Als je geest een vuurpijl is alles over manisch-depressieve stoornis

Als je geest een vuurpijl is

Met dank aan: Elise Knoppert - v.d. Klein Heleen van Gijssel Helma van der Kooij Koos van der Span Luc van de Bosch Raphael Schulte Titus Beentjes

Als je geest een vuurpijl is Alles over manisch-depressieve stoornis

Dr. Rocco Hoekstra Drs. Hans Kamp

Inhoud

Woord vooraf

7

Wat is een manisch-depressieve stoornis?

9

Verschijnselen en voorkomen

19

Oorzaken

25

Onderzoek en diagnose

33

Behandeling met medicijnen

37

Lithium

47

Andere vormen van behandeling

61

MDS

in het dagelijks leven

67

Juridische aangelegenheden

77

Patiëntenvereniging

81

Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen

83

Met naam en toenaam

85

Gebruikte termen

89

Literatuur en adressen

95

Register

97

Bijlage: zelfreportage

101

7

Woord vooraf

De meeste mensen hebben weleens een slechte bui, een wisselend humeur of zijn af en toe overdreven vrolijk en actief. Schommelingen in de stemming zijn de normaalste zaak van de wereld. Het dagelijks leven kent nu eenmaal zijn ‘ups’ en ‘downs’. Mensen die lijden aan een manisch-depressieve stoornis (MDS) hebben soms echter last van stemmingswisselingen die op geen enkele manier te verklaren zijn. Deze stemmingsschommelingen zijn doorgaans veel extremer dan bij ‘gezonde mensen’. Een te sombere stemming noemen we de ‘depressieve fase’; een sterk overdreven optimistische stemming de ‘manische fase’. Alhoewel de bekendheid met het ziektebeeld de afgelopen jaren is toegenomen, blijft goede voorlichting van groot belang. Door meer voorlichting aan patiënten en hun directe omgeving vervaagt het taboe dat lange tijd op deze psychiatrische aandoening rustte. Gebleken is ook dat veel kennis over de aandoening leidt tot bijvoorbeeld meer grip op de symptomen, het sneller onderkennen van klachten en het zorgvuldiger gebruik van medicijnen. Dit alles kan de prognose sterk verbeteren. Landelijk bestaat er steeds meer overeenstemming over de behandeling en ze is ook steeds beter toegankelijk. Nieuwe inzichten en meer algemene bekendheid met het ziektebeeld hebben onze mogelijkheden vergroot. Inmiddels bestaat er ook een Richtlijn Bipolaire Stoor nissen voor behandelaren, die in 2008 geheel is vernieuwd en aangepast aan de nieuwste ontwikkelingen. In dit boek leggen we uit wat we verstaan onder een manisch-depressieve stoornis, welke verschijnselen er zijn, welke behandeling mogelijk is en hoe de vooruitzichten zijn. Zoveel mogelijk is daarbij de nieuwste richtlijn gevolgd.

9

Wat is een manischdepressieve stoornis? Nog altijd zijn veel mensen nauwelijks bekend met het begrip manisch-depressieve stoornis en bestaat er een groot aantal misvattingen over. De manisch-depressieve stoornis behoort tot de stoornissen in de stemmingsregeling, of kortweg stemmingsstoornissen. Om daarvan iets te begrijpen, moet uiteraard eerst duidelijk omschreven worden wat we onder het begrip ‘stemming’ verstaan. Wanneer we de ‘Dikke van Dale’ erop naslaan, lezen we dat stemming wordt gezien als ‘de toestand of gesteldheid waarin het gemoed of de geest verkeert’. Voor een goed begrip van wat een stemmingsstoornis is, brengt deze omschrijving ons niet veel verder. Het is om die reden misschien beter om toch wat voorbeelden te geven. Stemming kent vele (op zich normale) schommelingen. Zo kan iemand bijvoorbeeld bedroefd en somber zijn als een familielid overlijdt. Niemand zal dat als een abnormale reactie beschouwen. Sterker nog, we zijn er vrij algemeen van doordrongen dat we dat verdriet en gevoel nodig hebben om het overlijden te verwerken en een nieuwe situatie het hoofd te kunnen bieden. Ook wanneer iemand de hoofdprijs in een loterij wint, vinden we het normaal als de gelukkige lyrisch is. Op de televisie laten mensen bij het winnen van een prijs in een quiz vaak reacties zien die op zich als bizar aangemerkt zouden kunnen worden, maar in het betreffende 'televisie'kader als normaal worden beschouwd. Anders gezegd: de variaties in de stemming geven kleur aan het leven en vormen de emotionele belichting van het bestaan. In normale omstandigheden komt de stemming zowel naar richting (vrolijk/somber) als naar sterkte overeen met de omstandigheden. Stemmingsstoornissen Er is sprake van een stoornis in de stemmingsregeling als de relatie tussen de werkelijke omstandigheden en de daardoor opgeroepen stemming min of meer verloren is gegaan. Dat kan zijn qua richting (een opgewekte stemming bij verdrietige omstandigheden of omgekeerd) en qua sterkte (iemand is buitengewoon somber terwijl daar nauwelijks reden voor is of andersom). Dit kan in principe leiden tot twee uiterste toestanden: de depressie en de manie. Bij een lichtere vorm van manie (waarbij meestal geen of nog geen opname volgt) spreken we van hypomanie.

stoornis in de stemmingsregeling

10 spreekuur thuis

Verschillende betekenissen

De term depressie heeft in en buiten de psychiatrie veel totaal verschillende betekenissen. Dit geldt, in wat mindere mate, ook voor de term manie. Ook in de psychiatrie wordt de benaming depressie met betrekking tot de gemoedstoestand voor van alles en nog wat gebruikt, met als gevolg dat er een grote en verstrekkende verwarring over het begrip bestaat. Onder het begrip depressie wordt van alles bijeengeveegd: somberheid, ‘depri’ zijn, het even niet zien zitten, tegenslag, teleurstelling, liefdesverdriet, rouw en dergelijke. Deze onduidelijkheid kan er bijvoorbeeld toe leiden dat men denkt dat een goed gesprek of een vakantie de depressie wel zal oplossen, terwijl dat bij de depressie als echte ziekte (bijvoorbeeld bij een manisch-depressieve stoornis) doorgaans niet voldoende is. In dit boek zullen we het hebben over de depressie en de manie als ziekte, waarbij de stemming sterker en langduriger gestoord is en er bovendien nog andere kenmerken aanwezig zijn. Het is niet zo gemakkelijk te begrijpen dat de stemmingsregeling ziek kan zijn, en dat daardoor de stemming niets te maken hoeft te hebben met de werkelijkheid. Dat oorzaken van buitenaf de stemming beïnvloeden, is voor iedereen heel begrijpelijk. Dat er mensen zijn die wel heel erg veel narigheid te verwerken krijgen en daarom langdurig een sombere stemming kunnen hebben, is ook duidelijk. Veel minder algemeen bekend is dat ook inwendige factoren een rol kunnen spelen bij het totstandkomen van de stemming. Zo kan een verandering in de chemische processen in een bepaald deel van de hersenen een depressie veroorzaken. Hiervan moet men echter wel op de hoogte zijn, wil men kunnen inzien dat in die gevallen medicijnen kunnen helpen.

een denkmodel

Het weerhuisje-model Er is een aardig denkmodel om de stoornis in de stemmingsregeling inzichtelijk te maken: ‘het weerhuisje’. De meesten van u zullen ze nog wel kennen: de weerhuisjes van weleer, die vaak in souvenirwinkels te koop waren. Er zat een zwart, somber mannetje in en een kleurrijk, vrolijk vrouwtje, die naar gelang de aard van het weer naar binnen of naar buiten gingen. Op het weerhuisje zat een schoorsteentje, waarmee het geheel kon worden afgesteld. Als het weerhuisje goed was afgesteld en goed functioneerde, kwam bij somber weer het mannetje uit het huisje en bij mooi weer het vrouwtje. In dat geval was dus de regeling van het systeem intact. Als echter het schoorsteentje in de verkeerde stand gedraaid stond, stond bij prachtig weer het mannetje buiten en bij slecht weer het vrouwtje. In die situatie was het regelsysteem dus niet goed afgesteld en toonde het weerhuisje een beeld dat niet

wat is een manisch-depressieve stoornis? 11

overeenkwam met de werkelijkheid. Het weerhuisje was dan ‘ziek’. De fout zat in het huisje (endogeen) en had niets te maken met de werkelijke (exogene) omstandigheden. De depressie is te beschouwen als een voortdurend en ten onrechte op zwaar weer afgesteld weerhuisje. Bij de manie is het omgekeerde het geval: het vrouwtje blijft buiten, ook al regent het pijpenstelen. Bij de manisch-depressieve stoornis raakt het weerhuisje regelmatig ontregeld. Behandeling van deze aandoening is erop gericht deze ontregeling te corrigeren (behandeling van de depressie of manie) en te voorkómen (preventie met bijvoorbeeld lithium). Belangrijk is het inzicht dat hier de stoornis in de regeling van de stemming endogeen is, dus in het apparaat zelf zit (het schoorsteentje in ons model), en niet het gevolg is van uitwendige (exogene) omstandigheden (mooi of slecht weer). Dat betekent niet dat exogene factoren bij MDS-patiënten de stemming niet (mede) zouden bepalen. Bijkomende klachten veroorzaken verwarring

Bij stemmingsstoornissen van dit kaliber is zelden alleen de stemming aangetast. Ook dit is een bron van veel verwarring. Mensen lopen soms vele jaren met allerlei klachten rond (zoals problemen met de slaap, eetlust en stoelgang) en voelen zich ellendig. De depressie gaat dan als het ware schuil achter de lichamelijke klachten. Zij wordt, zoals we dat noemen, door de lichamelijke klachten ‘gemaskeerd’. Als dergelijke andere klachten sterk op de voorgrond staan, kan het voorkomen dat noch de patiënt, noch de arts op het idee komt dat er een depressie aan ten grondslag ligt. Helaas, want de klachten van een dergelijke patiënt zouden na een behandeling met antidepressiva aanzienlijk kunnen verbeteren. Een betere naam is er niet Terecht kunnen we ons afvragen waarom we een begrip gebruiken dat aanleiding tot verwarring kan geven. Het antwoord is dat er eenvoudigweg geen beter woord voorhanden is. Bovendien is de gestoorde stemming een kenmerk dat de verschillende beelden gemeenschappelijk hebben. Het blijven gebruiken van het begrip depressie is dan ook te verdedigen. We moeten dan wel in ons achterhoofd houden dat bij de ontregeling die leidt tot een depressie (of tot een manie), vrijwel alle andere functies van de hersenen, en eigenlijk van het hele lichaam, in meerdere of mindere mate zijn betrokken. Zo kan bij stemmingsstoornissen de waarneming eveneens verstoord zijn, waardoor hallucinaties kunnen optreden. Of het denken verloopt niet goed, met waandenkbeelden als gevolg. Opvallend is, dat bij depressies de waandenkbeelden vrijwel

depressie: begrip dat aanleiding geeft tot verwarring

12 spreekuur thuis

altijd de nietigheid, schuldigheid en slechtheid van de eigen persoon betreffen, alsmede ondergangsideeën. Met andere woorden: de waandenkbeelden passen bij de stemming. Bij de manische beelden zijn er enigszins vergelijkbare stoornissen in de waarneming en het denken. Hier betreffen de waandenkbeelden echter juist overwaardering, grootheidswanen, almachtsbeleving en dergelijke. Verder zijn er bij stemmingsstoornissen (zowel bij manieën als bij depressies) stoornissen in het vermogen om te kunnen voelen en zich te concentreren, in de motoriek en in andere functies van het zenuwstelsel. Ook buiten het zenuwstelsel hebben stemmingsstoornissen bepaalde effecten. Vaak zijn ook de meer lichamelijke (vitale) functies erbij betrokken. Dat komt onder meer tot uiting in verminderde of toegenomen eetlust en problemen met de stoelgang (obstipatie). Kortom: de term stemmingsstoornissen dekt de lading wel voor een deel, maar de effecten betreffen eigenlijk de hele persoon en zelden of nooit alleen zijn stemming.

beloop belangrijk voor het stellen van diagnose

Beloop van de stemmingsstoornissen Bij geen enkel ander ziektebeeld is het beloop van de ziekte zo belangrijk voor het stellen van de diagnose. Sterker nog: het is zelfs bepalend voor de diagnose manisch depressieve stoornis (zie fig. 1 blz. 13). Het beloop van de stemmingsstoornissen kan zeer verschillend zijn. Er zijn patiënten die slechts eenmaal in hun leven een depressie krijgen, bijvoorbeeld na een bevalling (postpartum depressie) of na het gebruik van een bepaald medicijn. Er zijn echter ook patiënten die met een zekere regelmaat in hun leven korter of langer durende depressies doormaken. Sommige patiënten kennen in de loop van hun leven, naast depressieve perioden (episoden), ook manische episoden, waarin de stemming juist ziekelijk verhoogd is. Bij hen is de stemming als het ware op verschillende tijden in verschillende richtingen (tweezijdig: bipolair) ontregeld. Die mensen noemen we manisch-depressief. De manisch-depressieve stoornis wordt daarom ook wel bipolaire stoornis genoemd. Als zich na één of meer depressieve episoden een manische periode aandient, is pas vast te stellen dat iemand aan een manisch-depressieve stoornis lijdt. Het onderscheid tussen een (eenzijdige) depressie en een manisch depressieve (bipolaire) stoornis is dus enigszins kunstmatig: wat een losstaande depressie lijkt te zijn, kan later een recidiverende (steeds terugkerende) depressie worden, en deze kan later weer een onderdeel van een manisch-depressieve stoornis blijken te zijn.

wat is een manisch-depressieve stoornis? 13

Figuur 1. Voorbeelden van ziektebelopen (M=manie, D=depressie)

De diagnose manisch-depressieve stoornis ( MDS ) Het optreden van een manische episode is dus een vereiste voor de diagnose manisch-depressieve stoornis. Manischdepressieve patiënten zijn dus eigenlijk patiënten die ooit manisch zijn geweest en meestal (niet noodzakelijk voor de diagnose) ook depressieve episoden hebben doorgemaakt. Tegenwoordig spreken we ook wel van een bipolaire depressie, waarmee we de depressies in het beloop van een manischdepressieve stoornis bedoelen. Overigens kunnen ‘gewone’ of unipolaire depressies later alsnog bipolair blijken als er in het verdere beloop een manische episode optreedt. Omgekeerd komt het ook voor dat er bij nauwkeurige navraag een hypomane episode (een lichte vorm van manie) blijkt te zijn geweest, die echter eerst niet is opgevallen. Het is dus de vraag hoeveel werkelijk unipolaire depressies er bestaan, en of bipolaire en unipolaire depressies niet gewoon hetzelfde zijn. Dan maakt alleen het beloop het verschil uit. Het stellen van de

manische episode vereiste voor diagnose manisch-depressieve stoornis

14 spreekuur thuis

diagnose kan voor de psychiaters dus erg moeilijk en betrekkelijk zijn. Ook een manisch-depressieve patiënt kan verzuchten: ‘Heb ik nu wel MDS of niet?’ We zijn immers uit de lichamelijke geneeskunde gewend dat een diagnose vaststaat. Vaak is er ook nog wel een of andere test om met een grote mate van zekerheid de diagnose te stellen. Dat soort zekerheid en zo’n test zijn er niet bij MDS. Bij een uitgesproken manie is de diagnose soms onmiskenbaar. Een hypomane toestand wordt echter regelmatig over het hoofd gezien. Informatie over een al of niet doorgemaakte hypomane toestand is van groot belang bij het onderzoek naar stemmingsstoornissen. Een depressie is nog vele malen moeilijker vast te stellen, waarschijnlijk omdat het veel ‘normaler’ is in ons dagelijks bestaan en minder afwijkt van onze gebruikelijke reactie op ellende.

triggers

Uitlokkende factoren Hoewel we tot nu toe veel nadruk hebben gelegd op de stemmingsstoornis als ziekte die geheel onvoorspelbaar komt en gaat, wil dit niet zeggen dat omstandigheden helemaal niet van belang zijn. Niets is minder waar. Het optreden van een manie of depressie hangt bij mensen die daarvoor gevoelig zijn soms, en in de praktijk waarschijnlijk regelmatig, sterk samen met allerlei omstandigheden (‘triggers’). Vooral bij de allereerste ontregeling (manisch of depressief) lijkt vaak een trigger van

Triggers bij het optreden van manie: • het gebruik van antidepressiva; • gebruik van amfetamines, gebruik van Methylfenidaat; • nachtdienst; • na bevalling; • intercontinentale vlucht; • bepaalde lichamelijk medicijnen (bijv. Prednison); • levensproblemen (eventueel via slapeloosheid). Triggers bij het optreden van depressie: • bepaalde medicijnen (bijv. Propranolol); • gebruik van antipsychotische medicijnen; • na bevalling; • lichamelijke ziekten (bijv. bijnier- en (bij)schildklierziekten); • levensproblemen; • intercontinentale vlucht.

wat is een manisch-depressieve stoornis? 15

Boris, 50 De stemming bij Boris wisselde vaak. Er waren regelmatig depressieve episoden en, zij het wat minder frequent, ook manische episoden. Gemiddeld waren er wel 7 tot 8 episoden per jaar. De klachten bleken zeer moeilijk te behandelen. Van alles was al geprobeerd, helaas met zeer weinig resultaat; Boris werd er moedeloos van. Zijn leven was inmiddels een chaos. Zijn twee studerende kinderen kwamen alleen thuis na vooraf telefonisch geïnformeerd te hebben hoe de toestand thuis was. Zijn huwelijk stond enorm onder druk en hij zat tot zijn grote verdriet al jaren in de WAO. Bij hem was als eerste middel lithium geprobeerd, maar zonder succes. Als hij depressief was, werkte een antidepressivum vaak wel, maar daardoor leken de perioden zich alleen maar sneller af te wisselen.

Carbamazepine (Tegretol), een alternatief voor lithium, gaf helaas ook geen verbetering. Het spreekt vanzelf dat alle gebruikte medicijnen werden toegepast onder controle van de bloedconcentratie (‘spiegels’). De psychosociale conditie van Boris liep geleidelijk steeds meer uit de hand. Hij gaf op een gegeven moment zelfs de predikant hardop antwoord als die in de kerk tijdens de preek een retorische vraag stelde. Uiteindelijk werd besloten om lithium en carbamazepine samen te geven. Vanaf die tijd ging het beter met Boris en hij is nu gelukkig alweer een jaar stabiel. Hij durfde het aanvankelijk nog niet te geloven, maar hij is inmiddels voorzichtig begonnen zinvolle arbeid (voorlopig vrijwilligerswerk) te zoeken.

groter belang. Bij latere episoden lijkt het geheel meer uit zichzelf te ontsporen. Hierboven is slechts een aantal voorbeelden genoemd. Het gebruik van deze medicijnen of het vóórkomen van deze omstandigheden hoeft overigens niet altijd problemen op te leveren en is soms onvermijdelijk. Overleg bij twijfel met uw behandelaar. Rapid cyclers Sommige patiënten worden rapid cyclers genoemd. We hebben hier niet, anders dan de naam suggereert, met snelle fietsers van doen, maar met manisch-depressieve patiënten die vaker (volgens de definitie vier of meer keer per jaar) manische of depressieve episoden doormaken. Het onderscheid tussen hen en de andere manisch-depressieve patiënten is relatief en heeft eigenlijk vooral te maken met het vaker optreden van stemmingswisselingen. Rapid cyclers hebben dus eigenlijk gewoon meer van hetzelfde. Toch gaat de hogere frequentie ook samen met bijzondere extra kenmerken van het ziektebeeld. Zo

patiënten die zeer vaak episoden doormaken

16 spreekuur thuis

wordt, naarmate de frequentie hoger is, het aandeel van de manische episoden ten opzichte van de depressieve episoden groter. Maar in tegenstelling tot wat vroeger nog wel gedacht werd, is er waarschijnlijk geen of weinig verschil in behandeling.

psychose en psychotische verschijnselen

verschijnselen kunnen per patiënt verschillen

Verschillende benamingen veroorzaken verwarring Vroeger werd de term ‘manisch-depressieve psychose’ gebruikt voor wat we nu manisch-depressieve stoornis noemen. Het begrip psychose werd gebruikt als verzamelnaam voor alle psychische stoornissen waarbij de patiënt het contact met de realiteit verloren had, en die gepaard gingen met verschijnselen als wanen en hallucinaties. Inderdaad kunnen er tijdens een manie en tijdens een depressie psychotische verschijnselen optreden, maar deze zijn niet kenmerkend voor de manisch-depressieve stoornis. Bovendien hebben veel psychosen (zoals schizofrenie) een ander beloop en een andere prognose. Daarom spreken we tegenwoordig liever van manisch-depressieve stoornis. Een andere benaming is de bipolaire affectieve stoornis, waarbij het begrip affectieve stoornis later werd vervangen door de term stemmingsstoornis. Unipolair en bipolair verwijzen naar het karakter van de stoornis: respectievelijk naar de eenpolige (in de praktijk depressie(s)) en de tweepolige (depressie(s) en manie(ën)). Bij de manisch-depressieve stoornis is vooral het verloop in episoden het kenmerk van de ziekte en juist niet de toestand op een bepaald moment, omdat men in de regel niet manisch en depressief tegelijk is. Wel komen, zij het relatief zelden, beelden bij MDS voor waarbij zowel manische als depressieve symptomen tegelijk kunnen voorkomen. Een manisch-depressieve stoornis is dus geen speciaal soort depressie, en de term manische depressie is dan ook onzin. Verschillen tussen patiënten onderling De verschijnselen van een manische of depressieve episode kunnen per patiënt enorm verschillen. Iedereen die veel manisch-depressieve patiënten meemaakt, weet dat er vaak een indrukwekkende overeenkomst is tussen episoden bij een en dezelfde patiënt, maar opvallend veel verschil tussen die episoden bij patiënten onderling. Er zijn bijvoorbeeld patiënten die tijdens hun manie telkens weer veel agressie vertonen, en patiënten die dan nooit een vlieg kwaad doen. Voor de depressieve episoden geldt een overeenkomstig verhaal. Anders gezegd: de ene manie of depressie is de andere niet, en de verschillende verschijnselen beslaan een scala van mogelijkheden. Het bestaan van zoveel beelden bemoeilijkt de diagnose.

wat is een manisch-depressieve stoornis? 17

Veranderingen in de persoonlijkheid Persoonlijkheid is een lastig begrip. Het laat zich enigszins begrijpen door een auto als denkmodel te gebruiken. De eigenschappen van een auto worden bepaald door het merk en de technische staat, de ouderdom en het aantal kilometers dat ermee gereden is. Daarnaast kan er een mankement optreden. Dit alles staat niet helemaal los van elkaar. Een bepaald automerk zal eerder bepaalde klachten krijgen dan een ander. Terwijl het ook heel goed mogelijk is dat de klacht bij dit exemplaar onder gunstige omstandigheden helemaal niet optreedt. Ook met onze gevoeligheid voor stemmingsontregeling zal het niet veel anders zijn. Soms wordt beweerd dat manisch-depressieve patiënten meer persoonlijkheidsproblemen hebben dan andere mensen: ze zouden moeilijk en lastig zijn. Mogelijk is dat deels waar, maar hiervoor zijn enkele belangrijke verklaringen. Ten eerste laten

Gerard, 45 Al vanaf zijn vroege jeugd waren er moeilijkheden met Gerard. Hij gedroeg zich eigengereid, was in de loop der jaren zeer vaak met de politie in aanraking geweest en werd niet gehinderd door enige vorm van geweten. Hij dronk graag een zeer stevige borrel, of beter gezegd: hij verkeerde de meeste tijd in kennelijke staat. Hij ging ervan uit dat de medemens alleen voor zijn plezier was geschapen en gedroeg zich daar ook naar. Het spreekt voor zich dat zijn medemens dat meestal vrij snel doorhad en vervolgens niets meer met hem te maken wilde hebben. Tot ieders verbazing bleef hij toch aan een lieve vrouw hangen die lange tijd alles van hem accepteerde, hoewel hij haar vernederde en gebruikte. Gerard had een boek als dit gelezen en vervolgens bij zichzelf symptomen ontdekt die hem deden denken aan een manischdepressieve stoornis. Hij gaf immers veel geld (van zijn vrouw) uit en was seksueel ontremd. Hij bezocht ook met grote regelmaat prostituees. Met zijn ‘manisch-

gevoeligheid voor stemmingsontregeling afhankelijk van persoonlijkheid

depressiviteit’ meende hij ook niet te kunnen werken. Zijn vrouw, die hem regelmatig betrapte op overspel en bovendien in het echtelijk bed niets van zijn ontremming kon bespeuren, begon het zat te worden en sprak hem erop aan. Hij vond echter dat het allemaal moest kunnen, aangezien hij immers ziek was. Hij ging inmiddels zelfs naar de patiëntenvereniging en bezocht een polikliniek. Dat zou hij toch niet doen als hij niet ziek was? Hoewel dit zijn vrouw toch wat onzeker maakte, stelde ze voor zichzelf vast dat ze er niet meer tegen kon. Na een laatste gesprek met de huisarts, die het gezin goed kende, besloot ze tot een echtscheiding. Gerard bleef alleen wonen en kwam in het criminele en vervolgens in het justitiële circuit terecht. Ook daar probeerde hij zijn manisch-depressiviteit te gebruiken om strafvermindering te krijgen. Dat had maar korte tijd succes: ook daar werd duidelijk dat hij allesbehalve manisch-depressief was.

18 spreekuur thuis

manische en depressieve episoden de nodige sporen in de persoonlijkheid achter. Patiënten moeten vaak nog het nodige verwerken, ook wanneer ze niet manisch of depressief zijn. Na een manische episode schaamt de patiënt zich vaak voor wat er is gebeurd en is er financieel meestal ook nog het een en ander aan ‘puin te ruimen’. Na een depressieve episode hebben veel mensen moeite om de draad weer op te pakken en durven zich bijvoorbeeld een tijdlang nauwelijks op straat te begeven. Ook de angst dat de symptomen ooit terugkomen, zonder te weten wanneer, legt een druk op het leven van een patiënt. Zelfs als hij weet dat de behandeling effectief is en een eventuele volgende episode met medicijnen weer zeer snel de kop ingedrukt kan worden. Voor heel veel mensen met een manisch-depressieve stoornis is het, juist ook door het voortdurend wisselende beloop, op een bepaald moment lastig uit te maken of bepaald gedrag of een gevoel samenhangt met de aandoening of met iemands karakter of omstandigheden. Een goed voorbeeld van de soms vage afgrenzing met persoonlijkheidsstoornissen is de zogenaamde borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze wordt vooral gekenmerkt door nog grotere labiliteit dan we al bij MDS kennen. Er zijn behoorlijk wat aanwijzingen dat ook hier een belangrijke biologische component de labiliteit mede veroorzaakt en vele borderline persoonlijkheidsstoornissen ontwikkelen zich later tot een MDS. Er zijn zelfs wel onderzoekers die de borderline persoonlijkheidsstoornis beschouwen als een van de beelden die behoren tot het zogenaamde bipolaire spectrum.

19

Verschijnselen en voor komen Zoals reeds gezegd, zijn de symptomen bij verschillende patiënten bijna nooit gelijk. Het is juist opvallend dat er tussen de patiënten zoveel verschillen bestaan, zowel wat betreft de manische als de depressieve episoden, terwijl bij één en dezelfde patiënt de episoden zo op elkaar lijken. Zowel een manie als een depressie kan worden gezien als een compositie van verschillende verschijnselen. De stijl van het uiteindelijke ‘schilderij’ hoort bij de ‘schilder’ (de patiënt) en komt bij ieder nieuw schilderij weer als zodanig terug. Familieleden zien vaak al in een zeer vroeg stadium dat het met de patiënt weer fout gaat, omdat deze nagenoeg precies die verschijnselen laat zien die bij een vorige episode ook al narigheid aankondigden. Binnen de manie en depressie treffen we natuurlijk ook nog gradaties aan. De manie kan zeer ernstig zijn, waarbij veel schade wordt berokkend en waarbij uiteindelijk een opname in een psychiatrisch ziekenhuis onvermijdelijk is. Vaak komt echter ook een zogenaamde hypomanie voor. Dit is een toestand waarbij de patiënt duidelijk drukker en onrustiger is dan in zijn gewone doen, maar er is niet duidelijk sprake van verminderd functioneren waarvoor bijvoorbeeld opname nodig is. Hetzelfde geldt voor de depressie. Deze kan zeer ernstige vormen aannemen met bijvoorbeeld gevaar voor ondervoeding of zelfmoord, maar ook beduidend mildere beelden komen veel voor. Met dit in het achterhoofd, geven we toch een beschrijving van ‘het palet’ van verschijnselen zoals dat kan voorkomen bij de duidelijke en ernstigere manische en de depressieve episoden. Ziekteverschijnselen bij manie Tijdens een manie zijn er bij de patiënt zeer duidelijk zichtbare verschijnselen merkbaar. De patiënt is opgewonden, vrolijk, maar ook wisselend en labiel, snel geïrriteerd en prikkelbaar. Hij is snel boos, veeleisend en houdt geen rekening meer met de normale gedragsregels. Hij is vrij in de mond en lichamelijk onrustig, met veel en soms overdreven gebaren. Hij is nogal eens opvallend gekleed. Meestal beseft de patiënt op dat moment niet dat hij ziek is: integendeel, hij voelt zich meestal juist prima! Hij heeft een overdreven gevoel van eigenwaarde, vaak met grootheidsgedachten: hij is beroemd en heeft bijvoorbeeld grote uitvindingen op zijn naam staan. Het lukt hem vaak niet meer zijn zaakjes netjes te ordenen en hij verkeert dan ook voort-

tijdens manie zichtbare verschijnselen duidelijk merkbaar

20 spreekuur thuis

Piet, 30 Piet was vrij plotseling ziek van zijn werk weggebleven. In de jaren dat men hem kende was hij eigenlijk nooit ziek geweest, afgezien van een paar dagen per jaar griep. Hij werkte altijd als een paard, was aanspreekbaar en behulpzaam voor iedereen en bij eenieder zeer geliefd. De mensen die hem beter kenden wisten van hem dat hij een aantal maanden ‘overspannen’ opgenomen was geweest op een PAAZ toen hij 25 jaar oud was. Men noemde zijn toestand toen manisch. Nu viel het zijn collega’s alweer een aantal maanden op dat Piet zich minder goed kon concentreren en ook dat zijn bekende mopjes achterwege bleven. Piet was geleidelijk ook somber geworden, zo somber dat het hem zelfs pijn deed. Aanvankelijk had hij er vooral ’s ochtends last van en verbeterde zijn stemming in de loop van de dag langzaam (dagschommelingen), maar later bleven deze dagelijkse oplevingen weg. Hij sliep zeer slecht en zijn eetlust was geheel verdwenen. Zelfs tot de kleinste activiteit moest hij zich dwingen

en hij voelde zich meer dood dan levend. Hij dacht vaak aan de dood en hij overwoog regelmatig om maar een eind aan zijn leven te maken. Tegen dit soort gedachten moest hij zich voortdurend verzetten. De collega’s op het werk besloten om dagelijks contact met Piet te onderhouden, om hem te steunen, maar toch ook uit een soort onbewuste bezorgdheid. Piet weigerde (uit angst voor opname?) contact met een arts op te nemen. Op een dag reageerde Piet niet op het dagelijkse telefoontje. Op zijn adres bleef de deur dicht. Bezorgd belden de collega’s het alarmnummer en wat later werd Piet diepbewusteloos gevonden en naar het ziekenhuis gebracht. Nadat hij een aantal dagen later was bijgekomen, werd hij overgebracht naar de psychiatrische afdeling. Hij kreeg daar eerst een antidepressivum, wat later in combinatie met lithium. In de loop van enkele maanden knapte hij op. Piet is nu al weer jaren in een stabiele toestand. Hij is nooit vergeten dat zijn collega’s zijn leven hebben gered.

durend in chaos. Hij gaat dan ook maar door, geeft onverstandig geld uit en is roekeloos in het verkeer. Hij is zeer spraakzaam, spreekt luid, en rijmt en grapt er vaak op los; hij breit allerlei woorden en gedachten aan elkaar en springt van de hak op de tak. Uiteindelijk is er geen touw meer aan vast te knopen. Er bestaat een sterk verhoogde activiteit, die gepaard gaat met een verminderde slaapbehoefte. Slapen wordt beschouwd als een nutteloze verspilling van tijd; de patiënt slaapt nagenoeg niet en heeft het gevoel dat ook niet nodig te hebben. Hij gaat maar door met een tomeloze energie. Ook in seksueel opzicht is hij ontremd; hij neigt ertoe zijn gunsten te verlenen aan ongeacht wie.

somber tijdens depressieve episode

Ziekteverschijnselen bij depressie Tijdens een depressieve episode is de patiënt zichtbaar somber, huilt soms, maar kan ook zo somber zijn dat hij zelfs dat niet

verschijnselen en voorkomen 21

meer kan. Soms is hij ernstig geremd en vertraagd in zijn motoriek, maar hij kan ook zeer onrustig en angstig zijn, en maakt dan vaak een reddeloze en radeloze indruk. Hij heeft fletse ogen, een sloffende tred en een doffe stem. Hij voelt zich somber, soms zelfs zo somber dat het pijn doet. Vaak is de somberheid ’s ochtends het diepst. In de loop van de dag gaat het dan vaak wat beter (dagschommeling). Er is een onvermogen emoties te beleven of te voelen. Soms voelt men niets meer voor partner, kinderen of kleinkinderen. Alles gaat emotieloos aan de depressieve patiënt voorbij. Hij maakt zichzelf vaak onredelijke verwijten en heeft ernstige schuldgevoelens die vaak geen grond hebben. Hij voelt zich waardeloos en heeft gedachten over de dood, soms in de vorm van gedachten aan zelfmoord of zelfs concrete zelfmoordplannen, waartegen hij zich moet verzetten. De patiënt slaapt vaak slecht in, slaapt opvallend licht en onrustig, en is vaak veel vroeger wakker dan anders. Hij valt in korte tijd af, heeft geen eetlust en moet zich dwingen iets te eten. Hij eet alleen omdat het moet, zonder iets te proeven. De depressieve patiënt heeft nergens zin in en de geringste activiteit is voor hem een niet te overziene onderneming. De meest elementaire handelingen worden slechts met de grootste moeite verricht. Hij kan zich zeer moeilijk concentreren. Seksuele gevoelens zijn vaak verdwenen en contacten met de buitenwereld nemen sterk af, soms zelfs zo sterk dat men bekenden gaat ontlopen. Ziekteverschijnselen bij een gemengde episode Soms hebben patiënten tegelijkertijd verschijnselen van een manie en een depressie. Dit noemen we dan een gemengde episode. Hoewel dit in strikte zin (een patiënt die aan alle criteria voor een depressie en aan alle criteria voor een manie voldoet) weinig voorkomt, komt het wel vaak voor dat tijdens een depressie ook enkele manische verschijnselen zich voordoen, bijvoorbeeld onrustige gedachten en veel bewegen. Ook andersom komt het geregeld voor dat tijdens een manie enkele depressieve verschijnselen optreden, zoals gevoelens van onvrede en teleurstelling. Psychose Wanneer de depressie of manie zeer ernstige vormen aanneemt, kan uiteindelijk de realiteit geheel uit het oog worden verloren. Er kan dan sprake zijn van een psychose. Bij een manischdepressieve stoornis blijft de inhoud van de gedachten vaak wel passen bij de stemming. Dat wil zeggen dat bij een psychotische depressie men de irreële overtuiging kan hebben ten onder te gaan of bijvoorbeeld financieel aan de grond te zitten. In een manie met psychotische kenmerken kan de patiënt bijvoor-

meestal volkomen normaal

22 spreekuur thuis

beeld aan het waandenkbeeld lijden dat hij een bijzondere relatie met een beroemde persoonlijkheid of met God heeft, of dat hij steenrijk is en dus ook veel geld kan uitgeven. Tussen de episoden door Tussen de episoden door is men meestal volkomen normaal. Er zijn dan geen manische of depressieve verschijnselen meer aanwezig. Overigens is men wel vaak bezig met het ‘puinruimen’ van eerdere episoden. Ook spelen er nog vaak allerlei psychosociale problemen. Steeds meer wordt duidelijk dat ook bij manisch-depressieve patiënten tussen de episoden door toch sprake kan zijn van zogenaamde cognitieve symptomen. Zo kan de concentratie net iets minder zijn dan men gewend is en heeft men net iets minder aandacht of motivatie om activiteiten te ondernemen. Niet altijd kan duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen cognitieve symptomen die passen bij de manisch-depressieve stoornis en bijwerkingen van medicijnen.

begint op jongvolwassen leeftijd

Begin Alhoewel er nogal wat variatie bestaat, is de manisch-depressieve stoornis toch vooral een aandoening die begint op de jongvolwassen leeftijd, in het overgrote deel van de gevallen tussen de 20 en 30 jaar. Een begin op oudere leeftijd is relatief zeldzaam. In zo’n geval is er vaker sprake van een lichamelijke ziekte als oorzaak en ontbreekt vaak een duidelijk erfelijk patroon.

Klaas, 40 Klaas was volledig anders dan men van hem gewend was toen hij werd opgenomen. Zijn vrouw kende hem niet meer terug; hij was altijd een sterke persoonlijkheid geweest en een toeverlaat voor mensen met problemen. Hij zat in allerlei commissies, van een aantal was hij zelfs voorzitter. Nu jammerde hij voortdurend, gaf uiting aan zijn wanhoop, en klampte iedereen aan met de mededeling dat hij een ernstige ziekte, waarschijnlijk kanker, onder de leden had. Volgens zijn echtgenote was hij nooit zo geweest. Desgevraagd bleek hij wel ooit een tijdlang wat overdreven vrolijk geweest te zijn,

maar omdat hij toen juist zoveel presteerde, zowel thuis (verbouwing) als op het werk (promotie en overwerk) zat niemand daar echt mee en viel het toen niet echt op als afwijkend gedrag. Nu was de toestand zo verslechterd dat Klaas werd opgenomen. Hij werd eerst met gesprekstherapie behandeld, helaas zonder resultaat. Van het antidepressief medicijn dat hij daarna kreeg werd hij manisch. Uiteindelijk kreeg hij lithium en nu is hij al weer 7 jaar stabiel, afgezien van een korte licht depressieve periode, waarvoor hij een antidepressief medicijn kreeg.

verschijnselen en voorkomen 23

Beloop Veel gebruikt wordt het onderscheid tussen zogenaamd type I en type II bipolaire stoornis. Een beloop dat gekenmerkt wordt door uitgesproken, ‘klassieke’ manieën, doorgaans naast depressieve episoden, wordt dan type I genoemd. Als behalve depressieve perioden vooral hypomanische perioden voorkomen, die bijvoorbeeld niet gepaard gaan met een opname in een psychiatrisch ziekenhuis, spreken we van type II. Dit onderscheid is slechts beperkt relevant. Het kan bijvoorbeeld leiden tot een keuze voor iets andere medicijnen, maar grofweg is de behandeling van beide typen hetzelfde. Een volledig spontaan beloop komt nog slechts zelden voor, omdat de meeste patiënten op een bepaald moment toch behandeld moeten worden. Zonder behandeling, zo weten we uit de periode van vóór de ontdekking van de huidige medicijnen, komt het bijna nooit voor dat de ontregelingen achterwege blijven en de ziekte dus als het ware geneest. Dat betekent dat, als men eenmaal een aantal episoden heeft doorgemaakt, de kans klein is dat het daarbij blijft. Meestal volgen er (zonder behandeling) dan nog meer episoden. Hieruit blijkt duidelijk dat het zeer verstandig is om, wanneer de diagnose manisch-depressieve stoornis eenmaal is gesteld, zich blijvend te laten begeleiden door een psychiater, bij voorkeur in samenwerking met een gespecialiseerde psychiatrisch verpleegkundige. Als een dreigende episode snel wordt behandeld, kan verdere verslechtering vaak worden voorkomen. De manisch-depressieve stoornis komt veel voor Stemmingsstoornissen zijn echte volksziekten. De kans om ergens in het leven de diagnose manisch-depressief te krijgen is 1 à 2%. Uit een groot Nederlands onderzoek kwam een getal van 1,9% naar voren. Dat betekent dat zeker 300.000 mensen in Nederland in één of andere mate aan deze stoornis lijden. Het geven van precieze cijfers is echter moeilijk, omdat bij het vaststellen van dit soort getallen allerlei fouten mogelijk zijn. Alle getallen moeten dus met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, maar ze geven wel een zekere indruk. Belangrijk probleem bij dit soort onderzoeken is het gebruik van verschillende definities. Het spreekt voor zich dat als de criteria voor de diagnose manisch-depressief ruimer worden genomen, de percentages hoger zullen uitvallen. Beperkt men zich tot alleen de zeer uitgesproken manisch-depressieve ziektebeelden dan zal dat minder vaak voorkomen. Cijfers voor mannen en vrouwen verschillen

In hun totaliteit komen stemmingsstoornissen onmiskenbaar meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Meestal komt het erop neer dat het aantal vrouwen dat aan een stemmingsstoornis

spontaan beloop komt zelden voor

echte volksziekte

24 spreekuur thuis

lijdt, ongeveer het dubbele is van het aantal mannen. Bij manisch-depressieve patiënten lijkt dit verschil veel minder uitgesproken. Hoe duidelijker manisch-depressief, hoe sterker het aantal van de mannen dat van de vrouwen benadert. Gelet op de omvang van het probleem, behoren stemmingsstoornissen tot de belangrijkste volksziekten. Afgezien van al het leed dat ze veroorzaken, kosten ze de samenleving een nauwelijks te becijferen geldbedrag door onder meer ziekteverzuim en ziekenhuisopnamen. Verder wordt aangenomen dat een (meestal onbehandelde) stemmingsziekte ten grondslag ligt aan een groot aantal zelfdodingen. Stemmingsziekten zijn dus ook, weliswaar indirect, levensbedreigende ziekten. Vroeger, toen er nog geen effectieve medicijnen bestonden, kwam het bovendien regelmatig voor dat mensen overleden aan totale verzwakking als gevolg van een depressie, of aan totale uitputting als gevolg van een manie.

25

Oorzaken

De oorzaken van de manisch-depressieve stoornis zijn niet bekend. Het is niet te voorspellen of iemand de ziekte zeker wel of zeker niet zal krijgen. Op dit moment nemen we aan dat sommige mensen wel gevoeliger voor de ziekte zijn dan anderen, maar pas onder bepaalde omstandigheden werkelijk de verschijnselen zullen gaan vertonen. Bij deze gevoeligheid spelen erfelijke factoren zeker een rol. Er zijn tal van factoren bekend die depressies of manieën kunnen uitlokken bij mensen die al een bepaalde gevoeligheid hebben.

Deel met erfelijk verkregen gevoeligheid voor MDS Deel dat verschijnselen van MDS zal krijgen

Figuur 2. Schematische voorstelling gevoeligheidsprincipe.

Erfelijkheid De erfelijkheidsleer staat binnen de psychiatrie, en zeker bij het onderzoek naar manisch-depressieve stoornissen, nog altijd in de belangstelling. De hoop dat hiermee binnen enkele jaren de grote doorbraak zou worden bereikt, is echter wat getemperd, doordat het allemaal nog veel ingewikkelder bleek te zijn dan we aanvankelijk dachten. Mendel (1822-1884) was de eerste die systematisch onderzoek verrichtte naar de manier waarop erfelijke eigenschappen van de ene generatie op de volgende generatie worden overgedragen. Hij ontdekte dat er twee erffactoren nodig zijn om een bepaalde eigenschap te bepalen. De erffactor die overheersend (dominant) is, bepaalt het uiteindelijke beeld. Chromosomen

Later ontdekte men dat deze erfelijke factoren gelokaliseerd zijn in de chromosomen. Deze bestaan uit een bijna eindeloze dubbele rij van vier verschillende, in alle mogelijke combina-

erfelijkheid in de belangstelling

26 spreekuur thuis

ties gerangschikte chemische verbindingen (DNA), die uiteindelijk de genetische code en dus ook de erfelijke eigenschappen bepalen. De mens heeft 46 chromosomen: 22 paar identieke en 1 paar dat bij de man uit 2 verschillende chromosomen bestaat en bij de vrouw uit 2 identieke. Dit laatste paar bepaalt dan ook het geslacht (de geslachtschromosomen). Van elk paar chromosomen is één van de twee steeds afkomstig van de vader, de ander van de moeder. De chromosomen worden van de ene generatie cellen op de volgende overgedragen en vormen de blauwdruk van het leven. In iedere cel van een mens zitten dezelfde 46 chromosomen. Via een nog grotendeels onbekend mechanisme komen in verschillende weefsels de eigenschappen van verschillende delen van de erfelijke code al dan niet tot uitdrukking. Onderzoek bij tweelingen

Als bij eeneiige tweelingen de één manisch-depressief is, heeft de ander 80 procent kans de ziekte ook te krijgen. Het is opmerkelijk dat dit bij 20 procent van de eeneiige tweelingen dus niet gebeurt. Bovendien kan de ernst van de ziekte bij elk van een eeneiige tweeling onderling behoorlijk verschillen. Dit is nog een extra aanwijzing dat het niet alléén erfelijke factoren zijn die bepalen of iemand een manisch-depressieve stoornis krijgt. Immers, eeneiige tweelingen hebben dezelfde erfelijke code. Als het uitsluitend om een erfelijke kwestie ging, zou bij ziekte van de één, de andere 100 procent kans hebben de ziekte ook te krijgen. Verder zou bij beiden de ernst van de aandoening min of meer gelijk moeten zijn. Koppelingsonderzoek

De diverse eigenschappen die op een chromosoom aanwezig zijn, worden niet altijd allemaal tegelijk overgeërfd. Uit proeven met de bananenvlieg bleek dat de kans dat eigenschappen toch aan elkaar gekoppeld blijven, groter is naarmate de eigenschappen op het chromosoom dichter bij elkaar liggen. Uit dit soort waarnemingen ontstond het koppelingsonderzoek, dat het mogelijk maakte op basis van kansberekening een kaart te maken van de ligging van een aantal eigenschappen op de chromosomen. De moderne moleculaire biologie voegde daaraan in de laatste jaren nog een fascinerende mogelijkheid toe. Men kan een stukje DNA of genetische code identificeren, het overervingspatroon daarvan volgen en de genetische koppeling met andere factoren bepalen. Kandidaatgenen

Het DNA in een gen is de blauwdruk voor een eiwit dat betrok-

oorzaken 27

ken kan zijn bij afwijkingen. Het kan dus ook nuttig zijn de hele gedachtegang om te draaien en te starten vanuit deze stoffen. Hierbij concentreren onderzoekers zich vooral op de genen die de zenuwcelsignaalstoffen programmeren. Zij zijn immers kandidaatgenen. Het zoeken naar het gen of de genen is dan iets minder het zoeken naar een speld in een hooiberg. Erfelijkheid bij manisch-depressieve stoornissen Patiënten zelf zijn zich meer dan wie ook bewust van het belang van erfelijke factoren. Vrijwel iedere patiënt heeft wel

Jan, 20 Jan werd op een dag plotseling opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Hij liep in een grote stad bizar uitgedost over straat, was vrolijk en ontremd, strooide met geld en dacht dat hij belangrijke dingen aan de wereld te melden had. Zijn vriendin, die hem zo niet kende en volkomen ontredderd was door zijn toestand, was zelfs bang voor hem geworden. In de afgelopen twee dagen had hij al hun spaargeld er doorheen gejaagd, dat ze juist zo naarstig gespaard hadden om samen een huis te kunnen kopen. Jan was altijd gezond geweest, afgezien van een wat sombere periode ongeveer een jaar geleden, waarbij hij tot zijn schrik had bemerkt dat hij tijdelijk zelfs zelfmoord gedachten had. Een oom van vaderskant had een manischdepressieve stoornis gehad. De vader van zijn vader was om onduidelijke redenen in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen geweest en daar verdronken in de vijver (mogelijk suïcide). Jan wilde van een opname niets weten. Hij voelde zich immers prima; wat moest hij in een inrichting? Daar kon hij immers niet verder gaan met zijn lezingen en voordrachten. Naarmate er voorzichtig op werd aangedrongen dat hij zich zou laten opnemen, werd Jan ook prikkelbaarder en verbaal

familiaire aandoening

agressief. Zijn vriendin vluchtte naar haar ouders en nam iedere dag contact op met de behandelend arts, met de ietwat verwijtende vraag of Jan nu nog niet kon worden opgenomen. Hij gedroeg zich onmogelijk en hij wilde geen enkele hulp accepteren. Jan was inmiddels al twee keer voor een IBS (inbewaringstelling) beoordeeld, maar telkens kon deze door het RIAGG niet worden afgegeven, omdat de door de wet vereiste criteria ontbraken. Ondanks deze situatie bleef Jan om onduidelijke redenen wel naar de polikliniek komen. Op zekere dag lukte het daar wel om Jan over te halen zich te laten behandelen. Hij stelde daarbij wel als voorwaarde dat dit zonder opname zou gebeuren. In de polikliniek is Jan, en later ook zijn vriendin, uitvoerig geïnformeerd over de (beperkte) poliklinische mogelijkheden. Beiden wilden toch dat het poliklinisch zou worden geprobeerd. Jan accepteerde de noodzakelijke medicatie (een antipsychoticum en lithium) en werd in de loop van enkele weken een ander mens. Hoewel men dat niet had verwacht, kon dus een opname worden voorkomen. Met Jan gaat het alweer 8 jaar goed. Overigens gaat een dergelijk beleid ook geregeld mis en is dan de oorzaak van veel extra verdriet.

28 spreekuur thuis

een familielid dat ook aan een manisch-depressieve stoornis lijdt. Bij een grote groep manisch-depressieve patiënten op een polikliniek blijkt een belangrijk deel twee of zelfs meer familieleden te hebben die eveneens lijden aan een manisch-depressieve stoornis. Bij eerstegraads verwanten (vader, moeder, zoon, dochter) is de kans dat men de ziekte eveneens heeft of zal krijgen 10 procent, dus tienmaal zo groot als normaal. Bij tweedegraads verwanten zakt dit percentage aanzienlijk, tot 5 procent, en bij verder verwijderde verwantschap tot de normale 1 procent.

voorspellingen voor individuele gevallen niet mogelijk

advies geven is niet eenvoudig

een grote computer

Erfelijkheidsonderzoek biedt nog geen zekerheid De kennis van erfelijkheid en de aanwijzingen betreffende erfelijke factoren bij de manisch-depressieve stoornis is dus nog niet zo groot dat op grond daarvan voor één individueel geval altijd een exacte voorspelling is te doen. Onze mogelijkheden zijn dus beperkt om in een individueel geval een goed genetisch advies te geven. Dat neemt niet weg dat het altijd verstandig is om met dit soort vragen te rade te gaan bij deskundigen. De verschillende afdelingen voor klinische genetica van academische ziekenhuizen kunnen hier helpen. Zij beschikken over de meest actuele informatie. Advies bij zwangerschap Het geven van een advies ten aanzien van een eventuele zwangerschap is niet eenvoudig. Hierbij gaat het immers behalve om de mate van erfelijkheid, ook over hoeveel belang de patiënt daaraan wil hechten. De vraag is dus niet alleen of we deze factoren moeten laten meewegen, maar vooral de mate waarin. De ziekte is tegenwoordig goed te behandelen. De meeste manisch-depressieve patiënten leiden nu, mits ze trouw hun medicijnen innemen, een normaal bestaan. Veel paren zullen daarom een aanleg voor deze aandoening niet zo zwaar laten meewegen. Als stemmingsstoornissen in de familie voorkomen, zullen ze extra op hun hoede zijn. De familie zal wellicht sneller hulp inroepen en door een vroegtijdige diagnose en behandeling kan psychosociale schade worden voorkomen. Bovendien blijkt dat de meeste mensen met MDS goed reageren op lithium, als dat bij hun zieke familieleden ook het geval is. Dus zelfs bij de keuze van het geneesmiddel kan de erfelijkheidsleer ons helpen. Hersenen Vaak vergelijken we de hersenen, en dus ook het deel dat de stemming regelt, met een grote computer waarin grote hoeveelheden informatie worden verwerkt. Enorme hoeveelheden zenuwcellen hebben inderdaad ontelbare verbindingen met

oorzaken 29

Jolanda, 37 Jolanda was een erkend manisch-depressieve patiënte. Er was noch bij de behandelaars, noch bij patiënte zelf enige twijfel aan de diagnose. De behandeling verliep uitstekend. De patiënte gebruikte lithium, wat een volledig effect had. Helaas had ze wel wat last van het beven van haar handen en een ernstige dorst. Dit was de reden waarom ooit carbamazepine was geprobeerd. Hierna volgde echter een recidief, daarom was de carbamazepine weer snel vervangen door lithium. Tijdens een gesprek met haar kwam een nicht ter sprake, die ze kortgeleden bezocht had

en over wie ze zich zorgen maakte. Zij zat namelijk al weer vele maanden apathisch en zonder aanwijsbare reden thuis. De nicht werd (na overleg met haar huisarts) uitgenodigd en bleek ernstig vitaal depressief. Zij was tuinarchitecte, maar haar laatste opdracht dateerde van vijf jaar geleden. Overigens bleek zij ook een manisch beeld in de voorgeschiedenis te hebben. Eerst werd een antidepressief geneesmiddel geprobeerd, waarop zij helaas hypomanisch werd. Daarom werd ze daarna op lithium ingesteld. Vanaf die tijd gaat het goed met haar.

elkaar, goed voor een onvoorstelbaar aantal mogelijkheden. In tegenstelling tot computers, wordt een signaal indirect via chemische stoffen (neurotransmitters) van de ene zenuwcel op de andere zenuwcel overgebracht. Informatieoverdracht door neurotransmitters

In het ene zenuwceluiteinde bevinden zich kleine blaasjes, met daarin een kleine hoeveelheid neurotransmitter. Wanneer er een impuls door de zenuwcel loopt en het zenuwceluiteinde bereikt, springen die blaasjes open en komen de neurotransmitters via de wand van het zenuwuiteinde in de spleet tussen twee zenuwcellen (synaptische spleet) terecht. Op het oppervlak van de andere zenuwcel bevinden zich de receptoren (ontvangers). Die geven een stroomstootje af, zodra ze met een bij hen passende neurotransmitter in aanraking komen. Daarna kan het signaal zijn weg vervolgen. Wanneer het signaal is doorgegeven, wordt de gebruikte neurotransmitterstof meteen weer snel afgebroken. De afbraakproducten worden gebruikt om nieuwe neurotransmitterstoffen te maken. Neurotransmitters zijn van groot belang voor de werking van de hersenen. Ze hebben ook op alle mogelijke manieren effecten op de werking van de rest van het lichaam, zowel direct via zenuwen, als indirect via signaalstoffen (hormonen). Ook de stemmingsregeling komt tot stand door een complex samenspel van zenuwactiviteit. Het enorme netwerk van zenuwcellen moet heel precies zijn afgesteld en in staat zijn tij-

30 spreekuur thuis

Figuur 3. Prikkeloverdracht van de ene zenuw op een andere in de synaps.

1

A: Als de elektrische impuls (2)

2

in het zenuwuiteinde (3) aankomt, komt de neurotransmitter vrij. B: De neurotransmitter reageert met de receptoren (6) in de ontvangende zenuw (7). 1. Zenuwuitloper

3

4

2. Elektrische impuls 3. Uiteinde aanvoerende

5

zenuw

6

4. Blaasje met neurotransmitter 5. Synaptische spleet 6. Receptoren

7 A

B

7. Ontvangende zenuw

dig te dempen of te stimuleren. Vroeger dacht men dat als het brein eenmaal was aangelegd dit niet meer kon veranderen. We denken nu dat de hersenen wel degelijk in staat zijn zich aan te passen en te ontwikkelen. Het doormaken van verscheidene depressies of manieën zou dan de toestand van de hersenen nadelig beïnvloeden. Het gebruik van medicijnen zou het netwerk weer stabieler kunnen maken.

de grote biologische regelklok

Bioritmiek In ons lichaam gebruiken de spieren en alle organen, dus ook de hersenen, energie. Je gebruikt niet continu evenveel energie, ’s nachts heb je bijvoorbeeld niet zoveel nodig. En net zoals je de thermostaat van de centrale verwarming voor het slapengaan lager zet, zo zorgt ons lichaam ervoor dat verschillende processen (bio)ritmisch meer of minder actief zijn, al naar gelang de behoefte van het moment. Ook het lichaam ‘kijkt’ daarvoor naar de klok, alleen is die klok in dit geval de ‘grote biologische regelklok’ die dag en nacht heet, en waaraan al het leven op aarde gebonden is. Ons organisme is geleidelijk gewend geraakt aan dit ritme, en dit verklaart bijvoorbeeld dat we ook zonder wekker toch vaak precies op tijd wakker worden. Wij hebben dus een inwendige klok die bioritmische processen in ons lichaam stuurt. Deze biologische klok, waarvan we zelfs de plaats in de hersenen weten, kan vooral bij stemmingsstoornissen volkomen ontregeld raken.

oorzaken 31

Ontregeling van het bioritme

Bij depressies betekent ontregeling van het bioritme dat processen die voorheen keurig op elkaar waren afgesteld, plotseling niet goed meer verlopen. Hierdoor raakt bijvoorbeeld het dag- en nachtritme verstoord. Patiënten zijn slaperig en gedrukt op momenten dat ze anders wakker zijn. Wanneer ze zouden moeten slapen, kunnen ze de slaap niet vatten, en als ze al slapen, slapen ze licht. Ook zijn ze vaak veel vroeger wakker dan ze gewend waren, en kunnen dan niet meer in slaap komen. Dit zijn voorbeelden van ten opzichte van elkaar niet goed afgestelde ritmen (waak/slaap versus dag/nacht). Een ander voorbeeld dat een ritmische component suggereert, is het fenomeen van de dagschommeling. Patiënten zijn ’s ochtends het meest uitgesproken depressief (ze zien telkens weer tegen de nieuwe dag op), maar naarmate de dag vordert, trekt de stemming toch geleidelijk iets bij. De theorie van de ontregelde biologische klok vormt een verklaring voor het effect van de slaapdeprivatie op een depressie. In het kort komt slaapdeprivatie erop neer dat men de patiënt een (groot deel van de) nacht wakker houdt. Op die manier probeert men het ten opzichte van elkaar uit de pas lopende slaap-waakritme en dag-nachtritme kunstmatig te verschuiven. Dit heeft zeer vaak een gunstig antidepressief effect, al is dat helaas vaak van korte duur. Bioritme en manieën

Bij de manische episoden is de ontregeling van de biologische klok op het eerste gezicht minder goed vast te stellen. Die is er echter wel degelijk en is mede van belang voor het al dan niet doorzetten van de manie. Ernstige slaapstoornissen, of liever gezegd, het voortdurende gevoel geen slaap nodig te hebben, zijn de grote stuwende motor achter een aanstormende manie. Daarom is het dus van zeer groot belang om het slaappatroon (al dan niet kunstmatig) snel weer normaal te krijgen. Verder is het ook van groot belang een strikt dag- en nachtritme te handhaven, wat bijvoorbeeld ook bij een opname wordt nagestreefd. Seizoensafhankelijkheid van stemmingsstoornissen

De theorie van de biologische klok is ook de basis van de verklaring van de seizoensafhankelijkheid van stemmingsstoornissen. Stoornissen in de stemming blijken zich duidelijk vaker voor te doen tijdens het voorjaar en het najaar dan in de rest van het jaar. Op basis van de bioritmiek zijn de grootste problemen immers te verwachten, wanneer de veranderingen van licht naar donker het snelst plaatsvinden, dus in het voor- en najaar. Een vergelijkbare grafiek is te maken voor het gebruik van

32 spreekuur thuis

Figuur 4. Voorkomen van stemmingsstoornissen (zowel depressies als manieën) in de loop van het jaar.

jan.

feb. mrt. apr. mei

juni

juli

aug. sept. okt. nov. dec.

antidepressiva, het aantal ziekenhuisopnamen in verband met stemmingsstoornissen en het aantal geslaagde zelfmoorden per maand. Ten slotte is ook de zogeheten lichttherapie ontwikkeld op basis van de bioritmiek. Een van de belangrijkste aansturende hormonen bij de functie van de biologische klok is melatonine. Deze stof staat in de belangstelling bij het onderzoek naar het ontstaan van bijvoorbeeld jetlag of stemmingsstoornissen. In sommige gevallen lijkt melatonine ook als medicijn gebruikt te kunnen worden om het ritme te herstellen.

33

Onderzoek en diagnose

De verschijnselen van de manisch-depressieve stoornis zijn lang niet bij iedereen even duidelijk aanwezig. Bovendien zijn er nogal wat verschillende combinaties mogelijk. Soms kan het heel moeilijk zijn om het vermoeden bevestigd te krijgen dat er sprake is van een manisch-depressieve stoornis. Want wanneer is de stemmingsregeling ziek en hoe zie je dat? Als er van een overduidelijke manische ontremming sprake is, zal dat op dat moment voor een arts weinig problemen opleveren. Opvallend is echter, dat er bij de patiënten zelf een zekere neiging bestaat om later de manische episoden te ‘vergeten’, omdat die immers voor henzelf niet zo verschrikkelijk waren. Waarschijnlijk voelde de patiënt zich in die periode juist prima. Veel meer herinnert hij zich het lijden tijdens de ernstig depressieve episoden die deel uitmaken van het ziektebeloop. De partner daarentegen herinnert zich de manische episoden des te beter, omdat er toen grote hoeveelheden geld over de balk werden gesmeten, er veel ruzies waren, etc. Voor het stellen van de diagnose is de arts dan ook vaak aangewezen op de beschrijving die partners, familieleden en anderen uit de directe omgeving van de patiënt geven. Dat geldt vooral voor de beschrijving van eventueel vroeger doorgemaakte episoden van de ziekte. Ook ten aanzien van depressies is de situatie niet altijd even duidelijk. Er is nogal eens een uitlokkende of ontwrichtende factor aan te wijzen, die als het ware een vanzelfsprekende verklaring vormt voor het feit dat iemand op een bepaald moment depressief is. Dit kan vertroebelen dat er ook een duidelijke kwetsbaarheid speelt die ook zonder die externe factoren tot depressies kan leiden. Als de patiënt niet aan de arts vertelt dat er zich in het verleden een of meer manische episoden hebben voorgedaan, kan de arts een manisch-depressieve stoornis over het hoofd zien. De arts ziet de depressie dan als een losstaande depressie, en niet als een depressieve episode in het kader van een manischdepressieve stoornis. Dit kan het bepalen van de juiste behandeling bemoeilijken. Verder kunnen de klachten uit zoveel lichamelijke symptomen bestaan, dat noch de arts noch de patiënt wil geloven dat er sprake is van een depressie. Zij zullen eerder denken aan een lichamelijke kwaal. Dit noemen we in uitgesproken gevallen een gemaskeerde depressie.

34 spreekuur thuis

wanneer lijdt iemand aan een manisch-depressieve stoornis

Stellen van de diagnose Wanneer staat nu vast dat iemand lijdt aan een manischdepressieve stoornis? Strikt genomen is dat alleen het geval, als duidelijk is dat zich ooit een manische episode heeft voorgedaan. Dit is niet altijd even gemakkelijk vast te stellen, omdat de patiënt die periode totaal anders kan hebben beleefd dan zijn omgeving. Criteria voor een diagnose stemmingsstoornis

In het algemeen kunnen we stellen dat er sprake is van een stemmingsstoornis als de stemming geen of geen juiste relatie meer heeft met de realiteit. Dat wil zeggen: een aanhoudende depressieve of juist overdreven opgewekte stemming, die niet past bij de omstandigheden. Het is in zulke gevallen altijd verstandig in de eerste plaats eens bij de huisarts te rade te gaan, en vooraf een aantal zaken systematisch na te gaan.

Verschijnselen Geef een beschrijving van de perioden met depressieve verschijnselen, zoals depressieve gevoelens, gevoelloosheid, schuldgevoelens, gevoel van waardeloosheid, traag denken en concentratieproblemen, vergeetachtigheid, slaapproblemen, vermoeidheid, veranderingen in eetlust en lichaamsgewicht, geremdheid of rusteloosheid, denken aan de dood en afname van de seksuele gevoelens. Geef een beschrijving van de perioden met (hypo)manische verschijnselen, zoals het gevoel van eigenwaarde, slaap en slaapbehoefte, uitgavenpatroon, activiteiten op het sociale, seksuele en beroepsmatige vlak, en eventueel riskant gedrag (bijvoorbeeld in verkeer).

Levensgeschiedenis

Geef zoveel mogelijk met een begin- en een einddatum aan in welke perioden zich de verschillende episoden met klachten hebben voorgedaan. Maak dit overzicht van de levensgeschiedenis bij voorkeur samen met de partner of een vertrouwd familielid. Welke behandelingen en medicijnen zijn in het verleden toegepast? Hoe lang en in welke doses werden de medicijnen gebruikt en met welk resultaat? En werd het bloed regelmatig gecontroleerd?

onderzoek en diagnose 35

Uitlokkende factoren

Ga na of er voorafgaand aan een episode een bepaalde uitlokkende factor is aan te wijzen, zoals het gebruik van bepaalde medicijnen, stress of bijzondere levensomstandigheden, zoals een vakantie, jetlag, of een zwangerschap. Volgde een episode op een menstruatie of een nachtdienst? Erfelijke factoren

Het is belangrijk om te weten of zich in de familie vergelijkbare gevallen voordeden. Zijn er familieleden als gevolg van zelfdoding overleden? Zijn er ooit familieleden in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen? Bedenk daarbij dat ook mensen die zogenaamd alleen maar ‘overspannen’ waren, mogelijk in werkelijkheid aan een psychiatrische ziekte hebben geleden. Door het taboe dat op de psychiatrie rust, blijft de ware reden van een opname of oorzaak van een ziekte nogal eens onduidelijk. ’Life-chart’

Het kan vaak verhelderend werken om het beloop van de stemming in de loop van het leven in kaart te brengen. Het is niet eenvoudig om precies voor ogen te hebben hoe lang en hoe ernstig depressieve en manische perioden zijn verlopen over een periode van enkele jaren. Hulpmiddelen kunnen daarbij goed van pas komen en dan is het nog niet makkelijk. De zogenaamde Life Chart Methode is speciaal voor de manischdepressieve stoornis ontwikkeld en geperfectioneerd en wordt daarom het meest gebruikt. Om terug te kijken over een bepaalde periode wordt de retrospectieve Life Chart gebruikt. Hiermee kan meer duidelijkheid verkregen worden over de diagnose en het effect op de stemming van medicijnen en allerlei andere factoren. Ook is het een goede gewoonte om aan het eind van elke dag de stemming te registreren. Hiermee kan het beloop in de tijd goed worden gevolgd en wordt het effect van de therapie inzichtelijk. Omdat het effect van een behandeling vaak pas op lange termijn kan worden geëvalueerd, is het belangrijk om te kunnen zien of de inspanningen succes hebben. Hiervoor wordt een andere versie van de Life Chart gebruikt, de prospectieve, zie de bijlage op pagina 101. Diagnose Voor het stellen van de diagnose manisch-depressieve stoornis is helaas geen diagnostische test mogelijk. De arts zal moeten afgaan op wat hij bij de patiënt aan verschijnselen ziet en op de criteria die de patiënt aandraagt. Als de huisarts vermoedt dat er sprake is van een stemmingsstoornis, kan hij een behandeling instellen. Al naar gelang de

zie de bijlage op pagina 101

geen diagnostische test mogelijk

36 spreekuur thuis

aard en ernst van de stemmingsstoornis zal de huisarts een patiënt liever direct doorsturen naar een psychiater. Omdat het stellen van de diagnose manisch-depressieve stoornis vaak lastig is en omdat vaak specifieke medicijnen die goede controle vereisen voorgeschreven worden, wordt het doorgaans aangeraden de patiënt te verwijzen naar een psychiater. Zeker als de primaire behandeling van een stemmingsstoornis door de huisarts onvoldoende resultaat heeft, lijkt verwijzing naar een psychiater op zijn plaats. Ga ook naar de huisarts als een episode alweer voorbij is. Zo krijgt de huisarts meer inzicht in het beloop van het ziektebeeld. Zoek altijd hulp in de directe omgeving

De professionele zorg voor de manisch-depressieve stoornis is weliswaar zeer verschillend georganiseerd, maar gaat toch uit van een behoorlijke mate van consensus. Dat wil zeggen, dat er overeenstemming bestaat over het beleid dat we bij de manisch-depressieve stoornis voeren. De laatste jaren is die consensus nog aanzienlijk vergroot door de activiteiten van de Lithiumpluswerkgroep en het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen, die proberen de zorg voor de manisch-depressieve patiënt overal in het land te optimaliseren. Mede op grond van die consensus zijn richtlijnen ontwikkeld die alom als uitgangspunt worden gekozen. Op de websites van het Kenniscentrum en op die van de patiëntenvereniging (VMDB) staat een lijst met psychiaters die zich specifiek hebben toegelegd op de manisch-depressieve patiënt. Daar kan eventueel een second opinion worden aangevraagd. Het is altijd verstandig hulp te zoeken in de directe woonomgeving. In geval van nood of bij complicaties van medicijngebruik is het van belang dat men met spoed gecontroleerd kan worden en dat gaat beter in de eigen regio.

37

Behandeling met medicijnen Wie werkelijk met de psychiatrie bekend raakt, zal moeten concluderen dat we eigenlijk niet zonder medicijnen kunnen bij de behandeling van ernstige stemmingsstoornissen. Natuurlijk moeten we wel kritisch blijven ten aanzien van het medicijngebruik, vooral wanneer het aantal verschillende medicijnen dat iemand slikt, toeneemt, wanneer een middel niet werkt of de bijwerkingen te belastend worden. Na de komst van de eerste psychiatrische geneesmiddelen die niet louter versuffing brachten en de psychiatrische symptomen werkelijk deden verdwijnen, is er zeer veel veranderd in de psychiatrische ziekenhuizen. Vele patiënten konden sindsdien het ziekenhuis verlaten. Dit gold zeker voor de manischdepressieve patiënten, die nu voor het overgrote deel ambulant worden begeleid. Alleen in het geval van een crisis (manie, depressie) worden deze patiënten nog opgenomen, en dan meestal betrekkelijk kort. Soorten behandeling Het is goed een onderscheid te maken tussen twee typen behandeling van manisch-depressieve stoornissen: 1. De onderhoudsbehandeling die erop gericht is te voorkomen dat iemand opnieuw ofwel manisch, ofwel depressief wordt. Deze behandeling beoogt dus preventie (ook wel profylaxe genoemd) en omvat al die maatregelen die de kans op een volgende episode zo klein mogelijk maken. 2 De acute behandeling van manische of depressieve episoden die ondanks de onderhoudsbehandeling toch nog optreden Onderhoudsbehandeling met medicijnen

Het denkmodel van het weerhuisje is ook bruikbaar om de onderhoudsbehandeling te verduidelijken. Het gemak waarmee het mannetje of het vrouwtje naar buiten kan komen, bepaalt als het ware de kans dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Door het systeem wat stroever te maken (= onderhoudsbehandeling), wordt de kans van het naar buiten komen kleiner. De onderhoudsbehandeling van MDS concentreert zich dus op de preventie, ofwel het voorkómen van manische en depressieve episoden. De behandeling van de manisch-depressieve stoornis is voor geneeskundige begrippen doorgaans redelijk effectief. Er is echter geen genezing mogelijk in de strikte zin van het woord.

twee typen behandeling

38 spreekuur thuis

Als de patiënt acuut met lithium stopt, is de kans groot dat zich nieuwe episoden zullen voordoen. Stemmingsstabilisatoren lithium is de enige echte stemmingsstabilisator

de enige echte stemming stabilisator

Een aantal medicijnen wordt stemmingsstabilisator genoemd omdat het de stemming stabiliseert. Er is echter geen goede definitie voor stemmingsstabilisator, waardoor steeds meer fabrikanten hun medicijnen die naam meegeven. Meestal wordt met stemmingsstabilisator aangeduid dat een medicijn een depressie of manie verbetert (of voorkomt) zonder de tegenoverliggende pool van de stemming (manie of depressie) te verergeren. Het medicijn dat nog altijd het meest wordt gebruikt om het optreden van manieën en depressies te voorkomen, is lithium. Lithium blijkt superieur bij de behandeling van de klassieke, doorsnee manisch-depressieve stoornis. Als lithium niet werkt, probeert men (toevoegen van) valproaat (Depakine/Orfiril)), carbamazepine (Tegretol), lamotrigine (Lamictal) of een van de zogenaamde atypische antipsychotica. Het is mogelijk dat deze stoffen voor bepaalde atypische vormen van manisch-depressiviteit beter werken dan lithium. Lithium Lithium is al ongeveer een halve eeuw de starplayer. Met dit middel is de meeste ervaring opgedaan en er zijn bovendien sterke aanwijzingen dat lithium suïcide voorkomt. Daarom is het vaak eerste keuze. en besteden we in dit boek een apart hoofdstuk aan deze stemmingsstabilisator. Lithiumalternatieven Valproaat (Depakine/Orfiril)

effectiviteit onvoldoende aangetoond

Valproaat (Depakine/Orifiril) is vooral in Amerika heel populair bij de profylactische behandeling van MDS. Weliswaar is vastgesteld dat het een goed anti-manisch effect heeft, maar de effectiviteit in de onderhoudsbehandeling is eigenlijk nog niet voldoende aangetoond. Wel is vastgesteld dat valproaat (Depakine/Orfiril) relatief veilig is. Er zijn minder bloedspiegelbepalingen nodig dan bij lithium en het wordt in de regel uitstekend verdragen. De enige afwijking van belang is het soms optreden van leverfunctieafwijkingen (vooral als die in de familie voorkomen), maar dit is een bekende bijwerking van bijna alle geneesmiddelen die door de lever worden afgebroken. Bij vrouwen kunnen polycysteuze ovaria (met een kans op onvruchtbaarheid) optreden. Dat kan een reden zijn dit middel niet aan vrouwen met (een toekomstige) kinderwens voor te schrijven. Gebruik Gewoonlijk wordt valproaat 1 of 2 maal daags ingenomen.

behandeling met medicijnen 39

Tabletten met een vertraagde afgifte worden aanbevolen omdat dan 1 maal daagse inname mogelijk is. Zoals bij alle stemmingsstabilisatoren word aangeraden valproaat niet acuut te stoppen omdat we niet zeker weten of er dan niet een grotere kans is op een terugval in een manie of depressie. De dosering dient dus langzaam verlaagd te worden (afbouwen). Bijwerkingen Aan het begin van de behandeling kunnen maagdarmklachten optreden, sufheid en slaperigheid, dit vooral als het gecombineerd wordt met andere geneesmiddelen. Sommige gebruikers van valproaat merken trillende handen op. Zwangerschap Bij zwangerschap geeft valproaat (Depakine) meer kans op aangeboren afwijkingen dan lithium. Valproaat (Depakine) komt ook voor in de moedermelk en kan effect hebben op de bloedstolling. Carbamazepine (Tegretol)

Carbamazepine is een medicijn dat evenals valproaat oorspronkelijk gebruikt werd bij de behandeling van epilepsie. Later is men het ook gaan gebruiken bij de behandeling van de manisch-depressieve stoornis als een preventief werkend middel, toegepast wanneer lithium onvoldoende of geen effect heeft. Soms wordt het in combinatie met lithium gebruikt. Gebruik Gewoonlijk wordt carbamazepine 1, 2 of 3 maal daags ingenomen. Er zijn echter ook tabletten op de markt, die vertraagd worden afgegeven en het mogelijk maken 1 daags in te nemen. Dit wordt dan ook aanbevolen. De patiënt mag niet acuut stoppen met het gebruik van carbamazepine, omdat dit evenals bij andere stemmingsstabilisatoren misschien de kans op een terugval vergroot. Bijwerkingen Bijwerkingen treden vooral op in het begin van de behandeling. Het meest komen misselijkheid, wazig zien, sufheid en duizeligheid voor. Ook kan de patiënt last hebben van obstipatie of diarree. De bijwerkingen zijn doorgaans niet ernstig en verdwijnen na enkele weken gebruik meestal vanzelf. Ook komt het voor dat patiënten last krijgen van rode vlekjes en pukkeltjes (huiduitslag). Meestal zal de carbamazepinebehandeling dan gestaakt moeten worden. Bij overdosering tijdens instellen in het begin van de behandeling, kan men last hebben van beven, onzekere tred, praten met dubbele tong, sufheid. De belangrijkste bijwerking van carbamazepine (Tegretol), die overigens maar uiterst zelden voorkomt, is een plotseling optredende verlaging van het aantal witte bloedlichaampjes (leucocyten). Dat gebeurt meestal bij aanvang van de behande-

van oorsprong middel bij epilepsie

40 spreekuur thuis

ling. Witte bloedlichaampjes zijn betrokken bij de afweer van het lichaam tegen infecties. Een verlaging van het aantal witte bloedlichaampjes betekent dus dat de weerstand tegen infecties gevaarlijk afneemt. De plaats die het meest gevoelig is voor infecties, is de keel. Een keelontsteking kan dus een aanwijzing zijn dat het aantal witte bloedlichaampjes is gedaald. Als u carbamazepine gebruikt en plotseling een ernstige infectieziekte krijgt (symptomen: keelpijn, hoge koorts en zwaar ziek zijn), dan moet u direct contact opnemen met de huisarts. Zwangerschap Gebruik van carbamazepine tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap geeft een hogere kans op aangeboren afwijkingen bij het kind. Die kans is bij gebruik van carbamazepine hoger dan bij gebruik van lithium. Bij lithiumgebruik gaat het vooral om aangeboren hartafwijkingen en bij carbamazepine vooral om neurologische problemen, zoals open ruggetjes. Interactie met andere medicijnen Carbamazepine kan de werking van talrijke medicijnen zoals antibiotica, bloedverdunnende middelen, psychiatrische geneesmiddelen en hormoonpreparaten als ‘de pil’ beïnvloeden. Het is daarom belangrijk – net als bij andere medicijnen – dat u het gebruik aan andere artsen meldt. Omdat carbamazepine de werking van de anticonceptiepil vermindert, zijn de laaggedoseerde ‘sub-50’ pillen en de ‘minipil’ onbetrouwbaar. Overleg daarom met de arts welke anticonceptiemiddelen u het best kunt gebruiken (een sterkere pil of andere methode). Lamotrigine (Lamictal)

Evenals valproaat en carbamazepine is lamotrigine een medicijn dat vooral bij epilepsie wordt gebruikt. Sinds enige tijd wordt het ook gebruikt bij de behandeling van de manischdepressieve stoornis. Het blijkt vooral effectief om een depressie te voorkomen en in mindere mate om een bipolaire depressie te behandelen. Gebruik Lamotrigine moet geleidelijk worden ingesteld volgens een vast schema. De reden hiervoor is dat juist in de eerste weken een groter risico bestaat op ernstige huidafwijkingen en allergische reacties. Neem altijd contact op met uw arts indien u tijdens het gebruik van lamotrigine een huidreactie krijgt. In combinatie met valproaat wordt de dosis gehalveerd. Bijwerkingen Naast de genoemde huidafwijkingen en allergische reacties zijn de bijwerkingen doorgaans goed te verdragen. Hoofdpijn, wazig zien, maag-darmklachten en duizeligheid komen voor.

behandeling met medicijnen 41

Zwangerschap De kans op aangeboren afwijkingen door het gebruik van lamotrigine lijkt beperkt. In combinatie met andere medicijnen wordt die kans vele malen groter. Tijdens eventueel gebruik tijdens en na de zwangerschap moet regelmatig de bloedspiegel worden bepaald omdat deze sterk kan wisselen. Lamotrigine gaat over in de moedermelk. Borstvoeding is daarom te ontraden. Interactie Van belang is vooral de interactie met de anticonceptiepil. De werking van de pil kan minder betrouwbaar worden door het gebruik van lamotrigine en andersom kan de pil de werking van lamotrigine verminderen. Atypische antipsychotica De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar het stemmingsstabiliserend effect van de zogenaamde atypische antipsychotica. Dit zijn medicijnen als risperidon (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel) en aripiprazol (Abilify). Deze stoffen zijn ontwikkeld als middel tegen een psychose, maar lijken eigenschappen te bezitten waardoor ze ook in toenemende mate gebruikt worden bij de behandeling van de manischdepressieve stoornis. Atypische antipsychotica kunnen goed een manie bestrijden. Als de patiënt het medicijn na herstel van de manie in blijft nemen wordt de kans op een terugval in de manie kleiner. Sommige atypische antipsychotica lijken ook depressies te kunnen voorkomen of zelfs genezen. Omdat lithium, valproaat en carbamazepine soms tekort schieten (zelfs in combinatie), wordt soms geprobeerd verbetering te verkrijgen met een atypisch antipsychoticum. Dit kan dan alleen, of in combinatie met bijvoorbeeld lithium worden ingenomen. Gebruik De meeste atypische antipsychotica kunnen 1 maal daags worden ingenomen. Bloedspiegels prikken is in het algemeen niet zinvol. Bijwerkingen De oudere antipsychotica hadden vooral als bijwerking het optreden van bewegingsstoornissen die overeenkomen met de verschijnselen van Parkinson. De nieuwere, atypische antipsychotica hebben deze bijwerkingen minder. Wel komen andere bijwerkingen meer voor, zoals gewichtstoename en bijvoorbeeld een grotere kans op suikerziekte, verhoogd cholesterol en hart- en vaatziekten. Behandeling van manie Bij een manie is het voor alles belangrijk dat er zo vlug mogelijk weer controle komt over de snel verergerende ontregeling. Je zult meestal niet ontkomen aan een behandeling met medicatie.

zo snel mogelijk weer controle krijgen over de snel verergerende ontregeling

42 spreekuur thuis

Het komt geregeld voor dat een manie uitgelokt wordt door het gebruik van antidepressiva. Dit is vooral het geval als niet tevens een antimanisch medicijn wordt ingenomen. Zeker als de manie ernstige vormen aanneemt, is het dan raadzaam het antidepressieve medicijn te staken. Vroeger hadden we voor de behandeling van de manie naast lithium (wat echter pas na 1 à 2 weken werkt) alleen de klassieke antipsychotica (haloperidol, zuclopenthixol etc.). Deze antipsychotica werken wel maar hebben behoorlijk wat bijwerkingen, zoals Parkinsonachtige effecten op de motoriek. Patiënten met MDS lijken daarvoor ook nog eens extra gevoelig. Toen de atypische antipsychotica op de markt kwamen, werden die met succes in de strijd geworpen bij de bestrijding van de manie. Kort samengevat zijn lithium, valproaat, carbamazepine en antipsychotica redelijk vergelijkbaar effectief bij de bestrijding van een manie. Alleen werken lithium, valproaat en carbamazepine wat minder snel dan antipsychotica waardoor bij een ernstige manie vaak in eerste instantie voor antipsychotica wordt gekozen. Slecht slapen is een belangrijk symptoom van manieën, en kan waarschijnlijk ook verdere escalatie bevorderden. Bij slaapstoornissen worden vaak al in een vroeg stadium middelen als clonazepam (Rivotril) en lorazepam (Temesta) gegeven met een goed resultaat.

een groot aantal mogelijkheden

Behandeling van depressie (bipolaire depressie) Het spreekt vanzelf dat ook een depressie moet worden behandeld. Daarvoor bestaat een groot aantal mogelijkheden. In de praktijk verdwijnen veel depressies binnen een redelijke tijd, of treedt er een duidelijke verbetering op. Soms komt dat alleen door het natuurlijk beloop van de depressie. Uit de tijd toen er nog geen geneesmiddelen waren, was immers al bekend dat een depressie vaak komt en ook weer gaat. We zullen natuurlijk altijd proberen door behandeling de depressie te bekorten. Bij de manisch-depressieve patiënt is men in het algemeen terughoudend in het voorschrijven van antidepressiva. Iemand kan met antidepressiva gemakkelijker ‘doorschieten’ in een manische toestand en men denkt wel dat antidepressiva het tempo van de stemmingswisselingen kunnen versnellen (sneller van depressief naar manisch wisselen en omgekeerd). Antidepressiva

Veel mensen hebben het idee dat depressies (al of niet in het kader van het beloop van een manisch-depressieve stoornis) het gevolg zijn van een tekort aan een stof ergens in de hersenen. Dat is echter iets te simpel gedacht. Het precieze werkingsmechanisme van antidepressiva is nog niet bekend.

behandeling met medicijnen 43

Bea, 45 Bea is manisch-depressief. De diagnose is duidelijk en ook de patiënte zelf twijfelt daar niet aan. Tot zover zijn patiënte en haar behandelaar het dan ook altijd met elkaar eens geweest. Bea weigerde echter altijd de medicatie die de behandelaar haar zeer dringend adviseerde. Haar leven werd in de loop der jaren een puinhoop: er volgde een scheiding waarbij haar kind aan de echtgenoot werd toegewezen vanwege haar nagenoeg voortdurende psychiatrische toestand. In haar geregeld seksueel ontremde toestand had ze seksuele contacten met Jan en alleman, met alle bijkomende ellende vandien. Er was ook een steeds toenemende financiële chaos.

Ze ontplooide een enorme reislust, die haar echter tegelijk voerde langs een groot aantal psychiatrische inrichtingen in Europa en daarbuiten. Daarvandaan moest zij dan soms met grote moeite gerepatrieerd worden. Uiteraard is er veel met haar gepraat. Zij geeft er echter de voorkeur aan zo te blijven leven. Liever dat, dan een evenwichtig, saai leven. Ze ziet zichzelf liever als een wilde, onstuimige zee dan als een vlakke rimpelloze. Haar keuze wordt gerespecteerd, maar bij iedere onvermijdelijke opname worden haar weer de therapeutische mogelijkheden uitgelegd.

Er is een indrukwekkend aantal antidepressieve medicijnen beschikbaar. De meeste hebben in principe dezelfde werking en het grote aantal is dus eigenlijk alleen maar verwarrend. Mogelijk bestaat er wel enige voorkeur bij bepaalde typen van depressie en zeker verschillen de medicijnen wat betreft bijwerkingen. Als het ene antidepressivum niet blijkt te werken, of te veel bijwerkingen geeft, kan het helpen een ander middel te proberen. Het heeft echter geen zin om voortdurend allerlei verschillende soorten antidepressiva uit te proberen. Er bestaat geen overeenstemming over het middel dat bij voorkeur bij een depressie zou moeten worden gebruikt. De oudere (klassieke) antidepressiva geven waarschijnlijk wel een grotere kans op manisch doorschieten dan de nieuwere zogenaamde SSRI . Ook zorgen de oudere antidepressiva mogelijk voor een sneller opeenvolgen van depressies en manieën. Bij een bipolaire depressie wordt daarom doorgaans de voorkeur gegeven aan een modern antidepressivum, een SSRI. Vanwege het gevaar op doorschieten naar een manie wordt bij het optreden van een depressie bij een manisch-depressieve patiënt meestal eerst gekozen voor een stemmingsstabilisator zoals lithium, valproaat, carbamazepine, lamotrigine, of een atypisch antipsychoticum. Daar kan dan eventueel een antidepressivum aan worden toegevoegd. Van de atypische antipsychotica is vooral quetiapine (Seroquel) werkzaam gebleken in de behandeling van een depressie. Carbamazepine kan lastig te

44 spreekuur thuis

combineren zijn met andere medicijnen zoals antidepressiva. Als bovengenoemde medicijnen niet voldoende werken, vallen verschillende andere combinaties van deze zelfde medicijnen te proberen. Als ondanks deze behandelingen geen verbetering optreedt, kan worden gezocht naar andere behandelingen (klassieke MAO-remmers, ECT, VISOLIE). Gebruik Antidepressiva werken niet zo snel als bijvoorbeeld een pijnstiller. Een antidepressivum werkt als een soort kuur. Het duurt gemiddeld ongeveer twee weken voordat enig effect merkbaar wordt. Verder is het belangrijk dat de dosis hoog genoeg is, en dat men een adequate dosis aanhoudt. Het is uitdrukkelijk niet zo dat men bij een lichte depressie een lagere dosis van het geneesmiddel zou moeten gebruiken dan bij een ernstige. Als na vier tot zes weken nog steeds geen resultaat optreedt, is het zinloos met een adequate dosis veel langer door te gaan. De kans dat het voorgeschreven antidepressivum dan alsnog zal gaan werken, is heel klein. Bijwerkingen van antidepressiva Vooral in het begin van de behandeling kunnen bij de moderne antidepressiva, de zogenaamde SSRI’s en aanverwante middelen, misselijkheid en buikklachten optreden. In een enkel geval kan in het begin van de behandeling ook angst en onrust toenemen. Verder komen hoofdpijn, seksuele klachten en gewichtstoename voor. De oudere antidepressiva, de zogenaamde TCA’s, veroorzaken vaak iets meer bijwerkingen. In het begin van de behandeling kunnen sufheid en slaperigheid optreden. Verder kunnen patiënten last krijgen van een droge mond, wazig zien, obstipatie, moeite met plassen, hartkloppingen, overmatig transpireren, libidovermindering (minder zin in vrijen) en potentiestoornissen. Bij sommige gebruikers kan duizeligheid optreden, vooral als zij te snel opstaan. Er ontstaat dan een te sterke daling van de bloeddruk (orthostatische hypotensie). Het advies is in dit geval om langzaam op te staan en niet meteen te gaan lopen. Een aantal bijwerkingen kan overigens ook verschijnselen betreffen die bij een depressie horen. Na verloop van enige weken verdwijnen de bijwerkingen meestal naar de achtergrond. Gebeurt dat niet, overleg dan altijd met uw behandelaar. Soms zal in zo’n geval geprobeerd worden het gewenste effect met een ander antidepressief geneesmiddel te bereiken, dat hopelijk de desbetreffende nare bijwerking niet of minder heeft. Klassieke MAO-remmers

Een aparte groep antidepressiva zijn de klassieke MAO-remmers. MAO staat voor mono-amino-oxidase, een enzym dat een aantal neurotransmitters afbreekt. Een MAO-remmer maakt dit

behandeling met medicijnen 45

enzym minder actief en verhoogt zo de activiteit van de neurotransmitter. Sommige MAO-remmers blijken zeer goede antidepressiva. Voorbeelden daarvan zijn Parnate en Nardil. Beide zijn overigens niet geregistreerd als Nederlands geneesmiddel, en alleen onder speciale voorwaarden te gebruiken. Helaas bleek echter dat deze stoffen ook de afbraak van tyramine in onze voeding remden. Dit kan leiden tot gevaarlijke stijgingen van de bloeddruk. Er is ook een gevaarlijke interactie mogelijk met adrenalineachtige stoffen. Veel medicijnen met een dergelijke werking kunnen dus niet meer worden toegediend. Bovendien is de behandeling moeilijk, omdat de remming van MAO niet eenvoudig te stoppen is en geruime tijd duurt. Hoewel deze medicijnen in sommige gevallen zeer succesvol zijn, is het gebruik alleen veilig samen met een tyraminearm dieet en dringende voorschriften over medicatiegebruik. Daardoor stellen we een behandeling met een dergelijk medicament niet lichtvaardig in. Ondersteunende medicatie

Het spreekt voor zich dat we bij de behandeling van aandoeningen met tal van symptomen vaak onze toevlucht zoeken tot allerlei medicijnen die de verschillende symptomen even kunnen verlichten. Zo worden slaapmiddelen gebruikt om de slaapstoornissen de kop in te drukken. Angstmiddelen worden gebruikt bij sterke angst of spanning. Ook worden nog altijd de klassieke antipsychotische middelen gebruikt, onder andere omdat deze vaak ook in injectievorm kunnen worden toegediend. Alle bovengenoemde middelen hebben zo hun eigen bijwerkingen en interacties met andere gebruikte medicatie en het is goed als patiënten zich hierover uitgebreid (bijvoorbeeld via de informatie van apotheken) laten informeren.

lithium 47

Lithium

Al in de tijd van de Romeinen adviseerden artsen patiënten met een manie water te drinken uit bepaalde bronnen. Later bleek dat deze bronnen lithium bevatten. De Romeinen waren dus waarschijnlijk de eersten die, zonder het te weten, deze stof ter behandeling van een manie toepasten. Lithium werd als scheikundig element namelijk pas in 1817 ontdekt. De herontdekking van lithium als middel tegen manie werd bij toeval gedaan door Cade in 1949. Rond die tijd begon men lithium echter ook te gebruiken als vervangingsmiddel voor keukenzout in een zoutarm dieet. Daarbij bleek dat lithium eigenlijk zeer gevaarlijk is en dat bij ongecontroleerd gebruik ernstige vergiftigingen kunnen optreden. Om die reden werd het gebruik van lithium toen ook in de psychiatrie gestaakt, tot het moment dat een Deense psychiater, Mogens Schou, in 1954 voor het eerst nauwkeurig onderzoek deed naar de werking van lithium bij een manie. Preventief bij manie en depressie Korte tijd later bleek dat lithium, behalve als medicijn bij een bestaande manie, ook effectief was ter voorkoming van manieën bij een manisch-depressieve stoornis. Vervolgens bleek hetzelfde te gelden voor depressies. Lithium werkt alleen zolang je het gebruikt. Als na vele jaren lithiumgebruik zonder psychiatrische problemen geprobeerd wordt ermee te stoppen, blijkt helaas dat dit zeer vaak (bepaalde onderzoeken geven aan bij meer dan 50% binnen 6 maanden) een terugkeer van de manisch-depressieve episoden, inluidt. Als de lithiumprofylaxe beëindigd wordt, moet dat bij voorkeur geleidelijk gebeuren. Tenzij dat natuurlijk gewoon niet kan (bij een lithiumvergiftiging bijvoorbeeld). De effectiviteit van lithium is betrekkelijk groot. Bij meer dan tweederde van de patiënten die lithium gebruiken, komen geheel geen manische of depressieve episoden meer voor, of zijn deze zo licht dat ze nauwelijks problemen veroorzaken. De ernstige consequenties van een manisch-depressieve stoornis (met name zelfmoord) blijken dankzij lithium sterk te verminderen of nagenoeg te verdwijnen. Overigens lijkt het erop dat dit antisuïcidale effect van lithium losstaat van de therapeutische effecten op de stemmingsstoornis. Lithium heeft kennelijk een specifiek antisuïcidaal effect. Een geslaagde suïcide bij iemand die goed is ingesteld op

werkt alleen zolang je het gebruikt

48 spreekuur thuis

lithium is (gelukkig) een zeldzaamheid. Ten slotte kan toevoeging van lithium aan een behandeling met antidepressieve geneesmiddelen een tot dan toe niet goed herstellende depressie genezen.

zo’n eenvoudige stof

Werking lithium nog niet bekend Ondanks enorm veel onderzoek, weten we nog altijd niet precies hoe lithium werkt. Het is eigenlijk een wonder dat lithium zo’n heilzaam effect heeft, terwijl het juist zo’n eenvoudige stof is. Sterker nog, de meest eenvoudige vaste stof uit de natuur. Sommigen hebben dan ook wel gedacht dat het juist werkt door zijn eenvoud en beperkte omvang. Lithium is een natuurlijke minerale stof, die in veel opzichten lijkt op andere natuurlijke elementen, zoals natrium, kalium en magnesium. In het lichaam gedraagt het zich min of meer als keukenzout; het wordt niet aan eiwitten gebonden en nagenoeg volledig door de nieren uitgescheiden. Dat is dus heel anders dan de meeste medicijnen, die door de lever worden afgebroken. Een zeer klein deel wordt uitgescheiden via ontlasting, zweet of speeksel. Momenteel gaan we het meest uit van de gedachte dat lithium invloed heeft op het precies afstellen van de signaaloverdracht in de zenuwcel, ofwel de communicatie tussen zenuwcellen. Dit zou ook enigszins kunnen verklaren waarom er een effect is op zowel de manie, de depressie als op de labiliteit. Lithium komt in het lichaam in heel kleine hoeveelheden voor. De concentratie bij MDS-patiënten is niet anders dan bij anderen. De therapeutisch gebruikte lithiumconcentraties zijn vele malen hoger en het is dus niet zo dat de lithiumtabletten een te lage lithiumconcentratie zouden corrigeren. Lithium heeft overigens enorm veel effecten, en waarschijnlijk is er meer dan één werkingsmechanisme. Het heeft effecten (en bijeffecten) op verschillende systemen in het lichaam. Lithium heeft ook bijzondere effecten op andere orgaansystemen. Zo heeft het bijvoorbeeld een stimulerend effect op de witte bloedlichaampjes, die bij de behandeling van kanker te gering in aantal kunnen worden. Het is werkzaam bij clusterhoofdpijn en een aantal andere lichamelijke ziektebeelden. Interessant is ook de bevinding, dat lithium een beschermend effect heeft op afbraak van zenuwcellen. Dit zou kunnen betekenen dat lithium een positief effect heeft bij zogenaamde neurodegeneratieve ziekten. De respons op lithium is erfelijk bepaald. Er zal dus vast ook een koppeling zijn tussen de werking van lithium en de invloeden van genetische factoren.

lithium 49

Verschillende lithiumpreparaten Er zijn diverse lithiumpreparaten op de markt. Wat betreft de werking verschillen ze onderling waarschijnlijk niet. Het voordeel van de merkpreparaten (Camcolit en Priadel) is dat er maar één sterkte van bestaat en dat de tabletten goed herkenbaar zijn. De kans op vergissingen is daardoor uiterst klein. Van het merkloze lithiumcarbonaat, dat het goedkoopst is en even goed werkt, zijn vier verschillende sterkten (200, 300, 400 en 500 mg) in de handel. Dat kan voor vergissingen zorgen. Als iemand tabletten van 500 mg gebruikt en per vergissing tabletten van 200 mg gaat gebruiken, is de kans groot dat de bloedspiegel (de concentratie lithium in het bloed) zo laag wordt dat het preparaat niet meer werkt. In het omgekeerde geval kan de bloedspiegel zo sterk toenemen, dat een lithiumvergiftiging dreigt. Omdat vergissingen zulke grote gevolgen kunnen hebben, kan het bestaan van vier sterkten van het merkloze lithiumcarbonaat een nadeel zijn. Gebruikers moeten daarom altijd opletten of ze in de apotheek de juiste tabletten hebben gekregen. Verder is het waarschijnlijk zo dat de constante afgifte en samenstelling een voordeel is bij merkpreparaten. Ten slotte is bij de merkpreparaten ook de vervelende metaalsmaak minder vaak een probleem. Gevaarlijk voor kinderen Wat voor alle medicijnen geldt, geldt in het bijzonder voor lithiumpreparaten: zorg dat kinderen er niet bij kunnen komen. Zelfs als een kind maar enkele tabletten heeft ingenomen, of als u dat vermoedt, moet u altijd direct medische hulp zoeken. Bloedspiegel De bloedspiegel is de concentratie van lithium in het bloed. De meeste medicijnen worden aan iedereen in één bepaalde standaarddosis voorgeschreven. Bij lithium is dat niet het geval, omdat de bloedspiegel bij één bepaalde dosering van persoon tot persoon kan verschillen. Dat komt doordat de nieren het lithium bij de één veel sneller uitscheiden dan bij de ander. Daarom wordt de dosering voor iedereen individueel vastgesteld aan de hand van de bloedspiegel. Hierbij streeft men naar waarden tussen de 0,6 en 0,8 mmol/l (bepaald in een bloedmonster dat 12 uur na de laatste lithiuminname is afgenomen). Bij therapieresistentie kiezen we wel voor hogere bloedspiegels tussen 0,8 en 1,0 mmol/l. Bloedspiegels beneden 0,4 mmol/l achten we niet zinvol en bij spiegels boven 1,0 mmol/l moet de patiënt rekening houden met behoorlijk wat bijwerkingen.

dezelfde stof

pas op met kinderen!

dosering afhankelijk van bloedspiegel

50 spreekuur thuis

Figuur 6. Verloop van de lithiumconcentratie in het bloed na één dosis.

Maximale bloedspiegel

Wanneer iemand een dosis lithium inneemt, is vier uur na inname de hoogste concentratie in het bloed bereikt. Daarna daalt deze concentratie weer, totdat de volgende dosis wordt ingenomen. De concentratie in het bloed (de bloedspiegel) is dus niet de hele dag hetzelfde. Hoe vaak is controle nodig?

De frequentie van de controle is niet voor elke gebruiker gelijk. Dat is afhankelijk van een aantal factoren. Voor iemand die al jaren zonder problemen lithium gebruikt, er veel van weet en

Figuur 7. Verloop van de lithiumconcentratie in het bloed tijdens de instelfase van de behandeling bij gelijkblijvende doses.

bij bijwerkingen direct aan de bel trekt, is één controle per drie maanden voldoende. Anderen, die vaker ontregeld raken, medicijnen gebruiken die de lithiumspiegel beïnvloeden, en/of andere lichamelijke ziekten hebben, zullen vaker voor controle moeten komen. Soms zelfs eenmaal per week. Onder normale omstandigheden houden we in Nederland een termijn van één

lithium 51

tot drie maanden aan. Uiteraard dient de bloedspiegel tijdens de instelfase, en ook bij bijzondere omstandigheden, vaker te worden gecontroleerd. Dosis verschilt van persoon tot persoon

Er is geen vast verband tussen het aantal tabletten dat de patiënt slikt en de concentratie lithium in het bloed. De één heeft meer tabletten nodig dan de ander om eenzelfde concentratie in het bloed te bereiken. Jonge mensen moeten soms iedere dag veel tabletten slikken om een redelijke bloedspiegel te onderhouden, ouderen hebben soms maar één tablet nodig. De enige manier om daarover zekerheid te krijgen, is door het bloed te controleren. Dosering aanpassen

Onder bepaalde omstandigheden, zoals bij een verminderde uitscheiding door een nieraandoening, of bij het gebruik van middelen tegen reuma of plastabletten, moet de dosering worden aangepast. De bloedspiegelbepalingen dienen hierbij als leidraad en zullen dan ook vaker gedaan worden. Wijze van gebruik

Er is niet aangetoond dat het eenmaal per dag innemen van een dosis minder effectief zou zijn dan het twee- of driemaal daags innemen. Eenmaal per dag innemen heeft praktische voordelen, vooral als het ’s avonds gebeurt. De hoogste concentratie valt dan ’s nachts wanneer de patiënt slaapt. De eventueel optredende bijwerkingen treden dan ook in die periode op. Ook voor het bepalen van de bloedspiegel is het gemakkelijker als de dagelijkse dosis ’s avonds in één keer wordt ingenomen, omdat het bloed hiervoor 12 uur na de laatste inname moet worden afgenomen. Laboratoria nemen bij voorkeur ’s morgens bloed af. Ten slotte is het voor de nieren minder belastend en op de lange termijn dus gunstig als lithium eenmaal per dag wordt ingenomen. Begin van een lithiumbehandeling

Wanneer iemand voor het eerst op lithium wordt ingesteld, zal de behandelend arts doorgaans voorzichtig beginnen. Vijf tot zeven dagen na een bepaalde lithiumdosering zal een evenwichtstoestand zijn bereikt en heeft het zin om de bijbehorende bloedspiegel te bepalen. Bijwerkingen van lithium Bij bijwerkingen willen patiënten soms met de lithiumbehandeling stoppen en dat is best begrijpelijk. De bijwerkingen geven je immers dagelijks last, terwijl je het werkzame effect vaak niet zo merkt.

geven dagelijks last

52 spreekuur thuis

Bijwerkingen bedreigen, naast de kwaliteit van leven, ook de betrouwbaarheid waarmee het medicijn wordt ingenomen. Daarom proberen we van alles om de bijwerkingen zoveel mogelijk te reduceren en draaglijk te maken. Aangezien lithium overal in het lichaam te vinden is, en waarschijnlijk een heel basale rol vervult, zullen eventuele bijwerkingen divers en op verschillende orgaansystemen gericht zijn. Het middel moet natuurlijk niet erger zijn dan de kwaal. Vaak kun je samen met de behandelaar de bijwerkingen draaglijker maken. Het gaat dan meestal om medicatieaanpassingen, dosisverlagingen et cetera. Een dosisverlaging kan de kans op terugval echter vergroten. De meeste bijwerkingen van lithium zijn gelukkig niet ernstig en gaan soms helemaal over door de dosis iets aan te passen. De balans tussen effectiviteit van de medicatie en de bijwerkingen kan soms al gevonden worden in een kleine aanpassing van de dosis. Dorst

Vrijwel iedereen heeft bij het gebruik van lithium last van dorst, vooral in het begin van de behandeling. Bij dorst en droge mond hebben veel patiënten permanent een kan met ijswater (eventueel met uitgeknepen citroen) in de koelkast staan. Ze gebruiken zure producten (citroen, komkommer en kwark) en ook ijsthee is populair. Een droge mond, die overigens nog kan worden verergerd door het gebruik van antidepressiva, kan ook cariës tot gevolg hebben. Alhoewel het soms als erg vies spul wordt ervaren, worden sommige patiënten goed geholpen met zogenaamd kunstspeeksel (Saliva Orthana). Lithium kan ook de smaak beïnvloeden. Veel patiënten klagen over een metaalsmaak. De uitscheiding van lithium in speeksel kan hiervan de oorzaak zijn, of het omhulsel van de tablet. Dan is veranderen van preparaat (en dan bij voorkeur in een merkpreparaat) soms een oplossing. Maag- en darmklachten

Aanvankelijk zijn er vaak ook lichte maag- of darmklachten (misselijkheid en diarree), die echter vrijwel altijd weer verdwijnen. Soms helpt een middel tegen misselijkheid en/of diarree. Af en toe treden ook slikklachten op. Een ander preparaat, capsules of een drankje met lithium kan de oplossing zijn als deze klachten niet spontaan verdwijnen. Een enkele keer vermindert de eetlust. Zeer zelden is er sprake van braken. Door andere toediening of tijdelijke dosisvermindering verdwijnen de klachten vaak. Ook inname met pap of yoghurt en vooraf wat eten helpen vaak.

lithium 53

Trillende handen

Sommige mensen hebben last van trillende handen. Het minderen van alcohol- en koffiegebruik kan dan een gunstige werking hebben. Dit kan echter best ingewikkeld uitpakken; de cafeïne in de koffie kan de lithiumspiegel iets verlagen. Stoppen met cafeïne verhoogt dus de lithiumspiegel, waardoor het beven juist weer kan toenemen. Beven kan ook een gevolg zijn van emoties. Soms blijkt het voorschrijven van propranolol een oplossing te bieden. Veel plassen

Door toegenomen dorst gaat de lithiumgebruiker doorgaans meer drinken. Als nog meer wordt gedronken dan het dorstgevoel ons aangeeft, wordt er in verhouding nog meer geplast. Veel drinken is soms een soort gewenning. Bewust niet drinken is echter gevaarlijk en dus altijd af te raden. Het is wel van belang veel plassen goed in de gaten te houden. Is de hoeveelheid geproduceerde urine in 24 uur minder dan 3 liter, dan wordt dat nog gezien als onschadelijk en ‘normaal’. Bij grotere hoeveelheden dient er nader onderzoek en indien mogelijk behandeling te volgen.

Plas op tijdstip T. Gooi die urine weg. Die is immers voor dit tijdstip geproduceerd. Meet de hoeveelheid urine die vanaf dat moment geplast wordt. Plas uit op tijdstip T + 24 uur. Meet die hoeveelheid mee. Die is immers in die tijd door de nieren geproduceerd.

Gewichtstoename

50 procent van de patiënten die lithium gebruiken, heeft last van gewichtstoename. Vaak is dat een gevolg van de combinatie met andere medicijnen. Dat neemt niet weg dat lithium ook gewichtstoename in de hand werkt, onder meer doordat stemmingsverbetering ook tot een toegenomen eetlust kan leiden. Daarnaast heeft lithium een direct effect op de verwerking van koolhydraten. De grotere dorst kan bovendien leiden tot het drinken van grote hoeveelheden hoogcalorische dranken. Ten slotte kan lithiumgebruik leiden tot een trager werkende schildklier en dit kan ook zorgen voor gewichtstoename. Bij gewichtstoename is de belangrijkste maatregel het verminderen van de calorie-inname en (meer) sporten. Een diëtiste

54 spreekuur thuis

die zich heeft geschoold in deze speciale problematiek, kan hierbij behulpzaam zijn. Andere mogelijke bijwerkingen

Lithium kan acne en psoriasis uitlokken of verergeren. Meld deze klachten aan uw behandelaar. In het algemeen zal de arts u graag doorverwijzen naar een dermatoloog. Allergische reacties op lithium zijn wel beschreven, maar komen zelden voor. Vaker gaat het dan om de bijgevoegde stoffen in de tabletten. Ook haaruitval kan bij gebruik van lithium een probleem zijn, zij het zelden en dan meestal bij vrouwen. Een enkele keer wordt dit veroorzaakt door het optreden van schildklierproblemen, maar het kan ook ontstaan door het gebruik van lithium of andere medicijnen. Nauwkeurige observatie van de haaruitval door een huidarts, terwijl de lithiumbehandeling wordt voortgezet, is hier een mogelijkheid. Spontaan herstel komt dan regelmatig voor. Als dat allemaal niet helpt, adviseren we de dosis te verminderen. In het uiterste geval kan de lithiumbehandeling gestaakt worden en kan men een alternatief proberen. Meestal zijn de bijwerkingen afhankelijk van de lithiumplasmaspiegel, maar dat geldt zeker niet voor alle bijwerkingen. Zo werkt lithium op de zenuwcellen en die bevinden zich in het hele lichaam. Bij gevoelige mensen kan lithium daardoor een heel scala aan neurologische verschijnselen geven. Sommige patiënten klagen over lusteloosheid en spierzwakte en anderen over een vlakke stemming. Ook de concentratie en het geheugen kunnen in sommige gevallen minder zijn. Praat daarover ook met de behandelaar. Meestal is dosisaanpassing voldoende om deze klachten te verbeteren. Ondanks deze opsomming van mogelijke bijwerkingen, willen we hier benadrukken dat lithium over het algemeen goed verdragen wordt en de bijwerkingen acceptabel zijn. Zeker in vergelijking met de bijwerkingen die bij gebruik van andere psychofarmaca voorkomen.

Pijnstillers vormen momenteel de hoofdoorzaak bij het optreden van een lithiumvergiftiging. Ze worden immers zonder recept verkocht en makkelijk over het hoofd gezien. Paracetamol is wat dit betreft veilig. Met betrekking tot andere pijnstillers kan men het beste steeds de apotheek of de voorschrijvend psychiater om advies vragen.

lithium 55

Lithiumvergiftiging Oppassen bij zoutverlies

Lithium en keukenzout hebben een bijzondere relatie met elkaar. Wanneer het zoutgehalte in het lichaam afneemt, bijvoorbeeld door een zoutloos dieet, door diarree of zweten, probeert de nier dit zoutverlies tegen te gaan door minder lithium (zout) uit te scheiden. Als gevolg daarvan wordt de lithiumconcentratie in het bloed aanmerkelijk hoger en ontstaat de kans op bijwerkingen en een lithiumvergiftiging.

Lithiumvergiftiging ontstaat sneller bij: • een zoutarm dieet; • gebruik van bepaalde medicijnen (o.a. plaspillen en bepaalde pijnstillers); • braken en diarree; • langdurige transpiratie; • te weinig vochtgebruik; • ziekte met hoge koorts. Verschijnselen van een dreigende lithiumvergiftiging:

• voorheen niet bestaande en snel erger wordende sufheid; • sloomheid; • lusteloosheid; • spierzwakte; • zwaar gevoel in armen en benen; • een onzekere ‘dronkemansloop’ of ‘dronkemansgelal’ (terwijl geen alcohol is gedronken); en/of kaak;

• sterk beven van handen • braken, diarree; • spiertrekkingen.

Oppassen voor overdosering

De dosering van lithium luistert zeer nauw. Een geringe overdosering kan al ernstige bijwerkingen veroorzaken. En er is slechts een klein verschil tussen de werkzame bloedspiegel en de bloedspiegel waarbij al vergiftigingsverschijnselen (lithiumintoxicatie) optreden. Een verdubbeling van de concentratie kan dan leiden tot ernstige symptomen. Daarom mag u een vergeten dosis nooit inhalen. Verschijnselen

Een te grote hoeveelheid lithium in het bloed kan ernstige

ernstige gevolgen

56 spreekuur thuis

gevolgen hebben, zoals spierverstijving, spierkrampen, epileptische aanvallen, bewusteloosheid en uiteindelijk, als niet wordt ingegrepen, ook de dood. Hieraan gaat een fase met voorspellende verschijnselen vooraf, waardoor we een dreigende lithiumvergiftiging kunnen herkennen. Overigens is het mogelijk dat er zelfs bij een normale bloedspiegel vergiftigingsverschijnselen optreden. In deze gevallen zal vaker dan gewoonlijk een lithiumbloedspiegel worden bepaald en eventueel de dosis worden aangepast. Een lithiumvergiftiging is ernstig en kan onherstelbare gevolgen hebben als niet wordt ingegrepen. Hoe zwaarder de vergiftiging en hoe langer de duur ervan, des te groter is de kans op ernstige, soms blijvende symptomen. Behandeling Het symptomenbeeld is dus belangrijker dan de bloedspiegel. Meestal zal de patiënt moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. Een behandeling met lithium is een specialistische aangelegenheid, die altijd door of in samenwerking met een deskundige psychiater/arts dient te geschieden. Zodra zich tekenen van een dreigende lithiumvergiftiging voordoen, dient u het gebruik van lithium onmiddellijk te staken en uw behandelaar of de huisarts te waarschuwen. Deze zal met spoed de lithiumspiegel laten bepalen. Bij een vergiftiging zal meestal opname in een ziekenhuis volgen. Invloed op de schildklier

Vooral bij vrouwen komt het nogal eens voor dat de schildklier minder gevoelig wordt voor het signaal uit de hersenen dat de vorming van het schildklierhormoon (thyroxine of T4) regelt. De hersenen moeten dan steeds meer signaalstof (TSH) afgeven om ervoor te zorgen dat de schildklier voldoende schildklierhormoon vormt. Soms wordt de schildklier daarbij ook groter (struma). Uiteindelijk kan de situatie ontstaan dat de schildklier, ondanks een overmaat van TSH, niet meer in staat is om voldoende schildklierhormoon te maken. Dit komt bij ongeveer één op de twintig gebruikers van lithium (bijna altijd vrouwen) voor. Om deze situatie tijdig op het spoor te komen, zal bij mensen die lithium gebruiken af en toe een bloedonderzoek naar de schildklierwerking plaatsvinden. De meeste kans op schildklierproblemen bestaan gedurende de eerste twee jaar van de behandeling, maar ook na vele jaren kan het nog plotseling de kop opsteken. Vrouwen rond de overgang hebben een grotere kans op schildklierproblemen. Ook het hebben van schildklierantilichamen en schildklierproblemen in de familie zijn factoren die zorgen voor een grotere kans op problemen met de schildklier. Verschijnselen die bij een te trage werking van de schildklier

lithium 57

kunnen optreden, zijn gewichtstoename, traagheid, kouwelijkheid, het lager worden van de stem, obstipatie en een onregelmatige menstruatiecyclus. Ook overproductie van schildklierhormoon komt voor, zij het heel zelden. Invloed op de nieren

De functie van de nieren is tweeledig. Ze hebben een filterfunctie, waarmee ze het bloed ontdoen van giftige stoffen, en een terugopnamefunctie, waardoor het gefilterde vocht weer wordt opgenomen. Veel en meer plassen is een belangrijke bijwerking van lithium. Lithium remt het vermogen van de nieren om afvalstoffen te concentreren, waardoor de urineproductie toeneemt. Als gevolg hiervan gaat ongeveer één op de drie lithiumgebruikers duidelijk meer plassen en, omdat hierdoor dorst ontstaat, ook meer drinken. Dit effect op de nieren is soms onomkeerbaar. Bij een zeer grote urineproductie moeten we ons dus afvragen of het lithiumgebruik wel voortgezet moet worden. Naast de

Interacties Diuretica: van plastabletten (diuretica) is bekend dat ze de lithiumspiegel fors kunnen verhogen en zelfs tot een lithiumvergiftiging kunnen leiden. Pijnstillers: minder bekend is dat ook sommige ‘moderne’ pijnstillers de lithiumspiegel kunnen verhogen. Het gaat hierbij om de zogeheten prostaglandinesyntheseremmers, zoals ibuprofen (Brufen), indomethacine (Indocid), en diclofenac (Voltaren). Paracetamol kan in dit opzicht als pijnstiller geen kwaad. Antibiotica: ook sommige antibiotica kunnen de lithiumspiegel verhogen. Bepaalde middelen tegen hoge bloeddruk, bekend als de ACE-remmers, kunnen ook de lithiumconcentratie in het bloed verhogen. Voorbeelden zijn captopril (Capoten) en enalapril (Renitec). Daarnaast is er nog een aantal geneesmiddelen dat de lithiumspiegel kan verlagen. Dit zijn onder andere acetazolamide (Diamox en Glaupax) tegen verhoogde oogboldruk (glaucoom) en epilepsie en corticosteroïden (zoals Prednison), gebruikt als ontstekingsremmend middel bij bijvoorbeeld astma. Ook zijn er medicijnen die in combinatie de lithiumspiegel niet beïnvloeden, maar wel op andere wijze problemen kunnen veroorzaken (sommige antipsychotica, zogenoemde calciumantagonisten, carbamazepine en levodopa).

58 spreekuur thuis

genoemde problemen is er een kleine kans dat de nieren door lithiumtherapie ook schade oplopen in de filterfunctie. Omgekeerd hebben nierziekten ook invloed op de lithiumconcentratie in het bloed. De nieren zijn immers de organen die het lithium uitscheiden. Als de nieren niet goed functioneren, loopt deze uitscheiding gevaar en wordt de kans op een lithiumvergiftiging groter. Regelmatige controle van de filterfunctie van de nier door middel van het bepalen van het kreatinine en de zogenaamde ‘klaring’ is dan ook regel. Invloed van andere medicijnen op de lithiumspiegel

Sommige medicijnen beïnvloeden de lithiumspiegel. Gelijktijdig gebruik van deze medicijnen en lithium betekent dus dat daarmee rekening gehouden moet worden. Vertel daarom aan iedere arts die u medicijnen wil voorschrijven, dat u lithium gebruikt. Bekende medicijnen die de lithiumspiegel kunnen verhogen zijn plastabletten, pijnstillers zoals diclofenac en sommige antibiotica. Het is verstandig het gebruik van eventuele andere medicijnen door te geven aan de arts die uw lithiumgebruik controleert, en in overleg met hem te bepalen of extra voorzorgen (bijvoorbeeld tijdelijk frequentere controles van de bloedspiegel) noodzakelijk zijn. Ziekenhuisopname

Bij iedere ziekenhuisopname dient u het gebruik van lithium te melden aan de behandelend arts. Meestal zal dan direct bij de opname een lithiumspiegel worden bepaald. Meld een ziekenhuisopname ook altijd aan de arts die u de lithium voorschrijft. Operaties

Lithium kan de werkingsduur van de spierverslappende medicijnen die bij operaties worden gebruikt, verlengen. Over het algemeen wordt geadviseerd bij kleine ingrepen de toediening van de lithiumdosis eenmaal, en bij grote ingrepen tweemaal over te slaan. Dit zal weinig effect hebben op de profylactische werking van lithium, mits daarna weer lithium wordt genomen. Overleg een en ander altijd met de behandelende anesthesist. Zwangerschap

Bij een kinderwens doen zich niet alleen vragen voor over onder andere de erfelijkheid van de manisch-depressieve stoornis, maar ook over het gebruik van lithium. Tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap kan het gebruik van lithium leiden tot aangeboren (hart)afwijkingen bij het kind. Overigens blijkt uit recenter onderzoek dat de kans op schade

lithium 59

Tien hoofdregels bij lithiumgebruik 1. Neem de voorgeschreven lithiumtabletten iedere dag in op vaste tijden. 2. Haal een vergeten dosis niet in (neem geen dubbele dosis als u de vorige heeft vergeten). 3. Neem nooit minder (maar zeker ook nooit meer) dan de voorgeschreven dosis. 4. Bloedafname voor de bepaling van de lithiumconcentratie in het bloed moet in principe 12 uur na de laatste inname plaatsvinden. 5. Vertel andere behandelende artsen dat u lithium gebruikt. Laat hen ook uw informatiemateriaal zien, bijvoorbeeld deze hoofdregels of dit boek. 6. Als u extra medicatie (bijvoorbeeld plaspillen) voorgeschreven krijgt, geef dit dan door aan degene die u lithium voorschrijft. Gebruik bij voorkeur paracetamol als u pijnstillers nodig heeft. 7. Breng onbegrepen lichamelijke klachten niet alleen onder de aandacht van uw huisarts, maar ook van degene die u lithium voorschrijft. 8. Lithiumgebruik tijdens de zwangerschap geeft risicio’s voor moeder en kind. Laat u bij een kinderwens eerst voorlichten door uw huisarts en psychiater. 9. Zorg voor voldoende zout- en vochtinname bij warmte, ziekte, hevig transpireren en langdurige inspanning. Overleg over een dieet met degene die u lithium voorschrijft. 10. Lees met enige regelmaat het informatieboek door en zorg dat u de verschijnselen van een (dreigende) lithiumvergiftiging kent. Stop in een dergelijk geval de lithiuminname en neem zo spoedig mogelijk contact op met uw behandelaar of de (waarnemend) huisarts. (Bron: Lithiumpluswerkgroep/VMDB)

aan de vrucht door lithiumgebruik waarschijnlijk veel minder groot is dan voorheen werd aangenomen. Voorzichtigheid en terughoudendheid blijven echter geboden. Aangezien het vaak wel even duurt voordat een zwangerschap optreedt nadat het gebruik van voorbehoedmiddelen is gestaakt, is die periode er een met verhoogd risico als dan het gebruik van lithium al wordt gestopt. Geen lithium betekent immers een grotere kans op een nieuwe manische of depressieve episode. Het al of niet stoppen met lithium gedurende de

60 spreekuur thuis

zwangerschap is een belangrijke beslissing die thuishoort bij psychiaters die gespecialiseerd zijn in zwangerschap bij manisch-depressieve stoornis. Meestal zullen zij een gedetailleerd beleid aangeven. Daarin wordt een advies geformuleerd over alle gebruikte medicatie en zo nodig wordt omzetting in een ander middel aanbevolen dat meer geschikt is in het licht van de zwangerschap. Zoals algemeen gebruikelijk zal ook foliumzuur worden aangeraden en dat wordt in de regel al voor de bevruchting gestart. En ook ten aanzien van de noodzakelijke extra controles, het beleid rond de zwangerschap en borstvoeding (wordt in het algemeen ontraden) worden nauwkeurige afspraken gemaakt. Omtrent deze speciale materie bestaat specifiek voorlichtingsmateriaal (VMBD). Ook in de periode na de bevalling is er een speciaal beleid nodig. Bovendien is deze periode berucht om de vergrote kans op stemmingsontregeling. Al met al is een zwangerschap een hele onderneming, waarvoor ruim van tevoren voorbereidingen moeten worden getroffen. Informeer de behandelaar dus tijdig over eventuele plannen en stop nooit zomaar met het gebruik van anticonceptiemiddelen. De begeleiding van een zwangerschap bij MDS vereist toch wel een bijzondere deskundigheid. Dat is de reden dat er een neiging bestaat die ervaring te bundelen in de wat grotere centra, waar een psychiatrische afdeling naast een gynaecologische met geavanceerde onderzoeksmogelijkheden bestaat.

61

Andere vormen van behandeling Vaak werkt een combinatie van verschillende behandelmethoden het beste bij mensen met een manisch-depressieve stoornis. Naast de behandeling met medicijnen zijn er meerdere vormen van behandeling mogelijk. Zelfmanagement Steeds meer aandacht wordt gegeven aan de maatregelen die patiënten zelf kunnen treffen om de kans op een terugval te verkleinen en de kwaliteit van hun leven zo groot mogelijk te houden. Dit soort methoden kunnen worden aangeleerd met ondersteuning van de behandelaar of een verpleegkundige en dan bij voorkeur in een rustige fase (euthyme fase) van de aandoening. Ten eerste is het verstandig goed in beeld te krijgen hoe het beloop tot nu toe is geweest, wat de eerste verschijnselen zijn van een depressie of manie, in welke omstandigheden er een vergroot risico is voor een terugval en welke personen of omstandigheden juist een stabiliserende uitwerking hebben. De eerdergenoemde Life Chart Methode is een veelgebruikt hulpmiddel hiervoor. Een ander belangrijk instrument is het noodplan dat ook wel signaleringsplan wordt genoemd. Een noodplan is bedoeld om ontsporing te voorkomen. Het zou onderdeel uit moeten maken van elk behandelplan. De eerste signalen van een manie of depressie worden beschreven in combinatie met de maatregelen die dan getroffen moeten worden om de klachten snel weer de kop in te drukken. Daarnaast kan in het crisisplan stap voor stap worden beschreven wat er moet gebeuren in geval van een manie of depressie. Ook kan beleid met betrekking tot specifieke onderwerpen er een plaats vinden (kooplust, echtscheidingsverzoeken, kinderwens, zwangerschap, anticonceptie). Een dergelijk plan kan alleen werken als de patiënt, zijn omgeving en de behandelaren het altijd kunnen terugvinden wanneer het nodig is. Hierover moeten goede afspraken worden gemaakt. Het plan zal wel steeds bijgewerkt moeten worden aan de hand van nieuwe ervaringen en omstandigheden. Natuurlijk kunnen er ook in een latere fase door de patiënt maatregelen worden getroffen om de kans op terugval te verkleinen. Dit kan bijvoorbeeld door het inschakelen van mensen in de omgeving die kunnen optreden in geval van nood, maar ook allerlei aanpassingen in de levensstijl kunnen hierbij passen. Zo kan gedacht worden aan aanpassingen op het werk, ervoor zorgen dat de nachtrust ongestoord is, het gebruik van

Life Chart, noodplan en levensstijl

62 spreekuur thuis

alcohol beperken en hulpmiddelen om te bevorderen dat de medicatie trouw wordt ingenomen. Psycho-educatie De prognose van de manisch-depressieve stoornis is beter als de patiënt uitgebreide informatie over zijn aandoening heeft gekregen. In het hele land bieden verschillende instellingen daarom goede cursussen aan. Een dergelijke psycho-educatiecursus beslaat doorgaans 6 tot 10 sessies waarin aandacht wordt besteed aan de symptomen, het beloop, vroege herkenning, preventie en het omgaan met en het behandelen van de stoornis. Juist het uitwisselen van ervaringen en kennis met andere patiënten, met hulpverleners en liefst ook met familieleden of andere betrokkenen blijkt heel goed te werken en wordt doorgaans zeer op prijs gesteld. Op de websites van het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen, de lithiumpluswerkgroep en de VMDB zijn adressen te vinden waar deze cursussen worden gehouden.

psychotherapie alleen onvoldoende voor de behandeling van stemmingsstoornissen

Psychotherapie Verschillende vormen van psychotherapie zijn werkzaam gebleken bij de manisch-depressieve stoornis. Het best onderzocht zijn cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke en sociaalritmetherapie en gezinsgerichte therapie. Ze kunnen vooral gebruikt worden in de onderhoudsbehandeling en de behandeling van een depressieve episode. In de praktijk wordt psychotherapie vooral aangeboden aan mensen bij wie medicijnen en psycho-educatie niet voldoende werken, als er sprake is van veel restsymptomen en bij mensen die veel moeite hebben te accepteren dat zij een manisch-depressieve stoornis hebben. Bij manieën is er weinig psychotherapie in de strikte zin van het woord mogelijk. Het gaat dan meer om een manier van aanpak waarbij we behoedzaam en zonder onnodige provocatie proberen grenzen te stellen aan de chaos. Dit kunnen we doen door te structureren en te begrenzen en vooral met geduld en een brede rug voor datgene wat men tijdens een manie naar het hoofd geslingerd krijgt. Alle toegepaste vormen van psychotherapie hebben een aantal zaken gemeen: • verstrekken van informatie; • bevorderen van therapietrouw; • doorbreken van de spiraal van sombere gedachten; • helpen de wanhopige gedachten te ordenen en te ontdoen van irrationele aspecten; • geven van steun aan de patiënt en zijn omgeving; • rust/regelmaat, herstel onderlinge afstemming van bioritmes; • verbeteren van de communicatie;

andere vormen en behandeling 63

• • • •

actief weerstand bieden aan depressie/manie; stressreductie; verminderen van prikkels bij manie; vermeerderen van prikkels bij depressie.

Psychotherapie alleen is vrijwel altijd onvoldoende voor de behandeling van de manisch-depressieve stoornis. Meestal wordt het daarom toegevoegd aan de behandeling met medicijnen. Elektroconvulsieve therapie (ECT) Als medicijnen geen soelaas bieden, kan worden besloten tot een serie elektroconvulsieve therapieën (vroeger elektroshockbehandeling genoemd). In het verleden was deze behandeling omstreden. Tegenwoordig is het een veilige en effectieve methode om vooral ernstige depressies te behandelen. Patiënten die dit ondergaan, worden goed gecontroleerd en gaan voor elke behandeling kort onder narcose. ECT is ontwikkeld op basis van de ervaring dat sommige epilepsiepatiënten met een ernstige depressie enorm opknapten na een epileptische aanval (insult). Op grond hiervan heeft men, in de tijd dat er nog geen goede medicijnen tegen depressies bestonden, geprobeerd door het kunstmatig opwekken van een insult iemands depressie te behandelen, met soms zeer overtuigende resultaten. Slaapdeprivatie Een andere mogelijkheid om depressies gunstig te beïnvloeden, is slaapdeprivatie (slaaponthouding). Het druist misschien tegen ieder gevoel voor logica in om mensen die depressief zijn, en daardoor doorgaans slecht slapen, bewust wakker te houden. Men ontdekte echter (min of meer bij toeval) dat dit een gunstig effect heeft op een (ernstige) depressie (bijvoorbeeld in het beloop van een MDS). In de oorspronkelijke vorm van slaapdeprivatie wordt de patiënt een hele nacht wakker gehouden. Zelfs een korte slaap tussendoor kan het effect van een slaapdeprivatie al tenietdoen. Veel patiënten bemerken in de periode daarna een opvallende verbetering. Helaas duurt die verbetering meestal niet zo lang. Vaak neemt zij door een nacht slaap alweer sterk af. Toch is zo’n tijdelijke verbetering niet geheel zonder waarde. Het brengt wat licht in de duisternis, en dat is in de strijd tegen de depressie soms net van doorslaggevend belang. Slaapdeprivatie heeft nauwelijks bijwerkingen, al is er wel een kans (en met name bij MDS) dat een patiënt doorschiet in een manie. Lichttherapie Op basis van onder andere de theorieën over de bioritmiek is de lichttherapie ontwikkeld. Eén stof, melatonine, bleek een

effectieve behandeling bij ernstig depressieve patiënt

gunstige effect op een ernstige endogene depressie

helder licht onderdrukt de productie van melatonine

64 spreekuur thuis

belangrijke schakel tussen licht en seizoensafhankelijk gedrag (winterslaap, voortplanting etc.). Ook werd ontdekt dat helder licht de productie van melatonine bij de mens onderdrukte. Men dacht daardoor dat de zogenaamde winterdepressie kon worden behandeld door extra licht toe te dienen op bepaalde tijden. Het lijkt er inderdaad op dat dit een gunstig effect heeft op de winterdepressie. Het is nog niet geheel duidelijk in hoeverre deze therapie ook ruimer toegepast zou kunnen worden, bijvoorbeeld bij een depressieve episode binnen een manischdepressieve stoornis. De laatste jaren is de beschikbaarheid van lichttherapie steeds verder toegenomen. Voor u zich wendt tot een van de centra, is ook hier weer van belang: overleg eerst met uw behandelaar. Zeker zolang de indicatie voor deze behandeling nog betrekkelijk beperkt is (vooral de seizoensafhankelijke depressie).

werkzaamheid moeilijk te bewijzen

Alternatieve geneeswijzen Er zijn verscheidene alternatieve behandelingen die bij een manisch-depressieve stoornis heilzaam kunnen werken. Het moeilijke bij dit soort behandelingen is altijd weer dat de werkzaamheid zich niet laat bewijzen volgens de maatstaven van de wetenschap (dubbelblind onderzoek). Anderzijds is iedereen, ook de wetenschap, doordrongen van het grote belang van suggestieve en alsof-effecten. Bij sommige medicijnen wordt zelfs eenderde van de werking daaraan toegeschreven. Toch zijn zowel behandelaars als patiënten het erover eens dat geen alternatieve behandeling vooralsnog de plaats van lithium of verwante onderhoudstherapie kan innemen. Sommige preparaten die onschuldig lijken en plantaardig zijn, kunnen wel degelijk belangrijke werkingen hebben in het lichaam. Geneesmiddelen komen immers van oudsher uit de natuur. Veel planten en paddestoelen zijn bovendien extreem giftig (lees: zeer werkzaam!). Het Sint-janskruid bijvoorbeeld, heeft naast enig aangetoond antidepressief effect, ook bijwerkingen (zo is een verwardheid beschreven) en soms belangrijke interacties met andere medicatie (bijvoorbeeld antistolling). Tevens is er een interactie bekend tussen Sint-janskruid en anticonceptie en is er een grotere kans op manische decompensatie bij patiënten die daarvoor gevoelig zijn. Dus dit moet men zeker niet zonder medeweten van de behandelend psychiater gebruiken. Er zijn vast ook voedingsstoffen die een invloed hebben op de stemmingsregeling van de mens (visolie, teunisbloemolie etc.). Zij staan dan ook steeds meer in de belangstelling van de wetenschap. Als je bedenkt dat meer dan de helft van onze hersenen bestaat uit vet (membranen!) dan ligt meer onderzoek naar de omega vetzuren en hun effecten op psychiatrische beelden waaronder stemmingsstoornissen, voor de hand. Dit soort onderzoek moet het echter vooralsnog

andere vormen en behandeling 65

doen zonder de steun van de farmaceutische industrie, aangezien het gaat om een voedingsstof die bijvoorbeeld gewoon bij de visboer te verkrijgen is.

67

MDS in het dagelijks leven

De manisch-depressieve stoornis heeft veel invloed op het dagelijks leven van een patiënt. Bij zaken als sollicitaties, het afsluiten van verzekeringen, het besturen van een auto, het op vakantie gaan, en in juridische aangelegenheden is het goed daarop voorbereid te zijn. Ook al is de behandeling effectief en merk je misschien weinig van je ziekte, MDS is een chronische aandoening, die je doorgaans levenslang met je meedraagt. Arbeid en uitkering Het wisselende karakter van MDS veroorzaakt geheel eigen problemen. Iemand die ernstig depressief is, kan door alle klachten meestal zijn normale werkzaamheden niet volhouden. Iemand die manisch is, denkt vaak juist dat hij uitstekend werk aflevert. Door zelfoverschatting en verminderde zelfkritiek kunnen echter enorme drama’s ontstaan op de werkplek. Gedurende die perioden is iemand dus meestal niet geschikt om werk te verrichten. Bij een stabiele MDS-patiënt is er vaak geen enkele reden waarom hij arbeidsongeschikt zou moeten zijn of niet zou moeten worden aangenomen voor een baan. Maar er zijn ook mensen die niet aan het werk kunnen omdat medicijnen toch onvoldoende effect hebben, omdat ze de stress niet aankunnen of bijvoorbeeld door te veel bijwerkingen van medicijnen. Dit is natuurlijk ook weer afhankelijk van de aard van het werk. Aangeraden wordt in ieder geval een baan met wisselende werktijden of onregelmatige diensten, indien mogelijk, te vermijden. Het kan verstandig zijn collega’s op de hoogte te brengen van de situatie. Het kan van groot nut zijn als bijvoorbeeld het signaleringsplan of noodplan ook in de werksituatie bekend is. Of deze openheid haalbaar is, is weer per patiënt en per werkgever verschillend. Bij een sollicitatie wordt vaak naar je gezondheid geïnformeerd. Als je die informatie niet wilt verstrekken, kan dat verdacht overkomen. Als je dat wel doet, kun je worden afgewezen omdat men nu eenmaal weinig weet van MDS. Zo zijn er verschillende overwegingen die een rol kunnen spelen bij het al dan niet melden van de ziekte op het werk of bij een sollicitatie. Werkhervatting na een depressie of manie is vaak niet eenvoudig. Hoe langer je uit het arbeidsproces bent, hoe moeilijker het is weer aan de slag te gaan. Er zijn tal van regels en wetten waarmee dan rekening gehouden moet worden.

68 spreekuur thuis

Wordt u gekeurd voor de WIA dan is het van belang dat goed voor te bereiden. Geadviseerd wordt om bij de bedrijfsarts wel open kaart te spelen. De arts heeft een beroepsgeheim en kan u het juiste advies geven met betrekking tot werkhervatting en eventuele arbeidsongeschiktheid. Voor al dit soort kwesties zijn aparte brochures geschreven en ook kun je contact opnemen met de patiëntenvereniging (VMDB) voor overleg over deze vaak moeilijke materie.

aangaan nieuwe verzekering geeft soms problemen

beter om niet in de auto te stappen

Verzekeringen Soms kunnen problemen ontstaan bij het afsluiten van een nieuwe verzekering. Het is voorgekomen dat mensen werden geweigerd voor bijvoorbeeld een aanvullende ziektekostenverzekering of een levensverzekering. Wat betreft een ziektekostenverzekering moet de verzekeraar volgens de Zorgverzekeringswet iedereen accepteren voor een basispakket. Voor eventuele aanvullende verzekeringen kan de verzekeraar aanvullende informatie of een keuring wensen. Het is niet verstandig bij het aangaan van een verzekering te verzwijgen dat men manisch-depressief is. In dat geval zou een verzekeringsmaatschappij kunnen weigeren tot uitbetaling over te gaan. Autorijden Het is duidelijk dat iemand tijdens een manische episode beter geen auto kan besturen. De zelfoverschatting tijdens een manie loopt al snel over in roekeloosheid. Ook depressieve patiënten kunnen door problemen met de concentratie en het reactievermogen een gevaar op de weg zijn. Het is moeilijk te beoordelen wanneer men in zulke gevallen nog veilig auto kan rijden. Bij MDS kunnen deze toestandsbeelden elkaar ook nog in een onregelmatig patroon afwisselen. Het is dan ook onmogelijk hiervoor sluitende wetten te formuleren die toetsbaar en controleerbaar zijn. De mate waarin onderhoudsbehandeling met medicijnen effectief is; de kans op manische perioden; de gebruikte medicijnen en of die medicijnen de rijvaardigheid beïnvloeden; het zijn allemaal factoren die in wisselende mate bepalen wat het risico is voor de verkeersveiligheid. De meeste mensen hebben hun rijbewijs al voordat bij hen MDS wordt geconstateerd. Bij het aanvragen van hun rijexamen hebben ze toen naar eer en geweten op alle tien medische vragen (van het formulier Eigen Verklaring van het CBR) ‘nee’ in kunnen vullen. Als je het rijbewijs al hebt, houd je dat in normale omstandigheden zonder verder onderzoek tot het zeventigste jaar. In de weg- en verkeerswetgeving staat niet expliciet genoemd dat men zich bij een gewijzigde medische situatie opnieuw tot het CBR moet wenden voor een herbeoordeling van de rijge-

mds in het dagelijks leven 69

schiktheid. Er bestaat hooguit een morele plicht, gebaseerd op artikel 5 van de Weg- en verkeerswet, waarin staat dat het verboden is een ander in gevaar te brengen. Het al dan niet melden van MDS bij het CBR wordt dus aan de verantwoordelijkheid van de rijbewijshouder overgelaten. Je loopt echter het risico dat bij een ongeval je rijvaardigheid in twijfel wordt getrokken en de verzekering niet uitbetaalt. Het is op grond van je eigen veiligheid en de veiligheid van medeweggebruikers dus wel degelijk verstandig een (tussentijdse) melding te doen bij het CBR betreffende je gewijzigde medische omstandigheden. Overigens heeft ook de politie of de arts een mogelijkheid om een persoon met een aandoening te melden bij het CBR als deze daar aanleiding toe ziet (vorderingsprocedure). Dit komt echter zelden voor. Als er een tussentijdse beoordeling wordt aangevraagd, zal het CBR zijn besluit baseren op de Regeling eisen geschiktheid 2000. Voor MDS is de volgende paragraaf van belang: ‘Personen met een unipolaire of bipolaire stoornis, die therapeutisch goed zijn ingesteld (regelmatige controle, recidiefvrije periode van minstens één jaar) en een redelijk ziekte-inzicht hebben, hoeven in beginsel niet ongeschikt te zijn. Wel is een specialistisch rapport vereist. Mensen met regelmatig terugkerende manische episoden zijn in het algemeen ongeschikt voor het rijbewijs. Hetzelfde geldt voor mensen met een geregeld optredende depressie IEZ.’ Autorijden en geneesmiddelen

Vrijwel alle MDS-patiënten gebruiken langdurig geneesmiddelen. Sommige van die geneesmiddelen beïnvloeden de rijvaardigheid. Vaak ontbreken onderzoeksgegevens hierover. Zo is van lithium weinig bekend over invloed op de rijvaardigheid, en wat wel bekend is, dateert uit de tijd dat zeer hoge bloedspiegels algemeen werden toegepast. Op grond daarvan krijgt lithium echter wel een gele sticker, wat wil zeggen dat het de rijvaardigheid kan beïnvloeden. De patiënt is dan gewaarschuwd dat hij bij negatieve effecten op de rijvaardigheid niet mag autorijden. Het gaat hier dus om een subjectieve waarneming. Het CBR gebruikt bij het beoordelen van de rijgeschiktheid tijdens gebruik van psychiatrische medicijnen weer de genoemde Regeling eisen geschiktheid 2000. Van belang is paragraaf 10.2.1, waarin staat: ‘Antidepressiva en antipsychotica: Personen die langdurig of zeer regelmatig behandeld worden met een hoge dosering van deze middelen, zijn over het algemeen ongeschikt voor deelname aan het gemotoriseerde verkeer.’ Nederland is een van de weinige landen in Europa die nog geen wetsartikel hebben dat gebruik van bepaalde geneesmiddelen

70 spreekuur thuis

en drugs in het verkeer absoluut verbiedt. Artikel 8 van de Wegenverkeerswet stelt wel dat het een ieder verboden is een voertuig te besturen ‘terwijl hij verkeert onder zodanige invloed van een stof waarvan hij weet of redelijkerwijs moet weten, dat het gebruik daarvan – al dan niet in combinatie met het gebruik van een andere stof – de rijvaardigheid zodanig kan verminderen, dat hij niet tot behoorlijk besturen in staat moet worden geacht.’ De meest recente informatie over medicijngebruik en autorijden kunt u vinden op www.geneesmiddeleninhetverkeer.nl.

tijdens vakanties is het beter om u enigszins rustig te houden

Vakanties en reizen In het algemeen betekent vakantie het doorbreken van het normale levensritme. Het is onverstandig om tijdens een vakantie ‘door te zakken’, nachten wakker te blijven en ‘de beest uit te hangen’. Voor een manisch-depressieve patiënt betekent dit soms dat zijn vakantie (en de vakantie van zijn reisgenoten) wordt vergald omdat er een manische ontremming ontstaat. Er zijn vele voorbeelden van manisch-depressieve patiënten die tijdens hun vakantie in een ver land in een psychiatrisch ziekenhuis terechtkwamen en pas na veel moeite naar huis konden worden gebracht. Een vakantie begint met het nemen van een aantal voorzorgen. Voorkom stress en onrust door een rustige voorbereiding. Je kunt je reispartner het beste ruim van tevoren informeren over je MDS. Neem een verklaring mee van je behandelend arts, met daarop vermeld de gebruikte medicatie, zodat je aan de grens niet verdacht wordt van drugssmokkel. De meeste poliklinieken gebruiken standaardformulieren, waarop naast de gebruikte medicatie ook allerlei informatie (bijvoorbeeld ook de telefoonnummers van huisarts en behandelaar) staat. Het is ook niet verkeerd wat basale informatie over MDS en bijvoorbeeld het noodplan te vertalen in de taal van het land dat je bezoekt. Neem voldoende medicatie mee, doorgaans een dubbele hoeveelheid, die je verdeelt over koffers en handbagage. Stel samen met je behandelend arts een persoonlijk noodpakket samen (denk aan slaapmedicatie). Vergeet ook niet een pijnstiller mee te nemen die de lithiumconcentratie niet beïnvloedt (paracetamol). Neem tevens een middel tegen diarree mee. Belangrijk is dat je ook op reis zorgt voor voldoende rust, voorzichtig bent met alcohol en zeker geen drugs gebruikt. Bewaar geneesmiddelen zo donker mogelijk. Bij lithiumgebruik in warme landen moet je erop bedacht zijn dat de mineraal- en vochthuishouding onder druk staan. Door veel zweten verliezen we meer zout. Ga dus liever niet te lang achtereen in de volle zon liggen. Drink voldoende en gebruik voldoende zout. Neem daarom bouillonblokjes of drinkbouillon mee.

mds in het dagelijks leven 71

Bij braken of diarree kun je het beste enkele dagen geen lithium innemen. Zoek dan eventueel contact met je behandelaar. Jetlag

Een eventuele vliegreis naar een land in een andere tijdzone vereist bijzondere aandacht. De zogenaamde ‘jetlag’, door het winnen of verliezen van tijd, kan een manisch-depressieve patiënt ontregelen. Er is onderzoek gedaan op het Engelse vliegveld Heathrow, waaruit bleek dat patiënten vooral manisch ontregeld raakten als zij vlogen van het westen naar het oosten, en patiënten depressief ontregeld raakten als zij vlogen van oost naar west. De klap die het tijdsverschil veroorzaakt, is op te vangen door in de dagen voor de reis het dagelijkse ritme al geleidelijk aan te passen aan de nieuwe tijd. Dat geldt ook voor het tijdstip waarop je de medicijnen inneemt. Begin ruim van tevoren langzaam één uur per dag je dag- en nachtritme op te schuiven naar het dag- en nachtritme zoals dat in het vakantieland geldt. Als je een grote intercontinentale reis gaat maken met een tijdsverschil van zes uur, begin je dus zes dagen van tevoren. De inname van lithium schuift mee. Dat zal weinig problemen opleveren, mits je niet meer dan één uur per dag opschuift. Als je niet zo heel lang in het buitenland bent, kun je ervoor kiezen je medicijnen volgens de Nederlandse tijd te blijven innemen, zeker als dat tijdstip omgerekend in de tijd van het vakantieland gunstig valt. Wanneer je teruggaat naar Nederland, doe je de hele procedure weer in omgekeerde richting. Boek geen reis als u niet stabiel bent

Het is niet verstandig een reis te boeken als u onstabiel bent. U kunt namelijk geen rechten aan een annuleringsverzekering ontlenen als u al ontregeld was op het moment dat u de verzekering afsloot. Zelfmoord Zelfmoordgedachten zijn altijd een reden om hulp te zoeken. Van manisch-depressieve stoornissen is bekend dat het tij weer zal keren. De toestand tijdens een depressie is niet blijvend. Samen met de hulpverlener en de omgeving moet men strijd leveren om deze nare perioden door te komen en ze in de toekomst te voorkomen. Omgaan met en begeleiding na zelfmoord

Het staat vast dat veel zelfmoorden het gevolg zijn van een stemmingsziekte. Soms had de zelfmoord voorkomen kunnen worden door een goede behandeling. Hoe dan ook, het is voor de nabestaanden niet goed een zelfmoord te verdringen. Men moet erover praten, met elkaar en met de hulpverleners. Het

zelfmoordgedachten zijn een reden om hulp te gaan zoeken

72 spreekuur thuis

voorkomt dat mensen in een ernstig isolement terechtkomen, juist als ze anderen zo hard nodig hebben om tot enige verwerking te komen en de draad weer op te pakken. Er zijn altijd vele vragen waar familie en hulpverleners mee blijven zitten. Soms blijkt er vele jaren later nog behoefte aan te zijn een of meerdere gesprekken over het een en ander te voeren. Ook dat (al is dat niet makkelijk) hoort bij goed hulpverlenerschap.

religie kleurt depressie

mogelijkheid van seksuele bijwerkingen van de medicatie verwaarloosd

MDS en religie Een stemmingsstoornis kan zelfs het religieus beleven van iemand beïnvloeden. Een depressie wordt meestal gekleurd door de geloofsachtergrond van de patiënt. Vanuit zijn verstoorde stemming is een gereformeerde depressieve patiënt er nogal eens van overtuigd ‘de zonde tegen de Heilige Geest’ te hebben begaan. Dat is de grootste zonde die een gelovige zich kan voorstellen. Dit soort gedachten komt natuurlijk niet voor bij gelovigen bij wie de Heilige Geest geen deel uitmaakt van de geloofsbeleving. Bij sommige geloofsrichtingen ziet men de stemmingsstoornis als een straf. Aangezien de patiënt dit door zijn ziekte ook al zo ervaart, zal dit het lijden soms helemaal ondraaglijk maken. Anhedonie, het onvermogen te voelen, is een kenmerk van depressie en geeft patiënten vaak ook het onvermogen hun God in de nabijheid te voelen. Patiënten vertellen dan het gevoel te hebben dat iedereen, zelfs hun God, hen heeft verlaten. Een pastor, die op de hoogte is van de achtergronden van depressies, kan patiënten helpen om door deze moeilijke periode in hun (geloofs)leven heen te komen. Een manische ontregeling zorgt ook voor problemen op religieus gebied. Sommige patiënten ervaren dan een zodanig sterk religieus gevoel, dat zij vanuit almachts- en grootheidswanen denken een speciale opdracht en boodschap voor de wereld te hebben. Seks en MDS Seks is een onderwerp waarover men soms wat moeilijk spreekt, ook in de spreekkamer. Daardoor is jarenlang de aanwezigheid van mogelijke seksuele bijwerkingen van medicijnen verwaarloosd. Bij een onderzoek gaf ongeveer 1/8 van een groep van antidepressiva gebruikende patiënten aan last van seksuele stoornissen te hebben als er niet specifiek naar werd gevraagd. Als men er bewust naar vroeg, antwoordde meer dan de helft last te hebben van seksuele stoornissen. Klachten die werden genoemd zijn onder andere erectieproblemen, pijnlijke zaadlozing, verminderde vochtigheid van de vagina, minder zin in seks, verminderde gevoeligheid van de geslachtsorganen en moeilijkheden met klaarkomen.

mds in het dagelijks leven 73

Veel middelen die in de psychiatrie gebruikt worden, kunnen dus effecten hebben op de seksualiteit. We moeten echter ook niet vergeten dat een depressie op zich de seks ook zeer negatief kan beïnvloeden. Het is zelfs een klacht die bij depressies heel hardnekkig kan blijven bestaan. Tegen deze achtergrond verbetert de seks door het antidepressivum vaak weer. Over lithium bestaat geen gedegen onderzoek. Er wordt wel beweerd dat lithium de zin in seks zou kunnen verminderen en ook een negatief effect zou hebben op een erectie. Seks en stemming hangen echter nauw met elkaar samen en het blijft moeilijk uit te maken of de stemming of de bijwerking van bijvoorbeeld lithium de eventuele seksuele klachten veroorzaakt. Bij seksuele problemen zal men soms een ander medicijn moeten kiezen of de dosis moeten verminderen. Sommige paren leren leven met de beperkingen en na enige tijd ontstaat dan toch een bevredigend seksleven. Hypomanie is een stimulerende toestand op zich. Verliefdheid en hypomanie hebben overeenkomsten en biologisch zouden deze wel eens een sterke gelijkenis kunnen hebben. Het is bekend dat mensen tijdens een manie juist erg seksueel actief worden. Dan bestaat het gevaar dat ze minder kritisch zijn in de keuze van een partner en vergeten voorbehoedsmiddelen te gebruiken en de kans lopen ongewenst zwanger te worden of een seksueel overdraagbare ziekte op te lopen. Manische patiënten zijn ook geregeld verwikkeld in echtscheidingsprocedures. Die komen vaak niet voort uit de wens om de relatie te beëindigen, maar zijn veeleer een gevolg van hun psychiatrisch toestandsbeeld. Hulpverleners hebben altijd de neiging gehad dergelijke keuzen van patiënten te respecteren, maar het is de vraag of ze ook niet de plicht hebben deze te begrenzen. Als hulpverlener kun je op zijn minst adviseren het nemen van beslissingen uit te stellen tot de patiënt psychisch weer in evenwicht is. Sociale gevolgen van MDS De familie van de patiënt neemt bij de begeleiding en behandeling een zeer belangrijke plaats in. In vergelijking met andere psychiatrische ziektebeelden zijn in het geval van MDS de familiebanden nog vaak redelijk intact. Ook in de relatiesfeer komen echter vaak spanningen voor als gevolg van MDS. Een relatie staat vaak ernstig onder druk als een van de twee een manisch-depressieve stoornis heeft. Het aantal echtscheidingen bij MDS is dan ook veel hoger dan normaal. Aandacht van de hulpverleners voor de familie, en met name de partner, ligt daarom voor de hand. Daarbij zijn vele invalshoeken mogelijk. Belang van partner of familie bij de behandeling

Erfelijke factoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan

familie heeft belangrijke rol bij de begeleiding van de patiënt

74 spreekuur thuis

van stemmingsstoornissen. De familiegeschiedenis kan mensen alert maken op de grotere kans op een stemmingsstoornis. Daardoor kan de diagnose tijdig gesteld worden en kan veel verdriet worden voorkomen. Verder kan het gezin een belangrijke therapeutische factor zijn door de orde en regelmaat die een gemiddelde gezinssituatie aanbrengt. Ook is de informatie die familieleden verstrekken van zeer groot belang. Niet zelden is de patiënt zelf ‘vergeten’ dat hij een hypomanische fase heeft doorgemaakt. De familie kan vaak een beeld schetsen van hoe de patiënt in zijn normale doen is, terwijl de arts hem alleen in een of andere fase ziet. Daar komt bij dat de familie vaak heel goed weet hoe de ontsporingen eruitzien, en dus snel aan de bel kan trekken. Ook bij de therapie is de familie op vele manieren betrokken: steunend, wakend en motiverend. Dat kan een zware opgave zijn, die toch door velen op bewonderenswaardige wijze wordt volbracht. Kinderen

Voor kinderen zijn de stemmingswisselingen van een MDSpatiënt bijna niet te begrijpen. Dat kan tot grote problemen leiden bij de opvoeding en verzorging van de kinderen. De laatste jaren is er gelukkig een toenemende aandacht voor de gevolgen die de MDS van een ouder op de kinderen heeft. Het staat vast dat de wisselende stemming van de ouders het gevoel van veiligheid van de kinderen vermindert. Of dit ook werkelijk gevolgen heeft voor de ontwikkeling van kinderen, is nog niet geheel duidelijk. KOPP-kinderen

Diverse instanties besteden extra aandacht aan kinderen van ouders met een psychisch probleem in de vorm van ‘KOPPgroepen’: Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen. Ook de VMDB (Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen) besteedt er aandacht aan, evenals de stichting Labyrinth/In Perspectief met de ‘Kind van’-bijeenkomsten.

zware emotionele druk voor familie en behandelaar

Grenzen van de hulpverlening Er is in de afgelopen jaren veel gedaan aan voorlichting en het doorbreken van het taboe op MDS. Er zijn vele patiënten- en familieverenigingen. Er is nog nooit zoveel kennis geweest en iedere patiënt en familie heeft toegang tot alle mogelijke informatie via internet. Er zijn vele folders, boeken, video’s etc. beschikbaar. Ook wordt er veel meer aandacht besteed aan patiëntenrecht. Ziekenhuizen proberen de zorg steeds klantvriendelijker te maken. Er is met betrekking tot opnames een toenemende opsplitsing in verschillende doelgroepen, en voor iedere kwaal

mds in het dagelijks leven 75

is wel een speciale afdeling of een deskundige te vinden. Er bestaat een algemeen erkend recht op een second opinion (tweede mening). Patiënten kunnen eigenlijk alle behandelingen krijgen, zij het soms na afwerking van een lang, maar zorgvuldig samengesteld protocol. Toch kan dit alles niet voorkomen dat men soms op onbegrip en onwetendheid stuit, dat de zorg niet precies toegespitst kan worden op de wensen van de patiënt of zijn familie en dat de bestaande behandelingen niet goed aansluiten bij de klachten van de patiënt omdat de individuele symptomen altijd net weer wat anders zijn dan in de leerboeken vermeld. MDS legt een zware emotionele druk op de familie en de behandelaar, in het bijzonder wanneer zij worden geconfronteerd met de grenzen van de hulpverlening. Het duurt soms lang voor de diagnose MDS wordt gesteld, het kan moeizaam zijn bij een ter zake deskundige behandelaar terecht te komen en als het hoog oploopt, is het vaak niet gemakkelijk een (gedwongen) opname in een psychiatrisch ziekenhuis te regelen. Hierdoor kunnen de familie en de hulpverlener zich machteloos voelen. Dat kan leiden tot spanningen en conflicten. In een vaak hectische situatie kunnen gemakkelijk fouten worden gemaakt in de communicatie en bejegening, waardoor een vertrouwensbreuk tussen arts en patiënt kan ontstaan. Dan is het soms beter om een andere behandelaar te zoeken. De relatie tussen patiënt en behandelaar is sinds 1 mei 1995 wettelijk geregeld in de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO). Deze wet regelt de rechten en plichten van patiënten en hulpverleners bij zowel psychiatrische- als lichamelijke behandelingen. Patiëntenvereniging Er is de laatste jaren veel meer aandacht voor het ziektebeeld van de manisch-depressieve stoornis. Vooral de oprichting in 1987 van een speciale patiëntenvereniging, de Nederlandse Stichting voor Manisch Depressieven (NSMD), inmiddels de VMDB (Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrok kenen), heeft hierbij als een stuwende kracht gewerkt. Zo verscheen er allerlei informatiemateriaal en kwam er steeds meer aandacht in de media voor de problematiek. Min of meer gelijktijdig was er ook een bundeling van professionele aandacht via de Lithiumpluswerkgroep, die overigens nauwe banden met de VMDB onderhoudt. Inmiddels, zoveel jaren verder, komt alle beschikbare informatie voor zowel behandelaar als patiënt, samen in het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen.

77

Juridische aangelegen heden Soms komt het voor dat het ziekte-inzicht van een patiënt zo is verstoord en de situatie voor hem of zijn omgeving zo bedreigend is geworden, dat opname noodzakelijk is, ook als de patiënt dat zelf niet wil. Een opname door middel van een inbewaringstelling (IBS) is de enige manier waarop iemand, zonder vorm van proces, van zijn vrijheid kan worden beroofd. Het is dus niet zo vreemd dat daarmee uiterst terughoudend wordt omgegaan. Een van de belangrijkste uitgangspunten bij de begeleiding van de MDS-patiënten is het voorkomen van schade, in de ruimste zin van het woord. Helaas komt het nog altijd voor dat er behoorlijk wat tijd verloren gaat voor een patiënt wordt opgenomen en behandeld kan worden. Onvrijwillige opname Sinds 1994 is de wet BOPZ (Bijzondere Opnames Psychiatrische Ziekenhuizen) van kracht. Het is onmogelijk om hier de hele BOPZ te behandelen. We beperken ons dan ook tot die maatregelen waarmee manisch-depressieve patiënten het meest te maken kunnen krijgen. Spoedopname (IBS)

Als de toestand zo onmiddellijk bedreigend is, dat een zogenaamde voorlopige machtiging niet kan worden afgewacht, kan de burgemeester van de gemeente waar de betrokkene verblijft, een inbewaringstelling (IBS) afgeven. Er moet een ernstig vermoeden bestaan dat de psychische stoornis gevaar kan veroorzaken en de patiënt wil zich niet laten opnemen. Een patiënt die aan de criteria voor een inbewaringstelling voldoet, kan vaak eerder worden opgenomen dan een patiënt die zelf wil worden opgenomen, omdat de IBS-opname losstaat van wachtlijsten. Iedereen kan de burgemeester ervan op de hoogte stellen dat een persoon binnen zijn gemeente direct een gevaar oplevert voor zichzelf of zijn omgeving. Eerst zal een arts (meestal een psychiater van de acute dienst) de betrokkene onderzoeken. Op grond daarvan wordt een geneeskundige verklaring afgegeven, eventueel na overleg met een behandelend psychiater en de huisarts. De burgemeester zorgt direct voor bijstand door een juridisch raadsman. Binnen 24 uur na afgifte van een IBS moet de patiënt zijn opgenomen. De burgemeester licht ook zo spoedig mogelijk de naaste familie of wettelijke vertegenwoordiger in. Verder

wet Bijzondere Opnames Psychiatrische Ziekenhuizen

78 spreekuur thuis

stuurt hij een afschrift van de IBS -formulieren naar de Inspecteur van de Geestelijke Volksgezondheid en de Officier van Justitie. Deze laatste stelt vervolgens een vordering tot IBS in bij de rechter, als hij ervan overtuigd is dat (nog steeds) gevaar bestaat. Vervolgens worden in het psychiatrisch ziekenhuis de betrokkene en de raadsman door de rechter gehoord en de rechter kan informatie inwinnen bij bijvoorbeeld de behandelend arts en de familie. Binnen drie dagen beslist de rechter al dan niet tot IBS. Deze is dan drie weken geldig en er is geen beroep mogelijk. Voorlopige machtiging

Als het gevaar niet acuut dreigend is, kan een patiënt door middel van een zogenaamde voorlopige machtiging tegen zijn wil in een ziekenhuis worden opgenomen. Ook kan de inbewaringstelling na 3 weken omgezet worden in een voorlopige machtiging, als het gevaar nog altijd niet afgewend is. Gevaar

Het begrip ‘gevaar’ wordt duidelijk ruimer genomen dan vroeger het geval was. Het hoeft niet om direct zichtbaar levensgevaar voor de patiënt en/of anderen te gaan. Onder gevaar verstaan we: gevaar voor lichamelijke gezondheid, zelfmoordplannen, zelfbeschadiging, een ernstige staat van zelfverwaarlozing, gevaar voor het maatschappelijke en sociale bestaan en gevaar voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid van de mensen in de directe omgeving. Het is wel noodzakelijk dat er een relatie bestaat tussen het gevaar en de psychische stoornis. Behandelplan

Zo mogelijk direct na opname wordt een behandelplan opgesteld, waarbij zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met de wensen van de patiënt. Een behandelplan kan alleen uitgevoerd worden als de patiënt daarmee instemt. Klachtrecht

Er is een uitgebreid wettelijk geregeld klachtrecht voor alle beslissingen die binnen de BOPZ worden genomen. Er is ook een regeling tot schadevergoeding mogelijk. Patiëntenvertrouwenspersoon (PVP)

De rol van de patiëntenvertrouwenspersoon, die voornamelijk binnen het psychiatrisch ziekenhuis functioneert, heeft veel meer inhoud gekregen. Hij of zij kan de patiënt (en zijn familie) uitgebreid informeren over mogelijkheden, rechten en plichten.

juridische aangelegenheden 79

Curatele, bewind en mentorschap Vanaf 18 jaar is iemand meerderjarig en handelingsbekwaam, dat wil zeggen in staat zelfstandig en zonder toestemming van ouders of voogd rechtshandelingen (bijv. aankopen, huwelijk) te verrichten. Deze rechtshandelingen kunnen dan niet meer teruggedraaid worden. Ook is iemand vanaf dat moment zelf verantwoordelijk voor alles wat hij doet. Soms is iemand echter niet meer (geheel) in staat om de eigen belangen goed te behartigen of (volledig) voor zichzelf te zorgen. Er ontstaat dan vaak een moeilijke situatie die extra veel ellende voor de familie en uiteindelijk ook voor de patiënt kan veroorzaken. De wet kent in dat geval een aantal mogelijkheden: • de ondercuratelestelling; • het bewind; • het mentorschap. De arrondissementsrechter beslist over de eerste en de kantonrechter over de laatste twee maatregelen.

wanneer een meerderjarige niet meer in staat is de eigen belangen te behartigen

Aanvraag

Zowel de patiënt zelf, als de echtgenoot, partner, voogd, omschreven familie en de officier van justitie mogen deze drie maatregelen aanvragen. Het verdient aanbeveling een en ander met bijstand van een advocaat te verrichten (bij de ondercuratelestelling is dit zelfs verplicht). ‘Manische’ aankopen Onverantwoorde aankopen die tijdens een manische episode zijn gedaan, zijn meestal niet meer terug te draaien. Het hangt af van het fatsoen van de verkoper of hij de aankoop wil terugnemen. Wanneer iemand onder curatele staat, kan de rechter de rechtshandeling (aankoop) vernietigen. De aankoop is echter niet automatisch nietig. De wet heeft ook een bescherming ingebouwd voor degene met wie zaken wordt gedaan. Belangrijk bij de beslissing van de rechter is de ‘al of niet goede trouw’ van de verkoper.

onverantwoorde aankopen zijn meestal niet meer terug te draaien

81

Patiëntenvereniging

Vereniging voor Manisch depressieven en Betrokkenen Iedereen met een manisch-depressieve stoornis en iedereen die erbij betrokken is als partner, familielid, vriend of collega heeft er belang bij om lid te worden van de VMDB. Want behalve informatie biedt de patiëntenvereniging u heel veel mogelijkheden voor lotgenotencontact. Dit is, naast medicatie en behandeling, een belangrijke steunpilaar om beter met de ziekte om te gaan. De voordelen van een lidmaatschap

• U ontvangt het kwartaalblad PLUSminus met ca. 42 pagina’s informatie en recente ontwikkelingen. • U kunt deelnemen aan huiskamerbijeenkomsten. • U kunt deelnemen aan regionale contactgroepen. • U kunt deelnemen aan landelijke bijeenkomsten. • U kunt – deels gratis – beschikken over onze informatie als folders, brochures en boeken. • U kunt advies krijgen over psycho-educatiecursussen, second opinions en dergelijke. Uw belangen worden behartigd bij overheden en allerlei • instanties, zowel in binnen- als buitenland. De contributie kunt u zelf bepalen, maar het minimum is op dit moment € 25,- per jaar. Ter verwelkoming ontvangen nieuwe leden het boekje ‘Een leidraad’ met daarin praktische uitleg over de begrippen van de ziekte. Verder ontvangt u enkele brochures en een recent exemplaar van PLUSminus. Bel voor aanmelding of meer informatie tussen 10.00 en 14.00 uur het kantoor van de VMDB: 030 - 28 03 030 E-mailen of via onze website www.vmdb.nl aanmelden kan ook. Na aanmelding ontvangt u een acceptgiro voor uw betaling. U kunt uw bijdrage ook direct overmaken op gironummer 22 71 98 t.n.v. de VMDB te Utrecht onder vermelding van ‘lid’. Bent u al lid? Vraag dan eens een ander. Of wijs ze op de mogelijkheid om donateur of sponsor te worden. Help anderen Word donateur of sponsor van de Vereniging van Manisch Depressieven en Betrokkenen.

82 spreekuur thuis

U kunt het werk voor de 250.000 mensen met een manischdepressieve stoornis ook steunen als donateur of sponsor. Donateur Als donateur bepaalt u zelf de hoogte van uw bijdrage en u kunt kiezen uit diverse mogelijkheden: • Een éénmalige bijdrage naar keuze • Een bijdrage naar keuze per jaar, halfjaar, kwartaal of maand • De VMDB heeft de ANBI-status van de fiscus (Algemeen Nut Beogende Instelling). Bel voor aanmelding of meer informatie tussen 10.00 en 14.00 uur ons kantoor op 030 - 28 03 030. E-mailen naar [email protected] kan ook. Na aanmelding ontvangt u een acceptgiro voor uw betaling. U kunt uw bijdrage ook direct overmaken op gironummer 22 71 98 t.n.v. de VMDB te Utrecht onder vermelding van ‘donateur’ en de gewenste betaalfrequentie. Sponsor Maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO) is het niveau van de modekreet al lang ontstegen. Steeds meer bedrijven bekijken hoe zij zich kunnen inzetten voor een maatschappelijk doel. De Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen is zo’n maatschappelijk doel en wellicht bent u er als ondernemer naar op zoek. Een aantal bedrijven steunt de VMDB inmiddels met kleine en grotere sponsorbijdragen, maar ook met deskundigheid, materialen en menskracht. In overleg is hiervoor een sponsorovereenkomst op maat opgesteld. Want als bedrijf wilt u heldere afspraken over wat u ervoor terugkrijgt en als VMDB zien we erop toe dat de belangen van de vereniging niet worden geschaad. Interesse? Neem dan contact op met kantoor tel. 030 - 28 03 030 of stuur een e-mail naar [email protected]

83

Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen Ook de hulpverleners hebben hun energie en aandacht gebundeld. Ongeveer tegelijkertijd met de oprichting van de patiëntenvereniging werd het initiatief genomen tot het uitwisselen van informatie, teneinde de kwaliteit van de hulpverlening te vergroten. Een tweede doelstelling was het bereiken van onderlinge overeenstemming in de behandeling en begeleiding van manisch-depressieve patiënten. Aanvankelijk was dit initiatief sterk geconcentreerd op de behandeling met lithium. Later ging het steeds meer om de behandeling in ruime zin van manisch-depressieve patiënten. Daarom is de aanvankelijke naam Lithiumwerkgroep toen vervangen door Lithium PlusWerkgroep. Deze werkgroep vergadert viermaal per jaar en de VMDB is altijd bij die vergaderingen vertegenwoordigd. In 2007 is het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen opgericht. Met financiële steun van een aantal psychiatrische instellingen in Nederland is een platform gecreëerd waar de kennis over de manisch-depressieve aandoening verzameld, ontwikkeld en verspreid wordt. De LithiumPlusWerkgroep is daar deel van uit gaan maken. Het vormt zo een netwerk waarin academische en psychiatrische centra en de patiëntenvereniging met elkaar bouwen aan de kwaliteit van diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. Het Kenniscentrum beheert een fraaie website met interessante links en veel informatie. www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl.

85

Met naam en toenaam

Overzicht van in Nederland op recept verkrijgbare geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van manisch-depressieve patiënten. Stemmingsstabiliserende middelen Werkzame stof Merknaam lithiumcarbonaat Camcolit Lithiumcarbonaat Priadel lithiumcitraat Litarex carbamazepine Carbamazepine Tegretol oxcarbazepine Trileptal valproïnezuur Depakine Natriumvalproaat Orfiril Propymal

Klassieke antidepressiva Werkzame stof amitriptyline

clomipramine

dosulepine doxepine imipramine maprotiline nortriptyline

Merknaam Amitriptyline Sarotex Tryptizol Anafranil Anafranil Divitab Clomipramine Prothiaden Sinequan Imipramine Maprotiline Nortrilen

86 spreekuur thuis

Tweede generatie antidepressiva Werkzame stof citalopram duloxetine escitaprolam fluoxetine fluvoxamine mianserine mirtazepine paroxetine sertraline trazodon venlafaxine

Merknaam Cipramil Citaprolam Cymbalta Lexapro Fluoxetine Prozac Fevarin Fluvoxamine Mianserine Tolvon Mirtazepine Remeron Paroxetine Seroxat Sertraline Zoloft Trazolan Efexor

MAO-remmers (selectief en reversibel) Werkzame stof moclobemide

Merknaam Aurorix Moclobemide

Klassieke MAO-remmers (niet selectief en niet reversibel) Werkzame stof phenelzine tranylcypromine

Merknaam Nardil* Parnate*

(*in Nederland gebruikt maar niet geregistreerd)

met naam en toenaam 87

Klassieke antipsychotica Werkzame stof alimemazine broomperidol chloorprotixeen flupentixol haloperidol

Merknaam Nedeltran Impromen Truxal Fluanxol Haldol Haloperidol levomepromazine Levomepromazine Nozinan perfenazine Perfenazine periciazine Neuleptil pimozide Orap pipamperon Dipiperon sertindol Serdolect sulpiride Dogmatil zuclopentixol Cisordinol

Moderne (atypische) antipsychotica Werkzame stof aripiprazol clozapine olanzapine paliperidon quetiapine risperidon

Merknaam Abilify Clozapine Leponex Zyprexa Invega Seroquel Risperdal

88 spreekuur thuis

Antipsychotica met langdurige werking (depot-preparaten) Werkzame stof Injectiepreparaten: broomperidol-decanoaat flufenazine-decanoaat flupentixol-decanoaat flusperileen haloperidol-decanoaat risperidon zuclopentixol-decanoaat

Merknaam Impromen Anatensol Fluanxol Imap Haldol Risperdal Consta Cisordinol

Tabletten: penfluridol

Semap

Antiparkinsonmiddelen Werkzame stof biperideen dexetemide

Merknaam Akineton Tremblex

89

Gebruikte termen

Affectieve stoornis Stoornis in het gevoelsleven, meestal gebruikt om aan te geven dat iemands gevoelens of stemming in extreme mate verhoogd (manisch) of juist verlaagd (depressief) is. Antibioticum Geneesmiddel dat tegen bacteriën of andere ziekteverwekkers werkzaam is. Anticonceptie Letterlijk: het voorkómen van een bevruchting. Het gebruikmaken van middelen of methoden ter voorkoming van zwangerschap. Antidepressivum Geneesmiddel ter behandeling van depressies. Anti-Parkinsonmiddelen Geneesmiddelen tegen verschijnselen van de ziekte van Parkinson of de Parkinsonachtige bijwerkingen van sommige andere geneesmiddelen, zoals neuroleptica (middelen die onder meer bij de behandeling van psychosen worden gebruikt). APZ Afkorting van algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Beloop Individuele ziektegeschiedenis over de loop van het leven, omvat zowel ziekte-episoden als klachtenvrije episoden. Biochemie De kennis betreffende de scheikundige (chemische) processen in het levende organisme. Biologische klok Het inwendige ritme in het lichaam met een gemiddelde periode van ongeveer 24 uur waar slapen en waken elkaar afwisselen en bepaalde schommelingen in de lichaamstemperatuur en de hormoongehalten van het bloed optreden. Bipolair Letterlijk: tweezijdig. Wordt in de psychiatrie gebruikt voor stemmingsstoornissen waarbij zowel manische als depressieve episoden voorkomen. Bloedspiegel Concentratie van een geneesmiddel in het bloed. BOPZ Afkorting van bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. De wet BOPZ is een wet die het mogelijk maakt om iemand tegen zijn of haar wil op te laten nemen in een psychiatrisch ziekenhuis of een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Chromosomen Klein staafje eiwitachtige stof in de celkern die de drager is van de erfelijke eigenschappen (genen). In elke celkern bevinden zich 46 (23 paren) chromosomen. Van elk paar chromosomen komt er één van de vader en één van de moeder (zie ook DNA). Concentratie De hoeveelheid van een bepaalde stof in een afgesproken volume-eenheid, bijvoorbeeld milligram per milliliter.

90 spreekuur thuis

Consensus Overeenstemming binnen een bepaalde groep mensen over een bepaald onderwerp. In de medische wereld betreft het in de praktijk een pakket van gemeenschappelijk ontwikkelde uitgedragen regels omtrent een zo goed mogelijk beleid voor wat betreft een bepaalde ziekte of een ander medisch probleem. Curatele Een door de rechtbank over een meerderjarige uitgesproken regel waarbij iemand (een curator) het beheer krijgt ten aanzien van zijn bezittingen. Curatele kan worden uitgesproken in het geval iemand als gevolg van een ernstige geestelijke stoornis niet in staat is zijn belangen behoorlijk waar te nemen, wegens verkwisting of voortdurend drankmisbruik. Denkmodel Een concreet voorbeeld aan de hand waarvan veel abstracte begrippen wat duidelijker kunnen worden gemaakt. Depressie, psychotische Meest ernstige depressie, die gepaard gaat met een verstoorde realiteitsbeleving met hallucinaties en wanen, die echter wel bij de somberheid passen (thema bijvoorbeeld: ondergang, schuld, boete, verrotting) en daarom stemmingscongruent genoemd worden. Depressief Lijdend aan de ziekte depressie. Het woord depressie mag dus niet gebruikt worden in situaties waarin de stemming beter omschreven kan worden met somber, verdrietig, depri, teneergeslagen of gedeprimeerd. Diagnose De wetenschappelijke formulering waarmee een arts zijn opvatting weergeeft over wat er in medisch opzicht bij een bepaalde patiënt aan de hand is en op basis waarvan de behandeling en de prognoses bepaald kunnen worden. DNA Afkorting voor desoxyribo nucleic acid (desoxyribonucleïnezuur), de chemische naam voor het basisbestanddeel van waaruit chromosomen (erfelijkheidsdragers) zijn opgebouwd: een lange keten van allerlei opeenvolgende combinaties van vier verschillende eiwitachtige stoffen (adenine, cytosine, guanine en thymine) die de blauwdruk vormen van de aanmaak van de eiwitten die nodig zijn voor ieder bestaand leven (zie ook Chromosoom). Dominant Erfelijke eigenschap die maar op één chromosoom van een chromosomenpaar hoeft voor te komen (dus van één van beide ouders afkomstig is) om tot de ziekte te leiden, ondanks dat het andere chromosoom uit het chromosomenpaar ‘gezond’ is. ECT Afkorting voor elektroconvulsieve therapie of elektroshocktherapie; het door toedienen van stroom via de schedel aan de hersenen opwekken van een epileptisch toeval, ter behandeling van een ernstige depressieve stoornis die niet met medicijnen genezen kon worden. De behandeling gebeurt onder narcose. Door het toedienen van spierverslappers treedt de toeval alleen in de hersenen op en blijft de rest van het lichaam rustig liggen.

gebruikte termen 91

Elektroconvulsieve therapie Zie ECT. Elektroshocktherapie Zie ECT. Endogeen Letterlijk: van binnen uit ontstaand. Heeft bij bijvoorbeeld depressies (endogene depressie) de betekenis dat de depressie zonder aanwijsbare reden van buitenaf (zoals ontslag, echtscheiding, verlies van een naaste) is ontstaan en waarschijnlijk een ‘inwendige’ oorzaak heeft. Episode Bij stemmingsstoornissen gebruikt om een periode van depressie of een periode van manie aan te geven. Erfelijkheid De mate waarin een ziekte of conditie aan het nageslacht wordt doorgegeven. Fenotype De uiteindelijke verschijningsvorm van een nakomeling als resultaat van de verschillende (dominante en recessieve) invloeden van de erffactoren (genen). Gele sticker Een geel gekleurde sticker die door de apotheek op de verpakking van een geneesmiddel wordt geplakt als waarschuwing dat het betreffende geneesmiddel de rijvaardigheid kan verminderen. Genetische code Zie DNA. Hallucinatie Een waarneming zonder bijbehorende uitwendige prikkel, die door de betrokkene als echt wordt ervaren, maar die in werkelijkheid niet aanwezig is en die anderen dus niet kunnen bevestigen. Hallucinaties als het horen van stemmen of het zien van personen, zijn kenmerkend voor diverse psychotische stoornissen (zie Psychose). De op hallucinaties lijkende belevingen tijdens de overgang van waken naar slapen of tijdens het wakker worden, vallen niet onder het begrip hallucinatie. IBS Afkorting van inbewaringstelling, een door de burgemeester op advies van een arts afgegeven ‘verklaring’ in het kader van de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), om iemand tegen zijn wil op te kunnen nemen in een psychiatrisch ziekenhuis, wanneer deze persoon als gevolg van een psychiatrische ziekte een gevaar voor zichzelf en omgeving is. Indicatie Algemeen aanvaard toepassingsgebied van therapie of geneesmiddel. Interactie Een (meestal ongewenste) wisselwerking tussen verschillende gelijktijdig gebruikte medicijnen waardoor bijvoorbeeld de kans op bijwerkingen wordt vergroot. Jetlag Ontregeling van de verschillende bioritmen door de overschrijding van tijdzones op intercontinentale vluchten. Koppeling Het verschijnsel dat twee of meer erffactoren (genen) generaties lang als vaste combinatie van ouder naar kind worden doorgegeven en zich dus kennelijk dicht bij elkaar op eenzelfde chromosoom bevinden. Daardoor is het in principe mogelijk genetische kaarten te maken van de plaats van verschillende erffactoren op de chromosomen.

92 spreekuur thuis

Manie Een ziekelijk opgewekte en ontremde stemming, met een overmaat aan activiteit, grootse, meestal niet reële plannen, afgenomen slaapbehoefte, overdreven eigenwaarde tot hoogmoed, overdreven spraakzaamheid en gejaagde gedachten. Kan zich periodiek voordoen, soms met daartussen perioden met een depressie (zie manisch-depressieve stoornis). Manisch-depressief Het ziektebeeld of stoornis waarbij in de loop van het leven in ieder geval manische episoden voorkomen en meestal ook depressieve, die elkaar afwisselen in een onvoorspelbaar patroon, met daartussen symptoomvrije episoden. Manisch-depressieve psychose Verouderde en minder juiste term voor manisch-depressieve stoornis. MAO Mono-amino-oxydase, een stof die ervoor zorgt dat in het zenuwstelsel bepaalde signaaloverdrachtstoffen (neurotransmitters) weer worden afgebroken. MAO -remmer Een geneesmiddel dat de stof mono-amino-oxidase (zie MAO) remt en daardoor de hoeveelheid neurotransmitters doet toenemen. Wordt gebruikt als geneesmiddel bij de behandeling van ernstige depressies. MDS Manisch-depressieve stoornis. Melancholie Diepe, ernstige vorm van een depressieve stoornis, waarbij sprake is van een bepaald dag- en nachtritme (’s morgens is de depressie doorgaans erger dan ’s avonds), afname van de eetlust met gewichtsverlies en een slaapstoornis (’s morgens erg vroeg wakker worden). Neurotransmitter Stof die voorkomt in de uiteinden van de zenuw (synaps) en die impulsen (prikkels) overbrengt van de ene naar de andere zenuw (of spiervezel). Obstipatie Trage, moeilijke stoelgang met harde ontlasting, welke minder dan vier maal per week geleegd wordt. PAAZ Afkorting van psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (in tegenstelling tot een Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis). Persoonlijkheidsstoornis Hiervan spreken we wanneer de tekortkomingen in de persoonlijkheid (het karakter) zo sterk aanwezig zijn dat de grens van het ziekelijke is overschreden. Een persoonlijkheidsstoornis komt vooral naar voren in de omgang met andere mensen. Profylaxe Het voorkómen van het ontstaan van een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld door inenting) of tijdens een ziekte het voorkómen van het optreden van een bepaalde complicatie (bijvoorbeeld door een bepaalde behandeling). Heeft dezelfde betekenis als het woord preventie. Prognose Het voorspellen van het beloop van een stoornis, met of zonder behandeling. Psychiater Iemand die zich na zijn artsexamen gespecialiseerd heeft in de behandeling van psychiatrische ziektebeelden, ziek-

gebruikte termen 93

ten of stoornissen van de geest en de persoonlijkheid. Psycholoog Iemand die een universitaire studie in de ‘wetenschap van het menselijk gedrag’ heeft voltooid. Past ook behandelingen toe, maar mag (in tegenstelling tot een psychiater) geen medicijnen voorschrijven. Psychose Algemene term voor een aantal ziektebeelden waarbij de realiteitsbeleving is verstoord en die gepaard kunnen gaan met hallucinaties, wanen en onsamenhangende spraak. Bekende psychosen of psychotische stoornissen zijn schizofrenie en de manisch-depressieve stoornis. Rapid cycler Vorm van manisch-depressiviteit met per jaar vele (meer dan vier) ziekte-episoden. Het lijkt erop dat de achtergronden van dit beeld anders zijn en ook de behandeling moeilijker is dan bij mensen met een manisch-depressieve stoornis waarbij een kleiner aantal episoden per jaar optreedt. Realiteitszin Het vermogen om de werkelijkheid juist in te schatten. Is bij een groot aantal psychiatrische ziekten gestoord. Recessief Erfelijke eigenschappen die op beide chromosomen van een chromosoompaar aanwezig moeten zijn (dus van beide ouders gekregen moeten zijn) om tot uiting van een eigenschap of een stoornis te komen. Recidiverend Steeds terugkerend (bijvoorbeeld een recidiverende depressie): een nieuwe aanval van een reeds eerder doorgemaakte en (schijnbaar) genezen aandoening. RIAGG Afkorting voor Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, waar aan niet-opgenomen patiënten hulp wordt geboden door psychiaters, psychologen, psychiatrisch verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. RM Afkorting van Rechterlijke Machtiging, een juridische maatregel waarmee iemand ook tegen zijn wil in een psychiatrisch ziekenhuis kan worden opgenomen. In tegenstelling tot bij een IBS, verloopt de gehele procedure van meet af aan via de rechtbank. Scheikunde De wetenschap die zich bezighoudt met het onderzoek naar de samenstelling van stoffen, de (kleinste) elementen en de manier waarop deze met elkaar reacties en onderlinge verbindingen kunnen aangaan. Second opinion Letterlijk: tweede mening. Men raadpleegt voor hetzelfde probleem een tweede arts of specialist met het doel om diens zienswijze over diagnose of behandeling te krijgen en te vergelijken met de eerder gestelde diagnose. Seizoensafhankelijk Relatie tussen het optreden van symptomen en de tijd van het jaar of het seizoen, zoals bij veel mensen met een allergie het geval is (bijvoorbeeld hooikoorts). Slaapdeprivatie Het kunstmatig onthouden van slaap met een therapeutisch doel, bijvoorbeeld bij de behandeling van mensen met een ernstige depressie. wordt ook wel toegepast bij het vermoeden van epilepsie, wanneer het EEG (onderzoek van de

94 spreekuur thuis

hersenactiviteit) geen afwijking vertoont, omdat een EEG na slaapdeprivatie bij mensen met epilepsie soms duidelijker afwijkingen vertoont dan een ‘gewoon’ EEG. Unipolair Letterlijk: eenpolig. Bij stemmingsstoornissen het ziektebeeld met alleen (eventueel recidiverende) depressies. Staat tegenover bipolair. VMDB Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen, de patiëntenvereniging voor manisch-depressieve mensen en hun direct betrokkenen. Waandenkbeelden Rotsvaste overtuiging die niet klopt met de werkelijkheid en die, ondanks alle tegenargumenten en feiten die redelijkerwijze genoeg zouden moeten zijn om de overtuiging te weerleggen, gehandhaafd bijft.

95

Literatuur en adressen

Literatuur - Coene E.H, S.Kok, S.Kollaard. Zorgboek Manisch-Depressieve Stoornis Stichting September 2005. ISBN 9086480012 - Jamison K.R. De onrustige geest. Een leven met manische depressiviteit Uitgeverij Luitingh Sijthoff 2003. ISBN 9024526418 (Vertaling van ‘An unquiet mind’) - Kolenberg A. Weer aan de slag. Uitgeverij Nieuwezijds 2006. ISBN 905712212x - Miklowitz D.J. Hulpgids Bipolaire Stoornis. Alles wat jij en je omgeving moeten weten over manische-depressiviteit. Uitgeverij Nieuwezijds 2004. ISBN 9057121816 - Overduin P. Ik houd van mijzelf… en dat is wederzijds. Dagboek van een manisch-depressief mens. Uitgeverij de Vijver 2001. ISBN 907622417 - Overduin P. God is in de war, Hij denkt dat Hij Pieter is. Ervaringen van een manisch-depressief mens en zijn omgeving. Uitgeverij de Vijver 2004. ISBN 9076522420 - Scott J. Omgaan met stemmingsschommelingen. Zelfhulp op basis van cognitieve gedragstechnieken. Swets & Zeitlinger 2003. ISBN 902651719 N.B. Een uitgebreide actuele boekenlijst is te vinden op de website van de VMDB: www.vmdb.nl en van het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen. Adressen en telefoonnummers Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen. www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen Kaap Hoorndreef 56-C, 3563 AV Utrecht tel: 030-2803030 (elke werkdag van 10:00-14:00 uur) e-mail: [email protected] www.vmdb.nl [email protected] Lotgenotenlijn VMDB 0900-5 123 456 elke dag van 9:00 tot 21:00 uur, € 0,10 per minuut Upsendowns.be Website van de vlaamse Vereniging voor chronisch en manisch-depressieve personen en betrokkenen Welder, voorheen Breed Platform Verzekerden en Werk.

96 spreekuur thuis

Landelijk, onafhankelijk kenniscentrum dat zich bezighoudt met werk, uitkeringen en verzekeringen in relatie tot gezondheid en handicap. 0900 - 4800300 of www.bpv.nl Korrelatie Gezondheidslijn tel.nr.: 0900-1450 (op werkdagen bereikbaar van 9.00-18.00 uur, € 0,15 per minuut) De medewerkers van de Korrelatie Gezondheidslijn kunnen u vertellen welke organisatie in Nederland de hulp of informatie biedt die u zoekt. www.korrelatie.nl

97

Register

affectieve stoornis 16 agressie 16 alcohol 53, 55, 70 alternatieve geneeswijzen 64 antibiotica 40, 57, 58 anticonceptiepil 40, 41 antidepressiva 14, 42 t/m 44, 52, 69, 72 antipsychotica 38, 41, 42, 43, 69 atypische 38, 41 astma 57 autorijden, zie rijvaardigheid behandeling 37 t/m 45, 47 t/m 60, 61 t/m 65 profylactische 38, 58 van (bipolaire) depressie 40, 42 van manie 37, 38 t/m 42 van manische of depressieve episoden 37 beven 39, 53, 55 bewind 79 bijwerkingen 39 t/m 41, 44, 51, 54, 64, 72 biologische klok 30, 31 bioritme 30, 31, 62 bipolair 12, 16, 18, 42, 69 bloedspiegel 49, 51, 55, 56 BOPZ 77, 91 borderline persoonlijkheidsstoornis 18 carbamazepine 38, 39 t/m 40, 42, 43, 57 chromosomen 25 concentratie 22, 34, 54, 68 controle 50, 58, 60 corticosteroïden 57 curatele 79 dag-nachtritme 31, 71 dagschommeling 21, 31 depakine 38 depressie 10, 14, 20, 31, 33, 42, 47 gemaskeerde 33 diagnose 13, 33 t/m 36

diuretica 57 26

DNA

elektroconvulsieve therapie (ECT) 63 70 epilepsie 39, 40, 57 episoden 12, 21, 22 erfelijkheid 25, 27, 28, 58 erfelijkheidsonderzoek 28 factoren erfelijke 25, 28, 35, 73 exogene 11 uitlokkende 14, 35 hallucinaties 11, 16 hersenen 10, 28, 30, 56 hormonen 29, 32 hypomanie 9, 19, 73 IBS

27, 77

jetlag 35, 71 juridisch e aangelegenheden 77 t/m 79 kinderen 49, 74 levensgeschiedenis 34 lichaamsgewicht 34 lichttherapie 63 lithium 38, 41, 47 e.v. bijwerkingen 51, 54 gebruik 31, 38, 47 t/m 60, 70 interactie 57 preparaten 48, 49 spiegel 49 t/m 51, 53, 55, 58 vergiftiging 47, 49, 55, 58 lithiumcarbonaat 49, lithiumcitraat 49 Lithiumpluswerkgroep 36, 62, 75, 83 machtiging 77, 78, manie 9, 14, 19, 31, 41, 47

98 spreekuur thuis

manisch-depressieve psychose 16 manische aankopen 79 MAO -remmer 44, medicijnen 37 t/m 66 melatonine 32, 63, mentorschap 79 neuroleptica, zie antipsychotica neurotransmitters 29, 44 nieren 48, 51, 53, 57 noodpakket 78

triggers 14 tweelingen 26 unipolair 13, 16, 69 vakantie 70, 35 Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB) 36, 75, 81 verzekeringen 68 voorlopige machtiging 77, 78 waandenkbeelden 11, 12

obstipatie 12, 39, 44, 57 ondercuratelestelling 79 onderzoek 26, 28, 33 t/m 36 onvrijwillige opname 77 oorzaken 25 t/m 32 overdosering 39, 55, patiëntenvereniging, zie VMDB patiëntenvertrouwenspersoon 78 persoonlijkheid 17, 18 pijnstillers 54, 55, 57, 70 postnatale depressie 12 prikkeloverdracht 30 psychotherapie 62 psychotische depressies 21 rapid cyclers 15 receptoren 29 rijvaardigheid 68 schildklier 14, 53, 54, 56 schizofrenie 16, 30 second opinion 36, 75, 81, 94 seizoensafhankelijkheid 31, 64 seksuele stoornissen 72 slaapdeprivatie 31, 63 slaapmiddel 45, 52 slaap-waakritme 31 slapeloosheid 14 sociale gevolgen 75 sollicitatie 67 spoedopname, zie IBS stemmingsstabilisatoren 38 t/m 60 stemmingsstoornissen 9 t/m 15, 23, 31 synapsen 30

zelfmoord 19, 21, 32, 71, 78 ziekenhuisopname 24, 58 ziekteverschijnselen 19, 20, 21 zwangerschap 28, 58

register 99

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

101

Bijlage: Life-chart (zelfrapportage) Ingevuld door: …………………………………………. Datum invulling: …… - …… - ………... Dagen van de maand

2

DOSERING EENHEID per (mg,mcg,gr) tablet

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

Noteer hier het totaal aantal tabletten dat per dag ingenomen is GEEF HIER AL UW HUIDIGE MEDICATIE AAN

MEDICATIE NAAM

1

Maand: …...… Jaar: ………...

Lithium

Dagen van de maand

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

Aantal uren slaap Ontstemde manie ( Indien ja)

MANIE ERNSTIG

Ernstige beperkingen Opgenomen of

hoog

GROTE moeite met doelgerichte activiteiten

MATIG laag LICHT

ERNSTIG

MATIG

ENIGE moeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met WEINIG of geen beperkingen

LICHT

Dagen van de maand

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

LICHT

LICHT WEINIG of geen beperkingen laag MATIG hoog ERNSTIG

Functioneren met ENIGE moeite

MATIG

Functioneren met GROTE moeite Ernstige beperkingen Opgenomen of

DEPRESSIE

ERNSTIG

Geef hier andere psychiatrische klachten en verschijnselen aan

Aantal stemmingsomslagen/dag

100 Uiterst Manisch

OMCIRKEL DE DAGEN VAN UW MENSTRUATIE

Dagen van de maand

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

Invloed 0 50 Uiterst Neutraal Depressief

Levensgebeurtenissen (-4 tot +4)

Stemming (0-100)

1

2

3

© 1995 Nederlandse vertaling: Altrecht GGz, Utrecht (Akkerhuis GW, Nolen WA)

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Voor informatie: Prof.dr. WA Nolen, UMC Groningen

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoek- en behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kan raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie door prof. dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen door dr. A. Wunderink Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis door dr. Rocco Hoekstra en drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Bestraling: wat betekent dat voor mij? door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en prof. dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose door prof. dr. J.C. Netelenbos en drs. Wiebe Braam Chemo en meer, veel over chemotherapie en nieuwe medicijnen door Dr. H. Sleeboom Cholesterol, zorg dat je goed zit door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Circus depressie door drs. Paul Wisman Depressie door drs. Robert Houtman Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa door prof. dr. W. Vandereycken Dwang dwingt. Alles over dwangstoornissen door dr. Paul Wisman Een steuntje in de rug. Spoor zelf de oorzaak van rugklachten op! door dr. Leo van Deursen Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie door drs. M. Engelsman Erectieproblemen door dr. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Iedere maand pijn. Oorzaken en behandeling van endometriose door dr. Annemiek Nap, dr. Wim Willemsen en prof. Dr. Thomas D’Hooghe Ik ben het steeds meer kwijt. Over Alzheimer en andere vormen van dementie door dr. Paul Dautzenberg en drs. Wiebe Braam Incontinentie door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten door prof. dr. A.J.P.M. Smout Meten is weten. Alles over diabetes mellitus door dr. J.W.F. Elte Obesitas en overgewicht door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie door prof. dr. A.J.P.M. Smout Ontmantelde zenuwen. Alles over multiple sclerose door dr. E. Sanders en dr. R. Hupperts Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker door dr. Frans Zoetmulder Prikkelbare Darm Syndroom door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Spieren in de vertraging. Alles over de ziekte van Parkinson door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Stuiterend door het leven? Alles over ADHD door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten door drs. Bep Franke en Dr. Jan Dirk Banga

Als je geest een vuurpijl is is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Eindredactie: RVT, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser Tekeningen: studio Inmerc Art direction: Loek de Leeuw (Inmerc bv) Vormgeving: Joen design, Wormer Ten aanzien van de in de tekst opgenomen gevalsbeschrijvingen geldt, dat alle voorbeelden volledig door de auteur zijn verzonnen, maar hadden kunnen bestaan. Met nadruk zij gesteld dat een eventuele overeenkomst met werkelijk bestaande personen dus toevallig is. © 1994, 2002, 2005 Inmerc bv, Wormer zesde, herziene druk, november 2008 ISBN 978 90 6611 798 3 NUR 870, 875 Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het opnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).