Gastrointestinaltrakt

POL-Leitsymptome Gastrointestinaltrakt Leber, Pankreas und biliäres System Berthold Block 134 Abbildungen 129 Tabell...

Author: Block Berthold

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POL-Leitsymptome

Gastrointestinaltrakt Leber, Pankreas und biliäres System

Berthold Block

134 Abbildungen 129 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Block, B.: POL-Leitsymptome Gastrointestinaltrakt (ISBN 978-313-142851-6) © Georg Thieme Verlag KG 2006

Dr. med. Berthold Block Fallersleber-Tor-Wall 5 D-38100 Braunschweig Zeichnungen: Roland Geyer, Weilerswist Layout: Summerer und Thiele, Stuttgart Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme Ein Titeldatensatz für diese Publikation ist bei der Deutschen Bibliothek erhältlich.

c 2006 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D-70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Satz: Hagedorn Kommunikation, Viernheim gesetzt auf 3B2 Druck: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe ISBN 3-13-142851-4 ISBN 978-3-13-142851-6

1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.


Vorwort Trotz der rasanten Entwicklung diagnostischer Methoden in allen Bereichen der Medizin bilden die Anamneseerhebung und die körperliche Untersuchung nach wie vor den ersten und wichtigsten Zugang zum Patienten und die Grundlage jeder weiteren Diagnostik. Die Inhalte der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung sind seit über hundert Jahren im Grundsatz unverändert geblieben. Geändert hat sich die Art und Weise, die Systematik dieser diagnostischen Methoden zu vermitteln. In der neuen Approbationsordnung werden detailliert die Rahmenbedingungen der ärztlichen Ausbildung festgelegt. Neu ist der Versuch, vorklinische und klinische Lerninhalte enger miteinander zu verzahnen. Neu ist auch der Versuch, ein problemorientiertes Vorgehen bei der Lösung klinischer Fragestellungen frühzeitig während des Studiums zu trainieren. Damit soll das Studium patientennah und praxisrelevant gestaltet werden. Dieses Buch soll einen Beitrag zu diesen Bemühungen leisten. Inhaltlich ist das Buch in drei Abschnitte unterteilt. Im ersten Teil finden Sie eine Einführung zum POL, Grundlagen zu Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung sowie eine Übersicht der Symptome bei Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes. Im zweiten Teil werden, ausgehend von einer klassischen klinischen Situation, dem Leitsymptom, zunächst die Probleme formuliert, die dieses Leitsymptom beinhaltet. Dann werden kurz die relevanten anatomischen und physiologischen Voraussetzungen rekapituliert und es wird eine orientierende Übersicht über mögliche, häufige und seltene Ursachen für die Beschwerden gegeben. Der umfangreichste Abschnitt gibt dann eine detaillierte und systematische Handlungsvorgabe für die Problemlösung aufgrund von Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung. Hieran schließt sich eine orientierende Übersicht über die weitergehenden Untersuchungen und Therapieansätze an. Im dritten Teil des Buches wird schließlich ein zusätzlicher Zugang zur Anamneseerhebung vorgestellt: Bei bekannter Diagnose – dabei kann diese das Hauptproblem der Konsultation darstellen oder einen Nebenaspekt – wird eine auf diese spezielle Situation abgestimmte Anamneseerhebung skizziert. Thema des vorliegenden Buches ist das Verdauungssystem. Das dominierende Symptom bei Erkrankungen dieses Systems ist der Schmerz. Er ist der häufigste Grund für einen Patienten, ärztliche Hilfe zu suchen. Die Anamneseerhebung und die tastende Hand erlauben in einer großen Zahl der Fälle bereits eine sehr sichere differenzialdiagnostische Eingrenzung möglicher Ursachen. Neben dem Schmerz stehen die Beschwerden, die durch eine Funktionsstörung der abdominalen Organe entstehen, im Vordergrund: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Ikterus. Der Autor und der Verlag hoffen, mit diesem Buch eine Handlungsanleitung zu geben, die zum einen den Leser in die Lage versetzt, die klassischen klinischen Situationen bei Erkrankungen des respiratorischen Systems kompetent anzugehen. Zum anderen wünschen wir uns, dass es gelingt, Freude an der Kunst der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung – und um eine Kunst handelt es sich – zu vermitteln. Mein Dank gilt den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Georg-Thieme-Verlages, die es mir ermöglicht haben, dieses Buch zu erstellen. Allen voran möchte ich hier Frau Dr. Bettina Hansen nennen, die das Projekt der POL-Reihe von der Planung bis zur Veröffentlichung mit Rat und Tat unterstützt hat. Besonders bedanken möchte ich mich bei Frau Dr. Christina Schöneborn und Frau Sigrun Ehlers-Rückert für die redaktionelle Bearbeitung des Textes. Für die Gestaltung des Layouts danke ich dem Graphischen Büro Summerer und Thiele sowie Frau Albrecht für die Betreuung der Herstellung.

V

Braunschweig, im März 2006

Berthold Block


Inhalt

A VI

Grundlagen 1

Gebrauchsanleitung 1.1 POL – Problemorientiertes Lernen

4 4

2

Grundlagen der Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung 2.1 Aktuelle Beschwerden 2.2 Vorgeschichte der aktuellen Beschwerden 2.3 Systematische Anamneseerhebung 2.4 Körperliche Untersuchung

5 6 6 6 6

3

4

B

3

Grundlagen und Symptome 3.1 Grundlagen 3.2 Symptome bei Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Die körperliche Untersuchung des Gastrointestinaltrakts 4.1 Allgemeiner Eindruck 4.2 Untersuchung der Mundhöhle 4.3 Untersuchung des Abdomens 4.4 Rektale Untersuchung 4.5 Weitere Untersuchungen

Leitsymptome 1

Bauchschmerzen 1.1 Begriffe 1.2 Problemstellung 1.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie

11 11 11 16 16 16 16 20 20

23

24 24 24 24


1.4 1.5 1.6 1.7 2

Ursachen von Bauchschmerzen Problemlösung Weitergehende Diagnostik Diagnosesicherung

26 27 39 41

Durchfall 2.1 Begriffe 2.2 Problemstellung 2.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 2.4 Ursachen der Diarrhö 2.5 Problemlösung 2.6 Weitergehende Diagnostik 2.7 Diagnosesicherung

45 45 45 46 47 51 59 62

3

Erbrechen 3.1 Begriffe 3.2 Problemstellung 3.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 3.4 Ursachen von Erbrechen 3.5 Problemlösung 3.6 Weitergehende Diagnostik 3.7 Diagnosesicherung

64 64 64 64 66 67 72 74

4

Obere 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

76 76 76 76 77 79 83 85

5

Sodbrennen 5.1 Begriffe 5.2 Problemstellung 5.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 5.4 Ursachen von gastroösophagealem Reflux und Sodbrennen 5.5 Problemlösung

gastrointestinale Blutung Begriffe Problemstellung Rekapitulation von Anatomie und Physiologie Ursachen der oberen gastrointestinalen Blutung Problemlösung Weitergehende Diagnostik Diagnosesicherung

VII

88 88 88 88 90 91


5.6 5.7

Weitergehende Diagnostik Diagnosesicherung

94 96

6

Dysphagie 98 6.1 Begriffe 98 6.2 Problemstellung 98 6.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 98 6.4 Ursachen der Dysphagie 99 6.5 Problemlösung 100 6.6 Weitergehende Diagnostik 106 6.7 Diagnosesicherung 107

7

Obstipation 111 7.1 Begriffe 111 7.2 Problemstellung 111 7.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 111 7.4 Ursachen der Obstipation 112 7.5 Problemlösung 114 7.6 Weitergehende Diagnostik 117 7.7 Diagnosesicherung 118

8

Beschwerden am Darmausgang, Schmerzen bei der Defäkation 8.1 Begriffe 8.2 Problemstellung 8.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 8.4 Ursachen von Schmerzen am Darmausgang 8.5 Problemlösung 8.6 Weitergehende Diagnostik 8.7 Diagnosesicherung

VIII

9

120 120 120 120 121 123 128 128

Stuhlinkontinenz 131 9.1 Begriffe 131 9.2 Problemstellung 131 9.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 131 9.4 Ursachen der Inkontinenz 133 9.5 Problemlösung 134 9.6 Weitergehende Diagnostik 136 9.7 Diagnosesicherung 137


10 Übergewicht, Adipositas 139 10.1 Begriffe 139 10.2 Problemstellung 139 10.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 140 10.4 Ursachen der Adipositas 141 10.5 Problemlösung 142 10.6 Weitergehende Diagnostik 148 10.7 Diagnosesicherung 149 11 Aszites 151 11.1 Begriffe 151 11.2 Problemstellung 151 11.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 151 11.4 Ursachen des Aszites 153 11.5 Problemlösung 154 11.6 Weitergehende Diagnostik 159 11.7 Diagnosesicherung 161

IX

12 Ikterus 163 12.1 Begriffe 163 12.2 Problemstellung 164 12.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 164 12.4 Ursachen des Ikterus 166 12.5 Problemlösung 167 12.6 Weitergehende Diagnostik 179 12.7 Diagnosesicherung 181 13 Meteorismus 184 13.1 Begriffe 184 13.2 Problemstellung 184 13.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie 184 13.4 Ursachen des Meteorismus 186 13.5 Problemlösung 187 13.6 Weitergehende Diagnostik 189 13.7 Diagnosesicherung 191 14 Ungewollter Gewichtsverlust 14.1 Begriffe 14.2 Problemstellung 14.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie

193 193 193 194


14.4 14.5 14.6 14.7

X

C

Zusatzuntersuchungen und Erkrankungen 1

2

D

Ursachen des ungewollten Gewichtsverlusts Problemlösung Weitergehende Diagnostik Diagnosesicherung

205

Zusatzuntersuchungen bei Erkrankungen des Verdauungssystems 1.1 Laboruntersuchungen 1.2 Sonographie 1.3 Endoskopie 1.4 Laparoskopie 1.5 Radiologische Untersuchungen 1.6 Funktionsdiagnostik

206 206 207 210 211 211 212

Von der Diagnose zur systematischen Anamneseerhebung 2.1 Häufige Krankheiten

214 214

Anhang 1

194 196 199 201

Anhang 1.1 Laborwerte – Normalbereiche 1.2 Quellenverzeichnis Sachverzeichnis

227

228 228 234 237


Grundlagen

A

1 Gebrauchsanleitung

4

2 Grundlagen der Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung

5

3 Grundlagen und Symptome

11

4 Die körperliche Untersuchung des Gastrointestinaltrakts

16

3


Grundlagen tungszeit im Jahr 1969 in Hamilton, Ontario statt. Die weitere Anwendung des POL konzentrierte sich zunächst auf Nordamerika. In Europa war die Universität Maastricht ein Vorreiter im Anbieten von POL, es wurde dort 1974 eingeführt.

1.1.2 Methodik

1 Gebrauchsanleitung 1.1 POL – Problemorientiertes Lernen

4

Die neue Approbationsordnung hat zu vielfältigen Veränderungen im Lehrbetrieb an den Universitäten geführt. Neue Unterrichtsformen haben Einzug gehalten, POLKurse, Tutorien, Bedside-Teaching, und Fallbesprechungen gehören immer öfter zu den neuen Lehr- und Lernformen, die zu einem praxisnahen, fächerübergreifenden Verständnis der Medizin führen sollen. Für die Studenten stellt dieses Ziel eine große Herausforderung dar. Die neue Reihe POL-Leitsymptome geht deshalb auf die Bedürfnisse der Studenten ein, die mit diesen neuen Unterrichtsformen konfrontiert werden. Das Ziel ist es, den Studentinnen und Studenten mehr Praxisnähe zu vermitteln und die Entwicklung von Problemlösungsstrategien zu fördern.

1.1.1 Geschichte Die Wurzeln des POL lassen sich bis ins Jahr 1920 zurückverfolgen. Ein französischer Grundschullehrer war als Soldat im ersten Weltkrieg so stark verwundet worden, dass er für sich und seine Schüler eine Lehr- und Selbstlernmethode entwickelte, die ihn weniger anstrengte als der damals übliche Frontalunterricht. Die Schüler mussten dazu Eigenverantwortung für ihr Lernen übernehmen, ihren Lernerfolg selbst evaluieren und in Gruppen zusammenarbeiten. Dies sind Schlüsselfähigkeiten, die auch in POL-Kursen gefordert werden. Der erste POL-Kurs an einer medizinischen Fakultät fand nach dreijähriger Vorberei-

POL ist eine bewährte, praxisorientierte Methode, bei der es gilt, neben dem klassischen Wissenserwerb vor allem eigene Problemlösungsstrategien zu entwickeln. Dabei werden in Kleingruppen Lernziele anhand bestimmter Fallbeispiele erarbeitet. Dabei folgt das POL einem schrittweisen Ablauf, den „7 Steps“ (Siebensprung), die bei der Erarbeitung der Lernziele helfen: Step 1 Begriffe klären Step 2 Definition des Problems bzw. von Teilproblemen Step 3 Sammlung von Ideen und Lösungsansätzen Step 4 Systematisches Zusammenfassen und Ordnen der Ideen Step 5 Lernziele formulieren Step 6 Eigenstudium Step 7 Wissen zusammentragen, Ausblick formulieren Die POL-Reihe behandelt Organsysteme anhand von Leitsymptomen. Die neue Reihe ist nach folgendem System aufgebaut, das sich an den 7 Steps orientiert: 1. Begriffe klären 2. Problem erkennen 3. Grundlagen rekapitulieren 4. Mögliche Ursachen kennen/ bedenken 5. Problem schrittweise lösen – Anamneseerhebung 6. Weitergehende Diagnostik 7. Diagnose sichern und Therapie einleiten. Jedes Leitsymptomkapitel wird durch komplexe Kasuistiken ergänzt, die die Inhalte vertiefen. So soll ausgehend von einem bestimmten Leitsymptom schrittweise der Weg zu Diagnose und Therapie erlernt werden.


Grundlagen

2 Grundlagen der Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung Die Anamneseerhebung und die körperliche Untersuchung bei einem Arztbesuch bedeuten für den Patienten eine Öffnung seiner Intimsphäre. Dieser Tatsache muss Rechnung getragen werden im Auftreten, bei der Wahl des Ortes und bei der Wahl der Zeit. Einige Grundregeln sind bei der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung zu beachten (Tab. 2.1). Begrüßen Sie den Patienten mit Handschlag und stellen Sie sich mit Namen und Funktion vor. Wählen Sie für das Gespräch einen ruhigen Ort, an dem Sie mit dem Patienten ungestört unter vier Augen sprechen können. Ausreichend Zeit ist für die Anamneseerhebung und die körperliche Untersuchung ebenfalls nötig. Bei jedem Patienten sollte, soweit es die Situation und die Zeit erlauben, eine

Tabelle 2.1 Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung Grundregeln Selbstvorstellung

Handschlag Vorstellung mit Namen Vorstellung der Funktion

Wahl des Ortes

unter vier Augen ungestört ruhig gleichberechtigt

Wahl der Zeit

ausreichend Zeit keine Unterbrechungen

komplette Anamneseerhebung und eine komplette Untersuchung erfolgen. Sie betreffen: das respiratorische System (RS) das kardiovaskuläre System (KVS) das Verdauungssytem (VS) den Stoffwechsel (SW) das hämatologische System (HS) das Urogenitalsystem (UGS) und das Nervensystem (ZNS, PNS). Außerdem: Familienanamnese und Sozialanamnese. Das Ausmaß der Familien- und Sozialanamnese hängt natürlich vom aktuellen Beschwerdebild ab. Als Basisprogramm sollten bei der Familienanamnese aber die folgenden Fragen immer geklärt werden: Gibt es Krankheitshäufungen in der Familie? Woran sind Mutter und Vater gestorben und in welchem Alter? Hat der Patient Geschwister und, wenn ja, sind sie gesund oder krank?

5

Die Sozialanamnese umfasst Fragen nach Familienstand, Kindern und Beruf. Bei der Erhebung der Sozialanamnese ergibt sich oft die Möglichkeit, sich ein umfassendes Bild vom Leben und der Person des Kranken zu machen. Angesichts der Vielzahl funktioneller Beschwerden sollte die Bedeutung der Sozialanamnese nicht unterschätzt werden. Sie ist außerdem oft sehr gut geeignet, einen persönlichen Zugang zum Patienten zu finden. Die Anamneseerhebung und die körperliche Untersuchung erfolgen strukturiert. Zunächst wird nach den aktuellen Beschwerden gefragt, dann nach der Vorgeschichte der aktuellen Beschwerden. Schließlich erfolgen eine systematische Anamneseerhebung nach Organsystemen, die Erhebung der Familienanamnese und die Erhebung der Sozialanamnese. Anschließend wird die körperliche Untersuchung durchgeführt.


LERNTIPP

Grundlagen Systematik von Anamneseerhebung und Untersuchung: 1. Aktuelle Beschwerden. 2. Vorgeschichte der aktuellen Beschwerden 3. Systematische Anamneseerhebung der Organsysteme, Familienanamnese, Sozialanamnese. 4. Körperliche Untersuchung.

2.1 Aktuelle Beschwerden

6

Der Beginn des Gesprächs sollte möglichst offen sein und dem Patienten die Möglichkeit geben, erst mal frei und unter Umständen auch ungeordnet über den Grund seines Arztbesuchs und seine Beschwerden zu berichten. Anschließend erfolgt die von Ihnen gestützte Präzisierung des Problems. Grund der Konsultation Fragen nach dem Leitsymptom: n Wo wird das Symptom gespürt? n Seit wann besteht es? n Frequenz des Auftretens? n Dauer bei Auftreten? n Verlauf n Welchen Charakter hat es? n Welche Intensität hat es? n Wodurch wird es ausgelöst? n Wodurch wird es modifiziert? n Welche Begleitsymptome bestehen? n Welche Therapie wird zurzeit durchgeführt?

2.2 Vorgeschichte der aktuellen Beschwerden Wenn die aktuellen Beschwerden besprochen sind, erfolgt die Befragung nach der Vorgeschichte des aktuellen Problems. Es liegt in der Natur der Sache, dass zwischen diesen beiden Anteilen der Anamneseerhebung nicht immer eine klare Trennung erfolgt. Wie lange bestehen überhaupt schon Beschwerden? Wie war der Verlauf? Welche Diagnosen wurden bisher gestellt? Welche diagnostischen Maßnahmen wurden durchgeführt? Welche therapeutischen Maßnahmen wurden mit welchem Erfolg durchgeführt? Welche Risikofaktoren bestehen?

2.3 Systematische Anamneseerhebung Mit der systematischen Anamneseerhebung verschaffen Sie sich einen orientierenden aber strukturierten und umfassenden Eindruck von der Krankheitsgeschichte, sowie von der familiären und sozialen Situation Ihres Patienten. Tab. 2.2 enthält einen Vorschlag, diese Informationen systematisch zu erfragen.

2.4 Körperliche Untersuchung Um eine gründliche körperliche Untersuchung durchführen zu können, sollten Sie sich einen geordneten und schematischen Ablauf angewöhnen. Die einzelnen Untersuchungsschritte sind in Tab. 2.3 aufgeführt.


Grundlagen Tabelle 2.2 Systematische Anamneseerhebung der Organsysteme und allgemeine Fragen Organsystem respiratorisches System

Fragen n n

n n

kardiovaskuläres System

n n

n n

Verdauungssystem

n n n n n

Stoffwechsel

n

Urogenitalsystem

n

n n

Nervensystem

n

Ist bei Ihnen eine Lungenerkrankung bekannt? Hatten Sie einmal eine Lungenentzündung oder eine Tuberkulose? Rauchen Sie? Bestehen Husten, Auswurf, Luftnot? Ist bei Ihnen eine Herzerkrankung bekannt? Hatten Sie einmal einen Infarkt, Herzschmerzen, Herzrasen, unregelmäßigen Herzschlag? Hatten Sie einmal Wasser in den Beinen? Besteht ein Bluthochdruck? Wie sind Appetit, Stuhlgang, Gewicht? Bestehen Bauchschmerzen? Besteht Blutabgang? Hatten Sie einmal eine Gelbsucht (Ikterus)? Hatten Sie einmal eine Erkrankung der Leber, der Gallenblase oder der Bauchspeicheldrüse?

7

Besteht ein Diabetes mellitus oder eine Gicht? Hatten Sie einmal eine Erkrankung der Niere oder der ableitenden Harnwege? Haben Sie Probleme beim Wasserlassen? Liegen gynäkologische Erkrankungen vor? Hatten Sie einmal einen Krampfanfall, Ohnmachten, Stürze, Lähmungen?

Außerdem fragt man nach: n Kinderkrankheiten n Allergien n Operationen n Krankenhausaufenthalten n Medikamenteneinnahme n Auslandsaufenthalten n Nikotin n Alkoholkonsum Familienanamnese Sozialanamnese: n Beruf, berufliche Risiken n familiäre Situation n Kinder n Sport


Grundlagen Tabelle 2.3 Schematischer Ablauf der körperlichen Untersuchung Untersuchung allgemeiner Eindruck

8

achten auf

n

Allgemeinzustand

n

n

Größe, Gewicht

n

n

Mimik

n

n

Sprache

n

n

Geruch

n

n

Haut und Schleimhäute

n

n

Sehschärfe

n

normal, geschwächt, schwer krank Adipositas, Anorexie Grimassieren, Tics, Maskengesicht Heiserkeit, Stottern, verwaschen Alkohol, Urämie Effloreszenzen, Turgor, Farbe (Ikterus, Anämie)

Kopf n

Augen

n

n

n

Nase und Nasennebenhöhlen

n

n

n

Ohren

n

n

n

n

Mund und Mundhöhle

n

Inspektion Lider, Bulbi, Konjunktiven, Skleren Pupillen und Pupillenreaktion Inspektion äußere Nase, Nasenschleimhaut Palpation Nervenaustrittspunkte Hörvermögen Inspektion äußeres Ohr, Gehörgang, Trommelfell Perkussion Mastoid Inspektion Lippen, Mundschleimhaut, Zunge

n

n

normal, vermindert, Sehhilfe Beweglichkeit, Entzündung, Rötung weit, eng, entrundet, Lichtreaktion

n

Septumdeviation, Sekret

n

Druck- oder Klopfschmerz

n

normal, Hörminderung

n

Entzündung, Zerumen

n

Klopfschmerz

n

Farbe, Rhagaden, Beläge

n

Tonsillen, Pharynx

n

n

Zähne und Zahnfleisch

n

Größe, Beläge, Schleim- oder Eiterstraßen Prothese, Karies, Entzündung


Grundlagen Tabelle 2.3 Fortsetzung Untersuchung Hals

n

Beweglichkeit

n

Meningismus

n

Inspektion Halsvenen

n

obere Einflussstauung

n

Thorax

n

Lunge

Herz-Kreislauf

Mammae

Abdomen

n

Auskultation A. carotis

n

n

Inspektion

n

n

Perkussion

n

n

Auskultation

n

n

n

n

Inspektion und Palpation Schilddrüse, Lymphknoten

n

n

n

achten auf

Bronchophonie und Stimmfremitus Palpation Auskultation Frequenz und Rhythmus, Blutdruckmessung bds.

Thoraxform, Atemexkursionen, Atemfrequenz (hyper-)sonor, Dämpfung, Lungengrenzen Atemgeräusch abgeschwächt, verschärft, Nebengeräusche, Pleurareiben vorhanden/nicht vorhanden

n

Herzspitzenstoß, Schwirren

n

Auskultation Herztöne

n

n

Auskultation Herzgeräusche

n

n

Blutdruckmessung bds.

n

n

Inspektion und Palpation

n

n

Inspektion Bauchdecken

n

Palpation oberflächlich und tief

Stenosegeräusch

n

n

n

Struma, Lymphknotenvergrößerung

n

n

Perkussion

n

n

Auskultation

n

9

Sinusrhythmus, Extrasystolen, Arrhythmie Extratöne, Spaltung systolisch, diastolisch, Ort, Fortleitung art. Hypertonie, RR-Seitenunterschied Knoten, Schmerz, Einziehungen, Sekret, Lymphknoten Gefäßzeichnung, Narben, Einziehungen, Vorwölbungen Druckschmerz, Resistenzen, Leber, Milz Leber-, Milzgröße, Klopfschmerz Nierenlager Darmgeräusche, Gefäßgeräusche, Kratzauskultation (Lebergröße)


Grundlagen Tabelle 2.3 Fortsetzung Untersuchung

achten auf

Extremitäten und Wirbelsäule n

n

n

Allgemein

Arme

Beine

n

Inspektion

n

n

Beweglichkeit

n

n

Inspektion Hände

n

n

Palpation periphere Pulse

n

n

Inspektion

n

n

Palpation periphere Pulse

n

n

Inspektion

n

Skoliose, Kyphose, Lordose

n

Palpation

n

Klopfschmerz Dornfortsätze

n

Beweglichkeit

n

n

Inspektion

n

10

n

Wirbelsäule

Neurologische Untersuchung

n

n

n

n

n

n

Rektum, Genitale

n

n

n

Bewusstsein, Orientierung, psychische Auffälligkeiten Untersuchung der Hirnnerven Überprüfung von Kraft und Muskeltonus Eigen- und Fremdreflexe Oberflächen- und Tiefensensibilität Koordinationsprüfung rektale Untersuchung (s. S. 127) Untersuchung äußeres Genitale Palpation Lymphknoten

n

n

n

n

Fehlstellungen, Umfangsdifferenzen Bewegungseinschränkung Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger, Palmarerythem, DupuytrenKontraktur tastbar ja/nein, Pulsdifferenzen Varizen, Ulzera, Ödeme, Fußdeformitäten tastbar ja/nein, Pulsdifferenzen, Strömungsgeräusche

Finger-Boden-Abstand, Schober-Zeichen Tremor, Tics, Atrophien Stimmung depressiv, manisch, aggressiv, Halluzinationen Ausfälle latente Paresen, Spastik, Rigor, Tremor gesteigert, abgeschwächt, pathologische Reflexe

n

Sensibilitätsstörung

n

Ataxie

n

Hämorrhoiden, Fissuren, Resistenzen, Prostata

n

Varikozele, Behaarung

n

vergrößert, druckdolent


Grundlagen 3.2 Symptome bei Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Die Symptome bei Erkrankungen des Verdauungssystems entstehen entweder direkt durch die Schädigung des Organs oder indirekt durch die Folgen des Funktionsausfalles eines Organs (Tab. 3.1).

3 Grundlagen und Symptome

Tabelle 3.1 Symptome bei Erkrankungen des Verdauungstraktes

3.1 Grundlagen Das Verdauungssystem umfasst die Organe, die der Nahrungsaufnahme, der Verdauung und Resorption der Nahrungsbestandteile sowie der Ausscheidung des Stuhles dienen. Es umfasst den Gastrointestinaltrakt von Mund bis Anus sowie die Anhangsorgane: Leber, Gallenblase, Pankreas (Abb. 3.1).

Mundhöhle Rachenraum

Entstehung

Symptom

direkt

Schmerzen (s. S. 24) Übelkeit/Erbrechen (s. S. 64) Blutung (s. S. 76) Aufstoßen (s. S. 188) Obstipation (s. S. 111) Sodbrennen (s. S. 88)

indirekt

11

Diarrhö (s. S. 45) Gewichtsverlust/ Mangelzustände (s. S. 193) Ikterus (s. S. 163) Exsikkose (s. S. 71) Flatulenz (s. S. 184) Juckreiz (s. S. 168)

Mundspeicheldrüsen

Ösophagus (Speiseröhre)

Leber Gallenblase

Magen Duodenum

Pankreas Jejunum Kolon

Dünndarm

Ileum Sigmoid Rektum Anus

Abb. 3.1 Übersicht über das Verdauungssystem


Grundlagen Das häufigste direkte Symptom ist der Schmerz, die häufigsten indirekten Symptome sind Diarrhö (s. S. 45) und Gewichtsverlust (s. S. 193).

3.2.1 Symptome bei Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes

12

Als oberer Gastrointestinaltrakt wird im Allgemeinen der Bereich von Mund bis Duodenum bezeichnet. In diesem Abschnitt stehen die Symptome im Vordergrund, die durch die direkte Schädigung der Organe entstehen. Der Verdauungsprozess beginnt in der Mundhöhle mit dem Kauen der Speisen, der Einspeichelung und der Vorverdauung durch die a-Amylase der Glandula parotidea. Durch den Schluckakt gelangt der Speisebrei über den Ösophagusmund in die Speiseröhre. Häufige Beschwerden im Bereich des Mundes sind: Brennen Mundtrockenheit (s. S. 98) Schmerzen (s. S. 24) und Dysphagie (s. S. 98). Der Ösophagus ist ein schlauchförmiges, muskuläres Hohlorgan (Abb. 3.2). Die propulsive Peristaltik bringt den Speisebrei zum unteren Ösophagus-Sphinkter, der sich reflektorisch öffnet und die Speise in den Magen lässt. Leitsymptome bei Erkrankungen des Ösophagus sind: Dysphagie (s. S. 98) Regurgitation Sodbrennen (s. S. 88) und Blutung (s. S. 76). Magen und Duodenum bilden eine funktionelle Einheit: Der Magen hat eine Reservoirfunktion. In ihm wird die Speise zerkleinert und durchmischt und in Gegenwart der Speichelamylase, des vom Magen gebildeten Pepsinogens und der Salzsäure angedaut. Voraussetzung für die optimale Verdauungsfunktion von Magen und Duodenum sind die Durchmischungsperistaltik und die ge-

Abb. 3.2 Histologisches Präparat des Ösophagus (HE-Färbung, Vergr. 5fach)

ordnete, portionsweise Abgabe von Chymus über den Pylorus an das Duodenum. Im Duodenum wird dem Speisebrei das Pankreassekret und die Gallenflüssigkeit zugesetzt. Das Pankreassekret enthält als Hauptbestandteil Bikarbonat (HCO3-), das die Magensäure neutralisiert, und Pankreasenzyme für die Verdauung. Für Kohlenhydrate, Eiweiße und Fette gibt es jeweils mehrere Enzyme, die große Moleküle vorwiegend hydrolytisch in resorbierbare Bruchstücke zerlegen. Die Gallenflüssigkeit enthält Gallensäuren (Cholsäure, Chenodesoxycholsäure). Diese werden durch die Konjugation mit Glycin oder Taurin amphiphil, d. h. sie bestehen dann aus einem lipophilen und einem hydrophilen Anteil. Sie emulgieren die Nahrungsfette und bilden mit ihnen bzw. ihren Spaltprodukten Mizellen. So werden die Fette der Pankreaslipase zugänglich gemacht. Die Belegzellen der Magenschleimhaut produzieren außer der Salzsäure auch den Intrinsic factor, der für die Resorption von Vitamin B12 im terminalen Ileum nötig ist. Diese Funktion ist die einzig lebenswichtige Funktion des Magens. Leitsymptome bei Erkrankungen von Magen und Duodenum sind: Schmerzen (s. S. 24) Übelkeit Erbrechen (s. S. 64) Bluterbrechen (s. S. 76) Aufstoßen Inappetenz und Organgefühl.


Grundlagen 3.2.2 Symptome bei Erkrankungen des Jejunums und des Ileums Im Jejunum und Ileum finden eine propulsive und eine Mischperistaltik statt. Die Verdauung wird fortgesetzt und die Nährstoffe werden resorbiert (Abb. 3.3): Kohlenhydrate, Aminosäuren, Fettsäuren, Vitamine, Mineralien (inklusive Eisen) und Spurenelemente. Über 90 % der Gallensäuren werden im terminalen Ileum rückresorbiert und gelangen über die Pforader zurück zur Leber. Sie unterliegen einem enterohepatischen Kreislauf. Des Weiteren ist der Dünndarm Ort intensiver immunologischer Auseinandersetzungen. Bei den Dünndarmerkrankungen dominieren neben dem Schmerz die Symptome,

die durch die krankheitsbedingte Funktionsstörung entstehen: Diarrhö (s. S. 45) Exsikkose (s. S. 71) Flatulenz (s. S. 184) Gewichtsverlust (s. S. 193) und Mangelzustände (Anämie, Osteoporose).

3.2.3 Symptome bei Erkrankungen des Kolons Im Kolon erfolgt durch Flüssigkeitsresorption die Eindickung des Stuhles. Leitsymptome von Kolonerkrankungen sind: Schmerz (s. S. 24) Diarrhö (s. S. 45) Blutung und Obstipation (s. S. 111).

13

Mundhöhle: Zerkleinerung Einspeichelung Kohlenhydratvorverdauung

Ösophagus: Transport

Leber: Produktion der Gallenflüssigkeit

Magen: Reservoir Vermischung Verdauung: HCl, Pepsinogen

Gallenblase: Speicherung der Gallenflüssigkeit Gallenwege: Transport der Gallenflüssigkeit

Duodenum

Pankreas: Enzyme für KH-, Protein-, Fettverdauung

Jejunum

Kolon: Resorption von Flüssigkeit, Elektrolyten

Abb. 3.3 Funktionen des Verdauungssystems

Resorption

Ileum

Anus: Kontinenz


Grundlagen 3.2.4 Symptome bei Erkrankungen des Anorektums Im Rektum wird der eingedickte Stuhl gespeichert, der Anus mit seinem Sphinkterorgan gewährleistet die Kontinenz und die kontrollierte Defäkation. Leitsymptome bei Erkrankungen des Anorektums sind: Schmerz (s. S. 24) Blutung (s. S. 76) perianaler Juckreiz Veränderungen der Stuhlform und Inkontinenz (s. S. 131).

3.2.5 Symptome bei Erkrankungen der Leber 14

Die Leber ist das zentrale Stoffwechselorgan für den Kohlenhydrat-, Proteinund Fettstoffwechsel. Sie gewährleistet die Glukosehomöostase, sie ist Syntheseort von Serum-Proteinen, insbesondere von Albumin und Gerinnungsfaktoren sowie zentrales Organ für den Ab- und Aufbau von Fettsäuren, Triglyceriden und Lipoproteinen. Weitere Aufgaben der Leber sind die Konjugation und Ausscheidung von Bilirubin (s. S. 164) und die Bildung der Gallensäuren. In ihr werden Hormone inaktiviert und ausgeschieden, außerdem werden endogene Gifte und Fremdstoffe eliminiert („ausgeschieden“).

Im Vordergrund stehen bei Lebererkrankungen Beschwerden, die durch den Ausfall der Leberfunktionen (Abb. 3.4) entstehen: Störungen des Bilirubinstoffwechsels mit Ikterus (s. S. 164) Störungen der Perfusion mit varikösen Umgehungskreisläufen (s. Abb. S. 78) Störungen der Proteinsynthese mit Ödemen, Kachexie (s. S. 173) und Gerinnungsstörungen Störungen der Entgiftungsfunktion mit zentralnervösen Beschwerden und hormonellen Störungen (s. S. 177). Daneben besteht häufig eine Reduzierung des Allgemeinbefindens mit Krankheitsgefühl und Leistungsminderung. Im Hintergrund stehen bei Lebererkrankungen direkte, krankheitsbedingte Beschwerden: Bei akuten Lebererkrankungen, die zu einer Größenzunahme führen (Virushepatitis, s. S. 170) kann eine Kapselspannung auftreten mit Druckgefühl und Schmerzen im Oberbauch.

3.2.6 Symptome bei Erkrankungen der Gallenblase In der Gallenblase wird die von der Leber gebildete Gallenflüssigkeit (600–700 ml täglich) gespeichert und auf 1/10 des Volumens eingedickt. Während der Verdauung und Passage des Speisebreis im Duodenum kommt es unter dem hormonellen Einfluss des Cholecystokinins zu einer Kontraktion der Gallenblase und Entleerung der Gallenflüssigkeit über den Gallengang und die Papilla duodeni major in das Duodenum. Bei Erkrankungen der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege stehen zwei Symptome ganz im Vordergrund: Der Schmerz (s. S. 30) und der Ikterus (s. S. 163).

3.2.7 Symptome bei Erkrankungen des Pankreas Abb. 3.4 Gynäkomastie und Bauchglatze als Folge einer Leberzirrhose bei einem männlichen Patienten

Das Pankreas sezerniert als exokrine Drüse Flüssigkeit, Bikarbonat und Verdauungsenzyme für die Kohlenhydrat-, Eiweißund Fettverdauung. Wie die Gallenblase


Grundlagen gibt es das Sekret unter dem hormonellen Einfluss des Cholecystokinins während der Speisebreipassage im Duodenum verstärkt ab. Die Leitsymptome von Pankreaserkrankungen sind der Schmerz (s. S. 24) und die Diarrhö (s. S. 45). Akute Pankreaserkrankungen können fulminant verlaufen mit einer dann das Beschwerdebild dominierenden Schocksymptomatik. Die Verdauungsinsuffizienz bei Ausfall oder gravierender Stö-

rung der Pankreasfunktion führt unbehandelt über kurz oder lang immer zu Gewichtsverlust (s. S. 193). Im Spätstadium kommen zusätzlich die Beschwerden von Seiten der endokrinen Funktionsstörung hinzu (Diabetes mellitus). Tab. 3.2 gibt eine Übersicht über die Organsysteme und Beschwerden, nach denen ein Patient mit einer Symptomatik oder Erkrankung im Bereich des Verdauungssystems gezielt gefragt werden sollte.

Tabelle 3.2 Symptome bei Erkrankungen des Verdauungstraktes System

Beschwerden

allgemein

Gewicht Gewichtsverlust (s. S. 193) Fieber

Mundhöhle

Mundtrockenheit (s. S. 98) Schluckstörungen (s. S. 98) Schmerzen (s. S. 24) lockere Zähne

Ösophagus

Dysphagie (s. S. 98) Odynophagie (s. S. 98) Sodbrennen (s. S. 88) Schmerzen (s. S. 24) Aufstoßen

Magen, Duodenum

Übelkeit (s. S. 64) Erbrechen (s. S. 64) Schmerzen (s. S. 24)

Dünndarm

Durchfall (s. S. 45) Gewichtsverlust (s. S. 193)

Dickdarm

Schmerzen (s. S. 24) Blutabgang (s. S. 125) Schleimabgang Diarrhö (s. S. 45)

Anus

Defäkationsschmerz (s. S. 120) Juckreiz (s. S. 125) Blutung (s. S. 125) Kontinenz (s. S. 131)

Leber

Ikterus (s. S. 163) Druckgefühl rechter Oberbauch (s. S. 37)

Gallenblase

Schmerzen (s. S. 30) Ikterus (s. S. 163)

Pankreas

Durchfall (s. S. 45) Schmerz (s. S. 24) Gewichtsverlust (s. S. 193)

15


Grundlagen 4.2 Untersuchung der Mundhöhle

4 Die körperliche Untersuchung des Gastrointestinaltrakts Die körperliche Untersuchung des Verdauungstraktes besteht aus Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation. Sie erstreckt sich von Mund bis Anus.

Das Ziel der Untersuchung der Mundhöhle ist die Beurteilung von Oberfläche, Konsistenz und Schmerzempfindlichkeit von perioraler Zone, Mundvorhof, Mundboden, Zungenunterfläche, Zunge, Tonsillen, Gaumen und Rachenhinterwand. Die Mundschleimhaut wird im Hinblick auf Aphthen und Beläge (Soor, Abb. 4.1) untersucht. Häufiges unspezifisches Zeichen bei Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes ist die belegte Zunge. Immer wird auch der Zahnstatus registriert. Die Palpation der Speicheldrüsen erfolgt bei Schmerzen in diesem Bereich.

16

4.1 Allgemeiner Eindruck Das weitaus häufigste Symptom, das bei Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes auftritt, ist der Schmerz. Dieser dominiert auch den ersten Eindruck: Bestehen Ruheschmerzen, Schmerzen beim Gehen, beim Entkleiden? Nimmt der Patient eine Schonhaltung ein: hat er die Beine angezogen, seinen Körper nach vorne gebeugt? Wie ist der Gesichtsausdruck? Besteht eine Schonatmung? Weiterhin werden folgende Punkte beurteilt: Wie ist der Bewusstseinszustand des Patienten? Besteht ein reduzierter Allgemeinzustand? Wie ist der Ernährungszustand? Besteht eine Exsikkose (s. S. 71)? Bestehen Zeichen einer Lebererkrankung: Ikterus (s. Abb. S. 163), Spidernävi, Palmarerythem (s. Abb. S. 157), Petechien, Gynäkomastie (s. Abb. S. 14), periphere Ödeme (s. Abb. S. 156), Bauchglatze (s. Abb. S. 178)?

Abb. 4.1 Mundsoor: Candiadainfektion mit weißlichen, abstreifbaren Belägen

4.3 Untersuchung des Abdomens Inspektion Das Abdomen wird unter mehreren Gesichtspunkten inspiziert (Tab. 4.1): Ist der Bauch gebläht, gespannt oder eingesunken? Ist die Peristaltik erkennbar? Hat der Patient Narben als Zeichen vorausgegangener Operationen oder Verletzungen? Gibt es Anzeichen einer Lebererkrankung mit portaler Hypertension bzw. verminderter Syntheseleistung, wie periumbilikale Varizen (Caput medusae, s. Abb. S. 83) bzw. eine verminderte Schambehaarung?


Grundlagen Tabelle 4.1 Pathologische Befunde und mögliche Ursachen bei der Inspektion des Abdomens Befunde

denken an

veränderte Form: n

asymmetrische Form bzw. Vorwölbungen des Abdomens

n

n

n n n

vermehrte Gasansammlung im Darm (Meteorismus), Adipositas, Schwangerschaft, gefüllte Harnblase Raumforderungen, Tumoren, Konglomerattumoren (z. B. entzündlich verklebte Darmschlingen bei Morbus Crohn; v. a. im rechten Unterbauch) Entzündungen, Lebervergrößerung, Aszites Hernien, Zysten, Aortenaneurysma Rektusdiastase: Beim Anspannen der geraden Bauchmuskulatur – z. B. beim Aufrichten – weichen die beiden Anteile des Musculus rectus abdominis auseinander und Darm oder Mesenterium wölbt sich evtl. zwischen ihnen vor; Vorkommen v. a. bei älteren Menschen oder Multipara (= Mehrgebärenden)

Hautveränderungen: n

breite, streifige Hautveränderungen (= Striae distensae)

17 n n n n

Schwangerschaft Aszites Morbus Cushing Kortikosteroidtherapie

Verfärbungen: n

n

n

bläuliche Verfärbungen der Flanken (= GreyTurner-Zeichen) oder der Periumbilikalregion (= Cullen-Zeichen) rekanalisierte, bläulich-livide gefärbte Umbilikalvene (= Caput medusae) Hämatome der Bauchwand

n

n

n n n n

Pankreatitis (die Verfärbung wird verursacht durch blutige Aszitesflüssigkeit, prognostisch ungünstiges Zeichen)

Leberzirrhose (s. S. 83), bei ca. 1 % der Patienten

Gerinnungsstörungen posttraumatisch postoperativ bei Zustand nach subkutanen Injektionen

Auskultation Anschließend erfolgt die Auskultation der Darmgeräusche in den vier Quadranten : Sind sie normal, spärlich, klingend, plätschernd, spritzend? Fehlen sie?

Klingende, spritzende Darmgeräusche hört man bei mechanischer Obstruktion, infolge von Briden oder Tumoren. Fehlende Darmgeräusche sprechen für einen Ileus oder einen Subileus. Ein Gespür für die Qualität der Darmgeräusche erwirbt man sich nur durch Übung. Als nor-


Grundlagen Tabelle 4.1 Fortsetzung Befunde

denken an

Narben verursacht durch Traumata oder vorangegangene Operationen; reizfrei? Die Lokalisation kann Hinweise geben auf das operierte Organ: n

n

Rippenbogenrandschnitt Schnitt im rechten Unterbauch

n

nach Cholezystektomie

n

nach Appendektomie

Änderung in der Behaarung:

18

n

n

Virilisierung (= Vermännlichung von Frauen mit vermehrter Behaarung) Bauchglatze (= verminderte Behaarung im Bauchbereich)

n

endokrine Erkrankungen

n

Leberzirrhose

sonstige Veränderungen: n

n

vorgewölbter Nabel oder Nabelhernie Pulsationen im Mittelbauch

n

n

n

erhöhter intraabdominaler Druck (z. B. bei lange bestehendem Aszites, s. S. 178) bei schlanken Patienten meistens durch die Aorta bedingt und nicht pathologisch können jedoch auch auf ein Aortenaneurysma hinweisen

MERKE

male Anzahl von Darmgeräuschen gelten 5–10/min.

Klingende, spritzende Dramgeräusche: Anfangsphase eines mechanischen Ileus (Briden, Tumore). Fehlende Darmgeräusche: paralytischer Ileus oder Subileus.

Über den Gefäßen können Pulsationen oder Strömungsgeräusche auskultierbar sein.

Palpation Wenn der Patient Schmerzen hat, fordert man ihn vor dem Beginn der Palpation auf, den Hauptschmerzpunkt zu zeigen. Dann wird zuerst vom Hauptschmerzpunkt entfernt palpiert. Die Palpation erfolgt orientierend, oberflächlich, vorsichtig. Dann arbeitet man sich in Richtung des Hauptschmerzpunktes vor. Auch dort wird zunächst oberflächlich und vorsichtig palpiert. Bei tiefer werdender Palpation wird auf eine lokalisierte Abwehrspan-


Grundlagen

Pathologische Befunde bei der Palpation sind: Druckschmerz Resistenzen Abwehrspannung und Loslassschmerz.

Druckschmerz ist der führende Befund bei fast allen schmerzhaften Prozessen im Bereich des Abdomens. Resistenzen können bei vergrößerten Organen oder Tumoren palpiert werden. Stark schmerzhafte Prozesse führen schon bei leichter, federnder Palpation zu einer Abwehrspannung. In diesen Fällen kann man die flache Hand auflegen und, wie bei der Perkussion des Thorax, allerdings kräftiger, mit drei oder vier Fingern der anderen Hand darauf klopfen. Eine peritoneale Reizung führt dann zu einer Schmerzreaktion. Auch der Loslassschmerz, die abrupte Entlastung nach tiefer Palpation, ist typisch für die peritoneale Reizung. Dieser Erschütterungsschmerz kann auch ausgelöst werden durch Griff mit beiden Händen an die Beckenknochen und abruptes Schütteln des Abdomens. Kinder kann man auch bitten, einen kleinen Standsprung auszuführen. Wenn dies ohne starke Schmerzreaktion gelingt, ist eine akute Appendizitis eher unwahrscheinlich. Mit gewissen Einschränkungen lassen sich die Abschnitte des Gastrointestinaltraktes

Abb. 4.2 Histologisches Präparat der Gallenblasenwand (HE, 25fach)

gezielt palpieren : Der Magen im Epigastrium, die Appendix im rechten Unterbauch und das Sigma, als mobile komprimierbare Struktur, im linken Unterbauch (s. Abb. S. 29). Die Leber und die Gallenblase sind, in Grenzen, einer gezielten Palpation zugänglich. Die Bauchspeicheldrüse nicht. Die Leber wird entlang des rechten Rippenbogens ertastet. Der Unterrand wird von unten nach oben palpierend bestimmt. Beurteilt werden die Lebergröße, die Konsistenz und die Schmerzhaftigkeit bei Palpation. Eine schmerzhafte Lebervergrößerung sieht man bei rascher Größenzunahme der Leber, insbesondere im Rahmen einer Hepatitis oder bei einer rechtsventrikulären Stauung. Die Gallenblase wird am Leberunterrand im Bereich der Medioklavikularlinie (MCL) aufgesucht. Die gesunde Gallenblase (Abb. 4.2) ist schmerzfrei und nicht palpabel. Die Cholezystitis führt zu einer gut lokalisierten Schmerzhaftigkeit bei Palpation. Eine große, prall gefüllte Gallenblase sieht man bei peripherem Gallengangverschluss durch einen Tumor (Pankreaskopf, Papille, s. Abb. S. 178). Das Pankreas liegt retroperitoneal wurstoder hantelförmig vor der Wirbelsäule und den großen Gefäßen. Die Schmerzen bei der akuten Pankreatitis sind oft gürtelförmig, die Palpation des Oberbauches ist ubiquitär schmerzhaft. Als charakteristisch gilt der „Gummibauch“, der diffuse federnde Widerstand bei Palpation. Bei schweren Verläufen kann das Bild einer Peritonitis mit diffuser Abwehrspannung dominieren. Zur Untersuchung des Abdomens gehört auch die Untersuchung der inguinalen Bruchpforten rechts und links am Leistenband (Tab. 4.2).

Bei allen palpierten Resistenzen im Abdomen muss auf Lokalisation, Konsistenz, Größe, Oberflächenstruktur, eventuelle Pulsationen, Schmerzhaftigkeit und Verschieblichkeit durch Atembewegungen oder lokalen Druck geachtet werden.

19

MERKE

nung sowie auf zusätzliche Schmerzreaktionen geachtet: Gesichtsausdruck, Abwehrbewegungen mit der Hand, Anziehen der Beine.


Grundlagen Die Perkussion, besonders wenn der Bauch gebläht oder gespannt ist, kann vor, bei oder nach der Palpation erfolgen. Sie dient der Feststellung der Lebergröße, des Luftgehalts der Darmschlingen („Tympanie“), eines Aszites (s. S. 151) und der Beurteilung unklarer Palpationsbefunde. Ein hypersonorer Klopfschall entsteht beim Meteorismus (s. S. 189), die Flankendämpfung (s. Abb. S. 157) ist fast pathognomonisch für den Aszites. In diesem Falle lässt sich in Bauchmitte meist die Luft in den schwimmenden Darmschlingen pekutieren.

20

4.4 Rektale Untersuchung Die rektale Untersuchung des Patienten erfolgt in Seitenlage. Das praktische Vorgehen besteht aus folgenden Schritten: Inspektion der Analregion: Inspektorisch lassen sich Marisken (s. Abb. S. 126) erkennen und Ekzeme (s. Abb. S. 124). Vorsichtiges Spreizen der Pobacken: Es werden Marisken (hypertrophe Hautfalten), Rötungen und Nässen bei Analekzem, Kondylomen (Abb. 4.3), Hämorrhoiden (s. Abb. S. 125), Fissuren (s. Abb. S. 123), Fisteln, Rektum- oder Analprolaps und Perianalthrombosen (s. Abb. S. 126) erkennbar.

Evtl. Prüfung des Analreflexes : Es wird beobachtet, ob sich der M. sphincter ani externus bei Berührung kontrahiert. Spreizen des Anus und Pressenlassen: So wird das mögliche Prolabieren eventuell vorliegender Hämorrhoiden oder ein Analprolaps provoziert. Zur digitalen Austastung den Zeigefinger bei 6 Uhr in Steinschnittlage (s. Abb. S. 127) bei leichtem Gegendruck des Patienten vorsichtig in den Anus einführen und bis in das Rektum vorschieben (Gleitmittel benutzen!). Dabei auf Sphinktertonus in Ruhe und bei Anspannung achten. Das Rektum unter Drehung links und rechts herum vollständig palpieren. Dies erfolgt im Hinblick auf Resistenzen, Tumore, Hämorrhoiden und lokalisierte Schmerzen, wie sie etwa bei Fissuren auftreten. Die Lokalisationsangabe analer und rektaler Prozesse erfolgt entsprechend der Steinschnittlage (s. S. 127). Beim Mann wird auch die Prostata mit untersucht, bei der Frau auch die Zervix und der retrovertierte Uterus. Nach dem Abschluss der rektalen Untersuchung sollte auf Blut, Eiter oder Teerstuhl am Fingerling geachtet werden. Mit dem Stuhl am Handschuh kann ein Hämocculttest durchgeführt werden.

Bei der digitalen Austastung des Analkanals und des distalen Rektums werden beurteilt: Sphinktertonus in Ruhe Sphinktertonus bei Anspannung Schmerzhaftigkeit Verengung und Raumforderung.

MERKE

Perkussion

4.5 Weitere Untersuchungen

Abb. 4.3 Condylomata acuminata in der Perianalregion

Schließlich kann zur erweiterten körperlichen Untersuchung auch die Inspektion von Stuhl und Erbrochenem gehören, insbesondere im Hinblick auf Blut.


Grundlagen Tabelle 4.2 Untersuchung bei Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Untersuchungstechnik Inspektion

achten auf

n n n n n n n

Auskultation

n n

Perkussion

n n

Palpation

n n n n n n

n n

rektale Untersuchung

n n

Allgemeinzustand Ernährungszustand Schonhaltung Ikterus Leberhautzeichen Mundhöhle: Zunge, Schleimhäute, Zahnstatus Abdomen: Form (gebläht, eingesunken, gespannt), erkennbare Peristaltik, Varizen, Bauchglatze Darmgeräusche in allen vier Quadranten Strömungsgeräusche (Nierenarterien, viszerale Arterien) Luft Aszites orientierend alle vier Quadranten Schmerzen: lokalisiert/diffus Loslassschmerz Abwehrspannung Resistenzen gezielte Palpation von: Leber, Gallenblase, Appendix, Magen, Sigma Organgrenzen Bruchpforten

21

Inspektion: Marisken, Ekzem, Fissur, prolabierte Hämorrhoiden Palpation: Sphinktertonus, Tumor, Hämorrhoiden, Schmerzen


Leitsymptome

B

1 Bauchschmerzen

24

2 Durchfall

45

3 Erbrechen

64

4 Obere gastrointestinale Blutung

76

5 Sodbrennen

88

6 Dysphagie

98

7 Obstipation

111

8 Beschwerden am Darmausgang, Schmerzen bei der Defäkation

120

9 Stuhlinkontinenz

131

10 Übergewicht, Adipositas

139

11 Aszites

151

12 Ikterus

163

13 Meteorismus

184

14 Ungewollter Gewichtsverlust

193

23


Leitsymptome von Gallenblase, Pankreas oder Darm. Auch der Myokardinfarkt muss berücksichtigt werden. Insbesondere bei jüngeren Menschen sollte auch an funktionelle Beschwerden gedacht Weiter auf S. 28. werden.

1 Bauchschmerzen 1.1 Begriffe

24

Bauchschmerzen: Schmerzen, die in der Region zwischen Rippenbogen und Leistenband gespürt werden. Flankenschmerzen: Schmerzen, die in der Region des seitlichen Rumpfes zwischen Rippenbogen und Darmbeinkamm (Regio lateralis) gespürt werden. Akutes Abdomen: Schmerzsymptomatik im Bereich des Abdomens, die eine sofortige Diagnostik und Therapie erforderlich macht. Das akute Abdomen ist Ausdruck einer lebensbedrohlichen Erkrankung.

1.2 Problemstellung Fallbeispiel Bericht der Patientin Die 52-jährige Hanna P. klagt über Bauchschmerzen, die seit mehreren Stunden bestehen. Die Schmerzen sind im Oberbauch lokalisiert und strahlen nach rechts und links aus. Sie sind ziemlich heftig und haben in den letzten Stunden zugenommen, weshalb die Patientin zu Ihnen in die Praxis kommt. Es besteht auch etwas Übelkeit, einmal musste sich Frau P. erbrechen.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Das Spektrum möglicher Ursachen bei Oberbauchschmerzen ist sehr groß: Magenerkrankungen, Erkrankungen

Der Bauchschmerz ist das bei weitem häufigste Symptom, mit dem Patienten bei Beschwerden und Erkrankungen des Verdauungstraktes zum Arzt kommen. Die Liste möglicher Ursachen ist sehr lang, neben den Organen des Abdomens können auch die Organe des Thorax sowie Stoffwechselstörungen und seelische Einflüsse Auslöser sein. Auch das Spektrum des klinischen Gesamtbildes ist sehr vielfältig, es reicht vom milden, chronisch rezidivierenden oder sporadisch auftretenden Schmerz bei funktionellen Darmbeschwerden bis zum Bild des akuten Abdomens im Rahmen schwerer Krankheitsbilder (Perforation, Peritonitis, Ileus mit Schocksymptomatik).

1.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie Die Vergegenwärtigung der anatomischen und physiologischen Grundlagen des Schmerzes erleichtert den Zugang zum Problem des Patienten. Schmerzen entstehen durch die Reizung von Schmerzrezeptoren. Auslösende Noxen können mechanischer, thermischer und chemischer Natur sein. Afferente Schmerzfasern ziehen dann über die Hinterwurzeln zu den Neuronen des Tractus spinothalamicus lateralis. Nach der Kreuzung zur kontralateralen Seite ziehen diese zum ZNS. Man unterscheidet den somatischen Schmerz (Oberflächenschmerz und Tiefenschmerz) vom viszeralen Schmerz.

1.3.1 Somatischer Schmerz Der somatische Schmerz entsteht an der Körperoberfläche, der Haut (Oberflächenschmerz) oder in der Tiefe, in Muskeln,


1 Bauchschmerzen Bindegewebe, Gelenken, Knochen und im Peritoneum parietale (Tiefenschmerz). Dies ist beim Bauchschmerz von Bedeutung. Der somatische Schmerz hat einen scharfen Schmerzcharakter und ist gut lokalisiert.

Kortex

Hinterwurzel Thalamus

1.3.2 Viszeraler Schmerz Der viszerale Schmerz entsteht durch Dehnung und Entzündung im Bereich der viszeralen Hülle der Eingeweide und durch starke Kontraktionen der glatten Muskulatur. Er tritt beispielsweise als Dehnungsund Kapselschmerz von Leber und Milz sowie bei Entzündungen des Magendarmtrakts, der Gallenblase oder der Gallenwege auf. Der viszerale Schmerz ist charakteristischerweise eher dumpf.

afferenter Nerv aus der Haut

Tractus spinothalamicus lateralis viszeroafferenter Nerv

Abb. 1.1 Übertragener Schmerz: Konvergenz von Schmerzafferenzen aus inneren Organen und Haut auf dasselbe Neuron des Tractus spinothalamicus lateralis

25

1.3.3 Phänomene der Schmerzempfindung Bei der Interpretation abdominaler Schmerzen und Krankheitsbilder ist die Kenntnis zweier besonderer Phänomene der Schmerzempfindung notwendig, des übertragenen Schmerzes und der Projektion von Schmerz.

Zwerchfell Gallenblase Herz Speiseröhre Magen Leber Dünndarm Dickdarm

Übertragener Schmerz Beim übertragenen Schmerz wird ein Eingeweideschmerz, der in der Tiefe entsteht, auch oder nur an einer oberflächlichen, entfernten Struktur gespürt. Ursache ist die teilweise Konvergenz von Schmerzafferenzen aus inneren Organen und Haut auf dasselbe Neuron des Tractus spinothalamicus lateralis (Abb. 1.1). Die Hautareale, in denen der Schmerz empfunden wird, liegen in dem Dermatom des Rückenmarksegments, zu dem die viszeralen Afferenzen konvergieren. Die Areale werden als Head-Zonen (Abb. 1.2) bezeichnet. So kann es zu thorakalen Schmerzen bei Erkrankungen abdominaler Organe kommen, z. B. Schmerzen im Bereich des rechten Schulterblattes bei einer Gallenkolik. Es kann auch zu abdominalen Schmerzen bei extraabdominalen Erkrankungen kommen, wie bei den epi-

Harnblase Niere und Hoden

Abb. 1.2 Head Zonen

gastrischen Schmerzen beim Myokardinfarkt.

Projizierter Schmerz Auch beim projizierten Schmerz ist der Ort der Schmerzentstehung nicht identisch mit dem Ort der Schmerzempfindung. Projizierter Schmerz tritt bei der Reizung eines sensiblen Nervs in seinem Verlauf


Leitsymptome

Reiz z.B. Tumorinfiltration

Schmerzformen: somatischer Oberflächenschmerz somatischer Tiefenschmerz viszeraler Schmerz übertragener Schmerz projizierter Schmerz

Thalamus Tractus spinothalamicus lateralis nozizeptiver Nerv

MERKE

deren Ursache im Abdomen selbst liegen, machen.

Kortex

1.4 Ursachen von Bauchschmerzen

26

Abb. 1.3 Projizierter Schmerz: Reizung eines sensiblen Nervs in seinem Verlauf

auf. Die Empfindung, die durch die Reizung der nozizeptiven Fasern entsteht, wird in das Versorgungsgebiet des gereizten Spinalnervs projiziert (Abb. 1.3). Dieses Phänomen kann Schwierigkeiten bei der Abgrenzung vertebragener abdominaler Schmerzen von Schmerzen,

Schmerzen entstehen durch Gewebeschädigung. Die Noxe kann physikalischer, thermischer oder, im weitesten Sinne, chemischer Natur sein. Ursachen (Beispiele jeweils in Klammern) sind, allgemein formuliert: Entzündungen (Ulcus ventriculi) Distensionen (Meteorismus, Briden) Tumor (Nerveninfiltration durch Tumor) Ischämie (Mesenterialinfarkt) Spasmus (Gallenkolik)

Wirbelsäule Haut (z.B. Herpes zoster) Herz Leber Milz Magen Pankreas Gallenblase Duodenum Niere ableitende Harnwege Dünndarm Dickdarm Peritoneum Bauchdecke (Hernie) Adnexe, Uterus Prostata

Abb. 1.4 Bauchschmerz: ursächlich betroffene Organe


1 Bauchschmerzen Tabelle 1.1 Ursachen von Bauchschmerzen nach Häufigkeiten Vorkommen

Erkrankung

häufig

funktionell

Appendizitis

Gastritis

Adnexitis

Gallensteine

Ulcus ventriculi

Gallenkolik

Ulcus duodeni

Cholezystitis

Meteorismus

Gastroenteritis

Kolondivertikulitis

Pankreatitis

mechanischer Ileus

Hepatitis

paralytischer Ileus

Pyelonephritis

Myokardinfarkt

Prostatatis

arterielle Verschlusskrankheit der viszeralen Gefäße

Nierenstein

stielgedrehte Ovarialzyste

Magenkarzinom

Morbus Crohn

Kolonkarzinom

Colitis ulcerosa

Porphyrie

Pankreaskarzinom

Diabetes mellitus

Aortenaneurysma

weniger häufig

selten

metabolische Prozesse (Diabetes mellitus, Porphyrie) und psychische Faktoren (Reizdarmsyndrom). Die betroffenen Organe sind bei Bauchschmerz die Organe des Abdomens sowie u. U. das Herz oder die Wirbelsäule (Abb. 1.4). In Tab. 1.1 sind die Ursachen von Bauchschmerzen nach ihrer Häufigkeit geordnet.

1.5 Problemlösung Um das vielgestaltige Beschwerdebild Bauchschmerzen zu strukturieren, ist es aus klinischer Sicht sinnvoll, zwischen akuten und chronischen Bauchschmerzen zu unterscheiden. Die Unterscheidung ist dabei etwas willkürlich.

27

Seit zwei Wochen bestehende leichte Bauchschmerzen werden nicht unbedingt als akut bezeichnet, chronisch sind sie auch noch nicht. Bauchschmerzen, die seit zwei Stunden bestehen, sind sicherlich als akut einzuordnen. Berichtet der Patient jedoch, so etwas habe er alle zwei Wochen seit Jahren, werden die Beschwerden unter chronisch, und zwar chronisch-rezidivierend, eingeordnet. Die wichtigsten Bestandteile im Gesamtspektrum der Untersuchungsmöglichkeiten sind die Anamneseerhebung bei chronischen Schmerzen und die Palpation des Abdomens bei akuten Schmerzen. Das prinzipielle Vorgehen ist aber bei akuten und chronischen Schmerzen identisch, ebenso wie bei leichten oder starken Schmerzen.


Leitsymptome Die Schwere und Dynamik des Krankheitsbildes bestimmen die Ausführlichkeit von Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung. So ist beim typischen Reizdarmpatienten eine zeitaufwendige Anamneseerhebung inklusive derjenigen seiner persönlichen Situation notwendig. Bei Patienten mit beginnendem oder manifestem Schock im Rahmen einer Ulkusblutung mit Hämatemesis, Schmerzen und Abwehrspannung steht die zirkulatorische Stabilisierung im Vordergrund mit Einleitung der therapeutischen Maßnahmen: Endoskopische Blutstillung oder Operation.

28

1.5.1 Anamneseerhebung und erste differenzialdiagnostische Überlegungen

Fallbeispiel

Fortsetzung

Gezielte Anamnese Hanna P. berichtet, dass die Schmerzen akut begonnen haben. Gestern hatte noch völliges Wohlbefinden bestanden. Ähnliche Beschwerden waren vorher noch nie aufgetreten. Einen Auslöser kann die Patientin nicht benennen. Der Appetit war bis zu dem Ereignis gut, der Stuhlgang regelmäßig, das Gewicht konstant. Jetzt besteht neben der Übelkeit eine Inappetenz. Stuhlgang hatte die Patientin heute noch nicht. Vorerkrankungen: Vor zwei Jahren Hysterektomie wegen Uterusmyomen. Es besteht ein Diabetes mellitus, der jedoch diätetisch relativ gut eingestellt ist. Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme, außer bei Bedarf Diclofenac wegen arthrotischer Beschwerden in den Knien. Kein Alkohol, kein Nikotin. Bei gezielter Nachfrage berichtet Frau P. von Gallensteinen, die aber keine Beschwerden machen. Sie wurden anlässlich einer Ultraschalluntersuchung festgestellt.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Weiterhin ist das Spektrum möglicher Differenzialdiagnosen sehr groß. Allerdings sollten drei Angaben der Patientin berücksichtigt werden: Die Unterleibsoperation, die Diclofenaceinnahme und die Gallensteine. Durch die Unterleibsoperation können Verwachsungen entstanden sein. Allerdings würde man in diesem Fall Beschwerden eher unterhalb des Bauchnabels vermuten. Die Diclofenac-Einnahme kann Ursache unspezifischer Oberbauchbeschwerden sein, ebenso aber auch von Gastritiden und Ulzerationen. Gallensteine können zu Entzündungen der Gallenblase und der Gallenwege führen und zur Verlegung der Gallenwege mit Gallenkoliken sowie der Papilla duodeni major (Papilla Vateri). Sie können dann auch Ursache einer Bauchspeicheldrüsenentzündung werden. Weiter auf S. 35. Die strukturierte Anamneseerhebung bei Bauchschmerzen muss folgende Fragen berücksichtigen: die Lokalisation des Schmerzes der zeitliche Verlauf der Schmerzcharakter Schmerzauslöser, Schmerzlinderung bestehende Begleitphänomene Risikofaktoren, Vorerkrankungen, bisherige Diagnosen und bisher durchgeführte Diagnostik.

Lokalisation Die wichtigste und erste Frage bei Abdominalschmerzen ist die nach der Lokalisation. Und zwar unter drei Aspekten: Wo spüren Sie den Schmerz jetzt (Abb. 1.5)? Da die Anamneseerhebung erfolgt, wenn der Patient noch bekleidet ist, fällt die Antwort manchmal unbefriedigend aus. Sie kann lauten: „Hier“ und dabei zeigt der Betreffende vage auf sein Hemd, irgendwo im Bereich des Oberbauchs. Oder die Lokalisa-


1 Bauchschmerzen

Oberbauch

Mittelbauch

Unterbauch

Pleura Leber Gallenblase rechte Flexur Niere Kolon Ureter Zökum Appendix Ovar Ureter

Ösophagus Magen Duodenum Pankreas Aorta Dünndarm

Dünndarm Blase Prostata Rektum

Milz linke Flexur

Niere Kolon Ureter

29

Sigma Ovar Ureter

Abb. 1.5 Projektion der abdominalen Organe auf die Bauchoberfläche

tion erfolgt präzise, aber falsch: „Im Magen“ (der im Unterbauch vermutet, oder als Synonym für das gesamte Abdomen verwendet wird). Oder „in der Gallenblase“, die linksseitig liegen soll. Die Frage nach der Lokalisation muss darum stets bei der körperlichen Untersuchung wiederholt werden.

LERNTIPP

Wo hat der Schmerz begonnen?

Bei der Frage nach der Lokalisation muss auch berücksichtigt werden, dass das Punctum maximum sich im Verlauf eines Krankheitsgeschehens verlagern kann.

Der Schmerz bei der Appendizitis beginnt typischerweise im Mittelbauch, periumbi-

likal, als dumpfer, viszeraler Schmerz. Er verlagert sich in dem Maße, in dem die Entzündung das Peritoneum parietale erreicht, zum rechten Unterbauch, um hier dann als stechender, gut lokalisierbarer somatischer Tiefenschmerz zu imponieren (Abb. 1.6). Ein Nierenstein, der das Hohlsystem entlang wandert, führt zu einer Schmerzsymptomatik zunächst in der Flanke, dann im Unterbauch, später in der Leiste und im Genital. Wohin strahlt der Schmerz aus? Eine Schmerzausstrahlung (Abb. 1.7) in den Rücken oder die rechte Schulter ist typisch für die Gallenkolik (vgl. Abb. 1.2), wird aber auch bei Erkrankungen des Magens, des Duodenums und des Pankreas gesehen. Der typische Schmerz bei der


Leitsymptome Wie lange dauern die akuten Schmerzen schon an? Hatten Sie solche Schmerzen schon einmal? Wie häufig treten die Beschwerden auf? Wie lange dauern die Beschwerden, wenn sie auftreten? Wie ist der zeitliche Verlauf der Schmerzwahrnehmung? Wie lange dauern die akuten Schmerzen schon an?

2 1

30

Abb. 1.6 Schmerzwanderung bei Appendizitis. Ein initialer Oberbauchschmerz wandert in den rechten Unterbauch. Lanz (1)- und McBurney (2)-Druckpunkte

Magen

Niere

Gallenblase

Harnleiter

Kurzzeitig bestehende Schmerzen können das gesamte Spektrum von Ursachen abdominaler Beschwerden umfassen, von funktionellen Beschwerden, über Briden (bindegewebige Verwachsungen) und entzündliche Prozesse bis hin zu Tumorerkrankungen. Allerdings sollte insbesondere an entzündliche Prozesse und Distensionen von Hohlorganen gedacht werden. Differenzialdiagnostisch kommen bei seit kurzem bestehenden abdominalen Schmerzen (Stunden bis Tage) vor allem die in Tab. 1.2 dargestellten Erkrankungen in Betracht: Hatten Sie solche Schmerzen schon einmal? Kurzzeitig bestehende Schmerzen, die sich in der Vergangenheit schon des öfteren wiederholt haben, sollten an funktionelle Störungen denken lassen. Symptomatische Gallensteine (Abb. 1.8) verursachen in variabler Frequenz im Abstand von Wochen oder Monaten Beschwerden, häufig abhängig von gut eruierbaren Auslösern (s. S. 33). Die Beschwerden halten Stunden bis Tage an.

Abb. 1.7 Schmerzausstrahlung

Pankreatitis wird oft als gürtelförmig beschrieben.

Zeitlicher Verlauf Der zweite Fragenkomplex betrifft den zeitlichen Verlauf der Schmerzwahrnehmung. Dabei sollten folgende Fragen gestellt werden:

Abb. 1.8 Gallensteine. Operationspräparat einer Gallenblase mit zahlreichen Gallensteinen


1 Bauchschmerzen Tabelle 1.2 Ursachen kurzzeitig bestehender Bauchschmerzen Erkrankungen Ulcus ventriculi

Milzinfarkt

Gastroenteritis

Ulcus duodeni

Stauungsleber

Zystitis

Divertikulitis

Hepatitis

Adnexitis

Cholezystitis, Empyem, Steinverschluss

chronisch entzündliche Darmerkrankung

Ovarialzyste

mechanischer Ileus

inkarzerierte Hernie

Extrauteringravidität

akute Pankreatitis

Mesenterialinfarkt

Appendizitis

Nierenkolik

Aortenaneurysma

Wie häufig treten die Beschwerden auf? Bei wiederholt auftretenden Schmerzen sollte im Zweifelsfalle die Häufigkeit des Auftretens durch Nachfrage konkretisiert werden: Mehrfach pro Tag, mehrfach pro Woche, mehrfach pro Monat, sporadisch? Bei wiederholt auftretenden Schmerzen sollten folgende Differenzialdiagnosen bedacht werden: funktionell (Reizmagen, Reizdarm) Cholelithiasis chronische Pankreatitis Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Briden und Hernien.

Wie lange dauern die Beschwerden, wenn sie auftreten? Die Dauer der schmerzhaften Phasen sollte zeitlich eingegrenzt werden: Sekunden (stichartig), Minuten, Viertelstunden, Stunden, Tage.

Je kürzer die Dauer bei wiederholt auftretenden Schmerzen, desto wahrscheinlicher ist eine funktionelle Ursache.

31

MERKE

Beim inzwischen seltener gewordene Ulkusleiden liegen große Abstände zwischen den Schmerzattacken. Beim Ulcus duodeni kommt es zu einer typischen Häufung der Symptomatik in Frühjahr und Herbst. Die Beschwerden dauern zwischen Tagen und Wochen an, gefolgt von langen asymptomatischen Perioden. Die Bauchschmerzen bei Briden können völlig unberechenbar sein und sporadisch, selten oder häufig auftreten. Zu Beschwerden kommt es erstmals oft lange nach operativen Eingriffen. Häufig sind die Schmerzattacken kurz: Viertelstunden bis wenige Stunden.

Wie ist der zeitliche Verlauf der Schmerzwahrnehmung? Sind die Schmerzen gleich bleibend, kontinuierlich zunehmend oder kolikartig (kommen sie und gehen sie)? Die gleich bleibende Intensität ist typisch für funktionelle Beschwerden, kommt aber auch bei organischen Erkrankungen vor. Der gleich bleibende Schmerz ist vor allem typisch für: funktionelle Ursachen Ulcus duodeni et ventriculi Gastritis Zystitis Divertikulose chronisch entzündliche Darmerkrankungen Stauungsleber


Leitsymptome Tabelle 1.3 Ursachen kontinuierlich zunehmender, akuter Schmerzen Erkrankungen Karzinom

Appendizitis

Aortenaneurysma

Ulcus ventriculi et duodeni

Divertikulitis

Adnexitis

Pankreatitis

chronisch entzündliche Darmerkrankung


Cholezystitis

Mesenterialinfarkt

Extrauteringravidität

Der kolikartige Schmerzcharakter ist typisch für die Distension eines Hohlorgans: Gallenkolik durch Gallenblasen- oder Gallenwegsstein, Wanderung eines Nierensteins (Abb. 1.9) entlang des Hohlsystems, mechanischer Ileus.

32

Schmerzcharakter

Hepatitis und Gastroenteritis.

Kontinuierlich zunehmende, akute Schmerzen müssen immer an entzündliche Prozesse denken lassen, bei längeren Zeiträumen an Karzinome. Eine ganze Reihe von Ursachen führt zu zunehmenden abdominalen Schmerzen, sie sind in Tab. 1.3 dargestellt. Der länger bestehende, kontinuierlich zunehmende Schmerz sollte an ein Karzinom denken lassen: Kolonkarzinom, Magenkarzinom, Pankreaskarzinom. Allerdings können auch funktionelle Beschwerden ein durchgehendes Schmerzbild verursachen. Ursachen von seit längerem bestehenden Schmerzen (Wochen bis Monate) sind: funktionell chronische Pankreatitis Karzinom (Magen, Darm, Pankreas) vertebragen chronisch entzündliche Darmerkrankung und Divertikulose.

Gut lokalisierbare, scharfe Schmerzen, insbesondere wenn sie wiederholt an der gleichen Stelle auftreten, haben meist ein organisches Korrelat.

LERNTIPP

Abb. 1.9 Nierenbeckenausgussstein rechts (o)

Der Schmerz wird häufig spontan vom Betroffenen charakterisiert. Im Zweifelsfalle sollte jedoch nachgefragt werden. Schmerzen werden als stechend, brennend, dumpf und ziehend beschrieben, sie können gut lokalisiert sein oder diffus. Oft werden die Angaben mimisch und gestisch begleitet. Nicht selten lässt die Schilderung gute Rückschlüsse auf die Ursache und das beteiligte Organ zu (Abb. 1.13). Der viszerale Eingeweideschmerz wird als dumpf, in der Tiefe beschrieben und mit der Handfläche lokalisiert: „Hier tut es weh“, dabei wird relativ großflächig über den Bauch gestrichen. Der diffuse, in seiner Lokalisierung wechselnde, ziehende oder dumpfe Schmerz ist oft funktionell. Demgegenüber wird der somatische Schmerz, wenn der entzündliche Prozess das Peritoneum parietale erreicht hat, gut lokalisiert und scharf beschrieben: „Hier, an dieser Stelle“, gezeigt mit dem Finger.


1 Bauchschmerzen Der kolikartige Schmerz, der starke, scharfe Schmerzaufbau mit anschließendem Nachlassen und u. U. weitgehender Beschwerdefreiheit ist der typische Schmerz bei Distension eines Hohlorganes.

Schmerzauslöser, Schmerzlinderung Schließlich sollte immer nach Auslösern (Tab. 1.4) oder Linderungsversuchen gefragt werden. Besteht eine Verbindung zur Nahrungsaufnahme? Der Sofortschmerz nach Nahrungsaufnahme gilt als typisch für das Ulcus ventriculi, der Nüchternschmerz als typisch für das Ulcus duodeni. Funktionelle Beschwerden treten oft eine halbe Stunde oder später nach dem Essen auf. Die Gallenkolik bei Steinleiden tritt im Anschluss an opulente Mahlzeiten, Fettes oder Gebratenes auf. Beschwerden nach Süßem, Saurem, Kaffee oder Alkohol werden oft bei der Refluxkrankheit gesehen. Der akuten Pankreatitis geht oft ein opulentes Mahl mit Alkoholgenuss voraus. Stress ist

Tabelle 1.4 Auslöser und mögliche Ursachen von Bauchschmerzen Auslöser

Ursache

Nahrungsaufnahme

funktionelle Beschwerden, Ulcus ventriculi, Gastritis

Nüchternheit

Ulcus duodeni

fette, gebratene Speisen

Gallenkolik

blähende Speisen

Meteorismus

Milch

Laktoseintoleranz

Alkohol, Süßes, Saures, Koffein

Refluxerkrankung

Stress

funktionelle Beschwerden

der typische Auslöser funktioneller Beschwerden. Oft wird er spontan genannt, immer sollte danach gefragt werden. Schließlich wird gefragt: Welche Maßnahmen lindern die Beschwerden und welche medikamentösen Therapieversuche fanden bisher statt? In Tab. 1.4 sind die Auslöser und möglichen Ursachen von Bauchschmerzen dargestellt.

Begleitphänomene Immer sollte bei Bauchschmerzen nach Begleitphänomenen gefragt werden. Denken Sie dabei an die Folgenden: Inappetenz Übelkeit (s. S. 64) Erbrechen (s. S. 64) Durchfall (s. S. 45) Gewichtsverlust (s. S. 193) und Fieber.

33

Jeder starke Schmerz im Bauchraum kann, unabhängig von der Ursache, begleitet sein von Übelkeit (s. S. 64) und Erbrechen (s. S. 64). Typisch für Magenerkrankungen sind Inappetenz, Übelkeit, oft Erbrechen. Auch die Gallenkolik ist von Erbrechen begleitet. Begleitende Übelkeit und Durchfall (s. S. 45) sind typisch für die Gastroenteritis, unter Umständen bestehen auch subfebrile Temperaturen oder Fieber. Abdominale Schmerzen und Gewichtsverlust (s. S. 193) sprechen für eine gravierende

Abb. 1.10 Magenkarzinom (p): Aufnahme nach Kontrastmittelgabe


Leitsymptome

Risikofaktoren, Vorerkrankungen, bisherige Diagnosen

34

Risikofaktoren, die mit einem erhöhten Risiko für abdominale Schmerzen einhergehen, betreffen Lebensgewohnheiten, Ernährungsgewohnheiten, Medikamenteneinnahme, vorausgegangene Operationen und Krankheiten. Fragen Sie nach vorausgegangenen Erkrankungen von und Operationen an Ösophagus, Magen, Duodenum, Dünndarm, Dickdarm, Leber, Gallenblase, Pankreas und nach gynäkologischen Erkrankungen. Tab. 1.5 fasst Risikofaktoren und Erkrankungen zusammen, nach denen bei einem Patienten mit Bauchschmerzen immer gefragt werden muss.

Bisher durchgeführte Diagnostik Bei jedem Patienten mit Bauchschmerzen sollte explizit nach vorausgegangenen diagnostischen Maßnahmen gefragt werden: Laboruntersuchungen Sonographie Gastroskopie Koloskopie und gynäkologische Untersuchungen?

Es ist erstaunlich, wie oft relevante, unter Umständen vor kurzem durchgeführte Untersuchungen vom Patienten nicht spontan erwähnt werden.

LERNTIPP

Schmerzursache, besonders beim alten Menschen muss immer an ein Malignom (Abb. 1.10) gedacht werden. Einzelheiten sind in den entsprechenden Kapiteln ausführlicher behandelt.

Tabelle 1.5 Risikofaktoren und Vorerkrankungen, mögliche Schmerzursachen Risikofaktor

Ursache

Stress, beruflich, privat

funktionelle Beschwerden

Milchgenuss

Laktoseintoleranz

blähende Speisen, frisches Brot, Hülsenfrüche, Zwiebeln

Meteorismus

Alkoholabusus

Gastritis, Ulcus ventriculi, Pankreatitis, Fettleberhepatitis

Medikamente (v. a. Antirheumatika)

Gastritis, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni

Nikotin

Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Angina abdominalis

Tropenaufenthalte

Tropenkrankheiten (z. B. Malaria), Virushepatitis

Gravidität

graviditätsbedingte Erkrankungen (z. B. HELLP-Syndrom, s. S. 173)

Gallensteine

Gallenkolik, chologene Pankreatitis

Operationen

Briden, Rezidiv der Erkrankung, Ileus, Subileus


1 Bauchschmerzen

Fallbeispiel

Fortsetzung

Körperliche Untersuchung Frau P. ist eine adipöse Patientin in reduziertem Allgemeinzustand, sie hat starke Schmerzen. Ihre Gesichtsfarbe ist rosig. Ein Ikterus liegt nicht vor. Es besteht kein Fieber. Im Bereich von Kopf, Hals und Thorax erheben Sie keine pathologischen Befunde. Das Abdomen erscheint etwas gebläht, die Darmgeräusche sind sehr spärlich. Bei der Perkussion und Palpation des Abdomens wehrt die Patientin zunächst mit den Händen ab. Der Bauch ist etwas elastisch gespannt und ubiquitär empfindlich. Der Hauptschmerz liegt oberhalb des Bauchnabels in Bauchmitte sowie rechts, etwas geringer auch links. Die Bauchdecken sind bei vorsichtiger Palpation relativ gut eindrückbar. Die rektale Untersuchung ist unauffällig. Der Blutdruck liegt bei 110/60 mmHg, die Herzfrequenz bei 105/min.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Weiterhin müssen mehrere Differenzialdiagnosen beachtet werden: Die spärlichen Darmgeräusche sprechen für einen deutlich entzündlichen Prozess oder eine drohende Perforation, ebenso die Abwehrbewegung der Patientin. Auf der anderen Seite besteht noch nicht der brettharte Bauch, wie er bei einer Perforation oder Peritonitis vorkommt. Die Lokalisation lässt an eine Erkrankung im Bereich des Magens und der Bauchspeicheldrüse denken. Die kurze Anamnese, die unauffällige Vorgeschichte und der abdominale Untersuchungsbefund schließen eine funktionelle Ursache praktisch aus. Die Tachykardie kann Ausdruck des Schmerzes sein, aber auch einer Hypovolämie in Folge einer Flüssigkeitsverlagerung in das Darmlumen hinein

bei einer möglicherweise beginnenden Ileussymptomatik. Hierfür könnte auch der relativ niedrige Blutdruck Weiter auf S. 39. sprechen. Die körperliche Untersuchung beim Patienten mit Bauchschmerzen erfolgt nach den allgemeinen Regeln (s. S. 16) der Untersuchung des Verdauungstraktes: Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation. Berücksichtigt werden zunächst der allgemeine Eindruck, dann vorrangig der abdominale Untersuchungsbefund und schließlich, je nach Symptomatik und Zusatzbeschwerden, die erweiterte Untersuchung: Mundhöhle, Leberhautzeichen, rektale Untersuchung.

35

Inspektion Am Abdomen werden Form, Umfang und Spannungszustand beachtet. Ein gespanntes Abdomen findet man bei Luftfüllung der Darmschlingen, bei Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Aszites, s. S. 151) und bei einfacher Adipositas (s. S. 139). Weitere Aufschlüsse geben dann Auskultation, Perkussion und Palpation. Ein eingesunkenes Abdomen sieht man bei Flüssigkeitsverlust und Gewichtsabnahme (s. S. 193). Häufige Ursache von Flüssigkeitsverlusten sind Durchfallerkrankungen (s. S. 45), verminderte Flüssigkeitszufuhr bei Übelkeit und Erbrechen (s. S. 64), besonders beim alten Menschen, außerdem Zustände mit vermehrter Diurese (Diabetes mellitus, Diuretikaeinnahme) sowie Fieber.

Ungewollter Gewichtsverlust (s. S. 193) bei abdominalen Schmerzen muss immer an ein Karzinom denken lassen.

MERKE

1.5.2 Körperliche Untersuchung

Schließlich gibt die Inspektion Hinweise auf durchgemachte Operationen, die natürlich auch anamnestisch erfasst werden sollten. Breite, sekundär verheilte Narben sollten Anlass sein, gezielt nach post-


Leitsymptome

Auskultation

36

Auskultiert wird in den vier Quadranten. Beurteilt werden die Qualität und die Quantität der Darmgeräusche. Normale Darmgeräusche sind relativ leise, manchmal jedoch auch stark und laut, u. U. auch beim Gesunden ohne Stethoskop zu hören. Als normal gilt eine Frequenz von 5-10 pro Minute. Beim mechanischen Passagehindernis sind die Darmgeräusche zunächst spritzend, phasenweise laut und klingend. Später werden sie dann spärlicher, oft aber immer noch quietschend, spritzend, klingend. Ursache für Passagehindernisse sind: Inkarzerierte Hernien, Invaginationen, Volvulus, Tumore, entzündliche Stenosen, Fremdkörper, Verwachsungen. Fehlende Darmgeräusche, „Totenstille“, sind das Leitsymptom des paralytischen Ileus. Ursachen sind hochschmerzhafte abdominale Erkrankungen (Gallenkolik, Ulcus ventriculi, diese führen zum reflektorischen paralytischen Ileus), entzündliche Darmerkrankungen, metabolische Störungen (Hypoglykämie). Bei fehlenden Darmgeräuschen kann man unter Umständen durch federnde Palpation während der Auskultation Flüssigkeit plätschern lassen, evtl. kann auch eine geringe Peristaltik induziert werden. Achten Sie zusätzlich zu den Darmgeräuschen auch auf systolische Strömungsgeräusche, die unter Umständen bei Stenosen der Mesenterialgefäße auftreten (Angina abdominalis).

Perkussion Erst nach der Auskultation sollte das Abdomen perkutiert werden. Der Klang gasgefüllter Darmschlingen bei der Perkussion ist unverwechselbar. Auch die Flanken sollten zum Ausschluss von Flüssigkeit immer perkutiert werden. Beim liegenden Patienten können geblähte

Darmschlingen auf dem Aszites schwimmen. Gas kann sich im Magen, Dünndarm und Dickdarm sammeln. Gasbildung ist ein normaler Vorgang beim Verdauungsprozess. Es kann Anlass zu starken akuten und auch chronisch rezidivierenden Schmerzen sein. Beim paralytischen Ileus ist fast regelhaft eine vermehrte Gasansammlung zu finden, auch der mechanische Dickdarmileus führt zu Meteorismus (s. S. 184), während dieser beim hohen Dünndarmileus fehlt. Typisch für den Aszites (s. S. 151) ist die Flankendämpfung bei der Perkussion und der palpable Flüssigkeitsimpuls bei kräftiger Perkussion der Flanke.

Palpation Vor der Palpation wird nach der Schmerzlokalisation (Abb. 1.13) gefragt. Die Palpation beginnt entfernt davon, um dann zum Hauptschmerzpunkt zu führen. Sie erfolgt zunächst oberflächlich, dann tiefer (s. S. 18).

LERNTIPP

operativen Komplikationen zu fragen. In diesem Falle ist eher mit Verwachsungen zu rechnen.

Zunächst wird auf die allgemeine Reaktion während des Tastens geachtet. Äußert der Patient Schmerzen? Drückt er Schmerzen mit Mimik und Gestik aus, führt er Abwehrbewegungen durch? Zieht er die Beine an? Blickt er den Untersucher ängstlich erwartend an oder blickt er woanders hin? Für eine organische Schmerzursache typisch sind Abwehrbewegungen (s. S. 19), Augenkontakt und ängstliche Erwartung bei der Palpation, Reproduzierbarkeit an der stets gleichen Stelle und bei gleicher Palpationstiefe. Patienten mit funktionellen Beschwerden blicken eher am Untersucher vorbei, horchen eher in sich hinein, die Schmerzlokalisation ist oft schwer reproduzierbar.


1 Bauchschmerzen Dann sollten Sie herausfinden, wo der Hauptschmerzpunkt (Abb. 1.13) liegt und wie sich die Bauchdecke anfühlt. Schmerzen können das gesamte Abdomen betreffen oder an mehreren Stellen im Abdomen bestehen oder während der Untersuchung an unterschiedlichen Orten angegeben werden oder auf eine gut umschriebene Lokalisierung beschränkt sein. Leichte Schmerzen im gesamten Abdomen findet man bei funktionellen Beschwerden und bei der Gastroenteritis. Der Bauch ist dann meistens weich, eine Abwehrspannung besteht nicht. Starker Schmerz, der den gesamten Bauch betrifft, ist typisch für die Peritonitis. Der Bauch ist hart, gespannt, minimaler Druck führt zur Abwehrspannung. Schmerzen, die an mehreren, sehr unterschiedlichen Stellen im Abdomen angegeben werden, ohne Zuordnung zu einer anatomischen oder funktionellen Einheit, sind oft funktioneller Natur. Gleiches gilt auch und besonders für Schmerzen, deren Lokalisation während der Untersuchung wandert. Auch lokale Schmerzen können funktioneller Art sein, häufig ist dies im linken Unterbauch der Fall. Generell sollte aber bei lokalisierten Schmerzen immer an ein organisches Korrelat gedacht werden. Druckschmerz im rechten Oberbauch ist typisch für Erkrankungen der Gallenblase. Während der Kolikschmerz häufig zum Rücken und zum rechten Schulterblatt ausstrahlt, ist die Druckschmerzhaftigkeit meist sehr gut im Bereich der Gallenblase lokalisiert. Man kann diesen Bereich auch imprimieren und den Patienten auffordern, tief Luft zu holen. Typisch bei Cholezystitis oder Gallenblasenhydrops ist das Innehalten während der Inspiration in dem Moment, in dem die Gallenblase an den palpierenden Finger stößt (MurphyZeichen, s. S. 178). Differenzialdiagnostisch muss bei Druckschmerz im rechten Oberbauch auch an Luft im Bereich der rechten Flexur (Meteorismus, s. S. 184) gedacht werden und an den Kapselspannungsschmerz bei einer Lebervergrößerung im Rahmen einer Hepatitis (s. S. 170) oder bei einer Stauungs-

leber. Der Druckschmerz beim Ulcus duodeni liegt etwas weiter medial. Der gut lokalisierte, epigastrische Druckschmerz ist typisch für Erkrankungen des Magens und des gastroösophagealen Überganges: Refluxerkrankung, Gastritis, Ulcus ventriculi. Der Schmerz ist punktuell, die Lokalisierung beschränkt sich auf wenige Quadratzentimeter. Der Schmerz bei akuter Pankreatitis liegt etwas tiefer und erstreckt sich nach rechts und links, u. U. gürtelförmig, und kann, mit Fortschreiten des Entzündungsprozesses, das gesamte Abdomen betreffen. Als typisch gilt der „Gummibauch“, der federnde Widerstand bei Palpation. Weniger häufig sind Druckschmerzen im linken Oberbauch. Häufige Ursache ist Luft an der linken Flexur (Meteorismus), aber auch das Reizdarmsyndrom. Druckschmerz im Mittelbauch, mittig, links oder rechts, besteht bei funktionellen Beschwerden, häufig verbunden mit Blähgefühl und spürbaren Darmbewegungen, aber auch bei Morbus Crohn sowie – rechtsseitig – bei der Appendizitis. Der klassische Befund bei der Appendizitis (Abb. 1.11) ist der gut lokalisierte Druckschmerz im rechten Unterbauch, häufig verbunden mit lokalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz. Typisch ist der Druckschmerz im Bereich des McBurney-Punktes oder des LanzPunktes (Abb. 1.6). McBurney-Punkt: Stellen Sie sich eine Linie zwischen rechter Spina iliaca anterior und Bauchnabel vor. Der Schmerzpunkt liegt etwa 5 cm von der Spina entfernt, etwa auf dem Drittelpunkt.

37

Abb. 1.11 Akute phlegmonöse Appendizitis. Links im Bild ist das Zäkum zu sehen. Die Appendix ist hochrot und gefäßinjiziert mit teilweise gangränöser Wand


Leitsymptome

b

a

Abb. 1.12 a Stielgedrehte Ovarialzyste: Zyste (C) mit echofreiem Binnenecho neben der Harnblase (HB); der Stiel (ST) ist als echofreies Band erkennbar. b Intraligamentäre Paraovarialzyste

38

Rippenbogen rechts

Hepatitis Cholezystitis Gallenkolik Meteorismus rechte Flexur Ulcus duodeni Appendizitis Kolonkarzinom Harnleiterstein

Rippenbogen links funktionelle Beschwerden Ulcus ventriculi Gastritis Reflux Karzinom Pankreatitis Pankreaskarzinom Appendizitis entzündliche Darmerkrankung

Meteorismus linke Flexur

Divertikulitis Kolonkarzinom Harnleitersteine

Nabel Mesenterialinfarkt funktionelle Beschwerden Adnexitis Appendizitis Kolonkarzinom

Zystitis Divertikulitis Prostatitis

Leistenband rechts

Adnexitis Divertikulitis Kolonkarzinom

Leistenband links

Abb. 1.13 Typische Schmerzlokalisation bei Erkrankungen im Bereich des Abdomens


1 Bauchschmerzen

MERKE

Lanz-Punkt: Stellen Sie sich eine Linie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores vor. Der Schmerzpunkt liegt auf dem Drittelpunkt rechts. Differenzialdiagnostisch kann die Abgrenzung von infektiösen Erkrankungen schwierig sein, insbesondere der PseudoAppendizitis bei einer Infektion mit Yersinia enterocolitica. Bei Frauen muss differenzialdiagnostisch an Erkrankungen des Ovars gedacht werden: Adnexitis, stielgedrehte Ovarialzyste (Abb. 1.12), Mittelschmerz beim Eisprung. Beim alten Menschen kann auch das Zäkumkarzinom zu Schmerz führen, der dann auch palpatorisch gut reproduziert werden kann. Druckschmerz in Unterbauchmitte, suprapubisch, ist typisch für die Zystitis, wird aber auch bei der Sigmadivertikulitis gesehen, der Prostatitis und gynäkologischen Erkrankungen. Häufig ist – besonders bei älteren Menschen – der linksseitige Unterbauchschmerz bei Divertikulitis und Divertikulose. Der Schmerzpunkt ist hier oft sehr gut lokalisiert. Bei jungen Frauen muss natürlich auch an eine Adnexitis gedacht werden, im höheren Lebensalter besonders an das Sigmakarzinom. Schmerzen, die in der Niere und den ableitenden Harnwegen entstehen (Steine, Pyelonephritis) werden oft am Ort ihres Entstehens gespürt und strahlen in die nächst tiefere Etage aus. Von der Flanke zum Unterbauch, zur Leiste, ins Genital (vgl. Abb. 1.7). Oft bestehen ein Klopfund Erschütterungsschmerz sowie ein Druckschmerz über der betroffenen Region.

Der Spontan- und Druckschmerz bei der Harnleiterkolik kann äußerst intensiv sein.

1.6 Weitergehende Diagnostik Fallbeispiel

Fortsetzung

Weitergehende Diagnostik Um die Diagnose von Frau P. zu sichern, führen Sie weitere Untersuchungen durch. In der Sonographie des Abdomens sehen Sie im Oberbauchlängsschnitt die bekannten, multiplen Gallensteine, die nicht sicher voneinander abzugrenzen sind (Abb. 1.14) und einen erweiterten Gallengang. Das Pankreas der Patientin ist in Abb. 1.15 zu sehen. Sie sehen im Oberbauchquerschnitt das Bild einer akuten Pankreatitis mit Schwellung und unregelmäßiger Konturauflockerung. Die Laborwerte, die bei Frau P. bestimmt werden, zeigt Tab. 1.6.

39

Differenzialdiagnostische Überlegungen Die Diagnose kann jetzt als gesichert angesehen werden. Es liegen Gallensteine vor und es besteht eine Erweiterung des Gallengangs sowie eine Amylaseerhöhung und eine Erhöhung des g-GT. Damit ist vom Vorliegen einer akuten chologenen Pankreatitis aus Weiter auf S. 41. zugehen.

Tabelle 1.6 Laborwerte Parameter

Patientin

Norm

Leukozyten

13200/ml

4000–10000/ml

Hb

12,8 g/dl

12–16 g/dl (4)

Thrombozyten

194 tsd/ml

150–350 tsd/ml

GOT

34 U/l

I 35 U/l (4)

GPT

35 U/l

I 35 U/l (4)

g-GT

66 U/l

bis 39 U/l (4)

CRP

64 mg/l

I 5 mg/l

a-Amylase

864 U/l

bis 100 U/l


Leitsymptome L

Gb

S S Abb. 1.14 Gallenblase im Oberbauchlängsschnitt. Die einzelnen Steine (o) sind nicht sicher voneinander abzugrenzen. L = Leber, Gb = Gallenblase, S = Schallschatten

Abb. 1.15 Pankreas im Oberbauchquerschnitt. Akute Pankreatitis mit Schwellung und unregelmäßiger Konturauflockerung (q)

Tabelle 1.7 Weitergehende Diagnsotik bei Bauchschmerz

40

Untersuchung

Parameter

Interpretation

Labor

Blutbild

Entzündung, Anämie

CRP

Entzündung

BKS

Entzündung

GOT

Hepatitis

GPT

Hepatitis

g-GT

Fettleber, Stauung, toxischer Leberschaden

AP

Stauung insbesondere der Gallenwege

Amylase

Pankreatitis

Lipase

Pankreatitis

Leukozyten, Hämoglobin

Entzündung

Urindiagnostik Sonographie

Oberbauchorgane, Darmbild, Aszites, gynäkologische Organe

Ösophago-GastroDuodenoskopie

Ösophagusneoplasie, Ösophagitis, Gastritis, Ulcus ventriculi, Magenkarzinom, Ulcus duodeni, Duodenitis

hohe Koloskopie

Colitis ulcerosa, Divertikel, Karzinom

Abdomenübersichtsaufnahme

Subileus, Ileus, Harnleitersteine

Dünndarmdarstellung nach Sellink

Morbus Crohn

CT

raumfordernde Prozesse

MRT

raumfordernde Prozesse


1 Bauchschmerzen Die weitergehende Diagnostik (Tab. 1.7) richtet sich nach den Hauptbeschwerden: Bei Verdacht auf Erkrankungen von Ösophagus, Magen und Duodenum ist der Goldstandard der Diagnostik die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, die in einem Arbeitsgang die makroskopische Beurteilung, die Probenentnahme und – wenn nötig - auch die Therapie (z. B. Stillung einer Ulkusblutung) erlaubt. Die Dünndarmdiagnostik ist sehr aufwendig. Der Dünndarm ist einer Spiegelung mittels Enteroskopie oder Kapselendoskopie nur unter Mühen und in Ausnahmefällen zugänglich. Die Kapselendoskopie stellt dabei keine Standardanwendung dar. Erste bildgebende Diagnostik ist meistens die radiologische Dünndarm-Kontrastmitteldarstellung nach Sellink. Hauptindikation ist der Verdacht auf Morbus Crohn. Die Sonographie ist hervorragend für die Beurteilung von Leber, Gallenblase, Gallenwegen und Bauchspeicheldrüse geeignet. Bei Verdacht auf Appendizitis sind die wichtigsten weitergehenden Untersuchungen das Blutbild mit der Bestimmung der Leukozyten, die CRP-Bestimmung und die Sonographie der Appendixregion. Beim Unterbauchschmerz älterer Menschen sollte die Indikation zur Koloskopie

wegen der Häufigkeit des Kolonkarzinomes großzügig gestellt werden. Bei linksseitigem Unterbauchschmerz und Verdacht auf eine Divertikulitis sollten zunächst Blutbild, BKS und CRP bestimmt und eine Sonographie dieser Region durchgeführt werden.

1.7 Diagnosesicherung Fallbeispiel

Fortsetzung

Diagnosesicherung Die Diagnose von Hanna P. kann aufgrund des klinischen Bildes und der Amylaseerhöhung als gesichert angesehen werden. Weitere Untersuchungen dienen nun dem sicheren Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen: Insbesondere ein Ulcus ventriculi oder ein Ulcus duodeni, die durch eine Magenspiegelung ausgeschlossen werden.

41

Die Darstellung der wegweisenden Symptome und Befunde, die bei Erkrankungen mit Bauchschmerzen zur Diagnosesicherung führen erfolgt in Tab. 1.8 :

Tabelle 1.8 Diagnostik Erkrankung

Wegweisende Symptome und Befunde

Diagnosesicherung

funktionell

lange Anamnese, Stressabhängigkeit, diffuses Schmerzbild, fehlender Gewichtsverlust

Ausschlussdiagnose

Gastritis bei Ulcus ventriculi

epigastrischer Schmerz, NSAR-Einnahme, Ulkusanamnese, Sofortschmerz

Endoskopie

Ulcus duodeni

NSAR-Einnahme, Nüchternschmerz, Ulkusanamnese

Endoskopie

Magenkarzinom

Organgefühl, progredienter Schmerz, Gewichtsverlust

Endoskopie

Kolonkarzinom

progredienter Verlauf, älterer Patient

Endoskopie


Leitsymptome Tabelle 1.8 Fortsetzung

42

Erkrankung


Diagnosesicherung

Kolondivertikulitis

bekannte Divertikel, typische Lokalisation, Loslassschmerz, älterer Patient

Sonographie, Labor, Kolonkontrasteinlauf, CT, Sonographie

Appendizitis

typische Lokalisation: periumbilikal, später rechter Unterbauch, akuter Verlauf, Druckschmerz: McBurney und Lanz, Loslassschmerz

Labor, Sonographie

mechanischer Ileus

Darmgeräusche (s. S. 17), Voroperationen

Abdomenübersicht

paralytischer Ileus

fehlende Darmgeräusche

Palpationsbefund, Abdomenübersicht

Gallenkolik

bekannte Steine, nach Mahlzeiten, Ausstrahlung rechte Schulter, gut lokalisiert

Sonographie

Steinverschluss

Schmerz, Ikterus

Sonographie

Cholezystitis

rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Fieber, lokaler Druckschmerz

Sonographie

akute Pankreatitis

akuter Beginn, Lokalisation, Alkoholabusus, bekannte Gallensteine

Amylase in Serum und Urin, Sonographie

chronische Pankreatitis

Alkoholabusus, schubweiser Verlauf

Sonographie

Pankreaskarzinom

progrediente Schmerzen, Gewichtsverlust

Sonographie, CT, MRT

Hepatitis

Druckschmerz rechter Oberbauch

erhöhte Transaminasen: v. a. GPT, Serologie

Nierensteine

klinischer Befund

Sonographie

Pyelonephritis

klinischer Befund, Fieber

Sonographie, Urinsediment

Adnexitis

rechts- bzw. linksseitiger Unterbauchschmerz, Fieber

Sonographie, gynäkologische Untersuchung


plötzlicher Beginn, Kolik, peritoneale Reizung

Sonographie

Myokardinfarkt

akuter Beginn, kardiovaskuläre Risikofaktoren, vorausgegangener Infarkt, dran denken !

EKG, Troponin I und T, Herzenzyme

Aortenaneurysma

akuter Beginn, Flankenschmerz, bekannter Hypertonus

Sonographie, CT, Angiographie


1 Bauchschmerzen 1.7.1 Therapieansätze Im Vordergrund steht die kausale Therapie der auslösenden Ursache. Wenn diese nicht möglich ist oder um die Zeit bis zur definitiven Therapie zu überbrücken, wird eine symptomatische Therapie eingeleitet.

Symptomatische Therapie von Bauchschmerzen Die symptomatische Therapie von Bauchschmerzen stützt sich auf die in Tab. 1.10 dargestellten Prinzipien. Zu den Behandlungsmöglichkeiten einzelner Erkrankungen, die Bauchschmerzen verursachen siehe Tab. 1.11.

Kausale Therapie von Bauchschmerzen Zur kausalen Therapie stehen die in Tab. 1.9 dargestellten Möglichkeiten zur Verfügung:

Tabelle 1.9 Kausale Therapie von Bauchschmerzen Prinzip

Beispiel

Säureblockade

Protonenpumpenhemmer

Entzündungshemmung

5-Aminosalicylsäure, Steroide, Azathioprin

Verzicht auf Noxen

Medikamente, Alkohol

Operation

Cholezystektomie, Appendektomie

Antibiose

Adnexitis, Helicobacter-pylori-Gastritis

Stenteinlage bei stenosierenden Prozessen

Gallengangsstenosen

43

Tabelle 1.10 Symptomatische Therapie von Bauchschmerzen Prinzip

Substanzen

peripher wirkende Analgetika

Paracetamol, Ibuprofen, Novaminsulfon

zentral wirkende Analgetika

Opioide, Opiate (Cave: Peristaltikhemmung, Sphinkterspasmus)

Spasmolytika

Butylscopolamin, Mebeverin


Leitsymptome Tabelle 1.11 Behandlungsmöglichkeiten abdomineller Schmerzen Erkrankung

kausale Therapie

symptomatische Therapie

funktionell

Entspannungsübungen, Stressreduktion

Mebeverin

Ulcus ventriculi und duodeni Gastritis

Noxen ausschalten, Helicobacter pylori-Eradikation

Säureblockade, Novaminsulfon

Karzinome

Operation

Novaminsulfon, Opiate

Kolondivertikel, Divertikulitis

Nahrungskarenz, Drainage, Operation

Novaminsulfon, Opiate

Appendizitis

Operation

Ø

Ileus

Therapie der Ursache

Ø

Gallenkolik

endoskopische Steinextraktion, Cholezystektomie

Novaminsulfon, Opiate, Spasmolytika, Therapie der Begleitentzündung

Steinverschluss

endoskopische Steinextraktion

Cholezystitis

Antibiose, Operation

44


akute Pankreatitis

peripher wirkende Analgetika, Opiate

chronische Pankreatitis

peripher wirkende Analgetika, Opiate

Pankreaskarzinom

Operation

peripher wirkende Analgetika, Opiate, Periduralkatheter

akute Hepatitis

keine


Nierensteine

Steinextraktion

peripher wirkende Analgetika (Diclofenac), Opiate, Spasmolytika

Pyelonephritis

Antibiose

peripher wirkende Analgetika, Spasmolytika, Antibiotika

Adnexitis

Antibiose

peripher wirkende Analgetika, Antibiotika


Frühoperation innerhalb von 8 h

Myokardinfarkt

Revaskularisierung

Opiate

Aortenaneurysma

Operation

Opiate


2 Durchfall 2.2 Problemstellung Fallbeispiel Bericht des Patienten

2 Durchfall 2.1 Begriffe

MERKE

Durchfall (synonym Diarrhö): Darunter versteht man eine erhöhte Stuhlfrequenz oder Stuhlmenge oder eine verminderte Stuhlkonsistenz. Als normal gelten eine Frequenz von 3-mal pro Woche bis zu 3-mal pro Tag, ein geformter Stuhl und ein Stuhlgewicht von weniger als 250 g pro Tag. Akute Diarrhö : Eine Diarrhö von weniger als 14 Tagen Dauer wird als akut bezeichnet. Chronische Diarrhö : Meistens wird eine Diarrhö von mehr als 14 Tagen Dauer als chronisch bezeichnet. Malabsorption: Störung der Nahrungsaufnahme aus dem Darm. Maldigestion : Störung der Nahrungsverdauung oder Emulgierung innerhalb des Darmlumens. Fettstuhl (synonym Steatorrhö): Die Fettausscheidung mit dem Stuhl ist auf mehr als 7 g/Tag erhöht. Stuhlinkontinenz: Unvermögen, den Stuhlabgang willkürlich zu kontrollieren.

Durchfall: Frequenz erhöht: i 3 x/d Menge erhöht: i 250 g/d Konsistenz erniedrigt: weich, wässrig

Zu Ihnen in die Praxis kommt der 22-jährige Thorsten B. und klagt über Durchfall. Er ist vor 3 Wochen aus einem Türkei-Urlaub zurückgekommen und seitdem wird er den Durchfall nicht mehr los.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Bei einem jungen Menschen muss bei Durchfall immer an eine infektiöse Ursache gedacht werden, insbesondere wenn eine Fernreise vorausgegangen ist, sowie an eine chronisch entzündliche Darmerkrankung und, als häufigstes, an eine funktionelle Ursache. Daneben muss ein großes Spektrum anderer, zum Teil seltener Ursachen in Erwägung gezogen werden: Dünndarmerkrankungen wie die Sprue, eine Laktoseintoleranz, eine Pankreasinsuffizienz, endokrinologische Ursachen. Weiter auf S. 51.

45

Durchfall ist ein häufiges Phänomen in der ärztlichen Praxis. Meistens ist er harmlos, er beeinflusst aber Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit erheblich. Selten führt er durch den Flüssigkeits- und Elektrolytverlust zu gravierenden Komplikationen (Tab. 2.1). Sie betreffen vor allem alte Menschen, Multimorbide und Kinder. Zunächst ist zwischen akutem und chronischem Durchfall zu unterscheiden, die zwei völlig verschiedene Probleme darstellen. Akuter Durchfall hat meistens eine infektiöse Ursache, ist harmlos und selbst limitiert und erfordert keine weitere Diagnostik. Diese ist notwendig bei Diarrhöen mit Komplikationen, wie Fieber, Blutabgang, schwerem Krankheitsgefühl, protrahiertem Verlauf und epidemischem Auftreten, insbesondere bei sehr alten, multimorbi-


Leitsymptome Tabelle 2.1 Diarrhöfolgen

46

Verlust von

Komplikationen

Flüssigkeit

Dehydratation

Elektrolyten

K-Mangel, z. B. Herzrhythmusstörung, Muskelkrämpfe

Blut

Anämie

Kalorien

Mangelernährung

Vitaminen

Vit. B12-Mangel, Rachitis bei Vit. D-Mangel

Gallensäure

GallensäureverlustSyndrom mit gehäufter Cholelithiasis

MERKE

den Menschen, Säuglingen und Immunsupprimierten. Chronischer Durchfall hat meist keine infektiöse Ursache. Häufig findet sich gar keine organische Ursache, sondern es handelt sich um eine funktionelle Störung (Reizdarmsyndrom).

Die definitive Diagnosestellung einer funktionellen Störung ist oft schwierig, auch wenn Anhaltspunkte für eine solche Ursache sprechen.

Die Diagnosestellung erfordert oft eine weitreichende Ausschlussdiagnostik. Die Kunst besteht darin, die Patienten zu identifizieren, bei denen eine intensivierte Diagnostik nötig ist, und dann das Ausmaß der Diagnostik zu bestimmen. Die wichtigste Maßnahme hierfür ist die sorgfältige Anamneseerhebung.

Verdauung sind die Organe des Gastrointestinaltraktes von Mund bis Rektum, das Pankreas, die Leber und die Gallenblase beteiligt. Die Verdauung beginnt im Mund mit der Zerkleinerung der Nahrung. Dann folgen Durchmischung und Einspeichelung. Der Speichel wird von den drei großen Speicheldrüsen, Glandula parotidea, Glandula sublingualis und Glandula submandibularis, sowie mehreren kleinen Speicheldrüsen produziert. Die Glandula parotidea sezerniert das für die Verdauung wichtige Enzym a-Amylase in den Speichel. Es hydrolysiert Polysaccharide zu Disacchariden. Im Magen werden die mechanische Durchmischung und Verdauung fortgesetzt. Dazu werden Salzsäure, Enzyme, Schleim und Intrinsic-Faktor dem Speisebrei (Chymus) zugegeben. Die Salzsäure denaturiert die aufgenommenen Proteine. Die Enzyme Pepsin A und C, von den Hauptzellen des Magens gebildet, hydrolysieren Proteine zu Polypeptiden. Das Pankreas liefert im Duodenum Enzyme für die Verdauung. Die PankreasAmylase ist für die Kohlenhydrat-, und die Pankreaslipase für die Fettverdauung zuständig (Abb. 2.1). Für die Proteinverdauung werden im Pankreas Vorläufer von Endo- und Carboxypeptidasen synthetisiert. Das wichtigste Enzym für die Proteinverdauung ist das Trypsin.

Produktion von Gallenflüssigkeit

2.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie Zur Erinnerung und zum besseren Verständnis ist es sinnvoll die Grundlagen von Anatomie und Physiologie kurz zu wiederholen: An der Aufnahme von Nahrungsstoffen und Flüssigkeit und deren anschließender

Pankreaslipase Resorption im Emulgierung der Jejunum Fette durch Gallensalze und Verdauung durch Pankreaslipase Abb. 2.1 Fettverdauung


2 Durchfall

Jejunum

Duodenum

Magen

2.4.1 Pathomechanismen

Eiweiß

Eisen

Folsäure Glucose Fett Vitamine A, D, E, K Phosphat

Ileum

Calcium Vitamin B12

Abb. 2.2 Resorption von Nahrungsstoffen, Vitaminen, Eisen

Der Dünndarm ist der Ort der weiteren Verdauung und der Resorption (Abb. 2.2). Resorbiert werden Wasser, Elektrolyte, Monosaccharide, Aminosäuren, Fettsäuren, Vitamine, Spurenelemente und Gallensäuren. Diese Aufgabe übernehmen spezifische Membranproteine. Im Dickdarm erfolgt die Eindickung des Stuhles auf etwa 100–200 g/Tag. Normaler Stuhl besteht zu Dreiviertel aus Wasser, zu einem Viertel aus festen Bestandteilen. Diese bestehen wiederum zu je einem Drittel aus Bakterien, Darmepithelien und Nahrungsresten. Diarrhöen können durch Funktionsstörungen im Bereich des proximalen oder distalen Dünndarms, des Dickdarmes und des Pankreas entstehen.

2.4 Ursachen der Diarrhö

MERKE

Ursachen der Diarrhö sind, allgemein formuliert, Entzündungen, Tumore, motorische Störungen, reduzierte Resorptionsfläche und fehlende Enzyme.

Allgemeine Ursachen von Durchfällen: Entzündung Motilitätsstörungen fehlende Resorptionsfläche Enzymmangel (z. B. Laktase, Lipase)

Nach den Pathomechanismen werden verschieden Diarrhöformen unterschieden. Diese können unabhängig voneinander zur Diarrhö führen, sind aber oft komplex miteinander verknüpft. Es gibt folgende vier Formen: die osmotische Diarrhö : gestört ist der osmotische Gradient zwischen Darmlumen und Darmwand, die sekretorische Diarrhö : mit einer vermehrten Wasser- und Elektrolytsekretion, die hypermotile Diarrhö: mit einer Hypermotilität (Steigerung der Muskelbewegungen) des Darms und die exsudative Diarrhö: sie entsteht durch Mukosaschäden bei infektiöser Ursache.

47

Osmotische Diarrhö Eine der häufigsten Ursachen einer osmotischen Diarrhö ist die Laktoseintoleranz (s. S. 212). Sie tritt in Deutschland bei etwa 10 % der Erwachsenen auf und entsteht durch den Verlust der Dünndarmlaktase im jungen Erwachsenenalter. Dadurch kann die mit der Nahrung aufgenommene Laktose nicht mehr in Glucose und Galaktose gespalten werden. Die Laktose gelangt ins Kolon und wird bakteriell gespalten. Es kommt zur osmotischen Diarrhö, weil Wasser, dem osmotischen Gradienten folgend, ins Lumen sezerniert wird. Zwei weitere Erkrankungen, die zu osmotischen Diarrhöen führen, sind die einheimische Sprue des Erwachsenen (s. S. 220) und die Zöliakie des Kindes (synonym glutensensitive Enteropathie). Die Erkrankungen sind klinisch und pathogenetisch gleich. Sie führen durch Gluten und Gliadin aus Getreide zu einer immunologisch bedingten Schädigung der Dünndarmschleimhaut (Abb. 2.3). Auch bei der Pankreasinsuffizienz und der Einnahme von Laktulose, Sorbit oder magnesiumhaltigen Antazida kommt es zu einer vorwiegend osmotischen Diarrhö.


Leitsymptome

a

Abb. 2.4 Villöses Adenom. Der breitbasig aufsitzende Tumor wurde aus dem Rektum reserziert

entzündliche Zellprodukte, Gallensäuren (chologene Diarrhö), Fettsäuren (bei Pankreasinsuffizienz) und neurohormonelle Substanzen, die von hormonproduzierenden Tumoren sezerniert werden sowie sezernierende villöse Adenome (Abb. 2.4). Gemeinsames Merkmal der sekretorischen Diarrhöen ist das fehlende Ansprechen auf Nahrungskarenz.

48

Hypermotile Diarrhö b

MERKE

Abb. 2.3 Spruetypischer Umbau der Dünndarmschleimhaut: a Übersicht über ein endoskopisches Zangenbiopsat mit totaler Zottenatrophie und zellulärer Infiltration im Stroma (Vergr. 1:5); b Der Ausschnitt zeigt eine komplette Zottenatrophie, eine hyperregeneratorische Kryptenhyperplasie mit intraepithelialer Lymphozyteninfiltration und plasmazellulärem Stromainfiltrat (Vergr. 1:50)

Das gemeinsame Charakteristikum der osmotischen Diarrhöen ist die prompte Besserung bei Nahrungskarenz.

Sekretorische Diarrhö

Die hypermotile Diarrhö entsteht durch eine beschleunigte Darmpassage. Häufigste Ursache ist das Reizdarmsyndrom. Organische Ursachen sind Hyperthyreose, diabetische Polyneuropathie und Vagotomie. Bei der diabetischen Neuropathie des vegetativ-autonomen Nervensystems dominiert die Magenentleerungsstörung, häufig kommt es aber auch zu Motilitätsstörungen des Dünndarmes mit Diarrhöen und unter Umständen ungewolltem Stuhlabgang. Die Ursache der Diarrhö nach Vagotomie ist nicht geklärt. Eine Rolle spielt neben der gestörten Dünndarmmotorik auch die Störung der Gallenblasenentleerung. Am häufigsten kommt es nach trunkulärer Vagotomie und Pyloroplastik zu Diarrhöen. Die Hypermotilität spielt häufig eine zusätzliche Rolle bei den anderen Diarrhöformen.

Die sekretorische Diarrhö ist durch eine vermehrte Flüssigkeitssekretion bedingt. Ursachen hierfür sind bakterielle Toxine,


2 Durchfall

a

b

Abb. 2.5 Colitis ulcerosa. a Keine entzündliche Aktivität: Akzentuierte Wand (DW = Darmwand; Distanzmarken); b Ausgeprägte geschichtete Darmwandverdickung, hochgradige lumeneinengende luminale Flüssigkeit

Tabelle 2.2 Pathomechanismen der Diarrhö und typische Ursachen Pathomechanismus

Erkrankung

osmotische Diarrhö

Laktoseintoleranz (s. S. 47)

49

Sprue (s. S. 47) Pankreasinsuffizienz Laktulose-/Sorbiteinnahme magnesiumhaltige Antazida sekretorische Diarrhö

bakterielle Toxine entzündliche Zellprodukte Gallensäuren (Gallensäureverlustsyndrom) Fettsäuren neurohormonelle Substanzen sezernierendes villöses Adenom

hypermotile Diarrhö

Reizdarmsyndrom Hyperthyreose Vagotonie diabetische Polyneuropathie Karzinoid

exsudative Diarrhö

bakterielle Infekte chronisch entzündliche Darmerkrankungen Kolonkarzinom


Leitsymptome Exsudative Diarrhö

2.4.2 Häufigkeiten

Die exsudative Diarrhö ist bedingt durch eine vermehrte Exsudation von Schleim, Eiweiß und Blut. Ursachen sind Mucosaschädigungen durch Entzündungen und Ulzerationen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa (Abb. 2.5), Morbus Crohn), bakterielle Infektionen und das Kolonkarzinom. Eine Übersicht über die Pathomechanismen finden Sie in Tab. 2.2.

Für die Diagnosestellung ist es wichtig zu bedenken, welche Diarrhöursachen häufig, weniger häufig oder selten sind. Auch die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Diarrhö lässt einen Rückschluss auf unterschiedliche Ursachen zu. Die Ursachen akuter bzw. chronischer Diarrhöen sind in Tab. 2.3 aufgeführt.

Tabelle 2.3 Ursachen der Diarrhö nach Häufigkeiten Vorkommen

akute Diarrhö

chronische Diarrhö

häufig

bakterielle Infektion: Salmonellen (s. S. 52)

funktionell

virale Infektion: bei Kindern v. a. Rotaviren

Laktoseintoleranz (s. S. 47)

Antibiotikaeinnahme

Colitis ulcerosa

50

psychogen weniger häufig

Intoxikationen

Sprue (s. S. 47)

andere Medikamente (z. B. Digitalis, s. auch Tab. 2.6)

Medikamente: Laxanzienabusus Pankreasinsuffizienz Diabetes mellitus Morbus Crohn (s. S. 218) Hyperthyreose (s. S. 195) Kolonkarzinom (s. S. 218)

selten

Darmparasiten

HIV-Infektion Gallensäureverlustsyndrom Allergien gastrointestinales Lymphom Amyloidose Karzinoid-Syndrom Zollinger-Allison-Syndrom Polyposis-Syndrome kollagene Kolitis


2 Durchfall 2.5 Problemlösung Die bisher erarbeiteten Grundlagen werden bei der Problemlösung von Nutzen sein. Das weitere strukturierte Vorgehen zur Diagnosestellung besteht aus: Anamneseerhebung und ersten differenzialdiagnostischen Überlegungen, körperlicher Untersuchung und weitergehender Diagnostik.


Fallbeispiel

Fortsetzung

Gezielte Anamnese Sie erfahren von Herrn B., dass die Frequenz der Durchfälle bei 5–6 pro Tag liegt, die Konsistenz ist weich, manchmal wässrig. Oft ist Schleim untergemischt und auch etwas Blut. Anfang des Jahres hatte er schon einmal eine Phase mit den gleichen Symptomen durchgemacht, diese dauerte 4–5 Wochen an. Er hatte damals auch etwas Stress. Jetzt hat er übrigens keinerlei Stress. Stärkere Schmerzen bestehen nicht, nur ein leichtes Ziehen im Unterbauch. Kein Fieber, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Gewichtsverlust. Seine Freundin, die mit ihm zusammen in der Türkei war, ist gesund. Er trinkt keine Milch.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Wegen des Türkei-Urlaubs muss eine infektiöse Ursache berücksichtigt werden. Allerdings ist die Dauer von drei Wochen für eine der üblichen Durchfallerkrankungen fast etwas zu lang. Auch das insgesamt bestehende Wohlbefinden spricht eher gegen eine infektiöse Ursache. In jedem Fall muss an die Colitis ulcerosa als ernst zu nehmende Differenzialdiagnose gedacht werden. Hierzu passen das Alter, die Anzahl

der Durchfälle, das Blut, der Schleim. Eine funktionelle Ursache scheidet wegen der Blutauflagerungen ziemlich sicher aus. Vorstellbar wäre allenfalls eine sekundäre Reizung, möglicherweise vorhandener Hämorrhoiden oder eine Reizung des Analkanals wegen der vielen Stuhlgänge. Eine Laktoseintoleranz ist unwahrscheinlich, da die Durchfälle nicht im Zusammenhang mit Milchkonsum auftreten. Eine Sprue führt häufig zu Gewichtsverlust und nicht zu Blut im Stuhl. Auch die Pankreasinsuffizienz führt zu Gewichtsverlust, nicht jedoch zu Blut im Stuhl. Außerdem ist Thorsten B. nicht der für eine Pankreasinsuffizienz typische Patient, da er zu jung ist und kein Hinweis auf einen Alkoholabusus besteht. Weiter auf S. 59.

51

Die sorgfältige Anamneseerhebung ist die bei weitem wichtigste Maßnahme bei der Abklärung einer Diarrhö. Sammeln Sie vor allem folgende Basisinformationen: Liegt überhaupt eine Diarrhö vor (Häufigkeit, Konsistenz, Menge)? zeitlicher Aspekt: Dauer, Verlauf (akut/chronisch anhaltend/chronisch rezidivierend)? Wurden Stuhlbeimengungen beobachtet? Wurden Begleitphänomene beobachtet? Ist ein Auslöser erkennbar? Gibt es Vorereignisse? Oder Vorerkrankungen? Welche Medikamente werden eingenommen? Nach dem Sammeln der Basisinformationen sollte klar sein, ob die Diarrhö akut oder chronisch ist. Außerdem sollten Sie Hinweise erhalten, ob eine funktionelle oder organische Ursache besteht. Hat die Diarrhö eine organische Ursache, sollte eine Verdachtsdiagnose vorliegen und die möglichen Differenzialdiagnosen sollten überprüft werden. Die Anamneseerhebung wird dazu in Richtung der Verdachtsdiagnose und der Differenzialdiagnosen vertieft.


Leitsymptome

MERKE

52

Liegt eine Diarrhö vor?

Zeitlicher Verlauf

Die wichtigste Frage zu Beginn ist: Liegt überhaupt eine Diarrhö vor? Oft bestehen falsche Vorstellungen darüber, welche Stuhlfrequenz normal ist. „Ich muss zweimal am Tag zur Toilette“ beschreibt keinen Durchfall, sondern eine normale Stuhlfrequenz. Es ist auch wichtig zu wissen, dass der Begriff Diarrhö von den Patienten gelegentlich falsch verwendet wird. Vom eigentlichen Durchfall abzugrenzen sind Schwierigkeiten, den Stuhl zu halten, unwillkürlicher Stuhlabgang (Stuhlinkontinenz, s. S. 131) und unwillkürliche Stuhlbeimengung bei Windabgang.

Zum zeitlichen Verlauf sollten folgende Informationen erfragt werden: Ist der Stuhlgang zwischendurch auch normal geformt? Wie oft kommen die diarrhöischen Phasen vor? Welche Phasen überwiegen? Die normalen oder die mit Diarrhö? Tritt der Durchfall nur tagsüber auf oder Tag und Nacht? Überwiegend vormittags?

Unter Diarrhö versteht man eine erhöhte Stuhlfrequenz, eine verminderte Stuhlkonsistenz oder eine erhöhte Stuhlmenge.

Die drei ersten Fragen lauten also: Wie oft müssen Sie zur Toilette gehen? Wie ist die Konsistenz des Stuhles? Wie groß ist die Menge? Wenn sich der Patient bei der Angabe zur Häufigkeit nicht festlegen will, kann man auch fragen: Weniger als drei Mal? Mehr als fünf Mal? Mehr als zehn Mal? Bei der Frage nach der Konsistenz kann man auch nachhelfen: Ist der Stuhlgang weich? Wässrig? Explosionsartig?

Eine Diarrhö, die vor allem vormittags auftritt, kann auf eine funktionelle Diarrhö hinweisen (s. S. 57). Nach dem Essen?

Beimengungen Erkundigen Sie sich nach Beimengungen zum Stuhl: Sind Schleim, Blut oder Fett enthalten? Blutbeimengungen bei einer akuten Diarrhö kommen bei Infektionen mit enteroinvasiven E. coli (EIEC) und enterohämorrhagischen E. coli (EHEC) sowie Salmonellen (Abb. 2.6), Shigellen und Campylobacter jejuni vor. Auch andere Stuhlbeimengungen können Hinweise auf die mögliche Ursache der Diarrhö liefern (Tab. 2.4).

Tabelle 2.4 Beimengungen zum Stuhl Beimengung

mögliche Diagnose

Schleim

funktionell, Colitis ulcerosa, villöses Adenom, Karzinom, Infektion (E. coli, Gardia lamblia)

Blut

Colitis ulcerosa, Karzinom, Infektion (v. a. EHEC, EIEC, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter jejuni), durchfallbedingte Fissur oder Hämorrhoidenblutung

Fett

Pankreasinsuffizienz

Dauer Die nächsten Fragen betreffen die Dauer der Diarrhö: Seit wann bestehen die Beschwerden? Tage? Wochen? Monate? Oder sogar noch länger?


2 Durchfall

Abb. 2.6 Intrazelluläre Salmonellen. Nach der Phagozytose durch Makrophagen überleben die gramnegativen S. typhimurium (o) intrazellulär

Begleitphänomene Wichtig ist auch, ob Begleitphänomene bestehen: Schmerzen? Wenn ja, wo und wann? Fieber? Übelkeit? Erbrechen? Gelenkschmerzen? Gewichtsverlust? Blähungen? Starke Bauchschmerzen, unter Umständen mit dem Bild einer akuten Appendizitis, sieht man häufig bei Yersinien-Enteritis.

Abb. 2.7 Sägezahnartige Ausziehungen des Schleimhautreliefs (q) im Kolon bei ausgeprägtem Befund einer Colitis ulcerosa

53

Bauchschmerzen kommen als Begleitphänomen auch bei der funktionellen Diarrhö sowie bei der Colitis ulcerosa (Abb. 2.7) und beim Morbus Crohn vor. Übelkeit und Erbrechen lassen an eine Lebensmittelvergiftung z. B. durch Staphylococcus aureus-Toxin denken, aber auch an virale Erreger. Gelenkschmerzen lenken den Verdacht auf reaktive Arthritiden. Diese sind nicht sel-

Tabelle 2.5 Begleitphänomene bei Diarrhö Begleitphänomen

mögliche Diagnose

Schmerz

funktionell, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Yersinien-Infektion

Übelkeit (s. S. 64)

infektiös (Staphylococcus aureus-Toxin/bakteriell/viral), funktionell

Erbrechen (s. S. 64)

infektiös (Staphylococcus aureus-Toxin/bakteriell/viral)

Gelenkschmerz

reaktive Arthritis bei Infektion mit Campylobacter, Yersinien, Salmonellen, Shigellen

Fieber

infektiös, Morbus Crohn

Gewichtsverlust

Morbus Crohn, Sprue, Karzinom, Hyperthyreose, Pankreasinsuffizienz, AIDS, Lymphom

Blähungen (s. S. 184)

funktionell, Laktoseintoleranz, Colitis ulcerosa


Leitsymptome

Auslöser Möglicherweise gibt es Hinweise auf Auslöser der Diarrhöen: Können Sie Auslöser erkennen, z. B. Stress oder bestimmte Nahrungsmittel, wie etwa Milch?

54

Vorereignisse Insbesondere bei akut aufgetretenen Durchfällen interessieren die Ereignisse unmittelbar vor Beginn der Beschwerden. Versuchen Sie zu klären, wo (Ort) und wie (Umstände) sich der Patient die Erkrankung möglicherweise zugezogen hat. Dabei sollte auch eine Umgebungsanamnese erhoben werden. Folgende Punkte

Tabelle 2.6 Medikamente, die Diarrhöen verursachen Substanzgruppe

Wirkstoff

Antibiotika

Ampicillin und viele andere

Laxanzien

Laktulose

Magnesiumhaltige Antazida

Magnesiumhydroxid

Herzglykoside

Digitoxin, Digoxin

Methylxanthine

Theophyllin

Schleifendiuretika

Furosemid

Schilddrüsenhormone

Thyroxin

Zytostatika

Cisplatin

und Fragen können bei der Klärung hilfreich sein: Reise und Familie Hat eine Reise stattgefunden? Ein Aufenthalt in den Tropen oder Subtropen? Oder waren Sie zu Hause? Sind andere betroffen, Mitreisende oder Familienmitglieder?

Wohnheim und Krankenhausaufenthalt Wo wohnt der Patient? (z. B. Altenheim) Wurde die Erkrankung im Krankenhaus erworben? Wissen Sie von anderen Betroffenen? Berufliche Exposition Besteht eine berufliche Exposition? (Kanalarbeiter) Verdächtiges Essen Besteht ein Verdacht im Hinblick auf eine bestimmte Mahlzeit? (z. B. Mayonnaise, Eierspeisen, Eiswürfel)? Medikamente Verschiedene Medikamente können Diarrhöen auslösen (Tab. 2.6). Deshalb lauten die nächsten Fragen: Ist eine antibiotische Behandlung durchgeführt worden? Eine andere medikamentöse Behandlung?

Vorerkrankungen Schließlich sollte geklärt werden, ob Vorerkrankungen, insbesondere im Bereich des Magen-Darm-Traktes, bestehen.

Vorerkrankungen können eine ursächliche Rolle spielen und die Prognose bestimmen.

MERKE

ten bei bakteriellen Erregern. Sie kommen bei Infektionen mit Campylobacter, Yersinien, Salmonellen und Shigellen vor. Auch die anderen Begleitphänomene ermöglichen Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Erkrankung (Tab. 2.5). Die diagnostische Aussagekraft der Begleitphänomene sollte jedoch nicht überbewertet werden.

Auf folgende Erkrankungen muss geachtet werden: Pankreaserkrankungen Operation an Magen und Darm Alkoholabusus Diabetes mellitus


HIV-Infektion Immunsuppression Tumorleiden schwere Herz-, Nieren-, Lungenerkrankungen und hohes Alter mit Multimorbidität.

Gehen Sie bezüglich der Vorerkrankungen auch diesen Fragen nach: Wurde wegen der Beschwerden schon einmal eine Diagnostik durchgeführt? Liegen Laborwerte vor? Sonographiebefunde? Stuhluntersuchungen? Eine Koloskopie?

Nach dem Sammeln der Basisinformationen sollte klar sein, ob der Durchfall akut oder chronisch ist und bei Verdacht auf chronischen Durchfall sollte eine Vorstellung bestehen, ob er funktionell oder organisch bedingt ist (s. S. 58). Bei organisch bedingtem Durchfall sind Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen zu überprüfen.

LERNTIPP

2 Durchfall

2.5.2 Besonderheiten der Anamneseerhebung bei akutem Durchfall Die sichere Diagnose eines akuten Durchfalls (Tab. 2.7) kann erst durch den Verlauf gestellt werden. Jeder akute Durchfall kann der Beginn einer chronischen Durch-

55

Tabelle 2.7 Häufige Ursachen akuter Diarrhöen Erreger/Substanz Bakterien

Viren

Parasiten

Antibiotika

n

Salmonellen (Abb. 2.6)

n

n

Shigellen

n

n

Yersinien

n

n

Campylobacter

n

n

Staphylococcus aureus-Toxin

n

Clostridium difficile-Toxin

n

Norwalk

n

Adeno

n

Rota

n

Astro

n

Amöben (Entamöba histolytica)

n

Gardia lamblia

n

Cryptosporidium parvum

n

Clindamycin

n

Cefalosporine

n

Andere Medikamente

Ampicillin (häufig Überwucherung mit Clostridium difficile durch Schädigung der normalen Dickdarmflora)

Enterotoxinbildende E. coli (ETEC) Enteropathogene E. coli (EPEC) Enteroinvasive E. coli (EIEC) Enterohämorrhagische E. coli (EHEC)

andere

s. auch Tab. 2.6


Leitsymptome

56

MERKE

Die sichere Festlegung einer Ursache gelingt nur selten. Hinweise zur Ätiologie ergeben sich aus den gesammelten Basisinformationen. Die häufigste Ursache einer akuten Diarrhö ist ein bakterieller oder ein viraler Infekt.

Das klinische Bild erlaubt meist nur einen sehr begrenzten und unsicheren Rückschluss auf den Erreger.

Reisediarrhö Verursacher reisebedingter Diarrhöen sind: E. coli (Abb. 2.8), Shigellen, Campylobacter und Lamblien. Auch bei der Reisediarrhö liegt meistens eine selbst limitierende Erkrankung vor. Ergeben sich aus den Basisinformationen Hinweise auf eine Reisediarrhö, die nach Auslandsreisen häufig vorkommt, sollte man weitere Fragen stellen, die diesen Verdacht untermauern. Hilfreich sind Fragen nach den hygienischen Verhältnissen: Pauschalreise? Individualreise? Rucksackreise? Benutzung von Leitungswasser? Obstgenuss?

a

50 µm

b Abb. 2.8 Escherichia coli. a Plumpe, z. T. kokkoide, gramnegative Stäbchen, Gram-Färbung eines Präparates aus Urinsediment. Klinische Diagnose: akute Zystitis. b E. coli Kultur auf einer Agar-Platte

„Peel it, cook it, boil it – or forget it“– diese Empfehlungen sollten von allen (Tropen)Reisenden unbedingt berücksichtigt werden.

MERKE

fallerkrankung sein. Wenn die Anamnese nahe legt, dass ein akuter Durchfall besteht (z. B. weil der Patient auf einer Reise etwas Verdächtiges gegessen hat), muss geklärt werden, wie gravierend das Krankheitsbild ist, wie intensiv die weitere Diagnostik durchgeführt werden muss und ob der Patient ambulant geführt werden kann oder stationär aufgenommen werden muss. Die Schwere der Erkrankung lässt sich durch die Begleitphänomene und das klinische Bild abschätzen: Besteht ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl? Fieber? Wie groß ist das Ausmaß der Exsikkose (s. S. 71)? Liegt ein Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Körpergewichts vor? Ist der Patient somnolent? Besteht Blutabgang?

Nosokomiale und Antibiotikaassoziierte-Diarrhö Häufige Formen der akuten Diarrhö sind die nosokomiale Diarrhö und die Diarrhö nach einer Antibiotikabehandlung. Zu den nosokomialen Diarrhöen zählen definitionsgemäß alle Diarrhöen, die während eines Krankenhausaufenthaltes nach dem 3. stationären Tag auftreten. Sie sind eine sehr häufige Komplikation und meistens durch ärztliche Maßnahmen (iatrogen) bedingt. Auslöser sind medikamentöse Therapien (Antibiotika u. a., s. Tab. 2.6), enterale Ernährung und die im Krankenhaus endemischen Erreger. Auch die Grunderkrankung des Patienten


2 Durchfall Oft besteht eine Assoziation zur Nahrungsaufnahme: „Das Essen rutscht einfach so durch“. Ein Gewichtsverlust ist ausgesprochen selten. Oft am Montag. Fehlende Beschwerden in den Ferien. Oft eindeutige Stressassoziation : „Das war schon früher so, wenn ich eine Klassenarbeit hatte“.

Abb. 2.9 Endoskopischer Befund bei pseudomembranöser Kolitis: gelbe Beläge

(funktionelle Diarrhö, entzündliche Darmerkrankung, Tumor) kann eine nosokomiale Diarrhö verursachen. Die Pathogenese der Antibiotika-assoziierten-Diarrhö (AAD) ist noch nicht restlos geklärt. Eine entscheidende, ursächliche Rolle spielt die Störung der physiologischen Darmflora. Bei einem Teil der Patienten kommt es zusätzlich zu einer Überwucherung mit dem fakultativ pathogenen Keim Clostridium difficile, der zwei Toxine bildet, die die Mucosa schädigen. Es kann zu schweren Entzündungen mit dem Bild der pseudomembranösen Kolitis (Abb. 2.9) kommen. Bei der Anamneseerhebung muss berücksichtigt werden, dass die vorausgegangene antibiotische Behandlung bis zu 2 Monate zurückliegen kann.

2.5.3 Chronischer Durchfall Funktionelle Ursache Bei Hinweisen auf eine funktionelle Ursache von chronischen Durchfällen muss die Befragung des Patienten in diese Richtung ausgeweitet werden. Funktionelle Durchfälle sind durch folgende Merkmale charakterisiert: Sie treten rezidivierend oder anhaltend auf, meistens über längere Zeiträume. Sie treten häufig vormittags, oft innerhalb kurzer Zeit (wenige Stunden), selten nachts auf.

Zu klären ist, ob besondere Belastungen vorliegen. Im Zweifelsfalle sollte gezielt gefragt werden: Haben Sie Stress? Ärger? Kummer? Privat? Probleme mit dem Ehepartner oder den Kindern? Am Arbeitsplatz? Mit dem Chef oder den Kollegen? Besteht Zeitdruck? Ist der Arbeitsplatz gefährdet? Bestehen außergewöhnliche Belastungen?

57

Häufig werden die Patienten dann von Problemen berichten. Hilfreich ist, nach dem Ausmaß der Beeinträchtigungen durch den Durchfall zu fragen. Oft besteht ein Missverhältnis zwischen der objektiven Beeinträchtigung und dem subjektiven Leid. „Ich traue mich schon gar nicht mehr auszugehen“. Häufig besteht auch Angst vor längeren Reisen. Viele Betroffenen kennen alle öffentlichen Toiletten in ihrer Umgebung. Oft hört man: „Das kann doch so nicht weitergehen“. Häufig bestehen Schleimabgang oder diffuse abdominale Schmerzen, die durch den Stuhlgang gelindert werden. Oft berichten die Patienten über „Grummeln“, Blähungen, Windabgang oder Aufstoßen. Häufig wechselt die Diarrhö mit Obstipation oder vorübergehend normalem Stuhl. Ein Großteil der Patienten litt in der Vorgeschichte unter funktionellen Oberbauchbeschwerden, wie Magenschmerzen, Aufstoßen oder Sodbrennen. Bei einem Teil der Patienten findet sich eine Assoziation mit anderen psychosomatischen Krankheitsbildern. Teilweise fand bereits eine Psychotherapie statt.


Die Diagnose der funktionellen Diarrhö ist eine Ausschlussdiagnose.

Organische Ursachen

58

Hinweise auf organisch bedingte chronische Durchfälle lassen sich aus folgenden Merkmalen ableiten: Es liegen Diarrhöen vor, die nicht mit Phasen von normalem Stuhl oder Obstipation abwechseln. Die Durchfälle treten auch nachts auf, am Wochenende, im Urlaub. Sie zeigen eine gleichmäßige Verteilung über 24 Stunden. Häufig treten die Diarrhöen im nüchternen Zustand auf, sie haben eine kürzere Vorgeschichte. Auslöser sind oft nicht eruierbar. Blutbeimengungen sprechen immer für eine organische Ursache, ebenso Gewichtsverlust und Krankheitsgefühl. Aus zwei Gründen sollte bei der Verdachtsdiagnose funktionelle Diarrhö ge-

zielt nach organischen Ursachen gefragt werden: Erstens sind funktionelle Beschwerden im Bereich des Magen-DarmTraktes häufig. Das heißt, das koinzidente Auftreten von funktioneller und organisch bedingter Diarrhöen dürfte keine Rarität sein. Zweitens ist die Diagnose einer funktionellen Diarrhö eine Ausschlussdiagnose. Die definitive Diagnose einer chronischen Diarrhö ergibt sich aus dem Mosaik klinischer Befunde und apparativer Untersuchungen.

Um die weitere Diagnostik frühzeitig in die richtige Richtung zu lenken und eine „Schrotschussdiagnostik“ zu vermeiden, sollte die Anamnese zumindest eine Verdachtsdiagnose erbringen.

LERNTIPP

MERKE

Leitsymptome

Die folgende Liste gibt eine Übersicht der relevanten Leitsymptome und der entsprechenden Differenzialdiagnosen bei chronischer Diarrhö (Tab. 2.8).

Tabelle 2.8 Chronische Diarrhö zusätzliche Symptome

mögliche Diagnose

Milchintoleranz, Blähungen

Laktasemangel, Laktoseintoleranz (s. S. 47)

Blut, Schleim, Fieber

Colitis ulcerosa (s. S. 219)

Schmerzen, wie Appendizitis, Fieber

Morbus Crohn (s. S. 218)

Gewichtsverlust (s. S. 193)

Sprue- dran denken! (s. S. 47)

akuter Beginn, Auslandsaufenthalt

Infektion (s. S. 56)

alte Menschen

Karzinom (s. S. 218)

Alkoholabusus, Gewichtsverlust, Fettstuhl

Pankreasinsuffizienz (s. S. 188)

Diabetes mellitus, Polyneuropathie (s. S. 48)

Motilitätsstörung

Gewichtsverlust, vermehrte Nahrungsaufnahme, Nervosität

Hyperthyreose (s. S. 195)

bekannte HIV-Infektion

großes Erregerspektrum

vorausgegangene Operation

OP-Folge, Vagotomie


2 Durchfall 2.5.4 Körperliche Untersuchung

Tabelle 2.9 Diagnostik Körperliche Untersuchung bei Diarrhö

Fallbeispiel

Fortsetzung

Körperliche Untersuchung Ihr Patient ist in einem guten Allgemein- und Ernährungszustand, eine Exsikkose liegt nicht vor. Herzfrequenz und Blutdruck sind unauffällig. Das Abdomen ist weich, im Unterbauch etwas empfindlich, es bestehen jedoch kein umschriebener Druckschmerz, keine Abwehrspannung und keine Resistenzen. Bei der rektalen Untersuchung ist Blut am Handschuh.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Die beiden wahrscheinlichsten Diagnosen sind die infektiöse Diarrhö und die Colitis ulcerosa. Ziel der körperlichen Untersuchung ist es in erster Linie, das Schwerebild der Erkrankung einzuschätzen. Im Hinblick auf die Ursachenabklärung hilft die körperliche Untersuchung bei der Diarrhö oft nicht viel weiter. Das Abdomen wird nach den üblichen Regeln untersucht (s. S. 16).

Auskultation und Palpation Im Vordergrund stehen die Auskultation und der Palpationsbefund. Bestehen regelrechte oder sehr lebhafte Darmgeräusche? Oder Stille? Bestehen Druckschmerz oder Abwehrspannung? Lokal oder diffus? Ist ein Tumor tastbar? Bei der rektalen Untersuchung wird auf die Stuhlkonsistenz geachtet, nach Tumoren getastet und sichtbares Blut oder okkultes Blut (Fingerling auf HaemoccultTest-Briefchen) gesucht. Schließlich wird das Ausmaß der Exsikkose eingeschätzt und der Hautturgor bestimmt (s. S. 71). Außerdem werden Herzfrequenz und Blutdruck geprüft.

Abdomen: n Palpation: lokaler Druckschmerz, lokale Abwehrspannung, Tumor n Auskultation: Darmgeräusche (s. S. 17) digitale rektakle Untersuchung (s. S. 127): Stuhlkonsistenz, sichtbares oder okkultes Blut, Tumor Hydratationszustand: Blutdruck, Herzfrequenz, Hautturgor, Gewicht

59


Fortsetzung

Weitergehende Diagnostik Um die Diagnose weiter einkreisen zu können, veranlassen Sie bei Thorsten B. eine Endoskopie und eine Blutabnahme. Endoskopisch werden im Rektum, Sigma sowie im Colon descendens erythematöse Schleimhautveränderungen gesehen (Abb. 2.10). Die Blutabnahme liefert die in Tab. 2.10 dargestellten Werte.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Das endoskopische Bild ist typisch für eine Colitis ulcerosa. Die Entzündungsparameter (Leukozyten, BSG, CRP) sind erhöht, wie bei der Colitis ulcerosa möglich, eine infektiöse Ursache ist jedoch noch nicht ausgeschlossen. Weiter auf S. 62. Das Ausmaß der weitergehenden Diagnostik richtet sich nach der Dauer der Erkrankung, dem Beschwerdebild und den Begleiterkrankungen.


Leitsymptome Tabelle 2.10 Laborwerte Parameter

Patient

Norm

Leukozyten

12300/ml

4000–10000/ml

Hb

13,8 g/dl

14,0–18,0 g/dl (5)

Thrombozyten

216 Tsd/ml

150–350 Tsd/ml

BSG nach Westergren

24/36 mm

3–10 mm/h (5)

C-reaktives Protein (CRP)

38 mg/l

I 5 mg/l

GOT

24 U/l

I 50 U/l (5)

GPT

43 U/l

I 50 U/l (5)

g-GT

35 U/l

I 66 U/l (5)

60

Abb. 2.10 Endoskopiebefund bei Colitis ulcerosa. Hochrote Schleimhaut mit einem Verlust des normalen Gefäßmusters

Abb. 2.11 Kolonkarzinom, das das Darmlumen partiell verlegt und durch Bauchschmerzen aufgefallen ist (p)

Eine unkomplizierte Diarrhö muss meistens nicht weiter abgeklärt werden. Man beobachtet den Spontanverlauf. Die chronische oder rezidivierende Diarrhö kann erhebliche diagnostische Probleme machen, weil die häufigste Ursache funktioneller Art ist. Es handelt sich also um eine Ausschlussdiagnose, auch wenn oft Hinweise für eine „funktionelle Diarrhö“ sprechen. Man wird eine Basisdiagnostik durchführen und diese gegebenenfalls erweitern. Gründe für eine intensivierte Diagnostik sind starke oder nächtliche Diarrhöen, Schmerzen, Gewichtsver-

lust, Blutabgang, Progredienz, eher kurze Anamnese, höheres Lebensalter und Komorbidität.

2.6.1 Basisdiagnostik Als Basisdiagnostik gilt: Laboruntersuchungen, insbesondere Entzündungs- und Schilddrüsenwerte, Pankreasfunktion, Elektrolyte und Blutbild. Die Stuhluntersuchungen erfolgen insbesondere im Hinblick auf eine Pankreasinsuffizienz (Tab. 2.11) und eine mikrobio-


2 Durchfall logische Diagnostik. Ein positiver Haemoccult-Tests (Suchtest für okkultes Blut) kann auf einen Dickdarmtumor (Abb. 2.11) hinweisen. Allerdings fällt der Test auch bei vielen Patienten ohne Tumor positiv aus. Eine Sonographie hilft in der Regel nicht weiter, sollte aber, im Hinblick auf die Beurteilung des Pankreas, durchgeführt werden. Endoskopie (s. S. 210): Der Goldstandard ist die Untersuchung des oberen Gastrointestinaltraktes und des Kolons, inklusive Probenentnahme. Die Dünndarmdiagnos-

tik ist aufwendiger, das klassische, bildgebende Verfahren ist die röntgenologische Dünndarmdarstellung nach Sellink (s. S. 212).

2.6.2 Intensivierte Diagnostik Eine neuere Methode ist die Kapselendoskopie (s. S. 211). Hierbei schluckt der Patient eine Kapsel, die mit Lichtquelle, Batterien, Sender und Kamera ausgerüstet ist. Während der Darmpassage liefert die Minikamera alle zwei Sekunden ein Bild und liefert so Einblicke in

Tabelle 2.11 Weitergehende Diagnostik bei Diarrhö Untersuchung

Parameter

Interpretation

Labor

Blutbild

Blutverlust, Anämie, Leukozytose?

Elektrolyte

Hypokaliämie, Hyponatriämie?

CRP, BKS

entzündlicher Prozess?

Amylase

chronische Pankreatitis?

HIV-Test

HIV-assoziierte Diarrhö?

TSH

Hyperthyreose

Fettbestimmung


Pankreaselastase


pathogene Keime

infektiöse Darmerkrankung

Haemoccult-Test (Suchtest für okkultes Blut)

Dickdarmkarzinom

Sonographie

Pankreas

chronische Pankreatitis?

Endoskopie

obere Intestinoskopie, Koloskopie und Rektoskopie mit Probeentnahme

Zottenatrophie im Duodenum, chronisch-entzündliche Darmerkrankung? Adenome? Karzinom?

Röntgenuntersuchung nach Sellink

Dünndarmdarstellung

Morbus Crohn

Funktionstest

Laktosetoleranztest

Laktasemangel

H2-Atemtest

Laktasemangel

Schillingtest

Resorptionsstörung terminales Ileum

Pankreolauryltest


Stuhluntersuchungen

61


Leitsymptome Dünndarmabschnitte, die mit der Endoskopie nicht zu erreichen sind. Zur Funktionsdiagnostik gehören der Laktosetoleranztest, der H2-Atemtest, der Schillingtest und der Pankreolauryltest (s. S. 213).

In Tab. 2.12 sind die Erkrankungen, bei denen eine Diarrhö auftritt, mit ihren wegweisenden Symptomen und Befunden sowie den nötigen Informationen und Untersuchungen zur Diagnosesicherung aufgeführt.

2.7 Diagnosesicherung

2.7.1 Therapieansätze

Fallbeispiel

Fortsetzung

Diagnosesicherung

62

Die Diagnose wird gesichert durch das endoskopische Bild, die histologische Untersuchung einer Probe und den Verlauf. Außerdem sollte eine Stuhluntersuchung auf pathogene Keime zum sicheren Ausschluss einer infektiösen Ursache erfolgen.

Wenn möglich wird bei einer Diarrhö die zugrunde liegende Erkrankung behandelt. Wenn dies nicht nötig oder möglich ist oder bis zum Erreichen des Therapieerfolges, kann symptomatisch behandelt werden sowie eine Substitution von Flüssigkeit, Elektrolyten und Kalorien erfolgen.

Symptomatische Therapie In Tab. 2.13 sind die Therapieprinzipien der symptomatischen Behandlung einer Diarrhö aufgeführt:



Diagnosesicherung

infektiöse Diarrhö (s. S. 55)

klinisches Bild, akuter Beginn

Keimnachweis, Serologie

antibiotikaassoziierte Diarrhö (s. S. 56)

Anamnese

Auslassversuch, Nachweis von Clostridium difficile-Toxin

funktionell (s. S. 57)

Anamnese

Ausschluss anderer Ursachen

Laktasemangel (s. S. 47)

Anamnese, Milchunverträglichkeit

Laktosetoleranztest Auslassversuch Reexposition

Colitis ulcerosa (s. S. 219)

klinisches Bild, Blut im Stuhl

Endoskopie, Histologie, Verlauf

Morbus Crohn (s. S. 218)

klinisches Bild

Endoskopie, Histologie, Verlauf

Sprue (s. S. 47)

klinisches Bild, dran denken!

Endoskopie, Histologie, Ansprechen auf glutenfreie Diät

Kolonkarzinom (s. S. 218)

Gewichtsverlust, Lebensalter

Endoskopie, Histologie

exokrine Pankreasinsuffizienz

Gewichtsverlust, Fettstühle, Anamnese

Pankreasenzym im Stuhl, Sonographie


2 Durchfall Tabelle 2.12 Fortsetzung Erkrankung


Diagnosesicherung

Diabetes mellitus (s. S. 48)

Anamnese

Ausschlussdiagnose

Hyperthyreose

Klinik, Nahrungsaufnahme gesteigert, aber Gewichtsverlust

TSH, T3, T4

HIV-Infektion

Anamnese

HIV-Test, Erregerdiagnostik

Operationsfolge

Anamnese

Ausschlussdiagnostik

Tabelle 2.13 Symptomatische Therapie der Diarrhö Mechanismus

Erkrankung

Therapie

funktionelle Diarrhö

Behandlung der Auslöser (Entspannungsübungen, Stressabbau, Mebeverin)

Laktasemangel (s. S. 47)

Milchkarenz, Laktase

Colitis ulcerosa (s. S. 219), Morbus Crohn (s. S. 218)

entzündungshemmende Medikamente: 5-Aminosalicylsäure, Kortikosteroide, Azathioprin

Sprue (s. S. 47)

glutenfreie Diät

Kolonkarzinom

OP

exokrine Pankreasinsuffizienz

Pankreasenzymsubstitution

Diabetes mellitus, diabetische Polyneuropathie

kausale Therapie nicht möglich, BZ-Einstellung

Hyperthyreose

Operation, thyreostatische Therapie, Carbimazol

HIV-Infektion

antiretrovirale Therapie, Behandlung von opportunistischen Infektionen

Operationsfolge Kurzdarmsyndrom (s. S. 217)

meist keine kausale Therapie möglich, Cholestyramin

chologene Diarrhö

Cholestyramin

Substanz

Hemmung der Darmmotilität

Loperamid, Tinctura opii

Adsorbenzien

Kohle, KoalinPectin, Cholestyramin

Mikroorganismen

Saccharomyces boulardii

antisekretorische Substanzen

Octreotid (synthetisches Somatostatinanalogon)

Substitution des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Kalorienverlustes

Tabelle 2.14 Kausale Therapie der Diarrhö

WHO-Elektrolytlösung (Elotransr)

Kausale Therapie Zur kausalen Therapie der Erkrankungen, die eine Diarrhö verursachen können, siehe Tab. 2.14.

63


Leitsymptome Differenzialdiagnostische Überlegungen

3 Erbrechen 3.1 Begriffe

64

Erbrechen (synonym Emesis): Hochbringen und Herausbefördern von MagenDarm-Inhalt durch den Mund nach außen. Übelkeit (synonym Nausea) : Unangenehmes pharyngeales oder epigastrisches Gefühl des drohenden Erbrechens. Regurgitation: Hochbringen von Mageninhalt ohne Übelkeitsgefühl, nicht ausgelöst über das Brechzentrum. Rumination: Hochbringen von Mageninhalt mit anschließendem Wiederverschlucken. Hämatemesis: Erbrechen von Blut. Das Blut kann aus dem Ösophagus, dem Magen oder dem Duodenum stammen, jedoch auch aus dem Nasopharynx-Bereich. Miserere: Fäkulentes Erbrechen.

3.2 Problemstellung Fallbeispiel Bericht des Patienten Bei Ihnen stellt sich Hartmut M. vor, ein 38-jähriger Patient, der über Übelkeit und Erbrechen klagt, das seit zwei Tagen besteht. Er macht sich Sorgen, weil er beim Erbrochenen auch etwas Blut gesehen hat. Außerdem hat er Schmerzen im Oberbauch und er fühlt sich nicht gut.

Die häufigsten Ursachen von Erbrechen sind banale, selbst limitierte Erkrankungen des Magens: Magenschleimhautschädigungen durch bakterielle Noxen, Medikamente, Toxine. Berücksichtigt werden müssen aber auch potenziell komplikationsträchtige Ursachen: Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni, hämorrhagische Gastritis. Weniger häufig sind Ursachen, die nicht primär im Bereich des Magen-DarmTraktes liegen: Schmerzen bei thorakalen oder abdominalen Prozessen, auch beim Myokardinfarkt, Störungen des Gleichgewichtsorgans, psychogene Ursachen, bei Frauen eine Schwangerschaft, insbesondere im ersten Drittel. Weiter auf S. 67. Erbrechen gehört zu den Schutzreflexen gegenüber exogenen und endogenen Noxen. Es ist häufig Folge banaler Erkrankungen des Magens, wie sie jeder kennt, kann jedoch auch Ausdruck gravierender Funktionsstörungen sein. Unabhängig von der Ursache kann das Erbrechen durch die mechanische Belastung des Magens und der Speiseröhre, die Aspiration von Erbrochenem und den Verlust von Flüssigkeiten und Elektrolyten ernste Folgen haben. Zu den Komplikationen des Erbrechens s. S. 72.

3.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie Zum besseren Verständnis des Leitsymptoms ist es hilfreich, sich noch einmal den anatomischen und physiologischen Hintergrund des Erbrechens vor Augen zu führen: Der Brechvorgang ist Ausdruck eines komplexen Schutzreflexes. Die Steuerung erfolgt über das Brechzentrum in der Formatio reticularis der Medulla oblongata und die Nuclei tractus solitarii sowie die Area postrema. Sie erhalten Impulse von Magen-Darm-Trakt, Urogenitaltrakt, Peritoneum, Herz, Cortex und Sinnesorganen.


3 Erbrechen Die Area postrema weist eine hohe Dichte an Serotonin(5-HT3)- und Dopaminrezeptoren (D2) auf, dies ist für die Therapie des Erbrechens wichtig (s. S. 75). Nervale Impulse wirken auf zwei Arten. Erstens über viszerale Afferenzen des Nervus vagus und der Nn. splanchnici. Zweitens über die Hirnnerven: N. opticus (Sehen), N. olfactorius (Riechen) sowie Chorda tympani aus dem N. facialis und N. glossopharyngeus (Schmecken). Humorale Impulse wirken über zirkulierende Substanzen im Blut: Harnpflichtige Substanzen (Harnstoff, Kreatinin) bei Urämie, Medikamente (Zytostatika), Hormone (Thyroxin).

Wenn der Brechreiz einmal ausgelöst ist, läuft das Erbrechen unabhängig vom Auslöser gleichförmig ab (Abb. 3.1): Es kommt zu einer Relaxation des Magenfundus, der Kardia und des unteren Ösophagus-Sphinkters, zu einem Verschluss des Pylorus und einer Kontraktion von Antrum, Diaphragma und Bauchdeckenmuskulatur. Die Epiglottis wird geschlossen und der Eingang zum Naso-Pharynx durch das Anheben des Gaumens abgedichtet. Der Mageninhalt wird forciert durch die Speiseröhre und den Mund nach außen befördert.

65

Entzündung

Magendehnung

optische Reize

Brechzentrum

Schwindel

Pons 4. Ventrikel

Formatio reticularis Gerüche

Medulla oblongata

Hirndruck

Schwangerschaft vermehrte Speichelsekretion

Schmerz Erbrechen

Medikamente Gifte

Epiglottis geschlossen Ösophagussphinkter, Fundus und Kardia relaxiert Diaphragma Kontraktion von

Antrum Bauchmuskulatur Pylorus geschlossen

Abb. 3.1 Der Brechreflex


MERKE

Leitsymptome Prodromi des Erbrechens sind Hypersalivation, Übelkeit und Würgen.

Zu den Ursachen des Erbrechens siehe Tab. 3.1.

3.4 Ursachen von Erbrechen

66

Auslöser im Bereich des Gastrointestinaltraktes sind Entzündungen, Schmerzen, Passagehindernisse und postoperative Zustände. Auch starke Schmerzen außerhalb des Gastrointestinaltraktes können Brechreiz auslösen: Myokardinfarkt, Lungenembolie, Nierenkolik, Kopfschmerzen. Häufig ist die Ursache auch psychischer Natur : seelische Belastungen, Anorexia nervosa (s. S. 197), Bulimie (s. S. 144).

Auslöser im Bereich der Sinnesorgane sind das Glaukom, Ekel erregender Anblick, Geruch oder Geschmack, Innenohrschäden und Reizung des Gleichgewichtsorgans. Hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft und endokrinologische Erkrankungen (Hyperthyreose, Hyperkalzämie bei Hyperparathyreoidismus) können ebenfalls Erbrechen auslösen. Metabolische Ursachen sind die diabetische Ketoazidose und die Urämie. Zahlreiche Medikamente (s. S. 70) und Toxine können Brechreiz auslösen. Auch Fieber, Bestrahlungen und ZNS-Erkrankungen können ursächlich für Erbrechen sein.

Tabelle 3.1 Ursachen des Erbrechens nach Häufigkeiten Vorkommen

Gastrointestinaltrakt

andere

häufig

Gastroenteritis

Alkoholabusus (s. S. 172)

Gastritis

Hyperemesis gravidarum

Cholezystitis

Medikamente (s. S. 70)

Appendizitis

Migräne

chronisch entzündliche Darmerkrankungen (s. S. 218)

Morbus Menière

Gallenkolik

Neuritis vestibularis

Magenausgangsstenose

Nierenkolik

Ulcus ventriculi (s. S. 68)

Myokardinfarkt

Ulcus duodeni (s. S. 68)

psychogen

Stauungsgastritis

Glaukom

Ischämie

diabetische Gastroparese

maligne Stenose

Morbus Addison

weniger häufig

selten

Hyperthyreose ZNS-Tumor Urämie


3 Erbrechen


Fallbeispiel

Fortsetzung

Gezielte Anamnese Bei gezielter Anamnese berichtet Herr M., dass er ähnliche Beschwerden schon früher gelegentlich hatte. Sie hielten damals ein paar Tage an und ließen dann wieder nach. Ansonsten fühlt sich der Patient gesund. Sein Appetit war bis vor 3 Tagen gut, das Gewicht konstant und zu hoch, der Stuhlgang regelmäßig. Schwindel oder Drehschwindel hat er nicht. Sie erfahren von Herrn M., dass nicht viel Blut im Erbrochenen war. Die Blutbeimengung trat heute Morgen erstmals auf. Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Der Patient trinkt täglich Alkohol, überwiegend Bier, manchmal auch hochprozentige Alkoholika. Nikotin: 5–20 Zigaretten pro Tag.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Bei Ihrem Patienten sprechen die kurze Anamnese, das wiederholte Auftreten, der leichte Oberbauchschmerz, der fehlende Schwindel und die Risikofaktoren für eine Magenschleimhautschädigung, am ehesten eine akute Gastritis. Aller-

Wegweisend für die weitere Diagnostik ist die sorgfältige Anamneseerhebung, sie hilft meist mehr als die körperliche Untersuchung.

MERKE

Auf der Basis des bereits vorhandenen Wissens werden jetzt die Ideen zusammengefasst und geordnet. Überlegen Sie, welche Fragen und Untersuchungen bei der Eingrenzung der Diagnose weiterhelfen. Das weitere diagnostische Vorgehen beinhaltet: Anamneseerhebung und erste differenzialdiagnostische Überlegungen, körperliche Untersuchung und weitergehende Diagnostik (z. B. Röntgenthorax, EKG).

dings lässt sich ein Ulkus nicht ausschließen. Die Blutung ist offenbar nicht massiv und erst gegen Ende des Erbrechens aufgetreten und damit wahrscheinlich eher Folge des Erbrechens und weniger Ausdruck einer primär blutenden Schleimhautläsion. Weiter auf S. 71.

Folgende Fragen müssen geklärt werden: Wie ist der zeitliche Ablauf? Was wird erbrochen? Begleitphänomene? Vorerkrankungen und Operationen? Medikamente? Vorereignisse: Reisen?

67

Zeitlicher Ablauf Die ersten Fragen betreffen den zeitlichen Verlauf : Seit wann besteht das Erbrechen? Ist es akut aufgetreten? Besteht es seit Stunden oder wenigen Tagen, oder besteht es schon länger, womöglich intermittierend? Beim intermittierenden Auftreten muss geklärt werden, wie lange das Erbrechen besteht, wenn es auftritt und natürlich, wie oft es zum Erbrechen kommt. Mehrfach pro Tag, mehrfach in der Woche, sporadisch?

Zeitlicher Verlauf: Seit wann? Wie lange? Wann? Wie oft?

MERKE

3.5 Problemlösung

Beim rezidivierenden oder über mehrere Tage bestehenden Erbrechen soll nach dem zeitlichen Auftreten gefragt werden:


Leitsymptome Morgens nach dem Aufstehen?

MERKE

Das ist beim Alkoholabusus oder in der Schwangerschaft häufig, es kommt auch bei der Urämie vor.

Morgendliches rezidivierendes Erbrechen: Alkoholabusus Gravidität Urämie a

68

Besteht eine Beziehung zum Essen? Promptes Erbrechen nach dem Essen (synonym postprandial) ist häufig bei Motilitätsstörungen des Magens (Gastroparese bei Diabetes mellitus), Magenausgangsstenosen (benigne, maligne), Ulcus ventriculi und duodeni (Abb. 3.2), Gastritiden und psychogenem Erbrechen.

Was wird erbrochen? Die nächsten Fragen betreffen die Art des Erbrochenen: Wird unverdaute Nahrung erbrochen? Das Erbrechen von unverdauter Nahrung weist auf Divertikel (s. S. 117), Stenosen von Ösophagus und Magen (s. S. 104) oder eine Achalsie (s. S. 102) hin. Werden angedaute Speisen erbrochen? Angedaute Speisen sind das natürliche Produkt jedes postprandialen Erbrechens. Ist Galle dem Erbrochenen beigemischt? Bei leerem Magen wird oft gallig tingierter Magensaft erbrochen. Dabei ist der Pylorus erschlafft und der Tonus im Duodenum gesteigert. Galliges Erbrechen kann auf eine Stenose unterhalb der Papilla duodeni major (Papilla Vateri) hindeuten. Wird Blut erbrochen? Blut wirkt als Brechmittel. Das Erbrechen von Blut (Hämatemesis) kann viele Ursachen haben. Liegt eine frische Blutung vor, wird hellrotes Blut erbrochen. Die Blutungsquelle kann im Nasen-Rachen-Raum (Nasenbluten), Ösophagus (Ösophagusvarizen) oder Magen liegen.

b Abb. 3.2 Endoskopiebefunde bei Ulkuskrankheit. a Fibrinbelegtes Ulcus ventriculi im präpylorischen Magenanteil; b fibrinbelegtes Ulcus duodeni im Bulbus duodeni

Hämorrhagische Gastritis und Ulkuskrankheit können gleichzeitig Erbrechen und Blutungen verursachen. Erbrechen kann, unabhängig von der Ursache, zu Schleimhauteinrissen im gastro-ösophagealen Übergangsbereich und damit zu einer Blutung führen. Diese Form der Blutung wird Mallory-WeissSyndrom (s. S. 78) genannt. Eine Ruptur aller Ösophagusschichten findet sich beim Boerhaave-Syndrom. Um herauszufinden, ob ein Schleimhauteinriss stattgefunden haben kann, muss immer gefragt werden: Wurde gleich bei Beginn blutig erbrochen, oder kam die Blutbeimengung erst im Laufe des Erbrechens?


3 Erbrechen Tabelle 3.2 Begleitphänomen Schmerz Organ

Mögliche DD

Abdomen

Gastritis Ulcus ventriculi, duodeni Gallenkolik mechanischer Ileus

Abb. 3.3 Kaffeesatz-Erbrechen bei oberer gastrointestinaler Blutung

Nierenstein Thorax

MERKE

Sieht das Erbrochene aus wie Kaffeesatz (Abb. 3.3)? Sobald Blut in Kontakt mit Magensäure kommt, bildet sich Hämatin. Das erbrochene Blut sieht kaffeesatzartig aus. Kaffeesatzartiges Erbrechen ist typisch für eine Blutungsquelle oberhalb des Pylorus: Ulcus ventriculi, hämorrhagische Gastritis. Koagel? Koagel sprechen für eine massive Blutung. Oder stuhlartiges Material (fäkulentes Erbrechen, Miserere)? Stuhlartiges Material wird beim Ileus (Darmstillstand, Abb. 3.7) erbrochen.

Was wird erbrochen? unverdaute Nahrung angedaute Speisereste Galle Blut, Kaffeesatz, Koagel fäkulent

Begleitphänomene Der dritte Komplex von Fragen betrifft die Begleitphänomene : Bestehen Schmerzen Übelkeit Durchfall Schwindel Fieber Gewichtsverlust Schwangerschaft gemeinsam mit dem Erbrechen?

Myokardinfarkt Lungenembolie

Kopf

Migräne

Augen

Glaukom

69 Erbrechen und abdominale Schmerzen (Tab. 3.2) lassen an ein großes Spektrum abdominaler Erkrankungen denken, von der banalen Gastritis bis zum mechanischen Ileus und zur Peritonitis. Beim Thorax- und beim Oberbauchschmerz mit Übelkeit muss differenzialdiagnostisch immer der Hinterwandinfarkt berücksichtigt werden. Seltene Ursachen können die Aortendissektion und die Lungenembolie sein. Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit und Übelkeit sind typisch für die Migräne, insbesondere wenn sie rezidivierend auftreten. Augen- und Kopfschmerzen zusammen mit Übelkeit treten beim Glaukom auf. Übelkeit ist ein fast regelhaftes Begleitphänomen von Erbrechen. Fehlende Übelkeit sollte an psychogenes Erbrechen denken lassen. Selten kann auch eine Hirndrucksymptomatik, hervorgerufen durch ZNS-Erkrankungen und Tumore, die Ursache sein. Nach Eingriffen am Magen, insbesondere nach Billroth-II-Operation (Syndrom der zuführenden Schlinge, s. S. 217), können Patienten zu Erbrechen neigen, ohne gleichzeitig unter ausgeprägter Übelkeit zu leiden. Begleitender Durchfall ist typisch für die banale Gastroenteritis und chronisch


Leitsymptome

70

entzündliche Darmerkrankungen. Blutigschleimige Durchfälle sind typisch für die Colitis ulcerosa (s. S. 219). Sie können im akuten Schub eine Frequenz von 10–20 Durchfällen pro Tag haben. Unter Durchfällen (meist ohne Blut) und Abdominalschmerzen leiden Morbus Crohn-Patienten (s. S. 218), wenn das Kolon betroffen ist. Dies ist bei zwei Dritteln der Erkrankten der Fall. Schwindel ist ein typisches Begleitphänomen bei Affektionen des Gleichgewichtsorganes: Morbus Menière, Neuritis vestibularis. Ein deutlicher Gewichtsverlust (s. S. 193) ist immer ein ernst zu nehmendes Phänomen, das für eine gravierende organische Ursache des Erbrechens spricht. Bei Frauen im gebärfähigen Alter darf man nicht vergessen, nach einer Gravidität zu fragen, im Zweifelsfalle auch nach dem Zeitpunkt der letzten Regel. Die nicht bekannte Schwangerschaft ist zwar selten, wird aber immer wieder beobachtet. Den meisten schwangeren Frauen ist bekannt, dass die Frühschwangerschaft häufig mit Übelkeit verbunden ist.

Weitere Fragen nach Vorerkrankungen, Reisen und Medikamenten Schließlich gehören zur Anamneseerhebung Fragen nach Vorerkrankungen, Operationen, der Umgebung, nach Reisen und Medikamenteneinnahme. Folgende Vorerkrankungen sollten abgefragt werden: Ulkusleiden (Abb. 3.4) Gallensteine Diabetes mellitus Herzinsuffizienz psychische Vorerkrankung, Ess-Störung Auch nach Operationen, v. a. am Gastrointestinaltrakt muss gefragt werden. Fragen zu vorausgegangenen Untersuchungen sind wichtig: Wann war die letzte Laboruntersuchung? Die letzte Sonographie? Die letzte Gastroskopie?

Abb. 3.4 Ulcus ventriculi. Radiärförmige Verziehungen der Magenschleimhaut zum Ulkus (o)

Tabelle 3.3 Medikamente, die Übelkeit verursachen Substanzgruppe

Wirkstoff

Herzglykoside

Digoxin, Digitoxin

nicht steroidale Antiphlogistika

ASS, Diclofenac, Ibuprofen, u. a.

Chemotherapeutika

Cisplatin, Cyclophosphamid, u. a.

Antibiotika

Ampicillin, Tetracycline, u. a.

Virostatika

Ganciclovir, Amantadin

Antidepressiva

z. B. Imipramin

Benzodiazepine

z. B. Diazepam

Calciumantagonisten

z. B. Nifedipin

Methylxanthine

Theophyllin


MERKE

3 Erbrechen Akuter Brechdurchfall, von dem mehrere Mitglieder einer Familie oder Gruppe betroffen sind, spricht für eine infektiöse Ursache.

Auslandsreisen erweitern das Spektrum möglicher Erreger beträchtlich. Am häufigsten wird eine Reisediarrhö (s. S. 56) von enterotoxinbildenden Escherichia coli (ETEC) verursacht. Zahlreiche Medikamente können Übelkeit und Erbrechen hervorrufen (Tab. 3.3), typischerweise – aber nicht notwendigerweise – zu Beginn der Behandlung.


Fallbeispiel

Fortsetzung

Körperliche Untersuchung Hartmut M. ist ein adipöser, etwas ungepflegt wirkender Patient mit rosiger Gesichtsfarbe. Im Bereich von Kopf und Hals erheben Sie keinen pathologischen Befund, kein Nystagmus. Über den Lungen perkutieren Sie einen sonoren Klopfschall und auskultieren leichte bronchitische Rasselgeräusche. Die Herzfrequenz ist mit 84/min regelmäßig, keine pathologischen Geräusche auskultierbar, RR 152/98 mmHg. Abdomen adipös, leichter epigastrischer Druckschmerz. Übrige Bauchdecken adipös und weich, gut eindrückbar, keine umschriebene Schmerzhaftigkeit im übrigen Abdomen, keine Abwehrspannung.

Anhalt für eine schwere entzündliche intraabdominale Erkrankung, wie Perforation oder stärkere Blutung. Weiter auf S. 72.

Inspektion und Auskultation Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Einschätzung des Allgemeinzustandes und des Ernährungszustandes. Wie krank ist der Patient? Ist er exsikkiert (Abb. 3.5)? Bewusstseinsgetrübt? Puls und Blutdruck geben neben dem Hautturgor Auskunft über das Ausmaß des möglichen Flüssigkeitsverlustes. Besteht Fieber? Besteht ein Ikterus (s. S. 163)?

71

Die Untersuchung des Abdomens beginnt mit der Inspektion und der Auskultation: Ist der Bauch gebläht? Wie sind die Darmgeräusche? (Normal? Ileus oder Subileus? s. S. 17)

Perkussion und Palpation Dann die Perkussion und die Palpation: Bestehen Druckschmerzen, Abwehrspannung oder Resistenzen? Lässt der Druckschmerz einen Rückschluss auf die Lokalisation zu (s. S. 38)? Gallenblase? Magen? Pankreas? Unterbauch? Nierenloge?

Differenzialdiagnostische Überlegungen Die körperliche Untersuchung unterstützt die Annahme, dass bei Hartmut M. eine eher harmlose Magenschleimhautschädigung vorliegt. Die gut durchblutete Peripherie, keine bestehende Tachykardie und der etwas erhöhte Blutdruck ergeben keinen

Abb. 3.5 Prüfung des Hydratationszustands durch Anheben der Haut am Handrücken


Leitsymptome Tabelle 3.4 Diagnostik Körperliche Untersuchung bei Erbrechen Ernährungszustand (EZ), Allgemeinzustand (AZ) Hydratationszustand (s. Abb. 3.5) Bewusstseinslage Puls, Blutdruck Temperatur (Fieber?) Ikterus (s. S. 163) Abdomen (Palpation?) neurologische Untersuchung

72

HNO-ärztliche Untersuchung (Nystagmus? Lagerungsversuch)

Bei Hinweisen auf eine neurologische Ursache des Erbrechens (z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen) sollte natürlich auch eine neurologische Untersuchung erfolgen. Eine HNO-ärztliche Untersuchung sollte beim Vorliegen eines Nystagmus durchgeführt werden (s. Tab. 3.4).

Komplikationen des Erbrechens Schließlich sollte nach möglichen Komplikationen des Erbrechens gefahndet werden: Aspiration: Pneumonitis, Asphyxie Schleimhauteinrisse: Mallory-WeissSyndrom, schwerste Form: BoerhaaveSyndrom (Ösophagusruptur) Exsikkose, Hypovolämie, akutes Nierenversagen Elektrolytverlust: n Hypokaliämie und Hyponatriämie können zu Herzrhythmusstörungen führen + n durch den Verlust von H -Ionen kommt es zur metabolischen Alkalose bei länger andauerndem Erbrechen: n Malnutrition n Gewichtsverlust


Fortsetzung

Weitergehende Diagnostik Sie führen bei Ihrem Patienten eine Sonografie des Abdomens und Laboruntersuchungen durch. Abb. 3.6 zeigt die Leber und die rechte Niere des Patienten im Flankenlängsschnitt und in Tab. 3.5 sind die erhobenen Laborwerte dargestellt.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Das Bild, das Hartmut M. bietet, spricht unter Berücksichtigung des Alkoholund Nikotinabusus, der körperlichen Untersuchung, der sonographisch gesehenen Fettleber, der erhöhten g-GT und der leicht erhöhten Transaminasen, besonders der GOT, für eine alkoholbedingte Gastritis. Der erhöhte MCVWert und die milde Anämie sind durch den Alkoholkonsum erklärt. Weiter auf S. 74.

Das Ausmaß der weitergehenden Untersuchungen richtet sich nach dem Ergebnis von Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung. Häufig erübrigen sich zunächst weitere Untersuchungen und man

Abb. 3.6 Fettleber. Das Echomuster der Leber (qq) ist gegenüber dem der Niere deutlich verdichtet. Außerdem ausgeprägtes perirenales Fett (n) bei Adipositas


3 Erbrechen Tabelle 3.5 Laborwerte Parameter

Patient

Norm

Leukozyten

7800/ml

4000–10000/ml

Hb

13,1 g/dl

14–18 g/dl (5)

Thrombozyten

223 Tsd/ml

150–350 Tsd/ml

MCV

101 fl

85–98 fl

GOT

63 U/l

I 50 U/l (5)

GPT

52 U/l

I 50 U/l (5)

g-GT

92 U/l

I 66 U/l (5)

wartet den Spontanverlauf ab. Bei gravierendem Krankheitsbild sollten Laboruntersuchungen (Tab. 3.6), Ultraschall des Abdomens und Gastroskopie erfolgen. Die Gastroskopie ist die aussagekräftigste Methode bei Erbrechen und Oberbauchschmerzen. Obligatorisch ist die prompte Gastroskopie beim blutigen Erbrechen. Bei Verdacht auf einen Ileus oder Subileus sollte eine Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen erfolgen. Typisch sind die Spiegelbildungen in den Darmschlingen (Abb. 3.7). Bei geringstem Verdacht auf eine kardiale Ursache des Erbrechens müssen ein EKG und die entsprechenden laborchemischen Untersuchungen (Troponin, CK) durchgeführt werden.

73

Tabelle 3.6 Weitergehende Diagnostik bei Erbrechen Untersuchung

Parameter

Befund

Interpretation

Labor

Blutbild

Hb? Anämie?

Blutung

Elektrolyte

K+ q, Na+ q

Hypokaliämie, Hyponatriämie

Amylase

erhöht

Pankreatitis

Transaminasen

GOT o, GPT o

Hepatitis

Blutzucker

Glucose o, Glucose q

Diabetes mellitus, Hypoglykämie

Blutgasanalyse

HCO3- o, pH o

metabolische Azidose

CK

CK o

Myokardinfarkt

Troponin

Troponin o

Myokardinfarkt

D-Dimere

D-Dimere o

Lungenembolie

Abdomen-Sonografie

Leber? Gallenblase/-wege? Pankreas? Darm? Aszites?

Endoskopie

Gastritis ? Ulcus ventriculi/duodeni? Stenose? Karzinom?

EKG

Myokardinfarkt?

Röntgenthorax in 2 Ebenen

Aspiration?

Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen

Ileus?


Leitsymptome 3.7 Diagnosesicherung Fallbeispiel

Fortsetzung

Diagnosesicherung Um die Diagnose von Herrn M. zu sichern und andere Differenzialdiagnosen auszuschließen, insbesondere Ulcus ventriculi und Magenkarzinom, erfolgt eine Endoskopie mit Probenentnahme. Die wegweisenden Befunde beim Erbrechen sind in Tab. 3.7 dargestellt.

74

Abb. 3.7 Ileus. Meteoristisch geblähte Dünndarmschlingen mit Spiegelbildung (p) in der Abdomenleeraufnahme



Diagnosesicherung

Gastroenteritis

Anamnese

Anamnese, Verlauf

Ulcus ventriculi/duodeni

Schmerzcharakter, NSAR

Gastroskopie

Cholezystitis

Lokalisation, Tastbefund

Sonographie

Appendizitis

Klinik, Tastbefund

körperliche Untersuchung, Labor, Sonographie

Ileus

Auskultationsbefund

Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen

Nierenkolik

Nierenlager schmerzhaft

Sonographie

Medikamentennebenwirkung

Anamnese

Anamnese, Auslassversuch

Urämie

bekannte Nierenerkrankung

Kreatinin, Harnstoff

Hinterwandinfarkt

Klinik, Risikofaktoren

EKG, Troponin, CK

Morbus Menière

Klinik, Drehschwindel

HNO-ärztliche Untersuchung

Glaukom

Klinik, Palpation des Bulbus

augenärztliche Untersuchung, erhöhter Augeninnendruck

Migräne

Anamnese

Anamnese, Ausschlussdiagnostik


3 Erbrechen 3.7.1 Therapieansätze Kausale Therapie des Erbrechens Soweit möglich, wird eine Therapie der zugrunde liegenden Ursache durchgeführt. Bis diese möglich ist, oder wenn eine kausale Therapie nicht erfolgen kann, wird symptomatisch behandelt (Tab. 3.8).

Tabelle 3.8 Kausale Therapie des Erbrechens

Symptomatische Therapie des Erbrechens Für die symptomatische Therapie (Tab. 3.9) des Erbrechens stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung: Dopaminantagonisten: Diese wirken als Dopamin-D2-Antagonisten. Hauptvertreter sind Metoclopramid und Domperidon. Antihistaminika: Diese wirken als H1-Rezeptorantagonisten. Klassischer Vertreter ist das Dimenhydrinat. Serotoninantagonisten: Diese wirken als 5-HT3-Rezeptorantagonisten. Ein Vertreter ist das Ondansetron.

Krankheit

Therapie

Gastritis, Ulkuskrankheit

Weglassen der Noxe (Medikamente, Alkohol) Protonenpumpenhemmer Helicobacter pylori-Eradikation

Tabelle 3.9 Symptomatische Therapie des Erbrechens Krankheit

Therapie

mechanischer Ileus Magenausgangsstenose Appendizitis

Operation

Magenschleimhautschädigung

Dopaminantagonisten

Motilitätsstörungen des Magens

Dopaminantagonisten

Behandlung der Grundkrankheit Schmerztherapie

vestibulär bedingtes Erbrechen

Antihistaminika

Cholezystitis Nierenkolik Myokardinfarkt

Migräne

Dopaminantagonisten

Glaukom

Senkung des Augeninnendruckes: medikamentös, operativ

zytostatikabedingtes Erbrechen

Serotoninantagonisten

Migräne

Rezidivprophylaxe mit Betablockern

75


Leitsymptome portalen Hypertension, meistens bei Leberzirrhose. Beim blutenden Ulcus duodeni dominiert meistens der Teer Weiter auf S. 80. stuhl (Melaena).

4.1 Begriffe

76

Obere gastrointestinale Blutung: Blutung aus dem Bereich zwischen Ösophagusmund und Treitz-Band (Plica duodenojejunalis). Hämatemesis : Erbrechen von Blut. Das Blut kann aus dem Ösophagus, dem Magen oder dem Duodenum stammen, jedoch auch aus dem NasooropharynxBereich. Kaffeesatzerbrechen : Erbrechen von geronnenem Blut, das unter dem Einfluss der Magensäure schwarz gefärbt ist (s. S. 69). Melaena (synonym Teerstuhl): Absetzen von Blut mit dem Stuhl, das unter dem Einfluss von Magensäure schwarz gefärbt ist. Hämatochezie: Absetzen von rotem Blut mit dem Stuhl.

4.2 Problemstellung Fallbeispiel Bericht des Patienten Der 48-jährige Oliver A. wird in die Notaufnahme eingeliefert, nachdem er zu Hause schwallartig Blut erbrochen hat.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Die häufigsten Ursachen einer massiven Hämatemesis bei gastrointestinaler Blutung sind das Ulcus ventriculi und Ösophagusvarizen auf dem Boden einer

Die Diagnose und Therapie einer Kreislaufinstabilität stehen vor der ätiologischen Abklärung.

MERKE


Die obere gastrointestinale Blutung ist ein gravierendes Ereignis, das mit einer Gesamtletalität von etwa 10 % behaftet ist. Abhängig von der Blutungsursache, von Begleiterkrankungen und vom Lebensalter kann die Letalität deutlich höher liegen. Die obere gastrointestinale Blutung ist eine Notfallsituation, bei der unter Umständen vor jeder weitergehenden diagnostischen Maßnahme eine Therapie durch Volumenersatz zu erfolgen hat. Das Ausmaß der diagnostischen Maßnahmen, zunächst durch Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, hängt von der klinischen Situation ab.

4.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie Die Magenwand ist aus fünf Schichten (Abb. 4.1) aufgebaut. Vom Lumen nach außen sind dies: Tunica mucosa Tela submucosa Tunica muscularis Tela subserosa Tunica serosa. Die epithelialen Zellen (Lamina epithelialis mucosae) des Magens produzieren einen hochviskösen Schleim (Muzin), der sie als Mukusbarriere gegen eine Andauung durch das saure Magenmilieu schützt. Protektiv wirken zusätzlich folgende Faktoren: die Durchblutung der Magenschleimhaut rasche Epithelregeneration ausreichender Prostaglandingehalt und funktionierende Motilität.


4 Obere gastrointestinale Blutung Areae gastricae

Foveolae gastricae Glandulae gastricae

Tunica muscularis

Lamina muscularis mucosae Tela submucosa Subserosa Serosa

Abb. 4.1 Aufbau der Magenwand

Mukosaaggressiv sind: eine Helicobacter pylori-Besiedlung Medikamente: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Kotikosteroide Magensäure und Pepsin Reflux von gallensäurehaltigem Duodenalsekret Rauchen und Alkohol Stress sowie familiäre Vulnerabilität. Die Intaktheit der Magenschleimhaut ist bedingt durch das Gleichgewicht zwischen Aggression und Protektion. Ursachen sind Entzündungen, mechanische Einwirkung und Tumore. Die Symptome bei einer oberen gastrointestinalen Blutung sind bedingt durch das Blut im Magendarmtrakt, den Volumenmangel und den Mangel an Sauerstoffträgern. Blut im Magen wirkt als Emetikum (s. S. 69). Darum führen Blutungen im Ösophagus und Magen häufig zum Erbrechen, ebenso wie verschlucktes Blut bei Nasenbluten, während eine Blutung jenseits des Pylorus oft nicht zum Erbrechen führt. Allerdings fließt nicht selten Blut aus dem Bulbus zurück in den Magen. Die Salzsäure des Magens führt zu einer Schwarzfärbung des Blutes, das den typischen Teerstuhl verursacht. Das Auftreten von frischrotem Blut (Hämatochezie) bei

der oberen gastrointestinalen Blutung ist Ausdruck eines massiven Blutverlustes. Folge des Volumenmangels ist der Blutdruckabfall. Dieser kann bis zu einem gewissen Punkt durch eine Vasokonstriktion und eine Zunahme der Herzfrequenz kompensiert werden, erkennbar an den kühlen Akren und der Tachykardie. Auch ein zusätzlicher Einstrom von Gewebeflüssigkeit in die Zirkulation trägt zur Gegensteuerung bei. Da diese Kompensationsmechanismen erst mit einer gewissen Latenz erfolgen, sind Erythrozytenzahl, Hb-Gehalt und Hämatokritwert des Blutes zunächst noch normal. Sie fallen dann, mit zunehmendem Flüssigkeitseinstrom und der daraus resultierenden Verdünnung, ab. Durch Mangel an Sauerstoffträgern und den Blutdruckabfall kommt es zu Bewusstseinstrübung, Schwindel und ggf. pektanginösen Beschwerden.

77

4.4 Ursachen der oberen gastrointestinalen Blutung Ein Überwiegen der mukosaaggressiven Mechanismen schädigt die Schleimhaut. Allgemein formuliert kann die Ursache einer oberen gastrointestinalen Blutung Folge einer Gewebeschädigung oder einer Gefäßerkrankung im weitesten Sinne oder einer generalisierten Gerinnungsstörung sein. Auf eine Besiedlung der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori (Abb. 4.2) folgt nicht selten eine Erosion oder ein Ulkus in Magen oder Bulbus duodeni (s. S. 68). Eine Erosion ist ein Defekt der Magenschleimhaut, der die Lamina muscularis mucosae nicht überschreitet, während der Defekt beim Ulkus bis in die Tela submucosa hineinreicht. 99 % aller Patienten mit Ulcus duodeni sind Helicobacter positiv und 75 % der Patienten mit Ulcus ventriculi, gegenüber 50 % in einer gesunden Normalbevölkerung von über 50 Jahren. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) führen, mit oder ohne gleichzeitig bestehende Helicobacter-Besiedlung, zu einer Verminderung der protektiv wirkenden Prostaglandine in der Magenschleimhaut


Leitsymptome

a

b

Abb. 4.2 Urease-Schnelltest auf Helicobacter pylori. a Negatives Testergebnis, kein Farbumschlag. b Positives Testergebnis, erkennbar an der Rotfärbung, die durch die pH-Verschiebung entsteht

Abb. 4.3 Endoskopiebefund der Kardiainsuffizienz (retrograde Ansicht), zu beachten ist der fehlende Kardiaschluss um das Endoskop (p)

und damit zu einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber der Salzsäure des Magens. Durch einen Reflux von aggressivem, HCLhaltigem Magensaft in die Speiseröhre kann es zu blutenden Erosionen und Ulzerationen im distalen Ösophagus kommen. Dies geschieht beim Versagen der protektiven Mechanismen: Kardiainsuffizienz (Abb. 4.3), Schwäche des unteren Ösophagussphinkters, Hiatushernie. Tumoren in Ösophagus und Magen können zwar auch fulminant bluten, dies ist aber insgesamt selten. Meistens bluten sie sickernd. Das Mallory-Weiss-Syndrom ist eine typische mechanische Schädigung des gastroösophagealen Übergangs. Durch Würgen und Erbrechen entsteht ein longitudinaler Schleimhauteinriss, häufig bei Alkoholikern. Die häufigste Blutung auf dem Boden einer Alteration von Blutgefäßen ist die Ösopha-

Allgemein kommt es zur Blutung durch: Gewebeschädigung: Ulkus, Tumor, Entzündung Gefäßerkrankung: Varizen, Angiodysplasie Gerinnungsstörung: Zirrhose, Phenprocoumon Die Folgen (und Komplikationen) sind: Blut im Gastrointestinaltrakt Mangel an Volumen (Schock) und Sauerstoffträgern (Anämie).

MERKE

78

gusvarizenblutung. Bei portaler Hypertension, meistens auf dem Boden einer Leberzirrhose (s. S. 173), kommt es zu Anastomosen zwischen Pfortader und Vena cava (portokavale Anastomosen). Ein Teil dieser Anastomosen verläuft über die Venae gastricae und die Venae oesophageales (am gastroösophagealen Übergang), weiter über den distalen Ösophagus zur Vena azygos und Vena hemiazygos zur Vena cava superior. Ein Teil verläuft über die Vena lienalis und die Vv. gastricae breves zum Magenfundus (Abb. 4.4). Selten führen primäre Gefäßmissbildungen (Angiodysplasien) zu massiven Blutungen. Jede schwere Gerinnungsstörung kann zu erheblichen Schleimhautblutungen führen. Häufige Ursachen sind die iatrogene Gerinnungshemmung durch Phenprocoumon (Marcumar) und die Gerinnungsstörungen bei Leberzirrhose.


4 Obere gastrointestinale Blutung V. gastrica sinistra

Ösophagus V. azygos

V. hemiazygos Vv. gastricae breves

Vv. ösophageales Milz

Leber

Magen

V. portae

V. lienalis

V. mesenterica superior V. mesenterica inferior Abb. 4.4 Portokavale Anastomosen, die sich bei portaler Hypertension ausbilden

79

Tabelle 4.1 Ursachen der oberen gastrointestinalen Blutung nach Häufigkeiten Vorkommen

Erkrankung

häufig

Ulcus ventriculi (s. S. 68) Ulcus duodeni (s. S. 68) Ösophagusvarizen (s. S. 78)

weniger häufig

Refluxösophagitis (s. S. 89) Mallory-Weiss-Syndrom (s. S. 78)

selten

Magenkarzinom Ösophaguskarzinom Angiodysplasien: Morbus Osler-Weber-Rendu Hippel-Lindau-Syndrom mit Hämangiomen

4.5 Problemlösung Im Folgenden werden Anamnese und körperliche Untersuchung systematisch vorgestellt. Die Geschwindigkeit und Ausführlichkeit von Anamnese und Untersuchung hängen stark von der Stabilität des Patienten ab. Unter Umständen muss schon während Anamnese und Unter-

suchung für die notwendige Ersttherapie (Volumenersatz!) gesorgt werden, ebenso für die endoskopische Diagnostik und Behandlung, nötigenfalls auch die chirurgische Therapie. Ein standardisiertes Vorgehen kann hier nicht vorgegeben werden.

Im Vordergrund steht immer die Stabilität bzw. Stabilisierung der Zirkulation, nachgeordnet kommt die Diagnostik.

MERKE

Die Erkrankungen, die zu einer oberen gastrointestinalen Blutung führen können, sind in Tab. 4.1 dargestellt.


Leitsymptome

Fallbeispiel

Fortsetzung

Gezielte Anamnese

80

Bei Herrn A. handelt es sich um das erste Ereignis dieser Art. Bisher bestand Wohlbefinden, Teerstuhl war in den letzten Tagen nicht aufgetreten. Der Patient berichtet, dass er keine Schmerzen im Abdomen hat und bisher eigentlich immer gesund war. Er hat seit langem keinen Arzt mehr aufsuchen müssen. Keine Ulkusanamnese, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Er trinkt nicht täglich Alkohol, nur am Wochenende Wein. Früher habe er etwas mehr getrunken. (Hier ist es wichtig, dass Sie unbedingt versuchen die Angaben Ihres Patienten zu verifizieren (s. S. 172)!) Eine Lebererkrankung ist nicht bekannt, kein Ikterus in der Vergangenheit. Keine größeren Operationen, keine Bluttransfusionen.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Die Anamnese hat keine richtungsweisenden Angaben erbracht. Das Spektrum der Differenzialdiagnosen umfasst weiterhin viele mögliche Ursachen. Allerdings spricht das akute Auftreten ohne vorbestehende Beschwerden eher gegen ein Ulkus, schließt dieses aber nicht aus.

Bestand vorher Nasenbluten? Sind die Beschwerden schon einmal aufgetreten? Wie oft? Teerstuhl und Hämatemesis sprechen für eine Blutungsquelle im Bereich von Ösophagus und Magen, Teerstuhl ohne Hämatemesis spricht für eine Blutungsquelle jenseits des Pylorus.

Vorerkrankungen Im Hinblick auf die akute Gefährdung ist die Kenntnis relevanter Begleiterkrankungen notwendig. Deshalb sollten als nächstes relevante Vorerkrankungen erfragt werden: Hatten Sie schon einmal ein Geschwür, eine Entzündung der Magenschleimhaut oder der Speiseröhre? Sodbrennen? Haben Sie eine Lebererkrankung? Sind Ösophagusvarizen (Abb. 4.5) oder eine Gerinnungsstörung bekannt? Sind schwere Herz- oder Lungenerkrankungen bekannt? Haben Sie sonstige schwere Erkrankungen? Ist Ihr Magen operiert worden?

Alle Blutungsquellen im oberen Gastrointestialtrakt neigen zu Rezidiven – früher oder später.

LERNTIPP


Leitsymptom Die ersten Fragen bei Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung betreffen das Leitsymptom: Bestehen Hämatemesis, Melaena, blutiger Stuhl (Hämatochezie)? Seit wann bestehen die Beschwerden? Wie viel wurde erbrochen bzw. ausgeschieden?

Abb. 4.5 Spritzende Ösophagusvarizenblutung


4 Obere gastrointestinale Blutung Auslöser Die nächsten Fragen betreffen mögliche Auslöser in der unmittelbaren Vorgeschichte. Werden Medikamente eingenommen? NSAR, Steroide, Phenprocoumon (Marcumar)? Die Einnahme von NSAR ist mit erheblichen Risiken für eine Ulkuskrankheit und Blutungen verbunden. Das Blutungsrisiko steigt deutlich an bei gleichzeitiger Einnahme von Kortikosteroiden und drastisch bei zusätzlicher Einnahme von Marcumar. Bei prädisponierten Personen tritt die Blutung unter NSAR schon frühzeitig auf, zu Behandlungsbeginn, unter Umständen schon bei niedrigen Dosen. Auch Erbrechen kann zu Schleimhauteinrissen im Bereich des gastroösophagealen Überganges führen (s. S. 78). Die Reihenfolge sollte genau eruiert werden: Trat die Blutung im Anschluss an eine Phase des Erbrechens auf? Dies würde für einen Schleimhauteinriss sprechen (Mallory-Weiss-Syndrom). Oder: Enthielt bereits das erste Erbrochene Blut? Blut wirkt emetisch (s. S. 69), in diesem Fällen ist das Blut die Ursache und nicht die Folge von Erbrechen. Schließlich sollte nach dem Alkoholkonsum gefragt werden (s. S. 172). Alkohol kann Erbrechen induzieren, MalloryWeiss-Läsionen treten gehäuft bei Alkoholikern auf, aber auch Gastritiden mit Erosionen und Ulzerationen werden gehäuft bei Alkoholabusus gesehen. Ebenso Ösophagusvarizen aufgrund einer Leberzirrhose (Abb. 4.5).

Vorausgegangene Untersuchungen Abschließend interessieren noch die vorausgegangenen Untersuchungen: Ist schon mal eine Sonographie des Abdomens oder eine Gastroskopie durchgeführt worden?

Welche Befunde haben die Untersuchungen erbracht?


Fallbeispiel

Fortsetzung

Körperliche Untersuchung Oliver A. ist ein schlanker Patient in reduziertem Allgemeinzustand, blass und etwas kaltschweißig. Im Bereich von Kopf und Hals erheben Sie keinen pathologischen Befund. Lunge auskultatorisch unauffällig. Herzfrequenz 122/min, RR 108/64 mmHg. Abdomen weich, kein umschriebener Druckschmerz, keine Abwehrspannung. Einzig auffällig sind eine leichte Gynäkomastie und fehlende Brust- und Bauchbehaarung, kein Aszites nachweisbar.

81

Differenzialdiagnostische Überlegungen Blässe, Kaltschweißigkeit, Blutdruck und Herzfrequenz zeigen deutlich eine drohende Schocksymptomatik an. Offenbar liegt eine massive Blutung vor. Gynäkomastie und fehlende Brustund Bauchbehaarung (Bauchglatze) würden zu einer Leberzirrhose passen. Weiter auf S. 83. Je nach Beschwerden erfolgt die körperliche Untersuchung (Tab. 4.3) rasch und orientierend (unter Umständen schon während der Befragung des Patienten) oder systematisch. Die wichtigste Frage, die geklärt werden muss, ist: Droht ein hämorrhagischer Schock? Klinisch fassbare Zeichen hierfür sind Blutdruckabfall, Herzfrequenzanstieg, Zentralisation, Eintrübung. Die Symptomatik kann durch eine vorbestehende Behandlung mit Betablockern, eine Bradykardie sowie einen vorbestehenden Hypertonus maskiert werden.


Leitsymptome

MERKE

82 Hinweise auf einen drohenden hämorrhagischen Schock sind: Herzfrequenz i 100 systolischer Blutdruck I 100 kühle Akren kalter Schweiß Eintrübung Angina pectoris

Wenn Zeit vorhanden ist, wird gründlich untersucht. Zunächst Herzfrequenz und Blutdruck, dann werden Allgemein- und Ernährungszustand eingeschätzt. Wie ist der Bewusstseinszustand? Ist der Patient abgemagert? Bestehen Leberhautzeichen (Bauchglatze) oder ein Ikterus (s. S. 163)? Das Abdomen wird untersucht im Hinblick auf Schmerzen, Lokalisation der Schmerzen (s. S. 38), Aszites (s. S. 151). Ist die Leber auffällig? Ist die Milz palpabel? Bestehen venöse Umgehungskreisläufe (Caput medusae, Abb. 4.6)?

Bei der körperlichen Untersuchung daran denken: die weitaus häufigste Blutungsquelle sind Ulzeration und Erosion im Magen und Bulbus duodeni sowie Ösophagusvarizen. Diese zusammen machen etwa 90 % der Ursachen einer oberen gastrointestinalen Blutung aus (Abb. 4.7).

LERNTIPP

Einen orientierenden Anhalt für das Ausmaß des Blutverlustes kann die Veränderung der Herzfrequenz im Stehen, Sitzen und Liegen geben. Ein Frequenzanstieg von mehr als 20/min im Stehen gegenüber der Frequenz im Liegen spricht für einen Blutverlust von mehr als 500 ml. Ein Frequenzanstieg von mehr als 20/min im Sitzen gegenüber der Frequenz im Liegen spricht für einen Blutverlust von mehr als 1000 ml. In der Praxis wird man diese Untersuchung dem Patienten aber kaum zumuten. Die beim Blutverlust auftretenden Schocksymptome zeigt Tab. 4.2. In diesem Fall steht nicht die körperliche Untersuchung im Vordergrund, sondern die Volumenersatztherapie und die rasche endoskopische bzw. operative Versorgung.

Tabelle 4.2 Beziehung zwischen Volumenverlust und klinischem Bild beim hypovolämischen Schock Klinische Zeichen des Schocks

Volumenverlust (ml)

Schweregrad des Schocks

0–500

n

kein Schock

n

500–1200

n

kompensierter Schock

n n n

1200–1800

n

mäßiger Schock

n n n n n

1800–2500

n

schwerer Schock

n n n n

n n

keine geringer Blutdruckabfall Herzfrequenzanstieg leichte periphere Vasokonstriktion fadenförmiger Puls Herzfrequenz 100–120/min systolischer Blutdruck Z 90 mmHg Schwitzen, Angst, Unruhe verminderte Urinausscheidung fadenförmiger Puls Herzfrequenz i120/min systolischer Blutdruck I 60 mmHg starke Vasokonstriktion und Schwitzen Verwirrtheit Anurie



25 %

Varizen 15 – 20 % Ösophagitis 5 – 10 % Mallory-Weiss-Syndrom 5 % selten: Neoplasie, Hämangiom

Ulkus 20 % Erosion 5 – 10 % andere < 10 %: Varizen Angiodysplasie Morbus Osler Neoplasie Exulceratio simplex (Dieulafoy) Hämangiom

50 % Ulkus > 20 % andere < 5 %

Abb. 4.6 Caput medusae: alkoholische Leberzirrhose portale Hypertension mit Aszites

Tabelle 4.3 Inspektion Körperliche Untersuchung bei der gastrointestinalen Blutung

25 %

Abb. 4.7 Lokalisation und Häufigkeit der oberen gastrointestinalen Blutung

83

Herzfrequenz Blutdruck Akren kühl? Bewusstseinszustand

4.6 Weitergehende Diagnostik

Leberhautzeichen Aszites Caput medusae Ikterus epigastrische Schmerzen?

Eine Tatsache muss man sich bei der Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung immer vor Augen halten. Eine sichere Diagnosestellung ist nur endoskopisch möglich. Auch ein Patient mit Leberzirrhose kann aus Ulzerationen bluten (und tut es sogar häufig). Außerdem liegen nicht selten zwei Blutungsquellen gleichzeitig vor.

Fallbeispiel

Fortsetzung

Weitergehende Diagnostik Sie führen bei ihrem Patienten unverzüglich eine Abdomensonographie und eine Blutabnahme durch. In Abb. 4.8 sehen Sie das Bild der Abdomensonographie im Flankenlängsschnitt mit einer Schrumpfung des rechten Leberlappens, wellig knotigem Leberrand, Aszites und Leberzirrhose. Die nächste Einstellung zeigt den Befund einer konvolutartigen Aufweitung der Pfortader mit kavernöser Transformation bei portaler Hypertension (Abb. 4.9). Weiterhin diagnostizieren Sie eine Splenomegalie. Die Blutabnahme ergibt die in Tab. 4.4 dargestellten Werte.


Leitsymptome Tabelle 4.4 Laborwerte Parameter

Patient

Norm

Leukozyten

6500/ml

4000–10000/ml

Hb

11,1 g/dl

14,0–18,0 g/dl (5)

Thrombozyten

56 Tsd/ml

150–350 Tsd/ml

Thromboplastinzeit (Quickwert)

32 %

70–100 %

partielle Thromboplastinzeit (PTT)

37 Sek.

20–38 Sek.

GOT

64 U/l

I 50 U/l (5)

GPT

123 U/l

I 50 U/l (5)

g-GT

58 U/l

I 66 U/l (5)

84

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Abb. 4.8 Flankenlängsschnitt mit Darstellung des Leberrandes und der rechten Niere. Schrumpfung des rechten Leberlappens, welliger knotiger Leberrand (o), Aszites, Leberzirrhose

Abb. 4.9 Subkostaler Schrägschnitt im Bereich der Pfortader. Konvolutartige Aufweitung der Pfortader, kavernöse Transformation bei portaler Hypertension

Das sonographische Bild zeigt eine zirrhotische Leber sowie einen Aszitessaum. Bei den Laborwerten dominieren die Thrombozytopenie und die Erniedrigung des Quickwertes. Außerdem zeigen die erhöhten Transaminasen eine entzündliche Aktivität an. Zusammengenommen liegt das Bild einer Leberzirrhose vor mit portaler Hypertension, hyperspleniebedingter Thrombopenie und einer Gerinnungsstörung auf dem Boden der Syntheseverminderung in der Leber. Es droht ein hämorrhagischer Schock. Der Hb-Wert ist noch nicht massiv abgefallen, da noch kein kompensatorischer Flüssigkeitseinstrom erfolgt ist. Ziel der weiterführenden Diagnostik (Tab. 4.5) ist die Lokalisation der Blutungsquelle, die Einschätzung der gegenwärtigen Lage, die Diagnose der Grundkrankheit und die Vorbereitung der Therapie. Da jeder Patient mit oberer gastrointestinaler Blutung einen großlumigen venösen Zugang bekommt, wird aus diesem gleich Blut entnommen für das Blutbild, die Gerinnungsuntersuchung (Thromboplastinzeit (Quickwert), partielle Thromoplastinzeit (PTT)), Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT, g-GT sowie für eine serologische Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“), um



MERKE

Tabelle 4.5 Weitergehende Diagnostik Untersuchung

Parameter

Interpretation

Labor

Blutbild

Anämie, Thrombozytopenie

Gerinnungswerte

plasmatische Gerinnnungsstörung

Kreatinin, Harnstoff

Nierenfunktionseinschränkung

GOT, GPT, g-GT

Leberschädigung

Blutgruppe

bei Transfusionsbedarf

Endoskopie

Diagnose, Therapie

Sonographie

Diagnose

Erythrozytenkonzentrate bestellen zu können. Die Endoskopie ist bei Kreislaufstabilität der nächste Schritt. Eine orientierende Sonographie kann vorher, wenn ohne Zeitverzögerung durchführbar, erfolgen: Besteht eine Leberzirrhose mit portaler Hypertension? Frühzeitig sollte ein chirurgisches Konsil erfolgen, falls eine endoskopische Blutstillung nicht gelingt. Nach Stabilisierung und Blutstillung wird eine Thoraxübersichtsaufnahme zum Ausschluss einer Aspirationspneumonie angefertigt.

wird zum einen die Blutungsquelle gesichert, zweitens kann endoskopisch gegebenenfalls therapiert werden und drittens wird nach zusätzlichen Blutungsquellen, die nicht selten sind, gefahndet. Die ätiologische Abklärung erfolgt serologisch (Hepatitis B- und C-Serologie) sowie laborchemisch (andere Zirrhoseursachen). Des Weiteren muss bei der ätiologischen Abklärung der in der Vergangenheit bestehende Alkoholkonsum berücksichtigt werden. Im Falle des Patienten wurde der Alkohol als einziger Risikofaktor identifiziert.

Ziele der weitergehenden Diagnostik bei oberer gastrointestinaler Blutung: Lokalisation Einschätzung des Schweregrades (Tab. 4.2) Diagnostik der Grundkrankheit und Vorbereitung der Therapie.

Die Diagnosesicherung aller Erkrankungen, die zu einer oberen gastrointestinalen Blutung führen, erfolgt endoskopisch.

4.7 Diagnosesicherung

85

4.7.1 Therapieansätze Die Therapiemöglichkeiten bei der oberen gastrointestinalen Blutung bzw. Erkrankungen, die zur oberen gastrointestinalen Blutung führen können, bestehen aus:

Hämodynamische Stabilisierung Fallbeispiel

Fortsetzung

Diagnosesicherung Die Diagnosesicherung erfolgt bei Ihrem Patienten endoskopisch. Hierbei

Volumen (physiologische Kochsalzlösung, Ringerlaktat) Atemwege freihalten absaugen von Blut Sauerstoff per Nasensonde und wenn nötig: Intubation.


Leitsymptome Substitution von Hämoglobin

Endoskopische Blutstillung

Da die Therapie mit Einzelbestandteilen des Blutes gezielter und risikoärmer ist, als Vollbluttransfusionen, werden in Deutschland heutzutage Erythrozytenkonzentrate zur Hämoglobinsubstitution verwendet. Vor der Gabe eines Erythrozytenkonzentrates muss eine serologische Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“) zwischen Spendererythrozytenkonzentrat und Empfängerblut durchgeführt werden (Abb. 4.10).

Sklerosierung von Varizen Ligatur von Varizen (Abb. 4.11) unterspritzen blutender Läsionen und Hämoclip: Kompression der blutenden Läsion durch einen Metallclip.

Nichtendoskopische Blutstillung medikamentöse Senkung des portalvenösen Druckes (Terlipressin) Ballontamponade von blutenden Varizen und medikamentöse Säuresuppression: Protonenpumpenhemmer.

86

Abb. 4.11 Endoskopisch ligierte Ösophagusvarize

TIPS Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent: Herstellung einer Verbindung zwischen Lebervene und intrahepatischem Pfortaderast. Hierfür wird zunächst über einen transjugulär gelegten Katheter eine Punktionsnadel zur rechten Lebervene geführt und intrahepatisch der Pfortaderast punktiert. Der Punktionskanal wird dilatiert und anschließend durch einen expandierten Stent stabilisiert.

a

Operation Operative Anlage einer portosystemischen Anastomose. Die Therapieansätze bei verschiedenen Erkrankungen, die zur oberen gastrointestinalen Blutung führen können, sind in Tab. 4.6 dargestellt.

b Abb. 4.10 Blutgruppentest. a AB0- und D-(Rhesus-)Identitätstest (A, Rh+). b Wiederholung des AB0-Identitätstests vor der Transfusion (Bedside-Test)


4 Obere gastrointestinale Blutung Tabelle 4.6 Therapie der oberen gastrointestinalen Blutung Erkrankung

Therapie

Ösophagusvarizen, Fundusvarizen

Terlipressin (synthetisches Vasopressinanalogon, Senkung des portalvenösen Druckes), Ballontamponade, Sklerosierung, Gummibandligatur, transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent (TIPS), Operation

Ösophagitis

Protonenpumpenhemmer; bei Candidainfektion: antimykotisch, bei viraler Ursache: antiviral

Mallory-Weiss-Läsion

endoskopische Blutstillung, z. B. unterspritzen mit Adrenalin, notfalls operative Versorgung (selten nötig)

Ulcus ventriculi und duodeni

Protonenpumpenhemmer, Unterspritzen mit Adrenalin, Hämoclip, Operation

87


Leitsymptome 5.2 Problemstellung Fallbeispiel Bericht des Patienten

5 Sodbrennen 5.1 Begriffe

88

MERKE

Sodbrennen : Säuerliches, brennendes Gefühl epigastrisch und retrosternal.

Der Begriff des Sodbrennens ist nicht gut definiert. Verschiedene Patienten beschreiben verschiedene Phänomene unter dem Oberbegriff Sodbrennen.

Sodbrennen ist meistens Ausdruck einer gastroösophagealen Refluxerkrankung. Die Terminologie der Erkrankungen ist nicht ganz einfach: Gastroösophageale Refluxkrankheit (synonym GERD : gastroesophageal reflux disease): Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre mit klinischer Symptomatik oder endoskopischen oder histologischen Entzündungszeichen. Erosive Refluxkrankheit (synonym Refluxösophagitis, ERD : erosive reflux disease): Refluxerkrankung mit endoskopisch oder histologisch nachgewiesener Entzündung im Ösophagus. Nicht erosive Refluxkrankheit (synonym NERD : non-erosive reflux disease): Refluxkrankheit ohne endoskopischen oder histologischen Nachweis einer Entzündung.

Der 44-jährige Daniel M. berichtet Ihnen über Sodbrennen. Er leidet schon länger darunter, aber in der letzten Zeit haben die Beschwerden zugenommen und sind ziemlich unangenehm geworden.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Die weitaus häufigste Ursache von Sodbrennen ist der Reflux von Magensaft in den distalen Ösophagus bei insuffizientem Verschluss des gastroösophagealen Übergangs und Versagen der ösophagealen Schutzmechanismen. Außerdem wird von Patienten, die unter funktionellen Oberbauchbeschwerden leiden, gelegentlich ein brennendes Gefühl im Epigastrium beschrieben. Deutlich seltener sind maligne Erkrankungen des gastroösophagealen Übergangs oder bakterielle, virale und mykotische Infektionen in diesem Bereich. Weiter auf S. 91. Sodbrennen ist ein sehr häufiges Phänomen. Das Beschwerdebild ist meistens harmlos, aber für den Betroffenen sehr lästig. Selten ist Sodbrennen Ausdruck einer schweren entzündlichen Erkrankung des distalen Ösophagus, die langfristig mit Komplikationen verbunden sein kann: Blutung, narbige Striktur, Karzinom. Bei Sodbrennen und epigastrischen Beschwerden muss besonders beim älteren Menschen an ein Karzinom gedacht werden.

5.3 Rekapitulation von Anatomie und Physiologie Der Magensaft enthält zahlreiche für die Ösophagusschleimhaut aggressive Substanzen (HCl, Pepsin und andere). Der Ösophagus verfügt daher über protektive


5 Sodbrennen

Mukosaler Schutz im Ösophagus durch: Regenerationsfähigkeit des Epithels, Salivation und propulsive Peristaltik. Diaphragma

Ein gastroösophagealer Reflux führt dann zu Beschwerden, wenn diese Antirefluxmechanismen versagen.

Da es keinen eigentlichen Sphinktermuskel gibt, bezeichnen die Anatomen die Einengung zwischen Magen und Ösophagus als angiomuskulären Verschluss. In der Klinik wird der Begriff „unterer Ösophagussphinkter“ (UÖS) dagegen häufig verwendet.

Kurze Refluxepisoden von Säure in den distalen Ösophagus sind häufig. Sie werden meistens nicht gespürt. Allerdings gibt es wahrscheinlich prädisponierte Personen, bei denen bereits ein kurz anhaltender, geringer Reflux von Magensäure zu Beschwerden führt. Je länger und je öfter Magensaft auf das distale Ösophagusepithel einwirkt, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten von Beschwerden. Meistens werden endoskopisch keine entzündlichen Veränderungen gesehen, obwohl die Patienten über Sodbrennen klagen. Man bezeichnet das Krankheitsbild dann als „endoskopisch negative Refluxkrankheit“ (NERD). Bei einem Teil der Betroffenen kommt es zu entzündlichen Schleimhautveränderungen bis hin zu ausgeprägten Ulzerationen, zur gastroösophagealen oder zur erosiven Refluxkrankheit (Abb. 5.2).

MERKE

Mechanismen (Abb. 5.1), um sich vor ihnen zu schützen. Dies sind: Die Einengung des Ösophagusausgangs durch den angiomuskulären Verschluss, der sich aus zwei Teilen zusammensetzt: n der ösophagealen Ringmuskulatur und n dem submukösen Venenpolster, das eine Längsfaltenbildung der ösophagealen Schleimhaut verursacht. Das Abknicken des Ösophagus nach links unterhalb des Zwerchfell-Durchtritts, Bildung des so genannten His-Winkels (Incisura cardiaca). Einbau des Ösophagus in den konstruktiv engen Durchtritt durch den muskulären Hiatus oesophageus (Zwerchfellzwinge) und Ummauerung des ösophagogastralen Übergangs durch Binde- und Fettgewebe. Die Regenerationsfähigkeit des Ösophagusepithels, die Salivation und die Clearance-Funktion der Ösophagusmotilität durch eine propulsive Peristaltik, die die Einwirkungsdauer des aggressiven Magensaftes mitbestimmt.

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Zwerchfellzwinge

angiomuskulärer Verschluss Cardia

His-Winkel (

Gastrointestinaltrakt

Gastrointestinaltrakt: Mukosale Pathophysiologie und Immunologie

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