Консервативное лечение кератоконуса. Учебное пособие

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА Учебное пособие

Челябинск 2004 0

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА Учебное пособие

РАССМОТРЕНО

УТВЕРЖДЕНО

На заседании УМК Протокол № _____ от “___” _________ 200 г. Председатель УМК ____________ В.А.Романенко

на заседании Ученого Совета _________________________ “____” ____________ 200 г.

Челябинск 2004 1

Кафедра офтальмологии, лаборатория контактной коррекции областной клинической больницы

Авторы: Е.Н. Севостьянов – доктор медицинских наук, сотрудник лаборатории контактной коррекции ОКБ, Е.Н. Горскова – доктор медицинских наук, зав. лабораторией контактной коррекции ОКБ, В.Ф. Экгардт – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии УГМАДО.

Рецензент: С.А. Коротких – зав. кафедрой глазных Уральской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

Для врачей-офтальмологов, слушателей академии, врачей-ординаторов, врачей-интернов

2

Основными видами медицинской помощи больным с кератоконусом остаются средства коррекции зрения и хирургическое лечение - нерадикальные методы и сквозная кератопластика. Среди нерадикальных методов лечения кератоконуса используются до настоящего времени биологическое покрытие поверхности роговицы, эпикератофакия, внутристромальные роговичные кольца, терапевтическая фотокератоэктомия [Каспарова Е.А.,Куренков В.В.,2000; Folge J.A.et al.,1977; Halliday B.L.et al.,1990]. Контактная коррекция в лечении кератоконуса. Лучшим методом для реабилитации пациентов с кератоконусом неоспоримо является контактная коррекция. Материалы отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о высокой эффективности раннего назначения больным с кератоконусом газопроницаемых роговичных контактных линз [Абугова Т.Д.,1999; Горскова Е.Н.,1998; Szczotka L.B.et al.,2001], поскольку линзы с высоким коэффициентом кислородной проницаемости (dk/l=75 и выше) не только хорошо повышают остроту зрения, исправляя неправильный астигматизм, но и не изменяют физиологию роговицы и омывающей ее слезы [Горскова Е.Н., 1998; Kok J.H.C. et al.,1991]. Кроме того, газопроницаемые контактные линзы являются хорошим средством коррекции послеоперационного роговичного астигматизма, возникающего в результате сквозной кератопластики по поводу кератоконуса и приводящего к неудовлетворенности пациентов визуальными результатами, когда некорригированная острота зрения в среднем не превышает 0,5 [Uiters E.et al., 2001]. Сегодня учеными доказано отсутствие любой связи между заболеванием кератоконусом и ношением жестких линз; ранняя контактная коррекция газопроницаемыми контактными линзами замедляет прогрессирование заболевания только из начальной в развитую стадии; без линз патологический процесс прогрессирует почти в 1,5 раза быстрее [Севостьянов Е.Н.,1996; Эфрон Н.,2001].

3

Консервативное лечение пациентов с кератоконусом проводится офтальмологами в поликлиниках довольно редко. До настоящего времени в литературе встречаются единичные и разрозненные работы относительно результатов патогенетически ориентированного консервативного лечения больных кератоконусом. Так, Титаренко З.Д.,1984 в терапии больных с кератоконусом использовала антиоксидант токоферола ацетата.. Длительное применение витамина Е в виде инстилляций и фонофореза циклами в течение 8 месяцев у больных с различными стадиями заболевания позволило добиться стабилизации преломляющей силы роговицы и повышения остроты зрения на 0,01 - 0,1 в течение 3 - 5 лет. Горскова Е.Н. в 1998 году на основе полученных данных при иммунологических и биохимических исследованиях слезной жидкости у больных с кератоконусом разработала и представила оригинальную методику комбинированного использования двух иммуномодулирующих препаратов: инстилляций в конъюнктивальную полость лейкинферона – препарата человеческого интерферонаα, ускоряющего процессы пролиферации и per os натрия нуклеината – натриевой соли нуклеиновой кислоты, усиливающих митотические процессы и улучшающих состояние клеточных мембран, а также активирующих регенерацию тканей. В результате лечения предложенным методом у больных кератоконусом с прогрессирующим типом клинического течения восстановились до нормы иммунологические показатели слезы, характеризующие усиление местных аэробных процессов, восстановление активности антиоксидантных систем. Со стороны клинических параметров: радиуса кривизны в “крутом” меридиане, просветления роговицы и остроты зрения, также была отмечена положительная динамика. Spoerl E. с соавторами в 1998 году в экспериментальном исследовании по усилению интрастромальных связей в роговице показал, что биохимическое поведение роговицы может быть изменено применением высоко концентриро-

4

ванного глютаральдегида, раствора Карновского, а также рибофлавином с УФрадиацией. Позднее эта же группа исследователей провела клиническое исследование при лечении 22 больных с кератоконусом комбинированным рибофлавин/ультрафилет А индуцированным сшиванием коллагена роговицы для увеличения ее биомеханической прочности [Wollensak G, Spoerl E, Seiler T.,2003]. Через 4 года регресс заболевания обнаружен на 16 глазах, острота зрения немного улучшилась в 15 глазах, прозрачность роговицы, плотность эндотелиальных клеток и ВГД оставались неизменными. Авторы считают целесообразным широко использовать данный метод лечения после оценки долгосрочных результатов наблюдения и исключения побочных эффектов цитотоксичности. Медикаментозное лечение кератоконуса. Полученные сведения разных исследователей о патологических изменениях в конъюнктиве, склере, слезе при кератоконусе указывают на целесообразность применения фармакологических средств, которые могли бы в какой-то мере стабилизировать выявленные нарушения: ингибиторы коллагеназы, антиоксиданты, иммуномодуляторы, цитостатики, антагонисты кальция, кортикостероиды, дезагрегационные средства [Горскова Е.Н.,1998; Краснов М.М.и др.,1993; Francois J.,1978]. На основании выявленных морфологических и биохимических особенностей патогенеза кератоконуса [Севостьянов Е.Н.,2003] были определены направления для целенаправленного применения медикаментозных средств в патогенетически обоснованном комплексном лечении больных кератоконусом для замедления прогрессирования дистрофического процесса в роговице. Выбор препаратов определялся их способностью корригировать выявленные существенные нарушения метаболизма на локальном уровне и патоморфологические изменения в слоях кератоконусной роговицы: Баларпан– сульфатированный комплекс ГАГ, стимулирует их образование и ускоряющий тем самым восстановление стромы роговицы, также оказывает 5

противоотечный и антивоспалительный эффект, предупреждая инволютивные процессы в роговице. Витасик– раствор четырех нуклеозидов и одного нуклеотида: аденозина, тимидина, цитидина, уридина и гуанозин-5-гидрофосфата натрия, который реактивирует нарушенный метаболизм и стимулирует регенерацию клеток, а также путем улучшения утилизации глюкозы и кислорода тканями, повышает активность энзимов и уменьшает гипоксию в роговице, способствует восстановлению эпителия. Тауфон– аминокислота, образующаяся в организме в процессе превращения цистеина и играющая большую роль в липидном обмене, способствует восстановлению функции клеточных мембран, оптимизации энергетических и обменных процессов, сохранению электролитного состава цитоплазмы. Эмоксипин– антиоксидант с антиагрегантной активностью, улучшает микроциркуляцию и эффективный при состояниях, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов. Цинка сульфат– обладает антисептическим и иммуномодулирующим действием, в микроколичествах стимулирует ферменты - супероксиддисмутазу, карбоангидразу и др. Кроме того, цинк является одним из супрессоров апоптоза клеток. Гордокс– препарат с антипротеазным действием, инактивирующий протеиназы в тканях организма, такие как трипсин, химотрипсин, плазмин и др., дающий превентивный эффект при образовании язв и эрозий роговицы. Витамин С (аскорбиновая кислота)– активирует синтез коллагена и образование межклеточного вещества, ингибирует свободно-радикальные реакции, стимулирует синтез интерферонов, обладающих способностью блокировать апоптогенные сигналы на клетки. Адрузен цинка- сбалансированный комплекс микроэлементов (цинка, селена, меди), витамина Е и жирных полиненасыщенных кислот ряда омега-3 в кап-

6

сулах - восстанавливает защитные функции ферментативных систем и снижает патологическое действие ПОЛ на клетки. По данным наших клинических, биохимических и морфологических исследований установлено, что I стадия кератоконуса характеризуется офтальмологическими изменениями, а выявленные максимально высокие цифры свободного оксипролина (маркера коллагена) в слезе могут косвенно свидетельствовать о еще имеющей место компенсации патологических изменений, происходящих в роговице на данной стадии заболевания. Начиная со II стадии кератоконуса, статистически значимыми стали биохимические показатели слезной жидкости, а также морфометрические характеристики собственного вещества роговицы. Патологические изменения метаболизма на локальном уровне проявились существенным отклонением в белковом и энергетическом обмене, усилением перекисного окисления липидов и угнетением антиоксидантной защиты, а также изменениями содержания уровня микроэлементов (цинка, железа, меди). Морфологические нарушения в собственном веществе роговицы характеризовались ускоренным апоптозом кератоцитов, усилением активности ферментов - коллагеназы, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы, уменьшением объемной доли ГАГ и коллагенов I, II, III и IV типов, дисбалансом микроэлементов - снижением объемной доли цинка и увеличением содержания железа. Предполагалось, что наиболее эффективной точкой приложения медикаментозного лечения у больных кератоконусом является начальная стадия заболевания; использование данного комплекса препаратов нормализует у больных кератоконусом в собственном веществе роговицы процессы протеолиза, затормозит ускоренный апоптоз кератоцитов, стимулирует их рост, а также механизм синтеза коллагенов и гликозаминогликанов. Позитивные динамика в фибриллогенезе будет отражаться в изменениях толщины кератоконусной роговицы, контролируемой по данным ультразвуковой пахиметрии. 7

В связи с этим изучена эффективность такого комплексного лечения в восстановлении нарушенных биохимических показателей слезы и стабилизации толщины роговицы у 42 пациентов на 77 глазах: 38 глаз с I- стадией заболевания, 30– со II, 9 глаз с III стадией кератоконуса. Возраст пациентов был от 18 до 43 лет. Оценка эффективности консервативного лечения кератоконуса. Эффективность проведенной медикаментозной терапии у наблюдаемой группы больных оценивалась по биохимическим и клинико-инструментальным (ультразвуковая пахиметрия в центре роговицы) исследованиям до и после окончания лечения - через 6 мес. Через 12 и 18 месяцев исследования толщины роговицы повторялись. Группой сравнения при оценке характера изменений биохимических показателей слезы в результате лечения служили 16 здоровых молодых людей (31 глаз). Контролем изменений толщины роговицы в динамике были данные пахиметрии 25 больных (18 глаз с I стадией, 23 глаза со - II, 7 глаз с III стадией заболевания) из группы лиц, по разным причинам отказавшихся от лечения. Вся группа больных во время лечения пользовалась индивидуально изготовленными газопроницаемыми твердыми контактными линзами с высокой степенью проницаемости для кислорода Dk×10-11 = 75 (t35оС), не нарушающими метаболизма слезной жидкости и компенсирующими аберрации оптической системы глаза [Горскова Е.Н.,1998; Сергиенко Н.М., 1975]. Вследствие того, что под влиянием офтальмотонуса или в результате ношения контактных линз топография и рефракция глаза может изменяться даже в течение суток [Эфрон Н.,2001], от показателей кератометрии и остроты зрения без коррекции, как объективных методов оценки эффективности проведенной терапии, использовавшихся ранее, пришлось отказаться. Исходная острота зрения на фоне контактной коррекции у больных до лечения на I стадии кератоконуса составляла 1,0; на II - 0,98 ± 0,01, на III стадии

8

заболевания – 0,65 ± 0,04. После терапии визус в контактных линзах существенно не повысился и оставался на первоначальных величинах. Все пациенты в домашних условиях три раза в день инстиллировали в конъюнктивальную полость последовательно по одной капле 0,25% цинка сульфата, баларпана, 1,0% эмоксипина, 4,0% тауфона, витасика и через 15мин 50000 ЕД гордокса; внутрь после еды принимали витамин С по 0,1гр трижды в день, а препарат адрузен цинка по капсуле 1 раз в день. Один - два раза в неделю больные посещали лабораторию для осмотра и коррекции проводимого лечения. В результате проведенной консервативной терапии в течение 4 циклов (по 3 недели лечения и 3 перерыва) у больных кератоконусом произошли изменения биохимических характеристик слезы, однако в зависимости от стадии патологического процесса эти изменения были различными (табл.1 и 2). Биохимические показатели слезы у больных с I и II стадиями кератоконуса после лечения характеризовались нормализацией уровня альбуминов, трансферрина, катепсина D, ФНО-α, содержания ТБК-активных, первичных и вторичных продуктов ПОЛ, молочной кислоты, коэффициента соотношения лактат/пируват, активности СОД, концентрации общего железа и цинка. Такие изменения лабораторных показателей отражают замедление образования агрессивных форм кислорода и высокотоксичных свободных радикалов, представляющих серьезную опасность для мембран клеток и ДНК, уменьшение гипоксии, снижение повреждающего действия цитокинов и протеолитических ферментов, а усиление аэробных процессов, активизацию ферментов антиоксидантной защиты и нормализацию баланса микроэлементов в переднем отделе глаза. В группе больных с III стадией кератоконуса после лечения также отмечены изменения показателей белкового обмена, микроэлементов, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты глаза, но все эти изменения при сравнении с нормой не были статистически значимыми. 9

Положительный клинический эффект консервативного лечения больных конусовидной дистрофией проявился в стабилизации толщины патологически измененной роговицы и сохранялся до 1,5 лет наблюдения только у лиц, страдающих кератоконусом I и II стадии (табл.3. Сравнительный анализ данных ультразвуковой пахиметрии в этих группах после лечения показал, что после лечения положительный эффект – увеличение и стабилизация толщины в центре конусовидно измененной роговицы, отмечены только на I и II стадиях кератоконуса (табл.4.

10

Таблица 1. Показатели белков и микроэлементов, систем ПОЛ и антиоксидантов в слезе у больных кератоконусом разных стадий до и после лечения и в контрольной группе (M ± m) Исследуемые Показатели в группах (число глаз) характеристики

контроль-

слезы

ной (31)

больных кератоконусом по стадиям I (38)

II (30)

III (9)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Альбумин

11,5 ± 0,3

9,7 ± 0,3

11,2 ± 0,3*

9,25 ± 0,3

10,6 ± 0,2*

8,8 ± 0,5

9,2 ± 0,6

Трансферрин

9,1 ± 0,3

10,0 ± 0,4

9,24 ± 0,3*

12,5 ± 0,3

11,8 ± 0,3*

13,0 ± 0,3

12,5 ± 0,3

Цинк

9,0 ± 0,2

5,1 ± 0,3

8,6 ± 0,5*

4,2 ± 0,3

6,8 ± 0,4*

2,0 ± 0,4

5,3 ± 0,5

Железо общее

0,33 ± 0,2

2,1 ± 0,3

1,3 ± 0,2*

2,26 ± 0,3

1,7 ± 0,3*

2,85 ± 0,4

2,0 ± 0,6

Катепсин D

1,2 ± 0,08

1,3 ± 0,04

1,1 ± 0,1*

1,5 ± 0,1

1,25 ± 0,2

1,73 ± 0,2

1,33 ± 0,4

1,2 ± 0,04

1,12 ± 0,1

1,06 ± 0,1

1,56 ± 0,2

1,4 ± 0,2

2,25 ± 0,3

2,12 ± 0,3

Е232/220

1,04 ± 0,03 0,83 ± 0,04

0,79 ± 0,02

1,08 ± 0,02

1,02 ± 0,03*

1,2 ± 0,05

1,13 ± 0,05

Е278/220

1,1 ± 0,02

1,4 ± 0,02

1,28 ± 0,06*

1,59 ± 0,01

1,49 ± 0,03*

1,72 ± 0,05

1,64 ± 0,06

29,8 ± 0,8

30,1± 0,7

21,6 ± 0,9

23,4 ± 0,6*

20,7 ± 1,1

21,4 ± 0,9

ТБК – активные продукты ПОЛ

СОД

29,0 ± 1,5

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.

11

Таблица 2. Показатели гликолиза, свободного оксипролина и ФНО-α в слезе у больных кератоконусом разных стадий до и после лечения и в контрольной группе (M ± m) Исследуемые Показатели в группах (число глаз) характеристики

контроль-

слезы

ной (31)

Распределение по стадиям I (38)

II (30)

III (9)

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

Лактат

1,1 ± 0,03

1,18 ± 0,03

1,03 ± 0,03*

1,32 ± 0,03

1,16 ± 0,04*

1,64 ± 0,06

1,5 ± 0,05

Пируват

1,3 ± 0,01

1,19 ± 0,01

1,2 ± 0,04

1,23 ± 0,04

1,21 ± 0,05

1,34 ± 0,02

1,39 ± 0,04

0,87 ± 0,03

0,99 ± 0,04

0,87 ± 0,04*

1,1 ± 0,05

0,97 ± 0,05*

1,22 ± 0,05

1,08 ± 0,05*

ЛДГ

15,4 ± 2,3

16,2 ± 0,8

15,5 ± 1,0

18,9 ± 1,5

17,0 ± 1,1

21,5 ± 1,8

18,6 ± 1,6

МДГ

5,6 ± 0,5

5,3 ± 1,3

5,6 ± 1,0

5,6 ± 0,9

5,45 ± 1,0

6,0 ± 0,7

5,6 ± 1,3

Коэфф. ЛДГ/МДГ

2,7 ± 0,5

3,0 ± 0,3

2,8 ± 0,5

3,41 ± 0,6

3,25 ± 1,2

3,61 ± 0,8

3,4 ± 1,0

Своб. оксипролин

1,0 ± 0,06

2,0 ± 0,1

1,9 ± 0,07

1,56 ± 0,03

1,62 ± 0,05

1,1 ± 0,07

1,1 ± 0,08

ФНО-α

1,18 ± 0,04

1,38 ± 0,02

1,21 ± 0,04*

1,52 ± 0,05

1,39 ± 0,04*

1,64 ± 0,06

1,6 ± 0,06

Коэфф. Лактат/Пируват

(11) (12)

(11)

(8)

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения, чувствительность метода определения ФНО-α = 1,0пг/мл. 11

Таблица 3 Показатели толщины роговицы в исследуемых и контрольных группах больных кератоконусом разных стадий до лечения и в разные сроки после лечения (M ± m) Группы больных

Показатели толщины (мкм) роговицы

кератоконусом по стадиям (число глаз) до

после лечения

лечения

I

II

III

через 6 мес.

через 12 мес.

через 18 мес.

496,0 ±

482,0 ±

473,0 ±

456,0 ±

16,0

14,0

16,0

16,0*

исследуемая

495,0 ±

496,0 ±

496,0 ±

496,0 ±

(38)

11,0

10,0

10,0

11,0

422,0 ±

400,0 ±

378,0 ±

353,0 ±

12,0

10,0

8,0*

8,0*

исследуемая

419,0 ±

418,0 ±

414,0 ±

410,0 ±

(30)

8,0

4,0

5,0

5,0

232,0 ±

218,0 ±

207,0 ±

198,0 ±

13,0

13,0*

15,0*

14,0*

исследуемая

233,0 ±

229,0 ±

212,0 ±

201,0 ±

(9)

17,0

17,0

17,0

17,0*

контроль (18)

контроль (23)

контроль (7)

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения, толщина роговицы в группе здоровых лиц 545,0 ± 15,0 мкм. У пациентов с I стадией процесса через 12 месяцев стабилизация процесса была зафиксирована в 97,4% наблюдений (37 глаз). В следующий срок динамического наблюдения – 18 мес., эффективность патогенетической терапии сни-

11

зилась до 68,4% (26 глаз), однако истончение роговицы, произошедшее за это время у 12 больных, было крайне малым – от 1,0 до 4,0 мкм. Данный факт мы склонны объяснять тем, что под воздействием используемых препаратов на различные звенья патогенетической цепочки кератоконуса в течение года происходила стабилизация ускоренного апоптоза кератоцитов,

12

Таблица 4 Изменения толщины роговицы в результате медикаментозной терапии больных кератоконусом на разных стадиях патологического процесса в динамике через 6,12 и 18 месяцев после лечения Изменение

Показатель толщины по стадиям кератоконуса в разные сроки после лечения (мес.)

толщины роговицы

I ст

II ст

III ст

(мкм)

6

12

18

6

12

18

6

12

18

Не изменилась

35/ 92,1

37/ 97,4

26/ 68,4

14/ 46,7

2/ 6,7

3/ 10,0

-

-

-

1,0 – 4,0

3/ 7,9

1/ 2,6

12/ 31,6

16/ 53.3

21/ 70,0

8/ 26,7

6/ 66,7

-

-

5,0 – 8,0

-

-

-

-

7/ 23,3

19/ 63,3

3/ 33,3

-

-

9,0 – 12,0

-

-

-

-

-

-

-

3/ 33,3

6/ 66,7

13,0 – 16,0

-

-

-

-

-

-

-

4/ 44,5

2/ 22,2

Более 17,0

-

-

-

-

-

-

-

2/ 22,2

1/ 11,1

38/ 100

38/ 100

38/ 100

30/ 100

30/ 100

30/ 100

9/ 100

9/ 100

9/ 100

Уменьшилась на мкм

Всего

Примечание: в числителе абсолютное число, в знаменателе %.

12

снижение литического воздействия ферментов на коллагеновые волокна и межклеточное вещество с одновременным максимальным усилением пролиферативных процессов в строме роговицы. В группе больных со II стадией кератоконуса в те же сроки после лечения положительный эффект был зафиксирован только в 6,7% наблюдений (2 глаза); в 93,3% случаев (28 глаз) произошло истончение роговицы до 8,0 мкм. В динамике через 18 месяцев наблюдения уменьшение толщины роговицы выявлено в 90,0% (27 глаз) наблюдений, что свидетельствует о меньшей эффективности воздействия медикаментозных средств на патологические процессы в роговице за этот период времени. Следовательно, через 1,5 года возникает необходимость проведения нового курса медикаментозной терапии у данной категории больных. Анализ показателей ультразвуковой пахиметриии у больных с III стадией кератоконуса через 6, 12 и 18 месяцев после проведенного патогенетически ориентированного лечения выявил неуклонное истончение роговицы, что указывает на низкую эффективность медикаментозного лечения больных с этой стадией заболевания. Сравнение показателей ультразвуковой пахиметрии роговицы у больных кератоконусом I и II стадий после лечения в динамике показало, что спустя 6 месяцев коэффициент достоверности различий данных составил χ2 = 15 (уровень значимости p < 0,003), через 12 мес. - χ2 = 53 (p < 0,00003), через 18 месяцев χ2 = 21 (p < 0,0003). Эти показатели свидетельствуют о максимальной эффективности предложенного комплекса препаратов на I стадии кератоконуса и менее эффективной на других стадиях патологического процесса. Таким образом, полученные данные о стабилизации лабораторных и клинических показателей у больных кератоконусом в результате длительного применения выше описанных препаратов позволяют рекомендовать в практику офтальмолога эту комплексную патогенетически ориентированную медикамен-

13

тозную терапию для продления ремиссии заболевания уже при начальных его проявлениях.

14

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1.Абугова Т.Д. Контактные линзы и кератопластика при кератоконусе // Глаз.1999.- №1.- С.16. 2.Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса: Дис…докт.мед.наук.- М.,1998. 3.Каспарова Е.А., Куренков В.В. Комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератоэктомии в лечении кератоконуса // Вестн. офтальмол.2000.- Т.116, №4.- С.10 – 12. 4.Краснов М.М., Зиангирова Г.Г., Каспаров А.А. и др. Диагностическая биопсия конъюнктивы при кератоконусе // Вестн.офтальмол.- 1993.- Т.109, №1.- С.10 - 12. 5.Севостьянов Е.Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса: Дис…докт. мед.наук.- Самара,2003. 6.Севостьянов Е.Н. Кератоконус: клиника, иммунопатологические особенности, реабилитация: Дис...канд. мед.наук.- Челябинск,1996. 7.Сергиенко Н.М. Клиническая рефракция человеческого глаза.- К.: Здоров’я,1975. 8.Титаренко З.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного лечения кератоконуса: Дис.... докт. мед.наук.- Одесса,1984. 9.Эфрон Н. Изменения топографии роговицы, вызванные ношением контактных линз // Вестн.оптометрии.- 2001.- №4.- С.37 - 49. 10.Francois J. Collagenase and collagease inhibitors // Trans.Amer.Ophthalmol. Soc.1978.- Vol.75, №3.- Р.285 - 315. 11.Kok J.H.C., Wagemans M.A.J., Rosenbrand R.M., Mill V. Improvement of visual acuity and corneal physiology in keratoconus by fitting aspherical, high oxygenpermeable contact lenses // Int.Ophthalmol.- 1991.-Vol.15, №4.-P.263- 266. 12.Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Esp.Eye Res.- 1998.- Vol.66, №1.- Р.97 - 103. 13.Szczotka L.B., Barr J.T., Zadnik K.A. A summary of the findings from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. CLEK Study Group // Optometry.- 2001.- Vol.72, №9.- Р.574 - 584. 15

14.Uiters E., Van den Borne B., Van den Horst F.G., Volker-Dieben H.J. Patient satisfaction after cornea transplantation // Cornea.- 2001.- Vol.20, №7.- Р.687 – 694. 15.Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am.J.Ophthalmol.- 2003.- Vol.135, №5- Р.620-627.

16

СОДЕРЖАНИЕ

Контактная коррекция в лечении кератоконуса ………………… 3 стр. Медикаментозное лечение кератоконуса ……………………….. 5 стр. Оценка эффективности консервативного лечения кератоконуса ………………………………………………………. 8 стр. Список использованной литературы ……………………………. 15 стр. Содержание ………………………………………………………. 17 стр.

17