Рак щитовидной железы: Учебное пособие

Петрозаводский государственный университет

Рак щитовидной железы Толпинский А.П.

Петрозаводск, 2000

Введение Учебное пособие предназначено для студентов медицинского факультета и врачей-интернов. Автор - А.П.Толпинский В информационной части систематизированы современные представления об узловых тиреопатиях, приведены морфологические и клинические аспекты различных форм рака щитовидной железы, определены методы обследования больных и лечения. "Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа".С.А.Холдин Рак щитовидной железы (РЩЖ) не является частой локализацией злокачественных опухолей. Тем не менее, он обращает на себя внимание рядом особенностей в подходе к диагностике и лечению. Им болеют не только люди преимущественно пожилого возраста, что характерно для других, основных локализаций, но и в молодом, юношеском и даже детском возрасте. Поэтому возраст пациента при наличии соответствующих изменений в щитовидной железе не может быть критерием, исключающим возможность ее ракового поражения. В детском возрасте, до начала полового созревания, РЩЖ встречается почти одинаково часто у мальчиков и девочек, что может свидетельствовать об экзогенной природе заболевания. Это обстоятельство необходимо учитывать особенно в зонах, подвергшихся загрязнению радионуклеидами. В диагностике РЩЖ, в том числе и в организации профосмотров на выявление очаговой тиреопатии, нужно учитывать следующее: а) более частое возникновение РЩЖ в эндемичной к зобу зоне, б) возможность развития РЩЖ на фоне измененного органа, в) возможность скрытого течения РЩЖ на фоне измененного органа. Заболеваемость РЩЖ за последние 20 лет увеличилась более чем в два раза. Под влиянием экологических факторов следует ожидать и в дальнейшем не только роста числа больных, но и смертности от этого заболевания. Несмотря на наружную локализацию, опухоли выявляются в большинстве случаев в 3-4 стадии. Основные трудности в своевременной диагностике обусловлены тем, что рак может длительное время существовать под видом или на фоне других заболеваний ЩЖ. Особенно сложной является диагностика раннего рака, в связи с отсутствием патагномоничных для него симптомов, частым сочетанием с другими видами патологий ЩЖ. Таким образом, окончательной целью обследования больного с узловыми образованиями в щитовидной железе является решение вопроса: нуждается ли пациент в хирургической операции или можно рекомендовать консервативное лечение и динамическое наблюдение. Поэтому одним из главных вопросов нужно считать подтверждение или исключение у больного с зобом злокачественной опухоли щитовидной железы. Врач должен решить, какие

методы и в какой последовательности следует использовать, чтобы обследование больного сделать достаточно информативным, доступным и экономичным. При рассмотрении показаний к оперативному лечению узловых образований ЩЮ необходимо учитывать не только онкологическую опасность зоба, но и то обстоятельство, что аденоматоэный эутиреоидный зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит могут сами представлять угрозу жизни и здоровью из-за сдавления органов шеи и средостения. В связи с тем, что при раке щитовидной железы выполняется большой объем оперативного вмешательства, при выработке тактики лечения необходим комплексный подход, включающий онкологические, эндокринологические и хирургические соображения. Содержание: Эпидемиология Этиология Морфологические формы и критерии прогноза рака щитовидной железы Клиника Обследование Дополнительные методы исследования Лечение Литература

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют всего 1-З% в общей структуре онкологической заболеваемости. Доля рака щитовидной железы составляет 0,5% среди всех новообразований у мужчин и 1% - у женщин. В то же время это самая распространенная опухоль органов эндокринной системы. Частота рака щитовидной железы в последние два десятилетия неуклонно растет, особенно в индустриальных странах. В России в 1989 г. заболеваемость РЩЖ составила у мужчин 0,96 и у женщин - 3,09 на 100 000. Наблюдается определенная зависимость частоты узловых образований щитовидной железы от возраста. У детей, не подвергшихся лучевому воздействию, узлы в ЩЖ бывают редко - в 0,05-1,8% наблюдений. У взрослых они пальпаторно определяются у 6.4% женщин и у 1.5% мужчин в возрасте 30-50 лет. При УЗИ узлы выявляются в 10 раз чаще. По данным секционных исследований, у лиц старше 50 лет узловые образования ЩЖ наблюдаются так часто, что могут рассматриваться как проявление возрастной нормы. Частота рака среди одиночных узлов ЩЖ составляет от 2,7 до 54% (Пачес А.И.,1997). Известно, что в зонах радионуклеидных загрязнений возрастает число больных с узловыми тиреопатиями и раком. По данным Национального доклада о последствиях Чернобыльской аварии (1992), в Белоруссии в течение последних 5 лет частота рака щитовидной железы у детей возросла в 22 раза (Валдина Е.А.,1993). По данным ракового регистра, в Карелии заболеваемость РЩЖ составляет 5,8 на 100 000 (1994). В таблице 1 приведены данные о количестве операций по поводу зоба в лечебных

учреждениях г.Петрозаводска, по которым в определенной степени можно судить о частоте рака среди узловых образований щитовидной железы. Год

Из них по поводу рака

Всего операций

абс. число

%

1994

401

46

11.5

1995

409

60

14.7

1996

608

71

11.8

1997

509

55

10.8

1998

508

39

7.7

ЭТИОЛОГИЯ Этиология рака щитовидной железы окончательно не установлена. Опухоли щитовидной железы рассматриваются как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, обусловленного йодной недостаточностью, антитиреоидными препаратами, ионизирующим излучением. Развитие новообразований может быть ускорено некоторыми канцерогенными веществами, пролиферацию эпителия железы стимулируют тиреоидные гормоны гипофиза. Придается значение влиянию генетических нейроэндокринных факторов. К факторам, способствующим развитию РЩЖ, относят гиперпластические процессы в ЩЖ (длительно существующий зоб), лучевые воздействия (облучение головы и шеи в детском и подростковом возрасте, профессиональные вредности, нахождение в зонах радиационных катастроф, рецидив зоба после радиоиодотерапии), травма ЩЖ, медуллярный рак или множественный эндокринный аденоматоз II типа (МЭН II) у родственников, женский пол. Более частое поражение женщин раком ЩЖ связывают со значительными гормональными сдвигами. Основная роль приписывается недостаточности синтеза тиреоидных гормонов под влиянием как внешних, так и внутренних факторов. Ответная повышенная выработка тиреотропного гормона приводит к гиперплазии ткани ЩЖ, вначале диффузной (компенсаторной), а затем и в виде очаговых пролифератов. Важную роль в развитии злокачественных опухолей ЩЖ придают одиночным узловым образованиям в железе (узловой зоб, аденома). Многие исследователи отводят им роль облигатного предрака. Частота выявления рака среди одиночных узлов в ЩЖ колеблется от 2,8 до 54.2%. По этим данным трудно судить, какова реальная опасность малигнизации узлов. Здесь необходимо иметь в виду следующее очень важное обстоятельство. Узловой нетоксический зоб (или аденома) и дифференцированный рак до определенной стадии имеют совершенно однотипную клиническую картину. Дифференцированные карциномы ЩЖ отличаются часто очень медленным темпом роста. Поэтому можно думать, что при дифференцированном раке ЩЖ с длительным анамнезом (иногда многие годы) речь может идти не о малигнизации зоба, а о медленно растущей карциноме. Это обстоятельство должно насторожить врача в отношении больных с узловыми образованиями в щитовидной железе: рекомендации в выборе тактики необходимо принимать только после специального обследования. Рак может развиваться и в неизмененной ткани щитовидной железы. Большое практическое значение имеет изучение синдрома полинеоплазии при узловых образованиях в щитовидной железе и других гормонозависимых органах. Синхронные и метахронные опухоли, в том числе и злокачественные, обнаруживают в матке, яичниках,

молочной железе от 20 до 46,6% наблюдений. Как показали исследования, между ними существует тесная патогенетическая связь. Считается, что молекула тиреотропного гормона передней доли гипофиза состоит из двух субъединиц: альфа и бета. Так как структура альфасубъединицы одинакова у тиреотропина, фолликулина и лютеотропина, то она с одинаковой вероятностью индуцирует лютеинезирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активности. Ввиду возрастного понижения чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к действию тиреоидных гормонов происходит повышение уровня ТТГ. К такому же эффекту могут приводить все злокачественные новообразования в организме человека. В определенной Степени это может объяснить тенденцию к появлению множественных опухолей у людей старшего и пожилого возраста, а также у молодых пациентов с новообразованиями в анамнезе (Романчишен А.Ф., 1992). Рак в аберрантной ткани щитовидной железы. В процессе эмбриогенеза от зачатков щитовидной железы (щитовидно-язычный проток) могут отшнуровываться участки с формированием ткани щитовидной железы, которая располагается на протяжении от корня языка до дуги аорты (рис.1). В этих эмбриональных зачатках могут развиваться все патологические процессы, свойственные тиреоидной ткани (кисты, гиперплазия, опухоли). В срединных кистах, образовавшихся из необлитерированной части протока, может находиться ткань железы и также подвергаться малигнизации. Развитие рака в дистопированных боковых щитовидных железах (на боковой поверхности шеи) наблюдается редко, а небольших размеров, не определяемый при пальпации, "скрыто" протекающий рак щитовидной железы встречается часто. Поэтому практически все опухолевые узлы злокачественной природы на боковой поверхности шеи, имеющие структуру щитовидной железы, следует рассматривать как метастатические.

рис 1. Локализация аберантной ткани щитовидной железы.

Множественные эндокринные неоплазии (МЭН На и МЭН Ив) предусматривают гиперпаратиреоидиэм (при МЭН На), билатеральный медуллярный рак ЩЖ, билатеральную феохромоцитому. Наблюдаемые при этом соматические нарушения связаны с гастроинтестинальным ганглионейроматоэом, что клинически может проявляться запорами, диареей и megacolon. Порой прибегают к ошибочным операциям на толстой кишке. Заболевший ребенок из-за гастроинтестинальных нарушений значительно отстает в развитии. В диагностике данного синдрома имеет значение скрининговое обследование родственников, чтобы выявить заболевание на доклиническом уровне. С этой целью проводится определение базального кальциотонина и после стимуляции пентагастрином. Обследуются все родственники. По данным клиники Мейо, у 19% больных со спорадически выявленным синдромом при скрининге диагностированы новые случаи заболевания в семье (Wheeler M.H.,1989).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак щитовидной железы 1. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные опухоли -

фолликулярная аденома

-

другие.

Б. Злокачественные опухоли -

папиллярный рак

-

фолликулярный рак

-

медуллярный рак

-

недифференцированный (анапластический) рак

-

другие.

2. Неэпителиальные опухоли 3. Злокачественные опухоли 4. Смешанные опухоли 5. Вторичные опухоли 6. Неклассифицированные опухоли

7. Опухолеподобные поражения. К высокодифференцированному раку, развивающемуся из А- и В- клеток щитовидной железы, относятся два гистологических типа: папиллярный и фолликулярный. Папиллярная карцинома составляет примерно 70% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Она может развиваться в любом возрасте, но чаще - на третьей и четвертой декаде жизни. Опухоль редко бывает инкапсулированной, для нее характерны: инфильтрирующий рост, наличие участков фиброза и кальцинатов. Различают скрытые опухоли (до 1,5 см), интратиреоидные (не выходят за пределы капсулы) и экстратиреоидные (прорастает капсулу и окружающие ткани). При тщательном исследовании железы мультицентричные очаги выявляются у 20% пациентов, гистологическое исследование повышает этот показатель до 85%. Заболевание распространяется лимфогенно в пределах железы и в регионарные лимфоузлы. Способность к лимфогенному метастазированию не зависит от размеров первичной опухоли. К моменту хирургического вмешательства метастазы в шейные лимфоузлы выявляются примерно у 90% детей и менее чем у 35% взрослых. Сравнительно редко происходит гематогенное метастазирование. Причем отдаленные метастазы у детей также встречаются чаще(Wheeler M.H., 1989). Фолликулярный рак составляет примерно 15% от опухолей щитовидной железы и встречается в более старшей возрастной группе. Частота возрастает в эндемичных по зобу районах. Типичная картина опухоли: солитарная, инкапсулированная, твердая, больших размеров, розовато-красная на разрезе. Злокачественность опухоли определяется прорастанием капсулы и сосудистой инвазей. Распространение по сосудам может привести к отдаленным метастазам в легкие, в кости. В то же время лимфогенные метастазы наблюдаются редко. Медленный роет дифференцированных опухолей, своевременная диагностика сказываются на результатах лечения. Пятилетняя выживаемость составляет 90-96%. Десять лет живут 7585% пациентов. Умереннодифференцированным (солидным) считается медуллярный рак, развивающийся из С-клеток щитовидной железы. Характеризуется относительно медленным ростом. Регионарные метастазы встречаются в 40-55% случаев. После радикального лечения пятилетняя выживаемость до 85%, десятилетняя - 80%. Недифференцированный (анапластический) рак развивается из фолликулярного эпителия щитовидной железы, наиболее агрессивный, часто возникает на фоне длительно существующей аденомы, характеризуется бурным ростом, ранним обширным метастазированием. Средняя продолжительность жизни больных с момента установления диагноза около 6 месяцев. Плоскоклеточный рак - редкий вид опухоли щитовидной железы, который необходимо дифференцировать от плоскоклеточной метаплазии, встречающейся в папиллярных опухолях. По клиническому течению напоминает анапластический рак. Злокачественная лимфома - редкая форма, встречается в старшей возрастной группе (у женщин чаще, чем у мужчин) и представляет собой быстро растущий зоб. Часто развивается

на фоне тиреоидита Хашимота с длительным анамнезом. Иногда злокачественная лимфома является проявлением генерализованной лимфомы. Злокачественная лимфома и анапластический рак могут иметь схожую гистологическую картину. Тим. Клиническая классификация Т - Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т1 Опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т2 Опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ТЗ Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т4 Опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы n - Регионарные лимфатические узлы nХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов n0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов n1 Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами n1a Поражены метастазами шейные лимфатические узлы с одной стороны n1b Поражены метастазами шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные M - Отдаленные метастазы Группировка по стадиям Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папил-лярного и фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака. Метастаэирование злокачественных опухолей щитовидной железы осуществляется лимфогенным (узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, надключичной области, средостения) и гематогенным путем (рис.2). По различным статистическим данным, метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляются у 80% больных: в глубоких яремных узлах на одной стороне - у 60%, на обеих сторонах шеи - у 40%, в паратрахеальных узлах - у 36%, в средостении - у 14%, в предгортанных узлах - у 6%. Гематогенные метастазы в легкие - у ЗО% пациентов, в кости - у 23%, в плевру - у 3,2%, в печень - у 7,6%, в почки - у 5% и в головной мозг - у 2,9%.

рис 2. Основные группы регионарных лимфатических узлов, которые поражаются метастазами рака щитовидной железы: 1, 2, 3 - яремная группа (верхние, средние, нижние)4 - узлы заднего треугольника5 - пре- и паратрахеальные узлы6 загрудинные узлы

КЛИНИКА Чаще всего больные с узловыми заболеваниями щитовидной железы не предъявляют жалоб. Нередко больные сами или окружающие отмечают утолщение и деформацию шеи. Иногда пациент замечает, что более узким стал воротник рубашки, появились чувство "комка в горле", некоторое затруднение при проглатывании пищи. Жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагию, чувство давления в области шеи, как правило, предъявляют пациенты с загрудинно расположенным узловым зобом или с узлами больших размеров. Клиническая картина зависит от морфологической структуры опухоли. Папиллярный рак чаще поражает молодых людей (до 40 лет) и протекает у них более благоприятно, чем у пожилых. Фолликулярный рак чаще встречается у пожилых. Он характеризуется медленным ростом и отличается от папиллярного более злокачественным течением; продолжительность жизни больных при этом типе опухоли меньше. Нередко фолликулярный рак прорастает мышцы шеи, трахею и рано метастазирует гематогенно (чаще - в легкие и кости). Анапластический рак встречается в основном у пожилых. Он характеризуется быстрым ростом опухоли, ее болезненностью, ранним метастазированием и гибелью больных в течение года после установления диагноза вследствие местного инвазивного роста с вовлечением трахеи, пищевода, сосудов шеи. При медуллярном раке могут развиться гипокальциемия, синдром Кушинга, "приливы", сопровождающиеся покраснением лица, поносом, что обусловлено секрецией медуллярной опухолью не только кальцитонина, но и в ряде случаев АКТГ, серотонина и простагландинов. Медуллярный рак нередко сочетается с нейрофиброматозом, аденомой околощитовидных желез, феохромоцитомой (МЭН II). В ряде

случаев при раке ЩЖ наблюдается тиреотоксикоз. Больные жалуются на ощущение давления и болезненность в области опухоли. При прорастании опухолью капсулы ЩЖ и инфильтрации окружающих тканей подвижность пораженной части железы уменьшается, она становится плотной, бугристой. При сдавлении возвратного нерва меняется звучность голоса, из-за пареза истинных голосовых связок вследствие прорастания опухолью окружающих тканей может появиться охриплость. При поражении метастазами легких возникает одышка, иногда кашель, обтурация метастазами бронхов приводит к воспалительным явлениям в легочной ткани, что проявляется повышением температуры, нарастанием общей слабости, кашлем с гнойной мокротой. При метастазировании в кости чаще поражается череп, затем позвоночник, грудина, ребра, длинные кости конечностей, лопатки и кости таза. Изменения периферической крови при раке ЩЖ неспецифичны, иногда наблюдается лейкоцитоз. СОЭ обычно нормальная или несколько повышена. В крови повышен уровень тиреоглобулина, особенно при появлении метастазов. Тиреоглобулин рассматривают как маркёр опухолевого роста: этот показатель используют для оценки радикальности оперативного лечения. При медуллярном раке в крови повышен уровень кальцитонина. Для ложновоспалительной формы рака ЩЖ характерен выраженный лейкоцитоз, в редких случаях - сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Следует остановиться еще на одной особенности РЩЖ, имеющей значение для диагностики и лечения. Речь идет о клиническом проявлении РЩЖ регионарными метастазами на шее при скрытом течении первичной опухоли - метастатический рак. В механизме метастазирования злокачественных опухолей играет роль не только агрессивность новообразования, но и длительность его существования. Поскольку вторичные опухолевые очаги, почти как правило, оказываются менее дифференцированными, чем первичная опухоль, надо думать, что при медленно растущем дифференцированном РЩЖ регионарные метастазы опережают рост первичной опухоли, становясь определяемыми, хотя первичная опухоль продолжает свое первоначальное скрытое торпидное течение. Это обстоятельство диктует и определенную хирургическую тактику.

ОБСЛЕДОВАНИЕ Несмотря на то, что опухоли щитовидной железы относятся к наружной локализации, диагностику их нельзя признать своевременной. Среди оперированных в РОД больных с первой стадией рака было 31,9%, второй - 24,4%, третьей - 33,6%, четвертой - 10,1%. Одной из причин несвоевременной диагностики РЩЖ является традиционно благодушное отношение к зобу самих больных и определенной части врачей. Практикуется длительное наблюдение, консервативное лечение без предварительного специального обследования. Кроме того, еще нет устоявшихся взглядов на тактику при узловом зобе - нужно ли его рассматривать как предрак, в связи с чем упускается время для специального обследования. Вто же время, по нашим данным, только пункционная биопсия позволила в 27% случаев выявить рак и в 15,9% заподозрить рак щитовидной железы. Ведущую роль в диагностике заболеваний щитовидной железы играют правильно собранный анаынез и физикальное обследование больного.

При сборе анамнеза у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, предшествующее облучение головы и шеи, особенно в детском возрасте, проживание в зоне радиоактивного заражения, проживание в условиях выраженного природного йодного дефицита (эндемический зоб). Важное значение имеет длительность заболевания, факт быстрого роста или изменение темпа роста узла. Осмотр и пальпация велезы. Наиболее частым симптомом, характерным для различных заболеваний щитовидной железы, является деформация шеи. Это может быть равномерная припухлость на передней поверхности шеи ("толстая шея") за счет диффузного увеличения всех отделов железы или асимметрия вследствие увеличения одного из отделов железы (доли или перешейка) или регионар-ных (шейных) лимфатических узлов. Иногда виден четко ограниченный узел в области одной из долей или перешейка. Признаком, свидетельствующим о связи узла с щитовидной железой, является смещение его при глотании вместе с гортанью. Необходимо обратить внимание на состояние кожи над узлом (или увеличенной железой) краснота, синюшность, усиление сосудистого рисунка, расширение вены на шее и на передней поверхности грудной клетки. Пальпация щитовидной железы проводится в нескольких позициях. Вначале обследование проводится в положении больного сидя. Врач стоит сзади или перед больным. Следующая позиция -больной лежит на спине на небольшом валике под лопатками. При этом прощупываются все отделы щитовидной железы (обе доли, перешеек) и зоны регионарного метастазирования. Нужно определить размер железы и характер изменений в ней (диффузные, в виде узла, множественные узлы, диффузно-узловые), состояние железы (мягкая при тиреотоксикозе или деревянистая при тиреоидите), наличие или отсутствие болезненности. При наличии узла в железе следует четко локализовать его (вся доля, ее полюс или перешеек), отметить размеры, плотность, смещаемость узла. Округлая сферическая поверхность узла обычно характерна для доброкачественных процессов - зоб, аденома, а плоская, неровная - для злокачественных новообразований. Нудно выяснить,где находится ниж-ний полюс делезы, который при увеличении последней может смещаться за ключицу и грудину. Если больному предстоит операция, нужно выяснить, выводится ли нижний полюс из-за ключицы и грудины при положении больного на спине с запрокинутой головой. В обязательном порядке пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы шеи. Дифференциальная диагностика злокачественной опухоли ЩЖ проводится с узловым зобом, острым и хроническим тиреоидитом (зоб Риделя, аутоиммунный тиреоидит), туберкулезом и сифилисом железы. В отличие от острого тиреоидита при раке ЩЖ обычно отсутствуют симптомы острого воспалительного процесса. О туберкулезе ЩЖ свидетельствуют наличие у больного туберкулеза легких или лимфатических узлов, положительные пробы Пирке и Манту, а также туберкулезные бугорки, обнаруживаемые при гистологическом исследовании пораженной ткани железы. При сифилитическом поражении ЩЖ отмечаются положительные реакции Вассермана, Мейнеке и др., а также характерные гистологические изменения ткани железы, проявляющиеся интерстициальным и диффузным воспалением (при врожденном сифилисе) и образованием гумм (при приобретенном). Метастазы рака ЩЖ лимфатические узлы следует дифференцировать от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогранулематоза: при этом решающее значение имеют результаты пункционной биопсии и гистологического исследования лимфатического узла.

Клиническая характеристика узловых тиреопатий: • • •

•

•

•

•

Большинство опухолей щитовидной железы выглядят как зоб или одиночный узел, при этом до 10% узлов оказываются злокачественными. Во время операции примерно 50% этих "клинически" солитарных узлов оказываются главным узлом в полинодозной щитовидной железе. Имеет значение возраст пациента. У детей до 14 лет злокачественные солитарные узлы встречаются в 50% случаев, пик малигнизации нарастает в возрастной группе старше 65 лет. Плотные,с неровной поверхностью, ограниченно смещаемые образования чаще бывают злокачественными, хотя некоторые папил-лярные опухоли могут иметь полости, а фолликулярные опухоли могут быть мягкими. Сочетание узла щитовидной железы и шейного лимфаденита повышает вероятность злокачественного процесса. Парез гортанного нерва почти всегда указывает на злокачественное поражение щитовидной железы. Иррадиация болей в шею, особенно у детей, может быть связана с медленным ростом злокачественной опухоли ЩЖ (папил-лярной или фолликулярной) в течение длительного латентного периода. Важно учитывать семейный анамнез опухолей щитовидной железы, особенно это имеет значение для медуллярного рака ЩЖ и синдрома эндокринных полинеоплазий (Wheeler м.н.,1989)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняет несколько задач: а) скрининг на выявление заболеваний щитовидной железы при патологии гормонозависимых органов; б) при узловых образованиях в щитовидной железе выявление признаков злокачественности, распространенности процесса, в том числе и наличия метастазов; в) выявление мультицентричных образований в железе, что затем может влиять на объем оперативного вмешательства; г) выполнение направленной пункционной биопсии. УЗИ позволяет подтвердить или отвергнуть наличие у пациента узлового или диффузного зоба,выявленного при пальпации. Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. В настоящее время используется цветное допплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ(табл.2). Протокол УЗИ должен дать ответы на следующие вопросы: - Соответствует ли пальпируемому узлу очаговое органическое изменение в ткани ЩЖ? - Имеется ли у пациента единичный (солитарный) узел или несколько узлов? - Каковы размеры и структура узла?

- Каков характер кровотока в узле и капсуле? - Имеются ли увеличение объема и диффузные изменения в ткани ЩЖ? Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза". Метод УЗИ имеет свои ограничения и с его помощью невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако модно выявить косвенные признаки заболеваний, которые могут оказаться полезными в проведении дифференциального диагноза и определении дальнейшего исследования. Таблица 2 Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ Заболевание Истинная киста Узел с очаговыми кистозными изменениями Коллоидные узлы Аденомы

Аденокарциномы

Характеристика при УЗИ Анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым Гипоэхогенные зоны в узле с отсутствием кровотока в них при цветной допплерографии Образования различной эхогенности, имеющие капсулу Образования округлой формы с четкими контурами. Эхогенность чаще всего пониженная, при доппле-ровском сканировании определяется выраженная васкуляризация по периферии образования Нечеткие контуры, солидная структура, пониженная эхогенность, иногда наличие микрокальцинатов и полостей распада, отсутствие капсулы

УЗИ является достаточно чувствительным методом, однако с его помощью не представляется возможным определить, является ли узел злокачественной опухолью или нет (Герасимов Г.А. с соавт.,1998). Тонкоигольная биопсия ЩЖпозволяет до операции дать оценку структурных изменений в ткани железы. Возможны подтверждение или опровержение диагноза рака, выявление морфологических изменений в ткани узла. Все новообразования ЩЖ, которые можно пропунктировать, в том числе и под контролем УЗИ (направленная биопсия), должны быть подвергнуты этой процедуре. На результативность метода пункционной биопсии влияют квалификация врача, производившего пункцию, соблюдение правильной техники изготовления мазков; количество полученного материала; квалификация цитолога. При подозрении на рак ЩЖ на основании анамнеза и клинических данных независимо от результатов цитологического исследования и размеров узла необходимо склоняться к операции и гистологическому уточнению диагноза.

Независимо от результатов лабораторно-инструментальных обследований при наличии таких симптомов, как быстрый рост узла, очень плотный узел, парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие у пациента близких родственников с медуллярным раком ЩЖ, показано оперативное лечение. Определение в крови уровня тиреотропного гормона, тиреоидных гормонов, тиреоглобулина и кальцитонина не является специфичным и надежным методом диагностики рака ЩЖ. Показанием к проведению изотопного сканирования может быть асимметричное увеличение одной из долей ЩЖ, неравномерное увеличение обеих долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие аберрантной ткани ЩЖ. После оценки накопления изотопа - "горячие", "теплые" и "холодные" узлы - выполняются УЗИ и пункционная биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ При узловом зобе онкологические показания к операции основаны на результатах УЗИ и клиническом подозрении на рак, положительной тонкоигольной пункционной биопсии, а также они диктуются благоприятными условиями для возникновения рака (высокий уровень генетической предрасположенности к опухолям, значительный дефицит в системе клеточного иммунитета, гормональные расстройства, наличие опухолей других органов). Хирургические показания обусловлены имеющимся или угрожающим в будущем смещением и нарушением проходимости органов шеи и средостения. Сочетание онкологических и хирургических поводов для оперативного лечения узловых новообразований ЩЖ имеется почти у каждого больного. Минимальным оперативным вмешательством по поводу солитарного узла (аденомы) щитовидной железы является гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком). Такой объем операции продиктован тем обстоятельством, что до операции не всегда удается исключить раковую природу узла. Для дифференцированного рака эта операция считается радикальной. Что касается энуклеации узла, то это заведомо порочная операция, в связи с тем, что для дифференцированных опухолей характерна мультицентричность роста с локализацией узлов в одной доле. Нерадикальная операция приводит к рецидиву заболевания. При полинодозном зобе (когда поражены обе доли) решить вопрос об объеме операции трудно, нужно стремиться сохранить часть ткани железы, чаще в области верхних полюсов (рис.3).

рис 3. Объём оперативных вмешательств на щитовидной железе: вверху - Правосторонняя гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Оставлена левая доля. внизу - Субтотальная резекция щитовидной железы. Оставлен верхний полюс левой доли. Для лечения злокачественных новообразований ЩЖ используют следующие методы: хирургический, лучевой, комбинированный (операция с предоперационной, а чаще послеоперационной лучевой терапией), комплексный (лучевая терапия, операция, гормонотерапия). При выборе лечения учитываются морфологическая форма и дифференцировка опухоли, стадия процесса. При поражении одной доли ЩЖ папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию. При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию ЩЖ, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию. При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли, показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов. При метастатическом "скрытом" раке показаны шейная лимфодиссекция и удаление гомолатеральной доли щитовидной железы. В названии операции необходимо отмечать, что удалено и какая часть железы оставлена. Эта информация в дальнейшем необходима для решения вопроса: имеется у больного рецидив опухоли или компенсаторная гиперплазия оставшейся ткани железы. Известно, что за счет экстрафолликулярного эпителия (эпителия резерва), если он не был подавлен тиреостатиками, происходит регенерация ткани щитовидной железы, причем достаточно интенсивно, в течение года в 3-4 раза. УЗИ и радионуклеидное сканирование позволяют получить необходимые сведения об объеме функционирующей ткани железы и очаговых изменениях (Кириллов С.Б. с соавт., 1997).

Показания к послеоперационной лучевой терапии: 1.Инвазия опухолью капсулы щитовидной железы. 2.Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах. 3.Низкодифференцированный рак щитовидной железы. 4.После нерадикально выполненной операции в случае отказа больного от расширения объема вмешательства. При неоперабельном раке ЩЖ основным методом лечения является телегамматерапия. Особенность хирургии щитовидной железы заключается в ее высокой потенциальной опасности в нанесении дополнительного вреда здоровью пациента. Известно более 20 операционных и послеоперационных осложнений в тиреохирургии, связанных с хирургическим методом лечения как таковым. Соблюдая дух и букву закона, хирург должен информировать пациента до операции о всех возможных ее осложнениях. Для лиц ряда профессий нарушение голосообразующей функции гортани приводит к утрате трудоспособности с вероятностью причиненного дополнительного вреда здоровью. Однако нудно знать, что во многих случаях нарушение голосообраэования может быть центрального генеза, результатом фонастении, проявлением латентного дооперационного периферического пареза и прямого отношения к операции не имеет. Информировать пациента о возможных осложнениях могут различные специалисты: эндокринолог или терапевт, направляющие на операцию; анестезиолог, обосновывающий эндотрахеальный наркоз как вид анестезиологического пособия; терапевт, дающий заключение о состоянии сердечно-сосудистой системы, ЛОР-специалист, осматривающий гортань и голосовую щель, а также специалист по лучевой диагностике поражения щитовидной железы и изменения ее топики. Перед операцией всем пациентам, чья профессиональная деятельность связана с голосообразующей функцией гортани, следует пройти фониатрическую и ЛОР-экспертизу и иметь заключение врача поойпатолога о состоянии оечевой ФУНКЦИИ. Таким пациентам необходимо застраховать риск утраты профессиональной трудоспособности, а хирургу профессиональный риск вмешательства, как это рекомендует Ассоциация амбулаторных хирургов г. С.-Петербурга (Винник Л.,1999). В послеоперационном периоде больным назначают тироксин. Он применяется с заместительной целью и для подавления продукции тиреотропного гормона для предотвращения рецидива болезни. В дальнейшем больные находятся под наблюдением онколога и эндокринолога. В случае выявления прогрессирования заболевания или опухолей других локализаций, индуцированных повышенной выработкой тиреотропного гормона, больные нуждаются в полноценном специальном обследовании и выработке плана лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.,1993. 221 с. 2. Винник Л.Ф. Врачебное профессиональное право в хирургии щитовидной железы //Амбулаторная хирургия щитовидной железы: Материалы меирегион.конф. СПб.,1999.С.1719. 3. Герасимов Г.А.,Троиина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе. Пробл.эндокринол.//1998. №5.С.35-41. 4. Кириллов D.Б., Строев Е.А., Аристархов В.С., Харина О.И., Кузина О.М., Хобачева Е.А. Динамическое наблюдение за больными с диффузным токсическим зобом в послеоперационном периоде методом эхографии. Вести.хир. // 1997. №1. 0.80-82. 5. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.,1997. 479 с. 6. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. СПб.: Наука,1992.258 с. 7. Толпинский А.П.,Ангас Т.А. Заболеваемость и состояние диагностики рака щитовидной железы // Рак щитовидной жеяезы:Тез.докл. межгосударственного симп. Псков,1994.С.98-99. 8. Толпинский А.П., Ангас Т.А. Диагностика рака щитовидной железы на догоспитальном этапе // Амбулаторная хирургия щитовидной железы: Материалы меирегион.конф. СПб.,1999.С.77-78. 9. Рак щитовидной железы/Под ред.Р.И.Вагнера:Тезисы межгосударственного симп. Псков,1994.105 с. 10. Актуальные вопросы онкологии / Под ред.К.П.Хансона:Материалы международного симп. СПб., 1996.278 с. 11. Wheeler М.Н. Malignant goiter // Surgery. 1989. N4. Р.1505-1511