El Arte y la Ciencia en la Cirugia de Catarata

LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica del Cristalino Humano Capítulo 2: Indicaciones y Evaluación Preoperatoria Capítulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de Rutina y en los Complicados Preparándose para la Cirugía Capítulo 4: Evitando la Infección y la Inflamación Capítulo 5: Procediendo con la Cirugía Capítulo 6: Facoemulsificación ¿Porqué es tan Importante? Capítulo 7: Preparándose para la Transición Capítulo 8: Instrumentación y Sistemas de Emulsificación Capítulo 9: Dominando la Facoemulsificación Ultimas Técnicas de Avanzada Capítulo 10: Escogiendo la Técnica de Faco Según la Dureza del Núcleo Capítulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificación Transoperatorias - Postoperatorias Capítulo 12: Cirugía de Catarata en Casos Complejos Capítulo 13: Técnicas Extracapsulares Manuales de Elección EECC Planeada - vs de Incisión Pequeña Capítulo 14: Ultimos Avances en Cirugía de Catarata

RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran deuda con los Maestros Consultores Académicos y con los Consultores Expertos a quienes menciono

en la

Sección Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas

autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron información muy valiosa, perspectivas y percepciones. La producción de este ATLAS es una tarea mayor. Además de nuestro dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis más valiosos colaboradores han sido vitales en su éxito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edición en Inglés; la Dra. Cristela Ferrari de Alemán, experta en facoemulsificación quien me aconsejó en todas las etapas técnicas de los procedimientos quirúrgicos de la incisión pequeña paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos derivados de su experiencia en las técnicas de las condiciones vitreoretinales relacionadas con la cirugía de catarata. Entre mis colaboradores más cercanos de HIGHLIGHTS, el Lic. Andrés Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Mejía mi mano derecha editorial y Gerente de Producción quien por muchos años ha ido más allá , para realizar la difícil tarea de producir este trabajo. A todas las personas mencionadas en esta página, en nombre de los miles de lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi más profundo agradecimiento y gratitud.

DEDICATORIA Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS están dedicados a mis colegas de 106 países alrededor del mundo que fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales. Quizás “EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DE CATARATA” contribuya a darle un conocimiento más amplio acerca de qué es lo mejor para sus pacientes. Puede también ayudarlo a dominar las técnicas “más novedosas”, en su contínua búsqueda por las respuestas correctas. Puede proporcionarle los detalles más importantes en sus esfuerzos para rehabilitar la visión de millones de personas que todavía sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable. “El Arte y la Ciencia de la Cirugía de Catarata” también está dedicado a los numeroros cirujanos oftálmicos quienes, a través de sus esfuerzos combinados con los líderes y científicos de la industria, han hecho de la cirugía moderna de catarata la operación mayor más efectiva y segura en todo el campo de la medicina. Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo, cada uno de los cuales desarrolló una nueva era en la cirugía de catarata en su respectivo momento. Simbólicamente, el DR. IGNACIO BARRAQUER, cuyas innovaciones en la extracción intracapsular utilizando la succión mecánica en 1917 resultaron en el primer y más eficiente método para remover la catarata sin pérdida de vítreo. Al DR. JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la cirugía oftálmica bajo el microscopio un método novedoso, factible y práctico que condujo a la era de la microcirugía. Al DR. CHARLES KELMAN, quien , al proporcionarnos la facoemulsificación, inició una nueva era en la cirugía de incisión pequeña. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el símbolo del implante de lente intraocular. El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su coraje. Toda innovación desencadena oposición. Todos ellos encontraron fuerte oposición pero la superaron a través de su valentía y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.

AUTOR Y EDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S. Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América) ; Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia). Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Núñez de Balboa, máximo galardón de la República de Panamá Fundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmología Clínica Boyd, Panamá Rep. de Panamá; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemán, Chino, Español, Inglés, Italiano, Japonés y Portugués); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlights of Ophthalmology (25 Volúmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; ExPresidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociación Panamericana de Oftalmología; Fellow, Academia Americana de Oftalmología; Fellow, Colegio Americano de Cirujanos; Invitado de Honor, Asociación Médica Americana, 1965; Invitado de Honor, Academia Americana de Oftalmología, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor Honoris Causa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Colón, el máximo galardón de la República Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundador de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, (1953-1974); Decano y Jefe, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá (1969-1970); Profesor Visitante O´Brien de Oftalmología, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans, 1983; Profesor Honorario de Oftalmología de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia de Medicina y Cirugía de Panamá, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmología de Argentina, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Chile, República Dominicana, Guatemala, México, Paraguay, Perú; Premiado con la Medalla de Plata Andrés Bello de la Universidad de Chile por "Sus Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Médica Mundial".

MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de Oftalmología Barraquer; Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, Universidad Autónoma de Barcelona, España. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel. Profesor de Oftalmología, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad de Tel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva. EDGARDO CARREÑO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmología, Universidad de Chile; Director, Centro Ocular Carreño , Santiago, Chile. VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil. JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmología, Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nueva York. CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología Boyd. Profesor Clínico, Escuela de Medicina, Universidad de Panamá, Panamá, Rep. de Panamá. I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clínico Asociado de Oftalmología, Oregon Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center. HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clínico Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad de Calgary, Alberta, Canadá; Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Universidad de California, San Francisco, California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta, Canadá. RICHARD LINDSTROM, M.D., Director Médico, Phillips Eye Center for Teaching and Research. Profesor Clínico, Universidad de Minnesota, Minneapolis. MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Mt. Sinai School of Medicine, Nueva York. OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundación Médica Jinshikai, Hospital Ocular Nishi, Osaka, Japón. MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Escuela de Ciencias Médicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, Graduate Course de la Sociedad Brasilera de Oftalmología y Director, Departamento Central de Oftalmología, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilera de Catarata e Implantes Intraoculares.

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, y Directora Asociada, Córnea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edición en Español. Traductora, Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmología. Traductora y Supervisora de la Revisión Científica de la Revista "Ocular Surgery News" Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "Láser Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología. Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana de Estrabismo.

EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), México D.F., México. PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, University Federal de São Paulo (Escola Paulista de MedicinaHospital São Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Cirugía Oftálmica (CECOF), Caracas, Venezuela. FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D, Cirugía de Segmento Anterior y Pediatría Oftálmica, Departamento de Oftalmología, Hospital General de Segovia, España. YALE KANTER, M.D., Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Universidad de Minnesota. Consultor Quirúrgico, Departamento de Oftalmología, Minneapolis VA Hospital. FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmología, Universidad Autónoma de México. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmología "Conde de Valenciana" y del Centro Médico del Seguro Social, México, D.F. JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología, Universidad de Alcalá y Jefe, Departamento de Oftalmología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España. DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clínica y Centro Quirúrgico McIntyre, Bellevue, Washington. CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmología, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos". FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Universidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri. JUAN VERDAGUER, M.D., Director Académico, Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmología, Universidad de Chile; Profesor de Oftalmología, Universidad de Los Andes; Ex Presidente, Asociación Pan Americana de Oftalmología. LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de Cirugia Ocular, San José, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departamento de Oftalmología, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.

Enfoque y Visión General en la Mejor Alternativa La cirugía moderna de catarata sin duda alguna está relacionada con la extracción del cristalino a través de una incisión pequeña de tipo valvulada y con el implante de un lente intraocular plegable a través de esta pequeña incisión.

Enfrentando los Retos En este Volumen presentaremos las mejores alternativas que en la actualidad podemos ofrecer a nuestros pacientes y cómo enfrentar en forma decidida los nuevos retos. Presentaremos los avances en la evaluación preoperatoria, en la ampliación de las indicaciones que aumentan a medida que se obtienen mejores resultados y los nuevos y a veces complicados problemas derivados de la cirugía refractiva y vitreoretinal en relación al cálculo del poder del LIO. También ilustraremos los pasos que se mantienen constantes y aplican tanto al cirujano de incisión pequeña en el proceso de transición como al experimentado, versus las técnicas avanzadas que requieren la habilidad de uno debidamente experimentado. También presentamos los métodos anestésicos de elección, los principios de la máquina de faco, cómo funciona y cuál es la lógica de su óptimo funcionamiento. Cómo realizar una transición segura y exitosa de extracapsular planificada a faco. Las incisiones de elección para la mayoría de los cirujanos, los métodos que mejoran la realización de la capsulorexis en los casos complicados, las técnicas modernas de hidrodisección, hidrodelineación y extracción de la corteza que han superado la prueba del tiempo, y las ventajas y desventajas de los diferentes métodos para la extracción del núcleo durante la facoemulsificación.

Papel de la Incisión Pequeña en la Extracapsular Manual A pesar de que hacemos énfasis en cómo dominar la facoemulsificación y el Implante de LIO incluyendo un análisis profundo en el tema de la prevención y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, también presentamos las técnicas extracapsulares manuales de incisión pequeña de valor comprobado y todavía vigentes. Para aquellos cirujanos que optan por no aceptar la la cirugía de incisión pequeña por consideraciones prácticas o que simplemente eligen no dar el importante paso de cambiar a ella, presentamos magníficamente por uno de los grandes maestros de la cirugía mundial, cómo realizar una extracapsular planificada perfecta con una incisión de 8 mm, así como sus bondades.

LIO de Elección Al tratar el tema de la cirugía moderna de catarata es escencial tratar también el de los LIO preferidos y sus ventajas. La selección del implante correcto (tamaño de la óptica; material químico, plegable versus noplegable, monofocal versus multifocal) puede desempeñar un papel tal vez más importante en el resultado visual final del paciente y su satisfacción, que la misma técnica utilizada para la facoemulsificación del núcleo.

La Mejor Técnica de Faco La mejor técnica de facoemulsificación es la basada en la relación entre el tipo de catarata y el método específico para su

extracción según la dureza del núcleo. El “divida y conquiste” de cuatro cuadrantes sigue siendo el procedimiento de elección para el principiante en período de transición o para el cirujano que no tiene un alto volumen de cirugías. La técnica de una sola mano continúa siendo fundamental para el aprendizaje de todo cirujano de faco. También presentaremos las técnicas de faco sub3, el faco picado (faco chop), el picado prefaco (phaco pre-chop), el picado y volteado choo-choo (choo choo chop and flip) y el modo de estallido (burst) del faco. Todas estás son técnicas para cirujanos más avanzados o experimentados. Cada una tiene sus ventajas, efectividad y limitaciones.

Los Casos Complicados La cirugía de catarata de incisión pequeña ha cambiado significativamente la técnica y tratamiento de los casos complejos. Es la contribución más importante que se ha hecho en muchos años a la cirugía de catara-

ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratas traumáticas y a la cirugía de catarata en pacientes con distrofías corneales. Las cataratas pediátricas aún no han sido resueltas con las mejores opciones de tratamiento ni con las técnicas casi libres de riesgo que tenemos a nuestra disposición para los pacientes adultos. Esto podría estar parcialmente relacionado con el hecho de que el cuidado postoperatorio depende más de los pacientes que del cirujano. El elemento previamente controversial de implantar lentes intraoculares en niños, ha cambiado positivamente en la mayoría de los cirujanos que en la actualidad están de acuerdo con el implante de LIO en estos pacientes cuando se ha realizado una prudente selección de los casos. Discutamos cada uno de los puntos más sobresalientes de la cirugía moderna de catarata. El campo es excitante y una fuente de satisfacción para el cirujano que la hace bien y con mucha dedicación en beneficio de sus pacientes.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL CRISTALINO HUMANO Aplicaciones Clínicas – Comportamiento de las Diferentes Cataratas La comprensión de la tridimensionalidad y de la anatomía concéntrica del cristalino concebida por el Dr. Henry Clayman, tal como la presentó a HIGHLIGHTS, es fundamental para obtener una imagen clara de algunos de los pasos principales para realizar la cirugía de facoemulsificación. Me refiero a la disección de las diferentes estructuras del núcleo utilizando líquido, es decir, la hidrodisección de la cápsula anterior y posterior de la corteza, la separación del núcleo y epinúcleo y las diferentes reacciones tisulares a las fuerzas producidas durante la facoemulsificación del núcleo. El cristalino normal es una estructura avascular. Como indicó el Dr. Howard Gimbel, las fibras del cristalino están rodeadas de la cápsula la cual corresponde a la membrana basal de las células epiteliales del cristalino (Fig. 1). Dichas células epiteliales están localizadas dentro de la cápsula y se distribuyen en una sola capa. Las células epiteliales se transforman en las fibras lenticulares y este fenómeno se produce en el área inmediatamente superior al ecuador del cristalino. A medida que se forman las fibras del cristalino, se compactan sus fibras centrales formando el núcleo. Las fibras circundantes que están densamente comprimidas forman la corteza (Fig. 1). Como resultado del orden anatómico de las células y las fibras, las suturas en Y se forman en el núcleo del cristalino. Para un cirujano no experimentado en técnicas extracapsulares de pequeña incisión, pueden producirse dificultades en el reconocimiento de la anatomía oculta del cristalino

opaco. Puede ser difícil distinguir cuál es la cápsula anterior, cuál es la corteza y dónde está la cápsula posterior. Cuando se extrae la corteza, debemos recordar que su sustancia es tridimensional (Fig. 1). Como se describe en esta figura, el núcleo es la semilla del aguacate. La semilla del aguacate no se desplaza ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La Figura 1 también muestra que la corteza (C) se adhiere al epinúcleo y al núcleo. Para remover el núcleo, con cualquiera que sea la técnica elegida, estas adhesiones nucleares corticales deben romperse liberando así el núcleo, ya sea por medio de la facoemulsificación o con una extracapsular planeada. La corteza residual, que correspondería a la pulpa del aguacate, envuelve tridimensionalmente al núcleo en toda su circunferencia, dentro de su cubierta, que corresponde a la cápsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza, es preferible no atacarla directamente sino a través de algún borde desprendido que pueda atraerse hacia el puerto de aspiración y separarla entonces de su adhesión capsular. En la Fig. 1 puede observarse un corte transversal conceptual del globo anterior, con todas las estructuras del cristalino humano involucradas en las maniobras descritas. La cápsula es similar a la cáscara del aguacate, anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similar a la corteza (Fig. C). La semilla corresponde al epinúcleo y al núcleo (Fig. E-N). En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E) y el núcleo (N) han sido separados de la

Figura 1: Anatomía Tridimensional del Cristalino – Aplicaciones Clínicas Se presenta una sección transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de la anatomía del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirúrgicas . Piense en el cristalino como si fuera un aguacate. La cápsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cáscara del aguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epinúcleo y al núcleo (E-N). La semilla no se desprende ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La corteza (C) se adhiere al epinúcleo (E) y al núcleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), está envuelta tridimensionalmente, dentro de la cáscara del aguacate, la cual corresponde a la cápsula (A-P). Cuando se aspira la corteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a través de un borde suelto que pueda atraerse hacia el puerto de aspiración y halarla entonces separándola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E) y el núcleo (N) se muestran siendo separados de la cápsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del núcleo y del epinúcleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el núcleo (2 y 3). En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatómica para la formación correcta de los surcos a través del núcleo, hábilmente utilizados por el cirujano para la técnica de facoemulsificación.

cápsula. (2) Muestra la corteza (C) separada del núcleo y del epinúcleo (E y N). Las adhesiones corticales nucleares deben ser liberadas antes de la extracción del núcleo (2 y 3). En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatómica para la formación de los surcos realizados por el cirujano sobre el núcleo durante la técnica de facoemulsificación.

Características Anatómicas de los Diferentes Tipos de Cataratas El corte transversal del cristalino está conformado de una serie concéntrica de anillos elípticos. Cada uno de estos anillos representa el crecimiento del cristalino y la disposición del material adicional lenticular desde las células epiteliales localizadas en la cara interna de la cápsula anterior. En las

Figura 2: Cataratas Densas Nucleares Brunescentes Las cataratas densas brunescentes como la mostrada en la Fig. 2, tienen menor contenido acuoso, la cápsula está deshidratada y tienen un aumento significativo en la densidad y opacidad del núcleo (C). Estos núcleos son similares a una roca y son los más difíciles de manejar con la técnica de facoemulsificación ya sea en la etapa transicional o bien por cirujanos poco experimentados en la misma. La dificultades durante la cirugía pueden presentarse característicamente en este tipo de catarata al hacer la capsulorrexis o durante la hidrodisección.

cataratas de densidad blanda y moderada, las lamelas concéntricas de tejido opaco no están densamente apretadas, de modo que una gran parte del espacio interno de la catarata ha sido ocupado por líquido. Las cataratas de densidad moderada a firmes tienen lamelas concéntricas de tejido que están densamente apretadas, tan apretadas que no existe espacio para líquido interlamelar.

Como Varía la Respuesta de las Cataratas El Dr. Paul Koch, hace énfasis en que cada uno de estos diferentes tipos de catarata responde de diferente forma, de modo que las fuerzas quirúrgicas deben ser aplicadas también de diferentes formas. Para realizar la ruptura del núcleo, el cirujano debe individualizar cada caso, aprovechando así las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

Las cataratas de densidad blanda y moderada son complacientes. Podemos mantenerlas en la bolsa capsular y aspirarlas separándolas de sus tejidos vecinos. Las cataratas de densidad moderada a duras se asemejan más a las piedras. Son rígidas y requieren mayor habilidad por parte del cirujano. Si un fragmento de la catarata toca el endotelio corneal, puede lesionarlo. La ilustración de la anatomía quirúrgica del cristalino y sus aplicaciones clínicas ayuda significativamente a comprender como cada tipo de catarata se comporta de forma distinta y como la técnica quirúrgica debe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).

INCIDENCIA Y PATOGÉNESIS Las cataratas constituyen una causa importante de ceguera curable en todo el mundo. No solamente afectan seriamente segmentos amplios de la población de los países en vías de desarrollo o las regiones menos afortunadas económicamente sino también las áreas peri-urbanas de las ciudades grandes y desarrolladas que están equipadas con oftalmólogos bien entrenados y con la última tecnología. Por razones psicológicas o sociales difíciles de explicar, muchas de las personas ciegas o casi ciegas que viven en estos “cinturones” peri-urbanos no buscan la atención médica ni el tratamiento a pesar de tener fácil acceso a ellos. La Figura 1-B muestra una catarata avanzada, dura, de color oscuro, la cual puede ser difícil de extraer por medio de faco, aún por un cirujano hábil. Muchos pacientes permiten que sus cataratas avancen hasta este punto viviendo inclusive cerca de instalaciones médicas que pueden proporcionar atención adecuada en un momento mucho más conveniente.

Como indicó el Dr. Howard Gimbel, existe una variedad de causas y tipos de cataratas. Por definición todas comparten la característica de opacificación de algún área del cristalino la cual, si está dentro del eje visual, produce una reducción en la visión. Los cambios del cristalino relacionados con la edad tienen una frecuencia de más del 90% a los 75 años de edad y son responsables de la reducción en la agudeza visual en ciertos casos más significativos que en otros. Otras causas de cataratas incluyen las congénitas, las metabólicas, las traumáticas y las relacionadas con medicamentos. Estas últimas pueden ser inducidas por el uso prolongado de corticoesteroides, fenotiazinas, mióticos del tipo anticolinesterasa y la amiodarona. La inflamación intraocular, la diabetes mellitus, la galactosemia y la hipocalcemia también pueden inducir la formación de cataratas. BIBLIOGRAFIA Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsular bag after short and long term fixation of intraocular lenses. Ophthalmology, 1995; 102:1151-7. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS,Vol. II, 1996; 5:34-38. Boyd, BF.: New developments for small incision cataract surgery. Highlights of Ophthalm. Journal, Volume 27, Nº 4, 1999;45-46. Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts: Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of Clinical Medicine, September 1998. Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5th ed., published by Slack; 1997; 7:85-86. Lens and Cataract, Basic and Clinical Science Course, Section 11. American Academy of Ophthalmology, 1998-99.

INDICACIONES Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA INDICACIONES En la actualidad no existe ningún tratamiento médico efectivo para la prevención o tratamiento de la catarata y por ello su solución sigue siendo quirúrgica. A pesar de que comúnmente se piensa que las cataratas deben alcanzar cierto grado de densidad o estar “maduras” antes de considerar la cirugía, en la actualidad el cristalino puede extraerse virtualmente en cualquier etapa. De hecho, la lensectomía refractiva en la cual se hace la extracción del cristalino transparente, puede ser empleada para eliminar o reducir significativamente mediante cirugía, la necesidad de lentes en casos de miopías o hipermetropías muy altas. En esta última condición, puede lograrse la corrección implantando varios lentes tipo “piggyback” en la bolsa capsular después de la extracción del cristalino transparente.

El Papel de la Calidad de Vida La cirugía de catarata/LIO mejora la calidad de vida del paciente mejor que cualquier otro procedimiento médico conocido para el ser humano. La cirugía de catarata está indicada cuando la calidad de vida se ve afectada por un impedimento visual al presentarse disminución de la visión ya sea bajo exposición a la luz o a durante la noche y cuando la evaluación preoperatoria indica que el potencial para la restauración de la visión es bueno. El grado en que la calidad de vida de un paciente se afecta por una catarata es relativo y varía dependiendo de la ocupación y de la edad. El factor clave es no esperar hasta que el nú-

cleo de la catarata se endurezca. Con el tiempo, las densas fibras del cristalino se convierten en una catarata dura brunescente (Fig. 2). Con las técnicas modernas de facoemulsificación podría hacerse cada vez más difícil realizar la cirugía si el cristalino se torna extremadamente denso o brunescente. Posponer por mucho tiempo la cirugía podría requerir realizar la cirugía en cataratas nucleares densas, lo cual incrementa el riesgo de desgarros de la cápsula posterior, ya sea al realizar una cirugía extracapsular planeada o bien una facoemulsificación. Esta complicación puede llevar a otros problemas muy serios como el desprendimiento de retina, el edema macular, la queratopatía bulosa y la inflamación.

Papel de la Agudeza Visual Existen algunos criterios estrictos en cuanto a las indicaciones para la cirugía de catarata. Sin embargo, en los Estados Unidos, diferentes organizaciones de regulación profesional han señalado la reducción de la agudeza para distancia evaluada con la cartilla de Snellen con una cifra de 20/40 o peor como resultado de una catarata, como suficiente indicación para la cirugía. Generalmente, este es el estándar mínimo para conducir un automóvil. En algunos países desarrollados, el no poseer una licencia de conductor puede afectar dramáticamente la vida de una persona ya que los descalifica para desenvolverse por sí mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, en diversos casos la cirugía podría estar indicada aunque no exista una reducción de 20/40 o peor si el paciente tiene dificultades para realizar sus actividades rutinarias. En vista de los diferentes requerimientos ocupacionales y re

creativos de los pacientes, algunos pueden necesitar la cirugía antes de que su visión se reduzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas de visión. Además, la visión para cerca en algunos casos puede estar más comprometida que la de distancia especialmente en el caso de las cataratas subcapsulares posteriores centrales. Esta tendencia hacia la extracción temprana de la cataratas ofrece la ventaja de operar en un grupo etáreo más joven, muchos de los cuales aún son miembros productivos de la sociedad. Su necesidad de una recuperación temprana a su estilo de vida normal es extremadamente importante. La población más vieja, que frecuentemente vive sola, también se beneficia de la recuperación visual temprana. Estas altas expectativas y necesidades requieren que el cirujano realize una cirugía de alta calidad para ofrecer una excelente y temprana recuperación postoperatoria de la agudeza visual. Como hizo énfasis Gimbel, los síntomas de las cataratas en adultos incluyen visión amarillenta, destellos, halos, disminución nocturna de la visión y visión borrosa en general. La esclerosis nuclear que es una forma típica de cataratas relacionadas con la edad , también puede inducir un cambio miópico y los pacientes pueden referir historia de múltiples cambios de anteojos en un breve período de tiempo. En las cataratas infantiles pueden presentarse como leucocoria, estrabismo y/o ambliopía si no es operada en tiempo oportunamente.

Sensibilidad al Contraste y Deslumbramiento En la evaluación de un paciente con catarata y en el proceso de decidir cuándo se debe realizar la cirugía, es fundamental recordar que las medidas estandarizadas en la cartilla de Snellen no proporcionan información sobre los síntomas de deslumbramiento. Real-

mente, una muy buena agudeza visual con la cartilla de Snellen en el consultorio puede confundir al oftalmólogo al tomar su decisión y dar sus recomendaciones a menos que él o ella tomen en consideración otros parámetros. En los últimos años sabemos con mayor certeza que la reducción en la sensibilidad al contraste que interfiere con la claridad de la visión en diferentes fondos de colores u objetivos de luminosidad, es un elemento escencial para la visión y un factor altamente limitante en presencia de cataratas. Esto es percibido por el paciente, por ejemplo cuando el o ella no puede leer la pantalla de la computadora en un aeropuerto si el fondo es azul claro y las letras son amarillo claro a pesar de que la agudeza visual en el salón de refracción sea de 20/30 ó 20/25. Igual en el caso de los destellos incapacitantes. Existen dos problemas muy importantes al determinar cuándo debe extraerse la catarata. Durante muchos años este criterio se ha basado en la prueba de agudeza visual de Snellen. Pero un paciente puede tener un puntaje muy bueno en la prueba de agudeza visual de Snellen mientras que en la vida diaria se siente limitado. Las cataratas subcapsulares posteriores son reconocidas por su interferencia con la lectura, aunque la visión a distancia sea buena pudiendo inducir una gran cantidad de destellos. La prueba de agudeza visual de Snellen puede ser de 20/20 o de 20/25, pero al ver de frente las luces de un auto mientras se conduce durante la noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visión funcional hasta un 20/100 o 20/ 200. A los pacientes con esclerosis nuclear, la forma más común de catarata, les molesta la reducción en la sensibilidad al contraste y no los destellos. A pesar de que el deslumbramiento y la sensibilidad al contraste son dos cosas muy diferentes, con frecuencia los términos son usados indistintamente en forma errónea. Sin

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embargo, las características de la evaluación de ambos pueden coincidir y la reducción de una función generalmente produce la disminución en la otra, aumentando la confusión. Como enaftizó el Dr. Samuel Masket, el deslumbramiento es un síntoma visual inducido por la luz. En cambio, las pruebas de sensibilidad al contraste son un método para evaluar la visión, similar a la utilizada con la cartilla de Snellen en una forma más amplia y bajo diferentes objetivos de luminosidad.

Características de la Sensibilidad al Contraste Al igual que en la audiometría, en la cual se mide la sensibilidad del aparato auditivo al estímulo producido por las diferentes audio frecuencias, el análisis de la sensibilidad al contraste determina la capacidad del sistema visual para percibir objetos de diferentes contrastes y tamaños.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensibilidad al Contraste La tabla de registro de la sensibilidad al contraste tiene cuatro (4) niveles de graduación. A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomendada para esta prueba estos niveles evalúan las frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/ grados. Esta gráfica proporciona una curva completa de la sensibilidad al contraste (franja gris) que puede ser detactada por el paciente. El puntaje de agudeza funcional se muestra en un paréntesis anexado al puntaje de sensibilidad al contraste.

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas de Sensibilidad al Contraste La Prueba de Sensibilidad al Contraste es utilizada clínicamente para evaluar cataratas, glaucoma, enfermedad ocular diabética, funcionamiento de los lentes de contacto y cirugía refractiva. Cuando existe opacidad del cristalino se produce una dispersión de la luz en la retina. Esto reduce el contraste de las imágenes y se traduce en disminución de la visión. Uno de los problemas más difíciles en la evaluación de la alteración de la función visual por la catarata , es que muchos pacientes con catarata conservan una buena agudeza visual según los exámenes refractivos (cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de su agudeza visual. Un concepto clínico de la visión de estos pacientes en “ el mundo real” puede ser establecido como un puntaje de la agudeza visual funcional utilizando las pruebas de sensibilidad al contraste y las de deslumbramiento.

Un paciente con reducción de la sensibilidad al contraste podría percibir los objetivos presentados bajo alto contraste en una línea de la prueba de Snellen pero en cambio podría no identificar objetos más grandes bajo condiciones de poco contraste. Existen alteraciones del sistema visual que producen pérdida visual pero que no son detectados por medio de la agudeza visual de Snellen mientras que sí pueden ser determinados evaluando la función de la sensibilidad al contraste. Esto es diferente del destello incapacitante, el cual está determinado por el efecto de la luz externa en el funcionamiento visual. La evaluación de la sensibilidad al contraste es una medida del poder de resolución del ojo bajo diferentes contrastes entre imagen y fondo (Fig. 3 A-B). Se han diseñado diferentes métodos para evaluar la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son accesibles y económicos. Desafortunadamente, no se ha logrado la estandarización de estas técnicas. Es escencial que el médico esté consciente de que estos dos factores pueden incidir en la visión real del paciente o en su calidad de su visión, además de la prueba de agudeza de Snellen.

Relación de los Deslumbramientos con el Tipo de Catarata Neumann y sus colegas han establecido que las cataratas nucleares tienen más probabilidades de estar asociadas con el deslumbramiento nocturno mientras que las corticales lo están al deslumbramiento bajo la luz del día y las subcapsulares posteriores bajo la luz solar directa o procedentes de fuentes centrales de luz brillante. Las cataratas corticales tienen más probabilidades de producir síntomas de deslumbramiento que las cataratas nucleares. Masket indica que fre-

cuentemente los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores centrales densas mantienen una excelente agudeza de Snellen a distancia en los exámenes refractivos pero no obtienen buenos resultados con ninguno de los métodos de evaluación de deslumbramiento. Estos pacientes pueden tener una función visual marcadamente inferior para conducir durante el día a pesar de que ven bien en la cartilla de Snellen. En síntesis, la cartilla de Snellen evalúa la cantidad de visión. Las pruebas de sensibilidad de contraste evalúan la calidad de visión. El equipo con el que se realiza el examen es accesible y económico. Básicamente es una cartilla de aproximadamente 0.3 metros de tamaño y tiene un costo alrededor de US$200.00.

Consideraciones Preoperatorias Además de determinar la agudeza visual con la cartilla de Snellen, la sensibilidad de contraste y las pruebas de deslumbramiento tal como se ha detallado, en todos los pacientes con cataratas debe obtenerse una historia completa que incluya los medicamentos sistémicos y oculares que estén siendo utilizados además de las enfermedades sistémicas u oculares para las cuales estén recibiendo tratamiento. También se incluye una historia familiar. El examen oftalmológico debe incluir la medida de la presión intraocular (PIO), la queratometría, examen de las pupilas, prueba rutinaria de motilidad y la evaluación bajo dilatación pupilar en la lámpara de hendidura y con fondoscopía incluyendo oftalmoscopía indirecta para evaluar tanto la retina central como la periférica. En algunos casos pueden estar indicadas otras pruebas auxiliares como los campos visuales, la topografía , la microscopía especular con recuento de células endoteliales y la angiofluoresceinografía. Existen muchas causas de reducción de la vi-

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sión, especialmente en pacientes ancianos y estas causas pueden presentarse simultáneamente. La degeneración macular relacionada con la edad posiblemente es la más importante y la más difícil de detectar como resultado de la opacidad existente del cristalino.

Evaluación de la Función Macular Los principales exámenes preoperatorios para determinar la agudeza visual central son: 1) El Medidor del Potencial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Super Agujero Estenopeico. Ambos permiten la evaluación de la función macular en pacientes en los cuales el examen de la mácula es difícil debido a opacidad de los medios. Resultan más útiles cuando son integradas a la evaluación completa del paciente. Uno de los problemas principales que confrontamos como oftalmólogos clínicos son los pacientes con cataratas que corrigen a 20/100 ó 20/200 y en quienes planeamos realizar cirugía pero no podemos ver el fondo, particularmente la mácula. Esta situación se agrava si el paciente tiene algunas opacidades corneales antiguas . La interrogante que siempre surge es: ¿Cuál es el pronóstico de recuperación visual si realizamos ya sea solamente la extracción de la catarata o si la combinamos además con un transplante de córnea? ¿Qué le podemos pronosticar al paciente y su familia para el futuro, sobre la visión postoperatoria aunque no tengamos ninguna complicación operatoria ni postoperatoria significativa? Los exámenes ultrasonográficos y clínicos únicamente nos proporcionarán una respuesta parcial y limitada. Como no podemos observar el estado de la mácula ni de la papila, estamos limitados al realizar nuestro pronóstico. A veces tenemos la agradable sorpresa de obtener más visión postoperatoria de la que pronosticamos;

en otros casos, confrontamos la desagradable realidad de encontrar degeneración macular u otras lesiones en la mácula o nervio óptico que producen mala visión central a pesar de una operación bellamente ejecutada. Cualquier oftalmólogo bien entrenado puede diagnosticar antes de la cirugía lesiones importantes del nervio óptico o de la retina. El problema principal son las lesiones pequeñas que también pueden limitar la capacidad del paciente ya sea para leer o para distinguir claramente las imágenes a distancia después de la cirugía. Uno de los exámenes más importantes para la evaluación de la función macular con opacidad del cristalino lo suficientemente densa para que nuestra evaluación de la mácula sea poco confiable es la Medición de la Agudeza Visual de Guyton-Minkowski (PAM). El Super Agujero Estenopeico desarrollado por el Dr. David McIntyre, es otro método muy práctico y útil para evaluar la función macular. El Método de Perímetro de Láser Interferencia también ha sido utilizado previamente pero es menos práctico. La mayoría de los oftalmólogos clínicos prefieren la prueba de PAM o el Super Agujero Estenopeico.

El PAM El Medidor de Agudeza Potencial (PAM) es un instrumento que se adapta a la lámpara de hendidura. Funciona como un agujero virtual que proyecta una cartilla de agudeza visual de Snellen a través de un pequeñísimo agujero aéreo aproximadamente de una décima de milímetro (0.1 mm) de diámetro. La luz que proyecta la imagen de la gráfica de agudeza visual se adelgaza a un haz de apenas 0.1 mm y es dirigido a través de las áreas transparentes de las cataratas (u opacidades corneales), permitiéndole al paciente la lectura de la cartilla de agudeza visual como si la

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opaco El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a través de la catarata (C) formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando es capaz de pasar a través de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en la retina, el paciente podrá identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, como si la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta la cartilla regular de Snellen a través de un pequeño rayo de 0.1 mm de diámetro.

catarata o enfermedad visual no estuvieran presentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se toma desde su base y se coloca directamente sobre la lámpara de hendidura de la misma forma que el tonómetro desmontable de Goldmann. El examen toma de dos a cinco minutos por ojo, dependiendo de la densidad de la catarata. Como indicó Guyton, para que el PAM funcione adecuadamente, debe existir un pequeño agujero en la catarata que le permita pasar al haz de luz. Un agujero así puede encontrarse en cataratas con una opacificación mediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se

encuentra, es posible eliminar la dispersión de la luz producida por las opacidades. Esta dispersión borra la imagen retiniana y disminuye la visión detrás de las cataratas. Al proyectar la imagen de la cartilla de agudeza visual a través de un área muy pequeña, evitamos este efecto de deslumbramiento y el paciente podrá leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B). ¿Cómo opera el médico o asistente el instrumento? El dispositivo es montado sobre un lámpara de hendidura para que el operador pueda observar exactamente por donde está pasando el rayo de luz. El rayo de luz es dirigido hacia diferentes partes de la pupila (Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo

Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-A se muestra el fino haz de luz (flecha) de la cartilla de Snellen proyectada, cuando intenta y le resulta imposible, atravesar la córnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luz a un punto entre las opacidades corneales, la cartilla de Snellen proyectada puede atravesar la córnea y lleagr hasta la retina (flecha), de tal forma que el paciente puede ver y es posible determinar entonces su agudeza visual. Esta prueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, es particularmente importante cuando se planea realizar una extracción de catarata combinada con una queratoplastia penetrante.

cado entre las opacidades del cristalino. Es fácil ver cuándo el rayo está pasando porque prácticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuando choca con una opacidad, se ilumina la opacidad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo con el control de la lámpara de hendidura a áreas translúcidas , no opacas, puede verse el rayo atravesándolas (Figs. 6-B y 7-B). Es útil observar esto porque si se determina que el rayo está pasando y el paciente aún no puede leer bien, puede tener la seguridad de que no se producirá una buena recuperación visual después de la cirugía. Si no está seguro de que el rayo está penetrando y el paciente no lee bien, los resultados de la cirugía serán impredescibles . Por lo tanto, la evaluación bajo la lámpara de hendidura es importante.

ño agujero en una catarata con una densidad superior a 20/200, a pesar de que se han descubierto agujeros en cataratas con visión de cuenta dedos. Si se obtiene una buena visión detrás de cualquier catarata, usted tendrá la información que necesita. Con respecto al pronóstico visual de las cataratas muy densas, si no se obtiene una buena lectura, aún no sabrá lo que ocurrirá después de la cirugía. El instrumento se opera más eficientemente en un cuarto oscuro porque es más fácil ver el rayo de luz. Los mejores resultados se obtienen con una pupila dilatada ya que se tienen más oportunidades de descubrir un agujero adecuado en la catarata. Noventa por ciento de los pacientes cuya mejor visión corregible es de 20/200 y mejor preoperatoriamente, logran la visión calcula-

A veces es difícil encontrar un peque-

Figura 6-A: Cómo Trabaja el PAM –Vista a través de la Lámpara de Hendidura En la Fig. 6-A el oftalmólogo dirige el pequeño haz de luz a través de diferentes áreas de la pupila dilatada en un paciente con opacidades del cristalino. Se puede apreciar cómo el haz de luz (flecha) choca con una opacidad del cristalino. Esta luz es fuertemente dispersada por la opacidad, iluminándola y dejando muy poca o ninguna luz residual para penetrar a través de ella hacia la retina.

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Figura 6-B: Cómo Trabaja el PAM – Vista a través de la Lámpara de Hendidura En la Fig. 6-B el haz de luz (flecha) penetra el cristalino en un punto donde no existe opacidad, y dicho haz de luz desaparece en la cavidad vítrea (V). A medida que el haz de luz pasa hacia el vítreo, ya no es visible por el médico. El examinador puede por lo tanto estar seguro de que el haz de luz de la imagen de la cartilla de Snellen está llegando a la retina, el paciente responderá adecuadamente y será posible determinar el potencial de agudeza visual independientemente de las opacidades del cristalino.

da o quedan dentro de dos líneas de la misma después de la cirugía. Cuando la agudeza visual preoperatoria es peor de 20/200, únicamente aproximadamente el 60% logra una visión dentro de tres líneas de la visión calculada con el PAM. La visión obtenida después de la cirugía, generalmente es igual a, o mejor que, la visión calculada con el PAM. Se pueden producir falsos positivos en el 10-15% de los casos. Cuando el examen se realiza en casos de edema macular quístico, ocasionalmente el

instrumento indica mejor visión potencial de la que el paciente puede lograr con la mejor corrección postoperatoria Sin embargo, ninguna prueba de la función visual es suficiente para decidir la cirugía. Por el contrario, las necesidades visuales del paciente y la evaluación cuidadosa del potencial de recuperación de la función visual después de la cirugía constituyen la base para que el oftalmólogo decida si la cirugía está indicada y si será útil.

Figura 7 A: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal En las Figuras 7 A y 7 B se aprecia en un corte transversal las vistas mostradas en las Figs. 6 A-B. En (A), el rayo de luz (flecha) choca contra una opacidad del cristalino (C) sin penetrarlo. El paciente es incapaz de leer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal En la Fig. 7-B el haz de luz es dirigido hacia otra zona de la pupila donde es enfocada entre las opacidades del cristalino, de manera que la proyección de la cartilla de Snellen pase hacia el polo posterior. En ésta forma puede determinarse el potencial de agudeza visual.

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GUÍAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGÍA DE CATARATA EN CASOS COMPLICADOS CÓMO PROCEDER EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RETINAL Importancia del Preoperatorio del Fondo

Examen

Debe realizarse un examen completo de la retina periférica antes de la extracción de la catarata. Todos nos sentimos orgullosos de ser oftalmólogos clínicos de primera clase y no asumimos que la cirugía de catarata es un procedimiento mecánico,técnico. A medida que los pacientes viven más tiempo, son más propensos a sufrir enfermedades preoperatorias más difíciles de diagnosticar a menos que nos mantengamos alertas. Debido a que el paciente aún con un grado moderado de catarata tiene muy reducida la claridad de su visión, resulta fácil que patologías recientes no hayan sido observadas o reportadas por él. Este es particularmente el caso de las enfermedades retinales.

CIRUGIA DE CATARATA EN PACIENTES DIABETICOS Como resultado de la creciente importancia de la retinopatía diabética tanto en su incidencia como en su severidad, hacemos énfasis especial en esta enfermedad, al tratar el tema de la cirugía de catarata en casos complicados. La catarata y las complicaciones retinovasculares frecuentemente co-existen en los pacientes diabéticos. Esta combinación puede presentar problemas al determinar la causa de la reducción de la visión. La cirugía de catarata puede producir además una rápida progresión de la retinopatía diabética que puede necesitar tratamiento con fotocoagulación. (Figs. 8 y 9).

Los pacientes diabéticos tienen alta predisposición al desarrollo de las cataratas. Esto es especialmente cierto en los pacientes diabéticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una serie de pacientes diabéticos con retinopatía y maculopatía 15 años después del tratamiento, únicamente el 22% de los ojos tenía sus cristalinos transparentes (Figs. 10 y 11). Las cataratas con frecuencia se forman después de la vitrectomía en los casos de retinopatía diabética. Con muy poca frecuencia la retinopatía produce una catarata. Un ejemplo de esto podría ser sin embargo la hemorragia vítrea prolongada la cual produce opacificación parcial del cristalino. (Riesgo muy alto de retinopatía diabética – Fig. 12)

Evaluación del Paciente Diabético Antes de la Cirugía de Catarata El edema macular clínicamente significativo (EMCS) y los cambios maculares menos evidentes de la retinopatía no-proliferativa, también pueden causar disminución de la visión además de la catarata (Fig. 13). Es importante escuchar la historia del paciente cuando se evalúa el deterioro visual. Esto puede ser útil al decidir que tanta pérdida visual se debe a la catarata en oposición al daño visual causado por otras condiciones retinovasculares. Es escencial un buen examen del fondo bajo dilatación pupilar. En los pacientes diabéticos, al igual que en todos los demás, la catarata solo debe extraerse cuando la función visual del paciente no satisface sus necesidades visuales y la pérdida visual es consistente con la catarata. Es muy raro que se requiera la extracción de la catarata para poder

Figura 8: Fotocoagulación Dispersa de las Áreas Isquémicas Retinales Invadidas por Vasos en la Retinopatía Diabética La extracción de catarata no produce retinopatía cuando ésta no existe antes de la cirugía, pero definitivamente puede empeorar la retinopatía pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopatía proliferativa. Esta figura muestra un área isquémica de la retina tratada con panfotocoagulación. Favor observar las grandes redes de vasos. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 9: Regresión Significativa de la Neovascularización Retinal Después de la Fotocoagulación Dispersa Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionado después del tratamiento de la neovascularización proliferativa existente antes de la cirugía de catarata, con panfotocoagulación. También puede observar las quemaduras del láser. Si el fondo está adecuadamente visible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulación antes de la cirugía de catarata. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 10 (derecha arriba): Fotocoagulación Focal para la Maculopatía Diabética Previa a la Cirugía de Catarata Las aplicaciones del láser son dirigidas a las alteraciones microvasculares responsables del escape crónico de líquido el cual aumenta el edema macular. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”, Edición Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulación en Rejilla para la Maculopatía Diabética Apariencia oftalmoscópica después de tratamiento de la mácula con el patrón en rejilla y que en la angiofluoresceinografía muestra un escape más bien difuso que focal. Únicamente el 22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 años después del tratamiento con láser, particularmente en los diabéticos más jóvenes. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”, Edición Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

realizar el tratamiento de la retinopatía diabética. Muy ocasionalmente, debe extraerse la catarata cuando se realiza una vitrectomía. Es importante considerar los diferentes factores diabéticos en la planificación de la cirugía de catarata ya que la retinopatía puede influír en el resultado. Podemos observar mayor tendencia al sangramiento y formación de fibrina especialmente en los pacientes jóvenes con retinopatía activa y perfusión retinal comprometida.

Importancia de Mantener la Integridad de la Cápsula del Cristalino La cirugía de catarata no solamente produce una progresión rápida de la retinopatía diabética, sino que también puede complicar su manejo y tratamiento. El rápido deterioro frecuentemente se produce cuando

la cápsula del cristalino y la integridad zonular se pierden al momento de la cirugía de catarata cuando sucede una ruptura de la cápsula posterior. La retención de material cristaliniano puede producir mayor inflamación la cual puede acelerar aún más este proceso. Además de mantener la integridad de la cápsula posterior, también es importante conservar una pupila fácilmente dilatable y la transparencia de la cápsula posterior de tal forma que pueda obtenerse una adecuada visión del fondo si se requiere realizar un tratamiento con láser.

Aumento Significativo de las Complicaciones Después de la Cirugía de Catarata El avance de la retinopatía después de la cirugía de catarata puede presentarse en di-

Figura 12: Retinopatía Diabética Proliferativa Severa Avanzada, Muy Alto Riesgo –La Hemorragia Prolongada de la Cavidad Vítrea Puede Producir Opacificación Parcial del Cristalino Representación artística de la retinopatía diabética proliferativa severa avanzada de muy alto riesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un caso severo de retinopatía diabética proliferativa. Existen hemorragias preretinales (H) en diferentes áreas. Note la proliferación fibrovascular activa extensa causando un desprendimiento traccional (D) nasal debido a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la retina. Existe también proliferación fibrovascular activa a lo largo de la arcada de vasos retinales (V) con desprendimiento del área macular. Note el árbol fibrovascular activo (S) que produce alteración del nervio óptico. (B) Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano a través de la pupila y una vista transversal de la patología tisular. Note la hemorragia (H), tracción (flechas) de la hialoides posterior (C), desprendimiento traccional de la retina (D), y árbol fibrovascular activo (S) sobre el nervio óptico.

Figura 13: Edema Macular Diabético (A) Muestra vista del fondo en el edema macular diabético. Note el engrosamiento del área del edema macular (F). Desde un corte transversal oblicuo (B), un área de la retina y coroides es magnificada en (C) para mostrar su relación con la vista oftalmoscópica clínica superior del fondo. En (C), existe ectasia de líquido (D) dentro de las capas internas de la retina. Este líquido está atrapado entre la capa de células ganglionares (G) y la capa plexiforme (P) externa (P). Note que existe una pérdida casi completa de las neuronas intermediarias (N) en esta área.

ferentes formas. Puede ser que un paciente con retinopatía no-proliferativa desarrolle rápidamente edema macular (CSME) (Figs. 10, 11 y 13). El edema macular puede progresar de la forma difusa a la quística. El Dr. Rafael Cortez, ha observado que los pacientes ya sea con retinopatía proliferativa (Fig. 12), o no-proliferativa (Fig. 13) o aún sin retinopatía, corren un mayor riesgo de desarrollar hemorragia vítrea, rubeosis del iris y glaucoma neovascular en el período postoperatorio. Este riesgo es particularmente alto en pacientes con retinopatía proliferativa (Fig. 12).

Tratamiento Adecuado con Láser La mayoría de las complicaciones de la retinopatía diabética pueden ser evitadas con el adecuado tratamiento de láser antes de la

cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía no-proliferativa que tienen edema macular clínicamente significativo (Figs. 13 y 14) deben ser tratados con láser focal o en rejilla (Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que es detectada a través de la angiofluoresceinografía. Los ojos con retinopatía diabética noproliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15) y con retinopatía proliferativa (Fig. 16) deben ser tratados con panfotocoagulación (Fig. 17) antes de la cirugía de catarata. Este tratamiento reducirá la proliferación y el deterioro adicional. Aún con una catarata, el tratamiento con láser normalmente puede realizarse teniendo una buena dilatación de la pupila. Las amplitudes de onda del kriptón rojo con frecuencia penetran exitosamente las esclerosis nucleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Puede requerirse anestesia retrobulbar.

Figura 14 (derecha arriba): Prevención de las Complicaciones de la Retinopatía Diabética Mediante Tratamiento con Láser Antes de la Cirugía de Catarata La mayoría de las complicaciones de la retinopatía diabética pueden ser evitadas mediante el tratamiento oportuno con láser antes de la cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía diabética no-proliferativa y que presentan engrosamiento retiniano debido a edema cerca de la mácula deben recibir tratamiento focal de los aneurismas maculares para eliminar dichas zonas de escape de la fluoresceína. Como se presenta en esta ilustración, aún con la catarata, las longitudes de onda del kryptón rojo frecuentemente pueden pasar a través de los cristalinos escleróticos nucleares bastante densos. El tratamiento con láser debe hacerse bajo una buena dilatación pupilar.

Figura 15 (centro): (Retinopatía Diabética NoProliferativa Severa (Pre-Proliferativa) Esta foto muestra una retinopatía diabética noproliferativa severa característica, previamente conocida como pre-proliferativa. Por favor observe los exudados blandos prominentes, las hemorragias punteadas, la tortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografía cortesía del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de su extensa colección de imágenes retinales con la colaboración del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo): Retinopatía Diabética Proliferativa Esta foto muestra la próxima etapa en la intensidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragia subretinal grande alrededor de los exudados cotonosos en la arcada temporal inferior. También existen múltiples hemorragias intraretinales con neovascularización en otros lugares (NVOL), la cual es definida como retinopatía proliferativa en “cualquier localización retinal” y de un diámetro mayor a un disco del borde del disco óptico. La mácula no se muestra (Fotografía cortesía del Dr. Samuel Boyd Clínica Boyd, Panamá).

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Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulación Retinal con Láser Antes de la Cirugía de Catarata En el tratamiento de la retinopatía diabética, la panfotocoagulación retinal cubre toda la periferia y periferia media de la retina desde la ora serrata hasta las arcadas vasculares, preservando únicamente el polo posterior. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Principal Alternativa en el Tratamiento de la Retinopatía Diabética Co-existente con Catarata Lo primero y lo que ofrece los mejores resultados es evitar la cirugía de catarata hasta realizar el tratamiento con láser. Si existe hemorragia vítrea extensa o desprendimiento de retina traccional, puede ser necesario combi-

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extracción de Catarata con Vitrectomía (Hemorragia Vítrea y Desprendimiento de Retina Traccional) La primera indicación para la vitrectomía en casos de retinopatía diabética proliferativa es la presencia de hemorragia vítrea (H). Esto depende de varios factores como el estado de la retinopatía,la pérdida visual, las posibilidades de fotocoagulación previa, la frecuencia de la hemorragia, la visión en el otro ojo, el avance de la neovascularización en el iris, la respuesta a la cirugía vítrea en el otro ojo y los factores sistémicos. En general, la cirugía para la retinopatía tiene más indicaciones en el caso de hemorragia con proliferación fibrovascular activa o desprendimiento traccional de retina. Esta es la segunda indicación para la vitrectomía, es decir el desprendimiento traccional de retina, pero solo cuando la mácula (M) está desprendida como se muestra. Nótese la contracción (flechas) de la hialoides posterior (P) provocando un desprendimiento retinal no-regmatógeno (D) debido a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la retina.

nar la extracción de la catarata con una vitrectomía (Fig. 18). Los lentes intraoculares no representan problemas cuando el paciente va a ser sometido a vitrectomía. Los resultados visuales de los ojos pseudofáquicos con complicaciones por la retinopatía diabética en los cuales se ha realizado vitrectomía, son escencialmente idénticos a los de los ojos fáquicos.

CIRUGÍA DE CATARATA Y DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

DESGARROS Y DEGENERACIONES RETINALES PREVIOS A LA CIRUGÍA DE CATARATA

El Dr. Félix Sabatés ha esquematizado la precauciones que deben tomarse cuando se considera la extracción extracapsular o la facoemulsificación en ojos con degeneración macular relacionada con la edad. Estas precauciones son las siguientes: 1) Es importante estudiar el área macular detalladamente antes de la cirugía de catarata a fin de detectar la presencia de degeneración macular relacionada con la edad. 2) Si la cirugía de catarata se realiza en presencia de degeneración macular relacionada con la edad, debe tenerse mucho cuidado para reducir la posibilidad de inflamación aún con el uso inmediato de medicamentos anti-inflamatorios. 3) El edema macular quístico debe ser tratado con agresividad y con énfasis en el seguimiento cuidadoso. 4) La cirugía de catarata no debe realizarse en pacientes con degeneración macular “húmeda” activa (Fig. 19) hasta que se haya llevado a un estadío seco (Fig. 20). Si existe sangrado de una membrana neovascular, la cirugía de catarata debe posponerse hasta seis (6) meses después de la reabsorción total de la hemorragia y de no haberse presentado recurrencia del sangrado. 5) En pacientes con cicatrices maculares (Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extracción quirúrgica del cristalino con implante de un lente intraocular puede ser beneficioso para la recuperación de algún grado de visión pericentral o periférica. Mientras más pequeña sea la cicatriz macular, mejor será el pronóstico. No debe realizarse cirugía de catarata a menos que la catarata esté suficientemente opaca para que al ser extraída, el paciente perciba el beneficio de la cirugía.

El tratamiento preoperatorio de estas lesiones retinales ha sido tradicionalmente considerado como un posible medio de prevenir los desprendimientos de retina después de la extracción de catarata, especialmente en miopes. Me refiero exclusivamente a aquellas degeneraciones retinales que pueden ser definidas e identificadas clínicamente y que han sido relacionadas estadísticamente con el desprendimiento de retina posterior a los desprendimientos vítreos posteriores. Por lo tanto, estos no incluyen la retinosquisis senil la cual tiene una mayor prevalencia en la población general que entre los pacientes con desprendimiento de retina. Lo que debe aclararse es el efecto de la cirugía de catarata en el riesgo que representan los desprendimientos y las degeneraciones retinales y qué recomendaciones deben hacerse con respecto a su tratamiento antes de la cirugía de catarata. Esto requiere una prueba terapéutica que compruebe que el tratamiento profiláctico reduce significativamente este riesgo más de lo que representaría el curso natural de las lesiones no tratadas. En estos momentos el panorama no es claro. No tenemos reportes sólidos que apoyen el tratamiento profiláctico de los desgarros de retina pre-existentes previos a la cirugía de catarata. ¿Qué le ocurre a los ojos con degeneración lattice cuando se realiza una extracción de catarata? Una vez más, confrontamos la carencia de informes válidos en la literatura que apoyen el tratamiento preventivo antes de la cirugía de catarata. Aproximadamente el 90% de los ojos con degeneración lattice no sufren desprendimiento después de la extracción de catarata con incisión pequeña aún cuando se realice una capsulotomía con YAG

Figura 19 (derecha arriba): Anatomía y Patología de la Degeneración Macular Exudativa (“Húmeda”) con Neovascularización Extrafoveal La cirugía de catarata no debe realizarse en estos casos. Espere hasta haberla llevado a una etapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneración macular “húmeda” con una membrana neovascular extrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H) justo en el margen de los tejidos paramaculares retinales que rodean la fovea (F). Del corte transversal oblicuo (B), un área es magnificada en (C) para mostrar la relación directa entre la vista oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su correspondiente patología celular. La patología revela que la retina está ligeramente elevada sobre una membrana neovascular (N). Note los vasos que emanan de la coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular (N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales, pasando a través de pequeñas rupturas (T) dentro de la capa celular del epitelio pigmentario de la retina (E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores en esta área (P). La sangre subretinal (H) es vista en ambos lados de la membrana neovascular. Vasos coroideos grandes (K).

Figura 20 (izquierda abajo): Anatomía y Patología de la Degeneración Macular No-Exudativa, Geográfica (“Seca”) En estos pacientes, la remoción quirúrgica del “cristalino opaco” con un implante de LIO puede ser beneficiosa en la recuperación de algún grado de visión periférica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneración macular no exudativa, geográfica atrófica “seca” donde predomina la atrofía del epitelio pigmentario. Note los signos clínicos de drusen (D) los cuales pueden aparecer como cuerpos subretinales discretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos luminosos duros, normalmente de color amarillento. El pigmento intraretinal más oscuro (I) puede estar o no presente. La atrofía del epitelio pigmentario de la retina (E) se identifica por la prominencia de los vasos coroideos subyacentes. Un área es magnificada en (C) para mostrar la relación directa entre la vista oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su correspondiente patología celular. La patología incluye drusen subretinales (D) y atrofía del EPR (E). Compare la capa celular desorganizada del EPR (E) en la derecha con la configuración más normal en (N) a la izquierda. Más importante pero clínicamente invisible, es la pérdida definitiva de los fotoreceptores (P) en el área de la degeneración (compárese con la capa fotoreceptora normal de la izquierda). Otra anatomía: membrana limitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideos grandes (K).

láser. Aquellos casos en que sí se desarrolla el desprendimento de retina frecuentemente no se originan en las rupturas de retina adyacentes o dentro de las lesiones lattice, sino en áreas no relacionadas que previamente tenían un aspecto clínicamente normal. Esto ha sido señalado por diferentes investigadores. Sabatés considera que cada caso debe ser individualizado. Si un paciente tiene una historia de desprendimiento de retina en un ojo y degeneración lattice con agujeros retinales en el otro, él aplica criocirugía o cirugía con láser y sella los agujeros en el otro ojo. Normalmente la criocirugía es necesaria ya que la catarata puede dificultar el uso del láser. El tipo de desgarro y otros factores que incluyen

su ubicación y la existencia de miopía alta, podrían modificar la decisión del cirujano de cuándo realizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un desgarro retinal típico que él trataría, con crioterapia. Entre el siete al ocho por ciento de la población tiene degeneración lattice y por lo tanto es obvio que no todos los pacientes con degeneración lattice deben ser tratados. Independientemente de si un paciente es tratado antes de la cirugía de catarata, estos pacientes deben ser seguidos de cerca con exámenes postoperatorios cuidadosos de la retina periférica después de la extracción de la catarata.

Figura 21: Produciendo la Adhesión Corioretinal del Desgarro Mediante Crioterapia Antes de Realizar la Cirugía de Catarata Esta figura presenta el tratamiento con crioterapia para un desgarro retinal que necesita ser sellado antes de la cirugía de catarata. El congelamiento y descongelamiento se observa con el oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz conceptual ha sido agregado a esta ilustración para resaltar la naturaleza tridimensional de la vista).

CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES CON UVEÍTIS El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao Paulo, Brasil y el Dr. Martínez Castro de México, han conducido estudios extensos en estos pacientes. Las cataratas frecuentemente se desarrollan en pacientes con uveítis ya sea como resultado de la inflamación, del tratamiento, o de ambos. Existe mucha controversia sobre qué debe hacerse, cómo hacerse y cuándo operar en casos de catarata y uveítis al igual que si deben implantarse o no lentes intraoculares en estos pacientes. El Profesor Rubens Belfort Jr. considera que la uveítis es una de las categorías en las cuales los cirujanos recomiendan «no se la haga» cuando se considera cirugía de catarata. Esta cirugía ha permanecido contraindicada por los malos resultados iniciales con los lentes intraoculares (LIO) en pacientes con uveítis. Hasta hace aproximadamente 10 años, la mayoría de los cirujanos evitaban la cirugía con o sin implante de LIO en estos pacientes. Existían muchas dudas acerca de añadir además un implante de LIO con la inflamación que con frecuencia lo acompañaba, en un ojo con alto riesgo y de por sí ya inflamado. Este concepto ha cambiado en la actualidad. El desarrollo de las técnicas actuales de cirugía de catarata de incisión pequeña, los nuevos tipos de LIO y los avances en el tratamiento de pacientes con uveítis ha cambiado el pronóstico. El cambio es favorable porque las cataratas son la causa principal de pérdida de visión en pacientes con uveítis crónica (Fig. 22). Además, las cataratas son potencialmente peligrosas para los pacientes con uveítis porque interfieren con la visualización del fondo, impidiéndole al oftalmólogo la identificación de las lesiones maculares y la aplicación de su adecuado tratamiento.

Figura 22: Catarata Uveítica Las cataratas producidas por un proceso uveítico inflamatorio generalmente se producen con depósitos de pigmento (P) en la cápsula anterior del cristalino (C) relacionadas con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el esfínter pupilar. El uso intensivo de esteroides tópicos para el tratamiento de la uveítis puede acelerar la formación de esas cataratas. Las cataratas son una causa importante de pérdida de visión en pacientes con uveítis crónica. Las técnicas actuales de cirugía de pequeña incisión, los nuevos tipo de LIO y los avances en el tratamiento de la uveítis permiten su extracción en condiciones donde previamente estaba contraindicada.

Cuando estos pacientes finalmente se someten a la cirugía que ha sido pospuesta durante largo tiempo, generalmente con un buen resultado anatómico, la visión central no se recupera debido al daño macular irreversible que se había desarrollado producto del edema macular quístico. Por lo tanto es fundamental tanto para el cirujano como para el paciente con uveítis, reconocer que existe una razón adicional para hacer la cirugía de catarata además de mejorar la visión tanto como sea posible. La extracción de la catarata permite que el oftalmólogo evalúe y aplique el tratamiento a la mácula para prevenir daños posteriores.

Método de Elección Teóricamente la extracción de todo el cristalino (intracapsular) podría producir menos inflamación. En la práctica, la cirugía extracapsular cuidadosa con una limpieza adecuada de todo el material del cristalino durante la cirugía produce generalmente un mejor resultado. Actualmente la mayoría de los cirujanos prefieren la facoemulsificación sobre la extracción extracapsular clásica de la catarata aún en pacientes con uveítis. Belfort considera que la facoemulsificación produce mejores resultados, se produce menos inflamación y es la cirugía que recomienda con o sin implante de LIO. La técnica intracapsular ya no es utilizada excepto en ciertos casos raros de uveítis inducida por el cristalino, en los cuales la inflamación es producida por la salida de material proteínico del mismo.

Diagnosticando el Tipo de Uveítis en la Fase Pre-Operatoria Belfort hace énfasis en que en la fase preoperatoria es muy importante que el cirujano determine el tipo exacto de uveítis que

tiene el paciente para predecir mejor el resultado quirúrgico y reducir la reacción inflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis ocular tienen un curso postoperatorio mucho menos favorable que los otros. Por lo tanto un paciente con sarcoidosis y uveítis, aún sin uveítis significativa, debe ser tratado con más cuidado que los pacientes con otros tipos de uveítis. Los otros tipos de uveítis que pueden ser manejados con efectividad son la ciclitis heterocrómica de Fuchs, la uveítis intermedia y la uveítis posterior, así como la mayoría de las uveítis escenciales anteriores. La enfermedad de Behcet y otras inflamaciones vasculares, las cuales anteriormente eran consideradas como de muy mal pronóstico, han demostrado resultados mucho mejores con las técnicas actuales.

Tratamiento Preoperatorio En general, mientras menos inflamado esté el ojo al momento de la cirugía, mejor será el pronóstico. Lo ideal sería que todos los pacientes fueran operados después de estar sin ninguna evidencia de inflamación durante por lo menos 3 meses. Esto no es posible en muchos casos. La uveítis es crónica, independientemente de qué dosis de esteroides se utilize y muchos pacientes deben ser operados aún en presencia de cierta actividad. La meta es hacer que el ojo esté lo menos inflamado posible. Los esteroides preoperatorios, como las gotas oculares o inclusive los sistémicos, al igual que los medicamentos inmunosupresores deben ser empleados en los casos más severos. En los pacientes que no responden a los esteroides solos, Belfort utiliza ciclosporina sistémica oral y terapia con prednisolona. En el 20% de los pacientes el uso de un LIO no es aconsejable. Esto incluye a los pacientes con uveítis granulomatosa como la sarcoidosis, el Síndrome de Vogt-

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Koyanagi-Harada y la oftalmía simpática. Belfort también recomienda evitar LIO en pacientes con artritis reumatoidea juvenil con tendencia hacia la enfermedad crónica ya que pueden desarrollar complicaciones a largo plazo. El Lente Intraocular Actualmente, los LIO pueden ser utilizados en por lo menos el 80% de los pacientes con uveítis y uveítis ycon catarata. La selección del tipo correcto de LIO es muy importante. A pesar de que los lentes de PMMA son bien tolerados por el ojo con uveítis, pueden producir más opacificación de la cápsula posterior que los otros lentes. Belfort recomienda no utilizar silicón en casos de uveítis porque los lentes de silicón por sí solos pueden agravar la inflamación intraocular previa especialmente en pacientes con pigmentación fuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizar lentes acrílicos en estos pacientes. Todavía no disponemos de las pruebas clínicas o estudios que establezcan de forma concluyente la superioridad de un lente sobre el otro. Parece que en estos pacientes los resultados no son mejores con los LIO revestidos de heparina que con los de PMMA. Considerando que los lentes revestidos con heparina también son más costosos, Belfort no aconseja utilizarlos en casos de uveítis.

CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES ADULTOS CON ESTRABISMO

Evaluación Preoperatoria El tratamiento de catarata y estrabismo

co-existente ha sido manejado tradicionalmente con intervenciones separadas. Usualmente la extracción de catarata se ha efectuado primero y después la corrección quirúrgica del estrabismo. De hecho, existen dudas acerca de extraer la catarata en un paciente que ha presentado una desviación ocular por un largo período de tiempo por dos razones. Primero, la extracción de la catarata puede producir diplopía postoperatoria y segundo, es difícil predecir la existencia de ambliopía en el ojo desviado, dejándonos con la duda de un diagnóstico incierto. La cirugía combinada de catarata y de estrabismo son sin embargo factibles. El paciente ideal para una técnica combinada debe cumplir con ciertos pre-requisitos: primero, él o ella deben presentar un estrabismo congénito corregible por un procedimiento quirúrgico de un solo músculo en cada ojo. Segundo, el paciente debe tener una desviación alternante y un potencial de fusión igual en cada ojo, determinándolo ya sea por el conocimiento del paciente de su visión antes del período de formación de la catarata, o por los resultados del medidor de potencial de agudeza visual (PAM) que debe ser muy parecido en ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Una medición igual en el potencial de agudeza visual en ambos ojos pudiera excluir ambliopía, mejorando así las oportunidades para un óptimo resultado visual. Durante la cirugía combinada de catarata y de estrabismo, si el paciente continúa parpadeando o apretando los párpados después de la anestesia tópica e intracameral combinada, usted puede controlarlo con una inyección sub-Tenon de lidocaína como se muestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto es instantáneo y puede continuar la cirugía sin percances.

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CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS PREPARÁNDOSE PARA LA CIRUGÍA Brindando Confianza al Paciente Desde el momento en que el paciente considera someterse a la cirugía, existe temor. Temor a lo desconocido y temor de que alguien toque su ojo. El Dr. Jack Dodick, de Nueva York, hace énfasis en la marcada influencia que ejerce el personal y el ambiente de la clínica en lograr que el paciente se sienta cómodo y confiado. Dodick es un ferviente creyente del entrenamiento y adquisición de un equipo profesional de alto nivel. Cuando los pacientes interactúan con un equipo que se muestra altamente capacitado en todo momento, llegan a la conclusión de que el médico debe ser muy bueno porque ha seleccionado y entrenado su personal con mucha eficiencia. Muchos médicos restan atención al papel que ejerce su equipo de trabajo con los pacientes. Tienen tendencia a reducir costos empleando personal con salarios bajos, ignorando que la impresión de los pacientes sobre su equipo son una parte integral del concepto de su médico. Además, el ambiente del consultorio debe ser de buen gusto. La impresión de los pacientes cuando entran al consultorio afecta su opinión sobre el médico. Un consultorio sucio y desordenado produce una mala impresión sobre la clínica. Dodick considera que en el momento en que los pacientes se sienten respetados y cómodos con la capacidad del médico y su equipo, se relajan y consideran que están siendo atendidos en el sitio correcto.

Encuentro de los Pacientes con el Médico En el encuentro con el médico los pacientes deben sentirse respetados e importantes. Aunque la sala de espera esté llena, debe producirse una impresión de traquilidad cuando el paciente está sentado en la silla enfrente del médico. El oftalmólogo debe crear la impresión de que, en este momento, el paciente es la persona para él más importante. La capacidad del médico de proyectar confianza también es crítica para el éxito. Dodick piensa que transmitir a los pacientes esta confianza y profesionalismo es un arte. Esto se logra parcialmente a través de ciertas inflexiones de la voz; en ciertas ocasiones puede resultar más fácil explicar la situación contraria. Por ejemplo, a veces el médico que no está completamente seguro de su capacidad para producir buenos resultados está a la defensiva y hace más énfasis en las complicaciones potenciales que en los beneficios positivos reales de la operación. “Bueno, usted tiene una catarata. Como usted ya sabe, puede operársela o no ya que a veces ocurren ciertas complicaciones”. En cambio... “A pesar de que las complicaciones potenciales son de hecho reales, las posibilidades de que se produzcan son mínimas”. Dodick no hace énfasis en estas complicaciones potenciales. En su lugar, hace énfasis en las altas probabilidades de obtener resultados positivos cuando se comunica con el paciente. Mantiene una posición de

objetividad para que su propia perspectiva no influya demasiado en el paciente. El paciente debe estar informado de los riesgos potenciales pero también de que con la moderna cirugía de catarata de incisión pequeña, son muy infrecuentes estas complicaciones.

Ingredientes de una Buena Relación La habilidad del médico para proyectar seguridad y confianza a través del diálogo, son los ingredientes básicos de una buena relación entre el médico y su paciente. Una pregunta fundamental es cómo deben abordarse los pacientes que obtienen buenos resultados en la cartilla de Snellen, que se quejan por los importantísimos factores de la sensibilidad al contraste y los deslumbramientos. Dodick utiliza tres pasos básicos. Primero escucha al paciente y procura un cuadro de que tan satisfecho o incapacitado está por su visión. Si el paciente afirma que está satisfecho con su visión, Dodick se detiene. Simplemente les informa que, al igual que cualquier persona mayor de 50 años, ha tenido algunos cambios en el cristalino. Explica la anatomía básica del ojo humano (Fig. 1-A), con su ventanas exteriores e interiores transparentes y la tendencia de la ventana interior de volverse borrosa. El tratamiento, por supuesto, es reemplazar la ventana borrosa con una ventana transparente restaurando así la visión. Al abordar la pregunta sobre cuándo debe removerse una catarata, Dodick refuerza el concepto de que en casi todas las condiciones, la cirugía de catarata es 100% electiva. El momento de remover una catarata es cuando el paciente decide que no está felíz con su visión. Dodick frecuentemente escucha esta pregunta, “¿Qué

haría usted en mi posición?” Con frecuencia el responde: “Esta es una pregunta muy simple. Si estuviera satisfecho con mi visión actual, no haría nada. Si no estuviera satisfecho inmediatamente me decidiría por operarme de catarata.” Entonces los pacientes comprenden que la cirugía de catarata es un procedimiento definitivamente electivo.

Evaluando la Catarata del Paciente Por supuesto, cuando se les ofrece esta opción a los pacientes la misma se ha basado en la realización de una evaluación completa por el médico. Con la biomicroscopía bajo lámpara de hendidura las cataratas subcapsulares posteriores que interfieren mucho con la visión induciendo una gran cantidad de destellos son muy fáciles de evaluar, mientras que las nucleares frecuentemente son difíciles de evaluar con la lámpara de hendidura. Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden registrar 20/20 ó 20/25 en la prueba de agudeza de Snellen porque realmente ven a través de pequeños agujeros estenopeicos subcapsulares posteriores (Fig. 23-A-B). Al momento en que ven de frente las luces de un auto mientras manejan de noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visión funcional entre un 20/100 o hasta 20/200. Por otro lado los individuos con esclerosis nuclear, que es la forma más común de catarata, se quejan de la sensibilidad de contraste en lugar de deslumbramientos (Fig. 23- C-D). A través de los años Dodick ha comprobado que una buena forma de evaluar los cambios es mediante la evaluación del reflejo rojo manteniendo el oftalmoscopio entre aproximadamente 12” y 14” del ojo del paciente y determinar si es rojo brillante, gris o negro oscuro. Este es un buen

Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo, izquierda y derecha) Las Figuras 23 A y B son fotografías tridimensionales de una catarata subcapsular posterior característica, vistas con la lámpara de hendidura (arriba-izquierda) y con iluminación indirecta utilizando también la lámpara de hendidura (arriba-derecha). Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden tener agudezas de 20/20 ó 20/25 en la cartilla de agudeza visual de Snellen en la sala de exámenes, ya que ven a través de los pequeños agujeros de las opacidades subcapsulares posteriores. Cuando están expuestos a las luces de un vehículo que se aproxima hacia ellos su luminosidad puede reducir la visión funcional a 20/100 o hasta 20/200. Las figuras 23 C y D son tres fotografías tridimensionales de una catarata esclerótica nuclear, vista con iluminación difusa (izquierda) con el rayo de la lámpara de hendidura (derecha). Esta es la forma más común de catarata. Los pacientes son más afectados por la pérdida de sensibilidad al contraste que por los destellos. (Reproducido con autorización del Curso de Ciencias Clínicas y Básicas, Cristalino y Catarata de la AAO, 1999, pp. 42, 48, modificadas por HIGHLIGHTS).

indicador del grado de opacidad. En algunas circunstancias una catarata nuclear puede ser evaluada mejor con esta técnica que bajo la lámpara de hendidura. Dodick no se basa en las pruebas de sensibilidad al contraste cuando evalúa las cataratas. A pesar de que las condiciones del deslumbramiento pueden ser simuladas en el consultorio, Dodick confía más en la prueba de las experiencias de la vida real del paciente.

Llegando al Día de la Cirugía Una vez que Dodick y su paciente han llegado al mutuo acuerdo de que la cirugía de catarata puede ser beneficiosa, el paciente queda en manos de un equipo profesional muy bien entrenado que trabaja con él. Cuando termina el cálculo del LIO, el paciente es llevado con el asesor de cirugía, que es experto en proporcionar comodidad al paciente y prepararlo debidamente para el día de la cirugía.

Expectativas del Paciente Es escencial aclararle al paciente lo que pueden o no esperar de la cirugía. La satisfacción postoperatoria del paciente se basa en la comunicación y comprensión preoperatoria cirujano-paciente. ¿Cuáles son las necesidades diarias del paciente y qué agudeza visual no corregida para distancia final y para cerca preferiría? ¿Desea leer sin anteojos? Si lo prefiere debe comprender que no verá perfectamente claro a distancia. Si él/ella son miopes y por lo tanto leen sin anteojos, no debe sacrificarse su visión de cerca para proporcionarle 20/20 a menos que el paciente así lo prefiera. La disponibilidad de LIO plegables multifocales hace aún más crítico este

acuerdo cirujano-paciente ya que se requiere que las ventajas de estos lentes sean apreciadas versus conocer sus desventajas que podrían ser menos importantes. Existe una nueva situación con la alternativa de la monovisión. Si el cirujano contempla utilizar este método el cual es una buena alternativa para muchos pacientes, es importante asegurarse de que el paciente comprende cómo funciona. La satisfacción visual final con estos métodos, LIO multifocal y monovisión, dependerá en gran parte de la selección por parte del cirujano del paciente adecuado para la misma. En el caso de LIO multifocales, los pacientes se sienten más satisfechos con los implantes bilaterales. En los implantes monoculares, es preferible no retardar la cirugía en el otro ojo a menos que exista una razón importante, porque la mayoría de los pacientes se sienten inseguros con la visión monocular y con la cirugía de un solo ojo.

DETERMINANDO EL PODER DEL LIO (BIOMETRÍA) La biometría ocular debe realizarse antes de la cirugía. No hay duda de que cuando los métodos ultrasónicos son bien seleccionados y realizados correctamente proporcionan el mejor método para lograr la refracción postoperatoria deseada. La determinación del poder del lente intraocular a través de las lecturas queratométricas y medidas de la longitud axial a través de la ultrasonografía A estandarizada se ha convertido en un “estándar de la atención”. Es una técnica demandante y crucial para el resultado visual y para la satisfacción del paciente.

Los Errores Refractivos Postoperatorios Ya No Son Admisibles Esto es muy cierto cuando se toman en consideración las altas expectativas del paciente y el mínimo astigmatismo producido por la cirugía de catarata de incisión pequeña, particularmente la facoemulsificación. Los pacientes solo desean usar anteojos postoperatorios en circunstancias especiales. Como enfatizaron Centurión y Zacharías, los errores refractivos postoperatorios ya no

son admisibles. Con las técnicas de incisión pequeña, la cirugía de catarata ha adquirido la condición de cirugía refractiva. Por lo tanto, es escencial la determinación exacta del poder del LIO para finalizar con la refracción postoperatoria específica planificada. La innovación del LIO multifocal plegable hace que este sea un tema aún más importante aunque complejo, así como realizar la cirugía en ojos con diferentes longitudes axiales: normal (Fig. 24), corta como en la hipermetropía (Fig. 25 A-B), o larga como en la miopía (Fig. 26).

Figura 24: Determinación del Poder del LIO en Pacientes con Longitud Axial Normal - Medición Ultrasónica de las Distancias y Determinación de la Longitud Axial El uso del ultrasonido para calcular el poder del lente intraocular toma en cuenta las variantes que pueden producirse en el diámetro axial del ojo y en la curvatura corneal. La sonda ultrasónica (P) tiene un cristal piezoeléctrico que eléctricamente emite y recibe ondas de alta frecuencia ultrasónica. Las ondas de sonido viajan a través del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga perpendicularmente en su camino (representada por las flechas). Estas flechas muestran cómo viajan las ondas de sonido por el globo ocular y regresan para hacer contacto con la punta de la sonda. Conociendo la velocidad de las ondas de sonido y basándose en el tiempo que le toma a las ondas de sonido viajar nuevamente hasta la sonda (flechas) puede calcularse una distancia. La velocidad de las ondas ultrasónicas (flechas) es mayor a través de un cristalino denso que a través de uno transparente. Los transductores con puntas blandas (P) son los recomendados para evitar errores al contactar la superficie corneal (S). La computadora del equipo ultrasónico puede multiplicar automáticamente el tiempo por la velocidad del sonido para obtener la longitud axial. Los cálculos del poder del lente intraocular se basan en programas como el SRK-II, SRK-T, Holladay o Binkhorst entre otros, instalados en la computadora.

Figura 25 A (arriba): Cálculo de Poder de LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy Corta (Hipermetropía) En ojos con longitudes axiales muy cortas como se muestra en la Fig. 25 las fórmulas de tercera generación como la Holladay 2 y Hoffer-Q parecen ofrecer los mejores resultados. Holladay ha descubierto que el tamaño de los segmentos anterior y posterior no es proporcional en los ojos extremadamente cortos (