Fizjoterapia pediatryczna

FIZJOTERAPIA PEDIATRYCZNA JAN STEPHEN TECKLIN SPECJALISTA FIZJOTERAPII PROFESOR NADZWYCZAJNY ODDZIAŁ FIZJOTERAPII PRZY BEAVER COLLEGE GLENSIDE, PENNSYLVANIA

ORAZ CZTERNASTU WSPÓŁAUTORÓW Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO TŁUMACZYLI: DR MED. MICHAŁ LEBIEDOWSKI LEK. JACEK STĘPIEŃ

WARSZAWA WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL J. B. LIPPINCOTT COMPANY

Pamięci mej Matki, Natalii Rosen Tecklin

20 sierpnia 1925 — 28 lutego 1992

Przedmowa Bardzo życzliwe przyjęcie przez środowisko pierwszego wydania Fizjoterapii pediatrycznej upoważnia mnie do przekazania współautorom ponownych wyrazów wdzięczności. Oczywiście drugie wydanie oznacza zwiększoną odpowiedzialność. Mimo że starałem się adresować treść książki do studentów i wchodzących w życie zawodowe fizjoterapeutów, to niektóre fragmenty mogą przekraczać taki poziom informacji. Tekst został poszerzony o rozdziały omawiające rehabilitację dziecka z chorobą nowotworową oraz po oparzeniu. Rozdział 1. został całkowicie przeredagowany i zaopatrzony w liczne ryciny. Jestem bardzo wdzięczny Ann F. Van Sant za dołączenie do zespołu autorskiego i dodanie głębokich rozważań na temat rozwoju motorycznego. Rozdział 2. napisany przez Susan Brenneman został uaktualniony w porównaniu z pierwszym wydaniem. Mary Sheahan i Nancy Brockway również uaktualniły swój świetny rozdział o dzieciach z grupy ryzyka. Jane Styer-Acevedo całkowicie zmieniła rozdział 4. dotyczący mózgowego porażenia dziecięcego. Podkreślam włożony wysiłek, który owocuje całościową prezentacją tematu. Rozdział 5., o rozszczepię kręgosłupa, został uaktualniony przez Elenę Emas z podkreśleniem znaczenia udziału fizjoterapeuty we wszystkich etapach leczenia. Rozdział 6., napisany przez Chrisa Morgana, jest całkowicie nowy i prezentuje przegląd najczęstszych chorób nowotworowych wieku dziecięcego oraz postępowanie fizjoterapeutyczne w tych przypadkach. Rozdział 7. autorstwa Laurie de Linde, również nowy, wnosi bardzo szczegółowy opis postępowania w okresie ostrym i rehabilitacji dziecka po oparzeniu. Uaktualniłem treść rozdziałów 8. i 9., tę samą pracę wykonała w rozdziale 10. Shirley Scull, a w rozdziale 11. Dolores Bertoti. Julaine Florence, nowy współautor drugiego wydania, przeredagowała rozdział 12. o chorobach neuromięśniowych. Jody Oren uaktualniła rozdział 13. dotyczący zaopatrzenia ortopedycznego, dodając akapit na temat wózków inwalidzkich. Wreszcie, Susan Lindeblad przeredagowała rozdział 14., traktujący o fizjoterapii w szkołach państwowych. Każdemu z autorów przekazuję wyrazy szczerej wdzięczności i wysokiego uznania. Pragnę przekazać podziękowanie Dennisowi Kuronenowi, profesorowi sztuk pięknych w Beaver College za ryciny umieszczone w rozdziale 1. oraz za rycinę obrazującą głębokość oparzeń w rozdziale 7. Dziękuję także zespołowi J. B. Lippincott Company za wytrwałą pomoc. W szczególności dziękuję Andrew Allenowi, Miriam Benert i Maureen Mohan za ich wyrozumiały profesjonalizm. Drugie wydanie Fizjoterapii pediatrycznej stanowi uzupełnioną i uaktualnioną wersję wydania pierwszego w sposób umożliwiający studentom fizjoterapii uzyskanie podstawowych informacji, a rozpoczynającym praktykę — uzyskanie oparcia w ich praktyce pediatrycznej. Jan Stephen Tecklin, M.S., P.T.

Przedmowa do pierwszego wydania Fizjoterapia pediatryczna jest po pierwsze i przede wszystkim podręcznikiem adresowanym do studentów fizjoterapii. Nie jest przeznaczony do kształcenia podyplomowego. Materiał oparto na aktualnych doświadczeniach klinicznej fizjoterapii, a autorami podręcznika są uznani specjaliści w fizjoterapii pediatrycznej. Książka ta powstała w celu wypełnienia pewnej próżni w bibliografii przedmiotu. Brakowało bowiem podręcznika sugerującego chociażby potrzebę kompleksowości w nauczaniu fizjoterapii. Odrębne podręczniki przedstawiają wiadomości z zakresu neuropatologii, patologii rozwojowej, ortopedii. Jakkolwiek są to bez wyjątku doskonałe publikacje, to każda z nich jest ograniczona do ścisłego obszaru tematycznego, a poziom wiedzy nie odpowiada potrzebom studentów. W Fizjoterapii pediatrycznej przedstawiono szeroki przegląd dysfunkcji wynikających z problemów neurologicznych, mięśniowo-szkieletowych, rozwojowych, neuromięśniowych, krążeniowo-oddechowych. Każdy rozdział dotyczy określonej grupy dysfunkcji i przedstawia aktualny stan wiedzy na poziomie potrzebnym studentowi do rozpoznania i leczenia konkretnej dysfunkcji. Poza omówieniem określonych chorób i dysfunkcji występujących w pediatrii w licznych rozdziałach poruszono ogólne zagadnienia spotykane w praktyce klinicznej. Dotyczy to testów rozwojowych, dzieci z grupy ryzyka, fizjoterapii szkolnej, urazów sportowych u młodzieży. Wybór zakresu informacji oparto na dokumencie Sekcji Pediatrycznej Amerykańskiego Towarzystwa Fizjoterapii z połowy lat osiemdziesiątych, zatytułowanym „Entry Level Competencies in Pediatrie Physical Therapy". Umieszczono tam nie tylko wykaz umiejętności uznanych za podstawowe, ale również listę dysfunkcji zaliczonych do najistotniejszych. Fizjoterapia pediatryczna jest próbą opisu tych dysfunkcji w zakresie właściwym dla studentów. Jan Stephen Tecklin, M.S., P.T.

Spis treści 1. Rozwój motoryczny

13

Prenatalny rozwój zachowania motorycznego . Rozwój motoryczny w okresie niemowlęcym Zachowania motoryczne w okresie wczesnodziecięcym Rozwój sprawności motorycznej u dzieci starszych i młodzieży Współczesne poglądy na rozwój motoryczny . Piśmiennictwo "

14 18

Ann F. Van Sant

31 33 34 35

2. Testy rozwoju niemowlęcia i dziecka

37

Cele testowania rozwoju Podstawowe metody oceny Definicje Wskazówki odnośnie d o wyboru testu . . . Przegląd testów Testy przesiewowe Testy czynności motorycznej Kompleksowe skale rozwojowe Ocena zdolności czynnościowych Informacje zbiorcze Podsumowanie Piśmiennictwo

38 39 40 41 42 43 48 53 63 67 68 68

3. Dziecko z grupy ryzyka

70

Oddział intensywnej opieki noworodkowej . Rozwój noworodka Synaktywny model zachowań dziecka . . . Czynniki ryzyka Ocena noworodka Wspomaganie rozwoju Personel oddziału intensywnej opieki noworodkowej * . . Przygotowanie do wypisu i dalsza kontrola rozwoju Podsumowanie Piśmiennictwo

71 71 73 74 82 90

Susan K. Brenneman

Mary Soltesz Sheahan, Nancy Farmer Brockway

101 102 102 103

4. Fizjoterapia dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym 106 Jane

Styer-Acevedo

Definicja Występowanie Etiologia Klasyfikacja Problemy towarzyszące Ocena dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym Ustalenie celów leczenia Postępowanie usprawniające Przyrządy pomocnicze Ortezy kończyn dolnych Operacje neurochirurgiczne u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym Operacje ortopedyczne u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym Opieka domowa Współpraca z placówkami oświatowymi . . Inne specjalności mogące pomóc w opiece nad dzieckiem z mózgowym porażeniem dziecięcym Piśmiennictwo

149 151

5. Rozszczep kręgosłupa

155

Elena

Tappit-Emas

106 106 107 108 108 109 124 125 130 138 144 145 148 149

Występowanie i etiologia 155 Rokowanie 156 Definicje 156 Embriologia 157 Wodogłowie i wada rozwojowa (malformacja) Chiariego II 157 Badania i diagnostyka prenatalna . . . . 159 Postępowanie z noworodkiem 159 Usprawnianie dzieci z rozszczepem kręgosłupa 162 Opieka nad małym dzieckiem 169 Usprawnianie dorastającego dziecka . . . 175 Zaopatrzenie ortopedyczne 178 Inne patologie ośrodkowego układu nerwowego 196 Osiągnięcia w zdolnościach percepcji, ruchowych i poznawczych 198

Poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego Dorośli z rozszczepem kręgosłupa . . . . Podsumowanie Piśmiennictwo Zalecana literatura dodatkowa

200 201 202 202 205

6. Onkologia pediatryczna

206

Zachorowalność Etiologia Objawy i dolegliwości Rodzaje nowotworów złośliwych Leczenie Usprawnianie Piśmiennictwo

207 207 207 207 213 215 226

Christine R. Morgan

7. Rehabilitacja dziecka po oparzeniu 228

Lawie Grigsby de Linde Epidemiologia, etiologia i rokowanie . . . Struktura i funkcja skóry Klasyfikacja oparzeń . . .• Blizna przerostowa i ściągająca Początkowe postępowanie i leczenie . . . . Leczenie rany Leczenie chirurgiczne Znaczenie i zadania terapeuty Problemy psychosocjalne Wyniki Podziękowania Piśmiennictwo Zalecana literatura dodatkowa

228 231 232 234 236 239 240 244 269 269 271 272 275

8. Choroby płuc u niemowląt i dzieci oraz postępowanie rehabilitacyjne . 276 Jan Stephen Tecklin Specyfika chorób płuc u dzieci Wzrost i rozwój płuc Skłonności do powstawania niewydolności oddechowej Badanie dzieci z zaburzeniami oddychania . Fizjoterapia dzieci z zaburzeniami oddychania Niedodma Osłabienie mięśni oddechowych Astma oskrzelowa Mukowiscydoza Podsumowanie Piśmiennictwo

277 278 279 281 284 294 297 302 308 316 316

9. Choroby ortopedyczne dzieci i usprawnianie lecznicze w tych przypadkach 320 Jan Stephen Tecklin Diagnostyka fizjoterapeutyczna Wrodzone zwichnięcie biodra Artrogrypoza

10

321 326 332

Wrodzona łamliwość kości Choroba Calvego-Legga-Perthesa . . . . Młodzieńcze złuszczenie nasady głowy kości udowej Skrócenie kończyny dolnej Skrzywienie boczne kręgosłupa Złamania kości u dzieci Piszczel szpotawa (choroba Blounta) . . . Piśmiennictwo

335 338 345 348 352 358 362 365

10. Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów 368

Shirley A. Scull

Rodzaje młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów Leczenie Farmakoterapia Problemy kostno-mięśniowe Badanie Usprawnianie lecznicze Wybór strategii postępowania Inne choroby reumatoidalne wieku dziecięcego Podsumowanie Piśmiennictwo Zalecana literatura dodatkowa

370 371 371 372 373 384 392 393 394 395 396

11. Usprawnianie dzieci z opóźnieniem umysłowym 397

Dolores B. Bertoti

Rys historyczny Definicja i określenia Występowanie Sposoby klasyfikowania Ocena dziecka przez terapeutę Cele i sposoby usprawniania Ogólne zadania terapeuty Podsumowanie Piśmiennictwo

398 399 400 400 403 414 423 424 424

12. Choroby nerwowo-mięśniowe i ich usprawnianie 426

Julaine M. Florence

Dystrofia mięśniowa Duchenne'a Inne choroby nerwowo-mięśniowe Podsumowanie Piśmiennictwo

. . . . . . . .

427 442 446 446

13. Sprzęt rehabilitacyjny dla dzieci niepełnosprawnych 449

Jodi Barkin Oren

Rola sprzętu rehabilitacyjnego Środki ostrożności niezbędne przy stosowaniu sprzętu rehabilitacyjnego Ocena potrzeb dziecka pod kątem zastosowania sprzętu rehabilitacyjnego

450 450 452

Wybór sprzętu Powszechnie stosowany sprzęt rehabilitacyjny w przypadku różnych pozycji ciała . . . Sprzęt dla niemowląt i małych dzieci . . . Czynności codzienne Podsumowanie Piśmiennictwo Zalecana literatura dodatkowa

458 465 475 478 478 479 479

14. Usprawnianie w warunkach szkolnych 480

Susan Kenville Lindeblad

Informacje podstawowe 480 Akty prawne 481 Praktyczne wykorzystanie rehabilitacji w warunkach szkolnych 486 Zadania terapeuty wykraczające poza obowiązki wynikające z założeń nauczania specjalnego 489 Podziękowania 490 Piśmiennictwo 490 Zalecana literatura dodatkowa 491

Skorowidz

492

1

Ann F. Van Sant

Rozwój motoryczny Prenatalny rozwój zachowań motorycznych Dwa poglądy na rozwój motoryczny w okresie płodowym Rozwój motoryczny w okresie niemowlęcym Pierwszy trymestr: stabilizacja uniesionej głowy Drugi trymestr: pełzanie i siadanie Trzeci trymestr: ciągle w ruchu Czwarty trymestr: nareszcie chodzenie Zachowania motoryczne w okresie wczesnodziecięcym Rozwój umiejętności lokomocyjnych

Inne podstawowe sprawności wieku dziecięcego Przegląd umiejętności motorycznych nabytych w niemowlęctwie Rozwój sprawności motorycznej u dzieci starszych i młodzieży Współczesne poglądy na rozwój motoryczny Sekwencje rozwojowe Odruchy jako fundamentalne składowe zachowania motorycznego Nowa teoria rozwoju motorycznego

Co to jest rozwój motoryczny? Dlaczego nauka o rozwoju motorycznym jest ważną dla fizjoterapeuty? Dlaczego należy uczyć się o rozwoju motorycznym, jeśli nie zamierza się pracować z dziećmi? Czy jakakolwiek z tych informacji jest przydatna w praktyce klinicznej spoza pediatrii? Pytania te są często stawiane przez studentów fizjoterapii rozpoczynających naukę rozwoju ruchowego dziecka. Są to pytania istotne i na każde z nich znajduje się niżej odpowiedź. Co to jest rozwój motoryczny? Rozwój motoryczny jest to ewolucja zachowań motorycznych, osobniczych, w zależności od wieku. Uwypuklenie zależności między wiekiem a zachowaniem motorycznym stwarza szczególne możliwości badań rozwoju motorycznego w różnych układach odniesienia. Pojęcie rozwoju motorycznego obejmuje zmiany zależne od wieku dotyczące zarówno kontroli postawy ciała, jak ruchów dowolnych, co stanowi zarazem dwie podstawowe składowe zachowania motorycz-

nego. Jakkolwiek rozdział ten ukierunkowany jest na rozwój ruchowy niemowląt i dzieci, to przecież procesy rozwojowe zachodzą w ciągu całego życia ludzkiego. Młodzież, młodzi dorośli, ale także grupy wiekowe trzydziesto-, czterdziesto- czy pięćdziesięciolatków w swoich zachowaniach motorycznych odzwierciedlają wpływ zmian rozwojowych. Co powoduje te zmiany? Przez wiele lat fizjoterapeuci przypisywali większość zmian w zachowaniach motorycznych odpowiednim zmianom pierwotnie zachodzącym w ośrodkowym układzie nerwowym (o.u.n.). Rozwój umiejętności motorycznych był postrzegany jako rezultat dojrzewania o.u.n. Ostatnio jednak zaczynamy uświadamiać sobie, że układ nerwowy nie jest jedyną strukturą warunkującą zmiany rozwojowe. Zmiany w innych układach, takich jak mięśniowo-szkieletowy i krążeniowo-oddechowy, także wpływają na rozwój motoryczny. Oczywiście, na rozwój ten oddziałuje systematycznie i silnie środowisko, w którym żyjemy —jest to kumu-

13

lujący się wpływ środowiska zewnętrznego. Tak więc przyczyny rozwoju motorycznego są liczne, wszystkie systemy — zarówno wewnątrzustrojowy, jak i specyficzny system środowiska zewnętrznego — współdziałają w sposób całościowy na rzecz zmian zachowania motorycznego w funkcji wieku. Dlaczego zrozumienie rozwoju motorycznego ważne jest dla fizjoterapeuty? Zmiany w zachowaniu motorycznym dziecka są widoczne w sposób oczywisty. W chwili narodzin dziecko jest niemal bezradne, lecz już w czasie pierwszego dnia życia osiąga wyraźną niezależność fizyczną. Dziecko przechodzi od stanu bezradności do umiejętności siedzenia, pełzania i stania. Większość dzieci chodzi już w dniu swoich pierwszych urodzin. Wrodzony wzorzec progresji ku fizycznej niezależności może stanowić bardzo użyteczną wskazówkę dla planu usprawniania pomocnego pacjentom w przezwyciężeniu ich ograniczeń i osiągnięciu niezależności. Planowanie postępowania usprawniającego jest łatwiejsze po zrozumieniu wrodzonych procesów, dzięki którym fizyczna niezależność może zostać osiągnięta. Dlaczego należy uczyć się rozwoju motorycznego, jeśli nie zamierza się pracować z dziećmi? Czy jakakolwiek z tych informacji jest przydatna w praktyce klinicznej spoza pediatrii? Fizyczne uszkodzenia wynikające z przebytej choroby lub urazu mogą zaburzać czynnościową niezależność w każdym wieku. W takich przypadkach wrodzony wzorzec, pozwalający człowiekowi po raz pierwszy osiągnąć samodzielność, jest bardzo użytecznym przewodnikiem na drodze do przywrócenia fizycznej niezależności. Znajomość rozwoju motorycznego jest równie ważna dla pracujących z młodymi dorosłymi i starszymi osobami, jak i dla pracujących z dziećmi i młodzieżą. Zrozumienie, w jaki sposób osiąga się kontrolę nad postawą ciała i ruchem przez nabycie umiejętności będących częścią naszej aktywności codziennej, jest użyteczną informacją dla terapeutów praktykujących w każdej specjalności. To, co wiemy o zmianie rozwojowej w jednym z okresów życia, może być użyte do pomocy pacjentom w każdym wieku. Poniższy rozdział dostarcza przeglądu za-

14

chowań motorycznych charakteryzujących okres prenatalny, niemowlęctwo i wczesne dzieciństwo. Poczynając od okresu prenatalnego, omówiono różnorodność i wyraźnie już celową aktywność ruchową płodu, co stwarza podstawę zrozumienia ogromu zmian dokonujących się od momentu narodzin w wyniku doświadczenia osobniczego skutków grawitacji. Przedstawiono w zarysie wybitną dynamikę postępów dziecka, gdy w pierwszym roku życia osiąga wysoki poziom fizycznej niezależności. Omówiono wpływ znanych czynników zewnętrznych na zachowanie motoryczne we wczesnych okresach rozwoju. Ukazano motoryczne dokonania dzieciństwa z podkreśleniem szczególnie znaczących osiągnięć. Jako zamknięcie rozdziału umieszczono krótki przegląd współczesnych teorii rozwoju motorycznego, mający służyć pomocą wszystkim terapeutom próbującym zrozumieć współzależności obserwowane w osobniczym zachowaniu motorycznym niezależnie od wieku prowadzonego pacjenta.

Prenatalny rozwój zachowania motorycznego W celu opisania okresów rozwoju motorycznego człowieka przed narodzinami i scharakteryzowania ich konieczne było stworzenie odrębnych pojęć. Prenatalny okres rozwoju jest znany także jako ciążowy. Trwa on przeciętnie 38 do 40 tygodni i odpowiada dziewięciu miesiącom ciąży. Jest to czas gwałtownych zmian rozwojowych. Osobniczy wiek przed urodzeniem jest określany za pomocą różnorodnych i odrębnych założeń. I tak, wiek menstrualny (menstrual age — MA) jest określeniem używanym wówczas, gdy wiek osobniczy jest obliczany od pierwszego dnia ostatniego cyklu miesięcznego matki. Wiek menstrualny jest zwykle mierzony w tygodniach. Określenie wiek ciążowy (gestational age — GA) jest w ostatnich latach częściej używane i z grubsza odpowiada wiekowi menstrualnemu. Dzieli się on na 3 odrębne okresy: zalążkowy, embrionalny i płodowy.

Okres zalążkowy zaczyna się w chwili zapłodnienia i trwa 2 tygodnie. W okresie tym zapłodnione jajo, obecnie zwane zygota, podlega gwałtownemu podziałowi komórkowemu. Zygota wędruje jajowodem do macicy i pod koniec okresu zalążkowego zagnieżdża się w ścianie macicy. Okres embrionalny rozpoczyna się w 2 tygodnie od poczęcia i trwa około 6 tygodni. W tym czasie osobnik rozwijający się jest zwany zarodkiem. Okres embrionalny charakteryzuje się burzliwymi zmianami budowy. Jest to okres, w którym komórki szybko dzielą się, mnożą i różnicują w celu przejęcia wyspecjalizowanych czynności. W końcu okresu embrionalnego rozwijający się osobnik ma długość około 5 centymetrów i jest rozpoznawalny jako istota ludzka. Okres płodowy zaczyna się po 7 tygodniach MA i trwa do narodzin. To właśnie w okresie płodowym po raz pierwszy pojawia się zachowanie motoryczne. W okresie tym rozwijający się osobnik jest określany jako płód.

Dwa poglądy na rozwój motoryczny w okresie płodowym Przed rokiem 1970 nasza wiedza o zachowaniu motorycznym w okresie płodowym była ograniczona, gdyż nie dysponowano metodą wizualizacji płodu. Metody używane do rejestrowania jego aktywności ograniczały się do relacji matki o ruchach dziecka, osłuchiwania stetoskopem przez ścianę macicy lub, w rzadkich przypadkach, do elektrokardiografii czy elektromiografii przez powłoki brzuszne matki. Nie dysponując możliwością wizualizacji płodu w macicy, lekarze i badacze wnioskowali o zachowaniu motorycznym na tym etapie rozwoju życia człowieka, obserwując ruchy płodów poronionych. Hooker (1944), anatom i badacz, obserwował poronione płody niezdolne do podtrzymania czynności życiowych w środowisku pozamacicznym. Jego badania stały się podstawą zrozumienia ewolucji ludzkiego zachowania motorycznego przed narodzeniem. Margaret Rood i Dorothy Voss, wcześni amerykańscy teoretycy fizjoterapii, wykorzystały doświadczenia Hookera w celu pełniejszego zrozumie-

nia najwcześniejszych form ludzkiej aktywności ruchowej, w celu opracowania ocen zachowania motorycznego oraz w celu opracowania własnych programów terapeutycznych. Programy te oparto na ściśle przestrzeganej kolejności uzyskiwania umiejętności motorycznych. Rozwój odpowiedzi ruchowych na stymulację Według Hookera (1944) reakcja motoryczna może zostać wywołana w wieku około 8 tygodni MA. W jego badaniach płód był utrzymywany w kąpieli izotonicznej o temperaturze ciała. Używał koniuszka włosa jako narzędzia stymulacji dotykowej skóry płodu, szczegółowo opisywał i filmował każdą odpowiedź na tę stymulację. Najwcześniejsze odpowiedzi uzyskiwał jedynie wówczas, gdy dotyk był stosowany wokół ust, w obszarze perioralnym. Odpowiedzi zostały określone jako ruchy wycofywania się. Płód pochylał głowę w bok i rotował tak, aby usta zostały odsunięte od źródła stymulacji. Hooker nazwał te odruchy reakcjami ucieczki. Stosując stymulację starszych płodów, stwierdził, że pole wrażliwości dotykowej rozprzestrzenia się z okolicy ust we wszystkich kierunkach w górę — obejmując nos, na boki do policzków, w dół na podbródek, a u starszych na szyję i górną część klatki piersiowej. Rozprzestrzenianiu się obszaru wrażliwości skórnej towarzyszy zwiększający się zakres reakcji ucieczki. U starszych płodów występowały nie tylko zgięcie i rotacja szyi, ale tułów i miednica także ulegały bocznemu przemieszczeniu i rotacji, odsuwając się od źródła stymulacji. Ten szeroki zakres reagowania został określony jako odpowiedź całego ciała. U płodów 11-tygodniowych uzyskuje się częściowo zaciśnięcie palców w odpowiedzi na dotyk dłoniowej powierzchni ręki. U płodów w tym samym wieku lub nieco starszych dotknięcie podeszwy stopy wywołuje podeszwowe zgięcie palców. Tak jak w przypadku pierwszych reakcji, obserwowanych na obszarze perioralnym, zwiększa się gama reakcji kończyn górnych i dolnych u starszych płodów, dopełniając ruch zgięcia i odsuwania się od źródła bodźca aplikowanego na dłoń lub na podeszwę stopy. U starszych płodów pola

15

wrażliwości skórnej stwierdzano w dosiebnych częściach kończyn, a jedynie sporadycznie na całej powierzchni kończyn zarówno górnych, jak dolnych. Reakcje uzyskiwane u starszych płodów występowały w coraz liczniejszych regionach ciała, a ich charakter ulegał zmianie. Nie było to już tylko odsuwanie miejsca drażnionego, lecz coraz częściej występowała reakcja zwracania twarzy w kierunku źródła stymulacji. Ta stopniowa zmiana kierunku — od początkowej ucieczki około 8. tygodnia MA do kierowania się w stronę bodźca w 12. tygodniu życia, ma istotne konsekwencje. Płód, który odsuwa się od bodźca, demonstruje coś, co może być interpretowane jako bardzo prymitywna czynność ułatwiająca przeżycie w drodze ochrony własnego obszaru przed uszkodzeniem. Lecz przecież po urodzeniu, aby przyjmowanie pokarmu było w ogóle możliwe, nie można odsuwać się od dotknięć odczuwanych w okolicy ust. Dlatego uznano za oczywiste, że w krótkim okresie, w wieku między 14. a 15. tygodniem MA, stwierdzano wszystkie wstępne ruchy umożliwiające odżywianie: otwieranie i zamykanie ust, zaciśnięcie warg podanych ku przodowi, ruchy języka. U płodów 29-tygodniowych stwierdzano słyszalne ssanie. Rodzaj reakcji tułowia i kończyn u płodów starszych również się zmieniał. Odruchowe przemieszczenia całego ciała w mniejszym stopniu były kontynuacją reakcji ucieczki, częściej stanowiły reakcję miejscową na bodziec, za to wyrażoną w większej różnorodności form. U płodów 13—14-tygodniowych MA Hooker użył w celu opisu ruchu określeń: płynny, pełen wdzięku. W tym wieku reakcje ruchowe całego ciała zawierają już wyodrębnione, skończone sekwencje. Na przykład takie ruchy, jak prostowanie głowy i tułowia były poprzedzone przez rotację i zgięcie. Sekwencje ruchowe zostały opisane jako wyprzedzające życie po narodzinach, gdyż wydaje się, że zawierają wzorce ruchowe przydatne dopiero niemowlęciu: sięganie i obracanie się. Badania Hookera długo były uważane przez fizjoterapeutów za wiarygodne źródło informacji o rozwoju motoryki w okresie prenatal-

16

nym. Obecnie kwestionuje się pogląd, iż reakcje powstające u płodów poronionych są reprezentatywne dla reakcji płodowych w środowisku wewnątrzmacicznym. Niektórzy argumentują, że środowisko, w jakim znajduje się płód poroniony w czasie obserwacji, różni się znacznie od środowiska wewnątrzmacicznego i dlatego obserwowane reakcje nie są reprezentatywne dla normalnego rozwoju ruchowego. Inna grupa krytyków badań Hookera zwraca uwagę na fakt, że w rzeczywistości obserwacji dokonywano w fazie agonii. Płody urodzone tak wcześnie nie mogły podtrzymywać życia oddychaniem. Wiele z obserwowanych reakcji mogło być wynikiem zmniejszającej się zawartości tlenu we krwi. Co więcej, poronione płody mogły być obciążone poważnymi wadami wrodzonymi, jako bezpośrednią przyczyną poronienia. Jeśli którykolwiek z powyższych zarzutów jest słuszny, to odruchy obserwowane i opisane przez Hookera nie mogą być typowe dla populacji normalnych dzieci rodzonych w terminie, tj. między 37. a 43. tygodniem GA.

Rozwój ruchów spontanicznych Ruchy spontaniczne reprezentują inną klasę aktywności niż odpowiedzi odruchowe. Tamte są wywoływane, a ruchy spontaniczne występują bez uchwytnego bodźca. Odruchy są wywołanymi odpowiedziami i zależą od inicjującego je bodźca. Ruchy spontaniczne występują bez zewnętrznej stymulacji i mogą być uważane za samoczynne. Ruchy spontaniczne wcale nie muszą być „dowolnymi". W istocie termin „ruch dowolny" wydaje się problematyczny w dyskusji nad wczesnym rozwojem. Dowolność implikuje zamiar i cel, a nie istnieje wiarygodny sposób poznania zamiarów bardzo młodej istoty. Do początku lat siedemdziesiątych naukowcy i lekarze koncentrowali się na opisie odruchów lub innych reakcji prowokowanych u płodów i noworodków, ignorując aktywność spontaniczną. Ta tendencja do koncentracji uwagi na odruchach jest najprawdopodobniej pochodną naszej kultury naukowej, która ceni jedynie dobrze kontrolowane eksperymenty.

Preferowanie podejścia naukowego, rozumianego jako eksperyment kontrolowany przy badaniu ludzkich zachowań, w istocie mogło prowadzić do przekonania, że dzieci są zdolne wyłącznie do aktywności odruchowej. W eksperymentalnym podejściu do badań ruchu, ruchy spontaniczne są postrzegane jako zdarzenia losowe, niezamierzone i zakłócające badanie. W latach siedemdziesiątych postęp technologii obrazowania ultradźwiękowego w odniesieniu do płodów doprowadził do rewolucyjnego przełomu w naszym rozumieniu rozwoju motoryki okresu życia płodowego. Milani-Comparetti, włoski neuropsychiatra dziecięcy, uzyskał możliwość przejrzenia i interpretacji rejestrów ultradźwiękowych uzyskanych od ponad 1000 ciężarnych kobiet. Kobiety te urodziły następnie normalne, zdrowe dzieci. Milani-Comparetti do czasu badań tych rejestrów był w pełni przekonany, że odruchy stanowią podstawową jednostkę ludzkiego zachowania motorycznego. Tymczasem obserwacje zapisów ultradźwiękowych ruchów płodów prawidłowych doprowadziły do całkowitej zmiany przekonań co do rozwoju motorycznego. Milani-Comparetti był pod wrażeniem spontaniczności i częstotliwości wczesnych ruchów płodowych. Nie potrafił zidentyfikować żadnego bodźca prowokującego oglądane ruchy, najwidoczniej normalne dla osobnika rozwijającego się. Opisał sekwencyjne występowanie spontanicznej czynności w przebiegu życia płodowego i przyczynił się do lepszego zrozumienia motoryki człowieka w ogóle, przez opisanie pierwotnych wzorców ruchowych (primary movement patterns — PMPs). Według Milaniego-Comparettiego PMPs stanowią podstawowe jednostki działań, z których rozwijają się wszystkie rodzaje ludzkiej aktywności ruchowej. Te wzorce działań pojawiają się spontanicznie i później otrzymują połączenie z bodźcami czuciowymi, tworząc pierwotne automatyzmy. Pierwotny automatyzm jest zbliżony do odruchu. Dopuszczenie możliwości, że ruchy spontaniczne pojawiają się przed pierwotnymi automatyzmami, było rewolucyjne szczególnie dla tych, którzy odbierali odruch jako strukturalnie podstawową jednostkę zachowania motorycznego, 2 Fizjoterapia pediatryczna

macierzystą dla wszystkich innych form aktywności motorycznej. Bogaty i barwny opis ruchów płodu w okresie życia wewnątrzmacicznego, wykonany przez Milaniego-Comparettiego jest świetnym przykładem tego, jak nowoczesna technologia może wspomóc nasze zrozumienie rozwoju motoryki człowieka. Milani-Comparetti opisał najwcześniejsze ruchy płodowe jako skakanie. Skakanie występuje u płodów spontanicznie około 10. tygodnia GA. Serie podskoków są kontynuowane tak długo, dopóki płód nie osiągnie pozycji spoczynkowej na nowym piętrze macicy. Najwcześniejsza forma podskakiwania wykonywana jest przy wyproście kończyn dolnych i zgięciu kończyn górnych. Później, oczywiście z powodu wzrostu płodu w przestrzeni ograniczonej, kończyny górne były wyprostowane i skierowane w dół w czasie podskoków. Ruchy lokomocyjne, które umożliwiają płodowi wspinaczkę w górę łożyska, były opisywane jako część zachowania motorycznego około 17. tygodnia GA. Milani-Comparetti opisał szeroki przedział ruchów płodu zdecydowanie celowych, w tym badanie dłońmi twarzy i ciała, sięganie w celu uchwycenia i poruszenia sznura pępowinowego i tak dalej. Zostały udokumentowane spontaniczne ssanie kciuka i ruchy połykania. Również przed narodzinami pojawiają się odpowiedzi na bodźce słuchowe i wzrokowe. Działanie dźwięku lub światła było stosowane przez powłoki brzuszne matki, a obserwowaną odpowiedzią były reakcje strachu z podnoszeniem obu rąk w celu osłony twarzy w pozornie obronnym wzorcu ruchowym. Milani-Comparetti omawia także sposoby, w jakie te najwcześniejsze reakcje mogłyby wspomagać akcję porodową. Lokomocja miałaby służyć ruchowi w kierunku ułożenia do porodu, głową w dół. Ruchy podskakiwania służyłyby atakowaniu ściany macicy w celu zapoczątkowania akcji porodowej i późniejszego jej wspomagania. Ruchy oddychania, ssania i połykania byłyby przygotowaniem do utrzymania się przy życiu po urodzeniu, a reaktywność słuchowa i wzrokowa przygotowywałaby dziecko do odbioru informacji o nowym, pierwotnie obcym środowisku. Czytając tę pra-

17

cę odnosi się wrażenie, że płód zachowuje się w sposób odzwierciedlający początkowo stopniowe przystosowanie do środowiska wewnątrzmacicznego, a następnie w sposób sugerujący zdolność przewidywania przebiegu akcji porodowej, co zbiega się z końcem okresu ciążowego.

Streszczenie Istnieją dwa całkowicie różne poglądy na okres płodowy, a więc także na genezę ludzkiej motoryki. Jeden pogląd opiera się na wynikach badań doświadczalnych, prowadzonych na płodach poza środowiskiem wewnątrzmacicznym. Drugi — na wynikach obserwacji płodów pozostających w macicy. Ten drugi, bardziej naturalny, sposób badania motoryki prenatalnej ujawnia bardzo aktywną, spontaniczną ruchliwość płodu. Natomiast badania prowadzone w środowisku pozamacicznym jednoznacznie prezentują motorykę płodu jako odruchową. Te diametralnie różne poglądy były uzależnione od technologii osiągalnej przez badaczy w czasie prowadzenia doświadczeń, lecz były także uzależnione od aktualnie obowiązujących przekonań, czym jest metoda naukowa. Obecnie fizjoterapeuci zainteresowali się ruchem spontanicznym, po długim okresie koncentracji zaintereso-

wań na odruchach i zachowaniach reaktywnych swoich pacjentów. Dopiero teraz jesteśmy w stanie wyobrazić sobie, jak bardzo ważne jest wykorzystanie ruchów spontanicznych w procesie terapeutycznym, skoro są one integralną częścią ludzkiej motoryki od samego początku istnienia. W rezultacie praca Milaniego-Comparettiego, opisująca najwcześniejsze ruchy spontaniczne, cieszy się ogromnym zainteresowaniem fizjoterapeutów, będąc w swoim rodzaju rewolucyjną. Unikalne perspektywy ukazane w tej pracy ostro kontrastują z tradycyjnym poglądem na płód — jako bierne istnienie na poziomie odruchów.

Rozwój motoryczny w okresie niemowlęcym Niemowlęctwo jest umownym określeniem przedziału wieku od urodzenia do czasu, w którym dziecko potrafi stać i chodzić. W warunkach prawidłowych okres niemowlęcy trwa około jednego roku. Jest to okres bardzo instruktywny dla fizjoterapeutów. Noworodek, zasadniczo bezradny wobec grawitacji, rozwija stopniowo zdolność kontroli części ciała w ich wzajemnej relacji i w odniesieniu do otoczenia, osiągając to, co jest nazywane „postawą prawi-

Tabela 1.1. „Kamienie milowe" rozwoju motorycznego w pierwszym roku życia" Rodzaj czynności Stabilnie utrzymuje uniesioną głowę Wykonuje obrót na grzbiet z pozycji na boku Siada z pomocą Wykonuje obrót z grzbietu do pozycji na boku Utrzymuje krótkotrwały siad samodzielny Wykonuje pełny obrót z grzbietu na brzuch Siedzi samodzielnie, pewnie Pierwsze kroki, z pomocą Podciąga się do pozycji stojącej Chodzi z asekuracją Staje samodzielnie Chodzi samodzielnie

Przeciętny wiek wykonania czynności (w miesiącach)

Przedział wieku prawidłowy dla wykonania czynności (w miesiącach)

0,8 1.8 2.3 4,4 5,3 6.4 6.6 7,4 8,1 9,6 11,0 11,7

0,7—4 0,7—5 1—5 2—7 4—8 4—10 5—9 5—11 5—12 7—12 9—16 9—17

* Według: Bayley N. Bayley Scales of Infant Development. New York: Psychological Corp., 1969.

18

dłową" w pozycji stojącej. Nowe środowisko zewnętrzne, stanowiące z punktu widzenia noworodka obszar zdominowany grawitacją, zostaje niemal całkowicie opanowane w ciągu pierwszego roku. Noworodek, początkowo zdolny jedynie do chwilowego uniesienia głowy, osiąga zdolność utrzymania głowy w zwieńczeniu coraz bardziej spionizowanej postawy ciała. Postawa ciała noworodka będąca ułożeniem typu zgięciowego, przebywa drogę do postawy wyprostowanej w pozycji stojącej. Niejako przy okazji dzieci osiągają umiejętności lokomocyjne: początkowo obroty ciała, następnie pełzanie i czworakowanie, potem chód z asekuracją, aż ostatecznie osiągają kamień milowy na drodze ku samodzielności: chód samodzielny (tab. 1.1). W dalszym omówieniu dokonania motoryczne dziecka w pierwszym roku życia są przedstawione oddzielnie dla każdego trymestru tego roku. Trymestr obejmuje okres trzymiesięczny. Dlatego rozpatrywane są 4 trymestry w czasie pierwszego roku życia. Jest to podział użyteczny, ułatwiający zrozumienie szybkich dokonań niemowlęcia w sferze motorycznej. W każdym trymestrze zachowanie się dziecka będzie omawiane dla każdej z czterech pozycji ciała: odwróconej, nawróconej, siedzącej i stojącej. W mniejszym stopniu skoncentrowano uwagę na kolejności najważniejszych dokonań, owych „kamieni milowych" rozwoju motorycznego, a bardziej uwypuklono osiągnięcia noworodka w każdym z trymestrów.

Pierwszy trymestr: stabilizacja uniesionej głowy Dziecko bezpośrednio po urodzeniu określane jest jako noworodek. Okres noworodkowy trwa 2 tygodnie. Postawę ciała noworodka charakteryzuje ułożenie zgięciowe. Jest to postawa, którą można uważać za pochodną zarówno wcześniejszego ułożenia płodowego, jak i właściwą dla stopnia rozwoju układu nerwowego. W szczególności, regiony mózgu odpowiedzialne za umiejętności motoryczne dojrzewają przecież wraz z przeciwstawianiem się sile ciążenia

i nie wydają się w pełni rozwinięte w chwili narodzin. Podczas pierwszego pourodzeniowego trymestru rozpoczyna się aktywność antygrawitacyjna i dziecko osiąga zdolność unoszenia głowy przeciwko sile ciążenia. To właśnie jest największym dokonaniem pierwszego trymestru.

Odwrócona pozycja ciała Gdy dziecko pozostaje w pozycji odwróconej, głowa i barki spoczywają na płaszczyźnie podparcia z głową zrotowana bocznie (ryc. 1.1). Tułów w odcinku lędźwiowym często bywa wygięty tak, że pośladki nie mają pełnego

Ryc. 1.1. Pierwszy trymestr, pozycja odwrócona.

kontaktu z podłożem. Kończyny — zarówno górne, jak i dolne — w ciągu kilku pierwszych dni po urodzeniu są trzymane raczej symetrycznie, w zgięciu pod ostrym kątem. Stopy mogą być przyciągnięte do pośladków, a ręce często pozostają w kontakcie z tułowiem. Typowym ułożeniem bioder jest ułożenie w zgięciu i ku górze względem płaszczyzny podparcia, w wyniku aktywności mięśni odwodzicieli. Kolana są zgięte, stawy skokowe w pozycji zgięcia grzbietowego pod ostrym kątem. Ramiona pozostają w przodozgięciu i trzymane są tuż przy tułowiu. Łokcie i nadgarstki w zgięciu. Pewien opór występuje w czasie biernego przemieszczania kończyn noworodka do wyprostu. Łokcie, kolana i biodra powracają do ułożenia w zgięciu po takim biernym prostowaniu. Owa tendencja do utrzymania pozycji

19

zgięciowej i powrotu do zgięcia, gdy tylko ustaje czynnik prostujący — określana jest jako „napięcie zgięciowe". Mechanizmy fizjologiczne odpowiedzialne za to zjawisko nie są w pełni poznane. Należy je rozpatrywać w odniesieniu zarówno do elastyczności tkanek miękkich, ograniczających w ostatnim okresie życia płodowego możliwości przybrania innego ułożenia niż zgięciowe — jak i do aktywności o.u.n, na etapie rozwoju tuż po narodzinach. Silnie wyrażona zgięciowa pozycja ciała noworodka jest prawidłowa i następnie powoli zanika. Pod koniec pierwszego trymestru stopień zgięcia kończyn zmniejsza się, stopy i ramiona nie są już trzymane z dala od podłoża. Ta zmiana może być uważana zarówno za wynik czynnych ruchów wyprostnych dziecka, jak i za rezultat przyciągania grawitacyjnego. Ułożenie kończyn górnych niemowlęcia zmienia się podczas pierwszego trymestru. Mniej więcej po miesiącu, gdy głowa jest już ustawiona względnie prosto lub przynajmniej w osi ciała, zgięcie kończyn górnych zaczyna przechodzić w ułożenie przywiedzeniowe i wyprostne. Początkowo jest to widoczne, gdy niemowlę śpi lub kiedy całe ciało porusza się w wyrazie zadowolenia. Gdy natomiast niemowlę płacze, ponownie zjawia się ułożenie silnie zgięciowe. Gdy głowa jest zrotowana całkowicie w prawo lub lewo, może być widoczne asymetryczne ułożenie kończyn i górnych, i dolnych. Kończyna górna po tej stronie, ku której zwrócona jest twarz, często bywa przywiedziona do boku i wyprostowana w łokciu. Kończyna dolna po stronie twarzy jest wówczas wyprostowana. Kończyna górna przeciwnej strony jest przywiedziona i zrotowana zewnętrznie tak, że spoczywa na podłożu ze zgiętym łokciem. Takie ułożenie kończyn górnych jest zwykle określane jako ułożenie odruchowe asymetrycznego napięcia karku. Ruchy pierwszego trymestru obejmują serie wierzgnięć, pchnięć kończynami, rotacje i skłony głowy i tułowia. Częstość i zasięg ruchów pozostaje w związku z odżywianiem. Przed karmieniem niemowlęta są bardziej aktywne. Po posiłkach są spokojniejsze i senne. Są też zdolne do koncentracji uwagi na

20

przedmiocie trzymanym blisko przed twarzą i próbują obracać się, aby śledzić taki przedmiot. Przemieszczają przy tym głowę do linii środkowej ciała — lecz nie dalej. Do końca pierwszego trymestru niemowlę nie potrafi śledzić przedmiotów przesuwanych przed nim poza linię środkową jego ciała. Dla niemowlęcia nie jest szczególnym problemem przekręcanie się z pozycji odwróconej do pozycji leżącej bokiem już podczas pierwszego trymestru. Zwykle jest to wynikiem połączenia rotacji głowy z wyprostem głowy i tułowia. Obrót z pozycji odwróconej do nawróconej jest wydarzeniem przypadkowym przed drugim trymestrem. Zamierzony obrót nie występuje wcześniej niż pod koniec drugiego i w trzecim trymestrze.

Nawrócona pozycja ciała W pozycji nawróconej noworodek układa się w zgięciu, z głową zrotowana na jedną stronę. Potrafi unieść i rotować głowę z jednej strony na drugą. Położony w pozycji nawróconej zdolny jest do utrzymania nie zakrytych ust i nosa, a więc swobodnego oddychania. Na początku pierwszego trymestru kończyny górne są utrzymywane względnie blisko ciała w ułożeniu zgięciowym. Kończyny dolne są zgięte i podciągnięte pod dziecko tak, że podbrzusze jest uniesione ponad podłoże. Biodra i kolana są silnie zgięte, a stopy w zgięciu grzbietowym. Tuż po obudzeniu oraz ułożone w pozycji nawróconej, niemowlę spędza wiele czasu aktywnie prostując głowę i tułów przeciwko sile ciążenia. Głowę unosi przy tym wielokrotnie.

Ryc. 1.2. Pierwszy trymestr, pozycja na łokciach.

Gdy niemowlę aktywnie dąży do ustawienia ciała w pozycji pośredniej, zdarza się, że głowa ustawia się asymetrycznie i wówczas wysiłek powoduje kiwanie się jej w górę i w dół. Niekiedy niemowlę podejmuje tak duży wysiłek, że barki są uniesione, a ciało podparte na przedramionach zrotowanych do wewnątrz i podciągniętych pod tułów (ryc. 1.2). Jest to tak zwana pozycja na łokciach występująca ze wzrastającą częstością podczas pierwszego trymestru. Coraz częściej czynnemu prostowaniu głowy i tułowia towarzyszą próby przesunięcia łokci i podparcia ciężaru barków na rękach. Niemowlę często unosi się w górę i następnie opada, kołysze tułowiem ku przodowi i w tył na ugiętych ramionach. Taka sekwencja wypchnięcia i opadania w pozycji nawróconej występuje ze wzrastającą częstością ku końcowi pierwszego trymestru. Siedzenie i stanie W czasie pierwszego trymestru niemowlę nie potrafi siedzieć ani stać samodzielnie. Problem nie polega na niedostatku siły, gdyż niemowlę jest w stanie rozwinąć wystarczające napięcie mięśni dla pełnego podtrzymania ciała w pozycji spionizowanej. Asekuracja jest niezbędna dlatego, że dziecko w tym wieku jest pozbawio-

Ryc. 1.3. Pierwszy trymestr, podtrzymanie w siadzie.

Ryc. 1.4. Pierwszy trymestr, podtrzymanie pierwotnego stania.

ne zdolności utrzymania równowagi. Subtelna kontrola i koordynacja pracy mięśniowej niezbędna dla umiejętności równowagi jeszcze nie są rozwinięte. Dziecko podtrzymywane w pozycji siedzącej ma zaokrąglone plecy (ryc. 1.3). Głowę utrzymuje w pochyleniu, w osi ciała, skierowaną twarzą ku przodowi. Niekiedy, jeśli dziecko nie jest senne, podbródek nie opada, a ściślej mówiąc — jest utrzymywany ponad klatką piersiową dzięki aktywnemu przeciwdziałaniu mięśni karku. Głowa kołysze się, naprzemiennie tracąc i odzyskując stabilność. Kołysanie jej w tej pozycji jest podobne do naprzemiennego unoszenia i opadania głowy obserwowanego w nawróconej pozycji ciała. W czasie pierwszego trymestru poprawia się stabilność głowy. Pod koniec tego trymestru większość niemowląt utrzymuje głowę ustabilizowaną w osi tułowia. Umiejętność stabilizacji głowy określa się jako „kontrolę głowy". Dzieci najpierw ustawiają głowę w odniesieniu do tułowia, a dopiero później rozwijają umiejętność trzymania głowy wyprostowanej w relacji do kierunku ciążenia ziemskiego. Dopiero taka,

21

pełna kontrola głowy kwalifikuje się jako określenie pozycji prawidłowej. Noworodek niezdolny do samodzielnego stania, podtrzymywany zdolny jest przybrać pozycję pionową. Mówi się wówczas o pierwotnej formie pozycji spionizowanej (ryc. 1.4). Z reguły ten wzorzec stania charakteryzuje się skrzyżowanymi stopami i wyraźną asymetrią ustawienia kończyn dolnych. Dziecko może stać na palcach. Ku końcowi pierwszego trymestru wzorzec ten zanika i staje się coraz trudniejszym do demonstracji. W tym samym czasie dziecko wkracza w okres astazji. Dosłownie astazja oznacza tyle, co niezdolność stania. Otóż, gdy próbuje się postawić dziecko — nogi uginają się i niemowlę przyjmuje znów pozycję ciała zgięciowa, nie akceptując próby podparcia własnego ciężaru na kończynach dolnych. Astazja występuje w końcu pierwszego trymestru i utrzymuje się przez cały drugi trymestr. Podsumowując, siedzenie i stanie nie są pozycjami samodzielnymi w pierwszym trymestrze. Niemniej, niemowlę przejawia dobrą wolę nabycia samodzielności w przyszłości. Przeciwstawiając się sile ciążenia, dziecko osiąga umiejętność stabilizacji głowy i robi ogromny krok naprzód w opanowaniu grawitacji, która przecież w chwili narodzin czyniła je bezradnym.

Drugi trymestr: pełzanie i siadanie Drugi trymestr oznacza kolejny krok w przeciwstawieniu się sile ciążenia. Niemowlę rozpoczyna ten trymestr z umiejętnością utrzymywania uniesionej głowy w stosunku do osi ciała, a kończy go, potrafiąc samodzielnie siedzieć przez krótki czas oraz przesuwać się na rękach i kolanach. Osiągnięcia te stanowią podstawę późniejszych dokonań, chociaż same w sobie też pozwalają poszerzyć kontakt z otaczającym światem. Siedzenie oraz unoszenie się na rękach i kolanach są z pewnością kamieniami milowymi na drodze do fizycznej niezależności. Dokonania w pozycjach ciała: odwróconej, nawróconej, siedzącej i stojącej są przedstawione niżej, w kolejnych podrozdziałach.

22

Odwrócona pozycja ciała W odwróconej pozycji występuje teraz różnorodność form aktywności fizycznej. Dziecko często unosi nogi ku górze i przenosi je ku rękom, a nawet ku twarzy. Niemowlę sięga rękami przed stopy i stara się przenieść stopy do ust w celu ich eksploracji (ryc. 1.5). Wysiłki te mogą prowadzić do utraty pozycji odwróconej. Ciężar nóg, jeśli były przemieszczone na prawą lub lewą stronę, może przetoczyć dziecko na bok. Utrata kontroli nad kończynami dolnymi — podczas ich unoszenia — może być jednym z czynników prowadzą-

Ryc. 1.5. Drugi trymestr, pozycja odwrócona, sięganie do stóp.

cych do opanowania umiejętności obrotów ciała rozpoczynanych z pozycji odwróconej. Niektóre niemowlęta nabywają tę umiejętność w drugim trymestrze życia, lecz najczęściej jest to osiągane w trymestrze trzecim. Niemowlę kieruje stopy ku górze — także w innym mechanizmie — przy zgiętych biodrach i kolanach. Takie ustawienie służy jako pozycja wyjściowa do silnych wyrzutów wyprostnych z uniesieniem pośladków i pleców ponad podłoże. Ta figura nazywa się „mostkiem" (ryc. 1.6). Niektóre dzieci przesuwają się aż do krawędzi łóżka dzięki całej serii takich mostków. Niekiedy niemowlę demonstruje silną, jednostronną rotację głowy i szyi połączoną z wyprostem, jak gdyby chciało spojrzeć do tyłu ponad barkiem. Połączenie rotacji i spój-

Ryc. 1.6. Drugi trymestr, pozycja mostka.

rżenia do tyłu także może prowadzić do obrotu całego ciała z pozycji odwróconej do pozycji na boku, już podczas drugiego trymestru. Jakkolwiek niemowlę w tym okresie życia nie potrafi wykonać pełnego obrotu z pozycji odwróconej, to skrajne ułożenia uniesionych kończyn i głowy zrotowanej, przy jednoczesnym wyproście, zwiastują pewność zdolności do obrotów ciała.

Nawrócona pozycja ciała Przerywane unoszenie i kiwanie głową, wynikające z wysiłku osiągania postawy wyprostnej w nawróconej pozycji ciała w czasie pierwszego trymestru, stopniowo wzmacnia mięśnie tułowia. W pozycji nawróconej dziecko stara się unieść tułów ponad podłoże, najpierw podpierając się na łokciach, a następnie wypychając w górę na rękach. Wiele czasu spędza, od-

Ryc. 1.7. Drugi trymestr, odpychanie się w górę na rękach.

Ryc. 1.8. Drugi trymestr, pozycja kołyski w nawróceniu.

pychając się w ten sposób (ryc. 1.7) i opadając z powrotem do pozycji nawróconej z wykonaniem kołyski na brzuchu przy uniesionych ponad powierzchnię rękach i nogach. Pozycja kołyskowa jest określana jako „kołyska w nawróceniu" lub „samolot" (ryc. 1.8). Dla dziecka staje się możliwe odepchnięcie ku tyłowi z pozycji uniesienia na rękach i w ten sposób przesuwanie się po podłożu, gdy pozostaje w nawróconej pozycji ciała. Jest to już pełzanie, zdefiniowane jako wzorzec ruchu lokomocyjnego ku przodowi lub ku tyłowi osiągany przez popychanie i ciągnięcie wykonywane kończynami, przy czym brzuch pozostaje w stałym kontakcie z podłożem. Pełzanie zaczyna się podczas drugiego trymestru życia. Czworakowanie jest wzorcem lokomocji charakteryzującym się uniesieniem brzucha ponad podłoże. Z reguły dzieci pełzają wcześniej niż czworakują. Pełzanie jest osiągane w drugim trymestrze, podczas gdy czworakowanie zwykle występuje w trzecim lub nawet czwartym trymestrze. Początkowo dzieci pełzają do tyłu, dopiero później rozwija się umiejętność ruchu w przód. Początkowe próby pełzania cechuje brak koordynacji ruchów kończyn, lecz szybko rozwija się właściwy wzorzec ruchowy, bardzo skuteczny do przemieszczania się po podłodze. Dzieci amerykańskie spędzają większość czasu w pozycji nawróconej, szczególnie w porównaniu z dziećmi brytyjskimi, które do zabawy są układane częściej w pozycji odwróconej. Doświadczenie nabywane w najczęstszym lub preferowanym ułożeniu jest istotnym czynnikiem wyznaczającym kolejność uzyskiwanych umie-

23

jętności motorycznych. Często zdarza się, że dziecko, które spędzało wiele czasu w ulubionym ułożeniu, wykazuje postępy w uzyskiwaniu osiągnięć motorycznych typowych dla tego ułożenia — podczas gdy postępy nabywane w umiejętnościach wytwarzanych z innych ułożeń są niezadowalające. Ważne jest, aby pamiętać, że niektóre dzieci po prostu wolą pozycję odwróconą, podczas gdy inne wolą być podtrzymywane w pozycji siedzącej. W tych przypadkach umiejętności uzyskiwane w preferowanym ułożeniu najczęściej dystansują postępy nabywane w innych ułożeniach. A więc różnice w liczbie osiągnięć sprawności motorycznych u dzieci mogą odzwierciedlać różnice preferencji ułożeń ciała. Można więc uznać je za wyraz indywidualizmu niemowlęcia i są one częścią prawidłowego rozwoju. Często podczas drugiego trymestru niemowlę zaczyna unosić się w górę na rękach i kolanach. Zwykle jest to osiągane następująco: najpierw wypchnięcie w górę na rękach, potem ugięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i zgięcie bioder, wreszcie podciągnięcie kolan pod klatkę piersiową. Początkowo pozycja dłoniowo-kolanowa jest niestabilna, lecz z czasem dziecko doskonali się w odpychaniu do tyłu do tej pozycji, wykonując serie kołysań: naprzemienne unoszenie w tył i w przód na rękach i kolanach. Ponieważ dziecko niezbyt dobrze stabilizuje biodra, jeśli ciężar ciała jest przesunięty bocznie, zdarza się, że traci wypracowaną pozycję dłoniowo-kolanową i upada. Kołyszące ruchy są niczym innym, jak spontanicznymi ćwiczeniami równoważnymi i mogą prowadzić do bardzo stabilnej i funkcjonalnie użytecznej pozycji dłoniowo-kolanowej.

Ryc. 1.9. Drugi trymestr, siad samodzielny podparty przodem.

przeciwko sile ciążenia. Doświadczenie nabywane w rezultacie wysiłków czynionych w celu utrzymania tak sprowokowanej, chociaż asekurowanej, pozycji siedzącej przyspiesza opanowanie tej nowej umiejętności. Początkowo dziecko utrzymuje samodzielnie pozycję siedzącą tylko wtedy, jeśli podeprze się przodem na rękach (ryc. 1.9). Ustawienie tułowia i kończyn górnych jest wówczas bardzo podobne do ustawienia w czasie wypychania ciała w górę na rękach z pozycji nawróconej (porównaj ryciny 1.7 i 1.9). W obu pozycjach,

Pozycja siedząca Drugi trymestr jest tym okresem życia, podczas którego niemowlę rozwija stabilną i wyprostowaną pozycję siedzącą. Zwiększająca się zdolność dziecka do kontroli ustawienia barków często jest okazywana na rękach matki, podczas podtrzymywania w pozycji siedzącej. Matka niejako intuicyjnie wie, jak wiele swobody można zostawić dziecku dla samodzielnej pracy

24

Ryc. 1.10. Drugi trymestr, siad samodzielny wolny, krótkotrwały, w pozycji ochronnej „wysokiej gardy".

Pozycja stojąca

Ryc. 1.11. Drugi trymestr, pozycja ochronna typu „spadochron" lub „ochronny wyprost" w widoku z góry.

nawróconej z wypchnięciem na rękach oraz siedzącej z podparciem przodem głowa ustawiona jest pionowo w stosunku do siły ciążenia. Barki kierują się poziomo ku przodowi i zaczyna się podparcie ciężaru ciała na rękach. W siadzie podpartym nogi trzymane są zwykle w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji zewnętrznej ze stopami ustawionymi jedna naprzeciw drugiej. Czując bezpieczne podparcie, niemowlę będzie prostowało tułów, podciągało barki i zginało łokcie, unosząc ramiona do bokserskiego ustawienia „wysokiej gardy" w krótkich chwilach samodzielnego siadu (ryc. 1.10). Podczas drugiego trymestru dzieci osiągają umiejętność siadu z podparciem utrzymywanego w czasie od 15 do 20 minut. Dłuższe okresy samodzielnego siedzenia nie są spotykane przed trzecim trymestrem. Umiejętnością rozwijaną w tym samym czasie co stabilizacja tułowia w pionie jest wyprost ramion w dół, do podłoża, w celu chwytu i ochrony ciała przed upadkiem. Nazywa się to reakcją spadochronu lub ochronnego wyprostu i cechuje odwiedzionymi ramionami, wyprostem w łokciach, nadgarstkach i rękach. Należy podkreślić, że tego typu reakcje ochronne mają zasadnicze znaczenie dla bezpiecznego, samodzielnego siadu (ryc. 1.11).

Podczas drugiego trymestru niemowie ponownie zaczyna akceptować obciążanie kończyn dolnych i potrafi stanąć z asekuracją. Pozycja stojąca, która następuje po okresie astazji, jest określana jako „wtórne stanie". Pozycja wtórnego stania charakteryzuje się odwiedzionymi nogami, wyprostowanymi kolanami i płaskim ustawieniem stóp (ryc. 1.12). W ustawieniu płaskim podeszwy stóp pozostają w pełnym kontakcie z płaszczyzną podparcia. Pozycja wtórnego stania różni się od stania pierwotnego obserwowanego podczas pierwszego trymestru. Podczas stania pierwotnego stopy są z reguły skrzyżowane, a dziecko próbuje stawać na palcach przy stawach skokowych ustawionych w zgięciu podeszwowym. Natomiast wtórne stanie cechuje odwiedzenie kończyn dolnych i płaskie ustawienie stóp. Aktywność w pozycji spionizowanej wzrasta w czasie drugiego trymestru. Początkowo podczas próby stania dziecko podtrzymywane za ręce chce podskakiwać w górę i w dół. Później,

Ryc. 1.12. Drugi trymestr, stanie z pomocą.

25

w trzecim trymestrze, niemowlę zaczyna przenosić ciężar ciała ze strony na stronę, podnosząc i tupiąc najpierw jedną nogą, potem drugą. Podsumowując, można stwierdzić, że dokonania drugiego trymestru są wybitne: poruszanie się po płaszczyźnie w pozycji mostka lub pełzając, siedzenie z podparcia, unoszenie się na rękach i kolanach oraz stanie z pomocą. Niemowlę uzyskuje kontrolę nad zasadniczymi pozycjami ciała, co prowadzi do zwiększenia możliwości ruchowych. Opiekuńcze otoczenie stwarza niemowlęciu warunki do lepszego poznania własnego ciała i doskonalenia prób pokonywania grawitacji w wyniku coraz częstszego przyjmowania pozycji spionizowanej.

Trzeci trymestr: ciągle w ruchu Podczas trzeciego trymestru niemowlę staje się ruchliwe. Wraz ze zdolnością przemieszczania się w otoczeniu, badanie jego staje się celem pierwszoplanowym. Ukierunkowanie aktywności ruchowej przeciwko sile ciążenia staje się na tyle skuteczne, aby pod koniec trzeciego trymestru dzieci były zdolne samodzielnie unieść się do pozycji stojącej. Od tej chwili świat oczekuje odkrycia.

Odwrócona pozycja ciała Upodobanie do pozostawania w pozycji odwróconej zmniejsza się w miarę doskonalenia umiejętności obrotu do pozycji nawróconej.

Ryc. 1.13. Trzeci trymestr, obrót z głową i tułowiem w wyproście, widok pionowo z góry.

26

Ryc. 1.14. Trzeci trymestr, początek obrotu ze zgiętymi nogami.

Pierwszorazowy obrót może dokonać się bądź to w mechanizmie siłowego wzorca ruchowego, polegającego na wyproście głowy i tułowia w połączeniu z rotacją całego ciała wspomaganą uniesieniem ramion w górę ponad barki (ryc.1.13) bądź przez obustronne zgięcie kończyn dolnych i przeniesienie ich górą na jedną stronę (ryc. 1.14). Dzieci często zatrzymują się w pozycji na boku przed dokończeniem obrotu do pozycji nawróconej. Niektóre spędzają dłuższy czas na boku z górną nogą przerzuconą ku przodowi ciała. Wygląda to tak, jakby dziecko uczyło się utrzymywać równowagę w tej pozycji. Niektóre niemowlęta stosują obroty jako sposób lokomocji, jednak znacznie częściej widuje się w tym wieku pełzanie.

Nawrócona pozycja ciała Dziecko zaczyna trzeci trymestr życia w pozycji nawróconej, obracając się osiowo na brzuchu. Pozycja ta szybko staje się ułożeniem przejściowym. Dzieci przechodzą z niej do pozycji dłoniowo-kolanowej lub do siedzenia czy stania. W ciągu trzeciego trymestru typowym wzorcem ruchowym staje się unoszenie w górę na rękach i kolanach do siadu, powrót na ręce i kolana, ponownie w górę i w dół. Zostaje opanowane siadanie z pozycji dłoniowo-kolanowej. Często jest to osiągane z poprzedzającego ruch wypchnięcia ciała w górę. Następnie, w wyniku serii kołysań w przód i w tył, kolana są podciągane pod tułów i dziecko siada bokiem na piętach. Często podczas takiego

ruchu opada w dół do pozycji siadu bocznego z nogami zgiętymi i zrotowanymi jednostronnie. Początkowo ruch do pozycji siadu bokiem jest niezamierzony, lecz nawet w takim przypadku niemowlę ćwiczy kontrolę ruchu. W rezultacie przemieszczanie z rąk i kolan do pozycji siadu bokiem bez wcześniejszego siadu na piętach staje się łatwiejsze. Biodra obniżają się w sposób kontrolowany, gdy przy pomocy pchnięcia rękami ciężar przemieszcza się ku tyłowi, na pośladki. Następnie ramiona są przenoszone ponad podłożem i dziecko może wykonać rotację lędźwi i nóg aż do uzyskania symetrycznej pozycji siedzącej.

Pozycja siedząca W trzecim trymestrze dziecko z łatwością utrzymuje się już w pozycji siedzącej. Jest ona stabilna i wyprostowana (ryc. 1.15). Oczywiście, siedząc wyprostowane przez czas tak długi, jak pół godziny, dziecko może niekiedy pochylić się w przód do podporu na rękach. Niemniej ręce są teraz właściwiej wykorzystane w różnorodnych czynnościach: sięganie i chwytanie przedmiotów, uderzanie dłonią o dłoń, przysuwanie rąk do ust w celach poznawczych. Pod koniec trzeciego trymestru również bywa wykonywany ruch z pozycji siedzącej do klęku podpartego

Ryc. 1.16. Trzeci trymestr, przenoszenie obciążenia z pośladków na ręce.

(pozycja dłoniowo-kolanowa). Obecnie jest to ruch wykonywany z łatwością. Robiąc użytek ze wzorca ruchowego kończyn górnych, służącego także jako ochronny wyprost (reakcja spadochronu), dziecko sięga ramionami w bok i przenosi podpór z pośladków na ręce. Dół tułowia i pośladki są unoszone ponad płaszczyznę podporu i rotowane z ułożenia bocznego do symetrycznego klęku podpartego (ryc. 1.16).

Pozycja stojąca

Ryc. 1.15. Trzeci trymestr, siad swobodny.

Pozycja stojąca jest ulubioną przez dzieci w trzecim trymestrze życia. Są tak nią zachwycone, że większość aktywnie spędzanego czasu poświęcają na stanie lub próby podciągania się do pozycji stojącej (ryc. 1.17). Początkowo pozycję tę cechuje szczudłowatość sylwetki i niestabilność bioder. Później biodra są przesuwane ku przodowi i pozycja stojąca staje się znacznie stabilniejsza. Początkowo też dziecko spionizowane nie potrafi powrócić do pozycji niskich. Można spotkać dziecko rozpaczające nad dylematem, jak wycofać się z osiągniętej pozycji stojącej. Ostatecznie dziecko odkrywa, jak upaść, rzucając się do tyłu na pośladki, aby bezpiecznie przejść do siadu.

27

Po podciągnięciu się w górę dziecko zużywa wiele energii, podskakując i aktywnie zaburzając równowagę ciała. Podskoki owe stopniowo prowadzą do umiejętności przenoszenia ciężaru ciała z nogi na nogę i marszu przy meblach. Jest to nazywane krążeniem i stanowi pierwszą formę niezależnego chodu (ryc. 1.18).

Czwarty trymestr: nareszcie chodzenie Pozycje ciała odwrócona i nawrócona łącznie

Ryc. 1.17. Trzeci trymestr, podciąganie się do stania.

Ryc. 1.18. Trzeci trymestr, krążenie wzdłuż ogrodze-

28

Obie te pozycje są obecnie jedynie pozycjami przejściowymi po obudzeniu się dziecka. Spędza ono tak mało czasu w odwróceniu czy nawróceniu, że wydają się one zaledwie przystankami na drodze do pozycji bardziej spionizowanych. Pozycja klęku podpartego jest wyjściowa dla czworakowania. Ten sposób poruszania się oznacza naprzemienną czynność przeciwstawnych rąk i nóg i przemieszczanie się do przodu. Niektóre niemowlęta osiągają bardzo dużą sprawność czworakowania i wolą tę formę lokomocji przez długie miesiące. Takiej preferencji nie zmienia nawet możliwość chodu. Zwykle jednak poziome czworakowanie sta-

Ryc. 1.19. Czwarty trymestr, czworakowanie na wyprostowanych rękach i nogach.

nowi jedynie część dziecięcego repertuaru. Jest ono ważnym, kolejnym stopniem postępującej pionizacji tułowia przeciwko sile ciążenia (ryc. 1.19).

Pozycja siedząca W omawianym okresie życia siedzenie jest wysoce funkcjonalną pozycją ciała, dlatego też łatwość, z jaką dziecko zmienia tę pozycję, jest godna uwagi. Dotyczy to zarówno przejścia z siadu do klęku prostego podpartego, jak i podciągnięcia z siadu do klęku, a następnie do stania. Poczucie równowagi jest w pozycji siedzącej rozwinięte tak dobrze, że dziecko siedzące często przemieszcza się ruchem obrotowym wokół osi tułowia, używając do odpychania się rąk i stóp. Łatwiej i wygodniej jest w tym wieku siedzieć w wysokim krześle z nogami zgiętymi i podpartymi. Dziecko może przejść z pozycji siedzącej do nawróconej w czasie zabawy, przypadkowo lub we wzorcu ruchowym będącym fragmentem przejścia do pozycji stojącej.

Ryc. 1.20. Czwarty trymestr, ruch z pozycji stojącej do siadu.

Pozycja stojąca Stanie jest pozycją preferowaną przez większość niemowląt w czwartym trymestrze życia. Podciągnięcie się do pozycji stojącej przy sprzętach prowadzi do „krążenia" wzdłuż krawędzi kojca lub mebli z przytrzymywaniem się ich. Umiejętność powrotu w dół do siadu jest rozwijana wcześniej niż umiejętność przejścia do pozycji kucznej, w której trudno jest utrzymać równowagę (ryc. 1.20). Do pozycji stojącej dzieci wspinają się po meblach, szybko osiągając w tym znaczną sprawność. Pod koniec czwartego trymestru jako sprzęt pomocniczy wystarcza krzesło lub niski stół. Chodzenie, a ściślej kroczenie, zaczyna się po przekątnej, w przód i do boku. Ten wczesny wzorzec chodu można zaobserwować w pierwszych krokach dziecka trzymanego za rękę (ryc. 1.21). Ci z rodziców, którzy prowadzą dzieci, podtrzymując je oburącz z tyłu, mają najlepszą pozycję do obserwacji pierwotnego wzorca chodu po przekątnej, w którym dziecko najpierw

Ryc. 1.21. Czwarty trymestr, wczesny wzorzec kroczenia, po przekątnej, w przód i do boku.

29

kieruje się w jedną stronę, a następnie w przeciwną. Jedynie czasu potrzeba dla skorygowania tego wzorca na sprawniejszy chód zdecydowanie ku przodowi. Dziecko osiąga postęp, zmieniając chód z podtrzymywaniem obustronnym na asekurację jednostronną. Później, ośmielone, ostatecznie rusza przed siebie i kroczy samodzielnie. Te pierwsze samodzielne kroki są także typu kroczenia po przekątnej i wykonywane na bardzo szerokiej podstawie. Stopy stykają się z podłożem raczej w pozycji płaskiej, jednoczasowo, niż normalnie, gdy występuje przetoczenie pięta-palce. Ręce trzymane są w pozycji „wysokiej gardy" (ryc. 1.22). Chociaż wczesne próby chodu dowodzą wysoce problematycznego opanowania równowagi ciała, to jednak dokonania pierwszego roku życia są niewątpliwie znaczące. W bardzo krót-

kim czasie niemowlę przechodzi od bezradności do samodzielnego przemieszczania się i aktywnej eksploracji otaczającego świata. Z chwilą uzyskania umiejętności chodzenia i wspinania się, większa część otoczenia znalazła się w zasięgu poznania. W czasie kilku krótkich miesięcy poprzedzających chodzenie dziecko osiąga zdolność unoszenia się samodzielnie do obrotu w pozycji nawróconej, unoszenia się na rękach i kolanach, potem przyjmowania pozycji uniesionej równolegle do podłoża, wreszcie wypchnięcia się w górę na rękach, aż do osiągnięcia samodzielnego stania. Wspinanie się na sprzęty i po nich w górę oraz czworakowanie przechodzi w czynność wykonywaną rutynowo. Chodzenie staje się płynne i skoordynowane. Obserwuje się ciągłe zwężanie podstawy podparcia w fazie podwójnego podporu w czasie chodu, pojawia się i utrwala faza przetoczenia stopy oraz kroczenie zdecydowanie ku przodowi. Ręce opuszczają się w dół z początkowej pozycji ochronnej „wysokiej gardy" do ustawienia pośredniego, a następnie niskiego, wreszcie pojawiają się naturalne, naprzemienne ruchy kończyn górnych.

Streszczenie

Ryc. 1.22. Czwarty trymestr, pierwsze samodzielne kroki, ręce w pozycji ochronnej „wysokiej gardy".

30

Przejście od stanu bezradności i zależności fizycznej do samodzielności w czasie pierwszego roku życia jest najważniejszym wydarzeniem tak dla dziecka, jak i dla rodziny. Gdy niemowlę osiąga kontrolę nad ciałem i zdolność do przeciwstawienia się sile ciążenia, to wówczas otwierają się przed nim nowe światy do poznania, a dziecko staje się mniej zależne od bezpośredniego wsparcia fizycznego rodziców. Kontrola antygrawitacyjna zaczyna się w czasie pierwszego trymestru wraz z unoszeniem i utrzymywaniem w górze uniesionej głowy. Poprzedza to uniesienie głowy do poziomu barków z wyprostem rąk przeciwko sile ciążenia i wreszcie podparcie górnej części tułowia, co jest osiągane w drugim trymestrze. W trzecim trymestrze dolna część tułowia jest unoszona i dziecko dąży do pionowej pozycji siedzącej. Stopniowo prostują się kończyny dolne, tak że dziecko osiąga umiejętność czworakowania w pozycji niskiej

oraz podciągania się do pozycji stojącej. Z upływem czasu spędzanego w pozycji stojącej dziecko osiąga umiejętność zrównoważenia spionizowanej postawy ciała, odrzuca podpory i rozpoczyna chodzenie. Cefalokaudalny postęp wyprostu antygrawitacyjnego (zaczynający się od głowy i postępujący obwodowo), powodujący przejście do postawy spionizowanej, i towarzyszący rozwój równowagi w sekwencyjnej serii ułożeń ciała stanowią ważny wzorzec dokonań prowadzących do fizycznej niezależności.

Zachowania motoryczne w okresie wczesnodziecięcym Wczesne dzieciństwo oznacza przedział wieku między 2. i 6. rokiem życia włącznie. Do tego miejsca w rozdziale większość informacji skupiono na procesach uzyskiwania przez dziecko nowych umiejętności ruchowych. Rozwój motoryczny podczas wczesnego dzieciństwa prowadzi co prawda także do osiągnięcia nowych umiejętności, lecz niekoniecznie związanych z nowymi wzorcami ruchowymi. Jest tak, jakby dziecko nabyło wszystkie podstawowe wzorce ruchowe i teraz tylko uczyło się stosowania ich w szeroko pojętej aktywności.

Rozwój umiejętności lokomocyjnych We wczesnym dzieciństwie cyzelowany jest stereotyp chodu i nabywane są nowe umiejętności, takie jak: bieganie, podskakiwanie, skoki na odległość, bieg w podskokach. Te wzorce poruszania się wymagają postępów kontroli tak równowagi ciała, jak i rozwijanych sił w celu uzyskania funkcjonalnych rezultatów. Rozwój potencjału możliwości zawartego w każdej z nowych umiejętności następuje jako wypadkowa nabywanego doświadczenia, wzrostu ciała i dojrzewania o.u.n. Umiejętności doskonalsze, precyzyjniejsze, bardziej praktyczne muszą być na razie poświęcone dla rozwoju niezbędnej kontroli ruchowej. Dzieci poszukują sposobności do ćwiczeń rozwijających się umiejętności w ob-

rębie podstawowych sprawności motorycznych. Bieganie jest zwykle osiągane między 2. i 4. rokiem życia. Bieg różni się od chodu występowaniem „fazy lotu" lub ściślej — brakiem fazy podwójnego podporu, co oznacza, że w pewnym momencie omawianego ruchu ciało w ogóle nie jest podparte, że zawisło w powietrzu. Do fazy lotu dochodzi dzięki zastosowaniu zarazem silnej i kontrolowanej propulsji w czasie fazy podporu w typowym wzorcu chodu. Jednakże pełna kontrola biegu jest osiągana nie wcześniej, niż w 5.—6. roku życia. Pełna kontrola oznacza: łatwość startu, zatrzymania się i zmiany kierunku. Podskakiwanie początkowo występuje jako umiejętność zeskoku z wysokości. Dziecko dwuipółletnie wykonuje sprawnie zeskok z wysokości około 0,3 m. Ta umiejętność jest bardziej charakterystyczna dla wzorca ruchowego kroczenia w dół niż dla prawdziwego zeskoku jednocześnie obiema nogami. Z czasem pojawia się umiejętność podskoku w celu sięgnięcia po jakiś przedmiot ku górze, a dopiero później — skoku na odległość. W czasie dzieciństwa zwiększa się wysokość i odległość skoku, zarazem zmienia się rodzaj ruchów tworzących tę czynność, co zwiększa jej efektywność. Początkujący skoczek wykonuje płytki przysiad przygotowawczy, podczas gdy doświadczony skoczek wykonuje przysiad głęboki. U początkujących, bardzo młodych skoczków ramiona ustawiają się w pozycji „wysokiej gardy", podczas gdy starsi i bardziej doświadczeni starają się wytworzyć moment pędu, wyrzucając ramiona w górę ponad głowę. Skoczkowie młodzi i niedoświadczeni utrzymują podczas skoku tułów i głowę w zgięciu. Starsi odwrotnie — wykorzystują wyprost głowy i tułowia do zwiększenia efektywności skoku. Podskakiwanie wydaje się kontynuacją wcześniej nabytej umiejętności utrzymywania równowagi podczas stania na jednej nodze. Podskakiwanie — w rozumieniu funkcji — jest zdefiniowane jako uniesienie ciała ponad podłoże z następowym lądowaniem przy wykorzystaniu tylko jednej kończyny dolnej. Pojawia się około 21/2 roku życia, lecz nie jest wykonywane sprawnie wcześniej niż około 6. roku życia.

31

Dopiero wtedy dziecko potrafi łączyć około 10 podskoków w ciągłą serię. Następnie takie serie podskoków dzieci włączają do gier lub kroków tanecznych. Bieg w podskokach jest złożonym wzorcem lokomocyjnym — krok i podskok na jednej nodze, a następnie krok i podskok na drugiej. Bieg w podskokach przez większość dzieci nie jest osiągany przed ukończeniem 6. roku życia. Jak w większości umiejętności lokomocyjnych, praktyka jest tu ważnym czynnikiem warunkującym osiągnięcie sprawności. To dlatego osoby starsze, które na ogół nie mają okazji do ćwiczeń sprawnościowych, często są niezdolne do wykonania bardziej złożonych wzorców lokomocyjnych.

Inne podstawowe sprawności wieku dziecięcego Dwiema dalszymi umiejętnościami podlegającymi zmianie rozwojowej we wczesnym dzieciństwie są: rzucanie i uderzanie. Jakkolwiek rzucanie jest umiejętnością nabywaną zwykle już w czasie 1. roku życia, to doskonalenie sprawności odbywa się ciągle w czasie całego okresu wczesnego dzieciństwa. Kolejność zmian we wzorcach ruchowych stosowanych w celu wykonania zadania tak rzutu, jak i uderzenia wynika z systematycznie doskonalonej kontroli ruchowej na poziomie tułowia i kończyn dolnych. Natomiast różnice rozwoju samego wzorca ruchowego zależą od doskonalenia kontroli na poziomie kończyn górnych. W okresie dzieciństwa uzyskiwana jest wciąż większa odległość rzutu. Zwiększanie odległości rzutu jest prawdopodobnie wynikiem pojawiających się nowych wzorców ruchowych, które pozwalają wydajniej przyłożyć siłę do przedmiotu rzucanego lub uderzanego. Także chwytanie i kopanie stanowią dwie dodatkowe umiejętności, które należy rozpatrywać z perspektywy rozwojowej. Chwytanie przedmiotów jako przydatna czynność wytwarza się począwszy od 3. roku życia. Dziecko początkowo trzyma ręce wyprostowane w płaszczyźnie czołowej ciała i nie umie dostosować ustawienia rąk do wyniku oceny kierunku i prędkości przedmiotu chwyta-

32

nego. Następnie ręce są wykorzystywane do chwytu oburącz przedmiotu nadlatującego na kierunku ciała i dopiero później dziecko pojmuje potrzebę dostosowania pozycji ciała w przestrzeni do przechwycenia rzuconego przedmiotu. Wraz z wiekiem i doświadczeniem dziecko lepiej przewiduje tor lotu przedmiotu i używa rąk do chwytu przedmiotu w locie, co pozwala także lepiej absorbować energię kinetyczną. Kopanie natomiast wymaga utrzymania równowagi na jednej nodze podczas przyłożenia siły do przedmiotu, na przykład do piłki. W początkach rozwoju tej umiejętności występuje jedynie nieznaczny zakrok przygotowawczy nogi uderzającej, dopiero z czasem zostaje wypracowany zakrok najpierw z poziomu kolana, a następnie i z poziomu biodra. Stopniowo wymach i przodopochylenie tułowia stają się częścią stereotypu ruchu kopania. Pełny wzorzec ruchowy występuje u dzieci sześcioletnich.

Przegląd umiejętności motorycznych nabytych w niemowlęctwie Zmiany wzorców ruchowych sprawności nabytych w okresie niemowlęcym dokonują się w ciągu dzieciństwa wczesnego, późnego oraz w wieku młodzieńczym. Serie badań udokumentowały zmiany wzorców ruchowych w takich zadaniach, jak obrót z odwrócenia do pozycji nawróconej, przejście z pozycji siedzącej na krześle do pozycji stojącej, wstawanie z pozycji ciała odwróconej.

Obrót z odwrócenia do nawrócenia Podczas wczesnego dzieciństwa wzorce ruchowe wykorzystywane do wykonania obrotu z pozycji odwróconej do nawróconej są zależne od wieku. Jeśli dziecko wykonuje obrót na stronę lewą, to w celu uzyskania poziomu kończyny dolnej prawej będzie użyty wzorzec ruchu odpychania, dla tułowia wzorzec rotacyjny, w którym prawa połowa miednicy inicjuje ruch, a dla prawej kończyny górnej — wzorzec ruchu przeniesienia z podparciem ponad poziomem lewego barku.

Wstawanie z krzesła Wstając z krzesła, małe dziecko najpierw unosi nogi w górę ponad siedzisko i dopiero potem przenosi je w dół, na podłogę. Tułów pochyla się w przód, aż do uniesienia pośladków ponad siedzisko, a następnie wyprost głowy i tułowia rozpoczynają ruch unoszący dziecko do pozycji stojącej. Dzieci do 6. roku życia wykonują pomocnicze odepchnięcie od krzesła. Dzieci powyżej tego wieku w fazie unoszenia się zwykle popychają nogi rękami.

Wstawanie z pozycji odwróconej Małe dzieci unoszą się do stania przodem z pozycji odwróconej, wykorzystując wzorzec ruchowy zgięcia i rotacji głowy oraz tułowia. Jedną ręką sięgają w przód, podczas gdy drugą odpychają się od podłoża. Kończyny dolne ustawiają się do pozycji kucznej, w rotacji wewnętrznej i na szerokiej podstawie. Z pozycji kucznej dziecko prostuje się do pionu. Ten wzorzec ruchowy osiąga szczyt popularności około 7. roku życia, a następnie stopniowo zanika u dzieci starszych.

Rozwój sprawności motorycznej u dzieci starszych i młodzieży „Dzieci starsze" to wiek arbitralnie wyodrębniony, zwykle w przedziale 7.—10. roku życia, niekiedy do 12. roku życia. W tym wieku, ale także w wieku dorastania i w pozostałej części życia, dokonują się zmiany wzorców ruchowych właściwe dla każdego z przedziałów wiekowych. Zdarza się, że dziecko bezskutecznie poszukujące bardziej efektywnego wzorca ruchowego osiąga go bez wysiłku, gdy tylko nastąpi zmiana morfologii ciała i stylu życia. Dzieci mają silną motywację do osiągania samoakceptacji, akceptacji środowiska, podwyższenia sprawności i badania granic własnych możliwości fizycznych. Tak w szkole, jak i poza szkołą dziecko znajduje się w sytuacjach, w któ-

3 Fizjoterapia pediatryczna

rych współzawodnictwo i współpraca stanowią dominujące wyznaczniki aktywności fizycznej. Późne dzieciństwo to czas powolnego, lecz stałego przyrostu masy i wysokości ciała, co pozwala na stopniowe doskonalenie umiejętności motorycznych. Umiejętności te doskonalą się ostatecznie i utrwalają przed pokwitaniem. Ujawniają się predyspozycje sportowe i fizyczne. W grupach płci zaznacza się tendencja do zróżnicowania aktywności fizycznej, narastająca pod presją czynników środowiskowych. Pomimo zdecydowanego przełomu w szkolnictwie, umożliwiającego dziewczętom uczestnictwo w różnych formach aktywności fizycznej, chłopcy wciąż mają tu większe możliwości i znacznie łatwiejszy dostęp do aktywnego stylu życia. Zarówno chłopcy, jak i dziewczęta chętniej akceptują aktywny styl życia, jeśli rodzice stwarzają im po temu sposobność. Jakkolwiek w grupach obu płci dochodzi do doskonalenia czynności, których składowymi są podstawowe umiejętności wczesnego dzieciństwa, to chłopcy wykazują zwykle w każdym wieku większą szybkość i siłę w porównaniu z dziewczętami. Wiek młodzieńczy rozpoczynają zmiany fizyczne okresu dojrzewania, a kończy go ustanie procesu wzrostu fizycznego. Początek wieku młodzieńczego przypada u dziewcząt średnio między 11. a 12. rokiem życia, u chłopców między 12. a 13. Wystąpienie pokwitaniowego skoku wzrostu najczęściej jest skojarzone z pojawieniem się nowych wzorców ruchowych w obrębie wcześniej opanowanych umiejętności. Rozważając ewolucję zmian zachodzących wraz z wiekiem w zachowaniu motorycznym, należy stwierdzić, że umiejętności ruchowe umożliwiające niezależność fizyczną są uzyskiwane w swej pierwotnej formie w całości podczas pierwszego roku życia. Późniejsze okresy rozwoju wydają się jedynie dostarczać warunków dla ciągłego doskonalenia i rozwoju koordynacji ruchowej, co pozwala na sprawniejsze wykonywanie umiejętności opanowanych wcześniej.

Współczesne poglądy na rozwój motoryczny W minionym dziesięcioleciu poglądy fizjoterapeutów na rozwój motoryczny przebyły znaczącą ewolucję. Całkowicie zmieniliśmy nasz ogląd sekwencji rozwojowych, nie uważamy już odruchów za podstawowe składniki zachowania motorycznego. W konsekwencji tego traktujemy pacjentów jako aktywnych współuczestników tak wykonania, jak i planowania zadań fizjoterapeutycznych. Powstają nowe teorie oferujące różnorodność interpretacji procesu rozwojowego.

Sekwencje rozwojowe Przez wiele lat fizjoterapeuci traktowali proces rozwoju motorycznego jako prostą pochodną dojrzewania układu nerwowego. Porządek sekwencyjny rozwoju umiejętności w czasie pierwszego roku życia był uważany za przyrodzony, zdeterminowany, niezmienny. W oczywisty sposób wypaczało to wyniki oceny pacjenta i planowanie metodyki fizjoterapeutycznej w przypadkach dysfunkcji rozwojowych. W wyniku badania klinicznego określany był indywidualny poziom rozwojowy i planowano terapię tak, aby powtórzyć kolejność rozwoju umiejętności prowadzących do uzyskania samodzielnego chodu. Kolejność ta była stosowana jako recepta na osiągnięcie samodzielności. Wierzono, że każda umiejętność w sekwencji jest niezbędnym poprzedzeniem następnej i że żaden stopień nie może być opuszczony, jeśli samodzielność ma być w końcu osiągnięta. Ten nieco wąski pogląd na sekwencyjność rozwoju jest wypierany przez mniej dogmatyczną interpretację. Obecnie terapeuci uważają sekwencyjność rozwojową za przewodnik dla zrozumienia ogólnego procesu, dzięki któremu możliwe jest sterowanie ciałem przeciwko sile ciążenia. Umiejętnościom właściwym dla wieku poświęca się większą uwagę, aniżeli powtórzeniu sekwencji dokonań niemowlęctwa. Przykładowo — pełzanie, a potem czworakowanie, stanowi ten wzorzec lokomocyjny, który jest

34

najpowszechniejszy w niemowlęctwie. Dawniej pełzanie uważano za prekursor chodu i niezdolni do chodzenia pacjenci w każdym wieku byli uczeni pełzania jako naturalnego stopnia ku opanowaniu chodu. Obecnie terapeuci bardziej koncentrują uwagę na umiejętnościach właściwych dla wieku. W naszym kręgu kulturowym, poza niemowlęctwem, pełzanie jest formą lokomocji rzadko stosowaną. W rezultacie, dzisiejsi terapeuci są mniej skłonni do namawiania starszych pacjentów, aby pełzali w celu nauki chodu, niż terapeuci poprzedniej generacji.

Odruchy jako fundamentalne składowe zachowania motorycznego Dyskusja na temat zachowania motorycznego płodu dostarcza doskonałego przykładu zmiany poglądów dotyczących znaczenia odruchów. Do chwili obecnej odruchy uważano za elementarne jednostki zachowania motorycznego, z których ewoluują ruchy dowolne i umiejętności motoryczne. Praca Milaniego-Comparettiego — dokumentująca wewnątrzmaciczna, spontaniczną ruchowość płodu — stanowi przekonujący argument za odrzuceniem tych teorii rozwoju człowieka, które nie uznają osobniczej zdolności do generowania spontanicznego ruchu za cechę podstawową i wrodzoną. Uznanie zdolności do spontanicznego generowania ruchu określa się mianem teorii aktywnego organizmu. Zastępuje ona tradycyjny pogląd, że zarówno płód, jak i niemowlę są niezdolne do wytwarzania samoistnej aktywności ruchowej. Odrzuca teorię biernego organizmu, według której młody osobnik jest istotą aktywną jedynie odruchowo, zależną od zewnętrznej stymulacji aktywującej narząd ruchu. Teoria biernego organizmu leży u podstaw wielu metod fizjoterapeutycznych. Torowanie i hamowanie odruchów to pojęcia pochodne tej właśnie teorii. Przez wiele lat metody torowania odruchów stanowiły podstawowe narzędzia pracy terapeuty używane w leczeniu dysfunkcji ruchowych. Obecnie jednak terapeuci przywiązują znacznie większą wagę do możliwości wykonania ruchów dowolnych przez pacjenta.

Położenie nacisku na nauczanie i trening umiejętności motorycznych zastępuje tradycyjną metodę torowania odruchów. Uczenie się obliguje pacjenta do aktywnego uczestnictwa w treningu, rozumianym jako sprzężenie zwrotne między informacją wzorcową a wytwarzaniem stopniowo korygowanego ruchu. Zrozumieniu udziału pacjenta w generowaniu aktywności ruchowej towarzyszy wzrastające zrozumienie udziału pacjenta w określaniu celu i metod fizjoterapii. W odniesieniu do małych dzieci oznacza to wzięcie na siebie przez rodziców większej części obowiązków związanych z określeniem celów leczenia i wykonania procedur terapeutycznych. W praktyce tak pojęta terapia okazała się nie tylko mniej pasywna, ale i bardziej skuteczna, niż można było oczekiwać jeszcze kilka lat temu.

Nowa teoria rozwoju motorycznego Współczesne teorie nie opierają się już tak bardzo, jak kiedyś bywało, na o.u.n, jako przyczynie sprawczej rozwoju motorycznego. Inne układy organizmu, jak chociażby mięśniowo-szkieletowy i krążeniowo-oddechowy wydają się również odgrywać znaczącą rolę w pro-

cesie rozwoju motorycznego. Również otoczenie stanowi ważne źródło stałych zmian wpływających na rozwój motoryczny. Obecnie za stymulatory rozwoju uważa się, zgodnie z teoriami układowymi — bardziej niż proste, jednostkowe przyczyny zmian — wieloprzyczynowe bloki wydarzeń. Jakkolwiek pojedynczy czynnik może okazać się katalizatorem zmiany, to współcześnie przyjmuje się, że nie istnieje jednostkowy „czynnik sprawczy" rozwoju motorycznego. Wszystkie układy organizmu uznaje się jako obszar stałych zmian. Tym samym należy widzieć te układy jako dynamiczne, a nie statyczne konstrukcje. Interakcja takich dynamicznych układów wywołuje rozwój umiejętności motorycznych. Terapeuci, uważający poprzednio układ nerwowy za kontrolera rozwoju umiejętności ruchowych, dopuszczają obecnie wpływ innych czynników, takich jak wielkość ciała, motywacja czy wpływ środowiska, w którym te umiejętności się ujawniają. Teorie układowe stają się coraz lepiej znane i akceptowane w środowisku fizjoterapeutów. Przejście do nowych teorii obiecuje doprowadzenie do lepszego zrozumienia ewolucji umiejętności motorycznych nie tylko w okresie niemowlęcym, lecz także w wieku dziecięcym i młodzieńczym.

35

2

Susan K. Brenneman

Testowanie rozwoju niemowlęcia i dziecka Cele testowania rozwoju Podstawowe metody oceny Wywiad Historia choroby Obserwacja kliniczna Narzędzia oceny Definicje Terminologia ocen standaryzowanych Wskazówki odnośnie do wyboru testu Zastosowanie pytań jako wskazówek Formularz analizy testu Przegląd testów Testy przesiewowe Test przesiewowy rozwoju motorycznego według Milaniego-Comparettiego Denver II

Fizjoterapeuci są ważnymi uczestnikami profesjonalnego zespołu pracującego z dziećmi niepełnosprawnymi. Muszą posiadać zarówno wiedzę, jak i umiejętności praktyczne, aby uczestniczyć w procesie diagnostycznym z jednej strony służącym utrzymaniu toku pracy zespołu, z drugiej — będącym sprawdzianem zawodowej odpowiedzialności. Proces diagnostyczny to ciągłe gromadzenie i segregowanie informacji właściwej w odniesieniu do planowania i wdrażania skutecznego leczenia. Dla terapeutów ważne jest oparcie metodyki ich postępowania leczniczego na właściwych podstawach diagnostycznych, także w rozumieniu właściwych narzędzi oceny. Szeroki wachlarz problemów emocjonalnych

Testy czynności motorycznej Ocena motoryki niemowląt Skale rozwoju motorycznego Peabody Test sprawności motorycznej Bruininks-Oziereckiego Kompleksowe skale rozwojowe Tabele rozwojowe Gesella Skale rozwoju małego dziecka Bayley Skale rozwoju małego dziecka Bayley II Skala oceny zachowań noworodka Profil rozwojowy wczesnej interwencji Ocena zdolności czynnościowych Pediatryczna ocena inwentarza niesprawności Informacje zbiorcze Podsumowanie

występujących u dzieci i ich wpływ na stan czynnościowy narządu ruchu stanowią istotny aspekt oceny. Dzieci mogą przejawiać olbrzymią różnorodność zachowań, a fizjoterapeuta musi mimo to dopomóc w uzyskaniu przez dziecko oceny wyniku odzwierciedlającego rzeczywiste możliwości funkcjonalne. Być może, iż niektóre aspekty niepełnosprawności mogłyby być lepiej leczone przez specjalistów innego rodzaju. Nie zmienia to faktu, że większość pacjentów z opóźnieniem rozwojowym zostanie najlepiej poprowadzona przez fizjoterapeutów, a sztywny podział pracy między specjalistów stanowiłby nieporozumienie. W zależności od doświadczenia i umiejętności tradycyjne role fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych i logo-

37

pędów mogą się częściowo pokrywać. Zrozumienie potrzeby kompleksowości pracy nie jest jeszcze powszechne. Większość fizjoterapeutów utożsamia swą pracę głównie z adaptacją dużej motoryki dziecka do wymogów otoczenia [1]. Rozpoznanie i zrozumienie mechanizmu występujących u dziecka opóźnień rozwojowych jest szczególnego rodzaju wyzwaniem dla terapeuty. Wymaga to dokładnej znajomości etapów rozwojowych, rozwoju sekwencji motorycznych, znajomości granicznych wartości prawidłowych, aby móc ocenić każde odchylenie od normy, nie mówiąc już o stwierdzeniu go. Dopiero dysponowanie wiadomościami na temat prawidłowego rozwoju dziecka w zakresie przedstawionym w rozdziale pierwszym oraz zrozumienie złożoności procesów dojrzewania stanowi podstawę dla interwencji terapeutycznej [2]. Z powodu ukierunkowań edukacyjnych większość fizjoterapeutów skupia uwagę raczej na mięśniach i stawach niż na całościowych wzorcach zachowań motorycznych. Jednak podział problemu na wyizolowane fragmenty typu „stopa", „chód", „kręgosłup" jest obecnie nie do przyjęcia [1]. Dla właściwej oceny dziecka niezbędny jest zestaw testów. Testy oceny rozwoju są tylko jednym z kilku rodzajów używanych metod. Inną kategorię przedstawioną w tym rozdziale stanowią testy umiejętności funkcjonalnych. W następnych rozdziałach przedstawiono ocenę właściwą dla konkretnych uszkodzeń, uzupełniającą całościową diagnostykę dziecka niepełnosprawnego.

Cele testowania rozwoju Zastosowanie testów rozwojowych jako narzędzi badań przesiewowych umożliwia wczesną interwencję w zaburzeniach prawidłowego wzrostu i rozwoju. Wczesna identyfikacja zaburzeń ułatwia podjęcie wczesnych kroków zaradczych przez klinicystów, rodziców i opiekunów z myślą o przyszłości dziecka. Ustalone w porę rozpoznanie i program interwencji może zapobiec ciężkiemu kalectwu.

38

Testy rozwojowe wspomagają diagnostykę kliniczną. Skale kompleksowe, jak skala Gesella [3] określają zakres problemu i wskazują, czy dotyczy on wszystkich aspektów rozwoju, czy tylko określonego wycinka, np. rozwoju dużej motoryki. Testy rozwojowe ułatwiają także planowanie programu terapeutycznego. Skale rozwojowe dostarczają wartościowej informacji o poziomie funkcjonalnym dziecka lub osiągniętym etapie sprawności motorycznej. Testy te wskazują, w którym przypadku trzeba zacząć leczenie i dostarczają informacji, dzięki którym możliwa jest kontrola skuteczności leczenia. Objaśnienie testów i przekazanie wyników rodzicom dziecka pozwala im zrozumieć jego stan — czego mogą, a czego nie mogą po nim oczekiwać. Tym samym jest możliwe określenie wspólnych celów i planów na przyszłość. Rezultaty testowania rozwojowego mogą ujawniać obszary specyficznych niedoborów wymagające dodatkowych badań dla stwierdzenia przyczyny opóźnienia. Kolejne oszacowania ujawniają tempo i kierunek rozwoju dziecka. Po określeniu celów terapii testy mogą być użyte do monitorowania postępów i sprawdzania, czy i kiedy dziecko osiągnęło założone cele. Terapeuci prowadzący porównawcze badania naukowe opierają się na testach rozwojowych oceny strategii terapeutycznej i wyboru metod interwencji. Badania takie prowadzą zarazem do ulepszenia testów, jak i do zwiększenia ich wiarygodności i siły diagnostycznej. Sposoby wykorzystania danych uzyskiwanych z testów powinny zostać sprecyzowane wcześniej tak, aby ustrzec się przed gromadzeniem nadmiaru danych oraz po to, aby zebrać całą potrzebną informację. Jest stratą czasu i sił wykonywanie obszernych testów, jeśli nie uzyskuje się informacji, którą można wykorzystać. Jeśli terapeuta osiąga umiejętność posługiwania się ocenami rozwojowymi, to zwiększa również prawdopodobieństwo doboru właściwego testu, a więc i korzyść płynąca z zastosowania testu ulega zwiększeniu.

Podstawowe metody oceny Podjęcie decyzji interwencji terapeutycznej opiera się zwykle na informacji uzyskiwanej z różnych źródeł. W odniesieniu do dzieci źródłem informacji jest ograniczona liczba podstawowych metod. W każdej z tych metod z kolei bardzo istotny jest sposób zadawania pytań. Terapeuci muszą wiedzieć, jakie pytania zadać zarówno innym, jak i sobie. Pytania przewodnie, sformułowane podczas obserwacji klinicznej, dostarczają podstaw dla wszystkich późniejszych ocen i sformalizowanych oszacowań. Spośród najbardziej przydatnych terapeucie umiejętności należy wymienić: umiejętność obserwacji, bycia elastycznym i spontanicznym w reakcjach wobec pacjenta, twórczym w organizowaniu zabawy i innych form aktywności podtrzymujących motywację dziecka do współpracy. Dla oceny wykorzystuje się różne metody badania i ich modyfikacje, pamiętając, że dzieci inaczej niż dorośli reagują w sytuacji zmiany otoczenia i subiektywnego odczucia zagrożenia. Zasadnicze znaczenie w czasie badania ma organizacja bezpośredniego otoczenia tak dla dziecka, jak dla jego opiekunów. Zarówno opiekun, jak i dziecko muszą czuć się wygodnie i bezpiecznie w towarzystwie terapeuty. Zalecana jest pozycja siedząca. Zwykle najlepszy kontakt uzyskuje się, wykonując badanie stopniowo i powoli, dostosowując się do reakcji dziecka. W czasie badania terapeuta jest obowiązany do pełnoprofilowej oceny pacjenta. Dziecko nie może być opatrzone jedynie etykietką „chodzący o kulach", „połowiczy niedowład" czy wręcz „niezgrabny". Właściwe jest postrzeganie dziecka jako osoby o domniemanej niepełnosprawności. Pierwszym zadaniem terapeuty jest gruntowne i wnikliwe rozważenie, czy istotnie w konkretnym przypadku występuje niepełnosprawność lub ubytek sfery czuciowo-ruchowej oraz co należy uczynić, by zredukować objawy stwierdzonej niepełnosprawności [4].

Wywiad Ważnych informacji o rozwoju dziecka dostarcza wywiad przeprowadzony z pacjentem i rodzicami. W wielu przypadkach, z powodu młodego wieku pacjenta wywiad będzie przeprowadzany wyłącznie z rodzicami. Wywiad musi być przyjacielski i nieformalny, a nie bezosobowo śledczy. Założenia rozmowy muszą być jasne, a badający musi umieć identyfikować istotną informację. Dobrze przeprowadzony i dobrze ukierunkowany wywiad jest bardzo pomocny w uzupełnieniu luk wyników badania wykonanego pozostałymi metodami. Wreszcie terapeuta powinien umieć określić problem najistotniejszy w odczuciu rodziców oraz zidentyfikować wiek dziecka i okoliczności, w których doszło do powstania tego problemu.

Historia choroby Wartościowych informacji dostarcza historia choroby oraz jej integralna część dotycząca rozwoju dziecka. Rozwój można ocenić bądź to za pomocą kwestionariusza, bądź przez zebranie wywiadu, przy czym w oszacowaniu wartości wywiadu muszą być brane pod uwagę brak obiektywizmu lub uprzedzenia rodziców. Karty informacyjne z wcześniejszych etapów leczenia dziecka dostarczają informacji odnośnie do specjalnych wymogów zdrowotnych, aktualnego stanu zdrowia pacjenta, wcześniejszego leczenia, wstępnego rozpoznania, rokowania, leków przyjmowanych zarówno obecnie, jak w przeszłości i innych czynników wpływających na stan zdrowia dziecka. Pożądane jest uzyskanie informacji o rodzinie w sensie rodzinnego wywiadu chorobowego oraz danych genetycznych. Należy zebrać także informacje dotyczące przebiegu ciąży i porodu w przypadku badanego dziecka oraz wywiadu z okresu noworodkowego. Każda z tych informacji będzie przydatna dla sformułowania rzeczywiście kompleksowej oceny.

39

Obserwacja kliniczna Ocenę rozpoczyna się od obserwacji dziecka w spoczynku w różnych pozycjach oraz podczas nie ograniczanych ruchów tak, jak przedstawiono w rozdziale 4. Terapeuta powinien także obserwować dziecko w jego reakcjach z otoczeniem: orientacyjnie oszacować socjalizację, całość procesu komunikatywnego, reakcje poznawcze. Obserwacja ta może być wykonana w sposób, który nie zostanie odebrany przez dziecko jako zagrożenie, na przykład podczas rozmowy terapeuty z rodzicami.

Narzędzia oceny Po przeprowadzeniu wywiadu, zebraniu historii choroby i po obserwacji klinicznej dziecka, rzetelnego obrazu poziomu rozwoju czynnościowego dostarczy zastosowanie badań standaryzowanych oraz odniesionych do norm i właściwych kryteriów. Natomiast testy oceny rozwoju pomogą zdecydować, którą ze szczegółowych metod badania stanu czynnościowego trzeba zastosować (przykładowo: goniometrię, ręczną ocenę mięśni czy ocenę sprawności w czynnościach codziennych — activities of daily living, ADL). Wspomniane szczegółowe testy i metody oceny stosowane w różnych rodzajach niesprawności u dzieci będą przedstawiane w następnych rozdziałach.

Definicje Terminologia ocen standaryzowanych [5] Wynik równoważny dla wieku jest to średni wiek kalendarzowy, w którym uzyskiwany jest określony wynik testu. Na przykład bezpośrednio uzyskany wynik 52 w Skali Umysłowej Bayley jest reprezentatywny dla wieku 4,5 miesiąca życia. Wyniki równoważne dla wieku mogą być szczególnie przydatne w odniesieniu do dzieci opóźnionych rozwojowo, u których nie można

40

uzyskać sensownego wskaźnika rozwojowego. Wyniki równoważne dla wieku są łatwo rozumiane przez rodziców, lecz muszą być interpretowane ostrożnie, ponieważ bywają mylące. Dzieci opóźnione rozwojowo wykazują zwykle jakościowe odrębności zachowań, co powoduje znaczny rozrzut wyników uzyskiwanych w testach rozwojowych — od znaczących niedoborów, do wyników dobrych. Test kryteryjny to taki, w którym wynik jest interpretowany w odniesieniu do pewnych kryteriów i to raczej bezwzględnych (np. liczby prawidłowych odpowiedzi) niż do względnych kryteriów typu przeciętnego poziomu odpowiedzi na pytania testowe w grupie kontrolnej. Takie testy są zwykle wybierane przez nauczycieli i naukowców dla porównywania grup. Są też używane do pomiaru osobniczej sprawności w zbiorze obserwowanych przypadków. Ogólnie testy te służą maksymalizacji dokładności lub maksymalizacji użyteczności informacji uzyskanej ze zbioru przypadków. Iloraz rozwojowy jest stosunkiem aktualnego wyniku testu uzyskanego przez dziecko (wiek rozwojowy) do wieku kalendarzowego, na przykład wiek motoryczny: wiek kalendarzowy = iloraz motoryczny (motor quotient — MQ). Testy normalizowane lub standaryzowane stosują wartości normatywne jako standardy dla interpretacji osobniczych wyników testowania. Założeniem testów standaryzowanych jest umożliwienie porównania między określonym dzieckiem i „normą" lub „przeciętną" w grupie dzieci. Przez normę indywidualny wynik testu jest odnoszony do obszernego bloku wyników wcześniej zgromadzonych dla określonej populacji. Przykładami testów odniesionych do norm są Skale Rozwoju Niemowlęcia Bayley (Bayley Scales of Infant Development) [6], Przesiewowy Test Denver II (Denver II Screening Test) [7] i Skale Rozwojowe Gesella (Gessel Developmental Scales) [3]. Wyniki centylowe wskazują liczbę dzieci tego samego wieku (lub tego samego poziomu innej cechy używanej dla porównania), które prawdopodobnie uzyskałyby wynik niższy niż dziecko testowane. Na przykład dziecko lokujące się swym wynikiem w 75. centylu testu odniesione-

go do norm wykonało test lepiej, niż 75% dzieci w grupie tworzącej normę. Wynik bezpośredni to suma punktów zaliczonych indywidualnie jako prawidłowe w konkretnym teście. W licznych testach jest wymagane ustalenie dolnego i górnego pułapu osiąganych wyników, a testy różnią się liczbą punktów wymaganych dla osiągnięcia poziomu dolnego i górnego. Wiarygodność odnosi się do wielkości rozrzutu wyników lub do powtarzalności pomiarów w serii. Wiarygodność może więc być obliczona metodą dwóch obserwatorów lub dwóch powtórzeń. W pierwszym przypadku wiarygodność jest określona zależnością między wynikami prawidłowymi i nieprawidłowymi dwóch niezależnych wykonawców testu. W skrócie: wiarygodność w metodzie dwóch obserwatorów informuje o tym, czy dwóch wykonawców testu uzyskuje ten sam wynik. Wiarygodność określana metodą dwóch powtórzeń stanowi zależność między wynikiem tej samej osoby uzyskanym podczas testowania pierwszego i następnego. W skrócie: ten rodzaj oszacowania wiarygodności określa, czy te same lub zbliżone wyniki są osiągalne przy powtórzeniu testu w identycznych warunkach. Błąd standardowy pomiaru (standard error of measurement — SEM) jest miarą wiarygodności wskazującą precyzję pojedynczego wyniku testu. SEM umożliwia oszacowanie marginesu błędu wyniku określonego testu. Na przykład dla wskaźnika rozwoju umysłowego (Mental Development Index — MDI) obliczonego ze Skal Rozwoju Niemowlęcia Bayley dla wieku 12 miesięcy SEM = 6,7 punktów. Znaczy to, że istnieje 67% pewności, iż prawdziwy MDI dziecka przypada w obrębie 6,7 punktów poza obliczonym wynikiem. Wyniki standardowe są wyrażane jako odchylenia od średniego wyniku grupy. Podaje się w jednostkach odchylenia standardowego. Gdy używa się wyników standardowych, to jest wymagana również informacja o średniej i odchyleniu standardowym. Dokładność wskazuje obszar informacyjny, w którym test mierzy istotnie to, co stanowi treść pomiaru. Dokładność konstrukcji jest spra-

wdzianem teorii lub innych założeń hipotetycznych leżących u podstaw weryfikowanego testu. Dokładność zawartości pozwala ocenić odpowiedniość testu, to znaczy jak dobrze zawartość testu próbkuje cechy obiektu bądź cechy zachowań, z których mają być wyciągnięte wnioski. Wielkości mierzone testem muszą być reprezentatywne dla zbioru, z którego zostały pobrane. Są dwa rodzaje dokładności kryteryjnej. Dokładność konkurencyjna odnosi wynik do wyniku uzyskanego z wykonania innym testem znanym i powszechnie akceptowanym, który mierzy te same umiejętności lub zachowania. Dokładność predykacyjna natomiast oznacza, że odpowiedzi badanego dziecka przepowiadają jego niektóre rzeczywiste zachowania. Czułość można tu zdefiniować jako zdolność testu do właściwej identyfikacji tych osób, które aktualnie są niesprawne. Duża czułość charakteryzuje się nielicznymi wynikami fałszywie ujemnymi. Specyficzność odnosi się do identyfikacyjnej wartości testu dla prawidłowego rozpoznania tych osób, które aktualnie nie wykazują cech niesprawności. Duża specyficzność charakteryzuje się nielicznymi wynikami fałszywie dodatnimi. Wartość dodatniej prognostyki testu określana jest proporcją wyników prawdziwie dodatnich do sumy wyników dodatnich. Wartość ujemnej prognostyki określana jest proporcją wyników prawdziwie ujemnych do sumy wyników ujemnych w badanej próbie.

Wskazówki odnośnie do wyboru testu Z pewnością nie brakuje testów ukierunkowanych na pomiar umiejętności motorycznych dzieci. Problemem nie jest ilość, lecz jakość [8]. Dlatego tak istotna jest uważna i umiejętna selekcja testów poprzedzających wybór. Jeśli badający nie są świadomi nie tylko zalet, ale i braków oraz ograniczeń proponowanych im testów, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że zastosują test niewłaściwy. W rezultacie uzys-

41

kana informacja będzie niedokładna, a interpretacja jej — nierzetelna [9]. Większość publikowanych testów jest obarczona istotnymi ograniczeniami i zastrzeżeniami co do stosowania, szczególnie w odniesieniu do wieku lub innych cech populacji, dla której test został opracowany lub standaryzowany. Wynikiem nieznajomości tych ograniczeń może być zastosowanie niewłaściwego testu bądź błędna interpretacja wyników. Poniżej przedstawiono podstawowe wskazówki dla pragnących wybrać właściwy test. Stangler z zespołem zaproponował sześć kryteriów oceny testów przesiewowych, które jednak mogą być przydatne do opisania praktycznie każdego testu. Są nimi: (1) akceptowalność, (2) prostota, (3) koszt, (4) odpowiedniość, (5) wiarygodność, (6) dokładność. Jakkolwiek nie każdy z testów spełnia wszystkie powyższe kryteria bądź jest przez nie określany, to jednak po zastosowaniu tych kryteriów każdy wybrany test może być świadomie użyty przez terapeutę. Akceptowalność oznacza akceptację testu przez wszystkich stykających się z nim, w tym badane dzieci i ich rodziny, osoby zawodowo zainteresowane wynikami, osoby ze środowiska, z którego rekrutują się badani. Prostota oznacza łatwość nauczania testu, łatwość uczenia się testu oraz łatwość stosowania go. Koszt obejmuje aktualną cenę wyposażenia znajdującego się w zestawie i wymaganych sprzętów dodatkowych, koszty przygotowania i opłacenia personelu, koszt skutków niedokładnych wyników, koszty własne osób badanych i całkowity koszt testu w odniesieniu do zysków wynikających z wczesnego rozpoznania [10]. Odpowiedniość testów przesiewowych wynika z częstości występowania badanego problemu i z możliwości zastosowania testu do określonej populacji. Wreszcie, test musi charakteryzować się zarówno wiarygodnością, jak dokładnością — co omówiono wcześniej.

Zastosowanie pytań jako wskazówek Oprócz uwzględnienia wyżej wymienionych wskazówek, terapeuta może zapewnić sobie

42

wybór właściwego testu, stawiając określone pytania: 1. W jakim celu test ma być użyty? • Diagnostyki • Zaplanowania programu leczenia • Celów badawczych 2. Kim jest dziecko? • Wiek • Spodziewane rozpoznanie • Prezentowana niesprawność 3. Co ma być oceniane? • Duża motoryka • Mała motoryka • Mowa • Siła mięśniowa • Kompleksowo potencjał funkcjonalny 4. Co ogranicza testującego? • Czas • Umiejętności • Przestrzeń i wyposażenie • Pieniądze

Formularz analizy testu Kolejną metodą oceny testu wspomagającą wybór jest Formularz Analizy Testu (Test Analysis Format) opracowany przez Clarka i zespół [4] (prezentacja 2.1). W tym rozdziale zastosowano adaptowaną wersję tego właśnie formularza do ujednolicenia przeglądu metod diagnostycznych. Po wnikliwym rozważeniu wcześniej wspomnianych pytań i kryteriów, terapeuta porównuje źródła, w tym katalogi, podręczniki i opinie innych terapeutów. Powinien on zyskać pewność, że dokonał gruntownego przeglądu źródeł, wybrał właściwy test, nauczył się procedury testowej i oceny wyników.

Przegląd testów Ocena może być rozważana w różnorodnym kontekście. I tak, testy przesiewowe są stosowane w celu rozpoznania niedoborów wskazujących na potrzebę dalszych uściśleń. Oceny czynności złożonych są ukierunkowane na konkretne składowe stanu funkcjonalnego (np. spraw-

Prezentacja 2.1 FORMULARZ ANALIZY TESTU* Tytuł i autorzy: Przedmiot pomiaru: Populacja, dla której opracowano test: Formularz testu A. Rodzaj metody lub instrumentarium B. Zawartość testu C. Wykonanie D. Obliczanie wyników E. Interpretacja Dołączyć informację opisującą stosowaną metodę — wywiad, test kryteryjny lub standaryzowany. Zwięzłe omówienie wskazówek wykonania. Na przykład, czy informacje uzyskane będą z relacji rodziców, czy w wyniku stawiania zadań dziecku? W jaki sposób należy wypełnić test? W szczególności, czy istnieje limit czasu dla poszczególnych zadań? Dołączyć podstawowe informacje o procedurach obliczeniowych i interpretacji wyników. Zalety testu: Wady testu: Informacje dotyczące nabycia testu: Bibliografia: • Według: Pratt P.N., Allen A.S. Occupational Therapy for Children. Wyd. 2, St. Louis: CV. Mosby, 1989.

ności dużej motoryki lub stan odruchowy). Kompleksowe skale rozwojowe oceniają wszystkie składowe rozwoju. Oceny stanu czynnościowego badają stopień opanowania zasadniczych umiejętności niezbędnych dziecku w naturalnym środowisku, w domu i w szkole. Pozostała część rozdziału prezentuje testy wybrane pod kątem przydatności dla fizjoterapeuty. Uwzględniono najpowszechniej znane

procedury diagnostyczne standaryzowane oraz niektóre nie standaryzowane, lecz o sprawdzonej przydatności w praktyce klinicznej.

Testy przesiewowe Testy przesiewowe służą do różnicowania osób, które są normalne i zdrowe oraz pozostałych [9]. Takie testy z reguły stawiają więcej pytań niż dostarczają odpowiedzi, lecz owe pytania są zarazem wskazówkami do wyboru metod pogłębionej diagnostyki wykonywanej na następnym etapie.

Test przesiewowy rozwoju motorycznego według Milaniego-Comparettiego Test ten został opracowany przez włoskich neurologów, Milaniego-Comparettiego i Gidoniego [11]. Oryginalne obliczenia zmodyfikował zespół Meyer Children's Rehabilitation Institute, University of Nebraska Medical Center [12]. Obecna wersja testu, będąca jego trzecim wydaniem [13], wnosi dodatkowe informacje o procedurach obliczeniowych, o samym testowaniu i dokumentowaniu wiarygodności danych, a co więcej — odnosi już wyniki do wartości normatywnych. Przedmiot pomiaru i populacja docelowa Rozwój motoryczny jest tu oceniany na podstawie relacji między osiągniętym poziomem sprawności motorycznej a współzależnymi strukturami odruchowymi dziecka [11]. Populacja właściwa dla testowania obejmuje dzieci w wieku od urodzenia do około 2. roku życia. Budowa testu Dane umieszczone w formularzu testu nie były ani losowo wybierane, ani nie zostały oparte na statystycznej analizie różnic między normą a patologią. Milani-Comparetti wybierał raczej taki parametr do badań, który obejmował kilka cech

43

współzależnych. Współzależność tę opisuje korelacja między funkcjonalnymi osiągnięciami dziecka w sferze motorycznej i odpowiednimi systemami odruchowymi, co najlepiej można prześledzić na przykładzie wybranego parametru, na przykład określonego jako „stanie". Już na wstępie trzeba pamiętać, że oryginał opracowany jest w języku włoskim. W języku angielskim należałoby mówić o antygrawitacyjnej kontroli osi ciała. Kontrola ta dotyczy zarówno ustawienia głowy, jak i całego ciała zarówno w pozycji stojącej, jak i w siedzącej. „Stanie" rozpatrywane w taki sposób okazuje się parametrem wygodnym w użyciu, ponieważ obejmuje — jako podstawowe, znaczące składowe - także pewną liczbę specyficznych reakcji odruchowych, takich jak odruch wyprostny, reakcja spadochronowa i odruch ustawienia ciała na tułów [11]. Oryginalna karta testu została opracowana w rezultacie pięcioletnich doświadczeń kliniki pediatrycznej.

Opis testu Rodzaj. Jest to test kryteryjny, jego trzecia edycja zawiera w instrukcji normy [13]. Badający wykonuje fizycznie stymulację dziecka w celu otrzymania konkretnych odpowiedzi motorycznych. W przypadku dziecka nie współpracującego dopuszcza się wykorzystanie informacji uzyskanych od jego rodziców. Zawartość. Wyczerpujący opis, w tym komplet wskazówek do wykonania testu i obliczenia wyników dostarcza ilustrowana instrukcja opracowana przez Meyer Rehabilitation Center. Karta wyników może służyć do kolejnych badań tego samego dziecka (ryc. 2.1). Wykonanie. Oryginalna karta wyników opracowana przez Milaniego-Comparettiego została zmodyfikowana w celu uzyskania możliwości łatwiejszego i szybszego wykonania testu. Podczas procesu modyfikacji zostały jednak zachowane oryginalne procedury testowe, zmiany jedynie usprawniły przebieg samego testowania [13]. Karta łączy motoryczne zachowania spontaniczne i odpowiedzi odruchowe w logicznej kolejności, łatwej do testowania. Testowane w czasie badania są jedynie parametry roz-

44

wojowe właściwe dla wieku dziecka wyrażonego w miesiącach. Osoby doświadczone wykonują test w czasie 4—8 minut. Obliczanie wyników. Zacienione pola karty wskazują przedział wieku dziecka, w którym powinna wystąpić konkretna reakcja lub odruch. Wiek dziecka w miesiącach jest miarą oceny testowanej cechy. Ocenia się wyłącznie fakt występowania lub braku określonej reakcji lub odruchu. W rezultacie uzyskuje się graficzny profil rozwoju motorycznego dziecka (zob. ryc. 2.1). Przewidziano możliwość dołączenia opisowego podsumowania. Interpretacja wyników. Poziomy wieku należnego dla kolejnych etapów rozwojowych są oznakowane w karcie. Rezultaty prawidłowe ukazano w pionach odpowiadających wiekowi kalendarzowemu. Proste opóźnienie motoryczne występuje zazwyczaj jako zwarte przesunięcie notowań na lewą stronę skali z zachowaniem układu pionowego. Szeroki rozrzut notowań wskazuje zwykle na cięższą dysfunkcję motoryczną lub uszkodzenie specyficzne, na przykład mózgowe porażenie dziecięce.

Wiarygodność i dokładność Wiarygodność oceniana metodą dwóch obserwatorów wykazuje duży procent zgodności w przedziale 79—89% [14]. Największą zgodność zanotowano dla ruchów swobodnych i dla parametrów kontroli postawy ciała. Z drugiej strony, odruchy równowagi wykazują mniejszy poziom zgodności, przy czym odruchy równowagi w pozycji pionowej mają najmniejszą zgodność równą 79%. Wiarygodność oceniana metodą dwóch powtórzeń wykazuje przedział zgodności od 82 do 100%.

Zastosowania Jest to metoda praktycznie użyteczna jako test przesiewowy. Test może być wykonany szybko i nie wymaga szczególnego wyposażenia. Jest szybki w nauce i łatwy w ustalaniu wyników. Dostarczając danych do profilu rozwojowego, umożliwia wczesne rozpoznanie opóźnienia lub ubytków neuromotorycznych czy wręcz patologii wymagającej dalszych badań. Badanie po-

Test Przesiewowy Rozwoju Motorycznego wg Milaniego-Comparettiego. Zmodyfikowany formularz oceny NAME RECORD NO.

Tester: CRI-71 (1/88)

*Record General Observations on Back of Score Form

Ryc. 2.1. Zmodyfikowana karta oceny Przesiewowego Testu Rozwoju Motorycznego wg Milaniego-Comperettiego. (Według: Stuberg W. The Milani-Comperetti Motor Development Screening Test. Wyd. 3. Appendix B. Omaha: University of Nebraska Medical Center, 1992.)

winno opierać się raczej na obiektywnych obserwacjach, niż na informacjach uzyskanych od rodziców dziecka. Prawidłowe wartości odniesienia zostały dołączone do trzeciego wydania.

Denver II Rozwojowy test przesiewowy Denver (Denver Developmental Screening Test — DDST) [15], opracowany przez Frankenburga i Doddsa w 1967 roku, był powszechnie stosowany na całym świecie w celu rozpoznawania opóźnień rozwojowych. Był on adaptowany i restandaryzowany w wielu krajach. Z pewnością właśnie z powodu tak powszechnego stosowania był on często krytykowany, czego rezultatem stały się poważne zmiany i restandaryzacja oryginału. W rezultacie powstał test Denver II [7, 16]. Powody obecnej modyfikacji były następujące: (1) potrzeba dodatkowych prób werbalizowanych; (2) problematyczna stosowalność norm z roku 1967 w roku 1990; (3) zasadność zmiany tych prób, które okazały się trudne do wykonania lub interpretacji; (4) potrzeba dostosowania testu do bardziej zróżnicowanych podgrup oraz do zastosowania w predykacji późniejszych osiągnięć badanych dzieci; (5) powstanie nowych, lepszych sposobów wykonania prób i uzyskania powtarzalnych wyników [17]. Zasadnicze różnice i uzupełnienia testu Denver II w stosunku do DDST to: (1) o 86% zwiększenie liczby prób werbalizowanych; (2) dwie próby dotyczące sprawności artykulacyjnej; (3) nowa skala wieku, (4) nowy sposób interpretacji danych umożliwiający identyfikację opóźnień stopnia umiarkowanego; (5) skala stopniowania zachowań i (6) nowe materiały szkoleniowe [17]. Przedmiot pomiaru i populacja docelowa Test Denver II ocenia orientacyjnie rozwój psychomotoryczny dziecka w podziale na cztery sfery. Są to: 1. Sfera osobniczo-społeczna: współdziałanie z ludźmi i zdolność do samoobsługi. 2. Sfera motoryki precyzyjnej i umiejętności

adaptacyjnych: koordynacja wzrokowo-ruchowa, manipulacja drobnymi przedmiotami, rozwiązywanie zadań manualnych. 3. Sfera procesów komunikatywnych: słyszenie, rozumienie, zdolność dziecka do mówienia. 4. Sfera dużej motoryki: siedzenie, chodzenie, skakanie i inny przejaw pracy dużych grup mięśniowych. Dołączono także pięć cech dokumentujących zachowania dziecka w czasie testowania („reakcja na test") ocenianych po wykonaniu właściwego badania. Testem Denver II nie bada się ilorazu inteligencji, nie jest również przeznaczony do stawiania diagnozy ani do przewidywania przyszłych osiągnięć sprawnościowych lub intelektualnych dziecka. Właściwym zastosowaniem, tego testu jest porównanie wyników uzyskiwanych przez konkretne dziecko z wynikami innych dzieci w tym samym wieku. Właściwą populacją dla zastosowania tego testu są dzieci w wieku od urodzenia do 6. roku życia, zdrowe w ocenie wstępnej.

Budowa testu i standaryzacja Test Denver II został opracowany w wyniku oszacowania przydatności 326 potencjalnych prób, w czym zawierały się postulowane wcześniej modyfikacje oryginalnych 105 prób (DDST). Oszacowania dokonano, testując tak rozbudowanym zestawem 2000 dzieci stanowiących reprezentatywną próbę populacyjną dla stanu Kolorado. Każda próba była wykonywana przeciętnie 540 razy. Wypracowane normy dla całej grupy oraz dla podgrup wyodrębnionych ze względu na płeć, grupę etniczną, wykształcenie rodziców i środowisko użyto w celu określenia nowych norm wiekowych. Instrukcja wykonania testu Denver II (Denver II Technical Manuał) [17] zawiera szczegóły procedur standaryzacyjnych.

Opis testu Rodzaj. Test jest odniesiony do norm występujących tu jako normy wiekowe podobnie jak

w przypadku krzywej rozwoju fizycznego [16]. W instrukcji [17] przedstawiono te normy dla wyodrębnionych podgrup, które w sposób istotny odbiegają od norm ogólnych, przedstawionych w karcie. Zawartość. Test Denver II zawiera 125 prób włączonych do formularza w czterech sekcjach: Osobniczo-społecznej, Motoryki Precyzyjnej i Adaptacyjnej, Językowej i Motoryki Dużej. Skale wieku poprowadzone poprzecznie u góry i u dołu formularza opisują wiek wyrażony w miesiącach i latach, od urodzenia do szóstego roku życia. Każda testowana cecha występuje w formularzu jako prostokąt pokrywający przedział wieku w którym — odpowiednio — 25, 50, 75 i 90% grupy referencyjnej wykazuje posiadanie tej cechy [7]. Standaryzowany zestaw testowy, formularze i instrukcje są dostępne w sprzedaży dla pragnących stosować test. Wykonanie. Test Denver II wykorzystuje w zasadzie tylko obserwację dziecka przez testującego. Jakkolwiek pewne próby mogą być oceniane na podstawie słownej informacji uzyskanej od rodziców (w formularzu zaznaczone literą ,,R"), to jednak obserwacja jest najbardziej rzetelną formą oceny. Ważne jest prawidłowe obliczenie wieku dziecka, ponieważ właściwa interpretacja wyników testu zależy od dokładności oceny wieku. Dopuszczalna jest pewna elastyczność kolejności wykonywania prób, ale sposób wykonania ich musi być zgodny z przedstawionym w instrukcji. Liczba prób testowych jest różna w zależności od wieku i możliwości dziecka. Testujący powinien rozpocząć badanie od oceny każdej cechy przeciętej przez linię wieku i przynajmniej trzech cech najbliższych ku stronie lewej od linii wieku. Sposób kontynuacji testu zależy od tego, czy wstępnie założonym celem jest poszukiwanie opóźnień rozwojowych czy potwierdzenie prawidłowości rozwoju [7]. „Reakcję na test" wypełnia się po zakończeniu właściwego badania. Obliczanie wyników. Każda próba jest oceniana w prostokącie blisko znaku 50%. Próby kwalifikuje się jako zaliczone (P), wykonane nieprawidłowo (F), niemożliwe do wykonania (NO) lub nie wykonane, nie oceniane (R). Interpretacja wyników. Test Denver II po-

zwala na identyfikację dzieci opóźnionych w stosunku do pozostałych oraz na stwierdzenie różnic w dynamice ich rozwoju. Poszczególne próby powinny być interpretowane najpierw, całość testu — później. Wykonanie poszczególnych prób interpretuje się jako „zaawansowane", „prawidłowe", „graniczne", „opóźnione" lub „niemożliwe do wykonania". Cały test jest oceniany jako „prawidłowy", „wątpliwy" lub „niemożliwy do wykonania". Dziecko, którego wynik całościowy oceniono jako „wątpliwy" lub „test niemożliwy do wykonania" w pierwszym testowaniu, musi być ocenione ponownie przed kwalifikacją do dalszych badań diagnostycznych. Instrukcja wykonania testu Denver II zawiera dane dotyczące różnych możliwych wyników, a więc w przypadkach stwierdzenia znaczących odchyleń w wynikach, można je porównać z innymi przykładami.

Wiarygodność i dokładność Każde z 38 dzieci z 10 grup wiekowych było testowane dwukrotnie w odstępie 7—10 dni. Średnia wiarygodność w metodzie dwóch obserwatorów została określona na 0,99 w przedziale od 0,95 do 1,00, a odchylenie standardowe na 0,016. Średnia wiarygodność w metodzie dwóch powtórzeń w odstępie 7—10 dni wyniosła 0,90 w przedziale od 0,50 do 1,00 przy odchyleniu standardowym 0,12 [17]. Dokładność testu Denver II zależy od jego standaryzacji, a nie od korelacji z innymi testami, bo w tym przypadku nawet stosunkowo małe różnice konstrukcji między porównywanymi testami mogą prowadzić do nieporównywalnych wyników [17].

Zalety Badanie i obliczenia wykonuje się szybko, a test jest akceptowany zarówno przez dzieci, jak i przez rodziców. Podręcznik do nauki testu Denver II [7] dostarcza szczegółowych informacji do właściwego wykonania i interpretacji testu. W instrukcji wykonania testu Denver II [17] zawarto pełną informację potrzebną do

47

szkolenia osób posługujących się testem oraz przydatną w organizowaniu populacyjnych badań przesiewowych. Opracowano także program instruktażowy wideo. Jest to idealny test do stosowania wobec dzieci zwiększonego ryzyka zaburzeń rozwojowych oraz dla długotrwałego monitorowania rozwoju psychoruchowego dziecka. Autorzy testu Denver II kładą szczególny nacisk na unikanie nieporozumienia, jakim byłoby opatrzenie tego testu etykietą narzędzia diagnostycznego. Uważają oni, że właściwym określeniem klasyfikującym byłoby uznanie testu za „pierwszy krok ku przybliżeniu problemów wczesnego wykrywania, rozpoznania i leczenia zaburzeń rozwojowych u dzieci" [17].

T e s t y czynności motorycznej

celem testu jest (1) rozpoznanie dysfunkcji motorycznej u dzieci przed 12. miesiącem życia, (2) dostarczenie informacji do ustalenia programu wczesnej interwencji, (3) monitorowanie wyników fizjoterapii stosowanej u dzieci będących na poziomie rozwoju motorycznego równoważnego dla 1. roku życia maksymalnie, (4) wspomaganie prac badawczych nad rozwojem motorycznym przez dostarczenie standardowego systemu oceny ruchu i (5) nauka wnikliwej obserwacji ruchu i rozwoju motorycznego przez ocenę zarówno zdrowych, jak i niepełnosprawnych dzieci [18]. Test nie powinien być używany do rozpoznania przyczyny uszkodzenia ani do stawiania diagnozy. Populacja właściwa do testowania MAI to dzieci od urodzenia do 12. miesiąca życia.

Budowa testu i standaryzacja

Fizjoterapeuta jest zawodowo zainteresowany w pierwszym rzędzie zachowaniem motorycznym. Zrozumiałe jest więc, że większość potrzebnych mu narzędzi diagnostycznych służy ocenie dużej i precyzyjnej czynności motorycznej. Takie właśnie metody są opisane dalej, w kolejności: Ocena motoryki niemowląt, Skale rozwoju motorycznego Peabody, Test sprawności motorycznej Bruininks-Oziereckiego.

Test MAI powstał w rezultacie zapotrzebowania na ujednoliconą ocenę dzieci zwiększonego ryzyka uszkodzeń okołoporodowych. W okresie 5 lat stosowania test ulegał ciągłym modyfikacjom i udoskonaleniom, służącym głównie poprawie dokładności. Od pierwszych zastosowań klinicznych stale był udoskonalany, nadal do każdego egzemplarza dołączana jest prośba autorów o uwagi i uzupełnienia, a niezależne prace badawcze [19—23] zapewniają ciągłość doskonalenia i uzupełnień testu MAI.

Ocena motoryki niemowląt Test oceny motoryki niemowląt (Movement Assessment of Infants — MAI) został opracowany przez Chandlera i wsp. w odpowiedzi zapotrzebowania na sformalizowaną ocenę czynności motorycznej pacjentów leczonych na oddziale intensywnej opieki noworodkowej [18].

Przedmiot pomiaru i populacja docelowa Na podstawie testu ocenia się napięcie mięśniowe, odruchy prymitywne, reakcje automatyczne i ruchy celowe w 1. roku życia dziecka. Zastosowanie testu MAI wobec dzieci w 4. miesiącu ich życia umożliwia oszacowanie ryzyka dysfunkcji motorycznej. Według autorów

48

Opis testu Rodzaj. Jest to test kryteryjny. Rezultaty są uzyskiwane z bezpośredniego kontaktu z dzieckiem i obserwacji. Zawartość. Test obejmuje 65 cech podzielonych na cztery podtesty: napięcia mięśniowego, odruchów prymitywnych, reakcji automatycznych i ruchów celowych. Kryterium oceny napięcia mięśniowego jest gotowość mięśni do przeciwstawienia się grawitacji. Odruchy prymitywne są oceniane w zakresie od pełnej integracji ruchowej do nie kontrolowanego odruchu. Reakcje automatyczne obejmują odruchy postawne, odruchy równowagi i obronne odruchy wyprostne. Ruchy celowe obejmują

odpowiedzi na bodźce wzrokowe, słuchowe, zespół ruchów celowych prowadzących do wydawania dźwięku oraz typowe „kamienie milowe" rozwoju motorycznego, jak przenoszenie rąk do linii środkowej ciała, chwyt precyzyjny, obroty ciała, chodzenie. Wykonanie. Test MAI jest przeznaczony dla fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, lekarzy, pielęgniarek, psychologów i innych osób posiadających doświadczenie w ocenie rozwoju dzieci. Jako miejsce badania zaleca się przestronny, jasny pokój. Wymagane jest nieco specjalnego wyposażenia, opisanego w instrukcji. Test MAI wymaga 90 minut do wykonania i obliczenia wyników. Nie jest wymagane zachowanie kolejności wykonania prób testowych. W celu uzyskania odpowiedzi stosuje się jako techniki testowania obserwację spontanicznej aktywności ruchowej dziecka, prostą prowokację napięcia mięśni posturalnych oraz zachowań motorycznych. Obliczenia wyników. Dla każdego z czterech podtestów zostały zaprojektowane numeryczne skale normatywne, które wskazują spodziewane sekwencje rozwojowe. Każda cecha testowa ma przypisany zestaw kryteriów obliczeniowych. Obliczenia muszą być odniesione wyłącznie do wskazanych, specyficznych kryteriów. Wszystkie obliczenia muszą opierać się na wynikach aktualnie stwierdzanych przez badającego. Interpretacja wyników. Na obecnym etapie postaci testu nie istnieje użyteczny sposób obliczania wskaźnika rozwojowego. Autorzy prezentują profil rozwojowy typowego dziecka czteromiesięcznego i profil ów może być użyty do porównania z wynikami uzyskanymi u innych dzieci. Wyliczono ogólny iloczyn wskazujący „stopień ryzyka" zaburzeń rozwojowych. W badaniu dzieci czteromiesięcznych iloczyn ten może potencjalnie przybierać wartości od 0 do 48, przy czym im wyższa jego wartość, tym większe prawdopodobieństwo odchylenia od normy rozwojowej. Autorzy testu MAI sugerują, że dzieci z całkowitym iloczynem ryzyka większym niż 7 powinny być identyfikowane z dziećmi ryzyka w kategoriach rozwoju motorycznego. Ostatnie dane dotyczące dzieci czte4 Fizjoterapia pediatryczna

romiesięcznych, urodzonych o czasie wskazują na prawidłowy przedział omawianego iloczynu równy 0—13 ze średnią 6,0 i odchyleniem standardowym równym 3 [21]. W opracowaniu jest również profil dzieci ośmiomiesięcznych [23].

Wiarygodność i dokładność Autorzy testu podają wiarygodność ocenianą metodą dwóch obserwatorów większą niż 90% [18]. Inne wyniki opublikował Harris i wsp., według których wiarygodność międzyobserwacyjna = 0,72, a wiarygodność w metodzie dwóch powtórzeń = 0,76 [24]. Natomiast Swanson i wsp. podają zgodność wyników międzyobserwacyjnych 0,90 [23]. Harris i wsp. badali również dokładność predykacji testu MAI, porównując iloczyny testu dla dzieci czteromiesięcznych ze specjalistycznym rozpoznaniem ustalonym później, w 12. miesiącu życia [25]. Stwierdzili oni 11% wyników fałszywie dodatnich przy całkowitym braku wyników fałszywie ujemnych. Swanson i wsp. stwierdzili dużą korelację bilansów MAI dla dzieci w wieku 4 i 8 miesięcy z obliczeniami skal Bayley dla tych dzieci w wieku 18 miesięcy [23]. Czułość testu MAI oszacowano na 83% dla dzieci czteromiesięcznych i na 96% dla ośmiomiesięcznych. Specyficzność testu MAI dla dzieci czteromiesięcznych wynosi 78%, dla ośmiomiesięcznych zmniejsza się do 65%. W przypadku pracy z dziećmi ryzyka istotną informacją o teście jest jego wartość predykacyjna pozytywna i negatywna, to znaczy prawdopodobieństwo dostarczenia wyników prawdziwych i nieprawdziwych. Wartość predykacji negatywnej testu MAI dla 4- i 8-miesięcznych dzieci wynosi odpowiednio 85 i 91%. Wartość predykacji dodatniej dla 4- i 8-miesięcznych dzieci wynosi odpowiednio 59 i 52%, lecz w przypadku powtarzanych testowań zwiększa się do 70% [23].

Zalety Test MAI jest kompleksowym testem rozwoju motorycznego. Jest jedną z nielicznych metod

49

oceny pozwalających oszacować jakość ruchu. Ostatnie badania wskazują na dużą wartość predykacyjną testu MAI. Wady Test MAI jest nieco przydługi w wykonaniu i wymaga ofensywnego postępowania z dzieckiem. Normy wymagają zwiększenia liczebności i dopracowania wyników. Istnieją doniesienia o problematycznej wiarygodności wyników [19, 21, 24]. Tym samym, w celu zwiększenia przydatności testu MAI, jako metody oceny klinicznej, niezbędne są dalsze prace nad zwiększeniem jego wiarygodności i dokładności.

Skale rozwoju motorycznego Peabody Skale rozwoju motorycznego Peabody (Peabody Developmental Motor Scales -- PDMS) oraz Karty aktywności (Activity Cards) [26] tworzą kompleksowy program łączący pogłębioną diagnostykę z praktycznym instruktażem postępowania usprawniającego. Autorami testu są Folio i Fewell. Został opracowany w latach 1969—1982. Przedmiot pomiaru i populacja docelowa Test PDMS obrazuje w sposób wyczerpujący następstwo kolejno uzyskiwanych przez dziecko umiejętności w dużej i precyzyjnej motoryce. Taka ilość usystematyzowanej informacji pozwala terapeucie na łatwe określenie względnego poziomu rozwoju sprawności ruchowej dziecka, na rozpoznanie umiejętności rozwiniętych jedynie częściowo lub nie należących do danego poziomu rozwojowego. Pozwala także planować program instruktażu rozwoju należnych umiejętności [26]. Kandydatami do testu są dzieci w przedziale wieku od urodzenia do 83. miesiąca życia. Test PDMS może być stosowany zarówno u dzieci zdrowych, jak i niepełnosprawnych.

50

Budowa testu i standaryzacja Test PDMS opracowano z myślą o udoskonaleniu istniejących metod oceny motoryki. Cechy testowane zostały pozyskane z istniejących już, wartościowych skal rozwojowych, a nowe cechy zostały wybrane w wyniku prowadzonych badań nad wzrostem i rozwojem dzieci. Test standaryzowano na próbie 617 dzieci spełniającej warunki reprezentatywności dla populacji amerykańskiej ze względu na region geograficzny, rasę i płeć. Opis testu Rodzaj. Test PDMS jest wykonywany indywidualnie. Nie jest możliwe testowanie jednoczesne grupy dzieci bądź testowanie w systemie stacyjnym. Jakkolwiek test PDMS jest odniesiony do norm, to jednak może być użyty do oceny wzorców ruchowych i umiejętności motorycznych odniesionych także do kryteriów umownych. Zawartość. Test PDMS jest podzielony na dwie składowe: Skalę dużej motoryki i Skalę precyzyjnej motoryki. Skala dużej motoryki obejmuje 170 cech podzielonych na 17 poziomów wieku. Cechy te mieszczą się w pięciu kategoriach sprawności: odruchów, równowagi, sprawności nielokomocyjnych, lokomocji, przejmowania i przemieszczania przedmiotów. Skala precyzyjnej motoryki obejmuje 112 cech podzielonych na 16 poziomów wieku. Cechy mieszczą się w czterech kategoriach sprawności obejmujących chwytność, pracę oburęczna, koordynację wzrokowo-ruchową i zręczność manualną. Wartości prawidłowe opracowano dla każdej kategorii sprawności i każdego wieku, jak również dla wyników sumarycznych. Wykonanie. Zastosowanie obu skal zajmuje 45—60 minut. Przestrzeganie reguł: podstawy (rozpoznanie cechy poprzedzającej najwcześniejszy błąd wykonania) oraz szczytu (rozpoznanie cechy reprezentującej najtrudniejsze osiągnięcie) prowadzi do eliminacji niepotrzebnych sprawdzianów i prób nieistotnych w określo-

nym przypadku, co wydatnie skraca czas testowania. Nie wymaga się szczególnego treningu, aby stosować Skale, jednakże badający powinien znać zasadę testowania w ogóle. Aby rzetelnie interpretować wyniki badanego dziecka i wykorzystać normy testu PDMS, należy stosować Skale dokładnie według instrukcji, włączając w to prezentację materiału, werbalne instrukcje przekazywane dziecku, przestrzeganie reguł podstawy i szczytu zadawanych prób [26]. W przypadku, gdy głównym zadaniem testowania jest zaprogramowanie instruktażu, instrukcje mogą zostać adaptowane do możliwości dziecka niepełnosprawnego, pod warunkiem zachowania intencji próby testowej. Obliczenia wyników. Normy testu PDMS oparto na przypisaniu wykonanej próbie wartości 0, 1 lub 2. Każda wartość poszczególnej próby została opisana w Instrukcji w odniesieniu do szczegółowych założeń. Ogólne zasady wartościowania są następujące: 0 — Dziecko nie potrafi lub nie chce wykonać zadania. 1 — Sposób wykonania zadania przez dziecko wykazuje oczywiste podobieństwo do założeń zadania, lecz niecałkowicie je spełnia. (Ta wartość występuje przy ujawnianiu się nowej umiejętności). 2 — Dziecko wypełnia zadanie zgodnie z założeniem. Interpretacja wyników. Pierwotne wyniki mają ograniczoną przydatność, powinny zostać przekształcone przy użyciu tabel normatywnych w wyniki znormalizowane, wyniki standardowe, wyniki równoważne dla wieku i wyniki skalowane. Dopiero po standaryzacji wyniki mogą być naniesione na Profil rozwoju motorycznego (Motor Development Profile). Profil ten umożliwia wizualnie porównywalne przedstawienie wyniku zarówno na Skali dużej motoryki i Skali precyzyjnej motoryki, jak i w kategoriach sprawności na każdej ze skal.

Wiarygodność i dokładność Wiarygodność wyniku zbiorczego określana metodą dwóch powtórzeń wynosi 0,99 dla obu

skal. Dla zadań przedstawionych w Skali dużej motoryki wiarygodność w metodzie dwóch powtórzeń wynosi 0,95, a dla Skali precyzyjnej motoryki — 0,80 [26]. Wiarygodność wyniku zbiorczego w metodzie dwóch obserwatorów wynosi 0,99 dla obu skal. Przy obliczeniach sparowanych, współczynnik wiarygodności wynosi 0,97 dla Skali dużej motoryki i 0,94 dla Skali precyzyjnej motoryki [26]. Późniejsze badania wiarygodności metodą dwóch obserwatorów wykazują podobne wyniki [27]. Tak znaczna powtarzalność wskazuje, że test PDMS jest bardzo stabilnym narzędziem oceny. Według autorów dokładność testu PDMS wynika z przeprowadzonych badań nad prawidłowym rozwojem motorycznym dzieci oraz z wykorzystania wartościowych oszacowań rozwoju motorycznego, pochodzących z innych źródeł [26]. Wszelkie dane służące do weryfikacji dokładności testu wskazują, że test PDMS jest wartościową metodą oceny rozwoju motorycznego oraz że test PDMS umożliwia wyróżnienie patologii motorycznej spośród normalnej różnorodności rozwojowej [26].

Zalety Test PDMS jest standaryzowaną, wiarygodną i wartościową metodą oceny odniesioną do norm, z możliwością odniesienia do umownych założeń, wychodzącą naprzeciw potrzebom różnych użytkowników. System trójpunktowego wartościowania umożliwia badającym rozpoznanie wytwarzającej się umiejętności motorycznej dziecka oraz pomiar postępów u tych dzieci, które powoli nabywały nowych umiejętności. Skale są przełożone na język swoistego programu instruktażowego — jako Karty aktywności. Wykonanie może być przystosowane do poziomu dzieci niepełnosprawnych.

Wady Niedopracowania testu PDMS dostrzeżone przez użytkowników [27,28] sprowadzają się do wymienionych poniżej. Zestaw Peabody nie dostarcza wszystkich danych niezbędnych do wykonania zadań wynikających tak ze skali

51

precyzyjnej, jak i dużej motoryki. Pozostawiony margines dowolności wykonania zagraża wartości standaryzacji. Instrukcja testu nie dostarcza jednoznacznych opisów dla zadań wartościowanych jako 1, przez to pozostawia oceniającym decyzję, czy i na ile wykonanie zadania wykazuje podobieństwo do założeń. Tym samym może być problematyczne różnicowanie patologii i ogólnej normy.

Test sprawności motorycznej Bruininks-Oziereckiego Test sprawności motorycznej Bruininks-Oziereckiego (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency — BOT) został opracowany przez dr. Roberta H. Bruininksa i jest częściowo oparty na amerykańskiej adaptacji Testów sprawności motorycznej Oziereckiego [29]. Między tymi dwoma testami występują pewne podobieństwa w poszczególnych zadaniach testowych, jednak test przekształcony stanowi znaczący postęp w treści, budowie i jakości technicznej [29].

Przedmiot pomiaru i populacja docelowa Test jest przeznaczony do oceny dużej i precyzyjnej motoryki dzieci tak, aby decyzja wynikająca z oceny kształtowała zadania edukacyjne i terapeutyczne. Pełny blok — to znaczy osiem podtestów zawierających 46 oddzielnych danych — daje po wykonaniu kompleksowy wskaźnik sprawności motorycznej oraz — oddzielnie — pomiary motoryki zarówno dużej, jak i precyzyjnej. Test jest właściwy dla dzieci od 4,5 do 14,5 roku życia. Jest przeznaczony dla populacji dzieci w wymienionym wieku zarówno zdrowych, jak i opóźnionych rozwojowo.

Budowa testu i standaryzacja Test zdobywa coraz większą popularność. Należy do grupy testów standaryzowanych. Standaryzację wykonano na próbie 765 dzieci starannie wyselekcjonowanych ze względu na wiek, płeć, środowisko i umiejscowienie geograficzne w odniesieniu do spisu ludności USA z roku 1970.

Umiejętności dużej motoryki Podtest 1: Szybkość i zwinność biegu Podtest 2: Równowaga Podtest 3: Koordynacja obustronna

Umiejętności motoryki precyzyjnej Umiejętności motoryki dużej i precyzyjnej Podtest 5: Koordynacja kończyn górnych

Podtest 4: Siła

Podtest 6: Szybkość odpowiedzi Podtest 7: Kontrola wzrokowo-ruchową Podtest 8: Szybkość i zręczność pracy kończyny górnej

Bloki motoryki precyzyjnej

Blok dużej motoryki

Blok zbiorczy Ryc. 2.2. Współzależność ośmiu podtestów Testu sprawności motorycznej Bruininksa-Oziereckiego. (Według: Bruininks R. H. Examiner's Manuał for Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency. Circle Pines M.N. American Guidance Service, 1978:12.)

52

Opis testu Rodzaj. Test BOT jest odniesiony do wartości prawidłowych i zawiera indywidualnie wykonywane zadania oceniane na podstawie bezpośredniej obserwacji dziecka w zamkniętym środowisku. Zawartość. Każdy z ośmiu podtestów jest przeznaczony do oceny innego, istotnego aspektu rozwoju motorycznego. Testy motoryki precyzyjnej dotyczą koordynacji kończyn górnych, szybkości odpowiedzi, kontroli wzrokowo-ruchowej oraz szybkości i zręczności pracy kończyn górnych. Podtesty sprawności dużej motoryki oceniają szybkość i zwinność podczas zwrotów, równowagę, koordynację obustronną i siłę. Schemat blokowy zależności ośmiu podtestów przedstawiono na rycinie 2.2. Wykonanie. Test wykonuje się w ciągu 45—60 minut. Dla dzieci młodszych zaleca się wykonanie podzielone na dwie krótsze sesje. Wymagane jest przestrzenne, lecz zaciszne pomieszczenie. Testujący nie muszą przechodzić specjalistycznego szkolenia, ale muszą zaznajomić się wcześniej z instrukcją testu. Procedury wykonania i obliczeń są dobrze opisane i zobrazowane w instrukcji. Wszelkie pomoce niezbędne do wykonania testu BOT są dostarczane w standaryzowanym zestawie testowym. Obliczanie wyników. Indywidualne wyniki pierwotne zapisuje się podczas wykonania testu i wstępnie przetwarza na iloczyny punktowe, a następnie na wyniki standardowe i przybliżone równoważniki wiekowe. Przykładowy zapis formularza przedstawiono na rycinie 2.3. Interpretacja wyników. Ponieważ w zestawie

testowym znajdują się także tabele norm, porównanie standaryzowanych wyników wyprowadzonych z indywidualnych iloczynów umożliwia użytkownikowi bezpośrednią interpretację rezultatu osobniczego w odniesieniu do narodowej próby populacyjnej.

Wiarygodność i dokładność Wiarygodność w metodzie dwóch powtórzeń wynosi przeciętnie 0,87 dla całości testu. Wiarygodność w metodzie dwóch obserwatorów jest doskonała, w dwóch ocenach wniosła 0,98 i 0,90 [29].

Dokładność testu BOT według Bruininksa „wynika z możliwości oceny tym testem zarówno struktury rozwoju motoryki, jak i sprawności motorycznej" [29]. W kategoriach sprawności motorycznej, tj. dokonań konkretnego dziecka w określonym dniu, jest to przydatny test [8]. Podtesty pozwalają na dobre rozróżnienie zdrowej populacji od dzieci niepełnosprawnych lub opóźnionych psychicznie.

Zalety i wady Procedura testowa jest standaryzowana, a wyniki znormalizowane. Jest to doskonały instrument do oceny dzieci w wieku szkolnym, wykazujących problemy motoryczne, różne od oczywistej dysfunkcji ruchowej. Test BOT jest także wartościowym narzędziem badawczym. Natomiast najpoważniejszą z potencjalnych wad tego testu jest przestrzeń wymagana do jego wykonania.

Kompleksowe skale rozwojowe Ocena rozwojowa dziecka jest stałą składową każdego badania wykonywanego dla potrzeb fizjoterapii. Testowanie rozwojowe dotyczy dziecka jako całości, we wszystkich aspektach rozwoju. Obejmuje więc mowę, socjalizację, precyzyjną motorykę, dużą motorykę, samoobsługę i rozwój umiejętności poznawczych. Dzięki zastosowaniu kompleksowej oceny terapeuta może opracować strategię postępowania adresowaną do dziecka jako całości socjobiologicznej.

Tabele rozwojowe Gesella Tabele rozwojowe zostały opracowane przez Arnolda Gesella i wsp. w początku lat dwudziestych tego wieku. Oryginalne pozycje i procedury testowe w ciągu lat zostały zmodyfikowane i uaktualnione [3]. Tabele Gesella stanowią podstawę dla wszystkich późniejszych skal rozwojowych.

53

Ryc. 2.3. Formularz ośmiu podtestów Testu sprawności motorycznej Bruininksa-Oziereckiego. (Według: Bruininks R. H. Examiner's Manuał for Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency. Circle Pines M.N. American Guidance Service, 1978:37.)

54

Przedmiot testu i populacja docelowa Test ocenia przystosowanie, dużą motorykę, precyzyjną motorykę, mowę, rozwój socjalizacji. Może zostać użyty do rozpoznania nawet niewielkiej anomalii rozwoju dziecka oraz do określenia stopnia osobniczej dojrzałości i integracji ośrodkowego układu nerwowego. Test jest przeznaczony dla dzieci w wieku od 4 tygodni do 36 miesięcy. Są też osiągalne dodatkowe tabele do testowania aż do 60. miesiąca życia.

Budowa testu i standaryzacja W czasie długoletnich badań dużej liczby zdrowych dzieci o prawidłowym rozwoju Gesell notował stwierdzane prawidłowości rozwojowe i prawidłowości wczesnych zachowań dzieci. Wykonane w ten sposób zestawienia zostały następnie standaryzowane przez autora wraz z zespołem współpracowników.

Opis testu Rodzaj. Test Gesella jest testem odniesionym do wartości prawidłowych, opartym na bezpośredniej ocenie i obserwacji przez badającego jakości i integracji zachowań dziecka. Zawartość. Można otrzymać materiały standaryzowane lub wykonać substytuty według dostarczonych wskazówek [3]. Tabele rozwojowe przedstawiają charakterystyki zachowania w tzw. kluczowym wieku i dwóch sąsiednich przedziałach wiekowych umieszczonych w trzech pionowych kolumnach. Wiek kluczowy zajmuje pozycję centralną. Poziomo natomiast zgrupowano charakterystyki pięciu zasadniczych obszarów zachowania. Wykonanie. Standardowe sekwencje powinny być poddane ocenie w czasie badania tak obszernie, jak to tylko możliwe. Każda sekwencja standardowa jest różna w zależności od wieku dziecka. Procedury badania stosowane przy poszczególnych zadaniach są dobrze opisane i powinny być wykonywane w sposób zalecany [3].

Prezentacja 2.2

ZALECANA I STANDARYZOWANA KOLEJNOŚĆ WYKONANIA ZADAŃ TESTOWYCH SKAL ROZWOJOWYCH GESELLA* Wiek: 12-16-20 tygodni Pozycja leżąca na plecach Mobil Grzechotanie Stymulowanie socjalizacji Dzwonienie dzwonkiem Pociąganie do siadu Siedzenie z podparciem Blat krzesła — stołu Klocek I, (2) Wieża z klocków (Kubek) (Dzwonek) Lustro Stanie z podparciem Pozycja leżąca na brzuchu

Sytuacja nr (Załącznik A-4)

1 2 3 4 5 6 50 7,8 11 16 22 24 51 52

Uwaga: dla tej sekwencji wieku po raz pierwszy występują w teście cechy notowane wersalikami. Cechy w nawiasach odnoszą się do sytuacji niekiedy pomijanych z konkretnych wskazań. (Normatywna charakterystyka zachowań z klucza wieku: 16 tygodni i dla sąsiadujących przedziałów wiekowych wynika z tabel rozwojowych.) * Według: Knobloch H. Pasamanick B. Gesell and Arma1ruda's DevelopmenialDiagnosis. Wyd. 3. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1974:43.

Obliczenia wyników. W tabelach rozwojowych dwie kolumny są przeznaczone dla obliczeń: H dla danych z wywiadu, O — z obserwacji. Niektóre informacje są możliwe do osiągnięcia jedynie z wywiadu, szczególnie gdy dotyczą mowy i socjalizacji. Znak minus ( —) wskazuje, że dane zachowanie nie występuje, znak plus ( + ) oznacza wystąpienie owego zachowania. Plus, minus ( + ) zaznacza się wówczas, gdy oceniane zachowanie właśnie pojawia się, lecz nie jest jeszcze w pełni przyswojone. Znak podwójnego plusa (+ +) zapisuje się w przy-

55

padku obserwacji zachowań dojrzalszych, niż wynika to z wzorca wieku kluczowego. Interpretacja wyników. Końcowe oszacowanie dojrzałości rozwojowej jest oparte na rozkładzie plusów i minusów. Oszacowanie to jest osiągane nie tylko przez proste dodawanie plusów i minusów, lecz przez określenie, jak zachowanie dziecka pasuje do pewnego przedziału wieku, a do innego nie. W każdym polu opisującym wzorzec zachowań poziom dojrzałości dziecka znajduje się w tym miejscu zapisu, w którym nagromadzenie plusów przechodzi w nagromadzenie minusów [3]. Badający ustala wiek reprezentatywny dla każdego z zasadniczych obszarów zachowań. Te ustalenia mogą być następnie wykorzystane do opracowania ilorazu rozwojowego (developmental quotient - DQ) stanowiącego wynik dzielenia wieku dojrzałości przez wiek kalendarzowy [30].

Skale rozwoju małego dziecka Bayley Skale rozwoju małego dziecka (Bayley Scales of Infant Development — BSID) zostały opracowane przez Nancy Bayley z zespołem na podstawie wcześniejszych prac autorki [6].

Przedmiot pomiaru i populacja docelowa

Knobloch i Pasamanick, opierając się na 100 obserwacjach klinicznych, donosili o stwierdzeniu korelacji na poziomie 0,98 między DQ wyliczonym przez grupę 18 pediatrów szkolonych w wykonaniu testu a ustaleniami instruktora szkolącego [3]. Wiarygodność w metodzie dwóch powtórzeń oceniono na 0,82 dla 65 dzieci badanych w przedziale 2—3 dni od pierwszego testowania [3]. Korelacja między wynikiem testu w wieku niemowlęcym oraz wynikiem uzyskanym w późniejszym przedziale wiekowym mieści się w przedziale 0,5—0,85 [25].

Skale Bayley są metodą oceny kompleksowej aktualnego stanu rozwojowego dziecka w określonym wieku. Skale są trzyczęściowe, każda z części jest przeznaczona do oceny odrębnej składowej całościowego rozwoju dziecka. Skala rozwoju umysłowego jest przeznaczona do oceny czucia i postrzegania, rozróżniania bodźców i umiejętności odpowiedzi na nie, do oceny wczesnych form koncentracji umysłowej oraz pamięci, zdolności do uczenia się i zdolności do rozwiązywania problemów, wokalizacji i początków komunikacji werbalnej, wreszcie wczesnych przejawów umiejętności uogólnień i klasyfikowania obiektów, co stanowi podstawę abstrakcyjnego myślenia. Skala motoryki jest przeznaczona do pomiaru stopnia kontroli ciała, koordynacji pracy dużych mięśni oraz sprawności manipulacyjnej rąk i palców. Skala trzecia, określona jako Zapis zachowania dziecka, ocenia rodzaj orientacji dziecka typu indywidualno-społecznego i reakcji skierowanych ku otoczeniu, co wyraża się w wartościowaniu, zainteresowaniach, emocjach, aktywności ruchowej i tendencjach do przybliżenia lub wycofania się w odpowiedzi na stymulację.

Zalety i wady

Populacją właściwą dla BSID są małe dzieci od 1. do 30. miesiąca życia.

Wiarygodność i dokładność

Zarówno wiarygodność, jak i dokładność testu są — ogólnie biorąc — doskonałe, a test jest dobrym narzędziem diagnostycznym. Procedury testowe są standaryzowane. Test ten jest szczególnie przydatny dla prac badawczych. Jedyną wadą testu są nieco skomplikowane wskazówki testowe wymagające praktyki w użyciu, jeśli rezultaty istotnie mają być wiarygodne.

56

Budowa testu i standaryzacja Obecnie stosowane skale stanowią wynik ponad 40-letniej pracy badawczej i praktyki klinicznej z małymi dziećmi [6]. Test został standaryzowany na próbie o liczebności 1262 dzieci podzielonej na niemal równe liczebnie grupy wieku w przedziale od 2 do 30 miesięcy życia. Próba została wyselekcjonowana jako reprezentatywna dla populacji USA w roku 1960.

Opis testu Rodzaj. Jest to test odniesiony do wartości prawidłowych. Informację uzyskuje się z bezpośredniej obserwacji oraz interakcji z dzieckiem. Zawartość. Wszystkie potrzebne materiały są włączone do zestawu, który jest w sprzedaży, z wyjątkiem schodków i ławki do oceny równowagi. Materiały te zostały starannie wybrane i przypadkowe zastąpienia są niepożądane. Instrukcja opisuje procedury i kolejność testowania. Wykonanie. Czas wymagany dla wykonania BSID zależy od rodzaju i liczby zadań testowych. Przeciętny czas wykonania dla skal rozwoju umysłowego i motoryki wynosi około 45 minut, chociaż niektóre dzieci wymagają 75 minut i więcej. Następnie, już w czasie nieobecności dziecka, badający wypełnia zapis zachowania (Infant Behavior Record). Można zmieniać kolejność wykonania pozycji testu, jednak nie może być zmieniana forma, ponieważ takie zmiany unieważniłyby wynik. Skala rozwoju umysłowego jest zwykle wykonywana przed Skalą motoryki, ponieważ przejście od pozycji siedzącej do aktywności ruchowej jest kolejnością właściwszą niż odwrotna. Obliczenia i interpretacja wyników. Do rejest-

racji odpowiedzi na test są stosowane indywidualne formularze zapisu. Wykonanie każdej próby jest oceniane w następujący sposób: zaliczono (P), odpowiedź niewłaściwa (F), pominięto (O), odmowa odpowiedzi (R), według relacji matki (RPT). Tylko te odpowiedzi, które oceniono jako „zaliczone", tworzą wynik testu, jednak pozostałe rezultaty są również przydatne jako sprawdzian adekwatności testu do aktualnego poziomu możliwości wykonania go przez dziecko. Zostały określone: poziom podstawy (cecha testowa poprzedzająca najwcześniejszy błąd wykonania) i poziom szczytu (cecha reprezentująca najtrudniejsze osiągnięcie). Wyniki bezpośrednio są zamieniane na Wskaźnik rozwoju umysłowego (Mental Development Index — MDI) oraz Wskaźnik rozwoju psychoruchowego (Psychomotor Development Index — PDI) przez porównanie z normami dla wieku badanego dziecka. Iloraz inteligencji nie może

być obliczany, ponieważ w zapisie BSID brak umożliwiających to danych [6].

Wiarygodność i dokładność Wiarygodność wersji skal rozwoju umysłowego i motoryki z lat 1958—1960, bezpośrednio poprzedzającej obecną, została oceniona przez Wernera i Bayley. W metodzie dwóch obserwatorów uzyskano dla Skali rozwoju umysłowego i Skali motoryki wynik równy, odpowiednio, 89,4 i 93,4%. Wiarygodność w metodzie dwóch powtórzeń wyniosła 76.4 dla Skali rozwoju umysłowego i 75,3% dla Skali motoryki. Korelacja między wynikami uzyskanymi na podstawie BSID i Skali Stanforda-Bineta jest umiarkowana. Ponieważ skale mają ograniczoną wartość dla predykacji przyszłych umiejętności dziecka, należy przyjąć, że są one bardziej użyteczne w ustalaniu stanu rozwojowego konkretnego dziecka w konkretnym wieku.

Zalety Test BSID stanowi bodaj najlepiej standaryzowaną technikę oceny zachowań małych dzieci. Skale zostały wielokrotnie użyte jako instrument badawczy i są bardzo pomocne w określeniu stanu rozwojowego dzieci w wieku podlegającym testowaniu.

Wady Każda osoba pragnąca stosować Skale Bayley musi przejść szkolenie i zostać zakwalifikowana jako wykonująca ten test. Skala motoryki zawiera ograniczoną liczbę pozycji testowych dla poszczególnych etapów rozwoju oraz pomija te stopnie rozwoju motorycznego, które są powszechnie akceptowane i oceniane. Na przykład Skale Bayley nie zawierają w ogóle informacji na temat biegania i jedynie pojedyncze informacje dotyczące tak licznych przecież sposobów doskonalenia chodu. Dlatego Skale motoryki Bayley nie są użyteczne dla dokładniejszej oceny ani sprawności, ani rozwoju motoryki zarówno precyzyjnej, jak dużej [31].

57

Skale rozwoju małego dziecka Bayley II Po 24 latach stosowania Skale rozwoju małego dziecka Bayley zostały przeredagowane. Było to konieczne wobec nagromadzenia nowych informacji dotyczących rozwoju, zwłaszcza motorycznego, oraz powstania nowych metod opieki nad dzieckiem. Test Bayley II (nie będący jeszcze w powszechnym użyciu klinicznym) jest odniesiony do aktualnych norm i umożliwia diagnostykę we wcześniejszym wieku niż wersja pierwotna. Podstawowe założenia testu pozostały nie zmienione. Jest to odniesiona do norm, standaryzowana, trójczęściowa ocena stanu rozwojowego dzieci. Wspomniane trzy części tworzą: Skala rozwoju umysłowego, Skala motoryki i Skala wartościowania zachowań (uprzednio Zapis zachowania dziecka). Zmiany obejmują: 1) nowe normy, 2) poszerzenie przedziału wieku badanych dzieci w dół do pierwszego miesiąca życia i w górę do 42. miesiąca życia, 3) dodanie nowych cech testowych mierzących poszerzony przedział umiejętności, 4) uaktualnienie materiałów stymulujących dziecko, które obecnie są bardziej atrakcyjne i trwałe, 5) poprawienie psychometrycznych własności testu i zwiększenie przydatności klinicznej, 6) nowe procedury obliczeniowe.

Standaryzacja Test Bayley II został ponownie poddany standaryzacji na podstawie randomizowanej próby 1700 dzieci, w tym 850 chłopców i tyleż dziewcząt w wieku od 1. do 42. miesiąca życia, podzielonych na podgrupy wyznaczone jednomiesięcznymi interwałami. Dzieci pochodzą z czterech regionów geograficznych USA i ściśle odzwierciedlają proporcje spisu ludności USA z roku 1988 co do wieku, regionu geograficznego, rasy i wykształcenia rodziców. Te dane normatywne umożliwiają klinicyście porównanie dziecięcych dokonań z rówieśnikami i, jeśli to potrzebne, stanowią pomoc w początkowej fazie interwencji.

58

Przydatność kliniczna Oryginalne Skale Bayley były przeznaczone do oceny prawidłowego rozwoju małych dzieci. Ponieważ obecnie używa się skal rozwojowych głównie wobec dzieci ryzyka, zwiększono liczbę informacji umożliwiających testowanie dzieci wyodrębnionych ze względu na wstępne rozpoznanie kliniczne lub obciążony wywiad. Instrukcja testu Bayley II zawiera dane umożliwiające pracę z następującymi grupami dzieci: urodzonymi przedwcześnie, wykazującymi występowanie przeciwciał HIV, dzieci poddanych w życiu płodowym wpływowi leków, niedotlenionymi w czasie porodu, opóźnionymi rozwojowo, z częstymi zapaleniami ucha środkowego, autystycznymi i(lub) z zespołem Downa.

Wykonanie i obliczenia Jakkolwiek podstawowe założenia testu pozostały nie zmienione, to jednak wprowadzono pewne zmiany w celu ułatwienia wykonania testu. Drugi poziom obliczeń opracowano jako formularze do zestawień zawartości obszarów poznawczych, językowych, socjalizacji i rozwoju motorycznego. Można uzyskać też wiek rozwojowy dla każdego zestawienia, co uzupełnia tradycyjne obliczenia skali rozwoju umysłowego i motoryki (Według: Skale rozwoju małego dziecka Bayley, wydanie drugie, Bayley II. The Psychological Corporation. San Antonio, TX. Harcourt Brace and Company, 1993).

Skala oceny zachowań noworodka Skala oceny zachowań noworodka (Neonatal Behavioral Assessment Scale — NBAS) (drugie wydanie [32]) została opracowana przez T. Berry Brazeltona, z pomocą wielu osób współpracujących bezpośrednio i pośrednio, i opublikowana w 1973 roku [33]. Drugie wydanie zawiera pewne dodatki i zmiany uwzględniające krytyczne uwagi wniesione do wydania pierwszego oraz wynikłe z praktyki stosowania Skali.

Przedmiot pomiaru i populacja docelowa

Budowa testu i standaryzacja

Test NBAS odpowiada ściśle przeznaczeniu, tj. ocenie rozwojowej noworodka. Jest raczej metodą wartościowania zachowań interaktywnych niż formalnym badaniem neurologicznym, mimo że dla tego typu skali pewne podstawowe dane neurologiczne są nieuniknione. Badanie pierwotne jest typu behawioralnego i stanowi próbę ilościowej oceny możliwych do wykonania przez dziecko odpowiedzi na bodźce środowiska otaczającego oraz, nie wprost, także oddziaływań dziecka na środowisko [32]. Test NBAS jest przeznaczony do testowania dzieci od urodzenia do 1. miesiąca życia. Może być wykorzystywany z tą samą dokładnością zarówno do badań dzieci w pełni prawidłowych, jak i wcześniaków, dzieci z różnych grup narodowościowych i z różnych ras.

W opracowaniu NBAS nie stosowano formalnie standaryzowanej próby populacyjnej. Jak do tej pory podstawowe normy dla NBAS są raczej ograniczone [32]. Stosujący Skalę do celów badawczych opracowywali własne dane odniesienia do tych populacji, w których była ona używana.

Opis testu Zawartość. Arkusze obliczeniowe obejmują 28 cech zachowania i 9 cech dodatkowych (prezentacja 2.3) oceniających charakterystykę zachowań w stanie świadomości noworodka. Ocenie podlegają habitualne reakcje na bodźce drażniące, postrzeganie i przetwarzanie prostych i złożonych wydarzeń zachodzących w otocze-

Prezentacja 2.3 SKALA OCENY ZACHOWAŃ NOWORODKA (NBAS)* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Brak odpowiedzi na światło (1,2) Brak odpowiedzi na grzechot (1,2) Brak odpowiedzi na dzwonek (1,2) Brak odpowiedzi na dotykową stymulację stopy (1,2) Martwota wzrokowa (4,5) Martwota słuchowa (4,5) Martwota wzrokowa i słuchowa (4,5) Ożywienie reakcji wzrokowych (4,5) Ożywienie reakcji słuchowych (4,5) Ożywienie reakcji wzrokowych i słuchowych (4,5) Żwawość (tylko 4) Ogólne napięcie mięśniowe (4,5) Dojrzałość motoryczna (4,5) Pociąganie do siadu (4,5) Ucieplenie (4,5) Ruchy obronne (3,4,5) Wyciszanie pobudzenia (od 6 do 5,4,3,2) Szczyt pobudzenia (każdy stan) Narastanie pobudzenia (od 1,2 do 6) Niepokój (każdy stan czuwania) Aktywność (3,4,5)

22. 23. 24. 25.

Drżenia (każdy stan) Przestrach (3,4,5,6) Zmiany koloru skóry (od 1 do 6) Zmiany stanu ogólnego niemowlęcia (każdy stan) 26. Aktywność spontaniczna (od 6,5 do 4,3,2,1) 27. Sprawność ruchu ręka—usta (każdy stan) 28. Uśmiechanie się (każdy stan) Dodatkowo badane cechy 29. Pogotowie odpowiedzi odruchowej (tylko 4) 30. Wydatek energetyczny stanu czuwania (3,4,5) 31. Akceptacja osoby badającej (każdy stan) 32. Uogólniona drażliwość (5,6) 33. Siła i wytrzymałość (każdy stan) 34. Zdolności adaptacyjne (każdy stan) 35. Stan wydolności adaptacyjnej (każdy stan) 36. Zrównoważenie napięcia motorycznego (każdy stan) 37. Wzmocnienie zachowań dziecka (każdy stan)

* Skala zachowań NBAS wymienia badane cechy, a w nawiasach liczby określające stan noworodka, przy którym może być wykonana ocena danej cechy.

niu, stopień kontroli aktywności motorycznej i napięcia mięśni posturalnych w momentach uczestnictwa w owych wydarzeniach zachodzących w otoczeniu, wykonywanie złożonych aktów motorycznych, stopień integracji tych aktów [32, 34]. Dodatkowe cechy testowe opracowano do stosowania u wcześniaków, dzieci chorych, nadpobudliwych oraz w celu uzyskania nieco bardziej ogólnej charakterystyki dziecięcych zachowań, oprócz odpowiedzi oczekiwanych przez badającego [32]. Test zawiera także 20 prowokowanych odpowiedzi odruchowych (neurologicznych) (prezentacja 2.4), opartych na neurologicznej ocenie niemowlęcia Prechtla i Beintema [35]. Wykonanie. W czasie testowania szczególnej uwagi wymaga stan świadomości dziecka, określany dalej po prostu jako „stan" [32], który może występować w sześciu postaciach: 1) głęboki sen, 2) lekki sen, 3) drzemka lub "podsypianie", 4) stan pogotowia, 5) stan aktywności, 6) płacz. Badający w czasie testu próbuje prześledzić dziecko w każdym z tych stanów.

Prezentacja 2.4 ODRUCHY BADANE WEDŁUG SKALI OCENY ZACHOWAŃ NOWORODKA* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17—20.

Toniczny odruch chwytny stopy Toniczny odruch chwytny ręki Stopotrząs Odruch Babińskiego Odruch stąpania Chód automatyczny Reakcja podparcia Toniczny odruch grzbietu (Galanta) Pełzanie Odruch „magnesu" Objaw oczu lalki Oczopląs Toniczny odruch szyjny Odruch Moro Odruch szukania, ryjkowy (nasilenie) Odruch ssania (nasilenie) Ruchy bierne: prawa ręka, lewa ręka, prawa noga, lewa noga

* Wykaz odruchów, które badający stara się wywołać w czasie oceny

60

Badanie zabiera zwykle od 20 do 30 minut i obejmuje 30 różnych prób i rękoczynów. Badający stara się ujawnić raczej najlepszą odpowiedź dziecka niż przeciętną. Musi on również wykazać się elastycznością w wyborze kolejności poszczególnych pozycji testu tak, aby większość zadań mogła być przedstawiona w czasie umożliwiającym najlepsze wykonanie. Zastosowanie NBAS wymaga bezpośredniego szkolenia przez doświadczoną osobę. Istnieje siedem ośrodków powołanych do szkolenia [32], Obliczenia wyników. Większość cech jest zliczana pod koniec badania. Ujawnione objawy neurologiczne są zliczane w trójpunktowej skali jako odpowiedź o małej, miernej lub dużej intensywności. Możliwe jest zanotowanie asymetrii odpowiedzi odruchowej. Cechy zachowań są kwalifikowane według dziewięciopunktowej skali każda, przy czym optymalnym rezultatem jest uzyskanie wyników znajdujących się pośrodku skali. Skala dziewięciopunktowa umożliwia takie zaszeregowanie zachowań, które pozwala na subtelne rozróżnienia między różnymi grupami noworodków. Interpretacja wyników. Test NBAS nie dostarcza ogólnego wyniku. Rezultatem jego są wyniki oszacowania każdej z testowanych cech. Średnia jest odniesiona do zachowania oczekiwanego u zdrowego, donoszonego dziecka rasy białej ważącego 3174 g (tj. 7 funtów) lub więcej, którego matka nie otrzymywała więcej niż 100 mg barbituranów i 50 mg innych leków z grupy sedatywnych przed rozwiązaniem, którego oceniono wg skali Apgar nie niżej niż 7 punktów w 1 minucie życia, 8 punktów po 5 minutach i osiem po 15 minutach od urodzenia i który w sposób oczywisty miał prawidłowy przebieg życia płodowego [33].

Wiarygodność i dokładność Wiarygodność w metodzie dwóch obserwatorów w tym samym czasie była oceniana w przedziale 0,85 do 1,0 [20]. Możliwy jest trening badających tak, aby uzyskiwali zgodność rzędu 0,9. Również zgodność 0,9 lub większa jest stwierdzana dla powtórzeń testu w dłuższych

odstępach czasu [32] przez tych samych testujących. Według autora wiarygodność oceniana metodą dwóch powtórzeń powinna być jednak oceniona na podstawie prób testowych powtarzanych w czasie tego samego badania. Oczywiste jest, że stabilność pomiaru zachowań określona za pomocą standardowego kryterium psychometrycznego, np. współczynnika korelacji Pearsona, będzie oceniona na poziomie zaledwie niskim do umiarkowanego dla badań wykonanych dzień po dniu* Szczególnie dynamiczny rozwój w pierwszym miesiącu życia człowieka powoduje ogromne zróżnicowanie obrazu uzyskiwanego na podstawie ocen dzień po dniu tak małych dzieci i raczej trudno mówić o stabilności czy powtarzalności. Natomiast wykresy zmian wyników kolejnych testowań dostarczają cennej charakterystyki rozwojowej indywidualnie lub dla grup dzieci [32]. Badania dokładności wykazały, że indywidualne różnice stwierdzane w przypadku zastosowania NBAS korelują z późniejszymi indywidualnymi różnicami zachowań [32, 33].

Zalety Test NBAS jest skuteczny dla predykacji problemów neurologicznych i jest to skuteczna metoda szkolenia rodziców. Jest wartościową techniką różnicowania charakterystyk zachowań zdrowych noworodków stosowaną dla celów badawczych i klinicznych.

Wady Spośród wad NBAS należy przede wszystkim wymienić to, że jest to test trudny do nauczenia oraz że testujący musi tak bardzo strzec się przed szerszą interpretacją wyników podczas omawiania ich z lekarzami lub rodzicami [21]. Biorąc pod uwagę czas potrzebny na obliczenia, interpretację testu i pisanie sprawozdania, należy stwierdzić, że NBAS jest jednak procesem długotrwałym. Zależność pomiędzy wynikami NBAS i uzyskanymi z innych testów czynnościowych będzie mogła być przedstawiona dopiero w przyszłości.

Profil rozwojowy wczesnej interwencji Profil rozwojowy wczesnej interwencji (Early Intervention Developmental Profile — EIDP) został opracowany przez interdyscyplinarny zespół uniwersytetu w Michigan pod kierunkiem Schafera i Moerscha [36].

Przedmiot pomiaru i populacja docelowa Test EIDP jest metodą programowania postępowania terapeutycznego opartą na ocenie dziecka, skonstruowaną z sześciu skal informujących o normach rozwojowych w następujących obszarach: perceptualnym lub motoryki precyzyjnej, poznawczym, językowym, socjalnym lub emocjonalnym, samoobsługi i rozwoju dużej motoryki. Profil nie może być użyty w celu rozpoznania czynników prowadzących do niesprawności ani nie wnosi informacji umożliwiającej przewidywanie późniejszych konkretnych umiejętności bądź ograniczeń. Jednakże, umożliwiając ocenę dziecka w sześciu obszarach aktywności, Profil pomaga opisać całościowo stan funkcjonalny dziecka, identyfikując jego potencjalne możliwości i słabości [36]. Przeznaczony dla dzieci od urodzenia do 36. miesiąca życia test EIDP dostarcza informacji, która może być użyta do planowania kompleksowego programu korekcji rozwojowej wszelkich typów niesprawności pacjentów pozostających na poziomie czynnościowym poniżej 36. miesiąca rozwoju.

Budowa testu i standaryzacja Próby testowe zostały wybrane z innych, wypróbowanych i standaryzowanych metod oceny, włączając w to ogólne skale rozwojowe, skale motoryki i skale rozwoju procesu komunikatywnego. Pewne oryginalne próby testowe Profilu oparto na aktualnych teoriach rozwojowych. Test nie był standaryzowany. Przypisanie prób poszczególnym przedziałom wiekowym oparto na standaryzacjach lub badaniach wykonanych dla innych metod oceny. Sugestie dotyczące norm wiekowych, wyprowadzone ze

61

źródeł oryginalnych (np. Piaget), zostały wykorzystane do prób z tych źródeł zapożyczonych.

Opis testu Zawartość. Każda sekcja Profilu jest podzielona między grupy wiekowe pokrywające przedział trzymiesięczny w pierwszym roku życia, a czteromiesięczny w drugim i trzecim roku życia. Nie przeprowadzono konsekwentnej próby uporządkowania cech testowych w obrębie przedziałów wieku. Skala dużej motoryki odzwierciedla zasadniczą wiedzę stanowiącą podstawę aktualnego postępowania leczniczego w przypadkach mózgowego porażenia dziecięcego u niemowląt i małych dzieci (np. Bobath i Fiorentino). Wiedza ta odpowiada teoriom neurorozwojowym odruchów oraz teorii integracji odruchów prymitywnych w obrębie wyższego porządku reakcji prostowania, odruchów obronnych i odruchów równowagi [36]. Skala poznawcza odzwierciedla teorie Piageta, podczas gdy skala socjoemocjonalna odzwierciedla aktualną teorię emocjonalnych oddziaływań między matką i dzieckiem dotyczącą znaczenia wiedzy dziecka o funkcjonowaniu ego nabytej podczas pierwszych 36 miesięcy życia [36]. Wykonanie. Profil jest przeznaczony do stosowania przez interdyscyplinarny zespół składający się z psychologa lub pedagoga specjalnego, fizjoterapeuty lub terapeuty zajęciowego i foniatry. Każdy członek zespołu może uczyć się stosowania całego Profilu, co jest zalecane bardziej, niż ograniczanie się do jednej konkretnej skali z racji opanowanej dyscypliny specjalistycznej. Wykonanie testu jest gruntownie wyjaśnione w instrukcji. Omówienie każdej cechy jest dobrze udokumentowane. Zadania testowe są stawiane do chwili, gdy dziecko nie popełni błędu albo w sześciu kolejnych zadaniach, albo we wszystkich zadaniach w dwóch kolejnych przedziałach wiekowych. Całkowity czas potrzebny do wykonania testu może zmieniać się w bardzo szerokich granicach — od 30 minut do kilku godzin. Materiały potrzebne do wykonania są opisane w instrukcji i dostępne.

62

Obliczenia wyników. Zadania są kwalifikowane jako „zaliczone" (P), gdy spełnione są kryteria wykonania. Gdy zachowanie dziecka w odpowiedzi na zadanie nie spełnia założeń — kwalifikuje się jako „błędne" (F). Wynik: zaliczone — błędne (P—F) wskazuje na ujawnianie się nowej umiejętności. Zadanie określa się jako „pominięte" (O), gdy badający musi je wykluczyć z zestawu. Interpretacja

wyników.

Poziomy:

szczytu

(przedział wieku zawierający najtrudniejsze zaliczone zadanie) i podstawy (przedział wieku bezpośrednio poprzedzający ten, w którym najwcześniej wystąpiły błędy wykonania zadań testowych) są wskazane dla każdej sekcji. Poziomy szczytu i podstawy określają przedział umiejętności poza którym, w razie potrzeby, należy interweniować terapeutycznie. Testowe cechy graniczne wyznaczają wówczas bezpośrednie cele interwencji, ułatwiając terapeucie jej programowanie. Poziomy wieku w każdym obszarze dokonań są zapisywane w tabeli zbiorczej tak, aby uzyskać profil. Pojedynczy zeszyt testowy może być użyty do kilku kolejnych ocen z profilem zbiorczym zaznaczonym różnymi kolorami lub wykresem dokumentującym progres każdej oceny testu.

Wiarygodność i dokładność Wiarygodność zarówno w metodzie dwóch obserwatorów, jak i w metodzie dwóch powtórzeń była określana dla małych liczebnie prób. Niemniej rezultaty, ogólnie biorąc, były doskonałe, odpowiednio od 80 do 97% i od 93 do 98% [36]. Znaczące korelacje stwierdzano między wynikami uzyskiwanymi przez dzieci w EIDP, BSID i klinicznych ocenach motoryki, tym samym potwierdzając dokładność EIDP.

Zalety i wady Połączone wyniki sześciu skal umożliwiają kompleksowy zapis dziecięcych umiejętności. Co więcej, skompletowany profil nadaje się dobrze do bezpośredniego sformułowania celów interwencji terapeutycznej w przypadkach kwalifikowanych do interwencji. Cały trzeci

tom Developmental Programming for Infants and Children — Stimulation Activities — stanowi całościowy zbiór kolejnych działań pomyślanych jako uzupełnienie Profilu rozwojowego wczesnej interwencji [37]. EIDP odzwierciedla aktualne teorie rozwojowe dotyczące motoryki, zdolności poznawczych i socjalizacji. Najlepiej może być wykorzystany jako narzędzie pracy klinicznej interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego. Wielkość prób użytych do oszacowania wiarygodności i dokładności testu była niewystarczająca. Z tego powodu EIDP nie może być używany do diagnozowania ani do predykacji umiejętności czy niesprawności.

Ocena zdolności czynnościowych Zdolności czynnościowe są postrzegane jako te umiejętności niezbędne w naturalnym środowisku dziecka, to znaczy w domu i w szkole. Według Haleya [38] zagadnienie niesprawności i oceny czynnościowej obejmuje następujące problemy kluczowe: 1. Dziecko może być dotknięte poważnym uszkodzeniem narządu ruchu, co jednak nie zawsze rzutuje bezpośrednio na ograniczenia funkcji, nie musi też powodować niesprawności. 2. Ubytki stanu czynnościowego mogą, lecz nie muszą prowadzić do ograniczenia aktywności środowiskowej czy istotnych dla dziecka samorealizacji. 3. Czynniki środowiskowe, oczekiwania rodziny i stawiane przed dzieckiem zadania czynnościowe rozumiane jako presja wywierana na dziecko, grają istotną rolę w tworzeniu niesprawności i późniejszego ewentualnego kalectwa dziecka. Metody kompleksowej oceny czynnościowej obejmują dane dotyczące aktywności ruchowej, lokomocji, samoobsługi i socjalizacji, przy czym metodyka oceny uwzględnia przypadki korzystania z ortez i sprzętu rehabilitacyjnego. Uwzględnione są również etapy rozwojowe

osiągania sprawności funkcjonalnych [39]. Warto przypomnieć, że fizjoterapeuci specjalizujący się w problemach pediatrycznych od dawna podkreślają potrzebę podejścia czynnościowego do oceny dzieci z dysfunkcją narządu ruchu.

Pediatryczna ocena inwentarza niesprawności Pediatryczną ocenę inwentarza niesprawności (Pediatrie Evaluation of Disability Inventory — PEDI) [40] opracowano w rezultacie zapotrzebowania na wiarygodny, dokładny, odniesiony do norm instrument oceny stanu czynnościowego niemowląt i młodszych dzieci. Zapotrzebowanie takie było zgłaszane przez osoby pracujące zawodowo w zespołach rehabilitacji pediatrycznej. PEDI stanowi klinicznie użyteczne narzędzie diagnostyczne, a zarazem metodę monitorowania realizacji programu leczniczego, dokumentacji poprawy stanu czynnościowego, metodę wspomagającą decyzję co do wyboru rodzaju leczenia [41].

Przedmiot pomiaru i populacja docelowa Na podstawie testu PEDI można oceniać zarówno zakres umiejętności, jak i sprawność działań dziecka w trzech obszarach: (1) samoobsługi, (2) lokomocji, (3) aktywności środowiskowej. Zakres ocenia się, identyfikując poszczególne umiejętności funkcjonalne w pełni opanowane przez dziecko (prezentacja 2.5). Sprawność jest oceniana za pomocą określenia poziomu niezbędnej pomocy i ułatwień technicznych, bez których wykonanie zasadniczych czynności nie byłoby możliwe (prezentacja 2.6). Testowane mogą być dzieci z przedziału wieku od 6 miesięcy do 7,5 roku życia. Test służy przede wszystkim do oceny dzieci młodszych, lecz może również być stosowany dla dzieci starszych, których poziom sprawności funkcjonalnej narządu ruchu leży poniżej poziomu 7,5-rocznych dzieci pełnosprawnych.

63

Prezentacja 2.5 ARKUSZ FUNKCJONALNYCH SPRAWNOŚCI PEDIATRYCZNEGO INWENTARZA DYSFUNKCJI* Zakres samoobsługi

Zakres lokomocji

Zakres socjalizacji

Rodzaje pożywienia ze względu na konsystencję Użycie sztućców Użycie naczyń do picia Mycie zębów Czesanie włosów Wycieranie nosa Mycie rąk Mycie ciała i twarzy Zakładanie garderoby wciąganej przez głowę i zapinanej z przodu Zatrzaski Spodnie Buty/skarpetki Korzystanie z toalety Kontrola pęcherza Kontrola wypróżnień

Przemieszczanie się do toalety Wstawanie z krzesła/wózka inwalidzkiego Korzystanie z samochodu Wstawanie z łóżka Wchodzenie do wanny Sposób poruszania się w pomieszczeniu zamkniętym Odległość/szybkość poruszania się w pomieszczeniu zamkniętym Rodzaj przedmiotów przesuwanych/przenoszonych Sposób lokomocji w terenie Odległość/szybkość lokomocji w terenie Rodzaj nawierzchni dostępnych dla lokomocji w terenie Wchodzenie po schodach Schodzenie ze schodów

Pojmowanie znaczenia słów Rozumienie zdań złożonych Użyteczna, wyraźna mowa Złożoność przekazu Rozwiązywanie problemów Zabawy interakcyjne Kontakty rówieśnicze Samookreślenie Orientacja w czasie Pomoc w pracach domowych Reakcje samozachowawcze Poczucie więzi społecznej

* Według: Haley S.M. i wsp. Pediatrie Evalualion of Disability Invemory (PEDI): Development, Standarization and Administration Manuał. Boston, New England Medical Center Hospital and PEDI Research Group. 1992:13.

Prezentacja 2.6 CZYNNOŚCI ZŁOŻONE OCENIANE WEDŁUG SKAL POMOCY OPIEKUŃCZEJ I SPRZĘTU POMOCNICZEGO* Zakres samoobsługi

Zakres lokomocji

Zakres socjalizacji

Jedzenie Mycie się Kąpanie Ubieranie się, górna połowa ciała Ubieranie się, dolna połowa ciała Korzystanie z toalety Kontrola pęcherza Kontrola wypróżnień

Wstawanie z krzesła/wc Korzystanie z samochodu Wstawanie z łóżka Korzystanie z wanny Lokomocja w pomieszczeniu zamkniętym Lokomocja w terenie Schody

Funkcjonalne rozumienie pojęć Funkcjonalne wyrażanie pojęć Współdziałanie Kontakty rówieśnicze Bezpieczeństwo

* Według: Haley S.M. i wsp. Pediatrie Evaluation of Disability Inventory ( PEDI): Development, Standarization and Administration Manuał. Boston, New England Medical Center Hospital and PEDI Research Group, 1992:13.

64

Budowa testu i standaryzacja Zarówno zawartość testu, jak i jego skalowanie podlegają ciągłym zmianom, dlatego obowiązującą wersją testu jest ostatnia jego publikacja. Początkowo test był opracowany na podstawie piśmiennictwa, wcześniejszych testów funkcjonalnych i doświadczenia klinicznego autorów oraz konsultantów. Tak zwaną edycję rozwojową poprzedziło praktyczne zastosowanie testu poza kliniką wobec 60 niesprawnych dzieci i ich rodzin. Zarówno kompleksowość, kompletność, jak i reprezentatywność opracowanych skal weryfikował zespół niezależnych rzeczoznawców. Rezultaty zastosowania testu ,,w warunkach polowych" włączono do bazy danych PEDI. W ten sposób powstała wersja standaryzowana. Wartości referencyjne dla PEDI uzyskano z badań 412 dzieci i ich rodzin rekrutowanych z terenu stanów: Massachusetts, Connecticut i New York. Uzyskana próba populacyjna ściśle odpowiadała charakterystyce demograficznej populacji USA według spisu powszechnego z roku 1980. Trzy dodatkowe grupy dzieci o łącznej liczebności równej 102 dostarczyły sparowanych ze względu na podstawowe dane antropometryczne wartości odniesienia dla grup klinicznych, tj. dla dzieci niepełnosprawnych.

Opis testu Rodzaj. Test PEDI jest odniesiony do wartości prawidłowych, choć może być również stosowany jako test kryteryjny w odniesieniu do stanu czynnościowego dziecka. Zawartość. Test zawiera trzy zestawy skal pomiarowych: sprawności funkcjonalnych, zakresu potrzeb pomocy opiekuńczej, zakresu potrzeb zaopatrzenia w sprzęt pomocniczy. Skale te są używane do oceny trzech obszarów działalności: samoobsługi, lokomocji i aktywności środowiskowej. Skale sprawności funkcjonalnych opracowano tak, aby odpowiadały każdej z jednostkowych form aktywności składających się na konkretną funkcję. Skale zakresu potrzeb pomocy opiekuńczej mierzą sto5 Fizjoterapia pediatryczna

pień niesprawności dziecka w odniesieniu do zakresu pomocy niezbędnej do wykonania konkretnych czynności. Skala zakresu potrzeb zaopatrzenia w sprzęt pomocniczy w rzeczywistości nie jest pomiarowa, lecz raczej dostarcza informacji o częstości użycia i rodzaju stosowanych pomocy niezbędnych dziecku w codziennej aktywności. Wykonanie. Test może być stosowany przez klinicystów i wychowawców znających dzieci, może też być stosowany jako standardowy formularz wywiadu z rodzicami. Skupienie testu na typowym zakresie czynności pozwala uzyskać obraz typowych zachowań w typowych sytuacjach dla określonego dziecka [40]. Instrukcje wykonania, kryteria obliczeniowe dla każdej cechy i odpowiednie przykłady są dostarczane razem z testem. Zalecane jest dodatkowe szkolenie osób, które będą wykonywały test, w celu uzyskania przez nie pewności zrozumienia stosowanych kryteriów oceny poszczególnych cech testowych i metod stosowanych dla określenia poziomu niezbędnej dziecku pomocy. Obliczenia wyników. Do notowania obliczeń przeznaczony jest specjalny formularz zawierający także kartę sumarycznych obliczeń używaną do ustalenia profilu sprawnościowego dziecka. Przegląd wartości przydzielanych poszczególnym cechom w obrębie trzech zestawów pomiarowych przedstawiono w prezentacji 2.7. Interpretacja wyników. Test PEDI dostarcza dwóch rodzajów przetworzonych wyników: znormalizowane wyniki standardowe i wyniki procentowe. Odrębne wyniki sumaryczne są obliczone dla Skali sprawności funkcjonalnych oraz dla Skali zakresu pomocy opiekuńczej w każdej z trzech dziedzin, co prowadzi do sześciu znormalizowanych wyników standardowych i sześciu wyników procentowych. Znormalizowane wyniki standardowe są odniesione do wieku chronologicznego dziecka, przez co wskazują na usytuowanie pacjenta względem oczekiwań co do zakresu i sprawności dokonań funkcjonalnych należnych dla określonego wieku. Wyniki procentowe przedstawione w skali od 0 do 100 umożliwiają ujęcie sprawności dziecka w ciągu rosnących trudności wykona-

65

Prezentacja 2.7 KRYTERIA WARTOŚCIOWANIA DLA TRZECH RODZAJÓW SKAL POMIAROWYCH* Część I: Sprawności funkcjonalne

Część II: Pomoc opiekuńcza

(197 cech odpowiadających (20 złożonych form aktywności) sprawnościom funkcjonalnym) Samoobsługa, lokomocja, socSamoobsługa, lokomocja, soc- jalizacja jalizacja 5 = niezależność 0 = nie do wykonania lub ogra- . 4 = nadzór/aktywacja/monitoniczona zdolność wykonarowanie nia konkretnego zadania. 3 = minimalna pomoc w większości sytuacji 2 = pomoc miernego stopnia 1 = do wykonania w większości 1 = maksymalna pomoc, przy sytuacji lub stan, w którym której jednak można jeszcze badana cecha (zadanie) zostwierdzić aktywny udział stała opanowana wcześniej, dziecka w wykonywanym a funkcjonalna sprawność zadaniu przekracza badany poziom 0 = wykonanie zadania w całości przez opiekuna

Część III: Sprzęt pomocniczy (20 złożonych form aktywności) Samoobsługa, lokomocja, socjalizacja N = nie wymaga sprzętów pomocniczych C = wymaga pomocy typowo dziecięcych, nie specjalizowanych w kierunku kompensacji dysfunkcji R = wymaga pomocy rehabilitacyjnych E = wymaga oprzyrządowania specjalnego

* Według: Haley S.M. i wsp. Pediatrii Efatuation of Disability lnventory (PEDI): Development, Standardization and Administration Manuał. Boston, New England Medical Center Hospital and PEDI Research Group, 1992: 16.

nia określonej próby z określonej dziedziny. Wyniki procentowe mogą służyć do porównania stanu funkcjonalnego dzieci w różnym wieku, gdyż są od niego niezależne. Ponadto można jeszcze obliczać sumy w czterech poziomach zaopatrzenia w sprzęt pomocniczy. Dostarczają one opisowej informacji o częstości użycia i rodzaju zaopatrzenia niezbędnego dziecku na co dzień. Wiarygodność i dokładność Współczynniki zgodności wewnętrznej obliczone dla próby populacyjnej mieszczą się w przedziale od 0,95 do 0,99. Wiarygodność w metodzie dwóch obserwatorów dla próby populacyjnej była bardzo wysoka dla Skali zakresu potrzeb pomocy opiekuńczej. Zgodność dla Skali potrzeb zaopatrzenia w sprzęt pomocniczy była równie wysoka, z wyjątkiem funkcji środowiskowych, gdzie jednak mimo wszystko była zadowalająca [40]. Planowane są dopiero badania mające oszacować wiarygodność metodą

66

dwóch powtórzeń testu oraz metodą dwóch obserwatorów w odniesieniu do uczestników dwóch zespołów rehabilitacyjnych. Dokładność zawartości sprawdzono w zespole 31 ekspertów [41], wartościując i weryfikując funkcjonalną zawartość PEDI. Dane odniesione do dokładności konstrukcji i dokładności konkurencyjnej [39] wskazują, że PEDI dostarcza wiarygodnych ocen funkcji dziecka. Wstępne wyniki potwierdzają także przydatność PEDI w diagnostyce i różnicowaniu [40]. Zalety i wady Test PEDI stanowi standaryzowaną metodę oceny klinicznej stanu funkcjonalnego dziecka. Dzięki rygorystycznemu przestrzeganiu konstrukcji testu wypracowano sposób oceny zarówno dokładnej, jak i wiarygodnej. Autorzy zapraszają użytkowników testu do dyskusji i współpracy w celu wydania uaktualnionej, nowej jego wersji. Mówiąc o „nowościach wydawniczych"

PEDI trzeba jednak przypomnieć, że dopiero na podstawie późniejszych badań zostanie ustalona z całą pewnością rzeczywista przydatność kolejnej wersji testu oraz określi się niezbędne zmiany i uzupełnienia.

Informacje zbiorcze W ciągu całego procesu oceniania fizjoterapeuci gromadzą obszerną informację dotyczącą ich młodych pacjentów. Końcowym zadaniem rzetelnie wykonanej oceny jest segregacja, synteza i zastosowanie zgromadzonych danych. Rozróżnia się cztery możliwe zastosowania informacji uzyskanej z oceny klinicznej [42]: 1. Planowanie programu leczenia. 2. Rozpoznanie obszarów poprawy lub pogorszenia. 3. Identyfikacja lub wykluczenie określonego problemu. 4. Uzyskanie informacji przydatnej diagnostycznie. Fizjoterapeuci są szczególnie zainteresowani pierwszymi dwoma z wymienionych zastosowań. Warto pamiętać, że sposób, w jaki zostaną wykorzystane dane uzyskane z testu, pozwala sprecyzować zakres poszukiwanych informacji, zapobiegając przeciążeniu nadmiarem informacji bezpośrednio nieprzydatnych. W wyniku procedur diagnostycznych fizjoterapeuta rozpoznaje określone obszary dysfunkcji u konkretnego dziecka. Programując cele i zadania terapeutyczne, będzie się je odnosiło właśnie do tych obszarów dysfunkcji, uprzednio rozpoznanych. Cele programowe można zdefiniować jako długoterminowe oczekiwania rezultatów terapii ukierunkowanej na zasadnicze obszary rozwojowe. Zadania terapeutyczne to krótkoterminowe dokonania możliwe do opisania w kategoriach zachowań, które należy zrealizować w drodze do odległych celów programowych. Program terapeutyczny oznacza zaplanowaną zbieżność zadań, potrzeb i środków dla osiągnięcia żądanych rodzajów aktywności dziecka. Proces diagnostyczny może być postrzegany jako cykl samopobudzający się: informacja uzy-

Prezentacja 2.8 PROPOZYCJA SCHEMATU OPISOWEGO PRZEDSTAWIENIA WYNIKÓW TESTOWANIA ROZWOJOWEGO 1. Dane identyfikacyjne; nazwisko dziecka, data urodzenia, aktualny wiek, data badania 2. Powód testowania, skąd skierowano pacjenta 3. Wywiad A. Wywiad okołoporodowy B. Wywiad chorobowy C. Wywiad rozwojowy w relacji rodziców lub innej osoby zorientowanej w rozwoju badanego dziecka 4. Stan kliniczny A. Stan neurologiczny: ewolucja odruchów, napięcie mięśniowe, równowaga, reakcje obronne B. Stan układu kostno-mięśniowego: zakres ruchów w stawach, test siły mięśniowej, pomiary antropometryczne C. Stan sensoryczny: wyniki badania czucia, wzrok, słuch D. Stan funkcjonalny: czynności codzienne (np. jedzenie, mycie się, ubieranie), sprzęt pomocniczy 5. Wyniki ocen rozwojowych: także wiek rozwojowy 6. Podsumowanie 7. Zalecenia

skana w wyniku pierwotnej oceny jest używana do ustalenia celów i zadań, które prowadzą do włączenia programu terapeutycznego. Konsekwencją tego są ponowne oszacowania wykonywane okresowo w celu sprawdzenia prawidłowości programu terapeutycznego i monitorowania postępów dziecka. Wyniki ocen fizjoterapeutycznych są zwykle przedstawiane w formie opisowej. Zadaniem raportu fizjoterapeutycznego jest wyjaśnienie tego, co zostało usłyszane i zaobserwowane, prezentacja danych, na których oparto zalecenia terapeutyczne i przekazanie tych informacji innym osobom w sposób jasny i zrozumiały. Pewien zakres informacji jest uniwersalny w odniesieniu do wszystkich pacjentów, lecz każdy raport o dziecku powinien dostarczać dodatkowo szczegółowy opis zarówno możliwości, jak i ograniczeń funk-

67

cjonalnych w tym konkretnym przypadku [3]. Szkic opisowego raportu przedstawiono w prezentacji 2.8.

Podsumowanie Powyżej opisano pewne najczęściej stosowane i przydatne w praktyce klinicznej metody diagnostyczne w podziale na testy przesiewowe, testy funkcjonalne narządu ruchu i kompleksowe oceny rozwoju. Informacja uzyskana

68

w wyniku zastosowania tych ocen, połączona z informacją uzyskaną z wywiadu oraz obserwacji klinicznej, tworzy całościową ocenę dziecka. Wskazówki proponowane dla ułatwienia wyboru poszczególnych testów służą terapeucie pomocą w identyfikacji testu najwłaściwszego dla ocenianej populacji. Terapeuta powinien też pamiętać, że postawa poszukująca, wsparta rzetelną wiedzą z zakresu ludzkiego rozwoju jest niezbędna w celu uzyskania naprawdę kompleksowej diagnostyki.

3

Mary Soltesz Sheahan, Nancy Farmer Brockway

Dziecko z grupy ryzyka • • • •

Oddział intensywnej opieki noworodkowej Rozwój noworodka Synaktywny model zachowań dziecka Czynniki ryzyka Przyczyny neurologiczne Zaburzenia oddychania Przyczyny metaboliczne Przyczyny krążeniowe Wirusowe zakażenia płodu i noworodka Narażenie na wewnątrzmaciczne działanie czynników niezakaźnych Martwicze zapalenie jelit Retinopatia wcześniaków Zagadnienia ortopedyczne u noworodków • Ocena noworodka Skala Apgar Kliniczna ocena wieku ciążowego noworodka

Skala oceny zachowań noworodka Ocena zachowań wcześniaka Ocena neurologiczna noworodka donoszonego i wcześniaka Badanie odpowiedzi noworodka na bodźce zewnętrzne według Morgana Ocena ruchliwości niemowląt Test przesiewowy Milaniego-Comparettiego oceny rozwoju motorycznego Wspomaganie rozwoju Ćwiczenie z dzieckiem Układanie dziecka Karmienie Instruktaż dla rodziców Personel oddziału intensywnej opieki noworodkowej Przygotowanie do wypisu i dalsza kontrola rozwoju Podsumowanie

Dzięki współczesnym osiągnięciom neonatologii znacznie zmniejszyła się śmiertelność i zachorowalność noworodków z grup ryzyka. Oczywiście w dalszym ciągu dzieci urodzone przedwcześnie są bardziej narażone na występowanie opóźnień w rozwoju i innych upośledzeń, niż noworodki urodzone o czasie. Aby zminimalizować to ryzyko, tworzone są oddziały intensywnej opieki noworodkowej (Neonatal Intensive Care Unit — NICU). Pediatrzy pracujący na tych oddziałach skupiają się na wczesnym wykrywaniu i leczeniu zaburzeń neuromotorycznych, które są najwcześniejszym objawem sugerującym możliwość wystąpienia w przyszłości różnego rodzaju upośledzeń [1]. Praca na oddziale tego rodzaju wymaga od pediatry doskonałej znajomości wszystkich me-

dycznych zagadnień związanych z noworodkiem z grupy ryzyka. Podstawą powodzenia leczenia jest umiejętność dokładnej oceny stanu fizjologicznego noworodka. Wykwalifikowani specjaliści powinni ściśle nadzorować pracę młodszych kolegów, którzy dopiero rozpoczynają pracę na oddziale. Wskazane jest również, aby lekarze przed rozpoczęciem pracy na oddziale odbyli odpowiedni staż na zwykłym oddziale noworodkowym. W tym rozdziale przedstawiona została rola lekarzy pracujących na oddziałach intensywnej opieki noworodkowej z noworodkami z grupy ryzyka. Opisano również wygląd takich noworodków i sposoby właściwego postępowania w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości. Użyte w tytule sformułowanie „dziecko z grupy

70

ryzyka" dotyczy noworodków, u których w okresie okołoporodowym zaistniały okoliczności mogące mieć wpływ na późniejszy rozwój zdolności ruchowych lub poznawczych dziecka, lub jego możliwości do życia w społeczeństwie. Przedstawione są też niektóre aspekty medyczne związane z noworodkami z grupy ryzyka.

Oddział intensywnej opieki noworodkowej Właściwe zrozumienie problemów na jakie napotyka noworodek z grupy ryzyka jest możliwe dopiero po uświadomieniu sobie różnic między środowiskiem wewnątrz macicy a warunkami oddziału. Z wielu powodów wnętrze jamy macicy jest idealnym miejscem dla prawidłowego rozwoju płodu. We wnętrzu do płodu stale docierają pochodzące od matki dźwięki, włączając w to odgłos jej bijącego serca, jej ruchy oddechowe i głos. Do płodu docierają również odpowiednio wytłumione dźwięki ze świata otaczającego matkę. Do wnętrza jamy macicy dociera również światło ograniczone jednak do przyćmionej czerwieni. Płyn owodniowy jest idealnym środowiskiem przeciwdziałającym sile ciężkości, zabezpieczając dzięki temu płód od urazów w trakcie ruchów. Ściana jamy macicy jest dla płodu bogatym źródłem odczuć proprioceptywnych. Oprócz ruchów płodu, również ruchy matki dostarczają bodźców warunkujących prawidłowy rozwój błędnika. Ważna jest też termoregulacja, która w środowisku wewnątrzmacicznym jest dla płodu optymalna. Całkowicie inaczej wygląda atmosfera panująca na oddziale. Jasne oświetlenie, ciągły szum pochodzący od pracującej aparatury medycznej, dzwoniących telefonów, rozmów, włączających się alarmów i odgłos zamykanych drzwiczek inkubatora to bodźce stale docierające do noworodka. Niedojrzałe dziecko jest stale pod wpływem niekorzystnych, obcych dla niego czynników wynikających z podejmowania koniecznych działań personelu. Ciążenie utrudnia mu swobodne ułożenie się w pozycji zgięciowej, zwłaszcza że często są to noworodki z osłabionym napięciem mięśni. Wcześniejsze doznania

pochodzące z kontaktu ze ścianą jamy macicy już nie istnieją, a więc zmienia się również Proprioceptywne sprzężenie zwrotne. Po urodzeniu noworodek jest również narażony na zaburzenia termoregulacji.

Rozwój noworodka Podstawą oceny prawidłowości rozwoju dziecka jest znajomość różnic rozwojowych między wcześniakami i dziećmi donoszonymi. Różnice te będą przedstawione w tej części rozdziału. Dokładny opis prawidłowego rozwoju dziecka znajduje się w rozdziale 1. Najbardziej charakterystyczne dla wcześniaka jest uogólnione, osłabione napięcie mięśni [2]. Im wcześniejszy poród tym wiotkość jest większa [3]. Na przykład u noworodka urodzonego w 28. tygodniu ciąży zakresy ruchów w stawach barkowych, łokciowych, biodrowych i kolanowych oraz opory mięśniowe są mniejsze, niż u dziecka pochodzącego z bardziej dojrzałej ciąży. Kończyny wcześniaka są zazwyczaj wyprostowane z tendencją do odwiedzenia, zamiast ułożenia przewiedzeniowego w zgięciu. Niewykształcenie fizjologicznego zgięcia wynika z przedwczesnego braku doznań z ciasnego wnętrza jamy macicy. Nieubłagana siła ciężkości działająca na osłabione mięśnie jest przyczyną utrwalania się u wcześniaków pozycji wyprostnej. Podstawowe odruchy mogą być nieobecne lub osłabione, lub niezborne, a ruchy spontaniczne bardzo ograniczone [2]. U dzieci, u których przez dłuższy czas prowadzono oddech kontrolowany, obserwuje się wzmożone napięcie mięśni karku, uniesienie łopatek, retrakcję kończyn górnych wraz ze stawami barkowymi, wygięcie tułowia i zmniejszoną ruchomość miednicy [4]. Dzieci donoszone, w odróżnieniu od wcześniaków, układają się w fizjologicznej pozycji zgięciowej. Pełne wykształcenie napięcia mięśni zginaczy możliwe jest dzięki 40-tygodniowemu pobytowi w jamie macicy. Ciasna jama macicy jest przyczyną powstania niewielkich przykurczów w stawach kolanowych i łokciowych, które później stopniowo ustępują. U donoszo-

71

nych niemowląt większe jest również zgięcie w stawach nadgarstkowych i zgięcie grzbietowe w stawach skokowych. Ogólnie można powiedzieć, że u donoszonych noworodków ułożenie kończyn ma charakter zgięciowo-przywiedzeniowy. Ruchy dowolne mogą być ograniczone przez silne, fizjologiczne ogólne „zgięcie" [2]. Wraz z dojrzewaniem wcześniaka wzrasta również napięcie jego mięśni zginaczy [5]. Jednakże zazwyczaj ich tonus nie osiąga tego stopnia, co u donoszonych noworodków [3]. Wynika z tego niezrównoważony rozkład sił

między antagonistycznymi grupami mięśni. „Opóźnione" w rozwoju mięśnie zginacze są słabsze od prawidłowo rozwijających się mięśni prostowników. Ten brak równowagi może zaburzać prawidłowy rozwój kolejnych etapów dojrzewania niemowlęcia, jak np. utrzymywanie głowy, zaburzenia równowagi przy siedzeniu i siadaniu, trudności przy ruchach zamierzonych i koordynacji obustronnej. Wtórnymi do tych zaburzeń mogą być zmniejszenie zdolności poznawczych i nieprawidłowa sylwetka (tab. 3.1) [6].

Tabela 3.1. Etapy rozwoju płodu i wcześniaka 1 tydzień Implantacja w ścianie macicy 3 tydzień Pierwsze skurcze serca 3—6 tydzień Automatyczne (samodzielne) skurcze mięśni Spontaniczne skurcze mięśni szkieletowych rozpoczynają się dogłowowo 4 tydzień Początek bicia serca i przepompowywania krwi Powstaje kręgosłup, tworzy się kanał kręgowy Rozpoczyna się powstawanie przewodu pokarmowego Długość około 2 cm 8—9 tydzień W dalszym ciągu drżenia spowodowane nie skoordynowanymi skurczami mięśni Uogólnione odruchy obronne w odpowiedzi na drażnienie włosem wokół ust Wyróżnienie się poszczególnych części kończyn (ud, kolan, goleni, stóp) Powstanie pępowiny Zatrzymanie procesu tworzenia ogona Długość około 3 cm Waga 1 g 9—12 tydzień Zaciska palce ręki Otwieranie ust w odpowiedzi na drażnienie dolnej wargi Otwieranie ust, ale bez odruchu ssania, w odpowiedzi na drażnienie obydwu warg Ogólne zginanie się i prostowanie Na palcach powstają paznokcie Kształtują się małżowiny uszne Prawie całkowita dojrzałość oczu, jednak powieki pozostają stale złączone

72

Długość około 8 cm Waga 30 g Waga mózgu 10 g 16 tydzień Zwiększenie częstotliwości propulsji Początek ruchów oddechowych — otwieranie ust wraz z wyprostowaniem głowy Skóra —jasnoróżowa, przezroczysta, pokryta meszkiem Długość 16—18 cm Waga 110 g 17 tydzień Początki wykształcania się odruchu ssania 20 tydzień Jest zdolne do wykonywania wszelkich ruchów Izolowane, niezależne ruchy kończyn i głowy Otwiera dłonie z wyprostem palców, bada otaczającą przestrzeń Otwiera usta, istnieją odruchy ssania i połykania Rozwój mimiki — grymasy, marszczenie czoła Odruch obronny reakcji na światło — odwraca się od źródła światła, mimo że oczy są stale zamknięte Długość 25—30 cm Waga 250-150 g 22 tydzień Rozpoczęcie mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego i nerwów obwodowych 24 tydzień Dojrzałość płuc jest wystarczająca do przeżycia Długość 28—35 cm Waga 500—700 g Waga mózgu 150 g 28 tydzień Wykształca się stan czuwania — reaguje na bodźce Nadal przeważa stan snu

cd. tab. 3.1 Ruchy

Drżące i przypadkowe Powolne ruchy całego ciała z pojedynczymi, gwałtownymi skurczami segmentarnymi Napięcie mięśniowe Umiarkowana hipotonia segmentarna i osiowa Całkowita bierność, bardziej widoczna w zakresie kończyn górnych niż dolnych Znaczna ruchomość — zaznaczona głównie w segmentach proksymalnych Długość 30—45 cm Waga 1100—1300 g 32 tydzień Wydłużają się okresy czuwania, jednakże nie współistnieją ze wzrostem aktywności ruchowej Większe zróżnicowanie prezentowanych emocji Ruchy Ogromna ruchliwość w stanie czuwania Dominują ruchy tułowia Rozpoczyna pełzanie Znaczne zmniejszenie się liczby drgawek i skurczów klonicznych Pierwsze próby ruchu ręka—usta Napięcie mięśniowe

Zmniejszenie napięcia mięśni kończyn dolnych i obręczy miednicznej Zwiększenie siły mięśni antygrawitacyjnych Umiejętność prostowania głowy 36 tydzień Głośny, długotrwały płacz Dalszy rozwój różnicowania się nastrojów Ruchy Spontaniczne ruchy kończyn górnych i dolnych Wzmożona równoczesna kurczliwość mięśni antagonistycznych ograniczająca ruchy Napięcie mięśni Zmniejszone napięcie mięśni kończyn górnych i górnej połowy tułowia w porównaniu do napięcia mięśni dolnej połowy ciała 40 tydzień Długie okresy czuwania w ciszy Wyraźne wykształcenie i zróżnicowanie nastrojów Ruchy Ruchy spontaniczne są mniej chaotyczne i bardziej zorganizowane Napięcie mięśniowe Zwiększenie się napięcia mięśni kończyn górnych i górnej połowy tułowia

Według: Comparetti A. M. Prenatal and Postnatal Development of Movement: Implications for Developmental Diagnosis. Arlington, Va., 1982: Forslund M., Bjerre I. Neurological assessment of preterm infants at term conceptual age in comparison with normal full-term infants. Early Human Development 1983; 8: 195—208. Piper M., Byrne P., Pinnell L. Influence of gestational age in early neuromotor development in the preterm infant. Am. J. Perinatol 1989; 6: 405—411, Saint-Anne Dargessies S. Neurological maturation of the premature infant of 28 to 41 weeks gestational age. W: Human Development. Philadelphia. WB Saunder 1966.

Synaktywny model zachowań dziecka Synaktywny model zachowań dziecka zaproponowany przez Alsa i wsp. oparty jest na ocenie współzależności czterech grup kolejnych etapów rozwoju: (1) niezależnych czynności życiowych; (2) motoryki; (3) emocji i (4) reakcji. Podgrupy przedstawiono w tab. 3.2 [7]. Prawidłowy rozwój czynności niższych jest konieczny dla prawidłowego rozwoju czynności wyższych. Również nieprawidłowości na wyższym poziomie mogą być przyczyną zaburzeń rozwoju na niższym szczeblu. Na przykład dziecko mające trudności z utrzymaniem równowagi krążeniowo-oddechowej będzie znacznie gorzej lub wcale reagowało w odpowiedzi na bodźce ze środowiska zewnętrznego. I odwrot-

Tabela 3.2. Teoria synaktycznego rozwoju zachowań: cztery grupy* Niezależne czynności życiowe: sposób oddychania, akcja serca, termoregulacja i odżywianie Motoryka: sylwetka, ruchomość i napięcie mięśni tułowia, kończyn i mięśni mimicznych. Nadmierna ruchliwość może powodować niestabilność układu autonomicznego Emocje: rodzaje stanów emocjonalnych możliwych do zaprezentowania przez noworodka, umiejętność do przechodzenia z jednego stanu w drugi oraz wyrazistość każdego ze stanów emocjonalnych Reakcje: zdolność noworodka do osiągnięcia i podtrzmania stanu czuwania oraz do odbierania bodźców z zewnątrz i właściwego na nie reagowania (bodźce socjalne, poznawcze i emocjonalne) * Według: Als H., Leter B. M., Tronick E. Z. Brazelton T. B. w Fitzgerald H. i wsp. Theory and Research in Behavioral Pediatrics. Vol 1. New York: Plenum; 1982 i 1985.

73

Tabela 3.3. Objawy stresu i dobrostanu* Objawy dobrostanu Spokojny oddech Skóra równomiernie zaróżowiona Wyrazista mimika Żywe spojrzenie Pogodny wyraz twarzy („Oh" face) Spokojne „kwilenie" Uśmiech Wkładanie rączek do ust Równomierne napięcie mięśni Spokojne, ograniczone ruchy Objawy stresu Objawy ogólne Zmiany zabarwienia skóry Zasinienie wokół ust Plamistość skóry Przyspieszenie oddychania Przyspieszenie akcji serca Kaszel Kichanie Ziewanie Wymioty Przyspieszona praca jelit Czkawka Objawy ruchowe Nagłe zmiany napięcia mięśni Wiotkość (mięśni tułowia, kończyn i twarzy) Usztywnienie Splatanie nóg Opistotonus Prężenie palców Grymas twarzy Sztywnienie języka Nadmierne zgięcie Zmiany jakości ruchów Ruchy chaotyczne Drżenia „Wije się" Zmiany w zachowaniu Zdenerwowanie (płacz) Wpatrywanie się w jeden punkt Wywracanie gałek ocznych Nadpobudliwość Szklisty wzrok Bezsenność i pobudzenie * Na podstawie 7 poz. piśmiennictwa.

nie, częste wywoływanie u dziecka stanu gotowości może być przyczyną zaburzeń czynności autonomicznych, zamierzonych i reakcji emocjonalnych. W wyniku tego u dziecka mogą występować bezdechy, zwolnienie akcji serca

74

i zanik napięcia mięśniowego. W odpowiedzi na bodziec zewnętrzny reakcja dziecka zmierza do osiągnięcia równowagi między wszystkimi czterema podgrupami [7, 8]. Als i wsp. opisali również zachowanie się noworodka w stanie spokoju i w odpowiedzi na stres (tab. 3.3) [7, 8]. Wszyscy terapeuci powinni je znać i w zależności od ich występowania odpowiednio modyfikować swoje działania. Powinni je znać również rodzice i opiekunowie dzieci, aby odpowiednio reagować na prezentowane przez dziecko oznaki.

Czynniki ryzyka Przyczyny neurologiczne Zamartwica Zamartwica jest wynikiem niedostatecznej wymiany tlenu i dwutlenku węgla. Może być wiele przyczyn takiego stanu [9, 10]. Wiele z nich występuje w czasie ciąży lub w trakcie porodu. Niedotlenienie mózgu noworodka wynikające z zamartwicy nazywamy encefalopatią okołoporodową (hypoxic-ischemic encephlopathy, HIE). Niedotlenienie i niedokrwienie zazwyczaj występują równocześnie lub bezpośrednio po sobie [11, 12]. Głównymi przyczynami niedotlenienia noworodka są zaburzenia przepływu krwi przez pępowinę lub wymiany gazowej przez łożysko. Brak rozprężenia się płuc po porodzie, który może wynikać z wielu przyczyn, powodujący przedłużające się krążenie płodowe (nadciśnienie w krążeniu płucnym), może również doprowadzić do niedotlenienia noworodka oraz być także sprawą wtórną do niego [9]. W okresie okołoporodowym niedotlenienie i niedokrwienie są najczęstszymi przyczynami powstawania poważnych, nie postępujących wad neurologicznych. Występujące opóźnienia rozwoju, spastyczność, choreoatetoza, niezborność ruchowa (ataksja) i padaczka są związane z zamartwica noworodka [12, 13]. Niedokrwienie o.u.n, wynika najczęściej ze zmniejszonego przepływu krwi spowodowanego jej zbyt słabym ciśnieniem w krążeniu

i zmniejszoną objętością wyrzutową serca [3, 5]. Zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi może wynikać z zamartwicy okołoporodowej, powtarzających się bezdechów lub poważnych chorób układu oddechowego. Niedotlenienie płodu jest przyczyną osłabienia mięśnia sercowego i w wyniku tego zwolnienia jego akcji i zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi, co z kolei prowadzi do ogólnego niedokrwienia. Najbardziej wrażliwe na zmniejszenie się przepływu krwi są nerki, wątroba, płuca i przewód pokarmowy. Nie wykształcona w pełni u noworodka autoregulacja krążenia krwi dodatkowo zwiększa ryzyko związane z uogólnionym zmniejszeniem jej przepływu [14]. Najlepiej chroniony przed niedokrwieniem jest mózg. Jednakże, w wyniku zamartwicy, mimo prawidłowego działania o.u.n, mogą wystąpić poważne zaburzenia ogólnoustrojowe. Na pierwszym miejscu należy wspomnieć o zaburzeniach metabolicznych, hipoglikemii, hipokalcemii i hiperkaliemii [9, 10]. Zmniejszenie stężenia glukozy we krwi powoduje nadmierne wytwarzanie kwasu mlekowego, szkodliwego, oprócz samego niedotlenienia, dla mózgu. Przechodzenie kwasu mlekowego przez barierę krew-mózg jest na krótko korzystne. Jednakże przedłużające się jego zwiększone wytwarzanie jest szkodliwe dla mózgu i może być przyczyną jego uszkodzenia [13]. W wyniku powstania ciężkiej encefalopatii okołoporodowej dziecko tuż po porodzie wpada w śpiączkę, a jego stan często wymaga rozpoczęcia oddechu kontrolowanego (respirator). Skurcz i bezdech mogą wystąpić w ciągu pierwszych 12—24 godzin po porodzie. Wkrótce potem pojawia się osłabienie napięcia mięśni i zanikają ruchy mimowolne. Zanikają lub ulegają znacznemu osłabieniu również odruchy noworodka. Wśród tej grupy dzieci śmiertelność jest duża, a te, które przeżywają mają najczęściej trwałe uszkodzenia neurologiczne [11, 12, 15]. Stężenie lub śpiączka powstają w wyniku zaburzeń w obydwu półkulach. Ustąpienie stężenia może nastąpić w ciągu 12—24 godzin. Jednakże w tym czasie drgawki zazwyczaj się nasilają [12]. Stupor lub śpiączka mogą ponownie wystąpić w 24—72 godziny po

porodzie. W tej grupie śmiertelność jest jeszcze większa. Do najczęstszych przyczyn śmierci w wyniku niedotlenienia okołoporodowego należą: uogólnione niedotlenienie spowodowane nadciśnieniem w krążeniu płucnym; krwotok mózgowy lub do komór; krzepnięcie wewnątrznaczyniowe rozsiane (disseminated intravascular coagulation — DIC) powodujące liczne krwotoki, zwłaszcza do płuc; zaburzenia rytmu serca lub niedostateczna pojemność wyrzutowa spowodowane uszkodzeniem mięśnia sercowego; niewydolność nerek. Encefalopatia okołoporodowa średniego stopnia objawia się nadmierną sennością i spowolnieniem noworodka, które najczęściej mija w ciągu 12 godzin po porodzie. W tej grupie znajdują się dzieci, u których w czasie porodu wystąpiła kwasica i niedociśnienie tętnicze. Zazwyczaj wymagają one resuscytacji przy porodzie i bacznej obserwacji do momentu ustabilizowania się czynności oddechowej. Prowadzenie oddechu kontrolowanego jest zazwyczaj krótkotrwałe. W tej grupie, w porównaniu do grupy dzieci z poważną encefalopatia okołoporodową, bezdechy i drgawki występują znacznie rzadziej. Dzieci z tej grupy mają najczęściej osłabione napięcie mięśni, które może się poprawić w ciągu kolejnych 2, 3 dni, i wątłą budowę. Podobnie jest z odruchami. Śmiertelność i występowanie trwałych deficytów neurologicznych w tej grupie jest mniejsza niż wśród dzieci z ciężką postacią encefalopatii okołoporodowej [11, 15]. Najczęstszymi powikłaniami są martwicze zapalenie jelit (necrotising enterocolitis — NEC) i zaburzenia czynności nerek. Łagodne postacie encefalopatii okołoporodowej są wynikiem niedotlenienia tuż po porodzie. Dzieci z tej grupy zazwyczaj wymagają niewielu czynności resuscytacyjnych przy porodzie i szybko podejmują własny oddech. Kwasica i spadki ciśnienia są mniej nasilone. Wszelkie zaburzenia związane z wystąpieniem łagodnej postaci encefalopatii okołoporodowej pojawiają się w ciągu pierwszej doby. Okres poporodowego przytłumienia jest krótki. Później często stają się nerwowe, nadreaktywne, z nadmierną odpowiedzią na bodźce. Odruch Moro może

75

być wzmożony i można go wywołać bardzo słabym bodźcem. Czasami występuje samoistnie, w odpowiedzi na przypadkowe impulsy z otoczenia. Siła i napięcie mięśni są niemal prawidłowe, chociaż odruchy ze ścięgien są wzmożone. Występująca czasami przemijająca hipoglikemia może się objawiać pod postacią okresowych drgawek. U dzieci z tej grupy trwałe deficyty neurologiczne praktycznie nie występują [9, 16]. Szybki powrót pełnej świadomości i podjęcie własnego oddechu są czynnikami rokującymi pomyślnie [9, 12].

Uszkodzenia związane z encefalopatią okołoporodową Wśród wielu uszkodzeń układu nerwowego będących przyczyną encefalopatii okołoporodowej najczęściej występują izolowane martwice neuronów, marmurkowatość zwojów podstawnych i wzgórza, zawały niedokrwienne w okolicach powierzchni przyśrodkowych półkul i przykomorowa malacja istoty białej (periventricular leukomalacia — PVL). Typowym powikłaniem niedokrwienia i niedotlenienia jest izolowana martwica komórek nerwowych kory mózgu, międzymózgowia, zwojów podstawnych, móżdżku, a w szczególności pnia mózgu. W wyniku tej martwicy zakręty mózgu mogą być zwężone, a komórki gleju mogą zajmować miejsce istoty szarej i białej. Osłonki mielinowe są cienkie. Skutkiem tych zmian jest opóźnienie umysłowe, spastyczność i padaczka. Niezborność ruchowa jest związana ze spastycznością i zależy od stopnia uszkodzenia móżdżku [17]. Marmurkowatość wzgórza i zwojów podstawnych to kuliste wtręty pośród zdrowej tkanki. Ich przyczynami są zaniki komórek nerwowych, przerost gleju i nadmierna mielinizacją włókien [18]. Główną przyczyną powstawania tych zmian jest niedotlenienie. Dominują objawy pozapiramidowe, choreoatetoza i sztywność. Objawy występują zazwyczaj symetrycznie, co odpowiada symetrycznemu i obustronnemu występowaniu tych zmian [12]. Zmniejszenie przepływu krwi przez mózg jest przyczyną występowania zawałów niedokrwiennych w okolicy powierzchni przyśrod-

76

kowych półkul. Zmiany występują przeważnie w okolicach obwodowych gałęzi głównych tętnic mózgu, obustronnie, jednakże mogą być asymetryczne. Przy spadku ciśnienia tętniczego krwi najbardziej narażone na uszkodzenie są właśnie okolice powierzchni przyśrodkowej półkul i ich tylne części. W grupie ryzyka wystąpienia zawałów niedokrwiennych znajdują się przede wszystkim noworodki donoszone. Wśród objawów dominują: czterokończynowa spastyczność, opóźnienie mowy i ubytki widzenia przestrzennego [13, 15]. Przykomorowa malacja istoty białej jest wynikiem zmniejszonego przepływu krwi i występuje głównie u wcześniaków. Istotą zmian jest martwica istoty białej otaczającej komory boczne mózgu. Często współistnieją z nią poszerzenie komór i krwotoki do ich wnętrza. Malacja może być przemijająca, mimo że często pozostawia ślady w postaci wodniaków. Objawia się pod postacią mózgowego porażenia dziecięcego, które w tych przypadkach ma postać obustronnej spastyczności. Wynika to z przebiegu włókien zstępujących unerwiających kończyny dolne w pobliżu komór [12, 19].

Wylewy wewnątrzkomorowe Wylewy do wnętrza komór (intraventricular hemorrhage — IVH) są najczęstszą przyczyną uszkodzeń mózgu u wcześniaków urodzonych przed końcem 32. tygodnia ciąży i występują u 40% wszystkich przedwcześnie urodzonych dzieci [10]. Najbardziej podatne na wystąpienie wylewów są dzieci z małą masą urodzeniową i z porodów powikłanych. Wystąpieniu wylewu sprzyjają niewydolność oddechowa, zwłaszcza przebiegająca z odmą opłucnej i hipoksemią, oraz trudności w ostatniej fazie porodu, głównie przy ułożeniu pośladkowym. Przyczyną powstania wylewu mogą też być częste wahania ciśnienia tętniczego krwi powodujące naprzemienne niedokrwienie i przekrwienie mózgu. Ponieważ nie wykształcone do końca u wcześniaka naczynia przebiegają w również nie wykształconej, dającej słabą podporę, galaretowatej macierzy w okolicy podwyściółkowej, to gwałtowne zmiany ciśnienia tętniczego mogą

Tabela 3.4. Stopnie krwawienia do światła komór* Stopień

Nasilenie krwawienia

I

niewielkie krwawienie nie przebijające się do światła krwawienie do światła komory z jej prawidłową wielkością krwawienie do światła komory z jej poszerzeniem poszerzenie komory z krwawieniem miąższowym

II III IV

* Według: Papile L., Munsick-Bruro G., Shaefe A. Relationship of cerebral intravenlricular hemorrhage and early childhood neurologie handicaps. J. Pediatr. 1983; 103: 273-277.

być przyczyną ich pękania. Najwcześniej pękają tętniczki znajdujące się w pobliżu jądra ogoniastego. Wylewy mogą powstawać nagle lub stopniowo narastać w ciągu 1—3 dni. Dzięki temu, że krew ma inny współczynnik odbicia niż płyn mózgowo-rdzeniowy możliwe jest rozpoznanie wylewu w ujściu przezczaszkowym, przez ciemiączko przednie, badaniu ultrasonograficznym [17, 20]. Na podstawie obrazów uzyskiwanych przy tych badaniach wylewy do komór sklasyfikowano w czterech grupach (tab. 3.4). Objawy neurologiczne zależą od wielkości wylewu. Dzieci z grup I i II rokują pomyślnie, a prawdopodobieństwo powstania trwałych ubytków neurologicznych jest niewielkie. U dzieci z grup III i IV w wyniku wylewu dochodzi do trwałych uszkodzeń objawiających się wodogłowiem, mózgowym porażeniem dziecięcym i opóźnieniem umysłowym [21].

Zaburzenia oddychania Zespół błon szklistych Zespół błon szklistych (respiratory distress syndrome — RDS lub hyaline membranę disease — HMD) zawdzięcza swoją nazwę wyglądowi płuc stwierdzanemu w czasie sekcji. Klinicznie objawia się rozdętą klatką piersiową, sinicą, charczącym wydechem, zaczerwienieniem nozdrzy i przyspieszonym oddechem. Często wy-

stępują również bezdechy, wiotkość i obrzęk płuc. Najczęściej występuje u wcześniaków urodzonych przed 37. tygodniem ciąży [22]. Zespół błon szklistych jest główną przyczyną zgonów wśród wcześniaków, jednakże ostatnie osiągnięcia medycyny, a zwłaszcza wprowadzenie do leczenia egzogennego surfaktantu, znacznie zmniejszyły śmiertelność z tego powodu i złagodziły sam przebieg choroby [23]. Przyczyną występowania zespołu błon szklistych jest niewykształcenie się w płucach odpowiedniej ilości czynnika powierzchniowego — surfaktantu. Jest to powodem zmniejszonego napięcia pęcherzyków płucnych, co powoduje zapadanie się ich ścian przy wydechu. Powstająca w ten sposób powtarzająca się niedodma wymaga od noworodka ogromnego wysiłku przy próbie wdechu, który musi ponownie rozprężyć zapadnięte pęcherzyki płucne. To błędne koło jest przyczyną stale pogarszającego się utlenowania krwi, niedotlenienia, kwasicy metabolicznej i ostrej niewydolności oddechowej. Każdy z powyższych procesów może się okazać tragiczny w skutkach [22].

Dysplazja oskrzelowo-płucna Dysplazja oskrzelowo-płucna (bronchopulmonary dysplasia — BPD) jest przewlekłą chorobą płuc okresu niemowlęcego. Nie znana jest przyczyna powstawania tej choroby. Wielu neonatalogów uważa, że jest ona pochodzenia jatrogennego, a podstawową rolę odgrywają urazy ciśnieniowe związane z oddechem kontrolowanym, zbyt duże ciśnienie parcjalne tlenu w mieszance oddechowej i intubacja. Jej wystąpieniu sprzyjają przecieki płucne, przetrwały przewód tętniczy i przeciążenie płynowe [24]. Istotą choroby jest uszkodzenie rzęsek w drogach oddechowych. W dalszym etapie dochodzi do powstawania ognisk martwicy komórek nabłonka, które sięgają aż do oskrzelików. Uszkodzeniu mogą również ulegać komórki wyściełające włośniczki oddechowe i pęcherzyki płucne. Śródmiąższowe Włóknienie płuc może się pojawić już w 2., 3. dobie po urodzeniu i dotyczy przede wszystkim wcześniaków urodzonych między 25. i 26. tygodniem ciąży [24]. Wycofy-

77

wanie się zmian chorobowych jest bardzo powolne i połączone z niewydolnością płucną trwającą do roku lub dłużej [25, 26]. Jak we wszystkich przypadkach przebiegających z przewlekłym niedoborem tlenu, tak i w tym, rozwój neuromotoryczny jest zaburzony.

Zachłyśnięcie smółką Czasami zdarza się, że noworodek wraz z pierwszym wdechem zachłystuje się smółką. Może to być przyczyną obkurczenia się dróg oddechowych z następową sinicą, przyspieszeniem oddychania, charczeniem i wdechowym ustawieniem klatki piersiowej. Najbardziej narażone są dzieci donoszone lub rodzące się po terminie. Ogólnie częstość występowania zachłyśnięć waha się od 5 do 15% wszystkich żywych porodów [27].

Przyczyny metaboliczne Kwasica metaboliczna Kwasica metaboliczna powstaje w sytuacjach nadmiernego wydzielania lub niedostatecznego wydalania jonów wodorowych, lub przy nadmiernej utracie jonów wodorowęglanowych z moczem lub stolcem. W wyniku tego dochodzi do uogólnionego obniżenia pH płynów ustrojowych [27]. Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia (objawiająca się żółtaczką) jest wynikiem nagromadzenia się bilirubiny we krwi. Wśród przyczyn wymienia się niezgodność grupową krwi w układach Rh lub ABO, fizjologiczną żółtaczkę noworodków, żółtaczkę poprzetoczeniową i zakażenia. Żółtaczka fizjologiczna najczęściej występuje u wcześniaków, ponieważ mają one zmniejszoną zdolność wydalania bilirubiny. W sytuacjach niezgodności grupowej krwi matki i płodu we krwi noworod-

78

ka gromadzi się nadmiar barwnika pochodzący ze wzmożonego rozpadu krwinek czerwonych. Ta postać hiperbilirubinemii, wśród wszystkich żółtaczek, jest najczęstszą przyczyną uszkodzeń układu nerwowego. Stosowana od pewnego czasu profilaktyka, mająca zapobiegać immunizacji matek na czynnik Rh, oraz postępy w leczeniu zespołów niezgodności grupowej w układzie Rh przyczyniły się do prawie całkowitego wyeliminowania tej przyczyny żółtaczki i wynikających z niej powikłań neurologicznych [22]. Nadmiar nie związanej bilirubiny odkładający się w mózgu to żółtaczka jąder podkorowych (kernicterus). Najczęstszym umiejscowieniem tych zmian są jądra podstawne i hipokamp. Śmiertelność w tej grupie noworodków jest duża. Trwałe ubytki neurologiczne objawiają się pod postacią choreoatetozy, sztywności, osłabionego napięcia mięśni, niedosłuchu w zakresie wysokich częstotliwości lub opóźnienia umysłowego. Z ostatnich doniesień wynika, że również zmniejszone stężenie bilirubiny we krwi u bardzo niedonoszonych wcześniaków może w pewnym stopniu wpływać na ich dalszy rozwój [9, 22, 28]. Trwałe zaburzenia sfery neuromotorycznej mogą występować również wtedy, gdy nie ma wyraźnych cech odkładania się bilirubiny w mózgu (kernicterus) [11, 22].

Przyczyny krążeniowe Przetrwały przewód tętniczy W życiu płodowym przewód tętniczy łączy tętnicę płucną z aortą zastępującą, wytwarzając w ten sposób naturalny przeciek pomiędzy krążeniem płucnym i systemowym. Dzięki temu krew omija czynnościowe krążenie płucne, które nie jest potrzebne w życiu płodowym ze względu na brak wymiany gazowej w płucach. Wkrótce po urodzeniu przewód zarasta. Przetrwały przewód tętniczy jest u noworodków najczęstszą przyczyną wrodzonej niewydolności serca [27].

Wirusowe zakażenia płodu i noworodka Rozwijający się mózg jest bardzo wrażliwy na wszelkiego rodzaju zakażenia wirusowe. Infekcja wewnątrzmaciczna, lub tuż po porodzie, zagram dojrzewającemu układowi nerwowemu, w którym nadal trwa mielinizacją włókien i proliferacja naczyń. Jej wynikiem mogą być nieprawidłowości budowy lub opóźnienie w rozwoju mózgu. Zakażenie wirusowe może mieć charakter przetrwały i ujawniać się w późniejszym okresie pod postacią zaburzeń neurologicznych. Najczęstszymi patogenami są wirusy toksoplazmy (T), inne zakażenia (other — O) (np. kiła), wirusy różyczki (R), cytomegalii (C) i opryszczki (herpes — H). Z pierwszych liter angielskich nazw powstała nazwa tej grupy, TORCH. Obecnie znanych jest znacznie więcej mikroorganizmów powodujących wrodzone zakażenia, a grupa TORCH to tylko jej część. Objawy neurologiczne związane z zakażeniami wrodzonymi są zróżnicowane. Do najczęściej występujących należą opóźnienia rozwoju psychomotorycznego, małogłowie, trudności w uczeniu się, ślepota, głuchota mózgowa, padaczka lub wodogłowie [29]. Ostatnio coraz częściej występują zakażenia płodów ludzkim wirusem zmniejszonej odporności (human immunodeficiency virus — HIV) [30]. Spośród wszystkich dzieci chorujących na nabyty zespół zmniejszonej odporności (acquired immunodeficiency syndrome — AIDS), 80% uległo zakażeniu jeszcze w jamie macicy z powodu przenikania wirusów przez łożysko [31, 32]. Główną grupę ryzyka stanowią matki przyjmujące narkotyki dożylnie. Przez łożysko przenikają również przeciwciała matki skierowane przeciwko HIV i to bez względu na to, czy płód jest zakażony samym wirusem, czy też nie. Dzieci, u których rozwija się AIDS, mają charakterystyczne objawy: zakażenia oportunistyczne; śródmiąższowe zapalenie płuc z towarzyszącą niewydolnością oddechową, spowodowaną śródmiąższowymi naciekami limfocytarnymi; małogłowie i inne zaburzenia neurologiczne

oraz nawracające zakażenia bakteryjne [32]. Dzieci chore na AIDS stanowią dla fizjoterapeutów trudne wyzwanie, ponieważ u ponad 90% z nich występują objawy encefalopatii [33, 34]. Wszyscy terapeuci pracujący z takimi dziećmi powinni być o tym poinformowani, aby mogli przestrzegać odpowiednich zaleceń profilaktycznych.

Narażenie na wewnątrzmaciczne działanie czynników niezakaźnych Wpływ alkoholu Objawy płodowego zespołu poalkoholowego (fetal alcohol syndrome — FAS) obserwuje się u noworodków, których matki w okresie trwania ciąży spożywały więcej niż 30—40 g alkoholu dziennie [17]. Prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu poalkoholowego wzrasta, jeżeli matka dodatkowo pali papierosy [35]. Płodowy zespól poalkoholowy występuje 1 na 750 żywych porodów [36]. Jest to jedna z niewielu przyczyn uszkodzeń płodów, którym można całkowicie zapobiegać. Płodowy zespół poalkoholowy objawia się upośledzoną zbornością ruchową, drżeniami w okresie noworodkowym, opóźnieniem umysłowym, zniekształceniami twarzy, niedoborem wzrostu, zarówno w okresie przed, jak i po porodzie, wrodzonym zwichnięciem stawu biodrowego i trudnością koncentracji [4, 13].

Narażenie na działanie kokainy; przyjmowanie kokainy przez matkę Znaczny wzrost nadużycia kokainy sprawił, że coraz więcej dzieci jest narażonych na wpływ tego narkotyku już w życiu płodowym. Istnieje wiele doniesień o jego szkodliwym wpływie na płód. Do najczęstszych objawów należą mała masa urodzeniową, opóźnienie wzrostu płodu, zmniejszony obwód głowy, porody przedwczesne, zawały krwotoczne, zmiany torbielowate i wrodzone anomalie i zniekształcenia [37—42]. Występują też powikłania natury położniczej,

79

z których najczęstszym jest odklejenie się łożyska. Dzieci z tej grupy charakteryzują się przemijającą nerwowością i niepokojem, łapczywie ssą [37, 43]. Jeżeli do oceny tych dzieci zastosuje się skalę oceny zachowań noworodka (Neonatal Behavioral Assessment Scale - NBAS), to będzie można obserwować niesprawności w orientacji, zdolnościach ruchowych, zaburzenia nastrojów z bardzo niskim progiem reakcji [38,44]. Udowodniono również występowanie nieprawidłowych odruchów i niestabilność autonomicznego układu nerwowego [41]. Nieumiejętność przejścia w stan pogotowia jest przyczyną zmniejszonej liczby punktów za orientację [38].

Martwicze zapalenie jelit Martwicze zapalenie jelit jest częstą chorobą układu pokarmowego występującą w ciągu 6 tygodni u wcześniaków, których masa urodzeniową nie przekracza 2000 g [46, 47]. Jej wystąpieniu sprzyjają powikłania okołoporodowe, a przede wszystkim zamartwica, masywne zakażenie, niedotlenienie lub niewydolność oddechowa. Istotą choroby są owrzodzenia błony śluzowej jelit i krwawienia do światła przewodu pokarmowego. W miejscach owrzodzeń może dojść do przebicia ściany przewodu pokarmowego [48].

Zespół odstawienia u noworodka

Retinopatia wcześniaków

Po porodzie, gdy nie ma dostępu do narkotyków, noworodki matek, które używały ich w czasie ciąży mogą mieć objawy głodu narkotykowego. U 50% noworodków, których matki zażywały heroinę, obserwuje się małą masę urodzeniową. Najbardziej nasilone objawy występują u noworodków matek uzależnionych od dłuższego czasu. Oprócz tego nasilenie zespołu odstawienia zależy od wielkości przyjmowanej przez matkę dawki. Jeżeli ostatnia porcja została przyjęta przez matkę w ciągu ostatnich 24 godzin przed porodem, to należy się spodziewać wyraźnych objawów związanych z odstawieniem. Objawy odstawienia heroiny pojawiają się u dziecka w ciągu 4 dni, podczas gdy w przypadku metadonu objawy mogą wystąpić później [17, 45].

Retinopatia wcześniaków (retinopathy of prematurity — ROP) jest główną przyczyną ślepoty u dzieci. Jej przyczyną jest nieprawidłowa proliferacja naczyń w jeszcze niedojrzałej siatkówce. Nie znane są jednak przyczyny wystąpienia takiego procesu. Wydaje się, że podstawowe znaczenie ma nadmiar tlenu w podawanej mieszaninie oddechowej, co jest szkodliwe dla wewnątrzgałkowego unaczynienia oka dziecka. Retinopatia wcześniaków najczęściej występuje u wcześniaków z małą masą urodzeniową, które w okresie hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki noworodkowej wymagają wielu interwencji z powodu występujących powikłań.

Typowym objawem głodu heroinowego są drżenia, które z czasem stają się wrażliwe na bodźce i rytmiczne. Stosunkowo łatwo je opanować dzięki biernemu zgięciu kończyn [17]. Poza tym dzieci te gorzej śpią i mają wzmożone napięcie mięśni. Często głośno płaczą i łapczywie ssą pierś. Zazwyczaj niechętnie jedzą, ale mają tendencję do silnego ssania. Często występują u nich biegunki i wymioty lub ulewanie. Drgawki należą do rzadkości w przypadkach odstawienia heroiny, znacznie częściej występują po odstawieniu metadonu [33].

80

U większości dzieci, u których wystąpił ten rodzaj retinopatii, ślepota jest przejściowa i prawie nie pozostawia ubytków widzenia. Zwykle ustępuje w ciągu pierwszego roku, w miarę jak nieprawidłowe unaczynienie podlega gojeniu. W przypadkach niepełnego wyzdrowienia może występować krótkowzroczność lub zez. Pozostałości w postaci zbliznowaceń siatkówki mogą być powodem wad wzroku nie dających się całkowicie skorygować. W najcięższych przypadkach patologiczny rozrost unaczynienia może trwać nadal, powodując postępujące bliznowacenie, które może się zakończyć odklejeniem siatkówki. Powikłanie to prowadzi do wystąpienia poważnych zaburzeń widzenia z cał-

Tabela 3.5. Zaawansowanie retinopatii wcześniaków Stopień

Opis zmian

I

prawidłowa budowa oka z niepełnym unaczynieniem brzeżnych części siatkówki od strony skroniowej czynny proces: nadmierne unaczynienie z poszerzeniem tętniczek i żył zmiany zaawansowane: dalszy rozrost sieci żylnej ze zmianami ciała szklistego i zaciąganiem siatkówki faza końcowa (krytyczna): miejscowe odwarstwienia siatkówki i znaczne pociąganie plamki żółtej przez naczynia

II III IV

Według: Eden R. i wsp. Assessment and care of the fetus. Norwalk: Appleton Lange, 1990.

kowitą ślepotą włącznie. Poważne następstwa występują rzadko i są zależne od zaawansowania retinopatii (tab. 3.5). Jedynym skutecznym zapobieganiem występowaniu retinopatii wcześniaków jest leczenie niedojrzałości siatkówki. W leczeniu skuteczna okazała się krioterapia stosowana do przerywania procesu chorobowego w średnio ciężkich przypadkach (przeznaczona dla stref 1 lub 2 i stopni 3 i 4 + ) . Leczenie za pomocą zimna nie zawsze zapobiega odklejeniu się siatkówki, zmniejsza natomiast liczbę niepowodzeń leczenia: pod względem ostrości widzenia z 55,5% do 33,9% i poprawy budowy anatomicznej z 47,4% do 25,7% [49].

Zagadnienia ortopedyczne u noworodków Urazy splotu ramiennego Urazy splotu ramiennego mogą dotyczyć górnej części splotu — porażenie Erba, lub dolnej części splotu — porażenia Klumpkego. Urazy splotu ramiennego występują w 0,25% wszystkich porodów [50]. Najczęstszymi urazami splotu ramiennego są porażenia Erba, które dotyczą górnej części splotu pochodzącej z 5. i 6. segmentu szyjnego [50]. Występują one głównie 6 Fizjoterapia pediatryczna

w wyniku trudnych porodów pośladkowych lub kleszczowych. Zdrowienie odbywa się samoistnie i trwa zazwyczaj kilka dni do kilku tygodni. Jeżeli jednak się przedłuża, to mogą pojawić się przykurcze mięśni ramienia i okolicy stawu łokciowego oraz zaniki dotkniętych grup mięśni. Wśród zaburzeń ruchowych dominują trudności z rotacją zewnętrzną, wyprostem i odwodzeniem ramienia oraz zgięciem w stawie łokciowym, odwracaniem przedramienia i wyprostem nadgarstka. Wspomaganiem zdrowienia jest utrzymywanie kończyny górnej w ułożeniu pośrednim w wyniku odpowiedniego mocowania rękawów koszulek. Wykonują to sami rodzice poinstruowani przez terapeutę. Ułożenie pośrednie zabezpiecza przed ponownym urazem splotu ramiennego oraz zapobiega nadmiernemu rozciąganiu zwiotczałych mięśni, ścięgien i więzadeł. Niekorzystne jest utrwalanie się w pozycji pośredniej przywiedzenia i rotacji wewnętrznej ramienia mogące być przyczyną powstania przykurczów. Należy temu zapobiegać ostrożnie wykonując ćwiczenia w zakresie ruchów (range of motion exercises — ROM exercises). Zazwyczaj przed rozpoczęciem usprawniania powinno się odczekać około 2 tygodni, oczekując na samoistną poprawę.

Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego Wrodzone zwichnięcia stawu biodrowego (congenital dislocation ofthehip — CDH) wynikają z nieprawidłowego dopasowania głowy kości udowej i panewki stawowej. O podwichnięciu mówi się wtedy, gdy sąsiadujące struktury stykają się ze sobą. Jeżeli natomiast nie mają ze sobą kontaktu to mówi się o zwichnięciu. Zwichnięta głowa kości udowej przemieszcza się najczęściej w bok i ku tyłowi lub ku górze, zgodnie z siłą działania najsilniejszych mięśni. 70% wszystkich przypadków występuje u dziewczynek, a powstaniu przemieszczenia w stawie biodrowym sprzyja poród w ułożeniu pośladkowym. Zmiany dysplastyczne głowy kości udowej i panewki stawowej postępują wraz ze wzrostem. Bardzo ważne jest rutynowe, dokładne badanie stawów biodrowych u wszystkich noworod-

81

ków, ponieważ najlepsze wyniki terapeutyczne uzyskuje się, rozpoczynając leczenie w ciągu pierwszych 3 miesięcy. Wystarczającym sposobem jest wykonanie testu Barlowa, polegającego na ucisku okolicy końców bliższych kości udowej w kierunku bocznym i ocenieniu w ten sposób stabilności stawu. Leczenie przeoczonej dysplazji stawów biodrowych, stwierdzone dopiero w dzieciństwie lub wieku przedszkolnym, może być skomplikowane i wymagać postępowania inwazyjnego. Rozpoznanie dysplazji w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia pozwala na jej leczenie zachowawcze w wyniku unieruchomienia nóżek dziecka w zgięciu i odwiedzeniu w stawach biodrowych. Takie ułożenie zagłębia głowę kości udowej w panewce stawu biodrowego i powoduje jej prawidłowe wykształcanie. Najczęściej do unieruchamiania stosuje się szyny Pavlica, Ilfelda i Von Rosena. Za pomocą grubego pieluchowania lub poduszki Frejki można leczyć wrodzone podwichnięcia w stawach biodrowych [52—54].

Wrodzona stopa końsko-szpotawa (clubfoot) Zniekształcenie stopy nazywane stopą końsko-szpotawa to zgięcie podeszwowe stopy (końskość) w stawie skokowym, przywiedzenie w stawach stępu (szpotawość) i odwrócenie śródstopia. Dla rozpoznania typowej stopy końsko-szpotawej konieczne jest stwierdzenie wszystkich trzech składowych [55]. Stopy końsko-szpotawe występują 1 na 800—1000 żywych porodów. Prawie 10% wszystkich przypadków ma podłoże dziedziczne. Często współistnieją inne choroby nerwowo-mięśniowe (np. rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponowo-rdzeniową). Rozpoznanie stopy końsko-szpotawej zobowiązuje do wykluczenia innych, mogących współistnieć Wad wrodzonych, zwłaszcza dotyczących rdzenia kręgowego. Warunkiem uzyskania szybkiej poprawy ustawienia stopy jest rozpoczęcie leczenia tuż po porodzie, gdy stopa jest jeszcze podatna. Ćwiczenia polegają na delikatnym rozciąganiu przykurczonych mięśni utrwalających stopę

w przywiedzeniu i zgięciu podeszwowym. Utrwalenie uzyskanego dzięki rehabilitacji prawidłowego ustawienia stopy uzyskuje się, unieruchamiając ją czasowo na szynie lub w opatrunku gipsowym. Jeżeli ćwiczenia rozpoczyna się zbyt późno, to najczęściej konieczne jest leczenie operacyjne polegające na wydłużeniu trwale przykurczonych tkanek miękkich utrzymujących stopę w złym położeniu [54].

Szpotawość śródstopia Istotą wady jest przywiedzenie przodostopia wynikające z ruchu w stawach między szeregami kości stępu (stawy skokowo-łódkowy i piętowo-sześcienny). Wyniki leczenia zależą od elastyczności stawów. Twarde przywiedzenie, oporne na ręczne odwiedzenie poza linię pośrodkowa, można leczyć powtarzanym opatrunkiem gipsowym. W przypadku bardziej podatnych zmian wystarczającym leczeniem mogą być ćwiczenia w zakresie ruchu. Rola terapeuty polega nie tylko na wykonywaniu ćwiczeń, ale także na odpowiednim przeszkoleniu opiekunów dziecka w celu prawidłowego ćwiczenia w domu.

Rotacja wewnętrzna goleni Skręcenie to wynika z nadmiernej rotacji kości piszczelowej do wewnątrz. Częściej występuje u wcześniaków, które mają osłabione napięcie mięśni. Układanie na brzuchu może pogłębiać zmianę. Leczenie polega na szynowaniu goleni w rotacji zewnętrznej zakładanym na noc. U młodszych dzieci przyczyną wewnętrznej rotacji piszczeli może być wiotkość więzadeł stawu kolanowego [55, 56].

Ocena noworodka Pierwszym i podstawowym krokiem przed rozpoczęciem ewentualnej rehabilitacji jest dokładna ocena dojrzałości neurologicznej dziecka i jego zachowań. Rozwój każdego dziecka, donoszonego, czy też wcześniaka, przebiega według pewnych stałych schematów. Dzięki

temu można w określonym czasie rozwoju oczekiwać określonych zmian. Początkowo badanie neurologiczne noworodka sprowadzało się do oceny napięcia mięśni i reakcji odruchowych jako informacji o stanie dojrzałości układu nerwowego [57—59]. Tak postępowali pierwsi, którzy oceniali dziecko pod kątem rozwoju neurologicznego — Amiel-Tison, Prechtl i Saint-Anne Dargassies. Stosunkowo niedawno wprowadzono do oceny noworodka obserwację jego zachowań jako wykładnika złożonych funkcji neurologicznych. Na podstawie badania i obserwacji doświadczony terapeuta potrafi ocenić stopień rozwoju układu nerwowego u noworodka. Szczególną uwagę należy zwracać na reakcje odruchowe, napięcie mięśni, rodzaj aktywności ruchowej i stan emocjonalny. Przystępując do oceny noworodka, należy pamiętać ojej kilku podstawowych elementach. Po pierwsze, ważne jest, aby dziecko w czasie badania było w maksymalnie dobrym dla siebie stanie. Niedopełnienie tego warunku często jest powodem zmiany terminu badania. Najlepszym okresem do badania jest połowa odstępu między karmieniami [60]. Inne czynniki medyczne wykonywane przy dziecku, np. pobieranie krwi, nie powinny kolidować z wyznaczonymi badaniami neurologicznymi. Oceniający powinien wiedzieć, jakie leki otrzymuje dziecko i jaka jest na nie reakcja. Powinien też zbadać ogólny stan zdrowia noworodka. Dopiero łączna ocena wszystkich czynników towarzyszących i samego badania pozwala na właściwą interpretację jego wyników. Przykładowo — wiadomo, że stan dziecka urodzonego w zamartwicy zazwyczaj poprawia się w ciągu 2 tygodni. W tych przypadkach ocena neurologiczna przed upływem 14 dni może być błędna, nie doceniająca rzeczywistych możliwości noworodka. W celu prawidłowej oceny wyników badania wcześniaków należy stosować tzw. wiek wyliczony. Uważa się, że ciąża donoszona powinna trwać 40 tygodni. Za wcześniaki uważa się dzieci urodzone przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży [22]. Wiek wyliczony otrzymuje się przez odjęcie od wieku rzeczywistego różnicy między czasem trwania ciąży donoszonej i danej

ciąży. Wiek wyliczony urodzonego w 32. tygodniu ciąży wcześniaka, który ukończył 4 tygodnie po porodzie, będzie różnicą między wiekiem rzeczywistym (4 tygodnie), a różnicą między spodziewanym czasem trwania ciąży (40 tygodni) i jej rzeczywistym okresem trwania (32 tygodnie). W tym przypadku wiek wyliczony to 36 tygodni (4 tygodnie wieku rzeczywistego — 8 tygodni różnicy między daną ciążą a ciążą standardową). Po ukończeniu rzeczywistych 24 tygodni wiek wyliczony tego wcześniaka będzie wynosił 16 tygodni (24 tyg. — 8 tyg. = 16 tyg.). W różnych ośrodkach nie tak samo korzysta się z wieku wyliczonego przy ocenie stanu dziecka w okresie noworodkowym i później w dzieciństwie. Naszym zdaniem ocenę rozwoju powinno się odnosić do wieku wyliczonego aż do ukończenia przez dziecko 18 miesięcy. Może się wydawać, że taka interpretacja sztucznie zawyża uzyskiwane przez dziecko oceny i maskuje opóźnienie w rozwoju. Doświadczony pediatra musi dokładnie obserwować ruchy dziecka, skupiając uwagę na występowaniu słabych objawów deficytów neurologicznych. Poniżej przedstawione są najczęściej stosowane systemy oceny noworodka. Wiele z nich, aby można je prawidłowo zastosować i ocenić, wymaga od lekarza wcześniejszej praktyki. W każdym przypadku wskazany jest nadzór osoby doświadczonej. Szczegółowy opis istniejących metod oceny znajduje się w rozdziale 2.

Skala Apgar Ocena według tego systemu polega na obserwacji zadanych cech zachowania się noworodka w 1. i 5. minucie po porodzie. W szczególnych przypadkach ocenę powtarza się jeszcze po 10 i 15 minutach od urodzenia. Uzyskanie przez dziecko 8 i więcej punktów w 1. minucie świadczy o jego bardzo dobrym stanie. Wynik 0—2 punkty może świadczyć o poważnej zamartwicy z koniecznością intubacji i podjęcia czynności resuscytacyjnych. Dzieci, które uzyskały 5—7 punktów powinno się bacznie obserwować i w razie konieczności podjąć odpowiednie

83

Tabela 3.6. Skala Apgar* Czynniki badane

Punkty 0

1

2

Akcja serca

brak

> 100 ud./min

Oddychanie Napięcie mięśni

brak całkowita wiotkość

powolna (< 100 ud./min) powolne, nieregularne słabe napięcie mięśni zginaczy i prostowników

Odruchy drażnienie nozdrzy

brak reakcji

grymas

kaszel i kichanie

brak reakcji

słabe poruszenie

płacz

sinica, bladość

tułów zaróżowiony kończyny sine

równomiernie różowa

drażnienie podeszew stóp Zabarwienie skóry

prawidłowe, płacz czynne ruchy

Ocena łączna * Według Apgar V. Proposal for new method of evaluation of newborn infant. Anesth. Analg. 1953; 32:269. w: Avery G. (red.) Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia: JB Lippincott, 1975:117.

czynności. Najczęściej wystarcza intensywna stymulacja dziecka bodźcami z zewnątrz i podanie tlenu do oddychania (tab. 3.6) [36, 46, 61, 62].

Kliniczna ocena wieku ciążowego noworodka Najszerzej uznawanym systemem oceny klinicznej wieku ciążowego noworodka jest metoda zaproponowana przez Dubowitza, Dubowitza i Goldberga [63]. Polega ona na obserwacji 11 zadanych cech zewnętrznych i ocenie 10 kryteriów neurologicznych. Obserwowane objawy odpowiadają dojrzałości płodu. Wynik całkowitej oceny jest porównywany z danymi o przebiegu ciąży i wynikami badań ultrasonograficznych wykonanych przed porodem. Ustalony na tej podstawie wiek ciążowy jest porównywany z masą i wielkością noworodka. Pozwala to ocenić, czy rozwój wewnątrzmaciczny przebiegał prawidłowo, czy też jest opóźniony.

84

Skala oceny zachowań noworodka Skala oceny zachowań noworodka (Neonatal Behavioral Assessment Scalę — NBAS) [60], zaproponowana przez Brazeltona, pozwala ocenić badającemu zdolność dziecka do reakcji na bodźce zewnętrzne. U podstaw tej metody znajduje się pogląd, że noworodek broni się przed bodźcami szkodliwymi i reaguje na bodźce pozytywne. Ma też zdolność do wywoływania reakcji u otaczających je ludzi. Chociaż ocena ta daje pewne pojęcie o stopniu rozwoju neurologicznego noworodka, to jednak nie to było głównym celem twórcy metody. Brazelton był pierwszym, który uważał, że dziecko podlegające ocenie musi być w najlepszej, możliwej dla siebie, a nie przeciętnej, formie. Badający musi tak oddziaływać na dziecko z zewnątrz, aby uzyskać jak najlepszą odpowiedź na zadawane bodźce. Całe badanie polega na przeprowadzeniu noworodka przez kolejne stany emocjonalne i obserwacji jego zachowań. Najlepiej, gdy badający rozpoczyna pracę z dziec-

kiem znajdującym się w płytkim śnie i poprzez stany czuwania, aktywności i płaczu kończy badanie ponownym uspokojeniem dziecka. Metoda ta została opracowana do oceny noworodków w wieku ciążowym od 36 do 44 tygodni. Jej wykonanie i interpretacja są bardzo subiektywne i dlatego stosować ją mogą tylko doświadczeni terapeuci po odbyciu odpowiedniego szkolenia.

Ocena zachowań wcześniaka Na podstawie NBAS opracowano sposób Oceny zachowań wcześniaka (Assessment of Preterm Infanfs Behavior — APIB) pozwalający stwierdzić stopień jego dojrzałości do reakcji na bodźce zewnętrzne [7]. Jest on oparty na przedstawionym wcześniej synaktywnym modelu zachowań noworodka. Badanie polega na ocenie reakcji dziecka na bodźce w pięciu kategoriach: niezależnych czynności życiowych, motoryki, emocji, reakcji i autoregulacji. Podobnie jak w Skali oceny zachowań noworodka, tak i tutaj miarodajne badanie i jego interpretacja możliwe są tylko po dokładnym przeszkoleniu [8].

po wylewach wewnątrzkomorowych. Ten system oceny pozwala na obserwację postępu lub wycofywania się zaburzeń neurologicznych i dlatego może być stosowany do rokowania w danym przypadku.

Badanie odpowiedzi noworodka na bodźce zewnętrzne według Morgana Ocena w tym systemie odbywa się w trzech kategoriach: napięcia mięśni i wzorców ruchowych, prostych odruchów, reakcji na bodźce zewnętrzne. Podobnie jak w ocenie neurologicznej Dubowitza, tak i w tej metodzie, wyniki badania zapisuje się punktowo w specjalnej tabeli. W każdej z trzech kategorii wyróżnia się 9 czynników, które ocenia się na podstawie prawidłowości lub nieprawidłowości odpowiedzi na bodziec. Ta metoda ma zastosowanie dla noworodków, których wiek ciążowy lub wyliczony wynosi 34—44 tygodni. Z uzyskanych punktów wylicza się iloraz liczbowy, który według Morgana jest odpowiednikiem dojrzałości dziecka (tab. 3.7) [65].

Ocena ruchliwości niemowląt Ocena neurologiczna noworodka donoszonego i wcześniaka Badanie neurologiczne noworodków donoszonych i wcześniaków [64] polega na ocenie ruchliwości dziecka i jego napięcia mięśni, występowania odruchów i odpowiedzi na bodźce zewnętrzne. Wyniki są oceniane w pięciopunktowej skali i wpisywane do specjalnej tabeli. Aby badanie było wiarygodne, musi spełniać cztery podstawowe warunki. Po pierwsze badający musi mieć doświadczenie w neurologii. Musi też pracować zarówno z dziećmi donoszonymi, jak i wcześniakami. Trzecim warunkiem jest powtarzalność wyników. Całe badanie nie powinno trwać dłużej niż 10—15 minut. Autorzy tej metody stosowali ją do oceny zdrowienia

Ocena ruchliwości niemowląt (Movement Assessment of Infants — MAI) została opracowana w celu ujednolicenia badania dzieci z grupy ryzyka. Ma zastosowanie u dzieci w wieku do 12 miesięcy. Jest to metoda bardzo czasochłonna, wymagająca wykonania z dzieckiem wielu prób [66].

Test przesiewowy Milaniego-Comparettiego oceny rozwoju motorycznego Metoda ta służy do oceny odruchów i postępów w motoryce dziecka od urodzenia do ukończenia 2. roku życia. Jest on łatwy do wykonania, a uzyskane wyniki są miarodajne [67].

85

Tabela 3.7. Badanie zachowań noworodka według Morgana*

cd. tab. 3.7

cd. tab. 3.7

Odruchy pierwotne noworodka

Szukania

brak

otwieranie ust; niewielkie ruchy głowy

całkowity zwrot głowy i otwarcie ust

wysuwanie języka

Ssania

słaby

przerywany, nieregularny

regularny, silny, w cyklach po 5 lub więcej

gryzienie

Chwytania

brak

słaby chwyt

chwyt, podciąga się

przywiedzenie kciuka

Podporowy

brak

częściowy i niestały

pełny wyprost

ustawienie końskie

Stąpania

brak reakcji

pojedyncze próby, bez naprzemienności

przynajmniej dwa kroki

splatanie nóg

Skrzyżowany odruch wyprostny kończyn

brak reakcji

cofnięcie i zgięcie

zgięcie i wyprost

toniczny wyprost

Moro

brak reakcji

tylko odwiedzenie

odwiedzenie i przywiedzenie

drżenie

Niesymetryczny toniczny odruch szyjny

brak reakcji

reagują tylko kończyny dolne

reakcja kończyn górnych i dolnych

stałe ułożenie

Płacz

brak

„kwilenie"

stały płacz

pisk

Zachowanie

1 (36 tygodni)

Reakcja na bodźce

niechętna (4 i mniej)

nieznaczne pobudzenie, może przechodzić w stan czuwania (5, 6)

uporczywe skupienie (7—9)

Reakcja na bodźce słuchowe i wzrokowe

nie zwraca uwagi na bodziec lub na bardzo krótko (4 i mniej)

niestała lub przerywana, w płaszczyźnie poziomej do 30° (5, 6)

płynny ruch głowy w płaszczyźnie poziomej 60° i czasami w płaszczyźnie pionowej (7, 9)

Reakcja obronna (zakrycie twarzy)

brak reakcji lub niespecyficzna reakcja z długim opóźnieniem (1—3)

szukanie, obracanie głowy (5, 6)

zarzucanie rękami (7—9)

cd. tab. 3.7 Temperament Pobudzenie

1 — spokojny bez płaczu (1)

Szczyt reakcji

słabe pobudzenie, nigdy > stanu 3 (1, 2)

Reakcja na przytulenie

wiotkie (3)

Uspokajanie Uspokaja się samoistnie

nie może się uspokoić (1—3) bezskuteczne (1)

Uspokajanie Drżenia

występują we wszystkich stanach (8, 9)

1 — zmienny płacz po 6 bodźcach (7—9) odosobniony płacz w odpowiedzi na bodziec (8,9) przeciwstawia się i wygina w łuk (1,2)

płacz po 4—5 bodźcach (5,6) wskutek pobudzania przejście ze stanu 4 do 5 (3, 4) układa się w miarę kołysania (4, 5)

płacz po 1—3 bodźcach (2—4) wskutek pobudzania stan 5; przechodzi w stan 6 (5—7) samoistnie układa się i przytula (6—9)

czasowe uspokojenie (4—6); przerywany płacz uspokaja się wskutek trzymania na rękach i kołysania (2—5) okresowo, po bodźcach negatywnych (6, 7)

uspokaja się samodzielnie (7—9) uspokaja się wskutek mówienia i ułożenia w łóżeczku (6—9) bez drżeń lub tylko w czasie płaczu

* Według: Morgan A. Neuro-Developmental Approach to the High-Risk Neonate (Notatki z seminarium). Williamsburg, VA listopad 3—4, 1984.

Wspomaganie rozwoju Istnieje wiele teorii i sposobów pracy z dziećmi na oddziale intensywnej opieki noworodkowej. Większość ze sposobów wspomagania rozwoju opiera się na oddziaływaniu na dziecko w wyniku wywoływania odpowiednich odruchów. Należy przy tym pamiętać, że układ nerwowy i jego rozwój jest różny, właściwy tylko dla danego dziecka. Wynika z tego, że wszelkie działania nie mogą być standaryzowane, ale odpowiednio dobierane dla każdego przypadku. Przykładem wspomagania rozwoju dziecka jest metoda opracowana przez Bobathów, polegająca na zastosowaniu odpowiednich manipulacji w celu hamowania reakcji nieprawidłowych i wywołania fizjologicznych odruchów [68]. Powtarzanie ćwiczeń z noworodkiem prowadzi, dzięki wykonywaniu przez dziecko prawidłowych odruchów, do rozwoju jego sfery motorycznej. Czasami, czy to u wcześniaków, czy to z innych powodów medycznych, ruchliwość dziecka jest znacznie zmniejszona. Nieprawidłowości i zaburzenia w procesie rozwoju motoryki mogą niekorzystnie wpływać na rozwój innych czynników, np. utrzymywanie głowy, stabilizacja tułowia, koordynacja wzrokowa i zachowanie społeczne. Wszystkie metody czuciowo-ruchowe polegają na uzyskaniu prawidłowej reakcji w odpowiedzi na zadany bodziec. Coraz częściej w programach oddziaływania czuciowo-ruchowego znajdują zastosowanie metody integracji czucia, początkowo opracowane dla potrzeb nauczania dzieci niepełnosprawnych. Sposoby zadawania bodźców są bardzo zróżnicowane (np. przetaczanie dziecka na niedużej piłce można traktować jako pobudzanie układu przedsionkowego i wywoływanie u dziecka stanu czuwania). Z kolei dotyk, bodźce Proprioceptywne, odbierane przez dziecko zawinięte w becik, mogą wpływać na nie uspokajająco i sprzyjać rozwojowi zachowań autoregulacyjnych. Prawidłowa organizacja systemu wspomagania rozwoju dzieci powinna spełniać kilka warunków. 1. Tworzenie regionalnych placówek.

90

2. Edukacja rodziców w celu wykształcenia u nich właściwych zachowań. 3. Wspomaganie rozwoju w wyniku wprowadzania zmian w otaczającym środowisku. 4. Dbanie o rozwój prawidłowej sylwetki i właściwych wzorców ruchowych dzięki odpowiednim ćwiczeniom i układaniu dziecka. 5. Rozwijanie mowy i pomoc przy odżywianiu się. 6. Rozwijanie reakcji na bodźce wzrokowe i słuchowe. 7. Zapobieganie występowaniu zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym. 8. Zapewnienie właściwego leczenia powikłań ortopedycznych. 9. Tworzenie zespołów zajmujących się wspomaganiem rozwoju dziecka, włączając w to personel średni i rodziców. 10. Stworzenie odpowiedniego środowiska w celu ułatwienia zaadaptowania się do warunków domowych. Powodzenie leczenia zależy przede wszystkim od odpowiedniej indywidualizacji stosowanych technik. Należy pamiętać, że przedstawione opinie to nie „książka kucharska" i w związku z tym mogą nie mieć zastosowania w różnych sytuacjach. Nie ma metody odpowiadającej potrzebom wszystkich dzieci, a wszystkie metody muszą być odpowiednio zaadaptowane do potrzeb każdego dziecka osobno. Najbardziej odpowiednie są wszelkie manipulacje opierające się na codziennych czynnościach wykonywanych przy dziecku, jak np. przetaczanie lub noszenie. Jak już wcześniej to podkreślano, każdy z pracujących na oddziale intensywnej opieki noworodkowej musi znać i rozumieć prawidłowy i nieprawidłowy przebieg rozwoju. Każdy terapeuta w trakcie wykonywania ćwiczeń, układania lub karmienia noworodka musi zwracać uwagę na mogące wystąpić objawy stresu (p. tab. 3.3). W przypadku ich stwierdzenia, zajęcia należy odpowiednio zmodyfikować lub przerwać. Wskazane jest okresowe przerywanie ćwiczeń pozwalające dziecku uspokoić się i odpocząć.

Ćwiczenie z dzieckiem Celem ćwiczeń wykonywanych u noworodka jest zmniejszenie nadmiernego wyprostu szyi i tułowia, ograniczenie uniesienia ramion i cofnięcia łopatek oraz stałego wyprostu kończyn dolnych. Równocześnie konieczne jest wzmacnianie odpowiednich grup mięśni zginaczy. W ułożeniu na plecach nadmierny wyprost szyi i tułowia można zmniejszyć przez zgięcie nóg w stawach biodrowych i kolanowych. Należy pamiętać, by nie spowodować nadmiernego zgięcia szyi, które może być przyczyną uniedrożnienia dróg oddechowych i upośledzenia funkcji płuc wcześniaka. Zmniejszenie uniesienia ramion, w tym samym ułożeniu na plecach, można uzyskać dzięki sprowadzeniu dłoni noworodka w okolice pośladków. Można też, ze zgiętymi kończynami dolnymi i dłońmi sprowadzonymi poza pośladki, wykonać balansowanie przez staw barkowy. Przy wszystkich ćwiczeniach należy zwracać uwagę na prawidłowe ułożenie głowy i tułowia (ryc. 3.1). Ułożenie na boku jest jednym z lepszych dla potrzeb terapeutycznych. Nadmierny wyprost szyi i tułowia zmniejsza się, a czucie głębokie odbierające impulsy pochodzące z nacisku na stawy barkowy i biodrowy, sprzyja stabilizo-

waniu postawy. Dodatkowo w tym ułożeniu zmniejsza się ściągnięcie łopatek (odwiedzenie), a ewentualne ruchy własne kończyn górnych odbywają się w pobliżu osi pośrodkowej (ryc. 3.2A). Podparcie ramion, biodra lub stopy dostarcza kolejnych bodźców proprioceptywnych, dzięki którym normalizuje się napięcie mięśni i poprawia się stabilizacja w stawach (ryc. 3.2B). Bardzo przydatna dla ćwiczeń jest tzw. pozycja hamakowa. Stosuje się ją w celu aktywowania mięśni zginaczy, korygowania ustawienia głowy i podtrzymania stanu czuwania u dziecka. Dziecko kładzie się na wygiętym w kształcie hamaka złożonym podwójnie kocu, którego brzegi owija się wokół niemowlęcia. Zapewnia to lepszą stabilizację. W wyniku unoszenia jednego z końców tak wykonanego hamaka, przeprowadza się dziecko do pozycji półsiedzącej, a następnie ponownie do leżenia. Ćwiczenie to należy wykonywać bardzo wolno i przez cały czas zwracać uwagę na prawidłowe ustawienie głowy. Dodatkową korzyścią z ćwiczeń w hamaku jest możliwość pobudzania układu przedsionkowego poprzez unoszenie i opuszczanie całego hamaka, co sprzyja utrzymaniu stanu czuwania. Ćwiczenia w takim ułożeniu sprzyjają wykształceniu zgięcia, np. aktywują przednie

Ryc. 3.1. Ćwiczenia w unoszeniu za obręcz barkową poprawiające stabilność w odcinkach bliższych kończyn.

91

Ryc. 3.2 A. W ułożeniu na boku można uzyskać rozłączność sterowania ruchami obręczy barkowej i miednicznej, a także kończyn dolnych. B. Ćwiczenia z podparciem stopy zmniejszają jej nadreaktywność. mięśnie szyi. Poza tym zmniejsza się cofnięcie łopatek i uniesienie ramion, a kończyny górne są zmuszone do funkcjonowania w pobliżu osi pośrodkowej (ryc. 3.3). W ułożeniu na brzuchu możliwe jest prowadzenie ćwiczeń z obciążeniem masą własną noworodka. Kończyny górne układa się zgięte w pobliżu tułowia. Zgięte kończyny dolne po-

92

winny być przywiedzione tak, by stawy kolanowe znajdowały się pod brzuchem. W takim ułożeniu środek ciężkości noworodka znajduje się w przodzie w okolicy policzka, podobnie jak ma to miejsce u noworodków donoszonych. Zadanie terapeuty polega na odpowiednim stabilizowaniu dziecka w tym ułożeniu, tak aby odbierane bodźce dotykowe — pochodzące od

Ryc. 3.3 A i B. Trzymanie w ułożeniu hamakowym poprawiające działanie mięśni zginaczy i prawidłowe ustawienie głowy. Bodźce stale docierające do układu przedsionkowego podtrzymują stan czuwania.

ułożonych wzdłuż tułowia rąk ćwiczącego — były odczuwane symetrycznie i powodowały stopniowe rozluźnienie mięśni szyi i tułowia. Możliwe jest też wykonanie ćwiczeń równoważnych, dzięki delikatnemu kołysaniu dziecka na boku lub w przód i tył. Praktycznie wykonuje się to, układając niemowlę na swoich kolanach, a następnie unosząc na zmianę nogi. Lekkie uciśnięcie w okolicy ramion sprzyja rozciąganiu mięśni szyi. Gładzenie w okolicy mięśni prostowników karku stymuluje dziecko do wykonywania głową ruchów skrętnych. Jeżeli obserwuje się poprawę, a w dotychczasowym ułożeniu nie występuje już nadmierny wyprost szyi i tułowia, i nie obserwuje się uniesienia barków, to należy układać dziecko w bardziej zgiętej pozycji. Rozwijanie u dziecka stanu czuwania odbywa się najczęściej we wspomaganym siadzie. W pozycji wyprostowanej lub pół wyprostowanej bodźce docierające do przedsionka sprzyjają utrzymywaniu stanu czuwania. Jest to korzystne, ponieważ dziecko odbiera neutralne bodźce pochodzące z otoczenia, dzięki czemu rozwijają się jego reakcje na dźwięki i obrazy. Należy jednak pamiętać, że w stanie czuwania mogą

wystąpić zaburzenia w sferze ruchowej i autonomicznej. Z tego powodu siedzące dziecko należy uważnie obserwować. Ważne jest odpowiednie podparcie tułowia, zabezpieczające przed cofaniem i unoszeniem łopatek. Występuje ono często u dzieci nie potrafiących prawidłowo trzymać głowy. Niejednokrotnie głównym celem leczniczym przedłużającej się hospitalizacji niemowlęcia jest osiągnięcie prawidłowego ułożenia głowy. Najlepsze do tego są ćwiczenia w ułożeniu na brzuchu i we wspomaganym siadzie. Rozluźnienie tułowia w siadzie można uzyskać, delikatnie kołysząc dziecko na boki, wykorzystując jako punkt podparcia guzy kulszowe. Przed przystąpieniem do ćwiczeń konieczne jest właściwe ułożenie dziecka. Głowa musi być ułożona w jednej linii z tułowiem, a tułów musi być wyprostowany. Odchylenie dziecka do tyłu stymuluje odruchowe pochylanie głowy i na odwrót. U wcześniaków często występuje nadreaktywność na bodźce dotykowe. Najbardziej wrażliwe są okolica ust, dłonie i podeszwy. Rozwojowi przeczulicy sprzyjają niektóre, czasami istotne dla podtrzymania życia, procedury me-

93

dyczne, np. intubacja, powtarzające się karmienia przez zgłębnik, częste pobrania krwi. Jest wiele sposobów zmniejszenia nadreaktywności noworodka. Silny, rytmiczny dotyk pobudzający układ czucia głębokiego działa bardziej uspokajająco niż delikatne głaskanie. Czasami może być ono wręcz przyczyną pobudzenia układu współczulnego i powstania gwałtownej reakcji obronnej („fight or flight"). Silne, zdecydowane bodźce dotykowe wytłumiają odbiór innych, przypadkowych bodźców, dzięki czemu zostaje wyciszony nadmiar docierających informacji, a dziecko się uspokaja [69].

nadpobudliwe. W celu uspokojenia dziecka zastosowanie ma mocne owinięcie w becik i kołysanie. Czasami, zwłaszcza w przypadku dzieci z objawami odstawienia, konieczne jest podanie leków uspokajających. Wśród sposobów pobudzania dzieci podsypiających znajdują się wszelkie metody dostarczające bodźców do układu przedsionkowego, np. nieregularne trącanie dziecka, delikatne dotykanie jego twarzy i tułowia, pionizacja. Należy dostarczyć jak najwięcej bodźców wszystkim zmysłom. Konieczne jest uważne obserwowanie reakcji dziecka, aby nie dopuścić do nadmiernego obciążenia go.

Głaskanie wokół ust można wykonać również u dziecka z oddechem kontrolowanym (respirator). Wykonuje się je począwszy od okolicy stawu żuchwowo-skroniowego, w kierunku ust, a kończy się uciśnięciem górnej wargi. Dzieci różnie reagują na takie działania, dlatego konieczna jest uważna obserwacja ich zachowania. Normalizację czucia można również stymulować, wykonując ćwiczenia balansowe i inne silnie oddziałujące poprzez czucie głębokie. Przeczulicę podeszew można złagodzić ich silnym uciskaniem. W czasie terapii dotykowej nie zaleca się używania żadnych płynów czy też olejków, ponieważ mogą drażnić skórę dziecka.

Na oddziale intensywnej opieki noworodkowej bardzo rzadko zachodzi konieczność ćwiczenia z dziećmi w celu zapobiegania tworzeniu się przykurczów. Typowa dla wcześniaków wiotkość więzadeł praktycznie zabezpiecza je przed wytworzeniem się trwałych ograniczeń ruchomości w stawach. Czasami, jeżeli w okolicy stawu występuje martwica skóry i tkanki podskórnej spowodowana zapaleniem żył, to może się stać ona powodem wytworzenia się przykurczu w stawie. Zapobieganie i leczenie polega na delikatnym wykonywaniu ćwiczeń w zakresie ruchu w stawie (ROM). Przy ćwiczeniach należy uważać, aby nie uszkodzić skóry w miejscach ognisk martwicy. Oprócz zapobiegania przykurczom, u wszystkich dzieci, które otrzymują przez dłuższy czas leki zwiotczające (np. z powodu sztucznej wentylacji), powinno się wykonywać ćwiczenia bierne w zakresie ruchu (ROM). Aby ograniczyć liczbę osób zajmujących się danym dzieckiem, które będąc w poważnym stanie jest podatne na zakażenia z zewnątrz, terapeuta może poinstruować średni personel medyczny, w jaki sposób z danym dzieckiem ćwiczyć.

W niektórych przypadkach pobyt dziecka na oddziale intensywnej opieki noworodkowej przedłuża się znacznie poza okres noworodkowy. W tych przypadkach konieczne jest wprowadzenie ćwiczeń umożliwiających rozwój zdolności ruchowych i poznawczych na wyższym poziomie. W wieku 4—6 miesięcy (wiek wyliczony) wprowadza się ćwiczenia z przeciwną rotacją obręczy barkowej i biodrowej w ułożeniu na boku. Takie ćwiczenia poprawiają koordynację pomiędzy antagonistycznymi grupami mięśni zginaczy i prostowników. Poza tym dziecko po raz pierwszy doświadcza rozłącznego, niezależnego od siebie funkcjonowania rąk i nóg. Jest to kolejny, wyższy etap rozwoju zdolności ruchowych dziecka (p. ryc. 3.2A) [70]. Często do leczenia kwalifikuje się noworodki z powodu zaburzeń w sferze emocji i zachowań. Mogą to być dzieci podsypiające lub, jak w przypadku dzieci z objawami odstawienia,

94

Układanie dziecka Duże znaczenie w uzyskaniu sylwetki zgięciowej, nawyków ruchowych w pobliżu linii pośrodkowej i odpowiedniej gry nastrojów u wcześniaków i dzieci z grupy ryzyka ma ich odpowiednie układanie. Pozycje powinny być często zmieniane, aby zapewnić dziecku maksymal-

Problem: Napięcie mięśniowe wcześniaka jest zbyt słabe, aby utrzymać go w symetrycznym ułożeniu przygięciowym

Rozwiązanie: Wspomaganie właściwego napięcia mięśni przez prawidłowe układanie

Ułożenie na boku 1 Pod plecy dziecka podkłada się zrolowany koc od wysokości łopatek do pośladków. Pod pośladki podkłada się drugi koc, stabilizując w ten sposób kończyny dolne przygięte w stawach biodrowych i kolanowych

Ułożenie na brzuchu Zrolowany koc podkłada się pod brzuch dziecka, tak by miednica została uniesiona. Nogi podkurczamy pod brzuch. Po bokach dziecka układa się wałki stabilizujące zapewniające symetrię ułożenia i utrzymujące kończyny górne i dolne w pobliżu tułowia

Ułożenie na boku 2 Ułożenie jak w pozycji 1 stabilizuje się je ułożoną w poprzek bioder złożoną pieluchą przyciśniętą na końcach materacem

Ułożenie na plecach Ułożone po bokach wałki mają zapewnić przywiedzenie i zgięcie kończyn. Mniejszy wałek podkłada się pod zgięte w kolanach nogi, jednocześnie unosząc lekko miednicę. Sprzyja to uogólnieniu przygięcia Ryc. 3.4. Bezpośredni opiekunowie dziecka powinni zostać szczegółowo poinstruowani o sposobach jego układania.

ną liczbę odbieranych bodźców i doświadczeń. Czasami stan ogólny dziecka nie pozwala na zastosowanie niektórych ułożeń. Szczególną uwagę należy zwrócić na mogące wystąpić w różnych ułożeniach zaburzenia oddychania. Przykładowo — zbyt duże przygięcie głowy i tułowia upośledza oddychanie, zwężając górne drogi oddechowe i ograniczając ruchomość przepony. Każde z ułożeń powinno zostać zmodyfikowane w zależności od potrzeb i możliwości dziecka. Opiekunom dziecka należy udzielić zrozumiałych i wyczerpujących wskazówek, jak mają układać dziecko w domu (ryc. 3.4). Bardzo dobre i godne polecenia na czas hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki noworodkowej jest ułożenie na boku. Pozwala ono znacznie zmniejszyć oddziaływanie siły ciężkości, co w wyniku sprzyja działaniu słabych mięśni zginaczy i wykonywaniu ruchów w linii pośrodkowej. Ułożone na boku dziecko stabilizuje się, odpowiednio podkładając zwinięte koce, butelki z roztworem fizjologicznym

soli lub wałki z piaskiem. Dziecko powinno się układać na prawym boku, dzięki czemu ułatwione jest opróżnianie się żołądka z przyjętego pokarmu (ryc. 3.5 i 3.6). Pożądane aktywowanie mięśni zginaczy można również uzyskać w ułożeniu dziecka na brzuchu. Podłożenie pod miednicę i brzuch niewielkiego wałka z ręcznika lub pieluchy dodatkowo zwiększa zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych, a uzyskana pozycja jest zbliżona do normalnego ułożenia donoszonego noworodka. W tym ułożeniu zniesione jest również patologiczne odwiedzenie i zewnętrzna rotacja w stawach biodrowych. Ułożone po obydwu stronach podtrzymujące wałki zapewniają symetrię pozycji (ryc. 3.7 i 3.8). Wcześniaki leżące na brzuchu lepiej zachowują prawidłowe wzorce zachowań, np. odpowiednie okresy snu i czuwania, i są spokojniejsze [71]. Na plecach układa się zazwyczaj dzieci w złym stanie ogólnym. W takim ułożeniu możliwy jest łatwy i szybki dostęp do nich, co

95

Ryc. 3.5. Typowe dla wcześniaków ułożenie w uogólnionym wyproście. Widoczny niesymetryczny toniczny odruch szyjny.

Ryc. 3.6. Ułożenie na boku stabilizowane złożonym kocem. Zmniejszenie wpływu mięśni prostowników sprzyjające ułożeniu przygięciowemu i pośrodkowej orientacji kończyn.

96

Ryc. 3.7. W ułożeniu wcześniaka na brzuchu nadal przeważają mięśnie prostowniki.

Ryc. 3.8. Podłożone pod miednicą i wzdłuż noworodka wałki stabilizują prawidłowe ułożenie na brzuchu. 7 Fizjoterapia pediatryczna

97

znacznie usprawnia konieczną opiekę i wykonywane przy nich czynności związane z leczeniem. Jest to ułożenie niekorzystne, ponieważ siła ciężkości działa odwiedzeniowo i utrwala pozycję wyprostna. Jednocześnie ograniczone zostają swobodne ruchy mięśni zginaczy. Można temu zapobiegać, podkładając wałki wzdłuż boków dziecka oraz pod obręcze barkowe, dzięki czemu zmienia się rozkład działania sił, który w takim ułożeniu sprzyja rozwojowi mięśni zginaczy kończyn górnych. Podobny skutek, ale dla kończyn dolnych, można uzyskać, podkładając wałek pod kolana. Dzięki temu uzyskuje się korzystne zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych. Należy zawsze sprawdzić, czy ułożenie nie koliduje z drożnością dróg oddechowych (ryc. 3.5 i 3.9). Sadzanie noworodka kształtuje w nim umiejętność przebywania w pionie i pomaga mu utrzymać się w stanie czuwania. Miejsce do siedzenia powinno uwzględniać małą masę uro-

Ryc. 3.9. Ułożone wzdłuż dziecka wałki, poniżej łopatek oraz pod kolana sprzyjają zgięciu i utrzymaniu symetrii ułożenia. Jest to też korzystne dla podtrzymania stanu czuwania.

98

dzeniową dziecka i potrzebę zastosowania zwiększonego zgięcia. Można w tym celu używać małych krzesełek produkowanych dla lalek. W sprzedaży są również dostępne specjalne, odpowiednio regulowane siedziska.

Karmienie Jednym z ważniejszych zadań pediatrów jest wykształcenie u dziecka odpowiednich odruchów, z receptorów znajdujących się wokół ust, i chęci jedzenia oraz opracowanie odpowiedniej diety. Odruch ssania i połykania wykształca się pomiędzy 28. a 30. tygodniem trwania ciąży. W tak wczesnym okresie odruch jest słaby i brakuje mu odpowiedniej koordynacji i rytmu, dlatego karmienie piersią jest w tym okresie niebezpieczne [2]. Zazwyczaj odpowiednie wykształcenie odruchu i właściwej koordynacji między ssaniem, połykaniem i oddychaniem następuje około 33.—35. tygodnia wieku ciążowego. Dopiero wtedy możliwe jest rozpoczęcie karmienia doustnego. Przed przystąpieniem do karmienia doustnego konieczna jest ocena gotowości dziecka do przyjmowania w ten sposób pokarmu. Zbadanie odruchów ustno-ruchowych jest bezwzględnie konieczne. Należy przede wszystkim sprawdzić występowanie odruchu gardłowego, który ma pierwszorzędne znaczenie dla zapobiegania zachłyśnięciu. W wyniku dłuższej intubacji lub częstego karmienia przez zgłębnik może on być osłabiony lub wręcz wzmożony. Nadmierny odruch gardłowy może być przyczyną niechęci niemowlęcia do ssania piersi [72]. Należy również sprawdzić występowanie innych odruchów, np. szukania i ssania, które w zależności od wieku ciążowego dziecka mogą nie występować, być osłabione lub wadliwe. Oprócz istnienia odruchów konieczne jest sprawdzenie napięcia mięśni w jamie ustnej, prawidłowości budowy języka, właściwej koordynacji ssania, połykania i oddychania oraz wysuwania żuchwy. Przed przystąpieniem do karmienia należy zawsze uwzględniać nastrój i stan dziecka, ponieważ najchętniej przyjmuje ono pokarm w atmosferze spokoju w stanie czuwania.

U wcześniaków zdolności do przyjmowania pokarmów są zmniejszone z powodu słabszego napięcia mięśni zginaczy i mięśni tułowia, niedostatecznego wykształcenia się poduszeczek tłuszczowych na policzkach, mniejszej wytrzymałości i aktywności. Przedłużający się oddech kontrolowany sprzyja tworzeniu się wysoko sklepionego podniebienia, które w przyszłości utrudnia wyciskanie płynu z brodawki. Często obserwuje się również przeczulicę jamy ustnej i okolicy. Przygotowanie do żywienia doustnego powinno się rozpocząć wkrótce po porodzie. Polega ono na delikatnym drażnieniu okolicy ust. Takie ćwiczenia można wykonywać również u dzieci z prowadzonym oddechem kontrolowanym (respirator). Wystąpienie odruchu ssania w czasie karmienia przez zgłębnik rokuje pomy-

ślnie i pozwala się spodziewać szybkiego rozpoczęcia karmienia doustnego i przybytku wagi [73]. Wykształcenie się odruchów ustnoruchowych można przyspieszyć odpowiednimi manipulacjami i układaniem dziecka. Korzystna jest nawet niewielka pionizacja z wyprostowaną głową. Nadmierne zgięcie szyi może upośledzać drożność dróg oddechowych. Przy karmieniu należy zwracać uwagę na obniżenie barków i utrzymanie orientacji pośrodkowej. Za pomocą odpowiednich manipulacji wykorzystujących odruchy ustnoruchowe można wykształcić u dziecka zamknięcie powiek, stabilizację żuchwy, ssanie i połykanie (ryc. 3.10). W czasie karmienia należy uważnie obserwować zachowanie się dziecka, jego sposób oddychania, szybkość akcji serca i zabarwienie skóry. Przy pierwszych karmieniach doustnych powinna być obecna pielęgniarka, a w pobliżu powinien znajdować się odpowiedni ssak. Na rynku jest duży wybór smoczków przystosowanych do karmienia wcześniaków i dzieci z innymi wadami utrudniającymi ich normalne odżywianie, np. z rozszczepem podniebienia. Niektóre z nich przedstawione są na rycinie 3.11. Odpowiedni dobór smoczka musi uwzględniać umiejętność i siłę ssania, wytrzymałość niemowlęcia i jego upodobania. Smoczki różnią się twardością, wielkością i liczbą otworów. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowych odruchów oralnych i trudności przy karmieniu konieczna może się okazać pomoc fizjoterapeuty lub logopedy.

Instruktaż dla rodziców

Ryc. 3.10. Zewnętrzny ucisk na policzki dziecka wspomaga ssanie i docisk wargi do smoczka. Ucisk zmienia się wzdłuż osi smoczka, przesuwając palce w górę i w dół.

Szkolenie rodziców jest bardzo ważnym elementem kompleksowej opieki na oddziale intensywnej opieki noworodkowej. W poprawce do Edukacji Niepełnosprawnych (P.L. 99-457) ustalono, że główny ciężar opieki i usprawniania dzieci niepełnosprawnych zostanie przeniesiony z wyspecjalizowanych ośrodków opieki do domów rodzinnych [14]. Od samego początku rodziców traktuje się jako członków zespołu opiekującego się i ćwiczącego z dziec-

99

Ryc. 3.11. Różne rodzaje smoczków (wielkość, kształt, twardość, liczba otworów).

kiem. W takim układzie rola terapeuty jest bardzo trudna. Musi zachować bezstronność w rozstrzyganiu powstających problemów i starać się być wyrozumiałym w przypadku zmian nastrojów rodziny dziecka. Musi też mieć na uwadze występujące różnice kulturowe i socjologiczne. Głównym celem szkolenia jest wyrobienie w rodzicach poczucia własnej fachowości oraz wzmocnienie więzów i wzajemnych oddziaływań pomiędzy nimi i dzieckiem. Podstawą prawidłowego instruktażu jest nawiązanie dobrego kontaktu z rodzicami zarówno bezpośredniego, jak i korespondencyjnego. Niektórzy terapeuci podtrzymują kontakt z rodzicami poprzez korespondencję prowadzoną w specjalnych zeszytach znajdujących się w pokojach dzieci, dzięki czemu rodzice przychodzący poza godzinami pracy terapeuty mogą się z nim kontaktować. Taki system pracy może być podstawą stworzenia indywidualnego planu pomocy rodzinie (individualized family service plan - - IFSP), których tworzenie jest zalecane w P.L. 99-457. Bieżące informacje dotyczące przebiegu terapii i obecnego stanu dziecka przekazywane rodzicom przez terapeutę motywują rodziców do utrzymywania z nim stałego kontaktu. Aby zapewnić dobry kontakt z rodziną, personel pracujący na oddziale intensywnej opieki noworodkowej powinien mieć możliwość dostosowania swoich godzin pracy do możliwości rodziców. Wzmocnienie wzajemnych więzów i oddziaływań można uzyskać w wyniku wspólnego przebywania rodziców po uprzednim przedstawieniu im zachowań dziecka i objawów

100

reakcji na stres. Należy też ich zapoznać ze sposobami podtrzymywania stanu czuwania dziecka jako wykładnika jego dobrostanu. Korzystne jest też nauczenie rodziców odpowiedniego układania i trzymania niemowlęcia. Godne polecenia jest trzymanie dziecka w pozycji półsiedzącej twarzą do siebie. Zainteresowani rodzice mogą pogłębiać swoją wiedzę, korzystając z dostępnych w handlu książek. Główny nacisk kładzie się na nauczenie rodziców prawidłowego układania dziecka oraz kilku podstawowych ćwiczeń. Nauka specjalistycznych ćwiczeń jest tu drugoplanowa. Przekazane informacje powinny mieć zastosowanie w codziennym życiu rodziny. Ważne jest też zapoznanie rodziców z wyglądem prawidłowej sylwetki dziecka oraz zwrócenie ich uwagi na pojawiające się nieprawidłowości. Pozwoli to im samodzielnie dostosowywać swoje działania do zmieniających się potrzeb rozwijającego się dziecka. Zapoznanie rodziców z podstawowymi technikami rehabilitacyjnymi umożliwi im — w razie potrzeby — własną ich modyfikację. Konieczne jest również, aby rodzice nie tylko wiedzieli, co i jak robić, ale by też rozumieli, dlaczego właśnie tak trzeba to robić. Dzięki temu, jeżeli np. zauważą, że ułożone na boku dziecko wyprostowało się, to natychmiast zareagują, układając je ze zgiętym tułowiem. Jeżeli nie będą znali zasad, z których wynikają przekazane im informacje, to np. zalecone układanie na boku będą traktować jako wystarczające, a mogą nie zwrócić uwagi na sylwetkę dziecka. Jest to bardzo niekorzystne, ponieważ niewłaściwe ułożenie może pogłębiać wady.

Wiele czasu rodzice spędzają, nosząc swoje dziecko. Należy to wykorzystać i pokazać im w jaki sposób mają to robić. Trzeba zwrócić szczególną uwagę na ułożenie zgięciowe i zapewnienie pośrodkowej orientacji kończyn. Najlepiej w tym celu mocno owinąć dziecko w becik i nosić je w zagłębieniu powstałym po zgięciu przedramienia (ryc. 3.12). Często spotykanym błędem jest uwolnienie jednej z rączek dziecka tak, że może ono chwytać nią rodzica. Niestety taka sytuacja sprzyja utrwalaniu cofnięcia łopatek i uniesienia barków, dlatego należy jej unikać. Dziecko należy nosić przemiennie na obydwu rękach. Pozwala to na symetryczny rozwój. Innym częstym błędem jest trzymanie wypros-

towanego dziecka na swoich piersiach. Takie ułożenie utrwala nadmierny wyprost tułowia i dlatego powinno być zmodyfikowane w wyniku uwzględnienia w nim elementów zgięcia. Ćwiczenia specjalistyczne mogą wykonywać tylko osoby odpowiednio przeszkolone przez rehabilitanta. Oprócz samego wykonywania ćwiczeń muszą one umieć rozpoznawać i reagować na pojawiające się u dziecka objawy zmęczenia i stresu. Czasami taka nauka wymaga od terapeuty cierpliwości, gdyż nie wszyscy są w stanie od razu nauczyć się i zrozumieć jak ćwiczyć. Sposób i forma przekazywania informacji powinny być indywidualnie dostosowane do możliwości uczących się. Niejednokrotnie nauka ćwiczeń kończy się na pokazaniu, jak przekręcać dziecko z pleców na brzuch i jak je podnosić. Pomocne mogą się okazać schematy i rysunki z opisami kolejnych faz ćwiczeń. Rodzice powinni również znać różnicę między pojęciami wieku rzeczywistego i wyliczonego. Pozwoli to im nie zawyżać pokładanych w dziecku oczekiwań. Przykładowo, jeżeli stwierdzą, że ich 6-miesięczne niemowlę, urodzone 8 tygodni przed czasem, zachowuje się jak dziecko 4-miesięczne, to nie będzie to dla nich niemiłym zaskoczeniem.

Personel oddziału intensywnej opieki noworodkowej

Ryc. 3.12. Noszenie dziecka powinno się odbywać w zgiętym i pionowym ułożeniu. Zawinięcie w becik sprzyja podtrzymaniu stanu czuwania. Prawidłowo zawinięte dziecko powinno mieć przywiedzione kończyny górne (orientacja przyśrodkowa) i zgięte kończyny dolne.

Najlepsze wyniki daje praca zgranego i fachowego zespołu. W jego skład mogą wchodzić rodzice, lekarze, pielęgniarki i praktykantki, rehabilitanci i fizykoterapeuci, logopedzi, specjaliści chorób płuc, pracownicy socjalni, nauczyciele dziecięcy i organizatorzy zajęć dla dzieci. Powinni oni utrzymywać ścisły wzajemny kontakt, ponieważ tylko wtedy praca oddziału będzie skuteczna. Zadaniem terapeutów jest propagowanie i nauczanie właściwego układania dziecka. Powinni oni przeszkolić personel średni, który w trakcie wykonywania codziennych czynności pielęgnacyjnych będzie stosował odpowiednie ułożenia. Ze względu na dużą niestabilność niedojrzałego organizmu niezbędne ćwiczenia

101

powinny być ograniczone do 10-, 15-minutowych sesji. Jest to zbyt mało, aby osiągnąć oczekiwane rezultaty, dlatego bardzo ważne jest zaangażowanie się pielęgniarek i dbanie, aby dzieci leżały prawidłowo. Personel średni musi być odpowiednio przeszkolony, aby dobrze wykonywać swoją pracę i współdziałać z terapeutami. Ważne jest zrozumiałe przekazanie informacji i podstaw, na których opierają się poszczególne wytyczne. Należy też uprzedzić, że oddziaływania na zachowanie są wzajemne tak, że zachowanie dziecka kształtuje się w odpowiedzi na bodźce z otoczenia, ale jednocześnie swoim zachowa-

Tabela 3.8. Wskazania kwalifikacyjne do rozpoczęcia rehabilitacji na oddziale intensywnej opieki noworodkowej Masa urodzeniową < 1500 g Wiek ciążowy