Качественная медицинская помощь. Как ее получить

Лопатенков Г.Я. . Качественная медицинская помощь. Как ее получить Серия "Что вам могут не сказать... " Издательство BHV-Санкт-Петербург Год издания : 2005 ISBN5-94157-684-6 Страниц 160 Предисловие ........................................................................... 3 Глава 1. Я имею право … ...................................................... 5 1.1. Что означает «я имею право…» .................................................... 5 1.2. Где определен перечень прав пациента при получении медицинской помощи ........................................................................... 6 1.3. Когда и кто должен проявлять инициативу .................................. 9 1.4. Кто из пациентов имеет больше прав.......................................... 11 1.5. Как лучше пользоваться своими правами ................................... 14 1.6. Чем отличаются права от интересов ........................................... 16

Глава 2. Медицинская услуга отличается от медицинской помощи.......................................................... 23 2.1. Что такое медицинская услуга и чем она отличается от медицинской помощи.......................................................................... 23 2.2. Где человек может получать медицинские услуги ..................... 24 2.3. Когда бесплатная медицинская услуга в госучреждении может дополняться платной .......................................................................... 25 2.4. Кто имеет право оказывать медицинские услуги........................ 27 2.5. Как в государственных учреждениях определяется граница бесплатных и платных медицинских услуг ....................................... 29 2.6. Чем опасны нелегальные и теневые медицинские услуги .......... 33 2.7. Зачем действует несколько источников оплаты ......................... 34

Глава 3. Рынок медицинских услуг .................................... 36 3.1. Что такое рынок ........................................................................... 36 3.2. Где пациент сталкивается с проблемами рынка.......................... 37 3.3. Когда пациент становится потребителем на рынке медицинских услуг /Не очень удачная формулировка!/ .......................................... 40 3.4. Кто регулирует рынок медицинских услуг ................................. 41 3.5. Как правильно действовать на рынке медицинских услуг ......... 44

Глава 4. Правильные действия пациента ........................ 46 4.1. Что значит действовать правильно ............................................ 46

4.2. Неинформированность пациента бывает опасна ....................... 47 4.3. Когда выводы бывают неправильны ........................................... 48 4.4. Кто же он — защищенный пациент ............................................ 50 4.5. Как и зачем пользоваться стандартами ....................................... 52 4.6. Чем пациенту могут помочь близкие люди................................. 53 Доверенность пациента ................................................................... 57 4.7. Зачем пациенту медицинское страхование ................................. 58

Глава 5. Качественная медицинская помощь .................. 60 5.1. Что такое качественная медицинская помощь ............................ 60 5.2. Где искать пути к качественной медицинской помощи.............. 64 5.3. Когда есть основания для претензий к качеству ........................ 66 5.4. Кто обязан контролировать качество медицинской помощи...... 68 5.5. Как пациент может влиять на качество медицинских услуг ...... 70 5.6. Чем от качества медицинской помощи отличается ее объем ..... 72 5.7. Зачем пациенту «второе мнение» ................................................ 73

Глава 6. Права пациента .................................................... 76 6.1. Что такое права пациента ............................................................ 76 6.2. Где можно пользоваться правами пациента ................................ 82 6.3. Когда есть основания считать, что права пациента нарушены ... 82 6.4. Кто контролирует соблюдение прав пациентов .......................... 84 6.5. Как отличаются медучреждения по количеству нарушений прав пациентов ........................................................................................... 85 6.6. Чем для пациента опасна ситуация соблюдения лишь части его прав ..................................................................................................... 87 6.7. Зачем пациенту доверенное лицо ................................................ 89

Глава 7. Охрана и защита интересов пациента ............. 90 7.1. Что должно охранять государство .............................................. 91 7.2. Где искать защиты ....................................................................... 92 7.3. Когда необходима самозащита прав ........................................... 94 7.4. Кто он — нарушитель прав пациента.......................................... 96 7.5. Как не стать жертвой некачественных медицинских услуг ........ 98 7.6. Чем помогают деньги .................................................................100 7.7. Зачем лукавят с пациентами .......................................................100 Примерная форма заявления о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинских услуг, оказанных в системе ОМС ..................................................................................106

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................. 107 Необходимая информация ................................................................111 «АСК-Мед» .......................................................................................112

Предисловие Если вы при получении медицинской помощи знаете, кто и как должен действовать в интересах вашего здоровья, вероятность быстрейшего выздоровления существенно повышается. Ведь уже несколько тысяч лет человечеству известны четыре простые истины. Почтительность без знания должного превращается в самоистязание. Осторожность без знания должного превращается в трусость. Храбрость без знания должного превращается в безрассудство. Прямодушие без знания должного превращается в грубость. (Конфуций) Книга, которую вы держите в руках, посвящена тому, как на самом деле должны строиться отношения медицинских работников с человеком, обратившимся за медицинской помощь. Медицинские услуги, которые сегодня оказывают людям, бывают очень разного качества — от крайне неудовлетворительного до наивысшего. Что получите вы или ваши близкие в очень значительной степени зависит от того, насколько правильные действия были предприняты вами для поиска и получения лучшего. Чтобы сделать правильные шаги в сфере медицинской помощи и медицинского страхования, нужно знать ответы на несколько вопросов: «где искать?», «что искать?», «как искать?», «как получить?», «кто, кому, за что и сколько должен платить?», «кто должен контролировать ситуацию?» Ответы на них известны. Проблема лишь в том, чтобы их знал конкретный человек в нужный момент времени. Тогда он начнет действовать правильно, то есть максимально результативно и минимально конфликтно. Из опыта повседневной жизни хорошо известно, что, вступая в отношения с любым человеком и (или) организацией, лучше всего представлять себе, кто есть кто. Необходимо это для того, чтобы не

стать жертвой элементарного одурачивания, за которым в абсолютном большинстве случаев стоят «три заветных желания» одной или обеих общающихся сторон: а) желание не тратить дополнительные усилия, б) желание с минимумом затрат получить максимум выгод, в) желание самоутвердиться в своей социальной роли и в своей жизненной нише. Для сферы медицинской помощи ответы на вопросы «кто?», «что?», «кому?» и «на каком основании обязан?» уже более десяти лет назад четко сформулированы в законодательстве. Особенность нормативных (законодательных) документов в том, что изложенные там правила подлежат не обсуждению, а исполнению. Тот же, кто поступает вопреки им — правонарушитель, подлежащий привлечению к ответу. Поэтому в любой конкретной медицинской ситуации понять, с кем конкретно вы имеете дело и сколь правильно он по отношению к вам поступает, невозможно, не зная «правил игры». Эти правила изложены в нормативно — правовых актах (законах, постановлениях, приказах, распоряжениях). Язык их вполне доступен для человека со средним образованием, имеющего желание потратить несколько часов на то, чтобы разобраться в происходящем. Результаты внимательного ознакомления рядового гражданина с законами, как показывает опыт, удивительны. Человек начинает видеть мир межчеловеческих отношений глазами хорошо информированного человека, глазами человека, имеющего право. Ведь на самом деле все законы написаны не для судей и прокуроров, а, в первую очередь, для граждан. Просто, когда последние их не знают, ими становится очень легко манипулировать. В условиях стремительно развивающихся реформ здравоохранения знакомство пациента с документами, где детально прописаны его возможности и правила получения качественной медицинской помощи, представляется просто необходимым. Ведь правила оказания медицинской помощи — это правила движения человека по дорогам здравоохранения, а любые правила дорожного движения имеет смысл знать для собственной физической и экономической безопасности. Давайте попробуем вместе в них разобраться.

Глава 1. Я имею право … 1.1. Что означает «я имею право…» Конкретным выражением уровня правовой культуры человека является развитость его представлений о своем правовом статусе. Цивилизованное общество представляет собой хорошо отлаженный и развивающийся механизм, состоящий из множества взаимосвязанных и взаимовлияющих единиц — людей и их объединений, называемых организациями. Части эти находятся в отрегулированных в пространстве и времени отношениях, изучаемых наукой, называемой правом (юриспруденцией, правоведением). Поэтому, в отличие от связей (отношений) физических или химических, они называются правовыми, иначе правоотношениями. Каждый участник этих отношений связан с другим членами общества правами (возможностью нечто получить) и обязанностями (необходимостью нечто отдать). Именно благодаря существованию такого типа отношений между индивидуумами и происходит организованный и малоконфликтный обмен информацией, веществом и энергией. Итак, то, что каждому (в интересах выживания всех, и его в том числе) обязаны предоставлять окружающие принято называть правами, а то, что он должен отдать им, — обязанностями. У каждого из нас прав и обязанностей сотни. К самым фундаментальным из прав относятся право на жизнь и неприкосновенность (и обязанности не нарушать таковые других людей), право на защиту со стороны государства (и обязанности платить ему налоги и участвовать в защите территории), право на благоприятную окружающую среду (и обязанность ее не загрязнять) и так далее. Каждому праву одного лица всегда соответствует обязанность другого лица совершить некие действия, необходимые для осуществления этого права (либо, напротив, обязанность от определенных действий воздержаться). Формулировка «я имею право на...», при том, что это существенное достижение прогресса, в своей сути всего лишь означает призыв к окружающим — помогите (не мешайте) мне выжить и развиваться. По этой причине лишение человека любого из его прав является

реальным фактором, усложняющим его жизнь и прогресс в этом непростом мире. И, напротив, активное, целенаправленное использование человеком своих прав подключает к процессам сохранения и развития его личностного потенциала других людей, общество и государство. Каждое право человека — это дополнительный шанс, дополнительная возможность сохранения его безопасности и благополучия. Как действовать правильно, если… …задал лечащему врачу вопрос о своих правах, а в ответ услышал, что он дает консультации медицинские, а не юридические. В соответствии с требованиями части 9 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» лечащий врач обязан проинформировать пациента о его правах. Если он этого не делает, то дать такую информацию пациенту обязан заведующий отделением или заместитель главного врача по лечебной работе. Кроме того, сведения о правах пациентов и застрахованных в рамках ОМС, в соответствии с разделом 6 «Правил обязательного страхования граждан в СанктПетербурге», должны быть в обязательном порядке размещены во всех лечебных учреждениях.

1.2. Где определен перечень прав пациента при получении медицинской помощи Понятно, что пользоваться своими правами можно, когда их знаешь. В правовом государстве существует презумпция знания закона. Исходя из нее, предполагается, что совершеннолетний дееспособный гражданин знает свои права и обязанности, поскольку все нормативно-правовые акты общедоступны для ознакомления. Не подлежат применению законодательные акты, не опубликованные предварительно в открытой печати. Все права граждан (правда, достаточно условно) можно разделить на три группы. Первая – это права человека (или права и свободы личности в широком смысле), которые действуют, не зависимо от страны, где он

находится. Изложены они во Всеобщей декларации прав человека, принятой ООН в 1948 году. Это общепринятый мировой стандарт, защищаемая международным сообществом и всеми государствами, входящими в ООН система общечеловеческих ценностей, таких как жизнь, здоровье, семья, труд, образование, неприкосновенность личности, свобода передвижения и свобода слова. Вторая группа прав — это общегражданские права, которые гарантированы человеку на территории государства, гражданином которого он является. Ключевые из них перечислены в Конституции и детализированы в нормативно — правовых актах (законодательстве). И, наконец, третья группа — специальные права, то есть права человека и гражданина в определенной сфере государственной, экономической или социальной жизни. К таковым, в интересующей нас сфере медицинской помощи, относятся право гражданина на бесплатную и доступную медико-социальную помощь в государственной системе здравоохранения, права пациента, права в медицинском страховании, права потребителя медицинских услуг. Права эти определены федеральными законами и иначе как федеральными законами не могут быть ограничены ни для кого из граждан. Это правовой минимум, обеспечивающий безопасность и выживание человека, минимум его социальных возможностей в сфере медицинской помощи. Права человека в сфере медицинской помощи изложены в законодательстве Российской Федерации — в Конституции, в федеральных законах, в постановлениях правительства, в законах субъектов Федерации, в постановлениях и распоряжениях органов управления здравоохранением на местах. Высшим по юридической силе законом, обладающим прямым действием является Конституция России, установившая, что медицинская помощь в государственных и в муниципальных медицинских учреждениях должна оказываться гражданам бесплатно за счет страховых взносов и средств бюджета. Следующим документом является имеющий в здравоохранении силу Кодекса федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее — «Основы»). В его развитие и для конкретизации отдельных положений принимаются федеральные законы и нормативно-правовые акты субъектов Федерации. К числу наиболее значимых для каждого пациента России относятся федеральные законы «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей». Современное законодательство в своей сути представляет схему (чертеж, план, макет, модель) отношений в обществе, которую

законодатели (представители народа) вместе с деньгами бюджета передают исполнительной власти в центре и на местах для работы по воплощению в жизнь идеи цивилизованного правового демократического государства. И в этой работе первая установленная Конституцией России обязанность всех государственных органов, организаций и их должностных лиц — обеспечить гражданам возможность реализации их законодательно установленных прав и свобод. Понятно, что любое строительство, в том числе и государственное, — дело хлопотное и дорогое. Это работа, в процессе которой у конкретных исполнителей достаточно часто возникает и желание, и возможность (иногда и необходимость) экономить деньги. Экономить же, кроме как на заказчиках (гражданах), больше не на ком. Проявляется такая экономия всегда в одном варианте — законодательно гарантированные права граждан пытаются ограничить. На самом деле, наши законные права в сфере медицинской помощи исходно являются более чем скромными. Государство, например, ни в одном нормативном акте не гарантирует гражданам России качественную медицинскую помощь. Доступную — да, выбор врача и медицинского учреждения (не из всех существующих, а лишь в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования) — да, качественную помощь — нет. Это вовсе не означает невозможность получения таковой. Но возникают обоснованные основания для вывода о том, что гарантии качества сегодня может обеспечить себе лишь сам пациент своими действиями в своих интересах. Существует, правда еще один вариант — случайное попадание в высококвалифицированное учреждение, но этот шанс минимален (менее 1 к 20). Как действовать правильно, если… … внезапно в больнице умер мой отец, но его лечащий врач и главный врач больницы отказали мне в ознакомлении с его медицинской картой. Такой отказ правомерен в силу статьи 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Поскольку родственник не является законным представителем дееспособного гражданина, медицинские работники не имеют права без специальных оснований доводить до него сведения, относящиеся к медицинской тайне. Такими основаниями могут быть лишь постановление следователя прокуратуры о признании родственника умершего пациента потерпевшим или постановление судьи об истребовании медицинской карты при наличии гражданского

иска к лечебному учреждению в связи с некачественной медицинской помощью. Чтобы предметом «врачебной тайны» не делались профессиональная небрежность, в случае смерти пациента страховая медицинская организация и (или) орган управления здравоохранением обязаны провести экспертизу качества оказанной медицинской помощи (требование статьи 15 закона «О медицинском страховании граждан в РФ»).

1.3. Когда и кто должен проявлять инициативу Когда мы говорим о правах при получении медицинской помощи, следует помнить о том, что целью их использования является обеспечение личной безопасности человека. Ведь за медицинской помощью он обращается в связи с наличием угрозы здоровью или жизни. В здравоохранении действуют те же принципы отношений что и в других сферах жизни — принял решение воспользоваться своими правами, получаешь шанс сохранить или повысить свою безопасность. Принял решение не тратить на это силы и время — события развиваются в направлении малопредсказуемом, зачастую удобном уже другим субъектам (медработникам, учреждениям, бюджетам и т. п.). В отечественном здравоохранении к пациенту начинают уважительно относиться, обычно, с момента, когда он четко сформулирует свою правовую позицию, а лучше сказать — внятно озвучит свои правомерные притязания. И происходит так потому, что государственное здравоохранение — это структура и элемент традиционного бюрократического государственного аппарата. Как любой аппарат, система здравоохранения действует в ответ на управляющие сигналы. В советские времена система работала, главным образом, на «сигналы сверху». Современная законодательная конструкция обязывает ее не менее внимательно реагировать и на «сигналы снизу»: от ее пользователей, от пациентов — налогоплательщиков, от граждан для которых и существует и государство, и система здравоохранения, и любое медицинское учреждение. Понятно, что сигнал от пациента может быть слабым или сильным. Слабый может не вызвать реакции, вероятность же ответа на сильный существенно выше. В абсолютном большинстве случаев, система

медицинской помощи применительно к правам пациента, застрахованного, потребителя услуг действует в режиме «есть вопрос — есть ответ, нет вопроса — нет ответа». И это ее нормальное состояние, за исключением двух случаев, о которых пойдет речь ниже. Большинство прав человека в сфере медицинской помощи относятся к так называемым правам-требованиям. Это означает, что правообязанное лицо (медработник, администратор) обязано начать действия по реализации права пациента при условии, что тот заявил о желании таковым воспользоваться. Соответственно, и о нарушении права можно говорить лишь в том случае, если правообязанное лицо после формулирования правомерного требования пациента проигнорировало таковое полностью или частично. Исключений три. Первое — право пациента на уважительное и гуманное отношение должно соблюдаться всегда. Второе — информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство обязательно должно быть у него получено перед началом вмешательства и без всяких требований и напоминаний с его стороны (часть 7 статьи. 30 «Основ»). Третье — в случае неблагоприятного прогноза заболевания пациент (либо назначенные им лица) должны быть проинформированы об этом в деликатной форме (статья 31 «Основ»). Для того чтобы воспользоваться остальными правами, пациент должен о таком намерении заявить, или, говоря юридическим языком, предъявить требование Подводя итог, следует подчеркнуть, что для получения не какойнибудь, а именно качественной медицинской помощи, действовать в своих интересах должен преимущественно пациент и (или) его доверенное лицо. Претендовать на то, что в медучреждении пациента встретят с милосердием и заботой сегодня не стоит — для этого нет законных оснований. Поэтому к своим правам стоит относиться точно так же, как к инструментам из более привычного нам, чем мир правоотношений, мира вещей. Чтобы любым из инструментов воспользоваться, сначала необходимо получить минимальные знания о нем. Начав пользоваться правовыми инструментами, с их помощью нужно строить систему защитных сооружений для собственной жизни и здоровья. Здоровье — значимая часть благополучия человека. Качественная медицинская помощь, необходимая для его восстановления, как любое ценное социальное благо, может быть найдена и получена, может быть оплачена из средств страховых фондов и бюджета. Однако решение

обеих задач невозможно без определенных осознанных последовательных усилий самого человека или его близких.

и

Как действовать правильно, если… … переезжаю в другой город, написал заявление главному врачу о снятии копии со своей медицинской карты, а мне отказали, сказав, что у них нет времени и возможности копировать медкарты. В соответствии с требованиями части 4 статьи 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», по заявлению пациента ему обязаны предоставить копию медицинского документа. Это его право, поэтому ни объяснять, зачем эта копия ему нужна, ни решать технические проблемы копирования пациент не обязан. Если в течение месяца руководитель ЛПУ заверенную копию медицинской карты не предоставит, следует обратиться к его вышестоящему начальнику (Комитет по здравоохранению). За непредоставление копии медицинского документа главный врач, по заявлению пациента в органы внутренних дел, может быть оштрафован на 10 МРОТ по статье 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях. Если и это не помогло, можно написать заявление в суд, который в течение 10 дней обязан рассмотреть заявление и истребовать необходимый документ. Невыполнение руководителем медучреждения требований судебного исполнителя влечет уже штраф в размере 100 МРОТ.

1.4. Кто из пациентов имеет больше прав Нередко возникают ситуации, когда, например, в стандартной больничной четырехместной палате аналогичную медицинскую помощь получают четыре гражданина России, правовые статусы которых в сфере медицинской помощи существенно отличаются. И в определенный момент эти правовые отличия могут стать причиной возникновения существенных различий в количестве и качестве ресурсов, которые привлекаются для лечения каждого из них. Такую картину сегодня реально можно наблюдать в клиниках медицинских ВУЗов или федеральных НИИ. Итак, в одном и том же отделении, в одной и той же палате лежат четыре пациента, страдающие одним и тем же заболеванием. Первый

получает лечение как пациент клиники ВУЗа (НИИ) за счет средств федерального бюджета. Второй госпитализирован как застрахованный в системе обязательного медицинского страхования и за его лечение платит страховая медицинская организация. Третий имеет полис добровольного медицинского страхования и с его страховой компанией клиника имеет договор. Четвертый заплатил деньги прямо в кассу, решив, что сегодня это единственная гарантия качества медицинских услуг и нормального отношения персонала к нему. В этой, совсем не гипотетической, ситуации возникает совершенно закономерный вопрос о том, в какой мере источник финансирования определяет объем возможностей человека при получении им медицинской помощи. При юридическом взгляде на ситуацию очевидным является то, что объем фактических возможностей каждого из пациентов будет определяться его правовым статусом. Все четыре человека являются пациентами, поэтому объем их прав как пациентов одинаков (стоит еще раз вспомнить, что права пациента действуют во всех странах мира и во всех системах оказания медицинской помощи — это перечень прав личности на принятие основных решений о своей судьбе). Права пациента — это личные права и свободы человека, оказавшегося в сфере медицинской помощи. Их пятнадцать и этот перечень представлен в статьях 30–33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Двое пациентов получают лечение по полисам медицинского страхования (один – по ОМС, второй – по ДМС) и потому, дополнительно к правам пациентов, обладают комплексом прав застрахованного гражданина. Права застрахованного — это уже права не личные (как права пациента), а социальные, то есть проистекающие из принадлежности человека к определенному государству (граждане России имеют право на обязательное медицинское страхование), либо из его принадлежности к определенной социальной группе (на сегодняшний день добровольное медицинское страхование чаще всего является элементом социального пакета, предоставляемого платежеспособным работодателем ценному работнику). Перечень прав граждан (пять) в системе медицинского страхования приведен в статье 6 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (подробнее об этих правах см. ниже). Объем прав застрахованного в системе добровольного медицинского страхования несколько больше, чем в системе страхования обязательного. Связано это с тем, что добровольное медицинское страхование создано для обеспечения получения медицинских и иных услуг в объеме, превышающем объем,

установленный «Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью в рамках ОМС». Наконец, объем прав четвертого пациента, получающего платные услуги, определен в его договоре с медицинским учреждением. Он может быть по объему и качеству услуг существенно шире, чем у его соседей по палате, но не может быть меньше объема прав, предусмотренного законом «О защите прав потребителей». В предложенной к рассмотрению ситуации при внешне равных условиях оказания медицинских услуг отличаются уровни фактической правовой защищенности четырех пациентов (под правовой защищенностью здесь имеется в виду возможность привлечь к независимой профессиональной оценке ситуации специалистов и подключить их к решению своих проблем). Максимальная защищенность будет у пациента, получающего услуги в системе добровольного медицинского страхования. Несколько меньше — у пациента, застрахованного в системе обязательного медицинского страхования. Как ни странно, наименьшая защищенность будет у «платного» пациента и пациента, получающего лечение за счет средств бюджета. Защиту интересов последнего не обеспечивает ни договор, ни эксперты страховых компаний, ни закон «О медицинском страховании», ни закон «О защите прав потребителей». По своему правовому статусу он остается пациентом, но будучи получателем финансируемой из бюджета государственной медицинской помощи не является потребителем медицинских услуг и не является лицом, имеющим права в медицинском страховании (ОМС, ДМС) Приведенный пример с четырьмя пациентами проиллюстрировал следующее. q Базовый, минимальный, объем правовой защищенности человека при получении медицинских услуг, где бы они ни оказывались (в частной или в государственной организации), обеспечивается соблюдением прав пациента. q Получение человеком услуг в системе медицинского страхования дает основания для увеличения объема правомерных притязаний к услугодателю (пациент приобретает еще и статус застрахованного). В этом случае уже действует договор на оказание ему услуг и есть профессиональный защитник его интересов — страховая медицинская компания. q Максимально возможного объема прав и максимальной степени юридической защищенности можно достичь в режиме добровольного медицинского страхования и платных услуг, но в

последнем варианте — только при наличии грамотно составленного договора. Пока же практика показывает, что граждане, обращаясь за платными стационарными медицинскими услугами, будучи (по вполне понятным причинам) малокомпетентными заказчиками и потребителями медицинских услуг, в абсолютном большинстве случаев заключают договор на условиях, удобных для второй стороны, и часто оплачивают ненужные им услуги, оказание которых имеет своей целью лишь увеличение общей суммы договора. Как действовать правильно, если… …лечащий врач моего ребенка (дочери 16 лет) отказался давать мне без ее разрешения какую-либо информацию о характере ее заболевания. В силу статей 31 и 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» такой отказ правомерен, поскольку, начиная с 15-летнего возраста, сведения о состоянии здоровья человека медицинские работники имеют право предоставлять третьим лицам (в том числе родителям пациента) только с его разрешения, либо по постановлению следователя или судьи.

1.5. Как лучше пользоваться своими правами Лучше (и надежнее) всего пользоваться своими правами, когда сформированы личные позиции по отношению: q собственно к своим правам; q к обязанностям работников медицинских организаций: q к обязанностям органов государственного здравоохранением и медицинским страхованием.

управления

Предельно кратко эти позиции могут быть определены следующим образом. Каждое право человека является: q инструментом для защиты своих жизненно важных интересов; q средством сохранения и повышения личной безопасности; q способом (технологией) активного формирования вокруг себя среды, оптимальной для выживания и развития;

q

цивилизованным подходом к обеспечению своевременной и качественной медицинской помощи с минимальными затратами времени, сил, денег.

Медицинские работники и администраторы здравоохранения — лица, основной профессиональной обязанностью которых является обеспечение возможности реализации человеком его права на жизнь, на охрану здоровья, на получение доступной медицинской помощи. С точки зрения рассматриваемых нами проблем, это правообязанные лица, то есть люди, обязанные, в силу закона и своих должностных обязанностей, положительно реагировать в ответ на правомерные притязания пациентов. Правомерные притязания проявляются в стремлении людей использовать свои права пациента, застрахованного гражданина, потребителя услуг. Отказ же или ограничение в возможности реализации человеком своего права, как уже говорилось выше, является наказуемым правонарушением. Любой медработник знает, что гораздо более перспективными (с точки зрения выздоровления) являются пациенты, активные в правовом плане — ищущие лучшего, задающие вопросы, осознанно участвующие в процессе планирования и получения медицинских услуг. Грамотная забота человека о своем благополучии не вызывает у специалистов иного чувства, нежели уважение. По этой причине в сфере своих прав пациент должен действовать активно и с учетом того, что некоторые работники системы здравоохранения могут иметь весьма смутное представление о правах пациентов и о своих обязанностях, проистекающих из таковых. Но незнание работником прав пациента, ни в коей мере не эквивалентно отсутствию у него обязанности по их соблюдению, а всего лишь является проявлением его недостаточной профессиональной компетентности. Существование у человека прав в сфере здравоохранения сегодня дает ему возможность искать и получать качественные услуги, а также гарантии поддержки в таких действиях со стороны как рядовых медработников, так и должностных лиц и органов, стоящих на страже закона. Своими правами пациента, правами застрахованного гражданина, правами потребителя медицинских услуг необходимо пользоваться в режиме доброжелательной настойчивости по отношению к медработникам и администраторам, помня об обязанностях каждого должностного лица эти права а) признавать, б) соблюдать, в) защищать. Как действовать правильно, если…

…медицинская сестра медицинскую карту.

отказалась

дать

мне

почитать

мою

В силу требований части 4 статьи 31 «Основ», такой отказ неправомерен, поскольку пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. В такой ситуации необходимо обратиться к лечащему врачу или любому должностному лицу медицинского учреждения (дежурному врачу, заведующему отделением, главному врачу). В отношении правонарушителя (медицинской сестры) главным врачом должно быть вынесено дисциплинарное взыскание.

1.6. Чем отличаются права от интересов Вопрос, действительно, очень актуальный, поскольку статья 6 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает в качестве обязанности страховой медицинской организации защиту интересов застрахованных. Хотя эта статья касается практически всех граждан России, четкого определения понятия «интерес» законодательство не дает. По этой причине стоит сказать о нем несколько слов. Человек, у которого возникла потребность в получении медицинских услуг, естественно, желает (имеет интерес) получить высококачественную медицинскую помощь в кратчайшие сроки с минимальными затратами времени, сил и средств. Понятно, что теоретически (а в ряде случаев и практически) это достижимо, но далеко не для всех граждан. Россия, провозгласив себя в 1993 году социальным государством, гарантировала в статье 41 Конституции всем своим гражданам возможность получать в государственных медицинских учреждениях помощь бесплатно. В отличие от Конституции СССР, которая гарантировала не просто бесплатную медицинскую помощь, но помощь квалифицированную, Российское законодательство гарантирует бесплатную, но уже не квалифицированную, а доступную медицинскую помощь. Однако интерес получить квалифицированную помощь и получить ее быстро у граждан не только существует, но и становится все более выраженным по мере растущего осознания ценности здоровья. Интересы граждан в получении высококачественных медицинских услуг столь многообразны, что в любой, даже самой богатой стране, не могут быть полностью удовлетворены. С другой стороны, любое законодательство

существует для того, чтобы строить такую систему здравоохранения, которая в перспективе будет способна оказывать всем своим гражданам своевременную и высококачественную помощь. Поэтому стремление граждан в этом контексте совпадает со стремлениями (но не с юридическими гарантиями) государства. В связи с этим интересы граждан, совпадающие с общегосударственными (общественными) интересами, принято называть законными интересами. Знание о существование у каждого, наряду с правами, еще и охраняемых законных интересов, необходимо в связи с тем, что государство на законодательном уровне (Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации) возложило на себя защиту не только прав граждан, но и их законных интересов. Для практической деятельности и пациентов, и медицинских работников важным является понимание того, что к числу правомерных притязаний граждан в системе медицинской помощи относятся, наряду с правами, требования, проистекающие из их законных интересов. Кроме прав, перечень которых четко определен в законе, и законных интересов, проистекающих из сформулированных в законодательстве правовых принципов, существует еще и неисчерпаемое разнообразие личных интересов граждан. Ниже приводятся пять основных групп (А– Д) прав россиянина в системе медицинской помощи, примеры его интересов законных, и интересов личных при получении медицинской помощи. Права (то есть то, что человек вправе требовать, а государство и работники служб здравоохранения обязаны обеспечивать)

А. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (статьи 19 и 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). q Право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения (статья 20). q Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье (статья 19). q Право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (статья. 20).

Б. Права граждан в системе медицинского страхования (Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», статья 6). 1. На обязательное и добровольное медицинское страхование. 2. На выбор медицинской страховой организации. 3. На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. 4. На получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. 5. На получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. 6. На предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. В. Права пациента (статьи 30–32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). 1. На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. 2. На выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. 3. На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. 4. На проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов. 5. На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. 6. На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.

7. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. 8. На отказ от медицинского вмешательства. 9. На получение информации о своих правах, обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. 10. На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования. 11. На возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи. 12. На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. 13. На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. 14. На непосредственноe знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, и получение консультации по ней у других специалистов. На получение по требованию пациента копий медицинских документов. 15. На обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случае нарушения его прав. Г. Права потребителя медицинских и иных услуг. 1. На безопасность услуг (статья 7 закона «О защите прав потребителей», далее — «ЗоЗПП»). 2. На информацию об исполнителе и об услугах (статьи 8–10 «ЗоЗПП»). 3. На соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (статья 27 «ЗоЗПП»). 4. На отсутствие недостатков оказанных услуг (статья 29 «ЗоЗПП») /

5. На информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (статья 36 «ЗоЗПП»). 6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (пункт 2 статьи 12 «ЗоЗПП»). 7. На выбор и использование предусмотренных законом санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: устранения недостатков за счет услугодателя, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков (статья 29 «ЗоЗПП») Д. Специальные права. q На государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств (статья 42 Федерального закона «О лекарственных средствах», пункт 3 Постановления Правительства РФ № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»). q Право женщин на планирование семьи и репродуктивной функции (статьи 35–37 «Основ»).

регулирование

q Право граждан на проведение экспертизы (раздел IX «Основ»). q Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия (статья 48 «Основ»). q Право граждан на трансплантацию органов (Закон PФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», статья 47 «Основ»). q Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы (статья 5 Федерального закона «О рекламе», статья44 Федерального закона «О лекарственных средствах», Указ Президента РФ от 17.02.95. № 161 «О гарантиях прав граждан на охрану здopoвья при рacпространении рекламы»). q Право на охрану здоровья граждан, cтрадающих психическими заболеваниями. (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). q Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией (Федepaльный закон «О предупреждении распространения в

Российской Федерации заболевания, иммунодефицита человека»).

вызываемого

вирусом

Законные интересы пациента (то есть то, на что есть законные основания пациенту рассчитывать и к чему должны стремиться в работе медработники и администраторы здравоохранения)

ú

признание, соблюдение и защита всего комплекса прав гражданина, предусмотренных законодательством РФ (права конституционные, права пациента, права застрахованного, права потребителя, права специальные);

ú

соблюдение при оказании медицинских услуг действующих отраслевых стандартов (клинических протоколов) медицинской помощи;

ú

доступность высокотехнологичных медицинских услуг;

ú

обеспеченность доступной информацией о поставщиках страховых и медицинских услуг;

ú

получение медицинской помощи надлежащего качества (при наличии права на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора);

ú

минимизация сроков ожидания бесплатных амбулаторных и стационарных медицинских услуг, размещение при госпитализации в маломестной палате;

ú

наличие и развитие системы профилактических мероприятий;

ú

эффективность расходования средств ОМС;

ú

экономическая и технологическая обоснованность тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;

ú

представительство интересов пациентов в коллегиальных органах, принимающих решения о политике в сфере охраны здоровья;

ú

иные законные интересы. Личные интересы пациента (то есть то, к чему пациенту стоит стремиться всеми законными способами)

ú

комфортные бытовые условия пребывания в медучреждении;

ú

максимально высокая квалификация лечащего врача;

ú

реальные гарантии личной физической безопасности;

ú

маломестная палата с психологически совместимыми, спокойными и безопасными соседями;

ú

современное импортное диагностическое и лечебное оборудование;

ú

медицинское обслуживание без очередей;

ú

разнообразное и полноценное питание в стационаре;

ú

приветливое и доброжелательное отношение медработников;

ú

использование только одноразовых расходных материалов импортных фармпрепаратов последних поколений;

ú

консультации ведущих специалистов (ученых, профессорскопреподавательского состава) по имеющейся у пациента медицинской проблеме;

ú

возможности приема посетителей в удобное для пациента время;

ú

возможность мнения»);

ú

возможность получения медицинских услуг в удобное для себя время и в удобном месте;

ú

получение копий заключений всех результатов обследования и консультаций.

получения

независимой

консультации

и

(«второго

Вышеназванный перечень прав, законных и личных интересов человека в сфере медицинской помощи по своей сути является краткой правовой характеристикой системы медицинской помощи, которая называется цивилизованное здравоохранение (от лат. civis — гражданский). Но что существенно — к такому здравоохранению общество приходит лишь тогда, когда большинство его граждан при обращении за медицинскими услугами осознают и ведут себя, как полноценные личности, субъекты права, а не просители помощи. Как действовать правильно, если… …меня привезли в больницу скорой помощи с переломом руки, было очень больно, просил как-нибудь уменьшить боль, но мне предложили терпеть пока не подойдет очередь, а затем при рентгеновском обследовании без обезболивания стали вращать мою сломанную руку «для получения качественных снимков», в результате чего от боли я дважды терял сознание.

В силу требований части 5 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», пациенту были обязаны уменьшить боль. В связи с тем, что данное право было нарушено, можно обратиться с претензией к руководителю медучреждения, либо в суд для возмещения нанесенного морального вреда. Если пациент обращается в свою страховую организацию, последняя обязана провести экспертизу качества оказанной медицинской помощи и, в силу того, что нарушающая права пациента медицинская помощь является некачественной, она вправе вообще не оплачивать оказанные этим учреждением услуги. Лица, нарушившие право пациента на уменьшение боли, подлежат дисциплинарному наказанию со стороны их работодателя.

Глава 2. Медицинская услуга отличается от медицинской помощи 2.1. Что такое медицинская услуга и чем она отличается от медицинской помощи Быть грамотным потребителем услуг (в том числе и медицинских) невозможно без понимания того, за что же конкретно ты платишь свои деньги. В сфере здравоохранения с 1992 года гражданин России платит (непосредственно услугодателю или опосредованно, через налоги) преимущественно за медицинские услуги. Преимущественно означает, что платит он и за медицинскую помощь тоже. Понятие «медицинская услуга» является категорией гражданского права и касается услуг, оказываемых гражданам физическими и юридическими лицами за плату. Понятие «медицинская помощь» менее юридически определенно, оно не относится, в отличие от услуг, к объектам гражданского оборота. Сегодня, по своей правовой сути, медицинская помощь является видом безвозмездной для получателя государственной социальной помощи (скорая медицинская помощь, например), либо медицинской помощи благотворительной (например, деятельность Красного Креста).

В современном здравоохранении, по мере его перехода от режима безальтернативной государственной благотворительности к системе гражданско-правовых договорных отношений, внеэкономическое по своей сути понятие «медицинская помощь» все чаще заменяется на гражданско-правовую категорию «медицинская услуга». Как действовать правильно, если… …в районной поликлинике мне дали номерок на ультразвуковое исследование, очередь 2 месяца, а я думаю, что у меня опасное заболевание и ждать так долго нельзя. Определение необходимых пациенту видов обследований и определение их срочности находится в компетенции лечащего врача (статья 58 «Основ»). В соответствии с «Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью», при оказании плановой медицинской помощи возможно наличие очередности. В силу статьи 31 «Основ» пациент вправе обсуждать с врачом вопросы диагноза, видов и сроков необходимых обследований. Часть 4 статьи 30 «Основ» дает пациенту право для решения этих вопросов инициировать консилиум. Врач с помощью заведующего отделением и руководства поликлиники имеет возможность ускорить обследование, либо госпитализировать пациента. Правом самостоятельного направлении пациента на необходимые обследования обладает также его страховая компания. Если врач и эксперты страховой компания не видят медицинских оснований для ускорения обследования, это может сделать сам пациент, но уже за счет личных средств.

2.2. Где человек может получать медицинские услуги Бесплатных медицинских услуг не бывает. Все лица, действующие в сфере здравоохранения, оказывают их в возмездном для себя порядке, за исключением, может быть деятельности Красного Креста и других благотворительных организаций. В достаточно обширной сфере государственного и негосударственного медицинского бизнеса существуют легальный и нелегальный сектора. В нелегальном секторе оказывают лечебно-диагностические услуги лица (физические и

юридические), не имеющие подтвержденного (лицензией, дипломом целителя, сертификатом специалиста) права осуществления медицинских вмешательств. В легальном (лицензированном) секторе возмездные медицинские услуги могут оказываться в разных режимах — в виде платных (официальных и внедоговорных — «теневых») и бесплатных (финансируемых из бюджета или страховых фондов) для гражданина услуг. Как действовать правильно, если… …в больнице положили у окна, была зима, а стекло было разбито и от окна шел холод. Об этом говорил и врачу и заведующему отделением, в ответ мне дали еще одно одеяло. В итоге я ко всем своим болезням получил еще и воспаление легких, по поводу которого пришлось получать инъекции и принимать дополнительные лекарства. В силу требований части 2 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациента обязаны обследовать и лечить в нормальных санитарно-гигиенических условиях. В связи с тем, что это право пациента было нарушено, необходимо обратиться с претензией либо к руководителю медучреждения, либо в свою страховую организацию. Лица, ответственные за то, что в палате не были обеспечены нормальные санитарно-гигиенические условия (в том числе температурные), подлежат дисциплинарному или административному наказанию.

2.3. Когда бесплатная медицинская услуга в госучреждении может дополняться платной Содержание системы здравоохранения является делом весьма обременительным для любого (муниципального, субъекта Федерации, федерального) бюджета. Развитие медицинской науки и сложных технологий, с одной стороны, и рост медицинской культуры (и, соответственно, запросов) граждан, с другой, приводит к необходимости постоянного увеличения бюджетных расходов на эту сферу. Законодательство устанавливает базовый (минимальный) объем медицинских услуг, которые должны оказываться гражданам бесплатно.

Оплату работы медицинских организаций по выполнению этого государственного заказа осуществляют бюджеты всех уровней и фонды обязательного медицинского страхования. Перечень видов помощи, оплату за которые берет на себя государство, устанавливается ежегодно в документе, который называется «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Сервисные услуги в медицинских учреждениях и услуги, не входящие в «Программу государственных гарантий» являются предметом оплаты из личных средств граждан, предприятий, фондов добровольного медицинского страхования. Однако в повседневной жизни и медицинские организации, и медицинские работники считают более удобным для себя в условиях недофинансирования не спорить со своей властью-кормилицей, не настаивать на получении положенного (обещанного, необходимого) им объема средств, а взимают недостающую часть со своих пациентов. В связи с вышесказанным гражданам следует различать два варианта «предлагаемых» им денежных расходов в государственных медучреждениях. Первый — это платные услуги, осуществляемые в интересах бюджета (медучреждения, территории), второй — платные услуги, реально осуществляемые в интересах пациента. Сегодня первый и второй варианты настолько тесно переплетаются, что для неспециалиста трудно разобраться в том, попользовались кошельком гражданина для компенсации дефицита бюджета (учреждения, территории, государства) или же полученный с него платеж был вполне обоснован, законен и произведен в интересах здоровья человека. Таким образом, каждый случай взимания с гражданина денег в государственном учреждении является основанием для того, чтобы позвонить в страховую компанию и задать вопрос о правомерности подобных действий. Существует законодательно установленный порядок корректного предложения платных медицинских услуг в государственной медицинской организации: q пациент должен быть проинформирован о предлагаемом ему объеме медицинских услуг, финансируемых за счет государственных страховых фондов и (или) средств бюджета; q пациенту вначале должны быть предложены альтернативные платным услугам методы медицинских вмешательств, оплачиваемые из средств ОМС или бюджета;

q у пациента должно быть получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в режиме платных услуг, о чем делается запись в медицинской карте. Только после этого с гражданином может быть заключен договор оказания платных медицинских услуг, причем обязательно в письменной форме. Как действовать правильно, если… …меня по полису ОМС госпитализировали для операции, на второй день мне принесли список лекарств и расходных материалов, которые нужно купить в течение 3-х дней. В соответствии с разделом 2 «Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», лекарственное обеспечение при стационарном лечении осуществляется бесплатно для граждан. Обязательство не возлагать при стационарном лечении на застрахованных в системе ОМС граждан расходы по лекарственному обеспечению лечебного процесса каждая больница фиксирует и в договоре со страховой организацией, которая оплачивает счета за лечение пациента по программе ОМС. В приведенной ситуации больница нарушает и действующее законодательство, и свои договорные обязательства. Если пациента, получающего лечение по полису ОМС, вынудили к приобретению лекарств, необходимо письменно обратиться в страховую компанию. Она обязана после проведения медико-экономической экспертизы в месячный срок вернуть затраченные застрахованным гражданином деньги (в СанктПетербурге — в соответствии с действующим «Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи», утвержденным приказом исполнительного директора ТФОМС Санкт-Петербурга от 01.03.2004, № 40). Если страховая компания отказывается вернуть деньги, ее действия могут быть обжалованы в Территориальном фонде ОМС.

2.4. Кто имеет право оказывать медицинские услуги Любое медицинские вмешательство (профилактическое, диагностическое, лечебное, реабилитационное) в человеческий

организм (тело или психику) является процедурой более сложной и потенциально гораздо более опасной (в случае ошибок), чем, например, попытки ремонта дорогостоящего компьютера. В связи с этим медицинская деятельность находится под особым государственным контролем, который осуществляется через механизмы лицензирования (государственное разрешение) и аккредитации (признание профессиональным сообществом). Лицензия является официальным документом, подтверждающим право конкретного лица на проведение медицинской деятельности по определенным специальностям и в конкретном месте (адрес). Лицензия — это основная и минимальная гарантия для пациента безопасности медицинских услуг. Сертификат аккредитации — это документ, подтверждающий соответствие профессионального уровня оказываемых медицинских услуг современным требованиям. Пациенту знать эти особенности регулирования сферы медицинских услуг необходимо, в первую очередь, когда он взаимодействует с лицами, обещающими или рекламирующими «очень эффективную помощь». Имеет ли право данное лицо (физическое или юридическое) вообще заниматься медицинской деятельностью по данной специальности можно узнать, познакомившись с его лицензией. Умеет ли данный субъект качественно оказывать в рамках заявленной специальности конкретные медицинские услуги — это указано в протоколе аккредитации. Обращаясь в городскую больницу или в федеральную клинику эти вопросы можно и не задавать, а вот прибегая к медицинским услугам по рекламному объявлению, следует вспомнить об этих документах. Как действовать правильно, если… …перед операцией заплатил лично хирургу тысячу долларов, а все закончилось осложнениями, переводом в другой стационар и повторной операцией. Как вернуть затраченные деньги? Когда в медицинской организации пациент вступает в личные и не документируемые письменным договором отношения с одним из ее работников — это противозаконная сделка, поэтому возможности административной и судебной защиты его интересов оказываются существенно ограниченными. У пациента нет никаких доказательств того, кому и за что конкретно он отдал деньги. Поэтому в данной ситуации (если врач виновен) вариантов два: договориться с ним о возврате денег, или подать заявление о возбуждении в отношение него уголовного дела.

Чтобы защитить себя от подобных ситуаций, необходимо либо (перед операцией) заключать договор на оказание платных медицинских услуг с больницей, либо благодарить врача деньгами или подарками уже после завершения лечения.

2.5. Как в государственных учреждениях определяется граница бесплатных и платных медицинских услуг К сожалению, нередко эту границу рядовые медработники и должностные лица пытаются устанавливать, исходя не столько из требований законодательства, сколько из собственного понимания текущей (экономической, административной, правовой) ситуации. Приходится учитывать и тот факт, что и руководитель учреждения, и непосредственные исполнители получают определенный процент от заплаченных пациентом денег (исполнитель конкретной услуги — 30– 40 %, руководитель медучреждения — 2–3 % от стоимости всех услуг, оказанных возглавляемой им организацией). По этой причине оснований для того, чтобы в государственном медицинском учреждении склонить пациента к получению той или иной услуги в платном для него порядке, более чем достаточно. На самом деле, правила отнесения той или иной услуги к платным существуют и регламентированы нормативными документами. В учреждении должны быть на доступном месте расположены сведения о бесплатных услугах («Программа государственных гарантий»), о разрешенных видах платных услуг и о перечне оснований, по которым с гражданина могут взиматься деньги. Эти требования на практике могут быть реализованы достаточно своеобразно — в холле вывешивается прейскурант на все услуги, которые способна оказывать эта организация. Остальное предлагается додумать пациенту. А вот думать есть основания следующим образом. Со строго юридических позиций, оказание платных услуг в государственном медицинском учреждении является явлением ненормальным. Целевая функция любых государственных учреждений как юридических лиц со специальной правоспособностью — не медицинский бизнес, а совсем наоборот, обеспечение реализации государственных обязательств перед гражданами в сфере медицинской помощи. Они учреждаются государством только для одной цели —

выполнить обещание власти, данное гражданам в статье 41 Конституции России, а именно — обеспечить наличие в государстве медицинских организаций, где гражданин России может не платить деньги за медицинскую помощь, поскольку таковая будет оплачена из специально создаваемых этой самой властью источников (страховые фонды ОМС. бюджеты). В Санкт-Петербурге исчерпывающий перечень оснований, позволяющих получать в государственных медицинских учреждениях с граждан деньги, утвержден Распоряжением № 112-р Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 04.04.2005 «О порядке предоставления платных медицинских услуг». В соответствии с данным нормативно-правовым актом (раздел 2.1): «Основаниями для предоставления услуг являются:

платных медицинских

отсутствие обязательств по оплате данного вида медицинской помощи (медицинской услуги) из средств бюджетов и внебюджетных фондов; - оказание медицинских услуг по инициативе гражданина вне порядка и условий, установленных разделом 6 Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Виды медицинских услуг и работ, подлежащих предоставлению гражданам за плату: - лечение сексологической патологии (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям); искусственная оплодотворение; - санаторно-курортное лиц, для которых законодательством);

инсеминация

и

экстракорпоральное

лечение (за исключением лечения оно предусмотрено действующим

- косметологические услуги (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям), традиционные методы диагностики и лечения (иглорефлексотерапия, гирудотерапия и т.п.), гомеопатическое лечение; - зубное протезирование (за исключением случаев, когда оно предусмотрено действующим законодательством или должно быть проведено по медицинским показаниям, установленным врачебной комиссией государственного учреждения здравоохранения);

- проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением мер по иммунопрофилактике, осуществляемых в соответствии с действующим законодательством); - диагностические, лечебные, реабилитационные, профилактические, оздоровительные и иные услуги, проводимые в порядке личной инициативы граждан при отсутствии соответствующего назначения в медицинской карте лечащим врачом; - медицинское освидетельствование и проведение экспертиз в порядке личной инициативы граждан при отсутствии направления, выданного в установленном порядке; - медицинское обеспечение частных мероприятий; - проводимые на дому у пациента диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения (за исключением случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не может посетить государственное учреждение здравоохранения); - медицинские услуги, не входящие в перечни услуг, предусмотренные федеральными стандартами для нозологических форм, по поводу которых производится оказание медицинской помощи пациенту; - индивидуальный случаев, когда показаниям);

медицинский пост (за это необходимо по

исключением медицинским

- медицинские услуги, не являющиеся для конкретного государственного учреждения здравоохранения и/или работника предметом договорных и иных обязательств в отношении выполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в СанктПетербурге; - психологическая учреждениями;

помощь,

оказываемая

медицинскими

обучение приемам реанимации и ухода за больными; коррекция логоневрозов

у взрослых;

Виды средств и материалов, подлежащих гражданам за плату в стационаре:

предоставлению

- медикаменты в период стационарного лечения, не входящие в утвержденный Правительством Российской Федерации Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (при наличии зафиксированного в медицинской карте

отказа пациента от лечения альтернативными и бесплатными для него препаратами, входящими в Перечень); - расходные материалы, средства, конструкции, протезы и т.п. (при наличии зафиксированного в медицинской карте отказа пациента от лечения с применением альтернативных и бесплатных для него методов и средств). Ситуации, в которых медицинские услуги предоставляются за плату: - оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их бесплатное получение в соответствии с действующим законодательством; - лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД в учреждениях, финансируемых для указанных целей из бюджета); - оказание медицинской помощи в условиях повышенной комфортности и/или сервисности (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатных для него услуг в конкретном подразделении данного государственного учреждения здравоохранения); - оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди при недопущении ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь: в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время и т.д. (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатной для него плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки). Основанием предоставления платных медицинских услуг (медицинских услуг на возмездной основе) является желание гражданина получить конкретную услугу именно на платной основе, оформленное в виде договора. В медицинской карте должен быть зафиксирован отказ пациента от предложенной ему альтернативной возможности получения этого вида медицинской помощи за счет государственных средств в данном государственном учреждении здравоохранения. При этом до сведения граждан должна быть доведена информация о правилах оказания данных видов медицинской помощи в государственном учреждении здравоохранения, обеспечивающем реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

При заключении договора до сведения граждан должна быть доведена конкретная информация о возможности и порядке получения медицинских услуг на бесплатной основе в государственном учреждении здравоохранения. Факт доведения до сведения граждан указанной информации должен быть зафиксирован в договоре»

Как действовать правильно, если… …в стационаре предупредили, что лечить меня нужно конкретными препаратами, которые больница не покупает. Такие предупреждения в государственных медицинских учреждениях противозаконны (противоречат статье 41 Конституции России) и являются одной из форм понуждения пациентов к софинансированию расходов больницы. Нормальным является один вариант: пациенту предложили (и зафиксировали это в медицинской карте с его подписью) бесплатное лечение имеющимися (конкретно перечисленными) препаратами, но пациент отказался в пользу приобретаемых им самостоятельно более эффективных. Во всех случаях понуждения к соплатежам в стационарах системы ОМС гражданам необходимо обращаться с письменным заявлением в свою страховую компанию. Последняя обязана провести экспертизу случая и при незаконности действий стационара обязана обеспечить пациенту возврат потраченных им денег. В любом случае она должна дать пациенту письменный мотивированный ответ. / КЕМ? СМО, СТАЦИОНАРОМ???/

2.6. Чем опасны нелегальные и теневые медицинские услуги Нелегальные медицинские услуги оказываются людьми, не имеющими права на эту деятельность. Соответственно, не существует даже минимальных гарантий безопасности оказываемых ими услуг. Теневые медицинские услуги оказываются лицензированными лицами (физическими и юридическими), но во внедоговорном порядке, соответственно, возможности правовой защиты интересов пациента в этих ситуациях резко снижаются. При оказании платных медицинских услуг действующее законодательство (пункт 11 Постановления Правительства РФ № 27 от 13.01.96. «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями») требует обязательного заключения с пациентом

письменного договора, в котором должны быть детализированы перечень предполагаемых услуг, сроки и условия их оказания и дан прейскурант услуг. Письменный договор — инструмент правовой и имущественной защиты потребителя и средство повышения определенности обязательств услугодателя перед пациентом. Как действовать правильно, если… …неотложка отказалась выезжать к внезапно заболевшему у меня в гостях родственнику, узнав, что он иногородний (из Сыктывкара) и у него нет с собой полиса. Предложили номер телефона платной скорой помощи. Со стороны предоставившего такую информацию медицинского работника это обман и наказуемые противоправные действия в интересах коммерческой структуры. Деятельность служб скорой медицинской помощи (в том числе отделений СМП поликлиник, более привычно называемых гражданами неотложкой) финансируются из средств бюджета и оплата их работы никак не связана с полисом ОМС пациента. Если пациент или его родственники уже потратились на услуги платной скорой, эти деньги им обязана вернуть станция скорой помощи, работник которой поставил их перед необходимостью обращения в платную скорую. В подобных ситуациях необходимо позвонить по телефону, где круглосуточно принимаются претензии по работе скорой помощи (тел. в Санкт-Петербурге: 571-45-04). Этой службой (врачам она больше известна под названием «линейноконтрольная служба СМП») подобная ситуация будет урегулирована в течение нескольких минут.

2.7. Зачем действует несколько источников оплаты услуг Чем более цивилизованным является общество, тем дольше живут его граждане, следовательно, с годами чаще и сложнее болеют. Ни одно самое богатое государство не в состоянии удовлетворить объективно растущие запросы своих граждан на своевременную и высококачественную медицинскую помощь. По этой причине бремя расходов в большинстве стран распределяется между:

а) государством; б) работодателями; в) местными администрациями; г) самими гражданами. В сфере охраны здоровья и медицинских услуг сосуществуют интересы государственные, интересы общественные и интересы личные. Соответственно, и их реализация должна финансироваться из различных источников. Медицина катастроф, диагностика и лечение социально значимых заболеваний (туберкулез, психические заболевания, заболевания, передаваемые половым путем, СПИД), медицина высоких технологий — эти направления финансируются из бюджета. Из средств фондов обязательного медицинского страхования оплачиваются диагностика, лечение и профилактика наиболее распространенных заболеваний. Это формирует минимальную (базовую) программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Индивидуальные потребности и притязания граждан в вопросах здоровья могут удовлетворяться через системы добровольного медицинского страхования и платных услуг. Таким образом, разнообразие источников и схем оплаты медицинских услуг формирует многообразие возможностей привлечения гражданами к решению проблем своего здоровья различных государственных и частных финансовых механизмов. Как действовать правильно, если… …после госпитализации в городскую больницу с переломом шейки бедра (по «скорой») предупредили, что необходимо эндопротезирование сустава и операция будет сделана бесплатно, а вот эндопротез за 28 000 рублей придется покупать самостоятельно в указанном врачом «ООО». Такая однозначная постановка вопроса: «вы должны купить…» является одной из форм понуждения пациента к незаконному софинансированию медучреждения. Весьма нередко в стоимость такой покупки включена сумма, которую получит инициировавший ее медицинский работник. Но по действующим правилам, если пациент госпитализирован в экстренном порядке в стационар системы ОМС, ему сначала обязаны предложить оперативное лечение альтернативное эндопротезированию сустава и бесплатное для него (эндопротезирование суставов не входит в ОМС) и проинформировать о том, где и как эндопротезирование можно сделать бесплатно. Если

пациент госпитализируется в плановом порядке, его еще до госпитализации обязаны предупредить о том, что операции эндопротезирования относятся к дорогостоящим (высокотехнологичным) методам лечения, не оплачивается из средств ОМС и проводится в федеральных клиниках за счет средств бюджета. Для планового бесплатного эндопротезирования можно получить направление на эту операцию в Комитете по здравоохранению.

Глава 3. Рынок медицинских услуг 3.1. Что такое рынок По утверждению древнегреческого философа Анархасиса, «…рынок — это место, нарочно назначенное, чтобы обманывать и обкрадывать друг друга». Тем не менее, рынок, возникший еще на стадии варварства, на протяжении всей истории выполняет преимущественно созидательную функцию. Он открывает простор для предпринимательской деятельности, активно воздействует на формирование производственных и личных потребностей населения. Конкуренция между продавцами ведет к тому, что слабый предприниматель выбывает из рыночных отношений, разоряется, а преуспевающий становится еще сильнее, еще богаче. Из трудового процесса устраняются неумелые, мало знающие или нерадивые работники. Механизм рынка — это механизм экономического прогресса. Его же оборотная сторона заключается в его жестокости. Как действовать правильно, если… …в поликлинике говорят о том, что теперь все (анализы и обследования), кроме приема врача, делается за плату. Это наказуемое введение граждан в заблуждение, в ряде случаев обусловленное тем, что сегодня руководители государственных медицинских учреждений, подобно руководителям частных медицинских фирм, имеют определенный процент от объема оказанных

возглавляемым им учреждением платных услуг. Если поликлиника после напоминания пациента о его праве бесплатного лечения по полису отказывается делать анализы бесплатно, необходимо обращаться в свою страховую компанию. Если деньги еще не затрачены, страховая компания обязана, в соответствии с пунктом. 6.6. «Правил обязательного медицинского страхования граждан в СанктПетербурге», в течение 3-х суток организовать необходимое обследование бесплатно. Если деньги гражданином затрачены, компания обязана провести медико-экономическую экспертизу и в течение месяца (в случае признания действий поликлиники незаконными) начать возврат гражданину затраченных им средств. Если страховая компания указанные обязанности по защите застрахованного не выполняет, стоит обратиться в Территориальный фонд ОМС.

3.2. Где пациент сталкивается с проблемами рынка Внедренное в 1992 году обязательное медицинское страхование (а это наиболее массовая и наиболее значимая для каждого гражданина сфера оборота медицинских услуг) было заимствовано из практики западных стран. Эта система отношений на отечественной почве традиций (пациент = проситель, госучреждение = благодетель) и в условиях сохраняющейся монополии государственного здравоохранения на первом этапе дала весьма своеобразные, но явно рыночные плоды. К первому этапу следует отнести период до 2002 года, когда не было известно, по какому все-таки пути пойдет российское здравоохранение — по бюджетно-распределительному (внерыночному) или истинно страховому (регулируемому государством рыночному). Полис обязательного медицинского страхования — это правоподтверждающий документ, свидетельствующий о гарантиях оплаты медицинских услуг его владельцу. Тем не менее, первое десятилетие показало, что и у пациентов, и у государственных медицинских организаций отношение к нему складывалось на основе хорошо знакомого стереотипа: полисы — это карточки или талоны на медицинскую помощь неопределенного качества. Предусмотренную юридически (законодательством) конструкцию «потребитель + праворегулирование + ответственность + конкуренция + качество + деньги», повсеместно пытались фактически заменить на «распределение

+ посредничество + деньги», то есть заменить на схему даже более неэффективную, нежели традиционная бюджетная. Потребность действовать именно так, понятна — ведь по-прежнему сохраняются три кита советской системы здравоохранения: q избыточность коечного фонда в условиях его технологической необеспеченности; q ориентация не на качественные, а на валовые показатели работы всех организаций и специалистов; q зависимость финансового благополучия медучреждения от степени близости его руководителя к власти. Пациенту повседневно и во всех медицинских организациях приходится сталкиваться со следующими проблемами отечественного рынка государственных медицинских услуг: q взимание денег за медицинские услуги, оплачиваться из бюджетов и страховых фондов; q

которые

должны

ограничение потребителя в информации о производителях услуг и о качестве последних;

q стремление к сохранению за пациентом (в отношениях с врачом и с властью) статуса безропотного просителя, а за врачом (в отношениях с начальством и с властью) — безропотного исполнителя, готового работать в любых условиях обеспечения лечебно-диагностического процесса и оплаты его труда; q стремление к оказанию наиболее дорогостоящих (стационарных) услуг, но реально с минимизированными (путем отказа от использования стандартов) затратами ресурсов; q минимизация первичной (экономически невыгодной для системы) врачебной помощи, что вынуждает пациента прибегать к стационарным медицинским услугам; q ограничение пациентов и врачей в информации об их правовых статусах и о правовых инструментах решения стоящих перед ними проблем. Однако сказанное выше призвано сформировать не столько ощущение безысходности, сколько понимание необходимости личного участия пациента в обеспечении качественности получаемых услуг. Более того, есть все признаки того, что начиная с 2002 года, когда на государственном уровне было принято окончательное решение о развитии страховой модели функционирования отечественного

здравоохранения, ситуация в обязательном медицинском страховании постепенно улучшается. Завершился этап организационного и технического становления системы ОМС, ежегодно нарастают объемы поступающих от налогоплательщиков средств, формируются профессиональные службы защиты прав застрахованных граждан в территориальных фондах и в страховых медицинских организациях, началась работа по созданию реальной вневедомственной системы контроля качества медицинских услуг. Как действовать правильно, если… …в государственном стационаре для ускорения операции предложили заключить договор на оказание платных услуг. Подобное предложение является нередкой формой понуждения граждан к заключению договоров на оказание платных медицинских услуг. В государственном медицинском учреждении предметом договора на оказание платных медицинских услуг не может являться ускорение медицинского вмешательства. Такой договор юридически ничтожен ввиду противоречия требованиям действующего законодательства (Постановление правительства РФ от 13.01.96 «Об оказании платных медицинских услуг населению»), соответственно все полученные по нему у гражданина деньги подлежат возврату. Единственным законным вариантом может являться предложение (зафиксированное в медицинской карте) пациенту бесплатного медицинского вмешательства в конкретно указанные сроки с отказом пациента от получения услуг бесплатных в пользу перевода в отделение стационара, оказывающего только платные медицинские услуги. Перед подписанием в государственных поликлиниках и больницах любых договоров на оказание платных медицинских услуг пациенту стоит проконсультироваться со страховой компанией, которая обязана обеспечивать круглосуточную поддержку своих застрахованных, в соответствии с требование пункта 6.6. «Правил обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге».

3.3. Когда пациент становится потребителем на рынке медицинских услуг Рынок — это система правовых отношений, это общественный механизм. Его устройство и функционирование в любом государстве (подобно чертежам планируемого к созданию технического механизма), задается в виде обязательных для исполнения документов – документов законодательных (Гражданский кодекс, законы, постановления). Реальный рыночный механизм строится совместными усилиями трех субъектов: а) потребители; б) производители товаров, работ, услуг; в) государство (контролирующие органы исполнительной власти + разрешающие неизбежные споры судебные органы). Каждый из участников цивилизованного рынка имеет свои, установленные в нормативно-правовых актах, обязанности и права. Если попытаться сформулировать задачи участников предельно кратко, то у государства таковых три: 1) создание «правил игры» на рынке (функция законодательной власти), 2) текущий контроль их соблюдения (функция контролирующих и правоохранительных органов исполнительной власти); 3) разрешение неизбежных споров участников рыночных отношений (функция судебной ветви власти). Производители же и потребители должны решать две основных задачи: 1) соблюдать действующее законодательство (в первую очередь, Гражданский кодекс и закон «О защите прав потребителей»); 2) выполнять условия заключенных договоров. На последний пункт необходимо обратить особое внимание, поскольку система рыночных отношений представляет собой, прежде всего, систему договорных отношений. Если все три субъекта (потребители, производители, государство) следуют требованиям законодательства и своих договоров, строится конструкция цивилизованного рынка. Если нет — формируется система отношений, называемая «дикий рынок».

Если говорить о проблемах потребителя — пациента (а таковым каждый гражданин является в системе платных медицинских услуг и в медицинском страховании), то они имеют те же типичные и описанные выше причины. Хотя, необходимо еще раз подчеркнуть, что рынок медицинских услуг — это наиболее сложный, специфический, «асимметричный» вариант рынка, когда в силу объективных и субъективных причин потребитель ограничен в возможностях делать своевременный и правильный выбор услугодателей и услуг. Как действовать правильно, если… …поликлиника отказывается бесплатно лечить по выданному в другом городе полису. Это одна из наказуемых форм понуждения граждан к платным медицинским услугам. В соответствии со статьей 5 закона «О медицинском страховании граждан в РФ», полис гражданина России действует на всей территории Российской Федерации. В соответствии с «Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», за каждый подобный отказ поликлиника подлежит штрафу со стороны Территориального фонда ОМС на 5 МРОТ. Пациентам нужно знать, что при получении медицинских услуг вне территории страхования (в другом субъекте Федерации) защиту их права на бесплатную медицинскую помощь в ОМС обязан осуществлять Территориальный фонд ОМС этого региона. В СанктПетербурге иногородние граждане при столкновениях с подобными случаями могут обращаться в Службу защиты прав пациентов ТФ ОМС по многоканальному телефону 103-73-01.

3.4. Кто регулирует рынок медицинских услуг Рынку, в отличие от любой иной управляемой в административном порядке системе, нельзя отдать приказ в традиционном его понимании. Здесь возможен лишь единственный вид управляющих, регулирующих воздействий — приведение его архитектуры и поведения участников к требованиям, установленным законодательством и к требованиям,

соответствующих законодательству договоров сторон. Для того чтобы вносить некие изменения, призванные упорядочивать экономические отношения, сначала необходимо убедиться в том, соответствуют ли имеющиеся отношения нормальным, то есть установленным законодательно. Более конкретно, применительно к обсуждаемым нами проблемам потребителя, необходимо установить, соблюдаются или же нарушаются на рынке его права. Поэтому первым этапом деятельности по регулированию рынка медицинских услуг является сбор информации о том, нарушаются или соблюдаются права (и обязанности) его участников, в первую очередь, естественно, права граждан, получающих медицинские услуги. Права потребителей медицинских услуг определены в законодательстве (это права застрахованного, права пациента, собственно права потребителя). Соответственно, основной характеристикой качества функционирования рынка медицинских услуг является частота нарушений прав системообразующего (точнее — рынокобразующего) субъекта — потребителя услуг. Правонарушения представляют собой отклонения от нормального состояния системы, ситуации, сигнал о которых должен привести контролирующие органы в действие по устранению дефектов рынка. Есть сигнал — есть реагирование, есть управляющее (регулирующее, нормализующее) воздействие, есть улучшение состояния системы, соответственно, улучшение положения потребителя. Источником таких сигналов, понятно, могут (и должны) быть многие лица, но самым массовым и заинтересованным является сам потребитель. Отсюда вывод первый: рынок медицинских услуг из несовершенного в совершенное состояние может перейти только через действия его органов регулирования, через воздействия, сформированные на основе полученных от потребителей сведений об удовлетворенности их правомерных притязаний. Правомерные притязания граждан в сфере медицинских услуг — это беспрепятственная возможность реализации ими своих прав и законных интересов. Вывод второй: формирование полноценно функционирующего рынка медицинских услуг невозможно без потребителя, знающего свои права, отслеживающего их соблюдение и правильно реагирующего на случаи их нарушения. Деятельность рынка, ввиду естественного несовершенства поведения его участников, всегда подлежит регулированию. Органами регулирования являются лица, способные изменить поведение его участников в сторону соблюдения «правил игры». Правила игры — это требования закона (права и обязанности) и

договора сторон. Наилучшее регулирование рынка осуществляется при активном, правомерном и самосохраняющем поведении основных заинтересованных лиц. К числу таковых относятся: q сам потребитель (пациент), когда, обнаружив нарушение своего права, он обращает на это внимание правообязанного лица (медработника, администратора), и лицо это начинает действовать в установленном законом направлении; q должностное лицо медицинской организации, если на этапе взаимоотношений «пациент — медработник» ситуация не урегулирована и пациент обратился за защитой в административном порядке; q эксперт и (или) руководитель страховой медицинской организации; q должностное лицо органа управления здравоохранением и медицинского страхования (Комитета по здравоохранению, Территориального фонда ОМС), в случае, если не отреагировало должностное лицо медицинской или страховой организации; q прокуратура или суд, если не удалось урегулировать спор вышеперечисленными мерами. Необходимо отметить, что соблюдение прав потребителей и их восстановление в случае нарушений (то есть осуществление того, что выше называлось регулированием), является непосредственной служебной обязанностью всех перечисленных должностных лиц. Как действовать правильно, если… …через 12 дней лечения в больнице мне сказали, что с 13-го дня моя страховая компания ОМС уже не оплачивает медицинские услуги, поэтому дальше оплачивать лечение должен я. Это обман, направленный на понуждение граждан к заключению договора платных медицинских услуг. На самом деле в обязательном медицинском страховании не существует ограничений ни по длительности оплачиваемого пребывания пациента в стационаре, ни по сумме, которую стационар может потратить на лечение конкретного пациента. Если пациент нуждается в круглосуточном наблюдении и лечении он должен находиться в стационаре. В этом отличие ОМС от добровольного медицинского страхования, где существует понятие «лимит ответственности». В такой ситуации необходимо связаться со своей страховой компании и сообщить о том, что больница нарушает

права застрахованного в ОМС гражданина на получение медицинских услуг за счет страховых средств. Если деньги уже заплачены — необходимо написать в свою страховую компанию заявление с требованием возмещения неправомерно понесенных расходов.

3.5. Как правильно действовать на рынке медицинских услуг Ответу на этот вопрос и посвящена книга, а теме правильных шагов пациента посвящена следующая ее глава, поэтому кратко стоит дать лишь наиболее общие рекомендации, исходящие именно из ситуации медицинского рынка сего дня. q В годы реформ всегда наблюдается некоторая растерянность в вопросах «кто и что обязан делать» и «кто на что имеет право». В этих условиях медработники и работники страховых организаций с большей ответственностью относятся к пациентам, знающим ответ на эти вопросы. Исходя из этого, экономически и психологически эффективным является знание правовых статусов нескольких лиц, с которыми приходится (или придется) взаимодействовать в сфере медицинской помощи. q Как это ни покажется странным, сегодня в сфере медицинских услуг грамотный российский гражданин имеет достаточно высокую степень административной (правовой) защиты, и в этом направлении на него работает немало квалифицированных лиц, обязанных и умеющих защищать его интересы, причем делают они это для него бесплатно (точнее, получая за эту работу весьма приличную зарплату от государства). Просто услугами этих специалистов нужно уметь пользоваться. С другой стороны, не стоит забывать о том, что сегодня практически любое обращение за медицинскими услугами (платными и оплачиваемые из фондов и бюджетов) — это обращение на малоцивилизованный рынок, на котором нередки случаи ненамеренного и намеренного введения потребителя в заблуждение. q В условиях безропотности и пассивности подавляющего большинства пациентов качественную медицинскую помощь можно получить при проявлении определенной личной правовой и организационной инициативы.

q Дитя не плачет, мать не разумеет — основной принцип обратной связи и в быту, и в системе рыночных отношений. По этой причине свои проблемы и правомерные претензии следует формулировать четко, внятно и в адрес правообязанных лиц, а не только в адрес искренне сочувствующих товарищей по несчастью и родственников. 16. Как действовать правильно, если… …врач сказал, что для установления диагноза необходимо провести компьютерную томографию (КТ), и подсказал, где ее лучше сделать платно. Установление правильного диагноза — это задача врача, а не пациента. У врача для ее решения есть немалое количество организационных и технических ресурсов системы государственного (бесплатного для граждан) здравоохранения. Поэтому для привлечения пациента к оплате диагностического процесса нет законных оснований. Если у врача есть диагностическая проблема, он обязан дать необходимое направление на исследование, бесплатное для пациента (в этом медицинском учреждении, в диагностическом центре, в консультативном центре федеральной клиники). Практика активного направления врачами на платные исследования в ряде случаев отражает не ограниченность доступных им диагностических ресурсов, а оплату некоторым врачам агентских услуг по направлению платных пациентов. Чтобы не стать жертвой коммерциализации государственного здравоохранения, в подобном случае лучше связаться со страховой компанией и получить ее разъяснения по факту направления застрахованного ею гражданина на платные процедуры медицинским учреждением, обязанным обеспечивать бесплатное для пациентов обследование. В соответствии с пунктом 5.5. «Правил обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге» медицинское учреждение системы ОМС, не способное обеспечить необходимое пациенту обследование или лечение, обязано направить его в другое учреждение системы ОМС (то есть оказывающее бесплатные для пациента диагностические или лечебные услуги).

Глава 4. Правильные действия пациента 4.1. Что значит действовать правильно В развитом государстве жизнь граждан достаточно детально урегулирована определенными рамками взаимосохраняющей активности, которые принято называть нормами права. С этой точки зрения действовать правильно означает использование этих самых норм права, ибо по своей сути они представляют собой апробированные человечеством модели наиболее безопасного поведения. Эти модели не только сформулированы в законодательстве в форме прав, но при их использовании гражданину гарантирована государством поддержка и защита со стороны ряда других (правообязанных) людей. В первую очередь тех, кто должен обеспечивать пациенту возможность цивилизованно бороться за выживание, — должностных лиц государственных организаций и органов власти. Применительно к действиям человека, обратившегося за медицинскими услугами (пациента), с юридических позиций правильные действия представляют собой проявление личной активности в направлении решения трех задач: q реализации своих прав гражданина, пациента, застрахованного, потребителя; q реализации своих законных интересов (гражданина, пациента, застрахованного, потребителя); q

реализации своих личных интересов в сфере медицинских услуг.

Опыт показывает, что перечисленные действия, в абсолютном большинстве случаев, дают положительный результат. По этому критерию они являются правильными с позиций обычного здравого смысла, с позиций медицинских и позиций юридических.

Как действовать правильно, если… …главный врач отказался принять письменную жалобу на действия своих подчиненных, сказав, что ему и так все ясно и что он будет объясняться с заявителем только устно. Это обычное проявление нежелания должностного лица давать письменный мотивированный ответ заявителю в порядке, предусмотренном статьей 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». В данной ситуации, если есть необходимость получения письменного ответа (а это право пациента и это всегда лучше, поскольку при подготовке письменного ответа обязательно проводится детальное выяснение с участием всех заинтересованных лиц обстоятельств, послуживших основанием для возникновения претензии), надо настоять на принятии письменного заявления, получив входящий его номер, либо получив подпись должностного лица на втором экземпляре заявления. Можно (если позволяет время) послать заявление заказным письмом с уведомлением.

4.2. Неинформированность пациента бывает опасна Единственное живое существо на планете, способное жить и развиваться в диапазоне температур от – 50 до + 50°С — это человек. И делает это он не за счет каких-то уникальных особенностей организма, а исключительно путем применения инструмента, который называется интеллект. Иными словами, за счет мыслительной способности, проявляющейся в умении собирать, хранить, обрабатывать и применять на практике информацию о себе и об окружающем мире. Вся жизнь человека — борьба за выживание, но с особой остротой это становится видно в сфере медицинской помощи. Шансы пациентов на выздоровление разные и связано такое положение дел не только с характером изменений в их организмах, но и с их мыслительными способностями. Достаточно очевидным является тот факт, что сегодня информированный и не пассивный пациент имеет больше возможностей для получения своевременной и качественной медицинской помощи. Ежегодно российский гражданин в среднем девять раз обращается за медицинскими услугами. В немалой степени,

качество последних зависит и от того, насколько грамотно со стороны пациента осуществляется это взаимодействие. Получать информацию пациент может из самых разных источников — устных (лучше непосредственно у профессионалов), печатных, электронных. Хорошо информированный пациент всегда более уважаем медработниками всех уровней, к его обследованию и лечению привлекаются большие человеческие и технические ресурсы. В век информатики дома аналогично градуснику, аспирину и нитроглицерину, стоит держать справочник пациента, телефоны (знакомого врача, страховой медицинской организации), Интернетадреса, телефоны справочных медицинских и страховых служб. Но есть программа-минимум — помнить из примерно тридцати прав граждан при получении медицинской помощи хотя бы три: право на выбор врача, право на выбор медицинской организации, право подвергаться любому медицинскому вмешательству лишь после информированного добровольного согласия пациента. Как действовать правильно, если… …для постановки диагноза нужен консилиум, предлагают оплатить приезд специалистов. В связи с тем, что созыв консилиума, в силу части 4 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», является правом пациента, возложение на него (или на его родственников) каких-либо обязательств по его подготовке и проведения является недопустимым. Стоит обратиться за разъяснениями к главному врачу медицинского учреждения и в свою страховую компанию.

4.3. Когда выводы бывают неправильны Встречаются два достаточно частых варианта неправильной оценки пациентом ситуации. q Когда, платя деньги медицинской организации, пациент считает, что покупает качественные медицинские услуги. Как говорится, не факт. При внимательном прочтении договора может оказаться, что он платит вовсе не за медицинские услуги, а только за

комфорт. Отдельная палата или улыбчивый персонал — это вовсе не медицинские услуги, а сервисные. А если письменного договора нет (деньги заплачены в карман врачу), за что конкретно заплатил человек, вообще непонятно. При устной договоренности тот, кто платит, может предполагать одно, а тот, кто получает деньги — совсем другое. Лишь четкая формулировка на бумаге объема обязательств защищает человека от столь распространенной в жизни неопределенности устной договоренности, проявляющейся затем в классической фразе мы неправильно друг друга поняли; q

Когда пациент считает, что качественная медицинская услуга гарантирует положительный результат лечения.

С точки зрения гражданского права, услуга не может гарантировать результат. Услуга — это всегда процесс, именно это отличает услуги (образовательные, медицинские, юридические, информационные) от работ, где результат деятельности материален. Так, услуга — деятельность репетитора при подготовке абитуриента к поступлению в ВУЗ не может гарантировать желаемого результата (поступления). Оплачивая услугу, человек получает встречное возмещение в виде процесса, действия, определенного сторонами качества. Так, блестяще проведенная операция далеко не всегда обеспечивает излечение человека, в частности, в случаях запущенного или тяжелого заболевания. Поэтому ни в одном договоре на оказание медицинских услуг не может существовать пункт о гарантии результатов диагностики или излечения. Как действовать правильно, если… …задал лечащему врачу вопрос о том, что из-за болезни происходит в моем организме и о том, где, кто и как лучше всего лечит мое заболевание, на что он ответил, что у него просто нет времени заниматься «санпросветработой». В соответствии с требованиями статьи 31 и части 7 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», лечащий врач обязан в доступной форме проинформировать пациента о состоянии его здоровья, о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Если эту обязанность не выполняет лечащий врач, обратиться с этим же вопросом стоит к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе.

4.4. Кто же он — защищенный пациент Каждый человек имеет индивидуальный набор интеллектуальноволевых особенностей, которые, выражаясь образно, «стоят на защите его безопасности». Среди пациентов есть люди, вероятность попадания которых в неквалифицированные учреждения (в неудачное место и в неудачное время) предельно мала. Их объединяют определенные признаки. Итак, защищенный пациент, это человек, который: q знает истинную ценность здоровья и качества жизни; q понимает, что знания в любой области жизни — это способ экономии здоровья, времени, сил и денег; q учитывает, что здравоохранению свойственны точно такие же проблемы, как и другим сферам общества; q стремится к правильности (от слова «право») своих и чужих действий; q согласен, что эффективный язык дискуссии «пациент — медработник» — язык юридический, а надежный аргумент — обязательная к исполнению норма права; q представляет существование соотношения «личная активность — личный результат»; q не сомневается, что самая главная и самая сильная фигура в здравоохранении — это он, пациент; q делает выбор в сфере медицинской помощи сам, делает его осознанно и обоснованно; q предполагает, что его личный интерес далеко не всегда совпадает с интересом здравоохранения и его отдельных работников; q видит во взаимоотношениях «здравоохранение — пациент» не столько свободное творчество, сколько регламентированные законом процедуры, права, обязанности, ответственность каждой из сторон; q повседневно применяет свои права как инструмент безопасной жизнедеятельности;

q пользуется своим и чужим опытом, но учиться предпочитает на чужих ошибках; q имеет навыки представителей;

самозащиты

прав,

опыт

использования

q умеет пользоваться «вторым мнением», как медицинским, так и юридическим; q характеризуется смелостью, независимостью и ответственностью свободного человека; q не питает излишних иллюзий о заботливости государственных систем, в том числе, здравоохранения; q являемся грамотным, требовательным и эффективным пользователем здравоохранения — системы, созданной и функционирующей на его (налогоплательщика) деньги; q осваивает статус потребителя, а не просителя медицинских услуг; q считает себя достойным гражданином правового государства и венцом Природы, а не только объектом (организмом); q делится знаниями с окружающими. Несомненно, что, на сегодняшний день, все вышеперечисленное — это собирательный и потому несколько идеализированный образ нового российского пациента. Однако все названные черты не относятся к уникальным. Они, скорее, отражают наличие у того или иного человека вполне достижимого жизненного и правового опыта, присутствие определенного объема знаний и навыков. В их основе лежит умение личности постоянно развиваться на основе правильных выводов, делаемых на основе осмысления контактов с изменяющейся окружающей действительностью. Как действовать правильно, если… …дежурная медсестра в больнице, в ответ на замечание об ее длительном отсутствии на посту, ответила грубостью. Это проявление наказуемого нарушения установленного частью 1 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» права пациента на уважительное и гуманное отношение. О происшедшем стоит поставить в известность заведующего отделением и (или) главного врача. Медицинская сестра подлежит дисциплинарному взысканию.

4.5. Как и зачем пользоваться стандартами Зачем нужны вообще стандарты в сфере медицинской помощи? Соблюдение в процессе оказания медицинской помощи конкретному пациенту стандарта — разработанного лучшими специалистами и утвержденного на государственном (федеральном) уровне оптимального объема действий — с достаточно высокой вероятностью гарантирует, что: q человека лечат именно от того заболевания, которым он на самом деле страдает, а не от другого, которое в силу недостаточной диагностики просто не сумели распознать; q это (верно распознанное) заболевание лечат правильно, то есть в соответствии с современными представлениями медицинской науки и практики; q если в процессе лечения возникнут непредвиденные осложнения (что нередко бывает), таковые будут вовремя выявлены и для их устранения будут приняты меры. Каждый может ознакомиться со стандартом, действующим в сфере медицинской помощи при известном диагнозе. Стандарты, благодаря Интернету, уже не могут быть спрятаны. Обсудить этот документ стоит а) с внешним врачом-консультантом (это законное право на получение второго мнения), б) конечно, с лечащим врачом. Ряд стандартов объемов медицинской помощи изложены кратко (1-2 страницы), достаточно понятно даже для человека со средним образованием — они представляют собой перечень того, что пациенту должно делаться при данном заболевании на территории РФ. Для медучреждений всех форм собственности — это используемый в работе документ (как любой ГОСТ), защищающий интересы больного человека. В связи с вышесказанным, вопрос лечащему врачу должен задаваться очень конкретно. Что из действующего стандарта при данном заболевании в данной больнице может быть осуществлено, а за что нам придется доплатить (или организовывать проведение в другом медицинском учреждении)? Да, у медучреждениях может не хватать денег на выполнение стандарта всем пациентам. Это реальная жизнь и проявления по-прежнему допускаемого гражданами и избираемыми

ими властями остаточного принципа финансирования. Но нельзя обманывать пациента, не соблюдая стандарт и, говоря при этом, что для него делается все, что необходимо. А последнее — реальная, повседневная, массовая и небезопасная для людей практика отечественного здравоохранения. Как действовать правильно, если… …врач говорит о том, что стандарты медицинской помощи необязательны для соблюдения и все решает он сам. Действительно, в отечественном здравоохранительном законодательстве стандарты объемов медицинской помощи при тех или иных заболеваниях (а сегодня таковых утверждено Минздравом более тысячи) пока имеют рекомендательный характер. Однако, когда страховая медицинская организация или эксперты по назначению следователя или суда оценивают качество медицинской помощи, они учитывают и то, в какой мере оказанная помощь соответствует действующим федеральным стандартам. Что же касается пациента, то перед тем как дать врачу свое информированное добровольное согласие на любое медицинское вмешательство он вправе (в соответствии с пунктом 7 статьи 30 «Основ») получить у врача всю необходимую информацию о том, в какой мере при его обследовании и лечении врач ориентируется утвержденными Минздравом стандартами. Ведь иногда за отказом врача обсуждать стандарты стоит его элементарное их незнание. Со всеми действующими стандартами можно познакомиться на сайте www.defender.spb.ru.

4.6. Чем пациенту могут помочь близкие люди Как правильно получить реальную информацию о ситуации. Когда человек серьезно заболел, у близких ему людей возникает необходимость (и возможность!) принять полноценное участие в обеспечении его выздоровления. Особенно актуальным это бывает в случаях госпитализации. Однако опыт показывает, что активность родственников пациента, выходящая за пределы оплаты ими дополнительных услуг или приобретения лекарств и расходных материалов, чаще всего сталкивается с негативным отношением участников лечебно-диагностического процесса (медсестра, лечащий

или дежурный врач, заведующий отделением и т.д.). Особенная настороженность возникает в ситуациях, когда речь идет о попытках познакомиться (или познакомить независимого специалиста) с основным источником информации о том, а что же на самом деле произошло и происходит с пациентом. Источник этот называется медицинская карта (в просторечии этот документ называют история болезни). С точки зрения медицинского работника не очень хорошо знакомого с правами пациента (а таких большинство) дать медицинскую карту в руки постороннему для данного учреждения лицу (даже если об этом правомерно просит пациент) означает (а) нарушить врачебную тайну, (б) допустить выход за пределы учреждения информации о возможных дефектах его работы. Поэтому, даже если родственник пациента, реализуя его право на «второе мнение», привез в стационар «внешнего» специалиста, им вполне могут отказать в непосредственном знакомстве с медицинской документацией. Нет, в разговоре не откажут, но в руки медицинские документы могут и не дать, ссылаясь на медицинскую тайну. К такому сценарию развития событий (как к наиболее вероятному) необходимо быть подготовленным. Форма такой подготовленности только одна – наличие у родственника, (либо у самого консультанта) на руках доверенности пациента. Все другие варианты попыток познакомиться с медицинской картой обычно заканчиваются более или менее вежливым отказом. О правовой сути доверенности. Дееспособный человек имеет право выдать любому физическому лицу или организации письменное полномочие для представительства своих прав и интересов перед третьими лицами. Сегодняшнее законодательство запрещает гражданам пока только один вид действий по доверенности — вступление в брак. Реализацию всех других своих гражданских прав можно поручить осуществлять доверенному лицу. Исходя из этого, пациент имеет законное право выдать избранному им лицу (как родственнику, так и иному человеку, способному спокойно и компетентно действовать в его интересах, а также юридическому лицу) доверенность. В этой доверенности может быть определен перечень гражданских прав (в том числе прав пациента), которые от имени доверителя будет осуществлять указанное доверенное лицо. Правовой статус представителя пациента несравненно более эффективен, чем традиционное положение заботливого родственника-просителя, поскольку последний, юридически, никакими реальными правами не обладает (соответственно, и требовать в интересах пациента ничего не может). Медицинские работники ему вправе отказать даже в элементарном

общении, ссылаясь, например, на занятость. Отказ же врача в общении с представителем пациента с правовых позиций эквивалентен отказу в общении с вызвавшим врача пациентом и потому незаконен. Со своей стороны, пациент и после выдачи им доверенности сохраняет за собой абсолютно весь объем своей правоспособности. Он может осуществлять свои права как самостоятельно в отсутствие доверенного лица, так и с его участием. Пациент в любой момент вправе изменить или отменить доверенность — в соответствии со статьей188 ГК РФ «...лицо, выдавшее доверенность, может во всякое время отменить доверенность или передоверие, в лицо, которому доверенность выдана — отказаться от нее. Соглашение об отказе от этих прав ничтожно». Граждане должны знать о том, что заверять или нет у нотариуса доверенность с нижеприведенным текстом, решают они сами — это их право, а не обязанность. В соответствии с частью 2 статьи185 ГК РФ, нотариального заверения требуют лишь доверенности на осуществление сделок, требующих нотариальной формы, и доверенности, в которых предусмотрена возможность передоверия (части 3 статьи 187 ГК РФ). Предлагаемая ниже апробированная на практике форма к таковым не относится. На ней достаточно обычной подписи пациента. Если вы, имея доверенность от пациента и, находясь в медицинском учреждении, сталкиваетесь с необоснованным противодействием какого-либо медработника, обращайтесь сразу к лечащему врачу (во внерабочие часы лечащего врача — к ответственному дежурному врачу стационара), либо к главному врачу или его заместителю. Помните, что ответственным лицом в стационаре в отсутствие руководителей является ответственный дежурный врач. Если ваше обращение кем-то из вышеназванных лиц проигнорировано, проблема неотложная, а время позднее или ночное — связывайтесь по телефону с ответственным дежурным Комитета по здравоохранению города либо с ответственным дежурным Администрации города — они работают круглосуточно и обязательно включатся в решение проблемы. Ваши действия в интересах пациента при наличии оснований и его доверенности абсолютно правомерны, а все перечисленные выше должностные лица, в соответствии с частью 2 статьи 6 и частью 2 статьи 7 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», обязаны отреагировать на ваши обращения и принять конкретные меры по защите прав и интересов представляемого вами пациента. С юридических позиций правовое положение законного представителя пациента (например, родителя больного ребенка) и ваше, как

представителя пациента (например, вашего отца, брата, коллеги и т. д.), абсолютно одинаковы. Поэтому можете в психологически пока непривычном положении представителя и защитника пациента действовать уверенно и точно так же, как вы действуете, отстаивая права на жизнь и здоровье своего больного ребенка — доброжелательно, настойчиво, грамотно, бдительно. Иногда «промедление смерти подобно». Не стесняйтесь, действуйте. Печальный опыт показал, что иногда привычная в общении с людьми в белых халатах стеснительность родственников может стоить их близкому человеку жизни. Совет 1. Если предстоит госпитализация близкого вам человека или она уже состоялась, и вы навещаете пациента, подпишите у него доверенность. На ее подготовку и подписание вы затратите несколько минут. Эти несколько минут, очень возможно, позволят вам сэкономить много часов, нервных клеток, сил и денег. Поверьте, эти минуты порой помогают сохранить здоровье и жизнь человека. В сфере медицинской помощи традиционное «авось» сегодня становится все более опасным. Совет 2. Внимательно и несколько раз прочитайте текст доверенности, для того, чтобы понять и почувствовать, что в ваших руках серьезный инструмент, позволяющий решать ряд проблем больного человека. В общении с медицинскими работниками не стесняйтесь вслух зачитывать некоторые фразы из доверенности, для того, чтобы объяснить им тот факт, что вам даны конкретные поручения и полномочия и вы, как человек ответственный, столь важное дело можете выполнять только хорошо. Даже если это кому-то и не нравится. Жизнь и здоровье родного вам человека гораздо дороже чьего-то настроения. Совет 3. Даже имея на руках доверенность пациента, в общении с медработниками старайтесь реже использовать слова «я хочу», «я считаю необходимым», «я …, я ……..». Правильнее говорить «пациент поручил мне», «пациент считает необходимым… », «пациент настаивает на …», «пациент пользуется правом на …». Так стоит обозначать свою позицию не только потому, что это более юридически корректно (доверенное лицо может действовать только в интересах доверителя и не вправе действовать в интересах своих), но и потому, что такие формулировки помогают медработникам (пока далеко не всегда юридически грамотным) осознать, что вы действуете в соответствии с законом, причем, не просто действуете, а помогаете

пациенту полноценно использовать его права. Права, которые даны ему, ни много ни мало, для выживания в экстремальной ситуации.

Доверенность пациента «

» _____________ 200_ г.

Я, (Ф. И. О. полностью), Проживающий (ая) по адресу : ______________________________ доверяю гр. (Ф. И. О. полностью), паспорт №___________________, выдан _______________________, осуществлять от моего имени все права застрахованного в ОМС лица, а также права пациента, предусмотренные статьями 30–33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности, право выбора медицинского учреждения и врача, право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства, право получать любую информацию о состоянии моего здоровья, право непосредственно знакомиться со всеми, касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии, право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая (включая ознакомление с медицинской картой) информация о состоянии моего здоровья, в том числе право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских и административных учреждениях Российской Федерации, вести гражданские дела во всех судебных учреждениях со всеми правами, какие предоставлены законом истцу, ответчику, третьему лицу и потерпевшему, в том числе с правом окончания дела миром, признания или отказа полностью или частично от исковых

требований, изменения предмета иска, обжалования решения суда, получения исполнительного листа. Подпись: ____________________

Как действовать правильно, если… …у нашего родственника рак, врачи говорят об этом нам, но не говорят ему. С 1993 года во врачебной деятельности кардинальным образом изменились правила информирования пациентов об имеющихся у них заболеваниях, способных привести к неблагоприятному исходу. Скрывать от пациента, что его заболевание в обозримые сроки может привести его к смерти, запрещено. В части 3 статьи 31 «Основ» указано на то, что в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

4.7. Зачем пациенту медицинское страхование Государство, дав в 1993 году гражданам многообразные права в сфере охраны здоровья, одновременно сняло с себя ранее существовавшие конституционные обязательства по обеспечению всеобщности и бесплатности качественной медицинской помощи. Современное законодательство России устанавливает гарантии обеспечения всех граждан доступной медико-социальной помощью, оказываемой за счет средств фондов обязательного медицинского страхования и бюджетов. Если раньше Минздрав СССР нес ответственность за качество медицинской помощи, ныне органы государственной власти отвечают только за контроль качества. Сохранение советской модели единой бюджетной формы финансирования медицинской помощи не позволило бы сформировать в России ориентированный на потребителя-пациента рынок медицинских услуг, на котором в конкурентной среде действуют медицинские организации всех форм собственности. Формирование такого рынка возможно только в модели медицинского страхования. Страховая

медицина — это удел демократического общества, где задача охраны здоровья решается не только государственной властью, а всеми субъектами права — гражданами, их объединениями, работодателями, муниципальными образованиями. Независимые от системы здравоохранения страховые медицинские организации призваны осуществлять не только оплату оказанных застрахованным медицинских услуг, но и независимый (вневедомственный) экспертный контроль качества медицинских услуг, защиту прав и законных интересов застрахованных ими граждан. Создание системы обязательного медицинского страхования явилось первым шагом в направлении демонополизации государственного здравоохранения, ведь до последнего времени государственная власть являлась не только заказчиком медицинских услуг, но и единственным собственником осуществляющих их медицинских организаций, лицом, которое готовит ему кадры, и, одновременно, единственным контролером качества своей же работы. В связи с тем, что Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в рамках ОМС дает возможность получения за счет централизованных средств лишь базового (минимального) объема медицинских услуг, должна существовать система, которая давала бы гарантии гражданам в получении достаточного и максимально возможного объема качественных медицинских услуг. Эту задачу призвана решать система добровольного медицинского страхования. Наличие у граждан права выбора страхователя, страховой организации, услугодателя, права выбора формы финансирования и уровня качества медицинской помощи, наряду с существованием определенного бремени по ее оплате, делает людей заинтересованными участниками процесса сохранения и укрепления здоровья, поскольку болеть становится экономически невыгодно. Система медицинского страхования (ОМС и ДМС) существует именно для того, чтобы на практике воплощался в жизнь классический принцип социальной солидарности — здоровый платит за больного, богатый за бедного, молодой за старого. Как действовать правильно, если… …когда начались первые родовые схватки, приехавшая акушерка просто отказалась обсуждать со мной вопрос о том, где лучше рожать, сказав, что ей некогда разъезжать по городу и потому повезут только в ближайший роддом.

В абсолютном большинстве подобных ситуаций это не забота о здоровье пациента, а проявление стремления государственного здравоохранения к минимизации своих затрат и проявление нарушения основополагающего права пациента на выбор медицинского учреждения, установленного пунктом 2 статьи 30 «Основ». Пациент имеет право на выбор медицинских организаций из числа тех, с которыми застраховавшая его компания заключила договор. В ОМС страховые компании заключают договоры практически со всеми медицинскими учреждениями, работающими на территории субъекта Федерации. Нужно учитывать, что медицинский работник вряд ли будет предлагать выбор, он своим руководством действительно ориентирован на госпитализацию в ближайшее медицинское учреждение. Однако с момента, когда пациент высказал желание воспользоваться своим правом выбора, у медицинского работника возникает обязанность это право обеспечить конкретными действиями. Это означает, что он не только должен дать пациенту информацию о дежурящих в данный момент медучреждениях, но и доставить пациента в выбранное им место госпитализации. Отказ медицинского работника от действий по реализации права пациента делает его правонарушителем. Если право не будет обеспечено и пациент получит в медучреждении, куда его доставили, отказав в праве выбора, некачественную медицинскую помощь, всю имущественную ответственность за ее последствия будет нести организация, чей работник нарушил право пациента (в данном случае — организацияработодатель акушерки СМП). Вот о чем стоит напоминать медицинским работникам и некоторым их начальникам, когда пациенту пытаются препятствовать в использовании своего права выбора места госпитализации.

Глава 5. Качественная медицинская помощь 5.1. Что такое качественная медицинская помощь Качественная медицинская помощь (здесь под медицинской помощью мы будем понимать совокупность простых медицинских услуг —

профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, — направленных на оздоровление, каждая из которых также должна быть качественной) — это одна из ключевых категорий и одновременно серьезная проблема сферы здравоохранения. Проблема эта имеет экономический аспект (качественное здравоохранение — всегда дорогостоящее здравоохранение), юридический аспект (отечественная система медицинской помощи гарантирует бесплатность и доступность, но не гарантирует качество медицинской помощи), этико-правовой аспект (в большинстве случаев медработники знают, что их пациенты получают низкокачественную помощь, но пока предпочитают не ставить пациента об этом в известность). Перед тем, как перейти к обсуждению официальных определений качества, которые в основном даются с точки зрения медицинских технологий, стоит все-таки попытаться сформулировать представление о том, что же такое качественная медицинская помощь. С точки зрения пациента, — это: q средство решения возникающих в сфере здоровья проблем; q цель использования своих прав и интересов в сфере медицинской помощи; q искомый результат затрат времени, средств, умственной и физической энергии (пациента, медработника, администратора здравоохранения). Оценки качества в разных сферах человеческой деятельности (а медицинские услуги представляют собой деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма) регламентированы международными стандартами ИСО 9000, ИСО 10000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе услуг медицинских. С точки зрения этих стандартов, качество медицинской помощи (quality of medical care) — это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Анализ основных характеристик (признаков) медицинской помощи позволяет в каждом конкретном случае сделать вывод о том, какого уровня качества медицинская помощь оказана человеку. Качественная медицинская помощь имеет минимум 7 признаков: 1. Адекватность. Это означает, что все оказываемые пациенту медицинские услуги направлены именно на решение той проблемы со здоровьем, которая фактически существует. Человеку может быть

оказан ряд качественных медицинских услуг, но если они проведены в направлении, не связанном с реальной проблемой здоровья конкретного человека (например, его активно лечили, но по поводу неправильно распознанного другого заболевания), оказанная ему медицинская помощь некачественна по критерию адекватности. 2. Доступность. Это характеристика качественности медицинской помощи, предоставляемой не конкретному человеку, а населению той или иной территории. Если большая часть нуждающихся в определенных медицинских услугах граждан не имеют к ним реального доступа, медицинская помощь, предоставляемая системой здравоохранения (территории, государства), является некачественной по критерию доступности. Так, например российская система здравоохранения пока не может считаться для большинства граждан качественной по критерию доступности эффективных способов лечения заболевания, называемого убийцей № 1 — ишемической болезни сердца. Нашим гражданам пока реально недоступны такие рядовые в развитых странах процедуры, как коронарография (диагностика степени сужения артерий сердца) и стентирование коронарных артерий (установка в суженную часть коронарной артерии трубчатого имплантата-расширителя — стента). 3. Преемственность и непрерывность. Медицинская помощь представляет из себя, как уже было сказано, последовательность взаимосвязанных медицинских услуг (профилактика — диагностика — лечение — реабилитация). Если человеку оказана (пусть очень качественно) лишь часть из них (например, проведена современная эффективная диагностика, но лечение не осуществлено, либо при наличии современных технологий лечение проведено устаревшими методами) — речь идет о некачественности медицинской помощи по критерию преемственности и непрерывности. 4. Эффективность. Качественная медицинская помощь должна дать определенный положительный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта от совокупности даже блестяще проведенных медицинских услуг позволяют в большинстве случаев сделать вывод о некачественности в целом оказанной человеку медицинской помощи по критерию ее эффективности. Исключением являются те случаи, когда медицина оказывается бессильной. 5. Безопасность. Медицинские услуги в большинстве своем — это вмешательства в деятельность очень сложной системы — человеческого организма (тела и психики). Всегда существует вероятность, что вмешательство приведет не к тем результатам, которые предполагались,

и состояние здоровья пациента от него не только не улучшится, но даже ухудшится. Качественная медицинская помощь не может вызывать в результате ее осуществления ухудшения показателей личной внутренней безопасности человека. Качественная (то есть безопасная) медицинская помощь не должна являться причиной возникновения у человека новых заболеваний и патологических состояний или вызывать обострения имеющихся. Классический и достаточно частый пример некачественной медицинской помощи по критерию безопасности — развитие у пациентов во время госпитализации в дополнение к основному заболеванию так называемых внутрибольничных инфекций. 6. Своевременность. Качественная медицинская помощь предполагает такую организацию взаимодействия человека со службами здравоохранения и такую технологию лечебно-диагностического процесса, которые обеспечивают: (а) возможности своевременного обращения человека за помощью, (б) возможности после обращения пациента оказать ему услуги в оптимальный промежуток времени. Наиболее яркие примеры несвоевременности медицинской помощи встречаются в России, где до 40 % онкологических заболеваний выявляются уже в неоперабельных стадиях. 7. Способность удовлетворять ожиданиям и потребностям пациента. Каждый человек, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенный объем ожиданий (отношение к нему и к его проблемам со стороны медработников, представления о том, где, кем, когда и как должна оказываться помощь). Эти ожидания бывают удовлетворены, а бывают не удовлетворены. Критерий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой (то есть удовлетворенности процессом и результатом оказания медицинской помощи) должен базироваться на представлениях о том, что относится к правомерным притязаниям пациента в сфере медицинской помощи. Как уже упоминалось выше, к правомерным притязаниям пациента относятся его ожидания признания, соблюдения и защиты его прав и законных интересов. Соблюдение прав и законных интересов пациента может в силу неосведомленности человека не входить в объем его ожиданий, но таковые (независимо от его правовой и медицинской культуры) относятся к объективным потребностям его личной безопасности. По этой причине признаком качественной медицинской помощи является, в том числе, и соблюдение прав пациента, и в первую очередь, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Итак, качественная медицинская помощь (медицинские услуги) — это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека медицинской проблемой, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие его правомерные притязания. Как действовать правильно, если… …в поликлинике уже два месяца не могут поставить правильный диагноз. Выяснение того, что происходит в такой сложной системе, как человеческий организм, это сложная задача. Как правило, лечащий врач (лицо обязанное поставить правильный диагноз) кроме собственных знаний привлекает к этому процессу дополнительные ресурсы. Это и разнообразные диагностические исследования, и более опытные коллеги (консилиум), и направление к консультантам в диагностический центр или федеральную клинику. При необходимости для установки диагноза возможна госпитализация в многопрофильный стационар или в клинику медицинского ВУЗа или профильного НИИ. Пациент, пользуясь правом выбора врача, правом выбора медицинского учреждения, правом на консилиум, правом на информацию о заболевании и результатах обследования, правом на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, имеет возможность осознанно и активно участвовать в получении качественной медицинской помощи, проявлением которой является установка правильного диагноза и своевременно начатое лечение.

5.2. Где искать пути к качественной медицинской помощи Какую помощь получит человек, зависит от сочетания множества факторов. Некоторые из них могут управляться человеком и его ближайшим окружением, другие имеют случайный (малопредсказуемый) характер. Тем не менее, вероятность получения

человеком качественной медицинской помощи возрастает, если им соблюдаются следующие условия: q обращение за медицинской помощью происходит при первых, самых ранних симптомах заболевания; q у пациента есть семейный врач; либо врач, действительно заинтересованный в его здоровье и полноценной жизни; q есть резерв времени для поиска лучших вариантов и для принятия решений; q у пациента и (или) его близких имеется понимание того, что для получения качественной помощи необходимо предпринять определенные действия; q существует понимание того, что для принятия пациентом правильных решений ему нужна качественная информация, которую лучше получать из трех источников: ·

у лечащего врача и заведующего отделением;

·

у специалистов, непосредственно не занятых процессом оказания пациенту медицинской помощи (консультантов);

·

у специалистов, не зависимых от данного учреждения («второе мнение»);

q помощь оказывается специалистами с документально подтвержденной квалификацией (квалификационная категория, ученая степень, звание, должность); q помощь оказывается с применением современных медицинских технологий; q в процессе оказания медицинской помощи соблюдаются права пациента, в первую очередь — право на информированное добровольное согласие; q при оказании помощи соблюдаются требования действующих стандартов медицинской помощи (стандарты объемов, клинические протоколы); q налажен хороший психологический контакт между пациентом и (или) его близкими людьми и медицинскими работниками; q медработники не скрывают от пациента (или его близких) возникающих проблем (в том числе организационных и технических проблем процесса оказания медицинской помощи) и возможных способов их решения вне данного учреждения.

Как действовать правильно, если… …назначаемые врачом препараты не помогают, а самые современные он использовать не считает нужным. Ответить на вопрос о том, правильно или нет лечит врач, может лишь врач, причем не меньшей квалификации. Ведь за названным фактом может стоять и осознанная осторожность врача в использовании сильнодействующих препаратов, и, что также бывает, недостаточное знакомство с возможностями препаратов последних поколений. Поэтому для ответа на поставленный вопрос необходимо проведение экспертизы качества медицинской помощи (внутриведомственную экспертизу качества обязан организовать заместитель главного врача по лечебной работе, вневедомственную — ваша страховая компания). Независимо от проведения экспертизы пациент имеет возможности путем использования своих прав (1) получить мнение консилиума о правильности лечения, (2) познакомить со своей медицинской картой независимого специалиста, то есть воспользоваться своим правом на «второе мнение».

5.3. Когда есть основания для претензий к качеству Претензии к качеству медицинской помощи у пациента могут возникнуть как в процессе ее оказания, так и по ее результатам. Понятно, что рядовой гражданин без привлечения специалистов не в состоянии оценить качество выполнения медицинских вмешательств, за исключением случаев, когда таковые видны, что называется, невооруженным глазом. Однако, как показано выше, качественная медицинская помощь, кроме соблюдения медицинских технологий, предполагает соблюдение прав и законных интересов пациента. А вот сделать вывод о том, нарушаются или нет его, права рядовой гражданин (либо его представитель) способен. У пациента и его близких есть основания считать, что медицинская помощь оказывается (оказана) некачественно, если:

q не получено информированное добровольное согласие пациента на вмешательство и (или) нарушены иные его права; q при лечении не используются и не соблюдаются федеральные стандарты объемов медицинской помощи, установленные для его заболевания, причина отклонения от стандартов не мотивирована в медицинской документации; q пациент своевременно не проконсультирован необходимым специалистом, пациенту отказано в консилиуме либо врачом не были использованы очевидные в таких случаях диагностические и лечебные действия; q пациент при наличии необходимости не был своевременно госпитализирован и (или) переведен в другое отделение или учреждение; q есть признаки дополнительного ухудшения состояния здоровья, предположительно связанные с некачественным выполнением медицинского вмешательства. Рекомендуемые действия: получить независимое «второе» врачебное мнение по имеющейся ситуации и в случае подтверждения признаков ненадлежащего качества письменно обратиться к руководителю страховой организации с требованием провести вневедомственную экспертизу качества оказания медицинской помощи. Дальнейшие шаги чаще всего определяются результатами, полученными при этой экспертизе. Как действовать правильно, если… …после проведения без моего согласия на фоне простудного заболевания моему ребенку, страдающему аллергией, в школьном медкабинете прививки, у него развилась бронхиальная астма. Это значительно усложнило нашу жизнь, в том числе материально. Кто должен отвечать за такие последствия? В данном случае ответственным за правонарушение лицом является юридическое лицо — поликлиника, наемным работником которой была медсестра школы. Ребенку осуществили медицинское вмешательство без получения у его законного представителя (родителя) информированного добровольного согласия. Данное правонарушение является достаточно серьезным основанием для претензий, в том числе судебных. Второй вопрос (понятно, что по медицинской значимости он

первый) — вопрос о причинно-следственной связи факта прививки с развитием бронхиальной астмы. Разрешить его может только медицинская экспертиза. Если она подтвердит такую связь, появляется возможность требовать от причинителя вреда кроме компенсации морального вреда, компенсации расходов на лечение и на иные затраты, связанные с развитие ятрогенного (созданного медицинскими работниками) заболевания.

5.4. Кто обязан контролировать качество медицинской помощи Известно, по меньшей мере, шесть субъектов, чьей обязанностью законодательно установлен контроль качества медицинской помощи и пять субъектов, которые в соответствии с действующим законодательством имеют на это право. В системе здравоохранения к числу лиц, обязанных заниматься контролем качества медицинской помощи относятся: q заведующий отделением; q заместитель главного врача по лечебной (в амбулаторнополиклинических учреждениях — заместитель по клиникоэкспертной) работе медицинской организации; q органы управления здравоохранением субъекта Федерации; q министерство здравоохранения Российской Федерации. Перечисленные лица осуществляют внутриведомственный контроль (то есть самоконтроль). Однако любой самоконтроль не может быть объективным. В связи с этим создана система контроля независимого (или вневедомственного). Если медицинская помощь оказывается лицам, застрахованным в системе медицинского страхования, то ее качество обязаны контролировать: q страховые медицинские организации; q Территориальные фонды обязательного медицинского страхования ·

в отношении медицинской помощи, оказанной лицам, по отношению к которым страховые медицинские организации не выполняют своих обязательств

·

в отношении медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в другом субъекте Федерации.

Кроме того, вневедомственный контроль в отношении оказывающих медицинские услуги, имеют право осуществлять:

лиц,

q территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, комиссии по лицензированию и аккредитации (с 01.08.04 им передано и лицензирование медицинской деятельности); q Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в системе ОМС); q общества (ассоциации) защиты прав потребителей; q профессиональные медицинские ассоциации; q страхователи (в Санкт-Петербурге страхователем неработающего населения является Комитет по здравоохранению Правительства города). Наличие в сфере контроля качества большого количества лиц обязанных и имеющих право его осуществлять совершенно не означает, что эта работа ведется постоянно и результативно. Пациенту и его родственникам можно было бы не беспокоиться, при условии, что преобладающая часть случаев оказания медицинской помощи имеет надлежащее качество. Но оснований для такой безмятежности пока нет, поскольку целенаправленными исследованиями установлено, что в России примерно в девяти из десяти случаев оказания медицинской помощи ее качество является ненадлежащим. Как действовать правильно, если… …врач отказывает в госпитализации. Вопросы принятия решений о тактике обследования и лечения пациента, в соответствии со статьей 58 «Основ», являются компетенцией лечащего врача. Принимая профессиональное решение о нецелесообразности госпитализации, он осознанно возлагает на себя всю полноту юридической ответственности за возможные негативные последствия для жизни и здоровья пациента. В нормативно-правовой базе системы ОМС Санкт-Петербурга определены следующие основания для госпитализации: «Стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам по Программе ОМС предоставляется при

состояниях, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, по иным медицинским показаниям и/или необходимости изоляции по эпидемиологическим показаниям» (пункт 1.5. «Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»).

5.5. Как пациент может влиять на качество медицинских услуг Для того чтобы влиять на любой процесс, не внося в него дополнительный хаос, человеку необходимо, как минимум, иметь знания о том, (1) в какое явление он собирается вмешаться, (2) какой цели этим вмешательством достичь, (3) какими средствами это можно сделать. Средства у пациента могут быть правовые (имеются всегда) и денежные (имеются не всегда). Первыми следует пользоваться с первого и до последнего момента существования проблемы со здоровьем. Поскольку явление, называемое качественная медицинская помощь, имеет несколько составляющих (о которых говорилось выше), то и задач, которые необходимо решить, используя выше названные два средства, существует несколько: q получить медицинскую помощь в минимальные сроки; q получить доступ в наиболее квалифицированное медицинское учреждение; q максимально использовать для оплаты медицинских услуг не личные, а государственные (бюджетные, страховые) средства; q получить исчерпывающую информацию о том, что происходит в организме и что в таких случаях, исходя из возможностей современной медицины, врачами может быть сделано; q организовать получение современных качественных медицинских услуг в объеме не менее (а лучше — более) федерального стандарта;

q наблюдать процесс оказания медицинской помощи, получая комментарии о происходящем от лица, способного сформировать о ситуации профессиональное независимое «второе мнение». Решать все вышеперечисленные задачи можно как самому (что весьма сложно для абсолютного большинства пациентов), так и поручив их своему представителю. Как действовать правильно, если… … поликлиника отказывает в бесплатном направлении на нужный мне дорогостоящий анализ. В системе государственного социального страхования, разновидностью которого является обязательное медицинское страхование, принятие решений о необходимом и достаточном для застрахованного гражданина объеме обследования и лечения осуществляет лечащий врач. Поэтому то, что необходимым для обследования пациента считает (соответственно, назначает в медицинской карте) лечащий врач, должно быть проведено за счет средств обязательного медицинского страхования или бюджета. Именно для решения этих задач в обязательном медицинском страховании бесплатно для пациентов работают диагностические кабинеты поликлиник, межрайонные и городские диагностические центры и консультативно-диагностические отделения клинических больниц. Те же исследования, проведение которых считает необходимым сам пациент, а не его лечащий врач, не могут оплачиваться из государственных средств и должны являться предметом платных услуг. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо разграничить то обследование (лечение), которое назначает лечащий врач (в ОМС они должны быть бесплатны для пациента) от того, что желает сделать для собственного оздоровления сам пациент (это может быть реализовано в режиме платных услуг). Помочь пациенту ответить на вопрос о том, в какой мере необходимо для него конкретное диагностическое исследование, должен эксперт страховой компании.

5.6. Чем от качества медицинской помощи отличается ее объем Действительно, во многих нормативных документах, регламентирующих деятельность здравоохранения, регулярно упоминаются два понятия — «объем медицинской помощи» и «качество медицинской помощи». Медицинская помощь представляет собой последовательность простых или сложных медицинских услуг. При одном и том же заболевании количество их может колебаться от одной до нескольких десятков. Делать однозначный вывод о том, что много оказанных пациенту услуг это хорошо, а мало — плохо, некорректно. В условиях недостатка материальных ресурсов или неэффективного их использования количество диагностических и лечебных услуг, приходящихся на каждого пациента, уменьшается. Возможна, однако, и обратная ситуация. В ряде случаев, например, в системе платных услуг, медицинская организация заинтересована в увеличении их количества. Когда же, в силу тех или иных обстоятельств, у нее становится меньше пациентов, возникает вполне понятное стремление оказать каждому из них услуг большее количество. Поэтому проблема соотношения объема и качества медицинской помощи существует в двух видах. Чаще всего количество (объем) медицинских услуг, формирующих процесс медицинской помощи, оказывается недостаточным для пациента, реже — избыточным. И в первом, и во втором случаях, даже при хорошем качестве каждой отдельной медицинской услуги, качество медицинской помощи в целом может быть ненадлежащим. Сколько и каких медицинских услуг должно было быть осуществлено при том или ином заболевании, определяется федеральными и региональными стандартами объемов медицинской помощи и клиническими протоколами, принятыми для конкретного заболевания. Ответить на вопрос о соотношении объема и качества медицинских услуг в конкретной медицинской ситуации может только квалифицированный специалист (например, эксперт, привлеченный для вневедомственной экспертизы страховой медицинской организацией или Территориальным фондом ОМС). Как действовать правильно, если… …лечащий врач поликлиники отказывается направить меня на бесплатную магниторезонансную томографию, а ведь это очень

информативное обследование, способное много прояснить в моем заболевании. Магниторезонансная терапия (МРТ) — не только очень информативное, но и весьма дорогостоящее обследование, поэтому данный диагностический ресурс используется по определенным правилам. Если необходимость в проведении МРТ установил лечащий врач, он обязан направить пациента на это исследование бесплатно. В СанктПетербурге порядок направления пациентов на МРТ за счет средств ОМС определены специальным распоряжением Комитета по здравоохранению № 331-р от 25.09. 01 «Об упорядочении отбора и направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магниторезонансную томографию». Когда инициатором данного исследования является сам пациент, оно проводится в режиме платных медицинских услуг.

5.7. Зачем пациенту «второе мнение» Ведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем анализа историй болезни выбывших пролеченных пациентов (postfactum). Направлена она на совершенствование деятельности медицинских учреждений и всей системы оказания медицинской помощи. По ее результатам в работу врачей, отделений, поликлиник, стационаров должны вноситься улучшающие изменения. Конкретный же пациент заинтересован в том, чтобы качество медицинской помощи контролировалось непосредственно в процессе ее оказания. Законодательно предполагается презумпция полноты и своевременности медицинской помощи, оказываемой врачом в лицензированном медицинской организации: «...лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум» (статья 58 «Основ»). Понятно, что законодательство предполагает идеальную модель, а реальная жизнь нередко располагает ресурсы и персоналии иначе. Квалификация врача, диагностические и лечебные ресурсы, предоставленные ему работодателем могут и не соответствовать потребностям конкретного пациента. Тогда предоставляемая помощь может оказаться

недоброкачественной. А может (при тех же условиях) оказаться и высококачественной, если врач предпримет усилия не среднестатистические, а ровно те, которые необходимы пациенту. Вопросы только в том (а) знает ли он, что необходимо для этого сделать, (б) будет ли он этим заниматься. Второй вопрос — решаемая проблема стимулирования труда врача его руководством и самим пациентом. А вот первый находится вне зоны прямого контроля пациента и его близких. Для правильного ответа на него требуются профессиональные знания и информация о кадровых и технических возможностях конкретного учреждения, о проводимых пациенту лечебно-диагностических мероприятиях либо (как минимум) возможность познакомиться с медицинской документацией (медицинской картой пациента). Обсуждаемая проблема существует во всех странах и является медицинской иллюстрацией одного из классических тезисов общей теории безопасности, гласящего, что все жизненно важные системы должны быть дублированы. В народной мудрости эта истина выражена пословицей «Одна голова хорошо, а две лучше». Для обеспечения практической реализации этого положения пациентом применительно к деятельности его лечащего врача существует правило «второго мнения», то есть правило получения нового и, по возможности, объективного взгляда на имеющуюся медицинскую ситуацию. С формальных позиций, практически любой пациент стационара располагает «вторым мнением» — существуют обязательные осмотры всех пациентов заведующим отделением, привлекаются дополнительные специалисты (консультанты), при необходимости организуется коллегиальное обсуждение проблем — созывается консилиум. Тем не менее, мировой опыт показывает, что взгляд со стороны (имеется в виду действительно специалист из другого учреждения) является еще одним эффективным инструментом для того, чтобы обеспечить конкретному пациенту максимально возможное качество медицинской помощи. Внешний специалист способен дать оценку ситуации как в режиме очной консультации пациента и знакомства с медицинской документацией, так и заочно — познакомившись только с медицинской документацией и (или) обсудив лечебно-диагностическую тактику с лечащим врачом. «Второе мнение» — это весомая составляющая качественной медицинской помощи. Оно используется не только для пациентов центральных районных больниц (ЦРБ), но и для высокопоставленных клиентов ЦКБ (Центральной клинической больницы Москвы). Достаточно напомнить, что как источник «второго мнения» при подготовке и проведении операции коронарного

шунтирования первому Президенту России был приглашен 88-летний корифей американской кардиохирургии Майкл Дебейки. Законодательные же гарантии для пациента возможностей использования им «второго мнения» дает статьи 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», /ТАК???/ Так / которая гласит, что пациент и его представитель имеют право на «…непосредственноe знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов». Наличие такого права обязывает лечащего врача и всех должностных лиц давать привлекаемым пациентом и его родственниками внешним специалистам не только все необходимые профессиональные сведения о ходе лечебно-диагностического процесса, но и обеспечивать им неограниченный допуск к медицинской документации пациента. Как действовать правильно, если… …юрист моей страховой компании (ОМС) отказал мне в бесплатной консультации по поводу оформления претензий к платным услугам, полученным мною в стоматологической поликлинике. Если пациент получал услуги в стоматологической поликлинике, которая указана в вашем полисе как базовое стоматологическое амбулаторно-поликлиническое учреждение, то такой отказ неправомерен. Если же пациент в порядке получения платных медицинских услуг обратился в другую стоматологическую поликлинику (или негосударственную организацию), страховая компания вправе отказать в юридической защите, поскольку эти услуги были получены вне Программы ОМС. Общее правило поведения застрахованного в системе ОМС должно выглядеть следующим образом: если возникает необходимость обратиться в плановом порядке, без письменного направления лечащего врача поликлиники, в медицинское учреждение, не указанное в полисе ОМС (другая городская поликлиника, диагностический центр, консультативная поликлиника НИИ), нужно предварительно связаться по телефону со страховой компанией (номер телефона указан в полисе) и уточнить, будет ли она в данной ситуации оплачивать услуги этой медицинской организации по полису. Если ответ положительный, это значит, что страховая компания будет при необходимости обеспечивать застрахованного и юридической помощью.

Глава 6. Права пациента 6.1. Что такое права пациента Это известный цивилизации чуть более 50 лет способ государственной защиты интересов людей, обращающихся за медицинской помощью. Понятие «способ государственной защиты» означает, что государство формулирует общеобязательный свод (в России в него входит 15 правил), которыми обязаны руководствоваться медицинские работники и должностные лица медицинских организаций по отношению к своим клиентам. Российским государством такие цивилизованные правила отношений «медработник — пациент» впервые узаконены в 1993 году в статьях 30–33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Отличием прав пациента от иных прав, которыми обладает человек в сфере медицинской помощи (конституционных прав на бесплатную медицинскую помощь, прав застрахованного, прав потребителя услуг, прав специальных субъектов) является их универсальность — то есть они действуют в любой ситуации оказания медицинской помощи (плановой или экстренной, платной или оплачиваемой из бюджета, доврачебной и высокоспециализированной, при лечении бродяги и при лечении министра). Это минимальный стандарт цивилизованных отношений в сфере медицинской помощи, ограничение которого возможно лишь федеральным законом (что, например, имеет место в отношении прав пациентов, страдающих психическими заболеваниями). / Основами установлено, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. уважительное

и гуманное отношение медицинского и обслуживающего персонала;

со

стороны

2. выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также профилактического учреждения в

выбор лечебносоответствии с

договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3. обследование,

лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5. облегчение

медицинским средствами;

боли, связанной вмешательством,

с заболеванием и (или) доступными способами и

6. сохранение в тайне информации о факте обращения за

медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

7. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8. отказ от медицинского вмешательства; 9. получение информации о своих правах и обязанностях и

состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11. возмещение

ущерба в случае причинения здоровью при оказании медицинской помощи;

12. допуск

к нему адвоката или представителя для защиты его прав;

иного

вреда

его

законного

13. допуск

к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

14. непосредственноe

знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;

15. обращение с жалобой непосредственно к руководителю или

иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские

ассоциации и лицензионные случаях нарушения его прав.

комиссии,

либо

в

суд

в

При внимательном рассмотрении проблемы прав пациента становится очевидным, что факт законодательного закрепления за каждым человеком, обращающимся за медицинской помощью, конкретного перечня прав, привел к существенным изменениям в сфере здравоохранения. Связаны эти изменения с тем, что в своей юридической сути перечень прав пациентов — это одновременно: q перечень ранее (до 1993 г.) отсутствующих правил обязательного поведения (то есть должностных обязанностей) любого медицинского работника и каждого администратора по отношению к пациенту, обратившемуся к ним; q перечень обязанностей государства в лице всех его должностных лиц признавать, соблюдать, защищать определенные виды поведения человека при его обращении за медицинской помощью. В первую очередь — обязанность выявлять и привлекать к ответственности тех лиц, которые препятствуют человеку действовать в интересах его скорейшего выздоровления. Такое утверждение базируется на конституционном положении, гласящем, что «...признание, соблюдение и защита прав и свобод человека является обязанностью государства» (статья 2 Конституции РФ); q перечень действий, законодательно предложенных и рекомендуемых человеку при его обращении за медицинской помощью, действий, которые являются способами поиска, выбора и получения качественной медицинской помощи; q перечень оснований для привлечения работников и должностных лиц сферы медицинской помощи уже к юридической (а не только к моральной, как это было ранее) ответственности в случаях, когда они игнорировали правомерные требования пациента; q перечень способов, с помощью которых пациент может управлять поведением медицинских работников и должностных лиц медицинских организаций. Именно управлять — то есть под угрозой наказания за должностное правонарушение стимулировать их к действиям, определенным законодателем как способствующих сохранению и укрепления здоровья человека. При знакомстве с новым для России медико-правовым явлением, называемым «права пациента», становится очевидным, что гражданам, заботящимся о своем здоровье, в 1993 году дан реальный инструмент

управления исполнителями медицинских услуг и лицами, получающими свою зарплату за то, чтобы этот процесс был правильно организован и обеспечен необходимыми условиями и ресурсами, — администраторами организаций здравоохранения и медицинского страхования. Все права человека в своей сущности являются инструментами для изменения окружающей его социальной действительности. Инструменты, привычно используемые людьми в повседневной жизни (лопата, рычаг, топор и т. п.) предназначены для изменения в наших интересах материальных предметов (то есть объектов). Однако кроме объектов, используемых для выживания (пашня, дерево, камень и т. п.), чем дальше, тем больше нас окружают (соответственно, создавая как новые возможности, так и новые проблемы) люди и организации, иначе говоря, субъекты социального окружения. Для воздействия человека на них существуют специальные способы (технологии, механизмы, инструменты) называемые «права». Права — это такой же инструмент человека, созданный для изменения в заданном направлении поведения людей и организаций, как плуг для изменения поверхности земли или топор для изменения формы бревна. После смены в 1991–1992 году конституционного строя государство сняло с себя бремя ответственности за охрану здоровья конкретного человека, дав ему самому возможность принимать наиболее важные решения: где, у кого, на каких условиях, как обследоваться и лечиться в случае возникновения проблем со здоровьем. Поэтому сегодня отказ от использования своих прав — это тоже право человека, но не будет преувеличением назвать его правом неразумного риска. Права пациента — инструменты преимущественно личные. У них есть конкретный хозяин, решающий, пользоваться ими или нет. И, юридически, права пациента относятся к личным правам, то есть к группе тех прав человека, использовать или не использовать которые для улучшения своей жизни (подобно праву на получение специального или высшего образования, например), решает он сам. В целом же, многообразные права человека, как и разнообразнейшие инструменты, созданы человечеством для обеспечения решения все тех же извечных трех задач — сохранения своей жизни, улучшения ее качества и увеличения ее количества. Резюме: права пациента в виде 15 правил сформулировали:

q как обязаны по отношению к пациенту действовать все лица, участвующие в оказании медицинской помощи;

q в каких направлениях лучше прилагать личные усилия, если возникла необходимость получить качественную медицинскую помощь, какими способами избегать низкокачественной помощи, как действовать, если возникают проблемы во взаимоотношениях с медицинским работниками; q какими законными способами сделать так, чтобы из бюджета и (или) страховых фондов на оказание медицинской помощи данному пациенту было выделено максимум средств, а услуги оказывались наиболее квалифицированными специалистами в наиболее оснащенных и комфортных учреждениях; q как пациент может управлять* медработниками и администраторами в процессе получения медицинской помощи. Иначе говоря, в каком направлении и в каком объеме правомерными средствами можно заставить** любое лицо, участвующее в оказании ему медицинской помощи, действовать. * При всей непривычности для пациента использованной фразы (управлять медработниками), он как лицо, получающее услуги (заказчик), вправе участвовать («у-прав-лять») в процессе осуществления услуги ее исполнителем. Слишком дорогие и уникальные ценности (жизнь и здоровье) предоставляет человек в чужие руки. Сегодня чаще употребляется понятие «грамотное поведение потребителя». Народная же мудрость гласит: «Доверяй, но проверяй». Так вот, проверять ситуацию пациент иначе как с помощью использования своих прав не может. Реальность свидетельствует, что рассчитывать стоит не столько на не очень часто встречающиеся достоинства, сколько на все чаще проявляющиеся недостатки в ответственности и компетентности наемных работников по-прежнему государственных организаций. В Англии пациентов государственной системы здравоохранения, отказывающихся от личного контроля за процессами обследования и лечения, называют овечками на заклание. ** При желании, конечно, можно слово «заставить» заменить на более мягкие эквиваленты, например, «инициировать», «стимулировать», «активизировать», «побудит»ь, но юридическое содержание обращения лица, имеющего конкретное право, к лицу, обязанному своими действиями обеспечить возможность этим правом воспользоваться, — это напоминание конкретному работнику о его должностной обязанности соблюдать права пациента и о неблагоприятных последствиях в виде наказания в случае игнорирования таковой обязанности.

Практические советы.

q Если возникла необходимость получения медицинской помощи — внимательно прочитайте все свои права и решите, какими из них и где вы будете пользоваться. q Если вы уже находитесь в процессе получения медицинской помощи — внимательно прочитайте свои права и решите, какими вы еще не воспользовались для получения помощи максимально возможного качества. q Если при взаимодействии с любыми представителями здравоохранения возникли проблемы — внимательно прочитайте свои 15 прав и выберите способ реагирования. Как действовать правильно, если… …я обратилась к главному врачу женской консультации с требованием смены врача (у меня с ним конфликт), а мне было в этом отказано. Отказа могло не последовать, если бы Вы назвали ему другого врача, к которому желаете перейти, и который согласен Вас наблюдать. В системе государственной медицинской помощи пациент имеет право на выбор врача, но с одной оговоркой — при наличии его согласия (часть 2 статьи 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Если Вы не нашли в данном медучреждении другого врача, готового Вас наблюдать – стоит обратиться за помощью к главному врачу (лучше письменно). Если он откажет, можно написать заявление в свою страховую медицинскую организацию (СМО) о перекреплении к другой (выбранной пациентом) женской консультации, работающей в рамках ОМС. Такое требование СМО удовлетворить обязана и при этой процедуре согласия выбранной вами женской консультации не требуется (статья 6 закона «О медицинском страховании граждан в РФ»). В заявлении можно не указывать причины смены консультации, поскольку выбор медицинского учреждения — это право застрахованного в ОМС.

6.2. Где можно пользоваться правами пациента Точнее была бы иная формулировка вопроса — где нужно ими пользоваться? Ответ: везде, где имеет место факт обращения за медицинской помощью, процесс ее получения или обсуждение (оценка) ее результатов. Как действовать правильно, если… …во время отпуска, когда я находился в другой области, при обращении за медицинской помощью по полису ОМС у меня возникли серьезные проблемы в ее бесплатном получении. Обязанность практического обеспечения гарантий действия полиса ОМС на всей территории России (то есть обеспечения права владельца полиса получать услуги в государственных учреждениях не в режиме платных услуг, а за счет средств ОМС) законодательно возложена на Территориальные фонды ОМС всех 89 субъектов Российской Федерации. В каждом фонде есть служба защиты прав застрахованных граждан, в функции которой и входит организация медицинской помощи, защита в системе ОМС прав граждан, прибывших из других регионов, контроль качества оказываемой им медицинской помощи. Поэтому, если гражданин, временно находящийся вне основного места проживания (в другом субъекте Федерации), столкнулся в государственных медицинских учреждениях с проблемами получения бесплатной медицинской помощи, ему следует обратиться в Территориальный фонд ОМС этого региона.

6.3. Когда есть основания считать, что права пациента нарушены Такие основания возникают если: q пациент столкнулся с неуважительным и (или) негуманным отношением к нему любого лица, участвующего в оказании медицинской помощи;

q пациент поставил в известность медработника о своем желании воспользоваться любыми из своих прав и при этом встретил игнорирование или противодействие; q перед проведением любого медицинского вмешательства у пациента не было получено добровольное информированное согласие (при этом не важно, заявлял или нет пациент о своем желании воспользоваться данным правом); q в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания медработник не сообщил об этом пациенту или членам его семьи (за исключением случаев, когда пациент запретил сообщать им об этом и (или) назначил лицо, которому должна быть передана такая информация); q есть признаки ненадлежащего качества медицинской услуги или причинения вреда здоровью в процессе ее оказания. Рекомендуемые действия: немедленное письменное обращение по данному факту к руководителю учреждения и (или) в страховую медицинскую организацию. Как действовать правильно, если… …я с полисом ОМС обратился за бесплатной прививкой от клещевого энцефалита, а мне было предложено ее оплатить. Иммунопрофилактика, в том числе прививки, осуществляется за счет средств бюджета. Поэтому в этой сфере медицинской помощи наличие или отсутствие у пациента полиса ОМС не имеет значения. Видов иммунопрофилактики каждого инфекционного заболевания, в том числе клещевого энцефалита, несколько. В каждом регионе России, в зависимости от эпидемиологической ситуации, действуют определенные правила проведения прививок. Для того чтобы выяснить, имеет ли гражданин право на проведение конкретного вида прививки бесплатно (за счет средств бюджета), если он обращается в порядке личной инициативы и не относится к контингентам населения, подлежащих иммунопрофилактике, необходимо до того, как произведена оплата за прививку, обратиться за разъяснениями в Комитет по здравоохранению этой территории.

6.4. Кто контролирует соблюдение прав пациентов Поскольку права являются социальными возможностями человека, способствующими его личной безопасности, выживанию и развитию, то контроль за их соблюдением осуществляют как сами граждане, так и все должностные лица учреждений здравоохранения, а также государство в лице органов управления здравоохранением и медицинским страхованием. Понятно, что самый внимательный наблюдатель и контролер — это пациент, при условии, конечно, что он имеет понятие о значимости своих прав для выздоровления. Как уже говорилось выше, признание, соблюдение и защита прав — обязанность государства, и это означает, что контроль правонарушаемости в сфере медицинской помощи — обязанность всех должностных лиц государственного здравоохранения, его органов управления, должностных лиц органов государственной и муниципальной власти. Вопросы соблюдения прав пациентов входят в их компетенцию, иначе говоря, в их профессиональные обязанности. Именно за эту деятельность они получают заработную плату. Однако, несмотря на то, что официальных лиц, обязанных контролировать положение дел с правами граждан в здравоохранении много, реальными субъектами, способными это делать ежедневно и полноценно являются сам пациент и близкие ему люди. При этом других путей (за исключением приобретения полиса добровольного медицинского страхования) самостоятельного влияния на качество медицинской помощи, нежели активное пользование своими правами и грамотно осуществляемые соплатежи, просто нет. Если же человек ориентирован на то, что он «контролирует» ситуацию путем платежей на каждом шагу, а не использует в дополнение к этому свои правовые возможности грамотного потребителя услуг, люди в белых халатах все чаще превращают такового в пускаемую по кругу коллег «дойную корову». Как действовать правильно, если … …я обратился в страховую компанию за защитой, а там меня просто отказались принять, сказав, что могут только проконсультировать по телефону. Такая позиция страховой компании неправомерна. В системе обязательного медицинского страхования обязанности страховой

компании перед застрахованными ею гражданами детально изложены в «Правилах обязательного медицинского страхования граждан в СанктПетербурге», там, в частности, указано, что должен вестись круглосуточный прием телефонных обращений и ежедневный прием застрахованных граждан. Вот небольшая выдержка из этого документа: Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных: — о правах застрахованных; — о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС; — о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации; — о порядке организации круглосуточной связи и ежедневного приема застрахованных граждан. Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу. Гражданин имеет право обратиться к застраховавшей его страховой медицинской организации по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация обязана организовать ежедневный и круглосуточный прием обращений застрахованных ею граждан. По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления. При обращении застрахованного в страховую медицинскую организацию последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ. При устном обращении застрахованного или его страхователя в застраховавшую его страховую медицинскую организацию последняя должна осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.

6.5. Как отличаются медучреждения по количеству нарушений прав пациентов Отличаются очень существенно. И, в первую очередь, об этом говорят сами пациенты, называя, по меньшей мере, три типа встречающихся в

крупном городе больниц и их отделений. Если же поближе познакомиться с работой трех типов медучреждений, характеризуемых гражданам как истребительные, нормальные, отличные, то окажется, что в первых права пациентов нарушаются, во вторых защищаются, а в третьих охраняются. Охрана прав отличается от защиты тем, что меры принимаются не только тогда, когда право пациента уже нарушено, а создаются такие организационные, технологические и психологические условия работы медицинского коллектива, которые сводят к минимуму саму возможности правонарушений и низкого качества работы. Как действовать правильно, если… …предстоит подача заявления в суд в связи с некачественной медицинской помощью, оказанной мне в городской больнице. Хотя в законодательстве о защите прав потребителей существует понятие «презумпции правоты потребителя», Гражданский процессуальный кодекс РФ, регламентирующий отношения участников судебного разбирательства споров, обязывает каждую из сторон доказывать те факты и обстоятельства, на которые она ссылается при заявлении исковых требований. Это означает, что каждое свое исковое требование надо обосновывать и каждое утверждение доказать. Основные доказательства в суде — это документы, свидетельские показания и материалы экспертиз. Правильно подготовить исковое заявление и результативно осуществить судебную защиту своих интересов сегодня нереально без полноценной юридической помощи. Если у пациента имеются претензии к медицинской помощи, полученной в рамках обязательного медицинского страхования, оказать бесплатную юридическую помощь ему обязана страховая медицинская организация. Она же на досудебном этапе по заявлению пациента обязана провести бесплатную для него экспертизу качества оказанной медицинской помощи. Если проблемы возникли при получении платных услуг вне ОМС, можно попытаться обратиться за поддержкой в Общество защиты прав потребителей, но в большинстве случаев этого недостаточно, и пациенту приходится оплачивать услуги адвоката. Лучше пользоваться услугами адвоката, имеющего опыт ведения в суде дел, связанных с проблемами качества медицинской помощи. В случае выигрыша пациента, медицинское учреждение будет обязано оплатить и его расходы на адвоката, но для этого суду необходимо будет

предъявить договор с адвокатом и расписки о получении им по этому договору денег.

6.6. Чем для пациента опасна ситуация соблюдения лишь части его прав Если внимательно рассмотреть соотношение перечня повседневных психофизиологических и социальных потребностей человека и перечня прав пациента, то возникают основания для того, чтобы сделать достаточно интересный вывод. Каждое право пациента представляет собой механизм, действие которого направлено на поддержание одной из жизненно важных человеческих потребностей при попадании человека в сферу медицинской помощи. Действительно, в условиях болезни, а тем более, при попадании человека в изолирующее его от привычных условий физического и социального обитания медицинское учреждение, существенно изменяются возможности удовлетворения его жизненно важных потребностей. Соответственно, ухудшается состояние личной безопасности. Человек уже несвободный из-за болезни (по очень корректному определению Ф.Энгельса, «болезнь — это стесненная в своей свободе жизнь»), исходно имеющий сниженные ею показатели внутренней безопасности, может оказаться в ситуации (как дома, так и в медицинском учреждении), когда нарушаются выработанные за годы механизмы жизнеобеспечения (то есть удовлетворения жизненно важных потребностей). Понятно, что для поддержания показателей безопасности хотя бы на уровне, близком к исходному, он нуждается в предоставлении возможностей сохранения нормальных условий обитания и нормальных социальных связей. Для решения этих задач и внедрен в практику комплекс прав пациента. У пациента, как у психофизиологические:

любого

человека,

есть

потребности

q комфорт физической и психологической окружающей среды; q

возможность выбора услуг и услугодателей;

q информированность о происходящем; q свобода передвижения; q автономность в принятии личных решений;

q минимизация физических страданий; q конфиденциальность сведений о личной жизни и здоровье. У пациента, как личности, есть потребности социальные, то есть необходимость поддерживать постоянные и значимые для жизни и здоровья отношения с рядом лиц и организаций, иметь доступ к минимуму информационных и социальных ресурсов, к которым относятся: q близкие люди; q представитель; q организации медицинского страхования; руководитель организации места нахождения; q медицинская документация, содержащая сведения о состоянии здоровья; q должностные лица государственных правоохранительных органов;

органов

управления

и

q независимый медицинский специалист («второе мнение»); q духовный наставник. Наличие у пациента именно прав (а не просто продекларированных возможностей) означает, что государство признает наказуемым создание человеку препятствий в поддержании достаточного уровня его личной безопасности. Сформулировав и закрепив законодательно перечень прав пациента, оно тем самым обязало всех участников процесса медицинской помощи обеспечивать своими действиями конкретный перечень жизненно важных потребностей человека. Из сказанного становится очевидной значимость соблюдения прав пациента. Обеспечивая состояние защищенности жизненно важных потребностей человека, они повышают возможности его выживания и личностного развития в экстремальных условиях болезни и (или) при попадании из привычной среды жизни в медицинское учреждение. Соответственно, нарушение любого из прав пациента — это нанесение ущерба его уже сниженной личной безопасности, создание ему дополнительных препятствий в возможностях полноценного существования и личностного развития.

Как действовать правильно, если… …у меня серьезные претензии к качеству оказанной медицинским учреждением услуг, а экспертиза, как мне сказали, будет стоить почти десять тысяч рублей. При наличии у пациента претензий к качеству медицинской помощи бесплатную экспертизу обязано провести само медицинское учреждение (внутриведомственная экспертиза) и (или) орган управления здравоохранением. Страховая медицинская организация и (или) Территориальный фонд ОМС обязаны бесплатно для застрахованного в ОМС пациента провести вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ему в рамках Программы ОМС. Бесплатная экспертиза качества проводится также по постановлению следователя или суда. Только лишь когда пациент желает в порядке личной инициативы заказать независимую экспертизу в той экспертной организации, которую он сам выбрал, либо он в суде заявляет ходатайство о проведении экспертизы, ему могут предложить оказание такой услугу за плату.

6.7. Зачем пациенту доверенное лицо В любой сфере жизни не пользоваться правами — небезопасно, пользоваться — непросто. Когда человек не может или не хочет заниматься реализацией своих прав (либо выполнением своих обязанностей), он может поручить вести свои дела кому-либо. Опыт показывает, что трезвомыслящая «здоровая голова» (а лучше несколько) работают лучше одной «больной». Пациент, в абсолютном большинстве случаев, находится в физическом и в психоэмоциональном стрессе, поэтому его возможности объективного взгляда на ситуацию, выбора и претворения в жизнь оптимального варианта из нескольких имеющихся, существенно снижаются. А такая неуправляемость ситуации уже небезопасна для здоровья. По этой причине в последние годы и развивается практика выдачи пациентом доверенности лицу, которое способно помочь провести переговоры с лечащим врачом и консультантами, собрать необходимую для принятия решений информацию, спокойно обсудить с третьими лицами возможные варианты правильных действий в складывающихся условиях, наконец, выполнить волю человека, когда тот просто не в состоянии принимать взвешенные решения самостоятельно. При этом пациент в любое время может изменить, отменить доверенность, внести необходимые поправки

в деятельность доверенного лица, взять любую часть решений на себя. Последнее слово в принятии решений, несмотря на существование доверенности, по-прежнему остается за ним. Сам факт наличия у пациента, контролирующего ситуацию представителя, знающего все его права и пользующегося ими в его интересах, делает всех лиц, участвующих в оказании медицинских услуг, более внимательными и тщательными в своих действиях. А это уже фактор, способствующий получению качественной медицинской помощи. Необходимо только отметить, что идеальный вариант представителя — это не просто разумный человек, а человек с медицинским или юридическим образованием. Как действовать правильно, если… …родственника должны переводить в другую больницу, нам указали на необходимость оплатить транспортировку. Если перевод осуществляется из государственной больницы и не по желанию пациента или его родственников, а в связи с медицинской необходимостью, возложение на граждан обязанностей по оплате транспортировки пациента из стационара в стационар является неправомерным. Для решения подобных задач существует специализированное государственное автотранспортное предприятие. Когда же речь идет о доставке выписанного пациента из стационара домой, то такая ситуация может быть предметом договора платных услуг.

Глава 7. Охрана и защита интересов пациента

7.1. Что должно охранять государство Современный демократический государственный аппарат — это специальная организация, существующая на средства налогоплательщиков и решающая по их поручению задачи охраны (а) их территории проживания, (б) личного, общественного, корпоративного и государственного имущества, (в) личной безопасности. Поручения эти формулируются избираемыми гражданами представителями (то есть законодателями) в виде обязательных для исполнения документов, которые принято называть законами. Наиболее важные, подлежащие защите интересы граждан названы в них как права и свободы, а государственной власти и ее служащим поручено эти права и свободы (а) признавать, (б) соблюдать (в) защищать (статья 2 Конституции РФ). Как любая организация, государственный аппарат создан волей граждан для обеспечения одной задачи — охраны их безопасности. По своей целевой функции любое нетоталитарное государство — это КБГ (Комитет безопасности граждан). Правда, до создания демократической системы разделения властей правителям и партиям разных стран удавалось провозглашать и защищать себя в качестве наивысшей, по сравнению с человеком и обществом, ценности. В этих вариантах государство преобразовывалось в специфическую систему насилия, россиянам хорошо знакомую в виде КПСС + КГБ. Проблемы внешней безопасности государства призвана решать его армия, проблемы внешней безопасности общества и человека — правоохранительные органы, проблемы внутренней безопасности — органы здравоохранения. Достаточно познакомиться со структурой бюджета государства, чтобы понять, что кроме содержания собственно аппарата государственного управления, это три основных статьи его расходов. По этой причине не стоит смотреть на работу государства в сфере охраны здоровья как на благотворительность. Это всего лишь одна из его обязанностей по охране безопасности своих граждан, рутинная работа по сохранению их численности, осуществляемая на налоги, полученные от этих же граждан. Итак, человек имеет законодательно установленные права на внешнюю и внутреннюю безопасность. Обеспечение безопасности гражданина — обязанность государства (статья 2 Закона РФ «О безопасности»). Объем законных притязаний гражданина в области обеспечения его внутренней безопасности закреплен в виде перечня его прав в сфере здравоохранения (права пациента, права застрахованного, права

потребителя). Конкретными структурами, которые их обязаны признавать, соблюдать и защищать являются государственная система здравоохранения и система обязательного медицинского страхования. Как действовать правильно, если… …я на пенсии, мне отказали в выдаче полиса в городе, где я сейчас проживаю у родственников и зарегистрирован по месту пребывания. Если гражданин зарегистрирован по месту проживания (постоянно) в другом регионе, то такой отказ является правомерным, поскольку страхователем неработающего населения является местная администрация по месту проживания (статья 2 закона «О медицинском страховании граждан в РФ»). Полис, выданный по месту постоянной регистрации, действителен на всей территории России. Если гражданин нигде не зарегистрирован по месту проживания, а только имеет регистрацию по месту пребывания, то для получения полиса ему необходимо обратиться с заявлением на имя главы местной администрации или иного лица, которое в данном регионе является страхователем неработающего населения (в Санкт-Петербурге — Комитет по здравоохранению Правительства города).

7.2. Где искать защиты Лучше всего, когда решением проблемы занимаются профессионалы, и чем больше их действует в интересах пациента, тем надежнее результат. Было бы ошибкой отделять процессы оказания медицинской помощи человеку от процессов реализации и защиты его прав. Подобное утверждение основано на том, что сам факт предоставления человеку медицинской помощи со стороны и за счет государственных средств является, с юридической точки зрения. ни чем иным, как актом государственной защиты его внутренней безопасности, действием по соблюдению одного из его прав — права на охрану здоровья. Обеспечение медработником реализации любого из прав пациента представляет собой точно такие же, как и сами медицинские вмешательства, профессиональные действия, направленные на решение все той же задачи, — защиты безопасности человека. Соблюдение каждого права повышает уровень личной безопасности пациента, ущемление или нарушение — снижает. И с этой точки юридически

корректным будет представление о том, что сегодня в государственную поликлинику человек приходит не за тем, чтобы обследоваться и лечиться, а для реализации своих прав пациента, застрахованного, потребителя медицинских услуг. Выше уже говорилось о том, что каждое право человека — это определенная законодательно и гарантированная государством социальная возможность для его выживания и развития, инструмент для повышения личной безопасности, способ привлечь (в том числе за денежные средства, аккумулированные на государственных счетах) к решению этих задач профессионалов. Соответственно, внутреннюю безопасность человека обязаны обеспечивать путем соблюдения и защиты его прав: q профессионалы-медработники (исполнители медицинских услуг); q профессионалы-администраторы медицинских (должностные лица медицинских организаций);

организаций

q профессионалы-организаторы здравоохранения (должностные лица органов управления здравоохранением муниципального образования, субъекта Федерации, Министерства здравоохранения); q профессионалы-страховщики (эксперты страховых медицинских организаций);

и

должностные

лица

q профессионалы-организаторы медицинского страхования (специалисты и должностные лица территориальных и Федерального фондов ОМС); q профессионалы-врачи (представители медицинских ассоциаций);

профессиональных

q профессионалы-контролеры медицинской деятельности (специалисты надзорных и контрольных, в том числе лицензионных органов); q профессионалы-юристы (Уполномоченный по правам человека, работники правоохранительных органов, судьи). Для того чтобы любой профессионал начал действовать, к нему (а) нужно обратиться, (б) по возможности точно сформулировать проблему и ставящуюся перед ним задачу. Самый краткий и действенный способ изложения проблемы (то есть задачи, которая ставится перед ним) — это формулирование своего права (требования), либо сведений о факте нарушения того или иного права. Нарушение может быть в форме ущемления (ограничения, стеснения) в возможностях правом воспользоваться, либо в форме отказа человеку в возможности свое

право реализовать. (Подробнее - см. www.defender.spb.ru — «Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников»). Как действовать правильно, если… ...я хочу выбрать страховую компанию, но не могу получить информацию о том, какая же из нескольких имеющихся является лучшей. Действительно, право на выбор страховой медицинской организации является (статья 6 закона «О медицинском страховании граждан в РФ») первым правом застрахованного. С формальных позиций все компании, работающие в ОМС равны (имеют равный уставный капитал, обеспечивают одинаковый услуг в соответствии с Территориальной программой ОМС). При выборе компании стоит ориентироваться на то, какие страховые организации страхуют неработающее население, если в регионе проводился конкурс на осуществление страхования неработающего населения имеет смысл учесть его результаты. Можно познакомиться с Интернет-сайтами компаний и с информацией о страховых организациях системы ОМС, публикуемой Территориальным фондом ОМС (в Санкт-Петербурге — см. Интернет-портал ТФ ОМС www.spboms.ru). Существенными при принятии решения оказываются и личные впечатления от посещения офисов и пунктов выдачи полисов нескольких компаний.

7.3. Когда необходима самозащита прав Самозащита прав нужна всегда. Первое, что может сделать любой гражданин, право которого нарушено, это обратиться по этому поводу непосредственно к правонарушителю. Медработник ведь далеко не всегда нарушает право пациента умышленно, гораздо чаще по незнанию или по непониманию. В ряде случаев такого обращения оказывается достаточным — правонарушитель добровольно начинает действовать нормально как правообязанное лицо. В случае нарушения любого права гражданина он может, как обратиться к лицу, обязанному защитить его право (должностное лицо медучреждения или страховой организации), так и защитить право самостоятельно, иначе говоря, прибегнуть к самозащите права. В соответствии со статьей 12 Гражданского Кодекса РФ, самозащита гражданских прав является способом их защиты. Под самозащитой

следует понимать собственные действия (параллельно или независимо от действия вышеперечисленных правообязанных лиц) гражданина и (или) его представителя, направленные на восстановление нарушенного права. В соответствии со статьей 14 ГК РФ, способы самозащиты должны быть соразмерны нарушению и не выходить за пределы действий, необходимых для его пресечения. Перечень действий, возможных в качестве самозащиты, ограничивается лишь воображением гражданина и упомянутым требованием не нарушать действующего законодательства. К используемым пациентами способами самозащиты можно отнести: q непосредственное обращение к нарушителю права с требованием прекращения правонарушающего действия (либо бездействия); q привлечение к ведению дел доверенного лица (представителя); q обращение к средствам массовой информации; q проведение пикетирования или иных мероприятий (в том числе массовых), призванных обратить на проблему внимание правонарушителя, общественности и (или) органов власти; q обращение за поддержкой и разъяснениями к лицу, которому гражданин делегировал функции своего представительства в органах представительной власти — депутату (муниципального образования, Законодательного собрания, Федерального Собрания); q создание общественного объединения лиц, потерпевших от аналогичных правонарушений, либо обращение за помощью к таковому. Самозащита прав, наряду с обращением за их защитой в административном порядке (обжалование правонарушающих действий вышестоящему начальнику), обращением в страховую медицинскую организацию и органы управления здравоохранением и ОМС, являются наиболее экономичными (с точки зрения времени и денег) и эффективными действиями пациента. Судебный же механизм защиты является длительным, сложным и обременительным материально, а потому и гораздо менее предпочтительным. Как действовать правильно, если… …за операцию на сердце в государственной клинике сразу же предложили заплатить пять тысяч долларов.

Операции на сердце относятся к высокотехнологичным видам медицинской помощи, оплата за которые производится из средств федерального бюджета. Для планового получения этого вида медицинской помощи пациент должен получить в Комитете по здравоохранению согласованное с Главным специалистом по кардиохирургии направление в конкретную клинику, где он будет поставлен на очередь на оперативное лечение за счет средств федерального бюджет. В противном случае (если пациент обращается в кардиохирургические клиники самостоятельно) ему неизбежно предлагают воспользоваться в них возможностями платного лечения.

7.4. Кто он — нарушитель прав пациента Нарушителем права может быть практически любой работник медицинской и страховой организации, которому по роду своих обязанностей приходится взаимодействовать с пациентами. Нарушения прав реже наблюдаются в высококвалифицированных учреждениях, чаще в медицинских организациях, оказывающих первичную помощь. Чем выше образовательный уровень работника, тем ниже вероятность того, что он станет правонарушителем. Наиболее часто правонарушения совершаются работниками медицинских организаций и представлены следующим образом. Должность

Наиболее часто нарушаемые права пациента, застрахованного

Медрегистратор, медицинская сестра

На уважительное и гуманное отношение, на непосредственное знакомство с медицинской документацией, на информацию о своих правах в ОМС, правах пациента

Врач неотложной медицнской помощи

скорой

на выбор медицинского учреждения (при экстренной госпитализации), на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство, на уважительное и гуманное отношение

Лечащий врач амбулаторнополиклинической организации или

На выбор медицинского учреждения (при направлении на консультацию,

или

стационара

госпитализацию), на информирован — ное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство, на уважительное и гуманное отношение, на сохранение в тайне информации о пациенте, на получение информации о своих правах и обязанностях, на непосредственное знакомство с медицинской документацией, на проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов

Любая

На получение информации о конкретных медицинских услугах, которые должны быть предоставлены данным учреждением или данным лицом за счет средств бюджета или ОМС

Анализ причин, по которым медицинские работники нарушают права пациентов показал, что они точно такие же, как и причины всех других встречающихся в жизни правонарушений. Вариант 1 (правонарушителю «закон не писан»). Медработник может просто не знать о существовании того или иного права пациента (это реже встречается у врачей, чаще у среднего и младшего персонала, почти никогда – у администраторов). Вариант 2 (правонарушителем «закон не читан»). Медработник слышал о существовании прав пациентов, но четко не представляет себе их содержания (этот вариант чаще встречается в среде врачей). Вариант 3 (правонарушителем «закон не понят»). Медработник знает, что есть то или иное право пациента, но не знает, надо или нет его в конкретной ситуации соблюдать. Вариант 4 (правонарушителем «закон понят, но не так»). Медработник знает о существовании конкретного права пациента, но не соблюдает его в силу своеобразия личного понимания данной юридической нормы или особенностей ее применения в конкретной ситуации. Вариант чаще встречается в среде администраторов здравоохранения и сотрудников страховых медицинских организаций. Как действовать правильно, если

… сказали, что необходимое для установки мне диагноза радиоиммунологическое исследование гормонов щитовидной железы не входят в программу ОМС. Если это исследование назначено лечащим врачом, а не является инициативой пациента, проведено оно должно быть за счет средств ОМС. Утверждение что эта услуга не входит в ОМС является введением граждан в заблуждение, поскольку Территориальная программа ОМС гарантирует бесплатность конкретных видов медицинской помощи, оплачиваемых из средств ОМС, а не конкретных медицинских услуг. Соответственно, если при оказании того или иного вида помощи в ОМС врачу необходимы результаты радиоиммунологического анализа, он обязан направить пациента в учреждение системы ОМС, где такие исследования делаются. В противном случае у пациента есть все основания для того, чтобы обратиться в свою страховую компанию для возврата незаконно полученных у него денежных средств.

7.5. Как не стать жертвой некачественных медицинских услуг В силу своего измененного болезнью психофизиологического состояния большинство пациентов исходно относится к социально уязвимому контингенту, то есть к группе лиц, чьи возможности защитить себя ограничены, а способности привычно управлять собой и окружающими обстоятельствами в силу заболевания снижены. В связи с этим значительная часть пациентов нуждается в особом внимании и защите. С другой стороны, опыт показывает, что в условиях, когда есть время, некоторые силы и возможности действовать в направлении получения более качественной медицинской помощи, ряд людей проявляет особенности поведения, не обусловленные собственно медицинской проблемой, снижением уровнем интеллекта или ослаблением волевых характеристик. Скорее таковые можно отнести к проявлениям дефицита информированности и к результатам недостаточной медицинской и правовой культуры. Нередко это небезопасные в условиях реального медицинского рынка традиции терпеливого советского человека. Именно такие пациенты сегодня чаще других получают низкокачественную помощь или становятся лицами, чьи права ущемляются или нарушаются. Если попытаться воспроизвести некий

обобщенный образ пациента наиболее часто становящегося жертвой некачественной медицинской помощи, то такой человек будет иметь следующие черты: q не знает своих прав и законных интересов; q не знает чужих обязанностей, профессиональной и должностной иерархии в здравоохранении; q не задает врачам вопросов о том, что происходит в его организме, считает, что при обращении за медицинской помощью он обеспокоил медработника своими проблемами; q не задумываясь готов платить там, где скажут; q не читает своих медицинских документов (справки, медицинские карты) и не обсуждает их со сторонними специалистами; q не собирает информацию о том, где лучше всего обследоваться и лечиться при его заболевании; q ориентирован не на анализ происходящего, а на безропотное подчинение указаниям лиц в белых халатах. Ближайшее знакомство с представителями этой, пока преобладающей сегодня, группы пациентов показывает, что перечисленные особенности для большинства из них не являются устойчивыми личностными характеристиками. Минимальное медицинское и правовое их информирование способно сделать их пациентами более грамотными, соответственно, более защищенными. Как действовать правильно, если… …родственник тяжело болен (неоперабельный рак), нуждается в медицинском уходе, который его семья из-за плохих жилищных и материальных условий обеспечить не может. Для осуществления ухода за такими пациентами в городских больницах созданы отделения сестринского ухода и хосписы. Финансируются эти отделения из средств бюджета, поэтому получить всю необходимую информацию о порядке госпитализации туда можно у заместителя главного врача поликлиники (стационара), либо в Комитете по здравоохранению.

7.6. Чем помогают деньги Деньги способны решить большинство проблем человека, но при условии, что им оплачиваются лишь те услуги, которые реально необходимы. Лечебно — диагностическая агрессия — это одна из небезопасных для здоровья издержек рынка медицинских услуг в развитых странах. У нас это явление встречается тоже, но преимущественно в варианте, когда группа докторов, работающих в режиме платных услуг «помогают друг другу с платежеспособными клиентами». Пациент, который ориентирован на то, чтобы все оплачивать, но не может четко сориентироваться в том, что же ему все — таки необходимо, нередко получает и оплачивает услуги, которые ему просто не нужны. В ряде случаев – такими «услугами» оказываются небезобидные для здоровья и личного бюджета лечебные и диагностические вмешательства. Гораздо более защищен от этих проблем пациент, который пользуется не платными услугами, а системой добровольного медицинского страхования, где за процессом обследования и лечения наблюдают квалифицированные эксперты, а услугодатель (медицинская организация) знает, что за каждую процедуру, которая пациенту была выполнена некачественно (либо без достаточных на то показаний), деньги страховой компанией заплачены не будут.

7.7. Зачем лукавят с пациентами В «Толковом словаре живого великорусского языка» В. Даля дано следующее определение понятию лукавить: — хитрить, замышляя действовать лживо, притворно, коварно, скрытно и злоумышленно, кривить душою, идти скрытыми происками. Представляется, что для здравоохранительных ситуаций термином более длинным, но более юридически точным является понятие введение в заблуждение. В этом чрезвычайно распространенном жизненном феномене наблюдаются варианты лукавства вольного (= намеренное введение в заблуждение) и лукавства невольного (= ненамеренное введение в заблуждение). Есть и основание для того, чтобы вспомнить и этимологию (происхождение) слов врач (от старорусского врать — говорить, заговаривать, уговаривать) и доктор (от латинского docere — учить).

Формы введения пациента в заблуждение достаточно многообразны. Это может быть необходимое и в его интересах психотерапевтическое лицедейство, может быть вольное (хитрость) или невольное (профессиональная небрежность) дезинформирование человека, а может быть осознанная ложь вплоть до целеустремленного обмана. Встречается обсуждаемое явление часто, а вот используемая форма (лицедейство, невольное или вольное дезинформирование, прямой обман) зависит от соотношения личности (+ основных интересов) медработника (или администратора) и интеллектуально — волевых характеристик пациента. Для типичных ситуаций правило выглядит так: чем более высок профессиональный уровень врача и чем инициативнее пациент и его близкие в выяснении медицинской и правовой сторон проблемы, тем меньше вероятность, что в отношениях врач — пациент будет присутствовать ложь в любой форме. Истоки лукавства. Для понимания корней проблемы лукавства в сфере медицинских услуг стоит вспомнить о том, что врачевание эволюционировало от колдовства и шаманства к искусству и ремеслу, а от них к точной науке. Наступление каждого нового века сопровождалось уменьшением процента шаманства, увеличением доли науки, однако в деятельности каждого настоящего мастера врачевания доныне есть все эти компоненты. Феномен лукавства во врачевании (официальном и неофициальном) имеет многотысячелетнюю историю и диапазон наблюдаемых при этом явлений простирается от вполне обоснованного психотерапевтического лицедейства профессионала до преступного и угрожающего жизни обмана больного человека со стороны безграмотного шарлатана. И все — таки, подавляющая часть случаев введения пациента в заблуждение связана все — таки с попытками прямо или косвенно получить от этого личную выгоду материального, психологического или исследовательского плана. Примерно в 7 из 10 случаев контактов человека с представителями отечественного здравоохранения он получают неполноценную информацию об истинном положении дел. Опять — таки, диапазон причин и мотивов подобного «информирования» весьма широк. Практически всегда на начальном этапе обследования терапевтическое лукавство бывает оправдано, ибо имеет благую цель. Для минимизации и так имеющегося у заболевшего человека физического и психического стресса врач вместо — «я пока не знаю (или не понимаю), что происходит с Вашим организмом», говорит — «все ясно, не беспокойтесь, разберемся и сделаем все, что нужно». Следует учитывать и специфику в этих вопросах отечественной

медицинской практики. В России с давних пор и до настоящего времени широкое распространение имеет технология психотерапевтических отношений с пациентом, которая называется ложь во имя спасения. Благая в своем исходном мотиве (убрать разрушительный страх пациента из процесса его борьбы за выздоровление) и будучи de jure допустимой лишь в случаях, когда сам пациент попросил не говорить ему правду, эта технология неоправданно часто превращается в инструмент решения уже проблем не пациента, а его услугодателя. Лукавство и рыночные отношения. С приходом рыночных отношений медицинские навыки «дозирования правды» дали людям, работающим на всех уровнях здравоохранения, принципиально новые экономические и психологические возможности. Работники сферы медицинской помощи, не получив ни дивидендов от приватизации, ни адекватной экономической оценки их сложнейшего труда, в процессе перестройки оказались вынужденными выживать кто как сможет. Выживать же, как оказалось, представители благороднейшей профессии умеют, но очень разными способами. Умения объединяться в профессиональную корпорацию и цивилизованно отстаивать достоинство профессии у врачей, воспитанных в психологии не свободной профессии, а служащих, не оказалось. А вот опыт манипулирования людьми в форме профессионального лицедейства в условиях рынка новой России оказался действующим на каждом рабочем месте. Результатом (и условием) формирования такой системы отношений в «государственном бизнес—здравоохранении» стало разделение его работников на пять основных слоев: а) управленческая элита — администраторы, участвующие в распределении и использовании государственных и частных средств (1– 2 %); б) врачебно-технологическая элита — специалисты, работающие с дефицитными диагностическими и лечебными технологиями (около 10 %); в) врачи-рыночники – медработники, самостоятельно оценивающие свой труд и получающие за него оплату не столько у работодателя, сколько непосредственно у пациентов (от 30 до 40 %); г) врачи-энтузиасты, врачи — гуманисты (10–15 %); д) врачи, работающие по принципу как они нам платят, так мы и работаем (до 30 %).

Лукавство как проявление экономической лжи. В условиях неконтролируемых рыночных отношений, правового нигилизма, разрешенной корпоративной и лечебно — административной моралью «лжи во имя спасения» (теперь уже спасения не пациента, а себя), сформировалась небезопасная для пациентов ранее малоизвестная России и другим странам система отношений между государством, обществом, здравоохранением, его управленцами, наемными работниками и гражданами. Эти отношения можно назвать профессиональной экономической ложью. Такое определение подчеркивает, что этот вид социального выживания имеет место в среде не обывателей, а квалифицированных специалистов (врачей и администраторов всех уровней) и ориентирован он на решение личных экономических проблем путем повседневного введения в заблуждение больных людей. Экономическая ложь действует в трех уровнях – (а) непосредственно в отношениях врач — пациент, (б) в отношениях пациент – врач – руководитель медицинской организации, (в) в сфере государственного управления здравоохранением. Несмотря на отличия, во всех трех уровнях действует единое стремление (и его практическая реализация) возложить последствия финансово — управленческой несостоятельности властей всех уровней, ее учреждений, их управленцев и отдельных работников на пациента. Даже те недостаточные деньги, которые направляются сегодня на нужды здравоохранения, повседневно используются не только для удовлетворения нужд пациентов (целевое расходование), но и на удовлетворение потребностей частных (нецелевое расходование). Понятно, что реально защититься от введение в заблуждение можно лишь одним способом – задавая специалистам и своему лечащему врачу максимальное количество вопросов и добиваясь получения на них предельно конкретных ответов. «Задавайте вопросы до тех пор, пока Вы еще в состоянии говорить» — так звучит одна из первых рекомендация в буклете, который получает каждый пациент, госпитализируемый в любой стационар штата Нью-Йорк. Там речь идет о здравоохранении страны, где действуют стандарты медицинских услуг, где здоровье и жизнь человека реально оценивается в миллионы долларов, а требования к квалификации профессионалов чрезвычайно высоки. Россияне, естественно, не американцы, но в подобных напутствиях пациенту — горький опыт потерь от общения с небезопасным рынком медицинских услуг гораздо более внимательной к здоровью своих граждан страны.

Как бороться с экономическими последствиями лукавства лечении в ОМС

при

Пациент обратился в поликлинику или травмпункт (госпитализировались в стационар). Ему назначают рентгенологическое (ультразвуковое и т.п.) обследование и его предлагают оплатить. Должен ли застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) пациент платить? Если нет, то что нужно сделать, чтобы вернуть неправомерно полученные деньги? Итак, конкретная повседневная ситуация. Чтобы правильно ее разрешить необходимо знать ответы на несколько вопросов Должен ли платить пациент при лечении по полису ОМС? Наличие полиса обязательного медицинского страхования означает, что пациент является потребителем страховых и медицинских услуг. А этот статус предполагает право не только искать и получать качественные услуги, но и реальную возможность защищать свои интересы. В ОМС, как и в любой системе страхования, гражданин имеет основной страховой интерес — не нести при возникновении страхового случая денежных затрат, а получить необходимые услуги за счет средств страхового фонда. Соответственно, при лечении по полису ОМС, за все обследования, назначенные лечащим врачом (а в стационаре и за лекарства) должна платить страховая компания. Пациент должен платить только за то, что он сам пожелал дополнить к обследованию и лечению, назначенному врачом. Когда пациент может требовать возмещения необоснованных расходов, если он все-таки заплатил? Если он полностью или частично оплатил медицинскую помощь в больнице, поликлинике или ином медицинском учреждении, а эта услуга должна быть оплачена из средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, если он приобрел лекарственные препараты, расходные материалы и иные изделия медицинского назначения по инициативе лечащего врача или администрации лечебного заведения. Что надо делать в подобной ситуации? Пациент или его представитель должен в возможно короткий срок после происшедшего обратиться в страховую компанию. Ему надо

направить в страховую компанию письменное заявление о факте взимания с него денежных средств во время лечения, содержащее требование возврата затраченных при получении медицинских услуг ОМС денег. К заявлению необходимо приложить копии финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств на оплату услуг, препаратов, изделий и тому подобное (например: кассовый чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг). В какие сроки должна отреагировать страховая компания? В соответствии с договорными обязательствами страховых компаний, действующими в Санкт-Петербурге, страховая компания после получения документов, представленных застрахованным гражданином, обязана в течение двадцати календарных дней со дня регистрации заявления провести медико-экономическую экспертизу. Акт экспертизы не позднее 3 дней после его подписания экспертом — организатором, направляется руководителю страховой медицинской компании для подписания и вынесения решения о страховой выплате (или об отказе в удовлетворении требований заявителя). Решение должно быть вынесено не позднее 5 рабочих дней с момента подписания акта медикоэкономической экспертизы. Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя) в трехдневный срок направляется на адреса заявителя и руководителя лечебного учреждения. Гражданин после получения отказа от страховой компании в месячный срок вправе обжаловать его в Территориальном фонде. Для этого в адрес фонда направляется заявление с просьбой о пересмотре решения страховой компании, копия письменного уведомления об отказе в удовлетворении его требований и копия акта медико-экономической экспертизы. Страховая выплата застрахованному гражданину производится в срок не позднее 10 рабочих дней со дня принятия решения. Способ расчета (наличный, безналичный) определяется по взаимной договоренности между гражданином и страховой компанией. Что делать если в месячный срок из страховой компании не получен вразумительный ответа на свое заявление? Стоит задуматься о смене страховой компании (их в Петербурге более десяти). Кроме того, если страховая компания не защищает ваши интересы, стоит обратиться в Территориальный фонд ОМС (телефон Службы защиты прав застрахованных граждан 103 73 01).

Примерная форма заявления о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинских услуг, оказанных в системе ОМС Генеральному директору (название организации, Ф. И. О.) от _____________________, Паспорт №______________, Выдан _________________, Зарегистрирован по адресу: ______________________ полис ОМС серия____ номер________ Телефон: Заявление о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования Прошу возместить мне расходы, понесенные при получении медицинских услуг в медицинском учреждении №____, работающего системе обязательного медицинского страхования, в итоговой сумме________________________________________________________ Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Прилагаю на _____ листах документы, подтверждающие получение медицинских услуг в медицинском учреждении № ___, работающего в системе обязательного медицинского страхования, и факт оплаты мною суммы, подлежащей возмещению (выписки из медицинской карты, финансовые документы и т. д.): 1.____________________________________________________________ 2.____________________________________________________________ 3.____________________________________________________________ 4.____________________________________ _______________________ Настоящим заявлением я подтверждаю (не подтверждаю) свое согласие на истребование в судебном порядке страховой медицинской

организацией от медицинского учреждения № ___ подлежащих возврату в мой адрес денежных средств в части суммы, превышающей размер действовавшего на период оказания медицинской помощи тарифа на медицинские услуги (медицинскую помощь) в обязательном медицинском страховании. Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть) наличной выплаты, перевода денег на мой лицевой счет № __________ « »______________ 200_ г. Подпись

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Азбука российского пациента)

А

бсолютно беспристрастная статистика говорит о том, что в России — одном из богатейших государств планеты, смертность от сердечно — сосудистых заболеваний на первом месте в мире, а уровень развития здравоохранения — на 129 — м (на 130 — м Гондурас. ВОЗ, Отчет за 2003 год).

Большинство проблем российских пациентов происходит от незнания того, где, как и что нужно предпринять для того, чтобы получить своевременную и качественную помощь.

Власть имущие всех уровней и видов имели и имеют бесплатные и квалифицированные медицинские услуги по одной простой причине — они знают, кто и что в государственном здравоохранении обязан делать, а исполнители услуг понимают, что с этими пациентами (в отличие от большинства пугливо — послушно — терпеливых) вести себя следует, как с людьми, которые представляют истинную цену своей жизни.

Государство наше, за века привыкшее считать и использовать жизни своих подданных (сейчас — граждан) не единицами, а миллионами, продолжает прекрасно экономить средства на их здоровье. Раньше это делалось путем элементарного одурачивания, сейчас методики изменились. Людей постепенно приучают везде и за все платить,

причем платить за медицинскую помощь по — прежнему негарантированного качества. Второй способ — негласно, но фактически — пациенты делятся на две категории — работающие (нужны государству, ибо и налоги платят) и пенсионеры.

Должен ли российский пациент в подобных условиях по — прежнему все стоически терпеть (теперь еще и за деньги), должен ли громко возмущаться или же у него есть пути цивилизованного разрешения столь сложных проблем?

Е

сли человек пользуется своими правами, его возможности выздоровления становятся выше. Ведь каждое наше право – это конкретная возможность.

Ж

изнь и здоровье российского гражданина не только в его руках, но и в руках государства. Именно в задачу последнего входит создание системы своевременной, доступной диагностики и реальной помощи хотя бы при трех самых частых и реально угрожающих жизни ситуациях — ишемической болезни сердца, новообразованиях и инсультах. Жителей СССР долго обманывали, говоря, что рядовым гражданам капиталистических стран приходится платить за обследования и операции огромные деньги. Обманывали, чтобы наши люди, получая запоздалую и неполную помощь, были уверены, что их товарищ по несчастью в другой стране и того не имеет. На самом деле все давно не так — там работает эффективная, открытая и честная система страхования и государственной поддержки КАЖДОГО НУЖДАЮЩЕГОСЯ. А для тех, у кого нет страховки, работают особые социальные службы, благотворительные фонды и специальные государственные чиновники.

Искусство выживания в условиях наших медицинских реалий лежит в умении правильно действовать, а таковая позиция невозможна без понимания того, кто и что обязан делать, где и какую работу медработников оплачивает государство, а где и за что имеет смысл платить самому.

Качественную медицинскую помощь сегодня получить можно либо за немалые деньги, либо за счет грамотных и последовательных самостоятельных действий в своем законном интересе.

Лишь грамотные, своевременные, целенаправленные личные усилия пациента и (или) его родственников сегодня являются гарантией того, что жизнь человека не окажется в некомпетентных или безответственных руках.

Медицинская

помощь в условиях России имеет национальную специфику: она на практике не регламентирована государственными стандартами и потому, даже в пределах одного города, есть и отличные клиники, и больницы, называемые в народе «истребительными».

Н

а самом же деле, получить доступ к бесплатной и квалифицированной медицинской помощи может практически любой человек, но при соблюдении нескольких условий.

О

сновных условий три. Нужны минимальные знания о том, (1) как устроена система здравоохранения, (2) кто и за что в медицинском учреждении отвечает, что должны делать те или иные должностные лица, (3) что может пациент может спокойно требовать (а для того, чтобы требовать, надо знать свои права), что может лишь просить (а для того, чтобы просить, надо знать, чего просить) и что остается только покупать (а чтобы покупать, надо знать, где и что можно купить, чтобы потом не жалеть).

П

рава пациента (их пятнадцать) — это прямо указанный в законодательстве перечень требований (законных притязаний) пациента, которые работники здравоохранения обязаны выполнять беспрекословно, в противном случае их действия являются правонарушением и наказуемы. Если их человек их не знает, работникам здравоохранения с таким пациентом (и с его здоровьем тоже) обращаться легче и гораздо дешевле.

Р

еальным и просто необходимым представляется ситуация, когда хотя бы один из трех взрослый россиянин просто знал свои права и пользовался ими при обращении за медицинской помощью.

Система здравоохранения любого государства в своей правовой сути — это всего лишь механизм в руках его граждан, механизм для сохранения и восстановления здоровья. Права пациента — это его инструменты для того, чтобы этот механизм действовал не в своих

интересах, не в интересах государственного аппарата, а в интересах конкретного человека.

Третьего, как известно, не дано — либо человек пользуется системой (здравоохранения), либо система пользуется человеком.

У

чреждение здравоохранения, где бы оно не находилось, как бы не называлось и чем бы не занималось, имеет вполне конкретные обязанности перед обратившимся в него гражданином (хотя людей потихоньку пытаются приучить к обратному). Если человек эти обязанности представляет и знает свои права, помыкать им как несмышленым ребенком уже не получается — почему — то находятся для него и квалифицированные специалисты и современные методы обследований, да еще и бесплатно. Сказка? Нет. Просто отношение медработников к людям думающим, ценящим свое здоровье и не позволяющим считать себя просителями, совершенно иное. Оглянитесь внимательно вокруг или же попробуйте эту позицию на практике. Вы убедитесь, что это так.

Фактически

от пациента требуется научиться делу гораздо более легкому, чем, например, управление автомобилем. У каждого пациента есть пятнадцать прав. В каждом медучреждении есть люди обязанные эти права соблюдать. Всего лишь в конкретном месте о конкретном праве необходимо мягко, но настойчиво напомнить конкретному медработнику. Результатом, в абсолютном большинстве случаев, будет уважительное отношение и более качественная медицинская помощь.

Х

орошо, если бы так было — скажет скептик, уже натерпевшийся от здравоохранения пациент. - Да у нас никто ни за что не отвечает! Какие еще права и обязанности. - Возразим. Потому и не отвечает, что Вы, Уважаемые Пациенты, не спрашиваете. Будете спрашивать — будут отвечать. Уже то, что каждый человек в белом халате дорожит сегодня своим рабочим местом — факт несомненный. А за нарушение прав пациента хорошего места лишиться можно, кто же на это пойдет. Гораздо проще и спокойнее сделать так, как написано в законе, то есть так, как предлагает грамотный пациент.

Честным будет

признание того, что уровень грамотности пациента определяет уровень развития здравоохранения, а не наоборот. Именно по этой причине так отличается ветеринария от современной, вызывающей глубочайшее уважение настоящей медицины с

человеческим лицом. Двигаться со 129 места в мире на первое (где сегодня Франция, граждане которой свободолюбивы, независимы и требовательны к своим чиновникам, к государству и к своему здравоохранению) по собственной инициативе наше здравоохранение не будет. А если и будет, то очень медленно — ибо дитя не плачет, мать не разумеет. Российскому пациенту для того, чтобы действовать грамотно и настойчиво, нужны знания о своих правах.

Щедрость в распространении

вами знаний способна предупредить

много страданий.

Этапов

перехода человека от бесправности и зависимости к личностной автономии в сфере медицинской помощи всего три – (1) знакомство со своими правами и чужими обязанностями, (2) понимание того, зачем такие знания нужны, (3) использование их на практике.

Юридические

знания — это точно такие же инструменты для выживания человека Города, как топор, плуг и лопата для человека Природы.

Явление Мироздания, соль Земли, имя которому Человек стоит того,

чтобы это чудо — одухотворенная жизнь, находилась в умных, добрых, сильных и честных руках. Сегодня эти руки пациент имеет право выбирать сам.

Необходимая информация Название СМО, тел. Службы защиты прав граждан

Страхование неработающих граждан (район города)

Районные отделы здравоохранения

«АСК-Мед» 387-65-52 387-85-79 387-85-54 387-88-14 «Вирилис +» 331-17-00 328-02-81 «ГСМК» 164-25-01 312-08-85 325-11-20 «Красный Крест» 230-42-57 235-38-07

«МАКС-М» 325-20-65 324-73-78

«РусМед» 323-98-65 323-98-66

Выборгский Невский

541-86-50 560-02-46

Василеостровский Центральный

321-33-11 277-24-16

Адмиралтейский Кировский Приморский

316-79-66 252-63-46 246-19-88

Калининский Курортный Петроградский Фрунзенский

540-69-68 437-47-85 232-77-87 101-85-87

Колпинский Красногвардейский Кронштадтский Петродворцовый (включая г. Ломоносов) Пушкинский

461-45-26 528-88-43 435-03-38 427-72-45

Красносельский Московский

135-76-52 388-70-41

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга ул. Малая Садовая, д.1, www.zdrav.spb.ru

466-55-95

Дежурный врач-инспектор Госпитализация в стационары федерального подчинения Круглосуточная справочная служба медикосоциальной помощи. Справки о лекарствах (круглосуточно), включая дополнительное лекарственное обеспечение для федеральных льготников Претензии к работе амбулаторнополиклинических учреждений — Отдел здравоохранения Администрации района

117-09-06 595-89-32 325-09-00, 112-09-03 (www.soc.ru) См. телефон Отдела здравоохранения района 278-00-55 571-45-04

Бюро несчастных случаев Претензии к работе скорой и неотложной помощи (круглосуточно) Территориальный фонд ОМС (196084, г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.120) www.spboms.ru Претензии к работе страховых медицинских организаций системы ОМС Санкт-Петербурга: 103-73-01, fax: 103-73-94, Служба защиты прав иногородних граждан в ОМС Санкт-Петербурга 103-7-301