Anatomia zębów stałych i stomatologia zachowawcza w ćwiczeniach fantomowych podręcznik dla studentów stomatologii pod redakcją Danuty Piątowskiej
zy
s ierw
p
k
oo b e l
sto
to ma
y
czn ogi
Opracowanie redakcyjne, korekta
mgr Tomasz Hankiewicz, dr n. med. Tomasz Maria Kercz
Opracowanie graficzne, DTP mgr inż. Aleksandra Kardas
Ilustracje
Aleksandra Ignasiak
© Copyright by Bestom DENTOnet.pl Sp. z o.o. 2009 Wydanie I
ISBN 978-83-927915-4-6 BESTOM DENTOnet.pl ul. Wigury 15a, 90-302 Łódź tel. +48 42 637-02-77 fax +48 42 676-28-27 e-mail:
[email protected] www.bestom.pl
2
3
1 Anatomia zębów stałych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Wstęp do anatomii zębów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Terminologia używana do określenia powierzchni zębów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Terminologia używana do określenia budowy anatomicznej zębów . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Terminologia związana z oznaczaniem zębów w łuku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Układ zębów stałych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Siekacze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Siekacze górne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Siekacze dolne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Kły . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Kły górne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Kły dolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Przedtrzonowce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Przedtrzonowce górne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Przedtrzonowce dolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Trzonowce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Trzonowce górne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Trzonowce dolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2 Metodyka opracowania ubytków – część ogólna. . . . . . . . . . 39 3 Metodyka opracowania i wypełniania ubytków
- część szczegółowa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Ubytki klasy I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Lakowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Poszerzone lakowanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Metoda PRR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Wypełnianie materiałem złożonym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Wypełnianie amalgamatem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4
Ubytki klasy II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Wariant 1 - wypełnianie cementem szkłojonomerowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Wariant 2 - wypełnianie materiałem złożonym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Wariant 3 - wypełnianie amalgamatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Wariant 4 - wypełnianie amalgamatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Ubytek klasy III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Ubytek klasy IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ubytki klasy V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Wypełnianie materiałem złożonym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Wypełnianie amalgamatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6
UCZYMY SIĘ Z
ROZDZIAŁ 1
Anatomia zębów stałych ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH Zewnętrzna budowa anatomiczna korzenia zęba Układ zębów stałych Prawidłowy układ zębów mlecznych i stałych ZĘBY SIECZNE (SIEKACZE) Siekacze górne, siekacze dolne KŁY Kieł górny, kieł dolny PRZEDTRZONOWCE Przedtrzonowce górne Przedtrzonowce dolne TRZONOWCE Trzonowce górne Trzonowce dolne
UCZYMY SIĘ Z
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
W
uzębieniu człowieka występują dwa rodzaje zębów: mleczne (ang. primary lub deciduous teeth) i stałe (ang. permanent teeth). Zęby mleczne w liczbie 20 są obecne u dzieci od 2 do 6 roku życia. 10 zębów znajduje się w szczęce i 10 w żuchwie. Od 6 roku życia zaczynają się wyrzynać pierwsze zęby stałe i w wieku 12-13 lat uzębienie mleczne zostaje zastąpione przez uzębienie stałe. W uzębieniu stałym są 32 zęby.
Zęby mleczne można podzielić na: siekacze, kły i trzonowce (ryc. I-1), a zęby stałe na: siekacze, kły, przedtrzonowe i trzonowce (ryc. I-2). Jak wynika z przedstawionych rycin, w uzębieniu mlecznym nie ma zębów przedtrzonowych i trzecich zębów trzonowych zwanych zębami ósmymi lub zębami „mądrości”. Zęby mleczne przypominają kształtem zęby stałe. Istnieją jednak dość wyraźne różnice pomiędzy tymi dwoma rodzajami zębów, których znajomość ma duże znaczenie praktyczne ze względu na odmienny sposób leczenia.
Ryc. I-1. Zęby mleczne. Widok od strony powierzchni żującej.
9
R O ZDZIA Ł 1
UCZYMY SIĘ Z
Ryc. I-2. Zęby stałe. Widok od strony powierzchni żującej.
10
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
Różnice pomiędzy zębami mlecznymi a stałymi są następujące:
Ryc. I-3. Zęby trzonowe mleczne.
UCZYMY SIĘ Z
• Zęby mleczne są mniejsze niż zęby stałe. Czasami jednak różnica wielkości może być niewielka. Czynnikiem decydującym wtedy o rozpoznaniu jest miejsce zajmowane przez ząb w łuku zębowym. • Zęby mleczne mają barwę biało-niebieską, a zęby stałe – biało-żółtą. • Pomiędzy koroną a korzeniem (korzeniami) zębów mlecznych znajduje się wałek szkliwa (ryc. I-3) otaczający koronę zwany obręczą zęba (łac. cingulum dentis). • Korzenie zębów mlecznych są mniejsze i cieńsze niż korzenie zębów stałych. W trzonowcach mlecznych korzenie są szeroko rozstawione, ponieważ obejmują zawiązki zębów stałych (ryc. I-3). • Zęby mleczne mogą być rozchwiane. Jest to ruchomość fizjologiczna wynikająca z resorpcji ich korzeni w okresie poprzedzającym wypadnięcie. Rozchwianie zębów stałych jest objawem patologicznym. • Zęby mleczne są ustawione w kości szczęki lub żuchwy bardziej pionowo niż zęby stałe.
Ryc. I-4. Schematyczna budowa kła górnego.
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH W każdym zębie, zarówno mlecznym jak i stałym można wyróżnić koronę zęba (łac. corona dentis), szyjkę zęba (łac. collum dentis) i korzeń zęba (łac. radix dentis) (ryc. I-4). Ząb zbudowany jest z czterech tkanek: szkliwa, zębiny, cementu korzeniowego i miazgi. Miazga wypełnia jamę zęba (ryc. I-5). Szkliwo, zębina i cement korzeniowy są w znacznym stopniu zmineralizowane. Natomiast miazga jest bogato unaczynioną i unerwio-
Ryc. I-5. Pionowy przekrój przez korzeń i koronę górnego kła.
11
R O ZDZIA Ł 1
UCZYMY SIĘ Z
ną tkanką łączną. Tkanki twarde otaczają ją i chronią przed szkodliwymi czynnikami w jamie ustnej. Szkliwo jest najtwardszą tkanką ciała człowieka. Zawiera 95% hydroksyapatytów wapnia (związki nieorganiczne), 4% wody i tylko 1% związków organicznych. Rozwija się z narządu szkliwotwórczego i jest produktem wyspecjalizowanych komórek nabłonkowych tego narządu zwanych ameloblastami. Jest pochodzenia ektodermalnego. Szkliwo pokrywa anatomiczną koronę zęba (ryc. I-5). Cement korzeniowy pokrywa cienką warstwą (50-100 μm) korzeń zęba. Składa się w 65% z hydroksyapatytów wapnia, w 23% ze związków organicznych (głównie włókna kolagenowe) i w 12% wody. Jego twardość można porównać do twardości kości a grubość do grubości kartki papieru. Zębina jest twardą, żółtawą tkanką stanowiącą większość tkanek zęba (ryc. I-5). Znajduje się pod szkliwem i cementem korzeniowym. W zdrowym zębie nie jest widoczna. Można ją dopiero zobaczyć po uszkodzeniu szkliwa przez próchnicę, starcie patologiczne lub na zdjęciu rtg. Składa się w 70% z hydroksyapatytów szkliwa, w 18% z włókien kolagenowych (związki organiczne) i 12% wody. Jest więc tkanką twardszą niż cement, ale mniej twardą aniżeli szkliwo. Ma to swoje znaczenie kliniczne. Zębina rozwija się z embrionalnej brodawki zębowej. Jest pochodzenia mezodermalnego. Komórki, które tworzą zębinę nazywają się odontoblastami. Są zlokalizowane w zębie na granicy miazgi i zębiny. Część zęba, w obrębie której szkliwo styka się z cementem korzeniowym nosi nazwę szyjki zęba lub połączenia szkliwno-cementowego (ang. cemento-enamel junction). Stosunki w obrębie szyjki zęba są różne. W 60% przypadków cement korzenio-
12
wy zachodzi nieznacznie na szkliwo, w 30% styka się ze szkliwem, a w 10% pomiędzy szkliwem a cementem pozostaje odkryta zębina. Ma to również znaczenie kliniczne. Miazga wypełnia jamę zęba. Jest bogato unaczynioną i unerwioną tkanką łączną. Za pomocą tzw. pęczka naczyniowo-nerwowego miazga łączy się przez otwór wierzchołkowy (anatomiczny) z kością szczęki lub żuchwy.
Miazga, podobnie jak zębina, rozwija się z brodawki zębowej. Funkcje miazgi są następujące: 1
2
3
4
komórki miazgi – odontoblasty stale tworzą nową zębinę (tzw. zębinę wtórną); zakończenia nerwowe miazgi reagują bólem na ciepło, zimno, słodycze, uraz, próchnicę, nawiercanie wiertłem; naczynia miazgi dostarczają środków odżywczych dla odontoblastów, które stale produkują zębinę wtórną; miazga może bronić się przed próchnicą lub zranieniem i wytwarzać przez odontoblasty nowe warstwy zębiny (tzw. zębina reparacyjna).
Korona zęba anatomiczna jest to ta część zęba, która pokryta jest szkliwem. Oprócz pojęcia korony anatomicznej istnieje pojęcie korony klinicznej i korony protetycznej. Korona kliniczna odnosi się do tej części zęba, która jest widoczna w jamie ustnej. U młodego pacjenta ze zdrowym przyzębiem, korona kliniczna będzie pokrywała się z koroną anatomiczną. U pacjenta starszego lub z chorobą przyzębia, korona kliniczna będzie dłuższa od korony anatomicznej. I odwrotnie, u dziecka z wyrzynającymi się zębami korona kliniczna będzie krótsza od korony anatomicznej. Przez koronę protetyczną należy rozumieć sztuczną koronę metalową, porcelanową,
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
kompozytową lub akrylową wykonaną przez technika dentystycznego.
Terminologia używana dla określenia powierzchni zębów Zęby, zarówno stałe jak i mleczne, mają cztery powierzchnie i jeden brzeg, lub pięć powierzchni w zależności od grupy zębów do której dany ząb należy. 1 Powierzchnia zwrócona na zewnątrz łuku zębowego w zębach przednich nosi nazwę powierzchni wargowej, a w zębach przedtrzonowych i trzonowych – powierzchni policzkowej. 2 Powierzchnia zwrócona do wnętrza jamy ustnej (w kierunku języka) nosi nazwę powierzchni językowej. 3 Powierzchnia zębów bocznych, czyli przedtrzonowców i trzonowców, która styka się w warunkach prawidłowych z taką samą
4
5
powierzchnią zębów przeciwstawnych nosi nazwę powierzchni żującej lub okluzyjnej. Posiada guzki, które ułatwiają żucie pokarmów. Zęby przednie (siekacze i kły) nie mają powierzchni żującej, ale posiadają brzeg sieczny, który służy do odcinania i rozdrabniania pokarmów. Każdy ząb w warunkach prawidłowych ma dwie powierzchnie styczne. Wyjątek stanowi ząb mądrości, który zajmuje ostatnie miejsce w szeregu zębów szczęki lub żuchwy. Powierzchnia styczna może być mezjalna (bliższa) lub dystalna (dalsza). Wynika stąd fakt, że każda powierzchnia dystalna jednego zęba dotyka lub jest blisko powierzchni mezjalnej następnego zęba. Wyjątek stanowią siekacze centralne, które stykają się wyłącznie powierzchniami mezjalnymi. Jeśli istnieje pomiędzy nimi przestrzeń to powstaje tzw. diastema (ryc. I-6). Powierzchnie styczne bywają również określane jako proksymalne.
Ryc. I-6. Diastema pomiędzy centralnymi siekaczami górnymi.
13
R O ZDZIA Ł 1
6
7
W celu bardziej precyzyjnego określenia pewnych zmian fizjologicznych lub patologicznych zęba należy poprowadzić poziome linie przez koronę i korzeń zęba. W ten sposób korona zostanie podzielona na: część przyszyjkową, środkową, sieczną (lub żującą) (ryc. I-7a). Podobnie dzieląc korzeń uzyskamy część: przyszyjkową, środkową i wierzchołkową (ryc. I-7a). Podział liniami pionowymi korony daje nam część dystalną, środkową i mezjalną (ryc. I-7b). Na koronie zęba rozróżnia się szereg kra wędzi.
Zęby przednie mają cztery krawędzie: 1 2 3 4
krawędź wargowo-mezjalną, krawędź wargowo-dystalną, krawędź językowo-mezjalną, krawędź językowo-dystalną.
Zęby boczne mają osiem krawędzi: 1 2
krawędź policzkowo-mezjalną, krawędź policzkowo-dystalną,
Ryc. I-7a. Podział poziomy i pionowy kła górnego. Widok od strony wargowej (po lewej stronie), widok od strony mezjalnej (po prawej stronie).
14
3 4 5 6 7 8
krawędź językowo-mezjalną, krawędź językowo-dystalną, krawędź żująco-policzkową, krawędź żująco-językową, krawędź żująco-mezjalną, krawędź żująco-dystalną.
Punkt w którym trzy powierzchnie zęba stykają się z sobą nosi nazwę punktu krawędzi (ang. point angles).
Ważnym pojęciem ze względów klinicznych jest stosunek długości korony do korzenia (ang. rootto-crown ratio). Na przykład stosunek długości korony do korzenia kła szczęki wynosi 1,56 co oznacza, że korzeń jest półtora raza dłuższy od korony (ryc. I-4). Taki ząb stanowi dobry filar dla utrzymania odbudowy protetycznej. Natomiast siekacz centralny ma stosunek korony do korzenia zbliżony do jedności (1,16) co oznacza, że korzeń jest tylko niewiele dłuższy od korony i taki ząb nie stanowi dobrego filaru.
Ryc. I-7b. Podział poziomy i pionowy trzonowca dolnego. Widok od strony policzkowej (po lewej stronie), widok od strony mezjalnej (po prawej stronie).
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
Terminologia używana do określenia budowy anatomicznej zębów
Ryc. I-8. Powierzchnia żująca przedtrzonowca górnego pierwszego; x – guzek policzkowy przypomina piramidę. UCZYMY SIĘ Z
Zęby przedtrzonowe i trzonowe posiadają tzw. guzki zębowe. Liczba, wielkość i kształt guzków są różne w zależności od rodzaju zęba. Kły ze względu na obecność jednego guzka na szczycie korony noszą dodatkowo nazwę zębów jednoguzkowych. Guzki posiadają szczyty, krawędzie i stoki guzków. Szczytem guzka jest jego najwyższa część na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych. Każdy guzek ma swoją nazwę. Dla przykładu przedtrzonowe posiadają dwa guzki – jeden policzkowy od strony policzka a drugi językowy od strony języka (ryc. I-8). Każdy guzek ma cztery krawędzie i swoim kształtem przypomina piramidę. Guzki połączone są ze sobą poprzecznymi grzbietami szkliwnymi, które biegną pomiędzy guzkami policzkowymi i językowymi. Na powierzchni językowej zębów przednich występuje w 1/3 przyszyjkowej zgrubienie szkliwa – cingulum (łac. cingulum dentis). Podobne zgrubienia szkliwa występują na powierzchni policzkowej trzonowców i wszystkich zębów mlecznych. Na brzegu siecznym świeżo wyrzniętych zębów stałych występują trzy guzki zwane mamelonami (ryc. I-9). W uzębieniu dojrzałym mamelony nie są widoczne, ponieważ ścierają się w wyniku kontaktu z przeciwstawnymi zębami. Jeśli w wyniku wady zgryzu (np. zgryz otwarty) zęby nie kontaktują się ze sobą, mamelony pozostają widoczne. Na powierzchni wargowej świeżo wyrzniętych zębów widoczne są tzw. perikimata. Są to warstwy szkliwa biegnące w postaci „fali” poprzecznie do długiej osi zęba. Perikimata, podobne do mamelonów, ulegają starciu w wyniku jedzenia a nawet szczotkowania zębów.
Ryc. I-9. Mamelony na brzegu siecznym wyrzynających się siekaczy dolnych stałych.
Ryc. I-10. Przedtrzonowiec górny pierwszy.
15
R O ZDZIA Ł 1
UCZYMY SIĘ Z
Na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych spotyka się liczne bruzdy (ang. grooves). Każdy z zębów tej grupy posiada bruzdę centralną od której odchodzą bruzdy mezjalno-policzkowe, dystalno-policzkowe, dystalno-językowe i mezjalno-językowe (ryc. I-10). Poza bruzdami wyróżnia się zagłębienia (ang. fossa) i dołki (ang. pits). Najpopularniejszym „dołkiem” jest dołek zębowy zwany też otworem ślepym (łac. foramen coecum), który występuje na powierzchni językowej siekaczy górnych bocznych i powierzchni policzkowej trzonowców dolnych. Dołki i zagłębienia są często miejscem, gdzie zaczyna się próchnica.
cal foramina). W tym miejscu naczynia i nerwy wchodzą do miazgi zęba (ryc. I-5). Poza otworem anatomicznym istnieje tzw. otwór fizjologiczny zwany też połączeniem cementowozębinowym (ang. cemento-dentinal junction), w którym, jak na to wskazuje nazwa, cement korzeniowy łączy się z zębiną. W miejscu tym następuje również zwężenie kanału korzeniowego (ryc. I-5).
Zewnętrzna budowa anatomiczna korzenia zęba
Terminologia związana z oznaczeniem zębów w łuku
Korzeń anatomiczny zęba jest pokryty cementem korzeniowym. Kończy się wierzchołkiem, na którym często jest widoczny (w zębach usuniętych) otwór zwany otworem wierzchołkowym lub otworem anatomicznym (ang. api-
Jak wspomniano wcześniej, zębów mlecznych jest 20 a stałych – 32. Rozmieszczenie zębów zarówno w szczęce jak i żuchwie jest symetryczne.
Zęby przedtrzonowe i trzonowe mają więcej niż jeden korzeń. Miejsce podziału zęba na dwa, trzy korzenie nosi nazwę furkacji. Bifurkacja to podział na dwa korzenie, a trifurkacja – na trzy (ryc. I-11).
Ryc. I-11. Trifurkacja korzeni zęba trzonowego górnego i bifurkacja korzeni zęba przedtrzonowego górnego.
16
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
ZĘBY STAŁE strona prawa
strona lewa
szczęka
876 54 3 21 876 54 3 21
1 2 3 45 678 1 2 3 45 678
żuchwa
ZĘBY MLECZNE strona prawa
szczęka
V IV III II I V IV III II I
strona lewa
I II III IV V I II III IV V
UCZYMY SIĘ Z
Proste oznaczenia zębów dla celów praktycznych i naukowych było przez wiele lat problemem. W 1861 roku austriacki dentysta Adolf Zsigmondy zaproponował sposób, który szybko przyjął się na całym świecie i do niedawna był jeszcze w Polsce spotykany. Zsigmondy oznaczył zęby cyframi od 1 do 8 (od siekacza przyśrodkowego do trzonowca trzeciego) dla lewej i prawej strony ciała w szczęce i żuchwie. Rozmieszczenie to ilustruje ryc. I-12. Zsigmondy wpisał cyfry w układ dwóch kresek pionowej i poziomej. Kreska pozioma miała oddzielać zęby górne od dolnych, kreska pionowa – lewe od prawych. Przykładowo, siekacze centralne oznaczono: siekacz górny przyśrodkowy 1|, a siekacz górny przyśrodkowy |1. W ten sam sposób oznaczono pozostałe zęby. W Polsce do niedawna stosowano powszechnie system Haderupa z poprawką Allerhanda. W systemie tym poszczególne zęby oznacza się numerami od 1 do 8 podobnie jak w systemie Zsigmondy’ego, a zęby mleczne za pomocą cyfr rzymskich od I do V. Zęby szczęki oznacza się przez znak plus, zęby żuchwy przez minus postawiony dla zębów strony prawej po prawej stronie cyfry, a dla strony lewej – po jej lewej stronie. W tym systemie centralne siekacze szczęki oznaczamy: siekacz górny przyśrodkowy prawy: 1+, a siekacz górny przyśrodkowy lewy: +1. W ten sam sposób oznaczono pozostałe zęby. Obecnie istnieją dwa systemy oznakowania zębów: tzw. System Międzynarodowy przyjęty przez Międzynarodową Federację Dentystyczną (FDJ) obowiązujący w Europie i System Uniwersalny obowiązujący w USA. W Systemie Międzynarodowym dodano przed cyfrą zęba, znaną z systemu Zsigmondy’ego, oznakowanie ćwiartki jamy ustnej, z której ząb pochodzi (ryc. I-13, I-14).
żuchwa Ryc. I-12. System Zsigmondy’ego.
1 – ćwiartka
2 – ćwiartka
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
3 – ćwiartka
4 – ćwiartka
Ryc. I-13. Międzynarodowy System Europejski dla zębów stałych
5 – ćwiartka
6 – ćwiartka
55 54 53 52 51
61 62 63 64 65
85 84 83 82 81
71 72 73 74 75
7 – ćwiartka
8 – ćwiartka
Ryc. I-14. Międzynarodowy System Europejski dla zębów mlecznych.
17
R O ZDZIA Ł 1
W tym systemie centralne siekacze szczęki oznaczamy:
siekacz górny przyśrodkowy prawy: 11 (mleczny: 51) siekacz górny przyśrodkowy lewy: 21 (mleczny: 61)
UCZYMY SIĘ Z
W Systemie Uniwersalnym oznacza się zęby wyłącznie za pomocą numerów od 1 do 32. Numer 1 oznacza trzonowiec górny trzeci prawy, a siekacz górny przyśrodkowy prawy będzie miał numer 8, a lewy – 9, zęby mleczne natomiast oznacza się literami alfabetu od A do T. W Polsce obowiązuje System Międzynarodowy FDI. Przed szczegółowym opisem budowy zęba należy zaznajomić się z tzw. cechami Mühlreitera (ryc. I-15), które pozwalają odróżnić z której strony ząb pochodzi. Są takie trzy cechy:
cecha wypukłości korony,
cecha korzenia, cecha kąta. Przez cechę wypukłości korony rozumie się większą wypukłość mezjalnej części powierzchni wargowej korony zęba aniżeli części dystalnej (ryc. I-15a). Zachowanie cechy wypukłości korony jest bardzo ważne przy odbudowie zęba. Należy pamiętać, że korona jest najbardziej wypukła w połowie wysokości korony. Odtworzenie prawidłowe tej wypukłości materiałem złożonym lub koroną protetyczną zapobiega „zsuwaniu” się pokarmu w kierunku dziąsła, co może prowadzić do uszkodzenia dziąsła i stanów zapalnych. Cecha kąta dotyczy tylko zębów przednich. Kąt jaki tworzy brzeg sieczny zębów przednich z powierzchnią styczną mezjalną jest ostry (zbliżony do prostego), a ten sam kąt od strony dystalnej jest łagodnie zaokrąglony (ryc. I-15b). Przez cechę korzenia należy rozumieć odchylenie korzenia od długiej osi zęba w stronę z której ząb pochodzi (ryc. I-15c).
Ryc. I-15. Cechy Mühleitera, a – cecha wypukłości korony, b – cecha korzenia, c – cecha kąta.
18
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
Układ zębów stałych
Punkty styczne pełnią w uzębieniu człowieka następujące ważne funkcje:
stabilizują zęby w łuku zębowym, zapobiegają wtłaczaniu jedzenia w kierunku dziąsła, co może prowadzić do próchnicy i chorób przyzębia, chronią brodawki międzyzębowe.
UCZYMY SIĘ Z
Zęby zarówno szczęki jak żuchwy ustawione są w łuku zębowym. Przez łuk zębowy rozumie się uszeregowany układ zębów szczęki lub żuchwy. W szczęce nazywa się on łukiem zębowym górnym, a w żuchwie – łukiem zębowym dolnym. W łuku zębowym zęby kontaktują się ze sobą poprzez punkty styczne. Punktów stycznych jest w łuku zębowym piętnaście. Określając miejsce styczne jako punkt ma się na myśli nie punkt geometryczny, ale miejsce zetknięcia się dwóch sąsiednich zębów. U dzieci i osób młodych punkty styczne są zbliżone do punktów geometrycznych, natomiast u osób dorosłych i starych przeważnie mają kształt płaszczyzny. Dzieje się tak ponieważ zęby ścierają się w punktach stycznych na skutek tarcia jednej powierzchni stycznej o drugą. Mimo ścierania się zębów w punktach stycznych nie powstają między nimi wolne przestrzenie. Dzieje się to na skutek powolnego przesuwania się wszystkich zębów w kierunku płaszczyzny pośrodkowej ciała. Ruch ten nosi nazwę fizjologicznej wędrówki zębów. Skut-
kiem tego łuk zębowy skraca się w ciągu życia człowieka nawet o 1,5 cm. Punkty styczne zawsze znajdują się w 1/3 powierzchni siecznej korony lub w 1/3 środkowej korony. Punkty styczne nigdy nie występują w 1/3 przyszyjkowej korony (ryc. I-16).
Jeśli zęby nie kontaktują się ze sobą powstaje przestrzeń zwana diastemą (ryc. I-6). Diastemy najczęściej powstają pomiędzy zębami siecznymi górnymi. Przestrzeń znajdującą się pomiędzy dwoma kontaktującymi ze sobą zębami można podzielić na oddzielne nisze międzyzębowe (wargową, policzkową, językową, zgryzową i sieczną). Nisze mają kształt trójkąta, którego wierzchołkiem jest punkt styczny (ryc. I-16).
Ryc. I-16. Siekacze dolne. Punkty styczne, nisze dziąsłowe, nisze sieczne.
19
R O ZDZIA Ł 1
Ryc. I-17. I klasa zgryzu według Angle’a. Brzegi sieczne siekaczy górnych przykrywają w 1/3 brzegi sieczne siekaczy dolnych.
Ryc. I-18. I klasa zgryzu według Angle’a. Odcinek boczny. Guzki policzkowe trzonowców górnych wchodzą w bruzdy mezjalno-policzkowe trzonowców dolnych.
20
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
Przestrzeń międzyzębowa składa się z dwóch trójkątnych nisz międzyzębowych. W przypadku zdrowego przyzębia zajmuje ją brodawka międzyzębowa. Niekiedy przestrzeń ta nazywana jest niszą przyszyjkową lub dziąsłową. Prawidłowo wykonane wypełnienie (amalgamat, kompozyt) chroni brodawkę międzyzębową przed wtłoczeniem przez punkt styczny jedzenia do przestrzeni międzyzębowej.
Prawidłowy układ zębów mlecznych i stałych Zęby, zarówno szczęki jak i żuchwy, są ułożone w kształcie łuku. Każda sytuacja w której następuje zetknięcie się zębów górnych i dolnych nosi miano zgryzu (łac. articulatio). Zgryz powstaje więc podczas mówienia, żucia pokarmów, odgryzania kęsów itp. Natomiast zwarcie (łac. occlusio) jest tylko jedną z faz zgryzu. Zachodzi wówczas gdy między zębami szczęki i żuchwy powstaje maksymalna liczba punktów zetknięcia. Prawidłowy kontakt zębów w zwarciu nazywamy zwarciem idealnym. Zwarcie idealne zostało opisane i sklasyfikowane w początkach XX wieku przez Edwarda M. Angle’a i określone jako klasa I. W tej klasie każdy ząb łuku zębowego kontaktuje się z dwoma zębami łuku przeciwstawnego. Wyjątek stanowią zęby ósme szczęki, które kontaktują się tylko z zębami ósmymi żuchwy i siekacze centralne żuchwy, które kontaktują się tylko z siekaczami centralnymi szczęki.
brzegi sieczne siekaczy górnych przykrywają w 1/3 brzegi sieczne siekaczy dolnych (ryc. I-17), zęby boczne szczęki są nieznacznie cofnięte w stosunku do zębów bocznych żuchwy (ryc. I-18) a guzek mezjalno-policzkowy pierwszego trzonowca szczęki jest ustawiony bezpośrednio w mezjalno-policzkowej bruździe pierwszego trzonowca żuchwy. Wzajemny układ tych dwóch trzonowców (wyrzynają się jako pierwsze zęby stałe) jest kluczowy (ang. key-factor) dla określenia I klasy zwarcia.
UCZYMY SIĘ Z
Nisza zgryzowa lub sieczna jest to przestrzeń przez którą przechodzi nić dentystyczna aby wejść do przestrzeni międzyzębowej (ryc. I-16).
Pozostałe cechy klasy I wg Angle’a są następujące:
SIEKACZE Siekacze są zębami położonymi najbliżej linii pośrodkowej ciała. W szczęce znajdują się cztery siekacze: dwa przyśrodkowe zwane też siekaczami centralnymi i dwa boczne. W żuchwie znajdują się również cztery siekacze: dwa przyśrodkowe (centralne) i dwa boczne. Powierzchnie dystalne siekaczy centralnych kontaktują się z powierzchniami mezjalnymi siekaczy bocznych. Miejsce kontaktu nazywa się punktem stycznym. Brak kontaktu pomiędzy siekaczami centralnymi lub centralnymi i bocznymi nazywa się diastemą (ryc. I-6). Siekacze pełnią następującą funkcję: odcinają kęsy pożywienia (siekacze dolne pracują jak ruchomy nóż, siekacze górne są nieruchome), ułatwiają prawidłową wymowę (ludzie pozbawieni zębów przednich seplenią), kształtują zewnętrzny zarys warg (funkcja estetyczna), pomagają w cofaniu się żuchwy po powierzchniach językowych zębów szczęki (jesz-
cze przed kontaktem zębów bocznych).
21
R O ZDZIA Ł 1
UCZYMY SIĘ Z
Siekacze mają pewne cechy wspólne. Korony ich przypominają kształtem dłuto lub łopatę. Powierzchnie wargowe są wypukłe, a językowe – wklęsłe. Powierzchnie styczne są trójkątne z wierzchołkiem zwróconym w kierunku brzegu siecznego. Pomiędzy dwoma kontaktującymi się ze sobą za pomocą punktu stycznego zębami powstaje przestrzeń międzyzębowa przypominającą kształtem klin. Przestrzeń ta w warunkach prawidłowych wypełniona jest brodawką międzyzębową. Wszystkie siekacze mają pojedynczy, stożkowaty korzeń. U dzieci na brzegu siecznym świeżo wyrzniętych siekaczy widoczne są trzy „ząbki” zwane mamelonami (ryc. I-9). Wszystkie siekacze mają cztery powierzchnie (wargową, językową, mezjalną, dystalną) i jeden brzeg sieczny. W przypadkach patologicznego ścierania się zębów, brzeg sieczny zamienia się w powierzchnię. Zęby sieczne różnią się między sobą szerokością i długością korony, jak również długością korzenia. Różnice w długości zębów mogą dochodzić nawet do 16 mm. Siekacze górne Siekacz górny przyśrodkowy (centralny) ma największą spośród siekaczy koronę, kształtem podobną do łopaty. Powierzchnia wargowa korony jest wypukła. W 1/3 przysiecznej tej powierzchni znajdują się dwie płytkie pionowe bruzdy, które oddzielają trzy lekko wypukłe wałki szkliwa dzieląc powierzchnię wargową na część: mezjalną, środkową i dystalną (ryc. I-19). Największa wypukłość korony znajduje się przeważnie w połowie wysokości korony. Brzeg sieczny jest prosty lub delikatnie zakrzywiony. Cecha wypukłości korony i cecha kąta Mühlreitera jest wyraźnie zaznaczona. Punkt styczny na powierzchni mezjalnej jest
22
położony niżej (bliżej brzegu siecznego) niż na powierzchni dystalnej, gdzie położony jest bliżej dziąsła. Powierzchnia językowa siekacza centralnego jest wklęsła (ryc. I-20). Po obu jej stronach przebiegają dwa wałki szkliwa zwane listwami brzeżnymi. Listwy te zbiegają się przy szyjce zęba tworząc w tym miejscu tzw. guzek zębowy. Udowodniono, że guzek zębowy jest szczątkową formą obręczy zęba (łac. cingulum dentis), która występuje w zębach stałych ssaków i zębach mlecznych człowieka. Istnieje wiele odmian morfologicznych guzka zębowego, co potwierdza hipotezę o jego szczątkowym pochodzeniu. Powierzchnie styczne są niewielkie. Mają kształt klina i bez specjalnej granicy przechodzą w powierzchnie wargową i językową. Natomiast bardzo wyraźna granica istnieje na powierzchni stycznej pomiędzy szkliwem a cementem korzeniowym. Tworzy ją linia szkliwa, wyraźnie wypukła w kierunku brzegu siecznego (ryc. I-20). Wklęsłość powierzchni językowych siekaczy górnych (dobrze widoczna od strony stycznej) odgrywa ważną rolę przy zamykaniu zębów i ustaleniu tzw. zwarcia centralnego. Po tej powierzchni bowiem w ruchu zwierania szczęk przesuwają się brzegi sieczne siekaczy dolnych. Powierzchnie styczne siekaczy różnią się nieznacznie. Powierzchnia mezjalna jest bardziej płaska i szersza aniżeli powierzchnia dystalna. Korzeń siekacza przyśrodkowego (centralnego) jest pojedynczy i ma kształt wydłużonego stożka. Na ogół jest prosty. Nieznaczne zakrzywienie może występować tylko w części wierzchołkowej. Na powierzchni mezjalnej korzeni występuje w części środkowej nieznaczna bruzda.
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH Przeciętne wymiary siekacza górnego przyśrodkowego (wg Woelfela)
szerokość korony długość korony długość całego zęba
8,6 mm 11,2 mm 23,6 mm
Ryc. I-19. Siekacz centralny szczęki. Widok od strony wargowej. UCZYMY SIĘ Z
Siekacz górny boczny jest podobny do siekacza centralnego, jednak znacznie od niego mniejszy. Ząb ten cechuje duża różnorodność kształtów. Często stwierdza się wrodzony brak tego zęba. Zmienność budowy oraz częsty jego brak pozwala przypuszczać, że podobnie jak ząb ósmy (ząb mądrości) należy do zębów zanikających. Rozróżnia się trzy główne odmiany korony siekacza górnego bocznego: 1
2
3
Korona podobna do korony siekacza centralnego tylko mniejsza i węższa przydziąsłowo. Cecha kąta zaznaczona (ryc. I-21). Powierzchnia styczna mezjalna jest wyraźnie wklęsła. Powierzchnia styczna dystalna lekko wypukła. Według Zuckerlanda taki kształt korony występuje w 30% siekaczy górnych bocznych. Ostatnia odmiana jest odmianą szczątkową tego zęba. Korona traci charakterystyczny kształt. Ząb wygląda jak mniej lub bardziej zaostrzony sopel lodu (ryc. I-22).
Powierzchnia wargowa siekacza bocznego jest zazwyczaj gładka, ale mogą występować na niej dwa podłużne rowki (zagłębienia) podobnie jak w siekaczu centralnym. Zarys korony jest mniej symetryczny niż w siekaczu centralnym. Powierzchnia językowa jest wklęsła (ryc. I-23), o znacznie uwypuklonych listwach brzeżnych, tworzących wyraźnie zaznaczony guzek zębowy. Pod guzkiem zębowym znajduje się niewielkie zagłębienie zwane otworem ślepym
Ryc. I-20. Siekacz centralny szczęki. Widok od strony powierzchni stycznej.
Ryc. I-21. Siekacz boczny. Widok od strony powierzchni wargowej.
23
R O ZDZIA Ł 1
Ryc. I-22. Siekacz boczny górny w postaci sopla lodu.
(łac. foramen coecum) albo dołkiem językowym (łac. foveola lingualis). Niekiedy na powierzchni językowej w okolicy guzka zębowego występuje bruzda podniebienno-dziąsłowa (ryc. I-23). Miejsca te mogą być punktem wyjścia próchnicy. Linia zarysu od strony językowej jest wypukła w okolicy guzka zębowego i wklęsła od guzka do brzegu siecznego. Wyraźnie zaznaczona wklęsłość powierzchni językowej siekacza bocznego odgrywa ważną rolę przy zamykaniu zębów i ustalenia tzw. zwarcia centralnego. Korzeń siekacza górnego bocznego jest pojedynczy, stożkowaty dłuższy niż korzeń siekacza centralnego. Jego powierzchnie styczne są lekko spłaszczone. Cecha kąta jest na ogół wyraźna. Przeciętne wymiary siekacza górnego bocznego (wg Woelfela)
szerokość korony długość korony długość całego zęba
6,6 mm 9,8 mm 22,5 mm
Podsumowanie Ryc. I-23. Siekacz górny boczny. Widok od strony powierzchni językowej. W otworze ślepym wypełnienie amalgamatowe. Widoczna bruzda podniebienno-dziąsłowa.
Siekacze centralne
Siekacze boczne
korona szeroka również przyszyjkowo korona bardziej symetryczna kąt mezjalny prawie prosty cecha kąta mniej wyraźna
otwór ślepy rzadko
korona mniejsza, wąska przyszyjkowo korona mniej symetryczna kąt mezjalny ostry, zaokrąglony cecha kąta wyraźna brzeg sieczny skierowany dystalnie w kierunku szyjki otwór ślepy często
cecha krzywizny korzenia słabo zaznaczona
cecha krzywizny korzenia wyraźnie zaznaczona
brzeg sieczny prosty
24
Cechy różniące siekacze centralne od siekaczy bocznych Prawe zęby sieczne od lewych można odróżnić po cechach: krzywizny korzenia, kąta i wypukłości korony.
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
Siekacze dolne Siekacze dolne są najmniejszymi zębami ludzkimi, przy czym przyśrodkowe (centralne) są mniejsze niż boczne (ryc. I-24). Korony siekaczy dolnych kształtem przypominają dłuto. Granica pomiędzy koroną a korzeniem przebiega linią falistą z wypukłościami dokoronowymi na powierzchniach stycznych a dokorzeniowymi na powierzchni wargowej i językowej.
Na brzegach siecznych siekaczy dolnych pojawiają się często tzw. miejsca starte (ang. facet). Są one wynikiem kontaktu siekaczy górnych i dolnych w czasie odgryzania pokarmu. Miejsca starte w siekaczach górnych znajdują się na powierzchni językowej, a w siekaczach dolnych na powierzchni wargowej. Powierzchnia językowa siekaczy dolnych jest trójkątna z wierzchołkiem skierowanym w stronę szyjki zęba. Listwy brzeżne szkliwa są mało wyraźne. Guzek zębowy jest słabo zaznaczony. Powierzchnie styczne są również trójkątne z wierzchołkiem skierowanym do brzegu siecznego.
UCZYMY SIĘ Z
Powierzchnia wargowa koron tych zębów jest nieznacznie wypukła. Niekiedy można na niej zaobserwować dwie podłużne bruzdy (podobnie jak w siekaczach górnych). Brzeg sieczny siekaczy centralnych tworzy linię prostą i przechodzi prawie pod kątem prostym w powierzchnie styczne. Cecha kąta Mühlreitera nie występuje więc w siekaczach centralnych dolnych. Częściej pojawia się w siekaczach dolnych bocznych. Niekiedy kąt siekacza bocznego utworzony pomiędzy brzegiem siecznym a powierzchnią styczną dystalną jest zaostrzony i jakby wyciągnięty w kierunku sąsiedniego kła.
Korzenie siekaczy dolnych są pojedyncze o charakterystycznym, bardzo wydatnym spłaszczeniu powierzchni stycznych w kierunku mezjalno-dystalnym. Natomiast w kierunku wargowo-językowym korzenie są szerokie (mają kształt wstążki). W korzeniach siekaczy dolnych bocznych często występują dwa kanały, a nie jeden jak w pozostałych siekaczach. Bruzda na powierzchni dystalnej korzeni siekaczy dolnych jest zawsze głębsza, co pozwala odróżnić zęby lewe od prawych. Korzenie siekaczy dolnych centralnych są na ogół proste, natomiast korzenie siekaczy bocznych wykazują wyraźną cechę Mühlreitera.
Przeciętne wymiary siekaczy dolnych (wg Woelfela) centralnego
bocznego
szerokość korony 5,3 mm 5,7 mm długość korony 8,8 mm 9,4 mm długość całego zęba 20,8 mm 22,1 mm
Ryc. I-24. Siekacze dolne. Siekacz boczny po stronie lewej, siekacz centralny po stronie prawej.
25
R O ZDZIA Ł 1
Siekacze centralne korona symetryczna brak cechy wypukłości korony
korona niesymetryczna cecha wypukłości korony wyraźna po stronie dystalnej
mniejsze od bocznych
większe od centralnych
brak cechy krzywizny korzenia
wyraźna cecha krzywizny korzenia
Podsumowanie
UCZYMY SIĘ Z
Tabela powyżej przedstawia cechy różniące siekacze dolne centralne od siekaczy bocznych. Odróżnienie siekaczy górnych od dolnych jest łatwe. Górne są większe od dolnych. Korony górnych przypominają łopaty, dolnych – dłuto. Korzenie siekaczy górnych są wypukłe ze wszystkich stron, a dolnych wyraźnie spłaszczone w kierunku mezjalno-dystalnym. Siekacze prawe od lewych odróżnia się na podstawie trzech cech Mühlreitera oraz głębszej bruzdy na korzeniu po stronie dystalnej.
KŁY Nazwa kły pochodzi od łacińskiej nazwy psa (caninus). W uzębieniu człowieka są cztery kły: dwa górne i dwa dolne. Są to najdłuższe zęby człowieka (26,4 mm i 25,9 mm – odpowiednio: kły górne i dolne). Położone są w szeregu zębowym za siekaczami w miejscu załamania łuku zębowego. Powierzchnia mezjalna kła kontaktuje się z powierzchnią dystalną siekacza bocznego, a powierzchnia dystalna kła kontaktuje się z powierzchnią mezjalną pierwszego przedtrzonowa. Kły są zębami, które najdłużej opierają się popularnym chorobom takim jak próchnica i choroby dziąseł. U wielu starszych
26
Siekacze boczne
ludzi są jedynymi zębami, które pozostają w jamie ustnej. Kły pełnią następujące funkcje:
podtrzymują mięśnie warg i policzków, odcinają i rozdrabniają kęsy pożywienia, pełnią rolę ochronną dla przedtrzonowców i trzonowców przed poziomymi siłami powstającymi podczas żucia (tzw. prowadzenie na kłach), stanowią dobre, mocne filary dla mostów lub protez ruchomych, stanowią dobre, mocne filary dla mostów lub protez ruchomych. Korona kłów jest wypukła, rzuca się w oczy w szeregu zębowym. Kły wyróżniają się również od innych zębów bardziej żółtym kolorem. Korzeń kłów jest pojedynczy, masywny, stożkowaty. Kły nie posiadają zwykle mamelonów, ale brzeg sieczny może być pokarbowany. Kieł górny Powierzchnia wargowa kła górnego (ryc. I-4) zwiększa swoją szerokość od szyjki zęba do połowy długości korony, po czym zwęża się w kierunku brzegu siecznego. Brzeg sieczny nie jest prosty jak u siekaczy, ale załamany przez pojedynczy guzek pod kątem rozwartym. Guzek jest zakończeniem wałka szkliwnego biegnącego przez powierzchnię wargową korony od środka tej powierzchni do brzegu sieczne-
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
Ryc. I-25. Widok kła górnego od strony powierzchni językowej po stronie lewej i od strony mezjalnej po stronie prawej.
Powierzchnie styczne tworzą trójkątne płaszczyzny (kształt klina) na skutek ograniczenia je przez dwa wyraźne wałki szkliwne: językowy i wargowy. Podstawa tego trójkąta w okolicy szyjki zęba jest nieco uwypuklona w kierunku jego wierzchołka, czyli guzka brzegu siecznego (ryc. I-25). Korzeń kła górnego jest pojedynczy, stożkowaty i najdłuższy ze wszystkich korzeni zębów człowieka (średnio 26,4 mm), ale opisano kły o długości 38 mm. Wierzchołek korzenia kła górnego jest bardzo cienki i często zakrzywiony w stronę dystalną (cecha korzenia). Na powierzchniach stycznych korzenia kła górnego przebiegają pojedyncze, podłużne bruzdy. Bruzda na powierzchni dystalnej jest głębsza niż na powierzchni mezjalnej (szczególnie w kłach dolnych). Powierzchnia wargowa korzenia kła górnego jest wypukła i szersza niż powierzchnia językowa.
UCZYMY SIĘ Z
go. Po obu stronach wałka znajdują się niewielkie zagłębienia. Podłużny wałek szkliwny dzieli powierzchnię wargową na dwie części: węższą mezjalną i szerszą dystalną. Dokładnie w miejscu jego przebiegu przednia część łuku zębowego przechodzi w boczną. Guzek zębowy dzieli brzeg sieczny na dwa odcinki: mezjalny (krótszy) i dystalny (dłuższy). Powstaje pomiędzy tymi odcinkami charakterystyczny kąt rozwarty (105o) (ryc. I-4). Powierzchnia językowa kła górnego jest wypukła (ryc. I-25). Wyraźny, podłużny wałek szkliwny biegnie od guzka brzegu siecznego do guzka językowego. Po obu stronach wałka szkliwnego znajdują się dwa płytkie zagłębienia. Kły ludzi dorosłych najczęściej mają płaskie powierzchnie językowe na skutek fizjologicznego lub patologicznego starcia. Powierzchnie językową ograniczają dwa wałki szkliwne: mezjalny i dystalny, które łączą się w obrębie guzka zębowego (ryc. I-25). Z trzech znajdujących się na tej powierzchni wałków najbardziej wyraźnym jest wałek językowy.
Kieł dolny Kieł dolny przypomina swym kształtem kieł górny, ale jest od niego nieco mniejszy (ryc. I-26). Zasadnicza różnica sprowadza się do kształtu brzegu siecznego. W kłach dolnych guzek brzegu siecznego jest mniej wydatny a nieraz w ogóle niewidoczny. Wtedy brzeg sieczny kła dolnego przypomina równą linię brzegu siecznego siekaczy. Wałek szkliwny na powierzchni wargowej jest mniej wydatny, a cała powierzchnia wargowa bardziej gładka i mniej wypukła aniżeli powierzchnia kła górnego. Korona kła dolnego wydaje się dłuższa i węższa aniżeli korona kła górnego. Kolejna różnica pomiędzy kłem górnym i dolnym dotyczy powierzchni językowej, która jest wklęsła lub nawet płaska. Guzek zębowy jest mocno spłaszczony.
27
R O ZDZIA Ł 1
Cechy kąta i wypukłości korony są na ogół wyraźne. Przeciętne wymiary kłów wg Woelfela górny
dolny
szerokość korony 7,6 mm 6,8 mm długość korony 10,6 mm 11,0 mm długość całego zęba 26,4 mm 25,9 mm
UCZYMY SIĘ Z
Kły prawe od lewych odróżnia się na podstawie trzech cech Mühlreitera. Powierzchnia styczna mezjalna jest węższa niż dystalna i dlatego jej przejście w brzeg siecznej leży dalej od szyjki zęba aniżeli powierzchni dystalnej. Ryc. I-26. Kieł górny (po lewej) i kieł dolny (po prawej). Widok od strony powierzchni stycznej.
Powierzchnia językowa kła dolnego, w przeciwieństwie do kła górnego nie ulega starciu w czasie aktu żucia. Powierzchnie styczne kła dolnego mają kształt klina (podobnie jak kły górne), ale są węższe ze względu na brak wyraźnego wałka szkliwnego na powierzchni językowej. Guzek brzegu siecznego w kłach górnych odchylony jest w stronę wargową w stosunku do długiej osi zęba, a w kłach dolnych – językowo, co sprawia, że korony kłów dolnych wydają się być pochylone w kierunku do jamy ustnej. Korzeń kła dolnego jest masywny, szeroki, ale krótszy niż korzeń kła górnego. Na jego powierzchniach: mezjalnej i dystalnej widoczne są głębokie, podłużne bruzdy. Zazwyczaj bruzda dystalna jest głębsza aniżeli mezjalna (szczególnie w kłach dolnych). Cecha korzenia jest słabiej zaznaczona w kłach dolnych aniżeli górnych.
28
PRZEDTRZONOWCE Terminem przedtrzonowce określa się zęby, które znajdują się za kłami a przed zębami trzonowymi. Przedtrzonowce zastępują w uzębieniu stałym trzonowce mleczne. Przedtrzonowców ma człowiek osiem, cztery w szczęce i cztery w żuchwie. Przedtrzonowce w szczęce noszą nazwę przedtrzonowców górnych, a w żuchwie – przedtrzonowców dolnych. Przedtrzonowce zajmują miejsce czwarte i piąte licząc od linii pośrodkowej każdej jamy ustnej. Stąd nazwy przedtrzonowców – ząb czwarty lub piąty górny i odpowiednio – ząb czwarty lub piąty dolny. Funkcja przedtrzonowców polega nie tylko na rozdrabnianiu pokarmów, ale ma również duże znaczenie kosmetyczne. Przedtrzonowce podtrzymują kąty ust i policzki, co zapobiega ich opadaniu. Brak przedtrzonowców górnych jest bardzo widoczny przy uśmiechu. Korona przedtrzonowców jest pentagonalna (pięcioboczna). Powierzchnie policzkowe
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
i językowe są wypukłe. Powierzchnia żująca ma przeważnie dwa guzki: policzkowy i językowy, oddzielone od siebie bruzdą (ryc. I-10). Wyjątek stanowią przedtrzonowce drugie dolne (zęby piąte), które w 54% mają trzy guzki (jeden policzkowy i dwa językowe) (ryc. I-27a).
Przedtrzonowce przeważnie mają korzeń pojedynczy, stożkowaty, z wyjątkiem przedtrzonowców górnych pierwszych, które najczęściej posiadają dwa korzenie (policzkowy i językowy). W części wierzchołkowej korzenie przedtrzonowców odchylają się zwykle w kierunku dystalnym.
Ryc. I-27. Przedtrzonowce dolne drugie, a – odmiana trzyguzkowa, b – odmiana dwuguzkowa. Widok od strony powierzchni żującej.
Przeciętne wymiary górnych przedtrzonowców pierwszy
drugi
szerokość korony 8,6 mm 7,7 mm długość korony 13,4 mm 14,0 mm długość całego zęba 21,5 mm 21,2 mm Wszystkie przedtrzonowce są szersze w kierunku policzkowo-językowym niż mezjalnodystalnym (korony średnio o 1,2 mm, a korzenie o 2,8 mm).
UCZYMY SIĘ Z
Powierzchnie styczne przedtrzonowców są czworoboczne. Korony tych zębów, patrząc od strony policzkowej są węższe w 1/3 przyszyjkowej aniżeli w części żującej, co sprawia, że przestrzeń między tymi zębami (tzw. przestrzeń międzyzębowa) poszerza się w kierunku dziąsła, natomiast ulega zwężeniu w kierunku powierzchni żującej.
Punkty styczne pomiędzy przedtrzonowcami są szersze i położone bardziej w kierunku szyjek zębów aniżeli w zębach przednich.
PRZEDTRZONOWCE GÓRNE Przedtrzonowiec górny pierwszy ma powierzchnię policzkową podobną do powierzchni wargowej sąsiedniego kła. Jest ona jednak znacznie mniejsza i w obrębie szyjki zęba węższa. Przez powierzchnię policzkową tego zęba przebiega podłużne uwypuklenie szkliwa dzielące ją na dwie części: mezjalną – węższą i dystalną – szerszą. To uwypuklenie szkliwa kończy się guzkiem, który dzieli krawędź żująco-policzkową również na dwie części: mezjalną – krótszą, i dystalną – dłuższą. Ząb czwarty posiada na ogół dwa korzenie, natomiast ząb piąty – na ogół jeden korzeń (ryc. I-28). Powierzchnia językowa jest bardziej wypukła aniżeli powierzchnia policzkowa. Powierzchnie styczne mają na ogół kształt czworoboku. Powierzchnia styczna mezjalna jest nieznacznie wklęsła lub płaska, dystalna – nieco wypukła.Powierzchnia żująca ma kształt trapezu o dłuższym boku od strony policzka,
29
R O ZDZIA Ł 1
a krótszym od języka. Znajdują się na niej dwa guzki oddzielone bruzdą przebiegającą w kierunku mezjalno-dystalnym i rozszczepiającą się na końcach w liczne krótkie bruzdki (ryc. I-29). Guzek policzkowy jest zawsze wyższy i szerszy niż językowy. Guzki połączone są ze sobą wzdłuż krawędzi powierzchni żującej listwami brzeżnymi szkliwa. Na stokach guzków, w kierunku bruzdy na środku powierzchni żującej, przebiegają w linii środkowej niewielkie wałki szkliwne po jednym na każdym guzku. Wałek na guzku policzkowym jest bardziej wypukły niż na guzku językowym. UCZYMY SIĘ Z
Ryc. I-28. Przedtrzonowce górne, przedtrzonowiec drugi (po lewej), przedtrzonowiec pierwszy (po prawej). Widok od strony powierzchni policzkowej.
Przedtrzonowiec górny pierwszy ma w 80% dwa korzenie: policzkowy i językowy. W 19% może to być jeden korzeń, a w 1% – trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden językowy. Szerszy kanał znajduje się z reguły podniebiennie (kanał językowy). Przedtrzonowiec górny pierwszy różni się od drugiego – poza dwoma korzeniami – większym od językowego guzkiem policzkowym. W zębach przedtrzonowych dolnych te różnice są jeszcze bardziej wyraźne. Przedtrzonowiec górny drugi jest nieco mniejszy niż pierwszy (ryc. I-29). Korona jego jest symetryczna i owalna. Guzki: policzkowy i językowy są prawie jednakowej wielkości. Bruzda centralna na powierzchni żującej jest krótka i posiada mało dodatkowych rowków. Korzeń jest pojedynczy w 90%, podwójny – w 9%, a potrójny – w 1% przypadków. Niekiedy spotyka się przy wierzchołku pojedynczego korzenia rozdwojenie tworzące odgałęzienie policzkowe i językowe. Korzeń jest spłaszczony w kierunku mezjalno-dystalnym. Na jego stycznych powierzchniach znajdują się głębokie bruzdy. PRZEDTRZONOWCE DOLNE Przedtrzonowce dolne w ogólnych zarysach są podobne do przedtrzonowców górnych. Korony przedtrzonowców dolnych, widziane od strony policzkowej mają kształt pentagonalny, pięcioboczny (ryc. I-30). Widziane od strony powierzchni żującej są bardziej okrągłe od powierzchni żujących przedtrzonowców górnych (ryc. I-27).
Ryc. I-29. Przedtrzonowce górne: drugi (po lewej), pierwszy (po prawej). Widok od strony powierzchni żującej.
30
Przedtrzonowiec dolny pierwszy jest nieco dłuższy od przedtrzonowca dolnego drugiego (ryc. I-30). Ma również znacznie większy
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
guzek policzkowy. Różnica wysokości między guzkami jest większa niż w przedtrzonowcu górnym pierwszym. Bruzda przebiegająca w kierunku mezjalno-dystalnym jest pośrodku przerwana, ponieważ w tym miejscu przebiega wałek szkliwa łączący obydwa guzki. Często zamiast bruzdy spostrzega się dwa małe wgłębienia po obu stronach wałka (ryc. I-31).
UCZYMY SIĘ Z
Przedtrzonowiec dolny drugi ma koronę nieznacznie szerszą niż przedtrzonowiec dolny pierwszy. Istnieją dwie popularne odmiany powierzchni żującej przedtrzonowa dolnego drugiego. W odmianie pierwszej (43% tych zębów) istnieją dwa guzki: policzkowy i językowy (ryc. I-27b). W odmianie drugiej (54,2%) – trzy guzki: dwa językowe i jeden policzkowy (ryc. I-27a). W 2,8% przypadków występuje odmiana czteroguzkowa. Kształt powierzchni policzkowej wyżej wymienionych odmian jest bardzo podobny. Większość przedtrzonowców, zarówno pierwszych jak i drugich posiada powierzchnie policzkowe gładkie, ale około 20% tych zębów ma na tej powierzchni bruzdy. Upodobnienie przedtrzonowców do trzonowców nosi nazwę molaryzacji (łac. molarisatio). Przedtrzonowce stanowią przejściowy typ zębów od jednoguzkowca (kieł) do wieloguzkowca (trzonowiec). Powierzchnia językowa przedtrzonowców jest wypukła, a powierzchnie styczne płaskie. Korzenie przedtrzonowców dolnych są pojedyncze, ale mogą posiadać więcej niż jeden kanał. Odróżnianie przedtrzonowców górnych od dolnych opiera się na charakterystycznym pochyleniu przedtrzonowców dolnych w kierunku dna jamy ustnej oraz na kształcie korony i korzenia. Powierzchnie żujące przedtrzonowców górnych są owalne o dłuższej osi policzkowo-językowej, a dolnych – bardziej zaokrąglone. Korzenie przedtrzonowców górnych są
spłaszczone w kierunku mezjalno-dystalnym, a dolnych – zaokrąglone. Ponadto przedtrzonowiec górny pierwszy posiada na ogół dwa korzenie: policzkowy i językowy. Przedtrzonowce prawe od lewych odróżnia się na podstawie trzech cech Mühlreitera przede wszystkim – długości mezjalnych i dystalnych odcinków krawędzi żująco-policzkowych i głębokości bruzd na korzeniach. Bruzda na powierzchni dystalnej jest prawie zawsze głębsza niż na powierzchni mezjalnej.
Ryc. I-30. Przedtrzonowce dolne: drugi (po stronie lewej), pierwszy (po stronie prawej). Widok od strony powierzchni policzkowej.
Ryc. I-31. Przedtrzonowiec dolny pierwszy. Widok od strony powierzchni żującej.
31
R O ZDZIA Ł 1
TRZONOWCE
UCZYMY SIĘ Z
Za przedtrzonowcami i znajdują się w jamie ustnej zęby trzonowe, zwane też trzonowcami. Człowiek powinien mieć dwanaście trzonowców, po sześć w szczęce i żuchwie, po trzy ze strony prawej i lewej. Rozróżnia się trzonowce górne i dolne lub pierwsze, drugie i trzecie. Trzonowiec pierwszy nazywany jest również zębem sześcioletnim, a drugi – dwunastoletnim w związku z czasem wyrzynania się tych zębów w jamie ustnej dziecka. Trzonowiec trzeci nazywany jest zębem mądrości (łac. dens sapientiae). Trzonowiec trzeci (jeden lub więcej) nie pojawia się w jamie ustnej u 20% populacji. Ząb ten jest ostatnim zębem w łuku zębowym. Jego powierzchnia dystalna nie kontaktuje z żadnym innym zębem. Ząb „mądrości” sprawia często wiele problemów klinicznych ze względu na tzw. utrudnione wyrzynanie i łatwe uleganie próchnicy na skutek zalegania płytki nazębnej.
Trzonowce utrzymują ponadto inne zęby w prawidłowym położeniu w łuku zębowym. Utrata zębów trzonowych (sześciu w szczęce i sześciu w żuchwie) powoduje zapadnięcie się policzków i starczy wyraz twarzy. Utrata sześciu lub więcej zębów trzonowych może spowodować problemy kliniczne ze stawem skroniowo-żuchwowym. TRZONOWCE GÓRNE Trzonowiec górny pierwszy jest największym trzonowcem szczęki. Posiada pięć powierzchni: policzkową, językową, dwie styczne i powierzchnię żującą. Powierzchnie policzkowa i językowa są wypukłe. Na powierzchni policzkowej widoczna jest płytka bruzda dochodząca prawie do rozwidlenia korzeni (łac. furcatio). Jest ona przedłużeniem bruzdy powierzchni żującej. Na powierzchni językowej znajduje się również płytka bruzda przechodząca z powierzchni żującej. Powierzchnia
Trzonowce są największymi zębami w uzębieniu człowieka. Są to zęby wieloguzkowe i wielokorzeniowe. Wyrzynają się w miejscach w których nie było zębów mlecznych. Kształt koron mają sześcienny, a wymiary tych koron zmniejszają się stopniowo od trzonowca pierwszego do trzeciego. Różnica wielkości występuje wyraźniej w stosunku do zębów górnych aniżeli dolnych. Trzonowce górne mają na ogół trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden językowy, a trzonowce dolne dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Funkcja trzonowców, podobnie jak przedtrzonowców polega na żuciu i rozcieraniu pokarmów, utrzymaniu pionowego wymiaru twarzy co ma duże znaczenie estetyczne.
32
Ryc. I-32. Trzonowiec górny pierwszy. Guzek Carabellego. Widok od strony powierzchni żującej
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
styczna mezjalna jest nieznacznie wklęsła, szersza i wyższa niż dystalna, która jest nieco wypukła. Korona trzonowca górnego pierwszego posiada trzy duże guzki (mezjalno-policzkowy, dystalno-policzkowy i mezjalno-językowy). Czwarty guzek (dystalno-jezykowy) jest znacznie mniejszy. Niekiedy (według Zuckerkandla w 26%) na powierzchni językowej największego guzka mezjalno-językowego występuje guzek piąty – tzw. guzek Carabellego (łac. tuberculum Carabelli) (ryc. I-32).
Trzonowiec górny pierwszy ma na ogół trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden językowy (ryc. I-11). Korzeń policzkowy mezjalny jest większy i bardziej spłaszczony niż korzeń policzkowy dystalny. Jego wierzchołek jest zazwy-
Przeciętne wymiary trzonowca górnego pierwszego
długość całego zęba długość korony zęba długość korzeni
UCZYMY SIĘ Z
Powierzchnia żująca ma kształt czworoboku. Pomiędzy guzkami znajdują się trzy bruzdy: dwie dłuższe i jedna krótsza, przypominające literę H. Największy guzek mezjalno-językowy jest połączony skośnym wałkiem szkliwnym z guzkiem dystalno-policzkowym. Jest to cecha charakterystyczna wyłącznie trzonowców górnych (ryc. I-32).
czaj zakrzywiony w mniejszym lub w większym stopniu dystalnie. Korzenie policzkowe położone są blisko siebie, natomiast korzeń językowy jest odchylony w stronę podniebienia, stąd też bywa nazywany korzeniem podniebiennym. Korzeń językowy ma kształt stożkowaty. Jego powierzchnia językowa jest najszersza i na niej znajduje się podłużna bruzda będąca przedłużeniem bruzdy przebiegającej na powierzchni językowej korony. Bruzda ta stanowi charakterystyczną cechę rozpoznawczą trzonowca górnego pierwszego.
20,9 mm 7,5 mm 13,4 mm
Trzonowiec górny drugi jest nieco mniejszy niż trzonowiec górny pierwszy. Zuckerkandl wyróżnił trzy odmiany powierzchni żującej tego zęba (ryc. I-33). 1
Odmiana pierwsza. Korona kształtem przypo-
mina koronę trzonowca górnego pierwszego (jest czworokątna). Różnica polega na braku guzka Carabellego lub jest on bardzo mały.
Ryc. I-33. Odmiany trzonowca górnego drugiego. Widok od strony powierzchni żującej.
33
R O ZDZIA Ł 1
2
3
UCZYMY SIĘ Z
Odmiana druga. Korona ma kształt trójkątny, co jest spowodowane brakiem guzka dystalno-językowego. Odmiana trzecia. Korona jest skrócona w kierunku mezjalno-dystalnym, a wydłużona w kierunku policzkowo-językowym. Powierzchnia żująca kształtem swoim przypomina owal lub elipsę. Na powierzchni tej znajdują się cztery guzki. Od strony policzkowej znajduje się pojedynczy guzek, odpowiednik guzka mezjalno-policzkowego od strony językowej – odpowiednik guzka dystalno-językowego. Pomiędzy nimi znajdują się dwa stłoczone guzki: dystalno-policzkowy i mezjalno-językowy.
Trzonowiec górny drugi ma trzy korzenie: dwa policzkowe, korzeń mezjalno-policzkowy i korzeń dystalno-policzkowy oraz jeden korzeń językowy. Korzenie trzonowca górnego drugiego są nieco krótsze niż korzenie trzonowca górnego pierwszego. Niekiedy korzenie policzkowe zrastają się. Korzeń językowy jest nieco dłuższy od korzeni policzkowych. Ma, podobnie jak korzeń językowy trzonowca górnego pierwszego, kształt banana, ale jest mniej wygięty w kierunku policzkowym. Przeciętne wymiary trzonowca górnego drugiego
długość całego zęba długość korony
20,0 mm 7,6 mm
Długość korzeni
mezjalno-policzkowy dystalno-policzkowy językowy
12,9 mm 12,1 mm 13,5 mm
Trzonowiec górny trzeci zwany też jest zębem mądrości, bo wyrzyna się późno – w wieku 18-20 lat. Jest najmniejszym trzonowcem
34
szczęki. Jego budowa morfologiczna wykazuje znaczne różnice, największe jakie spotyka się w uzębieniu człowieka. Tylko w bardzo rzadkich przypadkach osiąga wielkość trzonowca pierwszego i wtedy na jego powierzchni żującej może znajdować się 6-8 guzków. Często występuje w postaci szczątkowej i ma kształt sopla. U około 20% populacji brakuje jednego lub więcej zębów mądrości. Powierzchnia żująca trzonowca trzeciego w 71% przypadków ma trzy guzki, a w 10% – cztery. Pozostałe 19% to odmiany nietypowe. Do takich należy typ powierzchni żującej ukształtowanej promieniście z wałeczków szkliwnych i oddzielających je bruzd, które zbiegają się we wspólnym zagłębieniu na środku powierzchni żującej. Trzonowiec górny trzeci, podobnie jak pierwszy i drugi, ma trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden językowy. Różnica pomiędzy tymi zębami polega na tym, że korzenie trzonowca trzeciego najczęściej są ze sobą zlane na całej lub prawie całej długości. Są również krótsze o 2-2,5 mm aniżeli odpowiednie korzenie trzonowca pierwszego i drugiego. Ponadto charakteryzuje je znaczne zakrzywienie przeważnie w kierunku dystalnym. Znaczna zmienność kształtu koron i korzeni zębów mądrości nie pozwala na opisanie ich typowych postaci. Zmienność ta jest charakterystyczną cechą rozpoznawczą tych zębów, występującą na skutek ich redukcji w uzębieniu człowieka. Nie jest prawdą, że zęby mądrości częściej od innych trzonowców ulegają próchnicy, ponieważ mają mniej zmineralizowane szkliwo. Natomiast prawdą jest, że częsta próchnica tych zębów spowodowana jest zaniedbaniami higienicznymi wynikającymi
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
z dalekiego położenia tych zębów w jamie ustnej i skomplikowanej budowy anatomicznej. TRZONOWCE DOLNE Trzonowce dolne cechuje większa stałość kształtu niż górne. Korony wszystkich trzonowców dolnych mają kształt prostokąta; są w sposób dla nich charakterystyczny szersze w kierunku mezjalno-dystalnym niż przedsionkowo-językowym (ryc. I-34).
Najbardziej charakterystyczną cechą różniącą trzonowce górne od dolnych jest liczba korzeni. Trzonowce górne posiadają trzy korzenie: dwa przedsionkowe i jeden językowy, a trzonowce dolne dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Korzeń mezjalny jest nieco dłuższy niż korzeń dystalny (ryc. I-35). Powierzchnia przedsionkowa trzonowca dolnego pierwszego ma kształt trapezu o krótszej podstawie przy szyjce zęba. Na powierzchni tej spostrzega się bruzdę przechodzącą na nią z powierzchni żującej. Bruzda ta w połowie wysokości korony kończy się niewielkim zagłębieniem, zwanym otworem ślepym (łac. foramen coecum). W przypadkach w których powierzchnia żująca trzonowca dolnego pierwszego jest pięcioguzkowa, na powierzchni policzkowej występują dwa rowki.
Na powierzchni żującej znajduje się pięć guzków – trzy policzkowe i dwa językowe, oddzielone od siebie bruzdami (ryc. I-34). Poza bruzdami głównymi są również małe bruzdy dodatkowe. UCZYMY SIĘ Z
Trzonowce dolne drugie posiadają cztery guzki: dwa przedsionkowe i dwa językowe. Guzki te są prawie tej samej wielkości. Często (w 81% przypadków) trzonowce dolne pierwsze i trzecie posiadają mały piąty guzek, który jest położony dystalnie od strony przedsionkowej. Patrząc na korony trzonowców dolnych od strony mezjalnej lub dystalnej można zauważyć ich pochylenie w kierunku językowym.
Powierzchnia językowa jest wypukła. Przebiega na niej krótka bruzda przechodząca z powierzchni żującej. Bruzda ta sięga do 1/3 wysokości korony. Powierzchnia styczna dystalna jest bardziej wypukła niż mezjalna, która jest szersza i bardziej płaska.
Ryc. I-34. Trzonowce: dolne: drugi (po stronie lewej), pierwszy (po stronie prawej). Widok od strony powierzchni żującej.
Ryc. I-35. Trzonowce dolne: drugi (po stronie lewej) i pierwszy (po stronie prawej). Widok od strony powierzchni policzkowej.
35
R O ZDZIA Ł 1
Trzonowiec dolny pierwszy ma dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Korzenie są szerokie w kierunku przedsionkowo-językowym, a spłaszczone w kierunku mezjalno-dystalnym. Na spłaszczonych powierzchniach znajdują się podłużne bruzdy, z wyjątkiem dystalnej powierzchni korzenia dystalnego. Przeciętne wymiary trzonowca dolnego pierwszego
długość całego zęba długość korony
20,9 mm 7,7 mm
UCZYMY SIĘ Z
Długość korzeni
mezjalny dystalny
14,0 mm 13,0 mm
Trzonowiec dolny drugi jest mniejszy niż pierwszy. Ma cztery guzki: dwa przedsionkowe i dwa językowe. Guzki są podobnej wielkości (nieznacznie większe od strony językowej). Na powierzchni policzkowej tego zęba znajduje się zawsze tylko jedna bruzda zakończona otworem ślepym. Bruzda ta oddziela guzek przedsionkowy-mezjalny od przedsionkowego-dystalnego. Powierzchnia żująca jest kwadratowa. Korona trzonowca dolnego drugiego wydaje się być szersza w okolicy szyjki zęba niż pierwszego trzonowca. Spowodowane to jest brakiem (w trzonowcu drugim) piątego guzka od strony dystalnej. Podobnie jak trzonowiec dolny pierwszy, trzonowiec dolny drugi ma dwa korzenie: mezjalny i dystalny. W tym przypadku również korzeń mezjalny jest nieco krótszy od korzenia dystalnego. Korzenie te często zbliżają się do siebie, nawet mogą być ze sobą zrośnięte. Czasami spotyka się trzonowca drugiego z szypułkowatym korzeniem dodatkowym (łac. radix endomolaris).
36
Przeciętne wymiary trzonowca dolnego drugiego
długość całego zęba długość korony
20,6 mm 6,9 mm
Długość korzeni
korzeń bliższy korzeń dalszy
13,9 mm 13,0 mm
Trzonowiec dolny trzeci jest najmniejszym trzonowcem dolnym. Cechuje go, podobnie jak górny ząb mądrości, zmienność kształtu i wielkości, jednak w mniejszym stopniu. Należy do grupy zębów ulegających zanikowi. Ze względu na swoje położenie (ostatni w łuku zębowym) stwarza liczne problemy kliniczne. Do takich problemów należy utrudnione, ze względu na brak miejsca, wyrzynanie się tego zęba. Dlatego dentyści często zalecają usunięcie tego zęba jako profilaktykę mogących się pojawić problemów. Z drugiej strony zdrowy i prawidłowo wyrznięty ząb mądrości może służyć jako filar dla uzupełnienia protetycznego w przypadku, kiedy nie ma innych zębów trzonowych. Korona dolnego zęba mądrości często przypomina koronę drugiego trzonowca dolnego (z czterema guzkami) lub koronę trzonowca dolnego pierwszego (z pięcioma guzkami). Guzki językowe trzonowca dolnego trzeciego są większe niż guzki policzkowe. Ta cecha pozwala na odróżnienie zębów prawych od lewych. Zarys powierzchni żującej jest prostokątny lub owalny i szerszy w kierunku mezjalno-dystalnym niż przedsionkowo-językowym. Trzonowiec dolny trzeci posiada dwa korzenie: bliższy i dalszy. Korzenie te często zlewają
ANATOMIA ZĘBÓW STAŁYCH
się ze sobą. Częściej niż korzenie pierwszego i drugiego trzonowca dolnego, korzenie dolnego zęba mądrości zakrzywiają się dystalnie. Ząb ten może mieć więcej niż dwa korzenie. Zęby mądrości mogą przypominać kształtem powierzchni żującej zęby trzonowe dolne pierwsze lub drugie. Posiadają jednak pewne cechy charakterystyczne: 1
2 3
4
5
6
pięcioguzkowy ząb mądrości może mieć koronę nieco większą niż drugi trzonowiec; korony zębów mądrości są „bulwiaste”; guzki na powierzchni żującej leżą bliżej siebie niż u innych trzonowców; powierzchnia żująca jest mocno pobrużdżona ze względu na liczne bruzdy; korzenie są krótkie, często zlane (szczególnie w szczęce); korzenie są dystalnie zakrzywione w jednej trzeciej wierzchołkowej (szczególnie w żuchwie).
37
R O ZDZIA Ł 1
UCZYMY SIĘ Z
38
ROZDZIAŁ 2
METODYKA OPRACOWANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ OGÓLNA
R O ZDZIA Ł 2
40
METODYKA OPRACOWANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ OGÓLNA
P
róchnica zębów (łac. caries dentium) jest procesem polegającym na demineralizacji i proteolitycznym rozpadzie tkanek twardych zęba.
4
Próchnica głęboka (łac. caries profunda) – zmiany obejmują szkliwo i grubą warstwę zębiny, ubytek jest oddzielony od komory cienką warstwą zębiny.
Ognisko próchnicowe (łac. focus cariosus) jest pojęciem patomorfologicznym określającym zespół zmian mikroskopowych w tkankach twardych. Początkowe stadia próchnicy są niezauważalne i trudne do zdiagnozowania. Wraz z postępem zmian histopatologicznych dochodzi do powstania ubytku, najpierw w szkliwie (lub w cemencie korzeniowym) a potem w zębinie.
W zależności od stanu zębiny na dnie ubytku można rozróżnić trzy sytuacje: - zębina jest cienka, ale zdrowa tzn. twarda, - występują punktowe obszary o zmniejszonej twardości zębiny, - występuje obnażenie miazgi w dnie ubytku.
I. Podziały próchnicy
Bardzo podobny do wyżej przedstawionego jest podział zaproponowany przez Światową Organizację Zdrowia (ang. WHO) uwzględniający również stopień zaawansowania zmian w tkankach zęba.
Podział kliniczny 1
2
3
Próchnica początkowa, plama próchnicowa
(łac. caries incipiens, macula cariosa) – zmiany obejmują tylko powierzchowną warstwę szkliwa, nie stwierdza się utraty tkanek (nie ma ubytku). Próchnica powierzchowna (łac. caries superficialis) – zmiany obejmują szkliwo w którym stwierdza się ubytek. Próchnica średnia (łac. caries media) – zmiany obejmują szkliwo i część zębiny, ale dno ubytku dzieli od komory gruba warstwa zdrowej zębiny.
UCZYMY SIĘ Z
W mianownictwie kariologicznym istnieje kilka różnych podziałów próchnicy w zależności od przyjętych kryteriów. W Polsce najpopularniejszy jest tzw. podział kliniczny próchnicy prostej (łac. caries simplex), w którym uwzględniono zasięg destrukcji tkanek twardych i odległość dna ubytku od jamy zęba.
Podział WHO
Wyróżnia się 4 stadia próchnicy takie jak:
D1 – zmiana występująca w szkliwie z nienaruszoną powierzchnią (bez ubytku) D2 – zmiana w szkliwie z minimalnym jego ubytkiem D3 – zmiana w obrębie zębiny z ubytkiem tkanek D4 – zmiana sięgająca miazgi Podział Groendala Kolejny podział zaproponowany przez Groendala z modyfikacją Pittsa opiera się na obrazie radiologicznym (zdjęcia zgryzowoskrzydłowe) próchnicy powierzchni stycznych i wyróżnia następujące stadia: 0 brak zmian w obrazie radiologicznym, 1 przejaśnienie obejmujące ½ zewnętrznej warstwy szkliwa, 2 przejaśnienie obejmujące ½ wewnętrznej warstwy szkliwa,
41
R O ZDZIA Ł 2
3
4
przejaśnienie obejmujące ½ zewnętrznej warstwy zębiny, przejaśnienie obejmujące ½ wewnętrznej warstwy zębiny. II. Klasyfikacje ubytków próchnicowych Klasyfikacja Blacka
Najbardziej znanym i najczęściej używanym do tej pory był podział zaproponowany przez amerykańskiego dentystę G.W. Blacka ponad 100 lat temu. Dzieli on ubytki w zależności od grupy zębów (przednie i boczne) oraz miejsca występowania na powierzchni zęba (powierzchnie styczne, zgryzowe, przedsionkowe, językowe). Wyróżnia się pięć klas ubytków próchnicowych: Klasa I – ubytki w zagłębieniach anatomicznych tj. na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych, na powierzchniach przedsionkowych zębów trzonowych dolnych i powierzchniach podniebiennych zębów trzonowych górnych oraz na powierzchniach podniebiennych siekaczy górnych bocznych (w tzw. otworach ślepych). Klasa II – ubytki na powierzchniach stycznych zębów bocznych (trzonowych i przedtrzonowych). Wyróżnia się 4 warianty tych ubytków:
1 wariant – ubytek występuje tylko na powierzchni stycznej zęba bez naruszenia krawędzi styczno-zgryzowej (tzw. ubytki jednoosiowe). Warunkiem zakwalifikowania ubytku do tego wariantu jest brak zęba sąsiedniego i w związku z tym możliwość opracowania go od powierzchni stycznej.
42
2 wariant – ubytek występuje tylko na powierzchni stycznej, ale z powodu obecności sąsiedniego zęba trzeba znieść krawędź zgryzowo-styczną aby dostać się do ubytku i móc go opracować. Do tego wariantu zalicza się również ubytki w których na skutek procesu próchnicowego doszło do podminowania lub zniszczenia tej krawędzi. 3 wariant – ubytek obejmuje swoim zasięgiem powierzchnię styczną i zgryzową. 4 wariant – rozległy ubytek obejmujący obie powierzchnie styczne i powierzchnię zgryzową. Klasa III – ubytki na powierzchniach stycznych zębów przednich (siekaczy i kłów) z zachowaniem kąta siecznego. Klasa IV – ubytki na powierzchniach stycznych zębów przednich obejmujące kąt sieczny. Klasa V – ubytki w okolicy 1/3 przyszyjkowej na powierzchniach przedsionkowych i językowych wszystkich zębów. W latach późniejszych wprowadzono klasę VI obejmującą ubytki występujące nietypowo np. na szczytach guzków lub brzegach siecznych zębów (tzw. ubytki pozaklasowe). Klasyfikacja Monta i Hume’a W tej klasyfikacji wzięto pod uwagę nie tylko umiejscowienie ubytku (miejsce – ang. site), ale także stopień zaawansowania procesu próchnicowego (stadium – ang. stage). Zakwalifikowanie ubytku do danej klasy sugeruje jednocześnie diagnozę (głębokość ubytku) oraz sposób postępowania.
METODYKA OPRACOWANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ OGÓLNA Autorzy wyróżniają trzy miejsca (Si – od ang. site) występowania ubytków:
Miejsce 1 (Si 1) – bruzdy i wszelkie zagłębienia anatomiczne na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych, przedsionkowych zębów trzonowych dolnych oraz podniebiennych zębów trzonowych górnych i siekaczy górnych. Miejsce 2 (Si 2) – powierzchnie styczne wszystkich zębów poniżej punktu stycznego. Miejsce 3 (Si 3) – obszar przyszyjkowy w 1/3 przydziąsłowej łącznie z odsłoniętymi powierzchniami korzeni zębów. (Sta – od ang. stage): Stadium 0 (Sta 0) – zmiana początkowa o charakterze odwracalnym, zachowana ciągłość szkliwa, ewentualnie zmiana przezierności. Stadium 1 (Sta 1) – przerwana ciągłość szkliwa, minimalna utrata zębiny tuż przy granicy szkliwno-zębinowej. Stadium 2 (Sta 2) – umiarkowane zmiany w zębinie (duża ilość zdrowych tkanek umożliwiająca zachowanie integralności pozostałej części korony i sprostanie obciążeniom okluzyjnym). Stadium 3 (Sta 3) – ubytek szkliwa i zębiny przekraczający 1/3 zewnętrznej części zębiny, osłabiona struktura zęba (szkliwo podminowane) zagrażająca odłamaniem fragmentów zęba (np. guzków). Stadium 4 (Sta 4) – znaczna utrata tkanek twardych (np. odłamanie guzka, brzegu siecznego, krawędzi zgryzowej). W rozpoznaniu podaje się oba parametry np. Si 2/Sta 2 – co oznacza umiejscowienie ubytku na powierzchni stycznej (miejsce 2) oraz stadium 2 zaawansowania zmian.
UCZYMY SIĘ Z
Stopień zaawansowania zmiany
Według autorów powyższa klasyfikacja ma wiele zalet. Przede wszystkim pozwala odnotować obecność zmian już na etapie plamy próchnicowej (stadium 0) co jest jednoznaczne z koniecznością zastosowania metod profilaktycznych (remineralizacja, lakowanie). Występowanie zmian o charakterze powierzchownym (stadium 1) jest z założenia wskazaniem do stosowania metod oszczędnych, minimalnie interwencyjnych (poszerzonego lakowania lub metody PRR). System nadaje się do wykorzystania w programach komputerowych. Zaklasyfikowanie ubytku sugeruje jednocześnie sposób postępowania z wykorzystaniem metod adhezyjnych bez jednoznacznego określania wymaganego kształtu ubytku.
Inne klasyfikacje W piśmiennictwie można spotkać także inne klasyfikacje ubytków. Na przykład w podręcznikach amerykańskich dzieli się ubytki w zależności od powierzchni na której występują. Wyróżnia się ubytki :
powierzchni gładkich (ang. smooth surface) powierzchni stycznych (ang. approximal surface) powierzchni zgryzowych (ang. occlusal surface) powierzchni korzenia (ang. root surface) III. Metodyka opracowania ubytków Kolejność czynności w trakcie opracowania ubytków ma duże znaczenie kliniczne i jest ściśle określona. Podstawowa metodyka została opracowana przez Blacka i obowiązuje
43
R O ZDZIA Ł 2
nadal w odniesieniu do ubytków opracowywanych pod wypełnienia amalgamatowe. Fazy opracowania ubytku pod amalgamat wg Blacka:
Otwarcie ubytku Stworzenie zarysu 3 Usunięcie zębiny próchnicowej 4 Nadanie kształtu oporowego 5 Opracowanie brzegów ubytku (wygładzenie) 6 Nadanie kształtu retencyjnego 7 Przygotowanie materiału 8 Umycie i osuszenie ubytku 9 Wypełnienie ubytku 10 Opracowanie wypełnienia 1 2
rych faz (nadanie kształtu retencyjnego) a niektóre modyfikuje (zasięg zarysu, kształt oporowy, opracowanie brzegów). Zamianie ulega także kolejność fazy 2 i 3. Najpierw należy usunąć zębinę próchnicową, ponieważ kształt i wielkość zarysu uzależnia się od wielkości (rozległości i głębokości) ogniska próchnicowego. Fazy opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne: 1 2 3 4 5
6
Rozpowszechnienie zastosowania materiałów adhezyjnych pozwala na ograniczenie zakresu usuwania tkanek twardych i rezygnację z niektórych faz podanych przez Blacka. Jest to zgodne z nową tendencją w stomatologii zmierzającą do opracowania ogniska próchnicowego w taki sposób, aby usunąć wyłącznie tkanki bezpowrotnie zniszczone procesem próchnicowym, czyli zdemineralizowane szkliwo i zainfekowaną zębinę. Co do zdemineralizowanej zębiny uważa się, że należy ją doszczętnie usunąć z granicy szkliwno-zębinowej. Dopuszcza się natomiast pozostawienie niewielkiej ilości zdemineralizowanej zębiny na ścianie dokomorowej gdy jej usunięcie groziłoby obnażeniem miazgi. Możliwość zastosowania w takim przypadku preparatów odontotropowych na dno ubytku (tzw. przykrycie pośrednie), powodujących uaktywnienie procesów remineralizacyjnych inicjowanych przez komórki zębinotwórcze w miazdze (odontoblasty), pozwala na zachowanie żywej miazgi. Tak więc opracowując ubytek pod wypełnienie adhezyjne odstępuje się od wykonania niektó-
44
7 8 9
Otwarcie ubytku Usunięcie zębiny próchnicowej Nadanie zarysu Nadanie kształtu oporowego Opracowanie brzegów ubytku (zukośnienie) Wymycie i osuszenie ubytku Przygotowanie wypełnienia Wypełnienie ubytku Opracowanie wypełnienia
Tendencja do ograniczania zakresu opracowania ubytków (tzw. stomatologia mało inwazyjna) jest szczególnie wyraźna w przypadku ubytków klasy I o niewielkim stopniu zaawansowania. Dysponując materiałami adhezyjnymi z dodatkiem fluoru możemy zastosować metody profilaktyczne (lakowanie) lub profilaktyczno-lecznicze (poszerzone lakowanie, metoda PRR) zamiast preparacji tkanek powodującej ich nieodwracalną utratę (ryc. II-1). IV. Omówienie metodyki Blacka w odniesieniu do wypełnień amalgamatowych 1. Otwarcie ubytku Faza ta polega na takim wycięciu (usunięciu nawisów) szkliwa zakrywającego wlot do ubytku aby uzyskać dobrą widoczność oraz
METODYKA OPRACOWANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ OGÓLNA
możliwość dalszej preparacji. Zabieg wykonuje się za pomocą wierteł diamentowych na turbinę w kształcie kulki lub płomyka.
się dodatkowo metody profilaktyczne takie jak lakowanie bruzd wolnych od próchnicy lub lakierowanie fluorkami narażonych powierzchni.
2. Nadanie zarysu
Ryc. II-1. Różnica między zasięgiem otwarcia bruzd w poszerzonym lakowaniu (linia ciągła) a zarysem w ubytkach klasy I pod wypełnienie amalgamatowe (linia przerywana)
3. Usunięcie zębiny próchnicowej Najważniejszą zasadą przy wykonywaniu tego etapu jest kolejność preparacji tkanek twardych zęba. Najpierw usuwamy zębinę próchnicową ze ścian bocznych, a potem z dna ubytku. Ma to szczególne znaczenie w ubytkach głębokich, drążących do miazgi, gdyż w razie jej obnażenia zapewnia względną ochronę przed zainfekowaniem (ubytek jest już opracowany) i pozwala na niezwłoczne wypełnienie. Równie istotne jest dokładne usunięcie zdemineralizowanej zębiny z granicy szkliwnozębinowej co stanowi istotne zabezpieczenie przed powstawaniem próchnicy wtórnej.
UCZYMY SIĘ Z
Zarys jest łagodną linią łączącą tkanki zęba z przyszłym wypełnieniem. Wg Blacka każda klasa ubytków wymaga nadania zarysowi określonego kształtu. Linia zarysu nie powinna się znaleźć w punkcie stycznym oraz w miejscu kontaktu z zębem przeciwstawnym. W zakres zarysu wchodzi tzw. „poszerzenie zapobiegawcze” polegające na wycinaniu zdrowych tkanek zęba w miejscach mało odpornych i przesuwaniu zarysu do miejsc o większej odporności (np. w klasie I z bruzd w kierunku stoków guzków, a w klasie II ze strefy stycznej do nisz międzyzębowych). Zabieg wykonuje się najczęściej wiertłami diamentowymi na turbinę o kształcie płomyka lub walca. Obecnie zaleca się ograniczenie wycinania tkanek zdrowych, a wielkość i kształt zarysu uzależnia się od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego. U pacjentów podatnych na próchnicę (z wysokim ryzykiem) wdraża
Zabieg ten wykonuje się za pomocą wierteł różyczkowych na mikrosilnik. Ważne jest stosowanie wierteł o odpowiednim rozmiarze, gdyż praca zbyt małymi jest nieefektywna i grozi obnażeniem miazgi w ubytkach głębokich, a użycie zbyt dużych może spowodować zaklinowanie wiertła i uszkodzenie zdrowych tkanek. Należy pamiętać o chłodzeniu wodą i powietrzem opracowywanych tkanek, zwłaszcza zębiny, w celu ochrony miazgi przed podrażnieniem spowodowanym przegrzaniem. Ponadto trzeba pamiętać, że głównym wyznacznikiem stanu zębiny jest jej twardość. Zębina zdemineralizowana i zainfekowana jest miękka i daje się łatwo usunąć nawet narzędziami ręcznymi, a badana zgłębnikiem „rysuje się”. Zębina zdrowa jest twarda i zgłębnik przesuwa się po niej „jak po szkle”
45
R O ZDZIA Ł 2
Ten etap pracy uznajemy za zakończony jeśli pozostała w ubytku zębina jest twarda i nie ulega zarysowaniu przy badaniu zgłębnikiem. 4. Nadanie kształtu oporowego Kształt oporowy nadajemy ubytkowi w celu zabezpieczenia tkanek zęba i przyszłego wypełnienia przed popękaniem na skutek działania sił występujących w trakcie żucia. W odniesieniu do tkanek zęba istotne jest usunięcie fragmentów szkliwa niepodpartego zębiną (ryc. II-2) oraz obniżenie zbyt wysokich i cienkich ścian ubytku tak, aby zachować proporcję wysokości ścian do ich grubości. W odniesieniu do wypełnienia należy uzyskać proporcjonalny zakres ubytku do jego głębokości (ubytki rozległe muszą być odpowiednio głębokie). Innymi słowy, wypełnienie o dużej powierzchni musi być odpowiednio grube, aby mogło sprostać siłom żucia. Za minimalną grubość amalgamatu przyjmuje się 2 mm. W przypadku ubytków dwuosiowych (klasa II) istotne jest także zaokrąglenie ściany dokomorowej w miejscu przejścia z powierzchni zgryzowej na styczną co zapobiega powstawaniu niekorzystnych naprężeń i może doprowadzić do odłamania wypełnienia (ryc. II-3). Duże znaczenie w tych ubytkach ma także
Ryc. II-2.
46
szerokość ściany dodziąsłowej, która jest ścianą nośną dla wypełnienia. Musi ona mieć co najmniej 2 mm szerokości. Odpowiedniego opracowania wymagają także brzegi szkliwa tak, aby powierzchnia zęba i amalgamat leżały w jednej płaszczyźnie, a ściana ubytku z powierzchnią zęba tworzyły kąt 90-110° (tzw. kąt powierzchniowo-ubytkowy). Kształt oporowy jest charakterystyczny dla każdej klasy. Zabieg wykonuje się za pomocą wierteł diamentowych na turbinę (szkliwo) oraz różyczek i walców na mikrosilnik (zębina).
5. Opracowanie brzegów ubytku W przypadku wypełnień z amalgamatu faza ta polega na wygładzeniu brzegów ubytku. Służy to osiągnięciu maksymalnego przylegania wypełnienia do szkliwa. Nieopracowane brzegi są nierówne i przypominają w powiększeniu „zęby piły” (ryc. II-4). Te nierówności w szkliwie sprawiają, że materiał wypełniający nie przylega dokładnie do brzegu ubytku powodując nieszczelności, które powiększają się w trakcie użytkowania wypełnienia. Na sku-
METODYKA OPRACOWANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ OGÓLNA
UCZYMY SIĘ Z
Ryc. II-3.
tek działania sił żucia dochodzi w obrębie linii zarysu do odkruszania zarówno fragmentów materiału jak i szkliwa. W efekcie powstaje szczelina sprzyjająca zaleganiu płytki bakteryjnej i powstawaniu próchnicy wtórnej. Gładzenie brzegów wykonuje się za pomocą wierteł diamentowych o malejącej ziarnistości lub białych kamieni Arkansas na mikrosilnik. Można także użyć krążków (np. Sof-lex) lub pasków ściernych o drobnym nasypie.
6. Nadanie kształtu retencyjnego Odpowiedni kształt retencyjny umożliwia mechaniczne utrzymanie amalgamatu w ubytku i
zabezpiecza go przed wypadnięciem w całości w trakcie żucia. Najlepsze utrzymanie zapewnia ubytek w którym ściany boczne są zbieżne do wylotu i – co się z tym wiąże – powierzchnia zarysu jest mniejsza od powierzchni dna. Ściany boczne ukształtowane równolegle do siebie (prostopadle do dna) także zapewnią dostateczną retencję wypełnieniu, dlatego w ubytkach rozległych nie należy zanadto podcinać ścian bocznych aby nie osłabić tkanek zęba. Duże znaczenie ma także płaskie dno, gdyż zabezpiecza wypełnienie przed wyważaniem. Dlatego, jeśli w ubytku z powodu znacznej głębokości nie można uzyskać płaskiego dna (grozi to obnażeniem miazgi), osiąga się to za pomocą podkładu, który wyrównuje nie-
47
R O ZDZIA Ł 2
równości w ścianie dokomorowej (ryc. II-5). Dodatkowo można wykonać nacięcia retencyjne w zębinie na ścianach bocznych ubytku uważając aby nie podcinać szkliwa na granicy szkliwno-zębinowej i aby nie obnażyć miazgi wycinając je zbyt blisko dna. W tej fazie używa się najczęściej wierteł na mikrosilnik o kształcie walca lub odwróconego stożka (w ubytkach średniogłębokich). Rowki retencyjne wycina się za pomocą małych wierteł różyczkowych lub odwróconych stożków. 7. Wymycie i osuszenie ubytku Ubytek myje się wodą destylowaną lub solą fizjologiczną i osusza za pomocą dmuchawki. W przypadku ubytków głębokich należy użyć jałowej kuleczki z waty i za pomocą pęsety delikatnie oczyścić ściany ubytku a następnie wysuszyć również za pomocą wacika.
8. Wypełnienie ubytku
Ryc. II-4.
Pod wypełnienia z amalgamatu stosujemy podkłady lub specjalne żywice (tzw. amalgambond). Podkład zakładamy tylko na ścianę dokomorową. Ściany boczne, ściana dodziąsłowa pozostają wolne od podkładu aby amalgamat mógł bezpośrednio przylegać do tkanek zęba. W przeciwnym razie może dojść do utraty szczelności i powstania próchnicy wtórnej. Jeśli ściana dokomorowa jest nierówna to podkład służy do jej wyrównania co znacznie poprawia kształt retencyjny.
Ryc. II-5.
48
Materiał podkładowy przenosi się do ubytku za pomocą zgłębnika lub upychadła kulkowego i rozprowadza na dnie ubytku.
METODYKA OPRACOWANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ OGÓLNA
Amalgamat zarabia się we wstrząsarce tuż przed wypełnieniem. Do ubytku przenosi się go małymi porcjami za pomocą specjalnych nakładaczy lub tzw. „pistoletów”. Każdą porcję należy skondensować upychadłem do amalgamatu starając się wciskać materiał w zagłębienia retencyjne i dociskać do ścian bocznych. Pozwoli to uzyskać maksymalne przyleganie niezbędne dla szczelności wypełnienia. Ostatnią warstwę zakłada się z niewielkim nadmiarem, który usuwa się zanim materiał stężeje.
Faza ta składa się z następujących etapów: 1 2 3 4
odsłonięcie zarysu dostosowanie do zgryzu nadanie kształtu anatomicznego polerowanie
Pierwsze trzy etapy wykonuje się od razu po wypełnieniu, kiedy materiał zaczyna tracić plastyczność, używając wyłącznie narzędzi ręcznych. Odsłonięcie zarysu wykonuje się za pomocą płaskiego nakładacza lub karwera odcinając te fragmenty amalgamatu, które zasłaniają linię zarysu. Staramy się aby narzędzie przesuwało się jednocześnie po szkliwie i wypełnieniu co zapobiegnie powstawaniu nierówności na linii zarysu lub zebraniu zbyt grubej warstwy amalgamatu. Dostosowanie do zgryzu polega na zebraniu nadmiarów materiału w miejscach styku z zębami przeciwstawnymi za pomocą karwera lub nakładacza. Miejsca te można oznaczyć za pomocą kalki dentystycznej lub przepro-
UCZYMY SIĘ Z
9. Opracowanie wypełnienia amalgamatowego
wadzając analizę warunków zwarciowych. Polecamy pacjentowi aby delikatnie zagryzł po czym oglądamy powierzchnię wypełnienia. Wszelkie nadmiary i miejsca kontaktu przedwczesnego będą widoczne jako błyszczące punkty na powierzchni amalgamatu. Należy zbierać nadmiar materiału do momentu ustąpienia tego efektu. Jednocześnie należy starać się odtworzyć kształt anatomiczny zęba, a więc ukształtować stoki guzków i bruzdy tak jak w zębie naturalnym. Etap kończy wstępne wygładzenie, które wykonuje się upychadłem do amalgamatu lub kulkowym. Ostateczne opracowanie wypełnienia amalgamatowego może nastąpić nie wcześniej niż po 24 godzinach, czyli po całkowitym związaniu materiału. Wykonuje się je za pomocą specjalnych wierteł tzw. finirów lub kamieni Arkansas. Do wstępnego polerowania powierzchni zgryzowej można także użyć tępych wierteł różyczkowych przestawiając mikrosilnik na obroty w lewą stronę. Do wygładzania powierzchni stycznej używa się paseczków ściernych uważając aby nie uszkodzić punktu stycznego. Następnie amalgamat poleruje się gumkami. Ostateczne polerowanie wykonuje się za pomocą szczoteczki na mikrosilnik i pumeksu z gliceryną a potem krążka filcowego i pasty zarobionej ex tempore z tlenku cynku ze spirytusem. V. Metodyka opracowania ubytku pod wypełnienia adhezyjne Wśród materiałów do wypełnień dominują obecnie materiały, które utrzymują się w ubytku dzięki adhezji. Samoistną adhezję do tkanek zęba wykazują glasjonomery. Ma-
49
R O ZDZIA Ł 2
teriały złożone (kompozyty) „przykleją się” do tkanek zęba systemami wiążącymi. Opracowując ubytki pod te materiały nie musimy tworzyć kształtu retencyjnego. Oszczędza się dzięki temu zdrowe tkanki, gdyż zakres opracowania ubytku obejmuje jedynie chorobowo zmienione tkanki. Materiały złożone i glasjonomery różnią się właściwościami fizycznymi i w związku z tym opracowanie pod te materiały również różni się. Opracowanie ubytku pod glasjonomery 4
Cementy glasjonomerowe dzięki chemicznej adhezji do tkanek zęba wymagają tylko minimalnego opracowania ubytku. 1 Zawsze opracowanie ubytku powinno się rozpocząć od oczyszczenia zęba szczoteczką i pastą. Jeżeli wykonamy tę czynność po całkowitym opracowaniu ubytku, możemy mieć kłopoty z dokładnym usunięciem pasty z ubytku, co może mieć wpływ na połączenie wypełnienia z zębem. 2 Otwarcie ubytku wykonuje się standardowo – kulką lub płomykiem na turbinę, choć często ubytki są już otwarte przez proces próchnicowy. 3 Usunięcie zębiny próchnicowej i tworzenie zarysu. Szczelność i trwałość wypełnienia zależy przede wszystkim od jakości połączenia materiału z tkankami zęba. Ta z kolei zależy od stopnia ich zmineralizowania, gdyż glasjonomery łączą się głównie z częścią mineralną zębiny. Istotne jest zatem dokładne usunięcie zębiny próchnicowej ze ścian otaczających wlot do ubytku. Należy usunąć zębinę próchnicową zainfekowaną i zaatakowaną pozostawiając mocno zmineralizowaną zębinę sklerotyczną. Sprawdzając zgłębnikiem twardość zębiny,
50
5
6
nie pozostaje na niej żaden ślad (na zębinie zdemineralizowanej pozostaje błyszcząca kreska). Zarys ubytku osiągamy usuwając zębinę zdemineralizowanąze ścian bocznych, aż do momentu, gdy zębina tuż pod szkliwem będzie jasna i twarda. Podminowane (nie podparte zębiną) szkliwo należy usunąć. Dzięki temu, że glasjonomery tworzą trwałe chemiczne połączenie ze zdrową zębiną, można pozostawić w dnie ubytku zębinę zdemineralizowaną licząc na remineralizacyjne działanie materiału i zatrzymanie procesu próchnicowego. Opracowanie brzegu ubytku i nadanie kształtu oporowego. Wskazaniem do wypełnień glasjonomerowych są ubytki nie poddawane dużym obciążeniom zgryzowym, dlatego największy wpływ na kształt oporowy ma opracowanie brzegu ubytku. Kąt powierzchniowo-ubytkowy, czyli kąt utworzony przez powierzchnię zęba i ścianę ubytku powinien wynosić 90°-110°. Brzegi ubytku powinny zostać wygładzone kamieniem arkansasowym lub kamieniami diamentowymi z drobnym nasypem na kątnicy mikrosilnikowej. Kształt retencyjny. Nie ma znaczenia w przypadku materiałów adhezyjnych. Przygotowanie materiału, wypełnienie i opracowanie wypełnienia zostanie omówione w rozdziale poświęconym materiałom.
W wyjątkowy sposób przygotowuje się do wypełnienia tymi materiałami ubytki klinowe. Powierzchowna warstwa zębiny w tych ubytkach jest bardzo mocno zmineralizowana, przypomina warstwę sklerotyczną. Z tego powodu ubytki takie jedynie oczyszczamy z osadów, następnie wygładzamy szkliwny brzeg ubytku otrzymując odpowiedni kąt powierzchniowo-ubytkowy.
METODYKA OPRACOWANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ OGÓLNA
Opracowanie ubytku pod wypełnienia z materiałów złożonych
(zastosowanie systemu wiążącego) oraz zukośnienie brzegu.
Opracowanie pod materiały złożone rozpoczyna się od oczyszczenia zęba. Otwarcie ubytku i sposób usuwania zębiny próchnicowej oraz tworzenie zarysu są podobne do opisanych powyżej. Zębinę próchnicową usuwa się w pierwszej kolejności ze ścian bocznych, najpierw usuwając ją tuż pod szkliwem. Kiedy zębina okolicy połączenia szkliwno-zębinowego będzie twarda i jasna należy rozpocząć usuwanie głębiej położonej zębiny próchnicowej ze ścian bocznych i na końcu ze ściany dokomorowej.
Przygotowanie materiału
Niepodparte zębiną szkliwo należy usunąć. W przypadku wypełniania materiałami złożonymi ubytków próchnicowych w zębach przednich możemy pozostawić niepodparte szkliwo na powierzchni przedsionkowej w celu zapewnienia lepszej estetyki wypełnienia. Szkliwny brzeg ubytku należy zukośnić (kąt powierzchniowo-ubytkowy powinien wynosić około 135°). Wykonujemy to płomykiem diamentowym z drobnym nasypem na mikrosilnik lub na turbinę (przy małych obrotach). Jeżeli wypełniamy materiałem złożonym ubytek sięgający poniżej szyjki anatomicznej zęba, brzeg dodziąsłowy znajdujący się w zębinie lub cemencie korzeniowym powinien być opracowany pod kątem prostym (kąt powierzchniowo-ubytkowy około 90°-110°).
UCZYMY SIĘ Z
Opracowanie brzegu ubytku i nadanie kształtu oporowego
Materiały złożone występują w wielu kolorach oraz kilku przeziernościach. Dobór koloru ułatwiają kolorniki przygotowane przez producentów materiałów lub uniwersalny kolornik Vitaâ. Kolor należy dobierać porównując zwilżony ząb z komornikiem w świetle dziennym i sztucznym. Przezierność materiału decyduje o estetyce wypełnienia w jeszcze większym stopni niż jego barwa. Należy naśladować strukturę zęba wykorzystując do odbudowy części zębinowej materiały opakerowe (zębinowe), do odbudowy szkliwa materiały szkliwne (o większej przezierności). Wypełnianie i opracowanie wypełnienia Wypełnianie i opracowanie wypełnienia zo-
staną omówione w rozdziale poświęconym materiałom oraz w poszczególnych rozdziałach omawiających opracowanie i wypełnianie ubytków.
Kształt retencyjny Na retencję mają wpływ prawidłowe przygotowanie chemiczne powierzchni ubytku
51
R O ZDZIA Ł 2
52
UCZYMY SIĘ Z
ROZDZIAŁ 3
Metodyka opracowania i wypełniania ubytków – część szczegółowa
R O ZDZIA Ł 3
54
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
KLASA I wg BLACKA (MIEJSCE 1 wg MOUNTA i HUME’A)
Ząb 35 – lakowanie Klasa I, próchnica początkowa (caries incipiens) Miejsce 1, Stadium 0 (Si/Sta 1.0)
Cel Zapoznanie z procedurą wytrawiania szkliwa i aplikacji laku szczelinowego. Materiały do opracowania i wypełnienia 1 Szczoteczka na mikrosilnik 2 Pasta lub pumeks 3 Wytrawiacz, pędzelek (ryc. III-2) 4 Aplikator do laku (ryc. III-3) 5 Lak szczelinowy (ryc. III-4) 6 Kulka diamentowa na turbinę, ewentualnie kamień Arkansas na mikrosilnik 7 Gumka na mikrosilnik Wykonanie 1
Wstęp 2
Wskazaniem do lakowania zębów jest brak wykrywalnego wzrokowo ubytku w szkliwie lub widoczna po dokładnym wysuszeniu demineralizacja bruzd lub zagłębień anatomicznych w postaci białych plam lub smug. Postępowaniem z wyboru są wyłącznie zabiegi profilaktyczne takie jak lakierowanie lakierem fluorkowym lub lakowanie lakami szczelinowymi. Ważną czynnością jest odpowiednie oczyszczenie powierzchni zgryzowej zęba a w szczególności bruzd, gdyż zalegający tam
UCZYMY SIĘ Z
Ubytki klasy I znajdują się w zagłębieniach anatomicznych zębów (pełna definicja w rozdziale 2). Zgodnie z tendencją do ograniczania zakresu opracowywania tkanek twardych zębów oraz z włączeniem metod profilaktycznych (lakowanie) i profilaktyczno-leczniczych (poszerzone lakowanie i metoda PRR) do rutynowego postępowania w ubytkach klasy I, należy w pierwszej kolejności określić stopień zaawansowania próchnicy. Wybór metody postępowania zależy od rozległości i głębokości ubytku. Bardzo przydatna w planowaniu leczenia w tej grupie ubytków jest klasyfikacja Mounta i Hume’a (patrz rozdział 2), gdyż uzależnia metodę leczenia od stopnia destrukcji tkanek zęba.
osad i płytka bakteryjna zakrywają ujście bruzdy. Może to być przyczyną niedokładnego zalakowania i wystąpienia nieszczelności co spowoduje nieskuteczność zabiegu. Czynność tę wykonuje się za pomocą szczoteczki na mikrosilnik (ryc. III-1) i pumeksu (pasty), a potem samej szczoteczki w celu usunięcia resztek proszku.
3
4
5
Oczyścić powierzchnię zgryzową z osadów za pomocą pumeksu i szczoteczki montowanej na mikrosilnik (ryc. III-5). Nanieść wytrawiacz na bruzdy za pomocą pędzelka (należy uważać aby nie pokrywać kwasem całej powierzchni zgryzowej i niepotrzebnie nie wytrawiać zdrowego szkliwa) (ryc. III-6). Spłukać po 30 s wodą pod ciśnieniem oraz wysuszyć. Nałożyć lak na powierzchnię bruzd pędzelkiem lub specjalnym aplikatorem (ryc. III-7). Rozprowadzić lak za pomocą zgłębnika wewnątrz bruzdy (pozwala to usunąć pęcherzyki powietrza i dokładne ją wypełnić) (ryc. III-8).
55
R O ZDZIA Ł 3
56
Ryc. III-1.
Ryc. III-2.
Ryc. III-3.
Ryc. III-4.
Ryc. III-5.
Ryc. III-6.
Ryc. III-7.
Ryc. III-8.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
6 7
8 9
Ryc. III-9.
Spolimeryzować. Dostosować do zwarcia poprzez zebranie nadmiarów za pomocą kulki diamentowej na turbinę lub kamienia Arkansas. Polerować gumką na mikrosilnik (ryc. III-9). Ocena wykonanego zabiegu.
Ząb 36 – poszerzone lakowanie Klasa I, próchnica powierzchowna (caries superficialis) Miejsce 1, Stadium 1 (Si/Sta 1.1) Wstęp
Ryc. III-11.
UCZYMY SIĘ Z
Ryc. III-10.
Wskazaniem do poszerzonego lakowania (fissurotomii) jest stwierdzenie nieprzezierności lub podpowierzchniowego przebarwienia widocznego bez osuszania na całym przebiegu bruzd. Bardzo ważna w metodyce fissurotomii jest wielkość wiertła użytego do otwarcia bruzd. Należy stosować kulki diamentowe na turbinę o najmniejszym rozmiarze – od 006 do 010 (ryc. III-10) albo płomyk diamentowy o rozmiarze 010 lub specjalne wiertło z węglików spiekanych na turbinę o kształcie płomyka, zwane fissurotomem (ryc. III-11). Użycie zbyt dużego wiertła zniweczy efekt profilaktyczny, gdyż spowoduje niepotrzebne wycięcie tkanek zdrowych na obwodzie bruzdy (ryc. III-12). Cel Nauka wykonania poszerzonego lakowania.
Ryc. III-12.
Materiały do opracowania bruzd 1 Mała kulka diamentowa na turbinę (rozmiar od 006 do 010), ewentualnie wiertło do fissurotomii (ryc. III-13) 2 Pozostałe materiały – jak do lakowania
57
R O ZDZIA Ł 3
Wykonanie
1
2
Ryc. III-13.
3
4 5
6 7
Ryc. III-14. 8
Dokładnie przyjrzeć się powierzchni zęba i kształtowi bruzd (ryc. III-14). „Otworzyć” bruzdę zgodnie z jej przebiegiem za pomocą kulki diamentowej, wycinając w niej maleńki rowek. Nie należy wykonywać żadnych ruchów na boki jedynie przesuwać wiertło wzdłuż bruzd (ryc. III-15). Umieścić w otwartej bruździe wytrawiacz na 30 s. Wypłukać i osuszyć. Aplikować lak z użyciem pędzelka i zgłębnika (jak przy lakowaniu). Spolimeryzować. Opracować tj. usunąć nadmiary, dostosować do zwarcia i wypolerować. Ocena wykonanego zabiegu (ryc. III-16).
Ząb 37 – metoda PRR Klasa I, próchnica powierzchowna (caries superficialis) Miejsce 1, Stadium 1 (Si/Sta 1.1) Wstęp Ryc. III-15.
Ryc. III-16.
58
Wskazaniem do stosowania metody PRR (ang. preventive resin restoration) jest występowanie ogniska próchnicowego o niewielkiej rozległości, obejmującego szkliwo i zębinę w obrębie bruzdy. Zmiana ma charakter punktowy i nie obejmuje pozostałych bruzd. Zabieg polega na opracowaniu wiertłami tylko obszaru objętego procesem próchnicowym i wypełnieniu tego ubytku kompozytem. Na koniec wytrawia się wszystkie pozostałe bruzdy i wraz z wypełnieniem pokrywa lakiem szczelinowym (ryc. III-17).
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Cel Nauka opracowania ubytku o bardzo małej rozległości obejmującego tylko szkliwo lub szkliwo i powierzchowną część zębiny. Powtórzenie procedur przygotowania do wypełnienia (izolacja od śliny, mycie, suszenie, wytrawianie). Nauka procedury wypełnienia materiałem kompozycyjnym.
UCZYMY SIĘ Z
Materiały do opracowania i wypełnienia 1 Małe kulki diamentowe na turbinę 2 Małe wiertło różyczkowe na mikrosilnik (rozmiar 012) 3 Wytrawiacz, żywica, kompozyt 4 Upychadło kulkowe, zgłębnik 5 Pozostałe materiały jak do lakowania Wykonanie 1
2
3
Ryc. III-17. 4
5
6 7 8 9 10
11
Ryc. III-18.
12
Zaznaczyć ubytek za pomocą ołówka w dowolnym miejscu na powierzchni zgryzowej. Otworzyć ubytek za pomocą kulki diamentowej na turbinę. Zmienić wiertło na różyczkowe na mikrosilnik i opracować starając się nie powiększać zarysu a jedynie pogłębiać ubytek imitując usuwanie zębiny próchnicowej (ryc. III-18). Umyć i wysuszyć ubytek sprężonym powietrzem. Odizolować pole operacyjne od dostępu śliny (wałeczki, ślinociąg, koferdam). Wytrawić szkliwo (30 s) i zębinę (15 s). Płukać co najmniej 30 s. Wysuszyć. Aplikować żywicę (bond) i spolimeryzować. Wypełnić ubytek kompozytem przy pomocy nakładacza kulkowego (ryc. III-19). Spolimeryzować wypełnienie. Usunąć nadmiary za pomocą kulki diamen-
59
R O ZDZIA Ł 3
13
14
15
Ryc. III-19.
16 17 18
19
Ryc. III-20.
towej na turbinę. Wytrawić ponownie z włączeniem wszystkich bruzd (ryc. III-20). Wypłukać i wysuszyć wytrawione powierzchnie. Aplikować lak szczelinowy na powierzchnię wypełnienia i na wszystkie bruzdy (tak jak przy lakowaniu – patrz ćwiczenie 1) (ryc. III-21). Rozprowadzić lak zgłębnikiem (ryc. III-22). Spolimeryzować. Usunąć nadmiary, dostosować do zgryzu za pomocą kulki diamentowej na turbinę. Polerować za pomocą gumki na mikrosilnik.
Ząb 35 – klasa I , próchnica średnia (caries media) Miejsce 1, Stadium 2 (Si/Sta 1.2) Opracowanie i wypełnienie ubytku klasy I kompozytem Wstęp
Ryc. III-21.
Ryc. III-22.
60
Wskazaniem do opracowania ubytku klasy I pod kompozyt jest stwierdzenie rozległego podpowierzchniowego zmatowienia szkliwa lub przebarwienia widocznego nawet bez osuszania powierzchni bruzd oraz przerwanie ciągłości tkanek w kilku punktach na powierzchni zgryzowej. Ubytek po opracowaniu ma kształt spodka o gładko przechodzących w siebie ścianach. Szerokość zarysu nie powinna przekraczać ¼ odległości międzyguzkowej w kierunku policzkowo-językowym. Dopuszcza się pozostawienie szkliwa niepodpartego zębiną w miejscach, które nie są bezpośrednio narażone na obciążenia zgryzowe.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Cel Opracowanie i wypełnienie kompozytem ubytku obejmującego zębinę.
Ryc. III-23.
Materiały 1 Kulka diamentowa (rozmiar 012, 014) 2 Wiertła różyczkowe na mikrosilnik (rozmiar 012, 014) 3 Wytrawiacz, żywica (bond) 4 Kompozyt do zębów bocznych 5 Lampa polimeryzacyjna 6 Gumka na mikrosilnik UCZYMY SIĘ Z
Wykonanie 1
Ryc. III-24.
2
3
4 5
6 7 8 9
Ryc. III-25. 10 11
12 13 14
15
Ryc. III-26.
Zaznaczyć większe ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej za pomocą czarnego markera. Otworzyć ubytek za pomocą kulki diamentowej, kształtując zarys o łagodnych kątach (ryc. III-23). Opracować zębinę za pomocą wierteł różyczkowych na mikrosilnik. Umyć i osuszyć ubytek. Wytrawić szkliwo 37% kwasem fosforowym przez 15 s (ryc. III-24). Wytrawić zębinę przez kolejne 15 s (ryc. III-25). Wypłukać dokładnie z resztek kwasu. Wysuszyć za pomocą sprężonego powietrza. Aplikować bond za pomocą pędzelka lub aplikatora (ryc. III-26). Spolimeryzować bond. Wypełnić kompozytem polimeryzowanym warstwowo (pojedyncza warstwa nie powinna przekraczać 2 mm) (ryc. III-27). Usunąć nadmiary. Dopasować do zwarcia (ryc. III-28). Opracować wypełnienie za pomocą kulek diamentowych. Wypolerować wypełnienie za pomocą gumki (ryc. III-29).
61
R O ZDZIA Ł 3
Ząb 36 – klasa I, próchnica głęboka (caries profunda) Miejsce 1, Stadium 3 (Si/Sta 1.3) Opracowanie i wypełnienie ubytku klasy I amalgamatem Wstęp Ryc. III-27.
Ryc. III-28.
Ryc. III-29.
Ryc. III-30.
62
Klinicznie stwierdza się ubytek w szkliwie oraz obszary nieprzezierności z lub bez przebarwienia pod szkliwem. Zgłębnikiem stwierdzamy obecność miękkiej zębiny. Istnieje konieczność usunięcia tkanek zniszczonych do granicy ze zdrowymi tj. odpowiednio twardymi. Ubytek jest rozległy (może sięgać ¼ odległości międzyguzkowej w kierunku policzkowo-językowym) i głęboki, sięgający zębiny sklerotycznej w pobliżu komory miazgi. Wnętrze ubytku ma nierówne, pofałdowane dno o różnej głębokości. Ubytek należy opracować zgodnie z metodyką Blacka (patrz wstęp). Zarys ubytku powinien obejmować wszystkie bruzdy i sięgać stoków guzków z wyjątkiem sytuacji gdy bruzdy są oddzielone od siebie grubą warstwą zdrowych tkanek. W celu zapewnienia dobrego kształtu oporowego należy pamiętać o odpowiedniej proporcji głębokości ubytku do jego rozległości (im rozleglejszy ubytek tym powinien być głębszy) oraz wysokości ścian bocznych do ich grubości (im cieńsze tym niższe). Niezbędne jest wygładzenie brzegów tak, aby amalgamat idealnie przylegał do szkliwa w linii zarysu. Kształt retencyjny uzyskujemy formując wnętrze ubytku za pomocą walca (ubytki rozległe) lub odwróconego stożka (ubytki mniej rozległe). Ściany boczne powinny być prostopadłe do dna ubytku lub lekko zbieżne do jego wylotu. Dno ubytku powinno być płaskie
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Materiały 1 Wiertła diamentowe na turbinę: kulki – różne rozmiary, płomyk 2 Wiertła stalowe na mikrosilnik: różyczkowe o rozmiarach 012, 014, walec i odwrócony stożek 3 Cement szkłojonomerowy na podkład 4 Upychadło kulkowe 5 Amalgamat w kapsułkach 6 Nakładacz i upychadło do amalgamatu 7 Nakładacz płaski lub karwery do usuwania nadmiarów
Ryc. III-31.
UCZYMY SIĘ Z
Wykonanie Ryc. III-32.
Otworzyć ubytek kulką diamentową na turbinę. 2 Stworzyć odpowiedni zarys. 3 Usuwać zębinę próchnicową najpierw ze ścian bocznych, a potem z dna ubytku za pomocą wiertła różyczkowego na mikrosilnik. 4 Wygładzić brzegi ubytku za pomocą płomyka. 5 Uformować kształt retencyjny za pomocą odwróconego stożka lub walca (ryc. III-30). 6 Założyć podkład z cementu szkłojonomerowego na dno ubytku (ryc. III-31). 7 Przygotować amalgamat i wypełnić ubytek warstwowo metodą kondensacji za pomocą upychadła do amalgamatu (ryc. III-32). 8 Odsłonić zarys i usunąć nadmiary amalgamatu za pomocą karwera lub płaskiego nakładacza. 9 Dostosować do zwarcia i nadać kształt anatomiczny narzędziami ręcznymi. 10 Ocena wykonanego wypełnienia (ryc. III-33). 1
Ryc. III-33.
a przechodzenie ścian bocznych w dno – ostro zaznaczone (kształt pudełka – ang. box). Jeśli dno ubytku po opracowaniu jest nierówne to podkładem uzyskujemy jego wyrównanie. Dodatkowo możemy zastosować nacięcia retencyjne w zębinie na ścianach bocznych (w zakończeniach bruzd) pamiętając aby nie podcinać szkliwa. Cel Nauka metodyki opracowania ubytku klasy I wg Blacka, zakładania podkładu i wypełniania amalgamatem.
Uwaga: Polerowanie amalgamatu wykonuje się na następnej wizycie (nie wcześniej niż po 24 godzinach) – patrz rozdział 2.
63
R O ZDZIA Ł 3
Ubytki klasy II Wariant 1 – wypełnianie szkłojonomerowym Wariant 2 – wypełnianie złożonym Wariant 3 – wypełnianie Wariant 4 – wypełnianie
cementem materiałem amalgamatem amalgamatem
Wariant 1 – 26-IIM Klasa II – opracowanie ubytku M w zębie 26 pod wypełnienie z cementu szkłojonomerowego
Ryc. III-34.
Wstęp Obecnie stomatologia zachowawcza nastawiona jest na leczenie próchnicy jako choroby a nie na wymianę zakażonych tkanek materiałami do wypełnień. Dlatego tak bardzo istotne jest stwierdzenie czy doszło do powstania ubytku, który ze względu na zalegającą w nim płytkę nazębną należy wypełnić, czy jest to jedynie demineralizacja tkanek zęba dająca się leczyć farmakologicznie. Ocena wielkości stopnia zaawansowania ogniska próchnicowego, dynamiki rozwoju na powierzchni odsłoniętej, np. po usunięciu zęba sąsiedniego jest łatwa i nie wymaga badań dodatkowych. W takim przypadku, jeśli dojdzie do powstania ubytku na powierzchni stycznej to rozwój próchnicy może ulec zatrzymaniu. Jeżeli jednak z powodu zaniedbań higienicznych, wielkości samego ubytku lub jego niedostępności dla szczoteczki płytka nazębna zalega w takim ubytku, należy go opracować i wypełnić. W tym przypadku opracowanie ubytku powinno być jak najbardziej oszczędne, ponieważ wypełnienie ubytku ma jedynie wyeliminować możliwość zalegania płytki nazębnej.
64
Ryc. III-35.
Ryc. III-36.
Ryc. III-37.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Cel 1
2
3
Przyjęcie prawidłowej pozycji, podparcie ręki i operowanie lusterkiem tak, aby zapewnić dobrą widoczność ubytku. Precyzyjne opracowane ubytku klasy II M w zębie trzonowym szczęki. Nauka zakładania wypełnień z cementu szkłojonomerowego.
7
8 9
Opracowanie 1
2
Symulacja ubytku próchnicowego 1 Włożyć ząb wraz z zębami sąsiednimi do łuku zębowego. 2 Narysować ołówkiem na powierzchni przedsionkowej i językowej poziomą linię na wysokości punktu stycznego (ryc. III-34). 3 Obserwując w lusterku powierzchnie zgryzowe narysować na listwach brzeżnych sąsiadujących zębów linię nad punktem stycznym (ryc. III-35) 4 Wyjąć ząb z łuku zębowego i połączyć narysowane linie. W ten sposób linie te skrzyżują się w punkcie stycznym (ryc. III-36). 5 Nawiercić ubytek na powierzchni stycznej używając kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby cała kulka zagłębiła się w zębie. Górny brzeg otworu powinien znajdować się na wysokości poziomej linii (ryc. III-37). 6 Zamalować ubytek czarnym markerem, oraz powierzchnię styczną wokół ubytku na szerokość 1 mm.
3
4
Oczyścić powierzchnię zęba szczoteczką z pastą. Poszerzyć kulką diamentową zarys w takim stopniu, aby umożliwić oczyszczenie ścian bocznych z wosku. Usunąć zębinę próchnicową (Block Out) oraz zębinę zdemineralizowaną (zamalowana na czarno) ze ścian bocznych ubytku. Wyjąć ząb z zębodołu i oddać do oceny (ryc. III-40).
UCZYMY SIĘ Z
Materiały do opracowania ubytku 1 Kulka diamentowa na turbinę nr 014, wiertło różyczkowe na mikrosilnik nr 014 i 012 2 Płomyk diamentowy na turbinę z drobnym nasypem diamentowym (żółty) 3 Krążki polerownicze, płomyk Arkansas 4 Ostry ołówek 5 Czarny marker 6 Żywica Block Out
Wypełnić ubytek żywicą Block Out i naświetlić przez 20 s (ryc. III-38). Wprowadzić ząb 26 do łuku zębowego. Wyjąć ząb 25 z zębodołu (ryc. III-39).
Ryc. III-38.
Ryc. III-39.
Ryc. III-40.
65
R O ZDZIA Ł 3
Wypełnianie ubytku cementem szkłojonomerowym Wstęp Ubytki tego typu, jeśli nie są bardzo rozległe (odległość brzegu dozgryzowego do krawędzi styczno-zgryzowej nie jest mniejsza niż 2,5 mm), nie osłabiają znacząco korony zęba. Z tego powodu możemy wypełnić je cementem szkłojonomerowym wykorzystując adhezję chemiczną do trwałego i szczelnego zabezpieczenia zęba. Materiały 1 Wstrząsarka do amalgamatu 2 Kondycjoner 3 Cement szkłojonomerowy 4 Żywica światłoutwardzalna 5 Koferdam Wypełnianie ubytku 1 Wprowadzić ząb 26 do zębodołu. 2 Założyć koferdam (ryc. III-41). 3 Ściany ubytku pokryć kondycjonerem. 4 Wypłukać po 10 s wodą. 5 Delikatnie osuszyć, aby nie przesuszyć zębiny (powinna pozostać błyszcząca). 6 Wypełnić ubytek w całości szkłojonomerem. 7 Nadać wypełnieniu odpowiednią wypukłość zgodną z anatomiczną budową zęba (ryc. III-42). 8 Zabezpieczyć powierzchnię wypełnienia żywicą. 9 Porównać uzyskany efekt z (ryc. III-43, III-44). 10 Oddać ząb do oceny.
Ryc. III-41.
Ryc. III-42.
Ryc. III-43.
Ryc. III-44.
66
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Wariant 2 – 35-IID Klasa II – opracowanie ubytku na powierzchni D w zębie 35 pod wypełnienie z materiału złożonego Wstęp
Cel 1
2
3
Umiejętność opracowania ubytku pod wypełnienie adhezyjne. Wykazanie różnic w opracowaniu pod wypełnienie amalgamatowe i kompozytowe. Umiejętność wykonania zukośnienia brzegów ubytku.
Materiały do opracowania ubytku 1 Kulka diamentowa na turbinę nr 014 (nasyp zielony) 2 Płomyk diamentowy na turbinę (nasyp żółty) 3 Wiertło różyczkowe na mikrosilnik nr 012 4 Ostry ołówek 5 Czarny marker 6 Żywica typu Block Out
UCZYMY SIĘ Z
Ustawienie głowy pacjenta, pozycja lekarza i podparcie ręki jak w ćwiczeniu poprzednim. Opracowując ubytek pod wypełnienie z materiału złożonego należy zwrócić uwagę na jego oszczędne opracowanie. Zarys ubytku na powierzchni stycznej nie powinien przekraczać obszaru zdemineralizowanego. Na powierzchni zgryzowej zarys powinien być podyktowany jedynie możliwością dostępu do ubytku. Dostęp ma być jak najbardziej oszczędny jednak na tyle duży, aby umożliwił prawidłowe usunięcie chorych tkanek, opracowanie brzegów ubytku oraz wypełnienie.
Symulacja ubytku próchnicowego 1 Narysować na powierzchni przedsionkowej i językowej poziomą linię na wysokości punktu stycznego (ryc. III-45). 2 Obserwując w lusterku powierzchnie zgryzowe, narysować na listwach brzeżnych sąsiadujących zębów linię nad punktem stycznym (ryc. III-46). 3 Wyjąć ząb z łuku zębowego i połączyć narysowane linie. Na powierzchni stycznej linie krzyżują się w punkcie stycznym (ryc. III47, III-48). 4 Nawiercić ubytek na powierzchni stycznej używając kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby cała zagłębiła się w zębie. Górny brzeg otworu powinien znajdować się na wysokości linii poziomej (ryc. III-49). 5 Zamalować ubytek i brzeg wokół ubytku na szerokość 0,5 mm czarnym markerem (ryc. III-50). 6 Wypełnić ubytek żywicą Block Out i naświetlić 20 s (ryc. III-51). 7 Wprowadzić ząb do łuku zębowego (ryc. III-52). Opracowanie Oczyścić ząb z osadów szczoteczką i pastą. Zabezpieczyć ząb sąsiedni przez wprowadzenie między zęby paska metalowego. Docisnąć pasek do zęba sąsiedniego drewnianym klinem. Klin ma znajdować się między zębem leczonym a paskiem (ryc. III-53). Rozpocząć otwarcie ubytku nad ogniskiem próchnicowym w dołku dalszym prowadząc wiertło (kulka diamentowa nr 012 na turbinie) równolegle do długiej osi zęba (ryc. III-54). Poszerzyć nieznacznie zarys ubytku na powierzchni zgryzowej w kierunku przedsionkowym i językowym w zakresie umożliwiającym obserwację i opracowanie ubytku (ryc. III-55).
67
R O ZDZIA Ł 3
68
Ryc. III-45.
Ryc. III-46.
Ryc. III-47.
Ryc. III-48.
Ryc. III-49.
Ryc. III-50.
Ryc. III-51.
Ryc. III-52.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Ryc. III-57.
Ryc. III-54.
Ryc. III-58.
Ryc. III-55.
Ryc. III-59.
Ryc. III-56.
Ryc. III-60.
UCZYMY SIĘ Z
Ryc. III-53.
69
R O ZDZIA Ł 3
Usunąć zębinę próchnicową wiertłem różyczkowym nr 012 na mikrosilnik (ryc. III-56, III-57). Usunąć listwę brzeżną dalszą za pomocą cienkiego płomyka na turbinę, prowadząc wiertło prostopadle do powierzchni stycznej (ryc. III-58). Przystąpić do usuwania uszkodzonego próchnicowo szkliwa z powierzchni stycznej za pomocą bardzo cienkiego płomyka na turbinę (ryc. III-59). Opracować brzegi ubytku płomykiem o drobnym nasypie tak, aby kąt powierzchniowoubytkowy wynosił 135°. Zukośnienie szkliwa powinno być wykonane również na powierzchni dodziąsłowej. Zarys ubytku powinien obejmować jedynie zniszczone próchnicowo szkliwo. Wyjąć ząb i oddać do oceny (ryc. III-60). Wypełnianie Wstęp Wypełniając ubytek materiałem złożonym musimy pamiętać o kilku zasadach. Klin zakładamy w celu dociśnięcia paska do zęba i przez to uszczelnienia ubytku w okolicy przydziąsłowej a tym samym zabezpieczenia przed powstaniem w tym miejscu nadmiaru materiału oraz w celu lekkiego odseparowania zębów i dzięki temu łatwiejszego uzyskania punktu stycznego. Przygotowanie chemiczne tkanek zęba do adhezyjnego wypełnienia musi przebiegać zgodnie z zaleceniami producenta systemu łączącego. Ubytek wypełniamy warstwami nie wyższymi niż 2 mm. Podczas odbudowy powierzchni zgryzowej należy jej nadać kształt anatomiczny, aby ostateczne wypełnienie wymagało jak najmniejszej korekty. Listwa brzeżna utworzona przez ukształto-
70
wanie wypełnienia powinna znajdować się na tej samej wysokości co listwa brzeżna w zębie sąsiednim. Opracowując wypełnienie nie należy używać kamieni z grubym nasypem, żeby nie uszkodzić powierzchni zęba. Materiały 1 Kształtka pierścieniowa Nyströma nr II, pasek metalowy z brzuszkiem (najlepiej konturowany) lub kształtka sekwencyjna typu Palodent 2 Klin drewniany o średnim rozmiarze np. żółty lub zielony (Hawe) 3 Nakładacz, upychadło kulkowe 4 Kulki z waty, aplikator do bondu, wałeczki ligninowe 5 Wytrawiacz, system wiążący, materiał złożony średniej gęstości 6 Krążki polerownicze, kamień arkansasowy w kształcie płomyka, płomyk na turbinę z żółtym nasypem, kulka na turbinę nr 014 z żółtym nasypem, gumki polerownicze Wypełnienie i opracowanie wypełnienia 1 Włożyć ząb do zębodołu (ryc. III-61). 2 Założyć koferdam (ryc. III-62). 3 Założyć kształtkę, pasek kształtki docisnąć klinem (ryc. III-63). 4 Zgłosić do oceny. 5 Przygotować chemicznie ubytek do wypełnienia materiałem złożonym: wytrawić przez 15 s, wypłukać wytrawiacz, lekko osuszyć ubytek (jeśli stosujemy system IV lub V generacji) (ryc. III-64). 6 Podczas wypłukiwania wytrawiacza używać ssaka. 7 Zastosować system wiążący. 8 Wprowadzić nakładaczem pierwszą porcję materiału. 9 Używając upychadła kulkowego docisnąć materiał do ściany dodziąsłowej dbając o
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Ryc. III-62.
Ryc. III-63.
Ryc. III-64.
Ryc. III-65.
Ryc. III-66.
Ryc. III-67.
Ryc. III-68.
UCZYMY SIĘ Z
Ryc. III-61.
71
R O ZDZIA Ł 3
72
Ryc. III-69.
Ryc. III-70.
Ryc. III-71.
Ryc. III-72.
Ryc. III-73.
Ryc. III-74.
Ryc. III-75.
Ryc. III-76.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Wariant 3 – 36-IIMO Klasa II – opracowanie ubytku MO w zębie 36 pod wypełnienie z amalgamatu Wstęp Przed rozpoczęciem opracowywania ubytku należy ustawić głowę pacjenta tak, aby praca odbywała się w komfortowych warunkach zarówno dla lekarza jak i pacjenta. Należy pamiętać o podparciu ręki pracującej. Im bliższe zęba jest podparcie ręki, tym jest ona stabilniejsza i ruchy wiertła precyzyjniejsze. Uzyskanie anatomicznego kształtu odbudowy korony zęba i punktu stycznego oraz dokładne opracowanie wypełnienia zapewniają zdrowe przyzębie.
UCZYMY SIĘ Z
to, aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w kącie utworzonym przez brzeg ubytku i pasek. Powierzchnia materiału ma być płaska i gładka. Warstwa ta powinna mieć grubość około 1 mm (ryc. III-65). 10 Spolimeryzować. 11 Wprowadzić następną warstwę materiału i docisnąć dokładnie do ściany językowej naciągając na guzek językowy. W ten sposób powstaje skośna warstwa odbudowująca stok guzka językowego. 12 Spolimeryzować. 13 Ostatnią warstwę nałożyć w ten sam sposób na ścianę przedsionkową tworząc bruzdę i listwę brzeżną (ryc. III-66). 14 Spolimeryzować. 15 Wysunąć lekko klin, zdjąć kształtkę pozostawiając klin między zębami. 16 Doświetlić wypełnienie od strony przedsionkowej i językowej. 17 Wstępnie skorygować wysokość wypełnienia przez porównanie z zębem sąsiednim. 18 Listwę brzeżną (jeśli potrzeba) obniżyć kulką na turbinę z drobnym nasypem. 19 Sprawdzić w zwarciu używając kalki. 20 Po dopasowaniu wypełnienia w zwarciu (płomykiem diamentowym i arkansasowym) opracować listwę brzeżną krążkami ściernymi. Krążkami należy opracować również brzeg przedsionkowy i językowy wypełnienia (ryc. III-67, III-68). Należy przy tym być bardzo ostrożnym, aby krążek nie wsunął się między zęby niszcząc punkt styczny. Powierzchnię zgryzową wypełnienia wypolerować gumkami (ryc. III-69). 21 Wyjąć klin. 22 Nie wyjmując zęba z zębodołu zgłosić do oceny. Asystent oceni również wypełnienie po wyjęciu z zębodołu (ryc. III-70, III-71, III-72).
Cel 1
2
3
4
Prawidłowe przygotowanie stanowiska pracy (ustawienie fotela, podgłówka). Przyjęcie prawidłowej pozycji, podparcie i widoczność ubytku, operowanie lusterkiem. Precyzyjne opracowane ubytku klasy II MO w zębie trzonowym żuchwy. Wykonanie rowków retencyjnych.
Materiały do opracowania ubytku 1 Kulka diamentowa na turbinę nr 014 (zielony nasyp) 2 Wiertło różyczkowe nr 012, 014 3 Płomyk diamentowy na turbinę 4 Kamień arkansasowy 5 Walec diamentowy 6 Ostry ołówek 7 Czarny marker 8 Żywica typu Block Out
73
R O ZDZIA Ł 3
74
Ryc. III-77.
Ryc. III-78.
Ryc. III-79.
Ryc. III-80.
Ryc. III-81.
Ryc. III-82.
Ryc. III-83.
Ryc. III-84.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Wskazówki 1 Zaznaczyć ołówkiem zarys ubytku na powierzchni zgryzowej wokół bruzd: cieśń – 1,5 mm, 3,5 mm – wymiar przedsionkowojęzykowy w bruździe poprzecznej. 2 Zarys ubytku na powierzchni stycznej powinien wychodzić do nisz międzyzębowych tak, aby był widoczny na szerokość 0,5 mm i nie wykraczał poza krawędzie styczne. Zaznaczyć zarys ołówkiem. Opracowanie 1 Wprowadzić ząb do zębodołu (ryc. III-85). 2 Oczyścić ząb wodnym roztworem pumeksu (lub pastą do usuwania osadów) rozprowadzonym szczoteczką na kątnicy mikrosilnikowej. 3 Wprowadzić między zęby pasek metalowy w celu ochrony powierzchni stycznej zęba sąsiedniego, docisnąć go klinem do zęba sąsiedniego (klin między zębem leczonym a paskiem). Klin dociska pasek, ale również odsuwa ząb leczony od zęba sąsiedniego (ryc. III-86). 4 Rozpocząć otwarcie ubytku nad ogniskiem próchnicowym w dołku bliższym prowadząc wiertło (kulka diamentowa na turbinie nr 10) równolegle do długiej osi zęba (ryc. III-87). Po dotarciu do ogniska próchnicowego opracować bruzdy na powierzchni zgryzowej walcem na turbinie lub płomykiem. Na powierzchni zgryzowej wszystkie ściany nośne powinny być równoległe do siebie. Ściana dokomorowa powinna być płaska. 5 Powiększyć zarys ubytku w części bliższej, ale tylko tak, aby możliwe było usunięcie zębiny próchnicowej. Na tym etapie należy pozostawić cienką warstwę szkliwa na powierzchni bliższej (ryc. III-88). 6 Usunąć zębinę próchnicową wiertłem różyczkowym na kątnicy mikrosilnikowej.
UCZYMY SIĘ Z
Symulacja ubytku próchnicowego 1 Włożyć ząb wraz z zębami sąsiednimi do łuku zębowego. 2 Narysować na powierzchni przedsionkowej i językowej poziomą linię na wysokości punktu stycznego (ryc. III-73). 3 Obserwując w lusterku powierzchnie zgryzowe narysować na listwach brzeżnych sąsiadujących zębów linię nad punktem stycznym (ryc. III-74). 4 Wyjąć ząb z łuku zębowego i połączyć narysowane linie. Na powierzchni stycznej linie te krzyżują się w punkcie stycznym (ryc. III-75). 5 Nawiercić ubytek na powierzchni stycznej używając kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby cała zagłębiła się w zębie. Górny brzeg ubytku powinien znajdować się na wysokości poziomej linii (ryc. III-76). 6 Zamalować ubytek i brzeg ubytku na szerokość 0,5 mm czarnym markerem i wypełnić woskiem (ryc. III-77, III-78). 7 Wprowadzić ząb do łuku zębowego (ryc. III-79). 8 Nawiercić ubytek kulką diamentową na powierzchni zgryzowej w skrzyżowaniu bruzd (ryc. III-80). Rozwiercić ubytek wiertłem różyczkowym na mikrosilnik nr 14. Prowadzić wiertło skośnie podminowując powierzchnię zgryzową (ryc. III-81, III-82). 9 Zamalować ściany ubytku czarnym markerem, a następnie wypełnić ubytek żywicą Block Out i naświetlić 20 s (ryc. III-83). 10 Wyjąć ząb i zaznaczyć brzeg dodziąsłowy na wysokości tuż poniżej namalowanej markerem linii otaczającej ubytek. Zarys na powierzchni stycznej ma mieć kształt trapezu o szerszej podstawie na brzegu dodziąsłowym (ryc. III-84). 11 Oddać ząb do oceny.
75
R O ZDZIA Ł 3
76
Ryc. III-85.
Ryc. III-86.
Ryc. III-87.
Ryc. III-88.
Ryc. III-89.
Ryc. III-90.
Ryc. III-91.
Ryc. III-92.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Cel
Wypełnianie ubytku klasy II amalgamatem – 36MO Wstęp Prawidłowa odbudowa kształtu anatomicznego zęba ma bardzo duże znaczenie. Braki odpowiednich punktów stycznych, prawidłowych kontaktów w zwarciu mogą być przyczyną wielu problemów odczuwalnych przez pacjenta, takich jak stany zapalne przyzębia, wysuwanie zęba z zębodołu, zaburzenia czynnościowe stawu skroniowo-żuchwowego. W ubytkach głębokich, z powodu dobrego przewodnictwa termicznego amalgamatu, należy założyć podkład. W ubytkach płytkich i średniej głębokości wystarczy zabezpieczyć opracowaną zębinę systemem wiążącym.
1 2 3
4
Umiejętność doboru kształtki. Umiejętność założenia podkładu. Umiejętność właściwego wypełniania zęba amalgamatem. Nauka odwzorowania kształtu anatomicznego.
Materiały Kształtka pierścieniowa i jednościenna Kliny Wstrząsarka do amalgamatu Pistolet do amalgamatu Kalka Nić dentystyczna
UCZYMY SIĘ Z
Wyprowadzić zarys ubytku do nisz, czyli do zaznaczonych ołówkiem linii, za pomocą cienkiego płomyka. Podczas wykonywania tego rozszerzenia należy pamiętać o utworzeniu prawidłowego kąta powierzchniowoubytkowego. Odłamać (jeśli samo nie odpadło) szkliwo z powierzchni bliższej za pomocą nakładacza (ryc. III-89). 8 Opracować – za pomocą walca – ścianę dodziąsłową usuwając nieodparte zębiną szkliwo. Ściana dodziąsłowa powinna być płaska i prostopadła do ściany dokomorowej i mieć szerokość co najmniej 2 mm. 9 Zukośnić przejście ścian dokomorowych. Wygładzić brzegi ubytku (po upewnieniu się, że kąty powierzchniowo-ubytkowe są prawidłowe). Na powierzchni stycznej wykonać zabieg krążkami ściernymi, a na powierzchni zgryzowej kamieniem arkansasowym na mikrosilniku. 10 Zgłosić ząb do oceny (ryc. III-90, III-91, III-92). 7
Wypełnianie i opracowanie wypełnienia 1 Włożyć ząb do zębodołu. 2 Założyć koferdam. 3 Wprowadzić nitkę dentystyczną pomiędzy zęby (ryc. III-93, III-94). 4 Założyć kształtkę. Upewnić się, że pasek obejmuje ząb około 1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego i wystaje około 1 mm powyżej listwy brzeżnej zęba sąsiedniego. Pasek kształtki docisnąć klinem. 5 Zgłosić do oceny (ryc. III-95). 6 Założyć podkład z cementu szkłojonomerowego szybko twardniejącego lub cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego, pokrywając ścianę dokomorową poziomą i pionową. 7 Odczekać 4 minuty. 8 Wyrównać powierzchnię podkładu walcem diamentowym z drobnym nasypem na końcówce mikrosilnikowej. Ściana dodziąsłowa musi być wolna od podkładu. 9 Wprowadzać porcje amalgamatu za pomocą pistoletu. 10 Rozpocząć wypełnianie od części stycznej dbając o szczelne wypełnienie wszystkich ką-
77
R O ZDZIA Ł 3
78
Ryc. III-93.
Ryc. III-94.
Ryc. III-95.
Ryc. III-96.
Ryc. III-97.
Ryc. III-98.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Wariant – 37-IIMOD Klasa II – opracowanie ubytku MOD w zębie 37 pod wypełnienie z amalgamatu Cel Doskonalenie umiejętności opracowywania rozległych ubytków zębach trzonowych i wypełniania amalgamatem.
Materiały Jak w ćwiczeniu poprzednim Symulacja ubytku próchnicowego Wykonać ubytki na powierzchni stycznej bliższej, zgryzowej i na powierzchni dalszej podobnie jak w poprzednim ćwiczeniu. Opracowanie i wypełnienie Jak w ćwiczeniu poprzednim. Ubytek klasy III UCZYMY SIĘ Z
tów (ryc. III-96). 11 Używając upychadła do amalgamatu dokładnie kondensować każdą porcję w ubytku wykonując mocne ruchy wcierania w ściany ubytku. 12 Usuwać nakładaczem i ssakiem materiał, który wydostaje się z ubytku. 13 Wypełnić ubytek z lekkim nadmiarem. 14 Odsłonić zarys ubytku za pomocą nakładacza zeskrobując nadmiary ze stoków guzków (nakładacz powinien być prowadzony wzdłuż linii zarysu). Nakładaczem i zgłębnikiem ukształtować powierzchnię zgryzową (ryc. III-97). 15 Odciąć nakładaczem nadmiary materiału przy kształtce tworząc zaokrągloną listwę brzeżną. 16 Rozkręcić napinacz i uwolnić z niego pasek. 17 Wysunąć delikatnie klin i ruchem kołyszącym wysunąć pasek. 18 Sprawdzić nitką dentystyczną brak nawisów i gładkość przechodzenia wypełnienia w powierzchnię zęba. 19 Sprawdzić wysokość wypełnienia w zwarciu i ewentualnie skorygować wysokość wypełnienia narzędziami ręcznymi (nakładaczem, ekskawatorem). 20 Wygładzić wstępnie wypełnienie pocierając jego powierzchnię gładkimi narzędziami ręcznymi oraz watką zwilżoną spirytusem. 21 Zgłosić ząb do oceny nie wyjmując go z zębodołu (ryc. III-98).
12-IIIM Klasa III – opracowanie ubytku na powierzchni stycznej bliższej w zębie 12 Wstęp Generalna zasada jaką powinniśmy się kierować lecząc próchnicę to oszczędność tkanek zęba. Jednak w przypadku zębów przednich bardzo ważna (a może dla pacjenta najważniejsza) jest estetyka wykonanego wypełnienia. Mimo rozwoju materiałoznawstwa i coraz lepszych walorów estetycznych materiałów złożonych, ubytki w zębach przednich należy otwierać od powierzchni językowej tak, aby była widoczna jak najmniejsza ilość wypełnienia. Nawet w sytuacji, kiedy ubytek jest otwarty przez rozwój próchnicy od strony przedsionkowej, opracowujemy na tej powierzchni tkanki jedynie uszkodzone i jeżeli dostęp do ubytku jest zbyt mały, należy rozważyć dodatkowe otwarcie od strony językowej. Zakres demineralizacji szkliwa na powierzchniach stycznych zębów przednich ma kształt okrągły w małych ubytkach lub w większych – trójkątny o zaokrąglonych kątach z podstawą biegnącą równolegle do szyjki zęba i wierz-
79
R O ZDZIA Ł 3
80
Ryc. III-99.
Ryc. III-100.
Ryc. III-101.
Ryc. III-102.
Ryc. III-103.
Ryc. III-104.
Ryc. III-105.
Ryc. III-106.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
chołkiem zbliżającym się do punktu stycznego. W zależności od rozległości ubytku boki tego trójkąta zbliżają się do krawędzi styczno- przedsionkowej i styczno-językowej lub je przekraczają.
5
Cel 6 1
2 3
Opracowanie ubytku na powierzchni stycznej w zębie przednim. Zakładanie wałeczków. Dobór koloru i przezierności materiału wypełniającego.
Symulacja ubytku próchnicowego 1 Narysować na powierzchni przedsionkowej i językowej poziomą linię na wysokości punktu stycznego (ryc. III-99, III-100). 2 Zaznaczyć punkt styczny na powierzchni stycznej bliższej (ryc. III-101). 3 Wyjąć ząb z zębodołu. 4 Nawiercić ubytek tuż poniżej punktu stycznego kulką diamentową nr 012 tak, aby cała zagłębiła się w zębie. Ubytek powinien znajdować się bliżej krawędzi styczno-podniebiennej niż styczno-językowej. Nadać ubytkowi kształt zbliżony do trójkątne-
Opracowanie ubytku 1 2
3
4
5
6
UCZYMY SIĘ Z
Materiały 1 Kulka diamentowa na turbinę nr 012 i 014 (zielony pasek) 2 Wiertło różyczkowe na mikrosilnik nr 012 i 014 3 Płomyk na turbinę o drobnym nasypie (żółty pasek) 4 Kamień arkansasowy 5 Krążki polerownicze i gumki 6 Kliny 7 Pasek poliestrowy 8 Materiał złożony, system wiążący 9 Żywica typu Block Out
7
go, nie przekraczając krawędzi stycznych. Brzeg dodziąsłowy ma znajdować się około 1,5 mm nad szyjką anatomiczną zęba (ryc. III-102). Zamalować ubytek łącznie z brzegiem na szerokość około 0,5 mm czarnym markerem (ryc. III-103). Wypełnić ubytek żywicą Block Out i naświetlić 20 s. Umieścić ząb w łuku zębowym (ryc. III104).
Oczyścić ząb z osadów szczoteczką i pastą. Zabezpieczyć ząb sąsiedni paskiem metalowym i rozklinować zęby wsuwając klin pomiędzy leczony ząb i pasek metalowy (ryc. III-105). Zlokalizować ubytek, a następnie prowadząc kulkę diamentową nr 012 prostopadle do powierzchni zęba otworzyć ubytek od powierzchni językowej. Otwarcie powinno znajdować się jak najbliżej ubytku i jak najbliżej listwy brzeżnej (ryc. III-106). Poszerzyć ubytek w stopniu wystarczającym dla usunięcia zainfekowanej zębiny. Z powodów estetycznych nie można pozostawić przebarwionej na ciemno zębiny na ścianie przedsionkowej ubytku, nawet jeśli jest ona twarda (ryc. III-107). Zukośnić i wygładzić brzegi ubytku płomykiem diamentowym o drobnym nasypie. Zgłosić ząb do oceny. Wypełnienie Dobrać kolor i przezierność wypełnienia. Założyć wałeczki ligninowe do przedsionka z prawej i lewej strony wędzidełka wargi górnej.
81
R O ZDZIA Ł 3
82
Ryc. III-107.
Ryc. III-108.
Ryc. III-109.
Ryc. III-110.
Ryc. III-111.
Ryc. III-112.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Wprowadzić kolejną porcję materiału, upchnąć dokładnie upychadłem kulkowym. Ukształtować upychałem kulkowym powierzchnię językową a nakładaczem krawędź styczno-językową. Naświetlić wypełnienie od strony podniebiennej przez lekko dogięty pasek. Zgłosić ząb do oceny. Opracowanie wypełnienia 1 Wyjąć pasek. 2 Używając kalki sprawdzić dopasowanie wypełnienia w zwarciu. 3 Dopasować wysokość wypełnienia za pomocą kulki arkansasowej, kulki diamentowej o drobnym nasypie lub gumki. 4 Krawędź styczno-językową opracować krążkami polerowniczymi, podobnie jak powierzchnię przedsionkową. 5 Wypolerować wypełnienie gumkami do polerowania (ryc. III-112, III-113). 6 Zgłosić ząb do oceny.
UCZYMY SIĘ Z
Wprowadzić między zęby 12 i 11 pasek poliestrowy. Podczas wprowadzania pasek powinien być wygięty tak, aby wsunął się w kieszonkę dziąsłową wokół zęba 12. Docisnąć pasek do leczonego zęba drewnianym klinem wprowadzonym od strony podniebiennej (ryc. III-108, III-109). Zgłosić do oceny. Wytrawić ubytek 37% kwasem ortofosforowym przez 15 s (jeśli stosujemy system wiążący IV lub V generacji) (ryc. III-110). Dokładnie wypłukać wytrawiacz. Zmienić wałeczki w taki sposób, aby warga nie dotykała do leczonego zęba. Wydmuchać wodę z ubytku tak, aby pozostawić zębinę lekko połyskującą (chyba że system wymaga – zgodnie z zaleceniami producenta – dokładnego wysuszenia). Zastosować system wiążący (ryc. III-111). Wprowadzić nakładaczem niewielką porcję materiału do ubytku. Upchnąć upychadłem kulkowym materiał do ściany przedsionkowej i brzegu przedsionkowego. Docisnąć pasek do powierzchni przedsionkowej zęba i naświetlić od tej samej strony.
Ubytek klasy IV
Klasa IV – opracowanie ubytku / złamanego siekacza przyśrodkowego szczęki – 11D Wstęp
Ryc. III-113.
Ubytki tego typu powstają wskutek rozwoju próchnicy na powierzchni stycznej (bardzo rozległe ubytki III klasy) lub wskutek urazu. Należy rozważyć, czy ubytki takiej wielkości nie powinny być odbudowywane metodą pośrednią (licówka, korona częściowa). Zazwyczaj jednak względy finansowe (w przypadku rozległych ubytków próchnicowych) lub czasowe (w przypadku urazowego uszkodzenia
83
R O ZDZIA Ł 3
zęba lub odkruszenia się kąta siecznego wraz z wypełnieniem III klasy) zmuszają lekarza do wykonania odbudowy bezpośredniej. Podczas opracowywania tak rozległego ubytku należy być bardzo ostrożnym, gdyż są to zazwyczaj głębokie ubytki. Niepodparte zdrową zębiną szkliwo na powierzchni przedsionkowej można pozostawić, jednak w praktyce podczas wykonywania zukośnienia szkliwo takie odpada. Jeśli do zniszczenia zęba doszło na skutek urazu należy sprawdzić żywotność zęba, sprawdzić czy nie doszło do urazowego obnażenia miazgi. Ponieważ wypełnienia ubytków IV klasy przylegają do zęba na niewielkiej powierzchni w stosunku do swojej objętości i są mocno obciążane podczas odgryzania kęsów pokarmu należy zadbać o prawidłowy kształt oporowy i w maksymalnie możliwy sposób zwiększyć retencyjność ubytku. Ściana dodziąsłowa powinna być w miarę płaska i prostopadła do długiej osi korony. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej powinno być szersze niż zazwyczaj wykonywane. Cel 1
2
3
4
Zakładanie koferdamu w odcinku przednim. Opracowanie ubytku pod materiał złożony ze zwróceniem uwagi na poprawę kształtu retencyjnego. Poznanie właściwości materiałów złożonych (przezierność) oraz nabycie umiejętności estetycznej odbudowy. Nauka wypełniania zębów przednich w koronie poliestrowej.
Materiały Kulka diamentowa na turbinę nr 016 Płomyk diamentowy na turbinę Wiertła różyczkowe na mikrosilnik nr 012 i 016
84
Gumki, krążki polerownicze Korona poliestrowa Materiał złożony, system wiążący Symulacja ubytku 1 Zaznaczyć punkt styczny jak w poprzednich ćwiczeniach (ryc. III-114). 2 Wyjąć ząb z zębodołu. 3 Wykonać ubytek na powierzchni stycznej dalszej kulką diamentową na turbinę nr 016 rozpoczynając poniżej punktu stycznego, następnie prowadzić wiertło w kierunku brzegu siecznego. Zarys ubytku wyprowadzić na powierzchnię przedsionkową i językową – zniszczyć krawędzie styczne oraz kąt sieczny. Za pomocą różyczki nr 012 powiększyć ubytek w kierunku brzegu siecznego. Wiertło prowadzić pod ostrym kątem tak, aby pozostała cienka warstwa „nie podpartego zębiną szkliwa” (ryc. III-115). Zamalować otwór czarnym markerem, oraz szkliwo wokół ubytku na szerokość około 0,5 mm. Ubytek wypełnić częściowo żywicą Block Out i naświetlić 20 s. 4 Zgłosić ząb do oceny. 5 Ponownie umieścić ząb w zębodole (ryc. III-116, III-117). Opracowanie 1 Oczyścić ząb szczoteczką i pastą. 2 Przystąpić do usuwania zębiny próchnicowej od ściany dodziąsłowej poszerzając zarys ubytku, jeśli jest to niezbędne do dokładnego opracowania ubytku. W następnej kolejności opracować ścianę przedsionkową, językową i na końcu dokomorową. 3 Nadać kształt oporowy. Ściąć nawisające, niepodparte zębiną szkliwo na brzegu siecznym. 4 Nadać kształt retencyjny. Jeżeli ściana dodziąsłowa jest ustawiona skośnie w kierun-
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Ryc. III-115.
Ryc. III-116.
Ryc. III-117.
Ryc. III-118.
Ryc. III-119.
UCZYMY SIĘ Z
Ryc. III-114.
85
R O ZDZIA Ł 3
86
Ryc. III-120.
Ryc. III-121.
Ryc. III-122.
Ryc. III-123.
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
UCZYMY SIĘ Z
Ryc. III-124.
Ryc. III-125.
Ryc. III-126.
Ryc. III-127.
Ryc. III-128.
Ryc. III-129.
87
R O ZDZIA Ł 3
5
ku do dziąsła opracować ją tak, aby była prostopadła do długiej osi korony. Zukośnić szkliwo płomykiem o drobnym nasypie (żółty pasek) (ryc. III-118, III-119, III-120, III-121). Zgłosić ząb do oceny. Wypełnianie
Ryc. III-130.
1
2
3
4 5
Ryc. III-131.
6
7
Ryc. III-132.
88
Dopasować koronę poliestrową tak, aby pokrywała na szerokość 1 mm brzeg dodziąsłowy, a jej brzeg sieczny opierał się o zdrowy brzeg zęba, oraz odbudowywała punkt styczny (ryc. III-122). Odbudowywany kąt sieczny powinien być podobny do analogicznego kąta w zębie jednoimiennym (ryc. III-123). W koronie wykonać mały otwór na brzegu siecznym przebijając ją od środka ostrym zgłębnikiem (ryc. III-124). Dopasować kolor i przezierność materiału wypełniającego. Założyć koferdam. Dokładnie wywinąć gumę koferdamu nakładaczem tak, aby wprowadzona do kieszonki znajdowała się poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku (ryc. III-125, III-126). Złożyć dodatkowo nitkę refrakcyjną. Zgłosić do oceny koferdam i koronę. Przygotować chemicznie ubytek do wypełnienia kompozytem (wytrawienie i pokrycie systemem wiążącym) (ryc. III-127, III128). Wprowadzić materiał do części korony odpowiadającej ubytkowi. Najpierw wprowadzić wąski pasek materiału transparentnego (do odbudowy brzegu siecznego), następnie na powierzchnię przedsionkową i styczną płaską warstwę materiału szkliwnego. Część podniebienną wypełnić materiałem zębinowym. Podczas wypełniania korony materiałem złożonym należy dbać o to, aby
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
Ryc. III-133.
Ubytki klasy V Wypełnianie materiałem złożonym Wypełnianie amalgamatem
16 – ubytek klasy V Opracowanie i wypełnienie ubytku klasy V amalgamatem Materiały Wiertło różyczkowe na mikrosilnik nr 12 i nr 0 Walec diamentowy na turbinę Płomyk Arkansas, gumki polerownicze Ostry ołówek Czarny marker Żywica typu Block Out Koferdam
UCZYMY SIĘ Z
nie zamknąć pęcherzyków powietrza między kolejno wprowadzanymi porcjami materiału. Jeżeli ubytek jest rozległy i głęboki można część utraconej zębiny odbudować najpierw materiałem zębinowym „z ręki” (ryc. III-129). 8 Wprowadzić koronę na ząb. Nadmiar materiału wypływa na początku w kierunku szyjki zęba, potem powinien wypłynąć przez otwór w brzegu siecznym. Usunąć nadmiary materiału nakładaczem lub zgłębnikiem (ryc. III-130). 9 Docisnąć koronę dodatkowo klinem (jeśli nie jesteśmy pewni dokładnego jej dopasowania w okolicy szyjki zęba) (ryc. III-131). 10 Naświetlić wypełnienie od strony przedsionkowej i językowej. 11 Podważając zgłębnikiem zdjąć koronę z zęba. 12 Dopasować wysokość wypełnienia w zwarciu, wypolerować. Starać się jak najmniej korygować powierzchnię przedsionkową, gdyż po zdjęciu korony poliestrowej jest ona idealnie gładka. 13 Zgłosić ząb do oceny (ryc. III-132, III133).
Symulacja ubytku próchnicowego 1 Ostrym ołówkiem narysować na powierzchni przedsionkowej dwie linie poziome dzielące powierzchnię na trzy równe części (ryc. III-134). 2 Nawiercić ubytek w przydziąsłowej części powierzchni przedsionkowej używając kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby cała kulka zagłębiła się w zębie. Brzeg dodziąsłowy otworu powinien znajdować około 1 mm nad dziąsłem (ryc. III-135). 3 Zamalować ubytek czarnym markerem, oraz szkliwo wokół ubytku na szerokość 1,5 mm w kierunku bliższym i dalszym. W kierunku dozgryzowym zamalować szkliwo równolegle do poziomej linii narysowanej ołówkiem na szerokość 0,5 mm oraz wzdłuż brzegu dziąsła około 1 mm nad nim na taką samą szerokość. Zamalowana powierzchnia ma kształt owalny (ryc. III-136). 4 Wypełnić ubytek żywicą Block Out i naświetlić 20 s (ryc. III-137). 5 Zgłosić ząb do oceny.
89
R O ZDZIA Ł 3
Ryc. III-134.
Ryc. III-135.
Ryc. III-136.
Ryc. III-137.
90
Wskazówki Materiały podkładowe (cementy polikarboksylowe i fosforanowe) zarabiamy na gładkiej stronie szklanej płytki łopatką metalową. Cementy glasjonomerowe zarabiamy na papierku. Materiały podkładowe zarobione jako „liner” (postać gęstej śmietany) przenosimy do ubytku za pomocą upychadła kulkowego i rozprowadzamy po ścianie dokomorowej. Cementy zarobione jako „base” (postać kitu) przenosimy nakładaczem i następnie kształtujemy upychałem. Wypełnienia amalgamatowe można polerować dopiero po upływie co najmniej 24 godzin od wypełnienia, dlatego podczas tego ćwiczenia studenci kończą opracowanie wypełnienia na wstępnym wygładzeniu. Ostateczne wypolerowanie wykonają na następnym ćwiczeniu. Opracowanie 1 Oczyścić powierzchnię zęba szczoteczką z pastą. 2 Usunąć zębinę próchnicową (Block Out) oraz zębinę zdemineralizowaną (zamalowana na czarno) ze ścian ubytku wiertłem różyczkowym na mikrosilnik nr 12. 3 Poszerzyć zarys ubytku do granicy zdemineralizowanego szkliwa za pomocą walca diamentowego na turbinę (ryc. III-138). Wiertło należy prowadzić prostopadle do powierzchni zęba tak, aby kąt powierzchniowo-ubytkowy wynosił około 90°. Ubytek ma mieć w każdym miejscu tę samą głębokość co oznacza, że przy wypukłości korony również ściana dokomorowa ma być wypukła. Ściany bliższa i dalsza są ustawione rozbieżnie w stosunku do dna ubytku (wynika to z wypukłości korony), a ściany dodziąsłowa i dozgryzowa są równoległe do siebie i prostopadłe do dna ubytku. Przy takim ustawieniu ścian ubytek nie ma kształtu
METODYKA OPRACOWANIA I WYPEŁNIANIA UBYTKÓW – CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
4
5
Ryc. III-138. 6
retencyjnego (ryc. III-139). Wykonać rowki retencyjne na ścianie dodziąsłowej i dozgryzowej za pomocą wiertła różyczkowego nr 0 lub wiertła w kształcie gwiazdki. Rowki retencyjne muszą znajdować się w zębinie co najmniej 0,5 mm od połączenia szkliwno-zębinowego i od dna ubytku (ryc. III-140, III-141). Wygładzić brzegi ubytku kamieniem arkansasowym na mikrosilnik w kształcie walca. Zgłosić do oceny. Wypełnienie
2
3
Ryc. III-139.
4
5
Ryc. III-140. 6
7
Ryc. III-141.
UCZYMY SIĘ Z
1
Założyć koferdam. Wyczyścić ubytek jałową watką nasączoną solą fizjologiczną, osuszyć ubytek. Pokryć dno ubytku cienką warstwą cementu (szkłojonomerowego, fosforanowego lub polikarboksylowego). Cement ma przykrywać tylko ścianę dokomorową i nie zapływać na ściany boczne. Jeżeli podczas zakładania podkładu ściany te zostały pokryte cementem, po stwardnieniu należy je oczyścić (szczególnie zwrócić uwagę na rowki retencyjne). Odczekać kilka minut do pełnego stwardnienia podkładu. Wprowadzić pierwszą porcję amalgamatu do ubytku (ryc. III-142). Wcierać materiał w ścianę dokomorową gruszkowym upychadłem do amalgamatu. Upychadłem kulkowym wcierać amalgamat w kąty utworzone przez ścianę dokomorową i ściany boczne (ryc. III-143). Usuwamy materiał, który wypłynął z ubytku podczas kondensacji. Wprowadzić kolejną porcję materiału. Mocno kondensować w ubytku. Wprowadzona ilość materiału powinna wystarczyć do wy-
91
R O ZDZIA Ł 3
Ryc. III-142.
Ryc. III-143.
Ryc. III-146.
8
Ryc. III-144.
Ryc. III-145.
92
pełnienia całego ubytku z nadmiarem. Ukształtować wypukłą powierzchnię wypełnienia za pomocą nakładacza (ryc. III-144).
Opracowanie wypełnienia 1 Odsłonić zarys ubytku usuwając nadmiary materiału szczególnie dokładnie w okolicy przydziąsłowej. 2 Wygładzić wstępnie wypełnienie kulką waty nasączoną spirytusem. 3 Zdjąć koferdam. 4 Porównać uzyskany efekt z ryc. III-145, III146. 5 Zgłosić ząb do oceny.
