EVIDENCIAS EN CARDIOLOGIA III

MANUAL DE EVIDENCIAS EN CARDIOLOGÍA III Hernán Doval y Carlos Tajer Coordinador: Daniel Ferrante Terapéutica farmacológica: Carola Zambrano y Pablo García Merletti Introducción 1) Mediciones de efectos terapéuticos y metaanálisis 2) Diagnóstico y pronóstico

3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14)

Prevención cardiovascular Prevención primaria Prevención secundaria Hipertensión arterial Diabetes Cardiopatía isquémica Dolor precordial en guardia Angina crónica Sindrome X Angina inestable Infarto ST elevado Complicaciones del Infarto Estratificación posinfarto Angioplastia

Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías 15) Insuficiencia cardíaca 16) Chagas 17) Miocardiopatía Hipertrófica 18) 19) 20) 21) 22)

Arritmias y síncope Fibrilación auricular Ablación Síncope Marcapasos Muerte Súbita

Valvulopatías 23) Valvulopatía aórtica 24) Valvulopatía mitral 25) Profilaxis de endocarditis Enfermedad vascular arterioesclerótica 26) Enfermedad carotídea 27) Vascular periférico 28) Aneurisma aorta abdominal APÉNDICE A) Criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular B) Criterios de Framingham para el diagnóstico de ICC C) Cateterismo con Swan-Ganz (valores normales en mmHg) 1) Cálculo de parámetros hemodinámicos habituales 2) Curvas normales DROGAS 1) INOTROPICOS Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Fenilefrina Amrinona Milrinona Isoproterenol Levosimendan 2) ANTIHIPERTENSIVOS Y VASODILATADORES Nitroglicerina Nitroprusiato Esmolol Diltiazem 3) INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIb-IIIa Tirofiban

Abciximab Eptifibatide 4) TROMBOLITICOS Estreptokinasa Alteplase Reteplase ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO 1) RIESGO CLINICO (PRE-TEST) DE TROMBOEMBOLISMO DE PULMON 2) ANGINA INESTABLE FORMULAS Anión GAP Clearence de creatinina (Cockcroft) Excreción fraccional de Sodio LDL colesterol (Friedewald) Osmolaridad plasmática QT corregido (Bazett) Indice de masa corporal Déficit de agua libre Hombres Mujeres Cambio en el sodio (tanto en hipo como en hipernatremias) Clearence de agua libre Volver al Inicio

CAPÍTULO 1 MEDICIONES DEL TRATAMIENTO Y METAANÁLISIS Hernán Doval y Carlos Tajer. Presentación de los resultados de randomizado" RRA: reducción absoluta de riesgo RR: riesgo relativo

un

"ensayo

clínico

RRR: reducción relativa de riesgo OR: Odds ratio. Chance relativa NNT: El "Número de pacientes Necesario de ser Tratado" para prevenir un mal resultado. Interpretación conceptual y visual de la significación estadística Metaanálisis u Overview Sesgo de publicación Tomaremos como ejemplo el estudio VA-HIT que comparó el efecto del tratamiento con gemfibrozil (dosis de 1200 mg por día) con placebo. En este un ensayo clínico randomizado (ECR) de prevención secundaria, incluyeron 2531 hombres con historia de enfermedad coronaria y niveles de colesterol HDL ( 40 mg/dl, con un colesterol LDL ( 140 mg/dl, y triglicéridos ( 300 mg/dl; la mediana de seguimiento fue de 5,1 años. El "punto final" del estudio fue el desarrollo de infarto no fatal o muerte por enfermedad coronaria. El punto final primario combinado ocurrió en 219 de los 1264 pacientes asignados a gemfibrozil (17,3%) y en 275 de los 1267 pacientes asignados a placebo, (21,7%). La diferencia encontrada resultó estadísticamente muy significativa (p 90 99 44 143 < ó > 110 98 78 176 < ó > 130 78 98 176 < ó > 150 49 99 148 Método 100 100 200 ideal LR+ ó -: likelihood ratio positivo o negativo.

LR+

LR-

1,78 4,4 32 436

0,02 0,03 0,23 0,50

Volver al índice CURVA ROC Interpretación de la curva ROC El mejor punto de corte es el que se acerca al ángulo superior izquierdo (mejor nivel de sensibilidad con nivel más bajo de 1especificidad o lo que es lo mismo, nivel más elevado de especificidad) Punto óptimo 1 de sensibilidad 0 de 1-especificidad

90mg/dl 110 mg/dl

1

1

130 mg/dl

0,8

0,8

0,6

0,6

0,4

0,4

150 mg/dl

glucemia en ayunas teórico 0,2

0,2

Sensibilidad Tasa de verdaderos positivos

0

0 0

0,2

0,4

0,6

0,8

1 - especificidad. Tasa de falsos positivos

1

Volver al índice Area de la curva ROC: indica el valor global del método (diagnóstico o pronóstico). Esta área por ejemplo fue 0,98. El azar abarcaría un área de 0,50 (tirar la moneda, área delimitada por debajo o por encima de la diagonal). Clasificación de los métodos de acuerdo al área bajo la curva ROC 0,5 (50%) = contribución nula (azar absoluto, tirar la moneda) 0,5-0,6 = fallido 0,6-0,7 = pobre 0,7-0,8 = aceptable 0,8-0,9 = bueno 0,9- 1 = excelente Volver al índice Volver al Inicio

CAPÍTULO 3 PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Hernán C. Doval, Daniel Ferrante, Raúl A. Schwartzman Introducción Antiagregación plaquetaria. Aspirina. Anticoagulación oral. Tratamiento con agentes hipolipemiantes Estatinas Fibratos y resinas de intercambio Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Tratamiento de la Hipertensión Arterial Terapia de reemplazo hormonal (TRH) luego de la menopausia en la prevención primaria Tratamientos para dejar de fumar Tratamientos para el sobrepeso y la obesidad Ejercicio físico Ingesta de alcohol Intervenciones dietéticas Aspirina, Anticoagulación oral, Estatinas, Fibratos y resinas de intercambio, Inhibidores ECA, Terapia de reemplazo hormonal, Dejar de fumar, Tratamientos para la obesidad. Ejercicio físico, Ingesta de alcohol, Dietas. Volver al índice Tratamiento antiplaquetario. Aspirina. La aspirina a bajas dosis (desde 75 mg diarios) reduce el riesgo de un primer IAM. La posibilidad de efectos adversos (mayor riesgo de sangrado, ACV hemorrágico) y los resultados nulos sobre mortalidad hacen que no pueda recomendarse su empleo sistemático para la prevención primaria de los eventos cardiovasculares. Con la evidencia disponible deberían recibir bajas dosis de aspirina las personas con un riesgo (6% a 10 años para desarrollar enfermedad isquémica, no hipertensos o con HTA bien controlada y sin riesgo aumentado de sangrado.

ASPIRINA Dosis: 50-125 mg/ día. Efectos: Reducción de infarto de miocardio (28%) Contraindicaciones: Hipertensión arterial mal controlada, riesgo elevado de sangrado Efectos adversos: sangrado cerebral (0-2 pac./1000 por año),sangrado extracraneal (2-4/1000 por año) Volver al índice Anticoagulación oral La evidencia proveniente de un ensayo clínico randomizado (ECR) indica que la warfarina tiene eficacia similar a la de aspirina para prevenir la enfermedad cardiovascular. Este beneficio está equilibrado con riesgo incrementado de hemorragias, mayor complejidad para su uso y costos más elevados, de modo tal que los efectos globales son inciertos. Podría considerarse a la anticoagulación como alternativa a la aspirina en individuos con alto riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares y que, por algún motivo, no pueden ser tratados con aspirina. La RIN no debería superar 1,5 y la presión arterial debe estar estrictamente controlada. WARFARINA Dosis: ajustar a RIN < 1,5. Contraindicaciones: Hipertensión arterial mal controlada, riesgo elevado de sangrado Efectos adversos: Sangrado intracraneal (0,4/1000 por año), sangrado extracraneal (0,5/1000 por año) Tratamiento de efectos adversos: Hemorragias: Administrar plasma fresco y vitamina K.

Volver al índice Tratamiento con agentes hipolipemiantes Estatinas En prevención primaria, la reducción del colesterol con la utilización de estatinas disminuye el número de eventos cardiovasculares. La mortalidad total no es modificada. Esta falta de beneficio parece explicarse por el bajo riesgo absoluto de esta población. Los pacientes de mayor edad, los diabéticos y los que tienen múltiples factores de riesgo coronario, en cambio, son subgrupos con riesgo basal alto y que presentan una tasa de eventos cardiovasculares a mediano y largo plazos similar a la de los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, y por lo tanto se beneficiarían con la prevención primaria con estatinas. Por lo tanto, se ha demostrado que los beneficios por lograr descensos significativos de los niveles de colesterol LDL, cualquiera sea el valor basal que se parta, en el contexto de la prevención primaria en diabéticos o en quienes suman riesgo cardiovascular por la edad o por varios factores de riesgo (20% a 10 años, son los mismos que en los pacientes en prevención secundaria. El beneficio es mayor cuanto mayor es el riesgo absoluto del paciente y se relaciona con el grado de descenso del colesterol y no con el valor absoluto inicial. La evidencia disponible indica que el efecto parece ser igual para ambos sexos. ESTATINAS (inhibidores de la hidroximetilglutaril CoA sintetasa) Dosis (la de los ECR, aunque debería utilizarse simvastatina 40 mg/ día o equivalentes): Lovastatina: 20 a 40 mg/ día. Pravastatina: 40 mg/ día. Atorvastatina: 20 mg/ día Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, embarazo Efectos adversos: Aumento de transaminasas/ hepatitis colestásica, aumento de CK (miositis) con o sin dolor muscular Nota: la toxicidad se ve aumentada por el uso concomitante de fibratos Tratamiento de las complicaciones:

Aumento de transaminasas/ hepatitis colestásica: suspender si valor de transaminasas >3 veces al valor normal. CK elevada sin dolor muscular: suspender si CPK >10 veces el valor normal. CK elevada con dolor muscular: suspender si CPK >5 veces el valor normal. Volver al índice FIBRATOS Y RESINAS DE INTERCAMBIO En un metanálisis reciente, que incluyó a los estudios con estatinas mencionados, un ECR con gemfibrozil y otro con colestiramina se demostró una reducción global del 30% para el punto final de eventos coronarios en el seguimiento, sin diferencias significativas cuando se compararon los estudios que emplearon estatinas con los otros dos incluidos en el análisis. El beneficio es mayor cuanto mayor es el riesgo absoluto basal y se relaciona con el grado de descenso del colesterol más que con el valor absoluto de reducción. La evidencia disponible indica que el efecto parece ser igual para ambos sexos. GEMFIBROZIL Dosis: 600 mg 2 veces/ día Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, embarazo Efectos adversos: Hepatotoxicidad/ colestasis, miositis Nota: la toxicidad se ve aumentada por el uso concomitante de estatinas. Tratamiento de las complicaciones: Hepatotoxicidad/ colestasis: suspender si elevación de transaminasas > 3 veces el valor normal, CK elevada (miositis): suspender si CPK> 5 veces el valor normal. COLESTIRAMINA Dosis: 4 a 16 gr/ día en 4 tomas, 1 hora antes o 4 horas después de otras drogas. Efectos adversos:

Gastrointestinales (flatulencia, esteatorrea, constipación), modifican la absorción de otras drogas (ej: digoxina, anticoagulantes orales) Nota: son drogas seguras en niños y embarazadas. Volver al índice Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Un ECR demostró que en pacientes diabéticos mayores de 55 años, y con algún otro factor de riesgo coronario, el empleo de ramipril redujo la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad global. Volver al índice Tratamiento de la hipertensión arterial Numerosas intervenciones reducen la presión arterial (restricción de la sal en las comidas, ejercicio aeróbico, dietas ricas en vegetales y frutas, la reducción en el consumo de alcohol, pérdida de peso en obesos, suplementos de potasio). Ninguno de estos tratamientos ha demostrado reducir la mortalidad y la morbilidad en la HTA. Bajas dosis de diuréticos deberían ser consideradas como el tratamiento inicial de la mayoría de los hipertensos, en especial en los pacientes ancianos. Reducen el riesgo de enfermedad coronaria e IAM fatal (26%), mortalidad cardiovascular (25%), mortalidad total (14%). Cuanto más alto es el riesgo cardiovascular basal, mayor es el beneficio. DIURÉTICOS Dosis: Hidroclorotiazida: 12,5 a 25 mg/ día, Clortalidona: 12, 5 a 25 mg/ día (SHEP), Amiloride: 2, 5 mg/ día con hidroclorotiazida 25 mg/ día (MRC) Contraindicaciones: Insuficiencia renal (filtrado glomerular3,0 sin aspirina Efectos: disminución anual aproximada de 1% de IAM o ACV, asociado con aspirina Contraindicaciones: Hipertensión arterial mal controlada, riesgo elevado de sangrado Efectos adversos: Sangrado intracraneal (3/1000 por año), sangrado extracraneal (5/1000 por año) Aumento de 0,5% del sangrado mayor, cuando se asocia con aspirina Tratamiento de efectos adversos: Sangrado: Administrar plasma fresco y vitamina K.

Volver al índice Beta-bloqueantes La revisión sistemática de los ensayos clínicos randomizados (ECR) con bloqueantes en el post-infarto tardío ha demostrado una fuerte evidencia de reducción del riesgo de IAM no fatal recurrente, de mortalidad cardíaca súbita y de muerte total: reducción de la mortalidad total 23%, de la muerte súbita 34%, del IAM no fatal 25%. El beneficio fue más importante en aquellos pacientes que tenían mayor riesgo de muerte posterior al IAM, como los hombres mayores de 50 años, el antecedente de infarto de miocardio previo, hipertensión arterial (HTA), angina de pecho, arritmias o insuficiencia cardíaca transitorias. Alrededor del 20 al 25% de los pacientes presentan algunos efectos colaterales menores. Pero en realidad, los efectos adversos severos son poco comunes y sólo en un porcentaje mínimo los bloqueantes deben ser discontinuados. Dosis y titulación: Hasta alcanzar beta-bloqueo (FC no 3 veces al valor normal. CK elevada sin dolor muscular: suspender si CPK >10 veces el valor normal. CK elevada con dolor muscular: suspender si CPK >5 veces el valor normal. Volver al índice Tratamiento para dejar de fumar No se realizaron ECR para conocer el efecto de dejar de fumar sobre los eventos coronarios en pacientes con enfermedad coronaria previa. Evidencias epidemiológicas indican que los pacientes con enfermedad coronaria que dejan de fumar disminuyen rápidamente el riesgo de eventos coronarios recurrentes y de muerte. La utilización de parches de nicotina y el uso del antidepresivo bupropión parecen seguros en pacientes con enfermedad coronaria y ayudan a que los pacientes dejen de fumar. Para más información ver capítulo de "Prevención Primaria" Volver al índice Tratamiento de la hipertensión arterial No existen ECR que nos permitan conocer el efecto de la disminución de la presión arterial en pacientes con enfermedad coronaria establecida. La extrapolación de los resultados de los ECR de prevención primaria a estos pacientes con alto riesgo de sufrir un nuevo evento coronario indicaría directa e indirectamente la eficacia de los diuréticos como drogas de primera línea. En los estudios de cohortes la disminución de 5 mmHg de presión diastólica o 10 mmHg de presión sistólica produce una disminución de 35% de riesgo cardiovascular, cualquiera fuera la droga utilizada. Para más información ver el capítulo de "Hipertensión Arterial".

Volver al índice Terapia de reemplazo hormonal luego de la menopausia En el único ECR de terapia de reemplazo hormonal (HERS) no se observó evidencia de que esta intervención -que mejora el perfil lipídico de los pacientes- redujera los eventos cardiovasculares mayores en mujeres post-menopáusicas con enfermedad coronaria establecida. A la luz de la experiencia actual, no es recomendable iniciar terapia de reemplazo hormonal (estrógeno-progesterona) con el propósito de efectuar la prevención secundaria de la enfermedad coronaria. Volver al índice Intervenciones en la dieta y suplementos dietéticos La revisión sistemática de los ensayos clínicos demuestra que la dieta con pescado graso (=2 veces por semana) y el suplemento diario de 1g de ácidos grasos poliinsaturados n-3 (AGPI n-3) equivalentes a comer 100 gramos de pescado graso por díadisminuyen la mortalidad debido a una reducción marcada de la muerte súbita por enfermedad coronaria. La dieta mediterránea ( con aumento del ácido alfa linolénico) también disminuye la mortalidad total y cardiovascular. En pacientes con enfermedad coronaria no existe evidencia que apoye la utilización de suplementos de vitamina E. La utilización de suplementos que contengan beta caroteno debería ser activamente desalentado porque está asociado con un exceso de mortalidad por cualquier causa o mortalidad cardiovascular pequeña, pero significativa. Volver al índice Rehabilitación cardíaca y ejercicio No existe suficiente evidencia actual para afirmar que la rehabilitación y/o el ejercicio aislados disminuyan la mortalidad total o cardiovascular. Sin embargo, en presencia de enfermedad coronaria establecida, los pacientes deberían recibir consejo y educación sobre los factores de riesgo vascular y las drogas útiles en la prevención secundaria. La rehabilitación ha demostrado ser efectiva para mejorar los síntomas de los pacientes anginosos y su calidad de vida. .

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CAPÍTULO 5 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Hernán C. Doval, Daniel Ferrante, Raúl Schwartzman Introducción Medición de la presión arterial Hipertensión arterial de guardapolvo blanco Nivel de presión arterial y riesgo cardiovascular Tratamiento farmacológico Efectos de las drogas hipotensoras comparadas con placebo o control Comparación entre diuréticos y otros antihipertensivos Efecto de distintas drogas y combinaciones sobre la presión arterial Tratamiento no farmacológico. Modificaciones del "modo de vida" Indicaciones especiales Hipertensión arterial no controlada Medición de la presión arterial, Diagnóstico de Hipertensión arterial, Nivel de presión arterial y riesgo cardiovascular, Tratamiento farmacológico, Efectos de las drogas hipotensoras comparadas con placebo o control Efectos de cada uno de los diferentes tipos de drogas hipotensoras comparadas con placebo o control. Drogas: Diuréticos, Beta-bloqueantes, Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, Antagonistas de los receptores de angiotensina II, Bloqueantes cálcicos. Volver al índice Medición de la presión arterial La medición precisa de la presión arterial es importante para tomar decisiones adecuadas en relación al tratamiento. Se la debe medir en forma rutinaria porque no produce síntomas antes del desarrollo de enfermedad cardiovascular y su tratamiento es efectivo, no solo para disminuir la presión arterial sino para prevenir eventos cardiovasculares. Existe un gran variabilidad de la PA, (DE ± 12/8 mmHg), debido a ello, utilizar una única medición puede sobrediagnosticar la hipertensión en un 20 a 30 % de la población, como no diagnosticarla en un tercio de los pacientes. Se recomienda no

utilizar una sola medición para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. Volver al índice 1

Diagnóstico de Hipertensión arterial No existe evidencia sobre el número de tomas necesarias para establecer el diagnóstico, pero las recomendaciones indican más número de controles a pacientes con cifras más elevadas, por lo cual las guías de la práctica clínica recomiendan mediciones múltiples. Los ECR utilizaron en general dos o más mediciones en dos o más consultas. Los controles ambulatorios de presión arterial pueden ser útiles ante la sospecha de "hipertensión de guardapolvo blanco", aunque presentan más fuentes de error de medición. En estudios prospectivos se publicó asociación entre los niveles de presión en los controles ambulatorios y los eventos. El monitoreo ambulatorio es de utilidad en las siguientes situaciones: sospecha de hipertensión de guardapolvo blanco, resistencia aparente a drogas, hipertensión arterial episódica, sospecha de disfunción autonómica, y la presencia de síntomas de hipotensión arterial durante el tratamiento antihipertensivo. Los niveles elevados por este método se asocian con daño de órgano blanco. Volver al índice Nivel de presión arterial y riesgo cardiovascular Hay una relación continua, consistente, e independiente de otros factores de riesgo, entre los niveles de presión arterial (sistólica y diastólica) y la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, alteraciones cognitivas y mortalidad por todas las causas. Por cada incremento en 20 mmHg en la presión sistólica y 10 mmHg en la presión arterial diastólica se duplica el riesgo de eventos cardiovasculares a través de todo el rango de valores de presión arterial (de 115/75 mmHg a 185/115 mmHg). Volver al índice Tratamiento farmacológico Efectos de las drogas hipotensoras comparadas con placebo o control

En 42 ECR controlados, que reúne 192.478 pacientes, se revisaron las 6 principales grupo de drogas, cuando se dieron como droga de primera línea; estas fueron: diuréticos (DIUR) a bajas dosis (12,5 a 25 mg/día de clortalidona o hidroclorotiazida), Betabloqueantes (BB), Bloqueantes de los canales de calcio (BCC), Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), Bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA) y alfa-bloqueantes (AB). Todas las drogas contra placebo o control reducen significativamente los 6 puntos finales considerados que fueron: enfermedad coronaria (muerte coronaria e IAM fatal y no fatal), ACV (fatal y no fatal), IC (fatal y no fatal), eventos cardiovasculares mayores (enfermedad coronaria, ACV, IC y otra mortalidad cardiovascular), mortalidad cardiovascular, mortalidad total. Se observó heterogeneidad para las drogas en la reducción de eventos por Accidente Cerebrovascular (ACV) y Eventos Cardiovasculares Mayores. Efectos de cada uno de los diferentes tipos de drogas hipotensoras comparadas con placebo o control Los diuréticos tiazídicos a bajas dosis comparados con placebo fueron efectivos en reducir la incidencia de eventos coronarios, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares mayores, muerte cardiovascular y total. Las demás estrategias terapéuticas (betabloqueantes, IECA, bloqueantes cálcicos, bloqueantes de angiotensina y alfabloqueantes) comparadas con placebo presentaron efectividad similar o menor a los diuréticos. Volver al índice Comparación entre diuréticos y otros antihipertensivos El metanálisis en red de 192.478 pacientes confirma que los diuréticos a baja dosis fueron superiores al placebo en todos los resultados. Mientras que otras estrategias de tratamiento fueron significativamente mejor que el placebo para algunos puntos finales, ninguna de las estrategias de primera línea - BB, IECA, BCC, alfa bloqueantes, BRA - fueron significativamente mejor que los diuréticos a baja dosis para ningún punto final cardiovascular mayor. Sin embargo, en 8 de las 30 comparaciones entre drogas, los diuréticos a baja dosis fueron significativamente mejor que los otros tratamientos, para la prevención de la enfermedad

cardiovascular. Entre las comparaciones no significativas entre drogas, 13 favorecen a los diuréticos a baja dosis, 5 favorecen a las otras terapias y 4 fueron indiferentes. Este metanálisis en red muestra evidencia convincente que los diuréticos a baja dosis son el tratamiento de primera línea más efectivo para prevenir la ocurrencia de morbilidad y mortalidad debido a enfermedad cardiovascular. Volver al índice Efecto de distintas drogas y combinaciones sobre la presión arterial En un metaanálisis reciente los 5 tipos de drogas evaluadas produjeron similar reducción de la presión arterial a dosis equivalentes. La combinación de dos o más drogas presenta efecto aditivo, sin producirse un incremento proporcional de las reacciones adversas. La utilización de drogas a mitad de la dosis es 20% menos efectiva, pero presenta mucho menor riesgo de reacciones adversas. La combinación de drogas a bajas dosis puede ser una estrategia terapéutica preferible al incremento de la dosis de una droga. Drogas: Diuréticos Dosis habituales: Hidroclorotiazida: 12,5 a 25 mg/día en 1 toma. Clortalidona: 12,5 a 25 mg/día en 1 toma. Indapamida: 1,5 a 2,5 mg/día en 1 toma. Efectos: Reducción de 21% de enfermedad coronaria*, 49% de insuficiencia cardíaca, 29% de Accidente cerebrovascular*, 24% de eventos cardiovasculares*, 19% de mortalidad cardiovascular*, 10% de mortalidad total* Contraindicaciones: Alergia a Sulfonamidas, insuficiencia renal (clearance2,5 mg/dL), estenosis bilateral de arteria renal, insuficiencia hepática avanzada, insuficiencia cardíaca aguda que requiere uso de inotrópicos, hiperkalemia (>5,5 meq/L) Efectos adversos: Tos seca principalmente nocturna pico de mayor incidencia a las 6 semanas, mayor frecuencia en mujeres y pacientes de raza negra y china. Hipotensión arterial. Mareos o sensación de desvanecimie Disfunción renal (5,2%)*, hiperkalemia >5,5 meq/L (6,4%) Tratamiento de las complicaciones: Tos: 20% es causada por el IECA. Verificar otras causas de tos (insuficiencia cardíaca, broncoespasmo) antes de suspender. Si la tos es causada por la droga, la suspensión revierte el efecto adverso en 4 a 7 días. Hipotensión arterial: reducir dosis o suspender Insuficiencia renal: reducir dosis o suspender Hiperkalemia: reducir dosis, evaluar uso concomitante de espironolactona/suplementos de potasio o suspender.

Volver al índice *Metaanálisis comparando tratamiento con betabloqueantes? versus placebo o no tratamiento. Ver libro de Evidencias en Cardiología.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Dosis habitual: Losartán: 50 mg/día en 1 toma Valsartán: 80 mg/día en 1 toma Telmisartán: 40 mg/día en 1 toma Irbesartán: 150 mg/día en 1 toma Candesartán: 8 mg/día en 1 toma Efectos: Reducción de riesgo de 42% de insuficiencia cardíaca*, 24% de eventos cardiovasculares mayores*, 24% de mortalidad cardiovascular*, 17% de mortalidad total* Contraindicaciones: Hipotensión arterial sistólica2,5 mg/dL Efectos adversos: Menos frecuencia de efectos adversos que los IECA. No hubo suspensión por tos. Volver al índice *Metaanálisis comparando tratamiento con betabloqueantes? versus placebo o no tratamiento. Ver libro de Evidencias en Cardiología. BLOQUEANTES CÁLCICOS Dosis habitual: Nifedipina: 40 mg/día en 2 tomas Diltiazem: 240 mg/día en 2 a 3 tomas Verapamilo: 240 mg/día en 2 tomas Amlodipina: 5 mg/día en 1 toma Felodipina: 5 mg/día en 1 a 2 tomas Isradipina: 5 mg/día en 1 a 2 tomas Nitrendipina: 20 mg/día en 1 a 2 tomas Nicardipina: 90 mg/día en 3 tomas Laciripina: 4 mg/día en 1 toma Lercanidipina: 10 mg/día en 1 toma Efectos:

Reducción de riesgo de 31% de insuficiencia Cardíaca*, 30% de ACV*, 19% de eventos cardiovasculares mayores*, 15% de mortalidad cardiovascular*, 13% de mortalidad total* Contraindicaciones: Trastornos de conducción: enfermedad del nódulo sinusal, bloqueos aurículo-ventriculares, arritmias ventriculares, síndrome de Wolff-Parkinson-White asociado a fibrilación auricular. Hipotensión arterial. Insuficiencia renal (creatininemia>3,0 mg/dL) Efectos adversos: Edemas periféricos, cefalea Tratamiento de complicaciones: Edemas periféricos: evaluar suspensión en forma individual. Cefalea: analgésicos no esteroideos. *Metaanálisis comparando tratamiento con betabloqueantes versus placebo o no tratamiento. Ver libro de Evidencias en Cardiología. Volver al índice Tratamiento no farmacológico. Modificaciones del "modo de vida" Numerosas intervenciones no farmacológicas reducen la presión arterial: ejercicio aeróbico, restricción de sal, dieta rica en vegetales y frutas, reducción del consumo de alcohol, pérdida de peso en obesos y suplementos de potasio. Ninguno de estos tratamientos ha demostrado reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes hipertensos. Volver al índice Indicaciones especiales Los pacientes hipertensos con comorbilidades- insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, alto riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad renal crónica y enfermedad cerebrovascularpresentan indicaciones especiales de antihipertensivos basadas en resultados favorables de ECR. Volver al índice Hipertensión arterial no controlada

En pacientes con presión arterial elevada bajo tratamiento efectivo con 3 drogas antihipertensivas, deberán evaluarse como causas probables de hipertensión arterial no controlada, mediciones inadecuadas de la presión, sobrecarga de volumen, falta de cumplimiento, interacción con otras drogas y causas identificables de hipertensión. Volver al índice Volver al Inicio

Capítulo 6 DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Edgardo Sandoya y Raúl Schwartzman Introducción Aspirina Tratamiento de la hipertensión arterial Hipolipemiantes. Estatinas. Fibratos. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Tratamiento intervencionista Control de los niveles de glucosa en sangre Aspirina, tratamiento de la hipertensión arterial, hipolipemiantes (estatinas, fibratos), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, tratamiento intervencionista, control de los niveles de glucosa en sangre Volver al índice Aspirina La evidencia proveniente de dos ensayos clínicos randomizados (ECR) en prevención primaria demuestra que el empleo de aspirina en diabéticos reduce el riesgo de un primer infarto de miocardio. Un metaanálisis de estudios de prevención secundaria ha comunicado que la aspirina disminuye la morbi-mortalidad de origen cardiovascular. En un ECR que incluyó pacientes con y sin enfermedad cardiovascular la aspirina no redujo la mortalidad en diabéticos. Dosis de aspirina desde 75 mg/día ofrecen un beneficio similar a las dosis más altas, con menor riesgo de efectos colaterales. ASPIRINA Dosis: 75 a 325 mg/ día. Efectos: Prevención primaria: reducción de riesgo de IAM.

Prevención secundaria: reducción de morbi-mortalidad cardiovasculares (18%) Contraindicaciones: Riesgo elevado de sangrado Efectos adversos: Sangrado intracraneal (1 pac./1000 por año), sangrado extracraneal (3/1000 por año) Volver al índice Tratamiento de la hipertensión arterial Un metaanálisis de numerosos ECR demuestra que el tratamiento de la hipertensión arterial mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos y (-bloqueantes es efectivo en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos. No contamos con evidencia suficiente que indique la superioridad de una de estas drogas por encima de las otras. De la revisión sistemática de ECR resulta que los IECA y los (-bloqueantes reducen la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares en diabéticos con IAM previo, sean o no hipertensos. En el estudio HOPE el ramipril redujo los eventos cardiovasculares en individuos diabéticos con algún FRC adicional, como así también en pacientes con enfermedad coronaria previa. El (-bloqueante doxazosina se asocia con aumento de riesgo de eventos cardiovasculares, por lo que no debe ser empleada en el manejo de la hipertensión arterial. En base a la evidencia disponible, se propone que las cifras de presión arterial a alcanzar deben ser 5,5 meq/L) Efectos adversos: Hipotensión arterial. Tos seca principalmente nocturna pico de mayor incidencia a las 6 semanas, mayor frecuencia en mujeres y pacientes de raza negra y china. (7%)*. Mareos o sensación de desvanecimiento Tratamiento de las complicaciones: Tos: Verificar otras causas de tos (insuficiencia cardíaca, broncoespasmo) antes de suspender. Si la tos es causada por la droga, la suspensión revierte el efecto adverso en 4 a 7 días. Hipotensión arterial: reducir dosis o suspender Insuficiencia renal: reducir dosis o suspender *Estudio HOPE. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Dosis habitual: Losartán: 50 mg/día en 1 toma Valsartán: 80 mg/día en 1 toma Telmisartán: 40 mg/día en 1 toma Irbesartán: 150 mg/día en 1 toma Candesartán: 8 mg/día en 1 toma Efectos: Reducción de riesgo de 42% de insuficiencia cardíaca*, 24% de eventos cardiovasculares mayores*, 24% de mortalidad cardiovascular*, 17% de mortalidad total* Contraindicaciones: Hipotensión arterial sistólica2,5 mg/dL Efectos adversos:

Menos frecuencia de efectos adversos que los IECA. No hubo suspensión por tos Volver al índice Hipolipemiantes Estatinas Prevención primaria y secundaria. Del análisis post-hoc de ECR de grandes dimensiones, surge que las estatinas son efectivas para reducir la incidencia de IAM también en los pacientes diabéticos, independientemente de su nivel de LDL colesterol inicial. Dado que el beneficio relativo que otorgan las estatinas es similar para no diabéticos y para diabéticos, el hecho de que estos últimos tengan mayor tasa de eventos hace que el beneficio absoluto que obtienen sea mayor. ESTATINAS Prevención primaria. Dosis: Lovastatina: 20 a 40 mg/ día. Pravastatina: 40 mg/ día. Atorvastatina: 10 mg/ día Simvastatina: 40 mg/ día. Efectos: Reducción de 36% de la mortalidad por enfermedad coronaria o IAM no fatal (incluido el IAM silente)*, 27% ACV fatal y no fatal*, 21% de la revascularización*, 41% angina crónica estable* Contraindicaciones: Insuficiencia hepática. Embarazo Efectos adversos: Aumento de transaminasas/ hepatitis colestásica. Elevación de CK (Miositis) con o sin dolor muscular Nota: la toxicidad se ve aumentada por el uso concomitante de fibratos Tratamiento de las complicaciones: Aumento de transaminasas/ hepatitis colestásica: suspender si valor de transaminasas >3 veces al valor normal. CK elevada sin dolor muscular: suspender si CPK >10 veces el valor normal.

CK elevada con dolor muscular: suspender si CPK >5 veces el valor normal. * Estudio ASCOT-LLA Volver al índice Fibratos Prevención primaria. Un ECR evaluó específicamente el tratamiento con bezafibrato en diabéticos y demostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares. Prevención secundaria. En un ECR el gemfibrozil redujo significativamente los eventos cardiovasculares. GEMFIBROZIL Dosis: 600 mg 2 veces/ día Efectos: Reducción de eventos coronarios (IAM fatales y no fatales) (34%) Contraindicaciones: Insuficiencia hepática. Embarazo Efectos adversos: Hepatotoxicidad/ colestasis, Miositis Nota: la toxicidad se ve aumentada por el uso concomitante de estatinas. Tratamiento de las complicaciones: Hepatotoxicidad/ colestasis: suspender si elevación de transaminasas > 3 veces el valor normal. Miositis: suspender si CPK> 5 veces el valor normal. COLESTIRAMINA Dosis: 4 a 16 gr/ día en 4 tomas, 1 hora antes o 4 horas después de otras drogas. Efectos: Reducción de eventos coronarios (29%) Efectos adversos: Gastrointestinales (flatulencia, esteatorrea, constipación), modifican la absorción de otras drogas (ej: digoxina, anticoagulantes orales)

Nota: son drogas seguras en niños y embarazadas. ESTATINAS Prevención secundaria. Dosis: Simvastatina: 40 mg/día a la noche (HPS) a 80 mg Pravastatina: 40 mg/día a la noche Dosis recomendadas por el ATP III: Lovastatina: 20 a 80 mg/ día Fluvastatina: 20 a 80 mg/ día Atorvastatina: 10 a 80 mg/ día (en cualquier momento del día) Efectos: Reducción de mortalidad total 12%, mortalidad cardiovascular 17%, eventos coronarios, ACV y necesidad de revascularización 24%, ACV 27% Contraindicaciones: Insuficiencia hepática. Embarazo Efectos adversos: Aumento de transaminasas/ hepatitis colestásica, aumento de CK (miositis) con o sin dolor muscular Nota: la toxicidad se ve aumentada por el uso concomitante de fibratos Tratamiento de las complicaciones: Aumento de transaminasas/ hepatitis colestásica: suspender si valor de transaminasas >3 veces al valor normal. CK elevada sin dolor muscular: suspender si CPK >10 veces el valor normal. CK elevada con dolor muscular: suspender si CPK >5 veces el valor normal. Volver al índice Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Un ECR demostró que en pacientes diabéticos mayores de 55 años, y con algún otro FRC, el ramipril redujo la incidencia de eventos cardiovasculares, la mortalidad global y el desarrollo de nefropatía. Volver al índice Tratamiento intervencionista

Después de cinco años de seguimiento del estudio BARI, los pacientes diabéticos randomizados a cirugía de bypass aortocoronario tuvieron una sobrevida significativamente mejor que los asignados a angioplastia transluminal coronaria. Dos ECR demuestran que, en comparación con la angioplastia convencional, el empleo de stent asociado con la infusión de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa mejora la evolución en pacientes diabéticos. Volver al índice Control de los niveles de glucosa en sangre La evidencia proveniente de dos ECR indica que, en pacientes diabéticos, el control intensivo de los niveles de glucemia se asocia con reducción de las complicaciones microvasculares. En diabéticos obesos tipo 2 la metformina reduce los eventos macrovasculares. Volver al índice Volver al Inicio Capítulo 7 DOLOR PRECORDIAL Fernando Botto y Alfredo Hirschson Prado Presentación de síntomas y hallazgos clínicos El electrocardiograma Marcadores séricos Estudios de imágenes en reposo Estudios funcionales Unidades de dolor torácico Recomendaciones respecto de la semiología Se debe confeccionar una detallada Historia Clínica interrogando las características del dolor y síntomas acompañantes, y efectuar un adecuado Examen Físico (Nivel de Evidencia grado C). Volver al índice

Electrocardiograma El ECG inicial es un método fundamental junto a la historia clínica y el examen físico, y representa la primer aproximación diagnóstica y pronóstica en pacientes con dolor torácico. Su normalidad no excluye el diagnóstico de SCA, especialmente cuando es obtenido fuera del episodio de dolor (Nivel de Evidencia C). El análisis y categorización del segmento ST-T tiene demostrada validez en la estratificación de riesgo y en la selección de la mejor estrategia terapéutica (Nivel de Evidencia A). Volver al índice Utilización de marcadores séricos 1- La extracción de sangre debe hacerse al ingreso a la sala de emergencia, y reiterarse en caso de ser negativa en un tiempo ajustado a la cinética esperada de la enzima que se está determinando en relación al horario de inicio del dolor cuando éste puede ser identificado claramente (especialmente cuando hay un único episodio de dolor). 2- Deben asociarse al menos 2 marcadores para el diagnóstico diferencial de dolor precordial: uno precoz (que aparezca antes de las 6 hs de evolución) y otro "tardío" (luego de 6 hs) más sensible y específico para injuria miocárdica. 3- En casos de IAM ya diagnosticados por el ECG basal (elevación persistente del segmento ST), no es necesario tener los resultados de los marcadores para iniciar el tratamiento. En casos dudosos, sin diagnóstico definido por el ECG, se debería dosar marcadores seriados, al menos, hasta 6 - 9 hs desde el ingreso. Volver al índice Indicación de estudios de imágenes de reposo No hay evidencias suficientes para su utilización rutinaria en pacientes con dolor torácico. Serían de utilidad en subgrupos seleccionados de pacientes, sin historia de infarto de miocardio, y durante o muy cercanos al episodio de dolor, con operadores experimentados. Volver al índice

Indicación de estudios funcionales 1- La prueba funcional es útil para detectar enfermedad coronaria significativa, por lo cual los pacientes con dolor de pecho pueden ser evaluados una vez descartado el diagnóstico de IAM o angina de alto riesgo por otros exámenes. 2- No hay evidencias que demuestren su indicación mandatoria en todos los pacientes previo al alta de salas de emergencia (ni siquiera en Unidades de Dolor), por lo cual pueden posponerse a los primeros días luego del alta. 3- La ergometría sigue siendo el método de elección por su disponibilidad y simpleza, excepto en casos con imposibilidad de hacer ejercicio, o alteraciones basales del ECG, etc. En estos casos está indicada una prueba con imágenes (eco-estrés o cámara gamma). Volver al índice Unidades de Dolor Torácico 1- Es una metodología ideal para le evaluación de pacientes con SCA "dudosos". 2- La observación mínima debe ser de 6 hs (desde el inicio del dolor o llegada a la sala de emergencia). 3- Deben realizarse, mínimamente y en forma seriada, ECG y marcadores séricos de injuria miocárdica (al menos CPK/CPK MB + troponina). 4- Si es factible (y una vez descartado el diagnóstico de IAM o angina inestable de alto riesgo) realizar prueba funcional pre-alta, o bien pocos días más tarde. 5- El paciente debe recibir instrucciones sobre como actuar ante un nuevo episodio de dolor de pecho, o síntoma presumiblemente isquémico. Volver al índice Volver al Inicio

Capítulo 8 TRATAMIENTO DE LA ANGINA CRÓNICA ESTABLE Juan Gagliardi y Hernán C. Doval Introducción Tratamiento farmacológico Tratamiento antiplaquetario. Aspirina, ticlopidina, clopidogrel Beta-bloqueantes. Nitratos. Bloqueantes cálcicos. Tratamiento con agentes hipolipemiantes. Estatinas. Nuevas alternativas terapéuticas Angiogénesis Nuevos Agentes Farmacológicos Procedimientos de revascularización miocárdica Cirugía de revascularización frente al tratamiento médico. Angioplastia coronaria frente al tratamiento médico. Angioplastia coronaria frente a la cirugía de revascularización. Angioplastia frente a cirugía en la enfermedad de múltiples vasos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Aspirina, Beta-bloqueantes, Nitratos, Bloqueantes cálcicos, agentes hipolipemiantes. Estatinas. PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA: Cirugía de revascularización frente al tratamiento médico, Angioplastia coronaria frente al tratamiento médico, Angioplastia coronaria frente a la cirugía de revascularización en la enfermedad de un vaso, Angioplastia coronaria frente a la cirugía de revascularización en la enfermedad de múltiples vasos. Volver al índice TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Tratamiento antiplaquetario Aspirina Los pacientes con angina crónica estable deben recibir dosis pequeñas de aspirina

diarias, excepto en el caso en que exista alguna contraindicación clara . Dosis: 75 a 325 mg/ día. Efectos: Reducción de evento cardiovascular serio (25%)*, mortalidad (16%)* Contraindicaciones: Riesgo elevado de sangrado Efectos adversos: Sangrado intracraneal (0,5-2 /1000 por año), Sangrado extracraneal (2 /1000 por año) *Ver ECR en libro de evidencias. TICLOPIDINA/ CLOPIDOGREL Dosis: Ticlopidina: 250 mg cada 12 horas Clopidogrel: 75 mg/ día Efectos: Clopidogrel: Reducción de IAM, ACV y muerte vascular 8,7% con respecto a la aspirina 325 mg/ día Contraindicaciones: Discrasias sanguíneas Efectos adversos: Ticlopidina: Neutropenia, pancitopenia, sangrado intracraneal, sangrado extracraneal Clopidogrel: Purpura trombocitopénica, sangrado intracraneal, sangrado extracraneal Volver al índice Beta-bloqueantes Los pacientes con angina crónica deben iniciar el tratamiento bloqueante con drogas sin actividad agonista, a menos que presenten contraindicaciones para su empleo (bradiarritmias significativas, hipotensión arterial , asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica clínicamente relevante etc.). En caso

de insuficiencia cardíaca descompensada los pacientes deberían comenzar con dosis muy bajas, con incrementos graduales cada dos semanas. Dosis y titulación: Hasta alcanzar beta-bloqueo (FC no 10 veces el valor normal (0,05%) Tratamiento de las complicaciones: Aumento de transaminasas >3 veces el valor normal, suspender Aumento de CPK >10 veces valor normal, suspender Volver al índice NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS Angiogénesis Una de las nuevas alternativas terapéuticas en estudio para los pacientes con angina crónica estable es el estímulo de la angiogénesis y el desarrollo de circulación colateral mediante la terapia génica. Volver al índice Nuevos Agentes Farmacológicos Uno de los nuevos agentes terapéuticos en desarrollo para el tratamiento sintomático y antiisquémico de la angina crónica estable es el Ivabradine ha sido evaluado en un ensayo clínico randomizado. Volver al índice PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA Cirugía de revascularización frente al tratamiento médico

La cirugía de revascularización miocárdica estaría indicada en pacientes con angina crónica estable cuando ésta es refractaria al tratamiento médico, se demuestra enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda o se presenta enfermedad proximal de los tres vasos epicárdicos principales, sobre todo ante el compromiso proximal de la arteria descendente anterior y más aún si existe cierto grado de disfunción ventricular izquierda. Volver al índice Angioplastia coronaria frente al tratamiento médico Sólo se indica la angioplastia transluminal coronaria ante la presencia de síntomas refractariosal tratamiento médico. No contamos con evidencia suficiente para que la mera presencia de isquemia que comprometa un territorio extenso tenga indicación de angioplastia. Los procedimientos intervencionistas de revascularización no están indicados ante la sola presencia de lesiones estenóticas en la anatomía coronaria, salvo que se presenten síntomas o isquemia miocárdica significativa. Volver al índice Angioplastia coronaria frente a la cirugía de revascularización en la enfermedad de un vaso Tanto la cirugía de revascularización como la angioplastia coronaria han demostrado ser altamente efectivas para mejorar la sintomatología en estos pacientes; no se han detectado diferencias en cuanto a la incidencia de infarto de miocardio o muerte. La angioplastia coronaria se asoció con una mayor necesidad de repetición de procedimientos. Volver al índice Angioplastia coronaria frente a la cirugía de revascularización en la enfermedad de múltiples vasos No se han observado diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio o de muerte, excepto en los pacientes diabéticos que obtendrían mayor beneficio con la cirugía de revascularización. Los pacientes tratados mediante angioplastia coronaria tienen mayor necesidad de reintervenciones por reestenosis. En general se indica angioplastia coronaria a los

pacientes de bajo riesgo y cirugía de revascularización a los pacientes de mayor riesgo. Volver al índice Volver al Inicio

9 SÍNDROME X CARDÍACO Juan Carlos Kaski y Luis Valenzuela García Introducción Tratamiento farmacológico Tratamiento antiisquémico Beta-bloqueantes Bloqueantes cálcicos Aminofilina Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina Nicorandil Trimetazidina Bloqueantes del receptor alfa-1 Terapia analgésica Terapia de reemplazo hormonal Tratamiento no farmacológico Psicoterapia Analgesia mediante electroestimulación

de

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Tratamiento antiisquémico: beta-bloqueantes, Bloqueantes cálcicos, Aminofilina, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Nicorandil, Trimetazidina, Bloqueantes alfaadrenérgicos, terapia analgésica, terapia de reemplazo hormonal. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Psicoterapia, Electroestimulación Volver al índice TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Tratamiento antiisquémico No disponemos de ensayos clínicos randomizados (ECR) acerca del tratamiento con nitratos en pacientes con angina y coronarias normales. Su empleo difundido en esta entidad solamente ha sido avalado a partir de estudios observacionales llevados a cabo en escaso Volver al índice

Beta-bloqueantes La evidencia proveniente de ECR indica que los beta-bloqueantes mejoran los síntomas en pacientes con angina y coronarias angiográficamente normales. Los pacientes con signos clínicas de hiperactividad simpática son los que obtendrían el mayor beneficio. Dosis y titulación: Hasta alcanzar beta-bloqueo (FC no 300)

Tasa a/A: PaO2 ( VN: > 0,6) PAO2

PaO2: presión parcial de O2 en sangre arterial

PAO2: presión parcial de O2 en el aire alveolar, que se calcula de la siguiente manera: Ecuación del aire alveolar: P atm. x FiO2 – 47- Pc02 , 0,8 Donde P atm es la presión atmosférica(760 mmHg a nivel del mar); FiO2 es la fracción inspirada de O2; 47 es la presión parcial del vapor de agua en la vía aérea, y 0,8 es el cociente respiratorio. Gradiente alvéolo- arterial: ( PAO2-PaO2)

VN: 20 mmHg

Volver al Inicio 2) Curvas normales. Componentes de la curva de PVC y su correlato con el ECG Cada componente de la curva auricular puede ser identificado por medio de su correlato eléctrico: La onda P en el ECG genera como evento mecánico la contracción auricular, y da como resultado una onda positiva en el yugulograma, que no es otra que la onda ‘A’. Esta se inscribe inmediatamente después de la onda P. Luego de la contracción auricular, comienza la fase de contracción ventricular isovolumétrica. Esta contracción produce el cierre brusco de las válvulas aurículo- ventriculares, hecho que genera una onda positiva que se inscribe sobre la pendiente descendente de la onda ‘A’. Esta onda se denomina ‘C’ y aparece sobre el final del QRS del ECG. Al mismo tiempo que continúa la contracción ventricular, se empiezan a llenar las aurículas con sangre proveniente de las cavas y de las venas pulmonares. El aumento de la presión intra- auricular genera la onda ‘V’. Esta onda ‘V’ tiene su pico sobre el final de la onda T del ECG. Estas descripciones pueden ser aplicadas tanto a la PVC como a la PCP, con una salvedad: la onda de la PCP aparece retrasada con respecto a la de la PVC aprox. 0,10 seg. Onda ‘A’ gigante: Pérdida de la sincronía A-V ( bloqueo A-V, extrasistolia, TV, etc.); estenosis de las válvulas A-V Pérdida de la onda ’A’: Presencia de FA o ritmos de la union o idioventriculares. Onda ‘V’ gigante: Insuficiencia de la válvula A-V, aurícula no complaciente Consideraciones técnicas con respecto a la obtención de una curva adecuada.

Artefactos Durante el monitoreo hemodinámico pueden distintos artefactos que alteren la medición. Estos pueden ser consecuencia del excesivo movimiento oscilante del catéter o bien por amortiguación de la onda. Soluciones posibles: a) Se puede aumentar la amortiguación con un dispositivo para tal fin o, si no estuviera disponible, por medio de la inyección de pequeña cantidad de aire en el circuito. b) En la curva pulmonar se puede inflar parcialmente el balón como modo de reducir la oscilación. Retirar o avanzar el catéter a fin de posicionar su extremo distal en una zona menos turbulenta. C) Balón de Contrapulsación IntraAórtico (BCIA) Controles apropiado del Balón 1) El BCIA debe estar en modo 2:1 2) Usar la curva arterial para evaluar y modificar el ‘ timing’ del infladodesinflado 3) Optimizar primero el inflado. Luego el desinflado a)Inflado apropiado El inflado debe ocurrir durante la diástole, cuyo inicio está determinado en la curva por la onda dícrota (OD). El punto de inflado del BCIA debe posicionarse sobre la OD. A continuación se enumeran los principios básicos para un inflado correcto: 1) La curva en el inflado debe tener forma de ‘V’. 2) La OD no debe estar visible en al punto de inflado. 3) Comparar el punto de inflado del latido aumentado con el del latido precedente: el punto de inflado del latido aumentado debe estar a la misma altura que la OD del latido no asistido. 4) La presión proto-diastólica debe ser mayor que la presión sistólica del paciente. Errores en el inflado Inflado precoz: ocurre cuando el BCIA se infla antes del cierre de la válvula aórtica (antes de la OD). Este error causa el cierre prematuro de la válvula aórtica, con el consiguiente aumento del volumen residual ventricular y la caída del volumen sistólico. Inflado tardío: El volumen sistólico afectado por el inflado del balón es menor, y el efecto logrado es menos que óptimo. b) Desinflado apropiado Para un desinflado apropiado del BCIA, deben revisarse los siguientes parámetros:

1) El punto de máximo desinflado del BCIA debe firmar un ángulo agudo con el inicio del latido siguiente ( forma de ‘V’) 2) La presión de fin de diástole (PFD) del balón debe ser menor que la PFD del latido no asistido. Esto genera una reducción de la poscarga ventricular 3) Si lo anterior se cumple, la presión sistólica del latido asistido debería ser menor que la del latido no asistido. Errores en el desinflado Desinflado precoz: el desinflado ocurre mucho antes del latido siguiente. En consecuencia, el beneficio de la caída de la poscarga se diluye antes de que comience el latido asistido. Desinflado tardío: esto implica que el BCIA permanece inflado una vez comenzada la sístole del latido siguiente. El efecto producido es el aumento de la poscarga ventricular izquierda, lo que prolonga el período de contracción isovolumétrica e incrementa el consumo de oxígeno Ahrens,T.S., Taylor, L.A. Hemodinamic Saunders Company, Philadelphia, 1997.

Waveforms

Analysis,

W.B.

Volver al Inicio DROGAS (presentación, dilución, infusión para una persona de 70 kg, dosis de carga, dosis máxima). INOTROPICOS Dopamina: Ampolla de 200 mg. Dilución 2 (dos) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 8000 μg/ml (en 50 ml) o 4000 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 1 a 50 μg/kg/min. Para el tratamiento de la hipotensión, iniciar la infusión con una dosis de 1 a 5 μg/kg/min. Para un paciente de 70 kg, una infusión de 2.6 ml/hr, representa una dosis de 5 μg/kg/min (con la dilución a 50 ml). Volver al Inicio Dobutamina:

Ampolla de 250 mg. Dilución 2 (dos) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 10000 μg/ml (en 50 ml) o 5000 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 2 a 20 μg/kg/min. Iniciar la infusión con 2 a 5 μg/kg/min. Para un paciente de 70 kg, una infusión de 1 ml/hr, representa una dosis de 5 μg/kg/min (con la dilución a 50 ml). Volver al Inicio Adrenalina: Ampolla de 1 mg. Dilución 5 (cinco) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 100 μg/ml (en 50 ml) o 50 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 1 a 200 μg/min. Iniciar con una infusión de 1 a 5 μg/min. Una infusión de 3 ml/hr, representa una dosis de 5 μg/min (con la dilución a 50 ml). Volver al Inicio Noradrenalina: Ampolla de 4 mg. Dilución 2 (dos) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 160 μg/ml (en 50 ml) o 80 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 2 a 80 μg/min. Iniciar con una infusión de 2 a 5 μg/min. Una infusión de 1.9 ml/hr, representa una dosis de 5 μg/min (con la dilución a 50 ml). Volver al Inicio Fenilefrina: Ampolla de 100 mg. Dilución 3 (tres) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 600 μg/ml (en 50 ml) o 300 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 10 a 200 μg/min. Iniciar la infusión con una dosis de 10 μg/min. Una infusión de 1 ml/hr, representa una dosis de 10 μg/min (con la dilución a 50 ml).

Volver al Inicio Amrinona: Ampolla de 100 mg. Dilución 1 (una) ampolla en 250 o 500 ml Sol. Fis. (no en soluciones glucosadas). Concentración de la solución: 400 μg/ml (en 250 ml) o 200 μg/ml (en 500 ml). Rango de dosis recomendado: 2 a 15 μg/kg/min. Iniciar con una dosis de carga de 0.75 μg/kg, administrada en 2 a 3 minutos. Para un paciente de 70 kg, con dilución en 250 ml, se deberían administrar 8 ml. Iniciar la infusión a una dosis de 2 a 5 μg/kg/min. Una infusión de 53 ml/hr, representa una dosis de 5 μg/kg/min, para una persona de 70 kg (con la dilución a 250 ml). En caso de ausencia de respuesta, la dosis de carga se puede repetir a los 30 minutos de la primera. Volver al Inicio Milrinona: Ampolla de 10 mg. Dilución 1 (una) ampolla en 50 o 100 ml dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 200 μg/ml (en 250 ml) o 100 μg/ml (en 500 ml). Rango de dosis recomendado: 0.375 a 0.75 μg/kg/min. Iniciar con una dosis de carga de 50 μg/kg, administrada en 10 minutos. Para un paciente de 70 kg, con dilución en 50 ml, se deberían administrar 18 ml. Iniciar la infusión con una dosis de 0.375 a 0.5 μg/kg/min. Una infusión de 11 ml/hr, representa una dosis de 0.5 μg/kg/min, para una persona de 70 kg (con la dilución a 250 ml). Volver al Inicio Isoproterenol: Ampolla de 1 mg. Dilución 3 (tres) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 60 μg/ml (en 50 ml) o 30 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 2 a 20 μg/min. Iniciar la infusión con una dosis de 2 μg/min. Una infusión de 2 ml/hr, representa una dosis de 2 μg/min (con la dilución a 50 ml). Volver al Inicio

Levosimendan: Ampolla de 12.5 mg. Dilución 1 (una) ampolla en 250 o 500 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 50 μg/ml (en 250 ml) o 25 μg/ml (en 500 ml). Iniciar con una dosis de carga de 12 a 24 μg/kg, administrada en 10 minutos. Para un paciente de 70 kg, con la dilución en 250 ml, se deberían administrar 17 ml (12 μg/kg) . Rango de dosis recomendado: 0.05 a 0.2 μg/kg/min. Iniciar la infusión a una dosis de 0.1 μg/kg/min. Una infusión de 8.4 ml/hr, representa una dosis de 0.1 μg/kg/min (con la dilución a 250 ml), para un paciente de 70 kg. La infusión debe ser administrada por 24 hs. Volver al Inicio ANTIHIPERTENSIVOS Y VASODILATADORES Nitroglicerina: Ampolla de 25 mg. Dilución 2 (dos) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 1000 μg/ml (en 50 ml) o 500 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 0.1 a 4 μg/kg/min. Iniciar la infusión con una dosis de 0.5 a 1 μg/kg/min. Una infusión de 4 ml/hr, representa una dosis de 1 μg/kg/min (con la dilución a 50 ml), en un paciente de 70 kg. En caso de ser necesario es posible administrar un bolo lento inicial de 25 μg/kg antes de iniciar la infusión, esto corresponde a 1.8 ml, si se utiliza la dilución en 50 ml. Volver al Inicio Nitroprusiato: Ampolla de 50 mg. Dilución 2 (dos) ampollas en 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 2000 μg/ml (en 50 ml) o 1000 μg/ml (en 100 ml). Rango de dosis recomendado: 0.1 a 10 μg/kg/min. Iniciar la infusión con una dosis de 0.2 μg/kg/min. Una infusión de 0.5 ml/hr, representa una dosis de 0.24 μg/kg/min (con la dilución a 50 ml), en un paciente de 70 kg. Tanto el reservorio como las tubuladuras deben ser recubiertas con papel de aluminio u otro material, debido a que la droga es sensible a la luz.

Volver al Inicio Esmolol: Ampollas de 100 mg y 2.5 grs. Dilución 1 (una) ampolla de 2.5 grs. en 250 o 500 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 10000 μg/ml (en 250 ml) o 5000 μg/ml (en 500 ml). Iniciar con una dosis de carga de 500 μg/kg, administrada en 1 minuto. Para un paciente de 70 kg, con la dilución en 250 ml, se deberían administrar 3.5 ml. Rango de dosis recomendado: 50 a 300 μg/kg/min. Iniciar la infusión a una dosis de 50 μg/kg/min. Una infusión de 21 ml/hr, representa una dosis de 50 μg/kg/min (con la dilución a 250 ml), para un paciente de 70 kg. Volver al Inicio Diltiazem: Ampollas de 25 mg. Dilución 3 (tres) ampollas 50 o 100 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 1.5 mg/ml (en 50 ml) o 0.75 mg/ml (en 100 ml). Iniciar con una dosis de carga de 0.25 mg/kg, administrada en 2 minutos. Para un paciente de 70 kg, con la dilución en 50 ml, se deberían administrar 12 ml. Rango de dosis recomendado: 5 a 15 mg/hr. La infusión de mantenimiento se debe iniciar a razón de 5 mg/hr. Una infusión de 3.3 ml/hr, representa una dosis de 5 mg/hr (con la dilución a 50 ml), para un paciente de 70 kg. La dosis de carga puede ser repetida a los 15 minutos de la primera, en caso de falta de respuesta. Volver al Inicio INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIb-IIIa Tirofiban: Ampollas de 12.5 mg. Dilución 1 (una) ampolla 250 o 500 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 50 μg/ml (en 250 ml) o 25 μg/ml (en 500 ml). En síndromes coronarios agudos, iniciar con una dosis de carga de 0.40 μg/kg/min, durante en 30 minutos. Para un paciente de 70 kg, con la dilución en 250 ml, la infusión sería a razón de 33 ml/hr. Seguido de una infusión de

mantenimiento de 0.10 μg/kg/min, durante 24 a 48 hs, la cual representa 8.4 ml/hr (dilución en 250 ml), para un paciente de 70 kg. En procedimientos intervensionistas (angioplastia), la dosis de carga es de 10 μg/kg, y se debe administrar en 3 minutos. Seguida de un mantenimiento a razón de 0.15 μg/kg/min, durante 24 a 36 hr, lo que en una dilución en 250 ml, corresponde a 12.6 ml/hr, para una persona de 70 kg. Volver al Inicio Abciximab: Ampollas de 10 mg. Dilución 1 (una) ampolla 250 o 500 ml de Dextrosa al 5%. Concentración de la solución: 40 μg/ml (en 250 ml) o 20 μg/ml (en 500 ml). Iniciar con una dosis de carga de 250 μg/kg, administrados en 1 minuto. Seguida de una infusión de mantenimiento de 125 ng/kg/min, la cual representa 13 ml/hr (dilución en 250 ml), para un paciente de 70 kg. En procedimientos intervensionistas (angioplastia), se debería comenzar la infusión 10 a 60 minutos antes, y continuarla durante las 12 hs posteriores al mismo. En el caso de los síndromes isquémicos agudos, la infusión debería realizarse 24 hs antes de llevar a cabo un procedimiento invasivo, y continuarse 12 hs, luego del mismo. Volver al Inicio Eptifibatide: Frasco de 20 mg. Concentración de la solución: 2000 μg/ml. Iniciar con una dosis de carga de 180 μg/kg, administrados en 10 minutos, lo cual corresponde a 6.3 ml del contenido del frasco, para un paciente de 70 kg. Se debe continuar con una infusión de mantenimiento de 2 μg/kg/min, durante al menos 12 hs, lo cual, para un paciente de 70 kg, representa 4.2 ml/hr. Volver al Inicio TROMBOLITICOS Estreptokinasa: Frascos con 750.000 y 1.500.000 UI. Diluir en 250 ml de Dext. 5% o solución fisiológica. En el IAM, la dosis es de 1.500.000 UI, infundidas en un período de 60 minutos. En el tromboembolismo pulmonar la dosis es de 250.000 UI,

administrados en 30 minutos, seguido de una infusión de 100.000 UI/hr, durante 24 hs. Contraindicaciones: Absolutas: ACV hemorrágico previo, ACV isquémico en los 12 meses previos, neoplasia intracraneal conocida, hemorragia interna activa, excepto menstruación; sospecha de disección aórtica, diátesis hemorrágica conocida. Relativas: HTA severa (>180/110 mmHg), AIT en los seis meses previos, trauma reciente (en las 2 a 4 semanas previas), cirugía mayor en las 3 semanas previas, reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 minutos) o traumática, punciones vasculares no compresibles, hemorragia interna en el último mes, embarazo, ulcera péptica activa, fotocoagulación con laser previa y retinopatía diabética grado III/IV, antecedentes de hipertensión crónica severa, uso de anticoagulantes orales (en este caso llevar el RIN a 1.7 antes de iniciar el tratamiento), exposición previa a la estreptokinasa (entre 5 días y 2 años), reacción alérgica previa a la estreptokinasa. Durante la administración de la droga, no es infrecuente la aparición de efectos adversos de los cuales, los más comunes son las reacciones alérgicas (responden a antihistamínicos, glucocorticoides y, en casos extremos a adrenalina), hipotensión y hemorragias (sobre todo en sitios de punción vascular). En caso de hipotensión se debe reducir la velocidad de infusión, asimismo es necesario disponer de un acceso venoso para la infusión de soluciones y atropina en caso de bradicardia asociada. Si la hipotensión se torna refractaria puede ser necesario el uso de drogas vasopresoras y la suspensión de la infusión de estreptoquinasa como última medida. Para el tratamiento de los episodios de sangrado que no responden a medidas locales, se deben administrar inhibidores de la proteinasa (aprotinina, protamina), antifribinolíticos sistémicos y factores de la coagulación. Volver al Inicio Alteplase: Frascos con 50 y 100 mg. Diluir 100 mg en 200 ml de Dext. 5% o Solución fisiológica. En el IAM, la administración debe comenzar con un bolo de 15 mg, seguido por una infusión de 0.75 mg/kg por 30 minutos, sin superar los 50 mg, y, finalmente, 0.5 mg/kg durante 60 minutos adicionales, sin exceder los 35 mg. La dosis total no debe ser mayor a 100 mg, y el tiempo de infusión es de 90 minutos (protocolo GUSTO). Otro forma de administración consiste en un bolo inicial de 10 mg, seguido de una infusión de 50 mg en una hora, y continuando con 40 mg en las dos horas siguientes (protocolo GISI-2). En el

tromboembolismo de pulmón comenzar con un bolo de 10 mg, seguido de 50 mg en una hora y 40 mg en la segunda hora. Las contraindicaciones son las del tratamiento trombolítico descriptas para la estreptokinasa (excepto la alergia y uso previo de esa droga). Volver al Inicio Reteplase: Frasco con 10 UI. Diluir cada frasco en 10 ml. En el IAM, administrar dos dosis en bolo (2 minutos) de 10 UI, separadas por un espacio de 30 minutos. En el tromboembolismo pulmonar utilizar la misma dosis. Las contraindicaciones son las del tratamiento trombolítico descriptas para la estreptokinasa (excepto la alergia y uso previo de esa droga). En caso de utilizar Alteplase o Reteplase, es necesario el tratamiento adjunto con heparina, manteniendo un APTT entre 1.5 y 2 veces el valor control.

Volver al Inicio ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO RIESGO CLINICO (PRE-TEST) DE TROMBOEMBOLISMO DE PULMON Score de Wicki (Arch Intern Med. 2001;161:92-97). Predictor Edad 60-79 años ≥80 Embolia de pulmón o TVP previa Cirugía reciente (en el último mes) Frecuencia cardíaca >100 por minuto PaO2 (mmHg) < 49 49-59.9 60-71 72-83

Puntos 1 2 2 3 1

4 3 2 1

PaCO2 (mmHg) < 36 36-39 Radiografía de tórax Atelectasias laminares Elevación de un hemidiafragma Score

Categoría

2 1 1 1 de % con TEP

probabilidad 0-4 Baja 10 5-8 Intermedia 38 9-16 Alta 81 TEP= tromboembolismo de pulmón. Este score demostró ser útil en pacientes ambulatorios que consultan por guardia. Score de Wells (Thromb Haemost 2000; 83: 416–20). Predictor

Punto s

Signos y síntomas de trombosis venosa profunda Baja probabilidad de un diag. alternativo al TEP Frecuencia cardíaca >100 latidos por minuto Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas TVP/TEP previo Hemoptisis Neoplasia (en tratamiento, tratada en los 6 meses previos o en cuidados paliativos) Score

3 3 1.5 1.5 1.5 1 1

Categoría de probabilidad % con TEP

0-2 Baja 3.6 3-6 Intermedia 20.5 Alta 66.7 >6 TEP= Tromboembolismo de pulmón. TVP= Trombosis venosa profunda.

El score de Wells demostró utilidad tanto en pacientes internados como ambulatorios, con sospecha de embolia de pulmón. Volver al Inicio ANGINA INESTABLE -Score de riesgo TIMI (JAMA 2000; 284:835-42). Variable Edad ≥65 años 3 o más factores de riesgo cardiovascular* Estenosis coronaria significativa** Desviación del segmento ST Síntomas anginosos severos*** Uso de aspirina en los últimos 7 días Marcadores cardíacos elevados**** *Historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo actual. **Estenosis igual o mayor al 50% en, al menos, una arteria coronaria, demostrada en un cateterismo previo. ***Por ej. 2 o más episodios en las últimas 24 horas. ****CK-MB y/o troponina. Se debe asignar un punto en caso de que la variable pronóstica se encuentre presente, y cero, cuando la misma está ausente. Score Categoría riesgo

de %de eventos (muerte e IAM)*

0-2 Bajo 7.1 3-4 Intermedio 10.8 5-7 Alto 24.4 *Tasa de eventos al año (AJC 2002;90:303-5).

Score de riesgo de la AHA

Variable

Alto riesgo*

Riesgo

Bajo riesgo***

intermedio** Antecedente Síntomas de s frecuencia y duración creciente en las últimas 48 horas.

Infarto previo, historia de AVC, enfermedad vascular periférica, CRM o uso de aspirina. Característic Dolor prolongado Dolor prolongado as del dolor (>20 minutos) en (>20 minutos) en reposo, en curso. reposo, ya resuelto. Angina de reposo o aliviada con el reposo o NTG sublingual. Hallazgos clínicos

ECG

Angina en clase funcional III-IV de reciente comienzo (en la últimas 2 semanas), sin episodios prolongados en reposo.

Edema de Edad >70 años. pulmón. Soplo de IM nuevo o empeoramiento de uno previo. R3 o rales, nuevos. Hipotensión, taquicardia, bradicardia. Edad >75 años. Angina de Inversión de la Normal o sin cambios, onda T >0.2 mV. reposo con un Ondas Q durante episodio de cambios patológicas. dolor precordial. transitorios del ST >0.05 mV. Bloqueo de rama, nuevo o presumiblemente nuevo. Taquicardia ventricular sostenida.

Marcadores Muy elevados Levemente Normales. (TnT o TnI elevados (TnT >0.1ng/ml). >0.01 pero menor a 0.1 ng/ml). *Debe estar presente al menos una de las características de alto riesgo. **No debe estar presente ninguna de las características de alto riesgo, además debe haber, al menos una de las de riesgo intermedio. ***No deben estar presente características de alto o moderado riesgo. ACV= accidente cerebrovascular; CRM= cirugía de revascularización miocárdica; TnI= troponina I; TnT= troponina T. Volver al Inicio FORMULAS Anión GAP: Na+ – (Cl- + HCO3) Volver al Inicio Clearence de creatinina (Cockcroft): 140 – Edad x Peso(kg) (hombres) (mujeres) 72 x Creat. Sérica(mg/dl)

140 – Edad x Peso(kg) 85 x Creat. Sérica(mg/dl)

Volver al Inicio Excreción fraccional de Sodio: Nau x Creatp x 100 Nap x Creatu 8

Nau: sodio urinario; Creatp: creatinina plasmática; Nap: sodio plasmático; Creatu: creatinina urinaria. Volver al Inicio 8

LDL colesterol (Friedewald): Colesterol total – Triglicéridos (en mg/dl) /5 – HDL Volver al Inicio 8

Osmolaridad plasmática: (Na x 2) + Glucemia + Urea (Glucemia y urea en mg/dl.) 18

6

Volver al Inicio 8

QT corregido (Bazett):

QT . RR previo

Volver al Inicio 8

Indice de masa corporal: Peso (kg) Altura2 (m) Volver al Inicio Déficit de agua libre: Hombres: 0.6 x Peso x ( 1 - [ 140 / Nam ]) Mujeres: 0.5 x Peso x ( 1 - [ 140 / Nam ]) Peso en kg; Nam: sodio medido en plasma. Volver al Inicio 8

Cambio en el sodio: (tanto en hipo como en hipernatremias).

Nai - Nam ACT – 1

Nai: sodio infundido; Nam: sodio medido en plasma; ACT: agua corporal total (Peso x 0.6 en hombres, 0.5 en mujeres, 0.5 en hombres ancianos y 0.45 en mujeres de edad avanzada). La formula estima la modificación del sodio plasmático por cada litro de solución infundida. Volver al Inicio 8

Clearence de agua libre: Volumen urinario x Osmolaridad urinaria Osmolaridad plasmática x Volumen urinario Volumen urinario en ml/min; osmolaridad en mOsm/litro.

Volver al Inicio 8