Искусственная и вспомогательная вентиляция

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

А. И. Левшанков, В. П. Журавлев, М. Ю. Теплов

ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СОВРЕМЕННЫМИ АППАРАТАМИ Под ред. профессора А. И. Левшанкова Санкт-Петербург 1993

УДК 615.816 + 615.835.32/39 В книге представлены некоторые аспекты искусственной и вспомогательной вентиляции легких, показания к ИВЛ, общие принципы проведения, методы и режимы вентиляции, методика перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. С целью лучшего освоения навыков проведения ИВЛ и ВВЛ дана характеристика современных аппаратов ИВЛ, изложены правила подготовки их к работе и порядок эксплуатации. Для самоподготовки даны вопросы по клинической физиологии дыхания. Книга предназначена для анестезиологов-реаниматологов и инженеров (техников) по медицинской аппаратуре.

В монографии, написанной группой специалистов анестезиологов-реаниматологов, представлены современные данные о проведении искусственной (ИВЛ) и вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). Последовательно изложены показания к ИВЛ, методы и режимы проведения ИВЛ, методика перевода больных на самостоятельное дыхание. Представлены данные об основных медико-технических характеристиках современных марок отечественных и зарубежных респираторов. Сведения о порядке эксплуатации аппаратов ИВЛ значительно облегчают их изучение и освоение в клинической практике. Рассмотрены некоторые клинические аспекты проведения ИВЛ и ВВЛ у кардиохирургических больных и раненых. Представлены вопросы для программированного изучения темы “Клиническая физиология дыхания”. Книга может служить практическим руководством для анестезиологов-реаниматологов и специалистов по техническому обслуживанию аппаратуры для ИВЛ. Руководитель отделения реаниматологии Российского НИИ пульмонологии МЗ РФ доктор медицинских наук профессор В. С. ЩЕЛКУНОВ.

СОДЕРЖАНИЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. Проф. А. Н. Левшанков 1.1. Актуальность проблемы 1.2. Показания к ИВЛ . 1.3. Критерии необходимости перехода на ИВЛ 1.3. Методы и режимы ИВЛ (ВВЛ), их применение 1.4. Общие принципы проведения ИВЛ 1.5. Методика перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Проф. А. И. Левшанков, канд. мед. наук В. П. Журавлев Глава 2. АППАРАТЫ ИВЛ 2.1. Аппарат ИВЛ “Фаза-5”. Канд. мел. наук В. И. Журавлев 2.2. Аппарат ИВЛ “ДАР-О5”. Канд. мед. наук В.П.Журавлев 2.3. Аппарат ИВЛ “Сервовентилятор-900С”. М. Ю. Теплов 2.4. Аппарат ИВЛ “Дрегер-ЕВА”. М. Ю. Теплов 2.5. Аппарат ИВЛ “Энгстрем-Эрика” М. Ю. Теплов Глава 3. ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРОГРАММИРОВАННОМУ КОНТРОЛЮ ЗНАНИИ ПО ТЕМЕ “КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ”. Проф. А И. Левшанков. 3.1. Вопросы ................... 108 3.2. Ответы . .................. 127 3.3. Рекомендации для самоподготовки ........ 128 Глава 4. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И РАНЕНЫХ. Проф. А. И. Левшанков, канд. мед. наук В.П. Журавлев, М. Ю. Теплов ЛИТЕРАТУРА ..................... 138

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АД — артериальное давление АПРЛ—автоматическое периодическое раздувание легких ВВЛ — вспомогательная вентиляция легких ВИВЛ (Ass CMV) — вспомогательная, искусственная вентиляция легких ВчВЛ (HFV) — высокочастотная вентиляция легких С — Compliance, податливость легких — грудной клетки CMV — контролируемая механическая вентиляция (Controlled Mechanical Ventilation) CMV + SIGH — управляемая механическая вентиляция с периодическим удвоенным по объему вдохом СРАР - постоянное положительное давление ДО (Vт) — дыхательный объем, в мл FiO2 — концентрация О2 во вдыхаемой смеси ИВЛ — искусственная вентиляция легких МОД — минутный объем дыхания ОДН — острая дыхательная недостаточность ППВ (IMV) — перемежающаяся принудительная вентиляция ПДКВ (PEEP) — положительное давление в конце выдоха PS — Pressure support — поддержка дыхания R — Resistance insp. — сопротивление дыхательных путей на вдохе СППВ (SIMV) — .синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция TI:TE — соотношение времени вдоха ко времени выдоха УМПВ (EMMV) — увеличенная минутная принудительная вентиляция ФОЕ — функциональная остаточная емкость ЦВД — центральное венозное давление V — газоток, л/мин ЧД (f) — частота дыханий, мин-1 ЧСС — частота сердечных сокращений, мин-1 ЭЗДП — эспираторное закрытие дыхательных путей

ВВЕДЕНИЕ Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) очень часто является основным компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, интенсивной терапии и реанимации. Эффективность ее во многом определяется своевременностью применения, тщательностью соблюдения методики проведения вентиляции легких и перевода больных на самостоятельное дыхание, уровнем организации контроля за состоянием газообмена в легких. В реализации этих принципов важную роль играет качество аппаратов искусственной вентиляции легких, соответствие их современным требованиям. В последние годы разработано и внедряется в практику много новых с широкими функциональными возможностями аппаратов ИВЛ. Каждый из них имеет определенные преимущества, свою “изюминку”. В этой связи актуальным является ознакомление с некоторыми современными аппаратами ИВЛ, их медицинскими и медико-техническими характеристиками, правилами техники безопасности, консервации, расконсервации и хранения, приобретение навыков по подготовке к работе, проверке технического состояния, определение и устранение простейших неисправностей. Этим вопросам и посвящена настоящая работа. В ней рассматриваются аппараты ИВЛ отечественные (“Фаза-5” и “ДАР-05”), принятые на табельное оснащение частей и лечебных учреждений военного и гражданского здравоохранения, а также некоторые зарубежные аппараты (“Сервовенти-лятор-900С”, “Дрегер-ЕВА” и “Энгсгрем-Эрика”), имеющиеся в ряде госпиталей, больниц и клиник. Аналогичные сведения о других аппаратах ИВЛ, выпускаемых нашей промышленностью, были представлены ранее (Технические средства обеспечения медицинским кислородом и его использование в военной медицине. Л., Воен.-мед. академия, 1987. — 138 с.). Для более успешного освоения практических навыков по использованию аппаратов ИВЛ в конце книги представлены вопросы по клинической физиологии дыхания, многие ответы на которые можно найти в соответствующих книгах, в частности: Дж. Уэст. Физиология дыхания: Пер. с англ.—М.; Мир, 1988.—200 с.; А. П. Зильбер. Респираторная терапия в по-вседневной практике. — Ташкент: Медицина, 1986; В. К. Кассиль. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии—М.: Медицина.— 1987. Изучение представленных материалов позволит специалистам более правильно и эффективно использовать аппараты ИВЛ при лечении тяжелых больных.

ГЛАВА 1 ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ 1.1. Актуальность проблемы искусственного поддержания адекватного поддержания газообмена и, в частности, использование искусственной и вспомогательной вентиляции легких у тяжелобольных и пострадавших, перевод их из самостоятельное дыхание — одна из актуальных проблем анестезиологии и реаниматологии. Это обусловлено следующими факторами. Нарушение дыхания стало одним из наиболее частых состоянии в повседневной практике врача любой специальности (Зильбер А. П., 1986). У многих больных искусственная вентиляция легких используется как один из важных методов реаниматологической помощи и как компонент анестезиологического обеспечения операций. В частности, у тяжелопострадавшнх во время транспортировки ее применяют в 38,0—66,7% случаев (Каверина К. П., 1973). После тяжелой механической травмы респираторный дистресссиидром колеблется от 2% до 37% и нередко у таких пострадавших требуется ИВЛ (Эбелева Н. В. и соавт., 1989; Banniann W, 1986). Еще более часто ИВЛ применяют у пострадавших в чрезвычайных ситуациях, при лечении раненых. Проведенный нами анализ анестезиологической и реаниматологической помощи в лечебных учреждениях Вооруженных Сил за последние 15 лет показал, что в чрезвычайных ситуациях, в частности, у раненых при использовании современного огнестрельного оружия ИВЛ приходится применять почти в 2 раза чаще, чем в условиях обычной деятельности войск (табл. 1). Следует также отметить, что до сих пор при переходе с ИВЛ на самостоятельное дыхание и при лечении тяжелых больных редко используются ВВЛ, роль которой с появлением более современных аппаратов в значительной степени возросла. Несмотря на несомненные успехи при использовании ИВЛ у больных с острыми нарушениями дыхания летальность у них остается высокой, особенно если она начинается несвоевременно (Кассиль В. Л., 1987). Таблица 1. ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИВЛ В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Характер оказываемой Частота использования ИВЛ, %

Анестезиологическое обеспечение операции

1970-1980

1981—1985

1986—1990

1987—1989*

33,4

33,4

29,0

54,7

8,3

27,0

Интенсивная терапия

* — ИВЛ у раненых во время воины в Афганистане.

Профессионально грамотное проведение ИВЛ с использованием современных аппаратов позволяет значительно улучшить результаты лечения тяжелых больных. Так, по данным Кассиль В. Л. (1987), применение продленной ИВЛ в плановом порядке по сравнению с ней на фоне уже развившейся дыхательной недостаточности позволило снизить летальность у больных с поздним токсикозом беременных и эклампсией в 5,5 раз ( с 76— 77% до 14—15%), а после операции по поводу разлитого перитонита — в 1,5 раза. Проведенный нами анализ эффективности продленной и длительной ИВЛ у наиболее тяжелых больных и пострадавших в одном из крупных госпиталей показал, что использование современного аппарата ИВЛ “Энгстрем-Эрика” фирмы Гамбро (Швеция) но сравнению с аппаратами типа РО позволило снизить летальность у больных в 4.9 раза. У некоторых больных ИВЛ аппаратом “Энгстрем-Эрика” продолжалось до 15—27 суток с благоприятным исходом (полирадикулоневрит, после удаления опухоли задней черепной ямки), Следует отметить, что проблема искусственного поддержания вентиляции легких и газообмена в организме на оптимальном уровне еще не решена. В частности, во многих лечебных учреждениях еще отсутствуют современные аппараты ИВЛ, позволяющие осуществлять выбор необходимого режима вентиляции и мониторинг за се параметрами и газообменом в легких. Нередко перевод больных на самостоятельное дыхание проводят методически, .неправильно, очень редко применяют при этом ВВЛ. Это побудило нас к рассмотрению этих вопросов.

1.2. Показания к ИВЛ. В экстренных случаях ИВЛ показана при апноэ, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30—40 дыхании в мин. при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мыши. К частным (дифференцированным) показаниям к ИВЛ относят (Кассиль В. Л., !981;'Малышев В. Д., 1989): 1) тяжелая черепно-мозговая травма при нахождении больного в коме более 3 ч. и сохранения ее после операции, повышении внутричерепного давления выше 400 мм вод. ст.; 2) закрытая травма грудной клетки с множественными переломами ребер (асфиксия с нарушением сознания, нарушение каркасности грудной клетки, острая дыхательная недостаточность (ОДН) вследствие бронхолегочных осложнений); 3) острые отравления (тахипноэ до 40 и более в мин, прогрессирующая гипоксемия и (или) гиперкапния, кома); 4) отек легких (нарушение сознания, неэффективность консервативного лечения); 5) астматический статус (наряду с гипоксемией проявление гиперкапнии, нарушение со стороны ЦНС—возбуждение, сонливость); 6) обширная пневмония (прогрессирующая гипоксемия и (или) гиперкапния, нарушение психики и сознания, тахипноэ при сниженной температуре). Кроме того, продленную ИВЛ следует проводить у тяжелых больных после операции: 1) по поводу массивной кровопотери (более 40 мл/кг при снижении АД ниже 70 мм рт. ст. более 30 мин или более 50 мл/кг даже без нарушения гемодинамики) или для гемостаза при повторных операциях; 2) по поводу перитонита более 6 ч. с признаками тяжелой интоксикации и (или) острых нарушений газообмена, повторных операций; 3) при эклампсии более 24ч (повторные припадки, нарушение сознания, не устраняемая артериальная гипертония и “судорожная готовность”, после повторных операций); 4) при развитии во время анестезии я операции осложнений, способствующих возникновению или углублению гипоксии. Показанием к ИВЛ является также необходимость искусственной миоплегии. 1.3. Критериями необходимости перехода на ИВЛ являются: 1) клинические симптомы гипоксемии и гиперкапнии (беспокойство, возбуждение, эйфория или кома, цианоз видимых слизистых оболочек или землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость и гиперсаливацня, тахи- н брадиаритмия, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гнповентиляции, артериальная гипертония); 2) лабораторные данные: снижение РаО2 ниже 9,33 кПа (70 мм рт. ст.) и увеличение (А—а)РО2 более 46,66 кПа (350 мм рт. ст.) при ингаляции 100% O2 в течение 10 мин; увеличение РаСО2 более 8,0 кПа (60 мм рт. ст.); снижение РаС02 менее 3,33 кПа (25 мм рт. ст.) н работа дыхания более 1,8 кгм/мин,которая приводит к декомпенсации аппарата вентиляции: прогрессирующее снижение жизненной емкости легких ниже 15 мл/кг массы: снижение силы вдоха из замкнутой маски ниже 2,45 кПа (25 см вод. ст.); увеличение отношения дыхательное мертвое пространство / дыхательный объем более 0,6; повышение бронхиального сопротивления более 1,27 кПа (13 см вод. ст.) и снижение растяжимости легких ниже 0,06 л/см вод. ст. 1.4. Методы ИВЛ (ВВЛ), их применение. Различают способы внутреннего н внешнего воздействия (ГОСТ 17807—83 и СТ СЭВ 3929—82). Внутренний способ основан на принципе вдувания в легкие газовой смеси до создания в них давления выше атмосферного, внешний — на внешнем воздействии на грудную клетку до достижения в легких давления ниже атмосферного. Около 200 лет тому назад были описаны варианты внутренних (экспираторных) методов. Однако в середине XIX века Lerroy d'Etiolles (1827) и Magendie (1829) дискредитировали метод вдувания и последующее почти полуторавековое господство внешних методов — самый обидный эпизод, в более чем 2000-летней истории ИВЛ. В реабилитации метода вдувания значительную роль сыграли работы Р. Safar (1958). Он считал, что проблему первичной реанимации, в том числе и дыхательной, в государственном масштабе решит специальная подготовка различных коптингентов населения. Методы ИВЛ внешнего воздействия практически не используются, хотя было предложено около 120 модификаций. Электрофреничная ИВЛ путем электрической стимуляции диафрагмальных нервов — единственный способ внешнего воздействия, к которому не потерян интерес до сих пор. Он был предложен Sarnov в 1911 г. и неоднократно подвергался критике из-за его недостатков: трудности в обеспечении необходимого объема вентиляции и в проведении санации трахеобронхиального дерева, истощение возбудимости диафрагмальных нервов. Однако подкупает “физиологичность” эта метода. Поэтому его можно использовать в качестве вспомогательного метода вентиляции легких во время общей анестезии в условиях самостоятельного дыхания, в послеоперационном периоде и у больных при повреждении шейного отдела спинного мозга. Проведенные на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА А. Г.

Климовым (1992) исследования показали, что чрескожная электрическая стимуляция диафрагмы с помощью универсального электростимулятора дыхания “ЭСД-2П” или портативного — “ЭСД-2Н-НЧ” (ОВНИИ электромеханики г. Истра) позволяют устранить нарушения вентиляции легких во время анестезии (общей внутривенной, эпидуральной с введением фентанила и сочетанной в условиях спонтанного дыхания) и в ближайшем послеоперационном периоде. При этом необходим тщательный подбор параметров электростимуляции. В настоящее время в основном используют ИВЛ внутренним способом путем вдувания оживляющим выдыхаемого воздуха в легкие пострадавшего непосредственно через рот и нос, через дыхательную трубку или маску, а также вдуванием кислородно-воздушной смеси или атмосферного воздуха аппаратом ИВЛ с ручным приводом или с автоматическим с переключением со вдоха на выдох по давлению, объему или времени. К внутренним способам ИВЛ относят инжекционную (раздувание легких струёй 02 с инжекцией воздуха при негерметичном контуре) и ассинхронную (вдувание дыхательной смеси в оба легкие в разное время). При ИВЛ следует помнить, что она является искусственной поддержкой, временным “протезом” дыхательной функции легких, а не этиологическим лечением. И чтобы с наименьшими побочными влияниями и более полноценно временно заменить самостоятельное дыхание необходимо иметь четкое представление о патофизиологии различных способов и режимов ИВЛ и ВВЛ, об их преимуществах и недостатках. Контролируемая механическая вентиляция — ИВЛ (Controlled Mechanical Ventilation—CMV) применяется, когда пациент дышать не может (абсолютные показания к ИВЛ) или не должен (искусственная миорелаксация во время анестезии). Больному с помощью аппарата подается в легкие определенный объем дыхательной смеси (ДО -VT) при соответствующей частоте дыхания (ЧД—f), соотношении времени вдоха ко времени выдоха (Ti:Te), скорости вдыхаемого потока (V) и концентрации Оа (F:0;) в увлажненной и согретой вдыхаемой смеси. Контролируемая механическая вентиляция с периодическим вдохом (периодическим раздуванием легких) — CMV+ SIGH. Этот способ отличается от предыдущего тем, что пациенту сразу же при переходе нa CMV+SIGH подается вдох с двойным объемом смеси, а затем он повторяется через определенное время, например, каждые 8 мин. или сотый вдох. Цель этого режима — увеличить доступ дыхательной смеси к маловентилируемым участкам и за счет увеличения функциональной остаточной емкости (ФОЕ) предупредить развитие ателектазов, особенно, если ИВЛ продолжается более 3 ч. Аналогичного результата можно добиться и другим путем, например, используя положительное давление в конце выдоха — ПДКВ (PЕЕР) для увеличения среднего давления выдыхаемого потока или увеличивая отношение Ti : Те с целью расширения фазы плато (рис. 1). При различных поражениях легких, особенно у хроников, нарушен выдох. В норме он пассивен. При его активизации путем сокращения мышц выдоха, увеличивается плевральное давление и суживаются мелкие дыхательные пути, вызывая ранее экспираторное закрытие (экспираторный стеноз) крупных дыхательных путей (ЭЗДП) из-за пролабирования в просвет главных бронхов и трахеи мембранной части. Увеличивается остаточный объем легких. При такой ситуации оптимизация выдоха в функциональном и биоэнергетическом отношениях достигается: а) замедлением выдоха со снижением конечного давления до нуля (сознательно замедляется, выдох через сжатые губы или создается внешнее техническое сопротивление; б) сохранением в дыхательных путях положительного давления к концу выдоха с помощью водяного затвора, дозируемого клапана или осцилляторной модуляции—PEEP, управляемое по объему; в) использованием инвертированного отношения I : Е, когда вдох более продолжителен, чем выдох — PEEP, управляемая по давлению. Если дополнительно повышается положительное давление при вдохе специальным подпором, создается постоянное положительное давление — СРАР. Режим PEEP выбирают по показаниям: 1—-5 см вод. ст. (0,1—0,5 кПа) — профилактический, 5—20 см вод. ст. (0,5— 2,0 кПа) — лечебный и лишь иногда, например, при респираторном дистресс-синдроме взрослых — ARDS — свыше 20 см вод. ст. )2,0 кПа). Выбор оптимального PEEP осуществляют по снижению альвеолярного шунта, состоянию гемодинамики и улучшению газов крови.

Рис. 1. Стилизованный график давления относительно времени в режиме контролируемой механической вентиляции: 1 - с периодическим удвоен вдохом (SIGH): 2, 3 — без (РЕЕР>0) и с положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР>0; постоянное положительное давление в дыхательных путях): 4, 5 6— с различным отношением вдох/выдох: 4—1:2; 5—1; 6 – 3: 1 (инвертированное отношение).

При использовании PEEP увеличивается растяжимость легких, уменьшается объем экспираторного закрытия дыхательных путей, увеличивается функциональная остаточная емкость легких — ФОЕЛ и расправляются ателектазы. Однако, избыточное PEEP и, вследствие этого, повышение внутригрудного давления может нарушить венозный возврат, снизить сердечный выброс, уменьшить почечный кровоток. PEEP показано при заболевании легких, сопровождающихся снижением ФОЕ, ранним ЭЗДП (ARDS, отек легких, пневмония, ателектаз и др.). При инвертированном I : Е создается “AUTO—PEEP”, т. е. конечновыдыхаемое давление в альвеолах становится выше, чем измеряемое датчиком давления аппарата ИВЛ. Это обусловлено тем, что время выдоха слишком короткое для уравновешивания давления между альвеолами и аппаратом ИВЛ. Поэтому эффективное PEEP будет суммой установленного PEEP и “AUTO—PEEP”. Эффективное PEEP можно устанавливать в пределах 15—20 ом вод. ст. Однако чаще применяют удвоенный вдох (SIGH) в связи с более естественной реализацией функции расправления физиологических ателектазов в легких. Кроме того, по нашим данным для больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью после операций на открытом сердце этот режим в меньшей степени, чем PEEP, оказывает побочное действие на гемодинамику. При этих двух режимах ИВЛ (CMV, CMV+SIGH) необходимо следить за параметрами механики дыхания: податливостью (С—Compliance) легких и грудной клетки и сопротивлением дыхательных путей — резистентностью (R—Resistance). Эффективную податливость (растяжимость, заполняемость) легких +грудной клетки + трубки можно определить по следующей формуле: Сэфф == Выдыхаемый V-т/Рплато — PEEP. Статическую и динамическую податливость можно определить по следующим формулам: Ст ст. = VT / Рплато На ВДОхе; Ст дин. = VT / Рпиковое на вдохе.

Нормальная величина общей податливости составляет 30— 100 мл/см вод. ст., для детей— 10—30 мл/см вод. ст. Сопротивление дыхания можно рассчитать по следующей формуле: R эфф= (P пиковое – P плато) / максимальный поток газа. Если определить вдыхаемый и выдыхаемый поток можно рассчитать сопротивление соответственно вдоха или выдоха. Практически часто бывает недостаточным наблюдение за разницей между пиковым давлением и давлением на паузе. Нормальная величина сопротивления составляет 2,5-10,0 см Н20/ (лХс-1), а для детей - 2,5— 30 см Н20 /(лХс-1).

Потоки

УСКОРЯЮЩИЕСЯ ПОСТОЯННЫЕ

• ВРЕМЯ ЗАМЕДЛЯЮЩИЕСЯ

Риг. 2. Стилизованные графики 3-x основных форм потока а зависимости от изменения скорости потока.

Существует много мнений о характере используемого при ИВЛ потока. В зависимости от скорости потока он может быть ускоряющийся, постоянный и замедляющийся (рис. 2). Необходимо учитывать, что с увеличением потока возрастает сопротивление воздухоносных путей. На форму кривой в каждом конкретном случае большое влияние будет оказывать состояние механики дыхания. Высокое сопротивление дыхательных путей (например, бронхиальная астма) и большой поток создают высокое, опасное для легких, пиковое давление в воздухоносных путях. В аппаратах ИВЛ предусматривают систему подачи сигнала тревоги о превышении заданного предела давления, при этом активная инсуфляция прекращается и возникает плато или выдох. При превышении заданного верхнего предела более чем на 10 см вод. ст., или же когда превышение длится более 2 с для пациентов с обструкцией необходимо устанавливать очень низкие уровни потока. Улучшения оксигенации в легких целесообразно добиваться путем повышения среднего давления в дыхательных путях, чем высокой (более 0,5) концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси, особенно при длительной ИВЛ. Учитывая опасность гипероксигенации, следует в процессе ИВЛ постепенно снижать Fi02, удерживая PaO2 на оптимальном уровне. В последнее десятилетие в клинической практике стали применять высокочастотную вентиляцию легких — ВчВЛ (HFV—Hign Fregvency Ventilation). Еще в 1915 г. J. Henderson сообщил, что газообмен может быть достаточным и при дыхательном объеме значительно меньшим, чем дыхательное мертвое пространство (ДМП). С целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на центральную гемодииамику С. Т. Gray в 1960 г. предложил применять частое и поверхностное дыхание. В 1967 г. R. D. Sanders предложил метод струнной ИВЛ для обеспечения вентиляции легких при бронхоскопии при отсутствии герметичности системы больной'— аппарат ИВЛ. В 1970 г. A. Jonzon и соавт. разработала и провели исследования в эксперименте по применению ВчВЛ. В 1972 г. U. Sjostrand и соавт. применили ВчВЛ объемную у больных при операциях на органах брюшной полости. В настоящее время используют три режима ВчВЛ: объемный, струйный, осцилляционный. Объемную ВчВЛ (или ВчВЛ под положительным давлением) — HFPPV проводят с помощью специальных аппаратов ИВЛ с частотой дыхания 1—2 Гц (1 Гц=-60 дыхании в мин) и дыхательным объемом 3—5 см3/кг через интубационную трубку. Вдох и выдох осуществляются через разные каналы. Объемная ВчВЛ принципиально не отличается от традиционной ИВЛ, хотя при ней существенно снижается альвеолярное давление. Струйную (инжекционную) ВчВЛ — HFJV проводят путем периодической подачи через иглу (тонкую канюлю), введенную в интубационяую трубку (тубус бронхоскопа, через трахеостому или чрескожно транстрахеально), струи кислорода или другой газовой смеси под давлением 2—4 кгс/см2 с частотой дыхания 2—10 Гц и Д0=2—5 см3/кг. У конца иглы (канюли) создается разряжение, зависящее от скорости потока газа, диаметра и положения канюли, и к струе подсасывается атмосферный воздух (инжекционный эффект Вентури). Чем выше сопротивление струе, тем слабее эффект Вентури и тем больше FiO2;. При прерывании струи происходит пассивный выдох. Дыхательный объем зависит от подаваемого в шланг (рабочего) давления, частоты дыхания, характеристики канюли, характера бронхолегочной патологии (растяжимости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей). Струйную ВчВЛ используют: при бронхоскопии; для предотвращения гипоксии при отсасывании секрета из трахео-бронхиального дерева во время ИВЛ; при эндоларингеальных и трахеальных микрохирургических вмешательствах; у больных с ОДН при переломах и двустороннем пневмотораксе, с бронхоплевральными и трахеопищеводными свищами; в микронейрохирургии, нейроанестезии и нейрореанимации (более низкое внутричерепное давление, чем при традиционной ИВЛ); а также как метод вспомогательной вентиляции легких, особенно на догоспитальном этапе, при отсутствии аппаратов для ВВЛ и невозможности интубации трахеи. Необходимым условием проведения ВчВЛ является отсутствие обструкции верхних дыхательных путей и клапанного эффекта. Осцилляционную ВчВЛ — HFO осуществляют путем наложения высокочастотных колебаний на постоянный поток газовой смеси. Частота дыхания от 10 дo 60 Гц и дыхательный объем 1,5—3 см3/ кг. Для приведения HFO используют электродинамические возбудители (диффузор динамика), струйный генератор на основе солиноидного клапана (электромагнитного) или элементов пневматки. Этот метод пока мало изучен и в клинической практике используется редко. Сочетание осцилляционной и традиционной ИВЛ, т. е. наложение высокочастотных осцилляций (до 2000 в мин) на фазу вдоха обычного

аппарата ИВЛ, успешно используют при лечении тяжелых форм пневмоний и “шокового легкого”. Ее можно проводить с помощью аппарата “Фаза-5”. В механизме альвеолярной вентиляции при ВчВЛ много еще неясного. Эффективный газообмен в легких объясняют не только возвратнопоступательным движением газа, имеющим месте при традиционной ИВЛ, но и воздействием на зону конвекции в мелких бронхах, что увеличивает скорость диффузии газов, а затем вентиляционно-перфузионкое отношение. При ВчВЛ зона конвекции расширяется в результате ускоренной (осевой) диффузии газов в легких при значительных минутных скоростях потока (1000-1500 см/с при выходе из канюли). Более активно происходит межрегионарное смешивание газов и изменение профилей их скоростей в дыхательных путях. Одной из причин этого является вторичный вихревой поток, образующийся пpи ударе струн о бифуркацию трахеи и бронхов. Заметная роль в активном смешивании газов и улучшении и внутрилегочного газообмена принадлежит негомогенности давления подаваемой газовой смеси внутри грудной клетки в связи с разной динамикой эластичности легочной ткани, грудной стенки, диафрагмы и других органов. Преимуществами ВчВЛ перед традиционной являются: 1) отсутствие необходимости в герметичности контура аппарат—больной и предупреждение аспирации содержимого ротоглотки в дыхательные пути; 2) обеспечение адаптации больных к аппарату ИВЛ; 3) возникновение кашлевого рефлекса и отхождения мокроты, что связано с вызыванием струёй кислорода рефлекса с рецепторов слизистой оболочки трахеи и эффектом вибромассажа; 4) создание более низкого, чем при традиционной ИВЛ, внутрилегочного и внутричерепного давлений и более высокого РаО2 при одинаковой FiO2, что делает ее более безопасной для тяжелобольных; 5) проведение ИВЛ без интубации трахеи или трахеостомии. Оптимальными считают при струйной ВчВЛ частоту дыхания 100—150 в мин при рабочем давлении 02 2,5—3 кгс/см2. Однако параметры должны изменяться в зависимости от характера патологии бронхолегочной системы (Гир Е. Е., 1991). ВчВЛ обладает рядом недостатков по сравнению с традиционной (Кассиль В. Л., 1987): 1) трудности обогревания и увлажнения вдыхаемого воздуха, поэтому длительность непрерывного применения ее не должна превышать 6 часов; 2) низкая эффективность при наличии, тяжелых распространенных процессов в легких — субтотальная и тотальная пневмония, синдром шокового легкого III—IV ст., выраженный бронхоспазм; 3) большой расход кислорода (один баллон Ог на 6—8 ч. работы). Основные показания к ВчВЛ: 1) Низкое РаОд при традиционной ИВЛ с Fi02>0,6 и свободной проходимости дыхательных путей; 2) необходимость проведения ИВЛ при наличии бронхоплеврального свища; 3) необходимость экстренного проведения ИВЛ и ВВЛ при нежелательности интубации трахеи и трахеостомии (чрескожная транстрахеальная ВчВЛ); 4) как компонент анестезиологического обеспечения микрохирургических эндоларигеальных вмешательств; 5) при бронхоскопии. Кроме транстрахеальной ВчВЛ различают также трансторакальную высокочастотную осцилляцию грудной клетки (HrO/WC, Zidulka Л. et al., 1983) и всего тела (HFO/BS, А. Р. Ilarf et al., 1984). Она пока мало изучена и редко используется в клинической практике. Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ). Одним из направлений поиска новых более физиологических способов искусственного поддержания газообмена является разработка способов биоуправляемой ИВЛ. К ее разновидностям можно отнести ВВЛ, при которой аппарат ИВЛ помогает больному осуществлять вентиляцию легких. Она получила наибольшее распространение. ВВЛ можно проводить не только через эндотрахеальную трубку или трахеостому, а и через маску или мундштук-загубник (при использовании последнего на нос накладывают пружинный зажим). Существуют следующие режимы ВВЛ: триггерная, перемежающаяся принудительная вентиляция, минутная принудительная. Вспомогательная искусственная вентиляция — ВИВЛ -(Assisted CMV). В режиме вспомогательной (триггерной) ИВЛ на каждую попытку самостоятельного вдоха больного и возникновение потока или разряжения в системе “больной — аппарат” аппарат ИВЛ “откликается” и подает в легкие необходимый (установленный на аппарате врачом) объем воздуха (рис. 3—1, 2). Вначале триггер устанавливается на малые величины отрицательного давления, а по мере восстановления тонуса дыхательных мышц “откликание” загрубляется (от 5 до 100—150 мм вод. ст.). Если пациент не предпринимает дополнительных дыхательных усилий, которые превышали бы заранее установленный уровень чувствительности триггера, то функционирует установленный режим CMV. Возлагаемые надежды на этот способ ВВЛ не оправдались. У многих аппаратов из-за высокой инерции аппаратный вдох задерживается по времени (даже на 0,1 с) и не совпадает с началом спонтанного вдоха и больному приходится преодолевать сопротивление

контура аппарата. Затем у больного может начаться выдох, когда вспомогательный вдох не закончился. Это вызывает увеличение работы дыхания и неприятных ощущений у больного. Кроме того, резкие перепады давления в дыхательных путях в фазе вдоха отрицательно сказываются на легочных тканях и легочном кровотоке. Перемежающаяся принудительная вентиляция—ППВ (известная в англоязычной литературе под названием Intermittent Mandatory Ventilation — IMV) предложена в 1971 г. R. Kibry ct al. (1975). Она позволяет сохранить спонтанное дыхание на фоне проводимой через заданные промежутки времени принудительной аппаратной вентиляции. Аппаратные вдохи могут быть несинхронизированными и синхронизированными с заранее определенными спонтанными вдохами больного (SIMV). Каждое принудительное дыхание синхронизируется со спонтанным усилием пациента, если такое усилие возникает в пределах определенного периода времени до установленного заранее следующего принудительного дыхания — так называемого “триггерного окошка” (рис. 3— 3, 4). В аппарате ИВЛ “Энгстрем— Эрика” продолжительность этого окошка составляет около 25% интервала между двумя заранее установленными принудительными дыханиями. Наличие “окошка” при задействовании пациентом принудительного дыхания (т. е. при втягивании потока, превышающего заранее установленный уровень чувствительности триггера) приводит к превышению установленного па регуляторе “частота дыхания” значения на величину до 25%. Если пациент слаб и не может это сделать, то аппарат ИВЛ (в частности, “Энгстрем —Эрика”) автоматически подает заданный объем дыхания с заданной частотой. Время аппаратного вдувания определяется установленным объемом дыхания, скоростью и формой кривой потока. На него влияет также растяжимость легких и сопротивление воздухоносных путей. Чтобы избежать нежелательного продления вдувания, вызываемого изменениями растяжимости легких, рекомендуют в режиме SIMV: 1) не применять замедляющий поток в комбинации с низкой частотой дыхания; 2) устанавливать отношение i/E на 1 : 3 в комбинации с малой частотой дыхания. В режиме SIMV необходимо по монитору определять минутный объем и частоту спонтанного дыхания. Сравнивая их с общим минутным объемом и частотой, можно оценить спонтанные возможности пациента. Как чисто отлучающий режим SIMV превосходит Assisted CMV, т. к. он позволяет пациенту спонтанно дышать в промежутках между принудительными вдохами. При SIMV также отсутствует плато на вдохе, которое может затруднять спонтанное дыхание. Рис 3 Стилизованные графики давлений относительно времени режимах вспомогательной вентиляции легких. Объяснение в тексте.

в

различных

Способ SIMV используют во время перевода больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание: по мере восстановления тонуса дыхательных мышц постепенно уменьшается доля уменьшая частоту ВВЛ до 3—1 дыхательных циклов в мин, больного плавно переводят на адекватное самостоятельное дыхание и прежде всего без тахипноэ си значительной затратой энергии. Наличие самопроизвольной активности дыхательных мышц благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему, внутрилегочное распределение вдыхаемого газа, вентиляционно-перфузионное отношение и газообмен. Происходит постепенная адаптация систем дыхания и кровообращения, дыхательной мышечной системы к новым условиям, что имеет большое значение для больных со сниженными функциональными резервами этих систем, отпадает проблема синхронизации спонтанного дыхания с ритмом аппарата ИВЛ. Обычно во время SMV применяют модель ВВЛ на потоке (с постоянным положительным давлением в дыхательных путях — СРАР, continuous positive airway pressure). При режиме SIMV с малыми величинами принудительного минутного объема необходимо постоянное наблюдение за больным, т. к. в случае ухудшения состояния больного может наступить гиповентиляция. Увеличенная минутная принудительная вентиляция—УМПВ (Extended Mandatory Minute Ventilation — EMMV). В режиме увеличенного принудительного минутного объема аппарат ИВЛ автоматически адаптирует принудительную вентиляцию к спонтанной н активности пациента с гарантией получения как минимум установленного на аппарате минутного объема, т. е. дыхательного объема и частоты дыхания (рис. 3—5, 6). Так как аппарат автоматически подстраивает принудительную вентиляцию к состоянии) пациента, режим EMMV можно рассматривать как IMV с признаками разума. При низком минутном объеме дыхания () во вдыхаемой смеси по мере улучшения газообмена в легких постепенно снижается и к моменту прекращения ИВЛ должна быть около 30% при PEEP не более 5—7 см вод. ст. и удовлетворительной оксигенации артериальной крови (Ра02 не менее 80 мм рт. ст., НвО2а —96—100%). 4. Перевод пациента на самостоятельное дыхание должны осуществлять через вспомогательную вентиляцию легких с постепенным и плавным прекращением аппаратной поддержки. Для этого могут использоваться

различные режимы ВВЛ, выбор которых зависит от длительности предшествующей ИВЛ, степени нарушения гомеостаза у больного и от функциональных возможностей используемого аппарата ИВЛ. При появлении слабых попыток к самостоятельному дыханию включается сначала режим вспомогательной искусственной вентиляции (AssCMV), а затем SIMV и EMMV. Принудительные вдохи могут быть синхронизированы с попыткой самостоятельного вдоха или несинхронизированы. Последний режим представлен в аппарате “Фаза-5”. Прежде чем прекратить полностью автоматические вдохи, следует пациента перевести на режим EMMV и убедиться, что минутный объем самостоятельного дыхания достаточен и нет избыточной работы дыхательных мышц. 5. Если ВВЛ проводится более 1—2 ч. или FiO2 > 50%, устанавливается соответствующая величина PEEP (CPAP) или инвертированное отношение вдох-выдох. При этом осуществляется контроль гемодинамики. Если нет сердечно-сосудистой недостаточности самостоятельное дыхание через аппарат должно проводиться сначала с постоянным положительным давлением в дыхательных путях — ППД (CPAP) и дыхательных путях. Если имеется 'угроза возникновения или усугубления имеющейся сердечной недостаточности, то PEEP не используется, а включается только “мягкая” поддержки самостоятельных вдохов. Время использования каждого из режимов вентиляции легких зависит от динамики показателей газообмена и кровообращения, а также субъективных ощущений пациента. 6. После экстубации пациента обязательна подача дыхательной смеси, обогащенной увлажненным и подогретым кислородом с потоком 4—6 л/мин через носоглоточный катетер или кислородную маску. При этом не должно быть гипоксемии. 7. Успешность перевода на самостоятельное дыхание необходимо прогнозировать по объективным критериям. Для этого используются различные критерии (Зильбер А. П., 1986; Кассиль В. Л., 1987; Morganroth M. L. et al, 1984). Весьма полезна шкала прогноза успешного перевода с ИВЛ та спонтанную вентиляцию, разработанная M. L. Morganroth et al. (1984), которая представлена в книге А. П. Зильбера “Респираторная терапия в повседневной практике” (1986). Однако до сих пор не определены единые наиболее информативные критерии перевода для различных категорий больных и пострадавших при различных патологических состояниях. 8. Расширенный мониторинг — один из важных принципов стратегии перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. С этой целью целесообразно осуществлять периодическую регистрацию соответствующих показателей в карте искусственного поддержания газообмена и вести постоянное наблюдение н анализ отдельных показателей с помощью компьютера. Кроме общих принципов необходимо учитывать особенности перевода, обусловленные характером патологии и степенью нарушения гомеостаза, в частности, газообмена. С учетом этого нами разработаны и успешно использовались в клиниках ВМедД и других военных лечебных учреждениях методики перевода на самостоятельное дыхание тяжелых кардиохирургических больных, оперированных на открытом сердце, и раненых, получавших огнестрельные ранения во время боевых действии в Афганистане. Особенности перевода больных после операций на открытом сердце заключаются в следующем: последовательное применение при ИВЛ периодических раздувании легких (CMV+

32

•CMV), синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) и увеличенной минутной принудительной (EMMV) с поддержкой дыхания (RS) при постоянном контроле за сердечным индексом. Последний должен быть не менее 2,4 л/(мин Х м2)-1 при отмене или значительном снижении (менее 4—6 мкг^кгХмин)'' дозы допмнна. Затем самостоятельное дыхание проводится через аппарат с поддержкой вдыхания. У этой категории больных не используется практически ПДКВ ни при одном режиме вентиляции из-за его отрицательного действия на центральную гемодииамику. Рассчитывать на успешный переход от 11ВЛ к ВВЛ можно только при соблюдении определенного минимума наиболее информативных качественных и количественных критериев. Для данной категории пациентов одним из главных условии перевода на ВВЛ является отсутствие неблагоприятных факторов, приводящих к резкому увеличению потребления кислорода организмом и напряжению 4J\'lIкlJ.ий дыхания н кровообращения. К таким факторам относятся: остаточная гипотермия на фоне недостаточного фармакологического торможения терморегуляции, гкпертермия более 38 С, аритмии с отрицательным гемодинамическим эффектом, нарушение периферического кровообращения (диффузный цианоз). Наличие элементарного контакта с больным — один из важных критериев благопо-' лучного использования ВВЛ и различных ее режимов. Количественными критериями перехода на ВВЛ являются показатели, характеризующие оптимальный уровень газообмена в легких и достаточную кислород.ю-транспортную функцию крови. По степени информативности они расположились следующим образом: Fi0_.—30—40%, нормализация Рр.т0,>, PETCCL и характера масс-спектрограмм (i\ ^ii:iK\';iniiui]:]i,i\ r|);nicfinp i ilbl\ С]Н'-1СГВ:!.\.

Aiin;ipa'i i)('ii.-cin)4iiii;ii.'T: — ip;i/U!Uii“HHyio л.ч и тельную llii.1 с 11Г|)гключгице\1 .и.,л.1 1>'ЛЬ:1Ы\ UllKAOl) 110 U[)f\l-JIII|.

— ИВ/1 с .);1л,ержко1| (ii.i.iii)) 11.1 ”\4;L,: — Hi-i.'l с ги)мо1цыi.\uii-.i"""'" .^••-.-г" ••-его разборки при помоши входящего в комплект увлажнителя. 3. Основные медико-технические характеристики: — минутная вентиляция при автоматическом- режиме, л/мнн — от 1,5 до 37 — частота дыхательных циклов, мин'': —— при традиционной ИВЛ — от 10 до 40 — :в высокочастотном режиме — от 40 до 1о0 — продолжительность вдоха в дыхательном цикле, /о — от 30 до 60 ,„„ — отношение время вдоха : время выдоха — от i . ^ —максимальное давление вдоха, ограничиваемое предохранительным клапаном, кПа (см вод. ст.) — 6 (60) ^ — продолжительность паузы вдоха (плато) от оощеи дпитепыюсти дыхательного цикла, % — от 0 до 20 _ время ожидания в режиме перемежающейся принудительной вентиляции, с — от 5 до 35 _ — продолжительность вдоха в режиме ПИВ, с—от и,л 10

_ содержание кислорода в дыхательной смеси при работе с кислородным смесителем и давлении питания 1 : 3 кгс/см и при минутной вентиляции более 8 л/мнн. % — 40, ЬО, й0 — температура дыхательной смеси на выходе из увлажнителя, 'С — от 32 до 38 — относительная влажность, % — от 9о до 100 — аварийная сигнализация (звуковой зуммер и световая индикация) срабатывает: при перегреве дыхательной смеси та выдохе из увлажнителя более 42-з°С-, отклонении давления вчоха ^-олеечем ,на ±15% от зафиксированной величины: д-5 стнжении давления 60+ см. вод. ст. (автоматический вдох прекращается) и самопроизвольном отключении электропил. """'_ привод от электросети переменного тока напряжением 220±30 В, частотой 50±'1 Гц: — потребляемая мощность без увлажнителя — не оолсе 70 ВА, а с увлажнителем и при дезинфекции не более 8UU В.\. —' масса, кг: непосредственно аппарата — 15: комплект? поставки — 60 ' Qon^o7^ — габаритные размеры, мм — ЗЬ5ХЗЗОХ^/.-) Аппарат “ФАЗА-5” по своим функциональным и эксплуатационным характеристикам значительно превосходит табельные аппараты “ФАЗА”, “ФАЗА-ЗС” (табл. 2). 38

я

в” 00 в;

1^CN i^s§++

—' 0 1Д ^—

'•: м ^1 ^ о

ю ийно-(1(1едупрсдител1,"ая снгнализацйя

—

+

-i-

9. Отношение времени вдоха ко времени выдоха

1,:1:2,2

1 : 1,5

! 2,3 1,5: 1

i0 Дисплеи для контроля за параметрами

—

—

-1-

3. Потребляемая мощность, ВЛ:

5. !1ВЛ: — с плато на вдо\с; 1

лик-подставка, ЗИП, укладочный ящик и эксплуатационная документации. Комплектность: аппарат, смеситель, увлажнитель, влагосборники, блок дозиметров, адсорбер СОа, магистрали для дезинфекции, гофрированные трубки, угольники, коннекто])1>1, шланги .тля кислорода и закиси азота, маски наркозные, дыхательный мешок. Подставка по специальному заказ\ мо/кст включать тополнительио преобразователь напряжения 27/220, 24/220 и 12 220 В.

Рис. S. Принципиальная схема аппарата НВЛ ”Фаза-5\

5. Устройство и принцип действия. В корпусе аппарата размешены (рис. 8) электродвигатель (1), воздуходувка (2). регулятор сдвига давления (3), дроссель (4). клапаны электромагнитного вдоха (5) и выдоха (6). датчик максимального давления (7), датчик минимального давления (8), электронные блоки управления. К аппарату присоединяются увлажнитель (9), блок дозиметров или смеситель (10) и предохранительный угольник (11). На верхней панели аппарата (рис. 9) расположены гнезда для подвода дыхательной смеси СВЕЖАЯ СМЕСЬ (1), для подвода дыхательной смеси от аппарата к пациенту через увлажнитель или без него — ВДОХ (2), для отвода отработанной дыхательной смеси от пациента в аппарат — ВЫДОХ (3), а в последующем из аппарата в атмосферу — ОТРАБОТАННАЯ СЛ\ЕСЬ (4), розетка для подключения увлажнителя (о), штуцер (6), для подключения мановакуумметра (7) к 40

дикации (М), индикаторы переменных данных вентиляции и для подсчета пульса но вызову (9), минутой вентиляции (10) и частоты дыхания (II), индикатор предельного давления вдоха (12), индикатор превышения зафиксированного давления вдоха (13), индикатор снижения

зафиксированного давления здоха (14), кнопка фиксирования (ЗАПОМИНАНИЕ) факт ческог;) давления вю\;1 (15), книнк;! временного отключения curiia.iH.tauH.i (Ifi). На передней панели аппарата расположены: ручка переключателя режимов работы (17), ручка регулятора противодавления выдоху (18), ручка регулятора минутной вентиляции потока (19), ручка регулятора температуры увлажнителя (20), индикаторы включения нагрева (21) и аварийной сигнализации перегрева увлажнителя (22). ручка регулятора частоты дыхательных цик.тж (23), ручка продолжительности вдоха в дыхательном цикле (24), ручка регулятора продолжительности паузы вдоха — величины плато (25), ручка регулятора времени ожидания при ПИВ (26), ручка регулято-ра продолжительности вдоха при ПИВ (27). информационные индикаторы запрещения пользования ручками на отдельных режимах работы аппарата (28), п\льт дистанционного Управления (ПДУ) ИВЛ (29).

БОЛЬ! (ii, олока 1ЮД01 рейа 11 электронной системы регулирования температурь! (влажности) дых а тельной смеси (2). Увлажнитель имеет два патрубка .тля соединения его с аппаратом (3) и с пациентом (4), племенi для нагрева воды (5),

Рис. 10. Передняя панель аппарата ИВЛ “Фаза-5”.

разъем для подключения электрической системы увлажнителя к аппарату (6). Емкость для воды унифицирована и представлена стеклянной литровой банкой (закреплена штангами (7) в увлажнителе), которая легко может быть заменена при повреждении. Кроме того, увлажнитель на патрубке сосдине. ния с аппаратом имеет стакан (8), которы;"! в своем составе содержит обратный клапан, позволяющий заполнять емкость водой во время работы аппарата, а также обеспечивать дополнительный вдох (“подвдох”) пациентом на любом режиме работы. На стакан можно навернуть противогазную коробку. Блок дозиметров (рис. 12а) предназначен для формирования дыхательной смеси и состоит из рота.мстрнческих трубок для кислорода и закиси азота (1), ручек подачи кислорода н закиси азота (2),патрубка для присоединения резинового мешка (3), патрубка для присоединения ({-нльтра (типа ФНВ-1) с расположенным а нем обратным кл;'паном подсоса возд\\а (4), предохранительного клапана давления (5) и патрубка для присоединения блока дозиметров к гнезду аппарата СВЕЖАЯ СМЕСЬ (б). 42

Рис. 11. Увлажнитель аппарата ИВЛ “Фаза-5”.

..-......- ...,-( ..,,,,,,,^ „,и ...,[..;.!.1 A.I j e.lbliill] C\leCH автоматически при условии поддержания давления питания 0,1—0.:< мНа (I ^ кгс/см-') n n|)ii минутной вет ПАЯНИИ более 8 .Ч.МП,i (ноток более 20 л'мни). On содер/кт и споем составе редукционный клапан, снн/каюшин давление подводимого СЖаТОГО КНСЛОрОДа HpBKI II'ICCKII .III \рОИ!1Я JT\f()C([K'[)]|()l'(), II 11()С.1П.\|);)1111'ТС.1Ы11)1г K,];11);1111>1.

Э.1екп)1)]|ц;1Я Ч.1С11) ;iiiii;ip;n;] Biiiiio.niciiti !i нн;ц.' чст1>1р(-'\ ilT.lC.llilllil.X U.IOKOB, T|)|i 11.i Kl)H)pl,l\ ((").'|()K \'11|1;1В.'1Г1111Я, O.'IOK 1111-

г;1:1]|я ii ('),'ии\ ciirn.i.'iiii.miiii) р.чс no.'io/к i.'11 iii iieiioL'in'/icTBeiiilo н iiiiii.il'i.i к-', ;i 'icTni.'pTiiiii (O.IDK |)С!\,1||;)()ваиця те.\1иернт\[)ы) -и \n.i;i/Miiiie.i(.'. IJ.HIK уи[1ав.|ен|1я ii[)e;liia:iii;iiie!i д.1я координации |)tioini>i HI.'I.'X o.ioKcii ;iiiii;t|)i.io\;i н в1>к'веч]1в;|цне данных на евеюиы\ IIII;IIIK.ITO]> ч ' 1 t-" .V uni\,H)H ( \ Ul.. I..U.\ 1 R Sltl(i):

— ВС11Т11ЛЯ1ЩЧ KO;!'| полируемая но тавлетпп (PRESS. WXTR.). Б. Вспомогательная вентиляция: —- В1'ио\1()Г;1тг.'11>ная вентиляция с гол ic(i/i\i\ori гю лавлоIIIIK) (PRIiSS. SI 'PPORT): —- Cll!l.\p()l]Il:ii())OB:ll]l[;]H UOilCMI'.-r^liOIHrUICH ri)1Hliy;t![TC.II)-

\':\':\ ;'1СиИ1,1яиия (SIA'\\ ):

-— син.\|)онизи{)ова'ш,чя псре\к'/11,!.1Ы\аемыи ды.ха гельиои объем (i^.\P. TIDAL. VOL. ;;,ii. 1,!^дь[\асмая минугная lieii-шляцпя (t.XP. MIX. V()i.. ^li,i:!,), iii.Kouoe даиление (PLAK. PRLSS c!ii I!,0), дав,1с1|),с ^^-., -P.\l SL Pi^I::SS. cm 11,0); среднее давление (Mi::A:\ А1Р\\.\У PPLSS ci;i li.0). Увла/кшггель (l)!'c. '•'i0). 6. Габели.ч;!!;,,!я: не iipe'v>c\)or,iCi,,i. Закупка по заказу. 7. Iipiicv i! раскоисерваиня 11))о.и.чйодится в COOTBCTCTBH!! с 1|р1(л;п'аел;"|1 доку\1е!;та|[11С1! к апиарч!}. 8. Ubiiio,'iiiejii!e мер оезонасиости ооеспечпвается соб.ч.ю-деине'.! правил техники безопасности при работе на аппаратуре, paooTaionu'Ti с кислородом яод высоким давлением, и требов;!!!1Ш инструкции фирмы по эксплуатации аппарата. 9. Проверка технического состояния предполагает правильный монтаж н калибровку измерительных функции аппарата, осуществляемая специалистами согласии прилагаемым инструкциям и схемам. 10. Подготовка аппарата к работе. Раскоисервация аппарата и его сборка производится с участием представителей фирмы по прилагаемым инструкциям. Порядок дезинфекции линии выдоха осуществляется согласии схемам на Bepxiicii иткндиоп крышке аппарата. В случае возникновения неисправностей руководс7Воват:>С)' прила-! ае.моп рабочей панелью. ВНИМАНИЕ! 1. До подключения аппарата к больному необходимо проверить функции мопиториои системы. 2. Нельзя подсоединять или отсоединят!, дополнительное оборудование к аппарату, когда тот подключен к пациенту. 3. Тревога “остановка дыхания” ие работает в ре/киме “вентиляция по объему” при рассоединен!!!! контура annapal — больной. 4. В случае отсутствия элсктроиига':!!?: ручная вентиляция аппаратом н с в о з м о ж и а. 5. Аппарат может временно отключиться при исиольчоча-нии диатермии. 6. Запрещается смеча ирнсоедгчатедьаЕлх ьлеусг-и-я линии вдоха, нельзя открывать нермгою крышку аппарата. 11. Порядок работы'Для игочедечия осномчых .чндон вентиляции соблюдается след) ю.ца/: ^.•"едоьателиносгь атаноЕ работы. 79

Рис. 30. Увлажнятель.

1. Включить компрессор, установить рабочее давление. 2. Установить: — селектор режимов на VOL. CONTR. или VOL. CONTR. +SIGH; —- желаемый минутный объем (например, по номограмме Рэдфорда); — форму кривой для инспираторного потока; — частоту дыхания; — время вдоха; — время паузы; — смеситель; — пределы концентрации кислорода; — необходимый параметр на селекторе; — уровень PEEP; — 'ручку верхнего предела давления примерно на 10 см вод. ст. выше, чем давление в воздуховоде пациента; — чувствительность аппарата; — переключатель дети—взрослые. 3. Подключить вентилятор к пациенту и проверить: — грудная клетка пациента должна опускаться и подниматься соответственно заданной скорости дыхания; — вдыхаемый дыхательный объем на цифровом экране должен быть производным от установленных минутного объема -и частоты дыхания; — стрелка индикатора давления в дыхательных путях на выдохе должна доходить до 0 или установленного уровня PEEP. 4. Установить ручки верхнего и нижнего пределов МОД. Если выбран предел вентиляции с частотой выше 80 в минуту, время вдоха надо установить на 33 или 50%. В противном случае установленный минутный объем дыхания не будет соответствовать реальному при контроле по цифровому табло. Вентиляция по давлению 1. Включить компрессор. 2. Установить: — рабочее давление; — селектор режимов работы на PRESS. CONTR. — частоту дыхания; — время вдоха; Заказ 3724

81

—— .тке

3av;'ii[[i'ii кислородный датчик Отсутствуют показатели на селекторе Вьннсл из строя кислородиын дагчик газов или они значительно ниже аппарата установленных Заменить кислородныи датчик, убрать На нравом экране метаболического Вышел из строя кислородный датчик сигнал тревоги тумблером “Л!,ARM компьютера регистрируются не цифры, метаболического компьютера или i о-рит R[;SLT” одна из сигнальных ламп аппарата а символы неисправности

Глава 3 ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ПРОГРАММИРОВАННОМУ КОНТРОЛЮ ЗНАНИИ ПО ТЕМЕ “КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ” 3.1. Вопросы Часть I, №№ 1—50. 1. Чему примерно равна поверхность альвеолярно-капиллярного барьера? 1. 25—50 м2 2. 50—100 м2 3. 100—150 м2 4. 150—200 м2 2. Чему примерно равна толщина альвеолярно-капилляр-ного барьера? 1. Менее 0,5 мкм 2. 0,5—1,0 мкм 3. 1—2 мкм 4. 2—3 мкм 3. Чему равно напряжение Og в увлажненном вдыхаемом воздухе у альпиниста на вершине Эвереста при атмосферном давлении 247 мм рт. ст. 1. 62 2. 52 3. 42 4. 30

4. Сколько "слоев должен пройти Оз от альвеолярного газа до внутренней среды эритроцита легочных капилляров? 1. 3 2. 4 3. 5 4. 6 5. 7

и до какого порядка включительно продолжается проводящая зона легких? 1. 20 2. 23 3. 25

4. до 14 5. до 16 6. Объем дыхательной зоны легких 1. 1500 мл 2. 2UOO мл 3. 2500 мл '4?3000 мл 5. 4000 мл 7. За какое время (предположительно) эритроцит проходит через легочный капилляр? \. до 0,5 с 2)0,5— 1,0с 3. 1,0—1,5 с 4. 1,5—2,0 с 8. Сурфактант: 1. Облегчает диффузию Oz через альвеолярно-капил-лярную мембрану 2. Облегчает диффузию С02 через альвеолярно-капил-лярную мембрану 3. Увеличивает поверхностное натяжение альвеол 4^Уменьшает поверхностное натяжение альвеол 9. Диафрагма: 1. Инервируется вагусом 2. Уменьшает объем внутрилегочного пространства при ее сокращении 3. Увеличивает внутригрудное давление при ее сокращении 4. Уменьшает внутригрудное давление при ее сокращении 10. Каждый эритроцит находится в капиллярной легочной сети в течение: 1. 1/4 с 2. 2/4 с 3.. 3/4 с

4. 1 с 5. 1,5 с 109

ll[/u>- 1>л U 1.11Н |.)0 Mt.'rpt-l .•'

1. ЖЕД 2. ФОЕ 3. ДО 4. 00 12. При измерении ФОЕ с помощью метода разведеяия гелия были получены следующие данные: первоначальное содержание гелия — 10% конечное — 6% объем спирометра — 5л Какова ФОЕ? 1. 2 л 3. 3,6 л • 2,.3,3 л 4. 4 л 13. Если РдС02=40 мм рт. ст., образование СОг в организме 200 мл/мин, какой объем альвеолярной вентиляции? 1. 3 л 3. 5 л 2. 4 л 4. 6 л 14. Чему равно отношение анатомического мертвого пространства к дыхательному объему в соответствии с уравнением Бора, если РлС02=40 мм рт. ст., а в смешанном выдыхаемом воздухе — 30 мм рт. ст. РаСОд= 5U мм рт. с г.? 1. ^о 4. 0,40 2. 0,30 5. 0,45 3. 0,35 15. Чему равно отношение функционального мертвого пространства к дыхательному объему, если РаСОа==50 мм рт. ст., P.vCO.;--40 мм рт."ст, РЕСО^-ЗО мм рт. ст.? 1. 0,2,") 4^0,40 2. 0,30 5. 0,45 3. 0,35 16. Если ЛЮД и образование СОз не изменяются, какие из перечисленных факторов приведут к снижению РаСО^ 1. Увеличение частоты дыхания 2. Увеличение ФОЕ 3. Увеличение дыхательного объема 4. Увеличение концентрации Од во вдыхаемом воздухе

^--. --..-^.., ^,^).-

жащей NaO или радиоактивный ксенон, при се вдохе? 1. Верхние 3. .•Нижние 2. Средние 18. У больного РлСОц=-40 мм рт. ст., РЕСОз==20 мм рт ст., ЛЮД =-8 л/мин Какая у больного МАВ? 1. 3 л/мин 2^/4 л/мчи 3. 5 л/ми.н 4. и л/мин 19. Общее количество воздуха, которое может быть выдохнуто после максимального вдоха известно как: 1. ЖЕЛ 2. ДО 3. PC) выд 4. ФОЕ 5. ОЕЛ 20. Альвеолы: 1. Не содержат мышечных волокон 2. Поддерживаются открытыми с помощью хрящевых колец. 3. Выстланы изнутри плоским кубовидным эпителием 4. Нет взаимосвязи между их площадью и площадью поверхности тела 21- Диффузия газа через слой ткани в соответствии с законом Фнка от чего зависит? 1. Прямо пропорциональна площади этого слоя 2. Обратно пропорциональна толщине этого слоя 3. Обратно пропорциональна константе диффузии 4. Прямо пропорциональна растворимости газа 5. Обратно пропорциональна квадратному корню "з его молекулярной массы 6- Прямо пропорциональна разнице парциальных давлении газа по обе стороны мембраны 22. Если плотность нерастворимость газа в Х в 2 раза выше, чем газа У, какой из них будет быстрее диффузнровагь в растворе? 1. Х 2. У 111

L

LM ii|Jai\i нчсс1\н iaRUH /м.;, KЈII< в альвеолярном воздухе, когда эритроцит проходит какую часть капилляра? 1. 1/4 3. 1/2 2. 1/3 4. 2/3 24. При каких условиях вероятно снижение поглощения Од, связанное с недостаточностью диффузии? 1. Физическая нагрузка 2. Дыхание смесью с высокой концентрацией Ог 3. Патологическое утолщение альвеолярной стенки 25. Пациент дышит смесью с низкой концентрацией СОа в стационарном режиме (РдСОа 0,5 мм рт., ст., скорость поглощения COa/VCO^—15 мл/мин. Чему равна диффузионная способность легких мл/мин X мм рт. ст.)? 1. 7,5 3. 30 2. 15 4. 45 26. Какая диффузионная способность легких для COz в покое и при нагрузке (ориентировочно), в мл/мин X мм рт. ст.? 1. 25 4. 150 2. 75 3. 125 27. Как относятся между собой диффузионное сопротивление переноса Ог через альвеолярно-капиллярныи барьер и сопротивление, связанное с ограниченной скоростью реакции Оа с гемоглобином? 1. Первое намного больше 2. Первое намного меньше 3. Оба примерно одинаковы 28. Как относятся между собой периоды времени, необходимые для установления равновесия между парциальным давлением Ог и СО.” в легочных капиллярах и в альвеолярном воздухе? 1. Для СОа это время наммого меньше 2. Для СОа это время намного больше 3. ,В обоих случаях время примерно одинаково 29. Факторы, влияющие на переход Ог из альвеолы в эритроцит 1. Сопротивление альвеолярно-капиллярной мембраны

3. Снижение объема крови в легочных капиллярах 30. Диффузионная способность легких: 1. Не является лимитирующим фактором для максимального газообмена с нормальными тканями 2. Диффузионная способность Оа может быть рассчитана делением поглощения Оз на общее СОг, которое образуется 3. Будет уменьшаться при отеке 4. Будет увеличиваться во время приступа бронхиальной астмы 5. Все ответы верны 31. Примерно во сколько раз среднее давление в легочной артерии меньше, чем в аорте? 1. 2 3. 6 2. 4 4. 8 32. Примерно во сколько раз больше разность давления между началом и концом системного и легочного кровообращения? 1. 6 2. 8 3. 10 4. 12 33. Примерно во сколько раз больше разность величин деления в начале и в конце капилляров большого круга кровообращения, чем малого? 1. 2 3. 10 2; 5 4. 15 34. Чему равно сопротивление легочных сосудов, если среднее давление в легочной артерии равно 15 мм рт.ст., в левом предсердии 5 мм рт. ст., общий легочный кро-воток 5 л/мин (мм рт. ст./мин)? 1. 1 2. 3 3. 4 35. Когда возрастает сопротивление легочных сосудов? 1. Физическая нагрузка 2. Снижение объема легких 3. Глубоком вдохе (предполагается, что альвеолярное давление не изменится по отношению к внутрисосуди-стому давлению). Заказ 3374

113

5. Ацетилхолина 6. Норадреналина 36. Какие механизмы обуславливают снижение сопротивления легочных сосудов при повышении внутрисос\'ди-стого давления? 1. Открытие новых сосудов (вовлечение) 2. Расширение просвета сосудов 3. Сужение альвеолярных сосудов 4. Расширение капилляров при увеличении легочного объема 37. Чему равен общий легочный кровоток, если концентрация Ог в смешанной венозной и артериальной крови составляет соответственно 15 и 20 об %, потребление Оа — 300 мл/мин (л/мин)? 1. 4 ' 3. 8 2'.' 6 ' • 4. 10 38. Укажите поочередно как определяется соответственно в верхних, средних и нижних полях легких давление, воздействующее на капилляры и вызывающее неравномерное распределение кровотокл 1. РА>Ра>Рв 2. Рл=Р„=Р,

3. Ра>Рд/>Рв 4; Ра>Рв>Рд

39. Гипоксическая вазоконстрикция легочных сосудов — это 1. Реакция на снижение POv в крови легочных артерий 2. Реакция на снижение РО^ в альвеолярном воздухе .3. Рефлекс, дуга которого проходит через спинной мозг 40. Где в первую очередь накапливается жидкость на рая-них стадиях отека легких? 1. В альвеолах 2.. В интерстицнальном пространстве стенок альвеол 41. Какой результирующий поток жидкости по уравнению Старлинга у человека в нормальных условиях (в мл/час)? 1. 10 4. 25 2. 15 5. 30 3. 20

1. Вызывает стимуляцию коротндных телец 2. Bo.u.'iKacT при попадании воды в легкие 3. lie \1(>жет сократить легочный кровоток более чем на 10% 4. Bi;ii::4:aeT из местных рефлексов 43. У здорового человека с РлСО_)=^40 мм рт. ст. при приеме большой дозы барбитуратов альвеолярная вентиляция снижается вдвое (при этом выделение тканями СО.; нс изменяется). ЧСМУ будет равно РдСОз? На сколько снизится РдСО. (если дыхательный коэффяциент==0,8)? 1. ti0 4. на 30 2. 80 5. на 50 3. 100 б. на 60 44. У здорового человека с РдСО_>=40 мм рт. ст. при приеме большой дозы барбитуратов альвеолярная вентиляция снижается вдвое (при этом выделение тканями С0_> не изменяется). На сколько процентов надо увеличить концентрацию 0.г во вдыхаемом воздухе, чтобы ликвидировать гипоксемию? 1. 3% 4. 10% 2. 5% 5. 13% 3. 7% 45. У больного концентрация Оз в легочных капиллярах, артериальной смешанной венозной крови соответственно составляет 20, 18 и 14 об%. Чему равен шунтовой кровоток? Повысится ли РдОд при дыхании чистым 0^? 1. '/з общего кровотока 3. ^з 2. 42 4. Да 5. Нет 46. У человека в вертикальном положении в верхушках легких по сравнению с их основанием: 1. Выше POi 2. Выше уровень вентиляции 3. Выше РН в крови конечных отрезков капилляров 47. Что произойдет при увеличении вентиляыионно-перфу-зионного отношения в каком-либо участке легкого? 1. Повысится РдОа 2. Снизится РдСО^ 3. Снизится РдОа 4. Повысится РдСОа 115

8*

мерности вентиляционно-перфузионных отношений и при неизменном объеме альвеолярной вентиляции? 1. Снизится РдОй 2. Снизится поглощение Og 3. Повысится РдСОа 4.- Уменьшится выделение СОз 49. У больного выраженная неравномерность вентнляци-онноперфузионных отношений, но нет шунтов. При дыхании воздухом РдОг и РдСОг равно 40'мм рт. ст. При дыхании чистым кислородом и при неизменной вентиляции РдОа должно составить: 1. >500 мм рт. ст. 2. от 200 до 500 мм рт. ст. 3. 1

I ре.\ [10СЛС.ЩИ'. :!!IlitipaTOB

ПС.ЮХОДИМО lIViC'ii

медчцииекии компрессор i: •lilRACHHC КПСЛОрОДа В MarilCI

!'аля\ 4—0 s^rc/cM^. Что касается фуикшюналь-иых no:”i();!->i!(K'rei"i относите, it. но S^FL'i, то ^Ti! aniiapari>i Fir многом отисчают con|>e.\ieinibi\' T]K'oonaiiiiH\i (Tao.'i. 4). Aila.'iii.i данных .iiiicj)aTyi>i>' и нашего опыта использован!!1, i3i>iiiie[icj)C4iic.'ieniibix aiiiia[)aT()i-у наиболее тяжелых боль ныл и раненых (табл. 5) показа.' что при нерено.ц' больных с ИВЛ на самостоя re.ii-.nof дыхание neo")xo;ui\nJ строго со б.лкиа Н) общие нрпнпгшы сгра тег1!и i!e])eRo;ia с i'lB„'I на самостоятельное .[bixa-Hile (co-блюл.енне ноэташюстн nejieiu' ,ia, iibi6('|ia ;!йн,1',чшего jx'^ii л^а ненгц i.rtiiiiii ^ici'oix, Nioiiii ТОрИН!) ,1 y•!l!T^>li^:i•,Ь OCOOeHIiO-

сти у ка/л ;ой K.neio|)nii боль ных, я^.|4/;1'?11ные в r.iaue !. 1 Icпольюсь а к не могиторно Ko\!!ibsorepii0n системы “Импе-кардД'” СГ1 ..