Geriatria volume 1

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Dr. José Francisco González Martínez Médico Internista y Geriatra Director de Enseñanza del Hospital General de México, O. D. Expresidente de la Sociedad Médica del Hospital General de México, O. D. Expresidente de la Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría, A. C. Profesor Titular de Medicina Interna en el Internado de Pregrado Profesor de Pre y Posgrado Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Dr. Armando Pichardo Fuster Médico Internista, Cardiólogo y Geriatra certificado por los Consejos respectivos Médico de Base del Servicio de Geriatría del Hospital General de México, O. D. Expresidente de la Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría, A. C. Titular del Curso de Especialización en Geriatría Universidad Nacional Autónoma de México Profesor Titular de la asignatura de Geriatría, Escuela Superior de Medicina Instituto Politécnico Nacional Profesor Titular del curso de Posgrado en Geriatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autonóma de México

Dr. Lorenzo García Médico Geriatra Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital General de México, O. D. Expresidente de la Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría, A. C. Secretario de la Sociedad Médica del Hospital General de México, O. D. Profesor Titular de Pregrado de la asignatura de Geriatría, Escuela Superior de Medicina Instituto Politécnico Nacional Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Geriatría Universidad Nacional Autónoma de México Profesor Titular de la asignatura de Geriatría Centro de Estudios Tecnológicos Industrial y de Servicios número 10 Secretaría de Educación Pública

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

Director editorial: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Sebastián Elizarrarás García Supervisor de edición: Norma Leticia García Carbajal, Héctor F. Guerrero Aguilar Supervisor de producción: José Luis González Huerta

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

GERIATRÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin la autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la primera edición por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN 13: 978-970-10-7239-4 1234567890 Impreso en México

08765432109 Printed in Mexico

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Colaboradores Dr. José Humberto Arcos Correa Médico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital General de México, O. D. Dr. Mario Isaac Banda Lara Residente de Medicina Interna, Hospital General de México, O. D. Dra. Lucina Blanco Fernández Médico geriatra adscrita al Servicio de Geriatría del Hospital General de México, O. D. Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera Médico internista y geriatra. Médico de base de la Clínica Médica del Sindicato Único de Trabajadores de la Música Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez Cirujano general y endoscopista, Hospital General de México, O. D. Dr. Jorge A. Flores Guzmán Cirujano oncólogo, Hospital General de México, O. D. Dra. Laura C. Gutiérrez Hernández Médico geriatra adscrita al Servicio de Geriatría del Hospital General de México, O. D. Dr. Ángel Ignacio León Paoletti Médico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital General de México, O. D. Dr. Alberto Navarro Sevilla Médico geriatra. Jefe del Departamento de Atención al Adolescente y el Anciano, Secretaría de Educación Pública Dra. Ana María Olivares Luna Médico familiar y geriatra. Jefa del Departamento de Enseñanza de la Clínica Churubusco, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado v

vi

Colaboradores

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Dra. Leonor Pedrero Nieto Cardióloga y geriatra. Médico de base del Servicio de Geriatría del Hospital General de México, O. D. Dr. Miguel Ángel Reyes Maya Médico geriatra. Jefe de la Unidad de Atención Diurna del Instituto Nacional para la Atención de las Personas Adultas Mayores Dra. Virginia H. Sánchez Hernández Médico internista adscrita al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital General de México, O. D. Dr. J. Eliazar Saravia Farías Médico internista y médico de base de la Unidad 110 de Medicina Interna del Hospital General de México, O. D.

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Contenido

Capítulo 1 Determinantes de la longevidad humana

1

Dr. José Humberto Arcos Correa, Dr. J. Francisco González Martínez

Introducción El concepto de longevidad Teorías del envejecimiento Factores relacionados con la longevidad Diferencias en la longevidad en relación con el género Aspectos sociales de la longevidad Métodos eficaces para promover la longevidad Conclusiones Bibliografía

1 1 3 6 10 11 12 16 18

Capítulo 2 Demografía del envejecimiento

19

Dr. Lorenzo García, Dr. J. Francisco González Martínez

Demografía Importancia del envejecimiento en México Economía y envejecimiento Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad) La familia y las redes de apoyo Bibliografía vii

20 23 25 26 31

viii

Contenido

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Capítulo 3 Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

32

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

53

Capítulo 4 ¿Por qué es necesaria la gerontología en la práctica de la medicina?

55

Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. Lorenzo García, Dr. J. Francisco González Martínez

Definición de geriatría y gerontología La gerontología y su función en los estados comórbidos del adulto mayor La gerontología y su función en la esfera psicomental del adulto mayor La gerontología y su función en los cambios de la estructura familiar del adulto mayor La gerontología y su función en los procesos rehabilitatorios del adulto mayor Bibliografía

56 57 59 61 64 67

Capítulo 5 El anciano frágil, cascada de la fragilidad, falla que medra y pérdida de la vitalidad (deslizamiento) 69 Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto

Bibliografía

81

Capítulo 6 El diagnóstico en geriatría

55

Dra. Laura C. Gutiérrez Hernández

Modelo de morbilidad sinérgica Modelo de atribución

85 86

Contenido

ix

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Modelo de cadena causal Modelo del evento revelador Presentación clínica Evolución Frecuencia Contexto en que se desarrollan Bibliografía

86 86 87 88 89 89 90

Capítulo 7 Síndromes geriátricos

91

Dra. Lucina Blanco Fernández, Dr. J. Francisco González Martínez

Inestabilidad y caídas Caídas Mareo y vértigo Síncope Inmovilidad Úlceras por presión Constipación Impactación fecal Incontinencia fecal Trastornos en la termorregulación Hipotermia Disminución del metabolismo en los ancianos Hipertermia Trastornos del sueño Insomnio Identificar enfermedad física o psiquiátrica Mioclonías nocturnas Síndrome de piernas inquietas Apnea del sueño Incontinencia urinaria Bibliografía

92 93 96 98 100 103 106 110 111 112 112 113 115 116 120 121 122 122 123 123 127

Capítulo 8 Farmacología en geriatría

130

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

134

x

Contenido

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Capítulo 9 Dolor crónico en el anciano

135

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

141

Capítulo 10 Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor

142

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. J. Francisco González Martínez

Comportamiento sexual Bibliografía

148 150

Capítulo 11 Sistema inmunitario. Función normal y sus alteraciones relacionadas con la edad

152

Dr. J. Eliazar Saravia Farías, Dr. J. Francisco González Martínez

Definiciones Células del sistema inmunitario innato Sistema inmunitario adaptativo Mediadores humorales de la inmunidad adaptativa Clases de inmunoglobulinas El sistema inmunitario y la edad Evaluación clínica de la función inmunitaria Cambios en la función inmunitaria en adultos mayores Cambios en la inmunidad adaptativa Enfermedades infecciosas Enfermedades degenerativas Inmunización activa contra agentes infecciosos Inmunizaciones recomendadas para adultos mayores Bibliografía

152 156 159 161 162 162 163 165 165 168 170 170 171 173

Contenido

xi

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Capítulo 12 Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor

175

Dr. José Francisco González Martínez, Dr. Ángel Ignacio León Paoletti

Envejecimiento del sistema endocrino Terapias de remplazo hormonal Bibliografía

176 183 185

Capítulo 13 Disfunción tiroidea en el anciano

187

Dr. José Francisco González Martínez, Dr. Ángel Ignacio León Paoletti

Introducción Hipotiroidismo Etiología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento Hipertiroidismo Etiología Cuadro clínico Enfermedad de Graves-Basedow Diagnóstico Hipertiroidismo subclínico Tratamiento Tratamiento farmacológico Radioyodo Cirugía Bibliografía

187 188 190 191 195 201 204 205 206 208 209 211 213 213 215 216 217

Capítulo 14 Diabetes mellitus en el adulto mayor

220

Dr. José Francisco González Martínez, Dr. Ángel Ignacio León Paoletti

Introducción Definición y clasificación

220 221

xii

Contenido

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Epidemiología Prevalencia Patogenia Criterios diagnósticos Manifestaciones clínicas Tratamiento Bibliografía

222 223 225 228 228 231 241

Capítulo 15 Aparato urinario en el adulto mayor

244

Dra. Virginia H. Sánchez Hernández, Dr. José Francisco González Martínez

Cambios anatómicos Cambios funcionales Hipertensión arterial Nefropatía por contraste Diagnóstico Tratamiento Angioplastia renal transluminal percutánea y endoprótesis vascular Prevención Bibliografía

244 247 254 257 258 260 262 264 265

Capítulo 16 Aparato digestivo en el adulto mayor. Cambios anatómicos, funcionales y sus patologías más frecuentes

267

Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco González Martínez, Dr. Lorenzo García

Cambios bucofaríngeos y esofágicos relacionados con el envejecimiento Cambios gástricos anatómicos y de la motilidad asociados al envejecimiento Función del intestino delgado relacionada con la edad Efectos de la edad sobre la función colónica Cambios hepáticos y de la función biliar en el adulto mayor Efectos de la edad sobre el metabolismo de los medicamentos Efecto del envejecimiento sobre la estructura y función pancreáticas Envejecimiento e inmunidad gastrointestinal Disfagia Hemorragia del tracto digestivo

268 269 270 271 273 274 274 275 276 279

Contenido

xiii

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Hemorragia del tracto digestivo superior Cáncer hepático Enfermedad litiásica biliar Cólico biliar (colecistitis crónica) Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis aguda Pancreatitis biliar aguda Cáncer pancreático Tratamiento de la enfermedad diseminada y cuidados paliativos Perspectivas Enfermedad diverticular Evaluación y tratamiento de la pérdida ponderal en el anciano Bibliografía

280 284 287 288 289 289 290 290 291 293 293 294 298 305

Capítulo 17 Peritonitis en el paciente anciano

307

Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez, Dr. Jorge A. Flores Guzmán

Introducción Peritoneo Peritonitis aguda Colecistitis Enfermedad diverticular del colon Apendicitis Oclusión mesentérica arterial aguda Trombosis mesentérica venosa Peritonitis crónica Bibliografía

307 308 309 309 311 311 312 313 313 315

Capítulo 18 Síndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer

317

Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto

Introducción Definición Caso clínico Bibliografía

317 323 327 347

xiv

Contenido

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Capítulo 19 Depresión en el adulto mayor

349

Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto

Bibliografía

353

Capítulo 20 Cuidado del paciente con demencia

354

Dr. Alberto Navarro Sevilla, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera

Referencias históricas sobre deficiencias, discapacidades y atención institucional al paciente con demencia Definición de deficiencia, discapacidad, minusvalía y demencia Tipos de demencia y necesidad de cuidados continuos Demencia con patrón de deterioro cognitivo subcortical Cuidados para el cuidador Recomendaciones para la atención de personas con demencia Actividades de la vida diaria Higiene personal e incontinencia Cuidado del cabello Incontinencia Lenguaje y comunicación Seguridad en el hogar Prevención de caídas Problemas de la memoria o del juicio Bibliografía

354 357 360 365 367 370 370 372 373 374 376 377 378 378 379

Capítulo 21 Cambios cardiovasculares en el envejecimiento

380

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

385

Capítulo 22 Hipertensión arterial en el anciano

386

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

393

Contenido

xv

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Capítulo 23 Cardiopatía isquémica en el anciano

395

Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

405

Capítulo 24 Reto diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia 406 cardiaca en el anciano Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

423

Capítulo 25 Aparato respiratorio del adulto mayor: cambios anatómicos, funcionales y sus patologías más frecuentes

425

Dr. J. Francisco González Martínez, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. Lorenzo García

Flujos pulmonares Espirometría Fuerza de los músculos respiratorios y cambios en la gasometría arterial Cambios en la respuesta inmunológica del aparato respiratorio Respuesta ventilatoria del paciente anciano durante el ejercicio Bibliografía

427 428 429 429 431 432

Capítulo 26 Neumonía adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial en el adulto mayor. Vacunas

434

Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco González Martínez, Dr. Lorenzo García

Consideraciones generales y bioestadística Patogénesis

434 436

xvi

Contenido

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Alteraciones inmunológicas Cuadro clínico Tipos de neumonía por sitio de adquisición Neumonías por virus Prevención de neumonías en el adulto mayor (vacunas) Bibliografía

438 439 441 450 451 454

Capítulo 27 Tromboembolia pulmonar

457

Dr. J. Francisco González Martínez, Dr. Lorenzo García, Dr. Mario Isaac Banda Lara

Epidemiología Definición Clasificación Factores de riesgo para TVP Factores de riesgo de mortalidad por TEP Patogenia de la trombosis Fisiopatología Intercambio gaseoso Hipoxemia Otras anormalidades en gases Estratificación Diagnóstico Tratamiento Bibliografía

458 459 459 460 460 461 462 463 463 463 465 466 467 470

Capítulo 28 Síndrome de maltrato del anciano

473

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

478

Capítulo 29 El adulto mayor que conduce automóvil

479

Dr. Miguel Ángel Reyes Maya, Dra. Ana María Olivares Luna, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera

Enfermedades del adulto mayor y su relación con accidentes de tránsito

485

Contenido

xvii

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Recomendaciones relacionadas con el acto de conducir respecto de diversas condiciones médicas comunes en adultos mayores Papel del médico y el dilema de retirar la licencia de manejo al paciente geriátrico Consejos para los conductores adultos mayores y sus familiares Bibliografía

487 489 490 492

Capítulo 30 Terapéutica transfusional en el adulto mayor

494

Dr. Francisco González Martínez, Dr. J. Eliazar Saravia Farías Dr. Lorenzo García

Introducción Generalidades Antígenos ABO y anticuerpos Sistema Rh Pruebas pretransfusionales Técnica de aplicación y manejo de los componentes sanguíneos Componentes sanguíneos Sangre total Concentrado eritrocitario Guías para la transfusión de eritrocitos Anemias hemolítica, congénita y adquirida Transfusión en anemias hipoproliferativas Plasma fresco congelado Plaquetas Refractariedad a la transfusión plaquetaria Otras causas de refractariedad Crioprecipitados y concentrados de factor VIII Derivados plasmáticos Riesgos de la transfusión de componentes sanguíneos Bibliografía

494 495 496 497 497 499 500 500 500 501 503 503 504 507 510 510 511 514 514 515

Capítulo 31 Síndrome de delirium

516

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

520

xviii Contenido

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Capítulo 32 Modelo del comportamiento y de la cognición ante el dolor del anciano

521

Dr. Armando Pichardo Fuster

Bibliografía

525

Capítulo 33 Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla

526

Dr. J. Eliazar Saravia Farías

Evaluación del paciente con pérdida de la vitalidad Medidas para preservar la vitalidad en el anciano Prevención primaria Prevención secundaria Otras detecciones Necesidades psicológicas Necesidades sociales Bibliografía

Índice alfabético

528 532 533 536 538 541 542 543

545

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Prefacio En la actualidad el mundo enfrenta un gran reto: el incremento de la población de personas mayores de 60 años, conocido como el boom de los viejos, por lo cual se espera que para el año 2050, uno de cada cinco habitantes de la Tierra tenga más de 60 años; es decir, dentro de cuatro décadas la población de ancianos se cuadruplicará. El cambio será radical, ya que en el año 2000 había 600 millones de ancianos y cinco decenios después habrá 2 000 millones, que representarán al 21% de la población total que alcanzará la cifra de 9 300 millones, con disminución significativa de la tasa de crecimiento global. Al respecto, al empezar el nuevo milenio el planeta estaba habitado por 6 100 millones de seres humanos, y los ancianos apenas constituían el 10% de esta población. Los retos que enfrentarán los pobladores de la Tierra serán combatir al sida en todos los grupos etarios, pero en especial entre los adultos mayores, los que además tendrán que luchar contra la discriminación, de la cual ya son objeto en la actualidad y que por razones lógicas aumentará en el 2050; por este motivo se deberán tomar medidas desde ahora para luchar contra esos retos, como será el incrementar la edad para las jubilaciones en cuando menos cinco años, planear y desarrollar programas efectivos de pensiones, servicios y prestaciones para este numeroso grupo de personas, bajo la rectoría del Estado, pero de preferencia otorgados por particulares y grupos afines. Uno de los problemas que afrontará este sector poblacional es el efecto de la globalización, que debe ser programada y ejecutada en forma adecuada. Actualmente se detectan, asimismo, grandes problemas derivados de la migración, que perjudica a los grupos más débiles, entre los cuales se encuentran los ancianos, y como consecuencia, son víctimas de aislamiento y marginación. El entonces secretario de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), Koffi Annan, al inaugurar el 8 de abril del 2002 la Segunda Conferencia Internacional sobre el Envejecimiento, celebrada en Madrid, xix

xx

Prefacio

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ España, solicitó que los mayores dejen de ser una mera categoría social, para que se les reconozca como personas con todos sus derechos en una sociedad plural.1 A su vez, el presidente en turno de la Unión Europea, José María Aznar, señaló que “la mejor vía para dignificar la vida de los ancianos será mediante la aplicación de políticas que permitan que el envejecimiento sea activo, aplicando medidas que incrementen el fomento de las ayudas a las familias que tengan ancianos a su cargo; no se trata de que los viejos se sientan útiles, sino convencerlos de que realmente lo son, dejando que lo demuestren, porque más que ser útiles, valen”.1 En este sentido, una de las soluciones más viables es programar una normativa laboral más flexible, que permita trabajar con eficiencia y dignidad a los viejos, además de programar la educación permanente a todas las edades. No cabe duda de que este boom traerá como consecuencia un gran cambio demográfico que incidirá directamente en el sistema sanitario, que motivará cambios en los sistemas preventivos, tanto de pensiones, como en la organización y tiempo del trabajo en la edad de la jubilación. El impacto será mayúsculo, ya que de un promedio de edad mundial actual de 26 años aumentará a 36 años en el 2050, modificando también el país donde se encuentren los más jóvenes y los más viejos. En la actualidad la nación con la población más joven es Yemen, con edad media de 15 años, y el que tiene la población más vieja es Japón, con promedio de 41 años. En el 2050, el país con la población más joven será Níger, y los más longevos vivirán en España. Como se aprecia, estamos ante un gran reto; y no hay que esperar que el Estado sea el responsable de otorgar las soluciones, sino que cada integrante de la población tendrá que contribuir, cada cual en su campo, para tener una mejor vejez. En México se ha podido constatar este impacto en los últimos 30 años, al encontrar incremento en la expectativa de vida al nacer, que en la década de 1970 era de 62 años, en el 2000 llegó a 75.3 años, y se espera que en 2030 alcance los 82 años como mínimo,2 y la población de viejos en México podrá ser entonces de 15 millones. Actualmente hay poco más de siete millones de ancianos, lo que representa 7.5% de la población total, pero en 2030 el porcentaje de ancianos será de 15%, es decir, que se duplicará, pero sin incremento significativo del número total de habitantes, debido a la disminución de las tasas de natalidad que se espera lleguen a ser menores a 1.5%, continuando con la disminución de las tasas de mortalidad materno-infantil.

Prefacio

xxi

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Hoy, México enfrenta retos como la carencia de servicios específicos para los ancianos, quienes representan una sobrecarga asistencial debido a que no se realizaron las acciones preventivas adecuadas, teniendo una población portadora de procesos crónico-degenerativos, carente de educación, además de vivir en situación de pobreza por la misma falta de planificación, no sólo del Estado, sino del propio individuo, y ser rechazada por la sociedad y por su propia familia; gran cantidad de ellos se encuentra en estado de abandono, son despreciados y enfrentan muy mala calidad de vida y de muerte, con rechazo de parte de toda la población, que no respeta sus derechos humanos. Por otra parte, a partir de la década de 1960 se inició en México la etapa de transición demográfica y epidemiológica, con disminución de las tasas de mortalidad infantil, lo que tuvo como consecuencia que se iniciara el aumento de la población de ancianos y el cambio de las causas de mortalidad y morbilidad de la población, que a su vez incrementa el número de los adultos mayores, al disminuir las tasas de mortalidad de este grupo etario. Así, si bien disminuyen sensiblemente las causas de muerte por procesos infecciosos, crecen a su vez los índices de enfermedades crónico-degenerativas, como las cardiopatías, hipertensión, diabetes, cáncer, demencias y problemas psiquiátricos, en tanto que en la década de 1990 ascendieron las tasas de muerte por accidentes, en especial los de tránsito y los ocasionados por el incremento de la criminalidad en el país. Pero al mismo tiempo se han aumentado las acciones tendentes a mejorar la salud de la población, como son las campañas de vacunación, que han tenido impacto positivo en la disminución de las tasas de mortalidad infantil, que a su vez se refleja en el creciente número de ancianos. A su vez, la cobertura del Sector Salud abarca casi 98% de la población, lo que ha permitido mejorar la atención a todos los grupos etarios, influyendo directamente en la reducción de las tasas de mortalidad; pero desgraciadamente, al no contar aún con suficientes servicios de atención especializada a los ancianos, se ha incrementado en forma notoria la morbilidad en este sector, con aumento de los costos de atención y disminución de la calidad de vida, en gran parte, por el número de yatrogenias cometidas. Desafortunadamente, desde el punto de vista urbanístico, las ciudades de los Estados Unidos Mexicanos están diseñadas para una población joven, lo que pone en gran desventaja a los viejos y ocasiona el aumento de los accidentes en este grupo poblacional, aunado a la falta de civismo y educación de la población en general que no respeta a los

xxii

Prefacio

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ mayores y parece vivir en una verdadera selva, donde sobrevive el más fuerte. Por ende, los viejos son despreciados, relegados, maltratados, abandonados y en no pocas ocasiones agredidos físicamente, lo que ha generado el aumento de la morbimortalidad accidental. Esta es una de las razones principales que ha motivado a describir en forma sencilla, pero completa, algunos de los temas relacionados con las patologías observadas en los adultos mayores, teniendo como objetivo principal el de realizar un texto de fácil lectura y comprensión, y al mismo tiempo indicar las fuentes bibliográficas recomendadas con el único fin de que el estudioso pueda ampliar sus conocimientos y de esa forma, en su práctica cotidiana, sea capaz de resolver algunos de los problemas que enfrenta el adulto mayor. Asimismo, se espera que el presente ensayo sirva de estímulo a los investigadores jóvenes y viejos, y que les permita detectar con oportunidad algunos de los problemas que enfrenta quien se dedica a la geriatría, la rama de la medicina enfocada a la atención de los adultos mayores, para evitar así que esta problemática se exacerbe en lo futuro.

INEGI. Resultados del Censo de Población 2000. Internet 2002.2 La Jornada. 9 de abril del 2002, pág. 47.1

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Introducción En el pasado, la atención de la población de ancianos enfermos dependía de la propia familia porque no existía el personal de salud que se ocupara específicamente de este grupo etario. La geriatría era considerada “tierra de nadie”, tanto para los pacientes como para aquel sector de profesionales de la salud encargado de atenderlos. Esto se debía a que las prioridades y los recursos económicos otorgados a los prestadores de servicios para la salud se dirigían a curar individuos que aún tenían varios años de productividad por delante. Por tanto, las personas de edad avanzada y los enfermos crónicos o con enfermedad terminal recibían escasa o ninguna atención. En las últimas décadas, era de rápidos cambios tecnológicos, la esperanza de vida ha aumentado. La distribución de los grupos de edad en la población general está cambiando, y los segmentos de personas adultas mayores están creciendo de manera sustancial; con ello han surgido nuevas y apremiantes necesidades en la población, a la que se requiere dar una respuesta como sociedad. La medicina moderna no es ajena a este hecho sin precedentes, lo que se traduce en incremento del interés en todos los aspectos formativos, asistenciales y de investigación sobre las consecuencias del envejecimiento del ser humano. Esta situación es más notoria en los países desarrollados, donde las personas adultas mayores llegan a constituir más del 15% de la población total. En la actualidad se estima una población mundial de más de 600 millones de personas de 60 años en adelante. Se ha calculado que en el año 2000 se rebasaron los 620 millones, de los cuales, más de la mitad habitaba en los países en desarrollo. En 2002 la expectativa de vida para los varones en México se calculó en 73.7 años, mientras para las mujeres alcanzó 78.2 años en promedio, con lo que la población anciana llegó a siete millones y permitió proyectar los cálculos para fines del 2005 en 18 millones, lo que correspondería a más de 16% de la población general. xxiii

xxiv Introducción

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Las cifras anteriores permiten apreciar que la situación demográfica está cambiando de manera importante, por lo que México, además de los problemas característicos de un país en desarrollo, tiene que afrontar el reto del envejecimiento de su población. El sector salud y la estructura asistencial han tenido que cambiar para poder dar respuesta a las demandas sociales. Así, han surgido organizaciones dedicadas a la atención de adultos mayores, enfermos crónicos y con enfermedad terminal. Se han creado y consolidado instituciones y asociaciones interesadas tanto en la investigación como en la difusión de avances científicos y tecnológicos encaminados a la atención de este grupo. Por todo lo anterior, se ha vuelto prioritario contar con el personal especializado preparado y capacitado para dedicarse a atender las necesidades en los rubros biológico, psicológico, social y económico del segmento de población que la transición demográfica está determinando en nuestros días. La geriatría como especialidad médica requiere un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario, preventivo, rehabilitador y comunitario, que es propio de la disciplina y está obligada, precisamente por ello, a dar una respuesta integral a los problemas del anciano en toda su complejidad, con la consigna previa de priorizar la prevención de la incapacidad y la dependencia a partir de una medicina de calidad, preventiva, asistencial y rehabilitadora, específicamente orientada a las necesidades de los adultos mayores. A pesar de los grandes avances, aún hay mucho por hacer; los profesionales de la geriatría en México y el mundo no son suficientes para atender las necesidades de asistencia dirigida a este grupo etario. En México existen 300 profesionales reconocidos, certificados o recertificados en la especialidad de geriatría, y esto se extrapola a lo que sucede a nivel mundial; por ello, una de las tesis que se manejan a nivel nacional e internacional es que los geriatras tienen el compromiso profesional de trabajar para lograr una mejor atención del adulto mayor a través de:

• • •

Participar en la capacitación de los médicos de primer contacto. Desarrollar investigaciones de gerontogeriatría que impacten y modifiquen los procesos de atención médica. Funcionar como expertos interconsultantes.

El panorama antes descrito motivó a escribir esta obra, que ponemos a disposición de los médicos y del personal del área de la salud interesados en la atención del adulto mayor. Dr. J. Francisco González Martínez Dr. Lorenzo García

CAPÍTULO

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Determinantes de la longevidad humana Dr. José H. Arcos Correa Dr. J. Francisco González Martínez “Prolongar la vida sólo es deseable si lo que se prolonga es la juventud, prolongar la vejez sería una calamidad” Alexis Carrell

Introducción Un antiguo y preciado anhelo del ser humano ha sido conocer y entender los determinantes de la longevidad. La duración de la vida ha sido una preocupación constante desde hace miles de años, como se puede observar en diversos mitos de la antigüedad. Sin embargo, el conocimiento de los factores que propician la prolongación de la existencia es escaso y lo poco que se conoce en la actualidad lo hemos aprendido en años recientes. En este capítulo se exponen los factores ambientales, genéticos y médicos que de alguna forma explican el fenómeno innegable del periodo vital, cada vez más largo, de los seres humanos (cuadro 1-1).

El concepto de longevidad La forma más común de abordar el concepto de longevidad surge cuando se formula la pregunta ¿cuánto tiempo puede vivir un humano? Esta interrogante puede dar lugar a diversas respuestas, pero si deseamos 1

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 1-1

Comparación de la esperanza de vida en diversas épocas Año

Esperanza de vida en años

2000 a. C

18

500 d. C.

22

1400

33

1790

36

1850

41

1900

50

1946

67

1991

76

2000

83.5

esgrimir argumentos con validez científica antes debemos definir los conceptos relacionados con la longevidad:

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Se llama esperanza de vida al nacimiento a la probabilidad en años que un sujeto puede vivir acorde con las condiciones prevalecientes en la comunidad en la que ha nacido. Es el promedio, en años de vida, esperado para un grupo específico de población según edad y género, o la extrapolación de la tasa de mortalidad actual al tiempo de vida que alcanzará el 50% de los individuos de la misma edad, género, situación geográfica y social. El lapso máximo de vida se refiere a la vida absoluta o duración total que está genéticamente determinada en un individuo de acuerdo con la especie a la que pertenece y que se puede alcanzar en condiciones ambientales óptimas. Hasta ahora se han documentado personas que han llegado a vivir 122 años. Se denomina envejecimiento al proceso en el que un ser humano aumenta de años, y no al deterioro progresivo de los órganos y sus funciones, lo que sucede a medida que transcurre la vida de los individuos.

Hoy en día es muy frecuente encontrar sujetos de 80 a 90 años, esto ha dado lugar al nuevo concepto de longevidad extrema, que se refiere a individuos de 100 o más años de edad. Se tienen pruebas fehacientes de sujetos con longevidad extrema, quienes han vivido 110 años en Georgia, Cachemira, Okinawa y en los países escandinavos. Si bien hay individuos que dicen tener más de 145

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ años, no hay documentación convincente que pueda demostrarlo, pues el registro de nacimiento es un concepto relativamente nuevo, que se lleva de manera oficial y sistematizada desde hace poco más de un siglo en la mayoría de los países del mundo, con el certificado o acta de nacimiento. Hasta el momento, la poseedora del récord mundial de longevidad es la francesa Jeanne Calment, quien vivió 122 años con 164 días. El registro de los poseedores de estas marcas por sí mismo nos permite verificar que con frecuencia aquéllas se superan, y nos dan elementos para predecir que en el futuro habrá seres humanos que vivirán más allá de esta edad. Actualmente están en proceso muchos estudios acerca de las características epidemiológicas y sociales de los centenarios.

Teorías del envejecimiento Se ha publicado gran cantidad de teorías que tratan de explicar las causas del envejecimiento y los mecanismos que fijan el límite de la duración de la vida de los animales y de los humanos; especialmente a partir del siglo XIX estas teorías se han ido modificando y aumentando conforme el avance de los conocimientos. Este progreso permite la enunciación de hipótesis con explicaciones parciales de las causas del proceso de envejecimiento. Se han propuesto más de 300 teorías del envejecimiento, algunas sólo con valor histórico, en tanto que otras están basadas en el envejecimiento fisiológico, y estos conceptos derivan de estudios que muestran que con la edad disminuyen el rendimiento funcional y la homeostasis, y aparecen cambios histológicos en los órganos. La mayoría de los investigadores piensa que el deterioro asociado con la edad avanzada es causado por fallas en múltiples sistemas fisiológicos resultantes de variadas agresiones físicas; sin embargo, no ha sido posible hasta el momento dar una explicación única a todos los cambios que ocurren en el envejecimiento, por lo que muchas de dichas teorías siguen vigentes porque no se han podido descartar. A continuación se mencionan algunas de las más destacadas. Teoría inmunológica. Se refiere a la incapacidad del sistema inmunológico de reaccionar con los mecanismos de defensa habituales a las infecciones y a las alteraciones de la síntesis de proteínas que protegen a los organismos de la producción de algunas células neoplásicas, dando como resultado infecciones o tumores mortales. Teoría del límite mitótico. Al ser las células los componentes fundamentales de los organismos, se piensa que los fibroblastos humanos son incapaces de dividirse de nuevo después de haber experimentado cier-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ to número de mitosis y que la involución fisiológica que ocurre con el paso del tiempo se debe a la limitada capacidad de proliferación celular. Teoría de los telómeros y telomerasa. Los telómeros son secuencias repetidas de ADN y proteínas asociadas presentes en los extremos de los cromosomas y que se acortan cada vez que una célula se divide, de manera que este acortamiento cuenta el número de mitosis que ha experimentado una población celular. Los telómeros protegen a los cromosomas y apoyan la transcripción exacta del ADN nuclear, y cuando son demasiado cortos para que tenga lugar una nueva división celular se observa el fin de la capacidad mitótica. Por el contrario, las células inmortales (que se pueden mantener in vitro) se protegen contra el acortamiento de los telómeros gracias a la actividad de la telomerasa que sustituye la actividad de las secuencias teloméricas perdidas. Teoría de la programación genética del envejecimiento. Por el papel clave del genoma nuclear es lógico suponer que las alteraciones que ocurren en las células que envejecen podrían derivar de una inestabilidad de la información genética que reside en el ADN, pues una mutación de este ADN debe alterar la fidelidad de la síntesis de proteínas con la consiguiente pérdida funcional. Teoría del error-catástrofe. El envejecimiento podría ser resultado de errores en los mecanismos de transcripción del ARN que llevaría a la síntesis de proteínas anormales que finalmente terminarían con la vida del individuo. Teoría de la membrana. Es muy probable que al envejecer se desorganicen las membranas plasmática y de los organelos subcelulares. Las membranas son esenciales para controlar el medio intracelular gracias a su permeabilidad específica y a la presencia de mecanismos de transporte selectivo, y estas propiedades pueden alterarse debido a la peroxidación de sus ácidos grasos no saturados por los radicales libres de oxígeno. Se ha observado que las membranas de neuronas viejas muestran importantes cambios, como un descenso de su excitabilidad eléctrica y un aumento de la duración de su potencial de acción, lo que sugiere un predominio de los canales del calcio sobre los del sodio. Teoría de los radicales libres y el estrés oxidativo. Los radicales libres son fragmentos moleculares muy reactivos que pueden dar lugar a reacciones desorganizadoras no programadas y no sólo podrían causar el envejecimiento, sino también otros procesos degenerativos como el cáncer, la ateroesclerosis, la amiloidosis y la inmunodeficiencia. Estas reacciones nocivas de los radicales libres que tienen lugar continuamente en las células y en los tejidos podrían causar procesos funcionales mortales. Por

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ otro lado, la acción del oxígeno que asocia los efectos nocivos de este gas con un aumento en la concentración intracelular de radicales libres, igual que sucede en las células irradiadas, propone al oxígeno como causa del envejecimiento debido a que las defensas antioxidantes del organismo no contrarrestan bien este ataque oxidativo, y las oxidaciones incontroladas que derivan de una pequeña insuficiencia del sistema de defensa antioxidante podrían ser un factor crucial en el proceso de envejecimiento y en la duración de la vida. Teoría de la muerte celular apoptósica. La apoptosis o muerte celular programada ha sido relacionada con la senescencia in vitro de células y cultivos que incluyen fibroblastos, linfocitos T, células epiteliales y endoteliales, neuronas y músculo. La apoptosis es un mecanismo esencial para evitar la acumulación de un exceso de células en las poblaciones celulares que proliferan a menudo. Este mecanismo se puede alterar con el envejecimiento. Por otra parte, si en los organismos viejos se observa un aumento del número de células apoptóticas en los tejidos que preservan la mitosis, esto puede ser benéfico, pues al envejecer se acumula un mayor número de células con lesiones genéticas que conviene eliminar para prevenir las neoplasias. Es decir, si la producción de nuevas células a través de la mitosis normal equilibra la pérdida de células por apoptosis, ésta tendrá un efecto positivo pues se eliminarán células lesionadas que pueden dar origen a tumores, y el tejido continuará funcionando normalmente; en cambio, si la apoptosis se desequilibra con la edad, un aumento de la actividad apoptótica no compensado por la mitosis, con el consiguiente descenso de la población celular, tendrá un efecto negativo sobre el rendimiento funcional. Teoría mitocondrial del envejecimiento celular. El envejecimiento está ligado a un proceso de desorganización progresiva de las mitocondrias con formación del pigmento lipofuscina que se deriva en gran parte de membranas mitocondriales oxidadas que sólo alcanzan niveles importantes en las células terminalmente diferenciadas, y puesto que las mitocondrias contienen un sistema genético casi independiente, el genoma mitocondrial puede tener un papel fundamental en el envejecimiento celular. Este genoma regula la síntesis de varias proteínas hidrofóbicas de la membrana interna que son componentes esenciales de los citocromos, citocromo oxidasa y ATPasa, y por tanto, si este genoma mitocondrial sufre con el tiempo mutaciones u otro tipo de cambios ligados al estrés oxidativo, se perderá progresivamente la capacidad de regenerar la población mitocondrial, con la subsecuente pérdida de rendimiento y de resistencia al estrés que tiene lugar al envejecer.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Es importante destacar que ninguna de estas teorías da una explicación satisfactoria de las causas celulares y moleculares del envejecimiento en todos los órganos y sistemas del cuerpo humano. Es probable que varias teorías expliquen de forma integradora el deterioro celular y que otros mecanismos aún no identificados podrían tener más importancia en la explicación de los procesos de envejecimiento que los hasta ahora conocidos.

Factores relacionados con la longevidad Diversas investigaciones realizadas sobre amplios grupos de población y en torno a gemelos univitelinos han llegado a la conclusión de que alrededor del 25 al 30% de los factores condicionantes de la duración de la vida está determinado genéticamente, mientras que el restante 70 al 75% está más relacionado con el estilo de vida y el medio: buen estado de ánimo, relaciones humanas enriquecedoras, hábitos alimentarios adecuados y, primordialmente, práctica de actividad física. Aunque la evidencia es clara, aún no ha sido posible establecer una relación exacta entre los aspectos genéticos y la longevidad, estudios en animales han demostrado que mutaciones que reducen la actividad del gen llamado daf-2, que entre otros efectos parece retrasar el metabolismo, podrían aumentar al doble el lapso de vida de C. elegans (un nematodo ampliamente utilizado en los estudios de longevidad). Pocos factores genéticos se han asociado con la longevidad extrema. Algunos autores han encontrado en los centenarios japoneses una frecuencia significativamente menor de HLA DRw9 que entre los adultos del grupo control, lo que sugiere que dichos centenarios tienen menor tendencia a las enfermedades autoinmunes. Los individuos con longevidad excepcional por lo general están libres de enfermedades que se relacionan con la edad y que son causantes de la mayoría de las muertes en los ancianos, tales como la enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad de Alzheimer y el cáncer. Varios estudios sugieren que las determinantes genéticas de la longevidad excepcional son altamente heredables. Los hermanos de los centenarios tienen de 8 a 17 veces más probabilidad de vivir más allá de los 100 años. En la actualidad se acepta que existe aproximadamente un centenario de cada 10 000 individuos de la población general. Los hijos de padres longevos tienen aproximadamente 50% menos prevalencia de hipertensión, diabetes mellitus, infarto del miocardio y enfermedad vascular cerebral, comparados con la población en general. Por lo menos un estudio ha vinculado al locus

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ del cromosoma 4 con la longevidad excepcional. La identificación de los marcadores biológicos y los genes que conducen a la longevidad excepcional pueden proveer indicios hacia los mecanismos que protegen al huésped contra enfermedades comunes, procesos biológicos de envejecimiento o ambos. Los genes de la longevidad han sido demostrados en otras especies, pero su relevancia en los seres humanos es altamente controvertida; hasta el momento no se puede decir que exista un gen de la longevidad, sin embargo, el fenotipo relacionado con la longevidad excepcional seguramente debe involucrar diversos procesos biológicos y proteger de un número de enfermedades relacionadas con la edad, y estos procesos probablemente difieran de aquellos que se sugieren en otras especies. Se han encontrado en el ser humano familias con longevidad excepcional en las que se han identificado partículas de tamaño mucho más grande de HDL y LDL que son en gran medida independientes de los niveles absolutos de lipoproteínas y apolipoproteínas. Estos fenotipos en particular están asociados con una menor prevalencia de hipertensión y enfermedad cardiovascular, así como el síndrome metabólico en sus hijos, comparados con el grupo control. Entre los factores ambientales, como el no tabaquismo, no se ha podido asociar con la longevidad extrema, esto no debe ser una evidencia de que el tabaquismo es inofensivo, pues en realidad el aspecto sobre el que más influye es la esperanza de vida y no el lapso máximo de vida. Los demógrafos y los epidemiólogos están de acuerdo en que la esperanza de vida ha aumentado significativamente (al menos en los países industrializados), por lo que debemos preguntarnos si esta esperanza de vida seguirá aumentando de manera indefinida. Con base en las observaciones de las sociedades actuales y del cada vez más aceptado término de longevidad extrema (más allá de los 100 años), podemos contestar afirmativamente. A pesar de que no se conoce con exactitud el papel de los genes sobre la longevidad, hipotéticamente pueden clasificarse según su intervención, señalada en el cuadro 1-2. Sabemos que anormalidades genéticas como las trisomías y enfermedades como la progeria disminuyen de manera muy importante el lapso de vida, y por otra parte, se han encontrado familias con individuos de longevidad excepcional que parecen tener diferencias genéticas, más que ambientales, que les permiten tener lapsos de vida más prolongados. La esperanza de vida está claramente afectada por los factores ambientales y de salud pública. Hasta 1950 la mayor parte del incremento

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 1-2

Clasificación hipotética de los genes de la longevidad

1. Genes que causan envejecimiento 2. Genes que aumentan el riesgo de una enfermedad específica en la juventud pero que no parecen estar relacionados con el envejecimiento (p. ej., la fibrosis quística) 3. Genes que alteran la longevidad porque aumentan el riesgo de enfermedades específicas en la juventud, cuyas características son parecidas a algunas de las consecuencias de la edad (p. ej., gen de la enfermedad de Werner, Cockayne, ataxia, telangiectasia) 4. Genes que influyen o causan enfermedades relacionadas con la edad (p. ej., enfermedad de Alzheimer y apolipoproteína E, ε-4) 5. Genes de prevención del envejecimiento: a) Genes de baja aptitud que prolongan el tiempo de vida máximo, probablemente al enlentecer el envejecimiento (p. ej., mutaciones en los genes daf de los invertebrados) b) Polimorfismos que influyen en la velocidad del envejecimiento c) Genes que influyen en las diferencias del tiempo de vida entre las especies (p. ej., genes facilitadores de la longevidad) Modificado de Millar RE. A position paper on longevity genes. Documento url: http://www.sagake. siciencemag.org/cgi/content/full/sagake, 2001.

de la esperanza de vida se debió a la reducción de la mortalidad tanto infantil como de los adultos jóvenes, aumento en el estándar de vida, intervenciones de salud pública y desarrollos tecnológicos que redujeron la mortalidad por infecciones. Se sabe que los factores socioeconómicos como la educación y la ocupación influyen en los patrones de mortalidad; sin embargo, sólo se especula acerca de los mecanismos de su influencia sobre la mortalidad. Las diferencias económicas entre los individuos con longevidad extrema en la que la mayoría de ellos pertenece a clases medias y acomodadas, con mayores estándares de educación, hacen pensar que la salud durante la juventud asegurará la salud en la edad avanzada, y que también estará influida por la ocupación y la educación. Algunos investigadores han confirmado el aumento de los riesgos asociados con el consumo excesivo de alcohol, pero por otro lado el alcohol también ha demostrado reducir la mortalidad en aquellos individuos que toman bebidas alcohólicas en forma moderada, en especial vino, comparados con los abstemios. Estudios epidemiológicos de talla y peso han demostrado que los índices de masa corporal altos están asociados con un aumento de la mortalidad. Hay un gran debate en torno

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ a si las exposiciones intrauterinas y perinatales influyen en la mortalidad tardía y, por lo tanto, en el lapso de vida. En particular la nutrición y las infecciones que parecen ser determinantes en la mortalidad posterior. Algunos estudios indican que las tasas de bajo peso in utero y durante la infancia están asociadas con resultados adversos de salud en las etapas de la vida adulta, y se ha reportado una fuerte relación entre el bajo peso en la infancia con un aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en el adulto. Una significativa proporción del aumento de la esperanza de vida puede ser atribuida al progreso médico, como es el caso del tratamiento de la tuberculosis, cuando se introdujeron los antibióticos después de la Segunda Guerra Mundial. Parece ser que los tratamientos médicos, por lo menos en los años recientes, han reducido las tasas de mortalidad en los ancianos, y que tal efecto continuará. Un ejemplo es la demostración de que el tratamiento fibrinolítico reduce de manera importante la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio. Más aún, el desarrollo de la medicina geriátrica, pero sobre todo en la prevención y el tratamiento de enfermedades en los individuos de edad avanzada probablemente reducirá la muerte prematura en estos individuos y, por lo tanto, entre más intensivo sea el tratamiento médico, muy probablemente dé como resultado un aumento del lapso de vida. El concepto de sobrevida selectiva fue aplicado por demógrafos en la década de los años 1970, especialmente en la población de raza negra, que llega a vivir más de 75 años y se especulaba que sus integrantes tendían a morir antes porque la mayoría de ellos tenía desventajas económicas y bajo acceso a los servicios de salud, por lo que aquellos que sobrevivieron representaron un grupo vigoroso poco común de sujetos capaces de sobrepasar los obstáculos que vencieron a otros. Posteriormente este vigor les dio ventajas de sobrevivencia. Esta hipótesis de sobrevivencia también puede clarificar otros hallazgos que demuestran una inusual buena salud cognitiva y física en los sujetos más viejos. Parece que los hombres que sobreviven más allá de los 90 años tienen menos probabilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer con cada año más de vida. Aquellos que desarrollan este tipo de demencia generalmente mueren cerca de los 80 años, lo que de alguna manera selecciona a los que superan los 90. Los estudios en gemelos y de adopción han demostrado fuertes componentes genéticos en la muerte prematura, sobre todo en relación con muertes por infección y por enfermedad cardiovascular. En contraste, la muerte por cáncer parece estar más influida por factores ambientales que por factores genéticos.

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Diferencias en la longevidad en relación con el género Es indiscutible el hecho de que las mujeres viven más que los varones. La impresionante diferencia que existe entre la sobrevida de estos últimos y aquéllas explica las características demográficas de los ancianos. Más de la mitad de las mujeres de 65 años son viudas, hay tres veces más viudas que viudos, y a los 85 años hay de 35 a 38 hombres por cada 100 mujeres. Esta brecha de género se hace cada vez más marcada entre más avanzada es la edad, por eso las centenarias superan 9 a 1 a sus contrapartes masculinas. Estos números se reportan en todo el mundo, donde las estadísticas de salud son confiables. Aún no existe una explicación a esta enorme diferencia, incluso buscándola desde el momento de la concepción. Por razones que no son del todo conocidas, los espermatozoides con cromosoma Y son más rápidos y eficientes en fecundar óvulos que los espermatozoides con cromosoma X, lo que da como resultado 115 productos masculinos concebidos por cada 100 femeninos, pero por alguna razón no del todo entendida los productos masculinos son más frecuentemente abortados de manera espontánea que los femeninos, y al nacimiento hay 104 mujeres por cada 100 hombres. El exceso de muertes masculinas continúa de manera muy clara en la infancia, pero esta diferencia se detiene en la adolescencia, cuando la mortalidad empieza a aumentar como resultado de los accidentes, homicidios y otras causas violentas que triplican el índice de decesos en los varones entre los 15 y 24 años. Esta brecha de género sigue aumentando con cada década de la vida. Durante los años reproductivos las mujeres tienen mucho menos probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares. En la actualidad se sabe que estas diferencias no pueden ser explicadas por los efectos de los estrógenos sobre el perfil de lípidos sanguíneos, y tampoco se ha podido demostrar que los niveles de testosterona influyan sobre los niveles de colesterol. Antes de 1960 el tabaquismo y el alcoholismo eran mucho más prevalentes en los hombres que en las mujeres; sin embargo, esta diferencia ha ido cambiando de manera radical hasta casi igualarse en la actualidad, lo que quizá disminuya un poco la diferencia de la mortalidad entre ambos sexos. Por otro lado, las mujeres están más habituadas a visitar al médico y participar en programas preventivos de salud que sus contrapartes masculinas. Los varones, aunque también acudan a consulta, tienden a

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ minimizar sus síntomas, menospreciar los consejos médicos y adherirse menos a los tratamientos. Es difícil saber por qué los hombres son tan malos pacientes, aunque podría explicarse por los horarios de trabajo más restringidos, mayores responsabilidades y diferentes intereses, pero la mentalidad machista parece ser la causa principal. La esperanza de vida de las mujeres suele superar a la de los varones en un porcentaje del 5 al 10%; esta diferencia expresada en forma de años tiende a incrementarse a lo largo del tiempo. El efecto abuela. La longevidad humana tiene también una enorme importancia en términos evolutivos. Avances recientes en las teorías evolutivas de la longevidad humana sugieren que en lugar de ayuda para los miembros viejos de la población, es la ayuda brindada por las abuelas posmenopáusicas lo que ha permitido la reestructura etaria de las sociedades humanas. Una de las respuestas al aumento de esperanza de vida se sustenta en la contribución de las abuelas al cuidado infantil, lo que ha reducido la mortalidad. Al igual que otros primates, los humanos son incapaces de alimentarse por sí mismos hasta edades considerables; esto les da a las mujeres cuya fertilidad ya terminó (de tal manera que ya no tienen recién nacidos propios), la oportunidad de influir en el éxito reproductivo de sus hijas y en la sobrevivencia de su nietos mediante la asistencia en la provisión de alimentos. Esta selección probablemente guarde relación con la longevidad femenina.

Aspectos sociales de la longevidad Un hecho innegable de nuestro tiempo es el significativo aumento de la esperanza de vida y del lapso de vida de una proporción importante de las sociedades desarrolladas, y que claramente está influido por aspectos ambientales y de salud pública. Es bien sabido que el estado socioeconómico, la educación y la ocupación influyen en los patrones de mortalidad a través de la vida. El estado socioeconómico y la salud en las edades más avanzadas está relacionado con el estado socioeconómico y la salud de los jóvenes. Existe evidencia de que los viejos que están en contacto con su familia, amigos, iglesia y, en general, la sociedad, están en mejor forma física y mental. Más aún, los datos muestran que una vida social activa beneficia la función cerebral casi tanto como la capacidad física. Permanecer socialmente activo también permite mantener una actitud positiva, y mejora los sentimientos de autoestima.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En décadas recientes, casi todos los países desarrollados han tenido progreso en cuanto a la reducción de la mortalidad, sobre todo entre los sujetos viejos, lo que ha permitido en parte el importante aumento en la cantidad de individuos de edad avanzada, convirtiéndose cada vez más en un grupo de gran influencia en las sociedades modernas, que tienen que encontrar los modelos necesarios para proveer a estos individuos de satisfactores como vivienda, alimentación y salud. Muy al contrario de las percepciones erróneas, la atención social de los sujetos viejos resulta ser más económica cuando se promueven acciones para preservar la salud. El concepto es que la vida de los individuos resulte más larga pero también más sana, con mayor calidad de vida.

Métodos eficaces para promover la longevidad Sin lugar a dudas los hábitos de vida saludables constituyen la mejor forma de prevención posible a cualquier edad. Éste es un objetivo que debe seguirse desde la infancia, pero nunca es tarde para llevarlo a la práctica. Los tres aspectos más importantes son los relativos a la actividad física, la alimentación y la suspensión de hábitos de riesgo. a) Ejercicio. La gente tiende a asociar a la edad avanzada con decrepitud y senilidad, pero no hay razón para asumir que la debilidad es inevitable en la vejez; el ejercicio es la clave para evitarla. El aumento del nivel de la actividad física se acompaña de una reducción de las tasas de morbimortalidad, tanto en la prevención primaria como en la secundaria; en los pacientes obesos contribuye a la pérdida de peso, modifica el perfil para la obtención de energía, reduciendo la formación de LDL y VLDL, así como una disminución del colesterol total y aumento de las HDL, es decir, modifica de manera benéfica todo el perfil de lípidos. El ejercicio debe ser promovido no solamente por sus efectos benéficos sobre la presión arterial, condición cardiovascular, la homeostasis de la glucosa, la densidad mineral ósea y el insomnio, sino porque es el principal factor de promoción de la longevidad, mejora el estado de ánimo y la interacción social, reduce la constipación y previene las caídas. Aunque no existe consenso entre la intensidad y cantidad de ejercicio que una persona debe realizar para preservar la salud y aumentar el lapso de vida, es evidente que poco ejercicio es mejor que ninguno y, por lo general, los pacientes de edad avanzada no requieren sofisticados estudios o valoraciones

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ médicas para realizarlo, pues el riesgo que conlleva no hacer ejercicio es mayor que el riesgo de no hacerlo. Hoy se sabe que el ejercicio físico regular no sólo mejora lo síntomas clínicos en pacientes enfermos, sino que también frena el avance la ateroesclerosis. Al menos en parte, esto explica la mejoría que ejerce sobre la función endotelial. b) Dieta. Hasta el momento la única evidencia experimental en modelos animales para prolongar significativamente la vida es la restricción calórica que se refiere a una dieta con 30 o 40% menos calorías de lo aceptado como normal, pero que contiene todos los micronutrientes necesarios para cubrir las necesidades vitales y mantener la salud. En todos los estudios realizados que incluyen ratones, peces, gusanos o moscas, entre otros, se ha conseguido aumentar la longevidad entre un 40 y 50% del promedio proporcionando a los animales dietas enriquecidas con vitaminas y minerales, con una restricción calórica de un tercio de los controles. Se piensa que este tipo de dietas retrasa el proceso de envejecimiento en los animales de laboratorio al aumentar consecuentemente el tiempo de vida, pero además reduce la incidencia de las enfermedades relacionadas con la edad. Los efectos de la restricción calórica fueron descritos hace más de 70 años, desde entonces se han realizado muchas investigaciones sobre esta intervención experimental. Ha sido difícil relacionar los hallazgos de estos estudios con los posibles efectos que tienen en los humanos, sin embargo, hay estudios en proceso que incluyen primates y humanos voluntarios sanos, si bien tienen el inconveniente de la larga duración planeada. Richard H. Weindruch realiza estudios en monos Rhesus que, comparados con el grupo control, tienen niveles más bajos de insulina con un mejor control de la glucosa, así como niveles más bajos de triglicéridos que los hace poco susceptibles a desarrollar ateroesclerosis, lo que probablemente les permite vivir más. La llamada dieta mediterránea se asocia con una disminución del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Se piensa que esto se debe a su alto contenido de alimentos antioxidantes, grasas poliinsaturadas (primordialmente aceite de oliva), pastas y pan de granos enteros, abundantes vegetales y carne de pescado, así como cantidades moderadas de alcohol, en especial vino, en el que se han detectado sustancias llamadas polifenoles (como el resveratrol), a los que se les han atribuido efectos enzimáticos y metabólicos benéficos para promover la longevidad. c) Suspensión de los hábitos de riesgo y control de factores de riesgo cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ causa de mortalidad en casi todo el mundo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la patología cardiovascular seguirá siendo la primera causa de muerte en los países industrializados, con una incidencia creciente en los países en vías de desarrollo, por lo que el control de los factores de riesgo cardiovascular tendrá que ser una de las pautas más importantes para evitar la muerte y prolongar la vida en los sujetos de edad avanzada. Algunos de los factores de riesgo no son modificables, por ejemplo la edad, el sexo y la predisposición genética, pero muchos de ellos sí pueden ser modificados y tienen una alta prevalencia en la población, como son la hipertensión arterial, la dislipidemia y la diabetes. Otros están relacionados con el estilo de vida, como son el sedentarismo, el tabaquismo y una dieta inapropiada. Los pacientes con enfermedad cardiovascular presente (enfermedad coronaria, insuficiencia arterial periférica, isquemia cerebral transitoria o secuelas de enfermedad vascular cerebral) deben tener una detección y control más estricto de estos factores de riesgo; este control se denomina prevención secundaria. d) Tabaquismo. En los últimos 50 años, múltiples estudios han demostrado en forma inequívoca e irrefutable los efectos nocivos del tabaquismo relacionados proporcionalmente con la cantidad de cigarrillos consumidos. Además de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria, el uso de cigarrillos se relaciona con la muerte súbita, aneurismas aórticos, insuficiencia arterial periférica e isquemia cerebral transitoria. Es importante destacar también que en los últimos años se ha descartado que el tabaquismo pasivo sea capaz por sí solo de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria y de otras enfermedades relacionadas con el tabaco. El tabaco tiene un efecto tóxico sobre las células endoteliales, por lo que estimula la ateroesclerosis, aumenta la formación y el desarrollo de trombos al incrementar la adhesividad plaquetaria, favorece la vasoconstricción, y aumenta en forma aguda la actividad simpática, que puede desencadenar el desarrollo de arritmias. Se ha relacionado con el desarrollo de múltiples neoplasias, destacando primordialmente las que aparecen en el aparato respiratorio y la vejiga. Es indispensable abandonar el hábito de fumar, pues esto constituye por sí solo la medida más importante de prevención en las enfermedades cardiovasculares. e) Sobrepeso y obesidad. La dieta guarda estrecha relación con el proceso de ateroesclerosis a través de su influencia sobre otros factores de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ riesgo como son la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial. El aumento del consumo de colesterol en la dieta se asocia con una elevación de sus concentraciones en plasma. La influencia mayor del colesterol dietético se observa con un consumo entre 0 y 300 mg diarios, cifra máxima recomendada en la actualidad. Los ácidos grasos saturados, abundantes en la grasa animal (excepto la del pescado), son los principales causantes del aumento del colesterol total y LDL. El exceso de peso se ha convertido en un problema de salud en prácticamente todo el mundo. Un índice de masa corporal mayor de 30 se considera como obesidad aunque el riesgo coronario empieza a aumentar cuando este índice supera 25. El perímetro abdominal (menos de 94 cm para hombres y menos de 88 cm para mujeres) también se ha relacionado con diferentes niveles de riesgo, pero no todos los tipos de obesidad son igualmente perjudiciales, pues se sabe que la obesidad central típica de los varones, donde la grasa se deposita fundamentalmente en el abdomen y el tórax, se asocia con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, pero además se ha relacionado con la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia y la hipertensión arterial. f ) Sedentarismo. Estudios epidemiológicos han demostrado que la inactividad física promueve un aumento de riesgo de muerte por todas las causas, especialmente por enfermedad cardiovascular, diabetes y cáncer. El sedentarismo también guarda estrecha relación con una gran cantidad de discapacidades físicas que finalmente propician enfermedades. g) Dislipidemias. Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos están claramente relacionadas con el desarrollo de ateroesclerosis, riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte prematura. Es bien conocido el proceso por el que el colesterol LDL participa en la formación de placas de ateroma, lo mismo ocurre con los triglicéridos que han demostrado ser un factor de riesgo independiente y que parecen contribuir más al riesgo cardiovascular de las mujeres. Ahora se sabe que la reducción de los niveles de colesterol en la sangre con el tratamiento farmacológico se asocia a un menor desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Existen múltiples sustancias hipolipemiantes que se utilizan en la práctica clínica diaria solas o en combinación, y en pacientes con cifras normales este efecto puede asociarse a un retraso en la progresión de la ateroesclerosis, con una consecuente reducción de las enfermedades cardiovasculares e incluso la muerte. El efecto de algunos de estos medicamentos parece no sólo estar en

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 1-3

Pruebas de tamiz recomendadas para el paciente adulto

Estudio de tamiz

Enfermedad que detecta

Colposcopia con Papanicolaou

Cáncer cervicouterino

Mastografía y autoexamen mamario

Cáncer mamario

Densitometría mineral ósea

Osteoporosis

Medición de perfil de lípidos

Enfermedad cardiovascular

Proteína C reactiva Glucosa sérica

Diabetes mellitus

Sangre oculta en heces y colonoscopia

Cáncer de colon

Pruebas de función tiroidea

Disfunción tiroidea

Estudio de fondo de ojo y presión intraocular

Degeneración macular y glaucoma

Valoración odontológica

Salud bucal

Medición de la presión arterial

Hipertensión arterial esencial

Antígeno prostático específico y valoración urológica

Cáncer de próstata

Peso y talla (índice de masa corporal)

Obesidad

Radiografía de tórax y citología del esputo

Cáncer pulmonar

relación con la disminución de los niveles del colesterol, sino en la mejoría de la disfunción endotelial, estabilizando la placa ateroesclerosa y con un probable efecto antiinflamatorio. h) Examen médico periódico. La detección oportuna de enfermedades en el paciente adulto asintomático ha demostrado grandes beneficios en el tratamiento temprano de padecimientos como algunos tipos de cáncer, osteoporosis, disfunción tiroidea, enfermedad cardiovascular y depresión, entre otros. La realización de estudios de tamiz de manera periódica se ha relacionado con un aumento de la calidad y cantidad de vida, por lo que es recomendable promover esta práctica de manera sistemática (cuadro 1-3).

Conclusiones El conocimiento de los determinantes de la longevidad humana es aún escaso y hay un número de factores asociados con la mortalidad que pueden ser identificados entre la población. A nivel particular estas aso-

Determinantes de la longevidad humana

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ciaciones son muy débiles como para poder predecir el tiempo de vida de una persona. Por otro lado, las intervenciones médicas en la actualidad pueden modificar en forma individual la probabilidad de vida de una persona. Las perspectivas para entender más los determinantes de la longevidad humana pueden ser muy buenas. El progreso rápido de la genética puede añadir un considerable entendimiento a nuestra sobrevida y los procesos de envejecimiento en especies como las levaduras, gusanos, insectos y ratas pueden ser similares a los que ocurren en los humanos. Los avances en la gerontología experimental van a ser decisivos. Los estudios demográficos y epidemiológicos en las poblaciones humanas también van a desempeñar un papel importante mientras se acumulan datos más confiables y extensos para ser analizados. Los estudios de los centenarios cada vez son más amplios y acumulan más individuos, ofreciendo información de las características de los sujetos en el extremo más avanzado de la vida. El descubrimiento de que muchas personas mayores de 95 años gozan de muy buena salud y están en muy buena forma, puede reformular la planeación de los sistemas de salud para mejorar la satisfacción de las necesidades de los viejos. Finalmente, podemos concluir que: 1. Cabe esperar que la esperanza de vida no supere los 90 años en el siglo XXI, salvo que se produzcan inesperados avances científicos. 2. No existe ningún método clínico que permita conocer la verdadera edad biológica de un individuo. 3. No hay ninguna sustancia que haya demostrado reducir, interrumpir o revertir el envejecimiento. 4. El efecto de las dietas hipocalóricas aún no está bien establecido, y su eficacia para aumentar la longevidad humana es debatible. 5. La medicina geriátrica actualmente no combate en forma activa el envejecimiento sino sólo sus efectos. 6. Los estilos de vida saludables ayudan a conseguir mayores expectativas de vida al posponer o evitar las enfermedades relacionadas con la edad. 7. Jóvenes sanos generarán viejos sanos. 8. La posibilidad de una hipotética inmortalidad todavía está fuera de contexto científico.

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Geriatría

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Bibliografía 1. Barzilai N, Atzmon G, Schechter C, Schaefer EJ, Cupples AL, Lipton R, Cheng

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

S, Shuldiner AR. Unique lipoprotein phenotype and genotype associated with exceptional longevity. JAMA, 2003;290(15):2030-2040. Brach J, FitzGeral S, Newman A et al. Physical activity and functional status in community – Dwelling older women. Arch Inter Med, 2003;163:2565-71. Christensen K, Vaupel JW. Determinants of longevity: genetic, environmental and medical factors. J Inter Med, 1996;240(6):333-341. Finkel T, Holbrook NJ. Oxidants, oxidative stress and the biology of aging. Nature, 200;408:239-247. Gregg W, Cauley J, Stone K, et al. Relationship of changes in physical activity and mortality among older women. JAMA, 2003;289:2379-86. Hawkes K. The grandmother effect. Nature, 2004;428:128-129. Manton KG, Vaupel JW. Survival after the age of 80 in the United States, Sweden, France, England and Japan. N Engl J Med, 1995;333:1232-1235. Perls T, Kunkel LM, Puca AA. The genetics of exceptional human longevity. J Am Geriatr Soc, 2002;50:359-368. Post SG, Binstock RH (eds). The fountain of youth: cultural, scientific, and etical perspectives on a biomedical goal. Nueva York: Oxford University Press, 2004. Schächter F. Causes, effects, and constraints in the genetics of human longevity. Am J H Genet, 1998;62:1008-1014. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C et al. Adherence to a mediterranean diet and survival in a greek population. N Engl J Med, 2003;348(26):2599-608. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. The effect of exercise training on endothelial function in cardiovascular disease in humans. Exerc Sport Sci Rev, 2004;32(4):129-134.

CAPÍTULO

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

2

Demografía del envejecimiento Dr. Lorenzo García Dr. J. Francisco González Martínez Desde el siglo pasado, el número y características de los adultos mayores han cambiado radicalmente en todo el mundo. Sin embargo, el aumento en lo que a cantidad se refiere se asocia a dos fenómenos principales: disminución en la mortalidad general y reducción en las tasas de natalidad, por lo que la población de 65 años se está incrementando dramáticamente y lo seguirá haciendo en los próximos 50 años. Por desgracia, estos cambios en el perfil demográfico de las diversas sociedades traen aparejados cambios en las estructuras de atención y cuidados para la salud del paciente anciano.1 Como hoy se sabe, cada vez más personas alcanzan edades más avanzadas, lo que requiere mayor conocimiento de las necesidades no sólo en salud, sino sociales, que el grupo poblacional que envejece necesita.1 El conocimiento de la demografía del envejecimiento, más que ser números que cuantifiquen un solo aspecto de la vida del viejo, nos brinda un amplio panorama de la problemática que enfrenta este grupo de personas: enfermedades crónico-degenerativas, discapacidades, problemática social, laboral y emocional, y nos permite planear para darle adecuada atención y calidad de vida a un grupo poblacional la mayoría de las veces desprotegido.2, 3 Temas como la problemática de salud del anciano, el viejo como fuerza laboral y su perfil de discapacidad son preguntas que, además de ser 19

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ interesantes, tienen un sentido práctico que ha permanecido inexplorado por muchos años.3

Demografía “La población mexicana aumentó de 13.6 millones de habitantes en 1900 a 91.2 millones en 1995, y es de casi 100 millones en el año 2000 (105 millones en el año 2005). Este incremento significa que el monto poblacional se multiplicó por siete en el siglo XX, lo que en combinación con las transformaciones socioeconómicas ocurridas en el mismo periodo, definió dos contextos nacionales muy distintos entre principios y finales del siglo pasado”.2, 3 El crecimiento demográfico ha resultado principalmente de los comportamientos de la mortalidad y la natalidad. La mortalidad general ha registrado una disminución continua desde 1930, al pasar de cerca de 27 defunciones por cada mil habitantes a menos de 5 en 1995. Por otro lado, la natalidad se mantuvo alta hasta 1970, cuando empezó a descender con rapidez, debido en parte a la aparición y difusión de nuevos métodos anticonceptivos, cuya demanda actual, aún considerada como insatisfecha, se pretende disminuirá del 12.1 al 6.4% en 2006. Por otro lado, el desarrollo de las ciencias de la salud y mejor calidad de vida de los seres humanos han abatido las tasas de mortalidad, por lo que cada vez nos acercamos más a una sociedad de viejos (figura 2-1).2, 3 Este texto del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) explica sucintamente cómo han evolucionado las curvas demográficas en nuestro país. Las causas son muchas, variadas y, en su mayoría, corresponden a la realidad de un país que en su camino al desarrollo mejora su calidad de vida: mayor control natal, mejores servicios médicos, más higiene, etcétera. Todo ello ha elevado la esperanza de vida de los mexicanos de manera sustancial.2 En 1980, los mexicanos podíamos aspirar a vivir, en promedio, 56.2 años; tan sólo 15 años más tarde, en 1995, la esperanza de vida aumentó a 73, en el 2000 a 74 y, según proyecciones demográficas del Consejo Nacional de Población (Conapo), en el próximo medio siglo aumentará en siete años aproximadamente. Así, con cada vez menos nacimientos y población más longeva, tenemos una dinámica de población que va cambiando. Si siempre nos jactamos de ser un país de jóvenes, poco a poco tenemos que prepararnos para ser un país con cada vez más viejos, tal como lo han hecho en otras naciones.2

Demografía del envejecimiento

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Figura 2-1 Tasas de natalidad y de mortalidad en México para el periodo 1950-2050. Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Población.

En la figura 2-2 se observa cómo a principios del siglo pasado la esperanza de vida al nacer, tanto para hombres como para mujeres, era de menos de 40 años, y se considera que ésta sea superior a los 80 años al llegar al año 2050, según las proyecciones de Conapo.3 Las razones de una esperanza de vida menor al inicio del siglo pasado son muy variadas: desnutrición, infecciones de toda índole (tuberculosis, neumonía, gastroenteritis, etcétera), enfermedades crónico-degenerativas, condiciones insalubres de trabajo, inaccesibilidad a servicios médicos y otras que se han ido mejorando predominantemente en la segunda mitad del siglo XX. Disciplinas como la geriatría, el trabajo social, la gerontología, la nutriología y otras han contribuido a permitir que vivamos más años; sin embargo, la nueva tarea es ofrecer salud y calidad de vida para el viejo y sus cuidadores.4, 5 De acuerdo con las cifras del INEGI, para 1995 el 6.5% de la población estaba constituida por adultos mayores, es decir, de 60 años o más. Las curvas demográficas señalan que dentro de pocos años, este segmento de la población podría representar 20% del total de los mexicanos. En específico, para el año 2050 se proyecta que de un total de 129 592 522 mexicanos, aproximadamente 36 222 237 sean mayores de 60 años de

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Geriatría

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Figura 2-2 Esperanza de vida al nacimiento por sexo en el periodo 1930-2050. Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Población.

edad. Un fenómeno que es importante mencionar es el aumento en la población de adultos mayores, incluyendo la presencia de centenarios, grupo que antes era casi inexistente.2 Estas cifras son suficientes para afirmar que, ahora más que nunca, es vital para este país desarrollar y solidificar un sistema de ahorro para el retiro eficiente y robusto, capaz de soportar la pesada carga de segmentos de la población cada vez más amplios que no son productivos y dependen de sus pensiones.4 Tal es el impacto del crecimiento de la población vieja que se considera uno de los aspectos principales a estudiar en este siglo XXI. Además, problemas como las precarias condiciones de vida de muchos viejos en nuestro país nos llevan a preguntar cómo se manejan y qué alcances tienen los sistemas de pensión, jubilación y ahorro para el retiro. Las limitaciones que implica el proceso de envejecimiento, incluso de pacientes con una adecuada independencia física, provocan que el adulto mayor tenga menor aportación de ingresos económicos, requiriendo que se le ofrezcan “sustitutos” que en algo alivien el desgaste monetario tan severo que en ocasiones sufren algunos viejos. Por lo anterior, parte importante de la concepción y diseño de la seguridad social deben constituirse de la planeación en cuidados gerontogeriátricos a todos los niveles.4, 5

Demografía del envejecimiento

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El auge de la seguridad social en México tuvo su mayor impulso en los años 40; sin embargo, hasta la fecha su cobertura aún es escasa, sobre todo con una protección selectiva al medio urbano con probablemente poco interés en el medio rural y los no asalariados. A lo anterior podemos agregar que muchos recursos de protección social se destinan a grupos de personas sindicalizadas, quienes pueden ejercer suficiente presión política, lo que marca otra desigualdad para aquellos no sindicalizados.5 Tal vez entre los grupos social y económicamente más desprotegidos se encuentran los adultos mayores, que por lo general se encuentran al margen de una sociedad en continuo cambio al que muchas veces no se adaptan o no dejamos que se adapten, pierden movilidad, entusiasmo y oportunidades ante un entorno que no los valora adecuadamente y en el que aún podrían tener éxitos laborales si se les ubicara de manera adecuada.5

Importancia del envejecimiento en México La transformación socioeconómica que sufre nuestro país obliga tanto a que reflexionemos sobre los errores del pasado en cuanto a la protección a los adultos mayores, como a hacer una proyección hacia el futuro. Esta búsqueda de perspectivas adecuadas de vida para los adultos mayores incluye no sólo cómo procurarlas sino también la mejor manera para hacerlo, y en ellas se señalan tres transformaciones socioeconómicas que destacan por su importancia:5 Una se refiere a los cambios en el modelo económico, que desecha la industrialización con base en el mercado interno y se apoya socialmente en el Estado benefactor, para procurar ahora ser parte de la globalización económica perfilada por las leyes del mercado y las finanzas internacionales. Otra es el cambio político realizado justo al iniciar el nuevo siglo y que ahora intenta rescatar el sentido federal de la administración pública, equilibrar los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial, al mismo tiempo de construir una democracia. También está la transición demográfica, cuya repercusión principal y a largo plazo es la acumulación en números porcentuales y absolutos de la población vieja. En cuanto a los procesos económicos y políticos, éstos se encuentran llenos de incertidumbres, debates y disputas acerca de los modos, los caminos y las metas de estas transformaciones. Como parte de los nuevos problemas, las relaciones de dependencia que definen la globa-

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lización imponen restricciones al crecimiento económico y la creación de empleos.5 Este ambiente de contraposiciones e incógnitas no existe sobre la transición demográfica, en la cual se puede decir que todos los que participan en el análisis bioestadístico concluyen que las cifras poblacionales no son sujetos de controversia. Esta uniformidad se da simplemente porque desde el gobierno, los planes de desarrollo y las actitudes familiares y personales, se procura que los niveles de fecundidad y mortalidad continúen en descenso, con el deseo no sólo de alargar la vida, mejorar la salud y ampliar las oportunidades de bienestar material, sino también y por demás importante, evitar presiones demográficas mayores sobre los sistemas socioeconómicos y ecológicos en busca de lo que ahora se describe como desarrollo sostenible. Así, debe aceptarse que, al igual que el resto del mundo, el panorama poblacional de México será el de un envejecimiento inevitable. Por tanto, es también ineludible que se tenga en cuenta este proceso como un reto social del siglo XXI, con la ventaja para la planeación, que en este caso podemos anticipar, con un enorme grado de confianza, sus tiempos y magnitudes.5 En términos meramente de una descripción demográfica, la perspectiva de menor participación de la población de niños y adolescentes da la oportunidad de dedicar recursos y atención para lograr mayor calidad en la preparación, escolaridad y salud de las generaciones futuras. A su vez, el crecimiento de las poblaciones jóvenes y adultas brinda el potencial de la fuerza laboral capaz de dar sostén y apoyo, aunque al mismo tiempo trae el reto de crear ocupación productiva y significativa para este grupo poblacional. Finalmente, la parte envejecida de la población es una consecuencia realmente no buscada de la transición demográfica y que implica costos no previstos ante las necesidades y atención que requiere esta población, debido a su dependencia relacionada con la edad. Algunos de los problemas más relevantes que impone el envejecimiento en México se refieren a: a) La insuficiencia financiera de la seguridad social, de las pensiones y los sistemas de retiro. b) El desplazamiento hacia edades mayores en la composición de la fuerza de trabajo y su repercusión en los mercados laborales ante la globalización económica, la transformación y tecnificación de los métodos de trabajo y los cambios en los modelos de desarrollo. c) La fragilidad en las condiciones de salud de la población en edades avanzadas, así como la mayor incidencia y prevalencia de enfermeda-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ des crónicas e incapacidades, imponen la necesidad de modificar los sistemas de salud. d) El cambio en las relaciones familiares y las condiciones de domicilio, producto de la transformación de las estructuras familiares y de los hogares conformados cada vez más por adultos mayores y cada vez menos por jóvenes. e) La feminización del envejecimiento no sólo debida a la mayor sobrevivencia de las mujeres sino también a las condiciones físicas, económicas y sociales más adversas con las que llegan y pasan por la vejez, en comparación con los varones. f ) La vulnerabilidad ante la vejez y sus aspectos físicos, sociales, éticos, legales y de derechos humanos.5 g) De esta manera, el entendimiento del envejecimiento, sus características socioeconómicas y de salud, la prevención y la búsqueda de soluciones ante los problemas que impone, se tornan todos en una necesidad moral, social y política.5

Economía y envejecimiento En principio, el envejecimiento demográfico de un país es un indicador de un buen estándar de vida de la población general, ya que de forma indirecta nos habla de una mejora en los sistemas de salud, mayor control de la natalidad, un mejor sistema de vivienda y oportunidades laborales que, a su vez, prolongan la existencia del individuo promedio; sin embargo, el aumento en el número de viejos es de esperarse que produzca un consumo de bienes y servicios con las necesidades propias de este grupo de personas. Por desgracia, estas necesidades en la mayoría de los casos tienen que ser subsanadas por individuos más jóvenes, teniendo que derivar recursos hacia los ancianos, que originalmente podían utilizarse en sí mismos o en individuos más jóvenes. Además del dinero, el cuidado del viejo exige, el tiempo suficiente para brindarle adecuada asistencia material.1, 2, 5 Por otro lado, el trabajador viejo en muchas ocasiones se ve obligado a una segunda actividad ante la insuficiencia de las pensiones de retiro, o bien, trata de retrasar la jubilación, agregando a su jornada laboral una actividad remunerada informal.5 Conforme se envejece, se van acumulando procesos crónico-degenerativos y discapacidades diversas, lo que repercute en su capacidad para realizar múltiples actividades laborales, aumentando así los riesgos de las enfermedades de trabajo.

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 2-1

Los ancianos del Distrito Federal

Cómo viven (condición) Habitan en el D.F.

% 700 000

No tienen pensión ni sueldo

70

Realizan una actividad lucrativa

30

Están postrados Son indigentes

2 0.02

Viven en zonas marginadas Son analfabetas

30 11.4

Tomado y modificado del Programa de Atención de Adultos Mayores, GDF, 1999.

Una de las limitantes del trabajador viejo es que debido a sus enfermedades, puede requerir periodos regulares de descanso, que tal vez se presenten con más frecuencia que en un trabajador joven, lo que pudiera contribuir a que estos “descansos” limiten la adaptación del adulto mayor a las nuevas tecnologías que se generan en materia laboral. En el cuadro 2-1 se proporcionan los porcentajes de adultos mayores que no tienen pensión ni sueldo (en México), así como aquellos que realizan una actividad lucrativa donde se aprecia un franco deterioro económico de la mayoría de los adultos mayores que habitan el Distrito Federal, donde supuestamente se concentra la mayor parte de los recursos financieros de nuestro país.5, 6, 7

Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad) El aspecto del envejecimiento que traerá el mayor impacto social y económico se refiere al estado de salud de este grupo poblacional. La concomitancia entre la transición demográfica y epidemiológica resulta justamente en el envejecimiento demográfico, bajo un desplazamiento de las causas en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades transmisibles hacia las enfermedades crónicas, degenerativas e incapacitantes, que afectarán principalmente a los adultos mayores. Más que la mortalidad, la morbilidad y las consecuencias no letales de la enfermedad deberán tenerse en cuenta como tópicos centrales de la atención al envejecimiento.5

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Se reconoce la importancia que acarrea la acumulación de los problemas de salud en la edad avanzada y las necesidades que se crean en cuanto a prevención, atención a largo plazo y adaptación de los sistemas y servicios de salud. No se trata sólo de gastos monetarios o de la atención médica profesional, sino también de las cargas emocionales que repercuten en la calidad de vida de los pacientes y familiares. Es de esperarse que el patrón de daños a la salud de la población geriátrica puede ser similar al de otros países, pero no igual, definiéndose por las características políticas, económicas y culturales de México.1, 5, 6 Entre los indicadores de calidad de vida de los pueblos se consideran factores como la esperanza de vida, la mortalidad y la morbilidad específica. Estos últimos puntos son de suma importancia cuando hablamos de retos en salud y la causa principal por la que debemos modificar los riesgos en pro de una mejora en la calidad de vida del viejo. Para dar un ejemplo, en el cuadro 2-2 se muestran las 10 causas principales de mortalidad en el Distrito Federal.5, 6 En el cuadro mencionado apreciamos que debido a la expansión de programas preventivos de salud maternoinfantil se han abatido afecciones del periodo perinatal, así como las de tipo infeccioso, dando paso a enfermedades crónico-degenerativas como padecimientos cardiovascu-

Cuadro 2-2

Causas más comunes de mortalidad en adultos mayores en el Distrito Federal

1. Enfermedades del corazón 2. Diabetes mellitus 3. Tumores malignos 4. Enfermedad cerebrovascular 5. Enfermedades del hígado 6. Accidentes 7. Afecciones del periodo perinatal 8. Influenza y neumonía 9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 10. Malformaciones congénitas Fuente: INEGI, Dirección General de Estadística, 2000. Tomado y modificado de González F y García L, Longevidad y calidad de vida, Archivo Geriátrico, vol. 5, año 5, no. 2, 1999.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lares, diabetes mellitus y neoplasias, las cuales pueden observarse sobre todo entre los pacientes adultos mayores. De manera global, los problemas de salud, el aumento en la longevidad de la población y los factores sociológicos nos llevan al fenómeno de la transición epidemiológica (que involucra la evolución a las enfermedades crónicas no transmisibles y la disminución de las infecciosas, como causas principales de morbilidad y mortalidad).6 Además, debemos considerar que en el adulto mayor de nuestro país, independientemente de su perfil de enfermedades crónico-degenerativas, influye en forma notable su perfil de discapacidad; esto se manifiesta en la información proporcionada por el INEGI.2 De los 755 843 mayores de 60 años, 5.5% tiene alguna discapacidad física y cinco de cada 10 ancianos padecen alguna enfermedad crónicodegenerativa. En el cuadro 2-3 se pueden observar las condiciones crónico-degenerativas más comunes en los adultos mayores condicionantes de polipatología.8 Al revisar los cuadros 2-3 y 2-4, respectivamente, parece haber cierta discrepancia entre las causas de mortalidad en pacientes viejos y las

Cuadro 2-3

Condiciones crónico-degenerativas más comúnmente reportadas por cada 1 000 adultos mayores de 65 años

Condición

Varones

Mujeres

Artritis

411.2

534.5

Hipertensión arterial sistémica

298.0

410.8

Enfermedades cardiovasculares

311.3

238.0

Hipoacusia de etiología múltiple

386.8

243.2

Cataratas

140.1

194.3

Deterioro del aparato musculoesquelético

156.5

158.4

Sinusitis crónica

109.6

122.5

Diabetes mellitus

121.8

84.3

Tinnitus

117.4

66.1

Deterioro visual

103.8

70.0

Tomado de Adams PF, Currents estimates from The Nacional Health Interview Survey 1996. National Center of Health Statistics, Vital Health Stat, 1999;10(200).

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ enfermedades más frecuentes. La explicación aparece cuando nos damos cuenta de que los padecimientos más comunes en los ancianos no necesariamente son aquellos que los matan, pero sí aquellos que los discapacitan con más frecuencia. Una situación que aumenta la problemática de la salud del viejo es que presenta un alto grado de comorbilidad, esto es, que en un mismo paciente pueden confluir varios estados patológicos al mismo tiempo, lo que ocasiona que su ruta diagnóstica y tratamiento sean más difíciles y se gasten más recursos humanos y económicos que en pacientes jóvenes. De hecho, se dice que el fenómeno de comorbilidad es tan común en los pacientes viejos que, según la serie que se estudie, hasta 50% de los pacientes que la portan tiene arriba de 60 años de edad, y entre los adultos mayores de 80 años este fenómeno se presenta en una proporción de 70% en las mujeres y 30% en los varones. Es importante mencionar que entre éstos, sin importar la edad y la comorbilidad, cuando menos estadísticamente, el pertenecer al género masculino influye para tener, en promedio, menor sobrevivencia que los individuos del género femenino.1, 8, 9 Como parte fundamental de la calidad de vida de la población anciana se han descrito los siguientes criterios específicos: la aptitud del individuo para asumir los roles y las actividades en forma adecuada; el mantenimiento de la capacidad intelectual normal en cada periodo de la vida, y el bienestar individual y colectivo. Asimismo, para integrar los razonamientos analizados y obtener una evaluación objetiva, no debemos excluir la áreas básicas del individuo: sus funciones sociales, las intelectuales, el estado emocional, su situación económica y la capacidad funcional. En los últimos años se ha dicho que en muchos pacientes viejos más que la enfermedad cuenta la funcionalidad del individuo, tanto en sus actividades cotidianas como en la sociedad en que se desenvuelve,1, 6 por lo que la planeación en recursos para la salud destinada a este grupo etario requiere una gran inversión económica y de recursos humanos a corto, mediano y largo plazos, tanto encaminados a resolver los problemas presentes como futuros en la medicina preventiva y rehabilitatoria con un enfoque eminentemente gerontogeriátrico. Lo que nos ha llevado, según el enfoque rehabilitatorio actual a considerar cualquier tipo de discapacidad como un padecimiento crónico más, con la misma importancia para darle un adecuado tratamiento.5, 6 Debido a que la rehabilitación del adulto mayor en términos generales puede ser más tardada y costosa que la de un joven, con frecuencia se ve aplazada por polipatología, polifarmacia, o bien por situaciones de tipo social; un objetivo estratégico actual en la atención integral del

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ viejo es la prevención de la discapacidad. En este rubro, la valoración gerontogeriátrica especializada junto con un extenso equipo de salud (rehabilitador, algólogo, psicólogo, gericultista, etcétera) y utilizado con reservas para optimizar recursos humanos y financieros, nos da la pauta para prevenir la discapacidad en los ancianos, o bien tratar de disminuirla lo más posible en los pacientes que ya son portadores de la misma. Entre los factores de riesgo más comunes que se presentan en los adultos mayores para desarrollar declinación del estado funcional o una franca discapacidad están: factores de tipo social, como mala red de apoyo social o institucional, poca actividad física, sobrepeso o un índice de masa corporal bajo (cuadro 2-4).1, 10

Cuadro 2-4

Factores de riesgo para declinación en el estado funcional del paciente viejo

Factores de tipo social Mala red de apoyo social Mala red de apoyo institucional Pobreza extrema. Marginación social y discriminación Maltrato Factores biológicos Edad muy avanzada Alcoholismo y tabaquismo Poca actividad física Sobrepeso o índice de masa corporal bajo Pobre concepto propio de la salud Polifarmacia Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, cardiopatía isquémica, EVC, etc.) Fractura de cadera, osteoartrosis Depresión, demencia, delirium Cáncer. Alteración de los órganos de los sentidos Tomado de Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology, 5a. ed. Mc Graw Hill, 2003.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

La familia y las redes de apoyo Ante la carencia de apoyos institucionales, las deficiencias de la seguridad social y demás problemática de nuestro país, vemos que aún hay buen número de personas que se dedican a cuidar y proteger a sus familiares ancianos. Al igual que en otros conflictos en los que el Estado se ve limitado o no puede resolver, se espera que la familia se encargue de proporcionar atención si no altamente tecnificada, sí con la calidez que ofrece el entorno que se antoja más seguro y acogedor, o sea, la familia. Aunque el paciente anciano es visto como un símbolo de respeto por su sapiencia y experiencia, las modificaciones culturales actuales han hecho que al sujeto envejecido se le trate con algunas deficiencias en el contexto de una sociedad con múltiples carencias económicas.1, 5

Bibliografía 1. Adams PF. Currents estimates from The National Health Interview Survey

1996. National Center of Health Statistics, Vital Health Stat 10(200), 1999. 2. Conapo. Proyecciones de la población de México 2000-2050, 1a. ed. México,

2002; www.conapo.gob.mx.3 3. Ettinger WH et al. Long term physical functioning in persons with knee os-

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

teoarthritis from NHANES I: Effects of comorbid medical conditions. J Clin Epidemiol, 1994;47:809. Fried LP. Disability in older adults. Evidence regarding, significance, etiology and risk. J Am Geriatr Soc, 1997;45:92. Gobierno del Distrito Federal. Programa de Atención de Adultos Mayores. México, 1999. González F y García L. Longevidad y calidad de vida. Archivo Geriátrico, 1999; vol. 5, año 5, no. 2. Ham R. El envejecimiento en México, el siguiente reto de transición demográfica. México, Grupo Editorial Porrúa., 2003; pp. 19-58. Hazzard W. Principles of geriatric medicine & gerontology, 5ª. ed. McGraw Hill, 2003; pp. 53-75. INEGI. México en el siglo XX (Panorama estadístico). México, INEGI, 2000.2 Prepararse para la vejez. En: Management today en español, la revista gerencial de México. Editorial: Internet, enero 2003.

CAPÍTULO

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3

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional Dra. Leonor Pedrero Nieto Dr. Armando Pichardo Fuster

El concepto de funcionalidad en Geriatría es amplio; involucra aspectos físicos, mentales, económicos, sociofamiliares, elementos con los cuales podemos integrar el diagnóstico cuádruple dinámico1 y de esa manera conocer la funcionalidad, la discapacidad, el desacondicionamiento y determinar el grado de incapacidad del adulto mayor, y así detectar los problemas que le aquejan y poder brindarle atención a cada uno de ellos y conservar al máximo la autonomía física, mental, social y económica del sujeto anciano. Uno de los aspectos que en geriatría se debe tener muy presente es el hecho de que se puede considerar anciano sano al que se mueve y toma sus propias decisiones, independientemente de las enfermedades que tenga; y anciano enfermo es el que ha dejado de moverse y de tomar sus propias decisiones, se ha vuelto dependiente, requiere mayor atención, por lo general ocasiona mayores gastos y los resultados de nuestra intervención serán mucho menores que en el caso del viejo sano. Muchas veces encontramos obstáculos para realizar una evaluación funcional adecuada, por intervenciones de la familia o por el pobre esta32

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ do de salud del propio anciano, por lo que se han realizado pruebas clinimétricas que miden los diferentes aspectos biopsicosociales del adulto mayor,2 y el médico será el encargado de tomar decisiones muchas veces determinantes en el cuidado del anciano. En algunas ocasiones se requerirá la participación del equipo gerontogeriátrico para realizar dicha evaluación y a veces la de otros especialistas como el internista, el psiquiatra o el neurólogo, sin olvidar el papel fundamental del trabajador social, quien nos permitirá conocer la integración familiar y social del anciano y establecer las redes de apoyo necesarias en determinado momento. Un aspecto que nunca debemos olvidar es el bioético, ya que en nuestra disciplina tendremos en muchas ocasiones que declarar a un sujeto incompetente, ya sea físico o mental, y es una decisión difícil de tomar ante estas situaciones y siempre teniendo como objetivo el de conservar la autonomía del individuo al máximo, no sólo desde el punto de vista físico sino mental, es decir, respetar la toma de decisiones del propio sujeto; de ahí la importancia de establecer una buena evaluación funcional y realizar el diagnóstico cuádruple dinámico, que además nos permite conocer la biotipología del anciano. Se puede definir la autonomía como la propia determinación y es pilar de nuestra sociedad. Podemos limitar esa autonomía mediante la evaluación funcional, limitando las responsabilidades del individuo, ya sean legales o de otra índole. Sin embargo, en algunas ocasiones tendremos que actuar con un paternalismo moderado con el fin de prevenir mayor deterioro funcional del anciano, y se aplicará cuando el sujeto dude que una decisión determinada pueda ser adecuada; el médico, que conoce la funcionalidad del mismo, aconsejará lo pertinente para evitar mayor deterioro, como será el impedir la práctica de deportes de riesgo en un sujeto mayor de 75 años con deterioro visual, auditivo y osteomuscular, o determinar el momento en el que deberá dejar de conducir vehículos motorizados, no porque no lo sepa hacer, sino porque arriesga su vida y la de los demás. Pero hay que realizar un adecuado juicio de cada individuo. Como se puede ver, el concepto de funcionalidad es holístico, y debe realizarse en todos los individuos, cuando menos anualmente; habrá situaciones en las que se tendrá que hacer con menor intervalo, y quizá no en forma tan completa. Por ejemplo, la evaluación de las actividades instrumentales de la vida diaria, así como las pruebas que detecten depresión o deterioro cognoscitivo se efectuarán con menor intervalo después de los 80 años, debido a que conforme avanza la edad, el deterioro funcional global es mayor.

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-1

Biotipología del anciano

Estado de salud

sano enfermo

Estado mental

lúcido confuso demente

Integración familiar

integrado desintegrado

productividad

productivo improductivo

economía

independiente dependiente asimilado desasimilado

sociedad

integrado desintegrado

La funcionalidad también nos permite conocer la biotipología del anciano, y de esa manera poder determinar cuáles serán las acciones terapéuticas más adecuadas en cada caso (cuadro 3-1). Es interesante realizar la biotipología del anciano, ya que muchas veces la presentación de las enfermedades es diferente y no en raras ocasiones la primera manifestación de ella es un cuadro de confusión mental o delirium, como debe llamarse adecuadamente a este proceso, o bien el sujeto cursa con un cuadro de confusión crónica secundaria a un evento vascular cerebral, por ejemplo, y muchas veces el conflicto radica en una pobre integración familiar de un individuo improductivo, dependiente y que ha sido desasimilado por el grupo social. Pero para determinar el grado de funcionalidad del sujeto se requiere realizar lo que hemos llamado “evaluación funcional global del anciano”, a través de la elaboración de pruebas clinimétricas que nos proporcionarán información adicional a la recabada con la historia clínica, ya que no es posible realizarla sólo con esta última, pero como desventaja se puede señalar que aumenta el tiempo de la entrevista, ocasiona fatiga y cansancio no sólo del anciano sino del personal encargado de efectuarla, aumentando en forma notoria el volumen del expediente clínico y, además, requiere un entrenamiento mínimo del personal que lo llevará a cabo. Por fortuna, algunos de los elementos básicos para conocer la funcionalidad del adulto mayor se encuentran incluidos en la Cartilla de Salud del Adulto Mayor3 que la Secretaría de Salud, a través de gestiones de la Comisión Nacional para la Atención al Envejecimiento (Conaen), ha realizado.

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Al efectuar la evaluación funcional del anciano se debe tener presentes algunas situaciones de riesgo que pueden condicionar un mayor deterioro funcional,4 como la presencia de hipotensión postural, la toma de múltiples medicamentos, en especial psicofármacos como los derivados de las benzodiacepinas, las barreras arquitectónicas que encontremos en el hábitat del sujeto, la incapacidad para ir al sanitario, así como las alteraciones de la fuerza muscular y las anomalías para la marcha y el balance. Una de las ventajas que nos ofrece la realización de las pruebas clinimétricas es que muchas de ellas se elaboran en forma simultánea con la historia clínica; otra ventaja es que pueden repetirse cuantas veces sea necesario por diferentes investigadores, obteniéndose siempre los mismos resultados, deben incluir evaluaciones física, mental, familiar, social y económica del paciente. Así, podremos determinar el grado de funcionalidad, discapacidad, invalidez, dependencia y pérdida de la autonomía del individuo desde un punto de vista integral, ya que en Geriatría la funcionalidad es el concepto central en torno al cual gira toda la atención del equipo multidisciplinario y nos permite tener un punto de vista sobre la evolución funcional del anciano, el grado de avance de las terapéuticas aplicadas y reconocer mediante dicha evolución futuros riesgos de discapacidad o invalidez, así como evitar la cascada de eventos que habitualmente se observan con el adulto mayor enfermo. Estos paciente suelen hospitalizarse por su propio pie y egresan en silla de ruedas con pérdida total de la autonomía no sólo física sino mental, social, económica y familiar (fig. 3-1). La funcionalidad nos indica la plena capacidad del individuo para conservar la autonomía física, mental, económica, con integración familiar y social, y al conservar la autonomía conservará la productividad y la autoestima; en tanto que la disparidad se puede definir como la regresión psicomotora del anciano con características globales (es decir, en todos los aspectos), involucrando las esferas motoras, intelectuales y psicoafectivas, lo que le representa gran riesgo de presentar invalidez y dependencia. Como se mencionó, la mejor forma de conocer el grado de funcionalidad es a través de la historia clínica geriátrica y de la elaboración de las pruebas clinimétricas. La historia clínica geriátrica es el pilar del estudio del adulto mayor, ya sea sano o enfermo; deberá realizarse con máximo cuidado y siempre teniendo en cuenta las metas que deban alcanzarse, entre las que destacan el establecimiento de una buena relación médico-paciente, básica

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Envejecimiento usual; reducción de fuerza muscular, de capacidad aeróbica, de densidad ósea, de ventilación pulmonar, de sensación de sed y de sensibilidad esfinteriana, mayor inestabilidad vasomotora y fragilidad cutánea + Hospitalización, reposo en cama, inmovilización

Malnutrición Síncope

Delirium

Deconditioning

Caídas

Incontinencia fucional SNC

Fracturas Restricción

Sondaje vesical Úlceras por presión

Deterioro funcional, institucionalización, muerte

Figura 3-1 Criterios de determinación en pruebas clinimétricas.

para la atención del adulto mayor, que nos permitirá conocer no sólo el estado de salud sino también su estilo de vida, intereses, gustos, preferencias y preocupaciones, así como detectar conflictos de adaptación al medio que le rodea o a su nuevo estatus, así como identificar problemas psicológicos y económicos, que muchas veces son la causa de un pobre estado de salud, y poder así elaborar un plan de acción tendente a resolver dichos conflictos, orientar al sujeto para que conserve su estado de salud lo mejor posible a través de acciones que optimicen el control de las enfermedades crónico-degenerativas y de esa manera conservar la

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ independencia y autoestima, teniendo como meta final mejorar la calidad de vida del adulto mayor. No hay que olvidar que la historia clínica es el documento central del expediente clínico del anciano, para lo cual se debe tener la capacidad y preparación técnica adecuadas, con especial cuidado en la forma de relacionarse con el paciente, teniendo la inteligencia necesaria para entenderlo, y al mismo tiempo tener las habilidades para conseguir la información requerida, por lo que la entrevista debe ser cordial, amistosa y haciéndole sentir al adulto mayor que nos interesa él, ya que en la mayoría de los casos el médico se convierte ante el anciano en una de las personas con mayor importancia en su vida. Cierto es que habrá dificultades para la obtención de datos, por lo cual se requiere tacto, paciencia, conocimientos y habilidades, ya que hay deterioro en la función auditiva, visual, pérdida de la memoria, y problemas de movilización en el anciano, que se vuelve lento, y en muchas ocasiones puede padecer también problemas del lenguaje, ya sea por disartria, afasia, o bien porque habla algún dialecto o lengua desconocida, por lo que el médico se ve obligado a depender de la interpretación que el traductor, en caso de existirlo, le dé a los síntomas que refiere el enfermo; en ocasiones al anciano le cuesta trabajo adaptarse al ambiente del consultorio, sobre todo cuando es llevado en contra de su voluntad, o a un ambiente extraño como puede ser el hospitalario, y otro aspecto que muchas veces impide establecer una buena relación médico-paciente es el tiempo, por ello en la práctica de la geriatría debe ser eliminado como factor de medición de calidad de la atención. Se recomienda emplear un lenguaje adecuado al nivel educativo del anciano, así como hablarle lentamente y de frente, con voz grave y fuerte, evitando los gritos o hablarle al oído, de preferencia en un consultorio adecuado sin ruido excesivo, bien iluminado y ventilado. Formular preguntas cortas, concretas y, sobre todo, directas, para cerciorarse de que ha entendido, y darle tiempo para que analice la pregunta y elabore la respuesta antes de hacerle una nueva pregunta, dejándole hablar libremente sin interrumpirlo, ya que este ambiente de confianza le permitirá externar sus conflictos que muchas veces no son enfermedades, sino padeceres que pueden ser la clave del éxito del tratamiento; por ello, si se desvía del tema de su enfermedad para narrar sus problemas personales hay que dejarlo hablar y escuchar con atención, ya que ahí radica la llave del problema y las posibles soluciones al mismo. Desde luego, hay que dar prioridad a los problemas que puedan poner en peligro su vida, integridad y bienestar, sin minimizar la problemá-

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ tica que el paciente tenga, por lo que en forma ideal la entrevista debe ser en privado, sin testigos o familiares que le impidan manifestar síntomas penosos para él, así como temores que han sido motivo de burla por parte de la familia, y en muchas ocasiones, por los propios médicos. En ocasiones se requiere que los familiares confirmen algunos datos. El interrogatorio indirecto es valioso cuando ha perdido la memoria o cursa con afasia o hipoacusia severa, y de preferencia debe ser realizado al cuidador primario o a cualquier persona que conviva con el enfermo; también es vital revisar el expediente clínico del médico de cabecera o de la institución donde el sujeto esté internado, así como la revisión cuidadosa de los estudios clínicos previos o de alguna hospitalización anterior. Siempre se procurará integrar un documento lo más completo posible, aunque en muchas ocasiones no se recabe toda la información en una sola entrevista, ya sea por gravedad, fatiga del enfermo y del clínico, por lo que se recomienda que las entrevistas sean cortas, sin olvidar lo recomendado por la Norma Oficial Mexicana No. 54 para el Expediente Clínico, que la Secretaria de Salud emitió en 1998.5 Desde luego, deberá incluir una ficha de identificación con datos del cuidador o familiar responsable a quien pueda localizarse en caso necesario, así como el padecimiento actual con el relato cronológico desde el momento en que se consideraba sano o estable, e iniciar el análisis cuidadoso de los diferentes acontecimientos clínicos, funcionales, mentales y sociales hasta el momento actual. Debe recordarse que el proceso de envejecimiento no es una enfermedad, por lo que no podemos hablar de síntomas o signos; empero, si los origina en la presentación de los cuadros clínicos, o bien se presentan mezclas de diferentes padecimientos simultáneos, siempre debe orientarse el interrogatorio a los grandes síndromes geriátricos, sin olvidar los aparatos y sistemas que no hayan sido identificados previamente, así como los síntomas generales que muchas veces son la clave del problema del anciano, como la anorexia, el dolor, la pérdida de peso inexplicable, etcétera. Tampoco debe pasarse por alto la atipicidad de la presentación de los síntomas clásicos. Un capítulo interesante y que nunca debe olvidarse es el de los antecedentes heredofamiliares, como longevidad, diabetes, demencias, depresión, hipertensión arterial. Los antecedentes personales que deben resaltar son el horario, tipo, calidad, cantidad, gustos y preferencias en cuanto a alimentación, así como la ingestión de líquidos y agua, quién prepara los alimentos, quién le sirve y con quién come; cómo es su habitación, con quién vive y qué características tiene la vivienda, cómo es

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ el servicio (baño), presencia de barreras arquitectónicas con el fin de identificar la posibilidad de caídas; higiene corporal y aseo de la boca y de las prótesis, tipo de vestido y calzado, así como presencia y tipo de mascotas, pasatiempos, ocupación del tiempo libre, qué roles sociales tiene, grado de escolaridad y tipo de trabajos realizados con exposición a humos, químicos y otros contaminantes; tabaquismo o fumador pasivo, toxicomanías, alcoholismo; antecedentes de enfermedades, traumatismos, transfusiones, alergias, número de hijos y relación con ellos, de quién depende económicamente; buscar en la mujer antecedentes ginecoobstétricos, detección oportuna de cáncer (cervicouterino, mama), y en el hombre, efectuar examen rectal para investigación de problemas prostáticos y determinación de antígeno prostático específico. Investigación exhaustiva de la sexualidad del anciano (hombre o mujer), número de parejas, relaciones actuales, uso de protección, etcétera. Un capítulo muy interesante es el de la terapéutica empleada, tiempo, tipo y el inevitable examen de la “bolsa” de los medicamentos, y de los exámenes de laboratorio y gabinete previos. La exploración física debe incluir el habitus exterior, signos vitales, exploración regional (cabeza, cuello, tórax, abdomen, sistema musculoesquelético, columna vertebral, miembros torácicos y pélvicos, examen de los pies y de las uñas), además de la realización de tacto rectal y vaginal. Dentro de las metas debe incluirse la evaluación global del anciano, la indicación de exámenes complementarios, establecer el diagnóstico cuádruple dinámico que nos permitirá planear las metas terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas adecuadas y realizar los pronósticos necesarios. La evaluación funcional se realiza con diferentes pruebas clinimétricas, que dividiremos en evaluaciones física, mental, familiar y social y económica. De ellas las más difundidas y validadas son la física y la mental, además de ser las que se aplican con mayor sencillez, las cuales describiremos a continuación. Las actividades de la vida diaria se evalúan con la escala de Katz, cuya puntuación va del 0, normal, hasta el 6, incapacidad total, además se agregan las letras de la A a la E, para señalar qué actividad es la que no se realiza (cuadro 3-2). Las actividades instrumentales de la vida diaria son aquellas con un grado mayor de dificultad para su realización; implican el uso de la memoria, la evocación y ejecución de alguna acción, como hablar por teléfono o planear una comida; se conoce como escala de Lawton Brody

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-2

Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria

1. Bañarse no requiere ayuda requiere ayuda para lavarse alguna parte del cuerpo requiere ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo no se baña

0 0.5 0.5 1

2. Vestirse se viste solo, toma la ropa solo requiere ayuda sólo para abrocharse los zapatos requiere ayuda para el vestido no se viste solo

0 0.5 0.5 1

3. Uso del baño (sanitario) va solo, se arregla solo, usa el urinal o el cómodo solo requiere ayuda para ir al baño y para asearse o vestirse después no va al retrete

0 0.5 1

4. Levantarse se levanta y acuesta solo, puede usar bastón se levanta y acuesta con ayuda es incapaz de levantarse solo

0 0.5 1

5. Comidas come solo, sin ayuda, usa los cubiertos correctamente requiere ayuda para cortar la carne o los alimentos requiere ayuda total para comer se alimenta por medio de una sonda

0 0.5 1 1

6. Continencias continencia día y noche incontinencia ocasional nocturna incontinencia total

0 0.5 1

Calificación: 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos 6 puntos

normal muy levemente incapacitado levemente incapacitado moderadamente incapacitado incapacitado severamente incapacitado inválido (Continúa)

41

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-2

Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria

(continuación)

0. 1. 2. 3. 4.

Normal Requiere de una ayuda No se baña y requiere de una ayuda para otra función No se baña, no se viste y requiere ayuda para otra función No se baña, no se viste, no va al retrete y requiere ayuda para otra función 5. No se baña, no se viste, no va al retrete, no se levanta y requiere ayuda para otra función 6. Dependiente total para todas las funciones

A B C D E F G

En caso de que no realice alguna función y conserve las otras, se debe especificar la calificación de 1 y señalar cuál es la que no realiza.

Cuadro 3-3

Escala de Lawton Brody para evaluar las actividades instrumentales de la vida diaria

a. Usar el teléfono usa el teléfono por iniciativa propia marca sólo números conocidos contesta, pero no marca números no usa el teléfono

1 1 1 1

b. Compras realiza todas sus compras realiza independientemente pequeñas compras necesita compañía para ir de compras incapaz de realizar compras

1 0 0 0

c. Cocina planea, prepara y sirve los alimentos correctamente prepara los alimentos si se le provee lo necesario prepara, cocina pero no lleva su dieta adecuadamente necesita que le preparen los alimentos

1 0 0 0

d. Cuidado del hogar mantiene su casa solo o con ayuda mínima efectúa a diario trabajos ligeros eficientemente efectúa trabajos ligeros sin eficiencia no participa en ninguna labor de la casa

1 1 1 0 (Continúa)

42

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-3

Escala de Lawton Brody para evaluar las actividades instrumentales de la vida diaria

(continuación)

e. Lavandería lava por sí solo toda su ropa lava sólo pequeñas piezas no lava f.

Transporte viaja solo en cualquier medio de transporte se transporta solo en taxi viaja en transporte público acompañado viaja en auto o taxi acompañado no viaja

1 1 0 1 1 1 1 0

g. Medicación es capaz de tomar sus medicamentos a la hora y dosis correcta toma sus medicamentos si se los preparan adecuadamente no es capaz de administrarse sus medicamentos

1 1 1

h. Finanzas maneja sus asuntos en forma independiente sólo maneja lo necesario para pequeñas compras incapaz de manejar su dinero

1 1 0

y se valora con 0 al paciente incapaz de realizar ninguna acción, y 8 el normal (cuadro 3-3). La valoración de la marcha y el balance se realiza con la escala de Tinetti, que califica normal en 12 puntos para la marcha y en 16 puntos para el balance. El estado nutricional puede valorarse con la aplicación de la escala de Guigoz Vellas, que permite conocer si existe desnutrición cuando la calificación es menor a 18 puntos, en riesgo de desnutrición cuando obtenemos resultado mayor de 18, pero menor de 23, y normal cuando el reporte es > 23 y < 30, que es el máximo a obtener con esta prueba. La evaluación de las funciones mentales se efectúa con pruebas sencillas, con respuestas simples, y en algunas ocasiones son de autoaplicación, validadas en todo el mundo; éstas permiten conocer la existencia de depresión o de pérdida de las funciones mentales superiores, así como utilizarse como tamizaje o para conocer la evolución del padecimiento o el resultado de las terapéuticas aplicadas.

43

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-4

Escala de Tinetti para la valoración de la marcha

1. MARCHA Instrucciones: el paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 m) a “paso normal”, luego regresa a “paso rápido, pero seguro”

• •

• • •

•

•

Inicio de la marcha (inmediatamente después de decirle que ande) - Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar - No vacila

=0 =1

Longitud y altura de paso a) Movimiento del pie derecho: - No sobrepasa al pie izquierdo con el paso - Sobrepasa al pie izquierdo b) Movimiento del pie izquierdo - No sobrepasa al pie derecho con el paso - Sobrepasa al pie derecho - El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso - El pie izquierdo se separa completamente del suelo

=0 =1 =1 =1

Simetría del paso - La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual - La longitud parece igual

=0 =1

Fluidez del paso - Paradas entre los pasos - Los pasos parecen continuos

=0 =1

Trayectoria (observar el trazo que realiza uno de los pies durante unos 3 m) - Desviación grave de la trayectoria - Desviación leve o moderada o usa ayudas para mantener la trayectoria - Sin desviación o ayudas

=0 =1 =2

=0 =1

Tronco - Balanceo marcado o usa ayudas - No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar - No se balancea, no se flexiona, ni otras ayudas

=0 =1 =2

Postura al caminar - Talones separados - Talones casi juntos al caminar

=0 =1

Puntuación de marcha: 12 Puntuación total: 28 2. EQUILIBRIO Instrucciones: el paciente está sentado en una silla dura sin apoyo para los brazos. Se realizan las siguientes maniobras: (Continúa)

44

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-4

Escala de Tinetti para la valoración de la marcha

(continuación)

• •

•

Equilibrio sentado - Se inclina o se desliza en la silla - Se mantiene seguro

=0 =1

Levantarse - Imposible sin ayuda - Capaz, pero usa los brazos para ayudarse - Capaz sin usar los brazos

=0 =1 =2

Intentos para levantarse - Incapaz sin apoyo - Capaz, pero necesita más de un intento - Capaz de levantarse con sólo un intento

=0 =1 =2

•

Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 seg) - Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco =0 - Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse = 1 - Estable sin andador, bastón u otros soportes =2

•

Equilibrio en bipedestación - Inestable - Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o un bastón u otro soporte

=0 =1 =2

Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces. - Empieza a tambalearse - Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene - Permanece estable

=0 =1 =2

Ojos cerrados (en la posición de 6) - Inestable - Estable

=0 =1

Vuelta de 360° - Pasos discontinuos - Pasos continuos - Inestable (se tambalea, se sujeta) - Estable

=0 =1 =0 =1

Sentarse - Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla - Usa los brazos o el movimiento es brusco - Seguro, movimiento suave

=0 =1 =2

•

• •

•

Puntuación de equilibrio: 12 Puntuación total: 28

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Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-5

Evaluación del estado nutricional Mini Nutritional Assessment MNA™

Nombre: Apellidos: Sexo: Fecha: Edad: Peso en kg: Talla en cm: Responda la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes y si el resultado es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutricional. A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos tres meses? 0 = anorexia grave 1 = anorexia moderada 2 = sin anorexia B. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = pérdida de peso > 3 kg 1 = no lo sabe 2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido pérdida de peso C. Movilidad 0 = de la cama al sillón 1 = autonomía en el interior 2 = sale del domicilio D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos tres meses? 0 = sí 2 = no E. Problemas neuropsicológicos 0 = demencia o depresión grave 1 = demencia o depresión moderada 2 = sin problemas psicológicos F. Índice de masa corporal [IMC = peso/(talla)²] en kg/m² 0 = IMC < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23

(Continúa)

46

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-5

Evaluación del estado nutricional Mini Nutritional Assessment MNA™

(continuación)

Evaluación de la primera parte (subtotal máximo, 14 puntos): 12 puntos o más = normal; no es necesario continuar la evaluación 11 puntos o menos = posible malnutrición; continuar la evaluación G. ¿El paciente vive independiente en su domicilio? 0 = no 1 = sí H. Toma más de tres medicamentos al día? 0 = sí 1 = no I. ¿Presenta úlceras o lesiones cutáneas? 0 = sí 1 = no J.

¿Cuántas comidas completas toma al día? (equivalentes a dos platos y postre) 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas

K. El paciente consume: • ¿productos lácteos al menos una vez al día? • ¿huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? • ¿carne, pescado o aves, diariamente? 0.0 = 0 o 1 sí 0.5 = 2 sí 1.0 = 3 sí

Sí Sí Sí

No No No

L. ¿Consume frutas o verduras al menos dos veces al día? 0 = no 1 = sí M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, jugo, café, té, leche, vino, cerveza, etc.) 0.0 = menos de 3 vasos 0.5 = de 3 a 5 vasos 1.0 = más de 5 vasos N. Forma de alimentarse 0 = necesita ayuda 1 = se alimenta solo con dificultad 2 = se alimenta solo sin dificultad

(continúa)

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-5

Evaluación del estado nutricional Mini Nutritional Assessment MNA™

(continuación)

O. ¿Considera el paciente que está bien nutrido? (problemas nutricionales) 0 = malnutrición grave 1 = no lo sabe o malnutrición moderada 2 = sin problemas de nutrición P. En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud? 0.0 = peor 0.5 = no lo sabe 1.0 = igual 2.0 = mejor Q. Circunferencia braquial (CB en cm) 0.0 = CB < 21 0.5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1.0 = CB > 22 R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) 0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31 Evaluación de la segunda parte (máximo 16 puntos) + resultado de la primera parte = evaluación global (máximo 30 puntos) Evaluación del estado nutricional De 17 a 23.5 puntos = riesgo de malnutrición Menos de 17 puntos = malnutrición Referencia: Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its history and challenges. J Nut Health Aging, 2006;10:456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-from Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront, 2001;56A:M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) review of the literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging, 2006; 10:466-487. Más información: www.fresenius-kabi.es/nutrici

48

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La primera por realizar es la escala de la depresión geriátrica conocida como de Yesavage, basada en 15 preguntas simples cuya respuesta es sí o no; si se obtienen hasta 5 puntos consideramos como normal al individuo, entre 5 y 10 puntos existe depresión moderada, y más de 10 podemos sospechar depresión mayor (cuadro 3-6). Cada respuesta incorrecta equivale a un punto, se suman para obtener la calificación y establecer si existe o no depresión en el anciano. Esta prueba es fiel y permite establecer con rapidez el diagnóstico de sospecha de depresión, además de que es muy recomendable preguntar directamente al sujeto si está deprimido; en caso de duda, se puede realizar la evaluación de Zung en la traducción realizada por el Dr. Guillermo Calderón Narváez, que permite además detectar la ansiedad, factor que muchas veces enmascara a la depresión (ver la Bibliografía). Por su parte, aunque el test minimental de Folstein (SMMT, por sus siglas en inglés), que evalúa memoria, orientación, concentración, lenguaje, atención y cálculo (cuadro 3-7) ya tiene varios años de haber sido elaborado y sometido a muchas críticas, sigue siendo la prueba de oro para realizar el tamizaje del deterioro cognoscitivo, y al mismo tiempo es la base para conocer la evolución del paciente con demencia. Si bien es cierto que no permite establecer el diagnóstico de la misma y mucho

Cuadro 3-6

Escala para medir la depresión geriátrica, de Yesavage Preguntas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

¿Se siente satisfecho con su vida? ¿Ha bajado mucho el interés por su trabajo y actividades? ¿Piensa que su vida está vacía? ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? ¿Frecuentemente se encuentra aburrido? ¿Tiene miedo de que le pase algo malo pronto? ¿Se encuentra feliz la mayor parte del tiempo? ¿Tiene la sensación de que es incapaz de realizar algunas cosas? ¿Prefiere permanecer en su casa que salir a la calle a pasear? ¿Piensa que tiene problemas con su memoria? ¿Cree que es bonita la vida y que es bello vivir? ¿Tiene la sensación de que no tienen valor las cosas que hace? ¿Tiene la sensación de tener toda su energía? ¿Piensa que su situación es desesperada? ¿Cree que los demás tienen mejor suerte que usted?

Respuestas Sí No No Sí No No Sí No No No Sí No Sí No No

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Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-7

Test minimental de Folstein (SMMT) para evaluar memoria, orientación , concentración, lenguaje, atención y cálculo Evaluación

Máximo puntaje obtenido

Orientación 1. ¿Cuál es el año en que estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿Cuál es la fecha actual? ¿Qué día de la semana es? ¿En qué mes estamos?

1 1 1 1 1

2. ¿En qué país estamos? ¿Cómo se llama el estado donde vivimos? ¿En qué ciudad estamos ahora? ¿Cuál es el lugar donde nos encontramos ahora? ¿En qué consultorio estamos? Concentración 3. Nombre tres objetos, en un segundo cada uno, “papel”, “bicicleta”, “cuchara” Pida que repita los tres nombres Los puede repetir hasta tres veces para que el paciente los aprenda Atención y cálculo 4. Pida al paciente que cuente en forma regresiva de 4 en 4 a partir de 40 (40, 36, 32, 28, etc.) Ordene suspender después de 5 intentos Como alternativa, que diga MUNDO al revés (ODNUM)

1 1 1 1 1 3

5

Memoria 5. Pregunte al paciente el nombre de los tres objetos indicados en la pregunta 3 3 Lenguaje 6. Enséñele al paciente un lápiz y un reloj y pídale que los repita según se los muestre 7. Debe repetir “yo no voy si tú no llegas temprano” 8. Debe realizar la siguiente acción en tres etapas: “tome esta hoja de papel con su mano derecha, dóblela a la mitad y colóquela en el piso” 9. Solicite que lea y ejecute lo que está escrito: “CIERRE SUS OJOS” 10. Pídale que escriba una oración que contenga sujeto, verbo y predicado 11. Pídale que copie los pentágonos entrelazados

Lo que interesa es el cruzamiento de ambos pentágonos

2 1 1 2 1 1

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ menos la etiología, sí detecta la existencia de un conflicto que obliga a la realización de pruebas neuropsicológicas más complejas con el objetivo de realizar el diagnóstico del síndrome de demencia y posteriormente conocer la etiología de la misma. Este test evalúa memoria, orientación, concentración, lenguaje, atención y cálculo; cada apartado reúne una calificación y se considera normal cuando el puntaje es superior a 25, deterioro leve entre 20 y 24, deterioro moderado entre 16 y 19, y deterioro grave menor de 15; sin embargo, el resultado entre 20 y 24 puntos puede comprometer el diagnóstico de depresión y no necesariamente el de deterioro cognoscitivo. Se considera un corte en 18 puntos para los analfabetas. No se requiere que la prueba se realice contra reloj, se debe dar al paciente un tiempo razonable para obtener las repuestas; se encuentran algunas dificultades con los pacientes débiles visuales para la ejecución de algunas tareas como escribir una frase, copiar un diseño o simplemente ejecutar la orden escrita de cerrar los ojos, motivo por el cual se debe contar con los ejemplos escritos con letra grande y clara para que el paciente pueda realizarlos fácilmente. Siempre se inicia con la investigación de la orientación, seguida de la concentración, la atención y el cálculo, la memoria, y se termina con el lenguaje. Se deben sumar los aciertos para obtener el puntaje final. Los errores se califican como 0. Permite conocer cuál área es la más afectada. Respecto a la figura de los pentágonos, es recomendable tenerla en una cartulina enmicada, que por una cara tenga los pentágonos y por la otra la frase ”Cierre sus ojos”, para mostrarla cuantas veces sea necesario. Existe una prueba muy sencilla que detecta deterioro cognoscitivo desde etapas muy tempranas: la prueba del reloj, en la cual se le solicita al paciente que dibuje un reloj y coloque las manecillas señalando las 11 y 10 minutos; debe seguir los pasos siguientes: primero, dibuje una esfera redonda y grande; coloque los números correspondientes a las horas del reloj y, finalmente, dibuje las manecillas con la hora solicitada. La calificación de esta prueba se realiza como se indica en el cuadro 3-8. La evaluación social es muy difícil de realizar, ya que son muchos los elementos que se deben investigar; se requiere apoyo del trabajador social y del psicólogo, ya que hay aspectos como el tipo de familia y los roles que el paciente desempeña en ese entorno que a veces no es factible determinar; sin embargo, debe realizarse la investigación del abuso o maltrato al anciano,14 así como del colapso del cuidador, y restaría la investigación del aspecto económico. No obstante, es posible intuirla al

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-8 Calificación de la prueba del reloj Características

Puntos

1. Si colocó el número 12 en su sitio

3

2. Si colocó los números correctamente

2

3. Si dibujó las manecillas correctamente (la de la hora y la de los minutos)

2

4. Si marcó la hora correcta

2

Se considera normal si la calificación supera 7 puntos.

preguntar de quién depende económicamente, cotejando con los datos que la trabajadora social haya obtenido; como se puede apreciar, la labor del equipo de salud en la atención al anciano es fundamental. La familia del anciano se enfrenta a diferentes problemas como invalidez, enfermedades crónicas en un viejo frágil, y muchas veces no cuenta con los recursos necesarios para el cuidado del paciente, con lo que disminuye su capacidad de respuesta para enfrentar los cambios que implica el cuidado del sujeto, y en ocasiones no están preparados para realizarlos, lo que suscita conflictos como el maltrato al anciano y el colapso del cuidador,15 más aún en México, donde por tradición el sistema de apoyo social más importante, y a veces el único, es la familia, que proporciona infinidad de servicios como apoyo emocional, económico y toma de decisiones, generalmente aportados por las mujeres, que pierden su identidad, por lo que nunca debe faltar la investigación del maltrato al adulto mayor y realizar la escala de Zarit14 del colapso del cuidador (cuadro 3-9). La puntuación se obtiene de la siguiente manera: se califica cada ítem y se suman para obtener el resultado final; la puntuación máxima es de 84 puntos y no existen normas o puntos de corte. Entre más elevada sea la calificación existe mayor riesgo de colapso del cuidador. Cuando se sospecha demencia en el paciente es muy importante conocer el grado de funcionalidad a través de la escala de funcionalidad global de Reisberg,13 la cual se describe en el cuadro 3-10. Es de fácil aplicación y permite tener una idea clara del deterioro funcional del enfermo, al grado de señalar que puede ser aplicable a todos los enfermos geriátricos. Existen otras pruebas cuya aplicación queda en manos del geriatra, por lo que se aconseja el estudio de la bibliografía señalada.

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-9 Escala de colapso del cuidador de Zarit Ítem

Pregunta a realizar

1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita? 2 ¿Siente que por el tiempo dedicado a su familiar ya no dispone de tiempo suficiente para usted? 3 ¿Se siente tenso cuando además de cuidar al familiar tiene que atender otras responsabilidades? 4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar? 5 ¿Cree que la situación actual afecta negativamente su relación con las demás personas? 6 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familia? 7 ¿Siente que su familiar enfermo depende de usted? 8 ¿Se siente agotado cuando tiene que estar junto al familiar al que cuida? 9 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar? 10 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía por cuidar a su familiar? 11 ¿Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por cuidar a su familiar? 12 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a su casa, a causa de su familiar? 13 ¿Cree que su familiar espera que usted lo cuide, como si fuera la única persona con la que cuenta? 14 ¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar además de solventar otros gastos? 15 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? 16 ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que su familiar se enfermó? 17 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas? 18 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar? 19 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar? 20 ¿Cree que podría cuidar a su familiar mejor de lo que lo hace? 21 En general, ¿se siente muy sobrecargado por tener que cuidar a su familiar? Escala de puntuación Nunca Casi nunca A veces Bastantes veces Casi siempre

0 1 2 3 4

Puntos

Concepto de funcionalidad, historia clínica geriátrica y evaluación funcional

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 3-10 Escala de funcionalidad de Reisberg 1. Escribe cheques, paga las cuentas, hace balance económico

Sí___ No__

2. Lleva correctamente impuestos, negocios, escritos

Sí___ No__

3. Compra por sí solo su ropa, necesidades básicas y golosinas

Sí___ No__

4. Planea juegos, trabajos o entretenimientos

Sí___ No__

5. Regula el agua caliente para el baño, prepara café, apaga la estufa

Sí___ No__

6. Prepara una dieta balanceada

Sí___ No__

7. Lleva un registro adecuado de los eventos

Sí___ No__

8. Presta atención o entiende, discute los programas de TV, periódicos y libros

Sí___ No__

9. Recuerda citas, medicamentos, fiestas, celebraciones familiares

Sí___ No__

10. Viaja solo, conduce automóvil, toma solo el autobús

Sí___ No__

Niveles de dependencia: Normal = 0 (todas las respuestas son afirmativas) Cierta dificultad, pero se cuida solo = 1 Requiere asistencia no continua = 2 Dependencia total, requiere vigilancia continua = 3 o > 3

Finalmente, queda la evaluación física, la que se efectúa mediante la historia clínica, con énfasis en algunos puntos, como evaluar el número de pasos que dé el paciente en 3 minutos, que deben ser más de siete, con registro de la frecuencia del pulso a los 3 minutos y que nunca debe exceder al 60% de la frecuencia máxima esperada (220 – edad × 60% = frecuencia esperada), medir la amplexión y amplexación y la capacidad vital máxima (la prueba de la cerilla puede ser útil), medir la fuerza muscular (es bastante ambigua), investigar la capacidad auditiva y visual, campimetría simple, búsqueda de reflejos osteomusculares, etcétera.

Bibliografía 1. Brink TL, Yesavage JA. Screening test for geriatric depression. Clin Geronto-

logy, 1982;1(1)37.9 2. Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor. Dirección de Epidemiología. Conaen. Secretaría de Salud, 2003-2004.3

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 3. Drickamer MA. Assessment of decisional capacity and competency. En: Hazzard

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

WR et al. (eds.). Principles of geriatric medicine and gerontology. 5a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2003:121-125.2 Folstein M, Folstein S, McHugh P. Minimental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res, 1975;12:189-198.10 Gooddlass H. Kaplan E. Supplementary language test. En: Assessment of aphasia and related disorders. Philadelphia: Lea and Febiger, 1972.11 Guigoz Vellas.8 Katz S. et al. The index of ADL. A standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1963;185:914-919.6 Lawton Brody. Gerontology, 1982;2:177-182.7 NOM Expediente Clínico. Diario Oficial de la Federación, 1998.5 Ramírez OC, Pichardo FA. Colapso del cuidador. Archivo Geriátrico, 2003;6: 15 Reisberg B. GDS, FAST. Psychopharmacology Bulletin, 1988;24:613-639.13 Salgado AA. Guillén LLF. Tratado de geriatría y gerontología.1 Tinetti ME. NEJM, 1994;331:821-827.4 International Netwok for the Prevention of Elder Abuse (INPEA). www.inpea.net.16 Zarit SH. Relatives of impaired elderly: correlates of feelings of burden. Gerontologist,1980;20:649-654.14

CAPÍTULO

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¿Por qué es necesaria la gerontología en la práctica de la medicina? Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera Dr. Lorenzo García Dr. J. Francisco González Martínez La medicina siempre se ha catalogado como un arte y una ciencia. Sin embargo, el médico está en constante relación con un objeto de estudio muy particular: el paciente geriátrico. Desde este punto de vista, esta disciplina también se convierte en una ciencia social de la cual, si no se tienen fundamentos básicos para llevarla a cabo con honorabilidad, respeto a uno mismo, el paciente y sus familiares cercanos, el médico se convierte en “técnico para la reparación de problemática en salud”. Gran parte de la ancestral relación médico-paciente se ha perdido paulatinamente para adoptar el binomio “usuario-prestador de servicio”, que en nuestra opinión, nunca reflejará la alianza tan importante que puede surgir entre el médico (prestador de servicio) y el paciente (usuario de los servicios de salud), ya que en la actualidad no es raro que los médicos vean al enfermo como un “enemigo potencial”, ante la ola de amarillismos de los medios de comunicación con el riesgo de que “la siguiente atención sea la que desencadene una demanda en contra”. Pero a final de cuentas, ¿qué pasa con la atención de los pacientes? Se convierte en una atención de mala calidad por múltiples situaciones: 55

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ en ocasiones se le pide al médico que revise entre 15 y 20 sujetos en dos horas, la carga emocional de los familiares puede no ayudar al abordaje diagnóstico y terapéutico del enfermo, la desvirtualización y mala información sobre las instituciones de salud hacen que se les vea con recelo y hasta con desconfianza. Si todo esto entorpece la obtención de buenos resultados en el tratamiento, la pregunta obligada al lector sería: ¿es o no la medicina una ciencia aplicada con una fuerte implicación social? Por otro lado, el encabezado del presente capítulo es: “¿por qué es necesaria la gerontología en la práctica de la medicina?”. Si por las líneas anteriores podemos hacer una reflexión somera que nos oriente a pensar que el paciente joven requiere cuidados, atenciones y una serie de soportes asistenciales mínimos para tener una adecuada evolución de sus enfermedades, luego entonces, ¿qué pasa con los adultos mayores? ¿Escaparán a esta fenomenología? La respuesta, obviamente, es negativa, tanto así que la gerontología es parte fundamental del conocimiento de geriatras y sociólogos. Sin embargo, no sólo el geriatra o el gerontólogo tienen contacto directo con los ancianos, estén enfermos o no, ya que muchos otros profesionales de la salud (psicólogos, enfermeras, médicos generales, cardiólogos, rehabilitadores, etcétera) tienen cada vez en su consulta un número creciente de personas mayores de 70 años. Si se desea darle no sólo buena atención médica al individuo viejo, sino también una adecuada y digna calidad de vida, la gerontología debe formar parte de nuestros conocimientos básicos para la atención del adulto mayor. Para continuar con esta temática es necesario hacer un breve recordatorio sobre algunos conceptos básicos como lo son las definiciones de geriatría y gerontología, ambos de suma importancia para el adecuado manejo e interacción con nuestros pacientes geriátricos. El Dr. Fernando Perlado brinda ambas definiciones en una de sus obras:

Definición de geriatría y gerontología “La geriatría es la especialidad médica que se ocupa de los aspectos físicos, psicológicos, sociales y funcionales del adulto mayor con o sin alguna enfermedad”, mientras que “la gerontología es la ciencia que estudia los procesos del envejecimiento humano, básicamente en el aspecto biológico; sin embargo, abarca los aspectos psicológicos, sociales, históricos, filosóficos y económicos del adulto mayor.”1 Ambas ciencias, aunque provienen de la medicina y la sociología respectivamente, no se excluyen, incluso se complementan para conocer

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ más a fondo la diversa problemática a la que se enfrenta el adulto mayor, así como las variaciones en su forma de vida atribuibles al hecho de envejecer. Tal es la trascendencia de la gerontología, que se ha extendido a estudiar la demografía de los pueblos, los cambios intrafamiliares sobre sus diversos integrantes cuando uno o varios de ellos alcanzan edades mayores de 70 años, la influencia del medio externo sobre la vejez del individuo, los problemas económicos derivados del envejecimiento de las poblaciones y otros aspectos de importancia capital, que tal vez, en el desempeño clínico diario no se toma en cuenta.1 De hecho, en Europa, donde las ciencias dedicadas al estudio del individuo que ha envejecido tienen un auge impresionante, desde hace poco más de 10 años se ha tratado de hacer evidente la importancia de la sociología del envejecimiento para brindarle tratamiento integral y adecuado a los viejos. Términos como “medicina gerontológica” o “gerontología médica” han obligado a geriatras y sociólogos a unir esfuerzos para determinar qué herramientas de ambas disciplinas deben ser utilizadas y enseñadas a los nuevos estudiantes de medicina y residentes de geriatría.2 Esta situación surgió ante la necesidad de evitar el deterioro orgánico o emocional, o la discapacidad física del adulto mayor y, por supuesto, ante la amenaza potencial de una derrama económica en servicios de salud de un grupo etario cuya atención médica requiere atención amplia, extensa y costosa. Por otro lado, Europa se está enfrentando a lo que cada vez es más común en México: una disminución importante de cuidadores potenciales de pacientes viejos, ya que estos cuidadores también están envejeciendo.3 Por lo tanto, si el adulto mayor requiere cuidados más extensos, prolongados en tiempo y, sobre todo, de calidad, pareciera estar de manera implícita que situaciones económicas y de tipo social tienen cada vez mayor impacto en la salud del viejo. Con el fin de hacer más evidente la necesidad de que el médico que atiende adultos mayores tenga bases en gerontología, a continuación se abordarán algunos aspectos de la práctica médica que requieren un conocimiento amplio de esta materia para obtener mejores resultados en los diversos tratamientos instituidos de este grupo humano.

La gerontología y su función en los estados comórbidos del adulto mayor A los 70 años de edad es común encontrar que en el adulto mayor coinciden diversos estados patológicos, los cuales requieren una serie de

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ gastos económicos, consumo de tiempo, e incluso abandono laboral por parte del pariente o de su cuidador. En un intento de enfocar la importancia que tienen los diversos factores no médicos en el tratamiento y evolución de las enfermedades orgánicas del viejo, enseguida se mencionan algunas muy comunes que aquejan a este grupo de pacientes. Como ejemplo inicial está la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la cual, según la guía aportada por la British Thoracic Society, se define como: “una condición crónica, lentamente progresiva, caracterizada por obstrucción de las vías respiratorias, que no cambia marcadamente en término de meses”. Hay que hacer notar que esta definición no es específica para algún grupo etario; sin embargo, desde el inicio se nos dice que la evolución es lenta y con cambios mínimos al paso de los meses, y a final de cuentas no tendrá curación, pues se trata de un proceso crónico. Pero, ¿qué pasa si el paciente, a consecuencia de la EPOC, requiere cuidados prolongados? Éstos pueden incluir desde cambios en los hábitos del enfermo, como dejar de fumar, hasta el consumo de broncodilatadores, antibióticos, anticolinérgicos, oxigenoterapia a largo plazo, espirometrías y, en la mayoría de los casos, rehabilitación pulmonar, amén de los gastos derivados de hospitalizaciones y rehospitalizaciones.4 Hoy por hoy, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas de mortalidad que cada año cobran la vida de muchos adultos mayores, con gran deterioro de su calidad y expectativa de vida. Por otro lado, el costo de su atención es exageradamente alto, pues en Estados Unidos se gastan aproximadamente 16 millones de dólares anuales en costos de atención por este motivo y genera más de 500 000 hospitalizaciones/año.5 Un sector de la población estadounidense goza de los servicios de Medicare o de Medicaid, que son un buen soporte económico de gran utilidad en los momentos que el adulto mayor sufre deterioro de su salud. Estos servicios cubren gastos como honorarios médicos, cirugías, hospitalización, etcétera, si bien no cubren gastos extras, como cuidados domiciliarios, manejo de nebulizadores, administración de medicamentos, rehabilitación domiciliaria, uso de pañales, transporte del paciente, etcétera, lo cual corre por cuenta del enfermo y sus familiares.6 Pero retomando los aspectos sociales del individuo que requiere atención gerontogeriátrica, en no pocos casos el paciente tiene pocos familiares, ninguno o un grupo de amigos limitado cuyos integrantes no consideran como su responsabilidad el atender más de cierto número de ocasiones al enfermo, sobre todo por los gastos, el cansancio físico

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ y emocional que esto acarrea. No estamos hablando de un tema nuevo aunque sí poco conocido, y menos considerado como recurso terapéutico, ya que Brown y Harris desde 1975 han tratado de demostrar que los grupos sociales marginados sufren con más frecuencia las consecuencias de la falta del soporte social, con empeoramiento de su estado de salud, ante un entorno socialmente agresivo.7 Por otro lado, se ha observado que hasta en el 40% de los casos, el paciente viejo con EPOC y deterioro importante de la función respiratoria, independientemente de los factores agresivos de su entorno, desarrolla depresión en sus diversas formas, según datos aportados por el Manchester Royal Infirmary. A pesar de esta referencia de suma importancia, la depresión presentada por los pacientes con EPOC no es fácilmente reconocida, o se llega a tomar incluso como conjunto de cambios propios del envejecimiento. En el mejor de los casos se realizan pruebas de detección no validadas para pacientes geriátricos. En el caso de los individuos con EPOC y sospecha de depresión, la realización del cuestionario de tamizaje BASDEC nos proporciona una herramienta útil para un manejo integral del neumópata entrado en años. Tiene una adecuada sensibilidad, es de rápida aplicación (en promedio, 10 minutos), y tiene implicaciones pronósticas.8 Por lo anterior podemos darnos cuenta de que el abordaje diagnóstico, terapéutico y supervivencia del viejo enfermo depende tanto de factores médicos (en este caso deterioro de la función pulmonar, evidenciado por alteración de los flujos mesoespiratorios), de su capacidad económica, de su red de apoyo institucional, como Medicare o, en México, el Instituto mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), etcétera, y por supuesto, de los beneficios del cuidado informal domiciliario. El llamado “cuidado informal” brindado a los pacientes con EPOC en cualquier momento de su evolución, se ha asociado con una adecuada prevención, remisión de las exacerbaciones e intervenciones, disminuyendo el avance de la enfermedad.5

La gerontología y su función en la esfera psicomental del adulto mayor Es frecuente que al referirse a un anciano venga a la mente un individuo encorvado, con bastón, encanecido, con arrugas en el rostro y con una respuesta lenta a su entorno. Sin embargo, no todas las personas de este

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ grupo etario presentan dichas características. Envejecer es un fenómeno universal, pero al mismo tiempo individualizado. Por lo tanto, la respuesta psicomental del adulto mayor sufre ciertos cambios que aunque no pueden considerarse del todo normales, debemos diferenciarlo de procesos psicopatológicos bien establecidos. Por supuesto, el conocimiento de la psicología del envejecimiento y los factores del entorno que influyen sobre ésta, hacen de la gerontología una herramienta útil que nos permitirá establecer aproximaciones diagnósticas que se dan comúnmente en el paciente viejo. Delirium, demencias, esquizofrenia de aparición tardía, depresión, etcétera, deben ser distinguidos de cambios conductuales, de la personalidad, memoria e inteligencia, propios de la edad avanzada. En cuanto al pensamiento abstracto, sabemos que en el ser humano se ve disminuido conforme avanza la edad, sin embargo, cuando al adulto mayor se le pide la resolución de problemas cotidianos y concretos, sus respuestas pueden ser excelentes.9 No obstante, el no conocer estos cambios puede ocasionar que un anciano sea despedido de su actual fuente laboral por “incompetente” o “lento” e “improductivo”, en vez de canalizar adecuadamente sus años de experiencia y responsabilidad en el trabajo, empleándolos de forma estratégica en tareas que pueda cumplir. El conocimiento sobre el estado de ánimo del paciente geriátrico es un tema de suma importancia para el adecuado tratamiento y planeación de estrategias en la atención al adulto mayor. En ocasiones podemos sobre o infradiagnosticar trastornos del afecto sin tener una fundamentación real, cuando no conocemos los cambios de la psicología del envejecimiento. Por ejemplo, aunque es bien sabido que no existe una personalidad propia del anciano, sí podemos decir que muchos de los rasgos de personalidad del joven se reafirman en la vejez, lo que puede confundirse con depresión ante tendencias al aislamiento, sentimientos de autodevaluación o cambios de conducta “aparentemente inexplicables”.9 Cuando el adulto mayor, que aprecia los cambios de su cuerpo y entorno, marca límites estrictos sobre su comportamiento y el de sus hijos en un intento por “no perder el control de su vida”, se generan problemas de relación intergeneracional. Estos sucesos, que de inicio no pueden tomarse como equivalentes de depresión, pueden ocasionar conflictos que a final de cuentas constituyen estímulos nocivos de un entorno agresivo para el componente psicológico del viejo y de sus familiares.9 Aunque las alteraciones de la memoria son precoces en algunos tipos de demencias, siempre es determinante saber el tiempo, las condiciones y los factores involucrados en la pérdida de la memoria. Una pérdida de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ inicio súbito, de curso fluctuante en término de horas, días o máximo semanas, puede ser señal de delirium. A diferencia de otros estados que cursan con alteraciones psicomentales, el delirium es una enfermedad que justifica un estado de alteración grave de la homeostasis del individuo que lo padece. Una infección de vías urinarias, un infarto miocárdico en evolución, el uso de polifarmacia, deshidratación, síndromes de traslado y otros estados patológicos, pueden ser el origen o la causa de que se perpetúe un delirium.10 La memoria es una función bastante vulnerable, debido a las estructuras que participan en ella, como el sistema límbico, sobre todo el hipocampo, el cerebro basal anterior y los ganglios basales. Sin embargo ésta, con la edad no necesariamente sufre deterioro de sus diversos tipos. Si hablamos de la memoria a largo plazo, en el adulto mayor se conserva mejor incluso que en personas más jóvenes. Por otro lado, la memoria inmediata, que se encarga de retener pequeñas cantidades de información por breves lapsos, se ve más influida por el proceso de envejecimiento, mientras la información verbal, en los individuos viejos, se conserva mejor y puede seguir enriqueciéndose con los años.9 Las líneas anteriores tratan de evidenciar cómo una multiplicidad de situaciones, entre ellas cambios pertenecientes a la psicología del envejecimiento, pueden dar origen a trastornos psicomentales en una situación bidireccional (cuidador-paciente), por lo que deben ser conocidos por el personal dedicado al cuidado de pacientes viejos.

La gerontología y su función en los cambios de la estructura familiar del adulto mayor Es posible que alguna vez en la práctica médica se haya tenido como paciente a un anciano que llega en silla de ruedas, deshidratado, con hipotrofia muscular y úlceras por presión. Más de un facultativo, antes de pasar al aspecto puramente técnico de la medicina tradicional, lo primero que piensa es que se enfrenta a un caso de “abandono familiar”. No obstante, el maltrato al anciano, aunque bastante frecuente, no está presente en todos los casos como el relatado anteriormente. En algún momento es necesario reflexionar y pensar que algunas de estas lastimosas experiencias se deben a la falta de recursos económicos por parte del familiar, ignorancia, cansancio o falta de capacitación para mantener la salud de su paciente o seguir una adecuada prevención secundaria.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ¿Cómo influyen los cambios de la estructura familiar en la vida del adulto mayor? Este tema es tan amplio que ocuparía varios capítulos, pero teniendo en cuenta que la familia desde los inicios de la humanidad ha sido un medio para preservar la seguridad de sus miembros, y de donde se adquieren lenguaje, costumbres, tradiciones y, entre otras cosas, se aprende a valorar a los ancianos de acuerdo con la etapa histórica en que se viva; hasta cierto punto es fácil entender que el viejo es valorado y revalorado con cada cambio en la estructura familiar.11 Si bien es cierto que los cambios en la estructura familiar son dinámicos y continuos dentro de sí misma, también es importante mencionar que los cambios en la ideología de las sociedades a través del tiempo hacen que la concepción sobre el anciano varíe de una época a otra. Tradicionalmente, en los países en desarrollo las familias del área rural aún consideran al adulto mayor como un elemento importante dentro del núcleo familiar, a pesar de los cambios generados por las tendencias modernas de la urbanización y la movilidad de la fuerza laboral.12 En Latinoamérica, el traslado de la familia extensa del área rural a la urbana tiende a hacerla desaparecer como tal, al perder sus funciones de unidad económica y las características de unión y autoridad, reduciéndola a nuclear. Sin embargo, el grupo familiar extenso sigue funcionando en forma difusa, prestando su solidaridad y apoyo cuando sus miembros lo requieran.12 La sociedad busca aceleradamente mecanismos para tecnificar el trabajo, y con ello existe la tendencia a infravalorar la participación de las personas ancianas en el campo productivo y laboral, desechando así, en nombre de la modernización, las capacidades y experiencias de nuestros ancianos, afianzando además la imagen de personas improductivas y dependientes, llegando en ocasiones a ser objeto de burlas por parte de los jóvenes al juzgarlos como personas inermes y dignas de compasión y lástima.12 Las actitudes hacia los ancianos son fruto de la historia y la cultura. Así, la concepción que se tiene hoy en día del anciano es muy distinta a la que predominaba en la época colonial. La historia relata que en los siglos XVII y XVIII se veneraba a los adultos mayores por su edad, la longevidad se juzgaba como un don divino y era sinónimo de sabiduría e integridad; a los ancianos no sólo se les trataba con respeto y dignidad, sino también con admiración, situación que dista mucho de lo que se aprecia en la actualidad, cuando los viejos se perciben como una generación obsoleta e improductiva, que muchas veces representan una carga para la familia, el país y la sociedad.12

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En la revisión de diferentes autores sobre actitudes de los niños y adolescentes hacia los viejos se identifican diferentes factores que inciden en la formación de dicha actitud, como son la edad, el rol que desempeñan, la interacción que se establece, la cultura, la salud, la educación, la distancia y la influencia de la generación intermedia. El proceso sistemático de estigmatizar y discriminar a ciertos grupos de personas por el solo hecho de tener ciertos atributos específicos tales como la edad, parece ser una consecuencia de factores sociales donde uno de los valores relevantes es la producción de bienes y servicios.11 Situaciones que hacen que el apoyo familiar se vea reducido o nulificado hacia los viejos son el hecho de no haber tenido hijos, porque no tienen otros familiares, porque no son tomados en cuenta por sus hijos, porque fueron padres muy posesivos e incluso agresivos con su propia familia, lo que pudiera explicar algunas reacciones tipo “revancha” contra los padres ahora envejecidos. El párrafo anterior ejemplifica cómo el cambio en la dinámica familiar puede hacer que se generen crisis intrafamiliares. Estas crisis pueden ser el resultado de cambios en los roles o papeles que juegan cada uno de los integrantes de la familia. La forma en que actúan los integrantes de una familia con respecto a los adultos mayores, y a la presencia de las diversas crisis que ocurren a lo largo del tiempo depende de múltiples factores como la clase social a la que pertenecen, su ocupación, educación, pensamiento político, etcétera, por lo que los continuos ajustes a los que se enfrentan los familiares de adultos mayores para restablecer la estabilidad familiar no necesariamente aseguran que así suceda. Si pensamos en un adulto mayor como jefe y proveedor de familia aun después de los 70 años, desarrollando un evento médico severo como una enfermedad vascular cerebral, en ese momento se modifica toda la dinámica familiar. Si los miembros de la familia tienen la capacidad física, económica e informática para adaptarse a sus nuevos roles, no será en teoría tan difícil y doloroso adaptarse a la nueva situación. Sin embargo, puede ser que el único hijo que vivía con los padres tenga que abandonar la universidad para trabajar y atender a su padre enfermo y ahora discapacitado. Esto le puede representar una gran frustración por la pérdida de sus planes a futuro. Mientras para otro tipo de hijo, esto puede ser una oportunidad para “regresarle” a sus padres algo de lo que ha recibido como hijo, e inclusive puede resultarle honroso poder cuidar a sus padres, todo depende de cómo cada individuo toma los cambios de la vida y cómo resuelve los problemas.

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La gerontología y su función en los procesos rehabilitatorios del adulto mayor La rehabilitación del adulto mayor es un trabajo arduo, difícil y costoso, cuya planeación requiere experiencia y tiempo por parte del especialista en rehabilitación, ya que la trascendencia de su trabajo debe verse reflejada en el propio hogar del adulto mayor. En esta etapa de la vida, la rehabilitación cobra una importancia capital, ya que no sólo persigue que un individuo recupere una función perdida o que vuelva a laborar, ya que en el caso del paciente geriátrico esta especialidad médica lo ayudará a sobrevivir. Pareciera que se está planteando una situación dramática, sin embargo, está demostrado que mientras un adulto mayor tenga un mayor grado de dependencia, peor es su pronóstico para la función y la vida. Por otro lado, la rehabilitación en la edad geriátrica adopta tintes de actitud y no sólo de un proceso, siendo la ganancia de independencia física una forma valiosa para incrementar la calidad de vida del viejo. El desacondicionamiento físico, la inmovilidad, el aislamiento social, la depresión y otras alteraciones que comúnmente se presentan en el adulto mayor, pueden ser tratados con cierto éxito si el rehabilitador del anciano tiene en cuenta aspectos gerontológicos en su práctica clínica diaria. Desde 1993 algunos autores han empezado a diferenciar el concepto de “potencial rehabilitatorio”, de términos propios de la especialidad como el de “resultados de la rehabilitación”. El primero parece tener mayor implicación de factores externos a los puramente médicos implicados en el proceso rehabilitatorio (psicológicos, históricos, cognitivos, de soporte social, etcétera), por lo que se apega más a un abordaje y realización integral de la rehabilitación del paciente geriátrico.13 El potencial rehabilitatorio, según el Dr. Rentz, se puede definir como un indicador pronóstico de la forma en la cual el paciente realizará un proceso de rehabilitación. En esencia, valora no sólo la posibilidad de una adecuada rehabilitación o no, ya que también se consideran resultados en términos de calidad de vida.14 Por supuesto, dentro del concepto potencial rehabilitatorio también se toma en cuenta el soporte social que tiene el paciente, lo cual da una idea más realista de los alcances de la rehabilitación en el viejo. Por otro lado, el resultado de la rehabilitación se basa en aspectos biologistas y escalas clinimétricas como el índice de independencia en las actividades de la vida diaria de Katz15 o el índice de Barthel16 que nos pueden proporcionar una idea sobre el pronóstico funcional del indi-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ viduo; sin embargo, no considera factores gerontológicos no médicos que pueden entorpecer o hacer que se abandone un proceso rehabilitatorio que de inicio podría ser esperado como bueno.14 De lo anterior, si un individuo que en principio tiene una amputación supracondílea, y requiere que se le ayude en forma parcial para levantarse de la cama, utilizar el retrete, vestirse y bañarse, puede decirse que padece una dependencia física importante. Seguramente requiere rehabilitarse para rodarse en la cama y transferirse de ésta a la silla de ruedas o al asiento de un automóvil. En principio, parece casi imposible tener buenos resultados rehabilitatorios con este sujeto si se le agrega historia de reposo prolongado, desacondicionamiento físico y problemas de visión, además de enfermedades médicas como diabetes mellitus y artritis reumatoide. Sin embargo, ¿qué pasa si tiene una buena red de apoyo personal e institucional, buena pensión y un grupo de hijos que lo integran a las actividades de la familia y se encuentra entusiasmado por iniciar su rehabilitación? Por lo anterior pareciera que el panorama trágico para nuestro “caso clínico”, en el que desde ese punto de vista los resultados de la rehabilitación se antojan malos, no obstante, su potencial rehabilitatorio se puede catalogar como bueno, ya que sus familiares sobrellevarán sus discapacidades haciéndolas “asintomáticas” hasta que se alcancen objetivos rehabilitatorios realistas. Por otro lado, puede acudir a la consulta un paciente que al principio presenta insuficiencia cardiaca compensada y es funcional al grado de vivir solo. Pero si se hace una valoración más amplia sobre su entorno y las condiciones de su forma de vida, puede descubrirse que vive solo porque no hay una adecuada relación personal con sus hijos; que sus ingresos los obtiene de la venta de dulces al menudeo en la vía pública y que en ocasiones puede no tomar sus medicamentos con regularidad por falta de recursos económicos y porque no sabe leer ni escribir. No obstante que en la valoración inicial se pudiera pensar que los resultados de cualquier proceso rehabilitatorio serán buenos, hay que observar que su potencial rehabilitatorio es mínimo. Aunque en este último caso se observa que el potencial rehabilitatorio es pobre, éste no debe sumarse a los estigmas que limitan la calidad de vida del adulto mayor, sino al contrario, tratar de utilizar las redes de apoyo familiar o institucional con que cuenta el paciente para disminuir los embates de sus estados patológicos.17 Por otro lado, los estados comórbidos del adulto mayor también deben ser evaluados dentro de un plan estratégico rehabilitatorio. Insuficiencia cardiaca, enfermedad de Parkinson, dolor crónico, osteoartrosis,

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ síndrome de caídas, son sólo algunos ejemplos que pueden ser motivo de rehabilitación para un enfermo; sin embargo, también pueden entorpecer los avances de la misma, lo que dificulta el tratamiento del paciente geriátrico.18 Además de los estados comórbidos como limitante para los avances de la rehabilitación geriátrica, existen estados que no sólo deben ser valorados en sentido de funcionalidad, sino también en términos de cambios a órganos de la economía. Por ejemplo, el síndrome de desacondicionamiento físico requiere realizar pruebas de balance, marcha e incluso investigar el desempeño del paciente en el consultorio; en la medida de lo posible, dicha investigación se extiende al domicilio del enfermo (pendientes, alfombras, barreras arquitectónicas, etcétera). Así, es preciso discernir sobre un problema práctico de no fácil resolución: ¿se trata de un paciente con desacondicionamiento físico, o uno con insuficiencia cardiaca? La respuesta a veces requiere la valoración de un cardiólogo o un médico internista, además de la realizada por el experto en rehabilitación.19 Por último, es pertinente mencionar que la presencia de un geriatra se hace necesaria para resolver muchos problemas comunes al inicio o durante el desarrollo de una sesión de rehabilitación, sobre todo dentro del contexto institucional, como revisión y ajuste de psicofármacos, control de urgencias hipertensivas, detección de síndromes depresivos, valoración del estado cognitivo del paciente, etcétera. Junto con el resto del equipo médico y paramédico que atiende al paciente, el geriatra tiene la responsabilidad de difundir los beneficios del ejercicio en el individuo adulto mayor y no promover la falsa idea de que la rehabilitación sólo se debe reservar para personas jóvenes. Incluso, algunos autores mencionan que programas de ejercicio para viejos brindan adecuados resultados con sólo el 40% de la intensidad utilizada en grupos de jóvenes. Por otro lado, al tratar ancianos, el médico debe familiarizarse (y en la medida posible asesorarse con un especialista en rehabilitación) con algunos procesos comunes en este grupo etario, como las transferencias, camasilla, silla de ruedas-retrete, movilidad dentro de la cama, balance, marcha, movilidad en silla de ruedas, uso de ayudas técnicas, etcétera.19 Para terminar, puede decirse que la medicina tiene en el individuo mayor de 70 años un modelo claro de atención holística, al estudiarlo desde muy diversos puntos de vista, no como curiosidad científica sino como una necesidad apremiante. La medicina que atiende al paciente geriátrico debe ser gerontológica, lo cual significa que debe apoyarse en conocimientos socioeconómicos, demográficos, históricos, políticos, filosóficos y psicológicos para entender y situar las relaciones de lo bio-

¿Por qué es necesaria la gerontología en la práctica de la medicina?

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lógico individual con el mundo del viejo, entendiendo el proceso saludenfermedad como el resultado no de la interacción “aislada” de la tríada ecológica, sino de un momento histórico, en un modelo económico, con peculiaridades sociales y culturales específicas.20 Debe ser interdisciplinaria, pues interactúa simultáneamente con otras disciplinas en el proceso diagnóstico, preventivo, terapéutico y rehabilitador del anciano. No discrimina disciplinas científicas de las humanísticas, pues requiere investigar el universo donde se desenvuelve el viejo.20 Como método fundamental de trabajo, se precisa en todos los casos hacer una valoración funcional amplia, integrando no sólo elementos diagnósticos propios de la historia clínica basándose en el momento actual, sino también tratar de conocer las interrelaciones del paciente con sus cuidadores, así como su comportamiento desde joven, para diferenciar entre un proceso patológico y un cambio propio del envejecimiento. No hay que olvidar que además de una continua capacitación en el manejo del paciente anciano se debe tener empatía, que servirá como estrategia importante para alcanzar cualquier meta terapéutica y evitar que el médico se sienta frustrado ante un enfermo con avances a veces imperceptibles o continuamente frenados por la enfermedad, prejuicios sociales o mitos mal fundados sobre su entorno.

Bibliografía 1. Connolly, MJ. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease, capítulo

2.

3.

4. 5.

6.

42. En: Brocklehurst´s textbook of geriatric medicine and gerontology, 6a. ed., Elsevier Science, 2003; pp. 495-507.3 Connoly MJ, Yohannes AM. Depression and anxiety in elderly outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and validation of the BASDEC screening questionnaire. Int J Geriatr Psych, 2001;15,1090-1096.7 Katz S Ford. Studies of illness in the aged. The index of the ADL: A standardized measure, of biological and psycho-social function. Journal of the American Medical Association, 1963;185:914-919.14 Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J, 1965;14(2):61-65.15 Martínez FG. El paciente geriátrico en medicina interna. En: Clínicas del Hospital General de México, Medicina interna. México: Piensa, 2003; pp. 181-188.11 Mosqueda LA. Assessment of rehabilitation potential. En: Keneth Brummel (ed.). Clinics in geriatric medicine, geriatric rehabilitation, vol. 9, No 4, nov 1993; pp. 689-700.12

68

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 7. Penrod. Effects of post hospital medicare home health and informal care patient

functional status. Heal Serv Res, ago. 1998.4 8. Perlado F. Cuestiones generales. Capítulo 1. En: Teoría y práctica de la geriatría,

Díaz de Santos, 1995; pp. 1-49.1 9. Rap S. Families, social support and caregiving. Cap. 24. En: William R. Hazzard.

Principles of geriatric medicine and gerontology, 5a. ed., 2003; pp. 333-343.6 10. Rentz DM. Assessment of rehabilitation potential: cognitive factors. En: Hatrke RJ

(ed.). Psychological aspects of geriatric rehabilitation. Aspen: 1991. 11. Reza, JEE. El anciano y la familia. En: http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/

familia.htm 12. Ruiz JS. Cambios físicos y psíquicos relacionados con la edad. En: Manual de psico-

geriatría clínica. España: Masson, 2001; pp 21-36.8 13. Ruiz, JS. Trastornos cognitivos: delirium, En: Manual de psicogeriatría clínica. Es-

paña: Masson, pp. 153-172.9 14. Stephanie A. Studenski. Principles of rehabilitation in older patients. En: William R.

15. 16. 17. 18.

Hazard (ed.). Principles of geriatric medicine and gerontology, 4a. ed. McGraw Hill, 1999; pp 435-456.17 Teaching medical gerontology in Europe. Age and Ageing. En: http://www.findarticles.com; mayo 1994.2 Vorhies D. Deconditioning. En: Keneth Brummel (ed.). Clinics in geriatric medicine, “Geriatric Rehabilitation”, vol. 9, No. 4, nov. 1993; pp 745-763.18 Jaimes AM. Gerontología, geriatría y medicina Interna En: http://www.facmed. unam.mx/deptos/salud/Gerontologia.htm19 Redes de apoyo en geriatría.16

CAPÍTULO

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

5

El anciano frágil, cascada de la fragilidad, falla que medra y pérdida de la vitalidad (deslizamiento) Dr. Armando Pichardo Fuster Dra. Leonor Pedrero Nieto Son cuadros descritos recientemente que tratan de explicar algunos de los problemas que presentan los ancianos, y que generalmente terminan con la vida, están mal definidos y poco comprendidos en la actualidad; sin embargo, se piensa que son una misma entidad, parecida al síndrome de desgaste por cáncer, en los cuales se pueden encontrar algunos factores de riesgo y cuya principal meta terapéutica en la actualidad es la prevención.1 Un intento de definición de estas nuevas entidades geriátricas podría ser el de un estado fisiológico íntimamente relacionado con la edad, en el que se encuentra disminución de la reserva homeostática, con capacidad disminuida para la adaptación al estrés. 69

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Generalmente se acompañan de deterioro funcional progresivo,2 tendencia a las caídas, desnutrición, aislamiento social, pobre recuperación y tendencia a realizar acciones yatrogénicas ocasionadas por las hospitalizaciones repetidas. La declinación funcional se presenta simultáneamente en múltiples órganos y sistemas, alteraciones neuromusculares que ocasionan sarcopenia, mala regulación neuroendocrina, disfunción inmunológica, aumento de la vulnerabilidad ante el estrés.1, 2, 3 Este proceso puede evolucionar a la falla que medra (failure to thrive) o falla funcional progresiva del anciano.1, 2, 3, 4 Esta alteración vuelve al anciano frágil, con vulnerabilidad aumentada ante la presentación de enfermedades, y si bien todos los ancianos son frágiles y pueden evolucionar a la falla que medra,5 algunos individuos llegan a edades avanzadas sin que presenten manifestaciones de fragilidad; aunque no existe una explicación clara, quizá sea originado por el mismo proceso del envejecimiento, la calidad de vida que el sujeto llevó y el buen control de las enfermedades. De acuerdo con Fried,1 el 25% de los mayores de 65 años es frágil, pero se incrementa prácticamente al doble en los mayores de 80, y el deterioro funcional condicionado por la fragilidad se incrementa con la edad; se calcula que el 99% de los mayores de 95 años tienen fragilidad. Existen factores que aumentan el riesgo de fragilidad, entre los que destacan los ambientales, fisiológicos, funcionales y psicológicos.2 La pérdida progresiva de la función en los ancianos frágiles condiciona la falla que medra. Raphael6 señala que la declinación de las habilidades se presenta por disminución de las reservas funcionales físicas, sociales, ambientales, familiares, cognoscitivas, psicológicas, económicas y del hogar. La falla que medra se puede definir como el síndrome en el que se presentan pérdida de peso inexplicable, deterioro funcional extremo, precedido de fragilidad, cuya consecuencia condiciona que los pacientes sean institucionalizados, y en términos generales termina en la muerte.7 El otro cuadro que se encuentra involucrado, el deslizamiento o pérdida de la vitalidad, es aún más difícil de definir y explicar, es un problema de índole psicológica, con anorexia inexplicable, depresión, disminución de la funcionalidad general y termina en la muerte en un lapso no mayor de seis meses.8 Estos síndromes son muy dinámicos y en ocasiones resultan sumamente difíciles de diagnosticar en estadios iniciales, con cuadros clínicos no específicos y que muchas veces son atribuidos a otros procesos,9 como se observa en el cuadro 5-1.

El anciano frágil, cascada de la fragilidad y pérdida de la vitalidad

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 5-1

Síntomas comunes

Pérdida de peso Fatigabilidad Pérdida de masa muscular magra (sarcopenia) Intolerancia al ejercicio Caídas e inmovilidad Incontinencias Inestabilidad de las enfermedades crónicas

Es posible encontrar algunos marcadores bioquímicos10 de riesgo que nos pueden orientar al diagnóstico (cuadro 5-2). Es importante tratar de identificar los factores de riesgo de la fragilidad, ya que de esta forma se podrá identificar al anciano con riesgo y proceder a la indicación de medidas preventivas. Los factores de riesgo son variados (cuadros 5-3, 5-4, 5-5 y 5-6). Podemos indicar que son físicos, médicos, psicológicos y sociales. Todos ellos pueden por sí solos constituir un riesgo de fragilidad, pero entre más se reúnan, el riesgo es mayor. Cuadro 5-2

Marcadores bioquímicos de riesgo

Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Hipotrigliceridemia Hiponatiemia Linfopenia (inferior a 900 linfocitos en cifras absolutas) Anemia Hipopotasiemia Hipocreatininemia Hipoglucemia Proteína C reactiva Hormona del crecimiento disminuida Niveles de testosterona disminuidos Niveles limítrofes de TSH

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 5-3

Factores de riesgo físicos

Edad mayor de 80 años Pérdida de masa muscular magra Disminución de la capacidad aeróbica (Vo2 máx) Disminución de la tolerancia al ejercicio Deterioro de la marcha Caídas frecuentes Anorexia inexplicable Pérdida de peso Pérdidas sensoriales Alteraciones de la termorregulación Deterioro funcional

Cuadro 5-4

Factores de riesgo médicos

Enfermedades crónico-degenerativas Hipertensión arterial Cardiopatías Enfermedad vascular cerebral Cáncer Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Infección urinaria Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Diabetes mellitus Enfermedades agudas: Fracturas Diarrea y deshidratación Neumonías Medicamentos: Diuréticos Antihipertensivos Hipoglucemiantes Betabloqueadores

(Continúa)

El anciano frágil, cascada de la fragilidad y pérdida de la vitalidad

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 5-4

Factores de riesgo médicos (continuación)

Benzodiazepinas Antidepresivos Anticolinérgicos Ingresos hospitalarios frecuentes Inmovilidad

Cuadro 5-5

Factores de riesgo psicológicos

Depresión Demencias Apatía Muerte reciente del cónyuge Pérdida de autoestima

Cuadro 5-6

Factores de riesgo sociales

Los que viven solos Abandonados por la familia Abandonados por la sociedad Pacientes institucionalizados (viven en asilos) Síndrome de maltrato (violencia intrafamiliar) Negligencia Alcoholismo

Muchas veces estos factores están presentes y el anciano no desarrolla la fragilidad como tal, pero al no ser identificados con oportunidad se origina que el viejo, ante un estrés mínimo, presente elevado deterioro funcional, de ahí la frase que con frecuencia se escucha entre los familiares de los ancianos: “El abuelo llegó caminando al hospital y ahora regresa a casa en silla de ruedas”. No se conoce bien la epidemiología, ya que no aparece en los registros del CIE. En nuestra casuística incide en el 11.9% y ocupa el noveno lugar como causa de egreso,10 con incremento de la morbilidad y de la mortalidad, sobre todo porque no son reconocidos oportunamente estos síndromes, por tanto, no se programan las acciones de tratamiento adecuadas.

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ SARCOPENIA H. crecimiento H. sexuales Citoquinas

Citoquinas

Cortisol Cortisol DISFUNCIÓN NEUROENDOCRINA

DISFUNCIÓN INMUNOLÓGICA

Figura 5-1 Sarcopenia.

Los aspectos fisiopatológicos se explican por la presencia de sarcopenia, la que es ocasionada por disminución de la producción de hormona del crecimiento y de hormonas sexuales, en especial testosterona, con incremento del cortisol y aumento de citocinas (proinflamatorias), que señalan la presencia de disfunción neuroendocrina y disfunción inmunológica (figura 5-1). Enfermedades Medicamentos

Sabor y olfato Pobre dentición Demencia Depresión Enfermedades Hospitalizaciones

Citoquinas Envejecimiento Catabolismo

Desnutrición crónica

Metabolismo

Desregulación neuroendocrina

Sarcopenia Muerte Insulina Osteopenia

Disminución de la energía Actividad Enfermedad Marcha y dependencia

Vo2 máx Fuerza y poder Caídas

Figura 5-2 Cascada de la fragilidad.

El anciano frágil, cascada de la fragilidad y pérdida de la vitalidad

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En la figura 5-2 se explica la cascada de la fragilidad que se presenta como consecuencia de los cambios fisiológicos descritos anteriormente. Lo interesante es la adición de eventos a partir del mismo proceso del envejecimiento, señalando la pérdida de la actividad física como punto clave, unido al proceso del envejecimiento, las enfermedades y la declinación neuroendocrina, que origina en conjunto disminución de la producción de energía, que pueden terminar en la muerte.1 Se alteran las interleucinas, disminuye la IL2, con aumento de IL6 e IL IB; disminuyen las IgG y las IgA, con disminución de la respuesta mitógena; alteración de las células de memoria, disminución de la hormona del crecimiento, estrógenos y testosterona con aumento del cortisol y del tono simpático.1 Se puede determinar el riesgo de fragilidad al admitir a un paciente geriátrico al hospital de acuerdo con los datos de Sager,18 quien señala tres estadios de riesgo: 1. Riesgo bajo. 2. Riesgo intermedio. 3. Riesgo alto. En el cuadro 5-7 se indican los riesgos de fragilidad en el paciente que será hospitalizado. Cuadro 5-7

Factores de riesgo de fragilidad en el paciente que será hospitalizado

Edad menor de 75 años

Riesgo 0

Edad entre 76 y 84 años

Riesgo 1

Edad mayor de 85 años

Riesgo 2

Minimental test* Mayor de 15 Menor de 14

Riesgo 0 Riesgo 1

Lowton Brody** Mayor de 6 Menor de 5

Riesgo 0 Riesgo 2

Calificación: 0-1 2–3 4–6

Riesgo bajo (17%) Riesgo intermedio (28%) Riesgo alto (56%)

* Minimental test de Folstein (Demencias). ** Lowton Brody (actividades instrumentales de la vida diaria)

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ También ayudan a determinar el grado de riesgo las consideraciones que Rockwood19 publicó en 1999, las cuales contribuyen a determinar más las condiciones del enfermo al momento del ingreso con la finalidad de tener presente la posibilidad de que desarrolle la fragilidad, o en el sujeto frágil, evitar la falla que medra (cuadro 5-8). Con estos modelos y lo previamente señalado en los cuadros 5-3, 5-4, 5-5 y 5-6 se puede determinar al sujeto en riesgo grave de deterioro funcional y, por lo tanto, de fragilidad. El diagnóstico es de sospecha clínica, evaluando los factores de riesgo además del cuadro clínico, que no es característico, apoyado en los estudios de laboratorio. Se debe realizar la historia clínica geriátrica con la evaluación funcional global del anciano, con la finalidad de elaborar el diagnóstico cuádruple dinámico, físico, psíquico, social y económico, mediante el cual es posible conocer el grado de deterioro funcional del individuo, teniendo la obligación de descartar o confirmar padecimientos que pueden simular la fragilidad o que inclusive pueden cursar con enfermedad de Alzheimer, depresión mayor o pseudodemencia, ya que muchas veces la primera manifestación clínica es la pérdida de la memoria.8 En la figura 5-3 se resume el problema de la fragilidad. Como consecuencias de la fragilidad tendremos lo siguiente (figura 5-4): El cuadro clínico es confuso, generalmente se trata de sujetos de edad avanzada con padecimientos crónicos, abandonados, multitratados, que refieren anorexia persistente, fatigabilidad, pérdida de vitalidad,

Cuadro 5-8

Valoración del riesgo de fragilidad

1. Norma 2. Incontinencia urinaria 3. Uno de los siguientes: a. b. c. d.

Dificultad para caminar. Deterioro cognoscitivo leve Depresión Dificultad en una de las actividades de la vida diaria (Katz)

4. Dos o más de los siguientes: a. b. c. d.

Asistencia para caminar Demencia Asistencia para actividades de la vida diaria Presencia de incontinencia urinaria y fecal

El anciano frágil, cascada de la fragilidad y pérdida de la vitalidad

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Envejecimiento

Buen funcionamiento en reposo

Reducción de la homeostasia

Fragilidad

Datos clínicos: sarcopenia, fatigabilidad, desnutrición, abandono, etc.

Relación estrecha con las enfermedades

Figura 5-3 Fragilidad.

pérdida inexplicable de peso. Asimismo, ocasiona reingresos frecuentes por exacerbación de otros procesos morbosos concomitantes, pérdida progresiva de funcionalidad y de autonomía, disminución del metabolismo energético y mayor tendencia a la incapacidad, sarcopenia, desnutrición, depresión y presencia de infecciones agregadas (figura 5-4).

Enfermedades crónico-degenerativas

Envejecimiento

Fragilidad

Daño al enfermo: Alteraciones inmunitarias Sarcopenia Endocrinas Desnutrición Deterioro cognoscitivo

Figura 5-4 Consecuencias de la fragilidad.

Complicaciones Lesiones Caídas Dependencias Incapacidades Institucionalización Demencias Abandono Muerte

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Los estudios de laboratorio son de gran ayuda, ya que permiten reconocer la repercusión que la fragilidad tiene sobre el estado fisiológico del sujeto y al mismo tiempo nos señalan las posibilidades de intervención para mejorar el estado general. Se tienen que realizar estudios completos, iniciando con la biometría hemática, que identifica el tipo de anemia, misma que generalmente es de origen nutricional con déficit agregado de folatos, leucopenia con linfopenia importante de menos de 10%, cifras de creatinina menores de 0.8 mg, albúmina menor de 3 g, colesterol inferior a 180 mg, triglicéridos por abajo de 150 mg, sodio menor de 130 meq/L sin empleo de diuréticos, calcio inferior a 8, glucemias permanentes menores de 70 mg en ayuno y las posprandiales permanentemente menores o iguales a 120 mg, hipopotasiemia de 3 meq/L o menos, en el examen general de orina no se detecta la presencia de albuminuria, pero se encuentran datos de infección urinaria con cultivos positivos. Los estudios de gabinete no son específicos para el diagnóstico de la fragilidad, y sólo servirán para identificar otros estados patológicos concomitantes. No hay criterios diagnósticos específicos. Las complicaciones son múltiples como la dependencia, presencia de discapacidad física y mental, con gran repercusión social, familiar y económica que lleva al abandono del paciente en los hospitales, y la aparición de las temibles infecciones nosocomiales debidas a los reingresos frecuentes, caídas, desarrollo de la falla que medra, depresión mayor, deslizamiento y muerte. La terapéutica se enfoca fundamentalmente a mejorar tanto el estado nutricio del paciente como el balance metabólico, para evitar mayor deterioro funcional mediante la aplicación de rehabilitación integral tendente a conservar la autonomía (terapia ocupacional, participación activa de la familia, reinserción social, terapia personal y de grupo con apoyo de psicología, estimulación sensoperceptiva); la alimentación de preferencia será enteral, con comida o a través de sondas nasogástricas o por gastroclisis, previa gastrostomía, con fórmulas poliméricas, corrección de la deshidratación, control de las infecciones, administración de sodio, ya sea por vía oral o endovenosa, tratamiento de la depresión con sertralina en dosis de 25 a 50 mg a las 16 h, o de mitrazapina 15 a 30 mg por la noche, y en ocasiones ciproheptadina combinada con tiamina, 30 ml por la noche. No debemos olvidar el tratamiento de los otros estados morbosos concomitantes. Se han intentado tratamientos con hormona del crecimiento sin que se tengan resultados satisfactorios hasta la fecha, además de que no hay

El anciano frágil, cascada de la fragilidad y pérdida de la vitalidad

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ estudios controlados que aporten evidencia de que funciona. En aquellos en que ha sido utilizada se han reportado beneficios mientras se está administrando, observándose similar resultado con la dehidroepiandrosterona (DHEA), pero sólo hay informes aislados y sin control, publicados en forma anecdótica y sin confirmación científica adecuada, por lo que en el momento actual lo prudente es no recomendarlos. Lo mismo ocurre con los preparados derivados del ginsen, o de la herbolaria, así como los polivitamíncos, que no tienen una función comprobada.1, 3, 4, 8, 10, 15 Quizá la mejor forma de tratar la fragilidad es con la prevención, que puede ser primaria, secundaria o terciaria, basándose fundamentalmente en la práctica de ejercicio, tan simple como la caminata cotidiana no mayor de 30 minutos, además de un control adecuado de las enfermedades y con mejoría del ambiente sociofamiliar, sin olvidar el tratamiento de la depresión, que siempre se encuentra como factor precipitante. Un aspecto primordial de la prevención es mejorar el estado nutricional del enfermo, con dieta balanceada que puede incluir una copa de vino de mesa, que le dará sensación de bienestar y ayudará a mejorar la nutrición, además de producirle hambre; se debe vigilar la ingestión de un mínimo de 2 L de agua diarios, sin olvidar el apoyo familiar y social. Se recomienda revisar el algoritmo para el buen control (figura 5-5). La falla que medra es el grado máximo de la fragilidad. Es posible decir que un sujeto frágil puede ser funcional en condiciones de reposo, pero ante un estado de estrés como podría ser una neumonía o una fractura, inicia el proceso de falla; se dice que medra porque crece. En la figura 5-5 la respuesta fisiológica es paradójica, es decir, los pacientes presentan hipoglucemia y al administrar glucosa hipertónica, como respuesta presentan más hipoglucemia: las vías metabólicas hepáticas de control fallan, pero no se logra detectar que los órganos sufran insuficiencia, como ocurre en la falla orgánica múltiple; en cambio, en la falla que medra sucede que la respuesta a la agresión es paradójica, como se indicó anteriormente. Se trata de un proceso muy dinámico, muy difícil de determinar el momento del inicio, de rápida evolución y que en términos generales termina en la muerte; cuando se ha logrado recuperar a un paciente, éste siempre tendrá un estadio con mayor deterioro que el reportado antes del inicio del cuadro. Casi siempre existe un detonador del proceso, puede ser una fractura de cadera, una neumonía, la presencia de insuficiencia cardiaca, ictus, etcétera. En general se trata de enfermedades incapacitantes que muchas veces requieren reposos prolongados en cama o intervenciones médicas muy agresivas, como en el caso del cáncer.

80

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Fragilidad

Confirmar el diagnóstico

No

Identificar otras causas

SÍ

Anorexia, pérdida de peso inexplicable, fatigabilidad, depresión, sarcopenia, pérdida de la autonomía, pérdida de la funcionalidad, exacerbación de enfermedades, deshidratación, pérdida de energía, vulnerabilidad aumentada, “fragilidad”. Albúmina 10

Índice de masa corporal (%)

26 a 28

Colesterol total

1 000

18

Enfermedades vasculares (p. ej., enfermedad de los grandes vasos, nefroesclerosis hipertensiva, microangiopatía)

< 1 000

20

Enfermedades tubulointersticiales (p. ej., infecciones del tracto urinario, obstrucción o litos y efectos tóxicos inducidos por medicamentos)

< 1 000

7

Enfermedades quísticas (p. ej., enfermedad renal poliquística)

< 1 000

5

* Valor corte al medio para servir como guía general al diagnóstico. ** Valores basados en el Annual Data Report del U.S Renal Data System. La prevalencia varía con la edad. ESRD = enfermedad renal en etapa terminal.

Hipertrofia prostática benigna La hipertrofia prostática benigna (HPB) y la insuficiencia renal crónica (IRC) son condiciones muy frecuentes; sin embargo, es un poco difícil realizar su diagnóstico de certeza, ya que la HPB implica un diagnóstico histológico pero tiene diversas mediciones, desde los síntomas de tracto urinario bajo por obstrucción al vaciamiento de la vejiga, y agrandamiento prostático, que con frecuencia se usan para la HPB como síndrome clínico. La HPB es uno de los problemas de salud pública en varones adultos mayores. En más de 50% de ellos se presentan cambios histológicos de HPB después de los 60 años de edad. La insuficiencia renal crónica también llamada enfermedad renal crónica, es un importante problema de salud pública en adultos mayores. Se define a la IRC como disminución de la tasa de filtrado glomerular

Aparato urinario en el adulto mayor

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

251

menor de 60 ml/min por 1.73 m2 durante tres o más meses. El estándar de oro para la medición del filtrado glomerular es la aclaración de inulina, pero la creatinina sérica basada en fórmulas de predicción, como la ecuación abreviada de Modification of Diet in Renal Disease, es más práctica. La prevalencia de IRC con esta fórmula es de 26% en adultos mayores de 70 años. Los hombres tienen 67% de mayor riesgo de IRC avanzada y 44% mayor de riesgo de IRC en la etapa avanzada que las mujeres. A pesar de la alta prevalencia de HPB e IRC en adultos mayores varones, hay conocimiento limitado en la relación entre estas dos condiciones. La IRC con frecuencia es multifactorial y la HPB puede acelerar la progresión de la IRC en otros procesos de enfermedad. En estudios en España se ha informado prevalencia de 2.4% de IRC relacionada con enfermedades de próstata. Otro estudio mostró que los varones presentaron en cirugía de próstata 7.7% de prevalencia de insuficiencia renal comparada con una prevalencia de 3.7% en varones de edad que se operaron sin problema de próstata. Los mecanismos de la IRC son múltiples, pero para explicar la asociación de HPB e IRC son los siguientes: dilatación del tracto urinario superior o hidronefrosis con la IRC de la uropatía obstructiva debida a retención urinaria crónica. La hidronefrosis se ha informado en una tercera parte de varones que presentan síntomas de HPB e incremento de creatinina sérica. La hidronefrosis se ha encontrado en 90% de los varones con HPB que se hospitalizan con síntomas urémicos. Las infecciones del tracto urinario recurrente en hombres con retención urinaria crónica debida a HPB también pueden contribuir al desarrollo de la IRC. La hipertensión debida a retención urinaria crónica es una complicación descrita de la HPB, la cual puede llevar a enfermedad renal hipertensiva. Asimismo, cualquier obstrucción parcial crónica del tracto urinario puede causar diabetes nefrogénica insípida, la cual deriva a depleción del volumen crónico y, en consecuencia, contribuir a la IRC. La retención urinaria crónica se ha definido como una vejiga palpable no dolorosa que corresponde a un volumen urinario residual al menos de 300 ml. Esta definición (más de 300 ml) es un volumen urinario residual mayor al que se usa en otros estudios (más de 50 ml). En la mitad de los hombres con retención urinaria crónica se incrementa la creatinina sérica o dilatación del tracto urinario superior. Una complicación de la etapa avanzada de la HPB, referida como retención crónica de alta presión, se caracteriza por enuresis de instalación tardía, una vejiga tensa, palpable, hipertensión y dilatación del tracto superior. Si la obstrucción no se trata, ocurre dilatación del tracto superior progresiva y disminu-

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ción del filtrado glomerular en pacientes con retención crónica de alta presión. Los sujetos con retención crónica de alta presión por lo general han incrementado el volumen urinario residual en promedio 2.4 a 1, lo que representa los casos más graves de retención urinaria crónica. La retención urinaria aguda, una complicación de HPB, se define como incapacidad dolorosa súbita para la micción y puede estar relacionada con la insuficiencia renal aguda (IRA) o insuficiencia renal crónica agudizada. Se ha implicado al infarto prostático, medicamentos, anestesia, infecciones del tracto urinario, examen médico y traumatismo como disparadores de retención urinaria aguda. Si esta última es causada por HPB puede ser motivo de la mayor parte de los casos de IRA debido a uropatía obstructiva. También es posible que algunos sujetos presenten IRA con retención urinaria aguda, pero en la actualidad tienen una IRC subyacente por retención urinaria crónica previa. Las infecciones en vías urinarias (IVU) como mecanismo de IRC y la frecuencia de IVU pueden contribuir como factor a la IRC en varones con HPB. Esto puede deberse a la IVU secundaria a estasis urinaria en la retención urinaria crónica. El diagnóstico de IVU puede fallar en los pacientes con HPB, ya que los síntomas de HPB e IVU son similares. En un estudio se demostró que 11 de 15 pacientes con HPB e IRC tuvieron IVU en forma concomitante. Los hallazgos patológicos en sujetos con nefropatía obstructiva debida a HPB muestran nefritis intersticial crónica. Sin embargo, la nefritis intersticial crónica es un hallazgo inespecífico que está relacionado con IVU crónica. El abordaje diagnóstico se puede realizar por sintomatología clínica de la HPB de retención urinaria, o bien por síndrome urémico evidente. Los estudios de laboratorio que orientan son la creatinina sérica, urea y depuración de creatinina en orina de 24 horas; los estudios de gabinete consisten en radiografía de abdomen (se puede observar la vejiga), el ultrasonido que puede revelar hidronefrosis con dilatación de uréteres y pelvicillas de los cálices. Está contraindicada la urografía excretora por el medio de contraste, que puede ocasionar nefropatía por contraste. Se puede recurrir a estudios urodinámicos, como urofluometría, cistoscopia y ultrasonido transrectal para confirmar obstrucción prostática. Los cambios por el envejecimiento ocurren a medida que el riñón envejece, se reduce el número de nefronas y la cantidad total del tejido renal; los vasos sanguíneos que lo abastecen se pueden endurecer. La velocidad de filtración de la sangre por parte del riñón se vuelve más lenta. La pérdida progresiva de masa renal afecta a la corteza más que a

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la médula, y a los glomérulos corticales externos más que a los medulares profundos. Se presenta fibrosis intersticial de la médula, con pequeña respuesta inflamatoria y la longitud de los túbulos y el volumen de los túbulos proximales disminuyen con la edad. Hay incremento en la reduplicación y engrosamiento focal de las membranas basales glomerular y tubular por acumulación de colágena tipo IV. Se ha atribuido incremento de la fracción de glomérulos escleróticos con la edad a la dieta rica en proteínas, característica de la sociedad occidental. La ingesta de proteínas produce hiperfiltración glomerular, lo que conduce al progreso de la glomeruloesclerosis y disminución del filtrado glomerular. La isquemia glomerular secundaria a disminución del flujo sanguíneo, así como la edad y la enfermedad vascular se correlacionan con el porcentaje de glomérulos hialinizados en el anciano. Los mecanismos de disminución del flujo renal al parecer no se relacionan con reducción del gasto cardiaco y pueden explicarse por cambios en la vasculatura, en las arterias arcuatas y las arteriolas. Los cambios más evidentes ocurren en los vasos corticales, y así la presión de perfusión se mantiene relativamente bien en las nefronas yuxtamedulares. El envejecimiento a nivel renal produce disminución de la masa de la nefrona, del filtrado glomerular, y conservación alterada del sodio, con disminución de niveles plasmáticos de renina y aldosterona, aumento de prevalencia de hiperpotasiemia, alteraciones de la urea y de la concentración de creatinina urinaria máxima, así como de la excreción urinaria. Se ha encontrado que algunos factores influyen en la velocidad del daño glomerular relacionado con la edad: cambio en la relación entre los vasodilatadores renales con aumento del óxido nítrico y disminución de la prostaglandina 2 (PGI2); incremento de los vasoconstrictores renales, como la angiotensina II, las endotelinas, el tromboxano A2 y la actividad del sistema renina-angiotensina; el género masculino, aumento de sustancias oxidantes, aumento de la presión glomerular y de la presión sistémica, incremento del volumen glomerular, lípidos plasmáticos elevados, aumento de los factores de crecimiento y disminución de actividad de las metaloproteínas. Hay disminución gradual del flujo sanguíneo renal: cerca de 10% por década a partir de la cuarta década. La estimación de la función renal basada en la creatinina sérica puede ser engañosa en el anciano, por lo que se recomienda realizar depuración de creatinina o filtrado glomerular, o al menos calcular la función renal de acuerdo con la fórmula de Cockroft y Gault, que puede simplificarse así: FR = 140 (edad)/creatinina.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Tanto la renina como la aldosterona disminuyen, lo cual se debe a disminución de la actividad simpática en los ancianos o a una posible reducción de la capacidad para activar la prorrenina a renina. Los niveles bajos de aldosterona plasmática se explican por disminución de la respuesta suprarrenal a la angiotensina circulante. La capacidad disminuida del riñón del anciano para conservar sodio en respuesta a dietas hiposódicas hace que la defensa para mantener el volumen extracelular sea precaria. Los ancianos excretan sodio, potasio y solutos a una tasa más alta durante la noche. El nivel plasmático del péptido auricular natriurético se incrementa con la edad por disminución de la tasa catabólica. Los niveles bajos de la actividad de renina y de aldosterona plasmática en los ancianos contribuyen al desarrollo de hiperpotasiemia, en particular cuando reciben suplementos de potasio, lo cual puede aumentar la incidencia de hiperpotasiemia en 4% o más en el adulto mayor. El uso de diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptores de angiotensina, AINE y agonistas beta adrenérgicos, necesita cuidadoso monitoreo de los niveles de potasio en los pacientes mayores, y con mayor razón si tienen algún grado de insuficiencia renal. La excreción de una carga de bicarbonato en el adulto mayor es más lenta que en los jóvenes, lo cual los hace más susceptibles de desarrollar alcalosis metabólica. La excreción urinaria neta de ácido es más baja en el adulto mayor, defecto relacionado con la disminución de la secreción de amonio, ya que la excreción de ácido titulable no se altera con la edad. Los adultos mayores liberan dos veces más hormona antidiurética en respuesta a un mismo estímulo osmolar; la concentración urinaria máxima posterior a la administración de vasopresina está disminuida, pero hay una respuesta adecuada al incrementar las dosis de vasopresina y posiblemente haya defecto en la resorción de sodio en el segmento ascendente del asa de Henle en los ancianos.

Hipertensión arterial Nefropatía isquémica La nefropatía isquémica es la reducción clínica significativa del filtrado glomerular en el adulto mayor; se debe a obstrucción significativa del flujo renal o insuficiencia renal por enfermedad arterial oclusiva, que lleva a isquemia renal con la consecuente atrofia renal. El diagnóstico se

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ realiza en el contexto de la hipertensión arterial coexistente, y por ende se considera dentro de la hipertensión renovascular y la estenosis de la arteria renal. Se debe pensar siempre en la nefropatía isquémica y confirmar su diagnóstico mediante renograma posterior a la aplicación de captopril o un estudio Doppler de arterias renales.

Isquemia crónica en enfermedad renal progresiva Un importante componente de enfermedad renal progresiva que a menudo no se considera como parte del paradigma clásico es la función de la isquemia. Ésta podría ocurrir por algunos mecanismos, como vasoconstricción intrarrenal (secundaria a incremento de angiotensina II) local o endotelina; pérdida local de óxido nítrico o por lesión estructural que altera el flujo sanguíneo liberado por los túbulos. Posteriormente podría resultar de la enfermedad arteriolar (como en diabetes o hipertensión), de lesiones intraglomerulares (glomerulonefritis rápidamente progresiva) o de pérdida de los capilares peritubulares. La fibrosis intersticial por sí sola puede derivar a isquemia local por alteración de la difusión del gradiente del capilar al túbulo. La región más susceptible a hipoxia es la región yuxtaglomerular y la región periférica de la médula. Los túbulos en esta región se hallan en estado hipóxico limítrofe debido a la circulación común y las altas demandas de oxígeno de la médula engrosada en los túbulos ascendentes y el segmento S3 de los túbulos proximales. La reducción leve del flujo sanguíneo renal podría derivar en deterioro de la hipoxia en esta región, la cual puede inducir lesión celular tubular e intersticial y activación, proliferación y generación de citocinas y síntesis de matriz relacionada con una expresión elevada de factor 1α inducido por hipoxia (HIF-1α). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) han mostrado capacidad para lentificar la progresión en enfermedad renal diabética y no diabética, que puede ser posible causa de bloqueo de la isquemia renal. La mayor parte de la protección de los IECA pueden ser por su capacidad para reducir la hipertensión sistémica y glomerular, y para reducir la proteinuria. Sin embargo, los IECA también bloquean la vasoconstricción intrarrenal secundaria a angiotensina II e incrementan el flujo sanguíneo. La proteinuria constituye un marcador pronóstico de gran importancia en cualquier neuropatía; la mayor parte de los procesos renales que evolucionan hacia IRC se acompañan de proteinuria considerable. Las proteínas filtradas por el glomérulo se reabsorben activamente por las células del túbulo proximal. Esta reabsorción va acompañada de cam-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ bios histológicos notables, en particular acumulación de proteínas en los lisosomas con congestión de los mismos, y finalmente rotura. Las proteínas en la luz tubular estimulan la síntesis por las células epiteliales de un numeroso grupo de citocinas y factores de crecimiento, como: endotelina, factor de crecimiento tisular β (TGF-β), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) y factores quimiotácticos de monolitos (MCP-1). Se ha informado que hasta 6.8% de adultos mayores tienen ≥ 60% de estenosis arterial renal u oclusión. Cuando se presentó la enfermedad vascular renal más común había estenosis de arteria renal unilateral, con una frecuencia igual entre los pacientes. La enfermedad vascular renal definida por la presencia de lesiones oclusivas o estenóticas en las arterias renales o sus ramas puede tener dos consecuencias clínicas; 1. Puede causar hipertensión vasculorrenal, que es una forma potencialmente reversible de hipertensión. 2. Puede causar nefropatía isquémica: proceso caracterizado por obstrucción del flujo en ambas arterias renales hemodinámicamente significativo y capaz de producir reducción apreciable del filtrado glomerular. Los pacientes con enfermedad vasculorrenal arterioesclerótica tienen alta incidencia de enfermedad coronaria y baja tasa de supervivencia. En un estudio, la presencia de estenosis de arterias renales (≥75%) fue un importante predictor de mortalidad, aquellos con enfermedad vasculorrenal tienen la tasa de supervivencia más baja con mortalidad a los cinco años de más de 30%. La corrección de lesiones estenóticas renales puede mejorar la supervivencia del paciente, por prevenir la progresión de la insuficiencia renal y mejorar el control de la hipertensión. La enfermedad renovascular ateroesclerótica se ha encontrado en 62% de los individuos con hipertensión mayores de 70 años de edad. La nefropatía isquémica es causa de hipertensión e insuficiencia renal a largo plazo. En estudios de autopsias la presencia de estenosis grave de las arterias renales era detectada en el 5% de los casos, que se incrementaba tres a cinco veces más en pacientes mayores de 75 años, y fundamentalmente en hipertensos y diabéticos. El perfil del paciente con nefropatía isquémica suele corresponder a un varón de más de 60 años, fumador, con hiperlipidemia y antecedentes de hipertensión de varios años de evolución; la ateroesclerosis extrarrenal se manifiesta con claudicación en miembros inferiores, angina, infarto de miocardio o ambos, e insuficiencia cardiaca congestiva que puede hacer desaparecer la hipertensión arterial en algunos de estos pacientes.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La hipertensión es un predictor importante de declinación de la función renal. Esto explica que la función renal participa en la regulación de concentraciones en plasma de homocisteína. Estas concentraciones de homocisteína en plasma han mostrado incremento como deterioro de la función renal, y puede ayudar a explicar el incremento del riesgo de ateroesclerosis que se observa en pacientes con insuficiencia renal o nefropatía diabética.

Nefropatía por contraste Es uno de los riesgos bien reconocidos de la angiografía coronaria. Aunque no es común que la enfermedad ocurra con función renal normal, su frecuencia se incrementa con función renal disminuida, con promedio de 5% en pacientes con insuficiencia renal leve a 50% en aquellos que tienen disfunción renal grave y diabetes. Algunos factores incrementan la nefropatía por contraste. Los factores relacionados con el contraste incluyen alta dosis total y el uso de medio iónico y agentes osmóticos altos. Los factores de riesgo relacionados con el paciente incluyen disfunción renal, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva y volumen circulante efectivo reducido. La vasoconstricción renal resulta en daño isquémico medular y nefrotoxicidad directa. El daño nefrotóxico e isquémico también puede ser mediado por la generación de especies de reactivos de oxígeno. El tratamiento previo es con diuréticos, como la furosemida, o con medicamentos que previenen la vasoconstricción, como los antagonistas de los conductos del calcio, antagonistas de receptores de adenosina, dopamina, antagonistas de endotelina y péptido auricular natriurético, los cuales no han probado beneficios e incluso pueden ser dañinos. La nefropatía por contraste fue definida como mayor de 25% del incremento de la concentración de creatinina sérica de 48 horas después de la exposición al medio de contraste, por lo que se ha excluido la posible explicación al agente de contraste de alteración renal. Si la acetilcisteína previene la nefropatía por contraste mediante el inhibidor del daño oxidativo, entonces se esperaría que la acetilcisteína previniera un incremento de la concentración de creatinina sérica. Entre los pacientes con función renal reducida, moderada o grave, en particular entre los diabéticos, el volumen intravenoso de administración con solución salina al 0.45 o 9% se debe iniciar 12 horas antes y continuar durante seis horas después del procedimiento, lo que reduce la nefropatía por contraste.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Las personas con enfermedad renal en etapa final tienen un porcentaje de mortalidad cardiovascular que es 10 a 20 veces mayor que la población en general. Sin embargo, el grado leve de insuficiencia renal predice la afección cardiovascular. La insuficiencia renal se relaciona con alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicional, el cual puede explicar la relación con eventos cardiovasculares. La insuficiencia renal puede también incrementar la gravedad de estos factores de riesgo, aparte de promover el riesgo cardiovascular. Además, a la insuficiencia renal se le relaciona con altos niveles de factores de riesgo nuevos, como la proteína C reactiva (PCR), homocisteína, dimetil-arginina asimétrica y fibrinógeno. La prevalencia de disfunción renal se incrementa con la edad, sobre todo después de los 70 años. Los adultos mayores también tienen alta incidencia de eventos cardiacos, y además experimentarían mayor número de ambas enfermedades, tanto cardiovascular como renal. Los adultos mayores con niveles de creatinina sérica ligeramente elevados tienen elevada incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad, en comparación con otros individuos adultos mayores con niveles de creatinina normal. El filtrado glomerular y el flujo plasmático renal disminuyen de manera inexorable con la edad. No menos de 30% de los ancianos no mostraba deterioro del FG, y en la mayoría de aquellos que se deterioraban había una enfermedad cardiovascular de base (HTA, insuficiencia cardiaca, edema, etcétera). La medida de la FG en adultos mayores es condicionada por diferentes factores: hemodinámicos (estructurales, HTA, función cardiaca), nutricionales, metodológicos, etc. En el adulto mayor sano se produce ligero descenso de FG, preservada a expensas de aumento en la fracción de filtración (FF) en un riñón vasoconstreñido. Estos cambios hemodinámicos son más marcados en pacientes con factores de comorbilidad, y la cuestión es si influyen en su aparición o en la progresión de una insuficiencia renal preestablecida no sospechada. La controversia actual es si el descenso de la FG con la edad es un proceso involutivo progresivo, o bien resultado de problemas agregados que pasan inadvertidos.

Diagnóstico La evaluación del riñón en el adulto mayor se realiza por medición de la biometría hemática, urea, creatinina sérica, nitrógeno ureico sérico, proteína en orina y proteína en orina de 24 horas (cuadro 15-3), depuración

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 15-3

Definiciones de proteinuria y albuminuria* Valor normal

Microalbuminuria

Microalbuminuria o proteinuria clínica

Proteína total Colección de 24 h (varía con el método)

30% asociada a DVD por isquemia subendocárdica o subepicárdica, que determinan insuficiencia cardiorrespiratoria, hipoxemia refractaria y choque cardiógeno.17

Hipotensión arterial La presión arterial sistólica < 100 mmHg es resultado final de DVD grave, y es el indicador de riesgo clínico más importante para eventos adversos; se relaciona con 30% de mortalidad.18

Hipoxemia refractaria La hipoxemia por reducción del gasto cardiaco, secundario a DVD grave, es uno de los principales mecanismos de deterioro clínico.12

Hipocinesia del ventrículo derecho Es una variable independiente indicativa de alta mortalidad en fase hospitalaria y seguimiento a 90 días.4 Cuando en México se compararon pacientes que sobrevivieron con los que fallecieron antes de iniciar la terapia fibrinolítica, la hipocinesia global del ventrículo derecho fue el indicador de riesgo independiente con mayor poder para predecir mortalidad.19, 20

Presión sistólica de arteria pulmonar En pacientes con terapia fibrinolítica y seguimiento ecocardiográfico a un año, la presión sistólica pulmonar > 50 mmHg fue indicador de hipertensión arterial pulmonar crónica (HAP), DVD y mortalidad.20

Agujero oval permeable Un análisis multivariado mostró que el agujero oval permeable es un factor de riesgo que incrementa 10 veces la mortalidad y quintuplica eventos cardiovasculares adversos, como reflejo de HAP.21

Patogenia de la trombosis Considerando la descripción que realizó Virchow, puede mencionarse que es indispensable el equilibrio entre los factores anticoagulantes como antitrombina III, proteína C, S y activador del plasminógeno con la

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ vía coagulante de trombina, fibrinógeno y fibrina. El factor V de Leiden es un factor procoagulante cuando cambia en su sitio de recepción de la proteína C, que es la contraparte anticoagulante, lo que genera un estado de resistencia a dicha proteína. El equilibrio del sistema de coagulación depende de la adecuada funcionalidad del endotelio, por lo que un estado de hipercoagulabilidad refleja una alteración endotelial, como se sugiere con la reducción de TVP mediante estatinas, que al parecer mejoran la función endotelial.22 Como ya se mencionó, las situaciones que provoquen inmovilidad en el paciente contribuyen a la patogenia de la patología que ocupa nuestra atención.

Fisiopatología Hemodinámica La respuesta hemodinámica a la TEP depende del tamaño del émbolo, enfermedad pulmonar coexistente y factores neurohumorales, ya que la descompensación ocurre no sólo por obstrucción mecánica, sino por la liberación de factores humorales a la circulación, como serotonina de las plaquetas, trombina del plasma e histamina de los tejidos. La TEP aumenta la resistencia vascular pulmonar, en parte por vasoconstricción debido a la hipoxia. En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, la presión en la arteria pulmonar puede duplicarse hasta 40 mmHg, y esto a su vez se duplica en pacientes con hipertensión pulmonar previa. En casos muy extremos con hipertensión pulmonar por TEP crónica la presión en la arteria puede sobrepasar la presión sistémica. La poscarga del ventrículo derecho puede causar dilatación ventricular, hipocinesia, insuficiencia tricuspídea, dilatación anular de la válvula, y finalmente falla del ventrículo derecho. Mientras evoluciona este proceso patológico, la mayoría de los pacientes mantienen una presión arterial sistémica adecuada durante 12 a 48 h, lo que da la falsa impresión de estabilidad hemodinámica, y entonces aparecen en forma abrupta la hipotensión arterial y el paro cardiaco. El aumento de tamaño del ventrículo derecho atribuible a la sobrecarga de presión causa desviación hacia la izquierda del tabique interventricular, que es la manifestación de interdependencia ventricular. El VD continúa contrayéndose aun cuando el VI haya empezado a relajarse al final de la sístole. Hay alteración en diástole del VI atribuible a desviación del tabique a la izquierda, y reducción de la distensibilidad y de su llenado. La contracción de la aurícula izquierda tiene mayor contribución de

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ lo normal al llenado del ventrículo izquierdo, lo que resulta en una onda auricular más prominente en el estudio Doppler. Conforme aumenta el estrés en la pared ventricular puede comenzar a desarrollarse isquemia miocárdica debido a que la presión aumentada en el ventrículo derecho comprime la arteria coronaria derecha, disminuye la perfusión subendocárdica y el aporte de oxígeno; el microinfarto que se desarrolla en VD puede conducir a elevación de troponinas, y la sobrecarga del ventrículo derecho puede elevar el péptido natriurético tipo pro-B y el péptido natriurético tipo B.

Intercambio gaseoso La TEP desacopla el adecuado intercambio de O2 y CO2 en el pulmón. La disminución de la presión de oxígeno arterial y el aumento de gradiente de tensión de oxígeno alveoloarterial son las anomalías más comunes en la TEP. Aumenta el espacio muerto total, se desacoplan la ventilaciónperfusión con redistribución de flujo de las arterias ocluidas hacia otras unidades de intercambio. En pulmones normales, la ventilación-perfusión están bien acopladas, y el radio de ventilación a las estructuras de intercambio y el flujo de sangre en capilares pulmonares es 1.0. Este radio disminuye a < 1 cuando hay ventilación pero no perfusión, y esta sangre sin oxigenar vuelve a entrar a la circulación sistémica; por eso se dice que hay cortocircuito de derecha a izquierda.

Hipoxemia Hay varios mecanismos que explican la hipoxemia; primero el desacoplamiento de ventilación-perfusión: como hay inadecuada onda V/Q se produce disminución del agente tensoactivo, y como consecuencia microatelectasias, lo que contribuye aún más a disminución del intercambio, y en consecuencia, hay más hipoxemia. La sobrecarga impuesta al ventrículo derecho provoca disminución del gasto cardiaco, lo que aumenta la extracción de oxígeno por los tejidos, disminuyendo más todavía la presión de oxígeno.

Otras anormalidades en gases El desacoplamiento de la onda V/Q (obstrucción arterial por un émbolo) aumenta también el CO2 (no se elimina el CO2 al no haber intercambio), lo que los sensores medulares captan como aumento de pCO2, por lo que

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ se incrementa la ventilación, que a la vez eleva la frecuencia respiratoria, por lo que muchos pacientes se presentan con pCO2 menor que lo normal y en consecuencia un pH en rangos de alcalosis. En caso de que se encuentre hipercapnia en pacientes con TEP incipiente se reflejaría una embolia masiva al aumentar el espacio muerto fisiológico y anatómico, ya que los músculos respiratorios son incapaces de sostener una ventilación-minuto tan elevada para mantener normales los niveles de paCO2.5

Escenario clínico Lo más importante y de trascendencia ante un paciente con patología de tal magnitud es la sospecha clínica de la misma, lo que requiere de juicio clínico para analizar un proceso que debe incluir más de un factor de riesgo para TVP, comorbilidad, síntomas y signos, valoración radiográfica, electrocardiográfica y, finalmente, demostrar en forma objetiva hipoxemia, trombosis o ambas.12

Signos y síntomas TEP masiva, submasiva o mayor Disnea sostenida relacionada con dolor en cara anterior de tórax, sugerente de isquemia coronaria, síncope, choque, paro cardiorrespiratorio con signos como aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sostenida > 100/min, tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar aumentado de intensidad, hipotensión sistólica (< 100 mmHg), hipotermia, diaforesis, disminución de amplitud de pulso, cianosis, plétora yugular.18

TEP menor Disnea, taquicardia transitoria, o ambas, dolor pleural, palpitaciones, taquipnea transitoria, tos, expectoración hemoptoica, sibilancias con frote pleural.18 El electrocardiograma no tiene utilidad para diagnosticar TEP, pero es útil para realizar diagnóstico diferencial; una onda AQRS > 90º, S1, QIII, TIII, o SI, SII, SIII se asocian a desnivel positivo o negativo de ST, y ondas T negativas profundas en V1 a V4 se han relacionado con TEP grave y HAP aguda. La presencia de onda QR en V1 con elevación de ST demostró ser una variable independiente de mal pronóstico o de infarto del ventrículo derecho en presencia de coronarias normales. 23, 24 Después de tratamiento fibrinolítico, la disminución de la frecuencia cardiaca y la resolución de las alteraciones del segmento ST podrían considerarse como criterios

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ indirectos de reperfusión.19, 20 La recuperación de las ondas T sugiere restablecimiento de la circulación pulmonar y menor grado de HAP.25 Los signos radiográficos que pueden observarse son: silueta cardiaca normal o con dilatación de aurícula, ventrículo derecho, o ambos; vena cava superior normal o dilatada; vena ácigos normal o dilatada; tronco de arteria pulmonar normal o dilatado; rama derecha o izquierda normal, dilatada (> 14 mm) o amputada; flujo pulmonar normal; oligohemia (signo de Westermark), pleonemia, edema pulmonar unilateral; atelectasias laminares en lóbulos inferior, medio o língula; opacidad parenquimatosa periférica y triangular, de vértice hacia la arteria pulmonar y base pleural (joroba de Hampton); diafragma normal o elevado; derrame pleural significativo o no. El dímero D-ELISA tiene alto valor predictivo negativo sin considerar la probabilidad clínica. En el Hospital de Birgham se evaluó a 1 109 pacientes con dímero D con sospecha de TEP. De ellos, 547 tuvieron dímero D normal y sólo dos tuvieron TEP a pesar de dímero D normal, lo que le atribuye al dímero D sensibilidad de 96.4% y especificidad de 99.6%. Incorporando esta prueba al algoritmo de TEP se necesitarán menos TAC de tórax, lo que aumentará la eficacia diagnóstica y reducirá costos.26

Estratificación Marcadores biológicos de daño celular agudo miocárdico Troponinas cardiacas: el mecanismo para su liberación se ha atribuido a incremento de tensión de la pared del ventrículo derecho por sobrecarga de presión con daño celular y microinfarto; la dilatación aguda incrementa la demanda de oxígeno y reduce la perfusión de la coronaria derecha, aun en ausencia de enfermedad coronaria ateroesclerótica; cifras de troponina T o I entre > 0.01 y 0.07 ng/ml se correlacionan con mayor porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiográficos y ecocardiográficos de DVD; se ha demostrado relación directa a mayor liberación de troponinas con gravedad, recurrencia, curso clínico complicado (uso de aminas, ventilación mecánica y tratamiento fibrinolítico) y mortalidad, aunque una determinación con valor diagnóstico se obtiene hasta 4 h después del ingreso; si se eleva en presencia de precordalgia o alteraciones electrocardiográficas se debe descartar un síndrome coronario. Se han observado cifras normales en TEP masiva en 11% y en TEP submasiva en 52%. Si se evalúa en conjunto con ecocardiograma, se

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ demostrará que la troponina I negativa y el ecocardiograma normal se relacionan con 98% de sobrevida. 27, 28

Marcadores de disfunción ventricular derecha La presencia de péptido natriurético cerebral se atribuye a dilatación aguda del ventrículo derecho. En la actualidad las troponinas negativas con péptido natriurético cerebral < 50 pc/ml estratifica una población libre de eventos adversos y posiblemente sin DVD. Pacientes con ambos marcadores elevados deben considerarse para evaluación ecocardiográfica urgente y posible tratamiento de reperfusión. 29

Ecocardiograma transtorácico El signo de McConnell, caracterizado por discinesia o acinesia de la porción media de la pared libre del ventrículo derecho con movilidad apicobasal hipercinética o normal, ha demostrado sensibilidad de 67%, especificidad de 94%, valor predictivo negativo de 96% y positivo de 74% en pacientes con TEP y se correlaciona con datos clínicos de DVD, y es un signo de inestabilidad inminente.30

Estratificación de riesgo Una valoración precisa de riesgo se puede llevar a cabo con ayuda del Índice Pronóstico de Génova, que utiliza una escala de ocho puntos e identifica seis predictores de mala evolución: 2 puntos por cáncer y 2 por hipotensión y 1 punto por hipoxemia, 1 por insuficiencia cardiaca, 1 por trombosis venosa profunda previa, y 1 por ultrasonido que compruebe trombosis venosa profunda actual; conforme aumenta la puntuación, el pronóstico empeora. Wells y colaboradores desarrollaron un modelo que da puntuación hasta 12.5 basado en siete variables: 3 puntos por evidencia clínica de trombosis venosa profunda, 3 puntos por un diagnóstico alternativo parecido a TEP, 1.5 por FC > 100/min, 1.5 por inmovilización por cirugía dentro de cuatro semanas previas, 1.5 por TVP o TEP previas, y 1 punto por hemoptisis más 1 por cáncer. Una puntuación < 2 hace el diagnóstico poco probable (< 2%) y > 6 puntos lo hace altamente probable (50%). 31

Diagnóstico Se establece al demostrar objetivamente obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar por el método más accesible y con el que se tenga

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ mayor experiencia. Ninguna prueba invasiva o no invasiva establece en forma aislada el diagnóstico de TEP.

Gammagrama pulmonar de ventilación/perfusión En relación con la angiografía pulmonar tiene valor predictivo positivo de 88%. Aún no se han revalidado signos indirectos, como hipoperfusión global, lobar o segmentaria que traduzcan flujo lento por repercusión u obstrucción vascular pulmonar.32

Angiografía pulmonar Tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 95 a 98%, y es el método de elección cuando otras pruebas fallan o no están disponibles. Aunque su uso es cada día menos frecuente, aún es el estándar de oro para el diagnóstico.11

TAC helicoidal Es una herramienta útil aunque controvertida, ya que en los primeros estudios se ha informado sensibilidad y especificidad de 90 a 100%, y posteriormente se demostró heterogeneidad en sensibilidad de 53 a 89% y especificidad de 78 a 100%.33

Ecocardiograma transesofágico Este estudio identifica signos de HAP para apoyar en forma indirecta el diagnóstico de TEP.34

Resonancia magnética La angiorresonancia tiene 77% de especificidad y 75% de sensibilidad.33

Tratamiento Anticoagulación Inhibidores indirectos de trombina Tanto la heparina no fraccionada (HNoF) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM) reducen fenómenos de retrombosis al inhibir la trombina circulante, pero no actúan sobre la trombina ligada al trombo; impiden la agregación plaquetaria y de la fibrina ligada al trombo, con lo

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ que evitan su crecimiento y permiten que la fibrinólisis endógena actúe in vivo. La HNoF y la HBPM son fundamentales en el tratamiento de la TEP; sin embargo, no hay evidencia de mejor evolución en presencia de DVD. El tratamiento inicial consiste en un bolo de heparina de 5 000 a 10 000 UI seguido de infusión continua intravenosa cuya velocidad deberá ajustarse de acuerdo con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) para mantener una relación 1.5 a 2.5 veces su valor en relación con el control. Desde que la HNoF puede condicionar trombocitopenia se sugiere monitorear la cuenta plaquetaria, pues una disminución > 30% de la cifra basal es señal de alerta; una vez que se suspende la heparina el número de plaquetas se normaliza en los siguientes 10 días.13 La HBPM puede sustituir a la HNoF en casos de TEP con estabilidad clínica y sin DVD, pero no puede recomendarse en TEP masiva, ya que este grupo se ha excluido de los principales estudios. La HBPM podría acortar la estancia hospitalaria y sólo se requiere monitorear la cuenta plaquetaria cada cinco días; en nuestro medio, la enoxaparina o la fraxiparina podrían ser una alternativa en dosis de 1 mg/kg c/12 h. En caso de hemorragia, el amortiguador natural de la heparina es el sulfato de protamina: cada miligramo neutraliza 100 U de heparina y se debe calcular suponiendo que la heparina tiene una vida media de 60 minutos. El sulfato de protamina sólo inhibe 60% de la actividad anti-Xa de las HBPM.13 Aunque la evidencia es aún limitada, no hay contraindicaciones para el uso de heparina en embarazo. En pacientes con cáncer se sugiere utilizar HBPM por la seguridad del fármaco y el alto índice de recurrencias de la patología.

Contraindicaciones Hemorragia activa, cirugía mayor, punción en un vaso u órgano de difícil compresión, hipertensión no controlada.

Antagonistas de vitamina K Los que se hallan disponibles en México son warfarina y acenocumarina; inhiben en el hígado los factores dependientes de vitamina K: II, VI, I, IX y X, y limitan la carboxilación de proteínas S y C. Tienen vida media larga; se empieza al segundo día de haber iniciado la heparina con dosis de acenocumarina de 10 mg/día y 15 mg/día, y se debe mantener infusión de heparina durante cuatro días hasta obtener INR en rango terapéutico;

Tromboembolia pulmonar

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ eso es importante, ya que los antagonistas de la vitamina K inducen un estado de hipercoagulabilidad transitorio por la vida media corta de las proteínas C y S en comparación con los otros factores de coagulación. Estos fármacos atraviesan la barrera placentaria y durante el primer trimestre pueden producir aborto o embriopatía.35

Filtros de vena cava Los filtros más utilizados son el de Greenfield de titanio, LGM/Venatech, Simon Nitinol y el llamado nido de pájaro. Están indicados en pacientes que no pueden recibir anticoagulación y TEP recurrente a pesar de adecuado nivel de anticoagulación; de cualquier forma, después de la colocación del filtro se requiere anticoagulación por vía bucal y aun así hay oclusión de 8% del dispositivo.36, 37

Terapia fibrinolítica La terapia fibrinolítica (TF) ha demostrado mejorar favorablemente (2 a 72 horas) las variables independientes de mal pronóstico, como HAP > 50 mmHg, hipocinesia del ventrículo derecho, hipotensión y choque cardiogénico. Reduce la presión media de la arteria pulmonar de 30 a 40%; incrementa el índice cardiaco de 15 a 80%, y mejora significativamente la DVD; los estudios con heparina sola no mostraron dicha mejoría hemodinámica.20, 38 Los fármacos disponibles en México son: estreptocinasa y alteplasa, ambos fibrinolíticos; además inducen un estado de hipercoagulabilidad, lo que tiene gran importancia, ya que la retrombosis es un reto terapéutico.12 Los regímenes aprobados por la FDA son: estreptocinasa, 250 000 UI en 30 min seguidos de 100 000 UI/h/24 h; alteplasa, 100 mg en infusión de 2 h, y urocinasa, 4 400 U/kg como bolo inicial seguido de 4 400 U/kg/12 a 24 h. Aunque sólo un estudio ha incluido pacientes con choque cardiógeno, se acepta que todo paciente con hipotensión o choque y sin contraindicaciones debe recibir TF. La complicación más temida son los eventos hemorrágicos y la causa más frecuente (14%) son las punciones venosas por la angiografía pulmonar, con incidencia dos veces mayor en comparación con heparina sola, y son causa de hemorragia mayor en 36 a 45%. Las complicaciones hemorrágicas se corrigen con plasma fresco congelado, iniciando con 4 UI y se siguen titulando dosis subsiguientes para mantener niveles de fibrinógeno por lo menos en 100 mg%.12 En caso de embarazo se recomienda alteplasa, ya que no cruza la barrera placentaria y tiene menos complicaciones hemorrágicas.

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Embolectomía quirúrgica Se debe considerar cuando existe obstrucción total o subtotal de la arteria pulmonar principal o de sus ramas principales sin HAP fija.39 La mortalidad quirúrgica es muy alta (20 a 50%), ya que los pacientes por lo regular ingresan a quirófano con estadios irreversibles de DVD o moribundos después de reanimación pulmonar prolongada.

Bibliografía 1. Castellani L, Nicaise M. Transvenous interruption of the inferior vena cava.

Int Angiol, 1987;6:299-306.38 2. Dunn KL, Wolf HP. Normal D-dimer levels in emergency department

3.

4. 5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12.

13.

14.

patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol, 2002;40:1475-1478.26 Ferrari E Imbert A. The ECG. In Pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports. Chest, 1997;111: 537-543.25 Giuntini C, Di Ricco G. Epidemology. Chest, 1995;107 (Suppl. I):3S-9S.16 Goldhaber SZ, Elliot G. Acute pulmonary embolism; Part I. Epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Circulation, 2003;108:2726-2729.5 Goldhaber SZ, Visan L. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet, 1999;353:1386-1389.4 Goldhaber SZ. Overview of pulmonary embolism. In Pulmonary embolism. T. Nakano, Goldhaber SZ (eds.). Sokosha, Tokyo: Springer Verlag, 1999:3-18.15 Janata K, Anton H, Laggner AN, Müllner M. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. BMJ, 2003;326:312–313.29 Jerjes S, et al. Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Arch Inst Cardiol Méx, 2004;74:547-585.12 Jerjes S, Ramírez A. Un enfoque diferente del estado actual de la trombólisis en tromboembolia pulmonar. Arch Inst Cardiol Méx, 1998;68:166-180.11 Jerjes S, Villarreal S. One tour alteplase infusion plus low molecular weight heparin vs. heparin alone in pulmonary embolism. Eur Resp, 2003;22:563S.40 Jerjes SC, Ramirez AR, et al. High dose and short-term streptokinase infusion in patients with pulmonary embolism. Prospective with seven year follow-up trial. J Thromb Thrombolysis, 2001;12:237-247.20 Jerjes Sanchez C, Ramirez AR, et al. Streptokinase and heparin and heparin alone in masive pulmonary embolism: A randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis, 1995;2:67-69.19 Kasper W, Konstantinides S, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol, 1997;30:1165-1171.10

Tromboembolia pulmonar

471

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 15. Kearon C, Ginsberg JS. Comparision of low intensity warfarin therapy with con-

16.

17.

18. 19. 20. 21. 22.

23.

24.

25. 26. 27. 28.

29. 30.

31. 32. 33.

ventional intensity warfarin for long term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Eng J Med, 2003;349:631-639.37 Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importance of cardiac troponines I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 2002;106:1263-1268.27 Konstantinides S, Geibel A. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation, 1998;97:1946-1330.21 Kucher N, et al. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 2003;108:2191-2194.1 Kucher N, Printzen G, Golhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation, 2003;107:2445-2547.31 Kucher N, Walpoth N. QR in V1 an ECC associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J, 2003;24:113-119.23 Mandelli V, Schmid C. False negatives and false positives in acute pulmonary embolism. A clinical postmortem comparision. Cardiology, 1997;42:205-210.6 Matheus MC, Sandoval JZ. La tomografía computarizada helicoidal del tórax en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar crónica no resuelta. Arch Inst Cardiol Méx, 2000;70:456-467.35 Mcconnell MV, Solomon SD, Rayan ME. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 1996;78:469-473. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. L Am Coll Cardiol, 2000;36:1632-1636.28 Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis, 1990;141:235-249.17 Pradoni P, Bilora F. An association between atherosclerosis and venous thrombosis. N Eng J Med, 2003; 383:1435-1441.22 Pradoni P, Bilora F et al. An association between atherosclerosis and venous thrombosis. N Engl J Med, 2003;348:1435-1441.3 Prusky P, Bochowicz A, Torbicki A et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high–risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest, 2003;1947-1952.30 Pruszczyk P, Torbicki A. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism. Chest, 1997;112:722-728.36 Reyes E, JS. Valor predictivo de QR asociado a desnivel positivo del segmento ST-T en V1 para el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho secundario a TEP. Arch Inst Cardiol Méx, 1997;6:148S.24 Robinson RJ, Fehrenbacher J. Emergent pulmonary embolectomy: the treatment for masive pulmonary embolus. Ann Thorac Surg, 1986;42:52-55.41 Sandoval S, Martínez G, et al. La magnitud del problema: Tromboembolia pulmonar aguda PLAC Cardio-1 de la Sociedad Mexicana de Cardiología, 1998:7-9.9 Seligsohn U, Lubetsky A, Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med, 2001;344:1222-1231.2

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 34. Sigler L, Romero T. Tromboembolia pulmonar en autopsias en un periodo de 10

años. Rev Med IMSS, 1996;34:7-11.8 35. Stein P, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a

general hospital and at autopsy. Chest, 108:78-81.7 36. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society Cardiology: Guideli-

37. 38.

39.

40. 41.

nes on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000;21:1301-1336.13 Toglia MR Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Eng J Med, 1996;335:108-113.14 Wells PS, Anderson DR. Derivation of a simple clinical model to categorize patients´ probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the simpliRED d-dimer. Thromb Haemost, 2000;83:416-420.33 White RH, Zhou H. A population based study of the effectiveness of inferior vena cava filters use among patients with venous thromboembolism. Arch Intern Med, 2000;160:2033-2041.39 Wolfe MW, Lee RT. Prognostic significance right ventricular hypokinesis and perfusion scan defects in pulmonary embolism. Am Heart J, 1994; 127:1371-1375. Wood KE, Major pulmonary embolism. Chest, 2002; 121:877-905.18

CAPÍTULO

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

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Síndrome de maltrato del anciano Dr. Armando Pichardo Fuster

El síndrome de maltrato o abuso al anciano se engloba en la denominación de violencia intrafamiliar o victimización; adquiere relevancia día a día por su incremento, pero debido a factores no bien definidos, no existe un registro claro a nivel nacional, y tampoco se encuentra como tal en el ICD-10, sino en diferentes apartados, lo que hace muy difícil clasificarlo de manera adecuada, razón por la cual se limita la información, además de que muchas veces no se reportan los casos por las implicaciones legales que conllevan. Por tal motivo y con el fin de llamar la atención de los estudiosos, los autores se han avocado a escribir este capítulo. Este síndrome se define como todo acto u omisión sufrido por personas mayores, el cual vulnere su integridad física, psíquica, sexual o económica, el principio de autonomía u otro derecho fundamental del individuo, percibido por éste o constatado objetivamente con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra.1, 2, 19 Entre los factores de riesgo de la víctima se mencionan: edad mayor de 80 años, pobre estado de salud, dependencia física y económica; deterioro cognoscitivo, aislamiento social e historia de violencia intrafamiliar. Los factores de riesgo del victimario consisten en: abuso de sustancias, necesidad de cuidar, parentesco, pobre preparación para cuidar, 473

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ embarazo, situación de crisis, trastornos psicopatológicos.3, 4 No se conoce la incidencia real del síndrome, por lo que los informes internacionales son muy variables, con incidencia entre 2 y 32%.3, 4 En Estados Unidos, uno de cada 25 adultos mayores es maltratado;2 en Canadá, en 1994 se informó de 1 a 20% de casos;5 en Gran Bretaña, 3.2%;3 en 1996, en México se había calculado en 35%,1 sin que se tuviera un registro confiable por la falta de denuncias; en 1999, México ocupó el undécimo lugar de las principales causas de egresos, con 10.8%6 y prevalencia de 25.9%.3, 4, 7 La importancia de este cuadro es muy grande, a pesar de su desconocimiento por la población médica, y quizá se observe con mayor incidencia en los extremos de la vida, pero donde presenta sus mayores desafíos es entre la población de ancianos, no sólo en este país, sino en todo el mundo.3 De acuerdo con el Índice de Clasificación de Enfermedades, en su décima edición (ICE-10), se clasifica como maltrato físico, sexual, psicológico, económico, legal o social5 (violencia intrafamiliar). Existe otro tipo de abuso que no se contempla en el ICE: la negligencia.19 El cuadro clínico es difícil incluirlo en los modelos clínicos habituales, pero con un buen interrogatorio al anciano e indirecto al cuidador primario, se podrá encontrar suficiente material para sospecharlo, y aunado a una buena exploración física en busca de los indicadores se integrará el síndrome. El abuso psicológico, que es la causa más frecuente y difícil de reconocer, tiene como síntomas principales la intervención reiterativa del cuidador, la interferencia en la toma de decisiones y para las actividades de la vida diaria, hostigamiento, aislamiento emocional, negligencia, humillación, pérdida de la autoestima, intimidación, privación del sueño e institucionalización, que muchas veces se manifiestan como depresión, ansiedad, deterioro cognoscitivo, deseos de cuidados repetidos, inseguridad, miedo y somatización. En el abuso físico se observan datos de daño físico directo, como heridas, contusiones, arañazos, alopecias, quemaduras, fracturas, lesiones en distintas fases de curación, explicaciones confusas y diferentes ante las lesiones, y abuso sexual. En el abuso social, los datos más frecuentes son inmovilidad, falta de privacidad, no proveer de vestimenta o calzado adecuado, higiene deficiente, accidentes inexplicables y privación de la libertad. En el abuso económico o legal se hallan extorsión, malversación de fondos, privación de recursos financieros, propiedades y herencias, despidos de empleos, despojo.1 En la negligencia se observan desnutrición, deshidratación, mala higiene, intoxicación medicamentosa e incumplimiento terapéutico. Es recomendable aplicar la escala para diagnosticar el abuso del adulto mayor.8-19

Síndrome de maltrato del anciano

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El abuso en el hogar es ocasionado por los familiares adultos y niños, en especial contra los varones que viven con algún pariente o los que viven en casa-hogar, sobre todo ancianos con problemas del comportamiento, y cuando se incrementan las dependencias, sobre todo las relacionadas con las actividades de la vida diaria, mayor es el riesgo de maltrato; no se ha podido establecer de una manera formal la relación del estrés del cuidador con el maltrato.20 Según se observa en México, se relaciona más con pérdida de la salud física y mental del enfermo que con el estrés del cuidador,19 con elevada relación con las demencias. La negligencia no es fácil de detectar, y en general se relaciona con víctimas que cursan con demencia, que son frágiles o que tienen muchas dependencias; se observa con más frecuencia en las residencias para ancianos (nursing home) que en el hogar con la familia. La identificación del abuso en ocasiones es muy difícil de realizar, y se debe identificar a los cuidadores primarios o secundarios. La identificación del abuso dependerá muchas veces del alto grado de sospecha por parte del geriatra o del equipo de atención, sobre todo si los signos físicos son frecuentes en el anciano frágil o en los muy ancianos (mayores de 80 años), lo mismo que la presencia de enfermedades cronicodegenerativas que bien pueden simular un abuso físico; quizá por eso la incidencia y prevalencia informadas son muy bajas, aunque existan, y muchas veces no se diagnostican por falta de un buen juicio clínico de sospecha. Por otro lado, si el diagnóstico es erróneo las implicaciones legales que ocasiona pueden ser de mayores consecuencias. Por lo anterior se debe sospechar la posibilidad del abuso cuando la evolución del paciente no sea la esperada, en aquellos en los que se presente mayor deterioro físico o psíquico; sin embargo, en estos últimos es muy difícil dictaminar si es la propia evolución de la enfermedad la que ocasiona el deterioro, o es que hay un maltrato de por medio que contribuye a que éste se acelere. El abuso financiero se observa sobre todo en los pacientes con deterioro cognoscitivo, pero ocurre a menudo en aquellos con limitaciones físicas y con pobre educación, que en términos generales son presa fácil de los propios familiares, es especial cuando existen herencias o bienes de por medio; por ello, es el momento en el cual el equipo y el geriatra deben dar orientación al problema. Una o más manifestaciones de conducta agresiva en el marco físico, psíquico, social, económico o legal1, 7-9, 17 hacen sospechar el diagnóstico, pero también se deben analizar los factores de riesgo, entre los cuales están edad, género masculino, pobreza, presencia de polipatología, de-

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ pendencias, sobre todo psicológicas, y en segundo término las físicas, el alcoholismo, tanto de la víctima como del victimario, el abandono laboral por parte del cuidador, el embarazo de las adolescentes, el propio adulto mayor, el colapso del cuidador, los problemas económicos, la dinámica familiar, el grado de desintegración familiar, etcétera. Las complicaciones más frecuentes son la inmovilidad, depresión, demencia, fracturas, hipoglucemia, desnutrición, deshidratación, descontrol de enfermedades y pobreza extrema (de espíritu y pérdida de autoestima), colapso del cuidador y maltrato al cuidador (inversión de víctima/ victimario). Las medidas terapéuticas principales son: prevención desde la infancia, tipificar el tipo de maltrato y evitarlo con el tratamiento médico de las complicaciones existentes. Apoyo psicológico al binomio cuidadoradulto mayor, formación de grupos de autoayuda, y terapia grupal y familiar. En la figura 28-1 se muestra un algoritmo para el manejo del problema, pero lo primero que se debe hacer es identificar al paciente con abuso o maltrato. En México, y de acuerdo con las recomendaciones oficiales de la NOM para la violencia intrafamiliar, se debe hacer la denuncia ante el Ministerio Público una vez que se detecte el caso del abuso o maltrato en los formatos oficiales que existen para tal fin; sin embargo, muchas veces al realizar la denuncia correspondiente, el victimario es remitido al reclusorio y la víctima queda en desamparo total, por lo que se debe ser muy cauteloso al realizar un juicio al respecto, evaluando los pros y los contras de nuestra acción, para evitar, en caso necesario, mayor daño al paciente, ya que muchas veces resultará peor el remedio que el problema en sí. Es muy importante tener la seguridad del diagnóstico para evitar errores terapéuticos que en un momento determinado podrán ser contrarios a nosotros mismos, esta es una de las razones del porqué no se realizan los diagnósticos y mucho menos las denuncias correspondientes, dando como resultado la pobre incidencia y prevalencia informadas en la literatura. Se remite al estudioso a consultar la bibliografía recomendada para aclarar y profundizar más en relación con este tema escabroso y de actualidad.

Síndrome de maltrato del anciano

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Investigar generalidades del cuidado y las relaciones con el hogar y la institución Investigar el entorno del paciente Investigar la funcionalidad física y mental Tratar con confidencialidad los datos obtenidos y hacérselo saber al paciente Tener toda la documentación posible

La víctima es capaz de tomar sus propias decisiones

La víctima no es capaz de tomar sus propias decisiones

La víctima no acepta ayuda

La víctima acepta ayuda

La víctima no acepta ayuda

Educar y dar información escrita Asegurar a la víctima los auxilios necesarios Elaborar planes de acción Evaluar las intervenciones legales necesarias y las denuncias correspondientes en caso de daño a la salud o agresiones

Establecer las necesidades de las víctimas Educar y dar información para evitar más daño Indicar los sitios a donde debe acudir en caso de persistir el abuso Orientación e información para asistencia legal Indicar el monitoreo de las acciones

Proteger a las víctimas proporcionando seguridad en todos los aspectos Proporcionar ayuda de acuerdo al tipo de abuso Avisar al Ministerio Público del abuso Monitorear las acciones

Figura 28-1

Manejo del maltrato. (Modificada de Lachs y Kurls. American Medical Association.)

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Bibliografía 1. American Medical Association. Diagnostic and treatment guidelines on elder

abuse and neglect. Chicago, 1992.21 2. Archivo del Servicio de Geriatría del Hospital General de México O.D.9 3. Bourland M. Elder abuse. Postgrad Med 1990;87:139-144.4 4. Camer B, Meiler D, Goldsten T, Weiss M, Fein E. Elder abuse and neglet how

to recognize warning signs and intervene. Geriatrics, 1995;50:47-51.6 5. Canadian Task Force on Periodic Heatlh Examination. 1994 Update; secon-

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23.

dary prevention of elder abuse and mistreatment. Can Med Assoc J, 1994; 151:1413-1419.8 CIE-10 Publicación científica Nº 554, OPS, OMS, Washington, 1995.5 Golfdberg W, Tomlannovivh M. Domestic violence victims in the emergency department. JAMA, 1984;251:3259-3264.15 Homer A, Gilleard C. Abuse of elderly people by their carers. BMJ, 1990; 301:1359-1362.16 Kosak J. Difficulties in addressing abuse and neglet in the elderly patients. Can Med Assoc J, 1994;151:1401-1403.7 Kurle S. Elder abuse: a hidden problem. Mod Med Aust 1993;9:58-72.23 Lachs M. Elder mistreatment. En: Hazzard WR (ed). Principles of geriatric medicine and gerontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2003; 1593-1598.3 Lachs MS, Pillemer KA. Abuse and neglect of the elderly persons. N Engl J Med, 1995;332:437-443.22 Lanchs M, Pillemer K. Abuse and neglet at elderly persons. New Engl J Med, 1995;332:437-443.11 Marín N. Síndrome de maltrato y abuso al anciano. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 1991;26:40-45.17 McCreadle C, Tinker A. Elder abuse. En: Brocklehurst’s Textbook of geriatric medicine and gerontology. 6th ed. London: Churchill Livingstone (reprinted nov 2003), 2003; 1339-1406.19 Ogg J, Bennett G. Elder abuse in Britain. BMJ 1996;313:548-550.13 Pichardo FA, Pedrero NL. Síndrome del viejo y cuidador maltratado. Com Med Funsalud Méx, 1996;2:20:20-25.1 Ramírez OC, Pichardo FA. Zarit. Arch Geriat, 2003.20 Sepúlveda M. Aspectos éticos y legales, consentimiento informado, directrices anticipadas, abuso y maltrato. En: Salgado A (ed). Manual de geriatría. 3a ed. Barcelona: Masson 2002; 813-823.2 Vernon M, Bennett G. Elder abuse: The case for greater involvement of geriatricians. Age and Aging, 1995;24:177-179.12 Vidales OJA. Elaboración de una escala para el diagnóstico del síndrome de maltrato al adulto mayor. Tesis. Facultad de Medicina, UNAM, 1999.10 Vidales OJA, Pichardo FA. Escala para diagnosticar el síndrome de abuso (maltrato) al adulto mayor. Arch Geriatr 2003;6:6:1:13-17.18 Wolf R. Victimization of the elderly: elder abuse and neglet. Rev Clin Gerontol, 1992;2:269-276.14

CAPÍTULO

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

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El adulto mayor que conduce automóvil Dr. Miguel Ángel Reyes Maya Dra. Ana María Olivares Luna Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera

El acto de conducir automóvil se considera algo sencillo, una actividad sistemática a la que no se le da la importancia debida por ser algo que muchos individuos realizan, incluso en forma automática. Sin embargo, es una tarea compleja que depende de funciones cognitivas, motoras, sensoperceptivas y de ejecución, las cuales se van alterando de distinta manera y en forma individual en las personas conforme aumenta la edad. En nuestros días es cada vez más frecuente observar a adultos mayores conducir sus automóviles e incluso unidades de transporte público, como autobuses y taxis. ¿Es el acto de conducir un automóvil una situación de riesgo para el adulto mayor o también para los peatones? ¿Existe algún grupo etario en el que los accidentes automovilísticos sean más comunes y el factor edad sea de importancia capital? ¿En todos los casos se debe retirar la licencia de manejar al adulto mayor? ¿Los automóviles modernos responden a las necesidades de una sociedad que envejece? ¿Son apropiadas nuestras ciudades para que maneje con seguridad el anciano? Estas interrogantes no son fáciles de contestar y cada una requiere de líneas de investigación profundas y serias. 479

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ No existe edad fija en la legislación para retirar al ciudadano el derecho de conducir; tampoco existe un consenso mundial al respecto, ni en México ni en el Distrito Federal. Pareciera que la forma en que se valora el otorgamiento de una licencia de manejo a un adulto mayor se realiza de la misma manera que con un joven, lo que a los profesionales de la salud les debe preocupar, puesto que el adulto mayor presenta una serie de cambios biológicos, sociales y económicos que lo hacen diferente ante el hecho de manejar un vehículo.1 Cuando el adulto mayor no tiene la capacidad de valorar adecuadamente su desempeño ante el volante, ya sea por demencia, polipatología, polifarmacia o abuso de sustancias, el geriatra o el médico dedicado a la atención del anciano deben tomar la decisión, con bases bien establecidas, sobre la posibilidad o no de que siga conduciendo. Y aunque en el médico recae la responsabilidad sobre quién debe continuar manejando y quién no, debe recordarse que el paciente es la persona más importante para decidir sobre su propia vida y el respeto para la vida de los demás, por lo que esta decisión deberán tomarla en cuenta el anciano, el médico y los familiares.1 Para el adulto mayor, conducir es uno de los pocos actos que le representan independencia, autoestima, libertad y el poder seguir sus propios caminos cuando otros apoyos se han perdido. Muchos adultos mayores tratan de mantener su automóvil y licencia el mayor tiempo posible como una forma de seguir ejerciendo control sobre su vida y pertenencias; debe considerarse que el anciano con frecuencia es infravalorado, segregado y agredido por el simple hecho de ser mayor de edad, por lo que tomar la decisión de continuar o no conduciendo debe ser correcta y minuciosamente valorada, ya que retirar una licencia de manejo influidos por el “viejismo” puede afectar la calidad de vida, independencia, relación con el mundo externo, y constituye un evento traumático y estresante que puede acelerar el deterioro generalizado del individuo de mayor edad.2 Los cambios en la pirámide poblacional por todos conocidos sobre el envejecimiento de la población están propiciando un aumento importante de conductores adultos mayores, no sólo en países desarrollados, en donde éstos representan más de 15% de la población, sino también en los subdesarrollados, donde en las próximas décadas no sólo se alcanzarán estas cifras, sino que se superarán. Por otro lado, aunque los adultos mayores por lo general son los más experimentados, suman 13% de las víctimas fatales de los accidentes automovilísticos.3

El adulto mayor que conduce automóvil

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Aunque en México el número de licencias de conducir para adultos mayores aún es restringido, se espera que en los próximos años aumente al ir envejeciendo la población; también se verán cada vez con más frecuencia peatones envejecidos.4 Hoy se sabe que entre los errores cometidos más a menudo por el adulto mayor que maneja, están los cambios de carril y el cruce de las intersecciones.4 Esto enfrenta a dificultades en la planeación y reestructuración de las vías de tránsito, automóviles y seguridad vial; es decir, hay que tomar en cuenta el aspecto gerontogeriátrico de la “medicina de tránsito”, lo que ocasiona que se cuestione:

• • • •

¿Los conductores adultos mayores saben lo que están haciendo? ¿Los adultos mayores manejan mal y deberían ser mantenidos fuera de las calles y carreteras? ¿Manejan por encima de sus capacidades? ¿Existe una edad máxima en la que debe prohibirse manejar?

Tratando de dar respuesta a estas preguntas, en estudios recientes se han dado a la tarea de investigar sobre las variantes que ofrece el conductor anciano. El laboratorio de estudios de la vejez del Instituto Tecnológico de Massachusetts (Massachusetts Institute of Technology) y el Grupo Harfort de Servicios Financieros (Hartford Financial Services Group) realizaron un estudio en 3 824 personas mayores de 50 años para investigar las causas que limitan la frecuencia de los ancianos para conducir automóviles. Uno de los más representativos fue la propia edad. Se observó que en relación directa con la edad, hasta dos terceras partes de los mayores de 50 años disminuyen la frecuencia con que conducen su automóvil. Los datos anteriormente descritos sugieren que el anciano se vuelve más precavido conforme envejece, avanza en edad o bien, en la mayoría de los casos se da cuenta de sus discapacidades y minusvalías, ya que toma las siguientes decisiones:5

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No manejar cuando las condiciones climáticas son malas No manejar en carreteras congestionadas No manejar en “horas pico” No manejar de noche No manejar al amanecer No manejar largas distancias

Estudios realizados por la Asociación de Jubilados de Estados Unidos (American Association of Retired Persons) aportan como datos interesantes que cuando los ancianos disminuyen la frecuencia con que condu-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ cen, por lo general se debe a que son autocríticos sobre su estado de salud y prefieren dejar de conducir o disminuir la frecuencia con la que lo hacen. Como consecuencia de esto, los conductores mayores de 75 años que dejaron de manejar, en promedio salen de su hogar menos de tres veces por semana, aun para hacer una caminata. Un problema sustancial con los adultos mayores es que al parecer esta actividad, como muchas otras, se relaciona con la salud y el sentido de bienestar; esto implica que los gobiernos conozcan esta problemática y ofrezcan alternativas de transporte a dicha población.5 Es cierto que el adulto mayor de 75 años comienza a tener más accidentes, sobre todo por polifarmacia o por enfermedades, y que las colisiones nocturnas se triplican en mayores de 85 años, necesitándose 75% más de distancia para leer las señales de circulación, lo que hace que manejen a menor velocidad. Por lo tanto, es el estado de salud y no la edad por sí misma, un elemento definitivo para el desarrollo de accidentes automovilísticos en los viejos. Ricardo Moragas, gerontólogo de Barcelona, coincide con dicha afirmación, y considera que la edad no es criterio de incapacidad, sino la pérdida de la función. Los criterios médicos y la periodicidad para realizar una revaloración al conductor anciano a veces caen en la subjetividad. En España, a pesar de que existen más de 1.5 millones de conductores de más de 65 años, se efectúa revaloración cada dos años a los conductores mayores de 70 años; en Francia, después del límite posterior al otorgamiento de la licencia de manejo no efectúan revisiones posteriores. Argentina prohíbe conducir al mayor de 80 años de edad.6 A lo largo de sus investigaciones, Moragas observó que el adulto mayor, aunque pierde algunas facultades físicas y psíquicas, se accidenta menos por ser más prudente, por utilizar de preferencia autopistas, disminuir la velocidad al conducir y evitar manejar de noche, lo que coincide con otros autores.6 Entre los motivos principales para utilizar autopistas están: 47% las utiliza por seguridad, y 50% para ahorrar tiempo, según el estudio “Conductores mayores en autopistas”. En un estudio dirigido por Moragas, donde participaron 150 personas de Barcelona de más de 50 años, se les interrogó sobre las necesidades que los adultos requieren durante el trayecto de un viaje en autopista. El estudio demostró que 86% se disgusta por el precio de los peajes y demanda más áreas de descanso y servicios, para ingerir líquidos y efectuar necesidades fisiológicas. Otros consideran como necesidad imperiosa aumentar el número de señales y anuncios luminosos que informen de día y de noche del estado de las carreteras, desvíos y obstáculos.6

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Por otro lado, estadísticamente está comprobado que el adolescente causa mayor número de accidentes. Aunque el anciano tiene disminuida la capacidad para conducir de noche, ésta se ve poco alterada durante el día. Conforme avanza el crepúsculo, los ancianos requieren, según algunos autores, entre 65 y 77% más de distancia para leer las señales de tránsito.5, 6 Lo anterior “obliga” a que el conductor mayor conserve su distancia y velocidad constante con los demás automovilistas. Sólo aquellos conductores mayores que se encuentran bajo la combinación de ingesta alcohólica y que no han dormido corresponden a 38% de los adultos mayores del grupo de conductores accidentados, con consecuencias mortales.7 El conductor de edad mayor, además de presentar los cambios funcionales y orgánicos inherentes al proceso del envejecimiento, es más propenso a padecer una o más enfermedades físicas, y por lo tanto tiene mayor posibilidad de estar tomando medicamentos que pueden influir negativamente en el acto de conducir. Comenzaremos por describir someramente las modificaciones orgánicas y funcionales que deben considerarse para valorar el desempeño de una persona mayor de 70 años frente al volante.7, 8 El envejecimiento repercute sobre los componentes esenciales requeridos para conducir un automóvil, entre ellos, los siguientes:

Capacidad cognitiva Ésta es indispensable para el conocimiento de las normas de circulación y de las funciones de un vehículo. El deterioro cognitivo relacionado más a menudo con esta discapacidad es secundario a enfermedad demencial (por un proceso degenerativo primario o de etiología vascular). La pérdida de cualquier función mental superior significa un caos al estar frente al volante, tanto para reconocer el volante, la palanca de velocidades, etc., como para mantener la atención sobre el camino, o bien reconocer las diversas señales de tránsito. La valoración integral inicial de un conductor mayor debe incluir:

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Memoria Atención Evaluación del medio ambiente Construcción visoespacial Procesamiento de información Toma de decisiones Resolución de problemas7

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Capacidad motriz Alteraciones provocadas por el envejecimiento a nivel de músculos, huesos, articulaciones y tendones pueden provocar alteraciones de la fuerza, movilidad, reflejos, tiempo de reacción, flexibilidad, estabilidad corporal y coordinación básica al acelerar o frenar. En términos generales, la disminución de la fuerza muscular se debe a disminución progresiva de la masa muscular total, menor número y tamaño de fibras musculares, alteración de la actividad de miosina y ATPasa, disminución de la sensibilidad al estímulo eléctrico. Como resultado, reduce la fuerza para mantener la dirección, disminuye la amplitud del movimiento de extremidades, importante al dar una vuelta, y la movilidad y coordinación de tronco y cuello.5,7,8

Capacidad sensoperceptiva El deterioro de los órganos de los sentidos puede ser motivo suficiente para sufrir accidentes de tránsito. Entre otros, pueden citarse las deficiencias visuales, ya sean por retardo en la acomodación, presencia de “reflejos luminosos”, xeroftalmía, etcétera, o por enfermedades como la maculopatía degenerativa relacionada con la edad, cataratas, glaucoma o retinopatías. Estas alteraciones pueden afectar la visión central, periférica o ambas.7, 8 Entre las alteraciones visuales que se relacionan con modificaciones en la forma de conducir están: miosis senil, disminución del número de conos y bastones, disminución del campo visual, disminución en la capacidad para detectar visualmente el movimiento de personas y automóviles. Además, su capacidad para recuperarse de los efectos de luces deslumbrantes de los automóviles que pasan a su lado, sobre todo por la noche, también se encuentra disminuida con respecto a la de los jóvenes. Un riesgo que se agrega al anciano es disminuir la velocidad precisamente al cambiar de una zona iluminada a una zona oscura, incluso con el riesgo de sufrir un ataque en estos lugares oscuros.6, 8 El anciano recibe un tercio de la luz en la retina de la que recibe un joven de 21 años, y necesita el doble de tiempo para adaptarse a los cambios de luz. Otras modificaciones atribuibles a la edad que interfieren con el acto de manejar son:

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Opacidad y menor elasticidad del cristalino Tendencia a sufrir miosis pupilar Presbiopía Menor poder de acomodación

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Menos velocidad del procesamiento visual Alteración de la visión periférica Adaptación visual alterada

Las deficiencias auditivas son de suma importancia, ya que impiden reconocer y diferenciar los sonidos. La integridad de la audición forma parte dinámica del proceso de conducir, ya que ayuda en la integración cognitiva de los estímulos que se reciben durante el viaje.7, 8

Enfermedades del adulto mayor y su relación con accidentes de tránsito El adulto mayor de 65 años padece por lo general dos o más enfermedades cronicodegenerativas que requieren de uno o varios medicamentos para ser tratadas, o bien precisan de estudios paraclínicos a fin de valorar su evolución. Esto hace que el adulto mayor que conduce enfrente riesgos para manejar que no tienen los conductores más jóvenes. A continuación se citan algunos de los estados patológicos causantes de accidentes de tránsito en los adultos mayores.7, 8

Enfermedades que alteran el estado de conciencia Síncope de etiología cardiógena Diabetes mellitus Epilepsia o convulsiones de aparición tardía Enfermedad vascular cerebral

Enfermedades que alteran el control de los movimientos Enfermedad de Parkinson (bradicinesia) Enfermedad vascular cerebral Alteraciones de la agudeza visual, campo visual, visión nocturna Glaucoma Enfermedad articular degenerativa (artrosis y artritis) Demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal asociada a hipotiroidismo, etcétera)

Enfermedades cardiovasculares Cardiopatía isquémica Trastornos del ritmo y la conducción Insuficiencia cardiaca

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Neumopatías Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica, enfisema pulmonar) Fibrosis pulmonar Tuberculosis pulmonar (hipoxia)9, 10

Trastornos del sueño Apnea del sueño (hipersomnia diurna; el sueño puede ser tan peligroso como el consumo exagerado de bebidas alcohólicas) Uso de benzodiacepinas Uso de antihistamínicos Delirium hipoactivo11

Enfermedades neurológicas Secuelas de enfermedad vascular cerebral Enfermedad de Parkinson Neuropatías periféricas Crisis convulsivas de aparición tardía11 Una dificultad importante para determinar el motivo de un bajo rendimiento ante el volante o, peor aún, saber las causas de un accidente, es la multiplicidad de factores que coinciden en el sujeto anciano, como edad avanzada, múltiples enfermedades cronicodegenerativas, polifarmacia o uso de sustancias tóxicas y alcohol.

Polifarmacia “Más enfermedades crónicas, más medicamentos, más accidentes”, pareciera ser una frase que se debe recordar al valorar a un anciano que desea seguir conduciendo, ya que la polifarmacia es un concepto no completamente definido, y no se puede determinar el número de medicamentos o “polifarmacia”; sólo se puede considerar que son el número mínimo necesario para ocasionar efectos secundarios indeseables que superan los beneficios de una acción terapéutica. Por lo tanto, este diagnóstico será individualizado. Estos son los medicamentos que deprimen o alteran el estado de conciencia:

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Antidepresivos12 Ansiolíticos

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Sedantes Antihistamínicos Anticonvulsivos Hipnóticos Antipsicóticos13 Hipoglucemiantes Anestésicos Analgésicos/opioides Míorrelajantes, anticolinérgicos10, 11

Recomendaciones relacionadas con el acto de conducir respecto de diversas condiciones médicas comunes en adultos mayores Cardiopatía isquémica con presencia de angina de pecho Se recomienda en el momento del “ataque anginoso” detener el automóvil, solicitar ayuda y utilizar nitrovasodilatadores coronarios sublinguales; si se consigue controlar la sintomatología se recomienda guardar reposo y acudir a valoración cardiológica a la brevedad posible. Este tipo de pacientes son tributarios de revaloraciones más frecuentes, y en caso necesario se les retira la licencia de manejo. Los pacientes con angina estable requieren revaloración cada seis meses en promedio para seguir manejando.

Infarto miocárdico y colocación de marcapaso Dejar de conducir al menos un mes; en ausencia de otras comorbilidades, tener un conocimiento amplio sobre los requerimientos del marcapaso, mantenimiento, vida media de la fuente de poder, modelo, conocer la indicación de su colocación, etc. Enterarse sobre el concepto de cardiopatía isquémica, efectos secundarios de medicamentos vasodilatadores coronarios, antihipertensivos e hipolipemiantes, si es el caso.

Síncope de origen desconocido Dejar de conducir un año o cuando menos hasta conocer la etiología del síncope, ya sea neurógeno, cardiógeno, posprandial, etc. En caso de no identificarse su origen, se recomienda abandonar el acto de conducir automóvil.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Enfermedad vascular cerebral (EVC) La decisión sobre dejar de conducir se basará en la extensión del daño neurológico, cognitivo o neuromuscular que haya quedado como secuela del padecimiento. Una franca demencia vascular con deficiencias en la orientación, memoria, depresión vascular con tendencias autodestructivas (hacer maniobras de última hora, dejar de utilizar el cinturón de seguridad, conductas agresivas, etc.), son indicios de que el paciente debe dejar de conducir. Por un lado, en la demencia vascular, aunque tiene periodos de estabilidad, el deterioro cognitivo “escalonado” no es predecible de cuándo ocurrirá; en cambio, como se sabe, la depresión vascular tiene mal pronóstico, incluso con el uso de antidepresivos.12 El impacto neuromuscular de la EVC puede ser tan importante que conduce al anciano a utilizar estrategias peligrosas para seguir manejando, como tratar de controlar con un mismo pie el clutch, el freno y el acelerador. La valoracion neurológica y cognitiva del paciente con secuelas de EVC nunca debe pasarse por alto, incluso en el caso de pacientes con ataques isquémicos transitorios, ya que se deberán considerar edad, expectativa de vida al momento de la valoración, antecedente de endarterectomía carotídea, factores de riesgo cardiovascular, frecuencia de los ataques isquémicos transitorios, antecedente de EVC establecida, riesgo ante el uso de hipolipemiantes, red de apoyo, y riesgo-beneficio del uso de anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios.

Epilepsia de aparición muy tardía y trastornos convulsivos Se recomienda utilizar la mínima dosis terapéutica de los anticonvulsivos a fin de evitar, en la medida de lo posible, la combinación de anticomiciales con otros medicamentos que actúen a nivel de sistema nervioso central. Si es posible, evitar el consumo de alcohol, así como medicamentos que pudieran tener efectos anticolinérgicos, como antidepresivos, metoclopramida, antihiperplásicos prostáticos, etcétera.12,13

Diabetes mellitus En caso de encontrarse con la sintomatología “clásica” de descontrol glucémico (poliuria, polidipsia y polifagia), se deberá acudir al médico para que se realice química sanguínea, así como examen general de orina y otros estudios complementarios que clarifiquen la causa del descontrol; por ejemplo, una infección de vías urinarias, neumonía, infarto miocárdico silente, etc. Por el contrario, si se presenta el descontrol en forma “atípica” (lo

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ más común en los adultos mayores) con somnolencia, malestar general, fatiga, pérdida ponderal y cefalalgia, se deberá ajustar la terapia hipoglucemiante, y si no se dispone de una red de apoyo adecuada que le brinde cuidados domiciliarios, está plenamente justificada su hospitalización para tratamiento y búsqueda del origen del descontrol hiperglucémico. Ya controlado con dieta o modificaciones del estilo de vida, se disminuye de manera importante el riesgo de sufrir un accidente automovilístico. El uso adecuado de hipoglucemiantes orales, antihiperglucemiantes e incluso insulina, sin la presencia de hipoglucemia como complicación, permite que el adulto mayor pueda continuar con el uso de su licencia de conducir, siempre y cuando no presente algún otro tipo de complicaciones que lo limiten. La presencia de cataratas, neuropatía sensitivomotora distal, son casos especiales que necesitan valoración por el médico especialista. Si el paciente se encuentra metabólicamente estable, con la presencia de cronopatías relacionadas con la diabetes que se encuentren en un grado de evolución que le permita seguir sus actividades de forma independiente, se recomienda seguir su tratamiento y monitoreo periódico.14-16

Papel del médico y el dilema de retirar la licencia de manejo al paciente geriátrico Aunque negarle el refrendo de la licencia de manejo a un adulto mayor puede ser un evento traumático y estresante, comparable a un duelo u otra pérdida mayor, también como profesional de la salud el médico se enfrenta a “cuidar la salud de los conductores que transitan al lado” del anciano. Al parecer, con base en el principio de confidencialidad que ofrece la ética de la consulta médica, muchos facultativos, aunque su paciente no esté apto para continuar manejando, no lo registran en un documento y menos aún lo notifican a las autoridades de tránsito, haciendo sólo recomendaciones pobres y generales al respecto. Algunos autores consideran que el derecho de “confidencialidad” termina donde inicia el derecho del “fin común”, esto es, se deberá poner en una balanza qué tanto afecta a la comunidad que maneja el hecho de que el conductor anciano siga transitando los caminos.6 Uno de los problemas principales es que muchos médicos no saben qué actitud tomar ante este tema. Por otro lado, la mayoría desconoce cómo realizar una adecuada valoración del anciano que conduce, además de desconocer la legislación al respecto.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Por ejemplo, en el Reino Unido el médico tiene el derecho de dar aviso a los conductores de edad mayor que ya no pueden seguir conduciendo, sobre todo cuando éstos no lo han informado de manera voluntaria, o sus familiares no han intervenido en estas acciones a pesar de haber sido concientizados. En Estados Unidos, los médicos deben avisar a las autoridades locales de tránsito sobre aquellos pacientes que ya no deben seguir conduciendo. En Canadá, esta información no puede ocultarse so pena de perder la licencia de manejo.6 Algunas situaciones que hacen que el médico que atiende a conductores ancianos retrase u omita el aviso de conductores que deberán ser retirados de las calles son:

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Inexperiencia para identificar las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de demencia16 Desconocer en caso de duda a qué autoridad acudir para una valoración más extensa del paciente. En caso de requerirse tal valoración, quién pagará los costos de ésta Desconocer y marcar una línea definida donde empieza la enfermedad que puede discapacitar al conductor, o bien, si se encuentra frente a un cambio funcional relacionado con la biología del envejecimiento Ignorar si para el médico hay o no sanciones al dar aviso de conductores imposibilitados para manejar Desconocer el papel real del médico como autoridad para retirar una licencia de manejo Miedo ante la posibilidad de crearse problemas con los familiares del conductor Sentimientos de empatía con el paciente ocasionándose “paternalismos peligrosos”

Esto exige más información y concientización sobre el tema, para poder unificar criterios sobre quién debe continuar manejando y quién debe colgar en la pared de forma definitiva las llaves del auto.

Consejos para los conductores adultos mayores y sus familiares • Es importante que independientemente de la hora y cantidad de tráfico, el adulto mayor utilice el cinturón de seguridad • Se recomendará conducir con prudencia, voltear cuando menos dos veces antes de cruzar una intersección, previo toque del claxon, sin hacer maniobras de última hora e imprudentes2, 11

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ De ser posible deberá conducir acompañado, ya que conducir con compañía puede ser una fuente de convivencia intergeneracional y dar seguridad al conductor, además de ser fuente de información al cuidador sobre el modo de conducir de su paciente Se recomienda una siesta previa a viajes largos y evitar manejar somnoliento, bajo los efectos de bebidas alcohólicas o medicamentos que de forma directa o indirecta actúen sobre el sistema nervioso central Si se desarrolla cansancio durante el viaje, se recomendará detenerse en un motel o dentro del automóvil en un lugar público e iluminado, y descansar para continuar la travesía Siempre preguntar al médico tratante antes de realizar cualquier viaje y qué enfermedad o grupo de éstas pudieran descompensarse al conducir, y el conjunto de signos y síntomas que se presentarían. Qué deberá hacer en caso de que se presenten En caso de hipoacusia se deberá tener cuidado y moderación con el uso de radio y aparatos de sonido; de preferencia no deberá escucharlos en caso de que la zona se encuentre muy transitada En la medida de lo posible, se deberán evitar los viajes largos y fatigosos Se evitarán las vías rápidas, sobre todo en las horas de mayor afluencia (“horas pico”) De preferencia no conducir durante la noche o al atardecer

Los gobiernos y autoridades de tránsito en cada país deben estar conscientes de que la valoración y permiso para que los adultos mayores sigan conduciendo requiere de una revisión completa e integral, que incluya funcionamiento del sistema locomotor, órganos de los sentidos, cognición, aparato cardiovascular, estado de ánimo, desempeño en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, soporte social, etc., cuando menos una vez al año, incluso cuando se considere que el adulto mayor es buen candidato para el uso del automóvil.11 Independientemente del nivel sociocultural y económico del anciano, y de que entienda las implicaciones de su esquema terapéutico, el familiar también debe estar consciente de los medicamentos que toma el paciente, sus efectos terapéuticos, posologías, interacciones farmacológicas más comunes y qué hacer en caso de que surja una complicación durante un viaje en automóvil. Como parte de toda historia clínica geriátrica se deberá interrogar sobre antecedentes automovilísticos, esto es, desde qué edad maneja, qué

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ tipo de automóvil maneja en general, qué tipo de automóvil utiliza actualmente, cuál es la causa de que maneje su automóvil actual (falta de recursos, gustos personales, regalo por parte de un familiar, despojo de un automóvil más nuevo por parte de los cuidadores), número y causas de infracciones al año, así como antecedentes en su juventud, estudios formales, trabajo relacionado con el acto de manejar (taxista, conductor de autobús), cambios en la conducta, accidentes, causa de los mismos. En caso de que el paciente no pueda seguir conduciendo se debe interrogar sobre lo que significa este acto en su vida personal, económica, etcétera.6 El adulto mayor es un individuo con derechos y obligaciones que deben considerarse con calidad y respeto; la responsabilidad de que el conductor anciano conserve o no su licencia de manejo, en gran parte es responsabilidad del médico; sin embargo, no debe ser exclusiva del personal de salud, sino una responsabilidad compartida con los familiares y el paciente. Las estrategias para subsanar las deficiencias que tiene el adulto mayor para conducir un vehículo deben ser valoradas por un equipo multidisciplinario, además de idearse herramientas de independencia que pudieran mejorar las deficiencias físicas del conductor, por lo que la medicina geriátrica de tránsito tiene implicaciones preventivas y de rehabilitación. Por otro lado, “el anciano que maneja” no es un problema familiar ni comunitario, ya que no sólo se deben modificar patrones de conducta en el conductor anciano; esto es extensivo a los gobiernos y sus autoridades en materia de tránsito, ya que la modificación del entorno vial para conductores ancianos requerirá cambiar la mentalidad de ingenieros, policías, agentes de tránsito, etcétera.

Bibliografía 1. Bruce J. To drive or not to drive-elderly drivers. Aging, fall 1994.1 2. ¿Corre usted un gran riesgo de sufrir accidentes de tránsito? Despertad, 22 de

agosto, 2002.3 3. Elderly drivers, car accidents and license renewal policies. Tips from others

journals. American Family Physician, Jan 3, 1996.9 4. Flores Lozano JA. El médico ante la seguridad vial del viejo. El médico inter-

activo, el diario electrónico de la sanidad, No. 892, 10 enero 2003. medynet. com/elmédico4

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 5. Forster S. Elderly drivers may face, stricter state regulations, proposed bill. The

Milwaukee Journal Sentinel, march, 2005.2 6. Halter J. Diabetes mellitus. En: Hazzard WR (ed). Principles of geriatric medicine

and gerontology. New York: McGraw-Hill, 2003; 855-873.15 7. Hernández MA. Conductores ancianos, www.forovial.com, 2004. Internet.7 8. Marottoli RA. Elderly drivers. American Family Physician, Jan 1, 2000.10 9. Miller DJ, Morley JE. Attitudes of physicians toward elderly drivers and driving

policy. J Am Geriatr Soc, 1993;41:722-724.11 10. Monczor M. “Demencias”. En: Moizeszowics J (ed). “Psicofármacos en geriatría”.

McGraw-Hill, 2001; 107-144.16 11. Monczor M. Psicosis. En: Moizeszowics J (ed). Psicofármacos en geriatría. McGraw-

Hill, 2001; 73-105.13 12. Monczor M. Trastornos afectivos: depresión y enfermedad bipolar. En: Moizes-

zowics J. (ed). Psicofármacos en geriatría. McGraw-Hill, 2001; 35-71.12 13. Moragas R. No hay que poner límite de edad para conducir.6 14. Moren P. Do older drivers know what they are doing? Barcelona, 4 dic. 2003. Inter-

net.5 15. Navarro RF. Conducción en personas mayores. Noticias y novedades de transporte. Internet.14 16. Phelan E. Preventive gerontology: strategies for optimizing health across the life span. En: Hazzard Wr (ed). Principles of geriatric medicine and gerontology. New York: McGraw-Hill, 2003; 85-92.8

CAPÍTULO

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Terapéutica transfusional en el adulto mayor Dr. Francisco González Martínez Dr. J. Eliazar Saravia Farías Dr. Lorenzo García

Introducción Los componentes celulares derivan de la célula hematopoyética totipotencial, que puede diferenciarse en células hematopoyéticas o células linfoides. El sistema hematopoyético humano deriva de un fondo común de células totipotenciales que pueden autorrenovarse o diferenciarse para formar leucocitos, eritrocitos o plaquetas. Se ha observado que la edad no influye en la hematopoyesis basal. Sin embargo, la capacidad del sistema hematopoyético para responder a demandas incrementadas está comprometida con la edad. Se piensa que el proceso del envejecimiento afecta en primer término el estímulo que dirige la hematopoyesis, con poco o ningún impacto en el estado basal. La disminución de la respuesta hematopoyética en respuesta al estrés se ha atribuido a déficit relacionados con la edad en el número de progenitores celulares, cambios en el microambiente medular, producción disminuida de factores de crecimiento reguladores o una combinación de estos mecanismos. El envejecimiento se caracteriza por constricción progresiva de la reserva homeostática de cada órgano, y en el 494

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ caso del sistema hematopoyético se considera que puede haber disminución de la reserva de la médula ósea. De lo anterior se desprende que en el anciano pueden estar alterados los parámetros hematológicos, y que al revisar una biometría hemática en pacientes mayores de 65 años de edad esté alterada la producción de eritrocitos, plaquetas y granulocitos. Por lo tanto, al considerar la presencia de manifestaciones hematológicas (p. ej., anemia), se debe tener en cuenta la interrelación del sistema hematopoyético con otros órganos, como la declinación renal, con la concomitante disminución de eritropoyetina, hipotiroidismo o ingesta deficiente, o alteración de la absorción gastrointestinal de vitamina B12 y folatos, con la concomitante aparición de anemia megaloblástica, que incluso cursa con leucopenia y trombocitopenia. Además, los déficit de los factores de la coagulación deben valorarse en el contexto clínico, y pueden deberse a una alteración sistémica (p. ej., disfunción hepática) más que a una enfermedad hematológica primaria. Por último, al considerar la necesidad de hemotransfusión en el anciano también debe pensarse que al estar disminuida su reserva fisiológica, a menudo desarrollan síntomas en estadios tempranos de alguna enfermedad. Por ejemplo, la insuficiencia cardiaca puede precipitarse por sobrecarga mínima a moderada de líquidos; o bien, ante la presencia de alteración renal o uropatía obstructiva, un aporte extra de líquidos puede desencadenar un estado congestivo. Claro, sin olvidar las complicaciones por transfusión, tanto infecciosas como no infecciosas ya conocidas.

Generalidades El objetivo de este capítulo es auxiliar en la selección del componente sanguíneo apropiado para obtener y mantener la homeostasis hematopoyética, así como la hemostasia. Debido a que resulta difícil detallar cada situación clínica, se tratará de cubrir las situaciones más frecuentes que pueden requerir indicación de componentes sanguíneos. La sangre y sus componentes están indicados para sustituir el elemento específico en déficit. Los eritrocitos para mejorar el transporte de oxígeno, el plasma para restituir factores de la coagulación deficientes y que se requiere incrementar antes de un procedimiento cruento, y las plaquetas para inhibir fenómenos hemorrágicos por trombocitopenia y factor VIII en hemofilia. Su prescripción debe fundamentarse en las condiciones clínicas del paciente y no en valores o cifras de cada uno de los elementos.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En el caso de anemia aguda, la magnitud del sangrado y los signos concomitantes determinarán la indicación, y la evolución precisará la continuidad de la terapéutica transfusional. En la anemia crónica es esencial corregir la causa y sólo si existe hipoxia hística grave se trasfundirá paquete globular (PG). En la anemia y la trombocitopenia no debe buscarse corregir las cifras normales de hemoglobina o plaquetas, sino mejorar los síntomas o el cese del fenómeno hemorrágico. En la hemofilia no debe esperarse aumento de la concentración del factor deficiente, sino el alivio del dolor o de los síntomas ocasionados por la hemorragia. En caso de hemorragia grave con hipovolemia se administrará concentrado eritrocitario, y en su caso plasma. La contaminación con leucocitos puede inducir fiebre y causar aloinmunización a antígenos HLA. Los leucocitos pueden eliminarse por diferentes métodos. La filtración reduce los leucocitos residuales a menos de 5 × 106 U. También se puede realizar lavado con solución salina para remover casi todo el plasma. Los concentrados eritrocitarios pobres en leucocitos se emplean cuando ha ocurrido reacción a transfusiones previas por la presencia de anticuerpos antileucocitos y que se haya demostrado por el laboratorio. En medicina transfusional es importante tener en mente el concepto de antígenos y anticuerpos eritrocitarios. La aloinmunización es la producción de anticuerpos (aloanticuerpos) contra antígenos sanguíneos de otro individuo (receptor contra donador). Los autoanticuerpos (anticuerpos contra antígenos sanguíneos autólogos) surgen de manera espontánea o como resultado de secuela infecciosa y a menudo son IgM. Clínicamente son insignificantes debido a su baja afinidad por los antígenos a temperatura corporal. Sin embargo, pueden activar el complemento y ocasionar hemólisis. Los anticuerpos debido a exposición alogénica, como transfusión o embarazo, por lo regular son IgG. Los anticuerpos IgG comúnmente se unen a antígenos a temperaturas altas y pueden hemolizar eritrocitos. La aloinmunización a leucocitos, plaquetas y proteínas plasmáticas también puede ocasionar complicaciones transfusionales, como fiebre y urticaria, pero en general no causa hemólisis.

Antígenos ABO y anticuerpos El sistema ABO agrupa los antígenos sanguíneos. Los principales grupos sanguíneos de este sistema son A, B, AB y O. Los antígenos A y B son carbohidratos fijados a un precursor medular; pueden encontrarse en

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ la membrana celular como glucoesfingolípidos y glucoproteínas y son secretados al plasma y líquidos corporales como glucoproteínas. Los eritrocitos del grupo O carecen de antígenos A o B. Los individuos en quienes falta la transferasa A y B son fenotipícamente O, en tanto que aquellos con ambas transferasas hereditarias son tipo AB. Todos los individuos que carecen de los carbohidratos antigénicos AB (p. ej., grupo O) producen anticuerpos contra sí mismos. Los anticuerpos anti-A y anti-B que ocurren en forma natural son llamados isoaglutininas. Por tanto, los individuos tipo A producen anti-B, y los individuos tipo B producen anti-A. Ninguna de las dos isoaglutininas se encuentra en individuos AB, en tanto que individuos tipo O producen ambas: anti-A y anti-B. Por tanto, las personas con tipo AB son “receptores universales”, debido a que no tienen anticuerpos contra algún fenotipo ABO, y las personas con sangre tipo O pueden donar esencialmente a todos los receptores debido a que sus células no son reconocidas por ninguna isoaglutinina ABO.

Sistema Rh Es el segundo sistema más importante de los grupos sanguíneos. El antígeno Rh se encuentra en una proteína de la membrana eritrocítica. La presencia del antígeno D confiere “positividad” Rh, en tanto que la gente que carece de antígeno D es Rh negativa. El antígeno D es un potente aloantígeno. Alrededor de 15% de las personas carece de este antígeno. La exposición de sujetos Rh negativos aun en cantidades pequeñas de células Rh positivas, ya sea por transfusión o embarazo, puede ocasionar la producción de aloanticuerpo anti-D.

Pruebas pretransfusionales Las pruebas pretransfusionales de un receptor potencial consisten en “tipificar” el tipo de sangre del paciente y hacer pruebas de tamizaje (reacciones cruzadas) para los principales grupos sanguíneos, entre el donante y el receptor. La tipificación determina el fenotipo ABO y Rh de los eritrocitos del receptor, por el uso de antisuero dirigido contra antígenos A, B y D. Las pruebas de tamizaje (pruebas cruzadas) detectan isoaglutininas en el suero del paciente y deben correlacionarse con el fenotipo ABO.

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Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El tamizaje de aloanticuerpos identifica anticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocíticos. Se realiza mezclando suero del paciente con eritrocitos tipo O que contienen los principales antígenos de la mayoría de los grupos sanguíneos en quienes se desconoce el antígeno extendido. La especificidad de los aloanticuerpos se identifica correlacionando la presencia o ausencia de antígeno con el resultado de la aglutinación. Las pruebas cruzadas se ordenan cuando hay probabilidad de que el paciente pueda requerir transfusión de concentrado eritrocitario. La sangre seleccionada debe ser ABO compatible y carecer del antígeno para el cual el paciente tiene aloanticuerpos. La falta de reacción en las pruebas cruzadas confirma la ausencia de cualquier incompatibilidad mayor y reserva esa unidad para el paciente.

Cuadro 30-1 Paciente ABO RhoD

Alternativas de grupos sanguíneos en caso de no contar con el que se requiere Paquete globular

Plasma fresco congelado

Concentrado plaquetario

O (+) Positivo

O positivo

O, A, B, AB positivo O, A, B, AB negativo

O positivo

O (–) Negativo

O negativo

O, A, B, AB positivo O, A, B, AB negativo

O negativo

A Positivo

A positivo O positivo

A, AB positivo A, AB negativo

A positivo

A Negativo

A negativo O negativo

A, AB positivo A, AB negativo

A negativo

B Positivo

B positivo O negativo

B, AB positivo B, AB negativo

B positivo

B Negativo

B negativo O negativo

B, AB positivo B, AB negativo

B negativo

AB Positivo

AB positivo O positivo A positivo B positivo

AB positivo AB negativo

AB positivo

AB negativo

AB negativo O negativo A negativo B negativo

AB positivo AB negativo

AB negativo

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

499

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En el caso de pacientes Rh negativos se deben hacer todos los intentos para proporcionar componentes sanguíneos Rh negativos y prevenir la aloinmunizacion al antígeno D. En una urgencia, la sangre Rh positiva puede trasfundirse con seguridad a un paciente Rh negativo, quien carece de anti-D; sin embargo, el receptor tal vez se aloinmunice y produzca anti-D (cuadro 30-1) Los crioprecipitados pueden administrarse en cualquier grupo y Rh, independientemente del grupo sanguíneo y Rh del receptor. Los concentrados plaquetarios en caso de urgencia pueden utilizarse de cualquier grupo y Rh sin plasma.

Técnica de aplicación y manejo de los componentes sanguíneos Los concentrados eritrocitarios deben administrarse con agujas calibre 18, 17 o 16, para asegurar el paso rápido en un lapso de 3 h y máximo de 4 h. Los concentrados de plaquetas y los concentrados de factor VIII (crioprecipitados) deben trasfundirse en un lapso de 15 a 20 min, han de estar homogeneizados y pueden aplicarse con equipo de venoclisis sin filtro. La sangre y el concentrado eritrocitario pueden trasfundirse de inmediato, después de salir del refrigerador. No deben dejarse a temperatura ambiente, ya que al alcanzar 10ºC de temperatura ambiente ya no están en condiciones óptimas de conservación. El plasma fresco congelado se descongela con facilidad si se somete al chorro de agua fría, o también en baño María regulado y controlado a 37ºC; temperaturas mayores degradan las proteínas (cuadro 30-2).

Cuadro 30-2

Temperatura y vigencia de los componentes sanguíneos

Producto

Temperatura

Tiempo de conservación

Sangre íntegra

4ºC

21 35 días*

Concentrado eritrocitario

4ºC

21 35 días*

Plasma fresco congelado

Menos de 20ºC

1 año

Concentrado de factor VIII

Menos de 4ºC

6 meses

Concentrado plaquetario

20ºC

72 h en rotación continua

Plasma rico en plaquetas

20ºC

72 h en rotación continua

* Depende del anticoagulante utilizado.

500

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Componentes sanguíneos Los productos sanguíneos se recolectan como sangre total en bolsas (500 ml) que contienen anticoagulantes. La mayor parte de la sangre donada es procesada en sus componentes: eritrocitos, plaquetas y plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitados. La sangre total primero se separa en eritrocitos y plasma rico en plaquetas por centrifugación lenta. El plasma rico en plaquetas es entonces centrifugado a velocidades rápidas para producir una unidad de plaquetas y una de PFC. Los crioprecipitados son producidos por descongelamiento del PFC para precipitar las proteínas plasmáticas, las cuales entonces se separan por centrifugación. La técnica de aféresis se usa para la colección de múltiples unidades de plaquetas a partir de un donador. Esta aféresis plaquetaria de donador único contiene el equivalente de al menos seis unidades de plaquetas de donadores seleccionados al azar y tiene menos leucocitos contaminantes que las plaquetas del fondo común de donadores al azar. El plasma también se puede recolectar por aféresis. Los derivados plasmáticos, como albúmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrombina y concentrado de factores de coagulación, se preparan a partir del plasma recolectado de múltiples donadores y se trata para eliminar agentes infecciosos.

Sangre total Aún no se dispone de sangre total, ya que se procesa en forma sistemática en sus componentes. En la actualidad debe evitarse la transfusión de sangre total.

Concentrado eritrocitario Definición El paquete globular contiene todos los glóbulos rojos de 1 U de sangre total, pero sólo una pequeña fracción de plasma, así como plaquetas y glóbulos blancos en pequeña cantidad no funcionales. Cada unidad contiene 180 a 200 ml de eritrocitos, más 15 a 30 ml de plasma (cuando se agregan 100 ml de solución aditiva) u 80 a 120 ml de plasma (si se almacena como unidad de concentrado eritrocitario). Debe mantenerse en refrigeración a 4ºC. No debe permanecer fuera del refrigerador más de 6 h. Puede almacenarse durante cinco a seis semanas.

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

501

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Indicaciones La función de una transfusión de concentrado eritrocitario es incrementar la masa eritrocítica y la capacidad transportadora de oxígeno en el paciente anémico. La transfusión de 1 U de PG produce un incremento de 1 g/dl de Hb y 3 a 5% de hematócrito (Ht), evidente a las 48 a 72 h. No hay cifra o nivel “crítico” de Hb o Ht que indique la necesidad de transfusión. Está contraindicado si no hay manifestaciones clínicas de anemia. La liberación adecuada de oxígeno debe evaluarse en forma individual para prevenir la isquemia cardiaca y cerebral, en especial en pacientes con reserva cardiaca limitada. En eventos perioperatorios se sugiere transfusión de CE cuando la Hgb sea menor de 6.0 g/dl, estableciéndose una Hb de 10 g; sin embargo, ahora se sabe que con cifras de 8.5 g de Hb y 27% de Ht puede mantenerse un aporte adecuado de O2. Entre 6 y 10 g/dl, los requerimientos de transfusión dependen de la magnitud de pérdida sanguínea, cardiopatía subyacente y estado clínico integral. Los pacientes con insuficiencia renal crónica toleran de manera adecuada cifras de 5 a 7 g de Hb; no obstante, para evitar complicaciones cardiovasculares a largo plazo se sugiere mantenerlos como mínimo en 8.5 g. La presencia y grado de sangrado, disminución en la producción de eritrocitos y hemólisis son otras consideraciones importantes.

Indicaciones clínicas Anemia aguda, incluyendo anemia perioperatoria; anemia hemolítica y anemia hipoproliferativa, así como pérdidas crónicas.

Guías para la transfusión de eritrocitos Hemorragia aguda

• • •

Evaluar riesgo de isquemia y otras enfermedades concomitantes Estimar o anticipar el grado de pérdida de volumen – > 30 a 40% de pérdida de volumen sanguíneo: trasfundir CE _ < 30 a 40% de pérdida de volumen: no se necesita transfusión en personas previamente sanas Concentración de hemoglobina – > 10 g/dl: rara vez se necesita transfusión – < 6 g/dl: transfusión necesaria – 6 a 10 g/dl: la necesidad de transfusión depende de otros factores

502

• •

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Monitoreo de signos vitales y oxigenación mística Taquicardia e hipotensión que no se corrigen con reposición sólo de volumen: necesitan transfusión – PvO2 < 25 torr, límite de extracción > 50%* – VO2 < 50% del nivel basal: se necesita transfusión*

Anemia crónica Tratar con agentes farmacológicos específicos (vitamina B12, ácido fólico, eritropoyetina humana recombinante, hierro), cuando hay diagnóstico específico. Uso de estrategias específicas para enfermedad de células falciformes, talasemias. Transfusión para minimizar síntomas y riesgo de anemia (niveles de hemoglobina de 5 a 8 g/dl).

Anemia aguda El riesgo de mortalidad se incrementa con cifras de hemoglobina de 3.5 a 4 g/dl, nivel en el que la anemia ocasiona producción de lactato y extracción de oxígeno mayor de 50%. Muchas enfermedades cardiovasculares preexistentes disminuyen la tolerancia a la anemia e incrementan el riesgo, en particular de IAM y EVC, conforme los niveles de hemoglobina disminuyen. Esto requiere mantener la masa eritrocítica a un nivel que mantenga las necesidades de VO2 (consumo de oxígeno).

Monitoreo del paciente Además de la medición seriada de niveles de hemoglobina, se deben evaluar las pérdidas estimadas de volumen. Una pérdida menor de 15% de volumen ocasiona síntomas mínimos; 15 a 30%, taquicardia, y mayor de 40%, choque grave. Pacientes previamente sanos pueden ser tratados sólo con cristaloides para aumentar de 30 a 40% la pérdida de volumen. Pacientes con enfermedad subyacente pueden necesitar transfusión de CE con pérdida de 30 a 40%. Casi todos los pacientes requieren transfusión por abajo de estos niveles. En general se deciden la transfusión y la cantidad sobre las bases de ciertos parámetros, como frecuencia cardiaca, presión sanguínea y * PvO2: tensión pulmonar de oxígeno; VO2: consumo de oxígeno.

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

503

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ hemoglobina; si el sangrado está activo, controlado o descontrolado, a pesar de los indicadores de oxigenación hística periférica, los niveles de lactato sérico son más específicos. En periodos perioperatorios, además de los niveles de Hb se deben considerar los signos y síntomas clínicos. En pacientes anestesiados la sola evaluación de los signos vitales no es suficiente para valorar transfusión, ya que éstos se alteran.

Anemias hemolítica, congénita y adquirida Hay incremento en la destrucción de eritrocitos. En pacientes compensados no se requiere transfusión. Ésta se restringe a pacientes con enfermedad de células falciformes y talasemia. Las anemias hemolíticas adquiridas incluyen anemias hemolíticas autoinmunes de anticuerpos fríos y calientes. En general son episódicas y sólo en ocasiones requieren transfusión.

Objetivos de la transfusión En la anemia de células falciformes y talasemia, más que normalizar los valores de laboratorio es tratar de prevenir las complicaciones agudas y crónicas. En las anemias hemolíticas adquiridas se busca prevenir las secuelas de anemia hasta que la enfermedad se controle. El componente de elección son eritrocitos (apropiadamente negativizados para antígenos, a los cuales el receptor esté aloinmunizado).

Transfusión en anemias hipoproliferativas Las anemias hipoproliferativas se caracterizan por producción inadecuada de eritrocitos, debido a insuficiencia de la célula totipotencial hematopoyética secundaria a daño químico o radiación, mielofibrosis, neoplasia, etc. El incremento en la eritropoyesis es inadecuado en la anemia hipoproliferativa. Los mecanismos compensatorios, como incremento del gasto cardiaco, vasodilatación de las arterias coronarias, redistribución del flujo sanguíneo, incremento de la liberación de oxígeno hístico, aumento de la extracción de oxígeno, mayor ventilación, permiten un funcionamiento adecuado. Los síntomas de anemia pueden ocurrir con niveles de hemoglobina menores de 4.5 a 5.0 g/dl. Los síntomas incluyen taquicardia, disnea, delirio, síncope, disminución de la capacidad funcional o intolerancia al

504

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ ejercicio, angina, cefalea, claudicación y fatiga. Estos síntomas pueden presentarse en etapa temprana con cifras de Hb de 7.0 g/dl en pacientes ancianos, y alteraciones cardiopulmonares. Los pacientes con Hb mayor de 8.0 g/dl rara vez requieren transfusión. Hay numerosas causas de anemia crónica; las anemias hipoproliferativas deben distinguirse de los trastornos que responden a agentes farmacológicos (déficit de hierro, folatos o vitamina B12) o de la anemia de la insuficiencia renal crónica, la cual es tratable con eritropoyetina. El objetivo de la transfusión en las anemias hipoproliferativas es reducir los efectos deletéreos de la anemia incrementando los niveles de Hb y hematócrito. Para determinar la frecuencia y dosis de CE se deben considerar determinadas variables, que incluyen el nivel de compensación de la médula ósea, esquema de transfusiones externas, cantidad de sangre que puede administrarse en forma segura, tolerancia cardiovascular a la transfusión de volumen, aloinmunización y disponibilidad de sangre compatible. Los métodos para evaluar la anemia son las mediciones de hemoglobina o hematócrito. Cada paciente puede tener su propio nivel crítico, de acuerdo con la evaluación clínica y capacidad funcional. La presentación consiste en bolsas de 250 ml.

Plasma fresco congelado Definición El plasma fresco congelado (PFC) es plasma separado de los eritrocitos y plaquetas de la sangre total. Se almacena a –18ºC dentro de las 8 h posteriores a su recolección, y se conserva a esta temperatura o preferiblemente a –30ºC; conserva la actividad de todos los factores de coagulación y tiene una duración de 12 meses. Contiene todos los factores de la coagulación (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII y vWF). Por definición, 1 ml = 1 unidad de factor activo.

Indicaciones 1. Coagulopatía debida a deficiencia congénita o adquirida de factores de coagulación, siempre y cuando exista: a. Sangrado activo b. Cirugía c. Cualquier procedimiento invasivo

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

505

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 2. Documentado al menos por una de las siguientes alteraciones: a. Tiempo de protrombina (TP) mayor de 1.5 veces el valor medio del rango normal (> 18 s) b. Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) mayor de 1.5 veces el valor superior del límite normal (55 a 60 s). [El fibrinógeno debe ser funcionalmente normal con un nivel > 1.0 g/L (> 100 mg/ dl), y la muestra debe estar libre de heparina para que el TP o el TPTa sean exactos.)] c. Que la determinación de actividad de los factores de coagulación sea menos de 25% 3. Transfusión masiva: La sustitución de más de un volumen de sangre (5 000 ml en un adulto de 70 kg), en un periodo de varias horas con evidencia de deficiencia de la coagulación, como en 1) y con sangrado continuo 4. Revertir efectos de la warfarina (TP > 18 s; INR > 1.6): a. Si se requiere hemostasia inmediata en presencia de sangrado activo b. En cirugía urgente c. Procedimiento invasivo 5. Deficiencia documentada de factores de coagulación, congénita o adquirida, en casos de sangrado; profilácticamente para cirugía o un procedimiento cruento: a. Deficiencia congénita de factores II, V, VII, X, XI o XIII b. Enfermedad de von Willebrand (si el acetato de desmopresina [DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina)] no es efectivo y si no hay disponibilidad de crioprecipitados o factor de von Willebrand c. Deficiencia congénita o adquirida de factor VIII (si no hay crioprecipitados o concentrado de factor VIII) o factor IX (si no hay concentrado de factor IX) d. Deficiencia adquirida de múltiples factores, como en la enfermedad hepática grave, coagulación intravascular diseminada, o carencia de vitamina K 6. Deficiencia de antitrombina III (si no se dispone de concentrado), cofactor II de heparina, proteína C o proteína S 7. Estados hipoglobulinémicos (indicación rara, se prefiere la globulina inmune intravenosa) 8. Recambio de plasma (remoción de criopreciptados, plasma pobre en crios): a. Púrpura trombótica trombocitopénica b. Síndrome urémico-hemolítico

506

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Debido a los riesgos que implica la transfusión, no se recomienda el uso de PFC como expansor de volumen. El PFC es un componente acelular y no transmite infecciones intracelulares, p. ej., citomegalovirus (CMV).

Dosis de PFC (tratamiento de deficiencias de factores de coagulación) Dosis inicial estándar 2 bolsas de PFC (400 a 460 ml), o 1 unidad de plasmaféresis (400 a 600 ml) Dosis específicas: a. TP de 18 a 22 s o TPTa de 55 a 70 s: 1 bolsa de PFC puede ser suficiente para reducir el TP o el TPTa prolongado a límites hemostáticos b. 10 a 15 ml/kg/24 h Si se trasfunden plaquetas, debe recordarse que por cada cinco a seis unidades de plaquetas o 1 unidad de plaquetaféresis, el paciente está recibiendo el volumen equivalente de 1 bolsa de PFC, incluyendo niveles hemostáticos de factores de coagulación, así que sólo puede requerirse plasma en pequeñas dosis o no requerirse. Determinar TP y TPTa después de completar la infusión: TP mayor de 18 s o TPTa mayor de 60 s, requiere más PFC Si se determina la necesidad de repetir transfusión de PFC, se debe considerar la vida media de los factores de coagulación (el factor VII tiene la vida media más corta, 5 a 6 h); el TP puede prolongarse más rápido que el TPTa después de la transfusión. Por lo tanto, si el TP no se determina entre la primera y la segunda hora postransfusion, el TPTa es un mejor indicador de la eficacia del tratamiento.

Presentación

• •

Bolsas de 200 a 250 ml Volúmenes grandes (400 a 600 ml) preparados por plasmaféresis de un donador único son preferibles cuando están disponibles, en vez de 2 U de PFC

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

507

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Plaquetas Definición Las plaquetas se requieren para hemostasia primaria, y su concentración normal es de 150 × 109 a 400 × 109 (150 000 a 400 000/mm3). La trombocitopenia es un factor de riesgo de hemorragia y la transfusión de plaquetas reduce la incidencia de sangrado. Las plaquetas se obtienen a partir de sangre total o a partir de plaquetaféresis. La unidad que por lo regular se obtiene a partir de una donación de sangre total dentro de las 8 h de la recolección contiene 5.5 × 1010 a 10 × 1010 plaquetas. Una unidad obtenida por plaquetaféresis se espera que contenga 4 × 1011 plaquetas (aproximadamente seis unidades de sangre total). El volumen de plasma para seis unidades de plaquetas o una unidad de plaquetaféresis es de 250 a 350 ml. Se almacenan hasta por cinco días, con agitación, a 20 a 24ºC.

Indicaciones 1. Disminución en la producción de plaquetas con incremento en la destrucción de plaquetas o sin éste: a. Trastorno primario de la médula ósea anemia aplásica leucemia aguda b. Quimioterapia, radioterapia o ambas 2. Evaluación de posibilidad de sangrado a. De acuerdo con cifras plaquetarias y situación clínica: Cifras menores de 5 × 109/L (< 5 000/mm3) Probabilidad alta de hemorragia espontánea Hemorragia inminente con trauma, procedimientos cruentos o ulceración Cifras entre 5 × 109 y 10 × 109/L (5 000 a 10 000/mm3) Incremento en la probabilidad de hemorragia espontánea Probabilidad alta de sangrado con trauma, procedimiento cruento o ulceración Cifras entre 10 × 109 y 50 × 109/mm3 (10 000 a 50 000/mm3): Incremento variable en el riesgo de sangrado con trauma, procedimiento cruento o ulceración Cifras mayores de 50 × 109/L (> 50 000 mm3) Pocas probabilidades de sangrado

508

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 3. Indicación de administración de plaquetas Cifras de 5 × 109 (5 000 mm3) Se deben administrar plaquetas, independientemente de que haya o no sangrado Cifras entre 5 × 109 y 30 × 109/L (5 000 a 30 000/mm3) Administración de plaquetas profilácticas o sobre la base de riesgo significativo de sangrado, o ante la presencia de: a. Cefalea (hemorragia cerebral) b. Hemorragia gastrointestinal c. Petequias d. Hemorragia retiniana La necesidad de plaquetas profilácticas se incrementa con cifras cercanas a 5 × 109/L (5 000 mm3) y disminuye cuando las cifras se acercan a 50 × 109/L (50 000 mm3) La transfusión profiláctica se aconseja cuando las cifras son de 10 × 109/L (10 000 L/mm3) En pacientes sin fiebre o infección, un umbral de 5 000 mm3 puede ser suficiente para prevenir hemorragias espontáneas. 4. Lineamientos para la transfusión profiláctica de plaquetas Cifras de 0 a 5 × 109/L (0 a 5 000/mm3): administrar de manera rutinaria Cifras entre 6 × 109 y 10 × 109 (6 000 y 10 000/mm3) Hemorragia menor reciente, o temperatura mayor de 38ºC, con sepsis o sin ella, o realización de un procedimiento menor como biopsia de médula ósea Cifras de 11 × 109 a 20 × 109/L (11 000 a 20 000/mm3) Cuando hay hemorragia mayor o cuando se planea un procedimiento complicado En cirugía mayor o cuando hay hemorragia que amenaza la vida, las cifras plaquetarias se deben incrementar a 50 x 109/L (50 000 mm3). 5. Destrucción plaquetaria incrementada a. La transfusión plaquetaria tiene utilidad limitada cuando la destrucción plaquetaria se debe a: Anticuerpos Consumo Cirugía cardiaca a cielo abierto (destrucción por marcapaso extracorpóreo) Trauma mayor Trombocitopenia y sepsis Anticuerpos inducidos por fármacos o idiopáticos

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ b. En cirugía mayor en pacientes con sistema hemostático intacto Trasfundir concentrados plaquetarios cuando las cifras de plaquetas sean menores de 50 × 109/L (50 000/mm3) y haya evidencia de sangrado microvascular c. Posterior a marcapaso cardiopulmonar, en pacientes con coagulación normal y cifra de plaquetas menor a 100 × 109/L (100 000/mm3), cuando hay sangrado importante inexplicable d. Cirugía oftalmológica o neurológica que requiere cifras de plaquetas cercanas a 100 × 109/L (100 000 mm3) e. Las plaquetas por lo regular están contraindicadas en púrpura trombocitopénica trombótica, y en la púrpura trombocitopénica idiopática su uso se limita a cirugía mayor con sangrado excesivo o que amenaza la vida f. En otros estados destructivos, trasfundir plaquetas con cifras de 20 000 a 50 000 mm3 (por lo regular < 20 × 109 a 50 × 109), si existe sangrado excesivo 6. Disfunción plaquetaria En defectos congénitos plaquetarios, valorar beneficio contra riesgo de aloinmunización En disfunción plaquetaria adquirida o relacionada con fármacos, no se ha establecido con exactitud la eficacia de transfusión plaquetaria Se deben considerar métodos farmacológicos (desmopresina) para realzar la función plaquetaria Dosis: de acuerdo con el incremento plaquetario esperado Una dosis inicial requerida es la que se espera incremente la cuenta plaquetaria por arriba de 50 × 109 (50 000 mm3) Si se asume una concentración plaquetaria de cero, una dosis de seis unidades de plaquetas es suficiente para incrementar la cuenta plaquetaria por arriba de 50 × 109/L (50 000 mm3) Una unidad individual incrementa las cifras aproximadamente 5 × 109 a 10 × 209/L (5 000 a 10 000 mm3) El equivalente es una dosis de aféresis plaquetaria de 300 mil a 400 mil millones (3 × 1011 a 4 × 1011) de plaquetas De acuerdo con el peso corporal: 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso 1 unidad de aféresis para individuos por arriba de 90 kg de peso 1 bolsa de plasma rico en plaquetas por cada 30 kg de peso De acuerdo con el área corporal: 4 unidades por metro cuadrado de superficie corporal

510

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Intervalo de las transfusiones de plaquetas: Cada 3 a 5 días: en pacientes sin evidencia de consumo de plaquetas Diario: cuando hay consumo de plaquetas Cada 6 h: en situaciones graves Es adecuada la cuenta diaria en pacientes trombocitopénicos Cuando la respuesta a la transfusión es inadecuada se debe realizar la cuenta 10 min a 1 h después de la transfusión.

Refractariedad a la transfusión plaquetaria La refractariedad a la transfusión plaquetaria puede evaluarse usando el incremento corregido en el conteo plaquetario (CCI): Cuenta postransfusión – Cuenta pretransfusión CCI = × BSA Número de transfusiones plaquetarias × 1011 Donde BSA es la superficie corporal en metros cuadrados. La cuenta plaquetaria realizada 1 h después de la transfusión es aceptable si el CCI es 10 × 109/ml, y después de 18 a 24 h se espera un incremento de 7.5 × 109/ml. Si el incremento corregido en la cuenta plaquetaria postransfusión es menor de 7.5 × 109 a 10 × 109/L (7 500 a 10 000 mm3), se diagnostica refractariedad a la transfusión. Los pacientes que han recibido transfusiones múltiples pueden ser aloinmunizados a muchos antígenos HLA clase 1 y plaquetarios específicos, teniendo poco o ningún incremento en la cuenta plaquetaria postransfusional. La refractariedad puede investigarse por la detección de anticuerpos anti-HLA en el suero del receptor. Los pacientes que han sido sensibilizados pueden reaccionar con el 100% de los linfocitos usados para el tamizaje de anticuerpos HLA. En pacientes que pueden requerir transfusiones múltiples es mejor que reciban plaquetas obtenidas por aféresis de donador único con reducción de leucocitos para disminuir el riesgo de aloinmunización.

Otras causas de refractariedad

• •

Anticuerpos plaquetarios reactivos Anticuerpos linfocitotóxicos

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

• • • • •

511

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Fiebre Infección CID Esplenomegalia Sangrado excesivo

Presentación

• •

Concentrado: bolsas que contienen 50 a 80 ml (40 ml en promedio) Plasma rico en plaquetas: bolsas que contienen 150 ml*

Crioprecipitados y concentrados de factor VIII Los crioprecipitados o factor antihemofílico crioprecipitado (crios) son la fracción fría proteínica precipitable derivada del PFC, descongelado a 1 a 6ºC (cuadro 30-3). La proteína crioprecipitada es resuspendida en volumen mínimo del sobrenadante plasmático residual (9 a 16 ml). El crioprecipitado es entonces nuevamente congelado y se almacena a –18ºC o menos hasta por un año. Todos ellos son fuente de fibrinógeno, factor VIII:C, factor XIII y factor de von Willebrand (vWF).

Indicaciones clínicas 1. Hipofibrinogenemia Los crios son el único componente aprobado por la FDA que contiene fibrinógeno concentrado. En caso de hipofibrinogenemia aislada está indicada su corrección sólo si hay riesgo de sangrado debido a

Cuadro 30-3

Concentraciones de constituyentes plasmáticos en crios (por bolsa)

Constituyente

Concentración

Factor VIII:C

80 a 120 U

Factor de von Willebrand

80 U (40 a 70%)

Fibrinógeno

200 a 300 mg

Factor XIII

40 a 60 U (30%)

* Solicitud especial.

512

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ procedimiento cruento o trauma. Niveles de fibrinógeno mayores de 1.0 g/L (> 100 mg/dl) se consideran adecuados para hemostasia 2. Enfermedad de von Willebrand Los crios proporcionan factor de von Willebrand exógeno. Se prefieren concentrados de factor VIII (contiene vWF) en caso de contar con éste, ya que es tratado para inactivar virus contaminantes. El contenido de vWF en una unidad individual de crios varía de 40 a 60% 3. Hemofilia A Los crios se usan como fuente de factor VIII:C cuando no se dispone del concentrado de factor VIII

Dosis 1. Hipofibrinogenemia Las unidades requeridas para corregir el déficit de fibrinógeno se calculan de acuerdo con la siguiente fórmula: Incremento deseado (en g/L) = (0.2 × número de bolsas)/ Volumen plasmático en L Dosis empírica: 1 bolsa de crios por cada 5 kg de peso El fibrinógeno tiene una vida media de 3 a 5 días, por lo que puede administrarse cada tercer día Conviene medir los niveles de fibrinógeno 2. Enfermedad de von Willebrand Dosis estándar: 1 bolsa de crios por cada 10 kg de peso al día El monitoreo terapéutico se realiza mediante la medición de alguna de las siguientes pruebas: cofactor ristocetin, antígeno del factor VIII, o niveles de vWF 3. Hemofilia A La cantidad de crios requeridos se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula: Número de bolsas de crios = [(volumen plasmático en ml × % de incremento necesario del factor VIII)/100]/80 Dosis empírica: 10 a 20 U/kg: p. ej., 10 U × 70 kg = 700 U (700 ÷ 100 = 7 bolsas) La vida media biológica del factor VIII va de 8 a 12 h; por lo tanto, se requieren infusiones repetidas para mantener niveles terapéuticos

Etiología

Figura 30-1

Terapéutica transfusional.

Transfusión

Tratamiento farmacológico

Transfusión

Tx. específico

Sx. Anémico

Crónica

Compensada asintomática

Aguda

TP > 18“ TPTa > 60“ Sangrado activo Cirugía Proc. invasivo

Deficiencia de antitrombina III, proteína C o proteína S

Deficiencia de factores de coagulación

Efectos de warfarina

5 × 109/L (5 000/mm3)

Posibilidad de sangrado: Espontáneo Trauma

Destrucción incrementada

Producción disminuida

Coagulopatía congénita o adquirida

Anemia Transfusión masiva

3. Plaquetas

2. Plasma fresco congelado

1. Paquete globular

Hemofilia A

Enfermedad de Von Willebrand

Hipofibrinogenemia Sangrado

4. Crioprecipitados

Hemofilia B

Concentrado de factor IX (II, VII, IX, X)

Terapéutica transfusional en el adulto mayor 513

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

514

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La respuesta terapéutica se mide determinando la actividad del factor VIII.

Presentación Concentrado: bolsas que contienen aproximadamente 10 ml. Cada unidad contiene 100 U de crios.

Derivados plasmáticos El plasma de miles de donadores puede ser agrupado para derivar concentrados proteínicos específicos, incluyendo albúmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrombina y factores de coagulación. Además, donadores con títulos altos de anticuerpos para agentes o antígenos específicos proporcionan globulinas hiperinmunes, como anti-D y antisuero para virus de la hepatitis B (HBV), virus de varicela zoster, CMV y otros agentes infecciosos.

Riesgos de la transfusión de componentes sanguíneos (ver figura 30-1) 1. Infecciones víricas (virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C, y probablemente virus linfotrófico de células T) 2. Hemólisis por incompatibilidad ABO 3. Daño pulmonar agudo por expansión del plasma, reacción inmunológica o ambas 4. Transmisión de bacterias, endotoxinas o ambas 5. Procesos dependientes de los leucocitos: Rechazo al trasplante, virus linfotrófico humano de células T y aloinmunización son causados por leucocitos contaminantes contenidos en las unidades de plaquetas. Las reacciones febriles son frecuentes. Las plaquetas causan fiebre per se. Los crioprecipitados y el plasma no contienen grandes cantidades de linfocitos y al ser congelados eliminan efectivamente estos riesgos 6. Aloinmunización a células plasmáticas, eritrocitos, plaquetas y antígenos leucocitarios Pueden presentarse reacciones alérgicas, anafilaxia o sensibilización

Terapéutica transfusional en el adulto mayor

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Bibliografía 1. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the clinical

use of red cell transfusions. Br J Haematol, 2001;113:24-31.6 2. Canadian Medical Association. Guidelines for red blood cell and plasma

transfusion for adults and children. CMAJ, 1997;156 11(suppl.):S1.5 3. College of American Pathologist. Practice parameter for the use of fresh-fro-

zen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA, 1994;271:777- 781.3 4. Goodnough LT. Brecher ME. Kanter MH. Transfusion medicine: blood trans-

fusion. N Engl J Med, 1999;340:525-532.1, 2 5. Sagmesiter M. A restrictive platelet transfusion policy allowing long-term su-

pport of outpatients with severe aplastic anemia. Blood, 1999;93:3124.7 6. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet tranfusion for patients

with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol, 2001;19:1519-1538.8 7. Simon TL, Alverson DC. AuBuchon J, et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfusions. Arch Pathol Lab Med, 1998;122:130-138.4

515

CAPÍTULO

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

31

Síndrome de delirium Dr. Armando Pichardo Fuster El delirium es un trastorno agudo de la atención y de la función cognitiva global, muy común, grave, que puede ser prevenido; condiciona incremento de la morbilidad y la mortalidad en adultos mayores hospitalizados. Se conoce también como encefalopatía metabólica, presenta fluctuaciones durante el día, es de inicio súbito con duración de horas a no más de cuatro semanas. Es de etiología multifactorial y, por lo general, desencadena una cascada de eventos con declinación funcional global, pérdida de la independencia, institucionalización y muerte.1, 2 Los factores de riesgo son: hospitalización e internamientos frecuentes, edad avanzada, sexo masculino, inmovilización y sujeciones, polipatología y polifarmacia, en especial neurolépticos y benzodiazepinas; deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico, infecciones, fracturas, en especial de cadera; desnutrición, catéteres urinarios, yatrogenia; infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca, neumonías, enfermedad vascular cerebral (EVC), estado hiperosmolar; enfermedad de Alzheimer, depresión, alteración sensoperceptiva; hipoxemia, anestesia, cirugía, ingresos a terapia intensiva; abandono social, deterioro en actividades de la vida diaria, etcétera. La epidemiología mundial informa incidencia de 14 a 56%; uno de cada tres sujetos admitidos en los servicios de geriatría3 padece delirium; en México4 ocupa el octavo lugar como causa de ingreso, con incidencia de 14.5%; por lo general no es reconocido en los servicios de urgencia, lo 516

Síndrome de delirium

517

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ que condiciona perpetuación del mismo y mayor comorbilidad y la gran variación de la incidencia informada.1 De acuerdo con su etiología se debe a:

• • • • • • • •

Drogas (fármacos y drogas ilícitas) Emociones Metabolismo alterado Estímulos sensoperceptivos (ojos y oídos) Nutrición Cáncer (tumores) Infecciones, insuficiencia de órganos Alteraciones hemodinámicas

Según su presentación se clasifica en delirium hipoactivo o activo.1, 7 Los síntomas principales son pérdida de la atención, confusión mental, evolución fluctuante durante el día, inicio súbito, fragmentación del pensamiento, alucinaciones e ilusiones, habla incoherente, agitación psicomotriz, ansiedad, irritabilidad, miedo, angustia, apatía con periodos de letargia; se hace más evidente al despertar, al atardecer y durante la noche; se incrementa con los estímulos, sin signos neurológicos específicos. Se debe realizar diagnóstico diferencial con las demencias, según se muestra en el cuadro 31-1.7 Cuadro 31-1

Diagnóstico diferencial del delirium

Síntoma

Demencia

Delirium

Inicio

Agudo, horas, días

Insidioso

Evolución

Fluctuante durante el día

Estable, lentamente progresivo

Duración

Horas, días o semanas

Meses a años

Conciencia

Reducida, confuso, inconsciente

Clara, conservada

Estado de alerta

Por lo regular bajo o alto

Normal

Atención

Alterada por tiempos, errores

Conservada

Orientación

En general recientemente alterada

Progresivamente alterada

Memoria

Alterada en forma reciente

Progresivamente perdida

Pensamiento

Desorganizado

Normal o desorganizado

Habla

Incoherente, rápida o lenta, farfullante

Dificultad para encontrar palabras

Ciclo del sueño

Siempre alterado

Por lo general fragmentado

Signos físicos

Presentes

Ausentes

518

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ No existe prueba de laboratorio específica para el diagnóstico del delirium. Tampoco hay estudio de gabinete específico que permita establecer el diagnóstico de delirium. Para establecer las causas etiológicas se utilizan la tomografía axial computarizada de cráneo, la resonancia magnética de cerebro, la telerradiografía posteroanterior de tórax y los estudios que se consideren pertinentes, de acuerdo con el cuadro clínico.1-3, 5, 7 Los criterios diagnósticos1, 6, 9 que se señalan en el DSM-IV y en el CAM son los siguientes: a. b. c. d. e.

Trastornos de la conciencia Cambios en la cognición no relacionados con la demencia Síntomas y signos que se presentan durante cortos periodos Fluctuación de los síntomas y signos durante el día Evidencia de que es ocasionado por alteración fisiológica de una condición médica

Véase la figura 31-1 para ampliar la explicación encaminada al diagnóstico del delirium.

Sospecha de delirium

Estado cognitivo

CAM. SMMT.

Demencia, depresión, manía, psicosis aguda

Delirium confirmado

Identificar etiología posible

Manejo del delirium

Todos

Figura 31-1

Algoritmo del delirium.

Con agitación intensa

Síndrome de delirium

519

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Las complicaciones más frecuentes son fracturas ocasionadas por caídas de la cama, lesiones de la piel en los sitios de sujeción del paciente y de las venopunciones por retiro abrupto de las mismas por el enfermo; broncoaspiración más frecuente entre los que tienen delirium hipoactivo;1,2,4,5,7 lesiones esofágicas por el retiro y reinstalación de sondas nasogástricas, hematuria traumática por arrancamiento del catéter vesical, yatrogenias por fármacos utilizados para el control del delirium; lesiones al personal de atención (enfermeras, médicos, gericultistas); psicosis posdelirium con perpetuación de alucinaciones o ilusiones, y una entidad observada, muchas veces enmascarada por el mismo cuadro del delirium: la depresión;1-3,5,7 prolongación de la estancia hospitalaria, incremento de costos de la atención, enfermedad de Alzheimer y la muerte.1,2,7 El tratamiento se puede dividir en dos aspectos: el encaminado a eliminar las causas desencadenantes del delirium (deshidratación, descontrol metabólico, etcétera), y el tratamiento específico del delirium, con medidas orientadas a tranquilizar al paciente; medidas generales con ambiente tranquilo, libre de estímulos sensoperceptivos (luminosos y sonoros), evitar la presencia de personal agresivo, familiares y visitas; evitar las caídas, lesiones, broncoaspiración; evitar las sujeciones, utilizar guanteletes, barandales; administración cuidadosa de alimentos, etcétera. Finalmente, el empleo de neurolépticos típicos con acción sedante, como haloperidol en gotas, 0.2, 0.3, 0.5, 1.0 mg cada 24 h. En casos extremos se pueden administrar 5 mg de haloperidol, IV, con la salvedad de que ocasiona delirium hipoactivo, en ocasiones con duración de hasta 72 h. El empleo de neurolépticos atípicos como la risperidona en dosis similares al haloperidol, proporciona buenos resultados, pero se deberán vigilar los efectos secundarios, como fiebre y efectos sedantes potentes. En el tratamiento del delirium hipoactivo se pueden indicar medicamentos antidepresivos del tipo de los inhibidores de la bomba de recaptura de serotonina y dopamina, en especial la venalfaxina en dosis de 13.25 mg cada 24 h, pero muchas veces es preferible el empleo de medidas de sostén (hidratación, alimentación por sonda, control de infecciones, evitar broncoaspiración),1,2,7 que el empleo de fármacos. Los pacientes deben entrar en protocolo de seguimiento a largo plazo (mínimo cinco años), ya que el delirium es un evento muy traumático, y por lo general 25% desarrollan enfermedad de Alzheimer en un lapso de dos años; un pequeño número de enfermos recuerda las ilusiones y alucinaciones, que requieren tratamiento con antipsicóticos suaves como la perfenazina en dosis de 2 mg cada 24 h, o combinaciones de amitriptili-

520

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ na 25 mg, perfenazina 4 mg, diazepam 2 mg, media tableta por la noche con resultados excelentes.1-3,5,7

Bibliografía 1. Agostini J. Delirium. En: Hazzard WR. Principles of geriatric Medicine and 2. 3. 4.

5. 6. 7.

gerontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2003; 1503-1515.1 American Psychiatric Association: diagnosis and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Revised. Washington, 1994.6 Kane RL. Essentials of clinical geriatrics. 4th ed. New York. McGraw-Hill, 1999; 129-134.5 Pichardo FA, Pedrero NL. Dificultades para el diagnóstico y tratamiento de la tríada neuropsiquiátrica del anciano. Delirium, depresión y demencias. Clínicas del Hospital General de México, 2002; 1(Geriatría):101-118.7 Rivero NMA, Pichardo FA. Incidencia y factores etiológicos del delirium. Archivo Geriátrico, 2003;6:40-42.4 Streim JE. Confusión y amnesia. En: Forcea MA, Lavizzo R (eds). Secretos de la geriatría. México: McGraw-Hill Interamericana, 1999; 7-13.3 Tune LE. Delirium. En Hazzard WR. Principles of geriatric medicine and gerontology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1999; 1229-1238.2

CAPÍTULO

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

32

Modelo del comportamiento y de la cognición ante el dolor del anciano Dr. Armando Pichardo Fuster El control del dolor en el anciano no sólo debe circunscribirse a la prescripción de medicamentos analgésicos, sedantes o antidepresivos, sino que se debe compenetrar en la investigación de otros aspectos que habitualmente el médico no toma en consideración, como la respuesta de la familia ante el dolor del anciano, y la propia problemática que el adulto mayor tiene desde el punto de vista psicológico en relación con la percepción del dolor, su estado mental y funcional, además de su función dentro de la familia y la sociedad; todo ello sin olvidar la respuesta de esta última ante el dolor y los problemas relacionados con la economía, la familia y el medio en el que se desenvuelve, sin olvidar aspectos relacionados con la espiritualidad, religiosidad y el comportamiento que ha tenido el propio anciano ante el dolor durante su vida. El análisis tiene que ser múltiple y debe incluir la investigación de los fármacos que se hayan empleado, tratamientos alternativos practicados y otros factores que puedan modificar el curso del dolor; asimismo, las 521

522

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ experiencias previas ante el mismo, de ahí que muchas veces las intervenciones tendientes a modificar el comportamiento y el conocimiento del dolor por el propio anciano en algunos de los casos serán más efectivas que el propio tratamiento intensivo con polifarmacia. Se tendrá presente que el proceso del envejecimiento condiciona modificaciones en la percepción y las respuestas ante el dolor. Se estima que 80 a 86% de los ancianos han tenido experiencias que han significado problemas de salud en los cuales el factor predisponente ha sido el dolor, y además los múltiples problemas de salud complican aún más el problema del síndrome doloroso del anciano, por lo que se presentan múltiples retos psicosociales; entre éstos se pueden citar los cambios en el estilo de vida que sufre el anciano durante la vida, como son: cambio de su función social de padre; pérdida del estatus económico y social, junto con pérdida de la autoestima y de la creatividad; disminución de la movilidad, así como de las facultades físicas y mentales; dificultades para acceder a los servicios de salud, y finalmente, pérdida de la independencia, de la autonomía y del soporte social, todo lo cual ocasiona que el dolor sea tratado en forma inadecuada (automedicación, herbolaria, medicamentos de venta libre, remedios caseros, etcétera), representando un verdadero reto para el tratamiento adecuado del dolor del anciano. Las experiencias propias, los cambios fisiológicos, psicológicos y socioculturales ante el evento sensorial puro del dolor, las medidas empleadas previamente para controlarlo y las condiciones gratificantes que ha representado el mismo, deben ser consideradas como factores de primer orden en la investigación del comportamiento y del conocimiento del dolor por parte del anciano, la familia, la sociedad y del propio médico. Existe un modelo que permite conocer las interrelaciones existentes entre el impulso nociceptivo del dolor, el juicio cognoscitivo, la motivación emocional y los aspectos socioculturales, en los que cumplen una función significativa las definiciones personales del problema y la respuesta social (familiar) ante el evento (figura 32-1). Hay evidencia de que los aspectos psicológicos intervienen de manera primordial en la presentación y evolución del dolor, lo que en el anciano constituye un aspecto importante. El impulso nociceptivo muchas veces no es muy intenso, pero cuando el anciano se ve relegado a un segundo plano, lo exagera para tratar de llamar la atención; o cuando nadie le hace caso refiere tener dolor, con el único fin de ser llevado al médico, el cual en algunos casos escuchará los pesares del enfermo, con lo que éste se sentirá aliviado: “al

Modelo del comportamiento y de la cognición ante el dolor del anciano

523

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Impulso nociceptivo

Síndrome doloroso

Motivación emocional

Juicio cognoscitivo

Aspectos socioculturales

Respuesta personal Intervención médica Respuesta sociofamiliar

Conflictos

Figura 32-1

Modelo de interacciones del dolor en el anciano.

fin alguien me hizo caso”. Se trata de un juicio cognoscitivo erróneo, pues trae implícito el peligro de ser sometido a intervenciones diagnósticas de múltiples tipos, que por sí solas pueden ocasionar mayor daño que el realmente existente, por lo que se debe tener mucho cuidado ante la interpretación que del dolor realizan el anciano y el propio médico. Es muy interesante notar cómo maneja la motivación emocional el anciano, en especial las mujeres, y más aún aquellas que han sido manipuladoras, muchas de las veces con poca educación, o que fueron educadas en ese ambiente: “así era su madre, por lo que así tiene que ser ella”; y no deben faltar quienes se encuentran en una sociedad patológica, es decir, que todo debe girar en torno al anciano, como ocurre en México, sobre todo en aquellas pequeñas sociedades como las que forman los vecinos de una pequeña comunidad, en las que cada miembro de esa sociedad tiene que estar enterado de los problemas del resto de la comunidad, exagerando en la mayoría de los casos los problemas existentes, preocupándose en forma por demás alarmante de la salud de los ancianos, lo que trae como consecuencia exageración del dolor, motivando la movilización de todo el grupo, que se traslada a los servi-

524

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ cios de urgencia y exige una pronta atención del dolor, confundiendo en muchos de los casos a los integrantes del equipo de salud. Un ejemplo de lo expuesto es el matriarcado existente en México, cuando los hijos abandonan el hogar (síndrome del nido vacío); la madre, con la finalidad de tener a los hijos rendidos a sus pies, refiere dolores intensos, no bien definidos, por lo que se obliga a los hijos a llevarla a los servicios de urgencia, de preferencia por las noches; en este sitio los médicos, con pocos conocimientos relacionados con los problemas de los ancianos, les prescriben multitud de medicamentos, indicándoles un sinnúmero de estudios paraclínicos, que lo único que ocasionan son grandes gastos económicos y morales, y en no pocas ocasiones son responsables de que se genere el síndrome de violencia intrafamilar, con maltrato al anciano y de paso también al propio médico, con demandas judiciales, pero sobre todas las cosas, se produce mayor deterioro del anciano, con más desvinculación familiar, social, mala calidad de vida y mala calidad de muerte. Mucho de lo antes señalado se puede evitar si se realiza una investigación minuciosa sobre las “cuitas de los ancianos”, problemas de depresión, la misma violencia intrafamiliar, y otros aspectos sociofamiliares, antes de pensar en problemas puramente médicos (figura 32-2). El problema es mayor cuando el dolor se vuelve crónico en el paciente que, por las pérdidas sufridas en su vida y el mal manejo de sus roles, ha quedado relegado a un segundo plano, lo jubilaron del trabajo, nadie lo reconoció dentro del ambiente familiar, ya que sólo fue un proveedor de dinero, pero nunca de amor, es un perfecto desconocido dentro de su ambiente, y como resultado del mismo proceso del envejecimiento, presenta lesiones crónicas que ocasionan dolor crónico, como el dolor de espalda o el lumbar, que no le impiden llevar una actividad cotidiana

Médicas

Beneficios

Intervenciones

Psicodinámicas Bienestar del anciano

Figura 32-2

Modelo de intervención para el manejo del dolor crónico en el anciano.

Modelo del comportamiento y de la cognición ante el dolor del anciano

525

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ adecuada, pero esa pequeña molestia llamada dolor la convierten en un gran conflicto, sobre todo si evolucionan con síndrome depresivo, lo que les impide tener una visión cognoscitiva adecuada del dolor y de sus repercusiones sociales. Sin embargo, no olvidar que deben realizarse las investigaciones médicas pertinentes con el fin de eliminar cualquier otra posibilidad tratable que origine ese dolor, y no quedarse con la idea de que se trata puramente de un conflicto emocional. El dolor en el anciano tiene múltiples facetas que deben estudiarse, como orgánicas, psicológicas, sociales y familiares, realizando al mismo tiempo una evaluación del estado cognitivo del enfermo, ya que muchas veces puede originar cambios en la interpretación del dolor que efectúe el anciano, y confundir más aún, por lo que la persona que interprete el dolor del anciano debe tener grandes conocimientos médicos, sociales, familiares y psicogeriátricos para resolver el dolor; sin embargo, muchas veces el encargado de la atención se ve frustrado al no poder tratar al anciano.

Bibliografía 1. Belsky J. Psicología del envejecimiento. Madrid: Paraninfo, 2001. 2. Fernández BR. Gerontología social. Madrid: Ediciones Pirámide, 2000. 3. González MMR. Cuando la tercera edad nos alcanza. Crisis o retos. México:

Editorial Trillas, 2000. 4. Harkins SW, et al. Geriatric pain. En: Wall PD. Textbook of pain. London:

Churchill Livingston, 1994. 5. Manetto C, McPherson SE. The behavioral-cognitive model of pain. Clin Ge-

riatric Med, 1996;12:461-472. 6. Pichardo FA. Dolor crónico en el anciano. Clínica, dolor y terapia. Clin Geria-

tric Med, 2002;1:11-15.

CAPÍTULO

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

33

Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla Dr. J. Eliazar Saravia Farías Dr. Lorenzo García Dr. J. Francisco González Martínez

El envejecimiento fisiológico se caracteriza por constricción progresiva de la reserva homeostática de cada órgano o aparato; esta declinación se denomina homeostenosis y se refleja en pérdida de la reserva funcional que le permite habitualmente enfrentarse a situaciones de estrés (vitalidad). La declinación funcional que conlleva a pérdida de la vitalidad se inicia alrededor de la quinta década de vida, es progresiva y varía en cada individuo. Es influida por factores genéticos, estilo de vida, dieta y ambiente, entre otros. Independientemente de las causas, en el envejecimiento humano el denominador común más importante es la pérdida de vitalidad, es decir, pérdida de los mecanismos de reserva del organismo que predisponen a incremento de vulnerabilidad ante cualquier agresión, y por ende, mayor probabilidad de padecer una enfermedad y sus complicaciones, que incluso pueden llegar a la muerte. La pérdi526

Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla

527

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ da de vitalidad se define como la incapacidad progresiva del organismo para realizar correctamente sus funciones biológicas. De acuerdo con lo anterior, puede expresarse que envejecer no es lo mismo que enfermar. Conforme se envejece se pierde vitalidad por el deterioro progresivo de las funciones biológicas, incluso en ausencia de enfermedad. Se consideran tres vías moduladoras en la pérdida de la vitalidad: 1. Cambios fisiológicos. Son modificaciones que se presentan por el paso del tiempo, por el uso, que afectan a todas las personas, aunque de manera variable de acuerdo con las características genéticas individuales 2. Patologías previas. Son las enfermedades y padecimientos previos, así como las secuelas, que modifican el proceso del envejecimiento. 3. El ambiente. Se refiere al estilo de vida o factores de riesgo a que ha estado expuesta la persona. Se considera el haber vivido en un ambiente alterado (contaminación), el tipo de alimentación, el sedentarismo, la ingesta de bebidas alcohólicas, tabaquismo, etcétera Por lo tanto, ciertas agresiones de cualquier tipo que normalmente no causarían ningún problema, en las personas mayores pueden causar enfermedad. Aquí es necesario incluir otro término, el de fragilidad, o sea, la predisposición a padecer enfermedad ante ciertos estímulos, en determinadas personas mayores, más evidente conforme avanza la edad; lo anterior obliga a una atención más minuciosa de cualquier alteración en los ancianos (cuadro 33-1).

Cuadro 33-1

Características de fragilidad

Edad: mayor de 80 años • Vivir solo • Viudez o cambio de domicilio reciente • Enfermedad crónica incapacitante • Polifarmacia (más de tres medicamentos) • Hospitalización reciente Incapacidad para desplazarse a las unidades de atención médica Incapacidad funcional Deterioro cognitivo Depresión Situación económica precaria

• • • •

528

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 33-2

Características del anciano

1. Las alteraciones físicas pueden manifestarse como trastornos mentales con confusión, desorientación o delirium; a menudo son el primer signo de muchos padecimientos médicos comunes 2. La capacidad funcional o psicológica está disminuida. Por ejemplo, el aclaramiento de creatinina declina con la edad, aunque el promedio de declinación fisiológica varía de persona a persona 3. Los efectos adversos de los fármacos son más comunes y más graves 4. Los signos y síntomas típicos de enfermedad pueden enmascararse o ser leves. Por ejemplo, el dolor puede estar ausente en el infarto del miocardio y la fiebre puede ser mínima en la neumonía 5. Generalmente se trata de problemas orgánicos, psicológicos y sociales

Otras circunstancias presentes en este grupo de edad son: enfermedades que se manifiestan en forma diferente; las diversas determinaciones de laboratorio y gabinete se alteran con el paso de los años; ante cualquier enfermedad puede fallar primero el órgano o aparato más vulnerable (el que tenga menor reserva fisiológica), antes que el afectado por la enfermedad. Los ancianos tienen enfermedades características de su edad (insuficiencia cardiaca, EPOC, etcétera), enfermedades que ocurren en otras edades pero con características diferentes, como presencia de más de un proceso patológico (pluripatología) con afección a diversos órganos y sistemas. Las enfermedades se comportan de manera diferente en los ancianos. En ellos tienen cuatro características principales: pluripatología, cronicidad, incapacidad funcional y presentaciones atípicas (cuadro 33-2). Considérese que durante el proceso de envejecimiento y pérdida de la vitalidad se interrelacionan factores sociales (económicos, soledad, incapacidad), psicológicos, de comportamiento (actitud ante la vida, deterioro mental), así como las acciones de rehabilitación y reintegración social, que son habituales en estos pacientes (figura 33-1).

Evaluación del paciente con pérdida de la vitalidad Aquí no se tratarán las enfermedades más frecuentes en el anciano; para ello hay publicaciones apropiadas. Se mencionan las alteraciones más

Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla

529

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Estilo de vida Actividad física Nutrición Alcohol Tabaco Envejecimiento biológico (factores genéticos)

Enfermedades

Disminución de la reserva fisiológica (homeostenosis)

Pérdida de la vitalidad

Síndromes geriátricos

Prevención primaria Inmunoprofilaxis Quimioprofilaxis Prevención secundaria Cubrir necesidades psicológicas y sociales

Deterioro funcional

Figura 33-1

Esquema conceptual de la homeostenosis y pérdida de la vitalidad.

frecuentes en el anciano, y más que el tratamiento farmacológico de alguna patología en especial, se describen medidas farmacológicas y asistenciales dirigidas a disminuir la morbimortalidad, mejora de la capacidad vital del paciente y minimizar las incapacidades y minusvalía en el anciano. Al momento de evaluar a un paciente anciano surge el primer problema, que es distinguir entre enfermedad y el envejecimiento normal (cuadro 33-3). Conforme la medicina preventiva va progresando también se define el concepto de envejecimiento normal y envejecimiento “con éxito”,

530

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 33-3

Tamizaje geriátrico simple

Procedimiento de evaluación

Anormal

Acción

¿Tiene dificultad con la vista?

Sí

Referir al oftalmólogo

Tarjeta de Jaeger o carta de Snellen

Puede leer 20/40

Revisar cada ojo (con anteojos)

Decir una oración en voz baja, de seis a 12 palabras

No puede escuchar

Revisar la presencia de cerumen, o efectuar audiometría; referir al otorrinolaringólogo

Puede tocar con las manos la región occipital de su cabeza; puede tomar un lápiz

No lo puede hacer

Evaluación adicional Considerar terapia ocupacional

Puede levantarse de una silla (sin usar los brazos), caminar 10 pasos, regresar a la silla y sentarse nuevamente

Lo hace con dificultad. Incapaz de realizarlo en < 15 s

Evaluar marcha y balance

¿Ha sufrido caídas en el último año?

Sí

Evaluar marcha y balance

Se preocupa en su casa por las escaleras, la iluminación, el baño u otros riesgos

Sí

Evaluar riesgos en casa

Índice de masa corporal < 21% o pérdida de peso > 5%

Sí

Evaluación nutricional

¿Ha presentado pérdida involuntaria de orina?

Sí

Evaluar incontinencia

¿En el último mes ha sentido tristeza, depresión o desánimo?

Sí

Investigar depresión

¿Durante el último mes ha disminuido su interés o placer por hacer cosas?

Sí

Investigar depresión

Nombrar tres objetos y recordarlos a los 3 min

No los recuerda

Realizar MiniMental Test

¿Ha tenido problemas en cualquiera de las siguientes áreas para que le asistan? ¿Utiliza algún aparato para ayudarse?

Actividad física Ir de compras Transportarse en auto propio o autobús Manejar sus finanzas Caminar

(para cualquier respuesta “sí”, considerar referencia a terapia ocupacional, física o asistente social)

(continúa)

Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla

531

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuadro 33-3

Tamizaje geriátrico simple (continuación)

Procedimiento de evaluación

Anormal

Acción

Actividades domésticas Cocinar Lavar Movilizarse de su cama Vestirse Usar el baño Comer Bañarse

“satisfactorio” o “ideal”. Se ha demostrado que los cambios fisiológicos relacionados sólo con el paso del tiempo y no con la presencia de enfermedades pueden definirse con exactitud. Existen evidencias de que se puede envejecer sin demencia o sin sufrir cardiopatía. Ha de evitarse presuponer que los problemas que presente el adulto mayor son sólo atribuibles a la edad, e iniciar una búsqueda de otras posibles causas. La evaluación del anciano debe ser completa e incluyente. El estudio del anciano se abordará en forma simultánea y de manera integral desde el punto de vista biomédico, funcional, mental y social, con objeto de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo. La exploración física se lleva a cabo de la manera habitual, destacando ciertos aspectos de este grupo, como:

• • • • •

Medir la presión arterial y el pulso en decúbito y en bipedestación. En la determinación de la temperatura, además de investigar la presencia de fiebre se buscará hipotermia Calcular el índice de masa corporal Palpar siempre las arterias temporales Revisar los ojos, incluyendo agudeza visual, campos visuales y fondo del ojo En la cavidad bucal se observará el estado de la dentadura y la cantidad de saliva

En el aparato cardiorrespiratorio son frecuentes los soplos cardiacos y los ruidos pulmonares anormales, aunque muchas veces no son patológicos.

532

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ En el abdomen se valora la atrofia de la pared, así como la presencia de hernias y distensión de la vejiga. En la exploración de la columna vertebral se observarán cambios tróficos en extremidades, pulsos, signos de artrosis, movilidad activa y pasiva. Se hará tacto vaginal y rectal, así como exploración de mama y pene. En la piel se debe evaluar el estado de hidratación. Por último, la evaluación neurológica no debe omitirse, y se realizará lo más exhaustiva posible.

Medidas para preservar la vitalidad en el anciano Teóricamente, se considera que sería posible retrasar la aparición de la incapacidad y el deterioro si se actúa sobre los factores predisponentes modificables. En la disminución de la reserva fisiológica, que facilita la aparición de algún síntoma y el deterioro en la función, influyen factores poco modificables, como son el envejecimiento biológico y la presencia de diferentes enfermedades. También existen otros sobre los cuales sí es posible actuar, que son: a) estilo de vida saludable y b) nivel adecuado de actividad física, nutrición correcta, y evitar hábitos nocivos. Al incidir sobre los factores modificables se favorece un envejecimiento más saludable y se obtiene mejor mantenimiento de la reserva fisiológica. Otro nivel de atención, donde ya participan activamente los servicios de salud, consiste en el manejo adecuado de los problemas de salud. Esto incluye las actividades de autocuidado personal, la prevención de factores de riesgo que se conozcan, la adecuada asistencia de los problemas que vayan apareciendo, las adaptaciones, cuando existe algún grado de incapacidad, y el mantenimiento de interrelaciones personales. Se ha informado de algunos estudios de seguimiento de pacientes durante más de 30 años, en los cuales se ha encontrado que los estilos de vida más saludables (menor exposición al tabaco, mejor índice de masa corporal y mayor actividad física), favorecen la longevidad y retrasan la aparición de incapacidad funcional, cinco años en promedio. Se revisará la prevención primaria y la secundaria. La evaluación primaria se enfoca a prevenir la enfermedad (p. ej., asesoramiento, inmunizaciones y quimioprofilaxis). La prevención secundaria (tamizaje) se dirige a la identificación de una enfermedad o trastorno en la fase asintomática.

Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla

533

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Prevención primaria Cambios en el estilo de vida Nutrición correcta Al avanzar la edad, la gente tiende a comer menos, lo que puede deberse a disminución de la actividad física o bien a otras causas. Una gran proporción de ancianos consume dietas insuficientes, que no cumplen con los requerimientos mínimos alimentarios. Una pérdida de peso inexplicable que exceda 5% en un mes o 10% en seis meses requiere ser evaluada. Entre las causas que pueden dificultar una adecuada alimentación están las siguientes:

• •

Pérdida de fuerza, y una enfermedad o accidente que puedan dificultar el aprovisionamiento de víveres; esto también dificulta su elaboración, ya que se tienen problemas para manipular los utensilios de cocina y el fuego en la estufa para su cocción La alimentación debe ser equilibrada y aportar la mezcla correcta de alimentos que el organismo requiere. Muchos ancianos se alimentan con una dieta bastante limitada, con un número muy reducido de alimentos, lo que ocasiona deficiencias alimentarias Las principales deficiencias son:

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Insuficiencia de fibra. Ocasiona estreñimiento, además de que el paciente puede presentar otras alteraciones, como letargia e hiporexia Insuficiencia de calcio. La calcificación ósea disminuye con la edad, haciéndose frágiles los huesos. Lo anterior se acelera y es más grave si hay aporte insuficiente de calcio. En varones y mujeres de 65 años de edad y mayores, la ingesta de calcio de menos de 600 mg/día es común; además, la absorción de calcio puede estar reducida en estos grupos. Se ha detectado insuficiente aporte de vitamina D que puede contribuir a la absorción reducida de calcio. Se recomienda una ingesta óptima del elemento, 1 500 mg/día, incluido el de los alimentos y el calcio tomado en forma de suplemento. Algunos estudios sugieren que la suplementación diaria con un multivitamínico o vitamina E en grandes dosis puede mejorar la función inmune, lo que se refleja en procesos infecciosos menos graves y con menor duración Insuficiencia de líquidos, hierro y vitamina C. La necesidad de vaciar la vejiga es más frecuente en el anciano, pudiendo aparecer con el tiem-

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po incontinencia. Muchos intentan reducir este problema ingiriendo menos agua. El poco aporte de líquidos conduce a estreñimiento, deshidratación, debilidad, infecciones urinarias, etcétera. La insuficiencia de hierro es una de las principales causas de anemia. La insuficiencia de vitamina C también puede producir anemia, ya que se necesita para la absorción de hierro; también puede ocurrir escorbuto.

Por ello, siempre que sea posible, la dieta debe ser equilibrada, con cantidades adecuadas de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y fibra. El tratamiento con suplementos nutricionales puede favorecer la ganancia de peso, pero son costosos. Una alternativa menos costosa es el desayuno con leche en polvo instantáneo. El acetato de megestrol se ha empleado como un estimulante del apetito, pero no ha demostrado incrementar la masa corporal ni prolongar la vida del anciano.

Sugerencias alimentarias

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Fibra: consumir mucha fibra; es el déficit más frecuente Líquidos: se debe beber lo suficiente, y mayor cantidad de acuerdo con la actividad o clima (calor, por ejemplo) Leche: consumir por lo menos 250 ml al día Proteínas: se deben incluir regularmente los alimentos siguientes, por lo menos en una de las comidas del día: carne, pescado, huevos, aves, quesos, frijoles, lentejas Verduras: se deben incluir una o dos verduras distintas, ya sea en guarnición, sopas o guisados vegetarianos (prescindiendo de carnes principalmente) por lo menos en una comida al día Frutas: de todo tipo, pero principalmente cítricos Pan y cereales: consumir al menos una vez al día pan, cereales o arroz integrales

Ejercicio La forma física es la capacidad para afrontar el esfuerzo físico. Sus componentes son: fuerza, resistencia, flexibilidad, coordinación y equilibrio. La actividad física debe encaminarse a mejorar cada uno de estos componentes; la fuerza (contracciones de grupos aislados de músculos), resistencia (caminar, ciclismo, natación), flexibilidad (fortalecimiento estático de varios grupos musculares) y balance (tai-chi, danza).

Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Mantenerse en forma preserva la capacidad física necesaria para llevar a cabo todas las actividades de la vida diaria; es un elemento importante de conservación de la independencia. Menos de 20% de los adultos mayores practican ejercicio regular, con intensidad suficiente para mejorar el fortalecimiento cardiovascular. Y 40% de adultos de 65 a 74 años tiene sobrepeso. La actividad física, además de reducir el riesgo de cardiopatía coronaria, mejora las condiciones musculoesqueléticas, la densidad ósea, y el riesgo de caídas y fracturas, mejorando también la sensación de bienestar. El ejercicio debe ser una actividad placentera y normal, y no una tarea que nos hace perder el tiempo. Se debe promover la actividad física regular para adultos mayores. Idealmente, la actividad física debe durar por lo menos 30 minutos diarios. El tipo de actividad física debe adecuarse al diagnóstico y factores de riesgo del paciente, p. ej., fortalecimiento del cuadríceps para un varón con osteoartritis de rodillas, tai chi para una mujer con osteoporosis y riesgo de caídas, y ejercicio aeróbico para un varón con factores de riesgo cardiovascular.

Tabaco El consumo de tabaco (cigarrillos) es el peor hábito que atenta contra la salud. Los riesgos por tabaquismo se incrementan en la edad adulta, y los límites de mortalidad entre fumadores de 65 años o más son dos a 10 veces mayores, en comparación con los que nunca han fumado. Dejar el hábito del tabaco disminuirá las probabilidades de sufrir cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o cáncer de pulmón, además de la incapacidad física resultante. Por lo tanto, se debe aconsejar suspender este hábito.

Alcohol Los ancianos son particularmente susceptibles al riesgo por alcohol, debido a los cambios fisiológicos en su distribución y metabolismo, el concomitante uso de medicamentos de prescripción y no prescritos, la presencia de comorbilidades y un riesgo incrementado de caídas y accidentes.

Medicación Gran parte de la población de adultos mayores usa medicamentos de prescripción y no prescritos, incluyendo un porcentaje con polifarmacia

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ (tres a cinco medicamentos). El potencial para reacciones medicamentosas adversas e interacciones farmacológicas se incrementa proporcionalmente al número de fármacos que se toman, y tal vez se incremente con la edad, aconsejándose evitar medicamentos innecesarios.

Inmunoprofilaxis Más del 90% de las muertes atribuibles a la influenza ocurre en personas mayores de 65 años. Cuando la vacuna se administra en tiempo y forma oportuna de acuerdo con la temporada en que se incrementa la virosis, se evita la hospitalización por neumonía e influenza hasta en 70% de los casos. Las personas mayores de 65 años deben recibir vacunación anual contra influenza. Streptococcus pneumoniae es la causa más común de neumonía adquirida en la comunidad. Las personas mayores de 65 años deben recibir al menos una inmunización neumocócica; algunos médicos recomiendan revacunación en personas de más de 75 años o con enfermedad crónica grave y en quienes hayan pasado más de cinco años de la vacunación previa. Se recomienda administrar una dosis para tétanos y difteria a esta edad.

Quimioprofilaxis Aspirina El uso regular de dosis bajas de aspirina (81 a 325 mg) puede reducir la incidencia de infarto del miocardio en pacientes con riesgo incrementado de cardiopatía. También hay estudios que han encontrado que los suplementos con vitaminas antioxidantes (vitamina E, vitamina C y carotenos beta) no producen reducción significativa de la incidencia a cinco años de enfermedad vascular o cáncer en pacientes con alto riesgo de enfermedad arterial coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes mellitus.

Prevención secundaria Hipertensión La prevención o el tratamiento de la hipertensión es de gran beneficio en pacientes mayores. La amplitud de la presión del pulso es un marcador de riesgo para insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular cerebral (EVC) en adultos mayores con hipertensión sistólica.

Vitalidad en el anciano y cómo mejorarla

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ La intervención efectiva para prevención primaria de hipertensión incluye reducción del consumo de sodio y alcohol, peso adecuado y ejercicio regular. Los suplementos de potasio disminuyen modestamente la presión sanguínea, y una dieta alta en frutas frescas y vegetales, y baja en grasa, carnes rojas y bebidas dulces también reducen la presión. Intervenciones que no han demostrado su eficacia incluyen suplementación en cápsulas de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado o fibra. El tratamiento antihipertensivo, incluyendo terapia de hipertensión sistólica aislada, reduce la incidencia de EVC, insuficiencia cardiaca y eventos cardiovasculares, pero no la mortalidad total. Las modificaciones en el estilo de vida (reducción de peso para pacientes con sobrepeso, ingesta limitada de alcohol y sodio, incremento en la actividad física aeróbica) se recomiendan en todos los hipertensos. Para aquellos que requieren tratamiento farmacológico, las tiazidas son el fármaco de elección, a menos que una condición comórbida indique otra elección.

Cardiopatía isquémica Es la principal causa de muerte en mayores de 65 años. El tamizaje para cardiopatía isquémica se enfoca en los lípidos séricos. A todos los pacientes con factores de riesgo de cardiopatía se les debe hacer tamizaje de dislipidemia.

Enfermedad vascular cerebral La incidencia de EVC en el adulto mayor se duplica con cada 10 años de edad. Factores de riesgo para EVC incluyen pobre control de hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular, cuya prevalencia se incrementa con la edad. La endarterectomía carotídea ha documentado beneficios en pacientes con estenosis sintomática significativa (70%) de la arteria carótida. La hipertensión es el principal factor de riesgo para EVC, por lo que es importante su detección, tratamiento y control en este grupo de edad. El tratamiento de la fibrilación auricular con warfarina ha sido concluyente, mostrando disminuir el riesgo de EVC en personas jóvenes y mayores; por lo tanto, el tamizaje para fibrilación auricular en el examen del paciente es eficaz.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Tamizaje de cáncer El tamizaje para cáncer de próstata en varones mayores de 60 años no se considera necesario, ya que esto no prolonga la vida, y por el riesgo de incontinencia o disfunción eréctil que puede seguir a la prostatectomía radical o radiación. La incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad, considerándose riesgo hasta la edad de 85 años. El examen clínico anual de mama conjuntamente con mamografía cada uno a dos años ha mostrado beneficio en mujeres de 50 a 69 años de edad; para mayores de 70 años no hay datos concluyentes. Se recomienda un tamizaje hasta la edad de 85 años. La decisión debe considerar las comorbilidades, estatus funcional y expectativa de vida activa para hacer recomendación individualizada. De los casos de CaCu de reciente diagnóstico, así como las muertes anuales, 40% son mujeres de más de 65 años. Sin embargo, las mujeres ancianas al parecer no se benefician del examen de Papanicoloau (Pap) si ha sido normal antes de los 65 años. No obstante, a muchas de ellas no se les ha realizado un tamizaje adecuado. Se estima que aproximadamente 25% de mujeres mayores de 65 años nunca se han realizado el Pap, y 75% se lo ha hecho en forma irregular. Se puede omitir la realización de Pap en mujeres mayores de 65 años sin factores de riesgo previos ni enfermedad cervical reciente, si ésta ha tenido un mínimo de tres citologías recientes normales. De acuerdo con el criterio clínico se recomienda tamizaje mediante búsqueda de sangre oculta en heces o por sigmoidoscopia. El tamizaje para cáncer de colon puede omitirse cuando el paciente tenga una expectativa de vida de cinco a 10 años. El cáncer de piel, diferente al melanoma, es la neoplasia más común en personas mayores. La incidencia de carcinoma de células basales y escamosas se incrementa con la edad. Cuando se identifican en estadios tempranos, ambos son tratables. Es aconsejable el examen de la piel como parte de un examen anual para personas mayores.

Otras detecciones Agudeza visual La alteración visual es un factor de riesgo independiente para caídas; también impacta significativamente en la calidad de vida. Pruebas visuales directas con la carta de Snellen o la tarjeta de Jaeger son las pruebas

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ más sensibles y específicas para tamizaje visual. La evaluación completa por un oftalmólogo mejora la calidad del examen y permite la detección de catarata, glaucoma y degeneración macular; todas estas alteraciones se incrementan con la edad.

Audición Casi una tercera parte de las personas mayores de 65 años y la mitad de los mayores de 85 años tienen algún déficit en la audición. Este déficit está vinculado con aislamiento social y depresión. La prueba de la voz en “cuchicheo” es fácil de realizar, con sensibilidad y especificidad de 70 a 100%. Para determinar el grado en que la alteración interfiere con la función, se pregunta si el paciente se siente frustrado cuando conversa con familiares, se desconcierta al conocer gente nueva, si se le dificulta escuchar la radio o la televisión, o si tiene dificultad para conversar en ambientes ruidosos. Los problemas de audición son una de las principales alteraciones encontradas en los ancianos, principalmente en mayores de 75 años. Su detección y corrección mejoran la comunicación, la función social, emocional y cognitiva. Por lo anterior, se recomienda su tamizaje. De acuerdo con el grado de hipoacusia, y con el consentimiento del paciente, se evaluará el uso de aparatos amplificadores de la audición.

Incontinencia Se evalúa mediante una simple pregunta: ¿ha tenido problemas con goteo urinario involuntario?

Osteoporosis La prevención primaria de osteoporosis inicia con la identificación de factores de riesgo (edad, sexo femenino, tez blanca, baja ingesta de calcio, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol y uso crónico de glucocorticoides). El carbonato de calcio (500 mg, una a tres veces al día con los alimentos) y la vitamina D (400 a 800 UI/día, contenida en una o dos tabletas de multivitamínicos) reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas en varones y mujeres. La medición de la densidad mineral ósea (usando de preferencia absorptiometría de rayos X de energía dual en el fémur proximal) de mujeres con múltiples factores de riesgo puede descubrir osteoporosis asintomática; en tales casos se debe dar bifosfanato u otra opción terapéutica.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ El tamizaje en varones es controvertido, pero se debe considerar la osteoporosis en varones que reciben tratamiento hormonal por cáncer de próstata. Otros factores de riesgo para hombres son hipogonadismo, uso crónico de glucocorticoides, alcoholismo e historia previa de fracturas. Se recomienda el tamizaje selectivo para mujeres con alto riesgo en quienes se considere profilaxis hormonal que pueda predisponerlas a fracturas.

Estrógenos de remplazo El tratamiento con estrógenos de remplazo ha demostrado disminuir el riesgo de osteoporosis, aun cuando se inicie en mujeres mayores de 65 años; también disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, y posiblemente el de cáncer de colon y enfermedad de Alzheimer. Considerando el riesgo de cáncer endometrial cuando no se usa progesterona junto con estrógenos, así como el riesgo de cáncer de mama con el uso regular de estrógenos, las pautas son que en las mujeres con riesgo incrementado de cardiopatía y osteoporosis se debe considerar la terapia con estrógeno de remplazo, y para personas con riesgo bajo de estas enfermedades su uso debe ser a juicio del médico y con precaución.

Riesgo de caídas y alteraciones de la marcha Las caídas son la causa principal de contusiones en el adulto mayor, y sus complicaciones la principal causa de muerte en los mayores de 65 años. Las fracturas de cadera son precursoras de incapacidad funcional, hospitalizaciones y muerte. Muchas veces el miedo a caer hace que los ancianos restrinjan sus actividades. Aproximadamente una tercera parte de gente mayor de 65 años sufre caídas cada año, incrementándose la frecuencia a mayor edad. En todos los pacientes se debe evaluar en forma completa la marcha. Una marcha anormal puede sugerir la presencia de un factor de riesgo remediable para las caídas, p. ej., debilidad muscular proximal, problemas en el balance y equilibrio, dolor u otras alteraciones neurológicas. La prueba de “levántate y camina” evalúa la marcha y el balance. Se pide al paciente que se levante de la posición de sentado sin usar las manos, caminar 10 pasos, girar, regresar y sentarse nuevamente. Se puede complementar con la prueba de Romberg.

Alteraciones cognitivas La prevalencia de demencia se duplica cada cinco años después de los 60 años de edad; así, a los 85 años, 30 a 50% de personas tienen algún

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ grado de alteración. Los beneficios de una detección temprana incluyen identificación de causas potencialmente reversibles, planeación para el futuro, proporcionar soporte y consejo al cuidador, modificación en las intervenciones para otras enfermedades (p. ej., simplificación de los regímenes farmacológicos, minimizar el uso de anticolinérgicos) y el inicio de inhibidores de anticolinesterasa. Prueba de detección. El dibujo de un reloj y el recuerdo de una frase de tres palabras se realizan en menos de cuatro minutos. Cuando un paciente realiza estas dos pruebas correctamente, la demencia es poco probable. Cuando un paciente falla para dibujar la carátula de un reloj en forma correcta o para recordar tres palabras, la demencia es posible, requiriendo evaluación adicional complementaria (cuestionario Minimental, pruebas neuropsicológicas).

Depresión Los síntomas depresivos son comunes en el anciano. Su prevalencia es alta en pacientes hospitalizados. Pruebas. Se le hacen dos preguntas: ¿en el mes que pasó, sintió tristeza, depresión o indiferencia?; ¿durante el último mes ha disminuido el interés o el placer por hacer sus cosas? Tiene sensibilidad de 96% para detectar depresión mayor.

PPD Los adultos mayores son reservorios susceptibles de tuberculosis primaria y reactivación. El 20% de ancianos que desarrollan la enfermedad vive en asilos. Se debe realizar rutinariamente la prueba dérmica de tuberculina (PPD) en todos los pacientes que ingresan. Se administra una segunda dosis en las personas que resultaron negativas en la primera aplicación. Si la segunda reacción también es negativa el paciente no tiene infección o es anérgico; si es positiva, se considera reactor a la tuberculina. Si el reactor necesita tratamiento, es controversial, pero debe considerarse su estado PPD positivo.

Necesidades psicológicas Mantener la mente activa es esencial para la vitalidad. Excepto en las entidades nosológicas bien definidas, como demencia u otras enfermedades mentales, no hay razón para que no se pueda conservar la vitali-

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ dad mental hasta edades avanzadas. Muchas personas continúan desarrollándose intelectual y emocionalmente en la edad adulta; en otras, se observa deterioro de la actividad mental conforme avanza la edad, pierden parte de su atención, del interés por lo que les rodea, se hacen menos flexibles en sus actitudes y dejan de interesarse por aprender o por vivir nuevas experiencias. En ausencia de enfermedad se debe a pereza mental adquirida en los años previos. La mente se vuelve lenta e incompetente por la falta de estímulos. La conservación de la actividad mental mantiene la mente preparada y despierta, y también ayuda a prevenir la ansiedad y la depresión.

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Relacionarse con personas de menor y mayor edad, como fuente de estímulos. No aislarse Realizar actividades recreativas, de acuerdo con las preferencias personales, capacidades y aptitudes. Entre las actividades se pueden practicar las siguientes: aficiones (pintura, jardinería), juegos (ajedrez), deportes (caminar, natación, yoga), lectura, teatro, cine

Necesidades sociales El anciano es particularmente susceptible a las alteraciones derivadas de la soledad y el aislamiento: por lo tanto, se deben conservar las relaciones con los demás. Las relaciones dan compañía y contacto que evitan la soledad y el aislamiento social; apoyo emocional y estímulos intelectuales; ayuda en las actividades de la vida diaria que se le dificulten, como es la ayuda y apoyo para su alimentación y desplazamiento, el acceso a los servicios médicos, etcétera. Gran parte del significado de la vida para el ser humano llega a través de las relaciones con los demás. Conforme se es más viejo disminuyen o cesan muchas relaciones: los hijos se hacen mayores, las relaciones laborales finalizan, familiares y amigos mueren. Por lo tanto, es importante considerar cómo se pueden preservar y renovar las relaciones. Las personas mayores se quejan de que sus hijos o parientes de menor edad no los comprenden, no les hacen caso o los tratan como si fueran niños. Se debe hacer que el anciano tenga una actitud abierta y positiva y una adecuada comunicación entre generaciones. Expresarles a sus familiares que les gustaría verles más a menudo en lugar de reclamar por qué no lo visitan seguido. Cultivar la amistad mostrando interés y preocupación por los demás, ser serviciales y cooperadores.

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Otra situación muy frecuente es que al avanzar la edad es común que el anciano resulte aburrido para quienes lo rodean, al vivir en el pasado y perder interés por el presente. De igual manera se debe evitar aburrir a los demás, recordar el pasado con frecuencia exagerada, repetir la misma historia en respuesta a ciertas observaciones o situaciones, evitar monopolizar la conversación o evitar tomar parte en todas y cada una de las charlas que se desarrollan en el entorno del paciente. Se debe estimular una relación estrecha con los hijos y nietos, ya que puede ser posible cierta complicidad entre jóvenes y viejos. Otro aspecto que generalmente se prejuzga es la sexualidad en el anciano. Hay que considerar que el deseo y la capacidad para llevar a cabo las relaciones sexuales persiste, con variabilidad individual, hasta una edad avanzada. Hay que tener en mente lo siguiente: el sexo es normal a cualquier edad, y el anciano no debe avergonzarse por desearlo; si se goza de buena salud, se puede llevar una vida sexual activa y satisfactoria; no se debe preocupar si el deseo sexual disminuye con la edad; es normal.

Bibliografía 1. Conlin PR, et al. The effect of dietary patterns on blood pressure control in

2. 3.

4. 5.

6.

7. 8. 9.

hypertensive patients: results from the DASH trial. Am J Hypertens, 2000; 13:949. Gill TM, et al. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med, 2002;347:1068. Go AS, et al. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: How well randomized trials translate into clinical practice. JAMA, 2003;290:2685. Harris R, et al. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the US. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2002;137:347. Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive services Task Force. Ann Intern Med, 2002;136:161. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection study of antioxidant vitamin supplementation in 20 536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet, 2002;360:23. Horwood F, et al. Pneumococcal and influenza vaccination: current situation and future prospects: Thorax, 2002;57(suppl 2):II24. Kirkland JL. The biology of senescence: potential for prevention of disease. Clin Geriatr Med, 2002;18:383. Murphy JB, Cicillini M. Prevention for older persons. En: Reichel’s care of the elderly. Clinical aspects of aging. 5th ed. Lippincot Williams & Wilkins, 1999.

544

Geriatría

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ 10. Rothschild JM et al: Preventable medical injuries in older patients. Arch. Intern.

Med. 2000;160:2717. 11. Sheperd J, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROS-

PER): a randomized controlled trial. Lancet, 2000;355:2153. 12. Sheridan S, et al. Screening for high blood pressure: a review of the evidence for

the US. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med, 2003;25:151. 13. Vivekananthan DP, et al. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardio-

vascular disease: meta-analysis of randomized trials. Lancet, 2003:361:2017. 14. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients. A framework for

individualized decision making. JAMA, 2001; 285:2750.

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Índice alfabético Los números seguidos de c se refieren a cuadros y los seguidos de f indican figuras.

A Adaptativo, sistema inmunitario, 152-153 linfocitos, 159-160 mediadores humorales, 161, 162 citocinas, 171 principales actividades, 171 inmunoglobulinas (anticuerpos), 171 clases, 162 subpoblaciones de células T, 160 auxiliares-inductoras, 160 citotóxicas o killer, 160 linfocitos B, 161 supresoras, 160 Adenovirus, 451 Adrenopausia, 184 Adulto que conduce automóvil, 479-493 accidentes automovilísticos, 479 aumento de conductores mayores, 480 cambios biológicos, sociales y económicos, 480 componentes para conducir automóvil, 483 capacidad cognitiva, 483 capacidad motriz, 484 capacidad sensoperceptiva, 484 deficiencias auditivas, 485 deficiencias visuales, 484 modificaciones por la edad, 484 condiciones médicas comunes en adultos mayores, 487-489 cardiopatía isquémica con angina de pecho, 487 diabetes mellitus, 488-489

enfermedad vascular cerebral, 488 infarto miocárdico y colocación de marcapasos, 487 síncope de origen desconocido, 487 consejos para conductores mayores y familiares, 490-492 antecedentes automovilísticos, 491 revisión completa e integral, 491 valoración de equipo multidisciplinario, 492 disminución de la frecuencia con que conducen, 481 enfermedades relacionadas con accidentes de tránsito, 485 cardiopatía isquémica, 485 enfermedad de Parkinson, 486 enfermedades neurológicas, 486 polifarmacia, 486 síncope de etiología cardiógena, 485 trastornos del sueño, 486 tuberculosis pulmonar, 486 independencia, autoestima y libertad, 480 “medicina de tránsito”, 481 médico y dilema de retirar licencia de manejo, 489 derecho de “confidencialidad”, 489 motivos para utilizar autopistas, 482 otorgamiento de licencia de manejo, 482 revaloración al conductor anciano, 482 variantes del conductor anciano, 481 Afasia progresiva primaria, 343 545

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Índice alfabético

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Aguda, peritonitis, 309 problemas médicos concomitantes, 309 riesgo quirúrgico, 309 retención urinaria, 252 causas, 252 definición, 252 Alfaglucosidasa, inhibidores, 237 contraindicaciones, 237 efectos secundarios, 237 indicación en DM tipo 2, 237 Alzheimer, enfermedad de, 80, 317-347 agregación familiar, 333 característica neuropsicológica, 331 pérdida de memoria, 331 deterioro cognoscitivo, 331 diagnóstico, 333 Clasificación Internacional de Enfermedades, 333-334 criterios diagnósticos básicos, 334 mutaciones genéticas, 334 diagnóstico diferencial, 331 ecolalia y palilalia, 333 epidemiología, 323 aparición tardía en la vida, 334 etiología, 324 fármacos recomendados, 346, 346c rivastigmina, 346 inicio de la fase clínica, 331 modelo patogénico, 337f muerte celular, 336 patología neurofibrilar, 336 síntomas para diagnóstico, 331, 332c síntomas psiquiátricos, 333 sobrevida, 321 trastornos motores, 339 vacuna, 346 Anciano frágil, 69-82, 77f aspectos fisiopatológicos, 74 cascada de fragilidad, 74f, 75 sarcopenia, 71, 74 consecuencias de la fragilidad, 76, 77f deslizamiento o pérdida de la vitalidad, 69, 70 depresión mayor resistente a tratamiento, 81 marcadores bioquímicos, 71c, 71 síntomas comunes, 71c

deterioro funcional progresivo, 70, 80f diagnóstico, 78, 80f historia clínica geriátrica, 76 factores de riesgo, 75f, 76 físicos, 71, 72f médicos, 71, 72c psicológicos, 71, 73c sociales, 71, 73f falla que medra, 70 definición, 70 factores que aumentan el riesgo de fragilidad, 70 grado máximo de fragilidad, 79 incremento de fragilidad con la edad, 70 vulnerabilidad ante enfermedades, 80f terapéutica, 78 alimentación enteral, 80 prevención, 70 algoritmo de fragilidad, 80f mejoría del ambiente sociofamiliar, 79 rehabilitación integral, 78 tratamiento de la depresión, 79 sertralina, 78 valoración del riesgo de fragilidad, 76c, 76 Anemias hipoproliferativas, transfusión en, 503-504 frecuencia y dosis, 504 mecanismos compensatorios, 503 métodos para evaluar la anemia, 504 objetivo de la transfusión, 504 producción inadecuada de eritrocitos, 503 síntomas, 503 Angina de pecho, 400 cuadro clínico, 401 diagnóstico, 401 ecocardiograma, 401 electrocardiograma en reposo, 401 gammagrafía con talio de reposo/esfuerzo, 402 radiografías del tórax, 401 manifestaciones clínicas, 400 tratamiento, 402 umbral del dolor alto, 400 Anticolinesterásicos, 341

Índice alfabético

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Antiinfluenza, vacuna, 453-454 beneficios, 453 contraindicaciones, 454 efectos adversos, 454 prevención en infecciones por virus de influenza, 453 recomendaciones de aplicación, 454 vías de administración, 454 Aparato digestivo del adulto mayor, 267-306 cambios bucofaríngeos y esofágicos, 268-269 alteraciones del tubo digestivo, 268 presbiesófago, 268 pérdida de piezas dentales, 268 presión del esfínter esofágico superior, 269 cambios gástricos anatómicos y de motilidad, 269-270 absorción de vitamina B12, 270 aclorhidria, 269 disminución de producción de pepsina, 269 flujo sanguíneo de la mucosa, 270 hipoclorhidria, 269 producción de bicarbonato “amortiguador”, 270 retardo del vaciamiento gástrico, 269 uso de medicamentos, 269 cambios hepáticos y de función biliar, 273-274 desmetilación de aminopirina, 274 eliminación de galactosa, 273 estrés fisiológico agudo, 273 peroxidación lipídica de hepatocitos, 273 vaciamiento incompleto de vesícula biliar, 274 cáncer, hepático, 285 pancreático, 291 disfagia, 276 enfermedad, diverticular, 297 litiásica biliar, 287. Véase también forma específica, p. ej., Coledocolitiasis enfermedades intercurrentes, 267 estructura y función pancreáticas, 274-275 disminución, de síntesis y liberación de amilasa y lipasa, 275 en peso del páncreas, 275

estimulación del esfínter de Oddi, 275 función colónica, 271-273 adelgazamiento del esfínter anal interno, 273 cáncer de colon, 272 diverticulosis y diverticulitis, 272 estreñimiento, 272 metabolitos que causan carcinogénesis, 272 función del intestino delgado, 270-271 absorción y secreción, 270 “bordes en cepillo”, 271 cambios en superficie intestinal, 271 efectos de la edad en la motilidad, 271 “hiperglucemia del anciano”, 271 proliferación de células cripta, 271 hemorragia del tracto digestivo, 280-281 inmunidad gastrointestinal, 275 eventos de la respuesta inmune, 275 susceptibilidad a infecciones, 275 metabolismo de medicamentos, 274 grupos farmacológicos, 274 sistema del citocromo P-450, 274 subfamilia del tipo CYP3A, 274 pancreatitis biliar aguda, 290 pérdida ponderal en el anciano, 298 Aparato respiratorio del adulto mayor, 425-433 alteraciones de la mecánica respiratoria, 426 cambios en respuesta inmunológica, 429-431 disminución de inmunidad celular, 429 participación del óxido nítrico, 430 producción de factor de necrosis tumoral, 430 quimiotaxis disminuida, 430 sustancias prebióticas, 431 disminución de volumen corriente y capacidad vital, 426 distensión de vías aéreas cartilaginosas, 425 espirometría, 428 factores pulmonares, 428, 428c pruebas de función respiratoria, 428 volumen espiratorio forzado del primer segundo, 428

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Aparato respiratorio del adulto mayor (cont.) flujos pulmonares, 427 capacidad pulmonar total, 427 capacidad vital, 427 rigidez de la caja torácica, 427 volumen residual, 427 fuerza de músculos respiratorios y cambios en gasometría arterial, 429 potencial de hidrogeniones, 429 “vaciado” pulmonar incompleto, 429 hematosis, 426 mantenimiento de homeostasis del cuerpo, 425 respuesta ventilatoria durante el ejercicio, 431 alteraciones cardiovasculares progresivas, 432 consumo de oxígeno disminuido, 432 desacondicionamiento, 432 disminución de quimiosensibilidad periférica, 431 Aparato urinario del adulto mayor, 244-266 cambios anatómicos, 244-247 aferencias simpáticas preganglionares, 246 asas de Henle, 245 pedicelos, 245 “pirámides” renales, 244 podocitos, 245 redes capilares de glomérulos, 245 sistema colector renal, 245 uréter, 246 uretra femenina, 246 uretra masculina, 247 vaina ureteral, 246 vejiga, 247 cambios funcionales, 247-250 disminución del flujo renal, 253 mecanismos, 253 eritropoyetina, 247 hipoxia renal, 247 función del riñón, 247 hipertrofia prostática benigna, 247 insuficiencia renal crónica, 248 terminal, 248, 248c sistema, calicreína-quinina, 247 renina-angiotensina, 247 diagnóstico, 358

arteriografía, 359 biometría hemática, 358 definiciones de proteinuria y albuminuria, 259 ecuaciones para predecir filtrado glomerular, 260 estudio ecodoppler de arterias renales, 260 gammagrama funcional renal, 259 hipertensión arterial, 254-255 predictor de declinación de la función renal, 257 modificación progresiva multiorgánica, 244 prevención, 264 inhibidores de la ECA, 264 terapia antihipertensiva efectiva, 264 tratamiento, 260-262 angioplastia renal transluminal percutánea y endoprótesis vascular, 262 antagonistas de angiotensina II, 260 cirugía, 262 complicaciones tras revascularización, 261 enfermedad renovascular arterioesclerótica, 261 alternativas terapéuticas, 261 esteroles de vitamina D, 263 inhibidores de la ECA, 260 mecanismo de acción, 260 nefropatía isquémica, 260 prótesis endovasculares, 261 Apendicitis, 311-312 hallazgos radiológicos, 312 mortalidad elevada, 311 síntomas, 312 tratamiento quirúrgico, 312 Apnea del sueño, 123 colapso de la vía aérea superior, 123 tratamiento, 123 cirugía, 123 medidas generales, 123 Asociación Americana de Tiroides, 298

B BASDEC, cuestionario de tamizaje, 59 Basófilos y mastocitos, 158

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Biguanidas, 236-237 contraindicaciones, 236 efectos secundarios, 236 mecanismo de acción, 236 mejoría de perfil lipídico, 236 monoterapia o combinada, 236 Biliar, enfermedad litiásica, 287 complicaciones, 288 consideraciones de manejo en adulto mayor, 288 formas de presentación, 288 colangitis aguda, 288 colecistitis aguda, 288 coledocolitiasis, 288 cólico biliar, 288 Binswanger, enfermedad de, 365 Biotipología del anciano, 34, 34f Bowman, cápsula de, 245

C Caídas, 93-96 complicaciones, 95 lesiones en tejidos blandos, 95 muerte, 95 diagnóstico, 95 historia clínica, 95 pruebas de actividades de la vida diaria, 95 epidemiología, 93 factores de riesgo, 94 mortalidad, 93 prevalencia en la mujer, 94 etiología, 94-95 factores extrínsecos, 94 ambientales, 94 medicamentos, 94 factores intrínsecos, 94 cambios en la marcha, 94 enfermedades crónico-degenerativas, 94 tratamiento, 95-96 etiológico específico, 96 preventivo, 95 Capacidad vital, 350 Cardiopatía isquémica en el anciano, 395-405 algoritmo, 403, 404f

causas, 396 diabetes mellitus, 396, 398f equilibrio aporte-demanda, 397, 398f estrés, 397, 398f hipoxemia, 398, 398f, 399 cuadro clínico atípico, 400 diagnóstico, 400 equivalentes de angina, 400 evaluación, de riesgos/costos/ beneficios, 402 funcional global, 405 factores de riesgo, 401, 402 incidencia, 399 morbilidad, 399 mortalidad, 396 prevalencia y gravedad, 396 prevención, 403 proceso del envejecimiento, 403 síntomas, 400 angina de pecho, 400 tratamiento, 402-405 angioplastia coronaria transluminal percutánea, 403 antiagregantes plaquetarios, 402 sustancias antiisquémicas, 402 Cardiovasculares, cambios, 380-385 alteraciones de la fisiología, 380 ateroesclerosis, 381 calcificaciones de la válvula aórtica, 383 cambios a nivel femoral del sistema venoso, 382 cambios anatómicos y bioquímicos arteriales, 381 incremento del diámetro de la aorta, 381 disfunción diastólica, 382, 383 hipertrofia vascular izquierda, 383 homestenosis de la homeostasis, 380 mortalidad después de infarto del miocardio, 384 resistencia e impedancia vasculares, 381 respuesta de neoformación de capilares, 382 sistema renina-angiotensina, 381 disminución por envejecimiento, 381 Cartilla de Salud del Adulto Mayor, 34

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Casa-hogar, neumonía adquirida en, 434-456 incidencia de procesos neumónicos, 445 relación con agentes patógenos, 447 bacilos gramnegativos, 447 Streptococcus pneumoniae, 447 tratamiento, 447 antibióticos y dosis, 445, 446c “directrices avanzadas”, 447 traslado al hospital, 448 situaciones medicolegales, 448 Centros para el Control de enfermedades (CDC), 452 Charles Bonnet, síndrome de, 340 Cheyene-Stokes, respiración de, 414 Chicory fructans, 431 Clasificación Internacional de Enfermedades, 321, 333-334 Colangitis aguda, 290 afección al estado general, 290 catéter percutáneo transhepático, 290 colangiografía pancreática retrógrada endoscópica, 290 progresión a choque séptico, 290 ultrasonografía, 289 Colecistitis, 289, 309-310 aguda, 289 diagnóstico, 289 biometría hemática, 289 ultrasonido, 289 presentación clínica, 289 procesos inflamatorios de pared vascular, 289 tratamiento, 289 antibióticos y analgésicos, 289 colecistectomía, 289 reposición hídrica, 289 alta morbimortalidad, 310 colecistectomía de urgencia, mortalidad por, 310 complicaciones secundarias, 310 exploración física, 310 signo de Murphy, 310 incidencia de litos, 309 valoración por laboratorio, 310 Coledocolitiasis, 289 colangiografía pancreática retrógrada endoscópica con esfinterotomía, 289

complicaciones, 289 modalidades diagnósticas, 289 sintomatología clínica, 289 Cólico biliar, 289 colecistectomía, 289 obstrucción del conducto cístico, 289 Colon, enfermedad diverticular, 311 colonoscopia flexible, 311 cuadro abdominal agudo, 311 incidencia, 311 sigmoides, 311 tomografía computarizada, 311 Comisión Nacional para la Atención al Envejecimiento (CONAEN), 34 Comité de Expertos en el Diagnóstico y Clasificación de la Asociación Americana de Diabetes, 220 Complemento, sistema del, 158 Comportamiento y cognición ante dolor del anciano, 521-525 aspectos psicológicos, 522 “cuitas de los ancianos”, 524 definiciones personal y respuesta social, 522 facetas del, 525 lesiones crónicas, 524 síndrome del nido vacío, 524 sociedad patológica, 523 Comunidad, neumonía adquirida en la, 434-456 agentes nocivos causantes, 444 virus respiratorios del tipo inluenza, 444 Haemophilus influenzae, 444 Streptococcus pneumoniae, 444 estudio de Dean, 441 hospitalización, 445 morbilidad, 441 mortalidad, 443 tratamiento, 444-445 cefalosporinas de tercera generación, 445 fluoroquinolonas, 444 macrólidos, 445 terapia endovenosa, 445 Concentrado eritrocitario, 500 definición, 500 eventos perioperatorios, 501

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

guías para la transfusión de eritrocitos, 501-502 anemia, aguda, 501-502 crónica, 502 hemolítica, congénita y adquirida, 503 hemorragia aguda, 501 monitoreo del paciente, 502 indicaciones, 501 clínicas, 501 contraindicaciones, 501 objetivos de la transfusión, 503 Constipación, 106-110 complicaciones, 108 perforación estercolaria, 108 vólvulus del sigmoides, 108 definición, 106 diagnóstico, 107 epidemiología, 106 prevalencia, 106 etiología, 106 alteraciones del, colon y suelo pélvico, 107 del tracto gastrointestinal, 107 dieta pobre en fibra y líquidos, 106 enfermedades sistémicas, 106 fármacos, 106 sedentarismo, 106 fisiopatología, 107 disminución de motilidad intestinal, 107 incremento de endorfinas plasmáticas, 107 historia clínica, 107-108 exámenes de laboratorio, 107 exploración física en abdomen, 107 tratamiento, 108-110 medidas farmacológicas, 108 emolientes o ablandadores de heces, 109 estimulantes, 109 antraquinonas, 109 derivados del difenilmetano, 109 laxantes de volumen, 108 osmóticos, 108 disacáridos, 109 salinos, 109 rectales, 110 bisacodilo en supositorios, 110

laurilsulfato de sodio, 110 laxantes osmóticos, 110 laxantes salinos, 110 medidas no farmacológicas, 108 dieta rica en fibra, 108 educación, 108 ejercicio, 108 Contraste, nefropatía por, 257-262 definición, 257 factores de riesgo, 258 frecuencia, 257 mortalidad cardiovascular, 258 prevalencia de disfunción renal, 258 reactivos de oxígeno, 257 tratamiento previo con diuréticos, 257 Crioprecipitados y concentrados de factor VIII, 511-514 concentraciones de constituyentes plasmáticos, 511, 511c dosis, 512 indicaciones clínicas, 511 enfermedad de von Willebrand, 512 hemofilia A, 512 hipofibrinogenemia, 511 presentación, 514 Crónica, peritonitis, 313 relacionada con diálisis peritoneal, 314 Cuerpos extraños, peritonitis por, 314 Cuidado del paciente con demencia, 354-379 actividades de la vida diaria, 370-372 ayudar en las comidas, 371 recomendaciones, 371 ayudas para vestirse, 371 conducción de vehículos, 372 distracciones y pasatiempos, 372 evite situaciones o acontecimientos, 370 limite la elección, 371 supervisión y vigilancia nocturna, 372 vacaciones y relaciones sociales, 372 vida del enfermo sea más previsible, 370 criterios diagnósticos de demencia, 359 cuidados para el cuidador, 367 causas de estrés emocional, 367 elementos prácticos para el cuidador, 367

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Cuidado del paciente con demencia (cont.) cuidados para el cuidador (cont.) mortalidad y, 367 definición de deficiencia, discapacidad, minusvalía y demencia, 357-359 higiene personal, 372 baño y aseo, 373 cepillado dental, 373 pérdida de la intimidad, 373 incontinencia, 374 accidentes ocasionales, 374 camas articuladas, 375 colchón de aire, 375 disposición de dos baños en casa, 375 estreñimiento crónico, 375 alimentos altos en fibra, 375 ejercicio diario, 375 pañales para adultos, 375 problemas de la piel, 374 programa de defecación, 374 lenguaje y comunicación, 376-377 asumir y confirman desorientación y confusión, 376 atención a gestos y muecas, 376 contacto con familia y amigos, 377 continuo estímulo de la familia, 377 evitar gritar y levantar la voz, 377 frases breves y sencillas, 376 patrón de deterioro cognitivo subcortical, 362c. Véase Vascular, demencia prevención de caídas, 378 problemas de la memoria o del juicio, 378 precauciones para evitar accidentes, 378 progresión de la demencia, 359 recomendaciones para atención de personas con demencia, 370 pérdida de memoria, 370 orientarle varias veces al día, 370 rutina fija de actividades cotidianas, 370 seguridad en el hogar, 377 síndromes de deterioro cognitivo, 359 tipos de demencia y necesidad de cuidados continuos, 360 demencia degenerativa primaria con patrón de deterioro cognitivo cortical, 360 actividades de la vida diaria, 362, 363

índice de Katz, 363, 364c alteraciones, 362 patrones de deterioro cortical, 360, 362c prueba Mini-Mental State Examination de Folstein, 360, 361f trastornos motores y sensoriales, 363 dispraxia, 363 cuidados continuos psicogeriátricos, 360 Manicomio General, 356 Mini-Mental State Examination de Folstein, 360, 361c

D Dehidroepiandrosterona (DEA), 184 Delirium, síndrome de, 516-520 complicaciones, 519 criterios diagnósticos, 518 diagnóstico diferencial, 517c, 517 epidemiología mundial, 516 etiología multifactorial, 517 alteraciones hemodinámicas, 517 cáncer, 517 drogas, 517 emociones, 517 estímulos sensoperceptivos, 517 infecciones, 517 metabolismo alterado, 517 nutrición, 517 factores de riesgo, 516 síntomas, 517 tratamiento, 519 medidas generales, 519 neurolépticos, 519 Demencia, cuidado del paciente. Véase Cuidado del paciente con demencia síndrome. Véase Síndrome de demencia Demografía del envejecimiento, 19-31 aumento de población de adultos mayores, 28 desarrollo de ciencias de la salud, 20 disminución en mortalidad general, 19 economía y envejecimiento, 25-26 actividad remunerada informal, 25 causas más comunes de mortalidad, 27c, 27

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ consumo de bienes y servicios, 25 esperanza de vida al nacimiento por sexo, 22c familia y redes de apoyo, 31 modificaciones culturales actuales, 31 importancia del envejecimiento, 23-25 cambio en relaciones familiares, 25 cambio político, 25 cambios en el modelo económico, 23 dependencia relacionada con la edad, 24 feminización del envejecimiento, 25 fragilidad en condiciones de salud, 24 insuficiencia financiera de seguridad social, 24 transición demográfica, 24 vulnerabilidad ante la vejez, 25 planeación en cuidados gerontogeriátricos, 22 razones de esperanza de vida menor, 21 reducción en tasas de natalidad, 19 retos de la salud (morbilidad y discapacidad), 26-30 alto grado de comorbilidad, 29 áreas básicas del individuo, 29 criterios de la calidad de vida, 29 enfermedades crónico-degenerativas, 27, 28 factores de riesgo para declinación en el estado funcional, 30, 30c indicadores de calidad de vida, 27 perfil de discapacidad, 26 prevención de la discapacidad, 30 transición epidemiológica, 28 seguridad social, 24 tasas de natalidad y mortalidad en México, 20, 21f Depresión en el adulto mayor, 349-353 diagnóstico clínico, 350 prueba de Blink y Yesavage, 351 diagnóstico diferencial, 351 etiología multifactorial, 350 factores de riesgo, 350 plan terapéutico, 351 apoyo de la familia, 351 fármacos recomendados, 353 paroxetina, 353 sertralina, 353

psicoterapia breve, cognitiva y conductual, 351 prevalencia, 349 síntomas cardinales, 350 trastorno del estado de ánimo, 349 Desacondicionamiento físico, síndrome, 64 Deterioro intelectual leve, síndrome, 318 Diabetes mellitus en el adulto mayor, 220-243 clasificación, 221 y prevalencia, 221c criterios diagnósticos, 228, 228c definición y clasificación, 221 grupo de enfermedades metabólicas, 221 diagnóstico, 230 curva de tolerancia a la glucosa, 230 epidemiología, 222 causas de aumento de la prevalencia, 223 panorama epidemiológico, 223 problema de salud pública, 222 tendencia actual ascendente, 222 estudios epidemiológicos, 221 factores de riesgo de hipoglucemias, 240, 241c manifestaciones clínicas, 228 complicaciones, agudas, 230 crónicas, 230 descubrimiento ocasional, 229 síntomas inespecíficos, 229 manifestaciones del síndrome metabólico, 220 patogenia, 225-228 DM tipo 1, 226, 227 destrucción de células beta, 226 DM tipo 2, 226, 227 deficiencia relativa de insulina, 226 prevalencia, 223-225 inadecuada prevención, 223 malos hábitos alimentarios, 223 sedentarismo, 223 tipos específicos de diabetes, 222c tratamiento, 231-241 condicionantes físicos, psíquicos y familiares, 232 control metabólico, 235

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Diabetes mellitus en el adulto mayor (cont.) detección de complicaciones microvasculares, 239 dieta y actividad física, 234 educación diabetológica, 234 hipoglucemiantes orales, 235. Véase también fármacos específicos, p. ej., Sulfonilureas terapia combinada, 238 insulina, 238 combinación con fármacos orales, 238 dosis individualizadas, 238 plumas precargadas desechables, 238 normoglucemia, 232 objetivos, 232 prevención de riesgo cardiovascular, 239 ácido acetilsalicílico, 239 puntos importantes para recordar y problemas habituales, 240c sintomático, 231 Diagnóstico en geriatría, 83-90 abordaje del adulto mayor, 83 cambios fisiológicos con el envejecimiento, 84 deterioro de los procesos reguladores, 84 frágil equilibrio, 84 características de las enfermedades en el viejo, 87 contexto en que se desarrollan, 87 evolución de la enfermedad, 88 aguda, 88 crónica, 88 terminal, 88 frecuencia, 89 aparato cardiocirculatorio, 89 aparato digestivo, 89 aparato urinario, 89 enfermedades endocrinas y metabólicas, 89 sistema nervioso, 89 presentación clínica, 87-88 atípica, 87 complicaciones, 88 frecuentes problemas éticos, 88 mayor necesidad de rehabilitación, 88 multicausal, 87

pérdida de la independencia, 87 polifarmacia, 87 polipatología, 87 riesgo de invalidez, 88 tendencia a la cronicidad, 87 factores que modifican la presentación de la enfermedad, 85, 85c modelos para identificar signos y síntomas, 85 atribución, 86 cadena causal, 86 interacción médico-psiquiátrica, 86 evento revelador, 86 morbilidad sinérgica, 85 pluripatología, 85 valoración geriátrica integral, 83 Disfagia, 276 causas, 276, 276c complementos diagnósticos, 279 endoscopia esofagogástrica, 279 esofagograma, 279 estudios con doble contraste, 279 manometría, 79 nasofaringoscopia, 279 pHmetría, 279 diagnóstico, 277 interrogatorio, 277 medicamentos relacionados, 278, 278c signos y sintomatología esofágica, 277c examen físico, 278 molestia del aparato digestivo en adultos mayores, 282 Disfunción tiroidea en al anciano, 187-219. Véase también tipo específico, p. ej., Hipertiroidismo; Hipotiroidismo enfermedad de Graves-Basedow, 215 glándula tiroides, 187 unidad funcional, 187 hipertiroidismo, 204 hipotiroidismo, 188 patología frecuente en el anciano, 188 prueba de dosificación de TSH, 188 valores de hormona estimulante del tiroides, 188 Dislipidemias, 15 Disomnias, 120 Dispraxia, 363

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Diverticular, enfermedad, 294-298 comparación de padecimientos diverticulares, 295, 295c diagnóstico, 296 diverticulosis, 296 fisiopatología, 296 incidencia, 294 tratamiento, 297-298 combinación de antibióticos, 297 dieta de líquidos claros, 297 manejo quirúrgico, 298 Diverticulitis, 297 diagnóstico, 297 Diverticulosis, 296 diagnóstico, 296 tratamiento, 297 Dolor crónico en el anciano, 135-141 buena relación médico-paciente, 140 depresión y, 140 diagnóstico cuádruple dinámico, 141 “dolor del alma”, 139 dolor profundo o referido, 136 grandes consumidores de medicamentos, 136 hipoalgesia, causas, 137 impacto del “dolor crónico en los viejos”, 136 incremento con los años, 137 intensidad del dolor superficial, 137 presbialgia, 138, 141 presentaciones atípicas, 137 psicólogo adiestrado en manejo de ancianos, 140 reacciones psicológicas, 139 reducción en percepción del dolor, 135 respuesta de familia y sociedad, 138 situaciones de tipo psicológico, 136 Donepezilo, 345, 346c Drogas, peritonitis relacionada con, 315 sintomatología, 315 tratamiento medicoquirúrgico, 315

E Endocrino, sistema, envejecimiento. Véase Envejecimiento del sistema endocrino Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 58

Envejecimiento del sistema endocrino, 175-186 cambios en las concentraciones sanguíneas de hormonas, 176, 178c características distintivas, 175, 176c glándula tiroides, 179 cambios morfológicos y funcionales,, 179c, 179 glándulas, paratiroides, 180 alteraciones del calcio y vitamina D, 180c sexuales, 182 disminución de función testicular endocrina, 182 suprarrenales, 181 cambios en el eje hipotálamo-suprarenales, 181c hipófisis, 178 hipotálamo, 177 otras hormonas, 182 alteración de la homeostasis endocrina, 183 aumento de la hormona antidiurética, 182 efectos sobre regulación de agua y sodio, 183c presentaciones atípicas, 183 páncreas, 180 procesos constantes de deterioro, 176 terapias de remplazo hormonal, 183 dehidroepiandrosterona (DEA), 184 efectos secundarios, 184 efectos, 184c, 184 estrógenos, 184 hormona del crecimiento recombinante, 184 efectos secundarios, 184 melatonina, 185 efecto antioxidante, 185 testosterona, 184-185 contraindicaciones, 185 trastornos endocrinos, 176, 177c Eosinófilos, 158 Estreñimiento en la vejez, 272 Eutiroidismo, 214, 217

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F

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ

Familia y redes de apoyo, 31 Farmacología en geriatría, 130-134 análisis de prescripciones, 132 consideraciones para la prescripción, 130, 133c delirium secundario a empleo de ambroxol, 134 dosis inadecuadas por errores en prescripción, 134 efectos adversos de los medicamentos, 134 examen de la bolsa de medicamentos, 132 herbolaria, 131 interacciones medicamentosas, 131 riesgos en la prescripción, 130 terapéuticas inadecuadas en ancianos, 132 Folstein, test Mini-Mental de, 48, 49c tamizaje del deterioro cognoscitivo, 48 Funcionalidad en geriatría, 32-54 actividades instrumentales de la vida diaria, 42c aspecto bioético, 33 autonomía, 33 biotipología del anciano, 33, 34 equipo gerontogeriátrico, 33 evaluación física, 53 evaluación funcional, 32-54 actividades de la vida diaria, 33 escala de Katz, 39, 40c actividades instrumentales, 42 escala de Lawton-Brody, 42c escala de funcionalidad de Reisberg, 51, 53c estado nutricional, 42 escala de Guigoz-Vellas, 42 funciones mentales, 42 escala de depresión geriátrica, 48c, 48 prueba del reloj, 50, 51c test Mini-Mental de Folstein, 48, 49c valoración de la marcha y balance, 42 escala de Tinetti, 42, 43c evaluación social, 50 colapso del cuidador, 51, 52c escala de Zarit, 52c

historia clínica geriátrica, 32-54 antecedentes heredofamiliares, 38 buena relación médico-paciente, 37 capacidad y preparación técnica adecuada, 37 control de enfermedades crónicodegenerativas, 36 diagnóstico cuádruple dinámico, 33 dificultades para obtención de datos, 37 exploración física, 39 interrogatorio indirecto, 38 investigación de sexualidad del anciano, 39 lenguaje adecuado, 37 prioridad a los problemas, 37 paternalismo moderado, 33 plena capacidad del individuo, 35 pruebas clinimétricas, 35 criterios de determinación, 36c evaluación funcional global, 35 ventajas, 35

G Gerontología en la práctica de la medicina, 56-68 atención de mala calidad, 55 cambios de la estructura familiar, 61-63 “abandono familiar”, 61 crisis intrafamiliares, 63 generación obsoleta e improductiva, 62 modificación de la dinámica familiar, 63 “revancha” contra los padres, 63 veneración a adultos mayores, 62 definición de geriatría y, 56-57 disminución de cuidadores potenciales de viejos, 57 empatía del paciente anciano, 67 esfera psicomental del adulto mayor, 59-61 alteraciones de la memoria, 60 delirium, 61 conocimiento de psicología del envejecimiento, 60 estado de ánimo, 60

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memoria, función vulnerable, 61 pensamiento abstracto, 60 problemas de relación intergeneracional, 60 función en estados comórbidos del adulto mayor, 57-59 costo de atención alto, 58 cuestionario de tamizaje BASDEC, 59 cuidado informal, 59 depresión, 59 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 58 falta de soporte social, 59 mortalidad, 58 medicina gerontológica, interdisciplinaria, 57 modelo de atención holística, 66 procesos rehabilitatorios del adulto, 64-67 dependencia física, 65 estados comórbidos, 65 ganancia de independencia física, 64 potencial rehabilitatorio, 64 soporte social, 64 presencia del geriatra, 66 redes de apoyo familiar o institucional, 65 resultado de la rehabilitación, 64 escalas clinimétricas, 64 síndrome de desacondicionamiento físico, 66 trabajo arduo, difícil y costoso, 64 usuario-prestador de servicio, 55 Graves-Basedow, enfermedad de, 208-211 características, 208 causa más frecuente de tirotoxicosis, 208 diagnóstico y tratamiento, 209 histología, 209 incidencia, 208 patogenia, 208 signos y síntomas del hipermetabolismo, 208 bocio, 208 oftalmopatía infiltrativa, 208 Guías de Detección de Disfunción Tiroidea, 188

H

Hachinski, escala de, 342c Haloperidol, 519 Hashimoto, enfermedad de, 191 asociada a patologías autoinmunes, 191 infiltración linfocítica o fibrosa del tiroides, 191 Helicobacter pylori, 269 Hepático, cáncer, 284-287 causas, 285 cirrosis, 285 virus de hepatitis B, 285 diagnóstico, 285-286 biopsia, 286 marcadores tumorales, 286 resonancia magnética nuclear, 286 tomografía computarizada trifásica, 286 ultrasonografía, 286 incidencia, 284 pronóstico de supervivencia, 285 tratamiento, 286-287 factores del pronóstico, 286 inyección de alcohol absoluto, 287 morfina como analgésico, 287 quimioterapia, 287 resección quirúrgica, 286 mortalidad, 286 Hiperlipidemia, peritonitis por, 315 Hipertensión arterial, 386-394 complicaciones, 386 enfermedad vascular cerebral, 386 criterios diagnósticos, 389 daño a órganos blanco, 389 definición, 387 epidemiología, 386 incidencia, 386 morbilidad e incremento en la mortalidad, 387 factor de riesgo, 388 elasticidad arterial, 387 fisiopatología, 387 historia clínica, 389 presentación, 388 “asesino silencioso”, 388 fenómeno de bata blanca, 388 relacionada con diabetes, 387

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Hipertensión arterial (cont.) riesgo elevado para enfermedad de Alzheimer, 387 tratamiento, 390-393 consideraciones generales, 390 fármaco de elección, 390-391 antagonistas de canales lentos del calcio, verapamil, 391 bloqueadores beta, metoprolol, 392 diuréticos tiazídicos, 392 indapamida, 392 inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 391 medidas terapéuticas generales, 393 terapia ocupacional, 393 Hipertermia, 115-116 complicaciones, 116 arritmias, 166 edema cerebral, 116 insuficiencia cardiaca congestiva, 116 mortalidad, 116 cuadro clínico, 115 piel caliente y seca, 115-116 epidemiología, 115 factores de riesgo, 115 alcoholismo, 115 insuficiencia cardiaca, 115 polifarmacia, 115 fisiopatología, 115 daño del sistema termorregulador, 115 tratamiento, 116 complicaciones, terapia intensiva, 116 inmersión en tina con hielo, 116 profiláctico, 116 Hipertiroidismo, 204-208 aspectos generales, 204 clasificación según origen, 204 exceso de hormonas tiroideas, 204 predominio en género femenino, 204 prevalencia, 204 diagnóstico, 209-211 algoritmo, 209, 210c anticuerpos anti-TPO y anti-Tr, 211 captación de yodo radiactivo, 211 concentración elevada de FT4, 209 gammagrafía con yodo-123, 211 métodos dinámicos, 211 TSH ultrasensible, 210

etiología, 205 bocio multinodular hiperfuncional, 205 enfermedad de Graves, 205 tirotoxicosis, 205 “hipertiroidismo apático”, 205 manifestaciones clínicas, 206 cardiovasculares, 206 digestivas, 206 endocrinológicas, 206 generales, 206 neuromusculares, 206 piel y anexos, 206 sistema nervioso central, 206 prevalencia de signos y síntomas, 207 subclínico. Véase Subclínico, hipertiroidismo tratamiento, 213-217 cirugía, 216 comorbilidad, 217 complicaciones, 217 tiroidectomía subtotal, 216 elección de la terapia, 213 farmacológico, 213 glucocorticoides, 214 propranolol, 214 tionamidas, 214 complicaciones, 214 efectos indeseables, 214 mecanismo de acción, 213 objetivo, 213 radioyodo, 215 reacciones indeseables, 215 ventajas y desventajas, 216 Hipertrofia prostática benigna, 250 abordaje diagnóstico, 252 estudios de laboratorio, 252 estudios urodinámicos, 252 cambios por envejecimiento, 252 hallazgos patológicos, 252 infecciones de vías urinarias, 252 Hipotermia, 112-113 definición, 112 prevalencia, 112 fisiopatología, 113 edad como factor predisponente, 113 hipotensión, 113 mecanismos adrenérgicos, 113

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Hipotiroidismo, 188-204 aspectos generales, 188-190 alteraciones analíticas, 189 definiciones, 189c, 189 determinación de TSH, 189 escasa expresividad clínica, 188 prevalencia, 190c trastorno metabólico frecuente en geriatría, 190 cuadro clínico, 191-195 hipotiroidismo primario, 189c, 193 alteraciones de la piel y faneras, 193 bocio, 191 bradifigmia con cardiomegalia, 193 disminución de la actividad mental, 193 melanoderma, 193 mixedema, 192, 194 síntomas y signos, 188 hipotiroidismo subclínico, 190 formas oligosintomáticas, 194 frecuencia de signos y síntomas, 195 diagnóstico, 195-201 algoritmo y manejo, 201, 201f anemia, 195 búsqueda activa de casos, 198c, 198 cuantificación de TSH y T4, 198 definición de hipotiroidismo subclínico, 199c enzimas musculares, 196 evaluación del hipotiroidismo, 196f evolución a hipotiroidismo franco clínico, 200c glucemia, 196 indicaciones de búsqueda de hipotiroidismo subclínico, 200c lípidos sanguíneos, 196 serología, 197 tipos de hipotiroidismo, 197 etiología, 190-191 enfermedad de Hashimoto, 191 fármacos con yodo, 191 tiroiditis crónica atrófica, 191 tratamiento del hipotiroidismo, 191 tipos de, 197c tratamiento, 201-203 aspectos especiales, 204c comorbilidad, 203

errores y problemas habituales, 203 levotiroxina sódica, 202 ajuste según niveles de TSH, 202 dosis de sustitución diaria, 202 efectos clínicos de sustitución, 202 Homeoestenosis, 526 Huntington, enfermedad de, 318, 325c

I Impactación fecal, 110-111 cuadro clínico, 110-111 distensión abdominal, 110 estreñimiento, 110 leucocitosis, 111 definición, 110 imposibilidad de evacuar, 110 fisiopatología, 110 tratamiento, 111 preventivo, 111 dieta rica en fibra, 111 Incontinencia fecal, 111-112 definición, 111 diagnóstico, 111 exámenes de laboratorio, 112 exploración física, 112 historia clínica, 111 etiología, 111 estreñimiento crónico, 111 impactación fecal, 111 fisiopatología, 111 debilidad muscular puborrectal, 111 reentrenamiento, 112 tratamiento, 112 Incontinencia urinaria, 123-127 cambios en tracto urinario inferior, 125 definición, 124 diagnóstico, 126 examen de laboratorio, 126 exploración, en abdomen, 126 ginecológica, 126 historia clínica geriátrica, 126 tacto rectal, 126 epidemiología, 124 incremento con la edad, 124 prevalencia, 124

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Incontinencia urinaria (cont.) etiología, 124-125 establecida o crónica, 125 alteraciones estructurales, 125 funcional, 125 hiperactividad vesical o inestabilidad, 125 patología neurológica, 125 incontinencia por estrés, 125 por rebosamiento, 125 transitoria o aguda, 124 fisiopatología, 124 tratamiento, 126 diario miccional, 126 hiperactividad vesical, 127 estimulación eléctrica, 127 oxibutinina, 127 incontinencia de estrés, 127 cirugía, 127 incontinencia funcional, 127 micciones programadas, 127 incontinencia transitoria, 126 medidas generales, 126 higienicodietéticas, 126 técnicas de modificación de conducta, 126 medidas paliativas, 127 Indapamida, 391 Índice de Clasificación de Enfermedades, 474 Inestabilidad y caídas, 92-93 definición, 92 diagnóstico, 93 exploración física, 93 historia clínica, 93 etiología, 92 comorbilidad, 92 nivel cardiovascular, 92 trastornos sensoriales, 92 fármacos, 92 inmovilidad, 92 pruebas de laboratorio, 93 tratamiento, 93 etiológico, 93 postural o reeducativo, 93 Inferior, hemorragia del tracto digestivo, 284 diagnóstico, 284

coprocultivo, 284 historia clínica, 284 rectosigmoidoscopia, 284 estados patológicos relacionados, 284 incidencia, 284 tratamiento, 284 cimetidina, 284 cirugía gastrointestinal, 284 electrocauterización, 284 inyección de vasoconstrictores, 284 Inmovilidad, 100-103 complicaciones, 102 depresión, 102 disminución de la fuerza muscular, 102 hipotensión postural, 102 impactación fecal, 102 neumonías, 102 resistencia a la insulina, 102 úlceras por presión 102 definición, 100-101 aguda, 100 prevalencia, 100 diagnóstico, 101 historia clínica, 101 prueba de Katz, 101 etiología, 101 cardiorrespiratorias, 101 déficit sensoriales, 101 desacondicionamiento físico, 101 enfermedades, debilitantes, 101 musculoesqueléticas, 101 neurológicas, 101 psicosociales, 101 factores ambientales, 101 síndrome de caídas, 101 yatrogenias, 101 tratamiento, 102-103 adaptaciones en el hogar, 103 dispositivos de ayuda, 103 etiológico, 102 fisioterapia, 102 ocupacional, 102 preventivo, 102 actividades físicas y ejercicio, 102 Inmunizaciones recomendadas para adultos mayores, 171 difteria-toxoide tetánico, 171 influenza, 171

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ revacunación cada cinco años, 173 vacuna neumocócica, 173 indicaciones, 172 Inmunoglobulina A (IgA), 162 Inmunoglobulina D (IgD), 162 Inmunoglobulina E (IgE), 162 Inmunoglobulina G (IgG), 162 Inmunoglobulina M (IgM), 162 Innato, sistema inmunitario, 156-159 células, citotóxicas, 157 dendríticas foliculares, 157 dendríticas/Langerhans, 157 efectos de los péptidos, 159 macrófagos-monocitos (fagocitos), 156 neutrófilos, eosinófilos y basófilos, 157 sistema del complemento, 158 Insomnio, 120-121 cuadro clínico, 120 definición, 120 parámetros, 120 diagnóstico, 121 etiología multifactorial, 120-121 ambientales, 121 farmacológico, 121 fisiológicos, cambios del ritmo circadiano, 120 orgánicos, 121 psicológicos, 121 psiquiátricos, 121 identificación de enfermedad física o psiquiátrica, 121 uso de fármacos o tóxicos, 121 tratamiento, 121 farmacológico, 122 antidepresivos, 122 antipsicóticos, 122 melatonina, 122 medidas higiénicas o dietéticas, 121 técnicas de relajación, 122 terapéutica de estímulo-control, 122 Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), 28 Insuficiencia cardiaca, 406-424 activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, 409 activación neurohumoral, 410f bajo porcentaje de pacientes diagnosticados y tratados, 408f

costos de atención anuales, 415, 416f hospitalización, 415 cuadro clínico, 414 atípico, 413 definición, 406 diagnóstico, 414-415 ecocardiograma, 415 evaluación de factores precipitantes, 415 historia clínica, 414 pruebas de esfuerzo en banda sinfin, 415 radiografías de tórax, 415 disfunción diastólica frecuente, 410 disfunción sistólica o diastólica, 414, 419 diagnóstico diferencial, 414c, 414 factores que elevan la incidencia y prevalencia, 411-412 control de otros estados patológicos, 412 envejecimiento de la población, 412 factores precipitantes, 415 terapéutica de hipertensión y cardiopatía isquémica, 412 farmacoterapia, 420-422 antagonistas de canales del calcio, 422 amlodipina, 422 bloqueadores beta, 421 carvedilol, 422 digitálicos, 420 digoxina, 420 diuréticos, 421 hidroclorotiazida, 421 inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 420 dosis recomendada en el anciano, 420 vasodilatadores, 422 nitroglicerina transdérmica, 422 hipertrofia cardiaca, 408 manifestaciones clínicas, 414 mecanismos de progresión a, 410f medidas generales no farmacológicas, 417 dietéticas, 417 hiposódica moderada, 417 supresión del tabaquismo, 417 generales, 417

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Insuficiencia cardiaca (cont.) actividades recreativas, 418 educación del paciente y la familia, 418 programa de rehabilitación, 418 programas de ejercicio, 419 higiénicas, 417 metas para mejorar calidad de vida del enfermo, 416 aspectos generales, 416 mortalidad, 411f, 422 paciente con insuficiencia cardiaca terminal, 423 apoyo tanatológico y familiar, 423 progresión, 410f mecanismos que modifican la, 410f signos en la exploración física, 413 sintomatología, 406 tromboembolias pulmonares, 408, 413 Insuficiencia renal crónica, 248c, 250 definición, 251 mecanismos, 251 hidronefrosis, 251 infecciones del tracto urinario, 250 medición del filtrado glomerular, 251 prevalencia, 251 retención urinaria crónica, 251 Isoaglutininas, 497 Isquemia crónica en enfermedad renal progresiva, 255 estenosis arterial renal u oclusión, 256 lesión estructural, 255 pérdida de capilares peritubulares, 255 proteinuria y marcador pronóstico, 255 vasoconstricción intrarrenal, 255 Isquémica, nefropatía, 254-255 diagnóstico, 254 renograma, 255 obstrucción del flujo renal, 254

L Lewy, demencia por cuerpos de (DCL), 319, 325c, 325, 339, 340 diagnóstico, 340 anamnesis cuidadosa, 340 neuroimagen, 340 diagnóstico diferencial, 340

presentación clínica, 339 prevalencia e incidencia, 340 síntomas psicóticos y parkinsonismo, 339 trastorno degenerativo cerebral, 339 tratamiento, 341 anticolinesterásicos, 341 Lóbulo frontal y temporal, demencia del, 336 conductas anormales, 336 criterios clínicos para diagnóstico, 339 pruebas neuropsicológicas recomendadas, 338, 338c tratamiento, 339 fármacos sintomáticos, 339 Longevidad humana, 1-18 aspectos sociales, 11-12 estado socioeconómico, 11 salud pública, 11 vida social activa, 11 comparación de la esperanza de vida en diversas épocas, 1, 2 concepto de longevidad, 1-3 envejecimiento, 3 esperanza de vida, 2 lapso máximo de vida, 2 longevidad extrema, 2 diferencias en relación con el género, 10-11 años reproductivos de las mujeres, 10 efecto abuela, 11 contribución al cuidado infantil, 11 esperanza de vida, 11 exceso de muertes masculinas, 10 tabaquismo y alcoholismo, 10 factores relacionados, 6-9 aspectos genéticos, 6 clasificación hipotética de los genes, 8c estilo de vida y el medio, 6 factores ambientales, 9 factores socioeconómicos, 8 medicina geriátrica, 9 procesos biológicos, 7 progreso médico, 9 sobrevida selectiva, 9 métodos eficaces para promover, 12-17 dieta, 13 mediterránea, 13

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restricción calórica, 13 dislipidemias, 13 ejercicio, 12 reducción de tasas de morbimortalidad, 12 examen médico periódico, 16 pruebas de tamizaje recomendadas, 16c sedentarismo, 15 sobrepeso y obesidad, 15 ácidos grasos saturados, 16 suspensión de hábitos de riesgo, 13 tabaquismo, 15 progreso rápido de la genética, 17 teorías del envejecimiento, 3-6 error-catástrofe, 5 inmunológica, 3 límite mitótico, 3 membrana, 5 mitocondrial del envejecimiento celular, 5 muerte celular apoptósica, 5 programación genética, 4 radicales libres y estrés oxidativo, 4 reacciones nocivas, 4 telómeros y telomerasa, 4

M Malpighi, corpúsculo de, 245 Maltrato del anciano, síndrome, 473-478 abuso, financiero, 475 en hogar, 475 algoritmo para manejo del maltrato, 476 complicaciones más frecuentes, 476 cuadro clínico, 474 definición, 474 factores de riesgo, 473, 475 víctima, 473 victimario, 473 identificación del abuso, 476 incidencia, 476 medidas terapéuticas, 476 negligencia, 475 frecuencia en residencias para ancianos, 475

prevalencia, 476 recomendaciones oficiales de la NOM para violencia intrafamiliar, 476 violencia familiar o victimización, 473 Mareo y vértigo, 96-98 clasificación, 96-97 desequilibrio, 97 otras sensaciones, 97 presíncope, 97 vértigo, 96 definición, 96 diagnóstico, 97 exámenes de laboratorio, 98 exploración física y nistagmus, 98 interrogatorio, 97 presión arterial, 98 etiología, 97 enfermedades del SNC, 97 fármacos, 97 hipotensión ortostática, 97 patología vestibular, 97 fisiopatología, 96 prevalencia, 96 tratamiento, 98 antieméticos, 98 cirugía, 98 rehabilitación, 98 Meglitinidas, 236 efecto secundario, 236 mecanismo de acción, 236 metabolismo hepático, 236 terapéutica antidiabética, 236 Metformina, 236 Mini Nutritional Assessment, 302 Mini-Mental State Examination de Folstein, 360, 361f Mioclonías nocturnas, 122 contracciones tónicas prolongadas, 122 Mixta, demencia, 343

N Neumocócica, vacuna, 452 beneficios, 452 reacciones adversas, 453 utilidad en pacientes mayores, 452 Neumonías en el adulto mayor, 434-456 alteraciones inmunológicas, 438-439

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Neumonías en el adulto mayor (cont.) alteraciones inmunológicas (cont.) congestión pulmonar, 439 desnutrición, 439 diabetes mellitus, 439 disminución de respuesta a las vacunas, 439 consideraciones generales y bioestadística, 434 adquirida en casa-hogar, 435 “enemigo y mejor amigo del anciano”, 434 incidencia, 435 ingreso hospitalario y muerte en ancianos, 435 mecanismos de defensa del huésped, 436 morbimortalidad importante, 434 cuadro clínico, 439-441 acidosis, 440 descontrol diabético, 440 estertores crepitantes finos, 440 taquipnea, 440 patogénesis, 436-438 alteración de mecanismos de defensa del huésped, 436 aspiración de microorganismo patógeno, 436 aumento del tiempo de latencia en ancianos, 438 “flujo pico de la tos”, 437 hospitalización, 437 colonización con Pseudomonas aeruginosa, 437 patologías relacionadas con alteración del reflejo y sensibilidad de la tos, 437, 438c prevención, 451-453 vacuna antiinfluenza, 453 vacuna neumocócica, 452 tipos por sitio de adquisición, 441. Véase también tipo específico, p. ej., Comunidad, neumonía adquirida en la Neurolépticos, 519 Neutrófilos, 152 Nosocomial, neumonía, 441, 448-450 agentes etiológicos, 449

infección polimicrobiana, 449 Pseudomonas aeruginosa, 449 Streptococcus pneumoniae, 449 complicaciones, 449 factores de riesgo, 449 factores pronósticos de mortalidad, 450c tratamiento, 449 antibióticos y dosis, 449, 450c

P Pancreático, cáncer, 291-293 aumento en la incidencia, 291 diagnóstico, 291 biopsia, 291 examen físico, 291 falla que medra, 292 ictericia obstructiva, 292 prurito generalizado, 291 factores de riesgo, 291 tratamiento, 292 cirugía tipo Whipple, 292 endoprótesis por vía endoscópica o transhepática, 292 enfermedad diseminada y cuidados paliativos, 293 antineoplásicos, 293 radioterapia, 293 índice de recurrencias elevado, 294 pancreatoduodenectomía, 292 perspectivas, 293 gemcitabina asociada a 5-fluoracilo, 293 herceptina, 294 iressa, 294 tarceva, 294 Pancreatitis biliar aguda, 290-291 dolor en hemicinturón, 290 elevación de amilasa y lipasa, 290 tratamiento, 290 colangiografía pancreática retrógrada endoscópica con esfinterotomía, 290 colecistectomía, 290 reposición hidroelectrolítica, 290 Parasomnias, 119, 120 Parkinson, enfermedad de, 318, 325c

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Pérdida ponderal en el anciano, 298-305 consecuencias, 298 diagnóstico diferencial, 299-300 causas etiológicas más comunes, 299, 299c evaluación, 300-302 abordaje multidisciplinario, 300 causas tratables, 300c, 300 estado de ánimo, 302 fármacos relacionados, 301 historia médica quirúrgica, 301 información del cuidador, 300 prótesis dentales mal ajustadas o desgastadas, 299c, 301 exploración física, 302-303 colapso del cuidador, 303 deficiencias nutricionales, 303 determinación de índice de masa corporal, 302 exploración sistemática y completa, 302 valoración psicomental, 303 pruebas de tamizaje, 303 fisiopatología, 298 bajo nivel socioeconómico y discapacidad, 299 disminución de metabolismo basal, 299 mediadores bioquímicos, 298 pérdida de piezas dentales, 299 impacto en enfermedad de Alzheimer, 298 mortalidad, 298 tratamiento, 303-305 actividad física y ejercicio, 304 farmacológico, 304 ciproheptadina, 304 dronabinol, 304 metoclopramida, 304 mitarzapina, 304 somatostatina, 305 soporte nutricional, 303 Perfenazina, 519 Periódica, peritonitis, 314 Peritoneo, 308 cavidad peritoneal, 308, 309 circulación de líquido peritoneal, 308 mesenterio, 308

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recubrimiento de células mesoteliales, 308 superficie peritoneal, 308 vólvulo intestinal, 308 Peritonitis en paciente anciano, 307-316 aguda, 309 apendicitis, 311-312 colecistitis, 309 crónica, 313 enfermedad diverticular del colon, 311 oclusión mesentérica arterial aguda, 312-313 presentación clínica, 312 tríada diagnóstica, 313 peritoneo, 308 reacción inflamatoria de la cavidad peritoneal, 307 Piernas inquietas, síndrome, 122 causas vasculares, metabólicas o neurológicas, 122 clonacepán en, 122 Plaquetas, 507-511 definición, 507 indicaciones, 507 destrucción plaquetaria incrementada, 507 disfunción plaquetaria, 509 evaluación de sangrado, 507 lineamientos para transfusión profiláctica, 508 presentación, 511 refractariedad a transfusión plaquetaria, 510 incremento corregido en conteo plaquetario, 510 Plasma fresco congelado, 504-506 deficiencias de factores de coagulación, 505 definición, 504 dosis, 506 indicaciones, 504 presentación, 506 Plummer, enfermedad de, 205 Prebióticas, sustancias, 431 Presbialgia, 138, 141 Pretransfusionales, pruebas, 497-499 concentrados plaquetarios, 499

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Pretransfusionales, pruebas (cont.) correlaciones con fenotipo ABO, 497 crioprecipitados, 499 reacciones cruzadas, 498 tamizaje de aloanticuerpos, 498 Programa de Asistencia a Minusválidos, 356 Programa Nacional para el Bienestar y la Incorporación al Desarrollo de las Personas con Discapacidad, 356 Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), estudio, 458 Pulmonar total, capacidad, 427

R Renovascular ateroesclerótica, enfermedad, 261 Respuesta inmunitaria, 155 adaptativa, 155 componentes, 155 del reconocimiento de microbios, 155 innata (no adaptativa), 155 Reto diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia cardiaca en el anciano, 406-424 Risperidona, 519 Rivastigmina, 346, 346c

S Sanguíneos, componentes, 500, 499c, 499, 514 riesgos de la transfusión, 514 hemólisis por incompatibilidad ABO, 514 infecciones víricas, 514 procesos dependientes de leucocitos, 514 transmisión de bacterias, 514 técnica de aféresis, 499 técnica de aplicación y manejo, 499 temperatura y vigencia, 499c, 499 Sedentarismo, 15 Semántica, demencia, 342 Sexuales, trastornos, 148-149 disfunción eréctil, 149

exhibicionismo, 148 eyaculación precoz, 150 fetichismo, 149 frigidez, 150 homosexualidad, 149 ninfomanía, 150 onanismo o masturbación, 150 pedofilia, 149 sadomasoquismo, 149 travestismo, 149 voyeurismo, 148 Sexualidad en el adulto mayor, 142-151 cambios, anatómicos, 143 anatomofisiológicos, 146 cambios en la mujer, 143-144 carencia de educación sexual adecuada, 143 descenso de elasticidad articular, 143 histerectomía, 144 orgasmos dolorosos y dispareunia, 143 síndrome depresivo, 143 cambios en el varón, 142 aumento de la grasa corporal, 144 aumento del periodo refractario, 145 disminución de la actividad sexual, 145 ginecomastia, 144 menor erección, 144 coito, situaciones normales relacionadas, 144 comportamiento sexual, 148-150 madurez psicosexual, 148 trastornos de identidad sexual, 148 trastornos normales, 149-150 disfunción eréctil, 149 eyaculación precoz, 150 frigidez, 150 ninfomanía, 150 onanismo o masturbación, 150 trastornos sexuales, 148 diferencias entre sexo y género, 142 disfunción eréctil, 149 enfermedades que modifican la libido, 143 genitalidad, 143 homosexualismo, 143 mitos, 148 disminución del deseo sexual, 145

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impotencia, signo de envejecimiento, 148 menopausia, fin de la sexualidad, 148 modificaciones del coito en el hombre, 145 monotonía de la actividad sexual, 146 padeceres de los ancianos, 147 realidades, 148 conservación de la sexualidad, 148 masturbación recomendada, 148 modificación de la genitalidad, 148 sexualidad humana, 148 buena relación interpersonal, 146 variantes, 146 trastornos sexuales previos, 148 polifarmacia, 147 Síncope, 98-100 definición, 98 pérdida transitoria de la conciencia, 98 diagnóstico, 100 electrocardiograma, 100 prueba de Holter, 100 epidemiología, 98 etiología, 99 arritmias cardiacas, 99 cerebrovascular, 99 enfermedad cardiopulmonar, 99 multifactorial, 99 ortostático, 99 síndromes sincopales, 99 fisiopatología, 96 tratamiento etiológico, 100 Síndrome de demencia, 317-348. Véase también tipo específico, p. ej., Alzheimer, enfermedad de; Vascular, demencia caso clínico, 327-346 demencia corticosubcortical mixta, 331 diagnóstico diferencial, 331 demencia vascular, 331 grado de demencia según su evolución, 328, 330c tratamiento farmacológico, 345 tipos de medicamentos, 345 efectos secundarios, 345 tratamiento no farmacológico, 344 atención de miembros de la familia, 344 terapia ocupacional, 344

niveles de ocupación, 344 clasificación, etiológica, 324, 324c según área afectada, 325c, 329 concepto de envejecimiento cerebral, 317 deterioro de funciones cerebrales, 317 proceso de envejecimiento cerebral, 317 definición, 323 etiología de demencias degenerativas, 323, 324c diagnóstico, 340 criterios establecidos por la OMS, 321 estudios, de neuroimagen, 330 paraclínicos básicos, 327 evaluación neuropsicológica, 322 examen neurológico detallado, 327 historia clínica completa, 325 antecedentes de demencia, 325 grado de funcionalidad del paciente, 326 señales de alerta del estado psicopatológico, 326 alteraciones sensoperceptivas, 326 curso y contenido del pensamiento, 326 estado afectivo, 326 introspección, 326 trastornos del comportamiento, 326 interpretación de los resultados, 322 diferenciación clínica, 320 enfermedades neurodegenerativas, 318 exploración neuropsiquiátrica, 319 factores de riesgo alto, 325 incapacidad funcional para AVD, 320, 321c institucionalización del anciano, 318 interferencia de actividades de la vida diaria, 319 manifestaciones psicopatológicas, 319 mortalidad elevada, 321 neurobiología del envejecimiento, 317 patología sociofamiliar, 323 prevalencia de las demencias, 322 incremento según la edad, 322, 323c pruebas clinimétricas, 318 reto de salud pública, 320 transición epidemiológica, 320

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Síndromes geriátricos, 91-129. Véase también tipo específico, p. ej., Inestabilidad y caídas; Síncope; Úlceras por presión Sistema inmunitario, 152-174 adaptativo, 159-161 células del, innato, 156-159 citotóxicas, 157 dendríticas foliculares, 157 dendríticas/Langerhans, 157 macrófagos-monocitos (fagocitos), 156 neutrófilos, eosinófilos y basófilos, 157 componentes de la respuesta inmunitaria, 155 definiciones, 152-165 anticuerpo, 153 antígeno(s), 153, 155 CD, 154 células natural killer, 154 células T, 154 citocinas, 153-154 complemento, 153 enfermedad autoinmunitaria, 153 factores de necrosis tumoral, 154 factores estimuladores de colonias, 154 immunosenescence, 152 inmunocompetencia, 152 interferones, 154 linfocitos B, 153 linfocitos granulares grandes, 154 moléculas coestimuladoras, 153 péptidos antimicrobianos, 153 receptor antígeno de la célula B, 153 receptor de células T para antígenos, 154 sistema inmunitario adaptativo, 152 sistema inmunitario innato, 152 edad y, 152 cambios en inmunidad adaptativa, 155-168 cáncer, 168 disminución hipersensibilidad retardada, 167 in vitro a respuesta de IL-2, 166 niveles de anticuerpos específicos, 166 producción de hormonas tímicas, 166

efectos clínicos de immunesenescence, 167 habilidad para sintetizar IFα, IL-6 y TNF-α, 165 incremento en respuesta autoinmunitaria, 166 inmunoproteínas séricas monoclonales, 168 proliferación celular en respuesta a estimulación, 166 mitógena, 166 respuesta primaria a anticuerpos específicos, 166 cambios en la respuesta innata, 165 células dendríticas, 165 células natural killer, 165 macrófagos, 165 declinación de la función inmunitaria, 167 enfermedades degenerativas, 170 incremento de producción de autoanticuerpos, 173 linfocitos activados, 170 enfermedades infecciosas, 168-170 factores de riesgo relacionados con la edad, 169c, 169 sepsis, 169 oxigenación adecuada de órganos vitales, 170 uso temprano de antibióticos, 170 evaluación clínica de la función inmunitaria, 163-165 células inmunocompetentes en circulación periférica, 163 componentes principales del sistema, 163 defectos en la inmunidad celular, 164 función de las células B, 164 pruebas de investigación, 164c, 164 pruebas diagnósticas, 164c, 164 reacción dérmica de hipersensibilidad retardada, 167 inmunización activa contra agentes infecciosos, 170-171 inmunosupresión, 170 vacunas contra patógenos, 171 inmunizaciones recomendadas para adultos mayores, 171

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ morbimortalidad, 163 Somatopausia, 184 Subclínico, hipertiroidismo, 211-212 causas, 211 factor de riesgo para, arritmias cardiacas, 212 osteoporosis, 212 prevalencia, 212 síntomas, 212 tratamiento, 212 yodo-131, 212 Sueño, trastornos, 116-120. Véase también Insomnio; Mioclonías nocturnas ciclo sueño-vigilia, 116 clasificación, 119 del DSM IV, 119 hipersomnias, 119 insomnio, 119 trastorno del ciclo sueño-vigilia, 119 epidemiología, 118 frecuencia en ancianos, 118 prevalencia, 118 fase no REM, 117 disminución del consumo de oxígeno, 117 inicio del sueño verdadero, 117 sueño profundo, 117 transición entre vigilia y sueño, 117 ondas agudas rolándicas, 117 fisiología, 118 cambios del sueño en el envejecimiento, 118 inducidos por sustancias, 119-120 no orgánicos, 119 no psicógenos, 120 sueño REM o paradójico, 116 actividad onírica, 116 irregularidades en la función somática, 116-117 Sulfonilureas, 235 contraindicaciones, 235 efecto hipoglucemiante, 235 efectos secundarios, 235 mecanismo de acción, 235 tratamiento de DM tipo 2, 235 Superior, hemorragia del tracto digestivo, 280-283 causas, 280, 281c

factores clínicos, 281, 281c factores endoscópicos, 281, 282c diagnóstico, 282 hematemesis, 282 hiperbaralgesia, 282 melanemesis, 282 síncope, 282 tratamiento, 282-283 esofagogastroduodenoscopia, 283 hemotransfusión, 283 líquidos parenterales, 282 medición de presión venosa central, 283

T Tabaquismo, 14 Terapéutica transfusional en el adulto mayor, 494-515 aloinmunización, 514 antígenos ABO y anticuerpos, 496-497 principales grupos sanguíneos, 496 tipo AB, receptores universales, 497 antígenos y anticuerpos eritrocitarios, 496 componentes sanguíneos, 495, 514 riesgos de la transfusión, 514 técnica de aplicación y manejo, 499 temperatura y vigencia, 499, 499c concentrado eritrocitario, 498, 499 crioprecipitados y concentrados de factor VIII, 511-512, 511c derivados plasmáticos, 500 parámetros hematológicos alterados, 495 plaquetas, 496 plasma fresco congelado, 504-506 prescripción en condiciones clínicas del paciente, 495 pruebas pretransfusionales, 497, 498c sangre total, 507 sistema hematopoyético humano, 495 sistema Rh, 497 aloanticuerpo anti-D, 497 positividad Rh, 497 Rh negativa, 497 transfusión en anemias proliferativas, 503-504 valoración de factores de coagulación, 495

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Termorregulación, trastornos, 91, 112. Véase también Hipotermia; Hipertermia Tiazolidinedionas, 237 buen perfil lipídico, 237 combinación con metformina, 237 paciente con DM tipo 2, 237 Tiroides, hormona estimulante del, valores, 188 Tracto digestivo, hemorragia, 279-284 anemia, 282 angiodisplasias y, 280 inferior, 283 superior, 280 Tromboembolia pulmonar, 457-472 clasificación, 459 con enfermedad cardiopulmonar previa, 460 sin enfermedad cardiopulmonar previa, 459 definición, 459 diagnóstico, 466-467 angiografía pulmonar, 467 ecocardiograma transesofágico, 467 gammagrama pulmonar de ventilación/perfusión, 467 diagnóstico diferencial, 464 dímero D-ELISA, 465 epidemiología, 458 incidencia, 458 metaanálisis de estudios de autopsias, 458 mortalidad, 458 escenario clínico, 464 espectro amplio de rasgos clínicos, 457 estratificación, 465-466 ecocardiograma transtorácico, 464 marcadores biológicos de daño celular agudo miocárdico, 465 treponinas cardiacas, 465 marcadores de disfunción ventricular derecha, 466 de riesgo, índice pronóstico de Génova, 466 factores de riesgo de mortalidad por TEP, 460-461 agujero oval permeable, 461 disfunción del ventrículo derecho, 461 hipocinesia del ventrículo derecho, 461

hipotensión arterial, 461 factores de riesgo para TVP, 460 adenocarcinoma de páncreas, 460 padecimientos condicionantes, 460 resistencia a proteína C activada, 460 factores genéticos y adquiridos, 458 fisiopatología, 462 desacoplamiento de la onda V/Q, 463 hemodinámica, 462 hipoxemia, 463 intercambio gaseoso, 463 patogenia, 461 equilibrio ente factores anticoagulantes, 461 funcionalidad del endotelio, 462 signos radiográficos, 465 signos y síntomas, 464 tratamiento, 467-470 antagonistas de vitamina K, 468 anticoagulación, 467-468 contraindicaciones, 468 enoxaparina, 468 heparina, 467-468 sulfato de protamina, 468 embolectomía quirúrgica, 470 filtros de vena cava, 469 Greenfiel de titanio, 469 terapia fibrinolítica, 469 complicación, 469 estreptocinasa y alteplasa, 469 Trombosis mesentérica venosa, 313 diagnóstico, 313 leucocitosis, 313 tratamiento, 313 Tuberculosa, peritonitis, 314 diagnóstico, 314 manifestaciones clínicas, 314 tratamiento, 313

U Úlceras por presión, 103-106 complicaciones, 105 locales, 105 infecciones, 105 sistémicas, 105 septicemia, 105 definición, 103

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ pérdida de integridad cutánea, 103 diagnóstico, 104 pruebas de Norton, 105 epidemiología, 103 prevalencia, 103 estadios clínicos, 104 clasificación de su extensión en grados, 104 formación de ampolla y escara, 104 hiperiemia que blanquea, 104 hiperiemia que no blanquea, 104 úlcera por necrosis debajo de la escara, 104 factores de riesgo, 104 inmovilidad, 104 insuficiencia vascular periférica, 104 fisiopatología, 103-104 fricción o roce, 104 fuerza por cizallamiento o tangenciales, 103 humedad, 104 presión, 103 tratamiento, 105-106 aseo con agua y jabón, 106 antibióticos, 106 preventivo, 105 almohadillas de material gelificado, 105 cambios de posición, 105 higiene corporal, 105 sábanas limpias y bien extendidas, 106

V Vascular, demencia, 341-346, 346c, características principales, 341 conceptualización y diagnóstico, 341 criterios para diagnóstico, 324, 343c diagnóstico, 341-342, 343c escala de Hachinski, 341, 342c historia clínica, 341 neuroimagen, 341 factores de riesgo, 341 lesiones vasculares cerebrales, 341 patogenia multifactorial, 341 patología vascular heterogénea, 341

prevalencia, 322 sobrevida, 321 Vasculorrenal arterioesclerótica, enfermedad, 256 baja tasa de supervivencia, 256 Venalfaxina, 519 Vértigo, 91 Vías urinarias, infecciones, 252 Virus, neumonías por, 450-451 adenovirus, 451 ancianos no inmunocomprometidos, 450 estudio de Roux, 450 influenza A y B, 451 insuficiencia cardiaca congestiva venosa y, 451 tratamiento, 451 antivirales del tipo M2, 451 mucolíticos, 451 soporte vital, 451 virus sincitial respiratorio, 451 Vitalidad en el anciano, 526-544 declinación funcional, 526 evaluación de pérdida, 528-532 aparato cardiorrespiratorio, 531 evaluación neurológica, 532 exploración física, 531 tacto vaginal y rectal, 532 tamizaje geriátrico simple, 529, 530c factores sociales, 528 fragilidad, 527 características, 527c, 527 homeoestenosis, 526 medidas para preservar la vitalidad del anciano, 532 estilo de vida saludable, 532 manejo adecuado de problemas de salud, 532 necesidades, psicológicas, 529f, 541 sociales, 529f, 542 otras detecciones, 538 agudeza visual, 538-539 alteraciones cognitivas, 540-541 audición, 539 depresión, 541 estrógenos de remplazo, 540 incontinencia, 539

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ZZZULQFRQPHGLFRRUJ Vitalidad en el anciano (cont.) medidas para preservar la vitalidad del anciano (cont.) osteoporosis, 539-540 PPD, 541 riesgo de caídas y alteraciones de la marcha, 540 prevención primaria, 533-536 alcohol, 535 ejercicio, 534-535 inmunoprofilaxis, 536 medicación, 535 nutrición correcta, 533 causas que dificultan la adecuada alimentación, 533 principales deficiencias, 533

quimioprofilaxis, 536 aspirina, 536 sugerencias alimentarias, 534 tabaco, 535 prevención secundaria, 536 cardiopatía isquémica, 537 enfermedad vascular cerebral, 537 hipertensión, 536-537 tamizaje de cáncer, 538 vías moduladoras en pérdida de vitalidad, 527 ambiente, 527 cambios fisiológicos, 527 patologías previas, 527 Volumen residual, 427 von Willebrand, enfermedad de, 512, 513f