JO
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 27 ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
425
Глава 28 ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ (Г. А. Баиров, Н. ...
43 downloads
500 Views
22MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
JO
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 27 ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
425
Глава 28 ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина)
428
М Е Т А Ф И З А Р Н Ы Й И Д И А Ф И З А Р Н Ы Й ОСТЕОМИЕЛИТ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
429
Э П И Ф И З А Р Н Ы Й ОСТЕОМИЕЛИТ
442
ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ
449
ОСТЕОМИЕЛИТ ТАЗА
449
ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА
452
ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОПАТКИ
454
ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕРЕПА
454
ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ (Г. А. Ваиров, Н. Н. Ковалева)
455
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
458
Глава 1
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА С позиции анестезиолога-реаниматолога, в зависимости от решаемых лечебно-диагностических задач, ведение детей с острыми хирургически ми заболеваниями условно можно разделить на 4 периода: 1) период первоначальной стабилизации состояния, или предопераци онной подготовки — сразу при поступлении в стационар больному проводят краткий быстрый скрининговый осмотр для оценки необ ходимости первой помощи, проведения мер, требующихся для под держания витальных функций; 2) период окончательной оценки состояния больного и постановки диагноза — с учетом анамнеза, детального клинико-лабораторного и рентгенологического обследования — окончательное определе ние степени т я ж е с т и состояния больного, постановка основного диагноза и поиск сопутствующих заболеваний и травмы; 3) период планирования последовательности хирургических вмеша тельств и проведения анестезиологического и оперативного посо бий; 4) период послеоперационной интенсивной терапии — продолжение поддерживающих мероприятий предоперационного периода и, при необходимости, использование активных методов деконтаминации — селективной антибактериальной и энтеросорбции углерод ными (вуален) и биологическими (полифепан) сорбентами, гемокарбоперфузии (ГКП), плазмафереза, фотомодификации крови (АУФОК — аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми луча ми крови, Б Л О К — внутрисосудистое лазерное облучение крови).
ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Необходимость в первичной стабилизации состояния больного возни кает обычно в тех случаях, когда либо вследствие характера повреж дения, либо при позднем обращении за медицинской помощью ребенок поступает уже при декомпенсации витальных функций. В подобной си туации особенности обследования заболевшего обусловлены ограничен ным временем для принятия решения. Этот факт з а с т а в л я е т придер-
ж и в а т ь с я следующих правил при первичном физикальном обследова нии пациента: — осмотр должен быть целевым и направленным на выявление при знаков наиболее угрожающих жизни патологических синдромов, что по зволяет осуществить его быстро и неповерхностно; — первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания кровооб ращения и оценивают степень угнетенности центральной нервной системы ( Ц Н С ) ; при их отсутствии обследование осуществляют по анатомическим областям; — осмотр сочетают с проведением лечебных мероприятий, в этих случаях их следует одновременно использовать как диагностические тесты; наряду с физикальными данными, они позволяют оценить степень декомпенсации витальных функций; такими лечебно-диагностическими манипуляциями, например, являются очистка полости рта и глотки и оксигенотерапия; они помогают диагностировать степень угнетения Ц Н С по утрате рефлексов с верхних дыхательных путей и шунто-диффузионные расстройства в легких (по отсутствию положительной реакции на кислородотерапию); — чем т я ж е л е е состояние больного, тем больше необходимость под робного осмотра места (области) повреждения (заболевания). Первичные физикальный осмотр и экстренные лечебные мероприя тия в периоде стабилизации до операции имеют 3 составляющие, кото рые решают следующие задачи. О ц е н к а и о б е с п е ч е н и е а д е к в а т н о с т и д ы х а н и я . Это — наиболее экстренная проблема, которая включает: 1) проверку проходимости и очистку дыхательных путей; 2) исключение вероятности синдрома напряжения в плевральной по лости; 3) диагностику и коррекцию нарушений вентиляции; 4) выяснение причин и ликвидацию гипоксемии. При острых хирургических заболеваниях наиболее частыми причина ми нарушения проходимости дыхательных путей, требующими немедлен ного вмешательства, являются инородные тела дыхательных путей, аспи рация слизи и рвотных масс или регургитация желудочного содержимо го при синдроме «полного желудка» во время введения в наркоз у боль ных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной по лости, обтурация входа в гортань «запавшим» языком у детей с нару шенным сознанием; бронхорея и бронхоспазм у ребенка с неблагопри ятным аллергическим анамнезом. Необходимость срочной первой помощи в этих случаях диктуют такие симптомы, как стридорозное дыхание и инспираторная одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры в сочетании с цианозом.
Последовательность
лечебных
мероприятий:
1) механически очистить (пальцем и влажной салфеткой; катетером с электроотсосом) полость рта и глотки больного;
13
2) осмотреть зев и вход в гортань, удалить остатки пищи и слизи, инородные тела, оценить локализацию и степень отечности тка ней, обратить внимание на выраженность рвотного и кашлевого рефлексов; 3) выдвинуть нижнюю челюсть и выпрямить верхние дыхательные пути, оценить, как изменился характер дыхания и насколько оно стало свободным; 4) после исчезновения инспираторной одышки, но при отсутствии рефлексов с верхних дыхательных путей ребенку с расстройст вом сознания ввести воздуховод и начать оксигенотерапию; 5) клинически исключить вероятность пневмоторакса и при малей шем подозрении на его наличие провести диагностическую «высо кую» плевральную пункцию; 6) если признаки высокой обструкции дыхательных путей сохрани^ ются или у больного бронхорея сочетается с признаками гипок сии, то необходима экстренная оро- (предпочтительно) или назо(при значительном повреждении слизистой оболочки полости рта и глотки) интубация трахеи; эту манипуляцию целесообраз но начать с гипервентиляции 100% кислородом с помощью мас ки и мешка А М Б У или любого наркозного аппарата; предвари тельно ввести внутривенно или в мышцы дна полости рта воз растную дозу атропина; 7) при невозможности интубировать трахею или если она не реши ла проблему высокой обструкции дыхательных путей, следует при бегнуть к экстренной крикотиреотомии или к трахеостомии; од нако, хотя крикотиреотомия, казалось бы, более простая процеду ра (особенно при наличии специального крикотома), у детей до 10 лет она более сложна вследствие чрезмерной подвижности трахеи; 8) сразу после интубации трахеи или трахеостомии нужно дополни тельно санировать дыхательные пути, для чего электроотсосом че рез катетер отсосать из них слизь, мокроту и аспирированные массы; 9) о правильном выборе метода обеспечения проходимости дыхатель ных путей и его эффективности свидетельствуют исчезновение или уменьшение диспноэ, цианотичной окраски кожи, аускультативно — равномерное проведение дыхательных шумов над всей поверхностью легочных полей. Нарушение вентиляции легких (гиповентиляция) — довольно частый вид расстройств дыхания при острых хирургических заболеваниях у де тей раннего возраста. Гиповентиляция может быть обусловлена угнетени ем ЦНС при интоксикации и гипоксии, ограничением подвижности диа фрагмы при парезе кишечника, электролитными расстройствами. Клини чески о гиповентиляции свидетельствуют тахипноэ либо брадипноэ, арит мичное дыхание в сочетании с цианозом, который исчезает под влиянием низких (45%) концентраций кислорода. Лабораторно ее оценивают по степени гиперкапнии.
Гиповентиляционная дыхательная недостаточность (ДН) является по казанием к вспомогательной или постоянной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Она может быть проведена либо через маску при оказа нии первой помощи и реанимационного пособия, либо после предвари тельной интубации трахеи при необходимости длительной респиратор ной поддержки. Второй способ одновременно позволяет обеспечить сво бодную проходимость дыхательных путей. Абсолютным показанием к интубации трахеи служат сохраняющиеся клинические признаки неаде кватной вентиляции и оксигенации на фоне оксигенотерапии. Техника интубации трахеи. Если нет противопоказаний, то боль ному в мышцы дна полости рта или внутривенно вводят возрастную дозу атропина. Необходимую степень мышечной релаксации достигают инъекцией седуксена или натрия оксибутирата (при отсутствии отрав ления ядами, угнетающими Ц Н С ) . Трахею интубируют после очистки полости рта и глотки. Если есть возможность, то перед интубацией в течение 1—2 мин проводят гипервентиляцию 1 0 0 % кислородом. Ре бенка укладывают спиной на ровную поверхность, под плечи подкладывают свернутую пеленку или полотенце. Через угол рта вводят клинок ларингоскопа, который затем продвигают по средней линии вперед. Изогнутый клинок подводят под основание надгортанника и отжимают корень языка в вентральную сторону, при этом открывается голосовая щель. Прямой клинок продвигают к задней стенке гортани, надгортан ном & 7 ^ i » » s » 7 я х о р т о языка и получают доступ к голосовой щели. На глубину 1 — 1 , 5 см ниже голосовых складок вводят эндотрахеальную трубку. Ее выбирают из трех заранее подобранных трубок раз личных размеров так, чтобы наружный диаметр трубки был на 1 мм уже голосовой щели. Возрастной размер трубки рассчитывают по сле дующей формуле: Д =
В/4
+ 4,5,
где Д — д и а м е т р , мм, В — возраст, в годах. I
К интубации трахеи готовят трубки этого размера, а также на 0,5 мм больше и меньше. Сразу после интубации проводят аускультацию лег ких. Равномерное проведение дыхательных шумов над поверхностью обоих легких — признак правильного р а с п о л о ж е н и я трубки. З а т е м ее закрепляют лейкопластырем и санируют трахею. После интубации трахеи начинают ИВЛ и оксигенацию. Начальные параметры ИВЛ зависят от возраста больного и используемого респира тора. У детей раннего возраста отдают предпочтение аппаратам автома тической вентиляции, регулируемым по потоку и давлению. В этом слу чае параметры вентиляции: частота дыхания (ЧД) — возрастная, давление вдоха ( Р в д ) — 15—20 мм рт. ст., давление выдоха (Р ) — 2 — 3 мм рт. ст., поток воздушно-кислородной смеси — 4 — 6 возрастных минутных объ емов дыхания ( М О Д ) . По возможности контролируют Р а С0 2 так, чтобы оно было в пределах 3 0 — 3 5 мм рт. ст.
Гипоксемия при острых хирургических заболеваниях чаще всего име ет смешанный генез, однако наиболее экстренная терапия нужна, когда дефицит кислорода обусловлен дыхательной недостаточностью. В этих случаях в артериальной крови снижение парциального давления кисло рода ( Р а 0 2 ) , которое я в л я е т с я лабораторным критерием артериальной гипоксемии, может быть либо гиповентиляционного происхождения, либо связано с нарушениями диффузии через альвеолярно-капиллярную мем брану (интерстициальный или альвеолярный отек легкого) или соотно шения в е н т и л я ц и я / к р о в о т о к (низкая обструкция дыхательных путей, ателектазы и внутрилегочной шунт). Первые клинические признаки гипоксемии (цианоз, тахикардия, воз буждение ребенка) проявляются при снижении Р а 0 2 до 70 мм рт. ст. Неврологические расстройства (угнетение сознания, судороги) характер ны для больного при Р а 0 2 = 45 мм рт. ст. Смерть наступает при Р а О, ниже 20 мм рт. ст. Ориентировочное представление о причинах, или виде гипоксемии, да ет гипероксидная проба, т.е. реакция цианоза на терапию различными концентрациями кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi0 2 ). Методика гипероксидной пробы. Ребенку в течение 5 мин проводят оксигенотерапию через плотно прижатую маску или эндотрахеальную трубку при концентрациях кислорода 4 5 % и 1 0 0 % . После дыхания сме сью с каждой концентрацией оценивают изменение степени цианоза и, при возможности, Р 0 2 . Исчезновение цианоза ( Р а 0 2 > 200 мм рт. ст.) на фоне F i 0 2 = 0,45 свидетельствует о вентиляционной Д Н . Для нарушения диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану характерна положительная реакция на Fi0 2 = 1,0, а при внутрилегочном шунтировании этой реакции нет. Основным методом лечения гипоксии при ДН я в л я е т с я оксигенотерапия. Т я ж е с т ь и причины гипоксии диктуЮт выбор способа дополни тельной оксигенации, но нужно учитывать, что у больных с сохранен ным самостоятельным дыханием не удается достичь более чем 5 0 — 6 0 % концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, если исполь зуют носоглоточные катетеры или кислородную палатку. При шунтодиффузионной и обструктивной ДН обязательно применение на фоне самостоятельного дыхания методов оксигенотерапии под постоянным положительным давлением (ППД, СРАР), а во время ИВЛ должно быть положительным давление в конце выдоха (ПДКВ, P E E P ) при F i O , = = 0,6—1,0. Коррекция гипоксемии путем ИВЛ требуется при наличии признаков возбуждения или угнетения Ц Н С либо малой эффективности высокой F i 0 2 . Концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси подбирают так, чтобы она была минимально необходимой для ликвида ции симптомов гипоксии или достижения Р а 0 2 = 70 мм рт. ст. Таким образом, перед началом детоксикационной терапии ребенку прежде всего следует создать условия для адекватного газообмена. Их можно достичь либо вспомогательной терапией, обеспечивающей свобод ную проходимость дыхательных путей и дополнительную оксигенацию, либо заместительной и поддерживающей терапией в виде искусствен-
ных дыхательных путей (интубация трахеи или трахеостомия) и управ ляемого дыхания. Только после этого можно приступать к решению второй задачи этапа стабилизации состояния. О ц е н к а и п о д д е р ж а н и е а д е к в а т н о г о к р о в о о б р а щ е н и я вклю чает: 1) ликвидацию декомпенсированных аритмий; 2) поддержание артериального давления, минимально необходимого для перфузии тканей; 3) обеспечение адекватного периферического кровотока. Экстренную терапию аритмий нужно проводить только в тех случа ях, когда они приводят к синдрому малого сердечного выброса (СМСВ) и артериальной гипотензии либо сочетаются с ним. В связи с этим, на ряду с оценкой характера дыхания, распространенности цианоза и его рефрактерности к оксигенотерапии, частота и ритмичность пульса отно сятся к первым симптомам, которые требуют фиксации при начальном обследовании больного. Диагностическую информацию, особенно при де фиците времени, имеет факт проведения пульса на периферические арте рии. Сравнительная пальпация пульса на лучевой и сонных артериях по зволяет ориентировочно определить уровень артериального д а в л е н и я . Пульс на лучевой артерии исчезает при систолическом артериальном давлении ниже 5 0 — 6 0 мм рт. ст., то есть минимально необходимом для поддержания перфузии тканей; на сонной артерии — ниже 30 мм рт. ст. При первой же возможности измеряют артериальное давление. Наличие аритмии я в л я е т с я абсолютным показанием для ЭКГ-мониторинга, так как терапия ее четко зависит от характера нарушения ритма. Меро приятия, эффективные при аритмиях желудочков, могут вызвать ослож нения при наджелудочковых, и наоборот. При приоритетности оценки и оказания экстренной помощи все аритмии, приводящие к СМСВ, можно разделить на 3 группы: дизритмии желудочков (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочко вая тахикардия), брадикардии и брадиаритмии, тахикардии и тахиаритмии. При трепетании и фибрилляции желудочков сокращаются только от дельные волокна миокарда с частотой 4 0 0 — 6 0 0 в 1 мин, единого сокра щения желудочков нет. При фиксируемой электрической активности миокарда физикально у больного определяются признаки остановки сердца и клинической смерти. У детей это осложнение наблюдается от носительно редко. Оно типично для терминальных состояний, обуслов ленных асфиксией (инородные тела гортани и трахеи), электротравмой, утоплением в пресной воде, возможно при отравлениях сердечными гликозидами, гиперкалиемии. В этих случаях на фоне проводимых пер вичных реанимационных мероприятий (очистка дыхательных путей, ИВЛ, закрытый массаж сердца) ребенку осуществляют электрическую дефибрилляцию. При этом подаваемое на электроды д е ф и б р и л л я т о р а напряжение зависит от возраста ребенка и массы его тела. Электроде фибрилляцию до и сразу после разряда контролируют электрокардио-
17
графически. Если ритм не восстановился после 3—4 разрядов, то необ ходимо внутривенно провести «фоновую» терапию лидокаином ( 1 м г / к г ) . При получении эффекта продолжают дальнейшие мероприя тия по поддержанию гемодинамики. Брадикардии и брадиаритмии при острых отравлениях бывают двух типов: синусовые и вызванные синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадой III степени. Для возникновения СМСВ необходимо, чтобы частота сердечных сокращений была менее 7 0 — 6 5 % от возрастной нормы. У детей самыми опасными, но относительно хорошо поддающимися лекарственной терапии являются синусовые брадикардии, обусловлен ные повышенным тонусом блуждающего нерва на фоне гипоксии. Тера пия гипоксии по изложенным выше принципам в сочетании с 1 — 2-кратной инъекцией возрастных доз атропина (внутривенно или в мышцы дна полости рта), как правило, быстро нормализует частоту сер дечных сокращений. Более активного лечения требуют брадикардии, со провождающие передозировку лекарственных средств, угнетающих со кратимость миокарда и вызывающих нарушение проводимости с СМСВ (сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид и др.). В этих случаях до 1 зу атропина увеличивают в 5 — 1 0 раз и добавляют микроструйную инфузию изадрина (изопротеренола), дозу которого «титруют» до эффекта от первоначальной — 3—4 м к г / ( к г х мин). При атриовентрикулярных блокадах III степени фармакотерапия малоэффективна и, по возможнос ти, ее дополняют временной трансвенозной эндокардиальной электрокар диостимуляцией. Тахикардия осложняется СМСВ только тогда, когда она чрезмерная, то есть время диастолического наполнения сокращается настолько, что же лудочки сердца не успевают заполняться кровью. Вторично снижаются ударный объем сердца и минутный объем кровообращения. Таким патологическим частотным порогом для желудочков я в л я е т с я 2 2 0 — 240 сердечных сокращений в 1 мин. Принципиально важно различать эти два вида тахиаритмий из-за имеющихся различий в их фармакоте рапии, но окончательный диагноз можно установить только при ЭКГ-ис следовании. Большая часть тахикардии носит симптоматический харак тер на фоне болевого синдрома или гиповолемии. Д л я периода стабили зации имеет значение оказание экстренной помощи при аритмиях с СМСВ. В этих случаях после электрокардиографической дифференци альной диагностики при наджелудочковых тахисистолиях у детей ранне го возраста используют внутривенную инфузию 6% раствора магния сульфата, а у больных старше 1 года — блокаторы кальциевых каналов (верапамил) или р-адреноблокаторы (обзидан), при желудочковых — лидокаин. Терапия артериальной гипотензии и поддержание артериального дав ления, обеспечивающего перфузию т к а н е й , — важнейшая задача периода стабилизации, так как даже при наличии у больного декомпенсированной аритмии лечение начинают с ее ликвидации только для того, чтобы устранить С М С В и повысить артериальное давление. Успех терапии
возможен лишь тогда, когда либо сам больной способен «удерживать» свое систолическое артериальное давление не ниже 6 0 — 7 0 мм рт. ст., либо эти величины поддерживаются медикаментозно. З а в и с и м о с т ь от такого уровня можно объяснить тремя обстоятельствами: во-первых, вы ше него сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока; во-вторых, ему соответствует минимально эффективное фильтрационное давление в почечных клубочках, что обеспечивает диурез и его поддержание; в-тре тьих — это то минимальное органное перфузионное давление, которое позволяет использовать у больного методы активной экстракорпораль ной детоксикации. Для окончательного результата лечения имеет значе ние не только величина артериальной гипотензии, но и ее длительность. Ц и р к у л я т о р н а я гипоксия и неэффективный почечный кровоток при АД < 70 мм рт. ст. продолжительностью более 2 ч приводят к трудно обратимым и з м е н е н и я м в канальцах нефрона и О П Н . Отсюда задача терапии недостаточности кровообращения состоит не только в ликвида ции декомпенсированной артериальной гипотензии, но и в том, чтобы она была решена в течение 2 ч. При хирургических з а б о л е в а н и я х у детей в предоперационном пе риоде все виды острой прогрессирующей недостаточности кровообраще ния, независимо от патофизиологических механизмов нарушения гемо д и н а м и к и , в конечном итоге приводят к неадекватности периферичес кой перфузии и к тканевой гипоксии или, другими словами, к шоку, и поэтому при декомпенсации необходима сходная терапия. В предоперационном периоде у детей хирург и реаниматолог наибо лее часто встречаются с гиповолемическим (травматическим или ге моррагическим вследствие травмы и кровотечения, ожоговым, при пери тонитах и кишечной непроходимости — ангидремическим) или распре делительным (септическим либо обусловленным снижением сосудисто го тонуса и относительной гиповолемии на фоне медикаментозной или гипоксической комы) шоком. Клинически артериальную гипотензию следует рассматривать как проявление декомпенсированного шока, если при уровне АД 70 мм рт. ст. она сочетается с признаками неадекват ности перфузии тканей — симптомом «белого пятна» или замедленным наполнением ногтевого капиллярного ложа (более 3 с), олигурией (диурез < 0,5 м л / ( к г х ч)), низкой концентрацией натрия в моче ( 1 0 м м о л ь / л ) , декомпенсированным лактат-ацидозом (рН артериальной крови 7,25, концентрация лактатов в крови равна 15 м м о л ь / л ) . В этих случаях комплекс лечения проводят параллельно с респираторной под держкой, и он должен включать воздействия, направленные на ликвида цию абсолютной или относительной гиповолемии, применение вазоактивных и инотропных препаратов быстрого действия, коррекцию мета болических нарушений и симптоматическую терапию, характер которой определяется этиологией шока. Последовательность
лечебных
мероприятий:
1) определить степень и характер дыхательных расстройств и объем терапии, необходимой для поддержания свободной проходимости
ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
19
дыхательных путей, ликвидации гиповентиляции и гипоксемии, на чать ее проводить; 2) обеспечить надежный доступ к венозному руслу (чрескожное зон дирование периферических вен, венесекция); 3) начать активную инфузионную терапию (40 м л / ( к г х ч ) — натрийсодержащих кристаллоидных растворов — раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида или среднемолекулярных коллоидных кровезаменителей, реополиглюкин — 20 м л / ( к г х ч)); при травматическом и геморрагическом шоке е 2 течение первого часа лечения Ц— / 3 объема должно быть возме щено кровью, при ожоговом — 5% раствором альбумина или свежезамороженной плазмы — 20 м л / к г ; 4) проводить мониторинг разницы центральной и периферической температур, ЭКГ, частоты сердечных сокращений и контролирова ние АД каждые 10—15 мин; забор крови для первичного исследо вания газов и показателей кислотно-основного состояния крови, уровня сахара, электролитов, общего белка плазмы, гематокритного числа, количества эритроцитов и концентрации гемоглобина, по возможности исследовать коагулограмму крови, при септическом шоке — посев крови; 5) при травматическом и ожоговом шоке обеспечить пациенту обез б о л и в а н и е — местную проводниковую анестезию, введение аналгетиков, иммобилизацию поврежденных конечностей, влажную или мазевую асептическую повязку на ожоговую поверхность; 6) если в первые 2 0 — 3 0 мин не удается добиться эффекта от инфузионной терапии, то при наличии у больного адекватного самостоя тельного или искусственного дыхания вводить натрия гидрокарбо нат (из расчета 2 0 0 — 2 5 0 м г / к г , либо, при возможности, дозу опре делить с учетом дефицита оснований) и катетеризировать вторую вену (лучше подключичную или яремную для получения возмож ности измерять центральное венозное давление — ЦВД); 7) в центральную вену начинать микроструйное введение инотропных и вазоактивных веществ быстрого действия — адреномиметиков — дофамина ( 6 — 8 м к г / ( к г х мин)), при неэффективности — добутрекса ( 5 — 1 0 м к г / ( к г х мин)), при артериальных гипотензиях, обу словленных медикаментозной комой, препаратами выбора могут быть более селективные а-адреномиметики (норадреналин — 2— 8 м к г / м и н или мезатон — 5—20 м к г / м и н ) ; все вазоактивные ле карственные вещества вводят в изотоническом растворе натрия хлорида на фоне продолжающейся инфузионной терапии; их дозу «титруют» — увеличивают или уменьшают, добиваясь поддержания эффективного уровня артериального давления, контроль за которым продолжают осуществлять каждые 5 — 1 0 мин; дозирование пре паратов и их сочетание сугубо индивидуально у каждого больного; 8) при артериальной гипотензии ниже 70 мм рт. ст., не поддающейся терапии в течение 30 мин, перевести больного на ИВЛ даже при отсутствии дыхательных расстройств;
20
ГЛАВА 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
9) при отсутствии в течение 2 ч эффекта от проводимого лечения необходимо продолжить инфузионную терапию в первоначальном темпе, ориентируясь на динамику ЦВД, повторно корригировать ме таболический ацидоз; если ЦВД > 12 см вод. ст., над легкими больного появились влажные хрипы и для эффективности оксигенотерапии требуются повышающиеся концентрации кислорода, то на фоне с н и ж е н и я активности инфузии следует увеличить дозу инотропных препаратов с одновременным повышением положи тельного давления конца выдоха (ПДКВ) при ИВЛ; 10) как только уровень артериального давления удается поднять выше 70 мм рт. ст., больному с септическим шоком проводить актив ную детоксикацию и назначить внутривенно антибиотики. Ликвидация декомпенсированной артериальной гипотензии является первым шагом в обеспечении адекватного периферического кровотока. Среди клинико-лабораторных признаков недостаточности перфузии тка ней, сохраняющихся при отсутствии артериальной гипотензии, обращают на себя внимание симптомы централизации кровообращения: н и з к а я температура кожи конечностей, разница температуры центральной и пе риферической более 1,5 °С, «мраморная» окраска кожи, симптом задерж ки заполнения капилляров ногтевого ложа, компенсированный лактатацидоз и, наиболее информативные,— продолжающая сохраняться олигурия и высокая относительная плотность мочи. В подобных случаях, если нет противопоказаний, ребенку на фоне продолжающейся инфузионной терапии и введения инотропных препаратов назначают сосудорасши ряющие средства быстрого действия (натрия нитропруссид — 0 , 5 — 5 м к г / ( к г х мин) в 5% растворе глюкозы). Это назначение одновре менно я в л я е т с я лечебно-диагностической пробой. У детей с неликви дированной гиповолемией натрия нитропруссид не только улучшит пе риферический кровоток, но и существенно снизит артериальное давле ние, что явится показанием к ускорению темпа введения инфузионных растворов. Увеличение диуреза до 1 м л / ( к г х ч) и более свидетельст вует об адекватности восполнения объема крови. Определяя сущность предоперационной подготовки, еще в 1959 г. F. Moore постулировал — ее задача при острых хирургических заболева ниях сводится не столько к нормализации гомеостаза больного, сколько . к тому, чтобы «подтолкнуть» его в этом направлении, добившись стаби лизации состояния. Это понятие включает ликвидацию декомпенсации витальных функций (прежде всего дыхания и кровообращения) и, при необходимости, обеспечение их адекватности за счет замещающей тера пии (искусственные дыхательные пути, ИВЛ с повышенным FiO.,, под держание нормоволемии с помощью инфузионной терапии, инотропную и вазоактивную фармакологическую помощь для поддержания эффек тивного артериального давления и перфузии тканей). Завершает период стабилизации и предоперационной подготовки при острых хирургических заболеваниях третья составляющая — меди каментозная подготовка к наркозу.
21
М е д и к а м е н т о з н а я п о д г о т о в к а к н а р к о з у . Медикаментозная под готовка к наркозу должна быть минимальной. Ее характер зависит от возраста, состояния больного и тяжести предстоящего оперативного вме шательства. У детей первых месяцев жизни основным компонентом премедикации являются М-холинолитические препараты группы атро пина (0,005—0,01 м г / к г ) . При травматичных оперативных вмешатель ствах (предполагаемая резекция кишки с анастомозом, торакальная или нейрохирургическая операция) холинолитики сочетают с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин 0,2—0,3 м г / к г ) и (или) с нейролептиками (дроперидол 0,1—0,2 м л / к г ) . Препараты группы мор фина (промедол, о м н о п о н 0 , 1 — 0 , 2 м г / к г ) применяют обычно у детей старше 4 — 6 мес. Отдают предпочтение промедолу, который, в отличие от других фармакологических средств этой группы, в меньшей степени угнетает дыхание. При травматичных оперативных вмешательствах, осо бенно если предполагается проведение продленной послеоперационной ИВЛ, независимо от возраста ребенка, в премедикацию может быть включен фентанил ( 0 , 0 0 2 — 0 , 0 0 3 м г / к г ) . У эмоционально лабильных детей, а также при обезболивании некоторыми неингаляционными анес тетиками (кеталар) премедикацию полезно усилить добавлением бензодиазепинов (седуксен 0,2—0,4 м г / к г ) . Пути введения средств премедикации зависят от экстренности вме шательства и тяжести состояния больного. У наиболее тяжело больных при непродолжительной предоперационной подготовке используют внут ривенное введение за 3—5 мин до начала наркоза. В неосложненных случаях предпочтительны инъекции в подкожную клетчатку (за 4 0 — 50 мин до операции) или в мышцы (за 2 0 — 3 0 мин). В последние годы, особенно при операциях, проводимых под регионарной местной анесте зией, в детской анестезиологии вновь в сочетании с премедикацией стали широко применять ректально базис-наркоз бензодиазепинами (мидазолам 0,3 м г / к г ) и барбитуратами (тиопентал 25 м г / к г ) коротко го действия.
Глава
2
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Задачи послеоперационного ведения: профилактика и терапия болевого синдрома, профилактика осложнений дыхательной системы, инфузионная терапия и питание, профилактика инфекции. Ликвидация болевого синдрома предотвращает рефлекторные наруше ния деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спазм периферических сосудов и тахикардию, гиповентиляцию и уменьшение эффективности кашля, ателектазы и пневмонии). Для послеоперацион ного обезболивания в экстренной хирургии у детей широко применяют ненаркотические аналгетики в комбинации с нейролептиками или антитастамишшми препаратами; опиаты; продленную перидуральную анес тезию и другие виды проводниковой блокады. Выбор метода аналгезии зависит от возраста больного, тяжести его состояния и характера прове денного оперативного вмешательства. Ненаркотические аналгетики (ацетоминофен, ибупрофен и др.) в со четании с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин) и нейролептиками (дроперидол) дают отчетливый эффект при болевых импульсах, исходящих из мышц, костей, нервных стволов и мозговых оболочек. После операций на органах грудной и брюшной полостей бо лее выраженный аналгетический эффект дают наркотические аналгети ки (морфин, промедол, омнопон, трамал, дипидолор). Особенно они пока заны после травматичных оперативных вмешательств у детей с неста бильной гемодинамикой и дыхательной недостаточностью, когда в после операционном периоде продолжают ИВЛ и микроинфузию инотропных препаратов. Ъ этих случаях жьл т : у с т г е ш л 'лгтлкоъ^ги ълъл m m <j6r.v боливания у новорожденных, что в сочетании с бензодиазепинами помо гает- адаптировать ребенка к аппаратной ИВЛ. Эффективным методом послеоперационного обезболивания я в л я е т с я продленная эпидуральная анестезия, при которой одновременно с аналгезией развивается симпатическая нервная блокада, что предотвращает из быточную реакцию симпатико-адреналовой системы на травму и улуч шает трофику тканей в области блокады. Показаниями к эпидуральной анестезии в неотложной хирургии служит т я ж е л а я травма костей таза и нижних конечностей, аналгезия после обширных вмешательств на ор ганах грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, различные виды паралитической непроходимости кишечника.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
23
Терапия дыхательной недостаточности и профилактика респираторных осложнений — одна из основных задач послеоперационного ведения де тей. Широкое распространение современных аппаратов ИВЛ с независи мой регулировкой всех параметров дыхания, возможность использования различных видов вспомогательной вентиляции легких и респираторной поддержки по потоку и объему, широкое применение методов дыхания под постоянным положительным давлением и эффективного увлажнения дыхательной газовой смеси — все это изменило отношение к продолжен ной послеоперационной ИВЛ. В настоящее время с помощью продленной интубации трахеи и ИВЛ удается обеспечить поддержание адекватного га зообмена в послеоперационном периоде у больных с I I I — I V степенью оперативного риска и тем самым предотвратить ранние послеоперацион ные респираторные и гемодинамические осложнения. Вместе с тем по добное ведение предъявляет специфические требования к организации ле чения и ухода за такими больными. К ним относятся: — адаптация ребенка к работе респиратора; у детей первых месяцев жизни чаще всего используют сочетанное применение бензодиазепинов или натрия оксибутирата с опиатами, в более старшем возрасте — вмес то опиатов сочетание с миорелаксантами (пакурониум, ардуан); эффек тивная адаптация полностью предупреждает вероятность такого ослож нения ИВЛ, как послеоперационный пневмоторакс; — профилактика инфицирования дыхательных путей и развития трахеобронхита, пневмонии; в основе ее л е ж и т адекватное увлажне ние газовой смеси с использованием разовых дыхательных контуров, предупреждение инфицирования трахеи госпитальной флорой за счет минимума санаций трахеобронхиального дерева, а при необходимости их проведения манипуляцию осуществляют в перчатках разового пользования; — профилактическое назначение антибиотиков, в каждом конкрет ном случае в соответствии с чувствительностью госпитальной флоры в отделении на данный период. При наличии у больного стабильной гемодинамики нужно придать ему положение Тренделенбурга (30 °) и регулярно (каждые 4 — 6 ч) поворачивать его с боку на бок. Частота и продолжительность продленной послеоперационной ИВЛ зависят от профиля лечебного учреждения, оказывающего экстренную хирургическую помощь. Однако в многопрофильных стационарах или в больницах скорой помощи необходимость в использовании этого метода не превышает 5 — 1 0 % у детей, переводимых в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции. Ч а щ е всего в предупреждении послеоперационных респираторных осложнений важную роль играет активное ведение больных, обязательным условием которого я в л я ю т с я аналгезия, не вызывающая седатацию, применение вибрационного масса жа грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса (раздражение носо вых ходов, надавливание на надбровные дуги), дыхательная гимнастика. После абдоминальных вмешательств и при послеоперационном парезе кишечника у детей раннего возраста обязательно постоянное зондирова-
24
ГЛАВА 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ние желудка и отсасывание его содержимого, придание возвышенного по л о ж е н и я . Большое значение имеет физиотерапевтическое л е ч е н и е : поле УВЧ на грудную клетку и солнечное сплетение, электрофорез ново каина, аэрозоли антибиотиков с изадрином или эуфиллином, паровые ин галяции. И н ф у з и о н н а я терапия в послеоперационном периоде последова тельно должна решать следующие задачи: — поддержание адекватной гидратации и волемии и профилактика водно-электролитных расстройств у ребенка; — предотвращение нарушений реологических свойств крови; — предупреждение анемической гипоксии; — вспомогательное или полное парентеральное питание. Поддержание адекватного режима гидратации больного — одна из важнейших задач послеоперационного периода. Как правило, ее реша ют до операции, и необходимость в ликвидации гиповолемии требует ся только при неадекватном возмещении кровопотери в период опе ративного вмешательства. В этих случаях тактика и лечебные меро приятия такие же, как при предоперационном шоке. Трудности могут возникнуть в тех случаях, когда после операции есть условия для возникновения дизгидрий (патологическое нарушение соотношения между объемами внутри- и внеклеточных водных пространств и со д е р ж а н и е м электролитов в них или при патологической секвестра ции жидкости в третьем пространстве — парез кишечника — или в поврежденной анатомической области: отек мозга или некардиогенный отек легких при респираторном дистресс-синдроме взрослого типа). В неосложненных случаях задача инфузионной терапии — поддер жать нулевой водный баланс больного. Это значит скомпенсировать его физиологические потери жидкости, необходимые для поддержания диу реза (более 1 м л / ( к г х ч)) и перспирации (1 — 1 , 5 м л / ( к г х ч)). Существует несколько принципов расчета среднесуточной потреб ности в воде для детей различного возраста (номограмма Aberdeen, на 1 кг массы тела по Dennis, 1500 мл/м-', по потребностям основного обмена). Все они дают сходные расчетные объемы с колебаниями, на пример, для детей 1-го года ж и з н и — 1 5 0 — 2 0 0 м л / с у т , которые обыч но не имеют существенного значения. В связи с этим в последние го ды мы применяем следующий простой расчет по энерготратам (Harris) (табл. 1). Количество электролитов рассчитывают по тем же принципам, что и суточный объем жидкости: потребности в натрии — 1 , 5 м м о л ь / (кг х сут) (10 м л / ( к г х сут) в виде изотонического раствора натрия хлорида), в калии 1,5—2 м м о л ь / ( к г х сут) ( 1 , 5 — 2 мл 7 , 5 % раствора калия хлорида растворить равномерно в общем суточном объеме инфузионных растворов, вводить только после достижения диуре за > 0,5 м л / ( к г х ч), Са — 50 м г / ( к г х сут)). Эти величины в зависимости от клинической ситуации могут быть увеличены или уменьшены (табл.2).
25
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Т а б л и ц а 1. Суточная потребность в воде у детей старше 1 мес Масса тела, кг
Водная нагрузка. м л / ( к г х с у т )
До 10
100
11-20
1000 + 50 ( п * - 1 0 )
> 20
1500 + 20 ( п - 2 0 )
п — масса тела ребенка в килограммах.
Первоначально определяют минимальные суточные потребности в воде и электролитах (см. табл. 1), и полученный результат суммируют с размерами патологических потерь. В зависимости от продолжительности проведения инфузионная те рапия должна решать различные задачи. При кратковременной про должительности (до 3 сут) она обеспечивает поддержание гидрата ции и минеральный баланс. При недлительном парентеральном пита нии (до 7 дней) главная задача — поддержать основной обмен и обес печить минимальные суточные потребности больного в белке и азоте. При длительном парентеральном питании (до 2 нед и более) необходимо создать условия для нормального роста и развития ре бенка. П о к а з а н и я к парентеральному питанию возникают в следующих ситуациях: заболевания желудочно-кишечного тракта и операции на нем, продолжительно ограничивающие прием пищи; длительно теку щие комы любой этиологии; тяжелые гипотрофии и атрепсия. Для получения положительных результатов при парентеральном пита нии больному необходимо обеспечить доставку 100—140 к а л / ( к г х сут) и азота 0,3—0,4 г / ( к г х сут) (0,16 г азота эквивалентны 1 г белка). По требность в азоте обеспечивается белковым гидролизатом или амино кислотными смесями отечественного или зарубежного производства. Степень ассимиляции организмом азотистых продуктов различных аминокислотных препаратов практически одинакова. В инструкциях по применению аминокислот или белковых гидролизатов указана концент рация общего азота. Обеспечения энергетических потребностей достигают с помощью концентрированных растворов глюкозы, утилизация которой нарастает постепенно. Поэтому во избежание осмотического диуреза и гиперосмолярной комы в первые дни скорость инфузии глюкозы должна быть не больше 0,5 г / ( к г х ч). Адаптация к нагрузке ускоряется при одновре менном назначении инсулина: 1 ЕД на 5 г углеводов —с 1-го по 4-й день; 1 ЕД на 8—10 г углеводов — с 5-го по 10-й день; отмена — с 11-го по 14-й день. Потребности в микроэлементах покрываются трансфузией нативной плазмы по 1 0 — 1 5 м л / к г 1—2 раза в неделю, а потребности в желе з е — трансфузией крови по 10 м л / к г 1 раз в неделю. При длительном парентеральном питании с 3—4-й недели возмож но появление дефицита незаменимых жирных кислот ( т я ж е л ы й дерма-
ГЛАВА 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
26
Т а б л и ц а 2 . Патологические состояния, требующие изменения объема
и
Состояния
состава
инфузионной
Состояния с ограниченной нагрузкой
с увеличенной нагрузкой
Патологическое
Принцип расчета
Патологическое
Принцип расчета
состояние
состояние
Парез кишечника
терапии
х
+ 2 0 — 4 0 мл/(кг сут)
Сердечная
глюкозо-солевыми ра
точность. Отек голов
недоста
возрастной
створами
ного мозга. Вирусно-
на
при « н у л е в о м »
бактериальная пнев
или
отрицательном
мония
водном балансе
нагрузки
Потери «застойного»
Учет и компенсация
Синдром
ж е л у д о ч н о г о содер
1:1 в мл
ного антидиуреза
жимого
вором глюкозы и 7,5 %
воров
раствором
К о м п е н с а ц и я гипо-
1 0 % раст
неадекват
Сокращение объема
калия хло
рида (100:1,5)
Ограничение ки
натрия
нагруз и
раст
глюкозы на '/..
натриемии при уровне Na
$Л
|18
ммоль/л
плазмы
Патологические поте
Компенсация объема
Синдром дыхательных
Ограничение объема
ри
потерь
расстройств взросло
на
го типа
инфузионной
через кишечные
свищи
в мл 1:1 ра
створом Рингера с нат
'/^исключение из
граммы
рия гидрокарбонатом
про
коллоидных
кровезаменителей и растворов Стойкая гипертермия
+ 10 м л / ( к г х сут) на
( > 3 9 °С)
каждый градус > 37 °С
ОПН
альбумина
Общий объем нагруз ки 25 мл/(кг х сут)
тит, тромбоцитопения, гепаторенальный синдром), профилактику кото рого не всегда обеспечивают трансфузии плазмы. Поэтому целесооб разно в комплекс средств для парентерального питания включить жировые эмульсии ( 2 0 % интралипид), которые вводят 1 раз в сутки в дозе 1 5 — 2 0 м л / к г , что соответствует 3—4 г жира на 1 кг (не бо лее 5 0 % от общей энергетической ценности) в сочетании с белковы ми гидролизатами или аминокислотными смесями, что способствует лучшей утилизации азотных продуктов. Растворы интралипида и бел ковых гидролизатов можно вводить одновременно через V-образную трубку. К осложнениям, связанным с применением жировых эмульсий, относятся гиперкоагуляция и тромбозы, метаболический ацидоз, гепатомегалия. Поэтому противопоказаниями к их назначению я в л я ю т с я расстройства периферического кровообращения, дегидратации, наруше ния функции печени, метаболический ацидоз. Для предупреждения ги перкоагуляции и тромбозов введение эмульсии сочетают с введением гепарина из расчета 1 ЕД на 1 мл эмульсии.
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
27
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ Аппаратура для проведения экстракорпоральной детоксикации (гемоди ализ, гемосорбция, экстракорпоральная квантотерапия), получившей ши рокое распространение в хирургии в последние д е с я т и л е т и я , имеет однотипную принципиальную схему, которая включает массообменник, насос по крови, воздушную ловушку в системе кровообращения и коммуникаций, обеспечивающие замкнутую экстракорпоральную систе му забора и возврата крови. Характер массообменника зависит от за дач детоксикации. Когда больному необходима коррекция водноэлектролитного обмена, кислотно-основного состояния и удаление па тологических продуктов азотистого метаболизма, то используют ге модиализ, при котором очистка крови проходит в диализаторе, позво ляющем т а к ж е при необходимости увеличить удаление избытка во ды. Если ребенку требуется усиление элиминации экзо- и эндотокси нов из организма, например, при острых отравлениях и при инфекци онных токсикозах на фоне гнойно-септических заболеваний, то в комплексное лечение включают гемосорбцию (очистку крови путем пропускания через активированные угли либо ионообменные смолы). Улучшение периферического кровотока, иммунокоррекцию можно осу ществить с помощью экстракорпоральной квантотерапии, при которой вместо массообменника подключают ультрафиолетовые, лазерные или рентгеновские облучатели крови. У детей, особенно у новорожденных, возможность применения экстра корпоральной детоксикации ограничена абсолютно малыми величинами ОЦК и большой чувствительностью к кровопотере. Ребенок первых лет ж и з н и способен удовлетворительно компенсировать и з м е н е н и я не бо лее чем 1 0 — 1 5 % ОЦК, или 8—10 мл на 1 кг массы тела. Отсюда, во и з б е ж а н и е гемодинамических осложнений при перфузии у детей, мак симально уменьшают мертвое пространство магистралей, используют роликовые насосы, как не обладающие собственной емкостью по кро ви, и предварительное заполнение экстракорпоральной системы какойлибо трансфузионной средой (консервированной кровью, плазмой, аль бумином, коллоидными или кристаллоидными кровезаменителями). В настоящее время у детей используют один из трех способов подключения больного к экстракорпоральной циркуляции: артериовенозный, вено-венозный и однососудистый венозный, или маятниковый. Выбор способа циркуляции зависит от метода детоксикации и возрас та ребенка. У новорожденных в первые дни ж и з н и , у детей старшего возраста при гемодиализе или необходимости неоднократных процедур чаще всего применяют артериовенозное подключение с забором кро ви из лучевой или пупочной артерии и возвратом в центральную или периферическую вену. М а я т н и к о в ы й способ, как наиболее простой и требующий использования только одного венозного сосуда, обычно предпочитают у детей первых месяцев ж и з н и во время гемосорбции или квантотерапии. В этих случаях подключение осуществляют через центральную (чаще подключичную) вену.
28
ГЛАВА 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ГЕМОДИАЛИЗ П о к а з а н и я : О П Н , р а з в и в а ю щ а я с я в результате гемотрансфузионных осложнений и синдрома сдавления. Послеоперационная и послеожоговая ОПН, ХПН в терминальной стадии при урологических заболеваниях, синдром гипергидратации, возникающий в течение з а б о л е в а н и я или его л е ч е н и я , отек легких, взрослый респираторный дистресс-синдром, отек головного мозга, стойкие нарушения кислотно-основного состоя ния и гиперкалиемия. О с о б е н н о с т и т е х н и к и . В настоящее время для проведения гемофильтрации, гемодиализа и ультрафильтрации у детей применяют аппа раты для гемодиализа с пластинчатыми или капиллярными диализатора ми. Продолжительность одного сеанса зависит от тяжести расстройств гомеостаза и возраста ребенка. Не следует стремиться к быстрой кор рекции метаболических расстройств, она должна быть тем медленнее, чем больше степень расстройств, длительность их развития и чем млад ше больной. Средняя продолжительность процедуры обычно равна 2— 3 ч. Экстракорпоральную систему предварительно заполняют консерви рованной кровью ранних сроков хранения, плазмой или альбумином, ре ж е — растворами кристаллоидов. Средняя скорость перфузии 1 2 0 — 200 м л / м и н . Колебания ее зависят от т я ж е с т и состояния больного и его возраста. При гемодиализе используют гепаринизацию с поддержа нием времени свертывания крови по Л и — У а й т у более 20 мин. О с л о ж н е н и я гемодиализа можно объединить в 3 группы: техничес кие, метаболические и геморрагические. К техническим относятся тром боз и разгерметизация системы. Наиболее серьезным метаболическим осложнением является синдром Кеннеди, или «синдром отдачи»,— раз витие отека головного мозга через 3—4 ч после диализа, сопровождаю щегося с н и ж е н и е м содержания мочевины в крови на 3 0 — 4 0 % от ис ходного. В результате этого возникает относительное превышение внут риклеточной осмотической концентрации над внеклеточной и перерас пределение жидкости внутрь клеток. Для профилактики этого осложне ния больному в конце диализа вводят осмотически активные препараты (концентрированный раствор глюкозы). Геморрагические о с л о ж н е н и я могут быть связаны с тотальной гепаринизацией и проявляются крово течениями и кровоизлияниями. Профилактика состоит в нейтрализации гепарина в конце диализа посредством введения протаминсульфата.
ГЕМОСОРБЦИЯ Показания: токсические формы гнойно-септических заболеваний (остеомиелит, гнойно-деструктивная пневмония, перитонит), септикопиемия, септический шок, постреанимационный синдром, острые экзо генные отравления. Возрастных противопоказаний к применению это го метода нет.
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ
О с о б е н н о с т и т е х н и к и . Для проведения процедуры используют ли бо колонки одноразового пользования заводского изготовления, либо, ре же, стеклянные флаконы с адсорбентом с насадкой и щелевым фильт ром. Объем колонки для детей различного возраста: для новорожден н ы х — 50—100 мл, для детей 1—5 лет — 100—200 мл, для детей старше 6 лет — 4 0 0 — 5 0 0 мл. В настоящее время в нашей стране для гемосорбции наиболее часто применяют активированные угли. Наибольшее рас пространение получили отечественные гемосорбенты СКН, СУГС, ФАС, использование которых разрешено в клинической практике. Экстракор поральную систему перед подключением к больному заполняют кровью, ее компонентами или кровезаменителями. Выбор трансфузионной сре ды определяется характером расстройств гомеостаза, имеющихся у больного, а также состоянием его гемодинамики и осуществляется по общим принципам педиатрической интенсивной терапии. Используют либо вено-венозную или маятникообразную циркуляцию. Скорость пер фузии зависит от возраста больного и колеблется от 1 0 — 2 0 м л / м и н для новорожденных до 8 0 — 1 0 0 м л / м и н для детей старшего возраста. Общий объем перфузии, по данным различных авторов, должен коле баться от 2 до 4 О М К больного. При гемосорбции осуществляют гепаринизацию как колонки ( 2 5 0 0 — 5 0 0 0 ЕД), так и крови больного (500 Е Д / к г ) . О с л о ж н е н и я : технические — тромбоз колонки либо ее разгерметиза ция; гемодинамические — артериальная гипотензия, тахикардия, обычно обусловленные кровопотерей в систему циркуляции и сорбцией цирку лирующих катехоламинов. Чаще всего эти осложнения ликвидируются введением дополнительных объемов кровезаменителей. При септичес ком шоке артериальную гипотензию купируют увеличением скорости введения инотропных препаратов короткого действия (дофамин, добутрекс). Относительно частое осложнение гемосорбции — озноб, возникаю щий либо в процессе манипуляции, либо сразу после нее. Генез этого осложнения окончательно неясен. Для его ликвидации больному вводят препараты кальция, нейролептики и сосудорасширяющие средства. Ге моррагические осложнения могут быть связаны не только с гепаринизацией, но и с сорбцией тромбоцитов. Признаю, что чем меньше гемосовместим сорбент, тем больше в постсорбционном периоде анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия. Однако современные активированные угли не более чем на 1 0 — 1 5 % снижают исходный уровень форменных элементов и белков крови и уже на 2—3-й сутки все показатели воз вращаются к досорбционным величинам.
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ
ОБЛУЧЕНИЕ
КРОВИ
УФО аутокрови в настоящее время — единственный разрешенный к клиническому применению в педиатрической практике метод кванто терапии. Биологическое действие этого метода, по-видимому, состоит в
30
ГЛАВА 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
улучшении периферического кровотока вследствие расширения сосудов, микроциркуляции, улучшении реологических свойств крови и повыше нии сродства гемоглобина к кислороду. Нормализация микроциркуляции повышает степень удаления токсинов из тканей. Одновременно У Ф О аутокрови обладает иммуностимулирующим действием прежде всего по отношению к гуморальному иммунитету. Оно повышает активность В-лимфоцитов и их количество в крови, а также увеличивает концент рацию циркулирующих иммуноглобулинов. Положительный эффект воз никает уже после первого сеанса облучения. П о к а з а н и я : интоксикация, нарушение периферического кровотока, длительные истощающие или вялотекущие гнойно-септические и ране вые процессы с вторичной иммунологической недостаточностью. О с о б е н н о с т и т е х н и к и . Для проведения процедуры применяют источ ник У Ф О с пиком излучения 254 нм, которое через кварцевую кювету воздействует на кровь больного. Это воздействие осуществляют в момент забора крови от больного и в период последующего возвращения ее в ор ганизм. Другими словами, система представляет собой разновидность маятникообразной циркуляции с использованием одного венозного сосуда. Чем младше ребенок, тем предпочтительнее использование для процеду ры метода катетеризации центральной вены. Это необходимо для того, что бы получить скорость кровотока 6 м л / м и н и общий объем облученной крови 2 м л / к г массы тела больного. Процедуру повторяют через 2 4 — 48 ч. Всего курс лечения состоит из 5 сеансов. Нередко в период инток сикации сочетают УФО аутокрови с гемосорбцией.
Глава
3
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ К поражениям дыхательных путей, требующим неотложной помощи, от носятся врожденные пороки развития легочной ткани (лобарная эмфизе ма, врожденные кисты легкого), воспалительные заболевания легких и плевры (деструктивная пневмония с внутрилегочными и легочно-плевральными осложнениями). Клинически каждое патологическое состояние проявляется специфи ческими особенностями. Д л я пороков развития характерны признаки дыхательной недостаточности, степень которых может быть различной. При воспалительных заболеваниях, кроме дыхательной недостаточности, обычно в значительной мере выражены признаки интоксикации орга низма. Диагностика легочно-плевральных осложнений нередко затрудне на. Это особенно касается поражений легких при деструктивных пнев мониях. Правильное распознавание патологического процесса, его характера, распространенности определяет своевременность и объем хирургиче ской помощи. Диапазон вмешательства широкий: от пункции до сегментэктомии или, крайне редко, удаления пораженного легкого. Несмотря на различия в хирургическом лечении, принципы после операционного ведения больных в известной мере едины: кроме борьбы с дыхательной недостаточностью, санации плевральной полости и трахеобронхиального дерева, они предусматривают антибактериальную, об щеукрепляющую и стимулирующую терапию. К настоящему времени в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов [Исаков Ю. Ф. и др., 1978; Рокицкий М. Р., 1978; Котович Л. Е., 1979; Hartl Н., 1973; Viviani D. et al., 1978, и др.] в из вестной мере отражены основные принципы хирургического л е ч е н и я детей с острыми заболеваниями легких. Следует лишь подчеркнуть, что многообразный характер патологичес ких процессов определяет показания к применению различных форм лечения, в основе которых л е ж и т индивидуальный подход к каждому пациенту.
32
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА Врожденная долевая эмфизема возникает в результате разрыва альвео лярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного про исхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избы точно растущей слизистой оболочкой, сдавление аномально расположен ным сосудом) либо является следствием дефекта развития паренхимы легкого (фиброзная дисплазия, коллагенизация). При долевой эмфиземе измененная доля легкого увеличена, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поража ются верхние доли легкого, реже — средняя и нижние. К л и н и ч е с к а я картина. Долевая эмфизема проявляется затруднен ным дыханием, нередко с продолжительным выдохом, приступами циа ноза, одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени наруше ния проходимости бронхов. По клиническому течению лобарные эмфи земы целесообразно разделять на острые и хронические. Острое течение обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения). Заболевание проявляется прогрессив ным нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Общее со стояние ребенка тяжелое, кожа бледная, с цианотичным оттенком; вид ны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшны. Опреде ляется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулату ра. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легочным по лем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены. Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы име ют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгено грамме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого увеличен, на повышенном воздушном фоне его — тени средне- и крупнокалибер ных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу. При остром течении долевой эмфиземы проведение других дополни тельных диагностических методов исследования часто невозможно, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немед ленного оказания хирургической помощи. Установлению правильного диагноза при хронической форме заболе вания, кроме обычных клинико-рентгенологических методов, помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение доле вого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого. Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко. В таких случаях явления дыхательной недостаточности нараста-
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
33
ют медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилак тических осмотров или рентгенологических обследований. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь долевую эмфизему следует от кисты легкого и диафрагмальной грыжи. При кисте легкого клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности. Правильной диагностике помогают данные рентгенологического иссле дования. Кисты легкого на рентгенограммах выглядят как хорошо очер ченные воздушные полости округлой формы, без сетчатого рисунка, ха рактерного для лобарной эмфиземы, нередко все же дифференциальная диагностика на основании клинико-рентгенологических данных чрезвы чайно трудна. Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологичес кого исследования препарата. Диафрагмальная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобарной эмфизе мы. В сомнительных случаях окончательный диагноз с т а в и т с я после рентгенологического исследования с рентгеноконтрастирующим вещест вом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным. Л е ч е н и е . Лечение врожденной долевой эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической карти ной выраженной дыхательной недостаточности операция должна пред приниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического тече ния вмешательство осуществляют в плановом порядке. Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подго товки больного к операции зависят от характера клинических проявле ний. При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими ( 2 — 3 ) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционную. Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства оп ределяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии. Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного. Технически лобэктомии осуществляются по пра вилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хи рургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня лег кого. После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный раз рез-прокол в седьмом — восьмом межреберье по среднеаксиллярной ли нии. Операцию заканчивают послойным сшиванием краев торакотомической раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.
32
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА Врожденная долевая эмфизема возникает в результате разрыва альвео лярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного про исхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избы точно растущей слизистой оболочкой, сдавление аномально расположен ным сосудом) либо является следствием дефекта развития паренхимы легкого (фиброзная дисплазия, коллагенизация). При долевой эмфиземе измененная доля легкого увеличена, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поража ются верхние доли легкого, реже — средняя и нижние. К л и н и ч е с к а я картина. Долевая эмфизема проявляется затруднен ным дыханием, нередко с продолжительным выдохом, приступами циа ноза, одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени наруше ния проходимости бронхов. По клиническому течению лобарные эмфи земы целесообразно разделять на острые и хронические. Острое течение обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения). Заболевание проявляется прогрессив ным нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Общее со стояние ребенка тяжелое, кожа бледная, с цианотичным оттенком; вид ны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшны. Опреде ляется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулату ра. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легочным по лем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены. Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы име ют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгено грамме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого увеличен, на повышенном воздушном фоне его — тени средне- и крупнокалибер ных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу. При остром течении долевой эмфиземы проведение других дополни тельных диагностических методов исследования часто невозможно, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немед ленного оказания хирургической помощи. Установлению правильного диагноза при хронической форме заболе вания, кроме обычных клинико-рентгенологических методов, помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение доле вого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого. Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко. В таких случаях явления дыхательной недостаточности нараста-
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
33
ют медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилак тических осмотров или рентгенологических обследований. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь долевую эмфизему следует от кисты легкого и диафрагмальной грыжи. При кисте легкого клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности. Правильной диагностике помогают данные рентгенологического иссле дования. Кисты легкого на рентгенограммах выглядят как хорошо очер ченные воздушные полости округлой формы, без сетчатого рисунка, ха рактерного для лобарной эмфиземы, нередко все же дифференциальная диагностика на основании клинико-рентгенологических данных чрезвы чайно трудна. Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологичес кого исследования препарата. Диафрагмальная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобарной эмфизе мы. В сомнительных случаях окончательный диагноз с т а в и т с я после рентгенологического исследования с рентгеноконтрастирующим вещест вом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным. Л е ч е н и е . Л е ч е н и е врожденной долевой эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической карти ной выраженной дыхательной недостаточности операция должна пред приниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического тече ния вмешательство осуществляют в плановом порядке. Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подго товки больного к операции зависят от характера клинических проявле ний. При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими ( 2 — 3 ) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционную. Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства оп ределяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии. Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного. Технически лобэктомии осуществляются по пра вилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хи рургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня лег кого. После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный раз рез-прокол в седьмом — восьмом межреберье по среднеаксиллярной ли нии. Операцию заканчивают послойным сшиванием краев торакотомической раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
35
тью. В случаях воздушных кист жидкость из них хорошо эвакуируется через дренирующий бронх. Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхож дения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения — на неосложненные и о с л о ж н е н н ы е . У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неосложненные кисты, как правило, кли нически ничем не проявляются и потому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка. Большинство врожденных кист легких выявляются при присоедине нии осложнений, которые требуют неотложного хирургического лече ния. Наиболее часто наблюдаются нагноившиеся и воздушные напря женные кисты. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Каждому из о с л о ж н е н и й свойственны специфические особенности клинического проявления. Нагноившиеся кисты легких. При нагноении одиночных кист легких заболевание развивается остро, с резким ухудшением общего состояния ре бенка, повышением температуры тела до высоких показателей, ознобами, потливостью. При осмотре больного отмечаются бледность кожи, цианоз в об ласти носогубного треугольника. Дыхание учащено, пульс напряжен ный. Ф и з и к а л ь н ы е данные зависят от размеров кисты, степени ее дренирования через бронх и других факторов. На стороне локализа ции кисты выявляются участки притупления перкуторного звука и тимпанит соответственно воспалительной инфильтрации, скоплению экссудата и воздуха. При аускультации в этих местах дыхание ослаблено, после откашли вания появляются крупнопузырчатые влажные хрипы. Изменения в кро ви свидетельствуют об остром воспалительном процессе: высокий лей коцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляют полость, наполненную жидкостью, вокруг которой имеется воспалительный инфильтрат. При частичном опорожнении от гнойного содержимого в полости кисты по является горизонтальный уровень. Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь инфицированные кисты приходится от абсцес са легкого и пиопневмоторакса. Клиническое течение инфицированной кисты и абсцесса легкого очень сходно. Рентгенологически эти процессы т а к ж е трудно диффе ренцировать. Окончательный диагноз кисты легкого можно поставить в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на наличие воздушной полости в легком, найденной ранее при рентгенологическом исследова нии, либо имеет место повторное нагноение в легком с той же локали зацией очага. Пиопневмоторакс развивается на фоне т я ж е л о й абсцедирующей пневмонии и является ее осложнением. Рентгенологически полость рас полагается по наружному краю легочного поля. В сомнительных случа ях постановке правильного диагноза помогают динамическое рентгено-
36
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
логическое исследование, а также дополнительные методы (томография, бронхография), при которых выявляются нормальное строение и распо л о ж е н и е воздухоносных путей. При гнойно-воспалительном поражении поликистозного легкого, ес ли инфицирование происходит в раннем возрасте, заболевание прини мает затяжной характер с частыми обострениями. Общее состояние ре бенка прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, боль ной истощается, повышается температура тела. При осмотре ребенка вы являются ригидная грудная стенка на стороне поражения, не участвую щая в акте дыхания. Перкуторно границы сердца не изменены, над ле гочным полем — пестрая картина: участки легочного звука чередуются с тимпанитом и притуплением. Аускультативно определяется большое ко личество разнокалиберных влажных хрипов. При рентгенографии вид ны множественные тонкостенные воздушные полости различных разме ров с горизонтальными уровнями. Заметного смещения органов средо стения нет. Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь поликистозное легкое с нагноением следует от абсцедирующей пневмонии и бронхоэктатической болезни. Течение де структивной пневмонии отличается бурным началом. Рентгенологичес ки выявляются характерные инфильтративные (с последующим абсцедированием) изменения в легких. При бронхоэктатической болезни те чение заболевания хроническое с периодическими обострениями, с от кашливанием гнойной мокроты. Рентгенологически и бронхографически в ы я в л я ю т с я деформированные расширенные ригидные бронхи во всех долях легкого. Однако нередко правильное распознавание чрезвычайно трудно. Иногда даже гистологическое исследование не вносит ясности в окончательный диагноз. Воздушные напряженные кисты легкого клинически проявляются развитием т я ж е л о й дыхательной недостаточности с частыми приступа ми удушья. Дети отстают в физическом развитии. Т я ж е л а я клиническая картина развивается при кистах легких с кла панным механизмом в приводящем бронхе. Клапан образуется вслед ствие перегиба бронха, косого его сообщения с полостью кисты, гипер трофии слизистой оболочки, закупорки бронха мокротой, слизью [Климкович И. Г., 1975]. Нередко уже с первых дней ж и з н и у таких детей отмечаются одышка, затрудненное дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры. Д а ж е в покое у них с о х р а н я е т с я цианотичный оттенок кожи. Крик и беспокойство сопровождаются при ступами асфиксии. Подобное состояние может развиваться постепенно с прогрессивным ухудшением, но иногда оно наступает внезапно. При клиническом обследовании ребенка определяется отставание в акте дыхания половины грудной клетки на стороне поражения. Перку торный звук над легочным полем носит тимпанический характер, грани цы сердца смещены в здоровую сторону, дыхательные шумы не выслу шиваются. Рентгенологически выявляется обширная воздушная полость, зани мающая всю половину грудной клетки, легочный рисунок отсутствует,
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
37
Р и с . 1. Л о б а р н а я э м ф и з е м а ( о с т р а я ф о р м а ) . Р е н т г е н о г р а м м а в п е р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и . П о в ы ш е н а в о з д у ш н о с т ь л е в о г о л е г к о г о , мед и а с т и н а л ь н а я грыжа, т е н ь с е р д ц а р е з к о с м е щ е н а в з д о р о в у ю с т о р о н у .
тень сердца и органов средостения резко смещена в здоровую сторону. Имеются признаки медиастинальной грыжи (рис. 1). Л е ч е н и е . Все врожденные кисты легких подлежат оперативному ле чению, однако сроки производства операции определяются течением за болевания, состоянием ребенка. Этими же факторами диктуются объем и продолжительность предоперационной подготовки. Предоперационная подготовка зависит от характера осложнения. Инфицированная киста или киста легкого требует интенсивной ком плексной терапии. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию. Санацию гнойной полости производят путем пункций ее, с отсасыванием гноя, промывани ем растворами антисептиков и введением антибиотиков. Пунктируют кисту повторно через 2 — 3 дня, в зависимости от накопления экссудата. Одновременно больному проводят лечебную гимнастику при дренажном положении.
38
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
При недостаточной дренажной функции приводящего бронха в ком плекс лечебных мероприятий целесообразно включить повторные трахеобронхоскопии. Степень санации полости контролируют посевами ее содержимого. Нередко удается добиться полного угнетения роста пато генной микрофлоры. Больной получает щелочные аэрозоли с антибио тиками и Местную противовоспалительную физиотерапию. Дренирова ние нагноившихся кист с налаживанием пассивной или активной ас пирации не показано ввиду возможного формирования стойкого внут реннего бронхиального свища. В результате санации гнойного очага у больного уменьшаются явления интоксикации, чему способствует также проведение энергичной общеукрепляющей терапии — трансфузии крови, плазмы, внутривенное введение жидкости, парентеральное введение ви таминов и массивная антибиотикотерапия. При гигантских напряженных кистах, а также при кистах с клапан ным механизмом экстренной мерой помощи, позволяющей вывести ре бенка из тяжелого состояния, обусловленного дыхательной недостаточ ностью, я в л я е т с я пункция кисты. Снижение внутрилегочного давления позволяет значительно улучшить общее состояние больного и успешно провести срочное хирургическое вмешательство. Оперативное лечение. Объем операции зависит от характера пато логического процесса. Следует помнить о том, что введение в состоя ние наркоза больных с напряженными кистами имеет свои особенности: насильственное нагнетание воздуха в легкие и в кисту при ИВЛ при водит к возрастанию давления в воздушной полости, в связи с чем значительно ухудшаются условия легочной вентиляции. Возникает по рочный круг — несмотря на энергичную ИВЛ, гипоксия продолжает на растать. Предотвратить это осложнение позволяют пункция кисты от крытой иглой до интубации трахеи и сохранение иглы в ее полости до момента торакотомии. При одиночных кистах оперативное вмешательст во может быть сведено к торакотомии и вылущиванию кисты. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Торакотомию производят п о общим прави лам переднебоковым разрезом. Выделяют легкое из сращений. Над кис той осторожно рассекают плевру, после чего постепенно отслаивают лег кое от стенки кисты. Фиброзные тяжи, которыми киста связана с окру жающей легочной тканью, пересекают и лигируют. Особенно много тяжей бывает на прикорневом полюсе кисты. Здесь возможно прохождение до вольно крупных сосудов и одного или нескольких бронхиальных развет влений, которые сообщаются с кистой. Их лигируют шелком. Кровоточа щие участки легочного края обшивают кетгутом. При невозможности вы л у щ и в а н и я кисты производят лобэктомию по общим правилам. После удаления кисты в плевральной полости оставляют дренаж на 2 4 — 4 8 ч. Объем хирургического вмешательства при поликистозном легком за висит от распространенности п о р а ж е н и я . При долевой л о к а л и з а ц и и операция сводится к лобэктомии. В случае кистозного перерождения всего легкого производят пневмонэктомию. Дренирование плевральной полости после пневмонэктомии не явля ется обязательным. Однако после травматично протекавшей операции
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
39
или при сомнениях в надежности шва бронха лучше ввести д р е н а ж на 3 6 — 4 8 ч, с помощью которого осуществляют пассивную аспирацию экссудата. Послеоперационное лечение. В основном лечение больных, перене сших оперативное вмешательство по поводу кист легкого, не отличается от такового при лобарных эмфиземах. После удаления ранее инфициро ванных кист следует особое внимание уделять антибактериальной тера пии. Также необходим тщательный уход за послеоперационной раной — ежедневные перевязки, обработка швов, УФО. У детей, перенесших пневмонэктомию, после удаления дренажа оста точная плевральная полость выполняется сместившимся средостением и организующимся кровяным сгустком. В этих случаях особенно важно предупредить инфицирование полости и развитие эмпиемы плевры, поэто му тщательное проведение антибиотикотерапии приобретает особый смысл. Борьба с интоксикацией и дыхательной недостаточностью прово дится систематически путем внутривенных вливаний крови, плазмы, по стоянной оксигенотерапии. Такие дети требуют диспансерного наблюде ния и периодического санаторно-курортного лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ Частота деструктивных пневмоний в детском возрасте в последние го ды уменьшилась в 1,5—2 раза, однако летальность, особенно среди де тей младшей возрастной группы, продолжает оставаться высокой, состав ляя от 3 до 1 5 % [Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991]. Осложнения деструктивной пневмонии, требующие неотложной хи рургической помощи, можно разделить на 2 группы: внутрилегочные и легочно-плевральные. К внутрилегочным осложнениям относятся абсцессы легких (оди ночные и м н о ж е с т в е н н ы е ) . В зависимости от возможности и степени опорожнения абсцессы целесообразно делить на дренирующиеся, недренирующиеся и гигантские («провисающие»). Каждая форма характеризу ется особенностями клинического течения и хирургического л е ч е н и я . В исходе стафилококковой пневмонии в паренхиме легкого образуются воздушные пузыри, или стафилококковые буллы. Течение деструктивной пневмонии может о с л о ж н и т ь с я развитием острой прогрессирующей эмфиземы средостения, которая нередко соче тается с пневмотораксом. Этот патологический процесс также требует экстренной терапии. К легочно-плевральным осложнениям относят пиоторакс и пиопневмоторакс, причем последний является наиболее частым и грозным ос ложнением основного заболевания, особенно при наличии клапанного механизма в приводящем бронхе. В таких случаях пиопневмоторакс приобретает характер напряженного. Легочно-плевральные осложнения чаще возникают с одной стороны, но возможен и двусторонний про цесс.
40
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Таким образом, в течении деструктивной пневмонии у детей возни кают различные осложнения, требующие неотложной помощи. Мы соч ли возможным классифицировать их следующим образом. I. Внутрилегочные осложнения. А. Абсцессы: 1) дренирующиеся; 2) недренирующиеся; 3) гигантские («провисающие»). Б. Буллы. II. Прогрессирующая эмфизема средостения. III. Легочно-плевральные. А. Эмпиема плевры: 1) пиоторакс; 2) пиопневмоторакс: а) ненапряженный, б) напряженный. Предлагаемое деление осложнений деструктивной пневмонии у детей имеет, с нашей точки зрения, практическое значение, позволяя педиатру и детскому хирургу правильно оценить характер патологического про цесса и своевременно оказать ребенку необходимую помощь.
АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ Абсцессы легких составляют 1,5% от осложнений деструктивной пнев монии. К л и н и ч е с к а я картина. Осложнение развивается на фоне бурно те кущей пневмонии. Симптомом, указывающим на формирование абсцесса, является ухудшение и без того тяжелого состояния ребенка. Дети стано вятся вялыми, безразличными к окружающему. Аппетит у них резко сни жен. Отмечаются высокая температура тела, выраженные явления инток сикации: проливные поты, бледно-серая кожа, стойкий цианоз носогубного треугольника, сухость слизистых оболочек, заостренные черты лица, одыш ка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Пульс час тый, напряженный, тоны сердца приглушены. В легких на уровне недренирующегося абсцесса перкуторный звук укорочен, выслушиваются разнока либерные влажные хрипы. При расплавлении легочной ткани сравнитель но часто возникает сообщение полости гнойника с бронхом, через кото рый происходит частичная эвакуация экссудата. Дренирующийся абсцесс п р о я в л я е т с я сильным кашлем с обильным отхождением мокроты. Сте пень опорожнения гнойника зависит от калибра и проходимости бронха. При широком просвете последнего абсцесс практически полностью дре нируется. Общее состояние ребенка постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации. Особенно т я ж е л о протекают гигантские («провисающие») абсцессы у детей первых месяцев ж и з н и . Общее состояние у таких больных очень
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
41
тяжелое, с выраженными явлениями интоксикации, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. При осмотре ребенка обращают на себя внимание бледность, мраморность кожи, акроцианоз, заостренные черты лица. Отмечается стонущее дыхание с участием вспомогательной муску латуры, периодическое двигательное беспокойство. Больной слабо, моно тонно плачет, отказывается от еды; высокая температура тела сопровожда ется сильной потливостью. Над легочным полем на стороне п о р а ж е н и я выявляется притупление перкуторного звука, дыхание проводится слабо, на отдельных участках выслушиваются крепитирующие хрипы. Измене ния сердечно-сосудистой деятельности выражаются в глухости тонов сердца, тахикардии, мягкости и слабости пульса на периферических арте риях. Тяжелая интоксикация сопровождается диспепсическими расстрой ствами, вздутием живота вследствие пареза кишечника, увеличением пе чени. В анализах крови выявляются анемия, увеличение количества лей коцитов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево до юных и более молодых форм, СОЭ резко увеличена. Рентгенологическое исследование в первые дни болезни позволяет выявить характерное для недренирующегося абсцесса интенсивное огра ниченное гомогенное з а т е н е н и е . В дальнейшем контуры инфильтрата становятся более четкими и принимают округлую форму. Наличие воз духа и горизонтального уровня в полости абсцесса указывает на сооб щение его с бронхом (рис. 2).
Р и с . 2. Дренирующийся абсцесс левого легкого. Видно округлой формы о б р а з о в а н и е с горизонтальным у р о в н е м .
42
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Гигантский («провисающий») абсцесс рентгенологически проявляется массивным гомогенным затенением, иногда имеющим небольшой газо вый пузырь с горизонтальным уровнем. Нижний полюс абсцесса четкий, полуовальным контуром отграничен от воздушной легочной ткани. Перифокальное воспаление в большей степени выражено в верхнем по люсе гнойника, где контуры его несколько бахромчатые. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует проводить с кистой легкого или осумкованным пиопневмотораксом. Последняя форма ос ложнения у детей встречается очень редко. Температура тела повышает ся до 38 "С. Физикальные данные свидетельствуют о пристеночном рас положении полости, дыхание на всем остальном легочном поле прово дится хорошо. Ценные данные для дифференциальной диагностики дает рентгенологическое исследование: осумкованный пиопневмоторакс име ет овальную форму с заостренными кверху и книзу краями, абсцесс да ет округлую тень. При дыхании конфигурация осумкованного пиопневмоторакса может изменяться, а форма абсцесса обычно остается стабиль ной. Рентгенологически можно определить, что содержимое осумкован ного пиопневмоторакса быстро смещается при наклонах ребенка, а со держимое абсцесса перемещается медленно. Л е ч е н и е . Лечебная тактика при абсцессах легких зависит от харак тера патологического очага. Терапия процесса в легких во всех случаях должна сочетаться с энергичным общим лечением, в комплекс которого входят трансфузии крови, плазмы, парентеральное введение витаминов С и группы В, физиотерапевтические процедуры, внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра д е й с т в и я , оксигенация организма, использование сердечно-сосудистых средств. При дренирующихся абсцессах легких, когда ребенок хорошо откаш л и в а е т гнойную мокроту, лечебные мероприятия сводятся к созданию дренажного положения, проведению дыхательной гимнастики, назначе нию щелочных ингаляций с антибиотиками 4 — 6 раз в сутки. Помога ют санация гнойной полости, бронхоскопия с промыванием бронхиально го дерева и введением антибиотиков. Большие недренирующиеся абс цессы следует пунктировать. Пункцию делают после тщательного рент генологического обследования и выявления локализации абсцесса. Под рентгеновским экраном хирург намечает на грудной стенке точку, наи более приближенную к гнойнику, после чего ребенку производят преме дикацию и переводят в процедурный кабинет. Пункцию производят под местной анестезией. Техника пункции а б с ц е с с а . Положение больного — сидя. Анестезируют кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы в области, намеченной для пункции. Берут толстую иглу, прокалывают ко жу и смещают ее кверху, затем проводят иглу по межреберью ч е р е з мягкие ткани грудной клетки, прокалывают париетальную и висцераль ную плевру и через паренхиму легкого попадают в полость абсцесса. При медленном продвижении иглы ощущается провал ее в полость. Осторожно потягивая поршень, убеждаются, что игла находится в абс-
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
43
цессе — в шприц поступает гной. Д л я лучшей его эвакуации полость повторно промывают 5—10 мл раствора фурацилина или йодинола. От сасывают максимальное количество содержимого. Пункцию завершают введением в абсцесс раствора антибиотиков. При извлечении иглы ра невой канал на всем протяжении орошают раствором антибиотиков. Это предупреждает инфицирование легочной ткани, предлежащей к абс цессу, плевральной полости и мягких тканей грудной стенки. После из влечения иглы кожа, ранее оттянутая кверху, смещается вниз и прикры вает раневой канал. Место прокола кожи обрабатывают спиртовым рас твором йода и заливают клеолом. Повторные пункции абсцесса делают по показаниям. Основными кри териями необходимости их являются накопление экссудата в полости и ухудшение состояния ребенка, которое обычно после первой пункции значительно улучшается. Нередко после однократной санации начинает функционировать приводящий к абсцессу бронх. У ребенка появляется кашель с отхождением мокроты. В таких случаях дальнейшее лечение проводят так же, как при дренирующихся абсцессах. Использование чрескожного дренирования абсцесса, очевидно, допус тимо в исключительных случаях, когда не удается достичь стойкого опо рожнения гнойной полости с помощью бронхоскопии и чрезбронхиальной катетеризации абсцесса или пункцией его. Мы сдержанно относим ся к методике чрескожного дренирования, однако при латерально распо ложенных одиночных абсцессах и при уверенности в наличии сраще ний между висцеральной и париетальной плеврой может быть примене на методика дренирования, предложенная Л. М. Рошалем: через кожу пунктируют абсцесс и через просвет иглы в полость абсцесса вводят эластичный катетер для аспирации содержимого и постоянной санации полости. В последующем больным необходимо специализированное санатор ное лечение.
БУЛЛЫ После деструктивной пневмонии в легком у части детей остается воз душная полость или множественные воздушные пузыри — буллы. Обыч но они самостоятельно исчезают в течение 4 — 6 мес после стихания острого воспалительного процесса. Л и ш ь в некоторых случаях при уз ком приводящем бронхе или наличии в нем своеобразного клапана, препятствующего выходу, воздушные пузыри начинают внезапно увели чиваться в размерах. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а этого осложнения проявляется ухудшением общего состояния ребенка без признаков интоксикации и повышения температуры тела. У больного прогрессивно нарастают явления дыха тельной недостаточности — ребенок становится беспокойным, появляют ся одышка и цианоз слизистых оболочек и кожи. При осмотре обраща-
44
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
ют на себя внимание бочкообразная форма грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной ее половины. Физикальные данные также достаточно характерны: при перкуссии на стороне патологического процесса выявляется высокий тимпанит, дыхательные шумы в этих от делах не прослушиваются, границы сердца смещены в противополож ную половину грудной клетки. Рентгенологически определяются нали чие большой тонкостенной воздушной полости с четкими контурами, смещение органов средостения, сужение легочного поля на здоровой стороне. Л е ч е н и е напряженных воздушных пузырей сводится к однократной, реже — повторной пункции и удалению воздуха, после чего полость уменьшается и постепенно исчезает. В исключительно редких случаях приходится прибегать к торакоцентезу и дренированию буллы как мере экстренной помощи при нарастающих симптомах дыхательной недоста точности. Необходимость в более радикальном лечении возникает при рецидивирующих буллах, а также при наличии воздушных полостей, не имеющих тенденции к обратному развитию. Такие ситуации я в л я ю т с я показанием к оперативному вмешательству — резекции части легкого, несущего полость.
ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ К более редким осложнениям деструктивной пневмонии у детей отно сится острая прогрессирующая эмфизема средостения. Распространение воздуха происходит по парабронхиальным пространствам в клетчатку средостения вследствие расплавления бронхиол и мелких бронхов ста филококковым некротоксином. К л и н и ч е с к а я картина. Для эмфиземы средостения характерно ост рое прогрессирующее течение. У больного выявляется симметричная под кожная эмфизема в области шеи, лица, плечевого пояса. Голос становится осиплым, нарастают одышка и цианоз слизистых оболочек и кожи. Появ ляются признаки нарушения гемодинамики как следствие своеобразной «экстракардиальной тампонады сердца». При рентгенологическом обсле довании грудной клетки подтверждается наличие воздуха в клетчатке средостения, шеи, надплечий. Л е ч е н и е острой прогрессирующей эмфиземы средостения сводится к проведению экстренного хирургического вмешательства — супраюгулярной медиастинотомии. Операцию проводят под местной анестезией. Наркоз противопоказан ввиду опасности повышения внутрибронхиального давления и увеличения н а п р я ж е н и я в средостении [Рокицк и й Р . М . , 1978]. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Р а з р е з кожи длиной 3—4 с м производят дугообразно над яремной вырезкой грудины. Тупым инструментом или пальцем раздвигают подкожную клетчатку и по задней поверхности
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
45
грудины проникают в клетчатку средостения. Рану дренируют резиновой трубкой и прикрывают асептической повязкой. При сочетании острой прогрессирующей эмфиземы средостения с ло кальными деструктивными изменениями в легких целесообразно произ водить радикальную операцию — торакотомию с резекцией пораженного отдела легкого.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ Легочно-плевральные осложнения деструктивной пневмонии могут про являться в виде пиоторакса и пиопневмоторакса. Клиническая симпто матика и лечебные мероприятия при каждом из осложнений зависят от его формы. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п и о т о р а к с а . Р а с п о з н а в а н и е этого заболе вания, возникшего на фоне пупочного сепсиса у детей первых месяцев жизни, является наиболее трудным. Общее тяжелое состояние, наличие интоксикации и других признаков септикопиемии могут длительно мас кировать симптомы, характерные для гнойного плеврита. Последний можно заподозрить только при внимательном наблюдении за больным и правильной оценке прогрессивного ухудшения общего состояния, нарас тания интоксикации, повышения температуры тела и у с и л и в а ю щ е й с я одышки, сопровождающейся цианозом. В таких случаях развивается сер дечно-сосудистая недостаточность в результате смещения экссудатом средостения. Перегиб сосудов при смещении сердца и органов средос тения иногда может быть причиной внезапной смерти ребенка. Перкуторно на стороне скопления жидкости выявляется притупление; макси мальная тупость определяется в нижнем отделе, над диафрагмой. При правосторонней локализации процесса тупость сливается с печеночной, границы печени установить нельзя. При аускультации детей младшего возраста, даже при сравнительно большом гнойном выпоте, дыхание мо жет быть только ослабленным. В верхних отделах часто определяются мелкие влажные хрипы. У детей старшего возраста гнойный плеврит проявляется медленным, но прогрессивно нарастающим ухудшением общего состояния, высокой температурой тела. Больные жалуются на боли в грудной клетке при дыхании; нередко возникают иррадиирующие боли в ж и в о т е . Ребенок становится вялым, адинамичным, плохо ест. Его беспокоит мучительный болезненный кашель. Нарастают явления интоксикации и дыхательной недостаточности: бледность кожи, потливость, одышка, цианоз, тахикар дия. При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторный звук над легочным полем укорочен, четко опре деляются линия Дамуазо, пространство Траубе и треугольник Раухфуса. При большом скоплении выпота притупление распространяется на всю поверхность грудной клетки, справа сливается с печеночной тупостью. Дыхательные шумы не проводятся. Границы сердца смещены в здоро вую сторону, тоны приглушены. Анализы крови свидетельствуют о вое-
46
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
палительном процессе — выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдви гом в формуле влево, увеличенная СОЭ. Во всех случаях при подозрении на развитие плеврита необходимо рентгенологическое исследование, проводимое при вертикальном поло жении больного. Рентгенограммы делают в двух проекциях — переднезадней и боковой. При этом выявляется однородное гомогенное затене ние легочного поля, диафрагма не контурируется. С увеличением выпо та интенсивность затенения легочного поля усиливается, появляется сме щение тени средостения в противоположную сторону. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует проводить с ателекта зом легкого. Для этого заболевания характерны жалобы больного на вне запную острую боль в грудной клетке. Физикально на стороне пораже ния выявляются укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания. Четкие данные дает рентгенологическое исследование: при ателекта зе легкого тень средостения смещена в больную сторону, легочный ри сунок не прослеживается. Легкое с другой стороны эмфизематозно. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п и о п н е в м о т о р а к с а . О с л о ж н е н и е разви вается остро и нередко дает т я ж е л у ю картину плевропульмонального шока: ребенок внезапно начинает резко беспокоиться, появляются бледность кожи, холодный липкий пот, затрудненное дыхание. Больной хватает воздух открытым ртом, у него страдальческое испуганное вы ражение лица. Нарастает цианоз, пульс слабый, нитевидный, температу ра тела высокая, в некоторых случаях наблюдаются судороги. Все эти явления связаны с прорывом в полость плевры абсцесса легкого, мас сивным инфицированием плевральных листков, коллабированием лег кого и резким смещением органов средостения, вызванным внезап ным повышением внутриплеврального давления из-за наличия внут реннего бронхиального свища. Физикальные данные в таких случаях достаточно характерны: больная сторона грудной клетки слегка отста ет в дыхании. В более поздние сроки видно сглаживание межреберий. При перкуссии выявляются тимпанический звук вместо имевшегося ранее притупления; органы средостения смещены в здоровую сторо ну. При выслушивании дыхательные шумы на больной стороне отсут ствуют, на уровне воздушной полости возможны проводные шумы с амфорическим оттенком. У детей младшего возраста внезапный про рыв абсцесса, кроме указанных выше симптомов, в некоторых случа ях может сопровождаться остановкой дыхания и сердца. Спустя некоторое время организм ребенка приспосабливается к воз никшему патологическому состоянию: больной успокаивается, дыхание становится более ровным, хотя сохраняется одышка. Несколько умень шается цианоз, улучшается сердечная деятельность. Общее состояние остается очень тяжелым, но не ухудшается. Тяжесть состояния ребенка как бы стабилизируется. ____________
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
47
выпота отделена от воздуха резкой границей — горизонтальным уров нем. Легкое коллабировано и поджато к корню. Средостение смещено в противоположную сторону. Если в динамике при рентгенологичес ком контроле такая картина сохраняется, то можно предположить, что у больного имеется зияющее отверстие внутреннего бронхиального свища, воздух через него свободно входит и выходит из плевральной полости во время смены фаз дыхания. Особенно тяжело протекает напряженный (клапанный) пиопневмоторакс, который возникает при расширении перфорационного отверстия в легком на вдохе и сужении его на выдохе. Тогда проникающий в плев ральную полость воздух не выходит на выдохе и постепенно накаплива ется в ней в большом количестве. В результате постоянно нарастаю щего внутриплеврального давления резко смещаются органы средосте ния. Перегиб крупных сосудов, смещение трахеи и бронхов ведут к расстройству дыхания и нормальной циркуляции крови в большом и малом круге кровообращения. Кроме того, наступают коллапс легкого на стороне поражения и ухудшение функции другого легкого. При осмотре ребенок резко цианотичен, дышит поверхностно, очень часто отмечается двигательное беспокойство. Больной задыхается. Перкуторно на стороне поражения определяется высокий тимпанит, при аускультации дыхание не прослушивается. Границы сердца резко смещены в здоровую сторону. Общее состояние ребенка с н а п р я ж е н н ы м (кла панным) пиопневмотораксом катастрофически ухудшается вследствие нарастающей гипоксии и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологически характерными признаками н а п р я ж е н н о г о пиопневмоторакса, кроме симптомов, имеющих место при патологическом процессе без клапанного механизма, являются резкое, нарастающее сме щение органов средостения в здоровую сторону и наличие медиастинальной грыжи (рис. 3). В случаях клапанного пиопневмоторакса требуется немедленная хи рургическая помощь, без которой больной неминуемо погибнет вскоре после развития осложнения. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у пиопневмоторакса проводят с врожденными инфицированными кистами легких. Правильной диагнос тике помогают данные анамнеза (при кисте — указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком) и рентгенологического исследова ния (при кистах легких свободны синусы, в окружности кисты просле живается легочная ткань, контуры кисты четкие, форма округлая). Врожденная диафрагмальная грыжа в ряде случаев может симули ровать пиопневмоторакс. Сомнений не остается после обследования желудочно-кишечного тракта с контрастирующим веществом. Заполне ние контрастирующей массой желудка и петель кишечника, находящих ся в грудной полости, позволяет диагностировать диафрагмальную грыжу. Л е ч е н и е . Хирургическая тактика при легочно-плевральных осложне ниях деструктивной пневмонии определяется характером патологичес-
48
Рис.
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
3.
Правосторонний
Плевральная
полость
медиастинальная
напряженный
дренирована,
но
пневмоторакс. сохраняется
смещение
средостения
влево,
грыжа.
кого процесса. Однако во всех случаях лечение местного очага должно сочетаться с энергичной общеукрепляющей и антибактериальной тера пией. Общее лечение. Сразу после поступления всем детям для с н я т и я интоксикации начинают проводить инфузионную терапию (см. гл. 1). Антибактериальная терапия должна быть массивной, с использованием препаратов широкого спектра действия. Антибиотики вводят внутри венно, смену их производят по показаниям, но с обязательным учетом данных высева флоры и определения чувствительности возбудителей к ним. Одновременно больной получает большие дозы витаминов С и группы В, кокарбоксилазу и сердечные средства. В комплекс лечебных мероприятий входят оксигенотерапия, физиотерапевтические процедуры, щелочные аэрозоли. Хирургическое лечение. Все легочно-плевральные осложнения требу ют экстренной хирургической помощи. Выбор метода должен быть ин дивидуальным и зависит от общего состояния больного, возраста, усло вий, при которых начинают лечение, и характера осложнения. В настоя щее время применяют несколько методов хирургического л е ч е н и я : плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого и радикальные операции — удаление поражен-
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
49
ного отдела легкого. К применению каждого метода имеются определен ные показания. Следует лишь подчеркнуть, что каждый метод не исклю чает другой, а дополняет его, делая лечение в целом более правильным и радикальным. Лечение пиоторакса во всех случаях необходимо начи нать с плевральной пункции, которая одновременно является и диагнос тической. Лечение направлено на эвакуацию гноя, расправление легкого и подавление инфекции. Т е х н и к а п р о в е д е н и я п л е в р а л ь н о й п у н к ц и и . Поло жение больного — сидя, рука на стороне пункции поднята. Анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани в области пятого—шестого межреберья по задней подмышечной линии 0 , 2 5 % раствором новокаина с анти биотиками. Специальной иглой, п е р е ж а в резиновую трубку з а ж и м о м , производят прокол грудной стенки по верхнему краю н и ж е л е ж а щ е г о ребра. Затем подсоединяют к канюле шприц, снимают зажим и начина ют отсасывание гноя. При снятии шприца трубку на игле вновь пережи мают. Жидкость нужно отсасывать медленно, так как быстрая эвакуация может привести к резкому ухудшению общего состояния ребенка вслед ствие наступающего смещения органов средостения. Появление кашля и изменение общего состояния указывают на необходимость прекраще ния отсасывания жидкости. Удалив экссудат, в полость плевры вводят раствор антибиотиков. Если после первой пункции состояние больного заметно улучшилось, уменьшилась одышка, снизилась температура тела, физикальные данные и данные рентгеновского исследования свидетельствуют об уменьшении выпота в плевральной полости, то повторную пункцию проводят спустя 1—2 дня. В процессе лечения приходится делать не меньше 3—4 пунк ций. Тяжелое состояние ребенка без заметного улучшения после первой пункции является показанием к ежедневному проколу плевры, отсасыва нию гноя и введению антибиотиков. Обычно спустя 2 — 3 дня наступает улучшение, количество выпота уменьшается, и тогда пункцию проводят сначала через день, а затем и реже. Неполная эвакуация гноя неблагоприятно о т р а ж а е т с я на общем со стоянии ребенка, поддерживая явления интоксикации, лихорадку, измене ния в крови. В связи с этим в тех случаях, когда ежедневные пункции в течение 2 — 3 дней не дали желаемого результата, лучше переходить к более эффективным мерам хирургического лечения — торакоцентезу и активной аспирации гноя. Быстрая и полная эвакуация экссудата, а также расправление легкого благоприятно отражаются на общем состо янии больного и дают уверенность в благоприятном исходе. В некоторых случаях уже после первой, правильно технически прове денной плевральной пункции в полости плевры появляется свободный газ. Можно полагать, что воздух проникает через бронх, ранее прикры тый сгустком гноя (при создании отрицательного давления при отсасы вании экссудата бронх начинает зиять, и воздух свободно поступает в полость плевры). Возникает пиопневмоторакс, что ставит хирурга перед необходимостью соответственно менять метод лечения.
o u ю ж м ш и и д ь с i к у к i и е н о й I шсвллинии
Рис. 4. Торакотомия плевральной полости.
с
дренированием
а — положение больного и линия разреза; б — момент торакотомии;
в
— введение резинового
д р е н а ж а ; г, д — ф и к с а ц и я д р е н а ж а к к о ж е по лосками
лейкопластыря.
отсоса до тех пор, пока количество отсасываемого воздуха не будет пре вышать количество поступающего через свищ (создают так называемый «режим бронхиального свища»). Если у ребенка в процессе активной аспирации в гнойном отделяемом появляется примесь крови или боль ной начинает беспокоиться, давление в системе снижают. Найденные оптимальные условия режима бронхиального свища позволяют поддер живать в плевральной полости постоянное отрицательное д а в л е н и е , в результате чего легкое расправляется. Степень расправления легкого контролируют ежедневно путем тща тельной аускультации и перкуссии. Через 1 — 2 дня производят рентге нограмму грудной полости (в палате, не отключая аппарата активной аспирации!). При частой закупорке дренажа густым гнойным отделяе мым рекомендуют установить вторую дренажную трубку в верхние от-
52
ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
делы плевральной полости. Д л я этого осуществляют торакоцентез в третьем межреберье по передней подмышечной линии и вводят дренаж, который также подключают к системе активной аспирации. Длительность проведения аспирации зависит от характера патологи ческого процесса в легком и величины бронхиального свища. При ог раниченном поражении легкое обычно расправляется через 3 — 5 дней, бронхиальный свищ перестает функционировать. За это время наступает достаточно прочное сращение листков париетальной и висцеральной плевры, удерживающее легкое от повторного коллапса. При более тяжелом распространенном процессе гнойное отделяемое бывает обильным и постоянно отсасывается воздух, поступающий в плевральную полость через широкий бронхиальный свищ. В таких слу 4 чаях легкое р а с п р а в л я е т с я з н а ч и т е л ь н о м е д л е н н е е ; только на 5—7-й день рентгенологически устанавливают уменьшение пневмоторакса. Прекращают активную аспирацию после того, как наступило полное расправление легкого. Перед удалением д р е н а ж пережимают на 1 8 — 24 ч. Затем производят рентгенологический контроль. Если легкое не спалось, то дренаж извлекают из плевральной полости. При позднем поступлении ребенка проведение активной аспирации не всегда приводит к расправлению легкого. Это объясняется тем, что легкое ригидно из-за окутывающих его фибринозных наслоений. В та ких случаях в комплекс лечебных мероприятий должно быть включено поднаркозное «раздувание» легкого.
53
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
Техника
«раздувания»
легкого.
Процедуру проводят в рентгеновском
каби
нете под эндотрахеальным наркозом. Хирург п о д с о е д и н я е т шприц Ж а н е к д р е н а ж н о й трубке, находящейся в плевральной полости ребенка. П о д контролем мановакуумметра а н е с т е з и о л о г кратковременно повышает д а в л е н и е в легких до 2 5 — 3 0 мм рт. ст. О д н о м о м е н т н о хирург от сасывает воздух из плевральной полости. Рентгеноскопически контролируют с т е п е н ь расправ ления легкого. Повторив нагнетание и отсасывание воздуха 3 — 5 раз, обычно у д а е т с я добить ся полного или значительного расправления легкого. П о с л е этого больного переводят в пала ту и подключают к с и с т е м е активной аспирации.
Необходимость постоянного сохранения отрицательного давления в плевральной полости определяет некоторые особенности ведения боль ных с пиопневмотораксом: аппарат активной аспирации не отключают в течение 5—7 дней; все процедуры (внутривенные вливания, транс фузии крови и др.) производят в палате. Здесь же делают контроль ные рентгенограммы, подтверждающие расправление легкого. Погреш ности в проведении этих правил снижают эффективность изложенного метода. При больших или множественных внутренних бронхиальных свищах иногда с помощью активной аспирации не удается создать отрицатель ное давление в плевральной полости и расправить легкое из-за большо го сброса воздуха через свищи. В таких случаях допустимо [Баи ров Г. А., Рошаль Л. М., 1991] уменьшить давление или вообще перевес ти больного на несколько часов (иногда на сутки) на пассивную аспи рацию для того, чтобы свищ сузился, а затем снова приступить к актив ной аспирации. В подобных ситуациях эффективнее применение метода искусственной герметизации путем временной окклюзии бронха, несу щего периферические бронхоплевральные свищи, по Rafinski—Гераськину. При этом ценой временного ателектаза пораженной доли здоровые участки получают возможность немедленного расправления и участия в вентиляции (рис. 6). Техника
в р е м е н н о й
окклюзии
бронха.
Больному с
пиопневмотораксом
и
д р е н а ж е м в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и п р о и з в о д я т б р о н х о с к о п и ю п о д н а р к о з о м с п о м о щ ь ю ды хательного б р о н х о с к о п а . Т у б у с б р о н х о с к о п а вводят в б р о н х п о р а ж е н н о й д о л и . В к а ч е с т в е обтуратора и с п о л ь з у ю т к р у п н о п о р и с т у ю п о р о л о н о в у ю губку, с м о ч е н н у ю й о д о л и п о л о м . Диа метр пломбы д о л ж е н в 2 — 3 раза превышать д и а м е т р устья б р о н х а , что о б е с п е ч и в а е т е г о плотную о б т у р а ц и ю . П л о м б у - о б т у р а т о р вводят в у с т ь е б р о н х а с помощью б р о н х о с к о п и ч е с ких щипцов.
Эффективность закупорки
проверяют
проведением форсированного дыхания
большим о б ъ е м о м , о д н о в р е м е н н о наблюдая за в ы х о ж д е н и е м в о з д у х а из плевральной полос ти по д р е н а ж у , п о д с о е д и н е н н о м у к б а н к е аппарата Б о б р о в а . П р е к р а щ е н и е с б р о с а в о з д у х а с в и д е т е л ь с т в у е т о г е р м е т и ч н о й з а к у п о р к е б р о н х а , н е с у щ е г о с в и щ . Во в с е х с л у ч а я х , когда продувание п о с л е закупорки б р о н х а прекратилось, н е о б х о д и м о , не извлекая трубки бронхо скопа, д о ж д а т ь с я в о с с т а н о в л е н и я с п о н т а н н о г о дыхания и кашлевых д в и ж е н и й для контроля за герметичностью легкого.
Поролоновую губку оставляют в просвете бронха на 7—8 дней и за тем удаляют при повторной бронхоскопии. Необходимость в экстрен ной торакотомии и резекции легкого возникает в случаях кровотечения из его некротизированных тканей, а также при повторном коллабировании легкого. Несмотря на самую энергичную комплексную терапию, спасти таких детей удается редко.
Р и с . 6. Схема поисковой окклюзии бронхов (по Гераськину) для уточнения локализации периферических бронхиальных свищей. Выздоровевшие дети подлежат длительному диспансерному наблюде нию с обязательным регулярным рентгенологическим контролем за со стоянием легких.
Глава
4
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА Различные заболевания пищевода встречаются у детей всех возрастных групп. Наиболее часто необходимость срочного оперативного вмеша тельства возникает в связи с врожденными пороками развития и по вреждениями пищевода. Несколько реже показания к неотложной помощи обусловлены кро вотечением из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА Пороки развития пищевода принадлежат к числу заболеваний, которые нередко я в л я ю т с я причиной гибели детей в первые дни ж и з н и или возникновения у них серьезных осложнений, нарушающих дальнейшее развитие. Среди многочисленных врожденных дефектов пищевода для неотложной хирургии представляют интерес те виды, которые несо вместимы с ж и з н ь ю ребенка без срочной оперативной коррекции: врожденная непроходимость (атрезия) и пищеводно-трахеальные свищи.
Непроходимость пищевода Врожденная непроходимость пищевода обусловлена его атрезией. Этот сложный порок развития формируется на ранних этапах внутриутроб ной жизни плода и, по нашим данным, встречается сравнительно часто (на каждые 3500 детей 1 рождается с пороком развития пищевода). Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимос ти пищевода (рис. 7). При атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода закан чивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ ( 9 0 — 9 5 % ) . Понятно, что околоплодные воды и жид кость, которую ребенок заглатывает после рождения, не могут попасть в желудок и накапливаются вместе со слюной в верхнем слепом меш ке пищевода, затем срыгиваются и аспирируются. Наличие свища в
56
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
г
Д
е
,.
Рис. 7. Виды атрезий пищевода. а
—
аплазия
пищевода;
б
— п и щ е в о д о б р а з у е т два
изолированных
слепых
мешка;
в — в е р х н и й с е г м е н т п и щ е в о д а о к а н ч и в а е т с я с л е п о , н и ж н и й с о е д и н е н с т р а х е е й (вы ш е б и ф у р к а ц и и ) с в и щ е в ы м х о д о м ; г — в е р х н и й с е г м е н т п и щ е в о д а о к а н ч и в а е т с я сле по, н и ж н и й с о е д и н е н свищевым х о д о м с б и ф у р к а ц и е й трахеи; д — в е р х н и й с е г м е н т соединен с трахеей свищевым ходом, нижний — слепой; е — оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами.
верхнем сегменте пищевода ускоряет аспирацию — жидкость после про глатывания частично или полностью попадает в трахею. У ребенка бы стро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет з а б р а с ы в а н и я в трахею содержимого желудка через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения ребенок погибает от аспирационной пневмонии. Таких детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока. Благоприятный исход лечения врожденной непроходимости пищевода зависит от многих причин, но прежде всего от своевременного выявле-
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
57
возможность аспирации. Диагноз, поставленный в первые часы ж и з н и ребенка (до первого кормления!), предупредит или значительно облегчит течение аспирационной пневмонии. Однако педиатры родильных домов недостаточно знают симптоматику врожденной непроходимости пищево да. Так, например, среди оперированных нами за период с 1961 по 1981 г. 343 детей только 89 направлены в 1-е сутки после рождения, а остальные поступали в сроки от 1 до 23 дней. Общее состояние больного и степень поражения легких находятся в прямой зависимости от времени поступления: в группе больных, посту пивших в 1-е сутки, только у 29 клинически определялась пневмония; у 126 детей, поступивших на 2-е сутки, состояние расценивалось как тяже лое, и была диагностирована двусторонняя пневмония; почти у всех но ворожденных, которых направили в возрасте старше 2 сут (128), отме чался более тяжелый процесс в легких (у '/3 из них, кроме пневмонии, был выявлен ателектаз различной степени с одной или с двух сторон). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Первым наиболее ранним и постоянным признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожден ного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа. Этому признаку, который отмечен в документации родильных домов у всех детей, к сожалению, не всегда придают должное значение и пра вильно оценивают. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве. Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода. У всех детей с непроходимостью пище вода к концу 1-х суток после рождения можно выявить довольно отчет ливые нарушения дыхания (аритмию, одышку) и цианоз. Аускультативно в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. Вздутие живота указывает на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями. Для раннего выявления порока мы считаем необходимым всем ново рожденным и особенно недоношенным детям сразу после рождения производить зондирование пищевода. Это не только поможет выявить атрезию, но и позволит заподозрить другие аномалии пищеварительного тракта. Следует отметить, что для новорожденного, не имеющего поро ков развития, зондирование принесет пользу, так как эвакуация содер жимого желудка предотвращает срыгивание и аспирацию. Если были выявлены первые косвенные признаки атрезии в родиль ном доме, то следует подтвердить или отвергнуть диагноз также зонди рованием пищевода. Для зондирования пользуются обычным тонким резиновым катете ром (№ 8 — 1 0 ) , который вводят через рот или нос в пищевод. При ат резии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уров не вершины мешка проксимального сегмента пищевода ( 1 0 — 1 2 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на большее расстояние. При этом надо помнить, что в ряде случаев кате тер может сложиться, и тогда создается ложное впечатление о проходи-
58
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
мости пищевода. Д л я уточнения диагноза катетер проводят на глубину больше 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) обязательно бу дет обнаружен во рту ребенка. При первом кормлении непроходимость пищевода выявляется доволь но определенно. Вся выпитая жидкость ( 1 — 2 глотка) сразу же вылива ется обратно. Кормление сопровождается резким нарушением дыхания; новорожденный синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, наступает его остановка. Приступ кашля может длиться от 2 до 10 мин, а затруднение и аритмия дыхания — еще дольше. Указанные я в л е н и я возникают во время каждого кормления. Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокали берных влажных хрипов, больше справа. Общее состояние ребенка про грессивно ухудшается. С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз устанавлива ют на основании рентгенологического исследования пищевода с приме нением контрастирующего вещества, которое проводят только в усло виях хирургического стационара. Получаемые данные являются необ ходимой частью предоперационного обследования и служат ориенти ром для выбора способа хирургического вмешательства. Рентгенологи ческое обследование детей с подозрением на атрезию пищевода начи нают с обзорной рентгенограммы грудной клетки (очень важно внима тельно оценить состояние легких!). Затем в верхний сегмент пищево да проводят резиновый катетер и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод с помощью шприца вливают 1 мл 3 0 % во дорастворимого контрастирующего вещества. Введение большого коли чества может привести к нежелательному осложнению — переполне нию слепого верхнего отрезка пищевода и аспирации с з а п о л н е н и е м контрастирующим веществом бронхиального дерева. Рентгенограммы производят при вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастирующее вещество после рентгенологического исследования тщательно отсасывают. Применение бария сульфата для исследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии противопоказа но, так как попадание его в легкие, возможное при этом, вызывает ателектатическую пневмонию. При общем тяжелом состоянии ребенка (позднее поступление, недо ношенность III—IV степени и др.) можно не предпринимать обследова ния с контрастирующим веществом, а ограничиться введением в пище вод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экра на), который позволит довольно точно определить наличие и уровень ат резии. Следует помнить о том, что при грубом введении малоэластично го толстого катетера можно сместить податливую пленку слепого ораль ного сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низ ком расположении препятствия. Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастирующим веществом я в л я е т с я умеренно рас ширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода (рис. 8). Уровень атрезии точнее определяется на боковых рентгенограммах. На-
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
Рис.
8.
Рентгено
логическое дование при е г о
59
иссле
пищевода атрезии.
Контрастирующее вещество
заполняет
расширенный ний
сегмент
верх пище
вода.
личие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями. Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в желудочно-ки шечном тракте позволяют думать об атрезии без фистулы между дистальным сегментом пищевода и трахеей. Однако этот рентгенологичес кий симптом не всегда полностью исключает наличие свища между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями. Узкий про свет свища бывает закупоренным слизистой пробкой, что служит пре пятствием для прохождения воздуха в желудок.
60
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и трахеей рентгенологически может выявиться по забрасыванию контрастирующе го вещества через свищ в дыхательные пути. Это обследование не всег да помогает обнаружить свищ, который в таких случаях находят только во время операции. При анализе клинико-рентгенологических данных и постановке окон чательного диагноза следует помнить о возможных сочетанных пороках развития, которые, по нашим данным, встречаются у 4 4 , 7 % больных, и часть из них ( 2 6 % ) нуждаются в экстренной хирургической коррекции или несовместимы с жизнью ( 5 % ) . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у приходится проводить с асфиксическими состояниями новорожденного, вызванными родовой травмой и аспирационной пневмонией, а также изолированным трахеопищевод! ым свищом и «асфиксическим ущемлением» диафрагмальной грыжи. В таких случаях атрезию пищевода исключают зондированием. Л е ч е н и е . Опубликованные данные и анализ наших наблюдений по казывают, что успех хирургического вмешательства зависит от ранней диагностики порока, а отсюда — своевременного начала предоперацион ной подготовки, рационального выбора метода операции и правильного послеоперационного лечения. Существенно влияют на прогноз многие сочетанные пороки. Крайне сложно лечение недоношенных детей, число которых среди направлен ных в нашу клинику достигало 3 8 % , а в последние 5 лет — 4 5 , 4 % . У новорожденных этой группы наблюдаются быстро р а з в и в а ю щ а я с я пневмония, пониженная сопротивляемость ребенка и своеобразная реак ция на хирургическое вмешательство, что нередко создает непреодоли мые трудности в лечении. Следует отметить, что в последние 5 лет среди оперированных нами 44 недоношенных детей выздоровели 23 (из них 8 без сочетанных поро ков р а з в и т и я ) . Предоперационная подготовка. Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Интубируют трахею, непрерывно дают у в л а ж н е н н ы й 4 0 % кислород, вводят антибиотики и витамин К. Выделяющуюся в большом количестве слизь тщательно от сасывают через мягкий резиновый катетер, вводимый в носоглотку не реже, чем через 1 0 — 1 5 мин. Кормление через рот абсолютно противо показано. Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непре рывной подачей кислорода и периодическим отсасыванием слизи из но соглотки. Из отдаленных районов и областей новорожденных доставляют самолетом (перелет ребенок переносит обычно удовлетворительно). Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом отделении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмо нии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также от характера патологических изменений в легких.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
61
Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не требуют дли тельной предоперационной подготовки (достаточно 1 У2—2 ч ) . На это время новорожденного помещают в обогреваемый кувез, постоянно да ют у в л а ж н е н н ы й кислород, каждые 1 0 — 1 5 мин отсасывают изо рта и носоглотки слизь. Вводят антибиотики, витамин К. Детей, поступивших в более поздние сроки после рождения, с явле ниями аспирационной пневмонии готовят к операции 6 — 2 4 ч. Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кувез с по стоянной подачей увлажненного кислорода. Через каждые 1 0 — 1 5 мин отсасывают слизь изо рта и носоглотки (необходим индивидуальный сестринский пост!). При длительной подготовке каждые 6 — 8 ч отса сывают слизь из трахеи и бронхов. Вводят антибиотики, назначают аэрозоль с щелочными растворами и антибиотиками. При позднем по ступлении показано парентеральное питание (расчет жидкости см. в гл. 1). Предоперационную подготовку прекращают при заметном улуч шении общего состояния ребенка и уменьшении клинических проявле ний пневмонии. Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не имеет заметного успеха, то надо заподозрить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей, при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути. Продолжение предоперационной подготовки в та ких случаях бесполезно, необходимо переходить к оперативному вме шательству. О п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о при атрезии пищевода проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Опера цией выбора следует считать создание прямого анастомоза. Однако пос ледний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегмента ми пищевода не превышает 1,5 см (при высоком расположении верхне го сегмента, на уровне Th,—Th 2 создание анастомоза возможно только при помощи специального сшивающего аппарата). Наложение анастомо за при большом н а т я ж е н и и тканей сегментов пищевода не оправдано из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде. У новорожденных с массой тела менее 1500 г производят многоэтап ные «нетипичные» операции: отсроченный анастомоз с предварительной перевязкой пищеводнО-трахеального свища и др. [ Б а б л я к Д. Е., 1975, и др.]. На основании клинико-рентгенологических данных практически не возможно установить истинное расстояние между сегментами. Оконча тельно этот вопрос решается только во время хирургического вмеша тельства. Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см) между сегментами или тонкий нижний сегмент (до 0,5 см), то производят первую часть двухмоментной операции — ликви дируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний конец пищевода. Эти мероприятия предупреждают разви тие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым ж и з н ь больному. Созданная н и ж н я я эзофагостома служит для кормления ребенка до
62
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
II этапа операции — формирования искусственного пищевода из толстой кишки. Операция создания анастомоза п и щ е в о д а . Наи более рационально пользоваться экстраплевральным оперативным до ступом, который, по нашим наблюдениям (156 новорожденных), значи тельно облегчает течение хирургического вмешательства и послеопе рационного периода. Техника экстраплеврального доступа. Ребенок л е ж и т на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отве денном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую в ви де валика пеленку. Р а з р е з проводят от средней аксиллярной линии до паравертебральной по ходу IV ребра. Кровоточащие сосуды тщатель но лигируют. О с т о р о ж н о рассекают мышцы в четвертом м е ж р е б е р ь е . М е д л е н н о отслаивают плевру (вначале пальцем, затем влажным ма лым тупфером) на протяжении разреза кверху и книзу на 3 — 4 ребра. Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров разводят края раны грудной стенки, после чего отводят кпереди и вниз покры тое плеврой легкое. Отслаивают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола. Если анатомические взаимоотношения позво ляют создать прямой анастомоз, то приступают к мобилизации сегмен тов пищевода. Т е х н и к а м о б и л и з а ц и и с е г м е н т о в п и щ е в о д а. Нахо дят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное располо ж е н и е блуждающего нерва. Последний отстраняют кнутри, пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на дер жалку (полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на не большом протяжении ( 2 — 2 , 5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у мес та сообщения с трахеей пищевод перевязывают тонкими лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают спиртовым раствором йода. Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 7 мм) я в л я е т с я показанием для наложения на культю одного ряда непрерывного шва. Вторую нить на свободном н и ж н е м конце пи щевода временно используют как «держалку». Верхний сегмент пищево да находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос. На вершину слепого мешка накладывают шов-«держалку», за который подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выде ляют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!). Оральный сег мент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают н о ж н и ц а м и . При наличии между верхним сегментом и тра хеей фистулы последнюю пересекают, и образовавшиеся в трахее и пи щеводе отверстия зашивают однорядным непрерывным краевым швом атравматичными иглами. Мобилизованные отрезки пищевода подтягива ют друг к другу за нити-«держалки» (рис. 9). Если концы их свободно за ходят друг за друга, то приступают к созданию анастомоза.
63
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
Рис. 9. Операция при атрезии пищевода. Мобилизация сегментов пищевода, а — м е д и а с т и н а л ь н а я п л е в р а вскрыта п р о д о л ь н о н а д п и щ е в о д о м , н е п а р н а я в е н а рассече на м е ж д у л и г а т у р а м и . В е р х н и й с е г м е н т п и щ е в о д а в з я т на ш о в - « д е р ж а л к у » и в ы д е л е н на всем п р о т я ж е н и и . Н и ж н и й с е г м е н т п е р е в я з а н д в у м я н и т я м и у м е с т а с о о б щ е н и я с тра х е е й , м о б и л и з о в а н к н и з у на 1 , 5 — 2 с м ; б — м о б и л и з о в а н н ы е о т р е з к и п и щ е в о д а подтяну ты д р у г к д р у г у за н и т и - « д е р ж а л к и » и в к о н ц е б е з н а т я ж е н и я с б л и ж е н ы .
Т е х н и к а с о з д а н и я а н а с т о м о з а . Создание анастомоза яв ляется наиболее трудной частью операции. Следует отметить, что за труднения возникают не только в связи с диастазом между отрезками пищевода, но зависят и от ширины просвета дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятность их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеопе рационном периоде. По нашим данным, наиболее часто дистальный сег мент имеет ширину просвета до 0,4—0,6 см. В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии пи щевода применяют различные методы создания анастомоза. Д л я нало жения швов пользуются атравматичными иглами. А н а с т о м о з «конец
в
путем
с о е д и н е н и я
о т р е з к о в
п и щ е в о д а
по
типу
к о н е ц » . Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают ч е р е з все с л о и
нижнего конца пищевода и с л и з и с т у ю о б о л о ч к у в е р х н е г о сегмента (рис. 10, а, б, в). Второй ряд швов проводят ч е р е з мышечный с л о й о б о и х с е г м е н т о в п и щ е в о д а ( р и с . большая т р у д н о с т ь э т о г о м е т о д а — в н а л о ж е н и и
п е р в о г о ряда
швов на
10, г, д ) . Наи крайне тонкие и
нежные ткани, которые прорезываются при самом н и ч т о ж н о м н а т я ж е н и и . А н а с т о м о з приме няют при н е б о л ь ш о м д и а с т а з е м е ж д у о т р е з к а м и пищевода и широком н и ж н е м с е г м е н т е . Для с о е д и н е н и я концов пищевода м о ж н о пользоваться специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, н а л о ж е н н ы х с и м м е т р и ч н о на о б а с е г м е н т а пищевода, внача ле с л у ж а т как « д е р ж а л к и » , за которые подтягивают концы пищевода. П о с л е с б л и ж е н и я их краев с о о т в е т с т в у ю щ и е нити связывают. При завязывании швов края пищевода вворачива ются внутрь.
Анастомоз укрепляют
вторым
рядом
отдельных
шелковых
швов.
Подобные
швы д а ю т в о з м о ж н о с т ь накладывать а н а с т о м о з при н е к о т о р о м н а т я ж е н и и , б е з о п а с е н и я прорезать нитями н е ж н ы е ткани органа (рис. 11, а ) .
Методика косого анастомоза пищевода значительно уменьшает воз можность образования стриктуры в месте сшивания (рис. 11, б). Мы разработали и применяем в клинике с 1956 г. метод наложения анасто-
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
64
Рис. 1 0 . О п е р а ц и я при а т р е з и и п и щ е в о д а . М е т о д и к а на ложения
первичного анастомоза пищевода по Haight
и
Tousley. а, б, в — наложение первого ряда отдельных шелковых швов через все слои дистального сегмента пищевода и слизистую оболочку вскрытого у вершины центрального сегмента; г, д — образование второго ряда швов через мышечные слои пищево да, нижний сегмент оказывается погруженным в верхний, как труба телескопа («телескопический» метод).
моза, удлиняющий сегменты пищевода. На боковых поверхностях цент рального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно 0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2 — 3 ра за только мышечный слой пищевода («обвивной» шов, рис. 12, а ) . Сво бодные концы указанных нитей временно служат «держалками», потяги вая за которые удается полностью и з б е ж а т ь травматизации пищевода и н с т р у м е н т а м и . 3-й шов накладывают по передней поверхности на 0,5 см выше боковых, а 4-й — также на передней поверхности, но не сколько ниже предыдущего. М е ж д у 3-м и 4-м швами проводят дугооб разный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода. 4-й шов остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, то он оказывается на задней поверхности пищевода (рис. 12, б). 5-й и 6-й швы (рис. 12, в) накладывают на нижний
Рис.
11. Р а з л и ч н ы е м е т о д ы о б р а з о
вания а н а с т о м о з а , а — метод «обвивных» швов по Ladd; б — косой анастомоз по Gross и Scott.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
65
Р и с . 1 2 . Этапы образования анастомоза по методу Г. А. Баирова. а — наложение четырех основных швов на верхний сегмент; б — об разование на верхнем сегменте ду гообразного лоскута; в — наложе ние четырех основных швов на нижний сегмент и продольное его рассечение на 1,5 см; г, д — рассе ченная часть нижнего сегмента распластана, края ее закруглены; е — соответствующие концы ни тей связаны, наложен второй ряд швов. Анастомоз закончен.
сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизован ного конца на 0,5—0,7 см. Эти швы временно служат «держалками». За тем нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швами по задней по верхности продольно от вершины книзу. Длина разреза д о л ж н а быть около 1 — 1 , 5 см. 7-й шов накладывают у верхнего края передней по верхности нижнего сегмента пищевода. Последний, 8-й, шов накладывают на задней поверхности у конца продольного разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его закругляют (рис. 12, г, д). Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сегмент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний отрезок и желудок. Над катетером связывают соответствую щие нити-«держалки», сначала задние, а затем боковые и передние. Та ким образом создают первый ряд анастомоза (рис. 12, е). Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно следует накладывать на задней поверхности пи щевода. После завершения второго ряда швов анастомоз можно считать законченным. В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищево да соприкасаются без н а т я ж е н и я или заходят друг за друга, мы поль зуемся наиболее простым анастомозом — «конец в бок». После моби лизации, перевязки и отсечения от трахеи нижний сегмент пищевода подшивают через мышечные слои задней поверхности на п р о т я ж е н и и до 0,8 см непрерывным швом ко дну расширенного верхнего сегмента, образуя первый ряд швов на задней губе будущего анастомоза (рис. 13, а). Вскрывают ( 0 , 5 — 0 , 7 см) просвет обоих сегментов пище-
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
66
Р и с . 1 3 . Методика создания анастомоза «конец в бок». а — н и ж н и й сегмент пищевода подшит непрерывным шелковым
швом
ные с л о и )
первый
к задней
поверхности
верхнего сегмента.
Наложен
( ч е р е з мышеч ряд швов на
з а д н ю ю г у б у а н а с т о м о з а ; б — о б а с е г м е н т а вскрыты п а р а л л е л ь н о л и н и и ш в о в , н а ч а т о наложение
второго ряда
краевых шелковых швов на з а д н ю ю губу а н а с т о м о з а ;
в
—
из верхнего сегмента в нижний проведена тонкая полиэтиленовая трубка ( п о к а з а н о п у н к т и р о м ) , н а ч а т о н а л о ж е н и е п е р в о г о ряда ш в о в н а п е р е д н ю ю г у б у а н а с т о м о з а ; г — укрепление анастомоза
вторым
рядом
непрерывных швов.
вода, отступая на 1—2 мм от линии шва, и накладывают второй ряд швов на задней губе анастомоза (рис. 13, б). Затем удаляют из пище вода ранее введенный в верхний сегмент катетер и через нос в желу док проводят тонкую полиэтиленовую трубку для последующего пи т а н и я ребенка (трубку проводят во всех случаях создания анастомо з а ! ) . Переднюю губу анастомоза образуют над трубкой двухрядным швом (рис. 13, в, г), второй ряд закрывает культю нижнего сегмента. В нашей клинике с успехом использовался механический шов от резков пищевода специальным сшивающим аппаратом Н И И Х А И . П р и м е н е н и е механического шва значительно сокращает время опера ции и упрощает технику создания анастомоза. П р о т и в о п о к а з а н и я м и я в л я ю т с я значительный диастаз между сегментами, резкое недоразви тие дистального отрезка пищевода и недоношенность III—IV степени. Т е х н и к а н а л о ж е н и я а н а с т о м о з а с п о м о щ ь ю сши в а ю щ е г о а п п а р а т а . После выделения и мобилизации сегментов пищевода, перевязки и пересечения пищеводно-трахеального свища убеж даются в возможности создания анастомоза. Затем на край нижнего сег мента пищевода накладывают обвивной шов, не затягивая его. П е р е д н а л о ж е н и е м анастомоза хирург тщательно готовит и прове ряет аппарат (рис. 14, а). Д л я этого упорную головку / отвинчивают от стержня 2, заостренный конец его убирают внутрь корпуса аппара та 3 и закрепляют в таком положении фиксатором 4. П р о в е р и в за рядку аппарата танталовыми скрепками, подвижную рукоятку отводят в исходное положение и закрывают предохранитель 5. В таком поло ж е н и и ассистент вводит аппарат осторожно через рот ребенка в
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
а
Р
-'об1й
а7ор
5
НаЛ ЖеНИе
°
Z
Т М03а
Т °
ЗППаРаТа:
'
~
ПИЩеВ Да
УП0РНЗЯ
°
ГОЛОВКа
-
кивающим 2
аппаратом
- " е р ж е н ь , 3 - корпус
4 - ф„к
тянуты д о с о п р и к о с н о в е н и я - п о „„ о т с е ч е н а , г — с е г м е н т ы п и щ е в о д а подПрИ