Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DZIECI

ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DZIECI

European Resuscitation Council Polska Rada Resuscytacji

EPLS

I

Publikacja przygotowana przez Europejską Radę Resuscytacji [ERC] przy współpracy z Polską Radą Resuscytacji [PRR]. Tekst tłumaczony przez Polską Radę Resuscytacji. Wiedza i praktyka w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci to stale zmieniająca się dziedzina medycyny. W miarę rozwoju wiedzy oraz postępu w nauce i doświadczeniu klinicznym zmienia się w sposób ciągły również praktyka medyczna oraz sposób podawania leków. Czytelnik tego podręcznika jest zobowiązany do zapoznania się z aktualnymi wiadomościami na temat przedstawionych sposobów postępowania i farmakoterapii za szczególnym uwzględnieniem informacji producentów na temat dawek, czasu i drogi podawania oraz efektów ubocznych stosowania leków u pacjentów pediatrycznych. Na każdej z osób praktykujących medycynę resuscytacji spoczywa osobista odpowiedzialność za stosowane metody lecznicze, których użycie powinno być oparte na gruntownej wiedzy i umiejętnościach praktycznych z zachowaniem niezbędnych warunków bezpieczeństwa własnego i pacjenta. Wydawcy oraz redaktorzy niniejszego opracowania nie ponoszą odpowiedzialności za szkody, mogące w jakikolwiek sposób być związane z materiałem zawartym w tej książce. Piśmiennictwo do wszystkich rozdziałów zostało w całości powtórzone za wydaniem oryginalnym. Redaktor naukowy wydania polskiego: Prof. dr hab. Janusz Andres Tłumaczenie: lek. Elżbieta Byrska-Maciejasz, lek. Rafał Surmacz, lek. Piotr Kolęda, lek. Karol Mudy, lek. Joanna Przewoźna Publikację wydano ze środków Polskiej Rady Resuscytacji ©Copyright by European Resuscitation Council [ERC] 2005 ©Copyright for Polish edition Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 ©Copyright for Polish translation by Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 Druk: Nakładem Polskiej Rady Resuscytacji Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część poniższej publikacji nie może być kopiowana i przechowywana w jakimkolwiek mechanicznym systemie kopiowania danych włączając fotokopie, kserokopie, nagrania i inne, bez uprzedniej pisemnej zgody PRR [dotyczy terenu Rzeczpospolitej Polskiej]. Wszystkie prośby o możliwość wykorzystania materiałów zawartych w tej publikacji należy kierować do ERC [nie dotyczy terenu RP]. Adres do korespondencji: ERC Sekretariat PO Box 113 B – 2610Antwerpen [Wilrijk], Belgium Adres do korespondencji w Polsce: Polska Rada Resuscytacji Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Ul. Kopernika 17 31-501 Kraków, Polska

EPLS II

Wstęp Etiologia Zatrzymania Zatrzymania Oddychania i Krążenia Charakterystyka Pacjenta Pediatrycznego Pediatrycznego Cele: Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien umieć:
Omówić i porównać etiologię zatrzymania oddychania i krążenia u dzieci i dorosłych
Omówić rokowanie w zależności od pierwotnej i wtórnej przyczyny zatrzymania krążenia
Znać specyfikę anatomii, fizjologii i stanu neurologicznego niemowlęcia i dziecka

ETIOLOGIA ZATRZYMANIA ODDYCHANIA I KRĄŻENIA Etiologia zatrzymania oddychania i krążenia jest różna u dzieci i dorosłych i wynika z różnic fizjologicznych, anatomicznych i odmiennej patologii. Te różnice ulegają zmianom podczas dzieciństwa od momentu urodzenia i okresu noworodkowego poprzez okres niemowlęctwa, dzieciństwa (wliczając w to okres dojrzewania) do momentu osiągnięcia dojrzałości. Pierwotne zatrzymanie krążenia wynikające z zaburzeń rytmu takich jak migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT) jest częstsze u dorosłych, początek wtedy jest nagły, nieprzewidywalny i jest odzwierciedleniem pierwotnej choroby serca. W tej sytuacji wymagana jest natychmiastowa defibrylacja, a z każdą minutą, która upływa od utraty świadomości do momentu wykonania defibrylacji, szansa na powrót spontanicznego krążenia maleje o10%. Wtórne zatrzymanie oddychania i krążenia jest częstsze u dzieci i jest ono odbiciem wyczerpania się możliwości organizmu w przypadku urazu lub choroby leżącej u podstawy zaburzenia (Rycina 1) Rytmem poprzedzającym zatrzymanie krążenia jest najczęściej bradykardia prowadząca do asystolii lub aktywność elektryczna bez tętna. Rytmy te nie wynikają pierwotnie z choroby serca, ale z zaburzeń jego funkcji spowodowanych ostrym niedotlenieniem tkanki mięśnia sercowego powodującej jego dysfunkcję. Może ono wynikać z niewydolności oddechowej i niedostatecznego natlenowania lub z powodu ciężkiej hipotensji spowodowanej

niewydolnością krążenia. Początkowo organizm uruchamia fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne mające na celu ochronę serca i mózgu przed hipoksją i prowadzące do skompensowania niewydolności oddechowo-krążeniowej. Jednakże wraz z nasileniem się stopnia niewydolności lub uszkodzenia w wyniku urazu, organizm traci zdolność do utrzymania tych mechanizmów. Mówimy wtedy o zdekompensowanej niewydolności oddechowej lub krążeniowej w zależności od tego, co było pierwotną przyczyną, obie też mogą występować równocześnie. Wspólne występowanie niewydolności oddechowej i krążeniowej pojawia się wraz z pogarszaniem się stanu dziecka i prowadzi do niewydolności oddechowokrążeniowej i w efekcie do zatrzymania oddychania i krążenia (Rycina 1).

Skompensowana niewydolność oddechowa

Skompensowana niewydolność krążenia

Zdekompensowana niewydolność oddechowa

Zdekompensowana niewydolność krążenia

Niewydolność krążeniowo-oddechowa Zatrzymanie krążenia i oddychania

Powrót spontanicznego krążenia

Śmierć

Niewydolność wielonarządowa

Pełny powrót do zdrowia

Ponowne zatrzymanie krążenia lub śmierć

Rycina 1 Konsekwencje powstałe w wyniku nieleczonej, postępującej niewydolności oddechowej i krążeniowej u niemowląt i dzieci.

EPLS 1

Wstęp

ROKOWANIE Rokowanie po resuscytacji z powodu zatrzymaniu oddychania i krążenia jest złe, zwłaszcza, jeśli czas trwania zatrzymania krążenia był przedłużony. Dlatego kluczowe znaczenie ma rozpoznawanie objawów poprzedzających i wdrożenie właściwych interwencji. Rozpoznanie i rozpoczęcie resuscytacji dziecka w stanie zatrzymania oddechu (jako ostatnie stadium zdekompensowanej niewydolności oddechowej), ale z zachowanym krążeniem łączy się z długoterminowym przeżyciem w granicach 50-70%. Jednakże dla dziecka z zatrzymaniem krążeniowo-oddechowym w mechanizmie asystolii szansa na przeżycie bez ubytków neurologicznych jest poniżej 5%. Różne etiologie chorób dziecięcych w porównaniu z chorobami dorosłych wynikają z ich różnic fizjologicznych i anatomicznych. Te różnice można rozpatrywać w kontekście kolejności postępowania z: A - Airway -drogi oddechowe, (Ac - wraz z unieruchomieniem szyjnego odcinka kręgosłupa w przypadku poważnego urazu), B Breathing -oddychanie, C - Circulation - krążenie i D Disability – stan świadomości. Zapamiętanie schematu ABCD ułatwi ustalenie priorytetów w kluczowych krokach postępowania z każdym dzieckiem. Takie podejście ratuje życia.

CHARAKTERYSTYKA PACJENTA PEDIATRYCZNEGO

że głowa ma tendencję do przyginania się do tułowia w pozycji na plecach, co łatwo prowadzi do niedrożności miękkich tkanek w obrębie krtani. Wraz z wiekiem głowa staje się proporcjonalnie mniejsza w stosunku do klatki piersiowej, szyja się wydłuża, a krtań staje się bardziej odporna na ucisk z zewnątrz. U niemowlęcia twarz i usta są małe i stosunkowo duży język łatwo prowadzi do niedrożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka. Dno jamy ustnej również łatwo poddaje się uciskowi, dlatego wymagana jest ostrożność przy manewrach udrażniania górnych dróg oddechowych, w przeciwnym razie łatwo jest doprowadzić do niedrożności na tym poziomie.

Krtań Krtań u niemowlęcia jest położona wyżej niż u osoby dorosłej (u której znajduje się na poziomie 6.-7. kręgu szyjnego), nagłośnia jest w kształcie litery U i wystaje w kierunku gardła pod kątem 45º, struny głosowe są krótkie. U dzieci poniżej 8. roku życia krtań ma kształt lejka z najwęższym miejscem na poziomie chrząstki pierścieniowatej. U dzieci starszych krtań ma kształt cylindryczny, który przechodzi na oskrzele główne. Te anatomiczne zależności mają znaczenie kliniczne w następujących sytuacjach:




Drogi oddechowe (A) Nos i gardło W momencie urodzenia szczyt nagłośni znajduje się na poziomie pierwszego kręgu szyjnego, tzn. jest on ułożony wysoko i skierowany w kierunku przednim. W skutek tego łatwo dochodzi do niedrożności dróg oddechowych spowodowanych obrzękiem tkanek miękkich. Niemowlę fizjologicznie oddycha nosem przez pierwsze 6 miesięcy, dlatego przy niedrożności nosa ( np.: z powodu nadmiernego wydzielania śluzu w czasie infekcji dróg oddechowych) może zużywać tak znaczną ilość energii, że w konsekwencji może to doprowadzić do niewydolności oddechowej. Zaburzenie w drożności na poziomie nosa może być również spowodowane anomaliami anatomicznymi takimi jak niedrożność nozdrzy tylnych ( niedostateczny rozwój nozdrzy niezapewniający należytej drożności) lub poprzez założoną sondę żołądkową lub plastry, które mogą spowodować zatkanie otworów nosowych.

Wzajemny stosunek głowy i szyi Głowa u niemowlęcia jest duża w porównaniu z resztą ciała. Dodatkowo stosunkowo duża potylica powoduje,

EPLS 2











U małych dzieci w przypadku częściowej niedrożności dróg oddechowych spowodowanej ciałem obcym nie wolno stosować manewrów mających na celu usunięcie ciała obcego, gdyż może to doprowadzić do całkowitej niedrożności. Ciało obce może w rzeczywistości zostać wprowadzone niżej do najwęższego miejsca krtani mającej lejkowaty kształt tzn. na poziom chrząstki pierścieniowatej. Po wprowadzeniu łyżki laryngoskopu może być stosunkowo trudne utrzymanie na niej dużego języka a jego przemieszczenie się ku tyłowi może powodować niedrożność dróg oddechowych zwłaszcza, że nagłośnia i krtań są położone wysoko. Dogłowowe położenie krtani powoduje powstanie ostrego kąta pomiędzy częścią ustną gardła a głośnią. Dlatego trudne jest uwidocznienie głośni w laryngoskopii bezpośredniej. Uzyskanie dobrej widoczności może być łatwiejsze po zastosowaniu łyżki prostej zamiast krzywej. Włożenie rurki intubacyjnej może być utrudnione z powodu problemów w uzyskaniu całkowitej widoczności, dlatego że spoidło przednie strun głosowych jest położone wyżej niż spoidło tylne. U dzieci poniżej 8. roku życia można używać rurki bez mankietu uszczelniającego, ponieważ rozmiar rurki jest wyznaczony przez najwęższą część górnych dróg oddechowych a mianowicie poziom chrząstki pierścieniowatej. Prawidłowo dobrany rozmiar rurki intubacyjnej tworzy dostateczne

uszczelnienie w tej okolicy pozwalające na wentylację dodatnimi ciśnieniami wdechowymi bez zbytniego przecieku dostarczanego powietrza wokół rurki. Zbyt mała rurka intubacyjna prowadzi do zbyt dużego przecieku wokół niej, co jest połączone z nieefektywną wentylacją. Do niedawna zabronione było stosowanie rurek z mankietem u dzieci poniżej 8. roku życia. Jednakże dowody wskazują, że rurki intubacyjne z mankietem uszczelniającym mogą być używane u małych dzieci pod warunkiem prawidłowo dobranego rozmiaru rurki i kontrolowania ciśnienia w mankiecie (patrz Rozdział 3). Niemowlę w porównaniu do dorosłego ma proporcjonalnie wąskie drogi oddechowe, co czyni je szczególnie podatnymi na obrzęk. Bezwzględna średnica dróg oddechowych jest również mniejsza i w związku z tym infekcje układu oddechowego są obarczone proporcjonalnie wyższą zachorowalnością i śmiertelnością u dzieci niż u dorosłych. Efekt spowodowany obrzękiem dróg oddechowych można przedstawić przy pomocy prawa Poiseuille’a, które pokazuje za pomocą wzoru zależność pomiędzy oporem gazu przepływającego przez rurę (R) do długości rury (l), lepkości gazu (ν) i promienia rury (r):

8lv R= 4 r Dlatego niewielkie zmniejszenie średnicy dróg oddechowych ma olbrzymi wpływ na przepływ tlenu i dwutlenku węgla przez płuca.

Oddychanie (B) Po urodzeniu płuca są niedojrzałe z całkowitą powierzchnią pęcherzyków płucnych wynoszącą 3 m2 w porównaniu z 70 m2 u osoby dorosłej. Od momentu urodzenia do okresu dojrzałości dziesięciokrotnie wzrasta liczba pęcherzyków płucnych. U wcześniaków w momencie urodzenia może być utrudnione utrzymanie otwartych pęcherzyków płucnych, co jest skutkiem niedoboru surfaktantu. W takiej sytuacji może być wymagana podaż surfaktantu egzogennego by utrzymać otwarte i drożne pęcherzyki płucne. Mechanika oddychania również zmienia się wraz z wiekiem – u niemowląt żebra są podatne i elastyczne, mięśnie międzyżebrowe stosunkowo słabe i mało efektywne w porównaniu z przeponą. Jest ona głównym mięśniem oddechowym u niemowląt, jej ruch ku dołowi w czasie wdechu pociąga klatkę piersiową w kierunku jamy brzusznej, co powoduje zassanie na zasadzie próżni powietrza do górnych dróg oddechowych i do płuc. Mechaniczne przeszkody utrudniające prawidłowe kurczenie się przepony, których przyczyna leży w jamie brzusznej (rozdęcie żołądka, odma otrzewnowa lub

niedrożność jelit) lub w płucach (nadmierne rozdęcie z powodu zapalenia oskrzelików, astmy lub aspiracji ciała obcego) może prowadzić do nieefektywnej wentylacji. U starszych dzieci mięśnie międzyżebrowe są bardziej rozwinięte i mają znaczący udział w mechanice oddychania. Żebra stają się skostniałe i pełnią funkcję solidnej podpory jak również tworzą sztywną konstrukcję mniej podatną na zapadanie się w czasie zaburzeń oddychania. W czasie niewydolności oddechowej może u młodszych dzieci występować znaczne zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych i mostka z powodu większej podatności klatki piersiowej, co nie jest aż tak wyraźne u starszych dzieci.

Krążenie (C) Objętość krwi krążącej u noworodka wynosi 80 ml/kg i zmniejsza się wraz z wiekiem do 60-70 ml/ kg u osoby dorosłej. Dla noworodka o wadze 3 kg objętość ta wynosi 240 ml, dla 6-miesięcznego niemowlęcia o wadze 6 kg objętość krwi krążącej wynosi 480 ml. Te liczby pokazują, że dzieci są bardzo wrażliwe na utratę płynów, a całkowita objętość płynów ustrojowych jest niewielka. Nic dziwnego, że z powodu biegunki rocznie umierają miliony dzieci na całym świecie.

Stan świadomości (D) Jedną z trudności w postępowaniu z bardzo małymi dziećmi jest ich brak zdolności do komunikacji i wyrażania uczuć. Podczas opieki należy podjąć wszelkie wysiłki by okazać choremu lub rannemu dziecku sympatię i współczucie. Nie jest trudno wyobrazić sobie jak bardzo może być przerażone dziecko, które czuje się źle, jest przywożone do szpitala przez zmartwionych rodziców, znajduje się w nieznanym otoczeniu, gdzie obcy ludzie mogą robić rzeczy, które nie są przyjemne. Świadomość łagodzi lęk, dlatego tak ważne jest wytłumaczenie wszystkiego dziecku jasno i dokładnie. Jeśli to możliwe, wyjaśnienia muszą być przedstawione w sposób zrozumiały dla dziecka. Należy pozwolić zostać rodzicom wraz z dziećmi nawet podczas wykonywania zaawansowanych procedur medycznych. Obecność rodziców w tej sytuacji pozwoli na zmniejszenie lęku i obaw u dziecka i zredukowanie poziomu stresu zarówno u dziecka jak i u rodziców. Zdolność dzieci do komunikowania się na ogół rozwija się wraz z wiekiem. Należy jednak pamiętać, że szczególnie w trakcie odczuwania bólu, w stresie i lęku dziecko może cofnąć się do zachowań odpowiednich dla młodszej grupy wiekowej. Należy wziąć to pod uwagę podczas wykonywania bardziej szczegółowego badania stanu neurologicznego pacjenta pediatrycznego. Z powodu słabszej możliwości komunikacji dla dzieci poniżej 5. roku życia używa się zmodyfikowanej skali Glasgow.

EPLS 3

Wstęp

Wiek i masa ciała Kolejną różnicą pomiędzy dziećmi a dorosłymi są ich wielkość zmieniająca się wraz z wiekiem. W związku z tym masa ciała jest istotnym parametrem, ponieważ u dzieci leki są przepisywane w zależności od masy ciała pacjenta. W sytuacji zagrożenia życia nie ma czasu na ważenie pacjenta. Następujący wzór przewiduje przybliżoną masę ciała dziecka w zależności od wieku wyrażonego w latach (pomiędzy 1. a 10.rokiem życia):

Masa ciała(kg)= 2x [wiek w latach+4] Istnieją również inne nieocenione przyrządy takie jak taśma Broselow. Przedstawia ona zależność długości ciała dziecka do jego masy ciała. Zaznaczone są również na niej w odpowiednich przedziałach dawki leków resuscytacyjnych obliczone na należną masę ciała. Wyszczególniony jest także rozmiar sprzętu, który dobiera się w zależności od dziecka. Taśma jest bardziej dokładna w oszacowaniu masy ciała niż powyższy wzór. Jednakże, niezależnie od obranej metody, zasadnicze znaczenie ma wystarczające zapoznanie się z się z jedną z nich, aby osoba udzielająca pomocy dziecku umiała daną metodę użyć szybko i poprawnie.

PRZYCZYNY ŚMIERCI I JEJ ZAPOBIEGANIE W okresie noworodkowym najczęstszą przyczyną śmierci są wrodzone anomalie rozwojowe, za nimi kolejną przyczyną są powikłania okołoporodowe a następnie zespół nagłej śmierci noworodków SIDS

(Sudden Infant Death Syndrome). W okresie niemowlęcym wrodzone zaburzenia są wciąż wiodącą przyczyną śmierci, za nimi następne w kolejności to choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, choroby infekcyjne i urazy. Najwyższa śmiertelność u dzieci w wieku przedszkolnym jest związana z urazami, następna przyczyna to wrodzone anomalie, choroby układu sercowo-naczyniowego i nowotwory złośliwe. U dzieci w wieku szkolnym urazy są znowu najczęstszą przyczyną zgonów z blisko połową przypadków i ponownie duża liczba zgonów jest spowodowana nowotworami złośliwymi. W grupie wiekowej pomiędzy 15 a 24 rokiem życia różnice są jeszcze bardziej skrajne: samobójstwa i samookaleczenia stanowią drugą, a morderstwa trzecią, co do częstości występowania przyczynę śmierci. Przyczyny zgonów są zróżnicowane w zależności od grupy wiekowej. Pozwala to na wprowadzenie programów zapobiegawczych. Programy te zależą od połączenia trzech dziedzin: edukacji, zmniejszenia zagrożeń w środowisku i wprowadzenia aktów prawnych dotyczących bezpieczeństwa. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni być włączeni we wprowadzanie podstawowych zasad zapobiegania urazom: tzw. prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom np.: użycie bezpiecznych materiałów na placach zabaw), prewencja wtórna (zmniejszenie skutków wypadków np.: zachęcanie do noszenia kasków rowerowych) i prewencja trzeciorzędowa (zmniejszenie konsekwencji wypadków poprzez polepszanie skuteczności działania zespołów ratowniczych udzielających pomocy np.: poprzez branie udziału w kursach takich jak EPLS). Prewencja trzeciorzędowa jest zilustrowana za pomocą łańcucha przeżycia, obrazującego, jak w sposób skoordynowany osiągnąć najlepszą opiekę w stanach zagrożenia życia.

Rycina 3 Łańcuch przeżycia Europejskiej Rady Resuscytacji może mieć zastosowanie u pacjenta pediatrycznego. Pierwsze ogniwo odnosi się do rozpoznawania uleczalnego problemu (np.: niewydolność oddechowa lub krążeniowa) i wołania o pomoc ( tzn. po 1 minucie BLS u dzieci); drugie ogniwo mówi o wczesnym rozpoczęciu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, trzecie o wykonaniu defibrylacji, jeśli jest wskazana, a ostatnie ogniwo odnosi się do opieki poresuscytacyjnej szczególnie skierowanej na ochronę mózgu.

EPLS 4

Spodziewana śmierć i śmierć nieoczekiwana Niekiedy dziecko może być w takim stanie, że należy przyjąć, iż resuscytacja w tej sytuacji nie będzie dla niego korzystna. Opieka nad takim dzieckiem i jego rodziną wymaga współczucia i rozważenia innych metod postępowania (opieka paliatywna). Śmierć dziecka dla rodziców, krewnych i personelu medycznego, którzy się nim opiekują jest skrajnie smutnym wydarzeniem. Ta ostatnia grupa obejmuje zarówno personel przedszpitalny jak i pracujący w szpitalu. Po śmierci pacjenta istotną rzeczą jest stworzenie możliwości porozmawiania i omówienia wszystkich spraw, uczuć i emocji, które pojawiły się podczas opiekowania się dzieckiem. Każdy członek zespołu powinien mieć możliwość uzyskania pomocy i rady od kolegów, lekarzy pierwszego kontaktu, pracowników socjalnych i lekarzy medycyny pracy, jeśli czuje, że jest mu ona potrzebna (patrz rozdział 11). Kilka tygodni po śmierci dziecka rodzice powinni zostać zaproszeni, aby móc porozmawiać z ordynatorem. Daje to im możliwość zadania wszelkich pytań i uzyskania informacji na temat wszystkich prowadzonych badań. Oczywiście, jeśli jakiekolwiek pytania pojawiły się przed tym terminem, również należy na nie odpowiedzieć.

kończy się sukcesem. Wczesne interwencje oparte na schemacie ABCD zmniejszą ilość nagłych i niespodziewanych zgonów. Kurs EPLS ma na celu dostarczenie i przygotowanie do schematycznego postępowania, dzięki któremu możliwe będzie zapewnienie optymalnej opieki wszystkim dzieciom.

Podsumowanie

• • • •

U dzieci znacznie częstsze jest zatrzymanie krążenia i oddychania jako wtórne do pierwotnej choroby lub urazu Poznanie i wdrożenie schematu badania ABCD u chorego dziecka zapobiega doprowadzenia do zatrzymania krążenia i oddychania Drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie i stan świadomości mają odmienne cechy charakterystyczne u dzieci i dorosłych Prewencja pierwotna (zapobieganie wypadkom), prewencja wtórna (złagodzenie skutków wypadków) i prewencja trzeciorzędowa (lepsza opieka medyczna w stanach zagrożenia życia) musi być opracowana zgodnie z konkretnymi przyczynami zgonów w zależności od badanej grupy wiekowej

Ważne jest poczucie, że zapewniono dziecku najlepszą opiekę i że nie każda resuscytacja

EPLS 5

Wstęp

BIBLIOGRAFIA 1. Black K, Barnett P, Wolfe R, Young S. Are methods used to estimate weight in children accurate? Emergency Medicine 2002; 14:160-165. 2. Engdahl J, Bang A, Karlson BW, Lindqvist J, Herlitz J. Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital pediatric cardiopulmonary arrest of non-cardiac etiology. Resuscitation 2003; 57:33-41. 3. Foltin G, Martin S, Tunik M et al. Developing prehospital advanced life support for children: The New York City experience. Pediatr Emerg Care. 1990;6:141-144. 4. Goetting-MG. Progress in pediatric cardiopulmonary resuscitation. Emerg Med Clin N Am. 1995; 13:291-319. 5. Horisberger T, Fischer JE, Fanconi S. Oneyear survival and neurological outcome after pediatric cardiopulmonary resuscitation. Int Care Med 2002;28;365-368. 6. Li G, Tang N, DiScala C et al. Cardiopulmonary resuscitation in pediatric trauma patients: survival and functional outcome. J Trauma. 1 999;47:1 -7. 7. Mogayzel C, Quan L, Graves JR et al. Out-of hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med. 1995;25:484-491. 8. Richman PB, Nashed AH. The etiology of cardiac arrest in children and young adults: special considerations for ED management. Am J Emerg Med 199;17:264-270 9. Sacchetti A, Lichenstein R, Carracio CA et al. Family member presence during pediatric emergency department procedures. Pediatr Emerg Care. 1996;12:268-271. 10. Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE et al. A prospective , population-based study of the demographics, epidemiology, management and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1999;33:74-184. 11. Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, Lewis RJ. A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out of- hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 2004;114:157-164.

EPLS 6

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Zagrożenia Życia ROZDZIAŁ

Cele: Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik powinien umieć:
Opisać, jak rozpoznać dziecko w stanie zagrożenia życia
Opisać i omówić prawidłowy oraz nieprawidłowy stan układu oddechowego
Opisać i omówić prawidłową funkcję oraz zaburzenia w układzie krążenia
Zdefiniować, czym jest wstrząs
Wybrać kolejność postępowania u dziecka w stanie zagrożenia życia w oparciu o badanie ABC Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u dzieci złym rokowaniem. Wczesne rozpoznanie i prawidłowe postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia powinno zapobiec zatrzymaniu pracy serca oraz czynności oddechowej, co zmniejsza związaną z tym umieralność i zachorowalność. W rozdziale tym zostało opisane, jak dokonać szybkiej oceny stanu dziecka oraz jak rozpoznać wskazówki i objawy związane z niewydolnością oddechową i krążeniową (wstrząsem), które zarówno same jak i wspólnie mogą prowadzić do zatrzymania krążenia i oddychania. Ocena dziecka w stanie zagrożenia życia i odpowiednie z nim postępowanie zawiera się w punktach ABC:

A – Airway -drożność dróg oddechowych

oddechowych z i do płuc oraz wymiana tlenu i dwutlenku węgla poprzez barierę pęcherzykowowłośniczkową. Wentylacja minutowa (główny czynnik determinujący usuwanie dwutlenku węgla) zależy od objętości oddechowej (ilość powietrza, która dostaje się z każdym oddechem do płuc) i częstości oddechów.

Wentylacja minutowa = objętość oddechowa x częstość oddechów Do prawidłowej wentylacji potrzebny jest niewielki wysiłek oddechowy; częstość oddechów zmienia się w zależności od wieku (patrz Rycina 1.1 i 1.2), zależy też od występowania pobudzenia, niepokoju lub gorączki. Dlatego też bardziej istotna niż jednorazowa, jest ciągła ocena częstości oddechów oraz jej zmienność w czasie. Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym pozostaje wartością stałą przez całe życie i wynosi 7-9 ml/kg. Można ją ocenić jakościowo poprzez osłuchiwanie płuc, słuchając jak powietrze dociera do wszystkich obszarów płuc oraz poprzez obserwację ruchów ściany klatki piersiowej obecnych podczas oddychania.

WIEK (w latach)

Częstość oddechów (oddechy/min)

poniżej 1

30-40

2-5

24-30

5-12

20-24

powyżej 12

12-20

B – Breathing - oddychanie C – Circulation - krążenie Do schematu ABC można jeszcze dołączyć punkt D – Disability wyrażający ocenę stanu świadomości, dopełniając tym samym pełną ocenę niewydolności układu krążenia i oddechowego.

ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ Prawidłowa funkcja układu oddechowego Aby prawidłowa funkcja układu oddechowego została zachowana wymagany jest transport gazów w drogach

Rycina 1.1 Częstość oddechu w zależności od wieku dziecka

Mechanizm zaburzeń oddychania Ostra niewydolność oddechowa może nastąpić na skutek każdej jednostki chorobowej, która zaburza transport powietrza do i z płuc i tym samym zmienia wydalanie dwutlenku węgla (wentylacja) oraz wymianę gazową przez błonę pęcherzykowo – włośniczkową (natlenienie). Niewydolność wentylacji minutowej zwana także hipowentylacją pęcherzykową jest związana ze zwiększonym poziomem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (paCO2). Może być to spowodowane zmniejszeniem częstości oddechów (np. po przedawkowaniu opioidów) lub zmniejszoną objętością oddechową ( np.: niedrożność dróg oddechowych,

EPLS 7

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

choroby z zaburzeniem przewodnictwa nerwowo mięśniowego). Zaburzenia dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej są zazwyczaj spowodowane nagromadzeniem się płynu w pęcherzykach, w wyniku, czego obniża się prężność tlenu w krwi tętniczej oraz zwiększa się sztywność tkanki płucnej (tzn. płuca są mniej podatne). Obniżenie prężności O2 stymuluje ośrodek oddechowy i zwiększa częstość oddechów; w tym samym czasie zwiększa się wysiłek oddechowy, ponieważ zwiększa się częstość oddechów oraz narasta sztywność tkanki płucnej. Sinica centralna pojawia się, kiedy poziom saturacji O2 jest < 80% (co oznacza, że nieutlenowana hemoglobina stanowi > 5g/dl). Jej brak zwłaszcza u pacjentów z anemią nie oznacza, że poziom O2 jest prawidłowy. Zwiększone stężenie dwutlenku węgla może powodować tachykardię, obkurczenie naczyń i wysokie i chybkie (pulsujące) tętno, lecz nie są to niezawodne objawy. Zaburzenia częstości oddechów można podzielić na zbyt szybkie (tachypnoe), zbyt wolne (bradypnoe), lub ich brak ( apnoe). Tachypnoe lub bradypnoe może być związane z niedomogą oddechową, stanem klinicznym odzwierciedlającym zwiększony wysiłek oddechowy, często powiązany z próbami zwiększenia objętości oddechowej.

Stan kompensacji oddechowej (wyrównanie) Do mechanizmów kompensacyjnych zalicza się zwiększenie częstości oddechów, gdy objętość oddechowa jest zmniejszona, lub próby zwiększenia objętości oddechowej, gdy częstość oddechów jest zbyt mała. Zaburzenia w układzie oddechowym są związane ze zwiększeniem rzutu serca (głównie poprzez zwiększenie częstości pracy serca) dla poprawy wymiany gazowej i polepszenia perfuzji tkankowej.

Objawy zaburzeń oddychania:






granicach normy poprzez zwiększenie wysiłku oddechowego. Dlatego ważne jest, aby ocenić, czy stan dziecka jest stabilny lub czy też bliska jest dekompensacja w kierunku niewydolności. Do takiej oceny potrzebna jest znajomość objawów zaburzeń i/lub niewydolności układu oddechowego. Kiedy systemy kompensacyjne zawiodą pogorszenie następuje bardzo szybko, a nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest wysoce prawdopodobne. Objawy ostrzegawcze to obniżony stan świadomości, hipotonia, zmniejszenie wysiłku oddechowego, sinica lub głęboka bladość pomimo dostarczania tlenu, spocona skóra i bradykardia (patrz Rycina 1.9.).

OCENA UKŁADU ODDECHOWEGO: DROGI ODDECHOWE i ODDYCHANIE Drogi oddechowe (A) Dla prawidłowego transportu powietrza i właściwej wentylacji minutowej drogi oddechowe dziecka muszą być udrożnione i dające się utrzymać w stanie drożnym. Jeśli istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, a nie są one zabezpieczone, może dojść do powstania niedrożności (np. u nieprzytomnego dziecka oddychającego spontanicznie język może zapaść się ku tyłowi w ten sposób zatykając drogi oddechowe). Częstość oddechów i wysiłek oddechowy mogą się zwiększyć w przypadku częściowej (i całkowitej) niedrożności dróg oddechowych. Z tego powodu podczas oceny drożności dróg oddechowych, PAMIĘTAJ, że ruchy klatki piersiowej nie oznaczają drożnych dróg oddechowych. Drożność musi być oceniana poprzez potwierdzenie ruchu powietrza, osłuchanie klatki piersiowej i usłyszenie szmerów oddechowych.

Użycie dodatkowych mięśni oddechowych Zwiększenie częstości oddechów

Oddychanie (B)

Zwiększenie częstości pracy serca

Częstość oddechów Hiperkapnia (zwiększona prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej) oraz / lub hipoksja odzwierciedla zdolność dziecka do kompensacji chorób układu oddechowego.

Niewydolność oddechowa Z punktu widzenia fizjologii niewydolność oddechowa jest definiowana, jako niezdolność układu oddechowego do utrzymania PaO2 > 60mmHg (= 9 kPa) przy, 21% O2, co daje SpO2 na poziomie 90% lub PCO2 < 60 mm Hg (= 9 kPa). Wymaga to badania gazometrycznego krwi tętniczej, co u dzieci może być trudne i niemiarodajne. Ponadto dziecko z zaburzeniami oddychania może być w stanie utrzymać parametry gazometryczne w

EPLS 8

U niemowląt tachypnoe może być pierwszym objawem zaburzeń wentylacji. Tachypnoe bez cech zaburzeń oddychania (ciche tachypnoe) może mieć przyczynę pozapłucną (np.: w niewydolności krążenia, cukrzycowej kwasicy ketonowej, zatruciu salicylanami, niewydolność nerek). Zmiany częstości oddechów w czasie są bardzo istotne, wzrost częstości oddechowej odzwierciedla zwiększoną fizjologiczną kompensację z powodu pogorszenia się czynności oddechowej. Nagłe zmniejszenie częstości oddechów u dziecka w ciężkim stanie jest wysoce znaczącym objawem i może okazać się wydarzeniem przedterminalnym. Do przyczyn zmniejszenia częstości

oddechów można zaliczyć hipotermię, wyczerpanie lub depresję ośrodkowego układu nerwowego. Zmęczenie jest zawsze ważnym objawem u dzieci: niemowlę z częstością oddechów 80 oddechów/min męczy się bardzo szybko i nagłe zmniejszenie tej częstości jest źle rokujące.

Wysiłek oddechowy Zwiększony wysiłek oddechowy u dzieci objawia się poprzez: przyśpieszoną częstość oddechów, wciąganie międzyżebrzy, wcięcia mostka oraz okolic podżebrowych, udział dodatkowych mięśni oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa, krótkie nagłe ruchy głową w górę i w dół oraz zaciąganie mięśni przedniej ściany klatki piersiowej. Taki obraz może pojawić się u dzieci z rozwijającą się chorobą układu oddechowego taką jak niedrożność dróg oddechowych lub choroby pęcherzyków płucnych. Podczas gdy wzrasta wysiłek oddechowy wzrost rzutu serca jest proporcjonalnie niewystarczający do wzrostu pracy mięśni oddechowych, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonej produkcji dwutlenku węgla. Kiedy wysiłek oddechowy przewyższa zdolność transportu tlenu do tkanek, dochodzi do powstania metabolizmu beztlenowego a do kwasicy oddechowej dołącza się kwasica metaboliczna (w wyniku wzrostu poziomu kwasu mlekowego) Retrakcja Retrakcję można często obserwować u niemowląt i małych dzieci posiadających znaczną podatność ściany klatki piersiowej. Stopień retrakcji wskazuje na ciężkość zaburzeń układu oddechowego. U dzieci powyżej 5 roku życia, kiedy ściany klatki piersiowej już nie są tak podatne, retrakcja wskazuje na znaczne pogorszenie czynności oddechowej dziecka. Kiwanie głową w górę i w dół oraz oddechy paradoksalne Podczas zwiększonego wysiłku oddechowego mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy może pełnić funkcję dodatkowego mięśnia oddechowego.

Rycina 1.2 Zdekompensowana niewydolność oddechowa u dziecka z niedomogą oddechową (retrakcja pod- i międzyżebrzy, okolicy wyrostka mieczykowatego, ruchy skrzydełek nosa) oraz zmniejszona interakcja z opiekunami.

U niemowląt może to spowodować naprzemiennie ruchy głową do góry i do dołu przy każdym oddechu, zmniejszając skuteczność wentylacji. Oddechy paradoksalne to opaczne ruchy jamy brzusznej podczas wdechu: dochodzi wtedy do jej rozprężenia, a ściany klatki piersiowej ulegają retrakcji podczas skurczu przepony. Prowadzi to do nieefektywnej wentylacji, ponieważ objętość oddechowa jest zmniejszona z powodu zwiększonego wysiłku mięśni oddechowych. Odgłosy wdechowe i wydechowe Fizjologicznie, drogi oddechowe znajdujące się powyżej klatki piersiowej (poza jej obrębem) zwężają się, a drogi oddechowe poniżej (w obrębie klatki piersiowej) rozszerzają się podczas fazy wdechowej. Ten układ ulega odwróceniu podczas fazy wydechowej. Obserwując, czy i kiedy patologiczny odgłos pojawia się, możemy określić miejsce obturacji. Odgłos o wysokiej tonacji słyszany w trakcie wdechu (stridor) jest charakterystyczny dla częściowej obturacji górnych dróg oddechowych leżących poza klatką piersiową i jest wynikiem szybkiego i turbulentnego przepływu powietrza przez zwężony górny odcinek tchawicy. Dwufazowy stridor (wdechowy i wydechowy) wskazuje na obturację w górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym odcinku tchawicy) odgłos staje się głównie wydechowy. Świsty (wydechowy, wydłużony odgłos słyszalny bez lub przy pomocy stetoskopu) wskazuje na zwężenie na poziomie dolnych dróg oddechowych, zazwyczaj na poziomie oskrzeli lub oskrzelików (wewnątrz klatki piersiowej). Odgłos staje się głośniejszy, kiedy drogi oddechowe ulegają zwężeniu, aż do znacznego zmniejszenia przepływu. Zanikający odgłos może wskazywać na całkowitą obturację lub wyczerpanie dziecka. Stękanie Stękanie jest słyszalne głównie u noworodków, ale też czasami u niemowląt i małych dzieci. Jest to dźwięk generowany podczas wydechu powietrza przez częściowo zamkniętą głośnię i wynikający z próby wytworzenia dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego, aby zachować spoczynkową objętość płuc. Stękanie może pojawić się u niemowląt w stanach, które predysponują do zapadania się pęcherzyków płucnych i utraty objętości płuc (np.: odma opłucnowa, zapalenie płuc, niedodma, zespół ostrego wyczerpania oddechowego). Stękanie obserwuje się podczas chorób górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenia mięśnia sercowego, ciężkich zakażeń takich jak posocznica oraz zapalenie opon mózgowordzeniowych, a także w przypadku niedrożności jelit. Stękanie jest objawem poważnej choroby.

Objętość oddechowa: Skuteczność oddychania Rozprężanie klatki piersiowej można ocenić przy pomocy oglądania, palpacji, opukiwania i osłuchiwania. Oglądanie i badanie palpacyjne powinno ujawnić

EPLS 9

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

symetrię rozprężenia się klatki piersiowej. Opukiwanie jest przydatne w wykryciu obszarów zapadniętej tkanki płucnej (stłumienie) lub obszarów, w których odgłos opukowy jest nadmiernie jawny, tak jak w przypadku odmy. Osłuchiwanie klatki piersiowej pomaga określić objętość powietrza przechodzącego podczas oddechu przez drogi oddechowe. Szmer pęcherzykowy powinien być dobrze słyszalny nad całymi polami płucnymi. Szczegółowe osłuchiwanie wszystkich obszarów klatki piersiowej, zwłaszcza okolic pachowych powinno ujawnić udzielone szmery oddechowe z innych obszarów (odma opłucnowa, niedodma). Pomocne jest osłuchiwanie porównawcze obu stron klatki piersiowej. Niesłyszalny (zniesiony) szmer pęcherzykowy jest źle wróżącym objawem krytycznie zmniejszonej objętości oddechowej.

Natlenienie: Sinica i bladość Sinica jest zmiennym objawem niewydolności oddechowej. Jest ona najbardziej widoczna na błonie śluzowej jamy ustnej i na łożyskach paznokci. Sinica ograniczona tylko do kończyn jest zwykle spowodowana niewydolnością układu krążenia (sinica obwodowa) bardziej niż niewydolnością oddechową (sinica centralna). Hipoksja może także spowodować obkurczenie naczyń, bladość powłok skórnych będzie wówczas maskować sinicę.

Saturacja krwi tętniczej musi być mierzona przy użyciu pulsoksymetru przy podejrzeniu niewydolności oddechowej, nawet w przypadku braku sinicy.

Definicje Wstrząs Wstrząs jest stanem, w którym przepływ krwi i tym samym dowóz składników odżywczych do tkanek nie pokrywa zapotrzebowania metabolicznego. Niewystarczające dostarczanie substratów metabolicznych takich jak tlen, glukoza i usuwanie metabolitów komórkowych prowadzi do powstania metabolizmu beztlenowego, gromadzenia się kwasu mlekowego oraz uszkadzania komórek. Wstrząs może pojawić się podczas zwiększonego, prawidłowego lub zmniejszonego rzutu serca lub ciśnienia tętniczego krwi. Wstrząs możemy określić, jako skompensowany lub zdekompensowany. Wstrząs skompensowany jest wczesną fazą wstrząsu bez hipotonii. Pomimo prawidłowej wartości ciśnienia tętniczego krwi występują objawy zaburzeń perfuzji, tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa (bladość skóry), słabo wyczuwalne tętna na obwodzie, tachypnoe i oliguria. Wstrząs zdekompensowany ma miejsce, gdy dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi i upośledzenia perfuzji przez życiowo ważne narządy (serce i mózg).

Rzut serca CO = HR x SV CO - rzut serca HR - częstość pracy serca

Poziom świadomości: przytomność Dziecko niedotlenione i/lub z nadmiarem CO2 we krwi może stać się pobudzone lub senne podczas narastania niewydolności oddechowej. Efektem końcowym będzie utrata przytomności. Rodzice mogą zgłaszać, że dziecko nie zachowuje się tak jak zwykle, lub nie reaguje na bodźce. Klinicysta musi ocenić stopień przytomności poprzez próbę nawiązania kontaktu wzrokowego i/lub oceny odpowiedzi na głos lub stymulację bólową.

SV - objętość wyrzutowa= ilość krwi wyrzucana do krążenia w czasie każdego skurczu

Ciśnienie tętnicze BP = CO x SVR BP – ciśnienie tętnicze SVR – systemowy opór naczyniowy

MONITOROWANIE Pulsoksymetr jest nieocenionym urządzeniem w ocenie niewydolności oddechowej i powinien być systematycznie używany do przezskórnego pomiaru saturacji (wysycenia) krwi tętniczej tlenem (SpO2). Wskazania pulsoksymetru są mniej adekwatne, kiedy saturacja spada poniżej 70%, we wstrząsie i/lub, gdy we krwi znajduje się karboksyhemoglobina lub methemoglobina.

ROZPOZNAWANIE WSTRZĄSU EPLS 10

Obciążenie wstępne jest to objętość krwi wypełniająca mięsień sercowy; obciążenie następcze jest głównie odzwierciedleniem oporu naczyniowego. Przyspieszenie czynności serca może pomóc w utrzymaniu prawidłowego rzutu w sytuacji, gdy obniża się pojemność wyrzutowa serca (SV). Skurcz naczyń (tzn. wzrost oporu naczyniowego) może pomóc utrzymać ciśnienie tętnicze w obliczu spadku rzutu serca. Te dwa mechanizmy kompensacyjne tłumaczą wczesne objawy wstrząsu skompensowanego: tachykardię i obniżone ukrwienie (perfuzję) skóry. Ukrwienie narządów zależy zarówno od rzutu serca, jak i od ciśnienia krwi (głównie

średniego tętniczego). Niektóre czynniki będące pod wpływem lub mające wpływ na rzut serca mogą być łatwo zmierzone (HR i BP), natomiast inne ( SV i SVR) muszą być ocenione pośrednio poprzez zbadanie amplitudy i wypełnienia tętna i ocenę stopnia perfuzji narządowej (stan świadomości, nawrót włośniczkowy, temperatura powierzchni ciała oraz o ile to możliwe diurezę). Obniżony opór naczyniowy możemy podejrzewać, gdy ciśnienie rozkurczowe jest poniżej wartości prawidłowej dla wieku. (Patrz Rycina 1.6)

Etiologia wstrząsu Wstrząs może być wywołany przyczyną kardiologiczną lub oddechową. Większość dzieci z utrzymującym się wstrząsem bez względu na etiologię ma w jakimś stopniu zaburzoną funkcję układu krążenia wymagającą więcej niż jednego sposobu postępowania (tzn. zaopatrzenia dróg oddechowych, wspomagania oddychania i krążenia).

Wstrząs hipowolemiczny charakteryzuje się spadkiem objętości krwi krążącej (preload). Może być wynikiem znacznej utraty płynów, tak jak w przypadku odwodnienia lub krwawienia.

Wstrząs dystrybucyjny Wstrząs dystrybucyjny charakteryzuje się nieadekwatną dystrybucją krwi, wówczas przepływ jest niewystarczający w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek. Częstą przyczyną jest anafilaksja lub posocznica, kiedy to płyny przemieszczają się z układu krążenia do otaczających tkanek. Pomimo, że rzut serca jest w niewydolności krążenia zwykle obniżony, wstrząs septyczny i anafilaktyczny może się charakteryzować zwiększonym rzutem serca. W tym przypadku opór naczyniowy jest obniżony, a dziecko sprawia wrażenie, że ma zachowane prawidłowe ukrwienie z dobrze napiętym tętnem na obwodzie i zwiększoną amplitudą tętna (różnica między skurczowym, a rozkurczowym ciśnieniem tętniczym krwi). Nawet przy zwiększonym rzucie serca oraz na pozór dobrej perfuzji, zapotrzebowanie metaboliczne nie jest w pełni zaspokojone z powodu braku równowagi pomiędzy przepływem naczyniowym krwi, a zapotrzebowaniem tkanek. Ten rodzaj wstrząsu jest trudny do zdiagnozowania w swojej wczesnej fazie. Dokładne zbadanie dziecka oraz ocena gazometrii krwi tętniczej może być konieczne dla rozpoznania wstrząsu dystrybucyjnego.

Wstrząs kardiogenny Wstrząs kardiogenny jest wynikiem dysfunkcji mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu.

Obciążenie wstępne

Pojemność wyrzutowa serca

Obciążenie następcze

Rzut serca

Kurczliwość

Częstość pracy serca

Zależności pomiędzy parametrami wpływającymi na rzut serca oraz parametrami wpływającymi na ciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze

Systemowy opór naczyniowy

Parametry mierzone bezpośrednio Parametry oceniane klinicznie

Rycina 1.3 Zależności w układzie krążenia

EPLS 11

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

Wstrząs z ucisku Wstrząs z ucisku (obstrukcyjny) jest dysfunkcją mięśnia sercowego wynikającą z ucisku uniemożliwiającego napełnienie się i/lub wyrzut krwi z serca (odma prężna, zarostowe zapalenie osierdzia, tamponada serca).

Objętość wyrzutowa maleje wraz z hipowolemią. Początkowo częstość pracy serca i opór naczyniowy wzrastają, aby utrzymać ciśnienie tętnicze krwi w granicach normy. Kiedy zawiodą mechanizmy kompensacyjne, pojawia się hipotonia i objawy dekompensacji. Tachykardia będzie się utrzymywać do momentu, w którym wyczerpie się stymulujące działanie katecholamin na serce. Początek spadku ciśnienia jest we wstrząsie hipowolemicznym stosunkowo późnym objawem (pojawia się po utracie 40% objętości krwi krążącej).

Rycina 1.4 Zdekompensowana niewydolność krążenia u dziecka z zakażeniem meningokokowym z objawami dekompensacji (zaburzenia świadomości).

OCENA UKŁADU SERCOWO – NACZYNIOWEGO: NACZYNIOWEGO: KRĄŻENIE Ocena układu sercowo-naczyniowego musi być dokonywana systematycznie po ocenie świadomości, ocenie dróg oddechowych i oddychania (patrz wyżej).Zaopatrzenie dróg oddechowych i oddychania powinno mieć miejsce przed oceną krążenia.

Częstość pracy serca Częstość pracy serca wzrasta, aby sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu metabolicznemu tkanek. Tachykardia zatokowa jest częstą reakcją na niepokój lub gorączkę, ale także występuje w hipoksji, hiperkapnii, hipowolemii lub w odpowiedzi na ból. Noworodki mają ograniczone rezerwy mięśnia sercowego, dlatego zwiększają one rzut serca przede wszystkim przyśpieszając częstość skurczów serca bardziej niż zwiększając pojemność wyrzutową. Rozwijająca się u nich bradykardia jest pierwszą reakcją na hipoksję, za to u starszych dzieci tachykardia będzie objawem początkowym. Jeśli wzrost częstości skurczów mięśnia sercowego nie wystarcza na utrzymanie prawidłowego utlenowania tkanek, hipoksja i kwasica dadzą w rezultacie bradykardię, która wskazuje na bezpośrednie zagrożenie zatrzymaniem krążenia i oddychania.

Ciśnienie tętnicze Mechanizmy kompensacyjne dla zachowania rzutu serca mimo zmniejszonego wypełnienia układu krążenia to:






Obkurczenie naczyń Tachykardia Zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego

EPLS 12

Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek ciśnienia tętniczego jest objawem dekompensacji organizmu i musi być natychmiast leczony, ponieważ grozi zatrzymaniem krążenia i oddychania. Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej dolnej granicy normy (Rycina 1.7) wskazuje na konieczność poszukiwania innych objawów wstrząsu. Jeśli wstrząs jest potwierdzony; musi być natychmiast leczony.

Wypełnienie tętna Ponieważ tachykardia jest wczesnym, ale niespecyficznym objawem wstrząsu, natomiast hipotensja jest specyficznym, ale późnym objawem potrzebne są inne wskaźniki, aby rozpoznać wstrząs we wczesnej jego fazie. Pojemność wyrzutową serca można ocenić na podstawie badania palpacyjnego amplitudy tętna (na tętnicy szyjnej, pachowej lub udowej). Wraz ze spadkiem pojemności wyrzutowej serca, maleje także amplituda tętna. Amplituda tętna odzwierciedla różnicę między ciśnieniem skurczowym, a rozkurczowym. We wstrząsie fala tętna zmniejsza swoją amplitudę, wówczas staje się ono nitkowate, a ostatecznie niewyczuwalne. Amplituda tętna na obwodzie (tętnicy ramiennej, promieniowej, piszczelowej) zmniejsza się znacznie gwałtowniej niż na głównych tętnicach. Może być pomocne porównanie tętna na tętnicy obwodowej i centralnej. Tętno obwodowe może być osłabione poprzez obkurczenie naczyń z powodu gorączki, zimna lub niepokoju. Zanikające tętno na głównych pniach tętniczych jest sygnałem ostrzegawczym zagrażającego zatrzymania krążenia i oddychania.

Perfuzja obwodowa Opór naczyniowy systemowy można oszacować poprzez badanie nawrotu włośniczkowego, temperatury ciała (patrz poniżej) i ciśnienia rozkurczowego (BP).

Wiek

>30 dni

5 lat

14 lat

Częstość oddechów

30

20

14

Czynność serca

130

100

70

Podczas oceny nawrotu włośniczkowego kończyna powinna znajdować się na poziomie serca (lub nieco, powyżej), aby zapobiec zastojowi naczyń żylnych. Zmniejszona perfuzja skóry jest wskaźnikiem obwodowego obkurczenia naczyń, jest to wczesny objaw wstrząsu. Innym objawem obwodowego obkurczenia naczyń jest oziębienie rozpoczynające się w obrębie kończyn, a kiedy stan się pogarsza postępuje w kierunku tułowia. Marmurkowa skóra, bladość oraz obwodowa sinica to inne objawy obniżonej perfuzji skóry obserwowanej podczas zmniejszania się rzutu serca.

Rycina 1.5 Częstość oddechów i czynność serca w zależności od wieku

Obciążenie wstępne Ocena kliniczna obciążenia wstępnego pomaga różnicować wstrząs kardiogenny od innych postaci wstrząsu oraz ocenić efekt podawania płynów dożylnych. U zdrowego dziecka żyły szyjne są prawie niewidoczne, a brzeg wątroby jest wyczuwalny na maksymalnie 1 cm poniżej łuku żebrowego. Jeśli obciążenie wstępne zbytnio wzrasta (tak jak w przeciążeniu płynowym, lub niewydolności serca), żyły szyjne rozszerzają się, wątroba powiększa się oraz zmiany wilgotne (trzeszczenia) mogą być słyszalne nad płucami.

Mózg: stan świadomości Przytomność Objawy obniżonej perfuzji mózgowej zmieniają się w zależności od natężenia i czasu trwania niedokrwienia. Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (tak jak w zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być utrata przytomności, drgawki lub poszerzenie źrenic. Jeśli niedokrwienie postępuje powoli (jak w niewydolności układu krążenia lub oddechowego) można zaobserwować takie objawy jak: pobudzenie, letarg, senność oraz drażliwość. Postępujący wstrząs powoduje następujące zmiany w stanie świadomości(wymienione w kolejności oraz dla łatwiejszego zapamiętania przedstawione jako akronim /ang./– AVPU).

Perfuzja narządowa Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz ciśnienia perfuzji. Skóra, nerki oraz mózg najlepiej odzwierciedlają stopień ukrwienia narządów.







Skóra U zdrowego dziecka skóra jest ciepła, sucha, różowa od stóp do głowy chyba, że temperatura otoczenia jest niska. Nawrót włośniczkowy jest wykorzystywany do oceny perfuzji, jeśli jest wydłużony to jest to wczesny objaw rozwijającego się wstrząsu. Ocenia się go po uciśnięciu obszaru skóry przez ok.5 sekund (np. opuszka palca lub na powierzchni mostka). Po zwolnieniu ucisku kolor powinien powrócić po mniej niż 2 sekundach.

A – alert - przytomny V – voice – odpowiadający na głos P – pain - odpowiadający na ból U –unresponsive - nieodpowiadający na żaden bodziec

Nerki Zmniejszenie diurezy godzinowej ( 60

50-60

80

70

1-10 lat

90+2x wiek w latach

70+2x wiek w latach

>10 lat

120

90

Wiek 0-1 miesiąc 1-12 miesięcy

Rycina 1.7 Prawidłowa wartość i dolna granica ciśnienia tętniczego skurczowego (BP) w zależności od wieku

TAK

Przytomne?

Ocena dróg oddechowych

NIE

Drożne i zabezpieczone? Zagrożone niedrożnością? Niedrożne Stabilizuj / udrożnij drogi oddechowe

Udrożnij drogi oddechowe

TAK

Ocena oddychania

Oddechy?

Częstość oddychania Objętość oddechowa Wysiłek oddechowy Natlenowanie Natlenienie/ Wspomagana wentylacja

NIE

Wentylacja

TAK

Ocena krążenia Częstość rytmu serca Ciśnienie tętnicze Objętość tętna Perfuzja obwodowa Obciążenie wstępne

Dostęp naczyniowy/ Płyny/ Leki inotropowe

Ocena stanu przytomności AVPU

Rycina 1.8 Szybka ocena ABC i schemat postępowania.

EPLS 14

Tętno?

NIE

Uciskanie klatki piersiowej

SZYBKA OCENA WG SCHEMATU ABC

OBJAWY NIEPOKOJĄCE

Czynność układu oddechowego

A. Drożność dróg oddechowych Czy drogi oddechowe są Drożne i zabezpieczone? Czy są zagrożone? Czy są niedrożne?

B. Ocena oddychania











Częstość oddechów Objętość oddechowa Rozprężanie się klatki piersiowej Szmery oddechowe Odgłosy dodatkowe (stridor, świsty, chrząkanie) Wysiłek oddechowy Poruszanie skrzydełek nosa Wciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i okolicy podżebrowej Użycie mięśni dodatkowych Paradoksalne ruchy klatki piersiowej Natlenienie Sinica i bladość SpO2






Nasilona tachypnoe, bradykardia, bezdech, łapanie powietrza Brak szmerów oddechowych Stękanie





Zmniejszenie wysiłku oddechowego ZMĘCZENIE




Sinica pomimo tlenu





Znaczna tachykardia, bradykardia Hipotensja




Pocenie się





Obniżony poziom świadomości Hipotonia (obniżone napięcie mięśniowe)

Czynność układu krążenia

C. Ocena układu krążenia











Czynność serca / częstość pracy serca Ciśnienie tętnicze Amplituda tętna: centralne / obwodowe i tętno Obecność / brak Amplituda Perfuzja obwodowa Nawrót włośniczkowy Temperatura powierzchni ciała (granica oziębienia) Kolor skóry (marmurkowa) Obciążenie wstępne Wypełnienie żył szyjnych Brzeg wątroby Wilgotne rzężenia w płucach Perfuzja nerkowa: diureza

D. Stan świadomości AVPU ( zobacz w tekście) Rozpoznawanie rodziców Kontakt z otoczeniem Napięcie mięśniowe Wielkość źrenic

Rycina 1.9 Szybka ocena ABC

EPLS 15

Rozdział 1

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

ROZPOZNANIE

NIEWYDOLNOŚCI NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWO - ODDECHOWEJ Niewydolność krążeniowo-oddechowa jest końcowym połączeniem obu niewydolności, zarówno układu krążenia, jak i układu oddechowego. Jest stanem poprzedzającym zatrzymanie krążenia i oddychania.

Dostarczanie tlenu DO2 = CaO2 x CO DO2 = dostarczanie tlenu (ml/min) CaO2 = tętnicza zawartość tlenu (ml/min) CO

= rzut serca

Dostarczanie tlenu O2 ( DO2) do komórek jest uwarunkowane poprzez zawartość tlenu w krwi tętniczej i rzut serca. Zawartość tlenu w krwi tętniczej (CaO2) jest uwarunkowana ilością krążącej hemoglobiny, saturacją oraz powinowactwem tlenu do hemoglobiny.

Zawartość tlenu w krwi tętniczej

CaO2 = Hb x 1,34 x SO2 CaO2 = tętnicza zawartość tlenu (ml/min) Hb

= stężenie hemoglobiny (g/l)

1.34 = zdoność przenoszenia tlenu przez 1 g hemoglobiny (ml O2/g Hb) SO2

= Saturacja tlenem hemoglobiny (pomiędzy 0 a 1 wyliczona z procentowej wartości saturacji)

Jeśli zarówno zawartość tlenu lub rzut serca zmniejszą się bez kompensacji ze strony innego parametru, czyli dostarczonego tlenu, zmniejszy się utlenowanie tkanek. W niewydolności oddechowej spadek CaO2 może być skompensowany poprzez wzrost rzutu serca. Zmniejszenie rzutu serca, jak to ma miejsce we wstrząsie, nie może być skompensowane poprzez wzrost zawartości tlenu, dlatego też towarzyszy temu natychmiastowy spadek ilości tlenu dostarczanego do tkanek. Równie ważne jest porównanie objętości dostarczonego tlenu z zapotrzebowaniem na tlen, które może być podwyższone (jak we wstrząsie septycznym). We wstrząsie ze zmniejszeniem rzutu serca, dobrze natlenowana krew krąży zbyt wolno, aby zaspokoić potrzeby metaboliczne. W niewydolności oddechowej, słabo natlenowana krew krąży prawidłowo lub szybciej niż zwykle. W obu przypadkach dostarczanie tlenu nie jest wystarczające i pojawia się kwasica mleczanowa.

EPLS 16

Do objawów niewydolności krążeniowo - oddechowej zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię, tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie częstości oddechów, łapanie powietrza i bezdechy to objawy końcowe poprzedzające nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania. Jeśli pojawi się którykolwiek z niżej wymienionych objawów, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie:













Nietypowe zachowanie Śpiączka lub zmiany w stanie świadomości Wyczerpanie z powodu zaburzeń oddychania Sinica Tachypnoe ( RR powyżej 60 oddechów/min) HR> 180 /min lub HR < 80 /min u dzieci poniżej 1 roku życia HR> 160/min lub HR < 60/min u dzieci powyżej 1 roku życia Gorączka z wybroczynami Rozległy uraz lub poparzenia dotyczące około 15% powierzchni ciała Drgawki

Szybka ocena stanu pacjenta musi mieć miejsce u każdego dziecka, u którego podejrzewamy niewydolność oddechową, krążeniową lub niewydolność obu tych układów.

POSTĘPOWANIE POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W STANIE NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA Dokonując szybkiej oceny wg. schematu ABC (Rycina 1.8 i 1.9) można zaklasyfikować dziecko jako: stabilne, w stanie skompensowanej niewydolności oddechowej lub krążeniowej, w stanie zdekompensowanej niewydolności oddechowej lub krążeniowej lub w stanie niewydolności krążeniowo-oddechowej. Jeśli badanie przedmiotowe jest nieprzekonujące, należy wdrożyć dalsze badania, lecz nie powinny one opóźniać podstawowego postępowania i stabilizacji stanu pacjenta. (Patrz ryc. 1.8). Istotnym jest regularna ocena stanu dziecka zwłaszcza, jeśli zmiany mają miejsce po wdrożonym leczeniu.

Skompensowana niewydolność oddechowa lub krążeniowa

Niewydolność krążeniowokrążeniowooddechowa

Dziecko w stanie zagrożenia życia ma zwiększone zapotrzebowanie na tlen, dlatego powinno się postępować z nim w sposób delikatny, ale nie tracąc czasu. Należy podać tlen w sposób dobrze tolerowany przez dziecko. Ważne jest zapewnienie dostępu dożylnego (zwłaszcza w niewydolności krążenia), ale należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie bólu i stresu z tym związanego. Powinno być wdrożone nieinwazyjne monitorowanie (pulsoksymetria) oraz ciągły zapis podstawowych czynności życiowych dziecka.

Do objawów niewydolności krążeniowo oddechowej zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię, tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia, spadek ciśnienia, zwolnienie częstości oddechów, łapanie powietrza i bezdech to objawy poprzedzające nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania.

Podsumowanie • •

•

Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u dzieci złym rokowaniem Wczesne rozpoznanie i leczenie dziecka w stanie zagrożenia życia jest najważniejsze, aby uniknąć doprowadzenia do zatrzymania krążenia i oddychania oraz zmniejszenia śmiertelności i chorobowości Należy używać algorytmu szybkiej oceny ABC do oceny i leczenia dziecka w stanie zagrożenia życia

Rycina 1.10 Postępowanie z dzieckiem ze skompensowaną niewydolnością oddechową. Tlen jest podawany dziecku w sposób, który ma nie wywołać u niego lęku.

Niedrożność Niedrożność dróg oddechowych Dziecko zazwyczaj przyjmuje pozycję optymalną dla utrzymania drożności dróg oddechowych. Jeśli stan dziecka jest stabilny, powinno być pozostawione z rodzicami, którzy mogą pomagać podawać tlen, minimalizując jakikolwiek stres lub niepokój. Należy unikać karmienia, natomiast każdy wzrost temperatury ciała powinien być odpowiednio leczony, aby zmniejszyć zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne.

Zdekompensowana niewydolność oddechowa Pierwszym krokiem jest kontrola i udrożnienie dróg oddechowych, następnie podanie tlenu w maksymalnym możliwym stężeniu. Wentylacja powinna być kontrolowana początkowo przy pomocy maski i worka samorozprężalnego poprzedzając wykonanie intubacji, jeśli jest ona konieczna.

Zdekompensowana niewydolność układu krążenia Po wykonaniu czynności dotyczących A i B jak przedstawiono powyżej, należy natychmiast zapewnić dostęp donaczyniowy w celu podaży płynów (ostrożnie w niewydolności mięśnia sercowego) i jeśli to konieczne leki działające na naczynia krwionośne. Tlen należy podawać w maksymalnym możliwym stężeniu.

EPLS 17

Rozdział 1

EPLS 18

Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia

Podstawowe Zabiegi Resuscytacyjne Resuscytacyjne ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:











Rozumieć, że zapobieganie zatrzymaniu krążenia jest sprawą priorytetową podczas zaopatrywania dzieci chorych i po urazach Wiedzieć, że wczesne wdrożenie efektywnych Podstawowych Zabiegów Resuscytacyjnych (BLS) z powiadomieniem służb ratownictwa a następnie wdrożeniem Zaawansowanych Zabiegów Resuscytacyjnych (włączając w to stabilizację stanu pacjenta, transport i rehabilitację) to kluczowe etapy, których celem jest zredukowanie śmiertelności i zachorowalności w przypadkach zatrzymania krążenia i oddechu Znać sekwencji poszczególnych kroków w postępowaniu w pediatrycznym BLS i zadławieniu (FBAO) Rozumieć powody stosowania różnych technik BLS u niemowląt i dzieci

Uwaga: za wyjątkiem, gdzie wyraźnie to stwierdzono terminem dziecko określa się w tym rozdziale zarówno niemowlęta (180/min u dzieci starszych niż 1 rok, w dużym stopniu wskazuje na możliwość wystąpienia częstoskurczu nadkomorowego. SVT jest najczęstszą pierwotną arytmią u dzieci. Jest to napadowy, regularny rytm z wąskimi zespołami QRS, wywołany przez mechanizm nawrotny (re-entry) poprzez dodatkową drogę przewodzenia lub poprzez drogi przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Przyspieszona czynność serca wywołuje podrażnienie, płaczliwość, męczliwość, utratę apetytu i kołatanie serca oraz może prowadzić niewydolności krążenia i wstrząsu zwłaszcza u młodszych niemowląt. Rozróżnienie pomiędzy ST a SVT może być trudne. Wywiadowi wskazującemu na hipowolemię (np. odwodnienie lub krwotok), zakażenie itp. zwykle towarzyszy ST, w przypadku SVT brak jest w wywiadzie uchwytnych i ułatwiających rozpoznanie informacji. W SVT brak jest załamków P, a jeśli są, to są one nieprawidłowe; jednakże identyfikacja załamków P może być trudna zarówno w ST jak i SVT przy częstości przekraczającej 200/min. W SVT nie ma zmienności pomiędzy kolejnymi pobudzeniami (stały odstęp R-R). Zarówno wystąpienie i ustąpienie SVT jest nagłe (Rycina 6.11).

Nie odpowiada?

Podejmij RKO Podaj tlen / Wentyluj

Wezwij Zespół Resuscytacyjny

RKO 15:2 Do przybycia defibrylatora

Oceń rytm

Defibrylacyjny

Niedefibrylacyjny

(VF/VT bez tętna)

(PEA/Asystolia)

RYTMY Podczas RKO: • Lecz potencjalnie odwracalne przyczyny* • Sprawdź położenie elektrod i kontakt • Uzyskaj/sprawdź dostęp i.v./i.o. drożność dróg/ tlen • Nie przerywaj uciskania klatki po zabezpieczeniu dróg oddechowych • Podaj Adrenalinę, co 2 pętlę • Rozważ: Amiodaron, Atropinę, Magnez

1 Defibrylacja 4J/kg lub AED (z reduktorem, jeśli wskazane)

Natychmiast podejmij

Natychmiast podejmij

RKO 15:2 przez 2 minuty

RKO 15:2 przez 2 minuty

*Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia: 4H Hipoksja Hipowolemia Hipo/hiperkalemia/ zab. metaboliczne Hipotermia

4T Odma prężna (Tension pneumothorax) Tamponada serca Toksyny (zatrucia) Tromboembolia (zatorowość)

Rycina 6.12 Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci

EPLS 69

Rozdział 6

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

BRAK OZNAK ŻYCIA I TĘTNA: OCEŃ RYTM

Podejmij RKO, podaj tlen, wentyluj Podłącz monitor/defibrylator Rozpocznij APLS

VF/VT

Nie VF/VT

Migotanie komór (VF) Częstoskurcz komorowy bez tętna

Asystolia Aktywność Elektryczna bez tętna Głęboka bradykardia

Defibryluj 4J/kg

Adrenalina 10mcg/kg iv/io

BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA RKO przez 2 minuty

RKO przez 2 minuty

Oceń rytm Zmień ratownika

Oceń rytm Zmień ratownika

Defibryluj 4J/kg

RKO przez 2 minuty

RKO przez 2 minuty

Oceń rytm Zmień ratownika

Oceń rytm Zmień ratownika

Adrenalina 10mcg/kg iv/io co każdą 2 pętlę

Defibryluj 4J/kg

RKO przez 2 minuty Oceń rytm Zmień ratownika

Amiodaron 5 mg/kg iv/io

Rys. 6.13 Algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci.

EPLS 70

Leczenie tachykardii zatokowej. Tachykardia zatokowa jest leczona poprzez korygowanie wywołującej ją przyczyny. Nigdy nie należy próbować leczyć jej jako zaburzenia rytmu.

Leczenie częstoskurczu nadkomorowego Stabilne hemodynamicznie dzieci powinny zostać przekazane do odpowiedniego specjalisty np. kardiologa dziecięcego. Oceń dziecko wg schematu ABC i odpowiednio je zaopatrz. Można spróbować wykonać manewry na nerwie błędnym, aby poprzez stymulację przywspółczulną zwolnić przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i pozwolić tym samym na powrót prawidłowego rytmu zatokowego. U niemowląt i młodszych dzieci można to osiągnąć poprzez krótkotrwałe położenie worka z lodem na twarzy. U dzieci, można wykonać jednostronny masaż zatoki szyjnej lub próbę Valsalvy. Próbę Valsalvy można wykonać prosząc dziecko, aby dmuchało powietrze przez cienką rurkę lub przez wylot strzykawki w taki sposób, aby wypchnąć tłoczek. Ucisk na gałki oczne jest przeciwwskazany u dzieci, gdyż grozi urazem oczu.

Jeśli dziecko prezentuje objawy niewydolności krążenia, manewry na nerwie błędnym są dopuszczalne, jeśli nie opóźniają one kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Jeżeli dziecko jest niestabilne hemodynamicznie szczególnie, jeżeli obniżony jest stopień świadomości, pomijamy manewry na nerwie błędnym a przystępujemy natychmiast do kardiowersji elektrycznej. Jeżeli jest założony dostęp dożylny/doszpikowy, a dziecko jest przytomne, ale niestabilne hemodynamicznie spróbuj podać najpierw adenozynę. Podaj szybki bolus dożylny 0,1 mg/kg a następnie przepłucz 3-5 ml soli fizjologicznej. Adenozyna musi być podawana przez żyłę położoną możliwie jak najbliżej serca, ponieważ po dostaniu się do krwi jest bardzo szybko metabolizowana przez enzymy erytrocytów.

Rys. 6.15 Częstoskurcz nadkomorowy

Jeżeli pierwsza dawka jest nieskuteczna, można ją podwoić (0,2 mg/kg). Pojedyncza dawka nie powinna przekraczać 6 mg przy pierwszym podaniu i 12 mg przy drugim. Jeśli nie ma dostępu dożylnego, lub podanie adenozyny nie przywróciło rytmu zatokowego, u dzieci niestabilnych hemodynamicznie, wskazane jest wykonanie kardiowersji elektrycznej (zsynchronizowanej z załamkiem R). (Rycina 6.16 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu). Jeśli dziecko jest przytomne, konieczne jest znieczulenie lub sedacja. Pierwsza energia kardiowersji SVT wynosi 1J/kg, następna, jeżeli jest potrzebna wynosi 2J/kg. Jeżeli druga kardiowersja jest nieskuteczna, powinien zostać podany amiodaron, pod nadzorem kardiologa lub intensywisty dziecięcego, przed trzecią próbą kardiowersji. Werapamil jest przeciwwskazany w częstoskurczach nadkomorowych u dzieci, ponieważ może wywołać ciężkie niedociśnienie i doprowadzić do zatrzymania krążenia.

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS U dzieci, częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest rzadko spotykany i bardziej prawdopodobne jest jego pochodzenie nadkomorowe niż komorowe. U dzieci niestabilnych hemodynamicznie, jednakże, powinien on być traktowany jako częstoskurcz komorowy (VT) chyba, że udowodni się, że jest inaczej. VT występuje najczęściej u dzieci z chorobą serca (np. po operacjach kardiochirurgicznych, z kardiomiopatią, z zapaleniem mięśnia sercowego, z zaburzeniami elektrolitowymi, z wydłużonym odstępem QT, z cewnikami wewnątrzsercowymi). VT charakteryzuje regularny rytm >120/min z szerokimi zespołami QRS (>0,08s), albo bez załamków P, albo z załamkami P niezwiązanymi z zespołami QRS (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe).

EPLS 71

Rozdział 6

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

Postępowanie w podejrzeniu zaburzeń rytmu serca u dzieci (podejście ABC, O2, dostęp naczyniowy, Szukaj i lecz 4H i 4T)

ALS Algorytm

Nie

Oznaki krążenia

Tak

Zdekompensowany wstrząs?

Tak

Nie

Szukaj pomocy specjalisty Rozważ manewry na n. błędnym Rozważ adenozynę Oceń ponownie

Jeśli niemonitorowany podłącz monitor

Bradykardia?

Potwierdź natlenowanie

Tachykardia

Zatokowa?

Wąskie QRS?

Szerokie QRS?

Lecz przyczynowo Adrenalina (rozważ Atropinę, jeżeli prawdopodobna stymulacja n. błędnego)

Adenozyna?

Ryc. 6.16 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci.

EPLS 72

Kardiowersja?

Leczenie Jeżeli nie ma tętna lub oznak krążenia, lecz VT tak jak VF, defibrylując. Jeśli pacjent ma zachowane tętno i występują kliniczne objawy wstrząsu, leczeniem z wyboru jest zsynchronizowana kardiowersja (energie takie same jak w SVT). Jeżeli druga kardiowersja jest nieskuteczna lub VT nawraca, rozważ podanie amiodaronu po konsultacji z kardiologiem dziecięcym Rycina 6.15 Algorytm leczenia zaburzeń rytmu serca). Jeżeli pacjent jest stabilny hemodynamicznie powinno się go przekazać do odpowiedniego specjalisty. Regularnie monitoruj i oceniaj stan dziecka. W oparciu o wywiad chorobowy, stan dziecka i rozpoznanie na podstawie EKG, stabilne hemodynamicznie dziecko z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS może być leczone tak jak SVT manewrami na nerwie błędnym lub adenozyną (jeśli udowodnione jest nadkomorowe pochodzenie częstoskurczu – przyp. tłumacza). Poza tym, opcją leczenia może być amiodaron, ponieważ jest wskazany zarówno w stabilnym VT jak i SVT.

BIBLIOGRAFIA 1. Benson, D., Jr., W. Smith, et al. Mechanisms of regular wide QRS tachycardia in infants and children. Am J Cardiol 1982;49: 1778-1788 2. Burri, S., M. I. Hug, et al. Efficacy and safety of intravenous amiodarone for incessant tachycardias in infants. European Journal of Pediatrics. 2003;162: 880-884 3. Cobb, L. A., C. E. Fahrenbruch, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation." JAMA 1999; 281: 1182- 1188 4. Herlitz, J., J. Engdahl, et al. . Characteristics and outcome among children suffering from out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation 2005;64: 37-40 5. Hoffman, T. M., D. M. Bush, et al. Postoperative junctionale ectopic tachycardia in children: incidence, risk factors, and treatment. Ann Thorac Surg 2002 ;74: 1607-11 6. Jacobs, I. G., J. C. Finn, et al. CPR before defibrillation in out-ofhospital cardiac arrest: a randomized trial. Emerg Med Austral 2005 17: 39-45 7. Kudenchuk, P. J., L. A. Cobb, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341: 871-878 8. Losek, J. D., E. Endom, et al. Adenosine and pediatric supraventricular tachycardia in the emergency department:

Podsumowanie

multicenter study and review." Ann Emerg Med 1999;33: 185-191 9. Mogayzel, C., L. Quan, et al. Out-of-hospital ventricular

•

Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca są częściej wynikiem jak przyczyną ostrej choroby

•

Zaburzenia rytmu i zatrzymanie krążenia u dzieci są rzadziej związane z pierwotną patologią serca, częściej natomiast wynikają z niewydolności oddechowej lub krążeniowej prowadzących do niedotlenienia, kwasicy, niedociśnienia i wstrząsu.

•

Najczęstszym rytmem zatrzymania krążenia u dzieci jest bradykardia przechodząca w asystolię.

•

ST ma zawsze przyczynę, która powinna być leczona. Nigdy nie, lecz ST jako zburzenie rytmu samego w sobie

•

SVT jest najczęstszą arytmią u dzieci. Manewry na nerwie błędnym, adenozyna i kardiowersja mogą być użyte do leczenia SVT.

•

VT bez tętna i VF częściej zdarzają się u dzieci z wrodzonymi wadami serca.

fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med 1995; 25: 484-491 10. Reis, A. G., V. Nadkarni, et al. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics . 2002;109: 200-9 11. Somberg, J. C., S. J. Bailin, et al. Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2002; 90:853-9 12. Wik, L., T. B. Hansen, et al. Delaying Defibrillation to Give Basic Cardiopulmonary Resuscitation to Patients with Out-ofHospital Ventricular Fibrillation: A Randomized Trial. Journal of the American Medical Association 2003; 289: 1389-1395

EPLS 73

Rozdział 6

EPLS 74

Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie Krążenia

Defibrylacja i Kardiowersja ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
Zrozumieć wskazania do defibrylacji i kardiowersji.
Zrozumieć wskazania do defibrylacji i kardiowersji.
Opisać jak wykonać bezpieczną defibrylację używając zarówno defibrylatora manualnego jak i Automatycznego Defibrylatora Zewnętrznego( AED).
Zidentyfikować czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji i kardiowersji.

WPROWADZENIE Użycie defibrylatora jest procedurą raczej rzadko stosowaną w pediatrii, ponieważ rytmy do defibrylacji występują stosunkowo niezbyt często. W przeciwieństwie do dorosłych, gdzie migotanie komór (VF) jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu w zatrzymaniu krążenia, u dzieci pojawia się ono w mniej niż 20% przypadków. Występowanie częstoskurczu komorowego bez tętna (VT) jako rytmu zatrzymania krążenia jest równie rzadkie.

DEFIBRYLACJA Defibrylacją nazywa się przepływ przez mięsień serca prądu elektrycznego prowadzącego do jednoczesnej depolaryzacji krytycznej jego masy, co pozwala na przywrócenie spontanicznej aktywności elektrycznej przez tkankę mięśnia sercowego. Dostarczona dawka energii elektrycznej powinna ograniczać do minimum uszkodzenie mięśnia sercowego. Przepływ prądu elektrycznego zależy od wybranej energii (J) oraz od oporu przepływu przez klatkę piersiową (impedancja transtorakalna). Jeśli impedancja jest wysoka, należy zwiększyć wartość energii.




Ilość oraz czas, jaki upłynął od poprzednich wyładowań (powodują zmniejszenie impedancji)




Ułożenie łyżek na ścianie klatki piersiowej




Siła przyłożenia łyżek do ściany klatki piersiowej




Grubość ściany klatki piersiowej oraz otyłość

Rodzaje defibrylatorów Defibrylatory mogą być automatyczne ( Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny - AED) lub sterowane manualnie. Inny podział rozróżnia defibrylatory, które mogą generować wyładowania jednofazowe lub dwufazowe. Defibrylatory manualne oferują dostarczenie odpowiednich energii, wymaganych dla pacjenta począwszy od noworodka. Muszą one być dostępne w szpitalach oraz w innych miejscach, w których prowadzona jest opieka nad dziećmi obarczonymi ryzykiem zatrzymania krążenia. AED mają odgórnie zaprogramowane wszystkie parametry włącznie z dawkami energii. Defibrylatory powinny być regularnie sprawdzane zgodnie z lokalnym protokołem.

Defibrylator jednofazowy Defibrylatory jednofazowe nie są już obecnie produkowane, lecz nadal wiele z nich pozostaje w użyciu. Urządzenia te dostarczają prąd jednobiegunowy (przepływający jednokierunkowo) i z tego powodu zazwyczaj wymagane są wyższe dawki energii.

Defibrylator dwufazowy Istnieją dwa główne typy fali dwufazowej, ale brak jest ewidentnych dowodów na przewagę jednego typu fali nad drugim. Jakkolwiek istnieje znaczna ilość danych potwierdzających, że defibrylatory dwufazowe są bardziej skuteczne niż jednofazowe. Defibrylatory dwufazowe dostarczają impuls prądu, który przepływa w kierunku wartości dodatniej, po czym płynie w przeciwnym kierunku w trakcie określonego czasu wyładowania. Skuteczność pierwszego wyładowania w długo trwającym VF/VT jest wyższa dla fali dwufazowej, aniżeli dla jednofazowej. Defibrylacja prądem o fali dwufazowej powoduje mniejszą dysfunkcję mięśnia sercowego po wyładowaniu.

Czynniki wpływające na impedancję transtorakalną:


Wartość wybranej energii




Wielkość łyżek




Substancja przewodząca pomiędzy łyżkami, a skórą

Łyżki a elektrody samoprzylepne Defibrylator manualny może być obsługiwany za pomocą klasycznych łyżek lub przy użyciu elektrod

EPLS 75

Rozdział 7

Defibrylacja i Kardiowersja

samoprzylepnych. Ten drugi sposób jest często określany jako defibrylacja „hands-free” (bez użycia rąk - przyp. tłum.) Elektrody samoprzylepne są bezpieczne, efektywne i ogólnie preferowane w stosunku do klasycznych łyżek do defibrylacji. Mają podobną impedancję do klasycznych łyżek i dlatego są tak skuteczne. Elektrody samoprzylepne również ułatwiają szybsze dostarczenie wyładowania w trakcie trwających zabiegów resuscytacyjnych.

jest umieszczana tuż poniżej prawego obojczyka, a druga w okolicy pachowej lewej (Rycina 7.2). Podczas stosowania klasycznych łyżek należy wybrać możliwie największe dostępne, co pozwoli na maksymalny kontakt ze ścianą klatki piersiowej. Jednakże zarówno elektrody samoprzylepne jak i podkładki żelowe nie mogą się stykać. Podczas dostarczania energii przy użyciu klasycznych łyżek należy dokładnie je dociskać, aby zapewnić dobry kontakt za ścianą klatki piersiowej ( siła nacisku 3 kg u dzieci ważących < 10 kg, a 5 kg u starszych dzieci).

Podczas stosowania klasycznych łyżek wymagane jest nałożenie na ścianę klatki piersiowej dwóch osobnych podkładek żelowych, aby zapewnić dobry kontakt pomiędzy łyżkami a ścianą klatki i zredukować impedancję (Rycina 7.1). Mają one tendencję do spadania ze ściany klatki piersiowej podczas jej uciśnięć i trzeba je wymieniać. Dodatkowo mogą doprowadzić do rzekomej asystolii w zapisie EKG, ponieważ żel elektrolitowy zostaje spolaryzowany, co powoduje, iż po defibrylacji pogarsza się jego przewodnictwo. Zjawiska tego nie opisuje się w przypadku użycia elektrod samoprzylepnych.

Ryc. 7.2 Pozycja łyżek lub elektrod samoprzylepnych u niemowląt

Ryc. 7. 3 Pozycja przednio-tylna łyżek u niemowląt Rycina 7.1 Ułożenie podkładkach żelowych

łyżek

pediatrycznych

na

Podczas stosowania defibrylatora manualnego z łyżkami może być również używany żel elektrolitowy. Jest to metoda mniej zalecana z powodu potencjalnej możliwości rozlania się żelu pomiędzy łyżkami podczas prowadzenia uciśnięć, co może doprowadzić do powstania łuku elektrycznego. Należy unikać użycia żelu sonograficznego (który jest słabym przewodnikiem), gazy nasączonej solą fizjologiczną (która ma zmienne przewodnictwo i istnieje ryzyko powstania łuku elektrycznego pomiędzy łyżkami) i gazy nasączonej alkoholem (ryzyko poparzenia).

Położenie łyżek - elektrod Łyżki powinny być tak umieszczone, aby serce znajdowało się pomiędzy nimi, co umożliwi przepływ prądu przez mięsień sercowy. Zazwyczaj jedna łyżka

EPLS 76

Ogólnie łyżki dla niemowląt ( około 4,5 cm średnicy) są zalecane dla dzieci o wadze 90% i dlatego nieskuteczność przemiany VF sugeruje bardziej potrzebę RKO niż kolejnej defibrylacji.

Defibrylator manualny manualny Defibrylatory manualne mają kilka zalet w porównaniu z AED i dlatego muszą być łatwo dostępne we wszystkich placówkach ochrony zdrowia nawet, jeśli niedaleko znajduje się AED. Te zalety są następujące: 1.

Personel wykwalifikowany w obsłudze defibrylatora może rozpoznać zaburzenie rytmu i jeśli uzna za konieczne wykonać defibrylację szybciej niż trwałaby analiza rytmu przez AED.

2.

Dodatkowe udogodnienia pozwalające na zastosowanie różnych sposobów leczenia takie, jak kardiowersja czy zewnętrzna stymulacja.

3.

Możliwość wyboru wartości energii.

Rycina 7.4 Bezpieczna defibrylacja

Sekwencja postępowania podczas wykonywania defibrylacji przy zastosowaniu defibrylatora manualnego 1.

Potwierdź zatrzymanie krążenia i rozpocznij lub kontynuuj RKO.

2.

Włącz defibrylator (upewnij się, że jest w trybie niezsynchronizowanym) i w czasie krótkiej przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej potwierdź obecność

EPLS 77

Rozdział 7

Defibrylacja i Kardiowersja

rytmu defibrylacyjnego (przy użyciu łyżek, elektrod samoprzylepnych). 3.

4.

Umieść odpowiednie samoprzylepne elektrody (dla dorosłych lub dziecięce) lub podkładki żelowe na klatce piersiowej dziecka – jedną poniżej prawego obojczyka, drugą w linii środkowo-pachowej lewej. Upewnij się, że się nie stykają. Drugi ratownik (ratownicy) powinni kontynuować RKO podczas umieszczania elektrod lub podkładek. Jeżeli używasz łyżek defibrylatora, wybierz właściwy rozmiar łyżek (pediatryczne dla dzieci< 10 kg, lub łyżki przeznaczone dla dorosłych u dzieci >10 kg) i przyłóż je pewnie do podkładek żelowych.

5.

Wybierz odpowiednią energię: 4J/kg.

6.

Usuń przepływ tlenu w obrębie strefy defibrylacji i przerwij uciskanie klatki piersiowej.

7.

Wydaj komendę „ODSUNĄĆ SIĘ” głośnym tonem, w tym czasie dokonaj szybkiego sprawdzenia czy nikt nie dotyka pacjenta, lub jego łóżka i naładuj elektrody samoprzylepne lub łyżki defibrylatora (Rycina 7.4).

8.

Rozejrzyj się i potwierdź, że wszyscy się odsunęli.

9.

Sprawdź monitor, czy jest na nim VF/VT i wykonaj wyładowanie.

10. Jeśli używasz łyżek defibrylatora, umieść je z powrotem na defibrylatorze i natychmiast powróć do resuscytacji krążeniowo-oddechowej (rozpoczynając od uciśnięć) bez oceny rytmu czy sprawdzania tętna.

Kardiowersja jest stosowana w leczeniu objawowego SVT lub VT z tętnem. Postępowanie jest takie samo jak w przypadku defibrylacji (opisane powyżej), z kilkoma dodatkowymi istotnymi różnicami:



















11. Kontynuuj RKO przez dwie minuty, następnie przerwij na chwilę, aby ocenić zapis EKG. 12. Jeśli na monitorze jest VF/VT, powtórz kroki od 610 i wykonaj drugie wyładowanie. 13. Kontynuuj RKO przez dwie minuty, następnie przerwij na chwilę, aby ocenić zapis EKG. 14. Jeśli nadal na monitorze utrzymuje się VF/VT podaj adrenalinę 10mcg/kg i.v./i.o., przepchnij bolusem soli fizjologicznej, wykonaj trzecią defibrylację i kontynuuj RKO (jak powyżej). 15. Jeśli nadal utrzymuje się VF/VT powtarzaj całą sekwencję podając adrenalinę 10mcg/kg po kolejnych wyładowaniach (co około cztery minuty). 16. Po trzech wyładowaniach rozważ amiodaron 5 mg/kg i.v./i.o.

EPLS 78

Tryb synchronizacji musi być włączony. Należy upewnić się, że wzmocnienie zapisu EKG jest wystarczające, aby defibrylator mógł zidentyfikować załamek R. Początkowa dawka energii jest niższa i wynosi 1,0 J/kg i może być zwiększona do 2 J/kg, jeśli nadal utrzymuje się zaburzenie rytmu. Dla niektórych urządzeń, aby mogło pracować w trybie synchronizacji, może okazać się konieczne podłączenie elektrod EKG. Osoba obsługująca defibrylator musi być świadoma, że istnieje niewielkie opóźnienie pomiędzy naciśnięciem przycisku (-ów) wyzwalających energię a dostarczeniem energii, ponieważ urządzenie potrzebuje czasu na zidentyfikowanie załamków R. Z tego powodu konieczne jest przytrzymanie przycisku (-ów) dopóki załamek R nie zostanie zidentyfikowany przez urządzenie i wyładowanie nie zostanie właściwe dostarczone. Niektóre urządzenia wymagają ponownego wybrania opcji synchronizacji, jeśli konieczne jest wykonanie następnej kardiowersji. Inne zaś pozostają na opcji synchronizacji pierwotnie wybranej. Ma to potencjalne znaczenie dla dalszego bezpiecznego użycia sprzętu defibrylator pozostający na opcji synchronizacji nie będzie gotowy natychmiast do wykonania defibrylacji jeśli zaistnieje konieczność leczenia VF. Dlatego personel powinien być przeszkolony, aby zawsze pozostawić defibrylator na trybie niezsynchronizowanego wyładowania.

Gdy tylko zostanie rozpoznane zaburzenie rytmu serca wymagające kardiowersji, należy rozważyć sedację w zależności od poziomu świadomości i stanu hemodynamicznego dziecka.

Sekwencja postępowania podczas wykonywania kardiowersji 1.

Włącz defibrylator i uruchom tryb synchronizacji

2.

Umieść samoprzylepne elektrody lub podkładki żelowe na klatce piersiowej dziecka, jedną z nich poniżej prawego obojczyka, drugą w linii środkowopachowej lewej i upewnij się, że się nie stykają,

3.

Jeżeli używasz łyżek defibrylatora, wybierz łyżki pediatryczne dla dzieci< 10 kg, lub łyżki przeznaczone dla dorosłych u dzieci >10 kg i przyłóż je pewnie do podkładek żelowych

KARDIOWERSJA Kardiowersja jest depolaryzującym wyładowaniem prądu stałego, zsynchronizowanym z załamkiem R elektrokardiogramu. Tym samym unika się dostarczenia energii w czasie refrakcji względnej cyklu serca (okres refrakcji komór), Jest to kluczowe dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia VF.

Przytomny pacjent musi być znieczulony ogólnie lub poddany sedacji przed wykonaniem kardiowersji.

4.

Wybierz odpowiednią energię (pierwsze wyładowanie 1 - 2 J/kg)

5.

Usuń przepływ tlenu w obrębie strefy defibrylacji.

6.

Wydaj komendę „ODSUNĄĆ SIĘ” głośnym tonem, w tym czasie dokonaj szybkiego sprawdzenia czy nikt nie dotyka pacjenta lub jego łóżka i naładuj elektrody samoprzylepne lub łyżki defibrylatora (Rycina 7.4).

7.

Rozglądnij się i potwierdź, że wszyscy są odsunięci.

8.

Sprawdź monitor, czy jest na nim rytm wymagający kardiowersji i wykonaj wyładowanie.

9.

Konieczne jest przytrzymanie przycisku uwalniającego energię aż do pojawienia się załamka R, który zostanie rozpoznany przez urządzenie i wówczas energia zostanie dostarczona.

10. Sprawdź zapis na monitorze. Jeśli rytm uległ normalizacji, umieść łyżki na defibrylatorze i ponownie oceń pacjenta. 11. Jeśli zaburzenie rytmu utrzymuje się nadal, powtórz sekwencję z podwójną dawką energii (kolejna dawka wynosi 2 J/kg). Po dwóch wyładowaniach elektrycznych, jeśli tachykardia się nadal utrzymuje lub brak jest odpowiedzi na leczenie, należy rozważyć podanie leków antyarytmicznych. Kardiowersja i defibrylacja mają większe szanse powodzenia, jeśli hipoksja, kwasica, hipotermia i hipoglikemia zostały wcześniej wyrównane ( sprawdź 4H i 4T).

AED u dzieci Obecnie dostępne AED zostały szczegółowo sprawdzone na okoliczność wykrywania zaburzeń rytmów serca u dorosłych. Zaprogramowano je na podstawie bazy danych zaburzeń rytmu u dorosłych i prób klinicznych u dorosłych i dzieci. Są one bardzo dokładne w analizie rytmu w obu grupach pacjentów. Nowe urządzenia są dwufazowe, mimo to jednofazowe AED nadal pozostają w użyciu. Standartowe AED stosowane u dorosłych mogą być używane u dzieci powyżej 8. roku życia. Idealnie, gdyby AED wyposażone w reduktor zmniejszający energię były stosowane u dzieci pomiędzy 1. a 8. rokiem życia lub do około 25 kg masy ciała. Dostarczają one niższą energię ( typowo 50-75 J) w porównaniu do standartowych AED (150-200J w urządzeniu dwufazowym i 360 J w jednofazowym). Jeśli zarówno reduktor energii jak i defibrylator manualny nie są dostępne, można zastosować niezmodyfikowane AED u dzieci powyżej 1. roku życia (Rycina 7.6). Górna granica dawki bezpiecznej defibrylacji nie jest znana, lecz dawka wyższa niż maksymalna poprzednio rekomendowana, czyli 4 J/kg prowadziła do efektywnej defibrylacji u dzieci bez wyraźnych skutków ubocznych. Dlatego też dawka do 9 J/kg jest do zaakceptowania ponieważ defibrylacja jest jedynym efektywnym leczeniem VF/VT. Dzieci poniżej roku mają szybszą czynność pracy serca, która mogłaby zaburzać rozpoznanie rytmu defibrylacyjnego. Ponadto u nich w czasie zatrzymania krążenia częściej występuje rytm niedefibrylacyjny niż defibrylacyjny. W skutek tego nie ma wystarczających dowodów, aby rekomendować lub nie stosowanie AED u niemowląt poniżej 1. roku życia.

AUTOMATYCZNE DEFIBRYLATORY ZEWNĘTRZNE ZEWNĘTRZNE AED są poręcznymi urządzeniami zasilanymi przez baterie. Są one niezawodne i skomputeryzowane i coraz częściej są używane zarówno przez osoby z wykształceniem medycznym jak i bez niego. Są one dostępne jako urządzenia półautomatyczne oraz wyjątkowo jako w pełni zautomatyzowane. Wszystkie AED analizują zapis EKG osoby poszkodowanej, aby wykryć rytm wymagający dostarczenia niezsynchronizowanego wyładowania elektrycznego i wykonać je. W urządzeniach półautomatycznych dojdzie do wyładowania tylko wtedy, jeśli ratownik postępuje zgodnie z komendami wydawanymi przez AED i naciśnie stosowny przycisk. Niektóre półautomatyczne modele dostępne dla osób z wykształceniem medycznym mają dodatkowe udogodnienie dla ratownika dające możliwość narzucenia trybu postępowania urządzeniu i wykonanie defibrylacji niezależnie od komend wydawanych przez AED.

Sekwencja użycia AED 1.

Upewnij się, że ty, poszkodowany i pozostali świadkowie zdarzenia są bezpieczni.

2.

Rozpocznij BLS. Jeśli jest dwóch lub więcej ratowników, jeden kontynuuje RKO, podczas gdy drugi wzywa pomoc i przynosi AED, jeśli jest ono dostępne na miejscu zdarzenia. Jeśli jest jeden ratownik, powinien udać się po pomoc i przynieść AED po minucie RKO, chyba że NZK z przyczyn kardiologicznych jest bardziej prawdopodobne.

W każdym innym przypadku nie podłączaj elektrod AED przed wykonaniem RKO przez jedną minutę. 3.

Włącz AED i naklej elektrody ( pediatryczne, jeśli są dostępne). Gdy jest więcej niż jeden ratownik, RKO powinna być prowadzona do chwili naklejenia elektrod.

4.

Postępuj zgodnie z poleceniami głosowymi/wizualnymi.

5.

Upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w chwili prowadzenia analizy rytmu przez AED

EPLS 79

Rozdział 7

6.

Jeżeli wyładowanie jest wskazane:




7.

upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego

• Podłącz AED tak szybko jak to jest możliwe u każdego dziecka bez oznak krążenia powyżej 1 roku życia

naciśnij przycisk defibrylacji zgodnie z poleceniem

• Nie opóźniaj resuscytacji krążeniowooddechowej, aby użyć AED.

kontynuuj RKO

• Idealnie byłoby gdyby urządzenie było przetestowane szczególnie w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu u dzieci

Jeżeli wyładowanie nie jest wskazane:



8.

Defibrylacja i Kardiowersja

niezwłocznie podejmij RKO kontynuuj postępowanie zgodnie z poleceniami głosowymi/wizualnymi

Kontynuuj RKO do momentu gdy:


przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą akcję ratowniczą




poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać




ulegniesz wyczerpaniu

• Jeśli AED z urządzeniem obniżającym energię lub manualny defibrylator nie jest dostępny, AED stosowane u dorosłych bez modyfikacji może być użyte u dzieci powyżej 1. roku życia

Ryc. 7.6. Wskazówki dla zastosowania AED u dzieci

Podsumowanie

Rycina 7.5 Defibrylacja przy użyciu Automatycznego defibrylatora zewnętrznego Elektrody do AED umieszcza się w tym samym miejscu co łyżki defibrylatora manualnego ( tzn. jedną na prawo od mostka poniżej obojczyka, drugą w linii środkowopachowej po lewej stronie klatki piersiowej). Aby poprawić skuteczność, ta druga elektroda powinna być umieszczona zgodnie z długą osią ciała. Elektrody powinny być wygładzone, aby upewnić się, że nie ma pod nimi powietrza, co mogłoby zmniejszyć skuteczność defibrylacji. Pomimo, że elektrody są oznaczone jako prawa i lewa (lub mają rysunki z prawidłowym umieszczeniem), nie ma żadnego znaczenia, jeśli zostaną zamienione. Dlatego, jeśli zostaną błędnie naklejone, nie wolno ich odklejać i naklejać ponownie, bo jest to stratą czasu i może spowodować również gorszą przyczepność elektrod po zamianie.

EPLS 80

•

Do wykonania defibrylacji można zastosować różne typy urządzeń, a potencjalny użytkownik musi znać urządzenie, którego używa.

•

Podczas używania defibrylatorów bezpieczeństwo ma kluczowe znaczenie.

•

Wczesna defibrylacja jest jedynym skutecznym postępowaniem w przywróceniu spontanicznego krążenia u pacjentów z VF lub VT bez tętna.

•

W leczeniu VF/VT należy zastosować defibrylację.

•

SVT i VT z tętnem jest leczone poprzez wykonanie kardiowersji

BIBLIOGRAFIA 1. Atkinson, E., B. Mikysa, et al. Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med 2003;42: 185-96. 2. Berg, R. A., F. W. Chapman, et al. Attenuated adult biphasic shocks compared with weightbased monophasic shocks in a swine model of prolonged pediatric ventricular fibrillation. Resuscitation 2004; 61: 189-197. 3. Berg, R. A., R. A. Samson, et al. Better outcome after pediatric defibrillation dosage than adult dosage in a swine model of pediatric ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005;45: 786-9. 4. Clark, C. B., Y. Zhang, et al. Pediatric transthoracic defibrillation: biphasic versus monophasic waveforms in an experimental model. Resuscitation 2001;51: 159-63. 5. Faddy, S. C., J. Powell, et al. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: A meta analysis of randomized controlled trials. Resuscitation 2003;8: 9-16. 6. Jorgenson D, Morgan C, Snyder D, et al. Energy attenuator for pediatric application of an automated external defibrillator. Crit Care Med 2002;30:S145-7. 7. Rossano, J. Q., L. Schiff, MA. Kenney MA. Atkins DL. "Survival is not correlated with defibrillation dosing in pediatric out-ofhospital ventricular fibrillation." Circulation 2003 ;108: IV-320-321. 8. Samson, R., R. Berg, et al. Use of automated external defibrillators for children: an update. An advisory statement from the Pediatric Advanced Life Support Task Force, International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57: 23743. 9. Schneider, T., P. R. Martens, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 2000;102: 1780-1787.

EPLS 81

Rozdział 7

EPLS 82

Defibrylacja i Kardiowersja

Rola Zespołu Resuscytacyjnego ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:
Zrozumieć rolę, jaką pełni kierownik zespołu resuscytacyjnego.
Wymienić kolejno zadania, jakie należy wykonać, aby przeprowadzić resuscytację dziecka


Znać rolę każdego z członków zespołu.

Ostatecznie kierownik zespołu podejmuje decyzję, kiedy zakończyć resuscytację. Weźmie on również udział w spotkaniu, na którym dana resuscytacja zostanie omówiona i przedstawi on pełne sprawozdanie z przeprowadzonej akcji.

ZADANIA W czasie resuscytacji dziecka muszą być wykonywane określone czynności. Powinny one być przeprowadzone zgodnie ze schematem ABC i mogą zawierać poniższe procedury

Ocena stanu świadomości

KIEROWNIK ZESPOŁU RESUSCYTACYJNEGO Od momentu, kiedy będzie dostępny odpowiedni sprzęt oraz wykwalifikowany personel medyczny należy zastąpić podstawowe zabiegi resuscytacyjne wdrożeniem zaawansowanych metod. Członek personelu medycznego najbardziej doświadczony w resuscytacji pediatrycznej powinien kierować resuscytacją dając jasno do zrozumienia, że będzie przewodził zespołowi. Polecenia powinny być wydawane tylko przez niego, aby uniknąć zamieszania. Członek zespołu, do którego zostało skierowane polecenie, powinien je powtórzyć, aby potwierdzić, że w pełni zrozumiał zadanie, jakie ma do wykonania. Każde wykonane zadanie należy zameldować kierownikowi zespołu. Idealnie byłoby, gdyby mógł on nadzorować resuscytację kierując zespołem i koordynując jego pracę. Zapewnia i gwarantuje on bezpieczeństwo zarówno personelowi jak i dziecku. Porozumiewa się z innymi członkami zespołu, co do objętego celu i decyzji, jakie podejmuje. Tak szybko jak to jest możliwe, szef zespołu zbiera krótki wywiad (AMPLE) i informuje rodziców o resuscytacji i możliwym rokowaniu. Informacja musi być szczera, jasno powiedziana i przekazana wszystkim zainteresowanym. Jeśli zarówno zespół jak i rodzice się zgodzą, mogą oni pozostać z dzieckiem podczas resuscytacji (patrz. Rozdz.13).

Drożność dróg oddechowych (A) i oddychanie (B)


Udrożnienie dróg oddechowych




Podanie 100% tlenu w wolnym przepływie




Stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa




Odsysanie nosa i gardła




Wentylacja 100% tlenem za pomocą worka samorozprężalnego z maską




Intubacja dotchawicza




Umocowanie rurki intubacyjnej




Odsysanie z rurki intubacyjnej




Odbarczenie odmy prężnej

Krążenie (C)






Wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej Podłączenie monitora (elektrody do EKG, czujnik saturacji, ciśnienie tętnicze krwi, pomiar końcowowydechowego CO2) Przyniesienie defibrylatora i postawienie przy łóżku pacjenta




Wykonanie defibrylacji lub kardiowersji




Założenie dostępu donaczyniowego




Pobranie próbek krwi do badań






Zamówienie koncentratu krwinek czerwonych (KKCZ) Przygotowanie i podaż płynów Przygotowanie i podaż leków do podawania w bolusach

EPLS 83

Rozdział 8




Rola Zespołu Resuscytacyjnego

Przygotowanie i podaż leków do podawania w ciągłej infuzji




Założenie sondy do żołądka.

ROLE Każdy członek zespołu musi zostać przydzielony do wykonywania określonych zadań wyznaczonych przez kierownika zespołu. Nie ma idealnych zaleceń, co do liczby osób, ale kierownik zespołu plus trzy lub cztery osoby stanowią odpowiednią liczbę do przeprowadzenia resuscytacji.











Jedna osoba odpowiedzialna jest za drogi oddechowe, inny członek zespołu może jej pomagać (np.: w udrażnianiu dróg oddechowych, stabilizacji kręgosłupa szyjnego, odsysaniu dróg oddechowych, podawaniu rurki intubacyjnej, umocowywaniu rurki i ocenie oddychania...) Kolejna osoba lub dwie odpowiedzialna jest za uciskania klatki piersiowej, wykonywanie defibrylacji i ocenę krążenia Jedna lub dwie osoby zajmują się uzyskaniem dostępu dożylnego lub doszpikowego, przygotowaniem i podaniem leków i płynów

Dostęp donaczyniowy, płyny i leki Dostęp donaczyniowy należy zapewnić w czasie nieprzekraczającym pięciu minut od momentu rozpoczęcia resuscytacji. Jeśli nie da się uzyskać natychmiast dostępu dożylnego obwodowego lub centralnego, konieczne jest wprowadzenie igły doszpikowej. Leki oraz płyny wypełniające łożysko naczyniowe mogą być podawane tą drogą w zależności od wskazań i stanu klinicznego dziecka (patrz Rozdz. 4 i 5).

Ponowna ocena Ponowna ocena dziecka powinna być wykonywana wielokrotnie przez kierownika zespołu, aby porównać ją z informacjami otrzymanymi od członów zespołu przeprowadzającego resuscytację. Jeśli istnieje taka możliwość należy w sposób ciągły oceniać tętno na tętnicy udowej, aby kontrolować jakość uciśnięć klatki piersiowej.

KOMUNIKACJA Komunikacja z rodzicami, zespołem i oddziałem Intensywnej Opieki Pediatrycznej powinna być zainicjowana przez kierownika zespołu jak tylko będą ku temu możliwości.

Rolą czwartej osoby jest notowanie kolejności działań, które mają miejsce podczas przeprowadzania resuscytacji.

SCHEMAT SCHEMAT ABC Natlenienie i wentylacja wentylacja Należy udrożnić drogi oddechowe i wentylować pacjenta dodatnimi ciśnieniami z tlenem o maksymalnym dostępnym stężeniu.

Podsumowanie •

Kierownik zespołu resuscytacyjnego koordynuje i dowodzi akcją resuscytacyjną.

•

On też informuje rodziców lub opiekunów.

•

W czasie resuscytacji dziecka jest do spełnienia wiele zadań. Powinny one być wykonywane zgodnie ze schematem ABC.

•

Każdy członek zespołu ma wyznaczoną jedną rolę podczas resuscytacji i o swoich działaniach powinien informować kierownika zespołu.

•

Idealnie byłoby, aby co najmniej kierownik zespołu plus trzy osoby stanowiły zespół przeprowadzający resuscytację.

Podłączenie monitora Należy ocenić rytm serca przy użyciu monitora lub poprzez zastosowanie łyżek defibrylatora (patrz Rozdz. 6). Powinno się jednocześnie zbadać tętno na tętnicy centralnej, poszukiwać oznak krążenia i oceniać rytm na monitorze. Jeżeli istnieje taka konieczność, należy rozpocząć uciskania klatki piersiowej postępując zgodnie z algorytmem (patrz Rozdz. 2 i 6). Członkowie zespołu wykonujący uciskania klatki piersiowej powinni zmieniać się co dwie minuty (podczas tej przerwy wykonuje się szybką ocenę rytmu na monitorze) aby zapobiec zmęczeniu i zmniejszeniu skuteczności uciśnięć.

EPLS 84

•

BIBLIOGRAFIA 1. British Medical Association. Decisions Relating to Cardiopulmonary Resuscitation: a joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal College of Nursing. J Med Ethics 2001;27:310-316 2. Dowd, M. D., C. McAneney, et al.. Maximizing the sensitivity and specificity of pediatric trauma team activation criteria. Acad Emerg Med 2000;7:1119-1125. 3. Hourihan F , G Bishop , K M Hillman , K Daffurn. The Medical Emergency Team: a new strategy to identify and intervene in highrisk patients. Clinical Intensive Care1995; 6:269. 4. Lanoix R, Golden J. The facilitated pediatric emergency resuscitation room. J Emerg Med 1999;17:363-366. 5. Palmisano, J. M., O. A. Akingbola, et al. Simulated pediatric cardiopulmonary resuscitation: Initial events and response times of a hospital arrest team. Respiratory Care 1994;39: 725-729 6. Sugrue M, Seger M, Kerridge R, Sloane D, Deane S.A prospective study of the performance of the trauma team leader. J Trauma. 1995 Jan;38(1):79-82 7. Tibballs, J., S. Kinney, et al. Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death with a medical emergency team: preliminary results. Arch Disease Childhood. 005;90:1148-1152

EPLS 85

Rozdział 8

EPLS 86

Rola Zespołu Resuscytacyjnego

Urazy u dzieci ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:


Zrozumieć zasady postępowania wg schematu AcBCDE




Unieruchomić kręgosłup szyjny




Omówić zastosowanie Badania Wstępnego i Badania Dalszego




Omówić postępowanie z dzieckiem po urazie




Omówić priorytety postępowania w urazach głowy, kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej, brzucha i kończyn




Zrozumieć odmienność oparzeń i utonięć i znać najważniejsze etapy leczenia

Urazy są wiodącą przyczyną śmierci i kalectwa u dzieci powyżej 1 roku życia na całym świecie. Urazy tępe są spotykane w 80% przypadków urazów u dzieci, z tej liczby dwie trzecie dotyczy mózgu. Ten rodzaj urazu towarzyszy 75% śmierci spowodowanej wypadkami. Obrażenia u dzieci różnią się od spotykanych u dorosłych, z powodu różnej odpowiedzi fizjologicznej i anatomicznej na uraz. U dzieci występuje względnie mniejsza masa mięśniowa, mniejsza ilość tkanki podskórnej, natomiast żebra i inne kości są bardziej elastyczne. Oznacza to, że u dzieci większa część energii urazu jest przenoszona do głębiej leżących narządów takich jak płuca (często bez złamań żeber) lub tych znajdujących się w jamie brzusznej (z uszkodzeniem narządów trzewnych). Należy zatem zawsze podejrzewać uszkodzenie narządów wewnętrznych, ponieważ pomimo działania dużych energii, obrażenia zewnętrzne mogą być niewidoczne. Dlatego też konieczne jest zebranie wywiadu dotyczącego mechanizmu urazu oraz rozważenie klinicznych następstw działającej siły i sposobu jej rozproszenia w ciele dziecka. Szczególnie ważne w postępowaniu z dzieckiem po urazie jest podjęcie właściwych czynności resuscytacyjnych natychmiast po zidentyfikowaniu zagrożeń. Czynności te powinny być wykonywane w sposób uporządkowany, tak, aby przyniosły jak największe korzyści. Ten schemat postępowania składa się z:

•

Badania Wstępnego (AcBCDE) i resuscytacji

•

Badania Dalszego

•

Doraźnego leczenia stanów nagłych

•

Ostatecznego leczenia

Podstawowe zasady resuscytacji dzieci po urazie są podobne do stosowanych u dzieci w stanie zagrożenia życia, jednak istnieje kilka ważnych różnic, które opisano w tym rozdziale.

BADANIE WSTĘPNE Upośledzenie drożności dróg oddechowych, niewydolność oddechowa i wstrząs mogą współistnieć po urazie. Systematyczna szybka ocena (Badanie Wstępne) pozwala na rozpoznanie stanów zagrażających życiu i może być zapamiętana jako schemat AcBCDE (Rycina.9.1). Ocena dziecka po urazie powinna być wykonana i ukończona w czasie pierwszych minut badania.

Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze Ac (Airway/C-spine) – Drożność dróg oddechowych i stabilizacja kręgosłupa szyjnego B (Breathing) – Oddychanie: natlenowanie, wentylacja, zaopatrzenie odmy prężnej C (Circulation) – Krążenie i zabezpieczenie zewnętrznych krwawień D (Disability) – Ocena neurologiczna: (AVPU, źrenice) E (Exposure) – Ekspozycja i otocznie: zdjęcie odzieży, rozpoznanie okoliczności i następstw wypadku Rycina 9.1 Badanie Wstępne Odma prężna, która jest stanem zagrożenia życia, musi być rozpoznana podczas oceny oddychania i leczona przed rozpoczęciem badania układu krążenia.

Drożność dróg oddechowych i stabilizacja kręgosłupa szyjnego w osi Drogi oddechowe Jeżeli podejrzewany jest uraz kręgosłupa szyjnego należy udrożnić drogi oddechowe tylko poprzez manewr uniesienia brody lub wysunięcia żuchwy (Rycina 9.2),

EPLS 87

Rozdział 9

Urazy u dzieci

stabilizując równocześnie kręgosłup szyjny. Jeżeli jest to nieskuteczne, dodatkowo należy delikatnie odgiąć głowę do tyłu aż do momentu udrożnienia dróg oddechowych. Jama ustna powinna być oczyszczona z odpadków, krwi, wymiocin i innych wydzielin poprzez delikatne odessanie pod kontrolą wzroku. Konieczne może się okazać użycie rurki ustno-gardłowej, ale należy przy tym pamiętać, że nie zapewnia ona ochrony na wypadek wymiotów i może dojść do zaaspirowania treści pokarmowej do dróg oddechowych. Jeżeli dziecko toleruje rurkę ustno-gardłową, oznacza to, są zniesione odruchy gardłowe i należy rozważyć intubację. W przypadku poważnych obrażeń intubację wykonuje się celem zabezpieczenia dróg oddechowych. Jeżeli jest ona niemożliwa do wykonania, alternatywą jest chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych (patrz Rozdział 3).

Właściwy rozmiar jest dobierany przez pomiar odległości pomiędzy kątem żuchwy, a górną częścią mięśnia czworobocznego w neutralnym ułożeniu głowy (Rycina 9.3). Liczba palców, jaka może być umieszczona w tej przestrzeni jest porównywana ze znacznikami na kołnierzu szyjnym (Rycina 9.4). Ten sam ratownik powinien dobrać właściwy rozmiar kołnierza i ostrożnie wsunąć go pod rękoma osoby stabilizującej kręgosłup i utrzymującej drożność dróg oddechowych (Rycina 9.4).

Rycina 9.3 Dobieranie rozmiaru kołnierza szyjnego podczas stabilizacji kręgosłupa szyjnego

Rycina 9.2 Wysunięcie żuchwy

Stabilizacja kręgosłupa szyjnego w osi Obrażenia kręgosłupa szyjnego nie są częste u dzieci, jeżeli jednak zostaną one przeoczone i dziecko nie jest odpowiednio zabezpieczone, może doprowadzić to do tragicznych konsekwencji w postaci całkowitego porażenia, porażenia czterokończynowego lub śmierci. Odcinek szyjny rdzenia kręgowego powinien być utrzymywany w jednej linii z pozostałą częścią rdzenia tak, aby nie dopuścić do powstania dalszych uszkodzeń.

Rycina 9.4 Dobieranie właściwego rozmiaru kołnierza szyjnego Tylna część kołnierza szyjnego jest wsunięta za szyję przy utrzymaniu stabilizacji kręgosłupa szyjnego w osi (Rycina 5). Kołnierz jest ostrożnie dopasowany dookoła szyi (Rycina 9.6), a następnie zapięty z przodu (Rycina 9.7).

Rycina 9.2 pokazuje manewr wysunięcia żuchwy z głową będącą w pozycji neutralnej i ze stabilizacją kręgosłupa szyjnego, bez odgięcia czy przygięcia kręgosłupa szyjnego (tzn. rdzeń kręgowy utrzymywany jest w jednej linii). Ręczna stabilizacja kręgosłupa musi być utrzymana do momentu założenia kołnierza usztywniającego.

Dobieranie rozmiaru kołnierza szyjnego Kołnierz szyjny musi być dokładnie dopasowany. Jeśli jest on zbyt mały, głowa może zostać przygięta, a jeśli jest za duży, szyja porusza się w każdym kierunku, a kręgosłup szyjny nie jest unieruchomiony.

EPLS 88

Rycina 9.5 Umieszczenie kołnierza szyjnego dookoła szyi z utrzymywaną stabilizacją kręgosłupa szyjnego

Rycina 9.8 Pełne unieruchomienie dziecka urazowego na desce

Rycina 9.6 Umieszczenie kołnierza szyjnego dookoła szyi z utrzymywaną stabilizacją kręgosłupa szyjnego

Rycina 9.9 Pełne unieruchomienie niemowlęcia w materacu próżniowym Dopiero po zakończeniu tych czynności, ratownik utrzymujący stabilizację głowy może uwolnić ręce. Zanim kołnierz zostanie zapięty, należy zbadać szyję poszukując nadmiernie wypełnionych żył szyjnych, przemieszczenia tchawicy, ran lub rozedmy podskórnej. Jeśli to możliwe, powinno się stosować kołnierz, który umożliwia obserwację tchawicy. Dobrze dopasowany kołnierz szyjny powinien umożliwić otwarcie ust na około 2 cm celem ewakuacji treści w przypadku wymiotów.

Rycina 9.7 Założony kołnierz szyjny Podczas dopasowywania kołnierza szyjnego dookoła głowy cały czas utrzymana jest stabilizacja kręgosłupa szyjnego. Po zapięciu kołnierza, ręce ratownika są umieszczane na zewnątrz i utrzymują drożność dróg oddechowych oraz stabilizują kręgosłup w osi. Po obu stronach głowy umieszczane są worki z piaskiem oraz dwa paski lub dwie taśmy, jedną w poprzek czoła dziecka, drugą w poprzek dolnej części kołnierza szyjnego. Końce taśm są wyprostowane i przyczepiane do stabilnych części podłoża, które się nie poruszą (nie do prześcieradła) (Rycina 9.8). U małych niemowląt ten sposób nie jest możliwy do wykonania, w tej sytuacji można użyć materiał próżniowy (Rycina 9.9).

Można zaprzestać stabilizacji kręgosłupa szyjnego, tylko wtedy, jeżeli wykluczono obrażenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego w badaniu neurologicznym. Rutynowo wykonane zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie wyklucza uszkodzeń neurologicznych rdzenia, do których może dojść pomimo braku zmian w badaniach radiologicznych (SCIWORA).

B – Oddychanie i wentylacja Skuteczność oddychania i wentylacji musi być oceniona po udrożnieniu dróg oddechowych i podaniu tlenu w wysokim stężeniu, jeśli jest to wskazane (patrz Rozdz.3). Jeżeli oddech jest nieefektywny, należy go wspomóc poprzez zastosowanie wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową z podłączonym źródłem 100% tlenu. Jeżeli zaistnieją wskazania, należy wykonać intubacje dotchawiczą (Rycina 9.10). Rzadko może wystąpić konieczność chirurgicznego zaopatrzenia dróg oddechowych.

EPLS 89

Rozdział 9

Urazy u dzieci

•

Niewystarczające natlenowanie przy wentylacji workiem samorozprężalnym z maską

•

Zatrzymanie oddechu

•

Niewydolność oddechowa (hipowentylacja i hipoksja pomimo podaży 100% tlenu)

•

Skala Glasgow 8pkt. mają zwykle łagodniejsze obrażenia, natomiast dzieci, które po urazie otrzymują 20

10-20

90

50-90

1 roku życia

4

Spontanicznie

Spontanicznie

3

Na krzyk

Na głos

2

Na ból

Na ból

1

Brak reakcji

Brak reakcji

Najlepsza odpowiedź słowna (V5) Punkty

0 – 2 r. ż.

2 – 5 lat

>5 lat

5

Odpowiedni płacz, uśmiech

Odpowiednie słowa i wyrazy

Zorientowany, odpowiada

4

Płacze

Nieodpowiednie słowa

Splątany

3

Nieodpowiedni płacz

Płacz/krzyk

Niewłaściwe słowa

2

Charczenie

Odgłosy charczenia

Niezrozumiały

1

Brak reakcji

Brak reakcji

Brak reakcji

Najlepsza odpowiedź ruchowa (M6) Punkty

0 – 1 r. ż.

> 1 roku życia

6

Porusza się spontanicznie i adekwatnie

Wypełnia polecenia

5

Lokalizuje ból

Lokalizuje ból

4

Zgięcie na ból

Zgięcie na ból

3

Odkorowana

Odkorowana (zgięciowa)

2

Odmóżdżeniowa

Odmóżdżeniowa (wyprostna)

1

Brak reakcji

Brak reakcji

Rycina 9.15 Pediatryczna Skala Glasgow Punkty przyznawane są za poszczególne kategorie. Wynik otrzymuje się przez sumowanie (3-15). Wynik poniżej 8 wskazuje na poważne uszkodzenie neurologiczne.

EPLS 96

Uszkodzenia owłosionej skóry głowy (w pewnych przypadkach ostre krwiaki nadtwardówkowe u noworodków) mogą prowadzić do znacznej utraty krwi, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę przy oglądaniu tej okolicy. Najczęstszą przyczyną zgonu w urazach jest wstrząs hipowolemiczny, ma to miejsce dużo wcześniej zanim dojdzie do zgonu z powodu PCŚ. Wlew płynów i przetoczenie krwi w celu leczenia wstrząsu hipowolemicznego są konieczne nawet wtedy, gdy współistnieje on z urazem mózgu. Aby zapobiegać wtórnemu uszkodzeniu mózgu wynikającemu ze wstrząsu hipowolemicznego, należy utrzymywać prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi, a gdy cel ten zostanie osiągnięty, płyny należy podawać rozważnie - nadmierne przetaczanie płynów może nasilić obrzęk mózgu.

Badanie zmian urazowych w mózgu Pacjenci stabilni hemodynamicznie mogą być poddaniu badaniu komputerowemu głowy. Niemniej jednak sprzęt konieczny do resuscytacji i członkowie zespołu resuscytacyjnego powinni być szybko dostępni, gdyż stabilny stan pacjenta, może ulec nagłemu pogorszeniu. Obrazy KT mogą pomóc w rozpoznaniu stanów, które wymagają leczenia, jak:









złamania kości czaszki (złożone i z wgnieceniem kości czaszki, włączając w to złamania podstawy czaszki, którym towarzyszy ryzyko zakażenia w 0,4 do 5% przypadków), krwiaki śródczaszkowe (nadtwardówkowe, większość krwiaków podtwardówkowych, część stłuczeń i krwawień podpajęczynówkowych), przemieszczenie struktur istoty białej lub szarej w linii środkowej, oznaki obrzęku mózgu lub PCŚ (brak bruzd, zapadnięte komory, wypełnienie zbiorników podstawy).

Krwiaki nadtwardówkowe są nagłym stanem wymagającymi szczególnie pilnej ewakuacji. Podejrzenie o tą patologię mogą nasuwać jednostronne rozszerzenie źrenicy, utrata przytomności, po której występuje obustronne poszerzenie źrenic i bradykardia powstałe wskutek nagłej ekspansji krwiaka nadtwardówkowego prowadzącego do wklinowania mózgu.

Podwyższone ciśnienie tętnicze Podwyższone ciśnienie tętnicze z towarzyszącą bradykardią i nieregularnym oddechem (triada Cushinga) nasuwa podejrzenie PCŚ. Podwyższonego ciśnienia tętniczego nie należy leczyć z zastosowaniem leków przeciwnadciśnieniowych. Należy natomiast

wdrożyć odpowiednie postępowanie w celu leczenia PCŚ.

Hiperglikemia Hiperglikemia nasila zmiany niedokrwienne w mózgu. Należy unikać podaży roztworów zawierających glukozę podczas resuscytacji, za wyjątkiem leczenia udokumentowanej hipoglikemii. W tym celu konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy w surowicy.

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ Zagrażające życiu stany, takie jak otwarta odma opłucnowa, odma prężna, masywny krwiak opłucnowy, wiotka klatka piersiowa i tamponada serca mogą być rozpoznane i leczone podczas Badania Wstępnego. Jeżeli stan dziecka pogarsza się podczas Badania Dalszego lub w późniejszym czasie, z powodu jednego z tych stanów, należy powtórzyć Badanie Wstępne.

Odma opłucnowa Odma opłucnowa to stan, w którym powietrze dostaje się do jamy opłucnowej (przestrzeń pomiędzy płucami, a ścianą klatki piersiowej), powodując ucisk płuca i upośledzenie wentylacji. Wszystkie rodzaje odmy można rozpoznać na podstawie badana klinicznego. Wyróżnia się trzy główne rodzaje odmy: prosta, otwarta i prężna. Niewydolność oddechowa może być spowodowana przez każdą z nich.

Prosta odma opłucnowa Odpowiada ona stanowi, w którym ograniczona ilość powietrza dostaje się do jamy opłucnowej i powoduje zapadnięcie się płuca, bez znacznych objawów hemodynamicznych. Założenie drenażu klatki piersiowej jest konieczne tylko, gdy dziecko wymaga wentylacji; w takim przypadku odma prosta mogłaby przekształcić się w odmę prężną. Niewielka odma prosta może zostać rozpoznana dopiero podczas Badania Dalszego lub w badaniu obrazowym (np. RTG klatki piersiowej) i może być leczona zachowawczo, pod warunkiem, że dziecku zapewni się ciągłe monitorowanie parametrów życiowych, na wypadek pogorszenie stanu klinicznego.

Prężna odma opłucnowa W sytuacji, kiedy powietrze jest wtłaczane do jamy opłucnowej (ograniczonej przestrzeni) bez możliwości ucieczki, następuje jego nagromadzenie powodując wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej. To ciśnienie zwykle prowadzi do przesunięcia śródpiersia na stronę przeciwną klatki piersiowej i wywiera ucisk na duże

EPLS 97

Rozdział 9

Urazy u dzieci

naczynia, upośledzając powrót żylny np. z żyły głównej górnej i dolnej (powodując „wstrząs mechaniczny”) z następczym spadkiem systemowego ciśnienia krwi. Ciśnienie w żyłach szyjnych jest podwyższone, jeśli nie ma towarzyszącej hipowolemii. Objawy


Hipoksja




Wstrząs mechaniczny




Brak/osłabione szmery oddechowe po stronie odmy




Poszerzone żyły szyjne




Przemieszczenie tchawicy w stronę przeciwną do odmy prężnej

1.

Udrożnienie dróg oddechowych

2.

100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację workiem samorozprężalnym z maską

4.

Otwarta odma opłucnowa jest wynikiem rany penetrującej. W jej przypadku słyszalny może być odgłos zasysanego powietrza. Ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i ciśnienie atmosferyczne wyrównują się kiedy dziecko nabiera powietrza, wytwarza ujemne ciśnienie w klatce piersiowej (prawidłowo umożliwia to wentylację płuc), a przez otwór w ranie do jamy opłucnowej wdziera się do niej powietrze.

Objawy:

Leczenie:

3.

Otwarta odma opłucnowa




Penetrująca rana klatki piersiowej (zbadaj przód i tył klatki piersiowej)




Słyszalny przepływ powietrza przez ranę




Upośledzona ruchomość klatki piersiowej po stronie odmy




Ściszenie szmerów oddechowych po stronie odmy




Nadmiernie jawny (bębenkowy) odgłos opukowy po stronie odmy

Obarczenie odmy prężnej igłą z kaniulą (torakocenteza) - nakłucie II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej po stronie odmy prężnej. Po usunięciu z kaniuli igły, słyszalny powinien być syk uciekającego powietrza, co prowadzi do obniżenia ciśnienia w jamie opłucnowej. Kaniulę pozostawia się otwartą.




1.

Udrożnienie dróg oddechowych

Po ukończeniu Badania Wstępnego zakłada się do jamy opłucnowej dren (patrz Umiejętności).

2.

100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację workiem samorozprężalnym z maską

3.

Zabezpieczenie rany opatrunkiem zastawkowym (np. gaza z wazeliną), przyklejonym do rany z trzech stron, tak, aby umożliwić wydostawanie się podczas wydechu uwięzionego powietrza i zapobiec przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnowej podczas wdechu.

4.

Założenie drenu do klatki piersiowej po stronie odmy, ale z dala od miejsca zranienia.

Jeżeli stan dziecka pogarsza się po obarczeniu odmy igłą, mogło dojść do ponownego nagromadzenia się powietrza w jamie opłucnowej, doprowadzając do narastania prężności odmy (np. z powody zagięcia się kaniuli). Konieczne jest wówczas powtórzenie procedury obarczenie igłą.

Może dojść do rozwinięcia się odmy prężnej z odmy otwartej

Leczenie:

Jeżeli jest obecna odma prężna, należy ją odpowiednio leczyć. Jeśli dziecko wymaga wentylacji dodatnimi ciśnieniami, wówczas założenie drenu do klatki piersiowej jest konieczne i powinno być wykonane tak szybko jak to możliwe.

Masywny krwiak opłucnej Jest wynikiem gromadzenia się krwi w klatce piersiowej spowodowanego przez uszkodzenie miąższu płuca, często z towarzyszącym uszkodzeniem naczyń płucnych lub ścian klatki piersiowej. Rycina 9.16 Odbarczenie odmy opłucnowej: założenie cewnika w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej po stronie odmy

EPLS 98

Krwiak opłucnej może zgromadzić znaczną część krwi krążącej dziecka.

Objawy:


Hipoksja




Wstrząs hipowolemiczny




Ściszenie szmerów oddechowych po stronie krwiaka




Ściszony odgłos opukowy po stronie krwiaka




Żyły szyjne mogą być zapadnięte (nie są nadmiernie lub prawidłowo wypełnione)

Leczenie: 1.

Udrożnienie dróg oddechowych

2.

100% tlen przez maskę twarzową lub wentylację workiem samorozprężalnym z maską

3.

Założenie dwóch dostępów dożylnych o dużym świetle lub dwóch dostępów doszpikowych

4.

Wlew płynów (20ml/kg) bolus(y)

5.

Założenie drenu do jamy opłucnowej

Ponieważ utrata krwi przez dren może być bardzo gwałtowna, przed założeniem drenu muszą być dostępne płyny i zabezpieczony dostęp dożylny. W przypadku wstępnego zdrenowania z jamy opłucnowej krwi w ilości 20ml/kg i jej dalszej utraty przez dren wymagającej ciągłego przetaczania, konieczne może być wykonanie torakotomii.

Wiotka klatka piersiowa Powstaje, jeżeli dojdzie do złamania dwóch lub więcej żeber, w dwóch, lub większej ilości miejsc. Nie ma wówczas połączenia uszkodzonych żeber z klatką piersiową i nie poruszają się one z pozostałą częścią klatki piersiowej podczas wdechu i wydechu. Z powodu bólu, może dojść do hipowentylacji i rozwinięcia się niewydolności oddechowej. Tę sytuację rzadko spotyka się u dzieci, dzięki dużej elastyczności ścian klatki piersiowej.

Tamponada serca Tamponada serca, jest częściej wynikiem urazu penetrującego niż urazu tępego. Dlatego, tamponada nie jest często spotykana w urazach u dzieci. Wypływająca z/przez uszkodzoną ścianę serca krew wypełnia worek osierdziowy. Powoduje to ograniczenie przestrzeni dla kurczącego się serca i wystąpienie „wstrząsu mechanicznego”.

Inne urazy klatki piersiowej rozpoznawane podczas Badania Dalszego

Złamania żeber Złamania żeber są zawsze poważne u dzieci i wskazuje na poważny uraz klatki piersiowej. Należy wówczas podejrzewać dodatkowe obrażenia narządów klatki piersiowej i brzucha. Złamania górnych żeber (1-3) i obojczyka wskazują na możliwość uszkodzenia dużych naczyń, śródpiersia i oskrzeli. Złamaniom środkowych żeber (4-9) towarzyszy stłuczenie płuca i krwiak opłucnej, podczas gdy złamania dolnych żeber łączą się z urazami śledziony i wątroby. Konieczna jest właściwa analgezja i badanie w poszukiwaniu dodatkowych obrażeń, takich jak obrażenia narządów klatki piersiowej i brzucha.

Stłuczenie płuca Występuje często u dzieci, nawet w przypadku braku złamań. Stłuczenie płuca wskutek rozerwania kapilar płucnych i wypełnienia pęcherzyków płucnych krwią prowadzi do hipoksji. Leczenie opiera się na natlenowaniu, konieczna bywa również intubacja dziecka. Przydatne jest wczesne rozpoczęcie leczenia z właściwą analgezją i fizjoterapią oddechową.

Urazy drzewa oskrzelowego Rozdarcie drzewa oskrzelowego jest związane z odmą i krwiakiem opłucnej z towarzyszącą rozedmą podskórną. Powinno być podejrzewane w sytuacji ciągłego, dużego przecieku powietrza po założeniu drenu do jamy opłucnowej.

Uraz dużych naczyń Obrażenia te szybko prowadzą do zgonu, wyjątkiem są sytuacje, kiedy wyciek jest ograniczony przez utworzenie krwiaka podprzydankowego. Pacjenta może prezentować objawy wstrząsu. Szczególnie poszerzony cień śródpiersia na zdjęciu klatki piersiowej powinien budzić podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń. Konieczne jest wówczas pilne leczenie chirurgiczne.

Urazowa przepuklina przeponowa Urazowa przepuklina przeponowa częściej ma miejsce przy urazach jamy brzusznej i częściej występuje po stronie lewej. Rozpoznanie można postawić na podstawie wysłuchiwania szmerów perystaltyki przy osłuchiwaniu klatki piersiowej oraz obrazu pętli jelitowych w klatce piersiowej na zdjęciu rentgenowskim. Konieczne jest wówczas leczenie chirurgiczne.

EPLS 99

Rozdział 9

Urazy u dzieci

OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ Możliwości potwierdzenia lub wykluczenia krwawienia wewnątrz jamy brzusznej bez dodatkowych badań są niewielkie, a często towarzyszy ono urazom tępym. Jeżeli dane z wywiadu albo z badania (jak wzrost obwodu brzucha albo stłuczenie jego ściany) nasuwają podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej, konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna z badaniem ultrasonograficznym, w celu wykluczenia obecności wolnego płynu w jamie brzusznej.

nieprawidłowe położenie sondy żołądkowej (jak w urazowej przepuklinie przeponowej)


USG może wykazać obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej, rozdarć narządów jamy brzusznej takich jak wątroba i śledziona




Diagnostyczna punkcja jamy otrzewnowej nie jest wiarygodnym wskaźnikiem krwawienia do jamy otrzewnej u dzieci




Badanie KT jamy brzusznej jest badaniem z wyboru, jednak kierować na nie należy tylko dzieci stabilne hemodynamicznie, gdyż możliwości prowadzenia resuscytacji w oddziałach radiologii są mocno ograniczone. Każdemu dziecku z urazem kierowanemu do badania KT powinien towarzyszyć odpowiednio wyposażony zespół medyczny potrafiący prowadzić resuscytację.

Badanie Objawy wskazujące na uszkodzenia narządów jamy brzusznej obejmują:


stłuczenie ściany brzucha

Leczenie




siniaki, otarcia lub otwarte rany ściany brzucha




wzdęcie brzucha




ból brzucha lub barku




objawy otrzewnowe

Część obrażeń narządów jamy brzusznej u dzieci może być leczona nieoperacyjnie, zakładając, że jest ustanowiony nadzór doświadczonego chirurga, gotowego do interwencji zabiegowej w razie pogorszenia stanu pacjenta. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są urazy penetrujące, perforacja jelit, oporny na leczenie wstrząs hipowolemiczny (niereagujący na resuscytację płynową).




wstrząs hipowolemiczny bez reakcji na resuscytację płynową

Delikatne badanie brzucha może ujawnić tkliwość lub obronę mięśniową w pewnych obszarach, nasuwając podejrzenie krwawienia do jamy brzusznej. Ważne jest, aby pamiętać, że badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie może nie ujawnić krwawienia do jamy brzusznej. Drenaż zawartości żołądka i pęcherza moczowego może pomóc w badaniu, zmniejszając ciśnienie w jamie brzusznej, ułatwiając zbadanie zasinienia, otarć i penetrujących ran brzucha. Badanie ginekologiczne przez pochwę powinno być wykonywane, tylko przy zaistnieniu wskazań, przez specjalistę, z doświadczeniem w leczeniu obrażeń narządów płciowych. Ujście zewnętrzne cewki moczowej i moszna powinny zostać zbadane w kierunku obecności krwi. Badanie „per rectum” powinno być wykonane tylko raz, w trakcie Badania Dalszego, najlepiej przez chirurga, który jest odpowiedzialny za decyzję o konieczności leczenia operacyjnego.

Badania





Badania krwi: morfologia, badanie próby zgodności (krzyżówka), poziom mocznika, amylazy, elektrolity i przyłóżkowe oznaczenie poziomu glukozy w surowicy Badania RTG: na podstawie wykonanych zdjęć, klatki piersiowej i miednicy można podejrzewać uraz jamy brzusznej, np. wolne powietrze pod kopułą przepony, obrzęk tkanek miękkich i

EPLS 100

OBRAŻENIA KOŚCI KOŚCI Urazy kości rzadko zagrażają życiu dziecka; ich obecność nie może zakłócać postępowania z dzieckiem po urazie według schematu AcBCDE. Kilka zagrażających życiu uszkodzeń układu szkieletowego wymaga leczenia podczas Badania Wstępnego i dalszego. Są to: 1.

Zmiażdżenie brzucha i miednicy

2.

Całkowita lub częściowa urazowa amputacja kończyny

3.

Otwarte złamanie kości długiej

Zmiażdżenie brzucha i miednicy Zmiażdżenie brzucha i miednicy przebiega ze wstrząsem hipowolemicznym opornym na resuscytację płynową do czasu ustabilizowania złamań kości miednicy i zatamowania krwawienia z uszkodzonych naczyń. Można to osiągnąć za pomocą zewnętrznych stabilizatorów miednicy lub operacyjnie. W każdym przypadku konieczne jest pilne zaopatrzenie chirurgiczne. Przy podejrzeniu złamania miednicy należy unikać wielokrotnego badania jej stabilności, gdyż może to nasilić krwawienie.

Doraźne leczenie urazów naczyń kończyny

Amputacja urazowa W całkowitej amputacji urazowej utrata krwi zazwyczaj jest ograniczona dzięki występującemu w krótkim czasie kurczowi naczyń krwionośnych. W częściowej amputacji, może wystąpić znaczne krwawienie, ponieważ nie zawsze dochodzi do obkurczenia uszkodzonych naczyń i konieczne jest ich pilne zaopatrzenie. Dziecko może wymagać leczenia z powodu wstrząsu hipowolemicznego. Jeżeli to możliwe należy unikać zakładania opasek uciskowych, a krwawiące naczynie należy ucisnąć bezpośrednio przez gazę. Amputowana kończyna powinna być zabezpieczona w sterylnym worku umieszczonym następnie w wodzie z lodem.

1.

Resuscytacja płynowa bolusami 20 ml/kg płynów, po AcB z hemostazą widocznych krwawień

2.

Leczenie przeciwbólowe

3.

Wyprostowanie i unieruchomienie kończyny w szynie (jeżeli ból narasta po unieruchomieniu należy wykluczyć niedokrwienie lub zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych)

Zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych

Są one oczywiste do rozpoznania i wymagają natychmiastowego leczenia ze względu na towarzyszące im krwawienie. Dziecko może być we wstrząsie hipowolemicznym i stan ten należy odpowiednio leczyć. Krwawiące naczynia należy ucisnąć bezpośrednio przez gazę. Unieruchomienie kończyny w jej prawidłowej pozycji anatomicznej może pomóc w ograniczeniu krwawienia. W tego typu urazach konieczna jest pomoc doświadczonego ortopedy.

Dochodzi do niego wówczas, gdy ciśnienie śródmiąższowe jest wyższe od ciśnienia we włośniczkach tkanek znajdujących się w przedziałach między powięziami. Wynikiem tego jest miejscowe niedokrwienie mięśni. Może mieć to miejsce np. w okrężnych oparzeniach kończyny górnej. Oparzenie upośledza powrót żylny z kończyny (w której maksymalne ciśnienie żylne wynosi 10-15 mmHg). Ciągły dopływ do tego miejsca krwi tętniczej, której ciśnienie jest wyższe, powoduje nagromadzenie krwi w mięśniach przedramienia i wzrost ciśnienia. Jest ono przenoszone do tkanek przez łożysko włośniczkowe i prowadzi do niedokrwienia mięśnia z martwicą komórek.

Kończyny

Objawy:

Masywne otwarte złamania kości długich

Kończyny powinny być zbadane w poszukiwaniu zasinień, obrzęku, zniekształcenia, otarć i objawów świadczących o otwartych złamaniach. Delikatne badanie palpacyjne pomoże w znalezienia miejsc tkliwych, w ocenie temperatury skóry i czasu nawrotu włośniczkowego. Ważne jest, ażeby ocenić i zanotować stan unerwienia i ukrwienia kończyny, szczególnie dystalnie od miejsca urazu oraz podjąć odpowiednie działania (np. brak tętna obwodowo od złamania nadkłykciowego, może być zagrożeniem dla kończyny chyba, że zostanie prawidłowo zaopatrzone).

Ocena stanu ukrwienia kończyny opiera się na ustaleniu







obecności i wypełnienia tętna obwodowego dystalnie od miejsc urazu – czy tętno jest dobrze wyczuwalne? czasu nawrotu włośniczkowego, temperatura skóry – różnice w porównaniu z resztą kończyny czucia i czynności ruchowa kończyny - stan neurologiczny kończyny dużych zasinień lub krwiaków – mogą nasuwać podejrzenie uszkodzenia naczyń, szczególnie, jeżeli powiększają się.




Ból, narastający przy pasywnym naciąganiu mięśnia




Zaburzenia czucia




Obrzęk




Osłabienie siły mięśniowej

Tętno zanika dystalnie tylko wtedy, gdy ciśnienie wewnątrz przedziałów komórkowych rośnie powyżej ciśnienia tętniczego. Wstępnym leczeniem jest usunięcie jakichkolwiek ściskających opatrunków. Konieczna może być interwencja chirurgiczna w postaci fasciotomii - nacięcia powięzi w celu uratowania kończyny. (Nieleczony zespół ciasnoty międzypowięziowej, może doprowadzić do ostrego niedokrwienia kończyny wskutek zaciśnięcia naczyń tętniczych – przyp. tłum.).

Uraz kręgosłupa szyjnego Dziecko w przeciwieństwie do dorosłego ma względnie dużą głowę, niedojrzałe trzony kręgów (z mniejszą odpornością na rozciąganie), przez które przebiega rdzeń kręgowy, mocne elastyczne więzadła międzykręgowe, giętkie torebki stawowe i tkanki miękkie na szyi łatwo poddające się ściskaniu.

EPLS 101

Rozdział 9

Urazy u dzieci

wykonywana przez osobę z bardzo dużym doświadczeniem. Wymaga ona pomocy drugiej osoby, która ustabilizuje kręgosłup szyjny w linii na czas intubacji.

W związku z tym, że struktury te są giętkie, uraz kręgosłupa szyjnego może wystąpić bez widocznych odchyleń w badaniu radiologicznym (SCIWORA). Chociaż urazy kręgosłupa szyjnego nie są częste, kręgosłup szyjny musi pozostać unieruchomiony, aż do momentu wykluczenia w badaniu neurologicznym uszkodzenia rdzenia kręgowego.

3.

Cechy:


Liczne poważne urazy




Poważne obrażenia głowy, szyi lub grzbietu







Każdy uraz z towarzyszącymi siłami deceleracji, jak w przypadku wypadków samochodowych z dużymi prędkościami Upadek z wysokości

Metyloprednizolon w dużej dawce (30mg/kg) z późniejszym wlewem 5,4 mg/kg/h przez 23 godziny może poprawić wyniki leczenia po urazie rdzenia kręgowego. To leczenie musi być rozpoczęte w ciągu 3 pierwszych godzin po urazie. (nim podasz przeczytaj http://www.trauma.org/spine/steroids.html przyp. tłum.)

Kołnierz usztywniający może być usunięty, u w pełni przytomnego dziecka z całkowicie prawidłowym badaniem neurologicznym. Prawidłowy obraz badania rentgenowskiego nie wyklucza urazu kręgosłupa i uszkodzenia rdzenia kręgowego (SCIWORA).

Przytomne dzieci mogą skarżyć się na ból w okolicy urażonych kręgów.

OPARZENIA (URAZ TERMICZNY)

W badaniu należy ocenić sześć P:


Pobolewanie (ból)

Oparzenia opisuje się za pomocą oceny:




Pozycja







Paraliż




Parestezje




Priapizm




Powiek opadanie (ptosis- z powodu uszkodzeń w górnym odcinku szyjnym)

Jeżeli obecny jest ból, tkliwość lub obrzęk w okolicy kręgosłupa, należy wykluczyć uszkodzenie rdzenia kręgowego, nawet przy braku objawów neurologicznych. Przydatnym narzędziem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny, chociaż jego wykonanie nie jest pilne.





Leczenie 1.

2.

Opiera się ono na schemacie AcBCDE. Niedrożność dróg oddechowych jest częsta u tych pacjentów i żeby ją zaopatrzyć, należy użyć manewru wysunięcia żuchwy, aby uniknąć ruchów kręgosłupa szyjnego. Jeżeli nie udaje się udrożnić dróg oddechowych tylko tym manewrem, należy stopniowo nieznacznie odchylać głowę, aż do momentu uzyskania efektu. Celem tych działań jest zapewnienie prawidłowej wentylacji i natlenowanie dziecka. Do pełnego unieruchomienia szyi konieczne jest użycie odpowiednio dobranego kołnierza usztywniającego, worków z piaskiem i ustabilizowanie w dwóch miejscach taśmami. Jeżeli występuje niewydolność oddechowa lub zagrożona jest drożność dróg oddechowych należy wspomagać wentylację. Intubacja jest czynnością wymagającą dużych umiejętności i powinna być

EPLS 102

Głębokości. Powierzchowne (pierwszy stopień oparzenia objawia się zazwyczaj zaczerwienieniem podobnym do zaczerwienienia po oparzeniu słonecznym) i częściowa grubość skóry (drugi stopień z pęcherzami na skórze, ale nadal pozostaje ona różowa lub marmurkowa), oba stopnie są bolesne. Skóra oparzona na całej grubości ( trzeci stopień oparzenia) jest biała lub osmalona i ponieważ receptory bólowe w skórze właściwej zostały zniszczone, nie daje doznań bólowych. Lokalizacja. Oparzenia twarzy, dłoni, stóp i krocza są zawsze poważne, są leczone w specyficzny sposób uwarunkowany stopniem ich głębokości. Powierzchnia oparzenia. Powierzchnia oparzenia powinna być obliczona na podstawie schematów pediatrycznych. Schematy te pokazują zmiany w procencie powierzchni oparzonej w zależności od wieku. Zmiany te dotyczą głowy, kończyn, tułowia i całego ciała. Użyteczną metodą szybkiego obliczania powierzchni oparzonej jest założenie, że dłoń dziecka z rozłożonymi palcami stanowi 1% powierzchni ciała. Reguła dziewiątek nie może być stosowana u dzieci poniżej 14 roku życia.

A-Drogi oddechowe Górne drogi oddechowe mogą stać się niedrożne z powodu urazu termicznego lub chemicznego podrażnienia przez szkodliwe czynniki. Jeśli szybko dochodzi do obrzęku, równie szybko dochodzi do niedrożności, a podejrzewanie takiej sytuacji powinno prowadzić do natychmiastowej decyzji o intubacji,

opóźnienie tej decyzji może spowodować, że intubacja będzie niemożliwa do wykonania.

B-oddychanie W bardzo ciężkich przypadkach może dojść do okrężnych oparzeń klatki piersiowej, które ograniczają jej ruchomość. Nacięcia odbarczające mogą być konieczne, aby zmniejszyć efekt sztywnej klatki piersiowej. Cząsteczki zainhalowane w trakcie pożaru mogą przyczynić się do wystąpienia zaburzeń oddychania i muszą być usunięte przy pomocy odsysania po intubacji lub za pomocą bronchoskopii.

Określenia takie jak suche lub mokre tonięcie, przytopienie i ciche toniecie nie powinny być dłużej stosowane.

PODSTAWOWE ZABIEGI ZABIEGI RESUSCYTACYJNE Bezpieczeństwo (Safety (Safetyfety-S)

Jeśli pojawiają się objawy wstrząsu, niezbędna jest resuscytacja płynowa (20 ml/kg płynów izotonicznych) ( patrz Rozdz. 1)

Własne bezpieczeństwo jest zawsze sprawą nadrzędną. Należy próbować uratować dziecko bez wchodzenia do wody. Można starać się je dosięgnąć za pomocą kija lub elementu ubrania, rzucając linę, rzutkę ratunkową lub używając łodzi. Jeśli wejście do wody jest konieczne, należy wziąć ze sobą przedmiot unoszący się na wodzie. Dziecko należy wydobyć z wody jak najszybciej i najbezpieczniej. Należy wyciągnąć poszkodowanego z wody w pozycji horyzontalnej, aby uniknąć hipotensji po tonięciu i zapaści sercowo-naczyniowej.

Dzieci z oparzeniami rzędu 10% powierzchni ciała lub większej wymagają oprócz dobowego zapotrzebowania dodatkowej ilości płynów obliczanej wg. wzoru:

Drogi oddechowe (A)

C-Krążenie

%powierzchni oparzonej x masa ciała (kg) x 4 ml/ dzień Prowadzenie dokładnego bilansu płynów jest konieczne w postępowaniu z dzieckiem poparzonym.

Leczenie bólu Każde dziecko z jakimkolwiek typem oparzenia poza niewielkim powinno dostać morfinę dożylnie lub doszpikowo w dawce 0,1 mg/ kg miareczkowaną w zależności od potrzeb dziecka.

Zaopatrzenie ran Rany oparzeniowe należy zaopatrzyć tak szybko jak to możliwe, aby zapobiec infekcji. Należy ustalić, czy dziecko jest należycie zabezpieczone przed infekcją tężca, czy też będzie wymagało podania szczepionki przeciwtężcowej.

TONIĘCIE Toniecie jest reakcją objawiającą się pogorszeniem się funkcji układu oddechowego wynikającej z zanurzenia (głowa i wejście do dróg oddechowych znajdują się pod powierzchnią wody) lub podtopienia ( całe ciało jest w wodzie) w wodzie lub innej cieczy. Dziecko może umrzeć lub przeżyć epizod tonięcia. Najczęstszą konsekwencją tonięcia determinującą dalsze postępowanie jest hipoksja. Czas trwania hipoksji jest kluczowym czynnikiem determinującym rokowanie.

Uraz szyjnego odcinaka kręgosłupa jest rzadki, a utrzymanie stabilizacji kręgosłupa szyjnego w wodzie jest trudne do wykonania. Dlatego też unieruchomienie kręgosłupa szyjnego nie jest wskazane chyba, że istnieje możliwość wystąpienia groźnych urazów ( np.: nurkowanie, zjeżdżalnie wodne). Należy udrożnić drogi oddechowe. Nie ma potrzeby oczyszczania dróg oddechowych z wody u ofiar tonięcia, ponieważ tylko niewielka ilość jest aspirowana i ta woda zostaje wchłonięta przez płuca do krążenia centralnego.

Oddychanie (B) Jeśli ratownik jest wykwalifikowany w tym zakresie, powinien rozpocząć oddechy ratownicze w wodzie. W innej sytuacji, oddechy ratownicze rozpoczną się po wydobyciu dziecka z wody lub w płytkiej wodzie. Jeśli po udrożnieniu dróg oddechowych brak jest spontanicznego oddechu, należy rozpocząć oddechy ratownicze.

Krążenie (C) Jeśli brak jest oznak zachowanego krążenia lub nie ma tętna, należy rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej. Jeśli temperatura głęboka jest poniżej 30ºC, a u dziecka występuje zatrzymanie krążenia w rytmie defibrylacyjnym, można wykonać tylko trzy próby defibrylacji dopóki temperatura głęboka nie wzrośnie do wartości powyżej 30ºC.

EPLS 103

Rozdział 9

Urazy u dzieci

ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE







Drożność dróg oddechowych i oddychanie (AB) Należy podać tlen o wysokim przepływie podczas wstępnej oceny dziecka oddychającego spontanicznie. Jeśli hipoksja utrzymuje się nadal, można zastosować nieinwazyjne metody wentylacji lub CPAP. U dzieci nieodpowiadających na tego typu postępowanie i z obniżonym poziomem świadomości należy rozważyć wczesną intubację (patrz Rozdz.3).

Krążenie (C) W przypadku hipotermii (temperatura głęboka 30ºC. Konieczna jest ocena krążenia w kierunku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego, jeśli są wskazania podanie bolusa płynu, należy jednak unikać nadmiernej ich podaży.

Hipotermia Należy aktywnie ogrzewać dziecko dopóki temperatura głęboka nie osiągnie wartości 32-34ºC. Następnie powinno się szczególnie unikać hipertermii (tzn. >37ºC) podczas dalszego pobytu dziecka na oddziale intensywnej terapii.

DZIECKO MALTRETOWANE Dziecko maltretowane może prezentować różne typy urazu psychicznego. Jest to tylko jeden aspekt maltretowania dziecka, inne zawierają głodzenie, więzienie w domu, obwinianie dziecka, maltretowanie emocjonalne lub seksualne, rozmyślne zatrucie. Przemoc w rodzinie może być źródłem urazu. Pracownicy medyczni powinni zwracać uwagę na wskazówki, które mogą naprowadzić na to rozpoznanie, a w szczególności:





Wywiad nie zgadza się z badaniem klinicznym, częste zmiany opinii, objawy niezgodne z etapem rozwoju motorycznego dziecka lub nieprawdopodobnie skomplikowane Czas od momentu wystąpienia urazu do momentu zgłoszenia się do szpitala jest niewytłumaczalnie długi.

EPLS 104




Uraz się powtarza (np: spiralne złamanie spowodowane wykręcaniem kończyny, siniaki, obrażenia na skórze) Reakcje i odpowiedzi rodziców mogą być niewspółmierne (przesadnie agresywne, pozornie obojętne lub z dużą dawką lęku) Opowieści opowiadane przez rodziców lub opiekunów są rozbieżne.

Urazy należy zaopatrzyć zgodnie ze schematem AcBCDE. Dziecko powinno być hospitalizowane i chronione przed potencjalnym powtórzeniem się urazu. Rodzice powinni spotkać się z ordynatorem, najlepiej by było, z osobą najbardziej doświadczoną w takiej sytuacji.

Podsumowanie •

Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów u dzieci.

•

U dzieci obserwuje się inne niż u dorosłych typy urazów.

•

•

•

Postępowanie z dzieckiem po urazie musi być systematyczne i oparte na zasadach AcBCDE podczas Badania Wstępnego

BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA 1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Course. 4th ed. Chicago, III: American College of surgeons. 1992, 2. Bivings HG, Ford S, Bezmalinocic Z, Price HM, Williams JL. The effect of axial traction during orotracheal intubation of the trauma victim with an unstable cervical spine. Ann Emerg Med. 1988; 17: 25-29. 3. Cooper A, Barlow B, Davidson L, Relethford J, O’Meara J,

Ac – Udrożnienie dróg oddechowych z unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi

Mottley L. Epidemiology of pediatric trauma: importance of

B – ocena oddychania

318: 125-135.

C – ocena krążenia

5. Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C,

D – ocena świadomości

Sheinberg MA, Villareal CA, Narayan RK, Grossman RG. Effect of

E – ekspozycja i środowisko

head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion

Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze – zaopatruj grożące życiu obrażenia, jeśli tylko je znajdziesz.

population-based statistics. J Pediatr Surg. 1993; 28, 229-305. 4. Cramer KE. The pediatric polytrauma patient. Clin Orthop. 1995;

pressure, and cerebral flow in headinjured patients. J Neurosurg. 1992; 76:207-211. 6. Garcia WF, Gotschall CS, Eichelberger MR, Bowman LM. Rib

Leczenie dziecka z urazem jest multidyscyplinarne, konsultacja doświadczonego chirurga musi być dostępna natychmiast

fractures in children: a marker of severe trauma. J Trauma. 1990;

•

Badanie Dalsze obejmuje pełne badanie od głowy do stóp oraz przód i tył pacjenta.

injury related to patient’s age: a longitudinal prospect study of adult

•

W Badaniu Dalszym pamiętaj o zebraniu wywiadu wg AMPLE.

•

Przetaczanie pacjenta wymaga skoordynowanych działań, podczas których, dowodzący akcją kontroluje unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w osi.

• •

•

Jeżeli stan dziecka pogarsza się, powtórz Badanie Wstępne. Drożność dróg oddechowych może się gwałtownie pogorszyć u dziecka z poparzeniami w zakresie górnych dróg oddechowych.

30:695-700. 7. Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF. Outcome from head and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988; 68: 409-41 6. 8. McKoy C, Bell MJ. Preventable traumatic death in children. J Pediatric Surg. 1983; 18:505-508. 9. Moraine JJ, Berre J, Melot C. Is cerebral perfusion pressure a major determinant of cerebral blood flow during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesion. J Neurosurg. 2000; 92:606-614. 10. Meixenberger J, Baunach S, Amschler J, Dings J, Roosen K. Influence of body position on tissue- O2, cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury. Neurol res. 1997; 19:249-253.

Do obliczenia ilości procentowej powierzchni oparzenia należy użyć schematu pediatrycznego, reguła dziewiątek ma zastosowanie tylko u pacjentów powyżej 14 roku życia.

11. Nakayama DK, Copes WS, Sacco W. Differences in trauma

•

Rany oparzeniowe należy zaopatrzyć tak szybko jak to możliwe, aby zapobiec infekcji.

Pediatr Surg. 1987; 22: 14-18.

•

Dzieci podtopione powinny być wyciągnięte z wody w możliwie najszybszy i najbezpieczniejszy sposób.

•

Należy wdrożyć BLS tak szybko jak to możliwe

•

Tlen o wysokim przepływie powinien być podany, jeśli dziecko oddycha spontanicznie.

•

U dziecka po urazie trzeba umieć rozpoznać zespół dziecka maltretowanego.

care among pediatric and non pediatric trauma centers. J Pediatr Surg. 1992; 27: 427-431. 12. Tepas JJ III, Mollit D0L, Talbert JL, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J

13. Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children: the SCIWORA syndrome. J Trauma. 1989; 29: 654-664. 14. Pollack MM, Alexandre SR, Clarke N, Ruttiman UE, Tesselaer HM, Bachulis AC. Improved outcome from tertiary center pediatric intensive care: a state-wide comparison of tertiary and nontertiary care facilities. Crit Care Med. 1991; 19: 150-159. 15. White RJ , Likavec MJ . The diagnosis and initial management of head injury N Engl J Med. 1992; 327: 1507-1511 16. Winkelman C. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures in traumatically brain-injured patients. Am J Crit Care. 2000; 9: 373-380.

EPLS 105

Rozdział 9

EPLS 106

Urazy u dzieci

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:











Rozpoznać i omówić różne sytuacje szczególne, które mogą mieć miejsce w resuscytacji pediatrycznej Zrozumieć i omówić w jaki sposób dochodzi do upośledzenia w drożności dróg oddechowych i wentylacji w takich stanach jak: zapalenie krtani i tchawicy (krup), zapalenie nagłośni, zapalenie oskrzelików (bronchiolitis), niedrożność tracheostomii, śpiączka, drgawki Zrozumieć i omówić w jaki sposób dochodzi do upośledzenia w układzie krążenia w przebiegu anafilaksji lub odwodnienia Opisać różne sposoby leczenia powyższych zaburzeń postępując zgodnie ze schematem ABCD

jak RSV (respiratory syncytial virus) czy adenowirusami daje podobny obraz kliniczny. Większość dzieci chora na krup jest leczona w domu, podczas gdy te z niewielkim nasileniem zaburzeń oddechowych mogą wymagać przyjęcia do szpitala i leczenia wspomagającego. Kortykosteroidy są stosowane w celu zmniejszenia obrzęku krtani. Niewielka liczba dzieci może wymagać intubacji z powodu wyczerpania i niewydolności oddechowej.

Drogi oddechowe Drożność dróg oddechowych jest zagrożona, gdy zaczyna pojawiać się obrzęk. Może on rozwinąć się tylko częściowo lub prawie całkowicie powodując skrajną niedrożność.

Oddychanie Oddychanie: wzrasta częstość oddechów i zwiększa się wysiłek oddechowy wprost proporcjonalnie do nasilenia stopnia niedrożności dróg oddechowych.

Krążenie Krążenie: pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej.

Postępowanie U dzieci zatrzymanie krążenia i oddychania jest przeważnie wtórne w stosunku do urazu i choroby, i jego rokowanie jest złe. Dlatego też strategie postępowania w rozpoznaniu i leczeniu chorób mogą być pomocne w zapobieganiu rozwinięcia się niewydolności narządowej i zatrzymania krążenia i oddychania (patrz Rozdział 1). Niewydolność oddechowa lub / i krążeniowa są zawsze pierwszym etapem równi pochyłej i do prawidłowego postępowania w tej sytuacji nie jest wymagana precyzyjna diagnoza. Jakkolwiek w szczególnych okolicznościach wiedza na temat chorób może dokładnie pomóc we właściwym postępowaniu i tym samym poprawić szanse wyleczenia.

ZAPALENIE KRTANI I TCHAWICY (KRUP)

Udrożnij drogi oddechowe, jeśli istnieje taka konieczność Podaj 100% tlen i rozpocznij wentylację workiem samorozprężalnym z maską, jeśli są wskazania. Intubacja może być wyzwaniem, dlatego powinno się poprosić o wykwalifikowaną pomoc (doświadczony zespół i / lub laryngolog umiejący wykonać tracheostomię) Z powodu obrzęku krtani może być wymagana rurka intubacyjna o mniejszym rozmiarze niż obliczona wg. wzoru (wiek/4 + 4) lub wybrana na podstawie taśmy (np.: Broselow - przyp. tłum.). Niewydolność oddechowa jest spowodowana niedrożnością górnych dróg oddechowych i ulega ona poprawie, gdy drogi oddechowe są odpowiednio zaopatrzone.

ZAPALENIE NAGŁOŚNI

Krup jest definiowany jako zespół ostrych klinicznych objawów ze świstem wdechowym, szczekającym kaszlem, chrypką i zaburzeniami oddychania o różnym stopniu nasilenia. Ostry krup wirusowy (zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli - laryngotracheobronchitis) jest najczęstszą formą krupu i jest odpowiedzialny za ponad 95% stanów zapalnych krtani i tchawicy.

Jest to nasilony obrzęk nagłośni i tkanek otaczających spowodowany głównie przez zakażenie Haemophilus influenzae typu B i w przeważającej mierze występuje u dzieci pomiędzy 1. a 6. rokiem życia. Obecnie występuje rzadko z powodu szczepień w okresie niemowlęcym.

Wirus paragrypy jest najczęstszym patogenem, ale zakażenie innymi wirusami dróg oddechowych takimi

Typowo nagle pojawia się wysoka gorączka, dzieci są ospałe, blade i mają toksyczny wygląd. Dziecko

EPLS 107

Rozdział 10

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej

zazwyczaj siedzi nieruchomo z otwartymi ustami i wysuniętą brodą. Może występować nadmierne ślinienie wynikające z niemożności połknięcia śliny.

u dzieci powyżej 1.roku życia. Jak do tej pory brak jest specyficznego leczenia, postępowanie jest głównie objawowe.

Drogi oddechowe

Drogi oddechowe

Drogi oddechowe: obrzęk nagłośni prowadzi do ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych.

Może pojawić się niedrożność przewodów nosowych z powodu wydzieliny.

Całkowita niedrożność jest fatalna w skutkach i może pojawić się w przypadku braku leczenia lub przy niepokojeniu dziecka np.: przy próbie zbadania mu gardła, zmuszaniu go do położenia się lub przy wykonywaniu innych czynności mogących wystraszyć dziecko takich jak: założenie dostępu dożylnego lub wykonywanie zdjęcia bocznego szyi.

Oddychanie Oddychanie: występuje zwiększenie częstości oddechów i zwiększony wysiłek oddechowy, ściszony lub chrapliwy głos, cichy świst oddechowy i niewielki kaszel lub brak kaszlu. Niewydolność oddechowa jest spowodowana niedrożnością górnych dróg oddechowych.

Krążenie Krążenie Krążenie pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej. Niewłaściwe postępowanie może doprowadzić do nagłego zatrzymania krążenia i oddychania.

Postępowanie Dziecko należy pozostawić wraz z rodzicami mając je pod ścisła obserwacją w trakcie przygotowań do zabezpieczenia jego dróg oddechowych poprzez intubację wykonywaną w odpowiednich warunkach przez doświadczony zespół. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych decydujące jest uzyskanie normalizacji oddychania. Dlatego też stosowanie antybiotyków dożylnych przynosi doskonałe wyniki. Gdy dojdzie do zatrzymania oddychania i krążenia należy rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym z maską i kontynuować ją aż do momentu wykonania intubacji lub uzyskania chirurgicznego dostępu do dróg oddechowych.

ZAPALENIE OSKRZELIKÓW OSKRZELIKÓW (BRONCHIOLITIS) Zapalenie oskrzelików jest częstą i poważną infekcją układu oddechowego występującą u niemowląt i w 75% przypadków wywołaną przez RSV (respiratory syncytial virus). Pozostałą część zachorowań wywołują wirusy paragrypy, grypy i adenowirusy. Pojawia się głównie zimą i jest przyczyną hospitalizacji 1-2% niemowląt. Dziewięćdziesiąt procent pacjentów jest w wieku 1-9 miesięcy, infekcja ta rzadko występuje

EPLS 108

Postępowanie Jeśli wydzielina ogranicza przepływ powietrza, należy delikatnie odessać nos dziecka.

Oddychanie Proces zapalny powoduje obrzęk drobnych dróg oddechowych i wzrost wydzielania prowadzący do hipoksji i hiperkapnii oraz zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji. Mogą również wystąpić bezdechy i wyczerpanie.

Postępowanie Połączenie tych wszystkich czynników może stworzyć konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej, aczkolwiek wiele dzieci może radzić sobie dzięki zastosowaniu wentylacji w trybie CPAP, podczas którego ciągłe dodatnie ciśnienie jest dostarczane przez dobrze dopasowane zestaw ( kaniule do nosa lub maskę twarzową). W wielu ośrodkach wentylacja nieinwazyjna jest postępowaniem z wyboru u niemowląt z niewydolnością oddechową w przebiegu zapalenia oskrzelików. Zastosowanie wentylacji mechanicznej jest konieczne u < 2% niemowląt przyjętych do szpitala z powodu którejkolwiek przyczyny: nawracających bezdechów, wyczerpania i hipoksji spowodowanych niedrożnością drobnych dróg oddechowych utrzymujących się pomimo zastosowania nieinwazyjnej wentylacji.

Krążenie Krążenie Krążenie pozostaje bez zmian aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej.

ŚPIĄCZKA Poziom świadomości może ulec zmianie w trakcie choroby, urazu lub zatrucia. Zmienia się on począwszy od stanu czuwania (A ang. alert) poprzez senność (niewielkie obniżenie świadomości i wzrost ilości godzin snu) ale z odpowiadaniem na głos (V ang. voice) następny etap to odpowiadanie tylko na ból (P ang. pain) aż ostatecznie występuje stan nieprzytomności (U ang. unconsciousness) (bez reakcji). Poziomy świadomości można zapamiętać poprzez angielski akronim AVPU.

Drogi oddechowe Należy rozważyć możliwość wystąpienia niedrożności dróg oddechowych przy zaburzeniach świadomości. Wraz z narastaniem śpiączki język i tkanki miękkie mają tendencję do zapadania i powodowania niedrożności. Gdy dziecko jest głęboko nieprzytomne i nie ma odruchu kaszlowego lub odruchu z tylnej ściany gardła może również u niego dojść do zachłyśnięcia.

Oddychanie Oddychanie: śpiączka może prowadzić do zwolnienia częstości oddechów i/lub niedostatecznej pracy oddechowej.

Postępowanie Należy udrożnić drogi oddechowe i utrzymać drożność za pomocą różnych manewrów i przyrządów (tzn. rękoczyny udrażniające drogi oddechowe, rurki nosowogardłowe, ustno-gardłowe lub rurka intubacyjna). Jeśli wymagane jest zabezpieczenie dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej, konieczne jest zaintubowanie pacjenta, w taki sposób, aby uniknąć wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zwykle oznacza to konieczność zastosowania szybkiej indukcji (RSI)

Krążenie Krążenie Musi być ocenione i odpowiednio zaopatrzone. Zaburzenia krążenia mogą pojawić się w związku z przyczyną śpiączki (wstrząs hipowolemiczny w cukrzycowej kwasicy ketonowej, wstrząs septyczny, wstrząs hipowolemiczny w przypadku urazu) i powinny być wyrównywane i leczone w odpowiedni do przyczyny sposób.

DRGAWKI Stan świadomości należy ocenić i leczyć jego zaburzenie dopiero po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia; są to uniwersalne priorytety również w przypadku drgawek.

Drogi oddechowe Drożność dróg oddechowych jest zagrożona lub są one niedrożne. Niedrożność w górnym odcinku dróg oddechowych może być spowodowana wydzielinami lub spadkiem napięcia mięśni języka.

ubocznego działania depresyjnego na ośrodek oddechowy tych leków.

Krążeni Krążenie Krążenie pozostaje zwykle bez zmian, aż do końcowego etapu niewydolności oddechowej, chyba, że przyczyna drgawek (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z towarzyszącym wstrząsem, uraz głowy ze wstrząsem hipowolemicznym) oddziałuje bezpośrednio na układ krążenia.

ZABURZENIA ODDECHOWE U DZIECKA Z TRACHEOSTOMIĄ Zaburzenia te mogą pojawić się w wyniku niedrożności tracheostomii prowadząc do nieskutecznej wentylacji. Rurkę tracheostomijną należy usunąć i wymienić na nową. Gdy nie ma czystej rurki, należy rozpocząć wentylację przez otwór tracheostomijny do momentu oczyszczenia rurki. Jeśli górne drogi oddechowe dziecka są drożne, być może będzie możliwe wdrożenie wentylacji przez usta i nos przy zastosowaniu standardowego worka samorozprężalnego z maską, podczas gdy otwór tracheostomijny pozostaje zatkany.

ANAFILAKSJA ANAFILAKSJA Anafilaksja jest rzadką, ale zagrażającą życiu uogólnioną lub systemową reakcją nadwrażliwości obejmującą kilka układów. Najczęściej wywoływana jest przez leki (np. antybiotyki, aspirynę, niesterydowe leki przeciwzapalne), lateks, owady posiadające żądło (tzn. z rzędu Hymenoptera takie jak: szerszeń, osa, pszczoła) i pokarmy (np. owoce morza, orzeszki ziemne). Należy ją rozważyć, kiedy objawy dotyczą dwóch lub więcej układów (skóry, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerwowego i pokarmowego).

Drogi oddechowe Istnieje ryzyko, że staną się lub są niedrożne. U dziecka słyszalny jest świst krtaniowy (stridor) i objawy niewydolności oddechowej z powodu obrzęku krtani i tkanek miękkich.

Oddychanie Niewydolność oddechowa również może być spowodowana skurczem oskrzeli.

Oddychanie

Krążenie Krążenie

Niewydolność oddechowa rozwija się z powodu niedrożności dróg oddechowych lub obniżenia stopnia świadomości i zwolnienia napędu oddechowego. Zatrzymanie oddechu może rozwinąć się z powodu depresji ośrodkowego układu nerwowego; ta sytuacja jest bardziej prawdopodobna, jeżeli dziecko otrzyma leki przeciwpadaczkowe (np. benzodiazepiny), w postępowaniu doraźnym w drgawkach, z powodu

Krążenie rozszerzenie naczyń powoduje względną hipowolemię nasilaną przez ucieczkę płynów do przestrzeni pozanaczyniowej w wyniku wzrostu przepuszczalności naczyń.

Skóra Skóra: zaczerwienienie, bladość, pokrzywka

EPLS 109

Rozdział 10

Sytuacje Szczególne w Resuscytacji Pediatrycznej

ODWODNIENIE

Postępowanie 1.

Usuń substancje podejrzane o wywołanie reakcji alergicznej (np.: antybiotyk, przetaczaną krew)

2.

Udrożnij drogi oddechowe

3.

Podaj 100% tlen, a jeśli istnieje taka konieczność, wspomagaj wentylację workiem samorozprężalnym z maską. Rozważ wczesną intubację szczególnie u dzieci z obrzękiem języka, warg, jamy ustnej, gardła i chrypką. Obowiązkowe jest wezwanie doświadczonego anestezjologa.

4.

Podaj adrenalinę domięśniowo każdemu dziecku z objawami wstrząsu, obrzękiem dróg oddechowych lub z wyraźnie zaznaczoną dusznością.

Dawkowanie adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 we wstrząsie anafilaktycznym Domięśniowo

Ampułko Strzykawka Epipen

Niemowlęta < 6 m-cy

50 µg (0.05 ml)

> 6 m-cy do 6. r. ż.

120 µg (0.12 ml)

150 µg

6 -12 r. ż.

250 µg

300 µg

>12 r. ż.

500 µg

300 µg

Odwodnienie jest spowodowane narastającą utratą płynów i / lub zmniejszoną podażą, której nerki nie są w stanie wyrównać. Wstrząs hipowolemiczny jest wynikiem utraty mechanizmów utrzymujących homeostazę krążenia centralnego. Głównymi przyczynami odwodnienia u dzieci są: oparzenia, urazy (patrz rozdział 9), zaburzenia w układzie pokarmowym i kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy. Objawy odwodnienia poprzedzają wystąpienie objawów wstrząsu. Umiarkowane i ciężkie odwodnienie wymaga precyzyjnego uzupełnienia niedoboru płynów i monitorowania poziomu jonów w surowicy krwi. W kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy po wstępnej resuscytacji płynowej należy ostrożnie uzupełniać niedobory, w przeciwnym razie może dojść do przewodnienia i obrzęku mózgu.

Drogi oddechowe Są drożne jeśli tylko poziom świadomości nie jest obniżony

Oddychanie Wzrasta częstość oddechów, co ma na celu skompensowanie kwasicy w przebiegu odwodnienia, ketokwasicy lub wstrząsu

Rycina 10.1 Dawkowanie Adrenaliny w anafilaksji

Krążenie Krążenie

5.

Oceń objawy wstrząsu (częstość pracy serca i 4 P – patrz rozdział 1)

6.

Powtórz dawkę adrenaliny przy braku poprawy stanu klinicznego Podaj leki antyhistaminowe (chlorphenamina) 1-6 rok życia 2,5-5 mg domięśniowo lub powoli dożylnie 6-12 rok życia 5-10 mg domięśniowo lub powoli dożylnie >12 roku życia 10-20 mg domięśniowo lub powoli dożylnie

Rozważ również podanie ranitydyny w dawce 1 mg/kg 7.

8.

Jeśli brak jest zmian w klinicznych objawach wstrząsu i brak odpowiedzi na leki, podaj krystaloidy dożylnie w dawce 20 ml/kg. W wypadku nasilonych bądź nawracających objawów i u pacjentów z astmą, podaj hydrokortyzon 1-6 rok życia 50 mg domięśniowo lub powoli dożylnie 6-12 rok życia >12 roku życia

EPLS 110

100 mg domięśniowo lub powoli dożylnie 100-500 mg domięśniowo lub powoli dożylnie

Postępowanie Podaj 100% tlen, a jeśli istnieje taka konieczność, wspomagaj wentylację workiem samorozprężalnym z maską. Zapewnij dostęp donaczyniowy i podaj bolus płynów (20 ml/kg) według zapotrzebowania określonego przez regularną ocenę pacjenta (patrz Rozdział 5).

DZIECI WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ OPIEKI U krytycznie chorych dzieci istnieje wysokie ryzyko zatrzymania oddychania i krążenia z powodu ich choroby pierwotnej lub ze względu na wdrożone leczenie np. pooperacyjne powikłania po operacjach kardiochirurgicznych. W grupie najwyższego ryzyka są dzieci, które przebyły zatrzymanie krążenia.

ZABURZENIA ZABURZENIA ELEKTROLITOWE Niektóre zaburzenia elektrolitowe mogą wywołać zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia i oddychania lub mogą spowodować, że resuscytacja będzie mniej skuteczna. W niektórych przypadkach można rozpocząć leczenie spodziewanych zaburzeń elektrolitowych w oparciu o objawy kliniczne przed otrzymaniem wyników laboratoryjnych.

2.

Podać wodorowęglan sodu (w kwasicy lub niewydolności nerek)

3.

Podłączyć wlew glukozy z insuliną

4.

Wykonać hemodializę

Jeśli u dziecka stwierdza się jedynie podwyższony poziom jonów potasu w surowicy krwi, trzeba usunąć potas z organizmu poprzez: 1.

Diuretyki: furosemid

2.

Żywice jonowymienne (calcium resonium podane doustnie lub doodbytniczo). Początek działania występuje późno, ale leczenie można rozpocząć w początkowej fazie, natychmiast po stwierdzeniu podwyższonego stężenia jonów potasu

3.

Salbutamol podany w nebulizacji lub dożylnie

4.

Wodorowęglan sodu, jest bardziej skuteczny przy towarzyszącej kwasicy

5.

Hemodializę lub dializę otrzewnową.

POTAS Przyczyny hiper- i hipokaliemii zostały przedstawione na Rycinie 10.2. Różnica stężeń jonów potasu pomiędzy płynem wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym warunkuje przewodnictwo w komórkach mięśnia sercowego i tym samym ich kurczliwość. Nawet niewielki wzrost poziomu jonów potasu w surowicy krwi może spowodować osłabienie przewodnictwa i zmniejszyć kurczliwość mięśnia sercowego. Wartość pH krwi tętniczej ma bezpośredni związek ze stężeniem jonów potasu: w kwasicy stężenie jonów potasu wzrasta (0,5 – 1,1 mmol/l na każde obniżenie wartości pH o 0,1), a w zasadowicy maleje (0,3 mmol/l na każdy wzrost wartości pH o 0,1)

Hiperkaliemia Znaczna hiperkaliemia (K+ > 7 mmol/l) objawia się osłabieniem siły mięśniowej, niedrożnością porażenną, zatrzymaniem oddechu i zaburzeniami przewodzenia w mięśniu sercowym prowadzącymi do wystąpienia zaburzeń rytmu serca i ostatecznie do zatrzymania krążenia. Fałszywie dodatni wysoki poziom jonów potasu może być wynikiem hemolizy krwi wynikającej z trudności w uzyskaniu próbki krwi włośniczkowej do badań. Typowe związane z hiperkaliemią zmiany w zapisie EKG zależą zarówno od poziomu jonów potasu jak i towarzyszącemu tempowi wzrostu stężenia jonów. Początkowo obserwuje się uniesienie załamka T, a następnie wraz ze wzrostem stężenia jonów potasu w surowicy krwi, przechodzenie w rytm komorowy i migotanie komór.

Postępowanie Leczenie hiperkaliemii zależy od szybkości narastania objawów i stanu klinicznego dziecka. Jeśli dziecko ma zatrzymanie krążenia lub zapis EKG sugeruje toksyczny poziom jonów potasu, należy: 1.

Podać dożylnie chlorek wapnia jako bolus lub u dziecka bez zatrzymania krążenia wlew w czasie 2 5 min, aby zmniejszyć toksyczny wpływ wysokiego stężenia jonów potasu na błonę komórek mięśnia sercowego

Hiperkaliemia

Hipokaliemia

Niewydolność nerek ( ostra / przewlekła) Kwasica Niewydolność nadnerczy Zespół nadnerczowopłciowy Nadmierna podaż Zażywanie leków oszczędzających potas Rozpad komórek (guz) Rabdomioliza Hemoliza Masywne przetoczenia

Utrata przez przewód pokarmowy (biegunka, wymioty) Zasadowica Utrata płynów Pierwotny hiperaldosteronizm Leki diuretyczne Hipomagnezemia Niedożywienie Niedostateczne spożycie

Rycina 10.2 Przyczyny zaburzeń poziomu potasu.

Hipokaliemia Hipokaliemia Hipokaliemia (K+ < 3.5 mmol/l) objawia się osłabieniem mięśni, zaparciami, parestezjami i tężyczką. Znaczna hipokaliemia (10lat: 15 oddechów/min stosunek I/E 1:2 PEEP: 3-5 cm H2O Maksymalne ciśnienie wdechowe: 35-40 mmHg FiO2: rozpocząć od 1 i zmniejszać do wartości 1 ml/kg/h.

Ocena Natychmiast po powrocie wyczuwalnego tętna na tętnicach centralnych, krążenie musi być oceniane poprzez wartość częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego krwi, wypełnienia tętna, perfuzji obwodowej (czas nawrotu włośniczkowego, kolor skóry), obciążenia wstępnego (wypełnienie żył szyjnych, brzeg wątroby), diurezy oraz monitorowania EKG i OCŻ. Ciągłe monitorowanie EKG jest kluczowe, ze względu na dużą częstość występowania zaburzeń rytmu serca po resuscytacji. Systemowe ciśnienie krwi jest pośrednim wskaźnikiem perfuzji narządów i może być mierzone co kilka minut nieinwazyjnie przy pomocy manometru, lub w sposób ciągły, jeżeli założony jest krwawy pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Ośrodkowe ciśnienie żylne daje pośrednią informację na temat nawodnienia pacjenta i funkcji prawej komory, jednak jego pomiar nie jest priorytetem w czasie początkowej fazy resuscytacji.

Leczenie Okres po resuscytacji jest odpowiednim momentem na ocenę równowagi płynowej dziecka i na przywrócenie prawidłowej objętości krążącej. Krystaloidy (sól fizjologiczna, płyn Hartmana), syntetyczne koloidy (dekstrany, polimery) albo produkty krwiopochodne są powszechnie używane w resuscytacji płynowej (patrz Rozdz. 5). Typowa ilość płynów podawanych to 20 ml/kg w ciągu 10-60 min, w zależności od nasilenia wstrząsu hipowolemicznego. •

•

•

•

Dopamina 3-10 mcg/kg/min efekt inotropowy >10 mcg/kg/min efekt inotropowy i wazopresyjny Dobutamina 5-20 mcg/kg/min efekt inotropowy, chronotropowy, naczyniorozszerzający (zmniejsza naczyniowy opór obwodowy) Adrenalina 0.1-0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i chronotropowy >0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny wazopresyjny Noradrenalina 0.1-2 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny wazopresyjny. Efekt wazopresyjny jest zależny od dawki

Rycina 11.3 Działanie katecholamin i ich dawkowanie.

EPLS 116

Koncentrat krwinek czerwonych może być potrzebny w sytuacji masywnego krwawienia (patrz Rozdz. 10). Dopamina, dobutamina, adrenalina (epinefryna), noradrenalina (norepinefryna) są najczęściej używane w opiece poresuscytacyjnej (patrz Rycina 11.3). Są one podawane w ciągłym wlewie dożylnym i mogą być rozpuszczane w soli fizjologicznej lub glukozie, jednak nie powinny być mieszane z roztworami o odczynie zasadowym. Katecholaminy powinny być podawane przez osobny dostęp dożylny, najlepiej przez centralny. W resuscytacji krążeniowo-oddechowej sól fizjologiczna jest bardziej preferowana od glukozy, gdyż hiperglikemia przyczynia się do niedokrwienia mózgu. Ciągła terapia katecholaminami może być wymagana i stanowić część trwającej resuscytacji dziecka. Rycina 11.3 przedstawia w sposób uproszczony różne efekty działania leków w zależności od ich dawki. Należy bardzo uważać, aby nie popełnić błędu w czasie przygotowywania ciągłego wlewu katecholamin. Dlatego muszą istnieć ścisłe reguły w przygotowywaniu dawek i rozcieńczeń.

Przygotowanie katecholamin Istnieje kilka reguł przygotowania (np.: reguła trójek albo stałego stężenia). Każdy członek zespołu powinien wiedzieć jak przeliczyć i przygotować roztwór katecholaminy w oparciu o wybrany wzór (regułę). Stałe stężenie Zawsze przygotowuje się takie samo stężenie i tempo podawania miareczkuje w zależności od wagi dziecka. Ta reguła jest prosta do zapamiętania i unika się w niej pomyłek związanych z liczeniem. Adrenalina, Noradrenalina Rozpuść 1mg w 50 ml tempo wlewu (w ml/h) =ciężar ciała (kg)/3= 0.1 mcg/kg/min. Dopamina, Dobutamina Rozpuść 50 mg w 50 ml tempo wlewu (w ml/kg) =ciężar ciała (kg)/3= 5 mcg/kg/min. Przykład: 6kg niemowlę Adrenalina: 1 mg rozpuszczone w 50 ml soli fizjologicznej Tempo wlewu 2 ml/h= 0.1 mcg/kg/min Tempo wlewu 4 ml/h= 0.2 mcg/kg/min Dopamina: 50 mg rozpuszczone w 50 ml soli fizjologicznej Tempo wlewu 2 ml/h= 5 mcg/kg/min. Tempo wlewu 4 ml/h= 10 mcg/kg/min.

Stabilizacja neurologiczna Mózg jest narządem najbardziej podatnym na uszkodzenie w przebiegu niedotlenienia i niedokrwienia. Może on ulec uszkodzeniu na skutek bezpośredniego urazu, hiper - lub hipoglikemii, hipokapnii, drgawek lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Celem jest unikniecie wtórnych uszkodzeń mózgu, zapobiegając niedociśnieniu i nadciśnieniu, poprzez utrzymywanie prawidłowej wentylacji i natlenienia oraz zapobieganie nieprawidłowym poziom glukozy w surowicy krwi, hipokapni i drgawkom.

Narządy krezkowe (przewód pokarmowy i wątroba) mogą ulec uszkodzeniu z powodu niedokrwienia i hipoksji po nagłym zatrzymaniu krążenia. Uszkodzenie bariery błony śluzowej przewodu pokarmowego może przyczynić się do niewydolności wielonarządowej. Leczenie w fazie poresuscytacyjnej powinno polegać na zapewnieniu prawidłowej objętości krążącej oraz na podawaniu leków chroniących błonę śluzową żołądka (blokery receptorów H2 – takich jak ranitydyna lub blokerów pompy H+ (protonów) takich jak omeprazol).

Ocena Po resuscytacji należy przeprowadzić szybką ocenę neurologiczną, aby udokumentować poziom świadomości pacjenta ( AVPU) lub zastosować skalę Glasgow, ocenić reaktywność źrenic i objawy ogniskowe. Należy regularnie powtarzać ocenę stanu neurologicznego.

Leczenie Barbiturany, kortykosteroidy, blokery kanałów wapniowych i wiele innych sposobów terapii były proponowane jako leczenie zapobiegające lub minimalizujące uszkodzenia mózgu po zatrzymaniu krążenia. Jedynie łagodna hipotermia okazała się być skuteczna. Jeżeli po nagłym zatrzymaniu krążenia dziecko pozostaje w stanie śpiączki, ochłodzenie go do 32-34º C temperatury wewnętrznej na okres 12-24 godzin może przynieść korzyść. Hipotermia musi być stosowana tylko w OITD i pacjent musi być przy tym uważnie oceniany i monitorowany w sposób ciągły. Ogrzewanie musi być bardzo powolne. Dziecko po skutecznie przeprowadzonej resuscytacji po epizodzie nagłego zatrzymania krążenia nie powinno być czynnie ogrzewane chyba, że jego głęboka temperatura jest niższa niż 32ºC. Gorączka po nagłym zatrzymaniu krążenia również wiąże się z niekorzystnym rokowaniem neurologicznym, który nasila się z każdym stopniem wzrostu temperatury powyżej 37ºC. Z tego powodu gorączka powinna być leczona bardzo agresywnie. Leczenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (obniżenie do dolnej granicy ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla i podawanie mannitolu) powinno być wdrażane tylko po konsultacji ze specjalistą.

SEDACJA I ANA ANALGEZJA (Patrz Rozdział 5) Zapobieganie i leczenie bólu oraz zapewnienie właściwego poziomu świadomości jest bardzo ważne. Czynniki, które należy wziąć pod uwagę są następujące





















Intubacja dziecka z niewydolnością oddechową musi być wykonana w sedacji, analgezji i być może w zwiotczeniu. Nigdy nie należy podawać leków zwiotczających bez upewnienia się, że dziecko jest znieczulone i takie pozostanie na okres intubacji. Ból nigdy nie jest uzasadniony żadnymi medycznymi okolicznościami. Nie należy dopuścić do wystąpienia pobudzenia u dziecka zaintubowanego, zwłaszcza na czas transportu. Trzeba poddać pacjenta sedacji, aby lepiej tolerował rurkę intubacyjną, by poprawić jego komfort, ułatwić wentylację i uniknąć powikłań. Niektóre leki wywołują sen, lecz nie eliminują bólu. Dlatego ważne jest, aby również zapewnić właściwą analgezję. Jest wiele leków sedatywnych, przeciwbólowych i zwiotczających, jednak dobrze jest zaznajomić się z wąską grupą leków, znać wskazania do ich stosowania, działania korzystne i niepożądane. Mimo, że niektóre z tych leków są stosowane na Oddziałach Intensywnej Terapii jako ciągłe wlewy dożylne, poza tymi oddziałami łatwiejsze jest podawanie ich w formie bolusów. Należy wielokrotnie oceniać pacjenta, aby być pewnym, że działanie tych leków nie minęło. Sedacja nie jest konieczna w głębokiej śpiączce.

Stabilizacja innych narządów Funkcję nerek można ocenić poprzez ocenę diurezy i poziomów mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Leczenie jest nastawione na zapewnienie prawidłowej objętości krążącej, jest to konieczne do zapewnienia wystarczającej perfuzji nerkowej. Diuretyki pętlowe są wskazane tylko wtedy, gdy diureza jest wciąż mała pomimo resuscytacji płynowej.

EPLS 117

Rozdział 11

Opieka Poresuscytacyjna i Transport

•

Gazometria i równowaga kwasowozasadowa

•

Elektrolity (sód, potas, chlorki, wapń)

•

Glukoza

•

Kwas mlekowy (wskazany)

•

Morfologia

•

Parametry funkcji nerek (mocznik, kreatynina)

•

Parametry funkcji wątroby

•

Parametry krzepnięcia

•

Grupa krwi

•

RTG klatki piersiowej

•

Inne zdjęcia rentgenowskie w zależności od wskazań (głowa, kręgosłup szyjny, miednica, kończyny)

Rycina 11.4 Ważne badania w opiece poresuscytacyjnej

TRANSPORT

7. Sprawdzić sprzęt (sprzęt resuscytacyjny, monitory, pompy infuzyjne, respiratory, złącza elektryczne, akumulatory, inkubatory, system ogrzewania w karetce, zbiorniki z tlenem) i leki na czas transportu. 8. Wybrać najlepszy środek transportu, wybór ten będzie zależał od stanu i wieku dziecka, odległości i czasu przybycia do OITD i warunków pogodowych 9. Wybrać doświadczony zespół do transportu. Po resuscytacji zagrożenie poważnymi powikłaniami jest duże, stąd potrzeba wykwalifikowanego zespołu ratunkowego (patrz Rycina 11.5). Najmniejszy zespół to kierowca (znający drogę do OITD i swoją lokalizację) oraz jeden lekarz i pielęgniarka, z których obydwoje są wykwalifikowanymi ratownikami w zakresie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci i noworodków oraz znają sprzęt znajdujący się w karetce i umieją się sprawnie nim posługiwać. 10. Kliniczna ocena i monitorowanie muszą być nieustannie kontynuowane w czasie transportu •

Problemy z monitorowaniem i artefakty

Po wstępnej resuscytacji na miejscu zdarzenia (zewnątrz- lub wewnątrzszpitalnie), pacjent musi być przetransportowany do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej. Przed i w trakcie transportu, pewne okoliczności należy wziąć pod uwagę:

•

Drogi oddechowe: możliwość ekstubacji i przemieszczenia się rurki intubacyjnej. Niedrożność rurki z powodu zatkania krwią lub wydzielinami

•

Brak zapasów tlenu

1. Ustabilizować dziecko. Jeżeli nagłe zatrzymanie krążenia występuje nadal lub nawraca, dziecko nie może być transportowane. Jest szczególnie ważne, aby zaintubować i wentylować dziecko, jeżeli występuje niewydolność oddechowa.

•

Popsuty system ssania

•

Utrata dostępu dożylnego

•

Niestabilność hemodynamiczna

•

Ból i pobudzenie

2. W sposób pewny zabezpieczyć drogi oddechowe. Należy zaintubować dziecko, jeżeli jest to potrzebne i potwierdzić położenie rurki przy pomocy osłuchiwania, oceny końcowo -wydechowego stężenia CO2 oraz RTG klatki piersiowej (jeżeli dostępne) oraz przymocować rurkę. Należy odessać wydzieliny z dróg oddechowych przed transportem i w trakcie. 3. Zapewnić bezpieczny dostęp dożylny i pobrać próbki krwi do badań laboratoryjnych (patrz Rycina 11.4). 4. Ustabilizować złamania i zabezpieczyć rany (patrz Rozdz.10). Należy zapobiegać ruchom w trakcie transportu (założyć kołnierz szyjny i ustabilizować dodatkowo w dwóch miejscach, jeżeli podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego, złamania należy zabezpieczyć szynami). 5. Rozważyć założenie sondy do żołądka i cewnika do pęcherza moczowego 6. Skontaktować się z Oddziałem Intensywnej Terapii Dziecięcej i poinformować o stanie dziecka, przebiegu klinicznym i leczeniu. Należy upewnić się, że rodzice dziecka są w pełni poinformowani o stanie dziecka i że zapewniono im transport do tego oddziału.

EPLS 118

Rycina 11.5 Możliwe problemy w czasie transportu

Podsumowanie •

Resuscytacja nie kończy się wraz z powrotem spontanicznego krążenia, lecz musi trwać do momentu ustabilizowania funkcji ważnych dla życia narządów

•

Celem opieki poresuscytacyjnej jest zminimalizowanie zachorowalności i śmiertelności.

•

Należy nadal oceniać i leczyć pacjenta zgodnie ze schematem ABC

•

Zapobieganie bólowi i zapewnienie prawidłowej sedacji po resuscytacji powinno być sprawą nadrzędną

•

Dziecko po skutecznej resuscytacji znajdujące się w hipotermii, u którego powróciło spontaniczne krążenie nie powinno być aktywnie ogrzewane chyba, że temperatura głęboka jest poniżej 32ºC.

•

Gorączka musi być agresywnie leczona

•

Po wstępnej resuscytacji na miejscu zdarzenia (zewnątrz- lub wewnątrzszpitalnie) dziecko musi być bezpiecznie przetransportowane do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej - OITD

BIBLIOGRAFIA 1. Cray SH, Heard CM. Transport for paediatric intensive care. Measuring the performance of a specialist transport service. Paediatr Anaesth. 1995; 5:287-92. 2. Cullen ML. Pulmonary and respiratory complications of pediatric trauma. Respir Care Clin N Am. 2001; 7:59-77. 3. DEbillon T, Daoud P, Durand P et al. Wholebody cooling after perinatal asphyxia : a pilot study in term neonates. DevMed Child Neurol 2003;45:17-43 4. Fallat ME, Hardwick VG. Transport of the injured child. Semin Pediatr Surg.1995;4:88-92. 5. Helm M, Hauke J, Lampl L. A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury. Br J Anaesth. 2002; 88:345-9. 6. High K, Yeatman J. Transport considerations for the pediatric trauma patient. J Emerg Nurs. 2000; 26:346-51. 7. Hurford WE. Sedation and paralysis during mechanical ventilation. Respir Care. 2002; 47:334-6. 8. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002; 346:549-46. 9. Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and Neonatal Transport Medicine. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia, 2002. 10. Kost S, Arruda J. Appropriateness of ambulance transportation to a suburban pediatric emergency department. Prehosp Emerg Care. 1999; 3:187-90. 11. Venkataraman ST. Intrahospital transport of critically ill children – should we pay attention? Crit Care Med. 1999; 27:694-5. 12. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable outcome. Arch Intern Med 2001;161:2007-12.

EPLS 119

Rozdział 11

EPLS 120

Opieka Poresuscytacyjna i Transport

Resuscytacja Noworodka ROZDZIAŁ

Cele: Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik powinien:


Umieć ocenić noworodka po urodzeniu.




Zrozumieć jak ważne jest zapobieganie utracie ciepła i wiedzieć jak temu zapobiec.




Wiedzieć jak udrożnić drogi oddechowe u noworodka.




Wiedzieć, jak rozprężyć i upowietrznić płuca noworodka.




Zrozumieć rolę uciskania klatki piersiowej w trakcie resuscytacji.




Wiedzieć jak uzyskać dostęp donaczyniowy u noworodka i jakie leki oraz płyny mogą być potrzebne.




Omówić niektóre etyczne dylematy, które mogą pojawić się w trakcie resuscytacji noworodka.

Resuscytacja noworodka różni się pod wieloma względami od jakiejkolwiek innej resuscytacji prowadzonej na innym etapie życia. Przechodzenie przez kanał rodny jest dla płodu doświadczeniem związanym z hipoksją, gdyż w trakcie porodu znacząca wymiana gazowa odbywająca się przez łożysko jest zablokowana na okres 50-75 sekund trwania przeciętnego skurczu. Większość dojrzałych noworodków dobrze to toleruje i zaczyna oddychać lub płakać w ciągu 90 sekund po urodzeniu. Bardzo niewiele wymaga resuscytacji nawet po urodzeniu drogą cięcia cesarskiego. Jednakże każdy noworodek powinien być po urodzeniu indywidualnie oceniony, ponieważ 5-10% z nich będzie wymagało pewnej formy pomocy.

FIZJOLOGIA Większość płynu owodniowego otaczającego płód w macicy jest produkowana przez płuca płodu. Podczas porodu płód musi zmienić się z organizmu oddychającego dzięki matce za pośrednictwem łożyska w dziecko oddychające samodzielnie za pomocą płuc. W czasie trwania porodu dokładnie w odpowiednim momencie płuca płodu muszą zostać opróżnione z płynu, wypełnione powietrzem a ich naczynia krwionośne wypełnione dużą ilością krwi.

Przygotowanie do rozpoczęcia i sam początek porodu zapowiada gwałtowny wzrost poziomu hormonów u matki, który płodowi nakazuje przestawić się z produkcji płynu w płucach na jego absorpcję. Podczas przechodzenia płodu przez kanał rodny niewielka ilość płynu jest wydalana przez usta, jednak większość jest szybko absorbowana przez drzewo oskrzelowe i pęcherzyki płucne podczas pierwszych kilku wdechów. Większość dzieci zaczyna oddychać w ciągu minuty lub dwóch po odcięciu pępowiny, przypuszczalnie jest to indukowane hipoksją. Pierwsze oddechy generują ujemne ciśnienia o wartości rzędu -50 mmHg i -100 cm H2O. Te ciśnienia wydają się być konieczne dla pokonania napięcia powierzchniowego i pierwszorazowego rozprężenia płuc wypełnionych płynem, są one znacznie wyższe niż uzyskiwane podczas prawidłowego oddychania. Noworodek urodzony o czasie ważący 3 kg może oczyścić płuca z około 100 ml płynu w czasie kilku sekund w ten sposób ustanawiając czynnościową pojemność zalegającą.

PRZYGOTOWANIA DO RESUSCYTACJI Idealnie byłoby, gdyby dzieci rodziły się w odpowiednim, specjalnie przygotowanym do tego miejscu i niezależnie czy to jest w szpitalu, na sali porodowej czy też w domu, powinien być przy tym obecny pracownik medyczny z doświadczeniem z zakresu resuscytacji noworodka. Jednakże zdarzają się nieoczekiwane porody i ten rozdział ma na celu przygotowanie czytelników do resuscytacji noworodka w środowisku poza łonem matki. Zasady postępowania są takie same, niezależnie gdzie się dziecko urodzi, jednakże warunki środowiskowe i poziom doświadczenia specjalistycznego personelu zaangażowanego w poród będzie różna.

PERSONEL I JEGO SZKOLENIE W wielu przypadkach da się przewidzieć przed porodem, że dziecko będzie miało trudności po urodzeniu i może wymagać resuscytacji. Jednakże przewidzenie konieczności resuscytacji zanim dziecko się urodzi nie zawsze jest możliwe i dlatego należy być przygotowanym do resuscytacji w trakcie każdego porodu. Dlatego najlepiej, gdy przynajmniej jedna osoba biegła w zakresie resuscytacji noworodka jest obecna przy każdym porodzie. Osoba doświadczona w intubacji dotchawiczej noworodków powinna być zawsze łatwo dostępna przy porodach obarczonych niskim ryzykiem i najlepiej byłoby, aby była obecna przy porodzie

EPLS 121

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

obarczonym wysokim ryzykiem konieczności resuscytacji noworodka. Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia mogą spotkać się z niespodziewanym porodem i być zmuszeni do zaopatrzenia noworodka bez natychmiastowego dostępu do urządzeń i środków oddziału noworodkowego. Powinni oni być przeszkoleni w zakresie resuscytacji noworodka i odświeżać te umiejętności. W niektórych krajach pracownicy ochrony zdrowia, którzy mogą być odpowiedzialni za opiekę nad noworodkiem, mają obowiązek odbycia kursu ALS ( kurs specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych), który zawiera zestaw wykładów i ćwiczeń praktycznych w zakresie resuscytacji noworodka. W warunkach przedszpitalnych podjecie decyzji czy jest czas na transport rodzącej kobiety do szpitala, czy też bezpieczniej będzie pozostać na miejscu i prowadzić poród, może być bardzo trudne. Umiejętność prawidłowej oceny matki w czasie porodu jest także częścią każdego programu edukacyjnego czy kursu skupiającego się na opiece nad noworodkiem poza salą porodową.

PRAKTYCZNE UWAGI W RESUSCYTACJI Większość dzieci nie potrzebuje żadnej pomocy, aby zacząć oddychać po urodzeniu, jedyne, czego wymagają, to położenia ich bezpośrednio na klatce piersiowej matki i okryciu, aby zapobiec wychłodzeniu. Gdy już dziecko zostanie ocenione, dalsze postępowanie w resuscytacji jest kwestią oceny A- dróg oddechowych, B- oddychania i C- krążenia i Dewentualnych leków. ABCD, dokładnie w tej kolejności.

ETAPY W RESUSCYTACJI RESUSCYTACJI Zegar Należy zanotować godzinę porodu, lub włączyć stoper w sali reanimacyjnej, aby być w stanie dokładnie podać czas interwencji oraz czas polepszenia się stanu dziecka.

Pomoc Należy rozważyć czy będzie potrzebna pomoc. Im wcześniej wezwie się pomoc, tym wcześniej ona przybędzie.

Zapobieganie utracie ciepła Noworodki źle znoszą wychłodzenie, zwłaszcza wcześniaki i noworodki niedotlenione. Hipotermia obniża prężność tlenu we krwi tętniczej, wzmaga kwasicę metaboliczną i komplikuje przebieg resuscytacji. Szczególną uwagę należy zwrócić na zapobieganie utraty ciepła poprzez:

EPLS 122










Wcześniejsze ogrzanie otoczenia. Posiadanie przygotowanych wcześniej ciepłych ręczników. Ochronę dziecka przed przeciągiem. Osuszenie donoszonego noworodka natychmiast po porodzie, usunięcie mokrych ręczników i okrycie głowy i ciała dziecka oprócz twarzy świeżym ciepłym ręcznikiem. Ułożenie dziecka na ciepłej powierzchni i pod rozgrzanym wcześniej promiennikiem jeśli jest on dostępny.

Ocena wzrokowa Większość noworodków nie wymaga żadnych zabiegów resuscytacyjnych po porodzie oprócz zapewnienia im ciepła. Dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym, które nie płaczą lub nie oddychają spontanicznie będą wymagały wdrożenia pewnych interwencji. Dodatkowe interwencje mogą być potrzebne w sytuacji, gdy dziecko pokryte jest smółką oraz przy znaczącej niedojrzałości noworodka, o czym będzie wspomniane w dalszej części rozdziału.

OCENA NOWORODKA Po osuszenia dziecka należy ocenić jego stan poprzez sprawdzenie:


napięcia mięśniowego




koloru skóry




oddychania




częstości pracy serca

Podczas fizjologicznego porodu powtarzające się skurcze macicy przerywają wymianę gazową przez łożysko wywołując tym samym pewien poziom hipoksji u płodu. Znacząca hipoksja tłumi ośrodek oddechowy, dlatego dziecko może urodzić się wiotkie, może nie oddychać i może prezentować utrzymującą się sinicę. Hipoksja również wywołuje spadek częstości pracy serca, z tego powodu u dziecka może wystąpić bradykardia. U ciężko niedotlenionych dzieci dochodzi do skurczu naczyń obwodowych, aby zapewnić lepszy przepływ przez życiowo ważne narządy, co powoduje, że dziecko wydaje się blade. Podczas resuscytacji należy regularnie oceniać noworodka.

Napięcie mięśniowe Należy sprawdzić, czy dziecko ma prawidłowe napięcie mięśniowe, czy też jest wiotkie jak szmaciana lalka. Bardzo wiotkie dziecko jest nieprzytomne i wymaga resuscytacji.

Kolor skóry Powinno się ocenić kolor skóry na tułowiu, ustach i języku. Zdrowe noworodki zaraz po urodzeniu mają sinice centralną, ale ich skóra staje się różowa się w czasie jednej lub dwóch minut. Utrzymująca się sinica na dystalnych częściach kończyn i nawrót włośniczkowy trwający dłużej niż dwie sekundy są prawidłowe i można je zignorować. Natomiast przetrwała sinica centralna jest nieprawidłowa.

Oddychanie Należy zwrócić uwagę na częstość i jakość oddechów. Większość dzieci zaczyna oddychać regularnie w czasie do trzydziestu sekund od momentu urodzenia. Prawidłowa czynność oddechowa zaraz po porodzie często objawia się jako głośny płacz. Bezdech, nieregularny oddech lub łapanie powietrza są nieprawidłowe.

umieścić pod promiennikiem ciepła, gdzie będzie można prowadzić dalsze działania.

RESUSCYTACJA A = Drożność dróg oddechowych Głowa noworodka jest większa w stosunku do reszty ciała ze szczególnie dużą potylicą, co powoduje przygięcie szyi do klatki piersiowej gdy dziecko leży w pozycji na plecach (Rycina12.1b) Udrożnić drogi oddechowe należy poprzez utrzymanie głowy w pozycji neutralnej (Rycina12.1a i 12.2) Należy unikać zbyt nadmiernego przygięcia lub odgięcia głowy gdyż obie pozycje mogą powodować niedrożność górnych dróg oddechowych (Rycina12.1b i c).

Częstość Częstość pracy serca Najłatwiej ocenić częstość pracy serca poprzez osłuchanie klatki piersiowej przy pomocy stetoskopu lub poprzez palpacyjne badanie tętna u podstawy pępowiny. Niekiedy nawet u zdrowego dziecka można nie wyczuć tętnienia pępowiny ani też częstość tętnienia na tętnicy pępowinowej nie zawsze oddaje właściwą częstość pracy serca, nie zawsze jest wiarygodna. Jeśli przy badaniu pępowiny na całej długości nie wyczuwa się tętna lub jest ono wolne, należy najpierw sprawdzić częstość pracy serca poprzez osłuchiwanie zanim stwierdzi się że jest ono prawdziwą wartością.

Rycina12.1a Właściwe ułożenie: głowa w pozycji neutralnej (lekko odchylona)

Częstość pracy serca może być oszacowana poprzez pomnożenie liczby uderzeń serca w czasie 6 sekund przez liczbę 10. Zazwyczaj jest łatwo stwierdzić czy częstość pracy serca jest raczej wolna (poniżej 60) czy szybka (powyżej 100). Nie ma potrzeby policzenia dokładnej wartości. Częstość pracy serca poniżej 100 jest patologią.

APGAR Ocena w skali Apgar w 1. i 5. minucie życia jest szeroko stosowaną metodą oceny stanu noworodka, jednak nie powinna być używana do podejmowania decyzji o resuscytacji.

Rycina12.1b Niewłaściwe ułożenie: zgięcie szyi

DECYZJE O RESUSCYTACJI Dziecko, które oddycha prawidłowo, ma szybką częstość pracy serca, które nie ma sinicy centralnej i ma prawidłowe napięcie mięśniowe nie wymaga żadnych interwencji i można dać go mamie. Można je położyć na klatce piersiowej lub brzuchu matki, nie okrytego, bezpośrednio na jej ciele, po czym oboje należy okryć kocem Dziecko, które nie oddycha prawidłowo, ma wolną częstość pracy serca, pozostaje sine, blade lub wiotkie należy osuszyć, okryć i jeśli warunki na to pozwalają,

Rycina12.1c Niewłaściwe ułożenie: zbyt duże odgięcie głowy

EPLS 123

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

opóźnienie w rozpoczęciu samodzielnego oddychania lub być przyczyną kurczu głośni.

B = Oddychanie i stymulacja U większości noworodków rutynowe osuszenie dziecka zapewnia wystarczającą stymulację do zainicjowania oddychania. Do innych metod bezpiecznej stymulacji zaliczamy pocieranie pleców lub drażnienie podeszwy stóp noworodka. Jeśli brak jest odpowiedzi na stymulację dotykiem trwającą kilka sekund, należy rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem wraz z tlenem w miarę potrzeby. Jeśli dziecko nie zacznie natychmiast oddychać samodzielnie, należy udrożnić drogi oddechowe noworodka i rozpocząć rozprężanie płuc dodatnimi ciśnieniami wdechowymi. Rycina 12.2 Pozycja neutralna z uniesieniem bródki Złożony ręcznik o grubości 2-3 cm położony pod ramionami dziecka może być pomocny w utrzymaniu głowy dziecka w pozycji neutralnej. U dzieci wiotkich może dojść do opadania żuchwy i zapadania się języka, co powoduje niedrożność na poziomie gardła. W tej sytuacji wysunięcie żuchwy pomoże unieść język do góry i udrożnić drogi oddechowe (Rys.12.3) Założenie rurki ustno-gardłowej również może być skuteczne.

Rycina12.3 Ułożenie głowy w pozycji neutralnej z manewrem wysunięcia żuchwy Jeśli stwierdza się obecność gęstej smółki, a dziecko jest nieprzytomne, najlepiej ją usunąć na tym etapie (patrz niżej przy opisie dotyczącym smółki). Głowa dziecka powinna być obrócona na bok i tylko widoczna gęsta treść powinna być usunięta poprzez delikatne odessanie nosogardła przy pomocy gruszki lub cewnika do odsysania 12-14 Fr. Wydzielina powinna być dokładnie usunięta, najlepiej pod kontrolą wzroku, najpierw z jamy ustnej, a następnie z jamy nosowej, ograniczając czas odsysania do 5 sekund; w przeciwnym razie może to wywołać odruchowy bezdech lub bradykardię poprzez odruch z nerwu błędnego. Aby uniknąć uszkodzenia tkanek miękkich ujemne ciśnienie ssania nie powinno przekraczać 100 mmHg. Zbyt energiczne odsysanie gardła może spowodować

EPLS 124

Odpowiednie rozprężenie płuc jest najważniejszym i często jedynym krokiem koniecznym do skutecznej resuscytacji. Wyrównywanie hipoksji, kwasicy i bradykardii zależy od efektywnego wypełnienia przez tlen lub powietrze pęcherzyków płucnych zalanych płynem. Ponadto właściwe wypełnienie stymuluje produkcję surfaktantu i ułatwia wytworzenie się czynnościowej objętości zalegającej.

Rozprężanie płuc Nie zostały dotychczas określone optymalne ciśnienie, czas trwania wdechu i przepływ niezbędny dla uzyskania wystarczającej czynnościowej objętości zalegającej. Dla pierwszych kilku wdechów utrzymanie ciśnienia z wydłużonym czasem wdechu do 2-3 s może pomóc w rozprężeniu płuc. Należy rozważyć możliwość wystąpienia urazu objętościowego płuc przy utrzymanym przedłużonym ciśnieniu wdechowym. Większość dzieci odpowie gwałtownym wzrostem częstości pracy serca, gdy tylko ich płuca ulegną rozprężeniu. U dzieci urodzonych u czasie można to osiągnąć poprzez wentylację dodatnim ciśnieniem wdechowym o wartości 30 mmHg i zatrzymania na wdechu przez 2-3 sekundy około 5 razy. Wzrost częstości pracy serca na tym etapie wskazuje na skuteczne upowietrznienie płuc. Jeśli wzrasta częstość pracy serca, wówczas wystarczy tylko delikatna wentylacja o częstości około trzydziestu oddechów na minutę do momentu, gdy dziecko nie zacznie samodzielnie oddychać. Jeśli na początku jedyną odpowiedzią jest łapanie powietrza, należy kontynuować wentylację do momentu powrotu prawidłowego oddechu.

Brak wzrostu częstości pracy serca Jeśli na tym etapie resuscytacji częstość pracy serca nie wzrasta, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest niepełne upowietrznienie i rozprężenie płuc. Jest to niezbędne do wdrożenia dalszych procedur. Jeśli częstość pracy serca nie wzrasta, jedynym sposobem, aby określić, czy zostało osiągnięte właściwe

rozprężenie płuc jest obserwacja biernych ruchów klatki piersiowej podczas wentylacji

Jeśli brak biernego unoszenia się klatki piersiowej przy wentylacji 1.

Należy ponownie przyłożyć maskę i sprawdzić czy osiągnięto w ten sposób szczelne przyleganie

2.

Poprawić ułożenie głowy

3.

Zwiększyć ciśnienie wdechowe i czas trwania wdechu

4.

Wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy samodzielnie lub przy pomocy drugiej osoby

5.

Rozważyć użycie rurki ustno-gardłowej

6.

Użyć laryngoskopu aby skontrolować gardło i sunąć widoczną wydzielinę przy pomocy cewnika do odssysania o dużym świetle

7.

Rozważyć alternatywne metody wspomagania wentylacji

energiczne i wywierane na mostek, a nie na przylegające żebra. Jeśli ręce osoby ratownika są zbyt małe i nie mogą objąć klatki piersiowej lub objęcie klatki utrudniałoby inne czynności podczas resuscytacji, jak np.: cewnikowanie żyły pępowinowej, wówczas można alternatywnie zastosować metodę uciskania dwoma palcami. Wymaga to ułożenia dwóch palców na mostku pod odpowiednim kątem w stosunku do klatki piersiowej, podczas gdy druga ręka podtrzymuje plecy noworodka (patrz. Rozdz.2). W obu metodach klatka piersiowa powinna być energicznie i szybko uciskana na głębokość odpowiadającą około jednej trzeciej wymiaru przedniotylnego, głębokość uciśnięć powinna być wystarczająca do wygenerowania wyczuwalnego tętna. Ani na chwilę nie należy odrywać kciuków lub palców od klatki piersiowej, ale powinno się pozwolić ścianie klatki piersiowej na powrót do neutralnej pozycji pomiędzy uciśnięciami.

Jeśli obserwuje się widoczne unoszenie się klatki piersiowej, a częstość pracy serca nadal nie wzrasta, należy rozważyć uciskania klatki piersiowej.

C = KRĄ KRĄŻENIE Uciskanie klatki piersiowej Wsparcie układu krążenia poprzez uciskanie klatki piersiowej jest skuteczne tylko wtedy, jeśli wcześniej udało się rozprężyć odpowiednio płuca dziecka. Uciskanie klatki piersiowej rzadko jest konieczne w resuscytacji noworodka (tylko 0,03- 0,12 % noworodków wymaga uciskania klatki piersiowej). W rzeczywistości bradykardia i asystolia u noworodka powstają prawie zawsze jako wynik niewydolności oddechowej, hipoksji i kwasicy tkankowej. Zatem właściwa wentylacja jest konieczna dla skuteczności resuscytacji nawet w niewydolności krążenia i jest wystarczająca dla przywrócenia czynności życiowych u większości noworodków.

Rycina12.4 Technika dwóch kciuków i rąk obejmujących klatkę piersiową

Uciśnięcia powinno się rozpocząć tylko, jeśli częstość pracy serca jest mniejsza niż 60/min, mimo trwającej 30. sekundowej efektywnej wentylacji dodatnimi ciśnieniami z zastosowaniem 100 % tlenu. Zaleca się dwa sposoby wykonywania uciśnięć klatki piersiowej u noworodka. Technika polegająca na uciskaniu klatki piersiowej dwoma kciukami, podczas gdy pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę piersiową. Wydaje się ona mieć tę przewagę, iż generuje wyższe maksymalne ciśnienie skurczowe i wyższe ciśnienie w tętnicach wieńcowych (Rycina12.4). Jeden z ratowników, znajdujący się przy głowie noworodka, może zajmować się drożnością dróg oddechowych i oddychaniem, podczas gdy drugi znajdujący się w nogach dziecka wykonuje uciśnięcia klatki piersiowej. Kciuki umieszcza się ponad dolną 1/3 mostka natomiast pozostałe palce dłoni obejmują klatkę piersiową, podtrzymując plecy. Uciśnięcia powinny być

Rycina12.5 Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego z maską w połączeniu z techniką uciskania klatki piersiowej za pomocą dwóch kciuków

EPLS 125

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

Uciskanie klatki piersiowej jest zawsze prowadzone w połączeniu z wentylacją, w ten sposób, aby stosunek uciśnięć do wentylacji wynosił 3:1, czyli około z 90 uciśnięć i 30 oddechów tak, aby uzyskać około 120 czynności/minutę (Rycina12.5). Należy jednak pamiętać, że jakość uciśnięć i wentylacji jest ważniejsza niż ich ilość. Należy unikać jednoczesnego uciskania i wentylacji.

D = Leki i płyny Niewielka liczba dzieci może nie odpowiadać na leczenie pomimo prawidłowego rozprężenia płuc i efektywnego uciskania klatki piersiowej. Może być to efektem nagromadzenia się kwasu mlekowego i/lub wyczerpaniem się zapasów glikogenu w mięśniu sercowym. W takiej sytuacji stymulacja miokardium za pomocą adrenaliny, odwrócenie kwasicy w mięśniu sercowym przy użyciu dwuwęglanu sodu i dostarczenie energii pochodzącej z glukozy może przynieść pożądany skutek.

Adrenalina/Epinefryna Wskazaniem do podania adrenaliny jest częstość pracy serca utrzymująca się poniżej 60/min po 30 sekundach prowadzenia właściwej wentylacji i uciśnięć klatki piersiowej. Adrenalina jest podawana, aby zwiększyć pracę mięśnia sercowego poprzez zwiększenie ciśnienia perfuzji w naczyniach wieńcowych w ten sposób zwiększając dostarczanie tlenu do serca. Zalecana dawka dożylna adrenaliny wynosi 10-30 mcg/kg (0,1 – 0,3 ml/kg w rozcieńczeniu 1:10 000). Wyższe dawki adrenaliny nie powinny być stosowane, ponieważ mogą powodować przedłużające się nadciśnienie systemowe i krwawienie wewnątrzczaszkowe. Droga dotchawicza nie jest zalecana, natomiast, jeśli się ją używa, może być konieczne zastosowanie większych dawek (do 100 mcg /kg). Z obawy na to, iż wyższe dawki adrenaliny mogą prowadzić do przedłużającego się nadciśnienia systemowego i dalszego krwawienia wewnątrzczaszkowego, oraz z powodu niewielkiej ilości wyników badań zakłada się, że wyższe dawki adrenaliny nie powinny być stosowane u noworodków, a szczególnie u wcześniaków. Adrenalina może być podawana drogą dotchawiczą, ale jest mało prawdopodobne, aby standardowe dawki były skuteczne u noworodków, a z kolei wyższe dawki (100mcg/kg) po wchłonięciu się są stosunkowo niemożliwe do oceny.

Resuscytacja płynowa Podczas nagłego porodu, resuscytacja płynowa jest wskazana w leczeniu podejrzewanej lub potwierdzonej

EPLS 126

hipowolemii, szczególnie, jeśli obecne są objawy niewydolności krążenia (patrz Rozdz. 1) i odpowiedź na podaną adrenalinę jest niewystarczająca. Krystaloidy (sól fizjologiczna) są płynami stosowanymi z wyboru. Jeśli podejrzewane jest wystąpienie znacznego krwawienia, przetoczenie napromieniowanej, pozbawionej leukocytów krwi grupy „0” Rh minus jest leczeniem z wyboru. Jeśli taka krew nie jest natychmiast dostępna, izotoniczne krystaloidy są preferowane bardziej niż roztwory albumin. Należy podać dożylnie lub doszpikowo bolus płynów w ilości 10 ml/kg w czasie 5-10 minut. Dokładną objętość i czas podawania należy uzależnić od nasilenia wstrząsu hipowolemicznego. Ideałem byłoby stopniowe uzupełnianie niedoboru objętości, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego. Dawka może być powtórzona w oparciu o dalszą kliniczną ocenę stanu noworodka i obserwację poprawy parametrów życiowych.

Wodorowęglan sodu Istnieje ograniczona ilość danych, aby zalecać rutynowe stosowanie wodorowęglanów sodu podczas resuscytacji noworodka. Jest on używany podczas przedłużającego się zatrzymania krążenia niereagującego na inne leczenie, tylko wówczas, gdy są właściwie zabezpieczone drogi oddechowe, oddychanie i krążenie. Można podać dożylnie lub doszpikowo dawkę 1-2 mEq/kg (1-2 mmol/kg); należy to robić wolno (ponad 2 min, tak, aby zmniejszyć działanie uboczne związane z hipertonicznością roztworu).

Glukoza Mięsień sercowy nie może pracować bez glukozy i zapasów glikogenu, który jest obecny w sercu w momencie urodzenia a zanika po porodzie. Można spróbować zastosować glukozę, szczególnie, gdy brak jest odpowiedzi na podaną adrenalinę i dwuwęglany. Dawka glukozy to 2,5 ml/kg roztworu 10%. Glukoza taka jest wystarczająco skoncentowana, aby dostarczyć bolus energii do serca. Dalsza objawowa hipoglikemia, jeśli wystąpi, lepiej odpowie na leczenie za pomocą ciągłej infuzji 10% glukozy, niż na powtarzalne bolusy. Glukozy nigdy nie wolno podawać do rurki intubacyjnej.

DOSTĘP DONACZYNIOWY Noworodek może wymagać dostępu donaczyniowego do podawania leków i płynów infuzyjnych. Na sali porodowej można użyć kilku dróg dostępu donaczyniowego, jednak najczęściej zalecaną droga podawania leków i płynów w trakcie resuscytacji jest żyła pępowinowa, ponieważ zwykle udaje się ją łatwo odnaleźć i założyć do niej cewnik. (Rycina12.6).

W przypadku, jeśli konieczne jest podanie płynów i leków, a próby uzyskania dostępu donaczyniowego są nieudane, skuteczną alternatywą może być dostęp doszpikowy, mimo że doświadczenie w zakresie jego stosowania u noworodków jest nadal ograniczone (patrz Rozdz.4). Nie jest już obecnie zalecana u noworodków droga dotchawicza.

Rycina12.6 Pępowina z dwiema tętnicami o grubych ścianach i jedną cienkościenną żyłą

WENTYLACJA PRZY UŻYCIU MASKI (patrz (patrz Rozdział 3) Maski używane do wentylacji dziecka w okresie noworodkowym powinny mieć szeroki miękki brzeg, który zapewni dobre przyleganie do twarzy dziecka. Maska powinna wygodnie przylegać obejmując nos i usta dziecka bez uciskania na gałki oczne lub zbytniego zachodzenia na brodę. Zastawki bezpieczeństwa worków samorozprężalnych są zależne od przepływu, a generowane ciśnienie może przekraczać wartość ciśnienia określoną przez producenta. Na podstawie badań na modelu technicznym stwierdzono, że określone ciśnienie wdechowe i długi czas wdechu lepiej da się osiągnąć przy użyciu układu T niż przy zastosowaniu worka samorozprężalnego, aczkolwiek kliniczne implikacje tego faktu, nie są do końca jasne. Worek anestezjologiczny wymaga większego doświadczenia w zastosowaniu aniżeli worek samorozprężalny. Worek samorozprężalny, worek anestezjologiczny i układ T są tak zaprojektowane, aby można było regulować ciśnienie wentylacji.

SMÓŁKA Płód pod wpływem stresu może wydalić smółkę do płynu owodniowego. Jest to bardziej prawdopodobne, gdy dziecko jest bardziej dojrzałe. Podczas przebywania w macicy dziecko ma okresy „oddychania”, ale ten normalny wysiłek oddechowy nie jest wystarczający do spowodowania aspiracji gęstej smółki do płuc płodu. Jednakże, jeśli dziecko w macicy cierpi z powodu pewnego stopnia niedotlenienia wtedy może przechodzić z fazy pierwotnego bezdechu do etapu łapania powietrza. Ten odruch łapania powietrza jest

wystarczająco silny, aby spowodować zaaspirowanie gęstej smółki do tchawicy. Dawniej sądzono, że próba odessania smółki z ust i nosa dziecka, gdy tylko głowa pojawi się w kroczu, może być pomocna. Stąd nazywano to odsysaniem okołoporodowym. Duże wieloośrodkowe badania kliniczne wykazały, że ta procedura nie zabezpiecza przed wystąpieniem zespołu aspiracji smółki. Na podstawie podobnych randomizowanych badań klinicznych wiadomo również, że przymusowa intubacja żywotnych dzieci urodzonych z wód płodowych z dodatkiem gęstej smółki z zamiarem odessania ich z tchawicy również nie jest skuteczna jako zabezpieczenie przed wystąpieniem zespołu aspiracji smółki. Jakkolwiek, jeśli noworodek urodzi się z wód płodowych z dodatkiem gęstej smółki i nie jest żywotny (tzn. częstość pracy serca 100/min. Tlen 100% w wysokim przepływie powinien być podawany przez maskę twarzową, worek napełniany przepływem tlenu, maskę tlenową, namiot tlenowy lub za pomocą dłoni ułożonej wokół przewodu tlenowego. Z drugiej strony tlen nie może być podawany w sposób pewny poprzez worek samorozprężalny z maską trzymany przy twarzy bez jego ściskania, jeśli worek wyposażony jest w zastawkę jednokierunkową (patrz Rozdz. 3). Tlen powinien być podawany w przepływie od 4-8 l/min. Monitorowanie saturacji w czasie resuscytacji może być pomocne dla zmniejszenia ryzyka hiperoksji szczególnie u wcześniaków. Zdrowe noworodki urodzone o czasie wymagają ok. 20 minut, aby osiągnąć saturację o wartości 95%.

INTUBACJA INTUBACJA DOTCHAWICZA DOTCHAWICZA Praktycznie w każdym przypadku jest możliwe prowadzenie resuscytacji przy użyciu worka samorozprężalnego z maską. Czasami jednak może okazać się to nieskuteczne i wówczas wymagana jest intubacja dotchawicza. W bardzo rzadkich sytuacjach jak np.: resuscytacja dziecka z przepuklina przeponową zastosowanie intubacji dotchawiczej jest preferowane.

Powinno się używać rurek intubacyjnych o jednolitej średnicy wewnętrznej aniżeli rurek, których średnica zmniejsza się ku końcowi. Większość noworodkowych rurek intubacyjnych posiada w pobliżu końca czarny znacznik. Kiedy znajduje się on na poziomie strun głosowych, wówczas koniec rurki znajduje się w połowie długości tchawicy. Odpowiednia głębokość położenia rurki dotchawiczej przy intubacji przez usta może być ustalona za pomocą następującej reguły:

*Głębokość wprowadzenia rurki dotchawiczej mierzona do poziomu górnej wargi w (cm) = masa ciała (kg) + 6cm

Intubacja dotchawicza jest typowo wykonywana przez usta za pomocą laryngoskopii bezpośredniej. Jeśli używana jest prowadnica, wówczas nie może ona wystawać poza koniec rurki intubacyjnej, ponieważ może to spowodować uszkodzenie tkanek miękkich. Zaleca się użycie prostych łyżek do laryngoskopu (rozmiar 0 dla wcześniaków i rozmiar 1 dla noworodków donoszonych). Kolejność postępowania w intubacji jest następująca:






Czas, w którym wykonana zostanie intubacja, zależy od dostępności osoby intubującej i jej umiejętności. Rozmiar sprzętu używanego do udrażniania dróg oddechowych może być ustalony na podstawie wagi urodzeniowej lub wieku ciążowego (patrz Tab. 12.6.) Rozmiar rurki intubacyjnej mm ID (średnicy wewnętrznej)

Waga (g)

Wiek ciążowy (tygodnie)

Głębokość umieszczenia rurki (cm)*

2,5

38

>9










Rozmiar rurki intubacyjnej w (mm) = wiek ciążowy w tygodniach/10

Rycina 12.7 Wskazówki doboru rozmiaru rurek tchawicznych używanych do intubacji

EPLS 128







Lekko odegnij głowę dziecka. Trzymając laryngoskop w lewej ręce wprowadź łyżkę laryngoskopu do jamy ustnej noworodka od prawej strony i następnie delikatnie wprowadź ją głębiej. Przemieść język na lewą stronę poprzez przesuwanie łyżki laryngoskopu na bok podczas wprowadzania jej do ust. U dzieci język jest słabo przytwierdzony do dna jamy ustnej i można się łatwo ześlizgnąć łyżką centralnie do jamy ustnej ponad językiem. Zidentyfikuj nagłośnię, która uwidoczni się nad podstawą języka. Krtań znajduje się dokładnie za nią. Delikatnie wprowadź końcówkę łyżki w dołek pomiędzy podstawą języka a nagłośnią - dołek nagłośniowy. Pozwoli to unieść nagłośnię umożliwiając zobaczenie wejścia do krtani. Delikatny ucisk od zewnątrz na chrząstkę pierścieniowatą może ułatwić uwidocznienie wejścia do krtani. Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce w płaszczyźnie poziomej delikatnie wprowadź koniec rurki pomiędzy strunami głosowymi. Wprowadź rurkę do krtani na głębokość około 1,5 – 2 cm, czyli czarny znacznik na końcu rurki jest dokładnie widoczny przy przechodzeniu przez struny głosowe. Przytrzymaj mocno rurkę intubacyjną na wysokości górnego dziąsła podczas wysuwania łyżki laryngoskopu.








Połącz rurkę intubacyjną z odpowiednim, sprawdzonym układem do wentylacji. Sprawdź, na jakiej głębokości umieszczona jest rurka poprzez odczytanie wskaźnika umieszczonego na rurce na poziomie górnej wargi dziecka. Zabezpiecz rurkę.

Skuteczność intubacji i prawidłowe położenie rurki intubacyjnej musi być niezwłocznie ocenione poprzez











Stwierdzenie wzrostu częstości pracy serca Osłuchiwanie nad ustami i nosem dziecka -jeśli słyszalny jest duży przeciek podczas wdechów oznacza to, że rurka jest w przełyku. Obserwację symetrycznego i prawidłowego poruszania się ściany klatki piersiowej. Osłuchiwanie pól płucnych w poszukiwaniu symetrycznych szmerów oddechowych, szczególnie w okolicy pachowej. Nie powinno stwierdzać się szmerów podczas osłuchiwania nadbrzusza. Obserwację poprawy koloru skóry i/lub spontaniczne oddechy. Jeśli jest dostępny, podłączenie detektora wydychanego CO2, dla zweryfikowania prawidłowego położenia rurki intubacyjnej. Jeśli stwierdza się obecność CO2, oznacza to, że rurka jest w tchawicy, brak wydychanego CO2 zdecydowanie sugeruje umieszczenie rurki w przełyku. Jednakże przy braku lub przy obniżonej perfuzji płucnej lub niedrożności na poziomie tchawicy można stwierdzić wynik fałszywie ujemny pomimo prawidłowego położenia rurki w tchawicy.

Rycina12.8 Wentylacja przy użyciu układu T

W przypadku wątpliwości, czy rurka przeszła przez głośnię, można wprowadzić laryngoskop i ponownie ocenić. Jeśli stan noworodka pogorszy się, należy usunąć rurkę, wentylować przy użyciu worka samorozprężalnego z maską, aż do momentu ustabilizowania się stanu dziecka, kiedy będzie można podjąć kolejną próbę intubacji. Ostatecznie, jeśli noworodek ma pozostać zaintubowany, należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej dla potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej.

UKŁAD T Skuteczna wentylacja może być prowadzona przy pomocy układu T dającego możliwość regulacji ciśnienia (Rycina 12.8 i 12.9). Maska twarzowa jest połączona z zastawką ciśnieniową. Dostarczane ciśnienie jest regulowane poprzez zastawkę bezpieczeństwa, najlepiej, gdy jest ona wyposażona w manometr. Dzięki tym układom łatwo i stale można osiągać zamierzone ciśnienia i czasy wdechu.

Rycina12.9 Wentylacja przy użyciu układu T

MASKA KRTANIOWA (LMA) Maska krtaniowa była używana z powodzeniem w resuscytacjach dzieci urodzonych o czasie lub prawie o czasie. Istnieje mało danych dotyczących zastosowania i skuteczności LMA, gdy konieczne staje się uciskanie klatki piersiowej, u małych wcześniaków i noworodków urodzonych z płynu owodniowego podbarwionego smółką. Sugeruje się, że maska krtaniowa używana przez odpowiednio wyszkolony personel medyczny może być skuteczną alternatywą dla zabezpieczenia

EPLS 129

Rozdział 12

Resuscytacja Noworodka

drożności dróg oddechowych podczas resuscytacji noworodka szczególnie, jeśli nieskuteczna jest wentylacja workiem samorozprężalnym z maską, lub nie udaje się zaintubować noworodka. Niemniej jednak, rutynowe użycie maski krtaniowej w sytuacji nagłego porodu nie może być obecnie zalecane a maska krtaniowa nie może zastąpić intubacji dotchawiczej w celu odessania smółki.

CHLOROWODOREK NALOKSONU Nalokson jest kompetencyjnym antagonistą receptorów opioidowych odwracającym depresję układu oddechowego spowodowaną opioidami. Ściśle mówiąc, nie jest to lek resuscytacyjny i przed podaniem naloksonu należy przeprowadzić pełne postępowanie wg. schematu ABC. W literaturze jest opisany jeden przypadek, w którym podanie naloksonu wywołało pogorszenie stanu noworodka, którego matka była uzależniona od opiatów. Na tej podstawie przypuszcza się, że nalokson może przyspieszyć wystąpienie zespołu odstawienia u noworodka. Najprawdopodobniej największa skuteczność naloksonu występuje po podaniu domięśniowym dawki 100 mcg/kg. Wydłuża to czas połowicznego rozpadu tego leku tym samym zbliżając go do czasu połowicznego rozpadu dla opioidów co pozwala na uniknięcie konieczności powtarzania kolejnych dawek.

WCZEŚNIACTWO Wcześniactwo znacznie zwiększa prawdopodobieństwo, że dziecko będzie wymagało pewnej formy pomocy przy urodzeniu. Ta pomoc rokuje większą nadzieję w przypadku, gdy jest tylko wsparciem dla wątłych i słabych noworodków, niż gdy jest pełną resuscytacją prawie martwych dzieci. Wcześniaki są narażone na szybką utratę ciepła, mają słabsze płuca, obniżone napięcie mięśniowe, mniejsze rezerwy i mniejszą zdolność do produkcji surfaktantu. U wcześniaków urodzonych znacznie przed terminem (tzn. poniżej 28 tygodnia ciąży) rutynowe osuszenie i owinięcie może być niewystarczające dla utrzymania odpowiedniej temperatury. U tych noworodków, skuteczniejszym postępowaniem jest ich ułożenie pod promiennikiem ciepła i owinięcie w folię spożywczą, z pominięciem twarzy, bez uprzedniego osuszania. Godne uwagi jest to, iż wszystkie czynności resuscytacyjne mogą być wykonywane bez usuwania folii. W przypadku przedłużającej się resuscytacji należy się upewnić, że dziecko nie uległo przegrzaniu. Większość wcześniaków z bezdechem może być skutecznie wentylowana z wykorzystaniem początkowego ciśnienia wdechowego o wartości 20-25 cm H2O, natomiast niektóre z nich mogą wymagać wyższych ciśnień wdechowych. Gdy tylko zostanie

EPLS 130

osiągnięte właściwe rozprężenie płuc, należy kontynuować wentylację przy użyciu niższych ciśnień najlepiej połączonych z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym, co pozwoli na zapewnienie właściwej objętości oddechowej z mniejszym ryzykiem uszkodzenia niedojrzałych płuc. Intubacja z wyboru noworodków ważących