, den Kopf in die Arme gestützt, und sie hat vor sich hingestarrt und hat immer wieder geweint … ich finde, so etwas sollten Kinder überhaupt nicht sehen!

Am Ende dieser Sitzung war die unbewusste therapeutische Allianz bereits so hoch, dass der Patient selbst den Ausblick auf die nächsten Sitzungen gab. P

Also, jetzt haben wir schon zweimal die Wut auf meine Mutter gesehen, aber ich finde, dass ich viel mehr Wut auf meinen Vater habe. Denn auf ihn bin ich ja heute immer noch sauer und wir können auch nur sehr schlecht miteinander auskommen.

Wenn im Laufe der Therapie das Erleben der Wut schematisch wird und immer dieselbe Bezugsperson betrifft, muss der Therapeut dies als Abwehr erkennen. Diese kann durch den Hinweis: »Jetzt haben wir die ganze Zeit hier Ihre Mutter gesehen, was ist eigentlich mit Ihrem Vater?« aufgegriffen und überwunden werden. Im vorliegenden Fall hat der Patient selbst die Weichen gestellt.

Weiterer Therapieverlauf Es folgten mehrere Sitzungen mit primitiv mörderischer Wut und intensiven Schuldgefühlen dem Vater gegenüber. In der sechsten Sitzung thematisierte der Patient die bevorstehende Fern-Ost-Reise und seine Angst, im Urlaub zu dekompensieren, in ein Krankenhaus zu müssen, wo er sich nicht verständigen könne und außerdem der Ehefrau dadurch den Urlaub zu verderben. Diese Befürchtung wurde in einer Head-on-Collision genutzt, um die Motivation zu erhöhen und einen möglichst tiefen Durchbruch zum Unbewussten zu erreichen, einen möglichst großen Betrag der unbewussten Schuldgefühle zu drainieren und das Straf- und Leidensbedürfnis so zu verringern.

96

T

6


Dann müssen wir sehen, dass wir heute besonders konzentriert arbeiten! Dass wir unsere Kräfte zusammenschließen, um möglichst viel von dem Motor für Ihre Störungen durchzuarbeiten, damit Sie nicht sich und Ihrer Frau den Urlaub verderben, hm?

Nach einer hohen Mobilisierung der Übertragungsgefühle kam es zum zweimaligen Erleben einer sehr primitiven Wut und intensiver Schuldgefühle in Beziehung zum Vater. Das mobilisierte Unbewusste arbeitete weiter und es kam zu folgendem Ereignis: Am Tag vor der Abreise ging der Patient zu seinem Vater, um die Videokamera zu leihen und sich zu verabschieden. Schon auf dem Weg dorthin drängten Gefühle an und er meinte zu seiner Ehefrau, er habe irgendwie ein schlechtes Gewissen dem Vater gegenüber. Bei der Verabschiedung gingen dann beide, Vater und Sohn spontan aufeinander zu, umarmten einander und der Patient weinte in den Armen des Vaters. Dies berichtete er nach dem vierwöchigen Urlaub.

Bereits die Schuldgefühle, von denen er sich in der sechsten Sitzung befreien konnte und der Betrag, der noch nachgequollen war und abgeführt wurde in der direkten Begegnung mit dem Vater beim Abschied, hatten bewirkt, dass er sich und der Ehefrau den Urlaub nicht verderben musste. In der Sitzung nach dem Urlaub konnte dies noch einmal rekapituliert werden und weitere Schmerzund Schuldgefühle durchgearbeitet werden, was dazu führte, dass die Panikattacken restlos beseitigt blieben und auch die übrige Angstsymptomatik mit morgendlichem Zittern, Kribbeln, UnterStrom-Stehen sowie die depressive Symptomatik verschwanden. Die zehnte Sitzung eröffnete der Patient mit der Feststellung, dass es ihm jetzt gut gehe und er die Therapie beenden möchte. Die Therapeutin war überrascht und versicherte sich sogleich über den momentanen Stand. T P

P

T P

T P T

P

… und wir sind aufeinander zugegangen … und ich habe geweint … das tat gut … und ich glaube, meinem Vater auch. Dann sind wir in Urlaub gefahren, und es war nichts, keine Angst, keine Panik, ein wunderbarer Urlaub, wir haben viel unternommen, einfach toll … Sie sagten, das tat Ihnen gut und dem Vater auch. Wie genau war das? Na ja, ich bin – wie noch nie – auf meinen Vater zugegangen … wir haben uns umarmt … was schon jahrelang … vielleicht noch nie … (er ist sichtlich bewegt, Tränen steigen auf ) … es war erleichternd … Und Sie können sich hier auch erleichtern, wenn Sie die Tränen einfach fließen lassen. (schluchzt) … und ich hätte am liebsten gesagt … (weint heftig) (als das Weinen abklingt) Was hätten Sie ihm am liebsten gesagt? Sie können es ihm hier sagen, denn wegen all dem kommen Sie ja hierher. Was ich ihm noch nie gesagt habe … (unter Tränen) … ich liebe dich … Du bist mein Vater! (schluchzt, weint sehr heftig, immer wieder steigen neue Wellen schmerzlicher Gefühle auf und werden abgeweint)

T P

T P

T P T P

Können wir dann gleich noch einmal schauen, was wir hier erreicht haben und wie es Ihnen geht? Also, ja, alles was damals war, am Anfang, ist jetzt nicht mehr, ist einfach weg. Können Sie sich noch einmal erinnern, was Sie in die Therapie geführt hat? Ja, also, diese Panikattacken und diese ständigen Angstgefühle, wie wenn ich unter Strom stehe, dieses Kribbeln schon am Morgen und dieses innere Zittern und immer diese Gefühle, dass mir nichts mehr gefällt und ich gar nicht mehr richtig will. Und das ist jetzt weg! Und wie geht es Ihnen jetzt am Morgen? Also ich steh auf und dann frag ich nicht lange, wie’s mir geht, sondern ich mach halt einfach mein Ding. Und wenn manchmal so ein, ein Zweifel kommt, dann sag ich mir einfach, »was kommt, geht auch wieder« und dann mach ich einfach weiter, und dann geht’s mir auch gut dabei. Und wie ist jetzt unser Abschied? Also, ich freu mich, … ja … positiv. Und wie ist der Abschied von mir? Ja, also okay. Irgendwie bin ich Ihnen dankbar.

Die Therapeutin fasste noch einmal die Symptomatik zusammen, die in die Therapie geführt hatte, dann den Verlauf mit allem, was in den zehn Sitzungen durchgearbeitet worden war. Gemein-


sam wurden noch einmal die Zusammenhänge zwischen unverarbeiteten Konflikten, unbewussten Gefühlen, Abwehrmechanismen Störungen und Symptomen verdeutlicht. Aufgrund der Kürze der Therapie wurde eine Katamnesesitzung schon nach einem halben Jahr vereinbart. Üblicherweise finden diese Sitzungen im Jahresabstand statt.

Katamnese nach 6 Monaten P T P T P T P

T P

T P

T

(schaut sich im Zimmer um, schmunzelt) Mit was kommen Sie? Wie geht es Ihnen? Also mir geht es gut, ja, mir geht es gut. Wir haben uns jetzt ungefähr ein halbes Jahr nicht gesehen, wie ist es Ihnen in der Zeit ergangen? Also keine Panik, keine Angst. Ich habe allerdings jetzt angefangen zu laufen und das tut mir gut. Laufen? Ja, ich jogge jeden Morgen, also ich stehe auf und frage mich gar nicht, wie es mir geht, sondern ich jogge und dann gehe ich ins Geschäft und es geht mir gut. Wie hat sich das Verhältnis zu Ihren Eltern weiter entwickelt? Mit meiner Mutter ist es gut, aber da war es vorher ja auch schon gut. Zu meinem Vater war es eine Zeit lang übertrieben gut und jetzt ist es richtig gut, also, wie zwei Männer … oder wie zwei Freunde … also wirklich gut. Und wie war es, jetzt heute hierher zu kommen? Also zuerst war ich ein bisschen aufgeregt, aber dann habe ich gedacht: ich habe ja nichts zu verbergen und dann hat es gepasst. Das ist sehr wahr, was Sie sagen: denn den Großteil der unverarbeiteten Gefühle, Ihre Wut- und Schuldgefühle, haben wir hier durchgearbeitet, also, die brauchen Sie nicht mehr zu verbergen und dann können Sie wirklich so frei hierher kommen.

Es wurde noch einiges aus der momentanen Situation in Beruf und Familie besprochen und ein weiterer Termin in einem Jahr vereinbart.

Katamnese nach 1,5 Jahre Auch um diesen Termin kümmerte sich der Patient fristgerecht. Er berichtete von der Entfernung eines mittelgroßen Lipoms am Rücken, das einen Anflug von hypochondrischen Ideen auslöste, von denen er sich jedoch sehr gut distanzieren konnte.

6

Der Eingriff und der Wundheilungsprozess verliefen komplikationslos. Von der Angst- und Panikstörung war er weiterhin frei.

Katamnese nach 3 Jahre Im darauf folgenden Jahr verkündete er, dass der Vater ihm die Firma überschrieben habe und nur noch zweimal pro Woche mitarbeite, um schrittweise in sein Rentenalter zu finden. Ratschläge des Vaters könne er annehmen. Allerdings habe er zunächst Schwierigkeiten gehabt, wenn der Vater sich zurückzog. Inzwischen habe er mit ihm geklärt, dass dies nicht als Affront zu sehen sei, sondern als Vertrauensbeweis und Anerkennung, da er sehe, dass sein Sohn selbstständig entscheiden und handeln könne. Im vierten Jahr nach der Kurzzeittherapie bat er vorzeitig um den Termin. Er hatte das Gefühl, unbedingt noch etwas erledigen zu müssen. Seine Frau war schwanger und er wollte auf jeden Fall vor der Geburt des Kindes »reinen Tisch« machen. Nach einer kurzen Phase des Drucks mit einer Head-on-Collision gegen den Widerstand und dem Ziel, seinem Kind nicht das anzutun, was er selbst erlitten hatte, kam es zum Erleben von primitiv zerstörerischer Wut der Schwester gegenüber mit tiefen Schuldgefühlen und anschließend sehr positiven Gefühlen. In der Kurzzeittherapie stand die Geschwisterthematik nicht an und so waren diese Gefühle nicht berührt worden. Offensichtlich hatte sein Unbewusstes angesichts der bevorstehenden eigenen Vaterschaft und Familiengründung seinen Geschwisterneid mobilisiert.

Katamnese nach 5,5 Jahren Nach weiteren achtzehn Monaten vereinbarte er einen erneuten Termin, bei dem er mit Stolz und Freude über die Geburt des Sohnes und dessen gutes Gedeihen berichtete. Die Beziehung zur Ehefrau war gut, zur Herkunftsfamilie ebenso. Beruflich war er erfolgreich; er hatte gelernt, seine Rolle als Chef einzunehmen und mehr und mehr auszufüllen. Gegen Verunsicherungen hatte er für sich den Satz entwickelt: »Was kommt, geht auch wieder«, womit er sich in vielen Alltagssituationen helfen konnte.

98


Fazit

6

Durch die intensive Arbeit an der pathogenen Organisation (den unbewussten Gefühlen und destruktiven Mustern) konnte ein ausreichender Teil der Wut-, Schmerz- und Schuldgefühle drainiert und so viel an den Strukturen gearbeitet werden, dass nach der ausgedehnten ersten Sitzung die Panik, nach sechs weiteren Sitzungen die chronische Angstsymptomatik aufgelöst waren. Die restlichen Sitzungen dienten der Arbeit an den Strukturen, den ungelösten Konflikten und der Versöhnung mit den Introjekten, wodurch sich auch die realen Beziehungen positiv veränderten und der Patient seine Ressourcen nutzen konnte.

6.3

Rekapitulation

Die wichtigsten Therapieabschnitte im Rahmen der IS-TDP nach Davanloo bei der Behandlung von Angst- und Panikstörungen: 4 Es wurde das Erstinterview eines 30-jährigen Patienten verkürzt wiedergegeben, der wegen Panikattacken und chronischer Angst in die Therapie kam. Weiter wurde ein Überblick über den Verlauf der Kurzzeittherapie gegeben und die Katamnese bis zu 5,5 Jahren nach Therapie berichtet. 4 Nach telefonischer Kontaktaufnahme, bei der vor allem das Setting geklärt wurde, kam der Patient zum Erstinterview. 4 Er kam mit deutlichen Zeichen von Angst, die er durch eine ausgeprägte Logorrhö und viele Körperbewegungen zu beherrschen suchte. 4 Zur Diagnostik der Struktur wurde leichter Druck angewendet. Der Patient reagierte mit Anspannung der quergestreiften Muskulatur und zwanghaft vielem Reden, was Fragilität ausschloss und den direkten Zugang zum Unbewussten forderte. 4 Zur Psychoedukation wurde die Angstsymptomatik exploriert, was den Patienten mit seinem körperlichen Erleben der Angst vertraut machte und den Angstpegel senkte. 4 Da die Angst im Kontakt zur Therapeutin deutlich zunahm, wurde auf die darunter liegenden Übertragungsgefühle fokussiert.

4 4

4

4

4 4 4

4

4

4

Dieser Druck führte zunächst erneut zur Logorrhö, dann zu einem weiteren Anstieg der Angst, zu ersten Zeichen von Widerstand gegen Nähe. Schließlich wurde das Abhängigkeitsbedürfnis des Patienten erstmals deutlich. Durch die Formulierung der therapeutischen Aufgabe wurde dem Abhängigkeitsbedürfnis entgegengewirkt. Auf dem Boden einer guten therapeutischen Allianz konnten durch dynamisches Befragen weitere Symptome eruiert und ihre Entwicklung verständlich werden. Den erneuten Druck auf die Übertragungsgefühle beantwortete der Patient mit weiteren Abwehrmechanismen. Vor allem das Abhängigkeitsbedürfnis kam jetzt noch deutlicher zum Vorschein. Durch Herausforderung des Willens und der partnerschaftlichen Zusammenarbeit wurden die Übertragungsgefühle weiter mobilisiert, ebenso der Widerstand. Da dieser sich jetzt in der Übertragung kristallisierte, konnte er aufgegriffen und der Patient damit vertraut gemacht werden. Der Zusammenhang zwischen Gefühlen, Angst und Widerstand wurde in einer kurzen Head-on-Collision verdeutlicht. Dadurch ließ der Patient einen weiteren Anstieg zu und äußerte erstmals negative Gefühle, die dann stufenweise immer deutlicher wurden: von »mir gefällt’s hier nicht«, »ich möchte Sie nicht gerade heiraten« über »ich werde ärgerlich«, »ich werde patzig« bis zu »ich könnte laut werden«, »da ist etwas in meinem Bauch«. Der regressive Umgang mit Wut veranlasste die Therapeutin, nach entsprechenden Erfahrungen und Ereignissen zu fragen und der Patient berichtete von regressiven Ausbrüchen. Nach einer 15-minütigen Pause, die der Therapeutin zur Klärung der Lage und Planung des weiteren Vorgehens diente, wurde das Interview fortgeführt. Die Pause hatte beim Patienten eine weitere Mobilisierung der Übertragungsgefühle bewirkt, was an seiner finsteren Miene sofort sichtbar wurde.

99 Schlussfolgerung

4 Gleichzeitig war der Widerstand gegen Nähe angewachsen; dem wurde eine Head-on-Collision entgegen gesetzt, die in einer Gegenüberstellung der Schwere der Störung mit den Ressourcen gipfelte. 4 Die Herausforderung des freien Willens mobilisierte die Übertragungsgefühle weiter. 4 Nun wurde die Schwierigkeit deutlich, Angst und Ärger zu unterscheiden. 4 Eine Head-on-Collision mit der Destruktivität des Widerstandes führte zum weiteren Anstieg der Übertragungsgefühle und Widerstände in Form von Weinerlichkeit, Negieren und zu offener Verweigerung. 4 Nach einer umfassenden Head-on-Collision war der Widerstand schließlich erschöpft, die Übertragungsgefühle so weit angestiegen, dass der Patient nun die Wut deutlich entlang den Abfuhrbahnen erlebte und im Telegrammstil kommentierte. 4 Kurz vor dem Durchbruch ins Unbewusste trat projektive Angst auf, die durch das klare Benennen überwunden wurde. 4 Mithilfe der Vorstellung eines Tigers erlebte der Patient primitiv mörderische Wut in der Übertragung auf die Therapeutin und empfand dies zunächst befreiend. 4 Über den Blickkontakt mit der in der Vorstellung ermordeten Therapeutin kam es zum Durchbruch ins Unbewusste und zum Erleben intensiver Schuldgefühle; denn in der inneren Vorstellung des Patienten wurde nun die ermordete Mutter sichtbar. 4 Der Patient spürte deutlich den inneren Konflikt zwischen liebevollen und wütenden Gefühlen der Mutter gegenüber und erinnerte verschiedene frühe Szenen, 4 Insbesondere das erstes Misslingen einer Prüfung mit 10 Jahren und daran geknüpfte unverarbeitete Gefühle, die durch das Misslingen der Meisterprüfung getriggert wurden, führten zu Panikattacken. 4 In den folgenden Sitzungen wurde ein Großteil des pathogenen Reservoirs des Unbewussten systematisch durchgearbeitet, so dass nach dem Erstinterview keine Panikattacken mehr auftraten und am Ende der Kurzzeittherapie auch die chronische Angststörung behoben war.

6

4 Nach vier Jahren mobilisierte eine neue Lebenssituation einen noch nicht bearbeiteten Konflikt: Die Geschwisterrivalität verlangte durch seine bevorstehende Vaterschaft nach Lösung, so dass der Patient dringend um einen Termin bat. 4 In den Katamnesesitzungen nach 6 Monaten, 1,5 Jahren, 3 und 5,5 Jahren wurde jeweils der Befund erhoben, die zwischenzeitlichen Ereignisse besprochen und die momentane Lage gemeinsam betrachtet.

Schlussfolgerung Bereits in den ersten Jahren seiner Forschung stellte Davanloo fest, dass direktes Ansprechen der Widerstände zu einem Anstieg gemischter Übertragungsgefühle führt und dass dieser Anstieg von Angst begleitet wird. Um zu entscheiden, ob ein vertikales oder ein stufenweises Erschließen des Unbewussten möglich und ratsam ist, bedarf es der Kenntnis der Phänomenologie der unbewussten Angst. Deshalb widmete Davanloo der Erforschung und Beschreibung der unbewussten Angst besondere Aufmerksamkeit (Davanloo 1990, 7 A2 1999). Wie am Anfang dieses Kapitels und ausführlich unter 7 Kap. 1 beschrieben, wird die unbewusste Angst je nach Reife der Ich-Struktur über unterschiedliche Kanäle abgeführt. Die Aufgabe des Therapeuten ist zunächst die Diagnostik der Ich-Struktur anhand der Phänomenologie der Angst. Im Umgang mit Angst geht es in der IS-TDP nicht um Deutungen oder Kausalitäten, sondern darum: 4 eine diagnostische Einordnung des Patienten auf einer Skala von Reife bis Fragilität vorzunehmen; 4 das weitere Vorgehen so zu gestalten ist, dass der Patient nicht überfordert wird; 4 den Patienten aufzuklären und vertraut zu machen mit seinen körperlichen Sensationen; 4 diese zu identifizieren, damit der Patient sich selbst kennenlernt. Der Ausprägungsgrad der Angst hängt einerseits mit dem Umfang und momentanem Mobilisierungsgrad des pathogenen Reservoirs zusammen,

100

6


andererseits mit dem Reifegrad der Ich-Struktur (7 A2 Davanloo 1996c, 1997c). So kann z. B. ein hochorganisierter Mensch in einer Belastungssituation von andrängenden unbewussten Gefühlen so überschwemmt werden, dass er sogar mit Störungen von Kognition und Perzeption reagiert. Wenn der Patient über ausreichend sichere IchStrukturen verfügt, muss – besonders bei Patienten mit Panikattacken – möglichst schnell und intensiv der Zugang zum Unbewussten und ein Abfließen der mobilisierten Kräfte angestrebt werden. Dies konnte in vorliegendem Fall gezeigt werden. Eine weitere Aufgabe im Rahmen der multidimensionalen Strukturveränderung (7 Kap. 1) ist der Umgang und das Meistern der Affekte und Gefühle. Dazu gehört insbesondere die Erhöhung der Angsttoleranz. Dabei wird – ähnlich der verhaltenstherapeutischen Exposition – der Patient jeweils so viel Angst ausgesetzt, wie er tolerieren kann. Um die Angst nicht überwältigend werden zu lassen, hat Davanloo Techniken gefunden wie: 4 Explorieren der Angst, 4 ruhiges und klärendes Benennen der Angst, 4 Wechsel aus der Übertragung in eine andere Situation und 4 Wechsel von einer mit hoher Angst besetzten Situation in eine andere gleichfalls besetzte Situation. Durch diese Vorgehensweisen wird der Angstpegel etwas gesenkt. Auf diesem neuen Niveau wird dann zunächst der Druck gehalten, bis der Patient Sicherheit hat. Durch Erhöhen des Drucks wird im nächsten Schritt erneut die Grenze erreicht, um wiederum Sicherheit zu erarbeiten und dann den nächsten Schritt gehen zu können. Um sich ihrer Angst und ihrem Unbewussten stellen zu können, brauchen besonders Patienten mit Angst- und Panikstörungen die Arbeit in der Übertragung: 4 Zunächst brauchen sie einen sicheren Partner für die Arbeit. 4 Meistens haben sie ein starkes Abhängigkeitsbedürfnis.

4 Aus diesem ziehen sie ihren sekundären Krankheitsgewinn. 4 Dadurch chronifizieren sie ihr Leiden. 4 Dieses Abhängigkeitsbedürfnis tritt auch in der Übertragung auf und 4 kann hier aufgedeckt und deaktiviert werden. 4 Diese Patienten brauchen einen hohen Anstieg der Übertragungsgefühle, um den Widerstand (Abhängigkeit, Ängstlichkeit, Regression) zu überwinden. 4 Die Unversehrtheit und Nähe des Therapeuten nach dem Erleben der mörderischen Wut hilft dem Patienten gegen die projektive aber auch reale Angst. 4 Durch den ausgeübten Druck wecken sie ihre eigene Stärke. Wie im vorliegenden Kapitel zu sehen war, konnte der Patient trotz seiner chronischen Angst und Panikstörung dem Prozess gut folgen. Der hohe Druck führte zu keiner Zeit zu Zeichen von Fragilität, sondern zu Angst und Abwehrmechanismen, die für den weiteren Prozess notwendig waren. Durch Druck kam es zum Auftreten immer neuer Widerstände, die durch weiteren Druck und Headon-Collisions schließlich überwunden werden konnten. Die zuvor diffuse Angst kristallisierte zur Übertragungsangst und schließlich zur intrapsychischen Krise: »entweder ich überwinde den Widerstand – oder ich behalte meine Störungen.« Durch das in diesem Kapitel beschriebene Vorgehen ist die IS-TDP besonders für die Behandlung von Angst- und Panikstörungen geeignet. Wenn der Therapeut sorgfältig diagnostiziert und entsprechend vorgeht, entwickelt der Patient die Fähigkeit, sich seinem Unbewussten zu stellen und es gelingt bereits im Erstinterview, einen Kernkonflikt durchzuarbeiten: mörderische Wut und Schuldgefühle werden erlebt und abgeführt. Dadurch verringert sich der Druck im Unbewussten, was der Panik den Boden entzieht. Anschließend können chronische Angst oder andere Charakterpathologien in der weiteren Therapie systematisch durchgearbeitet werden.

125

Anwendung der IS-TDP bei Somatisierungsstörung mit Ohnmachtsanfällen und anderen neurotischen Störungen I. Ostertag

7.1

Fallbeispiel

– 102

7.2

Rekapitulation des Erstinterviews – 114 Schlussfolgerungen

– 115

7

102

7

Kapitel 7 · Anwendung der IS-TDP bei Somatisierungsstörung mit Ohnmachtsanfällen

Im folgenden Kapitel wird die Anwendung der ISTDP mit einer technischen Modifikation, dem stufenweisen Vorgehen, vorgestellt. Diese Modifikation ist das Mittel der Wahl bei Patienten mit schwerer Somatisierungsstörung und geringer Angsttoleranz (Davanloo 1989b, c, 7 A2 1996a,b, 1998b, Gottwik et al. 1998). Grundlage dieses Kapitels sind Ausschnitte aus einem Erstinterview unter Closed-Circuit Live-Supervision mit Dr. Davanloo (22.01.2004). Dabei wird der Therapieprozess zeitgleich mittels Videoübertragung von einem Supervisor im Nebenraum mitverfolgt und analysiert. In kurzen Therapiepausen wird mit dem Therapeuten der bisherige Verlauf besprochen. Er setzt die Therapie mit detaillierten Vorschlägen fort (7 Kap. 1.14). Aus dem insgesamt 3 h 10 min dauernden Gespräch werden einzelne Dialogausschnitte wörtlich aufgeführt. Die dazwischen geschalteten Kommentare sollen helfen, den metapsychologischen Zusammenhang und die technischen Interventionen der Therapeutin besser zu verstehen.

7.1

Fallbeispiel

Patient 1: Der ohnmächtige Mechaniker

Der Patient war zum Zeitpunkt des Erstgesprächs 21 Jahre alt. Im Vorgespräch berichtete er über folgende Probleme: 4 Angstzustände, vor allem Versagensangst, bis hin zu Panikattacken seit der Kindheit. Die Angstzustände waren begleitet von Mundtrockenheit, Herzklopfen, Schwindel und dem Drang zu fliehen. 4 Rezidivierende Ohnmachtsanfälle seit der Kindergartenzeit, bei Konfrontation mit Verletzungen oder Blut, sowohl in der Realität als auch beim Anblick von Bildern. 4 Erythrophobie, in den letzten Jahren zunehmend. 4 Funktionelle Darmbeschwerden i.S.e. Reizdarmsyndroms. 4 Blutendes Ulcus duodeni vor 4 Jahren. 4 Zwangshandlungen: vielfache Kontrollen der Lichtschalter oder der Weckerfunktionen. 4 Beziehungsprobleme, vor allem mit Autoritätspersonen und Frauen. Bisher keine intime Beziehung.

Die umfangreichen neurologischen Untersuchungen waren ohne pathologischen Befund. Der Patient ist der einzige Sohn seiner Eltern. Diese trennten sich, als er 4 Jahre alt war. Seither bestand kein weiterer Kontakt mehr zum leiblichen Vater. Der zweite Ehemann der Mutter, ein fürsorglicher Mann, adoptierte ihn. Der Patient beschrieb sich als folgsames, stilles Kind mit schlechten Schulleistungen und ohne Zukunftsorientierung. Auf Anraten eines Berufsberaters hatte er eine Lehre als Mechaniker begonnen.

Überlegungen vor Beginn des Interviews Patienten mit den genannten Symptomen können fragile Charakterstrukturen haben. Aus diesem Grund war es besonders wichtig, dass die Therapeutin eine genaue Psychodiagnostik durchführte. Ohne sorgfältige Diagnostik besteht nicht nur die Gefahr, dass sich der therapeutische Prozess unnötig schwierig entwickelt. Es können sich auch die Symptome sehr verschlechtern, und auch in der Therapiestunde können sich Panikattacken oder Ohnmachtsanfälle entwickeln. ! Zu einer präzisen Diagnostik gehört als Erstes die genaue Einschätzung der Angsttoleranz.

Deshalb wurde von Beginn an auf die Übertragungsbeziehung fokussiert, weil damit unbewusste Angst mobilisiert wird. Die Einschätzung der Angsttoleranz bestimmte das weitere Vorgehen (Davanloo 1990, 7 A2 1994–2007). Dieser junge Mann war noch fest im Elternhaus verwurzelt. Deshalb mussten Konflikte um Loyalität und Loslösung von den Eltern bedacht werden. Aufgrund der langjährigen Krankheitsgeschichte und den häufigen Arztkontakten waren bei diesem Patienten auch abhängige und ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge zu erwarten. Deshalb war es wichtig, gleich zu Anfang an den freien Willen des Patienten zu appellieren. Das Interview begann also nicht mit der Frage nach den Problemen des Patienten, sondern mit einer kurzen Head-on-Collision (»Head-on Collision«; Davanloo), die den freien Willen des Patienten ansprach und die therapeutischen Aufgabe benannte, gefolgt vom Druck (»Pressure«) auf die Gefühle in der Übertragung.


Beginn des Erstinterviews Head-on-Collision mit dem freien Willen und direkter Druck auf die Übertragungsgefühle T P T

P T P T P T P T P T P T P T P T

Guten Tag! Wenn Sie dort Platz nehmen, bitte. (putzt Nase, lächelt) Hallo! Wir haben uns bereits einmal gesehen. Wir wissen, dass Sie eine große Menge verschiedener Probleme haben und diese eine gute Weile mit sich herumtragen. Was wir auch gesehen haben, ist, dass Sie entschieden haben, etwas zu verändern. Und dass wir heute die Aufgabe haben, miteinander zu schauen, wie wir Ihre Schwierigkeiten besser verstehen können und auch zu den Wurzeln Ihrer Schwierigkeiten kommen können. Das ist Ihr Entschluss? Und Sie kommen aus eigenem Anlass hierher, um mit mir hier zu schauen? (nickt) Da ist meine Frage an Sie, wie Sie im Moment hier mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Also, was ich über Sie denke? Was Sie fühlen. Im Moment? Ich bin froh, dass ich das mit Ihnen hier mache, weil ich schon bei Ihnen war. Aber das sagt nicht, wie Sie fühlen. Jetzt? Ja. Wie fühlen Sie hier mir gegenüber? Ach so. Bisschen nervös. Also, Sie sind ein bisschen ängstlich, was wir sehen. (nickt) Wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich verstehe die Frage nicht ganz. Sie sagen, Sie haben Angst mir gegenüber. Allgemein Angst. Nicht vor Ihnen jetzt. Hm. Meine Frage ist, wie fühlen Sie mir gegenüber. Nicht allgemein.

Die Therapeutin macht Druck auf die Gefühle in der therapeutischen Übertragungssituation. Der Patient reagiert mit verschiedenen taktischen Abwehrmechanismen: er will ablenken »Also, was ich über Sie denke?«, macht sich hilflos »Ich verstehe die Frage nicht ganz«. Seine Angst wird nicht in der Übertragung erlebt »Allgemein Angst.«. Angst und Abwehr haben noch keine sicheren Übertragungsimplikationen. Deshalb bleibt die Therapeutin beim Druck auf die Gefühle und vermeidet die Herausforderung (»Challenge«; Davanloo).

7

Fortsetzung des Drucks Druck auf weitere Gefühle P T P T

Da habe ich ein gutes Gefühl. Das sagt uns noch nicht genau, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie hier mir gegenüber? Also jetzt, was ich über Sie denke? Es geht nicht um Gedanken, sondern wie fühlen Sie hier mir gegenüber? Sie sagten, Sie sind generell ängstlich, aber meine Frage ist, wie Sie mir gegenüber fühlen.

Der Patient kennt die Therapeutin als freundliche Frau aus dem ersten Gespräch und hat deshalb auch positive Gefühle. Die Therapeutin macht weiter Druck auf das Erleben der Gefühle in der Übertragung. Auftauchende Abwehrmechanismen werden registriert, aber in dieser frühen diagnostischen Phase des Interviews weiterhin nicht herausgefordert. T

P T P

T

P T P T P T P T P

Sie wären nicht hier, wenn Sie nicht auch positive Gefühle hätten, die Sie motivieren, hierher zu kommen. Aber das sagt uns nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen im Moment. (zögerlich) Fühlen … Was für Gefühle haben Sie mir gegenüber? Gute Gefühle. Offene Gefühle. Ich kann mit Ihnen darüber reden, ohne was zu verschweigen, weil ich keine Angst habe, dass Sie mich veräppeln, wie bei Freunden z. B. Wir wissen noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Können wir schauen, welche Gefühle Sie mir gegenüber haben? Ja. »Ja« sagt noch nicht, wie Sie fühlen. Also, das erste Gefühl, das ich jetzt habe, ist ein bisschen Nervosität. Also, Sie sind ängstlich. Wie? Ja. (die Muskelanspannung in den Händen steigt sichtbar an) Wie fühlen Sie diese Angst? Komisches Magengefühl. Ich komme mir dämlich vor. Es ist eigentlich eine einfache Frage. Sie sagen, Sie sind ängstlich hier mit mir. Und das ist ein Gefühl im Bauch, ja? Ja.

104


Der Patient erlebt jetzt Angst der Therapeutin gegenüber. Er benennt diese Angst als »komisches Magengefühl«, was Ausdruck für eine Angstabfuhr in die glatte Muskulatur sein kann und möglicherweise ein Zeichen für Fragilität. Zugleich zeigt er jetzt aber auch zunehmend Anspannung in den Daumen. Es wird sichtbar, dass der Patient zumindest einen Teil seiner Angst in die quergestreifte Muskulatur abführen kann. ! Erst wenn der größere Teil der Angst in die quergestreifte Muskulatur geht, kann die Therapeutin davon ausgehen, dass keine Fragilität gegeben ist und dass damit die Gefahr gebannt ist, dass der Patient auf Druck und Herausforderung mit einem Schwäche- oder Ohnmachtsanfall oder mit Magen- oder Darmproblemen reagiert.

7

P T P T

Der Patient berichtet jetzt von einem Anstieg der Angst, was auf beginnende Übertragungsgefühle hinweist. Prompt werden weitere taktische Abwehrmechanismen mobilisiert (»verwundert«, »enttäuscht«), die von der Therapeutin in dieser frühen Phase des Interviews aber immer noch nicht herausgefordert werden. Die Therapeutin bleibt beim Druck auf die Übertragungsgefühle. P T

P

Um über die Angsttoleranz eine noch klarere Aussage zu bekommen, ist ein schrittweises (»gradated«) Vorgehen sinnvoll. Die Übertragungsgefühle und der Übertragungswiderstand steigen an, die sog. Zwillings-/Twinfaktoren (»twin factors«; 7 Kap. 1.1). Fortsetzung der Phase des Drucks auf die Gefühle in der Übertragung P T P T P

T P T P T P T

Bisschen zittrig. Mir ist warm. Wo ist Ihnen warm? Im Kopf. Ein warmes Gesicht und kalte Hände. Was fühlen Sie noch von der Angst? Im Moment, als säße ich in einer Ecke und komme nicht heraus. Mir kommt es so vor, wegen diesen Gefühlen. Ich kann die nicht anders beschreiben. Sie können die Angst beschreiben, als Zittrigkeit und warmes Gesicht und kalte Hände, körperlich. Ja. Lassen Sie uns schauen, wie Sie mir gegenüber fühlen. Nervös. Also Sie fühlen Angst. Jetzt mehr, ja. Eben war ich vielleicht ein bisschen panisch. Weil, ich wusste nicht, was ist jetzt. Wie fühlen Sie dann jetzt mir gegenüber?

Verwundert. Das sagt uns nicht, was Sie fühlen. Verwundert ist ein Gedanke. Enttäuscht. Enttäuscht ist auch ein Gedanke. Das sagt nicht, wie Sie fühlen mir gegenüber.

T P

Körperlich? Wie fühlen Sie? Verwundert oder enttäuscht sind Gedanken, das sagt nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Ich komme mit dem Wort »Fühlen« nicht ganz klar. Weil verwundert oder bisschen panisch, das sind doch Gefühle. Aber das sagt noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Das ist schwer. (wird langsam und schweigt)

Die Therapeutin macht weiter Druck auf die Gefühle in der Übertragung, wodurch der Widerstand in der Übertragung weiter ansteigt. Dies zeigt sich in weiteren Abwehrmechanismen wie Langsamkeit, Grübeln und Schweigen, also einer Vermeidenshaltung, die ein erster Hinweis für das Auftauchen des Widerstands gegen emotionale Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«; Davanloo 1990) ist. Um einer Übertragungsneurose vorzubeugen, folgt erneut eine Head-on-Collision mit dem freien Willen des Patienten. Fortsetzung des Drucks auf die Gefühle in der Übertragung Head-on-Collision mit dem freien Willen T P

Sie haben Angst. Wie fühlen Sie mir gegenüber noch? Sie werden langsam und schauen zu Seite. Weil ich überlege. Ich weiß nicht, was Sie von mir wollen. Außer Angst und nervös innerlich …


T

P T P

Nicht ich will etwas von Ihnen, sondern Sie haben ein Anliegen, was Sie heute hierher führt. Lassen Sie uns das kurz anschauen. Sie haben gesagt, Sie wollen Ihrem Leiden ein Ende setzen, ja? Geben Sie mir nicht Recht, wenn das nicht stimmt, ja? Aus freiem Entschluss und freiem Willen haben Sie sich entschieden, hierher zu kommen und zu arbeiten. Also nicht ich will etwas von Ihnen. Sie haben sich eine Aufgabe gestellt. Lassen Sie uns schauen, was Sie mir gegenüber fühlen. Genau das ist es, was ich nicht verstehe. Das sind Gedanken, das sagt uns nicht, was Sie fühlen. Das ist klar.

T

P T

P T

P

Aussagen wie »Das sind Gedanken« ziehen die Aufmerksamkeit des Patienten auf seinen Widerstand und zeigen ihm, dass diese Aussagen, die dem Widerstand dienen, nicht akzeptiert werden, sondern dass es darum geht, die Gefühle zu erforschen. T P T

Aber mir Recht geben hilft nicht weiter. Lassen Sie uns schauen, wie fühlen Sie mir gegenüber? Okay. Dass Angst ein Gefühl ist und kein Gedanke, ist mir schon klar. Was fühlen Sie mir gegenüber noch?

Fortsetzung des Drucks auf die vermiedenen Gefühle außer der Angst Kurze Herausforderungen und Head-on-Collisions P T P T P

Unwohl. (atmet etwas tiefer) Unwohl ist sehr allgemein. Wie fühlen Sie das, was heißt das, »unwohl«? In die Ecke gedrängt. Das ist eine Position. Wie fühlen Sie da mir gegenüber außer Angst? Ich fühle mich dumm, eigentlich ist es eine normale Frage und ich kann sie nicht beantworten.

Weitere Abwehrmechanismen in der Übertragung tauchen auf: vage Begriffe (»unwohl«, »dumm«, »nicht so gut«), langsamer werden. Der Anstieg der unbewussten Angst zeigt sich in tieferen Atemzügen (also in der quergestreiften Muskulatur).

T

P

7

Sie haben entschieden, Ihren Problemen ein Ende zu setzen. Also lassen Sie uns schauen, wie Sie mir gegenüber fühlen. (schweigt) Sie schweigen, was uns nicht sagt, wie Sie fühlen. Wenn Sie sagen »in die Ecke gedrängt«, wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich möchte Sie nicht beleidigen. Aber ich fühle mich veräppelt. Aber das sagt nicht, wie Sie fühlen. Und Erklärungen helfen nicht, was Sie fühlen. Das sind Überlegungen und Gedanken, aber wie fühlen Sie hier mir gegenüber? Jetzt werden Sie langsam, was uns nicht sagt, wie Sie fühlen. Und zustimmen sagt es auch nicht. Dann sage ich jetzt mal »nein« (er erhebt die Stimme) und stimme Ihnen nicht zu. Ja, ich glaube, ich habe viel dazu gesagt (atmet tiefer). Ich kriege nur dasselbe zu hören, aber ich weiß, was ich sagen will, aber ich traue es mich nicht, zu sagen. Wenn Sie sich trauen! Dazu sind Sie heute hergekommen. Die Gedanken sagen nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Ich verstehe, was Sie sagen.

Der Patient erlebt Angst (als eine affektive Reaktion) und versteht das Vorgehen (als eine kognitive Reaktion). Es ist wichtig zu betonen, dass jede Reaktion eine affektive und eine kognitive Komponente hat. Wenn allerdings die kognitive Komponente und die Interpretationen vorherrschen und die affektive Komponente fehlt, wird sich an der pathogenen Kernstruktur nichts ändern. (Davanloo 2005, S. 2643; Malan 1986). An dem Tonfall, der Haltung und der Mimik des Patienten wird ein deutlicher Anstieg der Übertragungsgefühle sichtbar. T

Was wir sehen, ist, dass Sie Schwierigkeiten haben zu sagen, was Sie mir gegenüber fühlen außer der Angst.

Wie man zuvor sehen konnte, liegt keine ernsthafte Fragilität vor. Der Patient zeigt seine Angstabfuhr in der quergestreiften Muskulatur (Anspannung in den Daumen und tiefere Atemzüge). Seine Angsttoleranz ist angestiegen. Weitere Abwehrmechanismen wie Rationalisierung und Intellektualisierung wurden mobilisiert. Im Therapiepro-

106


zess hat der Einstieg in die Übertragung (»Entry of Transference«; Davanloo) stattgefunden. Wichtig sind an dieser Stelle weitere Head-onCollisions, um den Willen zur therapeutischen Arbeit und die Übertragungsgefühle zu intensivieren und um einem trotzigen Verhalten vorzubeugen. Nach einer 15-minütigen Pause wird das Interview mit einer Head-on-Collision fortgesetzt.

tin zu begeben und somit einer abhängigen Übertragungsbeziehung (Übertragungsneurose) entgegenzuwirken. Indirekt wird hier die selbstsabotierende und selbstzerstörerische Seite seines Verhaltens angesprochen und eine Botschaft an das Unbewusste geschickt. P

Head-on-Collision mit dem Willen und der therapeutischen Aufgabe Fortsetzung des Drucks auf die Gefühle in der Übertragung

7

T

T

Was wir wissen, ist, dass Sie schwerwiegende Probleme haben, die Sie hierher führen. Und Sie kommen aus eigenem Willen, diesen Problemen ein Ende zu setzen und zu den Wurzeln zu kommen. Dazu haben Sie sich entschieden. Die Aufgabe, die wir haben, ist schwer. Es geht darum, dass Sie und ich unsere ganze Kraft zusammenbringen, damit wir weiterkommen und Sie Ihrem Leiden ein Ende setzen, was Sie ein Leben lang mit sich herumschleppen. Und Sie neigen vielleicht dazu, Ihre Probleme zu verkleinern. Also, es ist Ihr freier Wille und Ihr freier Entschluss, etwas daran zu ändern, wie Sie bisher gelebt haben. Auf der anderen Seite haben wir gesehen, dass es schwer ist. Sie sind allerdings auch ein fähiger Mann, der Dinge vorantreiben kann. Sie sind jung. Die schwierige Aufgabe, die wir haben, geht nur, wenn wir unsere Kräfte zusammenbringen, um zu den Motoren Ihrer Probleme zu kommen. Auch hinsichtlich der Tatsache, dass Sie jung sind und noch viel Zeit vor sich haben. Ihre Entschlusskraft ist wichtig und Ihr freier Wille, diesen Dingen ein Ende zu setzen. Also vor dem Hintergrund ist es sehr wichtig, dass wir schauen, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wenn Sie wirklich entschlossen sind, Ihre Probleme hier zu bearbeiten. Ja, natürlich, ich habe … Sie entscheiden darüber, ob Sie Ihr Leben ändern, d. h. ob Sie ein freies und erfolgreiches Leben haben möchten oder ob Sie Ihr Leiden fortsetzen wollen. (nickt)

P

Diese Head-on-Collision fokussiert auf den eigenen Willen des Patienten, sein Leben zu ändern und dafür selbst alles zu tun. Die Head-on-Collision ist hier erforderlich, um der Tendenz dieses Patienten, sich in Abhängigkeit von der Therapeu-

P T

P T

P

Ich sitze hier nicht herum und rolle mit den Augen. Ich überlege ja. (atmet tiefer) Sie überlegen. Das sagt uns nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Sie sind langsam, was uns nicht sagt, wie Sie mir gegenüber fühlen. Also vorher habe ich gesagt, ich fühle mich nicht so gut. Ich habe es versucht, es anders zu umschreiben. Jetzt habe ich das Gefühl, ich stehe komplett vor einer Wand. Ich komme nicht mehr weiter.

Die komplexen Übertragungsgefühle (»Complex Transference Feelings«; Davanloo) sind weiter angestiegen. Die Wand versinnbildlicht den Widerstand gegen die emotionale Nähe. Die Therapeutin spricht diese Wand an und damit die unbewusste therapeutische Allianz und die selbstzerstörerischen Aspekte dieser Abwehr. Auch dies ist eine Botschaft an das Unbewusste. Gleichzeitig weist sie erneut auf die gemeinsame therapeutische Aufgabe und das Ziel des Patienten hin. Head-on-Collision mit der Wand und dem Widerstand gegen emotionale Nähe T

P T

Das ist wichtig, was Sie da sagen. Schauen Sie, was passiert. Sie kommen hierher aus freiem Entschluss und aus freiem Willen, um zu arbeiten. Und dann bauen Sie eine Wand auf zwischen uns. Zwischen uns? Nein, ich stehe vor einer Wand. Sie sagen ja immer dasselbe. Wenn Sie sagen, da ist eine Wand, dann haben wir ein Problem, dass wir eine Barriere zwischen uns haben. Sie sind auf der einen Seite, ich auf der anderen Seite. Ja. Das ist wichtig: das ist behindernd. Ich bin auf der einen Seite und arbeite, Sie auf der anderen und es ist eine Barriere dazwischen. Aber wieso sollte ein junger fähiger Mann eine Barriere aufbauen und dahin-


P

ter bleiben? Lassen Sie schauen, wie Sie damit umgehen. Die Mauer ist nicht aus Gleichgültigkeit entstanden. Ich bemühe mich ja, komme hierher, ich komme nur im Moment …

T

Fortsetzung der Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen die emotionale Nähe Druck auf den Widerstand T P T

P

T P

Was tun Sie gegen die Wand und wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich versuche, die Mauer einzureißen, nur wie? Das, was ich Ihnen die ganze Zeit sage … Sie sind langsam, das sagt nicht, wie Sie fühlen. Und Sie schauen weg. Aber wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich sitze nicht da und überlege, was ich am Wochenende mache. Ich sitze und denke nach. (wird trotzig und sarkastisch) Sie hatten beschrieben, dass eine Wand da ist. Ist die noch da? Ja, wir kommen nicht weiter und ich komme da nicht durch.

Der Gesichtsausdruck des Patienten ist nun wie eine Maske. Er hat weiterhin Schwierigkeiten zu sagen, wie er fühlt. Die Abwehrmechanismen nehmen deutlich zu, (insbesondere der Widerstand gegen emotionale Nähe), sie werden deutlicher und heftiger (z. B. Sarkasmus, Trotz). Die Therapeutin weist den Patienten darauf hin, dass es besser ist, ehrlich zu sein, als sich zivilisiert zu verhalten. Sie fragt ihn, ob er zu irgendeinem Zeitpunkt während des Gesprächs der Therapeutin gegenüber Ärger oder Irritation empfunden habe. Um der Ausbildung einer Übertragungsneurose und einem damit verbundenen trotzigen Rückzug des Patienten vorzubeugen, beginnt nach einer Pause die nächste Therapieeinheit mit einer weiteren Head-on-Collision.

P T

P T P

Lassen Sie uns zusammenfassen, was wir gesehen haben: Sie kommen aus freiem Entschluss hierher und aus freiem Willen, Ihre Probleme zu beenden und ein freier Mann zu werden. Die Aufgabe ist schwierig, es ist ein Kampf. Die Gefühle zu spüren, ist für Sie sehr schwierig. Auf der andern Seite sind Sie ein junger Mann mit Fähigkeiten. Stimmen Sie mir nicht zu, wenn ich nicht Recht habe. Die Aufgabe geht nur mit gemeinsamer Kraft, Ihrer und meiner. Es ist wie ein innerer Kampf. Es geht auch darum, ehrlich zu sein mit sich. Wenn Sie die Zeit, die wir zusammengearbeitet haben, Revue passieren lassen, gab es da auch einen Moment, in dem Sie Irritation gespürt haben? Wenn Sie ehrlich sind mit sich. Hm, wir treffen uns hier, um ehrlich zu sein. Sie sind nicht hierher gekommen, um oberflächliche Dinge zu erledigen. Also wenn Sie sehr ehrlich mit sich sind, und darum geht es hier, gab es einen Moment, wo Sie eine Irritation oder einen Ärger auf mich gespürt haben? Ja, ich war sehr irritiert. Meine nächste wichtige Frage ist: Wenn sie an diesen Moment zurückdenken, wo Sie sagten, Sie waren sehr irritiert, das ist Ihnen ja im Moment auch vor Augen. Können wir gucken, was Sie da gefühlt haben? Innerlich? Ich wurde sehr nervös! Also sind Sie sehr ängstlich geworden? Gezittert habe ich innerlich.

Die Wut in der Übertragung ist mobilisiert, aber noch ängstlich zurückgehalten. Druck auf das Erleben des Ärgers Head-on-Collision mit der therapeutischen Aufgabe und den selbstsabotierenden Aspekten seines Verhaltens T P T P

Head-on-Collision mit dem Willen des Patienten und mit der therapeutischen Aufgabe und Druck auf die erlebten Gefühle in dem vorangegangenen Abschnitt der Sitzung

7

T P

Also das sagt nicht, wie Sie die Irritation gespürt haben. Vielleicht war es doch mehr Angst. Ich fragte Sie, gab es einen Moment, in dem Sie Ärger auf mich gespürt haben? Was für Folgen hätte das dann? Weil, der Ärger kann nur klein sein, vielleicht für einen kurzen Augenblick. Auch wenn es ein kurzer kleiner Ärger ist, wäre es für uns wichtig zu schauen. Nein, kein Ärger. Eigentlich gab es keinen Grund für Ärger.

108

T

P


Wenn Sie sehr ehrlich sind. Unsere Aufgabe ist schwierig. Sie haben Probleme mit Ihren Gefühlen. Nicht nur hier, sondern auch woanders. Diese Probleme sind sehr behindernd für Ihr Leben. Unsere Aufgabe ist, zur Wurzel zu kommen. Es hilft nicht, wenn wir nicht ehrlich und offen und genau arbeiten. Wir treffen uns nicht, um Höflichkeiten auszutauschen. Das ist klar. Vor dem Hintergrund ist es wichtig, dass Sie noch mal überprüfen. Und es gibt diesen Moment, wo Sie sagten, Sie waren irritiert. Da war ein Ärger.

Fortsetzung des Drucks auf das körperliche Erleben des Ärgers

7

T P

T

P T

P T P T P

T

Wie haben Sie den Ärger gefühlt? Der war nicht so bewusst. Wenn man einen richtigen Ärger hat, dann geht es ja durch einen durch und durch, im Magen usw., im Kopf. Der Ärger war nicht so … Ich weiß nicht, vielleicht habe ich mich genervt gefühlt. Wie haben Sie dieses genervte Gefühl, ob groß oder klein, gefühlt? Wenn Sie sehr genau die Minuten nochmals zurückgehen. Angespannt. Keine Fäuste, insgesamt angespannt, in den Zehen, eingerollt, Daumen gedrückt. Sie beschreiben Begleitzeichen von Angst. Angespannt sein, ist nicht Ärger, sondern Angst. Offensichtlich haben Sie große Angst, mit Ihrem Ärger in Kontakt zu kommen. Ja. Können wir schauen, was Sie außer Anspannung noch gefühlt haben? Sonst nichts. Sie beschreiben Zeichen von Angst. Aber sie sagen, Sie haben einen Ärger gehabt. Weil es mir so vorgekommen ist. Wenn ich ärgerlich bin, dann kann man das vom Gesicht komplett unterscheiden. Das war kein Ärger. Wenn ich ärgerlich bin, schalte ich auf stumm und höre gar nicht mehr. Eigentlich bin ich mehr ruhig. Dann rede ich gar nicht mehr. Ich schalte auf stumm und lass nur noch reden. So ist es, wie Sie mit Ihrem Ärger umgehen. Aber wenn wir zurückgehen, wo sie sagten, Sie hatten einen kleinen Ärger gehabt. Meine Frage ist, gab es noch andere körperliche Zeichen außer der Anspannung in dem Moment?

P T

P

T

Nein. Ich hatte auch kein warmes Gesicht. Wissen Sie, das ist ja wichtig. Sie sagten, Sie haben einen kleinen Ärger, aber was Sie beschreiben, sind Zeichen von Angst. Sie haben Angst vor Ihrem Ärger. Ja … Ich höre, was die anderen sagen, aber ich bin mit den Gedanken ganz woanders und vernachlässige das, was ich höre. Ich denke, was will der und rede mit mir selbst. Ich möchte feststellen, es gab einen kurzen Moment, in dem Sie einen kleinen Ärger hatten, den Sie mit Angst erlebt haben.

Der Patient benennt Ärger. Aber er hat auch Angst. Hier wird deutlich, dass der Patient – und das ist typisch für Patienten mit Angst- und Zwangsstörungen – Schwierigkeiten hat, seine Gefühle differenziert zu beschreiben: er benennt Ärger, aber beschreibt Angst, Rückzug und Trotz. Weitere Strukturveränderungen im psychischen System sind nötig, um die Angsttoleranz zu erhöhen und damit auch die Auseinandersetzung mit Wut, Schmerz und Trauer zu ermöglichen. Davanloos neuer Metapsychologie des Unbewussten (»New Metapsychology of the Unconscious«; Davanloo 1978, 1995b, 7 A2 1995b, 1998b) folgend ist auf das Auftreten von projektiver Angst zu achten. Die konsequente Arbeit in der Übertragung mobilisiert die tiefen Gefühle aus der Vergangenheit: Hinter dem Ärger des erwachsenen Patienten auf den Therapeuten ist die verdrängte kindliche Wut des Patienten auf die Eltern wach gerufen. Deshalb hat der Patient in der Doppelprojektion Angst, tatsächlich gewalttätig zu werden oder selbst Gewalt durch andere zu erleben. Für Patienten mit geringer Angsttoleranz ist es schwierig, diese Hürde zu überwinden. In der stufenweisen Technik wird deshalb nach einer gewissen Mobilisierung von Übertragungsgefühlen zunächst auf ein Beispiel außerhalb der Übertragung fokussiert. Druck auf das Erleben gemischter Gefühle in einer spezifischen Situation außerhalb der Übertragung T

Was wir gesehen haben, ist, dass Sie große Schwierigkeiten haben, wenn es um die Frage Ihres Ärgers geht. Sie haben in der Rückschau geschwankt. Ja


P

oder nein mit Ärger: Es war schwierig für Sie, genau zu sein mit Ihrem Ärger, der auf mich gerichtet war. Die Frage, die ich an Sie habe, ist, ob es eine Situation gab, eine konkrete Situation, wo Sie so einen Ärger oder eine Wut in sich gespürt haben, dass Sie sich hätten, wie auch immer, verhalten können, auch körperlich hätten werden können? Gibt es eine Situation, in der Sie wirklich wütend waren und wie war die? Da brauche ich gar nicht groß überlegen. In der 8. Klasse waren wir drei Freunde, mitten in der Pubertät. Urplötzlich, wenn wir zu dritt waren, haben wir uns gegenseitig nur veräppelt.

Die nun folgende lebendige Beschreibung einer Begebenheit vor vielen Jahren ist das Ergebnis der vorangegangenen Arbeit. Der Anstieg der Übertragungsgefühle und damit der Anstieg der unbewussten therapeutischen Allianz sind hoch genug, um in dem Patienten diese Situation lebendig werden zu lassen. Er beschreibt eine konkrete Situation, als ihn ein guter langjähriger Schulfreund, der ihm körperlich überlegen war, in der Unterrichtspause im Schwitzkasten hatte. P

T P T P T P T P

Ich weiß nicht, worum es ging, Ich konnte mich nicht losreißen. Ich weiß noch, mir sind die Sicherungen komplett durchgegangen. Ich habe mit aller Kraft mit Armen und Ellbogen dagegen geschlagen. Ich konnte nicht raus. Mit aller Kraft versuchte ich, ihm entgegenzurammen. Das hat nichts geholfen. Ich habe Rot gesehen. Ich konnte gar nicht mehr. Ich gehe sonst Ärger aus dem Weg. Es war so intensiv, seither nie mehr und vorher auch nicht so. Da war ein Moment, wo Sie so wütend waren wie nie zuvor und nie mehr hinterher? Ich erinnere mich genau. Ich konnte nicht aus dem Schwitzkasten. Wie war die Wut? Schrecklich! Ich glaube, wenn ich was in der Hand gehabt hätte, das wäre geflogen. Was wäre das gewesen? Vielleicht die Sporttasche, eine Flasche aus Plastik, die wäre auf ihn gekommen, mit all meiner Kraft. Wohin hätten Sie die geschmissen? In Gedanken hätte ich ihn durchs ganze Schulhaus geworfen. Diese Wut ist länger her, aber die war …

T P

7

Eine zerstörerische Wut. Ja. Unbeschreiblich. Das kommt hoch.

Die unbewusste therapeutische Allianz wäre hier hoch genug, um an dieser Stelle auf den Körper des am Boden liegenden Freundes zu fokussieren und in der inneren Vorstellung des Patienten den Umschlag in das Bild der genetischen Person zu ermöglichen. Bei diesem Patienten hat jedoch die Strukturarbeit Vorrang. Deshalb fokussiert die Therapeutin anhand des Beispiels weiterhin auf das körperlichen Erleben der Wut. Druck auf das Erleben der Wut T P T P T P T P T P T P T P T P

Wie haben Sie die Wut gespürt, körperlich? Erst wollte ich mich losreißen, in Rage. Wie haben Sie innerlich körperlich diese Rage erlebt? Angespannt. Angst? Nein, keine Angst Wie war die Wut körperlich? Das kann ich nicht sagen. Hitze. Wie innerlich körperlich haben Sie diese gewalttätige heftige Wut auf Ihren Freund erlebt? Vielleicht außer Kontrolle. Was heißt das? Meinen besten Freund! Am liebsten durch ńe Wand durchzuhauen. Das ist schon sehr übertrieben. Sie sagen sehr übertrieben. Aber das ist Ihre Art von Wut! Ja. Wie auch immer Sie es moralisch bewerten, das ist Ihre Art von Wut. Ich habe es jetzt glaube ich. In dem Moment wollte ich ihn nur noch boxen und treten, damit er wegkommt. Wenn er dann nochmals gekommen wäre, …. Innerlich hätte ich ihn am liebsten durchs Schulhaus geschmissen.

Durch den Druck auf die Wut außerhalb der Übertragungsbeziehung konnte die Angsttoleranz so weit gesteigert werden, dass sich der Patient seiner gewalttätigen Wut in der damaligen Situation stellen kann. Die Therapeutin geht nun zurück in die Übertragungsbeziehung.

110


Druck auf das Erleben der Wut in der Übertragung im Vergleich zu außerhalb der Übertragung T P T

P T

7

P

Den Ärger, den Sie vorher auf mich gehabt haben, ist im Vergleich dazu wie? Überhaupt kein Ärger. Aber wir haben gesehen, dass Sie große Schwierigkeiten hatten mit diesem kleinen Ärger auf mich. Also ist es wichtig zu schauen: Möchten Sie diesen kleinen Ärger auf mich neutralisieren oder weghaben? Oder war der da? Ich weiß nicht, der Ärger war so kurz. Ärger ist für Sie ein Problem. Unsere Aufgabe ist ja, zu dem Motor ihrer Probleme zu kommen, dazu haben Sie sich entschieden. Wir sehen die Geschichte von damals und heute die kurze Phase von Wut. Sie haben Probleme mit Ärger und auch mit dem Umgang mit zerstörerischer Wut. Eigentlich kann ich mit meinem Ärger selber überhaupt nicht umgehen.

Im weiteren Gespräch werden andere Begebenheiten erfragt. So erkennt der Patient mehr und mehr, dass er seine Wutgefühle aushalten kann, ohne übermächtige Angst zu bekommen. Wut in der Beziehung zu einem Arbeitskollegen und seinem Lehrmeister

Der Patient berichtet sehr anschaulich und lebendig von einer Auseinandersetzung mit einem Arbeitskollegen, den er hätte schütteln können, und anschließend von einer Situation mit seinem Meister im Unterricht, von dem er sich »veräppelt« fühlte und sich wütend zurückzog. Hier wäre es möglich, einen Schritt weiter zu gehen, z. B. zu fragen, wie es sich – in der inneren Vorstellung – abgespielt hätte, wenn er unkontrolliert auf den Meister losgegangen wäre. Die Therapeutin bleibt aber beim Druck auf die Wut in einer weiteren spezifischen Situation, nämlich mit der Mutter. T P

Jetzt haben wir drei unterschiedliche Situationen. Fällt Ihnen noch eine ein? Ja, zu Hause. Als ich von der Arbeit nach Hause gekommen bin, sagte meine Mutter, saug doch mal die

T P

T P T P

Wohnung durch. In dem Moment, dachte ich, das gibt es doch nicht, meine Mutter arbeitet nicht, ich komme um 3 Uhr nach Hause, und ich soll das Haus durchsaugen. Wann war das? Im ersten Lehrjahr. Da fällt mir ein. Ich bin mit der Faust gegen die Wand. Das fällt mir erst jetzt wieder ein. Das Ausrasten. Ich haue manchmal mit der Faust gegen die Wand oder werfe den Stift herum. Welche Faust? Rechts, obwohl ich Linkshänder bin. Einmal, da habe ich mehr Kraft. Dann war die Wut weg. Haben Sie sich verletzt? Nein.

Auch hier wäre möglich gewesen, zur mörderischen Wut zu kommen z. B. mit folgender Intervention der Therapeutin: »Wenn Ihre Faust mit genau derselben Kraft in das Gesicht der Mutter gegangen wäre, wie hätten Sie Ihre Mutter getroffen?« Durch den Anstieg der Übertragung ist es zu einer besseren Durchlässigkeit des Unbewussten (»Fluidity of the Unconscious«; Davanloo 2005, 7 A2 1994–2007) gekommen. Durchlässigkeit heißt, dass der Patient jetzt gut in der Lage ist, mit seiner Wut auf die Mutter in Kontakt zu kommen. Allerdings erscheint der Anstieg der Übertragungsgefühle noch nicht hinreichend, um auch das Erleben der schmerzlichen Gefühle zu ermöglichen. Nach einer kurzen Gesprächspause geht die Therapeutin deshalb von der Situation draußen wieder zurück in die Übertragung. Rückkehr in die Übertragungssituation T

Was wir gesehen haben, ist, dass Sie etliche Episoden erinnern, wo Sie vor Wut geschäumt haben. Jetzt hatten wir eine Situation heute Vormittag, wo Sie eine Irritation auf mich gespürt haben, erst sagten Sie Irritation, dann war es ein kleiner Ärger. Wenn Sie sich in Gedanken und Vorstellungen einlassen, was wäre mit diesem Ärger passiert, wenn Sie körperlich geworden wären? Wenn Sie den Ärger zugelassen hätten, der auf mich gerichtet war. Was wäre passiert?


P

T P

Ich hätte Sie gefragt, was das soll, diese ständigen Wiederholungen, ich hätte gesagt, so sehe ich keinen Grund weiterzumachen und wäre gegangen. Sie wären geflohen. Ja. Körperlich wäre ich nicht geworden.

Druck auf Erleben der Wut in der Übertragung Head-on-Collision mit dem selbstsabotierenden Verhalten (Vermeiden) T P T P T P T P T P T

P

T P T

P T P

Wenn Sie diesen Ärger auf mich richten würden in Gedanken. Aufgebracht war ich. So dumme Bemerkungen würde ich machen. Das ist Abdampfen über die Sprache. Wie körperlich wären Sie geworden? Sie meinen das Ausflippen? Wie wäre die gewalttätige Wut auf mich gekommen? Wenn Sie mich im Schwitzkasten gehabt hätten …? Unsere Situation. Wenn ich da komplett … Wie gewalttätig? Das kann ich mir schlecht vorstellen. Davor graut´s mir richtig. Aber diese Gefühle sind in Ihnen. Wenn es Sie graust, sind die trotzdem da. Mit »gruselig« schieben Sie Dinge weg und behalten Ihre Probleme. Aber warum sollte ein junger Mann so mit sich umgehen? Das ist Ihre Entscheidung, ob Sie die Probleme wegschieben wollen, aber wozu sollten Sie dann hier sein? Also, wenn Sie die Dinge nicht wegschieben und ehrlich sind, was wäre dann passiert? Ich habe die Frage nicht ganz richtig gedeutet. Jetzt bin ich geschockt. Ich kann mir nicht vorstellen, dass ich Sie durch den Raum werfe. Wenn Sie sich auf den Ärger einlassen. Ja. Das kann ich mir nicht vorstellen. Ich kann keine Stühle durch die Gegend werfen. Sie haben Angst, dass etwas Schlimmes passiert. In Gedanken und Vorstellungen sind Sie damit beschäftigt. Ja. Geben Sie mir jetzt nur recht? Nein. Immer wieder erlebe ich solche Situationen.

Durch das erneute Fokussieren auf die Gefühle in der Übertragung wird die unbewusste therapeu-

7

tische Allianz weiter gestärkt und der Patient räumt ein: »Immer wieder erlebe ich solche Situationen«. Nach einer Pause geht die Therapeutin zu der Situation mit der Wut auf die Mutter zurück. Rückkehr zur spezifischen Situation der Wut auf die Mutter Druck auf das innere körperliche Erleben der Wut und dem neurobiologischen Abfuhrweg T

Ich möchte mit Ihnen nochmals länger die Situation zu Hause beleuchten, als Sie Wut auf Ihre Mutter hatten. Können wir zu der Situation zurückgehen? Könnten Sie die Situation nochmals genauer schildern.

Der Patient schildert detailliert die Situation. Dann ist der Fokus auf dem Erleben der Wut auf seine Mutter. T P T P T P T P T P

T P T P T P

Wie war Ihre Wut? Aufschäumend, aufbrausend. Was heißt aufschäumend? Das hat mich aufgeregt und ich nahm die Faust und schlug gegen die Wand. Sie spürten, da kommt Wut hoch. Ja, die Wut kam hoch. Von woher? Von innen her. Wo innen? Eigentlich nicht vom Kopf, eher von der Mitte (zeigt auf den Bauch). Ich kann es nicht genau beschreiben. Wenn Sie sehr genau sind und sich besinnen. Hier von innen? Das kommt vom Bauch raus, glaube ich. Wie genau? Ich kann es nicht genau sagen. Ein Druck, der raus will. Was kam da hoch, im Moment der Wut? Ich glaube, die Wut war da, hat sich gesteigert, ich musste was machen, das war ein letzter Impuls.

Der Patient beschreibt den neurobiologischen Weg seiner Wut – ohne Angst. Auch erinnert er sich jetzt an einen Impulsdurchbruch. Dieser war die Abwehr der realen Gewalt gegen seine Mutter.

112

T

Was genau, wie würden Sie das Gefühl beschreiben? Wie kommt das wütende Gefühl hoch? Der Impuls, halb am Durchdrehen. Vielleicht mehr ein überwältigendes Gefühl. Als könnte ich die Wand durchschlagen. So kraftvoll! Ich versuche … ich überlege, wie war das. Es war schon lange nichts mehr. In letzter Zeit hatte ich mehr mit Panik zu tun.

T

Mit dieser Äußerung zog der Patient eine Querverbindung von der unbewussten und unterdrückten Wut zu seinem Symptom der Panikattacken, die er zur Vermeidung seiner Gefühle entwickelt hatte.

T

P

T P

7


Druck auf Gedanken und Vorstellungen Widerstand gegen das vollständige Erleben der Wut T

P T P T

P T

P

Aber die Situation mit Mutter … mit der Wut, da kam die Wut hoch und stieg vom Bauch in die Arme. Wenn Sie in Gedanken und Vorstellungen diese große Wut auch auf die Mutter gerichtet hätten, nur in der Vorstellung, wie hätte das ausgeschaut? (lehnt sich zurück, zögert) Die Wut galt der Mutter, ja? Ja, eigentlich ja. Jetzt wollen Sie davon abrücken. Die Wut können Sie sehr gut beschreiben. Wenn Sie sich darauf einlassen, Sie sind gegen die Wand gegangen, wie hätte das ausgeschaut, wenn Sie diese Wut gegen Mutter gerichtet hätten? Ich hätte sie angeschrien. Das ist Dampfablassen über die Stimme, das sagt uns nicht, wie Sie die Wut auf Mutter erlebt hätten, in Gedanken und Vorstellungen. Wenn ich darüber nachdenken würde, dann würde mir schlecht werden. Ich kann nicht auf meine Mutter losgehen, würde ich nie machen. (macht abwehrende Handbewegungen)

P T P

P

Die Angst des Patienten ist jetzt auf die darunter liegenden Schuld- und Trauergefühlen zurück zu führen. Übergang zu Schuldgefühlen Durchbruch ins Unbewusste (»Breakthrough to the unconscious«; Davanloo) P

T P T P T

Der Patient ist deutlich ängstlicher geworden, auch aufgrund seiner Projektionen. P T P

In Gedanken und Vorstellungen. Es geht nicht um Handeln. Auch nur der Gedanke …

Also, Sie verbieten sich den Gedanken. Warum verbieten Sie sich den Gedanken? Allein schon dieses Unkontrollierte, wenn ich mir vorstelle, auf meine Mutter loszugehen … Was würde passieren, in Gedanken und Vorstellungen? Das Bild kann ich mir nicht vorstellen, will ich mir nicht vorstellen, würde ich mir nie verzeihen. Wobei jetzt doch die komischen Bilder im Kopf herumfliegen. Wir haben jetzt ein Problem, wenn Sie zensieren. Sie entscheiden. Da sind Bilder in Ihrem Kopf, erlauben Sie sich und mir diese Bilder zu sehen oder nicht? Denn die Bilder sind in Ihnen, die können Sie weiter verschlossen halten, sich abschneiden davon. Oder Sie und ich haben heute und überhaupt die Chance, dass Sie sich mit den Bildern auseinandersetzen. Aber Sie entscheiden darüber, nicht ich. Das macht mir jetzt Angst. Nicht gerade wenig.

Jetzt habe ich die Bilder im Kopf. Vielleicht schubsen. Die Bilder sind da. (hebt mit der rechten Hand wie zum Schlag aus) Ich sehe das Bild nicht, wie ich sie treffe. Das mit dem Arm, das sehe ich, dass ich sie schüttle und dass ich die Arme wie zum Schubsen bereit habe. Aber ich sehe nicht, wie sie hinfliegt oder wie ich sie berühre. Sie sehen es wohl nicht, weil sie Angst haben. Die Frage ist, ob Sie bereit sind zu schauen. Ich sehe den Körper, aber das Gesicht sehe ich nicht. In dem Bereich des Gesichts ist Nebel. Das machen Sie, Sie machen das Gesicht neblig. Ich? Ja, das ist Ihre Vorstellung, das sind Sie, der da den Nebel macht. Niemand sonst macht den Nebel. Sie haben Angst, sich damit zu konfrontieren. Ja.

Offensichtlich hat der Patient noch zu viel Angst, sich mit der mörderischen Wut auf seine Mutter


zu konfrontieren und sich den dazu gehörigen schmerzlichen Gefühlen auszusetzen. Er braucht dazu die Nähe der Therapeutin. Dazu wird eine kombinierte Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen Nähe und dem destruktiven Leidensmuster eingesetzt. Umfassende Head-on-Collision mit seinem destruktiven Leidensmuster, dem Widerstand gegen Nähe, der therapeutischen Aufgabe und dem Willen T

P T

Wir haben eine Menge gearbeitet zusammen. Wir sind an einem wichtigen Punkt, an dem Sie nochmals überlegen, ob Sie erfolgreich mit Ihren Angelegenheiten sein können oder ob Sie Ihre Probleme bis zum Grabe tragen wollen, und es sind eine Menge schwerwiegender Probleme. Ob Sie sie fortführen wollen, ist Ihre Entscheidung. Was wir gesehen haben: Es ist wichtig, dass Sie das klären. Dass Sie erfolgreich sein können, wenn sie das möchten. Was wir gesehen haben, ist, dass Sie, sobald es um die konkrete Situation mit der Wut gegenüber Mutter geht, Sie sich bewusst zurücknehmen, bewusst eine Wand aufbauen zwischen uns, symbolisch gesprochen, und wir die Gefühle hier nicht sehen dürfen, weder Sie noch ich. Aber dann haben wir hier eine Barriere zwischen uns, was die Arbeit zu Fall bringt. Ja? Ja. Die Arbeit geht deswegen nicht weiter voran, weil Sie bewusst Dinge zurückhalten, die wichtig sind. Wir haben mehrfach darüber gesprochen, dass es wichtig ist, dass Sie ehrlich sind. Sie können Dinge zurückhalten, das ist Ihre Angelegenheit. Dann kann ich nichts für Sie tun. Ich kann mich anstrengen und mich bemühen. Sie halten Dinge zurück, die Arbeit wird scheitern. Die Frage ist, warum sollte ein junger Mann mit Ihren Fähigkeiten sich so verhalten? Diese Frage müssen Sie sich selbst beantworten. Nicht ich entscheide über die Schwere der Problematik, sondern Sie. Nicht ich entscheide über den Ausgang unserer Arbeit. Wenn Sie weiter leiden möchten und Ihre Probleme bis zum Grab tragen, ist das auch Ihre Entscheidung. Dann kann ich nichts für Sie tun. Dann heißt es, dass wir hier die Zeit verplempern. Sie halten Bilder weg, obwohl sie da sind und Sie ermöglichen mir hier nicht, an Ihre intimsten innersten Gedanken und Gefühle zu kommen. Es ist eine Barriere zwischen

P T

P T

P T P T P T P T P T P T P T P T P T P T P T

7

uns, so dass Sie weder sich noch mir erlauben, die Dinge zu klären. Was Sie hier draußen halten, bleibt draußen, ich kann nicht in Sie hineinschauen. Die Frage ist, möchten Sie das so? Auf der anderen Seite kommen Sie hierher und wollen arbeiten. Es ist Ihre Entscheidung. Solange Sie mich raushalten, kann ich nichts für Sie tun. Möchten Sie das? Ich möchte, dass wir zusammen schauen. Dann lassen Sie uns schauen, wie sind diese Bilder? Wie genau sind diese Bilder mit der Wut gegenüber Mutter? Okay. Diese Bilder, dass ich sie am Arm packe. Wie genau erlebten Sie diese Wut auf die Mutter, was in Gedanken und Vorstellungen passiert. Ein Bild war das Am-Arm-Packen. Das war das Intensivste. Ja wahrscheinlich! In Rage! Ich würde sie vielleicht schlagen. Wie würden Sie die Mutter schlagen? Wenn Sie ehrlich sind! In Ihren inneren Bildern. Nachdem ich die Bilder vorhin schon gesehen habe … Können wir die Bilder zusammen anschauen? Ja. Wie? Mit der Hand über das Gesicht. (macht eine ausholende Bewegung mit dem Arm) Über das Gesicht? Ohrfeigen. Mit wie viel Kraft? Mit dem, was zur Verfügung steht. Ein Aufbäumen … Also mit viel Wut. Mit voller Kraft. Also mit voller Kraft, wo landet die Hand? Was würde weiter passieren, wenn Sie sich nicht zensieren? Ich schlage drüber, sie weicht mit dem Gesicht zurück und bleibt an der Küchenzeile hängen. Wie ist das Bild von Mutter? Sie ist geschockt und weint. Sie lehnt an der Küchenzeile. Dann könnte ich ihr nicht mehr in die Augen sehen Sie bekommen wieder Angst. Ja. Ich würde wie angewurzelt dastehen. Bei dem Gedanken. Wenn Sie sich nicht anwurzeln. Was fühlen Sie gegenüber Mutter in der momentanen Situation? Ich würde gerne hingehen. Wenn Sie das tun, statt wie paralysiert dazustehen. Wenn Sie sich nicht lähmen. Wie wäre das?

114

P

T P T P

7

T P T P T P P T P T P T P T


Ich würde hingehen und sie trösten. Ich würde aber wahrscheinlich hochrennen und meine Klamotten packen und abhauen. Nun wollen Sie die Situation vermeiden … Ich würde hingehen und sie in den Arm nehmen. Wie geht es Ihnen? Unwohl, schlecht. Ich habe keine Angst, sondern ich fühle mich schlecht. Ein drückendes Gefühl. Ich sehe mich mit Tränen in den Augen. Sie sind traurig. Ja. Sie würden hingehen zu Mutter und wären traurig. Ich würde sie umarmen. Wo wäre der Kopf Ihrer Mutter? Der Kopf der Mutter wäre an der linken Schulter. Ich würde mich entschuldigen. (hat feuchte Augen) Würde Ihre Mutter auch was sagen? Nein. Wie guckt Ihre Mutter? Sie guckt mit verweinten Augen. Sie würden sich entschuldigen. Das wäre die Situation. Wie geht es Ihnen? Ich habe ein schlechtes Gewissen. Auch für diese Gedanken. Also, es tut Ihnen leid, was passiert innerlich ist. Aber es sind Sachen, die in Ihnen sind. Sie konnten die Wut beschreiben, die Angst, und jetzt sind Sie im Kontakt mit Schuldgefühlen.

Durch die der Struktur des Patienten angepassten Arbeit am Widerstand, an der Angst und den Gefühlen innerhalb und außerhalb der Übertragung konnte die Angsttoleranz so weit erhöht werden, dass er sich dem vollständigen Erleben seiner Wut, d. h. den körperlichen Erscheinungen und den dazu gehörenden Handlungsvorstellungen und den Schuldgefühlen der Mutter gegenüber stellen kann. In den folgenden Sitzungen ist er in der Lage, ohne Ohnmachtsanfälle oder Panik diese Gefühle auch in der Übertragung zu erleben und so immer wieder zum Durchbruch in sein Unbewusstes zu kommen. Phase der Konsolidierung und Therapieplanung

Nach einer Zusammenfassung geht das Gespräch zu Ende – auch mit der Frage, ob der Patient bereit ist, die Therapie fortzusetzen.

T P T

P T

P T P T P T P

T

7.2

Wir haben eine Menge gearbeitet. Ja. Was wir gesehen haben, ist , dass Sie eine Menge Probleme und für Sie sehr behindernde Störungen haben , aber dass Sie auch Fähigkeiten und Kompetenzen haben, die Widerstände beiseite zu schieben, durch die vergrabenen Gefühle durchzugehen, für sich was zu tun und der Lösung der Probleme näher zu kommen und auch neue wichtige Dinge, die verborgen waren, besser erkennen und verstehen können. Wir haben die Spitze des Eisberges gesehen. Sie verstehen, was ich meine? Ja, den Anfang. Meine Frage an Sie ist, ob Sie sich vorstellen können und ob es für Sie das Richtige ist, mit mir so zu arbeiten. Auf jeden Fall. Obwohl es schwer ist, in diesen Situationen … halte ich es doch für wichtig. Es ist keine leichte Arbeit. Ich habe es mir einfacher vorgestellt. Es geht doch tief rein. Und möchten Sie diese tiefe Arbeit machen? Ja. Ich bin entschlossen. Wie geht es Ihnen im Moment? Ich möchte nicht wieder »gut« sagen. Doch, entspannt. Ich habe noch den einen und anderen Gedanken. Ich bin nicht psychisch fertig. Mir geht es gut. Dann würde ich sagen, dann können wir für heute beenden.

Rekapitulation des Erstinterviews

In diesem Kapitel wurden Ausschnitte aus einem etwa dreistündigen Erstgespräch mit einem jungen Mann mit multiplen Störungen wiedergegeben. Dieses Erstgespräch fand unter Supervision von Davanloo statt. 4 Der Patient litt seit seiner Kindheit an verschiedenen Symptom- und Charakterstörungen, insbesondere an einer Panikstörung mit Ohnmachtsanfällen, funktionellen und somatoformen Störungen und Zwängen. 4 Zu Gesprächsbeginn war die genaue Psychodiagnostik zum Ausschluss einer fragilen Störung bedeutsam. Es fanden sich keine Hinweise für das Vorliegen einer fragilen Störung.

115 Schlussfolgerungen

4 Wegen der geringen Angsttoleranz und der körperlichen Symptomatik wurde für die Therapiesitzung das schrittweise Vorgehen gewählt. 4 Es wurde in einer langen Phase des Drucks auf das Erleben der Gefühle in der Übertragung erreicht, dass der Patient in die Übertragung quasi »einstieg«. 4 Seine Angsttoleranz wurde schrittweise erhöht (das »Kribbeln im Magen« trat zu keinem Zeitpunkt mehr auf) – ein Zeichen für eine erste Strukturveränderung. 4 Die Head-on-Collisions mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe führten zu einem weiteren Anstieg der Übertragungsgefühle. 4 Der Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle und der unbewussten therapeutischen Allianz machte es möglich, dass der Patient konfliktbeladene Situationen erinnerte und einbrachte. So konnte der Patient mehrere Situationen spontan und angstfrei beschreiben, in denen er zerstörerische Wut erlebt hatte. 4 Dann wurde auf eine spezifische Situation fokussiert, die der Patient vor Jahren mit seiner Mutter erlebt hatte. Auch diese Situation wurde von ihm angstfrei detailliert beschrieben. Der Patient war in der Lage, seine Wut zuzulassen, nachdem die Therapeutin unablässig Druck auf das körperliche Erleben seiner gemischten Gefühle, zunächst vor allem der Wut, gemacht hatte. Durch wiederholte Head-on-Collisions auf Selbstsabotage und Widerstand gegen Nähe konnte der Patient seine Widerstände überwinden und erstmals gewalttätige Wut und Schuldgefühle der Mutter gegenüber erleben. 4 Die unbewusste therapeutische Allianz hatte erstmals die Oberhand über den Widerstand. 4 Die erreichten Strukturveränderungen wurden sichtbar: Der Patient bekam während der gesamten intensiven, gefühlsbeladenen Arbeit weder einen Ohnmachtsanfall noch gastrointestinale Probleme, noch irgendein anderes Symptom. 4 Er war nach diesem Gespräch (»die Spitze des Eisberges«) motiviert für die weitere therapeutische Arbeit.

7

Schlussfolgerungen Die in diesem Fallbeispiel beschriebene Methode des stufenweisen Vorgehens wurde von Davanloo spezifisch für Patienten entwickelt, die entweder ihre angstvollen und schmerzvollen Gefühle nicht tolerieren können oder Fragilität in ihrer Charakterstruktur haben oder an psychosomatischen oder funktionellen Störungen leiden (Davanloo 1987a, b, 7 A2 1998a, 2004). Diese Patienten verleiten den Therapeuten leicht dazu, sie zu schonen, zu unterstützen und auf diese Weise ihr Leiden zu chronifizieren. Wegen der oft dramatischen körperlichen Symptomatik könnte man versucht sein, jede Art von Druck für kontraindiziert zu halten. Auf diese Weise würde dem Patienten die Gelegenheit vorenthalten, seine Ressourcen zu entdecken und zu entfalten. ! Die Anforderung an den Patienten in der therapeutischen Arbeit muss getragen sein von hohem Respekt für seine Person und von Achtsamkeit für seine Grenzen.

Dafür hat Davanloo eine detaillierte Diagnostik der Spektren für Angst und Widerstand beschrieben (Davanloo 1988b, c, 1995b). Durch Nutzung der Videotechnik in Supervision und eigener Kontrolle und Übung macht sich der Therapeut vertraut mit den unterschiedlichen Erscheinungsformen von Angst und Widerständen, um diese in der jeweiligen Situation zu erkennen. Die emotionale Nähe zwischen Therapeut und Patient ist die Basis dafür, dass der Patient sich schrittweise und immer tiefer an die Angst besetzten unbewussten Inhalte heranwagt. Gleichzeitig ruft diese Nähe größte Ängste hervor, die eng mit dem pathogenen Kern der Störung verbunden sind, vor allem mit den verdrängten Schuldgefühlen. Im Verlauf des Prozesses wird die Angst vor Nähe immer wieder zur Mobilisierung der gemischten Gefühle und zur Überwindung der daran geknüpften Widerstände genutzt. Bei der stufenweise ausgeführten Technik wechselt der Fokus zwischen gefühlsbeladenen Situationen außerhalb und innerhalb der therapeutischen Beziehung. Dadurch wird ein viel höherer Anstieg der Übertragung erreicht, der den Patienten stärkt und seine Angsttoleranz erhöht.

116


Diesem Patienten war es nach diesem Erstinterview möglich, in der weiteren Therapie sukzessive die unverarbeiteten Gefühle beiden Eltern gegenüber durchzuarbeiten und sich innerlich und in der Realität zu versöhnen. Sämtliche Symp-

7

tome waren behoben. Er konnte sich auf eine Beziehung zu einer gleichaltrigen Kollegin einlassen. War er früher beim Anblick von Blut kollabiert, so konnte er jetzt sogar einem verletzten Kollegen Erste Hilfe leisten.

125

Anwendung der IS-TDP bei Depression und Somatisierungsstörung M. Weiß

8.1

Theorie

– 118

8.2

Fallbeispiel

8.3

Rekapitulation des Erstinterviews – 132

– 119

Schlussfolgerung

– 133

8

118

8

Kapitel 8 · Anwendung der IS-TDP bei Depression und Somatisierungsstörung

Die meisten Patienten, die eine psychotherapeutische Behandlung wünschen, weisen eine depressive Symptomatik auf, häufig begleitet von funktionellen Störungen und von Angststörungen. Nach ICD 10 werden diese Patienten unter F32 geführt. Unabhängig von der Ausprägung der Symptomatik liegt bei ihnen ein unterschiedliches Integrationsund Funktionsniveau ihrer Persönlichkeitsstruktur vor (Rudolf et al. 2002). Im vorliegenden Kapitel wird der Therapiebeginn eines Patienten mit ausgeprägter, überwiegend depressiver und funktioneller Symptomatik beschrieben. Er weist eine gut integrierte Struktur auf. Im Rahmen der Diagnostik der IS-TDP zeigt sich bei diesem Patienten entsprechend dem guten Integrations- und Funktionsniveau eine hohe Angsttoleranz. Außerdem weist er in Bezug auf seine Depressivität keine unmittelbare Verdrängung auf (»Instand Repression«) 7 Kap. 9. Deshalb konnte ein vertikaler direkter Zugang zu seinem Unbewussten gewählt werden. Zur Diagnostik der Angst und ihrer Abfuhrbahnen verweist die Autorin auf 7 Kap. 1 und 6.

8.1

Theorie

Technik des raschen, direkten Zuganges zum Unbewussten Der direkte Zugang zum Unbewussten (»Direct Access to the Unconscious«; Davanloo 1990) kann eine der folgenden Formen annehmen: 4 Erster Durchbruch in das Unbewusste (»First Breakthrough into the Unconscious«), die erste Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz (Unconscious Therapeutic Alliance) über die Kräfte des Widerstandes. 4 Teilweises Erschließen des Unbewussten (»Partial Unlocking of the Unconscious«), die teilweise Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz über die Kräfte des Widerstandes. 4 Tiefgreifendes Erschließen des Unbewussten (»Major Unlocking of the Unconscious«), höhere Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz über die Kräfte des Widerstandes. 4 Weitgehendes, tiefgreifendes Erschließen des Unbewussten (»Extended Major Unlock-

ing of the Unconscious«) als eine umfassende Mobilisierung und Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz. Dabei sind die Kräfte des Widerstandes zu einem großen Teil geschwächt. 4 Weitgehendes, multiples und tiefgreifendes Erschließen des Unbewussten (»Extended Multiple Major Unlocking of the Unconscious). Hier handelt es sich um eine maximale und optimale Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz. Hierbei kann es zu einem besonderen Bewusstseinszustand kommen, zu sehr real relebten Tagträumen (»Dreaming While Awake«; 7 A2 Davanloo 1995c, 1996b).

Zentraldynamische Sequenz In der IS-TDP geht es nicht um die Anwendung einzelner Bestandteile, sondern um einen zusammengewachsenen Organismus. So fügen sich auch die zentraldynamische Sequenz (»Central Dynamic Sequence«; Davanloo) und die technischen Interventionen – Druck, Herausforderung und Headon-Collision (»Pressure«, »Challenge«, Head-onCollision;) – zu einer Einheit zusammen (7 Kap. 1). Erst das Verständnis und die Verinnerlichung des Ganzen befähigen den Therapeuten, die Methode angemessen anzuwenden. Grundlegend in der IS-TDP ist, neben und jenseits aller metapsychologischen Kenntnisse und technischen Fertigkeiten, die Kommunikation und der Dialog zwischen zwei Unbewussten: dem des Patienten und dem des Therapeuten. Mit Dialog ist die Trias von Intervention, interne Reaktion und Antwort gemeint.

Via regia zum Unbewussten 4 Mobilisierung komplexer Übertragungsgefühle, 4 Mobilisierung der Übertragungswiderstände und 4 Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz.

Nachdem das Angstniveau geklärt ist, werden die komplexen Übertragungsgefühle zunächst durch


Druck mobilisiert. Dabei ist die Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« keineswegs hinreichend, um die komplexen Übertragungsgefühle zu mobilisieren (7 Kap. 6.1) Manche Patienten kommen bereits mit starken Übertragungsgefühlen. Wenn sie zudem über eine sichere Ich-Struktur verfügen, ist der frühe Einsatz der Head-on-Collision angezeigt, um einen optimalen Anstieg in der Übertragung und damit einen vertikalen und tiefgreifenden Zugang zum Unbewussten zu erreichen. Ein hoher Anstieg in der Übertragung ist nach Davanloo nahezu synonym mit hoher unbewusster therapeutischer Allianz. Gleichzeitig sind dabei die Übertragungsgefühle und die Übertragungskomponente des Widerstandes hoch (Triplefaktor; 7 Kap. 1) Die Geschwindigkeit und die Höhe des Anstiegs der Übertragungswiderstände machen die Geschwindigkeit und die Höhe des Zuganges zum Unbewussten aus. Zugleich dient ein hoher Anstieg der Übertragung präventiv – wie eine Schutzimpfung – gegen regressive Abwehrmechanismen, die sich störend im therapeutischen Prozess auswirken und sogar in eine Sackgasse führen können.

8.2

Fallbeispiel

Patient 1: Der Mann, der eine neue Haut bekam

Zu Beginn seiner Therapie war der Patient 39 Jahre alt, verheiratet, hatte eine 13-jährige Stieftochter und einen 2,5 Jahre alten Sohn. Seine Frau war im 8. Monat schwanger. Er selbst war arbeitslos und befand sich in Umschulung zum Computertechniker. Er klagte über folgende Symptome und Störungen: – Depressionen mit Energielosigkeit und permanentem Erschöpfungsgefühl und – funktionelle Störungen im Gastrointestinaltrakt mit Magenschmerzen, Sodbrennen, Blähungen und Völlegefühl. Alle medizinischen Untersuchungen waren ohne pathologischen Befund. Später stellte es sich heraus, dass er auch unter phobischen Angstzuständen im Zusammenhang mit dem Keller seines Elternhauses litt.

8

Fast nebenbei erwähnte der Patient seine Wut auf die frühere Partnerin, von der er sich nach 9 Jahren getrennt habe. Sie habe ihn über längere Zeit mit seinem Freund betrogen, während er sie finanziell unterstützt habe. Nach der Beendigung dieser masochistischen Beziehung habe seine Symptomatik begonnen. Außerdem klagte er über die Unfähigkeit, seine Gefühle, besonders in der Familie, zu zeigen. Unter seiner »inneren Verarmung« leide auch seine Ehefrau. Seine Ehe sei gefährdet. Außer dieser Schwierigkeit mit Intimität und Nähe machte er sich oft zum kleinen, lieben Jungen und hatte Schwierigkeiten, sich durchzusetzen und Verantwortung zu übernehmen. Die Charakterpathologie bestand außerdem in Fügsamkeit und Unterwürfigkeit einerseits sowie Trotz und Verweigerung andererseits, wodurch er seine Begabungen sabotierte und seine Fähigkeiten nicht nutzte. Vorgeschichte. Der Patient hat eine Schwester

(2 Jahre jünger) und 4 Stiefgeschwister: 2 Halbbrüder 13 und 15 Jahre älter) und 1 Halbschwester 8 Jahre älter) aus der ersten Ehe des Vaters, dessen erste Frau sich suizidiert hatte. Diese Kinder seien vom Vater immer vorgezogen worden. Aus der ersten Ehe seiner Mutter hat er einen Halbbruder (9 Jahre älter). Der Patient beschrieb seinen Vater (Arbeiter, Alkoholiker) als launisch und despotisch. Die Mutter habe er als resolut, aber liebevoll erlebt. Sie habe immer zu viel gearbeitet. Neben ihrem großen Haushalt sei sie noch Reinigungsfrau und Zeitungszustellerin gewesen. Sie sei vor 7 Jahren einige Monate nach dem Vater gestorben. In seiner Erinnerung sei sie das unterwürfige Opfer gewesen. Eine Deckerinnerung aus seinem 4. Lebensjahr war, dass der Vater unter Alkoholeinfluss die Mutter mit einem Messer bedroht habe. Gefühle von Wärme und Nähe seien für die Eltern ein Fremdwort gewesen. Nicht selten habe er in seinem Bett geweint und habe sich andere Eltern gewünscht. Nur zu seiner kleinen Schwester habe er eine positive Beziehung gehabt. Nach dem Abitur hat der Patient ein Architekturstudium begonnen, das er nach einem Jahr aufgegeben hatte. Ohne Berufsausbildung arbeitete er

120


nach seinem Zivildienst in verschiedenen Jobs. Wiederholt wurde ihm jedoch gekündigt, weil er in Auseinandersetzungen und Streitereien mit seinen Chefs geriet. Vor der Live-Supervision hatte die Therapeutin zwei Kontakte mit dem Patienten von 50 und 60 min Dauer. Der erste Kontakt war ein Vorgespräch zur Abklärung der Symptomatik und zur Vereinbarung der Behandlungsbedingungen. In der zweiten Sitzung fand bereits ein Durchbruch zu den unbewussten Gefühlen der Mutter gegenüber statt. Dadurch kam der Patient sehr mobilisiert und mit starken Übertragungsgefühlen zum Interview mit Live-Supervision durch Dr. Davanloo (24.03.1999).

8

Fortführung der Therapie unter Live-Supervision Wie grundsätzlich in der IS-TDP die audiovisuelle Aufzeichnung für die Planung der nächsten Therapieschritte genutzt wird, so konnte auch hier auf der Basis der zwei vorherigen, videodokumentierten Sitzungen der Supervisor empfehlen, auf folgende Punkte zu achten: – Die Therapeutin solle sorgfältig auf die verbale und nonverbale Kommunikation achten, insbesondere ob der Patient mit Angst, Abwehr oder mit Impulsen und Gefühlen kommt. – Bei diesem Patienten hatte bereits die Funktionsdiagnostik gezeigt, dass die unbewusste Angst über die quergestreifte Muskulatur kanalisiert wird. Deshalb könne trotz bestehender funktioneller Symptomatik der direkte Weg zum Unbewussten gewählt werden. – Die Therapeutin bekam außerdem die Anweisung, sehr früh die im Ansatz bereits erkennbare Übertragungsneurose zu deaktivieren. Dies sei am besten mit einem frühen Einsatz einer Head-on-Collision möglich, die die therapeutische Aufgabe einführt sowie den freien Willen und die eigene Entscheidung des Patienten betont. Die gesamte Live-Supervision dauerte drei Stunden. Davon nahmen die drei Abschnitte des Interviews 1 h 30 min in Anspruch. Der Rest der Zeit verteilte sich auf Supervision und Diskussion.

Im ersten Abschnitt des Interviews fokussierte die Therapeutin nach Deaktivierung der Übertragungsneurose auf die komplexen Übertragungsgefühle, da der Patient mobilisiert mit Übertragungsangst in die Sitzung gekommen war. Im zweiten Abschnitt gelang es, über die komplexen Übertragungsgefühle zur Therapeutin zum Erschließen des Unbewussten zu kommen. Im dritten Abschnitt kam es über die Übertragungsgefühle zur früheren Partnerin zum weitgehenden und tiefgreifenden Erschließen der primitiv-mörderisch-quälerischen Organisation des Unbewussten.

Erster Abschnitt des Interviews Der Patient setzt sich langsam, schaut kurz in Richtung der Therapeutin, erkundet kurz die Umgebung, schaut wieder zur Therapeutin und lächelt leicht. Er kommt mit Angst in die Sitzung, was an den nonverbalen Zeichen sichtbar ist: Er ist angespannt, holt tief Luft und lächelt. Die Therapeutin eröffnet das Interview, indem sie auf die Angst fokussiert und rasch zu der Phase des Drucks auf die darunter liegenden Gefühle in der Übertragung übergeht. Angst in der Übertragung Druck auf die Übertragungsgefühle T P T P T P T P T

P T P T

Wie fühlen Sie im Augenblick? Unsicher, nervös. Unsicher, nervös. Das ist Angst. Ja? Ja. Also im Augenblick sind Sie ängstlich. Ja, auf jeden Fall. Wie fühlen Sie noch außer Angst? Und die Angst hat hier mit mir zu tun, mit der Therapie und mit mir. Ja, mit der Therapie. Also, auch mit mir. Wie fühlen Sie noch, außer der Angst mir gegenüber? Sie sind ängstlich darüber, dass Sie heute hierher kommen, mich hier antreffen, mich hier sehen. Angespannt. Das ist Angst, die Anspannung. Wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Eigentlich nur Angst und ein Gefühl von unwohl. Angst und unwohl.


Untergraben und Deaktivieren der Übertragungsneurose Einführung der therapeutischen Aufgabe T

P T P T

P T P

Bevor wir weitergehen ist es erst einmal wichtig für uns, zu schauen, was unsere gemeinsame Aufgabe heute hier und überhaupt in der Therapie ist. Und diese Aufgabe, die wir heute miteinander haben, hat damit zu tun, dass Sie sich entschlossen und entschieden haben, aufgrund Ihres eigenen Willens hierher zu kommen. Ja. Es ist also Ihre eigene Entscheidung. Auf jeden Fall. Und Sie wollen mit mir arbeiten, um an den Motor, den Kern Ihrer Störungen zu kommen und dann an Ihrem Leben etwas zu ändern? Ja, auf jeden Fall. Es ist also Ihre Entscheidung oder kommen Sie, weil jemand Sie schickt, Ihre Frau z. B. oder sonst jemand? Nein, es ist meine eigene Entscheidung, meine absolut eigene, ja!

Patienten haben ein Bedürfnis, Therapeuten in den »Schuhen der Eltern« zu sehen. Daraus entsteht die Übertragungsneurose, die für den therapeutischen Prozess einen zerstörerischen Widerstand darstellt: die Patienten delegieren Verantwortung für Erfolg und Misserfolg der Therapie an den Therapeuten, nach dem Motto »Hier bin ich, heile mich!«. Gleichzeitig bedeutet dies, Zuschreibung von Omnipotenz an den Therapeuten. Je intensiver dieser Prozess läuft, desto rascher werden sich die Patienten zu entziehen versuchen, wie einst den »mächtigen« Eltern, entweder durch Bockigkeit und Trotz oder durch Unterwürfigkeit. So war es bei diesem Patienten sehr wichtig, in dieser frühen Phase des Interviews die Übertragungsneurose mit einer Head-on Collision zu deaktivieren. Obwohl die Head-on Collision kurz erscheint, enthält sie die hierfür wichtigen Komponenten. Diese wurden mehrfach wiederholt: – Betonung der Partnerschaft (»gemeinsame Aufgabe«, »miteinander«, »mit mir arbeiten«); – therapeutische Aufgabe; – eigener Wille und eigene Entscheidung für die therapeutische Aufgabe und – Veränderungswunsch.

8

Dieser frühe Einsatz der Head-on Collision bewirkt einen Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle. Dies zeigt sich am Ansteigen der Angst, signalisiert durch einen tiefen Seufzer. Somit kann weiterer Druck auf die Gefühle in der Übertragung erfolgen. Phase II der zentraldynamischen Sequenz Druck auf die Übertragungsgefühle – beginnende indirekte Herausforderung T

P T

P T P T P T P T P T

P T

P T

P T P

Also auf der Basis: Wie fühlen Sie im Augenblick, außer Angst mir gegenüber. (die Angst steigt; sichtbar daran, dass der Patient tief Luft holt) Neugierde ist auch dabei, auf jeden Fall. Neugierde. Aber das sagt uns nicht, wie Sie genau fühlen, mir gegenüber, außer Angst? Wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Im Augenblick bin ich eigentlich nur unsicher. Aber Unsicherheit ist Angst. Und wie fühlen Sie noch, außer der Angst, mir gegenüber? (holt tiefer Luft, öffnet und schließt lebhaft die Hände) Sie holen tief Luft, haben Sie es gemerkt? Ja. Das ist Angst. Und wie fühlen Sie im Augenblick, außer Angst, mir gegenüber? (holt wieder sehr tief Luft) Wieder kommt ein tiefer Seufzer und das ist Angst. Angst ist da. Gut. Die Angst ist da und die Angst kennen wir. Aber wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? … Denn schauen Sie, wenn Angst da ist, dann muss etwas darunter sein, was diese Angst erzeugt. Wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Ärgerlich, Ärger! (öffnet und schließt weiter die Hände) Sie sagen: ärgerlich, verärgert. Aber das ist ein Wort. Das ist kognitiv. Wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Wut. Wut. Das ist ein starkes Wort, aber es ist ein Wort, zunächst mal. Wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? (seufzt) Jetzt kommt ein tiefer Seufzer und das ist Angst. Wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Zorn, Wut.

122

T P


Zorn, Wut, das ist zunächst mal ein Wort. Wie fühlen Sie mir gegenüber, außer Angst? (bewegt weiter seine Hände, schließt sie zur Faust und öffnet sie wieder; führt damit seine Angst und auch einen Teil seiner Wut ab)

Herausforderung des Widerstandes Head-on Collision T

8 P T

P T

P T P T

P T P T P

Sie benutzen ständig Ihre Hände. Sie machen so mit den Fäusten. Dann können Sie damit auch Ihre Gefühle abführen, ohne dass wir sie wirklich miteinander erleben. Aber unsere Aufgabe ist, dass wir gerade an diese Gefühle herankommen, die hinter und unter der Angst sind und wir sie hier miteinander erleben, damit wir an den Kern und Motor Ihrer Probleme kommen. Wenn Sie es wollen und wenn Sie wirklich dazu bereit sind. Also, wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Verärgert. Aber das ist ein Wort, ein Gedanke. Wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Was ist da in Ihren Fäusten, wenn Sie ständig so machen? Das ist eine Kraft und die versuche ich, nicht rauszulassen. Wenn Sie diese Bewegungen nicht machen. Ich nehme an, dass Sie sehr viel damit abführen und uns da viel verloren geht, hier in der Arbeit miteinander: Nämlich das Erleben Ihrer Gefühle. Sie führen das ab und dann ist das nicht zwischen uns und wir können auf diese Weise nicht an den Kern Ihrer Probleme kommen. An den Kern kommen wir nur, wenn wir erstmal an Ihre Gefühle mir gegenüber herankommen. Also wie fühlen Sie noch, außer Angst, mir gegenüber? Beklommen. Es verkrampft sich bei mir. Es verkrampft sich, sagen Sie? Das ist Angst. Angespannt. Angespannt … »Angespannt« ist Angst. Und Sie holen tief Luft. Das ist Angst. Was ist da noch, außer Angst, mir gegenübe für ein Gefühl? Da ist ein Druck da im Magen. Wo ist der Druck im Magen? Der ist hier. (zeigt auf seinen Magen) Druck im Magen, das kann auch Angst sein. Wie fühlen Sie hinter und unter der Angst mir gegenüber? Zornig. Aber es kommt nicht raus.

T

P T P

Sie sagen zornig. Sie holen tief Luft, das ist Angst. Wie erleben Sie den Zorn hinter und unter der Angst mir gegenüber? Da ist Kraft. Da ist Kraft? Ist im Augenblick also in Ihnen eine Kraft, die aus Ihnen raus kommen will? Ja.

Auf die Frage, was in den Fäusten sei, antwortete der Patient: »Da ist eine Kraft und die versuche ich, nicht rauszulassen.« Es handelt sich hier um ein Dampfablassen (»Discharge«) als Abwehr gegen das volle Erleben der wütenden Gefühle. Die wichtigste Intervention der Therapeutin gegen diese Abwehr war Herausforderung durch Benennen der Abwehr, Druck auf das körperliche Erleben der Wut und eine kurze Head-on Collision mit der therapeutischen Aufgabe und der Destruktivität des Widerstandes (»Sie führen das ab und das ist nicht zwischen uns und wir können auf diese Weise nicht an den Kern ihrer Probleme kommen.«). Darauf reagiert das Unbewusste mit einem höheren Anstieg der verdrängten Gefühle, gefolgt von Angst und neuem Widerstand. Der Patient sagt: »Da ist Kraft.« Zuvor hat er auf den Magen gedeutet, jetzt holt er tief Luft und geht in die nächste Abwehr: er schaut weg, vermeidet und versteckt. Widerstand gegen emotionale Nähe Herausforderung des Widerstandes gegen emotionale Nähe Druck auf das körperliche Erleben der Wut T

P T

Aber ich erlebe Sie nicht zornig im Augenblick. Wie erleben Sie innerlich, körperlich, wirklich diesen Zorn auf mich? (holt tief Luft, die Körperbewegungen sind zurückgegangen, schaut jetzt weg) Sie holen tief Luft und das ist Angst. Und im Übrigen, Sie schauen hier ständig weg. Schauen Sie, Sie sagen mir, Sie sind zornig auf mich, aber Sie machen überhaupt keinen zornigen Eindruck auf mich und Sie schauen ständig weg. Merken Sie, dass Sie Schwierigkeiten haben, mir in die Augen zu schauen und mir ins Gesicht zu sagen, dass Sie zornig auf mich sind?


P T

P

Also wie fühlen Sie innerlich, körperlich, wirklich, den Zorn auf mich? Ich bin wütend. (immer noch Bewegung der Hände, jedoch nicht mehr so intensiv) Aber »wütend« ist immer noch ein Wort. Wie fühlen Sie innerlich, körperlich und wirklich diesen Zorn auf mich? Wo ist der Zorn innerlich, wirklich, körperlich? Er ist versteckt, der kommt nicht raus, da ist ein Deckel drauf.

Im weiteren Interview berichtet der Patient, dass er die Wut als Energie in der Magengegend spüre. Die sei aber noch unter Verschluss: »Sie ist versteckt, ein Deckel ist drauf.« Und anschließend: »Ich fühle mich gelähmt!« Dem begegnet die Therapeutin wieder mit Herausforderung und Head-on Collision mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe und kehrt zum Druck auf die Übertragungsgefühle zurück: »… Sie schauen hier ständig weg. …Sie sagen mir, Sie sind zornig auf mich, aber Sie machen überhaupt keinen zornigen Eindruck auf mich und Sie schauen ständig weg. Merken Sie, dass Sie Schwierigkeiten haben, mir in die Augen zu schauen und mir ins Gesicht zu sagen, dass Sie zornig auf mich sind. Also, wie fühlen Sie innerlich, körperlich, wirklich, den Zorn auf mich?« Wenn in der IS-TDP von Erleben von Gefühlen gesprochen wird, ist sowohl das affektive als auch das körperliche Erleben gemeint. Dies wird durch die Interventionen »Sie machen keinen zornigen Eindruck auf mich« (affektiv) und »innerlich, körperlich, wirklich« (neurobiologischer Abfuhrweg) angesprochen. Dieses Erleben steht in völligem Gegensatz zum Ausleben von Gefühlen bei Wutausbrüchen oder bei tatsächlicher Gewalt. Nach kurzer Zusammenfassung des bisher Erarbeiteten und Erreichten folgt eine kurze Pause. Sie dient dem Gespräch mit dem Supervisor, um weitere Korrekturen und Instruktionen für den nächsten Therapieschritt zu erhalten.

Supervision nach der ersten Sitzung Der Patient war durch die Sitzung, die vor dem Live-Interview stattgefunden hatte, sehr mobilisiert, das heißt, er kam mit einem hohen Anstieg von Übertragungsgefühlen und entsprechend mit großer Angst. Dies zeigte sich an dem forcierten At-

8

men und Bewegungen der Hände. Dem Supervisor war deutlich, dass die knetenden Handbewegungen bereits Ausdruck der Passage primitiver mörderischer Wut war, während die Therapeutin dies für Angstabfuhr hielt und deshalb weiterhin Druck auf die Übertragungsgefühle gemacht hatte. Ein weiteres Thema der Supervision war die Metapsychologie des Widerstandes gegen Nähe. Wenn der Patient sagt: »Er [der Zorn] ist versteckt, der kommt nicht raus, da ist ein Deckel drauf«, so bedeutet »Deckel« zum einen die Verdrängung, zum andern, dass er damit seinen Zorn vor dem Therapeuten verstecken will. Offenheit und Nähe würden bedeuten, alle Gefühle zu zeigen. Metapsychologisch gesehen führt der Patient über die mörderische Wut den Therapeuten zu den Särgen der ermordeten inneren Eltern. Aufgrund der verdrängten Schuldgefühle über diese Morde darf er niemanden näher an sich heranlassen als die Eltern und muss zur Strafe einsam bleiben. Für das weitere Vorgehen war zu beachten, dass als nächstes die projektive Angst aufzulösen sei. Die mobilisierte unbewusste, primitive Wut, ist die des Kindes, das aufgrund des magischen Denkens befürchtet, dass seine Wut die Eltern tatsächlich tötet, oder dass umgekehrt, die übermächtigen Eltern das Kind töten könnten. Der Therapeut entkräftet die projektive Angst, indem er sich selbst in Stimme und Gebärde furchtlos zeigt und dem Patienten jeweils einen Schritt vorausgeht. Spricht der Patient von »mörderischer Wut«, fragt der Therapeut »Ist es mörderische oder vielleicht primitiv mörderische Wut?« Der Patient fühlt sich ermutigt, wenn er merkt, dass der Therapeut keine Angst vor seinem Labyrinth hat, wer immer der Minotaurus darin sein mag.

Zweiter Abschnitt der Live-Supervision Druck auf das tatsächliche körperliche Erleben der primitiv mörderischen Wut in der Übertragung T

Herr B., wir haben eben gesehen, dass Sie eine enorme Wut, eine kochende Wut, eine rauchende Wut, gespürt haben …

124

P T P T

P T P T

P T

8 P T P T P T P T


Ja. Wie erleben Sie diese Wut körperlich, wirklich auf mich? Schmerzhaft und sehr unangenehm. Aber das sagt uns nicht ganz genau, wie Sie diese Wut körperlich, wirklich mir gegenüber erleben? – Sie haben gesagt, dass Sie diese Wut hier spüren, im Bauchbereich (...). Wie fühlt sich das an? Wie ein Feuer. Wie ein Feuerball, wie ein Vulkan? Ja, auch, es ist wie ein Vulkan, der bald explodiert. Ja, Sie haben Angst in Kontakt zu kommen mit diesem inneren Vulkan und dann haben Sie auch Angst diesen Deckel wegzumachen. Ja. Was wollen Sie mit diesem Deckel machen, wie erleben Sie diesen Vulkan, der auf mich rausgehen will? – Wenn Sie sich wirklich mutig machen, wie erleben Sie diesen Vulkan auf mich, wenn Sie den Deckel wegmachen? Es ist Feuer, es ist eine zerstörerische Kraft. Eine zerstörerische Kraft ... Wie erleben Sie diese zerstörerische Kraft körperlich, tatsächlich auf mich? Es brennt … Wie ein Feuer, wie ein Feuerstrahl, wie eine Feuerlawine. Was macht die Feuerlawine mit mir? Die verbrennt Sie. Sie zündet Sie an. Aha. Und ich verbrenne. Ja. Sie brennen lichterloh … Hm. Und was ist mit dem Vulkan, ist er draußen?

Passage der gewalttätigen, mörderischen Wut in der Übertragung

Der Patient erlebt jetzt seine gewalttätige Wut in der Übertragung gänzlich ohne Angst und ohne Widerstand. Sein Gesichtsausdruck ist der eines wütenden Mannes, besonders in dem Augenblick, wo er sagt: »Ziemlich fester Schlag« und später, als er in seiner Vorstellung mit den Fäusten auf die Therapeutin einschlägt und mit den Händen ihren Hals würgt. T P T P

Hm. Und was ist mit dem Vulkan, ist er draußen? Fast. Der ist fast verraucht. Hm. Es ist noch was da.

T

P T P T

P T P T P T P T P T

P

T P

Hm. Dann müssen wir diesen Rest noch rausbringen, dass Sie sich befreien. – Was will dieser Rest noch mit mir machen? Der will Sie eigentlich schlagen. Hm. Zerstören. Wie zerstören Sie mich? Wenn Sie diesen letzten Rest noch rauslassen, wie zerstören Sie mich? In Gedanken und in der Vorstellung. Mit Schlägen. Ziemlich fester Schlag. Aha. Und was noch? Hm. Und mit welcher Wucht und Kraft schlagen Sie da zu? Mit meiner ganzen Kraft, die ich hab. Hm. Mit Ihrer ganzen Kraft. Wie sieht das aus, wenn Sie diese ganze Kraft rauslassen. Schlagen. (schlägt mit den Fäusten in Richtung Therapeutin) Und was noch? Würgen. Würgen. Wie würgen sie mich? Spüren Sie meinen Hals zwischen Ihren Fingern? Kann ich spüren. Ja. Wenn Sie diese ganze Kraft jetzt total rauslassen. – Sie machen die Augen zu. Sie haben Angst. – Wenn Sie die Augen offen halten, was passiert mit mir? Laufe ich blau an? Ja. Sie sind ziemlich schnell wie tot. Sie bekommen keine Luft mehr. Ich habe Sie erwürgt. Sie sind schon ganz schlaff. Hm. Und der Vulkan ist total raus? Ja.

Die Passage der mörderischen Wut ist beendet. Transfer vom Bild des toten Körpers der Therapeutin zum Bild des toten Körpers der Mutter. Passage von schuldund trauerbeladenen Gefühlen

In dem folgenden Abschnitt, der sicher der beeindruckendste innerhalb der IS-TDP ist, sieht man, dass die hohe unbewusste therapeutische Allianz augenblicklich das Bild vom toten Körper der Therapeutin zum Bild vom toten Körper der Mutter transferiert. Der Patient sieht graue Augen, nicht die dunklen Augen der Therapeutin, und erkennt augenblicklich seine Mutter in jungen Jahren (Mutter ca. 30 Jahre; Patient 3–4 Jahre). Dies


führt zum Erleben von wiederholten schmerzlichen Wellen von sehr intensiven Schuld- und Trauergefühlen. Die Schuldgefühle, die ihren Ursprung eher im oberen Brustkorb haben, sind weit schmerzvoller und kommen in tiefen Wellen heraus. Trauergefühle, die ihren Ursprung mehr im Bauchbereich haben, kommen ebenso in Wellen, die weniger tief sind als die der Schuldgefühle und sie werden nicht so schmerzlich erlebt. Sowohl der Transfer zur genetischen Person, als auch das Erleben der Schuld- und Trauergefühle finden unter der Regie der unbewussten therapeutischen Allianz statt. T

P T P T P T

P T P T T P T P T

Können wir uns das jetzt anschauen. Also ich bin tot. Am Anfang haben Sie mich verbrannt und dann sind Sie auf mich losgegangen und ich liege da, tot. Wenn Sie Kontakt aufnehmen mit meinen Augen. Wohin schauen meine Augen, wie liege ich da? Sie schauen nach oben. Hm. Was für ein Ausdruck ist in den Augen? Leer. Die Augen sind leer. Was für eine Augenfarbe sehen Sie da? Grau – grau. Zwei graue Augen schauen leer nach oben. – Wer kommt Ihnen da in den Sinn. Wer ist die Person, die da liegt? … Meine Mutter. Ist es Ihre Mutter? – Lassen Sie sich anschauen von der Mutter. (nickt bejahend mit dem Kopf; fängt an zu weinen.) Lassen sie sich anschauen von Ihrer Mutter. Schmerzliche Gefühle kommen da hoch. … Wie alt ist da die Mutter? Mitte 30. Wie alt waren Sie, als die Mutter Mitte 30 war? Drei, vier Jahre. Seit dieser Zeit laufen Sie vor diesen schmerzlichen Gefühlen davon. Und das ist der Grund, weswegen Sie hier sind. Und wenn Sie auch jetzt davonlaufen, setzen Sie ihre Störungen fort. Lassen Sie sich anschauen von Ihrer Mutter – gehen Sie hin zu den Augen ...

Hier macht Therapeutin Druck auf die hochsteigenden Schuld- und Trauergefühle.

T P T P T

P

8

Lassen Sie das zu. (weint sehr schmerzlich) So großer Schmerz! Sie haben die volle Fähigkeit, diese schmerzlichen Gefühle zu erleben. (weint, schluchzt; Es kommen tiefe Wellen von Schuld- und Trauergefühlen) Bringen Sie diese Wellen von Schuld und Trauergefühlen raus. Sie verstecken sich hinter Ihrer Hand. Weinen Sie so, als würden Ihre Tränen in meinen Schoß fallen. (weint schluchzend: mehrere tiefe Wellen von schmerzlichen Gefühlen, zirka drei Minuten lang)

Es ist an dieser Stelle besonders wichtig, dass der Therapeut in empathischem Kontakt mit dem Patienten ist. Er sollte ruhig, konzentriert und fokussiert auf ihn sein und ihm Raum geben, alle Wellen seiner schmerzlichen Schuld- und Trauergefühle im engen emotionalen Kontakt mit der Mutter zu erleben. Dabei sollte der Therapeut sich in seinen verbalen Interventionen zurücknehmen. Dies ist »Holding and Containing« in der therapeutischen Situation. Dadurch entsteht auch zwischen Therapeut und Patient große Nähe. Der Therapeut erlaubt die intensiven Gefühle und der Patient traut sich, alle seine Gefühle zu zeigen. Nur so ist es möglich, aus dem Kerker der durch den Widerstand gegen emotionale Nähe selbst verordneten Einsamkeit in die Freiheit der Beziehung zu gelangen. T P

Haben Sie den Eindruck, dass die schmerzlichen Gefühle alle draußen sind, im Augenblick? Im Augenblick, ja. Ich bin sehr erleichtert, ich bin nicht mehr so angespannt. Momentan ist es weg.

Phase VI der zentraldynamischen Sequenz Analyse der Übertragung und Konsolidierung

Wenn der Patient seine verdrängten Gefühle erlebt hat, ist für den Therapieerfolg wichtig, dass er kognitiv nachvollziehen kann, was in der Übertragung stattgefunden hat. Die Therapeutin rollt den Prozess sozusagen von hinten auf: Die Schuldgefühle galten der in der inneren Vorstellung ermordeten Mutter. Die mörderische Wut hatte der Patient hingegen zunächst auf die Therapeutin erlebt. Durch sein

126

Sich-Einlassen mit der Therapeutin wurden die verdrängten Gefühle mobilisiert, und dadurch Angst und Abwehrmechanismen aktiviert. Durch Druck auf Gefühle und Abwehr kam es zum Anstieg der Übertragung, zum Überwinden des Widerstandes und zum Erleben der verdrängten intensiven Gefühle. In der anschließenden Phase der Konsolidierung wird das eben Erlebte in Zusammenhang gebracht mit den neurotischen Störungen des Patienten.

Technische und metapsychologische Probleme der Therapeutin trotz des guten Prozesses

T

Deaktivierung der projektiven Übertragungsangst

P

8


T

P T

P T

P T

P T

P T

Hm, hm. Merken Sie, dass Sie ganz anders Kontakt haben zu mir als am Anfang? Jetzt. Ja, auf jeden Fall. Ich bin entspannter. Ich bin … Sie wissen ja, dass Sie grade mit Offenheit und mit Kontakt Probleme haben. Das merken Sie in Ihren Beziehungen, besonders in der Familie, dass Sie ihre Gefühle, und des Öfteren auch Ihre positiven Gefühle nicht rüberbringen; dass Sie das meiden. Ja. Das ist das Eine. Das ist der eine Bereich, wo Sie Probleme haben, die Sie auch in die Therapie geführt haben. Das stimmt, ja. Genau. Der andere Bereich ist die Depression, die Sie auch in die Therapie geführt hat. Und auch die Bauchprobleme, dass Sie Magenschmerzen haben, sich aufgebläht fühlen und das Sodbrennen. Ja. Wir haben bis jetzt die Mutter hier gesehen und wissen noch nicht, was mit den anderen Familienmitgliedern ist. Ich glaube, da ist mehr. Aha. Und wenn Sie wirklich wollen, können wir heute miteinander sehr viel erreichen, dann können wir weitergehen und schauen, wer hier noch Hauptthema werden wird. Ja. Diese verdrängten Gefühle, mit anderen Worten, sind die Ursachen aller Ihrer Störungen. Sie brauchen diese Symptome, um diese Gefühle nach unten zu halten, so wie Sie die Angst brauchen und noch andere Abwehrmechanismen, um die Gefühle zu verdrängen. Was wir heute in der ersten Sequenz gesehen haben: Es war Angst und darunter diese zerstöre-

P

rische Wut, die Sie dann erlebt haben, als Sie sich getraut haben, die Wut auf mich rauszulassen und ich war dann total zerstört. Und an den Augen haben Sie gesehen, wohin die Reise geht, dass die Mutter da lag. Und wenn Sie wollen, können wir heute miteinander noch einen wichtigen Schritt weiterkommen. Ja.

Wie erwähnt, dient die Live-Supervision sowohl der Lehre als auch der Umstrukturierung des Therapeuten bzgl. seiner Gegenübertragung. Die Umstrukturierung ist deshalb erforderlich, weil die archaische Wut aus dem Unbewussten des Patienten beim Erlernen dieser intensiven Therapiemethode im Unbewussten des Therapeuten eine archaische Angst weckt. Trotz des guten Prozesses hatte die Therapeutin deshalb technische und metapsychologische Schwierigkeiten, das volle Ausmaß der mobilisierten primitiv-mörderischen Wut zu erkennen und den Patienten zu unterstützen, diese zutage zu fördern. Die projektive Angst des Patienten ist sehr hoch: er erlebt nicht primitiv-mörderische, sondern lediglich mörderische Wut, weil er in diesem Augenblick die unbewusste kindliche Angst hat, dass seine primitiv-mörderisch-zerstörerischen Wutgefühle die Therapeutin in der Realität total zerstören könnten oder dass die Therapeutin ihn zerstören könnte. Das Verbrennen ist teilweise eine Art Gedanke und Phantasie, also z. T. auch kognitiv, womit die sadistische, quälerische und gewalttätige Komponente im Sinne der Abwehr und des Verdrängungswiderstandes reduziert wird. Das tatsächliche Erleben der Wut geschah, als der Patient in der Vorstellung mit den Fingern am Hals der Therapeutin würgte. Da war er sowohl mit seiner Wut im Bauch in Kontakt als auch im Kontakt mit der Therapeutin. Er erlebte die mörderische Wut auf den neurobiologischen Wegen und zugleich brachte er diese Wut in die Beziehung zwischen sich und die Therapeutin.


Metapsychologisch gesehen ist der Patient in diesem Augenblick nicht der erwachsene 39-jährige Mann, sondern der 2- bis 4-jährige Junge, der in diesem Moment sehr hohe Angst hat, dass er in seiner Wut etwas Schlimmes anrichten könnte. Bekanntlich kann das Kind in diesem Alter nicht zwischen Realität und Phantasie, zwischen Gefühl und Handlung unterscheiden. Dieser Umstand, verbunden mit dem des befürchteten Objektverlustes oder des Verlustes der Liebe des Objekts, hat an dieser Stelle zur Verdrängung geführt. Die angemessene und vollständige Intervention für die Deaktivierung der projektiven Angst wäre: T

In Ihnen ist im Augenblick eine enorme primitiv-mörderische und vielleicht auch quälerische Wut [oder ‚eine wilde Bestie’, bzw. ‚ein Monster’ oder ‚eine Furie’], die auf mich herausgehen will , aber Sie haben Angst in Kontakt zu kommen mit dieser Wut, ihr in die Augen zu schauen und dann diese Wut, um die es geht, auf mich rauszulassen.

Situation an, die mit der Trennung von seiner früheren Partnerin S. zu tun hatte. Es wurde die Technik des Einrahmens (»Framing«) verwendet: Aus der Trennungssituation wurde eine Szene, hier die sexuelle Beziehung der Ex-Freundin zu ihrem Liebhaber, genau beschrieben und ausgemalt. Bei dieser Technik kehren alle Gefühle, Vorstellungen, Phantasien, Wünsche, Gedanken usw. zurück, die der Patient in der damaligen Situation bewusst oder unbewusst gehabt hat.

Wiederaufnahme des Interviews T P T P T P

T

Davanloo benutzt hier starke Worte wie: »Wenn Sie in diesem Augenblick total ausrasten – die Kontrolle total verlieren über diese Wut – wahnsinnig in Rage geraten – rot sehen vor Wut – und diese Bestie, um die es geht, total losbinden - auf meinen Körper loslassen – wie erleben Sie dann diese Wut innerlich und wie kommt sie auf meinen Körper raus?« Selbstverständlich sind diese Hilfsvorstellungen nur zulässig, wenn neurophysiologisch entsprechende Wut mobilisiert ist.

Dritter Abschnitt des Interviews Arbeit an einem Beispiel aus der jüngeren Vergangenheit

Da der Patient durch die intensive Arbeit in der Übertragung zur Therapeutin eine sehr hohe Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz erfahren hatte, konnte nun eine tiefere Schicht im Unbewussten erarbeitet werden. Der Supervisor schlug vor, nicht in der Übertragung zur Therapeutin zu arbeiten, sondern eine gefühlsbeladene Situation der Gegenwart oder der jüngeren Vergangenheit aufzugreifen. Dazu bot sich eine

8

P T

P T P T P T

P

T

Wie fühlen Sie im Augenblick? Entspannt. Erleichtert. Offen. Hm. Hm. Und Sie wollen weiter mit mir arbeiten heute? Ja. Gerne. Aber ... Sie sagten gerne. Aber ich meine es ist Ihre Sache. Von mir aus auf jeden Fall. Nur merk ich jetzt momentan bei mir … Ja wie soll ich es sagen, ich sehe momentan bei mir kein Potenzial; ich bin nicht angespannt ... Okay. Ich erinnere mich, dass Ihre Freundin ein Thema war, Ihre Partnerin, mit der Sie, wenn ich mich nicht täusche, 9 Jahre zusammengelebt haben. Ja. Nach meiner Erinnerung, korrigieren Sie mich, wenn etwas anders sein sollte, dass Sie für diese Frau sehr viel getan haben und sie einen Liebhaber neben Ihnen hatte. Stimmt das? Ja, das ist richtig … Wobei ich das erst ganz zum Schluss erfahren habe. Kennen Sie diesen Mann? Ja. Wie heißt er? N. Hm. N. Was denken Sie, was der N. für eine Art Liebhaber war und ist, mit Ihrer Freundin? Was denken Sie z. B., wie die beiden zusammen im Bett sind? Wie ist eine heiße Liebesnacht der beiden? Können wir uns das anschauen? Was ist Ihre Vorstellung davon, wie die beiden miteinander im Bett Zärtlichkeit und Sexualität haben? … Ungezwungen. Ungezwungener als meine Freundin es mit mir hatte. Das habe ich im Nachhinein festgestellt – so denk ich mir’s. Aha. Ungezwungener. Aha. Und wie noch?

128

P T P

T P

T

8

P


Ja, leidenschaftlich. Ja, auf jeden Fall. Hm. Hm. Leidenschaftlich, ungezwungen. Was noch? … Es fehlen mir die Worte vielleicht, ich weiß jetzt nicht wie ... Vielleicht eher ekstatischer, als der Sex, wenn ich mit meiner Freundin damals zusammen war. Ja, ich musste immer bitteln und betteln; ich musste immer den ersten Schritt tun, ich musste immer anstoßen, dass wir Sex hatten zusammen. Nachdem er der Liebhaber war von meiner Freundin, denke ich, dass es da anders war. Aha. Ich war zum Ende hin zumindest wie der Versorger. Ich hab das Auto bezahlt, die Wohnung bezahlt, war der, der das Geld herbringt. Aha. Aber amüsiert und sich vergnügt hat sie sich mit dem N. Ja. So sehe ich das auf jeden Fall. Ja.

Druck auf die Gefühle gegenüber einer Bezugsperson der jüngeren Vergangenheit Übergang zu Phase III: Klären und Herausfordern der Widerstände T P

T

P T

P T

P

Wenn Sie mir das erzählen, was für Gefühle haben Sie – und wem gegenüber? Ja. Ich werde ... Ich werde langsam – ich werde wieder wütend ... Es kommt ein kleiner, ein ganz kleiner Vulkan. Hm. Können wir uns das anschauen? Wie erleben Sie diesen zunächst mal kleinen Vulkan und wem gegenüber? Eigentlich der Frau gegenüber, der S. gegenüber, so heißt sie. Wie geht’s Ihnen da? Wie erleben Sie diesen Vulkan ihr gegenüber? Wenn Sie betteln müssen, um Sexualität, Zärtlichkeit zu bekommen, und wenn Sie sich vorstellen, dass sie ganz heiße Nächte mit dem anderen hat in dieser Zeit? Wie fühlen Sie da ihr gegenüber? Wie fühlen Sie den Vulkan ihr gegenüber? Zornig. Wenn Sie sich trauen, an diesen Zorn dranzukommen, an diesen Vulkan. Wie fühlen sie diesen Zorn innerlich, körperlich und wirklich auf die S.? Wenn Sie sich trauen, wirklich diesen Vulkan, diesen Zorn ihr gegenüber zu fühlen. – Also, da ist Gewaltbereitschaft da. In der Phantasie dieser Person ziemlich zu schaden. (lächelt)

T

P

T P T

P T P T

Sie sagen, ‚ziemlich zu schaden‘ und dann lächeln Sie und als Bereitschaft … aber wir wissen nicht, wie Sie diesen Zorn, diesen Vulkan-Zorn erleben. Und wir haben vorhin gesehen, dass Sie eine gewaltige, gewalttätige Wut in sich haben. Wie erleben Sie ihr gegenüber diesen Vulkan-Zorn, körperlich, wirklich? – Wenn Sie sich vorstellen, was da abgelaufen ist? Ich möchte sie schlagen. (macht kraftvolle Bewegungen mit der linken Hand. Auch die Stimme ist kräftig) Wo kommt diese Kraft her? Die kommt hier her, aus dem Solarplexus. Ja. Aus dem Solarplexus sagen Sie. Wie erleben Sie, aus dem Solarplexus, wie Sie sagen, diese zerstörerische Kraft? Momentan ist es schmerzhaft. Es bereitet mir sehr großes Unbehagen, darüber nachzudenken. Ja, aber dazu sind wir ja hier, dass Sie wirklich alle Ihre Gefühle erleben. Ja, natürlich. Sie sagen Unbehagen, wollen wir es dabei lassen, beim Unbehagen lassen und bei dem Schmerz lassen oder wollen Sie wirklich daran gehen, an diese zerstörerische Kraft in Ihnen, an diesen Zorn in Ihnen, S. gegenüber?

Druck auf die Gefühle in der Situation und der Vorstellung des Patienten über den Sex zwischen der Partnerin und dem Liebhaber T

Wenn Sie mir das erzählen, was für Gefühle haben Sie und wem gegenüber?

Gefühle wem gegenüber? Es ist wichtig, dass der Patient genau identifizieren kann, welche Gefühle er hat, und wem gegenüber. Interessant ist, dass der Patient auf die Frage der Therapeutin zunächst selbst seine Abwehr erwähnt: »Ich werde langsam ...«. Dann gibt er zu, dass er wütend ist, um anschließend einen kleinen Vulkan wahrzunehmen. Nun steigert die Therapeutin den Druck, da es sich hier um die Technik eines direkten Zuganges zum Unbewussten handelt: Druck auf das Erleben der gewalttätigen Wut und ihren neurobiologischen Abfuhrwegen. Der Druck bewirkt taktische Widerstände: »Eigentlich«, »schmerzhaft«, »Unbehagen«, sind Worte, die der Patient verwendet, um das volle Er-


leben seiner Wut zu vermeiden. Dem begegnet die Therapeutin hier mit Klären und Herausfordern (Phase III): »Sie sagen ‚eigentlich‘, lächeln, sagen ‚Unbehagen‘. Wollen wir es dabei belassen, beim Unbehagen und dem Schmerz oder wollen Sie wirklich daran gehen?«, um dann anschließend zum Druck auf das Gefühl zurückzukommen. Während des ganzen Prozesses sind Druck und Herausforderung die zwei Zügel in der Hand, die sowohl technisches und metapsychologisches Wissen, als auch Fertigkeit und Geschicklichkeit auf der Seite des Therapeuten vorauszusetzen. Phase V der zentraldynamischen Sequenz Passage der primitiv-mörderisch-quälerischen Wut der Ex-Freundin gegenüber T

P T

P T

P T P

T

P T P T P T

Wut und Kraft sagen Sie. Wie erleben Sie körperlich wirklich diese Wut und Kraft, diese zerstörerische Wut auf die S.? Wo ist die Wut? In den Fäusten. In den Fäusten. Wenn Sie die Gefängnistür total aufmachen, wie erleben Sie diese Wut? Angenommen die S. wäre hier, hier neben mir, wie würden Sie auf sie loslassen, wenn Sie total ausrasten würden, den Käfig total aufmachen und den ganzen Zorn auf sie rauslassen würden, wie würde das ausschauen? Ich würde auf sie zuspringen und würde sie schlagen. Wie würden Sie ausholen, wenn Sie total ausrasten würden? … Amok laufen würden? Wo schlagen Sie hin? Ins Gesicht. Und was noch? Auf jeden Fall. Auf jeden Fall immer ins Gesicht, weil sie Angst hat um ihr schönes Gesicht, dass das entstellt wird. Ja. Und was noch, wenn Sie weitergehen? Und total ausrasten und diese ganze zerstörerische Wut auf die S. rauslassen? Schlagen. Auf sie raufspringen und mit dem Fuß schlagen. Wohin? In den Unterleib. Wohin in den Unterleib, in die Scheide oder wo? Auch. Zwischen die Beine, in die Scheide rein. Ja, Zwischen die Beine in die Scheide rein, und was noch, wenn Sie sich wirklich trauen, wenn Sie total

P T P

T


P T P T P T P

T

8

ausrasten, total verrückt werden? Wie gehen sie weiter; was wäre die nächste Stufe? Auf ihr rumtrampeln, draufspringen. Und was noch? Und vor allem die Haare abschneiden, das ist ganz wichtig (sagt das mit sichtbarer sadistischer Freude). Ja. Die Haare abschneiden, und was noch? Wenn sie total ausrasten und in Gedanken und in der Phantasie diese ganze zerstörerische, sadistische, quälerische Wut rauslassen. Die Kehle durchschneiden. Aha. Die Kehle durchschneiden. Und was noch? Zerstückeln. Ja. (in der Vorstellung bei lebendigem Leibe: sehr sadistisch und quälerisch) Zerstückeln. Aber wie machen Sie dieses Zerstückeln? Dass wirklich diese zerstörerische Wut rauskommt. Gezielt. Das kann ich nicht mit Emotionen, das mache ich dann sehr gezielt. Aha. Und was noch? Es ist nichts mehr da, wenn ich getreten und geschlagen hab, dann ist es vorbei. Aha. Ist die Wut jetzt raus? Ja. Total raus? Ja. Es ist, es ist keine mehr da. Okay. Können wir uns anschauen? Also S. liegt hier, Sie sagten zerstückelt. Ja. Dann haben Sie ihr die Haare abgeschnitten, die Kehle durchgeschnitten. Ist sie tot? Ja. Ich hoffe. Ich hoffe. Schauen Sie hin, schauen Sie hin. Wenn Sie Kontakt aufnehmen mit ihren Augen, S’s. Augen. Wohin schauen die Augen? Sie schauen nach oben. Hm. Was für eine Augenfarbe sehen Sie da? Blaue Augen. Also, zwei blaue Augen schauen nach oben, sagen Sie. Wer ist die Person, die da liegt? Das ist die, das ist die S., ja. – Nein. … Da ändern sich die Augen. Die Augen ändern sich? Sie sind grau geworden. Der ganze Körper verändert sich. Das könnte jetzt meine Mutter sein. Aber ganz sicher bin ich mir nicht. Bleiben Sie einfach bei den Augen. Sie kriegen es raus, wer das ist. Von ihrer inneren Bildvorstellung her,

130

P

8


wenn Sie in diese Augen schauen und ein wenig innehalten, wer ist die Person, die da liegt? Es ist meine Mutter. (Schuldgefühle werden freigesetzt)

Nachdem Angst und Widerstände überwunden sind, erlebt der Patient seine primitiv-mörderischsadistische und quälerische Wut in einer Gegenwartsbeziehung, nämlich der früheren Partnerin gegenüber. Die Therapeutin hielt den Druck auf das affektive Erleben der primitiven Wut aufrecht, etwa durch: »Ich erlebe Sie im Augenblick nicht zornig ... Wie erleben Sie diese zerstörerische Wut auf S.? Wo ist die Wut?« Zuletzt begegnete sie der projektiven Angst mit folgenden Interventionen: »Wenn Sie total das Gefängnis aufmachen, (Gefängnis = Verdrängungswiderstand) ... wenn Sie total ausrasten würden ... und den ganzen Zorn auf sie rauslassen würden, wie würde das ausschauen? ... Wenn Sie Amok laufen würden?« Am Ende des Interviews erkennt der Patient in seiner inneren Vorstellung an den Augen des vor ihm abgebildeten Opfers, durch den Transfer der blauen zur grauen Augenfarbe, seine Mutter. Es kommt zu intensivem Erleben von Schuld- und Trauergefühlen, was der Patient als große Erleichterung empfindet. Anschließend erfolgt die Phase der Analyse des ganzen Prozesses, der Konsolidierung und Therapieplanung. Wichtig ist dabei, dass der Patient eine Verbindung zwischen seinen verdrängten Gefühlen und unbewussten Ängsten und Widerständen sowie zu seinen Symptom- und Charakterstörungen herstellen kann. Von besonderer Bedeutung ist zum Schluss die Betonung, dass das bereits Erreichte nur die Spitze des Eisbergs ist. Dabei wird der Patient nach seiner Bereitschaft gefragt, diesen Eisberg systematisch mithilfe der Therapeutin abzutragen. Hierauf reagierte der Patient sehr motiviert und entschlossen für eine systematische Behandlung. Mit Dankbarkeit und positiven Gefühlen verabschiedete er sich von der Therapeutin.

Therapieverlauf Davanloos Supervision zu Beginn der Therapie wirkte im ganzen therapeutischen Verlauf positiv

nach, sowohl für den Patienten, als auch für die Therapeutin. Es wurde dadurch möglich, Angst und Widerstände präzise und effektiv zu erkennen, umzustrukturieren und die dahinter liegenden verdrängten Gefühle intensiv an die Oberfläche zu bringen und durchzuarbeiten. Vergleichbar war die therapeutische Arbeit der archäologischen Ausgrabung einer unter dem Erdreich seines Bewussten verschwundenen und vergessenen Stadt. Äußerte der Patient zu Beginn der Therapie, er habe keine Erinnerung an seine Kindheit und besonders keine positiven Erinnerungen an seinen Vater, so änderte sich weit vor dem Therapieende seine Einstellung den Eltern und besonders dem Vater gegenüber. Es kehrten positive Kindheitserlebnisse und Erinnerungen zurück. Auch wenn der Vater im alkoholisierten Zustand in seinen Zornesausbrüchen beängstigend war, erkannte der Patient die teuflische Fratze, die Todesangst auslöste, als Projektion seiner eigenen, teuflischen, fratzenhaften Wut. Beklagte er sich, dass der Vater keine Hände und Augen hatte, ihn zu umarmen und zu sehen, so konnte er erleben, dass es seine unbewussten Schuldgefühle dem Vater gegenüber waren, die diesem die Hände abgeschnitten und die Augen blind gemacht hatten. Als etwas später im Verlauf des therapeutischen Prozesses der Patient in der Lage war, die schwarze Kiste mit der verkohlten Leiche seines Vaters aus dem Keller seines Unbewussten zu bergen, zeigte sich ihm der Zusammenhang mit einem Symptom, das der Patient fast »vergessen« hatte. Er berichtete, dass er phobische Angst gehabt hatte, in den Keller seines Elternhauses zu gehen. Dorthin habe ihn die Mutter bei einer tätlichen Auseinandersetzung zwischen ihrem Ehemann und sich gebracht, zum Schutz vor der wüsten Gewalttätigkeit des Vaters. Nun erlebte der Patient in der Therapie, dass er selbst in jener Nacht im Keller mit einer fratzenhaften, teuflischen Wut den Vater in der Vorstellung zu einer verkohlten Leiche verbrannt und in der »schwarzen Kiste« seines Unbewussten versteckt hatte. Bevor er sich dieser Wut stellen konnte, erlebte er seine projektive Angst mit begleitenden Schweißausbrüchen und ohnmächtigem Zittern. Nach Erleben von intensiven Schuldgefühlen konnte er seinen Trotz auf-


geben und den Faden der Beziehung, jenes innere Band des Liebens und Geliebtwerdenwollens, wieder aufnehmen und dadurch dem inneren Vater die Möglichkeit geben, ihm ein Vater zu sein, d. h. Hände und Augen für seinen Sohn zu bekommen. Am Ende dieser berührenden Stunde sagte der Patient: »Heute ist mein Vater geboren. Heute hätte er Geburtstag. Zufällig hat auch mein Sohn heute Geburtstag.« Dadurch, dass sozusagen der Täter zum Ort seiner Tat zurückkehrte und hier im Angesicht der verkohlten Hände und Augen des Vaters seine Schuldgefühle erlebte, konnte ein fast 40 Jahre währendes inneres Drama zu seinem Abschluss kommen. Obwohl sein Vater realiter schon gestorben war, wurden die toten inneren Eltern wieder lebendig und der unterbrochene innere Dialog mit ihnen war wieder möglich. So bekam er die innere Erlaubnis ein freier Mann zu sein, der gut für sich und seine Familie sorgen darf.

T P

T P

Terminierung Gegen Ende der Therapie (insgesamt 90 Sitzungen), nachdem immer mehr Schichten der primitiven-mörderischen, sadistischen und quälerischen Wut und zugehöriger Schuld- und Trauergefühle durchgearbeitet worden waren, verschob sich die Arbeit hin zum Durcharbeiten des Traumaschmerzes, verbunden mit dem Schmerz über alle Verluste und verlorenen, verpassten Gelegenheiten (Entbehrungsschmerz). Einige Wochen vor Beendigung der Therapie hatte der Patient seine Befürchtung und Sorge, dass er sich ohne Abwehrmechanismen im realen Leben nicht schützen könne, verloren. P T P

T P

Ich habe eine gesunde Rüstung um mich. Ich fühle mich nicht schutzlos, ich fühle mich stark. Woraus besteht diese Rüstung? Diese Rüstung ist kein Metall, sie ist Energie. Sie ist positive Energie, die zum einen alle positiven Einflüsse aufnimmt, positive Beziehungen, und dadurch stark wird. Es ist eigentlich eine Stärke. Mein echter Schutz ist jetzt meine Stärke, keine Mauer und kein Metall. Meine innere Stärke ist jetzt mein Schutz. Wie fühlt sich diese innere Stärke an? Leuchtend, hell, warm, pulsierend. Es lebt!! Im Gegensatz zur toten Kiste und verbrannten und verkohlten Leiche meines Vaters ... An jene Sitzung kann ich mich

T P T P

T

8

genau erinnern. Ich habe gesagt, ich fühle mich schutzlos, weil ich die Mauer verloren hatte und dachte, ich bräuchte so was wieder; sozusagen eine positive Mauer. Aber es gibt keine Mauer, die positiv ist. Es ist Kraft, es ist Energie, die mich beschützt, was mich fähig macht, auch mit negativen Dingen umzugehen. Das ist mein körperliches Empfinden, mein Körpergefühl, wenn ich da nachspüre, dass es ein lebendiger Schutz ist. Wie genau fühlt sich das an? Das Zentrum ist hier, innen drin, (zeigt auf den Plexus solaris) eine warme, helle, goldene, Kugel. Das ist zu wenig, das ist zu wenig: Es ist der ganze Körper; es ist der ganze Körper ... Es ist positive Energie im ganzen Körper und auf der Haut. Die negativen Einflüsse, die kommen da rein und die dringen nicht durch; die werden in was Positives umgewandelt … Körpergefühl. War das Ihr Wort? Ist das wie ein Körper in Ihnen drin, dieses Körpergefühl, oder wie ist es? Nein, das ist mehr, das ist außen rum. Jeder Zentimeter ist wie eine Haut, wie eine zweite Haut, eine Energiehaut. Es ist positiv um mich herum. Überall. Das kann ich spüren, wenn ich nachspüre. Ich kann es spüren, wie eine Haut, wie ein positives Schutzschild. Wie fühlt sich das an? Energie, warm, angenehm, positiv besetzt, es ist ein großer Schutz. Wie ein Haut-Ich? Ein neues Ich, sozusagen? Ein neuer Körper, der mit der Haut verbunden ist? Es kommt mir so vor, als wäre jeder Punkt dieser Schutzhaut in direkter Verbindung mit dem Zentrum innen, mit diesem hellen Energiekörper. Der Kern ist innen und strahlt nach außen und von außen nach innen ... Ich fühle mich, als wären meine Zellen ausgetauscht, frisch, jung, weil diese Verbindung funktioniert. Diese Verbindung von dem inneren Kern funktioniert überall, auch im Gehirn, als könnte ich mehr aufnehmen. Es klingt jetzt komisch: Als wäre meine Gehirnmasse früher grau eingefärbt gewesen durch die schwarze Kiste. Mein Hirn ist wieder lebendig geworden. Früher stand alles unter der Regie der schwarzen Kiste und jetzt unter diesem inneren Kern – Körperkern (deutet zum Plexus solaris hin). Die Kiste hat den Austausch unterbunden und jetzt ist der Austausch da. Meinen Sie, dass jetzt nach dem Erleben der verdrängten Schuldgefühle, Sie es nicht mehr nötig ha-

132

P


ben, hinter Ihren Ohrfeigen herzulaufen? [weist kurz auf den Perpetrator des Unbewussten hin] Nein! Ich spüre jetzt dieses neue, lebendige, warme, helle Gefühl innen, die positive Energie. Die gleiche Energie ist auch außen an der Haut, eine neue lebendige Haut, in Verbindung mit dem inneren Körpergefühl. Das ist meine Stärke und mein Schutz.

Katamnese

8

Aus dem katamnestischen Gespräch mit diesem Patienten nach 2 Jahren ließ sich eruieren, dass die Symptom- und Charakteränderungen, v. a. seine Fähigkeit Nähe zuzulassen, von anhaltender Dauer waren. Er sei sehr zufrieden mit seinem persönlichen, familiären und beruflichen Leben und stolz, dass er mit seiner Arbeit seine fünfköpfige Familie ernähren könne. Besonders freue er sich, dass er seiner Familie durch seine berufliche Tätigkeit bessere Wohnraumbedingungen ermöglichen könne. Zusammen mit seiner Frau sei er in einer christlichen Gemeinde integriert, in der er verantwortungsvoll seinen Beitrag als Computerfachmann leiste. Bei Bedarf könne er dort auch Hilfe annehmen. Diese Fortschritte freuten ihn sehr. Er wisse, dass ohne die Arbeit in der Therapie die Lebensqualität, die er jetzt genieße, nicht möglich gewesen wäre.

8.3

4 4 4

4


Der Prozess kann folgendermaßen zusammengefasst werden:

Erster Abschnitt 4 Der Patient kommt mit Angst in die Sitzung: Er ist angespannt, holt tief Luft und lächelt. Sein Unbewusstes ist bereits mobilisiert in der Übertragung. Die Therapeutin eröffnet das Interview durch Fokussieren auf die Angst und durch Druck auf die darunter liegenden Gefühle in der Übertragung. 4 Durch die frühe Anwendung einer Head-on Collision untergräbt und deaktiviert die Therapeutin die Entwicklung jeglicher Spur einer Übertragungsneurose und führt unmissver-

4

ständlich die therapeutische Aufgabe ein. Inhalte sind: – mehrfache Betonung der Partnerschaft (»gemeinsame Aufgabe«, »miteinander«; »mit mir arbeiten«); – Mobilisierung des eigenen Willens und der eigenen Entscheidung für die therapeutische Aufgabe (mehrfach); – therapeutische Aufgabe; – Aufzeigen der negativen Konsequenzen und damit der Selbstschädigung und weitere Herausforderung des Veränderungswunsches. Ein deutlicher Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle führt zum Ansteigen der Angst, signalisiert durch einen tiefen Seufzer. Weiterer Druck auf die Übertragungsgefühle alterniert mit indirekter Herausforderung (»Das sagt uns nicht, wie Sie genau fühlen. Lassen Sie uns anschauen, wie Sie mir gegenüber fühlen, außer Angst!«). Der Patient sagt etwas später »Ärger«, »Wut«, was die Therapeutin als Abwehr behandelt: (»Das ist ein Wort, das ist kognitiv«.) Dies führt zu einem weiteren, höheren Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle: tiefere Seufzer, der Patient öffnet und schließt lebhaft seine Hände. Jetzt wird der Widerstand gegen emotionale Nähe in der Übertragung deutlich: Der Patient schaut weg und er sagt später: »Da ist eine Kraft, die versuche ich nicht rauszulassen!«, gemeint ist die mörderische Organisation, »Der Zorn ist versteckt, da ist ein Deckel drauf«. Die Therapeutin begegnet bereits hier dem Widerstand gegen emotionale Nähe mit Head-on Collision.

Zweiter Abschnitt 4 Die Therapeutin macht Druck auf das Erleben der »kochenden und rauchenden« (primitiv mörderischen) Wut in der Übertragung bei gleichzeitiger Deaktivierung der projektiven Übertragungsangst. 4 Die Passage der gewalttätigen, mörderischen Wut erfolgt in der Übertragung, gänzlich ohne Angst und ohne Widerstand auf den neurobiologischen Wegen.

133 Schlussfolgerung

8

4 Die hohe unbewusste therapeutische Allianz transferiert augenblicklich das Bild vom toten Körper der Therapeutin zum toten Körper der Mutter. Der Patient sieht graue Augen, nicht die dunklen Augen der Therapeutin, und erkennt seine Mutter in jungen Jahren (die Mutter ist zirka 30 Jahre, der Patient 3– 4 Jahre alt). Dies führt zum Erleben von wiederholten schmerzlichen, schluchzenden Wellen von sehr intensiven Schuld- und Trauergefühlen auf den neurobiologischen Wegen. Der Patient erlebt große Erleichterung (»Ich bin sehr erleichtert .. momentan ist es weg!«). 4 In der Phase der Analyse der Übertragung und der Konsolidierung wird das eben Erlebte in Zusammenhang gebracht mit den neurotischen Störungen des Patienten, mit seiner Angst und seinen Abwehrmechanismen.

rische, lustvoll-quälerische Wut in Beziehung zur früheren Partnerin (… Durchschneiden der Kehle bei lebendigem Leibe). Am Ende des Interviews erkannte der Patient über die Augen seines Opfers seine Mutter. Es kam zu intensivem Erleben von Schuld- und Trauergefühlen, was der Patient als große Erleichterung empfand. 4 Abschließend folgte die Phase der Analyse, der Konsolidierung und Therapieplanung. Wichtig für den Patienten war, dass er eine Verbindung zwischen seinen verdrängten Gefühlen und unbewussten Ängsten, seinen Widerständen, Symptom- und Charakterstörungen herstellen konnte. Zum Schluss wurde besonders betont, dass das Erreichte nur die Spitze des Eisbergs war.

Dritter Abschnitt

Schlussfolgerung

4 Durch die intensive Arbeit in der Übertragung war die unbewusste therapeutische Allianz hochgradig mobilisiert, so dass auf eine tiefere Schicht gezielt werden konnte, ohne hierzu die Übertragungsgefühle auf die Therapeutin zu benötigen. Es bot sich eine gefühlsbeladene Situation aus der jüngeren Vergangenheit an, die Trennung von seiner früheren Partnerin S., die der Patient an seinen Freund N. verloren hatte. Aus der Trennungssituation wurde eine Szene, die sexuelle Beziehung der Ex-Freundin zu ihrem Liebhaber, herausgegriffen und detailliert untersucht. 4 Der Druck auf die Gefühle des Patienten bei seiner Vorstellung vom Sex zwischen Partnerin und Liebhaber führte zu taktischen Abwehrmechanismen: »eigentlich«, »schmerzhaft«, »Unbehagen«. Dem begegnete die Therapeutin mit Klären und Herausfordern, um anschließend zum Druck auf das Gefühl zurückzukommen: »Wenn Sie mir das erzählen, was für Gefühle haben Sie und wem gegenüber?« 4 Durchbruch der primitiv-mörderisch-quälerischen Wut. Nachdem Angst, projektive Angst und Widerstände überwunden waren, erlebte der Patient seine primitiv-mörde-

Für Patienten mit Depression, Angst und funktionellen Störungen und bei hohem Strukturniveau stellt die IS-TDP eine gute Chance dar, durch tiefgreifendes und umfassendes Erschließen des Unbewussten das pathogene Reservoir so weit zu drainieren, dass die Patienten gleich zu Anfang der Therapie eine spürbare Entlastung erfahren. Um so direkt vorgehen zu können, braucht man die Sicherheit der Diagnostik. Gerade bei ausgeprägten depressiven und Angstsymptomen und traumatischen Kindheitserfahrungen wie bei diesem Patienten, bietet die IS-TDP die Werkzeuge, um das Funktionsniveau im Hier und Jetzt sicher testen zu können. Der Patient reagierte auf hohen Druck und auf den frühen Einsatz der Head-on Collision mit einem starken Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle, der Übertragungswiderstände und der unbewussten therapeutischen Allianz. Er ließ damit ein hohes Funktionsniveau mit einer guten Angsttoleranz erkennen. Diese Head-on Collision muss besonderes Gewicht auf Elemente legen, die die Übertragungsneurose deaktivieren, und die dem Abhängigkeitsbedürfnis entgegensteuern. Beeindruckend ist bei diesem Vorgehen, dass innerhalb kurzer Zeit zwei tiefgreifende Durchbrüche erreicht werden konnten, mit

134


4 umfassendem Zugang zur kernneurotischen Struktur, 4 körperlich erlebter mörderischer, im zweiten Durchbruch primitiv-lustvoll-mörderischer Wut, 4 unmittelbarem Umschlag des Bildes zur frühen Bezugsperson 4 intensiven Schuld- und Trauergefühlen und 4 Versöhnung.

8

Typisch für Patienten mit dieser Symptomatik und Vorgeschichte ist ein großes pathogenes Reservoir (großer Eisberg), das es zu drainieren gilt. Durch das beschriebene Vorgehen ist eine klare Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz über die Kräfte der Widerstände erzielt worden, was eine gute Grundlage für die weitere Arbeit bildet.

125

Anwendung der IS-TDP bei Patienten mit Dysthymia und depressiver Episode G. Gottwik, A. Schmitt

9.1

Theorie

– 136

9.2

Fallbeispiel

9.3

Rekapitulation des Erstinterviews – 149

– 138

Schlussfolgerung

– 151

9

136

9

Kapitel 9 · Anwendung der IS-TDP bei Patienten mit Dysthymia und depressiver Episode

Wie in 7 Kap. 8 gezeigt wurde, eignet sich die ISTDP nach Davanloo in der Standardform sehr gut, um bei höher strukturierten Patienten mit depressiven Symptomen bereits im Erstinterview vertikal einen tiefgreifenden, weitgehenden Zugang zur dynamisch wirksamen Kernneurose zu erzielen. Davanloo fand, dass sich diese höher strukturierten Patienten grundsätzlich von Patienten unterscheiden, die an einer anhaltenden schweren depressiven Störung (Major Depression) leiden. Bei Patienten mit Major Depressions ist nämlich ein spezieller Abwehrmechanismus zu beobachten, der verdrängte intensive Gefühle entweder gar nicht spürbar werden lässt oder sie unmittelbar verdrängt (»Instant Repression«; Davanloo 1987a, b, 1995a–d). Die Patienten reagieren auf eine Kränkung oder Verletzung scheinbar überhaupt nicht oder sie unterdrücken ein Aufflackern von Wut sofort und reagieren unmittelbar depressiv. Besonders auffällig ist, dass ihnen sogar Signalangst zu fehlen scheint. Die IS-TDP bietet für die Arbeit mit ausgeprägt depressiven Patienten ein spezifisches Vorgehen, das im ersten Schritt eine Umstrukturierung dieses depressiven Mechanismus der unmittelbaren Verdrängung zum Ziel hat. Der IS-TDP Therapeut fördert diese Umstrukturierung mithilfe einer abgestuften Vorgehensweise und dadurch, dass er ein erstes Erleben von Wut im Rahmen der Übertragungsgefühle des Patienten dem Therapeuten gegenüber ermöglicht. In einem zweiten Schritt kann nachfolgend der Zugang zum Unbewussten erzielt werden, um anschließend die dazu gehörende Dynamik durchzuarbeiten (7 A2 Davanloo 1989, 1989 , 1998d). Auch bei Patienten mit Dysthymia, deren Persönlichkeitsstruktur depressive Mechanismen enthält, ist eine Umstrukturierungsarbeit erforderlich. Bei Patienten mit schweren rezidivierenden depressiven Episoden erfolgt die Umstrukturierungsarbeit etwa drei Monate nach Abklingen der akuten Symptomatik. Auch Patienten mit bipolarer Störung profitieren von einer Umstrukturierung, da Häufigkeit und Schwere der depressiven Phasen abnimmt (Davanloo 2005, 7 A2 1991b).

9.1

Theorie

Diagnostische Funktion des Erstinterviews ! Für den Therapieerfolg ist entscheidend, dass der Therapeut im Erstinterview das Vorliegen depressiver Mechanismen möglichst rasch erkennt.

Viele Patienten, die depressive Verstimmungen beschreiben oder die als depressiv diagnostiziert und behandelt werden, zeigen zwar regressiv-depressive Reaktionen mit Stimmungstiefs und Antriebsmangel, aber sie weisen nicht den Mechanismus der »Instant Repression« auf. Allerdings gibt es Patienten, die nicht wegen depressiver sondern wegen anderer Symptome Behandlung suchen, bei denen sich dennoch depressive Mechanismen lebenslang, z. B. hinter Charaktereigenschaften wie »scheu«, »verschlossen« oder »kontrolliert«, verbergen. Das therapeutische Setting an sich übt immer einen gewissen Druck auf das psychische System aus, was bereits beim Erstkontakt mit den Patienten in den verschiedenen Erscheinungsformen der unbewussten Angst sichtbar wird. Wenn diese Reaktionen, z. B. Muskelanspannung, Seufzen oder vermehrter Redefluss nun völlig ausbleiben, dann kann der Mechanismus der Instant Repression vermutet werden. Häufig beklagen diese Patienten eine allgemeine innere Leere oder Leblosigkeit. Sie spüren, dass mit ihrer emotionalen Reagibilität etwas nicht in Ordnung ist. Das Besondere bei der Patientin im folgenden Fallbeispiel ist, dass ihr die eingeschränkte emotionale Reaktionsfähigkeit noch nicht einmal bewusst war. Depressive Mechanismen zu übersehen, kann sehr negative Folgen haben. Persistierender Druck auf die Gefühle kann einen schädlichen Anstieg der Abwehr ohne Durchbruch bewirken, der in solchen Fällen einen depressiven Einbruch nach der Therapiestunde, evtl. sogar eine suizidale Krise auslösen kann.

Widerstand gegen emotionale Nähe Depressive Patienten weisen meist eine besonders starke Abwehr gegen menschliche Nähe auf (Davanloo 1990, 1995b, c, 7 A2 2007). Dies wird metapsychologisch aus mehreren Faktoren gespeist:

137 9.1 · Theorie

4 Heftigkeit und Primitivität der sadistischen Organisation, die bei menschlicher Annäherung aktiviert wird und die verantwortlich ist für die Angst vor Kontrollverlust. 4 Gleichzeitig leiden diese Patienten durch ihr harsches Über-Ich unter starken Schuldgefühlen. 4 Wegen der Schuldgefühle neigen sie dazu, ihre wahren Gefühle zu verstecken (Scham) und in masochistischer, selbstbestrafender Weise menschliche Nähe zu verhindern. 4 Häufig ist auch Trotz vorzufinden, der sich, kaschiert durch die depressive Persönlichkeitsstruktur, in Form von freundlich-lieben oder scheu-stillen Wesenszügen darstellt. 4 Manche dieser Patienten konnotieren ihre Distanziertheit positiv und verstärken sie indirekt damit. Sie legen eine reaktionsbildende arrogante Abscheu Menschen gegenüber an den Tag, die sie als laut oder hysterisch erleben: Die eigenen Abwehrmechanismen, mit denen Nähe vermieden wird, werden auf diese Weise »vergoldet«.

Unbewusste therapeutische Allianz Die Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz erfordert besondere Sorgfalt bei depressiven Menschen mit Angst vor Nähe. Bei ihnen geht die Traumatisierung häufig in die ersten Kinderjahre oder sogar an den Beginn des Lebens zurück. Die reaktive primitive mörderische Wut ist häufig auf mehrere oder alle frühen Bindungen gerichtet. Deshalb besteht eine lebenslange grundlegende innere Verzweiflung und Einsamkeit. Eine feste, entschiedene Haltung des Therapeuten den Abwehrmechanismen gegenüber, die dem Patienten die aktive Rolle zuerkennt, wird von ihnen als hilfreich erlebt. Sie weckt in diesen Patienten ihre früh verschüttete Hoffnung und stärkt den Willen, sich gegen die eigenen destruktiven Strukturen aufzulehnen.

Übertragung, Gegenübertragung und Übertragungsneurose Depressive Menschen neigen in besonderem Maß zu Abhängigkeit. Sie versuchen, den inneren Mangel durch Überanpassung an heutige Bezugspersonen zu füllen, womit sie zwangsläufig scheitern

9

und so ihre Neurose verstärken. Entsprechend versuchen sie, den Therapeuten für ihre Versorgungs- und Anlehnungswünsche zu benutzen und verharren damit in einer angepasst-abhängigen Haltung. In der IS-TDP sind Interventionen vorgesehen, die diesem Fallstrick vorbeugen (7 Kap. 1; Davanloo 1995a, 7 A2 1994d, e). Depressive Patienten reagieren äußerst feinfühlig auf Ablehnung oder Ärger. Der Therapeut muss deshalb besonders sorgfältig auf negative Reaktionen aus seinem eigenen Unbewussten achten. Die IS-TDP bietet durch direkte und fein auf die jeweilige Situation abgestimmte Interventionen Techniken zum Umgang mit Gegenübertragungsärger oder Resignation des Therapeuten an.

Zentraldynamische Sequenz zur Umstrukturierung depressiver Abwehr Phase 1: Befragen, mit Übergang zum Dynamischen Interview

Mehr als bei anderen Patienten wird bei depressiven Patienten immer wieder auf die Phase der Befragung zurückgegriffen, um verschiedene gefühlsbeladene und symptomauslösende Situationen zu beleuchten. Phase 2 und 3: Druck

Nachdem eine symptomauslösende Situation klar herausgearbeitet wurde, wird durch die persisitierende Frage nach Gefühlen in der spezifischen Situation direkt auf die Dynamik, den Motor, die Wurzel des Problems fokussiert. Spezifisch für depressive Patienten ist, dass einem kurzen Aufflackern eines spezifischen Gefühls eine heftige Verdrängung oder Verleugnung, mit fast gleichzeitiger Starre oder Weinerlichkeit folgt. Der Therapeut findet sich unvermittelt wie vor einer Zementwand. Dieses Übertragungsgeschehen in der therapeutischen oder einer Gegenwartsbeziehung wird umgehend analysiert. Darauf erfolgt entweder der Wechsel auf eine andere Gegenwartssituation oder zum Übertragungsgefühl innerhalb der Therapie. Auf die Übertragung fokussiert kann der Therapeut so lange auf die vermiedenen Gefühle und die Widerstände verstärkt Druck ausüben und damit einen Anstieg der komplexen Übertragungs-

138

9


gefühle erzielen, bis der Patient mit dem nächsten depressiven Widerstand reagiert, z. B. abrupt abbricht oder weinerlich wird. Nach einer weiteren Analyse der Übertragung wechselt der Therapeut erneut die Übertragungssituation und schraubt so das Übertragungsgeschehen spiralförmig höher. Nach einigen Runden ist der Patient in der Lage, ein Wutgefühl hinreichend zuzulassen, um zu einem Durchbruch zum Unbewussten zu gelangen.

in diesen Phasen frei von Übertragung. Die Erfahrung der Zusammenarbeit zweier autonomer Personen ermöglicht und stärkt die bewusste und die unbewusste therapeutische Allianz für den weiteren Prozess. Jetzt können Details zur Vorgeschichte sinnvoll erhoben werden. Im Anschluss an einen Durchbruch tauchen meist bedeutungsgeladene, bislang verdrängte Erinnerungen auf.

Phase 4: Abwehranalyse in der Übertragung ( Widerstandsanalyse)

9.2

In dieser Phase der Übertragungssituation muss dem Patienten deutlich gemacht werden, dass die bis dahin positiv bewerteten depressiven Mechanismen, wie Rückzug, »schön still«, »pflegeleicht«, nicht länger als Tugend, sondern als beziehungzerstörend zu sehen sind. Der Patient erlebt im Hier-und-Jetzt der Beziehung zum Therapeuten die Destruktivität seines Rückzugs, kann dann erkennen, dass sein Verhalten auch in vielen anderen Situationen die Beziehungen stört und er beginnt, sich gegen seine eigene Abwehr zu wenden.

Die Turmfrau

Phase 5: Intrapsychische Krise und Durchbruch zum Unbewussten

Durch die Anwendung einer umfassenden Headon-Collision kommt es nun zu einem Umschlagspunkt in der Dynamik. Das stufenweise Vorgehen sollte die komplexen Übertragungsgefühle so weit mobilisiert haben, dass sie intensiv in der Beziehung zum Therapeuten erlebt werden können. Die Kräfte der unbewussten therapeutischen Allianz sind dann stärker als die Kräfte von Angst und Widerständen und bewirken einen unmittelbaren Transfer zur genetischen Bezugsperson und heftige Schuldgefühle. Im weiteren Verlauf schwächen die abgeführten Schuldgefühle das destruktive System. Insbesondere Über-Ich-Angst und Widerstand gegen emotionale Nähe nehmen ab. Phase 6–8: Ausführliches gemeinsames Durchsprechen und Analysieren des Erlebten

Da mit dem Erschließen des Unbewussten (»Unlocking the Unconcious«; Davanloo 1989a) die Gefühle und auch die störenden Abwehrmechanismen ihre Zuordnung zur genetischen Bezugsperson gefunden haben, ist die Beziehung zum Therapeuten

Fallbeispiel

Die Patientin ist eine 36-jährige Krankenschwester, die nach zwei abrupt abgebrochenen längerfristigen Beziehungen seit vier Jahren in einer festen Beziehung mit zwei Töchtern (3 und 1 Jahr alt) lebt. Sechs Monate vor dem Erstgespräch, nach einer Paartherapiesitzung, wachte sie nachts mit einer Panikattacke auf und entwickelte eine akute Magen-Darm-Symptomatik mit Ohnmachtsanfall. Seither halten die Bauchbeschwerden mit Durchfällen und einer chronischen Angst vor einer neuen Ohnmacht an. Die Patientin schläft schlecht, hat sich von Freunden zurückgezogen und leidet unter depressiven Verstimmungen (»es geht mir schlecht«) mit Gewichtsverlust. Im Verlauf des Erstgesprächs wird bald eine völlig syntone depressive Charakterstörung deutlich, die die Patientin vor sich und anderen hinter einer scheinbar ausgeglichenen ruhig-freundlichen Fassade verbirgt. Nach depressiven Symptomen befragt, entgegnet sie, sie sei »eher verschlossen« und nimmt diese Mitteilung aber sofort wieder zurück. Zwischen einer überaus lebhaften älteren Schwester und einem charmanten jüngeren Bruder (»Kronprinz«) verhielt sie sich seit frühester Kindheit »still«, schwieg oft tagelang und war dadurch schwierig und »pflegeleicht« zugleich. Sie lebte wie in einem Turm, von dem aus sie auf das Treiben der anderen hinunterschaute. Als sie 5 Jahre alt war, trennten sich die Eltern. Ihren Vater lehnte sie völlig ab, hatte ihn aber heimlich weiterhin sehr lieb. Als die Mutter suizidale Krisen durchlebte, hielt die Patientin tagelang Wache vor der Schlafzimmertür der Mutter. Diese war keine unsensible Mutter. Sie verbrachte z. B. mit der Patientin vor deren Einschulung drei Wochen allein


auf einer Nordseeinsel, während die Geschwister bei den Großeltern untergebracht waren. Dieser Urlaub wurde von der Mutter ausgesprochen und von der Patientin auch so erlebt, nämlich als spezielle Zuwendung und Stärkung vor ihrem Eintritt in eine neuen Lebensabschnitt. In der Schule und bei der Arbeit fiel die Patientin nicht auf, weil sie gute Leistungen brachte und für alle angenehm war. Die Patientin ist eine hübsche, sportlich adrette, kurzhaarige, sehr jung aussehende Erscheinung. Sie spricht stockend, selten führt sie Sätze zu Ende. Teil II, III und IV des Erstinterviews fanden unter Closed-Circuit Live-Bedingungen statt (24.11.1998). Die folgenden Dialoge sind wortgetreu wiedergegeben und wurden lediglich auf Verständlichkeit hin korrigiert. Die Dialoge wurden erheblich gekürzt.

P T P T

P

T P T P

Befragung

T P

T P T

Wie ist es mit Niedergeschlagenheit? Oder sind Sie depressiv? Würd´ ich nicht sagen, eher verschlossen. Verschlossen, ruhig, – oder einfach wenig mitteilungsbedürftig. Mehr eigentlich immer, oder oft damit beschäftigt, mich selber noch unter Kontrolle zu haben. (lächelt) Es ist schwer zu beschreiben. Irgendetwas scheint losgelöst zu sein in Ihnen, das Sie nicht auf den Partner schieben können. Will ich auch nicht. Haben Sie Vermutungen, was im Januar ausgelöst wurde?

(stockt) Also es sind jetzt keine, soweit ich verstanden habe, auch in letzter Zeit, keine Anlässe? Nee. Keine äußeren Anlässe. Da war ein Anlass, das war das Paargespräch, und seither kommts einfach von innen. Ja.

Übergang zur Phase des Drucks Auftreten von Abwehr gegen emotionale Nähe in der Übertragung

Teil I des Erstinterviews In den ersten Minuten des Erstgesprächs schildert die Patientin relativ frei ihre Panikattacke und ihre Angstsymptome, ihre allgemeine Zurückgezogenheit mit Inappetenz und Gewichtsverlust, bis zu dem Punkt, wo die Therapeutin sie auf ihre depressive Verstimmung anspricht. Diese spielt sie herunter (»verschlossen«) und benennt im Anschluss ihre Angst (»immer damit beschäftigt, mich selber unter Kontrolle zu halten«). Daraufhin geht die Therapeutin zum dynamisch strukturierten Interview über, indem sie mit Bezug auf die Psychodynamik nach dem Auslöser der Panikattacke fragt:

9

Was war da im Gespräch? Da muss doch irgendetwas gewesen sein. Und Sie wissen noch, was … (nickt – beißt auf die Unterlippe) … was Sie so getroffen hat? (schaut erst starr auf T, nimmt dann ihre Hand vor den Mund, schaut zu Boden und sagt sehr verhalten und ausweichend) Es waren ein paar Stunden, wo es mir so schlecht ging. (bleibt mit dem Kopf nach unten gesenkt, stammelt) Ich kann’s nicht – ich weiß nicht – mir fallen ein paar Sachen zu den Stunden ein dazu – wobei ich’s jetzt nicht mehr festmachen kann, ob’s wirklich nach der Stunde war.

Die Patientin macht auch in ihrer Körpersprache deutlich, dass sie nicht preisgeben möchte, was sie bewegt (beißt auf die Unterlippe, nimmt ihre Hand vor den Mund). Die Therapeutin spricht diese Verschlossenheit in der Übertragung an und schließt eine MiniHead-on-Collision an: »... dass Sie zwar herkommen, um mit mir zusammen ... durchzuarbeiten, ... aber dass es Ihnen trotzdem auch schwerfällt.« und »Sie kommen hierher, um meine Hilfe in Anspruch zu nehmen, da geht es gegen Ihr Interesse ...«. Anschließend weist die Therapeutin auf die darunter liegenden Gefühle hin (»… zweitens hat es auch eine Bedeutung ...«): Erstes Aufgreifen des Widerstandes gegen Nähe T

P

Lassen Sie mich noch etwas anderes einwerfen. Sie sagen, Sie sind verschlossen gewesen. Ist Ihnen aufgefallen: seit wir jetzt da draufgekommen sind, dass Sie da die Hand vorm Mund haben? Nein. (lächelt)

140

T

P T


Aber es sagt Ihnen etwas. Also, es kann sein, dass Sie zwar herkommen, um mit mir zusammen anzugucken und durchzuarbeiten, was in Ihnen los ist, aber dass es Ihnen trotzdem auch schwerfällt. Das stimmt – es fällt mir schwer. Sie kommen hierher, um meine Hilfe in Anspruch zu nehmen, da geht es erstens gegen Ihr Interesse, wenn Sie hier zurückhalten, und zweitens hat es auch eine Bedeutung, dass es Ihnen schwerfällt.

In der Head-on-Collision wird der Patientin ihre Ambivalenz deutlich vor Augen geführt: die eine Seite, die von Störungen befreit werden möchte, und die andere Seite, die sich nicht in die Karten schauen lassen möchte, die ihre verpönten, tief verborgenen, peinlich abgewehrten Gefühle und Gedanken nicht preisgeben möchte (Widerstand gegen Nähe gepaart mit Trotz und Verweigerung).

9

P T P

Ja. Hm. (seufzt) Also meinen Sie, dass es irgendetwas ist, das Ihnen selber sehr peinlich ist. Ja, was mir wohl Angst macht.

Die Therapeutin hat den Widerstand gegen Nähe angesprochen (»peinlich«), die Patientin greift die Angst auf und benennt damit den Widerstand gegen das Erleben des Verdrängten.

fühlen (»Wie ist Ihnen zumute?«) stellt. Die Patientin hat Angst, lacht, gibt eine heftige Reaktion zu (»sehr getroffen«), die sie dann abschwächt (»nicht umgehauen«), distanzierend minimiert (»schon getroffen«) und ihre Abwehr benennt (»wegschieben, sich distanzieren«). Die Therapeutin bleibt beim Druck auf das Gefühl in der Gegenwart. T P

T P T P T P

T

Fortsetzung des dynamischen Interviews

Jetzt ist die Patientin bereit, das mit konflikthaften Gefühlen beladene Erlebnis präzise auszusprechen. Die Therapeutin greift eine vage Andeutung der Patientin auf. T P

Was Ihnen Angst macht? Und Sie sagen, dass der Vater angesprochen wurde – inwiefern? Pff. Also meine Eltern sind geschieden, schon sehr lange, sie haben sich getrennt, als ich 5 war. Und er hat mir irgendwann einmal, ich war 14, 13, 14 oder 15, gesagt, dass ich ihm völlig gleichgültig bin. Und darum ging’s in der Stunde.

Druck auf Gefühl

Die Therapeutin verstärkt den Druck eine Stufe mehr, indem sie eine erste direkte Frage nach Ge-

P

T P

Sie haben das so … Wie ist Ihnen zumute? (lacht) Ich weiß, dass es mich damals sehr getroffen hat, aber dass ich es auch schon damals nicht richtig an mich rangelassen habe. Also, ich kann nicht sagen, als er mir das gesagt hat, hach, dass mich das völlig umgehauen hat. Ich weiß, dass es mich schon getroffen hat, aber ich hab auch gleich versucht, mich davon zu distanzieren oder es so wegzuschieben. Aber das war dann auch hier der Fall. Ich schieb das nach wie vor weg, das stimmt. Wenn Sie so in sich reinspüren, wie ist Ihnen dabei zumute? Ich find’s ńe Unverschämtheit! Aber das sagt noch nicht, was das in Ihnen für Gefühle macht. Ich denk, dass es mich wütend macht, es hat mich in eine Trotzhaltung gebracht (lacht nervös), aber das hat nichts mit Gefühlen zu tun. Aber wütend hat etwas mit Gefühlen zu tun. Wut ist eins, aber Trotz ist dann eine Reaktion darauf. Sie haben noch immer Angst vor diesen Gefühlen? (Pause) Was ist jetzt? (lacht) Ich hab – es ging in meinem Innern weiter. Ich denke, mein Gott! Es ist so lange her, er ist es überhaupt nicht wert … Aber Sie sind sich’s wert, es ist Ihre Gesundheit. (bricht plötzlich in Tränen aus)

Die Patientin äußert erstmals Wut, die sie in Vorwurf (»Unverschämtheit«) und Entwertung umwandelt. Die Therapeutin bleibt beim Druck auf Gefühl. Die Patientin verbalisiert ihre intellektuelle Einsicht in den Zusammenhang von Gefühl und Abwehr (Wut und Trotz). Die Therapeutin stellt den Zusammenhang her zwischen Trotz, Angst und Gefühlen und spricht das Selbstschädigende der Abwehr an (»Es ist Ihre Gesundheit«).


Dieser Druck löst eine Reaktion heftiger Tränen aus. Sobald diese abebben, ist es wichtig, mit der Patientin zusammen die Qualität des Weinens zu untersuchen und dabei auch auf den regressiven Aspekt zu fokussieren. Mitleid vonseiten der Therapeutin würde die Aufgabe der Umstrukturierung behindern. Die Therapeutin geht dazu über, die Angst zu explorieren. T

P T P T P

T P

Und offenbar haben Sie das Erlebnis dadurch, dass Sie es nicht an sich haben rankommen lassen, nicht verarbeitet. Nein. Was immer das innerlich ausgelöst hat, ist noch nicht draußen. Ja. Und sie haben völlig recht, eine bestimmte Art von Tränen nützen nichts. Ja, es ist einfach so eine Angst, immer tiefer zu fallen und nicht mehr hochzukommen. Es ist dann immer so eine Fantasie, ich dreh durch oder werde eingewiesen. Was heißt für Sie, ich dreh durch? Das kann ich nicht präzise festmachen. Einfach nur so, dass ich nicht mehr imstande bin, dieses Leben zu meistern.

Die bewusste Angst der Patientin ist offenbar die Angst vor einer extremen depressiven Regression. Dahinter verbirgt sich die Angst, die Kontrolle über ihre wütenden Gefühle zu verlieren. Zur Umstrukturierung des depressiven Mechanismus ist ein mehrfaches Pendeln zwischen der therapeutischen Übertragungsreaktion und einer gefühlsbeladenen Situation der Gegenwart erforderlich. Erstes Fokussieren auf eine gefühlsbeladene Situation der Gegenwart oder jüngster Vergangenheit

gefallen könnte und ich nach eineinhalb Stunden Vorschläge machen und gucken, was könnte ihm gefallen am nächsten Tag, und dass im Grunde alles zunichte gemacht wurde, und nach dem letzten Vorschlag er dann einfach rausging …

Druck auf Gefühle in der Gegenwartsbeziehung

Die Therapeutin fragt an dieser Stelle genauer nach. Die Patientin erzählt von ihrem Verhalten in dieser Situation, nämlich einem verbalen Wutausbruch. Die Therapeutin verstärkt den Druck durch Fragen nach dem körperlichen Erleben der Wut. Darauf schildert die Patientin die regressive »Verzweiflung«, dann die Mobilisierung der Wut »im Bauch«, dann ihren regressiven Ausbruch. Erst als die Therapeutin direkt fragt, was sie körperlich gemacht hätte, erwähnt die Patientin den wütenden Handlungsimpuls, den sie sofort regressiv stoppt (bekommt feuchte Augen). Sie ist hier noch nicht in der Lage, den Gedanken an Gewaltausübung zu Ende zu denken oder gar eine Gewaltfantasie zuzulassen. Druck auf das Erleben von Wut T P

T P T

P T

T

P

Aber Sie sagen, Sie wissen, Sie sind durchaus jemand, der Wut hat. War da eine Situation? Haben Sie eine Situation, wo Sie in letzter Zeit sehr wütend waren? Ja, da war eine Situation, dass ich mit meinem Partner ein längeres Gespräch da drüber hatte bzw. versucht habe, herauszukriegen, wie er sich vielleicht seinen Geburtstag vorstellt oder was ihm vielleicht

9

P

T P

Und was haben Sie dann innerlich erlebt von der Wut? Was war das für eine Wut? Das war erst mal so ein …, erst mal eine Verzweiflung, und dann hat sich das eigentlich aus der Verzweiflung in Wut umgesetzt (schiebt die Fäuste am Bauch hoch), und als ich es dann entsprechend rausgebracht habe … (stockt). … das wütende Gefühl, was Sie eben sagen … Was ich rausgebracht habe. Na ja, was Sie rausgebracht haben, Sie haben ihm Ihre Meinung gesagt und so. Aber dieses Gefühl hier, was war das für ein Gefühl? Die Wut hier. Also in dem Fall war das … Hpfff … (energisches Schnauben). Wie wütend waren Sie da? Wenn Sie da etwas gemacht hätten, körperlich? Da, also, da muss ich mich sehr beherrschen, dass ich nicht etwas schmeiße. Da hab ich gemerkt, dass es kurz davor ist. Und wie empfinden Sie das innerlich dann? … Es kommt aus dem Bauch? Und dann? Dann hat es eigentlich eher etwas Befreiendes.

142

T

P

9


Und die feuchten Augen im Moment, woher kommen die? Sie haben gesagt, Sie waren kurz davor, etwas zu schmeißen, und dann haben Sie feuchte Augen gekriegt. Das hab ich in dem Fall nicht gemerkt.

Die Patientin hat ein mit komplexen Gefühlen beladenes Erlebnis eingebracht, das mit vermiedenen Gefühlen der Kindheit verknüpft ist. Sie schildert die Situation, wie sie sich um ihren Partner bemühte, wie er alle Bemühungen ablehnte und sie den Impuls verspürte, ein Glas nach ihm zu werfen und wie er am Ende abrupt aus dem Zimmer ging. Die Therapeutin fragt noch einmal genau nach Details, um die Situation noch lebendiger erinnern zu lassen und schließt dann an mit Druck auf das Gefühl. Die Patientin ist in der Lage, die Wut körperlich bis zu dem »Pfff« zu erleben, bevor die Angst in Form von regressiven Tränen überhand nimmt. Bei einer eher zwanghaften Persönlichkeit würde die Therapeutin jetzt weiter Druck auf das Erleben von Wut machen. Die depressive Charakterstruktur der Patientin erfordert ein stufenweises Vorgehen. Extrem wichtig ist die angeschlossene sorgfältige Analyse des Erlebten.

! Nicht selten erwarten Patienten bereits nach einer erfolgreichen ersten Sitzung freien Zugang zu ihren Gefühlen, insbesondere zu ihrer Wut. Dies ist jedoch unrealistisch. Ohne Umstrukturierung der depressiven Mechanismen und ohne die Sicherheit der therapeutischen Beziehung könnte ein freier, ungeschützter Zugang zu den Gefühlen sogar gefährlich werden und die depressiven Symptome verstärken.

Teil II des Erstinterviews Zu Sitzungsbeginn spricht die Patientin die Therapeutin auf ein Missverständnis in der Terminabsprache an, weicht aber dem damit verbundenen Gefühlskonflikt aus: P

T

(breites Lachen) Ich will gleich zu Anfang wissen … Also, dass ich Zeit habe, unbegrenzt, und auf wieviel Zeit ich mich ungefähr einstelle, ich glaub, das brauch ich irgendwie so, für mich, dass ich weiß, bis wie lange geht’s? Oder machen Sie es so, dass es einfach so … Ich frag mich, mit was für Gefühlen Sie kommen, ob da etwas vom letzten Mal hängen geblieben ist. Ich hab gemerkt, dass ich mich auf eine kürzere Zeit eingestellt hatte, und …

Abschluss von Teil I des Erstinterviews

P

Die Patientin ist am Ende der ersten Sitzung vertraut mit ihrer Schwierigkeit, Wut zu erleben. Eine therapeutische Allianz beginnt nun sich aufzubauen.

Fokuswechsel: Therapeut – Gegenwartsbeziehung

P

T

Wichtig war mir, dass ich an den Ärger und an die Wut nicht drankomme, unabhängig von der Situation, dass ich da nicht dran komm. Und dann hab ich mir überlegt, gibt es etwas, was kann ich machen, oder gibt’s etwas, was mir helfen könnte, damit ich da näher rankomme? Ihre Hauptaufgabe im Moment, in diesem Stadium, ist, Ihre Blockaden kennenzulernen.

Zum Abschluss der Sitzung zeigt die Therapeutin die erarbeiteten dynamischen Zusammenhänge nochmals auf und geht auf die Frage der Patientin nach einer »Hausaufgabe« ein. Die wachsende therapeutische Allianz kann genutzt werden, um der Patientin als Hausaufgabe mitzugeben, sich mit ihren Schwierigkeiten noch vertrauter zu machen.

Die Patientin hatte im ersten Teil des Erstinterviews ihren Abwehrmechanismus des Wegschiebens erkannt und der Therapeutin gegenüber auch zunächst überwunden. Als diese jetzt Druck auf das zum Vorwurf (der unklaren Terminabsprache) gehörende Gefühl macht, weicht die Patientin sofort wieder aus. Nach einer Weile des Persistierens mit leichtem Anstieg von Übertragungsgefühlen holt die Therapeutin deshalb das Gegenwartserlebnis vom letzten Mal erneut herein. Sie erinnert an den Impuls, dem Partner ein Glas an den Kopf werfen zu wollen und die damit verbundene Angst vor Kontrollverlust. T

Wir hatten in der Situation mit dem Partner das Glas.


P

T P

(hart) Und weiter komm ich nicht! (Abwehrmechanismus der Verleugnung, der auf einen Impuls hinweist) Haben Sie ein Bild von seiner Verletzung? Schon wieder so ein Lächeln! Das Bild kam erst, als Sie mich fragten.

Die Patientin erinnert die bildhafte Vorstellung, dass ihr Partner an der Stirn blutet, sich das Blut von der Stirn wischt und aus dem Zimmer geht. Die Therapeutin erkennt dieses Bereitstellen einer bildhaften Vorstellung als Angebot der unbewussten therapeutischen Allianz und geht noch einen Schritt weiter. Sie leitet die Patientin hin zu ihren Gefühlen in dem Moment, als der Partner das Zimmer verließ.

T P

T P

(hart) Das kann ich ganz schwer vertragen. Dieses Stehengelassen werden. Wenn gar nichts kommt. Was löst das für Gefühle aus? (beißt auf die Unterlippe) Hilflosigkeit ist kein Gefühl. Verletzt bin ich. Fühl mich nicht ernst genommen – nicht beachtet, nicht wahrgenommen. (Pause, dann energischer:) Also das ist etwas, das ich auf jeden Fall im Bauch merke, das aufsteigt. So ein Gefühl, es drückt mir die Kehle zusammen. (lächelt)

Ein Hinweis auf eine erste Mobilisierung von Übertragungsgefühlen in der Gegenwartsbeziehung (»im Bauch«), also dem Partner gegenüber, dann Angst und Abwehr (»drückt mir die Kehle zu«). Nach weiteren kurzen Interventionen, die dem Widerstand gegen Nähe und Trotz vorbeugen, fasst die Patientin spontan zusammen und analysiert von sich aus die intrapsychischen Zusammenhänge. P

Die paarmal, wo ich es doch geschafft habe, dieses Gefühl durchzulassen, ging’s mir hinterher wesentlich besser. Dies Gefühl vom Bauch her, das hochsteigt und mir die Kehle zuschnürt, das ist einfach dann weg. Aber es ist sehr oft so, dass ich es eben anders wegbringe, also nicht so, dass ich es rauslasse. Also, dass ich es nicht mit Tränen oder Schreien, sondern dass ich gar nicht reagiere, sondern dass ich versuche, es nach unten zu stopfen (macht mit der Faust die Bewegung des Herunterstopfens vor ihrem Brust- und Bauchraum).

Hm. Und wo geht’s dann hin? In den Gefühlsfriedhof? In den dunklen Keller. Oder in den Durchfall.

Druck auf Übertragungsgefühle Erneuter Fokuswechsel von der Gegenwartsbeziehung zur Therapeutin

Die Therapeutin kann nun den Druck eine Stufe erhöhen, indem sie auf die Gefühle in der Übertragung Druck macht. T

P P

9

Gut, aber wir wollen jetzt nicht grübeln, was da in der Vergangenheit sein kann, sondern schauen, wie es hier weiter gehen kann. Ich hab Ihnen noch nicht gesagt, wie lange wir heute arbeiten. (lächelt)

Die Therapeutin exploriert die Gedanken und Gefühle der Patientin im Wartezimmer und auf dem Herweg im Zusammenhang mit dem Terminkonflikt und schließt den direkten Bezug zu den Gefühlen der letzten Sitzung an. T P T P T P T P T P

Dieser Ärger vom letzten Mal muss ja dann auch noch da sein. Ja. Irgendwo schon. Wo ist der? Kann ich Ihnen nicht … Jetzt möchten Sie gern wieder ausweichen … Hmm. … und kneifen und Sie gucken auch nach unten. (lächelt) Merken Sie, dass Sie mir ausweichen? Ja, merk ich. Weil ich irgendwie nicht weiß, wohin mit dem Ärger. Oder weil ich mich noch nicht trau, hier den Ärger hinzuwerfen.

Die Patientin spricht spontan zweierlei Widerstände an: ihre Unfähigkeit, ihr Gefühl zu erleben und ihre projektive Angst davor, ihre Gefühle offen zu zeigen. (Wenn die Übertragungsgefühle hier noch deutlicher mobilisiert wären, wäre dies ein guter Zeitpunkt, den Widerstand gegen emotionale Nähe in einer ausführlichen Head-on-Collision anzugehen, siehe Teil III des Erstinterviews). An dieser Stelle geht die Therapeutin jedoch zunächst zurück zum Druck auf Gefühl in der Über-

144


tragung. Hier ist die nächste Stufe, Druck auf das körperliche Erleben der Wut in der Übertragung zu machen. Dies führt erneut zu Widerstand und Angst, diesmal in Form von Bedenken aufgrund vergangener Erlebnisse. T P T P T P T P T P T

9

P T P

T

Also Sie sind ärgerlich auf mich. Ja, sag ich mal so. Woher wissen Sie, dass Sie Ärger haben hier? Das spür ich – das spür ich schon, ja! Sie sind nicht abgeschnitten … Ich spür oft, sag ich jetzt mal, immer, weiß ich nicht. Ich spür oft genug, wenn ich Ärger hab. Was spüren Sie? Im Bauch. Und wo im Bauch? Wo im Bauch? Äußerst zentral! Tatsächlich! Zentral im Bauch. Tatsächlich! Also Sie sind nicht abgeschnitten von dem Bauchgefühl. Nein. Nein! Abgeschnitten … Ist es Angst? Oder Wut im Bauch? Oder Ärger? Es ist Ärger, und auf unsere Situation da kommt auch Angst rein. So wie: »Kann ich das jetzt? Darf ich das jetzt spüren?«, wo ich Sie praktisch nicht kenne, wo ich natürlich was will von Ihnen. Also Angst und alle möglichen Bedenken. Ob Sie es dürfen. Obwohl Sie wissen, dass Sie hier sind, um an den Kern Ihrer Probleme, an die Wurzel, zu kommen, und dass das zusammen, nur durch offene Untersuchung möglich ist. Das andere aber auch, weil Sie was wollen von mir. Also haben Sie Angst, wie ich reagieren würde.

Die Patientin verbalisiert ihren Konflikt, nämlich, ihren Ärger einer Person gegenüber zu äußern, von der sie etwas möchte. An dieser Stelle ist man versucht, diesen Konflikt in Verbindung mit der Zurückweisung durch den Vater zu sehen, als die Patientin 14 Jahre alt gewesen war. Aber Deutungen führen nicht weiter. Ziel der IS-TDP ist die Mobilisierung der verdrängten kindlichen Gefühle. Nimmt man die im verbalisierten Konflikt enthaltene kindliche aggressive Gefühlsreaktion in den Fokus, dann stellt die bewusste Angst vor Zurückweisung durch die Therapeutin eine Ablenkung von den eigenen tiefen Gefühlen und eine Projektion dar.

Persistierender Druck auf Gefühle in der Übertragung würde an dieser Stelle jedoch zu weiteren regressiven Abwehrmechanismen führen, z. B. zu regressivem Weinen. Deshalb lenkt die Therapeutin erneut zur bereits beschriebenen Partnersituation über und die Patientin antwortet: Erneuter Wechsel zurück zur Gegenwartssituation P

T P

T

P T P

T

Da ist schon eine Wut. – Ich saß auf diesem Sofa, er ging raus, ich blieb sitzen, und dann kam (Hände vorm Bauch) … Da erst eigentlich, als er rausging, und dann ging es wirklich so ganz langsam, schlich sich das so ein, stieg so hoch. Können wir da gucken, was da hoch kommt? Ochh – Da kommt auch dieses: ich fühl mich missachtet. (noch ein kurzer Versuch einer taktischen Abwehr, ein Vorwurf ) Sie blocken, zu beschreiben. Sie blocken, machen sich hilflos, zensieren. Sie spüren, dass was hochkommt, aber Sie können mir nicht sagen, was da hochkommt. Was haben Sie gespürt, körperlich? Körperlich ist es, mir wird heiß. Wo? Hier oben (zeigt Schulter-Kopf-Bereich) sag ich jetzt mal. Schweiß. Ich hab das Gefühl, ich platze, oder mir bricht jetzt auch der Schweiß überall aus. Aber das ist die Angst. Schweiß. Was ist körperlich die Wut?

Die körperlich erlebte Wut wird jetzt intensiver und steigt höher. Bevor die Wut abfließen kann, setzt wieder die Angst ein, diesmal in Form von Hitze und Schwitzen. Diese körperliche Angstreaktion zeigt eine erfolgreiche Umstrukturierung der regressiv-depressiven Abwehr an, so dass nun eine wesentlich bewusster erlebte Form der Abwehr und der Angst zu Tage treten kann, welche wiederum durch weiteren Druck gut überwunden werden kann. Aus diesem Grund ist die Patientin nun in der Lage, zumindest die Vorstellung einer Art von Kontrollverlust zuzulassen. P

(jetzt deutlich energisch) Wenn ich es hoch-, wenn ich es praktisch weiter hochsteigen lassen würde, was dann passieren würde, was dann rauskäme?


T P

T P

Das einzige, was mir dazu einfällt, ist, dass ich irgendwie anfang zu schreien, also ohne Worte, schreie, vielleicht noch, mich …, bestimmt nicht sitzen bleibe, dass ich aufstehe und vielleicht durch die Wohnung laufe und … Ja. Hm, dass Sie durch die Wohnung laufen. Ja, also dass ich mich bewegen muss, also nicht sitzen kann. Also dass – da kommt so ein Bild von jemandem, der wohl ich bin, der das auch wirklich weiter rauslässt und wie eine Wahnsinnige durch die Wohnung rennt und schreit. So eine Wut ist das! Und da … da denk ich: Nee!

T P T P

T P T

Wieder setzt die Patientin verbal einen Riegel vor das Erleben ihres Gefühls. In ihrer körperlichen Reaktion bleibt sie energiegeladen. Es genügt ein Hinweis darauf, dass sie Angst vor ihrer unbewussten Fantasie hat: T

P T P T P T P T

P

T P

T P

Na ja, wenn wir diese Vorstellung kommen lassen, die Ihnen auch Angst macht, und da ein Stückchen weitergehen, wenn Sie es sich erlauben … Da fällt es mir schwer, hinzuschauen. (weint) Da ist Schmerz. Da ist eine Angst davor, nicht mehr geliebt zu werden, wenn ich’s rauslasse. Woher kamen die Tränen? War Ihnen da etwas eingefallen? Ein Erlebnis eingefallen, oder? Erst mal nicht. Dann ja? … Ich hab an meinen Vater gedacht. Aber mir fiel kein konkretes Erlebnis ein! … Das klingt sehr hart. Sehr bockig oder wie immer. – Sie haben Ihrem Vater gegenüber wahrscheinlich nicht nur Ärger, sonst hätten Sie ihn schon begraben können. Und eben der Schmerz … Also ich denke, ich merk’s, wenn wir an meinen Vater kommen, dass ich gar nicht möchte, dass er so einen Raum hier einnimmt. Also, so nach außen hin hab ich es gut geschafft, ihn zu begraben. Das ist nicht die einzige Wahrheit. Und jetzt hat er die Unverschämtheit und macht sich hier so breit. Wo ich auch nicht, überhaupt nicht, wirklich überhaupt nicht damit gerechnet habe. Wie kann der so hier dauernd reinkommen! Wenn Sie nachspüren, in dem Satz steckt Ärger drin. Ja …

P T P

9

Vorhin, als Sie in Tränen ausgebrochen sind, war da ein Bild von sich als wütende Person? Also, ich habe dieses Bild, dass ich durch die Wohnung renn und schrei. Wenn da eine Furie aus Ihnen rauskäme, eine wilde Furie, was würde die mit ihm machen? (nach einer nachdenklichen Pause) Die würde mich ziemlich massiv angehen. Die würde mich – auch körperlich angehen. Moment mal, SIE sind doch wütend, Sie haben mich missverstanden. Wenn ich meine Wut rauslassen würde, da ist meine Angst … Wenn die Wut aus Ihnen rauskäme, wenn da eine verrückte Frau, wenn Sie über Ihre Wut die Kontrolle verlieren würden. Was dann diese Wut weiter machen würde? Was war die Vorstellung? Meine Vorstellung war, ich lass meine Wut raus, und was würde ER mit so einer Wut machen? … dass da in irgend einer Form nicht viel von mir übrig bliebe.

Hier sehen wir eine klassische Projektion der eigenen Gewaltimpulse. Es gibt keinerlei Hinweise darauf, dass die Patientin von ihrem Vater jemals körperlich gezüchtigt worden ist oder dass er zu Jähzorn neigte. Wenn es gelingt, das körperliche Wutgefühl intensiv genug zum Erleben zu bringen, tritt dieser Abwehrmechanismus der Projektion nicht mehr auf. Die Patientin gibt jetzt auch preis, dass sie als über 20-Jährige ihrem Bruder gegenüber einmal so ausgerastet sei, dass sie wild auf ihn eingeschlagen habe. Ein so erlebter Kontrollverlust und die tatsächliche körperliche Gewalt verstärken die Angst vor tiefer liegenden, im Unbewussten erlebten Mordfantasien. Die Therapeutin schlägt nun vor, ein Bild von dem in der Fantasie zusammengeschlagenen Körper zu visualisieren. T

Ich habe einen Vorschlag, dass Sie ein Bild hochsteigen lassen von dem Körper, der da liegt. Ich weiß nicht, ob Sie sich darauf einlassen können. Aber probieren Sie es mal! Wenn Sie sich drauf einlassen. Wenn Sie sich vorstellen, hier (Hinweis auf den Fußboden vor der Patientin) liegt der zusammenge-

146

P T

P T

9


schlagene Körper, und Sie lassen sich einfach auf das Bild ein. (Pause) Irgendein Körper. (weint wieder kurz, schluckt dann aber und beißt wieder die Zähne aufeinander). Es fällt Ihnen schwer. Diese Wut, die zusammengeschlagen hat, und Sie haben sogar gesagt, dass nicht viel übrig bleibt. Also das, was da aus Ihnen rauskam, war ja Ihre Wut. Sie haben den Trick verwendet, sich schlagen zu lassen [Abwehrmechanismus der Projektion]. Ja aber, was ja offensichtlich ist, dass Sie schlagen. Aber das auch zuzugeben und sich damit zu konfrontieren, dass da ein von Ihnen zusammengeschlagener Körper liegt … (murmelt kopfschüttelnd) Ja, das fällt mir schwer. … dem gegenüber Sie gemischte Gefühle haben.

Kurze Head-on-Collision mit dem Leidensbedürfnis T

Und in der Fantasie ist immer noch viel mehr da als in der Realität. Also, wenn Sie Ihr elendes Leben des letzten halben Jahres angucken, was ist da die Wurzel, was ist in Ihnen drin, das Sie nicht ruhig schlafen lässt? – Und es ist schmerzlich, sich vorzustellen, das Opfer zu sein, aber für jemanden mit einem starken Gewissen ist es viel schlimmer, sich mit den Täterqualitäten in sich auseinander zu setzen. Aber ich habe eine Sorge. Wir sind jetzt so weit gekommen. Jetzt ist es so nah an der Oberfläche, wenn’s nicht auf den Tisch kommt, hab ich die Sorge, dass das dann im Innern schadet und Sie nachts noch mehr umtreibt.

Erster Durchbruch ins Unbewusste

Passage schmerzlicher Schuldgefühle

Jetzt lässt die Patientin ein Bild von einem von ihr zusammengeschlagenen Körper ins Bewusstsein kommen. Auf Befragen nach Einzelheiten handelt es sich um einen männlichen Körper, den sie attraktiv findet, dem gegenüber sie sich jedoch zurückhält. Dies stellt den ersten Durchbruch ins Unbewusste dar. Die Patientin hat nun die deutliche bildhafte Vorstellung einer fantasierten Kindheitsszene vor Augen. Über den alternierenden, spiralförmigen Druck mit mehrfachem Wechseln zwischen der Therapeutin und dem Partner hat die Patientin das Erleben von Ärger und Wut stufenweise mehr und mehr zulassen können. Für einen Moment war die Verdrängungsschranke durchbrochen. Mit dem Durchströmen uralter verdrängter Wut aus dem Bauch durch den Thorax in die Arme ist die bildliche Vorstellung ihres zusammengeschlagenen Vaters aufgetaucht. Noch weigert sie sich, den Vater zu sehen. Zu diesem Zeitpunkt ist dies Trotz gegen den Vater, dem sie ihre Schuldgefühle nicht gönnt, und auch Angst vor dem erwarteten mit den Schuldgefühlen verbundenen Schmerz. Um erneute depressive Reaktionen oder Panikattacken zu verhindern, ist es essenziell, der Patientin an dieser Stelle zum Erleben ihrer Schuldgefühle zu verhelfen.

P T P T P T P T P

T

(schaut weiterhin gebannt auf den Fußboden). Was ist? Ich komm irgendwie nicht weiter. Und was war davor? Davor war noch (tiefer Seufzer): »Soll ich ihm helfen oder soll ich ihm nicht helfen?« Dann – können wir ihn da liegen lassen? (schaut hoch) Wenn Sie ihm nicht helfen wollen, müssen wir ihn da liegen lassen. Eigentlich möchte ich ihn nicht da liegen lassen. (bricht in Tränen aus, die in tiefes Schluchzen übergehen) Nicht? – Da ist ein dicker Brocken Schmerz und Sie können aushalten, den durchkommen zu lassen.

Es folgen mehrere Wellen schmerzlichen reuevollen Schluchzens. Die Patientin ist in Kontakt mit ihren Schuldgefühlen. Sobald diese Gefühle abklingen, geht die Therapeutin zur Analyse der eben erlebten Gefühlsreaktionen über, dann zur Analyse des Prozesses und zur Phase der Konsolidierung, in der die Zusammenhänge zwischen den Symptomen und dem Verdrängten dargestellt werden. Die Patientin ist dabei aufmerksam beteiligt. Nach ihrem Erleben befragt, sagt sie: P

Ja. Also, mir ging’s jetzt so gegen Ende, dass das Gefühl hochkam, das ich jetzt das letzte halbe Jahr mit


T

P

T

P T

mir trage, also, was mal weniger ist und mal mehr, dieses Aufgewühltsein im Bauch. Ja. In welchem Moment? Zuerst waren Sie ziemlich distanziert. Und als ich gesagt habe, wollen Sie ihn liegen lassen, brach dieses Schuldgefühl durch. Es war wohl vorher schon da. Ich weiß nicht, ob’s vorher da war. Nein. Der Körper war da, und dann hab ich mir das Bild angeschaut. Und dann haben Sie mich gefragt, ob ich es mir näher angucken will und dann hatten Sie geäußert, nicht dass Sie es mit nach Hause nehmen, und dass es vielleicht nachts weitergeht. Und dann kam es so, dieses Gefühl. Und was an Gefühl rauskam, war Schuldgefühl. Vorher Wutgefühl. Auch, dass Ihnen der Körper gefällt … Ja. Dann sind Sie auch noch mal zurück, dass es Ihnen nicht passt, dass es um Ihren Vater geht. Dass Sie Ihre Ruhe haben wollen. Das ist verständlich. – Wenn Sie ihm nicht verzeihen können, werden Sie immer im inneren Hader leben. Und der lässt Sie auch nicht zur Ruhe kommen. Und um des eigenen Seelenfriedens willen ist dies Angebot, ins Reine zu kommen, diese Arbeit zu machen, die nicht angenehm ist. Aber Sie sind in der Lage dazu.

Auch wenn ein erster Durchbruch ins Unbewusste erzielt wurde, fehlt noch die Fähigkeit, die Wut auf die Therapeutin direkt zu erleben. Erst durch wiederholte Passage der Wut in der Beziehung zum Therapeuten ist die notwendige Umstrukturierung erreicht: Die Angst vor dem Kontrollverlust verliert sich und die projektive Angst wird geringer. Gleichzeitig machen Patienten oft erstmals die Erfahrung, dass Handeln und Fühlen voneinander zu unterscheiden sind. Dass sie fühlen können, ohne zu handeln, oder dass sie eine Handlung sogar umso besser körperlich detailliert spüren und erleben können, wenn sie diese nicht ausführen. Um ihr diese Erfahrung zugänglich zu machen, ist bei dieser Patientin zunächst der Abbau des Widerstandes gegen Nähe erforderlich.

Teil III des Erstinterviews Wieder erfolgt der Einstieg über das Missverständnis in der Terminabsprache. Die Patientin kommt jetzt sehr rasch dazu, Ärger und sogar Wut auf die

9

Therapeutin zuzugeben, sogar ein dazu gehöriges Gefühl im Bauch zu beschreiben. Bei weiterem Druck wird sie jedoch wieder zunehmend langsamer und zurückhaltender. Darauf angesprochen, macht sie eine für den Nähewiderstand typische Bemerkung: P

Unter der Angst steckt die Angst, ausgeliefert zu sein oder bloß dazustehen.

Angst vor Bloßstellung

Die Patientin hat auch positive Gefühle der Therapeutin gegenüber. Deshalb schämt sie sich für ihre negativen Gefühle, die sie abscheulich findet. »Bloß dazustehen« ist gleich bedeutend damit, sich und seine Gefühle ganz und gar zu zeigen. Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe

Nachdem die Therapeutin den bisherigen Prozess noch einmal zusammengefasst hat, appelliert sie an den Willen der Patientin und lässt dann eine Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe folgen: T

P T

Es ist Ihr Wille, mit mir zusammenzuarbeiten und es ist auch Ihr Wille, alle Ihre Fähigkeiten, die Sie ja haben, einzusetzen? Ja. Alle Ihre Fähigkeiten einzusetzen, um gegen diese störenden lähmenden, Ihr Leben mies machenden Mechanismen anzukommen? Also dass Sie auch Ihre Fähigkeiten einsetzen, um mit meiner Hilfe zusammen an diese Wurzeln heranzukommen? Und da haben wir gesehen, dass ein Teil ist, dass Sie in der Beziehung zu mir Schwierigkeiten haben, einen Block machen, eine Wand aufrichten, und furchtbar Angst haben, mich an Ihre innersten Gefühle und Gedanken heranzulassen. Dass Sie eine Wand reinschieben zwischen uns beide. Und das bringt den Prozess zum Halt. Das ist ein Hindernis hier und führt uns in eine Sackgasse. Und wenn wir gucken, was wir gesehen haben: Da sind mir gegenüber gemischte Gefühle. Sie haben gesagt, da sind positive Gefühle. Wir haben auch gesehen: da ist auch Wut, im letzten Abschnitt und auch am Anfang, im ersten Abschnitt.

148

P

9


Wut mir gegenüber und auch positive Gefühle mir gegenüber. Und vor beiden haben Sie große Angst, die hier hereinkommen zu lassen. Und dann ist auch diese große Angst, mich überhaupt an sich herankommen zu lassen, sich zu öffnen, und mir Ihre innersten Gefühle zu zeigen. Sie haben gesagt, Sie wollen die Arbeit machen? (energisch) Ja!

Im Rest der Sitzung lässt die Patientin sich auf einen deutlich höheren Anstieg von Übertragungsgefühlen ein. Allerdings war es davor noch einmal notwendig, auf die Übertragungsgefühle dem Partner gegenüber zu wechseln. Es kommt ein zweites Mal zu einem Durchbruch ins Unbewusste und es zeigen sich verdrängte negative und positive Gefühle dem Vater gegenüber. Das direkte Erleben von Wut auf die Therapeutin ist erst im Teil IV des Erstinterviews erreicht.

Teil IV des Erstinterviews Direktes Erleben von Wut in der Übertragung (Beginn der Sitzung) P (tieferes Ausatmen, leichtes Lächeln, Spannung) T Was fühlen Sie im Moment? Können wir gucken, wie Sie mir gegenüber fühlen im Moment, was Ihnen Angst macht? P Hm, hm. T Jetzt gucken Sie wieder hier rüber – Sie werden wieder langsam. – Wie fühlen Sie im Moment? Wenn Sie ehrlich sind. P Wenn ich ehrlich bin, kommt natürlich wieder eine Wut oder ein Ärger, weil ich denke, verdammt noch mal, ich …, ich … ehh fff … T Also da wär ein Ärger. Was spüren Sie? – Was spüren Sie körperlich hier mir gegenüber? P An den Armen. Den Schultern. T Und wenn Sie Wut in die Arme gehen lassen … P … .dann schüttel ich. T Und wenn Sie da völlig Ihren Verstand verlieren, was machen Sie dann? Sie haben gesagt, sie wollen … P (klare Stimme) Dann pack ich Sie an den Schultern, hab ich gesagt, an den Armen, so. Ich kann’s nur mit dem Schütteln, das ist so heftig, dass für mich, das was ich packe, wie eine Puppe ist. T Und wenn Sie sich da total gehen lassen, was machen Sie da mit der Puppe?

P T P T P T P T P T P T

Mit der Puppe? Die schmeiß ich da hin. Wie? Auf den Boden. Wenn Sie – wie? Mit welcher Kraft? Mit großer Kraft, jedenfalls lässt sich diese Puppe sehr leicht zu Boden schmeißen. Wenn Sie jetzt im Moment in sich reinspüren, wieviel ist jetzt draußen? Wieviel von der Wut jetzt draußen ist? Ja. Die Hälfte. Wessen Augen sehen Sie vor sich? Meine Mutter. – Ich würd sie gern aufheben. (traurig) Würden Sie ihr sagen, dass es Ihnen Leid tut, was Sie da gemacht haben? In welchen Worten?

In dieser Situation ist die Wut in hinreichendem Maße erlebt worden. Die unbewusste therapeutische Allianz war ausreichend, um das Bild der jugendlichen Mutter zutage zu fördern, aber nicht ausreichend, um den Trotz zu überwinden. Der Trotz verhindert zunächst, dass die Reuegefühle erlebt und der Mutter gezeigt werden. Erst nach der Passage von weiteren rachsüchtigen Wutimpulsen über die Beine (Treten auf den Körper der Mutter) kommt die Patientin in Kontakt mit ihren Schuldgefühlen, die in Form von erlösendem Schluchzen abfließen können. P

Es ist so ein Erstaunen im Moment. – Erstaunt darüber, dass ich den Körper da hingeworfen habe.

Abschluss der Sitzung Die Therapeutin kehrt am Ende der Sitzung noch einmal zu Gefühlen in der Übertragungssituation zurück. T P

Wie geht es Ihnen jetzt mit mir? Wie fühlen Sie jetzt im Moment mir gegenüber? Es ist wesentlich besser. Ich habe gemerkt, dass ich einfach viel ruhiger bin. Diese Wut im Bauch, ist – weg. Es ist entspannter. Ich bin jetzt auch Ihnen gegenüber entspannter.

149 9.3 · Rekapitulation des Erstinterviews

9.3


Teil I 4 Die Patientin schildert ihre akuten Symptome zunächst frei. Ihre äußerst störende, in die frühe Kindheit zurück reichende depressive Charakterpathologie sowie die dahinter liegende Dynamik sind jedoch verdrängt und benötigen das Hier und Jetzt der Übertragungssituation, um aufgedeckt zu werden. 4 Die Therapeutin bleibt bei Phase 1, Befragen, bis die Patientin mit der Aussage, sie sei »verschlossen« und »damit beschäftigt, mich selber noch unter Kontrolle zu habe«» die zwei Säulen ihrer Widerstände anspricht: – Widerstände gegen Nähe und – Widerstände gegen das Erleben ihrer verdrängten Gefühle. 4 Jetzt geht die Therapeutin zu einer ersten Stufe des Drucks über, zum dynamischen Interview: Sie fragt nach dem Auslöser der Symptome. Gleichzeitig weist sie indirekt auf die dynamischen Zusammenhänge hin: Ein Ereignis hat verdrängte Gefühle mobilisiert, die Angst machen und folglich zu Symptomen und Abwehrreaktionen führen. 4 Widerstand gegen emotionale Nähe: Die Patientin reagiert auf die Therapeutin mit der von ihr bereits angesprochenen Verschlossenheit. Die Therapeutin kann deshalb bereits hier eine Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen Nähe einfügen, die den eigenen Willen, die Problemstellung, die therapeutische Aufgabe, den Widerstand und das Fehlschlagen der Therapie bei Beibehaltung des Widerstands einbezieht. 4 Auf erneutes Befragen nach dem Auslöser benennt die Patientin daraufhin sehr klar und prägnant den spezifischen Auslöser, nämlich die Erinnerung an ein verletzendes Erlebnis mit ihrem Vater im Alter von etwa 14 Jahren. 4 Der Druck auf die Gefühle und die selbstschädigende Abwehr löst eine Welle überwiegend regressiver Tränen aus. 4 Aufgreifen der therapeutischen Aufgabe. Die Patientin verbalisiert ihre Angst vor maligner Regression. Die Therapeutin deutet auf den

9

Zusammenhang mit der verdrängten Wut auf den Vater hin. 4 Die Therapeutin fragt nach einem wutbeladenen Erlebnis der jüngeren Vergangenheit und die Patientin antwortet positiv mit einem mit komplexen Gefühlen beladenen Ereignis, das auch in den folgenden Sitzungen immer wieder herangezogen werden kann. 4 Die Therapeutin wendet Druck auf Wutgefühl zur Gegenwartsbeziehung an und die Patientin erwähnt schließlich, dass sie in der Situation mit ihrem Partner tatsächlich Angst hatte, Gewalt auszuüben, »etwas zu schmeißen«. Direkt im Anschluss an diese Kommunikation reagiert sie wieder mit ängstlich-regressiven Tränen. 4 Am Ende der Sitzung ist sie in den therapeutischen Prozess eingespannt und ist vertraut mit ihrer Unfähigkeit, Ärger oder Wut zu erleben, und fragt, was sie gegen ihre Abwehr tun kann.

Teil II 4 Die Patientin macht zu Beginn der 2. Sitzung den Konflikt in der Terminabsprache zwischen der Therapeutin und der Patientin zum Thema, bleibt aber beim Vorwurf stehen. 4 Die Therapeutin verharrt zunächst bei Druck auf Gefühl in Bezug auf diese Übertragungssituation. Als Angst und Widerstand erneut zu hoch sind, wechselt sie zurück zur Gegenwartsbeziehung. 4 Die Patientin geht mit ihrer Vorstellung einen Schritt weiter als beim letzten Mal. Sie hat die Fantasie, ihr Partner blute an der Stirn. 4 Die Therapeutin fährt fort mit Druck auf Wut in der Gegenwartsbeziehung, mit dem zweiten Teil des Ereignisses, als der Partner der Patientin den Raum verlässt. 4 Jetzt – nach einigen taktischen Abwehrmanövern – lässt die Patientin »ein Gefühl im Bauch« zu, begleitet von Angst und Abwehr. 4 Nach weiteren Interventionen, die im Text verkürzt wiedergegeben sind, analysiert die Patientin selbst spontan die dynamischen Zusammenhänge. 4 Die Therapeutin kann nun den Druck erhöhen und auf die Übertragungssituation zurückgehen.

150

9


4 Die bislang in dieser Sitzung erzielte Mobilisierung von »Gefühlen im Bauch« wendet sich in Richtung der Therapeutin. Darauf tritt die primitive Abwehr der Projektion auf: Die Patientin äußert Bedenken, wie die Therapeutin auf ihre Wut hin reagieren würde. Es folgen Regression und Weinerlichkeit. 4 Die Therapeutin geht deshalb noch einmal auf die Gegenwartsbeziehung zurück. 4 In Erinnerung an die Situation mit dem Partner erlebt die Patientin im Hier-und-Jetzt das Aufsteigen starker Wut aus dem Bauch bis zum Hals. Diesmal folgt keine weinerliche Reaktion mit unmittelbarer Verdrängung (Instant Repression), sondern eine neue Form der Angst in Form von Hitze mit Schwitzen im Kopfbereich. 4 Nach Klären dieser Angst kann die Therapeutin mit dem Druck fortfahren. 4 Die Patientin bleibt energiebeladen, hat die Fantasie von regressivem Kontrollverlust und sagt energisch »Nee!« (taktische, bewusstseinsnahe Abwehr). 4 Nach einer weiteren Analyse der intrapsychischen Zusammenhänge (Angst, Widerstand, Gefühle) ist ein Riss in der Verdrängungsschranke entstanden. 4 Die Patientin hat das Bild eines zusammengeschlagenen Körpers vor sich, dem gegenüber sie auch positive Gefühle zulassen kann. 4 Durch Identifikation mit dem Opfer sieht die Patientin zunächst ihren eigenen Körper. Als Abwehr gegen Schuldgefühle sieht sie sich lieber als Opfer als als Täter. 4 Die Therapeutin macht Druck auf positive und schmerzliche Gefühle. 4 Die Patientin reagiert zunächst trotzig, dann mit einem Durchbruch von schmerzlichen Schuldgefühlen, die dem von ihr in der Vorstellung »zusammengeschlagenen« Vater gelten. 4 Nach der Analyse des Gefühlserlebens sagt die Patientin, das Gefühl, das sie seit dem Paargespräch bedrückt habe, sei das gleiche Gefühl, das sie nun kurz vor der Passage der Schuldgefühle empfunden habe (Im Paargespräch hatte sie das traumatische Erlebnis mit dem Vater kurz erinnert, dann verschwiegen und

verdrängt und anschließend mit einer Panikattacke reagiert).

Teil III 4 Erneut beginnt die Patientin die Sitzung mit dem Thema eines Terminkonfliktes mit der Therapeutin. 4 Durch beständigen Druck auf Gefühle kann sie Ärger und dann auch Wut direkt in der Beziehung zur Therapeutin mobilisieren und körperlich fühlen (»wie ein Aufzug, der höher rutscht«). 4 Durch weiteren Druck auf Gefühle in der Übertragung setzt Widerstand ein. Die Patientin hat auch positive Gefühle der Therapeutin gegenüber und die Angst, »bloß dazustehen«, also sich und ihre Gefühle ganz und gar zu zeigen, also der Therapeutin nahe zu sein. 4 Dies ist der Zeitpunkt, eine deutlichere und längere Head-on-Collision mit Widerstand gegen emotionale Nähe einzuführen. 4 Die Patientin mobilisert mehr Wut, wird deutlich energischer. 4 Bevor die Patientin neuerlich in regressives Weinen ausweicht, wechselt die Therapeutin noch einmal zur Gegenwartsbeziehung. 4 Diesmal ist nicht nur mörderische Wut, sondern primitv mörderische Wut mobilisiert. Die Therapeutin spricht immer wieder die Angst vor der primitiven Wut an, um der projektiven Angst entgegenzuwirken. 4 Die Patientin erlebt körperlich das Durchströmen wütender Energie mit der Fantasie, zu schlagen und zu treten bis »nicht viel übrig ist«. 4 Sehr bald folgen schmerzliche Schuldgefühle. 4 Die Patientin gibt in der Analyse an, zunächst den Körper des Partners wahrgenommen zu haben, dann sei ihr der Körper wie der ihres Vaters erschienen (»Ich vermute, mein Vater«).

Teil IV 4 Die Patientin kommt mit Angst in der Übertragung zur Sitzung. 4 Die Therapeutin kann direkt zu Druck auf Gefühl in der Übertragung übergehen. 4 Die Patientin erlebt sehr bald primitiv mörderische Wut in der Übertragung, von der ein Teil abgeführt wird.


4 Der Umschlag erfolgt diesmal vom Bild der Therapeutin zum Bild der jungen Mutter. Darunter liegende Gefühle zur Mutter sind schwach spürbar als Traurigkeit und als Wunsch, den Körper aufzuheben. 4 In der Analyse der Gefühle sagt die Patientin sehr eindeutig, sie habe 50% der in ihr mobiliserten Wut tatsächlich körperlich erlebt. 4 Sie ist dann von einem Gefühl des Staunens ergriffen, dass sie fähig war, den Körper da hinzuwerfen. 4 Die Therapeutin greift den Stolz auf, der in diesem Staunen liegt. Tatsächlich ist es der Patientin erstmals gelungen, ihre regressiv weinerliche bzw. verschlossen-zurückhaltende, vordergründig ruhige Haltung zu überwinden und sich ihren eigenen dahinter liegenden heftigen Gefühlen auszusetzen. Getrieben insbesondere von ihren Schuldgefühlen hat die Patientin sich ihr Leben lang als die Stille und Unauffällige gegeben und sich überheblich hinter ihrer temperamentvollen, aggressiven Schwester versteckt. Gleichzeitig hat sie sich in dieser Rolle nicht wohlgefühlt und unter ihrer Isolierung gelitten.

Schlussfolgerung Auch bei Patienten mit anhaltender schwerer depressiver Störung (Major Depression) kann die intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo effektiv angewandt werden und strukturelle Veränderungen bewirken (Davanloo 1987a, b, 1990, 1995c, d, 2005). Davanloos Forschungsansatz und Forschungsergebnisse werden anhand einiger Punkte im Folgenden diskutiert.

9

kommt hier zu einem plötzlichen Auftauchen und fast zeitgleichen Verdrängen von reaktiver mörderischer Wut, die als extrem überwältigend erlebt wird. Dokumentation, Auswertung und Schulung des klinischen Blicks erfolgt in der IS-TDP wie in anderen medizinischen Disziplinen auf der Basis regelmäßiger Anwendung und Auswertung der Videotechnologie.

Differenzialdiagnose Patienten mit der Diagnose Depression bilden eine heterogene Gruppe. Das Spektrum reicht von leichtgradigen depressiven Symptomen (gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Antriebsarmut, schlechtes Selbstwertgefühl), die von somatischen Symptomen (Früherwachen, Morgentief, Libidoverlust, Appetit- und Gewichtsverlust) begleitet sein können, bis hin zu gravierenden psychotischen Symptomen (Halluzinationen, Wahn, Stupor). Manche Patienten kommen wegen körperlicher Beschwerden (larvierte Depression) oder wegen anderer sekundärer psychischer Symptome (Ängste, Insomnia oder regressiver Kontrollverlust in Form von Wutanfällen) in therapeutische Behandlung und sind sich ihrer depressiven Mechanismen nicht bewusst. Für Letzteres ist die beschriebene Patientin ein Beispiel. Ihr depressiver Rückzug begann so früh in der Kindheit, dass er für sie Normalzustand, also völlig synton, geworden war. Ihren depressiven Kern hat sie erfolgreich überspielt bzw. bagatellisiert und aus Scham oder Trotz verleugnet (»ich bin halt verschlossen«). Insgesamt hat sie »gut funktioniert«. Andere depressive Patienten mit mehr Leidensdruck beschreiben sich ständig »innerlich wie tot« oder fühlen sich »wie in einem Erdloch« oder »in einem schwarzen Raum ohne Tür und Fenster dahinvegetieren«.

Diagnostik in der IS-TDP nach Davanloo Dokumentation und Auswertung klinischer Untersuchungen (»im Labor«)

Erstinterview nach Davanloo als »Funktionstest«

Wie in der Kardiologie erst ein Belastungs-EKG den Zustand der Koronarien befundet, dient in der IS-TDP der Druck als Funktionstest von Angsttoleranz und Ich-Struktur und deckt vorhandene depressive Mechanismen auf. Einer davon wird als sog. Instant Repression sichtbar. Es

Wie auch von Argelander (1970) beschrieben, stellt das Erstgespräch an sich eine Drucksituation für das Unbewusste eines jeden Patienten dar. Das »Rütteln« an der neurotischen Struktur und an der dahinter liegenden verdrängten Dynamik ist bei Depressiven besonders wichtig, um zu einer

152

9


aussagekräftigen Diagnose und Differenzialdiagnose zu gelangen. Wahlloses und undifferenziertes »Rütteln« kann jedoch an den Mauern der Abwehrorganisation wie ein Erdbeben wirken und größere Risse und damit Einbrüche verursachen, die Re-Traumatisierungen darstellen. Diese Re-Traumatisierungen können sich im Rahmen von scheinbaren Bagatellsituationen ereignen. Hier, im Fall der Turmfrau, hatte ein früherer Therapeut durch gezieltes Fragen die Erinnerung an eine traumatische Kindheitssituation wachgerufen und hatte diese aber nicht gemeinsam mit der Patientin verarbeiten können. In der IS-TDP nach Davanloo wird dieses »Rütteln« durch sorgfältig titrierten Druck erzielt. Großes Gewicht wird auf den Aufbau einer starken therapeutischen Allianz gelegt. Wenn Patienten mit Übertragungsangst in die Therapiestunde kommen, muss diese unbedingt erkannt und aufgegriffen werden. Wenn, wie beim geschilderten Fall, eine Übertragungsreaktion zum Stundenbeginn fehlt, fokussiert der Therapeut in der Befragung auf eine gefühlsbeladene Situation in einer Gegenwartsbeziehung. Direktes Fragen nach dynamisch relevanten Auslösern ergibt bei depressiven Patienten meist keinen sinnvollen Hinweis. Deshalb ist es notwendig, hier sehr rasch auf die Arzt-Patienten-Beziehung zu fokussieren und diese zur weiteren Funktionsprüfung zu nutzen. Dies erfolgt entweder durch die Kernfrage: »Wie fühlen Sie mir gegenüber?«, wodurch direkt das Zentrum verdrängter Gefühle beunruhigt wird, oder durch das Ansprechen der Widerstände. Im vorliegenden Fall trat hier vor allem der Widerstand gegen emotionale Nähe auf und wurde aufgegriffen, was zur Erinnerung an die Traumatisierung durch den Vater im Alter von 14 Jahren führte. Diese Erinnerung hatte Monate zuvor (bei dem o. g. Therapeuten) eine Panikattacke ausgelöst, der eine depressive Episode folgte, während die Erinnerung selbst sofort wieder verdrängt worden war. Der hier beschriebene Funktionstest hat gezeigt, dass bei der Patientin genügend sichere IchStruktur ohne Fragilität vorlag. Als Widerstand trat vor allem Widerstand gegen emotionale Nähe auf, der durch eine gezielte Head-on-Collision

überwunden werden konnte. Die dadurch geförderte unbewusste therapeutische Allianz half, das Verdrängte zu erinnern.

Pathogene Organisation des Unbewussten (»Pathogenic Organization of the Unconscious«; Davanloo 1990, 2005) Am Ende eines erfolgreichen Erstinterviews liegt die »innere Landkarte« dem Patienten und dem Therapeuten klar vor Augen: die Zusammenhänge zwischen Symptomatik, Angst- und Abwehrstruktur und Dynamik werden deutlich. Die bei der Geburt positiv aufgeladene Bindung an die frühen Bezugspersonen wurde in unsem Fall spätestens durch die Geburt des Bruders nach gut einem Jahr und die dadurch erlebte Abwendung der Mutter traumatisiert. Da der Vater sich durch die Geburt des »Rivalen« von seiner Frau, aber auch aus der Familie zurückgezogen hatte und die Schwester durch ihre extrovertierte explosive Art alle in den Bann zog, stand die Patientin isoliert da. Dies löste innerlich reaktiv primitiv-zerstörerische Wut auf alle aus, so dass sie in ihrem Unbewussten eine »Wüste« schuf. Ihre Trotzhaltung sorgte dafür, dass sie ihre Schuldgefühle versteckte und sich in einer rachsüchtigen Position versteifte. Hinzu kam die »Vergoldung« ihres Rückzugs durch arrogante Verachtung der extrovertierten Schwester. Dadurch hatte sich die Patientin bereits in der frühen Kindheit sozusagen in einen Turm zurückgezogen, von dem aus sie auf alle herabblickte. All diese inneren Vorgänge wurden allmählich durch Charakterabwehr zunächst versteckt, dann verdrängt, und waren bald nicht mehr steuerbar. Eine aufgepfropfte Charakterorganisation von Zwanghaftigkeit sorgte dafür, dass die Patientin im Alltag gut funktionierte. Eine solche Entwicklung ist für früh gestörte und depressive Patienten charakteristisch. Spätere Traumatisierungen werden vom Unbewussten nicht nur gefürchtet und vermieden, sondern sie werden als Bestätigung für Wut und Schuldgefühle auch gesucht und häufen in der Folge noch mehr verdrängte Wut- und Schuldgefühle im Unbewussten an (Prepetrator). Der Partnerkonflikt war hier die letzte Wiederholung. Er half der Patientin in der therapeutischen Situation des Erstinterviews, die Verletzung durch den Va-


ter im Alter von 14 Jahren nicht nur kognitiv sondern auch emotional zu erinnern.

Therapeutische Besonderheiten der IS-TDP nach Davanloo bei depressiven Störungen Abgestufter Druck auf das unbewusste System

Depressive Patienten, die im Anschluss an ein frühes Bindungstrauma eine primitive sadistische Organisation mit primitiven Abwehrmechanismen und Vermeidung von Beziehungen entwickelt haben, sind anfangs nicht in der Lage, den direkten Weg ins Unbewusste zu gehen. Dem wird dadurch Rechnung getragen, dass der Therapeut den direkten Druck mit den Fragen nach den Übertragungsgefühlen (»wie fühlen Sie mir gegenüber?«) nur so lange aufrecht hält, wie der Patient mitgehen kann, und dann auf Außensituationen ausweicht. ! Flexibilität und Wechselspiel zwischen therapeutischer und Gegenwartsbeziehung sind unverzichtbar in der Therapie mit Patienten mit depressiven Störungen.

Im vorliegenden Beispiel wechselte der Fokus mehrfach hin und her. Die übliche Reaktion auf Druck ist ein Anstieg von Angst. Depressive Patienten jedoch reagieren unmittelbar mit einem Anstieg der Abwehr, nämlich der Depression. Aus diesem Grund ist das Erkennen und der richtige Umgang mit den Widerständen sowie die angemessene Titrierung des Drucks von grundlegender Wichtigkeit. Neben dem Hauptwiderstand der Verdrängung und den regressiven Abwehrmechanismen ist insbesondere der Widerstand gegen emotionale Nähe zu beachten und fortlaufend zu bearbeiten. Respektlosigkeit gegenüber den Abwehrmechanismen Appellieren an die Ressourcen des Patienten

Gerade beim Umgang mit depressiven Patienten ist Davanloos Einstellung den Widerständen gegenüber entscheidend für den Behandlungserfolg. Er fordert: »Respektlosigkeit des Therapeuten gegenüber der Abwehr bei vollem Respekt für die Person des Patienten«.

9

Patienten mit einem depressiven Kern neigen dazu, sich negativ, ausgeliefert und generell unfähig und beschädigt zu sehen. Das hat zur Folge, dass sie im Kern ohne Hoffnung sind. Davanloo setzt dieser Haltung entgegen, dass der Patient auch seine regressive Abwehr bewusst oder unbewusst aktiv einsetzt. Damit wird der Patient stets als erwachsenes, für sich selbst und sogar für sein Unbewusstes verantwortliches und fähiges Individuum behandelt. Ansatz und Anspruch der dynamischen Psychotherapien ist die Veränderung des Unbewussten, die »Befreiung des Patienten von der Sklaverei seiner Neurose«. An dieses Anliegen muss der Depressive immer wieder erinnert werden. Von synton zu dyston

Patienten, die zu Depressionen neigen oder deren depressive Persönlichkeitszüge wie lebenslang festgefroren scheinen, verharmlosen ihre Unfähigkeit zu fühlen und ihre Beziehungsstörung oder sind sich ihrer überhaupt nicht bewusst. In der Interaktion mit dem Therapeuten zeigt sich schrittweise ein Bild von der gestörten psychischen Funktion. In der Head-on-Collision werden dem Patienten die Konsequenzen des Widerstandes verdeutlicht und damit die Schwere der Störung aufgedeckt. In der Head-on-Collision wird aber genauso deutlich die Möglichkeit der Befreiung klar vor Augen geführt. Für die Wiedergabe einer ausführlichen Headon-Collision bei einem von Davanloos Fällen sei auch auf den Aufsatz »Management of syntonic character resistance in IS-TDP« von Schubmehl verwiesen (Schubmehl 1995). Abhängigkeit

Aufgrund ihrer Passivität neigen depressive Patienten ganz besonders dazu, sich abhängig zu machen. Die Patientin im Fallbeispiel hatte sich von ihrem Partner abhängig gemacht. Wenn hoher seelischer Sekundärgewinn oder gar eine Rentenneurose oder lukrative materielle Abhängigkeit vorliegen, hat die Psychotherapie kaum eine Chance. Davanloos Techniken decken einen sekundären oder neurotischen Krankheitsgewinn frühzeitig auf. Wenn sich der Patient für die Abhängigkeit entscheidet, wird keine Psychotherapie

154


durchgeführt und damit wird auch die Ausbildung einer negativen Übertragung und Gegenübertragung verhindert.

bots ist die Kenntnis, dass es sich um reaktive unbewusste Gefühle aus früher Zeit handelt. Masochistische Muster

Mobilisierung des Willens

9

Viele Patienten sind im Beruf erfolgreich und haben hier Zugang zu ihren Fähigkeiten, während sie in ihrem Beziehungsverhalten das Bedürfnis haben, sich abhängig und unfähig darzustellen. Dieses Bedürfnis ist so tiefgehend, dass die Betroffenen selbst von ihrer Unfähigkeit überzeugt sind und sie dieses Bedürfnis nach Abhängigkeit natürlich auch in der therapeutischen Beziehung zeigen. Durch spezifische Interventionen deckt der Therapeut dieses Bedürfnis von Anfang an auf und appelliert gleichzeitig an den freien Willen und die Fähigkeiten und die Möglichkeiten zur Überwindung der Abhängigkeit. Er weckt damit im Patienten den Glauben an seine Fähigkeiten und verstärkt dessen tief verborgenen Wunsch nach Freiheit. Im beschriebenen Fall erfolgte dies durch eine frühe Head-on-Collision: »eine fähige Frau wie Sie…«, »einerseits kommen Sie, um frei zu werden, andererseits beharren Sie auf Ihrer Abhängigkeit …«. Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz

Um die unbewusste therapeutische Allianz zu wecken, werden folgende Komponenten der Headon-Collision eingesetzt: 4 Die Aussicht auf Freiheit wird immer wieder verbalisiert. 4 Der schädliche Charakter der Abwehr, z. B. regressiv-depressive Mechanismen, wird entlarvt. 4 Durch Botschaften an das Unbewusste wird die Neugier auf die zugrunde liegende Dynamik geweckt, z. B. »was immer der Motor ist…«, »was immer Sie dazu treibt…«. Das unerschrockene Angebot des Therapeuten, die bisher vermiedenen Gefühle zusammen mit dem Patienten durchzustehen, auch wenn beängstigend oder schmerzlich, mit ihm »durch die Hölle seines Unbewussten zu gehen«, ermutigt den Patienten, sich den »Scheußlichkeiten seines Unbewussten« zu stellen. Die Grundlage dieses Ange-

Depressive wirken durch ihr passives leidendes Auftreten schützenswert und harmlos, wenn man übersieht, dass hinter der Symptomatik ein sehr maligner destruktiver masochistischer Mechanismus steht: Durch ihr Bedürfnis und die Lust am Leiden müssen alle sich nähernden Helfer entwertet und nutzlos gemacht werden. Entwertung ist eine der Hauptabwehrmechanismen der Depressiven und betrifft sie selbst und andere. Aus diesem Grund muss das Bedürfnis und die Lust am Leiden immer wieder betont werden, z. B.»Ihr Bedürfnis zu leiden« »Ihr Bedürfnis, sich benutzen und ausnutzen zu lassen«, »Bedürfnis, vom Regen in die Traufe zu geraten«, »Bedürfnis zu sabotieren – sich selbst und ihre Nächsten«, »Ihr Bedürfnis, mich nutzlos zu machen« usw. Unter diesem Gesichtspunkt gesehen ist bei dieser Patientin der Widerstand in der Übertragung derart, dass sie versucht, auch die Therapeutin nutzlos zu machen, genauso wie sie es mit ihrem Partner getan hatte. Ihren Vater hatte sie als Jugendliche zwar heimlich geliebt, aber durch ihr konsequentes Schweigen hatte sie ihn auch völlig verunsichert und abgewiesen. Vor diesem metapsychologischen Hintergrund ist die verletzende Bemerkung ihres Vaters der 14-Jährigen gegenüber, sie sei ihm egal, zwar nicht adäquat, aber menschlich verständlich. Multidimensionale Strukturveränderungen bei Patienten mit Dysthymia und depressiven Episoden Aufbau von Ich-Stärke

Das Ziel der IS-TDP ist eine multidimensionale Strukturveränderung. In Fall dieser depressiven Patientin beinhaltet dies zunächst, die Angsttoleranz soweit zu erhöhen, dass sie ihre Wut wahrnehmen und erleben kann, anstatt durch Instant Repression sofort in Depression zu fallen. Im Weiteren entwickelte die Patientin stufenweise genügend Stärke, um sich der Primitivität ihres Unbewussten stellen zu können und auch den dazu gehörigen intensiven schmerzlichen Gefühlen gewachsen zu sein.


Umstrukturierung der Charakterabwehr

Der Aufbau der Ich-Stärke ermöglicht zunächst das Aufgeben der regressiven Abwehr und in der weiteren Arbeit Schritt für Schritt die Auflösung des Hauptwiderstandes, der Verdrängung und des depressiven Mechanismus der Instant Repression. Gleichzeitig schmilzt nach und nach der Widerstand gegen emotionale Nähe durch Durcharbeiten der Schuldgefühle sowie durch die korrektive emotionale Erfahrung, dass die Therapeutin durch das Miterleben der Wut- und Schuldgefühle weder wirklich stirbt, noch zurückschlägt, noch mit Liebesentzug bestraft. Umstrukturierung des dynamisch wirksamen Unbewussten

Mit der Stärkung der Fähigkeit, auch einem primitiven Unbewussten standzuhalten, kann Zugang zu immer früherer Dynamik geschaffen werden. Im beschriebenen Verlauf verbargen sich hinter der primitiv-sadistischen Organisation, reaktiv zur enttäuschten heimlichen Liebe zum Vater, die noch primitiver und quälender wütenden und schmerzlicheren Gefühle der Mutter gegenüber.

9

Diese waren eine Reaktion auf die Traumatisierung durch die depressive, durch ein weiteres Kind und die gleichzeitige Zerrüttung der Ehe völlig überforderte Mutter. Im Kern hatte die Patientin starke ungestillte Sehnsucht nach einer engen Mutterbindung. Am Ende der Therapie fühlte sich die Patientin mit beiden Eltern versöhnt und war ihnen innerlich nah. In diesem Kapitel konnte in den einzelnen Stufen des Erstinterviews gezeigt werden, wie die ISTDP rasch und wirkungsvoll die bei depressiven Patienten erforderliche Umstrukturierung so weit erzielt, dass ein erster Zugang zur mörderischen oder primitiv mörderischen Organisation des Unbewussten gelingt und gleichzeitig die erforderliche unbewusste therapeutische Allianz geweckt wird, um die weitere Umstrukturierung zu erarbeiten. Das Durcharbeiten der dynamischen Kräfte, die den depressiven Störungen zugrunde liegen und sie aufrecht erhalten, führt zu deren Umstrukturierung und wirkt präventiv hinsichtlich erneuter depressiver Phasen.

125

Anwendung der IS-TDP bei pathologischer Trauer U. Sporer

10.1 Theorie

– 158

10.2 Fallbeispiel

– 159

10.3 Rekapitulation des Erstinterviews Schlussfolgerung

– 166

– 165

10

10

158

Kapitel 10 · Anwendung der IS-TDP bei pathologischer Trauer

10.1

Theorie

In der Psychotherapie stößt man häufig auf unverarbeitete Trauer um einen verstorbenen nahen Angehörigen. Bemerkenswert ist, dass diesem Verlust oft vom Patienten bisher keine oder nicht genügend Bedeutung beigemessen wurde. Der Tod des Angehörigen wird vom Patienten auch dann nicht als relevant erkannt, wenn er in zeitlichem Zusammenhang mit dem Beginn seiner Störungen steht. Nicht selten werden die Störungen, allerdings erst später, anlässlich eines trivialen Verlustes ausgelöst. Tragisch ist, dass manche Patienten von ihrem Unbewussten dahingehend gesteuert werden, weitere Verluste serienweise zu veranlassen – selbstverständlich, ohne dies vor sich oder anderen zu verantworten. Charakteristisch ist in all diesen Fällen, dass die Beziehung zu dem Verstorbenen mehr oder weniger bewusst mit ambivalenten Gefühlen beladen war (Lindemann 1944, 1985). Pathologische Trauer entsteht durch Vermeidung des akuten Verlustschmerzes und der daran gekoppelten reaktiven Wut, Schuld und Trauergefühle. Pathologische Trauer wird unterhalten durch maladaptive Abwehrmechanismen – und dieselben Abwehrmechanismen verhindern, dass der Patient sich emotional auf neue Bezugspersonen und damit auch auf seinen Therapeuten einlassen kann. Zusätzlich verdeckt eine pathologische Trauer die multifokale neurotische Kernstruktur – und hindert den Therapeuten daran, die kindlichen ambivalenten Gefühle zu verstehen, die den Patienten an seine verlorene Bezugsperson bis heute ketten. Und schließlich bleibt auch die Verbindung der pathogenen Dynamik zu der aktuellen Symptomatik, die den Patienten therapeutische Hilfe suchen lässt, ein Rätsel (Davis 1988). Aus seiner Erkenntnis, dass die Psychoanalyse nicht erfüllte, was sie versprach, nämlich Patienten aus neurotischen Zwängen zu befreien, hatte Davanloo von vornherein a) die freie Assoziation als abwehrfördernd vermieden und seinen Fokus direkt auf verdrängte Gefühle gelenkt, b) die Entwicklung einer Übertragungsneurose vermieden, gleichzeitig die Mobilisierung von Widerständen und Übertragungsgefühlen herausgefordert.

Mit diesen Anliegen und der Hilfe der Videoanalyse als Forschungswerkzeug ergab sich zwangsläufig eine große emotionale Nähe mit Patienten, die die verdrängten intensiven schmerzlichen und anderen Affekte gegenüber verlorenen Bezugspersonen weckt. Voraussetzung ist, dass der Therapeut sorgfältig vermeidet, sich vom Patienten in die Rolle des Ersatzobjektes zwingen zu lassen. Wie in anderen Kapiteln dieses Buches ausführlich dargestellt, haben Patienten mitgeholfen, spezielle Techniken zu entwickeln, die diesen Vorgang fördern (Druck, Herausforderung, Head-onCollision). Die Bereitschaft des Therapeuten, sich den geweckten intensiven Gefühlen auszusetzen, ermöglicht das Durcharbeiten der bisher vermiedenen kindlich intensiven Affekte.

Metapsychologie pathologischer Trauer nach Davanloo Für das Misslingen angemessener Trauer bei Verlust einer nahestehenden Bezugsperson fand Davanloo in empirischer Forschung folgende metapsychologische Zusammenhänge: Aus der Kindheit hat der Patient unverarbeitete verdrängte Wut- und Schuldgefühle einer nahen Bezugsperson gegenüber gespeichert. Dies kann z. B. die Reaktion auf einen abwesenden oder alkoholabhängigen Vater oder eine überfordernde oder depressive Mutter sein. Diese unbewussten Gefühle aus der Kindheit sind für die neurotische Entwicklung und Symptomatik verantwortlich. Sie haben auch die weitere Beziehung zu dieser Bezugsperson erheblich gestört und auch spätere Beziehungen mitgestaltet. Der Tod kann mit dieser »Vorlast unerledigter Gefühle« nicht einfach betrauert werden; die mit dem Verlust verbundenen Schmerz-, Wut- und Trauergefühle werden wiederum verdrängt. Durch Aktivierung der unbewussten kindlichen Gefühle in der Therapie werden häufig zunächst die verdrängten Trauergefühle aktiviert und müssen vorrangig aufgedeckt und abgeführt werden. Erst danach sind die frühen verdrängten Gefühle zugänglich.

Technik des Framings Um die verdrängten Trauergefühle durchzuarbeiten, wird in der IS-TDP die Technik des Framings verwendet: Es werden letzte Begegnungen,


Sterbeszene oder Beerdigung visualisiert und detailliert durchgearbeitet. Diese Technik des detaillierten Beleuchtens wurde von Lindemann beschrieben (Lindemann 1944). Dabei wird IS-TDPspezifisch auf die Aktivierung von Affekt, innerer Vorstellung und körperlichem Erleben geachtet (Davanloo 1988c, 1989a).

10.2

P T

P

Fallbeispiel T

Die Frau mit Rückenschmerzen und pathologischer Trauerreaktion

Die folgenden Transskriptstellen sind dem ISTDP-Erstinterview einer Patientin mit dieser Problematik entnommen. Das Erstinterview fand im Rahmen einer Closed-Circuit Live-Supervision mit Davanloo statt (04.03.2001). Die ergänzenden Kommentare stammen aus dieser Supervision. Bei dieser Patientin, die mit somatoformen und depressiven Symptomen therapeutische Hilfe suchte, fand sich als eine der Wurzeln ihrer Beschwerden eine pathologische Trauerreaktion, die im Erstinterview durchgearbeitet wurde. Kurzbiographie. 39-jährige Patientin, verheiratet, zwei Kinder. In der Anamnese: Abbruch eines Studiums, Ausbildung in einem Lehrberuf. Vater verstorben vor vier Jahren. Symptomatik: chronische, therapieresistente Rückenschmerzen seit 3–4 Jahren ohne somatischen Befund. Außerdem: chronische Angst, Erschöpfung und Beziehungsprobleme in ihrer Ehe.

Interviewbeginn Therapeutische Aufgabe, Phase des Drucks, Betonung der Partnerschaft, Übergang in die Übertragung T P T

Wir sind hier für ein paar Stunden, wegen ihrer Schwierigkeiten, die Sie sehr belasten und … (unterbricht) Ja, die belasten mich! Deswegen bin ich auch da. (lacht) … so dass wir am Ende dieses Tages hoffentlich den Kern und den Motor von den Kräften in Ihnen verstanden haben, die diese Schwierigkeiten verursachen. So dass wir beide und vor allem Sie entscheiden

P

T P T

10

können, was die beste Behandlung für Sie sein wird, die beste Art, Ihnen Hilfe zu bringen. Okay? Ja. Dann will ich noch mal zurückkommen auf Ihre Schwierigkeiten. Angst, Rückenschmerzen, Erschöpfung? Ja, vor allem diese Rückenschmerzen. Das war teilweise so schlimm, dass ich das Gefühl hatte, ich bin im Bett wie einbetoniert. (hat eine gepresste, laute Stimme und gestikuliert lebhaft bei all ihren Äußerungen) Dann gibt es eine Menge Grund für Sie, sich hier wirklich anzustrengen und den Motor und den Kern dieser Schwierigkeiten … (unterbricht) Ja, ja, ich will einfach wieder diese Freude und die Lust am Leben haben. Wo ich das Gefühl habe, da ist so viel Energie verpufft. Dann haben wir eine große Aufgabe zusammen heute, Sie und ich. Ja! Es ist ein großer Druck auch auf mir, ich spür`s richtig auf den Schultern. Können wir sehen, wie fühlen Sie im Augenblick mir gegenüber?

Die Therapeutin greift zu Beginn der Sitzung kurz die Beschwerden der Patientin auf, ohne ihr Gelegenheit zu geben, in eine ausführliche Beschreibung derselben auszuufern. Patienten mit Somatisierungsstörungen lieben es, ihre lange medizinische Vorgeschichte auszubreiten und wehren dadurch den Einstieg in den therapeutischen Prozess ab. Durch das strukturierte Vorgehen wird diese Abwehr gleich am Anfang blockiert, was Patienten als Druck erleben. Eine weitere charakteristische Tendenz dieser Patienten ist das Bedürfnis nach Abhängigkeit. Um dieser von Anfang an entgegenzuwirken, hat Davanloo spezifische Interventionen entwickelt. Dazu gehören die Klärung der therapeutischen Aufgabe und die Betonung der Realität, nämlich der Partnerschaft zwischen Patient und Therapeut und der Verantwortung des Patienten bei dieser gemeinsamen Aufgabe. Auch dies erlebt der Patient als Druck. Dieser erzeugt eine Spannung, hinter der sich komplexe Übertragungsgefühle (»Complex Transference Feelings«) mobilisieren. Sobald diese Spannung spürbar wird, erhöht der Therapeut den Druck,

160


indem er die Übertragungsgefühle direkt erfragt (Davanloo 1988d, 1989a). Die darauf erfolgenden Reaktionen des Patienten dienen gleichzeitig als wichtiges Diagnostikum für die Einschätzung der Angsttoleranz und dem Ausschluss von Fragilität. Bei genügender Ich-Struktur folgt die Formierung der Abwehrstruktur in der Übertragung, die dann zum weiteren Fokus wird. Therapeutische Aufgabe und freier Wille der Patientin Druck auf Gefühle in der Übertragung P

T

10 P T

P T

P

T P

T P T P T

(kurze Pause, seufzt) Ahm, was fühl` ich? Irgendwie so Neugierde und auch so eine große Erwartung. Dass Sie mich an den Kern heranbringen, dass Sie mir einfach helfen. Die Gedanken kreisen. Okay. Was Sie sagen, ist Erwartung und Neugierde. Aber ich möchte Sie daran erinnern, wir beide haben eine Aufgabe, Sie und ich, zwei Partner, die zusammenarbeiten. Sie haben sehr belastende Schwierigkeiten und Sie sind hier der Auftraggeber. Sie sind aus eigenem Entschluss und aus eigenem Willen hier? Ja. Um Ihre Schwierigkeiten zu verstehen und um ein freier Mensch zu werden? Das ist, warum wir hier sind. (nickt heftig) Meine Frage war vorher, wie fühlen Sie eigentlich mir gegenüber? Wir haben noch keine Antwort auf diese Frage. Das ist eigentlich schwierig für mich (wird langsamer). Wenn Sie mich so begleiten, das ist für mich absolutes Neuland. Nein, meine Frage war etwas anders: Wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich hab` ein ganz gutes Gefühl. Also Sie wirken auf mich so beruhigend, aber auch ich muss selber aktiv sein, das haben Sie mir deutlich gemacht. Korrekt. Aber trotzdem, die Frage ist noch nicht beantwortet: Wie fühlen Sie mir gegenüber? (wird immer langsamer) Das ist ganz schwierig für mich, merke ich jetzt grad. Schwierig. Aber schwierig ist noch nicht die Antwort. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Also, ich hab` irgendwie ein gutes Gefühl. Positive Gefühle?

P T

Doch, für mich so eine Sympathie. So, da sind positive Gefühle. Sind da auch andere Gefühle?

Die Patientin reagiert gleich mit einem tiefen Seufzer: ein Hinweis darauf, dass unbewusste Angst in die quergestreifte Muskulatur kanalisiert wird. Falls Fragilität vorliegen sollte, kann sie also auf keinen Fall ausgeprägt sein. Schon zu diesem frühen Zeitpunkt kann man sehen, dass die Abwehr der Patientin an der Außenfront aus zahlreichen taktischen Abwehrmechanismen besteht. »Neugier«, »Erwartung«, »Sympathie« sind Deckworte für Gefühle und dienen der taktischen Abwehr (Davanloo 1996b). Der Hauptwiderstand ist alarmiert und sendet massiv die taktische Abwehr nach vorne: Das ist ebenfalls ein wichtiger Hinweis, dass keine Fragilität vorliegen kann, da fragile Patienten nicht über eine solch durchorganisierte taktische Abwehr verfügen. Es wäre ein Fehler, sich in die taktische Abwehr verwickeln zu lassen. Vielmehr ist wichtig, auf die Gefühle in der Übertragung fokussiert zu bleiben und so durch weiteren Druck einen vertikalen Zugang zum Unbewussten anzustreben. Druck auf Gefühle in der Übertragung Mobilisierung von Ärger in der Übertragung P T P T P

T P T P T P

Ja, ich würde sagen, so eine … Sie erwarten was von mir. Was fühlen Sie noch mir gegenüber? Ich fühle, warum ich eigentlich hier bin, weil ... Aber »warum« sagt nicht, wie Sie fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Jetzt merke ich, dass ich irgendwo mit Gefühlen … Ich bin eigentlich ein gefühlsbetonter Mensch, aber jetzt, dass ich da irgendwo Probleme hab`. Meine Gefühle zu umschreiben. Dann lassen Sie uns untersuchen, Sie sagen, da haben Sie ein Problem. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich fühle mich jetzt auch so in die Enge getrieben. Das sagt nicht, wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich fühle mich unterlegen. Das sagt nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Ich bin nicht jemand, der alles kontrollieren will und immer auf Abstand mit Menschen. (lacht)


T P T P T P T P T P T

Nein, lassen Sie uns hier bleiben. Wenn Sie mir nicht erlauben, Ihre Gefühle zu sehen … (unterbricht) …dann können wir eigentlich aufhören. Nein, will ich nicht. Wie fühlen Sie mir gegenüber? (Pause) Und jetzt werden Sie langsam. (lacht) Sie lassen mich nicht abschweifen. Das sagt auch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Sie lächeln? Sie regen mich irgendwo so ein bisschen auf (ballt ihre Fäuste) Haben Sie gemerkt, Ihre Hände sind so. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Sie ärgern mich! Ist es so, dass ich Sie ärgere, oder so, dass Sie ärgerliche Gefühle auf mich haben? (denkt nach) Ich habe ärgerliche Gefühle auf Sie. Können wir das miteinander untersuchen? Ihre ärgerlichen Gefühle auf mich? Wie Sie Ihren Ärger erleben mir gegenüber?

Die Patientin nutzt weiterhin ihre taktische Abwehr: Auch ihre Äußerung, sie ärgere sich über die Therapeutin, ist als taktischer Abwehrmechanismus zu verstehen: wie sich zeigen wird, ist Ärger taktische Abwehr gegen Wut. Weiterhin gibt es erste Hinweise darauf, dass das Bild der Therapeutin durch eine genetische Bezugsperson der Patientin bereits gefärbt worden ist: Auf der Basis der partnerschaftlichen Arbeitsbeziehung zwischen Therapeut und Patient sind Aussagen wie »Sie erwarten etwas von mir«, oder »Ich fühle mich unterlegen« Hinweise auf eine beginnende Elternübertragung. Der folgende Satz »Ich bin nicht jemand, der alles kontrollieren will und immer auf Abstand mit Menschen« kann als Botschaft aus dem Unbewussten verstanden werden. Mit der Negierung und dem begleitenden Lachen versteckt die Patientin ihren Widerstand gegen Nähe. Dies erfordert vonseiten der Therapeutin eine Deaktivierung der Übertragung in Form einer Head-on-Collision. Gleichzeitig wird mit der folgenden Head-on-Collision auch Druck auf die unbewusste therapeutische Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«) ausgeübt (Davanloo 1995a).

10

Head-on-Collision mit der therapeutischen Aufgabe Deaktivierung des Abhängigkeitsbedürfnisses Druck auf das Erleben des negativen Gefühls in der Übertragung T

Wir haben gesehen, dass Sie enorme Probleme haben, ihren Ärger zu erleben, nicht auf der Gedankenebene, sondern wirklich innerlich zu erleben. Und stimmen Sie mir nicht zu, prüfen Sie selber. Es könnte sein, dass eine Seite in Ihnen ist, mit einem Bedürfnis, Ihre Schwierigkeiten weiterhin zu tragen. Es könnte sein, eine Seite, die will, dass Sie Ihre Schwierigkeiten behalten. Aber warum sollten Sie das tun, eine junge intelligente Frau wie Sie? Warum sollten Sie das tun? Und ich hoffe, dass ich heute für Sie wirklich eine Hilfe sein kann, dass wir die Wurzel und den Kern Ihrer Schwierigkeiten verstehen, zwei Partner. Und ich betone noch mal, dass Sie mir nie zustimmen sollten, sondern selber Ihre Gefühle prüfen. P (sehr ernst) Ja. Okay. T Sie hatten gesagt, da war Ärger in Ihnen mir gegenüber. Und ich weiß nicht, wie es jetzt ist? P Vorhin war ich ärgerlich, als Sie immer so nachgebohrt haben! Ich hatte das Gefühl, Sie verstehen mich einfach nicht! T Und wie haben Sie Ihren Ärger erlebt mir gegenüber, innerlich, körperlich, wirklich? P Ich hätte am liebsten aufstehen können, ja Menschenskinder, die muss das doch kapieren! (ballt beide Fäuste und schaut hinunter auf ihren Bauch) Ich hatte das Gefühl, da drinnen wird es mir zu eng, ich muss es ihr entgegenschreien! (Stimme lebhaft) Die soll das endlich kapieren! T Wie genau, innen drin, Ihre Hände zeigen jetzt auf Ihren Bauch. P Schon irgendwo auch Wut! Da tut sich was im Körper, wenn ich Wut bekomme, da kommt Energie rein. Meine Hände, die sind klein, aber kräftig. Da ist viel Energie sogar. Überall plötzlich, in den Händen und in den Schultern und im ganzen Rücken, da ist was drin, was raus muss, da muss Wut raus!

162


Die Head-on-Collision besteht aus folgenden Interventionen 4 Benennung des Problems des Widerstandes gegen das Erleben der Wut 4 Herausforderung der Autonomie 4 Benennung der Möglichkeit der Selbstsabotage, des Masochismus 4 Rhetorische Frage ans Unbewusste: »Warum sollten Sie das tun?« 4 Adresse an die therapeutische Allianz mit therapeutischer Aufgabe 4 Appellieren an die Partnerschaft und gegen Unterwerfung 4 Druck auf das Gefühl

10

Die ernste Reaktion der Patientin zeigt der Therapeutin klar, dass die Head-on-Collision durchgedrungen ist. Es folgt jetzt die Fokussierung auf den Ärger der Patientin gegenüber der Therapeutin und auf die Frage, wie die Patientin diesen Ärger innerlich, körperlich wirklich erlebt. Hilfreich für die Patientin ist es hier, sie auf ihre Körpersprache hinzuweisen, auf die geballten Fäuste, auf den Blick auf den Bauch. Dadurch wird die Patientin sicherer, dass sie sich auf der richtigen Spur befindet und die Therapeutin kann sich durch die genaue Beschreibung der Patientin über ihr körperliches Empfinden wiederum rückversichern, ob die körperlichen Abfuhrwege für Wut tatsächlich aktiviert sind (7 A2 Davanloo 2004). Bei der Patientin aus obigem Beispiel ist das zu diesem Zeitpunkt zweifelsfrei der Fall – es ist also grünes Licht gegeben für die Frage, wie in Gedanken und Vorstellung die Patientin ihre Wut auf den Körper der Therapeutin erleben würde. Die Bemerkung der Patientin, dass ihre Fäuste klein aber kräftig seien, gibt bereits einen Hinweis darauf, dass in ihrem Unbewussten das Ziel der Aggression eine Bezugsperson aus ihrer Kindheit sein muss.

Durchbruch ins Unbewusste Passage der Wut in der Übertragung Visualisierung des verstorbenen Vaters T

P T P

T P T P T P T P T P

T P T P

In Gedanken und Vorstellung, diese Wut käme raus auf meinen Körper. Wie gewalttätig würden Sie auf mich losgehen? Ich würde Sie an den Armen packen und schütteln. Und wenn Sie total ausrasten, was dann? Ich würde Sie an die Wand drücken. Bis ich merke, dass Ihr Widerstand bricht. Bis Sie einfach mal zuhören. Sie schütteln. (wird langsamer) Ich hätte Ihnen weh getan. Was hätte passieren können? Sie hätten bewusstlos sein können. Prüfen Sie: bewusstlos oder tot? (leise Stimme) Das Wort tot ist mir gerade selber schon gekommen. Bevor ich es gesagt habe? Ja. (entsetzt) Wenn Sie sich vorstellen, mein toter Körper liegt hier am Boden? (in Gedanken) Jetzt ist es zu spät. ... Der Körper sitzt so halb. Welche Botschaft kommt aus meinen Augen? (schluchzt) Da kommt, warum hast Du mir nicht geholfen. Warum hast Du mich nicht in den Arm genommen? Warum hast Du Dich nicht zu mir ins Bett gelegt? Warum hast Du Distanz gewahrt? (weint fassungslos) Welche Farbe haben die Augen? Grünlich. Wessen Augen sind das? Die von meinem Papa. Er ist gestorben. Vor 4 ½ Jahren.

Mit dem Durchbruch ins Unbewusste (»BreakThrough to the Unconscious«) der Patientin wird mörderische Wut auf ihren verstorbenen Vater für sie sichtbar und erlebbar, aber ebenso auch enorm schmerzliche Schuldgefühle. Ihre Schuldgefühle brechen sich so heftig Bahn, dass sie fassungslos weint. Und nicht nur schmerzliche Gefühle brechen durch, es wird auch der Weg frei für Mitgefühl, für verschüttete liebevolle Gefühle, positive Erlebnisse und für unerfüllte Sehnsucht nach Nähe zum Vater.


Durcharbeiten der aktualisierten Trauer P

T P

Ich habe ihn so lieb gehabt. Aber er hat mir auch Leid getan, weil, sein Leben war so angepasst. Er hat so viel geschluckt. Aber er hat mir so viel gegeben. Er hat mich auch als Kind wütend sein lassen, das durfte ich. Und dann ging`s mir besser und er hat mit mir nicht geschimpft. Aber er hat mich auch gebremst ... Ich habe ihm so einen anderen Tod gewünscht (weint). Er hatte so einen qualvollen Tod. Ich hätte so gerne mit ihm über seinen Tod gesprochen, der einfach da war, aber er sagte, erinner` mich nicht da dran. Wie ist er denn gestorben? Er hatte Krebs. Bauchspeicheldrüsenkrebs. Ich war schwanger und er hat sich so auf sein zweites Enkelkind gefreut. Und ich hab das gar nicht so ernst genommen am Anfang, er fühlte sich so schwach. Weil wenn er sonst krank war, da lag er im Bett wie aufgebahrt. Ich hab ihn auch enttäuscht. (weint heftig) ... Ich glaub, er hat sich geschämt, weil ich das Studium abgebrochen habe. Er hat nie seine Gefühle gezeigt.

Die Patientin spricht über die empfundene Störung in der Beziehung: Ihr Vater war ein kontrollierter, distanzierter Mann gewesen, der nie imstande gewesen war, Gefühle zu zeigen und Nähe zuzulassen – auch nicht gegenüber seiner Tochter. Darauf reagierte sie als Kind unbewusst mit mörderischer Wut, die Schuldgefühle zur Folge hatte und verdrängt wurde. Auf dem Boden unverarbeiteter kindlicher mörderischer Wut und Schuldgefühle gegenüber ihrem Vater war es für die Patientin nicht möglich gewesen, einen guten Abschied von ihm zu nehmen, als er an Krebs erkrankte und starb: Beide, Vater und Tochter, hatten dazu beigetragen, dass der Abschied auf distanzierte Weise verlaufen war. Ein klärendes und verzeihendes Gespräch, das die gegenseitigen Verletzungen hätte einschließen können und das beide erleichtert hätte, war nie zustande gekommen. So kam für die Patientin beim Tod des Vaters zu dem Verlustschmerz noch das unbewusste Wissen um ihre Wut hinzu und das mehr oder weniger bewusste Wissen um ihren Anteil an diesem missglückten Abschied und um all den Schmerz, den sie ihm im Laufe ihres Lebens zugefügt hatte – weitere Schuldgefühle häuften sich an.

10

Nacherleben der Sterbeszene Auftauchen positiver Kindheitserinnerungen T P

T P

T P

T P

Sie hatten einen tiefen Wunsch nach Nähe mit ihm? Ja, ich wollt` auch die letzten Tage, wo er im Bett lag, ich wollt` eigentlich … Ich bin als Kind immer zu ihm ins Bett zum Kuscheln gegangen, am Samstag früh, und da hat er mir Geschichten erzählt Als ein Kind? Als Kind, ja. Und da habe ich einfach das Gefühl gehabt, ich muss noch mal zu ihm ins Krankenbett reinkuscheln. Und ich hab` mich einfach nicht getraut. Ihr Wunsch war also, ihm noch einmal ganz nah zu sein? Ich wollt` ihn einfach noch mal so (breitet die Arme aus, die Augen voller Tränen) neben ihm liegen und ihn so umarmen und ihn so ganz fest halten – auch wenn Du jetzt gehst, Du bist immer da. Ich wollt ihn einfach spüren, so ganz fest drücken, so zum Abschied. Was wollten Sie ihm sagen zum Abschied? Dass ich auch den Kindern, die ihn so wenig erleben durften, dass ich auch Bilder zeigen werde und erzählen, dass er bei uns lebendig bleibt, als Opa. Dass wir auf seine Sachen besonders achten. Er hat mit den Händen so Geschick gehabt, er hat für den Enkel zu Weihnachten eine Krippe gebaut. Das hat er für die Kinder gemacht ... Ich glaube er hat mehr gewusst, als ich dachte. Ich glaube, er hat auch von meiner Brutalität gewusst.

Letzte Zeit des Abschieds und der Beerdigung

Die Patientin erinnert sich dann lebhaft an das Sterben ihres Vaters, wie er sich in der Zeit, die ihm noch blieb an den Enkeln und am Sonnenschein freuen konnte, wie er ins Krankenhaus kam und im Leberkoma starb und wie sehr sie sich gewünscht hätte, sie wäre bei ihm gewesen – aber sie war auf Anraten des Arztes in dieser Nacht nach Hause gefahren zu ihren Kindern. Sie erinnert sich genau an die Beerdigung und wie sie in Gedanken die Stimme ihres Vaters gehört habe, als sie ihr Baby gestillt habe während der Zeremonie, dass sie genau das Richtige tue. Schmerzlich bewegt erzählt sie, wie sie sich schuldig gefühlt habe an seiner Krebserkrankung, weil sie ihm wehgetan habe, als sie mit ihrem Studium gescheitert sei, denn ihr

164

10


Vater habe alle Gefühle geschluckt, auch die Enttäuschung darüber. Dann erinnert sie sich an schöne Begebenheiten, wie Vater ihr als Kind einmal fünf Kugeln Eis auf einmal spendiert habe und wie sie als junge Erwachsene nach der Arbeit mit ihm abendliche Spaziergänge gemacht und wie er dann mehr aus sich heraus gegangen sei und erzählt habe. Sie weint und wieder lösen sich mit den positiven Erinnerungen Wellen heftiger schmerzlicher Gefühle. Die Patientin ist vertieft in ihre Trauer um den Verlust ihres Vaters. Wie eingangs erläutert, ist es wichtig, die Trauergefühle aufzugreifen und zu vertiefen, um die pathologische Trauer in ein aktuelles Trauern zu überführen und durchzuarbeiten. Die Therapeutin hat dies dadurch unterstützt, dass sie die Patientin bat, sich möglichst genau an das Sterben ihres Vaters zu erinnern. Besonders die Sterbeszene und die Beerdigung sollten detailliert visualisiert werden, um den intensiven Trauergefühlen den Weg zu bahnen. Herausforderung (»Challenge«) von Abwehrmechanismen hat in dieser Phase des Interviews keinen Platz. Lediglich durch ruhigen und sanften Druck wird das Erleben und Abfließen der schmerzlichen Gefühle unterstützt (7 A2 Davanloo 1991b). Ein wichtiges zusätzliches technisches Hilfsmittel zum Abschluss des Prozesses ist ein vorgestellter Dialog der letzten und allerletzten Abschiedsworte. Wie im dargestellten Fall bleiben nach Erledigung der wütenden und schmerzlichen Gefühle positive Einstellungen, wie hier das Vorhaben, seine Gegenstände wie ein Vermächtnis zu achten und zu pflegen.

Ausschnitt aus der Abschlussphase der Sitzung Analyse des Prozesses, Analyse und Auflösung der Übertragung T

P T P

Offensichtlich haben wir miteinander eine Menge geschafft. Wir haben Gefühle berührt, die Ihrem Vater gelten. (nickt) Sehr viel gewalttätige, mörderische Gefühle, aber dann sehr viel liebevolle Gefühle … (ernst, nickt zustimmend)

T

P T

P T P T P T P

T P

T P

T P T P T P

traurige Gefühle, schmerzliche Gefühle, schuldbeladene Gefühle: sehr komplex. Und Sie sind intensiv in Kontakt gekommen … (unterbricht, feste Stimme) Ja. … mit diesen Gefühlen, die Ihrem Vater gelten. Und auch mit dem Wunsch in Ihnen, das Leben mit Ihrem Vater wäre anders verlaufen, als es ist. (nachdenklich) Teilweise, teilweise. Teilweise. Es waren sehr schöne Erinnerungen auch dabei. Sehr schöne. (lächelt) Jetzt ist Zeit für uns, Abschied zu nehmen und ich wollte Sie fragen: Wie geht es Ihnen mit mir? Ja, ich muss sagen, die Gefühle Ihnen gegenüber haben sich geändert. In welcher Weise? Ja, während ich am Anfang eher das Gefühl hatte, Sie wollen mich nicht verstehen, Sie wollen mich in die Enge treiben, klein machen, habe ich jetzt ein ganz anderes Gefühl. Wie ist Ihr Gefühl mit mir im Augenblick? So ein partnerschaftliches Gefühl. Wo ich meine Gefühle in Worte fassen konnte, hatte ich das Gefühl, dass Sie mich plötzlich verstehen und dass Sie meine Gefühle irgendwo mittragen. Als Sie mit Ihren eigenen Gefühlen in Kontakt waren, da war die Beziehung zu mir? Plötzlich partnerschaftlich. Ja, ich hab` mich angenommen gefühlt, so auch getragen gefühlt, unterstützt. Also Sie haben angefangen mit negativen Gefühlen und jetzt ist es was? Jetzt sind`s positive Gefühle! Also … (lächelt) Wir haben eine Menge miteinander geschafft. Hm? Ja, das denke ich schon. Und Sie haben eine Menge geschafft, warum Sie hergekommen sind. Ich möchte jetzt nicht sagen, dass ich alles los bin, aber ich habe gemerkt, dass ich sehr einseitige Perspektiven hatte, die jetzt irgendwo ein anderes Gewicht bekommen haben. So mit meinem Vater. Ich hatte irgendwo diese vielen glücklichen Jahre verdrängt. Und irgendwo dieser Schmerz, versagt zu haben, ihn enttäuscht zu haben, das habe ich so überwiegen lassen. Und es ist mir vorhin so gekommen, diese Waagschale, die hat überhaupt nicht mehr gestimmt.


T P

T P T P

T P

Prüfen Sie diese Perspektive, die Sie jetzt haben. Ist die mehr realitätsgerecht oder …? (unterbricht) Ja, auf jeden Fall! Die vorher, die hat überhaupt nicht gestimmt. Ich hatte einen ganz falschen Blickwinkel dafür. Dann war die Arbeit gut für Sie? Die war gut! Und Sie haben einen Nutzen aus unserer Arbeit? Auf jeden Fall. (denkt nach) Ich bin noch nicht am Ziel, aber ich bin ein ganz schönes Stück auf dem richtigen Weg gegangen. Einfach so für mich, hab’ ich das Gefühl. Und ich denk’ auch, wie wichtig das ist, dass ich meine Gefühle wirklich erkenn’ und seh’ , sonst – dass ich auch die Gefühle zu anderen richtig erfahren kann. Also, das habe ich heute so gemerkt zwischen uns, dass ich negative Gefühle Ihnen gegenüber hatte oder ganz schnell entwickelt hab’, weil ich einfach mit meiner Gefühlswelt nicht klar kam. Dass Sie mich verzerrt wahrgenommen haben? Ja, ja! Dass ich Sachen in Sie hineinprojiziert habe. Das sehe ich jetzt ganz anders. Ich sehe, dass meine Gefühlswelt für mein Leben enorm wichtig ist.

Am Ende des Erstinterviews zeigen sich bei der Patientin deutliche Veränderungen: Sie verhält sich nachdenklich und souverän in ihren Äußerungen über ihr Gefühlserleben. Auch ihre Stimme hat sich verändert, sie klingt viel entspannter und hat die anfängliche forcierte Lautstärke verloren. Ihre Kommentare über die neue Perspektive in der Beziehung zu ihrem Vater deuten auf eine Veränderung der inneren Objektbeziehung hin. Als Folge davon kann sie die Therapeutin jetzt realistisch sehen, was sie als erleichternd empfindet. Dies bedeutet die Aufhebung der Übertragung. Die Patientin ist hochmotiviert, weiter an sich zu arbeiten und die Therapie fortzusetzen.

Katamnese Drei bis fünf Tage nach dem Erstinterview fand eine Nachuntersuchung statt, um den Effekt dieses ersten Gesprächs auf der Symptom- und Beziehungsebene abzuklären. Was die Fortsetzung der Therapie betrifft, so muss jetzt drei bis vier Wochen abgewartet werden, bis die Patientin das akute Trauern um ihren Vater abgeschlossen hat: Sie wird sich voraussichtlich in den nächsten Wochen gedanklich viel mit ihm beschäftigen, sein Grab besuchen, Fotos

10

betrachten, Gespräche über ihn führen usw. Therapeutisch gesehen kann man sie in dieser Zeit entweder einfühlsam begleiten oder eine Pause von drei bis vier Wochen vorschlagen, um danach wieder mit der IS-TDP fortzufahren. Denn bisher ist bei dieser Patientin zwar geklärt, dass gemischte Gefühle gegenüber ihrem Vater eine Wurzel ihrer Beschwerden darstellen, aber es sind die Beziehungen mit ihrer Mutter, den Geschwistern und eventuellen weiteren nahe Bezugspersonen noch nicht untersucht.

10.3


Nachfolgend werden die Schwerpunkte innerhalb der hier probeweise durchgeführten IS-TDP nach Davanloo aufgelistet: 4 Es handelt sich um das Erstinterview mit einer Patientin, die an chronischer Angst und Erschöpfung sowie an Therapie resistenten Rückenschmerzen und an Beziehungsproblemen litt. Aus der Vorgeschichte war der Tod des Vaters vor vier Jahren bekannt. 4 Das Erstinterview fand unter den Bedingungen des Closed-Circuit Live-Supervision statt (7 Kap. 1) 4 Nach Aufzählen der Symptome begann die Therapeutin die Sitzung mit Klärung der therapeutischen Aufgabe. 4 In der Phase des Drucks wurde zunächst durch Betonung des freien Willens der Patientin, der partnerschaftlichen Zusammenarbeit und des therapeutischen Ziels indirekt Drucks auf die komplexen unbewussten Gefühle ausgeübt. 4 Dadurch wurde die Patientin auf die Beziehung zur Therapeutin fokussiert. 4 Anschließend richtete sich der Druck direkt auf die Übertragungsgefühle. 4 Zunächst mobilisierte die Patientin eine Serie von taktischen Abwehrmechanismen. 4 Gleichzeitig beobachtete die Therapeutin die Abfuhrwege der Angst über die quergestreifte Muskulatur, konnte Fragilität ausschließen und den vertikalen Weg zum Unbewussten wählen.

166

10


4 Die folgenden Äußerungen der Patientin deuteten auf ein unbewusstes Bedürfnis nach Abhängigkeit hin. Die Entwicklung einer Übertragungsneurose wurde umgehend und vorbeugend deaktiviert. 4 Danach führte weiterer Druck zur Mobilisierung komplexer Übertragungsgefühle und schließlich zum Erleben von Wut in der Übertragung. 4 Durch die unbewusste therapeutische Allianz gab das Unbewusste jetzt das innere Bild des ermordeten Vaters frei. 4 Dies löste heftige Schuldgefühle, die aufgrund der tragfähigen therapeutischen Beziehung schluchzend abgeführt wurden. 4 Jetzt tauchten lebendige Erinnerungen an den Tod des Vaters vor vier Jahren auf. 4 Der Weg für die bislang unerledigte Trauerarbeit war frei. 4 Es folgten positive Szenen aus dem Leben mit dem Vater sowie Mitgefühl für seine Schwäche und Schuldgefühle über eigenes reales Versagen. 4 Die Visualisierung der Sterbe- und Beerdigungsszene förderte intensive Trauergefühle zutage. 4 Die Analyse des gemeinsam erlebten Prozesses löste die Übertragung vollends auf. Außerdem erhielt die Patientin eine Einsicht in ihre innere Szene und in die Zusammenhänge zwischen Verdrängtem und aktuellen Folgen. 4 Mit der Therapieplanung wurde das Erstinterview beendet.

Schlussfolgerung Bei Patienten mit depressiver und somatoformer Symptomatik kann eine pathologische Trauerreaktion Auslöser ihrer Beschwerden sein. Meist ist die Beziehung zu der verstorbenen Bezugsperson mit ambivalenten Gefühlen beladen, die nur teilweise oder gar nicht bewusst sind. Diese Mischung aus unbewussten kindlichen mörderischen Wutgefühlen, aus Schuldgefühlen und Trauergefühlen, aber auch aus liebevollen Gefühlen und aus uner-

füllter Sehnsucht nach Nähe bilden den »Perpetrator of the Unconscious«, den Motor für ständige Wiederholung des Traumas, für Selbstbestrafung, Selbstsabotage und Selbstdestruktivität. Bei tatsächlichem Verlust der frühen Bezugsperson verhindern die unerledigten alten Gefühle ein gesundes Trauern. Als Folge der pathologischen Trauerreaktion kommt es häufig zu Symptomen (7 A2 Davanloo 1988c,1989a). In der IS-TDP ist es möglich, bereits im Erstinterview einen Durchbruch ins Unbewusste zu den Komplexen gemischten Gefühlen zu erreichen, das pathologische Trauern in ein akutes, aktives Trauern überzuleiten und dem Patienten damit schnell eine Erleichterung zu ermöglichen. Danach kann, falls es nötig ist, weil weitere komplexe Zusammenhänge abzuarbeiten sind, mit der Therapie fortgefahren werden. Viele Patienten mit einer pathologischen Trauerreaktion hatten, anders als diese Patientin, die ihren Vater immerhin im Krankenhaus besuchen und auch bei der Beerdigung anwesend sein konnte, keine Möglichkeit, direkt Abschied von dem geliebten Menschen zu nehmen. In solchen Fällen kann der Patient gebeten werden, das letzte tatsächliche Treffen ins Gedächtnis zurückzuholen, um einen Abschied nachzuholen. Eine weitere Möglichkeit wäre, eine fiktive Beerdigung innerlich ausgestalten zu lassen, damit die Trauergefühle erlebbar werden. Wie immer sich das Abschiednehmen in der jeweiligen Therapiesitzung auch anbietet oder welche Möglichkeit auch gewählt wird – ausschlaggebend ist immer die intensive emotionale Beteiligung des Patienten, die ein inneres gegenseitiges Vergeben und ein Abfließen von Trauergefühlen erst ermöglicht. Nun ist es natürlich oft auch möglich, ein pathologisches Trauern direkt nur über die Beschreibung des Verlustes eines geliebten Menschen in ein aktuelles Trauern überzuführen, ohne den Weg über Gefühle gegenüber dem Therapeuten und über unbewusste mörderische Wut zu wählen. Trotzdem sollte aus folgenden Gründen dieser zweite Weg gewählt werden, wann immer das möglich ist.


! Pathologisches Trauern ist in der Regel Folge von vorausgegangenen verdrängten gemischten Gefühlen. Wird nur auf die schmerzlichen Trauergefühle eingegangen, so hat der Patient keine Chance, die ganze Wahrheit über alle seine Gefühle zu erfahren.

Die Patienten haben Angst vor der inneren Konfrontation mit ihren mörderischen Gefühlen gegenüber dem geliebten Menschen, den sie verloren haben. Durch das Gebot, über Tote nur Gutes zu reden, werden die Schuldgefühle gefördert. Die Patienten werden, wie all die Jahre vorher, auch in der therapeutischen Sitzung versuchen, ihre Wut zu umgehen und zu verdrängen und sich auf Verlustschmerz, Zuneigung und Trauer zu beschränken. Damit aber bleiben die Schuldgefühle über mörderische Impulse, die den Hauptantrieb für pathologische Symptomatik bilden, unerwähnt, unerlebt und unbeeinflusst. Strukturelle Änderungen können nicht stattfinden und in der nächsten Therapiesitzung wird der Widerstand ungebrochen zurückkehren. Es ist für Patienten, zumal zu Beginn der Therapie leichter, mörderische Gefühle gegenüber einem Therapeuten zuzulassen und zu erleben, den sie noch nicht kennen und gegenüber dem sie noch keine positiven Gefühle entwickelt haben, als gegenüber einer Bezugsperson aus der Vergangenheit, zu der auch eine liebevolle Bindung bestanden hatte. Die mörderische Wut aus dem Unbewussten des Patienten, die dem Verstorbenen gegolten hatte, richtet sich direkt in der Gegenwart auf den gegenübersitzenden Therapeuten und wird damit für den Patienten erlebbar – vorausgesetzt, der Therapeut ist in Kontakt mit dem Unbewussten des Patienten und wendet die Technik korrekt an. Das Auftauchen der Vision der ursprünglichen Bezugsperson erfolgt erst nach dem Durchbruch der mörderischen Wut und ist eine Funktion der unbewussten therapeutischen Allianz. Erst dann wird der Weg frei für Schuldgefühle.

10

Auf diese Weise lernt der Patient, dass er den Therapeuten nutzen soll und darf als Übertragungsfigur für aggressive Impulse, um einen Weg zu bahnen in sein Unbewusstes, zu den frühen Bezugspersonen und zu seinen Schuldgefühlen. Genau diese offene Art und Weise, mit Wut umzugehen, war eben in der Vergangenheit mit diesen Bezugspersonen nicht möglich gewesen – es handelt sich für den Patienten also um eine völlig neue Erfahrung. Er erfährt, dass dieses Vorgehen weder dem Therapeuten noch ihm selbst geschadet, sondern im Gegenteil, die therapeutische Beziehung gestärkt und ihm selbst Erleichterung gebracht haben. Deshalb wird der Patient in der nächsten Therapiesitzung denselben Weg wieder nutzen können. Falls es aber in der ersten Sitzung zum Durchbruch von Trauergefühlen gekommen ist, ohne die »Erlaubnis« auf Wut gegenüber dem Therapeuten mit einzubeziehen, wird der Patient aufgrund seiner inzwischen positiven Gefühle umso stärker dagegen ankämpfen, auch mörderische Wut auf seinen Therapeuten innerlich zuzulassen. Der Zugang zum pathogenen Kern des Unbewussten (Wut und Schuldgefühle) würde durch einen nun notwendigen längeren Trauerprozess versperrt bleiben. Sympathie und Dankbarkeit des Patienten für die Entlastung durch die Trauerarbeit würden im weiteren Prozess den raschen Zugang zum pathogenen Unbewussten erschweren, den Therapieprozess verlängern und unter Umständen das Entstehen einer abhängigen Übertragungsneurose fördern. Der direkte Weg zum pathogenen Unbewussten mit dem Erleben von Wut und Schuldgefühlen erlaubt dagegen, neben der Umwandlung der pathologischen Trauer in einen akuten Trauerprozess, sofort einen ersten Einblick in die Struktur der Neurose. Dies führt durch die erste Abfuhr von Schuldgefühlen zu einer wesentlich stärkeren Entlastung des Patienten mit entsprechendem positiven Effekt auf die unbewusste therapeutische Allianz.

125

Anwendung der IS-TDP bei Suizidalität I. Orbes

11.1 Theorie

– 170

11.2 Fallbeispiel

– 171

11.3 Rekapitulation des Erstinterviews – 176 Schlussfolgerung

– 177

11

11

170

Kapitel 11 · Anwendung der IS-TDP bei Suizidalität

11.1

Theorie

Unter Suizid versteht man den gewollten, durch gezielte Handlung herbeigeführten eigenen Tod. Die früher verwendete Formulierung Selbstmord ist dem neutraleren Ausdruck Selbsttötung gewichen, da mit Mord eine Tötung aus moralisch niederen Beweggründen bezeichnet wird. Es würde den Rahmen dieses Buches sprengen, das Thema Suizidalität in aller Ausführlichkeit zu behandeln. Einige Punkte seien aber hervorgehoben. In Deutschland nehmen sich pro Jahr mehr als 11.000 Menschen das Leben; das sind mehr Todesopfer als durch Verkehrsunfälle, Gewalttaten, Drogen und Aids zusammen. Zwei von drei Suiziden werden dabei von Männern begangen, wobei die Gefährdung bei beiden Geschlechtern mit zunehmendem Alter deutlich zunimmt (Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung: Nationales Suizid Präventionsprogramm für Deutschland 2007). Auf jeden Suizid kommen nach Schätzung 10–15 Suizidversuche. Hierbei liegt der Anteil der Frauen deutlich höher. Häufig handelt es sich dabei um junge Menschen, die aus einem Beziehungskonflikt heraus agieren (Schmidtke et al. 2002). Mindestens 90% aller Suizide stehen in Verbindung mit psychischen Erkrankungen, allen voran Depressionen. In den letzten zehn Jahren sind konkrete Maßnahmen wie das »Nürnberger Bündnis gegen Depression« oder das »Hamburger Suizid-Präventionsprogramm« entwickelt worden. Diese Projekte haben gezeigt, dass dadurch die Zahl der Suizide um 25–28% reduziert werden konnte.

Das präsuizidale Syndrom Der Wiener Psychiater Erwin Ringel (1921–1994) definiert den Suizid als »den Abschluss einer krankhaften Entwicklung« (Ringel 1953). Vor mehr als 50 Jahren führte er nach seinen Untersuchungen an über 700 Überlebenden den Begriff des »präsuizidalen Syndroms« ein, regelmäßige Merkmale, die einer suizidalen Handlung vorausgehen: Einengung, Aggressionsumkehr und Suizidphantasien (Ringel 1953, 1969).

Regelmäßige Merkmale, die einer suizidalen Handlung vorausgehen 4 Einengung: Die Wahlmöglichkeiten im Leben werden immer weiter eingeengt, bis letztlich nur der Suizid als Möglichkeit bleibt. Diese Einengung kann allein im Denken und Verhalten des Betroffenen begründet sein (Depression, Kontaktstörung), aber auch in der Realität (Isolation, Vereinsamung, Arbeitslosigkeit, Verluste, Krankheit). 4 Aggressionsumkehr: eine verstärkte und gleichzeitig gehemmte Aggression, die sich früher oder später gegen den Betroffenen selbst richtet. 4 Suizidphantasien: das Gefühl, der Realität nicht gewachsen zu sein, führt zu einer Flucht in die Irrealität. Der Betroffene baut sich eine Scheinwelt auf, in der Gedanken an den Tod und schließlich an Suizid eine immer größere Rolle spielen.

Risikofaktoren und auslösende Situationen Suizidal wird ein Mensch, »wenn er einer ihm unerträglich oder unlösbar erscheinenden Situation nur dadurch glaubt entrinnen zu können, dass er sich dem Leben entzieht« (Schulte 1971). Auslösende Situationen und Risikofaktoren können sein (Tölle 1991): 4 psychische oder körperliche Krankheiten, 4 psychosoziale Krisen, 4 akute Lebensbelastungen, 4 gestörte Krankheitsverarbeitung, 4 unerträgliche Erinnerungen, 4 negative und resignative Einschätzung der Lebensumstände, 4 Prestigeverlust, gleichgültig ob aus eigener Schuld oder unbegründeter Verkennung, 4 Identifikation mit destruktivem Verhalten wichtiger Bezugspersonen oder 4 Suizide in der Familie.


Besonders häufige Auslöser sind: 4 Trennungserfahrungen: – kürzlich gescheiterte Partnerschaft, – Tod eines Angehörigen, – Kränkung durch wichtige Personen, – Behandlungsterminierung oder 4 Schwellensituationen: – Ablösung aus Abhängigkeiten durch Prüfungen, – Schulabschlüsse, – Studienende oder – beruflicher Aufstieg. Der Suizid ist schließlich die krisenhafte Zuspitzung einer oder mehrerer solcher innerer und äußerer Erfahrungen, die nicht bewältigt werden können und kumulieren. Häufig ist es notwendig, den Suizidalen, gegebenenfalls sogar gegen seinen Willen, stationär zu behandeln. Hier ist die medikamentöse Behandlung vorrangig. Nach Abklingen der akuten Symptomatik und ausreichender Stabilisierung des Patienten ist es die Aufgabe des Erstbehandlers, auf die Möglichkeit der Psychotherapie zur Aufdeckung der zugrunde liegenden Dynamik und Verhinderung von Rückfällen hinzuweisen. Bei geeigneter Technik bietet die suizidale Krise die besondere Chance, die auslösenden Ereignisse und die darunter liegende Dynamik wie ein Buch aufzublättern und durchzuarbeiten.

Davanloos Metapsychologie der Suizidalität Davanloo fokussiert auf die inneren, weitgehend unbewussten Auslöser als stärkste Triebfeder für die selbstzerstörerische suizidale Handlung oder Vorstellung (Davanloo 2005, A2 1994–2007). Der suizidale Akt hat als Handlung metapsychologisch gesehen mehrere Funktionen im Unbewussten. Er ist: 4 Ausführung einer mörderischen Handlung, 4 Ausdruck von Angst vor einem tatsächlichen Mord, 4 Schutz vor einem Mord an einer anderen Person und damit Abwehr, 4 versteckte Rache und Anklage anderen Personen gegenüber,

11

4 Ausdruck von Schuldgefühlen für einen im Unbewussten ausgeführten Mord an einer anderen Person und gleichzeitig 4 Abwehr von Schuldgefühlen. Dabei wirken mehrere dieser Punkte in unterschiedlicher Gewichtung zusammen und sind häufig auf verschiedenen Ebenen gegen mehrere Bezugspersonen gleichzeitig gerichtet. Jeder Suizidversuch und vor allem jeder vollendete Suizid stellt den Therapeuten und seine Arbeit infrage. Er lässt ihn sich selbst, sein Tun, vor allem in den letzten Sitzungen, überdenken, nach Versäumnissen suchen und ruft meist Schuldgefühle hervor.

11.2

Fallbeispiel

Der Student, der sich vor dem Leben drückt

Der 28-jährige Patient war wegen Ängsten, depressiver Verstimmungen und Insuffizienzgefühlen im Rahmen seiner Diplomarbeit seit zwei Monaten in Therapie. Die bevorstehende Trennung von der Freundin, die für ein Auslandssemester nach Italien gehen wollte, hatte die Symptomatik verstärkt. Drei Tage nach der fünften Sitzung rief er an und bat um eine Einweisung in die Psychiatrische Klinik, da er in der Nacht zuvor ernsthafte Vorbereitungen für einen Suizid getroffen habe und keine Verantwortung für sich mehr übernehmen könne. Es konnte eine »Notfallsitzung« eingeschoben werden, und der Patient kam pünktlich zur vereinbarten Zeit. T P

T P

Wir haben ja diesen Extratermin eingeschoben, und wie kommen Sie im Moment? (wischt sich mit der Hand über Nase, Mund und Kinn und lächelt) Ich komme stärker als ich gestern war. Mittlerweile ist es mir fast peinlich, dass ich diesen Termin habe. Tatsächlich? Was heißt peinlich? Ich denke, ich verbrauche jetzt Ihre Mittagspause, jetzt geht’s mir etwas besser, und dann müsste das nicht sein. Es geht mir gerade wieder etwas besser und ich habe überlegt, den Termin abzusagen.

172

T

P T P

T P T P T P

11

T P


Hm, gestern war es noch so, dass Sie anriefen und meinten, nicht mehr leben zu wollen und sich am liebsten in die Klinik einweisen lassen wollten. Ja, ich habe die Nacht vorher überlegt, ob ich mich jetzt umbringe oder nicht. Was genau hatten Sie überlegt? Ich wollte Medikamente nehmen. Ich habe durchgeschaut, was ich habe, alle Tranxilium, alle Insidon, irgendwelche Schmerztropfen, wo drinsteht, dass sie bei Überdosierungen Lähmungen und Schock hervorrufen, und was sonst noch da war, ich hab mir alles hingestellt. Hm, das hatten Sie sich schon hergerichtet? Ja. Und ich hab mich nicht getraut (mit Tränen) Hm. Ich hab auch einen Brief geschrieben, ah ... Was haben Sie da reingeschrieben? An meine Eltern. Dass es mir leidtut. Dass ich grad keinen andern Ausweg sehe. Dass ich mich schon länger mit dem Gedanken trage, aber mich nie getraut habe. Und wenn sie den Brief bekommen, dann ist es halt so weit. Und dass es mir leidtut, dass ich ihnen den Schmerz zufüge. Hm. Und dann hab’ ich noch reingeschrieben, wer was bekommen soll. Das wollte ich noch dazu schreiben, weil sie mir so viel gegeben haben, halt finanziell, wollte ich wenigstens einen Teil wieder gutmachen. Und meine Freundin sollte mein Klavier bekommen und eine Kette, wenn sie es will. Und dann habe ich noch reingeschrieben, mein Auto soll verkauft werden und der Erlös soll einer Einrichtung zugutekommen, die psychisch Kranke, also Depressive unterstützt …

Die Therapeutin lässt sich zunächst den Ablauf schildern. Nach anfänglicher taktischer Abwehr des Bagatellisierens »ich habe überlegt, den Termin abzusagen …« reagiert der Patient auf den Druck des Nachfragens mit mehr Gefühlen, Hinwendung zu Bezugspersonen und schließlich mit einem versteckten Vorwurf gegen die »nutzlose« Therapeutin. Sie ihm nach seiner Empfindung bisher zu wenig geholfen habe, deshalb »soll der Erlös einer Einrichtung zugute kommen, die Depressive unterstützt«.

T P

T P

Aha ... Ja, also, irgendwann ist Lisa dann wach geworden und hat gefragt, was los ist. Weil ich so unruhig war und schweißgebadet aufgewacht bin. Und wann war das dann? Das mit den Medikamenten, das war nachts; da hab ich ständig hin und her überlegt. Und dann bin ich ins Bett. Und den Brief hab ich am Morgen geschrieben.

Die Therapeutin hat inzwischen den Appell und die Wut des Patienten erkannt. Wohlwissend, dass aus derlei Motiven leider oft genug Menschen sich und sogar anderen das Leben nehmen, war es erforderlich, der Dynamik auf den Grund zu kommen. Hierzu lässt die Therapeutin sich zunächst die geplante Handlung im Detail schildern (Framing). Dies führt sehr bald zu ersten Abwehrmechanismen in der Übertragung. T

Können wir diesen Vorgang von gestern Nacht einmal genau untersuchen? P Ja. Also, ich hatte erst ein Messer und hab versucht, mir das, also ich hab es in der Herzgegend angesetzt, aber ich konnte nicht zustechen ... Ich fand es auch eklig, mich zu verstümmeln. Und dann kam die Idee mit den Tabletten. T Und wie hatten Sie sich denn vorgestellt, dass es weitergeht? Wie hätten Sie die Tabletten genommen? P Ich hätte die auch nicht in der Wohnung ... das hätte ich eklig gefunden. Ich habe mir vorgestellt, dass ich mit dem Auto ... T … wohin? P … irgendein Parkplatz, Waldrand oder Wald oder so, wo mich erst mal auch keiner findet. Also den Anblick, den hätt’ ich auch Lisa ersparen wollen ... T Und dann? P Weiß nicht ... (Achselzucken; wird langsamer und zieht sich zurück, will sich offensichtlich nicht mit der Vorstellung auseinandersetzen)

Head-on-Collision mit dem Widerstand und dessen schädlichen Folgen Rückkehr zur Technik des Framings T

Sie ziehen sich zurück und steigen aus. Dabei geht es doch darum, dass wir hier Ihre Störungen untersuchen. Es sei denn, Sie wollen sich, Ihre Eltern und Lisa weiterhin quälen und sich am Ende doch noch umbringen.


P T P

T

P T P

Nein, sonst hätte ich ja nicht angerufen! Und sonst wäre ich ja jetzt nicht hier! Hm. Wie wäre es weiter gegangen? Ich hätte halt alle Tabletten und Tropfen genommen, vielleicht mit Alkohol. Und vielleicht hätte ich dann Angst bekommen und versucht, alles wieder auszukotzen. (Pat. vermeidet Blickkontakt, nimmt eine ablehnende Haltung ein.) Und wenn das nicht mehr möglich gewesen wäre? Es sind auch schon aus Versehen oder MissgeschickSuizide passiert. Dann ... (zögert, gibt sich dann einen Ruck) … dann wäre ich halt gestorben. Wer hätte Sie gefunden? (Achselzucken) Niemand.

P

T P

Schmerzlicher Abschied des Vaters T P T

Weiteres »Framing« zur Förderung der Schuldgefühle

P T

P T

P T P T P T P T P T

Wenn ein Spaziergänger, Jagdaufseher oder Waldarbeiter das Auto gefunden und die Polizei informiert hätte? Üblicherweise kommt die Leiche dann in die Gerichtsmedizin. Ich hätte meinen Ausweis dabei gehabt und die Tablettenschachteln. Trotzdem muss die Leiche identifiziert und die Todesursache festgestellt werden. Wer hätte Sie identifizieren müssen? Meine Eltern. Also die Polizei wäre zu Ihren Eltern gegangen und hätte ... Wie würden die Eltern reagieren? Die würden zusammenbrechen. (ist bewegt, kämpft mit den Tränen, erste Schuldgefühle) Wie? Wo? Schon an der Haustür oder in der Gerichtsmedizin? Also, meine Mutter würde schon an der Haustür zusammenbrechen. Wie? Einfach kollabieren. Ich glaube, dass nur mein Vater die Kraft hätte, in die Gerichtsmedizin mitzugehen. Hm, ja? Und wenn er dann in die Gerichtsmedizin gebracht wird? Der kneift die Lippen aufeinander und lässt sich nichts anmerken. Aber innerlich. … Hm?

(sehr bewegt, mit Tränen erstickter Stimme) Ich denke, dass der gestützt werden müsste und auch, zumindest innerlich, dass der auch zusammenbricht. Die Hülle würde noch stehen, aber innerlich ... Also, er würde noch stehen mithilfe der Beamten, aber innerlich würde er zusammenbrechen? Ja, (weint hemmungslos) ja, ich glaube, für die wäre das Leben dann einfach vorbei, für beide.

Der Patient erlebt heftige Schuldgefühle.

Erneuter Widerstand, der hier einfach übergangen wird.

T

11

P

T

P

T P

Und wenn dann das Tuch weggezogen wird ... Was würde der Vater sagen? Nichts, der würde nichts rausbringen, der würde sich auf die Lippen beißen, so fest es geht. Wie wäre der Ausdruck seiner Augen, wenn er da davor steht? Unverständnis, leer, absolut leer, traurig. Sie sagen, er würde die Lippen aufeinander pressen. Innerlich, wie wäre sein innerer Dialog mit Ihnen? Das, was er nicht nach außen lässt, was er vielleicht nie nach außen gelassen hat? »Warum hast Du das getan? Ich habe Dir doch Hilfe angeboten. Ich hab’ doch gesagt, ich unterstütze Dich.« Er würde sich selbst Vorwürfe machen, dass er, das er es nicht geschafft hat, mir quasi mit dem, was er mir an Hilfen anbietet, ... dass ich das nicht angenommen habe. Würde er sich Vorwürfe machen, dass Sie seine Hilfe nicht angenommen haben? Wenn Sie in dem Moment noch könnten, was würden Sie ihm sagen wollen? (langes Schweigen) Ich würde sagen, dass er auf seine Weise versucht hat, mich zu unterstützen. Aber dass ich mich trotzdem umgebracht habe, weil ich das Gefühl habe, dass die Art der Unterstützung mir nicht das gibt, was ich brauche, aber dass ich sehe, dass er halt alles für mich getan hat, von sich aus, und dass es mir einfach leidtut. … dass es Ihnen leidtut? Es fällt mir schwer, was für ein Leid ich da über meine Eltern bringe, die ihr ganzes Leben in mich stecken. (weint länger) Und da merk ich gerade, wie ich auch wütend oder trotzig werde: auch ihre ganzen Erwartungen! Weil ich mich dem nicht gewachsen fühle.

174

Fokus auf die darunter liegende Wut führt zu einer traumatischen Kindheitssituation

Erinnern einer weiteren traumatischen Situation

T P T P

P

T P

11


Was fühlen Sie gerade? Tief in mir ist ein Teil, der wütend ist. Auf wen? Auf meinen Vater, aber auch auf meine Mutter. Ich kann es gerade differenzieren: ich sehe, dass sie alles für mich tun von ihrer Seite aus, aber ein Teil ist wütend, der kann nicht annehmen, was sie mir geben, der braucht etwas anderes. Und was? Also von meinem Vater, dass er mich so akzeptiert, wie ich bin, dass er mich endlich mal in den Arm nimmt oder mich wenigstens mal anguckt, wenn ich ihn anschaue. (weint) Ich weiß nicht, ob das gerade wieder Selbstmitleid ist, aber mir wird gerade bewusst, wie sehr ich hinter ihm hergerannt bin und auf Anerkennung und Lob gewartet habe und wie ich das gleiche jetzt mit meiner Professorin mit der Diplomarbeit tue. Und andererseits sehe ich, dass mein Vater selbst schwach ist und das gar nicht kann.

Es fällt der Therapeutin auf, dass der Patient seinen Vater »schwach« nennt, wo er sich doch selbst ständig als schwach und überfordert darstellt. Deshalb fragt sie nach. T P T P

Ist der Vater schwach? Ja, ich würde es so bezeichnen. Inwiefern meinen Sie, ist der Vater schwach? (heftige schmerzliche Gefühle, weint minutenlang) Mein Vater hat mal versucht, sich umzubringen und ich habe ihn vom Strick abgenommen. (Heftige Wellen schmerzlicher Gefühle werden laut abgeweint) Und danach hat er es nicht einmal für nötig gefunden, mit uns darüber zu reden. Er hat nur gesagt: »Das wird schon wieder«. Ich, ich habe in meinem Zimmer das Röcheln gehört und bin in den Keller gegangen ...

Die Exploration von Details dieses Erlebnisses fördert die Katharsis weiterer schmerzlicher, bisher vermiedener und verdrängter Gefühle. Nachdem diese abgeflossen sind, werden weitere traumatische Erinnerungen aus der Kindheit wach, deren Fazit die chronische Angst des Patienten ist und der Mangel an Kommunikation im Elternhaus wird deutlich.

Und meine Mutter ist einmal weggegangen; ich muss noch ziemlich klein gewesen sein. Meine Eltern hatten sich gestritten. Und mein Vater hat nur gesagt, »es wird schon wieder. Das geht nur mich und Deine Mutter an«. Und ich hatte totale Angst, dass sie nie mehr wiederkommt. Ich hatte immer viel Angst als Kind. Und es wurde nie was erklärt oder besprochen.

Erinnern an den chronischen Leistungsdruck durch die Eltern Neue Abwehr Übergang in die Übertragung

Der Patient berichtet verschiedene Episoden von Angst: vor Elternsprechtagen in der Schule; Angst, die Eltern würden etwas Schlechtes über ihn erfahren, obwohl er sich immer angepasst verhalten habe; Angst, schlechte Noten nach Hause zu bringen, da der Vater schon bei Note 3 gebrüllt habe und tagelang die Stimmung im Hause schlecht war; Angst vor jeder Klausur trotz guter Leistungen. Als der Patient im Laufe der Aufzählungen beginnt, auszuschweifen und in Vorwurf und Selbstmitleid zu verfallen, fokussiert die Therapeutin auf die momentanen Gefühle. T P

T P T P

Was fühlen Sie gerade? Ich fühle mich erschöpft; ich fühle mich innen drin aber stärker, einen Kern, weil ich das jetzt angesprochen habe. Ich fühle mich gerade ernst genommen, nicht unter Druck. Sie fühlen sich ernst genommen von mir und nicht unter Druck? Und was fühlen Sie mir gegenüber? Ich fühle mich näher. Sie fühlen sich mir näher? Ja. Wenn ich ganz ehrlich bin, ich habe gar nicht mit solch einer Stunde gerechnet. Als hätte ich nichts bringen müssen, einfach sein dürfen. Ein gutes Gefühl. Keine Rolle, nicht zusammenreißen zu müssen, einfach mal sein zu dürfen. (Tränen) Und auch ernst genommen fühle ich mich. Jeder sagt nur, ich soll die Arbeit endlich fertigmachen, ich sei intelligent usw., aber wie’s in mir drin aussieht, das sieht keiner.


Der bisherige Verlauf und die positive Erfahrung dieser Sitzung werden zum Dreh- und Angelpunkt für die weitere Therapie: Der Patient erlebt die gegenseitige Nähe und positive Gefühle der Therapeutin gegenüber. Aufgrund seiner pathogenen Organisation muss er diese Nähe jedoch stören, indem er in Selbstmitleid und Klagen verfällt. Weitaus maligner aber ist das unbewusste Bedürfnis, die Therapeutin zum Co für sein Schwächeln zu machen, indem er sie durch sein Klagen verleitet, ihn zu hätscheln und sie in Wirklichkeit dadurch nutzlos macht. Ehe der Patient vollends in Vorwürfe und Selbstmitleid verfällt, greift die Therapeutin deshalb ein, fasst die Sitzung zusammen und analysiert mit dem Patienten gemeinsam den Prozess.

Phase der Analyse Inhalt der Sitzung Traumatisches Kindheitserlebnis als eine der Wurzeln der Suizidalität T

P T

P T

Wir haben diese Sitzung eingeschoben, weil Sie vorgestern Nacht sich das Leben nehmen wollten. Sie kamen dann hierher mit gemischten Gefühlen und konnten sich auf die gemeinsame Arbeit gut einlassen. Wir haben gesehen, dass da ganz gemischte Gefühle den Eltern gegenüber sind bei der Vorstellung Ihres Suizids: traurige und schmerzliche Gefühle, Schuldgefühle und auch Wut. Und wir sind zu dem unverarbeiteten furchtbaren Ereignis von Vaters Suizidversuch gekommen, als Sie 14 Jahre alt waren. Hm. Aufgrund Ihrer Wut und all der anderen Gefühle, vor allem der Schuldgefühle, müssen Sie sich selbst strafen, indem Sie sich mit Ängsten quälen, mit Depressionen, sich schwächen, Ihre Fähigkeiten untergraben und sich sogar umbringen wollen. [Auf die Kehrseite der Münze, die rachsüchtigen Wutgefühle, wird später eingegangen.] Und Sie haben sich so lange schon für schwach und insuffizient erklärt, dass Sie es am Ende selbst glauben. (nachdenklich) Hm. Und dann kommen noch andere Komponenten hinzu: Erfolg, auf eigenen Beinen stehen – gerade jetzt, wo es um die erfolgreiche Beendigung des Studiums geht.

P T P

11

(fällt Therapeut ins Wort) Jetzt wird’s halt wieder besonders heftig, die Selbstzweifel und so. Und wie verstehen Sie das jetzt? Ich sehe es nicht so, dass das Ende des Studiums zu tun hat mit »auf eigenen Beinen stehen«. Ich sehe es so, dass Arbeiten für mich zu tun hat mit »eingesperrt sein, nicht mehr tun können, was ich halt will.« ...

Aufdecken einer bisher syntonen Charakterpathologie Aufzeigen der Parallelen von akuter Suizidalität und chronischer Selbstsabotage

Die Therapeutin hat den Inhalt der Sitzung zusammengefasst und die unmittelbare Dynamik des Suizids benannt und in Zusammenhang mit dem traumatischen Kindheitserlebnis gebracht. Danach greift sie die darunter liegende Charakterpathologie auf (ängstlich-depressiv-vermeidendselbstsabotierend). An dieser Stelle der Analyse wird offensichtlich, dass die Charakterpathologie des Patienten noch völlig synton ist: Seine ängstlich depressiv, passiv verweigernde Haltung externalisiert und rationalisiert er mit der Begründung der einengenden äußeren Umstände. In einer früheren Sitzung hatte er berichtet, dass er in seiner Freizeit sehr von den Eltern bestimmt worden sei. Er habe auch bei Sonnenschein im Sommer mit ihnen zusammen um 18 Uhr zu Abend essen müssen, danach nicht mehr zu den Freunden zum Spielen gehen dürfen. Auch die Nachmittage habe er eher hinter den Büchern als am Fußballplatz verbringen müssen. Die Einengung in der Kindheit und die reaktiven, verdrängten Gefühle stellten ein schwelendes Potenzial dar, das zu sabotierendem Verhalten im Erwachsenenalter führte, wie folgendes Beispiel besonders eindrücklich zeigt: Eine Semesterprüfung hatte er vorzeitig beendet, obwohl er noch viel zu schreiben gewusst hätte, weil er die Zeit lieber draußen in der Sonne als im Hörsaal verbracht hatte. Die Prüfung hatte er trotzdem bestanden, er hätte aber weit besser abschneiden können. T

Also mit Erwachsenwerden und Verantwortlichsein ... d. h. eine weitere Komponente wäre die Eigenverantwortung, hm?

176

P T P T

P

T P

T P T

11

P T P T

P T P


(macht eine ausweichende Bewegung mit Kopf und Oberkörper) Hm... Das Nächste wäre ... (rutscht auf dem Stuhl hin und her) Wie geht es den Eltern, wenn die sehen, dass ihr Sohn erfolgreich sein Studium abgeschlossen hat, ins Berufsleben geht und jetzt auf eigenen Beinen steht? Wären die da nicht zumindest teilweise exkulpiert? Und gönnen Sie denen das? Hm, aber ich fühle mich doch auch körperlich schwach, dass ich wirklich irgendwie nicht mehr kann ... Hm, wie war Ihr Tag gestern weiter verlaufen? Ich habe mich am Nachmittag hingesetzt und habe an der Diplomarbeit geschrieben, damit ich halt das Gefühl habe, überhaupt etwas zu tun. Und danach habe ich mich stärker gefühlt. Also, Sie haben die Kraft für Ihre Arbeit? Hm, ja ... Also halten Sie sich, wer weiß wie lange schon, schwach, um den Eltern zu zeigen, dass Sie nicht können? Und glauben am Ende selbst, dass Sie nicht können? Ist es so? Hm, ja, vielleicht. (wird unruhig, dann unwirsch) Was fühlen Sie gerade? Ich finde das jetzt hier, hm ... Ich werde jetzt ärgerlich. Ja, das ist ärgerlich, zu sehen, wie Sie ein Leben lang sich den Saft abgraben, warum auch immer. Wie schwer Sie sich das Leben und vor allem das Studium machen, wo Sie doch solch ein intelligenter Mann sind! Zwei Hochschul-Studiengänge! Ah, ah ... … und sich selbst mehr und mehr in die Enge treiben, dass Sie am Ende sogar an Suizid denken. Hm, stimmt ...

T

P T

P

T P T P T P

T P T P T

P

Denn es ist natürlich so, wenn Sie sich ernsthaft mit dem Gedanken tragen, sich das Leben zu nehmen, dann müssen Sie in einer geschlossenen psychiatrischen Station beschützt werden und ich würde Sie jetzt auf Station bringen. Hm, na ja ... Denn, wenn Sie alle verfügbaren Medikamente vor sich aufreihen und die schlucken, das kann und will ich nicht verantworten. Da kann ich Sie nicht guten Gewissens gehen lassen. (schweigt nachdenklich, seufzt wiederholte Male) Im Moment will ich nur meine Arbeit zu Ende schreiben und nächste Woche abgeben, das hinter mich bringen. Wie sicher kann ich sein, dass Sie sich nichts antun? (überlegt, seufzt, schaut dann die Therapeutin direkt an) Ich kann’s Ihnen versprechen. Hm, hm, und wie sicher kann ich mich auf Ihr Wort verlassen, wenn Sie es versprechen? (immer noch offener Blick) Da können Sie sich darauf verlassen! Ja? Sie meinen ich kann mich darauf verlassen? Ja. Ich glaube, wenn ich’s wirklich ganz fest gewollt hätte, hätte ich’s vielleicht gemacht. Aber da ist immer noch ein Teil in mir, der will leben. Sie meinen, da ist ein Teil in Ihnen, der leben will? Ja! Also ein Teil, der will leben, aber nicht so. Hm? Ja, der will leben, richtig leben. Dann müssen wir beide schauen, dass wir den Teil unterstützen und den anderen Teil, der Sie am Leben hindert, hier miteinander durcharbeiten, damit Sie zu Ihrem Leben kommen – in Freiheit. Ja.

11.3 Terminierung der Sitzung Abklären von Suizidalität Positive Lebensäußerung und Ausblick auf weitere therapeutische Aufgaben T P

Wie ist es jetzt mit Suizidalität? Das ist jetzt ganz wichtig, dass wir das jetzt abklären. Also ich hab ja gestern Nachmittag etwas an der Arbeit geschrieben und danach ging’s mir besser. Ich weiß nicht, ich hab mir ja schon immer wieder mal Gedanken gemacht, ob ich mich umbringen soll, ich weiß nicht, wie schnell ich kippe.


In diesem Kapitel wurden Wortprotokolle einer Krisensitzung wegen Suizidalität wiedergegeben. 4 Der 28-jährige Student war seit zwei Monaten wegen depressiver Verstimmungen, Ängsten und Insuffizienzgefühlen in Behandlung. 4 Die Symptomatik hatte sich krisenhaft zugespitzt, kurz bevor er seine Diplomarbeit abgeben sollte und eine temporäre Trennung von der Freundin bevorstand.


4 In der Therapie stellte sich heraus, dass Ängste im Zusammenhang mit schulischen Leistungen und Abhängigkeit von den Eltern weit in die Kindheit zurück reichten. 4 In dieser Sitzung wurde zunächst durch die Technik des Framings Zugang zu der Dynamik von Wut und Schuldgefühlen den Eltern gegenüber geschaffen und frühere traumatische Kindheitserlebnisse freigelegt und teilweise durchgearbeitet. 4 Im weiteren Verlauf der Sitzung wurde auf der Basis der positiven Gefühle in der Übertragung die bisher syntone regressive Charakterabwehr bewusst gemacht und in ihrer Destruktivität erkannt. 4 Im letzten Teil der Sitzung wurde die unbewusste therapeutische Allianz aktiviert, die Ressourcen des Patienten gestärkt und sein Lebenswille herausgefordert.

11

haften Zuspitzung von mobilisiertem unverarbeitetem Unbewusstem und aktuellem scheinbar nicht Verarbeitbarem. In der Handhabung jeder therapeutischen Situation und besonders in akuten Krisen stellt Davanloo die Diagnostik an den Anfang. Damit ist gemeint: 4 Einschätzung der momentanen Ich-Funktionen: ist der Patient klar, geordnet, ansprechbar oder ist er überschwemmt von Gefühlen, dissoziiert und nicht kontaktfähig? 4 Überwiegt die unbewusste therapeutische Allianz oder überwiegen primitive Widerstände wie Projektion oder projektive Identifikation? Im vorliegenden Fall war der Patient klar, geordnet und kontaktfähig. Es überwogen jedoch schwerwiegende Abwehrmechanismen wie regressive Weinerlichkeit, Vorwurfshaltung und Projektionen.

Weiterer Therapieverlauf 4 Die weitere Therapie über einen Zeitraum von ca. 12 Monaten diente dem systematischen Durcharbeiten der Charakterpathologie und dem Stärken der Ressourcen. Traumatische Kindheitserlebnisse und die komplexe pathogene Familiendynamik wurden durchgearbeitet und es kam nach und nach zur Versöhnung mit den internalisierten Eltern. Dadurch wurde die Beziehung zur Freundin als überwiegend neurotische Abhängigkeit klar und konnte von beiden Seiten gelöst werden. Nach angemessener Zeit war der Patient zu einer neuen, reiferen Partnerschaft fähig. 4 Er schloss sein Studium mit Erfolg ab und stellte sich der Herausforderung eines anspruchsvollen Stellenangebots. Inzwischen arbeitet er im Führungsteam einer angesehenen Firma.

Therapeutische Haltung in der IS-TDP Im Management besonders von regressiven und autoaggressiven Zuständen ist die therapeutische Haltung besonders wichtig. Die ISTDP betont: 4 Die Verantwortung für das eigene Handeln und Leben liegt in der Hand des Patienten. 4 Auch wenn Patienten an der traumatischen Opferrolle ihrer Kindheit festhalten, sind sie heute als autonome Erwachsene anzusehen. 4 Der Therapeut muss den grandiosen Wahn aufgeben, das Leben des Patienten meistern und ihm diese Verantwortung abnehmen zu können. 4 Selbstzerstörerische Handlungen wie auch Suizid sind destruktiv, nicht Zeichen von Schwäche oder Unvermögen.

Schlussfolgerung Suizidale Krisen stellen für Therapeuten eine besondere Herausforderung dar. Um einen Suizid zu verhindern, ist es noch mehr als sonst in der Therapie notwendig, den Patienten dort abzuholen, wo er sich gerade befindet, nämlich in der krisen-

Selbstzerstörerische Handlungen wie auch Suizid sind destruktiv, keinesfalls aber Zeichen von Schwäche oder Unvermögen

Aufgrund dieser Haltung konnte die Therapeutin den Patienten zu den unbewussten Vorstellungen

178


seines Suizids hinführen. Der detailliert visualisierte Suizid mit seinen Folgen für die Eltern löste zunächst Trauer- und Schuldgefühle aus. Dadurch wurde der Patient fähig, die weinerliche, vorwurfsvolle Haltung aufzugeben und zu seinen wütenden Gefühlen zu stehen und diese zu erleben.

Besonderheiten in der Krisenintervention

11

In der von Davanloo erstellten zentraldynamischen Sequenz dienen die ersten Phasen der Mobilisierung von Gefühlen und Abwehrmechanismen. Im Gegensatz dazu ist das Unbewusste in einer Krisensituation wie z. B. die akute Suizidalität bereits hochgradig mobilisiert. Kommt es zur Ausführung der suizidalen Handlung, hat der Widerstand »gesiegt«. Im vorliegenden Fall hatte der Patient bereits genügend therapeutische Allianz durch die vorhergehenden fünf Sitzungen aufgebaut, so dass die unbewusste therapeutische Allianz in seiner Krise über die Widerstände die Oberhand gewonnen hatte. Im Hinblick auf die Möglichkeit des Therapeutenkontaktes führte er deshalb den Suizid in jener Nacht nicht aus, sondern wandte sich am nächsten Tag telefonisch an die Therapeutin. Fokussieren auf Ereignisse, Framing

Wie auch bei Unfällen und anderen lebensbedrohlichen Ereignissen fokussiert der Therapeut bei Suizidversuchen über das Tatsächliche hinaus auf die vorgestellten Details. Im Fallbeispiel sollte der Patient sowohl seinen Tod als auch die Reaktion seiner Eltern imaginieren. Durch dieses Vorgehen werden verdrängte frühe Erlebnisse und bisher vermiedene Gefühle bewusst. Zweck der bildhaften Vorstellungen ist Mobilisierung, Durcharbeiten und Abführen dieser Gefühle, das Aufdecken der Zusammenhänge zwischen heutigen und frühen Situationen sowie das Aufdecken und Umstrukturieren der Charakterpathologie.

Umstrukturierung autoaggressiver Mechanismen

Da die meisten suizidalen Handlungen auf depressiven und masochistischen Charakterstrukturen basieren, ist es wichtig, diese aufzudecken und umzustrukturieren. Der dargestellte Patient zeigte seine autoaggressiven Tendenzen nicht nur in Form von akuter Suizidalität sondern auch durch chronische Destruktivität wie Selbstsabotage, masochistische Beziehungsgestaltung oder permanent klagsame Vorwurfshaltung. Die Therapeutin insistiert auf einer detailreichen Schilderung des Suizids in allen Einzelheiten und in allen vorgestellten Folgen und ermöglicht dem Patienten dadurch, seinen verborgenen Sadismus zu erkennen, z. B. die Rache an den Eltern (»für die wäre das Leben dann einfach vorbei«). Im Verlauf der Krisensitzung wurde deutlich, dass der Suizidversuch des Patienten auch als Racheakt am Vater gesehen werden kann, der dem Sohn in jungen Jahren den eigenen Suizidversuch stillschweigend zugemutet hatte. Das ständige Festhalten des Patienten an seiner Haltung von Schwäche und Sich-ständig-überfordert-Fühlen kann als chronische Rache am als schwach erlebten Vater verstanden werden. In diesem Kapitel wurde gezeigt, wie eine akute Krisensituation dazu genutzt werden kann, Zusammenhänge zwischen frühen und heutigen Situationen aufzudecken, die damit verbundenen verdrängten Gefühle bewusst zu machen und durchzuarbeiten und wie hierdurch akute Suizidalität gebannt wird. Die weitere Umstrukturierung zugrunde liegender depressiver und masochistischer Strukturen war Aufgabe der weiteren Therapie.

125

Anwendung der IS-TDP bei Bulimie U. Sporer

12.1 Fallbeispiel

– 180


– 189

12

180

Kapitel 12 · Anwendung der IS-TDP bei Bulimie

Seit den 1960er Jahren nehmen Essstörungen immer mehr zu. Die verschiedenen Therapieschulen haben dazu unterschiedliche Konzepte entwickelt. Hier soll beispielhaft für diese Patientengruppe der Therapiebeginn einer Patientin mit langjähriger Bulimie dargestellt werden. Es werden im Folgenden Auszüge aus dem IS-TDP-Erstinterview unter den Bedingungen der Closed-Circuit Live-Supervision mit Dr. Davanloo verwendet (17.4.1997), vervollständigt durch ergänzende Kommentare von Dr. Davanloo mit möglichen weiteren Interventionsvorschlägen.

12.1

Fallbeispiel

Die junge Frau mit der Eisenstange

12

Betroffen ist eine 27-jährige Angestellte, die im sozialen Bereich tätig ist. Seit dem 24. Lebensjahr ist sie verheiratet, lebt aber gerade in Trennung. Keine Kinder. Seit dem 13. Lebensjahr leidet die Patientin an Bulimie mit zuletzt 4–5 Essanfälle pro Woche mit Erbrechen. Die Patientin hatte bereits eine tiefenpsychologisch fundierte ambulante Psychotherapie mit ca. 40 h hinter sich. Während dieser Therapie hatte sie einen Suizidversuch mit Tabletten unternommen, worauf eine stationäre tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie über acht Wochen erfolgte. Die Patientin war vorübergehend symptomfrei. Drei Wochen nach der Entlassung aus der stationären Kur kam es anlässlich einer Auseinandersetzung mit einer Arbeitskollegin zu einem Rückfall mit bulimischen Attacken. Die Patientin stellte sich zirka ein halbes Jahr nach dem Ende der stationären Kur mit depressiver und bulimischer Symptomatik zur weiteren ambulanten Therapie mit IS-TDP vor. Ihre Partner- und auch ihre freundschaftlichen Beziehungen wiesen überwiegend ein gemeinsames Muster auf: Die Patientin ließ sich regelmäßig entweder emotional und/oder bzgl. ihrer Arbeitskraft ausnutzen.

Beginn des Interviews Exploration der Angst (»Initial Anxiety«) P T

(lächelt und seufzt) Mit welchen Gefühlen sind Sie hergekommen?

P T P

T P T

Ich habe Angst. Und wie spüren Sie diese Angst? (seufzt) Herzklopfen, schnell und heftig … Kurzatmigkeit … Magenkrümmen. Ich habe das Gefühl, das geht bis daher, der Atem (zeigt auf Magenhöhe) und weiter nicht … nervöser Magen. Was spüren Sie noch körperlich? Sie sagen, Sie sind ängstlich, was spüren Sie noch? Nervosität. Als ob ich wieder was aufbau`, so eine Hülle, vor dem, was da drin ist. So, da ist Angst. Aber da ist noch was anderes. Angst war Herzklopfen, Magenkrümmen. Was spüren Sie noch, außer Angst?

Die Patientin kam ängstlich zur Sitzung und war sich dessen bewusst. Die tiefen Seufzer schon zur Sitzungseröffnung und ihre körperliche Anspannung geben den ersten Hinweis, dass ihre Angst sich überwiegend in die quergestreifte Muskulatur kanalisiert. Eine schwerwiegende Fragilität kann also ausgeschlossen werden. (Davanloo 1995b). Die Aufgabe der Therapeutin liegt nun darin zu klären, womit die Angst der Patientin in Verbindung steht. Falls die Patientin ihre Ängstlichkeit mit der Therapiesitzung und mit der Therapeutin in Verbindung bringen sollte, wäre als Nächstes auf die Gefühle gegenüber der Therapeutin zu fokussieren. Sollte die Angst aber eine Reaktion auf ein aktuelles Erlebnis außerhalb der Therapiesitzung sein, ist dieses Erlebnis näher zu betrachten, z. B. auf eine schwierige Situation im Straßenverkehr auf dem Herweg. Als weitere Möglichkeit käme in Betracht, dass die Patientin immer so ängstlich ist. Dann wäre die Angst zumindest zu diesem Zeitpunkt des Interviews noch nicht als Indikator für ansteigende Übertragungsgefühle gegenüber der Therapeutin zu werten. Aussprechen der Übertragungsgefühle auf die Therapeutin T P

… Was spüren Sie noch außer Angst? Vor Ihrer Art. Dass Sie mich so fordern. Ich weiß nicht, wie das jetzt so abläuft (lacht).


Erstes Auftreten komplexer Übertragungsgefühle Elternübertragung mit Zuschreibung von Omnipotenz

Die Patientin erlebt die Therapeutin als »fordernd«. Dies ist ein wichtiger Hinweis, dass projektive Abwehrmechanismen im Gang sind, dass die Therapeutin unbewusst von der Patientin bereits im Licht einer fordernden Autoritätsperson aus ihrer Vergangenheit wahrgenommen wird. Im Lauf des Interviews stellt es sich heraus, dass ihre Mutter sich fordernd verhalten hatte. Essstörungen liegt u. a. ein hartnäckiger Machtkampf mit den Eltern zugrunde, der sich in Verweigerung, Trotz, aber auch vordergründiger Anpassung zeigen kann. Um diese Übertragung zu deaktivieren, muss deshalb dringend eine Intervention erfolgen, die die Omnipotenz deaktiviert, die die Patientin der Therapeutin in diesem unbewussten Zusammenhang zuschreibt. Unbewusst versucht die Patientin einerseits, der Therapeutin Allmacht zuzuschreiben, andererseits wird sie alles tun, sie zu entmachten. Würde diese Deaktivierung versäumt, so würde die Patientin ihre Therapeutin mehr und mehr wie ihre Mutter wahrnehmen und ihr ganzes destruktives, verweigerndes Verhaltensmuster in der Sitzung entfalten. Auf dieser Basis wäre eine partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen Patientin und Therapeutin nicht mehr zu verwirklichen – entweder die Beziehung würde gesprengt oder sie würde für beide Beteiligten eine quälende Angelegenheit: Beide Varianten wären eine Wiederholung der Mutterbeziehung und hätten den Weg für eine Übertragungsneurose freigemacht, die es in der IS-TDP zu verhindern gilt.

T

Phase des Drucks auf das Wahrnehmen komplexer Übertragungsgefühle T P T P T P

Eine intensivere Version der Deaktivierung wäre z. B.

Was ist da noch, außer Angst? Angespannt. Das ist auch Angst. Was spüren Sie noch, außer Angst? Ich bin froh, dass ich Sie gesehen habe, Erleichterung. Die Angst lässt nach. (Stimme leise und dünn) Aber es ist immer noch nicht klar, was Sie noch spüren, außer Angst?. Muss ich unbedingt noch was spüren? … Sonst spüre ich nichts.

Intensiver würde der Druck auf die komplexen Übertragungsgefühle durch folgende Interventionen: T T

Deaktivierung der Übertragung Wir sind hier, Sie und ich, wir beide, weil Sie Probleme haben und weil Sie die loswerden wollen, diese Probleme. Deshalb sind wir da, um einen Weg zu finden.

Schauen Sie, ich gehe davon aus, dass Sie aus Ihrem eigenen Wunsch heraus hier sind? Oder hat Sie jemand geschickt? Also dann, Sie sind hier, und ich bin hier, um unsere Kräfte gemeinsam anzuspannen, um Ihre Schwierigkeiten und den Motor hinter Ihren Schwierigkeiten wirklich zu verstehen. Also, wenn Sie Freiheit in ihrem Leben erreichen wollen, und davon gehe ich aus, sonst wären Sie ja nicht hier, dann ist es enorm wichtig für uns, Ihre Gefühle zu verstehen. Lassen Sie uns untersuchen, wie Sie mir gegenüber fühlen, außer dass Sie ängstlich sind. Wie fühlen Sie mir gegenüber?

Weiter im Interview.

T

T

12

T

Und wie fühlen Sie mir gegenüber, außer dass Sie ängstlich sind? Sie sagen, ich wäre fordernd, das sagt uns aber nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Also, Sie sind froh und erleichtert, dass Sie mich gesehen haben. Aber das sagt noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Aber zu sagen, Sie spüren nichts, sagt nicht, wie Sie fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber?

Phase des Drucks auf das körperliche Erleben von negativen Übertragungsgefühlen P T

Ich merke, dass ich genervt werde. Wie spüren Sie dieses genervt sein innerlich?

182

P

P

T


Unruhe im Bauch und so eine Spannung in den Händen (Stimme ist dünn) … so eine Energie in den Händen … aber die Hände sind kalt (Stimme immer leiser und dünner) So eine Energie kommt hoch (zeigt auf ihren Bauch) und breitet sich aus, in die Hände. (ist sehr angespannt und hat eine leise Stimme) Könnten Sie beschreiben, wie Sie diese Energie erleben?

Hier ist es wichtig zu klären, wem gegenüber die Patientin genervt ist. In dieser Phase des Erstinterviews ist die Übertragungsbeziehung das Zentrum der Operation. Es ist eine taktische Abwehr der Patientin, wenn sie nur erklärt, sie wäre genervt, anstatt der Therapeutin gegenüber ihren Ärger zu äußern. Es ist aber auch eine taktische Abwehr des Therapeuten lediglich nach dem Ärger ohne den Zusatz »mir gegenüber« zu fragen (Davanloo 1996b). Folgende Interventionen wären an dieser Stelle ebenfalls möglich: T

12

Sie sind genervt. Aber wem gegenüber sind Sie genervt? oder Sie sind genervt/irritiert/ärgerlich. Aber schauen Sie, da sitzen Sie und können mir nicht in die Augen sehen und mir direkt sagen, Sie seien ärgerlich auf mich!

Der Therapeut benötigt diese Signale für das weitere Vorgehen. Die Aktivierung der viszeralen Reaktion kann der Therapeut z. B. durch eine Handbewegung auf seinen eigenen Bauch fördern. T

Nun ist es sehr wichtig zu sehen, wie erleben Sie diesen Ärger mir gegenüber körperlich? (Handbewegung)

Diese Interventionen haben eine enorme Wirkung: Der Patient wird einerseits stärker eingespannt in Beziehung zum Therapeuten (bewusste und unbewusste komplexe Übertragungsgefühle steigen, Widerstände kristallisieren sich im Gefolge; Davanloo 1978). Im weiteren Verlauf des Interviews sagt die Patientin, bezogen auf die wiederholte Nachfrage, wie sie der Therapeutin gegenüber fühle und das wiederholte Aufzeigen von Angstsymptomen durch die Therapeutin: P

Je mehr Sie so was sagen, desto ärgerlicher werde ich!

Mit dem Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle (»Complex Transference Feelings«) nennt die Patientin »Ärger«, gleichzeitig steigt die Angst, die sich in kalten Händen und in der dünnen Stimme zeigt. Es ist von großer Wichtigkeit, zwischen Angst und Ärger zu differenzieren. Der Patient lernt dadurch, die körperlichen Äquivalente seiner emotionalen Reaktionen kennen und unterscheiden.

In dieser ersten Phase des Interviews spürt die Patientin zunächst nur Angst, dann spürt sie Genervtsein, dann äußert sie Ärger, den sie als »Energie« empfindet. Die Therapeutin bittet die Patientin zu beschreiben, wie sie diese Energie erlebt. Falls der Patient »Wärme« beschreibt, ist es wichtig genau nachzufragen: »Wärme wo?«, um zu überprüfen, ob die viszeralen Abfuhrwege für Wut aktiviert sind. Auch Angst kann im Bauch wahrgenommen werden, oft beschrieben als ein Kribbeln oder ein Schmetterlingsgefühl (7 A2 Davanloo 2007). Der Therapeut muss wissen, ob vom Patienten Angst oder Wut körperlich erlebt wird. Dazu kann es auch nützlich sein, den Patienten direkt zu fragen:

T

T

T

Sie wissen, wie Sie Ihre Angst mir gegenüber erleben: Wenn Sie ängstlich sind, haben Sie das und das und das … [aufzählen, was der Patientin bisher an körperlichen Anzeichen für Angst beschrieben hat, in unserem Beispiel hier also Herzklopfen, Magenkrümmen, kalte Hände, leise Stimme]. Nun lassen Sie uns verstehen, wie Sie Ihren Ärger mir gegenüber körperlich erleben.

Ist es Angst, was Sie spüren oder ist es Wut? Bitte vergleichen Sie.

Überleitung von der Phase des Drucks in die Phase der Herausforderung P T

(seufzt) Was spüren Sie?


P T P T P

T

P T

Jetzt bin ich wütend, ich habe eine Wut, weil Sie mich in eine peinliche Situation bringen. Sie haben eine Wut? Auf mich? Ja. Wie spüren Sie Ihre Wut auf mich, innerlich, körperlich? In meinen Händen. Ich spüre die Energie, die ich Ihnen vorhin beschrieben habe (Hände zeigen auf den Bauch), nur ist sie jetzt in den Händen (macht Fäuste) und im Kehlkopf. Aber Sie haben immer noch eine leise, zittrige Stimme. Sie sagen, Sie haben Wut auf mich und haben eine leise, zittrige Stimme und nehmen eine verkrüppelte Position ein mir gegenüber. Können wir sehen, was Sie gegen diese verkrüppelte Haltung hier tun? Wie erleben Sie ihre Wut auf mich? Ich … (verstummt) Und wieder gehen Sie in die verkrüppelte Position und machen sich langsam und lähmen sich mir gegenüber. Prüfen Sie!

Wenn Wut an der vordersten Front der Operation zum Thema wird, spricht der Therapeut nicht mehr über »Gefühle«: Der Patient will über Wut sprechen. Wenn dann der Therapeut plötzlich wieder zu dem unspezifischeren »Gefühle« zurückkehren sollte, könnte der Patient verwirrt werden und daran zweifeln, ob er über Wut sprechen darf. Die Patientin betont, dass sie Wut auf die Therapeutin habe, offensichtlich mehr Wut als vorher in der Sitzung. Dennoch hat Angst und Charakterabwehr noch die Oberhand, was sich in der leisen, dünnen Stimme zeigt. Diese Situation erfordert unbedingt die Herausforderung des Widerstandes, »verkrüppelte Position«, »sich lähmen mir gegenüber« und anschließend Druck auf den Widerstand »was tun Sie dagegen« und weiterhin Druck auf das Erleben der Wut »lassen Sie uns sehen, wie Sie Ihre Wut auf mich erleben«. Die Wirkung ist eine Intensivierung der viszeralen Reaktion. Diese offensichtliche Erlaubnis der Therapeutin, Wut zu zeigen, ermuntert die Patientin zu einem Verhalten, das entgegengesetzt ist zu dem, wie sie sich als Kind ihren Eltern und Großeltern gegenüber verhalten hat, damals hatte sie ihr Wut versteckt, denn die Eltern und Groß-

12

eltern wollten ihre Wut nicht wahrhaben. Insofern verhält sich die Therapeutin ganz gegenteilig, sie will die Wut in der Patientin sehen und verstehen. Druck auf das Erleben gewalttätiger Übertragungsgefühle P

T P

T

P

Ich wollte sagen, warum (ballt die Fäuste, wird insgesamt lebhafter, kommt mit dem Oberkörper nach vorne, Richtung Therapeutin) Können wir sehen, was Sie spüren? Die Energie, die Kraft – aber ich traue mich nicht, sie rauszulassen. (hat jetzt andauernd die Fäuste geballt, sie seufzt tief ) Was spüren Sie noch von Ihrer Wut, wenn Sie sich nicht zurückhalten und blockieren und verkrüppeln vor mir? Anders als verbal kann und will ich die hier nicht rauslassen!


Um jeglichem Missverständnis vorzubeugen, muss hier klar ausgesprochen werden, dass inneres Erleben in Form von Gedanken und Vorstellungen gemeint ist und nicht tatsächlich aggressives Verhalten. An dieser Stelle taucht die tiefe projektive Angst der kleinen Kinder auf, deren Wissen um die Unterschiede zwischen Realität und Phantasie noch verschwommen ist. Diese tiefe projektive Angst ist unbewusst. Das Kind fürchtet, tatsächlich zu morden oder selbst ermordet zu werden (7 A2 Davanloo 2004). Projektive Angst kann nicht mit dem Patienten auf rationaler Ebene ausdiskutiert werden, sondern bedarf einer furchtlosen Haltung des Therapeuten und Interventionen, die das Unbewusste erreichen, z. B. durch eine feste Stimme: T

Sie haben eine Mordswut auf mich, aber Sie haben schreckliche Angst, dass etwas Fürchterliches passiert, wenn Sie diese Wut auf mich loslassen.

Hilfreich ist auch, dem Patienten als Projektionsfigur für seine Wut ein Tier anzubieten:

184

T


Sehen Sie, es sitzt eine enorme Wut in Ihrem Inneren. Könnte man sagen, es ist bildlich gesprochen wie ein wildes Tier in Ihnen? Dieses wilde, gewalttätige Tier in Ihnen will sich auf mich stürzen – und Sie haben Angst, diesem wilden Tier den Käfig zu öffnen und es auf meinen Körper loszulassen. In Gedanken und Vorstellung (unterstreicht diese Bemerkung, indem sie auf ihren Kopf deutet), in Gedanken und Vorstellung, könnten Sie beschreiben, wie dieses Tier wäre, wenn es außer Kontrolle käme? Wie würde es auf meinen Körper losgehen?

Diese Art der Intervention durchbricht projektive Angst und gleichzeitig kann der Patient verstehen, worauf der Therapeut zielt: auf Gefühle und Vorstellungen, nicht auf tatsächliche Handlungen. Durchbruch ins Unbewusste P T

12

P

T P T P T P T P T P T P

Ich spüre ein Tosen in mir, vom Bauch geht es in die Hände, aber es hemmt mich, Ihnen die Wut zu zeigen. Aus lauter Angst vor Ihrer Wut auf mich gehen Sie in eine verkrüppelte Haltung hier, bremsen sich, machen sich langsam, ziehen es vor, sich als verkrüppelte Frau darzustellen, ein Frau, unfähig, ihre Gefühlen zu spüren. Ich will Ihnen ja was sagen, aber Sie unterbrechen mich! (Stimme kräftig; Hände öffnen und schließen sich mehrfach) Was spüren Sie körperlich? Es geht nicht um Worte. Die Energie! Ja, die Energie. Wenn Sie die zulassen würden (Patientin seufzt tief ) in den Fäusten? Ich habe Angst vor der Kraft, ich habe so eine zerstörerische Kraft in mir. Was spüren Sie innerlich von dieser zerstörerischen Kraft, in welcher Weise kommt die raus? Die Lust, zuzuhauen! Mit den Fäusten? (schüttelt den Kopf ) Nein, ich habe immer die Phantasie mit der Stange. Mit was? Mit der Eisenstange. Haben Sie eine Stange in der Hand in Ihrer Vorstellung? (nickt) Ja. (beide Hände geballt parallel nebeneinander, als ob sie eine Stange umklammern würden)

Diese Stelle zeigt den ersten Zusammenbruch des Verdrängungswiderstandes. Der Zugang zum Unbewussten wurde hier möglich durch die konsequente Anwendung von Druck, dem dann Herausforderung hinzugefügt wurde (Davanloo 1984). Head-on-Collision mit dem Restwiderstand und Druck auf die unbewusste therapeutische Allianz T P

T P T P T P T

Wie halten Sie die Stange? Mit beiden Händen, es ist eine schwere Eisenstange (macht eine ausholende Bewegung). Schwungvoll. Wie lang? Zwei Meter. Wie dick? Es ist eher ein Rohr. Sie sind immer noch ängstlich. Ja. Sie haben Angst, sich vorzustellen, wie sich das anfühlt, wenn Sie mit der Eisenstange auf mich losgehen – und dann lähmen Sie sich und gehen in eine verkrüppelte Position – und machen sich unfähig Ihre Gefühle jetzt zu erleben. Das ist ein hoher Preis für Ihr Leben, den Sie da bezahlen, als eine verkrüppelte Frau zu leben und Ihre Gefühle nicht zu spüren!

Aufgrund ihrer projektiven Angst hält die Patientin ihre aggressiven Vorstellungen zurück. Die Therapeutin muss deshalb selbst mit energischer Stimme aussprechen, wovor die Patientin Angst hat, nämlich vor der Vorstellung, mit der Eisenstange auf die Therapeutin loszugehen und gleichzeitig die Abwehr weiter herausfordern »dann lähmen Sie sich und gehen in eine verkrüppelte Position«. Dadurch wird für die Patientin der Zusammenhang zwischen Gefühl und Abwehr deutlich. Die Abwehr, nämlich die Lähmung, wird gleichzeitig von der Therapeutin in respektloser Weise als Verkrüppelung bezeichnet und die Folgen der Abwehr, ein Leben ohne Kontakt zu ihren echten Gefühlen, werden für die Patientin klar in Zusammenhang gesetzt. Die gesamte Operation ist geeignet, die projektive Angst zu senken und die Balance zwischen Abwehr und unbewusster


therapeutischer Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«) zugunsten letzter zu verschieben. Die Antwort der Patientin verdeutlicht dies. Erschließen des Unbewussten, Transfer zur Mutter P T P

T P T P

T P

T P T P T P

T P

Ich habe Angst, Ihnen weh zu tun – in Gedanken. Wie würden Sie mir weh tun? Können wir schauen? Zuhauen, von oben (macht ein Bewegung, als ob sie mit einem Rohr zuschlagen würde). Auf die Schulter. Erst Ihre Schulter (seufzt). Ihnen in die Augen zu schauen, das hemmt mich. (hat plötzlich selbst einen traurigen Augenausdruck) Was spüren Sie? Ich will, dass Sie leiden. (lächelt böse, Hände geballt) Und wenn Sie sich vollständig gehen lassen würden, vollständig ausflippen, was würden Sie dann tun? Zuschlagen, von oben runter, dass Sie zu Boden gehen … das ist so ein Hass, der da kommt – aber das sind nicht Sie! Ich liege da am Boden? (schüttelt den Kopf ) Ich sehe halt meine Mutter, in ihrer Kittelschürze, das ist ein Bild, das ich oft habe, und da kommt so ein Hass und so eine Energie, all der Schwung, den ich brauche, um auf meine Mutter einzuhauen! Und Ihre Mutter liegt wo? Da am Boden, vor mir! (zeigt auf den Fußboden, direkt vor ihren Füßen) Wie liegt sie da? So zusammengekrümmt, auf der Seite. Und wenn Sie sie anschauen? (weicht aus, sieht weg) Sie müsste leiden, mit Nadelspitzen, das müsste länger gehen, sie müsste leiden … da ist so ein Kloß in mir als müsste ich kotzen (wird immer trauriger, hat Tränen in den Augen). Ich habe Angst, ihr in die Augen schauen. Und wenn Sie Ihrer Mutter in die Augen schauen? (tränenerstickte Stimme) Ich weiß, dass sie mich anschaut und sagt, es tut ihr Leid (eine Welle von Schuldgefühlen steigt hoch, weint) Sie schaut mich an mit Liebe und ich mag sie auch … das tut so weh. (weint)

12

Umschwung vom Erleben mörderischer Gefühle zur Passage von Schuldgefühlen Widerstände gegen das Erleben der Schuldgefühle Umgang mit den Widerständen nach Erleben der mörderischen Wut

Wenn die wütenden Gefühle abgeführt sind, wird das für den Therapeuten am veränderten traurigen Augenausdruck der Patienten erkennbar. Diesen Augenblick zu erfassen, ist für den Therapeuten extrem wichtig: ! Der Therapeut muss sorgfältig beobachten lernen, damit er dem Umschwung in der Gefühlslage des Patienten sofort folgen und mit dessen Unbewusstem in Kontakt bleiben kann (7 A2 Davanloo 2004).

Viele Patienten haben Angst vor dem Erleben der enorm schmerzlichen Schuldgefühle und versuchen den Schuldgefühlen, die jetzt direkt unter der Oberfläche sitzen, noch auszuweichen. Dieser neue Widerstand kann sich z. B. so äußern wie zunächst bei dieser Patientin hier: Sie versucht zum einen, den Blick in die Augen der toten oder gequälten Mutter, die in ihrer Vorstellung vor ihr am Boden liegt, zu vermeiden und zum anderen, in mehr Wut auszuweichen. Wenn ihr das gelingt, wird der kurze Moment, in dem das Unbewusste offen ist und in dem für die Patientin die Chance besteht, ihre Schuldgefühle zu erleben, verpasst. Dann käme der Widerstand mit voller Macht zurück. Schuldgefühle sind der Hauptantrieb für die Symptome der Patienten. Wenn die Schuldgefühle nicht abfließen können, gibt es keine wirkliche Veränderung und keine Erleichterung, die Selbstbestrafungstendenz bleibt erhalten. Umgekehrt gilt: In dem Maße, wie Schuldgefühle abfließen, wird der Verdrängungswiderstand geschwächt, nimmt Selbstbestrafung ab, werden Symptome und Charakterpathologie revidiert, hat der Patient eine Chance auf ein selbstbestimmtes, von Masochismus freies Leben (Davanloo1987c). Weitere Beispiele, wie mit Widerstand gegen das Erleben von Schuldgefühlen umgegangen werden kann:

186


Um das Weiterwüten des Patienten, das in diesem Falle eine Abwehr darstellt, zu unterbrechen, fragt der Therapeut mit energischer Stimme: T

Also, Sie haben jetzt gemordet. Ist Ihre Mutter tot oder am Leben?

Diese Intervention blockiert die Abwehr. Dann z. B. so fortfahren. T

T

12

Da ist eine Menge Wut in Ihnen auf Ihre Mutter, da ist eine Menge primitive Wut in Ihnen, aber jetzt ist es sehr wichtig für Sie, diesen toten oder halbtoten Körper Ihrer Mutter anzusehen. Da ist eine Menge bösartige Wut in Ihnen gegen Ihre Mutter, aber lassen Sie uns sehen: In welchem Zustand ist Ihre Mutter nach Ihrer gewalttätigen Attacke? Schauen Sie ihr in die Augen.

Abschließende Analysephase der Sitzung T P T P T P T

P T P T

Der Patient könnte dann weiter Widerstand zeigen und sagen, dass die Augen geschlossen sind. Darauf könnte die Therapeutin wie folgt reagieren:

P

T

T

T T

Sie haben Angst, in die Augen Ihrer Mutter zu schauen. Wie war Mutters Blick, ehe sich ihre Augen für immer schlossen? Wenn ihre Augen sich noch einmal öffnen würden, bevor sie für immer geht? Wie würden Sie sich dem Körper nähern?

Die Patientin zum Blick der Mutter hinzuführen ist deshalb so wichtig, weil Augenkontakt der beste Weg ist, die Schuldgefühle zu bahnen. Weiteres mögliches Interventionsbeispiel:

P T P T P T P

T

Wir beide, Sie und ich, haben beschlossen, dass wir zusammenarbeiten – damit Sie frei werden. Sie haben Ihre Mutter bösartig angegriffen, als ob Sie sie quälen, foltern wollten. Das gibt einen Hinweis, dass die Wut in Ihnen sehr groß sein muss und wir können dazu in weiteren Sitzungen noch kommen. Aber Sie haben auch noch andere Gefühle Ihrer Mutter gegenüber. Sie hatten eine große schmerzliche Welle in sich. Und die Aufgabe ist es, diese schmerzlichen Gefühle so intensiv wie möglich zu erleben. Lassen Sie uns sehen, wie fühlen Sie gegenüber dieser Frau, gegenüber Ihrer Mutter, gegen die sie so eine Wut hatten?

Weiter im Interview.

T

P T

P T P T

Was spüren Sie innerlich jetzt? Ja, eigentlich entspannt. Komisch. Eher entspannt? So eine Last, die jetzt irgendwie so weg ist. Schauen wir uns noch mal an, was wir gearbeitet haben? Ja. Also. Sie sind gekommen mit viel Angst, richtig? Mir gegenüber. Und da waren auch viel negative Gefühle mir gegenüber. Die Wut, das genervt sein. Hat mir gegolten, ja? Die Angst: Das war so Herzklopfen und Flattern im Magen, angespannt sein. Und kalte Hände. Und kalte Hände. So sind Sie gekommen. Das war Angst in Beziehung zu mir. (Patientin nickt). Dann war aber noch Wut. Und die Wut, die war im Bauch. Da haben Sie gesagt, tiefer im Bauch, da ist so eine Energie. Richtig? Ja. Mit viel Kraft. Die treibt so durch den Oberkörper oder durch den ganzen Körper letztendlich. Und dann haben Sie gesagt, die kommt so durch den Brustkorb hoch und geht … (unterbricht) durch die Arme. Und dann die Faust. (ballt die Fäuste) Sie erinnern sich? Und die Angst hat sich sehr viel anders angefühlt … (unterbricht) als die Wut. Also Sie können`s klar auseinanderhalten? Ja, mhm. Dann war die Wut auf mich gerichtet. Aber Sie haben auch Angst gehabt vor dieser Wut auf mich. (nickt) Weil so eine zerstörerische Energie in dieser Wut war. Sie haben Angst gehabt in Ihrem Inneren, sie könnten wirklich mir was tun, richtig? Dann haben Sie gesagt, Sie könnten eine Eisenstange nehmen. Es reichen nicht die Fäuste … (nickt, unterbricht) Es muss mehr sein. Sie würden mich hierher, zwischen Schulter und Hals schlagen. Und was hätte der Schlag mit mir gemacht? Der hätte Sie wahrscheinlich umgehauen. Auf den Boden? Ja. Und dann war da meine Mutter gelegen, auf der Seite und eingerollt. Wann war denn die Umwandlung?


P

T P

T P T P T P

T

P T P

Im Fallen waren`s Sie, dann am Boden war dann meine Mutter gelegen. Und jetzt kommt`s mir grad`, beim Fallen haben wir noch Blickkontakt gehabt, aber dann nicht mehr. Dann habe ich weggeschaut von Ihnen und dann war`s meine Mama. Und dann war Hass und der Gedanke, sie zu quälen. Ja. Das kann ich nur, wenn sie lebt. Der Gedanke, sie umzubringen, war nicht da. Ihr Schmerzen zuzufügen, Schmerzen, die wehtun, aber nicht töten. Was ist denn schlimmer, schnell umbringen oder …? Ja. (wirkt traurig) Da ist massive Wut in Ihnen auf ihre Mutter und mit einer quälenden Qualität. Dass sie es mitkriegt, was das für ein Schmerz war für mich. Also eine Rache? Ja. Dass sie sieht, was sie mir für Leid zugefügt hat durch ihr Verhalten, dass sie sagt, dass es ihr Leid tut. Mein Eindruck war, dass nicht nur diese folternden Gefühle in Ihnen waren, sondern da war eine Welle von Traurigkeit, Schmerz? Auch liebevolle Gefühle für Ihre Mutter. (P. hat Tränen in den Augen) Ganz anders, hm? Ja, dass das durchgekommen ist immer wieder, dass ich sie ja eigentlich mag. Sie spüren das jetzt auch. Ja. Da ist diese Sehnsucht [nach Nähe zur Mutter, Anmerkung der Therapeutin], das ist ganz massiv.

Phase der Analyse und der Konsolidierung

Aus dem Ablauf der Analysephase nach jedem Durchbruch ins Unbewusste (»Break-through into the Unconscious«) und noch einmal zusammenfassend am Ende jeder Sitzung wird deutlich, dass es sich nicht um einen Monolog des Therapeuten handeln darf. Die Analyse ist im Gegenteil, wie der ganze therapeutische Prozess überhaupt, ein Gemeinschaftswerk. Therapeut und Patient tragen die wichtigsten Details zusammen. Der Therapeut vergewissert sich, dass die körperlichen Abfuhrwege von Angst, Wut und Schuldgefühlen vom Patienten sicher unterschieden werden können. Weiter soll noch einmal der Zusammenhang zwischen der Art der Abwehrmechanismen und den abgewehrten Gefühlen klar herausgestellt

12

werden. Alle intensiven, verdrängten Gefühle (reaktive mörderische/zerstörerische/quälende Wut, Schuldgefühle, Trauergefühle, unerfüllte Sehnsucht nach Nähe und liebevolle Gefühle) werden zueinander in Kontext gesetzt, genetischen Bezugspersonen und dem traumatisierenden Erlebnis zugeordnet. Die Übertragung der verdrängten Gefühle auf den Therapeuten und/oder auf gegenwärtige andere Personen sowie die Abwehrmechanismen werden noch einmal betont. Schließlich kann noch die Anamnese erhoben bzw. ergänzt werden: Die oben beschriebene Patientin z. B. hatte in ihren ersten Lebensjahren noch eine überwiegend intakte Beziehung zu ihrer Mutter erlebt: Lebhafte Erinnerungen an Fahrradfahrten auf Mutters Gepäckträger und an den Spaß, den sie miteinander dabei gehabt hatten, tauchten auf. Die Eltern hatten sich noch gut verstanden. Dann hatte ihr Vater entgegen seinen eigenen Wünschen Großvaters Firma übernehmen müssen. Das Familienleben kam vollständig zum Erliegen, beide Eltern arbeiteten nahezu rund um die Uhr für die Firma, es gab keine gemeinsamen Mahlzeiten mehr, die Großmutter übernahm die Kinderversorgung. Die Mutter der Patientin reagierte mit Depressionen und mehreren Suizidversuchen, der Streit zwischen den Eltern eskalierte und wurde zum Dauerzustand, die Patientin wurde als Vermittlerin eingesetzt. Zusätzlich musste sie schon als Kind im elterlichen Betrieb abends und am Wochenende mithelfen. Als mit 13 Jahren die Bulimieattacken begannen, wurde das von der Mutter über Jahre hinweg ausgeblendet und dann heruntergespielt. Der emotionale Verlust von liebevollen, Geborgenheit spendenden Eltern war ab dem 3./4. Lebensjahr der Patientin fast total. Extrem wichtig ist, die Patientin aus dem gemeinsam Erlebten heraus darauf aufmerksam zu machen, dass keineswegs diese Ereignisse an sich die Dynamik, den Motor für ihre Störungen darstellen – sondern die auf dem Boden dieser Traumatisierungen entstandene reaktiv gewalttätige Wut und die Schuldgefühle. Vom Vater, ihren Geschwistern und den Großeltern war bis zu diesem Zeitpunkt der Therapie noch gar nicht die Rede gewesen. Die Ansammlung der in der Kindheit vermiedenen, im Unbewussten angesammelten Gefühle stellt das pathogene Reservoir und den

188

12


Motor für die pathogene neurotische Charakterorganisation und die Symptome dar. In einer späteren Sitzung ergeben sich folgende Details: Die Art der Attacke der Patientin mit der Eisenstange hat eine Verbindung zu einem traumatischen Erlebnis der Patientin mit ihrem Vater. Dieser hatte seine Tochter tatsächlich einmal in einem Wutanfall mit genau dieser Eisenstange, die die Patientin beschrieben hat, vor sich hergejagt. Die Patientin erinnerte einen anderen Vorfall, bei dem Vater sie in der Firma vor Kunden bloßgestellt hatte. In diesem Zusammenhang ist die »peinliche Situation« zu verstehen, die die Patientin im ersten Drittel des Erstgesprächs gegenüber der Therapeutin wahrzunehmen glaubte. Diese Übertragungsreaktion der Patientin basiert auf einer vielschichtigen Mobilisierung ihres Unbewussten. Auch dieser Fall zeigt die Generationen übergreifende Pathologie: Der Vater selbst war voller Wut gewesen, weil er sich dem Großvater hatte beugen müssen, der noch den erwachsenen Sohn dominiert und in destruktiver Weise in sein Leben hineinregiert hatte: Der Großvater hatte ihn gezwungen, die Firma zu übernehmen und das Familienleben, das er sich mit seiner Frau und seinen Kindern aufgebaut hatte, dafür zu opfern. Um sein eigenes psychisches Gleichgewicht zu stabilisieren, hatte der Vater der Patientin an der Tochter seine mörderische Wut wie an einem Blitzableiter abreagiert. Sie wurde sein Opfer, so wie er Großvaters Opfer gewesen war.

Psychodynamik der Bulimie bei dieser Patientin Das Symptom der Bulimieattacken betreffend, gibt es im Erstinterview einen Augenblick, in dem die Patientin selbst das Erbrechen zur Sprache bringt. Es ist dies der Moment vor dem Durchbruch von Schuldgefühlen – im Sinn des Versuchs einer Abwehr der Schuldgefühle: P

Da ist ein Kloß in mir als müsste ich kotzen … Ich habe Angst ihr [Mutter] in die Augen zu schauen.

Oben hat man gesehen, wie die Therapeutin der Patientin dazu verhalf, die Schuldgefühle abzu-

führen. Bisher, in Konfliktsituationen, in denen die verdrängten Gefühle aktualisiert aber nicht erlebt worden waren, kam es jeweils zu Aggravierung der bulimischen Symptomatik. Beispielweise nach dem Streit mit der Kollegin, der den Anlass für den Rückfall nach der stationären Psychotherapie gebildet hatte: Die Kollegin hatte der Patientin ungerechtfertigt Vorwürfe gemacht, sie würde sich in der Arbeit nicht genug einsetzen. Die Patientin hatte diese Kollegin als fordernd wahrgenommen, so wie ihre Mutter aus der Kindheit. Mörderische Wut auf die Mutter gegenüber der Kollegin wurde aktualisiert – aber das wirkliche primitive Ausmaß der Wut blieb unbewusst; ebenso die Art der Übertragung. Vor allem die Schuldgefühle gegenüber der frühen Mutter wurden abgewehrt. Das unbewusste Bedürfnis der Patientin nach Selbstbestrafung wurde erneut geweckt. Es resultierte ein Rückfall. Im Erstinterview – als die Patientin die Therapeutin als fordernd verkannte und ebenfalls mörderische Wut auf die frühe Mutter aktualisiert wurde – konnte diese Psychodynamik aufgedeckt und im Laufe der weiteren Therapie durchgearbeitet werden.

12.2


Im obigem Erstinterview via IS-TDP nach Davanloo wird der Fall einer Patientin mit depressiver und bulimischer Symptomatik besprochen: 4 kurze Exploration: Angst in der Übertragung; 4 Deaktivierung der Übertragung: 4 Druck auf das Wahrnehmen komplexer Übertragungsgefühle; 4 Druck auf das körperliche Erleben negativer Übertragungsgefühle; 4 Herausforderung der Abwehrmechanismen (leise Stimme, zurückgenommene Haltung, Langsamkeit, Lähmung); 4 Druck auf das tatsächliche innere körperliche Erleben gewalttätiger Übertragungsgefühle; 4 Durchbrechen der projektiven Angst: Differenzierung zwischen Agieren und gefühlhaftem Impulserleben; 4 Durchbruch ins Unbewusste;


4 Head-on-Collision mit dem Restwiderstand und Druck auf die unbewusste therapeutische Allianz; 4 Erschließen des Unbewussten und Transfer zur Mutter und 4 abschliessende Analyse- und Konsolidierungsphase.

Schlussfolgerung Es wurde das Erstinterview mit einer Patientin mit Bulimie und Depression beschrieben. Die 27-jährige Patientin kam nach stationärer Psychotherapie wegen eines Rückfalls mit bulimischen Attacken und depressiver Verstimmung zur ambulanten Behandlung. Von Beginn der Sitzung an stand die Beziehung zwischen Patientin und Therapeutin im Fokus. Die Angst, mit der die Patientin in die Sitzung kam, konnte als Übertragungsangst aufgegriffen werden und führte entlang der zentraldynamischen Sequenz zum darunter liegenden, dynamisch wirksamen neurotischen Kern. Bei dieser Patientin zeigte sich verdrängte mörderische Wut und Schuldgefühle als ein wesentlicher Teil ihres »Motors« für eine langjährige Bulimie und depressive Störung. In gleicher Weise wurden in der Therapie weitere Anteile des komplexen neurotischen Kerns aufgedeckt und durchgearbeitet. Davanloo fand in über 40-jähriger Forschung, dass allen Neurosen gemein ist, dass im Unbewussten verdrängte unverarbeitete Wut- und Schuldgefühle liegen, die die liebevollen Gefühle behindern oder verschütten. Bei Essstörungen sind diese besonders komplex und früh angelegt. Wegen des primären und sekundären Krankheitsgewinns werden die Symptome nur schwer aufgegeben: Einerseits werden die unbewussten Schuldgefühle durch das Leiden gebüßt, andererseits wird durch die Kontrolle über das Essen die Familie tyrannisiert und an den Eltern direkt oder indirekt Rache genommen. Daraus entwickelt sich häufig ein sich selbst unterhaltendes System, ein Teufelskreis, von Davanloo »Perpetrator of the Unconscious« genannt (Da-

12

vanloo 1988a). Dieser ist verantwortlich für eine Verstärkung der Symptomatik und die selbstsabotierende berufliche und private Lebensgestaltung der Patienten bis hin zur Weitergabe an die nächsten Generationen. Durch die kontinuierliche und präzise Übertragungsanalyse werden jeweils spezifische Herde im Unbewussten mobilisiert, zugänglich gemacht und durchgearbeitet. Diese sind für jeden Patienten lebensgeschichtlich bedingt individuell und höchst spezifisch. Die Auflösung der Störungen hängt davon ab, wie umfassend und vollständig diese spezifischen Herde emotional abgeführt und kognitiv durchgearbeitet werden. Technisch gesehen wird in diesem Beispiel einer jungen Patientin mit Bulimie und depressiver Symptomatik wieder klar, wie wichtig die Phase des Drucks für den Verlauf des therapeutischen Prozesses ist.

Ziele der Phase des Drucks 4 Mobilisierung gemischter Gefühle gegenüber dem Therapeuten 4 Intensivierung des Widerstandes gegenüber dem Therapeuten 4 Mobilisierung der Abwehrmechanismen gegenüber dem Therapeuten 4 Bester Schutz gegenüber regressiven Abwehrmechanismen!

Die Herausforderung der Widerstände hat größte Wirkung. Aber erst wenn alle Abwehrmechanismen des Patienten auf den Therapeuten gerichtet und der Widerstand gegenüber dem Therapeuten hoch ist, erst an diesem Punkt erfolgt der Durchbruch ins Unbewusste. Aus der Darstellung des Erstgesprächs mit dieser Patientin ist ersichtlich, wie über die IS-TDP auch bei solch komplexen Zusammenhängen nicht nur eine Übersicht und Verständnis für die verantwortlichen psychopathogenen Kräfte gewonnen werden kann, sondern auch ein konstruktiver Einstieg zur Überwindung der Problematik erreicht werden kann – auf Symptomebene, auf Strukturebene und auf Beziehungsebene.

125

Anwendung der IS-TDP bei posttraumatischer Belastungsstörung W. Malin

13.1 Theorie

– 192

13.2 Fallbeispiel

– 196


– 208

13

192

Kapitel 13 · Anwendung der IS-TDP bei posttraumatischer Belastungsstörung

Im folgenden Kapitel werden die Erfahrungen der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie nach Davanloo bei einem Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung beschrieben. Es wird gezeigt, wie sich die posttraumatische Belastungsstörung nach einem Akuttrauma und auf dem Boden vorbestehender kindlicher Traumatisierungen ausbildet. Durch die Abwehr der Gefühle aus dem Kindheitstrauma werden im Verlauf der kindlichen und jugendlichen Entwicklung Strukturen geschaffen, die zu teilweisen oder vollständigen Blockaden in der affektiven Verarbeitung des aktuellen Traumas führen können.

13.1

Theorie

Posttraumatische Belastungsstörung

13

Im ersten Weltkrieg wurde die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bei kriegstraumatisierten Soldaten (»Kriegszitterer«) filmisch dokumentiert. Rechtzeitig vor dem zweiten Weltkrieg wurde die Diagnose aus den Diagnosekatalogen wieder herausgenommen. Die Frauenbewegung thematisierte erstmals in der Öffentlichkeit die Folgen sexueller Gewalt. Bereits Janet und Freud entdeckten bei Frauen mit »hysterischen Neurosen« verdrängte sexuelle Traumatisierungen in der Vorgeschichte. Eingehend erforscht wurde die PTBS unter anderem an Holocaust-Opfern, nach dem Vietnamkrieg und nach dem Krieg im ehemaligen Jugoslawien. Van der Kolk (1995) definiert Trauma: Entsetzliche Ereignisse, die jäh unser Gefühl von Sicherheit und Unverwundbarkeit durchbrechen und so intensiv sind, dass sie die Fähigkeit übersteigen, sie emotional zu verarbeiten (Van der Kolk 1995).

Ereignisse wie Kriegstraumata, körperliche und seelische Übergriffe, Unfälle und andere natürliche oder vom Menschen verursachte Katastrophen könnten zum Auslöser einer PTBS werden. Traumatisierend könnten außer einer selbsterfahrenen Gewalteinwirkung auch bereits die Androhung von Gewalt oder die Beobachtung von Gewaltgeschehen wirken.

Van der Kolk hat sehr gründlich die psychologischen, biologischen und sozialen Aspekte des PTPS herausgearbeitet. So konnte er sehen, dass das Erleben von Hilflosigkeit und Wut in Zusammenhang mit dem traumatischen Ereignis den späteren Umgang mit den eigenen Gefühlen und der Umwelt nachhaltig beeinträchtigt. Bedrängende Erinnerungen an das Trauma, Schuld- und Schamgefühle wegen einer persönlichen Schuld an dem Geschehen, Wut über das Verlassenwordensein sowie biologische Stressfaktoren veränderten das Selbstwertgefühl und die Wahrnehmung der Welt als einem sicheren verlässlichen Ort.

Reaktivierung eines unverarbeiteten Traumas der Kindheit Da es aber auch Menschen gibt, die eine Traumatisierung in einer angemessenen Zeitspanne überwinden können, stellt sich die Frage, warum bei dem einen traumatisierten Menschen die Seele sozusagen vergessen kann, bei dem anderen aber auf die traumatische Szene fixiert bleibt, diese ihn immer wieder einholt. Häufig findet sich in der Vorgeschichte von erwachsenen Traumatisierten ein unverarbeitetes Kindheitstrauma, das sowohl zur PTBS führen als auch erneute Traumatisierungen anziehen kann. Statistische Untersuchungen über Gewaltopfer stärken die Annahme, dass bei der Ausbildung eines posttraumatischen Syndroms eine kindliche Traumatisierung vorangeht. So waren nach Herman (2003) bei 87 Patienten einer psychiatrischen Ambulanz, die sich selbst verstümmelt hatten, ausnahmslos alle in der Kindheit durch Gewalt oder/und sexuellen Missbrauch schwerst traumatisiert. Neurophysiologische Untersuchungen ergaben, dass das zentrale Nervensystem infolge früher kindlicher Traumatisierung lebenslang Stressreaktionen zeigt, die durch übermäßige Cortisol-Ausschüttung zu Schäden auf neuronaler Ebene führen. Seidler (2002) konnte zeigen, dass es nur bei 25% traumatisierter Erwachsener zu der Entwicklung eines PTBS kam, wobei bei 94% der Erkrankten die Traumatisierung bis in die Kindheit zurückgeht. Davon überwinden wiederum 75% das PTBS, während es beim restlichen Viertel der Pa-

193 13.1 · Theorie

tienten zu einer langfristigen chronifizierten Störung kommt. Das nicht verarbeitete kindliche Trauma ist also entscheidend für die Entwicklung eines PTBS. Je früher das Trauma, desto tiefgreifender sind die Auswirkungen auf die Affektregulation und den Bewusstseinszustand. Frühe Traumata haben langfristige Folgen auf die neurochemische Stressreaktion. Nach Petzold sind der Entwicklungsstand und die Bindung wesentlich dafür, ob ein Trauma überwunden werden kann oder bleibende Folgeschäden hinterlässt (Petzold 2003). So fand Goodman, dass bei traumatisierten Kindern eine Krisenintervention zwar wichtig ist, langfristige Therapie aber nicht zwingend notwendig, wenn die Kinder in ein schützendes Umfeld eingebettet sind (Goodman 2002). ! Ein Trauma, das aber gerade von der Person zugefügt wird, die Schutz bieten soll, kann am wenigsten psychisch integriert werden.

Genauso verhält es sich in der folgenden Fallvignette. Es stellt sich die Frage, wer denn eigentlich der Kapuzenmann ist, der den Patienten im Erwachsenenalter überfällt, was er mit dem schwarzen Mann aus der Kindheit zu tun hat, der ihm damals so viel Schmerz zugefügt hat, dass er nur in Furcht innerlich erstarren konnte und alle Gefühle ebenso. Es ist wie im Märchen von Dornröschen; alle fallen in den hundertjährigen Schlaf, auch der Koch, der zur Ohrfeige ausholt, er schlägt nach hundert Jahren weiter zu. Seine Wut ist nicht verraucht, auch nicht nach hundert Jahren. Die Erstarrung der Gefühle im Märchen ähnelt der Situation des Patienten, als er in der Kindheit traumatisiert wurde. Ein Leben lang waren Trauma, Schmerz und reaktive Gefühle in seinem Unbewussten eingefroren, ebenso wie die dazu gehörige Angst und sein paralysiertes Selbst. Die Retraumatisierung wirkt wie das Erwachen aus dem Dornröschenschlaf.

13

wurden durch Experten des Fachbereichs Psychosomatische Medizin und Psychotherapie für das posttraumatische Belastungssyndrom Leitlinien erstellt, die für den Zeitraum Januar 2006 bis Januar 2011 in der Entwicklungsstufe 2 vorliegen (AWMF 2008). Diese definieren PTBS wie folgt: Es handelt sich um eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung. Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen oder Monate (selten mehr als 6) dauern kann (AWMF 2008; gesehen am 16.11.2008).

Belastendes Ereignis und Symptomatik müssen eindeutig miteinander in Beziehung stehen. Eine PTBS kann chronifizieren und nach Jahren in eine »Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung« (ICD-10: F62.0) übergehen. Typisch für die PTBS ist folgende Trias: 4 Ständiges Wiedererleben des Traumas, z. B. in Form von Flashbacks und Träumen, und intensives Leiden bei Konfrontation mit Ereignissen oder Eindrücken, die an das Trauma erinnern. 4 Es besteht eine vegetative Übererregtheit und Vigilanzsteigerung, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit und gesteigerte Schreckhaftigkeit. 4 Es entwickelt sich ein phobisches Vermeidungsverhalten bzgl. Aktivitäten und Schlüsselreizen, die an das Trauma erinnern und zu sozialem Rückzug führen. Emotionale Belastungen werden vermieden. Es kommt zu eingeschränkter emotionaler Erlebnisfähigkeit bis hin zu emotionaler Taubheit. Häufig sind mit der PTBS verbunden: ausgeprägte Scham, Schuldgefühle, Angst, Depression, Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen und Substanzmissbrauch. Bei komplexen Fällen können Suizidgedanken, dissoziative Symptome (z. B. dissoziative Amnesie, dissoziativer Stuper, Entfremdungserlebnisse) und Impulskontrollverluste mit Eigen- oder Fremdaggressivität vorkommen.

AWMF-Leitlinien der posttraumatischen Belastungsstörung, ICD-10: F43.1

Risikofaktoren

In der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

Man ist sich heute einig, dass es Risikofaktoren gibt, die die Ausbildung einer PTBS begünstigen.

194


Dazu gehören alle frühen Traumatisierungen: Geburtskomplikationen, belastende soziale Verhältnisse in der Kindheit, familiäre Disharmonie, unzureichende elterliche Erziehungskompetenzen, körperliche Gewalt, psychischer und sexueller Missbrauch. Bei Kindern sind Stressreaktionen abhängig von Alter, Entwicklungsstand und Bindungssicherheit. Die schlimmsten Schäden tragen Kinder davon, die andauernde körperliche oder psychische Traumatisierung durch nahe Beziehungspersonen erfahren haben. Dass Traumata in unterschiedlichem Ausmaß an die nachfolgenden Generationen weitergegeben werden, wurde durch Studien an Nachkommen der Überlebenden des Holocaust belegt. Manche dieser Nachkommen erfüllten die Kriterien einer PTBS, ohne selbst ein Trauma erlebt zu haben. Die Frage, warum Menschen mit gleichen Risikofaktoren und mit gleichartigem Trauma dennoch sehr unterschiedlich reagieren können, ist noch nicht endgültig beantwortet.

Neurobiologie Zu derzeitigen Einschätzung neurobiologischer Verarbeitungsmuster zitieren Flatten et al.:

13

Die Störung der neuronalen Informationsverarbeitung scheint ein zentraler Bestandteil bei der Entstehung der PTBS zu sein. Zwei unterschiedliche Reaktionsmuster lassen sich beschreiben: Zum einen führt die Aktivierung der Amygdala zur Störung der Informationsverarbeitung im Hippocampus mit der Folge von Intrusionen und Amnesie, zu einer Störung der kortikalen Informationsverarbeitung mit dem Ausbilden dissoziativer Symptome sowie der Stimulation vegetativer Zentren. Zum anderen bewirkt die fehlende Inhibition kortikaler Impulse das Anhalten der Übererregungssymptome, die Störung im Bereich des präfrontalen Kortex wirkt negativ auf den Hippocampus und verstärkt die Fragmentierung der Erinnerung, die Beeinträchtigung präfrontaler Bereiche reduziert die kognitive und sprachliche Bearbeitung (Flatten et al. 2004, S. 20).

4 dem Erlernen von Selbstberuhigungstechniken, 4 der Verbesserung von Selbstwahrnehmung und Selbstfürsorge, 4 der Erhöhung von Achtsamkeit, 4 dem Erlernen eines verbesserten Krisenmanagements und 4 der Aktivierung innerer Ressourcen, z. B. durch imaginative Techniken und Distanzierungstechniken. Abhängig von der Art des Traumas und der psychischen Gesundheit des Patienten kann diese Phase sehr lang oder auch ganz kurz sein. Bei komplex traumatisierten Menschen können ausreichend haltgebende Strukturen bisweilen nicht geschaffen werden, so dass eine Traumaexposition (Konfrontation) kontraindiziert ist. Die Stabilisierungstherapie wird dann u. U. lebenslang weitergeführt. Die Konfrontationsbehandlung bedarf einer ausreichenden inneren Struktur und einer äußeren Sicherheit. So ist Voraussetzung, dass z. B. kein Täterkontakt mehr besteht und dass eine haltgebende und tragfähige therapeutische Allianz hergestellt wird. In der Konfrontationsphase wird das Trauma in Teilen wieder erlebt und durchgearbeitet. Der Patient gewinnt Zugang zu den Inhalten des Traumas und deren zeitlicher Abfolge, Amnesien lösen sich auf, Gefühle können zugeordnet und in der Folge besser kontrolliert werden. Frühere Triggersituationen werden differenziert wahrgenommen. Das Hier-und-Jetzt-Erleben wird beendet, den Betroffenen wird bewusst, dass das Geschehen endgültig vorbei ist, die intrinsischen Gedächtnisinhalte werden ins extrinsische Gedächtnis überführt. Die Integrationsphase dient der Einordnung der traumatischen Erfahrungen in die eigene Lebensgeschichte. Wieder-Anknüpfen an den Alltag und lebensbejahende Zukunftsorientierung werden nun möglich.

Leitlinien der PTBS-Behandlung

Davanloos Metapsychologie der PTBS

Die Stabilisierungsphase dient 4 der Psychoedukation, 4 dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung,

Leidvolle Situationen zu wiederholen scheint das Schicksal und eine Art masochistisches Bedürfnis vieler traumatisierter Menschen zu sein. Diese neurotische Tragik wird durch Davanloos For-

195 13.1 · Theorie

schungsergebnisse verständlich, die er in seiner »Neuen Metapsychologie« (Davanloo 1978) formuliert hat: Das kindliche Trauma löst reaktiv mörderische oder primitiv mörderische Wut aus, die im Unbewussten eine Zerstörung der frühen Bezugsperson bedeutet. Die daraus resultierenden Schuldgefühle verlangen nach Strafe, z. B. nach weiteren Traumatisierungen oder masochistischen Beziehungsmustern. Das Kind (wie auch später der Erwachsene) fürchtet und vermeidet die Konfrontation mit seinen unbewussten Gefühlen, denn die mörderische Wut und die erschreckend schmerzlichen Schuldgefühle sind ungeheuer intensiv. Das Kind kann mörderische Phantasien nicht von realen Taten unterscheiden. In seinem Innersten fühlt das Kind sich als Täter mit einer unerträglichen Schuld.

4

4

4

! Soll eine PTBS mit der IS-TDP durchgearbeitet werden, muss der Therapeut für die Begegnung mit intensivsten unbewussten Gefühlen der Kindheit gewappnet sein. Stabile Grundlage für diese Konfrontation sind eine starke und belastbare Beziehung zum Therapeuten und eine strukturierende Vorarbeit.

4

Davanloos Spektrum neurotischer Störungen Davanloos klinische Entdeckungen belegen den Einfluss aller Formen von Traumata auf die Entwicklung des Charakters und die menschliche Psychopathologie. Davanloo konnte zeigen, dass Patienten mit schweren Symptom- und Charakterstörungen und mit einem hohen Grad an Widerstand schwerwiegende, verdeckte und offene Traumata in der frühen Phase ihres Lebens erfahren hatten (Davanloo 1990).

Metapsychologie der Traumafolgen nach Davanloo Davanloos Forschungsergebnisse über die Folgen früher Traumatisierungen können wie folgt zusammengefasst werden: 4 Traumatisierungen in der frühen Lebensphase, ob in Form von Gewaltanwendung oder von Verlassenwerden, ob offen oder verdeckt, ob sporadisch oder chronisch, haben einen

4

13

bleibenden negativen Einfluss auf die Entwicklung des Charakters und führen zu Symptom- und Charakterneurosen. Je früher das Trauma, desto primitiver sind die abgewehrten Gefühle und desto stärker bildet sich Widerstand gegen das Bewusstwerden der abgewehrten Gefühle aus. Fehlt eine genügend ausgebildete Ich-Struktur oder ein verstehendes und beschützendes Umfeld, können die mit dem Trauma assoziierten Gefühle nicht verarbeitet werden und werden ins Unbewusste verdrängt. Die unverarbeiteten Gefühle stellen ein pathogenes Reservoir in der Psyche dar, das sich auf Beziehungs- und Lebensgestaltung toxisch auswirkt. Bei entsprechenden Triggern, etwa bei einer neuerlichen traumatischen Erfahrung, werden diese pathogenen affektiven Zonen mobilisiert und drängen an die Oberfläche. Wenn die Abfuhr der aufsteigenden Gefühle dann jedoch blockiert ist, reagieren Seele und Körper mit Angst- und Stresssymptomen. Die Verdrängungsvorgänge gegenüber intensiven Affekten bewirken im Unbewussten eine Dynamik, die für die Entwicklung von Abwehrverhalten, für Symptombildung und für die Ausbildung von psychischen Störungen verantwortlich ist. Aufgrund der unaufgelösten Dynamik der frühen Traumatisierung und der damit verbundenen pathogenen Abwehr werden neue Traumatisierungen sogar initiiert. Jede neue Traumatisierung wird ebenso dysfunktional verarbeitet wie die erste. Und durch ein verzerrtes Erziehungs- und Bindungsverhalten traumatisieren Eltern wiederum ihre eigenen Kinder. Die unaufgelöste Dynamik verstärkt sich hier in destruktiver Weise insbesondere durch die verdrängten Schuldgefühle, die von Davanloo als Motor des Wiederholungszwanges (Perpetrator) angesehen werden (Davanloos 1987c).

Nach Davanloo stellt die PTBS eine komplexe neurophysiologische und psychologische Reaktion auf das innere Zusammentreffen eines alten und eines neuen Traumas dar. Die infolge der frühen

196


Traumatisierungen nur unzureichlich entwickelten Ich-Strukturen und die Tendenz, regressiv zu reagieren, erschweren es, akuten Traumata standzuhalten und sie zu verarbeiten.

Stufenweiser Zugang zum Unbewussten bei durch Gewalt traumatisierten Patienten Es gibt Patienten, die nicht ausreichend Ich-Stärke besitzen, um sich auf direktem Weg ihrem eigenen Unbewussten stellen zu können. Das gilt für: 4 Charakterneurosen mit niedriger Toleranz für Angst, 4 massive körperliche, sexuelle oder psychische Traumatisierung, 4 bestimmte funktionelle Störungen, 4 psychosomatische Störungen, 4 schwergradige depressive Erkrankungen sowie 4 fragile Patienten.

13

Für diese Patientengruppe hat Davanloo die Technik des stufenweisen Zuganges zum Unbewussten entwickelt. Sie erfordert eine gute Kenntnis der Metapsychologie, der Abfuhrwege der Angst und der Abwehrstrategien. Der therapeutische Prozess hat eine Strukturveränderung des Patienten zum Ziel, die in aller Regel anhaltend ist (Davanloo 1990). Bei Patienten mit PTBS finden sich hinter dem aktuellen Trauma häufig weitere Traumata, die meist ebenso wenig verarbeitet sind wie die ursprünglichen kindlichen Traumata. Diese Patienten zeigen erheblichen Widerstand gegen emotionale Nähe. Ursächlich hierfür sind belastende Schuldgefühle oder ein Mangel an sicheren Bindungspersonen im Kindesalter. Bei Patienten, die belastende Schuldgefühle und eine in der Kindheit mangelnde Bindung zu wichtigen Bezugspersonen aufweisen, ist eine starke therapeutische Allianz ganz besonders dringend erforderlich. Wie in der Standardtechnik ist auch bei der stufenweisen Technik der Anstieg der Übertragungsgefühle der entscheidende Wirkfaktor. »Druck auf die Übertragungsgefühle« wird in der stufenweisen Technik allerdings nur so lange ausgeübt, wie die Angsttoleranz des Patienten es zu-

lässt. Eine Überflutung von Angst muss unbedingt vermieden werden. Wenn die Angst des Patienten zu groß wird, vermindert der Therapeut den Druck auf die Übertragungsgefühle, indem er den Fokus der Gefühle zu einer Person aus dem Umfeld des Patienten hinwendet oder indem er die Übertragungssituation kurz analysiert. Diese Fokuswechsel erfordern ein differenziertes und sehr feinfühliges Vorgehen: Der Therapeut muss die richtige Balance finden zwischen dynamischem Interview, Druck auf Übertragungsgefühle und gleichzeitiger Prozessanalyse und er muss aufmerksam das eigene Übertragungsgeschehen beobachten.

Die stufenweise ausgeführte Technik dient der Förderung von Ich-Stärke und von Angsttoleranz. Hierdurch wird der Patient also in die Lage versetzt, sich mit seinen erschreckenden unbewussten Gefühlen zu konfrontieren (Davanloo 1989b). Voraussetzung vonseiten des Therapeuten ist, dass er dem Patienten Sicherheit und Stabilität vermittelt und ihm zu verstehen gibt, dass er das Auftauchen und Miterleben der primitiven Gefühle des Patienten nicht fürchtet, sondern diesen standhalten kann.

Wenn der Therapeut die zutage tretenden Gefühle des Patienten annimmt und miterlebt, entsteht hierdurch große menschliche Nähe und das bedeutet gerade für traumatisierte Menschen zusätzliche Stabilität und Sicherheit (Davanloo 1990, 7 A2 1996c, 1997c).

13.2

Fallbeispiel

Der Kapuzenmann

Es werden die ersten drei Sitzungen einer psychotherapeutischen Behandlung nach IS-TDP und der Zugang zur unbewussten Dynamik bei einem Patienten dargestellt, der im Erwachsenenalter Opfer eines bewaffneten Überfalls wurde. Es handelt sich um eine nichtkomplexe PTBS.


Der 38-jährige Herr S. ist von Beruf Verkäufer, geschieden, Vater zweier Söhne und heute wiederverheiratet. Er wird vier Monate vor Aufnahme der Therapie von zwei maskierten und bewaffneten Männern überfallen. Die körperlichen Verletzungen heilen nach einem zweiwöchigen Krankenhausaufenthalt folgenlos aus. Anlass für die Psychotherapie sind anhaltende Symptome einer PTBS: Ständig erinnere und erlebe Herr S. den Überfall wieder neu. Er traue sich bei Dunkelheit nicht mehr auf die Straße. Schlafstörungen, Reizbarkeit, Alpträume, Flashbacks, Konzentrationsstörungen, sich aufdrängende belastende Gedanken und ein Gefühl der Hilflosigkeit geben ihm das Gefühl, »nicht mehr der Alte zu sein«. Seine Gefühle seien wie betäubt, und er fühle bisweilen eine erschreckende Teilnahmslosigkeit.

1. Sitzung Dynamisches Interview und Umgang mit der Übertragung

Die Therapeutin beginnt mit der Frage nach den Problemen. T

Sie sagten mir am Telefon, dass Sie Probleme haben, einen Überfall zu verarbeiten. Können Sie mir Ihr Problem schildern?

Herr S. schildert den Überfall durch zwei Männer mit Kapuzen, die ihn abends nach dem Verlassen des Büros mit Baseballschlägern überfallen und schwer verletzt hatten. Er habe zuerst gar nicht verstanden, dass sie auf ihn losgehen wollten. Dann seien sie plötzlich über ihm gewesen, er sei völlig wehrlos gewesen und habe lediglich seinen Kopf schützen können. Während der Schilderung zeigt Herr S. Muskelanspannungen als Zeichen der »reifen Angstabfuhr« über die quergestreifte Muskulatur. Wiederholt ist sein Bericht von unwillkürlichem Lachen begleitet, das ebenfalls der Angstabfuhr dient und zeigt, dass Strukturarbeit erforderlich ist. Einstieg in die Übertragung und technisches Vorgehen

Die Therapeutin muss jetzt prüfen, ob die Angst Übertragungsimplikation hat.

T P

13

Was bedeutet dieses Lachen? Wahrscheinlich Angst.

Herr S. schildert, dass er bereits im Krankenhaus versucht habe, Hilfe zur Verarbeitung des Traumas zu finden. Ein konsiliarisch hinzugezogener Psychologe habe ihm über seinen Schock nicht hinweghelfen können, er habe lediglich anamnestische Daten erhoben. Phase von Druck auf Übertragungsgefühle in der Gegenwartsbeziehung

Die Therapeutin fokussiert auf die Gefühle dem Psychologen gegenüber. P

T

Zuerst kam keiner, bis ich dann ausgeflippt bin. Dann kam er und hat gar nicht nach dem Überfall gefragt, außer dass die Rechnung gekommen ist. Was haben Sie darüber für Gefühle?

Der Fokus liegt auf den Übertragungsgefühlen dem Psychologen gegenüber. Der Patient zeigt daraufhin eine Reihe von taktischen Abwehrmechanismen, Rationalisierung, Verneinung. Übergang in die Übertragung, Widerstand gegen emotionale Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«)

Der Patient weicht den Fragen immer mehr aus und vermeidet zusehends den Blickkontakt mit der Therapeutin als Zeichen von Widerstand gegen Nähe. Die Therapeutin registriert den Widerstand gegen Nähe, ohne zum jetzigen Zeitpunkt darauf einzugehen. T

P

Wenn Sie diese negative Erfahrung gemacht haben, mit welchen Gefühlen sind Sie denn heute zu mir gekommen? Ja, es hat auch sehr lange gedauert, bis Sie mir den Termin gegeben haben. (das Lachen nimmt zu; bekommt feuchte Augen.)

Die Nähe zur Therapeutin mobilisiert in dem Patienten all die Gefühle, die mit Enttäuschung zu tun haben. Die unbewusste Angst zeigt sich erneut in unwillkürlichem Lachen. Regressive Abwehr präsentiert sich in Form von Weinerlichkeit.

198


Der Widerstand gegen Nähe tritt nun stärker in den Vordergrund. T P T

P T

P

Womit haben das Lachen und die Tränen zu tun? Machtlosigkeit. Hm. Dann kommt das jetzt auch bei mir hoch und erinnert an die Situation mit dem Psychologen in der Klinik. Ja, dieses Ausgeliefertsein. So haben Sie auch Ihre Situation während des Überfalls beschrieben. Was haben Sie da für Gefühle darüber? Wenn ich daran denke, dann sind die Gefühle sofort weg.

Herrn S. scheint zu den mit dem Überfall assoziierten Gefühlen keinen Zugang zu haben. Die Therapeutin macht weiter Druck auf die Übertragungsgefühle, die der Schlüssel für die mit dem Trauma verbundenen Gefühle sind.

P

T

Es geht auch um Kontrolle, wenn ich Angst habe, die Kontrolle über meine Gefühle zu verlieren, dann lache ich. Es ist ungewohnt. Es ist etwas da, das raus will, aber gleichzeitig ist da das Festhalten, die Kontrolle. Hm. Einerseits den Wunsch, emotional durchzuarbeiten, aber gleichzeitig, wenn Sie in Kontakt mit Gefühlen sind, wollen Sie es festhalten. Haben Sie Schwierigkeiten mit Gefühlen auch draußen bei anderen Personen?

Die Therapeutin spricht die therapeutische Allianz an, indem sie die gemeinsame Aufgabe benennt, und den Widerstand der Ambivalenz, dann wechselt sie zu Außenbeziehungen. T P

Wie ist das mit anderen Menschen? Da spüre ich positive und negative Gefühle gut. Das ist anders hier, neu. (tiefer Seufzer, kein Lachen mehr)

Prozess bleibt in der Übertragung

Es folgen nun kurze Phasen von Druck auf die Übertragungsgefühle im Wechsel mit Phasen der Analyse. Der Patient muss zuerst mit seiner Angst und seiner Abwehr vertraut gemacht werden und braucht dazu weiterhin die Übertragung.

13

T

P

T P

Für Sie ist sehr wichtig, dass wir an Ihre Gefühle herankommen, damit Sie das Trauma überwinden können. Jetzt sind Gefühle im Zusammensein mit mir gekommen, sobald wir auf den Überfall gehen, sind die Gefühle weg. Können wir zuerst einmal schauen, wie fühlen Sie mir gegenüber? Nicht negativ, sondern, wo man etwas loslassen kann. (Der Patient kommt in Kontakt mit einer ersten Welle schmerzlicher Gefühle) Hm, was sehr wichtig für Sie wäre, dass Sie die Gefühle loslassen können. Das möchte ich gerne, aber dann … (lacht und seufzt).

Der Patient lacht wieder, Angst und Anspannung werden im Moment noch regressiv abgeführt. Gleichzeitig zeigt Herr S. zunehmend Seufzer, was ein Zeichen dafür ist, dass nun die reifere Art der Angstabfuhr zunimmt, nämlich die Abfuhr über die quergestreifte Muskulatur.

Der Prozess der Umstrukturierung der Angst vor emotionaler Nähe hat begonnen. Vertraut machen mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe, Druck auf die Abwehr

Die Therapeutin greift jetzt den Widerstand gegen emotionale Nähe in der Übertragung mit ihr auf. T P T

Da sind diese Gefühle in Ihnen und wie ist es mit der Vorstellung, sich bei mir zu öffnen? Ja, das wäre sehr gut. Aber dann ist da Scham. Sie haben Angst vor dieser Nähe zu mir.

Die Therapeutin nimmt wahr, dass im Patienten schmerzliche Gefühle aufsteigen. Sie macht kurz Druck auf die Abwehr gegen emotionale Nähe und unterstützt damit die unbewusste therapeutische Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«; Davanloo 1987d, 2001, 2005). Die Therapeutin vermittelt dem Patienten, dass sie um seinen Schmerz und um seine Angst vor Nähe weiß, und indem sie ihm signalisiert, dass sie bereit ist, diese Gefühle mit ihm zu teilen, schickt sie eine wichtige Botschaft an das Unbewusste des Patienten.


Partieller Durchbruch: Erste Passage schmerzlicher Gefühle Erste Dominanz der unbewussten therapeutischen Allianz über den Widerstand

Herr S. weint heftig. Es lösen sich mehrere Wellen sehr schmerzlicher Gefühle. Die Therapeutin lässt den Patienten weinen. Mit ihren Interventionen hilft sie dem Patienten, schmerzhafte Gefühle abfließen zu lassen.

13

Die unbewusste therapeutische Allianz gibt uns hier die wichtige Information, dass der jetzige Schmerz und der Schmerz während der Beerdigung mit einem Verlust in der Kindheit zu tun haben. T

P

T Kämpfen Sie nicht an, je intensiver sich diese Wellen

Woher kennen Sie dieses Lachen noch, das Sie nicht unterdrücken können? Als ich klein war, da hat der Vater gesagt, was lachst du? Wenn er mich geschimpft hat. Ich sollte nicht lachen, die Situation ist zu ernst und ich sollte nicht lachen.

von Schmerz lösen, desto besser für Sie.

Die Botschaft der Therapeutin an die unbewusste therapeutische Allianz hat einen ersten Zugang zum Bindungstrauma und die Überwindung des Widerstandes gegen emotionale Nähe möglich gemacht. Voraussetzung dazu war, dass der Patient seine Angst besser aushalten und Spannungslachen und Weinerlichkeit aufgeben konnte. Widerstand konnte sich so direkt in der Übertragung kristallisieren und mithilfe der unbewussten therapeutischen Allianz überwunden werden. Schmerzhafte Gefühle, die mit menschlicher Nähe und Bindung in Zusammenhang stehen, konnten erlebt werden und abfließen. Bei der stufenweise durchgeführten Technik steht die Arbeit mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe in der Übertragung im Vordergrund. Wenn der Patient die Barriere zum Therapeuten überwindet, gelangt er gleichzeitig zum Zentrum des Bindungstraumas. Dies ermöglicht ihm, die assoziierten Gefühle direkt zu erleben. (Bei der vertikalen Technik erfolgt dies erst nach dem Erleben von Wut und Schuldgefühlen.) Fortführung des Interviews über den Widerstand gegen emotionale Nähe

Nachdem der Schmerz abgeklungen ist, dient die Frage nach den Gefühlen der Orientierung. T

P

Was fühlen Sie nun? (Der Patient zeigt keine Angst mehr, er wirkt traurig.) Ich hatte einmal ein Erlebnis bei der Beerdigung eines Nachbarn, da hätte ich auch schreien können. Es war meine erste Beerdigung bei einem Menschen, der mir nah war. Jetzt hat sich das gelöst, was auch damals in mir war.

Kurze Phase der Analyse

Der Fokus liegt jetzt auf dem Konflikt, den der Patient mit Nähe und Verlust hat. T Da kommen Gefühle in der Beziehung zu mir in Ihnen hoch, die mit Nähe, mit dem Verlust einer nahen Person und ihrem Vater zu tun haben.

Herr S. berichtet, dass er vor seinem Vater nicht weinen durfte und das Weinen unterdrückt habe. Der Vater habe ihn und den älteren Bruder oft geschlagen, immer auf den Hintern mit dem Gürtel. Er habe ihn als sehr brutal erlebt. Die Mutter habe darauf aufgepasst, dass der Vater nicht auf den Kopf schlägt (Analogie zum aktuellen Trauma: Während der maskierte Mann mit dem Baseballschläger auf ihn einschlug, schützte Herr S. seinen Kopf). Herr S. berichtet unter Tränen, wie schlimm das für ihn gewesen sei, dass er nicht habe weglaufen können. Passage schmerzhafter Gefühle in Verbindung mit den Gewalterfahrungen der Kindheit

Bei Herrn S. lösen sich Wellen von sehr schmerzhaften Gefühlen im Zusammenhang mit den traumatischen Erfahrungen von Gewalt durch den Vater. T Was haben Sie denn da noch gefühlt? Das Schlimmste sei für ihn gewesen, so ausgeliefert und gedemütigt zu sein. P

Wie kann ein Vater das seinem Kind antun! (denkt an seine eigenen Kinder und empfindet Trauer darü-

200


ber, dass auch er sie manchmal geschlagen hat) … Es ist seltsam, ich komme mit etwas Bestimmtem hierher und merke, dass ich noch ganz andere Probleme habe.

Phase der Analyse und Konsolidierung am Ende der Sitzung

Herr S. hat einen ersten Zugang zum Unbewussten erzielt und ein ausreichendes Maß an Umstrukturierung erfahren. Dadurch ist er in der Lage, seinen sehr schmerzlichen Gefühlen zu begegnen und ihnen standzuhalten. Das Erleben der eigenen intensiven Gefühle zeigt eine befreiende und erlösende Wirkung, und noch weitere Konflikte, die mit Nähe und Verlust und mit Gewalt zu tun haben, werden unbefangen preisgegeben. Herr S. verlässt die Sitzung erleichtert und dankbar.

T

2. Sitzung

Gemeinsam mit der unbewussten therapeutischen Allianz hat die Therapeutin dem Patienten dazu verholfen, sich weiterer und tiefgehenderer Probleme bewusst zu werden.

P

13

Da gibt es Gefühle, die bisher tief in Ihnen vergraben waren. Und wenn wir jetzt die Arbeit gemeinsam tun wollen, dass sich die Gefühle im Zusammenhang mit dem Überfall lösen, dann merken Sie, dass sich zuerst Gefühle lösen, die mit traumatischen Erfahrungen in der Kindheit zu tun haben und die bisher noch nicht gelöst sind, bisher in Ihnen vergraben waren. Und wenn Sie weiterhin bereit sind, sich dem zu stellen, was da noch in Ihnen vergraben liegt, dann können wir das in systematischer Weise tun. Denn wir haben erst die Spitze des Eisberges gesehen. Da sind sehr schmerzhafte Gefühle in Ihnen, da ist Trauer und da sind auch andere Gefühle in Ihnen über die Demütigung, die Hilflosigkeit. Aber es gibt auch das Gedächtnis des Körpers, wie wir gesehen haben. Aha, deshalb kann ich mich an nichts erinnern.

Die Analyse greift die in der Sitzung erlebten Gefühle auf und stellt den Zusammenhang zwischen Gegenwart und Vergangenheit her. Der Generationentransfer wird hervorgehoben: die Art und Weise, wie die destruktive Dynamik an die nächste Generation weitergegeben wird, wie ein Gewaltopfer zum Gewalttäter wird. In der Phase der Rekapitulation und Konsolidierung wird die noch bevorstehende Arbeit vorbereitet und der Willen des Patienten gestärkt, den Kreislauf der Wiederholung aufzulösen. T P

T

P

Wenn Sie wollen, können wir in systematischer Weise weiterarbeiten. Ich würde gern einen weiteren Termin ausmachen, das wäre schön. – Es ist ganz gut so, auch wenn mehr kommt, als ich erwartet habe. Aber es löst auch. Da gibt es noch ein Bild, das mich verfolgt, weil ich auch meine Frau geschlagen habe.

Prozess in der Übertragung Fokus auf dem Widerstand gegen emotionale Nähe Druck auf die Gefühle dem Therapeuten gegenüber Head-on-Collision mit dem Ziel der Deaktivierung von Übertragungsneurose und Omnipotenz

In die zweite Sitzung kommt Herr S. mit Widerstand gegen die Nähe zur Therapeutin: Er lacht unwillkürlich und vermeidet den Blickkontakt. Herr S. hat in der letzten Sitzung den Widerstand gegen emotionale Nähe kennengelernt, so dass die Therapeutin sofort auf den Widerstand gegen Nähe fokussieren kann. Phase des Drucks auf die Übertragungsgefühle und Head-on-Collision T P

T P T P T

Sie haben also wieder dieses Angstlachen, wie fühlen Sie mir gegenüber? (Seufzt) Keine. Vielleicht wegen letztem Mal, da ist etwas rausgekommen, was ich so noch nie erlebt habe. Da ist diese Erwartung. Es ist schon wichtig gewesen, wieder hierher zu kommen. Können wir dann zusammen schauen, was für Gefühle haben Sie mir gegenüber? (Seufzer) Ich setz mich hierher und schon geht das Ganze los, aber warum und weshalb? Wenn Sie prüfen, was da für Gefühle in Ihnen sind, mir gegenüber. Warme Gefühle. Dann lösen positive Gefühle mir gegenüber auch Angst aus.


P T

P

(Seufzer) Weiß ich nicht. (Lacht wieder) Was fühlen Sie noch außer positiven Gefühlen? Das Bohren, vielleicht.

Es folgt eine kurze Head-on-Collision mit der die gemeinsame Aufgabe, die unbewusste therapeutische Allianz und der Willen des Patienten angesprochen wird. T

P

T

P

T

P

T

Wir haben ja letztes Mal gesehen, dass da noch mehr Probleme sind. Wollen Sie denn noch immer mit mir daran arbeiten? Ja. (Der Patient lacht und verhält sich passiv, was die Therapeutin an eine beginnende Vaterübertragung denken lässt.) Dann ist es wichtig, dass wir sehen, wie fühlen Sie denn mir gegenüber? Sie haben viel Gewalt erfahren. Sehen Sie denn jetzt auch Ihren Vater in mir? Ja, es hat mit dem Druck zu tun. Ich weiß nicht, wie das passiert, ich komme hier rein und es geht los. Sie drücken Knöpfe und es funktioniert. Wenn Sie mit mir Ihre Schwierigkeiten im Leben bearbeiten wollen, dann ist es wichtig, dass Sie mich nicht in die Schuhe Ihres Vaters stecken. Sie haben viel Druck erlebt in Ihrem Leben und Angst gehabt. Wenn wir hier weiterkommen wollen, dann muss es einen Schulterschluss geben zwischen uns beiden. Wenn das Gefühl kommt, dann überkommt mich wieder eine gewisse Scham. Nochmals, es ist sehr wichtig für Sie. Sie sind sehr unter Druck gestanden in der Kindheit, haben sehr viel Angst gehabt vor Ihrem Vater und haben die Angst über dieses Lachen abgeführt. Sie müssen sich klar sein, ob Sie mit mir zusammenarbeiten wollen, um an die verborgenen, vergrabenen Gefühle heranzukommen, die jetzt hochgekommen sind durch dieses Gewalterlebnis. Letzte Stunde haben Sie gesehen, dass da noch viele andere Schwierigkeiten sind in Ihrem Leben. Sie haben sich entschlossen, mit mir weiter zu gehen, wenn das jetzt noch gilt. Wenn Sie das wollen, bin ich gern bereit mit Ihnen das zu tun.

Diese Head-on-Collision richtet sich gegen die projektive Angst in der Übertragung, sie dient der Deaktivierung von Omnipotenz, der Stärkung des Willens und der Festigung der unbewussten therapeutischen Allianz. P

Ja, ich spüre den Druck und dann widersetze ich mich.

13

T Okay. Dann können wir sehen, wie fühlen Sie mir gegenüber? Weitere Anwendung von Druck auf die Gefühle in der Übertragung und die unbewusste therapeutische Allianz P T

P

(Seufzer) Das kann ich nicht sagen. Das würde uns noch nicht sagen, wie fühlen Sie mir gegenüber? Was ich Ihnen gegenüber fühle?

Die Angst steigt wieder und der Patient weicht mit den Augen aus. Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe und Herausforderug des Widerstandes

Nachdem Herr S. vertraut ist mit dem Widerstand gegen Nähe und dieser sich nun in der Übertragung kristallisiert hat, kann die Therapeutin ihn direkt auf die Vermeidung der Augen ansprechen. T P

T

P T

P

Merken Sie, dass Sie wieder das Näheproblem mit mir haben? Sie vermeiden meine Augen. Ja, jetzt wo Sie es mir sagen. (Er lacht wieder) Da ist wieder der Knoten in mir. (drückt gegen das Brustbein) Dann müssen wir sehen, dass sich der Knoten öffnet. Da ist diese Angst und wir wissen noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen? (wird weinerlich) Was sind das für Tränen? Da ist diese Scham wieder vor Ihnen.

Herr S. benennt seine Angst vor Nähe und das Bedürfnis zu verstecken diffus als »Scham«. Hier muss Klarheit geschaffen werden, ebenso muss die regressive Abwehr der Weinerlichkeit deaktiviert werden. T

Es ist nur so, wenn Sie sich vor mir schämen, dann werden wir keine Chance haben, weiterzukommen. Dann heißt das Rückzug und ich kann Sie nicht erkennen. Dann kommen Sie mit großen Erwartungen hierher und dann bauen Sie gleichzeitig eine Mauer aus Scham auf und dann werde ich nicht hinter die Mauer schauen können und bin nutzlos für Sie.

202

P T

P


Ja, ich habe es auch meiner Frau gesagt, Sie drücken immer genau auf die richtigen Knöpfe. Das heißt, einerseits kommen Sie zu mir mit einer großen Hoffnung, dass sich Dinge lösen sollen, ein anderer Teil will dagegenarbeiten. Dann gibt es da dieses Lachen, das immer ein Ventil ist. Und dann weinen Sie, was auch ein Ventil ist. Dann wäre es ganz wichtig, dass Sie gegen die Tränen und das Lachen ankämpfen, damit wir sehen können, wie Sie mir gegenüber fühlen, wenn die Mauer aus Scham nicht da ist. Ich habe ein Bild von Natur und Freiheit …

An dieser Stelle werden Herrn S. die Ursachen seiner Angst vor emotionaler Nähe bewusst und er erkennt die Mechanismen seiner Abwehr gegen sie. In der stufenweise ausgeführten Technik arbeitet der Therapeut mit Übertragungsgefühlen, er bezieht dabei Alltagsbeziehungen mit ein und enthüllt den Widerstand gegen emotionale Nähe. Der Patient kann auf diese Weise erkennen, dass er sich mit der »vergoldeten« Charakterabwehr eines »einsamen Wolfes« schadet. Analyse und Konsolidierung

Passage schmerzlicher Gefühle, Head-onCollision mit der Charakterabwehr, Analyse

Es lösen sich bei Herrn S. Wellen von schmerzhaften Gefühlen. P

T P T P

13

T

P T P

Es ist keiner da, ich muss in der Ecke stehen. Ich musste in der Ecke knien und ich habe mich innerlich gewehrt. (weitere Wellen von Schmerz lösen sich) Ich war damals 5 Jahre. Was haben Sie denn da gefühlt? Wut. Da ist Schmerz und Wut. Ich wollte nicht weinen, er sollte nicht sehen, dass es mir wehtut. Den Triumph wollten Sie ihm nicht gönnen. Wenn Sie das irgendwann in Ihrem Leben beschlossen haben, dann müssen Sie ein sehr einsamer Mann sein. Mir tut die Einsamkeit gut. Das Alleinesein. Man kann seinen Käfig vergolden. Vor zwei Jahren bin ich nach Schweden, kein Strom, nichts …

In der Analyse wird herausgearbeitet, dass Herr S. in seiner Kindheit das Gefühl hatte, man wolle seinen Willen brechen. Infolge dessen habe er keinen Menschen mehr nahe an sich herangelassen, niemandem mehr seine Gefühle gezeigt. Auf diese Weise habe er jede weitere Demütigung verhindern wollte. Es wurde deutlich, dass Herr S. im Laufe der Zeit besondere Strategien entwickelt hat, um mit seiner Einsamkeit zurechtzukommen: Er idealisierte (»vergoldete«) seine Einsamkeit und sein Rückzugsverhalten. Widerstand gegen emotionale Nähe wurde zu einem goldenen Käfig.

Herr S. berichtet, wie er selbst seine Kinder geschlagen hat. Schuldgefühle den Kindern gegenüber lösen sich. Ein Sohn habe ihm bis heute nicht verziehen, so wie auch er seinem Vater und Großvater nicht verziehen habe. Er schildert, wie er sich aus diesen Gründen geweigert hat, den Großvater in dessen Sterbestunde noch einmal zu besuchen. Als ihm die komplexen Zusammenhänge bewusst werden, lösen sich bei Herrn S. erneut intensive schmerzliche Schuld- und Trauergefühle. P

Ich habe das Bedürfnis, Ihnen danke zu sagen.

Herr S. fühlt große Dankbarkeit der Therapeutin gegenüber, weil er spürt, dass er mit ihrer Hilfe an den Kern seines inneren Dramas gelangt ist und weil die Lösung der Probleme, die sein Leben bisher zerstört haben, greifbar wird. Die Schilderung einer weiteren Situation mit Ärger gegenüber dem Vater macht deutlich, dass er noch immer in der Falle der weinerlichen vorwurfsvollen Haltung stecken bleibt. Mit dieser Feststellung konfrontiert die Therapeutin den Patienten: P T

Es war unberechtigt von ihm. Warum macht er das? Da war eine Wut in Ihnen, aber jetzt sind Sie weinerlich.

Die Therapeutin hebt an dieser Stelle hervor, wie destruktiv Herr S. mit seinen Wutgefühlen umgeht. Statt dass er sie erlebt, unterdrückt er sie im aktuellen Prozess der Durcharbeitung in Form von Weinerlichkeit (depressiver Mechanismus).


Wieder Rückkehr in die Übertragung P T P

Da habe ich wieder Angst Ihnen gegenüber. Vielleicht, dass ich nicht ausweichen kann. Da müssen auch gemischte Gefühle mir gegenüber sein. Sie machen mich müde. Wie mit einem Hund, den man herumschleudert, aber spielerisch.

Dieses Übertragungsmuster greift die Therapeutin sofort auf. T P T

Da sind also Gefühle in Ihnen, dass ich Sie behandle wie einen Hund? Herrchen und Hund. Dann haben Sie das Gefühl, Sie sind der Hund und ich der Herr. Jetzt bin ich der erste Mensch, den Sie so nah an sich herangelassen haben. Und da sind ganz dankbare Gefühle in Ihnen. Aber auf der anderen Seite haben Sie jetzt auch Gefühle darüber, dass ich der Herr bin und Sie der Hund.

Eigentlich empfindet der Patient Ärger über die Therapeutin oder sogar Wut, weil sie ihm den destruktiven Mechanismus der Opferrolle vor Augen geführt und ihm damit die »Hintertür« für seinen Abwehrmechanismus der Depressivität weggenommen hat. Diese Wut wehrt Herr S. jedoch durch den Mechanismus der Projektion ab. Er erklärt sie zum wütenden Herrn und sich selbst zum Hund. Da sich die Sitzung dem Ende nähert, werden keine tieferen Gefühle mehr durchgearbeitet, sondern das Klären der Abwehrmechanismen wird in den Vordergrund gerückt. Die Therapeutin fragt nach einem parallelen Beispiel aus dem Leben des Patienten. T

Können Sie mir ein Beispiel geben, mit wem Sie das noch erleben? Wie ein Hund an der Leine.

Heraustreten aus der Übertragung Fokus auf eine Parallele im Beziehungsmuster außerhalb der Übertragung und Analyse P

Ich habe mich immer gewehrt gegen dieses Gegängeltwerden, auch beim Bruder.

Diese Bemerkung wirft die Frage auf, ob der Patient in seinem Unbewussten auch dem Bruder ge-

13

genüber Schuldgefühle hat, die nach Selbstbestrafung verlangen. P

(Seufzer) Auch bei meiner Exfrau. Wenn ich zärtlich war und sie mich ablehnte. Es ist nie zu Gewalt gekommen in Zusammenhang mit Sex.

Mit dieser Verneinung gibt das Unbewusste des Patienten einen Hinweis, dass wahrscheinlich eine Fusion von Gewalt und Sexualität vorliegt. In der Analyse wird der Zusammenhang zwischen der Abwehr und den Schuldgefühlen hervorgehoben. Der Patient hat aufgrund seiner Schuldgefühle das Bedürfnis, abgelehnt zu werden und sich als Hund zu fühlen. P

T

Ja, wenn ich mal beten will, dann ist das Einzige, was mir einfällt, »Vater vergib mir …« Schuldgefühle sind da, ich habe meine erste Frau geschlagen, so festgehalten und sie geschüttelt. Es war das Gleiche, wie mit meinem Bruder. Ich habe mich danach so schrecklich gefühlt. Und mein Sohn stand daneben. Da haben Sie einen Kontrollverlust gehabt und wirklich zugeschlagen.

In der Analyse wird nochmals der Wiederholungszwang herausgehoben. Was treibt den Patienten an, seiner Frau und seinem Sohn das Gleiche anzutun, was ihm selbst angetan wurde? Warum wird die Hölle der Gewalt von Generation zu Generation weitergegeben? P

Ich bin jetzt ganz müde, es kommt aber auch eine Erleichterung, das heißt, wir sind auf dem richtigen Weg. Das ist diese Dankbarkeit, denn ich hatte immer die Gefühle des Schleppens, wie das Kreuz.

Analyse am Ende der Sitzung und Zusammenfassung Die Zusammenhänge zwischen ungelöster Wut, belastenden Schuldgefühlen und dem Wunsch nach Vergebung werden deutlich. Herr S. begreift, dass er die fortwährende transgenerationale Weitergabe von Gewalt durchbrechen und auch seine Opferrolle überwinden kann, indem er sich den verdrängten Gefühlen und Erinnerungen seiner Kindheit zuwendet und sie durcharbeitet.

204


Herr S. beschreibt mit nachfolgendem Satz sehr anschaulich, wie er bisher im Leben seine unbewusste Schulddynamik gespürt hat. P

Wie Jesus das Kreuz schleppt, so ein Gefühl habe ich, diese Last.

T

P

3. Sitzung Zusammenfassung des bisher Erreichten Direkter Zugang zu den Gefühlen ausgehend von der aktuellen Traumatisierung

13

4 Die anhaltende PTBS-Symptomatik lässt darauf schließen, dass durch den Überfall durch zwei maskierte Männer frühere Konflikte des Patienten mobilisiert wurden (7 A2 Davanloo 1994–2007). 4 Der Patient hat mithilfe der Technik des stufenweisen Zuganges zum Unbewussten eine Umstrukturierung der Angsttoleranz und der Abwehrstruktur erfahren. 4 Die Angstabfuhr erfolgt nun auf reife Art und Weise überwiegend über die quergestreifte Muskulatur. 4 Die depressive Abwehr ist durchgearbeitet, die regressive Abwehr des Kontrollverlusts herausgearbeitet. Die Abwehr gegen die emotionale Nähe als Charakterabwehr mit Verherrlichung von Einsamkeit ist verdeutlicht und dyston gemacht worden. 4 Primitive Abwehr der Projektion ist bewusst geworden. 4 Die unbewusste therapeutische Allianz ist hoch und die unbewusste Dynamik ist ausreichend mobilisiert, so dass jetzt ein direkter Zugang zur sadistischen Organisation des Unbewussten erreicht werden kann. 4 Die Psyche des Patienten ist nun bereit, sich den vergrabenen Gefühlen den genetischen Personen gegenüberzustellen. Druck auf die Gefühle im Zusammenhang mit dem aktuellen Trauma

Die Therapeutin fragt den Patienten nach seinem momentanen Befinden. P

In bin sehr erleichtert. Etwas rührt sich in mir, etwas wird aufgewühlt und will raus.

T P

T P

T P

Jetzt sind Sie ja zu mir gekommen mit dem Wunsch, die Gefühle, die Sie mit dem Überfall zu tun haben, durchzuarbeiten. Diese Ohnmacht und was für mich so schockierend war. Dann dieser Schreck, dann diese Wut. (Der Patient macht Fäuste, der Abfuhrweg für das Erleben der mörderischen Wut ist aktiviert) Sie haben Masken angehabt und Schläger dabei, ich wollte eigentlich noch zur Seite, damit der vorbei kommt, da ist er rum und hat gleich zugeschlagen. Was haben Sie da innerlich gefühlt? In dem Moment war Schock, keine Wut mehr. Habe gedacht, was wollen die, wollen die mich umbringen, das Auto wegnehmen? Man weiß nicht, wie soll man sich verhalten. Warum tun sie das, was wollen die? Was haben sie da gefühlt? (starke Seufzer) Keine Luft mehr bekommen, kein Wort mehr raus zu bekommen, Fluchtreflex, aber das war unmöglich. Dann war da der Zweite, eine Übermacht, dann habe ich um Hilfe geschrien. Erst dadurch konnte ich den Schock durchbrechen. Bin in die Helligkeit, habe dann abgewehrt und geschrien. (greift an den Brustkorb) Da ist wieder der Knoten. Was ist da im Körper, ist da schon die Wut? Habe richtig gesehen, wie die ausgeholt haben. (erlebt jetzt körperlich, wie nach ihm geschlagen wurde) Dann habe ich mich gewehrt.

Die Konfrontation mit dem belastenden Ereignis triggert die sensorischen Eindrücke des Überfalls, die vom Patienten im Hier-und-Jetzt erlebt werden. Er erinnert auch, dass er, unter Schock stehend, keine Gefühle mehr empfand, dass er jedoch nicht vollkommen hilflos war, sondern sich auch gewehrt hat. Die Gefühlstaubheit, über die der Patient seit dem Ereignis klagt, löst sich nun. Unmittelbar und ganz lebendig kann er seine Wut auf die Täter erleben: T P T

Was war da im Augenblick in Ihnen? Die Schweine! Wie hat diese Wut begonnen? Irgendwas muss da in Ihnen gewesen sein.

Indem die Therapeutin auf das körperliche Erleben der Wut den beiden Tätern gegenüber fokussiert, hilft sie dem Patienten, die gleichzeitig mobilisierten Situationen der Vergangenheit zutage zu fördern.


T P T

P

T

P T P T

P

Wie genau erleben Sie die Wut? (zeigt auf den Bauch) Wenn Sie nochmals nachspüren, körperlich, wie erleben Sie die Wut? Wenn Sie diese Wut erleben und in Gedanken und Vorstellung diese Wut auf die Männer rauslassen. Ich spreche lediglich von Gedanken und Vorstellungen. Was würde passieren, wenn Sie die Wut rauslassen? Ich würde zuschlagen. Ich würde ihm auf dem Kopf schlagen (erlebt körperlich das Schlagen. Der Abfuhrweg für das Erleben der mörderischen Wut ist weiterhin aktiviert) Und was dann, Sie sagten vorher, auch treten. Wenn Sie sich nicht paralysieren, wenn Sie weitergehen, ist da noch mehr in Ihnen? Aha. Bis die sich nicht mehr wehren. Bis es ruhig ist. In dem Moment würde ich noch dagegen treten. Wenn Sie sich das erlauben. Wohin? Wenn Sie nicht zensieren. Ich denke, nicht auf den Kopf. (Seufzer) Da habe ich die Blockade. Wenn Sie sich jetzt nicht paralysieren und Sie alles rauslassen. Mit welcher Wucht, wenn Sie ehrlich zu sich sind, mit welcher Wucht würden Sie zutreten? Ich habe das einmal gemacht.

Die unbewusste therapeutische Allianz legt ein weiteres dramatisches Erlebnis offen. Im Alter von 17 Jahren wäre der Patient beinahe selbst zum Totschläger geworden, wenn er nicht in letzter Sekunde die Kontrolle wiedergefunden hätte. P

T P T

Wir haben uns geprügelt nach einem Diskothekenbesuch, ich war 17, wir waren zu zweit. Ich war mit dem Schuh auf seinem Kopf. Er hatte einen Fußabdruck auf seinem Gesicht. Wenn Sie also, wie damals, die Kontrolle verloren hätten, wie würden die beiden daliegen? Das macht mir Angst. Sie müssen nicht mehr fliehen, Sie haben die Fähigkeit, sich diesen Gefühlen zu stellen.

Durchbruch zum Unbewussten

Es löst sich eine Welle sehr schmerzlicher Gefühle. T

Wenn Sie Kontakt mit den Augen aufnehmen ...

13

Die Therapeutin ermutigt den Patienten, sich mit den Bildern seines Unbewussten zu konfrontieren. Der Blickkontakt mit der am Boden liegenden Person fördert das Auftauchen der genetischen Person, die unter der Kapuze verborgen war. Dem Patienten wird bewusst, welch primitiv mörderische Wut er auch der genetischen Person gegenüber empfunden hat. Das führt dazu, dass Schuldgefühle hervorbrechen, die mit dieser primitiv mörderischen Wut in Zusammenhang stehen. Die über viele Jahre erstarrten Schuldgefühle können nun abfließen (Davanloo 2000). P T P T P

Große erschrockene Augen. Welche Augenfarbe sehen Sie? Sehe ich nicht. Wenn Sie genau hinschauen, wie ist die Augenfarbe? Blaugrün. (weint heftig).

Wellen von schmerzhaften Gefühlen lösen sich, während die Therapeutin deren Abfließen unterstützt: T

Erlauben Sie sich, dass die Gefühle sich lösen.

Nachdem die ersten Wellen von Schmerz abgeklungen sind, fordert die Therapeutin nochmals auf, Kontakt mit der Person aufzunehmen, die der Patient in der Vorstellung zusammengeschlagen hat. T P

Wer liegt da? Ich selbst.

Herr S. weint, weil er sich als kindliches Opfer des gewalttätigen Vaters sieht. Um die Schulddynamik aufzulösen, muss Herr S. sich jedoch auch seiner eigenen »Täterschaft« stellen. T P T P T P T P

Wer ist dann die Person, die da liegt, die Sie totgeschlagen haben? Zwischen meinem Vater und meinem Bruder geht es jetzt hin und her. Wenn Sie zum Vater gehen … Er ist traurig. (erlebt erneut mehrere heftige Wellen von schmerzlichen Schuldgefühlen) Würden Sie hingehen? Ich stehe noch hier wie im Schock. Wie der Schock, den Sie erlebt haben. Bin traurig.

206

T


Wichtig ist, dass Sie sich nicht zurückziehen, das haben Sie ein Leben lang getan. Das sind Schuldgefühle, die sich lösen wollen und bisher Ihr Leben belastet haben.

Diese Interventionen fördern die Drainage der Schuldgefühle, die möglichst vollständig abfließen sollten. Je mehr Schuldgefühle aus dem pathologischen Reservoir der Seele abfließen, desto weniger braucht der Patient im Leben vor menschlicher Nähe zu flüchten und desto weniger wird sein Leben von Wiederholungszwängen bestimmt sein. Prozess der Versöhnung mit dem Vater

Es lösen sich weitere Wellen schmerzlicher Gefühle. T P T P

Wie schaut er Sie an? Traurig, er sagt, es tut mir leid. Er bittet Sie um Verzeihung. Ja, da ist auch Liebe.

Es folgt die Annäherung. Sehr positive und versöhnliche Gefühle dem Vater gegenüber kommen jetzt zum Vorschein, was nochmals in Wellen alten Schmerz löst. P

Erste Therapieerfolge und weiterer Verlauf 4 Nach dieser Stunde ist der Patient befreit von den Symptomen der Schlaflosigkeit und Reizbarkeit und die Alpträume haben aufgehört. 4 Es tauchen keine Flashbacks mehr auf. 4 Die akute Symptomatik ist durch die Arbeit der ersten drei Sitzungen beseitigt. 4 Nach einem halben Jahr hat der Patient seine volle Arbeitsfähigkeit wiedererreicht. 4 Die Beziehung zu seinen Söhnen hat Herr S. sehr verbessert. 4 Um einem Rückfall vorzubeugen, ist weitere Arbeit erforderlich. Vor allem die Charakterpathologie, die sich in den Wiederholungszwängen und in der Weitergabe an die nächste Generation ausdrückt, verlangt weiteres Durcharbeiten der tieferen inneren Dynamik des Täter- und Operdaseins. P

P

Es tut mir auch leid, Papa.

13 Prozess der Versöhnung mit dem Bruder

T

P Die Konfrontation mit der »Leiche« des Bruders gestaltet sich schwieriger. Herr S. hat ausgeprägte Fluchtimpulse und Wünsche, den Mord ungeschehen zu machen. Er erinnert sich an eine Kindheitsszene, als sich die Brüder sexuell berührten. Diese Szene ist mit viel Scham verbunden. Erst als Herr S. in der Lage ist, sich mit dieser realen Szene vollständig zu konfrontieren, gelingt ihm der Zugang zu den vergrabenen Gefühlen dem Bruder gegenüber. Es folgen tiefe Wellen schmerzlicher Schuldgefühle angesichts des »Brudermordes« und Trauergefühle über den Verlust der Beziehung und die damit verbundene totale Einsamkeit. Schließlich gelangt der Patient im Kontakt mit dem Bruder zu folgender Aussage: P Es ist Ruhe. Es ist okay.

Ich habe es geschafft, ich muss selber wieder anfangen zu arbeiten. (fühlt sich sichtlich wohl und spürt seine alte Energie) Es ist eine Form von Freiheit, die unbeschreiblich ist. Vorher habe ich gar nicht gewusst, was Freiheit ist, ich habe es gedacht, aber nicht gewusst. Es ist ein Gefühl, wie eine Sommerwiese, ich breite die Arme aus, so ..., ganz weit und ich springe. Es ist eine Freude … … zu leben? Ja. Eine Freude zu leben.

Das bürokratische Karussell von Eingaben wegen des Opferanspruchs, des Gutachtens und der Gerichtsverhandlungen konfrontiert den Patienten immer wieder mit dem Tathergang. Wiederholt ist Herr S. der Versuchung ausgesetzt, sich einem sekundären Krankheitsgewinn hinzugeben, er fällt aber nicht mehr in seine alte Opferhaltung zurück. Die juristischen Auseinandersetzungen stellen gute Ausgangspunkte für die weitere dynamische Arbeit am Unbewussten dar. Im weiteren Verlauf der Therapie stellte sich heraus, dass es sich bei dem Überfall nicht um einen Zufall, sondern um einen gezielten Anschlag gehandelt hatte.


13.3


1. Sitzung 4 Das Erstinterview begann mit Phase I, der Befragung. Herr S. schilderte den Tathergang, Dabei lachte er immer wieder unwillkürlich. 4 Die Therapeutin prüfte, ob das unwillkürliche Lachen Übertragungsqualität hatte. 4 Der Patient berichtete, dass er beim vorangegangenen Interview mit einem Psychologen in der Klinik Ärger erlebt habe. 4 Die Therapeutin ging dann zu Phase III über und übte Druck auf die Gefühle in der Übertragung auf den Psychologen aus. Die Phase des Drucks führte zu den taktischen Abwehrmechanismen von Verneinung und Rationalisierung. 4 Der Prozess wechselte in die Übertragung auf die Therapeutin und rief den Widerstand gegen emotionale Nähe hervor. Der Widerstand gegen die Nähe zur Therapeutin zeigte sich in der Vermeidung des Blickkontaktes und in der Zunahme des unwillkürlichen Lachens. Die Nähe zur Therapeutin mobilisierte frühere enttäuschende Erfahrungen. 4 Die Therapeutin wechselte zwischen kurzen Phasen des Drucks auf die Übertragungsgefühle und kurzen Phasen der Analyse. Das Vorgehen diente dem Vertrautmachen von Angst und Abwehr. Der Prozess blieb in der Übertragung, die den Schlüssel für die Umstrukturierung von Angst und den Widerstand gegen Nähe darstellte. 4 Der Fokus lag dann auf dem Druck auf den Widerstand gegen emotionale Nähe. 4 Die Kommunikation der Therapeutin richtete sich an die unbewusste therapeutische Allianz: »Ich weiß, Sie haben einen tiefen Schmerz in sich und hier ist jemand, der das versteht und für Sie da ist«. 4 Es erfolgte eine erste Passage von schmerzlichen Gefühlen. Die Therapeutin unterbrach in dieser Phase den Patienten nicht, die Interventionen dienten lediglich dazu, den Schmerz zu bahnen. 4 Die Überwindung der Barriere zur Therapeutin führte ins Zentrum des Bindungstraumas.

13

4 Der Patient war ohne Angst, aber er trauerte über den Tod eines befreundeten Nachbarn. Der erste Durchbruch ins Unbewusste förderte die pathologische Trauer zutage. 4 Die Therapeutin fokussierte noch einmal auf den Widerstand gegen emotionale Nähe. Herr S. berichtete über den gewalttätigen Vater, der weder Lachen noch Weinen duldete, insbesondere bei Rügen und Prügeln. Er erlebte intensiv die schmerzhaften Kindheitsgefühle. 4 Am Ende des Erstinterviews erfolgte die Analyse und Konsolidierung. Herr S. hatte erste Einsichten in seine unbewusste Dynamik gewonnen und war motiviert für die weitere Arbeit.

2. Sitzung »Wie Jesus, der das Kreuz trägt« »Vater, vergib mir« – Die Dynamik der unbewussten Schuld

4 Die Sitzung begann mit Druck auf die Übertragungsgefühle und Fokussierung auf den Widerstand gegen emotionale Nähe, gefolgt von einer Head-on-Collision zur Deaktivierung von Übertragungsneurose und Omnipotenz des Therapeuten und gegen die projektive Angst in der Übertragung. Dies diente der Stärkung des Willens und der Festigung der unbewussten therapeutischen Allianz. 4 Eine weitere umfassende Head-on-Collision diente hier der Aufweichung des Widerstandes gegen emotionale Nähe. Die Head-onCollision machte den Patienten vertraut mit den destruktiven Auswirkungen dieses Widerstandes auf die therapeutische Aufgabe, also mit der Selbstsabotage. Die Head-onCollision endete mit dem Druck auf den Widerstand und auf die Übertragungsgefühle. 4 Es folgte eine Passage sehr schmerzlicher Gefühle. Erinnerungen tauchten auf an die Ohnmacht und die Demütigungen, die der Patient in Zusammenhang mit dem Geschlagenwerden erlebt hatte und an den Schwur, niemandem mehr seinen Schmerz zu zeigen (»einsamer Wolf«).

208

13


4 In der Analyse wurden die Zusammenhänge zwischen dem sozialen Rückzug, der Charakterpanzerung und der Dynamik in Alltagsbeziehungen herausgearbeitet. Die syntone Charakterabwehr des »einsamen Wolfs« wurde dyston. 4 Der Prozess ging weiter mit Analyse und Konsolidierung. Der Patient erkannte spontan die Weitergabe seiner Traumatisierungen an seine Kinder. Er erkannte die Parallele zwischen seiner eigenen Unverzeihlichkeit dem Vater und dem Großvater gegenüber und der seines Sohnes ihm gegenüber. 4 Langsam wurde Herr S. vertraut mit seinen Mechanismen und den psychodynamischen Zusammenhängen. Dabei erlebte er immer wieder schmerzliche Gefühle. 4 Gegen Ende der Sitzung war eine neue Schicht mobilisiert, die zu einem spontanen Wechsel zurück in die Übertragung führte: »Da habe ich wieder Angst vor Ihnen.« Der Patient brachte das Bild von »Herr und Hund«. Es wurde von der Therapeutin aufgegriffen. Es konnte zwar aus Zeitgründen nicht auf die zugrunde liegende Dynamik hin untersucht werden aber die damit zusammenhängenden Abwehrstrategien wurden beleuchtet. 4 Anhand des Übertragungsgeschehens wurde der Masochismus in Beziehungen sichtbar. Dabei gab der Patient einen wichtigen Hinweis auf eine Fusion von Sexualität und Wut. 4 Die abschließende Analyse hob noch einmal den Wiederholungszwang und den Zusammenhang mit bewussten und unbewussten Schuldgefühlen hervor, die Herr S. »eine Last wie das Kreuz Christi« nannte und an sein Gebetsfragment »Herr, vergib mir« erinnerte.

3. Sitzung Wer ist der Kapuzenmann?

Die Voraussetzung für einen vertikalen Zugang zur mörderischen Organisation des Unbewussten war nun geschaffen, denn eine ausreichende Umstrukturierung der Angsttoleranz und Abwehrstruktur hatte stattgefunden. 4 Im Fokus stand das akute Trauma des Überfalls. Der Druck richtete sich auf das Erleben der Gefühle während des Überfalls. »Was haben Sie dabei innerlich körperlich wirklich

erlebt?« Die Therapeutin blieb konsequent bei der Phase des Drucks auf das direkte Erleben der Gefühle (vertikaler Zugang). 4 Nach der Überwindung einer anfänglichen Starre erlebte der Patient gewalttätige Wut. Dabei öffnete sich die Erinnerung an ein weiteres mit Gewalt verbundenes Lebensereignis im Alter von 17 Jahren. 4 Anschließend folgte eine Öffnung in die unbewusste Täterschaft gegen den Vater und gegen den Bruder, gefolgt von intensiven Schuldgefühlen. Hinter den realen Kapuzenmännern hatten sich die genetischen Bezugspersonen verborgen. 4 Der Prozess der Versöhnung und des gegenseitigen Verzeihens folgte und gab dem Patienten ein Gefühl der tiefen inneren Ruhe.

Schlussfolgerung Welche kindliche Erinnerung wird durch den Anblick zweier übermächtiger Angreifer bei dem Patienten mobilisiert? Warum erstarrt dieser erwachsene Mann emotional und bildet eine PTBS aus?

Menschen reagieren auf Traumata unterschiedlich. Risikofaktoren für die Ausbildung einer PTBS stellen u. a. körperliche Gewalt in der Kindheit dar. Ein Mensch, der als Kind der wiederholten Gewalt durch Bezugspersonen ausgesetzt war, versucht zeitlebens, mit dem inneren Konflikt von Liebe und Hass zurechtzukommen. Fühlen und Denken sind aufgrund der unverarbeiteten Dynamik verzerrt und Beziehungsgestaltung und Persönlichkeitsentwicklung enorm belastet, eine gesunde Ablösung vom Elternhaus gelingt nicht. Aufgrund seiner reaktiv überschießenden mörderischen Wutgefühle entwickelt das Kind unheilvolle Schuldgefühle. Erschrocken vor der eigenen Wut geht es lieber in die innere Einsamkeit, als seiner geliebten Bezugsperson »weiteren Schaden« zuzufügen. Es leidet lieber selbst, als dass es die geliebte Person noch einmal »ermordet«: Das Kind wird sein Verhalten und Denken so organisieren, dass diese Bindungsbeziehung, die den Schlüssel zu seinem psychologischen und physischen Überleben bildet, aufrechterhalten bleibt (Slade 1998).


Ist das Kind andauernder Grausamkeit oder Vernachlässigung ausgesetzt, führen weitere primitive Wutgefühle zu einem Anwachsen von unerträglicher innerer Schuld. Unbeschwertheit und spontane Emotionalität gehen verloren. Der fortwährende Stress, den das Zusammenleben mit grausamen oder gefühlskalten Eltern mit sich bringt, wirkt sich schädigend auf Seele und Gehirn aus. Es wird dadurch eine Vulnerabilität geschaffen, die die Ausbildung einer PTBS fördert. Davanloo ist aufgrund seiner empirischen Forschung zu folgender metapsychologischen Konzeptualisierung gekommen (Davanloo 1995d). 4 Traumatisierungen in der Kindheit führen zu der »inneren Täterschaft« des Kindes, die gleichzusetzen ist mit der erlebten primitivmörderische Wut. Die damit verbundenen Schuldgefühle sind die eigentlich krankmachenden Faktoren. 4 Weil die primitiven kindlichen Gefühle verdrängt werden mussten, wirken sie sich zusammen mit den kindlichen Ängsten und den Abwehrstrukturen lebenslang aus. 4 Solange die traumatisierenden Bedingungen fortbestehen, ist das Kind darauf angewiesen, seine Gefühle zu verdrängen. Es ist von seinen Eltern abhängig. Im Erwachsenenalter verhindert die Verdrängung eine Verarbeitung des Bindungstraumas. 4 Die unverarbeitete Dynamik wird immer wieder mobilisiert, insbesondere dann, wenn emotionale Nähe entsteht. Der Wunsch nach Intimität weckt alte Schuldgefühle und gleichzeitig die Tendenz zur Selbstbestrafung. Beziehungen werden immer wieder neu zerstört oder vergiftet. Neue Schuldgefühle entstehen und ein hoffnungsloser Kreislauf von Wiederholung bestimmt das Leben des Betroffenen. 4 Die Abwehrstrukturen, die ursprünglich der Verdrängung dienten und das Kind vor überwältigenden Gefühlen schützen sollten, führen zu Verzerrungen der Persönlichkeit und zu destruktiver Beziehungsgestaltung. 4 Frühe Abwehrmechanismen, wie Projektion und projektive Identifikation oder maligne Abwehr wie Trotz oder Zynismus provozieren Retraumatisierungen (»Prügelknabe«).

13

Der vorgestellte Fall verdeutlicht die aufgeführten Mechanismen: 4 Die Gewalt durch Großvater, Vater und Bruder führte zu intensiven ängstigenden Gefühlen, die verdrängt wurden. 4 Unverarbeitete reaktive Wut- und Schuldgefühle den frühen Bezugspersonen gegenüber wirken pathogen und führen zu destruktiver Lebens- und Beziehungsgestaltung. 4 Die Abwehr gegen emotionale Nähe wurde zur außergewöhnlichen Lebensart hochstilisiert (»einsamer Wolf«), verhinderte aber liebevolle erfüllende Beziehungen zu Frau und Kindern. 4 Die Tatsache, dass es sich bei dem Überfall um einen gezielten Anschlag gehandelt hat, dass die Täter Herrn S. zuvor schon kannten und ihn sich explizit als Opfer ausgesucht hatten, verdeutlicht eindrucksvoll die Macht des »Perpetrators of the Unconscious«, denn durch Phänomene von Übertragung und Gegenübertragung provoziert der traumatisierte Mensch häufig, dass der Kreislauf des Opferseins weitergeht.

Besonderheiten der Behandlungstechnik, die die geschilderte Metapsychologie fordert 4 Die Diagnostik von Angsttoleranz und IchStruktur ist vordringlich. Sind diese mangelhaft ausgebildet, erfolgt als Erstes Strukturierungsarbeit. Stabile psychische Strukturen sind für die Konfrontation mit unbewussten kindlichen Gefühlen erforderlich. 4 Der Patient muss die Beziehung zum Therapeuten nutzen wollen und nutzen können: 4 Die unbewusste therapeutische Allianz muss mobilisierbar sein. 4 Bei ausreichender Mobilisierung der unbewussten therapeutischen Allianz wird Charakterabwehr offengelegt, insbesondere der Widerstand gegen emotionale Nähe. 4 Bei bindungstraumatisierten Menschen ist ganz besonders mit Widerstand gegen emotionale Nähe zu rechnen, auch mit anderen malignen Abwehrmechanismen wie z. B. Trotz. Deshalb sollten diese Abwehrmechanismen gezielt und unmittelbar angegangen werden. Hierzu eignet sich die stufenweise Technik.

210


4 Die Technik des stufenweisen Vorgehens ermöglicht bei Patienten mit PTBS, dass sich nicht nur die erstarrten Gefühle lösen, die in Zusammenhang mit dem aktuellen Trauma stehen, sondern dass gleichzeitig anflutende Gefühle und Erinnerungen aus den früheren Traumatisierungen bearbeitet werden können. Übertragung, Widerstand und unbewusste therapeutische Allianz (»Triplefactor«; Davanloo 2005) werden genutzt, um den Widerstand gegen emotionale Nähe zu überwinden, es löst sich häufig zunächst Entbehrungsschmerz. Die jetzt mögliche und haltgebende Nähe zur Therapeutin ermöglicht den Patienten, sich mit tieferen angstbesetzten Schichten ihres Unbewussten zu konfrontieren. Im dargestellten Fall wurden verdrängte, sehr belastende Erlebnisse mit Frau und Kindern, aus der Jugend und zuletzt aus der Kindheit mit Vater, Großvater und Bruder schmerzlich bewusst; reaktive Wut- und Schuldgefühle wurden erlebt und durchgearbeitet (therapeutisch gestützte Wiedererinnerung (Lindy 1993, 1996). Die Dysfunktionalität der Abwehrmechanismen konnte im Fall von Herrn S. innerhalb kurzer Zeit erkannt und aufgegeben werden. Das inner-

13

lich körperliche Erleben der alten Wut- und Schuldgefühle ermöglichte, dass Herr S. nun auch hinsichtlich des Überfalls seine Wutgefühle angstfrei erleben konnte. Die Wut auf die Angreifer wurde als eine mörderische Wut erlebt und hinter den als ermordet erlebten »Kapuzenmännern« traten erneut die frühen genetischen Bezugspersonen zutage. Herrn S. wurde zudem bewusst, dass er selbst zum »Kapuzenmann« geworden war und dass er durch sein verzerrtes Erleben und Verhalten neben der inneren Schuld zudem echte äußere Schuld seiner Frau und seinen Kindern gegenüber auf sich geladen hatte. Somit war der »Perpetrator of the Unconscious« enttarnt und der unbewusste Wiederholungszwang konnte aufgegeben werden. In obigem Fall handelte es sich um ein singuläres Trauma im Erwachsenenalter. Es lag eine nichtkomplexe PTBS vor. Die Therapeutin hatte bei dem Patienten eine stabile Ich-Struktur diagnostiziert und Fragilität ausgeschlossen. Eine Konfrontation mit tiefen Schichten des Unbewussten war deshalb vertretbar. Nachdem angstbesetzte primitive Gefühle vom Patienten wieder erlebt, durchgearbeitet und integriert waren, konnte die Symptomatik der aktuellen PTBS spontan überwunden werden.

125

Anwendung der IS-TDP bei somatoformen Störungen, depressiver Symptomatik und Beziehungsstörungen nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit F. Tressel-Savelli

14.1 Theorie

– 212

14.2 Fallbeispiel

– 212


– 232

– 231

14

212

Kapitel 14 · Anwendung der IS-TDP bei somatoformen Störungen

14.1

Theorie

Patienten mit somatoformen Störungen und Patienten, die eine Kombination von funktionellen Störungen und psychischen Symptomen wie Angststörungen und depressiven Symptomen haben, machen vor allem in der hausärztlichen Praxis einen hohen Anteil aus. Diese Patientengruppe zeigt oftmals eine strukturelle Pathologie, die in Davanloos Spektrum der Fragilität (»Spectrum of Fragility«) einer milden Fragilität zuzuordnen ist. Kennzeichnend ist eine verminderte Kapazität, Angst und schmerzliche Gefühle zu ertragen. (Davanloo 2001, S. 28) Sie sind nicht in der Lage, ihre unbewusste Angst über die quergestreifte Muskulatur zu kanalisieren, sondern führen diese über die glatte Muskulatur ab und leiden deshalb häufig an gastrointestinalen Störungen, wie die hier vorgestellte Patientin.

kleinere Abschnitte des Interviews mit dem Patienten analysiert und dadurch kognitiv integriert. Ein weiteres Prinzip besteht darin, die Angst durch Druck bis zum Schwellenwert der Toleranz zu erhöhen und dann den Druck wieder zu reduzieren, indem auf Situationen außerhalb der Übertragung oder zwischen unterschiedlichen Situationen im gegenwärtigen Leben gewechselt wird. Es gelingt dadurch, das Angstniveau an die vorhandene Kapazität des Patienten anzupassen und diese stufenweise zu erhöhen, bis es möglich wird, ein erstes Erschließen des Unbewussten (»Unlocking the Unconscious«) mit dem Erleben der mörderischen Wut und Schuldgefühlen zu erreichen. Im vorliegenden Kapitel wird dieses abgestufte Vorgehen anhand eines Erstinterviews detailliert demonstriert.

14.2

Fallbeispiel

Diagnostische Funktion des Erstinterviews

14

Die diagnostische Funktion des Erstinterviews besteht darin, zunächst die Abfuhrwege der Angst und die Kapazität für unbewusste Angst zu erkennen und zu testen. Insbesondere gilt es, zu erkennen, in welchem Umfang eine fragile Charakterstruktur oder ein depressiver Mechanismus (7 Kap. 9, »Die Turmfrau«) vorliegt, bei denen ein direkter Zugang zum Unbewussten kontraindiziert ist. Die Anpassung des Vorgehens an die Angstkapazität des Patienten ist vom ersten Moment an notwendig.

Stufenweiser Zugang zum Unbewussten bei verminderter Angsttoleranz Davanloo entwickelte eine Modifikation seiner Technik, die in der ersten Phase darauf abzielt, ausreichende psychische Integration und multidimensionale Strukturänderungen des Unbewussten zu erreichen, bevor der Zugang zum (bei dieser Patientengruppe meist primitiven) Unbewussten möglich wird (im weiteren kurz »Technik der Umstrukturierung« genannt; Davanloo 2001, S. 28; Gottwik et al. 1998). Dieses technische Vorgehen unterscheidet sich von der zentraldynamischen Sequenz (»Central Dynamic Sequence«, Davanloo 1988d) des direkten Zuganges zum Unbewussten. Hierbei werden immer wieder auch

Das Aschenputtel

Das diesem Kapitel zugrunde liegende Erstinterview fand als Live-Supervision unter der direkten Supervision durch Dr. Davanloo statt (13.02.2002). Dargestellt wird die Anwendung der IS-TDP bei einer Patientin mit funktionellen Störungen und depressiver Symptomatik, die im Zusammenhang mit einem sexuellen Missbrauch in der Kindheit stehen. Das zweieinhalb Stunden dauernde Erstinterview wird wörtlich wiedergegeben, wobei im Rahmen dieses Kapitels einige Abschnitte zusammengefasst werden. Dem Erstinterview ging ein Aufnahmegespräch voran, in dem sowohl die aktuellen Symptomstörungen und Eheprobleme als auch die lebensgeschichtlichen Daten erhoben wurden. Aktuelle Symptomatik. Zum Zeitpunkt des Er-

stinterviews war die seit 31 Jahren verheiratete Verkäuferin 48 Jahre alt. Sie suchte wegen zunehmender Stimmungsschwankungen, unvermitteltem Tränenausbrüchen und dem Gefühl der Hilflosigkeit ihren Hausarzt auf. Seit einigen Jahren litt sie in Stresssituationen an Durchfällen, deren organische Abklärung, einschließlich Koloskopie, keinen pathologischen Befund ergeben hatte. Weiterhin bestanden Schmerzen im Bereich


der oberen und unteren Wirbelsäule und Kopfschmerzen. Saisonal litt sie an allergisch bedingten asthmatischen und rhinokonjunktivalen Symptomen. Seit Jahren bestanden schwere Eheprobleme mit sexuellen Störungen. Lebensgeschichtliche Daten. Bei Geburt der Pati-

entin war deren Mutter 19 Jahre alt, der leibliche Vater war drei Monate vor ihrer Geburt an einem Herzanfall verstorben. In ihrem dritten Lebensjahr heiratete die Mutter den Stiefvater. Aus dieser Verbindung waren zwei Brüder, vier und sechs Jahre jünger, und eine elf Jahre jüngere Schwester hervorgegangen. Mit ihrer Schwester fühlt sie sich sehr verbunden, für sie sorgte sie von Anfang an. Ihre Mutter beschreibt sie als sehr kontrollierend, aufbrausend und wenig liebevoll. Unter ihr hatte sie sehr gelitten. Vor allem im Haushalt habe sie die Patientin als Putzfrau benutzt und regelrecht terrorisiert. So musste sie das gesamte Haus schrubben, Wäsche waschen, kochen und für die jüngeren Geschwister sorgen. Der Stiefvater war passiv, trank übermäßig Alkohol und ließ sich von der Mutter beherrschen. Im zehnten Lebensjahr begann er, sich der Patientin sexuell zu nähern. Der Missbrauch endete, als sie mit 13 Jahren ihren jetzigen Ehemann kennen lernte. Die Patientin hatte 17-jährig geheiratet und mit 19 Jahren eine Tochter geboren.

Deaktivierung der Übertragung aus der bisherigen Hausarzt-PatientenBeziehung mit psychosomatischer Grundversorgung Die Patientin war vor Beginn der Psychotherapie seit mehreren Jahren in hausärztlicher Behandlung des Therapeuten. Als Hausarzt verhielt sich der Therapeut unterstützend und einfühlend, verschrieb ihr Medikamente oder gab ihr Ratschläge. Die meisten Arzt-Patienten-Kontakte bezogen sich auf klassische hausärztliche Behandlungen organischer Beschwerden und Vorsorgeuntersuchungen. Zweimal war es im Verlauf zu leichteren depressiven Störungen gekommen, die im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung konfliktzentriert und stützend aufgefangen werden konnten. Dieses Vorgehen erweist sich in der hausärztlichen Praxis häufig als ausreichend und

14

ermöglicht somit ein Angebot für Patienten, deren Beschwerden keine weiterreichenden Funktionsbeeinträchtigungen bewirken und die ihrerseits auch für eine eingreifendere Psychotherapie nicht ausreichend motiviert sind. Wie sich auch bei dieser Patientin zeigte, können äußere Ereignisse zu einer Krise beitragen, in der schwerwiegendere Symptomstörungen auftreten und eine aufdeckende Psychotherapie indizieren, für die die Patienten dann auch wesentlich motivierter sind. Der Übergang von der eher unterstützenden hausärztlichen Haltung zu einem echten psychotherapeutischen Arbeitsbündnis erfordert die Auflösung der bisherigen, eher abhängigen Übertragung. Alle Patienten, die an unterstützende ärztliche Behandlungen gewöhnt sind, kommen auch mit diesen Vorerfahrungen zum Psychotherapeuten. Man kann also sagen, dass vorangehende ärztliche Behandlungen allermeist auch auf den Psychotherapeuten übertragen werden. Die Verdeutlichung der Tatsache, dass für eine tiefer gehende psychotherapeutische Arbeit eine andere Form der ArztPatienten-Beziehung erforderlich ist, trifft natürlich in besonderem Maße zu, wenn der Psychotherapeut auch der vorbehandelnde Arzt ist. Die Deaktivierung der Übertragung in der frühen Phase des Erstinterviews ist hier eine unerlässliche Intervention, um den Willen der Patientin zu mobilisieren, sich auf die veränderte therapeutische Beziehung einzulassen.

Beginn des Erstinterviews Einführung der therapeutischen Aufgabe Deaktivierung der Übertragung T

Wir sind ja hier zusammen, um eine neue Aufgabe anzugehen, denn Sie haben eine Reihe von Schwierigkeiten und Problemen in ihrem Leben. Wenn wir mal schauen, was die letzten 14 Jahre, die wir uns kennen, Ihre Probleme waren, bestand unsere Beziehung darin, dass ich Ihnen geholfen habe, mit Ihren Symptomen zurechtzukommen. Aber heute haben wir eine andere Aufgabe zusammen. Die Aufgabe ist, an den Motor Ihrer Schwierigkeiten zu kommen, die Ihr Leben voll mit Symptomen machen. Und wir sind hier aufgrund Ihres Willens und Ihrer Entscheidung. Sie haben beschlossen, eine Änderung in Ihrem Leben zu erreichen, hmm?

214

P T P T

P

14


Ja. Es ist Ihr Wille? Ja. Weil ich anders nicht weiterkomme. Also, Sie haben beschlossen, hier mit Ihrer Hilfe und meiner Hilfe wirklich an den Motor Ihrer Schwierigkeiten zu kommen. Ja.

Die zu Beginn des Interviews bestehende Angst der Patientin wird durch Anspannung in den Händen und sichtliche Nervosität deutlich. Bevor der Therapeut diese nonverbalen Zeichen der Angst aufgreift, wendet er eine kurze Head-on-Collision (Davanloo 1988d) an, um offenzulegen, dass die bisherige Arzt-Patienten-Beziehung eine andere war, nämlich unterstützend (»um mit Ihren Symptomen zurechtzukommen«). Die neue Aufgabe, die implizit auch eine andere Art von Arzt-PatientenBeziehung erfordert, besteht darin, eine grundlegende Änderung im Leben der Patientin zu erreichen. Zugleich wird die Entscheidung dafür in die Hand der Patientin gelegt, indem ihr Wille für diesen Schritt betont wird. Die Antwort der Patientin (»Ja. Weil ich anders nicht weiterkomme«) zeigt, dass sie verstanden hat. Sie bekräftigt ihren eigenen Willen und beginnt damit, Eigenverantwortung zu übernehmen. Diese erste Deaktivierung der Übertragung bedarf im weiteren Verlauf immer wieder der Bestätigung, um eine systematische Deaktivierung der Tendenz zu einer abhängigen Beziehungen in der Übertragung zu erreichen und die unbewusste therapeutische Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«; Davanloo 1980, 2001, 7 A2 2006) zu wecken und zu stärken. Im nächsten Schritt werden die nonverbalen Zeichen der Angst aufgegriffen. Phase des Drucks auf Übertragungsgefühle als diagnostische Funktion

Die Patientin zeigt gleich zu Beginn des Erstinterviews Anspannung in der quergestreiften Muskulatur, was eine schwerwiegende Fragilität ausschließt. Die nun folgende Phase des Drucks auf die der Angst zugrunde liegenden Übertragungsgefühle hat zunächst die psychodiagnostische Funktion, die Kapazität für die unbewusste Angst der Patientin zu »messen«.

T P T P T P T P T

P

T

P T P T P T P T P T P

T P

Und ich sehe, dass Sie im Moment auch recht angespannt sind. Ja, ich bin nervös, aufgeregt und … … aha. Was sind da im Moment für Gefühle hier mir gegenüber? … Und da war ein Seufzer. Ihnen gegenüber, oder … … mhm, jetzt im Moment hier mir gegenüber. Irgendwie, (seufzt) also, Ihnen gegenüber Vertrauen … … mhm … … und trotzdem auch eine gewisse Angst, was jetzt alles zum Vorschein kommt. Okay, und da wäre jetzt die erste Aufgabe, zu untersuchen: was sind da im Moment für Gefühle hier mir gegenüber, die mit Angst zu tun haben. Wie fühlen Sie im Moment hier mir gegenüber? Ähm, was Sie alles aus mir rausholen, oder wie ich mich jetzt ausdrücken soll … was da jetzt alles zum Vorschein kommt, durch Ihre Fragen … durch das, dass ich da mit Ihnen jetzt zusammen bin. Okay, aber das macht auch Gefühle hier mir gegenüber. Und wie fühlen Sie da im Moment mir gegenüber? Hier in der Beziehung zu mir? Ich fühl, dass ich zu Ihnen das Vertrauen habe, ich Ihnen die Sachen sagen kann, die mich bedrücken. Mhm. Aber was uns im Moment nicht sagt, wie Sie hier mir gegenüber fühlen. Ich weiß es nicht so richtig. (vermehrte Anspannung der Finger und Hände) Was uns aber auch nicht sagt, wie Sie fühlen hier mir gegenüber. Ja. (steigende Anspannung, Seufzer, Blick zur Seite) Wie fühlen Sie im Moment hier in der Beziehung zu mir? (sehr tiefer Seufzer, führt eine Hand zur Brust) … und da war wieder ein großer Seufzer … … Ja … … Wie fühlen Sie im Moment hier mir gegenüber? Ich hab irgendwie eine innere Unruhe (spannt die Hände zur Faust, löst sie wieder und deutet auf die Brust, Stimme sehr angespannt) … äh … ich weiß nicht, mir ist es da innen irgendwie so eng, so … Also, Sie haben massive Angst. Ja (seufzt, reibt die Handflächen aneinander)

Der Druck richtete sich auf die Gefühle dem Therapeuten gegenüber. Zunächst benennt die Patientin positive Gefühle, beschreibt aber auch klar,


dass diese positiven Gefühle in Konflikt mit angstmachenden Gefühlen stehen, die ebenfalls Übertragungsgefühle beinhalten: » … was Sie alles aus mir rausholen, … was da jetzt alles zum Vorschein kommt, durch Ihre Fragen … durch das, dass ich da mit Ihnen jetzt zusammen bin.«. Der Druck auf die Gefühle in der Übertragung erfüllte in dieser Anfangsphase die Funktion, die Abfuhrwege der Angst zu erkennen. Der rasche Anstieg komplexer Übertragungsgefühle manifestiert sich bei der Patientin sofort in der quergestreiften Muskulatur (Anspannung der Hände, tiefe Seufzer, Enge in der Brust, angespannte Stimme). Anamnestisch sind gastrointestinale Symptome und regressive Mechanismen wie Hilflosigkeit, Weinerlichkeit bekannt. Diese Erscheinungen würden den Prozess stören und müssen vermieden werden. Außerdem belastet eine ausgeprägte Opferhaltung, hinter der sich projektive Mechanismen verbergen, die Ehe. Würde man an dieser Stelle weiterhin den Druck auf die Übertragungsgefühle beibehalten, träten die regressiven und masochistischen Mechanismen in Aktion und würden den Prozess gefährden. Die Patientin würde sich als gequält erleben. Es besteht an dieser Stelle die Notwendigkeit, den Weg eines direkten Zugangs zu verlassen und ein stufenweises Vorgehen zu wählen. Ziel des weiteren therapeutischen Vorgehens ist jetzt, die unbewusste therapeutische Allianz zu wecken, indem die Aufgabenstellung präziser definiert wird und eine kognitive Integration der Zusammenhänge zwischen den Symptomstörungen, den Eheproblemen und den darunter liegenden Gefühlen in Beziehung zu den genetischen Bezugspersonen (Stiefvater, Mutter, Vater) hergestellt wird. Stufenweiser Zugang zum Unbewussten Erneute Deaktivierung der Übertragung

Die Mobilisierung des Unbewussten durch den Druck auf die Übertragungsgefühle erreichte die Grenze der Angsttoleranz. Es gelingt der Patientin aber noch, ihre Angst in der quergestreiften Muskulatur zu halten. T

Gut, dann möchte ich noch mal darauf zurückkommen, dass wir ja hier zusammen sind, weil Sie eine

P T

P T P T

P T

P

14

ganze Reihe von Schwierigkeiten haben, und soweit ich Sie bisher kenne, hat das auch mit Durchfällen zu tun, mit diesen Durchfallproblemen und mit ihren Nackenbeschwerden. Und dann, wie Sie mir erzählten, haben Sie auch große Schwierigkeiten mit ihrem Mann. Mhm. Und unsere Aufgabe heute ist ja hier mit Ihrer und mit meiner Hilfe, dass wir uns gegenseitig helfen, basierend auf ihrem Willen und ihrer freien Entscheidung … … ja … dass Sie beschlossen haben … … ja … … dem ein Ende zu setzen, diesem Leiden. Und Sie kennen Ihr Leben besser, als ich es kenne. Und es ist doch in weiten Bereichen ein Leiden? (nickt zustimmend) … ja … … und unsere Aufgabe heute ist, an all die vergrabenen Gefühle heranzukommen, die in Zusammenhang stehen, mit diesem Leiden, mit diesem Bedürfnis zu leiden. Mhm.

Die systematische Deaktivierung der Übertragung, die hier in Form einer weiteren Head-on-Collision erfolgt, ist gerade bei Patienten mit Traumatisierungen in der frühen Kindheit wichtig, um den hier besonders starken projektiven Mechanismen entgegen zu wirken. Zu dieser Deaktivierung gehört auch, die Schwierigkeiten und Symptome deutlich zu benennen, die gerne verleugnet oder heruntergespielt werden. Um der Patientin die therapeutische Aufgabe verständlicher zu machen, werden ihre Beschwerden zu den »vergrabenen Gefühlen« in Beziehung gesetzt. Gleichzeitig wird der Wille der Patientin zur Mobilisierung des bewussten und des unbewussten Arbeitsbündnisses aktiviert. Analyse und Integration Missbrauch durch den Stiefvater und Beziehungsprobleme mit dem Ehemann T

P

Ja? Und Sie haben mir erzählt von Ihrer Beziehung zu Ihrem Stiefvater, und da müssen Gefühle sein, denn Sie sind missbraucht und benutzt worden. (seufzt) Ja.

216

T P T

P T

P T P T P

T P T P T P

14


Und sofort kommt ein Seufzer. Ja. (nickt lächelnd) Ja? Und was Sie mir auch erzählt haben, dass Sie in der Beziehung zu Ihrem Mann sehr schnell in die Haltung kommen, auch von ihm benutzt und missbraucht zu werden. Von meinem Mann? Sie haben mir erzählt, wenn wir das nochmals genau untersuchen zusammen, dass Sie ihm vorwerfen, »Du willst ja nur das Eine von mir!«. Ja. Also werfen Sie ihm vor, Sie zu missbrauchen. Ja. (nickt zustimmend) Verstehen Sie, was ich meine? Ja ich versteh das, denn ich habe ja gesagt, wenn ich … immer wenn er mich in den Arm nimmt oder wenn er mir nahe kommt, dann sagte ich: »Du willst ja eh bloß … eh … das Eine«, ja? Also werfen Sie ihm vor, Sie auch zu missbrauchen und zu benutzen, hmm? Ja, in der Art, ja. Und da müssen ja auch Gefühle sein … … mhm ..… ….. hm? … einem Menschen gegenüber, der Sie benutzt. (nachdenklich) Ja.

Den Missbrauch durch den Stiefvater in Beziehung zu einer Situation mit dem Ehemann zu bringen, beantwortet die Patientin mit einer ersten Einsicht. Aus dem anamnestischen Vorgespräch war dem Therapeuten bekannt, dass sie ihrem Mann, wenn er zärtlich mit ihr wird, den Vorwurf macht, er »wolle nur das Eine«. Es wurde ihr verdeutlicht, dass sie ihm damit den Vorwurf macht, sie zu missbrauchen. So wird der Patientin erstmals bewusst, dass es einen Zusammenhang zwischen der traumatischen Situation des sexuellen Missbrauchs durch den Stiefvater und ihren aktuellen Problemen in ihrer Ehe gibt. Diese kognitive Integration fördert die Einsicht in die therapeutische Aufgabenstellung, übt Druck auf das unbewusste Arbeitsbündnis aus und erlaubt, auf aktuelle Probleme in einer dynamischen Weise zu fokussieren. Durch das Verlassen der Übertragung wurde gleichzeitig die Angst reduziert und auf die Kapazität der Patientin hin titriert, was der Patientin erleichtert, aktiv dem Prozess zu folgen.

Druck auf Gefühle dem Ehemann gegenüber (Situation 1)

Durch das Aufgreifen der angespannten Beziehung zu ihrem Mann verlässt der Therapeut bewusst die Übertragung, ohne jedoch den Druck gänzlich wegzunehmen. Zunächst wird das Verhalten der Patientin in Beziehung zu ihrem Mann aufgegriffen, die Abwehrmechanismen also erneut benannt und integriert, um danach auf die der Abwehr zugrunde liegenden affektiven Anteile erneut Druck auszuüben. T

P T P

T

P T P

Und Sie haben mir auch erzählt, dass Sie in bestimmten Situationen in Beziehung zu Ihrem Mann anfangen, ihn anzuschreien und eine ganze Reihe hilfloser Mechanismen zu benutzen, … … mhm … Aber was sind da für Gefühle ihm gegenüber? Wenn Sie mir eine dieser Situationen … … ja, Unverstehen, ich fühl mich von meinem Mann nicht verstanden, dass ich denke, du … der versteht mich nicht, was ich in dem Moment fühle, bloß, ich kann das ihm aber auch nicht rüberbringen, was ich fühle … Aber das ist ja dann ein ganz wichtiger Punkt. Hm? … Dass Sie in dem Moment Schwierigkeiten haben zu verstehen, was Sie für Gefühle haben … ihm gegenüber. Was haben Sie da für Gefühle, ihm gegenüber? (spontan) Wut! Ah, Sie haben Wut ihm gegenüber? Irgendwie Wut, weil ich eben denke, dass er mich nicht versteht.

Der Therapeut greift auf, dass die Patientin sich in der Beziehung zu ihrem Ehemann regressiv verhält. Der Druck richtet sich dann auf die Gefühle ihrem Mann gegenüber. Sie nennt spontan Wut als Gefühl, verbindet es jedoch auch gleich mit weiterer Externalisierung (»weil ich denke, dass er mich nicht versteht«), was im weiteren Verlauf des Interviews noch deutlicher wird. Druck auf das Erleben der Wut dem Ehemann gegenüber (Situation 1)

Im weiteren Verlauf des Interviews richtet sich der Druck auf das Erleben der Wut dem Ehemann ge-


genüber. Hier kehrt der Therapeut zur Phase des Drucks zurück, bleibt aber zunächst auf Gefühle außerhalb der Übertragung fokussiert. T P

T P T

P T P

T P T P T P

Können wir dann mal untersuchen, wie Sie die Wut ihm gegenüber erleben? Ehm … wie ich das erlebe? … so wie … wie soll ich das jetzt sagen … was willst Du eigentlich von mir, und und … so so … (krallt die Finger zusammen) Das sind diese inneren Vorwürfe, aber das sagt uns nicht, wie Sie die Wut erleben. Ja, ja. … Indem ich ihn anschreie? Was ein anderer hilfloser Mechanismus ist, mit der Wut umzugehen. Aber dahinter muss ja eine massive Wut sein. (ausatmend) … phhhh … Wie erleben Sie die Wut ihm gegenüber? Wie ich das in mir … die Wut … ob das richtig jetzt Wut ist irgendwie, ich … ich … ich weiß es nicht so richtig. Also, Sie meinen, Sie wissen nicht, ob Sie Wut haben? Oder … …. ja, ich denke, ich habe Wut, weil ich … … okay, aber wie erleben Sie dann Ihre Wut ihm gegenüber? (beide Fäuste geballt, angespannt; ausatmend:) ahhwhhh … wie soll ich das jetzt sagen? Sie werden nervös. (wirkt ratlos, verloren, blickt zu Boden, die Spannung lässt nach) … ich weiß nicht … die Wut … das wühlt mich alles auf … da kommt alles … die ganzen Sachen, die eigentlich schon zurückliegen, wo wir uns in den Haaren hatten oder wenn was war, das kommt dann alles wieder so hoch (Stimme an der Grenze zum Weinen).

gefordert wird, eine weitere spezifische Situation zu erinnern, in der sie wütend auf ihren Mann war. Die Mitteilung, dass »alles wieder hochkommt« spiegelt auch einen Grad der Mobilisierung wider, der sich auf ein unstrukturiertes Gemenge unterschiedlicher Gefühle bezieht. Das Konzentrieren auf eine spezifische Situation ermöglicht der Patientin fokussierter zu bleiben und reduziert ihre Angst. Druck auf das Erleben der Wut dem Ehemann gegenüber (Situation 2)

Davanloo hat für die Arbeit an Situationen außerhalb der Übertragung ein spezifisches Vorgehen entwickelt, das durch kognitives detailliertes Beschreiben der Situation die affektiven Anteile wiederbelebt (»Framing«). T

P T P T P

T

Der Druck auf das Erleben der Wut ihrem Mann gegenüber mobilisiert taktische Abwehrmechanismen (»was willst du eigentlich von mir?«, »ich weiß nicht, ob das richtig Wut ist?«) und erreicht erneut die Grenze ihrer Kapazität, ihren unbewussten Gefühlen standzuhalten, was sich durch die aufsteigende Weinerlichkeit ankündigt. Der höhere Grad der Mobilisierung wird deutlich, als sie sagt: »das wühlt mich alles auf, die ganzen Sachen, die eigentlich schon zurückliegen«. Um erneut strukturbildend zu intervenieren, wird der Druck reduziert, indem die Patientin auf-

14

P

T P T

Aha. … Können wir dazu mal eine spezifische Situation anschauen, in der Sie sich mit Ihrem Mann in den Haaren hatten? (gedehnt) Jaa. … Wenn er halt … Was kommt da hoch? Können wir da mal eine Situation angucken? Ja. … Was kommt da hoch … phhh … (nachdenkend, wieder vermehrt angespannt) Also haben Sie eine bestimmte Situation vor Augen, wo Sie sich in den Haaren hatten. Ja, jetzt im Moment ist das zum Beispiel, wenn meine Enkeltochter nicht gehorcht. Und dann geh ich … und dann schimpft mein Mann: »Das Kind muss hören, das Kind muss hören«. Ich sag dann, aber das nützt doch nichts, wenn du sie anschreist, »du musst hören«, geh’ halt auf die Kleine zu … … ach so, ihr Mann ist auch jemand, der dann laut wird? Mit der Kleinen. Also, das was mir im Moment so einfällt. Und dann, wenn wir zu Hause sind oder wenn die Kleine dann nicht da ist, dann spreche ich ihn manchmal darauf an und dann kriegen wir uns darüber in die Haare, weil er eine ganz andere Anschauung hat als ich. Also, das heißt, Sie streiten dann mit ihm. Ja. Und er sagt dann … Wie sind dann Ihre Gefühle ihm gegenüber, in dem Moment, in dem Sie mit ihm streiten? Wie fühlen Sie da ihm gegenüber?

218

P T P

T P


Eigentlich gar nichts. Sie meinen, in der Situation ist dann keine Wut? … ehm … Wie fühl ich dann ihm gegenüber? …. Irgendwie Wut … in dem Moment ist das dann eigentlich keine Wut, in dem Moment ist das eigentlich nur … Aber das sagt uns dann auch nicht, wie Sie ihm gegenüber fühlen? (wieder gedehnt, leise Stimme, die Hände klatschend in den Schoß legend) Jaah …. (seufzend) … pahhh

Zunächst wurde eine neue Situation herausgearbeitet, in der sie wütend auf ihren Mann war, um dann erneut Druck auf die Gefühle ihrem Mann gegenüber auszuüben. Die Patientin ist offensichtlich sehr mobilisiert, was sich in der Entladung durch das Aufklatschen der Hände auf die Oberschenkel zeigt. Aufgrund der starken Mobilisierung ihres Unbewussten ist davon auszugehen, dass es sich bei dem spezifischen Beispiel um eine bedeutsame Szene handelt. Sie ist wütend auf ihren Mann, weil er die Enkeltochter anschreit. Wie sich im weiteren Verlauf der Therapie herausstellt, ist diese Szene signifikant mit der Beziehung der Patientin zu ihrer Mutter verknüpft, die sie auch oft angeschrieen hatte. T P

14 T P

Aber wie erleben Sie dann die Wut ihm gegenüber? Hm. Indem ich ihn halt anschreie … aber das Gefühl .., das Gefühl … ich hab da nicht … wenn ich da so nachdenke, ich hab eigentlich gar nicht so innerlich eine Wut auf ihn, weil das ist nur noch, was nach außen kommt … Ja aber, wo ist dann die Wut? Wie erleben Sie die Wut ihm gegenüber? Pause (sitzt zurückgelehnt, wesentlich spannungsloser als vorher, wirkt sehr in sich zurückgezogen)

Die Patientin beginnt nun selbst zwischen dem eigentlichen Gefühl von Wut und der Art und Weise, wie sie mit der Wut umgeht, zu unterscheiden. Sie sagt klar, dass sie ihren Mann zwar anschreit, aber das Gefühl von Wut gar nicht empfindet. Es handelt sich dabei um einen sehr wichtigen Integrationsschritt, denn Patienten, die einerseits in einer Umgebung aufgewachsen sind, in der explosive Entladungen von Wut an der Tagesordnung

waren, die anderseits selbst zu diesen regressiven Mechanismen neigen, verwechseln in der Regel Wut mit den regressiven Abwehrmechanismen. Um der regressiven Abwehr nicht mehr Raum zu geben, wird nun der Prozess erneut strukturiert und eine Head-on-Collision eingefügt. Weitere Deaktivierung der Übertragung psychische Integration, Head-on-Collision T

P T

P T

P T

P T P T P T

Lassen Sie uns noch mal zusammenfassen. Unsere Aufgabe heute ist hier mit unserer gegenseitigen Hilfe, basierend auf Ihrer freien Entscheidung, basierend auf Ihrem Willen … … mhm … … zu untersuchen, wie das ist mit all diesen vergrabenen Gefühlen in Beziehung zu ihrem Stiefvater, in Beziehung auch zu Ihrer Mutter. Sie haben mir auch erzählt, dass Sie eine sehr schwierige Beziehung zu Ihrer Mutter haben, mhm? Und in Ihrem heutigen Lebensumfeld in Beziehung zu Ihrem Mann, vielleicht auch in Beziehung zu Ihrer Tochter, ich weiß es nicht, aber, dass all diese vergrabenen Gefühle aus Ihrem früheren Leben, in Zusammenhang stehen mit den Schwierigkeiten, die Sie in zwischenmenschlichen Beziehungen heute haben … … mhm … … insbesondere mit Ihrem Mann, dass diese Gefühle in Zusammenhang stehen mit Ihren Symptomen, Nackenschmerzen, Durchfällen, Rückenschmerzen, hmm? Und dieser Nervosität, hmm? Ja. Und der Motor für all diese Schwierigkeiten hat zu tun mit den vergrabenen Gefühlen in Beziehung zum Stiefvater oder zur Mutter oder was da noch ist, wir wissen es noch nicht. Und die Aufgabe ist, hier mit Ihrer und meiner Hilfe, an diesen Motor heranzukommen. Und Sie sind entschlossen dazu? (sehr ernst und aufmerksam) Ja. Sie haben die Entscheidung getroffen, diesem Leiden ein Ende zu bereiten? Ja. Was aber erfordert, dass wir hier unsere Kräfte gut zusammentun … … ja … … und sorgfältig arbeiten. Und was wir in unserem Zusammensein heute gesehen haben, ist, dass Sie auch massive Schwierigkeiten mit Ihren negativen


P

T

P T P T P T P T P T P T

P

Gefühlen, mit Ärger und Wut in Beziehung zu Ihrem Ehemann haben. Wobei ich das eigentlich gar nicht so richtig raussagen kann, also, sagen … wobei ich das eigentlich manchmal gar nicht so richtig empfinde, dass ich mit ihm Schwierigkeiten habe, auf der einen Seite nicht, auf der anderen Seite doch, ich weiß es nicht so richtig … Ja, okay, aber eines ist klar, dass Sie im Umgang mit Ihrem Ärger die Neigung zu hilflosen Reaktionen haben … (klar und direkt) … Ja … … schreien, anschuldigen, Vorwürfe machen … … und das kriegt dann mein Mann ab, ja … … und sich zurückzuziehen … … ja … … und damit dafür zu sorgen, dass er hinterher kommt und … … genau … und das macht er ja dann auch immer … … und was dann ja auch das Familienleben kontrolliert, in Schach hält … … ja … … aber es ist uns immer noch nicht klar, wie Sie Ihren Ärger und Ihre Wut ihm gegenüber wirklich erleben. Mhm. Ja? Denn all diese hilflosen Mechanismen, mit der Wut umzugehen, ist nicht Wut, sondern sind hilflose Mechanismen. Ja.

4 Betonung der Destruktivität der Abwehr, was die Patientin zustimmend beantwortete (»und das kriegt dann mein Mann ab«). Um den Prozess wieder auf das Erleben ihrer Wut zu lenken, fordert der Therapeut sie auf, ein weiteres Beispiel zu nennen, in dem sie wütend auf ihren Mann war. Der Wechsel auf eine weitere Situation ermöglicht einerseits zu testen, ob das Unbewusste der Patientin bereit ist, nun eine weitere bedeutsame Situation zu benennen, andererseits reduziert er zusätzlich die Angst und fördert die weitere psychische Integration des bisher Erarbeiteten. Wut in der Beziehung zum Ehemann (Situation 3)

Der Therapeut fragt die Patientin nun nach einem neuen Beispiel (»… in dem Sie wirklich wütend waren…«), worauf die Patientin eine Situation erinnert, in der sie ihrem Mann gegenüber »wieder ausgerastet« ist und ihn angebrüllt hat. Der Therapeut geht dann zum Druck auf das Erleben der Wut in Beziehung zu ihrem Mann über. T P T P

Diese Head-on-Collision ist nun ausführlicher und spezifischer als die vorangegangene und hat zum Ziel, die Übertragung weiter zu deaktivieren und das bisher Erarbeitete erneut zu integrieren. Die Head-on-Collision besteht aus den folgenden Elementen: 4 therapeutische Aufgabe, 4 Arbeitsbündnis (»mit gegenseitiger Hilfe«), 4 Herausforderung des Willens der Patientin und ihrer Eigenverantwortlichkeit, 4 dynamischen Kräften, die der Störung zugrunde liegen (»vergrabene Gefühle«) mit Hinweis auf Stiefvater, Mutter und leiblichen Vater, 4 Bezug zwischen den aktuellen Beziehungsstörungen und den Symptomen und

14

T P T

P T P T P T P

Wie erleben Sie die Wut ihm gegenüber? Ja, das ist … … also schauen Sie, wenn sie ihn anbrüllen, dann muss ja eine massive Wut dahinter sein. Ja, das ist aber, glaub ich, die Wut auch auf mich selber, denn ich lieb ihn doch und dann brülle ich ihn trotzdem an. Wie erleben Sie Ihre Wut Ihrem Mann gegenüber? Indem ich ihn anschreie und rummotze. Was aber nicht die Wut ist, sondern ein hilfloser Mechanismus mit der Wut umzugehen. Aber wie erleben Sie die Wut innerlich? Ich weiß nicht wie … … denn da muss ja ein massives Gefühl sein, also ein starkes Gefühl … … weil er halt gerade da ist, irgendwie … … ja, okay, aber auch das sagt uns nicht, wie Sie die Wut ihm gegenüber erleben. Ich weiß es nicht. Aber wie erleben Sie die Wut ihm gegenüber? Ich weiß nicht, wie ich das … das …

220


Die Patientin ist nun wesentlich fokussierter und zeigt eine deutlich höhere Kapazität, ihre Angst auszuhalten. Im obigen Abschnitt war die Abwehr rein taktischer Natur. Die verbalen Äußerungen der Patientin erlauben es, erneut den Unterschied zwischen regressivem Verhalten und Wut deutlich zu machen. Die zuletzt mit wieder fast weinerlicher Stimme geäußerte Hilflosigkeit ist ein deutlicher Versuch, den Therapeuten davon abzuhalten, weiterhin Druck auszuüben. Damit signalisiert das Unbewusste der Patientin, dass sich die Abwehr nun deutlich auf den Therapeuten hin ausrichtet. Das Unbewusste der Patientin signalisiert zudem klar, dass sie im Moment in einem inneren Konflikt ist, denn die positiven Gefühle ihrem Mann gegenüber erlauben ihr nicht, die intensive Wut ihm gegenüber zu erleben. Der Therapeut lenkt deshalb den Prozess in die Übertragung.

löser der aktuellen depressiven Symptomatik war bei dieser Patientin der Tod einer nahestehenden Freundin. Ihren leiblichen Vater hatte sie schon vor ihrer Geburt verloren, den Stiefvater durch Inzest und die Mutter war ineffektiv. Als Hausarzt verhielt sich der Therapeut unterstützend und versorgend. Diese Art von Beziehung mit ihm verliert sie mit Beginn der Psychotherapie, denn sie erlebt den Therapeuten in einer anderen Haltung ihr gegenüber. Den drohenden Verlust hat ihr Unbewusstes wahrgenommen, was die Zonen in ihrem Unbewussten berührt, die mit den Verlusten in ihrem früheren Leben assoziiert sind, aber auch mit den reaktiven Gefühlskomplexen von Wut und Schuldgefühlen in Beziehung zu den genetischen Bezugspersonen. T P T

Eintritt in die Übertragung T

P T

14

P T P

Aber schauen Sie, sobald ich auf die Wut ihm gegenüber fokussiere, was dann hier in unserer Beziehung passiert. Hier mit mir, dass Sie sofort hilflos werden, langsam werden, den Tränen nahe kommen. Ja, weil ich jetzt da nicht weiß, wie ich das … … also scheinen da im Moment auch hier mir gegenüber Gefühle zu sein, darüber dass ich … … dass Sie mich das fragen? Darüber, dass ich da auf Ihre Wut fokussiere … Was sind da im Moment für Gefühle hier mir gegenüber? (lacht) Lassen Sie mich mit Ihrer Wut in Ruhe!

P T

P T

Die Patientin bestätigt mit dieser Äußerung den Eintritt in die Übertragung, und zwar unmittelbar mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«). Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe in der Übertragung

P T P T

Alle Patienten mit neurotischen Störungen haben Schwierigkeiten mit emotionaler Nähe, was sich früher oder später in der Übertragung manifestiert. Besonders gravierend ist dieser Widerstand bei Patienten mit Verlusten in der Kindheit. Aus-

P T P

Also müssen da Gefühle sein mir gegenüber. (lacht erneut) Ja, und sofort kommt ein anderer Teil von Ihnen, den wir auch sehr sorgfältig untersuchen müssen, nämlich das Bedürfnis, dann zu lächeln, freundlich zu sein. Und ich spreche das an, weil, es scheint mir sehr wichtig und bedeutsam … … mhm … … dass Sie auch ein Bedürfnis in sich haben, eine Fassade …, sich in einer freundlich angepassten Weise einzubringen. Sie erinnern sich, dass Sie mir erzählt haben von Ihrer Arbeit, dass die Probleme, die Sie dort hatten, damit zu tun hatten, sich anzupassen, sich unterzuordnen, gefällig zu sein. Hm? Ja, ich versuche das bei jedem eigentlich immer zu sein. Ja. Was aber auch ein Teil dieses Unter-den-TeppichKehrens ist. Also, wie ich dann wirklich … dass das dann nur wie eine Fassade ist. Also, was haben wir dann davon, wenn Sie hier bei mir eine Fassade errichten? Hm. … Ja, ist klar. Aber ich weiß … ich weiß jetzt nicht … ich weiß … … ja gut, aber lassen Sie uns jetzt mal bei dem Fassaden-Teil bleiben … … mhm … … eine Fassade hier aufzubauen, bedeutet, mir nicht wirklich zu zeigen, was da in Ihnen drin steckt. Mhm.


T

P

Und das sorgt dafür, dass ich hier teilweise nutzlos bin oder sogar ganz nutzlos bin. Also ist es sehr wichtig, hier nicht nur mit einer Fassade zu arbeiten, sondern zu untersuchen. Mhm.

Der Widerstand gegen Nähe zeigt sich bei dieser Patientin als Fassade der Freundlichkeit und Angepasstheit. Die Head-on-Collision benennt diesen Umstand und die destruktive Auswirkung in der Übertragung, nämlich den Therapeuten nutzlos zu machen. Die Head-on-Collision ist betont kurz gehalten, denn ein zu ausführliches Format mit Betonung der Einsamkeit hinter der Fassade könnte frühzeitig Trauergefühle mobilisieren. Eine frühzeitig eingeleitete Trauerarbeit verhindert zunächst den Zugang zu den pathogenen dynamischen Kräften, nämlich der reaktiven mörderischen Wut und den Schuldgefühlen sowie dem Traumaschmerz in Beziehung zu Vater, Mutter und Stiefvater. Die Entscheidung des Therapeuten vorab war also, zunächst zu vermeiden, einen frühzeitigen Trauerprozess auszulösen, der dann erst mehrere Sitzungen der Trauerarbeit erfordert hätte. Deshalb kehrt er zunächst zum Druck auf die Gefühle in der Übertragung zurück.

Die bisherige Umstrukturierungsarbeit ermöglichte, nun Druck auf die Übertragungsgefühle auszuüben. Dies hatte den positiven Effekt, dass sich die gesamte Abwehr vollständig in der Übertragung kristallisiert hat und zum Übertragungswiderstand wurde. Die Patientin wehrte sich deutlich gegen die emotionale Nähe zum Therapeuten und zeigte die Tendenz, sich auch dem Therapeuten gegenüber regressiv und hilflos zu verhalten. Head-on-Collision mit der regressiven Abwehr

Der regressiven Abwehr, die sich gegen das Erleben der Wut in der Übertragung richtet, wird nun mit einer weiteren Head-on-Collision begegnet. T

Druck auf Gefühle in der Übertragung T P T P T P T P T

P

Und die Frage war, wie fühlen Sie da im Moment hier mir gegenüber? Ich kann das nicht sagen, ich weiß es nicht, ich kann das nicht sagen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? Sie machen mich nervös jetzt. Was immer noch nicht sagt, wie Sie mir gegenüber fühlen. Ja. (wird sichtlich unruhig, reibt die Hände an den Oberschenkeln) Wie fühlen Sie im Moment hier mir gegenüber? (tiefer Seufzer) Sie haben tief geseufzt, was heißt, dass da enorme Gefühle sitzen müssen, im Moment hier in der Beziehung zu mir. Wie fühlen Sie im Moment hier mir gegenüber? Ich kann das nicht sagen, ich weiß es nicht.

14

P T

P T P

Wir haben untersucht, dass Sie in Beziehung zu Ihrem Mann in bestimmten Situationen wütend sind. Und Sie haben große Schwierigkeiten, mir zu sagen, wie Sie Ihre Wut erleben. Sobald ich mich auf Ihre Wut konzentriere und danach frage, kam dann auch hier in unserer Beziehung ein Rückzug in die hilflose, weinerliche »Ich-Arme-Haltung«. Und Sie sagten, dass Sie genervt sind hier mit mir. Und die Frage ist ja, was ist die Kraft, die unter dieser Nervosität, dieser Angst, diesem Genervt-Sein liegt. Und im Moment sind Sie auch angespannt. Und Sie lächeln. Wie fühlen Sie im Moment hier mir gegenüber? (Seufzer) Was ist da für ein Gefühl, das Ihnen im Moment Angst macht? Wie fühlen Sie mir gegenüber? Und Sie haben beschlossen, die verkrüppelnden Schwierigkeiten in Beziehungen hinter sich zu lassen? Ja. Das ist Ihr Wille? Ja.

Die Head-on-Collision integriert zunächst den Zusammenhang zwischen der regressiven Abwehr, der Angst und den abgewehrten dynamischen Kräften. Das Ziel ist, die Patientin gegen die regressiven Abwehrmechanismen zu aktivieren und den Druck auf die Gefühle in der Übertragung zu verstärken. Im zweiten Schritt wird erneut ihr Wille herausgefordert, ihre Schwierigkeiten zu überwinden. Schließlich kehrt der Therapeut zum Druck auf die Gefühle in der Übertragung zurück.

222


Druck auf die Gefühle in der Übertragung T P T

P T

P T P T

P T P T P

14

Dann haben wir eine Aufgabe, nämlich zu untersuchen: wie fühlen Sie mir gegenüber? (tiefer Seufzer) Ich weiß es nicht. (lächelt) Aber das sagt uns nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Und haben wir vorhin nicht geklärt, dass Sie auch ein Bedürfnis haben, eine Fassade zu errichten? Ja. Aber wieder ist die Fassade da. Wieder dieses Bedürfnis zu lächeln. Und mich zu vermeiden, was ein anderes Element dieses Systems ist, dass Sie mich vermeiden, mich nicht anschauen. Fällt Ihnen das auf? (blickt erneut zur Seite und lächelt) Das Lächeln und der Blick geht weg. Wie fühlen Sie im Moment mir gegenüber? Unbehaglich eben, und ich … … aber schauen Sie, Sie sagen unbehaglich. Vorhin haben wir gesehen, mit Ihrem Mann, da war es Wut und Ärger. Und die Frage ist, was sind da im Moment für Gefühle hier mir gegenüber? Ich glaube Wut. (lächelt dabei) Ja, glauben? Oder ist da … … irgendwie … … wenn Sie sich festlegen: ist da Wut auf mich oder nicht? Ja.

Der Druck mobilisiert dann erneut den Widerstand gegen Nähe, was kurz herausgefordert wird. Der Hinweis, dass sie vor Kurzem ihrem Mann gegenüber Wut verspürte, erlaubt ihr schließlich, die Wut auch in der Übertragung einzugestehen. Die ständige Integration der vorangehenden Schritte wirkt strukturbildend und macht das Unbewusste der Patientin durchlässiger. Druck auf das Erleben der Wut in der Übertragung

Der weitere Druck richtet sich nun auf das Erleben der Wut, um die neurobiologischen Bahnen weiter zu mobilisieren und einen direkten Zugang zum genetischen System zu erreichen. Die Frage nach dem körperlichen Erleben der Wut lenkt auch die Aufmerksamkeit der Patientin auf die neurobiologischen Abfuhrwege der Wut und erlaubt ihr zu-

nehmend, die Angst durch das Erleben der Wut zu ersetzen. T P T


P T P T P T

P

Okay. Können wir dann mal untersuchen, wie Sie die Wut im Moment erleben? Ich bin innerlich aufgewühlt. Ich denke mir, dass ich … … aufgewühlt. Das sagt uns noch nicht genau, wie Sie die Wut erleben. Wie genau erleben Sie das innerlich körperlich? Schwitzige Hände, mir wird es warm. Das ist die Angst. Wie erleben Sie die Wut innerlich körperlich? Mir wird es warm, innerlich warm, so bitzelig warm, so …, so … ….. und wo genau spüren Sie das? Da. (zeigt auf die Brust) Mhm. Und in den Füßen. Also, ein Kribbeln, eine Unruhe? Ja. Was Angst ist. Aber wie erleben Sie die Wut mir gegenüber? Ich mag Sie jetzt nimmer sitzen sehen. (lächelt) Aber was uns auch nicht sagt, wie Sie die Wut erleben. Wie erleben Sie die Wut auf mich? Ich will Sie nicht anschauen, ich … … also möchten Sie lieber Ihre Wut verstecken und hier eine Wand errichten zwischen uns. Nee, weil dann geht’s ja nicht weiter. Okay, dann müssen wir schauen, was Sie tun, dass hier keine Wand entsteht und dass Sie nicht die Flucht ergreifen. Ja, das würde ich jetzt am liebsten machen … … oder in der Verkrüppelung enden, an die Wand gedrückt und wieder die Arme sein. Mhm. Also, wie erleben Sie dann die Wut hier mir gegenüber? (Seufzer) Eigentlich ist es, eigentlich ist es jetzt ein bisschen besser geworden. Jetzt bin ich nimmer so … … aber wie erleben Sie die Wut hier mir gegenüber? Sie sind nicht mehr so ängstlich. Aber wie erleben Sie die Wut? Die Wut, ja. … Vielleicht möchte ich Sie jetzt auch irgendwie … (lächelt und macht zugreifende Bewegungen mit den Händen in Richtung auf den Therapeuten) … ich … ich …


Die Patientin ist jetzt deutlich weniger ängstlich. Die neurobiologische Aktivierung der Wut zeigt sich nonverbal. Die Patientin sitzt aufrecht und dem Therapeuten zugewandt, die Stimme ist fester und die Hände deuten mit ihren Bewegungen den Impuls an, den Therapeuten attackieren zu wollen. Mit dem Widerstand gegen Nähe und der regressiven Abwehr ist die Patientin jetzt soweit vertraut, dass die kurzen Herausforderungen der Abwehrmechanismen den gewünschten Effekt zeigen, nämlich diese beiseitezuschieben und fokussiert zu bleiben. Die nun anstehende Schwierigkeit besteht in der projektiven Angst: die Patientin befürchtet unbewusst, es könnte dem Therapeuten oder ihr selbst wirklich etwas passieren.

erlauben kann. Die Intervention beinhaltet zum einen, die Angst selbst zu benennen, formuliert aber andererseits, dass es sich nur um eine Vorstellung handelt. Eine weitere Hilfe stellt die Intervention dar: »Wenn das ein Tier wäre«, was ihr eine gewisse Projektion auf ein fremdes Wesen erlaubt und der Patientin die Sicherheit vermittelt, dass sie sich ihre Wut ohne negative Konsequenzen für den Therapeuten und sich selbst erlauben kann. Passage der primitiv-mörderischen Wut in der Übertragung T


Davanloo konnte an vielen Fallbeispielen zeigen, dass beim erstmaligen Erleben der neurobiologisch mobilisierten Wut, zweierlei Angst auftauchen kann: nämlich tatsächlich anzugreifen oder angegriffen zu werden. Diese Angst entspricht dem magischen Denken des Kindes. Um die projektive Angst zu entkräften, ist es notwendig, genau zu diesem Zeitpunkt spezifisch zu intervenieren.

P T P

T

P T

P T

P T P T P

Sie haben Angst, sich das vorzustellen, dass Sie jetzt hier auf mich losgehen möchten. Ja. (lacht verlegen und reibt sich die Hände) Und möchten es lieber doch unter den Teppich kehren. Aber das hilft uns nicht. In Gedanken und Vorstellungen, wenn Sie mit der inneren Wut hier auf mich … … ich möchte jetzt auf Sie los … … losgehen würden, und das wäre ein Tier … … ja das … packen und schütteln … und … aufhören!, aufhören!, und … … und was spüren Sie noch von der Wut? Wie viel Wut spüren Sie da, wie viel Kraft? Alles, ich möchte jetzt … äh äh äh, ich möchte Sie jetzt, wenn Sie mich so anschauen, ich möchte Sie jetzt, hören Sie jetzt auf, lassen Sie mich gehen, ich … ich …

Das simple Ansprechen der projektiven Angst (»Sie haben Angst, sich vorzustellen, dass Sie jetzt auf mich losgehen möchten«) reduziert diese soweit, dass sie sich die entsprechende Vorstellung

14

T

P T P T P T P

T P T

P

Und wenn Sie sich körperlich weiter loslassen würden, wenn Sie das innere Tier loslassen, das Tier hier auf mich lassen. Den Käfig aufmachen und die Leine loslassen und das Tier hier auf mich loslassen … … ähh … … auf meinen Körper, hier im Moment … … beißen, kratzen, ich weiß es nicht, … so … so. Ich habe jetzt einen Tiger, einen Löwen, oder so was … (sitzt jetzt in aufrechter Haltung, ohne Angst in der Stimme). … und wenn Sie diesen Tiger hier auf mich loslassen, was macht der dann mit mir, wenn Sie den wirklich von der Leine lassen? Der zerreißt Sie. Mit welcher Wut, mit welcher inneren Wut? Wie zerreißt der mich? Volle Power. Wo geht das an meinen Körper? Da oben. Am Hals, Kopf, Arme. Und was macht der dann mit mir, der Tiger, wie zerreißt er mich? Erst den Kopf oder den Hals? Erst am Hals packen, dann auseinanderreißen (macht entsprechende Bewegungen mit den Händen). So auseinanderreißen? Mhm. Und dann, wenn er weitergeht, der Tiger? Und dann liegen lassen und weggehen, das andere bleibt liegen alles, nur das obere Teil, die Arme und der Kopf, Hals, das wird alles … … zerstört … … ja, zerrissen und dann … ….. mhm. Und was spüren Sie noch von der Wut, wenn der Tiger weiter .. , wenn Sie den Tiger weiter loslassen auf meinen Körper. Einfach liegen lassen und dann weggehen.

224


An dieser Stelle endet die neurobiologische Passage der Wut. Die Anspannung lässt nach, die Patientin wird offensichtlich traurig. Mit dem Ende der Wut besteht die therapeutische Aufgabe darin, die Patientin mit dem Bild des primitiv ermordeten Körpers des Therapeuten in Kontakt zu bringen, um Zugang zu den Schuldgefühlen zu schaffen. Partielles Erschließen des Unbewussten Traumaschmerz T

P T P

T

P

14

T P

T

P

T

Okay … Und wenn Sie sich im Moment konzentrieren, auf das Bild von meinem zerstörten Körper. Und ich weiß, da kommen sehr, sehr heftige Gefühle in Ihnen hoch. Aber wenn Sie sich sorgfältig konzentrieren auf das Bild von meinem zerstörten Körper, so als würde ich hier auf dem Boden liegen. … Wenn Sie sich darauf konzentrieren. Mhm. Wie schauen meine Augen? … Von diesem zerstörten Körper. (wendet jetzt den Blick zu dem am Boden liegend vorgestellten ermordeten Körper des Therapeuten) Das blutet, Sie liegen da … ahh … … und da kommen Gefühle, die Ihnen Angst machen. Es ist sehr schmerzlich, was da hoch kommt, wenn Sie es sich erlauben. (sieht sehr traurig aus, reibt sich die Hände und stöhnt) Sie haben die Fähigkeit, das zuzulassen … sich konzentrieren auf die Augen … Wellen von Schmerz. (ein Schaudern lässt sie erzittern, sie stöhnt laut) Das blutet und blutet, und Sie liegen da, das blutet einfach alles. Das ist alles … das liegt da einfach … voll mit Blut … und … und das … alles weg … und der läuft einfach weg. Und wenn Sie sich jetzt auf meine Augen konzentrieren, von diesem Körper, wie schauen die Augen Sie an? (blickt wieder auf den Boden) Warum, die fragen mich, warum … warum hast Du das gemacht? … Warum … warum hast du das zugelassen, warum hast du das gemacht? … fragend, so, so … warum hilfst Du mir nicht, warum machst Du das? Da kommen sehr schmerzliche Gefühle. Sie haben die volle Fähigkeit, das zuzulassen. Und das ist entscheidend für Sie und Ihr Leben, sich dem zu stellen,.

P T P T P T P T P T P T P T P T P T

P

T P

ohne die Flucht zu ergreifen. … Sie haben die Fähigkeit, sich dem zu stellen, auch wenn es sehr weh tut. Wenn Sie sich konzentrieren, auf die fragenden Augen. (ist sehr traurig, kämpft mit aufsteigenden Gefühlen) Ich weiß nicht, was ich machen soll. Was spüren Sie? Ich möchte weggehen, ich kann aber nicht. Ich muss das sehen … ich muss das anschauen. Was haben die Augen für eine Farbe? Schwarz. Wen sehen Sie da? … Wer ist die Person, die Sie da sehen? … Ihrem Innersten folgend. (fängt an, sehr schmerzlich zu weinen) Sehr schmerzlich, das sind Wellen von Schmerz, nicht zurückhalten … … meiner Mutter ihr Mann (weint dabei noch heftiger und schmerzlich) … das Schwein ….. ….. sehr schmerzlich im Moment … das sind Wellen von Schmerz … … ahh, dieses Schwein … der steht auf und geht weg … geht einfach so weg … … Sie haben sehr heftige Gefühle im Moment … … ich möchte ihn umbringen … ich … … hmm … … geht einfach so weg … … sehr heftige Gefühle … … geht einfach so weg. Können wir im Moment mal … können wir im Moment mal zusammen schauen, was da in Ihnen … was Sie erlebt haben? (fällt ihr offensichtlich schwer, sich von dem Bild zu lösen, und sich wieder dem Therapeuten zuzuwenden, immer noch mit Gefühlen kämpfend) Können wir noch mal zusammen schauen, was Sie da im Moment erleben? Oder erlebt haben? (blickt zum Therapeuten und nickt)

Das stufenweise Vorgehen hat in der Patientin das Unbewusste in seiner ganzen Komplexität mobilisiert und ihr erlaubt, einen ersten Zugang zu einem der pathogenen Kerne zu erreichen. In Davanloos »Spectrum of the Technique of Direct Access to the Unconscious« handelt es sich um ein »Partial Unlocking«, definiert als partielle Vorherrschaft der unbewussten therapeutischen Allianz über die Kräfte des Widerstands (Davanloo 2001, S. 29). Dieser pathogene Kern beinhaltet das Trauma des sexuellen


Missbrauchs durch den Stiefvater mit schmerzlichen Gefühlen und mörderischer Wut, die gerade in einer neuen Welle andrängte: »… ich möchte ihn umbringen«. Die hochgradige Mobilisierung und Komplexizität des Unbewussten der Patientin erfordert jetzt zur psychischen Integration und Strukturbildung eine Analyse des Erlebten. Wie der spätere Therapieverlauf zeigt, enthält das Unbewusste der Patientin neben den verdrängten Gefühlen dem Stiefvater gegenüber komplexe Gefühle im Zusammenhang mit der Mutter, dem leiblichen Vater und weiteren Familienangehörigen. So war ihre Mutter Teil des Systems von Ausnutzen und Missbrauch, indem sie die Patientin als Putzfrau benutzte und gegen den Missbrauch durch den Stiefvater nichts unternahm. Umso komplexer sind die Gefühle dem Stiefvater gegenüber, da er ab ihrem zweiten Lebensjahr Ersatzvater war.

P T P T P

P T

P T

Ich möchte aber helfen und kann aber nicht, ich möchte, möchte nicht, ich kann nicht. Das ist ein ganz wichtiger Punkt, dass Sie an dieser Stelle nicht diesen letzten Schritt noch vorwärts kommen. Da ist noch irgendwas blockiert. Kann man das so sagen? Ja. Und was könnte da dahinter sein?

Mitleid. Also gemischte Gefühle, nicht nur Wut, sondern auch andere Gefühle. Okay? Ja, das könnte sein, ja. Also, das Bild … … das ist noch da, das ist noch nicht so richtig weg, das ist einfach noch so da.

Die Analyse macht also deutlich, dass die Patientin dem ermordeten Stiefvater gegenüber zwischen dem Helfen-Wollen und Nicht-helfen-Können hin und her gerissen ist, was Ausdruck ihrer gemischten Gefühle ist. Nach einer Mittagspause erfolgt nochmals eine ausführlichere Analyse des gesamten bisherigen Prozesses.

Analyse des Prozesses T

Analyse der Übertragung

Für die Integration des gerade Erlebten ist eine erneute Analyse der Übertragung und des Prozesses auch unmittelbar nach der Passage von Wut und schmerzlichen Gefühlen für die weitere Umstrukturierung notwendig, die hier zusammengefasst wiedergegeben wird. Zunächst ruft der Therapeut das Erleben der mörderischen Wut in Erinnerung, benennt den »Tiger«, dem die Patientin zunächst mit Angst begegnet war, bevor sie den Impuls erlebt hatte, auf den Therapeuten loszugehen und ihn zu zerreißen. Das innere Bild war das des ermordeten Therapeuten, blutüberströmt am Boden, das dann zum Bild des Stiefvaters wurde, gefolgt von schmerzlichen Gefühlen. Im weiteren Verlauf der Analyse gibt die Patientin Einblick in ihr inneres Erleben vor der Passage der Schuldgefühle.

14

P T

P T

P T P T

Können wir nochmals zusammen schauen, was Sie jetzt heute Vormittag hier erlebt haben, dass wir das jetzt Schritt für Schritt noch mal durchgehen? Ich denke, es ist sehr wichtig, dadurch auch eine Basis für unsere weitere Arbeit zu bekommen. Ja. Sie kamen ja heute Morgen erst mal ängstlich, angespannt. Und die Frage, wie Sie hier mir gegenüber fühlen, hat dann in Ihnen eine Aufgeregtheit und eine Angst ausgelöst, aber auch dazu geführt, dass Sie ja auch relativ schnell zu Tränen kamen. Erinnern Sie sich? Mhm. Ja. Und wir haben dann im weiteren Verlauf untersucht, dass die Tränen, das sich Zurückziehen, im Zusammenhang auch mit Ihrem Mann, wenn Sie Streit haben mit ihm, oder wenn er Ihnen irgendwelche Vorwürfe macht, dass Sie dann sehr schnell auch gereizt reagieren und mit Mechanismen reagieren, wie rumschreien oder ihm Vorwürfe machen und sich dann zurückziehen und Ihnen Tränen kommen. Mhm. Und da war ja eine Parallele zwischen der Beziehung zu Ihrem Mann und dem Muster hier mit mir. Mhm. Ja? Dass Sie in dem Moment, als ich Sie gefragt habe, wie Sie die Wut Ihrem Mann gegenüber erleben, dass Sie dann auch hier mit mir so in Tränen kamen, sich hilflos gefühlt haben, sich an die Wand gedrückt gefühlt hatten …

226

P T P T P T

P T P T P T

P T

P T

14

P T P T

P T

P


… ja … … was scheinbar auch alles Mechanismen sind, die in Ihrem Leben eine Rolle spielen. Mhm. Und das löst dann in Ihnen sehr heftige Gefühle aus. Ja. Und wir haben hier am Beispiel unserer Beziehung gesehen, was es auslöst. Da ist eine mörderische, zerstörerische, primitive Wut … ….. mhm … … da ist ein Tiger … … ja … … der wollte da vorhin auf mich. Sie erinnern sich? Ja. Ja? Was Sie da erlebt haben, dass da ein Tiger mobilisiert war. Dass Sie sich hier oben ganz frei gefühlt hatten, eine Kraft gespürt hatten, die durch Sie durchgegangen ist. Ja, und dieser Tiger ist dann auch mobilisiert in Beziehung zu Ihrem Mann … … mhm … … und verwandelt sich dann in Mechanismen wie Hilflosigkeit, Rückzug oder explosive Entladungen von Wut. Aber diese Mechanismen sind ja nicht Wut, sondern das ist eine hilflose Art mit der Wut umzugehen. Mhm. Ja? Aber dahinter steckt was anderes, da steckt ein Tier, eine Bestie … … mhm … … die Ihnen Angst macht. Hmm? Ja. Und ein Mechanismus, mit der Bestie umzugehen, scheint auch zu sein, dass Sie dann so niedergeschlagen, an die Wand gedrückt, wie tot sind. Hm? Ja, weil ich das dann nicht rausbringe, weil dann einfach … ich weiß nicht wie … … ja. Offensichtlich ist die Folge dieser massiven innerlichen Wut die, dass Sie dann selber wie tot sind. Und dann haben wir gesehen, dass diese Wut, die Sie hier auf mich erlebt hatten, dieses Tier, dieser Tiger, dass der hier auf mich ist und mir an die Kehle ist und mich aufgerissen hat, mich zerstört hat. Und das Bild von meinem zerstörten Körper wurde dann das Bild Ihres Stiefvaters. Hm? … Sie reiben sich jetzt so die Hände. Was ist im Moment? (tiefer Seufzer) Ich habe das jetzt wieder so intensiv vor mir.

T

P T

Ja. Und wenn Sie sich da jetzt noch einmal ranwagen. Und Sie sind ja hier, weil Sie sich da noch mal ranwagen wollen? Da kommt das wieder alles so hoch, da mit dem. Was kommt da hoch?

Die erneute Analyse der Übertragung und des Prozesses in seiner Gesamtheit förderte die weitere Integration, mit dem Schwerpunkt, den Zusammenhang zwischen den Beziehungsproblemen in der Ehe, der Situation in der Übertragung und den darunterliegenden dynamischen Kräften kognitiv zugänglich zu machen. Zusätzlich wurde ein weiterer Abwehrmechanismus bewusst gemacht, nämlich »wie tot sein«, was sich im Verlauf des Interviews als sehr bedeutsam zeigt. Neben dem affektiven Erleben der Gefühle ist die kognitive Integration von wesentlicher Bedeutung. Ohne die wirkliche Verinnerlichung der Zusammenhänge wären weder Besserung der Symptomstörungen noch charakterliche Veränderungen erreichbar. Der unmittelbare Effekt dieser Analyse zeigt sich sofort, indem die Patientin sich dem traumatischen Geschehen des sexuellen Missbrauchs in der Erinnerung gefühlsmäßig direkt zuwendet (»Da kommt das wieder alles so hoch, da mit dem.«). Erstes Durcharbeiten des Missbrauchs durch den Stiefvater P

Was der alles so gemacht hat, und … und … machen eigentlich durfte, obwohl er es eigentlich nicht durfte und trotzdem gemacht hat.

Im weiteren Interview schildert die Patientin im Detail, wie der Missbrauch stattgefunden hatte. Erstmalig in ihrem zehnten Lebensjahr war der Stiefvater in ihr Schlafzimmer gekommen, in dem auch die beiden Brüder schliefen. Er hatte ihr Geld versprochen, wenn sie ihm erlaubte, ihr Genitale zu berühren. Sie hatte Angst, einer der Brüder könne aufwachen und bemerken, was passiert. Die Patientin beschreibt im Detail offen, wie der sexuelle Missbrauch stattgefunden hatte. Dabei ist spürbar, dass die Patientin emotional involviert ist, also die Erinnerung nicht nur kognitiv wiedergibt.


Der Therapeut richtet nun die Aufmerksamkeit auf das körperliche Erleben der Patientin während des Missbrauchs. T

P T P T P

T P

T

P T P

Und was war die Art und Weise, in der Sie sich körperlich befunden haben in dem Moment? Sie sagten einerseits war Angst da, aber … … ehm … wie war denn das? … Ich glaube, ich habe gar nichts in dem Moment so richtig gefühlt. Mhm. Also, das heißt, Sie waren tot! In dem Moment hab ich ….. ….. wie tot, in dem Moment, hmm? Ja, ich hab … er hat mir das Geld versprochen, und in dem Moment habe ich da weiter gar nichts darüber gedacht, ich glaube, ich habe mich da in dem Moment … ….. also, tot sein war sozusagen ein Mechanismus, damit umzugehen. Es ist egal, dann soll er halt, dann geht er wieder … so … Bloß, ich habe von dem Moment an Angst gehabt, wenn ich alleine war oder die Brüder geschlafen haben, oder wenn die Mutti nicht da war. Also, das heißt, dieses tot werden oder sich tot stellen in einer gewissen Weise, war ein Mechanismus, damit umzugehen. Ja. Ja? Weil, anders hätte ich gar nicht, eigentlich … es …

Der Abwehrmechanismus des sich emotional TotStellens ist bei sexuellem Missbrauch fast regelmäßig anzutreffen. Da bekannt war, dass sich dieser Mechanismus auch in der sexuellen Beziehung zum Ehemann übertragen hatte, war es bedeutsam, den Ursprung herauszuarbeiten. Im folgenden Abschnitt wird dies der Patientin bewusst. Verbindung zwischen dem Missbrauch und der Beziehung zum Ehemann T

P

… und dieses tot sein und wie gelähmt sein ist ja auch ein Mechanismus, den Sie kennen mit Ihrem Mann … dass Sie sagen, es gibt Momente, in denen Sie keine Lust verspüren, mit ihm zu schlafen und dann zu sich selber sagen, »na ja«, oder auch zu ihm sagen, »naja, dann mach halt« … … ja …

T P T P T P T P

T P T

P

T P

T P

14

… aber selber passiv bleiben, und nichts erleben dabei, wie tot sind. Ja. … Ja. Mhm? Stimmt, ja. … Das ist genau … ja … … also der gleiche Mechanismus. Ja, weil mir das dann auch egal ist. Aha. Bloß, ich denke dann immer in dem Moment, er wird es dann doch nicht wirklich machen. … Also, mein Mann. Mhm. Und … ja … mir … mir ist das dann egal. Aber wir wissen, hinter dem sich Tot-Stellen … hmm? … sind enorme Gefühle. … Da ist eine massive zerstörerische Wut. Ja, weil ich dann … wenn das dann wirklich so ist, mit meinem Mann, … wenn er sich dann wirklich praktisch nicht beherrscht, dann … dann … liege ich da und heule teilweise … … aha … … und wenn er das dann mitkriegt, hinterher sagt er, es tut ihm leid, weil, er wollte das eigentlich nicht, und … … mhm … … und er beruhigt mich dann halt wieder, weil, mir tut das dann weh, irgendwie. Ich denke dann, äh …..

Der Zusammenhang zwischen den sexuellen Problemen in der Ehe und dem Missbrauch durch den Stiefvater wird der Patientin unmittelbar bewusst. Der nun folgende Druck auf die Gefühle ihrem Ehemann gegenüber mobilisiert erneut die Dynamik hinter der Abwehr des Sich-tot-Stellens. Druck Erleben von Wut ihrem Ehemann gegenüber (Situation 4) T P T P

Und wie fühlen Sie ihm gegenüber in dem Moment? Meinem Mann gegenüber? Ich glaube, in dem Moment fühle ich gar nichts für ihn. Ja, aber das ist dieser Mechanismus, dieses Tot-Sein … … ja, ja … Wut dann, wenn er es trotzdem macht, ich könnte dann … (erhebt die Hände und macht greifende Bewegungen mit den Fingern)

228

T P T P T P T P T

P


Was spüren Sie da für eine Wut ihm gegenüber? Das wühlt mich dann alles auf. Der ist dann … der ist dann … das ist dann … das … … was spüren Sie im Moment von der Wut? Ich kann das im Moment nicht … … ja, aber dann haben wir im Moment wieder die tote Frau! (lächelt und hält sich die Hand vor den Mund) Und jetzt lächeln Sie. (Seufzer, blickt zur Seite) Hmm? Dass Sie hier mit mir lieber tot werden, als mir zu zeigen, was da vielleicht wirklich für Gefühle sind. (spricht weiter sehr leise, mehr zu sich selbst) Was habe ich da im Moment für Gefühle? Ich weiß es nicht.

Die Patientin folgt dem Prozess zunächst wesentlich klarer und angstfreier. Der Therapeut macht weiter Druck auf das Erleben der Wut auf den Ehemann und auf den Widerstand des Tot-Seins. Dadurch kommt es erneut zu einer Gefühlsintensität, die die Patientin an die Grenze ihrer Kapazität bringt, »das wühlt mich dann alles auf«, »ich kann das nicht«. Daraufhin reagiert sie mit Angst. Ihr Unbewusstes signalisiert dem Therapeuten mit Widerstand gegen Nähe (lächelt, Hand vor den Mund, leise Sprache), dass der Prozess die Übertragung benötigt.

14

Druck auf das Erleben der Wut in der Übertragung

Der Druck richtet sich nun wieder auf die Gefühle in der Übertragung. Schließlich benennt sie Wut gegen den Therapeuten. Der Druck richtet sich auf das Erleben der Wut in der Übertragung.

P

T P

Das Aufgreifen der Übertragung überwindet die Angst, die Wut zu erleben. Der Druck auf das Erleben der Wut in der Übertragung ermöglicht dann erneut die Passage von Wut, die sie diesmal nicht als primitiv-zerstörerische sondern als quälerische Wut erlebt (»so weh, wie es mir da innen tut«). Das nonverbale Verhalten zeigt, dass die Patientin erneut die Wut wirklich erlebt: sie sitzt aufrecht auf dem Stuhl, blickt den Therapeuten an und deutet mit den Händen an, wie sie ihn packen möchte. Ein tiefer Seufzer signalisiert das Ende der Passage der Wut. Passage von Schuldgefühlen T P T

P T P T P

T P

T P

Also, wie erleben Sie dann die Wut hier auf mich, wenn Sie sich nicht totmachen oder verkrüppeln. Ja, wieder so … so zornig, so, so … (hebt wieder die Hände und macht greifende Bewegungen, sitzt aufrecht und spricht mit klarer, kräftiger Stimme) Wie erleben Sie dann im Moment die Wut hier mir gegenüber? (tiefer Seufzer) Ich könnte Sie wieder … packen … (deutet mit den Händen an, den Therapeuten zu packen und zu schütteln)

Wehtun, ich will Ihnen einfach wehtun. Ich will Sie schütteln, ich will Ihnen wehtun, aber ich will Sie nicht verletzen, ich will nur wehtun, wie es mir da innen tut, so soll es wehtun. Einfach nur wehtun, aber nicht verletzten, so … dass es blutet oder so, sondern nur einfach wehtun, das soll nur einfach wehtun … einfach … (tiefer Seufzer) Und dann? … In welchem Zustand bin ich dann? Kraftlos, einfach.

T P T P T

Wen sehen Sie da liegen? (fängt an zu weinen, schüttelt den Kopf und bedeckt ihr Gesicht) Es ist sehr schmerzlich, ich weiß, dass das sehr schmerzlich ist. Sie haben die volle Fähigkeit für Ihren Schmerz. (weint schmerzlich) Das ist aber mein Mann. Das ist im Moment schmerzlich, kämpfen Sie nicht dagegen an, das ist Ihr Weg in die Freiheit. (weiter schmerzliches Weinen in Wellen) Noch eine Welle. Ihre einzige Aufgabe im Moment ist, wirklich Ihre inneren Gefühle zu erleben. (weitere Wellen von Schmerz, langsam abflauend, allmählich zur Ruhe kommend) Wie schauen die Augen? Die verstehen das nicht. Wem gilt die Wut eigentlich? Ihrem Mann oder jemand anderem? (fängt wieder an, heftig schmerzlich zu weinen) Das kann doch nicht sein. Es ist sehr schmerzlich, aber das, was Sie erleben, ist in Ihren Gefühlen. Und ich weiß, dass es sehr schmerzlich ist, aber wir sind dafür zusammen, um all diese


P T

P T P T

P

T P

schmerzlichen Aspekte in Ihrem Unbewussten auch zu untersuchen und durchzuarbeiten. Hmm? Was kann nicht sein? Dass der mein ganzes Leben bestimmt hat, nicht mein Mann, der andere. Der Stiefvater. Aber Sie haben eine Möglichkeit, da eine Veränderung reinzubringen, sich davon freizumachen. Hmm? Und das ist im Moment sehr schmerzlich. Aber mein Mann, wenn der nicht gewesen wäre, der hätte ja weiter gemacht. Mhm. Ich verstehe das nicht, warum das alles so geworden ist. Und da ist jetzt unsere Aufgabe, da noch einmal ganz sorgfältig Verständnis in das Ganze zu bringen. Hmm? … Sie sind im Moment wieder sehr aufgewühlt, sehr traurig. Ja ich hab so … das wird dann immer so eng da bei mir … da … irgendwie. (deutet dabei auf die Brust) Und was ist hinter der Enge noch? (Seufzer) Das nicht Verstehen, glaube ich, dieses nicht Verstehen … dieses nicht Verstehen, dass so ein Mann mein ganzes Leben bestimmt.

Die Passage der Wut in der Übertragung erlaubte dem Unbewussten, den Prozess zum Ehemann zurückzulenken und bahnte damit die Passage von sehr schmerzlichen Gefühlen dem Ehemann gegenüber, die mit noch unbewussten Schuldgefühlen dem Stiefvater gegenüber vermischt sind. Nach der Passage der Schuldgefühle fragt die Patientin, wie es sein kann, dass »so ein Mann mein ganzes Leben bestimmt«. Zum weiteren Durcharbeiten richtet sich der Fokus des Prozesses direkt auf die Gefühle dem Stiefvater gegenüber. Wut in direkter Beziehung zum Stiefvater T P T P T P

Und wenn Sie jetzt mal in seine Augen schauen und ihn fragen. Der grinst. Und was kommen da für Gefühle in Ihnen hoch? Ich möchte ihn treten, ich möchte ihn auslöschen. Was spüren Sie davon? Ohh … das ist … das ist eine andere Wut jetzt …

T

P T

14

… ja, und was spüren Sie innerlich körperlich davon? … Wenn Sie beschreiben, wie Sie das im Körper erleben, diese Wut. Ahh … so Zerstörung … irgendwie … Zerstörungswut … … mhm …

Die zerstörerische Wut richtet sich zunächst auf das Genitale des Stiefvaters und dann auf das Gesicht. Anschließend wirft sie ihn von einem Hochhaus und benutzt eine Waffe, aus der sie so viele Kugeln schießt, bis der ganze Körper zerstört ist. Schließlich flaut die Wut ab, was sich durch mehrere tiefe Seufzer und aufkommende Traurigkeit zeigt. P T

P T P

(mehrere tiefe Seufzer) Jetzt ist er weg. Wenn Sie sich konzentrieren auf die Trümmer und das Trümmerfeld und sich nur Ihren inneren Gefühlen überlassen. Es ist sehr wichtig für Sie. Aber er schaut mich immer noch an. Er schaut mich immer noch an. Er ist immer noch da. Mhm. Was erschreckt Sie im Moment? Dass ich einen Menschen umbringen möchte … aber irgendwie hat er ja auch ein Recht zu leben, irgendwie darf das ja doch nicht sein.

Das Erschrecken über das Ausmaß der mörderischen Wut ist mit den Schuldgefühlen assoziiert. Für die Patientin war es ein wesentlicher Erfolg, die Wut in direkter Beziehung zum Stiefvater erleben zu können. Ebenfalls konnte eine wesentliche Entlastung über ein erstes Erleben und Abführen von Schuldgefühlen erreicht werden.

Abschließende Analyse des Prozesses und Therapieplanung Die abschließende ausführliche Analyse des gesamten Prozesses hat die Funktion, das Erlebte erneut systematisch zu integrieren und sowohl das Arbeitsbündnis, als auch den Therapiepakt für die weitere Therapie herzustellen. Die wesentlichen Teile der Analyse werden wiedergegeben. T P T

Wie geht es Ihnen im Moment? Ja, es geht ganz gut. Wir haben ja heute, wir beide, unsere Kräfte zusammengetragen. Und eine Frage wäre, wie viel Ver-

230

P T

P T


trauen haben Sie da in sich selbst, sich diese Arbeit hier ….. ….. das kann ich jetzt gar nicht so beantworten, das habe ich mich selber schon gefragt. Mhm … aber wenn Sie sich den heutigen Tag anschauen … wenn wir das noch mal rekapitulieren zusammen. Ich denke, ich müsste es schaffen, ja. Also, da ist was in Ihnen, das Sie hier einsetzen können, hmm?

Die Analyse stellt gleich zu Beginn die Frage, ob sich die Patientin zutraut, sich ihrem Unbewussten zu stellen. Mit Rückblick auf das im Erstinterview Erreichte versichert die Patientin trotz ihrer Angst, dass sie es schaffen könnte. Es wird einerseits das Arbeitsbündnis betont (»… wir beide unsere Kräfte zusammengetragen«), aber zugleich die Selbstverantwortung der Patientin hervorgehoben, was sie positiv beantwortet (»Also, ich denke, ich müsste es schaffen«). T

tragung und erläutert eine wichtige pathologene Funktion der unbewussten Schuldgefühle, nämlich die Wiederholung der Vergangenheit in der Gegenwart (Wiederholungszwang). T

P T

P

T

Okay. Wir haben ja gesehen, dass Sie da … und hätten Sie das heute früh erwartet, dass da so eine massive, zerstörerische, mörderische Wut in Ihnen steckt? Nein. Auch mit meinem Mann. Ich hätte jetzt nicht gedacht, dass das auch mit meinem Mann so eine große Rolle spielt. Ich meine auch, es ist sehr wichtig, dass wir das nochmals durchgehen. Was Sie erlebt haben, war diese massive Wut erstmal hier auf mich, und dann war das Bild von meinem Körper, das dann das Bild des Stiefvaters wurde. Mhm, mhm. Und mit Ihrem Mann war es das Gleiche. Ja … ja. Also, erst das Bild Ihres Mannes und dann noch mal das andere Bild, nämlich das Bild Ihres Stiefvaters. Ja. Also, da ist was in Ihnen, das offensichtlich die Gefühle dem Stiefvater gegenüber auf Ihren Mann überträgt, also die von dort nach dort wandern.

P

Der zweite Teil der Analyse integriert die Zusammenhänge zwischen dem Verhalten im genetischen System (Stiefvater), den gegenwärtigen Beziehungsproblemen (Ehemann) und der Über-

T

P

T

14 P T P T P T

T P

T P

Was ziemlich klar wurde, dass zum Beispiel dieses Tot-Werden und eine ganze Reihe von Mechanismen, die mit Ihrem Mann auftreten, im Grunde eine andere Wurzel haben. Mhm. Ja. Ja? Und ich denke … eine andere Frage, die sich mir gestellt hat: Wieviel von dieser Wut, die Sie erlebt haben, ist wirklich nur in Beziehung zum Stiefvater? Oder was ist da mit Ihrer Mutter? Denn in einer gewissen Weise hatten Sie keine Mutter. Ja, … die hängt da genauso mit drin, weil … die hat zwar immer gesagt, mein Vater, das ist der Mann, den sie geliebt hat. … was noch einen anderen Aspekt mit rein trägt, nämlich auch Gefühle Ihrem Vater gegenüber, der Ihr biologischer Vater ist und den Sie nie kennengelernt haben. Ja, … da ist immer schon so eine große Sehnsucht da gewesen. Aber ich weiß, dass ich … ich meine, der ist tot. Mhm. Sie meinen, Sie tragen die Sehnsucht in sich? Ich habe auch immer die Oma gefragt, wie er so war, was er so gemacht hat und alles, also ich kann mir den eben gar nicht vorstellen, ich habe ein Bild zwar zu Hause, aber das ist alles, was ich von ihm habe. Mhm. Also, das heißt, auch Ihrem biologischen Vater gegenüber sind tiefere Gefühle in Ihnen, die … … ja.

Die Komplexität der verdrängten Gefühle konnte im Erstinterview noch nicht offengelegt werden. Zunächst sind hier nur die an den Stiefvater gebundenen Anteile zutage getreten. Durch die Analyse wird klar, dass bzgl. der »vergrabenen Gefühle« wesentlich komplexere Zusammenhänge bestehen und dass nicht nur die Mutter, sondern auch der leibliche Vater im Unbewussten der Patientin eine große Rolle spielt. Und was wir gesehen haben, was Sie erlebt haben, diese Wut hier mit mir, aber dann war noch der Blickkontakt mit den Augen … hmm? … und Sie erkannten die Augen Ihres Stiefvaters und dann kam


eine Welle Schmerz. Und Sie konnten gar nicht genug Wut produzieren, um diese Augen wirklich zu vernichten. Ja … ja. Ja? Das war so im zweiten Durchgang. Also, die verfolgen Sie, diese Augen. … Und das hat mit Schuldgefühlen zu tun, mit tiefer vergrabenen Schuldgefühlen, also … … mhm … Und unsere Aufgabe wird sein, in einer systematischen Weise möglichst viel dieser Schuldgefühle durchzuarbeiten.

P T

Die zentrale metapsychologische Bedeutung der Schuldgefühle wird deutlich hervorgehoben. Das Durcharbeiten der Schuldgefühle beinhaltet deren affektives und körperliches Erleben. Einen Anflug dieser Schuldgefühle hat diese Patientin bereits in der Beziehung zum Stiefvater erlebt, »dass ich einen Menschen umbringen möchte … aber irgendwie hat er ja auch ein Recht zu leben … irgendwie darf das doch nicht sein«.

P

P T

P T

! Missbrauchpatienten müssen Wut und Traumaschmerz mehrfach durcharbeiten, ehe sie zu den tieferen positiven Gefühlen zu den frühen Bezugspersonen kommen.

Die unerledigten primitiven mörderischen Gefühle den genetischen Personen gegenüber und die daran geknüpften Schuld- und Trauergefühle sind der Boden für den späteren Missbrauch. Dies ist in Davanloos neuer Metapsychologie als »Perpetrator of the Unconscious« beschrieben: die Kraft, die für die Wiederholung von Missbrauch oder anderen schmerzlichen Erfahrungen sorgt, bis hin zur Weitergabe an die nächste Generation (7 Kap. 15, »Die verschnürte Frau«) T

P T P T P T

Also möglichst intensiv und möglichst tief an all diese Gefühle heranzukommen, die Wut, den Schmerz und was da noch ist. Schaffe ich das? Ja, Sie haben vorhin … … ich will es, also ich hoffe … ich habe ein bisschen Angst, also … … Angst wovor? Was alles so hochkommt und was da alles so ist. Also, wir können dazu Schritt für Schritt kommen,

P T P T

T P

14

und es wird unsere Aufgabe sein, nicht nur in Beziehung zu Stiefvater, sondern auch zu all den anderen Menschen Ihres früheren Lebens und auch Ihres jetzigen Lebens in einer systematischen Weise daran zu arbeiten. Ja. Da ist ja nicht nur der Stiefvater, da ist auch die Mutter, da ist Ihr Vater, da ist dann auch die Tante, die Großeltern, und wir werden zu all dem sicher kommen. Und es wird eine Reise sein, die wir hier zusammen machen … wenn Sie das möchten. Ja. Ja? Und Sie trauen sich das zu? Ja. Wie bewerten Sie dann den heutigen Tag, unsere heutige Arbeit? Wenn wir das am Schluss noch gemeinsam anschauen. Also, ganz gut. Ich habe das Gefühl, ich habe jetzt zu Ihnen noch ein tieferes Vertrauen gefasst, durch das alles, und ich bin jetzt ein bisschen losgelöster, ich fühle mich irgendwie ein bisschen freier, nicht mehr ganz so verkrampft wie heute früh. Aha. Irgendwie geht es mir jetzt ein bisschen besser. Ich sehe das bis jetzt als positiv an, was ich heute mit Ihnen erlebt habe. Es war zwar hart, aber ich glaube, es hat mir ganz gut getan.

Die abschließende Bewertung des Erstinterviews durch die Patientin zeigt, dass sie die bevorstehende Arbeit realistisch einschätzt und dass sie Vertrauen in ihre eigenen Fähigkeiten und die des Therapeuten gewonnen hat.

14.3


Dieses Vorgehen wird am Beispiel eines Erstinterviews dargestellt. 4 Die 48-jährige Patientin litt an langjährigen funktionellen Störungen (Kolon irritabile, Nackenschmerzen, Rückenschmerzen), einer depressiven Episode nach dem Tod einer Freundin, Eheproblemen und sexuellen Störungen. 4 Die zu Beginn sichtbare Angst der Patientin stand im Zusammenhang mit dem Interview.

232

14


4 Der zunächst ausgeübte Druck brachte die Angst rasch an die Grenze der Kapazität der Patientin, weshalb auf eine Situation außerhalb der Übertragung fokussiert wurde. 4 In drei unterschiedlichen Situationen, in denen Wut auf den Ehemann mobilisiert werden konnte, erreichte sie jeweils erneut den Schwellenwert ihrer Angst, der jedoch Schritt für Schritt höher wurde. 4 Schließlich konnte die Patientin dem Druck in der Übertragung folgen und primitiv mörderische Wut auf den Therapeuten erleben, gefolgt von einer ersten Welle von schmerzlichen Gefühlen. 4 Das Bild des ermordeten Therapeuten wurde zum Bild des ermordeten Stiefvaters, der sie in der Kindheit sexuell missbraucht hatte. 4 Im weiteren Verlauf des Interviews kam die Patientin erneut in Kontakt mit ihrer mörderischen Wut dem Ehemann gegenüber, was zu einem Anstieg des Übertragungswiderstandes führte und den Prozess in die Übertragung zurückbrachte. 4 Eine zweite Passage der Wut in der Übertragung enthielt quälerische Impulse, »das soll nur einfach wehtun«. 4 Die folgende ausführliche Analyse in der Übertragung ermöglichte dann ein erstes Durcharbeiten des sexuellen Missbrauchs mit dem Erleben einer vernichtenden Wut in direkter Beziehung zu ihrem Stiefvater. 4 Das Interview fand in einer umfassenden Analyse und der Therapieplanung seinen Abschluss.

Schlussfolgerung Verminderte Angsttoleranz bei Patienten mit funktionellen Störungen Patienten mit einer strukturellen Pathologie sind nicht in der Lage, im Erstinterview Angst und schmerzliche Gefühle ausreichend zu tolerieren. Patienten mit funktionellen Störungen zeigen häufig eine milde Form der Fragilität, die sich klar von Patienten mit mittlerer bis hoher Fragilität unterscheidet, wie z. B. Patienten, die an einer Borderlinestörung leiden oder Patienten mit Ma-

jor Depression. Im vorliegenden klinischen Fall zeigte die Patientin eine verminderte Fähigkeit, ihre unbewusste Angst in die quergestreifte Muskulatur abzuleiten.

Prinzipien der Technik der Umstrukturierung Die Technik der Umstrukturierung weicht von der zentraldynamischen Sequenz des direkten Zuganges zum Unbewussten ab. Wesentlich ist bei dieser Technik die konsequente Deaktivierung der Übertragung und die konstante Analyse und Integration sowohl des Geschehens in der Übertragung (therapeutische Beziehung, Angst, Abwehr und Widerstand, Gefühle), als auch in Gegenwartsbeziehungen und Beziehungen der Vergangenheit. Das Angstniveau kann an die Fähigkeit der Patientin angepasst werden, indem die Übertragung verlassen wird, sobald der Schwellenwert erreicht ist, und in die Übertragung zurückgekehrt wird, sobald der Schwellenwert sich erhöht hat und mehr Angst toleriert wird.

Technische Besonderheiten der IS-TDP bei Patienten mit funktionellen Störungen Das Wechseln zwischen Übertragung und Gegenwartsbeziehung zwischen verschiedenen Gegenwartsbeziehungen erfolgt flexibel und wird durch die genaue Wahrnehmung der Abfuhrwege für die auftretende Angst gesteuert. Überschreitet man den jeweiligen Schwellenwert für die durch Druck mobilisierten komplexen Übertragungsgefühle und der Angst, besteht die Gefahr, dass die Abfuhrwege der glatten Muskulatur oder der kognitiv-perzeptiven Funktionen aktiviert werden oder dass maligne und regressive Abwehr gefördert wird. Die kontinuierliche Deaktivierung der Übertragung beinhaltet zu jedem Zeitpunkt, den Willen der Patienten zur Veränderung zu mobilisieren und die unbewusste therapeutische Allianz zu fördern. Die spezifische Head-on-Collision für die Deaktivierung enthält folgende Komponenten: 1. klar die Störungen selbst benennen, 2. aufzeigen, dass dieselben destruktiven Mechanismen in der Übertragung wie auch im sonstigen Leben des Patienten vorherrschen, 3. das Arbeitsbündnis ansprechen,


4. die therapeutische Aufgabe klarstellen und 5. den eigenen Willens herausfordern. Im Umgang mit den Abwehrmechanismen ist neben dem Druck die Head-on-Collision das Mittel der Wahl. Im Leben dieser Patienten spielt häufig regressive Abwehr in Beziehungen die Hauptrolle. Deshalb ist zu vermeiden, dass diese Art der Abwehr zum Übertragungswiderstand wird, was hauptsächlich durch das genaue Anpassen des Drucks an die Angstkapazität erreicht werden kann. Eine spezifische Head-on-Collision im Umgang mit der regressiven Abwehr ist angezeigt, wenn diese in der Übertragung dennoch wirksam wird, indem der Abwehrmechanismus selbst benannt wird und dessen Destruktivität innerhalb und außerhalb der Übertragung deutlich gemacht wird. Entscheidend ist, dass die Head-on-Collision mit der regressiven Abwehr die unbewusste

14

therapeutische Allianz aktiviert, indem sie an den Willen der Patienten und ihre Fähigkeiten appelliert und die therapeutische Aufgabe einschließt. Im Umgang mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe ist zu vermeiden, dass eine zu ausführliche Head-on-Collision vorzeitig Trauergefühle auslöst. Bei Patienten mit funktionellen Störungen ist die wiederholte Analyse der Übertragung und des Prozesses das wichtigste Element, um strukturelle Veränderungen zu bewirken. Sie enthält die Deaktivierung der übertragungsneurotischen Gefühle, damit Vermeidung regressiver und maligner Abwehrmechanismen, die Förderung der unbewussten therapeutischen Allianz, die Erhöhung der Kapazität, Angst in die quergestreifte Muskulatur aufzunehmen und schließlich die Fähigkeit, die komplexen Gefühle des Unbewussten zu erleben.

125

Anwendung der IS-TDP bei generationenübergreifendem sexuellem Missbrauch W. Malin

15.1 Theorie

– 236

15.2 Fallbeispiel

– 239


– 251

15

236

Kapitel 15 · Anwendung der IS-TDP bei generationenübergreifendem sexuellem Missbrauch

In diesem Kapitel wird die zugrunde liegende Dynamik eines generationenübergreifenden sexuellen Missbrauchs anhand eines typischen Beispiels dargestellt. Die intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo (»Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«, IS-TDP; Davanloo 1986a, 7 A2 1997) schafft Zugang zu den unbewussten Triebkräften dieser Dynamik, indem sie konsequent Widerstände außer Kraft setzt, die in der therapeutischen Situation auftreten. Nach Auflösung der Widerstände können die unbewussten und unverarbeiteten Gefühle der Kindheit direkt erlebt und bearbeitet werden. Damit werden auch komplexe unbewusste und dysfunktionale Beziehungsstrukturen bereits im Erstinterview aufgedeckt.

15.1

Theorie

Wiederholungszwang, Rächer des Unbewussten (»Perpetrator of the Unconscious«)

15

Je früher die Bindungsstörung, desto primitiver sind die Gefühle, die für das kindliche Ich unerträglich sind und deshalb ins Unbewusste verdrängt werden. Durch die Verdrängung der gefürchteten Gefühle kommt es zu einem Gefühlsstau, der nach Abfuhr drängt und zu einer inneren Anspannung führt, die aus der Angst vor dem Durchbruch der Gefühle resultiert. Die Angst vor dem Durchbrechen der unbewussten Gefühle führt zu Abwehrmechanismen, die sich zur Charakterabwehr verfestigen können und das Individuum einschränken. Die verdrängten Wut- und Schuldgefühle sind verantwortlich für ein strafendes Über-Ich, aus dem heraus ein Teufelskreis aus Wut, Schuld und Strafe entsteht. Davanloo nennt diese Dynamik Wiederholungszwang, Rächer des Unbewussten (»Perpetrator of the Unconscious«, Davanloo 1987c, 1995a). Im Unterschied zu Freud, der den Über-IchWiderstand nur bei bestimmten Psychoneurosen sieht und diesen für unauflösbar hält (Freud 1937), findet Davanloo diesen Widerstand in unterschiedlicher Ausprägung bei allen Symptom- und

Charakterneurosen, abhängig von der Schwere und dem Zeitpunkt der kindlichen Traumatisierung. Empirisch hat er Techniken zur Überwindung dieser destruktiven Organisation entwickelt. Im vorliegenden Fall zeigt sich dieser Teufelskreis in immer destruktiver werdenden Beziehungen zu Männern. Nachdem der Vater die Familie verlassen hat, folgt der sexuelle Missbrauch durch den Großvater, eine unglückliche Ehe, der sadistisch-perverse Missbrauch durch den neuen Lebensgefährten und schließlich dessen sexueller Missbrauch an der Tochter der Patientin. Nach Davanloo (2005) ist folgende Dynamik ursächlich: Die Abkehr des Vaters hat reaktiv-primitive Wut auf den nicht mehr zur Verfügung stehenden Vater und damit starke Schuldgefühle diesem gegenüber aktiviert, die nicht abfließen konnten. Die verdrängten Schuldgefühle begünstigen den Missbrauch durch den Großvater. Mit dem Vater noch durch vielfältige Gefühle verstrickt, gelingt die Abgrenzung zum Großvater nicht. Unbewusst impliziert der sexuelle Missbrauch einen Vorwurf und eine Strafe dem Vater gegenüber: »Weil du mich verlassen hast, bin ich auf die Liebe des Großvaters angewiesen, der mich aber missbraucht!«. Die Tochter häuft neue Schuldgefühle an, weil sie sich nicht vom Großvater distanziert und den Missbrauch »mitmacht«. Auf den Missbrauch reagiert sie wiederum mit mörderischer Wut. Da sie den Großvater gleichzeitig auch lieb hat, verstärkt das ihre Schuldgefühle. Daraus wiederum resultieren immer weiter steigernde masochistische Beziehungen mit Männern, bis hin zur »Opferung« der Tochter. Dieser Vorgang, bei dem der »innere Verfolger« (»Perpetrator of the Unconsious«; Davanloo 1995a) immer strengere Strafen verhängt, ist mit dem bösartigen Wuchern eines Krebsgeschwürs zu vergleichen, das klein beginnt und dann immer dramatischer wächst, bis es außer Kontrolle gerät (Davanloo 2005). Ganz ähnlich der Dynamik bei kindlichen Zwangsritualen: Wo zu Beginn ein Gebet genügt muss am Ende schon eine ganze Litanei gebetet werden, um Schuld zu vermindern oder um eine Katastrophe abzuwenden.


! Der masochistische Charakter bewirkt und modelliert den eigenen Missbrauch. Davanloo spricht hier von dem »Bedürfnis zu missbrauchen und missbraucht zu werden«.

Die Dynamik des transgenerational weitergegebenen Missbrauchs zeichnet sich im vorliegenden Fall dadurch aus, dass die Patientin ihrer Tochter gegenüber ihre eigene Opferrolle zementiert und die Schuldgefühlte und die tatsächliche äußere Schuld (die Tochter nicht geschützt zu haben), also die eigene reale Täterschaft, immer mehr verdrängt. Ohne Zugang zur eigenen Täterschaft kann der generationenübergreifende Teufelskreis nicht durchbrochen werden. Das Opfer gibt weiter, was es selbst erlebt hat. Massive Schuldgefühle und das Bedürfnis nach Strafe führen zu einer Identifikation mit dem Aggressor. Vermischung von Aggression und Sexualität

Freud erkannte, dass Schmerzempfindung eine Quelle der sexuellen Erregung werden kann. Ebenso kann sich stark aufgestaute emotionale Erregung oder Spannung plötzlich und unvermittelt in sexuelle Erregung verwandeln und als solche auch abgeführt werden. Auch das Erleben von Angst kann direkt zu sexueller Stimulation führen (Freud 1905). Entwicklungsgeschichtlich liegen aggressive und sexuelle Triebe sehr nah beieinander und differenzieren sich erst durch emotionale Reifungsvorgänge. Beim frühen Bindungstrauma kann es daher als Reaktion auf das Trauma zur Vermischung von aggressiven und sexuellen Impulsen kommen. Finden sich im Erwachsenenalter Vermischungen von aggressiven und sexuellen Gefühlen, kann im Umkehrschluss oft auf ein frühes Bindungstrauma geschlossen werden. Bei kindlichen Traumatisierungen werden die mit dem Trauma verbundenen Gefühle häufig gehemmt. Das abhängige Kind verhält sich so, dass die Beziehung zur Bindungsperson aufrechterhalten bleibt, und sei es zum hohen Preis eigener Funktionsstörungen (Slade 1998). Das Kind hält

15

die Gefühle, die zur Abfuhr drängen, zurück und verdrängt sie. Nachfolgend ist das Erlernen von Affektwahrnehmung und Affektdifferenzierung erschwert. Das Kind entfremdet sich seiner eigenen inneren Gefühlswelt. Sehnsucht nach dem geliebten Objekt ist gepaart mit körperlicher Nähe und Lustempfinden. Aus dem Trauma, von Bindungspersonen missbraucht zu werden, erwächst primitiv mörderische Wut, der Schuldgefühle folgen. Das Kind kann nicht mehr unbeschwert lieben. Die weitere Entwicklung der sexuellen Gefühle fusioniert mit aggressiven Gefühlen und unbewussten Schuldgefühlen. Sexuelle Lust wird zum gefürchteten Gefühl und kann nur in Kombination mit Selbstbestrafung erlebt werden. Der neurotische Kompromiss besteht darin, dass die Betroffenen ihre aggressiven Impulse auf ein Gegenüber externalisieren und dann im Leiden Selbstbestrafung finden (projektive Identifikation). Gefühle haben ein körperliches, neurobiologisches Korrelat, das beim Kind noch unreif und wenig differenziert ist. Je früher und je intensiver diese Gefühle erlebt werden, desto tiefer im Bauchraum und Becken werden sie wahrgenommen. Gershon (2001) postuliert, in seinen Forschungen über den Magen- und Darmtrakt das »zweite Gehirn« entdeckt zu haben und damit will er seine Theorie festigen, dass Gefühle im Bauchraum entstehen, codiert und weitergeleitet werden. Seine Untersuchungen sollen beweisen, dass der Neurotransmitter Serotonin, der verantwortlich ist für die Beeinflussung von Stimmungslagen, zu 95% im Bauchgehirn produziert wird. Hat Gershon den Sitz des Unbewussten im Bauch gefunden? Die pathogene Organisation des Unbewussten enthält komplexe gemischte Gefühle und Konflikte und die therapeutische Aufgabe ist es, dieses pathogene Reservoir in der Beziehung zu den inneren Objekten durchzuarbeiten. Das BewusstMachen der eigenen gefühlten Täterschaft (das Kind ist in Realität nie Täter gewesen) und das direkte und intensive körperliche Erleben dieser verdrängten Gefühle ermöglicht eine Entmischung von Wut und Sexualität (Affektdifferenzierung) und damit eine emotionale Nachreifung.

238


Masochistische Charakterorganisation Dynamik des sexuellen Missbrauchs

Die Dynamik des sexuellen Missbrauchs besteht also aus den verdrängten Wut- und Schuldgefühlen und hat die Tendenz zur Expansion (»Perpetrator of the Unconscious«). In der Persönlichkeitsstruktur der betroffenen Patienten finden sich vorrangig folgende Abwehrmechanismen: 4 Unterwürfigkeit, Überangepasstheit, Selbstbestrafung, Masochismus, Depressivität, Externalisierung, Projektion und projektive Identifikation, Neigung zu sexueller Perversion. 4 Aufgrund der Charaktereigenschaften und der dazu gehörigen Dynamik locken diese Patienten Täter an oder sie »schaffen« Täter. 4 Nach Mentzos (1984) bringt das Opfer im Streben nach einer komplementären Identität eine andere Person dazu, ihm die Rolle des negativen Selbst abzunehmen.

15

Nach Kernberg (1976) wird im »Splitting« als Abwehrform die böse Seite nach außen projiziert. Dies führt zu pathologischen Beziehungsmustern, um unvereinbare Selbst- und Objektrepräsentanzen auseinanderzuhalten. Mithilfe der Externalisierung können andrängende unbewusste eigene aggressive Wünsche, vermischt mit sexuellen Bedürfnissen, über eine andere Person abgeführt werden. Bei vielen Kindern zeigt sich mehr oder weniger deutlich, dass sie den sexuellen Missbrauch unbewusst mit inszenieren. Hier wird deutlich, wie dringend die zugrunde liegenden Mechanismen offen gelegt werden müssen, damit die gefühlte Täterschaft bewusst wird und die selbstzerstörerischen Tendenzen ein Ende finden können. Ohne Offenlegung der verdrängten Schuldgefühle kann keine tiefergehende Heilung möglich werden. Die dargestellte Patientin begibt sich immer wieder in Missbrauchssituationen, was ihrem pathologischen Bedürfnis missbraucht zu werden entspricht. Die aggressiven Handlungen des Partners lindern nicht nur dessen innere Spannung sondern auch ihre eigene, eine Spannung, resultierend aus einem emotionalen Druck, der nach Entladung strebt (Mentzos 1984).

Der erlebte sexuelle Missbrauch ermöglicht über die projektive Identifizierung die Abfuhr aggressiver Spannung, die in einem sexuellen Kick gipfeln kann. Dieser Kick begünstigt eine Sucht nach Leiden, die sich als sexuelle Perversion darstellt und die masochistisch lustvoller Ausdruck einer massiven Funktionsstörung ist.

Therapeutische Haltung und Abstinenzregel Die beschriebene Dynamik entwickeln Patienten natürlich auch in der Beziehung zum Therapeuten. Deshalb ist es bei diesen Patienten besonders wichtig, die Abstinenzregel strikt einzuhalten (Davanloo 2005, 7 A2 1994–2007). Der Therapeut muss durchgehend darauf gefasst sein, dass der Patient unbewusst mit seinem Übertragungsangebot versucht, den Therapeuten zu manipulieren. Abwehrmechanismen des Patienten als Verführungsangebot 4 Regressive Abwehr weckt Mitleid und lockt das Helfersyndrom im Therapeuten 4 Unterwerfung fordert Omnipotenzphantasien des Therapeuten heraus 4 Projektive Identifikation weckt in der Gegenübertragung Aggressionen

Auch Eicke (1992) formuliert, dass falsches Mitleid den Therapeuten dazu verführt, mit dem Widerstand des Patienten zu gehen und ihn vor seinen verdrängten Gefühlen zu beschützen, statt ihn damit zu konfrontieren. Mit einer solchen Haltung aber lässt der Therapeut den Patienten mit dessen quälendem Unbewussten allein. ! Davanloo erkannte, dass das direkte Benennen der Widerstände vor den genannten Gegenübertragungsfallen (7 Übersicht) schützt und es damit der Entwicklung einer masochistischen Übertragungsneurose vorbeugt.

Rasche Identifizierung der Widerstände erfordert eine genaue Kenntnis von der Art und der Funktionsweise der Abwehrmechanismen. Grundlage hierfür ist zum einen die Nutzung der Videotech-


nologie, zum anderen spezifische Interventionen der IS-TDP, die dem Therapeuten helfen, seine Abstinenz zu erhalten.

Technik des Umganges mit Charakterabwehr Patienten kommen zwar mit gewissen Symptomen in die Therapie, aber der größte Anteil der neurotischen Organisation ist unbewusst und die dazu gehörigen Abwehrmechanismen sind synton. Um eine Übertragungsneurose zu verhindern, muss der Therapeut zunächst die Abwehr herausarbeiten und bewusst machen, damit sie dyston werden kann. Erst dann kann der Patient sich aktiv gegen die eigenen Abwehrmechanismen wenden. Die empirische Forschung Davanloos zeigt, dass sich Übertragungsgefühle durch die verschiedenen Formen von Druck erhöhen. Durch den Anstieg der Übertragungsgefühle formieren sich die verschiedenen Abwehrmechanismen zum Widerstand in der Übertragung um; sie »kristallisieren sich« in der Übertragung. Insbesondere der regressiven Abwehr muss mit direktem Druck auf die Übertragungsgefühle begegnet werden, damit sie sich zum Widerstand in der Übertragung transformieren kann, denn ein durch Regression sich selbst schwächendes Ich ist nicht in der Lage, sich mit seiner unbewussten Dynamik zu konfrontieren. Die sich selbst verstärkende Abwehrorganisation der masochistischen Charakterpathologie kann u. U. bewirken, dass auch der therapeutische Prozess zur Fortführung des Leidens missbraucht wird. Aus diesem Grund ist es von Anfang an besonders wichtig, den Willen des Patienten zur Mitarbeit und Gesundung mithilfe einer Head-onCollision herauszufordern. Einfach formulierte Redewendungen, die dem primärprozesshaften Denken Rechnung tragen und sich direkt an das Unbewusste wenden, sind hier besonders hilfreich: 4 »Sie sind freiwillig hier …« 4 »Ihr Leben ist Ihr Leben …« 4 »Sie sind der Architekt Ihres Lebens …« 4 »Glück ist Ihrs und Unglück ist Ihrs …« 4 »Sie haben entschieden, etwas gegen Ihre Misere zu tun …« 4 »Warum sollten Sie länger leiden wollen …«

15

4 »Sie und ich sind hier zusammen unterwegs …« 4 »Wenn Sie Ihre ganzen Fähigkeiten einsetzen und ich mein Können …« 4 »Es geht um Sie und Ihr Leben … und das Ihrer Kinder …« Diese Interventionen beugen indirekt sowohl den Unterwerfungstendenzen seitens des Patienten als auch möglichen Omnipotenzphantasien seitens des Therapeuten vor. Masochistische und regressive Patienten sind innerlich mit den Bindungspersonen ihrer Kindheit verstrickt. Sie neigen in besonderem Maße dazu, sich in Abhängigkeit zu begeben. Diese Patienten müssen sehr ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass Gesundung nur über erwachsene autonome Entscheidungen und über partnerschaftliche Zusammenarbeit möglich ist. So wird an die bewusste therapeutische Allianz appelliert, aber indirekt wird auch die unbewusste therapeutische Allianz angesprochen.

15.2

Fallbeispiel

Die verschnürte Frau oder die Duckmäuserin

Die Eltern der Patientin Frau H. sind bei ihrer Geburt sehr jung und noch mit ihren Ursprungsfamilien verstrickt. Als Frau H. 5 Jahre alt ist, stirbt der 3 Jahre jüngere Bruder an einer Infektionskrankheit. Im Alter von 7 Jahren zieht die Familie aus beruflichen Gründen ins Ausland. Im Alter von 12 Jahren kehrt die Familie nach Deutschland zurück und die Eltern trennen sich noch im gleichen Jahr. Der Vater verlässt die Familie. Frau H. heiratet, wie ihre Eltern, sehr jung, um sich der Mutter zu entziehen. Sie trennt sich von ihrem Ehemann nach 7 Jahren und übernimmt die Verantwortung für die gemeinsame Tochter. Seit der Scheidung lebt sie wieder im Hause ihrer Mutter, zusammen mit ihrem neuen Lebensgefährten und ihrer Tochter. Es gelingt ihr nicht, ein selbstbestimmtes Leben zu führen. Sie bekennt: »Ich war schon immer eine Duckmäuserin!« Zum Zeitpunkt des Erstinterviews ist Frau H. 38 Jahre alt, Beamtin und geschieden. Sie lässt sich von ihrer 16-jährigen magersüchtigen Tochter ty-

240


rannisieren. Ihr Problembewusstsein beschränkt sich auf das Abhängigkeitsverhältnis zur kranken Tochter. Eine frühere ambulante Therapie von 40 h mit dem Ziel, Abgrenzungsstrategien zu erlernen, habe keinen Erfolg gezeigt. Im Gegenteil, die Dramatik mit der Tochter hat sich zugespitzt. Erst im Laufe der Therapie wird bekannt: 4 Frau H. wurde vom Großvater sexuell missbraucht. Zu ihm hatte die Mutter Frau H. häufig abgeschoben, nachdem der Vater die Familie verlassen hatte. 4 Frau H. lebt mit ihrem Partner eine sexuell masochistische Beziehung. Sie lässt sich fesseln und erlaubt ihrem Partner noch andere sadistische Praktiken. Im Laufe der Zeit verweigert sie sich jedoch immer mehr.

15

Der Lebensgefährte wendet sich der minderjährigen Tochter zu. Frau H. ist blind gegenüber dem Missbrauch, den er an ihrer Tochter verübt. Diese reagiert mit einer zunehmenden Magersucht und tyrannisiert die Mutter, die sich immer mehr wie die Sklavin ihrer Tochter verhält. Erst auf Drängen der Therapeutin ihrer Tochter begibt sich Frau H. selbst in Behandlung. Frau H. versteckt ihre Pathologie und ihre Angst vor Nähe hinter scheinbarer emotionaler Lebendigkeit und hinter willfährig devotem Verhalten. Sie gibt zwar an, Schuldgefühle gegenüber ihrer Tochter zu haben, aber das wahre Ausmaß der Verdrängung zeigt sich darin, dass die Patientin erst im Laufe der Therapie gesteht, dass sie vom Missbrauch an der Tochter gewusst habe, dieses Wissen aber immer wieder »unter den Teppich gekehrt habe«. Vor dem Erstinterview, das als Closed-Circuit Live-Supervision mit Dr. Davanloo am 27.11.2005 stattfand, hatte die Therapeutin nur wenige Grundinformationen aus einem kurzen Vorgespräch. Die folgenden Auszüge stammen aus dem Erstinterview und aus einer weiteren späteren Sitzung.

Erster Teil des Erstinterviews Überlegungen vor Beginn des Interviews Ziel des Erstinterviews ist es, die unbewussten Charakterstrukturen aufzudecken, die Angstkapazität zu testen und die unbewusste Dynamik zu erschließen. Fragilität muss ausgeschlossen wer-

den. Vorrangig in diesem Fall ist es, die Charakterabwehr in der Übertragung zu kristallisieren. Dazu dient der Druck auf die Übertragungsgefühle. Jegliche Form von Willfährigkeit und Unterwerfung muss von Anbeginn der Therapie verhindert werden, da sich daraus sonst unüberwindbare Übertragungswiderstände im Sinne einer Übertragungsneurose entwickeln. Die erste technische Intervention ist hier also die Mobilisierung der Übertragungsgefühle, um die Charakterabwehr zu aktualisieren, zu intensivieren und in der Übertragung zu kristallisieren. Der Druck geht in zwei Richtungen: a) auf die Gefühle in der Übertragung und b) auf die Charakterabwehr. Gleichzeitig ist darauf zu achten, die Angst auf einem ertragbaren Niveau zu halten, damit regressive Tendenzen nicht wachgerufen bzw. verstärkt werden, die dann den Prozess behindern. ! Ein hoher Anstieg in der Übertragung ist das beste Mittel, zuviel Angst und regressive Prozesse zu blocken. Phase 2 der zentraldynamischen Sequenz Druck auf Übertragungsgefühle

Die Patientin erscheint in ängstlicher, angespannter Verfassung zum Erstinterview. T P T P T

Sie sind ängstlich; was fühlen Sie im Moment hier mit mir? Können wir sehen, wie Sie mir gegenüber fühlen? (lacht verlegen) Das Herz bumpert. Was wird passieren, was kommt auf mich zu? Gut – können wir uns dann gleich einmal anschauen, wie Sie im Moment mir gegenüber fühlen? Es ist eine Vorfreude. Aber da ist auch das Herzklopfen, da müssen also Gefühle mir gegenüber sein. Können wir uns gemeinsam ansehen, wie fühlen Sie unter der Angst mir gegenüber?

Wie hier bereits ersichtlich wird, zielt der Druck auf zweierlei hin: 1. auf die Gefühle in der Übertragung und 2. auf die bewusste und die unbewusste therapeutische Allianz (»Unconscious Therapeutic Alliance«).


Das verwendete »Wir« fordert die partnerschaftliche Arbeit zweier autonomer Personen heraus und blockiert Unterwerfungstendenzen. Frau H. wird langsamer in ihren Reaktionen. Die Therapeutin geht zunächst nicht auf diese Form der Abwehr ein, sondern übt weiter Druck auf die Übertragungsgefühle aus. Sie nimmt die Abwehrreaktion der Verlangsamung lediglich zur Kenntnis. Verlangsamung kann auch Ausdruck einer erhöhten Muskelspannung sein (Davanloo 2005). T P T P T

Head-on-Collision mit dem Willen und der therapeutischen Allianz T

Lassen Sie uns zuerst unsere Beziehung hier ansehen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? (wirkt weiterhin verlangsamt) Wir wissen noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Unsicherheit. Das sagt uns immer noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen?

Die Phase des Drucks wird konsequent fortgeführt, noch ohne Herausforderung (»Challenge«) der Abwehr. Eine Herausforderung der Abwehr kann erst dann geschehen, wenn der Anstieg in der Übertragung hoch genug ist und sich die Abwehrmechanismen innerhalb der Übertragungsbeziehung herauskristallisiert haben (Davanloo 1986a). Die Starre und Verlangsamung der Patientin behindert ein Vorankommen der therapeutischen Arbeit (Davanloo 2005). Deshalb ist an dieser Stelle eine Head-on-Collision indiziert. Die Head-onCollision muss 4 den Willen der Patientin aktivieren, 4 das therapeutische Ziel ansprechen, 4 die Partnerschaft hervorheben, 4 den Omnipotenzgefühlen des Therapeuten vorbeugen und 4 gleichzeitig der destruktiven Abwehr durch Langsamkeit und der daraus resultierenden Selbstbehinderung und Selbstsabotage entgegensteuern.

P

Sie sind aus freiem Willen hier. Niemand hat Sie gezwungen, hier herzukommen? Sie wollen etwas für sich tun und die Probleme, die Sie haben, sind schwerwiegend. Ziel unseres Zusammenseins ist es, all unsere Kräfte zusammenzutun, um mit unserem höchsten Einsatz zu verstehen, was Ihre Schwierigkeiten sind. Sie führen ein Leben mit vielen Schwierigkeiten für eine junge Frau mit Ihren Fähigkeiten, mit so viel Selbstsabotage , so viel Selbstbehinderung Ihres Glücks. Glück ist Ihres, Unglück ist auch Ihres. Wir wissen, dass Sie ein destruktives Muster in Ihrem Leben verfolgen, ein Bedürfnis, sich selbst zu bekämpfen und zu behindern. Auch hier mit mir. Es bedarf einer großen Anstrengung, weil, wir können immer noch nicht verstehen, woher die Schwierigkeiten in Ihrem Leben kommen und wie wir zum Kern Ihrer Schwierigkeiten kommen können. Und wir wissen immer noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Wie fühlen Sie mir gegenüber? (seufzt; der Muskeltonus nimmt zu)

Dies ist der Beginn einer sehr umfassenden Headon-Collision, die aus verschiedenen Komponenten besteht. Der erste Teil appelliert an den eigenen freien Entschluss zur Veränderung. Es wird betont, wie schwerwiegend die Probleme sind. Als Nächstes wird auf die Notwendigkeit des eigenen Einsatzes in der therapeutischen Arbeit hingewiesen. Das Unbewusste der Patientin versteht und reagiert auf die Ansprache, was sich im Anstieg des Muskeltonus als Zeichen der Angst zeigt und darin, dass im folgenden Dialog der Widerstand noch mehr ansteigt und die Patientin noch langsamer wird. P T P

Das letzte Glied in der Kette dieser Head-on-Collision ist die Rückkehr zum Druck auf die Übertragungsgefühle.

15

Zuneigung, wie soll ich’s denn sagen. (die Stimme wird kleinmädchenhaft) Das sagt uns noch nicht genau, wie Sie mir gegenüber fühlen. (verlangsamt noch mehr) Es ist ein herzliches Gefühl, das ich da habe, obwohl ich da auch Angst spüre. Dankbar, freudig, dass Sie mir helfen wollen. (die Stimme ist kleinkindhaft und jämmerlich)

242


Durch konsequenten Druck auf die Übertragungsgefühle und durch die Head-on-Collision sind vermehrt Abwehrmechanismen zutage getreten: Unterwürfigkeit in Form der kleinkindhaften Stimme und Willfährigkeit in Form von Aufzählen positiver Gefühle. Das kleinkindhaft und erbärmlich wirkende Verhalten appelliert an den »Retter« in der Therapeutin. Diese lässt sich durch diese Appelle allerdings nicht einwickeln, weil es der gleichberechtigten Zusammenarbeit zweier erwachsener Menschen nicht entsprechen würde. Die hilflos-jämmerlichen Signale können weiterhin Ausdruck einer Verweigerung sein, sich autonom zu verhalten, mit dem noch tiefer unbewussten Ziel, einen weiteren Misserfolg zu bewerkstelligen und zu beweisen, dass auch die Therapeutin nicht helfen kann (Sabotage; Davanloo 2005). Um der Verweigerung und der Fügsamkeit entgegenzuwirken und um mehr Mobilisierung zu erzielen, folgt die nächste Komponente der Headon-Collision. Head-on-Collision mit Widerstand gegen emotionale Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«) T

15

P

Das Ziel unserer Zusammenkunft ist, dass wir hier miteinander ein Ende der Misere in Ihrem Leben setzen. Wir müssen unsere Kräfte zusammentun, damit wir dieser Misere ein Ende setzen können. Und Sie sind hier aus eigenem Willen, weil Sie wollen, dass das Mal aufhört. Wenn wir unsere Kräfte zusammentun, Sie Ihre und ich meine, und Sie haben Potenzial und ich auch, und wir uns zusammentun, dann hoffen wir, dass wir die Probleme verstehen können und zum Kern der Probleme kommen können, um dem Ganzen einmal ein Ende setzen zu können. Aber wenn Sie jetzt sorgfältig mit mir untersuchen, wie ist jetzt unsere Beziehung? Ich habe den Eindruck, dass Sie hier ein Bedürfnis haben, mich nicht an Ihre intimen Gedanken und Gefühle heranzulassen. Also in einem gewissen Sinn hier eine Barriere bauen. Da ist eine Barriere, wir wissen ja immer noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Da ist eine Barriere, eine Wand zwischen Ihnen und mir, die verhindert, dass Sie mir Ihre Gefühle zeigen. (seufzt und wird noch langsamer)

T

Was wollen Sie gegen diese Wand tun, gegen dieses Bedürfnis, sich zu behindern und zu bekämpfen? Dieses Bedürfnis ist destruktiv. Was werden wir dagegen tun? Denn solange diese Wand besteht, werde ich Ihnen nicht helfen können. Was wollen wir gegen diese Wand tun? Sie halten immer noch an dieser Wand fest, denn wir wissen immer noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen.

Diese Head-on-Collision appelliert wiederum an das Unbewusste der Patientin, die Sprache muss daher einfach und eindringlich sein und mit Formeln der Wiederholung operieren (Davanloo 1999). Die Head-on-Collision umgeht die bewusste und unbewusste Abwehrstrategie der Patientin, indem sie sich direkt an das Unbewusste und dessen Dynamik wendet. Die Patientin ist aufgrund ihrer unbewussten mörderischen Wut und ihrer Schuldgefühle wie eine Sklavin an ihre Mutter gekettet (ungelöste Muttersymbiose). Sie muss daher ihren ganzen Willen und alle ihre Kräfte einsetzen, um, in Verbindung mit der unbewussten therapeutischen Allianz, gegen die Destruktivität ihres Widerstandes anzugehen. Da dieser die Nähe zur Therapeutin zu verhindern sucht, ist hier die zusammengesetzte Form der Head-on-Collision mit dem Widerstand gegen Nähe und der Destruktivität der »Wand« angezeigt. Gleichzeitig wird der Patientin das Problem der Verhinderung von Nähe zur Therapeutin bewusst gemacht. Die Head-on-Collision enthält jetzt Druck auf das Auflösen der Wand und die Mobilisierung der Übertragungsgefühle. P T

P T

Das ist mir sicher nicht bewusst. Bewusst oder unbewusst ist einerlei. Wir müssen sorgfältig unsere Beziehung untersuchen, da ist etwas in Ihnen, das nicht will, dass ich an Ihre intimen Gefühle herankomme. Und das ist das große Problem, das wir hier miteinander haben, dann kommen wir nicht weiter. Dann sind Sie auf der einen Seite der Wand und ich auf der anderen Seite, und ich werde Sie nicht wirklich verstehen. Und dann bin ich völlig nutzlos für Sie. Ich will aber die Wand nicht haben. (die Stimme ist immer noch zu regressiv und larmoyant) Ein Teil von Ihnen will, aber ein anderer Teil will, aus welchen Gründen auch immer diese Wand errichten,


P T

P

um mich nicht an Ihre intimen Gedanken und Gefühle heranzulassen. Das erste, was wir hier tun müssen, ist: Wie lösen wir diese Wand auf? Denn sonst kommen Sie zu mir, nehmen den weiten Weg auf sich, in der Hoffnung der Misere in Ihrem Leben ein Ende zu machen und dann will ein Teil von Ihnen mich nutzlos machen. Es ist ganz wichtig, dass Sie das mit mir untersuchen. Ist das nicht ein Akt von Selbstsabotage, den Sie aus ihrem Leben kennen? Dass Sie einerseits ungeheuer viel Kraft einsetzen, viel Anstrengung auf sich nehmen, aber dann sabotiert ein anderer Teil. Ja. (nickt zustimmend) Dann ist das Allererste, was können wir gegen diese Wand tun, weil solange diese Wand besteht, werden wir scheitern. Also, was tun Sie gegen die Wand und wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich will die Wand wegtreten.

T

P T P T

P T P T

Der Widerstand gegen Nähe ist soweit überwunden, dass die Therapeutin mit direktem Druck auf die Übertragungsgefühle fortfahren kann. T P T

P

T

P T

Wie fühlen Sie dann mir gegenüber im Moment? Wenn Sie ehrlich zu sich sind! Bin erschrocken. Wie fühlen Sie mir gegenüber, was tun Sie gegen die Wand und wie fühlen Sie im Moment mir gegenüber? (Diese Frage wiederholt die Therapeutin immer wieder) Das macht mich jetzt ärgerlich. (Noch ist die Stimme weinerlich. Der Ärger wird durch regressive Abwehr unterdrückt. Deshalb muss die Therapeutin weiterhin Druck auf die Übertragungsgefühle machen.) Das sagt uns noch nicht genau, wie Sie mir gegenüber im Moment fühlen, wenn Sie ehrlich zu sich sind. Zornig fühle ich mich jetzt ein bisschen. So unverstanden. Da ist ein Gefühl von Ärger und Zorn, aber es sagt uns noch nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen.

Die Head-on-Collision zeigt ihre Wirkung: Die Patientin seufzt vermehrt und äußert negative Gefühle. Sie behält aber die Weinerlichkeit noch bei.

P T P

T

P

15

Was tun Sie gegen dieses Bedürfnis, sich zu sabotieren. Auch die Weinerlichkeit ist Teil dieser Wand. Die Weinerlichkeit bedeutet in Ihrem Leben, sich zu sabotieren. Eine Frau mit Ihren Fähigkeiten! Also, was tun Sie dagegen? Denn wir wissen immer noch nicht genau, wie Sie mir gegenüber fühlen. Da ist immer noch dieser Zorn in mir. Wie fühlen Sie noch mir gegenüber? Unverständnis. Aber immer noch ist diese Weinerlichkeit da, was ein Teil dieser Wand ist. Solange Sie an diesem Teil dieser Wand festhalten, werden wir nicht weiterkommen. Immer noch Festhalten an diesem destruktiven Mechanismus in Ihrem Leben. Die Weinerlichkeit ist ein extrem destruktiver Mechanismus in Ihrem Leben. Jetzt weiß ich es. Gut, aber was tun Sie jetzt dagegen? Diese Hilflosigkeit. Aber das sagt uns nicht, was Sie fühlen. Eine Frau mit Ihrer Fähigkeit, die hilflos wird! Das ist ein weiterer Teil dieser Wand. Wir wissen nämlich immer noch nicht, wie Sie genau mir gegenüber fühlen. Zorn. Aber das sagt uns immer noch nicht genau, wie fühlen Sie mir gegenüber? Hm. (Die Körpersprache zeigt, dass sich ein Teil des Abfuhrweges für Wut öffnet, aber die Stimme ist immer sehr jämmerlich.) Zum kleinen Mädchen zu werden, ist auch ein Teil dieses selbstsabotierenden Musters in Ihrem Leben und Teil der Wand. Wir wissen immer noch nicht, wie genau Sie mir gegenüber fühlen. Da ist das Wort Zorn, wie fühlen Sie noch mir gegenüber? Irgendwie erkannt, bloßgestellt.

Dies ist eine wichtige Information von der unbewussten therapeutischen Allianz: sie fühlt sich »erkannt«. Die Patientin empfindet wie ein wütendes Kind, das vor der Mutter steht und deren Wut fürchtet (projektive Angst; Davanloo 2005). P

T P

Ich fühle mich klein. Ich fühle mich unterlegen. (Diese Aussagen haben einen klaren Übertragungsbezug.) Ich spüre noch nichts, wie Sie sagen, da ist diese Wand, aber die ist in mir. Im Moment ist mir nicht nach Weinen zumute. Okay, wie fühlen Sie mir gegenüber? Da komm ich jetzt nicht weiter.

244


Frau H. macht eine klare Aussage darüber, dass sie versteht, dass die Wand, die die Nähe zur Therapeutin verhindert, auch gleichzeitig die Wand ist, die verhindert, dass ihre Gefühle aufsteigen. Sie ist jetzt gut in den Prozess involviert und sie strengt sich an. Aber Frau H. ist auch voller Angst, denn intuitiv weiß sie, dass sich alte vergrabene gefürchtete Gefühle ihren Weg bahnen werden, wenn sie ihre Blockade löst. Diese Angst ist eine projektive Angst, die dann auftritt, wenn der Durchbruch zur mörderischen Wut sich nähert. Die Patientin fürchtet die Strafe der Mutter/der Therapeutin. Die projektive Angst unterscheidet sich von der zuvor erlebten Übertragungsangst und erfordert andere technische Interventionen: An dieser Stelle muss die Angst von der Therapeutin benannt werden, wie es ebenso ausgesprochen werden muss, dass es sich um eine mörderische Wut handelt. Die Therapeutin signalisiert hiermit, dass sie mit mörderischer Wut rechnet und dass sie um die Angst weiß. Mit ihrer klaren, furchtlosen und ausdauernden Haltung ermutigt sie die Patientin zum Erleben ihrer wahren Gefühle. Indem die Therapeutin das körperliche Erleben der Wut genau hinterfragt und damit die Aufmerksamkeit der Patientin zu der Kraft hinlenkt, die im körperlich tatsächlichen Erleben der Wut liegt, bestärkt sie die Patientin zusätzlich. Phase des Drucks auf das direkte körperliche Erleben von gewalttätiger Wut

15

T

P

Was wir jetzt sehen, ist, dass Sie irgendwie große Angst vor der Nähe und Intimität zu mir haben. Sie haben große Angst davor. Es ist sehr wichtig, dass Sie ehrlich mit Ihren Gefühlen sind und sagen, wie Sie wirklich fühlen. Zum Beispiel, Sie sagen, Sie haben mir gegenüber Wut. Ist es Wut oder ist es eine wilde Wut? Dieser Groll.

Jetzt braucht die Patientin die Hilfe der Therapeutin, um den Abfuhrweg von Wut zu bahnen. T

Gut. Als Sie von Zorn gesprochen haben, haben Sie gleichzeitig Ihre Hand auf den Bauch gelegt. Können wir uns anschauen, wie erleben Sie innerlich körper-

P T

lich diese Wut, Sie haben die Hand auf Ihrem Bauch gehabt. Weil ich schlucke. Ja, Sie schlucken schon das ganze Leben. Wenn Sie jetzt nicht schlucken, wie erleben Sie diese Wut in Ihnen? Wenn diese Wut in Ihnen, die hinter der Wand liegt, durchbricht, was kommt dann? Sie haben also Wut, aber Sie kämpfen dagegen an, sie körperlich zu erleben. Sie sagen, Sie sind wütend. Wenn Sie jetzt in Gedanken und Vorstellung total zum Berserker werden und die Wut auf mich rauslassen, so wild wie möglich. Wenn diese Wut losbricht, wie gewalttätig würden Sie gegen meinen Körper vorgehen?

Das Unbewusste ist genügend hoch mobilisiert, so dass die Patientin den in der Vorstellung ablaufenden körperlichen Angriff auf die Therapeutin und deren Zerstörung intensiv erleben kann. Während der Passage der Wut muss die Therapeutin auf das authentische innere körperliche Erleben der Vorstellungen achten, ausufernde Bewegungen unterbinden und Schritt für Schritt das vollständige Erleben fördern. Erster erweiterter Durchbruch zum Unbewussten P

T P T P

Dann würde ich Ihnen wahrscheinlich eine runterhauen, Sie schütteln. (zeigt deutlich den Abfuhrweg der Wut, aus dem Bauch heraus in die rechte Hand, die sie zur Faust ballt). Wie genau erleben Sie das? Am Schlafittchen packen und dann … (führt die Wut über die Körperbahnen ab). Was noch? Runterschleudern und dann chch … (Die Wut wird abgeführt, dann entspannen sich Arme und Hände. Die Passage der Wut dauert nicht länger als 60 Sekunden. Die Augen wirken danach traurig.)

Unmittelbar nach der Passage der Wut tauchen Zeichen von schmerzlichen Gefühlen auf, die sofort aufgegriffen werden müssen, um die Lösung der Schuldgefühle, die mit der durchlebten Wut verbunden sind, zu fördern. Wenn die Schuldgefühle zu fließen beginnen, gibt die Therapeutin diesen Gefühlen sehr viel Raum (Davanloo, 1986b).


T P

Wenn Sie sich jetzt vorstellen, ich liege hier. Können Sie mir ein genaues Bild meines Körpers schildern. Das erinnert mich an eine alte Szene mit meinem Mann, wenn da keiner dazwischen wäre, hätte ich ihn wahrscheinlich umgebracht.

Die unbewusste therapeutische Allianz bringt ein Beispiel aus dem Leben der Patientin, als sie mörderische Wut auf den Ehemann erlebt hat. Es beginnen nun Tränen der Schuld zu fließen. T P

Okay, da kommen bereits Tränen, können wir uns anschauen, was wäre mit ihm passiert? Ich sehe nicht mehr Sie, ich sehe spontan zwei Menschen. Entweder mein Ex-Mann oder meine Mutter. (Wellen von heftigem Schmerz lösen sich)

Dass die unbewusste therapeutische Allianz sehr stark ist, zeigt sich daran, dass der Wechsel zur genetischen Bezugsperson unmittelbar nach dem Erkennen des Ehemanns erfolgt. T

P

Wie schaut die Mutter Sie an, erlauben Sie sich auch, dass diese schmerzhaften Gefühle sich lösen. Wie ist der Blick der Mutter, erlauben Sie sich, dass die Tränen auch durchgehen, wenn Sie jetzt nicht ankämpfen. Das sind die Gefühle, die Ihr Leben belasten. Kämpfen Sie nicht an. (Wellen von heftigem Schmerz lösen sich)

Während der Passage der Schuldgefühle ist es die Aufgabe der Therapeutin, diesen Gefühlen Raum und Zeit zum Erleben zu geben. Die Therapeutin bleibt zurückhaltend, sie unterstützt das Erleben der Gefühle durch gelegentliche einfühlsame Bemerkungen oder Fragen. Die Interventionen dienen lediglich dem tiefen und vollständigen Erleben der Schuld- und schmerzlichen Trauergefühle. P T

P

Sie schaut so lieblos. Das war sehr schlimm für Sie. Im Moment sind sehr schuldbeladene Gefühle wegen Ihrer Tat auch in Ihnen. Wenn Sie sich jetzt Ihrer Tat stellen, würden Sie hingehen? Ich würde sie in den Arm nehmen. Ich würde sie hochnehmen.

15

Die Passage der Schuldgefühle dauert ca. 6 min, anschließend erlebt die Patientin sehr liebevolle Gefühle der Mutter gegenüber. T P T

Was immer da war, es hat die Beziehung zwischen Ihnen und Ihrer Mutter gestört. Ich weiß, was es war. Ich lebe noch und mein Bruder ist gestorben. Sie haben eine Welle sehr schmerzhafter Gefühle. Sie haben die volle Fähigkeit diese schmerzlichen Gefühle zu erleben. Versuchen Sie, diese Gefühle so intensiv zu erleben wie möglich.

Es folgen schmerzliche Gefühle über das Trauma des frühen Todes ihres Bruders. Diese zeitlebens zurückgehaltenen Gefühle stellen einen Teil der unbewussten Dynamik für ihr masochistisches Verhalten dar. Der erste Durchbruch hat nun stattgefunden und eine komplexe Dynamik ist aufgedeckt, die für den Masochismus im Leben der Patientin verantwortlich ist. Als Reaktion auf den Tod des Bruders und infolge der bisher vermiedenen Trauer um den Bruder versagte sich Frau H. Freude und Erfolg im Leben und verdammte sich selbst zu lebenslanger Strafe dafür, dass sie im Gegensatz zum Bruder am Leben bleiben durfte (Schuld der Überlebenden). Ein weiterer Motor für die masochistischen Verhaltensmuster sind die unerledigten reaktivprimitiven Wutgefühle und die dazugehörenden Schuldgefühle gegenüber der Mutter. Phase der Analyse und Aktivierung des Trauerprozesses T

Wie haben Sie sich in der Pause gefühlt?

Diese Frage dient der Sondierung: Wo steht die Patientin jetzt nach der Pause? Die Patientin ist noch immer sehr bewegt. In der Phase der Analyse werden restliche Widerstände und mobilisierte Gefühle durchgearbeitet. P

Ich könnte immer noch weinen. Irgendwie habe ich mir immer gedacht, meine Probleme könnten damit zu tun haben. Dieses Bewusst-Werden. Diese Dinge wollte ich eigentlich auch in meiner vorhergehenden

246

Therapie ansprechen. Es ist aber nie dazu gekommen. Ich habe immer gewusst, da ist was, da ist was. Die Situation mit meiner Mutter ist unerträglich, wo ich auch ihr die Schuld gebe und sage, lass mich doch einfach mein Leben leben. Da sind tausend Sachen, die mir da so durch den Kopf schießen. Diese Gefühle, die wir heute gesehen haben, sind bisher in Ihnen vergraben gewesen. Die Abwehr dieser gemischten Gefühle hat eine Wand zwischen uns gemacht, die Sie auch in sich haben. Da sind noch viele ungelöste Gefühle in der Beziehung zu Ihrer Mutter. All das hat auch dazu geführt, dass Sie eine Mauer um sich gebaut haben, um niemanden mehr an sich heranzulassen.

P

Die Theraeutin analysiert die Übertragung und stellt die Zusammenhänge her. Nach der Analyse wird die Therapeutin weiter auf die Gefühle fokussieren. Diese Kombination von Analyse und weiterer Intensivierung von Gefühlen von Trauer und Schuldgefühlen richtet sich an kognitives und affektives Verständnis.

P

T

T P

15


Was macht Sie denn noch traurig? Wie sich das alles 36 Jahre durchzieht und meine Tochter, wie schlecht es ihr geht.

Die Patientin berichtet über die desolate Beziehung zu ihrer Tochter, auf die sie ihre ungelösten Konflikte übertragen hat und erlebt darüber schmerzliche Schuldgefühle. Dann trauert sie über ihr eigenes eingeengtes Leben. Daran schließt sich Trauerarbeit um den Vater. Der Vater von Frau H. ist vor einem Jahr gestorben. Pathologische Trauer kann jetzt in akute Trauer transformiert und damit durchgearbeitet werden. P

Und dann musste ich an meinen Vater denken. Er fehlt mir so. Er ist letztes Jahr gestorben, an Herzversagen.

Die Therapeutin begleitet die Patientin durch den Trauerprozess. Sie lässt sich den Abschied schildern, wie er tatsächlich stattgefunden hat, die letzte Begegnung, die letzten Worte, das Begräbnis. Im zweiten Schritt regt die Therapeutin an, den Abschied in der Vorstellung so zu gestalten, dass Unerledigtes nachgeholt werden kann.

Er war mir so wichtig und ich habe es ihm nicht richtig gezeigt. Ich würde ihm sagen, ich liebe dich.

All das Ungesagte, die liebevolle Begleitung beim Sterben, der Umgang mit seinem Leichnam kann in der Vorstellung emotional nachgeholt werden und hilft, die Trauer aktiv zu beleben und zu lösen. P

Ich würde ihn vorsichtig waschen und ihn anziehen, dabei würde ich noch mit ihm sprechen.

Die Vorstellung wird mit Details gefüllt, z. B. was genau hätte sie ihm angezogen. Ich hätte ihm seine Lieblingskleider angezogen, ihn nicht in einem Anzug eingesperrt und dann hätte ich ihm einen Kochlöffel mitgegeben. Die Beerdigung war in Wirklichkeit trist, in einer kalten Aussegnungshalle. Die Trauerrede war so, dass ich innerlich Wut auf seine zweite Frau hatte.

In sehr lebendiger Vorstellung erlebt Frau H. noch einmal die Beerdigung, aber dieses Mal so, wie sie ihm die Beerdigung gewünscht hätte. Und weitere Trauergefühle lösen sich. T P

Wie hätten Sie es gestaltet? Ich hätte seine menschliche Seite in einer Rede gewürdigt, als Vater und Großvater mit seinen Gefühlen: »Du bist der Wind in den Bäumen, die Sterne im Himmel.«

Ende des ersten Teils des Erstinterviews und weitere therapeutische Vereinbarung T

P

Wir haben die Spitze des Eisberges berührt. Aber, wenn wir auf diese Weise systematisch weiterarbeiten, denken Sie, das könnte hilfreich für Sie sein? Ja, auf alle Fälle.

Mit der Patientin wird jetzt das weitere Therapieziel formuliert. T

Schauen Sie auf Ihr Leben. Sie waren immer unbeweglich in der Beziehung zu Ihrer Mutter. Unter ihrem paralysierten Selbst ist diese mörderische Organisation, von der wir die Spitze des Eisbergs gesehen haben. Denken Sie, dass Sie eine freie Frau werden kön-


P

nen, wenn wir uns dem weiter stellen? Unser Erfolg ist abhängig von Ihrem Willen, sich davon zu befreien. Wollen Sie das tun? Haben Sie das Ziel, all diese ungelösten Gefühle zu erleben? Das bedeutet, auch die Schuld zu erleben. Das ist mir klar und da kommt noch mehr. Das weiß ich.

Frau H. konnte Schuldgefühle erleben und abfließen lassen, danach hat sich ein Gefühl der Befreiung und Erleichterung bei ihr eingestellt, was sehr motivierend darauf wirkt, die Arbeit fortzusetzten. Die unbewusste therapeutische Allianz dominiert nun über den Widerstand. Sie weist den weiteren Weg, so dass das schichtweise Durcharbeiten der mörderischen Organisation, der Schuldgefühle und der Trauer immer leichter wird.

Zweiter Teil des Erstinterviews Weitergabe der Hölle von der Mutter an die Tochter

Nach diesem Erstinterview erfolgt in den nächsten fünf Sitzungen der Zugang zum Unbewussten ebenso in der Übertragung auf die Therapeutin. In weiteren Sitzungen bieten dann Konflikte in Gegenwartsbeziehungen den Einstieg in die Arbeit. Bereits nach diesen wenigen Sitzungen löst sich die Symbiose zur Mutter weitgehend auf und verändert sich zu einer versöhnlichen Beziehung. Die pathologische Trauer um den verstorbenen Bruder wird aufgelöst, der Bruder ist sozusagen »versöhnlich beerdigt«. Gleichzeitig verändert sich die Charakterstruktur der Patientin, sie verhält sich nicht mehr unterwürfig und überangepasst und überwindet ihr regressives und weinerliches Verhalten zugunsten von autonomen erwachsenen Verhalten. Frau H. ist jetzt in der Lage, sich der viel weiter reichenden, schmerzvollen pathologischen Verflechtung hinsichtlich des sexuellen Missbrauchs der Tochter zu stellen. Folgende Ergänzungen zur Vorgeschichte haben sich inzwischen ergeben: Frau H. wächst in einem sexuell aufgeladenen Milieu auf, die Eltern haben ständig Außenbeziehungen und die Mutter weiht sie bereits als Ju-

15

gendliche in ihre Bettgeschichten mit ein. Die Großmutter ist deswegen voller Vorwürfe der Mutter gegenüber. Die gestörte Beziehung der Patientin zur Mutter fördert eine abhängige Beziehung zum Vater, den sie absolut idealisiert und dem sie sich in allen Bereichen unterwirft. Ihre verdrängte Wut auf den Vater richtet sie gegen sich selbst, indem sie sich wiederum vom Großvater sexuell missbrauchen lässt. Gleichzeitig erfüllt der Großvater ihre ungestillten Liebesbedürfnisse. Auf dieser Basis verleugnet sie den sexuellen Missbrauch ihres Lebenspartners an der eigenen Tochter. Sogar als sie durch einen Brief der Klinik, in der ihre Tochter wegen der Magersucht behandelt wird, über den sexuellen Missbrauch aufgeklärt wird, übergeht sie diese Information. Sie schenkt vielmehr ihrem Lebenspartner Glauben, der den Missbrauch als harmlose Spielerei darstellt. Die bisherige therapeutische Arbeit hat bei der Patientin Anreiz und Willen geschaffen, die gesamte Verantwortung für ihr zerstörtes Leben und auch für ihren Anteil am sexuellen Missbrauch der Tochter zu übernehmen. Sie hat nun ausreichen Ich-Stärke gewonnen, um dem schmerzvollen Prozess des Aufdeckens und Durcharbeitens ihrer Schuld sich selbst und ihrer Tochter gegenüber standhalten zu können. Frau H. trennt sich danach von ihrem Lebenspartner. Das Trennungstrauma mit dem Vater wird reaktiviert und kann aufgelöst werden. Frau H. ist jetzt in der Lage, ihre Tochter vor weiteren sexuellen Übergriffen zu schützen und die quälerische Beziehung zu ihr aufzulösen. Dadurch wird auch die Tochter freier und kann in ihrer eigenen Therapie die symbiotische Beziehung zur Mutter durcharbeiten und lösen. Die Patientin schildert ein Gespräch mit der Tochter, das Einblick in das veränderte Verhältnis von Mutter und Tochter gibt. P

Du hast die Bremse gezogen, in dem Du Dich in die Magersucht geflüchtet hast. Ich bin ins Wasser gesprungen und musste wegschwimmen. Das ist nicht so leicht damit fertig zu werden, es gelingt mir jetzt besser, weil ich auch die Zusammenhänge besser

248

T P


verstehen und auch erkennen kann. Es sind schon die Schuldgefühle da und das ist auch richtig …, weil, ich hab auch ihr Schlimmes angetan. Aber ich kann es jetzt ertragen, auch das Körpergefühl, sonst bin ich in Atemnot und Panik gekommen. Auch beim Sprechen mit der Katrin, dass ich dann vom Tonfall anders bin. Früher bin ich richtig ins hohe Singen gekommen, habe das Zittern angefangen. Und jetzt merken Sie, Ihre Stimme ist anders. Ja. Das war auch der Stolz auf mich, dass ich, auch mit diesem Wermutstropfen … zu welchem Preis! Gut, das ist nun meine Schuld, die habe ich auf mich geladen, die werde ich wohl mein Leben lang in gewisser Weise mit mir herumtragen.

Aktivierung der Gefühle in einer Szene der unmittelbaren Vergangenheit

Das Ausmaß der Pathologie der perversen Partnerbeziehung schildert folgender Ausschnitt aus einer späteren Therapiesitzung. P

T P T P

15

Da sind auch Erfahrungen, die ich auch gemacht habe. Er hatte so ein ganz lüsternes Grinsen, Lachen irgendwie auch. Wo ich sage, also jetzt mit dem jetzigen Wissen, der ist doch komplett durchgeknallt. Und ich habe mir das gefallen lassen. Sogar eingeredet, es ist toll. War da auch eine sexuelle Erregung bei Ihnen? Nein, ich habe alles gespielt. Können wir das genau ansehen. Da kommen auch Tränen hoch, auch Angst. Er hat die Beine gefesselt, wie ein Paket verschnürt, ganz eigenartig. Die Hände auf den Rücken, die Beine angezogen und ich lag auf der Seite, hat er mich da liegen gelassen. Dann ist er raus, in die Küche und hat eine geraucht. Dieser ganz lüsterne Blick, komplett durchgeknallt und ich hatte wirklich Todesangst. Und habe ihm noch vorgespielt … gestöhnt. Da kommt ein widerwärtiges Gefühl mir gegenüber.

P

So widerwärtig, wie ein Stück Dreck. Er hat mir auch die Augen verbunden, was er da gemacht hat und ob oder wie er sich selbst befriedigt hat, weiß ich nicht. Er war ganz ruhig. Ich hatte Angst, ich habe auch gezittert. Dann kam er dann irgendwann, aber das war für mich nur noch eine schmerzhafte Sache beim anschließenden Koitus. Der hat es gar nicht gemerkt. Er hat mehr Befriedigung empfunden an der Fesselung als am Akt an sich. Ich habe ihm den Orgasmus vorgespielt und mich ganz schrecklich gefühlt.

Irgendwann verweigerte Frau H. die Fesselungen, woraufhin der Partner selbst gefesselt werden wollte, ans Bett fixiert, wie auf einem Achsenkreuz, und nach seinen Anweisungen befriedigt. Etwa zur gleichen Zeit entwickelte die Tochter eine Magersucht. Wie sich später herausstellte, war er inzwischen der Tochter gegenüber sexuell übergriffig geworden. T P

Jetzt, was fühlen Sie, wenn Sie an das denken? Da kommt erst mal das Wechselbild mit der Katrin, was er mit ihr gemacht hat. Dann sehe ich wieder mich auf der Couch liegen. Todesangst, einmal hatte ich auch einen Schal im Mund.

Druck auf reaktive wütende Gefühle in der Gegenwartsbeziehung T P

Wenn Sie an Ihre Wut herangehen, was kommt dann? Ich spüre richtig den Schmerz der Fesseln an den Armen und Beinen. Ich habe eine Flasche und schlage sie ihm auf den Kopf, dass sie springt, dann nehme ich den Falschenhals, den ich ihm ins Gesicht ramme und dann drehe ich, da ist immer noch dieser lüsterne Blick, dann kippt der Blick und ich will ihn auch leiden sehen … Dann nehme ich die Flasche und drehe sie in die Genitalien, nur Drehen und Drehen, bis alles weg ist. … ich bin so froh, dass es vorbei ist.

Durchbruch ins Unbewusste

Die Wendung des Ekels gegen die eigene Person wird von der Therapeutin registriert, aber noch nicht aufgegriffen. Der Ekel lässt eine Fusion von Sexualität und Wut im Unbewussten vermuten (Davanloo 2005).

Die Patientin hat die geschilderten vorgestellten sadistischen Handlungen sichtbar direkt und intensiv körperlich erlebt. Anschließend taucht Schmerz auf, was einen Durchbruch zum Unbewussten vermuten lässt. Die Therapeutin testet mit folgender Frage:


T P T P

Wie schaut er Sie an? Jetzt kommt wieder der Dackelblick, oh Gott, ich wollte Dir nicht wehtun, so dieser Blick. Woher kennen Sie diesen Blick noch? Das Schlimmste, der Papa. (Es lösen sich sehr schmerzhafte Wellen. Der Durchgang des Schmerzes dauert 5–8 min.) Der Vater schaut traurig. Dieser traurige Blick kommt zu spät.

Frau H. stellt jetzt den Zusammenhang mit dem tiefer liegenden Trauma her: Der idealisierte Vater war ihr Ein und Alles und sein Umzug ins Ausland aus beruflichen Gründen als sie 7 Jahre alt war, zerstörte diese Bindung. Die Beziehung zum Vater wurde zudem dadurch belastet, dass die Familie ihm zwei Monate später ins Ausland folgte und die Patientin ihrem Vater die Schuld am Verlust ihrer Freunde gab. Aufgrund ihrer reaktiven mörderischen Wut und Schuldgefühle konnte sie die innige Beziehung zum Vater auch nicht wieder aufnehmen. T P

Dann können Sie ihm noch nicht verzeihen, der Tod war noch nicht genug. Es ist diese Einsamkeit, dieses Verlassen.

Nach weiterem Durcharbeiten der verdrängten Wut- und Schuldgefühle findet die Patientin wieder zu ihren positiven Gefühlen dem Vater gegenüber. P

Es ist mir ein Stein vom Herzen gefallen. Da war so viel kaputt. Jetzt kann ich ihm auch die Augen schließen. Ich fühle mich erleichtert. (seufzt erleichtert) Das Einsame ist noch da, aber da steht schon eine Kraft dahinter. So ein Gefühl, das ist okay.

Die Tatsache, allein zu sein und damit klarzukommen, ist neu für die Patientin und bedeutet die Lösung des masochistischen Abhängigkeitsverhältnisses zum Vater. P

T

Wie wenn sich zwei die Hand geben und sagen, wir schaffen es. Es wird wärmer rund ums Herz. Ich habe jetzt so ein Bild vor Augen, der Vater als Geist, wie man Händchen haltend über eine Wiese geht. Könnte es sein, dass da die glückliche Zeit mit ihrem Vater wieder in Erinnerung kommt?

P

15

Da war ich kleiner, da war die Welt noch in Ordnung zwischen uns beiden. Es kommt jetzt mehr und mehr diese Wiese und was das mit meiner Kindheit zu tun hat.

Wenn die pathogenen Verstrickungen zu den Bindungspersonen der Kindheit aufgelöst sind, ist eine versöhnte Loslösung möglich und nicht nur bei schwer traumatisierten Patienten tauchen schöne und glückliche Erinnerungen an die Kindheit auf. Die dunklen Wolken der unbearbeiteten Konflikte und Gefühle haben sich verzogen und geben den Weg frei für Freude und inneren Frieden. P

Als wollte er sagen, jetzt geh und wenn nötig komm wieder.

Phase der Analyse

In der Analyse dieser Sitzung wird noch einmal sorgfältig der Zusammenhang zwischen früheren Traumatisierungen, verdrängten reaktiven Gefühlen, masochistischer Symptomatik und Weitergabe an die nächste Generation herausgearbeitet. Durch die Fokussierung auf Details der perversen Partnerbeziehung wird neben Todesangst auch reaktive Wut mobilisiert, die sadistische und mörderische Qualität hat. Das intensive körperliche und emotionale Erleben dieser Gefühle führt direkt zu den darunter liegenden reaktiven Gefühlen dem Vater gegenüber und zu der frühen Traumatisierung der besonders innigen Vater-Tochter-Bindung. Der Patientin wird bewusst, dass sie sich damals dem Vater völlig entzogen und stattdessen dem Großvater zugewandt hat. Dies wiederum hat den sexuellen Missbrauch durch den Großvater ermöglicht und unterhalten. Das Abwenden vom Vater und der Missbrauch durch den Großvater bedeuten auf unbewusster Ebene eine doppelte Rache am Vater, durch die die Patientin umso mehr an den Vater gekettet bleibt. Die dysfunktionalen Beziehungsmuster überträgt Frau H. in potenzierter Form auf den Partner. Die transgenerationale Weitergabe der Pathologie zeigt sich darin, dass die Tochter der Patientin ihren Vater durch die Trennung der Eltern ebenso im Alter von 7 Jahren verliert, wie die Pa-

250


tientin ihren Vater durch die Folgen des Umzugs verloren hatte. Und die Tochter wird vom »Ersatzvater« ebenso missbraucht, wie sie selbst durch den Großvater missbraucht wurde. P

Ich kann mich gar nicht mehr verstehen, so, als ob das nicht ich war. Eigentlich stehe ich fassungslos davor, wenn ich nicht die Zusammenhänge verstanden hätte, die mich zu diesen Sklavereien führten.

15.3


Erster Teil

15

Das Erstinterview fand unter den Bedingungen einer Live-Supervision mit Davanloo statt. 4 Die Patientin kam mit Angst und regressiver Abwehr, was konsequente Arbeit in der Übertragung erforderlich machte. 4 Durch Druck auf Übertragungsgefühle kristallisierte sich die Charakterabwehr sehr schnell in der Übertragung. 4 Dies machte eine Head-on-Collision mit dem freien Willen, der partnerschaftlichen Zusammenarbeit und dem Verdeutlichen der destruktiven Symptomatik möglich und notwendig. 4 Dadurch traten auch versteckte Unterwürfigkeits- und Abhängigkeitsbedürfnisse zutage. 4 In Form einer weiteren Head-on-Collision wurde Druck auf den Widerstand gegen emotionale Nähe ausgeübt. 4 Die Patientin wurde sich ihres Widerstandes gegen emotionale Nähe bewusst und die Motivation, diesen zu überwinden, stieg an. 4 Sie äußerte erstmals Ärger und Zorn, war jedoch immer noch durch ihre regressive Abwehr am Erleben gehindert. 4 Durch abwechselnden Druck auf Gefühle und in Form weiterer Head-on-Collisions mit den Widerständen gewann die unbewusste therapeutische Allianz an Einfluss. 4 Die gestärkte unbewusste therapeutische Allianz half, den Widerstand zu überwinden. 4 Wut wurde direkt in der Übertragung körperlich erlebt und abgeführt.

4 Die Erinnerung an ein ähnliches Wut-Erleben mit ihrem Ex-Ehemann führte mithilfe der unbewussten therapeutischen Allianz zum Bild der ermordeten Mutter. 4 Dies löste unmittelbar Schuldgefühle. 4 Liebevolle Gefühle in der Beziehung zur Mutter folgten. 4 Die Erinnerung an den frühen Tod des Bruders und an weitere frühe Begebenheiten wurde wach. 4 Es folgte die Umwandlung der pathologischen Trauer um den Tod des Vaters in eine gesunde Trauerarbeit. 4 Die Sitzung endete mit einer ausführlichen Analyse der Übertragung und des therapeutischen Prozesses. 4 Der Patientin wurden Zusammenhänge klar, sie fühlte sich erleichtert und war für die weitere Therapie motiviert.

Zweiter Teil Nachdem die regressive Charakterpathologie durchgearbeitet war, lag der Fokus der therapeutischen Arbeit im zweiten Abschnitt auf der masochistischen und perversen Symptomatik. 4 Am Anfang der Sitzung explorierte die Therapeutin die positiven Veränderungen der Patientin in ihrem Verhältnis zur Tochter. 4 Dabei wurden Strukturveränderungen deutlich: Regressivität und Unterwürfigkeit waren aus der Beziehung zwischen Mutter und Tochter verschwunden. 4 Das Bedürfnis zu verleugnen war aufgehoben; die Patientin stellte sich ihren Gefühlen und auch ihrer realen Schuld. 4 Auf der Basis der veränderten Beziehung zur Therapeutin konnte jetzt die generationenübergreifende Pathologie des sexuellen Missbrauchs in Angriff genommen werden. 4 Der Fokus lag zunächst auf der ausführlichen Exploration der realen perversen Erfahrungen und Praktiken mit dem Lebenspartner. 4 Das Erleben von Todesangst und reaktiver sadistischer Wut auf den Partner führte direkt zu den darunter liegenden Gefühlen dem Vater gegenüber. 4 Die verwundete Bindung zum Vater ab dem 7. Lebensjahr, der reale Verlust des Vaters mit


12 Jahren, der anschließende sexuelle Missbrauch durch den Großvater und die dazu gehörenden Gefühle wurden aufgedeckt und durchgearbeitet. 4 Dies führte zur versöhnlichen Loslösung vom Vater.

4

Schlussfolgerung Die Patientin wurde als Beispiel gewählt, um Charakteristika der Metapsychologie und der Behandlungstechnik der IS-TDP bei schwerwiegendem generationenübergreifendem sexuellem Missbrauch darzustellen: 4 Traumatisierungen mit daraus resultierenden masochistischen Beziehungsmustern und ängstlich-regressive Störungen können im Therapeuten eine stützende und gewährende Haltung provozieren. Der Therapeut hofft hier, mit seiner Haltung die Ich-Strukturen des Patienten zu stärken. Er unterstützt durch diese Haltung jedoch, dass sich das Abhängigkeitsbedürfnis des Patienten, insbesondere in der therapeutischen Beziehung, verstärkt. Dem Patienten bleiben dann die eigenen Stärken und Ressourcen verborgen, er nutzt seine Energie stattdessen weiterhin dazu, ein destruktives abhängiges und verstricktes Leben zu führen, und die Misere wird transgenerational weitergegeben. 4 Diagnostische Einschätzungen lassen bereits im ersten therapeutischen Kontakt die Differenzierung zwischen tatsächlicher Ich-Schwäche und regressiver Abwehr zu. 4 In den Worten der IS-TDP: es wird bereits im Erstkontakt Fragiliät erkannt bzw. ausgeschlossen (7 A2 Davanloo 1993c, 1997c,) und entsprechend das weitere Vorgehen bestimmt. 4 Durch das Aufdecken der unbewussten Dynamik kann der Patient erkennen, dass er nicht nur passives hilfloses Opfer ist, sondern unbewusst, aktiv und gezielt Beziehungen sucht, findet oder schafft, in denen er sich als Opfer erleben kann. Dem Patienten wird seine erschreckend unheilvolle Tendenz bewusst, aktiv und in destruktiver Weise Beziehungen

4

4 4

4

4

4 4

15

zu gestalten. Er gelangt damit aber auch an das Wissen darüber, dass er dazu in der Lage ist, seine Leben aktiv, autonom und selbstbestimmt zu führen. Davanloo hat schon früh durch seine systematische empirische Forschung die Zusammenhänge aufgedeckt zwischen frühen Traumata, primitiven reaktiven Gefühlen und Wiederholungszwang (»Perpetrator of the Unconscious«) und auf welche Weise die pathologischen Verhaltensmuster aufrecht erhalten, immer weiter verstärkt und transgenerational weitergegeben werden. Dieses Wissen prägt die Haltung des Therapeuten, der die IS-TDP praktiziert. Sein therapeutisches Handeln wird einerseits bestimmt durch Abstinenz, Partnerschaftlichkeit und Respekt vor der Person des Patienten mit all seinen Fähigkeiten, andererseits aber auch durch fehlenden Respekt den destruktiven Abwehrmechanismen gegenüber. Dem Patienten wird ausdrücklich die volle Verantwortung für sein Leben überlassen. Der Patient wird mit der vollen Verantwortlichkeit eines Erwachsenen in den therapeutischen Prozess eingespannt. Die Interventionen der IS-TDP dienen der Herausforderung der bewussten und der unbewussten therapeutischen Allianz gegen die destruktiven Kräfte des Widerstandes. Über Jahrzehnte der Videoanalyse hat Davanloo immer weiter nachweisen können, dass das Aufzeigen und Ansprechen der verschiedenen Formen des Widerstandes zu einem Anstieg von komplexen Übertragungsgefühlen führt, und dass ein hoher Anstieg der Übertragungsgefühle hilft, Widerstand zu überwinden und das Unbewusste zu erschließen. Im obigen Fallbeispiel konnte gezeigt werden, dass durch die Technik der IS-TDP via Übertragung die reaktiven primitiven Gefühle frei und affektiv erlebbar werden. Das affektive Erleben der reaktiven Gefühle ist unbedingt erforderlich, um aus masochistischen Verstrickungen herauszufinden. Kognitive Einsichten allein reichen dafür nicht aus.

252

15


4 Bei dieser Patientin wird deutlich, wie der Kreislauf der masochistischen Charakterpathologie immer destruktivere Ausmaße annimmt. Die Patientin hat sich selbst in immer heftigere masochistische Muster und Perversitäten verstrickt, und sie hat letztlich ihre Tochter in ihre Muster mit einbezogen und sich an ihr real schuldig gemacht. 4 Die Metapsychologie der Schuld und der Schuldgefühle ist für die IS-TDP von zentraler Bedeutung. Wenn Patienten durch ihre Störung die eigenen Kinder tatsächlich geschädigt haben, reichen die Erkenntnis und das Eingeständnis der realen Schuld nicht aus, um den Kreislauf des generationenübergreifenden Missbrauchs zu durchbrechen. Die Patienten müssen an die tiefen verborgenen Schuldgefühle herangeführt werden, die unverarbeitet eine zerstörerische Wirkung auf das Leben der Patienten und ihrer Kinder entfalten. 4 Erst wenn die verdrängten schmerzlichen Schuldgefühle in ihrem gesamten Ausmaß erlebt wurden und abfließen konnten, ist das dazu gehörige traumatische Ereignis der Kindheit tatsächlich verarbeitet und die transgenerationale Dynamik unterbrochen. 4 Man muss unbedingt unterscheiden zwischen unbewussten unverarbeiteten Schuldgefühlen der Kindheit, die aus der Dynamik der reaktiven mörderischen Wut resultieren, und zwischen der realen Schuld eines Erwachsenen, der ein Kind missbraucht oder den Missbrauch des Kindes nicht unterbindet. 4 Unverarbeitete verdrängte Schuldgefühle fördern, dass sich tatsächliche reale Schuld im Leben des Betroffenen anhäuft. Durch Anhäufung von unbewussten Schuldgefühlen und von tatsächlicher realer Schuld wird nicht nur die emotionale Erlebnis- und Beziehungsfähigkeit eingeschränkt und zerstört, vielmehr kann sich die unverarbeitete Dynamik gemeinsam mit der zunehmenden realen Schuld wie ein Krebsgeschwür zerstörerisch im gesamten sozialen Leben des Betroffenen und seiner Kinder auswirken.

4 Diese Entwicklung kann sich bis zu einem extremen Punkt fortsetzen, wo die Dynamik völlig außer Kontrolle gerät und sich Moral und Ethik vollständig auflösen (Krieg, Folter, Massenvernichtung). 4 In verstrickten und schuldbeladenen Fällen wie dem beschriebenen, sind die Schuldgefühle besonders intensiv und werden in äußerst schmerzhaften Wellen von Weinen und Schluchzen gelöst. Ein hoher Anstieg in der Übertragung gibt dem Patienten hierfür den erforderlichen Halt. 4 Es ist deshalb außerordentlich wichtig, die vom Patienten empfundene Schuld (ob reale Schuld oder unbewusste Schuldgefühle) nicht beschwichtigend »erleichtern« zu wollen. Denn die nicht abgeführten Schuldgefühle bleiben beständiger »Motor« für weiteres Sich-schuldig-Fühlen und Sich-schuldigMachen. Davanloo zeigte durch seine Forschungsarbeit die unbewusste Dynamik sowie die Behandlung für die generationenübergreifende Weitergabe von Charakterstörungen und Schicksalsmustern, die sich als Folge von Bindungstraumata und sexuellem Missbrauch entwickeln. In diesem Kapitel wurde anschaulich dargestellt, wie Kindheitstraumata die Ausbildung einer Charakterstörung bewirkten, wie die Pathologie von der Mutter an die Tochter weitergegeben wurde und wie sich sexueller Missbrauch über Generationen fortsetzte. Es wurde gezeigt, wie durch die Anhäufung unbewusster unverarbeiteter Schuldgefühle ein unerbittlicher Teufelskreis in Gang gesetzt wird, der zur Anhäufung von quälerischen Erfahrungen und zur Anhäufung von realer Schuld führt und zur Weitergabe der destruktiven Symptomatik und der Traumatisierungen an die nächste Generation (Davanloo 2005, 7 A2 1994–2007). Es wurde weiterhin herausgearbeitet, wie durch die Technik der von Davanloo entwickelten intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie die beschriebenen Teufelskreise durchbrochen werden können.

125

Anwendung der IS-TDP bei Beziehungsstörungen G. Wagner

16.1 Theorie

– 254

16.2 Fallbeispiel

– 255


– 268

– 267

16

254

Kapitel 16 · Anwendung der IS-TDP bei Beziehungsstörungen

16.1

Theorie

Während lange Zeit Patienten wegen Symptomstörungen Hilfe suchten, melden sich inzwischen immer mehr Menschen direkt wegen Beziehungsstörungen zur Therapie an. Formen der geklagten Beziehungsstörung: 4 masochistische, destruktive Beziehungsmuster – häufig die ungewollte Wiederholung der elterlichen Beziehung, etwa die Tochter eines Alkoholikers, die sich in der Ehe mit einem Alkoholiker wiederfindet; 4 abhängige Beziehungsmuster, Co-Abhängigkeit; 4 Beziehungsabbrüche, Scheidung einer langjähriger Ehe, häufige Partnerwechsel bis hin zur Unfähigkeit, feste Bindungen einzugehen; 4 Störungen der Intimität und Sexualität: Impotenz und Frigidität; Promiskuität; 4 Eltern, die in der Beziehung zu ihren Kindern oder einem bestimmten Kind Schwierigkeiten haben; 4 Patienten, die mit ihren alternden oder kranken Eltern eine Versöhnung wünschen; 4 wiederkehrende Störungen in der Beziehung zu Vorgesetzten oder 4 Mobbing am Arbeitsplatz.

Bindung – ein aktuelles Thema

16

Zu keiner Zeit wurde so viel über Bindung geforscht und diskutiert wie heute. Es besteht ein hoher Anspruch an Beziehung auf jeder Ebene (Partnerschaft, Familie, Beruf) und eine große Diskrepanz zwischen Idealvorstellung und Realität. Während sie sich auf beruflichem Sektor durch Teambesprechungen, Supervisionen, Coaching positiv verändern, leiden die familiären und intimen Beziehungen mehr und mehr. Aus dem Bedarf heraus haben sich über Jahrzehnte verschiedene Methoden der Paar- und Familientherapie entwickelt. In den letzten Jahren suchen Patienten darüber hinaus die Möglichkeit einer Psychotherapie, um ihre eigenen unbewussten Anteile an Ihren Beziehungsstörungen aufzudecken und durchzuarbeiten. Den alten Griechen war bereits bekannt, dass unbewusste Kräfte Beziehungen stören. Sie nannten sie Orakel und Schicksal. Ihre heute noch ak-

tuellen Tragödien zeigen, dass der Mensch auch im Wissen um diese Kräfte ihr Opfer ist. Es gibt kein Entrinnen. König Oedipus, unwissend schuldig geworden, muss sich selbst aufgrund seines Gewissens dafür bestrafen. Er muss sich blenden, denn er hatte nicht den Blick nach innen. Sein Volk versteht und ist voller Mitgefühl. Es wird verständlich, welchen Einfluss die frühen Bindungen auf unser Handeln als Erwachsene haben. Wie lebensnotwendig Bindung für die erste Lebenszeit ist, konnte Spitz (1935,1946) durch Untersuchungen an Waisenkindern zeigen. Die frühe Mutter-Kind-Beziehung ist das wesentliche Thema der Bindungsforschung (Dornes 1993). Sie lehrt, dass die frühe Interaktion mit den primären Bezugspersonen lebenslang das Erleben und Gestalten der Beziehungen beeinflusst (Kongress 12.15.-März 2008, Freiburg).

Neurotische Grundlagen Unverarbeitete Konflikte im Unbewussten drängen nach Re-Inszenierung. So findet sich häufig im Sinne des Wiederholungszwangs das Beziehungsmuster der Eltern, unter dem der Patient als Kind gelitten hat, in seiner gegenwärtigen Beziehung wieder. Dies gilt besonders für sehr destruktive Beziehungsmuster wie Alkoholismus, physische, psychische und sexuelle Gewalt, Inzest. Dabei stellt nach klassisch psychoanalytischer Deutung der Wiederholungszwang den Versuch dar, in der Kindheit nicht gelungene Konflikte im späteren Alter zu lösen.

Metapsychologie nach Davanloo Auf der Basis jahrzehntelanger empirischer Forschung formuliert Davanloo in seiner neuen Metapsychologie in diesem Zusammenhang folgenden Ansatz: Beziehungsstörungen werden verursacht durch die verdrängte Dynamik einerseits und die in der Folge in der Persönlichkeit verankerten, destruktiven Abwehrmechanismen andererseits. Diese Abwehrmechanismen sind weitgehend unbewusst und synton und werden oft auch bewusst »vergoldet« wie: »Ich muss mich ja schützen!« oder »Ich bin halt so!«. Die Dynamik, der neurotische Kernkonflikt, war verantwortlich für die Entwicklung der Charakterabwehr und ist, solange sie nicht auf-


gelöst ist, fortwährend der Motor für die Aufrechterhaltung und Wiederholung der neurotischen Symptomatik (Davanloo 1990, 7 A2 1995b, 1998b). Überwiegend in Beziehungsstörungen anzutreffende Abwehrmechanismen: 4 Regressivität: Weinerlichkeit, Passivität, Anklammern und Weglaufen, Störungen der Impulskontrolle; 4 Trotz und Bockigkeit; 4 Masochismus und Sadismus und Projektion und projektive Identifikation. Die Dynamik wird betrieben von in der Kindheit verdrängten intensiven Gefühlen: 4 Traumaschmerz, 4 mörderische Wut und 4 schmerzhafte Schuld- und Trauergefühle. Besonders destruktiv sind die Abwehrmechanismen, die diese unverarbeiteten Gefühle nicht nur verhindern, sondern fixieren und geheim agieren: »Das geschieht meiner Mutter recht, dass meine Finger abfrieren, warum kauft sie mir keine Handschuhe …« (Agieren von Wut und Rache, aber auch von Schuldgefühlen durch die enthaltene Selbstschädigung) oder die Haltung der ewigen Rache oder ewigen Selbstbestrafung »Das verzeih ich Dir oder mir nie!«. Dass sich diese Muster als Teufelskreis verstärken, hat Davanloo in dem Begriff des Rächer des Unbewussten (»Perpetrator of the Unconscious«) erfasst (7 Kap. 1; 7 A2 Davanloo 1995a).

Besonderheiten der therapeutischen Haltung in der IS-TDP Ein Charakteristikum der IS-TDP ist, den Patienten als mündigen Erwachsenen zu sehen und von Anfang an mit Entschiedenheit in die gemeinsame Arbeit von Therapeut und Patient einzuspannen. ! Bei der Behandlung von Patienten mit Beziehungsstörungen ist es besonders wichtig, dass der Therapeut aufmerksam alle Abwehrmechanismen aufgreift, die das therapeutische Arbeitsbündnis stören.

Damit sind all die destruktiven Beziehungsmuster gemeint, die den Patienten in die Therapie geführt

16

haben, und die er zwangsläufig auch in die Beziehungsgestaltung mit dem Therapeuten einbringen wird.

16.2

Fallbeispiel

Die Pantherfrau

Die Patientin ist 28 Jahre alt, Kindergärtnerin, mit einem Krankenpfleger verheiratet und Mutter zweier Töchter im Alter von 3 1/2 Jahren und einem halben Jahr. Aus dem Vorgespräch hatte die Therapeutin folgende Informationen: Die Patientin leidet unter Schwierigkeiten in der Beziehung zu ihrer Mutter, von der sie sich ständig beobachtet fühlt und von der sie sich nicht abwenden kann. Ähnliche Symptome beinträchtigen in zunehmendem Maß die Beziehung zum Ehemann. Sie klagt über geringes Selbstwertgefühl, ständige Angst, sich nicht richtig zu benehmen, wegen jedem und allem ein schlechtes Gewissen zu haben, außerdem mehr und mehr antriebslos und deprimiert zu sein. Erste Schwierigkeiten zeigten sich, als die Patientin mit 19 Jahren mit ihrem damaligen Freund in Urlaub fuhr. Sie hatte massive Panikattacken, fühlte sich depressiv und musste morgens und abends ihre Mutter anrufen. Vorgeschichte. Die Mutter, Sekretärin, war mit dem Vater, Büroangestellter, kurze Zeit liiert, als sie mit der Patientin schwanger wurde. Die Mutter habe die Schwangerschaft erst im 5. Monat wahrgenommen. Der Vater wollte die Mutter heiraten, was diese verweigerte. Der Vater kam regelmäßig zu Besuch, auch zusammen mit seiner Mutter. Als die Patientin im Alter von 3 Jahren jedes Mal freudig auf ihn zulief und ihn Papa nannte, wollte ihre Mutter, dass sie ihn Onkel nennt. Das ärgerte den Vater so, dass er seine Besuche einstellte. Die Mutter argumentierte, sie sollte ihren späteren Partner Papa nennen. Der neue Partner der Mutter tauchte allerdings erst auf, als die Patientin 12 Jahre alt war. Bis zu diesem Zeitpunkt schlief sie mit der Mutter in einem Doppelbett. Ihren Platz im Doppelbett trat sie einem unglücklich verheirateten Mann mit 2 Kindern ab. Drei Wochen nachdem

256

16


die Mutter ihn kennengelernt hatte, erlitt er einen Gehirnschlag. Halbseitig gelähmt zog er bei ihnen ein. Er starb drei Jahre vor diesem Erstkontakt mit der Therapeutin. Die Mutter der Patientin war die älteste ihrer Geschwister. Ihre Mutter starb bei der Geburt des fünften Kindes. Damals war die Mutter der Patientin 13 Jahre alt. Sie übernahm die Rolle ihrer verstorbenen Mutter und führte den Haushalt, so gut sie konnte. Ein Jahr später heiratete der Großvater erneut. Mit 20 Jahren verließ die Mutter der Patientin unter Schuldgefühlen das Haus und begann, eine Alkoholabhängigkeit zu entwickeln. Die Patientin schämte sich für ihre alkoholkranke Mutter. Bei Schulaktivitäten versuchte sie, die Alkoholkrankheit ihrer Mutter zu verbergen. Als die Mutter die Patientin anlässlich der Geburt ihrer ersten Tochter im Krankenhaus besuchte, war sie stark alkoholisiert. Dies führte zu einer heftigen Auseinandersetzung zwischen Mutter und Tochter. Die Mutter begab sich danach in eine Alkoholentwöhnungsbehandlung und ist seither abstinent. Seit die Mutter der Patientin berentet ist, pflegt sie aufopfernd den hochbetagten Großvater. Mit 17 Jahren nahm die Patientin den Kontakt zu ihrem Vater wieder auf. Er lebte damals mit einer Partnerin in einer Viererwohngemeinschaft. Er hat nie geheiratet und hat keine weiteren Kinder. Das Erstinterview fand unter Live-Supervision statt, zu dem die Patientin von München nach Nürnberg kam (20.01.2004). Der weitere Therapieverlauf wird in 7 Kap. 18 beschrieben. Aufgrund der Entwicklungsgeschichte und der Beschwerden war ersichtlich, dass diese Patientin vor allem unter ihrer Charakterpathologie leidet, die sehr schnell auch die Übertragungsbeziehung gestalten würde. Aus diesem Grund war die Arbeit in der Übertragung vorrangig und ein hoher Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle erforderlich. Aus der kurzen Vignette vom Vorgespräch hatte sich gezeigt, dass die Patientin schon auf leichten Druck mit Angst reagiert und diese über die quergestreifte Muskulatur abführt. Somit war ein rascher und direkter Zugang zum Unbewussten möglich. Die folgenden Dialoge sind gekürzt.

Teil 1 des Erstinterviews Druck auf Übertragungsgefühle P T P T P T P

Wie ist es, werden wir schon beobachtet von irgendwo her? (lacht) Wie fühlen Sie mir gegenüber im Augenblick? Ich bin noch gerade so aufgeregt, ich fühle grade noch nichts. (lacht) Wie fühlen Sie da mir gegenüber? Noch ein bisschen unsicher, hm … … das sagt uns aber nicht wie Sie mir gegenüber fühlen. (seufzt, schaut weg, lächelt) Ich fühle mich eigentlich ganz wohl Ihnen gegenüber. Ich hoffe bloß, dass Sie mich nicht im Stich lassen werden.

Auf Druck auf die Übertragungsgefühle in Form von »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« reagiert die Patientin wie zu erwarten war mit Angst. Dies zeigt sich durch vermehrtes tiefes Seufzen, Wegschauen und unbewusstes Lächeln. Die tiefen Seufzer bestätigen, dass keine Fragilität vorliegt, dass deshalb der Druck in dieser Form zunächst beibehalten werden kann. »dass Sie mich nicht im Stich lassen« ist bereits eine erste Mitteilung aus dem Unbewussten mit Übertragungsqualität. T P T P

Wie fühlen Sie da mir gegenüber? Ich finde Sie sympathisch, aber … Das sagt uns im Augenblick aber nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Das überfordert mich.

Die Therapeutin persistiert mit Druck auf die Übertragungsgefühle. Die Patientin reagiert mit taktischen Abwehrmechanismen wie »ich bin verwirrt«, »Sie sind mir noch fremd«, »Sie bedrängen mich« und mit Weinerlichkeit. Dies zeigt, dass sowohl der Widerstand als auch die unbewussten Übertragungsgefühle und damit die unbewusste therapeutische Allianz weiter mobilisiert werden. Die Äußerung »das überfordert mich« weist bereits auf das Abhängigkeitsbedürfnis hin und signalisiert die Notwendigkeit einer Head-on-Collision zur Vermeidung einer Übertragungsneurose.


Head-on-Collision zur Deaktivierung der Abhängigkeit Herausforderung des Willens

Mobilisierung der Körperbahnen mörderischer Wut Umstrukturierung regressiver Abwehr

T

Sehen Sie, Sie haben viele Probleme, Sie sind jung und haben die Möglichkeit Ihren Problemen Ade zu sagen und ein neues Leben zu beginnen. Sie sind heute einen weiten Weg gekommen, damit wir Ihre Probleme verstehen und an den Motor kommen. Und ich nehme an, Sie sind hier aus freiem Willen, niemand zwingt Sie. Wir müssen beide unser Bestes geben, Sie Ihr Bestes und ich mein Bestes. Natürlich ist Ihr Leben Ihr Leben, Erfolg ist Ihrer, und Misserfolg auch Ihrer. Unser Erfolg ist Ihr Erfolg. Mein Leben hängt nicht von diesem Erfolg ab, aber wie ist es mit Ihnen? (nickt) Warum wollen Sie sich dann aus Ihren Gefühlen heraushalten? Ich kann mit der Frage nichts anfangen. Ist es Ihr Wille und Ihre Entschlossenheit, Ihre Probleme zu verstehen und an den Motor zu kommen, ist es so? Ja, das ist so, aber ich durchschau’ diese Methode nicht und ich kann die Frage nicht beantworten. Sie sind eine junge Frau und wollen Ihr Leben ändern? Ja. Dazu ist es wichtig, dass wir unsere Kräfte zusammenschließen, dass Sie Ihr Bestes geben und ich mein Bestes gebe. Hm. Und das wollen Sie wirklich? Ja, das will ich auch, aber ich blick nicht ganz durch. Dann ist die Frage, wie fühlen Sie mir gegenüber? Ich kann´s nicht sagen, mich nervt die Frage, ich weiß nicht und ich bin dann sauer. Wie fühlen Sie dann da mir gegenüber? Wütend halt, wütend, wie fühlt man da, wütend … Aber wie fühlen Sie da mir gegenüber, wenn Sie sagen »wütend«? Mir wird warm, am liebsten würde ich wo gegentreten und Punkt.

P

Durch die Head-on-Collision mit sofortigem weiterem Druck auf ihre Gefühle lässt sich die Patientin mehr auf den Prozess ein, es werden Übertragungsgefühle mobilisiert, von denen die Patientin Wut spürt.

T P T

P T P T

P T P T

P T P T P T P T P

T P T P T P

16

Ja, wütend. (hat die Hände vor dem Bauch und macht damit eine zupackende Aufwärtsbewegung wie mit Krallen) Wie fühlen Sie das? Wie ist das? Kraft spür ich da. Wie fühlt sich das an, wie spüren Sie mir gegenüber diese Kraft? Stark, heiß, gut eigentlich. Ich weiß es nicht, aber … Gut? Ich fühle mich stärker als ich vorher war, als ich hier gesessen bin.

Die Körpersprache der Patientin zusammen mit der Äußerung von Wut zeigt, dass ein erster kurzer Einriss in die Verdrängungsschranke erfolgt ist. Durch weiteren Druck auf das körperliche Erleben der Wut in der Übertragung könnte hier ein erster Durchbruch ins Unbewusste erfolgen. Stattdessen wurde Wert auf Umstrukturierung gelegt: die Weinerlichkeit wich einem Gefühl der Stärke.

Teil 2 des Erstinterviews Weiterer Druck auf Übertragungsgefühle Mobilisierung weiterer Widerstände

Die Patientin ist jetzt trotzig, die Wut ist weg. Intuitiv spürt die Patientin, dass tiefe vergrabene Gefühle untersucht werden sollen. Sie reagiert mit heftigem Widerstand. P T P T P T P

P

(räuspert sich) Sie sagten vorher, da ist Wut … Hm. … das heißt, Sie sind wütend auf mich? (nickt) Wie spüren Sie innerlich und körperlich diese Wut auf mich hier? Aber jetzt bin ich schon gar nicht mehr wütend, jetzt bin ich eher … (seufzt) Wenn Sie sich da noch mal einlassen … (schweigt, zuckt mit den Schultern) Wie erleben Sie körperlich und innerlich diese Wut auf mich? Im Bauch.

258

T P


Im Bauch, und wie fühlt sich die da an? Da ist es heiß.

T P T

Der Trotz wird durch konstanten Druck auf das körperliche Erleben der Wut übergangen, die Wut wird weiter mobilisiert und damit auch die Angst. P T P T P T

P T

P T P

Da stülpt sich immer wieder Angst drüber … ich … ich … … dürfen Sie sich noch mal auf diese Wut mit mir einlassen, körperlich, wie spüren Sie die? Trotzig! Aber Trotz ist nicht Wut, wie wütend sind Sie? … die macht mich frei, aber gleichzeitig hab ich Angst, dass ich etwas zerstöre damit. Sie haben Angst, dass Sie tatsächlich irgendwas zerstören. Hier geht es nur darum, dass Sie innerlich körperlich diese zerstörerische Wut spüren. Denn was ist da für ein Impuls in Ihnen? … mich erinnert es an einen Feuerball. … und was spüren Sie dann, wenn Sie sich erlauben, den auf mich zu lassen? Wie spüren Sie den an mir, denn dafür können Sie unsere Beziehung nützen. Das ist ein gutes Gefühl … … also da ist der Feuerball in Ihnen und Sie unterdrücken ihn, obwohl Sie sagen, das ist ein gutes Gefühl. Ich trau ihm nicht, das ist es. Wenn Sie jetzt sagen, lassen Sie den Ball raus, dann denk ich mir, Sie sind doch nett und wollen mir doch helfen und da brauch ich doch nicht wütend werden.

P T

P T

P T

P

16

Der weitere Druck auf das körperliche Erleben der Gefühle hat zu einem weiteren Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle geführt: einerseits die Wut als Feuerball, andererseits »Sie sind doch nett und wollen mir helfen.«. Dieser Konflikt ruft den Widerstand gegen emotionale Nähe hervor.

Teil 3 des Erstinterviews Head-on-Collision mit Widerstand gegen emotionale Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«) T

P

Sie sagten, da ist ein Feuerball in Ihnen und gleichzeitig ist etwas in Ihnen, das will, dass Sie sich aus diesen Gefühlen heraushalten und Sie haben Angst davor. Dann ist das ja wie eine Mauer zwischen uns. (nickt) Ja, ein bisschen schon, ja.

Nur ein bisschen? Da ist eine Mauer … Ja. Solange diese Mauer zwischen uns ist, sind wir in einer Sackgasse. Denn dann kommen Sie mit viel Aufwand hierher, damit wir gemeinsam mit gegenseitiger Hilfe an den Motor Ihrer Probleme kommen und Sie halten mich mit einer Mauer weg von sich. Dann ist das ja Selbstsabotage. Nur, warum will eine junge Frau wie Sie hierher kommen, um sich selbst zu sabotieren? Warum sollten Sie das wollen? Aber es ist Ihr Leben. Ob Sie ein Leben in Freiheit und Zufriedenheit führen, ist es Ihr Leben. Oder ob Sie ein Leben in Misere und Gefangenschaft führen, ist es auch Ihr Leben. Und Sie sind aus freiem Willen gekommen. Wofür entscheiden Sie sich? (nickt) Freiheit natürlich. Dürfen wir dann sehen, wenn es wirklich Ihr Wunsch ist, hier frei zu werden, wie Sie innerlich körperlich diese Wut spüren? Wie erleben Sie innerlich körperlich diese Wut und was machen Sie gegen diese Mauer zwischen uns? (seufzt) … ich mach die Mauer ja nicht bewusst. Bewusst oder unbewusst, Sie machen es. Und dann kommen Sie hierher mit viel Aufwand und wir kommen zu nichts. Warum wollen Sie das? Weil irgendwo das Gefühl ist, ich kann´s sowieso nicht ändern. Sie kommen hierher, um etwas zu ändern, aber gleichzeitig ist da ein Teil, der sagt: »Du kannst ja doch nichts ändern«? Ja, genauso ist das.

Head-on-Collision mit Selbstsabotage und Masochismus

Durch die ausführliche Head-on-Collision wird ein tief verwurzeltes chronisches Leidensbedürfnis aufgedeckt: »Ich kann’s sowieso nicht ändern«. Mit dieser tief verwurzelten Haltung sabotiert sich die Patientin in verschiedenen Lebensbereichen und folglich auch in der Therapie. Dieser Mechanismus ist so tief verwurzelt, dass die Interventionen direkt ans Unbewusste adressiert und durch Wiederholung eindringlich sein müssen. Deshalb fährt die Therapeutin mit der Head-on-Collision fort. T

Natürlich zwingt Sie niemand, diese Mauer aufzugeben.


P T P T

P T

P

Ich will Sie aber aufgeben. Dann müssen wir sehen, wie erleben Sie hier innerlich körperlich diese Wut auf mich? (wirkt völlig gelähmt) Wie spüren Sie diese Wut innerlich körperlich, was war da für ein Impuls, wenn Sie sich auf den noch mal einlassen? (schüttelt den Kopf ) Und schauen Sie an: Sie meiden mich und schieben diese Mauer zwischen uns. Solange Sie diese Mauer zwischen uns behalten, bin ich nutzlos für Sie. Denn dann kommen Sie hierher, damit wir mit gegenseitiger Hilfe an den Motor Ihrer Probleme kommen und Sie halten diese Mauer zwischen uns und ich kann nicht nahe an Sie heran, um hilfreich für Sie zu sein. Dann ist das absolute Selbstsabotage. Nur warum wollen Sie das? (hat währenddessen die Beine übereinandergeschlagen) … ich weiß es nicht.

Die Selbstsabotage ist der Patientin jetzt bewusst. Sie will die Selbstsabotage aufgeben und sie erlaubt sich jetzt, diese Wut zu erleben. T

P T

P T

P T P T

P

Wie spüren Sie dann, wenn Sie sich erlauben, dass ich Ihnen nahe kommen darf, innerlich körperlich diese Wut? sie bebt Da ist bebende Wut und wenn Sie sich vorstellen, Sie würden die auf mich loslassen, wie würde das aussehen? (mehrere tiefe Seufzer) Warum will eine fähige Frau wie Sie mit großem Aufwand hierher kommen, um frei zu werden und sich dann weiterhin verkrüppeln und leiden? Und es ist Ihre Entscheidung ob Sie dieses miserable Leben hinter sich lassen und ein Leben in Freiheit führen oder sich weiter verkrüppeln und leiden wollen. Und warum sollten Sie das wollen? (nickt) Ich will hinschauen, aber ich fühl mich wie gelähmt. Das ist ein verkrüppelnder Mechanismus. Ja, ja, das ist mir klar. Und warum wollen Sie das? Dann machen Sie sich zum Opfer und wer immer Sie sehen soll, wie sehr Sie leiden, wer leidet? Ja, manchmal denke ich, ich hab keine Lust, mein Leben selbst in die Hand zu nehmen, nur dass meine

T

16

Mutter dann lustig in meinem Leben mitmantschen kann. Das ist es. Hm, wenn Sie lieber leiden, Sie haben alles Recht dazu, niemand nimmt Ihnen das, nur warum sind Sie dann hier?

Mit der sarkastischen Bemerkung »Ich habe keine Lust, mein Leben selbst in die Hand zu nehmen, nur dass meine Mutter dann lustig in meinem Leben mitmantschen kann.« deckt die Patientin den sadistischen Anteil ihres Masochismus auf. Im Unbewussten will ein Teil der Patientin an dem miserablen Leben festhalten, um sich an ihrer Mutter zu rächen (»Perpetrator of the Unconscious«). Erst, nachdem diese unbewusste Einstellung aufgedeckt ist, kann die Patientin die Entscheidung fällen, ob sie diesen Preis zahlen oder lieber frei werden will. P T P T

P T

P T

Ich will es ändern, ich will! (seufzt tief ) Dann müssen wir sehen, was … Ich weiß nur nicht, wie es aussehen soll … Ja – nein, und wofür Sie sich entscheiden, es ist Ihre Entscheidung, denn Ihr Leben ist Ihr Leben. Aber wofür sind Sie mit so viel Aufwand hierher gekommen? Weil ich dachte, Sie können mir helfen. Ich kann Ihnen helfen, wenn wir unsere Kräfte zusammenschließen. Wir haben eine steile Bergtour vor uns. Wir wissen, ich kann Sie nicht tragen. Ich kann Ihnen zwar den Weg zeigen, aber laufen müssen Sie selbst. Das heißt, Ihre Gefühle müssen Sie sich selbst erlauben und fühlen. Natürlich ist es Ihre Entscheidung, ob Sie hinschauen wollen oder nicht. Solange Sie sich hier lähmen, ist nichts, was ich für Sie tun kann. Dann kommen Sie den weiten Weg hierher und sabotieren sich mit Lähmung. Ist es das, was Sie wollen? Nein. (setzt sich aufrecht hin mit beiden Beinen auf dem Boden) Dann, wie wütend ist diese Wut?

Passage der mörderischen Wut P

T

Die bebt, die …, die … (macht eine zupackende Bewegung mit ihren Händen und beißt die Zähne zusammen) Was halten Sie gerade fest? Wenn Sie diese Energie auf mich erlauben, wie spüren Sie die gerade an mir?

260

P T P T P T P T P T P T P


Stark, so … Stark, was ist da in Ihnen, ist das eine wilde Bestie, die Sie noch festhalten? Vielleicht. Und nur Sie wissen es. Was macht sie mit mir? krrr … Wo geht sie bei mir hin? … an den Hals. … wie haben Sie das gerade erlebt? … zerstörerisch und befreiend. Was passiert dann mit mir, was machen Sie? Sie zerfleischen. Sie zerfleischen mich, spüren Sie es? Ja.

Innere Vorstellung der ermordeten Therapeutin Passage der Schuldgefühle Erfolg der unbewussten therapeutischen Allianz: innere Vorstellung der ermordeten Mutter

Die Patientin wird aufgefordert, die Bestie solange beim Zerfleischen zu spüren, bis sie vollends erlebt ist. Dann erscheint in der inneren Vorstellung der Patientin zunächst die zerfleischte Therapeutin auf dem Boden.

P

Die Patientin, die sich noch kurz zuvor (unbewusst) noch »ewig« (durch ihre Selbstqual) an ihrer Mutter rächen wollte, kann jetzt ihrer zerfleischten Mutter zeigen, wie schmerzlich schuldig sie sich für ihre Untat im Unbewussten fühlt. Dann kann sie sich auch ganz zärtliche, liebevolle Gefühle der Mutter gegenüber erlauben, immer wieder gefolgt von heftigen Wellen von Schuldgefühlen. Und je mehr sich die Patientin ihre Tränen erlaubt, desto verständnisvoller erscheint ihr die Mutter. T P T P T

P P T P T P T

16

P T P T P T P T P T

Ich fühle mich stark. Und was ist jetzt die Kommunikation zwischen unseren Augen? Frieden. Frieden – und wie fühlen Sie noch? Traurig. Sie haben die Kraft, auch diese Gefühle zu erleben. Denn Sie sind für alle diese Gefühle hier. Warum wollen Sie die zurückhalten? (kämpft mit den Tränen) Je mehr Sie diese Gefühle erleben und die Tränen fließen lassen, umso freier werden Sie. (eine Welle von schmerzlichen Gefühlen) Ganz schmerzliche Gefühle, warum wollen Sie sie herunterschlucken? Sie sind hier, um frei zu werden. (weint heftig, es folgen mehrere Wellen) Was passiert jetzt? Ich bin traurig. (schluchzt) Die Mauer ist weg. Wessen Augen sind das? Die meiner Mutter. Die Augen Ihrer Mutter – Sie haben die Kraft diese schmerzlichen Gefühle zu erleben. Und wenn Sie

noch im letzten Augenblick ganz nahe hingehen, was sagen diese Augen? Darf sie sehen, wie schmerzlich Sie es erleben? Jetzt schon.

T

… und dann trennen Sie sich ohne Vorwurf. (nickt) Das tut gut. Das tut gut. So endet es? (nickt, schneuzt heftig) Also, das was wir sehen konnten, ist diese wilde Bestie in Ihnen. Gleichzeitig haben Sie Angst vor ihr, obwohl Sie sagen, es ist befreiend. Dann kommen aber auch noch ganz, ganz schmerzliche Gefühle … (nickt, weitere Wellen mit Tränen und Schuldgefühlen) Hm, und was wir noch sehen können, die wilde Bestie ist auf mich gegangen und dann bin ich es gar nicht.

Es folgen weitere schmerzliche Wellen. Die mörderische Wut war maximal mobilisiert (»Feuerball«, »Bestie«). Der neurobiologische Abfuhrweg der mörderischen Wut war frei. Dadurch konnte die Patientin innerlich körperlich erleben, wie sie »zerfleischt«. Danach war auch der Weg für die Schuldgefühle frei und diese konnten in Wellen abfließen. Nach einer kurzen Pause folgte eine umfassende Analyse des Prozesses.

Teil 4 des Erstinterviews Systematische Analyse des Prozesses P T P

(lächelt) Wie geht es Ihnen jetzt mit mir? Besser. (nickt und lächelt)


T P T P T

P T P T

P T

Können wir noch mal gemeinsam hinschauen, um den Prozess besser zu verstehen? (nickt zustimmend) Sie kommen ja, damit wir an den Motor Ihrer Probleme kommen. Ja. Ich habe Sie gefragt, wie Sie mir gegenüber fühlen und habe Druck gemacht. Sie sagten dann, Sie fühlten sich irritiert. In die Ecke gedrängt, ein bisschen wie in die Höhle des Löwen. Das sind ja alles Mechanismen, um das hier (deutet mit beiden Händen auf den Bauch) wegzuhalten. Ja. Aber ist es nicht besser, diese Gefühle zu erleben und ehrlich mit diesen Gefühlen zu sein als diese wegzuhalten und sich zivilisiert und freundlich zu geben? Ja, auf alle Fälle. Und bitte stimmen Sie mir nicht einfach zu, sondern prüfen Sie sorgfältig selbst.

Dies ist eine wichtige Intervention, um auch hier Tendenzen zur Übertragungsneurose zu blockieren. P T

P T P T P T

P T P T

Ja, ich bin mir sicher. Ich habe es eben gerade gemerkt, dass das sehr gut tut für mich. Und wie Sie dann damit umgehen, Sie tun freundlich, Sie lachen es weg, Sie sabotieren sich und Sie lassen diese Mauer zwischen uns, aber wenn die fällt, kommt da eine Wut, eine bestialische Wut, wie wir gesehen haben. Ja. Und dann kommen Schuldgefühle. (nickt) Und Schuldgefühle heißt auch, dass Sie nach Bestrafung suchen, denn Sie haben ja auch ein Gewissen. Hm. Und dann halten Sie sich auf Abstand, machen sich einsam, niemand darf Ihnen nahe kommen, wie im Gefängnis. (nickt) Das merke ich, ja. Die nächste Bestrafung ist, dass Sie jedem alles zuliebe machen … (nickt) Ja. … und sich ihrer Mutter gegenüber immer noch zum unmündigen Kind machen, ohne Abgrenzung, was ein verkrüppelnder Mechanismus ist, obwohl Sie

P T P T P T P

16

längst eine erwachsene Frau sind. Wenn Sie Abschied nehmen von diesen Mechanismen, können Sie eine Beziehung haben – auf erwachsener Ebene. (nickt) Auf der anderen Seite sind Sie ja selbst auch eine Mutter … (nickt) … und dann wird auch die Beziehung zu Ihren Kindern eine andere sein. Hm. … und ist es das, was Sie wollen? Ja, auf alle Fälle, auf alle Fälle, also ja, ich, das erste was ich einfach fühle, dass ich mich wohl fühle: Wohl fühle in meiner Familie und ich hab das Gefühl (seufzt tief ) ich bin da noch nicht richtig angekommen.

Nachdem die verschiedenen Komponenten der Beziehungsstörung durchgesprochen waren, wird noch einmal das Gefühlserleben in der Übertragung beleuchtet, um den Prozess besser zu verstehen und für die weiteren Sitzungen zu bahnen: Durch die Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« ist zunächst Ärger, dann Wut mobilisiert worden, was Angst auslöste. Nach Überwindung der Angst fühlte sich die Patientin »stark« und konnte in der Beziehung zur Therapeutin diese Wut erleben. Die Abfuhrwege der bestialischen Wut werden nochmals im Detail erfragt und darauf der Unterschied zwischen »Gefühle erleben« und »Handlungen begehen« herausgearbeitet: Die Therapeutin lag zwar vor den Augen der Patientin zerfleischt am Boden, tatsächlich war sie aber unverletzt geblieben. Das dahinter liegende Bild der zerfleischten Mutter machte klar, dass sie eine in der Kindheit vermiedene Wut abgeführt hatte. (Mittagspause.)

Teil 5 – 2. Hälfte des Erstinterviews Übertragungsangst und Widerstand gegen Nähe P T P T P

(seufzt) Da ist Angst. Ja, da ist Angst. Und wie fühlen Sie mir gegenüber? (lacht) Ich merk, solange ich draußen bin oder für mich allein, kann ich damit umgehen, aber hier hab ich einfach irgendwie Angst, ja.

262


Die Patientin spricht deutlich die Angst vor Nähe an. T

P T P

Und merken Sie jetzt, dass Sie langsam werden, denn wie fühlen Sie mir gegenüber im Augenblick außer Angst? Ja, da ist schon … (bewegt sich unruhig auf dem Stuhl und ballt die Fäuste im Schoß) Ist da Wut? Ja, ja da ist Wut.

Wie spüren Sie es? (wirkt plötzlich wie gelähmt) … denn was ich sehe, ist Lähmung. Jetzt lähmen Sie sich gerade wieder und kann ja sein, dass da etwas in Ihnen ist, das sagt nein, niemand darf da hinsehen.

Durch weiteren Druck auf das körperliche Erleben kann die Patientin besser wahrnehmen. P

Die Wut kommt vielleicht aus dem Becken … und im Mund, hier spür ich es auch, im Kiefer gerade … Wie spüren Sie das? Was Lustvolles … gut, schön …

Die Patientin spürt die Wut deutlich im Bauch, aber immer wieder kommt Angst.

T P

P T

Jetzt wird offenbar, dass die angedeutete andere Qualität Wut sexualisierte Gefühle betrifft. Dafür sprechen das wohlige Räkeln, »… aus dem Becken … und im Mund …«, »Was Lustvolles …«. Die neurologischen Bahnen im Beckenboden (Pelvic plexus) als neurophysiologisches Korrelat der Sexualität sind mobilisiert. Für das weitere Vorgehen würde sich bereits jetzt die Möglichkeit ergeben, Sexualität zu explorieren. Dies könnte zunächst durch eine sexuelle Anamnese geschehen und über das Nachfragen hinsichtlich intimer Fantasien zwischen Patientin und Mutter oder zwischen Mutter und ihren Partnern. Auch die Rolle des Alkoholmissbrauchs der Mutter wäre in diesem Zusammenhang wichtig. Statt dessen fokussiert die Therapeutin zunächst noch einmal auf die primitive mörderische Wut. In der Vermeidung wird deutlich, dass jeweils auch das Unbewusste des Therapeuten angesprochen wird und die Gegenübertragung das weitere Vorgehen mitbestimmt.

P

Mir schnürt es so die Kehle zu, ich kann nicht. Dann ist da Angst. Sie haben Angst vor dieser Wut. Und niemand zwingt Sie da hinzuschauen. Ich will, ich will, aber ich hab’ Megaangst.

Die Patientin zieht sich mehr zurück, sie benutzt wieder taktische Abwehrmechanismen, wie »Ich hab sie grade nicht mehr (die Wut) …,« »… ich hab nur Gedanken«. Nach einer kurzen Head-onCollision mit ihrem Willen sagt sie: P T

P

16

T P T

Ja, ich will frei werden, aber ich, ich, … vielleicht brauch ich andere Bedingungen, ich kann nicht. Wie fühlen Sie mir gegenüber im Augenblick … Wir haben uns zur Aufgabe gemacht, dass wir Ihre Probleme verstehen und an den Motor kommen. Ist das wirklich Ihr Wille? Ja, ja das ist eindeutig mein Wille, aber ich, ich, ich, … irgendetwas fehlt mir, ich kann nicht einfach so daran hin.

Durch die bereits erfolgreiche Arbeit ist die unbewusste therapeutische Allianz sehr hoch, die Patientin lässt sich sofort wieder auf die Therapeutin ein. Ihre Äußerung »… vielleicht brauch ich andere Bedingungen.« und später »… ich kann nicht einfach so dran.« und ihre »Megaangst« deuten darauf hin, dass eine andere Qualität Wut mobilisiert ist. Ein erneuter Appell an den Willen der Patientin und weiterer Druck auf die Übertragungsgefühle fördert die Mobilisierung. P

Da ist ein Knoten in meinem Bauch; es fühlt sich an, wie jemand der so macht … (räkelt sich wohlig)

Teil 6 des Erstinterviews Druck auf das Erleben primitiver mörderischer Wut in der Übertragung T P T P T P

Dürfen wir hinschauen, wie Sie körperlich im Augenblick hier mit mir diese wilde Wut erleben? Ja. (lacht) Aber was ich sehe, ist eine Lachende … Aber die Lachende kann auch wütend sein … … dann wie erleben Sie gerade hier mit mir körperlich diese wilde Bestie? (klammert sich an der Stuhllehne an)


T

P T P T

… und Sie haben Angst davor. Sie haben Angst diese wilde Bestie zu erleben. Aber das ist verkrüppelt. Die Frage ist nur, wie verkrüppelt ist verkrüppelt und wie lange wollen Sie sich noch verkrüppeln? Nicht mehr. Dann müssen wir sehen, was machen Sie dagegen. (nickt, hat Ihre Hände schlaff von den Stuhllehnen hängen) Wie spüren Sie die Wut im Augenblick körperlich, wenn Sie die auf mich loslassen? Ich seh nur, Ihre Hände sind so (imitiert die Handhaltung der Patientin), ist das eine wilde Bestie? … und Sie können Ihre Probleme bis zum Ende Ihrer Tage mitschleppen. Auf der anderen Seite sind Sie hier, um gegen diese Probleme etwas zu tun.

Durch diesen konstanten Druck auf das Erleben der wilden Bestie und durch die gezielte Head-onCollision mit der dazu diskrepanten Körperhaltung der Patientin einerseits und ihren Ressourcen andererseits steigen die Übertragungsgefühle zusammen mit der unbewussten therapeutischen Allianz. P T

Die tobt, aber nur im Käfig. Ja, die ist eingesperrt, aber ich merk, dass sie da ist. Dann ist sie da und Sie sperren sie ein und das ist verkrüppelnd, und wenn das gut ist für Sie, dann brauchen wir hier nichts zu machen.

Diese erneute Head-on-Collision hat zur Folge, dass die Patientin weitere Informationen über ihre Bestie preisgibt. P

Die wilde Bestie hat auch was mit Sex zu tun, merk ich, so was Ähnliches wie Lust auf Sex.

Die Therapeutin übt weiter Druck auf das Erleben der Bestie in der Beziehung zu ihr aus, kombiniert mit einer Head-on-Collision, die gegen die verkrüppelnde Abwehr gerichtet ist.

P T

P

T

P T P T P T P T P T P

Wie wild ist diese wilde Bestie in Ihnen? Und niemand zwingt sie natürlich, denn da ist immer wieder das Bedürfnis bei Ihnen, die Lächelnde, Brave zu sein, aber wir wissen, das hat Ihr Leben verkrüppelt, das ist ein hoher Preis, den Sie zahlen. Und wofür immer Sie sich entscheiden, Ihr Leben ist Ihr Leben, verkrüppelt oder frei, es ist Ihr Leben.

Frei. Freiheit heißt, dass wir hinschauen, um an den Motor zu kommen. Das heißt, wie erleben Sie die wilde Bestie im Augenblick körperlich an mir, wenn Sie sich erlauben, die auf mich zu richten. … wild und stark … Es fühlt sich an wie ein kleines schwarzes Männchen, das hinter Gittern steht und tanzt. Und niemand zwingt Sie, dass Sie diesen Käfig öffnen. Nur dann ist Ihr Leiden weiter programmiert und ist es das, was Sie wollen? Nein, es soll rauskommen, aber … Lieber lähmen Sie sich und das ist verkrüppelnd … … die Geburt der Bestie, ich muss sie doch erst mal, ach … »Ich muss erst mal!« Wie lange wollen Sie warten? Gar nicht mehr. Nun, Sie haben Jahre, vielleicht sogar Jahrzehnte vertrödelt. 27, aber seit 10 Jahren merk ich was … Sie können es weiter vertrödeln. Nein, ich will es nicht weiter vertrödeln! Und jede weitere Minute ist eine Minute Ihres Lebens. (seufzt)

Nach dieser weiteren taktischen Abwehr ist der Prozess jetzt reif für den Durchbruch ins Unbewusste. In den nächsten Sitzungen zeigt sich das eingesperrte kleine Männchen als eine vertraute Figur aus der Kindheit. Passage der primitiven mörderischen Wut T

P T

T

16

P T

P T

Wenn Sie sich diese Wut erlauben, wie wütend ist die, wenn die ungehindert auf mich gehen darf? Wie spüren Sie sie in Ihren Beinen, wie spüren Sie sie in Ihrem Gesicht, wenn Sie sich die ganze Kraft erlauben und die auf mich gehen darf. So (macht zupackende Bewegung) wie ein Panther oder Tiger, schnell und geschmeidig. Und wie geht der auf mich, der wilde schwarze Panther, der da … … so … Krallen. (lacht) Sie halten ihn mit Lachen unter Kontrolle, das ist verkrüppelnd. Und wen immer Sie damit bestrafen, wie sehr Sie sich verkrüppeln, wer leidet? Ich. Aber warum wollen Sie das?

264

P T

P T P T P T P T P


(schüttelt den Kopf ) Ich weiß schon … um meine Mutter zu bestrafen. Und warum wollen Sie das? Was immer zwischen Ihnen ist und war, warum wollen Sie sich bestrafen, warum wollen Sie leiden? Ich will nicht mehr leiden! Was macht der Panther mit mir? … haut seine Krallen rein, so … (macht eine zerreißende Bewegung) Spüren Sie es? Ja. Und wenn der jetzt so richtig an mir ausflippt, dann … Dann zerreißt er alles und brüllt und schmeißt es weg … zerfleischt alles, alles … Wenn Sie jetzt dann mit meinen Augen Kontakt aufnehmen … … sind keine Augen mehr, nichts mehr, wirklich.

dete Bezugsperson auf. Die Patientin kann oder möchte die Person mit den grünen Augen im Moment nicht identifizieren und wendet sich noch einmal ihrer zerstörten Mutter zu. Passage der Schuldgefühle T P T P T P T

P

Indem die Patientin die Augen zerstört hat, will sie verhindern, dass sie in den Augen der Therapeutin eine genetische Bindungsperson erkennt. Sie will unbewusst ihre schmerzlichen Gefühle vermeiden.

T

P T

P T P T P

16

T P T P T P

Wenn Sie im letzten Augenblick Kontakt aufnehmen, bevor meine Augen zerstört sind, was habe ich da für eine Augenfarbe? Grün. Grüne Augen. Was sagen diese grünen Augen im letzten Augenblick, bevor Sie sie zerstört haben? Die sind traurig. Die sind traurig. Und was erleben Sie dabei? Es tut mir nicht leid, ich hab es nicht so … Für mich ist das jetzt gut! Es ist gut, das ist eins. Bleiben Sie bei diesen grünen traurigen Augen, kennen Sie die Augen? Das sind …, also ich hab das Gefühl ich hab zu dem Opfer nicht so einen Bezug. Wem gehören jetzt die grünen Augen? Niemand, den ich kenne. Hm, dürfen Sie noch mal nahe dran gehen? Ich hab´s getötet, das ist vielleicht das Gesicht meiner Mutter. Die Augen sind zu.

Als typisches Zeichen einer hohen unbewussten therapeutischen Allianz taucht hier im Durchbruch eine weitere in ihrem Unbewussten ermor-

T

P T P T P T P T P

Und wenn Sie sie im letzten Augenblick noch mal berühren? (streichelt die Mutter in der Vorstellung) … weich. Ist sie noch warm? Hm. (kämpft gegen ihre Tränen) Warum wollen Sie gegen diese Gefühle kämpfen? Sie sind hier, um frei zu werden. (schnieft) Sie haben die Kraft, all diese Gefühle zu erleben, denn für diese Gefühle, die jetzt in Ihnen stecken, müssen Sie Ihr Leben so miserabel gestalten. Trauer, es tut mir so leid. Auf der anderen Seite, es musste sein. Es musste sein, das ist das eine, andererseits ist es so schmerzlich, denn da ist ja so viel Liebe. Wenn jetzt die Mauer zwischen Ihnen beiden fallen darf, warum wollen Sie leise in sich hineinweinen? (hat mehrere schmerzliche Wellen mit Tränen, schluchzt heftig) Wir sind uns ganz nah. Und was sagt Ihre Mutter, wenn sie diese Schmerzgefühle sieht, denn Sie haben sie ja auch so geliebt. Was passiert im letzten Augenblick zwischen Ihnen und Ihrer zerfetzten Mutter? Sie sagt, dass sie verzeiht. Und dürfen Sie diese Verzeihung annehmen? Nein. Wie ist das dann für Ihre Mutter, wenn sie ihrer Tochter verzeihen will und die nimmt es nicht an? Schlimm. Ist es das, was Sie wollen, dass sich Ihre Mutter quält? Hm. Dürfen Sie dann diese Vergebung annehmen? Wie ist es dann zwischen Ihnen? Gut, friedlich.

Es ist wichtig, jeweils noch vorhandene Spuren von dem Leidensbedürfnis aufzudecken. Nur wenn die Vergebung angenommen wird, kann wirklicher Friede einkehren.


Teil 7 – Schlussphase des Erstinterviews Exploration der Sexualität P T P T P T

P T

P T P T P

T

Die Zeit vergeht heute wahnsinnig schnell. (schaut auf die Uhr) Wir haben ja viel erreicht. (lacht) Ja. Was wir hier gesehen haben, Sie waren der schwarze Panther hier … Hm. … und Ihre Mutter war das Opfer. Wie ist es umgekehrt, wenn Ihre Mutter der schwarze Panther ist und Sie das Opfer? Hm. Jetzt sagen Sie, der schwarze Panther hat sexuelle Gefühle gehabt, und die waren lustvoll. Die Frage ist, was würde der schwarze Panther mit Ihnen tun, wenn Sie das Opfer hier wären. Was ist da Ihre Vorstellung? Wenn ich das Opfer wäre und der schwarze Panther … Sie sind ja in Ihrem Leben paralysiert mit Ihrer Mutter. Was ist da so die Vorstellung? Wenn der schwarze Panther …, wenn ich das Opfer wäre und der Panther auf mich … Nun, was haben Sie für Phantasien? Er würde sich auf mich drauflegen (lacht) und mich irgendwie … auf jeden Fall … also ich wüsste, dass er Krallen hat, aber er würde eher über meinen Körper streichen, aber schon sehr klar ist, dass er der mächtigere ist. … also die Lust an Ihnen erleben.

Sie erzählte dann, dass die beiden im Wohnzimmer gesessen sind, während die Patientin auf dem Sofa lag und vorgab zu schlafen. P

P T P

Jetzt wissen wir natürlich gar nichts von dem sexuellen Leben Ihrer Mutter. Was haben Sie da für Vorstellungen oder wie war oder ist das? (seufzt) … Hm, ich glaub, ziemlich wenig … Haben Sie da etwas mitbekommen oder was haben Sie für Vorstellungen, wie war das? Also, sie sagt selber, dass sie von ihren Eltern sehr sexualfeindlich erzogen wurde und … hm … ich kann mich an eine Begebenheit erinnern, wo ich so neun war und meine Mutter den ersten Freund hatte, den ich mitgekriegt habe.

Ich glaube, sie haben sich geküsst und er wollte jedenfalls mehr und dann sind sie zum Bett rüber und die Mutter hat so gelacht … hö hö hööh.

Die Patientin ist dann in ein anderes Zimmer verschwunden. Sie sagt, sie hat sich selbst auch schon ihre Gedanken gemacht. Sie kann sich nicht vorstellen, wie die Beziehung zwischen ihrer Mutter und dem Lebensgefährten ablief, da er ja doch ein »ziemlicher Invalide« war. Unvermittelt taucht eine weitere Bezugsperson ihrer Kindheit auf. Im Lauf der Erzählung wird die Patientin immer schamhafter.

Mutters Hausfreund P

T P

Als Nächstes werden das Sexualleben der Mutter und die Vorstellungen der Patientin dazu exploriert. T

16

T P

Meine Mutter hat bis heute einen Verehrer, der ist ein Kollege aus ihrem Büro und die kennen sich halt schon seit vor meiner Geburt. Der hatte als Kind Kinderlähmung und hat nie eine Freundin gehabt, aber steht anscheinend schon immer auf meine Mutter. Und meine Mutter sagt, da war nie was zwischen den beiden. Aber der war oft bei uns früher. Und das war auch so meine männliche Bezugsperson mehr oder weniger, also, das war fast so, als … der war nicht gerade jeden Tag da, aber schon ziemlich oft. Ich weiß aber, dass meine Mutter immer total aufgepasst hat, dass wir bloß nicht alleine sind oder so, weil … Sie mit ihm, als Kind? Genau, ich mit ihm. Weil sie gesagt hat im Nachhinein, sie hätte immer Angst gehabt, dass da was passiert und so. Sie denkt, dass das in pädophile Richtung geht oder so, keine Ahnung. Aber ich weiß es nicht. Ich kenn ihn ja heute auch noch und bin sicher, dass er ein gestörtes Verhältnis zur Sexualität hat. Sonst hätte er irgendwann mal eine Freundin gehabt. Und letztes Mal hab ich geträumt, da war ich aber älter, so 12 oder so, dass ich bei ihm auf dem Schoß sitze und mit ihm so ein bisschen kokettiere oder so und meine Mutter tötet ihn mit ihren Blicken. Hm. Das hab ich geträumt letztes Mal. Und ich denk, dass da schon irgendwie, also, das ist schon ein bisschen komisch. Da hab ich halt so das Gefühl, ich weiß auch nicht, das ist halt ihr Verehrer. Und das hat ihr

266

T P

T P T P

T P


noch nie gepasst, dass der mich auch gern mochte oder so, jedenfalls … Also, da ist was zwischen ihnen? Irgendwie schon und das ist halt komisch, weil sie sagt, der würde sie so nerven und der redet immer so laut. Und eigentlich nur Dinge zum Aussetzen hat und trotzdem lädt sie ihn halt immer wieder ein. Sie lädt ihn aktiv ein? Ja, ja, ja. Und was ist Ihre Vorstellung, was da zwischen den beiden läuft? Also, manchmal hab ich mich schon gefragt, ob nicht mehr läuft, als sie sagt, weil sie sagt ja gar nichts. Aber ich denk mal, irgendwo hält sie ihn ja bei sich, und so eklig, wie sie zu ihm ist, wenn er da ist, müsste er mal sagen, ich hab da keine Lust mehr drauf. Aber ich glaub schon, dass sie ihm schon immer wieder mal wenigstens Nettigkeiten, oder ich weiß nicht … Ich glaub nicht, dass sie miteinander schlafen, das glaub ich auf keinen Fall … Und trotzdem hält sie ihn bei der Stange? Ja, ich weiß halt, dass ich … also, da ist schon irgendwas, weil diese permanente Angst, dass er pädophil wäre oder dass er mir was tun könnte oder so. Sie hat nur mal erzählt, als sie das letzte Mal mitgekriegt hatte, – da war ich so drei oder vier – da ist er auf die Toilette gegangen und ich bin mitgegangen und das hat sie noch gesehen. Und da hat er noch irgendwie gesagt »Kinder müssen das doch auch sehen, wie Männer aufs Klo gehen!« … , keine Ahnung. Also, ich mein von beiden Seiten, also ich weiß wirklich nicht, was da …

Mutter und Vater T

16 P

T P

Und wie ist Ihre Vorstellung von Ihrer Mutter und Ihrem Vater … denn Sie sagten ja, sie hat sich erst im 5. Monat erlaubt … Na ja, beziehungsweise, sie hat schon was gemerkt. Sie war auch bei einem Arzt, und der hat gesagt, sie ist nicht schwanger und sie kann gar nicht schwanger werden. Also, sie hat es schon gemerkt, aber sie hat sich einreden lassen, dass da nichts ist. Hm. Also ich glaub, dass meine Mutter schon mehr von meinem Vater wollte, als sie jetzt im Nachhinein sagt. Ich glaub schon, dass er sie ziemlich begeistert hat, allerdings jetzt redet sie nur noch abwertend von ihm.

Dann erzählt die Patientin, dass die Mutter gemerkt habe, dass er gleichzeitig eine andere Freundin gehabt hatte. Sie habe ihn jedoch nicht offen angesprochen, da sie den Verdacht gehabt habe, er wolle sich aus dem Staub machen. Sie müsse ihn sehr kontrolliert und ihm auch nachspioniert haben. P

… zu einer anderen Frau halt. Schon während ihr oder sogar vor ihr und ich denk im Großen und Ganzen ist meine Mutter schon verklemmt, irgendwie. Oft denk ich, sie darf auch keine Lust empfinden, das ist für sie tabu.

Patientin und Ehemann T P T P

T P T P

T P

Wie geht es Ihnen mit Ihrem Mann? Ich würde sagen, eigentlich ganz gut. Ich find eigentlich, dass es sogar besser geworden ist. Das heißt, dass es am Anfang nicht so war? Also ganz am Anfang, als wir uns kennengelernt haben, da war halt mehr Reiz, man kennt sich noch nicht und so. Aber so, dass ich gesagt hätte, so was Tolles hab ich noch nie erlebt, so war es nicht mit ihm. Und ich merk halt oft, dass ich (lacht), dass der schwarze Panther da ist. Wenn ich was getrunken hab oder so. Dann kann ich mich viel mehr fallen lassen. Auch sexuell eben. Dann vor allem. Dann ist der schwarze Panther da und was ist dann Ihre Vorstellung dabei? Ja, dann fühl ich mich weiblicher, dann kann ich irgendwie mehr … weiblich sein. Und bis jetzt war das nur möglich, wenn Sie getrunken haben? Nee, nee, das war auch schön, aber ich merk halt, es fällt mir viel leichter, wenn ich so ein bisschen beschwipst bin. Und wer ist der Aktivere dabei? Unterschiedlich, aber eher ich.

Für die Patientin ist der »Panther« Sinnbild für Sexualität und Gewalt. Regelhaft ist bei Patienten, die in der frühen Entwicklungsphase gestört oder missbraucht wurden, eine Fusion von Sexualität und mörderischer Wut anzutreffen. Daher muss sich die Patientin in der Intimität mit ihrem Mann entweder zurückhalten oder durch Alkohol enthemmen.


Therapieplanung T

Sie sehen, wenn Sie sich auf mich einlassen, dann erleben Sie diesen schwarzen Panther hier mit mir. Sie erleben ihn hier im Augenblick, und wenn wir dann hinschauen, dann kommen alte Geschichten hoch. Und dann kommen die Gefühle, die so schmerzlich sind und die können abfließen. Und diese Gefühle, die Ihnen verschlossen waren und zum Teil noch sind, die sorgen dafür, dass Sie Ihr Leben so miserabel gestalten. Aber Sie haben gesagt, Sie wollen etwas dagegen tun. Und wir können die alten Geschichten und die daran hängenden Gefühle hier durcharbeiten.

Es ist wichtig, die Patientin noch einmal, da sie jetzt etwas mehr Abstand hat, mit den Mechanismen vertraut zu machen und die Zusammenhänge zu klären, damit sie diese integrieren kann. Gleichzeitig wird dadurch die unbewusste therapeutische Allianz weiter gestärkt. Zur realistischen Einschätzung und Planung des Therapieprozesses dient die Metapher des Eisbergs. T P T

P T P T P T P

T P T

Es ist wie bei einem Eisberg. Wissen Sie, was ich damit meine? Hm, die Spitze guckt raus. Wir haben heute die Spitze abgetragen und es bildet sich eine neue Spitze. Und wir müssen, wenn Sie wollen, die nächste Spitze wieder kappen. Und wieder und wieder. Und können so den Eisberg abtragen. Ist es das, was Sie wollen? Auf alle Fälle! Dann hat sich die Fahrt nach Nürnberg gelohnt? (nickt) Ja. Wir waren sehr erfolgreich. (seufzt tief ) Ja. Können wir es so stehen lassen für heute? Ich hätte noch eine Frage zu der Situation, wo ich meine Mutter sehe und ich das Gefühl habe, sie verzeiht mir und ich nehm das an, soll ich da mal drüber nachdenken? Wie ist das für Sie? Befreiend, beruhigend … Dann können Sie das als Befreiung annehmen, denn es geht um Ihre innere Mutter und je mehr Sie sich mit dieser inneren Mutter auseinandersetzen und versöhnen, desto besser können Sie draußen damit um-

P

T

P T P T P

16

gehen, sowohl mit Ihrer Mutter als auch mit anderen Beziehungen. Ja, ich hab das richtig gemerkt, als sie da gelegen ist und Sie sagen, ich soll die Mauer fallen lassen, ja da war das Gefühl, da durften endlich mal alle Gefühle raus kommen. Dafür sind wir da. Aber Sie kommen nur da dran, wenn Sie sich den Panther und die Schuldgefühle erst erlauben. Damit Sie sich dann die guten Gefühle erlauben und bewahren können, das ist unsere Aufgabe. Gut. Wie ist es jetzt, wenn Sie mit diesen guten Gefühlen heimfahren? Schön. Dann wünsche ich Ihnen eine gute Heimfahrt. Danke.

Im letzten Abschnitt zeigt sich, dass ein guter Zugang zum Unbewussten geschaffen wurde. Die Patientin kann jetzt Erlebnisse aus ihrer frühen Kindheit erinnern und berichten, die mit Intimität und Nähe zu tun haben. Das Ziel, ein möglichst breiter und tiefer Zugang zum Unbewussten, ist geschafft. Dadurch ist es auch in den folgenden anschließenden Therapiestunden möglich, schnell wieder an den Kern der neurotischen Strukturen zu gelangen. Der Verlauf der Therapie ist in 7 Kap. 18 nachzulesen. Da die Patientin das Ausmaß ihres Erfolges nicht beurteilen kann, tut ihr eine Bemerkung, wie in diesem Fall »Wir haben viel erreicht«, gut. Auch dadurch wird die unbewusste therapeutische Allianz weiter gestärkt.

16.3


Es wurde das Erstinterview einer 28-jährigen Patientin wiedergegeben, die wegen Beziehungsstörungen zur Therapie kam. Das Interview fand unter Live-Supervision von Davanloo statt. 4 Im Vorgespräch hatte sich gezeigt, dass die Patientin über reife Ich-Strukturen verfügte, so dass ein direkter Zugang zum Unbewussten genommen werden konnte.

268

16


4 Die Patientin kam mit Angst und Übertragungswiderstand; dadurch wurde die konsequente direkte Mobilisierung der Übertragungsgefühle notwendig und möglich. 4 Nach einer ersten Head-on-Collision zur Deaktivierung des Abhängigkeitsbedürfnisses und zur Herausforderung des Willens waren sehr schnell die neurobiologischen Körperbahnen der Wut aktiviert. 4 Dies förderte zunächst kurz regressive Widerstände und Trotz zutage. 4 Durch Persistieren auf den Übertragungsgefühlen wurde tiefere Wut mobilisiert, die die Patientin als »Feuerball« und »Bestie« im Bauch wahrnahm. 4 Diese Gefühle mobilisierten nacheinander Widerstand gegen Nähe, Selbstsabotage und Masochismus, die durch jeweils spezifische Head-on-Collisions überwunden wurden. 4 Damit waren die Widerstände erschöpft und die Passage für die primitiv mörderische Wut frei. In der Vorstellung wurde die Therapeutin zerfleischt. 4 Die Vorstellung der »ermordeten« Therapeutin löste Schuldgefühle aus. 4 Das Fokussieren auf die Augen der »Ermordeten« brachte das Bild der Mutter hervor, gefolgt von weiteren Wellen schmerzlicher Schuldgefühle. 4 Der Vormittag endete mit einer systematischen Analyse des Prozesses, in der klar der Zusammenhang zwischen verdrängten Schuldgefühlen und Selbstbestrafung herausgearbeitet wurde. 4 Die Beziehungsstörungen offenbarten sich als unbewusste Rache an der Mutter. 4 Nach der Mittagspause konnte im zweiten Teil des Erstinterviews aufgrund der hohen unbewussten therapeutischen Allianz tiefer in die unbewussten Zusammenhänge vorgedrungen werden. 4 Die Patientin machte Andeutungen, die auf sexuelle Gefühle hinwiesen. 4 Entsprechend waren die Körperbahnen bis tief ins Becken aktiviert. 4 Beim Erleben ihrer Wut wählte die Patientin das Bild eines geschmeidigen Panthers.

4 Der Panther »zerstörte« erneut die Therapeutin, unter deren Bild eine bisher in dieser Sitzung noch nicht identifizierte Bezugsperson und die Mutter hervortraten. 4 Im Kontakt zur Mutter lösten zärtliche Gefühle heftige Schuldgefühle aus. 4 Die tief verwurzelte »Rache« an der Mutter zeigte sich in einem Restwiderstand: die Patientin wollte zunächst die Vergebung der Mutter nicht annehmen. 4 Nachdem das Unbewusste hochgradig mobilisiert und zweimal erschlossen war, fielen der Patientin verschiedene Szenen aus der Kindheit ein. 4 Dabei wurden die sexuellen Beziehungen in verschiedenen Ebenen untersucht: MutterPatientin, Mutter-Partner, Patientin-Ehemann. 4 Nach der Konsolidierung erfolgt die weitere Therapieplanung.

Schlussfolgerung Aufgrund Davanloos jahrzehntelanger Forschung und präziser Untersuchungen ist es möglich geworden, die Destruktivität und die Bösartigkeit neurotischer Beziehungen im gesamten Ausmaß und mit allen Verflechtungen zu erkennen. Patienten mit Beziehungsstörungen externalisieren häufig und machen ihren Bezugspersonen Vorwürfe wie Unterdrückung, Kontrolle, Manipulation, Überforderung, mangelnde Unterstützung oder mangelnde Anerkennung. Weiterhin klagen diese Patienten oft über mangelndes Selbstwertgefühl, Hemmungen, depressive Verstimmungen und körperliche Beschwerden. Mit all diesen Klagen demonstrieren sie ihre Opferrolle sowie ihre Schwäche, ihre Unfähigkeit und ihre Beschädigung. Auch im vorliegenden Fall kam die Patientin in dieser Haltung und mit ähnlichen Beschwerden. Die Therapeutin ließ sich nicht verwickeln, sondern griff sofort die initiale Angst auf und fokussierte auf dahinter verborgene Übertragungsgefühle.


Aufgrund der therapeutischen Haltung in der IS-TDP gelingt es, sich von den vordergründigen Klagen nicht beeinflussen zu lassen, sondern durch entschiedenes, furchtloses Vorgehen die Patienten als erwachsene Partner in die gemeinsame Arbeit einzuspannen. Die Betonung der Partnerschaft ist gerade bei Beziehungsstörungen wichtig, weil ihnen besonders bösartige Muster und eine primitive sadistische Organisation zugrunde liegen. Da die Muster in Beziehungsstörungen synton und sehr subtil sind, können und müssen sie in der Übertragung sichtbar gemacht werden, damit der Patient sie überwinden kann. Der vorliegende Fall stellt dar, wie das Arbeitsbündnis mit der Patientin aktiviert wurde: 4 unausgesprochen (»implicit«) über die ISTDP-spezifische therapeutische Haltung und Förderung der unbewussten therapeutischen Allianz durch das unmittelbare Fokussieren auf die Gefühlsorganisation in der Übertragung und 4 ausdrücklich (»explicit«) durch die Anwendung von Head-on-Collisions. Diese betonen die gemeinsame therapeutische Aufgabe, die Freiwilligkeit, die Frage nach dem Willen zur Veränderung, die Fähigkeiten und Ressourcen des Patienten und sie sorgen dafür, dass Abhängigkeitstendenzen und Omnipotenzfantasien deaktiviert werden. Durch diese Interventionen und den Druck auf die Übertragungsgefühle wird das Unbewusste weiter mobilisiert und die tiefer verwurzelten Widerstände treten zutage. Dies waren im Fallbeispiel zu-

16

nächst der Widerstand gegen emotionale Nähe und das Sabotagebedürfnis, und, wie für Beziehungsstörungen charakteristisch, zudem das Leidens- und Rachebedürfnis. Trotz, bösartiges Mauern, rachsüchtiges Leiden stellen Abwehrmechanismen dar, die in Beziehungen zerstörend und quälend wirken. Ebenso zerstörerisch und quälend sind im Unbewussten die primitiven Wutund Schuldgefühle. All diese verborgenen und komplexen Zusammenhänge werden, wie hier im Fall der »Pantherfrau«, bereits im Erstinterview sichtbar. Sehr rasch führte diese Patientin die sexuelle Komponente ihrer Gefühle ein. Ihre Identifikation mit dem »schnellen und geschmeidigen Panther« ist ein treffendes Bild für ihre sexualisierte Wut. Die Fusion von Sexualität und Gewalt findet sich sehr häufig bei masochistischen Beziehungsmustern und sie spielt auch in der realen Sexualität dieser Menschen eine Rolle. Erst wenn genügend Schichten dieser Wut durchgearbeitet sind, ist die Fusion aufgelöst und auch das Intimleben befreit. Die Phase der Analyse sorgt für Integration und damit für bleibende Strukturveränderungen. Hier wird noch einmal das Erlebte verbalisiert und die Zusammenhänge zwischen Abwehrmechanismen, erlebten Gefühlen und Symptomen werden noch einmal kognitiv herausgearbeitet. Dadurch wird ein neues tiefgreifendes Verständnis für die eigene Entwicklung und Lebensgeschichte ermöglicht. Der unausweichlichen Notwendigkeit, Störungen an die nächste Generation weiterzugeben, wird der Boden entzogen.

III Anwendung der IS-TDP im Therapieprozess 17

Technische Besonderheiten der IS-TDP im Therapieprozess – 273 G. Gottwik, R. Sailer

18

Therapieverlauf bei Beziehungsstörungen G. Wagner

– 295

125

Technische Besonderheiten der IS-TDP im Therapieprozess G. Gottwik, R. Sailer

17.1 Theorie

– 274

17.2 Fallbeispiel

– 274


– 290

– 289

17

274

Kapitel 17 · Technische Besonderheiten der IS-TDP im Therapieprozess

17.1

Theorie

Ziel der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie nach Davanloo sind multidimensionale intrapsychische und interpersonelle Strukturveränderungen (7 A2 Davanloo 1996–1999, 2006b). Bleibende Symptomfreiheit und bleibende Strukturveränderungen erfordern Folgendes: 4 Mobilisierung und Durcharbeiten der verdrängten psychopathologisch wirksamen destruktiven Kräfte – sprich mörderische Wut- und Schuldgefühle, 4 Durcharbeiten von Trauer über Verlorenes oder Versäumtes, 4 Bewusstwerden und Durcharbeiten unbewusster Angst, 4 Bewusstwerden und Verändern pathologischer Abwehrmechanismen, 4 Mobilisierung, Bewusstwerden und Durcharbeiten der malignen, Beziehungen zerstörenden Charakterabwehr, 4 Bewusstwerden und Durcharbeiten von pathogen wirksamer, Über-Ich-gesteuerter Sabotage und Selbstsabotage, 4 Befreiung des Ich und nachfolgend freier Zugang zu allen seinen Fähigkeiten, 4 Befreiung des Über-Ich von sadistischer Strafsucht und Wandel hin zu verantwortlichem, moralischem Handeln, 4 Nachreifung zu den »reifsten Mechanismen«: Dankbarkeit, menschlichem Mitgefühl, Altruismus, Kreativität, Humor. Im therapeutischen Prozess ist hierzu die Dominanz der therapeutischen Allianz über die Kräfte der Widerstände aufrechtzuerhalten bzw. immer

17

wieder herzustellen. Eine hinreichende Mobilisierung der von Davanloo beschriebenen unbewussten therapeutischen Allianz (UTA ) ist dafür unverzichtbar. Wenn die unbewusste therapeutische Allianz gegenüber den Kräften der Widerstände dominiert, dann – um in einem von Davanloo bevorzugten Bild zu sprechen – »sitzt der Patient als Steuermann am Ruder, der Kapitän (Therapeut) kann sich im Cockpit auf dem Nebensitz entspannen – jedenfalls solange, bis ein Sturm aufzieht«. Im therapeutischen Prozess »zieht ein Sturm auf«, wenn eine nächste, primitivere Schicht des Unbe-

wussten andrängt und neue Turbulenzen schafft. In einem solchen Fall weckt die unbewusste therapeutische Allianz Übertragungswiderstände, die erneut für Spannung zwischen Patient und Therapeut sorgen.

17.2

Fallbeispiel

Ein Teil dieser Veränderungen wird an folgendem Fallbeispiel deutlich. Es wurden Interaktionen aus den ersten 16 Sitzungen mit einem Patienten ausgewählt. Der Schnitzer

Es handelt sich um einen 42-jährigen Lehrer aus dem europäischen Ausland, der wegen Beziehungsproblemen in Behandlung kam. Er war seit zwei Jahren mit einer Frau befreundet, die er sehr schätzte und mit der er gehofft hatte, zusammenbleiben zu können. Er sah die Beziehung gefährdet, weil er sich zunehmend über die sechsjährigen Zwillinge der Freundin ärgerte. Er litt unter folgenden Störungen: 4 Beziehungsstörungen: Herr M. hatte jede Beziehung der letzten Jahre nach zwei bis drei Jahren abrupt beendet. Seine Ehe mit vier Kindern war nach zehn Jahren gescheitert. Der Kummer über diesen Verlust war besonders groß. Denn auf Wunsch seiner geschiedenen Frau hatte Herr M. seine Kinder, deren Traumatisierung durch einen »Rosenkrieg« er vermeiden wollte, zur Adoption durch ihren neuen Ehemann freigegeben. 4 Somatisierungsstörungen: Magen-DarmProbleme. Bereits mit 16 Jahren hatte er an schwerer Gastritis gelitten. 4 Hörsturz vor vier Jahren, mit nachfolgendem Tinnitus, der in Stresssituationen lauter wurde. 4 Zeitweise schwere Schlafstörungen: »Nur vier Stunden schlafen, da kann man nicht mehr arbeiten«. 4 Kontrollzwänge, Elektrogeräte betreffend. 4 Probleme mit menschlicher Nähe: Auf der Arbeit, besonders deutlich ausgeprägt bei beruflichen Fortbildungen, verhielt er sich und fühlte er sich sehr stark als Einzelgänger.


4 Angst, Entscheidungen zu treffen. Besonders bei der Arbeit quäle ihn die Verantwortung, wenn Entscheidungen anstünden. 4 Exzessives Betreiben von Kampfsport und Fitnessprogrammen. 4 In der Vergangenheit eine Phase exzessiven Alkoholmissbrauchs und ein ernster Suizidversuch. Erstgespräch. Das Erstgespräch hatte unter Closed-circuit Live-Supervision durch Dr. Davanloo stattgefunden (17. und 19.01.2004; 7 Kap. 1.15)

und war dadurch besonders intensiv und strukturiert verlaufen. Es war ein ausgedehnter Zugang zum Unbewussten in der Übertragung gelungen. (»Zugang zum Unbewussten«, »Unlocking the Unconscious«, 7 A2 Davanloo 2004). Über die gemischten Gefühle zur Therapeutin war es zum Erleben verdrängter kindlicher Wut- und Schuldgefühle der Mutter gegenüber gekommen.

zer habe er auch künstlerische Begabungen gezeigt: »Er war sehr stark und konnte alles!«. Jedoch sei der Großvater auch despotisch und brutal gewesen, was der Vater dem Großvater nie habe verzeihen können. Unter den extremen Spannungen zwischen den beiden habe Herr M. sehr gelitten. Nach dem Erstgespräch war dem Patienten angeboten worden, »in ähnlicher Art und Weise systematisch sein Unbewusstes durchzuarbeiten«. Wegen der langen Anfahrt wurden Termine alle vier bis sechs Wochen und dann jeweils für zwei Doppelstunden vereinbart.

1. Therapiesitzung (nach dem Erstgespräch) Die erste Sitzung beginnt damit, dass noch einmal sorgfältig die im Erstinterview erlebten Gefühle durchgesprochen werden. T

Am Ende des verlängerten Erstinterviews wurde folgende Vorgeschichte erhoben: Vorgeschichte. Im Alter von 8 Jahren hatte Herr

M. seinen Vater durch einen bösartigen Tumor am Auge verloren. Der Vater war nach drei Jahren Krankheit an Lebermetastasen verstorben. Der Patient gab an, das Gefühl zu haben, während und nach dieser Zeit von seiner Mutter benutzt worden zu sein: als männliche Bezugsperson der Mutter sowie als Vaterersatz seiner damals einjährigen Schwester. Eine sehr enge, sehr fromme religiöse Gemeinschaft, in der der Vater einen angesehenen Status innegehabt habe, sei für ihn zu einer Art Übervater geworden. Die gesamte Familie des Patienten sei in dieser Gemeinschaft eingebunden gewesen. Äußerlich habe Herr M. sich damals seiner Mutter sowie den väterlichen Führungspersonen dieser Gemeinschaft angepasst, heimlich habe er jedoch rebelliert, indem er eine Art Doppelleben geführt habe. Innerhalb der Gemeinschaft habe er schon in jungen Jahren verantwortliche Posten angenommen, gleichzeitig habe er jedoch »außerhalb Dinge kennengelernt, die ich besser nicht kennengelernt hätte«. Zum Großvater väterlicherseits habe er eine besondere Bindung gehabt. Von Beruf sei dieser Möbel- und Bauschreiner gewesen, als Holzschnit-

17

P

T

P

Herr M, ich würde gern zunächst noch einmal, weil Sie ja auch gesagt haben, dieses Erleben, nicht nur Denken, sei ein wichtiges Element gewesen, dies noch einmal mit Ihnen durchgehen. Hier in der Beziehung zu mir, war ja diese Wut in Ihnen und Sie haben ein-, zweimal gemerkt, wie die Wut durch Ihren Körper so hoch stieg und dann wieder runter und dann irgendwann gemerkt: das Gefühl wächst. Sogar das Wort »Hass« eingesetzt. Und dann war dieser Moment, wo Sie erst gesagt haben, »das Zimmer zerstören«, aber dann doch Ihre Wut auf mich gerichtet haben, erst mit der Idee eines Messers, aber dann doch primitiver. Sie haben gesagt, »ganz zerstörerisch«. Wie haben Sie diese Zerstörung an meinem Körper körperlich erlebt? Dieses Wutgefühl und dieses Zerstören meines Körpers. Was haben sie erlebt? Es war einfach die Möglichkeit, es gibt die Möglichkeit, die Anspannung loszulassen, ohne sie in irgendeiner Form (anderweitig) zu kanalisieren. Also Anspannung nicht jetzt in einen 100-m-Lauf münden zu lassen, sondern einfach so… Können Sie das noch einmal schildern, nochmal für sich auch und für mich, damit es noch mal deutlicher wird. Das ist eine Verbindung zwischen dem Hinfassen, also dem Anfassen, dem Das-In-Die-Hand-Nehmen, dem Weg- oder Auseinanderziehen, Zerreißen, oder Kaputtmachen, in irgendeiner Form zerstören, das also wirklich zu spüren, also wirklich taktil zu spüren,

276

T

P T P T P

T P

T

P

17


aber auch in dem Moment, auch in diesem Gefühl, in dieser Emotionalität einfach … Ja, dieses taktile Zerstören verbunden mit dieser Emotionalität! Also das haben Sie erlebt, dass die Anspannung sich löst und daraus dann mit dem Affekt zusammen, also mit dem Zorn dann wirklich auch gespürt, dass Sie dann nicht auf irgendeine Art, sondern auf die für Sie in dem Moment spezifische Art und Weise den Körper zerstören. Ja. Und das haben Sie an meinem Körper erlebt? Nein, das war nicht mehr Ihr Körper. Ach so, das ist jetzt auch wichtig, an welcher Stelle das dann nicht mehr mein Körper war. Gekippt ist es in dem Moment, in dem der ... ja, wie soll ich sagen, das Ausholen zu diesem Stoß galt noch Ihrer Figur, Ihrer Person, aber das Eindringen war schon ... , waren nicht mehr Sie, war schon vorbei. War schon jemand anders. Ja, das betraf meine Mutter, das hat mich ... , hat mich … erschüttert … (wird erneut von einer Welle schmerzlicher Schuldgefühle überwältigt) Ja? In dem Moment kam dann auch dieses andere Gefühl hoch. Wenn Sie sagen, »erschüttert«, ist vom Gefühlsleben diese Welle Schmerz da, wo Sie dann auch Schuld fühlten. Erschüttert bin ich dann, wenn ich meine Gefühle nicht mehr selbst steuern, nicht mehr kontrollieren kann …

In diesem Abschnitt erinnert die Therapeutin daran, dass der Patient geschildert hatte, wie das Wutgefühl im Körper angeschwollen und gleichzeitig aus dem Bauch nach oben hochgestiegen war. Außerdem hebt sie hervor, dass diese erneute Analyse der gemeinsamen Verständigung diene (»für sich auch und für mich«) und dazu, dass der Patient mit dem körperlichen Erleben seiner Gefühle vertraut werde. Diese Intervention spannt den Patienten noch einmal mehr in die »gemeinsame Aufgabe« ein, »genau zu untersuchen«, und stärkt das Arbeitsbündnis. Der Patient reagiert positiv, indem er berichtet, dass er die Möglichkeit einer körperlichen (Ersatz-)Handlung kenne (100-m-Lauf bzw. Aufstehen und den Raum verlassen) und dass er diese Aktionen als Abwehr des vollständigen Gefühlserlebens erkenne. Im Verlauf der Therapie berichtet

er, dass er sogar die Gemeinschaft mit tatsächlich Gewalttätigen (Motorradclique) gesucht und einen Kampfsport zum Teil seines Alltags gemacht hatte. Damit hatte der Patient ein Ventil für ein offenbar großes Reservoir angestauter mörderischer Wut gefunden. Jetzt erkennt er, dass er dabei zwar die körperliche Energie abgeführt, den Affekt jedoch, wie er es nennt, »kontrolliert«, also total vermieden und verdrängt hatte. Diesem Patienten ist teilweise bewusst, dass er mörderische Wut auf Bezugspersonen seiner Kindheit in sich trägt und in der Gegenwart Gewaltsituationen gesucht hat, um die Wut abführen zu können. Auch ist ihm bewusst, dass er damit sowohl fremde Personen als auch nahe Bezugspersonen als Zielscheiben missbraucht hat. Dabei hat er vermieden, die damit verbundenen Schuldgefühle zu spüren und hat sich unmittelbar, durch den Verlust einer nahen Beziehung, selbst bestraft. Selbstbestrafung gestaltet sich als Folge verdrängter Schuldgefühle. Selbstbestrafung bedeutet gleichzeitig eine »selbstgerechte« Vermeidung von echtem Reuegefühl gegenüber der ursprünglichen Bezugsperson. ! Aus Davanloos Forschung geht eindeutig hervor, dass erst das Erleben dieses schmerzlichen Reuegefühls zu Symptom- und Charakterveränderungen führt.

Deshalb fragt die Therapeutin an dieser Stelle der Nachbesprechung noch einmal nach, was nun genau zum Durchbruch der schmerzlichen Schuldgefühle geführt hat. Der Patient antwortet: P T P T P T P

Erschüttert bin ich dann, wenn ich meine Gefühle nicht mehr selbst steuern, nicht mehr kontrollieren kann. Also der Moment des Kontrollverlustes … Absolut, absolut. Und es war jetzt nicht so, dass Sie Kontrollverlust hatten in Form von explosivem wirklich-Etwas-Tun? Nein, nicht … … sondern Kontrollverlust Ihrer Gefühle. In keiner Weise war es mehr möglich (das Gefühl) zu stoppen oder auch zu kanalisieren. Es wäre vielleicht gegangen, wenn ich aufgestanden wäre und rausgegangen und abgebrochen hätte. Aber das ist ja genau das, was ich nicht haben wollte, was ich vermeiden möchte.


Im folgenden Abschnitt sagt Herr M.: »… aber immer unter der Kontrolle meiner Gefühle dabei.« Mit dem Ausdruck »Gefühle kontrollieren« beschreiben die meisten Menschen den Umstand, dass sie ihre Gefühle unterdrücken. Die medizinisch-psychologische Fachwelt hingegen meint mit Affektkontrolle die Fähigkeit, spontane unbewusste Impulse sowie das destruktive AusagierenWollen von Gefühlsregungen zu Gunsten von überlegtem sinnvollem und zielgerichtetem Handeln abbremsen zu können. Herr M. benennt zwei weitere Abwehrmechanismen: 1. Fantasie: In Gedanken (»im Kopf«) habe er verschiedene Menschen seiner Vergangenheit schon öfter ermordet. 2. Motorik ohne Affekt: Im Rahmen des Kampfsportes habe er durch körperliches Handeln Abfuhr von Spannung erlebt. Aber erst jetzt, im Kontakt mit der Therapeutin, im Hier-und-Jetzt, im engen emotionalen Bezug zum realen menschlichen Gegenüber, habe er »das Taktile zusammen mit dem Gefühl« authentisch erlebt. P

T

P T P T

P T

Ja, ich kann mir solche Gewalttätigkeiten auch vorstellen, aber immer unter der Kontrolle meiner Gefühle dabei. Also, es fällt mir, glaub ich, nicht so schwer, auch zu zerstören, wenn ich nicht fühle. Dann kann ich auch ohne Reue destruktiv sein. Aber in dem Moment, in dem ich etwas fühle, dann geht das eigentlich nicht. Das gibt dieses Ding, das sagt, ich könnte nicht auf Sie physisch zugehen, ja, also dieses, wo eine Bremse davor liegt. Aber da war die Bremse nicht da, Sie konnten dieses Gefühl gar nicht mehr bremsen, und sind dann in der Vorstellung und auch im Erleben auf meinen Körper losgegangen. Es fühlte sich sehr real an. Das ist sehr wichtig. Ja, das fühlte sich schon sehr real an. Aber es war ein Niveau an Wutgefühl nötig, um diese Kontrolle gehen zu lassen, damit es sich so real anfühlt. Ja. Und dann hinterher auch sich zu erlauben und wem immer der da liegt zu erlauben, dass dann auch

P

T P T

17

schmerzliche Reuegefühle fließen, die ja auch sehr intensiv waren. Das gelingt. Ich sag immer, im Normalfall bleibt das Ganze eine Sache, die im Kopf passiert, für mich, also ich hab diese Menschen schon öfter ... (bricht ab). Also, Sie brauchten keine Reue zu haben, und hier konnten Sie die Reue gar nicht stoppen. Ja. Und Sie haben es trotzdem ausgehalten, obwohl Sie sehr viel Angst hatten!

Viele Patienten vermeiden ihre schmerzlichen Gefühle, weil sie angesichts der Heftigkeit dieses Gefühls Angst vor dem Schmerz haben. Darüber hinaus haben sehr viele Patienten kindlich-magische Ängste vor seelischem Schmerz: Das Herz fließe aus oder sie würden sich wortwörtlich »in Tränen auflösen«. Dieser Patient beschreibt etwas anderes, nämlich seine zwanghafte Gefühlsisolierung: P

Ich zweifle auch nicht daran, dass ich es aushalten kann, ich muss nur den Weg dahin finden, den Schlüssel finden. Ich zweifle nicht daran, dass ich es kann, das auszuhalten, aber es ist, als ob ich mich mit meinen Gefühlen verlaufen hätte und dann find ich sie nicht mehr. Und jetzt war es so, obwohl es sehr weh tut und mich auch sehr bestürzt, ist es dennoch so, dass ich fühlen konnte, und dass das Fühlen und was ich mache jetzt in meiner Fantasie, im Einklang steht. Das was ich tue und was ich fühle, passt zueinander, nicht nur was ich sage oder was ich mache, sondern was ich fühle.

Herr M. bemerkt schmerzlich, dass er zusammen mit dem Wut- und dem Schuldgefühl auch den Kontakt zu positiven Gefühlen verloren hatte. P

Was mich einfach vorhin traurig gemacht hat, in diesem Moment, es ist ja nicht nur eine Zerstörung und Trauer oder Schmerz, die ich in einer Kombination sehr intensiv und einfach sehr authentisch fühle, sondern es sind ja eigentlich auch schöne Dinge, die mir verloren gehen, wenn ich das nicht habe.

Später spricht er von einer allgemeinen Gefühlsabspaltung und sagt, er sei »wie ein Zombie« durchs Leben gegangen. Andere Patienten sagen sogar »wie ein Roboter«. Dieser Gefühlsmangel

278


kann sogar ein Körpererleben beinhalten, das »wie Holz« oder »wie nicht vorhanden« genannt wird und nicht selten auch die Genitalregion betrifft. Phase des Drucks in Form von Druck auf innere Leere

(Hier in Form von Druck auf Gefühle gegenüber einem zum »Loch« erklärten Vater gegenüber) Auf der Basis der Rekapitulation des Erlebten und der dadurch gestärkten unbewussten therapeutischen Allianz kann die Therapeutin in der folgenden Sequenz auf die bisher vermiedene Vaterfigur fokussieren. Herr M. hatte gesagt, wo der Vater sein müsste, sei »nur ein Loch«. Die Erfahrung zeigt, dass Patienten, die eine frühe Bezugsperson zum »Loch« erklären oder ihr gegenüber von einer inneren Leere sprechen, gerade diese Bezugsperson in ihrem Unbewussten mit primitiver, oft vernichtender Wut und dazu gehörigen Schuldgefühlen beladen haben. In diesem Fall ist die Person des Vaters zusätzlich mit unerledigten Trauergefühlen belegt. Jetzt wird zunächst die therapeutische Aufgabe wie folgt formuliert:

P T P T P

T P

T T

17

Sie haben gesagt, Sie wären bereit, noch ein Stückchen weiter zu gehen. Sie haben mehrfach gesagt, dass Sie immer wieder sehr viel Wut auf Ihre Mutter hatten, aber wir haben noch gar nichts gehört über Ihren Vater, als ob er gar nicht ... Sie haben auch mal gesagt, er existierte gar nicht. Wie ist das mit Ihren Gefühlen Ihrem Vater gegenüber?

Kurz darauf kommt es zunächst zur Abfuhr einer gewissen Menge von Trauergefühlen, aber dann stockt der Prozess, so dass die Therapeutin noch einmal die therapeutische Aufgabe formuliert, dieses Mal in verstärkter Form: T

Herr M., wir haben den wichtigen Teil erreicht und gesehen, was Sie nicht nur für mörderische, schlimme Gefühle, sondern auch schmerzliche Gefühle ihrer Mutter gegenüber haben, und Sie haben gesagt, Sie möchten heute noch ein Stück weiterkommen. Und Ihr Vater, der ist wie ein Loch und da sind zwar schmerzliche Gefühle und Sehnsucht, aber unter dieser Schicht müssen auch noch andere Gefühle in Ih-

P

T P

nen sein. Immerhin waren Sie ja auch schon acht, als er gestorben ist. Die Frage ist, was war vorher, dass er so gar nicht da ist in Ihnen. Da müssen Gefühle in Ihnen sein. Was meinen Sie, was spüren, was fühlen Sie, wenn Sie an Ihren Vater denken? Da kommt wieder diese Traurigkeit, aber das ist ja nur eine Geschichte. Ja, es ist sicherlich nur eine Geschichte. Eine Sorte Gefühle ... ... und das eine ist sehr, sehr, sehr einseitige Geschichte. Mmm, da müssen andere Gefühle sein? Ich verbinde, wenn ich zurückdenke, dann sind es, dann kommen Bilder und zu den Bildern fallen mir vielleicht, fallen mir manchmal irgendwelche, was heißt fallen mir ein, zu den Bildern fühle ich was. Haben Sie ein Beispiel? Z. B., er hatte ein Glasauge, wenn er das Glasauge raus und rein gemacht hatte, hat mich das fasziniert. Einerseits, wie das Glasauge ..., ich dachte das muss ihm unglaublich weh tun, aber das ist sicherlich kein Gefühl, was ich damit hab eigentlich. Ich kann mich, ganz ehrlich gesagt, nicht entsinnen, ich kann mich daran nicht erinnern [Später wird deutlich, dass er als Kind durchaus in Zusammenhang mit diesem Glasauge ganz gemischte Gefühle hatte]. Das sind so Tatsachen, die Sie erinnern. Aber wirklich in der Beziehung ... Es gibt zwei Sachen, einmal Drachensteigen und einmal Spielen mit irgendwelchen Autos, Autogeschichten. Also sind es positive Erinnerungen. Ausschließlich.

Also exploriert die Therapeutin zunächst die positiven Erinnerungen an den Vater. Der Patient hat tatsächlich eine Reihe von positiven Erinnerungen. Bis er nach kurzer Zeit spontan sagt: P

T P T P

Es ist eine Sache da, die passt darin immer nicht und deswegen drücke ich sie auch immer weg, die passt nicht zu dem, zu diesem Gefühl, dass ich Ihn vermisse! Ja? Ja, die passt auch nicht zu diesem Gefühl, dass ich ihn gerne was fragen würde. Ja? Sondern ich bin manchmal böse auf ihn, dass er nicht auf sich geachtet hat.


Nun kann die Therapeutin auf die Wut fokussieren.

T

Druck auf Wut dem Vater gegen über

Der Druck auf die Wut dem Vater gegenüber ruft sofort eine Reihe von Abwehrmechanismen auf den Plan. Deshalb setzt die Therapeutin eine sehr kondensierte umfassende Head-on-Collision (7 Kap. 1.5) ein mit folgenden aufeinanderfolgenden Elementen: 4 therapeutische Allianz, 4 therapeutische Aufgabe, 4 unbewusste therapeutische Allianz (Freiheit), 4 destruktive Organisation des Charakters (Beziehungszerstörung), 4 Wille, 4 Aufgabe, 4 bewusste therapeutische Allianz (»wir beide«), 4 unbewusste therapeutische Allianz, 4 Wille und 4 Druck auf Widerstand. T

P T

P

Herr M, wir haben ja hart gearbeitet [therapeutische Allianz] und Sie haben sehr hart gearbeitet und haben eine Erfahrung gehabt mit sehr intensiven, schon sehr hässlichen, zerstörerischen Gefühlen. Und da ist ein zweiter Teil. In Ihnen sind auch Ihrem Vater gegenüber unangenehme, sehr hässliche, von Ihnen Ihr Leben lang vermiedene Gefühle. Sie sind hier, um die Freiheit zu gewinnen [therapeutische Aufgabe, unbewusste therapeutische Allianz], dieses Wegschieben, das abgeschnittene, verkrüppelte Leben, das enorme Auswirkungen hat auf die Beziehungen [destruktive Organisation des Charakters], hinter sich zu bringen, ist das so? Das ist so, ja. Und da haben wir jetzt eine ganz schwierige Aufgabe, wir zwei [bewusste therapeutische Allianz], dass Sie ehrlich sind, auch diese zerstörerischen Gefühle nicht nur wissen, sondern auch erleben. Und die Gefühle sind mobilisiert in Ihnen und wir sind hier zusammen, wenn Sie mit mir zusammen arbeiten möchten, an diesen Motor zu kommen und ihn durchzuarbeiten [therapeutische Aufgabe], wenn Sie möchten. Ist es Ihr Wille (Wille)? (nickende Zustimmung)

P T P T

P

17

Und Sie wollen auch mit mir zusammen zu diesem Erfolg kommen [bewusste therapeutische Allianz] und die Freiheit gewinnen und sie haben sich entschlossen, nicht mehr Sklave vom ganz abgeschnittenen, verkrüppelten Mann zu sein, ängstlich [unbewusste therapeutische Allianz] ... … auch das, auch das. Ist das so, dass Ihr Leben wirklich eine Wende nehmen soll. Ist es so, ja? [Wille] So stelle ich mir das vor. Aber das geht nicht mit Vermeiden und geht nicht mit Ängstlich-Sein und Gefühle-unter-den-TeppichFegen [Druck auf Widerstand]. Wie fühlen Sie im Moment mir gegenüber? [Druck auf die Gefühle] (seufzt)

Phase 4 der zentraldynamischen Sequenz Übertragungswiderstand

Dieser Seufzer ist ein Hinweis auf die unbewusste Angst als Reaktion auf mobilisierte Gefühle in der Übertragung und zeigt ein erstes Umschwenken (»Tilting of the Resistance«), in dieser Sitzung. Aufgrund der intensiven gemeinsamen Erfahrung des Erstinterviews kann die Therapeutin die ersten Anzeichen eines erneuten Anstiegs der Übertragung sofort nutzen, um im Prozess fortzufahren. In jedem weiteren Interview kann also auf die früher gewonnene Erkenntnis von Angst und Abwehr und deren Überwindung zurückgegriffen werden. Das Gleiche gilt auch für die Primitivität der bereits früher erlebten mörderischen Wut. Voraussetzung für die resultierende Geschwindigkeit und Effizienz ist allerdings, dass der Therapeut mit seinem eigenen Unbewussten vertraut und angstfrei ist. Die vorangegangene Head-on-Collision (Davanloo 1990), die den Willen zu Veränderung und den Willen zu Zusammenarbeit betont, stärkt zusätzlich die unbewusste therapeutische Allianz (Davanloo 1990). Auf der Basis dieser beiden Vorgänge kann die Therapeutin bereits bei beginnendem »Tilting« direkt auf Angst und Abwehr in der Übertragung eingehen und massiv Druck auf die Abwehr machen. Wie man sehen wird, ist der Patient in den Prozess involviert. Es folgt ein Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle mit neuen Wider-

280


ständen. Auf diese kann die Therapeutin nun mit einer Mischung aus Druck und Herausforderung reagieren. Vertrautmachen mit Angst und Abwehr in der Übertragung Druck und Herausforderung T

P T

P

Seufzen sagt nicht, wie Sie mir gegenüber fühlen. Was machen Sie, um diese unangenehmen, negativen, schlimmen Gefühle, also zerstörerischen Gefühle wach werden zu lassen, jetzt hier in der Beziehung zu mir. Wie erleben Sie Ihre Wut jetzt hier auf mich? Nach wie vor einfach immer noch unterdrückt. Also was machen Sie gegen das Unterdrücken. Sie haben Angst, also was machen Sie mit der Angst, die Angst verkrüppelt Sie, Ihr Leben lang sind Sie verkrüppelt. Mir ist ganz offen gestanden, noch nicht mal bewusst gewesen, dass ich solche Angst habe, bevor ich hier bei Ihnen angefangen habe.

P T P T P T

P T P T P T

Druck, die Abwehr zu überwinden T P T P T P T

P T

17 P

Okay, aber das ist der erste Schritt und jetzt ist Ihnen das bewusst, und was machen Sie jetzt im Moment? Und jetzt starre ich die Angst an. Aha. Und es macht mich ... (stockt) ... gelähmt? Ja so in etwa, also ich kann es … Okay und was machen Sie mit dieser Lähmung, wir wissen hinter der Angst ist die gemeine Bestie oder was? Ja, gemein. Gemeine Bestie passt, die bös-zerstörerischen, gemein-zerstörerischen Gefühle. Und Sie haben beschlossen, dass Sie ehrlich sein wollen und nicht mehr verkrüppelt! Ja.

P

! Wenn eine gemeine Qualität Wut mobilisiert ist, nimmt der zugleich auf den Plan tretende Widerstand häufig maligne Formen an: Sarkasmus, Trotz oder Provokation.

Die eben beispielhaft wiedergegebene Folge von Head-on-Collission,

Herausforderung,

Druck

wird noch zweimal spiralförmig wiederholt, bis die Widerstände beginnen, sich zu erschöpfen. Nun benennt die Therapeutin erstmals die projektive Angst, nämlich die Angst des Patienten, tatsächlich etwas Schlimmes zu tun oder zu erleben. P

Druck auf die primitive sadistische Organisation und gleichzeitig darauf, die Sabotage in der Übertragung aufzugeben Erhöhter Druck auf die Übertragung

T

T

P

Wie erleben Sie hier diese gemeine Bestie hier mir gegenüber?

Ich erlebe sie hier Ihnen gegenüber nach wie vor nur unter diesem Schild, unter dem es kocht, ja. Also unten kocht es? Unter diesem Schild heizt es sich an. Also was machen wir gegen das Schild, außer Sie wollen Ihr Leben lang unter dem Schild leben. Naja. Also wie fühlen Sie Ihre Wut auf mich? Diese gemeine Wut, die da unten kocht und was machen Sie gegen diese Selbstverstümmelung, das Schild ist wie eine Selbstverstümmelung. Das weiß ich ja. – Wenn ich diese Wut hochkriege, dann ist das bis zum Hass. Wie körperlich erleben Sie diese gemeine Wut, wenn Sie sagen Hass? Da ist ..., da kommt ..., das steigt in mir auf, ja ... Und wenn das nicht immer nur aufsteigt ... ... das drückt mir zu den Augen raus ... (!) (bekommt feuchte Augen) Wenn das nicht nur aufsteigt, sondern auf mich los geht, diese Wut und Sie nicht weinerlich werden, nicht verkrüppelt werden. Wie körperlich erleben Sie diese fiese Wut auf mich, außer Sie wollen der Krüppel bleiben. Wenn es mir darum gelegen wäre, könnte ich, würde ich ja nicht da sitzen. (Sarkasmus)

P T

Wenn ich das Gefühl wirklich hoch kommen lasse, krampft es mir den Bauch zusammen. (Angst) Sie haben Angst, diesen ganzen Hässlichkeiten ins Gesicht zu gucken, die da hoch kommen. Es mag sein, dass das Angst ist, ja. Oder ist es wirklich nur Kontrolle und Vermeidung, lebenslange Vermeidung. Es ist Kontrolle, egal was es ist, es ist nicht das, was ich suche, ja.


Druck auf Über-Ich-Widerstand (»Sklave«)

Passage der Wut

T

P

P T

P

Also, was machen Sie, um diese Kontrolle aufzuheben. Außer Sie wollen Ihr Leben lang Sklave sein, eingesperrt sein, verkrüppelt sein, unehrlich sein. Naja, wer will das schon, ich will das auch nicht, darum geht es ja. Aber ich will das, das ist nicht gut genug. Wie fühlen Sie mir gegenüber, wenn Sie sagen Hass? Jetzt hier im Moment. Wenn ich, wenn ich ... Nein das geht nicht, es funktioniert jetzt nicht, ich glaube ...

Druck auf Verweigerung Head-on-Collision mit dem Wiederholungszwang T

P T

P T

P T

P T

Das ist ein absoluter Widerstand, dann sagen Sie, »Ich kann nicht«. Aber was kann ich machen, wenn Sie sagen »Ich kann nicht«, wenn Sie sagen »Ich verkrüpple mich, ich kann nicht«, was kann ich dann machen? Ja, das ist ja richtig. Also gut, was machen Sie jetzt gegen dieses »Ich kann nicht«. Sie sagen, »Lieber lebe ich mein verkrüppeltes Leben weiter, als diese Wut zu erleben«. Sie haben Angst, diese Wut zu erleben, Sie haben ein Leben lang vermieden hinzugucken. Ja. Ein Leben lang den Hass, wer weiß, was das für eine gemeine Bestie ist, vermieden, ein Leben lang vermieden. Und jetzt hier im Moment, wenn Sie sagen »Ich kann nicht«, treffen Sie die Entscheidung, dass Sie den Rest des Lebens weiter tot oder verkrüppelt und destruktiv leben. Na, eben nicht. Wenn das so ist, dann kann ich Ihnen nicht helfen. Wie fühlen Sie diese Wut hier, wenn Sie diese Kontrolle aufgeben, das Gefühl hoch kommen lassen. Wie fühlen Sie die Wut hier auf mich, wenn Sie in Gedanken und Vorstellungen hier auf meinen Körper losgehen und Sie den verkrüppelten Mann aufgeben, den Ich-kann-nicht-Mann. Wenn ich meine Wut auf Sie laufen lasse, meinen Zorn auf Sie lasse ... … den Hass.

T P T P

T P T P

17

Wenn ich den Hass auf Sie laufen lasse, dann würde ich wieder Ihnen an den Hals gehen. Und wenn Sie weiter laufenlassen ... ... würden die Augen rausfallen ... ... und wenn Sie wirklich ... Ich würde Ihnen die Augen rausreißen, dann bräuchte ich sie nicht mehr zu sehen, ja. Ich bräuchte nicht mehr hinzugucken, ich müsste nicht mehr hingucken. Ich müsste nicht mehr in ein starres Auge gucken und ich müsste auch nicht mehr in ein bewegtes Auge gucken. Es schmerzt Sie ... Und ich würde auch nicht das Messer nehmen ... Sehr schmerzliches Gefühl, sehr schmerzlich ... Ich würde kein Messer dazu nehmen.

Passage der Schuldgefühle

Die Therapeutin hatte bereits vorher, während der Patient noch mit der Passage der mörderischen Wut beschäftigt war, das Aufsteigen der schmerzlichen Gefühle bemerkt. Jetzt wird der Patient sehr plötzlich von heftigen schmerzlichen Gefühlen geschüttelt. T P T P T P T P

T

Erlauben Sie ... Ich würde es mit den Händen machen. Ganz, ganz schmerzlich, erlauben Sie, erlauben Sie … mit den Händen? Nur mit den Händen ... Erlauben Sie ..., sehr schmerzlich, aber Sie wollten hingucken und Sie haben den Vater so verletzt. (weint sehr stark) ... Erlauben Sie möglichst viel von diesen schmerzlichen Gefühlen, die über Sie kommen. Ich meine, ich habe mir eigentlich nie mehr gewünscht, als dass ich einen Vater hätte und jetzt finde ich ihn wieder und nehme ihm die Augen ab. Sie zeigen Ihm jetzt auch, wie leid es Ihnen das tut.

Nach einigen weiteren Wellen schmerzlicher Reuegefühle: T

Sie haben ihm nun die Augen rausgerissen, ganz bös. Wenn er Sie trotzdem angucken würde ...

282

P


Inzwischen habe ich ihm die Augen schon wieder eingesetzt, sieht zwar bisschen komisch aus, aber ich hab gerade überlegt, wo er sein Glasauge hat, aber ich weiß es einfach nicht mehr.

P

Weitere tränenreiche 5 Minuten später fragt die Therapeutin: Vergebung, Nähe, Trauer über versäumte Jahre T P

T P T P T P

T

P

T

17

P T

P T P T

Wie ist im Moment der Kontakt? Eigentlich sagt er mir, »ich versteh Dich ja«. Ich frag mich, wieso hast du mir das nicht beigebracht, das zu verstehen? Mit einem Auge ist er ganz lebendig, mit dem andern tot. Im Moment ist da kein Loch mehr, wo Ihr Vater ist, sondern da ist eine Beziehung wieder da. Oh ja. Ja? Und Sie haben sehr viel Gefühl wieder. Sie sind lebendig innerlich und der Vater ist auch wieder da. Der ist lebendiger als ich. (Brille auf ) Er ist nicht mal tot. Umso mehr ist Schmerz da, dass Sie ihn so früh verloren haben. (neue Welle) Ich hab das Gefühl, so im Dialog, das ist ganz seltsam. Ich hab das Gefühl, als wär ich ihm nah, obwohl eigentlich schon … (schluchzt) Sehr viel Schmerz. So viele versäumte Jahre. Mit dem Vermeiden Ihrer hässlichen Gefühle und der Schuldgefühle, Ihrer schlimmen Wut, haben Sie auch den Vater vermieden, und da ist Schmerz über so viele versäumte Jahre. (schluchzt) Ich hätte nie gedacht, dass ich über so viel Gefühl von Wut und Zorn und Zerstörungswillen an so ein Bild komm. An so ein Bild und an die damit verbundene Nähe zu ihm. Ja, in der Tat. Aber wenn wir noch mal gucken. Die Wut ist ja nicht jetzt entstanden, sondern die tragen Sie ja die ganze Zeit mit sich, war vermieden. Ja – sonst ginge das ja nicht so. (weint wieder heftig) Das war Ihnen nicht klar und das ist ja nur die Spitze vom Eisberg, das sind noch viele Wutbatzen. Ja. Und es ist ja nicht die Wut, sondern das Wegschieben der Wut.

Ich hätte nicht gedacht, dass so viel Wut da ist. Ich konnte sie nicht aktivieren. Und dann ging das hier, über die Angst. Und dadurch, dass die Angst weg ist, eigentlich weg ist sie ja nicht, aber kurz weggebrochen, dadurch ist Wut hochgekommen, von der ich nicht mal ernsthaft gedacht hätte, dass sie da ist.

5. Sitzung Erleben primitiver mörderischer Wut über die Technik des »Rehearsing«

Zu dieser Sitzung erscheint der Patient sichtlich ängstlich (angespannt, seufzend) und sagt bald, er sei seit der letzten Sitzung »durcheinander und aufgewühlt« gewesen. Diese Kommunikation weist darauf hin, dass ein Gefühlsgemisch aus dem Unbewussten bereits oder noch mobilisiert ist, jedoch ungerichtet und diffus. Aufgabe des Therapeuten ist in dieser Situation nicht, das Unbewusste zu mobilisieren, sondern, sich als eine möglichst angstfreie Zielscheibe für die mörderische Wut anzubieten und damit für eine Entmischung und ein intensives Erleben zunächst der Wutgefühle, dann der Schuldgefühle zu sorgen. Wie im Fall der Mobilisierung beginnt die Therapeutin auch in dieser Situation damit, auf die Übertragungsgefühle zu fokussieren. Druck auf Gefühle in der Übertragung T P T P T P T P T P

Sie sind ängstlich, können wir gucken, wie Sie jetzt im Moment fühlen mir gegenüber? Ja ... Der Fokus ist jetzt im Moment wieder, wie fühlen Sie jetzt im Moment mir gegenüber? Genau so, genau so. Genau so heißt? Verkrampft … Und wie fühlen Sie mir gegenüber? Was für Gefühle haben Sie im Moment? Ich bin sehr, ja durcheinander, aufgewühlt und ... Deshalb ist es wichtig zu fokussieren, wie Sie hier im Moment mir gegenüber fühlen. Ich spür über die ganze Zeit, über das ganze Wochenende eigentlich irgendeinen recht heftigen, aber sehr unspezifischen Zorn, sehr unspezifisch und das hab ich jetzt genau so, das ist jetzt ebenso.


T P T P

T P T

P T P

Also Sie spüren Zorn jetzt hier im Moment, und im Moment sind wir beide zusammen. Im Moment spüre ich den in der Tat. Und wie fühlen Sie den Zorn? Ich fühle diesen Zorn etwas anders als am Samstag, aber immer noch sehr zentriert hier in der Körpermitte, durch die Kehle aufsteigen. Also jetzt hier im Moment fühlen Sie, haben Sie, fühlen Sie Zorn auf mich! Nein, nicht auf Sie, nicht auf Sie. Können wir fokussieren, wie Sie jetzt hier im Moment mir gegenüber fühlen? ... Jetzt werden Sie langsam. Wie im Moment fühlen Sie mir gegenüber? ... Wie fühlen Sie im Moment mir gegenüber? Ihnen und Ihrer Person gegenüber fühle ich im Moment diesen Zorn nicht. Da können wir gucken, wie Sie im Moment mir gegenüber fühlen. Ärgerlich.

Der Patient benennt den unspezifischen diffusen Zorn vom Wochenende, nach drei Minuten »Ärger« in der Übertragung. Nun kann die Therapeutin wieder zur Frage nach dem körperlichen Erleben seines Ärgers auf die Therapeutin übergehen. P

T

P

Also fordert die Therapeutin den Patienten auf, zunächst auf sein Ärgergefühl ihr gegenüber zu fokussieren. P

Es ist nicht nur Ärger, sondern es ist auch sehr viel, sehr viel Traurigkeit, aber nicht nur Ärger. Es ist sehr vermischt und nicht rein spezifisch.

Zumindest ein Teil dieser »Traurigkeit« ist eine regressiv weinerliche Abwehr gegen seine Wut. »Weinen vor Wut« ist im Volksmund ein klassisches Beispiel für »Weinen statt Wut«.

Es ist ein Klumpen. Das ist wie ein Klumpen in meinem Hals und darüber liegt ein Deckel. Schmerz. Es tut weh, es tut körperlich weh, es tut mir weh, es schnürt mir den Hals zu, es tut richtig weh.

Diese Angst in Form von Schmerz ist als reaktionsbildendes, autoaggressives Symptom zu verstehen, nach Davanloo »Projective Identification and Symptom Formation«. Der Patient fügt sich an der Stelle, die beim Gegenüber Ziel der Verletzung ist, unbewusst selbst Schmerzen zu, seine Schuldgefühle durch Identifikation mit seinem Opfer vorwegnehmend und eigentlich vermeidend. Bei weiterem Druck auf das Wutgefühl in der Übertragung bleibt der Patient zunächst bei dieser steckengebliebenen Wut, macht dann sozusagen seine eigene Head-on-Collision: P

Ich spür ihn an körperlichen Reaktionen, z. B. hier im Gesicht, ich spür ihn durch ein Zucken in den Mundwinkeln und ich spür ihn auch durch ein leichtes Verstärken des Rauschens in meinen Ohren. (Angst) Also steigt eigentlich die Angst, die Anspannung. Wie fühlen Sie Ihr ärgerliches Gefühl mir gegenüber?

Persistierendes Fragen nach dem Körpergefühl des Ärgers in der Übertragung sorgt zunächst für einen weiteren Anstieg gemischter Übertragungsgefühle.

17

Ich hab die erlebt und ich erleb die auch jetzt. Aber ich erleb die als etwas, was mich selbst schmerzt, was mir selber wehtut, als etwas, was mich, wenn ich es nicht rauslasse, zu einem nächsten Hörsturz bringen würde. Es muss weg, verstehen Sie? … Wenn ich das Gefühl auf Sie fokussiere, dann würde ich mich an Ihnen rächen wollen. Ich würde Sie markieren, ich würde Sie zeichnen, für das, was in der Vergangenheit passiert ist.

Dieser Satz des Patienten deutet auf eine rachsüchtig-sadistische Wut hin, ist aber an dieser Stelle intellektualisierend. Es braucht weiteren Druck und weiteren Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle, bis der Patient deutlicher wird. T P

Aber das sind lauter leere Worte. Ich würde Ihnen das Gesicht hinschnitzen, von dem Sie glauben, dass Sie es immer hatten.

Der Patient beschreibt dann durchaus plastisch nachvollziehbar, wie in einer Holzschnitzwerkstatt, wie er mit einem Messer Mundwinkel, Nase, Ohren verändern würde. Zwischendurch sagt er selbst, er habe feuchte Hände (Zeichen von Angst),

284


wischt dies aber weg »das ist ja auch nicht unnormal dabei«. Er hat teilweise Erleichterung, »der Hals wird freier«. Aber es kommt nicht zu einem Umschlag zu einer genetischen Person und damit auch nicht zu Schuldgefühlen. Die Tatsache, dass der Patient zwar plastisch Vorgänge beschreibt, dabei aber körperlich und affektiv zu wenig erlebt, kann man finden, wenn 4 die Angst zu hoch ist, 4 die Widerstände noch zu hoch sind, 4 der Therapeut unerfahren ist und Beschreibungen für Erleben hält, 4 der Therapeut selbst zu viel bewusste oder unbewusste Angst hat, um das Erleben ausreichend zu fördern.

17

verarbeitete ähnliche Dynamik im eigenen Unbewussten des Therapeuten würde zu Angst und Blockaden führen. T

P T

Um dieses Artefakt zu korrigieren, gibt es verschiedene Möglichkeiten: 4 Angst restrukturieren, 4 Druck auf den Widerstand ausüben, 4 Supervision, 4 das Unbewussten des Therapeuten mobilisieren und 4 Technik des Rehearsings anwenden.

P T P T P T

Technik des Rehearsings

P T

Die Therapeutin benennt zunächst die volle Grausamkeit der geschilderten Handlungen und reduziert damit die projektive Angst des Patienten. Dann geht die Therapeutin mit hinein in die unbewusste Szene und fragt nach Einzelheiten, indem sie gleichzeitig mit entsprechenden Handbewegungen veranschaulicht. Zunächst antwortet der Patient einsilbig und ausweichend. Dann kommt der Zeitpunkt, von dem an der Patient seine grausame Handlung »erlebt« und selber weiter führt: der »Durchbruch ins Unbewusste«. Jetzt sind »Gedanken und Vorstellungen« hinreichend von taktilem Erleben und Affekt begleitet. An dieser Stelle wird besonders deutlich, was Davanloo mit »being in tune with the unconscious of the patient« meint, nämlich, dass der Therapeut innerlich mit dem Unbewussten des Patienten in Verbindung ist, sich in dessen Vorstellungen hineinversetzt und affektiv mitschwingt. Dafür muss der Therapeut eine gewisse Vertrautheit und Unerschrockenheit in der archaischen Welt des Unbewussten erworben haben. Eine verdrängte un-

P T P

Diese Wut, die Sie hier eben erlebt haben, ist ja von einer ganz primitiven, hässlichen, rachsüchtigen Art, ganz primitiven Art. Es wäre wichtig, extrem wichtig, nochmal genauer zu gucken, was Ihre Vorstellung ist, wenn Sie jetzt hier mit dieser Wut, die vorhin ja hier sichtbar war, mich so foltern und entstellen. Wie genau in Ihrer Vorstellung, in Ihren Gedanken ist diese fürchterliche Handlung? [Benennen der vollen Grausamkeit] Sehr einfach. Also Sie haben gesagt, sie würden meinen Kopf halten, wie im Schraubstock, wie ein Stück Holz und mit der anderen Hand? Die Konturen zeichnen. Mit dem Messer? Ja. Wie ist das Messer? Skalpellähnlich. Und wie halten Sie das Messer? ... Und wo fangen Sie an in meinem Gesicht? ... Wo, wie genau? Wie genau? In den Mundwinkeln. Ja, wie genau gehen Sie da vor? Als ob Sie das Skalpell … Wenn Sie sich vorstellen, Sie haben das Skalpell in der Hand, wie genau ist diese Handlung? Nun, dann schneide ich mit dem Skalpell den Mundwinkel breiter. Also erstmal an der linken Seite. [Mit hineingehen in die unbewusste Szene, nach Einzelheiten fragen] Ja genau. (antwortet zunächst einsilbig und ausweichend (»skalpellähnlich«))

Der Patient geht nun spontan und detailliert von sich aus weiter, »erlebt« seine grausame Handlung, während die Therapeutin das Erleben mit einer Serie von Fragen unterstützt: P T

Wenn ich mir das so vorstelle, als nächstes die Augenwinkel. Ja, wie machen Sie das? – Und weiter, genau als ob Sie jetzt es im Moment täten und weiter gehen mit diesem Film. … Und dann, was machen Sie dann? Aber es geht ja nur um Sie und das heißt, was aus Ihnen rausfließt. Was aus Ihnen rausfließt und da gilt es genau zu gucken, was aus Ihnen jetzt rausfließt.


P

T

P T

(seine Augen inzwischen auf den Fußboden gerichtet, offenbar ein mentales Bild seines Opfers vor Augen und geht ganz in der Szene auf ) Okay. Wie jetzt genau, wenn ich hier unten liege, und Sie gehen weiter vor und gucken ganz genau hin, wie verfahren Sie weiter mit meinem Gesicht? … Und fließt da irgendwo Blut? … Ja, wo genau? … Da fließt jetzt Blut, sehen Sie es? Welche Farbe hat es? … Also wie sind meine Augen? Sehr erschrocken, panisch. Panisch?

Nach einigen weiteren Handlungen erklärt der Patient: P

So, und dann ist das Ding fertig.

Jetzt gilt es, dem Patienten zu helfen, an seine Schuldgefühle heranzukommen, was in diesem Fall folgende Form hat: T

P T P T

P T P T P T P

T P

Und gucken Sie, wie Sie jetzt mein Gesicht zugerichtet haben. Wenn Sie sich jetzt genau auf die Augen konzentrieren, die ja voll Schreck gucken. Ja, panisch. Panisch. Panisch gucken, ein Akt von wirklicher Folter, Frankenstein-Akt. Das ist so, so könnte man das so nennen, denke ich. Ich weiß nicht, wie Sie das nennen wollen. Aber jetzt im Moment, wenn Sie diese panischen Augen angucken, was haben Sie im Moment noch für Gefühle? Keine mehr. Gar keine mehr? Jetzt bin ich fertig, das ist Handwerk, das ist Handwerkliches. Eiskalt, ganz bösartig eiskalt, ja. Ja, das stimmt trotzdem nicht ganz. Was stimmt, wie stimmt es? Einerseits ist es ein handwerklicher Job, das ist einfach ein Ding, das kann ich machen und in dem Moment stört es mich eigentlich überhaupt nicht. Und dann? Aber ganz offen gestanden, wenn ich mir das jetzt vorstelle, wie das funktioniert, das zieht mir einfach die Schuhe aus, weil das kann, das kann ich ja nicht machen. (ist von einer Welle schmerzhaften Schuldgefühls erfasst, gegen das er zunächst noch ankämpft)

T P T

P T P T P

17

Und Sie wollen ... Das hat kein Mensch verdient, dass ich den platt mache! Es ist wichtig, Sie wollen nicht taub gehen, das ist wichtig, da sind noch andere Gefühle, da sind noch andere Gefühle. Eigentlich, eigentlich ist es wirklich einfach nur ein Handwerk. Wirklich, aber da sind ganz andere Gefühle. Sie sind in der Lage, Sie sind in der Lage, ganz schmerzlich ... Nee, nee es ist eigentlich ... Sie wollen ja ehrlich sein. (weint sehr heftig)

In der Analyse bringt der Patient diese Mord- und Schuldgefühle wie folgt in Zusammenhang mit seiner Lebensgeschichte. Zwei Funktionäre der kirchlichen Gemeinschaft hatten ihn gezwungen, »freiwillig« seine Ämter aufzugeben. Er war 20 Jahre später noch immer voller Wut auf diese beiden Männer und quälte sich mit inneren Zwiegesprächen. Trotz seiner kritischen und distanzierten Haltung hatte er es allerdings bisher nicht geschafft, offiziell aus der Gemeinschaft auszutreten. Nachdem er in einer weiteren Sitzung vernichtende Wut auf diese beiden Männer erlebt hatte, war in seiner Seele sozusagen die »alte Rechnung« erledigt. Er konnte sofort anschließend den längst fälligen Austritt vollziehen und fühlte sich sehr erleichtert. Hier zeigt sich, wie eine zurückgehaltene kindlich archaische Wut angemessene Handlungen verhindert, und die verdrängten Schuldgefühle für masochistische Abhängigkeit sorgen.

6. Sitzung Haltung der Hilflosigkeit durch vermiedene Schuldgefühle

Auch zur 6. Sitzung kommt Herr M. »mobilisiert«. Seit Tagen habe er »einen tiefen inneren Hass« gespürt, körperlich als »ein Feuer, das in mir lodert, brennt, wehtut«. Es ist diesmal relativ einfach, die bereits bekannten Charakterwiderstände zu erkennen und zu überwinden und die zugrunde liegende gemeine Wut in der Übertragung zum Erleben zu bringen. Aus dem mentalen Bild von der Therapeutin entwickelt sich das innere Bild der Mutter. Nach

286


der Zerstörung stellt sich die Vorstellung einer friedlichen Gänseblümchenwiese ein, die Auslöser für sehr schmerzliche Reuegefühle wird. Gegen die durch das schöne Bild losgelösten Schuldgefühle kämpft der Patient zunächst jedoch an. Er fühlt sich völlig allein und verlassen und ist über das Ausmaß der Zerstörung so entsetzt, dass er die Heftigkeit seiner schmerzlichen Gefühle fürchtet und gegen die Tränen ankämpft. Hilfsangebot der Therapeutin Direkter Einsatz der therapeutischen Allianz

Als die Therapeutin sieht, dass der Patient sich so allein und verlassen fühlt, bietet sie ihm die Vorstellung an, ihn an den Ort der Verwüstung zu begleiten. Der Patient ist darüber gerührt und weint nun bitterlich. Menschen mit einem zerstörerischen Unbewussten haben meist große Schwierigkeiten, Hilfe zu erwarten, Hilfe zu suchen oder anzunehmen. Sie formulieren folgenden Zusammenhang mit ihren Schuldgefühlen: »Ich verdiene Ihre Hilfe nicht« und erkennen darin einen wichtigen Teil ihrer Probleme mit emotionaler Nähe. Im Anschluss an das Erleben seiner verdrängten Gefühle durchbricht der Patient erstmals seine Vorwurfshaltung seiner Mutter gegenüber und übernimmt Verantwortung für das Leid, das er seinerseits auch real seiner Mutter zugefügt hat: P

17

Ihr Leben war freudlos, und dazu habe ich beigetragen.

Nach dem Aufdecken der eigenen inneren »Mördergrube« entwickeln die Patienten allmählich die Fähigkeit, sich ihrer eigenen unbewussten und auch der realen Schuld in der Beziehung zu den Eltern zu stellen. Es stellt sich (wie bei obigem Patienten) z. B. die versöhnliche Haltung ein: »Wir haben uns gegenseitig nichts geschenkt!«.

8. Sitzung Zugang zum Unbewussten über eine Gegenwartsbeziehung; pathologische Trauer

Jetzt setzt eine typische Entwicklung ein: Nach einigen Sitzungen mit Erleben der unbewussten Ge-

fühle in der Übertragung bringen Patienten von selbst Beispiele für übertragungsträchtige Ereignisse aus ihrem gegenwärtigen Leben mit in die Sitzung. Dies mag ein Streit mit einer Supermarktkassiererin auf dem Herweg sein, ein Ehezwist, eine Auseinandersetzung mit einem Vorgesetzten oder Ähnliches. Herr M. kommt zur 8. Sitzung mit einem aktuellen, scheinbar unlösbaren Beziehungskonflikt: Seine Partnerin verlange von ihm, dass er sich auf ihre sechsjährigen Zwillinge mehr einlasse, aber er dürfe ihnen keinesfalls die Meinung sagen. In der nachfolgenden Phase des Drucks tritt ein für den Patienten sehr charakteristisches Lächeln auf, das charmant und gewinnend wirkt, hinter dem er aber in Wirklichkeit seine wahren und tiefen Gefühle versteckt und damit unehrlich und destruktiv sich selbst und dem Beziehungspartner gegenüber ist. P

Das Lächeln gehört dazu.

Verständlich wird diese Bemerkung, als nach einer Passage sehr vernichtender »Wut auf alle« die traumatische Sterbeszene seines Vaters auftaucht: Als der Vater dem Sterben nahe war, hatte sich die ganze Familie zu Hause versammelt. Der damals Achtjährige ahnte den bevorstehenden Abschied und wollte seinen Vater umarmen. Mit einem Lächeln verhinderte der sterbende Vater diese Umarmung und schickte ihn weg. Kurz danach wurde ihm der Tod des Vaters mitgeteilt. Der Patient war daraufhin ausgerastet und hatte getobt. Der Hausarzt gab ihm dann eine Beruhigungsspritze, die ihn zwei Tage lang schlafen ließ. Auf diese Weise hatte er auch vom toten Vater nicht Abschied nehmen können. P

Ich schlief 2 1/2 Tage, dann war Vaters Körper weg.

Pathologischer Trauer liegen häufig komplexe Situationen mit gemischten Gefühlen mehreren Personen gegenüber zugrunde – hier zu Vater, Mutter, Großvater und Hausarzt.

11. Sitzung Die letzte Begegnung mit dem Vater war das Ende eines lebenslangen Konfliktes: Häufig, wenn er


Nähe zum Vater gesucht hatte, wies dieser ihn lächelnd ab. Die Kaskade von Sehnsucht, Abgewiesenwerden, reaktiver primitiv-mörderischer Wut, Schuldgefühlen, Überangepasstheit, Rückzug und Idealisierung wurde in weiteren Sitzungen durchgearbeitet. P

Mutter sagte immer: »Papa hat keine Zeit, er ist für die Gemeinde, für alle Welt da. Wenn Du ihn lieb hast, forderst Du nicht«.

16. Sitzung Zwischenbilanz – Konsolidierende Sitzung Im Verlauf des Prozesses ist es üblich, dass nach dem Durcharbeiten einer Schicht ein gewisses Plateau erreicht wird, das durch eine konsolidierende Sitzung gefestigt wird. Diese Sitzung findet hier zwischen zwei längeren Unterbrechungen statt. P T P

T

P T P

T

Jetzt war ich drei Wochen nicht da und ich war irgendwie, wie soll ich sagen, dünnhäutig. Sie haben sicher viel erlebt? Ja, es ist eine sehr erstaunliche Geschichte gewesen. Ich war ja eine Woche wieder in diesem Training und da war es so, dass ich zwar sehr dünnhäutig war, aber das Gefühl hatte, dass mich gar nicht so viele verletzen wollen, wie ich sonst immer geglaubt habe. Eigentlich bin ich eher sehr dickfellig, weil ich immer denke, du musst aufpassen, dass dir nicht einer eins überbrät oder dich irgendwie einer hängen lässt. Es ist wirklich ein schönes Gefühl, so nicht permanent die Schultern hochzuziehen und den Kopf runterzunehmen. (weint) Also Ihr allgemeines Angstniveau, das Sie immer hatten, diese Anspannung, dieses Aufpassen-Müssen ist verschwunden. Das ist einerseits schön, aber dann kommt diese Traurigkeit. Es ist einerseits schön, es ist andererseits aber auch sehr unvertraut. Es ist einfach neu. Ja, ich meine, dass das mal eine Stunde passiert, in einem besonders vertrauten schönen Rahmen, das mag ja sein, aber es geht mir jetzt eigentlich seit zwei Wochen so. Sind Sie jetzt traurig, wenn Sie merken, wie sehr Sie eigentlich durchs Leben gelaufen sind mit dieser Anspannung, mit diesem Misstrauen, mit dieser Angst.

P

17

Ja. Das ist eigentlich fürchterlich. Es ist sehr unvertraut, dass ich das Gefühl habe, es ist weicher oder ich fühl mich weicher an.

Herr M. berichtet, dass über die letzten zwei Wochen seine Anspannung weg war, hinter welcher eine ständige Angst vor Verletzung oder Verlassenwerden steckte. Er schließt an, dass er bei der Arbeit gleichwohl wachsam sei, aber gleichzeitig geduldiger und klarer. T

P

Und was meinen Sie, Sie müssen sich anstrengen, sich dickfelliger zu machen in Situationen, wo das angebracht ist? Na klar, in der Arbeit kann ich mich nicht einfach hinsetzen und vor Rührung auf mein Leben zurückblicken. Also, da muss ich irgendwas entscheiden. Aber ich merk dennoch, dass ich in der Arbeit auch anders agiere. Also, dass mit der abnehmenden Anspannung und permanenten Angst davor, dass mir einer eins überbrät, ich mehr Geduld hab. Und ich bin auch klarer in manchen Dingen.

Herr M. sieht einen klaren Zusammenhang zwischen den durchgearbeiteten Gefühlen und dieser Entwicklung. Im Weiteren geht es noch einmal um seine verdrängte Wut, die die eigentliche Wurzel für seine chronische Angst und sein Misstrauen und auch sein zerstörerisches Verhalten in Beziehungen war. T P

T P

Wir haben ja schon gesehen, was Sie für eine Wut auf Ihre Mutter haben. Und auf meinen Vater. Und ich hab das jetzt wirklich ein paarmal erlebt, bei Ihnen schon, aber auch an anderer Stelle, dass die Wut einen Platz hat, dass ich die dort hinbringen kann, wo sie hingehört. Und da kann ich mit diesem Zorn hingehen und kann trotzdem meine Mutter und meinen Vater auch lieben. Das heißt ja nicht, Zorn zu haben, heißt nicht permanent zu hassen. Aber es vermischt sich in solchen Momenten dann nicht mehr. Also dann kann ich ganz klar diesen Zorn haben. Dann vermischt es sich nicht mehr? Wenn ich ganz klar diesen Zorn artikulieren kann. Also nicht mehr nur intellektuell, nicht nur gespürt, sondern beides.

288


Herr M. ist froh, dass er durch die Therapie seine mörderische Wut endlich dahin tragen kann, wohin sie gehört, nämlich zu seinen frühen Bezugspersonen. Er ist auch froh darüber, neben oder unter der Wut auf die Eltern auch andere, liebevolle Gefühle zu finden. Gemischte Gefühle werden entmischt und dadurch klar erlebbar. Außerdem formuliert Herr M. noch einmal, wie wichtig das klare, gedanklich plus affektive Erleben seines Zornes ist. T P T P

T P

Das körperlich Gespürte und das Wissen. Ja, dann ist es adressierbar, ja. Und dann müssen Sie auch nicht permanent hassen, dann ist der Zorn ja weg Ja, eben, dann ist das erstmal weg und dann kann ich sagen, aber das und das war wirklich toll, und kann mich genau so, wie ich vorher böse war und zornig, kann ich mich dann auch wirklich freuen, und kann auch dieser Liebe Ausdruck geben, und zwar gespürt und gedacht. (Tränen) Die Liebe war verschüttet. Und das funktioniert für meine Mutter, und das funktioniert für meinen Vater. Und das ist schon sehr bewegend, muss ich sagen. (schluchzt)

Die Therapeutin fokussiert auch bei den positiven Gefühlen auf das körperliche Erleben. Hierdurch erlebt der Patient zum ersten Mal in der Beziehung zu seinem Vater ein heiteres Lachen und eine gegenseitige Umarmung. Das Entdecken seiner Liebe zum Vater ist beglückend, gleichzeitig lösen sich Gefühle der Trauer über Versäumtes und schmerzliche Gefühle der Reue über seine eigenen Anteile daran: T

17

P

T

P

Was spüren Sie von der Zuneigung, wenn die wirklich hochkommt, wenn Sie die wirklich spüren? Das ist wie ein Lachen, wie Lachen. Das ist vom Gefühl her, als müsste ich wirklich lachen, so befreiend lachen, so ist das vom Gefühl her. Es schüttelt mich manchmal fast vor lauter Freude drüber. Aha. Und Freude über was? Was haben Sie für Bilder oder Gefühle, wenn Sie an Ihren Vater denken mit der ganzen Liebe? Dass ich ihn vor mir stehen habe, und dass ich ihn umarme und dass er mich anlacht, ja ... In dem Bild, das ich von ihm hab, in dem Gefühl, das ich hab, dass

T P

ich die Arme ausbreiten und auf ihn zugehen kann, ist es dieses heitere Lachen. Und dieses Lachen kommt mir auch entgegen (schnieft). Und das ist einerseits völlig schön (breitet die Arme aus), aber es bewegt mich unglaublich. Sie sind sehr traurig, Sie haben eine große Trauer in sich. Ja, es ist so viel, was da auch, denk ich, was ich mir so versagt habe. Ich meine (schnäuzt). Ich will nicht sagen, was mir versagt geblieben ist, weil ich denke, ich hab da meinen Anteil dran, dass es nicht war.

Der Patient ist jetzt in der Lage, die Verantwortung für seinen Anteil an der gescheiterten Beziehung zum Vater zu übernehmen. Im Folgenden geht es um das Phänomen der verschobenen Wut und darum, die Partnerin aus der Übertragungsrolle zu befreien. P

T P

Also, Zorn zum Beispiel dahin zu bringen, wo er eigentlich hingehört und nicht an irgendjemand anderen, den es eigentlich gar nichts angeht. Das erleichtert auch, das erleichtert vieles in der Kommunikation mit Menschen, die mir nahe stehen. Die sonst immer die Ersten sind, die es abkriegen. Wen meinen Sie damit? Meine Freundin, da red ich konkret drüber.

Eine starke sadistische Organisation des Unbewussten engt viele Fähigkeiten einer Person ein, insbesondere aber ihre Fähigkeit, zu lieben. T P T

P T P T P T

Gut zu weinen. (schnäuzt) Und hab ich das richtig gehört, dass in dem Wiederentdecken dieser Liebe zu Ihrem Vater, Sie merken, wie Sie lieben können? Also, offen gestanden scheint mir das so. Aber damit bin ich noch nicht ganz fertig. Okay. Es ist (schluchzt) … Es hat … Weinen Sie, wenn Sie traurig sind. Weinen Sie erst mal. (weint zutiefst) Das ist das Beste, was Sie tun können, um die Vergangenheit Vergangenheit werden zu lassen, sie zu beerdigen.


Noch einmal spricht Herr M. von der neu entdeckten Liebe zu seinem Vater, die »frei von Verpflichtung« sei. Die Therapeutin verstärkt bei jeder Gelegenheit die schmerzlichen Gefühle in diesem Abschnitt und erkennt seine Fähigkeit zu trauern an. »Freudentränen« sind ein vorübergehendes Phänomen. Nach abgeschlossener Trauer über das Entbehrte ist die Freude frei von Tränen.

17

Weinerlichkeit, von den Tränen des Selbstbedauerns und der Verzweiflung, die für Herrn M. »ein bodenloses Abstürzen« mit sich gebracht hatten.

17.3


1. Sitzung T P

T P

T

P T

P

P

T P

Es war so zugeschüttet. (tiefster Schluchzer, schnäuzt) Das ist wirklich ohne Verpflichtung. Völlig frei, freiwillig. Und (nachdenklich, neuer Schmerz) für mich dieses laute Lachen, nicht aufdringlich, kommt er mir entgegen, eine laute Liebe, sie kann ausfüllen, sie kann Raum nehmen. Und weckt auch Gegenliebe, also auch in mir. Wunderschön. Dieser Schmerz, den Sie haben, ist sehr bewegend. Das ist, also, mit diesem Gefühl, ja, bekommt dieses Wort Freudentränen einen andern Inhalt. Das ist nicht einfach Freude vor lauter Lachen, sondern das ist eine Art von Freude, die gleichzeitig aber auch – ich kanns nicht beschreiben. Meinen Sie, dass die Freude den Schmerz in sich hat oder dass Sie über das Versäumte weinen, darüber, dass die Freude so lange zugeschüttet war? Dann ist das aber eine lange Trauer. Ja, Jahrzehnte, es ist viel passiert deswegen. Wenn Sie mit der vorbehaltlosen Liebe an Ihre Familie herangegangen wären. Es wäre alles nicht so gekommen, wie es gelaufen ist … Deshalb mein ich das mit den Freudentränen. Da ist gleichzeitig eine Hoffnung da, es ist kein bodenloses Abstürzen, da ist ein Boden da, auf dem das passiert. Ja, auch dieses Weinen hat dann seinen Platz. Mein Weinen mit meinem Vater. Also es ist kein weinerliches Weinen, sondern es ist bezogen. Ja. Es ist mein Weinen mit meinem Vater. Ich steh gegenüber, er lacht mich an, und ich lache ihn an und das bringt mich zum Weinen.

Dem Patienten wird über das Erleben der Tränen der Trauer und der Reue bewusst, dass diese Tränen auf den Vater bezogen sind. Und dass diese Art Tränen zu unterscheiden ist von der regressiven

Die erste Therapiesitzung zeichnet sich durch Folgendes aus: 4 Das Erleben von Gefühlen aus dem Erstgespräch wird noch einmal gründlich rekapituliert. 4 Dann fokussiert die Therapeutin auf die ausgeblendete Vaterfigur, »das Loch«, und sofort auf die Gefühle, die durch die zum Loch erklärte Vaterfigur vermieden wurden. 4 Die pathologische Trauer wurde als akute Trauer erlebt und abgeführt. 4 Der Patient erinnert danach positive Erlebnisse mit seinem Vater. Ein einschießender negativer Gedanke (»Ich bin manchmal böse auf ihn.«) wird sofort abgeblockt. 4 Dies ist der Zeitpunkt, eine umfassende Headon-Collision einzuführen. 4 Die Head-on-Collision führt zum »Tilting of the Resistance Towards the Transference«.. 4 Nun kann die Therapeutin in der von Davanloo beschriebenen klassischen Art und Weise Druck auf Gefühle in der Übertragung machen. 4 Dies mobilisiert intensive Übertragungsgefühle mit der Aktivierung der neurobiologischen Abfuhrwege: »Es kocht«. 4 Ein neuer Widerstand tritt auf: »ein Schild auf der Wut« und schließlich eine regressiv trotzige Versicherung »Ich kann nicht«. 4 Weitere Schleifen mit Head-on-Collision und mit Druck auf die Wut führen schließlich zum Zusammenbruch der Widerstände. Der Patient erlebt primitive mörderische Wut, die bereits bei der Vorstellung, den Körper der Therapeutin zu berühren, zu einem Umschlagen auf das Bild seines Vaters führt. 4 Der Patient erlebt heftige Schuldgefühle und schmerzliche Trauer in der Beziehung zum Vater der Kindheit.

290


4 Es folgt Vergebung und Wiederannäherung. 4 Daraus resultiert eine hohe bewusste und unbewusste therapeutische Allianz. Der Patient formuliert spontan das Wesen des Erlebten.

5. Sitzung

17

Der Patient kommt mobilisiert zur Sitzung (»sehr durcheinander, aufgewühlt«). 4 Die Therapeutin greift die Angst in der Übertragung auf und macht direkt Druck auf die unter der Angst mobilisierten Gefühle in der Übertragung. 4 Der Patient führt eine Konfliktsituation vom Wochenende ein. Die Therapeutin fragt nach dem körperlichen Erleben seiner Wut, worauf der Patient mit Weinerlichkeit reagiert. Diese regressive Abwehr ist ein Widerstand in der Übertragung (»Tilting«). 4 Darauf wird mit Druck in der Übertragung reagiert. 4 Der Patient führt mehrere Phänomene der projektiven Identifikation und Symptombildung ein: Kloß und Schmerz in der Kehle, verstärkter Tinnitus und Angst vor neuerlichem Hörsturz. 4 Nach weiterem persistierendem Vorgehen in Phase 4 der zentraldynamischen Sequenz erscheinen Hinweise auf eine neue Qualität der Wut: »Gesicht hinschnitzen«. 4 Diese neue Schicht bringt erhöhte Angst mit sich, die Therapeutin greift zur Technik des »Rehearsing« (vertieftes Wiederholen) der sadistischen Wut. 4 Während des detaillierten Beschreibens erfolgt der Durchbruch ins Unbewusste. 4 Die sadistisch-mörderische Wut galt Funktionären der Gemeinschaft, auf die eine Vaterübertragung bestand. Der Patient hat auch hier heftige Schuldgefühle.

6. Sitzung Diese Sitzung wurde zusammenfassend berichtet. Der Prozess ist fortgeschritten: 4 Der Patient ist noch mehr mobilisiert: er hat bereits mehrere Tage vor der Sitzung einen tiefen Hass als »Feuer im Bauch« gefühlt.

4 Die primitive mörderische Wut wird über die Therapeutin erlebt, Transfer ist zur Mutter, gefolgt von Schuldgefühlen und positiven Gefühlen, erstmals mit Verständnis für die Mutter und Eigenverantwortung: »Ihr Leben war freudlos und dazu habe ich beigetragen«. 4 Widerstand gegen emotionale Nähe in Form von Nicht-um-Hilfe-Bitten wird deutlich.

8. Sitzung 4 Erstmals erfolgt der Zugang zum Unbewussten über einen Konflikt in einer Gegenwartsbeziehung. 4 Verdrängte Gefühle im Zusammenhang mit der Sterbeszene seines Vaters werden durchgearbeitet. 4 Es kommt zu Versöhnung und liebevollen Gefühlen dem Vater gegenüber und zu Eigenverantwortung.

16. Sitzung Zwischenbilanz. Erste Symptom- und Strukturveränderungen: 4 Die chronische Angst ist überwunden. 4 Der Patient ist weniger starr. Er ist sensibler, »dünnhäutiger«, weicher geworden. 4 Er hat die Entscheidungsunfähigkeit bei der Arbeit überwunden. 4 Gemischte Gefühle beiden Eltern gegenüber werden zugelassen. 4 Die starre Haltung und Verleugnung dem Vater gegenüber (»Loch«) ist gewichen. 4 Mit seinem wiedergefundenen internalisierten Vater kann er jetzt lachen und weinen.

Schlussfolgerung Einige prinzipielle Beobachtungen im Prozess des Durcharbeitens in der IS-TDP

Die beispielhafte Darstellung einer fortlaufenden Therapie zeigt einige grundlegende Kennzeichen der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie nach Davanloo. Die Technik im Therapieprozess folgt in jeder Sitzung – wie das Erstinterview – den Phasen der zentraldynamischen Sequenz. Das Erstinterview hat die unbewusste therapeutische Allianz so weit


17

mobilisiert, dass die Übertragung hoch bleibt, der Patient meist mit einer gewissen Mobilisierung und folglich mit Angst und/oder Widerständen in der Übertragung in die Sitzung kommt. Die Therapie konnte auf einem Erstinterview aufbauen, das einen ausgedehnten Zugang zum Unbewussten und eine klare Dominanz der unbe-

mäßig dann, wenn eine neue Schicht noch primitiverer Wut ansteht. Häufig zieht das Auftauchen von besonders positiven Gefühlen nach sich, dass bis zur nächsten Sitzung eine weitere Schicht noch primitiverer Wut an die Oberfläche steigt. Ab der 8. Sitzung waren die erforderlichen Strukturveränderungen soweit erfolgt, dass der

wussten therapeutischen Allianz über die Kräfte des Widerstandes erzielt hatte.

Durchbruch direkt über die Gegenwartsbeziehung stattfinden konnte: Die Angsttoleranz war

Die Therapeutin begann die erste Therapiesitzung damit, sich das körperliche Erleben der primitiven mörderischen Wut noch einmal genau schildern zu lassen. Diese Technik verankert die sehr neuartige Erfahrung des körperlichen Erle-

deutlich erhöht, obsessive und regressive Abwehrmechanismen waren durchgearbeitet und der Patient war vertraut mit dem inneren Erleben seiner Gefühle. Dies deckt sich mit der Definition von Ich-Stärke: Erkennen, Unterscheiden und Kontrollieren der Gefühle.

bens der Wut mit allen dazu gehörenden Komponenten im Gegensatz zum Ausleben (Impulskontrollverlust) oder bloßen gedanklichen intellektuellen Benennens oder Fantasierens oder der Kontrolle in Form des Verdrängens oder der Isolierung des Affektes.

Die Intensivierung dieser Erfahrung ist umso wichtiger, da – wie Davanloo festgestellt hat – Strukturveränderungen wesentlich davon abhängen, wie hoch der Anteil des Affektiven gegenüber dem Kognitiven in den Sitzungen ist.

Um das »Erleben« verdrängter kindlicher Wut gut zu bahnen, ist der Durchbruch ins Unbewusste in den ersten 5–10 Sitzungen über die Übertragungsgefühle zum Therapeuten erforderlich. In der ersten Therapiesitzung konnte dann direkt auf den verdrängten Vater fokussiert werden, der im Erstinterview von Herrn M. zum »Loch« erklärt worden war. Herr M. berichtete zu Beginn der 5. Sitzung wegen einer Beziehungskrise mit der Freundin »aufgewühlt« zu sein, ein Angebot an die Therapeutin, die Wutgefühle der Freundin gegenüber aufzugreifen. Er wirkte dabei aber sehr diffus. Beim Druck auf die Wut kamen regressive Abwehrmechanismen zum Vorschein. Diese signalisierten der Therapeutin, dass eine Wendung des Therapieprozesses hin zu den Übertragungsgefühlen gegenüber der Therapeutin erforderlich war, um einen effektiven Durchbruch ins Unbewusste zu erreichen. Spontane Wendungen hin zur Übertragung auf den Therapeuten treten im Verlauf eines The-

rapieprozesses immer wieder auf, und zwar regel-

Jede Schicht kann als Abwehr der nächsten gesehen werden: mörderische Wut als Abwehr

gegen primitive mörderische Wut, primitive mörderische Wut als Abwehr gegen primitiv-mörderische quälende Wut, primitiv-mörderische quälende Wut als Abwehr gegen vernichtende Wut. In der Regel erfordert der Prozess des Durcharbeitens in einer »Schicht« mehrere Durchbrüche. Längere Wiederholungen sind als Abwehr zu behandeln. Herr M. sprach zunächst »eiskalt« von höchst grausamen Fantasien, sagte er würde sich »rächen«, die Therapeutin »markieren«, ihr »das Gesicht hinschnitzen, von dem sie glaubte, dass sie es immer hatte«. Um dem Patienten zu helfen, die Affektisolierung zu überwinden, benutzte die Therapeutin hier die Technik des Rehearsings, indem sie die verbalisierte Handlung noch einmal detailliert und ausführlich, von Gesten begleitet, mit dem Patienten zusammen durchging. Er selbst begann dann spontan und mit Affekt weiterzuverfahren. Dadurch wurde es ihm möglich, nach dem Erleben der Wut auch zu seinen Schuldgefühlen zu finden. Die Angst vor dieser Wut führte zu den Abwehrmechanismen der projektiven Identifikation und Symptombildung in Form von diversen Körpersymptomen, die später einen eindeutigen Bezug zur Art der darunter liegenden Wut aufwiesen. Deren Bezug wurde zur Art der darunter liegenden Wut zu einem späteren Zeitpunkt erkennbar: Zucken in den Mundwinkeln, verstärkter Tinnitus, schmerzhafter Klumpen im Hals. Durch

292


die Körpersymptome straft der Patient sich selbst und versucht so, den Schuldgefühlen zu entgehen. Während des gesamten Therapieprozesses ist es die Aufgabe des Therapeuten, nicht nachzulassen, auf Zeichen der Über-Ich-Widerstände zu achten, die wie Terroristen mit raffiniertesten Mitteln im Untergrund arbeiten. Das Ziel der Therapie ist, bleibende Symptomheilung und Veränderung der Charakterpathologie zu erreichen. Hierzu ist es besonders bei komplexen und frühen Störungen erforderlich, tiefer in die entsprechende, primitive unbewusste Organisation einzudringen, wobei immer primitivere und/oder

rachsüchtigere, quälerische Impulse zu entdecken und durchzuarbeiten sind. Im vorliegenden Fall veränderte sich die Qualität der verdrängten Wut hin zu sadistisch zerstörerischer Wut und intensivierte sich gleichzeitig. Deutlich wird auch, dass die Intensität und Primitivität der Wut mit der Intensität der dahinter verborgenen liebevollen Gefühle korreliert.

Je größer die Ambivalenz, d. h. je intensiver die liebevollen Gefühle, desto stärker der Schmerz der Traumatisierung und folglich desto primitiver die reaktive sadistische Organisation. Widerstand gegen emotionale Nähe: Gleichzeitig war die Abwehr gegen Nähe abgebaut, die Therapeutin durfte sehen, was der Patient auch vor sich selbst versteckt gehalten hatte. Die von den Schuldgefühlen betriebene Scham vor sich selbst wird regelmäßig vom Patienten auf den Therapeuten projiziert. In der IS-TDP hat Davanloo aktive Techniken entwickelt, insbesondere die Head-On-Collision mit dem Widerstand gegen Nähe, um dem Patienten zu helfen, diese »Mauer«

17

zu überwinden. Hinter der Scham versteckt der Patient vor sich und dem Therapeuten seine Gefühle, die Beibehaltung der Scham würde in eine Sackgasse führen. Ein besonderes Phänomen des Wiederholungszwanges (nach Davanloo metapsychologisch Perpetrator, Rächer des Unbewussten) ist die neurotische Übertragung. Im Rahmen der neurotischen Übertragung richtete obiger Patient seine primitive Wut und seine Schuldgefühle (die eigentlich mit dem Vater verbunden sind) auf die Personen des Gemeindevorstandes. Die Beziehung des Patienten

zum Gemeindevorstand implizierte masochistische Aspekte sowie Abhängigkeit (»Sklaverei«). Mit diesem Verhalten hat Herr M. wertvolle Lebenszeit und Freiheit vergeudet, und dies muss betrauert werden. Erst danach wird der Weg frei zu den sadistischen Gefühlen den Eltern gegenüber, die aus einem früheren Lebensalter stammen. Bei chronischen seelischen Verletzungen ist die reaktive Wut umso grausamer. In Verbindung mit den dazugehörigen Schuldgefühlen sorgt sie umso mehr für Wiederholungen in der Lebensgeschichte. Bei obigem Patienten zeigt sich dies im wiederholten Zerstören von Liebesbeziehungen. Oft ist die sadistisch-masochistische Komponente dieses Verhaltens den Patienten selbst völlig verborgen. Pathologische Trauer: Wenn einer verstorbenen Bezugsperson gegenüber gemischte Gefühle unverarbeitet geblieben sind, kann der Tod nicht direkt betrauert werden. Regelmäßig wird bei der Mobilisierung des Unbewussten zunächst diese »pathologische Trauer« berührt und in »akute Trauer« überführt und abgeführt. Bei komplexen Situationen, wie in diesem Fall des zu früh verstorbenen Vaters, werden Teilaspekte in verschiedenen Sitzungen aktualisiert und jeweils durchgearbeitet. Durch projektive Identifikation veranlasst der Patient seine gegenwärtigen Bezugspersonen oft subtil dazu, ihn zu enttäuschen, so dass er sich fortwährend als Opfer fühlen kann. Dadurch entzieht er sich einerseits der Verantwortung, fühlt sich jedoch andererseits ausgeliefert und hilflos. Für eine erfolgreiche Lebens- und Beziehungsgestaltung ist es unerlässlich, dass der Patient seine Täterschaft anerkennt und die Opferrolle ablegt. Wenn er die Verantwortung für sein Fühlen und Handeln übernimmt, werden ihm die Schuldgefühle, die dem Wiederholungszwang zugrunde liegen, zugänglich und können durchgearbeitet werden. Nach dem schmerzlichen Prozess des Durcharbeitens fühlt sich der Patient befreit, er fühlt sich nicht mehr hilflos und ausgeliefert, sondern hat sich Autonomie erworben. Nach dem Durcharbeiten der sadistischen Organisation kommt man regelmäßig an die erste reaktive Schicht von Schmerz, Wut, Schuld- und Trauergefühlen und das erste Trauma, das dem unschuldig geborenen Kind widerfahren ist.


Nach Durcharbeiten eines neurotischen Kernkonflikets bietet es sich an, durch eine konsolidierende Sitzung das Erreichte zu festigen. Dadurch gewinnt der Patient sicheren Boden unter den Füßen für den weiteren Anstieg. Wie beim Bergsteigen bilden diese Sitzungen dann eine Art Zwischencamp, das bei »stürmischer Witterung«, also bei überfordernder Angst, einen Ort des Rückzugs darstellt, von dem aus der Patient gestärkt die Eroberung seines wahren Selbsts (seiner weiteren unbewussten Anteile und Gefühle) fortsetzen kann. Neben den vereinzelten konsolidierenden Sitzungen gehört jedoch auch zu jeder einzelnen Therapiesitzung eine Phase der Analyse und Konsolidierung. Die erzielten unbewussten Phänomene werden hier durchgesprochen, mit dem realen Leben in Beziehung gebracht und relevante Ergänzungen zur Lebensgeschichte, auch auffällige Auslassungen, aufgedeckt. Im Verlauf der Therapie wird allmählich wie in einem Puzzle das Bild der Charakterabwehr, der Symptome, der Beziehungsstrukturen und der dahinter liegenden komplexen Kernneurose klarer und feinkörniger. Symptome verschwinden in der Regel nach wenigen Sitzungen. Sie können jedoch flüchtig wieder auftauchen, wenn eine neue Dynamik zur Arbeit ansteht. Die Hauptarbeit im Prozess gilt der Charakterabwehr, d. h. den Beziehungs- und Arbeitsstörungen. Befreiung des Selbst: Herr M. reflektierte am Ende der Therapie über sein Leben und die Therapie und erkannte, dass er zu Beginn der Therapie »völlig orientierungslos«, »ohne Hafen«, »am Ende« gewesen sei. Zwar hatte er geschafft, sein Leben positiv zu verändern, Süchte zu überwinden, erfolgreich im Beruf zu sein und in einer Beziehung zu leben. Es mangelte ihm jedoch an Selbstachtung und ihm fehlte der innere Halt, »außen funktionierend, innen marode, insgesamt unecht«. Je erfolgreicher er seine Fassade verbesserte, desto mehr geriet er unter Spannung und wurde symptomatisch. Das Durcharbeiten seiner sadistischen Organisation, insbesondere der Schuldgefühle ermöglichte erst, sich selbst echt und stimmig und wertvoll zu fühlen.

17

Die Beendigung der Therapie fand schließlich in einer Atmosphäre von gegenseitiger Zuneigung und Wertschätzung statt. Übertragungsneurose: Dieser Fall eignet sich besonders gut, um das Wesen der Übertragungsneurose zu beschreiben. Nach Davanloo wird dabei »Eine Neurose auf eine weitere draufgepfropft«. Obiger Patient war als Kind von Autoritätspersonen, die er nach dem frühen Tod seines Vaters als Vaterersatz »adoptiert« hatte, ähnlich enttäuscht worden wie von vom Vater selbst. In seinem Unbewussten hatte er reaktiv primitive quälende und zerstörerische Wut auf sie gerichtet, die gleichzeitig die Wut auf seinen Vater einbezog. Da er sie wie seinen eigenen Vater geliebt hatte und auf ihre Liebe angewiesen war, war er auch ihnen gegenüber voller Schuldgefühle und Trauer. In dieser Konstellation der Übertragungsneurose hatte er den ganzen Konflikt in der kindlichen Position auf diese Männer übertragen und war dadurch nicht in der Lage, adäquat mit ihnen umzugehen, sondern war in seinem Verhalten überangepasst und gleichzeitig trotzig gewesen. Dadurch war er nicht nur re-traumatisiert, sondern auch voll realer Schuld. Unbewusst hatte er sie zu Tätern gemacht und dadurch missbraucht. Strukturarbeit für den Therapeuten selbst: Es ist enorm wichtig, dass der Therapeut mit IS-TDP arbeitet, die Einzelheiten früherer Sitzungen internalisiert und darüber kognitiv verfügt. Videoaufnahmen sind hierfür fast unentbehrlich. Wenn der Therapeut sich dabei ertappt, dass er wichtige Stellen aus der vorherigen Sitzung verdrängt hat, wird er vor der nächsten Sitzung gern mehr Zeit für die Revision der Videoaufnahmen einräumen. Intervisionen sind ebenfalls sehr hilfreich und motivieren zu kreativem Weiterarbeiten. Im Praxisalltag ist es unrealistisch, dass man alle Videos in ihrer Gesamtheit ansieht. Therapeuten, die eine IS-TDP anwenden, entwickeln jedoch mit der Zeit einen Instinkt für entscheidende Momente und behalten diese für die selbstkritische Nachbearbeitung der Sitzung in Erinnerung. Kritische Momente stellen insbesondere die Stundenanfänge und -enden, Episoden von Druck, entscheidende Head-on-Collisions und besonders die Passagen dar, in denen primitive Wut geflossen ist, die dem Therapeuten Angst gemacht hat. Insbesondere die

294


Passagen der ängstigenden primitiven Wut sollte der Therapeut wiederholt anschauen, um eine gewisse Desensibilisierung zu erreichen. ! Sind die Blockaden des Therapeuten mit diesen Mitteln jedoch nicht aufzulösen, stellt Davanloos Technik der umfassenden Mobilisierung des Unbewussten ein machtvolles wirkungsvolles Instrument dar, mit der das Unbewusste des Therapeuten effektiv umstrukturiert werden kann.

17

Danach wird es dem Therapeuten möglich sein, dem Unbewussten des Patienten mit weitaus weniger Angst oder ohne Angst zu begegnen.

125

Therapieverlauf bei Beziehungsstörungen G. Wagner

18.1 Theorie 18.2 Fallbeispiel

296 296

18.3 Rekapitulation des Therapieverlaufs Schlussfolgerung

313

311

18

296

Kapitel 18 · Therapieverlauf bei Beziehungsstörungen

18.1

Theorie

Davanloo hat im Rahmen seiner anschaulichen videogestützten Forschungsarbeit nachweisen können, dass die Wurzeln von Beziehungsstörungen Erwachsener in deren Kindheit zu finden sind. In der IS-TDP werden diese Wurzeln aufgedeckt und durchgearbeitet. Regelhaft zeigt sich hier, dass sich verdrängte und unverarbeitete primitive kindliche Gefühle negativ auf die internalisierten Objektrepräsentanzen und auf die spätere Beziehungsgestaltung auswirken. In den vorangegangenen Kapiteln wurde deutlich illustriert, wie der neurotische Kern einer Störung mit der IS-TDP bereits im Erstinterview aufgedeckt werden kann. Die folgende Falldarstellung zeigt die Fortsetzung der Therapie nach einem Erstinterview (»Die Pantherfrau«; 7 Kap. 16). Nachdem das Unbewusste im Erstinterview tiefgreifend mobilisiert worden war, konnte die Patientin mithilfe der ISTDP im Therapieverlauf noch tiefere Schichten ihres Unbewussten erschließen und durcharbeiten.

Folgende Veränderungen werden besonders deutlich: 4 Qualität und Quantität der erlebten Wut und der Schuldgefühle im Verlauf der Therapie ändern sich; 4 verschiedene Formen des Widerstandes gegen emotionale Nähe tauchen auf; 4 internalisierte Objektbeziehungen wandeln sich ins Positive und 4 aktuelle Beziehungen zur Ursprungsfamilie, zur eigenen Familie und im Arbeitsumfeld gestalten sich neu.

18

Dieser Fall zeigt weiterhin, dass es sich auf den Therapieprozess sehr intensivierend auswirken kann, wenn die Terminierung der Therapie frühzeitig angesprochen wird (hier in der 30. Sitzung). Aus 45 Doppelstunden Therapie mit IS-TDP werden Ausschnitte aus dem ersten, dem mittleren und dem letzten Therapieabschnitt wiedergegeben.

18.2

Fallbeispiel

Die Pantherfrau

Die Patientin ist 28 Jahre alt, Kindergärtnerin, mit einem Krankenpfleger verheiratet und Mutter zweier Töchter im Alter von 3 1/2 Jahren und einem halbenJahr. Die Patientin beklagt Beziehungsstörungen mit Mutter, Ehemann und Arbeitskollegen. Sie klagt über geringes Selbstwertgefühl, ständige Ängstlichkeit, »permanent schlechtes Gewissen« und über zunehmende Antriebslosigkeit. Die Mutter der Patientin war nach kurzer Beziehung mit dem Vater schwanger geworden, hatte den Vater aber nicht heiraten wollen. Die Mutter hatte den bis dahin positiven und regelmäßigen Kontakt zwischen Vater und Tochter ab deren dritten Lebensjahr unterbunden. Die Patientin schlief bis zum 12. Lebensjahr bei der Mutter im Bett. Der Alkoholabusus der Mutter belastete die Beziehung enorm. Mit 18 Jahren fuhr die Patientin zum ersten Mal ohne die Mutter in Urlaub und entwickelte dabei eine Panikstörung. Als die Patientin ihr erstes Kind bekam, besuchte die Mutter ihre Tochter in alkoholisiertem Zustand im Krankenhaus. Es kam zu einem Eklat zwischen Mutter und Tochter, der dazu führte, dass die Mutter sich einer Alkoholentwöhnungstherapie unterzog und nachfolgend abstinent blieb. Im Erstinterview unter Live Supervision mit Dr. Davanloo war ein breites Erschließen des Unbewussten mit primitiver mörderischer Wut und mit schmerzhaften Schuldgefühlen der Mutter gegenüber gelungen. Es war ein hoher Anstieg der unbewussten therapeutischen Allianz erfolgt, die somit die Oberhand über den Widerstand gewonnen hatte. In der Analysephase des Erstinterviews war die Patientin mit der Metapher des Eisbergs vertraut gemacht worden und die Patientin hatte sich entschieden, die Arbeit am Unbewussten mithilfe der IS-TDP fortzusetzen. Die Metapher vom Eisberg. Davanloo verdeutli-

chte die unbewusste pathogene Dynamik am Bild eines Eisberges, der im Meer treibt. Es ist nur die Spitze des Eisbergs, die über die Meeresoberfläche ragt. Nicht sichtbar sind die Bereiche, die unter Wasser verborgen sind. Wird die Spitze des Eis-


berges abgetragen, treten neue Bereiche des Eisberges an die Oberfläche. Werden diese Bereiche ebenfalls abgetragen, kann der gesamte Eisberg nach und nach abgearbeitet werden. Durch Druck auf die Gefühle werden die pathogenen Bereiche des Unbewussten (der Eisberg) mobilisiert (erschüttert). Je größer die unsichtbaren Areale des Eisberges sind, desto mehr fürchtet der Patient dessen Erschütterungen oder dessen unkontrollierbare Bewegungen oder gar dessen Zerbersten oder Umkippen. In der IS-TDP erfolgt das Abtragen der einzelnen Schichten der pathogenen Bereiche des Unbewussten jedoch in sehr kontrollierter Art und Weise. Es wird dafür gesorgt, dass nur dann Druck auf Gefühle gemacht wird, wenn der Patient stabil ist, wenn also Fragilität (z. B. das unkontrollierte Zerbrechen des Eisberges) ausgeschlossen wurde. Der Patient gewinnt im Laufe der Therapie in zunehmendem Maße Sicherheit im Erforschen seines Unbewussten. Zuletzt fürchtet der Patient auch die tiefen Schichten nicht mehr und konfrontiert sich mit den bedrohlichsten Gefühlen aus dem pathogenen Reservoir des Unbewussten.

primitiv-mörderische Wut, Schuldgefühle und Trauer beiden Eltern gegenüber ausgebildet haben. Außerdem muss die Therapeutin darauf vorbereitet sein, dass unaufgelöste sexualisierte Gefühle mit mörderischen Wutgefühlen verschmolzen sind.

1. Sitzung nach Erstinterview Druck auf Gefühle

Die Patientin kommt mit einem Lächeln. Die Therapeutin beginnt mit Druck auf die Gefühle in der Übertragung. T P T P T P T P

Überlegungen zum weiteren Therapieverlauf In den Therapiestunden, die einem Live-Interview folgen, strebt der Therapeut einen raschen Anstieg der komplexen Übertragungsgefühle an, was zum Anstieg unbewusster Angst und zum Auftreten von Widerständen führt (»Twinfactor«). Die auftretenden Abwehrmechanismen werden benannt und bewusst gemacht. Mittels Head-on-Collision wird die Patientin darin unterstützt, sich gegen die eigenen Abwehrmechanismen zu wenden. Es kommt zum Erleben intensiver Übertragungsgefühle gegenüber der Therapeutin und die unbewusste therapeutische Allianz steigt an. Allgemein gilt, je ausgeprägter die unbewusste therapeutische Allianz ist, umso müheloser verläuft der therapeutische Prozess. In Davanloos Spektrum der neurotischen Störungen ist die Patientin rechts der Mitte einzuordnen. Die Therapeutin muss damit rechnen, dass sich hochgradige Widerstände (u. a. Über-Ich-Widerstände, masochistische Abwehrmechanismen und »Perpetrator« des Unbewussten), unbewusste

18

Mit welchen Gefühlen und Gedanken kommen Sie heute? (lacht) Besser als das letzte Mal. Es hat sich viel getan. Darf es Ihnen noch besser gehen? Ja! Dann, wie fühlen Sie mir gegenüber gerade? Ich hab schon Angst! Angst ist das Eine, aber wie fühlen Sie mir gegenüber? Immer noch ein bisschen unsicher und trotzig.

Die Therapeutin spürt das Bedürfnis der Patientin, über positive Veränderungen seit dem Erstinterview zu berichten. An dem Lächeln und an der Aussage »Ich hab schon Angst!« erkennt die Therapeutin, dass bereits zu Beginn der Sitzung Gefühle mobilisiert sind. Der Rededrang kann ebenfalls als Zeichen unbewusster Angst interpretiert werden. Die komplexen Übertragungsgefühle sind ebenso wie der Widerstand bereits angestiegen. Die Therapeutin blockiert den Redewunsch durch die Frage »Darf es Ihnen noch besser gehen?« und fokussiert hiermit auf Gefühle. Die Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?« übt direkten Druck auf komplexe Übertragungsgefühle aus. Die Patientin reagiert darauf mit Angst und Abwehr. Es ist als Ausdruck einer hohen unbewussten therapeutischen Allianz zu werten, dass die Patientin diese selbst benennt: » … ein bisschen unsicher und trotzig.«. Daraufhin führt die Therapeutin den Druck auf die komplexen Übertragungsgefühle fort. Die komplexen Übertragungsgefühle steigen weiter

298

18


an. Nachdem es der Patientin gelungen ist, ihre Angst zu überwinden und ihren Widerstand aufzugeben, erlebt sie primitiv-mörderische Wut. In der Vorstellung zerreißt sie wie ein schwarzer Panther mit Krallenhänden den Körper der Therapeutin, wobei sie das Genitale ausspart. In den Augen der »am Boden liegenden zerfetzten Therapeutin« erkennt die Patientin die grünen Augen der Mutter. Die Augen der Mutter schauen die Patientin liebevoll an. Dies löst schmerzhafte Schuldgefühle aus, die von der Patientin in Wellen und mit heftigem Schluchzen abgeführt werden. Danach treten liebevolle Gefühle zur Mutter auf. In der Vorstellung streichelt die Patientin zärtlich das Gesicht der Mutter, sie hat ihren Widerstand gegenüber Nähe (»Resistance against Emotional Closeness«) aufgegeben. Ihr wird bewusst, dass sie der Mutter ihre emotionale Nähe über Jahre verweigert hat, was erneut tiefe Schuldgefühle und heftiges Weinen auslöst. Die Patientin erlaubt sich nun, der Mutter ganz nah zu sein. Die Patientin teilt mit: »Ich fühl mich wie erlöst und befreit!«. Die internalisierte zerstörte Objektbeziehung beginnt zu heilen.

T P

Erste Anzeichen der sexualisierten Beziehung zur Mutter

P

Bei der Analyse des soeben erlebten Prozesses fragt die Therapeutin erneut nach dem körperlichen Erleben des »Panthers«. Die Patientin gibt an, die Kraft (und die Wut) des Panthers tief in ihrem Becken gespürt zu haben. Diese Aussage kann als Mitteilung der unbewussten therapeutischen Allianz interpretiert werden. Wahrscheinlich ist eine Schicht im Unbewussten berührt worden, wo primitiv-wütende Gefühle mit sexualisierten Gefühlen verwoben sind. Die Therapeutin fragt genauer nach den inneren Bildern, die mit dem Durchbruch der Gefühle verbunden waren, an welchem Ort der Körper der Mutter denn gelegen habe. Es folgt eine weitere Mitteilung der unbewussten therapeutischen Allianz: P T P

Auf dem Parkettboden in ihrer Wohnung im Wohnzimmer habe ich sie gesehen. In ihrem Wohnzimmer. Und was hatte sie da an? Gar nichts.

T P T

P T

P T P T

T P

Das heißt, sie war nackt? Ja, und ganz zerfetzt, nur die Arme nicht und der Kopf und ein Bein. Und was frei geblieben ist, ihr Genitale! Ja. Und was würde passieren, wenn dieser Panther jetzt die Nähe von ihr, wenn Sie sich auf diese Nähe einließen, was würde da passieren in Ihrer Vorstellung, denn Sie hatten Angst vor der Nähe, Sie hatten Angst, Ihre Tränen zu zeigen und hatten sich zuerst trotzig zurückgezogen. Denn was ist Ihre Vorstellung, wovor hatten Sie Angst bei der Nähe? Dass es mir leidtut und dass … (zögert) dass sie es nicht annimmt. Dann haben Sie schon eine vorgefasste Vorstellung und reagieren trotzig. Aber dann, was passiert, wenn die Mauer fallen darf? Dass es mir leidtut! Und dann fließen so viel Tränen, und wovor haben Sie noch Angst? Dass sie mich abwehrt, mich nicht mehr an sich heran lässt, dass da eine Wand ist. Und in Nürnberg (beim Erstinterview) sagten Sie, dass da auch lustvolle Gefühle sind, was wäre hier, wenn Sie sich die noch erlauben würden? Der Panther würde alles, was da heraushängt, fressen und dann die Genitalien abschlecken. Und wie reagieren dann die grünen Augen? Lustvoll beschämt, erst lustvoll, dann überlacht von Scham.

Lustvolle Gefühle tauchen auf. Die Patientin hat nun freien Zugang zu ihrem Unbewussten. Sie gewährt direkten Einblick in psychopathologisch wirksame Mechanismen ihrer neurotischen Störung: Die Patientin erinnert sich, dass die Mutter ihr früher oft den Rücken gekrault hat. Sie habe dabei oft das Gefühl gehabt, die Mutter würde sie gerne noch ausgiebiger streicheln. So habe die Mutter sie häufig auf der Brust einreiben wollen, scheinbar unbedarft, aber der Patientin sei das immer unangenehm gewesen. Die Patientin erkennt nun aber auch eigene lustvolle Gefühle der Mutter gegenüber. Und der Patientin fällt nun auf, dass sie nicht nur unangenehme sondern auch schöne sinnlicherotische Gefühle in Zusammenhang mit der Mutter abgewehrt hat.


T P

T

Sie hätten es also beide schön gefunden? Aber es nicht erlaubt. Aber komischerweise, wenn sie etwas getrunken hatte und wir dann heimgekommen sind, ich mir dann gewünscht hatte, dass sie mir näher kommt und ich weiß nicht, da war so ein Empfinden da … Also, da ist einerseits diese Vorstellung, Ihre Mutter soll Ihnen nahe kommen, andererseits ist da die Angst, Ihre Mutter kommt Ihnen zu nahe … dann ist es einerseits lustvoll für Sie, andererseits fühlen Sie sich als Opfer der Lust Ihrer Mutter?

Der Patientin wird nun bewusst, dass die Nähe zur Mutter von Grund auf erotisch gefärbt ist. Als sie zum ersten Mal bei ihrem ersten Freund übernachtet habe, seien am folgenden Morgen quälende Gedanken an die Mutter aufgetreten: »Wenn ich das aus Versehen mit meiner Mutter erlebt hätte!«. Diese Erkenntnis führt zu der Frage, inwieweit die erotisch verstrickte Beziehung zur Mutter die Beziehung zum Ehemann beeinflusst. Bisher hatte die Patientin ihre Ehe als liebevoll und harmonisch wahrgenommen. Doch jetzt fällt ihr auf, wie trotzig sie sich in der Beziehung zu ihrem Ehemann verhält: Wenn sie ihm eine Freude bereiten möchte, z. B. etwas Feines kochen, blockiert sie unvermittelt, »kriegt Zustände« schon allein beim Anblick des Kochbuchs oder bei der Vorstellung, er könne sich über ihre Zuwendung freuen. Denn seine Freude würde die emotionale Nähe vergrößern, vor der die Patientin sich fürchtet. Der Widerstand gegen emotionale Nähe in Beziehung zur Mutter war der Patientin bereits nach dem Erstinterview klar geworden. Denn danach hatten Berichte oder Geschichten über innige Mutter-Tochter-Beziehungen intensive Trauer und viele Tränen ausgelöst. Die Patientin leitet nun selbst vom Thema »Emotionale Nähe« zur zugrunde liegenden sexuellen Störung in der Familie über. P

Meine Mutter hat selbst gesagt, wie sexualfeindlich sie erzogen wurde. Wenn sie heute mit dem Großvater fernsieht und da kommen Liebesszenen, dann hält er ihr die Augen zu oder schaltet weg.

besszenen das Programm sofort umzuschalten. Weiterhin erinnert sie sich, dass der Großvater früher sehr prüde gewesen sei, während er jetzt im Alter zunehmend distanzlos und übergriffig werde.

Zusammenfassung der 1. Sitzung nach dem Erstinterview Die Patientin kam bereits mit mobilisierten Gefühlen in die Sitzung. Ihre hohe unbewusste therapeutische Allianz erkannte die Therapeutin daran, dass die Patientin ihre eigenen Abwehrmechanismen benannte. Anstieg von Übertragungsgefühlen und Widerstand (»Twinfactor«) und beides verbunden mit einer hohen unbewussten therapeutischen Allianz (»Triplefactor«) ermöglichten einen raschen Durchbruch ins Unbewusste. Primitiv mörderische Wutgefühle der Mutter gegenüber wurden frei mit Hinweisen auf verdrängte sexualisierte Gefühle. Die Therapeutin machte die Patientin vertraut mit ihrem Widerstand gegenüber sexualisierten Gefühlen. Daraufhin gelang der Patientin der Zugang zu erotischen Gefühlen in Zusammenhang mit der Mutter. Schmerzlich wurden der Patientin ihre Blockaden hinsichtlich emotionaler und körperlicher Nähe bewusst, nicht nur in der Beziehung zur Mutter sondern auch zum Ehemann. Am Ende der Sitzung begann sich herauszukristallisieren, dass die Störungen der Patientin im Rahmen einer generationenübergreifenden Pathologie verstanden werden können.

5. Sitzung nach dem Erstinterview Warum kann die Patientin lustvolle Nähe nicht ertragen? Die Patientin kommt mit großer Angst zur Sitzung. Sie lächelt und schlägt sofort die Beine übereinander. P T P T P

Wie der Großvater hat die Patientin in Anwesenheit der Mutter das Bedürfnis, bei lustvollen Lie-

18

(tiefer Seufzer) Sie schweigen! Ich warte. (lacht) Und da kommt ein Lachen, denn wie fühlen Sie mir gegenüber? (seufzt tief und schüttelt den Kopf ) Gemischt. Einerseits merk ich, ich würde gern reden, was mir so aufgefallen ist …

300

T


Das können wir ja nachher machen, aber wie fühlen Sie mir gegenüber?

Die übereinandergeschlagenen Beine drücken Verschlossenheit aus, auch das Schweigen. Beides wirkt wie eine Mauer. Die Patientin vermeidet Nähe zur Therapeutin. Auf die Frage der Therapeutin nach Gefühlen antwortet die Patientin, sie habe Angst. Und sie habe auf dem Weg zur Therapiestunde bereits heftige Wut gespürt. Beim Druck auf die Übertragungsgefühle wird die Angst massiv. Im Rahmen einer Head-on-Collision zeigt die Therapeutin die Selbstsabotage auf, die mit dem verschlossenen Verhalten der Patientin verbunden ist. Daraufhin öffnet sich die Patientin, sie »schiebt die Mauer zur Seite«, und erlebt dadurch wilde wütende Gefühle, »Wie eine Bestie!«. Weil ihr die starken Gefühle Angst machen, versucht sie, diese zu kontrollieren: P T

Ich will nicht auf Sie losgehen! Denn was passiert in Ihrer Vorstellung? Wie packen Sie mich als wilde Bestie?

Trotz Verneinung impliziert der Satz »Ich will nicht auf Sie losgehen!« die Vorstellung von einem körperlichen Angriff auf die Therapeutin. Nach Überwinden weiterer Widerstände kann sich die Patientin ohne Angst als »Bestie« erleben. Die Bestie »zerfetzt« den Körper der Therapeutin. Die grünen Augen der Mutter tauchen auf und die Patientin wird langsam (sie kämpft gegen ihre Gefühle). T P

18

T P T P

Sie kämpfen gerade gegen Gefühle. Ich weiß nicht, da will noch etwas raufkommen, aber ich halt es fest und das ist … jetzt könnte ich mich auf ihr wälzen! Heißt es, da ist auch Lust in Ihnen? – Wie erleben Sie die? Warm und geschmeidig. Was passiert zwischen Ihnen beiden? Es ist schön für uns beide.

Erotische lustvolle Gefühle tauchen auf und schlagartig fühlt sich die Patientin an dieser Stelle durch die Kamera kontrolliert. Sie fürchtet, die Vi-

deoaufnahmen könnten veröffentlicht werden. Sie unterstellt der Therapeutin im Sinne einer Projektion missbräuchlichen Umgang mit dem Videomaterial und zensiert damit ihr eigenes dynamisches Erleben. Gleichzeitig schafft sie sich damit ein rationales Argument für die Vermeidung von emotionaler Nähe und von anwachsenden Übertragungsgefühlen zur Therapeutin. Die Therapeutin lässt sich vom Widerstand der Patientin nicht beeindrucken und übt beharrlichen Druck auf die Übertragungsgefühle aus. Die verdrängten Wutgefühle werden erneut mobilisiert. In der Vorstellung zerstört die Patientin die Therapeutin wie eine »wilde Bestie«, die Gefühle erlebt sie als tief aus ihrem Becken kommend. Nachdem die primitiven Wutgefühle abgeflossen sind erkennt die Patientin in den Augen ihres »Opfers« die grünen Augen der Mutter: T P T P

T P

T P T P T P T P T P

Was halten Sie jetzt zurück? Die Lust! Wenn diese Lust fließen darf, wie kommt die unkontrolliert? Ganz eng und ich wälz mich rum; es kommen die grünen Augen. Es fühlt sich an als ob meine Beine auseinander gehen, sie ist dazwischen, da ist so ein lustvolles Reiben. Dann gefällt es ihr auch. Und dann? Vielleicht bin ich doch ein männlicher Panther. Sie liegt und ich bin über ihr und dring mit meinem großen Penis ein. Wie weit gehen Sie? Bis zum Ende, nein nicht ganz. Und dann? Ist sie glücklich. Und was passiert dann? Dann ist der Panther frustriert. Und Frust hat mit was zu tun? Mit Wut. Wie kommt die raus, unkontrolliert? Brutal!

Die Patientin hat eine Schicht in ihrem Unbewussten erreicht, in der unaufgelöste sexualisierte Gefühle tief mit mörderischer Wut verschmolzen sind. Die Patientin erlebt ihre primitiven sexuellen Gefühle als sei sie ein Panther mit großem Penis,


der die Mutter brutal penetriert und sie erlebt sehr starke Lust dabei. Anschließend können die mit der primitiven sexualisierten Wut verbundenen Schuldgefühle abfließen. In der Analysephase werden noch einmal kognitiv die Zusammenhänge von Wut und Sexualität geklärt. Die Patientin erinnert sich jetzt lebhaft, es war nie zu tatsächlichen sexuellen Übergriffen vonseiten der Mutter gekommen. Dennoch haben die räumliche Nähe im Ehebett, Nacht für Nacht, und sicher auch das sexuelle Defizit der partnerlosen Mutter für eine Atmosphäre gesorgt, die die Patientin als erotisch aufgeladen beschreibt.

Zusammenfassung der 5. Sitzung nach dem Erstinterview In den früheren Therapiesitzungen sind die oberen Schichten von primitiver Wut durchgearbeitet worden. Dass nun tiefere Schichten des Unbewussten mit sexualisierten primitiven Wutgefühlen an die Oberfläche kommen, erlebt die Patientin als sehr bedrohlich und ungeheuerlich. Sie baut starke Widerstände (den unreifen Abwehrmechanismus der Projektion) auf. Sie projiziert auf die Therapeutin, was sie selbst empfindet, nämlich »böse Absichten«. Nachdem die Patientin ihre Angst und ihren Widerstand überwunden hat, erlaubt sie sich in ihrem inneren Erleben zum ersten Mal animalisch lustvolle Nähe. Sie erlebt intensive sexualisierte Gefühle, die mit primitiven mörderischen Wutgefühlen vermischt sind. Sie erlebt »ihren Panther« dabei noch unkontrollierter als in den Therapiestunden zuvor.

8. Sitzung nach dem Erstinterview Der Vater taucht auf Die Patientin kommt in die 8. Sitzung und wütende Gefühle der Mutter gegenüber sind mobilisiert. Beim Erleben der »wilden Bestie« fließen die verdrängten primitiven Wutgefühle der Mutter gegenüber ab, heftige Schuldgefühle folgen. Danach kann sie Nähe und Liebe mit der Mutter fühlen und in zärtlich-animalisch-erotischer Weise eines »Panthers« knabbert sie am Genitale der Mutter.

18

In der Gegenübertragung fühlt sich die Therapeutin dabei wie eingenebelt. Die Therapeutin fragt, ob es denn etwas gebe, was sie (in der Mutterübertragung) nicht sehen solle. Die Patientin antwortet erstaunt, dass der Vater plötzlich in der Szene aufgetaucht sei (Mitteilung der unbewussten therapeutischen Allianz). Es wird ihr schlagartig bewusst, wie sehr sie zeitlebens ihren Vater vermisst hat, wie sehr sie sich nach seiner Nähe gesehnt hat. Die Patientin spürt die alte und nie bewusst erlebte Wut dem Vater gegenüber. Sie lässt die kindlich-animalischen Wutgefühle hochkommen und in der Vorstellung zerfetzt sie mit der Kraft und der bestialischen Wut eines Panthers ihren Vater genauso wie die Mutter. Heftige Schuldgefühle dem Vater gegenüber folgen. Im inneren Erleben sucht sie seine Nähe. Dadurch, dass die Patientin ihren Widerstand gegen emotionale Nähe aufgegeben hat, treten nun, wie zuvor bei der Mutter, unaufgelöste sexualisierte Gefühle verschmolzen mit tiefer mörderischer Wut zutage. Die Patientin erlebt sich dabei als männlich, so wie sie sich in der 5. Sitzung der Mutter gegenüber als männlicher Panther gefühlt hat. Der Vater wird als Konkurrent erlebt, und die Patientin setzt ihren großen »Panther-Penis« wie eine Waffe ein, um den Vater niederzustechen. Während der Analysephase berichtet die Patientin, dass sie im sexuellen Beisammensein mit dem Ehemann immer wieder eine Angst davor verspürt, sie könnte ihn in ungezügelter Erregung verletzen. Dies erklärt sich nun aus dem Wissen um die animalisch-sexualisierten Wutgefühle, die die Patientin ein Leben lang unterdrückt hat, weil sie in der Tat sehr furchteinflössend sind. Erotische Situationen, emotionale und körperliche Nähe und sexuelle Erregung haben diese verdrängten Gefühle von animalisch-sexualisierter Wut natürlich immer wieder mobilisiert. Die (unbewusste) Angst vor den bedrohlichen Gefühlen und die (unbewusste) Angst davor, dem Ehemann tatsächlich wehzutun, führten dazu, dass die Patientin sich in sexueller Hinsicht sehr kontrolliert verhielt und sich emotionale und zärtliche körperliche Nähe versagte (Widerstand gegen emotionale Nähe im Dienste der masochistischen Abwehr).

302


Weitere Therapiesitzungen

18

In der folgenden Sitzung zeigen sich wiederum unaufgelöste sexualisierte Gefühle vermischt mit zerstörerischer Wut. Im inneren Erleben zerstört und entmannt die Patientin in primitiver kastrierender Wut ihren Vater. Nachdem schmerzliche Reuegefühle geflossen sind, kann sie die emotionale Nähe zu dem internalisierten Vater zulassen und die Vorstellung genießen, dass er sie in seine Arme nimmt wie ein kleines Kind. Nach einer Serie von etwa 10 Passagen von sexualisierter Wut treten im weiteren Therapieverlauf keine sexualisierten Gefühle in Zusammenhang mit dem Vater mehr auf. Die Schicht der vermischten sexuellen und primitiv-mörderischen Gefühle ist durchgearbeitet. Die Patientin kann betrauern, dass sie als Kind auf die Nähe zum Vater hatte verzichten müssen. Die liebevolle Nähe zum inneren Vater ruft noch mehr primitive Gefühle hervor. Diese gelten nun wiederum der Mutter, die der Patientin eifersüchtig und missgünstig erscheint. Im realen Leben hatte die Mutter ihrem Kind den Vater ja tatsächlich nicht gegönnt und ihr damit viele wichtige Erfahrungen vorenthalten. Es läuft ein innerer Machtkampf mit der Mutter um den Vater ab. Diesen Konflikt wiederholt die Patientin in der Gegenwart in Form konkurrierender Beziehungsgestaltung. Nach vier weiteren Sitzungen, in denen viele Wut-, Schuld- und Trauergefühle geflossen sind, kann die Patientin ihren internalisierten Eltern gegenseitige Innigkeit erlauben. Die Innigkeit des Elternpaares löst jedoch Gefühle der Einsamkeit aus. Die internalisierten Eltern nehmen die Einsamkeit der Tochter wahr, wenden sich ihrer Tochter zu und trösten sie. Die unbewusste therapeutische Allianz dominiert weiter über den Widerstand gegen emotionale Nähe und verhilft der Patientin zu einer neuartigen und beeindruckenden Erfahrung, die sie in ihrem äußeren Leben immer ersehnt, aber nie am eigenen Leib erfahren hat: Zum ersten Mal erlebt die Patientin innerlich emotionale Nähe zu den in ihren Wunschträumen vereinten Eltern, denen sie friedlich und ohne Machtkampf und ohne Wutgefühle begegnen kann. Dies ist ein sehr überwältigendes Gefühl, die Patientin empfindet großes Glück.

Erste Strukturveränderungen als Ergebnis der bisherigen Therapie In der Arbeit an den introjizierten Eltern haben nun innige Gefühle Raum: 4 Die Patientin kann der Mutter nun innerlich liebevoll begegnen. 4 Trauer darüber, den Vater so viele Jahre entbehrt zu haben, wird möglich, und die Patientin erlaubt sich nun auch liebevolle Gefühle ihm gegenüber. 4 Wütende Gefühle den Eltern gegenüber sind nun nicht mehr mit sexuellen Gefühlen vermischt. Das pathogene Reservoir der sexuell aufgeladenen primitiven Wutgefühle ist durchgearbeitet. 4 Die Spaltung zwischen den Eltern im inneren Erleben konnte aufgehoben werden, die Patientin kann sich zum ersten Mal als Kind eines fürsorglichen Elternpaares erleben. Die veränderte innere Beziehungslandschaft verändert das äußere reale Leben: 4 Der Widerstand gegen emotionale Nähe hat an Kraft verloren. 4 Die Beziehung zur Mutter wird harmonischer und gefühlvoll. 4 Die Patientin durchschaut nun ihre Probleme mit Intimität und Nähe, die ihre Ehe belastet haben. Die Beziehungsgestaltung mit dem Ehemann wird reifer und erwachsener. 4 Die Patientin übernimmt jetzt Selbstverantwortung und wird ernsthafter. Ihren jugendlich-provokanten Kleidungsstil legt sie ab und kleidet sich ihrem Alter entsprechend.

Übertragung am Arbeitsplatz Nachdem die Patientin nach ihrer Elternzeit wieder als Kindergärtnerin arbeitet, bringt sie in einer späteren Sitzung Konflikte mit einer Arbeitskollegin in die therapeutische Arbeit ein. Der Kollegin gegenüber habe sie wiederholt eine starke Wut empfunden, deren Ursachen ihr unklar seien. Die Therapeutin macht Druck auf Übertragungsgefühle und die Patientin erlebt Wutgefühle, die sie an eine fleischfressende Pflanze erinnern. Wie eine fleischfressende Pflanze zermalmt sie die Therapeutin in ihrem Inneren. In den Augen der Therapeutin erkennt die Patientin wiederum die


grünen Augen der Mutter. Zum ersten Mal ist die Wut der Mutter gegenüber nicht mit sexuellen Gefühlen gemischt. Jetzt tauchen jedoch vernichtende primitiv-mörderische Wutgefühle (fleischfressende Pflanze) auf, die mit einem sehr ausgeprägten Traumaschmerz verbunden sind. Es enthüllen sich Zusammenhänge: Die Patientin kann erkennen, dass es die Alkoholfahne der Kollegin war, die sie so wütend gemacht hat. Um verdrängte wütende Gefühle zu vermeiden, hatte sie die Wahrnehmung der Alkoholfahne unterdrückt. In der Begegnung mit der Kollegin waren aber dennoch jedes Mal alte verdrängte Gefühle, die eigentlich der Mutter gegolten haben, mobilisiert worden und haben unverständliche Konflikte am Arbeitsplatz heraufbeschworen. Die Erinnerung an den ständigen Alkoholkonsum der Mutter wird lebendig und fördert erneut mörderische Wut gegenüber der Mutter, mit anschließenden Reuegefühlen und Versöhnung. In der anschließenden Analyse ergeben sich weitere Aspekte: T P T P T P T

P T

P

T

Wie haben Sie diesen Impuls gespürt? Als befreiend. Und was war diesmal nicht? Das quälende Sexuelle. (strahlt) Sie sehen, wir können Gefühle abarbeiten. Und wie innig war diese Nähe heute? Sehr, ich hab ständig auch ihre Schuldgefühle gespürt, ihre Schuldgefühle. … ihre Schuldgefühle gespürt? Sie möchte leiden? Dann haben Sie ihr ja auch einen Gefallen getan, wenn Sie sie quälen. Weil die Mutter sich so schuldig fühlt, dass sie lieber leidet, sie aber nichts annehmen will. Sie tun ihr ja einen Gefallen, wenn sie leidet, … aber schauen Sie, wie ist es jetzt, wo Sie sich gegenseitig vergeben haben? Das Gefühl, dass ich zum Schluss gewachsen bin. Als sie sagt, es tut ihr leid, hatte ich das Gefühl, dass sie von mir auch nehmen kann. Also ein gegenseitiges Geben und Nehmen und jetzt wollen Sie beide aufhören zu leiden.

Es wird deutlich, dass die Mutter der Patientin unter ausgeprägten Schuldgefühlen gelitten hat und dass sie hierdurch ein Leidensbedürfnis entwickelt

18

hat, das wiederum eine konstruktive und erfüllte Lebensgestaltung behinderte. Der Patientin wird zudem bewusst, dass sie in ihrem eigenen Leben ganz ähnliche masochistische Mechanismen benutzt hat, um mit ihren unbewussten Schuldgefühlen umzugehen. Auch sie hat sich, z. B. im Kontakt mit Arbeitskolleginnen, in wechselseitige destruktive Beziehungsmuster verstrickt. An dieser Stelle kristallisiert sich die generationenübergreifende Pathologie weiter heraus.

Thomas Die Mutter hatte sich kein Mädchen, sondern einen Jungen gewünscht. Sie hatte vor der Geburt der Patientin eine Babyausstattung für einen Jungen gekauft und sie hatte dem Ungeborenen bereits den Namen Thomas gegeben. Es folgen zwei Sitzungen, in denen immer deutlicher wird, wie enorm kompliziert die Mutter-Tochter-Beziehung in Wahrheit ist. In die erste der beiden Sitzungen kommt die Patientin bereits stark mobilisiert und sie erlebt primitive Wut auf die Mutter mit den nachfolgenden Schuldgefühlen. Als die liebevollen Gefühle auftauchen, spürt sie sich als Baby auf Mutters Schoß. Sie wird von der Mutter getröstet. Diese schöne Szene verändert sich dann aber dahingehend, dass die Mutter sich abwendet. Die Patientin fühlt sich verlassen. Die Patientin versucht, die Aufmerksamkeit der Mutter wieder auf sich zu ziehen bzw. die Mutter zu versöhnen, indem sie erotische Signale aussendet. P

T P

T P

T P

Ich weiß nicht, ob ich ein Junge oder ein Mädchen bin. Ich glaub, ich bin ein Junge und dringe in sie ein. Wie machen Sie das? Ganz zärtlich, lustvoll und schön. Aber irgendwie hab ich das Gefühl, das bin nicht ich. (danach wieder Wellen von Tränen) Wie können wir die [die Tränen] verstehen? Ich hab das Gefühl, es war für uns beide schön und sie hat mir vergeben, aber … (weint weiter) … ich spür mich selber nicht. Womit haben die Tränen zu tun? Dass ich mich von ihr verlassen fühle. Ich fühl mich so schuldig, dass ich das Gefühl habe, Vergebung geht

304

T P T

P


gar nicht, denn sie schaut mich gar nicht an. Und sie tröstet mich, aber sie ist doch sauer. Und was machen Sie dann, in welcher Währung zahlen Sie für Ihre Schuld? Sex. Dann sind Sie der Partner Ihrer Mutter und vorher sagten Sie, Sie wissen gar nicht, sind Sie männlich oder weiblich. Dann sind Sie ein Junge und Sie sagen es ist schön, aber Sie sind es nicht. Und was macht Ihnen das für Gefühle? Schuldgefühle und Wut.

Eine neue Welle von zerstörerischer Wut entwickelt sich, gefolgt von intensiven Schuldgefühlen. Danach kann die Patientin Nähe und Vergebung erleben. Die Mutter hatte sich einen Jungen gewünscht. Die Patientin erlebte als Kind, wie die Mutter sich angesichts eines Mädchens enttäuscht abwendete. Um die Bindung zur Mutter aufrecht zu erhalten und um die Enttäuschung wieder gut zu machen, zahlte das Kind den hohen Preis der Selbstaufgabe. Die Patientin entwickelte Funktionsstörungen, denen unerledigte Wut-, Schuld- und Trauergefühle zugrunde liegen. In der Realität ist die Patientin ihrer Mutter entweder willfährig oder trotzig begegnet. Diese beiden Abwehrmechanismen sind wie die zwei Seiten einer Münze. Unterwürfig und willfährig gibt sie dem Wunsch der Mutter nach, die einen Jungen gewollt hat. Trotzig verweigert sie dabei aber ihr wahres Selbst (»… ich spür mich selber nicht.«) und will die Mutter auf diese Weise strafen. Die Selbstverleugnung hat Folgen: geringes Selbstwertgefühl, ständige Ängstlichkeit, »permanent schlechtes Gewissen« und Beziehungsstörungen.

30. Sitzung nach dem Erstinterview

18

Machtkampf zwischen Mutter und Vater um die Tochter Nach einer Pause von drei Wochen haben sich bei der Patientin Gefühle aufgestaut. Nach Druck auf die Abwehr und auf die dahinter liegenden Gefühle gegenüber der Therapeutin, gibt die Patientin an, rote Lava im Bauch zu spüren, obwohl sie äußerlich wie gelähmt erscheint.

Durch weiteren Druck kommt die lebendige kraftvolle Vorstellung eines feuerspeienden Monsters. Dieses Monster vernichtet die Therapeutin mit einem Feuerstoß, so dass sie zu Staub zerfällt (vernichtende primitiv-mörderische Wut). Animalisch gefräßig zermalmt und verschlingt das Monster den Staub. Dem vehementen Erleben dieser primitiven vernichtenden Wut folgen Wellen sehr schmerzlicher Schuldgefühle. Die Patientin sieht ihre Tränen auf die Staubreste tropfen. Tränen und Staub formen sich in der Vorstellung zu Vater und Mutter: Die zerstörerische Wut galt beiden Eltern. Die Schuldgefühle führen die Patientin zunächst zum Vater. P T P T P T P T P

T P T P T P T P T P

T P T

Ich leg meinen Kopf auf seine Brust. (schluchzt heftig) Und was passiert zwischen Ihnen? Er umarmt mich und ich ihn. (schluchzt) Und wo berühren sich Ihre Körper? Überall am ganzen Körper. Wie ist sein Genitale? Ich hab das Gefühl, da tut sich nichts. Das heißt, er nimmt sie väterlich in den Arm. Und wie ist das bei Ihnen? Ich bin irgendwie irritiert, weil ich das Gefühl hab, er würd mich zu fest an sich randrücken. Ich hab das Gefühl, als ob er mich festhalten will. Was passiert da? Ich hab Angst, dass er mich vergewaltigen will, nicht sexuell, sondern, dass ich für ihn da bin. Was erleben Sie? Ich will weg. (heftiges Weinen) Wohin? Zu meiner Mutter. Zu Ihrer zermalmten Mutter. Was passiert da zwischen Ihrer Mutter und Ihrem Vater? Sie hat Angst um mich, sie will mich beschützen. Wie können wir das verstehen? Sie sieht, dass er mich festhält und sie sagt »Komm zu mir!«; dann umarmt sie mich und ich kann ihn nicht mehr sehen. (wieder heftige Wellen) Was erleben Sie dann? Schuldgefühle. (Tränen fließen) Ganz, ganz schmerzliche Gefühle. Was passiert jetzt?


P

T P

T P T P T P T P

Ich hab das Gefühl er leidet, ich wünschte so, dass sich beide die Hand geben können. Mein Vater ist zufrieden, aber meine Mutter will, dass ich nur sie anschaue … Und dann? …hab ich das Gefühl, ich muss da heraus, so dass sich die beiden die Hand geben und ich steh zu ihren Füssen und ich hab das Gefühl als wär ich erwachsen. Und wir wissen, Sie haben beide zermalmt. Was passiert? Ich hab das Gefühl, als ob ich mich noch mal in die Mitte von beiden lege und beide umarme. Und was sagen Sie den beiden? Ich lieb Euch beide! Und wenn beide Ihre Tränen sehen, wie ist das für die beiden? Vergnüglich für uns alle drei. Und was passiert dann mit den zwei zermalmten Körpern? Ich hab das Gefühl sie umarmen sich und gehen dann gemeinsam.

In den vergangenen Therapiesitzungen hat die Patientin Schichten primitiv-mörderischer Wut und darunter liegende Schichten von vermischten sexualisierten und primitiven wütenden Gefühlen durchgearbeitet. Es hat eine Entmischung von sexualisierten und wütenden Gefühlen stattgefunden (»Ich habe das Gefühl, da tut sich nichts.«). Es gilt nun, die Schicht der vernichtenden Wutgefühle vollständig durchzuarbeiten. Beim Durchbruch der vernichtenden Wutgefühle überwiegt im Erleben der Schmerz über die erlebte Verletzung. Die unbewusste therapeutische Allianz bietet das Bild von den Eltern an, die sich aus den verbleibenden Staubresten formen. Voller schmerzhafter Schuldgefühle sucht die Patientin die Nähe zum Vater, so wie früher, als sie ihm als kleines Kind freudig entgegengelaufen ist. Damals verbot die Mutter den Kontakt zwischen Vater und kleiner Tochter. Das Kind durfte dem Vater nicht mehr entgegenlaufen. Um ihre Mutter nicht zu enttäuschen und um die Nähe zur Mutter nicht zu verlieren, verleugnet sie ihren Wunsch nach liebevoller Nähe zum Vater und stellt sich statt dessen als Opfer dar (»Ich

18

hab das Gefühl, als ob er mich festhalten will.«, »Ich hab Angst, dass er mich vergewaltigen will, nicht sexuell, sondern dass ich für ihn da bin.«). Die Mutter ruft ihr Kind (»Komm zu mir!«), doch wenn die Patientin innerlich bei der Mutter ist, vermisst sie den Vater (» … ich kann ihn nicht mehr sehen«). Im Grunde genommen wünscht sich die Patientin, so wie jedes Kind, die liebevolle Nähe von beiden Eltern. Dass die Eltern nicht in der Lage gewesen sind, ihr gemeinsam die ersehnte liebevolle Zuwendung zu geben, führte bei dem Kind reaktiv zu ausgeprägten Wutgefühlen, die es aber den Eltern nie zeigen konnte und die es in masochistischer Weise abwehrte. Jetzt wo die Wutgefühle geflossen sind, und die Schuldgefühle ebenfalls, wird der alte Wunsch nach der gemeinsamen Nähe mit den Eltern wieder wach. Die Patientin erschafft sich in ihrem Inneren die elterliche Nähe, so wie es im realen Leben nie möglich war. Es entsteht Frieden in der Patientin. Der Konflikt der väterlichen und mütterlichen Introjekte ist bewältigt. Es kann Ablösung stattfinden und die Patientin kann nun auch innerlich erwachsen werden. Nachdem die alten Gefühle der Kindheitsszenen abgeflossen sind, kann die Patientin nun auf die Abwehrmechanismen Unterwürfigkeit und Willfährigkeit verzichten und echte emotionale Nähe zulassen. Sie braucht sich nicht mehr an der Mutter zu rächen oder sich selbst zu bestrafen. Der Wiederholungszwang beginnt sich aufzulösen. Der Kreislauf von Anklage, Vorwurf, Selbstbestrafung und Destruktivität formt sich um in einen positiven Lebensfluss, wo Lebensführung und Beziehungsgestaltung geprägt sind von Autonomie, Freiheit und Kreativität.

Besprechung des bevorstehenden Endes der Therapie Die Patientin hat sich in Beziehungen bisher abhängig, angepasst und unterwürfig verhalten. Diese Verhaltensweisen sind über lange Zeit Gewohnheit geworden und finden sich deshalb auch in der Beziehung zur Therapeutin wieder. Als die Therapeutin in der 30. Sitzung das Ende der Therapie anspricht, werden hierdurch sehr

306


alte Ängste wachgerufen und die damit verbundenen Gefühle werden mobilisiert. Die verbleibende Zeit kann genutzt werden, diese mobilisierten Gefühle zu bearbeiten.

31. Sitzung nach dem Erstinterview Das nahende Ende der Therapie ruft Reaktionen bei der Patientin hervor. In dieser Sitzung zeigt die Patientin von Anbeginn eine verschlossene Körperhaltung, sie sitzt zurückgezogen und hat die Beine übereinander geschlagen. P T P

T P T

P T P T P T P T P

18

In mir ist ein Gefühlswirrwarr. Was heißt das? Ich weiß nicht, einerseits irgendwie … ich kann´s nicht so einfach beschreiben. So der Wunsch mich zu öffnen und nahe zu sein und andererseits `ne Abwehr dagegen, Wut oder so in dem Moment. Und wie ist das jetzt hier mit mir? So! (atmet tief ) Angst, Sie haben Angst vor Ihren Gefühlen, nur, dürfen wir da noch hinschauen, auch im Wissen, dass wir uns trennen? Natürlich niemand zwingt Sie. Und Sie können sagen: Die verlässt mich auch, der zeig ich nichts mehr. – Aber dann muss ich sagen, ich wollte ihr alles geben, was ich hab, sie wollte es nicht haben. Aber dann ist unser Abschied auch ein trauriger. Ist es das, was Sie wollen? (nickt und seufzt) Dürfen Sie sich trotzdem noch auf mich einlassen? Momentan spür ich mehr die Wut. Die Wut auf wen? Auf die Situation gerade hier. Aber wer ist die Situation? Sie! Dann auf wen ist die Wut? Auf Sie!

Die Therapeutin hat das Ende der Therapie angesprochen und die Patientin erinnert sich an ihre Kindheit, als der Vater aus ihrem Leben verschwunden ist und sie sich verlassen fühlte. Die Patientin fühlt sich von der Therapeutin verlassen. Der alte Konflikt ihrer Kindheit ist mobilisiert. Die mobilisierten Gefühle gelten nun wirklich der Therapeutin, die der Patientin Trennung zumuten will. Dadurch gewinnt der Prozess noch

einmal an Tiefe. Die Patientin erlebt animalisch wilde Wut auf die Therapeutin, in der Vorstellung fühlt sie sich als Bestie und zerfleischt die Therapeutin. In den Augen der Therapeutin sieht sie die Augen von Mutter und Vater gleichzeitig. Sie wendet sich zunächst dem Vater zu. Es wird unmittelbar starker Schmerz in ihr wach, gegen den sie sich zunächst wehrt. P

Vaters Augen fragen, was hab ich Dir denn getan? Du hast mich im Stich gelassen.

Die Patientin hat Schuldgefühle, weil sie es war, die den Vater innerlich getötet hat, als er sie verließ. Die Patientin sieht den Vater weinen: es tut ihm leid, dass er sein Kind verlassen hat. Die Patientin weint mit ihm. Die Patientin sieht auch die »zerfleischte« Mutter neben dem Vater liegen. P T P T P T P

Ich hab das Gefühl, ich würde in der Mitte liegen und beide umarmen. Beide Eltern. Und meine Tränen berühren auch sie. [die Mutter] Und wie reagiert sie da? Heilsam. Auch für Sie heilsam – ein ganzer Stausee ist in Ihnen. Ich hab das Gefühl, ich wäre trotzdem noch mal wütend auf sie!

Die Patientin fühlt erneut eine Welle bestialischer Wut in sich aufsteigen, Schuldgefühle fließen fast gleichzeitig. P T P

Ihr tut es leid! Wem? Meiner Mutter tut es leid, dass sie mir meinen Vater nicht gegönnt hat.

In der Vorstellung umarmt der Vater jetzt Mutter und Tochter. Die Patientin ist voller liebevoller und voller trauriger Gefühle und sie weint. Sie ist jetzt in der Lage, frei ihre Gefühle den inneren Eltern gegenüber zu artikulieren und sagt beiden, welch große Liebe sie empfindet. Der innere Versöhnungsprozess schreitet immer weiter voran.


Deutliche Zeichen weiterer Strukturveränderung

Die Therapie hat inzwischen immer größere Auswirkungen auf das Leben der Patientin: Sie geht nun frei und entspannt auf ihre Mutter zu und sie nimmt dankbar deren Hilfe bei der Kinderbetreuung an. Zum Vater hat sie wieder Kontakt aufgenommen. Besonders froh ist die Patientin über den positiven Wandel ihrer Ehe. Sie verhält sich autonom und erwachsen und fühlt, dass auch ihr Mann sehr froh über diese Veränderung ist. Die Patientin kann nun die Vaterrolle des Ehemannes wertschätzen.

Terminierung und Erfolg

Schuldgefühle abfließen, umso selbstverständlicher werden für die Patientin emotionale Nähe, Selbstfürsorge, Liebe und Erfolg auf allen Ebenen. Dies bedeutet für ihre Töchter, dass sie ihnen ein nährendes, liebevolles, lebendiges und kreatives Umfeld bieten kann. Auf diese Weise unterbricht sie endgültig die transgenerationale Pathologie. Angst vor liebevollen Gefühlen

Zu der darauf folgenden Sitzung kommt die Patientin mit massiver Angst in Form von Müdigkeit und Schlappheit. Es ist ihr bewusst, dass sie Fortschritte gemacht hat. P

Die Patientin äußert Misstrauen der Therapeutin gegenüber. T T

P T P T P

T P T

Dann sind wir in der letzten Aufstiegsphase und dann kommt Misstrauen. Dann ist unser Abschied auch ein trauriger. Was haben wir dann erreicht? Die Hälfte. Und wie ist dann unser Abschied? Nicht so gut, wie es sein könnte, das weiß ich schon. Und die Frage ist, was ist, wenn wir zusammen am Gipfel stehen und wir sind erfolgreich gewesen? Das will ich schon, dass wir zusammen oben stehen, und das wäre für mich auch toll (seufzt tief ), vor allem für mich. Aber schauen Sie an, Sie haben Angst vor Ihren Gefühlen. Ich merke, dass es jetzt um die Wurscht geht. Wie fühlen Sie da gerade mir gegenüber?

Ein Teil des pathogenen Reservoirs ist durchgearbeitet, die Patientin kann sich bereits Erfolg vorstellen und zugestehen. Sie weiß aber auch, dass noch Arbeit auf sie wartet (»Ich merke, dass es jetzt um die Wurscht geht.«). Die Patientin geht mit ihren Gefühlen in Kontakt und erlebt nach vernichtend primitiv-mörderischer Wut bedingungslose Liebe und Nähe mit ihrer Mutter. Der Großteil der Sitzung ist damit ausgefüllt, dass schmerzliche Schuldgefühle abfließen. Die verdrängten Schuldgefühle sind verantwortlich für die Charakterpathologie. Je mehr

18

Ich hoffe, dass es bis zum Ende unserer Stunden gut ist, aber es gibt noch so viele Bereiche! (hat plötzlich eine belegte Stimme) Da ist ganz massive Angst. Dürfen Sie sich mit mir noch einlassen?

Die Patientin argumentiert und würde lieber erzählen anstatt ihre Gefühle mit der Therapeutin zu klären. P T P T P

T P T

(hat plötzlich Tränen) So ein Verlassenheitsgefühl, so ein Abschiedsschmerz. Wie fühlen Sie da mir gegenüber? Das hier ist so wie ein Anker. Sie geben mir Raum, mich besser kennenzulernen. Wie fühlen Sie da mir gegenüber, wenn ich Ihnen den Raum nicht mehr gebe? Mich ärgert es eher, ich werde in die Ecke getrieben, ich muss eh sagen, ich bin wütend. (patzig und trotzig) Welche Gefühle halten Sie trotzig weg? Wut wahrscheinlich. Prüfen Sie sorgfältig!

Es steigen erneut Wut- und Schuldgefühle der Mutter gegenüber auf. Und auch der Vater erscheint wieder. Sie sagt, es sei wie »Zuflucht bei ihm suchen«. Sie fühlt sich hin- und hergerissen zwischen den Wünschen noch Kind zu sein oder Frau zu sein. Kurzfristig tauchen sexualisierte Wutgefühle dem Vater gegenüber auf.

308


In der Analysephase erzählt sie vom Geburtstag der 5-jährigen Tochter, die mit ihrem Vater kokettierte. Sie habe sich mit einem Mal so sehr in ihrer Tochter wiedererkennen können. Frei von eigenen inneren Konflikten kann sie jetzt lächelnd ihre Tochter verstehen, ohne eifersüchtig zu werden.

Es steigen heftige Schuldgefühle auf. P T P

Ich trau mich gar nicht, sie anzuschauen, ich fühl mich nur … Sie haben die Kraft dort hinzuschauen. Sie [die Mutter] schaut mich liebevoll an. (erneute heftige Wellen von Schuldgefühlen)

38. Sitzung nach dem Erstinterview Der bevorstehende Abschied von der Therapeutin ruft alle Erinnerungen an frühere Entbehrungserlebnisse wach: 4 das Fehlen des Vaters als beständige Bezugsperson von Geburt an, 4 den völligen Verlust des Vaters ab dem dritten Lebensjahr, 4 den emotionalen Verlust der Mutter durch den Alkoholabusus und 4 den Verlust der engen Beziehung zur Mutter durch den neuen Partner mit 11 Jahren.

Während 15 min lang eine Welle von Schuldgefühlen nach der anderen abfließt, legt sich die Patientin in der Vorstellung auf den zerschundenen Körper ihrer Mutter. T P

Dann sieht die Patientin neben dem Kopf der Mutter im Nebel den Vater auftauchen. T

Der Patientin ist bewusst, dass sie der Therapeutin gegenüber Abhängigkeitsbedürfnisse hat, nicht zuletzt aus dem Grund, Abschiedsschmerz zu vermeiden. Gleichzeitig will die Patientin unabhängig werden. Sie erinnert sich daran, dass die enorme Abhängigkeit von der Mutter die Ursache für die Panikattacken im ersten selbstständigen Urlaub gewesen war. Ihr fällt auf, dass immer sie es war, die Beziehungen beendet hat, als könne sie damit Verlassenheitsgefühlen und Abhängigkeit aus dem Weg gehen.

Vorletzte Sitzung T P

18

Wir wissen, wir haben nur noch ganz begrenzt Zeit miteinander. Ja, (tiefer Seufzer) ich hab´s schon auf der Fahrt gemerkt. Es ist hier so eng (fasst sich an den Hals) und ich merk, dass da Wut ist. Ich hab das Gefühl, als würde ich größer werden.

Die Patientin fühlt nach wenigen Minuten noch einmal gewaltige Wutgefühle der Mutter gegenüber (»… wie ein Monster«). T P

Spüren Sie es? [das Monster] Ja, mir ist irgendwie auch schlecht, ich weiß nicht, in mir ist auch so eine Riesenübelkeit gekommen.

Wie ist das für Ihre Mutter? Heilsam.

P T P

T P T P

T

Dürfen wir dazu hinschauen, was Ihnen das für Gefühle macht? Ich hab den Eindruck, er ist traurig, er möchte auch dabei sein. (weint wieder) Womit haben die Tränen zu tun? Mit dem Wunsch, dass er dabei ist, dass wir zu dritt sind. Ich hab das Gefühl, dass die beiden daliegen und ich bin in der Mitte. Und ich hab das Gefühl sie gehen miteinander. Mit was haben die Tränen grade zu tun? Mit der Trauer und mit dem Wunsch! Dass es halt nicht so war! Aber wie ist es jetzt, wenn Sie spüren, sie gehen miteinander? Schön, es fühlt sich gut an. Ich fühl mich aufgehoben, es ist ein besseres Gefühl, als wenn meine Mutter allein geht. Dann dürfen die beiden gehen und Sie müssen Ihren Vater nicht mehr ersetzen. Dann müssen Sie nicht mehr der männliche Part von der Mutter sein. Dann dürfen diese beiden Eltern zusammen sein und Sie dürfen Ihren eigenen Weg gehen.

Erneut führt das Durcharbeiten der intensiven Wut- und Schuldgefühle zum inneren Erleben der »vollständigen Triade«, dem harmonischen Zusammensein mit beiden Eltern. Durch die Befreiung von den unbewussten Schuldgefühlen erreicht die Patientin die Versöhnung mit den internali-


sierten Eltern, was zum »Gleichgewichtszustand« im Dreieck führt (Rohde-Dachser 1994). Diesen Zustand beschreibt die Patientin im Folgenden differenziert: P

T

P T P

T P

T

Das ist echt einfach ein gutes Gefühl. Also ich fühl mich ja … ich muss mir keine Sorgen machen, ich bin da und ich fühl mich frei, wenn die beiden zusammen sind. … Es fühlt sich viel stabiler an, es fühlt sich so ganz an. Jetzt schauen Sie mal, wenn Ihre Eltern zusammen sind und Sie erlauben jetzt den beiden, dass sie zusammen sind, wie ist das danach für Ihre Kinder? Ja, dann kann ich denen das viel besser geben, das Gefühl. Dürfen Sie sich dann auch erlauben, dass Sie als Eltern zusammen sind? Ja (strahlt). Ich hab das die letzte Zeit richtig gemerkt, dass ich mich selber blockier, durch Schuldgefühle: »Nein, das darf nicht sein!« Bei was? Also das passiert mir oft bei Gelegenheiten, wo ich denk »Mei, ist das schön!« oder »Da freu ich mich drauf!«. Dann kommt wie so `ne Schranke rein. Aber das war mir früher nie so bewusst, da ist das halt einfach so passiert. Und letztes Mal hatte ich so richtig das Gefühl, da ging so `ne Hand durch diese Mauer und hat das genommen, was ich so schön find. Das war wie so ein Durchbruch: »Das geht ja!« Ich merk so allmählich glätten sich die Wogen und es stabilisiert sich. Und dann können Sie Ihren Töchtern eine gesunde, glückliche Familie bieten und glückliche Familie heißt nicht, dass Sie ständig im siebten Himmel schweben, sondern dass Sie Ihre Probleme zusammen meistern können.

T P

Unser Abschied mobilisiert nochmal. Ja, das war auch was ich gemerkt habe, eigentlich will ich gar nicht mehr kommen. Das war so richtig eine Trotzreaktion. Am liebsten würde ich die letzten zwei Termine absagen, damit ich dann als Sieger hervor gehen kann und mir denke: »Nein, ich schaff das ganz allein!«. Das wäre mir davor nie bewusst gewesen. Ich hätte es eben halt einfach gemacht. Oder ich hätte mich hergezwungen und es wäre mir schwer gefallen, das noch anzunehmen. Und jetzt war es so, ich hab heute so richtig gemerkt, ich will es noch mal richtig und ich will mich richtig darauf einlassen.

Realer Abschied von der Therapeutin Die 45. Sitzung beginnt die Therapeutin mit einer Head-On-Collision T

P T P

T P

Die Patientin hat jetzt den Willen eine »allerbeste« Mutter zu sein, womit sie nicht nur die internalisierte sondern auch die reale Mutter glücklich macht. Sie kann emotionale Nähe mit der Mutter und auch die emotionale und erotische Nähe zum Ehemann genießen. Während sie früher häufiger von der Freiheit und Unabhängigkeit eines kinderlosen Lebens geträumt hatte, baut sie heute mit Freude eine stabile und emotional tiefe Bindung zu ihren Kindern auf.

18

T P T

P T P T

Wir wissen, da ist etwas in Ihnen, das will lieber davonlaufen, als dass Sie sich wieder Ihre Gefühle anschauen beim Abschiednehmen. Und natürlich: Ihr Leben ist Ihr Leben, und wenn Sie lieber fortlaufen, es ist Ihr Leben. Auf der anderen Seite sind wir dann bis ganz kurz unter den Gipfel gekommen und Sie steigen aus, dann ist unser Abschied auch ein trauriger. Dann weiß ich, wir sind nicht wirklich bis zum Ende gegangen. Und ist es das, was Sie wollen? Nein, nein! Wie fühlen Sie mir gegenüber im Wissen, dass ich Sie heute verlasse? Das ist irgendwie eine Mischung aus … (langt sich an den Hals). Beim Autofahren hatte ich irgendwie Übelkeit. Es war mir schlecht, ich fühl mich irgendwie schwach, andererseits zum Heulen zumute, mehreres. Dürfen wir hinschauen? Wenn Sie sagen zum Heulen zumute, mit was haben die Tränen zu tun? Mit dem Abschied. Ich bin traurig. (kämpft mit den Tränen) Darf ich die noch sehen? [die Tränen] (schmerzliche Wellen mit Tränen kommen) Was möchten Sie? Wie soll ich reagieren, wenn ich Ihre Tränen sehen darf? Darf ich noch nahe an Sie herankommen? Festhalten. (weint) Wo fließen dann Ihre Tränen hin? Auf Ihre Schultern. Und wie möchten Sie, dass ich reagiere, wenn Ihre Tränen auf meine Schultern fallen?

310

P


(erneut schmerzliche Wellen mit Tränen) – dass ich das Gefühl hab, dass Sie trotzdem halt gern da sind.

Die Patientin kann die emotionale Nähe der Therapeutin spüren. Auf die Frage der Therapeutin, ob die Patientin die Kleidung der Therapeutin spürt, beschreibt die Patientin die Kleidung ihrer Mutter. Dadurch werden ihre Tränen noch mehr intensiviert. T P

T

P T P

Was passiert zwischen Ihnen beiden? Ich hab das Gefühl als würde ich mich festhalten, ich hab das Gefühl als müsste ich gehen oder sie geht und ich will nicht, dass sie geht. Dann kommen da alte Geschichten. Und wenn sie dann geht, wie fühlen Sie da? Sind das Tränen der Verlassenen? Nein. Ich hab das Gefühl dann, wenn sie dann geht, dann ist es gar nicht so schlimm. Spüren Sie noch die Nähe? Gut, geborgen. Ich hab das Gefühl, dass sie eh immer für mich da ist. Und ich hab das Gefühl, dass mein Vater auch dabei ist.

Loslösung von Therapeutin und Eltern

Um auch die letzten Spuren von Abhängigkeit auszuloten und durchzuarbeiten, wird von der Therapeutin die Vorstellung von Mutters Beerdigung eingeführt. Die Patientin zieht erst ein Grab auf dem Friedhof in Betracht. Dann sagt sie, die Mutter hat Blumenwiesen sehr geliebt. Sie entscheidet sich für ein Grab auf einer Wiese. Die Therapeutin fragt genau nach, wie die Patientin das Grab aushebt, wie sie den Körper hinein legt, wie sie zuschaufelt, wo sie damit beginnt. Dann macht sie einen Grabhügel und sät Margeriten darauf, die Lieblingsblumen der Mutter. Währenddessen fließen viele Tränen.

18

P T P T P T

Dann kann ich sie immer besuchen. Wie ist das für Ihre Mutter? Ich hoffe, dass es schön für sie ist. Und jetzt sagten Sie, Ihr Vater ist noch da? Nein, ich hab mir eher gewünscht, dass er da war. Aber er war nicht da. Wie ist es dann für Sie, wenn Sie ihn herwünschen und er ist nicht da?

Noch einmal spürt die Patientin Wutgefühle aufsteigen. In der Vorstellung zerbeißt sie den Vater vor Wut bis seine Knochen knacken. Sie hält ihn fest und schaut, wie es ihm wehtut. Heftige Schuldgefühle werden dadurch ausgelöst. Im inneren Erleben spürt die Patientin, wie der Vater sie verzeihend liebevoll in den Arm nimmt. Sie genießt die Nähe. Auch den Vater beerdigt die Patientin. Sei beobachtet, wie der Vater nach dem Tod zu ihrer Mutter geht. Diese Vorstellung löst heftige Tränen und Schuldgefühle. Die Patientin beschließt, den Vater neben der Mutter auf der Blumenwiese zu beerdigen. Seinen Grabhügel schmückt sie mit Steinen und Gras. T

P T P T P T P T P T P T P T

P T

P T

Dann dürfen Ihre beiden Eltern vereint nebeneinanderliegen und in einem neuen Leben zusammen sein? (nickt) Und spüren Sie beide in sich? Ja! Und wie ist das? Schön! Ist das nicht besser als das trotzige Kind, das am Rockzipfel hängen will? Ja, bestimmt! In Ihren Gefühlen sind Ihre Eltern jetzt ganz bei Ihnen. Das, was Sie sich immer gewünscht haben. Ja, stimmt. Sehen Sie, dass wir jetzt auf dem Gipfel stehen? Ja. (lächelt) Und wie ist das jetzt für Sie? Gut, fühlt sich irgendwie vollständig an … es ist ein geborgenes Gefühl, so im Reinen mit mir. Das heißt, wir haben unseren Gipfel erreicht. Das heißt, jetzt nehmen auch wir Abschied voneinander. Sie gehen Ihren Weg und ich gehe meinen Weg. Wie verabschieden wir uns? Wir wünschen uns alles Gute! Und das tu ich wirklich und ich bedank mich auch ganz herzlich, dass ich diesen Weg mit Ihnen gehen durfte. Ich bedank mich auch wirklich, dass ich ihn mit Ihnen gehen durfte. (hat Tränen in den Augen) Und wenn wir uns jetzt verabschieden, wie verabschieden wir uns jetzt. Wie nahe darf ich an Sie herankommen?

311 18.3 · Rekapitulation des Therapieverlaufs

P T P

Das eine ist, dass wir uns die Hand geben und jeder auf der anderen Seite weitergeht. Und das andere? Dass wir uns umarmen. (nickt lächelnd)

Die Sitzung endet mit einer herzlichen Umarmung.

18.3

4 4

Rekapitulation des Therapieverlaufs

Der Therapieverlauf bei einer 28-jährigen Patientin mit Beziehungsstörungen wurde dargestellt. In einem Live-Interview unter Supervision von Davanloo war bereits ein breiter Zugang zum Unbewussten geschaffen worden. Ausgeprägte Beziehungsstörungen zur Mutter sind dabei deutlich geworden mit enormer gegenseitiger Abhängigkeit. 4 In der ersten Therapiesitzung nach dem Erstinterview kommt die Patientin mit mobilisierten Gefühlen und mit Widerstand (»Twinfactor«), der im Rededrang sichtbar wird. Die Therapeutin blockiert diese Form der Abwehr und fokussiert direkt auf die Übertragungsgefühle. Aber nicht nur Übertragungsgefühle und Widerstand sind hoch, sondern auch die unbewusste therapeutische Allianz (»Triplefactor«). Die hohe unbewusste therapeutische Allianz zeigt sich darin, dass die Patientin selbst ihre Abwehrmechanismen benennt. Nach weiterem Anstieg der Übertragungsgefühle und nach einer Head-on-Collision kann die Patientin primitiv-mörderische Wut der Mutter gegenüber mit nachfolgenden Schuldgefühlen erleben. Die unbewusste therapeutische Allianz hat über den Widerstand gegen emotionale Nähe gesiegt, so dass sich die Patientin der inneren Mutter zuwenden kann und ein Gefühl der Befreiung erlebt. 4 Als erotische Gefühle auftauchen wird der Patientin bewusst, dass die Beziehung zur Mutter seit Kindheit an erotisch gefärbt gewesen ist. Weiterhin werden ihr Blockaden hinsichtlich emotionaler und körperlicher Nähe bewusst, also ihre masochistischen Abwehrmechanismen sowie die Implikationen nicht

4

4

4

4

18

nur hinsichtlich ihrer Ehe sondern hinsichtlich aller nahen menschlichen Beziehungen. Zuletzt beginnt sich herauszukristallisieren, dass eine generationenübergreifende Pathologie vorliegt. In der 5. Sitzung wird offensichtlich, was sich vorher bereits angedeutet hat: Es drängt nun eine Schicht des pathogenen Reservoirs ins Bewusstsein, die gekennzeichnet ist durch unaufgelöste sexualisierte Gefühle, die mit primitiv-mörderischer Wut verwoben sind. Wie ein Panther mit großem Penis verletzt die Patientin im inneren Erleben brutal die Vagina der Mutter. Durch Auflösung der sexualisierten Wutgefühle und durch Erleben der damit verbundenen Schuldgefühle wird liebevolle Begegnung mit der internalisierten Mutter möglich. In der 8. Sitzung bringt die unbewusste therapeutische Allianz den Vater auf die Bühne des inneren Geschehens. Indem die Patientin die Übertragungsgefühle zur Therapeutin nutzt und Widerstand gegen emotionale Nähe aufgibt, kommt sie in Kontakt mit kindlich-animalischen Wutgefühlen und kurz darauf mit sexualisierten primitiv-zerstörerischen Wutgefühlen dem Vater gegenüber. Nachdem sich die primitiven Gefühle auflösen und nachdem heftige Schuldgefühle geflossen sind, ist auch liebevolle Nähe zum internalisierten Vater möglich. Die verdrängten sexualisierten Wutgefühle hatten sich bis dahin schädigend auf das aktuelle Sexualleben ausgewirkt. Aus Angst, den Ehemann in ungezügelter Erregung zu verletzen oder zu zerstören, hat die Patientin ihre Emotionen kontrolliert und sich emotionale und zärtliche körperliche Nähe versagt (masochistischer Mechanismus). Es folgen Sitzungen, in denen wiederholt unaufgelöste sexualisierte Gefühle, vermischt mit primitiv-mörderischen Wutgefühlen, zutage treten, bis diese Schicht ganz durchgearbeitet ist. Die Patientin kann nun in der Vorstellung zärtlich intime Nähe zum Vater, etwas später auch zur Mutter, erleben, ohne dass diese sexualisiert ist. Der Patientin wird bewusst,

312

4

4

4

4

4

18

4


wie sehr die inneren konfliktreichen Elternbeziehungen auch ihr äußeres Leben beeinflusst haben: Reale Beziehungen waren bislang von Konkurrenz und Machtkampf bestimmt. Nach weiteren Sitzungen gelingt es der Patientin erstmalig, die inneren Eltern als harmonisches Paar zu erleben, das sich liebevoll um die gemeinsame Tochter kümmert. Die Patientin erlebt nun zum ersten Mal intrapsychisch die fürsorgliche Nähe ihrer Eltern und ist überwältigt von diesem schönen Gefühl. Konflikte mit einer Arbeitskollegin und die verdrängte Geruchswahrnehmung von deren Alkoholfahne führen die Patientin hin zu Schichten ihres Unbewussten, die von vernichtender primitiv-mörderischer Wut der Mutter gegenüber geprägt sind und die in Zusammenhang stehen mit deren chronischen Alkoholmissbrauch in der Kindheit der Patientin. Im weiteren Verlauf der Therapie führen kurze Wutimpulse nun fast unmittelbar zu heftigen Schuldgefühlen. Das Unbewusste der Patientin ist »fluide« geworden: die Streitkräfte des Widerstandes verlieren zunehmend an Kraft, die unbewusste therapeutische Allianz ist mächtig und federführend. Somit können die pathogenen Schuldgefühle schneller und leichter abfließen. Deutlich werden nun auch das Leidensbedürfnis und die unerfüllte Lebensgestaltung der Mutter, die die Patientin identifikatorisch übernommen hat. Die generationenübergreifende Pathologie kristallisiert sich immer mehr heraus. Die unbewusste therapeutische Allianz bringt sehr frühe Konflikte an die Oberfläche: Die Patientin war als Junge erwünscht und als »Thomas« erwartet gewesen. Das Kind war damit von der Mutter in einen Identitätskonflikt gedrängt worden. Reaktive Wut über die Enttäuschung der Mutter wehrt die Patientin in Form von Willfährigkeit oder Trotz ab, bleibt auf diese Weise jedoch mit der Mutter in Abhängigkeit und in Selbstverleugnung verhaftet. In der 30. Sitzung arbeitet die Patientin noch immer die Schicht der vernichtenden primi-

4

4

4

4

4 4

tiv-mörderischen Wut durch. Beim Durchbruch der alten kindlichen Gefühle fließt jeweils ausgeprägter Schmerz über die erlebten Verletzungen. Aber umso intensiver kann die Patientin nun die Harmonie des inneren fürsorglichen Elternpaares erleben, ein Zustand, den sie ein Leben lang ersehnt, aber nie erfahren hat. Die Therapeutin hat in der 30. Sitzung das Ende der Therapie angesprochen. Dies mobilisiert erneut Angst vor emotionaler Nähe. Es richten sich nun Wutgefühle über das gefürchtete »Verlassen-Werden« direkt auf die Therapeutin. Erinnerungen an frühere Entbehrungserlebnisse werden geweckt und die dazu gehörenden Gefühle durchgearbeitet. Eine erneute Versöhnung mit den inneren Eltern findet statt. Im realen Leben hat sich zwischenzeitlich eine gute liebevolle Beziehung zur Mutter, zum Ehemann und zu den Kindern ausgebildet. Zum Vater hat die Patientin den Kontakt wieder aufgenommen. Das nahende Ende kurbelt den Therapieprozess an. Das Unbewusste ist nun weitgehend fluide. Der Kontakt zu verbleibenden primitiven Gefühlen gelingt leicht und so können weitere Zonen des unbewussten pathologischen Reservoirs aufgelöst werden. Die Ablösung von den Eltern, symbolisch in Form einer Bestattung auf einer Blumenwiese, gelingt. Als die verdrängten pathogenen Gefühle der Kindheit durchgearbeitet und die Verstrickungen mit den Eltern aufgelöst sind, kann auch ein herzlicher Abschied von der Therapeutin erfolgen.

Im Fallbeispiel wurde dargestellt, wie in der ISTDP Übertragungsgefühle genutzt werden, um die pathogenen Zonen des Unbewussten zu erreichen, und wie diese nachfolgend Schicht um Schicht abgetragen werden. Bereits im Erstinterview wurde sichergestellt, dass diese Patientin keine fragilen Ich-Strukturen aufweist, dass sie also über genügend Stabilität verfügt, um sich mit den bedrohlichen Untiefen ihres Unbewussten zu konfrontieren.


Durch Druck auf Gefühle wurden die pathogenen Zonen des Unbewussten (Eisberg) mobilisiert und dann aufgelöst. Immer tiefere Schichten kamen zum Vorschein. Eine Chronologie (oder Schichtung) der reaktiven Wut wird sichtbar: je früher im Leben die Traumatisierungen, desto heftiger und primitiver und vernichtender zeigt sich die Wut. Zuletzt hat die Patientin auch die letzte Furcht vor den bedrohlichsten Themen ihres Lebens verloren, nämlich intime Nähe und Ablösung. Das Unbewusste der Patientin ist in zunehmendem Maße fluide geworden. Sie hatte leicht Zugang zu allen ihren Gefühlen, die früher blockiert gewesen waren. Die letzten Überreste des Eisberges sind mit Leichtigkeit im geheimnisvollen Meer des Unbewussten geschmolzen. Die erfolgreiche Auseinandersetzung mit ihren verdrängten und gefürchteten Gefühlen wird belohnt mit innerem und äußerem Frieden. Die konfliktbeladenen Elternintrojekte haben sich gewandelt hin zu einem als harmonisch erlebten Elternpaar, das die Tochter liebevoll in die Selbstständigkeit entlassen kann. In ihrer Rolle als Mutter, die nun nicht mehr mit den eigenen Eltern verstrickt ist, kann sie nun feinfühlig sein, Ehemann und Kindern ihre volle emotionale Zuwendung bieten, ihnen Sicherheit und Verlässlichkeit vermitteln und sie konstruktiv in ihrer Entwicklung unterstützen (»Vollständiges Dreieck«, Rohde-Dachser 1994; Bindungstheorie: »Autonome Bindungseinstellung«, Ainsworth et al. 1978). Die Patientin kann in allen menschlichen Beziehungen auf behindernde Abwehrmechanismen verzichten, sie kann emotionale Nähe genießen und sich einem positiven und kreativen Lebensfluss hingeben.

Schlussfolgerung Die Patientin bat um therapeutische Hilfe wegen erheblicher Beziehungsstörungen. Im Vordergrund stand ein masochistisches Abhängigkeitsverhältnis zur Mutter. Patienten mit abhängiger und masochistischer Beziehungsgestaltung zeigen die typischen Ver-

18

haltensmuster auch unmittelbar dem Therapeuten gegenüber. ! Hier ist von großer Bedeutung, dass sich der Therapeut nicht von Omnipotenzfantasien (seien es die der Patienten oder seien es die eigenen) verführen lässt und sich somit als Helfer oder Retter anbietet.

Vielmehr muss er von Anbeginn und beständig darauf achten, dass er der Entwicklung solcher Tendenzen keinerlei Raum gibt. Davanloo hat dies »Undoing Omnipotence« genannt. Gelingt dem Therapeuten »undoing« nicht, wird er sofort in die Beziehungsmuster des Patienten verwickelt und es entsteht eine Übertragungsneurose. In der IS-TDP ist oberstes Ziel, die Entstehung einer Übertragungsneurose unbedingt zu verhindern. Masochistische Abhängigkeitsverhältnisse sorgen für ein negatives Selbstwertgefühl, für mangelnde Autonomie, für Selbstsabotage, für lebenslange Opfer- und Vorwurfshaltung. Im Rahmen einer Übertragungsneurose wird der Patient demzufolge immer wieder versuchen, den Therapeuten »zum Versager zu machen«, denn der Patient sieht ihn in der Rolle der als nutzlos oder abwesend erlebten Eltern. Wenn der Patient in der Therapie seine Verhaltens- und Beziehungsmuster durchsetzen kann, bleiben der Teufelskreis von Abhängigkeit und Trotz und der Wiederholungszwang (Perpetrator des Unbewussten) bestehen. Echte emotionale Nähe wird dadurch vereitelt und Wünsche nach Zuneigung und Anerkennung bleiben unerfüllt. Da diese malignen Verhaltensmuster in allen Beziehungen installiert werden, ruiniert das Individuum sich zunehmend selbst mitsamt seinen menschlichen Beziehungen. In der IS-TDP wird die aktuelle therapeutische Beziehung genutzt, um sofort und im Hier-undJetzt das Bedürfnis nach Abhängigkeit aufzudecken und durchzuarbeiten und somit die Ausbildung einer Übertragungsneurose zu verhindern. Bei der vorgestellten Patientin hatte das abhängige Verhalten die Funktion, emotionale Nähe abzuwehren. Durch konstanten hohen Druck auf die Übertragungsgefühle (»Wie fühlen Sie mir gegenüber?«) konnte die Angst vor emotionaler Nähe bewusst gemacht werden. Die Patientin konnte

314


sich gegen die eigenen Abwehrmechanismen wenden, diese überwinden und damit einen Durchbruch ins Unbewusste erreichen. Eine beständige Hilfe war dabei die unbewusste therapeutische Allianz, die bildhaft, körperlich und wirklichkeitsnah die frühen primitiven Gefühle und frühen Erinnerungen mitteilte. So konnte die Patientin an den Kern ihrer neurotischen Störung gelangen, ihn durcharbeiten und eine innere Wandlung erfahren. In den Analysephasen erfolgte eine kognitive Integration, die Patientin wurde mit ihren Abwehrmechanismen immer vertrauter, erkannte sie als selbstschädigend und selbstsabotierend und konnte sie nach und nach aufgeben. Im Verlauf der Therapie gelang es ihr, Gefühle gegenüber der Therapeutin, und ihre Gefühle im Zusammenhang mit kindlichen Traumatisierungen immer unbefangener zu zeigen. Dabei waren ihr die einfühlsame und auch die kompromisslose Haltung der Therapeutin eine große Hilfe. Beharrlich bemühte sich die Therapeutin darum, der Patientin als gleichberechtigte Partnerin zu begegnen und ihr die volle Verantwortung für ihr Leben zu überlassen. Die Konfrontation mit den bedrohlichen pathogenen Inhalten des Unbewussten erfordert Ausdauer und Entschlossenheit sowohl vonseiten des Therapeuten als auch vonseiten des Patienten. Ohne eine zielbewusste und gewissenhafte Mitarbeit des Patienten und ohne unbewusste therapeu-

18

tische Allianz kann der Therapeut dem Patienten keine Hilfe sein. Sind jedoch bewusste und unbewusste therapeutische Allianz des Patienten hoch, wird das Wissen des Therapeuten um die metapsychologischen Zusammenhänge unabdingbar sein und den Therapieprozess vorwärts bringen. Bei Patienten mit Abhängigkeitswünschen bietet es sich an, das Ende der Therapie, und damit die Beendigung der therapeutischen Beziehung, frühzeitig anzusprechen. Damit wird sehr direkt auf den zentralen Kern der Abhängigkeitsproblematik fokussiert. Es werden sofort sehr starke Übertragungsgefühle mobilisiert, welche man für einen effektiven Durchbruch ins Unbewusste nutzen kann. Die tiefgreifende Arbeit der IS-TDP bewirkt, dass sich Generationen übergreifende Verstrickungen und pathologische Beziehungsmuster, im Fallbeispiel u. a. sexuelle Störungen oder masochistische Verhaltensmuster, endgültig auflösen. Die folgende Generation hat dann die Chance, eine sichere Bindung zu den Eltern aufzubauen und sich unbelastet zu entwickeln. Diese Kinder lernen auf intuitive Weise, Nähe und Distanz auf angemessene Art zu regulieren. Sie verhalten sich sehr autonom, sie sind phantasievoll und kreativ. Sie zeigen ein adäquates Sozialverhalten und sind in ihrem Umfeld meist sehr beliebt.

IV Katamnese in der IS-TDP nach Davanloo 19

Katamnese in der IS-TDP nach Davanloo G. Gottwik

– 317

125

Katamnese in der IS-TDP nach Davanloo G. Gottwik

19.1 Theorie

– 318

19.2 Fallbeispiel

– 318

Zusammenfassung

– 327

19

318

Kapitel 19 · Katamnese in der IS-TDP nach Davanloo

Die intensive psychodynamische Kurzzeittherapie (»Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapie«, IS-TDP) nach Davanloo ist ein komplexes dynamisches Psychotherapieverfahren zur Behandlung neurotischer Symptom- und Charakterstörungen. Davanloo entwickelte seine Methode mithilfe systematischer empirischer Forschung unter Nutzung von Videotechnologie. Ebenso ist die Ergebnisforschung in der IS-TDP systematisiert, videogestützt und damit geeignet zu standardisierter nachprüfbarer Auswertung (Davanloo 1990, 2005).

19.1

Theorie

Am Ende der Therapie wird mit dem Patienten ein weiteres Treffen nach einem Jahr vereinbart, um das Ergebnis der Behandlung gemeinsam untersuchen zu können. Zu diesem Zeitpunkt wird der Patient entweder angeschrieben oder er meldet sich von selbst. Nach diesem ersten katamnestischen Gespräch werden weitere Termine nach 2 und 5 Jahren vereinbart. Ein großes Anliegen war und ist für Davanloo, dies Therapieziele (7 Kap. 1.13) in möglichst kurzer Zeit zu erreichen. Die außerordentliche Effektivität der IS-TDP entspricht den Forderungen nach Wirtschaftlichkeit sowohl für die betroffenen Patienten in ihren privaten und anderen sozialen Zusammenhängen, als auch für das Gesundheitswesen insgesamt. Im Fallbeispiel folgen nun Dialoge aus Katamnesesitzungen ein Jahr bzw. drei Jahre nach Beendigung der IS-TDP. Im ersten katamnestischen Gespräch bekam die Patientin Gelegenheit, Videoausschnitte der Therapie anzuschauen, unter anderem die ersten Minuten des Erstgesprächs.

hängig von ihrem zunehmend alkoholabhängigen depressiven Ehemann, mit dem sie seit 31 Jahren verheiratet war und zwei erwachsene Kinder hatte. In der Ehe hatte Frau B. ein zunehmend kontrollierendes Verhalten und eine wachsende Streitsucht entwickelt. Frau B. gab an, ihr Vater sei Alkoholiker gewesen und habe viele außerehelichen Affairen gehabt, während ihre Mutter narzisstisch und depressiv gewesen sei. Frau B. habe sich von ihrer Mutter als »Prügelknabe« missbraucht gefühlt, schon seit dem Säuglingsalter. Als im Krieg geborenenes Kind seien ihre ersten Erinnerungen, unter Bombenbeschuss in einen Bunker zu flüchten. Die Therapie der Frau B. dauerte zwei Jahre mit wöchentlichen Sitzungen.

Erstinterview T P T P T P

T P T P T P

19.2

19

Fallbeispiel

Die Frau mit der Bombe im Bauch

Frau B. war eine 50-jährige kaufmännische Angestellte, die wegen zunehmender depressiver Symptomatik, funktioneller Magenbeschwerden, sexueller Problematik und wegen Eheproblemen in Behandlung gekommen war. Sie zeigte sich koab-

T P T P

T

Sie haben ja seit Oktober angerufen … … seit Dezember … Und im Moment sind Sie … … geht’s mir ganz schlecht … Was ist das Problem? Für was suchen Sie Hilfe? Das weiß ich jetzt nicht, woher … Ich könnt stundenlang heulen. Ich hab sehr viel Magenschmerzen, vor allem wenn ich mich ärger, dann kriege ich keine Luft. Ich lieg teilweise im Bett, hab keine Antriebskraft. Bevor ich angerufen hab im Dezember, hab ich zwei Tage im Bett gelegen und war nicht imstande, etwas zu machen. Sie haben gesagt, besonders, wenn Sie sich ärgern? Ich hab gestern wieder … Ich krieg Magenschmerzen, fast Magenkrämpfe, krieg keine Luft mehr. Sie haben gesagt, mit dem Ärger. Ich hab das so gemacht … Früher war ich aggressiv, hab das an meinem Mann ausgelassen. Was meinen Sie mit aggressiv? Ich schrei oder reg mich auf. Hab dann … Das mach ich jetzt nicht mehr. Sie haben dann wie so eine Art Wutanfall. Ja. Das bringt auch nichts. Das hab ich ja gemerkt. Vor allem hab ich eingesehen, dass mein Mann auch nichts dafür kann. Da hab ich’s sein lassen und nichts mehr gesagt. Also das Problem haben Sie, wie Sie mit Ihrem Ärger umgehen und dass Sie sich so viel ärgern.


P

Ja, und vor allem in der Partnerschaft krieg ich immer mehr Probleme, dass ich mich an Sachen hinhäng, die mich nichts angehen. Wo ich mich frag, warum ärger ich mich eigentlich. Das geht mich doch nichts an.

T P

Sie haben offenbar schon über sich nachgedacht, haben Sie schon was gemacht? Therapie nicht, aber vor 10 Jahren eine Eheberatung. Und Selbsterfahrungsgruppe in der Volkshochschule.

Erstinterview als Basis für die Katamnese Die sorgfältige Auswertung des Erstinterviews bildet nicht nur die solide Basis für die ursprüngliche Diagnostik und für die Entwicklung einer Arbeitshypothese sondern sie stellt auch die notwendige Grundlage für die Ergebnisforschung dar, die nach den gleichen Kriterien erfolgt und folgende Bereiche berücksichtigt: 4 Phänomenologie der geschilderten Symptomatik. 4 Einschätzung des Funktionsniveraus, die nicht nur auf den Schilderungen des Patienten basiert, sondern insbesondere auf der Basis der Patient-Therapeuten-Interaktion: durch titrierten Druck auf das kernneurotische System kann die unbewusst gesteuerte Angsttoleranz gemessen und die sich daraus entwickelnde Symptomatik im Hier-und-Jetzt der Arzt-Patienten-Interaktion beobachtet werden. 4 Neurotische Organisation der Charakterabwehr: Auch diese wird nicht nur aus den Schilderungen der Patienten, sondern auch aus den Erscheinungsformen unter den Bedingungen des Erstinterviews analysiert. 4 Allgemeine, umfassende Therapieziele werden bereits im Erstinterview vom Therapeuten wie folgt benannt: »Die Probleme genauer zu verstehen, an den Motor zu kommen und diesen durchzuarbeiten«, oder »Statt wie ein Wurm im Morast frei wie ein Adler zu leben«, oder »in Frieden und Freiheit zu leben«. Es sind dies ganz allgemein formulierte Angebote, die sowohl im Erstinterview als auch im späteren Therapieverlauf dem Ziel dienen, die bewusste und die unbewusste therapeutische Allianz zu stärken. Diese Formulierungen implizieren, dass der Patient sich durch die Therapie über die Symptomfreiheit hinaus eine höhere Lebensqualität erarbeiten kann.

19

4 Je nach Beschwerden und erhobenem Befund werden am Ende des Erstinterviews genaue Therapieziele gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet: – neurotische Symptomstörungen überwinden, – Angst- und Gefühlstoleranz erhöhen, – Selbstsabotage und Beziehungsstörung überwinden, – andere Menschen weder zu benutzen noch auszunutzen, – sich selbst weder benutzen noch ausnutzen lassen, – Wiederholungsmuster überwinden, – Versöhnung mit den Introjekten erzielen, – mit den realen frühen Bezugspersonen versöhnen, falls möglich und realisierbar, – Rückfälle der ursprünglichen Symptomatik vermeiden und – Weitergabe der Störungen an die nächste Generation vorbeugen. Eine eher allgemeine Formulierung kann sein: 4 »Frieden und Freiheit erlangen.« Auch diese Formulierung eignet sich, um die bewusste und die unbewusste therapeutische Allianz im Verlauf zu fördern und an die Möglichkeit einer verbesserten Lebensqualität zu erinnern. 4 Die Befunde aus den Katamnesegesprächen werden mit den Befunden und Zielbeschreibungen aus dem audiovisuell dokumentierten Erstgespräch in kritischer Weise zueinander in Beziehung gesetzt, überprüft und bzgl. der Wirkfaktoren hinterfragt.

320


Katamnese ein Jahr nach Therapieende

P

Nach kurzem Smalltalk erzählt Frau B.: P

T P

T P

T P T P

Also mir geht’s insgesamt recht gut. Und ich bin immer wieder so froh, dass ich die Therapie gemacht hab. Es hat mich das ganze Jahr begleitet. Es hat auch noch nachgewirkt? Ja, es ist immer wieder etwas in Erinnerung gekommen und ich hab dann auf einmal so viel verstanden von dem, was wir gesprochen haben, was mir da nicht so klar war. Dann auf einmal hat’s so Klick gemacht: Ja, jetzt versteh ich das, jetzt weiß ich was Sie gemeint haben. Ich hab oft gerätselt, was meint sie denn, ich hab zwar nachgefragt, Sie haben es mir auch erklärt und trotzdem war es mir nicht klar. Und da ist jetzt immer wieder etwas gekommen, da hab ich gewusst, ja so haben Sie das gemeint und dann ist das wie die Erleuchtung gewesen. Haben Sie ein Beispiel? Mit der Anna [Tochter], da haben Sie gemeint: »Sie können die Anna auffangen!«, da hab ich gedacht, um Gottes Willen, die wird doch nicht runterfallen! So wörtlich? Ja, so wörtlich. War da eine Situation, wo Anna Sie gebraucht hat? Nein, die Situation war noch nicht da, aber mir ist inzwischen klar geworden, was Sie damit gemeint haben.

Drei Situationen veränderten Umganges mit Wut auf den Ehemann

Danach schildert Frau B. drei unterschiedliche Konfliktsituationen mit ihrem Mann, bei denen sie jeweils verschieden reagiert hat. Bemerkenswert ist, dass in keiner der beschriebenen Situationen die ursprünglich beklagte depressive oder funktionelle Symptomatik wieder aufgetreten ist. Nach Betrachten des Videoausschnitts ist das heute veränderte Verhalten im Vergleich mit der früheren pathologischen Symptomatik Thema: Beispiel 1 P

Veränderungen in der Beziehung zum Ehemann

Dann kommt Frau B. direkt auf die den Symptomen zugrunde liegende Paarproblematik zu sprechen: P T P T

19

P T P T

Ja, es war wirklich schon ein Jahr mit Höhen und Tiefen. Auch in der Partnerschaft. Ja? Wie geht es da jetzt? Im Augenblick geht’s gut. Ihr Mann ist ja damals in Pension gegangen und da ist ja eine ganz neue Zeit angebrochen für die Partnerschaft. Ich arbeite ja immer noch weiter. Ich hab vor, noch längere Zeit weiter zu arbeiten. Sie wirken insgesamt ruhiger. Ja, ich kann alles gelassener nehmen. Wir müssen jetzt Ordnung hineinbekommen. Bleiben wir erstmals bei Ihrem Mann.

Ja, im Augenblick ist es ganz gut. Aber wir haben unsere Differenzen gehabt, mit der Arbeit, also wer die Arbeit daheim macht. Da hat es große Auseinandersetzungen gegeben. Meinem Mann hat es nicht gepasst und ich hab rumgemeckert. Jetzt muss ich sagen, mein Mann hat dann acht Tage in einer Männergruppe mitgemacht. Da war auch ein Therapeut dabei. Und da ist ihm viel aufgegangen. Und jetzt machen wir es so, dass wir ein Abkommen haben, dass er die Pflichten übernimmt für gewisse Aufgaben. Also wie ein Vertrag. Und da kommen wir so langsam besser zurecht.

T

Ich hab mich unheimlich geärgert über meinen Mann, und da hab ich ihm einen Brief geschrieben. Meine richtige Wut hab ich geschrieben, über was ich mich geärgert hab, ob das richtig oder falsch war, ist mir egal. Ich hab aber auch geschrieben, über was ich mich gefreut hab, und am Schluss hab ich auch meine Wünsche geschrieben. Und wie ich geschrieben hab, hab ich gemerkt, dass es mir danach besser gegangen ist. Wie ich das zu Papier gebracht hab, war die größte Wut schon weg. – Ich hab den Brief nicht ausgehändigt, sondern liegen gelassen. Er war weg. Ich hab nichts drauf gesagt. Es war schon vor drei Tagen. Ich hab allerdings auch einen Brief gekriegt, wie es ihm geht und wie er die Situation sieht. Es ist, wenn man’s liest, dann ganz anders. Wie er das gemeint hat, ich hab’s noch mal gelesen. Also, statt hier in der Therapie die Wut zu erleben, haben Sie sie auf dem Papier gelassen, und gemerkt, dass Sie, wenn die Wut durch ist, auch die Person Ihres Mannes sehen können und auch Wünsche äußern können, nicht bloß zerstören.


P

Ja. Also – da bin ich auf dem Weg, dass ich das übe und schon besser kann.

Beispiel 2 T

P

T P

T

Und wie ist das überhaupt mit Ihren Emotionen? Mit Ihrer Wut? Merken Sie manchmal, wenn Sie sich ärgern, dass dann mehr hochgeschwemmt wird? Ich merk das, ich spür das und kann das auch beobachten, wie das so hochkommt. Und letzthin, wie die so hochgekommen ist (zeigt mit ihren Händen eine Bewegung vom unteren Bauchraum hoch) und auf einmal war die Wut weg. Ich weiß nicht warum, aber ich hab mich wieder hingelegt und die Wut war weg. Wirklich? Ja, die war so praktisch oben draußen (begleitende Bewegung der Hände am Körper entlang über den Kopf hinaus). Das war auch ganz was Neues, die war weg, dann war alles vorbei. Sie haben ja eben so eine schöne Bewegung gemacht, dass es durchgeht. Statt, als Sie so Angst hatten und den Deckel drauf machten, der Sie so abgeschnürt hat. Da bleibt die Wut ja drin.

T P

Danach erinnert Frau B. an das Durcharbeiten der mörderischen Organisation ihres Unbewussten in der Therapie: P

T

P

T P T P

Einmal hab ich so eine Wut gehabt auf meinen Mann … da hab ich auf einmal meinen Vater gesehen. Also hinter meinem Mann. Mein Mann war zwar dagestanden, aber hinten mein Vater mit dem blauen Gesicht noch mal. Also das war … Ich bin auf meinen Mann los und hab ihm eine geschmiert. Das ist mir noch nie passiert in meiner Ehe. Aber das war noch mal eine Situation, wo ich unkontrolliert in dem Augenblick war. Da war noch einmal sehr viel Wut auf Ihren Vater hochgekommen. Das war mir auch bewusst. Das hat meinem Vater gegolten, aber … Wie hat Ihr Mann da reagiert? Er hat einen Moment Angst gekriegt, um Gottes Willen, jetzt tut sie mir was, und hat mich gehalten. Aber … ich hätt’s mir nicht vorzustellen trauen, aber es war dann im nachhinein zwischen uns gar nichts

hängengeblieben. Es war dann wieder in Ordnung zwischen uns. Das hätt ich nicht gedacht. Es war für mich unvorstellbar. Es war wie eine Befreiung. Das reduziert auch Angst, wenn die Katastrophe nicht eintritt. Ja, wenn das gar nicht so eskaliert. Aber das war mir bewusst, dass die Wut meinem Vater galt, und die war dann auch weg. Die unheimliche Wut auf meinen Vater.

Erinnerung an die therapeutische Arbeit Präsenz der Vergangenheit – Durchlässigkeit des Unbewussten (»Fluidity«)

Das dritte Beispiel beschreibt noch einen Wutausbruch der früheren Art mit explosivem Verhalten, in welchem Frau B. sogar erstmalig handgreiflich geworden war, allerdings ohne ernsthaft zu verletzen. Beispiel 3

19

Das ist mir jetzt draußen im Wartezimmer gekommen. Da sind die Bilder hochgekommen von meinem Vater, wie ich ihn umgebracht hab, und auch meine Mutter. Und das ist mir jetzt noch mal gekommen. Das war dann zwar weggeschoben, aber jedenfalls nicht total verdrängt. Das ist ja auch interessant, dass Sie die Sachen hinter sich lassen können, aber nicht verdrängen müssen, was ja auch Energie kosten würde. Nicht vergessen, aber vergeben.

Fähigkeit zu Empathie

Frau B. schildert Veränderungen in der Paarbeziehung, die auf tiefere Strukturveränderungen hinweisen, nämlich auf die Versöhnung der inneren Objekte. Dadurch hat die Patientin jetzt die Fähigkeit zu menschlichem Mitgefühl auch in der Gegenwartsbeziehung entwickelt bzw. befreit. P

T

Also insgesamt kann ich jetzt meinen Mann besser verstehen. Ich hab, ich würd sagen, mehr Mitgefühle. Und das wirkt sich auch auf die Beziehung aus. Also Sie wissen, insgesamt hat auch er seine Schwierigkeiten.

Veränderungen beim Partner T P

Wie ist das mit seinen Depressionen? Da war jetzt nichts mehr seit der Pensionierung.

322


In den Jahren bis zur Pensionierung war der Ehemann wegen einer depressiven Störung über längere Zeit krankgeschrieben und medikamentös behandelt worden. Bis zum Therapiebeginn seiner Ehefrau hatte der Alkoholkonsum stetig zugenommen, danach jedoch kontinuierlich abgenommen, so dass er in dem Katamnesegespräch nach drei Jahren kein Thema mehr war. Positive Veränderungen in der Beziehung zur Mutter

Danach fragt die Therapeutin nach der Beziehung zur Mutter, die noch selbstständig und sehr unternehmungslustig ist, dabei genauso selbstbezogen wie früher. T P T P

T P T P

19

T P

Wie geht’s Ihnen mit Ihrer Mutter? Ja, also das ist das Schönste, dass es mir mit meiner Mutter so gut geht. Wer hätte das gedacht! Ja, wer hätte das gedacht. Dass ich sie in den Arm nehmen kann, das hätte ich nie gedacht. Das hätte ich nie für möglich gehalten. Meine Mutter in den Arm … nein, das geht nicht, das kann ich nicht, das war unvorstellbar. Ich mein, ich nehm sie nicht jedes Mal in den Arm, aber irgendwann einmal, wenn’s ihr schlecht geht. Und ich merk auch, wie gut ihr das tut. Und Ihnen auch? Ja. Also da hat sich das meiste verändert. Und sie ist auch so froh darüber. Sagt sie das auch? Ja, sie sagt, sie ist froh darüber, dass ich jetzt lieb zu ihr sein kann. Weil sie jetzt auch die ganz großen Probleme mit meinem Bruder hat, der kann sie nicht mal anlangen. Und da ist sie so froh, dass ich mich verändert hab. Sie hätt’s ja auch nicht für möglich gehalten. Sie erzählt jetzt auch so viel von ihrer Kindheit, und wie es ihr so ergangen ist. Und ich kann so viel verstehen, dass sie halt so ist. Und sie hat nicht anders gekonnt. Also auch wieder, nicht vergessen, aber vergeben, im Gegenteil, mehr wissen. Also auch, wenn sie mir auf die Nerven geht. Sie hat sich ja nicht geändert. Sie geht mir auch jetzt noch oft auf die Nerven, um Gottes Willen. Aber ich fall da nicht mehr so mit ein, ich mach da nicht mehr so mit,

T P

es ist mir auch kein inneres Bedürfnis mehr, weil ich mir sag, es ist halt so schlimm für sie. Und da geht’s mir gut. Und ich kann jetzt auch sagen, ich bin jetzt müd, ich will ins Bett. Und wenn sie dann sagt, ach Du, sag ich, akzeptier das doch, dass ich jetzt ins Bett will. Und da muss ich sagen … auf die Vorwürfe, die sie dann macht, geh ich nicht mehr ein. Es ist zwischen uns dann anders. Das ist erstaunlich. Ich muss mich auch nicht mehr entschuldigen, etwas erklären schon, aber nicht rechtfertigen. Also mit meiner Mutter ist die Veränderung für mich am spürbarsten.

Veränderungen der internalisierten Objektbeziehung zum Vater T P

T P

T

Innerlich zu Ihrem Vater auch? Waren Sie auf dem Friedhof? Ja, auf dem Friedhof war ich. Und da sprech ich mit ihm. Und da kommen mir Tränen, was ich versäumt hab mit ihm, dass ich ihn immer so gesehen hab. Da ist noch ein Trauerprozess, der ist noch nicht abgeschlossen. Ja. Ich merk auch immer noch Situationen, in denen mir Tränen kommen. Auch wenn ich an meine Kindheit denk, da sind so Momente, wo mir das so bewusst wird, und da ist schon Schmerz da. Das merkt man im Moment auch, und kann der Schmerz dann auch durch?

Veränderungen der Beziehung zum eigenen Körperschema P T P

Ja. Und was mir bei Spüren einfällt. Ich spür jetzt meinen Bauch so oft oder viel. Wo Sie gar nicht hinlangen konnten. Und jetzt tut mir das so gut. Auch wenn mein Mann meinen Bauch streichelt. Und wenn er jetzt auch dicker ist, dann ist er halt dicker. Das ist für mich so schön, dass ich jetzt da hinlangen kann, das war immer so tabu. Und das ist schön, dass ich da auch Wärme spür.

Veränderungen in der Beziehung zum Selbst T

Und hat das auch mit der Beziehung zu sich selber zu tun?


P

T P T P

T P

Wie ich die Beziehung zu mir selber hab? Also erstmal akzeptier ich mich. Ich tu nicht mehr so an mir rum: Da ist was! Da ist ein Falte! Das ist nicht mehr so schön! Ich akzeptier das, ich muss nicht mehr mit mir so … … so hadern und so perfekt sein? Ja, das ist mir nicht mehr so wichtig. Haben Sie auch Mitgefühl mit sich? Ich spür mich besser. Und was ich jeden Morgen mach – eine Jogaübung mit dem Abschluss, mich zu streicheln. Also das ist auch neu, das Bedürfnis, und dass es mir gut tut und schön ist. Da hab ich so eine Geborgenheit in mir. Eine Geborgenheit in sich und die Zuwendung, die Sie sich selber geben. Ja, die Zuwendung, die ich mir selber geb.

P T

19

Nein, so. Aber jetzt bin ich noch neugierig mit den andern Personen in Ihrem Leben.

Die Therapeutin erkundigt sich jetzt nach Sohn und Tochter und deren Familien. Frau B. berichtet, dass deren teilweise schwerwiegende Eheprobleme ihr zu schaffen machen.

Evaluation der Therapieziele auf der Basis des Erstinterviews An dieser Stelle schauen Frau B. und die Therapeutin gemeinsam die ersten fünf Minuten des Erstgesprächs an. Frau B. ist sichtlich bewegt. Kommentar der Patientin ein Jahr nach Beendigung der Therapie

Freiheit von Abhängigkeit P P

T P

T

Das mit der Geborgenheit, das muss ich Ihnen erzählen, da hatte ich einen Traum vor vier Tagen: Ich war mit meinem Mann in den Bergen, und es war schon immer, wo ein Grat ist, wo es gefährlich ist, da hat er mir die Hand gegeben, dass ich rüberkomm. Und jetzt war wieder so eine gefährliche Situation und jetzt hat er gesagt, ich geb Dir die Hand, dass Du da rüber kommst. Und in dem Augenblick, wo er mir die Hand geben will, stürzt er in den Abgrund. Ich hab dann gesehen, wo er stürzt, und was mich so verwundert hat, ich hab keine Panik gehabt, wo ich ihn hab stürzen sehen. Er ist dann unten aufgekommen, aber nicht aufgeplatscht, er ist dann aufgestanden und war lebendig. Und ich hab lang überlegt, was der Traum mir sagen wollte. Ich hab keine Angst gehabt, ich hab ein gutes Gefühl gehabt. Ich hab gedacht, ich brauch jetzt die Hand nicht mehr. Also ich hab jetzt die Sicherheit, die ich brauch übern Abgrund zu kommen, die Sicherheit hab ich jetzt in mir. Ich brauch die Hand nicht mehr. So hab ich den Traum gedeutet. Das ist ein schönes Bild und ein schönes Geschenk, vier Tage, bevor Sie diesen Termin haben. Es ist jetzt angenehm, es ist nicht mehr die Angst. Auch draußen im Wartezimmer. Freudige Erregung, Freude, Sie zu sehen. Ich hab auch den Eindruck, wir sind partnerschaftlich. Das passt ja auch zu dem Traum, dass Sie nicht zu mir kommen als Kind, mit Erwartungen, was ich Ihnen geben kann.

T P T P T P

T

Ich hab deutlich geschildert, was da war…! Zwei Tage im Bett gelegen! (Seufzer) Das war schlimm. Wie ich mich da gequält hab! Ich erinner mich auch dran. Mir ist es schlecht gegangen. Gequält? Keine Antriebskraft. Ich war ja ein Häuflein Elend! Also, wenn ich mir das jetzt … in den zwei Tagen … Sie waren ein Häuflein Elend. Wenn Sie sich zurückerinnern. Sie waren sich nicht bewusst, … Also, das passiert mir nicht mehr! … Ich kann mir das nicht mehr vorstellen. Ich ärger mich jetzt auch noch, das ist kein Thema, aber ich geh ganz anders um mit dem Ärger. Also erst mal, dass ich ihn spür, dass es mir bewusst ist. Das war Ihnen nicht bewusst, dass hinter der Depression Ärger sitzt.

Das Betrachten des Videofilms führt Frau B. die Schwere ihrer Symptomatik vor Augen und verstärkt noch einmal das Wissen über die innerpsychischen Zusammenhänge zwischen verdrängter Wut, Angst und Symptomatik sowie deren Veränderung durch die Therapie. Verdeutlichung der verdrängten sadistischen Organisation des Unbewussten

Danach schildert Frau B. das inzwischen durchgearbeitete »Reservoir«, das sie allmählich in der

324


Therapie kennengelernt hatte und das sie dem Ausmaß nach als »Atombombe« beschrieb. P

Nein. Und die wahnsinnige Wut, die in mir war, die war mir nicht bewusst. Ich hab das ja nicht gewusst, was das alles mit mir gemacht hat … Und wenn ich dran denke, wie ich gedacht hab, das ist eine Atombombe, die da in meinem Körper gewütet hat. Dass ich dann im Bett gelegen bin, ist ja klar. Und dass ich den Deckel drauf gehalten hab (hält ihre Hände nach unten schiebend in Zwerchfellhöhe), damit es nicht raus kann.

genden Ausschnitt des Erstinterviews daran erinnert wird, dass sie gelegentlich sogar Teller gegen die Wand geworfen hatte. Anfänglicher Widerstand gegen Therapie P T P T

Körperliches Erleben von mörderischer Wut Adäquates Handeln P

Dann spricht Frau B. noch einmal vom Zusammenhang zwischen ihrer Angst und dem Kontrollbedürfnis und der verdrängten Wut. Die Therapeutin fragt, wie sie heute mit ihren Gefühlen umgehe. Frau B. beschreibt einerseits, dass sie die Fähigkeit entwickelt hat, intensive Wut zu spüren und zu steuern. Auf der audiovisuellen Aufzeichnung der Katamnese ist mehrmals deutlich zu sehen, wie sie demonstriert, wie das Wutgefühl durch sie hindurchgeht: vom Bauchraum aufsteigend, durch den Thorax hindurch und zum Kopf oben heraus. Das Gefühl zwinge sie nicht mehr zu einer Handlung. Erst durch diese neue Fähigkeit hat sie gelernt, sich adäquat zur Wehr zu setzen. T P

T

19

P T

Und heute? Sie haben vorhin gesagt, dass Sie ihren Ärger spüren … Ich spür den Ärger, teilweise, dass er durchgeht (zeigt mit den Händen einen freien Durchgang durch den Körper). Oder ich schreib, das mach ich öfter. Und manchmal kann ich mich ärgern lassen, wenn ich so sag, dass ich mich rauszieh, mich beobachte. Das schaff ich manchmal. Das ist auch wichtig, denn Sie waren zum Teil ja auch explosiv, dass Sie brüllen mussten, oder etwas tun mussten. Ja, ich habs ja nicht mehr ausgehalten. Ich hab gehört – ich hab geschrien? Gucken wir noch mal.

Es folgt ein weiterer Auschnitt des Videos. Die Patientin erscheint befremdet, als sie in dem fol-

Allein! … Ich kann mir das nicht vorstellen, dass ich das allein geschafft hätte. Sie merken auch jetzt, wie Sie da dringehangen haben. Ja, wie schlecht es mir gegangen ist. So etwas vergisst man ja. Also, da war es auch wieder ganz nützlich, sich noch mal bewusst zu machen, wie weit Sie gekommen sind. Was für einen Schritt Sie gemacht haben. Auf der andern Seite muss es mir schon sehr schlecht gegangen sein, dass ich den Schritt überhaupt gemacht habe. Wenn ich das jetzt höre, dass ich zwei Tage im Bett gelegen bin (Kopfschütteln).

Häufig können Patienten erst viel später äußern, wie ambivalent und sogar ablehnend sie der Therapie gegenüber waren. Begründet ist dies im Widerstand gegen emotionale Nähe, die jedem neurotischen Menschen eigen ist. Ambivalenz und Ablehnung sind aber auch Teil des Kontrollbedürfnisses, das Menschen mit abhängigen Persönlichkeitszügen auszeichnet. Kontrollbedürfnis und Abhängigkeit in Beziehungen Fähigkeit, allein zu sein

Die Therapeutin greift die Beziehungsproblematik auf und erinnert an das Kontrollbedürfnis der Patientin bei ihrem Ehemann und dessen Alkoholkonsum. T

P

T P

Wir haben auch gehört, wie Sie reagiert haben, wenn Sie gehört haben, Ihr Mann geht in den Keller und holt sich ein Bier hoch. Auch wenn Sie sagen, es sei auch jetzt noch ein Thema, sein Trinken, aber was da eben anklang, wie sehr Sie ihn auch kontrolliert haben. Also, das ist wesentlich besser, also ich registrier schon noch, aber ich geb nicht mehr obacht, ob er in den Keller geht. Das klang doch damals wie ein Bedürfnis … … ihn zu kontrollieren.


T P

T P

Sie waren fixiert auf sein Verhalten. Das ist z. B. nicht mehr. Auch wenn er fort ist. Er geht jetzt öfter fort, er war jetzt eine ganze Woche fort, ich bin dann nicht mehr wach oder kann nicht schlafen, also das ist nicht mehr. Das haben Sie schon erwähnt, mit dem Traum, wie sehr Sie geklammert haben. Wie ich so abhängig war, auch von seinem Verhalten, was er tut und was er nicht tut. Also, das hat sich schon sehr geändert. Es ist klar, dass ich noch Probleme habe, aber es ist anders.

Frau B. selbst stellt ihr früheres Kontrollbedürfnis in den größeren Zusammenhang ihres Abhängigkeitsbedürfnisses. Wie so häufig bei Persönlichkeitsstörungen, war das Problem zunächst synton, ihr selbst nicht bewusst gewesen. Ebenso wenig war ihr bewusst gewesen, dass sie ein Problem damit hatte, allein zu sein. In ihrer Externalisierung befangen, war früher ihre Sichtweise derart, dass sie dem Ehemann vorwarf, zu viel von zu Hause fort zu sein. Erst jetzt ist ihr klar geworden, dass sie ihren Mann durch ihr Genörgel und ihr vorwurfsvolles Kontrollieren aus dem Haus und zum Alkoholkonsum getrieben hatte. Intimität – Sexualität

T

Katamnese drei Jahre nach Beendigung der Therapie

P

P

Veränderung der Depression und der Suizidwünsche

Einerseits hatte sie ihren Mann als Prellbock für ihre internalisierte Wut benutzt, andererseits war sie so abhängig von ihm, dass sie ihres Lebens überdrüssig war, wenn sie Wut auf ihn hatte. P

Und das ist jetzt auch anders. Wenn ich jetzt Knatsch hab mit meinem Mann, das macht mich nicht mehr so fertig. Also das ist ein Ärger und das mach ich mir auch bewusst. Da bin ich zwar dann nicht mordshappy, aber deswegen geht’s mir nicht schlecht, das

ist ein Unterschied, da geht’s mir nicht schlecht … Deswegen mach ich genauso meine Arbeit oder unternehme was. Das ist anders, mir geht’s deswegen nicht schlecht. Oder dass ich dann denk, das Leben ist nichts wert. Wenn ich heut dran denk, das Leben ist doch so viel wert und so schön. Und auch in solchen Situationen kann ich mir nicht mehr vorstellen, dass ich sag, mir gefällt mein Leben nicht. Das stimmt nicht! Mir gefällt mein Leben, auch wenn’s jetzt im Moment nicht so angenehm ist. Also, ich denk, das ist auch ein schöner Abschluss für uns jetzt heute. Was Sie gesagt haben, das Leben geht weiter.

Frau B. zeigt sich im ersten Katamnesegespräch zuversichtlich, dass sie sich selbst und auch ihre Beziehung zu ihrem Ehemann weiter zum Positiven entwickeln wird – nachdem ihre Ehe vorher im Lauf von Jahrzehnten immer mehr zum Alptraum geworden war. Die »Atombombe in ihrem Bauch« ist weg. Wenn Spannungen in der Ehe aufkommen, fühlt sie sich unabhängig und kann Lebensfreude empfinden, auch wenn sie wütend auf ihren Mann ist.

T

Auch der Ehemann hat sich inzwischen aus der neurotischen Verflechtung gelöst. Gleichzeitig ist das Intimleben des Ehepaares freier geworden. Körperliche Nähe suchen beide miteinander auch ohne Sexualität, und in der Sexualität ist mehr Lebendigkeit.

19

T P T P

Das sind jetzt wieder zwei Jahre her. Ich war erstaunt, wie Sie anriefen, dass schon wieder so viel Zeit vergangen ist. Ja, weil Sie gesagt haben, nach einem Jahr und nach drei Jahren nach der Therapie. Ich kann mir das gut merken. Zu meinem 50. Geburtstag hab ich angefangen mit der Therapie, jetzt bin ich 56 geworden. Wie ich da draußen gesessen bin, war ich wieder sehr dankbar, dass ich die Therapie hab machen können. Das ist mir so bewusst geworden. Geht’s Ihnen weiterhin gut? Mir gehts insgesamt sehr gut. Sehr gut, sagen Sie. Ja, mir geht es sehr gut. Ich hab jetzt allerdings eine Phase gehabt, wo es mir schlecht gegangen ist. Aber das ist … Ich möchte jetzt vielleicht nacheinander erzählen.

Positive Beziehung zum Ehemann P

Ich hab jetzt zu meinem Mann ein ganz anderes Verhältnis: Die Streitereien von damals, die sind einfach

326

T P


nicht mehr. Also ich find, da hat sich sehr viel verändert. Ich muss nicht mehr Recht haben und das Hin und das Her. Das ist nicht mehr. Obwohl der Mann derselbe ist? (lacht) Ja. Ich kann ihn mehr lassen. Wenn er das halt so macht, dann macht er das halt so.

Die Beziehung zu ihrem Ehemann hat sich sehr positiv entwickelt. Die Therapeutin äußert sich erstaunt über das Ausmaß der Veränderung. Frau B. übernimmt Verantwortung für ihr beziehungsstörendes Verhalten der Vergangenheit. Sie beschreibt später auch ein gutes Intimleben, das bei Therapiebeginn brachgelegen hatte.

T

Die »Atombombe« ist innerer Harmonie gewichen P T

Anhaltende positive Entwicklung in der Beziehung zu ihrer Mutter P

Die zweite große Veränderung zeigt sich in der Beziehung zur Mutter. Vor der Therapie hatte Frau B. auch als Erwachsene Hass auf ihre Mutter empfunden und im Kontakt mit ihr immer wieder neue Wut geschluckt und verdrängt, statt sie zu äußern. Sie hatte sich verschlossen und hat in krankmachender Weise die Nähe zur Mutter »ausgehalten« bzw. den Kontakt zur Mutter ganz vermieden. So hatte sie damals ein Jahr lang ihre Mutter nicht gesehen, obwohl diese in nächster Nähe wohnte. Heute gelingt es Frau B., Konflikte mit der Mutter anzusprechen und zu lösen. Sie empfindet positive Gefühle für ihre Mutter und ist sogar in der Lage, sie in den Arm zu nehmen. Hierüber ist sie sehr froh.

19

Auswirkungen auf Selbstwertgefühl und Lebensqualität Meditation und Yoga T P T

P

P

T P

Aber ich hab nicht die Wut mehr, also den Hass. Es war Hass. Das hab ich nicht mehr. Das passt ja so zusammen, dass Sie mit dem Ärger angemessen umgehen können. Aber dass Sie gleichzeitig nicht jedesmal, wenn Sie sich ärgern, hassen müssen. Das Wort Hass kenn ich nicht mehr. Hass auf andere, da ist immer so viel hochgekommen, so viel Wut. Das ist weg. Ich hab keinen Hass mehr.

Frau B. äußert weiter, dass sie früher immer Hass empfunden habe, wo Ärger angebracht gewesen sei. Jetzt, nachdem sie den Hass durcharbeiten konnte, lebe sie mit sich und der Welt in Frieden. Dabei ginge sie Konflikten, die das Leben ja so mit sich bringe, nicht mehr aus dem Weg.

Erinnerung an die Hassgefühle zur Mutter Auch zu meiner Mutter kann ich mir das heute fast nicht mehr vorstellen, was ich für Hassgefühle zu ihr gehabt habe. Ich weiß ja, was da war. Und das ist auch wichtig, dass Sie nicht vergessen. Doch, ich weiß genau, und ich erinner mich auch noch daran, aber es ist für mich im Augenblick – nicht unbegreiflich, aber ich kann mir das nicht mehr vorstellen. Ich ärger mich schon noch über sie, wenn sie wieder anfängt, so ist das nicht. Aber die Hassgefühle, wo ich auf sie hätt losgehen können, die sind nicht mehr da. Ich hab keinen Hass mehr, wo ich auf

andere losgehen muss (macht eine Handbewegung vom unteren Bauch hoch über den Kopf hinaus), die sind nicht mehr da. Ich kann mir das nicht mehr vorstellen. Das ist erstaunlich – nach all den Erlebnissen, die Sie in der Kindheit hatten und wie Ihre Mutter heute noch ist.

T

P

Ist in Ihrem Innern wirklich Frieden? Ja. Ich leb mit mir im Großen und Ganzen in Harmonie. Auch mit sich? Auch sich selber gegenüber ist das auch anders? Sie machen weiter Yoga? Das wollt ich grad sagen. Ich mach weiter Yoga und meditier jeden Tag, mach meine Übungen, meine Yogaübungen, alle Tage, also das ist ganz fest in meinem Programm. Und ich merk auch, dass mir das sehr gut tut. Und da haben Sie wahrscheinlich auch an dem Prozess, den Sie bei mir gemacht haben, weiter arbeiten können? Ja. Ich glaub, das war die Vorbereitung, dass ich dazu reif war, dass ich das so hab machen können mit dem Yoga. Ja, ich glaub, anders wär das gar nicht so ge-

327 Zusammenfassung

gangen, reifer, weiter gegangen. Ich bin alle Tage dankbar, dass ich den Weg gefunden habe. – Ich mach meine Übungen und bedank mich alle Tage, dass ich den Weg gefunden habe. Ich bin da so unheimlich dankbar dafür, dass mir das möglich war, dass ich einfach mit mir anders umgeh und dass es mir besser geht. Besser! … Mir geht’s wirklich gut. Auch so, ich hab auch meine Ernährung umgestellt, ich mach mehr Sport, ich fühl mich körperlich sehr gut.

Exploration des weiteren Umfeldes P

Mit den Kindern bin ich noch nicht frei. Da hab ich noch zu viele Schuldgefühle … Ich hab mich noch nicht gelöst von den Kindern.

In der Zwischenzeit hat sich die Lebenssituation der Kinder verändert. Die Ehe des Sohnes ist dabei, zu scheitern, was Frau B. sehr bedrückt. Die Tochter hingegen entwickelt sich positiv, sie hat das Ziel, sich nach dem Studium ganz dem Berufsleben zu widmen. P

Es ist viel passiert mit meinen Kindern. Meine Tochter hat ein Kind, 6 Monate alt … da hat sich das Verhältnis geändert. Sie hat gesagt, sie kommt wieder gern zu uns. Der Sohn hat sich innerlich nicht gelöst von Frau und Kind, das belastet mich sehr.

Die Lebensveränderung durch den Ruhestand des Mannes hat das Paar bis jetzt gut gemeistert. Da Frau B. selbst noch voll im Berufsleben steht, übernimmt ihr Mann viele Aufgaben im Haushalt oder er verreist alleine.

19

schaffen werden konnte. Die Validierung basiert vor allem auf der Auswertung des Erstinterviews im Vergleich mit dem psychischen Befinden und der Lebenszufriedenheit im Katamnesegespräch. Da die Patienten selbst wichtige Szenen, vor allem aber auch Ausschnitte aus dem Erstinterview, anschauen können, sind sie an der Einschätzung des Therapieerfolges in besonderem Maße beteiligt. Fast ohne Ausnahme zeigen sich die Patienten überrascht und erschrocken über das Ausmaß der Symptome zu Beginn der Therapie. Durch die Videodokumentation wird ihnen bewusst, wie sehr sich ihre Erinnerung mit der Zeit verzerrt hat und wie verharmlosend entstellt die Vergangenheit ohne Aufzeichnung erinnert wird. In einer Katamnesesitzung wird die Wirkung der Therapie gemeinsam mit dem Patienten untersucht hinsichtlich: 4 Veränderung/Sistierung der Symptome, 4 Beziehungsstrukturen, 4 Umgang mit Emotionen, 4 Art der Emotionen: angemessen oder aufgeladen mit verdrängten Gefühlen der Vergangenheit (im Fallbeispiel: »Atombombe«), 4 Beziehungsveränderung (im Fallbeispiel: von Abhängigkeit hin zu Autonomie), 4 innerer Versöhnung (die z. B. im Umgang mit Verstorbenen verdeutlicht und gefördert wird durch Besuche auf dem Friedhof), 4 Veränderungen in der Beziehung zum Selbst, dem Umgang mit der eigenen Person, 4 Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität (im Fallbeispiel: Ernährung, Sport), 4 heilender Auswirkungen auf das Familiensystem (im Fallbeispiel: Der Ehemann lässt Depressionen und Alkoholmissbrauch hinter sich).

Zusammenfassung Es wurde dargelegt, auf welche Weise Therapieergebnisse im Rahmen der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie nach Davanloo validiert werden. In Form strukturierter katamestischer Interviews wird analysiert und ausgewertet, inwieweit eine Übereinstimmung bzw. eine Annäherung zwischen Zielstellung und Therapieergebnis ge-

Unsere Patientin, Frau B., ist über den Erfolg ihrer Therapie sehr froh. Ihr Leben geht weiter und sie sieht sich ständig mit neuen Herausforderungen konfrontiert, die sie jedoch als Entwicklungschancen wahrnimmt. Sei es die Problematik ihrer Kinder, sei es der eigene Ruhestand und das älter werden, Frau B. fühlt sich für diese Aufgaben nun gut gerüstet.

A Anhang A1

Glossar

A2

Persönliche Aufzeichnungen

Literatur

– 331

– 347

Sachverzeichnis

– 351

– 343

125

Glossar Chronologische Reihenfolge

– 332

Alphabetische Reihenfolge – 337

A1

332

A1 · Glossar

Chronologische Reihenfolge1 »Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«

Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie

Die IS-TDP wird von Davanloo je nach Indikationsstellung in verschiedener Form beschrieben: 4 für Patienten mit Symptomstörungen mit geringgradiger Persönlichkeitsstörung als Kurzzeittherapie mit wenigen bis zu 40 h; 4 falls Probleme der Persönlichkeitsstruktur überwiegen ist eine stärkere Mobilisierung des Unbewuss»Mobilization of the Unconscious«

sprünglich den Bezugspersonen der frühen Bindungen galten.

rapeuten. Es ist die TCR, die neurobiologische Bahnen für das körperliche Erleben der verdrängten Gefühle öffnet.

werden damit zur »Transference Component of the Resistance«.

mit den Interventionen der Herausforderung oder der HOC aufgegriffen werden.

Twinfaktor, Zwillingsfaktor

Die beiden Faktoren, CTF und TCR, sind die treibenden Kräfte für den Zugang zum Unbewussten. 1

TCR

Kristallisation der Widerstände

Wenn viele Komponenten des Verdrängungswiderstandes sich als TCR gegen den Therapeuten richten, ist eine Kristallisation erreicht. Erst dann kann der Widerstand »Twin Factor«

CTF

Sich-Neigen oder Kippen des Widerstandes

»Tilting« bezeichnet Davanloo das Phänomen, dass eingefahrene Abwehrmechanismen sich bei der Arbeit an den Widerständen auf den Therapeuten hin wenden. Sie »Crystallization of the Resistance«

Unbewusste«. Das Ausmaß der Mobilisierung und damit des Erschließens des Unbewussten wird je nach Erfordernissen des Patienten gesteuert.

Übertragungskomponente des Widerstandes

Zusammen mit den gemischten Übertragungsgefühlen richten sich mehr und mehr Anteile des Charakterwiderstandes des Patienten gegen die Nähe mit dem The»Tilting of the Resistance«

Eine bisher unveröffentlichte Form »Ausgedehnte Mobilisierung des Unbewussten und Blocktherapie« wurde von Davanloo überwiegend für die Weiterbildung von Therapeuten entwickelt.

Komplexe Über tragungsgefühle

Gemischte Gefühle (Ambivalenz, Liebe und Hass) werden in der Übertragungssituation aktiviert, die ur»Transference Component of Resistance«

ten und 80–100 h erforderlich, evtl. mehr bei Strukturdefiziten und sehr komplexem Unbewussten.

Mobilisierung des Unbewussten

Davanloo entdeckte, dass emotionale menschliche Nähe die unerledigten alten Abwehrmuster und dazu gehörenden Gefühle re-aktiviert. Die Interventionen der ISTDP fördern dies Phänomen bis zum »Durchbruch ins »Complex Transference Feelings«

IS-TDP

Die Begriffe werden jeweils in Englisch und Deutsch (ggf. mit Abkürzung) angegeben.

A1

333 Chronologische Reihenfolge

»Unconscious Therapeutic Alliance«

Unbewusste therapeutische Allianz

Über die bewusste therapeutische Allianz hinaus wird in der IS-TDP durch verschiedene Interventionen eine tief vergrabene heilende Kraft und die notwendige Stärke

»Triple Factor«

gung zum Thema macht und aktiv nutzt (s. auch »Tilting« und »Crystallization«).

De-Aktivierung (Untergraben) von Trotz, Omnipotenz, Übertragungsneurose

Vorbeugen, Untergraben oder Auflösen von Trotz, Bockigkeit, Omnipotenz des Therapeuten und der Übertragungsneurose. Sehr nützliche Interventionen, auch

»Challenge«

kann auch für das tatsächliche körperliche und affektive Erleben der Gefühle und auf die Widerstände eingesetzt werden.

Eintritt in die Über tragung

Mit diesem Begriff ist der Zeitpunkt und der Vorgang gemeint, in dem der Therapeut die mobilisierte Übertra-

»Undoing of Defiance«, »Undoing of Omnipotence«, »Undoing of Transference«

Techniken der IS-TDP unerlässlich. Patienten geben hierfür ihr besonderes Einverständnis und profitieren sehr – oft für den gesamten Therapieprozess.

Druck

Durch verschiedene Interventionen werden die Übertragungsgefühle in der IS-TDP gefördert, am direktesten durch die Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?«. Druck

»Entry of Transference«

entscheidet über Verlauf und Breite des Erschließens des Unbewussten.

Closed-Circuit Live Supervision

Besondere Art von Supervision mit Videoübertragung. Jeweils nach 15–30 min legt der Therapeut bei der Arbeit mit dem Patienten eine Pause ein, um sich mit dem Supervisor zu beraten. Dies ist zum Erlernen der speziellen

»Pressure«

(Ressourcen) für den »Weg in die Freiheit« im Patienten geweckt. Die Interventionen zur Förderung der UTA sind stark an das Unbewusste des Patienten gerichtet.

Triplefaktor

Das Zusammenwirken der drei Kräfte im Unbewussten: 1. komplexe Übertragungsgefühle, 2. Übertragungskomponente des Widerstandes und 3. unbewusste therapeutische Allianz,

»Live Closed-Circuit Supervision«

UTA

um den Therapeuten vor seiner grandiosen Gegenübertragung zu schützen.

Herausforderung

»Challenge« bezweckt im Patienten Zweifel an seinen eingefahrenen Abwehrmustern und damit eine innere Spannung zwischen seinen Widerständen und seiner therapeutischen Allianz. Voraussetzung dafür, dass die Herausforderung vom Patienten genutzt werden kann, ist ei-

ne hinreichende Mobilisierung gemischter Übertragungsgefühle. Vorzeitige Herausforderung der Widerstände ist ein häufiger, schwer zu überwindender Anfängerfehler, der zu Trotz, regressiver Abwehr und sogar zu einer Elternübertragung führt und damit die UTA blockiert.

334

A1 · Glossar

»Head-on Collision«

Head-on Collision

Head-on-Collision ist nicht zu übersetzen. Es ist nicht einfach ein »Frontalzusammenstoß«, eher ein »den Stier bei den Hörnern packen«. HOC führt den Patienten zur Ent-

»Budding Unconscious Therapeutic Alliance«

scheidung: Störung beibehalten oder Fähigkeiten und Willen wecken und einsetzen, um frei zu werden. Der Einsatz einer HOC erfordert eine Kristallisation der TCR.

Knospen der UTA

Das erste Knospen der UTA zeigt sich oft zart in Form einer »Botschaft aus dem Unbewussten«, einer Aussage des Patienten, die nicht zum sonstigen Dialog passt und

»Messages of the Unconscious«

zunächst seltsam erscheint (Der Therapeut mag sich fragen: »Was soll das jetzt?«).

Botschaften aus dem Unbewussten

Äußerungen des Patienten, die ihm selbst unbewusste Botschaften an den Therapeuten enthalten, deren Bedeutung und Tragweite oft erst später erkannt werden

können. Erstes Zeichen für einen Umschwung im Kräfteverhältnis Widerstände/UTA.

»Break-through to the Unconscious«


»Unlocking the Unconscious«

Erschließen des Unbewussten

»… extended«

… weitgehender, ausgedehnter Durchbruch

»… major«

… tiefgreifender Durchbruch ins Unbewusste

»… partial«

… teilweiser Durchbruch ins Unbewusste

»… first«

… erster Durchbruch

»….vertical«

… direkter, vertikaler Durchbruch

»… gradated«

… stufenweises Erschließen desUnbewussten

»Unlocking the Unsonscious« ebenso wie »Breakthrough« meint den Moment, in welchem die Widerstände der unbewussten therapeutischen Allianz unterliegen, der Patient sich seinen beängstigenden kindlichen Gefühlen stellt und dadurch die nicht verarbeitete

»Central Dynamic Sequence«

HOC

BT

traumatische Kindheitssituation mit allen Bezugspersonen klar vor Augen sieht. Direktheit, Ausmaß und Tiefe des Erschließens des Unbewussten werden nach den Erfordernissen des Patienten gesteuert.

Zentraldynamische Sequenz 1. Phase der Befragung

ZDS

2. Phase des Drucks 3. Phase der Herausforderung 4. Phase des Übertragungswiderstands 5. direkter Zugang zum Unbewussten 6. Phase der Analyse 7. Dynamische Exploration 8. Phase der Konsolidierung

Im Verlauf der Entwicklung seiner Methode erkannte Davanloo, das sich ein typischer Ablauf des Erstinterviews und im Wesentlichen auch der weiteren Sitzungen ergab. Diese Regelmäßigkeit vor Augen zu haben, hilft

dem Therapeuten als Leitfaden, um aus Signalen des Unbewussten des Patienten besser zu erkennen, wann weitere Interventionen anstehen.

335 Chronologische Reihenfolge

»Spectrum of Neurotic Disorders« »Spectrum of Fragility«

Spektrum neurotischer Störungen Spektrum von Fragilität

Davanloos Klassifikation neurotischer Störungen auf der Basis folgender Faktoren, die möglichst im Hierund-Jetzt des Erstinterviews beobachtet oder sogar getestet werden: Symptomstörungen, Charakterwiderstände (Differenzierung nach synton oder dyston),

»New Metapsychology of the Unconscious«

ten aus Angst vor neuer Verletzung bzw. aus Angst vor den eigenen unerledigten reaktiven infantilen Gefühlen.

des Patienten. Der Patient erlebt dabei den zugefügten Schmerz am eigenen Leib (dient der Vermeidung und gleichzeitigen Befriedigung von Schuldgefühlen).

Perpetrator des Unbewussten Rächer im Unbewussten

Unerledigte mörderischeWut, aber besonders die dazu gehörenden Schuldgefühle verursachen ein destruktives System von Sabotage, Selbstsabotage, Beziehungsstörungen, Weitergabe an die nächste Generation. Ent-

»Multidimensional Structural Changes«

RAEC

Projektive Identifikation und Symptombildung

Somatoforme Störungen (Schmerzen, Lähmungen, Dysfunktion) sind im Unbewussten oft verursacht durch Identifikation mit dem »Opfer« der wütenden Impulse

»Perpetrator of the Unconscious«

sind, wieder verdrängt – sogar ohne Anzeichen von Angst.

Widerstand gegen emotionale Nähe

Näheangst, eine »Mauer« oder eine »Wand«, die Menschen aufgrund früherer Verletzungen vor sich aufrich-

»Projective Identification in Symptom Formation«

Gefühle als auch die daraus entwickelte destruktive Charakterorganisation beinhaltet.

Unmittelbare Verdrängung

Besonders bei Major Depressions werden verdrängte Gefühle oder ganze Erinnerungen, sobald sie reaktiviert

»Resistance against emotional closeness”

Über-Ich-Pathologie, pathogene Organisation des Unbewussten: einfache oder komplexe Kernneurose. Auf der Basis der Testsituation im Interview hat Davanloo auch bzgl. Strukturschwächen (»Fragilität«) ein Spektrum der Ausprägung der Strukturstörung aufgestellt.

Davanloos neue Metapsychologie des Unbewussten

Davanloos Formulierung der unbewussten Zusammenhänge zwischen Lebensgeschichte und Störungsbild, die sowohl die verdrängten kindlich intensiven reaktiven

»Instant Repression«

A1

spricht dem klassischen »Wiederholungszwang«, allerdings mit Einbeziehung der häufigen Tendenz der Verschlimmerung: »Vom Regen in die Traufe«.

Multidimensionale Stukturveränderungen

Außer bei einfachem Fokus benötigt der Patient für die bleibende Heilung Veränderungen auf mehreren Sektoren: Intrapsychisch in seinem Unbewussten ein Durcharbeiten der Dynamik, das zur Versöhnung und dadurch Wiedererweckung der internalisierten frühen

Objekte führt; Veränderung der Abwehrstrukturen und damit interpersonell auch der Beziehungsfähigkeit und Arbeitsfähigkeit und, falls nötig, Strukturaufbau (Erlernen von Gefühlstoleranz und Gefühlssteuerung).

336

A1 · Glossar

»Fluidity of the Unconscious« »Fluidity of the Character Structure«

Durchlässigkeit des Unbewussten Durchlässigkeit der Persönlichkeit

Damit ist die Auflösung von Verdrängung und den dazu gehörenden Verhärtungen in der Charakterabwehr ge-

meint. Verbindungen zwischen heutigen Erlebnissen und den früheren Erfahrungen sind frei zugänglich.

A1

337 Alphabetische Reihenfolge

Alphabetische Reihenfolge2 »Break-through to the Unconscious«




»… extended«


»… major«


»… partial«


»… first«


»….vertical«


»… gradated«


»Unlocking the Unsonscious« ebenso wie »Breakthrough« meint den Moment, in welchem die Widerstände der unbewussten therapeutischen Allianz unterliegen, der Patient sich seinen beängstigenden kindlichen Gefühlen stellt und dadurch die nicht verarbeitete trau-

»Budding Unconscious Therapeutic Alliance«

matische Kindheitssituation mit allen Bezugspersonen klar vor Augen sieht. Direktheit, Ausmaß und Tiefe des Erschließens des Unbewussten werden nach den Erfordernissen des Patienten gesteuert.

Knospen der UTA

Das erste Knospen der UTA zeigt sich oft zart in Form einer »Botschaft aus dem Unbewussten«, einer Aussage des Patienten, die nicht zum sonstigen Dialog passt und

»Central Dynamic Sequence«

BT

zunächst seltsam erscheint (Der Therapeut mag sich fragen: »Was soll das jetzt?«).

Zentraldynamische Sequenz

ZDS

1. Phase der Befragung 2. Phase des Drucks 3. Phase der Herausforderung 4. Phase des Übertragungswiderstands 5. direkter Zugang zum Unbewussten 6. Phase der Analyse 7. Dynamische Exploration 8. Phase der Konsolidierung

Im Verlauf der Entwicklung seiner Methode erkannte Davanloo, das sich ein typischer Ablauf des Erstinterviews und im Wesentlichen auch der weiteren Sitzungen ergab. Diese Regelmäßigkeit vor Augen zu haben, hilft

»Challenge«

Herausforderung

»Challenge« bezweckt im Patienten Zweifel an seinen eingefahrenen Abwehrmustern und damit eine innere Spannung zwischen seinen Widerständen und seiner therapeutischen Allianz. Voraussetzung dafür, dass die Herausforderung vom Patienten genutzt werden kann, ist ei2

dem Therapeuten als Leitfaden, um aus Signalen des Unbewussten des Patienten besser zu erkennen, wann weitere Interventionen anstehen.

ne hinreichende Mobilisierung gemischter Übertragungsgefühle. Vorzeitige Herausforderung der Widerstände ist ein häufiger, schwer zu überwindender Anfängerfehler, der zu Trotz, regressiver Abwehr und sogar zu einer Elternübertragung führt und damit die UTA blockiert.

Die Begriffe werden jeweils in Englisch und Deutsch (ggf. mit Abkürzung) angegeben.

338

A1 · Glossar

»Complex Transference Feelings«

Komplexe Übertragungsgefühle

Gemischte Gefühle (Ambivalenz, Liebe und Hass) werden in der Übertragungssituation aktiviert, die ur-

»Crystallization of the Resistance«

HOC

und Willen wecken und einsetzen, um frei zu werden. Der Einsatz einer HOC erfordert eine Kristallisation der TCR.

Unmittelbare Verdrängung

Besonders bei Major Depressions werden verdrängte Gefühle oder ganze Erinnerungen, sobald sie reaktiviert

»Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy”

meint. Verbindungen zwischen heutigen Erlebnissen und den früheren Erfahrungen sind frei zugänglich.

Head-on Collision

Head-on-Collision ist nicht zu übersetzen. Es ist nicht einfach ein »Frontalzusammenstoß«, eher ein »den Stier bei den Hörnern packen«. HOC führt den Patienten zur Entscheidung: Störung beibehalten oder Fähigkeiten

»Instant Repression”

gung zum Thema macht und aktiv nutzt (s. auch »Tilting« und »Crystallization«).

Durchlässigkeit des Unbewussten Durchlässigkeit der Persönlichkeit

Damit ist die Auflösung von Verdrängung und den dazu gehörenden Verhärtungen in der Charakterabwehr ge-

»Head-on Collision«

mit den Interventionen der Herausforderung oder der HOC aufgegriffen werden.

Eintritt in die Übertragung

Mit diesem Begriff ist der Zeitpunkt und der Vorgang gemeint, in dem der Therapeut die mobilisierte Übertra-

»Fluidity of the Unconscious” »Fluidity of the Character Structure”

sprünglich den Bezugspersonen der frühen Bindungen galten.

Kristallisation der Widerstände

Wenn viele Komponenten des Verdrängungswiderstandes sich als TCR gegen den Therapeuten richten, ist eine Kristallisation erreicht. Erst dann kann der Widerstand

»Entry of Transference«

CTF

sind, wieder verdrängt – sogar ohne Anzeichen von Angst.

Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie

Die IS-TDP wird von Davanloo je nach Indikationsstellung in verschiedener Form beschrieben: 4 für Patienten mit Symptomstörungen mit geringgradiger Persönlichkeitsstörung als Kurzzeittherapie mit wenigen bis zu 40 h; 4 falls Probleme der Persönlichkeitsstruktur überwiegen ist eine stärkere Mobilisierung des Unbewuss-

IS-TDP

ten und 80–100 h erforderlich, evtl. mehr bei Strukturdefiziten und sehr komplexem Unbewussten. Eine bisher unveröffentlichte Form »Ausgedehnte Mobilisierung des Unbewussten und Blocktherapie« wurde von Davanloo überwiegend für die Weiterbildung von Therapeuten entwickelt.


»Live Closed-Circuit Supervision«

Closed-Circuit Live Supervision

Besondere Art von Supervision mit Videoübertragung. Jeweils nach 15–30 min legt der Therapeut bei der Arbeit mit dem Patienten eine Pause ein, um sich mit dem Supervisor zu beraten. Dies ist zum Erlernen der speziellen

»Messages of the Unconscious«

Objekte führt; Veränderung der Abwehrstrukturen und damit interpersonell auch der Beziehungsfähigkeit und Arbeitsfähigkeit und, falls nötig, Strukturaufbau (Erlernen von Gefühlstoleranz und Gefühlssteuerung).

Davanloos neue Metapsychologie des Unbewussten

Davanloos Formulierung der unbewussten Zusammenhänge zwischen Lebensgeschichte und Störungsbild, die sowohl die verdrängten kindlich intensiven reaktiven

»Perpetrator of the Unconscious«

Unbewusste«. Das Ausmaß der Mobilisierung und damit des Erschließens des Unbewussten wird je nach Erfordernissen des Patienten gesteuert.

Multidimensionale Stukturveränderungen

Außer bei einfachem Fokus benötigt der Patient für die bleibende Heilung Veränderungen auf mehreren Sektoren: Intrapsychisch in seinem Unbewussten ein Durcharbeiten der Dynamik, das zur Versöhnung und dadurch Wiedererweckung der internalisierten frühen

»New Metapsychology of the Unconscious«

können. Erstes Zeichen für einen Umschwung im Kräfteverhältnis Widerstände/UTA.

Mobilisierung des Unbewussten

Davanloo entdeckte, dass emotionale menschliche Nähe die unerledigten alten Abwehrmuster und dazu gehörenden Gefühle re-aktiviert. Die Interventionen der ISTDP fördern dies Phänomen bis zum »Durchbruch ins

»Multidimensional Structural Changes«

Techniken der IS-TDP unerlässlich. Patienten geben hierfür ihr besonderes Einverständnis und profitieren sehr – oft für den gesamten Therapieprozess.

Botschaften aus dem Unbewussten

Äußerungen des Patienten, die ihm selbst unbewusste Botschaften an den Therapeuten enthalten, deren Bedeutung und Tragweite oft erst später erkannt werden

»Mobilization of the Unconscious«

A1

Gefühle als auch die daraus entwickelte destruktive Charakterorganisation beinhaltet.

Perpetrator des Unbewussten Rächer im Unbewussten

Unerledigte mörderischeWut, aber besonders die dazu gehörenden Schuldgefühle verursachen ein destruktives System von Sabotage, Selbstsabotage, Beziehungsstörungen, Weitergabe an die nächste Generation. Ent-

spricht dem klassischen »Wiederholungszwang«, allerdings mit Einbeziehung der häufigen Tendenz der Verschlimmerung: »Vom Regen in die Traufe«.

340

A1 · Glossar

»Pressure«

Druck

Durch verschiedene Interventionen werden die Übertragungsgefühle in der IS-TDP gefördert, am direktesten durch die Frage »Wie fühlen Sie mir gegenüber?«. Druck

»Projective Identification in Symptom Formation«

Projektive Identifikation und Symptombildung

Somatoforme Störungen (Schmerzen, Lähmungen, Dysfunktion) sind im Unbewussten oft verursacht durch Identifikation mit dem »Opfer« der wütenden Impulse

»Resistance against emotional closeness«

Über-Ich-Pathologie, pathogene Organisation des Unbewussten: einfache oder komplexe Kernneurose. Auf der Basis der Testsituation im Interview hat Davanloo auch bzgl. Strukturschwächen (»Fragilität«) ein Spektrum der Ausprägung der Strukturstörung aufgestellt.

werden damit zur »Transference Component of the Resistance«.

Übertragungskomponente des Widerstandes

Zusammen mit den gemischten Übertragungsgefühlen richten sich mehr und mehr Anteile des Charakterwiderstandes des Patienten gegen die Nähe mit dem The-

»Triple Factor«

ten aus Angst vor neuer Verletzung bzw. aus Angst vor den eigenen unerledigten reaktiven infantilen Gefühlen.

Sich-Neigen oder Kippen des Widerstandes

Tilting« bezeichnet Davanloo das Phänomen, dass eingefahrene Abwehrmechanismen sich bei der Arbeit an den Widerständen auf den Therapeuten hin wenden. Sie

»Transference Component of Resistance«

RAEC

Spektrum neurotischer Störungen Spektrum von Fragilität

Davanloos Klassifikation neurotischer Störungen auf der Basis folgender Faktoren, die möglichst im Hierund-Jetzt des Erstinterviews beobachtet oder sogar getestet werden: Symptomstörungen, Charakterwiderstände (Differenzierung nach synton oder dyston),

»Tilting of the Resistance«

des Patienten. Der Patient erlebt dabei den zugefügten Schmerz am eigenen Leib (dient der Vermeidung und gleichzeitigen Befriedigung von Schuldgefühlen).

Widerstand gegen emotionale Nähe

Näheangst, eine »Mauer« oder eine »Wand«, die Menschen aufgrund früherer Verletzungen vor sich aufrich-

»Spectrum of Neurotic Disorders« »Spectrum of Fragility«

kann auch für das tatsächliche körperliche und affektive Erleben der Gefühle und auf die Widerstände eingesetzt werden.

TCR

rapeuten. Es ist die TCR, die neurobiologische Bahnen für das körperliche Erleben der verdrängten Gefühle öffnet.

Triplefaktor

Das Zusammenwirken der drei Kräfte im Unbewussten: 1. komplexe Übertragungsgefühle, 2. Übertragungskomponente des Widerstandes und 3. unbewusste therapeutische Allianz,

entscheidet über Verlauf und Breite des Erschließens des Unbewussten.

A1


»Twin Factor«

Twinfaktor, Zwillingsfaktor

Die beiden Faktoren, CTF und TCR, sind die treibenden Kräfte für den Zugang zum Unbewussten.

»Unconscious Therapeutic Alliance«

Unbewusste therapeutische Allianz

Über die bewusste therapeutische Allianz hinaus wird in der IS-TDP durch verschiedene Interventionen eine tief vergrabene heilende Kraft und die notwendige Stärke

»Undoing of Defiance«, »Undoing of Omnipotence«, »Undoing of Transference«

UTA

(Ressourcen) für den »Weg in die Freiheit« im Patienten geweckt. Die Interventionen zur Förderung der UTA sind stark an das Unbewusste des Patienten gerichtet.

De-Aktivierung (Untergraben) von Trotz, Omnipotenz, Übertragungsneurose

Vorbeugen, Untergraben oder Auflösen von Trotz, Bockigkeit, Omnipotenz des Therapeuten und der Übertragungsneurose. Sehr nützliche Interventionen, auch

um den Therapeuten vor seiner grandiosen Gegenübertragung zu schützen.



»… extended«


»… major«


»… partial«


»… first«


»….vertical«


»… gradated«


»Unlocking the Unsonscious« ebenso wie »Breakthrough« meint den Moment, in welchem die Widerstände der unbewussten therapeutischen Allianz unterliegen, der Patient sich seinen beängstigenden kindlichen Gefühlen stellt und dadurch die nicht verarbeitete

traumatische Kindheitssituation mit allen Bezugspersonen klar vor Augen sieht. Direktheit, Ausmaß und Tiefe des Erschließens des Unbewussten werden nach den Erfordernissen des Patienten gesteuert.

125

Persönliche Aufzeichnungen

A2

344

A2 · Persönliche Aufzeichnungen

Wichtige Ideen Davanloos haben die Autoren aus vielfältigen Kursen bezogen (Symposien, Metapsychologiekursen und vor allem seinen Supervisionen). Es handelt sich nachfolgend um persönliche Aufzeichnungen. Dieses Gedankengut Davanloos ist bis jetzt nur zum Teil in seinen Veröffentlichungen enthalten. Davanloo, H. (1975). Proceedings of the »First International Symposium and Workshop on Short-Term Dynamic Psychotherapy«. March, 1975 Davanloo, H. (1976a). Proceedings of the »Second International Symposium and Workshop on Short-Term Dynamic Psychotherapy«, Montreal, Canada, March–April, 1976 Davanloo, H. (1976b). Proceedings of the »Audiovisual Symposium on Short-Term Dynamic Psychotherapy. Tenth World Congress of Psychotherapy«. Paris, France, July, 1976 Davanloo, H. (1977). Proceedings of the »Third International Congress on Short-Term Dynamic Psychotherapy«. Century Plaza, Los Angeles, California, November, 1976 Davanloo, H. (1980). Proceedings of the »Audiovisual Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«, presented at the 133rd Annual Meeting of the American Psychiatric Association, San Francisco, California, May, 1980 Davanloo, H. (1981). Proceedings of the »Audiovisual Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy presented at the 134th Meeting of the American Psychiatric Association, New Orleans, Louisiana, May, 1981 Davanloo, H. (1982) Proceedings of the »Audiovisual Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy with Resistant Patients presented at the 135th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Toronto, Canada, May, 1982 Davanloo, H. (1983) Proceedings of the »First Summer Institute on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, Wintergreen, Virginia, July, 1983 Davanloo, H. (1984). Proceedings of the »Second Summer Audiovisual Immersion Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, New York City, New York, July, 1984 Davanloo, H. (1985) Proceedings of the »First Audiovisual Symposium on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Pfäfers, Switzerland, June, 1985 Davanloo, H. (1986). Proceedings of the »Second European Audiovisual Symposium and Workshop on Intensive ShortTerm Dynamic Psychotherapy. Bad Ragaz, Switzerland, June, 1986 Davanloo, H. (1987). Proceedings of the »Fifth Annual Audiovisual Exploration of the Unconscious: Technical and Metapsychological Roots of Intenview Short-Term Dynamic Psychotherapy«. Killington, Vermont, August, 1987 Davanloo, H. (1989). Proceedings of the »7th Summer Audiovisual Immersion Course. Metapsychological Conceptualization of Structure of Human Neurosis and Unconscious Mental Processes«. International Institute for Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, Killington: Vermont, USA, August 2nd–5th, 1989

Davanloo, H. (1990a). Proceedings of the »6th European Audiovisual Immersion Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«. Genf, Switzerland, June 21st–23rd, 1990 Davanloo, H. (1990b). Proceedings of the »8th Summer Killington Institute on the Process of Working Through in Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«. Killington, Vermont, USA, July 18th–21st, 1990 Davanloo, H. (1990–1995). Schriftliche Aufzeichnungen, »Supervisory Process. Swiss Core Training Program«. Genf/ Bad Ragaz, Switzerland, October, 1990 – April, 1995 (10 Blocks) Davanloo, H. (1991a). Proceedings of the »9th Summer Killington Institute on Metapsychology of the Process of Working Through«. Part II: Killington, Vermont, USA, July 21rd– 24th, 1991 Davanloo, H. (1991b). Proceedings of the »7th European Audiovisual Immersion Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Metapsychology of the Process of Working Through«. Glion, Switzerland. October 17th– 19th, 1991 Davanloo, H. (1992a). Proceedings of the »Symposium and Immersion Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«. Amsterdam, The Netherlands, April 9th–11th, 1992 Davanloo H. (1992b). Schriftliche Aufzeichnungen. Audiovisual Symposium »Psychodynamische Kurztherapie. Diagnostik, Technik, Katamnese«. Erlangen, 10. Oktober 1992 Davanloo, H. (1992c). Proceedings of the »9th European Audiovisual Immersion Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Metapsychology of the process of working through«. Glion, Switzerland, October 15th–17th, 1992 Davanloo, (H. 1992d). Proceedings of the »10th European Audiovisual Immersion Course on Technical and Metapsychological Roots of Davanloos Psychoanalytic Technique«. Bad Ragaz, Switzerland, December 18th–22nd, 1992 Davanloo, H. (1993a). Proceedings of the »11th Annual Audiovisual Exploration of the Unconscious: Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Psychoanalytic Technique. Fragile Character Structure«. Killington, Vermont, USA, July, 1993 Davanloo, H. (1993b). Schriftliche Aufzeichnungen des Audiovisual Symposiums »Dynamische Kurzpsychotherapie: Davanloos psychoanalytische Methode, Diagnostik, Prozess und Katamnese«. Zürich, Schweiz, 15. und 16. Oktober 1993 Davanloo, H. (1993c). Proceedings of the »11th European Audiovisual Immersion Course on Technical and Metapsychological Roots of Davanloos Psychoanalytic Technique. Part I: Fragile character structure«. Bad Ragaz, Switzerland, December 14th–19th, 1993 Davanloo, H. (1994a). Proceedings of the »European Immersion Course (Resistance). Zürich, Switzerland, April 9th, 1994 Davanloo, H. (1994b). Proceedings of the »12th European Audiovisual Symposium and Workshop on Technique and Metapsychological Roots of Dr. Davanloo’s Intensive

345 A2 · Persönliche Aufzeichnungen

Short-Term Dynamic Psychotherapy«, sponsored by the Dutch Associates for Short-Term Dynamic Psychotherapy. Amsterdam, The Netherlands, April, 1994 Davanloo, H. (1994c). Proceedings of the »Audiovisual Course on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«, presented at the Sesquicentennial Meeting of the American Psychiatric Association. Philadelphia, Pennsylvania. May, 1994 Davanloo, H. (1994d). Proceedings of the »Metapschology Course, Part I on the Fundamentals of the Metapsychology of the Unconscious in Doctor Davanloos Psychoanalytic Technique. Bad Ragaz, Switzerland, June 20th–26th, 1994 Davanloo, H. (1994e). Proceedings of the »Metapsychology Course, Part II on the Fundamentals of the Metapsychology on the Unconscious in Doctor Davanloos Psychoanalytic Technique«. Bad Ragaz, Switzerland, December 13th– 17th, 1994 Davanloo, H. (1994–2007). Schriftliche Aufzeichnungen. »Supervision, German Core Training Program«. Nürnberg (19 Blocks) Davanloo, H. (1995a). Proceedings of the »13th European Immersion Course«. St. Gallen, Switzerland, June 22nd–24th, 1995 Davanloo, H. (1995b). Proceedings of the Audiovisual Immersion Course on the »Metapsychological Conceptualization of Character Resistance, Transference, Guilt and Unconscious Therapeutic Alliance in Davanloo’s Psychoanalytic Technique«. Bad Ragaz, Switzerland. December, 12th– 16th, 1995 Davanloo, H. (1996a). Proceedings of the »14th European Audiovisual Symposium on Technical and Metapsychological Roots of Davanloo´s IS-TDP: Trial Therapy, Technique, Outcome«. Basel, Switzerland, September 13th and 14th, 1996 Davanloo, H. (1996b). Proceedings of the »Audiovisual Immersion Course on the Metapsychological Conceptualization of Character Resistance, Transference, Guilt, and Unconscious Therapeutic Alliance in Davanloo’s Psychoanalytic Technique. Bad Ragaz, Switzerland. December 14th–18th, 1996 Davanloo, H. (1996c). Proceedings of the »Fall Meeting of the European Audiovisual Immersion Course on the Technical and Metapsychological Roots of Davanloo´s Psychoanalytic Technique«. Part II: Fragile Character Structure, the Process of Working Through«. Bad Ragaz, Switzerland, December 14th–18th, 1996 Davanloo, H. (1996–1999). Proceedings of the »Zurich Supervisory Program on the Process of Working-Through in Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy«. Zurich and Bad Ragaz (14 Blocks) Davanloo, H. (1997a). Proceedings of the »15th Annual European Audiovisual Symposium on Davanloo’s Psychoanalytic Technique«, sponsored by the Italian Institute for Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy and the Department of Psychiatry of the University of Florence, Florence, Italy, September 26th–27th, 1997 Davanloo, H. (1997b). Schriftliche Aufzeichnungen, »German Institute Training Program with Live Closed Circuit Super-

A2

vision« (Sporer »Die Frau mit der Eisenstange«). Nürnberg, 14.–19. April 1997 Davanloo, H. (1997c). Proceedings of the »Immersion Course on the Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Psychoanalytic Technique; Patients With Fragile Character Structure (Parts III and IV) «. Bad Ragaz, Switzerland, December 14th–18th, 1997 Davanloo, H. (1998a). Schriftliche Aufzeichnungen des »16th Annual European Audiovisual Symposium on Davanloo’s Pychoanalytic Technique«, sponsored by the German Society for Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy and the Department of Psychiatry of Friedrich-Alexander University. Erlangen, 13. und 14. März 1998 Davanloo, H. (1998b). Proceedings »Audiovisual Exploration of the New Metapsychology of the Unconscious; Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy« presented at the Training Program of the German Society for Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Nürnberg, 17.–21. Juni 1998 Davanloo, H. (1998c). Proceedings of the »17th Audiovisual Exploration of the Unconscious; Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Psychoanalytic Technique. Technique and Metapsychology of the Process of Working Through: Fragile Character Structure«. Montreal, Canada, November, 1998 Davanloo, H. (1998d). Schriftliche Aufzeichnungen, German Institute Training Program, »Closed-Circuit Live Supervision, (Gottwik »Die Turmfrau«, Sporer «Der Cannabis abhängige Student«)«. Nürnberg, 23.–29. November 1998 Davanloo, H. (1999a). Schriftliche Aufzeichnungen, »Audiovisual Immersion Course. Audiovisual Exploration of the Metapsychology of the Unconscious in Davanloo’s Psychoanalytic System«, sponsored by the German Society for Davanloo’s IS-TDP and the Department of Psychiatry of University Erlangen – Nürnberg, Erlangen, 18.–20. März 1999 Davanloo, H. (1999b). Schriftliche Aufzeichnungen, German Institute Training Program mit »Closed-Circuit Live Supervision, (Weiss «Der Mann, der eine neue Haut bekam«)«. Nürnberg, 22.–24. März 1999 Davanloo, H. (1999c). Schriftliche Aufzeichnungen, »The 6th European Metapsychology Course on Audiovisual Exploration of the Unconscious Mind. The Technical and Metapsychogocal Roots of Davanloo’s Psychoanalytic Technique; Fragile Character Structure; The Process of Working Through and Final Stages, Research, Outcome, and Follow-Up«. Nürnberg, 24.–28. November 1999 Davanloo, H. (1999d). Proceedings of the »19th Audiovisual Exploration of the Unconscious: Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Psychoanalytic Technique«. Montreal, Canada. August, 1000 Davanloo, H. (2001a). Schriftliche Aufzeichnungen, German Institute Training Program mit «Closed-Circuit Live Supervision, (Sporer »Die Frau mit den Rückenschmerzen«)«. Nürnberg, 28. Februar – 4. März 2001

346

A2 · Persönliche Aufzeichnungen

Davanloo, H. (2001b). Schriftliche Aufzeichnungen. Symposium zu Technik und Metapsychologie von Davanloos ISTDP und seiner neuen Methode der Psychoanalyse. Deutsche Gesellschaft für IS-TDP und Prof. Dr. Peter Joraschky, Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik, Universität Klein, Carl-Gustav-Clarus, Dresden, 17. und 18. November 2001 Davanloo, H. (2001c). Proceedings, »7th European Audiovisual Metapsychology Course: Fundamental Principles of the New Metapsychology Part I«. Zürich, December 14th– 18th, 2001 Davanloo, H. (2002). Schriftliche Aufzeichnungen, German Institute Training Program mit Closed-Circuit Live Supervision, (Tressel-Savelli »Das Aschenputtel«)«. Nürnberg, 12.–17. Februar 2002 Davanloo, H. (2003). 22. Europäisches audiovisuelles Symposium zu Technik und Metapsychologie von Davanloos IS-TDP und seiner neuen Methode der Psychoanalyse – Anwendung bei Traumatisierungsstörungen. Charité Campus Mitte, Berlin, 26. und 27. September 2003 Davanloo, H. (2004). Schriftliche Aufzeichnungen, German Institute Training Program mit Closed-Circuit Live-Supervision (Gottwik »Der Schnitzer«, Orbes »Die Frau, die sich totschwieg«, Ostertag »Der ohnmächtige Mechaniker«, Wagner »Die Pantherfrau«). Nürnberg, 17.–25. Januar und 16.–20. Juni 2004 Davanloo, H. (2005a). Schriftliche Aufzeichnungen von »The Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Technique of ‘IS-TDP’. Highly Resistant Patients«. The Danish Institute of Teaching and Research of Davanloo’s IS-TDP, Varde, Denmark, April 15th–16th, 2005 Davanloo, H. (2005b). Proceedings of the «25th Annual Audiovisual Immersion Course. Fundamental Principles of Davanloo’s Metapsychology of the Unconscious. The Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Technique of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy in the Treatment of Patients Suffering From Psychoneurotic Disorders and Character Neurosis«. Montreal, Quebec, Canada, September 19th–24th, 2005 Davanloo, H. (2005 and 2006). Schriftliche Aufzeichnungen des »Audiovisual Immersion Course. Fundamental Principles of Davanloo’s Metapsychology of the Unconscious«. German Institute Training Program, Nürnberg, 23.–26. November 2005 und 15.–18. Februar 2006

Davanloo, H. (2006a). Schriftliche Aufzeichnungen, German Institute Training Program mit Closed-Circuit Live Supervision (Malin »Die verschnürte Frau«), Nürnberg, 13.–16. Mai und 23.–26. November 2006 Davanloo, H. (2006b). Proceedings of the »26th Annual Audiovisual Immersion Course. Fundamental Principles of Davanloo’s Metapsychology of the Unconscious; The Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Technique of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy in the Treatment of Patients Suffering From Psychoneurotic Disorders and Character Neurosis«. Montreal, Quebec, Canada, October 23rd–28th, 2006 Davanloo, H. (2007a) Schriftliche Aufzeichnungen, German Institute Training Program mit »Davanloo’s Technique of Mobilization and IS-TDP, an Introduction«. Nürnberg, 22.– 28. Februar 2007 Davanloo, H. (2007b). Proceedings of the »28th Annual Audiovisual Immersion Course. Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s Technique of Mobilization of the Unconscious and Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy; Forty Years of Research With Highly Complex Patients: Removal of Resistance in the Initial Interview«. Montreal, Canada. October, 2007 Davanloo, H. (2008). Proceedings of the »29th Annual Audiovisual Immersion Course. The Fundamental Principles of Davanloo’s Metapsychology of the Unconscious. An Audiovisual Exploration of Davanloo’s Revolutionary Discovery: Total Removal of Resistance in a Single Interview.Forty Years of Clinical Research With Highly Resistant Patients: Removal of Resistance in the Initial Interview«. Montreal, Canada. October 20th–25th, 2008 Roth, G. (2005). Schriftliche Aufzeichnungen (A. Schmitt). »Das limbische System – Sitz des Psychischen« bei den 55. Lindauer Psychotherapiewochen, April 2005 Schriftliche Aufzeichnungen der 59. Jahrestagung des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM) und 16. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (DGPM). »Bindung und Entwicklung«. Freiburg im Breisgau, März 2008

125

Literatur

348

Literatur

Ainsworth, M. (1979). Attachment as related to mother-infant interaction. In: J. Rosenblatt, R. Hinde, C. Beer, M. Busnell (Eds.), Advances in the Study of Behavior. Vol. 9, Academic Press: New York, pp. 1–51 American Psychiatric Association (2003). DSM-IV-TR: Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. Hogrefe:Göttingen Argelander, H. (1970). Das Erstinterview in der Psychotherapie. Wissenschaftliche Buchgesellschaft: Darmstadt AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). (2008) Leitlinie zur PTSD. www.uni.düsseldorf.de/awmf/11/051-010.htm (gesehen am 16.11.2008) Balint, M. (1976). Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Klett: Stuttgart Beeber, A. R. (1999). The perpetrator of the unconscious in Davanloo’s New metapsychology: Part I: Review of Classic Psychoanalytic Concepts, Part II: Comparison of the Perpetrator to Classic Psychoanalytic Concepts, Part III: Specifics of Davanloo’s Technique. International Journal of IS-TDP, 13, 151–189 Bleuler, E. (1979). Lehrbuch der Psychiatrie. 14. Auflage. Springer: Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung: Gesundheitsbericht 2007 Davanloo, H. (1978). Basic Principles and Techniques in ShortTerm Dynamic Psychotherapy. Spectrum: New York Davanloo, H. (1980). Short-term dynamic psychotherapy. Aronson: New York Davanloo, H. (1984). Short-term dynamic psychotherapy. In: H. Kaplan & B. Sadock (Eds.) Comprehensive textbook of psychiatry. 4th edn., William & Wilkins: Baltimore, MD Davanloo, H. (1986a). Intensive short-term dynamic psychotherapy with highly resistant patients I. Handling resistance. International Journal of Short-Term Psychotherapy 1 (2), 107–133 Davanloo, H. (1986b). Intensive short-term dynamic psychotherapy with highly resistant patients II. The course of an interview after the initial breakthrough. International Journal of Short-Term Psychotherapy 1 (4), 239–255 Davanloo, H. (1987a). Intensive short-term dynamic psychotherapy with highly resistant depressed patients. Part I. Restructuring egos regressive defenses. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 2 (2), 99–132 Davanloo, H. (1987b). Intensive short-term dynamic psychotherapy with highly resistant depressed patients. Part II. Royal road to the dynamic unconscious. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 2 (3), 167–185 Davanloo, H. (1987c). Clinical manifestations of superego pathology. Part I. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 2 (4), 225–254 Davanloo, H. (1987d). Unconscious therapeutic alliance. In: P. Buirski (Eds.), Frontier of dynamic psychotherapy. Mazel & Brunner: New York, pp. 64–88 Davanloo, H. (1988a). Clinical manifestations of superego pathology. Part II. The resistance of the superego and the liberation of the paralyzed ego. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 3 (1), 1–24

Davanloo, H. (1988b). The technique of unlocking the unconscious. Part I. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 3 (2), 99–121 Davanloo, H. (1988c). The technique of unlocking the unconscious. Part II. Partial unlocking of the unconscious. International Journal of Short-term Psychotherapy, 3 (2), 123– 159 Davanloo, H. (1988d). Central dynamic sequence in the unlocking of the unconscious. Part I: Major unlocking of the unconscious. International Journal of Short-term Psychotherapy, 4 (1), 1–33 Davanloo, H. (1989a). Central dynamic sequence in the unlocking of the unconscious. Part II: Major de-repression of the unconscious. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 4 (1), 35–66 Davanloo, H. (1989b). The technique of unlocking the unconscious in patients suffering from functional disorders. Part I: Restructuring egos defenses. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 4 (2), 93–116 Davanloo, H. (1989c). The technique of unlocking the unconscious in patients suffering from functional disorders. Part II: Direct view of the dynamic unconscious. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 4 (2), 117–148 Davanloo, H. (1990). Unlocking the unconscious. Wiley: New York:. (dt. Übers. 1995) Davanloo, H. (1995a). Schlüssel zum Unbewußten. Leben lernen 103. Pfeiffer: München (engl. Original 1990) Davanloo, H. (1995b). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Spectrum of psychoneurotic disorder. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 10 (3/4), 121–156 Davanloo, H. (1995c). Intensive short-term dyamic psychotherapy: Technique of partial and major unlocking of the unconscious with a highly resistant patient – Part I: Partial unlocking of the unconscious. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 10 (3/4), 157–182 Davanloo, H. (1995d). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Major unlocking of the unconscious – Part II: Course of the trial therapy after partial unlocking. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 10 (3/4), 183– 230 Davanloo, H. (1996a). Management of tactical defenses in intensive short-term dynamic psychotherapy, Part I: Overview, tactical defenses of cover words and indirekt speech. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 11 (3), 129–152 Davanloo, H. (1996b). Management of tactical defenses in intensive short-term dyamic psychotherapy, Part II: Spectrum of tactical defenses. International Journal of ShortTerm Psychotherapy, 11 (3), 153–199 Davanloo, H. (2000). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Wiley: Chichester, England, 2000 Davanloo, H. (2001). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Extended major direct access to the unconscious. European Psychotherapy, 2 (2), 25–70 Davanloo, H. (2005). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 8th edn, vol 2, Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, pp. 2628–2652

349 Literatur

Davis, D. (1988). Transformation of pathological mounring into acute grief with intensive short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Short-Term Dynamic Psychotherapy, 3, 85–86 Davis, D. (1989). Resistance and transference in IS-TDP and classical psychoanalysis – similarities and differences: Part I: International Journal of Short-Term Psychotherapy, 4, 313–331 Davis, D. (1990). Resistance and transference in IS-TDP and classical psychoanalysis – similarities and differences: Part II: International Journal of Short-Term Psychotherapy, 5, 1–24 Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (2004). ICD-10-GM. Systematisches Verzeichnis. Deutscher Ärzteverlag: Köln Dornes, M. (1993). Der kompetente Säugling. Fischer: Frankfurt/Main Eicke, D. (1972). Vom Einüben der Aggression. Kindler: München Eicke, D. (1972). Der Körper als Partner. Kindler: München Flatten, G. et al. (2004). Posttraumatische Belastungsstörung. Leitlinie und Quellentext. 2. Aufl. Schattauer: Stuttgart Freud, S. (1900). Traumdeutung. (Gesammelte Werke, Bd. 2/3, S. 1–700, Fischer: Frankfurt/Main, 1966ff.) Freud, S. (1904). Psychopathologie des Alltagslebens. GW Bd. 4, S. 5–310 Freud, S. (1905). Der Witz und seine Beziehung zum Unbewussten. GW Bd. 6, S. 5–269 Freud, S. (1912). Zur Dynamik der Übertragung. GW Bd. 8, S. 364–374 Freud, S. (1914). Erinnern, Wiederholen, Durcharbeiten. GW Bd. 10, S. 126–136 Freud, S. (1937). Die endliche und die unendliche Analyse. GW Bd. 16, S. 59–99 Fuchs, M. (1974). Funktionelle Entspannung. Hippokrates: Stuttgart Gaillard, J.-M., (1987). Implications of brain lateralization for intensive short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Short-Term Dynamic Psychotherapy, 2, 79– 97 Gaillard, J.-M. (1992). Neurobiological correlates of the unlocking of the unconscious. International Journal of ShortTerm Psychotherapy, 7, 89–107 Gershon M. (2001). Der kluge Bauch. Die Entdeckung des zweiten Gehirns. Goldmann: München Goodman, R. (2002). Caring for the kids after trauma and death. A guide for parents and professionals. The Institute for Trauma and Stress, NYU Child Study Center, New York Gottwik, G. (1998). Intensive psychodynamische Kurzzeitterapie nach Davanloo. In: S.K.D. Sulz (Hrsg.) Kurzzeitpsychotherapien. CIP-Medien: München, S. 43–83 Gottwik, G., Orbes, I., Tressel, F. & Wagner, G. (1998). Application of Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy in the treatment of patients with agoraphobia, fainting attacks, anxiety, panic, somatization and functional disorders, Part I, II, III, International Journal of Short-Term Dynamic Psychotherapy, 12, 77–149

Gottwik, G., Kettner-Werkmeister, I. & Wagner, G. (2001). Technical and metapsychological roots of Davanloo’s Intensive short-term dynamic psychotherapy: Part IV: the entry of the transference. European Psychotherapy, 2, (1), 118– 143 Gottwik, G. & Orbes, I. (2001). Technical and metapsychological roots of Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Pschotherapy: Part III: Head-on collision with the resistance. European Psychotherapy, 2 (1), 103–117 Gottwik, G., Ostertag, I. & Weiss, M. (2001). Technical and metapsychological roots of Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Part I: Central dynamic sequence: Phase of pressure. European Psychotherapy, 2 (1), 71–88 Gottwik, G., Sporer, U. & Tressel-Savelli, F. (2001). Technical and metapschological roots of Davanloo’s Intensive ShortTerm Dynamic Psychotherapy: Part II: Central dynamic sequence: Phase of challenge. European Psychotherapy, 2 (1), 89–102 Greenson, R. (1993). Arbeitsbündnis und Übertragung. In: R. Greenson, Psychoanalytische Erkundungen. 2. Aufl., KlettCotta: Stuttgart, S. 151–155 Herman, J. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books: New York Herman, J. (2003). Selbstlernarchitekturen, Lernprozesssteuerung und individualisiertes Lernen. In: Gary, G. & Schlögl, P (Hrsg.) Erwachsenenbildung im Wandel. Theoretische Aspekte und Praxiserfahrungen zu Individualisierung und Selbststereung. Wien, 161–167 Jatzko, A., Schmitt, A., Kordon, A. & Braus, D. F. (in press). Bildgebende Befunde bei der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Literaturübersicht und neurobiologisches Modell. Kässer, J. (2000). Durch spezifische psychotherapeutische Interventionen zum tiefen Erleben von Affekten. (Technik der intensiven psychodynamischen Psychotherapie nach Davanloo und empirische Ergebnisse). In: S.K.D. Sulz (Hrsg.) Von der Kognition zur Emotion. CIP-Medien: München, S. 357–406 Kässer, J. (2002). Theoriegeleiteter, direkter Zugang zu intensiven Affekten durch spezifische Interventionen. (Dissertation). Ebert-Karls-Universität Tübingen, Tübingen Kernberg, O. (1976). Object relations theory and clinical psychoanalysis. Aronson: New York Kirsch, A. & Seidler, G. (2004). Ausdruck und Erleben von Emotionen bei der posttraumatischen Belastungsstörung. Erste Ergebnisse einer Studie mit Gewaltopfern. Forschungsmethodologie und Theoriebildung. Zeitschrift für Psychotraumatologie und Psychologische Medizin, 2, 45–60 Kohut, H. (1976). Narzissmus. Eine Theorie der psychoanalytischen Behandlung narzisstischer Persönlichkeitsstörungen. Suhrkamp: Frankfurt/Main Krause, R. (1998). Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre. Kohlhammer: Stuttgart Levine, P. A. (1997). Trauma-Heilung. Synthesis: Essen Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141–148

125

350

Literatur

Lindemann, E. (1985). Jenseits von Trauer. Beiträge zur Krisenbewältigung und Krankheitsvorbeugung. Hrsg. von P. Kutter. Vandenhoeck & Ruprecht: Göttingen Lindy, J. D. (1988). Vietnam: A casebook. Brunzel: New York Lindy, J. D. (1996). Psychoanalytic psychotherapy of posttraumatic stress disorder. In: B. A. van der Kolk, S. McFarlane & L.Weisaeth (Eds.). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on Mind, body, and society. Guilford: London, pp. 525–536 Malan, D. H. (1976). The frontier of brief psychotherapy. Plenim: New York Malan, D. (1986). Beyond interpretation: Initial evaluation and technique in Short-Term Dynamic Psychotherapy. Part I. International Journal of Short-Term Dynamic Psychotherapy, 1, pp. 59–82 Mann, J. (1973). Time-limited psychotherapy. Harvard University Press: Cambridge Mentzos, S. (1984). Neurotische Konfliktverarbeitung. Fischer: Frankfurt/Main Petzold, H. G. (2003). »Gezeichnet fürs Leben?«. Ein Interview mit Prof. Hilarion Petzold zum Thema Traumatisierung. Psychologie Heute, 5: 50 Rhode-Dachser, C. (1991). Expedition in den dunklen Kontinent. Weiblichkeit im Diskurs der Psychoanalyse. Springer: Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo Rhode-Dachser, C. (1994). Im Schatten des Kirschbaums. Huber: Bern. Ringel, E. (1953). Der Selbstmord. Mudrich: Wien Ringel, E. (Hrsg.). (1969). Selbstmordverhütung. Huber: Bern Rizzolatti, G. et al. (1996). Premotor cortex and the recognition of motor actions. Cognitive Brain Research, 3, 131–141 Roth, G. (2005). Fühlen, Denken, Handeln. Suhrkamp: Frankfurt/Main Rudolf, G. (1986). OPD – Grundlagen und Manual. Huber: Bern Rudolf, G., Grande, T. & Henningsen, P. (2002). Die Struktur der Persönlichkeit. Schattauer: Stuttgart Rudolf, G., (2006). Strukturbezogene Psychotherapie. Schattauer: Stuttgart Sachsse, U. (1987). Selbstschädigung als Selbstfürsorge. Zur Intrapersonalen und interpersonellen Psychodynamik schwerer Selbstschädigungen der Haut. Forum Psychoanalyse, 3, 51–70 Sachsse, U. (1995). Die Psychodynamik der Borderline Persönlichkeitsstörung als Traumafolge. Forum Psychoanalyse, 11, 50–61

Sachsse, U. et al. (2000). Traumazentrierte Psychotherapie. Hogrefe: Göttingen Schmidtke, A. et al. (Hrsg.). (2002). Suicidal behaviour in Europe: Results from the WHO/Euro Multicentre Study on Suicidal Behaviour. Hogrefe: Göttingen Schubmehl, J. Q., (1995). Management of syntonic character resistance in intensive short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Short-Term Dynamic Psychotherapy, 10, 3–20 Schulte, W. & Tölle R. (1975). Psychiatrie. Springer: Berlin Heidelberg New York Tokyo Seidler, G. H., (2002). Trauma, Traumafolgestörungen, Traumatherapie. Psychoanalyse im Widerspruch, 14, 43–60 Shapiro, F. (1998). EMDR als integrativer psyhotherapeutischer Ansatz. Junfermann: Paderborn Sifneos, P. E. (1972). Short-term therapy and emotional crisis. Harvard University Press: Cambridge, MA. Slade, A. (1998). Attachment theory and research: Implications for the theory and practice of individual psychotherapy with adults. In: J. Cassidy & P. Schaver (Eds.) The handbook of theory and research. Guilford: New York Spitz, R. (1945). Hospitalismus: Eine Untersuchung der Genese psychischer Krankheitsbilder in der frühen Kindheit. In: G. Bittner & E. Schmid-Cords (Hrsg.) (1969), Erziehung in früher Kindheit. Piper: München, S. 77–98 Spitz, R. (1946). Die anaklitische Depression. In: G. Bittner & E. Schmid-Cords (Hrsg.) (1969), Erziehung in früher Kindheit. Piper: München, S. 104–135 Sporer, U. (2005). Videoanalyse köperlicher Signale von Gefühlen und Gefühlsvermeidungen bei der Intensiven Psychodynamischen Kurzzeittherapie nach Davanloo. In: S.K.D. Sulz et al.(Hrsg.), Die Psychotherapie entdeckt den Körper. Oder: Keine Psychotherapie ohne Köperarbeit? CIP-Medien: München, S. 217–232 Van der Kolk, B. A. (1995). Traumatic stress. Guilford: New York Van der Kolk, B. A. (1996). The black hole of trauma: Memory, trauma, and the integration of experience. Guilford: New York Winnicott, D. W. (1958). Von der Kinderheilkunde zur Psychoanalyse. Fischer: Frankfurt/Main Winnicott, D. W. (1973). Die therapeutische Arbeit mit Kindern. Kindler: München

352 Sachverzeichnis

A Abfuhrwege – der Angst 84, 215 – der Wut 81, 111, 223 Abgestufter Druck auf das unbewusste System 153 Abhängigkeit 106, 137, 153, 310 Abhängigkeitsbedürfnis 88, 159, 308 Abhängigkeitsmuster 68 Abstinenzregel 238 Abwehrmechanismen 11 – Einteilung nach ihrer Reife 11 – masochistische 12 – des sich emotional Tot-Stellens bei sexuellem Missbrauch 227 Access to the Unconscious 118 Affektkontrolle 277 Affektsystem 14 Ambivalenz 50 – zwischen Gesundwerdenwollen und Festhalten am Leiden 64 – Umgang mit 52 Analyse 78, 94, 130, 175, 186, 187, 202, 215, 225, 229, 245, 249, 260 – des Prozesses 164, 225, 260 – der Übertragung 24, 164, 225 Angebot der unbewussten therapeutischen Allianz 143 Angst 84, 85, 90 – als Leitfaden für den Zugang zum Unbewussten 84 – vor liebevollen Gefühlen 307 – Realangst 84 – Signalangst 84 – in der Übertragung am Stundenbeginn 34, 86 – Umgang mit 85 Angstabfuhr 104, 105 – über die glatte Muskulatur 10 – über die quergestreifte Muskulatur 10 Angsttoleranz 104 – Erhöhung der 85 – geringe 102, 232 Aufbau von Ich-Stärke 154 Ausmaß des Erschließens 24

B Befragung 139 Beziehungsstörung

– Formen der 208, 215, 254, 255, 267, 296, 311, 313 Bindung 7, 254 Botschaften an das Unbewusste 154 Botschaften aus dem Unbewussten 76 Bulimie 180, 188, 189

C Charakterabwehr 23, 202 Charakterpathologie – Selbstsabotage 175 – syntone 175 – syntone depressive 138 Charakterwiderstände 11, 239 Closed-Circuit Live-Supervision 27, 102 covert trauma 7

D Deaktivierung – des Abhängigkeitsbedürfnisses 161, 213 – durch Formulierung der therapeutischen Aufgabe 88 – der Omnipotenz des Therapeuten 52 – der projektiven Angst 74, 126, 127 – der projektiven Übertragungsangst 126 – von Trotz 52 – der Übertragung 181, 213-215 – der Übertragungsneurose 121 Depression 118, 119, 132, 133, 151, 212 Diagnostik 133, 319, 151 – als Basis der Intervention 9 – Funktionsniveau im Hier und Jetzt 133 – der Widerstände 11 diagnostische Funktion 23 Dialog mit dem Unbewussten 69 Dominanz der therapeutischen Allianz über die Kräfte der Widerstände 274 Druck („pressure“) 19, 23, 137, 140 – auf das direkte körperliche Erleben von Wut 122, 123, 244 – Erleben und Abfließen der schmerzlichen Gefühle 164 – auf das Erleben des Ärgers 107, 108 – auf das Erleben gewalttätiger Übertragungsgefühle 183, 244 – auf das Erleben der Wut 110, 141, 216, 262

– auf das Erleben der Wut dem Ehemann gegenüber 217, 219 – auf das Erleben der Wut in der Übertragung 92, 110, 144, 161, 222 – auf das Gefühl in der Gegenwart 108110, 140, 197 – durch Fokussieren auf Begleiterscheinungen der Angst 87 – auf Gefühle 297 – auf Gefühle außerhalb der Übertragung 217 – auf Gefühle in der Gegenwartsbeziehung 141 – auf Gefühle im Zusammenhang mit dem aktuellen Trauma 204 – auf innere Leere 278 – Interventionen 32 – auf das körperliche Erleben von negativen Übertragungsgefühlen 181 – auf die primitive sadistische Organisation und die Sabotage 280 – auf den Widerstand 107 – auf Übertragungsgefühle 87, 89, 90, 103, 104, 143, 160, 161, 197, 200, 201, 214, 221, 222, 240, 256, 257 – auf Über-Ich-Widerstand (»Sklave«) 281 – auf Übertragungsgefühle in der Gegenwartsbeziehung 108-110, 140, 197 – auf Verweigerung 281 – Ziele 31, 189 Durcharbeiten der aktualisierten Trauer 163 Durcharbeiten des Missbrauchs durch den Stiefvater 226 Durchbruch ins Unbewusste (»BreakThrough to the Unconscious«) 78, 112, 146, 147, 162, 184, 205, 244, 248 (siehe Passage der Schuldgefühle) – umfassender 64 – tiefgreifender 133 Dynamik des sexuellen Missbrauchs 238 Dynamische Exploration des Unbewussten (»Dynamic Exploration of the Unconscious«) 24 dynamisches Interview 88, 139, 140 Dysthymia 136, 138, 149, 151

E Einstieg in die Übertragung (»Entry of Transference«) 50, 106, 197, 220

353 Sachverzeichnis

– Signale (»Signaling System«) 53 – über zunehmenden Widerstand gegen Nähe 57 Eisberg 9, 296 Ekel 16, 248 Elternübertragung 161 emotionale Nähe – in der Übertragung 139 Entmischung von sexualisierten und wütenden Gefühlen 305 Erleben von Gefühlen 123 Erleben von Wut in der Übertragung 148 Erschließen des Unbewussten (»Unlocking of the Unconscious«) 24, 185 – Ausmaß 6, 24 – partielles 224 Erstinterview 136, 139, 151, 212, 256, 319 Ethik der Videoaufnahme 27 Ethik in der IS-TDP 27

F Fragilität 10, 18, 104 Framing 158, 172, 173, 178, 217 freier Wille 160 Freud 4, 50 Freudentränen 289 funktionelle Störungen – technische Besonderheiten 232 Funktionen des Erstinterviews 25 Fusion von Wut bzw. Zärtlichkeit mit sexuellen Gefühlen 16

G Gefühlsisolierung 277 Gegenübertragung 15, 21 Generationen übergreifende Pathologie (»Intergenerational Transmission of Pathology«) 13, 151, 188, 236, 239, 250, 299 Generationenkette (»intergenerational transmission«) 22 gradierte Technik 102, 104, 108, 115, 142, 196

H Hauptwiderstand – »Major Resistance« 9 – Über-Ich-Widerstand 39 Head-on Collision 20, 64, 66, 67, 69, 122, 162, 218 – mit der Charakterabwehr 202 – Deaktivierung der Abhängigkeit 257, 161 – Deaktivierung der Übertragung 161, 218 – Deaktivierung von Übertragungsneurose und Omnipotenz 200 – mit der Destruktivität des Widerstandes 92 – mit dem freien Willen 103, 104, 106, 113, 241 – Interlocking Chain 69, 75-78 – mit dem selbstsabotierenden Verhalten 111, 258 – mit dem Widerstand gegen die emotionale Nähe 106, 107, 113, 147, 201, 258, 242 – mit dem Widerstand gegen emotionale Nähe in der Übertragung 106, 220 – mit dem Wiederholungszwang 281 – mit dem Willen 106 – mit dem Willen und der therapeutischen Allianz 106, 107, 241 – mit der regressiven Abwehr 221 – mit Selbstsabotage und Masochismus 111, 258 – technische Interventionen 67- 69 – Übertragung deaktivieren 219 – umfassende (»Major Head-on Collision«) 64, 71-74, 92, 113, 138, 279 – Widerstand gegen Nähe 221 – Ziele 66, 67 Herausforderung (»Challenge«) 20, 23, 38, 39, 40, 44-48 – Formen der 38 – Intensität 44 – des Widerstandes 122 – des Widerstandes gegen emotionale Nähe 122 – des Willens 91 – Ziele der 38 Hilflosigkeit durch vermiedene Schuldgefühle 285

A–M

I Ich-Stärke 18 Indikationen 18 Instant Repression 136 Integration 226 intrapsychische Krise 24, 39

K Katamnese 26, 97, 132, 165 Klassifizierung neurotischer Störungen 16 kognitive Integration 215 komplexe Übertragungsgefühle (»Complex Transference Feelings«) 21, 30, 159 Konsolidierung, Therapieplanung (»Phase of Consolidation and Therapeutic Contract«) 24, 94 Kontraindikationen 19 körperliches Erleben des Gefühls über neurobiologische Abfuhrbahnen 15

L Leidensbedürfnis 258 Liebe – das körperliche Erleben 288 Lindemann 158 Live-Supervision 27, 102, 120

M Major Depression 136, 151 Masochismus 12 masochistische Charakterorganisation 238, 239 masochistische Muster 154 Menschenbild 22 Metapher vom Eisberg 9, 296 Metapsychologie 6, 85 – Beziehungsstörungen 254 – der Panikstörung und Angststörung 85 – pathologischer Trauer 158 – der PTBS 194

354 Sachverzeichnis

– der Suizidalität 171 – der Traumafolgen 195 Missbrauch 215, 216 Mitteilung der unbewussten therapeutischen Allianz 301 Mobilisierung 19 – der Abwehrmechanismen und Affekte 20, 21 – hohe Mobilisierung der Übertragungsgefühle 96 – der komplexen Übertragungsgefühle und Übertragungswiderstände 51, 60 – der unbewussten therapeutischen Allianz 154 – des Unbewussten 14, 21-24, 36, 218 – des Widerstands 21 – des Willens 154 mörderische Wut 276 multidimensionale Strukturveränderung 100 – bei Patienten mit Dysthymia und depressiven Episoden 154

N neurobiologische Aktivierung der Wut 81, 223 neurotische Kernstruktur 8 Neutralität 51

P partieller Durchbruch 199 Passage 78 – der mörderischen Wut 93, 124, 259, 281 – der primitiven mörderischen Wut 31, 124, 263 – der primitiv-mörderischen Wut in der Übertragung 31, 93, 223 – der primitiv-mörderisch-quälerischen Wut 129 – schmerzlicher Gefühle 46, 202 – schmerzlicher Schuldgefühle 146, 185, 228, 245, 260, 264, 281 – von schuldund trauerbeladenen Gefühlen 94, 124 – der Schuldgefühle 94, 146, 185, 228, 245, 260, 264, 281 – von sexualisierter Wut 302 – der Wut in der Übertragung 124, 162

pathogene Kerne 224 pathogene Organisation des Unbewussten (»Pathogenic Organization of the Unconscious«) 98, 152 pathogenes Reservoir des Unbewussten 14, 25, 297 – Schichtung 9 pathologische Trauer 158, 159, 165, 166, 246, 286 Pathway of Anxiety – bei Fragilität oder BorderlineSymptomatik 84 – bei reiferen Strukturen 84 – bei unreifen Strukturen 84 Perpetrator des Unbewussten 13, 18, 198, 236, 256 Phänomenologie – der Angst 10 Phase der Analyse 94, 175, 225, 260 Phase der Analyse und der Konsolidierung 187, 200 Phase der Konsolidierung 114 Phase des Drucks – auf Übertragungsgefühle als diagnostische Funktion 214 – Ziele 31, 189 Phase III: Klären und Herausfordern der Widerstände 128, 129 präsuizidales Syndrom 170 primitiv-wütende Gefühle mit sexualisierten Gefühlen 298 Projektion 145 projektive Angst 93, 123, 143, 147, 183, 184, 223, 244 – Umgang 93, 183 projektive Identifikation und Symptombildung (»Projective Identification and Symptom Formation«) 12, 283 Prozessparameter 30 psychische Integration 225 Psychodiagnostik 102 Psychodynamik – der Bulimie 188 PTBS 192, 196, 207, 208

R Rächer des Unbewussten (»Perpetrator of the Unconscious«) 13, 18, 195, 236, 255 reaktive Wut 15 regressive Abwehr 238 Rehearsing 184, 282

Respektlosigkeit gegenüber den Abwehrmechanismen 153 Ressourcen 115

S Schuldgefühle 16, 162 Selbstbestrafung 276 Selbstmitleid 16 Selbstsabotage 68, 259 sexualisierte Gefühle mit mörderischer Wut 18, 237, 300, 301 Sexualität 265 sexueller Missbrauch 212, 216, 231, 232, 236, 239, 250, 251 sexuelle Probleme in der Ehe 227 Sklaverei seiner Neurose 153 Somatisierungsstörungen 12, 83, 101, 117, 211 Spektrum fragiler Charakterstruktur 18 Spektrum neurotischer Störungen 16, 17, 39, 195 Spiegelneuronen (»Mirror Neurons«) 7 Sterbeszene 163, 164 Struktur der pathogenen Organisation des Unbewussten 6 Strukturarbeit 109 – für den Therapeuten 293 Strukturveränderungen 274, 302, 307 stufenweiser Zugang zum Unbewussten bei verminderter Angsttoleranz 212 stufenweiser Zugang zum Unbewussten – bei durch Gewalt traumatisierten Patienten 196 stufenweises Vorgehen 102, 104, 108, 115, 142, 212, 215 Suizidalität 170 – Risikofaktoren 170 systematische Analyse der Übertragung (»Systematic Analysis of the Transference«) 24 systematische Analyse des Prozesses 260

T taktische Abwehrmechanismen 42, 87, 104, 160, 161, 182, 128 Technik der Umstrukturierung 232 Technik des Einrahmens (»Framing«) 127, 158, 172 Technik des Rehearsings 284, 282

355 Sachverzeichnis

technische Interventionen 19, 32 Terminierung 131, 307, 305 therapeutische Aufgabe 52, 159, 160, 213 – Formulierung der 19, 52 therapeutische Besonderheiten – bei depressiven Störungen 153 therapeutische Haltung in der IS-TDP 22, 39, 177, 238, 255 Therapieprozess 274 – Durcharbeiten 25 Transfer 185 – der Therapeutin im Bild des toten Körpers 124 Trauergefühle 163, 164 Trauerprozess 163, 164, 245 Triplefaktor 5, 299 Twinfaktor 5

U Übergang in die Übertragung 59, 174 Über-Ich-Widerstand 4, 12, 50 Übertragung 20, 21 Übertragungsgefühle 53 – Anstieg der 35 – hohe Mobilisierung der 96 Übertragungskomponenten der Widerstände 21 Übertragungsneurose 22, 51, 121, 293 – Interventionen dienen der Vermeidung 51 Übertragungswiderstand (»Transference Component of Resistance«) 23, 279 umfassende Head-on-Collision 64, 7174, 92, 113, 138, 241, 279 Umgang mit den Widerständen – gegen das Erleben der Schuldgefühle 185

Umgang mit projektiver Angst 93, 183 Umgang mit Wut auf den Ehemann 320 Umschlag in das Bild der genetischen Person 109, 124, 185 Umstrukturierung 11, 232 – abgestufte Vorgehenweise 102, 104, 108, 115, 136, 142, 196 – autoaggressiver Mechanismen 178 – der Charakterabwehr 155 – depressiver Abwehr 137, 142, 144 – depressiver Mechanismus der unmittelbaren Verdrängung 136 – des dynamisch wirksamen Unbewussten 155 – regressiver Abwehr 257 unbewusste Angst 30 unbewusste therapeutische Allianz 31 – bei Depressiven 137 Undoing of Defiance 20, 52 Undoing of Grandiosity 20, 52 Undoing of Transference 20, 181, 214, 215

V Verdrängung 7 vermischte sexuelle und primitivmörderische Gefühle 18, 237, 300302 Versöhnung mit den internalisierten Eltern 206, 308, 309 Versöhnung und Wiedervereinigung (»Re-conciliation and Re-unification«) 26 Versöhnungsprozess 306 Via regia zum Unbewussten 118 Videotechnologie 5

M–Z

W Weiterbildung 27 Widerstand – gegen das Erleben der Schuldgefühle 185 – kristallisiert 41 – masochistische Komponente 68 – Selbstdestruktivität 68 – bei Sitzungsbeginn 11 – des Tot-Seins 227, 228 – in der Übertragung 35 – Vertraut machen mit dem 89 Widerstand gegen emotionale Nähe (»Resistance Against Emotional Closeness«) 13, 69, 140, 197, 198, 200 – bei Depressiven 136 Widerstandsanalyse 138 Wiederholungszwang 236, 305 Willen 20, 68, 214 Wut 31 – in der Beziehung zum Ehemann 219 – körperliche Abfuhrwege 15, 42

Z zentraldynamische Sequenz (»Central Dynamic Sequence«) 23, 53, 118, 121, 125, 128, 129, 137, 138, 240, 279 Ziele der IS-TDP 26 Zugang zum pathogenen Kern des Unbewussten 167 Zugang zum Unbewussten 24, 118

Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo

Gnostic Intensive

Psychodynamische Psycho- und Traumatherapie: Konzepte - Praxis - Perspektiven

Greek: An Intensive Course

Intensive Care Nursing

Latin: an intensive course

Surgical Intensive Care Medicine

Mechanics: An Intensive Course

Mechanics: An Intensive Course

Oh's Intensive Care Manual

Routledge Intensive German Course

Psychodynamische Psycho- und Traumatherapie - Konzepte, Praxis, Perspektiven

Mechanics: An Intensive Course

Intensive Care in Nephrology

Mechanics: An Intensive Course

Intensive Review of Cardiology

Routledge Intensive German Course (Routledge Intensive Language Courses)

Psychiatric Intensive Care

Greek: An Intensive Course

Routledge Intensive Italian Workbook (Routledge Intensive Language Courses)

Psychiatric Intensive Care

Neonatal Intensive Care Nursing

Neurological and Neurosurgical Intensive Care

Essentials of Paediatric Intensive Care

Cardiac Intensive Care, Second Edition

Uncommon Problems in Intensive Care

Intensive Science & Virtual Philosophy

Uncommon Problems in Intensive Care

Essentials of Paediatric Intensive Care

The Intensive Care Manual Apostolakos

Intensive Care: A Doctor's Journal

Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo

Gnostic Intensive

Psychodynamische Psycho- und Traumatherapie: Konzepte - Praxis - Perspektiven

Greek: An Intensive Course

Intensive Care Nursing

Latin: an intensive course

Surgical Intensive Care Medicine

Mechanics: An Intensive Course

Mechanics: An Intensive Course

Oh's Intensive Care Manual

Routledge Intensive German Course

Psychodynamische Psycho- und Traumatherapie - Konzepte, Praxis, Perspektiven

Mechanics: An Intensive Course

Intensive Care in Nephrology

Mechanics: An Intensive Course

Intensive Review of Cardiology

Routledge Intensive German Course (Routledge Intensive Language Courses)

Psychiatric Intensive Care

Greek: An Intensive Course

Routledge Intensive Italian Workbook (Routledge Intensive Language Courses)

Psychiatric Intensive Care

Neonatal Intensive Care Nursing

Neurological and Neurosurgical Intensive Care

Essentials of Paediatric Intensive Care

Cardiac Intensive Care, Second Edition

Uncommon Problems in Intensive Care

Intensive Science & Virtual Philosophy

Uncommon Problems in Intensive Care

Essentials of Paediatric Intensive Care

The Intensive Care Manual Apostolakos

Intensive Care: A Doctor's Journal

Recommend Documents