А. Р. Л У Р И Я
В Ы С Ш И Е КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ИХ Н А Р У Ш Е Н И Я ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
ИЗДАТЕЛЬСТ...
6 downloads
210 Views
4MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
А. Р. Л У Р И Я
В Ы С Ш И Е КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ИХ Н А Р У Ш Е Н И Я ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
ИЗДАТЕЛЬСТВО
МОСКОВСКОГО
1962
УНИВЕРСИТЕТА
A. R.
LUR1A
HIGHER CORTICAL FUNCTIONS IN MAN AND THEIR DISTURBANCES IN LOCAL BRAIN LESIONS
П Р Е Д И С Л О В И Е
Н а с т о я щ а я к н и г а п о с в я щ е н а а н а л и з у н а р у ш е н и й в ы с ш и х психиче ских процессов при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга. В н е в р о л о г и ч е с к о й л и т е р а т у р е п р и н я т о г о в о р и т ь о « в ы с ш и х корко вых ф у н к ц и я х » . М ы с о х р а н я е м э т о н а з в а н и е к а к д л я з а г л а в и я , т а к и д л я т е к с т а к н и г и . М ы с о з н а т е л ь н о и д е м н а э т о , х о т я я с н о п о н и м а е м , что высшие психические процессы я в л я ю т с я функцией всего мозга и что р а б о т у м о з г о в о й к о р ы м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь л и ш ь в т е с н о й с в я з и с ана лизом более низко расположенных нервных аппаратов. Н е с м о т р я н а т о что н а п р о т я ж е н и и в с е г о п о с л е д у ю щ е г о т е к с т а м ы будем в обобщенном виде останавливаться на м а т е р и а л е наблюдений, н а к о п л е н н ы х н а м и за п о с л е д н и е 25 л е т и п о с т а р а е м с я в в е с т и их в кон текст тех ф а к т о в , которые описаны в литературе, и з л а г а е м ы е д а н н ы е м е н ь ш е в с е г о м о ж н о с ч и т а т ь з а к о н ч е н н о й с и с т е м о й . П о д в о д я и т о г и прой д е н н о м у пути, м ы в с е б о л е е о т ч е т л и в о о щ у щ а е м , что н а х о д и м с я л и ш ь На начальных этапах исследования этой сложной области. И з л а г а я данные о нарушении высших корковых процессов в самом о б щ е м в и д е , м ы , е с т е с т в е н н о , о т в л е к а е м с я о т т о г о м н о г о о б р а з и я явле ний, к о т о р ы е в с т р е ч а ю т с я в н е в р о л о г и ч е с к о й и н е й р о х и р у р г и ч е с к о й кли нике, о с т а в л я я в с т о р о н е к о н к р е т н ы е ф а к т ы п а т о г е н е з а , р а з в и т и я и к л и н и ч е с к и х ф о р м н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в п р и раз личных видах мозговых п о р а ж е н и й ; мы почти не и л л ю с т р и р у е м книгу конкретными историями болезней и не приводим описания отдельных с л у ч а е в . Р а с с м о т р е н и е в с е г о э т о г о м о г л о б ы с о с т а в и т ь с о д е р ж а н и е спе циальной работы. Д р у г а я о с о б е н н о с т ь п р е д л а г а е м о й к н и г и в з н а ч и т е л ь н о й м е р е свя з а н а с современным состоянием исследований, п о с в я щ е н н ы х наруше нию в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й ч е л о в е к а п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга. Клиника располагает большим материалом, позволяющим описать н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х моз га. Т щ а т е л ь н о е к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о е и з у ч е н и е э т и х н а р у ш е н и й поз воляет во многих случаях выделить те факторы, которые л е ж а т в их основе, и поставить в а ж н ы е вопросы о мозговой о р г а н и з а ц и и с л о ж н ы х ф о р м п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . В с е э т о с д е л а л о п с и х о л о г и ч е с к о е изу ч е н и е к о р к о в ы х ф у н к ц и й н е о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю к л и н и ч е с к о г о исследо вания, направленного на л о к а л ь н у ю диагностику очага п о р а ж е н и я и на восстановление нарушенных функций мозга. О д н а к о т о ч н о е ф и з и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п а т о л о г и ч е с к и изме ненной д и н а м и к и нервных процессов при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга находится лишь на самых начальных этапах. 3
Если патофизиология высшей нервной деятельности при общих органических поражениях мозга и при психоневрозах у ж е располагает большим материалом, то в клинике локальных поражений мозга такие тщательные физиологические исследования начали проводиться только недавно. Вот почему мы не могли представить д а н н ы х о нейродинамическом исследовании очаговых п о р а ж е н и й мозга со сколько-нибудь у д о в л е т в о р я ю щ е й н а с п о л н о т о й и р а с с м а т р и в а е м э т о к а к о с н о в н у ю за дачу следующего этапа нашей работы. М н о г о б л и з к и х т о в а р и щ е й а в т о р а о к а з а л и б о л ь ш у ю п о м о щ ь п р и на писании этой книги. Особенно велика б ы л а помощь, которую о к а з а л и автору А. Н. Леонтьев, Ф. В. Бассин, Г. И. П о л я к о в , С. М. Б л и н к о в , М. Б. Эйдинова, Б. В. З е й г а р н и к , Ю. В. К о н о в а л о в , Т. О. Ф а л л е р , а т а к ж е сотрудники автора — Н. А. Филиппычева, Е. Н. П р а в д и н а - В и нарская, Е. П. Кок. Г И . П о л я к о в у а в т о р б л а г о д а р е н з а то, что о н с о г л а с и л с я н а п и с а т ь для этой книги главу, посвященную современным представлениям о с т р у к т у р н о й о р г а н и з а ц и и м о з г а , о п и р а я с ь в ней н а с в о и м н о г о л е т н и е исследования. Особенно большую помощь в подготовке этой книги о к а з а л автору его б л и ж а й ш и й сотрудник Е. Д. Хомская. Основные п о л о ж е н и я этой к н и г и б ы л и п р о д у м а н ы с ней в м е с т е , и б у д е т с п р а в е д л и в о с к а з а т ь , что эта книга в значительной мере я в л я е т с я результатом нашей совместной работы. А в т о р д о л ж е н в ы с к а з а т ь с в о ю п р и з н а т е л ь н о с т ь к о л л е к т и в у Инсти тута нейрохирургии им. Н. Н. Б у р д е н к о Академии медицинских н а у к С С С Р , с к о т о р ы м его с в я з ы в а е т почти ч е т в е р т ь в е к а р а б о т ы , и его ди ректору Б. Г Егорову, который с д е л а л очень многое д л я того, чтобы п р о в о д и м ы е и с с л е д о в а н и я л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а с т а л и доступ ными. Первые шаги в клинико-психологическом исследовании л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а б ы л и с д е л а н ы а в т о р о м е щ е б о л ь ш е 3 0 л е т н а з а д вме с т е с его д р у г о м и у ч и т е л е м Л. С. В ы г о т с к и м ; п о э т о м у м н о г о е , что б у д е т и з л а г а т ь с я в д а л ь н е й ш е м , может р а с с м а т р и в а т ь с я к а к п р о д о л ж е н и е его идей и д о л ж н о б ы т ь п о с в я щ е н о его п а м я т и .
Часть
I
ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ И ИХ М О З Г О В А Я О Р Г А Н И З А Ц И Я
1. ПРОБЛЕМА ЛОКАЛИЗАЦИИ ФУНКЦИИ В КОРЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Вопрос о мозге к а к субстрате сложной психической деятельности и с в я з а н н ы й с ним вопрос о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й в коре головного мозга з а н и м а л и умы исследователей в течение многих поколений. О д н а к о его р е ш е н и е з а в и с е л о н е т о л ь к о о т р а з в и т и я т е х т е х н и ч е с к и х с р е д с т в , к о т о р ы е м о г л и б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я и з у ч е н и я м о з г а , н о и о т господ с т в о в а в ш и х в ту и л и и н у ю э п о х у т е о р е т и ч е с к и х п р е д с т а в л е н и й о психи ческих п р о ц е с с а х . П о э т о м у в т е ч е н и е д о л г о г о в р е м е н и р е ш е н и е в о п р о с а о л о к а л и з а ц и и функций в коре головного мозга оставалось в кругу м у ч и т е л ь н ы х п о п ы т о к « с и с т е м у б е с п р о с т р а н с т в е н н ы х п о н я т и й современ ной п с и х о л о г и и наложить на материальную конструкцию мозга» ( И . П . П а в л о в . П о л и . с о б р . т р . , т . I I I , 1 9 5 1 — 1 9 5 2 , с т р . 2 0 3 ) . Естест в е н н о , что э т и п о п ы т к и , в р е з у л ь т а т е к о т о р ы х б ы л н а к о п л е н ц е н н ы й э м п и р и ч е с к и й м а т е р и а л , не м о г л и п р и в е с т и к п о д л и н н о м у н а у ч н о м у ре ш е н и ю в о п р о с а . Т о л ь к о з а п о с л е д н е е в р е м я в с в я з и с у с п е х а м и совре менной (особенно русской и советской) физиологии и материалистиче ской психологии стал о б о з н а ч а т ь с я перелом в подходе к этому вопросу, Н а м е т и л и с ь н о в ы е п р и н ц и п ы его р е ш е н и я и н а к о п и л и с ь н о в ы е ф а к т ы , о б о г а щ а ю щ и е н а ш и п р е д с т а в л е н и я о ф у н к ц и о н а л ь н о й о р г а н и з а ц и и че ловеческого мозга в норме и патологии. а) Психоморфологические представления и их кризис. Исторический э к с к у р с Остановимся в самом к р а т к о м виде на основных представлениях о п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и я х и п р о б л е м е их л о к а л и з а ц и и . С д е л а е м э т о толь ко д л я того, чтобы проследить, н а с к о л ь к о д л и т е л ь н о в истории н а у к и с о х р а н я л и с ь в з г л я д ы н а д у ш е в н ы е я в л е н и я к а к н а о с о б ы е , д а л е е нераз ложимые свойства сознания, и насколько косными были параллелистич е с к и е п р е д с т а в л е н и я об их о т н о ш е н и и к м о з г о в о м у с у б с т р а т у К П о п ы т к и н а й т и м а т е р и а л ь н ы й с у б с т р а т п с и х и ч е с к и х я в л е н и й впер вые были п р е д п р и н я т ы на с а м ы х ранних э т а п а х р а з в и т и я ф и л о с о ф и и . Тогда они не о п и р а л и с ь е щ е на какие-нибудь п о л о ж и т е л ь н ы е з н а н и я . Постепенно от наивноматериалистических представлений о психике к а к « п н е в м е » м ы с л и т е л и п е р е х о д и л и к п о п ы т к а м п р и у р о ч и т ь с л о ж н ы е пси хические функции к м а т е р и а л ь н о м у субстрату мозга. Е с л и Г и п п о к р а т и К р о т о н (5-й в . д о IH. Э . ) у к а з ы в а л и л и ш ь н а то, что м о з г я в л я е т с я о р г а н о м « р а з у м а » и л и « у п р а в л я ю щ е г о д у х а » (r\\eiiovik6v) > в то в р е м я к а к сердце д о л ж н о р а с с м а т р и в а т ь с я к а к о р г а н чувств, то 1
Подробную историю учения о локализации функций в головном мозге м о ж н о найти в исследованиях Хэда (1926), Омбредана (1951), П о л я к а (1957) и д р .
5
у ж е ч е р е з н е с к о л ь к о с т о л е т и й Г а л е н (2-й в . д о н . э.) п о п ы т а л с я в н е с т и у т о ч н е н и е в п о н и м а н и е о т н о ш е н и я д у ш е в н о й ж и з н и к мозгу. Е г о си стему м о ж н о рассматривать к а к одну из первых попыток поставить вопрос о прямой, непосредственной «локализации» психических явлений в о б р а з о в а н и я х м о з г а . С ч и т а я , что в п е ч а т л е н и я , п о л у ч а е м ы е ч е л о в е к о м от в н е ш н е г о м и р а , в х о д я т в в и д е ф л ю и д о в ч е р е з г л а з в м о з г о в ы е же л у д о ч к и , он в ы с к а з а л м ы с л ь , что BaXajwog onxikog, и л и в н у т р е н н я я каме ра, в м е щ а я э т и ф л ю и д ы , п р е д с т а в л я е т с о б о й т о т « х р а м » ( б а Х а ^ о д ) , в к о т о р о м они в с т р е ч а ю т с я с ж и з н е н н ы м и ф л ю и д а м и (nvev\ia zcooxikov), и д у щ и м и из печени, и п о с р е д с т в о м сети с о с у д о в п е р е р а б а т ы в а ю т с я в п с и х и ч е с к и е ф л ю и д ы (n\ev\xa ifuxixov и л и jiveojuia X O Y I O T I X O V ) . П р е д с т а в л е н и ю о т о м , что м о з г о в ы е ж е л у д о ч к и (или, т о ч н е е , з а п о л н я в ш а я и х жид кость) я в л я ю т с я м а т е р и а л ь н ы м суб с т р а т о м п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , суж д е н о б ы л о с о х р а н и т ь с я в т е ч е н и е полу т о р а т ы с я ч е л е т и й . В е з а л и й (16-й в . ) , впервые подвергнувший тщательному и з у ч е н и ю п л о т н ы й с о с т а в м о з г а , и да ж е З е м м е р и н г (1796) о с т а в а л и с ь п р и м ы с л и , что п о д л и н н ы м с у б с т р а т о м пси хических процессов я в л я ю т с я текущие по нервам «spiriti animales». С о в р е м е н е м п е р в о н а ч а л ь н ы е пред ставления о мозговых желудочках как субстрате психических процессов по степенно д и ф ф е р е н ц и р о в а л и с ь и от д е л ь н ы м ч а с т я м э т и х ж е л у д о ч к о в ста л и п р и п и с ы в а т ь с я с п е ц и а л ь н ы е функ ции. Н е м е з и й (4-й в. н. э.) в п е р в ы е вы с к а з а л п р е д п о л о ж е н и е , что « п е р е д н и й Рис. 1. Изображение трех «мозго желудочек» мозга следует рассматри вых желудочков» вать к а к в м е с т и л и щ е в о с п р и я т и я или (из трактата Г. Реши «Margarita воображения («cellula phantastica»), P h i l o s o p h i c a l 1513) «средний» — к а к в м е с т и л и щ е мышле ния ( « c e l l u l a logistica»), а «зад н и й » — к а к вместилище памяти («cellula m e m o r i a l i s » ) . Это представле ние о « т р е х ж е л у д о ч к а х м о з г а » к а к о н е п о с р е д с т в е н н о м с у б с т р а т е основ ных психических способностей переходило без всяких изменений из века в век. Оно о с т а в а л о с ь к а к о б щ е п р и н я т о е и в средние в е к а (рис. 1), и и н т е р е с н о , что е щ е Л е о н а р д о д а В и н ч и , к а к с в и д е т е л ь с т в у е т дошед ш и й д о н а с его с о б с т в е н н о р у ч н ы й р и с у н о к ( с м . ф р о н т и с п и с ) , с о х р а н я л представление о л о к а л и з а ц и и основных психических «способностей^ в «трех ж е л у д о ч к а х мозга». / Д а л ь н е й ш а я история учения о мозговом субстрате психических п р о ц е с с о в б ы л а с в я з а н а с р а з в и т и е м п с и х о л о г и и ( д о л г о е в р е м я продол ж а в ш е й оставаться ветвью ф и л о с о ф и и ) , с одной стороны, и с начавшим с я о п и с а н и е м с у б с т р а т а м о з г а , с д р у г о й . П о н и м а н и е п с и х и ч е с к и х функ ц и й н а ч а л о о с в о б о ж д а т ь с я о т п е р в о н а ч а л ь н о й к о н к р е т н о с т и , а представ ления о строении мозгового вещества постепенно п р и о б р е т а л и более ч е т к и й х а р а к т е р . О д н а к о о с н о в н о й п р и н ц и п п р я м о г о н а л о ж е н и я немате риальных представлений психологии на материальную конструкцию мозга долгое время о с т а в а л с я без изменений. Вот почему первые ступени 6
р а з в и т и я анатомической науки нового времени о з н а м е н о в а л и с ь поисками гого с о с т о я щ е г о и з п л о т н о й т к а н и « м о з г о в о г о о р г а н а » , к о т о р ы й мог б ы р а с ц е н и в а т ь с я к а к м а т е р и а л ь н ы й субстрат психических процессов. Раз н ы е и с с л е д о в а т е л и п о - р а з л и ч н о м у р е ш а л и э т о т в о п р о с . Д е к а р т (1686) с ч и т а л в о з м о ж н ы м в и д е т ь т а к о й о р г а н в ш и ш к о в и д н о й ж е л е з е , распо ложенной в самом центре мозга и в силу этого положения о б л а д а в ш е й , п о его м н е н и ю , к а ч е с т в а м и , н е о б х о д и м ы м и д л я т о г о , ч т о б ы б ы т ь носите л е м п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й . В и л л и с (1664) с к л о н е н б ы л в и д е т ь э т о т о р г а н о п о л о с а т о м т е л е ; В ь е й с е н (1685) — в о с н о в н о й м а с с е б о л ь ш и х полуша р и й — б е л о м в е щ е с т в е ( c e n t r u m s e m i o v a l e ) ; Л а н ц и з и й (1739) — в мозо листом теле — связке, соединяющей оба п о л у ш а р и я . О д н а к о при всем р а з н о о б р а з и и к о н к р е т н ы х р е ш е н и й в о п р о с а о б щ и м д л я в с е х исследо вателей на этом раннем этапе оставалось стремление непосредственно приурочить психические я в л е н и я к одной из частей мозгового субстрата. П о п ы т к и н а й т и е д и н ы й « м о з г о в о й о р г а н » д л я п с и х и ч е с к и х процес сов б ы л и , о д н а к о , л и ш ь п е р в ы м ш а г о м в р а з в и т и и у ч е н и я о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й . К э т о м у в р е м е н и п с и х о л о г и я п е р е с т а л а о г р а н и ч и в а т ь с я недиф ференцированным представлением о сознании как неделимом целом. В о з н и к л о психологическое учение, р а с ч л е н я в ш е е психические процессы н а о т д е л ь н ы е с п е ц и а л ь н ы е « с в о й с т в а » и л и « с п о с о б н о с т и » , и э т о постави ло исследователей перед задачей найти материальный субстрат для т а к и х « с п о с о б н о с т е й » и п о н я т ь м о з г к а к а г р е г а т м н о г и х « о р г а н о в » , каж дый из которых являлся бы материальным носителем какой-нибудь «способности». И с с л е д о в а т е л и т о г о в р е м е н и с о п о с т а в л я л и с о в р е м е н н ы е и м пред ставления «психологии способностей» с имевшимися тогда з н а н и я м и о с т р о е н и и м о з г о в о г о в е щ е с т в а . П о э т о м у е с т е с т в е н н о , что п е р в ы е п о п ы т к и р е ш и т ь в о п р о с о м о з г о в о м с у б с т р а т е п с и х и ч е с к и х « с п о с о б н о с т е й » при н а д л е ж а л и крупным а н а т о м а м и носили в высокой степени умозритель ный характер. П е р в ы м ученым, попытавшимся дифференцированно подойти к л о к а л и з а ц и и «способностей» в веществе головного мозга, был немецкий анатом И. X. М а й е р (1779), который в своем т р а к т а т е об а н а т о м и и и ф и з и о л о г и и м о з г а в ы с к а з а л п р е д п о л о ж е н и е , что в к о р е го ловного мозга Локализована память, в белом веществе — воображение и с у ж д е н и е , а в б а з а л ь н ы х о б л а с т я х м о з г а — а п п е р ц е п ц и я и в о л я и что д е я т е л ь н о с т ь м о з г а п о и н т е г р а ц и и в с е х э т и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й осу щ е с т в л я е т с я м о з о л и с т ы м т е л о м и м о з ж е ч к о м . О д н а к о н а и б о л е е выра ж е н н у ю ф о р м у э т а п о п ы т к а л о к а л и з о в а т ь о т д е л ь н ы е п с и х и ч е с к и е функ ции в и з о л и р о в а н н ы х у ч а с т к а х м о з г а п о л у ч и л а у Ф. А. Г а л л я , и д е и ко 1 торого н а ш л и в свое в р е м я очень ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е . Г а л л ь был одним из крупнейших анатомов мозга своего времени. Он впервые оценил роль серого вещества больших полушарий и у к а з а л на его о т н о ш е н и е к в о л о к н а м б е л о г о в е щ е с т в а . О д н а к о в т р а к т о в к е ф у н к ц и й м о з г а о н ц е л и к о м и с х о д и л и з п о з и ц и й с о в р е м е н н о й е м у «психо л о г и и с п о с о б н о с т е й » . И м е н н о о н с т а л а в т о р о м к о н ц е п ц и и , с о г л а с н о ко торой к а ж д а я психическая способность опирается на определенную г р у п п у м о з г о в ы х к л е т о к и в с я к о р а г о л о в н о г о м о з г а ( к о т о р у ю о н впер вые начал рассматривать как важнейшую часть больших полушарий, у ч а с т в у ю щ у ю в о с у щ е с т в л е н и и п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й ) п р е д с т а в л я е т со бой совокупность отдельных «органов», к а ж д ы й из которых является субстратом определенной психической «способности».
1
Значение Галля как анатома было в последнее время специально исследовано И. И. Глезером (1950).
7
Те «способности», которые Г а л л ь непосредственно приурочивал к отдельным участкам коры головного мозга, были, к а к уже сказано, в готовом виде взяты им из современной ему психологии. П о э т о м у н а р я д у с т а к и м и о т н о с и т е л ь н о п р о с т ы м и ф у н к ц и я м и , к а к з р и т е л ь н а я и л и слу х о в а я п а м я т ь , о р и е н т и р о в к а в п р о с т р а н с т в е и л и ч у в с т в о в р е м е н и , в на б о р е « с п о с о б н о с т е й » , л о к а л и з у е м ы х и м в о т д е л ь н ы х у ч а с т к а х к о р ы , фи гурировали «инстинкт п р о д о л ж е н и я рода», «любовь к родителям», «общительность», «смелость», «честолюбие», «податливость воспитанию» и т. п. На рис. 2 мы п р и в о д и м современную Г а л л ю «мозговую к а р т у » ; о т о п у б л и к о в а н и я к о т о р о й н а с о т д е л я ю т в с е г о п о л т о р а с т о л е т и я и ко
Рис. 2. Френологическая карта локализации психических способностей. Приводится по современной Ф. А. Галлю статуе *
торую с полным основанием можно считать первой формулировкой идей «узкого л о к а л и з а ц и о н и з м а » . Мы м о г л и бы не п р и в о д и т ь идей Г а л л я в к н и г е , п о с в я щ е н н о й со временным п р е д с т а в л е н и я м о высших к о р к о в ы х ф у н к ц и я х и функцио нальной организации коры головного мозга человека, ибо положения его « ф р е н о л о г и ч е с к о й » с и с т е м ы б ы л и н а с т о л ь к о ф а н т а с т и ч н ы , что с р а з у ж е после их п у б л и к а ц и и встретили резкую оппозицию. О д н а к о мы останав л и в а е м с я н а них п о д в у м о с н о в а н и я м . С о д н о й с т о р о н ы , р а с с м о т р е н и е коры головного мозга к а к системы, различной по своим ф у н к ц и я м , предложенное Галлем в столь фантастической донаучной форме, было в известной мере прогрессивным, т а к к а к выдвинуло м ы с л ь о возмож ности д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о п о д х о д а к к а ж у щ е й с я о д н о р о д н о й м а с с е мозга. С другой стороны, с ф о р м у л и р о в а н н ы е Г а л л е м идеи «мозговых центров», в которых локализуются с л о ж н ы е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и , в. с в о и х и с х о д н ы х п р и н ц и п и а л ь н ы х п о з и ц и я х о к а з а л и с ь н а с т о л ь к о проч н ы м и , что с о х р а н и л и с ь в виде психоморфологических представлений «узкого л о к а л и з а ц и о н и з м а » и в более поздний период, когда исследова8
ние м о з г о в о й о р г а н и з а ц и и п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в п о л у ч и л о б о л е е ре а л ь н у ю н а у ч н у ю о с н о в у . Э т и и д е и о п р е д е л я л и п о д х о д к п р о б л е м е лока л и з а ц и и ф у н к ц и й в к о р е г о л о в н о г о м о з г а е д в а л и н е н а п р о т я ж е н и и це лого столетия. Р а з в и т и е идей « л о к а л и з а ц и о н а л и з м а » н е п р о т е к а л о , о д н а к о , без~ существенного сопротивления. П р е д с т а в л е н и е о мозге к а к об агрегатео т д е л ь н ы х « о р г а н о в » , в ы д в и н у т о е М а й е р о м и Г а л л е м , в с т р е т и л о возра ж е н и е у н е к о т о р ы х ф и з и о л о г о в т о г о в р е м е н и , к о т о р ы е з а щ и щ а л и обрат ную п о з и ц и ю , с т а в ш у ю о с н о в о й « а н т и л о к а л и з а ц и о н н о й » т е о р и и . Е щ е в о в т о р о й п о л о в и н е 18-го в . Г а л л е р ( 1 7 6 9 ) , н е о т р и ц а я того, ч т о р а з л и ч н ы е части мозга могут иметь отношение к р а з н ы м ф у н к ц и я м , в ы с к а з а л п р е д п о л о ж е н и е , что м о з г я в л я е т с я е д и н ы м о р г а н о м , транс ф о р м и р у ю щ и м в п е ч а т л е н и я в п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы и что его с л е д у е т рассматривать как «Sensorium сотгтшпе», части которого равнозначны. Д о к а з а т е л ь с т в о э т о г о п о л о ж е н и я о н в и д е л в т о м ф а к т е , что о д и н о ч а г м о ж е т в ы з в а т ь н а р у ш е н и е р а з н ы х « с п о с о б н о с т е й » и что д е ф е к т ы , причи ненные этим очагом, могут в известной мере компенсироваться. Близкие к этому положения выдвигались через полстолетия Флу1 рансом (1824), который обосновывал их данными физиологического эксперимента. Р а з р у ш а я отдельные участки больших полушарий у птиц, о н н а б л ю д а л , что ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я п о в е д е н и е п т и ц в о с с т а н а в л и в а е т с я , п р и ч е м э т о в о с с т а н о в л е н и е и д е т о т н о с и т е л ь н о о д и н а к о в о , неза в и с и м о о т того, к а к а я ч а с т ь б о л ь ш и х п о л у ш а р и й б ы л а р а з р у ш е н а . Ещен е з н а я т о г о , что у н и з ш и х п о з в о н о ч н ы х к о р а больших полушарий очень н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н а и их функции недостаточно к о р т и к а л и з о в а ны, о н с д е л а л в ы в о д , что е с л и в е с ь м о з г и я в л я е т с я с л о ж н ы м о р г а н о м , т о его к о р а д е й с т в у е т к а к о д н о р о д н о е ц е л о е , р а з р у ш е н и е к о т о р о г о при водит к равномерному нарушению «чувствительности и интеллектуаль ных способностей». Т а к и м образом, серое вещество больших полушарий, в целом является т е м «%e|Liovix6v», о котором говорили греческие а в т о р ы . Э т и п р е д п о л о ж е н и я б ы л и п о д т в е р ж д е н ы и м и з в е с т н ы м и опыта ми с п е р е ш и в а н и е м э к с т е н з о р н ы х и ф л е к с о р н ы х н е р в о в к р ы л а у п е т у х а . Поскольку функция к р ы л а в о с с т а н а в л и в а л а с ь в ее первоначальном виде, Ф л у р а н с с ч и т а л в о з м о ж н ы м р е ш и т е л ь н о у т в е р ж д а т ь п р и н ц и п - однород н о с т и в с е г о м о з г а к а к ц е л о г о , з а я в и в , что « м а с с а м о з г о в ы х п о л у ш а р и й физиологически столь же равноценна и однородна, к а к масса какойнибудь ж е л е з ы , н а п р и м е р печени» ( Ф л у р а н с , 1842). Эксперименты Флуранса были заметным прогрессом по сравнению с т е о р е т и ч е с к и м и р а с с у ж д е н и я м и Г а л л я . О н и п о с т а в и л и н а м е с т о умо зрительных домыслов научный эксперимент и обратили внимание на ту пластичность и взаимозамещаемость, которой отличаются функции б о л ь ш и х п о л у ш а р и й г о л о в н о г о м о з г а . Э т и м они п р е д в о с х и т и л и т е дина мические концепции мозговой деятельности, к которым неоднократно возвращалась позднейшая научная мысль. Н е с м о т р я на то что п р е д с т а в л е н и е о м о з г е к а к о е д и н о м д и н а м и ч е ском целом было в ы с к а з а н о ф и з и о л о г а м и , о п и р а в ш и м и с я на, к а з а л о с ь б ы , т о ч н ы й э к с п е р и м е н т , п о с л е д у ю щ и е д е с я т и л е т и я п р и в е л и к накопле нию м а т е р и а л а , который снова склонил чашу весов на сторону «локализационных» представлений. Этот материал исходил из клинических н а б л ю д е н и й н а д б о л ь н ы м и с о ч а г о в ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а , с одной с т о р о н ы , и из б у р н о р а з в и в а в ш и х с я а н а т о м и ч е с к и х и ф и з и о л о г и ч е с к и х исследований, посвященных а н а л и з у структуры мозга, с другой. Он повлек за собой новое изменение взглядов на л о к а л и з а ц и ю функций в коре головного мозга. Н о в а я теория л о к а л и з а ц и и б ы л а тесно с в я з а н а со с ф о р м и р о в а в ш и м и с я за это время представлениями ассоциационизма, 9*
о с н о в ы к о т о р о г о б ы л и з а л о ж е н ы е щ е в 18-м в. и к о т о р ы й ко в т о р о й по л о в и н е 19-го в. с т а л в е д у щ е й ш к о л о й в п с и х о л о г и и . В то самое время, когда Флуранс опубликовал свои наблюдения, д а в а в ш и е ему основания в ы с к а з а т ь с я против в с я к и х п о л о ж е н и й о дифференцированном строении мозговой коры, Буйо, ставший затем г л а в о й п а р и ж с к о й м е д и ц и н с к о й ш к о л ы , в с в о е м « К л и н и ч е с к о м и физио л о г и ч е с к о м т р а к т а т е о м о з г е » (1825) в р е з у л ь т а т е н а б л ю д е н и й н а д боль н ы м и п р и ш е л к в ы в о д у , что « е с л и б ы м о з г н е с о с т о я л и з о т д е л ь н ы х центров... было бы невозможно понять, к а к и м о б р а з о м п о р а ж е н и е одной из частей мозга вызывает паралич одних м ы ш ц тела, не з а т р а г и в а я д р у г и е » (стр. 2 7 9 — 2 8 0 ) . Б у й о с ч и т а л в о з м о ж н ы м р а с п р о с т р а н и т ь подоб ный л о к а л и з а ц и о н н ы й принцип и на более с л о ж н ы е речевые ф у н к ц и и . В 1825 г. — ч е р е з г о д п о с л е п о я в л е н и я и с с л е д о в а н и я Ф л у р а н с а — он о п у б л и к о в а л д о к л а д п о д н а з в а н и е м « К л и н и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , позво л я ю щ и е п о к а з а т ь , что п о т е р я р е ч и с о о т в е т с т в у е т п о р а ж е н и ю п е р е д н и х долей мозга и п о д т в е р ж д а ю щ и е мнение Г а л л я о л о к а л и з а ц и и артикули р у е м о й речи». В нем он п о д р а з д е л я л р е ч е в у ю д е я т е л ь н о с т ь на интеллек т у а л ь н у ю ф у н к ц и ю , ф у н к ц и ю у п о т р е б л е н и я з н а к о в и ф у н к ц и ю артику л я ц и и с л о в , у к а з ы в а я н а и х в о з м о ж н у ю д и с с о ц и а ц и ю , и п р и в о д и л со о б р а ж е н и я , говорившие о связи а р т и к у л и р о в а н н о й речи с п е р е д н и м и отделами мозга. Таким образом, положению об однородности мозговой коры снова была противопоставлена мысль о ее д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о с т и , которая исходила из клинических наблюдений над человеком. Эти соображения о л о к а л и з а ц и и функций в коре головного мозга оставались неподтвержденными до тех пор, пока п у б л и к а ц и я М. Д а к с а ( 1 8 3 6 ) , а з а т е м п о л у ч и в ш а я м и р о в у ю и з в е с т н о с т ь н а х о д к а Б р о к а (1861) их не укрепили. В а п р е л е 1861 г. Б р о к а д е м о н с т р и р о в а л в П а р и ж с к о м а н т р о п о л о гическом обществе мозг своего первого больного, у которого при ж и з н и н а б л ю д а л и с ь н а р у ш е н и я а р т и к у л и р о в а н н о й р е ч и . Н а в с к р ы т и и у боль ного б ы л о н а й д е н о п о р а ж е н и е з а д н е й т р е т и н и ж н е й л о б н о й и з в и л и н ы л е в о г о п о л у ш а р и я . В ноябре того же года он повторил а н а л о г и ч н у ю д е м о н с т р а ц и ю мозга второго такого больного. Это д а л о ему возмож н о с т ь в ы с к а з а т ь п р е д п о л о ж е н и е , что а р т и к у л и р о в а н н а я речь локали з у е т с я в ч е т к о о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е м о з г а , и что у к а з а н н а я и м о б л а с т ь м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к « ц е н т р м о т о р н ы х о б р а з о в с л о в » . Н а основа нии э т и х н а б л ю д е н и й Б р о к а с д е л а л с м е л о е з а к л ю ч е н и е , п р и н ц и п и а л ь н о п р о д о л ж а в ш е е п о п ы т к и н е п о с р е д с т в е н н о п р и у р о ч и т ь с л о ж н ы е психоло г и ч е с к и е ф у н к ц и и к о г р а н и ч е н н ы м у ч а с т к а м м о з г а , а и м е н н о что к л е т к и данной области мозговой коры я в л я ю т с я своего рода «депо» о б р а з о в тех д в и ж е н и й , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т н а ш у а р т и к у л и р о в а н н у ю р е ч ь . Б р о к а з а к о н ч и л с в о й д о к л а д п а т е т и ч е с к и з в у ч а щ и м п о л о ж е н и е м : « С т о г о мо м е н т а к а к б у д е т п о к а з а н о , что и н т е л л е к т у а л ь н а я ф у н к ц и я с в я з а н а с •ограниченным у ч а с т к о м м о з г а , п о л о ж е н и е 6 т о м , что и н т е л л е к т у а л ь н ы е •функции о т н о с я т с я ко в с е м у м о з г у б у д е т о т в е р г н у т о и с т а н е т в в ы с о к о й с т е п е н и в е р о я т н ы м , что к а ж д а я и з в и л и н а и м е е т свои ч а с т н ы е ф у н к ц и и » . Н а х о д к а Б р о к а б ы л а т о л ч к о м д л я п о я в л е н и я ц е л о г о р я д а клиниче ских исследований, которые не только у м н о ж а л и найденные им факты, но и о б о г а щ а л и п о з и ц и ю « л о к а л и з а ц и о н и с т о в » ц е л о й с е р и е й н о в ы х на б л ю д е н и й . Ч е р е з д е с я т и л е т и е п о с л е н а х о д к и Б р о к а , В е р н и к е (1874) •описал с л у ч а й , к о г д а п о р а ж е н и е з а д н е й т р е т и в е р х н е й в и с о ч н о й извили н ы л е в о г о п о л у ш а р и я в ы з в а л о н а р у ш е н и е п о н и м а н и я р е ч и . В ы в о д Вер н и к е , что « с е н з о р н ы е о б р а з ы с л о в » л о к а л и з о в а н ы в о п и с а н н о й и м з о н е коры левого полушария, затем прочно вошел в литературу. Описание двух совершенно изолированных участков мозга, пораже10-
я и е к о т о р ы х п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю с т о л ь р а з л и ч н ы х « ф у н к ц и й » , вызва ло небывалую активность дальнейших «локализационных» исследований. О н о т о л к н у л о на м ы с л ь , что и д р у г и е — д а ж е с а м ы е с л о ж н ы е — психи ческие процессы могут быть л о к а л и з о в а н ы в сравнительно-ограниченных у ч а с т к а х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а и что м о з г о в у ю к о р у д е й с т в и т е л ь н о следует представлять к а к агрегат отдельных «центров», клеточные г р у п п ы к о т о р ы х я в л я ю т с я «депо» д л я с а м ы х р а з л и ч н ы х п с и х и ч е с к и х «способностей». Вот почему все внимание неврологов того времени было н а п р а в л е н о н а то, ч т о б ы о п и с а т ь с л у ч а и , п р и к о т о р ы х п о р а ж е н и е огра ниченных участков коры головного мозга вызывает преимущественное н а р у ш е н и е той или иной ф о р м ы психической деятельности. Установив п о д о б н ы е ф а к т ы и с в е р и в к л и н и ч е с к и е о п и с а н и я с а н а т о м и ч е с к и м и на ходками, эти авторы очень м а л о заботились о том, чтобы т щ а т е л ь н о и з у ч а т ь н а б л ю д а е м ы е с л у ч а и . О н и н е а н а л и з и р о в а л и к о м п л е к с симпто мов, выходящий за пределы узкого нарушения одной функции, и не стремились точно к в а л и ф и ц и р о в а т ь выделяемое ими функциональное расстройство. Следуя Б р о к а и Вернике, они с р а з у же д е л а л и из своих н а б л ю д е н и й з а к л ю ч е н и е , что в ы д е л я е м ы е и м и у ч а с т к и м о з г а , п о р а ж е н и е к о т о р ы х с о п р о в о ж д а е т с я о п р е д е л е н н ы м н а р у ш е н и е м , я в л я ю т с я «центра м и » д л я с о о т в е т с т в у ю щ и х « ф у н к ц и й » , а к л е т о ч н ы й с о с т а в э т и х уча с т к о в — «депо», х р а н я щ и м в ы с о к о с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е « о б р а з ы па мяти». Так, в течение двух десятилетий, следующих за открытиями Б р о к а и Вернике, были описаны такие «центры», к а к «центры зрительной п а м я т и » ( Б а с т и а н , 1869), « ц е н т р ы п и с ь м а » ( Э к с н е р , 1881), « ц е н т р ы п о н я т и й » , и л и « ц е н т р ы и д е а ц и и » ( Б р о д б е н т , 1872, 1879; Ш а р к о , 1887; Г р а с с е , 1907) и и х с в я з я м и . П о э т о м у о ч е н ь с к о р о к а р т а к о р ы голов ного м о з г а ч е л о в е к а з а п о л н и л а с ь м н о г о ч и с л е н н ы м и с х е м а м и , к о т о р ы е проецировали на мозговой субстрат представления господствовавшей в т о в р е м я а с с о ц и а т и в н о й п с и х о л о г и и . А в т о р ы с ч и т а л и э т и с х е м ы под л и н н ы м р а с к р ы т и е м в с е х з а г а д о к , с в я з а н н ы х с ф у н к ц и о н а л ь н о й органи з а ц и е й коры, и составление подобных схем и к а р т з а н я л о большой период в развитии клинических представлений о работе мозга. И д е я о возможности прямой л о к а л и з а ц и и с л о ж н ы х психических процессов в ограниченных участках коры головного мозга не н а ш л а бы с т о л ь большого распространения и не получила бы такого успеха, если бы не некоторые обстоятельства. Успех этой теории п р е д о п р е д е л и л и п о л о ж е н и я с о в р е м е н н о й е й п с и х о л о г и и , к о т о р а я к т о м у в р е м е н и превра т и л а с ь в достаточно расчлененную о б л а с т ь з н а н и я , д е т а л ь н о описывав ш у ю ассоциацию ощущений и представлений к а к основу душевной жизни человека. Д р у г и м и не менее существенным ф а к т о м , без которого идеи «локал и з а ц и о н и с т о в » в т о р о й п о л о в и н ы 19-го в . н е н а ш л и б ы с т о л ь ш и р о к о г о распространения, были успехи современной им а н а т о м и и и физиологии. И м е н н о в э т о в р е м я В и р х о в (1858) в ы с к а з а л м ы с л ь , что о р г а н и з м следует представлять себе к а к «клеточное государство», состоящее из единиц, которые являются п е р в и ч н ы м и н о с и т е л я м и в с е х его с в о й с т в . И д е и Вирхова были подхвачены Мейнертом (1867—1868), который был первым исследователем, описавшим тонкое клеточное строение мозговой к о р ы . М е й н е р т , в и д я о г р о м н у ю с л о ж н о с т ь с т р о е н и я к о р ы г о л о в н о г о моз г а ч е л о в е к а , счел в о з м о ж н ы м п е р е н е с т и в з г л я д ы ц е л л ю л я р н о й физиоло гии в н о в у ю о б л а с т ь и с т а л р а с с м а т р и в а т ь к л е т к и к о р ы в к а ч е с т в е носи т е л е й тех или иных психических процессов. « К о р к о в ы й слой заключает в с е б е б о л ь ш е 1. м и л л и а р д а к л е т о к » , — п и с а л он. « К а ж д о е н о в о е впечат ление встречает новую, еще не з а н я т у ю клетку. П р и обилии последних в п е ч а т л е н и я , поступающие друг за другом, н а х о д я т своих носителей, в 11
к о т о р ы х они н а в с е г д а с о х р а н я ю т с я д р у г п о д л е д р у г а » ( « П с и х и а т р и я » ^ р у с с к . п е р е в . Х а р ь к о в , 1885, с т р . 166).. В р е м я , о котором идет речь, было, однако, з а п о л н е н о и большими,, п о и с т и н е р е ш а ю щ и м и н а у ч н ы м и д о с т и ж е н и я м и . В с е м и д е с я т ы х годах: п р о ш л о г о в е к а , к о т о р ы е И . П . П а в л о в н а з ы в а л « з а м е ч а т е л ь н е й ш е й эпо хой в ф и з и о л о г и и н е р в н о й с и с т е м ы » ( П о л и . с о б р . т р . , т . I I I , с т р . 202),. были сделаны два близко связанных друг с другом научных открытия. В 1870 г. Ф р и ч и Г и т ц и г , р а з д р а ж а я к о р у г о л о в н о г о м о з г а с о б а к и э л е к т р и ч е с к и м т о к о м , в п е р в ы е у с т а н о в и л и , что с т и м у л я ц и я н е к о т о р ы х о г р а н и ченных участков к о р ы (в составе которых, к а к б ы л о в ы я с н е н о позднее, имелись гигантские пирамидные клетки Б е ц а ) приводила к сокращению* отдельных мышц. Этими экспериментами было установлено наличие в к о р е г о л о в н о г о м о з г а и з о л и р о в а н н ы х « д в и г а т е л ь н ы х ц е н т р о в » — факт,, который в позднейших исследованиях был п о д т в е р ж д е н в о п ы т а х на обезьянах, а затем и при исследовании человека. Почти одновременно' с э т и м к и е в с к и й а н а т о м В . А . Б е ц (1874) о б н а р у ж и л в к о р е п е р е д н е й центральной извилины гигантские п и р а м и д н ы е клетки, к о т о р ы е он свя зал с моторной функцией. Н а л и ч и е этих клеток резко отличало строение коры двигательной области от строения постцентральной чувствительной коры. Н а х о д к и Фрича и Гитцига, с одной стороны, и Б е ц а , с другой, подводившие фактическую базу под клинические наблюдения, вызвали: целую серию физиологических экспериментов с экстирпацией отдельных у ч а с т к о в к о р ы г о л о в н о г о м о з г а ж и в о т н ы х , с о п р о в о ж д а в ш и х с я последую щ и м и з у ч е н и е м и з м е н е н н о г о п о в е д е н и я . К т е м ж е 80-м г о д а м о т н о с я т с я и и з в е с т н ы е н а б л ю д е н и я М у н к а ( 1 8 8 1 ) , у с т а н о в и в ш е г о , что п р и экстир п а ц и и з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а с о б а к а п р о д о л ж а е т в и д е т ь , н о пере стает зрительно узнавать предметы, а т а к ж е наблюдения Гитцига ( 1 8 7 4 ) , Ф е р р ь е р а (1874, 1876), Б и а н к и (1895) и д р . , о п и с а в ш и х г р у б ы е нарушения «внимания» и «интеллектуальной активности» у животных" после экстирпации передних отделов мозга. О т к р ы т и е т о г о , что к о р а г о л о в н о г о м о з г а и м е е т в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е с т р о е н и е и что с о т д е л ь н ы х е е у ч а с т к о в м о ж н о в ы з ы в а т ь строго дифференцированные эффекты, прочно вошло в науку к а к о д н о и з е е б о л ь ш и х д о с т и ж е н и й . С ч и т а я э т и ф а к т ы з а д о к а з а т е л ь с т в о суще ствования в коре головного мозга отдельных «центров» д л я тех или иных двигательных или сензорных функций, исследователи со значительноб о л ь ш е й у в е р е н н о с т ь ю с т а л и п р и у р о ч и в а т ь к о т д е л ь н ы м о б л а с т я м моз говой коры более с л о ж н ы е психические функции. На п р о т я ж е н и и к о н ц а 19-го и н а ч а л а 20-го в. н е в р о л о г и ч е с к а я л и т е р а т у р а б ы л а з а п о л н е н а опи с а н и я м и с л у ч а е в п о р а ж е н и я о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в м о з г о в о й к о р ы , при водящих к нарушению сложных психических процессов. Авторы,, н а б л ю д а в ш и е эти факты, не ограничивались описанием п о я в л я ю щ и х с я с и м п т о м о в , « о д е л а л и в ы в о д ы о т о м , что с о о т в е т с т в у ю щ и е у ч а с т к и моз го в ой к о р ы с л е д у е т п о н и м а т ь к а к « ц е н т р ы » о п р е д е л е н н ы х ф у н к ц и й . Т а к . в о з н и к л о у ч е н и е о « л о к а л и з а ц и и » в к о р е г о л о в н о г о м о з г а не т о л ь к о зри т е л ь н о г о , с л у х о в о г о и т а к т и л ь н о г о в о с п р и я т и я , но и т а к и х с л о ж н ы х пси х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , к а к « п о н и м а н и е ч и с е л » , «счета», « ч т е н и я » , « а к т и в н о й идеации», «волевого действия» и д а ж е сложнейших и явно социальных по своему происхождению о б р а з о в а н и й вроде «личного и общественного «Я» и т. п. Е щ е в совсем н е д а в н е е в р е м я эти попытки л о к а л и з о в а т ь с л о ж н ы е психические процессы в ограниченных участках мозговой коры были п о л о ж е н ы в основу таких ф у н д а м е н т а л ь н ы х работ по психиатрии, к а к работы Клейста (1934), локализационная карта мозга которого (см. рис. 3) получила широкое распространение. Они получили с в о ю 12
Рис. 3. Локализационная карта Клейста
опору в «топистическом» учении основателя современной цитоархитект о н и к и О . Ф о г т а ( 1 9 5 1 ) , в ы с к а з а в ш е г о м ы с л ь , что в е с ь м о з г с о с т о и т и з м а л е н ь к и х о р г а н о в ( « K l e i n o r g a n e » ) , к а ж д ы й и з к о т о р ы х я в л я е т с я носи т е л е м т о й и л и иной с п о с о б н о с т и . Э т и р а б о т ы п о з д н е е п р о ч н о в о ш л и в . такие основные руководства по неврологии, как руководство Нильсена (1946) в С Ш А и д р . М ы с л ь о т о м , что р а з л и ч н ы е у ч а с т к и к о р ы г о л о в н о г о м о з г а я в л я ю т с я в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м и п о с в о е м у с т р о е н и ю и что с л о ж н ы е психические функции имеют неодинаковое отношение к разным у ч а с т к а м м о з г о в о й к о р ы , б ы л а в с в о е й о с н о в е г л у б о к о п р о г р е с с и в н о й . О н а толка л а и с с л е д о в а т е л е й н а б о л е е т щ а т е л ь н о е и з у ч е н и е м о з г а и его ф у н к ц и й . О д н а к о с о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что с а м а и д е я о т о м , что слож нейшие психические я в л е н и я могут быть л о к а л и з о в а н ы в узкоограни ч е н н ы х у ч а с т к а х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а и что н а о с н о в а н и и с и м п т о м а , возникающего при очаговом п о р а ж е н и и мозга, м о ж н о п р я м о г о в о р и т ь о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и и в э т о м о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е , п р о д о л ж а л а вы зывать глубокие сомнения. Поэтому через столетие после столкновения, взглядов М а й е р а и Г а л л е р а и через полстолетия после дискуссии Г а л л я и Ф л у р а н с а тот же с а м ы й спор «локализационистов» и « а н т и л о к а л и з а ционистов» повторился, на этот р а з у ж е на новой основе. В г о д ы , к о г д а В е р н и к е п о к а з а л з н а ч е н и е к о р ы л е в о й в и с о ч н о й об л а с т и ч е л о в е к а д л я речи, Ф р и ч и Г и т ц и г п о л у ч и л и с п е ц и ф и ч е с к и й э ф ф е к т при р а з д р а ж е н и и моторной зоны коры, а М у н к н а б л ю д а л н а р у ш е н и е зрительного узнавания после разрушения затылочной области собаки, в и д н ы й н е м е ц к и й ф и з и о л о г Г о л ь ц ( 1 8 7 6 — 1 8 8 1 ) п р о в е л р я д н о в ы х опы т о в с э к с т и р п а ц и е й о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в к о р ы б о л ь ш и х п о л у ш а р и й у со баки. П р о в е р я я результаты этих экстирпаций на изменении общего поведения животного, Гольц пришел к в ы в о д а м , б л и з к и м к тем, которыев свое в р е м я получил на птицах Ф л у р а н с : после э к с т и р п а ц и и р а з л и ч н ы х у ч а с т к о в б о л ь ш и х п о л у ш а р и й у ж и в о т н о г о в о з н и к а л о з н а ч и т е л ь н о е на рушение поведения, которое Гольц оценил в качестве реакции мозга к а к целого. Впоследствии эти нарушения постепенно исчезали, функции в о с с т а н а в л и в а л и с ь , и в р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е о с т а в а л а с ь л и ш ь некото р а я н е л о в к о с т ь д в и ж е н и й и н е д о с т а т о ч н а я « с о о б р а з и т е л ь н о с т ь » живот ного, к о т о р у ю о н т р а к т о в а л к а к « о б щ е е с н и ж е н и е и н т е л л е к т а » . Н а осно вании этих опытов Гольц пришел к выводу, близкому к Флурансу, а и м е н н о , что л ю б а я ч а с т ь м о з г а и м е е т о т н о ш е н и е к о б р а з о в а н и ю воли,, о щ у щ е н и й , п р е д с т а в л е н и й и м ы ш л е н и я и что с т е п е н ь ф у н к ц и о н а л ь н о й у т р а т ы стоит в п р я м о й зависимости только от величины п о р а ж е н и я . Гольц не о б л а д а л методом, который позволил бы ему дифференци рованно судить о появляющихся дефектах, и проверял результаты экстирпации лишь наблюдением за «общим поведением животного». В м е с т е с т е м он п о л ь з о в а л с я с л и ш к о м ш и р о к и м и и о б щ и м и психологи ч е с к и м и п о н я т и я м и , в р о д е « в о л и » , « и н т е л л е к т а » и т. п. О б а э т и обстоя тельства делали невозможным рассчитывать на получение каких-либо и н ы х в ы в о д о в к р о м е тех, к к о т о р ы м п р и ш е л Г о л ь ц . О д н а к о у к а з а н и е на такие динамические факторы, к а к «общая реакция мозга», огромная пластичность мозгового субстрата, является несомненной заслугой этого а в т о р а , к о т о р ы й в п е р и о д б у р н о г о р а с ц в е т а у з к о л о к а л и з а ц и о н н ы х пред ставлений обратил внимание на работу мозга как целого. И н т е р е с н о , что е с л и в г о д ы , к о г д а б ы л а о с у щ е с т в л е н а р а б о т а Голь ц а , п у б л и к а ц и я его п о л о ж е н и й н е в с т р е т и л а ш и р о к о г о с о ч у в с т в и я , т о ч е р е з п я т ь д е с я т л е т почти т е ж е а р г у м е н т ы б ы л и и с п о л ь з о в а н ы Л е ш л и ( 1 9 2 9 ) . Л е ш л и , э к с т и р п и р у я р а з л и ч н ы е у ч а с т к и м о з г а у к р ы с и наблю д а я за и з м е н е н и е м их п о в е д е н и я в л а б и р и н т е , п р и ш е л к в ы в о д у , что14
характер н а р у ш е н и я их поведения нельзя соотнести с поражением о п р е д е л е н н ы х у ч а с т к о в м о з г а , что с т е п е н ь н а р у ш е н и я н а в ы к о в стоит в п р я м о й з а в и с и м о с т и от м а с с ы у д а л е н н о г о м о з г а и что в о т н о ш е н и и с л о ж н ы х ф у н к ц и й о т д е л ь н ы е у ч а с т к и к о р ы б о л ь ш и х п о л у ш а р и й обла дают эквипотенциальностью. Положения Л е ш л и встретили сокрушительную критику со стороны И . П . П а в л о в а ( П о л и . с о б р . тр., т . I I I , с т р . 4 2 8 — 4 5 6 ) , п о к а з а в ш е г о , ч т о м е т о д и ч е с к и е п р и е м ы , н е в с к р ы в а ю щ и е ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы по ведения, не могут привести к иным в ы в о д а м . Эти попытки с о п о с т а в л я т ь результаты экстирпации отдельных мозговых участков с недифферен цированными понятиями психологии являются, по мнению И. П. Павло ва, п о р о ч н ы м и в с в о е й о с н о в е . О д н а к о г л а в н ы е п о л о ж е н и я Л е ш л и , с н о в а подкрепившие позиции антилокализационизма, встретили широкий о т к л и к и м е н н о п о т о м у , что они о т р а ж а л и н о в ы й э т а п в р а з в и т а ? ! п с и х о л о г и и и с о о т н о с и л и с м о з г о в ы м с у б с т р а т о м н о в ы е психологиче ские п р е д с т а в л е н и я , р е з к о о т л и ч а в ш и е с я о т к л а с с и ч е с к о г о а с с о ц и а ционизма. В это время значительная часть психологов—частично под влиянием идей с о в р е м е н н о й и м ф и з и к и , н о в з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е й с т е п е н и п о д влиянием идеалистической феноменологии, представленной т а к называе мой В ю р ц б у р г с к о й ш к о л о й , — о т о ш л а о т м е х а н и с т и ч е с к и х п о л о ж е н и й классического ассоциационизма и стала понимать психические явления к а к ц е л о с т н ы е п р о ц е с с ы , п р о т е к а ю щ и е в о п р е д е л е н н о м « п о л е » и подчи няющиеся «структурным» з а к о н а м . Эти законы, подробно р а з р а б о т а н н ы е школой «гештальтпсихологии», носили я р к о в ы р а ж е н н ы й ф о р м а л ь н ы й характер. Отходя от принятого в естествознании аналитического метода, представители «гештальтпсихологии» делали д а ж е некоторый шаг н а з а д по сравнению с п р е ж н и м этапом развития психологической науки. « Ц е л о с т н ы е » и л и « д и н а м и ч е с к и е » п р е д с т а в л е н и я п с и х о л о г и и , требо в а в ш и е своего соотнесения с мозговым субстратом, н а ш л и свое подкреп ление в антилокализационистских п о л о ж е н и я х Л е ш л и . В этих положе н и я х о б щ и е п с и х о л о г и ч е с к и е п о н я т и я п о - п р е ж н е м у п р я м о , б е з и х физио логического а н а л и з а сопоставлялись с мозгом. П р а в д а , на этот р а з «целостное поведение» сопоставлялось с «целостным мозгом», который начинал пониматься как однородная масса, действующая по целостным законам «поля». Д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й анатомо-физиологический а н а л и з мозговой структуры о т б р а с ы в а л с я здесь с той же решительностью, к а к и дифференцированный анализ навыков животного. Вместо детального изучения мозгового а п п а р а т а исследователи оперировали а н а л о г и я м и с т е м и о т н о ш е н и я м и « с т р у к т у р ы » и « ф о н а » , к о т о р ы е б ы л и в з я т ы из фи з и к и , и т е м и о б щ и м и з а к о н а м и м о р ф о г е н е з а , к о т о р ы е с о с т а в л я л и пред мет э м б р и о л о г и и . И д е и а н т и л о к а л и з а ц и о н и з м а этой новой ф о р м а ц и и скоро в ы ш л и за п р е д е л ы к р у г а р а б о т , и з у ч а в ш и х м о з г о в ы е м е х а н и з м ы п о в е д е н и я живот ных. О н и ш и р о к о й в о л н о й р а с п р о с т р а н и л и с ь и на к л и н и к у и п о с т е п е н н о стали серьезной силой, противостоящей классическому л о к а л и з а ц и о н и з му. П о э т о м у н а и х р а з в и т и и с т о и т о с т а н о в и т ь с я о с о б о . Е щ е в 60-х г о д а х п р о ш л о г о в е к а з а м е ч а т е л ь н ы й а н г л и й с к и й невро лог Хьюлингс Д ж е к с о н , впервые описавший локальные эпилептические п р и п а д к и , с ф о р м у л и р о в а л р я д п о л о ж е н и й , р е з к о п р о т и в о р е ч а щ и х совре менным ему п р е д с т а в л е н и я м узкого « л о к а л и з а ц и о н и з м а » . Эти положе ния, которым было суждено сыграть значительную роль в д а л ь н е й ш е м р а з в и т и и н е в р о л о г и ч е с к о й м ы с л и , б ы л и п р е д с т а в л е н ы и м в его д и с к у с с и и с Б р о к а вскоре после публикации наблюдений последнего. Однако в течение последующих десятилетий они б ы л и отодвинуты на з а д н и й п л а н 15
успехами «узколокализационных» взглядов. Только в первой четверти 1 д в а д ц а т о г о века эти идеи вновь получили ш и р о к о е п р и з н а н и е . Факты, из которых исходил Д ж е к с о н , действительно вступали в конфликт с основными представлениями Брока и резко противоречили концепциям клеточной л о к а л и з а ц и и функций. И з у ч а я нарушения дви•жений и р е ч и п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а , Д ж е к с о н о т м е т и л пара д о к с а л ь н о е н а п е р в ы й в з г л я д я в л е н и е , з а к л ю ч а в ш е е с я в т о м , ч т о пора ж е н и е определенного ограниченного участка мозга никогда не приводит ' к п о л н о м у в ы п а д е н и ю ф у н к ц и и . Б о л ь н о й с о ч а г о в ы м п о р а ж е н и е м опре деленной зоны коры часто не может произвольно выполнить требуемое д в и ж е н и е или произвольно повторить з а д а н н о е слово, о д н а к о оказы вается в состоянии сделать это непроизвольно, т. е. воспроизводя то же -самое д в и ж е н и е и л и п р о и з н е с я т о ж е с а м о е с л о в о в с о с т о я н и и а ф ф е к т а или в привычном высказывании. Описанный позднее Говерсом факт, к о г д а б о л ь н о й , к о т о р о м у в р а ч п р е д л о ж и л с к а з а т ь с л о в о «нет», о т в е т и л : « Н е т , д о к т о р , я н и к а к не м о г у с к а з а т ь «нет»!» — с т а л и с х о д н ы м в невро логическом анализе Д ж е к с о н а . Н а о с н о в а н и и п о д о б н ы х ф а к т о в Д ж е к с о н п о с т р о и л о б щ у ю концеп цию неврологической организации функций, резко отличающуюся от . к л а с с и ч е с к и х п р е д с т а в л е н и й . П о его м н е н и ю , к а ж д а я ф у н к ц и я , осуще ствляемая центральной нервной системой, не является отправлением узкоограниченной группы клеток, составляющих к а к бы «депо» д л я этой ф у н к ц и и . Ф у н к ц и я и м е е т с л о ж н у ю « в е р т и к а л ь н у ю » о р г а н и з а ц и ю : представленная впервые на «низшем» (спинальном или стволовом) уровне, она второй р а з представлена (re-represented) на «среднем» уровне двигательных (или сензорных) отделов коры головного мозга и в третий р а з (re-re-represented) — на « в ы с ш е м » уровне, к а к о в ы м Джек сон с ч и т а л у р о в е н ь л о б н ы х о т д е л о в м о з г а . П о э т о м у , ' с о г л а с н о Д ж е к с о н у , локализацию симптома ( в ы п а д е н и е т о й и л и и н о й ф у н к ц и и ) , к о т о р ы м со провождается поражение ограниченного участка центральной нервной с и с т е м ы , н и к а к н е л ь з я о т о ж д е с т в л я т ь с локализацией функции. П о с л е д няя может быть размещена в центральной нервной системе значительно -более с л о ж н о и и м е т ь с о в е р ш е н н о и н у ю м о з г о в у ю о р г а н и з а ц и ю . И д е и Д ж е к с о н а б ы л и н е п р а в и л ь н о , о д н о с т о р о н н е о ц е н е н ы его со временниками. Положение о сложном характере и «вертикальной» о р г а н и з а ц и и функций, на много десятилетий предвосхитившее развитие науки и получившее свое подтверждение только в наши дни, оставалось з а б ы т ы м в т е ч е н и е д л и т е л ь н о г о в р е м е н и . Н а о б о р о т , его в ы с к а з ы в а н и я , н а п р а в л е н н ы е п р о т и в у з к о й л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й в о г р а н и ч е н н ы х уча с т к а х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , и его у к а з а н и я н а с л о ж н ы й « и н т е л л е к т у а л ь н ы й » и л и « п р о и з в о л ь н ы й » х а р а к т е р в ы с ш и х п с и х о л о г и ч е с к и х процес сов были через некоторое в р е м я подхвачены наиболее идеалистической частью исследователей, видевших в этих положениях опору в борьбе против материалистического сенсуализма классиков неврологии. Е щ е с 70-х г о д о в п р о ш л о г о в е к а п о я в и л и с ь и с с л е д о в а т е л и , к о т о р ы е попыта л и с ь в и д е т ь с у щ е с т в о п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в в с л о ж н ы х «символиче ских» ф у н к ц и я х . Эти исследователи противопоставили свои в з г л я д ы и д е я м у з к о г о л о к а л и з а ц и о н и з м а ; о н и с ч и т а л и о с н о в о й п с и х и ч е с к и х про цессов д е я т е л ь н о с т ь всего мозга к а к целого или ж е вовсе о т к а з ы в а л и с ь говорить об их м а т е р и а л ь н о м субстрате и о г р а н и ч и в а л и с ь у к а з а н и е м на т о , что д у ш е в н а я ж и з н ь ч е л о в е к а п р е д с т а в л я е т с о б о й н о в ы й , « о т в л е ч е н 1
Следует отметить, что труды Д ж е к с о н а , на которые через полстолетия вновь обратили внимание А. Пик (1913), Г. Хэд (1926) и О. Фер-стер (1936), были впервые опубликованы в сводном виде только в 1Э32 г. (в Англии), а затем в 1958 г. (в С Ш А ) .
16
ный» тип д е я т е л ь н о с т и , к о т о р ы й о с у щ е с т в л я е т с я м о з г о м к а к « о р у д и е м духа». К и с с л е д о в а т е л я м э т о й г р у п п ы о т н о с и т с я Ф и н к е л ь б у р г ( 1 8 7 0 ) , ко т о р ы й , в п р о т и в о п о л о ж н о с т ь Б р о к а и В е р н и к е , т р а к т о в а л р е ч ь к а к слож ную «символическую» ф у н к ц и ю . Б л и з к у ю п о з и ц и ю з а н и м а л и К у с с м а у л ь ( 1 8 8 5 ) , о т р и ц а в ш и й пред ставления, согласно которым материальной основой п а м я т и я в л я ю т с я с п е ц и а л ь н ы е «депо» в к о р е г о л о в н о г о м о з г а , где л е ж а т « р а с с о р т и р о в а н ные п о о т д е л ь н ы м п о л к а м » о б р а з ы и п о н я т и я . С ч и т а я « с и м в о л и ч е с к у ю функцию» основной д л я душевной ж и з н и и п о л а г а я , что к а ж д о е с л о ж н о е н а р у ш е н и е м о з г а п р и в о д и т к « а с и м б о л и и » , он п и с а л : «С у л ы б к о й мы от в о р а ч и в а е м с я от всех наивных попыток найти м е с т о п о л о ж е н и е речи в т о й и л и иной м о з г о в о й и з в и л и н е » . Е с л и в к о н ц е 19-го в. г о л о с а и с с л е д о в а т е л е й , п р и з ы в а в ш и х отверг н у т ь с е н с у а л и с т с к и й п о д х о д к м о з г о в о й д е я т е л ь н о с т и и в с т а т ь на пози ции т р у д н о л о к а л и з у е м о й « с и м в о л и ч е с к о й ф у н к ц и и » , о с т а в а л и с ь л и ш ь о д и н о ч н ы м и , т о к н а ч а л у 20-го в . п о д в л и я н и е м о ж и в л е н и я и д е а л и с т и ч е с к о й ф и л о с о ф и и и п с и х о л о г и и они с т а л и у с и л и в а т ь с я и с к о р о п р е в р а т и лись в ведущее направление в а н а л и з е высших психических процессов. Именно к этому времени относятся выступления Бергсона (1896), который пытался обосновать ярко идеалистический подход к психике, рассматривая активные динамические схемы как основную д в и ж у щ у ю с и л у д у х а и п р о т и в о п о с т а в л я я их м а т е р и а л ь н о й « п а м я т и м о з г а » . К са мому началу века относятся и психологические исследования Вюрцбургс к о й ш к о л ы , в ы д в и н у в ш и е п о л о ж е н и е о т о м , что о т в л е ч е н н о е м ы ш л е н и е я в л я е т с я п е р в и ч н ы м с а м о с т о я т е л ь н ы м п р о ц е с с о м , не с в о д и м ы м к чувст в е н н ы м о б р а з а м и речи, и п р и з ы в а в ш и е в о з в р а т и т ь с я к п л а т о н и з м у . Э т и и д е и п р о н и к л и и в н е в р о л о г и ю . О н и в ы с т у п и л и на п е р в ы й план в работах т а к называемой «ноэтической» ш к о л ы неврологов и п с и х о л о г о в ( П . М а р и , 1906 и о с о б е н н о В а н В е р к о м , 1925; Б о у м а н и Г р ю н б а у м , 1925, а з а т е м и Г о л ь д ш т е й н , 1934, 1942, 1948). П р е д с т а в и т е л и этой ш к о л ы з а щ и щ а л и положение, согласно которому основным видом п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в я в л я е т с я « с и м в о л и ч е с к а я д е я т е л ь н о с т ь » , реали з у ю щ а я с я в « о т в л е ч е н н ы х » с х е м а х , и что к а ж д о е м о з г о в о е з а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я не с т о л ь к о в в ы п а д е н и я х частных процессов, сколько в снижении этой «символической функции» или «абстрактной установки». П о д о б н ы е у т в е р ж д е н и я к о р е н н ы м о б р а з о м и з м е н и л и т е з а д а ч и , ко торые ставились перед неврологами в предшествующий период развития науки. Вместо а н а л и з а материального субстрата отдельных функций на п е р е д н и й п л а н в ы д в и г а л а с ь з а д а ч а о п и с а н и я т е х ф о р м с н и ж е н и я «сим волической функции» или «абстрактного поведения», которые в о з н и к а л и при л ю б о м мозговом п о р а ж е н и и . И с с л е д о в а н и е мозговых м е х а н и з м о в этих н а р у ш е н и й п р а к т и ч е с к и о т с т у п а л о н а з а д н и й п л а н . В о з в р а щ а я с ь с н о в а к п о л о ж е н и ю , что м о з г р а б о т а е т к а к е д и н о е ц е л о е , и с т а в я нару ш е н и е в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в в с в я з ь п р е ж д е в с е г о с массивно с т ь ю п о р а ж е н и я , а не с его т о п и к о й , э т и а в т о р ы о б о г а т и л и психологиче с к и й а н а л и з и з м е н е н и й о с м ы с л е н н о й д е я т е л ь н о с т и п р и л о к а л ь н ы х пора ж е н и я х м о з г а ; о д н а к о они с о з д а л и с у щ е с т в е н н о е п р е п я т с т в и е д л я рабо т ы п о м а т е р и а л и с т и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю м о з г о в ы х м е х а н и з м о в психи ческих п р о ц е с с о в . Попытки перевести неврологию в русло идеалистической трактовки н а р у ш е н и й п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и в с т р е ч а л и , о д н а к о , з а м е т н ы е труд ности. О с о б е н н о с л о ж н ы м о к а з а л о с ь п о л о ж е н и е т а к и х к р у п н ы х невро л о г о в , к а к М о н а к о в (1914, 1928), Х э д (1926) и п р е ж д е в с е г о Г о л ь д ш т е й н (1934, 1942, 1948), к о т о р ы е ч а с т и ч н о и л и п о л н о с т ь ю п р и м к н у л и к « н о э т и 2
А. Р. Л у р и я
17
ческому» направлению и д о л ж н ы были совместить прежние, устоявшиеся в неврологии «локализационистские» взгляды с новыми, «антилокализационными». К а ж д ы й из этих неврологов выходил из этого з а т р у д н е н и я по-своему. М о н а к о в , о с т а в а я с ь крупнейшим авторитетом в изучении мозговы структур, л е ж а щ и х в основе элементарных неврологических симптомов, практически о т к а з а л с я от применения того же принципа к р а с ш и ф р о в к е мозговой основы нарушений «символической деятельно сти», к о т о р ы е он н а з ы в а л « а с е м и е й » . В с в о е й п у б л и к а ц и и в м е с т е с М у р гом (1928) о н п р и ш е л к о т к р ы т о и д е а л и с т и ч е с к о м у о б ъ я с н е н и ю э т и х н а р у ш е н и й и з м е н е н и я м и г л у б и н н ы х « и н с т и н к т о в » . Хэд, п р о ч н о в о ш е д ш и й з неврологию своими исследованиями чувствительности, ограничил свои попытки изучения сложных речевых расстройств описанием нарушения о т д е л ь н ы х с т о р о н р е ч е в о г о а к т а , о ч е н ь у с л о в н о с о п о с т а в л я я их с пора ж е н и я м и больших зон мозговой коры. Не д а в этим ф а к т а м никакого н е в р о л о г и ч е с к о г о о б ъ я с н е н и я , о н о б р а т и л с я к о б щ е м у ф а к т о р у бодрство вания («vigilance») как к конечному объяснительному принципу. Н а и б о л е е поучительной оказалась, однако, позиция Гольдштейна — одного из наиболее крупных неврологов нашего времени. П р и д е р ж и в а я с ь к л а с с и ч е с к и х в з г л я д о в в о т н о ш е н и и э л е м е н т а р н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х про ц е с с о в , он п р и м к н у л к н о в ы м , « н о э т и ч е с к и м » п р е д с т а в л е н и я м в отноше нии с л о ж н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в ч е л о в е к а , в ы д е л я я к а к и х отличи тельные черты «абстрактную установку» и «категориальное поведение». Г о л ь д ш т е й н с ч и т а л , что н а р у ш е н и е э т о й « а б с т р а к т н о й у с т а н о в к и » и л и « к а т е г о р и а л ь н о г о п о в е д е н и я » в о з н и к а е т п р и к а ж д о м м о з г о в о м пора ж е н и и . Э т о у т в е р ж д е н и е з а с т а в и л о его з а н я т ь о ч е н ь с в о е о б р а з н у ю пози цию в объяснении обоих о п и с ы в а е м ы х им п р о ц е с с о в — н а р у ш е н и й элементарных и высших психических функций. П ы т а я с ь понять мозговые механизмы этих процессов, Гольдштейн выделил «периферию» коры, которая якобы сохраняет л о к а л и з а ц и о н н ы й принцип своего строения, и «центральную часть» коры, которая в отличие от первой я в л я е т с я «эквипотенциальной» и р а б о т а е т по принципу создания «динамических структур», возникающих на известном «динамическом фоне». Пораже ния « п е р и ф е р и и к о р ы » п р и в о д я т к н а р у ш е н и ю « с р е д с т в » п с и х и ч е с к о й деятельности ( « W e r k z e u g s t o r u n g » ) , но оставляют сохранной «абстракт ную у с т а н о в к у » . П о р а ж е н и е « ц е н т р а л ь н о й ч а с т и » к о р ы в е д е т к глубоко му изменению «абстрактной установки» и «категориального поведения», подчиняясь при этом «закону массы»: чем б о л ь ш у ю м а с с у м о з г о в о г о вещества охватывает это п о р а ж е н и е , тем б о л ь ш е с т р а д а е т о б р а з о в а н и е сложных «динамических структур» и тем менее д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м и оказываются отношения «структуры» и «фона», которые, по м н е н и ю , Гольдштейна, и составляют неврологическую основу этого сложного «категориального поведения». Становясь на позиции «гештальтпсихологии» и н а т у р а л и с т и ч е с к и п о н и м а я с л о ж н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я ч е л о в е к а , Гольдштейн фактически повторил заблуждение Л е ш л и , пытавшегося обратиться для объяснения наиболее сложных форм интеллектуальной д е я т е л ь н о с т и к э л е м е н т а р н ы м п р е д с т а в л е н и я м о д и ф ф у з н о й и эквипо т е н ц и а л ь н о й м а с с е м о з г а . И н а ч е г о в о р я , Г о л ь д ш т е й н п р а к т и ч е с к и со вместил классические позиции узкого «локализационизма» и новые « а н т и л о к а л и з а ц и о н и с т с к и е » и д е и *. Таким образом, история вопроса о локализации функций в коре головного мозга, исходившая из попыток непосредственного соотнесения Подробный анализ взглядов Гольдштейна был в свое время дан Л. С. Выгот ским (1960, стр. 374—386); этот анализ до сих пор остается одним из самых исчер пывающих в литературе.
18
сложных психических процессов с м а т е р и а л ь н ы м мозговым субстратом и з а п о л н е н н а я б о р ь б о й двух, к а з а л о с ь бы, п р о т и в о п о л о ж н ы х н а п р а в л е ний, з а к о н ч и л а с ь формулировкой теорий, механически совмещавших к р а й н о с т и « л о к а л и з а ц и о н и з м а » и « а н т и л о к а л и з а ц и о н и з м а » , что свиде тельствует о принципиальных т р у д н о с т я х п с и х о м о р ф о л о г и ч е с к о г о на правления. Мы осветили в кратких чертах с л о ж н ы й путь решения одной из с а м ы х т р у д н ы х п р о б л е м с о в р е м е н н о г о е с т е с т в о з н а н и я — п р о б л е м ы моз говых м е х а н и з м о в п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и и л и , что т о ж е с а м о е , проб лемы л о к а л и з а ц и и психических функций в коре головного мозга. М ы в и д е л и , что э т о т п у т ь н а ч и н а я с г л у б о к о й д р е в н о с т и б ы л запол нен б о р ь б о й д в у х н а п р а в л е н и й , и з к о т о р ы х о д н о с т р е м и л о с ь п р и у р о ч и т ь о т д е л ь н ы е п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы к о г р а н и ч е н н ы м у ч а с т к а м м о з г а , рас сматривая мозг к а к сложный агрегат частных «органов», а другое и с х о д и л о и з п о н я т и я е д и н о й и д а л е е н е р а з л о ж и м о й п с и х и ч е с к о й дея тельности, я в л я ю щ е й с я я к о б ы ф у н к ц и е й в с е г о м о з г а , р а б о т а ю щ е г о к а к единое ц е л о е . К а ж д о е из этих н а п р а в л е н и й внесло свой в к л а д в р а з в и т и е научных п р е д с т а в л е н и й о м о з г е и о с н о в н ы х ф о р м а х его р а б о т ы . Н е л ь з я о т р и ц а т ь , что « л о к а л и з а ц и о н и с т с к и е » в з г л я д ы , п р и н и м а в ш и е иногда г р у б о м е х а н и с т и ч е с к у ю (а п о д ч а с и ф а н т а с т и ч е с к у ю ) ф о р м у , в свое в р е м я о т р а ж а л и п р о г р е с с и в н у ю т е н д е н ц и ю р а с с м а т р и в а т ь м о з г к а к д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й о р г а н . О н и я в л я л и с ь в ы р а ж е н и е м тех е щ е н е з р е л ы х п о п ы т о к е с т е с т в о и с п ы т а т е л е й а н а л и т и ч е с к и п о д о й т и к психи ческой ж и з н и и к с т р о е н и ю м о з г а , к о т о р ы е в д а л ь н е й ш е м с о з д а л и со временную тонкую анатомию мозга и неврологию. Е д в а л и м о ж н о н е д о о ц е н и в а т ь и т о з н а ч е н и е , к о т о р о е и м е л и клини ческие н а х о д к и « л о к а л и з а ц и о н и с т о в » н е т о л ь к о для неврологической п р а к т и к и , н о и д л я о б н а р у ж е н и я в , к а з а л о с ь бы, о д н о р о д н о й м а с с е мозга тех у ч а с т к о в , к о т о р ы е и м е ю т с п е ц и а л ь н о е з н а ч е н и е д л я осуществ ления различных форм психической деятельности. Без этих достижений подлинно научная теория функциональной организации мозговой коры н е м о г л а б ы б ы т ь с к о л ь к о - н и б у д ь с у щ е с т в е н н о п р о д в и н у т а . Н е распола гая соответствующими научными м е т о д а м и д л я решения поставленных вопросов, представители « л о к а л и з а ц и о н и з м а » , однако, с д е л а л и много для разработки представлений о дифференцированной работе мозга, и в э т о м о т н о ш е н и и их и с с л е д о в а н и я не с л е д у е т н е д о о ц е н и в а т ь . Н е л ь з я вместе с тем отрицать и того реального в к л а д а , который в н е с л и в р а з в и т и е с о в р е м е н н ы х п р е д с т а в л е н и й о р а б о т е м о з г а v пред с т а в и т е л и « а н т и л о к а л и з а ц и о н и з м а » . У к а з ы в а я н а то, что м о з г , б у д у ч и высоко д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м о р г а н о м , в с е г д а р а б о т а е т к а к ц е л о е и в ы д в и г а я н а п е р е д н и й п л а н п о л о ж е н и е о в ы с о к о й п л а с т и ч н о с т и мозго вой т к а н и , о с п о с о б н о с т и м о з г о в о г о с у б с т р а т а к в о с с т а н о в л е н и ю функ ций, н а к о н е ц , п о д ч е р к и в а я з н а ч е н и е т о н у с а к о р к о в о й д е я т е л ь н о с т и д л я полноценного осуществления работы мозга, представители «антилокализационистского» направления сформулировали положения, которые в д а л ь н е й ш е м — в п е р е р а б о т а н н о м и и з м е н е н н о м в и д е — в о ш л и к а к важ ные к о м п о н е н т ы в с о в р е м е н н ы е н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и е п р е д с т а в л е н и я . Н е л ь з я н е о ц е н и т ь и т о г о ф а к т а , что з а д о л г о д о того, к а к б ы л и сформи рованы современные представления о работе мозга, некоторыми из п р е д с т а в и т е л е й э т о г о н а п р а в л е н и я б ы л а в ы д в и н у т а к о н ц е п ц и я о «верти к а л ь н о й » о р г а н и з а ц и и ф у н к ц и й , п о д ч е р к и в а ю щ а я н е о б х о д и м о с т ь анали за иерархических соотношений различных уровней нервного аппарата. Все это з а с т а в л я е т нас с в е л и ч а й ш и м в н и м а н и е м относиться к тем этапам, которые были пройдены исследователями этой сложнейшей 2*
п р о б л е м ы , т щ а т е л ь н о в ы д е л я я в них то, что м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з и в а н о современной наукой. О д н а к о вся история попыток л о к а л и з о в а т ь психические процессы в к о р е г о л о в н о г о м о з г а , д е л а л и с ь л и э т и п о п ы т к и с п о з и ц и й у з к о г о «лока л и з а ц и о н и з м а » или «антилокализационизма», сохраняет одно порочное положение, которое вызывает самую глубокую неудовлетворенность. К а к бы р а з л и ч н ы ни были обе описанные в ы ш е концепции и как бы а к т и в н о они н и б о р о л и с ь д р у г с д р у г о м , их объединяет одно общее п с и х о м о р ф о л о г и ч е с к о е п о л о ж е н и е : о б е они р а с с м а т р и в а ю т п с и х и ч е с к и е « ф у н к ц и и » к а к я в л е н и я , к о т о р ы е н е п о с р е д с т в е н н о , б е з с т а д и и физиоло гического а н а л и з а , д о л ж н ы быть соотнесены с мозговым субстратом. И н ы м и с л о в а м и , о б е о н и п ы т а л и с ь « н е п р о с т р а н с т в е н н ы е п о н я т и я совре менной психологии н а л о ж и т ь на пространственную конструкцию мозга* (И. П. П а в л о в ) и п р о д о л ж а л и рассматривать психические процессы как д а л е е н е р а з л о ж и м ы е « с в о й с т в а » , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь п о н я т ы к а к непо средственный продукт деятельности мозговых структур. И д е я субстан ц и о н а л ь н о с т и п с и х и к и , к о т о р а я в о т к р ы т о й ф о р м е в ы с т у п а л а в средне вековых представлениях о «способностях души», фактически продол ж а л а оставаться неизменной во всех этих теориях, и подлинный научный анализ механизмов, посредством которых мозг осуществляет адекват ное о т р а ж е н и е действительности, подменялся параллелистическими у т в е р ж д е н и я м и о « с о о т в е т с т в и и » с л о ж н ы х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й огра ниченным или широким участкам мозга. П с и х о м о р ф о л о г и ч е с к и е п о п ы т к и л о к а л и з о в а т ь ф у н к ц и ю в опреде ленном ограниченном участке мозга были естественны в тот период, когда в психологии, равно к а к и в физиологии, «функция» п о н и м а л а с ь к а к о т п р а в л е н и е того или иного о р г а н а и когда еще не с л о ж и л и с ь п р е д с т а в л е н и я о с л о ж н о м с т р о е н и и м о з г а и о с у щ е с т в л я е м ы х им физио логических процессах. О д н а к о с тех п о р п р о и з о ш л и р е ш а ю щ и е и з м е н е н и я . В с о в р е м е н н о й п с и х о л о г и и и ф и з и о л о г и и с л о ж и л и с ь н о в ы е , несрав ненно более с л о ж н ы е представления о ф о р м а х человеческой деятельно сти и о р е ф л е к т о р н ы х м е х а н и з м а х , п о с р е д с т в о м к о т о р ы х о р г а н и з м о с у щ е с т в л я е т свое « у р а в н о в е ш е н и е со с р е д о й » . В н е й р о а н а т о м и и сформи ровались новые концепции строения мозга, подводящие материальную основу под описываемые физиологические рефлекторные процессы. В с в е т е э т и х д о с т и ж е н и й с о в р е м е н н о й н а у к и в а ж н е й ш а я з а д а ч а «приуро чить д и н а м и ч е с к и е я в л е н и я ( р а з ы г р ы в а ю щ и е с я в нервном а п п а р а т е ) к тончайшим деталям конструкции аппарата» (И. П . П а в л о в . Поли, с о б р . тр., т . V I , с т р . 437) п р е д с т а в л я е т с я н е с р а в н е н н о б о л е е с л о ж н о й , чем п р о с т о е с о п о с т а в л е н и е п с и х и ч е с к и х « ф у н к ц и й » с о г р а н и ч е н н ы м и у ч а с т к а м и м о з г о в о й к о р ы . Э т а з а д а ч а с о з д а н и я п о д л и н н о н а у ч н о г о под хода к вопросам локализации функций в коре головного мозга стала р е а л ь н о й т о л ь к о п о с л е того, к а к т р у д а м и И. М. Сеченова, а з а т е м и И . П . П а в л о в а б ы л а с о з д а н а н о в а я г л а в а ф и з и о л о г и и — у ч е н и е о реф лекторных основах психических процессов и рефлекторных законах работы коры больших полушарий. Это учение не только выдвинуло новый метод, позволивший объективно подойти к а н а л и з у с л о ж н е й ш и х м е х а н и з м о в поведения ж и в о т н о г о и человека; оно привело к к о р е н н о м у пересмотру понятия «функции», которая стала рассматриваться как совокупность комплексных временных связей; оно в ы д в и н у л о новые п р е д с т а в л е н и я о к о р е г о л о в н о г о м о з г а к а к с о б р а н и и ц е н т р а л ь н ы х аппа р а т о в а н а л и з а и с и н т е з а в н е ш н и х и в н у т р е н н и х р а з д р а ж и т е л е й и образо вания временных связей. Именно благодаря успехам современной физиологии, созданной И. П. П а в л о в ы м , были з а л о ж е н ы основы новых 20
представлений о динамической локализации функций в коре головного мозга, п р и ш е д ш и е н а с м е н у с т а р ы м , д о н а у ч н ы м п с и х о м о р ф о л о г и ч е с к и м концепциям. Эти новые п р е д с т а в л е н и я о т к р ы л и новую эпоху в учении о наиболее с л о ж н ы х функциях мозга и позволили по-новому подойти к тем в о п р о с а м , к о т о р ы е в т е ч е н и е с т о л е т и й не н а х о д и л и с в о е г о адек ватного решения. Развитие представлений о динамической локализации функций в коре головного мозга предполагает п р е ж д е всего коренной пересмотр с а м о г о п о н я т и я ф у н к ц и и , и н а ч е г о в о р я , п о н я т и я т о г о , что именно долж но быть приурочено к конструкции мозга. О н о п р е д п о л а г а е т о т к а з от элементарного представления о «центрах» к а к о больших или меньших клеточных группах, которые я в л я ю т с я непосредственными носителями тех и л и и н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в ; и н а ч е г о в о р я , о н о з а с т а в л я е т пере с м о т р е т ь о с н о в н ы е п р е д с т а в л е н и я о т о м , как именно д о л ж н ы б ы т ь лока лизованы функции в коре головного мозга. Без коренного пересмотра д а н н ы х вопросов тот кризис, который и с п ы т ы в а е т у ч е н и е о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й в к о р е г о л о в н о г о м о з г а , не может быть преодолен, и, следовательно, не может быть продвинуто учение о в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и я х ч е л о в е к а и их н а р у ш е н и и п р и ло кальных поражениях мозга. б) П е р е с м о т р понятий «функции» и принципов ее л о к а л и з а ц и и Одним из существенных достижений современной физиологической науки я в л я е т с я коренной пересмотр понятия «функции», который повел к н о в ы м в з г л я д а м на ее л о к а л и з а ц и ю . В свете современных данных «функция» перестала пониматься как свойство, непосредственно с в я з а н н о е с работой определенных, высоко с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х клеток того или иного о р г а н а . В свете рефлектор ных п р е д с т а в л е н и й И . П . П а в л о в а о н а с т а л а п о н и м а т ь с я к а к р е з у л ь т а т с л о ж н о й р е ф л е к т о р н о й д е я т е л ь н о с т и , о б ъ е д и н я ю щ е й в с о в м е с т н о й рабо те « м о з а и к у » из в о з б у ж д е н н ы х и з а т о р м о ж е н н ы х у ч а с т к о в н е р в н о й си с т е м ы , к о т о р ы е о с у щ е с т в л я ю т а н а л и з и синтез, с и г н а л о в , д о х о д я щ и х д о организма, в ы р а б а т ы в а ю т систему временных связей, и обеспечи вают тем самым «уравновешение» организма со средой. Именно поэтому к о р е н н ы м о б р а з о м и з м е н и л о с ь и п р е д с т а в л е н и е о « л о к а л и з а ц и и функ ций», к о т о р а я с т а л а п о н и м а т ь с я к а к ф о р м и р о в а н и е с л о ж н ы х «динамиче ских структур» или « к о м б и н а ц и о н н ы х центров», которые состоят из «мозаики» д а л е к о отстоящих пунктов нервной системы, объединенных 1 в о б щ е й р а б о т е ( И . П. П а в л о в. П о л и . с о б р . тр., т. I I I , 253, 288 и д р . ) . И з м е н е н и е п р е д с т а в л е н и й о « ф у н к ц и и » и ее л о к а л и з а ц и и я в л я е т с я н а с т о л ь к о в а ж н ы м , что н а нем с л е д у е т о с т а н о в и т ь с я с п е ц и а л ь н о . О д и н и з в е д у щ и х с о в е т с к и х ф и з и о л о г о в П . К . А н о х и н (1935, 1940) в с в о е в р е м я у к а з а л н а то, что п о н я т и е « ф у н к ц и и » у п о т р е б л я е т с я обыч но в д в у х с о в е р ш е н н о р а з л и ч н ы х с м ы с л а х . С одной стороны, под функцией понимается отправление какоголибо органа или т к а н и ; так, н а п р и м е р , ф у н к ц и е й клеток печени я в л я е т с я с е к р е ц и я ж е л ч и , а ф у н к ц и е й к л е т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы — выделе ние и н с у л и н а . В э т о м с м ы с л е м о ж н о г о в о р и т ь , что к л е т к и с е т ч а т к и обла д а ю т ф у н к ц и е й с в е т о ч у в с т в и т е л ь н о с т и , а к л е т к и к о р ы п о л ю с а затылоч ной о б л а с т и — ф у н к ц и е й а н а л и з а и с и н т е з а в о з б у ж д е н и й , в ы з в а н н ы х световым р а з д р а ж е н и е м . 1
Взгляды И. П. Павлова на вопросы локализации были представлены в свод ном виде в кн. А. Г. Иванова-Смоленского «Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности». М., 1949, стр. 19—62.
21
О д н а к о в биологии, физиологии высшей нервной деятельности и психологии понятие «функции» очень часто у п о т р е б л я е т с я в совершен н о и н о м с м ы с л е . П о д « ф у н к ц и е й » н е р е д к о п о н и м а ю т с л о ж н у ю приспосо бительную деятельность организма, направленную на осуществление к а к о й - л и б о ф и з и о л о г и ч е с к о й и л и п с и х о л о г и ч е с к о й з а д а ч и . В э т о м смыс ле говорят о функции «дыхания», функции «локомоции», функции «восприятия» и д а ж е об «интеллектуальных ф у н к ц и я х » . Во всех этих с л у ч а я х р е ч ь и д е т о б и з в е с т н о й д е я т е л ь н о с т и , к о т о р а я м о ж е т б ы т ь осу ществлена разными способами, но которая определяется поставленной перед организмом задачей. Это понимание функции, которое в истории учения о л о к а л и з а ц и и о ч е н ь ч а с т о с м е ш и в а л о с ь с п е р в ы м , р а д и к а л ь н о о т л и ч а е т с я о т него п о своему с о д е р ж а н и ю и требует совершенно иных п р е д с т а в л е н и й к а к о с т р о е н и и « ф у н к ц и й » , т а к и об их а н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и х о с н о в а х . Е щ е Д ж е к с о н почти с т о л е т и е н а з а д н е о д н о к р а т н о у к а з ы в а л , что та кие « ф у н к ц и и » , к а к п р о и з в о л ь н о е д в и ж е н и е м н о ж е с т в е н н о , м ы б ы ска 1 зали сейчас «многоэтапно» представлены в центральной нервной системе. Такое понимание функции, остававшееся без внимания в течение ряда десятилетий, получило широкое распространение в современной н а у к е и с е й ч а с п р и н и м а е т с я всей с о в р е м е н н о й ф и з и о л о г и е й . С о г л а с н о э т о м у п р е д с т а в л е н и ю , « ф у н к ц и я » в т о л ь к о что у п о м я н у т о м смысле на самом деле является функциональной системой (понятие, введенное П. К. Анохиным), направленной на осуществление известной биологической задачи и обеспечивающейся целым комплексом взаимно с в я з а н н ы х а к т о в , к о т о р ы е в и т о г е п р и в о д я т к д о с т и ж е н и ю соответствую щ е г о б и о л о г и ч е с к о г о э ф ф е к т а . Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н а я ч е р т а функцио н а л ь н о й с и с т е м ы з а к л ю ч а е т с я в т о м , что о н а , к а к п р а в и л о , о п и р а е т с я на сложную динамическую констелляцию звеньев, расположенных на р а з л и ч н ы х у р о в н я х н е р в н о й с и с т е м ы , и что эти з в е н ь я , п р и н и м а ю щ и е участие в осуществлении приспособительной задачи, могут меняться, в то время как сама з а д а ч а остается неизменной. К а к это у к а з а л Н. А. Б е р н ш т е й н (1935, 1947 и д р . ) , т а к а я с и с т е м а ф у н к ц и о н а л ь н о объ е д и н е н н ы х к о м п о н е н т о в и м е е т не « м е т р и ч е с к о е » , а «топологическое» строение, при котором постоянными, неизменными остаются н а ч а л ь н о е и к о н е ч н о е з в е н о с и с т е м ы ( з а д а ч и и э ф ф е к т ) , в то в р е м я к а к п р о м е ж у т о ч н ы е з в е н ь я ( с п о с о б ы о с у щ е с т в л е н и я з а д а ч и ) могут и з м е н я т ь с я в ши роких пределах. П о д о б н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е с и с т е м ы с о с л о ж н ы м с о с т а в о м и пла стичной и з м е н ч и в о с т ь ю э л е м е н т о в , о б л а д а ю щ и е с в о й с т в о м д и н а м и ч е с к о й «саморегуляции», я в л я ю т с я , по-видимому, общим п р а в и л о м деятельно сти о р г а н и з м а ч е л о в е к а , к о т о р ы й И . П . П а в л о в н а з в а л « с и с т е м о й , един с т в е н н о й п о в ы с о ч а й ш е м у с а м о р е г у л и р о в а н и ю » ( П о л и . с о б р . тр., т . I I I , стр. 454). П р и м е р а м и таких систем, в осуществлении которых принимают участие разные уровни центральной нервной системы, м о ж е т служить х о р о ш о и з у ч е н н а я П. К- А н о х и н ы м (1935 и др.) с и с т е м а д ы х а н и я и не м е н е е п о д р о б н о и з у ч е н н а я Н. А. Б е р н ш т е й н о м (1935, 1947 и д р . ) с и с т е м а движений. К а к и з в е с т н о , р а з д р а ж е н и е к л е т о к п р о д о л г о в а т о г о м о з г а повышен ной к о н ц е н т р а ц и е й у г л е к и с л о т ы в к р о в и п у с к а е т в х о д ц е л у ю с и с т е м у иннервации, которые через посредство соответствующих н и ж е л е ж а щ и х Термин «многоэтапное» представительство был введен И. Н. Филимоновым (1940).
22
функции,
насколько
нам
известно,
к л е т о к с п и н н о г о м о з г а в ы з ы в а ю т с о к р а щ е н и я м ы ш ц д и а ф р а г м ы и меж р е б е р н ы х м ы ш ц ; эти с о к р а щ е н и я п р о д о л ж а ю т у с и л и в а т ь с я д о тех пор, пока к о н ц е н т р а ц и я к и с л о р о д а в к р о в и не п о в ы с и т с я , и т о г д а д ы х а н и е приобретает замедленный ритмичный характер. Однако, к а к показал П. К. А н о х и н , з в е н ь я , в х о д я щ и е в д а н н у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , не п р е д с т а в л я ю т с о б о й ф и к с и р о в а н н о й и п о с т о я н н о й ц е п и р е а к ц и й и обла дают значительной замещаемостью. Поэтому перерезка двигательного нерва д и а ф р а г м ы приводит к усилению деятельности межреберных мышц, а исключение работы межреберных мышц — к использованию других актов, д а ж е акта глотания, который в н о р м а л ь н о м существова нии ж и в о т н о г о б ы л в к л ю ч е н в с и с т е м у п и щ е в а р е н и я . В п о д о б н ы х специальных условиях глотание может включаться в функциональ ную систему дыхания посредством нового акта — заглатывания воздуха. Если дыхание представляет собой столь сложную и пластичную ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , с о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что н е м о ж е т б ы т ь и речи о л о к а л и з а ц и и э т о й ф у н к ц и и в к а к о м - л и б о о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е м о з г а . То, что р а н ь ш е н а з ы в а л о с ь « д ы х а т е л ь н ы м ц е н т р о м » , п р и о б р е т а е т совершенно новое с о д е р ж а н и е . Это п о л о ж е н и е х о р о ш о с ф о р м у л и р о в а л И . П . П а в л о в , о б с у ж д а я в о п р о с о « д ы х а т е л ь н о м ц е н т р е » . « С с а м о г о на ч а л а д у м а л и , — п и с а л о н , — ч т о э т о — т о ч к а с б у л а в о ч н у ю г о л о в к у в про долговатом мозгу. Но теперь он чрезвычайно расползся, поднялся в г о л о в н о й м о з г и с п у с т и л с я в с п и н н о й , и с е й ч а с его г р а н и ц ы т о ч н о н и к т о ее укажет... ( П о л и . с о б р . тр., т . I I I , с т р . 127). Т а к и м о б р а з о м , т а к а я , ка з а л о с ь бы, п р о с т а я ф у н к ц и я , к а к д ы х а н и е , п р е д с т а в л я е т с о б о й с л о ж н у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , о с у щ е с т в л я е м у ю д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о постро енной д и н а м и ч е с к о й с т р у к т у р о й н е р в н ы х к л е т о к , о т н о с я щ и х с я к р а з н ы м « э т а ж а м » нервной системы. Е щ е б о л е е с л о ж н о о б с т о и т д е л о с п р о и з в о л ь н ы м и д в и ж е н и я м и , ко торые никак не могут р а с с м а т р и в а т ь с я как «функция» одних л и ш ь гигантских пирамидных клеток, расположенных в двигательной зоне коры головного мозга. К а к п о к а з а л и т щ а т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я Н . А . Б е р н ш т е й н а (1926, 1935, 1947, 1957 и д р . ) , у п р а в л е н и е д в и г а т е л ь н ы м и с и с т е м а м и о д н и м и л и ш ь э ф ф е р е н т н ы м и и м п у л ь с а м и , и с х о д я щ и м и и з к л е т о к п е р е д н е й цент ральной извилины, является принципиально невозможным. Двигатель ный а к т п р е д с т а в л я е т с о б о й н е « ф у н к ц и ю » о д н о й к а к о й - л и б о огра н и ч е н н о й г р у п п ы н е р в н ы х к л е т о к , р а с п о л о ж е н н ы х в к о р е г о л о в н о г о моз га, а с л о ж н у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , р а б о т а к о т о р о й о п р е д е л я е т с я многими ф а к т о р а м и . Д а н н а я система состоит из многих дифференциро в а н н ы х п о с в о е й р о л и з в е н ь е в и о б л а д а е т к а ч е с т в о м в ы с о ч а й ш е й само р е г у л я ц и и . К а к б ы л о н а й д е н о в э т и х и с с л е д о в а н и я х , д в и ж е н и е опреде л я е т с я п р е ж д е всего « д в и г а т е л ь н о й з а д а ч е й » , к о т о р а я в с л у ч а я х л о к о м о ции, п р е д м е т н о г о д е й с т в и я и л и с и м в о л и ч е с к о г о а к т а ( и з о б р а з и т е л ь н о е д в и ж е н и е , п и с ь м о ) ф о р м и р у е т с я н а р а з н ы х у р о в н я х и п р и у ч а с т и и раз личных а ф ф е р е н т н ы х систем. Оно осуществляется не только б л а г о д а р я к о р т и к а л ь н ы м а п п а р а т а м , н о и п р и у ч а с т и и п о д к о р к о в ы х я д е р , обеспе ч и в а ю щ и х т о т т о н и ч е с к и й и к о о р д и н а ц и о н н ы й « ф о н » , б е з к о т о р о г о дви жение не может быть произведено. Н а к о н е ц , что я в л я е т с я о с о б е н н о существенным, регуляция произвольного движения требует непрерывной обратной афферентации в виде постоянных проприоцептивных сигналов, поступающих от д в и ж у щ и х с я м ы ш ц и суставного а п п а р а т а . Б е з этих сигналов н и к а к а я коррекция д в и ж е н и я не была бы в о з м о ж н а . К этой х а р а к т е р и с т и к е систем произвольного д в и ж е н и я следует присоединить и тот ф а к т , что оно к а ж д ы й р а з п р и м а л е й ш е м и з м е н е н и и с и т у а ц и и на23
чинает осуществляться иным н а б о р о м м ы ш ц и иной серией д в и г а т е л ь н ы х и м п у л ь с о в . Т а к , п р о с т о й у д а р м о л о т к о м п р и р а з л и ч н о м и с х о д н о м поло жении руки требует совершенно разных двигательных иннервации, и н о г д а д а ж е у ч а с т и я р а з н ы х м ы ш ц , ч т о б ы д о с т и г н у т ь ц е л и . И н ы м и сло в а м и , к а к у ж е б ы л о с к а з а н о , д в и г а т е л ь н а я с и с т е м а п о с т р о е н а п о «топо логическому», а не «метрическому» принципу. Естественно поэтому, что произвольное д в и ж е н и е меньше всего представляет собой фиксирован ную и л и с т а б и л ь н у ю « ф у н к ц и ю » , о с у щ е с т в л я е м у ю э ф ф е р е н т н ы м и им п у л ь с а м и , и с х о д я щ и м и л и ш ь о т г и г а н т с к и х п и р а м и д н ы х к л е т о к . В по строение произвольного движения входит целая система афферентных и э ф ф е р е н т н ы х з в е н ь е в , р а с п о л о ж е н н ы х в р а з н ы х о т д е л а х и на р а з н ы х у р о в н я х ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , п р и ч е м к а ж д о е з в е н о э т о й систе мы играет свою дифференцированную роль (обеспечивая «двигательную задачу», пространственную или кинестетическую схему движений, тонус и координированность мышечных групп, о б р а т н у ю с и г н а л и з а ц и ю от эффекта выполняемого действия и т. д . ) . Только тесное взаимодействие элементов этой функциональной системы м о ж е т п р и д а т ь ей т р е б у е м у ю пластичность и необходимую самоуправляемость. Все эти исследования привели к коренному пересмотру представле ний о функции, к о т о р у ю п е р е с т а л и п о н и м а т ь к а к « о т п р а в л е н и е » к а к о г о либо одного мозгового органа или какой-либо группы клеток. Ф у н к ц и я , к а к у ж е у к а з ы в а л о с ь выше, н а ч а л а п о н и м а т ь с я к а к с л о ж н а я и пластич ная ф у н к ц и о н а л ь н а я система, о с у щ е с т в л я ю щ а я ту или иную приспосо бительную задачу и составленная из высоко д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о комплекса в з а и м о з а м е н я е м ы х элементов. Вместе с тем это привело и к к о р е н н о м у п е р е с м о т р у н а ш и х п р е д с т а в л е н и й о локализации в ц е н т р а л ь ной н е р в н о й с и с т е м е л ю б ы х , д а ж е относительно «простых» функций. « Л о к а л и з а ц и я » перестает пониматься к а к отнесение какой-либо функции к одному участку мозга или к изолированной группе нервных клеток. Это упрощенное и о т ж и в ш е е представление з а м е н я е т с я тем, что один из в ы д а ю щ и х с я с о в е т с к и х н е в р о л о г о в ( И . Н . Ф и л и м о н о в , 1940, 1944, 1951, 1957) н а з в а л п р и н ц и п о м « п о э т а п н о й л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й » . Э т о т прин цип т е с н о с в я з ы в а е т с я у него с п р и н ц и п о м « ф у н к ц и о н а л ь н о й м н о г о з н а ч ности» м о з г о в ы х с т р у к т у р . В а ж н о с т ь э т и х п р и н ц и п о в з а с т а в л я е т н а с о с т а н о в и т ь с я н а них бо лее п о д р о б н о . С е й ч а с , п р и с о в р е м е н н ы х п р е д с т а в л е н и я х о ф у н к ц и я х , н и к т о не ду мает о возможности локализовать такие явления, как коленный рефлекс или, тем более, произвольное д в и ж е н и е в ограниченных у ч а с т к а х мозга. Протекание каждой функции предполагает ряд последовательно и о д н о в р е м е н н о в о з б у ж д е н н ы х з в е н ь е в . А н а л и з о т д е л ь н ы х э т а п о в , колен ного р е ф л е к с а и л и п р о с т о г о п р о и з в о л ь н о г о д в и ж е н и я п о з в о л я е т в ы д е л и т ь п о с л е д о в а т е л ь н о и о д н о в р е м е н н о р а б о т а ю щ и е с и с т е м ы н е р в н ы х элемен т о в , к а ж д ы й и з к о т о р ы х и г р а е т о п р е д е л е н н у ю р о л ь в о б е с п е ч е н и и конеч ного р е з у л ь т а т а . В ы п а д е н и е того или иного звена этой системы с е й ч а с же с к а з ы в а е т с я на конечном э ф ф е к т е и в ы з ы в а е т перестройку всей с и с т е м ы , н а п р а в л е н н у ю н а в о с с т а н о в л е н и е н а р у ш е н н о г о а к т а . В о т поче м у И . Н . Ф и л и м о н о в у к а з ы в а е т , что ф у н к ц и я п о с в о е й п р и р о д е н е м о ж е т б ы т ь с в я з а н а с к а к и м - н и б у д ь е д и н и ч н ы м « ц е н т р о м » , и г о в о р и т о «сукцессивной или симультанной поэтапной л о к а л и з а ц и и функций». Это представление и д о л ж н о быть поставлено на место с т а р ы х изолирован ных статических «центров». П р е д с т а в л е н и е о сукцессивной и симультативной поэтапной локали з а ц и и функций тесно с в я з а н о с другим представлением о «функциональ ной м н о г о з н а ч н о с т и » м о з г о в ы х с т р у к т у р . В в е д е н н о е И . Н . Ф и л и м о н о в ы м 24
(1951, 1957) и п р о т и в о п о с т а в л я е м о е им и д е я м у з к о г о « л о к а л и з а ц и о н и з ма» и эквипотенциальности мозговой ткани, оно сводится к положению, что нет т а к и х о б р а з о в а н и й ц е н т р а л ь н о г о н е р в н о г о а п п а р а т а , к о т о р ы е имели б ы т о л ь к о о д н у у з к о о г р а н и ч е н н у ю ф у н к ц и ю . П р и и з в е с т н ы х усло виях д а н н о е о б р а з о в а н и е м о ж е т в к л ю ч а т ь с я в другие ф у н к ц и о н а л ь н ы е системы и принимать участие в осуществлении других з а д а ч . Эти представления имеют к а к морфологическое, т а к и физиологиче ское основания. Изучая так называемые обонятельные структуры мозговой коры, И. Н. Ф и л и м о н о в н а ш е л , что они с у щ е с т в у ю т и у а н о с м а т и к о в (напри мер, д е л ь ф и н а ) и что, с л е д о в а т е л ь н о , они имеют и д р у г и е ф у н к ц и и . К близким положениям пришел и Л е ш л и (1930—1942), установивший ф а к т многозначности зрительной коры, а т а к ж е р я д авторов (см. Пенф и л д и Д ж а с п е р , 1959 и др.)» к о н с т а т и р о в а в ш и х сензорные функции д в и г а т е л ь н о й и м о т о р н ы е ф у н к ц и и с е н з о р н о й з о н ы . П о д т в е р ж д е н и е м той же мысли о «функциональной многозначности» корковых структур, по мнению А. М. Гринштейна (1956), является и положение И. П. П а в л о в а о наличии в коре головного мозга рассеянной периферии, б л а г о д а р я чему, п о - в и д и м о м у , о т д е л ь н ы е з о н ы м о з г о в о й к о р ы м о г у т в к л ю ч а т ь с я з разные системы и участвовать в различных функциях. Физиологическим подтверждением положения о «функциональной многозначности» мозговых структур я в л я ю т с я хорошо изученные Гессом (1954) ф а к т ы , что с л ю н о о т д е л е н и е , в ы з в а н н о е р а з д р а ж е н и е м соответст вующих ядер ствола мозга, может в одних случаях принимать участие в осуществлении т е р м о р е г у л я ц и о н н о й ф у н к ц и и , а в д р у г и х — вклю чаться в систему пищевой деятельности. О ф а к т е в о з м о ж н о г о участия акта глотания в пищевой и д ы х а т е л ь н о й системе мы у ж е говорили выше. П р е д с т а в л е н и е о «поэтапной л о к а л и з а ц и и функций» и о «многознач ности» м о з г о в ы х с т р у к т у р , исключающее как узкую приуроченность функции к какой-либо одной специальной структуре, т а к и м ы с л ь об однородности и эквипотенциальности мозговой ткани, лежит в основе нового п р и н ц и п а д и н а м и ч е с к о й л о к а л и з а ц и и , к о т о р ы й б ы л в с в о е в р е м я с ф о р м у л и р о в а н И . П . П а в л о в ы м ( П о л и . с о б р . т р . т . I I I , 1949, с т р . 127, 233, 436 и м н . д р . ) и А. А. У х т о м с к и м ( С о б р . соч., т. IV, 1945, с т р . 101 — 102 и д р . ) - С о г л а с н о д а н н о м у п р и н ц и п у , л о к а л и з а ц и я ф у н к ц и й предпо л а г а е т i H e ф и к с и р о в а н н ы е « ц е н т р ы » , а « д и н а м и ч е с к и е с и с т е м ы » , элемен ты которых с о х р а н я ю т свою строгую д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о с т ь и играют 1 высоко с п е ц и а л и з и р о в а н н у ю роль в единой деятельности . П р е д с т а в л е н и е о д и н а м и ч е с к о м с и с т е м н о м с т р о е н и и ф у н к ц и й нахо дит с в о е п о д т в е р ж д е н и е в р я д е а н а т о м и ч е с к и х ф а к т о в . 2 Д а л е е в э т о й к н и г е ( с м . ч. I, р а з д . 2) мы е щ е у в и д и м , к а к о й слож ной с и с т е м о й с в я з е й р а с п о л а г а е т а п п а р а т ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы . Тот ф а к т , что у ч е л о в е к а « з о н ы п е р е к р ы т и я » к о р к о в ы х к о н ц о в отдель ных а н а л и з а т о р о в (т. е . о б л а с т и , к о т о р ы е , с о г л а с н о с о в р е м е н н ы м пред ставлениям, обеспечивают совместную работу отдельных корковых 1
А. А. Ухтомский сформулировал свое понимание «центра» следующим образом: «Центр как совокупность необходимых и достаточных для функции центральных при б о р о в , — писал он, — окажется в большинстве-случаев циклами взаимодействия меж ду более или менее широко расставленными ганглиозными клетками... «Центр» опре деленного сложного отравления — это целое созвездие созвучно работающих ганглиозных участков, взаимно совозбуждающих друг друга». И далее: «Увязка во времени, в скоростях, в ритмах действия, а значит, и в сроках выполнения отдельных момен тов реакции впервые образует из пространственно разных групп функционально объеди ненный «центр» (Собр. соч., т. IV, 1945, стр. 102). 2 Далее обозначается римской цифрой часть, арабской — раздел. 25
т е р р и т о р и й ) с о с т а в л я ю т д о 4 3 % всей м а с с ы к о р ы и что э в о л ю ц и я к о р ы и д е т и м е н н о з а счет о б р а з о в а н и й , о б е с п е ч и в а ю щ и х э т у и н т е г р а т и в н у ю с и с т е м н у ю д е я т е л ь н о с т ь ц е н т р а л ь н о г о н е р в н о г о а п п а р а т а , в к о р н е про тиворечит идее и з о л и р о в а н н ы х «центров» и согласуется с представления ми о с и с т е м н о й р а б о т е м о з г а . С э т и м и п р е д с т а в л е н и я м и х о р о ш о согла с у е т с я и т о т а н а т о м и ч е с к и й ф а к т , что в о л о к н а п и р а м и д н о г о п у т и о т х о д я т не только от двигательной зоны коры, но и от полей, в ы х о д я щ и х д а л е к о з а е е п р е д е л ы ( с м . Л а с с е к , 1954; А . М . Г р и н ш т е й н , 1946 и д р . ) . Р а в н о и ч у в с т в и т е л ь н ы е в о л о к н а , в ы х о д я щ и е о т а с с о ц и а т и в н ы х я д е р зритель ного б у г р а , и д у т не т о л ь к о в « ч у в с т в и т е л ь н у ю » о б л а с т ь к о р ы , но и в да л е к о о т с т о я щ и е о т нее о т д е л ы л о б н о й , т е м е н н о й и в и с о ч н о й о б л а с т и ( с м . А. М. Г р и н ш т е й н , 1946, 1956), что п о з в о л я е т , п о - в и д и м о м у , осуще с т в л я т ь ш и р о к и е р е г у л я ц и и д в и ж е н и й . Н а к о н е ц , п о л у ч е н н ы е з а послед ние д е с я т и л е т и я д а н н ы е , свидетельствующие о том б о л ь ш о м месте, которое з а н и м а ю т во всем аппарате мозга вертикальные фугальнопетальные связи, имеющиеся в к а ж д о м участке коры и с в я з ы в а ю щ и е ее со в т о р и ч н ы м и я д р а м и з р и т е л ь н о г о б у г р а и с о б р а з о в а н и я м и неспеци ф и ч е с к о й а к т и в и р у ю щ е й ф о р м а ц и и ( П о л я к , 1932; У о к е р ( W a l k e r ) , 1938, М а г у н , 1952, 1958; М о р у ц ц и , 1954; Д ж а с п е р , 1954 и д р . ) , т а к ж е з а с т а в л я ю т п е р е с м о т р е т ь м н о г и е и з п р е ж н и х п р е д с т а в л е н и й о с т р о е н и и мозго вого а п п а р а т а и перейти на существенно иные позиции. Представление о системном строении й динамической л о к а л и з а ц и и функций делает вместе с тем понятным р я д фактов, которые оставались трудно о б ъ я с н и м ы м и с точки зрения п р е ж н и х идей об и з о л и р о в а н н ы х стабильных «центрах» коры головного мозга. Так, становятся более понятными факты, которые были получены в с в о е в р е м я Г р э м о м Б р а у н о м (1915, 1916), Г р ю н б а у м о м и Ш е р р и н г т о н о м ( 1 9 0 1 , 1903) и Л е й т о н о м и Ш е р р и н г т о н о м ( 1 9 1 7 ) . Р а з д р а ж а я о д н у и ту же точку двигательной коры, д а н н ы е авторы получали в зависимости о т с и л ы р а з д р а ж е н и я и п р е д ш е с т в у ю щ и х с т и м у л я ц и й п р я м о противопо л о ж н ы е э ф ф е к т ы . В свете этих д а н н ы х с т а н о в я т с я з н а ч и т е л ь н о понятнее т а к ж е ш и р о к о о п и с а н н ы е П е н ф и л д о м и его с о т р у д н и к а м и ( П е н ф и л д и Э р и к с о н , 1945; П е н ф и л д и Р а с м у с с е н , 1950; П е н ф и л д и Д ж а с п е р , 1959) факты, которые указывают на возможность получения двигательных э ф ф е к т о в при р а з д р а ж е н и и задней ц е н т р а л ь н о й извилины и изменения чувствительности при р а з д р а ж е н и и передних отделов мозговой коры. Наконец, с позиций системной организации функций м о ж н о объяснить такие факты, как различные результаты, получаемые при р а з д р а ж е н и и о п р е д е л е н н о г о у ч а с т к а к о р ы э л е к т р и ч е с к и м т о к о м и с т р и х н и н о м , а так ж е то, что у д а л е н и е о п р е д е л е н н о г о у ч а с т к а к о р ы м о з г а м о ж е т н е при в о д и т ь к в ы п а д е н и ю ф у н к ц и й т е х м ы ш е ч н ы х групп, к о т о р ы е с о к р а щ а л и с ь п р и его р а з д р а ж е н и и ( У о р д , 1948; Д е н н и - Б р а у н и д р . 1948; цит. по Ф. В. Б а с с и н у , 1 9 5 6 ) . В с е э т о д а л о в о з м о ж н о с т ь Хэду, о д н о м у и з к р у п н е й ш и х а н г л и й с к и х н е в р о л о г о в , е щ е з а д о л г о д о п о л у ч е н и я п е р е ч и с л е н н ы х в ы ш е ф а к т о в ска з а т ь , что « к о р т и к а л ь н а я а к т и в н о с т ь , д а ж е е с л и о н а в ы з в а н а э л е к т р и ч е ской стимуляцией, д о л ж н а р а с с м а т р и в а т ь с я к а к известный последова т е л ь н ы й х о д с о б ы т и й ( m a r c h of e v e n t s ) , п р о т е к а ю щ и й в и з в е с т н ы х вре м е н н ы х о т н о ш е н и я х , п р и ч е м ответ, п о л у ч а е м ы й с о д н о й и т о й же т о ч к и в д а н н ы й м о м е н т , з а в и с и т о т того, что и м е л о м е с т о р а н ь ш е . . . (Хэд, 1926, т. I, с т р . 4 3 4 ) . П р и в е д е н н ы е в ы ш е ф а к т ы г о в о р я т , п о - в и д и м о м у , в п о л ь з у того, что отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как ф и к с и р о в а н н ы е « ц е н т р ы » и что они я в л я ю т с я с к о р е е « т р а н з и т н ы м и э т а п а м и » или «узловыми пунктами» тех динамических систем возбужде26
ний, к о т о р ы е п р о т е к а ю т в г о л о в н о м м о з г у и и м е ю т н е о б ы ч а й н о с л о ж н у ю й изменчивую структуру. Представления о системном строении функций и о многозначности корковых структур позволяют лучше понять и ряд фактов, связанных с нарушением функций после очаговых п о р а ж е н и й мозга или экстирпа ции его о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в . Е щ е д а в н о , с о в р е м е н и о п ы т о в Л е й т о н а и Шеррингтона (1917), были известны факты, широко подтвержденные в п о с л е д с т в и и , что п о л н а я э к с т и р п а ц и я о т д е л ь н о г о к о р к о в о г о « ц е н т р а » у ж и в о т н о г о во м н о г и х с л у ч а я х т о л ь к о п е р в о н а ч а л ь н о п р и в о д и т к выпа д е н и я м с о о т в е т с т в у ю щ е й ф у н к ц и и ; п о с т е п е н н о н а р у ш е н н а я ф у н к ц и я вос станавливается, причем в д а л ь н е й ш е м н и к а к а я экстирпация изолирован ного у ч а с т к а м о з г о в о й к о р ы не в е д е т к в т о р и ч н о м у в ы п а д е н и ю этой в о с с т а н о в и в ш е й с я ф у н к ц и и . Э т и ф а к т ы д а в а л и о с н о в а н и е д е л а т ь вы воды, что м о з г о в а я к о р а .не с о с т о и т из о т д е л ь н ы х и з о л и р о в а н н ы х « ц е н т р о в » и что в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и с л е д у е т т р а к т о в а т ь н е с т о л ь к о как ее перемещение в новый в и к а р и и р у ю щ и й «центр», сколько к а к ее реорганизацию в новую динамическую структуру, широко р а з м е щ е н н у ю по коре головного мозга и н и ж е л е ж а щ и м о б р а з о в а н и я м . Мы е щ е очень м а л о з н а е м о тех системах, в которых р а з м е щ а е т с я в о с с т а н а в л и в а ю щ а я с я ф у н к ц и я . И з в е с т н о , что п р и п о р а ж е н и и о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в к о р ы м о з г а и , что е щ е б о л е е в а ж н о , н а р а з н ы х э т а п а х эволю ционной л е с т н и ц ы у ж и в о т н ы х , о б л а д а ю щ и х р а з л и ч н о й к о р т и к а л и з а ц и е й функций и различной степенью дифференцированности коры головного мозга, с т е п е н ь в о с с т а н о в л е н и я н а р у ш е н н о й ф у н к ц и и м о ж е т б ы т ь различ ной. И з в е с т н о , д а л е е , что в о с с т а н о в л е н и е р а з л и ч н ы х к о м п о н е н т о в на рушенной функции протекает с совершенно неодинаковой легкостью. Н а к о н е ц , — что с л е д у е т о с о б е н н о п о д ч е р к н у т ь , — к л и н и к о - п а т о л о г и ч е скими исследованиями, проведенными на ч е л о в е к е , у с т а н о в л е н о , что восстановление нарушенной функции скорее является ее перестройкой и о б р а з о в а н и е м новой ф у н к ц и о н а л ь н о й системы, з а к о н ы которой сейчас у ж е б о л е е д е т а л ь н о и з в е с т н ы , чем э т о б ы л о д в а д е с я т и л е т и я н а з а д К Все э т о д а е т о с н о в а н и я с ч и т а т ь , что ф у н к ц и и н е с в я з а н ы ц е л и к о м т о л ь к о с определенными изолированными участками коры головного мозга и в м е с т е с т е м , что в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и й в о в с е не п р о и с х о д и т п у т е м их перемещения в эквипотенциальные участки мозговой ткани. Наконец, представление о функциях к а к о сложных функциональ ных с и с т е м а х и об их п о э т а п н о й , д и н а м и ч е с к о й л о к а л и з а ц и и в г о л о в н о м мозгу п о з в о л я е т п о н я т ь и н е к о т о р ы е к л и н и ч е с к и е ф а к т ы , о с т а в а в ш и е с я н е д о с т у п н ы м и д л я о б ъ я с н е н и я с п о з и ц и й их у з к о й и с т а б и л ь н о й л о к а л и зации. С этой точки зрения становится понятным основной ф а к т Джек с о н а , у к а з ы в а ю щ е г о н а то, что о ч а г о в о е п о р а ж е н и е м о з г а м о ж е т в ы з в а т ь н а р у ш е н и е п р о и з в о л ь н о г о , с о з н а т е л ь н о г о у п о т р е б л е н и я ф у н к ц и и , остав л я я , однако, сохраненным ее непроизвольное проявление. С этой точки з р е н и я с т а н о в и т с я п о н я т н ы м и т о т ф в к т , что, к а к м ы э т о е щ е у в и д и м н и ж е , о ч а г о в о е п о р а ж е н и е м о з г а , к а к п р а в и л о , почти н и к о г д а н е сопро вождается полным выпадением функции, но ч а щ е ведет к ее дезоргани з а ц и и , в р е з у л ь т а т е к о т о р о й о н а п р о я в л я е т с я л и ш ь в и з м е н е н н о м пато л о г и ч е с к о м в и д е и н а р у ш а е т с я л и ш ь п р и с п е ц и а л ь н ы х у с л о в и я х (указа ние к л а с с и к о в н а п о л н о е в ы п а д е н и е ф у н к ц и й п р и о г р а н и ч е н н ы х о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а . я в л я е т с я в о м н о г и х с л у ч а я х о ч е н ь б о л ь ш и м упроще нием р е а л ь н о н а б л ю д а е м ы х ф а к т о в ) . К а к м ы е щ е у в и д и м , п р е д с т а в л е н и е о функциях как о сложных функциональных системах делает понятным 1
Специально эти вопросы освещены намроюа; Рс — зона' зрительных разов слова
об
томатика поражений правого (субдоминантного) полушария остава л а с ь недостаточно изученной и становится предметом исследования л и ш ь в самое последнее время. Р я д о м р а б о т п о к а з а н о , что п о р а ж е н и е о п р е д е л е н н ы х у ч а с т к о в л о б н о - в и с о ч н о - т е м е н н ы х о т д е л о в л е в о г о п о л у ш а р и я в ы з ы в а е т у п р а в ш е й на р у ш е н и я речи, в т о в р е м я к а к п о р а ж е н и я а н а л о г и ч н ы х у ч а с т к о в право го п о л у ш а р и я не п р и в о д я т к п о д о б н ы м с и м п т о м а м . Этот ф а к т привел р я д авторов к в ы д е л е н и ю «речевых зон» мозговой к о р ы ( р и с . 2 3 ) . В д а л ь н е й ш е м н а о с н о в а н и и д и н а м и ч е с к о г о исследова н и я з н а ч и т е л ь н о г о ч и с л а б о л ь н ы х с р а н е н и я м и р а з л и ч н ы х о т д е л о в моз г а б ы л о п о к а з а н о , что е с л и в и н и ц и а л ь н о м периоде ранения речевые расстройства наблюдаются при поражении широких областей левого п о л у ш а р и я , то стойкие р е ч е в ы е д е ф е к т ы о с т а ю т с я л и ш ь в с л у ч а я х по р а ж е н и я з н а ч и т е л ь н о б о л е е о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в м о з г а , к о т о р ы е в це лом совпадают с указанной в ы ш е « р е ч е в о й з о н о й » (А. Р . Л у р и я , 1947 и др.) (рис. 2 4 ) . О д н а к о доминантность одного из полушарий в отношении речевых функций о к а з а л а с ь вовсе не столь абсолютной, к а к это м о ж н о было предполагать, и с т е п е н ь э т о й д о м и н а н т н о с т и , к а к п о к а з а л и исследова ния, значительно варьирует от с у б ъ е к т а к с у б ъ е к т у и от ф у н к ц и и к функции. Еще Джексон (1869) в ы с к а з ы в а л п р е д п о л о ж е н и е , что р е ч ь осу ществляется совместной работой обоих полушарий, причем л е в о е , до минантное, полушарие связано с наиболее сложно построенными форма76
м и п р о и з в о л ь н о й речи, в т о в р е м я к а к правое полушарие осуществляет б о л е е э л е м е н т а р н ы е ф у н к ц и и а в т о м а т и з и р о в а н н о й р е ч и . К м ы с л и о сов местном участии обоих п о л у ш а р и й в осуществлении с л о ж н ы х ( в том числе и речевых) психических функций в о з в р а щ а л и с ь многие авторы; в последнее время в советской психологии это положение было разрабо тано Б. Г Ананьевым (1960). Мы т а к ж е п о л а г а е м , что м о з г о в ы м суб-
Рис. 24. Распределение речевых нарушений при различной локализации ра нений мозга в начальных и резидуальных периодах травматической болезни (по А. Р. Л у р и я ) . Рисунок показывает процент случаев, в которых огнестрельное ранение со ответствующей зоны левого полушария сопровождается речевыми расстрой ствами разной тяжести (таблица дана на основании исследования около 800 случаев огнестрельных ранений черепа)
с т р а т о м в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , в т о м ч и с л е и речи, я в л я е т с я сов местная деятельность обоих полушарий, неравноценных, однако, по с в о е м у з н а ч е н и ю . Б е з у с л о в н о , х а р а к т е р у ч а с т и я о б о и х п о л у ш а р и й в ор ганизациях высших п с и х и ч е с к и х , в т о м ч и с л е и р е ч е в ы х ф у н к ц и й , дол жен стать предметом дальнейших исследований. Е с л и т о ч н о е о п р е д е л е н и е т о й р о л и , к о т о р у ю и г р а е т п р а в о е субдоми нантное полушарие в осуществлении в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й , ос тается неясным, то клинические наблюдения значительного числа авторов ( Ч е с т е р , 1936; А . Р . Л у р и я , 1947; Г у д г л а с с и К в а д ф а з е л ь , 1947; Х э м ф р и и З а н г в и л л , 1952; Э т т л и н г е р , Д ж е к с о н и З а н г в и л л , 1955; С у б и р а к о , 1958; А ж у р и а г е р р а и Э к а э н , 1960; З а н г в и л л , 1960 и д р . ) у б е д и т е л ь н о показы в а ю т , что у л е в ш е й п о р а ж е н и я с у б д о м и н а н т н о г о у них л е в о г о полуша рия т а к ж е приводят к определенным нарушениям речи и с в я з а н н ы х с ней п о з н а в а т е л ь н ы х п р о ц е с с о в . С о о т в е т с т в е н н о п р и п о р а ж е н и и доми н а н т н о г о п о л у ш а р и я р е ч ь (и с в я з а н н ы е с ней ф у н к ц и и ) у различных субъектов нарушается неодинаково и может претерпевать обратное развитие с различной легкостью, сравнительно хорошо восстанавливаясь у одних и о к а з ы в а я с ь почти н е о б р а т и м о й у других. Эти ф а к т ы н е л ь з я *77
о б ъ я с н и т ь т о л ь к о с т е п е н ь ю п о р а ж е н и я ( в е л и ч и н о й о ч а г а , н а л и ч и е м ос л о ж н я ю щ и х ф а к т о р о в и т. д . ) . По-видимому, степень доминантности о д н о г о и з п о л у ш а р и й д а ж е в о т н о ш е н и и т а к и х « л а т е р а л и з о в а н н ы х » про ц е с с о в , к а к речь, о ч е н ь в а р ь и р у е т от с л у ч а я к с л у ч а ю , и и м е н н о э т о об стоятельство вносит значительное разнообразие в очаговую патологию высших корковых функций. Вероятно, именно этим обстоятельством м о ж н о о б ъ я с н и т ь т о т ф а к т , что о д и н а к о в ы е п о р а с п о л о ж е н и ю о ч а г и в р а з н ы х случаях могут д а в а т ь н е о д и н а к о в о в ы р а ж е н н у ю с и м п т о м а т и к у . Б о л ь ш о е значение имеют и те наблюдения, которые показывают, что очаг, р а з р у ш а ю щ и й т а к н а з ы в а е м ы е «речевые зоны» левого п о л у ш а р и я , может we приводить к сколько-нибудь в ы р а ж е н н ы м симптомам (как э т о н а б л ю д а е т с я , н а п р и м е р , е с л и о н в о з н и к в р а н н е м д е т с т в е и л и е с л и пато логическое состояние этих областей коры м о з г а н а р а с т а л о о ч е н ь мед л е н н о ) . К этому следует прибавить и тот ф а к т , что а б с о л ю т н а я доми нантность одного п о л у ш а р и я в отношений всех психических ф у н к ц и й , по-видимому, существует гораздо р е ж е , чем это п р е д п о л а г а ю т , и что многие люди проявляют лишь частичную и неодинаковую доминант ность п о л у ш а р и я в отношении р а з н ы х функций, б л а г о д а р я чему ч е л о в е к может быть, например, «правшой» в отношении руки, но с в е д у щ е й ф у н к ц и е й л е в о г о г л а з а и т. п. \ Р а з л и ч н а я степень доминантности полушарий варьирует, однако, к а к б ы л о у ж е с к а з а н о , не т о л ь к о от с у б ъ е к т а к с у б ъ е к т у , но и от функ ции к функции. Если речевые процессы, к а к правило, о б н а р у ж и в а ю т значительную степень л а т е р а л и з а ц и и и у б о л ь ш и н с т в а людей з а в и с я т от в е д у щ е г о ( д о м и н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я , т о с у щ е с т в у е т р я д ф у н к ц и й , в ко т о р ы х э т а степень л а т е р а л и з а ц и и в ы р а ж е н а з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е . Н и ж е м ы е щ е б у д е м и м е т ь с л у ч а и п о к а з а т ь , что п р о ц е с с ы зритель ного в о с п р и я т и я , п о - в и д и м о м у , в з н а ч и т е л ь н о меньшей степени связаны с одним ведущим полушарием и что н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е и с т о й к и е агностические расстройства возникают при двусторонних поражениях с о о т в е т с т в у ю щ и х о т д е л о в к о р ы (см. I I , 3 , в ) . Б л и з к и е к э т о м у д а н н ы е наблюдаются при нарушении избирательной организации произвольного действия вследствие п о р а ж е н и я лобных отделов мозга (см. II, 5, в — ж ) . Все эти д а н н ы е з а с т а в л я ю т д у м а т ь о различной степени л а т е р а л и з а ц и и различных психических функций. Л е г к о в и д е т ь , что о т н о с и т е л ь н о е значение ведущего полушария в о с у щ е с т в л е н и и р а з н ы х ф у н к ц и й я в л я е т с я в а ж н ы м ф а к т о м , к о т о р ы й на р я д у с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю д о м и н а н т н о с т и о д н о г о из п о л у ш а р и й у раз ных л и ц сильно о с л о ж н я е т исследование патологии высших к о р к о в ы х функций при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Не исключено т а к ж е , что в о т н о ш е н и и некоторых психических процессов можно говорить скорее о доминантности п р а в о г о полуша рия; по некоторым данным, такими являются, по-видимому, музические п р о ц е с с ы , о с о з н а н и е с о б с т в е н н о г о д е ф е к т а и д р . Р а з л и ч н о е у ч а с т и е обо их п о л у ш а р и й в осуществлении с л о ж н ы х видов психической деятель н о с т и н е о г р а н и ч и в а е т с я , о д н а к о , т е м , что м ы г о в о р и л и д о сих п о р . Ис следования, проведенные за последние десятилетия (Б. Г Ананьев, 1959, 1960 и д р . ) п о к а з ы в а ю т , что, к а к п р а в и л о , м н о г и е ф у н к ц и и осуще с т в л я ю т с я п р и у ч а с т и и о б о и х п о л у ш а р и й , н о в с в я з и с т е м , что о д н а и з рук играет ведущую, а другая подсобную роль, характер участия левого и правого полушарий в этих ф у н к ц и я х о к а з ы в а е т с я глубоко различ ным. С наибольшей отчетливостью этот ф а к т был п о к а з а н Тейбером 1
О методах установления общей сказано ниже (см. I l l , 1).
78
и частичной доминантности полушария
будет-
и его с о т р у д н и к а м и ( С е м м е с , В е й н ш т е й н , Г е н т и Т е й б е р , I 9 6 0 ) . И з у ч а я особенности нарушения т а к т и л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и п р и огнестрель н ы х р а н е н и я х п р а в о г о и л е в о г о п о л у ш а р и й , э т и а в т о р ы м о г л и наблю д а т ь , что д а ж е в о т н о ш е н и и т а к и х д а л е к и х о т р е ч и ф у н к ц и й , к а к чувст вительность, характер функциональной организации обоих полушарий оказывается различным. Е с л и в л е в о м ( в е д у щ е м ) п о л у ш а р и и сензор н ы е ф у н к ц и и п р е д с т а в л е н ы о ч е н ь д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о , т о в п р а в о м (суб доминантном) п о л у ш а р и и они представлены более д и ф ф у з н о . П о э т о м у поражение только одних сензомоторных участков левого полушария п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и в п р о т и в о п о л о ж н о й р у к е , в то время к а к р а с п о л о ж е н н ы е вне этих зон ранения не ведут к появлению сензорных расстройств. Наоборот, ранения правого п о л у ш а р и я могут вызвать дефекты чувствительности, д а ж е если они не р а с п о л а г а ю т с я в пределах с е н з о м о т о р н о й з о н ы ; н е р е д к о э т и р а н е н и я в ы з ы в а ю т нару шения и в одноименной руке. П о л о ж е н и е о том, что оба п о л у ш а р и я при идентичности морфологи ческой структуры имеют различную степень функциональной диффе р е н ц и р о в а н н о е ™ и что э т о с к а з ы в а е т с я не т о л ь к о на р е ч е в ы х , но и на сензорных (а в о з м о ж н о , и д в и г а т е л ь н ы х ) ф у н к ц и я х , л и ш ь в последние г о д ы с т а л о о т ч е т л и в о в ы с к а з ы в а т ь с я в л и т е р а т у р е . В о з м о ж н о , что ис следования в этом направлении дадут существенные результаты. Л е г к о в и д е т ь , что н е д о с т а т о ч н о с т ь н а ш и х з н а н и й в о т н о ш е н и и сте пени доминантности полушарий у разных лиц и в отношении разных функций создает значительные з а т р у д н е н и я п р и к л и н и ч е с к о м исследо вании больных с локальными поражениями головного мозга. П о э т о м у некоторые в а ж н ы е вопросы могут сейчас решаться лишь в первом приближении. К ним о т н о с и т с я , в ч а с т н о с т и , в о п р о с о т е х н а р у ш е н и я х в ы с ш и х кор к о в ы х ф у н к ц и й , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и п о р а ж е н и я х п р а в о г о (субдоми н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я , и т е м б о л е е в о п р о с о б у ч а с т и и п р а в о г о (субдоми нантного) п о л у ш а р и я в компенсации дефектов, вызванных п о р а ж е н и я м и левого ( д о м и н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я . В данной книге мы с о з н а т е л ь н о о с т а в л я е м все эти п р о б л е м ы вне нашего рассмотрения, сохраняя у в е р е н н о с т ь , что п р и н а к о п л е н и и нуж ных з н а н и й и х р е ш е н и е б у д е т в о з м о ж н о . в)
П р о б л е м а о б щ е м о з г о в ы х компонентов при локальных поражениях мозга
Остановимся на последнем моменте, существенно осложняющем топический анализ нарушения высших корковых ф у н к ц и й . Р е ч ь идет о в л и я н и и о б щ е м о з г о в ы х ф а к т о р о в на н а р у ш е н и я д а н н ы х ф у н к ц и й , с ко торыми приходится с т а л к и в а т ь с я при различных очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Эти общемозговые ф а к т о р ы отчетливо выступают у ж е в случаях огнестрельных р а н е н и й м о з г а и о с о б е н н о в н а ч а л ь н о м п е р и о д е трав м а т и ч е с к о й б о л е з н и , к о г д а , к а к э т о п о к а з а л Л . И . С м и р н о в ( 1 9 4 7 ) , пер и ф о к а л ь н ы е я в л е н и я , и з м е н е н и я с о с у д и с т о г о к р о в о о б р а щ е н и я , наруше ния л и к в о р о д и н а м и к и и я в л е н и я п р о т и в о у д а р а м о г у т в ы с т у п а т ь особен но отчетливо. Л и ш ь н е к о т о р ы е п о р а ж е н и я , н а п р и м е р н е к о т о р ы е вдав л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а , а т а к ж е р е з и д у а л ь н ы е с о с т о я н и я п о с л е огне стрельных ранений черепа (касательных и сквозных) могут протекать относительно локально. Особенно выраженные формы общемозговые факторы принимают при с о с у д и с т ы х н а р у ш е н и я х и о п у х о л я х м о з г а . И з в е с т н о , н а п р и м е р , что сосудистые н а р у ш е н и я , приводящие к кровоизлиянию или тромбозу, 79
п р о т е к а ю т о б ы ч н о н а ф о н е и з м е н е н н о г о к р о в о о б р а щ е н и я , к о т о р о е (ча щ е у б о л ь н ы х п о ж и л о г о в о з р а с т а ) в ы з ы в а е т н е д о с т а т о ч н о е п и т а н и е моз га и а р т е р и о с к л е р о т и ч е с к и е и з м е н е н и я п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , неодно к р а т н о о п и с а н н ы е в л и т е р а т у р е . О д н а к о с а м о к р о в о и з л и я н и е , и л и тром б о з , п р и в о д и т к д о п о л н и т е л ь н ы м я в л е н и я м , в ы х о д я щ и м д а л е к о з а пре делы местных, очаговых нарушений. К р о в о и з л и я н и е из относительно б о л ь ш о й а р т е р и и ( и л и т р о м б о з ее) з а х в а т ы в а е т о б ы ч н о б о л ь ш у ю пло щ а д ь мозга, васкуляризация которой связана с этой артерией. К этому присоединяются явления местных рефлекторных нарушений сосудистой д е я т е л ь н о с т и . В с е это п р и в о д и т к р а с п р о с т р а н е н и ю в о з н и к а ю щ и х изме нений д а л е к о з а т е п р е д е л ы , в к о т о р ы х н е п о с р е д с т в е н н о р а с п о л а г а е т с я основной патологический, очаг. Не менее отчетливо в ы с т у п а ю т о б щ е м о з г о в ы е ф а к т о р ы и п р и опу мозга. К а к п р а в и л о , к а ж д а я , о с о б е н н о б о л ь ш а я п о р а з м е р а м , о п у х о л ь со п р о в о ж д а е т с я г и п е р т е н з и о н н о - д и с л о к а ц и о н н ы м и я в л е н и я м и , ч т о и при водит к изменению л и к в о р о о б р а щ е н и я в виде н а р у ш е н и я оттока л и к в о р а и внутренней или внешней гидроцефалии. Опухоль мозга существенно в л и я е т и- на с о с у д и с т о е к р о в о о б р а щ е н и е , в ы з ы в а я м е х а н и ч е с к и е и реф л е к т о р н ы е и з м е н е н и я с о с у д о в и п р и в о д я к н а р у ш е н и ю н о р м а л ь н о г о пи тания мозговой ткани, расположенной вне пределов патологического о ч а г а . Е с л и п р и с о е д и н и т ь к э т о м у , что в с л у ч а я х б ы с т р о р а с т у щ и х и ин тенсивно р а с п а д а ю щ и х с я внутримозговых опухолей к местному ф а к т о р у прибавляется еще и общемозговой токсический фактор, то становится очевидной вся та сложность, которая связана с топическим анализом влияния мозговой о п у х о л и . Е с т е с т в е н н о , что э т о с о о т н о ш е н и е л о к а л ь ного и о б щ е м о з г о в о г о ф а к т о р о в о к а з ы в а е т с я р а з л и ч н ы м п р и э к с т р а ц е р е б р а л ь н ы х о п у х о л я х ( а р а х н о и д - э н д о т е л и о м а х ) , п р и о т н о с и т е л ь н о мед* ленно растущих и локально ограниченных опухолях (например, астро цитомах и олигодендроглиомах) и при злокачественных б ы с т р о расту* щих опухолях (медуллобластомах, мультиформных спонгиобластомах и т. д . ) , р о с т к о т о р ы х не т о л ь к о р а з р у ш а е т н е р в н ы е э л е м е н т ы , но и со провождается выраженным токсическим эффектом (Л. И. Смирнов, 1951). холях
Соотношение общемозговых и локальных компонентов в случая* опухолей мозга может существенно м е н я т ь с я у о д н о г о и т о г о ж е боль ного по м е р е р о с т а о п у х о л и , п р и в о д я в и з в е с т н ы й м о м е н т к н а р у ш е н и ю механизмов компенсации. Оно резко изменяется и в послеоперационный период, характеризующийся, к а к и з в е с т н о , я в л е н и я м и о т е к а и набуха н и я . С п е ц и а л ь н ы е п с и х о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я ( Б . Г С п и р и н , 1951) п о к а з а л и , насколько д и н а м и ч н ы эти явления отека и набухания в р а з личные дни, с л е д у ю щ и е за операцией, и н а с к о л ь к о к о р р е л и р у ю т с ними нарушения высших корковых функций. Н а к о н е ц , соотношение л о к а л ь н ы х и общемозговых компонентов не остается одинаковым в различные дни и д а ж е в различные часы одного и того же дня. К а ж д ы й клиницист з н а е т , что п о в ы ш е н и е в н у т р и ч е р е п ного д а в л е н и я , к о т о р о е з а в и с и т о т ц е л о г о р я д а р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в , мо ж е т п р и в о д и т ь к т о м у , что в и з в е с т н ы е п е р и о д ы ( и л и д н и ) о б щ е е состоя ние б о л ь н о г о у х у д ш а е т с я и с и м п т о м ы г и п е р т е н з и и н а р а с т а ю т . В т а к и е п е р и о д ы б о л ь н о й с т а н о в и т с я д о с т у п н ы м д л я и с с л е д о в а н и я т о л ь к о по с л е в в е д е н и я с н и ж а ю щ и х д а в л е н и е п р е п а р а т о в . К л и н и ц и с т ы з н а ю т так ж е , н а с к о л ь к о в е л и к а у э т и х б о л ь н ы х и с т о щ а е м о с т ь в с е х ф у н к ц и й , на сколько колеблются результаты их исследования. Наличие общемозговых компонентов, имеющихся едва ли не при всех о ч а г о в ы х поражениях мозга, значительно о с л о ж н я е т оценку ло80
к а л ь н о й с и м п т о м а т и к и ( М . Ю . Р а п п о п о р т , 1 9 3 6 — 1 9 4 1 , 1948, 1957), одна к о оно н е д е л а е т е е н е в о з м о ж н о й . Указанные в ы ш е о б щ е м о з г о в ы е ф а к т о р ы п р и в о д я т к патологиче с к о м у и з м е н е н и ю д и н а м и к и н е р в н ы х п р о ц е с с о в , к н а р у ш е н и ю соотноше ния п р о ц е с с о в в о з б у ж д е н и я и т о р м о ж е н и я , к и з м е н е н и ю подвижности нервных п р о ц е с с о в и п о я в л е н и ю п р и з н а к о в их п а т о л о г и ч е с к о й инерт ности. Все эти н а р у ш е н и я п р и в о д я т к и з м е н е н и ю психической деятель ности и преимущественно сложных форм психических процессов. В этих случаях, однако, нейродинамические н а р у ш е н и я выступают не в о д н о й , а во м н о г и х с и с т е м а х , что с о б с т в е н н о и д а е т о с н о в а н и е отли чать их от л о к а л ь н ы х нейродинамических дефектов. Л и ш ь в наиболее тяжелых случаях общемозговые явления настолько маскируют очаговые с и м п т о м ы , что л о к а л ь н а я д и а г н о с т и к а с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н о й . О с о б о е м е с т о в о ц е н к е н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й за н и м а е т т о в л и я н и е , к о т о р о е о к а з ы в а ю т н а п р о т е к а н и е к о р к о в ы х процес сов патологические изменения глубинных отделов мозга и п р е ж д е всего стволовые поражения и поражения диэнцефальной области. Данные поражения, кроме перечисленных выше явлений, вызывают специальные нарушения функций активирующей р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и , в резуль т а т е чего р е з к о и з м е н я е т с я т о н у с к о р ы , а и н о г д а и о б щ е е с о с т о я н и е со знания больного. Эти ф а к т о р ы т а к ж е могут привести к з н а ч и т е л ь н ы м нарушениям корковой деятельности и затруднить диагностику очага поражения. Н а к о н е ц , во многих случаях такие факторы, как перифокальные воспалительные процессы и гипертензионно-дислокационные явления, м о г у т п р и в о д и т ь к т о м у , что к р у г н а р у ш е н и й , в ы з в а н н ы х п е р в и ч н ы м оча гом, з н а ч и т е л ь н о р а с ш и р я е т с я , и и с с л е д о в а т е л ь встречается у ж е не с очаговой, а с регионарной симптоматикой. Данная симптоматика включает ряд дополнительных нарушений, вызванных патологическим процессом в соседних с очагом п о р а ж е н и я о б л а с т я х м о з г а ( М . Ю. Ра попорт, 1936—1941 и д р . ) . Существенное место в общей клинической картине з а н и м а ю т т а к ж е и т е в л и я н и я , к о т о р ы е о к а з ы в а е т п е р в и ч н ы й о ч а г п о р а ж е н и я н а отдален ные у ч а с т к и м о з г а . К т а к и м в л и я н и я м « н а о т д а л е н и и » м о г у т б ы т ь отне сены, н а п р и м е р , вторичные симптомы н а р у ш е н и я ф у н к ц и й л о б н ы х долей мозга (или «псевдолобные» с и м п т о м ы ) , которые возникают при пораже ниях, р а с п о л о ж е н н ы х , в ч а с т н о с т и , в р а й о н е з а д н е ч е р е п н о й я м к и и л и за т ы л о ч н ы х о б л а с т я х , что с о з д а е т с у щ е с т в е н н ы е з а т р у д н е н и я в топиче ской д и а г н о с т и к е ( Ю . В. К о н о в а л о в , 1954, 1957, 1 9 6 0 ) . С л е д у е т , о д н а к о , о т м е т и т ь , что в р я д е с л у ч а е в о б щ е м о з г о в ы е факто р ы н е т о л ь к о н е з а т у ш е в ы в а ю т , а , н а п р о т и в , е щ е б о л е е о б о с т р я ю т симп томы локальных п о р а ж е н и й , т а к что п о с л е д н и е начинают отчетливо выявляться только при повышении внутричерепного давления. Все эти моменты существенно о с л о ж н я ю т изучение особенностей н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х моз га. О д н а к о б ы л о б ы о ш и б к о й д у м а т ь , что они д е л а ю т т а к о е исследова ние н е в о з м о ж н ы м и л и и с к л ю ч а ю т а н а л и з т о й р о л и , к о т о р у ю и г р а е т ло кальное поражение в нарушении высших психических процессов. Как показывает практика, н е с м о т р я н а в с е э т и о с л о ж н е н и я , психо логическое исследование высших к о р к о в ы х функций н а ш л о свое место в т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к е м о з г о в ы х п о р а ж е н и й и я в л я е т с я о д н и м из ме тодов, к о т о р ы е п р и м е н я ю т с я д л я э т и х ц е л е й в н е в р о л о г и ч е с к о й и нейро хирургической клинике. В д а л ь н е й ш е м изложении мы намеренно будем отвлекаться от этих осложняющих ф а к т о р о в и, в известной мере обобщенно и з л а г а я мате6
А. Р. Л у р и я
81
риал наблюдений, остановимся п р е ж д е всего на тех д а н н ы х , которые у к а з ы в а ю т на зависимость с и м п т о м о в о т локальных п о р а ж е н и й к о р ы мозга. Мы сознательно идем на некоторый с х е м а т и з м нашего изложе ния, видя свою з а д а ч у в том, чтобы о п и с а т ь и з м е н е н и я в ы с ш и х психи ч е с к и х п р о ц е с с о в , в о з н и к а ю щ и е п р и тех и л и и н ы х л о к а л ь н ы х о ч а г о в ы х поражениях мозга. 2. НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВИСОЧНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА Височная область коры головного мозга является образованием с л о ж н ы м к а к п о с в о е й с т р у к т у р е , т а к и п о с в о е й ф у н к ц и о н а л ь н о й орга низации. О н а в к л ю ч а е т в свой состав отделы, я в л я ю щ и е с я корковой я д е р н о й з о н о й с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а ( п о л я 4 1 , 42, 2 2 Б р о д м а н а ) , в н е ядерные отделы слуховой коры (поле 21), а т а к ж е о б р а з о в а н и я нижних и б а з а л ь н ы х о т д е л о в ( п о л е 2 0 ) , не и м е ю щ и е о т н о ш е н и я к ф у н к ц и я м слу х о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а . Н а р я д у с э т и м в с о с т а в в и с о ч н о й о б л а с т и вхо дят те образования ее медиальной поверхности, которые относятся к древней и переходной коре и являются частью лимбической системы, имеющей отношение к а п п а р а т а м , тесно с в я з а н н ы м с регуляцией аффек тивных процессов и представляющим собой особые структуры к о р ы больших полушарий. Н а к о н е ц , в состав височной области входят части, р а с п о л о ж е н н ы е на г р а н и ц а х ее с т е м е н н ы м и и з а т ы л о ч н ы м и о т д е л а м и коры (задние отделы 22 поля и 37 п о л е ) , а т а к ж е те совершенно о с о б ы е участки, которые представляют о б р а з о в а н и я полюса височной доли. И м е я в в и д у то, что э т а к н и г а п о с в я щ е н а т о л ь к о р а с с м о т р е н и ю выс ших психических функций и их нарушений при очаговых п о р а ж е н и я х м о з г а , м ы н е б у д е м а н а л и з и р о в а т ь с и м п т о м ы , в о з н и к а ю щ и е п р и пора ж е н и и в(сех э т и х р а з д е л о в в и с о ч н о й о б л а с т и ( М . Ю . Р а п о п о р т , 1948 и д р . ) , и о г р а н и ч и м с я в п е р в у ю о ч е р е д ь о п и с а н и е м тех н а р у ш е н и й , кото рые возникают при поражении слухбвых отделов височной коры. Е с т е с т в е н н о , что п р е ж д е в с е г о м ы з а й м е м с я с и м п т о м а т и к о й , возни к а ю щ е й п р и п о р а ж е н и я х э т и х о т д е л о в в и с о ч н о й о б л а с т и левого полуша р и я . Э т о д а с т в о з м о ж н о с т ь п о д о й т и к п р о б л е м а м н а р у ш е н и я акустиче с к о й с т о р о н ы речи и с р а з у же в в е д е т н а с в н а и б о л е е с л о ж н ы е и сущест венные вопросы дефектов речевой деятельности, и г р а ю щ и х р е ш а ю щ у ю роль в нарушении высших корковых функций. а ) Исторический экскурс. П р о б л е м а И с т о р и я и з у ч е н и я н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и п о р а ж е н и и височ ной о б л а с т и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й , о г р а н и ч и в а е т с я в о с н о в н о м а н а л и з о м тех д е ф е к т о в , к о т о р ы е с о п р о в о ж д а ю т п о р а ж е н и я левой в и с о ч н о й обла с т и ; картина с и м п т о м о в п о р а ж е н и я правой ( с у б д о м и н а н т н о й ) в и с о ч н о й о б л а с т и о с т а е т с я с р а в н и т е л ь н о м а л о и з у ч е н н о й и почти не в о й д е т в н а ш а н а л и з . М ы о с т а н о в и м с я к р а т к о н а и с т о р и и к л и н и ч е с к о г о и з у ч е н и я син д р о м о в п о р а ж е н и я л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и , к о т о р ы е п р е д с т а в л я ю т боль шой принципиальный интерес. Первое подробное описание нарушений, возникающих при поражении коры левой височной области, как уже указывалось выше, было дано Вернике (1874) десятилетие спустя после открытия Брока. Вернике указал, что поражение задней трети первой височной извилины левого полушария приводит к нарушению понимания речи, и боль пой начинает воспринимать р е ч ь ' к а к нечленораздельные шумы. Одновременно нару шается и экспрессивная речь больного: он оказывается не в состоянии повторять об ращенные к нему слова, называть предметы, а также писать под диктовку. В речи 82
больного появляются парафазии, иногда его речь превращается в «словесный салат». Однако в этих случаях рецептивные (или, как их часто называют, «импрессивные») нарушения речи остаются ведущими, что и дало Вернике основание обозначить весь этот синдром как синдром сензорной афазии. Если картина сензорных нарушений речи, описанная Вернике, без больших из менений остается принятой в клинике до нашего времени, то объяснение этого явле ния с самого начала столкнулось со значительными трудностями и вызвало две проти воположные интерпретации. Сам Вернике, противопоставляя свое описание существовавшим до него попыткам подходить к явлениям афазии как к интеллектуальным или «символическим» расстрой ствам (Финкельбург, 1870), высказал мысль, что сензорная а ф а з и я является слуховым расстройством, и если при афазии Брока страдают «моторные образы» слов, то здесь нарушаются «сензорные образы» слов, которые он обозначил не совсем обычным тер мином «Wortbegriff». «Пытаясь расшифровать механизмы этих нарушений, он высказал в дальнейшем предположение, что в задней трети первой височной извилины оканчиваются слуховые волокна, соответствующие тому участку тоншкалы (b\—g2), в пределах которых про текает звуковая речь и которые Бецольд назвал «речевой частью тоншкалы». Сензор ная а ф а з и я стала, таким образом, интерпретироваться как частичная глухота или, точнее, глухота на.речевую часть тоншкалы. Положение Вернике о частном, слуховом характере сензорной афазии встретило, однако, как фактическую, так и теоретическую критику. Как показал Флексиг (1900), предположение о том, что в задней трети первой височной извилины кончаются /слуховые волокна «речевого диапазона» оказалось непра вильным. Дальнейшие исследо-вания показали, что все волокна- слухового пути кон чаются в поперечной извилине Гешля, а не в коре конвекситатных отделов височной области; уже одно это отводило интерпретацию Вернике. С другой стороны, рядом исследований (Франкфуртер и Тиле, 1912; Бонвичини, 1929; Катц, 1930 и др.) было показано, что слуховое восприятие речевой части тон шкалы остается у 'больных с сензорной афазией сохранным и что никаких постоянных дефектов в тональном слухе у них вообще не отмечается. Иными словами, наруше ния речи, возникавшие при сензорной афазии, сказались так сложны и многообраз ны, что это заставляло сомневаться в том, что они исчерпываются только страданием элементарного слуха. Вот почему довольно скоро после публикаций Вернике стали высказываться об ратные положения, интерпретировавшие сензорную афазию не как частное, слуховое, а как общее «символическое» или интеллектуальное расстройство. Эти положения, внутренне родственные идеям Финкельбурга в Германии и Джексона в Англии, были с наибольшей отчетливостью сформулированы известным французским неврологом Пьером Мари (1906), высказавшим мысль, что сензорный афазик слышит, но не пони мает обращенную к нему речь и что сензорная а ф а з и я является не расстройством слуха, как такового, а нарушением мышления (или расстройством «интеллектуальной переработки»). Легко видеть, что эта попытка искать источник сензорной афазии в интеллектуальных дефектах отрывала речь от ее чувственных компонентов и смыка лась с теми открыто идеалистическими позициями, которые рассматривают интеллект как явление, независимое от его чувственной основы. Положение П. Мари об интеллектуальном характере сензорно-афазических дефек тов удовлетворило, однако, исследователей так же мало, как и положение Вернике о выпадении речевой части тоншкалы. Исследователи все больше убеждались в том, что нарушение понимания речи при сензорной афазии — прежде всего нарушение слы шания речи и что эти больные не случайно описывают свое состояние как превраще ние речевых звуков в нечленораздельные шумы, подобные шуму листвы или шорохам, В литературе стали все больше высказываться предположения, что в основе сензор ной афазии лежит нарушение «квалифицированного слуха» (Геншен, 1920—1922; Шус тер и Татерка, 1926 и др.), что у сензорного афазика можно отметить своеобразное «игнорирование звуков» («Nicht-Beachtung der Sprache», А.. Пик, 1931). Одновременно с этим появились и попытки иной интерпретации функций конвект ситатных отделов височной коры и, в частности, ее верхних отделов. Относя к первич-ным (проекционным) слуховым зонам только область поперечных извилин Гешля (по-, -ле 41 и, может быть, 42), авторы стали высказывать мысль, что кору верхней височ-ной извилины (поле 22) следует понимать как «психосензорную» зону (Кэмпб ; елл х 1905), т. е. как зону, обеспечивающую осуществление «квалифицированного слуха».. Однако как научная интерпретация этого «квалифицированного слуха», так и по нимание функций вторичных слуховых полей оставались долгое время неясными. Нужен был дальнейший прогресс науки, чтобы сущность «квалифицированного» слуха» и функции осуществляющих его кортикальных аппаратов приобрели д о л ж н у ю ясность. Отправные положения для этого были разработаны благодаря развитию ней рофизиологии слухового анализатора, с одной стороны, и учения о строении- звуковой, речи (фонологии), с другой. 6*
8а
б) Слуховой а н а л и з а т о р и д а н н ы е о строении с л у х о в о й коры Основная причина, которая п р и в е л а к л а с с и ч е с к и е р а б о т ы по сензорной афазии к описанным т о л ь к о что з а т р у д н е н и я м , з а к л ю ч а л а с ь в т о м , что и с с л е д о в а т е л и , з а н и м а в ш и е с я э т о й п р о б л е м о й , е щ е н е и м е л и адекватной научной теории сензорных процессов вообще и слуховых процессов в частности. Согласно г о с п о д с т в у ю щ е й в то в р е м я рецепторной теории ощуще ний в с я к о е а ф ф е р е н т н о е в о з б у ж д е н и е (в т о м ч и с л е и в о з б у ж д е н и е , иду щее по слуховому нерву) пассивно воспринимается корой и л и ш ь з а т е м подвергается «психической» переработке, превращаясь из ощущения в п р е д с т а в л е н и е и с п о м о щ ь ю э т о г о п р е д с т а в л е н и я о ф о р м л я я с ь в слож ное в о с п р и я т и е . И с х о д я и з э т о й к о н ц е п ц и и , а в т о р ы с т р о г о р а з л и ч а л и элементарные сензорные зоны (которые лишь принимают приходящие с п е р и ф е р и и в о з б у ж д е н и я ) и п с и х и ч е с к и е и л и п с и х о с е н з о р н ы е з о н ы (ко торые перерабатывают их по психологическим з а к о н а м ) . Руковод ствуясь данной теорией, авторы пытались понимать я в л е н и я сензорной афазии как слуховые расстройства и искали их п р и ч и н ы л и б о в сни ж е н и и остроты слуха или выпадении определенных участков т о н ш к а л ы , л и б о ж е в р а з р у ш е н и и тех о б л а с т е й к о р ы , к о т о р ы е р а с с м а т р и в а л и с ь к а к « д е п о » с л у х о в ы х « о б р а з о в » и л и « п р е д с т а в л е н и й » . В с я к а я д р у г а я интер п р е т а ц и я п р и в о д и л а к т о м у , что а н а л и з д е ф е к т о в с л у х а п о д м е н я л с я об щ и м у к а з а н и е м на наличие у больного «психических» или «интеллекту альных» расстройств. К о р е н н о е и з м е н е н и е в п о н и м а н и е с е н з о р н ы х (и, в ч а с т н о с т и , слу ховых) процессов было внесено с переходом к рефлекторной теории ощущений и к у ч е н и ю об анализаторах, о с н о в а к о т о р о г о б ы л а з а л о ж е н а И. П. Павловым. Согласно этой теории (основы которой были сформулированы еще И . М . С е ч е н о в ы м и р а з р а б о т а н ы р я д о м с о в е т с к и х и с с л е д о в а т е л е й Г . В . Г е р ш у н и (1945, 1949), А . Н . Л е о н т ь е в ы м ( 1 9 5 9 ) , Е . Н . С о к о л о в ы м (1958) и д р . ) , о щ у щ е н и е в с е г д а п р е д с т а в л я е т с о б о й а к т и в н ы й р е ф л е к т о р н ы й п р о ц е с с , с в я з а н н ы й с о т б о р о м с у щ е с т в е н н ы х ( с и г н а л ь н ы х ) ком п о н е н т о в р а з д р а ж е н и й и т о р м о ж е н и е м н е с у щ е с т в е н н ы х , п о б о ч н ы х ком понентов. Оно всегда включает эффекторные механизмы, приводящие к настройке периферического рецепторного прибора и обеспечивающие избирательные реакции на сигнальные компоненты раздражения. Оно п р е д п о л а г а е т н е п р е р ы в н ы й п р о ц е с с п о в ы ш е н и я в о з б у д и м о с т и п о отно шению к одним компонентам р а з д р а ж и т е л я и понижения возбудимости п о о т н о ш е н и ю к д р у г и м его к о м п о н е н т а м ( Г р а н и т , 1956; Е . Н . С о к о л о в , 1 9 5 8 ) . И н а ч е г о в о р я , о н о включает процесс анализа и синтеза доходящих до субъекта сигналов уже на первых этапах их поступления. В э т и х по л о ж е н и я х , в к о р н е о т в е р г а ю щ и х п р е ж н и й д у а л и з м , п р и з н а в а в ш и й пассив н о с т ь п е р в ы х « ф и з и о л о г и ч е с к и х » и а к т и в н о с т ь п о с л е д у ю щ и х «психоло гических» этапов восприятия, и состоит основное отличие п а в л о в с к о г о понимания органов ч у в с т в к а к а н а л и з а т о р о в . С о г л а с н о э т о м у понима н и ю , с е н з о р н ы е о т д е л ы к о р ы г о л о в н о г о м о з г а с с а м о г о н а ч а л а ос у щ е с тв л я ю т а н а л и з и синтез к о м п л е к с н ы х , а н е э л е м е н т а р н ы х с и г н а л о в . Еди н и ц а м и всякого сензорного процесса (в том числе слухового) я в л я ю т с я не только акты рецепции отдельных сигналов, измеримые в показате л я х порогов о щ у щ е н и й , но и акты с л о ж н о г о а н а л и з а и с и н т е з а сигна л о в , и з м е р и м ы е в е д и н и ц а х их с о п о с т а в л е н и я и р а з л и ч е н и я \ С е н з о р н ы е 1
Б л и з к а я позиция разрабатывается современной вероятностной теорией восприя тия, согласно которой каждое восприятие является результатом селективного процесса выбора из ряда возможных альтернатив (Брунер, 1957; Е. Н. Соколов, 1960 и д р . ) .
S4
о т д е л ы к о р ы и я в л я ю т с я а п п а р а т а м и т а к о г о а н а л и з а , и показатели их поражения следует искать не столько в снижении остроты ощущений, сколько в нарушении их аналитико-синтетической функции. П о э т о м у при п о р а ж е н и и с е н з о р н ы х о т д е л о в к о р ы п о р о г и о щ у щ е н и й м о г у т п р и извест ных у с л о в и я х о с т а в а т ь с я с о х р а н н ы м и ( а и н о г д а , к а к э т о имеет место при патологическом повышении возбудимости коры, д а ж е и п о н и ж а т ь с я ) , в то время к а к нарушение более высоких форм аналитико-синтетической деятельности а н а л и з а т о р а и с в я з а н н а я с ним и з б и р а т е л ь н о с т ь в р е ц е п торных процессах будут выступать на первый п л а н . П о э т о м у именно они могут служить а д е к в а т н ы м и п о к а з а т е л я м и т е х п а т о л о г и ч е с к и х изме нений, к о т о р ы е проявляются в соответствующих о т д е л а х к о р ы голов ного м о з г а . В о т п о ч е м у , и с с л е д у я р е з у л ь т а т ы э к с т и р п а ц и и с л у х о в о й к о р ы у жи в о т н ы х , И . П . П а в л о в и его с о т р у д н и к и ( Б . П . Б а б к и н , 1910; А . Н . Куд рин, 1910; И. И. К р ы ж а н о в с к и й , 1909; М. И. Э л ь я с с о н , 1908 и д р . ) м о г л и констатировать не столько нарушение ранее выработанных рефлексов на одиночные звуковые раздражители, сколько нарушение относительно с л о ж н ы х д и ф ф е р е н ц и р о в о к о д и н о ч н ы х и к о м п л е к с н ы х с и г н а л о в и невоз можность о б р а з о в а н и я новых условных рефлексов на с л о ж н ы е звуковые раздражители. Близкие к этому данные были получены в последнее время рядом а м е р и к а н с к и х и с с л е д о в а т е л е й ( Б а т л е р , Д и а м о н д и Н е ф ф , 1957; Г о л ь д берг, Д и а м о н д и Н е ф ф , 1957), к о т о р ы е н а ш л и , что р а з р у ш е н и е с л у х о в ы х отделов коры у кошек резко нарушает возможности д и ф ф е р е н ц и р о в к и звуковых комплексов, хотя и о с т а в л я е т сохранной в о з м о ж н о с т ь разли чать простые изменения звуков по высоте. Э т и ф а к т ы п о к а з ы в а ю т , что а в т о р ы , п ы т а в ш и е с я н а й т и о с н о в у сен зорной афазии в выпадении участков тоншкалы, делали ошибку, ибо они о б р а щ а л и с ь н е к т е м и н д и к а т о р а м , к о т о р ы е д е й с т в и т е л ь н о м о г л и б ы отразить патологическое состояние слуховой коры. Не столько показате ли остроты слуха, сколько более с л о ж н ы е ф о р м ы д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о слухового а н а л и з а о т р а ж а ю т патологию слуховой коры. С р а з в и т и е м н а у ч н ы х з н а н и й и з м е н и л и с ь н е т о л ь к о н а ш и представ ления о характере слуховых ощущений. Существенно обогатились и морфологические сведения о строении слуховых отделов коры головного мозга, к о т о р ы е в м е с т е с у ч е н и е м о рефлекторной природе слухового анализа и синтеза дают теперь более прочную основу д л я понимания симптомов, в о з н и к а ю щ и х при п о р а ж е н и и этой области. Исследования тонкого строения коры головного мозга и проводящих путей п о к а з а л и , что о с н о в н о й п е р в и ч н о й ( п р о е к ц и о н н о й ) с л у х о в о й зо ной к о р ы ( и л и ц е н т р а л ь н о й ч а с т ь ю к о р к о в о г о я д р а с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а ) д е й с т в и т е л ь н о я в л я ю т с я п о п е р е ч н ы е и з в и л и н ы и л и и з в и л и н ы Геш ля (поле 41 и отчасти 42), причем слуховые волокна от к а ж д о г о уха п р е д с т а в л е н ы в п о п е р е ч н ы х и з в и л и н а х о б о и х п о л у ш а р и й . Э т и цент ральные, или проекционные, поля «корковых ядер» слухового анализа тора о т л и ч а ю т с я типичным для рецепторных зон конио-кортикальным строением и в ы р а ж е н н ы м п р е о б л а д а н и е м 4-го а ф ф е р е н т н о г о с л о я кле ток. К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я П ф е й ф е р а (1936) и Б р е м е р а и Д о у (1939), эти поля имеют типичное д л я первичных полей соматотопическое строение, п р и ч е м в их м е д и а л ь н ы х о т д е л а х п р о е ц и р у ю т с я в о л о к н а , не сущие и м п у л ь с ы от в ы с о к и х , а в их л а т е р а л ь н ы х о т д е л а х — в о л о к н а , не сущие и м п у л ь с ы о т н и з к и х у ч а с т к о в т о н ш к а л ы . И н ы м и м о р ф о л о г и ч е с к и м и о с о б е н н о с т я м и х а р а к т е р и з у ю т с я т е уча стки в е р х н е й в и с о ч н о й и з в и л и н ы , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь о т н е с е н ы к ч и с л у вторичных полей коркового конца слухового анализатора. По своему 85
с т р о е н и ю они с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю т с я о т п е р в и ч н ы х п о л е й т е м , что в них преобладают второй и третий (ассоциативные) слои клеток. Поступающие сюда волокна исходят из ядер зрительного бугра, которые лишь опосредствованно связаны с периферией и относятся к ч и с л у « в н у т р е н н е й ч а с т и » в е р т и к а л ь н ы х с в я з е й , п е р е д а ю щ и х у ж е пе реработанные и обобщенные импульсы. Н и к а к и х указаний на соматотопический характер проекций э т о й о б л а с т и н е и м е е т с я . Бо лее поздние исследования Брем е р а (1952) и других показа л и , что, р а з д р а ж а я п е р и ф е р и ческий слуховой рецептор, м о ж н о п о л у ч и т ь в ы з в а н н ы е по тенциалы и с этих вторичных о б л а с т е й , н о д л я э т о г о требу ются более интенсивные раз д р а ж е н и я , и э ф ф е к т не обна руживает тех соматотопичес к и х п р и з н а к о в , к о т о р ы е име ют м е с т о при о т в е д е н и и потен циалов с участков первичной слуховой зоны. Наиболее существенными оказались, однако, некоторые анатомические и нейроногоафические находки, полученные п р и б л и ж а й ш е м и з у ч е н и и вто ричных отделов слуховой об ласти у животных и человека. И с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , что, в о т л и ч и е от п е р в и ч н ы х , слухо вых зон, вторичные слуховые зоны обладают гораздо более ш и р о к и м и с и с т е м н ы м и связя Рис. 25. Связи височной и нижнелобной ми и р а б о т а ю т в к о м п л е к с е с области (по С. М. Блинкову). Синоптиче д р у г и м и б л и з л е ж а щ и м и обла ская карта мест связей отдельных пучков стями коры. волокон, входящих в состав дугообразного пучка. Одинаковыми цифрами на поверх Прослеживая анатомичес ности соответствующих участков мозга кие с в я з и в и с о ч н о й области, обозначены связи с корой каждого из про С . М . Б л и н к о в (1955) п о к а з а л , слеженных пучков волокон: а — связи меж что в и с о ч н а я область имеет ду височной и нижней лобной извилиной; 6 — связи между височной долей и перед мощные ассоциативные связи ней центральной извилиной с нижними отделами премоторной области (зона Б р о к а ) и что эти с в я з и з а к а н ч и в а ю т с я к а к р а з в з а д н е й т р е т и первой височной извилины (рис. 2 5 ) . Б л и з к и е к э т о м у д а н н ы е б ы л и п о л у ч е н ы с п о м о щ ь ю нейронографических и с с л е д о в а н и й . Б ы л о у с т а н о в л е н о , что в то в р е м я к а к непосред ственные р а з д р а ж е н и я первичных участков слуховой коры не вызывают далеко р а с п р о с т р а н я ю щ и х с я потенциалов, р а з д р а ж е н и е вторичных зон ( 2 2 и 21 п о л я ) в ы з ы в а ю т п о т е н ц и а л ы , к о т о р ы е м о ж н о п р о с л е д и т ь в ниж н и х о т д е л а х п р е м о т о р н о й и л о б н о й к о р ы (44, 46, 10 п о л е ) . П о - в и д и м о му, т а к и м о б р а з о м и с о з д а ю т с я у с л о в и я д л я с о в м е с т н о й р а б о т ы слухо в о г о и д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р о в и п р е ж д е в с е г о т е х р а з д е л о в послед него, к о т о р ы е и м е ю т о т н о ш е н и е к и н н е р в а ц и и г о л о с о в ы х о р г а н о в . В с е
86
эти ф а к т ы д а ю т д о п о л н и т е л ь н ы е с у щ е с т в е н н ы е м а т е р и а л ы , подтвержда ющие, что вторичные отделы слуховой коры позволяют осуществлять не только сложную аналитико-синтетическую работу, будучи важным «ком бинационным центром» слухового анализатора, но выполняют эту рабо ту в тесном взаимодействии с теми участками нижних отделов лобной области, которые следует рассматривать как корковый конец двигатель ного анализатора, имеющий у человека специальные речевые функции Таким образом, вторичные отделы слуховой коры, которые всегда трактовались как слуховые «психосензорные» зоны, получают свою физиологическую интерпретацию к а к вторичные поля «ядерной зоны» слухового анализатора, которые о б е с п е ч и в а ю т анализ и синтез звуковых сигналов, осуществляя этот процесс на основе совместной работы ряда корковых зон, участвующих в речевой деятельности. Т а к а я интерпретация этих зон позволяет б л и ж е подойти к той роли, которую они играют в осуществлении « к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о » речевого слуха. в) О з в у к а х языка и речевом с л у х е Если современное учение о строении и функции сензорных зон коры п о з в о л я е т н а м е т и т ь п р а в и л ь н ы е пути а н а л и з а и х п а т о л о г и ч е с к и х состоя ний, то успехи современого языкознания дают возможность подойти к л у ч ш е м у п о н и м а н и ю того, к а к и е именно о б р а з о в а н и я н а р у ш а ю т с я при их поражениях. Ч т о п р е д с т а в л я ю т собой речевые з в у к и и к чему именно сводится то нарушение «квалифицированного» речевого слуха, которое возникает при поражении височных отделов коры головного мозга? З в у к и я з ы к а н е м о г у т рассмат р и в а т ь с я к а к п р о с т ы е или с л о ж н ы е к о м п л е к с ы тонов или шумов, для различения которых нужен лишь д о с т а т о ч н о о с т р ы й слух. К а к пока зывает современное языкознание, ч л е н о р а з д е л ь н ы е з в у к и р е ч и корен ным образом отличаются от других неречевых звуков. Д в е черты характеризуют звуки ч е л о в е ч е с к о й р е ч и : по с в о е м у про и с х о ж д е н и ю и с т р о е н и ю они в с е г д а ф о р м и р у ю т с я в и з в е с т н о й объек тивной системе я з ы к а и , следова тельно, являются специальными о б о б щ е н н ы м и з в у к а м и : п о с в о е й фи з и о л о г и ч е с к о й х а р а к т е р и с т и к е они всегда я в л я ю т с я к о м п л е к с н ы м и з в у к а м и , о с у щ е с т в л я е м ы м и при уча стии фонационно-артикуляционного а п п а р а т а , и без участия последнего не могут быть ни произведены, ни отчетливо восприняты. И з в е с т н о , что ф и з и ч е с к и з в у к и р е ч и п р е д с т а в л я ю т с о б о й с е р и ю то н о в ( г л а с н ы х ) и л и ш у м о в ( с о г л а с н ы х ) ; э т и т о н ы и л и ш у м ы м о г у т непре рывно переходить друг в друга ( к а к это, н а п р и м е р , п о к а з а н о д л я гласных з в у к о в в и з в е с т н о м т р е у г о л ь н и к е Г е л л ь в а г а ) , т а к что ф и з и ч е с к и ч а с т о трудно установить границу между з в у к а м и у — о — а — е — и или между ш у м а м и «п» и «б», «с» и «з» и т. д. О д н а к о д л я т о г о ч т о б ы з в у к и ре ч и в ы с т у п а л и к а к н о с и т е л и ч е т к и х з н а ч е н и й , о н и к а к р а з д о л ж н ы обла д а т ь д и с к р е т н о с т ь ю и ч е т к о о т л и ч а т ь с я д р у г о т д р у г а ; е с л и б ы «у» п л а в 87
но п е р е х о д и л о в «о», а «о» в « а » и « а » в «е», с л о в а « м у л » , « м о л » , « м а л » , «мел»; н е о т л и ч а л и с ь б ы д р у г о т д р у г а п о с м ы с л у . Такая же четкая разница должна с о х р а н я т ь с я м е ж д у з в о н к и м «б» и г л у х и м «п» (отли ч а ю щ и м с л о в о б о ч к а о т п о ч к а ) , з в о н к и м «д» и г л у х и м «т» ( д о ч к а — т о ч к а и т. д . ) . Благодаря д и с к р е т н о с т и р е ч е в ы х з в у к о в в к а ж д о м я з ы к е опреде ленные звуковые признаки выступают как сигнальные, смыслоразличи т е л ь н ы е . в т о в р е м я к а к д р у г и е з в у к о в ы е п р и з н а к и о с т а ю т с я несущест венными, не меняющими с м ы с л а с л о в а . П е р в ы е о б о з н а ч а ю т с я совре м е н н о й л и н г в и с т и к о й к а к ф о н е м а т и ч е с к и е , а о т л и ч а ю щ и е с я э т и м и при знаками смыслоразличительные звуки — как «фонемы»; вторые носят название «вариант». К а к было установлено современной лингвистикой ( т о ч н е е , т е м е е р а з д е л о м , к о т о р ы й п о л у ч и л н а з в а н и е ф о н о л о г и и и раз р а б о т к а к о т о р о г о с в я з а н а с и м е н а м и Н . Т р у б е ц к о г о ( 1 9 3 9 ) , Р Якобсо н а и М . Г а л л е (1956) и д р . ) , к а ж д ы й я з ы к располагает своей твердой фонематической системой. Определенные звуковые п р и з н а к и выделяют ся как смыслоразличительные (фонематические); весь звуковой строй я з ы к а о п р е д е л я е т с я с и с т е м о й п р о т и в о п о с т а в л е н и й ( о п п о з и ц и й ) , в кото рых различие в одном только фонематическом п р и з н а к е и з м е н я е т с м ы с л произносимого слова. Так, в русском я з ы к е ф о н е м а т и ч е с к и м и призна к а м и я в л я ю т с я у ж е приведенные в ы ш е звонкость или глухость ( д о м — том, б а л к а — п а л к а ) , мягкость или твердость ( п ы л — п ы л ь , б ы л — б ы л ь ) ; к ним ж е о т н о с я т с я ударность или безударность ( з а м о к — з а м о к ) На оборот, т а к и е признаки, как длина звука, имеющая фонематическое з н а ч е н и е в н е м е ц к о м я з ы к е ( с р . S a t t — S a a t , S t a d t — S t a a t и др.)» ф р и к а тивность, и г р а ю щ а я фонематическую роль в английском я з ы к е ( v i n e — w i n e ) , или открытость гласных, р а з л и ч а ю щ а я смысл слов во француз ском я з ы к е (1е—les—laid), в русском я з ы к е не имеют смыслоразличительного значения. Основной чертой речевого процесса является, т а к и м о б р а з о м , ф а к т , что к а к п р и п р о и з н о ш е н и и , т а к и п р и в о с п р и я т и и з в у к о в речи из з в у к о в о г о п о т о к а в ы д е л я ю т с я сигнальные, фонематические при знаки, и дифференциация звуков речи происходит на основе выделения, усиления этих сигнальных признаков и отвлечения от несущественных, случайных признаков, не имеющих фонематического значения. П р о ц е с с ф о р м и р о в а н и я в о с п р и я т и я р е ч е в ы х з в у к о в и р е ч е в о г о слу ха осуществляется при б л и ж а й ш е м участии артикуляторного а п п а р а т а , и только в процессе активного артикуляторного опыта приобретает свой законченный х а р а к т е р . Н а т а к о е ф о р м и р о в а н и е р е ч е в о г о с л у х а , осу щ е с т в л я е м о е при участии артикуляций, уходят первые годы речевого развития ребенка. Этот процесс слухо-артикуляторного а н а л и з а носит сначала развернутый характер и, как показывают электромиографи ч е с к и е и с с л е д о в а н и я (А. Н . С о к о л о в , 1959; Л . А . Н о в и к о в а , 1955 и др.)> лишь постепенно свертывается, т а к что к д о ш к о л ь н о м у и т е м б о л е е ш к о л ь н о м у в о з р а с т у р е ч е в о й с л у х н а ч и н а е т о с у щ е с т в л я т ь с я у ж е б е з ви д и м о г о у ч а с т и я а р т и к у л я ц и й . О д н а к о с т о и т п р е д ъ я в и т ь р е б е н к у слож ное в з в у к о в о м отношении слово или тем более п р е д л о ж и т ь написать его, к а к у ч а с т и е а р т и к у л я т о р н о г о а п п а р а т а , п р о щ у п ы в а ю щ е г о и уточ няющего звуковой состав слова, снова проявляется в развернутом виде. А р т и к у л я ц и я з в у к о в речи, к а к и процесс их слухового восприятия, с о в е р ш а е т с я , с л е д о в а т е л ь н о , п о з а к о н а м а н а л и з а и с и н т е з а и л и , что т о ж е , п о з а к о н а м д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я с в ы д е л е н и е м с у щ е с т в е н н ы х (фо н е м а т и ч е с к и х ) и т о р м о ж е н и е м н е с у щ е с т в е н н ы х п р и з н а к о в , с т о й толь к о р а з н и ц е й , что с а м ы е с и г н а л ь н ы е п р и з н а к и , л е ж а щ и е в о с н о в е рече в ы х з в у к о в , о п р е д е л я ю т с я системой языка и имеют с л о ж н ы й , социаль ный по своему происхождению и о б о б щ е н н ы й х а р а к т е р . 88
П о э т о м у я с н о , что д л я с л у х о в о г о в о с п р и я т и я р е ч и н у ж е н н е т о л ь к о т о н к и й , но и систематизированный слух, и к о г д а э т а р а б о т а по выделе нию с у щ е с т в е н н ы х , ф о н е м а т и ч е с к и х п р и з н а к о в в ы п а д а е т , р е ч е в о й слух н а р у ш а е т с я . И м е н н о в с и л у э т и х п р и ч и н р е з к и е г р а н и ц ы м е ж д у слы шанием и пониманием р е ч и п а д а ю т . Ч е л о в е к , не в л а д е ю щ и й чужим я з ы к о м , не т о л ь к о не п о н и м а е т , но и не с л ы ш и т его, не в ы д е л я е т из зву кового потока ч л е н о р а з д е л ь н ы х э л е м е н т о в этого я з ы к а , не системати з и р у е т з в у к о в р е ч и с о о т в е т с т в е н н о его з а к о н а м . П о э т о м у н е з н а к о м ы й я з ы к воспринимается человеком к а к поток нечленораздельных шумов, недоступных не только для понимания, но и д л я четкого слухового анализа. В с е , что мы с к а з а л и о с т р о е н и и звуков я з ы к а и о речевом слухе, и м е е т р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е д л я п о н и м а н и я с у щ н о с т и той р а б о т ы , к о т о р у ю д о л ж н ы проводить вторичные отделы слуховой коры, тесно связанные, как уже было показано выше, с корковыми а п п а р а т а м и кинестетиче ского (артикуляторного) а н а л и з а . Р а б о т а этих отделов слуховой коры левого п о л у ш а р и я заключает ся в анализе и синтезе звукового потока на основе выделения фонема тических признаков объективной системы языка. Э т а р а б о т а д о л ж н а со в е р ш а т ь с я п р и б л и ж а й ш е м у ч а с т и и а р т и к у л я т о р н ы х а к т о в , к о т о р ы е иг рают роль такого же эфферентного звена д л я восприятия звуков речи, как голосовые связки, участвующие в акте пропевания, для музыкаль ного с л у х а . О н а с о с т о и т в в ы д е л е н и и з н а ч а щ и х , ф о н е м а т и ч е с к и х при знаков р е ч е в ы х з в у к о в и т о р м о ж е н и я несущественных, н е ф о н е м а т и ч е с к и х п р и з н а к о в и в с р а в н е н и и в о с п р и н и м а е м ы х з в у к о в ы х к о м п л е к с о в на этой фонематической основе. Она п р е л о м л я е т вновь п о с т у п а ю щ и е звуки ч е р е з с и с т е м у тех д и н а м и ч е с к и х с т е р е о т и п о в , к о т о р ы е с ф о р м и р о в а л и с ь в процессе о в л а д е н и я я з ы к о м , и тем самым осуществляет свою работу на основе объективных, исторически с л о ж и в ш и х с я систем связей. Т а к а я п е р е ш и ф р о в к а звуковых сигналов соответственно исторически сложив ш и м с я к о д а м з в у к о в о й р е ч и и о р г а н и з а ц и я з в у к о в о г о о п ы т а в н о в ы е си стемы и я в л я ю т с я основной формой работы речевых отделов слуховой коры. Е с т е с т в е н н о п о э т о м у , что п о р а ж е н и е э т и х о т д е л о в к о р ы н е и з б е ж н о д о л ж н о п р и в е с т и не к п р о с т о м у с н и ж е н и ю о с т р о т ы с л у х а , а к р а с п а д у всей с л о ж н о й с т р у к т у р ы а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , л е ж а щей в о с н о в е п р о ц е с с а с и с т е м а т и з а ц и и р е ч е в о г о о п ы т а . Исходя из данных позиций, мы обратимся к анализу поражений с л у х о в о й к о р ы л е в о г о п о л у ш а р и я , в ы з ы в а ю щ и х я в л е н и я с л у х о в о й агно зии и с е н з о р н о й а ф а з и и . г) Н а р у ш е н и е высших корковых функций при п о р а ж е н и и «коркового я д р а » с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а . Акустическая агнозия и сензорная афазия То, что м ы с к а з а л и о р а б о т е с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а , с т р о е н и и вто ричных о т д е л о в с л у х о в о й к о р ы и об о с о б е н н о с т я х р е ч е в о г о с л у х а , по зволяет нам приступить к описанию основного дефекта, возникающего при п о р а ж е н и и в е р х н и х о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и и к а н а л и з у того с и н д р о м а с е н з о р н о й а ф а з и и , к о т о р ы й я в л я е т с я т и п и ч н ы м следстви е м этих п о р а ж е н и й . Н а ш а з а д а ч а б у д е т з а к л ю ч а т ь с я в т о м , ч т о б ы н а й т и основной дефект, в о з н и к а ю щ и й к а к с л е д с т в и е п о р а ж е н и я вторичньих от делов с л у х о в о й к о р ы , и в ы в е с т и о т с ю д а с и с т е м н о з а в и с я щ и й о т него к о м п л е к с н а р у ш е н и й . П о с л е с к а з а н н о г о е с т е с т в е н н о , что э т о т о с н о в н о й д е ф е к т мы б у д е м и с к а т ь в нарушении сложных форм слухового анализа 89
и синтеза и п р е ж д е в с е г о в нарушении того фонематического слуха, о к о т о р о м м ы т о л ь к о что г о в о р и л и . К а к м ы у в и д и м н и ж е , э т о н а р у ш е н и е л е ж и т в о с н о в е в с е г о с и н д р о м а сензорной афазии. К а к мы уже указывали выше, исследование больных с поражением задней трети первой височной извилины левого п о л у ш а р и я с синдромом 1 •сензорной а ф а з и и п о к а з ы в а е т , что, к а к п р а в и л о , у них нет сколько-ни будь постоянных нарушений слуха в сфере отдельных неречевых звуков: условные р е а к ц и и на о т д е л ь н ы е тоны могут б ы т ь о б р а з о в а н ы у них 2 достаточно быстро и остаются достаточно прочными . С т о и т , о д н а к о , п е р е й т и у э т и х б о л ь н ы х к и с с л е д о в а н и ю относитель но тонких звуковых дифференцировок, как обнаруживаются значи тельные дефекты, и особенно в тех случаях, когда эти звуки входят в ц е л ы е к о м п л е к с ы . Т а к , Л . О . К о р с т и В . Л . Ф а н т а л о в а (1959) п о к а з а л и , что б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м в и с о ч н ы х д о л е й м о з г а н а ч и н а ю т испыты вать з а т р у д н е н и я в отождествлении одних и тех же з в у к о в , р а с ц е н и в а я их к а к р а з н ы е , и поэтому з а т р у д н я ю т с я в в ы р а б о т к е прочных диффе р е н ц и р о в о к . З а т р у д н е н и я в в ы р а б о т к е з в у к о в ы х д и ф ф е р е н ц и р о в о к осо бенно отчетливо выступают при п р е д ъ я в л е н и и комплексов, с о с т о я щ и х из о д н и х и т е х же компонентов, но в разной последовательности ( Н . Н. Т р а у г о т т , 1947 и С. И. К а й д а н о в а , 1954, и з у ч а в ш и е д е т е й с сен с о р н о й а л а л и е й , а т а к ж е С . В . Б а б е н к о в а , 1954; Л . Г К а б е л я н с к а я , i 9 5 7 ; Е. В. Ш м и д т и Н. А. С у х о в с к а я , 1 9 5 4 ) . И н т е р е с н о , что, к а к по к а з ы в а ю т д а н н ы е и с с л е д о в а н и й , э т и з а т р у д н е н и я о г р а н и ч и в а ю т с я в ос новном слуховой сферой: в зрительных д и ф ф е р е н ц и р о в к а х (в том числе д и ф ф е р е н ц и р о в к а х с л о ж н ы х к о м п л е к с о в ц в е т о в ) у э т и х б о л ь н ы х сколь к о - н и б у д ь о т ч е т л и в ы е д е ф е к т ы н е п р о я в л я ю т с я . Р и с . 2 6 п р и в о д и т соот ветствующую и л л ю с т р а ц и ю этого п о л о ж е н и я ; о д н о в р е м е н н о он показы в а е т , что т а к о е н а р у ш е н и е и м е е т м е с т о у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м верх них о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и , н о н е в ы с т у п а е т с т о л ь о т ч е т л и в о у больных с поражением нижних отделов и синдромом т а к называемой «транскортикальной» а ф а з и и и, следовательно, имеет явно ф о к а л ь н ы й характер. Близкие данные были получены в наблюдениях А. Р. Л у р и я и Ф . М . С е м е р н и ц к о й (1945) н а д у с в о е н и е м б о л ь н ы м и э т о й г р у п п ы рит мических структур. К а к правило, эти больные начинают испытывать значительные затруднения при повторении ритмических постукиваний, / п р е д ъ я в л я е м ы х или относительно быстро (типа " " " или " " " " или " w KJ w " w ^ w w " КУ w w " и т. д . ) . В э т и х с л у ч а я х б о л ь н ы е отме ч а ю т , что они н е у с п е в а ю т « с х в а т и т ь н а с л у х » с о о т в е т с т в у ю щ у ю струк т у р у и п о э т о м у не м о г у т ее п о в т о р и т ь . Б о л ь н о й с п о р а ж е н и е м в и с о ч н о й •области л е г к о м о ж е т в о с п р о и з в е с т и р и т м и ч е с к у ю с т р у к т у р у , е с л и о н а д а н а е м у в м е д л е н н о м т е м п е и д о с т у п н а п е р е с ч е т у , о д н а к о о н ч а с т о ока з ы в а е т с я не в состоянии сделать это, если та же ритмическая структура п р е д ъ я в л я е т с я ему в быстром темпе. В связи с нарушением слухового анализа и синтеза такие больные могут воспринимать (и воспроизводить) единичные ритмические группы, но ч а с т о о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и м н о г о к р а т н о (в в и д е с е р и и ) по вторить этот же ритмический узор. Б о л ь н ы е ж а л у ю т с я , что им предъГоворя об этом синдроме, мы всюду имеем в виду правшей, так как у левшей аналогичный синдром возникает при поражении соответствующих отделов правого по лушария. 2 Вопрос об изменениях динамики слуховой функции при поражениях слуховой коры, выраженный в изменениях слуховой адаптации, стойкости ориентировочных рефлексов на звуковые раздражители и т. д., остается еще не раскрытым и нуждается в специальных исследованиях. ~90
я в л я е т с я « с л и ш к о м м н о г о у д а р о в » , ч т о б ы о н и м о г л и в ы д е л и т ь и х струк т у р у . В с е э т и т р у д н о с т и у к а з ы в а ю т н а с у щ е с т в е н н ы й д е ф е к т слухового а н а л и з а , в ы с т у п а ю щ и й п р и п о р а ж е н и и в е р х н и х о т д е л о в л е в о й височ ной о б л а с т и Однако значительно более грубые расстройства слухового анализа и с и н т е з а п р о я в л я ю т с я у э т и х б о л ь н ы х , к о г д а мы п е р е х о д и м к исследо ванию речевого слуха.
Рис. 26. Нарушение слуховых дифференцировок у больных с поражениями левой височной области (по Л. Г Кабеллнокой). Буквы обозначают фамилии больных, цифры — число сочетаний, после кото рых образовалась прочная дифференцировка В наиболее грубых случаях п о р а ж е н и я левой височной области б о л ь н ы е не могут четко р а з л и ч и т ь и повторить д а ж е одиночные звуки речи ( в о с п р о и з в о д я «у» к а к «о» и л и «о» к а к «у» и л и «а» и п о в т о р я я «т» к а к «к», «с» к а к «ш», « ж » и л и « з » ) . Л и ш ь опора на зрительное в о с п р и я т и е о р а л ь н о г о о б р а з а п о з в о л я е т и м п р а в и л ь н о п о в т о р я т ь нуж ные звуки. 1
Нарушения анализа сложных ритмических структур могут возникать и при по ражении симметричных отделов правой височной области, не входя в этих случаях в синдром сензорной афазии. 91
В менее в ы р а ж е н н ы х случаях нарушения в дифференцировании з в у к о в речи возникают, к а к т о л ь к о б о л ь н ы м п р е д ъ я в л я ю т с я д в а близ ких звука, отличающихся только одним признаком (так н а з ы в а е м ы е «оппозиционные» или « к о р р е л и р у ю щ и е » ф о н е м ы ) . Эти больные, л е г к о п о в т о р я ю щ и е п а р ы г р у б о р а з л и ч а ю щ и х с я з в у к о в ( н а п р и м е р , «р» и « м » , «д» и « с » ) , о к а з ы в а л и с ь не в с о с т о я н и и п р а в и л ь н о в о с п р о и з в е с т и т а к и е пары звуков, как «д—т» и «т—д», «б—п» и «п—б» или «з—с» и «с—з», повторяя их как «д—д» или « т — т » и т. п. Иногда больные указывают, что между этими з в у к а м и есть к а к а я - т о разница, к о т о р у ю они, о д н а к о , не могут квалифицировать. А н а л о г и ч н ы е р е з у л ь т а т ы мо жно получить, если больным предлагать записать эти звуки или проводить опыт с выработ кой двигательных дифференцировок на близкие звуки (напри м е р , е с л и им п р е д л а г а т ь в о т в е т на п р о и з н е с е н и е з в у к а «б» под н и м а т ь р у к у , а при п р е д ъ я в л е н и й з в у к а «п» в о з д е р ж и в а т ь с я от дви ж е н и я ) . В э т и х с л у ч а я х у боль ных д а н н о й группы обнаружи вается отчетливое нарушение звуковых дифференцировок, и и н о г д а д о с т а т о ч н о и з м е н и т ь про изношение звуков (например,про и з н о с я «б» с н и з к и м , а «п» с вы соким обертоном), чтобы фоне матический признак (звонкость) потерял свое сигнальное значе ние. Рис. 27. Нарушение фонематического слуха при локальных поражениях левого полуша П о р а ж е н и е в т о р и ч н ы х отде рия мозга (по А. Р Л у р и я ) . л о в с л у х о в о й к о р ы л е в о г о полу Схема, составленная на основе изучения ш а р и я приводит, следовательно, около 800 случаев огнестрельных ранений к нарушению фонематического мозга, показывает, в каком проценте слу чаев ранения соответствующих зон мозга «кода», на о с н о в е к о т о р о г о про возникало нарушение фонематического т е к а е т п р о ц е с с а н а л и з а и синте слуха за речевых звуков. Н а р и с . 2 7 м ы п р и в о д и м гра ф и ч е с к у ю с в о д к у д а н н ы х , п о л у ч е н н ы х н а м и н а б о л ь ш о м ( с в ы ш е 800 слу ч а е в ) ч и с л е и с с л е д о в а н н ы х б о л ь н ы х с о г н е с т р е л ь н ы м и р а н е н и я м и моз га. Э т о т р и с у н о к п о к а з ы в а е т , что с и м п т о м н а р у ш е н и я д и ф ф е р е н ц и р о р о в а н н о г о ф о н е м а т и ч е с к о г о с л у х а ( о б н а р у ж и в а е м ы й в о п ы т а х с повто рением близких, «коррелирующих» фонем) выступает только при ранениях, ограниченных пределами указанной части височной о б л а е т (А. Р Л у р и я , 1 9 4 7 ) . И т а к , н а р у ш е н и е « к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о » с л у х а , к о т о р о е с е й ч а с мо жет интерпретироваться к а к нарушение аналитико-синтетической дея тельности слуховой коры в в и д е н а р у ш е н и я д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й систе мы р е ч е в ы х з в у к о в , м о ж е т р а с ц е н и в а т ь с я к а к основной симптом пора жения верхневисочной области левого полушария, а возникающая при этом акустическая агнозия — как основной источник нарушений речи. 92
В е с ь к о м п л е к с д е ф е к т о в , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т с и н д р о м в и с о ч н о й акусти ческой афазий, возникает в результате нарушений фонематического слуха. Эти н а р у ш е н и я м о ж н о р а з д е л и т ь на две тесно с в я з а н н ы е стороны, а и м е н н о : н а р у ш е н и я звуковой с т о р о н ы р е ч и , с о д н о й с т о р о н ы , и нару ш е н и е смысловой с т о р о н ы речи, с д р у г о й . О н а р у ш е н и я х звуковой стороны речи в с л у ч а я х в и с о ч н о й а ф а з и и мы уже говорили, описывая трудности дифференциации близких фонем. Симптомы нарушения звуковой стороны речи при сензорной а ф а з и и п р о я в л я ю т с я , о д н а к о , не т о л ь к о в т р у д н о с т я х различения в о с п р и н и м а е м ы х з в у к о в речи, но и в т р у д н о с т я х их произношения, а т а к ж е в трудно с т я х анализа звукового состава слов и письма. Не проявляя никаких первичных нарушений артикуляций и легко воспроизводя л ю б ы е о р а л ь н ы е позы по их зрительному о б р а з ц у или на •основе их к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а , б о л ь н о й с в и с о ч н о й а ф а з и е й испы тывает значительные затруднения при попытках произнести услышан ное с л о в о . С л о в о « к о л о с » з в у ч и т д л я него, н а п р и м е р , к а к « г о л о с » и л и « х о л о с » , и л и « г б р о с » . С о х р а н я я , к а к п р а в и л о , о б щ и й м е л о д и ч е с к и й ри сунок этого с л о в а , б о л ь н о й о к а з ы в а е т с я н е в с о с т о я н и и п о в т о р и т ь его, и з в р а щ а я звуковой состав. Эти извращения звукового состава слова, которые обычно называются «литеральными п а р а ф а з и я м и » , являются типичным следствием нарушения фонематического слуха, характерного д л я в и с о ч н о й а ф а з и и . С л е д у е т о т м е т и т ь е щ е и тот м а л о и з у ч е н н ы й ф а к т , что у б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м к о р к о в ы х о т д е л о в с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а в о з н и к а ю т т а к ж е н а р у ш е н и я моторной с т о р о н ы р е ч и . Эти нарушения р е ч и п р и в и с о ч н о й а ф а з и и н е и с ч е р п ы в а ю т с я опи санными ф о р м а м и «литеральных парафазии». Н а р я д у с ними у таких б о л ь н ы х д е ф е к т н ы е с л о в а ч а с т о з а м е щ а ю т с я д р у г и м и з в у к о в ы м и комп л е к с а м и , хорошо упроченными в п р о ш л о м опыте и о т н о с я щ и м и с я к той же смысловой сфере. Поэтому наряду с извращенным произнесением н у ж н о г о с л о в а у б о л ь н ы х д а н н о й г р у п п ы л е г к о в о з н и к а е т з а м е н а нужно го с л о в а б л и з к и м по з в у ч а н и ю , а и н о г д а и б л и з к и м по с м ы с л у («вер бальные парафазии»). И м е н н о в с и л у э т о г о с л о в о « к о л о с » м о ж е т за меняться словом «колхоз», и нередко больной, д о г а д а в ш и й с я о значении с л о в а , н о н е н а х о д я щ и й его, з а м е щ а е т и с к о м о е с л о в о его с м ы с л о в ы м эк в и в а л е н т о м : «ну это... м у к у д е л а ю т ! . . » и л и «ну вот... в п о л е ! » . Н а р у ш е н и е а к т и в н о й ( п о в т о р н о й и л и с а м о с т о я т е л ь н о й ) р е ч и при первичной сохранности кинестетической основы артикуляций типично д л я а к у с т и к о - а г н о с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в о п и с ы в а е м о г о т и п а . В наибо л е е л е г к и х с л у ч а я х в и с о ч н о й а ф а з и и оно м о ж е т п р о я в л я т ь с я л и ш ь в за т р у д н е н и я х н а х о ж д е н и я н у ж н ы х с л о в и о т д е л ь н ы х о ш и б к а х и х произно ш е н и я ; в б о л е е г р у б ы х с л у ч а я х о н о п р и в о д и т к т о м у , что а к т и в н а я р е ч ь б о л ь н о г о с т а н о в и т с я н е р а з б о р ч и в о й и п р е в р а щ а е т в т о т « с л о в е с н ы й са лат», на который у к а з ы в а л и все исследователи сензорной а ф а з и и . Н а р у ш е н и я з в у к о в о й с т о р о н ы ре ч и , х а р а к т е р н ы е д л я в и с о ч н о й афа зии, п р о я в л я ю т с я , однако, д а л е к о не всегда. В тех привычных словах, п р о и з н е с е н и е к о т о р ы х не т р е б у е т с п е ц и а л ь н о г о з в у к о в о г о а н а л и з а и ко торые д а в н о стали упроченными р е ч е д в и г а т е л ь н ы м и стереотипами, этих нарушений может не быть. Такие больные легко произносят привычные с л о в а т и п а «ну вот...», « к а к бы с к а з а т ь . . . » , но не м о г у т о т ч е т л и в о про изнести м е н е е у п р о ч е н н ы е с л о в а . С особенной отчетливостью р а с п а д з в у к о в о й с т р у к т у р ы с л о в вы ступает во всех видах развернутого направленного анализа звукового строения слов в т о м его в и д е , к о т о р ы й л е ж и т в о с н о в е письма. Извест но, что х о р о ш о а в т о м а т и з и р о в а н н а я речь взрослого человека перестает 93
в некоторых с л у ч а я х о п и р а т ь с я на слуховой а н а л и з слов и н а ч и н а е т про износиться на основе хорошо упроченных кинестетических энграмм. Однако для письма требуется полная сохранность четкого фонемати ческого слуха. Ц р и нарушении фонематического слуха з а д а ч а с к а з а т ь , из скольких звуков (букв) состоит з а д а н н о е слово, к а к о й звук (буква) стоит н а в т о р о м , т р е т ь е м и т . д . м е с т е , к а к о й з в у к ( б у к в а ) с т о и т п е р е д или п о с л е д а н н о г о , в ы з ы в а е т у б о л ь н ы х г р у б е й ш и е з а т р у д н е н и я . Т а к и е же т р у д н о с т и в о з н и к н у т и в з а д а ч е на с и н т е з п р е д ъ я в л е н н о й с е р и и зву ков, когда из перечисленных порознь звуков ( н а п р и м е р , м о с т ) больной' должен составить целое слово. Выделение изолированных звуков из з в у к о в о г о к о м п л е к с а , о т г р а н и ч е н и е и х о т б л и з к и х ф о н е м , с о х р а н е н и е их. последовательности, как правило, затрудняет больного с поражением верхневисочной области, и л и ш ь относительно небольшое число больных оказывается в состоянии решить эту задачу. К а к б ы л о с к а з а н о в ы ш е , н а р у ш е н и е а н а л и з а и с и н т е з а з в у к о в о г о со с т а в а с л о в а н е и з б е ж н о п р и в о д и т к р а с п а д у п р о ц е с с а письма, ч т о и яв ляется одним из наиболее в ы р а ж е н н ы х и частых проявлений пораже ния л е в о й височной, о б л а с т и . К а к п р а в и л о , больные с п о р а ж е н и е м этой о б л а с т и к о р ы могут пра в и л ь н о с п и с ы в а т ь т е к с т , п и с а т ь п р и в ы ч н ы е с л о в а , о п и р а ю щ и е с я н а проч ные кинестетические э н г р а м м ы , наконец, з а п и с ы в а т ь те символы ( т и п а С С С Р , Р С Ф С Р и т. д . ) , которые превратились в прочные оптические и д е о г р а м м ы . О д н а к о они н е м о г у т н а п и с а т ь д и к т у е м о е с л о в о и л и само с т о я т е л ь н о з а д у м а н н ы й т е к с т . В н а и б о л е е г р у б ы х с л у ч а я х в с я к о е само стоятельное письмо или письмо под диктовку о к а з ы в а е т с я н е в о з м о ж н ы е v и больной записывает случайный, неадекватный набор букв. В б о л е е л е г к и х с л у ч а я х б о л ь н о й д е л а е т о ш и б к и в т а к и х с л о в а х , к о т о р ы е тре буют специального звукового а н а л и з а . П о э т о м у ошибки типа з а м е н ы оппозиционных фонем (например, «вобор» или «запор» вместо «забор», «окулес» вместо «огурец» и т. п.), н е в о з м о ж н о с т ь вычленить о т д е л ь н ы е фонемы из стечения согласных, а т а к ж е перестановки (антиципации, постпозиции и п е р с е в е р а ц и и ) звуков о к а з ы в а ю т с я теми п р и з н а к а м и , по к о т о р ы м л е г к о м о ж н о о т л и ч и т ь б о л ь н о г о с н а р у ш е н и е м з в у к о в о г о ана лиза и синтеза. Н а рис. 2 8 м ы д а е м п р и м е р н а р у ш е н и я п и с ь м а у т а к и х б о л ь н ы х . Б л и з к и й к о п и с а н н о м у х а р а к т е р носит и н а р у ш е н и е чтения у этих: б о л ь н ы х . О н и л е г к о у з н а ю т п р и в ы ч н ы е и д е о г р а м м ы , о к о т о р ы х м ы толь к о что у п о м и н а л и , х о р о ш о у п р о ч е н н ы е в п р е ж н е м о п ы т е с л о в а ( с в о ю фа м и л и ю , г о р о д , где они ж и в у т и т. д . ) ; п р и н а л и ч и и в п р о ш л о м большого^ о п ы т а в ч т е н и и они м о г у т д а ж е п р о с м а т р и в а т ь г а з е т ы и п о н и м а т ь об щ и й с м ы с л п р о ч и т а н н о г о , но о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и п р о ч е с т ь от дельные буквы, слоги или менее з н а к о м ы е слова. Р а с х о ж д е н и е м е ж д у с о х р а н н о с т ь ю у з н а в а н и я з н а к о м ы х с л о в и глу боким, н а р у ш е н и е м п о д л и н н о г о ч т е н и я я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е ха рактерных особенностей чтения данных больных. Нарушение звуковой стороны речи при височной (акустической) а ф а з и и т е с н о с в я з а н о с н а р у ш е н и е м ее смысловой структуры. Ф о н е м а , , первичное выделение которой нарушается в этих случаях, является единством звука и значения, а фонематический слух — с м ы с л о р а з л и ч и т е л ь н ы м с л у х о м . П о э т о м у с о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что п р и н а р у ш е н и и з в у к о в о г о ( ф о н е м а т и ч е с к о г о ) с т р о я р е ч и н е и з б е ж н о н а р у ш а е т с я и орга н и з о в а н н а я н а его о с н о в е с и с т е м а з н а ч е н и я с л о в . Э т о н а р у ш е н и е с м ы с л о в о й с т о р о н ы речи о т ч е т л и в о в ы с т у п а е т в из вестном симптоме н а р у ш е н и я п о н и м а н и я з н а ч е н и я С Л О Е , ОТ которого» весь синдром получил н а з в а н и е сензорной а ф а з и и . 94
Больной, для которого « к о л о с » з в у ч и т к а к что-то с р е д н е е м е ж д у «голос», « г о р о з » , « х о л о с т » и т. п. д л я к о т о р о г о из э т о г о с л о в а относи тельно сохранным о с т а е т с я л и ш ь его р и т м и ч е с к и й узор, естественно, т е р я е т и его з н а ч е н и е и л и , е с л и в ы р а з и т ь с я т о ч н е е , его предметную от несенность. С л о в о « к о л о с » с т а н о в и т с я л и ш е н н ы м с м ы с л а н а б о р о м зву ков или же за ним с о х р а н я е т с я л и ш ь смутное и н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е з н а ч е н и е чего-то о т н о с я щ е г о с я к п о л ю , к сельскому х о з я й с т в у (ко л о с — к о л х о з ) , к п р о д у к т а м п и т а н и я и т . п . О т з н а ч е н и я с л о в а ча;стЬ остаются лишь диффузные смысловые связи, возникающие из о т д е л ь н ы х ф р а г м е н т о в зву к о в о г о к о м п л е к с а . И н о г д а бы в а е т т р у д н о п р е д п о л а г а т ь , ка кие смысловые связи могут в о з н и к н у т ь у б о л ь н о г о , д л я ко торого слово вместе со своим звуковым составом потеряло и свою ч е т к у ю п р е д м е т н у ю отне сенность (Э. С. Бейн, 1957). Если в грубых случаях сензорной а ф а з и и этот р а с п а д с м ы с л о в о й с т р у к т у р ы с л о в ока зывается почти полным, то при б о л е е л е г к и х ф о р м а х на рушение смысловой стороны речи может быть выявлено л и ш ь в с п е ц и а л ь н ы х сенсиби лизированных пробах. Одной и з т а к и х п р о б , к а к м ы е щ е по к а ж е м н и ж е ( I I I . 7 , в ) , являет ся п р о б а на у д е р ж а н и е смыс ла нескольких предъявляемых на слух слов. Если больному со с л а б о в ы р а ж е н н о й формой сензорной а ф а з и и , сохранивше му значение слов «глаз», «нос», «ухо», п р е д л о ж и т ь по казывать повторно называе Рис. 28. Нарушение письма при височной мые части лица, то очень скоро (акустической) афазии (по А. Р. Л у р и я ) можно увидеть, к а к значение этих с л о в н а ч и н а е т « о т ч у ж д а т ь с я » , п р е д м е т н а я о т н е с е н н о с т ь и х теряет ся и б о л ь н о й , б е с п о м о щ н о п о в т о р я я : «нос... нош... н о ж . . . нос...», начина е т п о к а з ы в а т ь н е н а т е ч а с т и л и ц а , к о т о р ы е т о л ь к о что б ы л и на званы. С у щ е с т в е н н о , что п о д о б н о е н а р у ш е н и е н е п о с р е д с т в е н н о г о з н а ч е н и я слова выступает особенно отчетливо в случаях, когда слово, обознача ющее предмет, предъявляется больному при отсутствии соответствую щего предмета. Оно м о ж е т значительно с г л а ж и в а т ь с я , если предъяв л я е м о е с л о в о с о п р о в о ж д а е т с я п о к а з о м н а з в а н н о г о п р е д м е т а . В послед нем с л у ч а е у м е н ь ш е н и е в ы б о р а а л ь т е р н а т и в п о з в о л я е т б о л ь н о м у укре пить з н а ч е н и е с л о в а , э т о и я в л я е т с я о д н и м и з п р и е м о в в о с с т а н о в и т е л ь ного о б у ч е н и я б о л ь н ы х с с е н з о р н о й а ф а з и е й ( В . М . К о г а н , 1961). Нарушение смысловой стороны речи при височной (акустической) афазии, тесно с в я з а н н о е с в о и м и к о р н я м и с р а с п а д о м фонехматического с т р о я речи, о б н а р у ж и в а е т и з в е с т н у ю неравномерность, к о т о р а я в с е г д а 95.
о т м е ч а л а с ь и с с л е д о в а т е л я м и и п р и р о д а к о т о р о й е щ е т р е б у е т с в о е г о де тального изучения. Исследователи в с е г д а у к а з ы в а л и н а т о т ф а к т , что в о т л и ч и е о т т е х ф о р м а ф а з и и , к к о т о р ы м м ы о б р а т и м с я н и ж е ( I I , 4 , д ) , с л о в а , обо з н а ч а ю щ и е предметы, их качества (имена существительные и частично п р и л а г а т е л ь н ы е ) с т р а д а ю т значительно больше, чем слова, обозначаю щие действия или отношения. Это п р о я в л я е т с я в типичной д л я сензорного а ф а з и к а речи с п о ч т и п о л н ы м отсутствием слов, о б о з н а ч а ю щ и х предметы и состоящей главным образом из вспомогательных слов (связок, предлогов, наречий и междометий), связанных между собой в выразительные речения, которые сохраняют интонационно-мелоди ческое единство. Б л а г о д а р я этой особенности речь сензорного а ф а з и к а , почти л и ш е н н а я «предметных» слов, может оставаться до известной степени понятной д л я о к р у ж а ю щ и х . Н е р а в н о м е р н о с т ь р а с п а д а с м ы с л о в о й с т о р о н ы р е ч и с е н з о р н о г о афа з и к а п р о я в л я е т с я , д а л е е , и в н а р у ш е н и и с а м и х « п р е д м е т н ы х » с л о в , что затрудняет к а к их активное употребление, т а к и их понимание. О б щ е е , широкое значение слов, т. е. система связей и отношений, с т о я щ и х за словом, н е с м о т р я н а его диффузность, оказывается гораздо более сохранным, чем к о н к р е т н а я предметная отнесенность слов. И м е н н о в силу этого больной с сензорной афазией часто воспринимает л и ш ь общую смысловую сферу п р е д л а г а е м о г о е м у с л о в а , о к а з ы в а я с ь не в со с т о я н и и н и д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ее, н и т е м б о л е е п о н я т ь к о н к р е т н о е зна чение д а н н о г о слова. Это я в л е н и е отчетливо выступает у т а к и х больных в многочислен ных « п а р а г н о з и я х » ( н е т о ч н о м и н е п р а в и л ь н о м п о н и м а н и и с м ы с л а с л о в а ) и « в е р б а л ь н ы х п а р а ф а з и я х » ( з а м е н а в у п о т р е б л е н и и н у ж н ы х с л о в дру гими, о т н о с я щ и м и с я к б л и з к о й смысловой с ф е р е ) ' Э . С . Б е й н , 1947, 1957). В н а с т о я щ е е время это явление трудно объяснить, о д н а к о есть все о с н о в а н и я п р е д п о л а г а т ь , что д е ф е к т и з б и р а т е л ь н о й с и с т е м ы ф о н е м не изменно сопровождается нарушением селективности всего смыслового строя речи. И м е н н о этот х а р а к т е р нарушений смысловой стороны речи при сензорной а ф а з и и д а л о с н о в а н и е Р . Я к о б с о н у (1956) с ф о р м у л и р о вать положение, согласно которому существуют ф о р м ы афазий, когда система «кодов» я з ы к а о к а з ы в а е т с я значительно более разрушенной, чем с и с т е м а « к о н т е к с т о в » , в р е з у л ь т а т е ч е г о п у т и к о м п е н с а ц и и д е ф е к т а , используемые больными, в значительной степени исчерпываются этими к о н т е к с т н ы м и с в я з я м и . П р и в с е й в е р о я т н о с т и т а к о г о д е л е н и я , е г о пси хофизиологические основы д о л ж н ы быть еще тщательно изучены. В тесной с в я з и с т о л ь к о что о п и с а н н ы м нарушением смысловой с т о р о н ы р е ч и п р и в и с о ч н о й ( а к у с т и ч е с к о й ) а ф а з и и н а х о д я т с я и т е осо б е н н о с т и речевой памяти, к о т о р ы е с о с т а в л я ю т н е о б х о д и м у ю ч а с т ь э т о г о синдрома. Б ы л о б ы н е п р а в и л ь н о р а с с м а т р и в а т ь с л о в е с н у ю п а м я т ь к а к сохра нение изолированных энграмм слов, а процесс припоминания — как простую экфорию этих и з о л и р о в а н н ы х следов. Н а с а м о м д е л е запоми н а н и е я в л я е т с я в с е г д а в б о л ь ш е й и л и м е н ь ш е й с т е п е н и у с в о е н и е м изби рательных систем словесных связей, а воспроизведение — процессом а н а л и з а этих систем с выделением требуемых связей и о д н о в р е м е н н ы м торможением побочных. М о ж н о л и д у м а т ь , что п р о ц е с с з а п о м и н а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я с л о в останется с о х р а н н ы м в тех случаях, когда с а м а я с т р у к т у р а фонемати ческого и смыслового строя речи будет н а р у ш е н а ? Н а б л ю д е н и я над случаями височной (акустической) а ф а з и и пока96
з ы в а ю т , что п о р а ж е н и е с и с т е м в е р х н е в и с о ч н о й о б л а с т и п р и в о д и т к от четливым нарушениям запоминания и воспроизведения слов. Иначе говоря, нарушение сензорной речи всегда с о п р о в о ж д а е т с я явлениями речевой амнезии. Я в л е н и е , о к о т о р о м мы г о в о р и м , в ы с т у п а е т у ж е в о п ы т а х с повторе нием слов. К а к м ы е щ е подробнее п о к а ж е м ниже, иногда достаточно предъявить больному с относительно легкой формой височной а ф а з и и о д н о и л и д в а с л о в а и л и с д е л а т ь п а у з у в 3 — 5 с е к у н д , ч т о б ы о н затруд н и л с я п о в т о р и т ь п р е д ъ я в л е н н о е с л о в о , з а м е н я я его п а р а ф а з и я м и . Е щ е б о л е е о т ч е т л и в о т р у д н о с т и з а п о м и н а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я с л о в наблю д а ю т с я , к о г д а б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я п о в т о р и т ь серию с л о в и л и ц е л у ю фразу. Отчетливые нарушения словесной памяти, связанные с диффузн о с т ь ю ф о н е м а т и ч е с к о г о и с м ы с л о в о г о с т р о е н и я с л о в а , в ы с т у п а ю т так же и в о п ы т а х с называнием предметов. П ы т а я с ь н а й т и н у ж н о е н а з в а н и е п р е д м е т а , т а к о й б о л ь н о й ч а с т о про износит слова, и з в р а щ а я их звуковой состав или з а м е н я я нужное слово другими словами, близкими по смыслу. Попытки физиологиче ского а н а л и з а этих явлений были в свое в р е м я п р е д п р и н я т ы И. Д. Сап и р о м (1929, 1934), П. Я. Г а л ь п е р и н ы м и Р. А. Г о л у б е в о й (1933) и д р . Х а р а к т е р н ы м д л я больных этой группы я в л я е т с я т а к ж е тот факт, что п р е д л а г а е м а я им п о д с к а з к а в виде первого з в у к а или первого слога и с к о м о г о с л о в а не помогает в о с п р о и з в е с т и с л о в о .
Мы описали синдром н а р у ш е н и я высших корковых ф у н к ц и й при п о р а ж е н и я х слуховых отделов височной коры левого п о л у ш а р и я . В его о с н о в е , к а к у к а з ы в а л о с ь выше, л е ж и т н а р у ш е н и е тех ф о р м работы корковых отделов слухового а н а л и з а т о р а , которые осуществля ю т а н а л и з и с и н т е з р е ч е в ы х з в у к о в п р и о п р е д е л я ю щ е м в л и я н и и фоне матического строя я з ы к а . В результате возникает р а с п а д фонематиче с к о г о с т р о я речи, а в м е с т е с н и м и н а р у ш е н и е ее с м ы с л о в о й с т о р о н ы в в и д е о т ч у ж д е н и я с м ы с л а с л о в и н а р у ш е н и я их п р е д м е т н о й отнесен ности. Н а р у ш е н и е ф о н е м а т и ч е с к о г о с т р о я р е ч и п р и в о д и т и к отчетли вому нарушению с л о в е с н о й п а м я т и , п р о я в л я ю щ е м у с я к а к п р и повто рении слов или н а з ы в а н и и предметов, т а к и при р а з в е р н у т о й самостоя тельной речи больного; к а к б ы л о у ж е у к а з а н о , попытка о ж и в и т ь следы н у ж н ы х слов с п о м о щ ь ю п о д с к а з к и не помогает в этих случаях. Характерной особенностью сензорной (акустической) а ф а з и и яв л я е т с я и тот ф а к т , что все ф у н к ц и и , н е с в я з а н н ы е с д е ф е к т о м з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а , о с т а ю т с я , к а к п р а в и л о , с о х р а н н ы м и . Б о л ь н о й с по р а ж е н и е м височных систем п р о д о л ж а е т п р а в и л ь н о выполнять задачи, требующие зрительного анализа изображений, хорошо ориентируется в пространственном р а с п о л о ж е н и и л и н и й , у с п е ш н о о с у щ е с т в л я е т опе рации пространственного праксиса. Н е р е д к о в с е э т и ф у н к ц и и оказы ваются настолько с о х р а н н ы м и , что б о л ь н о й может д а ж е прибегать к ним, чтобы к о м п е н с и р о в а т ь свой основной дефект. П о э т о м у опора на кинестетический и зрительно-пространственный анализ и синтез может быть использована при восстановительном обучении больных этой группы\ 1
Приемы восстановительного обучения больных этой группы, основанные на ис пользовании сохранных систем, освещены нами в других работах (А. Р. Лурия, 1947, 1943). 7
А. Р. Л у р и я
97
В контексте нашего изложения следует отметить еще один факт, который х о р о ш о известен в клинике, но который не имеет п а к а своего' психологического и физиологи ческого объяснения. Нарушение фонематического слуха вследствие поражения левой височной обла сти не связано обязательно с нарушением мелодического (музыкального) слуха и чаще всего протекает при сохранности последнего. Наоборот, как думают некоторые авто ры (Фейхтвангер, 1930; Уствед, 1937; Омбредан, 1945 и д р . ) , поражение правой височ ной области, а по другим данным и поражение полюса левой височной области, не за трагивает фонематического слуха, но может привести к существенным нарушениям различения тонов, ритмов, вызвать явления амузии. Этот факт может указывать на большую избирательность нарушений сложных корковых функций при очаговых поражениях головного мозга. Однако отношение на рушения речевого слуха к нарушениям музыкального слуха требует еще специальных, тщательно проведенных исследований. д ) Н а р у ш е н и е высших корковых функций при п о р а ж е н и и с р е д н и х о т д е л о в височной о б л а с т и . С и н д р о м так н а з ы в а е м о й акустико-мнестической а ф а з и и Д о сих п о р
мы разбирали
нарушения высших корковых
функций,
с в я з а н н ы е с п о р а ж е н и е м т о й ч а с т и в е р х н и х о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й об ласти, которые являются вторичными полями коркового я д р а
слухового
анализатора. Какие же нарушения возникают при п о р а ж е н и я х средних о т д е л о в к о н в е к с и т а т н о й части левой височной доли, т. е. тех ее отделов, к о т о р ы е непосредственно не относятся к корковому ядру слухового а н а л и з а т о р а и которые условно мы обозначим к а к ее «внеядерные» отделы? Этот вопрос, имеющий большое практическое значение в связи со з н а ч и т е л ь н о й ч а с т о т о й п о р а ж е н и й д а н н о й о б л а с т и ( о п у х о л и и абсцес сы височной области часто п о р а ж а ю т именно эти о т д е л ы ) , представ ляется, однако, более с л о ж н ы м . Эта сложность объясняется к а к тем, что м ы г о р а з д о м е н ь ш е з н а е м о н е п о с р е д с т в е н н ы х ф у н к ц и я х к о р ы э т о й о б л а с т и , т а к и тем, что н а р у ш е н и я , в о з н и к а ю щ и е при ее п о р а ж е н и я х , о к а з ы в а ю т с я клинически гораздо менее отчетливыми. Средние отделы конвекситатной части височной области (мы по-прежнему будем' иметь здесь в виду височную область ведущего полушария), соответствующие полям 21 и 37 Бродмана, по своему строению и связям отличаются от тех образований, ко торыми мы были заняты выше. Подобно вторичным полям «ядерной зоны» слухового= анализатора эти части конвекситатной височной коры относятся к таким зонам, кото рые получают волокна из ядер зрительного бугра, непосредственно не связанных с периферией, и, таким образом, входят в состав более сложных по своему строению зон мозговой коры. Они особенно отчетливо развиты у человека и представляют собой относительно новые формации коры головного мозга. Д в е черты являются существенными д л я этих отделов. С одной стороны, некоторая часть этих отделов имеет тесную связь с корко выми образованиями, относящимися к системе другого (зрительного) анализатора, и могут рассматриваться как зона перекрытия корковых концов обоих анализаторов. С другой стороны, эти образования сохраняют связи и с более древними формациями, а именно: с лимбической областью и базальными отделами височной коры, к о т о р а я вместе с областью г-иппокампа и миндалевидным телом имеет ближайшее отношениек регуляции тонуса коры и аффективных процессов. Кэмпбелл (1905), обозначивший кору 'верхких отделов височной области как «акустйко-психическую», предпочи тал в отношении остальной части ее конвекситатных отделов просто говорить о «ви сочной коре», не входя в ее дальнейшую квалификацию. Опыты с экстирпацией височной области у животных привели к сложным, не однородным результатам; они показали, что кора этой области действительно имеет отношение и к слуховому, и к зрительному анализатору, а т а к ж е и к тем образова ниям, которые регулируют общий тонус мозга и тесно связаны с эмоциональной сто роной поведения животных. В известных экспериментах Клювер и Бюси (1937) могли наблюдать наступаю щие после экстирпации височной области изменения поведения животного в зрительно воспринимаемой обстановке, заметные нарушения в инстинктивных формах поведения и глубокие мнестические дефекты. 98
Клиника поражений средних отделов височной области т а к ж е дает возможность наблюдать очень сложные по своему составу и неоднородные картины; наряду с сим птомами, относящимися к слуховой и зрительной сфере (появление комплексных слу ховых и зрительных галлюцинаций), в случаях опухолей височной области наблю даются выраженные психические расстройства онейроидные состояния (dreamy states), описанные еще Джексоном (см. 1932, т. '1), и эмоциональные изменения, проявляю щиеся особенно отчетливо в случаях, когда патологический процесс распространяется на глубокие отделы височной области и задевает гиппокампову область и миндале видное тело. Целый ряд авторов (Грюнталь, 1947; Сковилль, 1953; Б. Мильнер, 1956 и др.) описали отчетливые нарушения непосредственной фиксации следов, по всем данным связанные с изменением состояния височной коры, которые наступают в ре зультате патологических процессов или реакций в ее глубоких отделах. Существенные данные были описаны Пенфилдом (1959), раздражавшим конвекситатную поверхность височной области, в результате чего возникали сложные гал люцинации, экспериментально вызванные образы памяти и измененные состояния со знания. На основании этих фактов Пенфилд связывает кору височной области с мнестическими функциями и выделяет наряду со слуховой («сензорной») еще и перераба тывающую («интерпретативную») кору, приписывая ей вслед за Джексоном функции «более сложные, чем простые функции ощущения». П о с к о л ь к у к о р а с р е д н и х о т д е л о в в и с о ч н о й о б л а с т и о б л а д а е т тес н ы м и с в я з я м и к а к со с л у х о в ы м и и з р и т е л ь н ы м и о т д е л а м и к о р ы , т а к и с медиобазальными о т д е л а м и , и м е ю щ и м и п р я м о е о т н о ш е н и е к неспеци фическим, тонизирующим механизмам и а ф ф е к т и в н ы м процессам, ее роль в осуществлении высших корковых функций, по-видимому, очень с л о ж н а . П о э т о м у т е н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х (и, в ч а с т н о с т и , рече вых) процессов, которые в о з н и к а ю т п р и е е п о р а ж е н и и , д о л ж н ы пред ставлять несомненный интерес. З н а ч е н и е э т и х с и м п т о м о в в о з р а с т а е т в с в я з и с т е м , что б о л ь ш о е ч и с л о п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в , с в я з а н н ы х с в н у т р и м о з г о в ы м и опухо л я м и и абсцессами этой области, о к а з ы в а е т непосредственное влияние именно на д а н н ы е отделы височной коры. Мы на время оставим в стороне интерпретацию фактов, описанных при п о р а ж е н и я х , р а с п о л о ж е н н ы х в р а з б и р а е м ы х о т д е л а х в и с о ч н о й об ласти левого п о л у ш а р и я . В о з м о ж н о , что н а б л ю д а е м ы е в э т и х с л у ч а я х факты следует п о н и м а т ь к а к р е з у л ь т а т п е р и ф о к а л ь н о г о в л и я н и я пато логического процесса на о б л а с т ь верхней височной извилины. Возмож н о , д а л е е , что д е л о и д е т з д е с ь о н а р у ш е н и и о б щ е г о с о с т о я н и я возбуди мости к о р ы , в р е з у л ь т а т е воздействия патологического процесса на связи височной области с затылочными и м е д и о б а з а л ь н ы м и формация ми. П р и в с е х э т и х и с т о л к о в а н и я х ф а к т о в х а р а к т е р н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х (и, в ч а с т н о с т и , р е ч е в ы х ) ф у н к ц и й , в о з н и к а ю щ и х п р и по р а ж е н и и этой области, остается достаточно определенным. Р а з н ы е авторы п о - р а з н о м у к в а л и ф и ц и р у ю т э т и н а р у ш е н и я ; неко торые обозначают их к а к явления « т р а н с к о р т и к а л ь н о й с е н з о р н о й афа зии»; д р у г и е н а з ы в а ю т их амнестической или «акустико-мнестической афазией». Все эти обозначения недостаточно четко о т р а ж а ю т клинику появляющихся нарушений. Основное отличие этой ф о р м ы а ф а з и и от описанных в ы ш е акустико-гностических н а р у ш е н и й р е ч и з а к л ю ч а е т с я в т о м , что ф о н е м а т и ч е ский с л у х в э т и х с л у ч а я х о с т а е т с я с о х р а н н ы м , и л и ж е н а р у ш а е т с я ча стично и т о л ь к о в у с л о в и я х с о о т в е т с т в у ю щ е й « н а г р у з к и » . Т а к и е боль ные м о г у т б е з т р у д а повторять близкие (оппозиционные) фонемы, не с м е ш и в а я их; с м е ш е н и я в о з н и к а ю т л и ш ь п р и у с л о ж н е н и и з а д а н и я . О н и легко повторяют отдельные слова, не и з м е н я я их звукового состава и не д а в а я никаких л и т е р а л ь н ы х п а р а ф а з и и . Ч а с т о они могут правильно записывать под диктовку отдельные слова, д о п у с к а я ошибки л и ш ь в тех с л у ч а я х , к о г д а с л о в а оказываются незнакомыми или сложными по своему звуковому составу. 7*
99
О т ч е т л и в ы е н а р у ш е н и я в о з н и к а ю т у э т и х б о л ь н ы х п р и п о п ы т к а х за п о м н и т ь п р е д ъ я в л я е м ы е и м с л о в а н а слух. Х о р о ш о у д е р ж и в а я одиноч н ы е с л о в а , они н а ч и н а ю т и с п ы т ы в а т ь з а м е т н ы е з а т р у д н е н и я п р и пере х о д е к о п ы т а м на с о х р а н е н и е и п о в т о р е н и е серий из н е с к о л ь к и х ( т р е х и л и ч е т ы р е х с л о в ) . В э т и х с л у ч а я х б о л ь н о й , к а к п р а в и л о , м о ж е т воспро извести только одно или д в а слова, не будучи в состоянии повторить всю серию. Иногда он начинает заменять нужные слова персевераторным воспроизведением ранее предъявлявшихся слов. Аналогичный, но еще более резко в ы р а ж е н н ы й д е ф е к т возникает и в тех случаях, когда больному предлагается серия из нескольких коротких ф р а з (типа «дом горит — л у н а светит — метла метет»). Б о л ь н о й , к а к п р а в и л о , забы вает последнюю ф р а з у или же обнаруживает п р и з н а к и контаминации, смешивая фразы. Существенные т р у д н о с т и в о з н и к а ю т у э т и х б о л ь н ы х , е с л и прово опыты с воспроизведением слов или словесных р я д о в в осложнен у с л о в и я х . Д л я э т о г о д о с т а т о ч н о о т д е л я т ь в о с п р о и з в е д е н и е словес р я д а о т его п р е д ъ я в л е н и я и н т е р в а л о м в 5 — 1 0 с е к у н д , з а п о л н и в интервал какой-либо побочной речевой деятельностью. Н а к о н е ц , нарушение у д е р ж а н и я серии слов проявляется и в том, что, с о х р а н я я н у ж н ы е э л е м е н т ы с л о в е с н о г о р я д а , б о л ь н о й о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и в о с п р о и з в е с т и их в з а д а н н о м порядке, п о с т о я н н о м е н я я п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь п р е д ъ я в л е н н ы х с л о в . И н о г д а д а ж е д л и т е л ь н о е (де сяти-, п я т н а д ц а т и к р а т н о е ) п о в т о р е н и е с е р и й из 4 и л и 5 с л о в не п р и в о д и т к их п р а в и л ь н о м у в о с п р о и з в е д е н и ю в н у ж н о м п о р я д к е . Т а к о е н а р у ш е ние сукцессивности словесных следов я в л я е т с я одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области. Н е р е д к о это явление сопровождается заметным нарушением подвижности слухор е ч е в ы х п р о ц е с с о в , т а к что п о с л е н е с к о л ь к и х п р а в и л ь н ы х п о в т о р е н и й одного р я д а слов больные с трудом переключаются на повторение этого ж е р я д а в и з м е н е н н о м п о р я д к е , п р о д о л ж а я и н е р т н о в о с п р о и з в о д и т ь ра нее з а к р е п л е н н ы й п о р я д о к с л о в . Х а р а к т е р н о , что с л е д ы з р и т е л ь н о п р е д ъ я в л е н н ы х с е р и й з н а к о в (на пример, геометрических фигур) у д е р ж и в а ю т с я значительно лучше, чем с л е д ы п р е д ъ я в л е н н ы х н а с л у х с л о в е с н ы х с и г н а л о в . Н е с т о й к о с т ь удер ж а н и я с л е д о в , в ы с т у п а я к а к о д н а и з о с н о в н ы х о с о б е н н о с т е й э т и х пора жений, проявляется и в других видах речевой деятельности. Она может быть отчетливо прослежена в опытах с пониманием слов, называнием предметов и при наблюдениях за активной речью больного. К а к п р а в и л о , б о л ь н ы е этой г р у п п ы н е п р о я в л я ю т з а м е т н ы х н а р у ш е ний в п о н и м а н и и з н а ч е н и й с л о в , к а к э т о н а б л ю д а е т с я у б о л ь н ы х предше ствующей группы. О д н а к о стоит только р а с ш и р и т ь о б ъ е м п р е д л а г а е м ы х слов, чтобы н а р я д у с трудностью их у д е р ж а н и я п о я в и л и с ь т а к ж е и отчетливые признаки нарушения предметной отнесенности этих слов, и б о л ь н ы е , к о т о р ы м н у ж н о , н а п р и м е р , п о к а з а т ь « г л а з и ухо», м о г у т м н о г о р а з п о к а з ы в а т ь « г л а з и нос», не з а м е ч а я допускаемой ими ошибки. А н а л о г и ч н ы е ф а к т ы н а б л ю д а ю т с я и в о п ы т а х с показом н а з ы в а е м ы х картинок или предметов. Больной, перед которым р а з л о ж е н ы картинки с изображением различных предметов, может правильно показывать о т д е л ь н ы е н а з в а н н ы е к а р т и н к и , н о т е р я е т ч е т к у ю п р е д м е т н у ю отнесен ность словесных значений, если н а з в а н и я п р е д ъ я в л я ю т с я ему п а р а м и или тройками. Н а с т у п а ю щ е е в этих случаях отчуждение смысла слов н а г л я д н о п о к а з ы в а е т ту тесную связь, которая имеется м е ж д у явления ми словесной амнезии и сензорно-афазическими рас с т рой с т вами . Э т о н а р у ш е н и е в ы с т у п а е т и в о п ы т а х с называнием п р е д м е т о в са мим больным. К а к п р а в и л о , затруднения в н а з ы в а н и и предметов (явледить ных ного этот
100
н и я « а м н е с т и ч е с к о й а ф а з и и » ) у д а н н ы х б о л ь н ы х в ы р а ж е н ы особенно р е з к о . И м е н н о э т о т ф а к т и д а л о с н о в а н и е д л я о б о з н а ч е н и я всей этой г р у п п ы р а с с т р о й с т в к а к « а м н е с т и к о - а ф а з и ч е с к и х » . Д а ж е т а м , г д е сло весная амнезия к а к будто отсутствует, она легко м о ж е т быть выявлена, если п р е д л о ж и т ь больному н а з ы в а т ь не один, а два-три п о к а з ы в а е м ы х предмета. В этих случаях больной п р а в и л ь н о н а з ы в а е т один предмет, но не может н а з в а т ь второй или третий, ч а щ е всего персеверируя ранее д а н н о е н а з в а н и е . Х а р а к т е р н о , что н е в е р н о е н а з в а н и е о б ы ч н о н е осознает с я б о л ь н ы м , что у к а з ы в а е т н а и м е ю щ е е з д е с ь м е с т о н а р у ш е н и е непо средственного значения слова. К а к и в описанной выше группе пораже ний, п о д с к а з к а э к с п е р и м е н т а т о р а , к а к п р а в и л о , н е п о м о г а е т б о л ь н о м у . Значительное сужение доступного для больного объема операций со словами и т о р м о з я щ е е влияние одного слова на другое является отчетливым указанием на патологическое состояние коры височной области. Аналогичные трудности амнестико-афазического типа проявляются и в активной речи д а н н ы х б о л ь н ы х . С о х р а н я я с в о ю и н т о н а ц и о н н о - м е л о дическую ж и в о с т ь , и х речь, к а к п р а в и л о , изобилует т а к и м и ж е п о и с к а м и слов, к а к и в опытах с называнием предметов. К а к и там, в активной речи больных этой группы п о я в л я ю т с я п а р а ф а з и и . О д н а к о они г о р а з д о ч а щ е носят вербальный, а не литеральный х а р а к т е р . В с е о п и с а н н о е в ы ш е п о к а з ы в а е т , к а к о й с в о е о б р а з н ы й х а р а к т е р но сят нарушения высшей корковой деятельности при п о р а ж е н и и «внеслуховых» отделов левой височной области и в к а к о м с л о ж н о м отношении о н и н а х о д я т с я к д р у г и м с и м п т о м а м , р а з о б р а н н ы м в п р е д ы д у щ е м разде л е . С л е д у е т п р и б а в и т ь к э т о м у , что и п и с ь м о б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы мо жет оставаться о т н о с и т е л ь н о с о х р а н н ы м , и п р и з н а к и его н а р у ш е н и я о б н а р у ж и в а ю т с я л и ш ь п р и у с л о ж н е н и и с о о т в е т с т в у ю щ и х у с л о в и й (на пример, при расширении объема п о д л е ж а щ и х записи слов). Акустико-мнестические нарушения, возникающие в интересующей н а с г р у п п е с л у ч а е в , о т л и ч а ю т с я о т тех, котор'ые н а б л ю д а ю т с я п р и я с н о в ы р а ж е н н о й с е н з о р н о й а ф а з и и т е м , что в и х с о с т а в н е в х о д и т г р у б ы й распад звуковой структуры слова (фонематические замены, трудность з в у к о в о г о а н а л и з а с л о в , н а р у ш е н и я п и с ь м а и т . д . ) . О д н а к о р я д симп т о м о в с б л и ж а е т о б е г р у п п ы н а р у ш е н и й : п р и у в е л и ч е н и и о б ъ е м а словес ного м а т е р и а л а н а р я д у с амнестическими симптомами возникают и отчетливые сензорно-афазические явления в виде отчуждения смысла слов; к а к правило, подсказка не помогает экфории нужного слова. По-видимому, при поражении левой височной области вследствие патологической слабости корковых клеток последние легко переходят в состояние запредельного т о р м о ж е н и я . Не исключена т а к ж е возмож н о с т ь , что в э т и х с л у ч а я х и в е р х н и е о т д е л ы в и с о ч н о й о б л а с т и (вторич ные акустические зоны) испытывают на себе п е р и ф о к а л ь н ы е влияния и сами оказываются в состоянии п а т о л о г и ч е с к и с н и ж е н н о й возбуди мости.
Мы описали те явления, которые встречаются при поражениях «внеслуховых» отделов левой височной области. О д н а к о а н а л и з тех п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х м е х а н и з м о в , к о т о р ы е л е ж а т в о с н о в е э т и х явле ний, о с т а е т с я е щ е д е л о м б у д у щ е г о . Н е т с о м н е н и я в т о м , ч т о н е к о т о р ы е из описанных явлений — трудность у д е р ж а н и я последовательной серии п р е д ъ я в л е н н ы х на слух элементов, резкое сужение о б ъ е м а доступных д л я у д е р ж а н и я звуковых (и п р е ж д е всего словесных) р а з д р а ж и т е л е й , тор101
м о з я щ е е в л и я н и е одного с л о в а на д р у г о е и, н а к о н е ц , о т ч е т л и в ы е явле н и я с л у х о - р е ч е в ы х п е р с е в е р а ц и й , — у к а з ы в а ю т н а з н а ч и т е л ь н о е измене ние нейродинамики в пределах корковых отделов слухового а н а л и з а т о р а в виде снижения силы нервных процессов, н а р у ш е н и я их п о д в и ж н о с т и . Однако только тщательные психофизиологические и с с л е д о в а н и я этих явлений позволят установить те механизмы, которые л е ж а т в основе этих нарушений. Н а ш е описание патолош-чесмих изменений, наступающих ори поражении вне ядер ных отделов левой височной области, б ы л о бы неполным, если, бы мьг не упомяну ли об одном своеобразном симптоме, часто встречающемся при поражении височнозатылочных отделов левого полушария. Речь идет о своеобразном феномене «отчуждения смысла слов», который по своим психологическим особенностям значительно отличается от тех форм, которые мы опи сали, р а з б и р а я синдром сензорной («акустико-гностической») афазии. Больные с данной локализа цией поражения могут не испы тывать заметных затруднений в дифференциации близких звуков, хорошо выполняют задачи на зву ковой анализ и синтез слов, без всяких ошибок пишут д а ж е слож ные слова, узнают и исправляют любое неправильно произнесенное слово. Однако безукоризненно произнося слово, они часто не мо гут вспомнить его значение. От чуждение смысла слов, проявляю щееся здесь в форме глубокой ам незии словесных значений, пред ставляет собой картину, резко от личающуюся от той, которую мы наблюдаем при поражении «кор кового ядра» слухового анализа тора. Мы не знаем еще механиз мов, обусловливающих эти явле ния, но некоторые ф а к т ы зас тавляют думать, что речь идет здесь не столько о нарушении зву ковой структуры слова, сколько о распаде звуко-зрительных синте зов и тех связей между зритель ными образами и их словесными обозначениями, которые являются Рис. 29. Рисунки больных с поражением височноусловием д л я сохранения нормаль затылочиьтх отделов коры (по С. М. Блинкову ной структуры речи. Это предполо и А. Р. Л у р и я ) . жение подтверждается в некото Л. Б-ной М. Ранение левой височно-затылочиой рых опытах с рисунками этих области: а — копирование портрета с натуры; больных, проведенных как проф. б — изображение портрета по памяти. С. М. Блинковым, так и н а м и : лег Б. Б-ной Р. Ранение левой височно-затылочко копируя предложенные рисунки ной области. -Изображение предметов по словес ( д а ж е сложные), такие больные ной инструкции не могут воспроизвести эти рисун ки по словесной инструкции. Хотя слово, казалось бы, сохраняет свое непосредственное значение, оно не актуализирует того четкого зрительного образа, ко торый обычно возникает у нормального испытуемого или у больного с поражением верхних отделов височной области. Примеры подобных нарушений мы даем на рис. 29. Их возможным механизмом является нарушение совместной работы коры височной (слухо-речевой) и затылочной (зрительной) области. Доступность копирования рисун ков указывает на сохранность зрительного -анализа и синтеза, к а к такового; сохранность звуковой стороны речи — на нормальную работу корковых отделов слухового ана лизатора. Невозможность же вызвать через словесную систему соответствующие зри тельные образы и значительная нестойкость последних дает основание думать о нару шении тех процессов, которые могут быть обеспечены только совместной работой обе их областей. Эти соображения нельзя, конечно, считать сколько-нибудь достаточным 102
объяснением этого симптома, и анализ тех дефектов, которые возникают при наруше нии пограничных зон, осуществляющих совместную работу т в у х анализаторов (в дан ном случае — слухового и зрительного), должен стать делом дальнейшей работы.
е) Об особенностях интеллектуальных процессов при п о р а ж е н и и височных систем Д о сих п о р м ы н е в ы х о д и л и з а п р е д е л ы а н а л и з а т е х а к у с т и к о - г н о стических и речевых изменений, которые наступают при п о р а ж е н и я х систем левой височной области. Возникает, однако, вопрос: остаются ли интеллектуальные процессы этих б о л ь н ы х с о х р а н н ы м и , и е с л и о н и с т р а д а ю т , в ч е м к о н к р е т н о про является их нарушение? Э т о т в о п р о с п р е д с т а в л я е т с я т е м б о л е е с у щ е с т в е н н ы м , что, к а к м ы у к а з ы в а л и выше, некоторые исследователи, и в первую очередь П. М а р и ( 1 9 0 6 ) , с ч и т а л и в с ю с е н з о р н у ю а ф а з и ю р е з у л ь т а т о м п е р в и ч н ы х интел л е к т у а л ь н ы х р а с с т р о й с т в и в и д е л и в н а р у ш е н и и м ы ш л е н и я и л и в ча стичной деменции сущность в о з н и к а ю щ и х з д е с ь ф у н ц и о н а л ь н ы х де фектов. К а к и е ч е р т ы п р о я в л я ю т и н т е л л е к т у а л ь н ы е п р о ц е с с ы б о л ь н ы х с ви сочной афазией? По этому вопросу за последнее время накопились н е к о т о р ы е м а т е р и а л ы , п о з в о л я ю щ и е д а т ь на него частичный ответ. Н а б л ю д е н и я , с о б р а н н ы е з а п о с л е д н и е д е с я т и л е т и я (А. Р . Л у р и я , 1940; Э. С. Б е й н , 1947; О м б р е д а н , 1951 и д р . ) , д а ю т ф а к т ы , р а с х о д я щ и е ся с п р е д п о л о ж е н и е м П. М а р и и п о к а з ы в а ю щ и е , что и н т е л л е к т у а л ь н ы е п р о ц е с с ы б о л ь н ы х с в и с о ч н о й а ф а з и е й с т р а д а ю т в о в с е не в т о й м е р е и не так, к а к это предполагалось д а н н ы м автором. А н а л и з того, к а к именно н а р у ш а е т с я с м ы с л о в о е строение с л о в а при височной а ф а з и и , п о к а з а л своеобразную неравномерность смысловых д е ф е к т о в у э т и х б о л ь н ы х ( с м . I I , 2 , г ) . К а к б ы л о п о к а з а н о в ы ш е , бли ж а й ш е е з н а ч е н и е ( и л и п р е д м е т н а я о т н е с е н н о с т ь ) с л о в а с т р а д а е т в та к и х с л у ч а я х в г о р а з д о б о л ь ш е й с т е п е н и , ч е м его о б о б щ а ю щ а я ф у н к ц и я . Ц е л ы й р я д н а б л ю д е н и й з а с т а в л я е т п р е д п о л а г а т ь , что о б щ е е значе н и е с л о в а и его « с м ы с л о в а я с ф е р а » м о г у т о с т а в а т ь с я у э т и х б о л ь н ы х о т н о с и т е л ь н о с о х р а н н ы м и , х о т я и о б н а р у ж и в а ю т о п р е д е л е н н ы е измене н и я . О б э т о м ж е г о в о р и т и т о т ф а к т , что п р и э т и х ф о р м а х п о р а ж е н и й значение связок (предлогов и союзов) остается более сохранным, и именно эти связки, к а к мы у ж е отмечали выше, п р о д о л ж а ю т составлять з н а ч и т е л ь н у ю часть речи сензорного а ф а з и к а . По-видимому, то «правило», по которому при всяком мозговом п о р а ж е н и и в п е р в у ю о ч е р е д ь с т р а д а ю т я к о б ы н а и б о л е е п о з д н о возник шие и наиболее сложные о б р а зо ва ни я (и п р е ж д е всего а б с т р а к т н ы е ф о р м ы м ы ш л е н и я ) , о к а з ы в а ю т с я я в н о н е п р и м е н и м ы м к с л у ч а я м сензор ной а ф а з и и . Т щ а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е п а р а ф а з и и в и с о ч н ы х а ф а з и к о в , п р о в е д е н н о е Э . С . Б е й н ( 1 9 5 7 ) , п о к а з а л о , что с м ы с л о в ы е з а м е н ы (вер б а л ь н ы е п а р а ф а з и и ) , встречающиеся в речи сензорного а ф а з и к а , часто происходят по очень а б с т р а к т н ы м о с н о в а н и я м , что т а к ж е п о д т в е р ж д а е т н е о с н о в а т е л ь н о с т ь п о п ы т о к в и д е т ь в с е н з о р н о й а ф а з и и н а р у ш е н и е кате гориального мышления. Е щ е б о л е е у б е д и т е л ь н ы е д а н н ы е , г о в о р я щ и е о т о м , что д л я б о л ь н ы х с с е н з о р н о й а ф а з и е й о с т а е т с я д о с т у п н ы м ц е л ы й р я д о п е р а ц и й абстракт ного м ы ш л е н и я ( к л а с с и ф и к а ц и я п р е д м е т о в , о п е р а ц и и о т н о ш е н и я м и т и п а « р о д — в и д » и т. д . ) , были получены И с с е р л и н о м ( 1 9 2 9 — 1 9 3 2 , 1936), Л о т м а р о м (1919, 1935), К ю н б у р г (1923) и о с о б е н н о О м б р е д а н о м ( 1 9 5 1 ) . К а к п о к а з а л и э т и и с с л е д о в а н и я ( а т а к ж е н а б л ю д е н и я Э . С . Б е й н , 1957 103
й А. Р. Л у р и я , 1947), больной с сензорной а ф а з и е й во многих с л у ч а я х легко может усвоить значение отвлеченных понятий, правильно п о н и м а е т смысл метафоры и проявляет достаточную сохранность абстрактных понятий (типа «развитие», «причина», «ограничение» и т. п.). Он оказы вается в состоянии совершать операции переноса и д а ж е у с м а т р и в а т ь о т н о ш е н и я а н а л о г и и , е с т е с т в е н н о , в п р е д е л а х с о х р а н н о с т и тех непосред ственных значений слов, которыми он оперирует. В противовес м н е н и ю Г о л ь д ш т е й н а (1948) м о ж н о с к а з а т ь , что у б о л ь н о г о с в и с о ч н о й а ф а з и е й в известных пределах сохранена и операция классификации, предпола г а ю щ а я ту «абстрактную установку», которую представители ноэтического н а п р а в л е н и я считали дефектной у всех а ф а з и к о в . С о х р а н н о с т ь п о н и м а н и я о т в л е ч е н н ы х о т н о ш е н и й у б о л ь н ы х с сен з о р н о й а ф а з и е й о б н а р у ж и в а е т с я и т о г д а , к о г д а о т и с с л е д о в а н и й речевых, о п е р а ц и й м ы п е р е х о д и м к т о м у , что п р и н я т о н а з ы в а т ь и с с л е д о в а н и е м «невербального интеллекта». Факты свидетельствуют, что больной с акустической агнозией и сензорной а ф а з и е й м о ж е т с успехом осуществ л я т ь о п е р а ц и и с г е о м е т р и ч е с к и м и о т н о ш е н и я м и , м ы с л е н н о м е н я т ь (пере в е р т ы в а т ь ) п р о с т р а н с т в е н н ы е о т н о ш е н и я э л е м е н т о в , о п е р и р о в а т ь про с т р а н с т в е н н ы м и а н а л о г и я м и и т . д . К а к у к а з ы в а е т О м б р е д а н (1951),, не м е н е е с о х р а н н ы м и у него о к а з ы в а ю т с я и о п е р а ц и и с с е р и я м и к а р т и н , при а н а л и з е к о т о р ы х т а к и е б о л ь н ы е н е р е д к о д о п у с к а ю т о ш и б к и в о ц е н к е последовательности наглядно развертывающегося сюжета. Н а к о н е ц , к л и н и ч е с к и е д а н н ы е п о к а з ы в а ю т п о т е н ц и а л ь н у ю сохран ность основных а р и ф м е т и ч е с к и х операций д а ж е в тяжелых случаях височной а ф а з и и , если только эти о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т с я в п и с ь м е н н о м виде и не д о л ж н ы опираться на сохранение словесных следов ( к а к э т о имеет место при счете в уме) К Т а к и м о б р а з о м , с о г л а с н о н а б л ю д е н и я м , р я д о с н о в н ы х о п е р а ц и й от влеченного м ы ш л е н и я могут в своей основе с о х р а н я т ь с я и при пораже нии л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и . О д н а к о , о б н а р у ж и в а я д о с т а т о ч н у ю с о х р а н н о с т ь н е к о т о р ы х опера ц и й а б с т р а к т н о г о м ы ш л е н и я , б о л ь н о й , з в у к о в о й и с м ы с л о в о й с т р о й ре чевых процессов которого н а р у ш а е т с я , начинает испытывать значитель н ы е з а т р у д н е н и я к а ж д ы й р а з , к о г д а о н д о л ж е н п е р е й т и к систематиче ским последовательным операциям этими отношениями, требующим постоянного опосредующего участия речевых связей. В таких случаях сохранность «усмотрения отношений» о к а з ы в а е т с я я в н о недостаточной,, и мыслительные операции больного начинают нарушаться. Д е ф е к т ы мышления больного с височной а ф а з и е й выступают у ж е в тех «неречевых» о п е р а ц и я х , в которых с у щ е с т в е н н а я часть процесса д о л ж н а совершаться с опорой на у д е р ж и в а е м ы е в п а м я т и системы р е ч е в ы х с в я з е й . Т а к , О м б р е д а н (1951) о п и с а л с о х р а н н о с т ь о п е р а ц и и р а з м е щ е н и я серии сюжетных картинок при условии, если б о л ь н о м у р а з р е ш а л о с ь п е р е м е щ а т ь их, и к о н с т а т и р о в а л з н а ч и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я этого процесса, когда больному не р а з р е ш а л о с ь трогать к а р т и н к и и п р е д л а г а л о с ь в о с с т а н а в л и в а т ь их порядок, о б о з н а ч а я соответствующими* н о м е р а м и . П о д о б н ы е ж е т р у д н о с т и в о з н и к а л и у б о л ь н ы х в с е р и й н о по строенных геометрических операциях. Особенно резкие дефекты обнаруживались у больных в операциях п о с л е д о в а т е л ь н о г о устного счета. Б е з т р у д а с х в а т ы в а я о т н о ш е н и я чи-
В числе наших наблюдений имеется случай главного бухгалтера с выраженной* формой сензорной афазии, который несмотря на тяжелые речевые страдания мог сдать годовой бухгалтерский отчет, хотя в то же самое время не мог удерживать а памяти имен своих подчиненных и называл их неправильно.
104
сел и , к а к п р а в и л о , с о х р а н я я , о б щ и й п л а н т р е б у е м ы х д е й с т в и й , о н и с т а н о в и л и с ь б е с п о м о щ н ы м и , к а к т о л ь к о п е р е х о д и л и к з а д а ч а м , основан ным на р а з л о ж е н и и действия на серию п о с л е д о в а т е л ь н ы х операций и удержании части результатов в уме. Попытка обратиться к раззернутой. речи не п р и в о д и л а к н у ж н о м у э ф ф е к т у , и весь процесс, л и ш е н н ы й опоры, в виде прочной и дифференцированной системы словесных связей, грубо нарушался. М о ж н о у ж е н е г о в о р и т ь о т о м , что о п е р а ц и и д и с к у р с и в н о г о мыш ления, целиком опирающиеся на речевые средства (например, решениелогических задач типа задач Берта на установлении множественных о т н о ш е н и й , с м . н и ж е , I I I , 7 д ) , о с т а в а л и с ь д л я э т и х б о л ь н ы х полностьюнедоступными. В ы п о л н е н и е подобных о п е р а ц и й б ы л о н е в о з м о ж н о из-за. т р у д н о с т е й , с в я з а н н ы х с п о с т о я н н ы м о т ч у ж д е н и е м с м ы с л а с л о в , нестой к о с т ь ю с л о в е с н ы х з н а ч е н и й , н е в о з м о ж н о с т ь ю у д е р ж а н и я с л е д о в словес н ы х с в я з е й и их п о с л е д о в а т е л ь н о с т и . Таким образом, своеобразие нарушений интеллектуальных операции у больного с поражением височных систем и я в л е н и я м и акустической афазии заключается в том, что при сохранении непосредственного «усмотрения отношений» (в р а в н о й мере наглядно-пространственных или логических) эти больные о к а з ы в а ю т с я не в состоянии выполнить дискурсивные операции, для осуществления которых необходима опора на систему дифференцированных словесных связей и их прочных сле дов. П о п ы т к а в к л ю ч и т ь р а з в е р н у т у ю р е ч ь не у л у ч ш а е т , а у х у д ш а е т про цесс и д е л а е т в ы п о л н е н и е т р е б у е м о й з а д а ч и н е в о з м о ж н ы м . Ч а с т и ч н а я к о м п е н с а ц и я э т о г о д е ф е к т а м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а т о л ь к о п р и исполь зовании ряда наглядных зрительных опор, з а м е щ а ю щ и х н а р у ш е н н ы е с л о в е с н ы е с л е д ы . Л и ш ь п р и т а к и х у с л о в и я х б о л ь н ы е с п р а в л я ю т с я с от носительно простыми операциями мышления. Сохранность общего плана, п р е д л о ж е н н о й з а д а ч и при невозможности осуществить ее с помощьюряда последовательных операций и составляет своеобразие нарушения, м ы ш л е н и я у б о л ь н ы х с в и с о ч н о й а ф а з и е й , о т л и ч а я его от т е х ф о р м на р у ш е н и я м ы ш л е н и я , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и д р у г и х п о р а ж е н и я х голов ного м о з г а и о с о б е н н о п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х о т д е л о в , к о т о р ы м и м ы еще займемся ниже. К а к м о ж н о объяснить эту с в о е о б р а з н у ю сохранность непосредствен ного « с х в а т ы в а н и я » п р о с т р а н с т в е н н ы х и о с о б е н н о л о г и ч е с к и х о т н о ш е ний у б о л ь н ы х с о с т о л ь т я ж е л ы м и н а р у ш е н и я м и р е ч и ? Н е п р е д с т а в л я е т никаких сомнений, что с и с т е м а отвлеченных логических отношений, в о з н и к л а и с ф о р м и р о в а л а с ь н а о с н о в е р е ч и . М о ж е т л и э т а с и с т е м а со храняться при речевых нарушениях? Д л я того чтобы не впасть при интерпретации этого ф а к т а в ошибку,, типичную д л я идеалистических представлений В ю р ц б у р г с к о й ш к о л ы , о т р ы в а в ш е й , к а к и з в е с т н о , м ы ш л е н и е о т р е ч и и п р е д с т а в л я в ш е й мыш ление первичной и независимой функцией, нужно внести в высказанные, положения одно уточнение. Н а р у ш е н и я речи, в о з н и к а ю щ и е п р и п о р а ж е н и и в и с о ч н о й о б л а с т и , , н е р а з р у ш а ю т р е ч ь п о л н о с т ь ю . О н и н а р у ш а ю т т о л ь к о з в у к о в у ю струк туру р е ч и , а с л е д о в а т е л ь н о , и те п р о ц е с с ы , к о т о р ы е т р е б у ю т п о с т о я н ной о п о р ы н а д и ф ф е р е н ц и р о в а н н у ю с и с т е м у с л о в с и х ч е т к о й п р е д м е т ной о т н е с е н н о с т ь ю . У ж е э т о з а с т а в л я е т д у м а т ь , что в р е з у л ь т а т е пора ж е н и й в и с о ч н ы х с и с т е м р е ч ь с т р а д а е т н е п о л н о с т ь ю , и н е к о т о р ы е видыопераций понятиями могут оставаться относительно сохранными. С д р у г о й с т о р о н ы , и з в е с т н о , что с и с т е м ы с в я з е й , с ф о р м и р о в а н н ы е н а о с н о в е речи, т о л ь к о н а п е р в ы х э т а п а х о п и р а ю т с я н а р а з в е р н у т у ю * систему речи с теми кинестезическими и м п у л ь с а м и , к о т о р ы е поступают 105*
о т нее в к о р у г о л о в н о г о м о з г а и составляют «базальный компонент второй сигнальной системы». О д н а к о по мере дальнейшего р а з в и т и я они свертываются и постепенно начинают терять зависимость от этой кине-стезической о п о р ы . Э т о т ф а к т б ы л д е т а л ь н о п р о с л е ж е н к а к в психоло г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х Л . С . В ы г о т с к о г о (1934, 1 9 5 6 ) , П . Я . Г а л ь п е р и н а ( 1 9 5 9 ) , т а к и в с п е ц и а л ь н ы х о п ы т а х А. Н. С о к о л о в а (1959) и э л е к т р о -физиологических и с с л е д о в а н и я х Л. А. Н о в и к о в о й (1955), Ф. В. Б а с с и н а и Э . С . Б е й н ( 1 9 5 7 ) , п о к а з а в ш и х , что н а и з в е с т н о м э т а п е д о с т а т о ч н о у п р о ч е н н ы е м ы с л и т е л ь н ы е о п е р а ц и и н а ч и н а ю т о с у щ е с т в л я т ь с я б е з ви д и м ы х речевых кинестезии и, по всей видимости, п р и о б р е т а ю т некоторую н е з а в и с и м о с т ь от р а з в е р н у т ы х п р о ц е с с о в а р т и к у л и р о в а н н о й р е ч и , к ко торой субъект о б р а щ а е т с я лишь при сложных дискурсивных операциях. П р и м е р т а к о й о т н о с и т е л ь н о й с о х р а н н о с т и н е к о т о р ы х п р о ц е с с о в по нимания абстрактных отношений при нарушении р а з в е р н у т ы х форм дискурсивного речевого мышления и м о ж н о видеть в случаях височной а к у с т и ч е с к о й а ф а з и и . О н о т к р ы в а е т ц е л ы й р я д е щ е н е и з у ч е н н ы х проб л е м , и нет с о м н е н и я в т о м , что п р и с т а л ь н ы й а н а л и з т а к и х в о п р о с о в , к а к •особенности в н у т р е н н е й р е ч и б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и в и с о ч н ы х с и с т е м , а т а к ж е у ч а с т и е в н е ш н и х р е ч е в ы х о п о р в о с у щ е с т в л е н и и р я д а интеллек т у а л ь н ы х операций, внесут много нового в эту еще м а л о и з у ч е н н у ю область. 3. НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЗАТЫЛОЧНЫХ И ЗАТЫЛОЧНО-ТЕМЕННЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА
Р а з б и р а я семиотику поражений височной области, мы имели дело -с п а т о л о г и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и с л у х а и с л о ж н ы х ф о р м его р е ч е в о й организации. О б р а щ а я с ь к п о р а ж е н и я м з а т ы л о ч н о й и з а т ы л о ч н о - т е м е н н о й обла сти, м ы п е р е х о д и м к иной г р у п п е н а р у ш е н и й а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к о й деятельности мозга. Е щ е в 1878 г. И. М. С е ч е н о в , р а з б и р а я « э л е м е н т ы м ы с л и » , выска з а л п р е д п о л о ж е н и е , что в с е с л о ж н ы е ф о р м ы д е я т е л ь н о с т и н а ш и х орга нов чувств м о ж н о р а з б и т ь на две б о л ь ш и е к а т е г о р и и . Е с л и к о м п л е к с ы звуковых сигналов, поступающие из внешней среды, синтезируются в последовательные ряды, то к о м п л е к с ы з р и т е л ь н ы х и т а к т и л ь н ы х раздра ж е н и й о б ъ е д и н я ю т с я в о п р е д е л е н н ы е группы, о т р а ж а я и з в е с т н ы е систе м ы о д н о в р е м е н н ы х п р о с т р а н с т в е н н ы х в о з д е й с т в и й . С о г л а с н о И . М . Се ченову, о б ъ е д и н е н и е о т д е л ь н ы х р а з д р а ж е н и й в п о с л е д о в а т е л ь н ы е р я д ы или серии является основным способом работы слухового (и частично д в и г а т е л ь н о г о ) а н а л и з а и с и н т е з а , в т о в р е м я к а к о б ъ е д и н е н и е отдель н ы х р а з д р а ж и т е л е й в о д н о в р е м е н н ы е г р у п п ы с о с т а в л я е т о с н о в н о й прин цип р а б о т ы з р и т е л ь н о г о и т а к т и л ь н о г о а н а л и з а и с и н т е з а , ц е н т р а л ь н ы м а п п а р а т о м к о т о р о г о я в л я ю т с я з а т ы л о ч н ы е и т е м е н н ы е о т д е л ы к о р ы го ловного мозга. Н а р у ш е н и я одновременных синтезов, в о з н и к а ю щ и е при различных п о р а ж е н и я х этих отделов мозга, могут быть неодинаковы. Если при п о р а ж е н и и з а т ы л о ч н ы х отделов коры, п р е д с т а в л я ю щ и х , к а к и з в е с т н о , к о р к о в ы й к о н е ц з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , м ы м о ж е м ожи д а т ь н а р у ш е н и я в е с ь м а с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х ( з р и т е л ь н ы х ) ф о р м анали за и синтеза, то при п о р а ж е н и и теменных отделов коры, я в л я ю щ и х с я к о р к о в ы м к о н ц о м к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а т о р а , о н и ограничи в а ю т с я т а к т и л ь н о й с ф е р о й ; н а к о н е ц , п р и п о р а ж е н и я х т е х о б л а с т е й ко р ы , к о т о р ы е в х о д я т в « з о н ы п е р е к р ы т и я » ц е н т р а л ь н ы х к о н ц о в зритель ного и т а к т и л ь н о г о а н а л и з а т о р о в и о б е с п е ч и в а ю т н а и б о л е е с л о ж н ы е
106
ф о р м ы и х с о в м е с т н о й р а б о т ы , д е ф е к т ы « с и м у л ь т а н н ы х с и н т е з о в » могут п р и о б р е т а т ь о с о б е н н о с л о ж н ы й х а р а к т е р и п р и в о д и т ь к н а и б о л е е комп лексным формам нарушения пространственного восприятия. Н а р у ш е н и е «симультанных синтезов», в о з н и к а ю щ е е при поражениях затылочных и затылочно-теменных отделов мозга, может проявляться в процессах неодинаковой сложности. В одних случаях оно м о ж е т ограничиваться н а р у ш е н и е м сензорных с и н т е з о в и п р о я в л я т ь с я в д е ф е к т а х з р и т е л ь н о г о и л и о с я з а т е л ь н о г о вос п р и я т и я , ч а с т и ч н о к о м п е н с и р у е м о г о с о х р а н н ы м и с в я з я м и в т о р о й сиг нальной системы. П р и м е р о м т а к и х нарушений могут быть зрительные и т а к т и л ь н ы е агнозии, в о з н и к а ю щ и е при п о р а ж е н и я х з а т ы л о ч н ы х или теменных отделов коры. В более с л о ж н ы х с л у ч а я х эти н а р у ш е н и я могут проявляться преимущественно в более сложных мнестических процессах и и з м е н я т ь основу тех символических, и в первую очередь речевых, ф о р м деятельности, д л я осуществления которых необходим симультан н ы й п р о с т р а н с т в е н н ы й с и н т е з . В э т и х с л у ч а я х п о р а ж е н и я д а н н ы х от д е л о в мозговой к о р ы п р и в о д я т к более с л о ж н ы м в т о р и ч н ы м наруше ниям, известным в клинике под названием «семантической афазии», « а к а л ь к у л и и » и д р у г и х ф о р м н а р у ш е н и я с л о ж н ы х п о з н а в а т е л ь н ы х опе раций. Н а п о с л е д у ю щ и х с т р а н и ц а х м ы и з а й м е м с я а н а л и з о м э т о г о комп лекса нарушений, начиная с относительно простых и кончая наиболее с л о ж н ы м и его ф о р м а м и и о с т а н а в л и в а я с ь в п е р в у ю о ч е р е д ь на т е х из м е н е н и я х в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й , к о т о р ы е л у ч ш е и з у ч е н ы клиниче ски и которые могут р а с к р ы т ь значение ф у н к ц и о н а л ь н о й патологии этих отделов мозга. а)
Исторический экскурс. П р о б л е м а
И с т о р и я учения о нарушениях зрительных процессов, возникающих п р и п о р а ж е н и и з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а , б е р е т с в о е н а ч а л о с клини ческого а н а л и з а явлений полной или частичной центральной слепоты, с о д н о й с т о р о н ы , и я в л е н и й з р и т е л ь н о й а г н о з и и , с д р у г о й . Одновре менно к этому разделу неврологии присоединяется цикл исследований, п о с в я щ е н н ы х н а р у ш е н и ю более с л о ж н ы х видов п о з н а в а т е л ь н о й деятель ности, в о з н и к а ю щ и х п р и б л и з к о й л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я . О б е г р у п п ы исследований переплетаются в истории науки и поэтому д о л ж н ы быть и з л о ж е н ы в тесной связи друг с другом. В 1856 г. итальянский исследователь Паницца описал существенный факт: после поражения затылочной области возникла стойкая слепота, названная им «централь ной». Это открытие «центральной слепоты» осложнилось, однако, дальнейшими наблю дениями, показавшими, что помимо описанных Паницца существуют и другие случаи, когда животное, сохраняя зрение, лишалось более сложных форм зрительного вос приятия. Еще в восьмидесятых годах прошлого века Мунк (1881) в своих широко извест ных опытах мог наблюдать, что разрушение затылочных отделов больших полушарий у собаки приводит к своеобразному явлению: собака сохраняет зрение, обходит пред меты, но перестает их «узнавать». Мысль о том, что возможны такие формы патологического изменения восприятия, при которых животное сохраняет элементарные зрительные функции, но «не узнает» предмета, была перенесена в дальнейшем в клинику и послужила источником богатой клинической литературы, посвященной дефектам зрительного и тактильного восприя тия, возникающим у человека после очаговых поражений затылочных и теменных от делов мозга. Еще в семидесятых годах прошлого века Джексон (1876) высказал предполо жение, что существуют своеобразные клинические явления «имперцепции», пр>и кото рых сензорные процессы больного остаются как будто сохранными, однако больной •не может узнавать предъявленные ему объекты. Через некоторое время к аналогичному 107
1
положению пришел Фрейд (1891), обозначивший эти явления термином «агнозия»*, под которым он понимал Нарушение оптического восприятия предмета при сохранно сти всех элементарных процессов зрительного ощущения. Аналогичные описания я в лений «душевной слепоты» были даны Ш а р к о (1882, 1887), Лиссауэром (1890) и други ми. Больные, наблюдавшиеся этими авторами, т а к ж е сохраняли зрение и, казалосьбы, не теряли его остроты, однако они не могли узнавать предложенные им предме ты. Иногда эти больные описывали отдельные, д а ж е достаточно мелкие, части пред метов, иногда точно воспроизводили их очертания, но в обоих случаях они были не в:< состоянии узнать их в целом. Описав подобные клинические факты с большой пол нотой, эти авторы затруднялись, однако, в их объяснении. 1 Одни, как это делал Мунк, просто ограничивались утверждением: «животное видит, но не узнает», что, как позднее неоднократно у к а з ы в а л И. П. П а в л о в , не* открывает никаких путей д л я дальнейшего исследования. Другие, следуя за Финкельбургом (1870), пытались увидеть -в факте «имперцепции» не 'нарушение зрения, а на рушение сложной символической функции — кантианской «Facultas signatrix» и: трактовали нарушение узнавания предметов, как специальную форму «асимболии».. Наконец, третьи, продолжая традиции ассоциативной психологии, считали, что эти; явления, получившие в дальнейшем название агнозии, представляют собой наруше ние «зрительных образов памяти» или нарушение вторичной переработки сохранных* зрительных восприятий. Эти авторы видели материальную основу данного дефекта^ в нарушении ассоциативных связей между зрительной областью коры и тем гипоте тическим «центром понятий», который они помещали в большом заднем ассоциатив ном центре Флексита и который без дальнейшего анализа принимается такимиавторами, как Бродбент (1872), Куссмауль (1885), Лихтгейм (1885), Шарко (1876—1887) и др. Мысль о том, что агнозия является собственно не нарушением зрения, а рас стройством памяти, представлений или дефектом некоей «символической функции»,., оставалась в неврологической и психопатологической литературе длительное время.. Ь дальнейшем в классических работах Лиссауэра (1889) были описаны две различ ные формы зрительной агнозии, при одной из которых больной перестает различать, и синтезировать зрительный образ предмета, а при другой, п р о д о л ж а я четко в и д е т ь его, — оказывается не в состоянии узнавать предмет. Эти формы оценивались как. «апперцептивная» и «ассоциативная» душевная слепота. Р а з р ы в между элементарными сензорными процессами и высшими формами вос приятия, который лежит в основе большинства классических работ по агнозиям,, вскоре перестал удовлетворять исследователей, и уже в начале нашего века начи нают появляться работы, призывающие к более точному изучению состояния сензор ных процессов у больных с оптическими агнозиями. Авторы стремились найти в них. изменения, вызванные патологическим процессом, и заполнить ту пропасть, которая: разделяла патологию «элементарных» и «высших» корковых функций. Попытка отойти от представления об агнозии как о расстройстве познания, не связанном со зрением, была впервые сделана Монаковым (1914) и его учеником). Штауфенбергом (1914, 1918). Оба автора отмечали, что расстройство познавательнойдеятельности при зрительных агнозиях следует трактовать как дезорганизацию зри тельных процессов различной сложности, как результат патологических явлений взрительных отделах мозговой коры, нарушающих «дальнейший процесс синтетиче ского зрения». Этими исследованиями положено начало целому ряду работ, направленных на* изучение оптической агнозии, как нарушений в собственном смысле зрительной дея тельности. В данных работах с исключительной тщательностью описывались различ ные клинические формы зрительных нарушений (Поппельрейтер, 1917—1918; Г. Холмс, 1919; Гельб и Гольдштейн, 1920; Петцль, 1926;. Клейст, 1934; Ланге, 1936.; Денни-Браун, 1952 и др.; Зангвилл и сотрудники (Патерсон и Зангвилл, 1944, 1945; Эттлингер, Уоррингтон и Зангвилл, 1957 и д р . ) ; Бай, 1950; Экаэн и Ажуриагерра,. 1956 и д р . ) . Объясняя факты, одни из упомянутых авторов ((Петцль, 1928) пытались, строить догадки о физиологических явлениях, возникающих при патологических со стояниях коры затылочной и затылочно-теменной области. Другие (Г. Холмс, Занг вилл и др.) указывали на наличие изменений «зрительного внимания». Третьи (Тейбер, 1959, 1960), констатируя нарушения синтетических процессов, подчеркивали сужение объема одновременно воспринимаемых сигналов как основной признак пато логического состояния мозга. Денни-Браун и др. (1952) предложили называть распад., объединения воспринимаемых элементов в одно целое нарушением «аморфосинтеза». Д а н н ы е попытки подойти к физиологическому анализу относительно более эле ментарных сензорных явлений, л е ж а щ и х в основе агнозий, о т р а ж а ю т несомненно-* наиболее прогрессивные тенденции современной неврологии. П р а в д а , некоторые авто ры обедняют свой анализ, односторонне ограничиваясь теми схемами, которые дава лись гештальт-психологией, считавшей изменение соотношения фигуры и фона осно вой патологии восприятия (Гельб и Гольдштейн, 1920); другие же пытаются свести? сложные амнестические дефекты к нарушению возбудимости отдельных точек сетчат-
108
лки и к тем явлениям нестойкости зрительной функции ( « f u r i k t i o n s w a n d e b ) , о кото рой писали Штейн и Вейцзеккер (1927), а в последнее время Б а й (1950). Однако нет .^никаких сомнений в том, что именно на пути патофизиологического анализа агнозий с б у д у т получены те факты, которые поставят эту область на прочную научную основу.
И с т о р и я у ч е н и я о б о п т и ч е с к и х а г н о з и я х п р е д с т а в л я е т с я , т а к и м об р а з о м , историей описания своеобразия разных форм нарушения'зритель ного в о с п р и я т и я , а т а к ж е историей попыток патофизиологического .анализа механизмов, л е ж а щ и х в основе этих изменений зрительного .акта. К а к и е же нейрофизиологические м е х а н и з м ы могут помочь понимашию о п и с а н н ы х в ы ш е я в л е н и й ? Э т о т ц е н т р а л ь н ы й в о п р о с и б у д е т пред метом дальнейшего рассмотрения. б) Зрительный а н а л и з а т о р и с т р о е н и е зрительной коры О с н о в н ы м п р е п я т с т в и е м д л я п р а в и л ь н о г о п о н и м а н и я м о з г о в ы х ме х а н и з м о в з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я и д л я ф и з и о л о г и ч е с к о й о ц е н к и явле ний о п т и ч е с к о й а г н о з и и б ы л а та «рецепторная» теория ощущений и '•восприятий, к о т о р а я п о ч т и б е з р а з д е л ь н о г о с п о д с т в о в а л а в п с и х о л о г и и ш н е в р о л о г и и 19-го и н а ч а л а 20-го в е к а и о к о т о р о й мы ч а с т и ч н о у ж е /говорили в ы ш е . Согласно этой теории, к а к это у ж е у к а з ы в а л о с ь выше, ощущение -является пассивным процессом, в о з н и к а ю щ и м в результате р а з д р а ж е н и й -органов чувств п р и х о д я щ и м и извне агентами. В о з б у ж д е н и я из сетчатки н а п р а в л я ю т с я к р е ц е п т о р н ы м ц е н т р а м к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , г д е они ^приобретают х а р а к т е р о щ у щ е н и й ; л и ш ь з а т е м эти о щ у щ е н и я объединя ю т с я в в о с п р и я т и я , к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь , п е р е р а б а т ы в а я с ь , превра щаются в более сложные единицы познавательной деятельности. П е р в ы е э т а п ы этого с л о ж н о г о пути «рецепторная» теория о щ у щ е н и й склонна -была р а с с м а т р и в а т ь к а к э л е м е н т а р н ы е и п а с с и в н ы е ф и з и о л о г и ч е с к и е '.процессы, п о с л е д н и е э т а п ы — к а к с л о ж н ы е и а к т и в н ы е п с и х и ч е с к и е ви л ы деятельности. И з этой теории н е и з б е ж н о в ы т е к а л тот р а з р ы в между элементарными и высшими формами познавательной деятельности, о ^котором р е ч ь ш л а в ы ш е . И н а ч е п о д х о д и т ко м н о г и м из э т и х я в л е н и й рефлекторная концеп ция восприятия, о с н о в ы к о т о р о й б ы л и з а л о ж е н ы е щ е И . М . С е ч е н о в ы м и к о т о р а я б ы л а э к с п е р и м е н т а л ь н о обоснована И. П. П а в л о в ы м . В ряде д т с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й п о с л е д н е г о в р е м е н и ( Г р а н и т , 1956; Е. Н. С о к о л о в , 1958 и д р . ) э т а т е о р и я б ы л а п е р е н е с е н а и на исследова ние восприятия человека. С о г л а с н о р е ф л е к т о р н о й т е о р и и о щ у щ е н и я и в о с п р и я т и я рассмат р и в а ю т с я к а к активные процессы, отличающиеся известной избиратель ностью и в к л ю ч а ю щ и е э ф ф е р е н т н ы е (моторные) компоненты. Ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы э т о г о и з б и р а т е л ь н о г о а н а л и з а и син теза р а з д р а ж и т е л е й были п о д р о б н о и з у ч е н ы И . П . П а в л о в ы м и его сотрудниками. Этим была з а л о ж е н а основа физиологии анализаторов, -осуществляющих избирательное выделение сигнальных (существенных для о р г а н и з м а ) и отвлечение от побочных (несущественных) п р и з н а к о в . Это и составило ядро рефлекторной теории восприятия. С точки зрения рефлекторной теории многие механизмы восприятия -стали п р е д с т а в л я т ь с я с у щ е с т в е н н о и н а ч е . И . М . С е ч е н о в у к а з ы в а л , что к а ж д ы й а к т з р и т е л ь н о г о в о с п р и т и я включает в свой состав н а р я д у с ц е н т р о с т р е м и т е л ь н ы м и (афферентны ми) еще. и ц е н т р о б е ж н ы е ( э ф ф е р е н т н ы е ) м е х а н и з м ы . Г л а з , в о с п р и н и м а я ш р е д м е т ы о к р у ж а ю щ е г о м и р а , а к т и в н о « о щ у п ы в а е т » их, и э т и « о щ у п ы 109
вающие» движения наряду с проприоцептивными с и г н а л а м и от глазо двигательных мышц входят как элементы в с о с т а в з р и т е л ь н о г о вос приятия. Открытие И. М. Сеченова оказалось исходным для большой серии работ, богато р а з в е р н у в ш и х с я особенно в последние годы, после того, к а к н о в а я техника п о з в о л и л а д а т ь х а р а к т е р и с т и к у тех электрофизиоло гических явлений, которые протекают в отдельных у ч а с т к а х зрительного анализатора, начиная с сетчатки глаза и кончая зрительной корой. О к а з а л о с ь , что п р о ц е с с ы , п р о и с х о д я щ и е н а о т д е л ь н ы х э т а п а х зритель ного пути, и м е ю т не о д н о с т о р о н н и й ( ц е н т р о с т р е м и т е л ь н ы й ) , а двусто ронний ( п е т а л ь н о - ф у г а л ь н ы й или а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы й ) х а р а к т е р и что н а р я д у с р а з р я д а м и , р е г и с т р и р у е м ы м и в з р и т е л ь н о м н е р в е и вы ш е л е ж а щ и х ц е н т р а л ь н ы х у ч а с т к а х з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , п р и раз д р а ж е н и и ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в з р и т е л ь н о г о а п п а р а т а м о ж н о констати ровать т а к ж е изменения потенциалов сетчатки. Эти ф а к т ы , о т р а ж а ю щ и е явления, хорошо известные в психологии (например, повышение остроты зрения в зависимости от активного внимания или установки субъекта и т. д . ) , были физиологически изучены Гранитом (1956), о п и с а в ш и м изменения потенциалов ретины под влиянием центральных воздействий,, а у н а с Е. Н. С о к о л о в ы м (1958, 1959), п р о с л е д и в ш и м р о л ь о р и е н т и р о вочных реакций в протекании процесов восприятия и те с л о ж н ы е ф о р м ы избирательных сензорных процессов, которые могут осуществляться л и ш ь при ведущем участии коры. Э т и и с с л е д о в а н и я , у к а з ы в а ю щ и е н а и з б и р а т е л ь н ы й х а р а к т е р про цессов восприятия, о с у щ е с т в л я е м ы х при участии системы д в у с т о р о н н и х а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы х с в я з е й , и с о с т а в л я ю т ф а к т и ч е с к о е обоснова ние р е ф л е к т о р н о й т е о р и и о щ у щ е н и й . Какой же аппарат осуществляет сложные аналитико-синтетические процессы, л е ж а щ и е в основе зрительно-тактильных ф о р м восприятия? Ч т о и з в е с т н о н а м о его с т р о е н и и и ф у н к ц и о н а л ь н ы х о с о б е н н о с т я х ? К а к мы д о л ж н ы представлять себе те нарушения в о с п р и н и м а ю щ е й д е я т е л ь ности, к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и его п о р а ж е н и и ? М ы о с т а н о в и м с я с н а ч а л а в с а м ы х к р а т к и х ч е р т а х н а т о м , что изве с т н о о с т р о е н и и з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , и о с о б е н н о его к о р к о в ы х отделов. *
*
Строение зрительных отделов коры головного мозга, р а с п о л о ж е н н ы х в п р е д е л а х з а т ы л о ч н о й о б л а с т и , п о в т о р я е т м н о г о е и з т о г о , что м ы у ж е имели случай говорить, р а з б и р а я строение корковых отделов слухового анализатора. Мы напомним относящиеся сюда данные в самых общих чертах. Известно, что сетчатка глаза, в отличие от других периферических рецепторов, представляет собой сложнейшее нервное образование, рассматриваемое некоторыми авторами как кусочек коры головного мозга, вынесенный наружу. В ряде внутренних слоев сетчатки располагаются нейронные комплексы, одни из которых принимают возбуждения, возникающие в светочувствительных приборах наружного слоя, и передают" их в изолированном или объединенном виде через во локна зрительного нерва на центральные нервные образования. Другие нейронные группы .принимают эфферентные импульсы, '.идущие от центральных образований, и слу ж а т аппаратами, которые осуществляют центральную регуляцию возбудимости отдель ных точек сетчатки. На рис. 30 представлена схема этого сложнейшего по своему строению аппа рата. Наличие в нем элементов, обеспечивающих как центростремительную, так и центробежную организацию импульсов, позволяет видеть рефлекторный, фугальнопетальный принцип строения этой периферической части зрительного анализатора^ ПО
Таким образом, сетчатка глаза представляет собой аппарат, который не только по лучает извне определенные р а з д р а ж е н и я , но и регулируется прямыми влияниями центральных импульсов, которые изменяют возбудимость отдельных воспринимаю щих элементов и позволяют как дробить, так и объединять структуры возбуждения. Возбуждения, возникающие в сетчатке глаза, по зрительным волокнам, частич но перекрещивающимся в хиазме, передаются в центральные подкорковые и кор ковые нервные аппараты: в на ружное коленчатое тело и ядра зрительного бугра и да лее в зрительные отделы за тылочной области коры голов ного мозга. До последнего вре мени считалось, что волокна зрительного нерва, зрительного тракта и той части зрительно го пути, которая проходит вну три белого вещества больших полушарий и имеет название «зрительного сияния», являются лишь центростремительными, афферентными. Однако рядом исследований последнего време ни (Поляк, 1957; Е. Г. Школьник-Яррос, 1958 и др.) было установлено, что все эти час ти зрительного пути имеют и значительное число центробеж ных, афферентных волокон, и что, таким образом, централь ный аппарат зрения 4W ) . Д л я б о л ь н о г о с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х с и с т е м т а к а я п о с т о я н н а я с м е н а д в и ж е н и й и о с у щ е с т в л е н и е э т о г о зада ния е д и н о й « к и н е т и ч е с к о й м е л о д и е й » я в л я е т с я о ч е н ь т р у д н ы м д е л о м ; выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена. Эти пробы были подробно описаны выше (II, 4, д ) . В с е п р е д л а г а е м ы е п р о б ы н а п р а в л е н ы н а а н а л и з о т д е л ь н ы х усло вий п о с т р о е н и я д в и г а т е л ь н о г о а к т а (его к и н е с т е т и ч е с к о й , з р и т е л ь н о п р о с т р а н с т в е н н о й и д и н а м и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и ) . О д н а к о д л я ориенти ровки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, х о р о ш о и з в е с т н ы е в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е и с о с т о я щ и е в исследова нии того, к а к б о л ь н о й в ы п о л н я е т п р е д м е т н ы е д в и ж е н и я ( з а с т е г и в а н и е пуговицы, ш н у р о в к а ботинка и т. п.). Не о б л а д а я к а ч е с т в а м и аналити ческих п р о б , э т и н а б л ю д е н и я п о з в о л я ю т о р и е н т и р о в а т ь с я в с о с т о я н и и сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как п р о я в л я ю т с я описанные в ы ш е д е ф е к т ы при с л о ж н ы х предметных действиях. С п е ц и а л ь н о е з н а ч е н и е и м е ю т ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы е в невроло г и ч е с к о й к л и н и к е п р о б ы н а д е й с т в и е в в о о б р а ж а е м о й с и т у а ц и и . Боль ному п р е д л а г а ю т произвести действие с отсутствующими п р е д м е т а м и ( н а п р и м е р , п о к а з а т ь , к а к н а л и в а ю т и р а з м е ш и в а ю т ч а й , к р у т я т кофей ную м е л ь н и ц у , ш ь ю т и г о л к о й и л и р е ж у т н о ж н и ц а м и ) ; э т и п р о б ы , к а к и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, п о г р о з и т ь и т. п . ) , я в л я ю т с я о ч е н ь ч у в с т в и т е л ь н ы м и п р о б а м и на сох ранность с л о ж н ы х ф о р м праксиса, но ввиду их комплексного характе ра о топическом значении н а б л ю д а е м ы х дефектов судить трудно. в) И с с л е д о в а н и е орального п р а к с и с а
1
О п и с а н н ы е п р о б ы с т а в и л и своей з а д а ч е й и з у ч е н и е с о х р а н н о с т и от д е л ь н ы х у с л о в и й , н е о б х о д и м ы х д л я у с п е ш н о г о о с у щ е с т в л е н и я движе ний р у к и , и м е ю щ и х о с о б е н н о т о н к у ю к о р к о в у ю о р г а н и з а ц и ю и являю щихся исключительно в а ж н ы м и для деятельности человека. Однако не меньшее значение имеет исследование двигательных ф у н к ц и й я з ы к а , губ и л и ц а , и г р а ю щ и х о с о б о в а ж н у ю р о л ь д л я построе ния р е ч е в о г о а к т а . В синдромы нарушения движений речевого аппарата наряду с а ф а з и ч е с к и м и расстройствами могут входить и паретические, дистонич е с к и е и г и п е р к и н е т и ч е с к и е н а р у ш е н и я м ы ш ц , у ч а с т в у ю щ и х в артику ляции. И н о г д а эти н а р у ш е н и я у больного так резко в ы р а ж е н ы , что можно говорить о комбинации афатических и дизартрических дефектов речи. В других же случаях парезы, нарушения тонуса и гиперкинезы артикуляторной мускулатуры остаются малозаметными и выявляются т о л ь к о в у с л о в и я х с п е ц и а л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х н а г р у з о к . О д н а к о ма л а я в ы р а ж е н н о с т ь э т и х с и м п т о м о в н е и с к л ю ч а е т т о г о з н а ч е н и я , кото р о е они и м е ю т в с т р у к т у р е р е ч е в о г о дефекта в целом. Поэтому такие нарушения необходимо выявлять и учитывать как в диагностической, так и в коррекционной работе. Н е п о л н о ц е н н а я и н н е р в а ц и я м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы м о ж е т ска1
284
Написано
при
участии
Е.
Н.
Правдиной-В'инар'ской.
з а т ь с я н а а р т и к у л я ц и и г у б н ы х з в у к о в , с д е л а т ь речь н е д о с т а т о ч н о вы р а з и т е л ь н о й и внятной. С и м п т о м а м и этой недостаточности являются асимметричность движений о с к а л и в а н и я , надувания щек, наморщиван и я , н а х м у р и в а н и я и з а ж м у р и в а н и я . О с о б е н н о в а ж н о в ы я в и т ь недоста т о ч н о с т ь и н н е р в а ц и и м у с к у л а т у р ы губ и щ е к . В с л у ч а е , если однократ ное и о д н о м о м е н т н о е о с к а л и в а н и е с р а в н и т е л ь н о с и м м е т р и ч н о , следует о ц е н и т ь его в у с л о в и я х м н о г о к р а т н о г о п о в т о р е н и я э т о г о д в и ж е н и я или при длительном у д е р ж а н и и позы о с к а л и в а н и я . Такого ж е т и п а функ ц и о н а л ь н а я н а г р у з к а м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а и д л я в ы я в л е н и я недо статочности других мимических мышц. Особенного внимания заслуживает оценка состояния мышц языка. В легких случаях паретичность я з ы к а выявляется в таких заданиях, как п о л о ж и т ь к о н ч и к я з ы к а н а в е р х н ю ю губу, в ы с у н у т ь я з ы к к а к м о ж н о дальше, длительно удерживая его в э т о м положении, и др. При п о п ы т к а х б о л ь н о г о в ы п о л н и т ь э т и з а д а н и я я в л е н и я п а р е т и ч н о с т и об н а р у ж и в а ю т с я в м а л о м о б ъ е м е д в и ж е н и й я з ы к а , его о т к л о н е н и я х , исто щаемое™ необходимой иннервации, обилии синкинезий, неплавности движений. Н а п р я ж е н н о с т ь м ы ш ц я з ы к а , п о д е р г и в а н и я его п р и п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и я х ( ч а с т о о д н о с т о р о н н и е ) у к а з ы в а ю т н а т о н и ч е с к и е расстрой ства. Н е д о с т а т о ч н о п о д в и ж н ы й я з ы к создает д л я больного дополнитель н ы е т р у д н о с т и а р т и к у л я ц и и , з а т р у д н я е т в о з м о ж н о с т ь о с о з н а н и я поло ж е н и я я з ы к а при разных артикуляциях, л и ш а е т больного возможности произносить сложные звуки. Паретическое состояние м ы ш ц мягкого н ё б а , з а т р у д н я я р е г у л я ц и ю в о з д у ш н о г о п о т о к а , т а к ж е в е д е т к невнят ности п р о и з н о ш е н и я . В ы р а ж е н и е м п а р е т и ч е с к и х и т о н и ч е с к и х наруше ний в г о л о с о о б р а з о в а т е л ь н о й м у с к у л а т у р е м о ж е т б ы т ь с л а б ы й , исто щ а ю щ и й с я , маломодулированный голос больного. Все эти нарушения с в я з а н ы с расстройством п е р и ф е р и ч е с к о й ин нервации а р т и к у л я т о р н о г о а п п а р а т а , и их следует р е з к о о т л и ч а т ь от афатических изменений речевого акта. О д н а к о недостатки артикуляции м о г у т в с т р е ч а т ь с я и п р и п о р а ж е н и я х тех о т д е л о в к о р ы г о л о в н о г о моз га, к о т о р ы е с в я з а н ы с о с л о ж н ы м и ф о р м а м и о р г а н и з а ц и и р е ч е в ы х про цессов. В этих с л у ч а я х они нередко носят х а р а к т е р а п р а к с и й речевого а п п а р а т а , или «оральной а п р а к с и й » . Э л е м е н т ы « о р а л ь н о й а п р а к с и й » в с т р е ч а ю т с я п р и п о р а ж е н и и ниж него о т д е л а с е н з о м о т о р н о й з о н ы и п р и л е г а ю щ и х к ней т е м е н н о - в и с о ч н ы х у ч а с т к о в к о р ы . Н а р у ш е н и е « о р а л ь н о г о п р а к с и с а » и м е е т существен ное з н а ч е н и е д л я п о н и м а н и я м е х а н и з м о в , л е ж а щ и х в о с н о в е н е к о т о р ы х ф о р м речевых расстройств. И с с л е д о в а н и е о р а л ь н о г о п р а к с и с а д о л ж н о о т в е ч а т ь т е м ж е требо в а н и я м , к о т о р ы е м ы о т м е т и л и , р а з б и р а я м е т о д ы и с с л е д о в а н и я наруше ний д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й р у к и . С у щ е с т в е н н ы м о т л и ч и е м я в л я е т с я то, что в о р г а н и з а ц и и д в и ж е н и й п о л о с т и рта зрительно-пространственная афферентация играет несравненно меньшую, а кинестетическая аффер е н т а ц и я з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш у ю р о л ь . П о э т о м у о с н о в н о е в н и м а н и е ис следователя, анализирующего состояние «орального праксиса», должно б ы т ь н а п р а в л е н о на и з у ч е н и е с о х р а н н о с т и к и н е с т е т и ч е с к о й и динамиче ской организации соответствующего движения. Важно отметить, что многие движения губ, я з ы к а и мягкого н ё б а , в х о д я щ и е в с о с т а в р е ч е в о й а р т и к у л я ц и и , о п р е д е л я ю т с я фонетитеской с и с т е м о й , с л о ж и в ш е й с я в т о м и л и и н о м я з ы к е , и, т а к и м образом, т е с н о с в я з а н ы с о с л у х о в о й а ф ф е р е н т а ц и е й . Р а с с м о т р е н и е э т и х специаль но речевых ф о р м д в и ж е н и й будет д а н о н и ж е ( I I I , 8, б ) . 285
И с с л е д о в а н и е о р а л ь н о г о п р а к с и с а н а ч и н а е т с я с р я д а п р о б , направ ленных на выявление наиболее простых нарушений д в и ж е н и й губ и я з ы к а ( п а р е з ы , д и с т о н и и , а т а к с и и ) . Д л я э т о й ц е л и п р и м е н я ю т с я хоро ш о . и з в е с т н ы е в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е п р о б ы д л и т е л ь н о г о высовыва ния я з ы к а ( н а б л ю д е н и е н а д т р е м о р о м я з ы к а , его о т к л о н е н и е м , наруше нием в о з м о ж н о с т и д л и т е л ь н о у д е р ж и в а т ь н у ж н у ю п о з у ) , н а д у в а н и я г у б с с о о т в е т с т в у ю щ е й п р о в е р к о й н а п р я ж е н и я м ы ш ц и т. п. И с с л е д у ю щ и й должен отметить и такие симптомы, как тремор губ, п а р е з л и ц е в о й м у с к у л а т у р ы , с л ю н о т е ч е н и е , к о т о р ы е п о м о г а ю т п р а в и л ь н о о ц е н и т ь на блюдаемые в дальнейшем симптомы. П о с л е этого м о ж н о приступить к основным п р о б а м исследования о р а л ь н о г о п р а к с и с а . Д л я э т о й ц е л и б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т воспроиз вести т о д в и ж е н и е губ и я з ы к а , к о т о р о е п о к а з ы в а е т и с с л е д у ю щ и й : вытя г и в а н и е губ, о с к а л и в а н и е з у б о в , высовывание я з ы к а «лопаткой» или « т р у б о ч к о й » , н а д у в а н и е щ е к и , п о м е щ е н и е я з ы к а м е ж д у з у б а м и и ниж ней ( и л и в е р х н е й ) губой и т. п. Б о л ь н ы е с п р и з н а к а м и о р а л ь н о й апрак сии, с в я з а н н о й с п о р а ж е н и е м н и ж н и х о т д е л о в п о с т ц е н т р а л ь н о й к о р ы и соответствующим нарушением кинестетической основы д в и ж е н и й об л а с т и р т а , к а к п р а в и л о , с т р у д о м в о с п р о и з в о д я т эти д в и ж е н и я , произво дят длительные попытки найти нужное движение, заменяют искомое д в и ж е н и е д р у г и м и л и д е л а ю т н е д о с т а т о ч н о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е дви ж е н и я . Н е р е д к о у э т и х б о л ь н ы х м о ж н о о т м е т и т ь т р у д н о с т ь переключе ния с о д н о г о д в и ж е н и я н а д р у г о е , з а с т р е в а н и е н а о д н о м д в и ж е н и и , ч т о с о с о б о й о т ч е т л и в о с т ь ю м о ж е т и м е т ь м е с т о п р и п о р а ж е н и и п е р е д н и х от делов области сильвиевой борозды. Д л я специального анализа динамической организации оральных движений больному предлагают воспроизвести два (или три) д в и ж е н и я подряд, например оскалить зубы, а затем высунуть язык, или высунуть я з ы к « т р у б о ч к о й » , а з а т е м п о м е с т и т ь его м е ж д у з у б а м и и н и ж н е й гу бой, п р о д е л ы в а я э т о н е с к о л ь к о р а з п о д р я д . Б ы с т р о е в ы п о л н е н и е перво го д в и ж е н и я при н е в о з м о ж н о с т и сразу же переключиться на второе или у п о р н о е « з а с т р е в а н и е » на о д н о м и т о м же д в и ж е н и и м о г у т г о в о р и т ь о повышенной инертности в двигательной системе, и в некоторых случаях является симптомом поражения передних отделов двигательной 'коры. Специальное место з а н и м а ю т синтетические пробы на оральный п р а к с и с , к о т о р ы е з а к л ю ч а ю т с я в т о м , что б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т воспро и з в е с т и — по о б р а з ц у и л и по р е ч е в о й и н с т р у к ц и и — т а к и е х о р о ш о из в е с т н ы е д в и ж е н и я , к а к ж е в а н и е , п о ц е л у й , п л е в о к , свист, ц о к а н ь е . Эти п р о б ы не д а ю т в о з м о ж н о с т и п р о а н а л и з и р о в а т ь те у с л о в и я , в с и л у ко торых эти д в и ж е н и я могут н а р у ш а т ь с я , о д н а к о они п о з в о л я ю т в ы я в и т ь даже незначительные нарушения орального праксиса. В а ж н о е значение имеет сравнение того, к а к больной выполняет о д н и и те же д е й с т в и я в р е а л ь н о м и у с л о в н о м п л а н е . Н е р е д к о б о л ь н о й , который может хорошо ж е в а т ь пищу, сдуть с руки пушинку, сплюнуть, е с л и е м у п о п а д е т в р о т с о р и н к а , о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и сделать э т о по р е ч е в о й и н с т р у к ц и и . В о з м о ж н о с т ь в ы п о л н и т ь д е й с т в и е в реаль ном п л а н е п р и н е в о з м о ж н о с т и в ы п о л н и т ь его по у с л о в н о й р е ч е в о й ин с т р у к ц и и м о ж е т у к а з ы в а т ь н а х а р а к т е р н о е д л я м н о г и х м о з г о в ы х пора ж е н и й с н и ж е н и е у р о в н я о р г а н и з а ц и и д е й с т в и я , но, к а к м ы у к а з а л и в отношении аналогичных проб с выполнением действий в « в о о б р а ж а е м о м п л а н е » , т о п и ч е с к а я о ц е н к а э т о г о н а р у ш е н и я п р е д с т а в л я е т с я затруд н и т е л ь н о й П р и е м ы и с с л е д о в а н и я тех ф о р м о р а л ь н о г о п р а к с и с а , ко т о р ы е с в я з а н ы с п р о и з н е с е н и е м з в у к о в речи, б у д у т р а с с м о т р е н ы ни же (III, 8). 286
г) И с с л е д о в а н и е речевой регуляции двигательного акта Д о сих п о р м ы о п и с ы в а л и м е т о д и к и , н а п р а в л е н н ы е н а то, чтобы по к а з а т ь с т е п е н ь с о х р а н н о с т и о т д е л ь н ы х « т е х н и ч е с к и х » у с л о в и й , позво ляющих осуществлять сложные произвольные д в и ж е н и я . О д н а к о су щ е с т в у е т е щ е о д н а с т о р о н а о р г а н и з а ц и и д в и г а т е л ь н о г о а к т а , исследо в а н и е которой имеет не меньшее значение. Р е ч ь идет об адекватности двигательного акта, иначе говоря, о соответствии двигательного акта той н а г л я д н о й и л и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и , к о т о р а я дается больному. Если в силу каких-либо п р и ч и н ' э т о соответствие пропадает, движение т е р я е т с в о ю и з б и р а т е л ь н о с т ь . Т а к о е н а р у ш е н и е и з б и р а т е л ь н о с т и двига тельного акта обычно у к а з ы в а е т на значительную патологию мозговой деятельности. Н а р у ш е н и е и з б и р а т е л ь н о с т и д в и г а т е л ь н о г о а к т а м о ж е т б ы т ь обус ловлено р а з н ы м и причинами. В р я д е случаев оно я в л я е т с я результатом т о г о , что з р и т е л ь н а я и л и с л о в е с н а я и н с т р у к ц и я н е у д е р ж и в а е т с я боль ным, и тогда нарушение в выполнении требуемого движения должно б ы т ь о т н е с е н о з а счет т о й с л а б о с т и с л е д о в , к о т о р а я м о ж е т и м е т ь место при патологическом состоянии соответствующих отделов зрительной и л и с л у х о в о й ( т о ч н е е с л у х о - р е ч е в о й ) к о р ы . О с о б е н н ы й и н т е р е с , одна ко, п р е д с т а в л я ю т те случаи, когда связи, с ф о р м и р о в а н н ы е инструкцией, сами по себе сохраняются, но теряют свое р е г у л и р у ю щ е е , детермини рующее значение. В таких случаях, характерных для поражения лобных о т д е л о в м о з г а ( с м . I I , 5 , в , г ) , в л и я н и е п о б о ч н ы х р а з д р а ж и т е л е й и л и по в ы ш е н н о й и н е р т н о с т и р а з в о з н и к ш е г о д в и г а т е л ь н о г о с т е р е о т и п а оказы в а е т с я д о с т а т о ч н ы м д л я т о г о , ч т о б ы д е й с т в и е п о т е р я л о с в о е соответст вие инструкции и приобрело неизбирательный, недетерминированный характер. И с с л е д о в а н и е того, н а с к о л ь к о д е й с т в и е м о ж е т с о х р а н я т ь с в о й из б и р а т е л ь н ы й ( с о о т в е т с т в у ю щ и й и н с т р у к ц и и ) х а р а к т е р , с л е д у е т прово дить так, чтобы не только с а м ы й ф а к т потери избирательности, но и условия, при которых эта потеря возникает, были выявлены макси мально отчетливо. Э т о и с с л е д о в а н и е д о л ж н о н а ч и н а т ь с я с о п ы т о в , в к о т о р ы х инструк ц и я ( н а г л я д н а я и л и с л о в е с н а я ) н е п о с р е д с т в е н н о в ы з ы в а л а б ы соответ ствующее действие, и п р о д о л ж а т ь с я в о п ы т а х , где соответствующее действие (или серия действий) н а п р а в л я л а с ь бы с л е д а м и д а н н о й ин с т р у к ц и и . Е с т е с т в е н н о , что п о с л е д н я я п р о б а б о л е е с л о ж н а и носит сен сибилизированный характер. И с с л е д о в а н и е и з б и р а т е л ь н о с т и д е й с т в и я п о и н с т р у к ц и и л у ч ш е все го начинать с выполнения з а д а н и я на срисовывание простых фигурок (круг, к р е с т , к в а д р а т ) , к о т о р ы е п о о т д е л ь н о с т и п р е д ъ я в л я ю т с я испы т у е м о м у . Э т о с р и с о в ы в а н и е м о ж е т н о с и т ь х а р а к т е р н а г л я д н о г о копиро в а н и я и л и п р о т е к а т ь «по с л е д а м » ( к о г д а ф и г у р ы э к с п о н и р у ю т некото р о е в р е м я , а п о т о м их у б и р а ю т ) . В случае грубого нарушения регулирующей р о л и н а г л я д н о й ин струкции (например, у больных с т я ж е л ы м п о р а ж е н и е м лобных долей м о з г а ) в ы п о л н е н и е э т о г о п р о с т о г о д е й с т в и я м о ж е т о к а з а т ь с я нарушен н ы м ( I I , 5 , в ) , и б о л ь н о й , н а ч а в ш и й в о с п р о и з в о д и т ь ф и г у р у , л и б о тут же теряет избирательность своего действия (например, продолжает безостановочно вычерчивать круг или крест), либо быстро переходит к персевераторному.воспроизведению прежней фигуры. Е с л и э т а п р о б а н е в ы я в л я е т с к о л ь к о - н и б у д ь г р у б о г о н а р у ш е н и я из бирательности действия, исследователь может усложнить задание и предложить больному воспроизвести серию простых фигур (например, 287
. Д О О — или П П Л + ) , которая предъявляется н а некоторый срок (от 2 0 " д о 3 0 " ) и з а т е м у б и р а е т с я . Т и п и ч н о е н а р у ш е н и е , в с т р е ч а ю щ е е с я у б о л ь н ы х с м о з г о в ы м п о р а ж е н и е м , з а к л ю ч а е т с я в т о м , что они л и б о з а б ы в а ю т к о н е ц э т о й с е р и и , л и б о ж е ( е с л и и м е е т с я п о д л и н н о е наруше н и е р е г у л и р у ю щ е й р о л и и н с т р у к ц и и , что ч а щ е в с е г о б ы в а е т п р и пора жении лобных долей мозга) относительно легко воспроизводят первую серию, а при воспроизведении второй персевераторно з а м е н я ю т часть в х о д я щ и х в нее э л е м е н т о в т е м и э л е м е н т а м и , к о т о р ы е в х о д и л и в п е р в ы й с т е р е о т и п . Н е р е д к о чем д о л ь ш е в ы п о л н я е т с я п о д о б н а я р а б о т а , т е м бо лее отчетливо выступает потеря регулирующего влияния инструкции. Д л я того чтобы точнее к в а л и ф и ц и р о в а т ь имеющееся нарушение, полезно перейти от воспроизведения одной фигуры или серии фигур по н а г л я д н о м у о б р а з ц у к в ы п о л н е н и ю ее по словесной инструкции. Для этой цели больному п р е д л а г а ю т п о с л е д о в а т е л ь н о рисовать отдельно н а з ы в а е м ы е ф и г у р ы : «круг», « к р е с т » , « к в а д р а т » и т . д., и л и ж е нари с о в а т ь с р а з у с е р и ю н а з ы в а е м ы х ф и г у р , н а п р и м е р « д в а к р у ж к а , крест, точка» или «треугольник, два минуса, крест»; д л я у с л о ж н е н и я условий можно увеличить серию называемых фигур до четырех (редко — до пяти) элементов. Н а р у ш е н и я , о б н а р у ж и в а е м ы е в э т и х о п ы т а х , о к а з ы в а ю т с я анало г и ч н ы м и т е м , к о т о р ы е п р о я в и л и с ь в п р е д ш е с т в у ю щ е й с е р и и с т о й толь к о р а з н и ц е й , что они в ы с т у п а ю т е щ е б о л е е я р к о . Как правило, больные с нарушением лобных и лобно-височных систем о б н а р у ж и в а ю т в этой серии опытов особенно р е з к и е затрудне н и я . П р и м е н е е г р у б ы х н а р у ш е н и я х о н и п р а в и л ь н о п о в т о р я ю т к а к но в у ю , т а к и с т а р у ю и н с т р у к ц и ю , но, п р а в и л ь н о в ы п о л н я я п е р в у ю и з них, и з в р а щ а ю т выполнение второй инструкции, персевераторно и з о б р а ж а я элементы первого стереотипа. В случаях грубых поражений лобной доли д е ф е к т р е г у л и р у ю щ е й р о л и речи с т а н о в и т с я о с о б е н н о р е з к о в ы р а ж е н н ы м ; п р и п о р а ж е н и я х л о б н о - в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а к н е м у присоеди н я е т с я и о т ч у ж д е н и е с м ы с л а с л о в , и б о л ь н о й , д а ж е у д е р ж и в а я словес н у ю и н с т р у к ц и ю , и з о б р а ж а е т с о в с е м д р у г и е ф и г у р ы , и н е р т н о воспроиз водя п р е ж н и е двигательные стереотипы. В случаях п о р а ж е н и я височных отделов коры т а к а я персевераторная тенденция выявляется не столь резко, но на первый план выступает неудержание сложной словесной и н с т р у к ц и и и я в л е н и я о т ч у ж д е н и я с м ы с л а с л о в , к м е т о д а м исследова ния которых мы вернемся ниже (III, 7, в ) . С у щ е с т в е н н ы м п р и з н а к о м , п о з в о л я ю щ и м д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь толь к о что у п о м я н у т ы е т и п ы н а р у ш е н и й , м о ж е т б ы т ь с р а в н и т е л ь н ы й а н а л и з о п ы т о в с и з о б р а ж е н и е м ф и г у р по н а г л я д н о й ( з р и т е л ь н о й ) и с л о в е с н о й инструкции. Больной с поражением лобных отделов мозга проявляет п о т е р ю и з б и р а т е л ь н о с т и д е й с т в и й и в о б о и х с л у ч а я х д а е т л е г к о возни кающую замену адекватного действия инертным повторением штампа. Больной с поражением височных отделов мозга, плохо выполняя серию с р и с о в а н и е м ф и г у р п о с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и , м о ж е т п р о д о л ж а т ь безо ш и б о ч н о в ы п о л н я т ь т у ж е с е р и ю п р и в о с п р о и з в е д е н и и ф и г у р п о нагляд но предъявленным образцам. Хорошим приемом, п о з в о л я ю щ и м уточнить м е х а н и з м ы наблюдае мых дефектов, является введение в опыт проговаривания инструкции с а м и м б о л ь н ы м . К а к п р а в и л о , т а к о е у к р е п л е н и е и н с т р у к ц и и существен но о б л е г ч а е т ее в ы п о л н е н и е в т е х с л у ч а я х , к о г д а р е г у л и р у ю щ а я функ ц и я р е ч и д о с т а т о ч н о с о х р а н н а , н о н е о к а з ы в а е т с к о л ь к о - н и б у д ь сущест в е н н о г о в л и я н и я в тех с л у ч а я х , к о г д а о н а п е р в и ч н о н а р у ш е н а . П о э т о м у в в е д е н и е п р о г о в а р и в а н и я и н с т р у к ц и и ( т и п а с а м о к о м а н д ы ) м о ж е т зна чительно улучшить выполнение опыта при о б щ е м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х и 288
п р и п о р а ж е н и я х в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а , н о ч а с т о н е у л у ч ш а е т выпол нение инструкции б о л ь н ы м и с т я ж е л ы м « л о б н ы м синдромом». Анализ того, н а с к о л ь к о п е р с е в е р а т о р н о е и з м е н е н и е д е й с т в и я м о ж е т распростра няться и на речь, в ы з ы в а я изменение с а м о й речевой инструкции, может указывать на массивность имеющегося поражения. Ф а к т ы , п о л у ч а е м ы е п р и п о д о б н ы х п р о б а х , а т а к ж е р я д дополни тельных методик исследования нарушения регулирующей р о л и речи ( в ч а с т н о с т и , п р и м е н е н и е д л я э т и х ц е л е й о п ы т о в с д в и г а т е л ь н ы м и реак циями по речевой инструкции) были описаны нами в ы ш е (II, 5, в, г) и п о э т о м у мы не б у д е м к н и м в о з в р а щ а т ь с я .
4. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХО-МОТОРНЫХ КООРДИНАЦИИ
Д о сих пор м ы и м е л и д е л о с и с с л е д о в а н и е м д в и г а т е л ь н ы х функ ц и й , - в ы п о л н я е м ы х на основе зрительной и кинестетической афферента ции или по речевой инструкции. Однако для диагностики очаговых поражений коры головного м о з г а б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т и с с л е д о в а н и е с л у х о - м о т о р н ы х коорди нации, иначе говоря, тех простейших по своему х а р а к т е р у двигатель ных а к т о в , к о т о р ы е а ф ф е р е н т и р у ю т с я с о с л у х а , и м е ю т ч е т к у ю серий н у ю о р г а н и з а ц и ю и п р е д с т а в л я ю т в в о з м о ж н о ч и с т о м в и д е расчленен ные во времени «двигательные мелодии». К этой группе относятся две серии проб, одна из которых направлена на исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и музыкальных мелодий, а д р у г а я — на и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и воспроизведения ритмиче ских структур. О с т а н о в и м с я на о б е и х с е р и я х п р о б о т д е л ь н о . а)
И с с л е д о в а н и е восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений
И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я з в у к о в ы с о т н ы х отно шений и музыкальных мелодий является в а ж н ы м разделом изучения патологии височных и премоторных отделов коры головного мозга, а п р и н е к о т о р ы х п о р а ж е н и я х ( н а п р и м е р , п р и п о р а ж е н и я х п р а в о й височ ной д о л и ) м о ж е т о б н а р у ж и т ь е д в а л и н е е д и н с т в е н н ы й с и м п т о м нару шения сложных корковых функций. Учитывая очень б о л ь ш у ю вариабильность м у з ы к а л ь н ы х способ ностей у л ю д е й ( Б . М. Т е п л о в , 1 9 4 7 ) , и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и вос произведения звуковысотных отношений и музыкальных мелодий не д о л ж н ы в ы х о д и т ь з а п р е д е л ы п р о с т ы х п р о б ; о т н о с и т е л ь н о б о л е е слож н ы е з а д а н и я м о г у т п р е д ъ я в л я т ь с я л и ш ь т е м б о л ь н ы м , у к о т о р ы х имеет ся достаточно высокая степень музыкального р а з в и т и я . И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я з в у к о в ы с о т н ы х отно ш е н и й д о л ж н о н а ч и н а т ь с я с п р о с т ы х п р о б , п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у пред л а г а е т с я оценить высоту двух пропеваемых (или даваемв!х с помощью а у д и о м е т р а и л и л ю б о г о м у з ы к а л ь н о г о и н с т р у м е н т а ) з в у к о в , п р и ч е м от н о с и т е л ь н а я р а з н и ц а э т и х з в у к о в д о л ж н а б ы т ь д о с т а т о ч н о в е л и к а (вся кие более тонкие исследования, н а п р а в л е н н ы е на а н а л и з слуховых дифф е р е н ц и р о в о к , н о с я т с п е ц и а л ь н ы й х а р а к т е р ) . О п р е д е л е н и е относитель ной в ы с о т ы з в у к о в м о ж е т п р о и з в о д и т ь с я л и б о п у т е м п р о с т о й с л о в е с н о й оценки (выше — н и ж е ) , или же путем «подравнивания», когда после п р е д ъ я в л е н и я п а р ы тонов на аудиометре снова д а е т с я п е р в ы й тон и предлагается, в р а щ а я ручку регулятора, воспроизвести второй тон предъявленной пары. 19
А. Р. Л у р и я
289
Специальным вариантом пробы, позволяющей оценить возможность р а з л и ч и я к о м п л е к с а з в у к о в ы х о т н о ш е н и й , м о ж е т б ы т ь о п ы т , п р и кото ром обе группы звуков делаются условными с и г н а л а м и д л я какой-либо двигательной реакции. Так, например, по методу словесной инструкции или речевого подкрепления больному п р е д л а г а ю т с я в ответ на группу j j /
п о д н и м а т ь п р а в у ю , а в о т в е т н а группу
jJj
л е в у ю руку, или
же с о о т в е т с т в е н н о в о т в е т на п е р в у ю г р у п п у п о д н и м а т ь р у к у , а в о т в е т на вторую — в о з д е р ж и в а т ь с я от д в и ж е н и я . Т щ а т е л ь н ы й а н а л и з того, к а к происходит формирование такой реакции, насколько быстро она с т а н о в и т с я п р о ч н о й , к а к л е г к о о н а п е р е д е л ы в а е т с я , и п р и к а к и х усло виях возникают ошибки, может дать ценный материал д л я суждения о п р о ц е с с а х з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а , к о т о р ы е , к а к и з в е с т н о , могут резко н а р у ш а т ь с я при п о р а ж е н и и височных систем. С л е д у е т , о д н а к о , п о м н и т ь , что п р о ц е с с ф о р м и р о в а н и я , у п р о ч е н и я и переделки условных двигательных реакций может сам п о с е б е пред ставлять известные трудности для больных с мозговыми п о р а ж е н и я м и . П о э т о м у о ц е н к а п о л у ч е н н ы х д е ф е к т о в к а к с л е д с т в и я н а р у ш е н и й в ра б о т е с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а м о ж е т б ы т ь о б о с н о в а н н о й л и ш ь в т е х слу чаях, когда аналогичные пробы со зрительными сигналами обнаружи в а ю т о т н о с и т е л ь н у ю с о х р а н н о с т ь ф о р м и р о в а н и я , у п р о ч е н и я и передел ки условных реакций. Особое место з а н и м а е т опыт со сравнением групп, с о с т о я щ и х и з д в у х и л и т р е х п о с л е д о в а т е л ь н ы х т о н о в , п р и ч е м о д н а груп па отличается от другой обратной, но симметричной последователь ностью тонов
(например,
Больной
с нарушениями анализа звуковысотных отношений может оценить обе эти г р у п п ы к а к и д е н т и ч н ы е . С у щ е с т в е н н ы е н а р у ш е н и я в в ы п о л н е н и и э т о й п р о б ы м о г у т указы в а т ь н а н а р у ш е н и е к о р к о в ы х о т д е л о в с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а . К а к по к а з а н о р я д о м и с с л е д о в а н и й ( Ф е й х т в а н г е р , 1930), з н а ч и т е л ь н ы е наруше н и я в о с п р и я т и я з в у к о в ы с о т н ы х о т н о ш е н и й м о г у т и м е т ь м е с т о п р и по р а ж е н и я х не только левой, но и правой височной области. З н а ч и т е л ь н о б о л е е р а з н о о б р а з н ы е ф о р м ы н а р у ш е н и й м о г у т обна р у ж и в а т ь с я при пробах с воспроизведением звуковысотных отношений и музыкальных мелодий. Д л я э т о й ц е л и б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т п р о с л у ш а т ь р я д т о н о в , а за тем воспроизвести их путем п р о п е в а н и я . Опыт начинается обычно с п р о б ы н а п р о п е в а н и е с е р и и , с о с т о я щ е й и з двух, т р е х и л и ч е т ы р е х , иног да пяти тонов; особенно полезным бывает п р е д ъ я в л я т ь такие группы, как:
Описанные группы состоят из одинакового набора тонов, д а в а е м ы х л и ш ь в и з м е н е н н о й ( и н о г д а « з е р к а л ь н о й » ) п о с л е д о в а т е л ь н о с т и . В бо л е е с л о ж н ы х п р о б а х б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т п о в т о р я т ь з н а к о м у ю мело дию вслед за исследующим или воспроизвести ее по п а м я т и . Нарушение голосового воспроизведения предъявленных тонов м о ж е т и м е т ь в с в о е й о с н о в е к а к н а р у ш е н и я з в у к о в о г о а н а л и з а и син290
теза в результате п о р а ж е н и я височных отделов мозга, т а к и дефекты, связанные с патологией двигательного акта пропевания. В первом случае у больного могут быть з а т р у д н е н и я в правильной о ц е н к е звуковысотных отношений; нередко он не в состоянии у д е р ж а т ь п р е д ъ я в л е н н у ю мелодию, и, не п р о я в л я я н и к а к и х трудностей в с а м о м а к т е ф о н а ц и и , о б н а р у ж и в а е т г р у б ы й д е ф е к т в д и ф ф е р е н ц и р о в к е и вос произведении звуковысотных отношений и музыкальных мелодий, В с л у ч а я х т а к н а з ы в а е м о й с е н з о р н о й а м у з и и , в о з н и к а ю щ е й в резуль т а т е п о р а ж е н и й к о р ы в и с о ч н о й о б л а с т и , э т и н а р у ш е н и я могут высту пать особенно отчетливо. С о в е р ш е н н о иной х а р а к т е р н о с я т н а р у ш е н и я з в у к о - м о т о р н ы х коор д и н а ц и и при п о р а ж е н и я х р а з л и ч н ы х частей д в и г а т е л ь н о г о анализато р а . В с л у ч а я х д в у с т о р о н н и х п о р а ж е н и й п е р е д н и х о т д е л о в сензомотор ной з о н ы ( к а к л е в о г о , т а к и о с о б е н н о п р а в о г о п о л у ш а р и я ) , приводя щих к п с е в д о б у л ь б а р н ы м расстройствам, и при п о р а ж е н и я х б а з а л ь н ы х у з л о в м о з г а м о ж е т с у щ е с т в е н н о н а р у ш а т ь с я с а м ы й а к т ф о н а ц и и . Плав ное п р о п е в а н и е о д н о г о з в у к а с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н ы м , оно з а м е н я е т с я т о л ч к о о б р а з н ы м и , н е м о д у л и р о в а н н ы м и г о л о с о в ы м и и м п у л ь с а м и . В слу ч а я х п о р а ж е н и я н и ж н и х о т д е л о в п р е м о т о р н о й з о н ы с я в л е н и я м и пато л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и в д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е з н а ч и т е л ь н о нару ш а е т с я п р о ц е с с п е р е к л ю ч е н и я с в о с п р о и з в е д е н и я о д н о г о з в у к а на дру гой, в о з н и к а ю т д в и г а т е л ь н ы е п е р с е в е р а ц и и , п р о я в л я ю щ и е с я в а к т е про певания столь же отчетливо, к а к и в речевых а р т и к у л я ц и я х . Н а к о н е ц , при н а р у ш е н и я х к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы ф о н а ц и и , к о т о р ы е м о г у т и м е т ь место при о б ш и р н ы х п о р а ж е н и я х постцентральной к о р ы с я в л е н и я м и к и н е с т е т и ч е с к о й а п р а к с и й , б л и з к и е п о т и п у р а с с т р о й с т в а м о г у т возни кать и в воспроизведении звуковысотных отношений, с о с т а в л я я основу явлений моторной амузии. И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я з в у к о в ы с о т н ы х отно шений и музыкальных мелодий составляет частный, но в а ж н ы й раздел изучения слухо-моторных координации, который в отдельных случаях может оказать серьезную помощь топической диагностике.
б) И с с л е д о в а н и е восприятия и воспроизведения ритмических структур О п и с а н н о е и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я звуковы сотных отношений является, однако, лишь одной стороной изучения слухо-моторных координации. Д р у г у ю с т о р о н у п р е д с т а в л я е т и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и воспроиз ведение ритмических структур, которое, к сожалению, недостаточноп р и м е н я е т с я в к л и н и к е , н о к о т о р о е м о ж е т и м е т ь о ч е н ь б о л ь ш о е значе ние д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и п о р а ж е н и й м о з г а . В ы п о л н е н и е ( о т с т у к и в а н и е ) р и т м о в п о с л у х о в о м у о б р а з ц у являет ся комплексной деятельностью, имеющей своеобразный состав. Оно п р е д п о л а г а е т , п р е ж д е всего, с л у х о в о й а н а л и з п р е д л о ж е н н о й ритмиче ской структуры и неизбежно страдает к а ж д ы й раз, когда возможность с л у х о в о г о а н а л и з а о г р а н и ч е н а . О д н а к о оно п р е д п о л а г а е т и «перешиф ровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных д в и ж е н и й . Если при сохранном слуховом анализе последовательная о р г а н и з а ц и я п р о с т е й ш и х д в и г а т е л ь н ы х а к т о в б у д е т - н а р у ш е н а , выпол н е н и е э т о й п р о б ы т а к ж е п о с т р а д а е т , х о т я э т о н а р у ш е н и е будет проте кать в других формах. П р о б а н а в ы п о л н е н и е р и т м о в о б ы ч н о н а ч и н а е т с я с а н а л и з а того, 19*
291
в к а к о й с т е п е н и б о л ь н о й м о ж е т воспринимать и оценивать п о д а в а е м ы е ему группы звуковых сигналов. Д л я этой цели п р е д ъ я в л я ю т группы ритмических ударов, следующих друг за другом с интервалом 0,5— 1,5 с е к у н д ы ; э т и у д а р ы п р е д л а г а ю т с н а ч а л а в в и д е о д и н о ч н ы х « п а ч е к » по 2 и по 3 у д а р а (" или ' " ) , з а т е м в виде серий т а к и х же пачек ( " " " " или " " " ' " ) ; в более с л о ж н ы х п р о б а х ритмические группы о с л о ж н я ю т с я « а к ц е н т а м и » , о б р а з у ю щ и м и с л о ж н ы е р и т м и ч е с к и е комп лексы (у v ^ или ^ ^ и л и " ^ ^ ^, или w w w " ) . Б о л ь н о м у пред л а г а е т с я указать, сколько ударов включает к а ж д а я группа, а при более сложных пробах — проанализировать ритмическую структуру к а ж д о й группы, у к а з а в , из к а к и х ударов (сильных или с л а б ы х ) она состоит. В ц е л я х с е н с и б и л и з а ц и и о п ы т а р и т м и ч е с к и е г р у п п ы м о г у т предъ я в л я т ь с я л и б о в б ы с т р о м т е м п е ( в п р е д е л а х 1 — 1 , 5 с е к у н д ы ) , что затруд н я е т их с л у х о в о й а н а л и з , и л и в м е д л е н н о м т е м п е (с и н т е р в а л а м и в 1 , 5 — 2 с е к у н д ы м е ж д у о т д е л ь н ы м и у д а р а м и ) , что з а с т а в л я е т с и н т е з и р о в а т ь звуковые следы. В последнем случае для исключения просчитывания и л и а р т и к у л я т о р н о г о а н а л и з а о п ы т п р о в о д я т п р и з а ж а т о м м е ж д у зу бами языке. Д л я компенсации имеющихся дефектов в опыт вводят д в и г а т е л ь н о е в ы п о л н е н и е или р е ч е в о й п р о с ч е т р и т м о в . З д о р о в ы е испытуемые без труда выполняют эту простую задачу; она не п р е д с т а в л я е т никаких трудностей и для больных с очаговыми п о р а ж е н и я м и , л е ж а щ и м и в н е в и с о ч н ы х и л о б н о - в и с о ч н ы х о т д е л о в моз га. Н а о б о р о т , б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м к о р ы в и с о ч н о й д о л и ( к а к л е в о й , т а к в некоторых случаях и правой) могут испытывать при этой пробе большие затруднения. Иногда достаточно предъявить ритмическую с т р у к т у р у в чуть у с к о р е н н о м т е м п е и л и исключить вспомогательное пересчитывание, чтобы больной о к а з а л с я не в состоянии ее оценить, з а я в л я я , что с т у к и п р е д ъ я в л я ю т с я е м у с л и ш к о м б ы с т р о , что о н н е мо жет успеть за ними, либо переоценивает количество ударов, входящих в ритмическую группу. П о с л е д н е е я в л е н и е в ы с т у п а е т обычно с наиболь шей отчетливостью, когда вслед за медленно п р е д ъ я в л я е м о й группой из д в у х у д а р о в д а е т с я т а к а я ж е г р у п п а , н о в б ы с т р о м т е м п е ; в т а к и х слу чаях последняя группа часто оценивается к а к «три у д а р а » . Не меньшие затруднения возникают у этих больных, когда д а н н а я ритмическая группа повторяется много раз (например, Если для здорового испытуемого такое многократное п о в т о р е н и е , по з в о л я ю щ е е сличить группы друг с другом, только облегчает оценку, п р и н а р у ш е н и я х в с л у х о в о м ( и с л у х о - д в и г а т е л ь н о м ) а н а л и з а т о р е оно существенно з а т р у д н я е т а н а л и з . Б о л ь н о й нередко з а я в л я е т , что у д а р о в б ы л о с л и ш к о м м н о г о и что он не в с о с т о я н и и у с в о и т ь т о т р и т м , в кото ром они д а ю т с я . Е с т е с т в е н н о , что с т о л ь ж е з н а ч и т е л ь н о е з а т р у д н е н и е в о з н и к а е т в э т и х с л у ч а я х п р и п е р е х о д е к с л о ж н ы м « а к ц е н т и р о в а н н ы м » р и т м а м , ко торые оказываются слишком трудными для слухового анализа. М ы е щ е н е р а с п о л а г а е м д а н н ы м и о т о м , к а к н а р у ш а е т с я восприя тие ритма при поражении двигательных систем. Б о л ь ш а я роль, которую играет двигательный анализ ритмов для их о ц е н к и , з а с т а в л я е т пред п о л а г а т ь , что и п о р а ж е н и е п е р е д н и х о т д е л о в м о з г а м о ж е т отразиться н а п р а в и л ь н о й о ц е н к е р и т м и ч е с к и х с т р у к т у р . И з в е с т н о , что п р и п о р а ж е нии л о б н ы х д о л е й м о з г а о ц е н к а р и т м и ч е с к и х с т р у к т у р м о ж е т сущест венно н а р у ш а т ь с я ; о д н а к о , к а к п р а в и л о , это нарушение ч а щ е всего н о с и т х а р а к т е р н е д о с т а т о ч н о г о а н а л и з а р и т м и ч е с к о й с т р у к т у р ы , вслед с т в и е чего г р у п п ы б ы с т р о д а в а е м ы х р и т м о в п о с т о я н н о п е р е о ц е н и в а ю т ся, а адекватная оценка последовательно изменяющихся ритмических 292
с т р у к т у р (с п е р е х о д о м от д в о й н ы х « п а ч е к » к т р о й н ы м и о б р а т н о ) не редко подменяется инертным стереотипным ответом («два», «два», « д в а » и т. д . ) . В случаях, когда речевая оценка предлагаемых ритмов почему-либо затруднена (это имеет, например, место при афазии), она может быть заменена показом коли чества ударов на пальцах или же пробой, при которой ритмические группы исполь зуются в качестве условных сигналов для поднятия руки. В таких опытах группа иэ двух ударов делается сигналом для поднятия руки, а группа из трех ударов — сигналом, имеющим тормозное значение. При всех преимуществах этой методики она имеет, однако, тот недостаток, что анализ получаемых с ее помощью результатов затрудняется возможными дефектами замыкательной деятельности коры, при которых выработка дифференцированной си стемы реакций может представлять специальные трудности. П о с л е того к а к установлена д о с т а т о ч н а я сохранность слухового восприятия ритмов, можно перейти к исследованию двигательного выполнения р и т м и ч е с к и х групп. Д л я того чтобы анализ этого вы полнения приобрел нужную четкость, опыт можно разделить на две части: сначала больной д о л ж е н воспроизводить ритмы на слух; затем ему п р е д л а г а ю т в ы п о л н я т ь ритмы по соответствующей с л о в е с н о й ин с т р у к ц и и . Е с л и п е р в а я п р о б а и с с л е д у е т с о с т о я н и е с л у х о - м о т о р н о й ко о р д и н а ц и и и е е в ы п о л н е н и е м о ж е т н а р у ш а т ь с я к а к и з - з а д е ф е к т о в слу хового а н а л и з а , т а к и из-за д е ф е к т о в д в и г а т е л ь н о й о р г а н и з а ц и и акта, то при второй пробе необходимость слухового анализа р и т м а устра няется, и больной д о л ж е н программировать ритм с помощью данной е м у с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и . Е с т е с т в е н н о , что в о в т о р о й п р о б е двига тельные дефекты, з а т р у д н я ю щ и е выполнение ритма, выступают в более чистом виде. К а к и в п р е д ш е с т в у ю щ и х п р о б а х , т р е б у е м ы е р и т м ы м о г у т предла г а т ь с я в р а з н о м т е м п е и с о с т о я т ь из г р у п п р а з н о й с л о ж н о с т и . В качест в е п р и е м о в , к о м п е н с и р у ю щ и х з а т р у д н е н и я , в о з н и к а ю щ и е п р и выпол нении р и т м о в , м о г у т б ы т ь в в е д е н ы з р и т е л ь н ы е или кинестетические «опоры» (предъявление больному подсобных зрительных с х е м тре б у е м ы х р и т м о в и л и р а з р е ш е н и е п о с т у к и в а т ь п о р а з н ы м м е с т а м план шета), а т а к ж е артикуляторный анализ (просчитывание) предложен ного р и т м а . В ц е л я х у с л о ж н е н и я п р о б ы ритм предлагают в быстром т е м п е , в з а д а ч у в к л ю ч а ю т п е р е д е л к у р а н е е у п р о ч е н н о г о р и т м а , а арти куляторный анализ (проговаривание) заданного ритма исключают. Ритмические группы, которые больной должен воспроизводить, предлагают обычно в стандартном порядке, п о з в о л я ю щ е м учесть не только нарушения, связанные с трудностью анализа предложенных с т р у к т у р , но и н а р у ш е н и я , с в я з а н н ы е с д е ф е к т а м и п о д в и ж н о с т и нерв ных п р о ц е с с о в . Серия А. Воспроизведение ритмов по слуховому образцу
I)
Серия Б. Воспроизведение ритмов по словесной инструкции «Ударяйте по два раза», 2) «Ударяйте по три раза», 3) «Ударяйте 293
по два раза», 4) «Ударяйте два р а з а сильно и три раза слабо», 5) «Ударяйте три р а з а слабо и два р а з а сильно», 6) «Ударяйте по два (по три) р а з а » . С е р и я . В. У д а р я й т е в том же п о р я д к е , к а к в с е р и я х А и Б, но каж дый р а з помогайте себе речью, д и к т у я : «раз — д в а ! » или « р а з — д в а — т р и ! » и т. д. Т а к о й п о р я д о к п р о в е д е н и я о п ы т а и м е е т р я д п р е и м у щ е с т в . С одной стороны, он позволяет выявить, при к а к и х условиях б о л ь н о й испыты вает особенно значительные затруднения в выполнении пробы на ритмы и л е ж а т ли в основе этих трудностей д е ф е к т ы наглядного слухового а н а л и з а , н е д о с т а т к и р е г у л и р у ю щ е й р о л и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и и л и дви г а т е л ь н ы е д е ф е к т ы в у з к о м с м ы с л е э т о г о с л о в а . С д р у г о й с т о р о н ы , пе реключение с выполнения одной ритмической структуры на другую является прекрасной пробой на подвижность нервных процессов, о б н а р у ж и в а я п р и з н а к и и х п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и , е с л и они име ются. Больные с поражением височных отделов мозга, к а к правило, и с п ы т ы в а ю т з а м е т н ы е з а т р у д н е н и я в в о с п р о и з в е д е н и и р и т м о в по слу х о в о м у о б р а з ц у ( о с о б е н н о в тех с л у ч а я х , к о г д а р и т м ы д а ю т с я б ы с т р о и б о л ь н ы е н е у с п е в а ю т п р о с ч и т ы в а т ь и х ) . Н е р е д к о они н е в ы с т у к и в а ю т правильное число раз, сливают отдельные «пачки» в один а м о р ф н ы й р я д и л и ж е у д а р я ю т х а о т и ч н о , н е в ы д е л я я о т д е л ь н ы е , ч е т к о повторяю щиеся ритмические группы. Воспроизведение групп акцентированных р и т м о в п р е д с т а в л я е т д л я них е щ е б о л ь ш у ю с л о ж н о с т ь ; п о с л е безуспеш ных п о п ы т о к н а й т и н у ж н у ю р и т м и ч е с к у ю с т р у к т у р у о н и ч а с т о отказы ваются от выполнения задачи. В р е з к о м к о н т р а с т е с э т и м у д а н н о й г р у п п ы б о л ь н ы х с т о и т выпол н е н и е р и т м о в п о с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и . К а к п р а в и л о , э т а з а д а ч а вызы вает значительно меньше трудностей, особенно если им р а з р е ш а е т с я п р о г о в а р и в а т ь в ы п о л н я е м ы е р и т м ы , о т с ч и т ы в а я с о о т в е т с т в у ю щ и е уда ры и диктуя себе их нужную последовательность. Н е р е д к о з а п р е щ е н и е такого проговаривания резко ухудшает выполнение р и т м о в , и боль ные, л и ш е н н ы е р е ч е в о й о п о р ы , н а ч и н а ю т и с к а т ь д о п о л н и т е л ь н у ю о п о р у в п р о с т р а н с т в е н н о й о р г а н и з а ц и и п р о ц е с с а , в ы с т у к и в а я по р а з н ы м мес т а м п л а н ш е т а . Х а р а к т е р н о , что п о д о б н ы е н а р у ш е н и я встречаются не только при п о р а ж е н и я х левой, но и при п о р а ж е н и я х п р а в о й височной о б л а с т и . Р а з л и ч и е в э т и х с л у ч а я х п о д л е ж и т , о д н а к о , д а л ь н е й ш е м у ис с л е д о в а н и ю и, п о - в и д и м о м у , с в о д и т с я к т о м у , что б о л ь н ы е с пораже нием п р а в о й в и с о ч н о й о б л а с т и хуже осознают н е п р а в и л ь н о с т ь вы полнения задания. С о в е р ш е н н о иной х а р а к т е р и м е е т н а р у ш е н и е в ы п о л н е н и я р и т м о в при п о р а ж е н и я х премоторной области. Как мы уже указывали (II, 4, д ) , х а р а к т е р н о е для этих п о р а ж е н и й нарушение системы высших автоматизмов делает невозможным выполнение плавных кинетических мелодий. К а ж д ы й удар, входящий в ритмическую структуру, требует в этих с л у ч а я х и з о л и р о в а н н о г о и м п у л ь с а , и а в т о м а т и з а ц и и ритмических ударов не возникает. Выполнение д в и г а т е л ь н ы х ритмов у больных этой г р у п п ы о с л о ж н я е т с я е щ е и тем, что п р и каждой попытке ускорить темп денервация ритмических ударов затрудняется, возникают лишние у д а р ы , о ш и б о ч н о с т ь к о т о р ы х б о л ь н о й х о р о ш о о ц е н и в а е т , н о затормо з и т ь к о т о р ы е ч а с т о о к а з ы в а е т с я н е в с и л а х . И н о г д а н а р у ш е н и е подвиж ности н е р в н ы х п р о ц е с с о в в д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е п р и в о д и т к рез к и м з а т р у д н е н и я м в в ы п о л н е н и и а к ц е н т и р о в а н н ы х р и т м о в , в ы з ы в а я их д е ф о р м а ц и ю . Вследствие этого различные элементы, в х о д я щ и е в состав сложного ритма, уподобляются по числу или силе ударов, и ритм " w w w 294
начинает отстукиваться либо как либо как " И н о г д а переход от о д н о й р и т м и ч е с к о й г р у п п ы к д р у г о й о к а з ы в а е т с я затрудненным, и п о с л е р и т м а " " " б о л ь н о й п р о д о л ж а е т о т с т у к и в а т ь его и в том слу / / чае, когда ему нужно перейти на новый ритм " " Х а р а к т е р н о , что р а з н и ц а м е ж д у в ы п о л н е н и е м р и т м о в п о с л у х о в о м у о б р а з ц у и п о сло в е с н о й и н с т р у к ц и и у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х о т д е л о в моз говой коры не отмечается. На рис. 58 мы у ж е приводили примеры выполнения двигательных ритмов больными с п о р а ж е н и я м и премоторных отделов мозговой коры. С в о е о б р а з н ы е о с о б е н н о с т и п р е д с т а в л я е т в ы п о л н е н и е р и т м о в у боль ных с п о р а ж е н и я м и л о б н ы х о т д е л о в м о з г а . О д н о й из т а к и х особен н о с т е й я в л я е т с я тот ф а к т , что в р е з у л ь т а т е о п и с а н н о г о в ы ш е наруше ния р е г у л и р у ю щ е й р о л и р е ч и в ы п о л н е н и е р и т м о в по с л о в е с н о й ин с т р у к ц и и о к а з ы в а е т с я у них не л у ч ш е ( к а к э т о б ы в а е т у б о л ь н ы х с по р а ж е н и е м в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а ) , а з н а ч и т е л ь н о х у ж е , чем выполне ние р и т м о в п о н а г л я д н о м у с л у х о в о м у о б р а з ц у . Б о л ь н ы е э т о й г р у п п ы л е г к о т е р я ю т о б о з н а ч е н н ы й в и н с т р у к ц и и р и т м , и л и у д е р ж и в а ю т его н а п р о т я ж е н и и о ч е н ь к о р о т к о г о в р е м е н и , л е г к о п о д д а ю т с я в л и я н и ю инерт ности р а з в о з н и к ш и х и м п у л ь с о в и с очень- б о л ь ш и м т р у д о м переклю чаются с одного, ранее выполнявшегося р и т м а , н а д р у г о й , новый ритм. Х а р а к т е р н о й ч е р т о й э т и х б о л ь н ы х я в л я е т с я т о т ф а к т , что с л и ч е н и е требуемого и воспроизводимого ритма обычно не происходит, ошибка н е о с о з н а е т с я б о л ь н ы м . Н е р е д к о б о л ь н о й с л о б н ы м с и н д р о м о м , отсту к а в р и т м «по д в а » , п р о д о л ж а е т его и т о г д а , к о г д а е м у п р е д л а г а е т с я от с т у к и в а т ь «по т р и р а з а » , и л и ж е с о х р а н я е т а к ц е н т и р о в а н н ы й р и т м " ^ ^ ^ д а ж е и т о г д а , к о г д а е м у п р е д л а г а е т с я п е р е й т и к б о л е е п р о с т о м у , неакцентированному ритму. Т а к а я т е н д е н ц и я к п е р с е в е р а ц и и р а з в о з н и к ш е г о с т е р е о т и п а с от с у т с т в и е м к о р р е к ц и и о ш и б о к н е р е д к о п р о д о л ж а е т п р о я в л я т ь с я и при в ы п о л н е н и и р и т м о в п о н а г л я д н о м у с л у х о в о м у о б р а з ц у . В с е э т о показы в а е т , что о с н о в н о й д е ф е к т п р и в ы п о л н е н и и р и т м о в у б о л ь н ы х с л о б н ы м синдромом с в я з а н с н а р у ш е н и е м и з б и р а т е л ь н о г о х а р а к т е р а двигатель ного а к т а и р е г у л и р у ю щ е г о в л и я н и я в ы з ы в а ю щ е й его и н с т р у к ц и и . У больных с поражением лобно-височных отделов мозговой коры м о г у т и м е т ь м е с т о т р у д н о с т и , х а р а к т е р н ы е д л я о б е и х р а з о б р а н н ы х вы ш е г р у п п б о л ь н ы х , п о э т о м у н а р у ш е н и е в ы п о л н е н и я с л у х о - м о т о р н ы х рит м о в м о ж е т п р и н и м а т ь у них н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е ф о р м ы . 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОЖНО-КИНЕСТЕТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
И с с л е д о в а н и е к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и в х о д и т не о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю в к а ж д о е н е в р о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . Е г о прие мы х о р о ш о р а з р а б о т а н ы в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е , и э т о д а е т воз можность остановиться на данном разделе исследования л и ш ь в самом кратком виде. Э т о т р а з д е л и с с л е д о в а н и я б о л ь н о г о о б ы ч н о р а с п а д а е т с я н а д в е са м о с т о я т е л ь н ы е ч а с т и ; п е р в а я и з них в к л ю ч а е т в у з к о м с м ы с л е к о ж н у ю или о с я з а т е л ь н у ю чувствительность, в т о р а я — исследование мышечнос у с т а в н о г о ч у в с т в а . О б е ч а с т и э т о г о р а з д е л а и м е ю т с у щ е с т в е н н о е зна чение д л я изучения состояния кожно-кинестетического анализатора, и и х н а р у ш е н и я м о г у т н е п о с р е д с т в е н н о у к а з ы в а т ь н а п о р а ж е н и е пост ц е н т р а л ь н ы х или з а д н е т е м е н к ы х отделов мозговой коры. Весь р а з д е л завершается исследованием стереогноза — наиболее сложной формы кожно-кинестетических функций. 295
а)
И с с л е д о в а н и е о с я з а т е л ь н о й чувствительности
Исследование осязательных
функций
располагает
целой
серией
приемов, часть из которых н а п р а в л е н а на изучение наиболее элементар ных
индикаторов — остроты
кожной
чувствительности
(болевой,
тепло
вой и т а к т и л ь н о й ) , в то в р е м я к а к д р у г а я часть обеспечивает изучение более
сложных
которую Хэд всех
этих
случаях
чить участие больного,
форм
(1920)
различительной
исследующий
аппарата
поэтому
осязательной
в свое время обозначил
все
пытается
насколько
мышечно-суставной исследования
чувствительности,
как «эпикритическую». и
проводятся,
зрительной как
Во
в о з м о ж н о исклю рецепции
правило,
на
не
п о д в и ж н о й конечности б о л ь н о г о и при и с к л ю ч е н и и его з р е н и я . 1
Исследование кожной чувствительности начинается с изучения наиболее эле ментарных осязательных функций — ощущений прикосновения. Д л я этих целей обыч но применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувстви тельности. Обычно на пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся при косновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Сни жение чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем поражения заднецентральных отделов- противоположного полушария или соответствую щих проводящих путей. Проводя опыт с исследованием порогов осязательной чувствительности, следует учитывать, что эти пороги меняются в зависимости от частоты р а з д р а ж е н и й ; поэтому обычно избирают частоту подачи раздражителей, выходящую за пределы нормаль ного последействия осязательных ощущений. Рекомендуется варьировать интервалы между раздражениями, чтобы избежать ложных ощущений, проявляющихся при патологической инертности в к а ж д о м анализаторе, если р а з д р а ж е н и я следуют друг за другом с ритмичными интервалами. К этим опытам примыкают и опыты, направленные на изучение наиболее про стых форм различительной, осязательной чувствительности. Д л я этих целей к коже больного прикасаются иногда острым, иногда тупым концом булавки и ему предла гается оценить остроту прикосновения. К а к и в первом случае, чередование острых и тупых прикосновений д о л ж н о быть беспорядочно, так как стереотипное чередование легко вызывает у некоторых больных ложные оценки, которые могут говорить не только об изменениях кожной чувствительности, но и о тенденции перехода к инерт ным стереотипным ответам; подобные явления были описаны Е. Н. Правдиной-Винарской (1957) при изучении детей-олигофренов, но могут возникать и при иных органи ческих поражениях мозга. И в этих случаях следует иметь в виду, что оценки, д а в а е м ы е больным, могут существенно изменяться в зависимости от темпа предъявления раздражений, с одной стороны, и в связи с истощением, с другой. Поэтому показателем патологии может быть не только наличие ошибочных ответов, но и изменение их количества в связи с учащением подачи сигналов и истощением больного. Сенсибилизированным вариантом этой пробы может служить исследование, при котором больному в случайном порядке предлагают р а з д р а ж е н и е трех различных интенсивностей, и больной должен оценивать их условными рангами (например, циф рой «1» обозначая наиболее 'слабый, а цифрой «3» — наиболее сильный раздражи тель). Изменение ранговой оценки на «больной» руке при учащении подачи раздражи теля или при длительном продолжении опыта может указывать на патологическое состояние кожного анализатора и д а з а т ь материалы для динамической оценки этой патологии. Существенной частью исследования осязательной чувствительности является ис следование локализации прикосновения. Д л я этой цели к руке больного прикасаются острием и больному предлагают указать на то место АСЖИ, до которого дотрагивался экспериментатор. При нарушении осязательных функций чувство локализации можег страдать и показ нужной точки на к о ж е может значительно смещаться. Сенсибилизированным вариантом этого опыта является прием, при котором боль ному предлагают показать данную точку не на гой руке, к которой исследующий толь ко что прикасался, а на другой руке; этот опыт требует не только сохранения точной локализации прикосновения, но и переноса его на симметричный участок кожи. Обнаруженные в обоих случаях дефекты могут измеряться в миллиметрах (а иногда и сантиметрах) допускаемых больным смещений. 1
В данном контексте мы исключаем исследование температурной чувствительно сти и ограничиваемся только методами исследования осязательных функций. 296
К этому опыту примыкает опыт с исследованием различительной пространствен ной чувствительности, или, точнее, опыт, направленный на оценку количества одновре менно предъявляемых больному раздражений к о ж и . Этот опыт может быть использован для двух различных целей: для исследова ния порогов пространственного различия кожных р а з д р а ж е н и й и для исследования сужения воспринимаемой информации, одновременно адресованной к кожному анали затору. Д л я первой задачи используется широко известный циркуль Вебера; исследу ющий, постепенно раздвигающий ножки этого циркуля, устанавливает тот порог, при котором больной начинает различать два прикосновения. Эти пороги в пораженных участках кожи бывают значительно повышены. Д л я второй задачи опыт проводится иначе. Исследующий предъявляет больному два одновременных кожных раздражения, прикасаясь к участкам кожи, которые от стоят друг от друга настолько далеко, что адресованные им прикосновения заве домо выходят за пределы порогов различительной чувствительности. Явление, возни кающее при патологических состояниях мозга и хорошо изученное рядом авторов(ср. Тейбер, 1969 и др.), заключается в том,^ что больные с поражением теменных от делов мозговой коры в состоянии одновременно различать только одно прикоснове ние и при предъявлении двух одновременных кожных раздражений игнорируют то из них, которое обращено к пострадавшей зоне. Поэтому больные с поражением правого полушария обычно замечают лишь прикосновение к правой стороне и не замечают р а з д р а ж е н и я , адресованного к левой стороне тела, хотя отдельно предъявленное такое* раздражение хорошо различается. Явление сужения тактильной чувствительности опи санного типа может быть поэтому ценным 'сенсибилизированным признаком односторонн-его снижения кожной чувствительности. Последней пробой, направленной на изучение осязательных функций, является* проба на различие направления пассивно двигаемой кожи и проба на различие фи гур (чисел, букв), которые исследователь чертит на к о ж е больного. Обе эти про бы хорошо известны в клинике и не требуют специального описания. Следует лишь отметить, что все сказанное выше относительно темпа предъявле ния раздражителей и необходимости предъявлять их без определенного стереотипного порядка относится и к этой группе проб и чго изменение адекватных ответов в зави симости от учащения подачи раздражителей, истощения больного и усвоения им опре деленного стереотипного порядка проявляется здесь так же, как и в перечисленных, выше пробах. Необходимо т а к ж е отметить, что точность ответов (особенно в последней из ука занных проб) в высокой степени зависит от числа возможных альтернатив; поэтому если больной предупрежден о том, что исследующий будет вычерчивать на его руке лишь две фигуры (круг и крест), различение их оказывается гораздо легче, чем если больной не предупреждается о том, что именно будет вычерчиваться на его руке; поэтой же причине переход от вычерчивания фигур к вычерчиванию "цифр может сущест венно снизить точность оценок. Нарушение осязательных ной л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я функций
указывает
на
функций мозга;
поражение
может иметь
однако
место
при
различ
п е р в и ч н о е н а р у ш е н и е этих,
постцентральных,
а
иногда и
задне-
т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы п р о т и в о п о л о ж н о г о п о л у ш а р и я . О д н а к о , к а к по казали
последние
Вейнштейн,
исследования
Гент и Тейбер,
чувствительности
может
нию
Так,
поражений.
ности п р а в о й так и
на
время
руки
быть
симптомом
нарушение
его
сотрудников
неодинаковых
остроты
может указывать
поражение
и
(Семмее,
нарушение различных видов осязательной
как на
постцентральной
по
кожной-
расположе чувствитель
поражение сензомоторной,
области левого
полушария,
в
то
к а к нарушение различения двух точек и н а п р а в л е н и я пассивного
движения
кожи
может
ной к о р ы , т а к и при расположенной нарушения
является
место
также
осязательных
правило, вызываются левого
иметь
как
при
поражении
постцентраль
поражениях теменной области левого
полушария,
каудалыю.
Интересным рам,
Тейбера
1960),
и
тот
факт,
функций
что
правой
согласно
этим
(ведущей)
авто
руки,
как.
гораздо более концентрированными поражениями
п о л у ш а р и я , .обычно
не выходящими
за
пределы
сензомоторной,
постцентральной и заднетеменной области;
в о т л и ч и е от э т о г о
наруше
ние
руки
вызвано
осязательной
поражениями
чувствительности
правого
у к а з а н н ы х зон, а
полушария,
левой
выходящими
иногда д а ж е возникает в
может за
быть
пределы
только
что
результате п о р а ж е н и й одно297
-именного ( л е в о г о ) п о л у ш а р и я . Э т о т ф а к т б о л е е к о н ц е н т р и р о в а н н о й ло к а л и з а ц и и в ы с ш и х о с я з а т е л ь н ы х ф у н к ц и й в п р е д е л а х л е в о г о (ведуще го) п о л у ш а р и я я в л я е т с я о ч е н ь и н т е р е с н ы м и з а с л у ж и в а е т д а л ь н е й ш и х •специальных и с с л е д о в а н и й . П о р а ж е н и я , расположенные вне сензомоторной, постцентральной и з а д н е т е м е н н о й о б л а с т и л е в о г о п о л у ш а р и я , о б ы ч н о н е в ы з ы в а ю т нару шений осязательной чувствительности, и н а б л ю д а е м ы е в этих случаях д е ф е к т н ы е о ц е н к и м о г у т б ы т ь о т н е с е н ы з а счет т о й о б щ е й и н е р т н о с т и р а з возникших стереотипов, которые могут п о я в л я т ь с я при общемоз г о в ы х н а р у ш е н и я х , с н и ж а ю щ и х п о д в и ж н о с т ь н е р в н ы х п р о ц е с с о в и иног да в о з н и к а ю щ и х при отвлечении в н и м а н и я . Нарушения динамики осязательной чувствительности, проявляю щ и е с я в и з м е н е н и и р а н г о в ы х о ц е н о к , н е с т о й к о с т и в ы з ы в а е м ы х раздра жителями ориентировочных рефлексов и с особенной отчетливостью в ы с т у п а ю щ и е п р и д л и т е л ь н о м п р о в е д е н и и и с с л е д о в а н и й в у с л о в и я х припороговых р а з д р а ж е н и й , представляют особый интерес и могут быть и с п о л ь з о в а н ы к а к т о н к и е с и м п т о м ы н а р у ш е н и я р а б о т ы к о ж н о г о ана л и з а т о р а . М ы н е р а с п о л а г а е м , о д н а к о , д о с т а т о ч н ы м и ф а к т а м и , позво л я ю щ и м и описать эти я в л е н и я . б)
И с с л е д о в а н и е глубокой
(кинестетической)
чувствительности
Исследование мышечно-суставной (кинестетической) чувствитель ности с т о л ь же ш и р о к о и з в е с т н о в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е , к а к и ис следование кожной чувствительности, и приемы этого исследования столь же д е т а л ь н о р а з р а б о т а н ы . П о э т о м у и они могут быть у п о м я н у т ы в самом кратком виде. Исследование кинестетической чувствительности руки обычно начинается с того, что руке, кисти или пальцам больного, сидящего с закрытыми глазами, придается оп ределенное положение; больной должен сказать, движется ли его рука (кисть, палец) вверх, вниз или в сторону. Широко известным приемом является предложение актив но воспроизвести приданное конечности положение или же перенести это положение на другую руку. К варианту данной пробы относится и более сложный опыт, при котором пред плечье больного пассивно сгибают до определенного угла, причем такое пассивное сги б а н и е производится дважды (например, до угла 40° и 20°). Больной должен повто рить эти последовательные движения или же воспроизвести их на другой руке. Нако нец, для более детального исследования глубокой мышечно-суставной чувствительно сти можно придавать руке две различные позы (сгибать ее до угла в 40° или 20°) и предлагать больному сказать, одинаковыми или различными были оба эти движения. 'Чтобы избежать словесной оценки и поставить опыт в условия, позволяющие нейродинамическое исследование, можно сделать каждую из этих поз условным сигналом для определенной положительной или тормозной реакции, например, предлагая нажимать баллон при сгибании другой руки на 40° и воздерживаться от « а ж и м а при сгибании ее на 20° С помощью такой методики нарушение мышечно-суставного чувства может быть достаточно точно измерено. Исследование глубокой (мышечно-суставной) чувствительности дает неврологу в а ж н ы й материал, показывающий тесную с в я з ь этой ф о р м ы чувствительности с состоянием з а д н е ц е н т р а л ь н о й и заднетемен ной к о р ы п р о т и в о п о л о ж н о г о п о л у ш а р и я . И м е н н о п р и п о р а ж е н и и этих о т д е л о в к о р ы м о г у т в о з н и к а т ь в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а мышечно-сус т а в н о г о ч у в с т в а , п р о я в л я ю щ и е с я о с о б е н н о о т ч е т л и в о в д и с т а л ь н ы х от делах руки и ведущие к значительному нарастанию ошибочных оценок :при о п и с а н н ы х п р о б а х . К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я ( Л . О . К о р с т и В . Л . Ф а н т а л о в а , 1959), п а т о л о г и ч е с к о е с о с т о я н и е ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а т о р а м о ж е т п р и в о д и т ь к т о м у , что д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е о ц е н к и п о л о ж е н и й р у к и с т р а д а ю т ; в ы з в а т ь н а о с н о в е этих 298
раздражений дифференцированные двигательные реакции становится труднее; в некоторых случаях появляются признаки патологической «инертности в ы з в а н н ы х в о з б у ж д е н и й , п р о я в л я ю щ и е с я в л о ж н ы х оцен к а х и в в о з н и к н о в е н и и л о ж н ы х о щ у щ е н и й , п р и н и м а ю щ и х ф о р м у инерт ных с т е р е о т и п о в . П о р а ж е н и я з а т ы л о ч н ы х и в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а не п р и в о д я т к нарушению глубокой чувствительности; однако в случаях поражения лобных долей мозга получение правильных оценок в описанных выше п р о б а х и т е м б о л е е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й на ки н е с т е т и ч е с к о й о с н о в е м о ж е т б ы т ь с и л ь н о з а т р у д н е н о в л и я н и е м патологи ч е с к о й з а с т о й н о с т и , п р и в о д я щ е й к т о м у , что правильные о ц е н к и за м е н я ю т с я и н е р т н ы м и с т е р е о т и п а м и р е ч е в ы х и л и д в и г а т е л ь н ы х ответов. Н а р у ш е н и е м ы ш е ч н о - с у с т а в н о г о ч у в с т в а п р о я в л я е т с я преимущест венно в к о н т р л а т е р а л ь н о й руке и м о ж е т с л у ж и т ь надежным симпто м о м д л я о ц е н к и с т о р о н ы п о р а ж е н и я . Л и ш ь п р и т о л ь к о что упомяну тых случаях патологической инертности дефекты .соответствующих •оценок м о г у т п р о я в л я т ь с я в о б е и х р у к а х , что заставляет рассматри вать их к а к результат действия совершенно иных ф а к т о р о в , выходя щих за пределы нарушения глубокой чувствительности. Нарушение глубокой чувствительности может проявляться не т о л ь к о в р у к е . С у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е в н е в р о л о г и и и м е ю т с л у ч а и на р у ш е н и я м ы ш е ч н о г о ч у в с т в а я з ы к а и губ. Т а к и е н а р у ш е н и я м о г у т воз никать в результате поражения нижних отделов п о с т ц е н т р а л ь н о й об л а с т и ( о с о б е н н о л е в о г о п о л у ш а р и я ) и п р и в о д и т ь к н а р у ш е н и я м ораль ного п р а к с и с а . Э т и я в л е н и я т а к ж е , к а к и п р и е м ы и х и с с л е д о в а н и я , у ж е 'были о п и с а н ы в ы ш е (см. I I I , 3 , в ) . в)
И с с л е д о в а н и е высших осязательных функций и с т е р е о г н о з а
Н а р у ш е н и е осязательной и глубокой мышечной чувствительности м о ж е т п р и в о д и т ь к д е ф е к т а м в ы с ш и х о с я з а т е л ь н ы х ф у н к ц и й и, в част н о с т и , к я в л е н и я м а с т е р е о г н о з а , к о т о р ы й , к а к э т о п р е д п о л а г а л о с ь , мо ж е т возникать на фоне относительной сохранности э л е м е н т а р н о й ося з а т е л ь н о й и м ы ш е ч н о - с у с т а в н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и , но к о т о р ы й на с а м о м д е л е в с е г д а в той и л и иной с т е п е н и с в я з а н с д е ф е к т а м и к о ж н о - к и н е с т е тического а н а л и з а т о р а . И с с л е д о в а н и е с т е р е о г н о з а в х о д и т н е о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю в невроло г и ч е с к о е и з у ч е н и е б о л ь н о г о ; его п р и е м ы х о р о ш о известны в клинике и могут быть р е з ю м и р о в а н ы здесь в с а м о м к р а т к о м виде. Исследование стереогноза начинают с того, что на ладонь больного, сидящего с закрытыми глазами, помещают какой-нибудь небольшой предмет (коробка спичек, ключ, гребешок); затем ладонь больного пассивно сжимают и ему предлагают опре делить, какой предмет находится в руке. Затруднение правильно определить данный предмет еще не говорит о наличии' астереогноза. Д л я того чтобы убедиться в этом, переходят ко второй части исследования: больному предлагают активно ощупать на ходящийся в его руке предмет; при этом (внимательно следят за тонкостью движений пальцев больного, производящего движения ощупывания, и фиксируют неловкость движений, которая иногда выявляется при этой пробе. Если больной затрудняется назвать предмет, находящийся в его руке, исследую щий может предложить ему взглянуть на несколько лежащих на столе предметов и найти среди них тот, который только что был или еще и сейчас находится в его руке. Д л я того чтобы убедиться в том, что дефекты в оценке предмета на ощупь яв ляются действительно признаком астереогноза, исследующий перемещает тот же пред мет в другую руку больного, и если больной без труда узнает тот предмет, который он только что не мог узнать, ощупывая его другой рукой, можно говорить о наличии у него астереогноза. Я в л е н и я а с т е р е о г н о з а в ы с т у п а ю т , к а к п р а в и л о , в т о м , что, ощупы в а я п о м е щ е н н ы й в его р у к у п р е д м е т , б о л ь н о й о к а з ы в а е т с я в с о с т о я н и и 299
в ы д е л и т ь т о л ь к о о т д е л ь н ы е его п р и з н а к и ( в е л и ч и н у , г л а д к о с т ь и л и ше роховатость, т е м п е р а т у р у ) , но з а т р у д н я е т с я с и н т е з и р о в а т ь э т и при з н а к и и д а т ь о ц е н к у ф о р м ы п р е д м е т а . И м е н н о в с в я з и с э т и м и дефек т а м и н е к о т о р ы е а в т о р ы ( н а п р и м е р , Д е н н и - Б р а у н , 1952, 1958) с ч и т а ю т в о з м о ж н ы м в ы д е л и т ь я в л е н и я « а м о р ф о с и н т е з а » к а к о с н о в н у ю причи ну, в ы з ы в а ю щ у ю а с т е р е о г н о з . К а к п о к а з ы в а ю т эти исследования, явления астереогноза тесно с в я з а н ы с н а р у ш е н и е м д и н а м и к и в ы с ш и х к о р к о в ы х п р о ц е с с о в в цент ральных отделах кожно-кинестетического а н а л и з а т о р а . П о э т о м у изу чая явление астереогноза, нужно, с одной стороны, постоянно о б р а щ а т ь внимание на тонкие нарушения дифференцированности элементарной ч у в с т в и т е л ь н о с т и , н а и з м е н е н и я е е п о р о г о в , н а р у ш е н и е с т о й к о с т и сле д о в к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к и х р а з д р а ж е н и й , н а к о т о р ы е у к а з ы в а л и авто ры, п ы т а в ш и е с я п о д х о д и т ь к а с т е р е о г н о з у с ф и з и о л о г и ч е с к и х п о з и ц и й ( Д е л е й , 1935; Б а й , 1944 и д р . ) . С д р у г о й с т о р о н ы , в а ж н е й ш у ю р о л ь в в о з н и к н о в е н и и а с т е р е о г н о з а м о г у т и г р а т ь и те н а р у ш е н и я в д в и г а т е л ь ной с ф е р е , к о т о р ы е б ы л и о п и с а н ы в ы ш е (см. I I I , 3 ) . П о э т о м у исследо вание астереогноза д о л ж н о с о п р о в о ж д а т ь с я а н а л и з о м тех д е ф е к т о в в тонких д в и ж е н и я х , к о т о р ы е м о г у т о с л о ж н я т ь п р о ц е с с с и н т е з а тактиль ного о б р а з а . Явления астереогноза возникают обычно в результате поражения т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы и п р о я в л я ю т с я в к о н т р а л а т е р а л ь н о й р у к е . По этому двусторонний астереогноз встречается очень редко. Известные дефекты в синтезе осязательного образа могут иметь место и п р и н а р у ш е н и и д в и г а т е л ь н ы х р а з д е л о в с е н з о м о т о р н о й о б л а с т и к о р ы , и, м о ж е т б ы т ь , в н е к о т о р ы х с л у ч а я х п о р а ж е н и й п р е м о т о р н о й зо ны мозга. О д н а к о эти явления еще очень м а л о изучены, и сейчас мы не м о ж е м о п и с а т ь их с н у ж н о й о т ч е т л и в о с т ь ю .
6. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
а)
Предварительные з а м е ч а н и я
И с с л е д о в а н и е в ы с ш и х з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и й , и в ч а с т н о с т и оптиче с к о г о г н о з и с а , я в л я е т с я в а ж н ы м р а з д е л о м к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о г о ис следования, посвященного з а д а ч а м топической диагностики мозговых п о р а ж е н и й . О н о д а е т в о з м о ж н о с т ь у с т а н о в и т ь н е т о л ь к о с о с т о я н и е кор к о в ы х о т д е л о в з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , н о и н о г д а к о н с т а т и р о в а т ь на рушения, которые далеко выходят з а его пределы, н о в с е ж е отра ж а ю т с я на процессах зрительного а н а л и з а и синтеза. А н а л и з у высших з р и т е л ь н ы е ф у н к ц и й всегда д о л ж н о предшество вать в о з м о ж н о более т щ а т е л ь н о е исследование таких элементарных с т о р о н з р е н и я , к а к его о с т р о т а , с о с т о я н и е ц в е т н о г о з р е н и я , с о х р а н н о с т ь полей з р е н и я и , н а к о н е ц , особенности зрительной адаптации. Такое нейроофтальмологическое исследование н е о б х о д и м о п о т о м у , что оно сразу же дает возможность установить наличие нарушений зрения и тем с а м ы м с н и ж а е т возможность ошибочного т о л к о в а н и я наблюдае м ы х д е ф е к т о в з р е н и я к а к о п т и к о - г н о с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . О н о не о б х о д и м о и п о т о м у , что, к а к п о к а з ы в а ю т м н о г о ч и с л е н н ы е и с с л е д о в а н и я , н а к о т о р ы х м ы у ж е о с т а н а в л и в а л и с ь в ы ш е ( I I , 3 , а ) , н е с у щ е с т в у е т рез ких г р а н и ц м е ж д у нарушением элементарных и высших зрительных ф у н к ц и й . В о с н о в е с л о ж н ы х н а р у ш е н и й з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я неред ко л е ж а т такие явления, как «астения зрения», нарушение нормальной з р и т е л ь н о й а д а п т а ц и и и т. п. 300
И с с л е д о в а н и е основных з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и й проводится обычными м е т о д а м и , п р и н я т ы м и в н е й р о о ф т а л ь м о л о г и и , и мы не будем на них о с т а н а в л и в а т ь с я . О д н а к о , п р о в о д я и с с л е д о в а н и е э т и х ф у н к ц и й , следует п о м н и т ь , что п р и о б ы ч н о п р и м е н я е м ы х п р и е м а х о н о о п и р а е т с я на ре ч е в ы е о т в е т ы и с п ы т у е м о г о . П о э т о м у к а к с о с т о я н и е речи б о л ь н о г о , так и его с о з н а н и е и м е е т с у щ е с т в е н н о е в л и я н и е на с у ж д е н и я б о л ь н о г о , ко т о р о е т р е б у е т с я п р и его н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и . Оцен ка данных, получаемых при исследовании элементарных зрительных функций как у больных с грубым нарушением внимания (например, п а т о л о г и ч е с к и м с у ж е н и е м и л и и н е р т н о с т ь ю е г о ) , т а к и у б о л ь н ы х с астюнтанностью и я в л е н и я м и патологической инертности (не говоря уже о б о л ь н ы х с а ф а з и е й , а л е к с и е й и т. п . ) , д о л ж н а б ы т ь о ч е н ь о с т о р о ж н о й и всегда делаться с учетом особенностей поведения больного. В силу этих обстоятельств в отдельных случаях приобретают большое значение лабораторные методы исследования зрительных функций, использующие объективные проявления ориентировочного рефлекса на появление или изменение зрительных раз дражителей. Они заключаются в том, что испытуемому предъявляют соответствующий зрительный сигнал и регистрируют те объективные двигательные, вегетативные и элек трофизиологические реакции, которые могут оцениваться как компоненты ориентиро вочного рефлекса. Эти реакции могут отсутствовать при понижении интенсивности -сигнала, и их регистрация может использоваться в качестве приема объективного ис следования порогов чувствительности. Если один и тот же раздражитель повторяется -много раз подряд, эти реакции (напряжение мышц шеи, кожно-гальванический реф лекс, сужение сосудов, депрессия альфа-ритма и т. д.) могут угасать, но они снова появляются при изменении раздражителя. Этот факт может быть использован для оценки дифференцировочных реакций, и, в частности, может служить объективным приемом для оценки различия интенсивности! света и цветовой чувствительности. Наконец, если освещать тонким пучком света определенный пункт сетчатки и регист рировать возникающие при этом компоненты ориентировочного рефлекса, а затем пе редвигать этот пучок, то можно использовать этот прием для объективной периметрии. Применение всех этих методов в клинике мозговых поражений • имеет, однако, ограниченное значение не только из-за их сложности, но и из-за того, что сама дина мика ориентировочного рефлекса может в этих случаях значительно нарушаться. По этому мы лишь упоминаем об этих приемах исследования, отсылая для подробного ознакомления с ними к специальным источникам (Е. Н. Соколов, 1958, 1959) ^ И з всех э л е м е н т а р н ы х п р е д п о с ы л о к в ы с ш и х з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и й исследование двух показателей представляет специальный интерес и д о л ж н о быть отмечено особо. Р е ч ь идет об и с с л е д о в а н и и полей зрения и движения глаз. И с с л е д о в а н и е полей зрения в н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к о й практике проводится обычно с п о м о щ ь ю периметрии, при которой, к а к известно, и с п ы т у е м ы й д о л ж е н ф и к с и р о в а т ь в з о р н а н е п о д в и ж н о й т о ч к е , одновре менно оценивая появляющийся на периферии сигнал. С л е д у е т о т м е т и т ь , что т а к о е и с с л е д о в а н и е п р е д п о л а г а е т , что боль ной м о ж е т о д н о в р е м е н н о в о с п р и н и м а т ь д в е т о ч к и : н а х о д я щ у ю с я в цент ре (фиксационную) и п о я в л я ю щ у ю с я на периферии. Однако,, к а к мы у ж е у к а з ы в а л и в ы ш е (II, 3, в ) , именно это условие о к а з ы в а е т с я для ряда больных недоступным. При патологическом состоянии затылочной к о р ы б о л ь н о й ч а с т о о к а з ы в а е т с я в с о с т о я н и и о д н о в р е м е н н о восприни м а т ь т о л ь к о о д и н р а з д р а ж и т е л ь ( Б а л и н т , 1909; А. Р Л у р и я , 1959 и д р . ) , Это п а т о л о г и ч е с к о е с у ж е н и е « з р и т е л ь н о г о в н и м а н и я » м о ж е т сущест венно о с л о ж н и т ь периметрию и привести в р а ч а к неправильной оценке •полей з р е н и я . П о э т о м у п р и нейроофтальмологическом исследовании б о л ь н ы х с о ч а г о в ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а э т а в о з м о ж н о с т ь д о л ж н а тща т е л ь н о учитываться". 1
Аналогичные методы могут быть использованы «слуха и кожной чувствительности.
и для объективного изучения
301
Важной характеристикой сужения зрительного поля, если она н а б л ю д а е т с я , я в л я е т с я та с т е п е н ь , с к о т о р о й э т о т д е ф е к т у ч и т ы в а е т с я и компенсируется больным. В ряде исследований (А. Р Л у р и я и А. В. С к о р о д у м о в а , 1950 и др.) б ы л о п о к а з а н о , что правосторонняя гимианопсия, сопровождающая поражение ведущего левого полушария, как правило, учитывается больным и компенсируется соответствующим перемещением взора. В отличие от этого л е в о с т о р о н н я я гемианопсия, в о з н и к а ю щ а я при п о р а ж е н и и п р а в о г о п о л у ш а р и я ч а с т о в х о д и т в синд ром а н о з о г н о з и и , а п о э т о м у не в о с п р и н и м а е т с я б о л ь н ы м , не компенси р у е т с я п е р е в е д е н и е м г л а з а в л е в у ю с т о р о н у и , т а к и м о б р а з о м , приоб ретает «фиксированный» х а р а к т е р . Изучение этих обеих ф о р м гемианопсии с п о м о щ ь ю п е р и м е т р и и н е п р и в о д и т к н у ж н ы м р е з у л ь т а т а м . Д л я этой ц е л и с л е д у е т п р и м е н и т ь и н ы е методы, в частности предложить больному, находящемуся в свободйой обстановке (без ф и к с а ц и и его в з о р а ) , п е р е с ч и т а т ь л е ж а щ и е п е р е д ним н а с т о л е карточки и л и про честь д о с т а т о ч н о к р у п н о н а п и с а н н ы й т е к с т . И г н о р и р о в а н и е л е в о й сто роны з р и т е л ь н о г о п о л я , х а р а к т е р н о е д л я л е в о с т о р о н н е й ф и к с и р о в а н н о й г е м и а н о п с и и , м о ж е т при этой п р о б е в ы с т у п и т ь д о с т а т о ч н о о т ч е т л и в о . Второй существенной стороной нейроофтальмологического исследо вания я в л я е т с я исследование д в и ж е н и й глаз, или, точнее, и с с л е д о в а н и е движений взора. И з в е с т н о , что в с я к о е с л о ж н о е з р и т е л ь н о е в о с п р и я т и е о с у щ е с т в л я е т ся не покоящимся взором, но предполагает постоянное передвижение г л а з , « о щ у п ы в а ю щ и х » р а с с м а т р и в а е м ы й п р е д м е т , ф и к с и р у ю щ и х его от дельные признаки. Поэтому исследование движений взора является важным компонентом изучения зрительных функций. Две возможные формы движения глаз должны быть предметом тщательного исследования у больного с очаговым поражением мозга; их м о ж н о условно обозначить к а к э л е м е н т а р н ы е (рефлекторные) и сложные (психомоторные) В первом случае дело идет о р е ф л е к т о р н о й ф и к с а ц и и п о я в и в ш е й с я з р и т е л ь н о й т о ч к и с т а к и м п о в о р о т о м г л а з а , ко т о р ы й о б е с п е ч и в а е т п р о е к ц и ю этой т о ч к и н а ц е н т р а л ь н о е п о л е з р е н и я . Такое движение глаз осуществляется на низшем (стволовом) уровне или при у ч а с т и и з а д н и х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х ц е н т р о в к о р ы и н а р у ш а е т ся п р и их п о р а ж е н и и . Во в т о р о м с л у ч а е речь идет о н а п р а в л е н и и в з о р а по с л о в е с н о й ин с т р у к ц и и или с о г л а с н о с о б с т в е н н о м у н а м е р е н и ю б о л ь н о г о и и м е е т слож ный р е ф л е к т о р н ы й х а р а к т е р . О н о о с у щ е с т в л я е т с я п р и участии второй с и г н а л ь н о й с и с т е м ы и п р е и м у щ е с т в е н н о н а р у ш а е т с я п р и п о р а ж е н и и пе р е д н и х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х ц е н т р о в и л и р а с п о л о ж е н н ы х в п е р е д и о т них областей лобной коры; этот вид регуляции д в и ж е н и й глаз и м е е т ре шающее значение в активном рассматривании объекта. Именно поэтому внимательное исследование д в и ж е н и я глаз может иметь очень большое з н а ч е н и е (А. Р Л у р и я и Е. Д. Х о м с к а я , 1962). Клиническое исследование движений глаз проводится простыми с п о с о б а м и . Д л я и с с л е д о в а н и я р е ф л е к т о р н о г о д в и ж е н и я г л а з исследую щ и й , с т о я щ и й п е р е д б о л ь н ы м , д о л ж е н в о д н о м с л у ч а е п р е д ъ я в л я т ь ему к а к о й - н и б у д ь я р к и й п р е д м е т ( н а п р и м е р , л а м п о ч к у ) то в п р а в о м , то в л е в о м п о л е з р е н и я , н а б л ю д а я , к а к б о л ь н о й ф и к с и р у е т н а нем в з о р , либо же, фиксируя взор больного на своем пальце (или л а м п о ч к е ) , п о с т е п е н н о п е р е в о д и т ь его т о в п р а в о , т о в л е в о , н а б л ю д а я , к а к в з о р сле дует з а э т и м п р е д м е т о м . Д л я исследования сложных («психомоторных») движений взора больному предлагают «посмотреть направо» или «посмотреть налево» В специальных пробах та же инструкция «посмотреть направо» прово302
д и т с я в о с л о ж н е н н ы х у с л о в и я х — я р к и й и л и п р и в л е к а т е л ь н ы й предмет появляется с другой стороны и для выполнения инструкции больнойд о л ж е н з а т о р м о з и т ь р е ф л е к т о р н о е д в и ж е н и е в з о р а , н а п р а в л е н н о е в об ратную сторону. Совпадение результатов д в и ж е н и я глаз в обоих случаях (одинако в а я быстрота, объем и устойчивость д в и ж е н и й к а к при рефлекторной п р о б е , т а к и п р и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и ) г о в о р и т о с о х р а н н о с т и обеих упомянутых систем. Относительная сохранность рефлекторных движений глаз при отсутствии или д а ж е нарушении д в и ж е н и я глаз по словесной инструкции (замедленность, меньшая амплитуда и легкая истощаемостьв з о р а в э т и х у с л о в и я х ) м о ж е т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о с у щ е с т в е н н о м на рушении тех а п п а р а т о в мозговой коры, которые с в я з а н ы с э т и м выс шим уровнем регуляции движения глаз. Это заставляет исследующего с особенным вниманием отнестись к н а р у ш е н и я м активного рассматри в а н и я о б ъ е к т а и у ч и т ы в а т ь э т о т ф а к т о р п р и о ц е н к е в о з м о ж н ы х наруше ний з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я . Д л я более точной регистрации движения глаз используются специальные лабо раторные приемы. Они связаны либо с кинематографической регистрацией движения глаз с последующей автоматической обработкой полученных данных (А. Р Шахнович, 1959), либо с регистрацией движения глаз путем записи движений зайчика от укрепленного на роговице зеркальца (А. Л. Ярбус, 1956, 1961), либо с помощью мето дики окулографии, либо же, наконец, с регистрацией движения зрачка. Последняя осуществляется системой, включающей фотоэлемент и автоматически передающей движения глаз на движущуюся ленту (А. Д. Владимиров и Е. Д. Хомская, 1961). Эти лабораторные приемы требуют специальных технических средств и не всег да могут быть использованы в клинической практике.
б)
И с с л е д о в а н и е зрительного восприятия предметов и и з о б р а ж е н и й
И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я п р е д м е т о в и их и з о б р а ж е н и й и а н а л и з на рушений, возникающих в случаях оптической агнозии, является одной из наиболее в а ж н ы х сторон изучения высших зрительных функций. К а к мы указывали (II, 3, в), зрительно воспринимаемый предмет и л и его и з о б р а ж е н и е , к а к п р а в и л о , я в л я е т с я к о м п л е к с н ы м з р и т е л ь н ы м раздражителем, для правильного восприятия которого необходим ряд у с л о в и й . К э т и м у с л о в и я м о т н о с и т с я р а с с м а т р и в а н и е о б ъ е к т а , выделе ние его с у щ е с т в е н н ы х ( с и г н а л ь н ы х ) п р и з н а к о в , у с т а н о в л е н и е о т н о ш е н и й э т и х п р и з н а к о в и с и н т е з их в и з в е с т н ы е г р у п п ы , к о т о р ы е определяют конечное восприятие зрительного объекта. К этим условиям относится т а к ж е т о р м о ж е н и е п р и з н а к о в , к о т о р ы е могут о б л а д а т ь и з в е с т н о й опти ч е с к о й и н т е н с и в н о с т ь ю , но не и м е ю т с у щ е с т в е н н о г о ( с и г н а л ь н о г о ) зна ч е н и я , и к о р р е к ц и я т е х о ш и б о к , к о т о р ы е могут в о з н и к а т ь п р и прежде в р е м е н н о й (не о с н о в а н н о й на т щ а т е л ь н о м о п т и ч е с к о м а н а л и з е и син тезе отдельных признаков) оценке предметов или и з о б р а ж е н и й . Ч е м с л о ж н е е п о с в о е й з р и т е л ь н о й с т р у к т у р е п р е д м е т и л и его изо б р а ж е н и е и чем м е н ь ш е он у п р о ч е н в п р е д ш е с т в у ю щ е м о п ы т е , т е м б о л е е с л о ж н ы й и р а з в е р н у т ы й х а р а к т е р носит п р о ц е с с з р и т е л ь н о г о а н а л и з а и с и н т е з а , к о т о р ы й л е ж и т в о с н о в е его в о с п р и я т и я . З р и т е л ь н а я о ц е н к а п р о с т ы х и х о р о ш о з н а к о м ы х п р е д м е т о в и изоб р а ж е н и й п р о т е к а е т у з д о р о в о г о и с п ы т у е м о г о л е г к о и их а н а л и з носит свернутый х а р а к т е р . Л и ш ь в патологических случаях — при нарушении одного из упомянутых выше условий — этот процесс м о ж е т существенно затрудняться и снова приобретать развернутый характер, включая ряд в с п о м о г а т е л ь н ы х п р и е м о в ( о б в е д е н и е к о н т у р о в п р е д м е т а п а л ь ц е м , сло в е с н ы й а н а л и з в о з м о ж н о г о з н а ч е н и я п р е д м е т а и т . д . ) . Учет э т и х вспо303-
трогательных средств может д а т ь ценные сведения о том, к а к о е звено •сложного п р о ц е с с а з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я п р е д м е т а н а р у ш е н о . К а к э т о и м е е т м е с т о п р и а н а л и з е д р у г и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й , нару ш е н и е с л о ж н о г о з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я м о ж е т н а б л ю д а т ь с я п р и выпа д е н и и к а ж д о г о и з у п о м я н у т ы х в ы ш е у с л о в и й . П о э т о м у н а р у ш е н и е ак т и в н о г о р а с с м а т р и в а н и я , д е ф е к т ы в в ы д е л е н и и с у щ е с т в е н н ы х (сигналь ных) п р и з н а к о в т а к ж е , к а к и н а р у ш е н и е з р и т е л ь н о г о с и н т е з а э т и х при знаков и преждевременное заключение о значении воспринимаемого п р е д м е т а и л и з а т р у д н е н и е в п о д ы с к а н и и его а д е к в а т н о г о о б о з н а ч е н и я , — в с е э т о м о ж е т п о - р а з л и ч н о м у о т р а ж а т ь с я н а с т р у к т у р е з р и т е л ь н о г о восл р и я т и я п р е д м е т а и п р и в о д и т ь к в о з н и к н о в е н и ю р я д а с и м п т о м о в , имею щ и х отчетливое топическое значение. Исследование зрительного восприятия предметов или изображений д о л ж н о п о э т о м у б ы т ь п о с т р о е н о т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы о н о м о г л о обес печивать оптимальные возможности качественного анализа результатов. О б ы ч н о оно н а ч и н а е т с я с предъяв ления больному предметов или их четких и з о б р а ж е н и й , причем боль ному предлагают (без ограничения времени) внимательно рассмотреть и н а з в а т ь их. П р и н а р у ш е н и и р е ч и на звание может быть заменено другим с п о с о б о м , п о к а з ы в а ю щ и м , что боль ной д е й с т в и т е л ь н о у з н а л п р е д м е т . Следующая фаза исследования, к которой нужно перейти, если первая ф а з а не о б н а р у ж и т сколькоРис. 9 9 . Перечеркнутые фигуры для исследования зрительного восприя н и б у д ь з а м е т н ы х н а р у ш е н и й , заклю тия чается в предъявлении больному с л о ж н ы х или недостаточно четких и з о б р а ж е н и й п р е д м е т о в . С ю д а м о г у т б ы т ь в к л ю ч е н ы и з о б р а ж е н и я , до п у с к а ю щ и е м н о ж е с т в е н н о е т о л к о в а н и е ( о с о б е н н о п р и г о д н ы т а к и е изо бражения, отдельные детали которых толкают на л о ж н ы е заключения и д л я п р а в и л ь н о й о ц е н к и к о т о р ы х н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о е сопоставле ние о с н о в н ы х д е т а л е й ) . С ю д а ж е о т н о с я т с я к о н т у р н ы е и л и с и л у э т н ы е и з о б р а ж е н и я , т а к ж е к а к и и з о б р а ж е н и я , с д е л а н н ы е к р а п о м и л и сти л и з о в а н н ы е и з о б р а ж е н и я , в о с п р и я т и е к о т о р ы х м о ж е т п р е д с т а в л я т ь из в е с т н ы е т р у д н о с т и . О с о б е н н о п р и г о д н ы м и м о г у т б ы т ь к о н т у р н ы е стили з о в а н н ы е и з о б р а ж е н и я , с о з д а ю щ и е т е н д е н ц и ю о ц е н и т ь и з о б р а ж е н и е как разновидность «письма». Т р е т ь е й ф а з о й и с с л е д о в а н и я с л у ж и т п р е д ъ я в л е н и е б о л ь н о м у пе речеркнутых или н а л о ж е н н ы х друг на друга изображений (прием, введенный Поппельрейтером, 1917—1918). В этих условиях зрительное восприятие предмета затрудняется необходимостью выделить нужное и з о б р а ж е н и е , о т д е л и т ь его о т п о с т о р о н н и х э л е м е н т о в ф о н а и л и раздель но воспринять контуры нескольких фигур, н а л о ж е н н ы х друг на друга. Н а р и с . 9 9 и 100 п р и в о д я т с я о б р а з ц ы т а к и х и з о б р а ж е н и й . П о с л е д н я я и н а и б о л е е с л о ж н а я ф а з а и с с л е д о в а н и я а к т и в н о г о зри тельного восприятия заключается в предложении больному выделить фигуру, з а м а с к и р о в а н н у ю в другой, более с л о ж н о й структуре (такие фигуры были введены в психологическое исследование Готтштальдтом) ( р и с . 101), и л и ж е в ы д е л и т ь и з о д н о р о д н о й с е т к и ( н а п р и м е р , и з шах м а т н о й д о с к и ) з а д а н н у ю ф и г у р у ( н а п р и м е р , к р е с т с б е л ы м и л и черным центром, прямоугольник и т. д . ) , которую больной д о л ж е н себе ярко 304
представить и которую он д о л ж е н выделить, обводя п а л ь ц е м контур э т о й ф и г у р ы . С х е м а т а к о г о о п ы т а д а е т с я н а р и с . 102. С п е ц и а л ь н у ю с е р и ю с о с т а в л я ю т о п ы т ы , п р и к о т о р ы х б о л ь н о й дол ж е н н е т о л ь к о р а з л и ч и т ь о п р е д е л е н н у ю з р и т е л ь н у ю с т р у к т у р у , н о от д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ее от д р у г о й , а в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х и у л о в и т ь слож ный п р и н ц и п , п о к о т о р о м у э т а с т р у к т у р а п о с т р о е н а .
Рис. 100. Наложенные друг на друга фигуры для исследования тельного восприятия (по Поппельрейтеру, с изменением)
зри
Примером такого исследования являются известные пробы Равена ( р и с . 103), п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у д а е т с я с т р у к т у р а с и з в е с т н ы м зри тельным пропуском, который он д о л ж е н заполнить, о т о б р а в и з не с к о л ь к и х п р е д л а г а е м ы х в с т а в о к ту, к о т о р а я п о д х о д и т к д а н н о й струк туре. В различных по трудности пробах н у ж н а я вставка д о л ж н а быть
Рис. 101. Замаскированные зрительные структуры (по Готтшальдту)
Рис. 102. Опыт с выделением фигуры на шахматной доске
д и ф ф е р е н ц и р о в а н а о т з р и т е л ь н о б л и з к и х , н о н е о б л а д а ю щ и х соответ с т в у ю щ и м к о м п л е к с о м п р и з н а к о в . Р е ш е н и е э т о й з а д а ч и т р е б у е т слож ной а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , п о э т о м у д а н н а я п р о б а яв л я е т с я о д н о й из н а и б о л е е с л о ж н ы х , но в м е с т е с т е м и о б е с п е ч и в а ю щ и х наиболее богатые возможности для анализа. К а к п р а в и л о , все п р е д л а г а е м ы е б о л ь н о м у ф и г у р ы д а ю т с я ему без ограничения времени, и он м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь их столько, сколько е м у н у ж н о д л я того, ч т о б ы у з н а т ь д а н н у ю ф и г у р у ; н е р е д к о у ж е с а м ы й процесс р а с с м а т р и в а н и я фигуры, те п р е д п о л о ж е н и я , которые больной д е л а е т , и з а к л ю ч е н и я о з н а ч е н и и ф и г у р ы , к к о т о р ы м он в к о н е ч н о м с ч е т е п р и х о д и т , д а ю т ц е н н ы й м а т е р и а л д л я а н а л и з а о с о б е н н о с т е й его предметного восприятия. В тех с л у ч а я х , к о г д а т а к о е и с с л е д о в а н и е н е о б н а р у ж и в а е т с к о л ь к о н и б у д ь з а м е т н ы х д е ф е к т о в , в о з м о ж н о п р и м е н е н и е с п е ц и а л ь н ы х «сенси билизированных» приемов. В этих случаях фигура м о ж е т демонстриро20
А. Р. Лурия
305
в а т ь с я больному л и ш ь на короткий срок (в отдельных случаях д л я этих ц е л е й м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н о т а х и с т о с к о п и ч е с к о е п р е д ъ я в л е н и е фи г у р ы ) . С е н с и б и л и з и р у ю щ е е з н а ч е н и е и м е е т т а к ж е и п р е д ъ я в л е н и е фи г у р ы и л и и з о б р а ж е н и я в н е п р а в и л ь н о м п о л о ж е н и и ; б о л ь н ы е с дефекта ми оптического гнозиса нередко о к а з ы в а ю т с я не в состоянии у з н а т ь перевернутую фигуру или воспринимают ее неправильно.
Рис. 103. Опыты по дополнению про пусков в фигурах (по Р а в е н у ) . Испытуемый должен найти ту встав ку из шести, которая должна запол нить пробел общей схемы, а, б, в — три различные пробы
В к а ч е с т в е о б л е г ч а ю щ и х п р и е м о в м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н о пред л о ж е н и е б о л ь н о м у о б в о д и т ь к о н т у р ф и г у р ы п а л ь ц е м и л и к о г д а боль н о м у д а ю т с я н а в о д я щ и е в о п р о с ы , ч а с т ь и з к о т о р ы х п о д с к а з ы в а е т пра вильное значение фигуры, или, наконец, когда и с с л е д у ю щ и й у к а з ы в а е т н а к а к о й - л и б о с у щ е с т в е н н ы й п р и з н а к , т е м с а м ы м п о м о г а я н а й т и пра вильное значение изображения. Опыты с анализом зрительного восприятия предметов и изображе ний о б н а р у ж и в а ю т х а р а к т е р т е х и з м е н е н и й , к о т о р ы е н а с т у п а ю т в оп тическом гнозисе при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. О с о б е н н о о т ч е т л и в ы е д а н н ы е п о л у ч а ю т с я п р и и с с л е д о в а н и и боль ных с п о р а ж е н и я м и з а т ы л о ч н о - т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы ( о с о б е н н о дву сторонних или левосторонних) и я в л е н и я м и оптической агнозии. 306
Б о л ь н ы е этой группы, подробно описанной нами выше (II, 3, в ) , могут о б н а р у ж и в а т ь з а м е т н ы е д е ф е к т ы при выделении и зрительном синтезе существенных (сигнальных) признаков, позволяющих узнать п р е д ъ я в л е н н о е им и з о б р а ж е н и е . К а к п р а в и л о , они с х в а т ы в а ю т только о д и н — н а и б о л е е о т ч е т л и в ы й и л и б р о с а ю щ и й с я в г л а з а — п р и з н а к и, не с о о т н о с я его с д р у г и м и п р и з н а к а м и и не с и н т е з и р у я з р и т е л ь н о нужно го комплекса признаков, сразу же делают заключение о значении предъявленного им и з о б р а ж е н и я , «догадываясь» об этом значении на основании отдельно выхваченного фрагмента. В н а и б о л е е т я ж е л ы х случаях б о л ь н ы е не в состоянии узнать д а ж е относительно простые предметы или их реалистические изображения, и, к а к это мы у к а з ы в а л и (II, 3, в ) , о ц е н и в а ю т «очки» к а к «велосипед», не б у д у ч и в с о с т о я н и и с и н т е з и р о в а т ь д в а к о л ь ц а и л и н и и в н у ж н ы й об ! р а з , или «пароход» к а к « ф а б р и к у » (на основании окон и т р у б ы ) и т . д. В менее отчетливо в ы р а ж е н н ы х случаях такие затруднения выступают л и ш ь п р и з р и т е л ь н о м у з н а в а н и и с л о ж н ы х п о с в о е й с т р у к т у р е изобра ж е н и й , д л я о ц е н к и к о т о р ы х в ы д е л е н и е о д н о г о п р и з н а к а о к а з ы в а е т с я не д о с т а т о ч н ы м и п р а в и л ь н о е у з н а в а н и е к о т о р ы х о б я з а т е л ь н о предпола гает синтез нескольких признаков. Именно в таких случаях изображе ние д и в а н а с д в у м я в ы с т у п а ю щ и м и с о б е и х с т о р о н валиками может оцениваться как «автомобиль» (ошибочная оценка валиков к а к «фар») и т. п. В е щ е б о л е е с т е р т ы х с л у ч а я х те же д е ф е к т ы м о г у т п р о я в л я т ь с я при рассмотрении контурных силуэтных или стилизованных изображе ний и л и ж е и з о б р а ж е н и й , п е р е ч е р к н у т ы х к а к и м и - л и б о ч е т к и м и линия м и ( с п и р а л я м и , у г л а м и ) , и л и ж е , .наконец, п р и р а с с м а т р и в а н и и конту ров, н а л о ж е н н ы х д р у г н а д р у г а . Х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м з а т ы л о ч н ы х от д е л о в м о з г а я в л я е т с я тот ф а к т , что о н и н а с т о й ч и в о п р о д о л ж а ю т актив но р а с с м а т р и в а т ь - п р е д л о ж е н н ы е им и з о б р а ж е н и я , п е р е м е щ а я взор и пытаясь выделить и соотнести нужные опознавательные признаки. Столь же а к т и в н ы м х а р а к т е р о м отличается их речь, к о т о р а я изобилует д о г а д к а м и , а и н о г д а и к о р р е к ц и я м и . Т а к и е б о л ь н ы е п о ч т и н и к о г д а не высказывают уверенных суждений о содержании рассматриваемого и з о б р а ж е н и я . В их о ц е н к а х п о с т о я н н о о с т а ю т с я с о м н е н и я в ф о р м е та ких, н а п р и м е р , в ы с к а з ы в а н и й , к а к « н а в е р н о , э т о в е л о с и п е д . . , а м о ж е т б ы т ь , э т о что-то другое...», с о п р о в о ж д а ю щ и е с я ж а л о б а м и н а « п л о х о е зрение». Своеобразный характер нарушения восприятия этих изображений имеет место у больных с с и м п т о м а м и симультанной агнозии (II, 3, в ) . К а к правило, эти больные могут с р а з у воспринять только один элемент (или одно и з о б р а ж е н и е ) , поэтому при рассматривании изображений п о л у ч а ю т с я н е с т о й к и е , к о л е б л ю щ и е с я р е з у л ь т а т ы . В о с п р и н и м а я всё и з о б р а ж е н и е , о н и д а ю т его п р а в и л ь н у ю о ц е н к у . О д н а к о , н а ч и н а я рас с м а т р и в а т ь детали, они теряют целый образ, и з о б р а ж е н и е в целом и с ч е з а е т , з а м е н я я с ь и з о л и р о в а н н ы м и ф р а г м е н т а м и . Т о т ф а к т , что рас с м а т р и в а н и е объектов у этих больных сопровождается отчетливой « а т а к с и е й в з о р а » , с у щ е с т в е н н о о б л е г ч а е т д и а г н о с т и к у э т о й ф о р м ы по ражений. Очень с в о е о б р а з н ы е н а р у ш е н и я могут выступать при зрительном восприятии и з о б р а ж е н и й у больных с п о р а ж е н и е м л о б н ы х долей мозга. 1
Естественно, что узнавание предметов происходит во всех этих случаях легче, чем восприятие их изображений; возможно, что это связано с тем, что в восприятии предмета гораздо большую роль играют сопровождающие этот предмет кинестетиче ские компоненты. Само собой понятно, что больной с оптической агнозией легко узнает предмет, если он ощупает его. 20*
307
К а к мы указывали выше (II, 5, д ) , нарушения зрительного восприятия, н а б л ю д а е м ы е в этих случаях (особенно, на фоне общего снижения о с т р о т ы з р е н и я , ч а с т о в с т р е ч а ю щ е й с я у э т и х б о л ь н ы х ) , м о г у т прини мать настолько выраженные ф о р м ы , что и н о г д а и х л е г к о смешать с подлинной оптической агнозией. П е р в а я х а р а к т е р н а я особенность, отчетливо о т л и ч а ю щ а я больных с « л о б н ы м с и н д р о м о м » от б о л ь н ы х с п о д л и н н о й о п т и ч е с к о й а г н о з и е й , з а к л ю ч а е т с я в пассивном х а р а к т е р е р а с с м а т р и в а н и я и з о б р а ж е н и я , ко торое им предлагается. К а к правило, больные с поражением лобных д о л е й н е с п о с о б н ы к п о д л и н н о м у а к т и в н о м у р а с с м а т р и в а н и ю изобра ж е н и я . О н и л и б о с м о т р я т н а него н е п о д в и ж н ы м в з о р о м , л и б о о ч е н ь ма л о п е р е м е щ а ю т в з о р п о п р е д м е т у ; о н и п о ч т и н е « и щ у т » н у ж н ы е опоз н а в а т е л ь н ы е д е т а л и и , к а к п р а в и л о , с р а з у ж е д а ю т у в е р е н н о е сужде ние о т о м , что и з о б р а ж а е т д а н н ы й р и с у н о к . Е с л и р и с у н о к д о с т а т о ч н о п р о с т , э т о с у ж д е н и е о б ы ч н о б ы в а е т п р а в и л ь н ы м ; е с л и о н с л о ж е н , суж д е н и е о нем по о т д е л ь н о й , б р о с а ю щ е й с я в г л а з а д е т а л и м о ж е т приве сти к н е п р а в и л ь н о й о ц е н к е , к о т о р а я о б ы ч н о д а е т с я т а к и м б о л ь н ы м уве ренно и без всяких попыток коррекции. Сомнения в правильности оценки не возникает, если д а ж е исследующий просит больного л у ч ш е р а с с м о т р е т ь и з о б р а ж е н и е и т о ч н е е с ф о р м у л и р о в а т ь , что о н в и д и т . Восприятие изображений, предъявленных в усложненных условиях, в ы з ы в а е т у таких больных особенно много импульсивных неправиль ных о ц е н о к . М о ж н о л е г к о у б е д и т ь с я , что у б о л ь н ы х с л о б н ы м синдро мом д е ф е к т ы в правильной оценке и з о б р а ж е н и я с в я з а н ы с инактивностью восприятия. Д о с т а т о ч н о п р е д ъ я в и т ь и з о б р а ж е н и е в перевернутом виде, чтобы о б н а р у ж и т ь этот д е ф е к т в особенно отчетливой ф о р м е и в и д е т ь , что б о л ь н о й н е п ы т а е т с я м ы с л е н н о п е р е в е р н у т ь и з о б р а ж е н и е и п р о а н а л и з и р о в а т ь его п о д л и н н о е с о д е р ж а н и е . К а к п р а в и л о , б о л ь н о й о ц е н и в а е т его в т о м п о л о ж е н и и , к а к о н о б ы л о предъявлено; поэтому и з о б р а ж е н и е ч а ш к и на блюдце, п р е д ъ я в л е н н о е в перевернутом виде, о ц е н и в а е т с я к а к « г р и б » и т. п. Е с т е с т в е н н о , что в о с п р и я т и е п е р е ч е р к н у т ы х и л и н а л о ж е н н ы х д р у г н а д р у г а ф и г у р в ы з ы в а е т н е п р е о д о л и м ы е т р у д н о с т и ; у б о л ь н о г о обыч н о о с т а е т с я о б щ е е в п е ч а т л е н и е « х а о с а » , в к о т о р о м о н н е м о ж е т разо б р а т ь с я ; ч а щ е всего он в о о б щ е о т к а з ы в а е т с я д а т ь какую-либо оценку такого изображения. В т о р о й ч е р т о й в о с п р и я т и я б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » являет с я патологическая инертность, к о т о р а я , к а к б ы л о у ж е у к а з а н о в ы ш е , в ы с т у п а е т к а к о с н о в н а я ч е р т а и х п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . Э т а инерт ность м о ж е т выступать в виде зрительных персевераций, при которых р а з п р е д ъ я в л е н н о е и з о б р а ж е н и е н а к л а д ы в а е т о т п е ч а т о к н а последую щ е е в о с п р и я т и е и з м е н е н н о й ф и г у р ы (см. р и с . 86, 8 7 ) . В д р у г и х с л у ч а я х имеется инертная персеверирующая оценка серии различных изображе ний, т. е. р а з н ы е и з о б р а ж е н и я н а ч и н а ю т о ц е н и в а т ь с я о д и н а к о в о . В по следнем случае мы м о ж е м иметь дело в большей степени с инертностью н а з ы в а н и я , чем с п о д л и н н о й и н е р т н о с т ь ю в о с п р и я т и я . С о в е р ш е н н о п о н я т н о , что а к т и в н о е в ы д е л е н и е ф и г у р ы и з однород ного п о л я и л и т е м б о л е е ф и г у р ы , з а м а с к и р о в а н н о й д р у г и м и ф и г у р а м и , О к а з ы в а е т с я с о в е р ш е н н о н е д о с т у п н ы м э т и м б о л ь н ы м . Э т и ф а к т ы , под р о б н о о с в е щ е н н ы е н а м и ( I I , 5 , д ) , о с т а ю т с я е д в а л и н е н а и б о л е е ха р а к т е р н ы м и д л я н а р у ш е н и я в о с п р и я т и я при п о р а ж е н и я х л о б н ы х долей мозга. В ц е л о м « п с е в д о а г н о с т и ч е с к и е » н а р у ш е н и я в о с п р и я т и я п р и пора ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а и н о г д а п р и н и м а ю т ф о р м ы , в н е ш н е настоль к о б л и з к и е к п о д л и н н ы м я в л е н и я м о п т и ч е с к о й а г н о з и и , что л и ш ь т щ а 308
т е л ь н о е н а б л ю д е н и е н а д п а с с и в н ы м х а р а к т е р о м в о с п р и н и м а ю щ е й дея т е л ь н о с т и и т о т с и н д р о м о б щ е й и н е р т н о с т и и н е к р и т и ч н о с т и , в который в х о д я т д а н н ы е н а р у ш е н и я , м о ж е т о б л е г ч и т ь п р а в и л ь н у ю о ц е н к у этих дефектов. в) И с с л е д о в а н и е ориентировки в пространстве О р и е н т и р о в к а в п р о с т р а н с т в е я в л я е т с я той ф у н к ц и е й , исследова ние к о т о р о й о с о б е н н о н е о б х о д и м о д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и мозго вых поражений. И з в е с т н о , что о р и е н т и р о в к а в п р о с т р а н с т в е , к у д а в п е р в у ю оче р е д ь о т н о с и т с я о р и е н т и р о в к а в т а к и х к о о р д и н а т а х , к а к в е р х — низ, пра в о е — л е в о е , я в л я е т с я к о м п л е к с н ы м п р о ц е с с о м . В « е м к р о м е симультан ного з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я , о с у щ е с т в л я ю щ е г о с я с у ч е т о м д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х д в и ж е н и й г л а з , у ч а с т в у ю т в е с т и б у л я р н ы й а н а л и з и синтез (в значительной мере составляющий ее элементарную физиологическую основу), а т а к ж е те кинестетические сигналы, которые идут от ведущей ( п р а в о й ) р у к и и п р и д а ю т п р о с т р а н с т в у , в к о т о р о м ж и в е т ч е л о в е к , из вестную асимметричность. Вот почему ориентация в пространстве лишь условно может рассматриваться среди высших з р и т е л ь н ы х функций. И з в е с т н о , что о р и е н т а ц и я в п р о с т р а н с т в е с ч е т к и м р а з л и ч е н и е м пра вой и л е в о й с т о р о н ы с к л а д ы в а е т с я в д е т с к о м в о з р а с т е сравнительно п о з д н о , о б н а р у ж и в а е т б о л ь ш у ю з а в и с и м о с т ь о т в ы д е л е н и я в е д у щ е й ру ки, в ы з ы в а е т и з в е с т н ы е з а т р у д н е н и я в с л у ч а я х а м б и д е к с т р и и и л и стер т о г о ( п е р е у ч е н н о г о ) л е в ш е с т в а и н а р у ш а е т с я п р и п о р а ж е н и и нижне теменных и теменно-затылочных отделов коры. Поэтому исследование сохранности ориентировки в пространстве имеет в а ж н о е значение для топической диагностики мозговых поражений. Исследование ориентировки в пространстве может производиться на разных уровнях. Выше, говоря об исследовании двигательных функций руки ( I I I , 3 , б ) , м ы о п и с а л и р я д п р о б , к о т о р ы е п р и м е н я ю т с я п р и исследова нии п р о с т р а н с т в е н н о г о п р а к с и с а . И с с л е д о в а н и е о р и е н т и р о в к и в про странстве может включать еще р я д проб, не в о в л е к а ю щ и х двигательные ф у н к ц и и и п р о т е к а ю щ и х в н а г л я д н о - о б р а з н о м п л а н е . Н а к о н е ц , иссле д о в а н и е о р и е н т и р о в к и в п р о с т р а н с т в е и ее н а р у ш е н и й м о ж е т прово д и т ь с я и в п л а н е а н а л и з а о п е р а ц и й , п р о т е к а ю щ и х на у р о в н е т е х сим волических схем, в построении которых о р и е н т и р о в к а в пространстве имеет р е ш а ю щ е е значение. О п и с ы в а я п р о б ы с в о с п р и я т и е м и з о б р а ж е н и й , п р е д ъ я в л е н н ы х боль ному в неправильном положении (III, 6, б ) , мы фактически имели дело с п р о б о й , п р е д п о л а г а в ш е й с о х р а н н о с т ь о п е р а ц и й , н у ж н ы х д л я ориенти ровки предмета (или и з о б р а ж е н и я ) в пространстве. Игнорирование умышленной неправильности пространственного положения изображе н и я ( к о г д а б о л ь н о й , в ы к л а д ы в а я р я д к а р т о ч е к с и з о б р а ж е н и е м предме тов и л и р а с с м а т р и в а я р я д к а р т о ч е к , р а з л о ж е н н ы х в н е п р а в и л ь н о м по л о ж е н и и , не м о ж е т исправить ошибки, д о п у щ е н н ы е в их пространствен ном р а с п о л о ж е н и и ) я в л я е т с я с у щ е с т в е н н ы м п р и з н а к о м , у к а з ы в а ю щ и м на дефектность этой функции. О д н а к о такой д е ф е к т п р о я в л я е т с я лишь у больных с очень грубыми н а р у ш е н и я м и , и а д е к в а т н о е исследование состояния ориентировки в пространстве требует специальных, более чувствительных методов. К таким методам относится ряд графических проб, ставящих перед и с п ы т у е м ы м з а д а ч у д а т ь а н а л и з п р о с т р а н с т в е н н о г о р а с п о л о ж е н и я ли ний, с о с т а в л я ю щ и х и з в е с т н ы е ф и г у р ы , и л и б о о б н а р у ж и т ь с х о д с т в о и 309
различие между з е р к а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы м и л и н и я м и или фигурами, либо же срисовать эти фигуры или в ы л о ж и т ь их из спичек. Н а р и с . 104 м ы д а е м п р и м е р ы т а к и х п р о б . Б о л ь н о м у п р е д ъ я в л я ют одну из фигур, приведенных на этом рисунке, и п р е д л а г а ю т либо с к о п и р о в а т ь ее, л и б о в ы л о ж и т ь е е и з с п и ч е к , л и б о ж е с к а з а т ь , к а к у ю разницу он может отметить во входящих в каждую пару фигурах. В сенсибилизированных опытах ему п р е д л а г а ю т рисовать эти фигуры и л и в ы к л а д ы в а т ь их из с п и ч е к , мыс ленно п е р е в е р т ы в а я эти фигуры так, чтобы пространственное расположе ние элементов полученной фигуры о т в е ч а л о п р о с т р а н с т в е н н о м у распо л о ж е н и ю ф и г у р ы , к о т о р а я располо ж е н а п е р е д с и д я щ и м н а п р о т и в боль ного в р а ч о м . З н а ч и т е л ь н о е н а р у ш е н и е в вы Рис. 104. Опыты с анализом простран полнении этой пробы м о ж е т гово ственных соотношений рить о первичном нарушении зри тельно-пространственной ориенти ровки и у к а з ы в а т ь на п о р а ж е н и е нижнетеменных (или теменно-затылоч ных) о т д е л о в м о з г а . О д н а к о т а к о е з а к л ю ч е н и е м о ж н о с д е л а т ь т о л ь к о если больной пытается активно а н а л и з и р о в а т ь р а с п о л о ж е н и е элементов этой ф и г у р ы в п р о с т р а н с т в е , но о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и о т л и ч и т ь з е р к а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы е э л е м е н т ы ф и г у р ы и л и д е л а е т о ш и б к и , непра в и л ь н о о р и е н т и р у я в х о д я щ и е в нее л и н и и , не с о б л ю д а е т их н у ж н ы х от ношений друг к другу. К а к правило, в этих случаях т а к о е нарушение входит в синдром, в к л ю ч а ю щ и й и другие н а р у ш е н и я ориентировки в пространстве (легкое смешение правого и левого, утеря направления при ориентировке в помещении или на улице, с и м п т о м ы а п р а к т о г н о з и и
Рис. 105. Проба с оценкой положения стрелок на часах
и т . д . ) . Э т о т с и м п т о м б ы л о п и с а н в ы ш е ( I I , 3 , д ) . В т о ж е в р е м я нали чие в н е ш н е б л и з к и х д е ф е к т о в , н о в х о д я щ и х в с и н д р о м о б щ е й и н а к т и в ности б о л ь н о г о и п р о я в л я ю щ и х с я в и м п у л ь с и в н о д о п у с к а е м ы х ошиб ках зеркальности, д о л ж н о трактоваться совсем иначе и может говорить с той ф о р м е н а р у ш е н и я избирательного, активного поведения, к о т о р а я характерна для патологии лобных долей мозга. Б л и з к о й к о п и с а н и ю я в л я е т с я п р о б а н а а н а л и з р а с п о л о ж е н и я стре л о к н а ч а с а х ( р и с . 105) и л и п р о б а , п р и к о т о р о й б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т р а з м е с т и т ь н а м а к е т е ч а с о в с т р е л к и с о о т в е т с т в е н н о у к а з а н н о м у време ни. С м е ш е н и е с и м м е т р и ч н о р а с п о л о ж е н н ы х ц и ф р , о ш и б к и в соответст в у ю щ е м р а з м е щ е н и и с т р е л о к у к а з ы в а ю т н а т а к о е ж е я в л е н и е наруше ния ориентировки в пространстве. Аналогичные трудности м о ж н о выявить при пробе, состоящей в с р а в н е н и и п р а в и л ь н о и л и н е п р а в и л ь н о н а п и с а н н ы х б у к в и л и ц и ф р при з е р к а л ь н о м р а с п о л о ж е н и и и х э л е м е н т о в ( р и с . 106). Н е в о з м о ж н о с т ь от310
л и ч и т ь н е п р а в и л ь н о н а п и с а н н у ю б у к в у и л и ц и ф р у , ответ, что «обе яв л я ю т с я п р а в и л ь н ы м и » , и л и у к а з а н и е н а з е р к а л ь н о и з о б р а ж е н н у ю букву к а к н а п р а в и л ь н у ю , т а к ж е к а к и д о п у щ е н и е з е р к а л ь н ы х о ш и б о к в са м о с т о я т е л ь н о м и з о б р а ж е н и и б у к в и л и ц и ф р , д а е т ц е н н ы й дополнитель ный м а т е р и а л д л я оценки н а р у ш е н и я ориентировки в пространстве. Существенное место в исследовании н а р у ш е н и я пространственной ориентировки имеют пробы с воспроизведением основных отношений в географической карте и пробы, п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у предла гается схематически нарисо в а т ь план своей комнаты, план п а л а т ы и л и п л а н пути, кото рый он проделывает, когда идет в кабинет в р а ч а , в бли ж а й ш и й м а г а з и н и т. д. Эта методика была разработана и применена Ф. Н. Шемякиным (1940, 1954, 1959) и А. Я. Ко Рис. 106. Проба на пространственный л о д н о й (1949, 1 9 5 4 ) . анализ букв и цифр Как мы уже указывали ( I I , 3 , д ) , в о с п р о и з в е д е н и е ос новных пространственных координат географической к а р т ы представля ет для больных с теменно-затылочными п о р а ж е н и я м и особую трудность. З а т р у д н е н и е в том, чтобы правильно проставить на д а н н ы х к о о р д и н а т а х Восток и З а п а д и разместить взаимное расположение городов, морей и т . п., я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е в а ж н ы х с и м п т о м о в э т о г о т и п а нару шений ориентировки в пространстве. Поэтому к признакам зеркальности при рисовании соответствующей схемы (так же, к а к и вычерчивании п л а н а п а л а т ы и п л а н а пути) с л е д у е т о т н о с и т ь с я с п о л н ы м вниманием. П р и м е р ы нарушений, встречающихся при выполнении этих проб, были д а н ы в ы ш е (см. р и с . 4 6 и 4 7 ) . г) И с с л е д о в а н и е пространственного мышления К п р о б а м на з р и т е л ь н у ю о р и е н т и р о в к у в п р о с т р а н с т в е н н ы х отно ш е н и я х п р и м ы к а е т р я д п р о б , в ы х о д я щ и х з а п р е д е л ы и с с л е д о в а н и я выс ш и х зрительных функций и посвященных а н а л и з у тех пространственных с и н т е з о в , к о т о р ы е я в л я ю т с я о с н о в о й с л о ж н о й конструктивной деятель ности и о п е р а ц и й пространственного мышления. В э т и х п р о б а х больно му дается какое-либо конструктивное з а д а н и е — составить фигуру из о т д е л ь н ы х б л о к о в , п о с т р о и т ь к у б с о с л о ж н ы м и с о о т н о ш е н и я м и входя щ и х в него э л е м е н т о в , п р а к т и ч е с к и и л и н а г л я д н о - о б р а з н о р а з о б р а т ь с я в с х е м е р ы ч а г а и т. д. Е с т е с т в е н н о , что с ю д а в х о д я т л и ш ь т а к и е про б ы , п р и к о т о р ы х п р а в и л ь н о е р е ш е н и е з а д а н и я в о з м о ж н о т о л ь к о п р и со х р а н н о с т и о р и е н т а ц и и в п р о с т р а н с т в е и а н а л и з а о с н о в н ы х пространст венных соотношений. К числу наиболее известных и отвечающих н у ж н ы м требованиям относится проба Коса — больному предлагают выложить определенный узор из отдельных кубиков, к а ж д а я сторона которых разделена по диагонали на две различно окрашенные части. При выкладывании с л о ж н ы х у з о р о в ( р и с . 107) б о л ь н о й д о л ж е н р а с ч л е н и т ь о п т и ч е с к и одно родные части узора на составляющие их пространственные элементы. П р и н е с о в п а д е н и и е д и н и ц н а г л я д н о в о с п р и н и м а е м ы х д е т а л е й структу ры с г р а н и ц а м и о т д е л ь н ы х к у б и к о в , из к о т о р ы х о н и д о л ж н ы б ы т ь со с т а в л е н ы , и п р и н а р у ш е н и и п р о с т р а н с т в е н н ы х о т н о ш е н и й р е ш е н и е по311
добных задач больными со зрительно-пространственными дефектами# м о ж е т быть очень затруднено. К т а к и м ж е п р о б а м о т н о с и т с я п р о б а Р у п п а ( р и с . 108), з а к л ю ч а ю щ а я с я в т о м , что б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т к о п и р о в а т ь р и с у н о к , напоми н а ю щ и й «соты». С к о п и р о в а т ь э т у с т р у к т у р у , о т к а з а в ш и с ь о т непосред с т в е н н о г о и з о л и р о в а н н о г о в о с п р о и з в е д е н и я с о с т а в л я ю щ и х его э л е м е н т о в
Рис. 107. Проба Коса
Рис. 108. Проба Р у п п а : сплошной линией дан образец, предлагаемый больному; пунк тиром — ожидаемое продолже ние рисунка
и сохраняя нужную систему пространственных соотношений, является задачей, трудновыполнимой для больных с нарушением сложных форм пространственного мышления. А н а л о г и ч н о й я в л я е т с я п р о б а И е р к с а . Б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т схему, и з о б р а ж а ю щ у ю сложную фигуру, составленную из отдельных кубиков (рис. 1 0 9 ) . Т р е б у е т с я п о д с ч и т а т ь количество кубиков, входящих в ее с о с т а в . Т о т ф а к т , что не все ку бики, с о с т а в л я ю щ и е фигуру, на г л я д н о в и д н ы н а р и с у н к е , состав л я е т т р у д н о с т ь э т о й з а д а ч и . Боль ные с н а р у ш е н и е м пространствен ного м ы ш л е н и я м о г у т о б н а р у ж и в а т ь при ее р е ш е н и и з а м е т н ы е де фекты. Б л и з к о е к этим пробам место з а н и м а ю т т а к и е ш и р о к о распрост р а н е н н ы е п р о б ы , п р и к о т о р ы х ис пытуемому предлагают мысленно изменить положение предлагае м о й ф и г у р ы д л я того, чтобьи уста н о в и т ь ее т о ж д е с т в о с п р е д л о ж е н Рис. 109. Проба Иеркса ным о б р а з ц о м . Т а к и е п р о б ы , к а к « п р о б а п а р а л л е л о г р а м м о в » , «про б а р у к » ( р и с . 110), т р е б у ю т о с о б е н н о ч е т к о й сохранности зрительноп р о с т р а н с т в е н н ы х п р е д с т а в л е н и й и м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я обна ружения их стертых дефектов. Н е л ь з я з а б ы в а т ь о т о м , что э т и п р о б ы я в л я ю т с я о т н о с и т е л ь н о труд ными и не всегда легко выполняются д а ж е здоровыми испытуемыми; п о э т о м у их п р и м е н е н и е в к л и н и к е о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а н о с и т ог раниченный характер. Все перечисленные выше пробы не выходят за пределы исследо-
312
в а н и я з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я и л и ш ь ч а с т и ч н о н а п р а в л е н ы н а изучение тех э л е м е н т о в п р о с т р а н с т в е н н о г о м ы ш л е н и я , к о т о р ы е включаются в анализ зрительно воспринимаемой структуры. С л е д у ю щ и е , б о л е е с л о ж н ы е п р о б ы у ж е п о л н о с т ь ю в ы х о д я т з а пре делы исследования зрительного восприятия; направленные на анализ
Рис. ПО. Проба на" анализ фигуры с ее мысленным поворотом. а — проба с параллелограммом; испытуемому предлагается поставить кру жочек в соответствующем углу параллелограмма с тем, чтобы получить фигуру, идентичную с изображением слева; б— проба «рук». Испытуемому предлагается оценить, какая рука — правая или левая — изображена на рисунке, поставив крестик в соответствующий квадрат к о н с т р у к т и в н о й д е я т е л ь н о с т и , они я в л я ю т с я п р о б а м и н а и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с о в п р о с т р а н с т в е н н о г о м ы ш л е н и я и п о э т о м у л и ш ь ч а с т и ч н о могут быть изложены в настоящем разделе. К числу т а к и х проб относятся все пробы на решение механических задач, в которых применяется система рычагов. Решение таких задач, о б р а з ц ы к о т о р ы х д а н ы н а р и с . 111, п р е д п о л а г а е т в о з м о ж н о с т ь просле д и т ь с и с т е м у п р о с т р а н с т в е н н о н а п р а в л е н н ы х д в и ж е н и й , к о т о р ы е в ры чагах р а з н о г о рода построены совершенно различно. Если дело идет о р ы ч а г е в т о р о г о р о д а , з а д а ч а п р и б л и з и т ь к с е б е н у ж н у ю т о ч к у ры ч а г а , н а к о т о р о й р а с п о л о ж е н а ц е л ь , м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а л и ш ь с по313
м о щ ь ю д в и ж е н и я отталкивания другого плеча рычага, а это требует от больного задержки импульсивного движения притягивания. О ч е в и д н о , что з а т р у д н е н и я , и с п ы т ы в а е м ы е п р и в ы п о л н е н и и т а к о й операции, могут быть к а к у больного с з а т р у д н е н и я м и а н а л и з а систем п р о с т р а н с т в е н н ы х с о о т н о ш е н и й , т а к и у б о л ь н о г о с н е в о з м о ж н о с т ь ю за тормозить непосредственное импульсивное действие. К э т о й ж е г р у п п е п р о б о т н о с и т с я и ш и р о к о п р и м е н я е м а я описан ная в ы ш е (II, 5, ж) з а д а ч а , известная под н а з в а н и е м «куба Л и н к а » . О н а с о с т о и т в т о м , что и с п ы т у е м о м у д а ю т 2 7 к у б и к о в , р а з н ы е с т о р о н ы к о т о р ы х о к р а ш е н ы в н е о д и н а к о в ы е цвета, и п р е д л а г а ю т построить из них о д и н б о л ь ш о й к у б о п р е д е л е н н о г о ( н а п р и м е р , ж е л т о г о ) ц в е т а . Т а к к а к из 27 к у б и к о в есть л и ш ь 4, у к о т о р ы х т р и с т о р о н ы о к р а ш е н ы в жел т ы й цвет, 8, у к о т о р ы х д в е с т о р о н ы и м е ю т ж е л т у ю о к р а с к у , и о д и н , н е и м е ю щ и й ж е л т ы х с т о р о н , и с п ы т у е м ы й д о л ж е н р а с с ч и т а т ь , к а к ему р а с п о л о ж и т ь эти р а з л и ч н ы е кубики в б о л ь ш о м кубе.
Рис. 111. Проба на анализ механических отношений («киногност»). Испытуемому предлагается сказать, в каком направлении пойдет стрелка (б), если он потянет за ручку (а)
К а к было сказано выше, здоровые испытуемые начинают решение этой з а д а ч и с составления о б щ е й схемы, в ы д е л я ю т места, где д о л ж н ы быть р а с п о л о ж е н ы кубики, имеющие соответственно три, две или одну ж е л т ы е с т о р о н ы , к л а с с и ф и ц и р у ю т э т и к у б и к и и л и ш ь з а т е м произво дят их расстановку соответственно созданной п р е д в а р и т е л ь н о й схеме. Больные с нарушением зрительно-пространственной ориентировки, но при сохранной ц е л е н а п р а в л е н н о й интеллектуальной деятельности о с у щ е с т в л я ю т эту задачу, с о х р а н я я п р и н ц и п и а л ь н о тот ж е с а м ы й ход р е ш е н и я , н о и с п ы т ы в а ю т т р у д н о с т и , с в я з а н н ы е с р а з м е щ е н и е м отдель ных э л е м е н т о в в соответствующих к о о р д и н а т а х п р о с т р а н с т в а . Н а о б о р о т , б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а и с наруше нием и з б и р а т е л ь н о й ц е л е н а п р а в л е н н о й деятельности проявляют при в ы п о л н е н и и э т о й п р о б ы г р у б о в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я . К а к б ы л о ука з а н о в ы ш е (II, 5, ж ) , эти больные не могут составить п л а н действия, в п р е д е л а х к о т о р о г о п р о т е к а л и б ы о т д е л ь н ы е о п е р а ц и и , и з а м е н я ю т пла номерное выполнение поставленной з а д а ч и с л у ч а й н ы м и импульсивны ми. ЧЦГ&ШИ п р о с т р а н с т в е н н у ю о р г а н и з а ц и ю , он н а ч и н а е т п р о т е к а т ь в у с л о в и я х сис т е м ы и е р а р х и ч е с к и п о с т р о е н н ы х р а з р я д о в , р е з к о о с л о ж н я ю щ и х т е мнестические задачи, которые он ставит перед л и ц о м , п р о и з в о д я щ и м эту о п е р а ц и ю . В э т и х с л у ч а я х ч е л о в е к , в ы п о л н я ю щ и й о п е р а ц и ю с ч е т а , вы н у ж д е н д р о б и т ь ч и с л а , с к о т о р ы м и он и м е е т д е л о , с т е м , ч т о б ы у него» оставалась возможность произвести операцию в пределах ц е л о г о де с я т к а , и л и ш ь п о з д н е е д о п о л н я е т ее в т о р о й ч а с т ь ю о п е р а ц и и — присое д и н е н и е м о с т а т к а . Н а н а ч а л ь н ы х э т а п а х э т и о п е р а ц и и н е и з б е ж н о носят р а з в е р н у т ы й х а р а к т е р , т р е б у ю щ и й к а к д р о б л е н и я в х о д я щ и х в е е состав, чисел, т а к и д а л ь н е й ш е г о п р и с о е д и н е н и я о с т а т к а , в с е г д а п р и с о х р а н е н и и правильной пространственной ориентированности операции. Л и ш ь на д а л ь н е й ш и х э т а п а х они м о г у т п р и н я т ь с в е р н у т ы й , с о к р а щ е н н ы й вид, а> у опытного счетчика — осуществляться автоматически. П р о т е к а я н а о с н о в е п р о с т р а н с т в е н н о о р и е н т и р о в а н н ы х с х е м , раз н ы е с ч е т н ы е о п е р а ц и и с о х р а н я ю т с н и м и с в я з ь в н е о д и н а к о в о й степени. Если простое сложение и вычитание проявляют эту с в я з ь в полной м е р е , т о п р о с т ы е о п е р а ц и и у м н о ж е н и я и д е л е н и я , о с н о в а н н ы е н а упро ч е н н о й в о б у ч е н и и т а б л и ц е у м н о ж е н и я , н а ч и н а ю т п р и о б р е т а т ь вербаль ный х а р а к т е р , о п и р а я с ь на упроченные речевые стереотипы. Описанные в ы ш е п р о с т р а н с т в е н н ы е к о м п о н е н т ы о т х о д я т н а з а д н и й п л а н и начи нают отчетливо выступать л и ш ь тогда, когда процесс усложняется и п е р е с т а е т н о с и т ь а в т о м а т и з и р о в а н н ы й х а р а к т е р . Т а к и м и я в л я ю т с я , на п р и м е р , у м н о ж е н и е о д н о з н а ч н о г о ч и с л а н а д в у з н а ч н о е ( и л и т е м более двузначного на двузначное) или большинство неавтоматизированных операций деления. М ы о г р а н и ч и м с я э т и м и п р е д в а р и т е л ь н ы м и з а м е ч а н и я м и о психо 2 логических особенностях представления числа и счетных операций , которые будут исходными д л я д а л ь н е й ш е г о а н а л и з а их нарушений. 1
Такой характер процессов, лежащих в основе понятия числа и счетных опера ций, можно легко проследить, рассматривая их формирование в детском возрасте. После работ Пиаже (1950), Ингельдер (1960), П. Я- Гальперина (1959), Н. Ф. Талы зиной (1957), В. В. Давыдова (1957), Н. И. Непомнящей (1956) и др. стали яснее те ступени, которые проходят формирование числа у дошкольника, начинающееся с материальных операций с расположенными в пространстве предметами, переходящее через фазу «материализованных» действий рукой и взором и кончающееся формиро ванием «табличного счета», который лежит в основе подлинного понятия числа и «умственных действий», составляющих основу развитых счетных операций. 2 В более подробном виде эти положения сформулированы нами в работе А. Р Л у р и я . Патология счетных операций. «Изв. АПН РСФСР», 1946, вып. 3. См. также 3. Я. Р у д е н к о . Нарушение счета при мозговых поражениях. Диссерта ция. М., 1953. 366
б ) И с с л е д о в а н и е структуры числовых представлений И с с л е д о в а н и е с т р у к т у р ы ч и с л о в ы х п р е д с т а в л е н и й с т а в и т п е р е д со б о й з а д а ч у в ы я с н и т ь , в к а к о й м е р е о н и с о х р а н и л и с в о е с л о ж н о ^ разряд н о е с т р о е н и е п р и тех и л и и н ы х л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х м о з г а . Исследование начинается с опытов, в которых больному предлагается написать или прочесть простые однозначные числа. Если речевые процессы больного достаточно сохранны, это м о ж е т быть сделано путем простой диктовки чисел и л и их устного причитывания. Если речевые процессы нарушены, можно предложить больному записывать в виде цифры число показанных ему пальцев или же по предъявленной цифре пока зывать на пальцах (или спичках) число, которое эта цифра обозначает. Если больной затрудняется -в написании -или прочтении изолированных цифр, ему диктуется (или дается » написанном виде) натуральный р я д чисел (1, 2, 3, 4...), который он должен написать или прочесть. При проведении этого опыта исследующий должен дать анализ тех затруднений,, которые обнаруживает больной: испытывает ли он трудности в понимании словесного обозначения числа или в написании цифры или, наконец, затрудняется в зрительном узнавании предложенной цифры. Специальным и существенным моментом исследования является письмо и чтение римских чисел. К а к известно, они включают в свой состав пространственное располо жение элементов и поэтому представляют собой очень удобный способ исследования того, насколько у больного сохранна пространственная ориентация, принимающая участие в каждой полноценной структуре числа. Д л я этой цели больному предлагается написать или прочесть такие «симметрич ные» числа, к а к IV и VI или IX и XI. Аналогичное значение имеет и оценка обычных (арабских) чисел, написанных симметрично (17 и 71, 69 и 96). Нарушение простран ственной ориентировки выступает в этой пробе с достаточной отчетливостью. Основным этапом этой части исследования являются опыты с письмом и чтением многозначных чисел. Центральной задачей этих опытов является выяснение того, насколько сохранным остается у больного разрядное строение числа. Этот этап исследования включает р я д проб, начиная с простых опытов с написанием (прочтением) двузначных или много значных чисел и кончая опытами, при которых в ту же задачу вносятся известные осложнения. Сначала больному предлагают написать (прочесть) простые числа (27, 34, 158, 396 и т. д . ) . Специальное внимание следует уделить опытам с записью чисел, в которых словесное обозначение не совпадает с их написанием. Сюда относятся прежде всего такие числа второго десятка, к а к четырнадцать, семнадцать, девятнадцать, которые в русском языке имеют обратное обозначение (произнесение значения единиц перед значениями десятков). Сюда относятся т а к ж е -многозначные числа, у которых некоторые разряды имеют нулевое значение и, следовательно, не обозначаются в речи (например, сто девять, тысяча д в а д ц а т ь три и т. п.). В этих случаях названное в речи число д о л ж н о быть «перешифровано» на систему обозначения разрядов, и каждое нарушение прочного раз рядного строения числа может привести к тому, что называемые числа будут записываться эхолалично («семнадцать» как 71, «сто четыре» как 100 и 4, «тысяча д в а д ц а т ь три» как 1000 и 23 или 123 и т. п.). Аналогичным усложнением опыта может быть и предъявление многозначных чисел с необычной расстановкой цифр, которые больной д о л ж е н прочитать. Такими являются, например, пробы, при которых больной предупреждается, что 'многозначное число будет предъявлено ему в обычном, а в вертикальном расположении, например, 3 изображение числа «326» как 2. В этом опыте все привычные стереотипы снимаются, 6 и больной должен обнаружить в чистом виде сохранность разрядного строения числа, сознательно накладывая р а з р я д н у ю схему на необычно написанные цифры. Наиболее существеной частью этого опыта является проба, при которой больному дают много значное (горизонтально или вертикально написанное) число и предлагают указать, к а к а я цифра в ы р а ж а е т десятки, тысячи, единицы, сотни, или когда, указывая соот ветствующую цифру в многозначном числе, ему предлагают сказать, какой разряд она в ы р а ж а е т . Всякое нарушение разрядного строения числа и распад его от простого «номина тивного» значения отдельных цифровых знаков представляет собой важный диагнос тический признак. Последней частью исследования является опыт с оценкой различия в числовых значениях многозначных чисел. Этот опыт имеет целью установить, продолжает ли оценка числового значения
367
многозначных чисел преломляться через схему разрядного строения числа или же эта операция нарушается и больной начинает оценивать число только по .непосредственному значению отдельных входящих в его состав элементов. Д л я этой цели больному сначала предлагают сказать, какое из двух названных •(написанных) чисел (например, 17 -и 68, 23 и 56, 123 и 489) больше; после этого прово д и т с я «конфликтный» опыт, при котором ему предлагается пара чисел, из которых в число, имеющее меньшее числовое значение, входят большие цифры (занимающие низшие р а з р я д ы ) . Примером таких чисел могут служить 189 и 201, 1967 и 3002 и т п. Каждое затруднение в оценке общего значения написанного числа и ориентиров ка на отдельные составляющие его цифры -может быть дополнительным указанием на распад разрядного значения числа. О ц е н к а тех д а н н ы х , к о т о р ы е п о л у ч а ю т с я п р и и с с л е д о в а н и и структу ры ч и с л о в ы х п р е д с т а в л е н и й у б о л ь н ы х с л о к а л ь н ы м и п о р а ж е н и я м и моз га, не представляет больших затруднений. В основе нарушения значения простых однозначных ч и с е л может л е ж а т ь несколько разных факторов, В одних случаях в основе этого симптома лежит отчуждение непосредственного смысла слова, которое и м е е т м е с т о п р и с е н з о р н о й а ф а з и и . Т а к о й б о л ь н о й , к о т о р ы й н е в состоя н и и п о н я т ь п р о и з н е с е н н о е ч и с л о , л е г к о у з н а е т его в н а п и с а н н о м виде и л е г к о о п е р и р у е т с н и м . В д р у г и х с л у ч а я х в о с н о в е а н а л о г и ч н ы х нару ш е н и й м о г у т л е ж а т ь и я в л б й и я о п т и ч е с к о й а л е к с и и и а г р а ф и и , сопро в о ж д а ю щ и е з а т ы л о ч н ы й с и н д р о м , и т о г д а б о л ь н о й , к о т о р ы й н е может н и н а п и с а т ь , н и п р о ч е с т ь н а п и с а н н о е ч и с л о , о т н о с и т е л ь н о л е г к о обозна ч а е т н а п а л ь ц а х д а н н о е е м у ч и с л о и л и н а з ы в а е т чй&яо предложенных .ему п а л ь ц е в . Специфические для н а р у ш е н и й разрядного Строения числа особен ности с б о л ь ш о й о т ч е т л и в о с т ь ю в ы с т у п а ю т п р и с и н д р о м е оптико-прост ранственных расстройств, в о з н и к а ю щ е м в с л у ч а я х п о р а ж е н и я нижнете м е н н ы х и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы (преимуществен но левого полушария), сопровождающемся явлениями конструктивной а п р а к с и и и т а к н а з ы в а е м о й с е м а н т и ч е с к о й афазии". Н а р у ш е н и я в строе нии ч и с л о в ы х п р е д с т а в л е н и й п р о я в л я ю т с я з д е с ь у ж е п р и о п ы т а х с узна в а н и е м и н а п и с а н и е м р и м с к и х ч и с е л . Б о л ь н о й , не д и ф ф е р е н ц и р у я пра в у ю и л е в у ю с т о р о н ы , не м о ж е т о т л и ч и т ь с и м м е т р и ч н о н а п и с а н н ы х чи сел и в н а п и с а н и и с м е ш и в а е т э т и ч и с л а д р у г с д р у г о м . Э т и н а р у ш е н и я в ы с т у п а ю т о с о б е н н о о т ч е т л и в о и в о ц е н к е с л о ж н ы х м н о г о з н а ч н ы х чи с е л ; р а з р я д н о е з н а ч е н и е ч и с л а р а с п а д а е т с я , б о л ь н о й п р о п у с к а е т при з а п и с и чисел н е о б о з н а ч е н н ы е р а з р я д ы , н е м о ж е т п р о ч е с т ь многознач ного ч и с л а и н е п р а в и л ь н о о ц е н и в а е т р а з р я д н о е з н а ч е н и е о т д е л ь н ы х эле ментов. В н а и б о л е е г р у б ы х с л у ч а я х э т и д е ф е к т ы п р о я в л я ю т с я у ж е при от носительно простых пробах. В стертых с л у ч а я х они могут выступать , л и ш ь в с е н с и б и л и з и р о в а н н ы х о п ы т а х , п р о я в л я я с ь п р е ж д е в с е г о в про б а х , п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я п р о ч и т а т ь в е р т и к а л ь н о напи санные числа и.оценить их р а з р я д ы . З н а ч и т е л ь н ы е д е ф е к т ы могут выступать в этих с л у ч а я х и при о ц е н к е з н а ч е н и я м н о г о з н а ч н ы х чисел ( м н о г о з н а ч н о е ч и с л о , в котором . к о н ц е н т р и р у ю т с я д ц ф р ы с б о л ь ш и м з н а ч е н и е м ( н а п р и м е р , 1869), часто н а ч и н а е т о ц е н и в а т ь с я к а к б о л ь ш е е по с р а в н е н и ю с ч и с л о м , в котором -сконцентрированы .меньшие ц и ф р ы (например, 2012). В с е эт и н а р у ш е н и я о б ы ч н о в х о д я т в е д и н ы й с и н д р о м , к о т о р ы й мы о п и с а л и в ы ш е ( I I , 3, г — е) и т о п и ч е с к а я о ц е н к а к о т о р о г о не представ ляет затруднений. Н а р у ш е н и е с л о ж н о й с и с т е м ы ч и с л о в ы х п о н я т и й м о ж е т и м е т ь места и п р и п о р а ж е н и и лобных долей мозга, но в э т и х случаях о н о входит в о б щ и й с и н д р о м . а с п о н х а н н о с т и , и н а к т и в н о с т и б о л ь н о г о и м о ж е т выра368
ж а т ь с я в э х о п р а к с и ч н о м н а п и с а н и и и прочтении тех чисел, словесное в ы р а ж е н и е которых не с о в п а д а е т с их р а з р я д н ы м строением. Однако в этих случаях такие ошибки, как написание 17 к а к 7 1 и л и 1023 к а к 1000 2 3 , не с в я з а н ы с н а р у ш е н и е м р а з р я д н о г о с т р о е н и я ч и с л а и не вхо д я т в тот с и н д р о м , который мы о п и с а л и .
в) Исследование следованию
Исследование счетных операций
счетных
структуры
операций
числовых
непосредственно
представлений.
примыкает
Оно
ставит
к
ис
перед
с о б о й з а д а ч у и з у ч и т ь , в к а к о м с о с т о я н и и н а х о д и т с я у б о л ь н о г о возмож ность
использовать
операций
разрядное
строение
числа
для
выполнения
ряда
счета.
Исследование
счетных
зующихся различной
операций
сложностью
и
включает
ряд
отражающих
проб,
характери
процессы,
щ и е н а р а з н ы х у р о в н я х . В н а и б о л е е п р о с т ы х и з них
протекаю
( н а п р и м е р , сложе
ние или в ы ч и т а н и е о д н о з н а ч н ы х или п р и б л и ж а ю щ а я с я к ним о п е р а ц и я сложения
«столбиком»)
шо упроченных сложении
и
счетные операции не выходят за
навыков
и
вычитании,
промежуточных операций с округленными
остатка),
действия
с
носят
многократным
числами уже
переходом
производимые
«в
за
простое
пределы
более
десяток,
процесс
присоединением характер.
многозначных
сложное умножение
становится
При
требующих
сложный
(сложение или вычитание
через
уме»)
и
группы, выполнение
и последующим
значительно
п р е д е л ы хоро строение.
десятка
(дробление слагаемых на
еще более сложных случаях
ние,
относительно
выходящих
операций В
имеют
еще труднее,
и
деле
а удель
ный вес о п е р а ц и й в мнестическом п л а н е еще более в о з р а с т а е т . Н а к о н е ц , этот
процесс
с дробями, центральная логических
достигает
где
максимальной
наглядные
компоненты
сложности отступают
в
счетных на
операциях
задний
план
и
часть операции протекает в плане отвлеченных вербальнодействий.
Исследование счета начинается с проб на проверку простых автоматизирован ных счетных операций, таких, как таблица умножения или сложение и вычитание в пределах десятка. Эти операции больной должен производить устно или письменно, а при нарушениях речи показывать результат этих простейших операций на пальцах. Пробы на выполнение простых, хорошо упроченных счетных операций обычно д а ю т возможность выявить лишь самые грубые формы афазических расстройств и наиболее резко выраженные виды распада понятия числа при особенно массивных поражениях. Центральное место исследования занимают опыты с изучением сложных счетных операций. Д л я этого больному предлагают производить в уме сложение и вычитание с переходом через десяток (например, 2 7 + 8 ; 3 1 — 7 ; 41 — 14). Больному предлагают выполнять операцию устно, -с проговариванием ее составных частей. В контрольных опытах операция может усложняться, д л я чего больному предла гают (выполнять ее в уме, сообщая лишь конечный результат, или упрощаться, для чего ее разрешают производить в письменном виде. Д л я обеспечения последовательного анализа результатов эту операцию письменного счета предлагают производить в двух формах: сначала путем письменного счета «в строчку», при котором у больного устраняется необходимость д е р ж а т ь все элементы в памяти, но сохраняется необ ходимость проделывать все промежуточные операции «в уме», а затем «столбиком», когда снимаются и эти трудности и вся операция сводится к сложению и вычитанию однозначных с автоматическим получением более сложного конечного результата. Исследующий внимательно наблюдает за тем, к а к совершается операция, сохраняет ли больной разрядное строение чисел, не делает ли он ошибок в 'простран ственной организации -счета, не упрощает ли он операцию, опуская ее отдельные звенья и, наконец, в какой мере он пользуется письменными «опорами» или громкой устной речью. Д л я специального анализа того, насколько прочно операции счета продолжают 24
А. Р. Л у р и я
369
оставаться в пределах р а з р я д н о г о строения числа, те же пробы могут быть пред ложены в усложненном виде. Д л я этой цели больному предлагают пример на сложение или вычитание, причем числа располагаются не в привычной, хорошо упро ченной форме, а либо в виде вертикально расположенных групп ( а ) , либо же (при вычитании) в таком виде, что уменьшаемое располагается под вычитаемым ( б ) . Нарушение р а з р я д н о г о (строения числа м о ж е т в этих случаях проявляться в том, что операция, лишенная опоры на хорошо упроченные стереотипы, распадается, и больной начинает складывать элементы разных р а з р я д о в или вычитать меньшее число из большего, независимо от его положения:
Д л я специального изучения степени сознательности счетных операций при меняются пробы, направленные на анализ отношения больного к счетному знаку кт на анализ осознания проделанной операции. Д л я этой цели больному предлагают, примеры с готовым решением и пропущен ным знаком (типа 10...2=8; Ю...2=5; 10...2= 12; 10...2=20) или с пропущенным число\ (типа 12 — . . . = 8 ; 1 2 + . . . = 16); больной д о л ж е н заполнить пропуск. Э т и пробы исклю чают автоматизированное выполнение операции и предполагают сознательное отношение к характеру производимой операции или к ее составным частям. Диссоциация з виде возможности практического выполнения операций, входящие в предыдущие р а з д е л ы исследования и невозможности осознать эту операцию, пред ставляет важный симптом д л я характеристики интеллектуальных дефектов больного Особое место в исследовании счета занимают пробы на серийные счетные опера ции. Эти пробы применяются в тех случаях, когда необходимо выяснить, достаточнс ли прочно больной сохраняет следы отдельных звеньев операции и не проявляются ли у больного персеверации, мешающие выполнению з а д а н и я . Д л я этой цели больному предлагают примеры, состоящие не из двух, а из трех звеньев (типа: 12—1—9—6 или 3 2 — 4 - | - 9 ) , требующие у д е р ж а н и я в памяти частей этой операции. Всякое ослабление мнестических процессов приводит к тому, что первая часть операции тормозит после дующую, и, выполнив первую часть, больной повторяет: «12—(—6= 18... и потом что?» или же персеверирует последнюю цифру заданного примера. Особое место занимает опыт, который во многих случаях приобрел едва ли не центральное значение. Речь идет о выполнении серии последовательных счетных операций, типичным примером которых является отсчитывание от 100 по 7 или по 13. Эта проба предъявляет особенно высокие требования к подвижности нервных процес сов на уровне второй сигнал1ЬНой системы. Произведя вычитание, больной сразу же д о л ж е н превратить полученную разность в уменьшаемое и оперировать у ж е с полу ченным результатом; все эти операции д о л ж н ы проводиться «на следах» с постоян ным переходом через десяток с промежуточным дроблением чисел, присоединением остатка и т. д. Во многих случаях д а ж е при полной сохранности разрядного строения чисел эта операция, требующая большой устойчивости! и высокой избирательности и подвижности процессов, о к а з ы в а е т с я невыполнимой. iB этих случаях больной правиль но начинает операцию, но скоро перестает адекватно ее выполнять, либо выпускает ее отдельные звенья, либо же заменяет подлинный счет переевераторным повторением одной операции (100—93—83—73—63...) и т. п. К а к м.ы увидим н и ж е , такого типа ответы особенно характерны для счетных операций больных с инактивностью и инерт ностью высших нервных процессов. Первичные нарушения акалькулии
возникают
менно-затылочных) случаях тезов
в
отделов
непосредственно
счетных случаях левого
операций
полушария
нарушение
Разрядное
строение
числа
может
мозга.
относительно
первичной (или
те
в
этих
Именно
здесь
син
нарушениям счетных операций. легко
испытывать заметные затруднения
Даже в
явления
нижнетеменных
зрительно-пространственных
и может привести к выраженным
начинает
или
поражения
стертых случаях
в
распадаться счетных
поражения
и
больной
операциях. теменно-затылоч
н ы х с и с т е м о п е р а ц и и , т р е б у ю щ и е п р о ч н о г о с о х р а н е н и я р а з р я д о в , стано в я т с я н а с т о л ь к о н е с т о й к и м и , ч т о с т о и т в н е с т и в о п ы т н е б о л ь ш о е услож н е н и е , ч т о б ы ч е т к и е , р а з р я д н о - о р г а н и з о в а н н ы е с ч е т н ы е о п е р а ц и и распа л и с ь . В этих с л у ч а я х б о л ь н о й т е р я е т п р а в и л ь н о е н а п р а в л е н и е промежу точных счетных операций, 3
70
не
может
удержать
синтетическое
целое
п р и с ч е т е и л е г к о п р е в р а щ а е т счет в о т д е л ь н ы е и з о л и р о в а н н ы е фраг менты. Подробное описание синдрома первичной акалькулии, данное выше ( I I , 3 , е ) , п о з в о л я е т н а м н е п о в т о р я т ь а н а л и з а в х о д я щ и х в него нару шений. В т о р и ч н ы е н а р у ш е н и я с ч е т н ы х о п е р а ц и й м о г у т и м е т ь м е с т о и при д р у г и х о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а . Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м левой ви сочной области и с и н д р о м о м акустической афазии могут сохранять с ч е т н ы е о п е р а ц и и , е с л и они п р о и з в о д я т с я н а б у м а г е . Н е о б н а р у ж и в а я п е р в и ч н о г о н а р у ш е н и я п р о с т р а н с т в е н н о о р и е н т и р о в а н н ы х о п е р а ц и й , сох р а н я я к а к з н а ч е н и е о т д е л ь н ы х ц и ф р , т а к и р а з р я д н у ю с т р у к т у р у ч и с ла, о н и и с п ы т ы в а ю т з н а ч и т е л ь н ы е з а т р у д н е н и я к а к т о л ь к о п е р е х о д я т к уст н о м у счету и л и к т а к и м с л о ж н ы м с ч е т н ы м о п е р а ц и я м , п р и к о т о р ы х от дельные звенья д о л ж н ы выполняться «в уме» и опираться на речевые п р о ц е с с ы . Х а р а к т е р н ы м д л я э т и х б о л ь н ы х я в л я е т с я н е т о л ь к о «отчужде н и е с м ы с л а » н а з ы в а е м ы х ц и ф р и л и з н а к о в , н о и з н а ч и т е л ь н а я нестой к о с т ь с л е д о в и х с л о в е с н ы х о б о з н а ч е н и й . П о э т о м у э т и б о л ь н ы е прояв л я ю т г р у б ы е д е ф е к т ы в о в с я к о м у с т н о м счете, п р о д о л ж а я и с п ы т ы в а т ь з а т р у д н е н и я и в т е х в и д а х п и с ь м е н н о г о с ч е т а , к о т о р ы е в к л ю ч а ю т в свой состав переход через десяток и другие промежуточные операции. Л е г к о р е ш а я примеры, р а с п о л о ж е н н ы е «столбиком», они з а т р у д н я ю т с я при решении примеров, расположенных «в строчку»; решение серийных ( с о т с т о я щ и х и з т р е х з в е н ь е в ) п р и м е р о в н е и з м е н н о в ы з ы в а е т у них затруд нения. Поэтому больные д а ж е с относительно стертыми ф о р м а м и так называемой акустико-мнестической а ф а з и и легко выполняют первую ч а с т ь т а к о г о з а д а н и я , н о с р а з у ж е т е р я ю т его п о с л е д н ю ю ч а с т ь . Существенные, но значительно менее изученные д е ф е к т ы счетных о п е р а ц и й н а с т у п а ю т и п р и я в л е н и я х моторной афазии. Эти дефекты с в я з а н ы с т е м , что в э т и х с л у ч а я х в н у т р е н н я я р е ч ь может оказаться глубоко дефектной. В этих условиях выполнение сложных операций с ч е т а «в у м е » и п е р е к л ю ч е н и е с о д н о г о ч и с л о в о г о к о м п л е к с а на д р у г о й м о г у т п р о т е к а т ь с т р у д о м . В с в я з и с э т и м д е ф е к т о м б о л ь н ы е с мотор ной а ф а з и е й ч а с т о о б н а р у ж и в а ю т т е н д е н ц и ю п е р е й т и к у п р о щ е н н ы м ф о р м а м п р и с ч и т ы в а н и я и л и о т с ч и т ы в а н и я п о е д и н и ц а м , к о т о р ы е заме н я ю т у них о п е р а ц и и « т а б л и ч н о г о с ч е т а » , и н е р е д к о п р о д о л ж а ю т поль з о в а т ь с я э т и м п р и е м о м , н е с м о т р я н а то, что р а з р я д н о е с т р о е н и е ч и с л а 1 о с т а е т с я у них с о х р а н н ы м . Очень своеобразный х а р а к т е р носят нарушения счетных операций п р и п о р а ж е н и я х лобных долей мозга. В э т и х с л у ч а я х как разрядная с т р у к т у р а ч и с л а , т а к и э л е м е н т а р н ы е с ч е т н ы е о п е р а ц и и м о г у т оставать ся сохранными (исключением являются лишь наиболее грубые формы « л о б н о г о с и н д р о м а » ) ; о д н а к о в с и л у н а р у ш е н и я и з б и р а т е л ь н о с т и про цессов и регулирующей роли системы с л о в е с н ы х с в я з е й ( с м . I I , 5, г — ж ) — д е т е р м и н и р у ю щ а я роль задачи может оказаться настолько о с л а б л е н н о й , что а д е к в а т н о е в ы п о л н е н и е н у ж н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и й рез ко страдает. В этих случаях оно подменяется «всплыванием» побочных с в я з е й , о т д е л ь н ы м и ф р а г м е н т а р н ы м и п о д с ч е т а м и , к о т о р ы е с а м и п о себе выполняются правильно, но теряют связь с условиями задачи. Особенно отчетливые дефекты проявляются у больных с «лобным с и н д р о м о м » в в ы п о л н е н и и с е р и й н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и й и п р е ж д е всего п р и п р о б е о т с ч е т а о т 100 п о 7 . И м е н н о п р и э т о й п р о б е о с о б е н н о ч а с т о 1
Более подробное рассмотрение нарушения счетных операций при различны* формах афазии дано нами в другом месте. См. А. Р. Л у р и я . Травматическая афа.зия. М., 1947; 3. Я. Р у д е н к о . Нарушение счета при мозговых поражениях. Дие* сертация. М., 1953.
24*
371
происходит фактический отказ от выполнения предложенного задания и з а м е н а его и н е р т н ы м с т е р е о т и п о м ( т и п а 1 0 0 — 9 3 — 8 3 — 7 3 — 6 3 . . . ) , о ко тором мы уже говорили выше. У б о л ь н ы х с о б щ е м о з г о в ы м и н а р у ш е н и я м и ( г и п е р т е н з и о н н ы й синд р о м , о б щ е е о с л а б л е н и е к о р к о в ы х п р о ц е с с о в ) м о г у т б ы т ь з а м е т н ы е на рушения в счетных операциях, которые обычно носят комплексный и в о л н о о б р а з н о п р о т е к а ю щ и й х а р а к т е р и к о т о р ы е п р о я в л я ю т с я особенно резко в фазе истощения. 11. ИССЛЕДОВАНИЕ МНЕСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И з у ч е н и е м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е раз р а б о т а н н ы х р а з д е л о в клинико-психологического исследования, который и м е е т о с о б е н н о б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я а н а л и з а п а т о л о г и ч е с к и х измене ний п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в и ш и р о к о применяется в психиатрической к л и н и к е . Э т о д а е т н а м о с н о в а н и е н е и з л а г а т ь э т о г о р а з д е л а в о в с е м его о б ъ е м е и остановиться л и ш ь на тех методах и с с л е д о в а н и я мнестических процессов, которые имеют специальное значение д л я к л и н и к и очаговых поражений мозга. М ы у ж е о п и с а л и в ы ш е п р и е м ы и с с л е д о в а н и я у з н а в а н и я и теперь в ы д е л и м л и ш ь т р и о с н о в н ы е ч а с т и и с с л е д о в а н и я м н е с т и ч е с к и х процес с о в : и з у ч е н и е н е п о с р е д с т в е н н о г о з а п е ч а т л е н и я , а н а л и з п р о ц е с с о в за учивания и исследование опосредствованного запоминания. а)
Исследование
непосредственного
запечатления
следов
Изучение непосредственного запечатления следов, хорошо из в е с т н о е в п с и х о л о г и и и к л и н и к е п о д н а з в а н и е м « M e r k f a h i g k e i t » , занима ет в а ж н о е место в исследовании мнестических п р о ц е с с о в . О н о имеет ц е л ь ю у с т а н о в и т ь , в к а к о й м е р е б о л ь н о й в с о с т о я н и и с о х р а н я т ь непо с р е д с т в е н н ы е с л е д ы , к о т о р ы е о с т а в л я ю т т е и л и и н ы е р а з д р а ж и т е л и , вы я с н и т ь , и м е ю т ли м е с т о и з м е н е н и я в о б ъ е м е и п р о ч н о с т и с о х р а н е н и я э т и х с л е д о в и не п р о я в л я ю т с я ли п р и з н а к и н а р у ш е н и я с о х р а н е н и я сле д о в в к а к о й - н и б у д ь о д н о й с п е ц и а л ь н о й с ф е р е ( з р и т е л ь н ы е , слуховые, т а к т и л ь н ы е с л е д ы ) . П о с л е д н е е м о ж е т и м е т ь с п е ц и а л ь н о е з н а ч е н и е для к л и н и к и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а , н е р е д к о я в л я я с ь с и м п т о м о м пора ж е н и я коркового конца того или иного а н а л и з а т о р а . И с с л е д о в а н и е н е п о с р е д с т в е н н о г о з а п е ч а т л е н и я с л е д о в м о ж е т начи наться с а н а л и з а последовательных образов, на нарушении которых мы специально останавливались, р а с с м а т р и в а я патологию затылочных о т д е л о з мозговой коры (см. II, 3, в ) . Х о р о ш о и з в е с т н о , что к а ж д о е в н е ш н е е р а з д р а ж е н и е в ы з ы в а е т про ц е с с в о з б у ж д е н и я , к о т о р ы й п р о д о л ж а е т с я н е к о т о р о е в р е м я и п о с л е то го, к а к д а н н ы й р а з д р а ж и т е л ь п р е к р а т и л с в о е д е й с т в и е ; н е п о с р е д с т в е н ный следовой э ф ф е к т этого р а з д р а ж е н и я м о ж н о исследовать с помощью р я д а ф и з и о л о г и ч е с к и х и п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и х п р и е м о в . К ч и с л у по следних относится и исследование т а к н а з ы в а е м ы х последовательных образов. Явление последовательных образов может быть лучше всего обнаружено в зрительной сфере. Оно заключается в том, что исследуемый, которому на 15— 20 секунд предъявляют яркую красную фигуру (квадрат или круг) на однородном сером (или белом) фоне некоторое время продолжает видеть след этой фигуры, появляющийся через короткий срок после того, как ее убирают. При этом, как пра вило, след этой фигуры окрашен в дополнительный (в данном случае зеленовато-го лубой) цвет. Это изображение, появляющееся на фиксированном месте однородного фона, называется негативным последовательным образом, отличаясь тем самым от 1 положительного последовательного образа . Оно, как правило, сохраняет достаточно
372
отчетливые контуры, которые лишь постепенно могут расплываться. Изображение со храняется некоторое время, затем постепенно исчезает, иногда появляясь снова один или два раза. У здоровых испытуемых зрительный последовательный образ делится от 15 до 30 секунд, затем теряет свою четкость и исчезает; его длительность и его колебания зависят как от индивидуальных особенностей испытуемого, так и от яркости раздражителя и длительности его фиксации. И с с л е д о в а н и е зрительных последовательных о б р а з о в может иметь в а ж н о е значение д л я изучения общих и л о к а л ь н ы х поражений мозга. К а к п о к а з а н о р я д о м и с с л е д о в а н и й ( Н . Р . Б о г у ш , 1939; А . Е . К а п л а н , 1949; Л . Я . Б а л о н о в , 1950 и д р . ) , ' я р к о с т ь и д л и т е л ь н о с т ь п о с л е д о в а т е л ь ных о б р а з о в м о ж е т з н а ч и т е л ь н о и з м е н я т ь с я при п а т о л о г и ч е с к и х со с т о я н и я х м о з г а , о т р а ж а я о б щ и е и з м е н е н и я в о з б у д и м о с т и м о з г о в о й ко р ы . У б о л ь н ы х , с к л о н н ы х к г а л л ю ц и н а т о р н ы м я в л е н и я м , м о ж н о обнару жить повышение яркости и стойкости последовательных образов ( Н . Р . Б о г у ш , 1939; Е . А . П о п о в , 1941 и д р . ) . О с о б ы й и н т е р е с пред с т а в л я е т ф а к т , н а б л ю д а в ш и й с я Н . Н . З и с л и н о й ( 1 9 5 5 ) , к о т о р а я пока з а л а , что п р и о п у х о л я х з а ъ ы л о ч н о й д о л и и м е е т м е с т о у м е н ь ш е н и е ярко с т и и д л и т е л ь н о с т и п о с л е д о в а т е л ь н ы х о б р а з о в , а и н о г д а и их п о л н о е и с ч е з н о в е н и е . Х а р а к т е р н о , что в р я д е с л у ч а е в э т о я в л е н и е выступает к а к один из ранних симптомов п о р а ж е н и я затылочных отделов мозга з а д о л г о д о т о г о , к а к о б н а р у ж и в а е т с я с к о л ь к о - н и б у д ь з а м е т н о е наруше ние непосредственного зрительного в о с п р и я т и я . И с с л е д о в а н и е з р и т е л ь н ы х п о с л е д о в а т е л ь н ы х о б р а з о в и м е е т , одна ко, частное значение; оно о г р а н и ч и в а е т с я л и ш ь изучением наиболее э л е м е н т а р н ы х п р о ц е с с о в н е п о с р е д с т в е н н о г о з а п е ч а т л е н и я с л е д о в и от н о с и т с я л и ш ь к с ф е р е з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а . И с с л е д о в а н и е слухо вых и тактильных последовательных образов представляется более с л о ж н ы м и не всегда м о ж е т быть проведено в клинических у с л о в и я х . Гораздо большее значение имеют п р и е м ы и с с л е д о в а н и я непо средственного запечатления следов, имеющие дело с более сложными процессами и широко п р и м е н я е м ы е при экспериментально-психологиче ских и с с л е д о в а н и я х в клинике. К ним п р е ж д е всего о т н о с я т с я приемы, н а п р а в л е н н ы е на измерение объема и длительности непосредственного удержания ряда предъявляемых испытуемому наглядных (зрительных, или слуховых) или словесных элементов. На этих приемах мы частично останавливались выше. Д л я исследования непосредственного удержания зрительных следов испытуемому предъявляют 3—4 зрительных изображения (простые геометрические фигуры), кото рые он д о л ж е н рассмотреть в течение 5—'10 секунд, после чего эти фигуры закры вают, а испытуемый должен нарисовать те из них, которые он запомнил. Д л я исследования удержания слуховых следов предъявляют р я д ритмических ударов или тонов, которые испытуемый должен воспроизвести ( I I I , 4 ) . Д л я исследо вания кинестетической памяти предъявляют ряд положений руки, которые нужно вос произвести (III, 3). Д л я исследования прочности удержания словесных следов испы туемому диктуют (или предъявляют в написанном виде) серию из 3 или 4 слов или цифр, которые он должен сразу же повторить( I I I , 8, в ) . Во всех этих случаях объем доступных для удержания элементов выясняется с помощью последовательного увеличения числа раздражителей, входящих в предъяв ляемую испытуемому группу. Прочность непосредственного удержания исследуется с помощью увеличения паузы между предъявлением р я д а раздражителей и началом их воспроизведения, с доведением этой паузы до 10—15 секунд. В отдельных случаях полезно вводить специальные отвлечения, заполняя паузу посторонним разговором; тормозящее влияние этого фактора может существенно сказываться на воспроизведе нии материала. 1
Положительный последовательный образ характеризуется тем, что он сохраняет цвет реального раздражителя. Его можно легко получить, если в темноте, к которой глаз адаптировался, осветить короткой яркой вспышкой какой-либо предмет; через несколько секунд после этого перед субъектом появляется положительный последова тельный обоаз этого поедмета. остающийся в течение нескольких десятков секунд. 373
О п ы т п о к а з ы в а е т , что н е п о с р е д с т в е н н о е з а п е ч а т л е н и е с л е д о в мо ж е т в сильной степени с т р а д а т ь при общих и л о к а л ь н ы х поражениях м о з г а . Е с л и н о р м а л ь н ы й и с п ы т у е м ы й б е з в с я к о г о т р у д а м о ж е т запечат леть и воспроизвести серию из 5—6 п р е д ъ я в л е н н ы х э л е м е н т о в (фигур, слов, ц и ф р ) , то д л я больного с патологическим состоянием мозговой коры такой объем оказывается недоступным, и иногда он не может у д е р ж а т ь д а ж е р я д а и з 3 и л и 4 э л е м е н т о в . Х а р а к т е р н о , что многократ н о е п о в т о р е н и е ч а с т о н е п о в ы ш а е т к о л и ч е с т в а э л е м е н т о в , к о т о р ы е боль ной м о ж е т у д е р ж а т ь , а п е р е х о д о т о д н о г о ряда к другому приводит к я в л е н и я м п е р с е в е р а ц и и , на к о т о р ы х мы о с т а н а в л и в а л и с ь в ы ш е и ко т о р ы е я в л я ю т с я п р и з н а к о м п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и н е р в н ы х процес сов, х а р а к т е р н о й д л я б о л ь н ы х с о р г а н и ч е с к и м и п о р а ж е н и я м и мозга. С у щ е с т в е н н ы м я в л я е т с я т о т ф а к т , что е с л и п р и о б щ и х и з м е н е н и я х корковой деятельности сужение объема и прочности непосредственно у д е р ж и в а е м ы х следов проявляется о т н о с и т е л ь н о равномерно в различ ных сферах, п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а о н о м о ж е т преимущест в е н н о п р о я в л я т ь с я в одной модальности, у к а з ы в а я на т о , р а б о т а како го а н а л и з а т о р а б о л ь ш е всего п о с т р а д а л а при д а н н о м п о р а ж е н и и . Так, при очаговых п о р а ж е н и я х левой височной доли резкое сужение объема и прочности следов п р о я в л я е т с я в о п ы т а х со с л у х о в ы м п р е д ъ я в л е н и е м серии слов, в то в р е м я к а к опыты со з р и т е л ь н ы м п р е д ъ я в л е н и е м фигур и л и ц и ф р н е в ы я в л я ю т с т о л ь о т ч е т л и в о й п а т о л о г и и . Н а о б о р о т , в слу ч а я х п о р а ж е н и я з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а т а к о е с у ж е н и е о б ъ е м а и на р у ш е н и е п р о ч н о с т и с л е д о в п р о я в л я е т с я в о п ы т а х с п р е д ъ я в л е н и е м зри т е л ь н ы х р а з д р а ж и т е л е й и к о м п е н с и р у е т с я п р и в к л ю ч е н и и р е ч е в о й си стемы. М ы п о д р о б н о о с в е щ а л и э т и ф а к т ы в ы ш е и п о э т о м у м о ж е м н е воз в р а щ а т ь с я к ним с н о в а .
Исследование непосредственного запечатления следов может включать еще один специальный прием, тщательно разработанный в советской психологической литературе. Речь идет об исследовании явлений фиксированной установки, которые были детально изучены Д. Н. Узнадзе (1958). Это явление сводится к следующему. Если испытуемому предложить 10—15 раз ощупать обеими руками шары разных размеров, каждый раз помещая в правую руку больший, а в левую — -меньший шар, а затем в контрольном опыте положить в обе руки одинаковые по размеру шары, у него, как правило, возникает контрастная иллюзия, известная под названием «иллюзии Шарпантье»: шар в правой руке будет казаться ему меньше, чем в левой руке. Эта иллюзия, представляющая собой явление следового контраста в кожно-кинестетической сфере может оставаться в течение длительного времени; она угасает постепенно, обнаруживает в своем угасании типичную волнообразность -и иногда может наблюдаться после значительных интервалов (часто исчисляющихся часами или д а ж е дня-ми). Характерно, что в некоторых случаях иллюзия может переходить и на другие анализаторы; образовав эту иллюзию в гаптической сфере, ее можно наблюдать и в зрительной сфере: иллюзия приводит к тому, что при двух равных «зрительно предъявленных кружках правый кажется меньше левого. Применение исследования фиксированной установки в клинике общих и локаль ных мозговых поражений позволило установить существенные факты. Больные с эпилепсией обнаруживают резко повышенную прочность фиксированной установки, в то время как больные с иными психопатологическими явлениями (шизофрения, истерия) давали другие результаты (И. Т. Б ж а л а в а , 1958). Больные с глубокими поражениями височных отделов мозга проявляли признаки снижения прочности фиксированной установки (А. Р Лурия и И. Т. Б ж а л а в а , 1947). Наконец, что представляет особый интерес, больные с диэнцефальными поражениями (опухоли третьего желудочка) и с соответствующими симптомами снижения тонуса корковых процессов проявляли иногда настолько грубое снижение прочности фиксированной установки, что следы гаптической установки можно было наблюдать лишь при одной или двух пробах, про водимых непосредственно после ее формирования. П а у з ы в 3—5 секунд после основ ного опыта было достаточно, чтобы иллюзия, созданная фиксированной установкой, исчезала (Ю. В. Коновалов и Н. А. Филиппычева, неопубликованные данные). 374
*
б)
И с с л е д о в а н и е п р о ц е с с а заучивания
П р о ц е с с ы з а у ч и в а н и я и и х и з м е н е н и я п р и п а т о л о г и ч е с к и х состоя н и я х м о з г а т а к ж е п р и н а д л е ж а т к ч и с л у н а и б о л е е х о р о ш о изученных в с о в р е м е н н о й о б щ е й и с п е ц и а л ь н о й п с и х о л о г и и . Их и с с л е д о в а н и е мо ж е т д а т ь ценные результаты д л я клиники очаговых поражений мозга. Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е и м е е т а н а л и з т о г о , к а к и е п р и е м ы при м е н я е т б о л ь н о й в п р о ц е с с е з а у ч и в а н и я , к а к н а р а с т а е т о б ъ е м удержан н о г о м а т е р и а л а п о м е р е з а у ч и в а н и я и к а к б о л ь н о й о т н о с и т с я к своим о ш и б к а м , если они имеют место.
4 9 9
4 4 5 4 4
5 6 5 5
— — — 10
6 6
Крест
—
Мост
3 3 3 3 3
Звон
2 2 2 2 2
1 1 1 1
Пирог
!
Игла
о
Стол
6 7 8 9 10
4
Ночь
8 8 10 10
Дом
1 2 3 4 5
Реальный результат
п,п
Уровень требова ний
Д л я исследования процесса заучивания испытуемому предъявляют р я д слов (или ц и ф р ) , не связанных между собой, число которых выходит за пределы того, что он может запомнить. Обычно такой ряд состоит из 10—12 слов или 8—10 цифр. Испытуемому предлагается запомнить этот ряд и воспроизвести его в любом порядке. После записи числа удержанных элементов ряд предъявляется снова и результаты •снова записываются.Такая процедура повторяется 8—10 раз, и полученные результаты изображаются в виде «кривой памяти». Д л я того чтобы лучше проследить за порядком запоминания и воспроизведения ряда, исследующий отмечает каждое воспроизведенное слово номерами, соответствующими порядку их воспроизведения. Очень полезно сочетать данный опыт с исследованием того, как меняется «уровень требований», предъявляемых испытуемым к процессу своего запоминания, и как это изменение зависит от учета достигнутых в предшествующем опыте результатов. Д л я этой цели испытуемого, который только что запомнил определенное количество слов, •спрашивают, сколько слов он берется запомнить в последующем повторении ряда, после чего переходят к дальнейшему заучиванию. В результате протокол опыта с заучиванием приобретает следующий характер:
5 6 7 7 7
6 7 8 8 8
Примечание. Цифры указывают на порядковые номера вопроизведения слов. Показатели результатов каждого опыта вычерчиваются в виде « к р и в о й з а у ч и в а н и я » , к о т о р а я , к а к п р а в и л о , о б н а р у ж и в а е т непрерыв ный р о с т с р а з л и ч н ы м т е м п о м . Н а р у ш е н и е высших корковых функций при очаговых п о р а ж е н и я х м о з г а м о ж е т п р и в е с т и к с у щ е с т в е н н ы м и з м е н е н и я м п р о ц е с с а заучива н и я , с к а з ы в а я с ь к а к н а его к а ч е с т в е н н ы х о с о б е н н о с т я х , т а к и н а харак тере достигаемых результатов. Б о л ь н ы е с общемозговыми и з м е н е н и я м и корковой деятельности т а к ж е , к а к и б о л ь н ы е с о ч а г о в ы м и п о р а ж е н и я м и задних отделов моз 1 га , к а к п р а в и л о , с о х р а н я ю т те к а ч е с т в е н н ы е особенности процесса з а у ч и в а н и я , к о т о р ы е х а р а к т е р н ы д л я н о р м а л ь н ы х и с п ы т у е м ы х . О н и ста в я т п е р е д с о б о й з а д а ч и , у ч и т ы в а ю щ и е р е з у л ь т а т ы , п о л у ч е н н ы е в пред ш е с т в у ю щ е м о п ы т е , и их « у р о в е н ь т р е б о в а н и й » о б ы ч н о н е с к о л ь к о пре в ы ш а е т т о ч и с л о э л е м е н т о в , к о т о р о е и м у д а л о с ь з а п о м н и т ь . О н и стара ются заучивать предложенные слова в известном порядке, каждый раз Естественно, что больные с афатическими нарушениями речи исключаются из этого опыта. 375
о б р а щ а я внимание на те слова, которые им не удалось запомнить в п р е д ш е с т в у ю щ и й р а з . О н и о т н о с и т е л ь н о р е д к о д е л а ю т о ш и б к и , воспро и з в о д я с л о в а , не ф и г у р и р о в а в ш и е в п р е д л о ж е н н о м р я д у , и о б ы ч н о не повторяют допущенной ошибки много р а з подряд. Р е з у л ь т а т ы заучивания этих больных, однако, могут существенно о т л и ч а т ь с я о т тех, к о т о р ы е о б н а р у ж и в а ю т з д о р о в ы е и с п ы т у е м ы е . О ч е н ь ч а с т о « к р и в а я з а у ч и в а н и я » р а с т е т у них о ч е н ь м е д л е н н о , а о б ъ е м до ступного д л я з а у ч и в а н и я материала оказывается з н а ч и т е л ь н о н и ж е нор мального; во многих случаях больной не может запомнить больше 5—белов. Х а р а к т е р н о , что о г р а н и ч е н н ы й п р е д е л з а п о м и н а н и я ч а с т о в е д е т к т о м у , что больной, который один р а з запомнил определенную г р у п п у с л о в , п р и по с л е д у ю щ е м п р е д ъ я в л е н и и воспроизво дит совершенно другую группу слов и п р о п у с к а е т те, к о т о р ы е он р а н ь ш е неоднократно воспроизводил. Во м н о г и х с л у ч а я х на х о д е опы та начинает сказываться истощение, в с л е д с т в и е чего « к р и в а я з а п о м и н а н и я » , д о с т и г н у в в е р ш и н ы п р и 4 — 5 - м повто р е н и и , н а ч и н а е т с н и ж а т ь с я и приобре тает «куполообразный» характер. На р и с . 115 п р и в о д я т с я о б р а з ц ы нормаль н ы х и п а т о л о г и ч е с к и х « к р и в ы х заучи вания». Другие результаты получаются при и с с л е д о в а н и и б о л ь н ы х с отчетли во выраженным «лобным синдромом». Как уже было показано выше (II, 5, д), особенности, характеризующие этих больных, п р о я в л я ю т с я у ж е в самом п р о ц е с с е з а у ч и в а н и я . М н о г и е и з этих больных проявляют патологические о с о б е н н о с т и в их « у р о в н е т р е б о в а н и й » : в о т в е т на п р е д л о ж е н и е с к а з а т ь , сколь к о э л е м е н т о в п р е д л о ж е н н о г о р я д а они б е р у т с я з а п о м н и т ь , они н а з ы в а ю т лю Рис. 115. Н о р м а л ь н а я и патологиче б у ю ц и ф р у , ч а с т о с о в е р ш е н н о не учи ская кривая заучивания. т ы в а я р е а л ь н ы х в о з м о ж н о с т е й . Иног По абсциссе — номера - опытов (I—X); по ординате — количество д а они инертно п р о д о л ж а ю т назы удержанных слов вать н е в ы с о к у ю ц и ф р у , д а ж е после того, к а к и х р е а л ь н ы е р е з у л ь т а т ы ока зались выше этой цифры. З а п о м и н а я р я д , они ч а с т о в о с п р о и з в о д я т с л о в а в с л у ч а й н о м поряд к е , н е в ы д е л я я с п е ц и а л ь н о тех с л о в , к о т о р ы е они п р и п р е д ш е с т в у ю щ е м п р е д ъ я в л е н и и не з а п о м н и л и , и в с в о е м в о с п р о и з в е д е н и и н е р е д к о про д о л ж а ю т п а с с и в н о д а в а т ь с л у ч а й н ы й , н е п о в т о р я ю щ и й с я и л и стереотип ный р я д слов. С д е л а в ошибку, эти больные, к а к п р а в и л о , п р о д о л ж а ю т п о в т о р я т ь ее при всех д а л ь н е й ш и х воспроизведениях, не п ы т а я с ь ее исправить. Н е р е д к о они повторяют одно и то же слово д в а ж д ы , т а к ж е не корригируя допущенной ошибки. «Кривая 376
заучивания»
этих
больных часто
отражает
инактивный
х а р а к т е р п р о ц е с с а з а п о м и н а н и я и о б ы ч н о н е п о д н и м а е т с я в ы ш е опре деленного предела, принимая характер типичного «плато». Выше (II, 5, д) мы у ж е приводили примеры подобных кривых. Таким образом, описанные опыты позволяют не только установить пределы з а п о м и н а н и я , но и сделать ценные выводы об особенностях п р о ц е с с о в а к т и в н о й п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , х а р а к т е р н ы х д л я раз личных групп больных. в)
Исследование опосредствованного запоминания
Исследование логического, или опосредствованного, запоминания, в в е д е н н о е в п с и х о л о г и ю Л . С . В ы г о т с к и м и р а з р а б о т а н н о е А . Н . Леон т ь е в ы м (1931), п р е д с т а в л я е т собой р а з д е л п с и х о л о г и ч е с к о г о исследова ния, который в равной мере относится к изучению п а м я т и и интеллек т у а л ь н ы х процессов. О н о н а п р а в л е н о на то, чтобы д а т ь характеристи ку тех а к т и в н ы х в с п о м о г а т е л ь н ы х средств, к о т о р ы е с л у ж а т запомина нию осмысленного м а т е р и а л а и той смысловой деятельности, которая применяется д л я этих целей. При исследовании опосредствованного запоминания испытуемому предлагают запомнить ряд, состоящий из 12—15 слов, каждый раз пользуясь соответствующими картинка-ми, которые д о л ж н ы служить опорными средствами запоминания и взглянув на которые испытуемый смог бы вспомнить нужное слово. Картинки, которые могут быть использованы в качестве таких вспомогательных средств, не д о л ж н ы непосред ственно и з о б р а ж а т ь содержание слова, они подбираются так, чтобы испытуемый был принужден устанавливать между запоминаемыми словом и вспомогательной картинкой известную смысловую связь. Типичным приемом такого процесса может быть запоми нание слова «дождь» по картинке «зонтик», слова «вор» ш> картинке «замок» и л и более сложные случаи запоминания, например: слова «лето» по картинке «калоши» (связь — «летом сухо и калоши не нужны») и т. д. Опыт с опосредствованным запоминанием может проводиться в двух вариантах. В первом из них испытуемому предъявляют ряд слов, каждому из которых соответству ет одна картинка, по которой он должен его запомнить. Во втором («свободном») варианте перед (испытуемым раскладывают 15—20 картинок, .из которых он каждый р а з должен выбирать одну, лучше воего пригодную д л я запоминания предъявляемого слова. Испытуемого каждый раз спрашивают, с помощью какой смысловой связи он запоминает данное слово. После того как к к а ж д о м у слову подбирается вспомогатель ная картинка, отобранные картинки перемешивают и предъявляют в случайном порядке; при предъявлении каждой из них испытуемый должен вспомнить то слово; для запоминания которого была отобрана д а н н а я картинка. Процесс использования смысловых связей для запоминания, как было показано специальным исследованием (А. Н. Леонтьев, 1931'; Л. В. Занков, 1944 и др.), начинает формироваться еще в до школьном возрасте, окончательно устанавливается к первому школьному возрасту и приобретает в дальнейшем все более сложный характер. Б о л ь н ы е с очаговыми п о р а ж е н и я м и мозга без общей деменции не о б н а р у ж и в а ю т сколько-нибудь заметных отклонений в этом процессе; к а к п р а в и л о , они охотно участвуют в этом опыте и л е г к о используют п р о с т ы е с м ы с л о в ы е с в я з и , п о м о г а ю щ и е и м к о м п е н с и р о в а т ь д е ф е к т ы не посредственного запоминания. Используя о т о б р а н н у ю к а р т и н к у , они о т н о с и т е л ь н о л е г к о в о з в р а щ а ю т с я к т о м у с л о в у , д л я з а п о м и н а н и я ко т о р о г о э т а к а р т и н к а б ы л а о т о б р а н а . Л и ш ь в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х (осо бенно на фоне истощения) п о я в л я ю т с я з а т р у д н е н и я в том, чтобы по о т о б р а н н о й к а р т и н к е в с п о м н и т ь и с х о д н о е с л о в о . Т а к о е у с п е ш н о е ис пользование вспомогательных средств широко применяется в процессе восстановительного обучения. Только больные с грубо в ы р а ж е н н ы м диэнцефальным синдромом и о б щ и м н а р у ш е н и е м м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в м о г у т л е г к о т е р я т ь выде л е н н у ю с м ы с л о в у ю с в я з ь и не в с о с т о я н и и с н у ж н ы м э ф ф е к т о м исполь з о в а т ь этот прием для компенсации дефекта. 377
О т э т о г о с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю т с я н а р у ш е н и я , н а б л ю д а е м ы е п р и по р а ж е н и я х лобных отделов мозга. Б о л ь н ы е с выраженным «лобным с и н д р о м о м » , к а к м ы у ж е у к а з ы в а л и ( I I , 5 , е ) , о ч е н ь ч а с т о н е в состоя нии в ы д е л я т ь и использовать в с п о м о г а т е л ь н ы е с м ы с л о в ы е связи как средства для запоминания. П р е д л о ж е н н а я картинка часто вызывает у них р я д с а м о с т о я т е л ь н ы х а с с о ц и а ц и й , не с в я з ы в а ю щ и х ее с соответ ствующим словом. О д н а к о д а ж е в тех случаях, когда слово и картинка о б ъ е д и н я ю т с я к а к о й - н и б у д ь о б щ е й с м ы с л о в о й с в я з ь ю , э т а с в я з ь н е ис пользуется д л я дальнейшего воспроизведения слова. П о э т о м у вторичное п р е д ъ я в л е н и е к а р т и н о к , к о т о р ы е д о л ж н ы б ы л и с л у ж и т ь вспомогатель ными средствами для припоминания нужного слова, не возвращает б о л ь н о г о к э т о м у с л о в у , а п р о д о л ж а е т в ы з ы в а т ь с а м о с т о я т е л ь н ы е ас социации, не имеющие вспомогательного значения. Невозможность установить такую связь, которая в дальнейшем с л у ж и л а б ы с в о е г о р о д а « о б р а т н о й а ф ф е р е н т а ц и е й » , п о з в о л я ю щ е й ов ладеть процессом активного запоминания, является поэтому одним из с а м ы х с у щ е с т в е н н ы х с и м п т о м о в н а р у ш е н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х про цессов при поражении лобных долей мозга. Н а м осталось упомянуть еще один вариант м е т о д а опосредствованного запомина ния,, который был в свое время предложен Л. С. Выготским и разработан рядом его сотруд ников. Этот вариант, получивший название метода «пи кто граммы», сводится к следую щему. Испытуемому предлагают запомнить ряд слов или целых выражений; для того чтобы запомнить их, ему предлагается каждый р а з рисовать любой значок или любое изображение, которое могло бы быть использовано для запоминания данного слова. В качестве слов или целых выражений предъявляются такие, которые непосредственно не могут быть изображены (например,«глухая с т а р у х а » , «голодный мальчик» или «развитие», «причина» и т. д . ) . Поэтому для «пиктограммы», с помощью которой испы туемый запоминает данное выражение, он должен отобрать какой-либо доступный для изображения признак, который может быть использован в качестве вспомогательного средства. После того как ряд слов обозначен подобным образом, больному предъявляют сделанные им рисунки, по которым он и должен воспроизвести нужные слова. Данные, полученные при исследовании больных психиатрической клиники и при изучении умственно отсталых, показывают глубокие изменения смысло-образовательных процес сов, которые проявляются в этом опыте. При изучении больных с локальными пораже ниями мозга этот метод применялся мало; применение е г о в э т и х с л у ч а я х давало результаты, близкие к тем, которые были описаны выше при изложении опытов с опосредствованным запоминанием. 12. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ МЫШЛЕНИЯ а)
Предварительные замечания
И с с л е д о в а н и е м ы ш л е н и я при патологических состояниях мозга является одной из самых сложных проблем клинической психологии. М е с т о , к о т о р о е з а н и м а е т и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с о в м ы ш л е н и я , неоди н а к о в о в р а з л и ч н ы х о б л а с т я х к л и н и ч е с к о й м е д и ц и н ы . В психиатриче с к о й к л и н и к е , с т а в я щ е й п е р е д с о б о й з а д а ч у и з у ч е н и я о б щ и х ф о р м из менения сознания человека, исследование мышления з а н и м а е т цент ральное место и имеет х а р а к т е р психологического описания различных ф о р м его н а р у ш е н и я . В к л и н и к е о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а , в к о т о р о й в с я р а б о т а под ч и н е н а п р о б л е м а м т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и этих, п о р а ж е н и й , н а первый п л а н выступает нейрофизиологический и психофизиологический анализ более частных процессов, позволяющих раскрыть факторы, л е ж а щ и е в основе локальных поражений. Поэтому изучение процессов мышления, к о т о р о е н о с и т о ч е н ь с л о ж н ы й х а р а к т е р , н е м о ж е т с т о я т ь з д е с ь в цент ре психологического исследования. О д н а к о различные по локализации 378
п о р а ж е н и я м о з г а м о г у т в ы з ы в а т ь с о в е р ш е н н о н е о д и н а к о в ы е ф о р м ы на р у ш е н и й м ы ш л е н и я . П о э т о м у п р и м е н е н и е т е х п р и е м о в , к о т о р ы е позво л я ю т точнее описать эти р а з л и ч н ы е ф о р м ы изменений м ы ш л е н и я , может иметь известное значение и в клинике очаговых поражений мозга. К а к мы у ж е (неоднократно у к а з ы в а л и ( I I , 5, ж ) , м ы ш л е н и е являет ся особо сложной формой психической деятельности, возникающей л и ш ь в т е х с л у ч а я х , п р и к о т о р ы х з а д а ч а т р е б у е т п р е д в а р и т е л ь н о г о ана лиза и синтеза ситуации и нахождения специальных вспомогательных операций, с помощью которых она может быть разрешена. Поэтому в с я к о е и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с о в м ы ш л е н и я д о л ж н о с о з д а т ь т а к у ю ситуа ц и ю , п р и к о т о р о й у и с п ы т у е м о г о нет г о т о в ы х , р а н е е у п р о ч е н н ы х с р е д с т в д о с т и г н у т ь н у ж н о й ц е л и , и к о г д а о н д о л ж е н п о д в е р г а т ь эту с и т у а ц и ю а н а л и з у , в ы д е л я т ь ее с у щ е с т в е н н ы е к о м п о н е н т ы , с о о т н о с я их д р у г с другом, ф о р м у л и р о в а т ь известные гипотезы, н а м е ч а т ь «стратегию» и подбирать для ее выполнения определенные о п е р а ц и и и л и «тактиче ские приемы». Эта з а д а ч а может носить конструктивный х а р а к т е р и протекать в наглядно-образном или практическом плане; она м о ж е т формулировать ся в словесной системе и протекать к а к с л о ж н а я речевая дискурсивная д е я т е л ь н о с т ь . В о всех с л у ч а я х , о д н а к о , о н а д о л ж н а б ы т ь п о с т р о е н а та к и м о б р а з о м , ч т о б ы з н а ч и т е л ь н а я ч а с т ь в ы п о л н я е м ы х и с п ы т у е м ы м про цессов была вынесена «наружу» и была бы доступной д л я объективного и с с л е д о в а н и я и к а ч е с т в е н н о г о а н а л и з а . Т о л ь к о т а к о е т щ а т е л ь н о е про с л е ж и в а н и е с а м о г о п р о ц е с с а р е ш е н и я з а д а ч с в о з м о ж н о б о л е е подвиж н ы м и з м е н е н и е м о т д е л ь н ы х у с л о в и й е е р е ш е н и я м о ж е т о б е с п е ч и т ь пол ноценный а н а л и з тех ф а к т о р о в , к о т о р ы е л е ж а т в основе н а б л ю д а е м ы х в клинике нарушений. Из всех приемов исследования м ы ш л е н и я м ы в ы б е р е м л и ш ь те, к о т о р ы е я в л я ю т с я н а и б о л е е а д е к в а т н ы м и д л я т а к о й а н а л и т и ч е с к о й за дачи. Мы остановимся только на трех группах проб, специально осветив п р и е м ы и с с л е д о в а н и я п о н и м а н и я с ю ж е т а , п р о б ы н а и с с л е д о в а н и е по н я т и й и п р о б ы н а р е ш е н и е з а д а ч , т р е б у ю щ и х р а з в е р н у / о г о самостоя тельного мышления. б) И с с л е д о в а н и е понимания с ю ж е т н ы х картин и текстов И с с л е д о в а н и е п о н и м а н и я с ю ж е т а , в ы р а ж е н н о г о в н а г л я д н о й или словесной форме, издавна было одним из наиболее распространенных п р и е м о в , п р и м е н я е м ы х в к л и н и к е д л я и з у ч е н и я и н т е л л е к т у а л ь н ы х про ц е с с о в ; оно п о л у ч и л о ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е в п с и х о п а т о л о г и ч е с к о й п р а к т и к е и п р и н е к о т о р ы х у с л о в и я х м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н о и д л я це лей топической диагностики очаговых мозговых поражений. П р о б а н а п о н и м а н и е с ю ж е т а з а к л ю ч а е т с я в т о м , что и с п ы т у е м о м у предлагают наглядную картину (или серию к а р т и н ) , и з о б р а ж а ю щ у ю к а к о й - л и б о с ю ж е т , и л и ж е ч и т а ю т к о р о т к и й р а с с к а з ( и л и б а с н ю ) , вы р а ж а ю щ и й известную общую мысль. В обоих случаях, несмотря на р а з л и ч и е ф о р м ы (в одном случае н а г л я д н о й , в другом — словесной), б о л ь н о й д о л ж е н п р о и з в е с т и п р о ц е с с а н а л и з а с ю ж е т а , в ы д е л и т ь его ос новные существенные элементы и синтезировать эти элементы таким о б р а з о м , чтобы выступило основное смысловое содержание картины или рассказа. Д л я т о г о ч т о б ы п р о ц е с с п о н и м а н и я н е с в о д и л с я к непосредствен н о м у у з н а в а н и ю х о р о ш о у п р о ч е н н о г о р а н е е м а т е р и а л а , б о л ь н о м у пред л а г а ю т т а к у ю ж е к а р т и н у и л и т е к с т , с м ы с л к о т о р ы х о н н е м о ж е т вос379
принять непосредственно го-либо
одного
и л и п о д о г а д к е , д е л а е м о й н а о с н о в а н и и како
фрагмента;
поэтому
содержание
пробах сюжетных картин или рассказов д о л ж н о сложный характер
и
должно
становиться
используемых носить
ясным
в
этих
относительно
только
в
результате
специальной аналитико-синтетической деятельности. Д л я этой цели больному п р е д л а г а ю т к а р т и н ы изображающие простыми
какие-нибудь
картинами,
события,
наглядно
причем
изображающими
вующего события, применяют картины, в быть
понят только
из
сопоставления
(или серии к а р т и н ) ,
наряду
с
относительно
все д е т а л и
соответст
которых общий смысл
ряда
деталей
и
с помощью
может ряда
заключений, которые испытуемый д о л ж е н сделать. Тот же принцип к л а д е т с я
и
в
основу
предлагаемых
больному
текстов, к о т о р ы е н а ч и н а ю т с я с очень простых о т р ы в к о в , непосредствен но
излагающих
строению, формами
событие,
и
но сложными по
кончаются
простыми
смысловому
по
грамматическому
содержанию
литературными
(рассказы, басни), в которых общий смысл становится ясным
л и ш ь при
условий
тщательного
анализа
текста
и
внутриконтекстных
отношений. Во всех этих случаях чения срока
(иногда
материал
предлагается
больному без
ограни
н е с к о л ь к о р а з ) , и и с с л е д у ю щ и й в н и м а т е л ь н о сле
д и т з а т е м , к а к п р о т е к а е т п р о ц е с с а н а л и з а э т о г о м а т е р и а л а , в ч е м имен но больной и с п ы т ы в а е т з а т р у д н е н и я , и к к а к и м с п о с о б а м к о м п е н с а ц и и дефектов
(если они и м е ю т с я ) он о б р а щ а е т с я .
Е с т е с т в е н н о , что о п ы т ы с а н а л и з о м с м ы с л а с л о ж н о й к а р т и н ы мож но проводить л и ш ь при условии сохранного а
зрительного
восприятия,
опыты с анализом понимания текста — только в случаях сохранности
понимания Опыты,
значения слов входящие
в
и этот
грамматических раздел,
могут
структур. использовать
серию
проб,
к о т о р ы е мы и п е р е ч и с л и м . Опыты с п о н и м а н и е м с ю ж е т н ы х картин Больному предлагают простые или более сложные по содержанию сюжетные картины, которые он должен внимательно рассмотреть и содержание которых он должен рассказать. Опыт начинается с простых сюжетных картин, примеры которых можно найти в любом букваре или книге для чтения (типа «Семья», «Прогулка по лесу», «Скотный двор»), и продолжается рассматриванием и анализом сложных сюжетных картин, изображающих какое-либо событие, смысл которого становится полностью ясны-м лишь после тщательного рассматривания картины и сопоставления ее деталей. Хорошим материалом для исследования могут служить и наиболее сложные художественные картины (например, «Последняя весна» Клодта, «Сватовство майора» Федотова и т. п.), в которых общий смысл можно понять лишь при понимании «под текста» картины и ее эмоционального содержания. Оценивая процесс восприятия картины, исследующий должен внимательно наблюдать, производит ли больной подлинный анализ картины, рассматривая ее детали и пытаясь установить нх существенные связи, -или же д а е т импульсивные суждения об общем смысле картины сразу, на основании одного фрагмента. Очень -важно бывает установить, влияют ли на его заключение отдельные детали, вызывающие побочные ассоциации, и, наконец, делает ли он заключение о смысле картины неуверенно, сомне ваясь, правильно ли он понял смысл картины, сомневается ли он в правильности суж дения, если исследующий в ы р а ж а е т предположение о том, что картина была понята неправильно. Специальное место в исследовании понимания сюжета картины занимают пробы с пониманием серии сюжетных картин. В этом случае больному предлагают не одну, а серию отдельных картинок, которые и з о б р а ж а ю т определенное развертывающееся событие. Подобные серии картин используются в книгах по развитию речи и применя лись клиническими психологами (А. Н. Бернштейн, 1921 и д р . ) . Отдельные картины предлагаются больному в разрозненном виде, и он должен найти их порядок и рассказать изображенный сюжет и в упрощенном варианте картины, составляющие серию, предла гаются в правильном порядке, и больной должен лишь понять то развертывание событий, которое здесь изображено. 380
Исследователь тщательно наблюдает за тем, может ли больной понять, что отдель ные картины' изображают лишь моменты общего развертывающегося сюжета, и проде лывает ли он нужную работу по расположению картин в единый сюжетный ряд, или же описывает каждую картинку по отдельности, будучи не в состоянии перейти от описания изолированных картин к построению целого развертывающегося сюжета Особое внимание должно быть привлечено к тому, каковы те границы, которые не дают больному возможности воспринимать изображаемый в серии ряд последователь ных событий; следует выяснить, опирается ли больной на повторяющиеся в картин ках идентичные фигуры, является ли препятствием для оценки единого развертываю щегося сюжета смена наглядной обстановки, изображенной на картинах, подразуме вающееся время, прошедшее между этапами изображенных событий, или необходи мость понять мотивы действующих лиц и т. п. М а т е р и а л ы , получаемые при опытах с исследованием понимания с ю ж е т а к а р т и н ( и л и с е р и и к а р т и н ) , д а ю т х о р о ш о и з в е с т н ы е в патопси х о л о г и и д а н н ы е о б о б щ е м с н и ж е н и и у р о в н я и н т е л л е к т у а л ь н ы х процес сов б о л ь н о г о . И з в е с т н о , что б о л ь н ы е с о б щ и м с н и ж е н и е м интеллектуаль н о г о у р о в н я и о р г а н и ч е с к о й д е м е н ц и е й п р и о ц е н к е с ю ж е т а к а р т и н ы ока з ы в а ю т с я не в состоянии выйти за пределы о т р а ж е н и я непосредственно в о с п р и н и м а е м ы х связей или д а ж е констатации отдельных предметов, и з о б р а ж е н н ы х н а к а р т и н е , и н е м о г у т о т р а з и т ь б о л е е г л у б о к и х смысло в ы х с в я з е й и о т н о ш е н и й , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т о с н о в у п р а в и л ь н о й оцен к и с ю ж е т а с л о ж н ы х к а р т и н . С о в е р ш е н н о н е д о с т у п н ы м д л я т а к и х боль ных м о ж е т быть а н а л и з общего с м ы с л а серии отдельных картин; эта з а д а ч а обычно подменяется простым описанием отдельных картинок, к а ж д у ю из которых больной рассматривает изолированно. А н а л и з т а к о г о о б щ е г о с н и ж е н и я и н т е л л е к т у а л ь н о г о у р о в н я , являю щ е г о с я , к а к п р а в и л о , р е з у л ь т а т о м д и ф ф у з н ы х и з м е н е н и й м о з г а (олиго ф р е н и я , с т а р ч е с к а я д е м е н ц и я , б о л е з н ь П и к а и д р . ) , д е т а л ь н о представ л е н в с о в р е м е н н ы х и с с л е д о в а н и я х п о о б щ е й п а т о п с и х о л о г и и (см. Б . В . З е й г а р н и к , 1961) и н е я в л я е т с я п р е д м е т о м н а ш е г о р а с с м о т р е н и я . В н а с т о я щ е м к о н т е к с т е н а с и н т е р е с у ю т т е ф о р м ы н а р у ш е н и я пони м а н и я с ю ж е т н ы х к а р т и н , ^которые о т р а ж а ю т о с о б е н н о с т и нарушения высших корковых функций при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга. Б о л ь н ы е со с т е р т ы м и ф о р м а м и зрительной агнозии (и о с о б е н н о т а к н а з ы в а е м о й «симультанной агнозии»), в о з н и к а ю щ и м и при поражении з а т ы л о ч н ы х отделов мозга, могут испытывать з а м е т н ы е затруднения в п о н и м а н и и с ю ж е т н ы х к а р т и н и п р и о т с у т с т в и и п о д л и н н о г о о б щ е г о ин т е л л е к т у а л ь н о г о с н и ж е н и я . Т р у д н о с т и , к о т о р ы е о н и о б н а р у ж и в а ю т , за к л ю ч а ю т с я в н е в о з м о ж н о с т и с р а з у охватить всю ситуацию, изображен ную на к а р т и н е , и п р о и з в е с т и з р и т е л ь н ы й с и н т е з . П о э т о м у б о л ь н ы е дан ной г р у п п ы ( с м . I I , 3, в — г ) м о г у т о к а з а т ь с я не в с о с т о я н и и с р а з у уви д е т ь в с е х и з о б р а ж е н н ы х н а к а р т и н е л и ц , - у с т а н о в и т ь т е н а г л я д н ы е свя з и , к о т о р ы е о т р а ж е н ы в к а р т и н е , и п р и н у ж д е н ы с о з д а в а т ь р я д предпо л о ж е н и й и д о г а д о к о с ю ж е т е к а р т и н ы . П р а в и л ь н а я о ц е н к а наблюдае м ы х с и м п т о м о в м о ж е т б ы т ь д а н а , е с л и у ч и т ы в а т ь с п е ц и ф и ч е с к и й ча с т и ч н ы й х а р а к т е р н а р у ш е н и й , а т а к ж е с о х р а н н о с т ь и к р и т и ч н о с т ь , ко т о р а я в ы с т у п а е т у т е х ж е б о л ь н ы х в иных, н е с в я з а н н ы х с о з р и т е л ь н ы м анализом и синтезом, формах деятельности. Х а р а к т е р н о й д л я этих б о л ь н ы х я в л я е т с я и та а к т и в н о с т ь , с к о т о р о й они п ы т а ю т с я о с у щ е с т в и т ь предложенную задачу, многочисленные д о г а д к и и гипотезы, которые у них в о з н и к а ю т , и о с о б е н н о н е у в е р е н н о с т ь в с в о и х с у ж д е н и я х , кото р у ю они, к а к п р а в и л о , п р о я в л я ю т . О с о б о й ф о р м о й н а р у ш е н и я п о н и м а н и я с ю ж е т н о й к а р т и н ы явля ются те случаи, когда зрительный синтез деталей картины остается с о х р а н н ы м , но о с н о в н а я т р у д н о с т ь с о с т о и т в н е п р а в и л ь н о й о ц е н к е об щ е г о с ю ж е т а , в о т н е с е н и и его к иной с ф е р е о п ы т а ( н а п р и м е р , оценка с о д е р ж а н и я картины к а к сцены из собственной ж и з н и больного). Такие 381
случаи встречаются иногда при п о р а ж е н и и правого п о л у ш а р и я , но их оценка остается еще неясной. Б о л ь н ы е с р а з л и ч н ы м и ф о р м а м и афазий о б н а р у ж и в а ю т т р у д н о с т и , к о т о р ы е о б ы ч н о п р е п я т с т в у ю т п р о в е д е н и ю о п ы т о в с п о н и м а н и е м содер ж а н и я к а р т и н или серий картин. Ф а к т ы , к о т о р ы е имеются в л и т е р а т у р е ( О м б р е д а н , 1951), говорят, о д н а к о , что п о н и м а н и е н а г л я д н о и з о б р а ж е н н ы х с и т у а ц и й и д а ж е с е р и й к а р т и н м о ж е т п е р в и ч н о н е с т р а д а т ь в э т и х с л у ч а я х , ч т о п о н и м а н и е един ства с ю ж е т а и а ф ф е к т и в н о г о с м ы с л а с ю ж е т н ы х к а р т и н м о ж е т оставать с я д о с т а т о ч н о с о х р а н н ы м . Э т и и с с л е д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , что е с л и от в л е ч ь с я о т т р у д н о с т е й , с в я з а н н ы х с о с л о в е с н о й ф о р м у л и р о в к о й содер ! ж а н и я , отчетливые затруднения м о ж н о встретить только в тех случаях, к о г д а б о л ь н о м у н е д а ю т д е й с т в е н н о о р и е н т и р о в а т ь с я в с о д е р ж а н и и (на п р и м е р , р а с к л а д ы в а т ь с е р и и к а р т и н о к ) и к о г д а о н д о л ж е н проделы в а т ь э т у о п е р а ц и ю в с в е р н у т о м в и д е («в у м е » ) , о п и р а я с ь н а н а р у ш е н н у ю у него в н у т р е н н ю ю р е ч ь и л и ш ь о б о з н а ч а я н о м е р а м и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь о т д е л ь н ы х к а р т и н ( с м . О м б р е д а н , 1951, с т р . 3 5 5 — 3 5 6 ) . Грубые нарушения понимания смысла сюжетных картин наступают при поражении лобных долей мозга. Источником этих нарушений ( с м . I I , 5 , ж ) я в л я е т с я о с н о в н о й д е ф е к т а к т и в н о й и з б и р а т е л ь н о й дея тельности этих больных, который делает невозможным систематиче с к у ю п р е д в а р и т е л ь н у ю о р и е н т и р о в к у в к а р т и н е , п о с л е д о в а т е л ь н ы й ана л и з и с и н т е з ее д е т а л е й . Э т о т д е ф е к т п р и в о д и т к т о м у , что р а с с м а т р и в а н и е к а р т и н ы и п о п ы т к и п о н я т ь е е с о д е р ж а н и е з а м е н я ю т с я импуль с и в н ы м и с у ж д е н и я м и , в о з н и к а ю щ и м и н а о с н о в а н и и ф р а г м е н т о в воспри нимаемой картины. ' Характерной особенностью многих больных с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга является невозможность правильно отразить эмоциональ н о - в ы р а з и т е л ь н ы е э л е м е н т ы х у д о ж е с т в е н н о й к а р т и н ы . В о м н о г и х слу чаях таких поражений мы встречали полную невозможность оценки м и м и к и и п а н т о м и м и ч е с к и х с р е д с т в в ы р а ж е н и я т е х и л и и н ы х эмоцио н а л ь н ы х с о с т о я н и й , н е в о з м о ж н о с т ь п р а в и л ь н о о т р а з и т ь о б щ и й «эмо ц и о н а л ь н ы й ф о н » к а р т и н ы . К а к п о к а з а л и н е о п у б л и к о в а н н ы е исследо вания Э. А. Евлаховой, эти особенности резко отличают восприятие с ю ж е т н ы х к а р т и н у б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » от в о с п р и я т и я сю ж е т н ы х к а р т и н б о л ь н ы м и с о п т и ч е с к о й а г н о з и е й , к о т о р ы е м о г л и испы тывать грубые затруднения в восприятии предметных изображений, но неизменно сохраняли адекватную оценку общего эмоционального тона картины. П р а в и л ь н ы й а н а л и з серий картин, и з о б р а ж а ю щ и х развертывание е д и н о г о с ю ж е т а , о к а з ы в а е т с я ч а щ е в с е г о г л у б о к о н а р у ш е н н ы м у боль ных с п о р а ж е н и е м л о б н ы х отделов мозга. И м е н н о эти б о л ь н ы е особенно ч а с т о о ц е н и в а ю т к а ж д у ю к а р т и н у с е р и и о т д е л ь н о , д е л а ю т импульсив н ы е з а к л ю ч е н и я и о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и в ы д е л и т ь е д и н ы й после д о в а т е л ь н о р а з в е р т ы в а ю щ и й с я с ю ж е т ( Б . В. З е й г а р н и к , 1961). Отличительной чертой больных этой группы я в л я е т с я уверенность, с которой они д а ю т свои суждения, и трудность в ы з ы в а н и я сомнений в правильности данной оценки. Этот симптом я в л я е т с я одним из в а ж н ы х
1
Необходимость строго различать непосредственное восприятие смысла картин и словесную формулировку этого смысла была указана Л. С. Выготским (1934, 1956), который показал, что известные стадии восприятия сюжетной картинки, описанные В. Штерном, на самом деле отражают лишь стадии развития речи, которая переходит от номинативного обозначения предмета к последующему обозначению действий и от< ношений. 382
п р и з н а к о в н а р у ш е н и я у ч е т а э ф ф е к т а с о б с т в е н н о г о действия и глубоко г о р а с п а д а п р о ц е с с а с о п о с т а в л е н и я н а м е р е н и я и р е з у л ь т а т а , который составляет х а р а к т е р н у ю черту «лобного синдрома». Опыты с пониманием текста Близкое к только
что о п и с а н н ы м
с пониманием содержания текста. смысл
которого
нужно
В
опытам них
место
з а н и м а ю т опыты
больному
проанализировать.
читается отрывок,
Обычно
выбирается
такой
отрывок, который содержит ряд существенных и побочных деталей, так что
перед
анализу,
испытуемым выделить
возникает
его
задача
подвергнуть
существенные звенья,
это
соотнести
их
содержание друг
с
дру
г о м и , т а к и м о б р а з о м , п о н я т ь его о с н о в н о й с м ы с л . Так же,
к а к это имеет
место в опытах с пониманием
сюжетных
картин, не д о в е д е н н ы й до к о н ц а а н а л и з н е и з б е ж н о приводит к возникно вению
импульсивных,
неадекватных
суждений,
неправильно
отражаю
щих смысл отрывка. Отличие опытов целиком
с пониманием текста
протекают в словесном
плане.
заключается
в т о м , что о н и
И с п ы т у е м ы й д о л ж е н и м е т ь де
ло л и б о со с л е д а м и словесных связей, о с т а в ш и х с я от прочитанного ему отрывка,
л и б о же с
его
письменным
текстом,
если
у
него с о х р а н я е т с я
в о з м о ж н о с т ь самостоятельно читать этот текст. Опыты с пониманием текста распадаются на р я д этапов. Обычно эти опыты на чинаются с анализа того, насколько испытуемый может понимать логико-грамматические конструкции и насколько он схватывает переносный смысл. Методы исследования понимания логико-грамматических конструкций уже были описаны выше (ср. III, 7, г, д ) ; методы исследования понимания переносного смысла д о л ж н ы быть изложены специально. Исследование понимания переносного смысла имеет особое значение: именно в понимании переносного смысла испытуемый д о л ж е н выйти за пределы простой номинативной функции речи и перейти к тому скрытому смыслу, который то или иное выражение может приобрести в известной ситуации; поэтому исследование понимания переносного смысла всегда* с полным основанием рассматривалось как один из основ ных приемов исследования мышления (Л. С. Выготский, 1934, 1956; Б. В. Зейгарник, 1961; В. Я. Василевская, 1960 и д р . ) . Именно в связи с этим к а ж д о е нарушение уровня системы связей испытуемого неизбежно д о л ж н о отразиться на понимании переносного" смысла. Это исследование начинают обычно с того, что больному предлагают ряд известных метафор (типа «золотая голова», «каменное сердце», «железная рука») или ряд хорошо известных пословиц («не все то золото, что блестит», «цыплят по осени считают», «мал золотник, да дорог») и просят разъяснить, что означают эти метафоры или пословицы. Если больной затрудняется определить значение метафор или пословиц, ему з а д а ю т наводящие вопросы и предлагают сказать, может ли соответствующая метафора быть отнесена к человеку с теми или иными качествами и может ли быть пословица применена к предмету или лицу, непосредственно не обозначенному в ней. Специальный прием, дающий возможность глубже проникнуть в характер тех операций мышления, которые связаны с переносным смыслом, заключается в том, что больному предлагается пословица, сопровождаемая несколькими фразами, одни из которых содержат близкие к пословице слова, но имеют иной смысл, а другие — выражают смысл пословицы иными словами. Испытуемый д о л ж е н выбрать ту фразу, смысл которой совпадает со смыслом пословицы. Примером такого опыта могут быть следующие комбинации: Фразы
Пословицы Куй
железо,
пока
горячо.
Кузнец р а б о т а л целый день. Золото т я ж е л е е железа. , Не откладывай дела в долгий ящик.
1
' Человек
Взявшись за гуж, не говори, что не д ю ж .
должен
ответственно выполнять свои обязательства. Гужевой транспорт может перевезти больше груза, чем несколько людей. Коллективными усилиями легко справиться со всякими трудностями. 383
Если больной не может выполнить задачу самостоятельно, исследующий помогает ему, р а з ъ я с н я я на одном примере соответствующий смысл, -и проверяет затем, может ли больной перенести принцип объясненной задачи, на другой пример. Следует обращать особое внимание на то, насколько быстро и уверенно больной выполняет эту задачу, пытается ли он найти внутренний смысл метафоры или пословицы или ограничивается ее узким конкретным значением, может ли перенести усвоенный принцип на^новое содержание и насколько критически он относится к своим ошибкам. За этой серией опытов следуют опыты с пониманием значения текстов, в частности литературных отрывков. Д л я этой цели обычно используют относительно короткие отрывки, простые по своей грамматической структуре, но имеющие скрытый смысл и требующие, чтобы испытуемый выделил существенные компоненты текста, сопоставил их друг с другом, затормозил преждевременные суждения и на основании такой аналитико-синтетической работы понял общий смысл отрывка. Примером таких отрывков -могут служить тексты Л. Н. Толстого, взятые из его книги для начального чтения. «Курица и золотые яйца. У одного хозяина курица несла золотые яйца. Захотелось ему сразу получить побольше золота и он убил курицу. А внутри у нее ничего не оказалось, была она, как все курицы.» «Галка и голуби. Галка услыхала, что голубей хорошо кормят, побелилась в белый цвет и влетела в голубятню. -Голуби подумали, что она голубь, и приняли ее. Но она не удержалась и закричала по-галочьи. Тогда голуби увидели, что она галка, и .выгнали ее. Она вернулась к своим, но те ее не признали и т о ж е не приняли.» Подобные тексты либо читают вслух несколько раз, либо же (если чтение у боль ного сохранно') дают ему в напечатанном виде. Больной д о л ж е н повторить отрывок и рассказать, в чем состоит его смысл. С этой целью ему з а д а ю т р я д дополнительных вопросов (к первому отрывку: Что сделал хозяин? Правильно ли он сделал? Какая мораль отрывка? Ко второму отрывку: Почему галка покрасилась? Почему голуби ее выгнали? Какой общий смысл отрывка? М о ж н о ли его применить к человеку?). Исследующий прослеживает, может ли больной легко усвоить отрывок и связно воспроизвести его, не распадается ли отрывок на фрагменты, связывает ли больной детали в одно целое, понимает ли он переносный смысл отрывка и легко ли он поль зуется помощью, если она ему предлагается. В отдельных случаях применяют отрывки, включающие детали, значение которых может стать ясным лишь при понимании скрытого смысла. К таким относится, например, следующий отрывок. «Лев и лисица. Л е в стал стар. Он не мог ловить зверей. И з а д у м а л лев жить хитростью. Л е г в пещере и притворился больным. Стали звери его навещать. Но лев хватал и съедал каждого, кто приходил в пещеру. Приходит к нему лиса. Стала у входа в пещеру и спрашивает: «Как поживаешь?» — «Плохо. Да чего же ты не «войдешь ко мне?» А лисица отвечает: «По следам вижу. Входило к тебе много зверей, а не выходил никто». Понимание скрытого смысла последней фразы требует выхода за пределы текста и усвоения общей мысли всего отрывка. В отдельных случаях больному предлагают более сложные (учебные или научные) тексты, требующие выделения причинно следственных связей, которые нужно подверг нуть анализу. Наконец, д л я той же цели исследования возможности выделить существенные связи и затормозить побочные ассоциации больному можно предложить рассказать содержание какого-либо произведения, которое ему достаточно хорошо зна комо (например, с о д е р ж а н и е «Евгения Онегина», «Пиковой дамы» и т. п.). П е р е д а ч а с о д е р ж а н и я т е к с т о в о г о о т р ы в к а т р е б у е т , к а к м ы у ж е ука зывали,
детального
анализа
и
сопоставления
входящих
в
него
компо
н е н т о в с в ы д е л е н и е м в е д у щ е й с и с т е м ы с в я з е й и о б о б щ е н и е м т о г о основ ного при
смысла,
который
патологических
больной
далеко
лежит
состояниях
не всегда
за
текстом.
мозга
этот
оказывается
в
ПоэтОхму процесс
естественно, может
состоянии
что
страдать
и
понять
смысл
от
мозга
(разлитые
р ы в к а с той глубиной, к о т о р а я требуется. Больные
с
общими
органическими
поражениями
я в л е н и я а р т е р и о с к л е р о з а , а т р о ф и ч е с к и е п р о ц е с с ы , о л и г о ф р е н и я и т . д.) не сте
могут
ни п р о д е л а т ь
связей,
ни
фрагментов. лы
Поэтому,
отдельных
средственного
выйти
нужную за
как
а н а л и з у з а к л ю ч е н н ы х в тек
конкретного
правило,
фрагментов, а отражения
р а б о т у по
пределы
их
понимание отдельных
значения
пересказ его
не
остается
конкретных
( Б . В . З е й г а р н и к , 1959, 1961; В . Я . В а с и л е в с к а я , 1 9 6 0 ) . 384
его
выходит в
отдельных за
пределах
деталей
преде непо текста
Б л и з к и е к э т о м у н а р у ш е н и я в с т р е ч а ю т с я и п р и о б щ е м о з г о в ы х изме нениях, наступающих в результате острого гипертензионно-гидроцеф а л ь н о г о с и н д р о м а ; н о в о т л и ч и е о т т о л ь к о что о п и с а н н ы х ф о р м орга н и ч е с к о г о с н и ж е н и я и н т е л л е к т у а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и , они не носят ха р а к т е р а устойчивого снижения уровня интеллектуальных процессов. Н е р е д к о они с в я з а н ы с д е ф е к т а м и у д е р ж а н и я всего м а т е р и а л а , резко { в о з р а с т а ю щ и м и с у в е л и ч е н и е м о б ъ е м а т е к с т а и з н а ч и т е л ь н ы м затруд н е н и е м с и с т е м а т и ч е с к о й р а б о т ы н а д а н а л и з о м с о д е р ж а н и я и сопостав л е н и е м элементов о т р ы в к а . Все эти н а р у ш е н и я не носят устойчивого характера, уменьшаются при предъявлении коротких отрывков и резко у в е л и ч и в а ю т с я при истощении. З н а ч и т е л ь н ы е з а т р у д н е н и я в п о н и м а н и и т е к с т а в о з н и к а ю т к а к при т а к н а з ы в а е м о й семантической афазии, т а к и п р и д р у г и х ф о р м а х а м н е стико-афатических расстройств. В первом из этих случаев границей д л я понимания, естественно, является объем отрывка, количество сообщаемых деталей и сложность тех л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х о т н о ш е н и й , в к о т о р ы е в к л ю ч а ю т с я э т и де т а л и . П о э т о м у при сужении того объема, которым больной м о ж е т о п е рировать, и затруднении в схватывании логических и грамматических •отношений, е с т е с т в е н н о , в о з н и к а ю т з н а ч и т е л ь н ы е т р у д н о с т и и б о л ь н о й •оказывается не в с о с т о я н и и с р а з у с х в а т и т ь о с н о в н о й с м ы с л т е к с т а . Од н а к о , к а к п р а в и л о , т а к о й б о л ь н о й п ы т а е т с я к о м п е н с и р о в а т ь э т и труд н о с т и д л и т е л ь н ы м и с и с т е м а т и ч е с к и м а н а л и з о м т е к с т а и, не о б н а р у ж и вая первичных затруднений в понимании переносного смысла, может в результате этой работы усвоить общую м ы с л ь т е к с т а и л ц его «под текст». П р е п я т с т в и я к этому возникают, если в структуру этого текста в к л ю ч е н ы с л о ж н ы е л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и е о т н о ш е н и я , у с в о е н и е кото рых вызывает у больного непреодолимые затруднения, описанные нами выше (II, 3, е ) . В случаях амнестико-афатических нарушений трудности передачи и понимания сколько-нибудь длинного текста осложняются дефектами в п о н и м а н и и с л о в (если д е л о и д е т о с л у ч а я х в и с о ч н ы х а к у с т и к о - м н е с т и ческих расстройств) или общим н е у д е р ж а н и е м длинной цепи фраз. П о п ы т к и понять н у ж н ы й текст приводят к успеху, л и ш ь если больной н а ч и н а е т и с п о л ь з о в а т ь р я д в с п о м о г а т е л ь н ы х с р е д с т в ( з а п и с ы в а е т от д е л ь н ы е д е т а л и р а с с к а з а , с о п о с т а в л я е т их на б у м а г е ) и тем приобрета ет о п о р ы , к о м п е н с и р у ю щ и е его о с н о в н о й н е д о с т а т о к . В о б о и х с л у ч а я х , о д н а к о , п р о ц е с с а н а л и з а т е к с т а носит х а р а к т е р д л и т е л ь н ы х и система т и ч е с к и х п о п ы т о к о р и е н т и р о в к и в п р е д л о ж е н н о м с о д е р ж а н и и ; деятель н о с т ь б о л ь н о г о с о х р а н я е т с в о ю и з б и р а т е л ь н о с т ь и н е р е д к о , н е удержи в а я о т д е л ь н ы х д е т а л е й , б о л ь н о й с х в а т ы в а е т о б щ и й ( и н о г д а отвлечен ный) с м ы с л т е к с т а и л и его э м о ц и о н а л ь н ы й п о д т е к с т . Р е з к о о т л и ч а е т с я от э т о г о п р о ц е с с п о н и м а н и я т е к с т а у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга. К а к м ы у ж е п о к а з а л и в ы ш е ( I I , 5 , ж ) , у э т и х б о л ь н ы х н а р у ш а е т с я о с н о в н о е у с л о в и е , н е о б х о д и м о е д л я выпол нения этого з а д а н и я , — у с т о й ч и в а я деятельность, н а п р а в л е н н а я на ана лиз содержания текста, сопоставление деталей и проверку возникших г и п о т е з . И м е н н о в с в я з и с э т и м б о л ь н о й с о т ч е т л и в ы м « л о б н ы м синдро м о м » ф а к т и ч е с к и з а м е н я е т с и с т е м а т и ч е с к и й а н а л и з т е к с т а импульсив ными догадками, возникающими в результате схватывания отдельных фрагментов; нередко к этому присоединяются н е к о н т р о л и р у е м ы е по б о ч н ы е с в я з и и и н е р т н ы е с т е р е о т и п ы , к о т о р ы е в о з н и к л и в предшеству ющих операциях. Именно в силу этих условий вместо избирательного анализа отрывка появляется неизбирательная серия фрагментарных с в я з е й , п о б о ч н ы х а с с о ц и а ц и й и п е р с е в е р а ц и й , н е р е д к о д е л а ю щ и х пол25
А.
Лурия
385
ностью невозможным адекватное понимание отрывка. Естественно, что понимание переносного смысла у этих больных о к а з ы в а е т с я возмож н ы м т о л ь к о в т е х с л у ч а я х , к о г д а с о о т в е т с т в у ю щ и е с в я з и н а с т о л ь к о проч но у с в о е н ы в п р о ш л о м о п ы т е , что их не н а д о а к т и в н о в ы д е л я т ь из бо л е е с и л ь н ы х н е п о с р е д с т в е н н ы х с в я з е й . О д н а к о , к а к э т о б ы в а е т относи тельно часто, переносный смысл (особенно оценка смысла пословиц в опыте с сопоставлением их со смыслом р а з л и ч н ы х ф р а з ) не выделяет с я э т и м и б о л ь н ы м и . П о э т о м у н е п о с р е д с т в е н н о е з н а ч е н и е д а н н ы х сло в е с н ы х с т р у к т у р , у п р о ч е н н о е в п р е ж н е м о п ы т е , о к а з ы в а е т с я з д е с ь явнопреобладающим. Столь же трудным оказывается и усвоение общего смысла отрывка; нередко он возникает в ф о р м у л и р о в к а х больного, но тотчас же з а м е щ а е т с я побочными ассоциациями или стереотипами. Т а к и м о б р а з о м , н е с м о т р я н а т о что а н а л и з сюжетной картины и п о н и м а н и е с м ы с л а текста я в л я ю т с я с л о ж н е й ш и м и в и д а м и деятельно сти, н а р у ш е н и е к о т о р ы х в о з н и к а е т п р и л ю б о й ф о р м е м о з г о в ы х страда н и й , и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с а в ы п о л н е н и я э т и х з а д а н и й м о ж е т б ы т ь ис пользовано в целях топической диагностики мозговых п о р а ж е н и й . в) И с с л е д о в а н и е п р о ц е с с а формирования понятий Исследование процесса формирования отвлеченных понятий всегда з а н и м а л о ц е н т р а л ь н о е м е с т о к а к в п с и х о л о г и и м ы ш л е н и я , т а к и в пси х о п а т о л о г и ч е с к о м и з у ч е н и и б о л ь н ы х , а н е к о т о р ы м и а в т о р а м и (напри м е р , Г о л ь д ш т е й н , 1934, 1942, 1948) в ы д в и г а л о с ь к а к о с н о в н а я с о с т а в н а я ч а с т ь э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я м о з г о в ы х пора жений. Исследователи, столь высоко оценивавшие этот аспект изучения п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , и с х о д и л и из т о г о , что и м е н н о в о п е р а ц и я х л о г и ч е с к и м и о т н о ш е н и я м и и о т в л е ч е н н ы м и п о н я т и я м и с у б ъ е к т перехо дит от уровня наглядно-действенных операций к новому, специфически ч е л о в е ч е с к о м у у р о в н ю « а б с т р а к т н о г о » и л и « к а т е г о р и а л ь н о г о » поведе ния. В связи со с л о ж н о с т ь ю подобных операций они н е и з б е ж н о д о л ж н ы н а р у ш а т ь с я при любом мозговом поражении, которое делает невозмож ным осуществление наиболее с л о ж н ы х видов корковой деятельности. Поэтому нарушение абстрактного мышления стало расцениваться к а к о д и н и з о с н о в н ы х п р и з н а к о в и з м е н е н и я п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в п р и па тологических состояниях мозга. Т р у д н о в о з р а з и т ь что-либо п р о т и в э т о й к о н ц е п ц и и в ц е л о м . Одна к о е с л и о п и с а т е л ь н о о н а п р а в и л ь н о о т р а ж а е т к о н е ч н ы й р е з у л ь т а т , к ко т о р о м у п р и в о д я т м о з г о в ы е п о р а ж е н и я , т о э т о в о в с е н е з н а ч и т , что сни ж е н и е « к а т е г о р и а л ь н о г о м ы ш л е н и я » в о з н и к а е т п р и всех п о р а ж е н и я х м о з г а и что э т а к о н ц е п ц и я о б е с п е ч и в а е т п р а в и л ь н ы й а н а л и з тех меха н и з м о в , к о т о р ы е л е ж а т в о с н о в е э т о г о д е ф е к т а т а м , где о н и м е е т м е с т о . И з в е с т н о , что е с л и о б щ е е н е д о р а з в и т и е м о з г а ( о л и г о ф р е н и я ) так же, как и диффузное поражение мозговой коры (органическая деменц и я ) , д е й с т в и т е л ь н о п р и в о д я т к н е д о р а з в и т и ю и л и н а р у ш е н и ю абстракт ного м ы ш л е н и я , т о п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о с л у ч а е в л о к а л ь н ы х по р а ж е н и й м о з г а н е в е д е т к э т и м н а р у ш е н и я м и л и в ы з ы в а е т и х л и ш ь вто р и ч н о . Т а к , н а р у ш е н и е того, что Г о л ь д ш т е й н н а з ы в а е т «категориаль ным поведением», м о ж е т не иметь места при подкорковых п о р а ж е н и я х , п р и м а с с и в н ы х л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х с е н з о м о т о р н о й , с л у х о в о й , зри т е л ь н о й к о р ы , а п р и н е к о т о р ы х д р у г и х ф о р м а х оно д о л ж н о р а с с м а т р и в а т ь с я л и ш ь к а к с л е д с т в и е иных, н е п о с р е д с т в е н н о в о з н и к а ю щ и х п р и этих п о р а ж е н и я х д е ф е к т о в . Экспериментальная психология располагает очень большим набо386
р о м о п ы т о в , с п о м о щ ь ю к о т о р ы х м о ж н о и с с л е д о в а т ь л о г и ч е с к и е опера ции больного пробы
и
оценить
описаны в
Клейст,
1934;
ряде
Питтрих,
Б. В. З е й г а р н и к ,
1961
особенности руководств
его
отвлеченного
(Л.
С.
1949; П ф л ю г ф е л ь д е р , и д р . ) , и мы не б у д е м
мышления.
Выготский,
1934,
1950; Б р у н е р и д р . ,
Эти 1956; 1956;
о с т а н а в л и в а т ь с я на них
п о д р о б н о . М ы отметим з д е с ь л и ш ь н е к о т о р ы е пробы, получившие особое р а с п р о с т р а н е н и е в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь использо ваны
при
психологическом
исследовании в
клинике
очаговых
пораже
ний м о з г а . Сюда откосятся прежде всего опыты с определением понятий, при которых боль ному дают ряд слов, обозначающих различные понятия (например, «стол», «трактор», «дерево», «трамвай», «остров» и т. д . ) , и предлагают определить их. Исследующий обращает вниматие на то, в какой мере больной, определяя понятие, оказывается в состоянии применить отвлеченные категории, включая данное понятие в систему эквивалентных или более общих понятий и д а в а т ь соответствующее уточнение (напри мер, «стол — это в и д мебели, на который ставится посуда, кладутся книги, за которым сидят» и т. д . ) ; специально выделяются случаи, когда он ограничивается лишь описанием данного предмета, вводя его «в наглядно-действенную ситуацию («стол бывает пись менный или обеденный», «у нас в палате стоит стол, его накрывают» и т. д.). Естественно, что для правильной оценки получаемых результатов необходимо учитывать преморбидный уровень больного. К методам исследования мышления относятся и опыты со сравнением и различе нием, понятий. В этих опытах больному предлагаются пары понятий, которые он должен сравнить и либо найти общее между ними, обозначив их одним словом (например, «стул и диван — это мебель»), либо найти различие между ними (например, «заяц — это дикое животное, а кролик — домашнее»). Следует обращать особое внимание на то, в какой мере больной может выходить за пределы непосредственного описания обоих предметов и подняться до операции сравнения посредством их отнесения к известной категории. В случае, если больной не может выполнить эту задачу самостоятельно, ему дают пример правильного выполнения этой операции и прослеживают, как он может пере носить данный ему принцип на другие примеры. Следующую группу проб, применяемых при исследовании мышления, составляют опыты с нахождением логических отношений. Больному дается ряд слов, к к а ж д о м у из которых он должен подобрать либо более общее, родовое понятие (например, «стол —мебель», «шило — инструмент»), либо более частное понятие («цветок — роза», «рыба — к а р а с ь » ) . Аналогичные операции могут выполняться и с другой задачей, например нахождение части по целому («стул — ножка», «нож — лезвие») или целого по части («стена — дом», «полка — шкаф» и т. д . ) . Специальное место в этой серии занимает опыт с нахождением противоположных значений. Больному дается слово, к которому он должен найти другое, противополож ное по значению (например, «здоровый — больной», «высокий — низкий» ш т. п.). Исследующий наблюдает, легко ли больной выполняет данную операцию, не затрудняется ли он в сохранении заданного ему отношения, не соскальзывает ли он на другие, неизбирательные ассоциации и насколько легко он переключается с одного заданного отношения на другое. И в этом эксперименте — в случае, если больной затрудняется в самостоятельном нахождении нужного ответа, — исследующий может привести ему р я д примеров, прослеживая в дальнейшем, усваивает ли больной принцип решения или же лишь конкретное содержание, повторяя тот же ответ и при решении последующих примеров. В специальном варианте опыта больному предлагают не находить нужные слова самостоятельно, а выбрать нужное слово из трех предложен ных, причем среди этих д в а слова стоят к заданному слову в иных отношениях. Примером могут служить опыт на нахождение отношений вид — род или род — вид; собака (кошка, овчарка, животное) ружье (пуля, оружие, вичтовка) а т а к ж е опыт на нахождение отношения противоположности: высокий (низкий, тонкий, длинный) радость (смех, горе с л е з ы ) . Этот вариант опыта снимает необходимость самостоятельно подыскивать слова, но ставит больного перед более сложной задачей сделать выбор из р я д а альтернатив и затор-мензить связи, строящиеся на основе близких, но не соответствующих задаче отношений. Близкое к описанным пробам значение имеют и опыты с нахождением аналогий. Больному дают пару слов, стоящих друг с другом в определенных отношениях, и пред лагают третье слово, к которому больной д о л ж е н подобрать аналогичное отношение 25*
387
(например: высокий — низкий; добрый — ? (злой); стол — н о ж к а ; велосипед — ? (колесо) или более сложное (полк — солдаты; библиотека — ? (книги); река — берег; улица — ? (тротуар) и т. д. В предлагаемых примерах могут выступать отношения разной сложности; в одних случаях они могут носить наглядный, в других — отвлеченный характер. Во всех этих случаях исследующий, подробно разъяснивший задачу на одном или двух примерах, прослеживает, насколько больной в состоянии усвоить требуемый принцип, перенести его на решение новых задач и — что особенно важно учитывает — может ли больной переключаться с одной задачи на другую, не воспроизводя инертно одного и того' же ранее усвоенного отношения. В специальном варианте опыта больному может предлагаться задача самостоятель но выбрать нужное слово из трех возможных альтернатив: высокий — низкий; добрый — ? (бедный, злой, человек) полк — солдаты; библиотека — ? (читатель, здание, книги). К а к и в описанном выше опыте, этот вариант снимает трудности активного нахождения нужного слова, но затрудняет операцию необходимостью затормозить побочные связи и сделать выбор адекватной альтернативы. Дальнейшие опыты посвящены анализу тех систем связей, которыми располагает больной и изучение которых вплотную приближает нас к исследованию «категориаль ного мышления». Сюда относятся прежде всего опыты с классификацией предметов, которые могут выступать в двух основных вариантах. Первый из них — широко известные опыты с классификацией «4-й лишний». Боль ному предъявляют рисунок, на котором изображены четыре предмета: три из них отно сятся к одной категории (например, части одежды, мебели, посуды), четвертый же, сохраняя внешнее сходство с остальными или входя с ними в одну действенную си туацию, не относится к той же категории (например, лопата, пила, топор, полено). Больному предлагают найти неподходящий, не относящийся к той же .группе предмет, оставив лишь три рисунка, относящиеся к одной категории,, и объяснить свой выбор, обозначив три выбранных рисунка одним словом. Исследующий наблюдает, насколько больной усваивает инструкцию и может осуществить подлинную классификацию предметов на основе их отнесения к определен ной категории. Особо отмечаются те случаи, когда больной не в состоянии это сделать, сближая предметы лишь по их внешнему виду (форме, цвету, величине) или же заменяя операцию отнесения предметов к определенной категории другой конкретной операцией — воссоздания той ситуации, в которой эти предметы могу! участвовать вместе. В случае невозможности выполнить нужные операции задачу разъясняют на двух-трех конкретных примерах, и исследующий прослеживает, насколько больной может перенести нужный принцип решения на другие примеры. Особое внимание обращают на то, как больной объясняет проведенную им работу, удерживает ли он объяснение в пределах выполненной задачи или же соскальзывает на посторонние связи и выходит за пределы анализа своего решения. Естественно, что эта, как и последующая, серия опытов может быть применена лишь при относительно высоком преморбидном уровне больного. К этой же серии относятся опыты со свободной классификацией предметов. Эта проба, разработанная в специальных психологических исследованиях (Вейгль, 1927; Л. С. Выготский, 1934; Гольдштейн и Шеерер, 1941 и др.), заключается в том, что боль ному предлагают ряд предметов (или их изображений), и он должен классифицировать эти предметы, разложив их на несколько групп. Обычно больному не раскрывают принцип классификации и не дают конкретных обозначений тех групп, на которые должны быть разложены предметы; ему не указывают и количество тех групп, на которые они должны быть разложены. Однако само содержание предметов (среди которых есть животные, растения, посуда, мебель, инструменты и т. д.) толкает на их категориальную классификацию. Если больной затрудняется выполнить эту задачу и вместо того, чтобы разложить изображения на группы, соответствующие тем категориям, в которые они входят, раскладывает группы предметов, входящих в одну конкретную ситуацию (например, кладет вместе стол — стул — тарелка — нож — вилка — хлеб и т. д., воссоздавая ситуацию «обед»), ему разъясняют задачу и на одном примере показывают, что от него требуется. В этом случае исследующий прослеживает, удерживает ли больной нужный принцип и переносит ли он его на классификацию других предметов. Если больной раскладывает предметы на очень большое число мелких и конкрет ных по своему содержанию групп (например, кладет цветы в одну кучку, злаки в другую, ягоды — в третью, деревья — в четвертую и т. п.), ему предлагают объединить их в более крупные группы, и тем самым осуществить задачу обобщения. Естественно, что после каждой проделанной больным операции его спрашивают о том, почему именно он объединил те или иные предметы и в чем он видит основу своей классификации. Исследующий обращает особое внимание на то, насколько больной может
388
удержать избирательный принцип классификации, не соскальзывает ли сн на побочные связи, а т а к ж е и на то, насколько легко он может перейти от одного принципа класси фикации к другому. В этом опыте отчетливо выступают всякие затруднения абстрактного мышления так же, как и дефекты сохранения избирательных, направленных рассуждений и нарушения подвижности нервных процессов, необходимых для образования нужных связей. К этой категории исследования относятся т а к ж е пробы на формирование искус ственных понятий, предложенные в свое время Л. С. Выготским (1934), Брунером (1957) и др.; но вследствие их сложности они имеют лишь ограниченное применение в клинике локальных поражений мозга. Удачный вариант опыта на исследование абстракции был разработан Халстедом (1947), который применил его для исследования больных с мозговыми поражениями. Число одъеишоб
Кдпдранты
Несовпадение
Часть • целое
I
3
ж
1
I
и
ш
2
I ключи
Рис. 116. Исследование абстракции по Халстэду. Больному предлагаются изображения, нарисованные в таблице; он должен догадаться, на какой из четырех ключей ему следует н а ж а т ь . На рисунке видны разные принципы обозначения одного из ключей (чи сло объектов: один = I, два = // «и т . д . ) ; несовпадающий элемент (по цве ту или по ф о р м е ) : его порядковое место обозначает номер ключа; недостаю щий квадрат; количество наличных частей (отсутствующие изображены пунктиром) обозначают номер ключа (один наличный элемент — /, два наличных элемента — // и т. д . ) . П е р в а я и вторая колодки слева — рас шифровка задания
В этом опыте больному предъявляют четыре фигуры, к а ж д а я из которых располо жена над соответствующим ключом. Три из этих фигур одинаковы, а четвертая отличается от остальных каким-либо признаком. Испытуемый должен н а ж и м а т ь на ключ, соответствующий отличающейся фигуре. Постепенно опыт усложняют: испытуемому предлагают фигуры, разделенные на четыре части, 'или те, которые могут быть раз делены на четыре части; у некоторых из них не хватает одной части, и испытуемый должен нажимать на тот ключ, который соответствует порядковому номеру отсутствующей части. Наконец, больному предлагают фигуры, состоящие .из разного количества частей (от одной до четырех); в этих случаях соответствующие ключи приобретают значение числа изображенных на фигуре элементов. Так как принцип построения фигур и нужной реакции не раскрывается сразу, а вырабатывается путем постепенных подкреплений правильных реакций, испытуемый должен самостоятельно сформировать требуемый принцип и исследующий может проследить как этапы выработки этого принципа, так и его границы и устойчивость. На рис. 116 иллюстрируется последовательный ход такого эксперимента. По дан ным Халстеда, эта методика позволяет лучше, чем какая-либо другая, выделить фактор нарушения абстракции и дает ценные результаты при исследовании больных с поражением лобных отделов мозга.
389
Р а з л и ч н ы е ф о р м ы органического с н и ж е н и я психических процессов, о б н а р у ж и в а е м ы е в о п ы т а х на ф о р м и р о в а н и е п о н я т и й , п р о я в л я ю т с я в на р у ш е н и и о т в л е ч е н н ы х о п е р а ц и й и в с н и ж е н и и м ы ш л е н и я до его наибо лее простых, конкретных ф о р м . Если т а к и е больные, хорошо изученные в с о в р е м е н н о й п с и х о п а т о л о г и и , е щ е м о г у т в ы п о л н я т ь з а д а ч и н а нахож д е н и е н а и б о л е е п р и в ы ч н ы х ф о р м л о г и ч е с к и х о т н о ш е н и й ( н а п р и м е р , от н о ш е н и е п р о т и в о п о л о ж н о с т и ) , то и э т и о т н о ш е н и я л е г к о т е р я ю т CBOIC и з б и р а т е л ь н о с т ь и часто з а м е н я ю т с я более э л е м е н т а р н ы м и операция м и — п о и с к а м и н а г л я д н ы х о т л и ч и й . О п р е д е л е н и е п о н я т и й ч а с т о н е вы х о д и т за п р е д е л ы о п и с а н и я н а г л я д н ы х с в о й с т в в е щ и , в о з в е д е н и е к об щему ограничивается нахождением конкретной ситуации, в которую в к л ю ч а е т с я н а з в а н н ы й о б ъ е к т , и т. п. О д н а к о р а с с м о т р е н и е э т и х в о п р о с о в в ы х о д и т з а п р е д е л ы т е м ы дан ной к н и г и . Н а р у ш е н и я о т в л е ч е н н о г о м ы ш л е н и я п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х моз га представляются нам, вопреки утверждениям таких авторитетных и с с л е д о в а т е л е й , к а к Г о л ь д ш т е й н (1934, 1942, 1948), з н а ч и т е л ь н о б о л е е р е д к и м и . Ч а щ е в с е г о они м о г у т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к в т о р и ч н ы е ре зультаты первичных дефектов, которые могут быть весьма различными. Н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а ю т , что б о л ь н ы е с т а к н а з ы в а е м о й «семан тической афазией» ( е с л и т о л ь к о п р и э т о м нет з н а ч и т е л ь н ы х о б щ е м о з г о вых д е ф е к т о в ) , которые не могут схватить смысл с л о ж н ы х логикограмматических отношений, сохраняют, однако, возможность выполнять задачи на нахождение таких логических отношений, как отношения п р о т и в о п о л о ж н о с т и , р о д а и в и д а , ч а с т и и ц е л о г о , и л и п р о и з в о д и т ь эле м е н т а р н ы е о п е р а ц и и к л а с с и ф и к а ц и и , р е ш а т ь з а д а ч и н а в ы д е л е н и е «чет в е р т о г о л и ш н е г о » и т . д . И н о г д а т а к и е б о л ь н ы е д а ж е п р а к т и ч е с к и вы полняют з а д а ч у к л а с с и ф и к а ц и и предметов на к а т е г о р и а л ь н ы е группы. Н а р у ш е н и е о д н о в р е м е н н ы х п р о с т р а н с т в е н н ы х с и н т е з о в н е л и ш а е т этих больных возможности воспринимать хорошо упроченные в прежнем опыте логические отношения. Такие больные испытывают затруднения л и ш ь т а м , г д е э т и о т н о ш е н и я н а ч и н а ю т в ы р а ж а т ь с я в с л о ж н ы х словес ных ф о р м у л и р о в к а х или требуют специального с о п о с т а в л е н и я . О д н а к о в целом эти затруднения нельзя считать непосредственным результатом нарушения «категориального мышления». Н а р у ш е н и я о т в л е ч е н н о г о р е ч е в о г о м ы ш л е н и я п р и р а з л и ч н ы х фор м а х с е н з о р н о й ( а к у с т и ч е с к о й ) и м о т о р н о й афазии, также являются в т о р и ч н ы м и и не м о г у т с в о д и т ь с я к п е р в и ч н о м у р а с п а д у « а б с т р а к т н о й установки». Как показали наблюдения, приведенные нами в ы ш е (II, 2, е) и (II, 4, з ) , больные с этими ф о р м а м и а ф а з и и не в состоянии оперировать с л о ж н ы м и с и с т е м а м и р е ч е в ы х с в я з е й , и т а м , г д е и н т е л л е к т у а л ь н ы е опе р а ц и и и м е ю т чисто в е р б а л ь н ы й х а р а к т е р , и с с л е д о в а н и е и х н е м о ж е т б ы т ь п р о в е д е н о . О д н а к о в т е х с л у ч а я х , к о г д а т а к и е о г р а н и ч е н и я снима ю т с я , о б н а р у ж и в а е т с я , что б о л ь н ы е н е т е р я ю т « а б с т р а к т н у ю установ ку» и л и « к а т е г о р и а л ь н о е п о в е д е н и е » . О н и м о г у т в д о с т у п н ы х и м у з к и х п р е д е л а х с о х р а н я т ь логические отношения, к о т о р ы е в о з н и к л и на основе р е ч и и п р и о б р е л и н е к о т о р у ю с а м о с т о я т е л ь н о с т ь , но и с п ы т ы в а ю т за т р у д н е н и я т а м , где п о с л е д о в а т е л ь н ы е л о г и ч е с к и е о п е р а ц и и опосреду ю т с я р е ч ь ю и где с о з д а ю щ и е с я н а и х о с н о в е с и с т е м ы связей теряют с в о ю у с т о й ч и в о с т ь и з - з а н е с т о й к о с т и з н а ч е н и я с л о в и д е ф е к т о в внут р е н н е й р е ч и . Т р у д н о с т и , к о т о р ы е в о з н и к а ю т у т а к и х б о л ь н ы х в сравне нии п о н я т и й , в о п е р а ц и я х н а г л я д н ы х а н а л о г и й и к л а с с и ф и к а ц и и ука з ы в а ю т на речевую природу н а б л ю д а е м ы х дефектов и не могут быть с в е д е н ы к о б щ е й деме,нции. 390
С л е д у е т , о д н а к о , о т м е т и т ь , что с р е д и м н о г и х с о т е н п у б л и к а ц и й , по с в я щ е н н ы х а ф а з и я м , почти нет и с с л е д о в а н и й о с о б е н н о с т е й м ы ш л е н и я .афазиков. Д а ж е в исследованиях В а н Веркома (1925), Гельба и Гольдш т е й н а ( 1 9 2 0 ) , Г о л ь д ш т е й н а (1926, 1948) и д р . о с т а е т с я н е я с н ы м , в ка к о й м е р е н а б л ю д а е м ы е и н т е л л е к т у а л ь н ы е д е ф е к т ы о т н о с я т с я з а счет р е ч е в ы х р а с с т р о й с т в , и м е ю щ и х с я у э т о й г р у п п ы б о л ь н ы х . П о э т о м у окон ч а т е л ь н а я характеристика возникающих в этих случаях интеллектуаль ных п о р а ж е н и й остается д е л о м будущего. В е с ь м а с в о е о б р а з н ы е н а р у ш е н и я о п е р а ц и й с а б с т р а к т н ы м и отноше н и я м и п р о я в л я ю т с я п р и п о р а ж е н и и лобных долей мозга. К а к у ж е ука зывалось (II, 5, ж ) , основными чертами, характеризующими нарушение м ы ш л е н и я при этих поражениях, является легкая потеря избиратель ности с в я з е й и з а м е н а и х п о б о ч н ы м и с в я з я м и и л и и н е р т н ы м и стерео т и п а м и . Б о л ь н ы е с в ы р а ж е н н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » м о г у т н а корот к о е в р е м я о б н а р у ж и в а т ь с о х р а н н о с т ь о с н о в н ы х о т в л е ч е н н ы х отноше н и й (типа отношения противоположности, рода и вида, части и целого, п р и ч и н ы и с л е д с т в и я и т. п . ) , но о ч е н ь б ы с т р о т е р я ю т э т и о т н о ш е н и я и з а м е н я ю т их д р у г и м и — б о л е е у п р о ч е н н ы м и в п р е ж н е м о п ы т е и л и воз н и к ш и м и в силу случайных ассоциаций, или же инертно закрепивши м и с я от р а н е е п р о д е л а н н ы х о п е р а ц и й . И м е н н о в с в я з и с э т и м выделе н и е стойких отвлеченных связей оказывается им недоступным. К а к в о п ы т а х со с р а в н е н и е м и р а з л и ч и е м , т а к и в о п ы т а х с н а х о ж д е н и е м от в л е ч е н н ы х отношений (и тем более — аналогий) больной иногда, д а в а я п р а в и л ь н ы е о т в е т ы , н е у д е р ж и в а е т их, с о с к а л ь з ы в а е т н а п о б о ч н ы е свя з и , т е р я е т и з б и р а т е л ь н о с т ь п р о ц е с с о в , к о т о р а я б ы л а о б у с л о в л е н а инст рукцией. По этим же причинам у этих больных страдает и операция ^классификации. Возникающие у больного ассоциации оказываются о ч е н ь м н о г о о б р а з н ы и в ы б о р т е х с в я з е й , к о т о р ы е д е т е р м и н и р о в а н ы за данием, резко осложняется. Т а к и м о б р а з о м , с п е ц и ф и к а о с о б е н н о с т е й м ы ш л е н и я б о л ь н ы х с по р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а с в я з а н а п р е ж д е в с е г о с п е р в и ч н ы м и на рушениями избирательной деятельности, направляемой связями второй с и г н а л ь н о й с и с т е м ы и д е ф е к т о м п р о ц е с с а с л и ч е н и я з а д а ч и с получен н ы м результатом. г)
И с с л е д о в а н и е дискурсивного мышления. Р е ш е н и е з а д а ч
Излагая методы, с помощью которых исследуется понимание с м ы с л а к а р т и н и о т р ы в к о в и о п е р а ц и и л о г и ч е с к и х о т н о ш е н и й , мы оста н а в л и в а л и с ь л и ш ь н а ч а с т н ы х ф о р м а х и к о м п о н е н т а х м ы ш л е н и я . Одна ко наиболее а к т и в н ы й и р а з в е р н у т ы й процесс м ы ш л е н и я выступает в о с о б е н н о о т ч е т л и в о м в и д е в д р у г и х о п е р а ц и я х — в д и с к у р с и в н о м мыш лении и в решении задач. И м е н н о в э т и х с л у ч а я х о с н о в н а я с т р у к т у р а и н т е л л е к т у а л ь н ы х про цессов обнаруживается особенно отчетливо. Р е ш а ю щ и й задачу д о л ж е н ^ п р о а н а л и з и р о в а т ь с о с т а в н ы е э л е м е н т ы ее у с л о в и я , в ы д е л и т ь в них су щественные отношения, найти промежуточные цели и те операции, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х ц е л ь м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а . Т о л ь к о п у т е м осуще с т в л е н и я ц е п и т а к и х п р о м е ж у т о ч н ы х о п е р а ц и й о н м о ж е т п р и й т и к окон чательному решению задачи. Этот типичный процесс рассуждения или дискурсии требует, чтобы 'все о п е р а ц и и были" п о д ч и н е н ы к о н е ч н о й ц е л и , б е з с в я з и с к о т о р о й они т е р я ю т с м ы с л . О н т р е б у е т , ч т о б ы в с е п о б о ч н ы е с в я з и , у в о д я щ и е в сто рону от конечной цели, были з а т о р м о ж е н ы и, следовательно, чтобы 1весь процесс с о в е р ш а л с я в известной з а м к н у т о й системе, г р а н и ц ы кото391
рой очерчены условием з а д а ч и . В нер, в
1957;
Миллер, Галантер
решении
гию» ную
дискурсивной
(фиксация «тактику»,
цели,
и
связи со всем этим ряд авторов Прибрам,
задачи
можно
выделение общего
сводящуюся к
последовательный
и
общую
решения)
«страте
и
специаль
осуществлению
соответст
Вся эта деятельность
характер
(Бру-
у т в е р ж д а е т , что-
выделить
плана
нахождению
вующих вспомогательных операций. развернутый,
1960 и д р . )
или
м о ж е т носить
осуществляться
сокра
щенно, но основная п р и н ц и п и а л ь н а я структура дискурсивного процесса остается в обоих с л у ч а я х одной и той ж е . Е д в а л и н е н а и б о л е е т и п и ч н ы м п р и м е р о м т а к о й д и с к у р с и в н о й опе рации
является
дает возможность
решение
рации дискурсивного
мышления
клинико-психологическом Задачи, мышления,
арифметических
задач.
проследить в доступной д л я
которые состоят
этот
и поэтому с успехом
процесс
ф о р м е опе
применяется
в.
исследовании.
применяются
из
Именно
наблюдения
ряда
для
ступеней,
обычно используются л и ш ь те из
них,
исследования
дискурсивного^
возрастающих
по
которые легко
сложности;
могут быть
реше
ны н о р м а л ь н ы м и с п ы т у е м ы м со средней п о д г о т о в к о й и, т а к и м образом,, могут быть использованы
в клинико-психологическом
исследовании.
Опыты обычно начинаются с арифметических задач, которые достаточно элемен тарны по включенным в них арифметическим операциям и которые могут быть решены либо простым путем сложения и вычитания или требуют сравнительно несложной про межуточной операции. К первому виду таких задач относятся такие, как «у Пети было 2 яблока, у Ми ши —б яблок. Сколько было у обоих?» или: «у Кати было 7 яблок, из них 3 она отдала. Сколько у нее осталось?». Ко второму виду относятся задачи, требующие осуществления промежуточной (несформулированной в условии) операции, например: «у Маши было 4 яблока, у Сони — на 2 яблока больше. Сколько яблок было у обеих?». Исследующий наблюдает, как больной решает эти задачи, и если он заменяет сложное составное решение непосредственным ответом, указывает ему на ошибку и проверяет результаты этого разъяснения на другом примере. Основным для данной серии опытов является решение сложных арифметических задач, сначала более легких, при которых испытуемый должен только у д е р ж а т ь условиеи проделать р я д последовательных операций. З а т е м переходят к решению так называе мых типовых задач, в которых промежуточная операция совершается путем специаль ных, имеющих чисто 'вспомогательное значение, математических действий; исследование заканчивают решением наиболее сложных задач, в которых центр тяжести перено сится в формулирование ряда промежуточных вопросов. К первому виду относятся задачи типа: «У колхозников было 10 га земли: с каж дого они сняли по 6 ц семян; третью часть они продали государству. Сколько у них осталось?». Легко видеть, что задача состоит из цепи последовательных звеньев, причем трудность ее состоит разве лишь в том, чтобы вычислить 7з от 60 ц и отнять получен ное количество от общей суммы. Ко второму виду относятся задачи типа: «На двух полках было 18 книг; на одной из них —в 2 раза больше (меньше), чем на другой.. Сколько книг было на каждой полке?». Основная операция, в ы з ы в а ю щ а я затруднение, заключается в том, что решающий должен оперировать не книгами, а частями с тем,, чтобы в дальнейшем распределить книги нужным образом. Д л я контроля больному может быть дана близкая по тексту, но иная по выполне нию з а д а ч а : «На двух полках было 18 книг; на одной из них — на 2 книги больше (меньше). Сколько книг было на каждой полке?». Эта внешне сходная задача решается иным способом: сначала нужно отбросить две «лишние» книги с тем, чтобы потом прибавить их к разделенному пополам оставшемуся числу книг. Выполнение этого типа задач нередко вызывает значительные затруднения, так. как некоторые больные оказываются не в состоянии прибегнуть к нужному приему «деления на части» и пытаются решить задачу путем «примеривания» или, упрощая условие, делят сумму на две части, затрудняясь в нахождении дальнейшего пути решения. Поэтому в случае затруднений испытуемым дается нужный путь решения; усвоение принципа решения задачи проверяется на аналогичных задачах, где изменяются предметное содержание, числа и формулировка условия. Контрольным служит переход ко второй из приведенных задач, сходных по содержанию, но не включающих необходимости оперировать частями. К третьему виду относятся более -сложные задачи, которые отличаются тем, 392
первого взгляда их условие формулируется не полностью, и решающему необходимо* самому сформулировать ряд дополнительных вопросов. Примером таких задач может служить следующая: «Сыну 5 лет, через 15 лет отец будет в 3 раза старше сына. Сколько лет отцу -сейчас?». В этой задаче необходимо «айти, сколько лет будет сыну через указанный срок, затем вычислить возраст отца к тому времени и, наконец, вернуться к исходному времени. Большая 'сложность этой задачи заключается в невоз можности решить ее путем отдельных непосредственных операций. Последний вид задач, с успехом применяемых при клинико-психологическом ис следовании, составляют так называемые конфликтные задачи, формулировка которых вызывает тенденцию к неверному решению. К ним относятся задачи типа: «Пешеход идет до вокзала 15 минут, а велосипедист едет в 5 раз быстрее. Сколько времени велосипедист едет до вокзала?». Формулировка «быстрее» вызывает тенденцию к умножению, которую нужно преодолеть, чтобы совершить правильную операцию деления. Вторым примером может быть задача: «Рабочий получил 30 рублей и отдал жене не 10 рублей, как обычно, а на 5 рублей больше. Сколько у него осталось?». Формули ровка «на 5 рублей больше» толкает к увеличению, а не уменьшению остатка и должна быть преодолена для дополнительного вычитания. К этому же типу относится задача: «Длина карандаша 15 см; тень от карандаша длиннее его на 45 см. Во сколько рае тень длиннее карандаша?». Конфликтность задачи заключается в том, что больной выпускает промежуточное звено ( 4 5 + 1 5 ) и сразу же делит 45 15. При проведении опытов с решением задач исследующий должен фиксировать не столько конечные результаты, сколько весь процесс их решения. Больному предлагается повторить условие задачи и фиксируется правильность этого повторения, причем ис следующий внимательно наблюдает за степенью активности больного, регистрирует возникающие у него поиски и ошибки, тщательно отмечает отношение к ним самогобольного и, если нужно, задает ему наводящие или контрольные вопросы. В случае, если больной не может самостоятельно решить данную задачу, исследующий полностью разъясняет ему решение одной задачи, проверяя затем с помощью решения других аналогичных задач, в какой мере данный больному принцип оказывается усвоенным. К а к мы уже указывали выше, опыты с решением задач могут проводиться лишь с больными, имеющими в прошлом достаточную школьную подготовку, так как без этого полученные результаты не могут быть правильно оценены. Развернутый процесс решения задач дает возможность наблюдать многообразные — иногда противоположные — формы его нарушений, в о з н и к а ю щ и е при различных по л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я х мозга. Поражения нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры л е в о г о п о л у ш а р и я , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я я в л е н и я м и с и м у л ь т а н н о й агно зии, конструктивной апраксий и семантической а ф а з и и , могут сказы в а т ь с я н а о с у щ е с т в л е н и и с ч е т н ы х о п е р а ц и й и н а в о з м о ж н о с т и симуль т а н н о г о о б о з р е н и я в с е х у с л о в и й з а д а ч и . П о э т о м у т а к о й б о л ь н о й н е сра з у у с в а и в а е т у с л о в и е , д л и т е л ь н о и з у ч а е т его, п о с л е д о в а т е л ь н о прочи т ы в а я его ч а с т и и а к ц е н т и р у я г о л о с о м н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы е компо ненты. О д н а к о когда больной з а к а н ч и в а е т эту работу, общий смысловой п л а н з а д а ч и в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в в ы с т у п а е т д л я него с д о с т а т о ч н о й ясностью и он нередко м о ж е т сказать, в каком направлении нужно д е й с т в о в а т ь , ч т о б ы п р и й т и к р е ш е н и ю . М о ж н о с к а з а т ь , что о б щ и й п л а н р е ш е н и я з а д а ч и о с т а е т с я д л я н е г о п р и н ц и п и а л ь н о д о с т у п н ы м , в т о вре м я к а к о т д е л ь н ы е о п е р а ц и и , е с л и о н и т р е б у ю т о д н о в р е м е н н о г о совме щ е н и я нескольких систем связей, о к а з ы в а ю т с я д е ф е к т н ы м и . Поэтому т а к о й больной л у ч ш е м о ж е т решить з а д а ч у , р а з л а г а я ее на последова т е л ь н ы е ч а с т и и з а п и с ы в а я п о с л е д н и е , н о н е м о ж е т о с у щ е с т в и т ь опера ции «в уме» и л у ч ш е у с в а и в а е т о б щ и й х о д р е ш е н и я з а д а ч и , ч е м реали з у е т его в к о н к р е т н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и я х . И н ы е д е ф е к т ы в ы с т у п а ю т при решении з а д а ч б о л ь н ы м с пораже н и е м височных систем и я в л е н и я м и а к у с т и ч е с к о й а ф а з и и . Н е с т о й к о с т ь з н а ч е н и я с л о в , л е г к о е о т ч у ж д е н и е и х с м ы с л а и б ы с т р о е у г а с а н и е сло весных следов я в л я ю т с я тем основным препятствием, которое не дает возможности удержать условие задачи и осуществить требуемый ход р а с с у ж д е н и й . П о э т о м у усвоение у с л о в и я и осуществление нужной цепи 393.
•операций о с т а е т с я н е д о с т у п н ы м , и е с л и , к а к э т о б ы в а е т п р и а м н е с т и ч е ском в а р и а н т е височной а ф а з и и , больному д а ю т достаточно короткую з а д а ч у или з а к р е п л я ю т ее составные части, пользуясь наглядными «опорами»,— он обнаруживает значительно большую потенциальную в о з м о ж н о с т ь р е ш е н и я з а д а ч и , чем э т о м о ж н о б ы л о предполагать на первый взгляд. С о в е р ш е н н о иную к а р т и н у м о ж н о о б н а р у ж и т ь , н а б л ю д а я процесс р е ш е н и я з а д а ч у б о л ь н ы х с «лобным синдромом». К а к п р а в и л о , эти б о л ь н ы е (если исключить наиболее т я ж е л ы е ф о р м ы этого синдрома) м о г у т о т н о с и т е л ь н о л е г к о п о в т о р и т ь у с л о в и е з а д а ч и ; о д н а к о э т о усло вие не подвергается ими нужному анализу, и системы связей, которые оно заключает, не определяют дальнейшего течения операций. т Не обладая, как правило, сколько-нибудь заметными дефектами простых счетных операций, т а к о й больной обычно с х в а т ы в а е т какойл и б о ф р а г м е н т у с л о в и я з а д а ч и и , н е с т р о я н и к а к о г о о б щ е г о п л а н а ре шения, начинает производить с этим фрагментом о т д е л ь н ы е счетные о п е р а ц и и , не с о о т н о с я их с к о н е ч н о й ц е л ь ю и н и с к о л ь к о не з а б о т я с ь о том смысле, который эти счетные операции п р и о б р е т а ю т в общей структуре выполняемой задачи. Поэтому решение наиболее простых з а д а ч ( п р и м е р ы к о т о р ы х м ы п р и в е л и в ы ш е ) б е з т р у д а д о с т у п н о этому б о л ь н о м у , н о в ы п о л н е н и е з а д а ч , в к л ю ч а ю щ и х п р о м е ж у т о ч н о е , н е сфор м у л и р о в а н н о е в и н с т р у к ц и и з в е н о , с т а н о в и т с я о ч е н ь т р у д н ы м и боль ной, о к а з ы в а ю щ и й с я не в с о с т о я н и и п р о а н а л и з и р о в а т ь у с л о в и е и со с т а в и т ь п л а н ц и к л а в з а и м н о п о д ч и н е н н ы х о п е р а ц и й , з а м е щ а е т правиль ное р е ш е н и е п р о с т ы м с л о ж е н и е м и л и в ы ч и т а н и е м о б о з н а ч е н н ы х в ней чисел. Е щ е б о л е е г р у б ы е д е ф е к т ы в о з н и к а ю т у э т и х б о л ь н ы х п р и решении б о л е е с л о ж н ы х з а д а ч , и , к а к б ы л о п о к а з а н о в ы ш е ( I I , 5 , ж ) , в е с ь про ц е с с р е ш е н и я с л о ж н о й з а д а ч и п р е в р а щ а е т с я в и м п у л ь с и в н ы й р я д фраг м е н т а р н ы х а р и ф м е т и ч е с к и х д е й с т в и й , ч а с т о п о т е р я в ш и х с в я з ь с конеч ной ц е л ь ю , п о с т а в л е н н о й з а д а ч е й . Грубые нарушения проявляются у больных с «лобным синдромом» и п р и р е ш е н и и « к о н ф л и к т н ы х » з а д а ч . В н е ш н и е ф о р м у л и р о в к и э т и х за дач принимаются такими больньими без достаточного анализа и приводят к импульсивному выполнению того действия, на которое непосредственно толкает больного впечатление, полученное им от задачи. А н а л и з д о п у с к а е м ы х б а л ь н ы м о ш и б о к п о к а з ы в а е т , что в отличие о т б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м н и ж н е т е м е н н ы х ( т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х ) или в и с о ч н ы х с и с т е м у б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » , к а к п р а в и л о , нель зя н а б л ю д а т ь сколько-нибудь интенсивной р а б о т ы н а д предваритель ным анализом условий задачи, сколько-нибудь выраженных попыток о р и е н т и р о в а т ь с я в ее у с л о в и и и д е й с т в о в а т ь л и ш ь т о г д а , к о г д а основ н ы е пути р е ш е н и я с т а н у т я с н ы м и . Н а о б о р о т , к а ж д о е д е й с т в и е у такого б о л ь н о г о носит, к а к п р а в и л о , и м п у л ь с и в н ы й х а р а к т е р , о н о возникает к а к н е п о с р е д с т в е н н а я р е а к ц и я н а к а к о й - л и б о ф р а г м е н т у с л о в и я , и имен но в э т о м в ы п а д е н и и п р е д в а р и т е л ь н о й о р и е н т и р о в к и и п р е в р а щ е н и и с л о ж н о п о с т р о е н н о й д е я т е л ь н о с т и в ц и к л и з о л и р о в а н н ы х , импульсив ных р е а к ц и й л е ж и т ключ к п о н и м а н и ю тех д е ф е к т о в , к о т о р ы е возникают при решении задач больными с поражением лобных долей мозга. Х а р а к т е р н о , что именно это основное нарушение д е л а е т таких больных особенно труднообучаемыми. Д а ж е несколько раз прослушав о б ъ я с н е н и е р е ш е н и я з а д а ч и , они п р о д о л ж а ю т п р и м е н я т ь э т о решение к а к инертный стереотип, игнорируя те изменения, которые вводятся в условие задачи. Эта «необучаемость» больных с «лобным синдромом» 394
является одним из характерных признаков распада общей структуры п о в е д е н и я б о л ь н ы х (А. Р Л у р и я , 1948). П о д р о б н ы й р а з б о р н а р у ш е н и я и н т е л л е к т у а л ь н ы х о п е р а ц и й у боль н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » , к о т о р ы й б ы л д а н в ы ш е ( I I , 5 , ж ) , позво л я е т ограничиться этими краткими д а н н ы м и и не останавливаться на 'Особенностях н а р у ш е н и й в р е ш е н и и з а д а ч э т и м и б о л ь н ы м и б о л е е под р о б н о . Е с т е с т в е н н о , что о п и с а н н ы й т и п н а р у ш е н и я п р о я в л я е т с я в от четливом виде при грубых п о р а ж е н и я х лобных долей; о д н а к о стертые п р и з н а к и н а р у ш е н и я э т и х о п е р а ц и й м о ж н о в с т р е т и т ь и п р и б о л е е лег к и х ф о р м а х « л о б н о г о с и н д р о м а » , п р е д л а г а я э т и м б о л ь н ы м б о л е е слож н ы е в а р и а н т ы з а д а ч . С л е д у е т о т м е т и т ь , что и з л о ж е н н о е н е и с к л ю ч а е т тех случаев, когда при легких или компенсированных п о р а ж е н и я х лоб ных д о л е й м о з г а о п и с а н н ы е н а р у ш е н и я н е в ы с т у п а ю т д о с т а т о ч н о от четливо; эти случаи всегда д о л ж н ы быть предметом особенно тщатель ного а н а л и з а . Общемозговые поражения, связанные с острой гипертензией или сосудистой недостаточностью, могут вызвать заметные нарушения в процессе решения з а д а ч ; но эти нарушения, с в я з а н н ы е с нестойкостью с л е д о в , с у ж е н и е м д о с т у п н о г о о б ъ е м а о п е р а ц и й и с т о й л е г к о с т ь ю , с ко торой больной переходит к упроченным, ш а б л о н н ы м или фрагментар ным ответам, носят обычно нестойкий х а р а к т е р и протекание процесса р е ш е н и я з а д а ч и м о ж е т с у щ е с т в е н н о и з м е н я т ь с я в з а в и с и м о с т и о т об щего состояния больного. М ы х о т е л и б ы з а к о н ч и т ь и з л о ж е н и е э т о г о р а з д е л а п о в т о р е н и е м тот о , что п р о ц е с с ы м ы ш л е н и я я в л я ю т с я н а с т о л ь к о с л о ж н ы м и п о с в о е м у с о с т а в у , что и х н а р у ш е н и я п р и м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х н е п о с р е д с т в е н н о не всегда м о ж н о использовать д л я топической диагностики. Только при тщательном анализе особенностей возникающих затруднений становится в о з м о ж н ы м к а к в ы д е л е н и е л е ж а щ и х в и х о с н о в е ф а к т о р о в , т а к и исполь з о в а н и е и с с л е д о в а н и я м ы ш л е н и я в ц е л я х т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и ло кальных поражений мозга. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
М ы з а к о н ч и л и о б з о р тех м а т е р и а л о в п о н а р у ш е н и ю в ы с ш и х корко в ы х ф у н к ц и й п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х м о з г а , к о т о р ы е б ы л и собра ны в течение ряда лет наших наблюдений. Мы попытались изложить и х к а к м о ж н о б о л е е с и с т е м а т и ч н о , п р е д п о л а г а я , что э т о п о з в о л и т н а м подойти к некоторым важным теоретическим вопросам, связанным с принципами работы человеческого мозга, а т а к ж е к практическим вопросам диагностики очаговых поражений мозговой коры. М ы и с х о д и л и и з и д е и д и н а м и ч е с к о й , с и с т е м н о й л о к а л и з а ц и и функ ций, о с н о в о п о л о ж н и к о м которой является И. П. П а в л о в и которая в дальнейшем в отношении высших психических функций человека была разработана Л. С. Выготским. С п о з и ц и й с и с т е м н о й л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й м ы р а с с м а т р и в а е м выс шие корковые процессы как сложные, динамически локализованные ф у н к ц и о н а л ь н ы е с и с т е м ы , к о т о р ы е с т р а д а ю т р а з л и ч н ы м о б р а з о м при п о р а ж е н и и р а з л и ч н ы х о т д е л о в б о л ь ш и х п о л у ш а р и й . М ы у б е ж д е н ы , что э т о т п о д х о д я в л я е т с я о ч е н ь п р о д у к т и в н ы м к а к д л я т о п и ч е с к о й диагно с т и к и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й , т а к и д л я а н а л и з а о с н о в н ы х п у т е й восста новления нарушенных функций в случаях локальных поражений мозга К Е с т е с т в е н н о , что п р и и з л о ж е н и и нашего материала мы должны 1
Эти данные см. А. Р. Л у р и я . Восстановление функций мозга после военной травмы. М., 1948.
395
б ы л и п р и й т и в п р о т и в о р е ч и е к а к с н а и в н ы м и м е х а н и с т и ч е с к и м и пред ставлениями о локализации психических функций в ограниченных участках мозга, так и с идеалистическими концепциями, представляю щими высшие психические процессы, к а к стоящие вне биологических функций мозга или я в л я ю щ и е с я результатом нерасчлененной работы « м о з г а к а к ц е л о г о » . М ы н а д е е м с я , что н а п р о т я ж е н и и в с е г о предшест в у ю щ е г о и з л о ж е н и я м ы с м о г л и в ы д в и н у т ь д о с т а т о ч н о е ч и с л о аргумен т о в , п о к а з ы в а ю щ и х н е с о с т о я т е л ь н о с т ь э т и х о б о и х к о н ц е п ц и й и продук тивность динамического, системного подхода к р а б о т е коры головного мозга человека. К о н ч а я э т у книгу, м ы б о л е е чем к о г д а - л и б о ч у в с т в у е м , что р а б о т а н а д п о с т р о е н и е м н а у ч н о й т е о р и и м о з г о в о й д е я т е л ь н о с т и ч е л о в е к а нахо д и т с я е щ е в с а м о м н а ч а л е , и что, п о л ь з у я с ь в ы р а ж е н и е м И . П . П а в л о в а , , « з д е с ь г о р а н е и з в е с т н о г о я в н о н а д о л г о о с т а н е т с я б е з м е р н о б о л ь ш е ку 1 сочков познанного, отторгнутого» . У к а з а н и е м на о г р а н и ч е н н о с т ь и н е з а в е р ш е н н о с т ь н а ш и х исследова ний мы и х о т е л и бы з а к о н ч и т ь э т у к н и г у . М ы о п и с а л и н а р у ш е н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , возникаю щих при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга, выделив синдромы нарушения о т д е л ь н ы х з о н л е в о г о п о л у ш а р и я . М ы с т р е м и л и с ь п о к а з а т ь , к а к у ю роль, в п о с т р о е н и и в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в и г р а ю т к о р к о в ы е отделы тех и л и и н ы х а н а л и з а т о р о в и к к а к и м с и с т е м н ы м н а р у ш е н и я м п р и в о д я т эти п о р а ж е н и я . О д н а к о д а н н а я работа намечает только с а м ы е о б щ и е подходы к: р е ш е н и ю и н т е р е с у ю щ и х н а с в о п р о с о в , и б о к а к к л и н и ч е с к и й , т а к и фи зиологический и психологический а н а л и з и з л о ж е н н ы х ф а к т о в остается н е з а в е р ш е н н ы м . С е й ч а с м ы в и д и м о с о б е н н о я с н о т е п е р с п е к т и в ы , кото р ы е р а с к р ы в а ю т с я п р и п е р в о н а ч а л ь н о м а н а л и з е п а т о л о г и и в ы с ш и х кор ковых функций. В э т о й к н и г е мы не м о г л и д о с т а т о ч н о п о л н о п о к а з а т ь в с е много о б р а з и е н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й п р и п о р а ж е н и и тех и л и и н ы х о т д е л о в м о з г а , з а в и с и м о с т ь и х о т о б ъ е м а , г л у б и н ы располо ж е н и я патологического процесса, динамики крове- и ликворообращения, сопутствующих явлений общемозговой г и п е р т е н з и и и т. д. В данной, к н и г е м ы д а ж е н е п о д о ш л и к к о н к р е т н о й к л и н и к е н а р у ш е н и я высших к о р к о в ы х ф у н к ц и й п р и р а з н о й п р и р о д е с т р а д а н и й — о п у х о л я х , воспали т е л ь н ы х п р о ц е с с а х , с о с у д и с т ы х н а р у ш е н и я х и т р а в м а х , к о п и с а н и ю раз л и ч н о й с и м п т о м а т и к и и д и н а м и к и я в л е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и э т и х по ражениях. Мы едва ли наметили то богатство и р а з н о о б р а з и е картин, которые в о з н и к а ю т в тех м н о г о ч и с л е н н ы х с л у ч а я х , к о г д а п а т о л о г и ч е с к и й процесс не о г р а н и ч и в а е т с я о д н о й у з к о о ч е р ч е н н о й з о н о й к о р ы , но носит регио н а р н ы й х а р а к т е р , п о р а ж а я не одну, а н е с к о л ь к о о б л а с т е й б о л ь ш и х по лушарий. 1 М ы почти н е р а с с м а т р и в а л и симптоматику поражений правого ( с у б д о м и н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я и м е д и о - б а з а л ь н ы х о т д е л о в к о р ы , хотя они с о с т а в л я ю т з н а ч и т е л ь н ы й п р о ц е н т в о з м о ж н ы х с л у ч а е в п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а и их д и а г н о с т и к а в е с ь м а з а т р у д н и т е л ь н а . Все эти проблемы клиники л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й мозга должны стать программой дальнейших исследований. Описывая симптомы нарушения высших психических процессов; п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х м о з г а , м ы п ы т а л и с ь у к а з а т ь н а в с ю важ ность их физиологического а н а л и з а . Лекции о работе больших полушарий, лекция 22-я.
396
О д н а к о п о д л и н н ы й , д е т а л ь н ы й н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и й а н а л и з меха низмов, л е ж а щ и х в основе этих нарушений, о с т а в а л с я за п р е д е л а м и данной книги. Потребуется работа целого поколения исследователей, в о о р у ж е н н ы х современными физиологическими методами, п р е ж д е чем м о ж н о б у д е т с д о с т а т о ч н о й т о ч н о с т ь ю о т в е т и т ь на в о п р о с о т о м , к а к и е и м е н н о и з м е н е н и я д и н а м и к и н е р в н ы х п р о ц е с с о в л е ж а т в о с н о в е нару шения высших корковых функций, к а к и м з а к о н а м нервной деятельности о н и п о д ч и н я ю т с я , в чем п р о я в л я ю т с я п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы е особен н о с т и р а б о т ы к о р к о в ы х о т д е л о в тех и л и и н ы х а н а л и з а т о р о в и к а к в л и я е т очаг, ограниченный п р е д е л а м и к о р к о в ы х отделов одного а н а л и з а т о р а на р а б о т у д р у г и х о т д е л о в м о з г а . М ы у ж е н е г о в о р и м о той г р у п п е вопро сов, к о т о р ы е с в я з а н ы с п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и м анализом соотношения с п е ц и ф и ч е с к и х и н е с п е ц и ф и ч е с к и х к о м п о н е н т о в в ы с ш е й н е р в н о й дея т е л ь н о с т и в с л у ч а я х л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а . Т е и с с л е д о в а н и я , ко торые начаты л и ш ь в с а м о е последнее время, создают уверенность в т о м , что на э т о м пути б у д у т д о с т и г н у т ы б о л ь ш и е у с п е х и , но в м е с т е с тем показывают, к а к а я огромная работа д о л ж н а быть проведена д л я того, ч т о б ы э т и у с п е х и с т а л и р е а л ь н ы м и . Наконец, наша работа остается незавершенной и в отношении п с и х о л о г и ч е с к о г о а н а л и з а н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и о ч а г о в ы х пора жениях мозга. О г р а н и ч и в а я н а ш и и н т е р е с ы и с с л е д о в а н и е м того, к а к с и с т е м н о на р у ш а ю т с я в ы с ш и е к о р к о в ы е ф у н к ц и и при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга, мы не м о г л и с д о л ж н о й п о л н о т о й о с в е т и т ь вопросы, связанные с тем с н и ж е н и е м о б щ е г о у р о в н я п о с т р о е н и я п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , кото рое в о з н и к а е т в р е з у л ь т а т е е д в а л и н е к а ж д о г о поражения больших полушарий. И м е н н о п о э т о м у с и н т е т и ч е с к о е р а с с м о т р е н и е тех в о п р о с о в , кото р ы е почти сто л е т н а з а д б ы л и п о с т а в л е н ы Д ж е к с о н о м и к о т о р ы е зани мали большое число психологов нашего времени, в значительной мере т а к ж е осталось за п р е д е л а м и этой книги. Мы не смогли т а к ж е подойти к а н а л и з у того н а р у ш е н и я высшего уровня психических процессов, строящихся на основе второй сигнальной системы, которое возникает п р и м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х , и в с и л у г р а н и ц , к о т о р ы е мы п о с т а в и л и э т о й р а б о т е , не о с т а н а в л и в а л и с ь на с о о т н о ш е н и и с л о в а и з н а ч е н и я , речи и м ы с л и , п р о и з в о л ь н о г о и а в т о м а т и з и р о в а н н о г о п р и п а т о л о г и ч е с к и х со стояниях мозга. Проблема изменения р е г у л и р у ю щ е й роли речи при патологических состояниях мозга, которая з а н и м а л а автора в течение р я д а л е т ( А . Р . Л у р и я , 1932, 1956, 1961), т а к ж е н е б ы л а о с в е щ е н а з д е с ь в должной мере. В с е э т и в о п р о с ы н у ж д а ю т с я в д л и т е л ь н ы х и т щ а т е л ь н ы х исследова н и я х , к о т о р ы е о б ъ е д и н и л и б ы к л и н и ч е с к и й а н а л и з с д е т а л ь н ы м изуче нием и з м е н е н и й с т р у к т у р ы п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и и д а л и бы им возможную физиологическую квалификацию. О д н а к о м ы н а д е е м с я , что э т и у к а з а н и я на еще неразрешенные вопросы и на перспективы д а л ь н е й ш и х исследований не менее в а ж н ы , чем п о д р о б н о е о п и с а н и е того, что к м о м е н т у з а в е р ш е н и я к н и г и к а ж е т с я ^относительно у с т а н о в л е н н ы м и я с н ы м .
ЛИТЕРАТУРА А б а ш е в-К о н с т а н т и н о в с к и й А. Л. (1957) Некоторые вопросы клинической патологии при опухолях лобной доли. «Проблемы нейрохирургии», т. I I I . Киев. А б а ш е в-К о н с т а н т и н о в с к и й А. Л. (1959) Психические нарушения при орга нических заболеваниях головного мозга (на украинском я з ы к е ) . Медгиз, Киев. А б о в ь я н В . А., Б л и н к о в С . М., С и р о т к и н М . М . (1948) Происхождение ошибок в устной речи афазиков. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. А н а н ь е в Б. Г. (1947) Восстановление письма и чтения при аграфии и алексии. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. А н а н ь е в Б. Г. (ред.) (1959) Осязание. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. А н а н ь е в Б. Г. (I960) Психология чувственного познания. Изд-во Акад. пед. наук. Р С Ф С Р , М. А н д р е е в а Е. К. (1950) Нарушение системы смысловых связей при поражени; лобных долей мозга. Канд. дис. Ин-т психологии, М. А н о х и н П. К. (1935) Проблемы центра и периферии в физиологии нервной дея тельности. Госиздат, Горький. А н о х и н П. К. (1940) Проблемы локализации с точки зрения системных представ лений о нервных функциях. «Неврология и психиатрия», т. IX, № 6. А н о х и н П. К. (1949) Проблемы высшей нервной деятельности. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. А н о х и н П. К. (1955) Новые данные об особенностях афферентного аппарата. условного рефлекса. «Вопросы психологии», № 6. А н о х и н П. К. (1956) Обшие принципы компенсации нарушенных функций и их физиологическое обоснование. Конференция по вопросам дефектологии. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. А н о х и н П. К. (1958) Внутреннее торможение как проблема физиологии. Медгиз, М.. А с р а т я н Э. А. (1953) Физиология центральной нервной системы. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. А с т в а ц а т у р о в В. М. (1908) Клинические и экспериментальные психологические исследования речевой функции. Дис. СПб. Б а б е н к о в а С В . (1954) К вопросу о б особенностях взаимодействия сигнальных систем в процессе восстановления речи при разных формах афазии. Тезисы VII сессии Ин-та невролгии АМН С С С Р . М. Б а б к и н Б. П. (1910) К характеристике звукового анализатора у собаки. «Тр. о-варусских врачей», т. 77. СПб. Б а л о н о в Л. Я. (1950) Изменения зрительных последовательных образов как пока затель нарушения кортикальной динамики при некоторых психопатологических синдромах. Канд. дис. Л. Б а се и н Ф. В. (1956) О некоторых дискуссионных вопросах в современной теории локализации функций. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова»,, т. 56, вып. 7. Б а с с и н Ф. В. и Б е й н Э. С. (1957) О применении электромиографической мето дики в исследовании речи. Материалы совещания по психологии (1—6 июля 1956 г.). Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Б е й н Э. С. (1947) Психологический анализ височной афазии. Д и с . М. Б е й н Э. С. и И ос е л ев и ч Ф. М. (1957) О влиянии вестибулярного раздражения на оптико-пространственные восприятия при очаговых поражениях коры головного мозга. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 57. Б е й н Э. С. (1947) Восстановление речевых процессов при сензорной афазии. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111.
398
Б е й н Э. С. (1957) Основные законы структуры слова и грамматического строения речи при афазиях. «Вопросы психологии», № 4. Б е л ь т ю к о в В. И. (1956) Недостатки произношения слова и их устранение у глу хонемых и тугоухих учащихся. ИЗД-ео Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Б е л ь т ю к о в В. И. (I960) Роль слухового восприятия при обучении тугоухих глухонемых произношению. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Б е р н ш т е й н Н. А. (1926) О б щ а я биомеханика. Изд-во В Ц С П С , М. Б е р н ш т е й н Н. А. (1935) Проблема взаимоотношения координации и локализа ции. Архив биол. наук, т. 38, вып. 7. Б е р н ш т е й н Н. А. (1947) О построении движений. Медгиз, М. Б е р н ш т е й н Н А. (1957) Неко-орые назревающие проблемы регуляции двига тельных актов. «Вопросы психологии», № 6. Б е х т е р е в В. М. (1905—1907) Основы учения о функциях мозга, вып. I—VII. СПб. Б е д В. А. (1870) Д в а центра в коре головного мозга. Анатомические и гистологиче ские исследования. Медпиз, М., 1950. Б е ц В: А. (1874) Д в а центра в корковом слое человеческого мозга. «Моск. врачебн. вестн.», № 24. Б ж а л а в а И. Т. (1958) К психологии установки шизофреников. Сб. «Эксперимен тальные исследования по психологии установки». Тбилиси. Б ж а л а в а И. Т. (1958) Психопатология эпилепсии с точки зрения психологии установки. Сб. «Экспериментальные исследования по психологии установки». Тбилиси. Б и р е н б а у м Г. В. (1948) К вопросу о соотношении смысловых и структурных компонентов восприятия. Сб. «Исследования по психологии восприятия». Изд-во АН СССР, М. Б л и н к о в С, М. (1948). О нарушениях письма при поражениях теменной доли. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Б л и н к о в С. М. (1955) Особенности строения большого мозга человека. Мед гиз, М. Б л и н к о в С . М., З а н к о в Л . В., Т о м и л о в а М . А . (1945) Материалы к вопро сам лечебно-педагогической работы по восстановлению устной речи и письма при моторных афазиях. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. Б л и н к о в С М . , З а в ь я л о в а Е . Н., М о х о в а Т . М., Ш и ф Ж . И . (1945) Вос становление речи в случае афазии с зеркальным чтением и письмом. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. Б о г у ш Н. Р. (1939) Особенности оптических образов при галлюцинаторно-парано'идных и конфабуляторных синдромах у шизофреников. «Невропатология и пси хиатрия», т. 8, вып. 2—3. Б о с к и с Р. М. (1953) Особенности речевого развития у детей при нарушениях слу хового анализатора. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 78. Б о с к и с Р. М. и Л е в и н а Р. Е. (1936) Об одной из форм акустической агно зии. «Невропатология и психиатрия», вып. 5. Б у б н о в а В. К. (1946) Нарушение понимания грамматических конструкций при мозговых поражениях и его восстановление в процессе обучения. Дис. Ин-т пси хологии, М. Б у с л а е в Ф. И. (1858) Опыт исторической грамматики русского языка. СПб. В а г н е р В. А. (1928) Возникновение и развитие психических способностей, вып. 7; Эволюция психических способностей по чистым и смешанным линиям. Л. В а с и л е в с к а я В. Я. (1960) Понимание учебного материала умственноотсталыми детьми. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. В л а д и м и р о в А. Д., X о м с к а я Е. Д. (1961) Фотоэлектрический метод регист рации движений глаз. «Вопросы психологии», № 3. В и н о г р а д о в а О. С. (1959) Р о л ь ориентировочного рефлекса в процессе замыка ния условной связи у человека. Сб. «Ориентировочный рефлекс и вопросы выс шей нервной деятельности». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. В и н о г р а д о в а О. С. (1959) Исследование ориентировочного рефлекса у детей методом плетисмографии. Изд-во Акад. пед. наук, М. В ы г о т с к и й Л. С. (1934) Мышление и речь. Соцэкгиз, М. В ы г о т с к и й Л. С. (1956) Избранные психологические исследования. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. В ы г о т с к и й Л. С. (1960) Развитие высших психических функций. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Г а д ж и е в С. Г. (1951) К анализу процессов интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга. Дис. Ин-т психологии, М. Г а л ь п е р и н П. Я. (1957) Умственное действие как основа формирования мысли и образа. «Вопросы психологии», № 6. Г а л ь п е р и н П. Я. (1959) Развитие исследований по формированию умственных действий. «Психологическая наука в СССР», М.
399
Г а л ь п е р и н П. Я. й Г о л у б о в а Р. А. (1933) Механизмы парафазии ком плексного типа. «Советская психоневрология», вып. 6. Г е р ш у н и Г В. (1949) Рефлекторные реакции при воздействии внешних раздражи телей. Физиоло'гич. журнал СССР, № 5. Г е р ш у ни Г В. (1955) Изучение деятельности звукового анализатора человека на основе использования разных реакций. «Проблемы физиологической .акустики», т. III. Изд-во АН СССР, М. Г л е з е р И. И. (1955) Некоторые новые данные по развитию коркового ядра дви гательного анализатора у человека. «Тр. второй конфер. по возрасти, морфол. и физиол.». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Г л е з е р И. И. (1959) Ф. >И. Галль и его роль в 'истории неврологии. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 59, № 2. Г р а щ е н ко в Н. И. (1946) О проблеме функциональной асинапсии. Сб., посвящен ный В. П. Осипову, «Невропатология и психиатрия». Л. Г р а щ е н к о в Н. И. (ред.) (1948) Неврология военного времени. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. т Хр а щ е н к о в Н. И. (1948) Межнейронные аппараты связи — синапсы и их ро. в физиологии и патологии. Изд-во АН Б С С Р , Минск. Т р а щ е н ко в Н. И. и Л у р и я А. Р. (1945) О системном принципе локализации функций в коре головного мозга. «Невропатология и психиатрия», № 1. . Г р и н д е л ь О. М. и Ф и л ил п ы ч ев а Н. А. (1959) Снижение подвижности воз буждения в двигательном анализаторе у больного с очаговым патологическим процессом в лобной доле. «Журнал высш. нервн. деят.», т. IX, вып. 4. Г р и н ш т е й н А. М. (1946) Пути и центры нервной системы. Медгиз, М. . Г р и н ш т е й н А. М. (1956) Проблема динамической локализации функций в экс перименте и клинике. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 56, вып. 12. Г у р е в и ч М. О. и О з е р е ц к и й Н. (1930) Психомоторика, тт. 1—2. Медгиз, М. Г у р ь я н о в Е. В. (1940) Развитие навыка письма у школьника. Учпедгиз, М. Д а в и д е н к о в С И . (1915) Материалы к учению о б афазиях. Харьков. . Д а в ы д о в В. В. (1957) Образование начального понятия о количестве у детей. «Вопросы психологии», № 2. Д е м и д о в В. А. (1909) Условные (слюнные) рефлексы у собаки без передних по ловин обоих полушарий. Дис. СПб. Е г о р о в Т. Г. (1953) Психология овладения навыком чтения. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Е н д о в и ц к а я Г В. (1955) Роль слова в выполнении простых действий детьмь дошкольного возраста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 64. .Е н д о в и ц к а я Г. В. (1957) Влияние организации ориентировочной деятельности на объем внимания у детей. «Докл. А П Н Р С Ф С Р » , № 3. Е н д о в и ц к а я Г В. (1961) Развитие ощущения и восприятия у детей дошкольного возраста. «Психология детей дошкольного .возраста» под ред. А. В. З а п о р о ж ц а и др. Ж и н к и н Н. И. (1958) Механизмы речи. Изд-во Акад. лед. наук Р С Ф С Р , М. .3 а н к о в Л. В. (ред.) (1945) Психолого-педагогические проблемы восстановления речи при черепно-мозговых ранениях. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. 3 а н к о в Л. В. (1944) П а м я т ь школьника. Учпедгиз. М. З а н к о в Л. В. (ред.) (1948) Расстройства речи при черепно-мозговых ранениях и ее восстановление. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. З а п о р о ж е ц А. В. (1960) Развитие произвольных движений ребенка. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. З е й г а р н и к Б. В. (1959) Нарушение мышления у психически больных. Докт. дис. МГУ .3 е й г а р н и к Б. В. (1961) Патология мышления. Изд-во Моск. ун-та. З и н ч е н к о В. П. (1958) К вопросу о формировании ориентирующего образа. Сб. «Ориентировочный рефлекс и ориентировочно-исследовательская деятель ность». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. З и н ч е н к о П. И. (1959) Психология памяти. «Психологическая наука в СССР», М. З и с л и н а Н. Н. (1955) Нарушение зрительных последовательных образов при по ражениях коры головного мозга. «Проблемы физиол. оптики», т. 11. . И в а н о в - С м о л е н с к и й А. Г (1933) Основные проблемы патофизиологии выс шей нервной деятельности. Медгиз, М. И в а н о в-С м о л е н с к и й А. Г. (1949) Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. Медгиз, М. И в а н о в - С м о л е н с к и й А. Г (1951) Об изучении совместной работы первой второй сигнальных систем головного мозга. «Журнал высш. нервн. деят.», № 2. И в а н о в - С м о л е н с к и й А. Г. (1952) О патологических изменениях совместной деятельности первой и второй сигнальных систем человеческого мозга. «Военномедицинский журнал», № 2. И в а н о в - С м о л е н с к и й А, Г (ред.) (1956) Объективное исследование высшей
400
нервной деятельности, особенно взаимодействия двух сигнальных систем при не которых нервно-психических заболеваниях. «Тр. Ин-та высшей нервной деятель ности», сер. патофизиологическая, т. I. И в а н о в а М. П. (1953) Нарушение взаимодействия двух сигнальных систем в формировании сложных двигательных реакций при поражениях мозга. К а н д . дис. МГУ И н е л ь д е р Б. (I960) От перцептивной конфигурации к структуре логической опе рации. «Вопросы психологии», № 5. И с т о м и н а 3. М. (1948) Развитие произвольной памяти в дошкольном возрасте. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 14. К а б е л я н с к а я Л. Г (1957) Состояние слухового анализатора при сензорной афазии. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 57, № 6. К а в е р и н а Е. К. (1950) О развитии речи у детей первых двух лет жизни. Мед гиз, М. К а й д а н о в а С. И. (1954) Особенности слухового анализатора у детей с нару шенным развитием сензорной речи. Тезисы докладов научной сессии Гос. ест.-научн. ин-та им. Лесгафта, Л. К а п л а н А. Е. (1949) Зрительные последовательные образы при нарушении нор мальной деятельности центральной нервной системы. Канд. дис. Л. К а р ц о в н и к И. И. (1949) Лобный синдром и его клинические варианты при про никающих ранениях головного мозга. Новосибирск. К а у ф м а н О. П. (1947) Об оптической аграфии. «Неврология военного времени». «Тр. Ин-та неврологии АМН СССР», М. К в а с о в Д. Г. (1956) Собственный мышечный аппарат анализаторов. «Физиол. журнал СССР», т. 38, № 4. К о г а н В. М. (1947) Восстановление смысловой стороны речи при афазии. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. К о г а н В. М. (1961) Динамика афазии и восстановление речи. «Тр. Центр, ин-та экспертизы трудоспособности». М. К о г а н В. М. (1961) Акустическая агнозия (там ж е ) . К о к Е. П. (1957) Исследование отвлечений и обобщений у больных с афазией. Канд. дис. Ин-та физиол. им. И. П. Павлова АН CGGP. Л. К о к Е. П. (1958) О нарушении отвлечения и называния цвета при некоторых оча говых поражениях мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 4. К о к Е. П. (1960) О нарушении отвлечения и называния пространственных призна ков при синдроме нижнетеменного поражения доминантного полушария. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 2. К о л о д н а я А. Я. (1949) Синдромы пространственных нарушений при мозговых ранениях. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. К о л о д н а я А. Я. (1954) Нарушение дифференцировки правого и левого и роль кожного анализатора в ее восстановлении. «Изв. Акад. пед. наук РСФСР», вып. 53. К о л ь ц о в а М. М. (1958) О формировании высшей нервной деятельности ребенка. Медгиз, Л . К о н о в а л о в Ю. В. (1954) Анализ ошибок в диагностике опухолей затылочной доли в пределах полушарий мозга. «Вопросы нейрохирургии», № 6. К о н о в а л о в Ю. В. (1957) Затруднения в дифференциальной диагностике между опухолями передних отделов полушарий большого мозга и задней черепной ямки. «Проблемы современной нейрохирургии», т. I. Медгиз, М. К о н о в а л о в Ю. В. (1960) Многозначность гвездных симптомов в диагностике опухолей головного мозга. «Вопросы нейрохирургии», № 3. К о н о н о в а Е. П. (1940) Развитие лобной области в период после рождения. «Тр. Ин-та мозга», вып. V. М. К о н о н о в а Е. П. (1948) Развитие лобных долей у человека в период внутри утробной жизни. «Тр. Ин-та мозга», вып. VI. М. К о н о р с к и й Ю . М . и М и л л е р С М . (1936) Условные рефлексы двигатель ного анализатора. «Тр. физиол. лабор. акад. И. П. Павлова», т. VI, вып. 1. К о н о р с к и й Ю. М. (1956) Влияние удаления лобных долей больших полушарий на высшую нервную деятельность собаки. Сб. «Проблемы современной физиологии нервной и мышечной системы.». Тбилиси. К о н о р с к и й Ю. М. (1957) О гипера.ктивности животных после удаления лобных долей. Сб. «Проблемы физиологии центральной нервной системы». Л. К о р о л е й о к К. X. (1946) Обманы ориентации в пространстве. Сб. «Проблемы общей психопатологии». Иркутск. К о р с т Л. О. (1951) Опухоли теменной области. Дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. К о р е т Л. О. и Ф а н т а л о в а В. Л. (1959) К характеристике'расстройств неко торых корковых функций у больных с опухолями височных и затылочных долей мозга. «Проблемы современной нейрохирургии», т. I I I . М. 26
А. Р. Л у р и я
401
К о т л я р о в а Л. И. (1948) Значение двигательного момента в процессе осязания. К а н д . дис. Ин-та психологии. М. К р а м е р В. В. (1931) Учение о локализации. Медгиз, М. К р а с н о г о р с к и й Н. И. (1911) О процессе з а д е р ж и в а н и я и о локализации кож ного и двигательного анализаторов в коре больших полушарий собаки. Дис. Военно-мед. акад. СПб. К р а с н о г о р с к и й Н. И. (1954) Труды по изучению высшей нервной деятельно сти человека и животных, т. I. Медгиз, М. К р о л ь М. Б. (1933) Неврологические синдромы. Укр. медиздат, Харьков — Киев. К р о л ь М. Б. (ред.) (1934) Старое и новое в учении об апраксии. Сб. «Новое в учении об апраксии, агнозии и афазии». Медгиз, М. К р ы ж а н о в с к и й И. И. (1909) Условные рефлексы при удалении височных обла стей больших полушарий у собаки. Дис. Военно-мед. акад. СПб. К у д р и н А. Н. (1910) Условные рефлексы у собак при удалении задних полови» больших полушарий. Дис. Военно-мед. акад. СПб. К у к у ев Л. А. (1940) Соотношение моторной зоны коры и стриопаллидума в фи логенезе млекопитающих. Канд. дис. Моск. ии-та мозга. К у к у ев Л. А. (1955) О локализации двигательных функций в коре головного мозга. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 55, вып. 12. К у к у ев Л. А. (1958) Соотношение коркового конца двигательного анализатора и ведущей подкорки в процессе развития у человека. Докт. дис. Моск. ин-та мозга. К у н с т м а н К. И. и О р б е л и Л. А. (1924) О последствиях деафферентации задней конечности у собак. «Изв. Научн. ин-та им. Лесгафта», т. IX. К у р а е в С П . (1912) Исследование собак с нарушенными передними долями по лушарий. Дис. СПб. Л е б е д и н с к и й М. С. (1941) Афазия, агнозия, апраксия. Харьков. Л е б е д и н с к и й М. С. (1948) Об особенностях нарушения психики при пораже ниях правого полушария. Сб. «Проблемы современной психиатрии». М. Л е в и н а Р. Е. (1940) Недостатки чтения и письма у детей. Учпедгиз, М. Л е в и н а Р. Е. (1951) Опыт изучения неговорящих детей ( а л а л и к о в ) . Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л е о н т ь е в А. Н. (1931) Развитие памяти. Изд-во Акад. коммунистического воспи тания им. Крупской, М. Л е о н т ь е в А. Н. (1959) Проблемы развития психики. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , м. Л е о н т ь е в А. Н. (1961) О социальной природе психики человека. «Вопросы фило софии», № 1. Л е о н т ь е в А. Н. и З а п о р о ж е ц А. В. (1945) Восстановление движения руки после военной травмы. М. Л у б о в с к и й В. И. (1956) Некоторые особенности высшей нервной деятельности детей-олигбфреноз. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. (1939) Нарушения восприятия при поражении лобных долей мозга (к проблеме лобных агнозий) (неопубликованное исследование). Л у р и я А. Р. (1940) Учение об афазии в свете мозговой патологии, т. I. Височная (акустическая) афазия. Докт. дис. Киевского мед. ин-та, т. I I . Теменная (семанти ческая) а ф а з и я (неопубликованное исследование). Л у р и я А. Р. (1943) Психологический анализ премоторного синдрома (неопубликован ное исследование). Л у р и я А. Р. (1947) Травматическая а ф а з и я . Изд-во Акад. мед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. (1948) Восстановление функций мозга после военной травмы. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. Л у р и я А. Р. (1950) Очерки психофизиологии письма. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. и Б ж а л а в а И. Т. (1947) Нарушение установки при мозговых поражениях. «Неврология военного времени». Тр. Ин-та неврологии АМН СССР. Л у р и я А. Р. и С ко р о д у м о в а А. В. (1950) О феномене фиксированной гемианопсии. Сб., посвящ. памяти С. В. Кравкова. М. Л у р и я А, Р. и Ю до в и ч Ф. Л. (1956) Речь и развитие психических процессов. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. (1957) Двигательный анализатор и корковая организация произволь ных движений. «Вопросы психологии», № 2. Л у р и я А. Р. (1957) О генезисе произвольных движений. «Вопросы психологии», № 6. Л у р и я А. Р. (1957) О двух видах аналитико-синтетической деятельности коры го ловного мозга. «Тр. Одесск. гос. ун-та», т. 147 (Сборник, посвященный 50-летию со дня смерти И. М. Сеченова).
402
Л у р и я А. Р. (ред.) (1956—1958) Проблемы высшей нервной деятельности нор мального и аномального ребенка, тт. I и II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М, Л у р и я А. Р (1959) Развитие речи и формирование психических процессов. Сб. «Психологическая наука в СССР», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. и П о л я к о в а А. Г. (1959) Наблюдения над развитием произволь ного действия в раннем детстве. Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р , № 3 и 4. Л у р и я А. Р., Пр а в д и н а-В и н а р с к а я Е. Н., Яр б у с А. Л. (1961) К меха низмам следящих движений взора и их патологии. «Вопросы психологии», № 5. Л ю б л и н с к а я .А. А. (1959) Очерки психического развития ребенка. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М а й з е л ь И. И. (1959) Нарушение мышления при распаде активной целенаправ ленной деятельности. Дипломная работа Моск. ун-та (не опубликована). М а н у й л е н к о 3. В. (1948) Развитие произвольного поведения у детей дошколь ного возраста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 14. М а р к о в а Е. А. (1957) Особенности нарушения нейродинамики при амнестической афазии. «Журнал высш. нервн. деят.», т. VIII, вып. 3. М а р р Н. Я. (1933—1935) Избранные работы, тт. I—V Изд-во Гос. академии исто рии материальной культуры, Л. М а р у ш е в с к и й Л. (1959) Особенности организации движений при очаговыа поражениях мозга. Докл. на 1-м съезде Общества психологов. М. М а р ц и н о в с к а я Е, Н. (1958) Нарушение регулирующей роли речи у глубокоумственноотсталых детей. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормаль ного и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М е й н е р т Т. (1885) Психиатрия. Русск. пер. Харьков. М е н ч и н с к а я Н. А. (1^55) Психология обучения арифметике. Учпедгиз, М. М е щ а н и н о в И. И. (1936) Новое в учении о языке. Соцэкгиз, М. М е щ е р я к о в А. И. (1953) Нарушение взаимодействия двух сигнальных систем ъ формировании простых двигательных реакций при локальных поражениях мозга. Канд. дис. .Ин-та психологии Акад. пед. наук. М. М е щ е р я к о в А. И. (1956) Участие второй сигнальной системы в анализе и син тезе цепных раздражителей у нормальных и умственноотсталых детей. В сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М е щ е р я к о в А. И. (1958) Механизмы нарушения процессов отвлечения и обобще ния у умственноотсталых детей. В сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М о р о з о в а Н. Г (1947) О понимании текста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 7. М о р о з о в а Н. Г. (1953) Воспитание сознательного чтения у глухонемых школь ников. Учпедгиз, М. ; М о х о в а Т. М. (1948) Восстановление речи при моторных афазиях. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Н а з а р о в а Л., К. (1952) О роли речевых кинестезии в письме. «Советская педа гогика», № 6. Н е й м а н Л. В. (1960) Слуховая функция тугоухих и глухонемых детей. Изд-вс Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Н е б ы л и ц ы н В. Д. (1960) Современное состояние факториального анализа. «Вопросы психологии», № 4. Н е п о м н я щ а я Н. И. (1956) К вопросу о психологических механизмах формиро вания умственного действия. «Вестн. Моск. ун-та», Д° 2. Н о в и к о в а Л. А. (1955) Электрофизиологические исследования речевых кинесте зии. «Вопросы психологии», № 5: Новое в учении об апраксий, агнозии и афазии. Медгиз, М., 1934. О з ер е ц к и й Н. И. (1930) Методика исследования моторики. В кн.: М. Г у р е в ич и Н. О з е р е ц к и й. Психомоторика. Медгиз, М. «Ориентировочный рефлекс и ориентировочно-исследовательская деятельность» (1958). Сб. под ред. Л. Г Воронина, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурия, Е. Н. Соколова и О. С. Виногоадовой. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. О р б е л и Л. А. (1935) Лекции по физиологии нервной системы. Биомедгиз, Л. П а в л о в И. П. (1949) Поли. собр. трудов, тт. I—VI. Изд-во АН С С С Р . «Павловские среды» (1949) Тт. I—ML Изд-во АН СССР, М. П а н т и н а Н. С. (1954) Формирование двигательного навыка письма в зависимо сти от типа ориентировки в задании. «Вопросы психологии», № 4. П а р а м о н о в а Н. П. (1956) О формировании взаимодействия двух сигнальных систем у нормального ребенка. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нор мального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. П е в з н е р М. С. (1960) Дети олигофрены. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. П е р е л ь м а н Л. Б. (1946) Фармакологическая терапия двигательных и чувстви 26
!
т е л ы ш х нарушений ори травме центральной нервной системы. «Советская меди цина», № 8—9. П и а ж е Ж. (1956) Проблемы генетической психологии «Вопросы психологии», № 3. П о л я к о в Г. И. (1956) О соотношениях основных типов нейронов в коре мозга человека. «Журнал высш. нервн. деят.», т. VI, вып. 3. П о л я к о в Г И. (1938—1948) Онтогенез изокортекса у человека. Сообщ. I—VI. «Тр. Ин-та мозга», вып. 1—6. П о л я к о в Г И. (1959) О структурной организации коркового представительства раз личных анализаторов у человека. «Изв. Акад. мед. .наук СССР», № 9. П о п о в Е. А. (1941) Материалы к клинике и патофизиологии галлюцинаций. Харьков. П о т е б н я А. А. (1862) Мысль и язык. СПб. Изд. 5-е. Харьков, 1926. П о т е б н я А. А. (1888) Из записок по русской грамматике, тт. I и II. Харьков. П р а в д и н а-В и н а р с к а я Е. Н. (1957) Неврологическая характеристика синдрома олигофрении. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. П р е о б р а ж е н с к а я II. С. (1948) Постнатальный онтогенез затылочной области. «Тр. Ин-та мозга», т. VI. П р е о б р а ж е н с к а я Н. С. (1953) Нарушение и восстановление зрительных функ ций при огнестрельных повреждениях затылочных долей мозга. Докт. дис. Акад. мед. наук СССР, М. П р е о б р а ж е н с к а я Н. С. (1958) Нарушение и восстановление некоторых сторон зрительных функций после травмы затылочных долей мозга. «Проблемы физиологич. оптики», т. 12. Р а п о п о р т М. Ю. (1936—1941) Дислокационные синдромы при опухолях мозга (I — «Невропат., -психиатр, и психогигиена», т. V, вып. 8; I I — V — «Вопросы нейро хирургии», т. II, № 2; т. I l l , № 1; т. IV, № 6; т. V, № 3 ) . Р а п о п о р т М. Ю. (1947) Очерки невропатологии черепно-мозговых ранений. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М Р а - п о п о р т М. Ю. (1948) Невропатологическая диагностика опухолей височной доли. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. P a y Ф. Ф. (1954) Роль произношения в усвоении глухонемыми детьми языка слов. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 62. Р о з е н г а р д т-П у п к о Г. Л. (1948) Речь и развитие восприятия в раннем детстве. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. Р у б и н ш т е й н С. Л. (1958) О мышлении и путях его исследования. Изд-во АН С С С Р . Р у б и н ш т е й н С. Я. (1944) Восстановление трудоспособности после военных травм мозга. Дис. Р у д е н к о 3. Я. (1953) Нарушение счета при мозговых поражениях. Канд. дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. Р у з с к а я А. Г. (1958) Роль ориентировочно-исследовательской деятельности в формировании элементарных обобщений у детей. Сб. «Ориентировочный рефлекс и ориентировочно-исследовательская деятельность». Изд-во Акад. пед. науь Р С Ф С Р , М. С а п ир И. Д. (1934) Афазия, речь, мышление. «Невропатология и психиатрия», т. III. С а р к и с о в С. А. (1940) Проблемы локализации в свете современных данных ар хитектоники и биоэлектрических явлений коры больших полушарий мозга. «Невро патология и психиатрия», т. IX, вып. 6. С а р к и с о в С. А. (1950) Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и вопросы строения мозга. «Вопросы философии», № 3. С а р к и с о в С. А. (1957) Некоторые особенности структурных образований высших отделов центральной неравной системы и их физиологическое значение. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», 57, вып. 1. С а т у р н о в Н. М. (1911) Дальнейшие исследования условных слюнных рефлексов у собаки без передних половин обоих полушарий. Дис. СПб. С е м е р н и ц к а я Ф. М. (1945) Ритм и его нарушение при различных мозговых по ражениях. Дис. Ин-та психологии, М. С е п п Е. К. (1945);,-Ос1Юодьые принципы локализации функций в мозговой коре. «Невропатология и\психиатрия», т. XIV, вып. 1. С е п п Е. К. (1955) О локализации функций в коре человека. «Журнал невропато логии и психиатрии им!.Корсакова», т. 55, вып. 12. С е п п Е. К., Ц у к к е р М. Б., Ш м и д т Е. В. (1956) Нервные болезни. Медгиз, М. С е ч е н о в И. М. (1891) Физиология нервных центров, изд. 2. Изд-во Акад. пед наук СССР, М., 1952. С е ч е н о в И. М. (1947) И з % труды, т. I. Изд-во АН СССР, М. Скипин Г В. (1941) Анализ высшей нервной деятельности по усложненной секреторно-двигательной методике. «Тр. физиологич. лаборатории им. И. П. Павлова», т. 10. jC к и п и н Г В. (1947) О механизме образования условных пищевых рефлексов. «Советская наука», М.
404
С к и п и н Г В. (1956) К вопросу о локализации процесса условного (внутреннего) торможения. «Журнал высш. нервн. деят.», т. VI. С к и п и н Г В. (1958) О взаимодействии различных форм двигательных оборони тельных условных рефлексов у животных. «Журнал высш. нервн. деят.», т. 9, вып. 6. Смирнов А. А. (1948) Психология запоминания. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , м. С м и р н о в Л. И. (1946) Патологическая анатомия травматической болезни голов ного мозга. Медгиз, М. С м и р н о в Л. И. (1948) Топография, анатомия и гистология опухолей головного мозга. Медгиз, М. С о к о л о в А. Н. (1957) К вопросу о речевых механизмах умственной деятельно сти. Материалы совещания по психологии (1—6 июля 1955 г.). Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о к о л о в А. Ы. (1959) Исследования по проблеме речевых механизмов мышления. Сб. «Психологическая .наука в СССР», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о к о л о в Е. Н. (1957) О рефлекторных механизмах рецепции. Материалы совеща ния по психологии, (1—6 июля 1955). М. С о к о л о в Е. Н. (1958) Восприятие и условный рефлекс. Изд-во Моск. ун-та. С о к о л о в Е. Н. (ред.) (1959) Ориентировочный рефлекс и вопросы высшей нерв ной деятельности. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о к о л о в Е. Н. (1960) Вероятностная модель восприятия. «Вопросы психоло гии», № 2. С о л о в ь е в И. М. (ред.) (1953) Мышление умственноотсталых школьников при решении арифметических *задач. Сб. «Проблемы познавательной деятельности уча щихся вспомогательной школы». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о р к и н а Э. Г и Х о м с к а я Е . Д . (1960) Динамика нарушения зрительного восприятия при поражении теменно-затылочных отделов мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 6. С п и р и н Б. Г (1951) Нарушение подвижности нервных процессов после операций на головном мозге. Канд. дис. Акад. мед. наук СССР, М. С п и р и н Б. Г (1954) Особенности речевых персевераций при одновременном пора жении двигательного и слухового анализаторов. «Журнал невропатологии и пси хиатрии им. Корсакова», т. 54, вьш. 12. С у х о в с к а я Н. А. (1958) Изучение рефлекторных реакций человека в норме и патологии по показателю функциональной лабильности. Канд. дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. Т а л ы з и н а Н. Ф. (1957) К вопросу об усвоении начальных геометрических поня тий. Мат-лы совещания по психологии (июль 1955 г.). Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т е п л о в Б. М. (1937) Индуктивное изменение абсолютной и различительной чув ствительности глаза. «Вестник офтальмологии», т. XI, вып. I. Т е п л о в Б. М. (1947) Психология музыкальных способностей. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т е п л о в Б. М. (ред.) (1953, 1959) Типологические особенности высшей нервной дея тельности человека. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т и х о м и р о в Н. И. (1906) Опыт строго объективного исследования функций больших полушарий собаки. Дис. СПб. Т и х о м и р о в О. К- (1958) О формировании произвольных движений у детей до школьного возраста. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т и х о м и р о в О. К. (1961) Исследование оптимальных способов проверки гипотез в норме и патологии. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 4, 5, 6. Т р а у г о т т Н. Н. (1947) О сензорной алалии и афазии в детском возрасте. Рефе раты научно-исслед. работ. «Медикобиол. науки», вып. I. Изд-во Акад. мед. наун СССР, М. Т р а у г о т т Н. Н., Б а л о н о в Л. Л и ч к о Л. Е. (1957) Очерки физиологии высшей нервной деятельности человека. Медгиз, Л. У з н а д з е Д. Н. (1958) Экспериментальные основы психологии установки. Сб. «Экс периментальные исследования по психологии установки». Тбилиси. У х т о м с к и й А. А. (1945) Очерки физиологии нервной системы. Собр. соч., т. IV. Л. Ф а л л е р Т. О. (1948) Неврологический симптомокомплекс при черепномозговых ранениях с расположением осколков в области продольной щели мозга. Дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. Ф и г у р и н Н . Л . и Д е н и с о в а М . П . (1949) Этапы развития поведения детей в зозрасте от рождения до одного года. М. Ф и л и м о н о в И. Н. (1940) Л о к а л и з а ц и я функций в коре большого мозга. «Невро патология и психиатрия», т. IX, вып. 1—2.
405
Ф и л и м о н о в И. Н. (1944) О функциональной многозначности архитектонических формаций коры мозга. «Невропатология и психиатрия», т. XII, вып. 4. Ф и л и м о н о в И. Н. (1951) Л о к а л и з а ц и я функций в коре больших полушарий и учение Павлова о высшей нервной деятельности. «Клиническая медицина», т. XXIX, вып. 6. Ф и л и м о н о в И. Н. (1957) Архитектоника и локализация функций, в коре боль шого мозга. «Руководство по неврологии», т. I, вып. 2. Медгиз, М. Ф и л и м о н о в И. Н. и В и ф л е е м с к а я 3. Я. (1945) К вопросу о так назы ваемой конструктивной апраксии. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. Ф и л и п п ы ч е в а Н. А. (1952) Инертность высших корковых процессов при локаль ных поражениях больших полушарий мозга. Канд. дис. Акад. мед. наук СССР. Ф и л и п п ы ч е в а Н. А. (1959) Материалы к изучению функциональной характери стики двигательного анализатора у больных с патологическим очагом в теменное доле. «Проблемы современной нейрохирургии», т. I I I . М. Ф р а д к и н а Ф. И. (1955) Возникновение речи у. ребенка. «Уч. зап. Ин-та им. Гер цена», т. 112. Х а ч а т у р я н А. А. (1949) Прецентральнал область. «Цито архитектоника коры боль шого мозга человека», под ред. С. А. Саркисова и И. Н. Филимонова. М. Х о д ж а в а 3. И. (1957) О роли установки в процессах чтения. Мат-лы совещания по психологии. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Хомская Е. Д. (1956) К вопросу о роли речи в компенсации двигательных ре акций. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Х о м с к а я Е. Д. (J958) Исследование влияния речевых реакций на двигательные у детей с иереброастенией. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормаль ного и аномального ребенка», т. II. М. Х о м с к а я Е. Д. (1958) К механизмам компенсации дефектов при очаговых пораже ниях мозга. Тезисы докладов на 1-м съезде Общества психологов 29 июня—4 июля 1959 г. М. Хомская Е. Д. (1960) Влияние словесной инструкции на сосудистые и кожногальванические компоненты ориентировочного рефлекса при различных локальных поражениях мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 6. Хомская Е. Д. (1961) Влияние словесной инструкции на вегетативный компо нент ориентировочного рефлекса при различных локальных поражениях мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 1 и 2. Х о м с к а я Е . Д., Коновалов Ю. В., Лурия А. Р. (1961) Участие ре чевой системы в регуляции вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса при локальных поражениях мозга. «Вопросы нейрохирургии», № 4. Х о р о ш к о В. К. (1912) Об отношении лобных долей мозга к психологии и психо патологии. М. Х о р о ш к о В. К. (1921) Клинические наблюдения военного времени над ранения ми лобной доли мозга. Мед. журнал, № 5—6, 6—7. Х о р о ш к о В. К. (1935) Учение о лобных долях мозга по личным исследованиям «Клиническая медицина», т. 13, № 10. Ч л е н о в Л. Г. (1938) К патологии пространственного зрения. Сб. «Проблемы кли ники и терапии психич. заболеваний». М. Членов Л. Г. (1938) Об инактивности как проявлении физиологической слабо сти. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. Ч л е н о в Л. Г (1945) Проблема локализации в свете восстановления функций «Невропатология и 'психиатрия», т. XIV, вып. I. Ч л е н о в Л. Г. (1948) Об афазии у полиглотов. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Ч л е н о в Л. Г и Б е й н Э. С. (1958) Об агнозиях на лица. «Невропатология и психиатрия», т. 58, вып. 8. Ш а х н о в и ч А. Р. (1961) Сканнирующий пупиллограф. «Вопросы нейрохирургии», вып. 2. Ш е в а р е в П. А. (1959) Обобщенные ассоциации в учебной деятельности школь ника. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Ш е м я к и н Ф. Н. (1940) О психологии пространственных представлений. «Уч. зап. Гос. ин-та психологии», М. Шемякин Ф. Н. (1954) Исследование топографических представлений. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 53. Шемякин Ф. Н. (1959.) Ориентация в пространстве. «Психологическая наука в СССР», т. I. М. Ш иф ЖИ. (1948) О нарушении чтения при расстройствах узнавания букв. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Ш к о л ь н и к - Я р Р о с Е. Г (1945) Нарушение движений при поражениях премо торной зоны. Дис. Акад. мед. наук С С С Р , М.
406
Ш к о л ь н и к-Я р р о с Е. Г (1958) Об эфферентных путях зрительной коры. «Жур нал высш. нервн. деят.», т. V I I I , вып. I. Ш м а р ь я н А. С. (1949) Мозговая патология и психиатрия. Медгиз, М. Шмидт Е. В. (1942) Синдромы поражения премоторной и моторной зоны при огнестрельных ранениях черепа. «Вопросы нейрохирургии», т. VI. Ш м и д т Е. В. и С у х о в с к а я Н . А. (1954) К патофизиологии сензорной афазии. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 54, № 12. Шумилина Н. И. (1949) Функциональное значение лобных областей головного мозга в условнорефлекторной деятельности собак. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности». Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. Шустин Н. А. (1955) Нарушение нервной деятельности после удаления лобных долей больших полушарий у собак. Докт. дис. Моск. ун-та (автореф.). Л. Ш у с т и н Н. А. (1958) О патологической инертности процесса возбуждения в дви гательном анализаторе после удаления лобных долей больших полушарий. «Жур нал высш. нервн. деят.», т. V I I I , вып. 2. Шустин Н. А. (1959) Физиология лобных долей головного мозга. М. Щ е л о в а н о в Н. М. и Б е х т е р е в В. М. (1925) К обоснованию генетической рефлексологии. Сб. «Новое в рефлексологии и физиологии нервной системы». Л. Э й д и н о в а М. Б. и П д а в д и н а-В и н ар с к а я Е. Н. (1959) Детские церебраль ные параличи и пути их преодоления. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Эльконин Д. Б. (1955) Особенности взаимодействия первой и второй сигналь ных систем у детей дошкольного возраста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 64. Э л ь к о н и н Д. Б. (1956) Некоторые вопросы психологии усвоения грамоты. «Во просы психологии», № 5. Э л ь к о н и н Д. Б. (1960) Д е т с к а я психология. Учпедгиз, М . Э л ь я с с о н М. И. (1908) Исследование слуховой способности собаки в нормальных условиях и при частичном двустороннем удалении коркового центра слуха. Дис. Военно-мед. акад. СПб. Я к о в л е в а С. В. (1958) Условия формирования простейших видов произволь ного действия у детей преддошкольного возраста. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Яр б у с А. Л. (1948) О некоторых иллюзиях в оценке видимых расстояний между краями предметов. Сб. «Исследования по психологии восприятия» под ред. С Л . Рубинштейна. М . Яр б у с А. Л. (1950) Адекватность восприятия на материале исследования опти ческих иллюзий. Канд. дис. АН С С С Р . М. Яр б у с А. Л. (1956) Восприятие неподвижного сетчаточното изображения. «Биофи зика», т. I. Яр б у с А. Л. (1961) Д в и ж е н и я глаз при рассматривании сложных объектов. «Био физика», т. VI, вып. 2. A c k e r l y S. (1935) Instinctive, emotional & mental changes following prefrontal lobe extirpation. Amer. J. Psychiatr., 92. A d e y R. (1959) P a p e r presented at the meeting of the American Academy of Neurology. Symposium on Rhinencephalon, April 17, 1959 (цит. по П р и б р а м у ) . A d e y W. R. &. M e y e r M . (1952) Hippocampal and hypothalmic connections of the temporal lobe in monkey. Brain, 75. A d e y W . R., S u n d e r l a n d S., D u n l o p C . W . (1957) The entorinal area. E E G & Clin. Neurophys., 9. A j u r i a g u e r r a J. (1953) L a n g u a g e , geste, attitude motrice «La voix». Cours internat. de Phonologie et Phoniatrie. P a r i s . A j u r i a g u e r r a J. (1957) L a n g u a g e e t dominance cerebrale. Journ. Francais d'Oto-Rhino-Laryngologie, n° 3. A j u r i a g u e r r a J . e t Н ё с a e n H . (1960) L e cortex cerebral. Paris, Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1956) Verbal reaction in aphasia. Brain, 79, p. 1. Alajouanine Th. e t M o z z i c o n a c c i P . (1947) L'aphasie e t desintegration fonctionelle de l a n g u a g e . P a r i s . A l a j o u a n i n e Th., O m b r e d a n e H., D u r a n t M . (1939) L e syndrome d e d i s i n t e g r a t i o n phonetique. P a r i s , Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1955) Les g r a n d e s activites du lobe temporal. Paris, Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1960) Les g r a n d e s activites du lobe occipitale. Paris, Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1961) Les g r a n d e s activites du rhinencephale, I—II. Pa ris, M a s s o n . A n t o n G. (1899) Ober die S e l b s t w a h r n e h m u n g der H e r d e r k r a n k u n g e n des Gehirns durch den Kranken. Arch. f. Psychiatrie, 32. A n t o n G. (1906) Symptome der S t i r n h i r n e r k a r n k u n g e n . Munch. Med. Woch., 53. A s h by W. R. '(1952) Design for a brain. J. Wiley & Son. New York.
407
Bailey P and В on in C. (1951) The isocortex of m a n . Univers. of Illinois Press. Urbana. B a i l l a r g e r J . (1865) Recherches sur les maladies mentales. Paris, Masson. B a l d w i n M. & B a i l e y P. (1958) Temporal lobe epilepsy. Colloquium of the National Institute of Health. Springfield. B a l i n t R. (1909) Seelenlahmung des Schauens. Monatschr. Psychiatr. u. Neurol., 25. B a r u k H. (1926) Les troubles mentaux d a n s les t u m e u r s cerebrales. P a r i s . B a s t i a n H. C. (1869) The physiology of thinking. F o r t n i g h t l y Review, 5. B a s t i a n H. C. (1880) Brain as an o r g a n of mind. London. B a y E. (1944) Zum Problem der taktilen Agnosie. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk., 156. B a y E. (1950) Agnosie u. Funktionswandel. Monogr. aus d. cjesamtgebiet d. Neu rol, u. Psych., 73. B a y E. (1952) Der g e g e n w a r t i g e Stand d. Aphasieforschung. Folia Phoniatrica, 4. B a y E. (1957) U n t e r s u c h u n g e n zum Aphasieproblem. Der Nervenartzt, 28. B a y E. (1957) Die corticale Disartrie u. ihre Beziehung zur sog. motorischen Aphasie. Deutcshe Zeitschrift f. Nervenheilkunde, 176. B e n d e r M. B. (1952) Disorders of perception. Springfield. T h o m a s . B e n d e r M. B. & T e u b e r H.-L. (1946) P h e n o m e n a of fluctuation, extincti on and completion in visual perception A. M. A. Archives of Neurology and Psychiat ry, 58. B e n d e r M . B . und J u n g R . (1948) Abweichungen der subjectiven optischen Vertikalen und Horizontalen bei Gesunden und Hirnverletzten. Arch. f. P s t r . 181. B e n d e r M. B. and T e u b e r H.-L. (1947, 1948) Spatial o r g a n i z a t i o n of visual perception following injury to the brain. Arch. Neurol. Pstr., 58, 59. B e r g e r H . (1926) Uber Rechenstorungen bei H e r d e k r a n k u n g e n des Grosshirns. Arch. f. P s t r . Neur., 78. B e r g s o n H . (1896) Matiere e t memoire. P a r i s . Be t h e A. (1931) P l a s t i z i t a t und Zentrenlehre. Bethe's H a n d b . d. norm. u. pathol. Physiol., XVI. В i a n с h i L. (1895) The functions of frontal lobes. Brain. B i a n c h i L. (1921) Les mecanismes du cerveau et les fonctions du lobe fron tal. P a r i s . B i n s w a n g e r L. (1926) Zum Problem von Sprache und Denken. Schweizer Archiv f. Neurologie, 136. В o n h o f f e r K. (1923) Zur Klinik u. Lokalisation des A g r a m m a t i s m u s u. der Rechts — Linksorientierung. Monatschrift f. Psych, u. Neur., 54. v . B o n i n G., G a r o l H . W., M c C u l l o c h (1942) The functional organization of the occipital lobe. Biolog. Symposia, 7. v. В о n i n C. (1943) Architectonics of precentral motor cortex. In Bucy. The precentral motor cortex. Illinois. v. В on in C. (1948) The frontal lobe of primates. The F r o n t a l Lobes. Res. Publ. Assoc. Nerv. and Ment. Dis., 27. B o n v i c i n i G. (1929) Die S t o r u n g e n d. Lautsprache bei Temporallappenlasionen. M a r b r b u r g ' s H a n d b . d. Neurol, d. Ohres, XI» 2. B o u i l l a u d J. (1825) Traite clinique et physiologique de l'encephalite. Paris. B o u i l l a u d J. (1825) Recherches cliniques propres a demontrer que la perte de la parole correspond a la lesion des lobules anterieurs du cerveau. Arch. Gen. et' Med., VIII. B o u m a n L . u . G r u n b a u m A . A . (1925) Experimentell-Psychologische U n t e r s u c h u n g e n zur Aphasie. Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psychiatr., 96. B r a i n W. R. (1941) Visual disorientation with special reference to lesions of the right cerebral hemisphere. Brain, 64. B r a i n W. R. (1961). The neurology of l a n g u a g e . Brain, 84, p. I I . B r e m e r F. (1952) Les aires auditives de Гёсогсе cerebrale. Cours int. d'audiol. clinique. P a r i s . B r e m e r F. and D o w R. S. (1939) The cerebral acoustic area of the cat. Journ. Neurophys, 2. B r i c k n e r R. M. (1936). The intellectual functions of the frontal lobes. New York, MacMillan. B r o a d b e n t W. H. (1872) On the cerebral mechanism of speech and thought Med. chir. trans., 55. B r o a d b e n t W. H. (1879) A case of peculiar affection of speech etc. («Idea tion center»). Brain, I. В r o c a P. (1861) P e r t e de la parole etc. Bull. Soc. Anthrop., 2. В r o c a P. (1861) Remarques sur le siege de la faculte du l a n g u a g e articule. BuIK Soc. Anthrop., 6.
408
B r o d m a n n К. (1909) Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde in ihrer Prinzipien dargestellt auf Grund des Zellenbaues. Leipzig, Barth. B r o w n , G r a h a m and S h e r r i n g t o n C . S . (1912) O n the instability o f a cortical point. Proc. Royal. S o c , 85-b. B r o u w e r B. (1936) Chiasma, tractus opticus, S e e s t r a h l u n g u. Sehrinde. BumkeFoester's H a n d b . d. Neurologie, VI. В r o w e r C. a. A b t L. E. (1956) P r o g r e s s in clinical psychology, 22. B r u n e r J., G o o d n o w , A u s t i n . (1956) A S t u d y o f Thinking. Wiley, New York. B r u n e r J. (1957) On perceptual readiness. Psychol. Review, 64, No. 2. B r u n R. (1921) Klinische und anatomische Studien iiber Apraxie. Schweiz. Arch. Neur. u. Psychiatr., 9. « B r u t k o w s k i S., K o n o r s k i J., L a w i c k a W., S t e p i e n I . and L . (1956} The effect of the removal of the frontal poles of the cerebral cortex on motor conditi oned reflexes. Acta Biol. Exper. (Lodz.), 17. B r u t k o w s k i S. (1957) The effect of prefrontal lobectomies on salivary condi tioned reflexes in dogs. Acta Biol. Exper. (Lodz.), 17. B u c y P. (1943) The precentral motor cortex. Illinois Med. Monogr. B u h l e r K. (1943) Sprachtheorie. Jena, Fischer. B u t l e r R. A., D i a m o n d I. Т., N e f f W D. (1957) Role of auditory cor tex in discrimination of changes in frequency. Journ. Neurophysiol., 20. C a m p b e l l A. W. (1905) Histological studies on the localisation of cerebral func tions. Cambridge. C a n n o n W. C. (1929) Bodily changes in pain, horror, fear and rage. AppletonCentury, New York. C a s s i r e r E. (1923) Philosophie der symbolischen Formen. I. Berlin. C h a r c o t P . (1887) Oevres completes. P a r i s . C h e s t e r E. C. (1936) Some observations concerning the relations of handed ness to the l a n g u a g e mechanism. Bullet. Neurol. Instit. New York, 4. C h o m s k y N . (1957) Syntactic structures. Mouton. s'Gravenhage. C h o w K. L. (1951) Effects of partial extirpations of the posterior cortex on visually mediated behavior in monkeys. Compar. Psychol. Monogr., 20. C h o w K. L. (1952) Further studies on selective ablation of associative cortex in relation to visually mediated behavior. J. Compar. Physiol. Psychol., 45. C o g h i l l G. E. (1929) Anatomy and the problem of behavior. C a m b r i d g e Uni versity P r e s s . C o h e n L. (1959) Perception of reversible figures after brain injury. AMA Archi ves of Neurology, 81. C o n r a d K. (1932) Versuch einer psychologischen Analyse des Parietalsyndromes. Monatschr. f. Psych, u. Neur. 84. C o n r a d K. (1954) New problems of aphasia. Brain, 77, p. 4. C r i t c h l e y M . (1953) The parietal lobes. Arnold. London. C r i t c h l e y M . (1960) Alterations d e l'organisation visuospatiale dans les lesions occipito-parietales; d a n s : Alajouanine. Les g r a n d e s activites du lobe occipitale. Paris, Masson. C r o w n S. (1951) Psychological changes following prefrontal lobectomy. J. ment. Science, 97. D a x M. (1936) Lesion de la moitie gauche de Tencephale coincidant aves l'oubli des signes de la pensee (lu a Montpellier). Gaz. hebd., 2, 1865. Dejerine J. (1914) Semiologie des affections du Systeme nerveux. P a r i s . D e l a y J . P . (1935) Les astereognosies. Pathologie d u toucher. P a r i s , Masson. D e 1 g a d о J. M. R., (1955) Evaluation of p e r m a n e n t implantation of electrodes in the brain. E E G and Com. Neurophys., 7. D e l g a d o J. M. R., R о b e r t s W. W. a. M i l l e r N. (1954) L e a r n i n g mo tivated by electrical stimulation of the brain. Am. Journ. Physiol., 179. D e n n y - B r o w n D. (1951) The frontal lobes and their functions. Modern t r e n d s in neurology, ed. A. Failing. London. D e n n y - B r o w n D., M e y e r J., H о r e n s t e i n S. (1952) The significance of perceptual rivalry resulting from parietal lesions. Brain, 75, ip. 4. D e n n y - B r o w n D. (1958) The n a t u r e of apraxia. J o u r n . Nerv. a. Ment. Dis., 126. D e s c a r t e s R . (1686) T r a c t a t u s d e homine. Amsterdam. D i a m o n d I. T. and N e f f W. D. (1957). Ablation of temporal cortex and discrimination of auditory p a t t e r n s . J o u r n . Neurphysiol., 20. D u n s m o r e R . H . a . L e n n o x M . A . (1950) Stimulation and Strychninization of suprocallosal anterior cingulate gyrus. J o u r n a l Neurophysiol., 13. Dusser d e B a r e n n e s J . C . a . M c C u l l o c h W . S . (1941) Suppressi on of motor responses obtained from area 4 by stimulation of area 4 s. J o u r n a l of Neu rophysiol., 4.
409
E c c l e s J. С. С. (1951) Hypotheses r e l a t i n g to the Brain-Mind problem. Na t u r e , 168, No. 4263. E c c l e s J. С. C. (1953) Neurophysiological basis of mind. Oxford. E t t l i n g e r G., J a c k s o n G . V . & Z a n g w i l l O . L . (1955) Dysphasia following right temporal lobotomy in a right-handed man. J o u r n . of Neurol., Neurosurg. a. Psychiatry, 18. E t t l i n g e r G., J a c k s o n G . V Д Z a n g w i l l O. L. (1956) Cerebral dominance in sinistrals. Brain, 79, p. 10. E t t l i n g e r G., W a r r i n g t o n E., Z a n g w i l l , O . L . (1957) A further stu rdy in visual-spatial agnosia. Brain, 80. E v a n s I. P. (1935) A study of sensory defects resulting from excision of ce rebral substance in h u m a n s . Research Assoc. nerv. ment dis., 15. E x n e r S. (1881) Lokalisation der Funktionen in der Grosshirnrinde. Wien. F a j a n s S. (1931) Die W i r k u n g von Erfolg und Misserfolg auf Ausdauer der Aktivitat beim S a u g l i n g und Kleinkind. Psychol. Forsch., 15. F a u s t C . (1955) Zur Symptomatik frischer und alter Stirnhirnverletzungen. Zeitschr. f. Neurol., 193. F e r r i e r D. (1874) Experimental research in cerebral physiology and patholo gy. West Riding Lunatic Asylum Med. Reports. F e r r i e r D. (1876) The function of the brain. London. F e s s a r d A. E. (1954) Mechanisms of nervous integration and conscious experi ence, in: «Brain mechanisms a. consciousness». Oxford. F e u c h t w a n g e r E . (1923) Die Funktionen des Stirnhirns. Monogr. aus dem •Geb. d. Neurol, u. Pstr., H. 38. F e u c h r w a n g e r E . (1930) Amusie. Berlin. F i n an J. L. (1939) Effects of frontal lobe lesion on temporaly organized beha vior in monkeys. J o u r n . Neurophysic, 2. F i n k e l b u r g (1870) Asymbolie. Berl. Klin. Woch., 7. F l e c h s i g P . (1883) P l a n des menschlichen Gehirns. Leipzig, Veit. Flechsig P . (1896) Ober Lokalisation der geistigen V o r g a n g e , insbesonders • der Sinnesempfindungen des Menschen. Leipzig, Veit. F l e c h s i g P . (1896) Gehirn und Seele. Leipzig, Veit. F l e c h s i g P. (1900) Ober Projections-und Associations-zenteren des Mensch lichen Gehirns. Neurologisches Centralblatt, 19. F l e c h s i g P . (1920) Anatomie des menschlichen Gehirns auf myelogenetischer •Grundlage. Leipzig. F l e c h s i g P . (1927) Meine myelogenetische Hirnlehre. Berlin, Springer. F l o u r e n s e P. J. M. (1824) Recherches experimentelles sur les proprietes et les fonctions du systeme nerveux d a n s les animaux vertebres. P a r i s . F l o u r e n s e P . J . M . (1842) Examen d e phrenologie. P a r i s . F o e r s t e r O . (1936) Symptomatologie der E r k r a n k u n g e n des Gehirns. Motorische Felder u. B a h n e n . — Sensible corticale Felder. Bumke-Foerster, H a n d b u c h d. Neu r o l o g i c Berlin, Springer. F o i x (1928) Aphasie. Nouveau traite de Medecine, XVIII. F r a n k f u r t e r u . T h i e l e . (1912) Experimentelle U n t e r s u c h u n g e n zur Bezold schen Sprachsext. Zeitschr. f. Sinnesphysiol., 47. F r a n z Sh. I. (1907) On the function of the cerebrum. The F r o n t a l Lobes. Arch 'Psychol., 1, p. 1. F r a n z Sh. I (1924) Nervous a. mental reeducation. New York, Macmillan. F r e e m a n W . & W a t t s J . W . (1942) Psychosurgery. Springfield, Charles Thomas. F r e e m a n W . & W a t t s J . W . (1951) Intelligence, emotion and social behavior following prefrontal lobotomy. Psychosurgery, 28, 2nd ed. Springfield. F r e n c h J. D., S u g a r O., G h u s i d J. E. H. (1948) Corticocortical connections •of superior bank of the Sylvian fissure in monkey. J o u r n a l of Neurophysiol, 11. F r e u d S. (1891) Zur Auffassung der Aphasien. Leipzig u. Wien. F r i t s c h G . u . H i t z i g E . (1870) Ober die elektrische Erregbarkeit des Grosshirns. Arch. f. Anat., Phys. u. wiss. Med., 37. F r o m e n t J. (1953) L a n g u a g e articule et fonction verbale. G. M. Roger a. L. Bi• net. Traite de Physiologie Normale et P a t h o l . X. P a r i s . « F r o n t a l L o b e s » (1948) Research Publications Assoc. Research Nervous a . Ment. Dis., 27. F u l l e r J. L., R os v o i d К. E., P r i r a m К. H. (1957) The effect on affective a n d cognitive behavior in the dog of lesions of the pyriform-amygdala-hippocampal complex. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 50. F u l t o n J. F. (1935) A note on the definition of the «motor» and «premotor» areas. Brain, 58. F u l t o n J. F. (1937) Forced g r a s p i n g and g r o p i n g in relation to the s y n d r o m e of •premotor area. Arch, of Neur. a. Psychiatr., 31. F u l t o n J. F. (1943) Physiology of the nervous system. Oxford, 2nd ed.
410
F u l t o n J. F. (1949) Functional localisation in the frontal lobes and cerebellum. Oxford University Press. F u l t o n J . F., K e n n a r d M., V i e t s M . R . (1934) The syndrome o f the premotor cortex in man. Brain, 57. G a l l F. J. & S p u r z h e i m H. (1810—1818) Anatomie e t physiologie du systeme nerveau en general et du cerveaux en particulier. Tome 1—5. Paris. G a l l F. J. (1822—1823) Sur les fonctions du cerveau. Paris, 1—6. G a s t a u l t H. et al. (1957) Topographical study of the conditioned electroence;phalographic reactions in m a n . E E G a. Clin. Neurophys.; 9. G e l b A. a. G o l d s t e i n K- (1920) Psychologische Analysen Hirnpathologischer Falle. Berlin, Springer. G e r s t m a n n J . (1924) Fingeragnosie. Wien. Klin. Wochenschr., 37. G o l d b e r g I . M., D i a m o n d I . T . and N e f f W . D . (1957) Auditory discrimina tion after ablation of temporal and insular cortex in cat. Federat. Proceed., 16. G o l d s t e i n K. (1925) D a s Symptom, seine E n t s t e h u n g u. B e d e u t u n g etc. Archiv T. Psychiatr., Neurol. 76. G o l d s t e i n K. (1926) Ober Aphasie. Schweiz. Arch. f. Neur. u.( Psych., 19. G o l d s t e i n K. (1927) Die Localisation in der Grosshirnrinde. Bethe's H a n d b . d Norm. u. P a t h o l . Psysiol., X. G o l d s t e i n K. (1934) Der Aufbau des O r g a n i s m u s . H a a g . G o l d s t e i n K. (1936) The significance of the frontal lobes for mental performan c e s . Journ. Neur. a. Psychopath., 17. G o l d s t e i n K. (1942) Aftereffects of brain injuries in war. New York, Grune & Stratton. G o l d s t e i n K. (1944) The mental changes due to the frontal lobe d a m a g e . Journ. Psychol., 17. G o l d s t e i n K. (1948) L a n g u a g e and l a n g u a g e s disorders. New York, Grune & Stratton. G o l d s t e i n K . & G e l b A . (1924) Uber F a r b e n n a h m e n a m n e s i e . Psychol. Forschung, 6. Goldstein K. & S c h e e r e r M . (1941) Abstract and concrete behavior Psychol. Monogr. 53, No. 2. G o l t z F. (1876—1884) Ober die Verrichtungen des Grosshirns. Pflugers Archiv. 13, 14, 20, 26. G o o d g l a s s H . and Q u a d p h a s e l (1947) L a n g u a g e laterality i n left handed .aphasics. Brain, 77, p. 4. G r a n i t R. (1956) Receptors and sensory perception. New Haven, (русск. изд. -«Электрофизиологическое исследование рецепций». И Л , М., 1957). G r a s s e t (1907) La fonction du l a n g u a g e et la localisation des centres psychi.ques d a n s le cerveau. Revue de P h i l o s o p h i c G r a s t y a n G. (1959) The hyppocampus and higher nervous activity. Central Ner v o u s system and behavior, ed. by M. Braizier, II. G r a t i o l e t (1861) Observations sur la forme et le poids du cerveau. P a n s G r u n b a u m A. A. (1930) Aphasie und Motorik. Zschr. Ges. Neur. Pstr., 130. G r u n b a u m A. & S h e r r i n g t o n C. S. (1901, 1903) Observation of the physio logy of the cerebral cortex of some of the higher apes. Proc. Royal Society, London. •69, 72. G r u n t h a i E. (1947) Uber das Klinische Bild bei umschriebenen beiderseitigen Ausfall der Ammonhirnrinde. Monatschr. f. Psychatrie, Neurol., 113. H a e f f n e r H. (1955) S t o r u n g e n der Plan- und Enthwurfvermogens bei Stirnhirnlasionen. Arch. f. Psychiatri u. Zeitschr. neurol., 193. H a e f f n e r H. (1957) Psychopathologie des Stirnhirns 1939 bis 1955. Fortschritte •d. Neurol, u. Psychiatrie, 25, Nr. 4. H a 11 e r A. (1769) Elementa physiologii corpori humani. L a u s a n n e . H a l s t e a d W . C . (1947) Brain and intelligence. Chicago. H a r l o w J. (1868) Recovery from the p a s s a g e of an iron bar through the head. !Publ. of the Massach. Med. S o c , 2. H a r l o w H. F., D a v i s R. C, S e 111 a g e P. H., M e y e r D. R. (1952) Analy s i s of frontal and posterior association syndromes in brain-damaged monkeys. Journ. 'Compar. Psych. H a r r o w e r M. R. (1939) C h a n g e s in figure-ground perception in patients with cortical lesions. Brit. Journ. Psychol., 30. H e a d H . (1920) Studies i n Neurology. I — I I . Oxford Med. Publ. H e a d H. (1926) Aphasia and Kindred disorders of speech. Cambridge, I — I I . H e b b D. O. (1942) The effect of early and late brain injury upon test scores. Proc. Amer. Philos. S o c , 85. H e b b D. O. (1945) M a n ' s frontal lobes. Arch. Neurol. Psychiatr., 54. H e b b D . O . & P e n f i e l d W . (1940) H u m a n behavior after extensive bilateral removal from the frontal lobes. Archives Neurol. Psychiatr. Chicago, 44.
411
H e b b D. О. (1949) The organization of behavior. New York. H e b b D. O. (1950) Animal and physiological psychology. Ann. Rev. of Psychol. I. H e b b D. E. (1959) Intelligence, brain functions and the theory of mind. Brain, 82. H e c a e n H., A j u r i a g u e r r a J., M a s s o n e t J . (1951) Les troubles visuoconstructifs par lesion parieto-occipitale droite. Encephale, 1. H e c a e n H., A j u r i a g u e r r a J., M a g i s C , A n g e l e r g u e s R . (1952) L e probleme de l'agnosie des physiognomies. Encephale, 4. H e c a e n H. & A j u r i a g u e r r a J. (1952) Meconnaissances e t hallucinations corporelles. Paris, Masson. H e c a e n H., D a v i d M., v . R e e t h , C l e m e n t J . (1953) Ober parietale Tumoren. Wiener Zeitschr. f. Nervenheilunde, VIII. H e c a e n H., D e l l M. B. R о g e r A. (1955) L'aphasie de conduction. L'Encephale, n° 2. H e c a e n H . & G a r c i a B a d a r a c o J . (1956) Semeiologie des hallucinations visuelles en clinique neurologique. Acta Neurol. L a t i n o a m e r i c , 2. H e c a e n H., P i e r c y M. (1956) P a r o x y s m a l dysphasia and the problem of ce rebral dominance. Journ. Neurol., Neurosurg, Psychiatr., 19. H e c a e n H., P e n f i e l d W , B e r t r a n d C , & M a i m o R . (1956) The Synd rome of apractagnosia due to lesion of the minor hemisphere. AMA Archives of Neurol., Psychiol., 75. H e c a e n H . & A j u r i a g u e r r a J . (1956) Agnosie visuelle pour les objects inanimes par la lesion u n i l a t e r a l gauche. Revue Neur., 94. H e c a e n H . & A j u r i a g u e r r a J . (1959) Balint's s y n d r o m e and its minor forms. Brain, 77. H e i l b r o n n e r K. (1910) Die aphasischen apraktischen und agnostischen Storungen. H a n d b . d. Neurol. 1. Berlin. H e n s c h e n S. E. (1920—1922) KHnische und anatdmische Beitrage zur Pathologie d. Gehirns. Stockholm. H e s s W. S. (1954) Diencephalon, automatic and extrapyramidal functions. New York. H e y g s t e r H . (1948) Die psychische Symptomatologie bei Stirnhirnlesionen. Leipzig, Hirzel. H e y g s t e r H. (1949) Die doppelseitige Stirnhirnverletzungen. Psychiatr., Neu rol, u. Med. Psychol., 1. H i t z i g F . (1874) U n t e r s u c h u n g e n uber das Gehirn. Berlin. H o f f H. (1929) Beitrage zur Relation der Sehsphare und des Vestibularapparates. Zeitschr. f. d. Ges. Neur. Psychiatr., 121. H o f f H. (1930) Ober zentrale Abstimmung der Sehsphare. Berlin, Karger. H о f f H. u. P б t z e O. (1930) Ober die Grosshirnprojektion der Mitte u. d. Auss e n g r a n z e n d. Gesichtfeldes. J a h r b . f. Psychiatr., 52. H o l m e s G. (1919) Disturbances of vision by cerebral lesions. Brit. Journ. of Ophtalmpl., 1. H o l m e s G. & H o r r a x G. (1919) Disturbances in spacial orientation. Archi ves of Neurol, a. Psychiatry, 1. H o l m e s G. (1938). Cerebral integration of ocular movement. Brit. Med. Journ., 2. H o p p e (1930) Erfolg und Misserfolg. Psychologische Forschung, 14. H u m p h r e y M. E. & Z a n g w i l l O. L. (1952) Dysphasia in lefthanded pa tients with unilateral brain lesion. Journ. Neurol., Neurosurg., Psychiatr., 15. I s s e r l i n M. (1922) Ober A g r a m m a t i s m u s . Zeitschr, f. d. ges. Neurol, u. Psych., 75. I s s e r l i n M. (1929—1932) Die pathologische Physiologie d. Sprache. Ergebnisse d. Physiol., 29, 33, 34. I s s e r l i n M. (1936) Die Aphasie. Bumke-Feorster. H a n d b . d. Neurologie, VI. J a c k s o n H. (1869) On localization. Selected P a p e r s , II. J a c k s o n H. (1876) Case of large cerebral tumor without optic neuritis and with left hemiplegia and imperception. Selected Papers, II. J a c k s o n H. (1884) Evolution and dissolution of the nervous system. Croonian Lecture. Selected Papers, II. J a c k s o n H . (1932) Selected P a p e r s , I—II. London. J a c o b s e n C. F. (1935) Function of frontal association area in primates. Archi ves Neurol, a. Psychiatr., 33. J a c o b s e n C. F. (1931) A Study of cerebral functions in learning. The frontal lobes. Journ. comparat. Neurol., 52. J a c o b s e n C. F., W o l f J. B. & J a c k s o n T. A. (1935) An experimental ana lysis of the frontal association area in primates. J o u r n . Nerv. Ment. Dis., 82. J a k o b s o n R. (1942) Kindersprache, Aphasie und allgemeine Lautgestze. Uppsa la Universitetes Arsskrift.
412
J a k o b s o n R . u . H a l l e M . (1956) F u n d a m e n t a l s o f l a n g u a g e . H a g u e , Mouton. J a m e s Wm. (1890) Principles of Psychology. New York, 1—2. J a n e t P. (1928) La psychologie de memoire et de la notion du temps. P a r i s . J a s p e r H. H. (1954) Functional properties of the thalamic reticular system. B r a i n Mechanisms & Consciousness. Oxford. J a s t r o w i t z M. (1888) Beitrage zur Lokalisation im Grosshirn und uber deren praktischen Verwertung. Deutsche Med. Woch., 14. K a l i n o w s k y L. B. & H o c h P. K. (1952) Shock treatment, psychosurgery and other somatic t r e a t m e n t in psychiatry. New York, Gruen & S t r a t t o n . K a t z D . (1925) Die Aufbau der Tastwelt. Zeitschr. f. Psychol. Erg., 11. K a t z F. G. (1930) Die Bezoldsche Sprachsexte und das Sprachverstandniss. P a s sow- Schaeffers Beitr, 28. K e n n a r d M., S p e n s e r S., F o u n t a i n G . (1941) Hyperactivity i n monkeys following lesions in the frontal lobes. Journ. Neurophys., 4. K e n n a r d M., V i e t s H . R., F u l t o n J . F . (1934) The syndrome o f the premotor cortex in man. Brain, 57. К1 a g e s W. (1954) F r o n t a l e und diencephale Antriebsschwache. Arch. Psychiatrie u. Zeitschr. f. Neur., 191. K l e b a n o f f S. G. & al. (1954) Psychological consequenses of brain lession. Psychol. Bull., 51. Klein R. & M a y e r - G r o s s W. (1957) The clinical examination of patients with organic cerebral lesions. London, Cassel. K l e i n R. (1931) Zur Symptomatologie d. Parientallappens. Zeitschr. d. ges. Neur. u. Psychiatr., 129. K l e i s t K. (1907) Corticale (innervatorische) Apraxie. Journ. d. Psychiatrie, d. 28. K l e i s t K. (1911) Der G a n g u. d. g e g e n w a r t i g e S t a n d d. Apraxieforschung. Erg. •d. Neurol. 1. K l e i s t K. (1916) Ober Leitungsaphasie u. g r a m m a t i s c h e S t o r u n g e n . M o n a t s c h i . f. Psychiatrie, 40. K l e i s t K. (1930) Die Alogischen Denksstorungen. Archiv f. Psychiatrie, 90. K l e i s t K. (1934) Gehirnpathologie. Leipzig, Barth. K l u v e r H . & B u c y (1937) «Psychic Blindness» and other symptoms following bilateral temporal lobectomy in rhesus monkeys. Am. J. Psychol., 119. K l u v e r H. & B u c y (1939) Preliminary analysis of the temporal lobe functions in monkey. Arch. Neurol, a. Psychiatr., 47. K l u v e r H. (1927) Visual disturbances after cerebral lesion. Psychol. Bull., 24. K l u v e r H. (1937) An analysis of the effects of the removal of the occipital lobes in monkeys. Journ. Psychol., 2. K l u v e r H. (1941) Visual functions after removal of the occipital lobes. Journ. Psy chol., 11. K l u v e r H. (1952) Brain mechanisms and behavior with special reference to the rhinencephalon. Lancet, 72. K l u v e r H. & B u c y P. C. (1938) An analysis of certain effects of bilateral tem poral lobectomy in the rhesus monkey. J. Psychol., 5. K o n o r s k i J . (1948) Conditioned reflex and neuron organization. Cambridge University Press. K r a p f E. (1937) Ober Akalkulie. Arch. Suisse Neurol, et Psychol., 39. K r e t s c h m e r E . (1949) Orbital- und Zwischenhirnsyndrome nach Schedelbasisfrakturen. Arch. f. Psychiatr. u. Zeitschr. f. Neurol., 182. K r e t s c h m e r E. (1954) Verletzungen des Schadelhirnbasis und ihre psychiatrisch-neurologischen Folgen. Dtsch., med. Wochenschr. K r i e g W . (1942) Functional Neuroanatomy. Philadelphia. K r o l l M. B. (1910). Beitrage zum Studien der Apraxie. Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psychiatrie, 2. K r o n f e l d A . & S t e r n b e r g E . (1927) Der gedankliche Aufbau der klassischen Aphasieforschung im Lichte der Sprachlehre. Psychol, u. Mediz. S t u t t g a r t , 2. K u e n b u r g M. (1923) Ober das Erfassen d n f a c h e r Beziehungen an anschaulichem Material bei Hirngeschadigten. Zeitschr. f. Neurol, u. Psychiatr., 88. K u s s m a u l A . (1885) S t o r u n g e n der Sprache. L a n c i s i I. M. (1739) Dissertatio de sede cogitandis anima. Venezia. L a n g e J . (1936) Agnosien und Aphasien. Bumke-Foersters Handbuch der Neu rologic, VI. L a s h l e y K- S. (1929) Brain mechanisms and intelligence. Chicago Universi ty Press. L a s h l e y K. S. (1937) Functional determination of cerebral localization. Archi ves of Neurol. & Psychiatr., 38. L a s h l e y К. C. (1930—1942) The mechanisms of vision. I—XVII. (Journ. ge net. Psych., J o u r n . compar. Psych., Journ. Compar. Neur. et al.).
413
L a s h l e y К. S. (1951) The problem of serial order in behavior in «СегеЬга! mechanisms in behavior». Hixon-Symposium. New York — London. L a s s e k A. M. (1954) The pyramidal tract. Springfield. T h o m a s Publ. L e B e a u J . (1954) Psycho-chirurgie e t fonctions mentales. P a r i s . Le B e a u J. and Petrie A. (1953) A comparison of the personality c h a n g e s af ter prefrontal selective surgery etc. J o u r n . Ment. Science, 99. L e u t o n A. & S h e r r i n g t o n C. S. (1917) Observations on the excitable ce rebral cortex in chimpanze, orang-utan and gorilla. Quart, journ. Exper Physiol., 11. L e w i n K. (1926) Vorsatz, Wille and Bedurfniss. Psychol. Forsch., 7. L e w in K. (1935) Dynamic theory of Personality. New York. L h e r m i t t e J. et A j u r i a g u e r r a J. (1942) Psychopatologie d e l a visi on. P a r i s , Masson. L h e r m i t t e J. et M o u z o n J. (1942) S u r l'apractognosie geometrique e t I'apraxie constructive etc. Rev. Neurol., 73. L h e r m i t t e J., L e v y G . & K y r i a k o N . (1925) Les perturbations d e l a representation spatiale chez les apraxiques. Rev. Neur., 2. L h e r m i t t e J., M a s s a r y J., K y r i a k o N . (1928) L e role d e l a pensee spa tiale d a n s I'apraxie. Rev. Neur., 2. L h e r m i t t e J. (1929) Le lobe frontal. L'Encephale, 1. L h e r m i t t e J . (1938) L a n g u a g e e t mouvement. L'Encephale, 33. Liber tiniE. (1895) Sulla localizzatione dei poteri inhibitori nella cortezzia cerebrale. Arch. Ital. de Biol., 19. L i c h t h e i m L. (1885) Ober Aphasie. Deutsch. Arch. Klin. Med., 36. L i e p m a n n H. (1900) D a s Krankheitsbild der Apraxie. M o n a t s c h r . f. Psychiatrie, 8. L i e p m a n n H. (1905) Ober S t o r u n g e n des H a n d e l n s bei Gehirnkranken. Ber lin, Karger. L i e p m a n n H. (1913) Motorische Aphasie und Apraxie. Monatschr. f. Psychiat r i c 34. Liepmann H. (1920) Apraxie. Brugsch's Ergebnisse d. ges. Med. Berlin — Wien. Lissak K-, Grastyan E., Csanaky A. Kekesi F., Vereby G. (1957) A study of hippocampal function in the w a k i n g and sleeping animal with chro nical implanted electrodes. Acta, physiol. pharmacol. Neerland., 6. L i s s a k K. & G r a s t y a n E. (1959) The possible role of the hippocampus in the conditioning process., XIX. Intern, Congr. Physiol. Sci. L i s s a u e r H. (1889) Ein Fall von Seelenblindheit etc. Archiv f. Psychiatrie u. N e u r o l o g i c 21. L o e b J. (1886) Beitrage zur Physiologie des Grosshirns. Arch. f. d. ges. Phy siol., 39. L o e b J. (1902) Comparative physiology of the brain and comparative psycholo gy. New York, P u t n a m . Lorente de N6 R. (1938) Analysis of the activity of the chains of inter nuncial neurons. J. Neurophysiol., 1. L o r e n t e de N6 R. (1943) Cerebral cortex. In J. B. Fulton. Physiol, of the Nerv. System. Oxford Univ. P r e s s . L o r e n z K. (1950) The comparative method in s t u d y i n g innate behavior patterns. «Physiol. mechanisms in animal behavior». Symposium Soc. Exp. Biol., No. 4. Cambridge. L o t m a r F. (1919) Zur Kenntniss der erschwerten Wortfindung und ihre Bed e u t u n g fur das Denken der Aphasischen. Schweiz. Arch, fur Neur. u. Psychiatr., 15. L o t m a r F. (1935) Zur Pathophysiologic der erschwerter Wortfindung bei Aphasischer. Idem, 30. L o t z e H. (1852) Medizinsche Psychologie oder Physiologie der Seele, Leipzig. L u c i a n i L. (1913) T r a t t a t o di Fisiologia, I I I . ( H u m a n physiology, London, 1915, 3). L u r i a A. R. (1932) The N a t u r e of h u m a n conflicts. New York, Liveright. Luria A. R. (1958) Brain disorders and l a n g u a g e analysis. L a n g u a g e and Speech, 1, No. 1. London. L u r i a A. R. (1959) Disorders of «Simultaneous Perception» in a case of bi lateral occipitoparietal brain injury. Brain, 82, p. 3. L u r i a A. R. (1959) The directive role of speech in development and dissolu tion. «Word», New York, 15, No. 2, & 3. L u r i a A. R. (1960) Verbal regulation of behavior. The Central Nervous Sys tem and Behaviour. I I I . ed. by M. Brazier, Josia Macy Jr. Foundation. New York. L u r i a A. R. (Т96Ч) The role of speech in regulation of normal and abnormal behaviour. London, P e r g a m d n Press.
414
L u r i a A. R. & H o m s k a y a E, D. (1962) An objective study of ocular movements and their control. Psychol. Beitr., VI, 3—4. Mc C u l l o c h (1943) Inter-areal interactions of the cerebral cortex. In Bucy. The precentral motor cortex. Illin. Med. Monogr. Mc C u l l o c h (1944) The functional organization of cerebral cortex. Physiol. Review, 3. Mc C u l l o c h W. S. (1948) Some connections of the frontal lobe establishedby physiological n e u r o n o g r a p h y Res. Publ. Assoc. Nerv. & Ment. Dis., 27. Mc K e y (1956) The epistemological problem for a u t o m a t a . Automat. Studies. Princeton. M a l i n o w s k y B. (1930) The problem of m e a n i n g in primitive languages, in Ogden. M e a n i n g of meaning, London. M a g o u n H . W., L i n d s l e y D., S c h r e i n e r L., e t al. (1950) Behavioral and EEG changes following chronic brain stem lesions... E E G and Clinical Neurophysio logy, II. M a g o u n H. W. (1952) The ascending reticular activating system. Res. Publ. Assoc. Nerv. a. Ment. Dis., 30. M a g o u n H . W . (1958) The w a k i n g brain. Springfield,Ch. Tomas. M a l m o R. B. (1942) Interference factors in delayed response in monkeys. Journi Neurophys., 5. M a r i e P. (1906) Revision de la question de Taphasie. Semaine Medicale. M a r i e P. et Foix Ch. (1917) Les aphasies de la guerre. Rev. Neurol., 31. M a s s e r m a n G . H . (1943) Behaviour and Neurosis. Chicago Univ. Press. Meyer L. Ch. A. (1779) Anatomisch-Physiologische Abhandlungen vom Gehirn. Berlin — Leipzig. M a y e r - G r o s s W. C. (1935) Some observation on apraxia. Proc. Roy. Soc. Med., 28. Mc F i e J., P i e r c y M. F., Z a n g-w i 11 O. L. (1950) Visuospacial agnosiaassociated with the lesions of the right cerebral hemisphere. Brain, 73. Mc L e a n O. (1959) The limbic system with respect to two life principles. Thecentral nervous system and behaviour. Ed. by M. Brazier J. Macy Found., II. MettlerF. (ed.) (1949) Selective partial ablation of the frontal cortex. New York. M e 111 e r F. (1952) Psychosurgical problems. London. M e y e r A. (1950) Anatomical lessons from prefrontal leucotomy. Congr. Intern. Psychiatrie, P a r i s . M e y e r A. & B e c k E. (1954). Prefrontal leucotomy and related operations. Edinbourgh — London. Meynert T h . (1867) Der Bau der Grosshirnrinde. Leipzig. Meynert T h . (1899) Klinische Vorlesungen. Wien. Meynert T h . (1874) Vom. Gehirn der Saugethiere. Leipzig. M i l l e r G., P r i b r a m K-, G a l a n t e r E . (1960) P l a n s and the organization' of behaviour. New York, Holt. M i l n e r B. (1954) The intellectual function of the temporal lobes. Psychol. Bull., 51. M i l n e r B. (1956) Psychological defects produced by temporal lobe excisions. «The Brain & H u m a n Behaviour». Res. Publ. Assoc. Nerv. Ment. Dis. M i s h k i n M. & P r i b r a m K. (1954) Visual discrimination performance fol lowing partial ablation of the temporal lobe. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 48. M i s h k i n M. (1954) Visual discrimination performance following partial ablati on of the temporal lobe. Journ. С о т р . Phys. Psychol., 47. M i s h k i n M. & P r i b r a m K. (1955) Analysis of the effects of frontal lesi ons in monkey. I. Variations of delayed alternation. Journ. Compar. Physiol. Psychol., 48. M i s h k i n M. & P r i b r a m K. (1956) Analysis of the effects of frontal le sions in monkey. II. Variations of delayed response. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 49. M i s h k i n M. (1957) Effects of small frontal lesion on delayed alternation in monkeys. Journ. Neurophys., 20. M i s h k i n M. & W e i s e n k r a n z L. (1958) Effects of delaying reward on: visual discrimination performance in monkeys with frontal lesions. Journ. Compar. Phy siol. Psychol., 51. M o n a k o w C. (1910) Ober Lokalisation der Hirnfunktionen. Wiesbaden. M o n a k o w C. (1914) Die Lokalisation im Grosshirn und der Abbau der Funktionen durch corticale Herde. Wiesbaden, B e r g m a n n . M o n a k o w C. & M o u r g u e R. (1928) Introduction biologue a l'etude de neurologie et de la psychopathologie. Paris, Alcan. M o r u z z i I. (1954) The physiological properties of the brain reticular formati on. Brain mechanisms & consciousness. Oxford. Moruzzi I. & M a g o u n H . W . (1949) Brain stem reticular formation. E E G and Clinical Neurophysiol., 1.
41S
M u n k H. (1881) Ober die Funktionen der Grosshirnrinde. Berlin. Hirschwald. N a t a d z e R. G. (1960) Emergence of set on the bases of imaginal situation. Brit. Journ. Psych., 51, p. 3. N i e l s e n J. M. (1944) Functions of the minor cerebral hemisphere in language. Bull. Los Angel. Neurol. S o c , 3. N i e l s e n J. M. (1946) Agnosia, apraxia, aphasia. Los Angeles. N i s s l v. M e y e n d o r f f (1941) Die aphasische Symptome und ihre kortikale Lokalisation. Leipzig. E n g e l m a n . N i s s l v. M e y e n d o r f f (1930) Vom Lokalisationsproblem der artikulierten S p r a c h c Leipzig, Barth. O l d s J. (1955) Physiological mechanisms of reward. Nebraska Symposium on Motivation. Univ. of Nebraska Univ. Press. O l d s J. (1959) Higher functions of the nervous system. Annual Review of Phy siol., 21. O l d s J. & 01 d s M. E. (1958) Positive reinforcement produced by stimula t i n g hypothalamus, Science, 127. O m b r e d a n e A. (1945) Etudes de psychologie medicate, I, Perception & Lan g u a g e . Rio de Janeiro. O m b r e d a n e A. (1951) L'aphasie et l'elaboration de la pensee explicite. Paris. Presse Universitaire. O p p e n h e i m H. (1890) Zur Pathologie der Grosshirngeschwulste. Arch. f. Psychiatrie, 21. O r b a c h J. (1956) Immediate and chronic disturbance of the delayed response following transsection of frontal g r a n u l a r cortex in monkeys. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 51. O r b a c h J. (1959) Functions of striate cortex and the problem of mass action. Psychol. Bull., 56, No. 4. O r b a c h J. & F r a n z R. L. (1958) Differential effects on temporal neocortical resections on overtrained and not overtrained visual habits in monkeys. Journ. Com par. Physiol. Psychol., 51. O r b a c h J. & F i s h e r G. (1959) Bilateral resection of frontal g r a n u l a r cor tex. Arch. Neurol., I O r b a c h J., M i l n e r В., R a s s m u s s e n Th. (1960) L e a r n i n g and retenti on in monkeys after amygdala-nippocampus resection AMA Archives of Neurol., 3. P a n i z z a R. (1855) Ossevazioni sul nervo ottico. C. J. R. Inst. Lomb., 58. P a p e z J. W. (1937) A proposed mechanism of emotion. Archives of Neurol. & Psychiatry, 38. P a p e z J. W. (1958) Visceral brain, its components and connections in «Reticular formation of the brain». Boston. P a t e r s o n A. & Z a n g w i l l O. L. (1944) Disorders of visual space percep tion associated with lesions of the right hemisphere. Brain, 67. P a t e r s o n A. & Z a n g w i l l O. L. (1945) A case of topographical disorienta tion associated with an unilateral cerebral lesion. Brain, 68. P e e l e T. L. (1954) The neuroanatomical basis for clinical neurology. New York, Mc G r a w Hill. P e n f i e l d W . and E v a n s J . (1935) The frontal lobe i n m a n : a clinical stu dy of maximum removal. Brain, 58. P e n f i e l d W. & E r i c s o n Т. C. (1945) Epilepsy and cerebral localization. Springfield. P e n f i e l d W. & R a s m u s s e n T. (1950) The cerebral cortex of man. New York. Mac millan. P e n f i e l d W. & J a s p e r H. (1959) Epilepsy and functional a n a t o m y of hu man brain. Boston. Little, Brown & Co. P e n f i e l d W. & R o b e r t s L. (1959) Speech and brain mechanisms. Prince ton University Press. P e r i t z G. (1918) Zur Pathophysiologic des Rechnens. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilkunde, 61. P e t r i e A. (1957) A comparison of the psychological effects of different types of operations on the frontal cortex. Journ. Ment. Science, 125. P f e i f f e r B. (1910) Psychische S t o r u n g e n bei H i r n t u m o r e n . Arch. f. Psychiatric 47. P f e i f f e r R. A. (1936) Pathologie der H o r s t r a h l u n g und cfer corticalen Horsphare. Bumke-Foerster, H a n d b u c h der Neurol., VI. I P f l u g f e l d e r G . (1950) Methoden der Demenzforschung. Easel. Pi a g e t J. (1935) La naissance de l'intelligence de l'enfant. Neuchatel. Pi a g e t J. (1947) La psychologie de r i n t e l l i g e n c c P a r i s . P i a g e t J. (1955) La logique de l'enfant et la logique de l'adolescent. Paris. P i a g e t J. et I n h e l d e r B. (1941) Le developpement des quantites chez l'en fant. P a r i s & Neuchatel.
416
P i a g e t J., I n h e l d e r B . S z e m i n s k a A. (1947) L a representation de l'espace chez l'enfant. P a r i s . P i c k A. (1905) Studien uber motorische Aphasie. Wien. P i c k A . (1913) Die a g r a m m a t i s c h e S p r a c h s t o r u n g e n . Berlin, Springer. P i c k A. (1931) Aphasie. Bethe's H a n d b u c h d. Norm. u. P a t h o l . Physiol., XV/2. P i t t r i c h (1949) Denkforschung bei Hirnverletzten. S a m m l . psychiatr. u . neurol. Einzeldarstellungen. Leipzig. Polimanti (1906) Contributi alia fisiologia e a l l ' a n a t o m i a dei lobi frontali. Roma. P o l y a k S. (1932) The main afferent fiber systems of t h e cerebral cortex in pri mates. Res. P u b l . Ass. Research Nev. a. Ment. Dis., 13. P o l y a k S. (1957) The vertebrate visual system. Univ. of Chicago Press. P o p p e l r e u t e r W. (1917—1918) Die psychische S c h a d i g u n g e n durch Kopfs c h u s s . I—lb Leipzig, Voss. P o t z l O. (1928) Die Aphasielehre vom S t a n d p u n k t d. klinischen Psychiatrie. Die optisch-agnostischen S t o r u n g e n . Leipzig, Deutike. P o t z l O . (1930) Lokalisationsproblem der Artikulierten Sprache. Leipzig, Barth. P o t z l O. (1937) Zum Apraxieproblem. J o u r n . f. Psych, u. Neur., 54.. P r i b r a m K., M i s h k i n M., R o s v o l d H . E., K a p l a n S . J . (1952) Ef fects on delayed-response performance of lesions of dorsolateral and ventromedial frontal cortex of baboons. J o u r n . C o m p a r . Physiol., Psychol., 45. P r i b r a m K . and F u l t o n J . F . (1954) A n experimental critique o f the effects of anterior cingulate ablations in monkey. Brain, 77. P r i b r a m K. a. K r u g e r L. (1954) Functions of the olfactory brain. A n n a l s of the New York Acad, of Sci., 58. P r i b r a m K . a . M i s h k i n M . (1955) Simultaneous and successive visual dis crimination by monkeys with inferotemporal lesions. J o u r n . Compar. Physiol., Psychol., 48. P r i b r a m K-, K r u g e r L., R o b i n s o n F., B e r m a n A . J . (1955—1956) The effects of precentral lesions on the behaviour of monkeys. Yale J o u r n . Biol. & Med., 28. P r i b r a m K. a. M i s h k i n M. (1956) Analysis of the effects of frontal lesi o n s in monkeys, III. J o u r n . Compar. Physiol., Psychol., 49. P r i b r a m К. H. (1958) Neocortical functions in behaviour. Symposium on in terdisciplinary research in the behavioral sciences. Madison. University of Wisconsin Press. P r i b r a m К. H. (1958) Comparative neurology and evolution of behaviour. Behaviour & Evolution. Yale University P r e s s . P r i b r a m К. H. (1959) On the neurology of thinking. Behavioral Science, 4. P r i b r a m К. H. (1959) The intrinsic systems of the forebrain. H a n d b o o k of Physiology, Mc G r a w Hill. P r i b r a m К. H. (1960) A review of theory in physiological psychology. Annual Review of Psychology, 11. P r i b r a m К. H. (1961) A further analysis of the behaviour deficit that follows injury to the primate frontal cortex. Experim. Neurology, 3. No 5. Q u e n s e l F . (1931) E r k r a n k u n g e n des hoheren optischen Zentren. Kurze's Hand buch der Ophtalmologie, XI, R a n s c h b u r g P . u . S c h i l l E . (1932) Ober Alexie u . Agnosie. Zeitschr. ges. Neur. Psychiatr., 139. R a s m u s s e n T. & W a d a J. (1959) The intracarotid injection o f sodium a m y t h a l for the lateralisation of cerebral speech dominance. J o u r n a l Neurosurgery. R a v e n J. C. (1939) Series of perceptual tests. Brit. J o u r n . Med. Psychol., 18, p . 1. R e v a u l t d ' A l l o n e s G . (1923) L a schematisation. L'attention. D u m a s . Traite d e Psychologie. P a r i s . Ri e n t e r C. P. & H i n e s M . (1938) Increased general activity produced b y prefrontal and striate lesion in monkey. Brain, 61. R o s e J. E. (1950) Cortical connections of the reticular complex of the t h a l a m u s . As. Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis. P r o c , 30. R o s v o l d H. E. (1959) Physiological psychology. Annual Review of Psycho logy, 10. R o s v o l d H. E. & M i s h k i n M. (1950) E v a l u a t i o n of the effects of prefron t a l lobotomy on intelligence. Can. J. Psychol., 3. R o s v o l d H . E., M i г s k y A . F., P r i b r a m K . (1954) Influence o f amygdal.ectomy on social behaviour in monkeys. J o u r n . С о т р . Physiol., Psychol., 47. R o s v o l d H. E. a. D e l g a d о I. M. R. (1956) The effect on delayed alter n a t i o n test performance of s t i m u l a t i n g and destroying electrically structures • within the frontal lobes. Journ. Compar. Physiol., Psychol., 51. R u c h Т. C. (1946) Neural basis of somatic sensation. In Fulton J. F. (ed.) Ho well's Textbook of Physiology. 16. ed. Philadelphia. 27
A. P. Л у р и я
417
R u c h Т. С. & F u l t o n J. F. Research Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis.
(1953)
Cortical localization of somatic sensibility.
R u c h Т . C , F u l t o n J . F., G e r m a n W . I . (1935) Sensory discrimina tion in monkey, chimpanze and m a n after lesions of parietal lobe. Arch. Neurol. Psychi atr. (Chicago), 39. R u c h Т. C, P a t t o n H. D. & A m a s s i a n V. E. (1952) Topographical and functional d e t e r m i n a n t s of cortical localization p a t t e r n s . Research P u b l . Assoc. Nerv. Ment. Dis., 30. R y l a n d e r G. (1939) Personality changes after operations on the frontal lobes. London. S a l o m o n E . (1914) Motorische Aphasie mit A g r a m m a t i s m u s und sensorischen S p r a c h s t o r u n g e n . Monatschr. f. Psychiatrie, 35. S a p i r E. (1934) L a n g u a g e . New York. S a p i r I. D. (1929) Die Neurodynamic des S p r a c h a p p a r a t e s bei Aphasikern. Journ. f. Psychol, u. Neurol., 38. S c h e e r e r M. (1949) An experiment in abstraction. Confinia Neurologica, IX, No. 3/4. S c h i l d e r P. (1935) The image and appearence of the h u m a n body. London, Kegan P a u l . S c h u s t e r P. (1902) Psychische S t o r u n g e n bei H i r n t u m o r e n . S t u t t g a r t . S c h u s t e r P . und T a t e r k a H . (1926) Beitrage zur Anatomie der reinen Worttaubheit. Zeitschr. ges. Neur. u. Psychiatr., 105.
und
KJinik
S c o v i l l e W. et. al. (1953) Observation on medical temporal lobotomy etc. Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis., 31. S e m m e s J., W e i n s t e i n S., G h e n t L., T e u b e r H . L . (1960) Somato sensory changes after p e n e t r a t i n g brain w o u n d s in man. Cambridge. S h e r r i n g t o n C. S. (1906) The integrative action of the nervous system. Lon don. S h e r r i n g t o n C. S. (1934) The brain and its mechanisms. C a m b r i d g e Univ. Press. S h e r r i n g t o n C. S. (1942) M a n on his n a t u r e . London. S i n g e r H. D. and L o w A. A. (1933) Acalculia. Arch. Neurol. Psychiatr., 29. S i t t i g O . (1931) Apraxie. Berlin, Karger. S o e m m e r i n g S . T . (1796) Ober das O r g a n der Seele. Koenigsberg. S t a m m I. S. (1955) The function of the medial cerebral cortex in maternal behavior. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol, 87. S p e a r m a n C. (1932) The abilities of m a n . London. S t a u f f e n b e r g V. (1914) Uber Seelenblindheit. Arb. d. H i r n a n a t . Inst. Zu rich, 8. S t a u f f e n b e r g V. (1918) Kjinische und anatomische Beitrage zur Kenntnis der aphasischen, agnostischen und apraktischen Symptome. Zeitschr. ges. Neur. Psychiatr., 93. S t a r r M. A. (1884) Cortical lesions of the brain. Amer. J o u r n . Med. Scien ce, 87. S t e i n H. u. Weizsacker V. (1927) Der Abbau der Sensiblen Funktionen. Deut sche Zeitschr. f. Nervenheilkunde, 99. S t e r n W . (1927) Kindersprache. Leipzig, Barth. S t r a u s s A . & L e h t i n e n L . (1946) Psychopathology and education o f the brain-injured child. New York. S u b i r a n a A. (1958) The prognosis in aphasia in relation to the fact of ce rebral dominance and h a n d e d n e s s . Brain 81, p. 3. S u g a r O., F r e n c h J. D., G h u s i d J. Q. (1948) Cortico-cortical connections of the superior surface of temporal operculum in monkey. J o u r n . Neurophysiol., 11. S u g a r O., P e t r R., A m a d o r L . V., C r i p o n i s s i o t u B . (1950) Corti co-cortical connections of the cortex buried in intraparietal and principal sulci of monkey. J o u r n . Neuropath. & Experim. Neurol., 9. S v e d e l i u s C . (1897) L'analyse d u l a n g u a g e . Uppsala. T e u b e r H . - L . (1955) Physiological psychology. Annual Review of Psychol., 6. T e u b e r H. L. (1959) Some alterations in behaviour after cerebral lesion in щ а п , In «Evolution of Nerv. c o n t r o b . Amer. Associat. for the Advance of Science. Washington. ( T e u b e r H. L. et al. (1960) Somatic sensory c h a n g e s after p e n e t r a t i n g brain 4 wounds in m a n . H a r w a r d University P r e s s . T e u b e r H. L. (1960) Visual field defects after penetrating w o u n d s of the brain. H a r w a r d University P r e s s . T e u b e r H. L. & M i s h k i n M. (1954) J u d g e m e n t of visual and postural ver tical after brain injury. Journ. Psychol., 38.
418
T e u b e r H. L. & W e i n s t e i n S . (1956) Ability t o discover hidden figures after cerebral lesions. AMA Archives of Neurol. Psychiatr., 76. T e u b e r H. L. (1960) Perception. Handbook of Physiology, XVI, Sect. I, 3. T h o r p e W . H . (1956) L e a r n i n g and instincts i n animal. London. T h u r s t o n e L . (1947) Multiple factor analysis. Chicago University P r e s s . T i n b e r g e n N. (1951) The study of instincts. London. Oxford University P r e s s . T i z a r d B. (1958) The psychological effects of frontal lesion. Acta P s y c h i a t r . & Neurol. Scandin., 33. T r o u b e z k o i N . (1939) Grundriss d . P h o n o l o g i c P r a g . U s t v e d t H . J . (1937) Uber die U n t e r s u c h u n g der Musikalischen F u n k t i o n e n bei P a t i e n t e n mit Gehirnleiden, besonders bei Patienten mit Aphasie. Helsingfors. V i e u s s e n s R. C. (1685) Neurographia. London. V i r c h o v R. (1858) Die Zellularpathologie. Berlin. V o g t С. u. O. (1919—1920) Allgemeine Ergebnisse unserer Hirnforschung. J o u r n . Psychol, u. Neurol., 25. V o g t O. (1927) Architektonik d. menschlichen Hirnrinde. Allgem. Zeitschr. Psy chiatr., 86. V o g t O. (1951) Die anatomische Vertiefung der menschlichen Hirnlocalisation. Klin. Wochenschr., 78. W a d a J. (1949) A new method for determination of the side of cerebral speech dominance. Medical Biology, 14. W a l k e r A. E. (1938) The primate t h a l a m u s . Univ. of Chicago Press. W a l l o n H . (1925) L'enfant turbulent. P a r i s . Alcan. W a 11 о n H. (1942) De l'acte a la pencee. P a r i s , F l a m m a r i o n . W a l s c h e F. N. R. (1935) On the «syndrome» of the «premotor» cortex and the definition of terms «premotor» and «motor» areas. Brain, 58. W a l s c h e F. M. R. (1943) On the mode of representation of movements in the motor cortex. Brain, 66. W a l t e r W. G. (1953) The living brain. Norton. New York. W a r d A . A., P e d a n J . K . & S u g a r O . (1946) Cortico-cortical connections i n the monkey with special reference of area 6. J o u r n a l Neurophysiol., 9. W e c h s l e r D. (1944) The measurement of adult intelligence. Baltimore. W e i g l E. (1927) Zur Psychologie s o g e n a n n t e n Abstraktionsprocesse. Zeitschr. f. Psychologie, 103, 1. W e i s e n b u r g Т . Н . & M c B r i d e К . E . (1935) Aphasia. A clinical and psychological study. New York. The Commonwecalth F u n d . Weiskrantz L. (1956) Behaviour changes associated with ablation of the amygdaloid complex in monkeys. Journ. Compar. Physiol. Psychol., 51. Weiskrantz L. & M i s h k i n M. (1958) Effects of temporal and frontal cortical lesions on auditory functions in monkeys. Brain, 81. Weiskrantz L., M i h a i l o v i c L., Gross Ch. (1960) Stimulation o f frontal cortex and delayed alternation performance in the monkey. Science, 131. W e l t L. (1888) Ober C h a r a k t e r v e r a n d e r u n g e n des Menschen in Folge der Lasionen des Stirnhirns. Deutsch. Arch. f. Klin. Med., 42. W e r n e r H . & K a p l a n E . (1952) The acquisition o f m e a n i n g s . M o n o g r . S o c Res. Child Devel., No. 5. W e r n e r H. (1954) C h a n g e of m e a n i n g . J o u r n a l of general Psychol., 50. W e r n i c k e C . (1874) Der.aphasische Symptomenkomplex. Breslau. W e r n i c k e C. (1894) Grundriss d. Psychiatrie. Psychophysiologische Einleitung. W i l l b r a n d t H . (1887) Die Seelenblindheit als Herderscheinung. Wiesbaden. W i l l i s T . (1664) Cerebral a n a t o m e . London. W i l s o n S. P. K. (1908) A contribution to the study of apraxia. Brain, 31. W o e r k o m W. van (1925) Ober S t o r u n g e n im Denken bei Aphasischen P a t i e n t e n . Monatschr. f. Psych, u. Neurol., 59. Wo 1 p e r t I. (1924) Die S i m u l t a n a g n o s i e . Zeitschr. f. d. ges. Neurol. & Psychi atr. 93. W o o l s e y C . N., M a r s h a l l W . H . a . B a r d P . (1942) Representation o f cutaneous sensibility in the cerebral cortex of the monkey as indicated by evoked potenti als. Bull. J. Hopkins Hospit., 70. W u n d t W. (1873—1874) G r u n d z u g e der physiologischen Psychologie. Leipzig. W y s s О. A. M. & O b r a d o r S. (1937) Adequate r a t e of stimuli in electrical stimulation of the cerebral motor cortex. Amer. J. Psysiol., 120. Z a n g w i l l O . L . (1951) Discussion o n parietal lobe syndrome. P r o c Royal S o c Med. (Sect. Neurol.), 44. Z an g w i l l O. L. (1960) Cerebral dominance and its relation to psychological function. London. Z e i g a r n i k B . (1927) Ober das Erhalten erledigter u . unerledigter H a n d h i n g e n . Psychol. Forsch. Z и с к е г К. (1934) An analysis of disturbed function in aphasia. Brain, 57_ 27*
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Абстрактное мышление и его нар у шение п ри моз гов ых пор а ж ени я х — 18, 386, 390—391. методы его исследования — 387, 389. его сохранность при височной афазии — 103—104. Автоматизмы двигательные, их значение для топической диагностики — 269. Агнозия, апраксия, афазия их взаимоотношение — 70—73. их отношение к нарушению элементарных функций —'71 Агнозия акустическая и сензорная а ф а з и я — 91—94 Агнозия зрительная история учения о ней — 107—108 «предметная а г н о з и я » — 119 «сим у л ьт айна я агнозия » — 121—123 «апперцептивная» оптическая агнозия — 125 «односторонняя пространственная агно зия», 117—118, 125 «агнозия на лица» — 125 •методы ее исследования — 304—306 сравнительный анализ ее форм — 307—308 Агнозия пальцев — 132 Агнозия при «лобном синдроме» — 234—5 Агнозия т а к т и л ь н а я — 126—127 Аграфия методы ее исследования — 354—355 ее формы — 356—358 оптико-пространственная — 130—131 Адверзивные п р и п а д а й — 1 6 6 Акалькулия — методы ее исследования — 369—370 •при теменно-затылочных поражениях — 139—140, 369—370 Акинетико-абулический синдром — 202—205 Активная речь методы ее исследования — 369—370 ее нарушения при очаговых поражениях мозга — 101, 370—372 «Акцептор действия» — 202 Акустико-мнестическая афазия, ее син дром—99—101 Алексия — методы ее исследования — 358—360 ее формы — 361—365 «Алогические» нарушения мышления — 241 «Аммонов-а кора» —• 62 «Амнестическая а ф а з и я » — 1 0 1 , 133—134
420
«Аморфооинтез» — 108, 120, 227, 300 Анализаторы общее учение об анализаторах — 84 корковый конец анализаторов, его строе ние — 39 ядерные зоны анализаторов — 39—40 центральные поля ядерных зон — 41—42 периферические поля ядерных зон — 43—44 Анти лока лиз ацио низ м — 9 , 1 4 — 15 Апраксия история учения о'б апраксий и ее фор м ы — 146—147 к и н з с т е т и ч е с к а я — 153, 158, 278 пространственная — 127—129, 279—280 конструктивная — 1-28—129 оральная — 158, 161 динамическая — 168—173, 281—283 ло-бная — 203—205 An р актагнозия — 71 —72, 127— 129 Артикуляции речевые их участие в речевом с л у х е — 162—163, 346 их психофизиологическая организация — 175-Я методы их исследования — 330—331 Их нарушения при очаговых поражениях мозга — 161—331 Архитектоника мозговой коры — 35 Астереогноз — 126 методы его исследования — 299—300 Атаксия взора — 122 1 Асемия — 18 Аура эпилептического припадка ее значение д л я топической диагности ки — 269 Афазия ее основные формы — 72 амнестическая а ф а з и я — 1 0 1 , 133—134 моторная афазия и ее механизмы — 159—160 «афферентная» моторная афазия — 161—164 «эфферентная» моторная афазия — 177—178 сензорная а ф а з и я и ее механизмы — 90—92 «семантическая афазия» — 133— 136 Аффективные процессы и их мозговые ме ханизмы — 61 их роль в регуляции движения — 144
«Афферентная» (кинестетическая) афазия — 161—164 Афферентные парезы, атаксии и апраксий — 154—156 Беседа, ее место в клиниш-психологическом ис следовании — 262—272 «Варианты» звуков речи — 88 Вербальное мышление, его нарушение при «лобном синдроме» — 248 «Вертикальная» организация мозговых ситем] Р.анние представления — 16, 19 Современные представления — 26 Височная а ф а з и я — ' 8 9 , 97 Височиая область, ее строение — 82 ее анатомия — 85—86 ее физиологические исследования —84—86 нарушение речи при ее поражениях исторический экскурс — 82—83 ее внеслуховые отделы — 98—99 Височно-теменно-затылочная подобласть, ее строение — 47 Внутренняя р е ч ь — 176—186 ее н а р у ш е н и я — 181 Восприятие зрительное, его н а р у ш е н и е — 1 1 5 — 1 2 1 пространства, его н а р у ш е н и е — 1 2 9 слуховое, его нарушение — 89—92, 289— 293 методы его исследования — 303—308 Восстановление нарушенных функций мозга ранние наблюдения — 9, 14 современные данные — 27 Восстановление функций как их реоргани зация — 27 Вторая сигнальная система и ее роль в формировании высших психических про цессов — 31, 74—75 Вюрцбургская школа в психологии—15—27 Высшие психические функции — 28—33 их общественно-историческое происхож д е н и е — 2 9 , 30 их локализация в коре головного моз га — 32, 33, 34 этапы их развития — 33 Галлюцинации их эиспериментал'ыюе вызывание раздра жением коры — 114 их топическое значение — 266—267 Гемианопоия при .поражениях проекционных отделов зрительной (затылочной) о б л а с т и — 1 1 6 «фи кси р ов анн а я геми анопси я » — 117— 118 Гипертензионно-дислокационные факторы и их влияние на высшие корковые функ ции—80—81 Глазодвигательные поля переднее глазодвигательное поле — 49 Глубокая чувствительность методы ее исследования — 298 Д в е сигнальные системы нарушение их соотношения в патоло гии — 75 Двигательный а н а л и з а т о р — 72, 148—149 Двигательные нарушения при очаговых по р а ж е н и я х мозга их проявление в ж а л о б а х больного — 269 «Двигательные центры» — 12
Движение его функциональная организация —23—24, 72, 143—144, 165, 168—169, 276—277 его онтогенез—-144—145 методы его исследования — 278—284 Д в и ж е н и е глаз их исследование — 302—303 их роль в зрительном восприятии — 115—117 их нарушение при поражении теменнозатылочных отделов к о р ы — 1 2 3 — 1 2 6 Денервация, ее н а р у ш е н и е — 1 6 9 Д и з а р т р и я —• 161 Динамика речевого акта, ее с т р о е н и е — 175—176 •ее нарушение — 177, 182—183 Дискурсивное мышление, его нарушение — 184—186 Дианцефальные поражения, их влияние на высшие корковые функ j ц и и — 81 Доминантность полушарий и его значечение — 76—79, 263, 273—274 Д р е в н я я кора — 60 «Дыхательный центр» его функциональная организация — 23 З а д н и е отделы коры 1 их строение — 39 —47 Запечатление методы его исследования — 372—374 словесного р я д а — 374 Заучивание методы его исследования — 375 его нарушение при очаговых пораже н и я х — 375—376 Звуковой анализ и синтез методы его исследования — 350—351 его нарушение при очаговых поражени ях мозга — 9 3 — 9 4 , 351—353 Значение слов его нарушение при височной афазии — 95 «Зона Брока» и ее ф у н к ц и и — 1 7 7 «Зоны перекрытия» в коре головного моз га—25—26Зрительная к а р а ее строение — 113 ее первичные и вторичные зоны—113—114 ее нейронографическое исследование — 113—114 Зрительное восприятие его психологический а н а л и з — 115, 3 0 3 — 304 методы его исследования — 304—306 его нарушение при локальных пораже ниях м о з г а — 115—120, 307—308 Зрительный анализатор и строение зрительной к о р ы — 1 0 9 — 1 1 3 нарушение его функций при экстирпа циях затылочной коры — 114—'115 Зрительный бугор его ядро — 45 его с в я з и с зонами мозговой коры — 47 Зрительные пути — 111 « И м п е р ц е п ц и я » — 107 Инертность двигательных процессов — 171—172 действий при «лобном синдроме» — 204—211 речевых артикуляций — 178
421
— зрительных восприятий при поражении лобных долей мозга — 229—233, 308 Инициатива речевая ее н а р у ш е н и е — 187—189 И н т е л л е кт у ал ьн а я д е я