Il sistema di gestione per la Qualità in Pneumologia: Aspetti applicativi del modello ISO 9001: 2000 nell'ottica dell'Azienda Sanitaria

(ollana Ouallta in Pneumologia

Curatori Roberto Walter Dal Negro Massimo Farina

R.W. Dal Negro) M. Farina) S. Tognella

II sistema di gestione per la Qualita in Pneumologia Aspetti applicativi del madelia ISO 9001 :2000 nell'attica dell'Azienda Sanitaria

~Springer

Curatori della Collana ROBERTO WALTER DAL NEGRO

MASSIMO FARINA

Divisione di Pneumologia Ospedale Orlandi ULSS 22 Regione Veneto Bussolengo, Verona

EmmeEffe Management & Formazione Milano

Questo volume

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VitalAire Italia Spa

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ISBN-lO 88-470-0437-3 ISBN-13 978-88-470-0437-5 Quest'opera e protetta dalla legge sui diritto d'autore. Tutti i diritti,in particolare quelli relativi alia traduzione, alia ristampa, all'utilizzo di illustrazioni e tabelle, alia citazione orale, alia trasmissione radiofonica 0 televisiva, alia registrazione su microfilm 0 in database , 0 alia riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata 0 elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La riproduzione di quest 'opera, anche se parz iale, eammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla legge sui diritto d'autore, ed e soggetta all'autorizzazione dell'editore. La violazione delle norme comporta Ie sanzioni previste dalla legge. L'utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nom i commerciali, marchi registrati, ecc., anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni 0 marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilita legale per i prodotti: I'editore non pub garantire I'esattezza delle ind icazioni sui dosaggi e I'impiego dei prodotti menz ionati nella presente opera. Illettore dovra di volta in volta verificarne I'esattezza consultando la bibliografia di pertinenza.

Coordinamento redazionale: Anna Riccardi Progetto copertina: Massimiliano Caleffi Impaginazione: Marco Lorenti Stampato in Italia: Lineadue - Marnate (VA)

Presentazione

Solo pochi anni fa si e aperto uno scenario del tutto inedito per il nostro mondo sanitario: quello della politica per la Qualita, Da allora, termini come "accreditamento", "certificazione", "procedure e istruzioni operative", "non conformita" , "gestione per processi" hanno iniziato a far parte dellessico quotidiano di tutti noi. Inizialmente la classe medica ha subito questa nuova fase evolutiva del ruolo medico, denunciando un evidente disagio nei confronti dei gestori sanitari e delle direzioni strategiche, certamente assai pili familiari con tali problematiche e siffatte terminologie. II primo strumento formativo in tal senso fu messo a disposizione della Specialista Pneumologo nel 2001 (La gestione per la Qualita in pneumologia Aspetti applicativi secondo il modello ISO 9001:2000); la pubblicazione del volume contribul in modo significativo a divulgare e a chiarire molti degli aspetti reiativi al mondo della Qualita anche nel nostro ambito specialistico. Da allora diven nero infatti pili familiari e furono meglio compresi gli scopi e i vantaggi reali dell'adozione della cultura del Miglioramento Continuo della Qualita, sia dal punto di vista tecnico-professionale che organizzat ivo. Negli anni a seguire si sono moltiplicate le iniziative formative su scala nazionale ed e diventato via via sempre pili accettato il principio che solo mediante un tale approccio e possibile raggiungere quegli obiettivi che, nel frattempo, Assessorati Regionali e Direzioni Generali ci hanno richiesto e continuano a chiederci con sempre maggior forza. Tra questi obiettivi troviamo ad esempio la grande attenzione alIa definizione di responsabilita organizzative, la conformita delle azioni alIa norrnativa e aIle direttive vigenti, 10 sviluppo e la definizione dei rapporti con gli utenti e con le altre strutture sanitarie, la consapevolezza di operare in un "sistema" ove l'effetto di ogni azione coinvolge in modo evidente tutti gli elementi del sistema stesso, l'attivazione e il mantenimento di un sistema incentivante per tutto il personale, il dar origine e rafforzare (ove gia esistente) sistemi interni di autoverifica e miglioramento, il consentire una migliore allocazione delle risorse e un preciso controllo della fornitura e dei costi. Questo volume rappresenta I'evoluzione culturale di quel primo, e allora inedito, contributo del 2001: anche quest'ultima opera e infatti orientata all'applicazione della "Cultura della Qualita" in ambito pneumologico, avendo pero questa volta, come obiettivo primario, quello di una vision globale, ove l'Unita Operativa di Pneumologia si inquadra nell'ottica pili completa e complessa dell'Azienda Sanitaria cui essa appartiene.

R. w: Dal Negro

Indice

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Presentazione 1. Gli otto principi per la Ouallta: I'approccio e la gestione per processi

R.W. D AL N EGRO, M. FARINA 1.1 PRIMO PRINCIPIO: ORGANIZZAZIONE ORIENTATA AL CLIENTE-UTENTE 1.2 SECONDO PRINCIPIO: LEADERSHIP 1.3 T ERZO PRINCIPIO: COINVOLGIMENTODEL PERSONALE 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Q UARTO PRINCIPIO: APPROCCIO BASATO SUI PROCESSI Q UINTO PRINCIPIO: COMPRENSIONE E GESTIONE DEI PROCESSI SESTO PRINCIPIO: MIGLIORAMENTO CONTINUO SETTIMO PRINCIPIO: DECISIONI BASATE SU DATI DI FATTO O TTAVO PRINCIPIO: RAPPORTI DI RECIPROCO BENEFICIO CON I FORNITORI

2. "sistema di gestione per la Qualita ISO 9001 :2000 per la Pneumologia nel contesto dell' Azienda Sanitaria

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2 3 3 4 8 10 10 11

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R. W. D AL N EGRO, M. FARINA 2.1 IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA Q UALITA

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2.2 2.3

18 27

R ESPONSABILITA DELLA DI REZIONE G ESTIONE DELLE RISORSE

2.4 R EALIZZAZIONE DEL PRODOTTO - EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE

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2.5

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M ISURAZIONI, ANALISI E MIGLIORAMENTO

3. ll percorso per fa certificaz ione

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S. TOGNELLA Appendice - Termini e definizioni

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Letture consigliate

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1.Gli otto principi per la Oualita: I'approccio e la gestione per processi R. W OafNegro, M. Farina

Indipendentemente dal fatto che l'Unita Operativa di Pneumologia risulti collocata in un contesto regionale dove vengono applicati modelli organizzativi (quali l' accreditamento della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, il Canadian Council on Health Services Accreditation, i modelli regionali collegati alla riforma Ter D.lgs. 229/99 e l'applicazione del modello ISO 9001:2000), qui di seguito approfondiremo alcuni principi di carattere gestionale comuni a tutte le organizzazioni, in particolare quelle san itarie. In occas ione dell'ultimo aggiornamento del modello ISO 9000 avvenuto nel l'anno 2000, il "Gruppo di lavoro ISO 'I'C 176", che ha redatto la nuova norma, ha deciso di esprimere gli otto principi di gestione per la Qualita (Figura 1) che stanno alla base dei contenuti delle norme per la Qualita. I suddetti principi sono stati elaborati in occasione della prima della stesura della norma ISO 9001:2000, poiche rappresentano i capisaldi della gestione per la Qualita. Sulla base di questi principi, il gruppo di lavoro ha sviluppato il contenuto della norma collegando i requisiti a uno 0 piu principi della gestione per la Qualita, Gli otto principi per la Qualita, in effetti, sono validi indipendentemente dal fatto che si applichi il modello ISO 9001:2000 0 qualsiasi altro modello organizzativo. Di seguito sono stati analizzati gli otto principi di gestione per la Qualita e

Organiuazione orientata aldiente-utente

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2

Rapporti di reciproco beneficio con ifornitori

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Leadership 3

Decisioni basate sudatidifatto

Coinvolgimento del personate

Miglioramento continuo

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Approccio basato suiprocessi

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Comprensione e gestione deiprocessi

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Fig. 1. Gli otto principi di gestione per la Qualita

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sono forniti alcuni spunti metodologici per la loro applicazione, con particolare riguardo ai principi n. 4 "approccio per processi" en. 5 "gestione per processi". Tuttavia, prima di effettuare una panoramica sugli otto principi e opportuno considerare il contesto nel quale si opera e la prospettiva dei nostri interventi: dal punto di vista dell'Azienda Sanitaria nel suo complesso, piuttosto che da quello della singola Unita Operativa di Pneumologia. Nelle considerazioni che faremo, terremo conto della prospettiva della Pneumologia nel contesto aziendale . 1.1 Primo principio: organizzazione orientataal c1iente-utente

"Le organizzazioni dipendono dai clienti e dovrebbero comprenderne le esigenze presentiefuture, rispettarne i requisiti e mirare a superare Ie aspettative dei clienti stessi" Se vogliamo che abbiano "valore", le prestazioni sanitarie che siamo in grado di erogare devono rispondere alle esigenze dei pazienti-utenti, 0 meglio al potenziale bacino di utenza del territorio di competenza. A tal fine risulta necessario eseguire delle ricerche relative ai determinanti della salute, oppure definire i target verso i quali prevalentemente orientare la nostra organizzazione sanitaria. E quindi necessario individuare la tipologia dei clienti che accedono all'Unita Operativa . I clienti possono essere: soggetti esterni pazienti degenti cittadini utenti che usufruiscono di prestazioni ambulatoriali medici di medicina generale committenti di ricerca, istituti convenzionati ecc. soggetti interni medici di altre Unita Operative, come nel caso delle consulenze specialistiche. Oltre alle sopracitate tipologie di clienti pin tradizionali, la Pneumologia ha peraltro altri interlocutorilclienti, definiti come "parti interessate" 0 stakeholder: i vertici delle proprie Direzioni strategiche aziendali. II primo passo di gestione per la Qualita e rappresentato, infatti, dall'identificazione dei clienti. La condivisione della strategia con gli stakeholder favorisce l'aumento delle probabilita di successo del piano assistenziale dell'Azienda Sanitaria al quale la Pneumologia partecipa gia fin dall'epoca della contrattazione del budget. L'identificazione delle "parti interessate" rappresenta il punto di partenza per la definizione delle loro esigenze. Sara ora necessario, per ogni tipologia 0 categoria di parti interessate, identificare le loro necessita ed esigenze attuali e future . L'analisi dei bisogni sanitari e uno dei fattori di cui tener conto all'interno del processo di pianificazione strategica, per consent ire di individuare gli obiettivi strategici e i relativi obiettivi operativi dell'Azienda Sanitaria in senso generale, e della Pneumologia pin in particolare.

Gli otto principi per la Oualita

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Per soddisfare il principio di organizzazione orientata al cliente,l'ultima fase erappresentata dalla rilevazione della Qualita percepita.Per questo aspetto enecessario progettare, pianificare e attuare la rilevazione sistematica della soddisfazione dei clientiutenti, al fine di poter attivare Ie eventuali e piu opportune azioni di miglioramento. 1.2 Secondo principio: leadership

II principio legato alla leadership si rivolge alla Direzione, 0 meglio ai diversi livelli direttivi all'interno della struttura sanitaria, rappresentati dai Direttori di presidio ospedalierio, di distretto territoriale, di dipartimento e, nel nostro caso, alla Direzione dell'Unita Operativa di Pneumologia.

"I capi devono stabi/ire unita di intent! e indirizzi all'interno dell'organizzazione" Nell'intento di applicare questa principio enecessario attivare Ie seguenti azioni: tenere in considerazione le esigenze di tutte le parti interessate; definire e stabilire una chiara visione del futuro dell'organizzazione, nel nostro caso in che modo puo e deve la Pneumologia contribuire alla vision dell'Azienda Sanitaria di appartenenza; definire obiettivi misurabili e stimolanti che segnino il cammino per raggiungere i traguardi espressi nella vision e condivisi con la Direzione aziendale; fornire, in accordo con le Direzion i sovraordinate , Ie necessarie risorse, I'addestramento e la liberta di agire con responsabilita al fine di raggiungere gli obiettivi predefiniti; stimolare, incoraggiare e riconoscere i contributi forniti dal personale nelle diverse attivita e azioni messe in atto all'interno dell'organizzazione. Se evero che con tale principio si evidenzia l'impegno delle Direzioni aziendali nel definire le strategie da seguire sulla base di una pian ificazione strategica, non si puo prescindere dal fatto che la Direzione della struttura possa, compatibilmente con il proprio ambito di responsabilita, fungere , in ogni caso, da guida e riferimento anche nei contesti sanitari qualora Ie Direzioni aziendali non siano dotate di piani e programmi specificatamente strutturati. 1.3 Terzo principio: coinvolgimento delpersonale

Questo principio supporta la convinzione diffusa, rna non sempre attuata, che un'organizzazione si sviluppa e genera valore, nel nostro caso prestazioni pneumologiche di qualita, solo con il coinvolgimento di tutto il personale.

"II personale a tutti i livelli costituisce I'essenza dell'organizzazione e il suo coinvolgimento permette di metterea disposizione Ie sue abilita per l'organizzazione" Al fine di applicare tale principio e necessario attivare le seguenti azioni: diffondereal personale l'importanza del proprio ruolo e del proprio contributo all'interno dell'organizzazionee nei processi di erogazionedelle prestazioni sanitarie;

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affidare al personale l'incarico e la responsabilita per risolvere quei problemi che quotidianamente emergono durante 10 svolgimento delle attivita, eseguire la valutazione delle prestazioni del personale rispetto agli obiettivi e traguardi definiti; sviluppare un ambiente di lavoro che stimoli Ie esperienze, Ie conoscenze e Ie competenze; discutere e condividere apertamente problemi e situazioni critiche che si possono presentare. II personale deve essere sempre piu coinvolto e informato circa la strategia e gli obiettivi dell'Azienda e, in particolare, di quella dell'Unita Operativa di Pneumologia, poiche cosl si accresce la sua partecipazione attiva alIa stesura dei piani necessari per raggiungere gli obiettivi annuali della propria Unita Operativa. Questi sono i fondamentali elementi caratterizzanti la gestione e il funzionamento dell'Azienda sanitaria e che prevedono il pieno coinvolgimento del personale. 1.4 Quarto principio: approccio basato suiprocessi

Questo principio rappresenta la vera e grande innovazione della norma ISO 9001:2000.

"Un risultato desiderata si ottiene can maggiorefficienza quando Ie relative risorse e attivita sanagestite come un insieme di attivita correlate a interagenti, che trasformano elementi in ingresso in elementi in uscita" I primi passi verso l'applicazione dell'approccio per processi sono rappresentati: dalla definizione di "processo" dalle modalita per identificare i "processi" utilizzando metodi strutturati. II "processo" e rappresentato da una sequenza di attivita correlate e interagenti finalizzate a uno specifico risultato finale rappresentato dall'output (Figura 2). II significato di output e correlato al valore aggiunto generato dal processo stes-

Processo Apparecchiature

Persone Metodi Ambiente

-

Materiali

Lo scopo del processo equello di aggiungere valore Fig. 2. Rappresentaz ione del processo

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Gli otto principi per la Ouallta

so: quest'ultimo presenta maggior valore quando dimostra maggior qualita e maggiore capacita di servizio (valutabile dal cliente-utente del processo) e se avviene con minori tempi e costi del processo stesso (valutabile dall'organizzazione). Un elemento importante e particolarmente innovativo, inserito ed enfatizzato dall'approccio per processi, e la diversa visione delle responsabilita del personale che opera nel processo. Come rappresentato nella Figura 3, di fatto si passa dal concetto consolidato di "mansione" a quello pin evoluto e attivale di "responsabilita", quest'ultima definita nel contesto di un processo codificato e orientato al raggiungimento di un risultato comune. In mer ito al secondo aspetto, quello cioe relativo alle modalita per identificare i processi utilizzando metodi strutturati, e fondamentale tenere presente che e opportuno: definire le attivita necessarie per ottenere i risultati desiderati; stabilire chiaramente le responsabilita per la gestione delle attivita principali; analizzare e misurare Ie potenzialita delle attivita principali; individuare le interfacce delle attivita principali tra le diverse funzioni della stessa Azienda Sanitaria e tra le diverse funzioni di quella particolare Unita Operativa, nella fattispecie quella pneumologica; mettere a fuoco i fattori (le risorse, i metodi, i materiali) in grado di migliorare le principali attivita dell'organizzazione; valutare i rischi, le conseguenze e l'impatto delle attivita sui clienti, sui fornitori e sulle altre parti interess ate. Tali aspetti, che a prima vista possono sembrare di facile attuazione, richiedono, invece, un radicale cambiamento culturale da parte delle organizzazioni sani tarie. A tale profondo cambiamento non sono chiamate solo le aziende sanitarie nel

Indicatori

Responsabilita nei processi in funzione del risultato

Attivita in funzione della mansione

Attivita infunzione degli obiettivi del processo

Fig. 3. Da man sione a responsabili ta nell'ottic a del valore

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loro complesso, rna soprattutto i componenti dei singoli servizi e delle singole Unita Operative, che per lungo tempo hanno operato come strutture a cornpartimenti stagni, prevalentemente concentrate sulloro specifico obiettivo e con una limitata attenzione aIle possibili e reciproche interazioni. Di fatto si e venuto cost a sviluppare e a giustificare quello che la pili moderna letteratura internazionale sulle organizzazioni aziendali definisce "regno funzionale". I'elernento che contribuisce ad amplificare "l'effetto regno" edato dal fatto che quando si parla dei reparti, dei servizi, delle Unita Operative 0 in generale delle strutture sanitarie, si eportati a pensare che i lora "clienti" siano unicamente i cittadini-utenti. In realta oltre a questo genere di cliente, che potremmo definire come cliente esterno 0 cliente finale, vi e un'altra tipologia di cliente, altrettanto importante: quella del cliente interno, vale a dire del cliente appartenente alIa stessa struttura sanitaria (per esempio, la Direzione generale, le altre Unita Operative, il Provveditorato,I'Economato ecc.). In ogni attivita critica del processo di produzione di un prodotto e/o di erogazione di un servizio esiste, infatti, la funzione del "fornitore" e quella del "cliente": il soddisfacimento delle esigenze di ognuno di questi soggetti intermedi crea un processo di Qualita che rappresenta la imprescindibile premessa per la creazione di un sistema di gestione per la Qualita, La mancanza di comunicazione e collaborazione tra fornitori e clienti interni ricadra fatalmente sui clienti finali, cioe sui cittadini-utenti. In questa dinamica ritroviamo naturalmente il rapporto tra l'Unita Operativa di Pneumologia e le altre Unita Operative fornitrici (per esempio, Cardiologia, Radiologia, Laboratorio Analisi, Anatomia Patologica, ecc.). Solamente sulla base di accordi chiari tra Ie singole Unita Operative e tra queste e Ie Direzioni sovraordinate, e possibile attivare processi e percorsi di Qualita, quindi totalmente indirizzati verso l'utente. E peraltro evidente che la stessa Unita Operativa di Pneumologia, oltre che nella posizione di cliente, si pub trovare anche in quella di fornitore: basta pens are, per esempio, aIle consulenze pneumologiche 0 aIle prove funzionali eseguite a favore di utenti ricoverati presso altre Unita Operative (Cardiologia, Medicina ecc.). l' Azienda Sanitaria pub essere vista, infatti, come una macro-organizzazione 0 un unico macro-processo, al cui interno vi sono altri processi e attivita, contraddistinti da diverse azioni tra loro collegate, ognuna delle quali produce a sua volta "valore aggiunto" come riferito nella Figura 4. I'Azienda Sanitaria pub quindi essere intesa come un sistema integrato dove coesistono e cooperano sottosistemi (le Unita Operative) tra lora collegati in una "catena del valore" orientata al cliente. Da un punto di vista generale si pub infatti affermare che sono i processi a generare valore e non le singole Unita Operative. II processo assistenziale raramente si avvia e si conclude nella singola Unita Operativa, rna attraversa una 0 pili realta delle stessa Azienda. In questa modo il valore generato non dipende unicamente dalla singola Unita Operativa rna e rappresentato dalla sommatoria dei valori generati da tutte le singole funzioni/aree aziendali coinvolte. L'Unita Operativa di Pneumologia, infatti, con Ie sue attivita coinvolge 0 pub

Gli otto principi per la Oualita

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Fig.4. II valore egenerato dai processi, non dalle singole strutture

coinvolgere trasversalmente diverse Unita Operative, diventando uno degli elementi centrali e determinanti per il miglioramento continuo della Qualita (MCQ) delle prestazioni dell'intera struttura sanitaria. Tuttavia, per attuare il miglioramento continuo in una struttura sanitaria complessa (I' Azienda), per creare cioe piu valore nel servizio sanitario erogato agli utenti, occorre incrementare il valore dei singoli processi che compongono i suddetti sottosistemi (reparti, servizi ecc.). Pertanto, per governare ogni processo, cosi come nel caso del processo di gestione della consulenza specialistica, nella gestione dell'ossigenoterapia domiciliare ecc., occorre tenere presente che nella "catena del valore" una stessa Unita Operativa funge contemporaneamente da fornitore e da cliente. Solitamente, la forte attenzione suI malato distoglie 10 sguardo da queste interazioni e la non facile e talvolta ridotta comunicazione tra le diverse organizzazioni operanti nella struttura complica la gestione, gia di per se complessa, dei processi assistenziali. Alcune di queste difficolta si possono, infatti, collegare al basso livello di conoscenza dell'impatto che le proprie attivita possono avere sulle attivita e sulle prestazioni delle altre Unita Operative. Al fine di garantire il governo dei processi, un elemento fondamentale el'individuazione del responsabile (anche definito owner) del processo stesso. Tali aspetti saranno approfonditi nel Capitolo 2, dove sara fatta anche una distinzione tra le tipologie di processo (principale, di supporto, di Azienda Sanitaria, di Unita Operativa) che puo essere utile per colloquiare in maniera sempre piii efficace con le Direzioni Aziendali. Al fine di raggiungere il risultato atteso puo, quindi, risultare utile discrimina-

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re i processi assistenziali i cui risultati sono dipendenti totalmente dall'Unita Operativa di Pneumologia da quelli i cui risultati dipendono invece dalla collaborazione tra tutte le Unita Operative interessate nel processo di diagnosi e cura . Tale distinzione risulta particolarmente utile per poter pili proficuamente orientare le proprie risorse e decisionalita negli ambiti di specifica competenza.

1.5 Quinto principia: comprensione e qestionede;process; Questo principio

euna diretta conseguenza di quello precedente.

"ldentlficare, capire e gestire un sistema di processi interconnessi per perseguire determinati obiettivi, contribuire all'efficacia ed efficienza dell'organizzazione" Al fine di applicare questo principio e necessario attivare Ie seguenti azioni: identificare i processi propri della Pneumologia; capire le correlazioni tra i processi che compongono il sistema, nel nostro caso la Pneumologia inserita nel contesto dell'Azienda Sanitaria di appartenenza; definire i ruoli e le responsabilita del personale coinvolto nel raggiungimento degli obiettivi del processo; definire gli obiettivi e individuare Ie attivita specifiche dei processi che contribuiscono al raggiungimento dei traguardi; sottoporre il sistema a continue misure e valutazioni allo scopo di migliorare in modo continuativo le attivita e le prestazioni. Con l'applicazione del precedente principio, i processi sono stati classificati in primari e di supporto, argomento che sara approfondito nel Capitolo 2. Gestione per processi

Ora e necessario passare alla "gestione per processi", orientandosi maggiormente verso aspetti metodologici e di risultato.

Identificare

Gestire

Elenco dei processi

'''''PO Fig. 5. La comprensione dei processi nel contesto della loro misura

Gli otto principi per la Oualita

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Quanto sopra illustrato risulta evidente dalle prime parole dell'enunciato del principio "identificare, capire e gestire" come rappresentato nella Figura 5, dove e schematizzato anche come obiettivo finale, rna non ultimo, il concetto di "misura dei processi". Da quanta descritto sopra si evince che la gestione dei processi non si limita alIa loro rappresentazione grafica, che peraltro li esprime secondo le correlazioni e in diagrammi di flusso, rna si estende alIa "vera" comprensione e misura degli stessi, al fine di determinare la capacita di raggiungere 10 scopo per il quale il processo esiste. L'analisi dei dati che scaturiscono dagli indicatori derivati dal monitoraggio dei processi suggerira il tipo di intervento pili pertinente da adottare, che potra essere rappresentato dal mantenimento, dal miglioramento, dal ridisegno e/o dalla riprogettazione del processo stesso. E evidente che l'applicazione della "gestione dei processi" presuppone un radicale cambio di cultura che richiede tempo e pratica di lavoro. Questo sara il frutto di un profondo cambiamento che, a sua volta, presuppone una cultura dei processi e non una visione per funzioni gerarchiche. Uno strumento utile per la gestione del "cambiamento" e il "Cicio di Deming" o ciclo PDCA - Plan, Do, Check, Act (Figura 6). Tale strumento consente di stabilire gli obiettivi di miglioramento e di attuare Ie azioni definite attraverso i seguenti passaggi: identificazione e definizione del problema analisi del problema attraverso la raccolta e analisi dei dati identificazione delle cause probabili scelta e pianificazione delle contromisure realizzazione/introduzione dei cambiamenti conferma del risultato desiderato standardizzazione.

Plan • Stabilire gli obiettivi ei processlperfornire risultati conformi ai requisiti del c1ienteeaile politiche dell'organizzazione

Cosa fare? Come farlo? 2--

Check

Do Fare quanto pianificato

Fig.6. II cicio PDCA

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• Dareattuazione ai processl Check . Monitorare emisura re i processi eiprodottiafronte delle politiche, degli obiettivi edei requisiti relativi ai prodotti eriportarne irisultati

Act

• Adottare azioni per migliorare in modo continuo Ie prestazioni dei processi

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1.6 Sesto principio: miglioramento continuo

Tra i principi ispiratori non poteva certamente man care il concetto di miglioramento continuo.

"II miglioramento continuo deve essere un obiettivo delle organizzazioni" Al fine di applicare tale principio in una struttura sanitaria, e in particolare nell'Unita Operat iva di Pneumologia, e necessario attivare le seguenti azioni: incoraggiare e supportare la cultura del miglioramento continuo del sistema organizzativo, dei processi e dei prodotti/prestazioni; sviluppare le competenze sui metodi e strumenti per perseguire il miglioramento continuo; definire traguardi e obiettivi per il miglioramento continuo; promuovere la misurazione dei risultati e l'introduzione dei cambiamenti; riconoscere al personale il lavoro per il miglioramento della Qualita svolto all'interno dell'organizzazione. Questo

e il miglioramento day-by-day, riportato nella Figura 7.

1.7 Settimo principio: decisioni basate su dati di fatto

Le parole talvolta convincono, rna sono le evidenze che supportano le decisioni costruttive e durature.

"Ledecisioni efficaci sono basate su dati di[atto"

Miglioramento a piccoli passi

Fig. 7. Correlazione tra PDCA e miglioramento continuo

Gli otto principi per la Ouallta

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Al fine di applicare il principio e necessario: verificare e assicurarsi che i dati e le informazioni utilizzati per prendere le decisioni siano sufficientemente accurati e affidabili; fare in modo che i dati e le informazioni necessarie per prendere le decisioni siano accessibili al personale coinvolto; eseguire le analisi dei dati e delle informazioni utilizzando metodi validi e affidabili; prendere decisioni e definire le azioni basandosi su analisi di fatti reali, come supporto all'esperienza e all'intuizione. In termini generali, questa principio aiuta l'Unita Operativa di Pneumologia a comprendere che l'esperienza e l'intuizione non sono sufficienti a far prendere decisioni, rna devono essere supportate da dati di fatto. Questo implica la necessita di definire un sistema di misura delle performance aziendali allo scopo di supportare le scelte, motivare i comportamenti e monitorare 10 stato di salute della propria organizzazione. 1.8 Ottavo principio: rapportidi reciproco beneficio con i fornitori

L'ultimo degli otto principi enfatizza il fatto che un rapporto di reciproco beneficio tra l'organizzazione e i suoi fornitori migliora le loro abilita a creare valore. Tale principio si applica maggiormente in un'ottica aziendale piuttosto che di singola Unita Operativa, riguardando prevalentemente attivita e processi governati dalle Unita Operative aziendali quali l'Economato.

2.11 sistema di gestione per la Oualita ISO 9001 :2000 per la Pneumologia nel contesto dell'Azienda Sanitaria R. Lv. Dal Negro, M. Farina

2.1 II sistema di gestione per la Oualita II sistema di gestione per la Qualita erappresentato schematicamente nella Figura 1. II modello contiene i "requisiti generali" che descrivono i principi a cui si ispira il sistema, i requisiti per la gestione della documentazione di supporto nonche i quattro macro-processi: 1. II macro-processo relativo alla responsabilita della Direzione chiede alla Direzione della struttura sanitaria interessata, nel nostro caso l'Unita Operativa di Pneumologia, di definire la politica della Qualita sulla base delle esigenze e delle aspettative dei clienti e dei requisiti di legge applicabili alle prestazioni offerte. Dopo aver definito la politica della Qualita, e necessario definire gli obiettivi specifici (per es. annuali); per ogni obiettivo e necessario inoltre effettuare la pianificazione delle attivita per il suo raggiungimento e deter min are i

Miglioramento continuo del sistema di gestione per la Ouallta

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Responsabilitil della Direzione

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Fig. 1. II modello ISO 9001:2000

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compiti e le responsabilita delle risorse umane dedicate. Viene chiesto inoltre alla Direzione della Pneumologia di effettuare un riesame periodico (per es. annuale) del proprio sistema di gestione. 11 riesame e inteso come attivita di verifica del raggiungimento degli obiettivi annuali e di definizione dei nuovi obiettivi. Nel corso del riesame vengono proposte inoltre delle azioni di miglioramento rivolte ai processi aziendali critici. 2. Dopo aver definito il percorso da seguire (politica della Qualita , obiettivi e pianificazione delle attivita), troviamo il macro-processo relativo alla gestione delle risorse. La gestione delle risorse prevede che Ie risorse vengano identificate e messe a disposizione al fine di attuare e migliorare i processi di gestione aziendali. 3. Per quanto riguarda il macro-processo di realizzazione del prodotto, il model10 ISO 9001:2000 chiede di definire e governare tutti i processi di erogazione della prestazione: dalla prenotazione delle prestazioni (per es. tramite il CUP Centro Unico Prenotazioni, 0 direttamente presso il Reparto) , alla dimissione ecc. 4. Per ultimo, rna non perche di minore importanza, troviamo il macro-processo relativo aIle misurazioni, all' analisi e al miglioramento. Viene chiesto di misurare e monitorare: • la soddisfazione dei clienti • l'andamento dei processi • la conforrnita delle prestazioni offerte • l'applicazione del sistema di gestione della Qualita attraverso gli audit interni. I dati ottenuti dalle misure e dai monitoraggi sono analizzati allo scopo di valutare l'efficacia delle attivita intraprese per il raggiungimento degli obiettivi definiti. Prima di descrivere l'applicazione dei requisiti dei 4 macro -processi del model10 ISO 9001:2000 in ambito pneumologico e nel contesto dell'Azienda Sanitaria, ci soffermiamo brevemente sui requisiti generali e della documentazione che fanno da cornice all'applicazione del modello (Figura 2).

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Requisiti relativi alia documentazione

Fig. 2. Correlazione tra i requ isiti generali e della documentazione e i requisiti dei 4 macro-processi

15

II sistema di gestione per la Oualita in Pneumologia

2.1.1 Requisiti generali AlIa luce degli otto principi ispiratori della norma ISO 9001:2000, l'Unita Operativa di Pneumologia deve identificare e rendere noti i pro cessi di cornpetenza e il relativo governo. A tale scopo e necessario individuare e rappresentare, anche graficamente, i processi e Ie loro interazioni. Occorre pertanto identificare i processi pneumologici, correlandoli a quelli dell'Azienda Sanitaria di competenza. Per contestualizzare i processi della Pneumologia nella struttura sanitaria occorre tenere presente come sono codificati i processi nelI'ambito dell'Azienda. I processi possono infatti essere divisi in due diverse categorie (Figura 3): i processi primari e i processi di supporto. I processi primari sono quelli a maggior impatto poiche producono un risultato direttamente percepito dal cliente-utente. Spesso, inoltre, risultano oggetto della valutazione della Qualita percepita, direttamente dall'Unita Operativa di Pneumologia 0 dall'Ufficio Relazioni con il Pubblico. II risultato di tali processi assistenziali viene infatti utilizzato dal cliente-utente per valutare e scegliere l'Azienda Sanitaria alIa quale rivolgersi per richiedere Ie prestazioni di cui necessita. Nel constesto dell' Azienda Sanitaria dove opera la Pneumologia possono essere classificati come processi primari: • la diagnosi, il ricovero e la cura medica in regime di elezione e urgenza • la diagnosi, il ricovero e la cura chirurgica in regime elezione e urgenza • il Day hospital • il Day surgery • Ie attivita ambulatoriali. I processi di supporto sono invece quei processi necessari per la gestione dell'Azienda Sanitaria, in quanta forniscono risorse e condizioni operative indi-

Soddisfazione del c1iente interno

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Processo primario

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Necessita del c1iente interno Fig.3. Correlazione tr a pro cessi prim ari e processi di supporto

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spensabili per il buon funzionamento dei processi primari. A differenza di questi ultimi , i processi di supporto non sono tutti direttamente visibili dal cliente-utente dell'Azienda e/o dell'Unita Operativa di Pneumologia in termini di risultato percepito, rna sono necessari per il funzionamento dell'organizzazione e spesso risultano di pari importanza. Nell'Azienda Sanitaria possono cssere codificati: • processi di supporto di area sanitaria, quali quelli relat ivi alIa Radiologia, al Laboratorio Analisi, all'Anatom ia Patologica, alIa Farmacia ecc., • processi di supporto di area tecnico-amministrativa, quali gli approvvigionamenti, la gestione delle risorse umane, la gestione del patrimonio ecc. Tale classificazione facilita la mappatura dei processi

0

macro-processi a livel-

10 di azienda in generale e, in particolare, nel contesto dell'Azienda Sanitaria. Seguendo le modalita di rappresentazione proposte da Porter, cio pub essere illustrato nella Figura 4. E opportuno che ogni macro-processo identificato sia scomposto in processi. Questo maggior dettaglio risultera utile ai diversi livelli direzionali (Direzione dei Presidi Ospedalieri, Direzione dei Distretti Territoriali, Direzione dei Dipartimenti, Direzione dell'Unita Operativa - nel nostro caso, della Pneumologia) per eseguire un'analisi puntuale dei processi finalizzata al monitoraggio delle prestazioni di competcnza.

Processi tecnico-amministrativi disupporto

Gestione risorse umane Gestione approvvigionamenti Gestione beni eservizi Gestione investimenti finanziari Ecc.

Degenza medica

Degenza chirurgica Processi primari

Day hospital Day surgery Visita ambulatoriale

Processi sanitari di supporto

Prestazioni diagnostiche Ecc.

Fig.4. Esempio di mappatura dei macro-processi a livello di Azienda Sanitaria

II sistema di gestione per la Ouallta in Pneumologia

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Una volta inquadrati i processi a livello di Azienda Sanitar ia, si pub passare all'identificazione dei processi e delle loro interazioni in una struttura di Pneumologia. Un esempio di scomposizione dei pro cessi della Pneumologia pub essere il seguente: • ricovero e cura • diagnostica funzionale • endoscopia bronchiale e toracica • biologia respiratoria • visite ambulatoriali e consulenze specialistiche • gestione territoriale della tubercolosi • gestione dell'ossigenoterapia domiciliare (OTLT) • centro anti-fumo • ricerche cliniche • altro. Tale fase rappresenta un passo fondamentale per il governo dei processi e pub essere effettuata in forma descrittiva 0 con altre modalita, tra le quali una delle pili utili per la visione d'insieme risulta la lora rappresentazione grafica (per es.Figura 5). 2.1 .2 Requisiti relativi alia documentazione

n requis ito relativo alla documentazione si riferisce alla documentazione di sup porto del sistema di gest ione per la Qualita. Spesso questa aspetto viene vissuto negativamente come il "lato burocratico" dell'approccio ISO 9000. In realta , tale requisito deve essere inteso come evidenza delle regole defin ite e che si intendono utilizzare per il governo dei proce ssi. Tali regole sono generalmente documentate in un manuale della Qualita, in procedure gestionali e operative, nonche in istruzioni operative (per quanta

Diagnostica strumentale Endoscopia bronchiale Laboratorio di biologia respiratoria

Visite ambulatoriali econsulenze specialistiche

~============::> ~===============:::> Processo di ricovero e cura

Gestione OTLT

Gestione territoriale tubercolosi

Esecuzione di sperimentazioni c1iniche Fig. S. Esempio di mappatura dei processi della pneumologia

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l'Unita Operativa di Pneumologia ritiene necessario). La cosa importante non e "produrre documentazione", rna definire regole che siano utili al raggiungimento di obiettivi e traguardi. Un ultimo aspetto relativo alla documentazione e rappresentato dalle "registrazioni della Qualita", intese come quei documenti che forniscono I'evidenza che un'attivita e stata eseguita 0 un risultato ottenuto. Le registrazioni della Qualita sono infatti documenti generati dall'applicazione delle regole durante 10 svolgimento delle attivita, Alcuni esempi di registrazioni della Qualita sono: • cartella clinica • cartella per la registrazione delle visite ambulatoriali • registro delle prenotazioni di diagnostica strumentale • richieste di accertamenti radiologici • registro dei turni del personale • registrazione delle criticita (non conforrnita) riscontrate durante 10 svolgimento delle attivita (per es. della broncoscopia 0 delle altre prestazioni assitenziali) • altro. 2.2 Responsablllta della Direzione Nella Figura 6 sono illustrati i requisiti del macro-processo relativo alla responsabilita della Direzione. Nelle pagine che seguono sono inoltre esplicitati i singoli requisiti in ambito pneumologico. 2.2.1 Impegno della Direzione

La Direzione dell' Azienda Sanitaria, e di conseguenza dell'Unita Operativa di Pneumologia, deve dimostrare il suo impegno nello sviluppo e nel miglioramento del sistema di gestione per la Qualita: • comunicando l'importanza di soddisfare i requisiti del cliente e i requisiti di legge • stabilendo politica e obiettivi della Qualita • fornendo e mantenendo le risorse necessarie a garantire il raggiungimento degli obiettivi • effettuando riesami del sistema Qualita a scadenze prestabilite.

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