Семиотика наследственных болезней у детей

. П.В. Новиков. М., >,

2009- 432 с.

ISBN 5-8249-0148-1 Симптом наследственной болезни - это далеко не симптом обычного детского заболевания не­ насл~дственной при роды. По значению симптом наследственной болезни равен юпке клубка заболе­ вання, o - J ·cнeTJJ'Jecкoi'J нракт11ке , а также индишщуального подбора адекватной терапи11и профнлак­ тики.

Подобная книга, посвященная семиотике наследственных болезней у детей , издается впервые в нашей стране.

Автор с благодарностью примет все замечания, пожелания и выявленные недостатки , которые неизбежно возникают при написанюJпервых работ по этой проблеме . Книга адресована врачам-генетикам, врачам - педиатрам, неонаталогам и врача~' друтпх спеuи­ альностей, а также преподавателям вузов, занимаюшимся проблемами клинической генетики.

lSBN 5-8249-0148-1 ©

П.В. Новиков,

©

Издательство , 2009 Оформление- ). М.: мы и лерспекпiВЫ>> .

6.

2003, 448 с.

Кобринекий Б.А.
11 Новости искусств. интеллекта,

1995, 2, 65-79.

Козлова С.И., Демикова Н. С. ). М: Т-во научных изданий КМК. Авторская академия.

7.

). Под ред.

8.

Субботин

9.

2007. 448 с.

Вельтишева, Н.П. Бочкова. М.,

- 276 с., т.2 - 246 с. lO .K
. т.1

IO.E.

Глава

2

Основные признаки и особенности клиническихпроявлений

наследственных заболеваний детского возраста Характерной чертой современной патологии детского возраста служит про­ грессирующий рост распространенности хронических форм патологии (Вель­ тищев

IO.E., Балева Л. С., 1995). Среди причин младенческой смертности в раз­ витых странах наследственная и врожденная патология составляет 20 %.

Среди госпитализированных больных в детские стационары до 40 % зани­ мают дети, страдающие врожденными и наследственными заболеваниями (Barros-Nunez Р. et.al .. 1995). Изучение семиотики наследственных болезней и проведение ретроспек­

тивного анализа более

1000 больных детей

с различными формами врожден­

ной и наследственной патологии дало нам возможность сделать некоторые

выводы об ее особенностях. Основными особенностями клинической семиотики генетических болез­ ней могут считаться следующие тенденции в проявлении признаков:

1. При многообразии проявлений имеется преобладание частоты определен­ ного типа признаков, особенно следующих: умственной отсталости, расстройств роста и физического развития, поражения нервной системы, лицевых дисмор­

фий, сочетаввые поражения органов чувств и отклонения объема внутренних органов. При некоторых формах симптомы появляются уже при рождении или с

раннего возраста и увеличиваются в количестве и разнообразии. 2. Нередко встречаются сопутствующие основному заболеванию признаки (изменения цвета кожи, врожденные микропризнаки, аномалии сосудов и др.).

3.

В ряде случаев

-

необычность типа и эволюция признака, которые вызы­

вают затруднение в клиническом анализе.

Разделение признаков на первичные и вторичные сложно, так как прояв­

ление многих признаков отмечается без явных признаков основного заболева­ ния (например, появление выраженной мышечной гипотонии сразу после

рождения при синдроме Прадера-Вилли). Можно предположить, что причиной появления таких изменений при

ряде моногенных заболеваний может служить временное нарушение взаимо-

23

действия геноn, а также являться результатом врожденных гиперпластичес­

ких и постнатальи ых дисметаболических нарушений. При отдельных заболе­ ваtшях клинические проявления настолько своеобразны и почти не имеют аналогов в иенаследственной патологии, что диагноз по этим клиническим признакам можно считать высоко достоверным, однако точность науки и пра­

вовая врактика требуют объективного подтверждения. Например, кожные нейрофибромы при нейрофиброматозе Реклингаузена; типичный фенотип болезни Дауна.

4. Начало клинических проявлений при большинстве наследственных бо­ лезней в детском возрасте (более 90 %). Особенно вызывает подозрение на на­ следственные заболевания врожденное изменение органа или системы (напри­ мер, переломы при рождении), хотя это необязательный признак и он может существовать и при иенаследственных заболеваниях. 5.

Возрастная эволюция картины поражения с последовательным появле­

ни ем клинических изменений и вовлечением других поражений органов и си­

стем организма. Наnример, при синдроме Блоха-Сульцбергера кожные изме­ нения претерпевают динамику (эритематозная сыпь постепенно сменяется

бородавчатой. затем атрофией кожи, депигментацией, затем пигментацией с

образованием так называемых грязевых брызг и вовлечением других органов и систем).

6. Излюбленная локализация поражений при ряде наследственных заболе­ ваний. Например, ангиомы на склерах при синдроме Луи- Барра, излюбленные участки кожи nри наследственных генодерматозах.

7.

Варьирующая степень экспрессивности признака диктует необходи­

мость всета говорить вначале о nредположительном диагнозе, затем оконча­ тельном или сомнительном.

8.

У детей сrасто наблюдается непрерывное хроническое, реже рецидивиру­

ющее течение болезней. Это касается большой группы наследственных болез­ ней обмена веществ, особенно нелеченных с тяжелым прогредиентн ым течени­ ем. При этом высокая частота спорадических случаев и тяжесть ряда наслед­

ственных болезней обмена веществ, в частности митохондриальных болезней, 11 рогрессирует с возрастом, что может объясняться генетическими факторами

высокой скоростью мутирования митохондриальной ДНК (в

6-17

-

раз nыше,

чем ядерной ДНК), увеличением числа спонтанно возникающих мутаций в

мтДНК в процессе роста и старения организма. При врожденных пороках раз­ вития у детей, с одной стороны, с возрастом наблюдалась адаптация, с другой развитие осложнений.

Наследственные болезни обладают выраженным для кли­ нициста при постановке диапюза. Это коварство состоит в клиническом сход­

стве значительного числа генетически обусловленных болезней между собой

и с приобретенной патологией, обусловленной воздействием неблаrоприят­ ных факторов среды. Состояния, имеющие одинаковую клиническую •~арти­

ну, но обусловленные действием различных наследственных факторов, но­ сят название генокопии. Состояния, имеющие одинаковую клиническую

картину, но обусловленные действием не наследственных, а средовых фак-

24

торов, носят название фенокопии. Примерам гено- и фенакопий может слу­

жить расщепление губы и нёба -симптомы одинаковые, но в одних случаях они могут наблюдаться в результате различных поломок наследственного аппара­ та и обусловливаться поломками хромосом или генов

-

генакопи и, в других, как

уже говорили, симптомы могут возникать в результате перенесенной плодом

инфекции (краснухи) во внутриутробном пероде, т.е. быть не наследствеными, а приобретенными дефектами - фенокопиями . Вот эта общность клинической симптоматики наследственных и иенаследственных заболеваний приводи т, ве­ роятно, к тому, что значительная часть медиков недооценивает очень высокую

степень распространенности наследственной патологии, что создает дополни­ тельные трудности в диагностике.

Сложность диагностики наследственных болезней, помимо их огромного числа, определяет выра:Jiсенный клинический полиморфизм патологии. Это прежде всего различная степень проявления клинических признаков

-

различ­

ная экспрессивность патологического гена. Так, степень умственной отсталости

при одних и тех же заболеваниях может изменяться от легких до тяжелых прояв­ лений (степень экспрессивности может быть настолько низкой, что тот или иной симптом или вся болезнь у носителя гена вообще может не проявляться, и тогда речь идет о низкой пенетрантности- nроявляемости признака). Причи­

ны клинического полиморфизма сложны -они обусловлены целым комплек­

сом генетических и средовых воздействий. В числе генетических nричин следует nомнить о так называемом плейотроnном действии гена, когда один ген, конт­

ролирует большое число признаков. Так, ген, обусловливающий возникновение мукаполисахаридаза (тиn Гурлер), вызывает целое сочетание клинических признаков, таких как характерное лицо, деформации скелета, nатология ЦНС, оргаtюв чувств.

Ряд общих особенностей клинических nроявлений дает возможность за­ подозрить диагноз наследственных болезней, если он сразу не распознается при отсутствии редких и ярких патогномоничных признаков. Поэтому для углубленного клинического обследования при визуальном осмотре фик­

сируются детали призиаков, их качественная характеристика, степень вы­ раженности.

Регистрация определенных поражений и детализация симптомов иг­ рают большую роль nри дифференциальной диагностике заболеваний в фено­ тиnически близких группах, в частности, это важно, наnример, nри распозна­ вании различных тиnов мукополисахаридозов. Число их достигло

14, поэтому

такие признаки в фенотипе, как тугоподвижность суставов или катаракта, ум­

ственная отсталость, характер лицевых дисморфий, приобретают дифферен­ uиально-диагностическое значение. Межсемейные различия по клиническим признакам у больных мукаполисахаридазами могут указывать на наличие не­ скольких заболеваний, проявляющихся одним симптомом. Например, rурлер­

подобный фенотип свойственен нескольким типам мукополисахаридозаов. Изменения лица у обследованных нами больных наиболее часто имели диагностическое значение по сравнению с другими выявлявшимися, нередко

случайно, признаками. Важное диагностическое значение изменения лица

25

имеют при диагностике нейрофиброматоза Реклингаузена, синдрома Рубинш­ тейна- Тейби, Корнелии де Ланге и многих других.

Westeгhof и соавт.

(1984)

считают гипертелоризм у больных нейрофибро­

матозом легким диагностическим критерием, который может указывать на тя­

жесть поражения ЦНС и необходимость применения инструментальных ме­ тодов для раннего выявления поражений мозга.

Выявление определенных поражений имеет важное значение для углуб­ ленного клинического анализа, они часто являются первым ориентирующим

признаком, который регистрируется врачом в начале осмотра больного. Несмотря на огромный спектр наследственных болезней, они имеют неко­ торые специфические черты, которые необходимо учитывать при диапюстичес­

ком поиске. Необходимо обращать внимание на особенности проявления на­ следственных болезней, т. е. основные (главные) симптомы (признаки), по кото­

рым можно предположить наличие у больного наследственной патологии . Такими симптомами (настораживающие симптомы), выявляемыми при

обследовании ребенка, могут служить:

• • •

Задержка роста или ускоренный рост;

Необычные черты лица (птичье лицо, лицо гнома, микрогнатия); Изменения волос и кожи (альбинизм, пятна , гемангиомы , светочувствительность кожи, ломкость волос, ногтей);

• •

Реuидивирующая или стойкая желтуха;

Специфический запах кожи, пота, мочи (запах отвара трав или кленового

сиропа, нотных ног, кошачьей мочи, мышиный запах), соленый пот (при муко­ висцидозе );

• Деформации позвоночника, конечностей, поздний рахит; • Микро- или макроцефалия; • Необъяснимая задержка умственного развития , аномалии поведе ния; • Судорожные состояния, миоклонус, атаксия; ' • Повторные эпизоды рвоты, коматозные состояния неинфекционной и нетравматической природы;

•

Изменения мышечного тонуса- гипотония вплоть до симптомакомплек-

са распластанного ребенка

• • • • • • • • • • •

(jloppy ЬаЬу) или мышечная гипертония;

Шумы в сердце; Повторные пневмонии; Упорная диарея;

Нарушенное кишечное всасывание (синдромы мальабсорбции); Увеличение размеров печени и селезенки; Меллитурия (сахар в моче); Постоянная микрогематурия;

Изменения цвета радужной оболочки глаз, птоз, нистагм, катаракта; Глухота;

Различные сочетаиия этих проявлений;

Необьяснимые случаи смерти в семейной родословной.

Общими клиническими признаками, которые позволяют заподозрить на­ следственную патологию, являются следующие особенности .

26

Нужно помнить и об общих свойствах наследственной патологии. Они представлены следующими чертами .

Врожденный характер

клинических проявлений заболевания Многие генные (не менее

25

%от общего количества) и большинство хромо­

сомных болезней формируются во внутриутробном периоде и проявляются уже nри рождении ребенка. Моногенные болезни, проявляющиеся в периоде ново­ рожденности, чаще всего проявляются как нейродистресс-синдром

-

ка­

тастрофа обмена вешеств в неонатальнам периоде. Остальные состояния фор­

мируются в более позднем возрасте. Однако врожденные болезни

-

не всегда

наследственные болезни. На врожденный характер указывает лишь их появле­ ние при рождении ребенка (хромосомные болезни, синдром Дауна, ахондропла­ зия, врожденная гидроцефалия, расщепление губы и нёба и др.). В то же время при рождении могут выявляться и комплексы патологических признаков, не

являющиеся наследственными

-

краснушный, алкогольный, сифилитический

и другие синдромы, которые обусловлены воздействием средовых факторов на плод в ранние сроки (первые недели) беременности. Врожденность признака требует проведения дифференциально-диагности­ LJecкoro поиска и исключения экзогенных факторов формирования фенотипа

(анализ течения беременности, состояние здоровья матери во время беременно­ сти, сведения о перенесенных заболеваниях, особенно инфекционных, гестозах , применении лекарственных средств, вредных привычках и др.) .

Однотипность клинических проявлений у нескольких членов одной семьи или их родственников (семейный характер патологии) Одним из ориентиров наследственной патологии является наличие сход­ ных сим11томов у родственников больного. Обнаружение одних и тех же признаков заболевания у нескольких членов семьи или родственников может ука­

зывать на наследственный характер патологии. При этом необходимо обра­ щать внимание и вести поиск признаков заболевания не только у живых род­ ственников, но и пытаться выявлять однотипность признаков у умерших род­

ственников, так как причина (этиологический фактор) их гибели может быть ошибочной . Из медико-генетической практики известно, что, например, ран­ няя смерть нескольких детей в первые месяцы жизни в родственных семьях с

однотипной клинической картиной (рвота, судороги, летаргия, мышечная ги­

потония и др.) расценивалась как связанная с перинатальной эJ-щефалопати­

ей, однако углубленный анализ позволил установить наследственную патоло­ гию обмена веществ (органическая ацидурия). Феномен семейной отягощенно­ сти диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики иве-

27

1.

рификации нозологической принадлежности патологии. Необходим тщатель­ ный анализ симптомов и их происхождения. Тем не !>fенее выявление сходства в

клинических проявлениях патологии у нескольких членов семьи или ближай­ ших родственников может служить существенным ориентиром в ранней диаг­

ностике конкретных форм наследственных болезней. С другой стороны, выяв­ ление единичного случая заболевания в семье еще не служит основанием для

исключения наследственной природы болезни, так как хорошо известно, что многие наследственные заболевания (особенно моногенные с аутосамно-доми­ нантным типом наследования и хромосомные аномалии) часто возникают

вследствие вновь возникшей генной ( геномной) мутации (мутации

de novo) или

случайной встречи двух носителей одного и того же рецессивного гена ( гетеро ­ зиготные носители).

Еще одной особенностыо проявления генов и как следствие формирова­ ния симптомов является то, что мутантвые гены проявляются только у их

носителей, а передача генов, их сегрегация происходит по строгим правилам

менделевекого наследования

-

сегрегация симптомов заболевания в семье.

Из э того следует, что объектом изучения в синдромологии наследственных

болезней является не только больной индивид, но и все больные в семье, еди­ ницей исследования является семья. Однако отсутствие накопления сход­ ной патологии в семье не исключает наследственного характера патологии ,

так как это может быть связано со спорадичностью случаев наследственных заболеваний (например, случаев хромосомных синдромов), с другой сторо­

ны, может наблюдаться семейное накопление неваследственных болезней (например, детские инфекции). Поэтому в каждом случае необходим анализ

признаков и подтверждение именно сегрегации симnтомов заболевания в семье, сегрегации по оnределенным правилам, и в таком виде этот nринцип вырастает как новое наnравление в синдромологии, характерное для наслед­

ственной nатологии. При анализе nричин наличия или отсутствия сегр е ги­

рующих симптомов необходимо учитывать феномен экспрессивности генов,

т.е. стеnень их nроявления. Понятие послужит стимулом для ускорения выяв­ ления причинно-обусловленных связей между типом мутаций и формировани35

ем генной болезни. Нужно помнить, что реализация генного дефекта всегда про­ текает при участии внешней среды, факторы которой могут в значительной сте­

пени нивелировать действие генной мутации. Например, исключение из пита­ ния Фенилаланина у детей с Ф КУ может настолько модифицировать влияние генного дефекта, что дети развиваются нормально (эффект нормокопирова­ ния). Напротив, некоторые агенты внешней среды могут стимулировать разви­

тие заболевания, Так, применение сульфаниламидов у больных с недостаточно­ стыо глюкозо-б-фосфата может приводить к возникновению гемолитической

анемии ( экагенетический эффект).

Генные болезни В структуре наследственных болезней генные болезни занимают наибольший удельный вес

В общем виде рабочая классификация генных и генетически детерминиро­ ванных признаков (болезней) по генетическому принципу может быть пред­ ставлена в следующем виде:

1.

Болезни, обусловленные наследуемой мутацией единственного гена

моногенные болезни. Частота их среди новорожденных

болезней очень велико, значительно более наследуются

по

6000

аутосомно-доминантному,

1-2 %.

-

Число генных

нозологических форм. Они

аутосамно-рецессивному

и

Х -сцепленному типам. В их основе лежит мутация гена, или точковая мутация,

или замена одного из нуклеотидных оснований на другое, что влечет за собой изменение аминокислотной структуры синтезируемого белка, выпадении его функции. При некоторых генных мутациях имеет место делеция, т . е. полное от­

сутствие гена и, соответственно, белка, синтезируемого под контролем таких генов.

2. Болезни, связанные с мутациями нескольких генов

-это полигенно на­

следуемые, мультифакториальные или многофакторвые заболевания. Муль­ тифакториальные болезни обусловлены совокупностыо факторов наслед­ ственного предрасположения Сполигенные мутации затрагивают мутации

многих генов, но это мутации как бы слабого эффекта)- реализуются в болезнь лишь при воздействии неблагаприятных факторов внешней среды. Среди не­ скольких генов одна генная мутация может быть доминирующей (эффект глав­ ного гена, по

Morton),

но чаще речь идет о суммарном (аддитивном) влиянии

нескольких генов как условия развития заболевания. Решающую роль в развитии многофакторных болезней играют неблагап­ риятные факторы внешней среды. Их наследование не подчинено законам

Менделя, так как наследуется предрасположенность (диатез), но не само забо­ левание. Именно эти заболевания доминируют в структуре хрониLJеской пато­ логии человека.

Мультифакториальные заболевания (МФЗ)- основная группа заболева­ ний, которой страдает все человечество: ишемическая болезнь сердца, атероск­ лероз, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и многие другие.

36

3. Болезни, характеризующиеся так называемым девиантным ( отклоня­ ющимся) наследованием, когда оба рецессивных мутантных гена наследуются от одного родителя

-

унипарентальное наследование хромосомной изодисо­

мии. Родители в этих случаях фенотип и чески здоровы. Наиболее известны сре­ ди них си11дромы Прадера- Вилли, Ангельмана и Беквитта- Видемана. Распоз­ наванис такого типа наследования требуют применения специальных методов молекулярио-генетической и молекулярно-цитогенетической диагностики, что

пока практически недоступно для широких исследо~аний при других заболева­ ниях.

4.

Болезни, обусловленные хромосомными и генными мутациями сома­

тических клеток (лимфоцитов, фибробластов, миоцитов). Они не наследу­ ются, генные мутации возникают под влиянием различных мутагенных воз­

действий внешней среды, но могут проявляться как хроническая нервно-психи­

ческая и соматическая патология. В эту же группу относятся болезни, возникаю­ щие в результате сочетания наследуемых мутаций генов половых и приобретен­ ных мутаций соматических клеток (мутации онкогенов, генов иммунопатологи­

ческих состояний), но при таком сочетании прослеживается семейная склон­

ность к заболеваниям (онкологическим, врожденным порокам, тканевым дисп­ лазиям).

5.

Болезни, ~вязанные с мутациями митохондриальных генов

( внеядер­

ное цитоплазматическое или материнское наследование). Довольно часто встречается сочетание мутаций ядерного и митохондриального генов (напри­

мер, при болезнях тканевой биоэнергетики).

Термины и неравнознач­ ны. Термин ,

2004,560 с.

2.

Бо'JКОВ Н.П. .

11 Профилактика наследственных болезней.

IO.E.,

педиатрииj>. Рос. вест. перинатол.и педиатр.,

4.

М.,

1987, с . 5-16 .

Балева Л.С. . Харьков,

1998, 103 с .

39

5.

Иванов В.И., Хренников

B.IO.

"Основы обшей генетики>.>. Краткое nособне.М.: РГМУ,

1992. 128 с. 11 детства 2005, 112 с. 8. Новиков П.В. , Вельтишев IO.E. "Роль наследственности в патолопш детского возрас­ та: методы диагностики, терапии, профилактиюi•>. Лекция для врачей. М . 2004,81 с. 9. Baпos-Nunez P.,Medina С. Genetic and congeпital diseases in а Мехiсап pediat1·ic lюspitai.­ Rev.bгas.geпet.,1995, vo/.18, NЗ, р.451-457. 1()_ ТIIL' 1\lc:Labul it.: апd 11\Uit:(;LIIш· bases or inЬel·ited disease, 8' 1' Editioп. Scг i vel· C.R., Beaudet A.L.,Siy W.S., Valle D.(eds.) Мс Gгaw-Hill, Inc.New Уогk е.а., 2001, 1-4 Vol. 7.

> клиническое обследо­ вание должно быть особенно тщательным, поскольку оно постоянно иаправ­ лено на nоиск микросимпмтомов или слабо выраженных фенатипических проявлений наследственной патологии.

К специальным методам ( клинико-генетические) следует отнести: - физикалы-юе обследование не только обратившегася пациента, но и его

родствеJJIJИков (поиск макро-и микросимптомов заболеваний), - клинико-генеалогический метод, включающий в себя составление ро­ дословной и ее анализ,

-

синдромалогический подход к диагностике (в клинической генетике

синдром 11ередко приравнивается к понятию болезнь),

-

использование специальных лабораторных методов (исследование кари­

отиnа, хромосомный анализ, nрименение ДНК-зондов, секвенирование и др . ).

43

До настоящего времени точ ная диагностика врожденных и наследствен­

ных болезней представляется сложной не только для врача-педиатра и нео­ натолога, которые первыми встречаются с данными патологическими состо­

яниями, но и для врача-генетика. Сложность диагностики обусловлена прежде всего громадным многообразием наследственной патологии, боль­ шим удельным весом наследственных факторов в патологии детского возрас­

та и в то же время редкостью отдельных ее форм, а также сходством симптомов

наследственных заболеваний с клинической картиной венаследственной па­ тологии

( перекрываемость симптомов).

С н аследственными болезнями встре­

чается врач любой специальности: в неврологии насчитывается более следственных заболеваний, в дерматологии

более

350 и т.д.

-

более

300,

600

на­

в офтальмологии

-

Одному врачу знать все наследственные болезни не представ­

ляется возможным, даже в пределах одной специальности. Однако врач дол­

жен овладеть о бщими принцилами диа гно стики , чтобы своевременно запо­ дозрить наследств е нную патол огию и направить б ольного на генетическое о бследование. Принципы диагностики наследственных болезней базируются па резуль­ татах врачебного осмотра и лабораторно-функциональных исследований. У врачадолжна быть > впервые предложил американский генетик Х. J{роуз (Колумбийский университет) в

1960

году для описания элими11ации отцовских

хромосом у насекомых. Геномный импрюпинг рассматривается как э пигенети­ ческое явление, подчеркивая тем самым тот факт, что наследуются и з меJJения

генной активности, обусловленные различным происхождением хромосом (от отца или матери) , а не структурными перестройками генетического мате риала.

Было установлено, что в отдельных участках хромосом, которые подверже­ ны rеномному импринтингу, экспрессируется только один отцовский или

один материнский аллель в отличие от обычной диаллельной экспрессии ге­ нов. Если геномному импринтингу подвержен материнский ген, то экс пресси­ руется только отцовский аллель и наоборот. Геномвый импринтинг нроявляет­

ся на ранних этапах эмбрионального развития и приводит к разлиLшям в экс п­ рессип материнских или отцовских аллелей. Предполагают, что эффект геном­ наго импринтинга может оказывать влияние на степень экспрессии ге1 юв, кон­

тролирующих рост эмбриона, процессы пролиферации и дифферепнировки клеток и другие l!роцессы внутриутробного развития плода. Изуч е ние геJюмiю­ го импринтинга на животных показала, что отцовский генетическш'i IЗJ>. Общее их количество превышает 40 позалогических форм. Наиболее известные формы представлены в таблице 3.8. Изучение этой группы болезней показала, что тип их васледстве111юii пе­ редачи может быть охарактеризован только после всестороннего молекуляр­ но-генетического исследования участков импрентированных генов, посколь­ ку оцегr ка

Tll па наследования только по классическим типам может 11ривестп к

ошибочному заключению и неправилы-юму медико-генетическому пропюзу .

Особенно активное изучение было пред принято в опюшеJJИИ си1щромов П рад ера- Вилли и Ангельмана. Было л оказано, что природа си1 щрома Л радера

Вилли связана: в

75%

случаев с делецней критического района хро!\юсомы

отцовского происхождения, в

98

20%- однородительской цисомией

15

и примерно в

Таблица

3.8. Болезни генамного импринтинга Номер хромосомы,

подверженной

Заболевания

Происхо:ждение

геномному импринтингу

Синдром Прадера-Вилли

15

Отцовское

Синдром Ангельмана

15

Материнское

Синдром Беквита-Видемана

11

Материнское

Туберозный склероз

9

Материнское

Нейрофиброматоз

1 тиnа

17

Материнское

Нейрофиброматоз

2 тиnа

22

Материнское

Синдром Сильвера-Расеела

7

Материнское

Синдром ломкой хромосомы Х

х

Материнское

Церебеллярная атаксия

Отцовское

Семейные оnухоли клубочков Хорея Гентингтона

11

Отцовское

4

Отцовское

Врожденная миотоническая дистрофия

19

Материнское

Псевдогиnопаратиреоз

20

Материнское

13

Материнское

14

Материнское

Агенезия почек, аномалии лица

16

Материнское

Поликистаз почек (два локуса)

16 и?

Материнское

Сnорадическая двусторонняя

ретиноблаетома

Синдром умственной отсталости, низкого роста, nреждевременного nолового созревания

и отцовское

Синдром лицевых аномалий,

14

Отцовское

микрокрании, аномалии дыхательного тракта, гепатомегалии

5%-

мутациями ; если же делеции подвергается тот же участок

хромосомы

15 матери1tского nроисхождения, то в 75% случаев развивается забо­

левание с другой, отличной от синдрома Прадера- Вилли, клинической карти­ ной - развивается сиrщром Ангельмана, в

3-5%

случаев синдром Ангельмана

обусловлен однородительской дисомией материнского nроисхождения 11 в

4%-

3-

этот же синдром развивается вследствие мутаций > . Уста-

1ювле1rие этого фе1юменапозволило значительно повысить эффективность меди­

ко-генетического КОilсультирования и определения риска заболеваний в семье.

Так , нри обнаружегши делеции или однородительской дисомии риск будет ни з­ ким (около 1 %), а при обнаружении мутаций импринтинга- значительным не толы или > .

110

Близнецовый метод, имевший раньше широкое распространение, в nосле­

дние годы не находит большого практического применения в связи с внедрением более точных методов оценки вклада наследственности и среды в наследствен­ ную nредрасположенность к определенным заболеваниям. Соотношение моиозиготных и дизиготных близнецов в популяции как элементов многоnлодия определяется разными методами, в том числе мето­

дом Ва~lнберга, основанным на возможной одно- и разнополосиости дизигот­ ных близнецов. Вероятность оплодотворения второй яйцеклетки сперматозои­ дом Х или У равна

50 %,

и, следовательно, вероятность рождения одно- или

разноnолых дизиготных близнецов равна . Поэтому разнополые близнецы со­ ставляют 50 % всех дизиготных близнецов. Таким образом, количество всех д и­ з иготных близнецов равно удвоенному количеству разнополых близнецов, а об­ щее количество монозиготных близнецов равно разности между общим числом близнецов и уJlВОенным количеством разноnолых близнецов. Чтобы определить количество рождающихся дизиготных близнецов (в%),

т.н. коэффициент дизиготной близнецовости можно использовать формулу:

Kd

(коэффициент дизиготной близнецовости) =(количество разнополых

дизиготных близнецов х

2 / количество родов) х 100. Кш (коэффициент монозиготной близнецовости) = (общее количество близнецов- (количество разнополых дизиготных близнецов х 2) / количе­ ство родов х

100.

Сравнивая эти коэффициенты, можно судить о частоте моно- и дизигот­

ных близнецов.

Принцип близнецового методапрости заключается в сравнении могю- и дизиготных близнецов. Монозиготные близнецы развиваются из одной опло­

дотворенной яйцеклетки и имеют

100%

общих генов, т. е выявляемые между

ними различия и е связаны с наследственными факторами. Дизиготные близ­ нецы развиваются из разных яйцеклеток, оплодотворенных разными сперми­

ЯМJI. Они имеют

50% общих генов, как обычные сибсы, но благодаря одновре­

менному рождению и совместному воспитанию имеют общие средавые факто­ ры и, следовательно, степень их различия определяется степенью несходства

генотипов. Результатом сравнения этих двух групп близнецов является расчет показателя соответствия (конкордантность) и несоответствия (дискордант­

ность), а также ВЬI'-lисление частоты возникновения заболевания/признака в каждой группе близнецов. При использоваi-LИИ близнеuового метода нужно прежде всего установить тип их зиготности, т.е являются ли они монозиготными или дизиготными. Для

определения типа зиготности необходимо можно использовать разнообразные критерии диагностики зиготности партнеров, например, метод оценки количе­

ства плодных оболочек (плаценты и хориона), но чаще используется >, основанный на исследовании у партнеров близнецовой пары генети­ чески обусловленных признаков, мало зависимых от внешнесредовых факто­ ров. Поэтому сам метод называется методом сходства или подобия. Метод поли­ си.мпто.м7tоzо сходства предложили Симене и Фершуер в 1924 г.

111

Чтобы оценить степень конкордантности или дискордантности сравнива­ ют следующие фенатипические показатели: цвет и разрез глаз, форму основа­

ния и кончика носа, ушных раковин (завиток, противозавиток, мочка уха), губ, подбородка, разреза рта, профиль спинки носа, величину и форму ресниц и дру­ гих признаков (всего

19

признаков, принятых в антропологии). Степень выра­

женности каждого из фенатипических признаков оценивается по балльной сис­ теме. Для подтверждения зиготности может использоваться портретная фо­

тосъемка, причем оба близнеца снимаются в одинаковых позициях (фас, про ­

филь, под углом и т.д.) . Монозиготвые близнецы сходны между собой по все м признакам, дизиготные имеют сходство только по нескольким при знакам . От­ сюда делается вывод о степени сходства (степени кон кордантиости) или степ е­

ни дискордантности . Недостатком данного подхода является опр еделенный

субъективизм, невозможность внесения возможных изменений признаков с воз­ растом ребенка, трудно оценить влияния внешнесредоных факторов и непри­ годность его у детей раннего возраста.

В связи с этим для диагностики зиготности исnользуются другой nодход, основанный на определении сходства по иммунологическим признакам: груп­

пам крови по системе АВО, резус-фактору, системе

HLA и другим

MN,

галлотипам систе мы

(ПДРФ-маркеры, восприятие вкуса фе нилтиокарбамида и др.) .

Эти приз1·!аКИ не меняются в течение жизни и являются надежными маркерами при оценке з иготности. Иногдадля оценки зиготности используется м е тод д ер­

матоглифики (исследование рельефа пальце в рук, ладоней, оnредел е 11ии дер ­

матоглифических коэффициентов и др.), способности чувствовать з апах фе ­ нилтиокарбамида, который является моногенно наследу емым при з 11 а ком, тип ЭКГ, особенности рефракции и др. В ряде случаев может использоваться метод аю. Харьков,

6.

«Врожденные

11

, 1989. 11 гены

Баранов В. С., Баранова Е.В . ,Ивашенко Т.Э., Асеев М.В. , Иванов В.И., Барышникова РАМ

11

1-I.B.,

Билева Дж.С.

В.И.Иванова . М.: ИКЦ ,

11 др. .>, 2003. с. 75-91. Новиков П.В., Вельтищев IO.E. .> . Новоси-

бирск: >, 1997. 17. Спицьтн В.А. . М. . В 3-х томах. М.
Как видно из формулы, в основу информативной ценности этим способом положены статистические вероятности признаков при конкретном заболева­

нии

- Р 1( 1н 1 и при всей рассматриваемой группе заболеваний в целом - Р 1 ~ 1/ 1. ВыLшсленная таким способом информативная ценность признака может быть

величиной положительной или отрицательной. При этом, чем больше поло­ жительная величина информативной ценности, тем больше информации он несет в пользу данного заболевания. При отрицательной величине информа­ тивной ценности или равной нулю- признак не информативен для данного

заболевания.

2) Вероятиоспшъt~t ~tетодом на основе оценки вероятности

встречаемос­

ти данного признака в родословных пробанда с данпьтм заболеваJ tием и у п рак­ тически здоровых детей.

Оценка информации в стандартных единицах измерения (битах) важна при использовании информационных медицинских систем, представляющих

совокун но сть медицинских данных, предназнаLrешrых для обработки на ЭВМ с различными диагностическими или прогностическими целями.

Предварительным этапом оценки информативности признаков является определение Lшсловых значений их вероятностей, по которым с определенной

условностыо можно говорить о наиболее характерных показателях (Р часто встречаемых (Р ~ логии (Р ~

0,3-0,5).

0,6-0,7) и отмечаемыхнередко при той

> 0,8),

или иной пато­

Так, расчеты показывают, что у детей с нелеченоli ФКУ

характерными показателями являются: отставание нервно-психич еского раз­

вит!lя (Р - 0,9), задержка статических и динамических моторных функций (Р - 0,9), светлые волосы (Р-0,8) и т.д.; среди часто встречаемых при з наков: мы­

шечная гипотония (Р - 0,7), голубые глаза (Р - 0,7), дерматит (Р - 0 ,7 ) и т .д . ; от­ мечены другие признаки -суд ороги (Р - 0,4), ацидоз (Р - 0,4) и т.д .

Для быстрой ориентации в ряде признаков, встречающихся при несколь­ ких клинических формах заболевания, может быть использование определения меры информативности, позволяющее немедленно отобрать наибол ее инфор­ мативные призиаки. Количественная оценка определения меры информатив­

JiОСТи может быть рассчитана по формуле: М IC/lt - (Р IC/ Jt1 / Р IC/ 11 ) где М

- мера диагностической ценности, Р

J

- статистическая вероят1юсть

к 1.'l к 1л 1 (частота встреLrаемости) признака К при диагнозе Д 1 ; Р " , - статистическая ве11 рuятно ст ь (частота встречаемости) признака К при всей рассматриваемой

группе заболеваний Д.

При данном способе информативным считается тот при з нак, мера инфор­ мативной пеююсти которого больше единицы. В случаях, когда рассматриваются несколько признаков при двух формах

(двух диагнозах, двух исходах заболеваний или двух методах лечения), оценку информативности признаков проводят с помощью информащюн1юго крите-

126

рия Кульбака. Ч.аще всего этот критерий используется для отбора наиболее ип­ формати в11 ых признаков при подсчете диагностических или прогностиче ских

коэффицие1пов методом последовательной диагностической проuедуры (Е. В.­ Гублер,

1974).

В зависимости от поставленной задачи количественная оценка

информативности может быть проведсна по любому из представленных здесь

способов.

4.2.2.

Синдромалогический подход к диагностике

Точная и ранняя диагностика наследственных болезней имеет важнейшее значение как для своевременного включения адекватной терапии, так и для эффективного медико-генетического прогноза и предупреждения повторных

случаев заболевания в семьях. Поиски диагностических критериев наслед­

спзенного заболевания были направлены на определение патогномоничных клинических или лабораторных признаков заболеваний. Однако несмотря на многолетние и многочисленные исследования, такие признаки был найдены лишь для единичных заболеваний (например, удлиненный интервал синдроме удлиненного

QT,

QT

при

симптом кольсштых волос при синдроме с анало­

гичным назвапием).

В связи с этим внедрение их в практику остается вереальной задачей и не

решает проблему диапюстики наследственных заболеваний . Клинические при­ знаки наслеJ(СТВеl !IIЫX болезней не отличаются спеuифичностью, и лишь onpeдe­ лcltiiЬic сочста 11н я КЛИIJических признаков служат опорой для дифферешJ,иаль­

IIОЙ диагностиюr как в группе сходных наследственных болезней, так и в случае отгра11ичения от болезней неваследственной природы . Многие наследственные заболева ния Jюсят характер сигщромов. Частота синдромнаго tiроявления может объяс н яться развитием заболеваний, исходящих из определенных зародышевых листков. Так, частое сочетание nоражения нервной системы и системы кожи мо­

жет объясняться развитием обеих систем из эктодермы.

Необходимость определения специфических симптомакомплексов под­ черкивается на всех этапах формирования диашоза: по аналогии, вероятного

и достовер1IО I'О агноз

(

И.П. Осипов, П.В. Копнив,

1962,

В. С. Генес,

1967

и др.) . Ди­

по а н алогии достаточен при характерном симптомакомплексе часто

встречаю 1цих ся

в

практике врача-педиатра и

врача-генетика хромосомных,

мультифакториальных и др. заболеваний (например, синдром Дауна и др.).

При моlюгеш1ых наследственных болезнях диагноз по простой аналогии не всегда возможен, так как эта группа представлена вередко редкими формами.

Высокая эффектив ность вероятностного подхода при этих заболеваниях также 11 евелш, такие изменения рассматрив а.JJись как ее

проявления или осложнения . К осложнениям относили не только обычны е со ­ JJутствующие заболевания, но и более редкие изменения - помутн е ние рогови­ цы, олигофрению и др.

Эти вторичные изменения, возникающие, по-видимому, всл едствие непол ­ ноценного функционирования митохондрий, не имеют специфической харюCII

3

r:::

~CJ

ж

ж

:s:

Пренатальный дефицит роста и массы АР

+

+

+f-

-

+

-

АР, ХР?

+

+

+

-

-

-

Ад?ХР

+

+f-

-

+-

+

-

АР

+

+

+

+-

+

-

АР

+

+

-

-

+

-

COFS Камптомелическая дисплазия

Конради-Хюнермана Ризомелическая карликовость

Целльвегера

Постнатальный дефицит роста и массы Ганглиозидозы

АР

+

-

-/+

-

+

-

Диггви-МельхиораКлаузе на

АР

-

+

+

-

-

-

Лоу

ХР

-

+

+

-

Ад

+

+

+f+f-

-

Метафизарная

-

-

-

АР

+

+

+f-

-/+

+

+f-

ХР

+

+f-

+

-

-

-

дисплазия Янсена Мукаполисахаридазы

1, 3,

7типов

Опица-Каведжиа

Условные обозначения к таблицам Ад

-

аутосамно-доминантный

АР

-

аутосамно-рецессивный

4.28, 4.29:

ХД- сцепленный с полом , доминантный

ХР

сцепленный с полом , рецессивный

-

+ -

постоянный признак

+/--признак, встречающийся у

-/+ - -

30-70%

больных

признак, встречающийся менее чем у

30 %

больных

признак , не встречающийся

Гормонотерапия задержки роста применяется давно, но результаты не все­ гда отчетливы. Бесспорно, что раннее применение тироксина при врожденном

гипотиреозе предупреждает задержку роста и умственную отсталость ребенка. Для оценки полового развития учитывается последовательность появле­ ния и степень выраженности вторичных половых признаков , сопоставленных

со стандартами

180

Q. Tanner, 1969, S. Frasier, 1980).

Оценка особенностей полового развития включает расчет общего балла по­ лового развития, который вычисляется по формуле:

Ma+Pu+Ax+Me с учетом

выраженности вторичных половых признаков и основных характеристик мен­

струальной функции. Оценка полового развития у мальчиков включает оценку

полового развития по Дж. Т аннеру и орхидометрию.

Известно, что у растущего организма основной обмен , функциональные ха­ рюперистики органов и систем имеют сильную корреляционную связь с пло ­

щадыо поверхн ости тела . В связи с этим кроме основных антропометрических показателей рассчитываются и оцениваются индивидуальные значения данно­ L'О 11нтегрального показателя физического развития .

Площадь поверхности тела (ППТ) определяется по формуле Дюбуа:

ППТ (всм 2 )=1 67,2х .jМхД, гдеМ - масса тела (в кг), Д - длина тела (в см). Вторичные половые признаки

Молочные железы - Ма

( 1, 2):

МаО - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;

М а 1 - набухаllие околососкового кружка, увеличение его диаметра, IIИгмента­ ция соска н е выражена; Ма2 - молочная железа конической формы, околососко­ вый кружок не пигментирован, сосок не возвышается; МаЗ

-

о111

a.:Z: 111 111 :z:a. о

о

111/ 111:

о

111 -

:s: >:S:

:z: Cll Cll t :z: о ~ :z: 1'1

s:

Синдромы :

Сотоса

А/Д

Вивера

Не

+ +

+ +

+

+ +

+ +

+

установлен

Беквита­

А/Д

+

Стиклера

А/Д

+

+

+

Бил са

А/Д

+

+

+

Видемэна

Таблица

+

± ±

+

±

4.32. Дифференциальная диагностика наследственных заболеваний,

сопровождающихся высоким ростом детей с постнатальной манифестацией Признаки

заболе­ ваний

r::

111: 111:

111:

:s: :s:

:s: >:S: :s: Cll

1-:Z:

с:

о

~о о :z: :z: :т

111

1:{

Ноэоло­ гические

формы

...u

111 111

Cll

~111

Cll 111 :s:

:z: Cll ~ :s: :z:

о~'~

:z:~

а.

:s:

о

3 u >о111

111 111 :z:a. о

Синдромы: Марфана

47 , ХХУ

А/Д

+

Хромо­

+ +

+ +

+

+

сомная патология

47,ХУУ

±

Хромо­ сомная патология

Гомо­

А/Р

+

+

+

А/Д

+

+

+

+

+

+

+

цистинурия

Множественная

+

эндокринная

неоплаэия 111 типа(МЭНIII)

185

В тех случаях, когда рост завершился за пределами 97-го центиля, медика­

ментозное лечение практически бесполезно. Хирургическое ( орто11еди ческое ­ укорочение конечностей) -возможно в отдельных случаях.

Основные рекомендации по лечению патологического ускоренного роста

заключаются в назначении больших доз половых гормонов

-

андроге11ов и эст­

рогенов, сдерживающих рост. Однако эти рекомендации пока не прошли стадии

клинической проверки. Они пеэффективны при болезни Марфан а, гомоцисти­ нурии, аденоме гипофиза с гиперсекреuией гормона роста. Кроме того, лечение

nоловыми гормонами противопоказано детям старше

14 лет.

Определенные надежды связаны с синтезом аналогов соматостатина- ме­

тодами биотехнологии созданы такие препараты, как октреотид, ла11треотид,

соматостатин-14. Сообщалось об их эффективности при лечении развивающей­ ся акромегалии. Но пока нет информации о влиянии синтетических аналогов соматостатина па чрезмерное ускорение роста. Кроме того, они очень дороги.

Проходит клинические испытание фармакологический стимулятор секре­ ции соматостатинов

-

пирензепам.

Таким образом, при выяснении генеза высокорослости необходимо учиты­ вать следующие признаки: антропометрические данные родителей и других

родственников ребенка, сроки манифестации ускоренного роста, его соотноше­ ние с показателями массы тела (гармоничность и дисгармоничность показате­ лей физического развития), пропорционалыюсть развития отделы-Jьrх Liастей

скелета. Особое внимание следует обращать на состояние жизнеш-ю важных органов и систем организма: опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосуди­

стой, бронхолегочной и центральной нервной систем, органов зрения и слуха. Заключение

Проблема нарушений роста и развития детей, связанных с наследственными факторами, далека от завершения. Для своего решения она требует научного вза­ имодействия специалистов многих профилей: генетиков, эндокринологов, антро­

nологов, биологов, педиатров и др. Все более широкое внедрение генетика-моле­ кулярных методов в изучение проблем низкорослости и высокорослости, про­

гресс биотехнологии позволили установить важное значение генных факторов в генезе их развития, получить новые препараты, оказывающие регулирующее вли­

яние на процессы роста и развития детей в разные возрастные периоды. Получе­ ны новые данные о взаимосвязи генетических и нейроэндокринных факторов в ре­ гуляции роста в детском возрасте. Все это открывает широкие возможности для

разработки новых методов коррекции выявленных отклонений. Задача будет ре­ шаться успешнее, если будет проводиться постоянный контроль за параметрами роста и физического развития детей, начиная с периода новорожденности. Только в этом случае возможны раннее выявление нарушений локазателей роста и разви­

тия, ранняя верификация патологических отклонений у детей и разработка и вне­ дрение адекватных терапевтических мероприятий у конкретного ребенка. Более детально проблемы роста освещены в лекции IO.E. Вельтищева
10. 11.

Левантин Р.
хромосом и разработка протоколов ДНК-диагностики>>. Вест РАМН

13.

2001, 10, с 48-54 . 208 с. Либман Е. С, Шахава Е. С. . j Тез до кл . , ч.2 VII съезда офталыюлогов Росси и, М.: 2000, с.209. Миронов Н.Е. > .Информ.

ll11CbMO. М., 1999, 16 с . 14. Мухай М.Б. . Автореф. на ... к.м.н. М ., 2007, 25 с. 15. Назаренко С. А.
медицинской практике~. Новосибирск: «Альта-В11ста~.

200

2003.

с.

75-91 .

16.

I-Iepoeв В.В., Хватава А.В.

//

Материалы

2

Российского межрегио­

налыюго симпозиума . М., 2004, с.39-50. 17. . //Психиатрия, 2005. N2 1. c.SS-65 . 21. Якунин IO.A. «Физиология и патология нервно-психического развития ребенка>>. Рос­ сиiiский вестник перинатолоrии и педиатрип. Прнложение. М., 1995. 49 с . 22. Cavalli-Sfoгza L.L., Bodшer W., Tl1e genetics of Hllшan Poplllations. W.Н.Fгеешап and Сатрапу, 1971. 1971 23. Claгke G., Неоп Е., Mcllnпes R.R. Recent advaпces iп tl1e шoleclllaг basis of iпl1 e 1· ited рlюtогесерtог degeпeгatioп.- Cliп Geпet.,2000,v. 57, р. 313-329. 24. Costa Т, Suiveг C.R., Cl1ilds В. The effect of Meпdelian disease оп hLiшaп l1ealtl1: а шеаsшетепt.- А т J Med Geпet., 1985, v. 21, р.231-242. 25. FJ-eLiпd С, НогsГогd DJ ., Mcllпnes R.R. Traпscription factor geпes and the developiпg еуе: а geпetic perspective.- I-ll\111 Mol Geпet., 2001, v.S, р.1471-1488. 26. Gelehrteг Т.D., Colliпs F.S., Ginsbllrg D. Pгinciples of Medical Genetics. 2 пd ed. Williaшs& Wilkiпs А Waveгly Со., 2001. 27. Kлigl1t SJL., Regaп R., Nicod А. et al. SLibtle сl1гошоsоше геапапgешепts iп childгeп vvitl1 Liпexplaiпed шепtаl гetaгdatioп Laпcet, 1999,354 (9191), 1676-1681. 28. Косш lvo Приорнтеты Зрения 2020 в области профилактик ухудшения зрения у детей.// Материалы 2 Российского межрегионального симпозиума . М., 2004, с.35-38. 29. Poldeгj J., Meeгdiпg WJ ., Коооршапsсhар MAet al. Ned. Tijdschl-. Geлeesk., 1998, v. 142, р. 1607-1611. 30. Rattпeг А., SLiп Н., Nathaпs JU. MolecLIIaг geпetics of hLiшaп retiпal disease. АппLI Rev Geпet., 1999, v.33, р.89-131. 31. SaнdLibгay JM., Cl1arpeпtieг С. Cliпical pheпotypes : diagпosisjalgoгitl1шs. Iп; Scгiveг C.R., BaLidet A.L., Sly W.S., Valle D., eds; The Metabolic апd MolecLJlaг Bases of Iпl1eгited Disease, 8'1' еdп. New Уогk: McGгaw-Hill, 2001, р.1327-1403. 32. Shapiro В.К., Batshaw M.L. // In.: Nelson textbook of pediatrics.-17' 1'ed. / Ed. Ricl1aгd Е.Веhппап, Robeгt M.Кiiegшan, Hal B.Jeвsen.-lпteгпatioпal editioп, W.B . SaLiпdгes Сошр, Elsevieг, Philadelphia, Peпsylvaпia, 2004. Р. 138-143. 33. Stготше Р., НауЬегg G.j/ Dev. Med. CЬild. Neшol. 2000. Vol. 42. Р. 76-86. 34. Wiппереппiсkх В., Rooюs L., Кооу R.F.j/Bгit.J DisaЬil. 2003. Vol. 49. N 96. Р . 29-44 . 35. Адрес в Интернсте: l1ttp:/jwwvv.ncЬi.пlш.пih.gov /ош iш

Глава

5

Семиология врожденных пороков и микроаномалий развития (МАР) и их клинико-генетическая оценка Для педиатрии и медицинской генетики знание врожденных пороков разви­

тия (ВПР) -важнейшая составная часть семиотики наследственных болезней и неотъемлемое звено диагностического процесса.

Врожденные отклонения в развитии ребенка занимают существенное мес­ то в патологии детского возраста. Они касаются как морфологических, так и различных функциональных нарушений органов и систем организма. Вне­

шние проявления глубоких морфологических и функциональных рас­ стройств бросаются в глаза врача-педиатра и врача-генетика в первую оче­

редь. Они могут быть различными по степени выраженности и по степени влияния на процессы адаптации детей к окружающей среде. Не всегда эти от­ клонения носят специфический характер и дают возможность однозначно по­

ставить диагноз. Многие врожденные и наследственные болезни имеют сход­ ные признаки, затрудняющие раннюю диагностику нозологической принад­

лежности патологии, тем не менее каждый врач должен быть знаком с основ­ ными проявлениями врожденной и наследственной патологии, чтобы своев­ ременно направить ребенка к специалисту-генетику и начать раннее обследо­ вание ребенка. Пороки развития известны с глубокой древности. Интерес к врожденным порокам привлекал внимание врачей с древнейших времен. До нашего време­

ни дошли древнеегипетские (свыше

5 тыс.

лет назад) изображения больных с

ахондроплазией. В вавилонской клинописи лены

62

(3800-2000

лет до н.э . ) перечис­

вида пороков развития . В России начало исследованию пороков раз­

вития было положено указом Петра

1 (1718

г.) о создании в Петербурге Музея

уродливостей и связано с именами К.Ф. Больфаи К. М. Бэра. В настоящее вре­ мя учение о пороках развития выделено в самостоятельную науку

-

т е ратоло­

гию.

Первой книгой, специально посвященной врожденным порокам, является

книга F.

Lecitus «De шonstris causis, naturaetdifferentiis>>, вышедшая в 1616 году в

Паду е. В ней приводятся описания и рисунки различных пороков развития, ко­ торые встречаются у человека.

202

5.1.

Врожденныепороки развития (ВПР).

Семиология и номенклатура ВПР Для nедиатрии проблема ВПР представляет существенный интерес и с медицинских позиций, так как врожденные пороки развития вносят суще­ ственный вклад в структуру этиологических факторов мертворожденности

(15-20 %),

перинатальной смертности

терь), младенческую смертность

(25%

(25-30%

всех перинатальных по­

всех случаев гибели детей на первом

году жизни). Высока частота врожденных пороков развития среди новорож­

денных (в среднем сроки, -

2-3 %, ас учетом нарушений, выявляемых в более поздние

5 %).

В зависимости от встречаемости пороков выделяют частые, умеренно час­ тые и редкие. К частым относятся пороки, встречающиеся с частотой более

1 случая на 1000 рождений, к умеренно частым- от О, 1 до 0,99 на 1000, к редким­ 0,01 до 0,099 на 1000 рождений.

от

Успехи, достигнутые в исследовании ВПР, связаны прежде всего с дости­

жениям эмбриологии, экспериментальной тератологии и молекулярной гене­ тики . Однако многое в этиологии и патогенезе ВПР у человека остается пока неисследованным. Это связано с большими методическими трудностями, ко­ торые шаг за шагом удается преодолевать тератологам и специалистам смеж­

ных областей. В литературе встречаются различные определения врожденных пороков

развития. В широком смысле для обозначения разнообразных структурных, биохимических и функциональных нарушений, которые могут встречаться в неонаталытом периоде, в Международной классификации болезней широко применяются термины «Врожденная аномалия>>

( congenital anomaly)

или

относится к статистически, а не патагенетически или этнологически связанным порокам

развития. Таким образом, причины происхождения множественности при ассоциациях неизвестны. Основное отличие от синдрома- отсутствие по­

стоянства спектра специфических аномалий у разных больных. Известным примерам ассоциации является СНАRGЕ-ассоциация, включающая коло­ бому радужки (С), порок сердца (Н), атрезию хоан (А), задержку роста и

развития

(RG),

аномалии уха (Е). Практическое значение выделения ассо­

циаций состоит в том, что обнаружение одного из компонентов ассоциации у

больного должно насторожить врача в плане поиска других сочетающихся с ним аномалий.

Выделяется также понятие ~синдром множественных пороков развития>>. В тератологии термин ~си ндром >>, в отличие от клинического толкования син­ дрома, когда 110д ним понимают комплекс симптомов (синдромы минималь­

ной церебральной дисфункции, длительного сдавления), используют иногда как синоним термина болезнь (синдром Да уна-болезнь Дауна), иногда, на­ nротив, синдромом называют комплекс пороков неизвестной этиологии, а

если этиология ясна, то рассматривают его как болезнь. О синдроме можно

говорить лишь при наличии сходного комплекса пороков у двух и более ИIIДИ­ видов.

Термин ~множественные пороки развития1> означает комплекс из двух ибо­ лее не индуцируемых друг другом пороков развития в разных системах (Лазю­ к Г.И. и соавт.,

1983).

Например, полидактилия или эктродактилия стоnы не

будет считаться множественным пороком развития, так как поражается одна система. Не включаются вторичные пороки, т.е. . Например, комплекс косолапости и спинномозговой грыжи, поскольку это сочетание ос­

новного порока (спинномозговая грыжа) и его осложнение (косолапость).

Множественность -это два порока и более, хотя есть мнение относить сюда

три nорока и более. Неклассифицированные комплексы пороков развития - отдельные опи­ сания сочетаний нескольких пороков развития, не относящихся ни к одному из перечисленных выше типов множественных пороков развития.

215

По клиническим признакам в зависимости от вовлеченности внутренних органов предложена следующая классификация: А. Врожденные пороки развития органов и систем:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Пороки ЦН.С и органов чувств Пороки лица и шеи Пороки сердечно-сосудистой системы Пороки дыхательной системы

Пороки органов пищеварения Пороки кастно-мышечной системы Пороки мочевой системы

Пороки половых органов Пороки эндокринных желез Пороки кожи и ее придатков Пороки последа

Прочиепороки

Б. Множественныепороки развития:

1. 2. 3. 4. 5.

Хромосомные синдромы Генные синдромы

Синдромы, обусловленные экзогенными факторами Синдромы неустановленной этиологии Множественные пороки неуточненные

Врожденные пороки развития представляют собой многочисленную и очень разнообразную группу состояний, что не дает возможности описать фе­ нотипические проявления всех пороков в рамках одного раздела. Однако не­ смотря на многообразие форм, врожденные пороки развития отличаются не­ специфичностыо проявлений, т.е. одни и те же анатомические дефекты встре­ чаются как изолированно, так и в составе синдромов множественных пороков

развития различной этиологии. В практическом здравоохранении используется междуиародная классифи­ кация ВОЗ десятого пересмотра (МКБ-1 0), в которой пороки систематизирова­ ны по анатомо-физиологическому принципу. В

XVII

классе МКБ-10 связан в большей стеnени с меJJделиру­ ющей наследственной nатологией. Применительно к ВПР, nо-видимому, более целесообразно уnотребление термина , кото­ рый имеет более широкий смысл и охватывает всевозможные как генетичес­ кие, так и средовые факторы этиологии.

В диагностике комnлексов пороков или множественных врожденных по­

раков развития необходимо использовать синдро.молоzический подход, кото­ рый предполагает тщательный анализ фенотипа больного с целью выделения устойчивого сочетания симптомов, выяснения основных путей патогенеза и

лежащих в основе этиологических факторов. Благодаря широкому примене­ нию современных генетических методов исследования - цитоt-е нетич.еского,

молекулярно-генетического, биохимического- возможна идентификация хромосомных и генных синдромов, характеризующихся множественными по­ раками развития.

Фенатипический полиморфизм ВПР характеризуется в первую очередь наличием изолированных и множественных пороков форм аномалий. Это

nодразделение на два основных класса имеет прющиnиалыюе значение. Если для изолированных дефектов существенной этиологической гетерогенности

не обнаружено и их обычно рассматривают с точки зрения мультифактори­ ального наследования, то множественные пороки развития nредставляют со­

бой груnпу с высокой степенью гетерогенности, в которой наряду с мульти­ факториальными аномалиями можно выделить целый ряд синдромов, имею­ щих самостоятельное происхождение (моногенные, хромосомные, экзоген­

ные, неизвеспюй этиологии).

Поскольку за основу регистрации пробандов при проведении генети­ ческих исследований принимается какой-то определенный, обычно веду­ щий в клинической картине по тяжести или внешним nроявлениям дефект

(основной симптом) , то в одну группу поnадают пробандыкак с изолирован­ ными пороками развития, так и с множественными. Но в дальнейшем прове­ дение дифференциального диагноза между фенотипически сходными синд­ ромами с разной этиологией осуществляется по nринцилу анализа фенати­ пических различий, т.е. детального изучения всего сnектра - как основных,

так и сопутствующих аномалий, и их сопоставления с фенатипической ха­

рактеристикой известных синдромов. Использование с этой целью дополни­

тельных методов лабораторных исследований и семейного анамнеза Повы­ шает точность диагностики и делает возможным выделение новых t:индро­ мов.

В настоящее время выявление и диагностика многих врожденных nоро­

ков развития возможны н е только после рождения ребенка, но и прснаталь­ но. Одним из основных методов пренаталъиой диаиLОстики пороков раз­ вития является ультразвуковое исследование плода, относящисеся к неинва­

зивным методам. С помощью УЗИ диагностируются как внешние пороки, так и пороки внутренних органов. Уровень выявляемости врожденных де­

фектов при эхографин nлода варьирует в целом от

218

40%

до

95 %.

К инвазив-

ным методам исследования относятся биопсия ворсин хори она, амниоц ентез и кордоuентез . Для исследования полученного в ходе проведеиных процедур

материала используются лабораторные методы исследований (цитогенети­ ческий и биохимич еский), прямо или косвенно подтверждающие наличие по­ раков в плода.

5. 1 .2 .

Клиническая характеристика отдельных врожденных пороков развития

Врож11.енные пороки развития представляют собой многочисленную и очень раз нообраз ную группу состояний , что не дает возможности описать фе­ нотипически е проявления всех пороков. Кроме того, врожденные пороки раз­ вития отличаются нсспецифичностыо проявлений, т.е. одни и те же анатоми­ ческие дефе кты встречаются как изолированно, так и в составе синдромов множеств е нных пороков развития различной этиологии.

Связь сроков воздействия патогенных факторов и развитие врожденных

пороков развития приведена в таблице

5.1.

В свя з и с необходимостью постоянной регистрации и формирования ре­ гистра ВПР по унифицированной методике, для педиатра приводятся про­

явления наиболее распространенных видов врожденных пороков развития (Н . С. Демикова,

2007, снезначительными

изменениями и дополнениями).

Врожденные пороки развития центральной нервной системы

Анэнцефалия- мультифакториальный летальный порок, характеризу­

ющийся отсутствием большого мозга, частичным или полным отсутствием ко­ стей свода черепа и скальпа, что является результатом нарушения раз вития

или несмыкания (дизрафии) головного конца нервной трубки. Популяцион­ ная частота анэнцефалии

- 1 : 1000 новорожденных.

Развитие данного порока

связывается с экзогенным дефицитом фолиевой кислоты в организме матери,

гипервитаминозом А, гипертермией, наличием у матери сахарного диабета.

При этом большой мозг отсутствует, нередко наблюдается отсутствие пере­ днего и среднего отделов головного мозга. Вместо мозгового вещества разрас­

тает ся богатая кровеносными сосудами соединительная ткань с кистозными полостями и едшiичными нервными клетками и остатками сосудистых спле­

тений. Кости свода черепа отсутствует, в ряде случаев могут быть представле­

ны рудиментарными хрящевыми образованиями или островками лобных и теменных костей. Ствол мозга обычно недоразвит, нередко повреждается и задний мозг. Энцефалоцеле (черепно-мозrовая грыжа ) - грыжевое выпячивание го­

ловного мозга и/ или е го оболочек через дефект костей черепа в связи с дефектом осификаци и костей черепа, чаще в местах соединения костей черепа (между лоб­ ными костями, в области соединения теменных костей и затылочной кости, у корня носа, между теменной и височной костью, около внутреннего угла глаз) .

Популяционн ая частота ВПР -

2- 4 на 10 000

новорожденных. Изолированные

219

('..;)

('..;) о

Таблица

5.1.

Врожденныепороки развити~ и предельные сроки действи~ патогенных факторов

(по Jones Органы

K.L. (ed)., 1997, с некоторыми модификаци~ми

Врожденный порок развития

и ткани

Анэнцефали~

Центральна~

и дополнени~ми) Предельные

Локализация врожденных дефектов

сроки (до срока)

Прекращение роста и развити~ nередних

26дней

отделов нервной трубки

нервна~

система

Лицо

Менингомиелоцеле

Остановка развити~ части заднего отдела нервной трубки

28дней

Расщепление губы

Нарушение сращен и~ губы

З6дней

Расщепление верхнего неба

Нарушение слияния верхнечелюстных небных пластин

10 недель

Бранхиогенные синусы и;или кисты

Нарушение инволюции жаберных щелей

8 недель

Нарушение миграции инфраумбиликальной

ЗОдней

Экстрофия мочевого пузыр~

Мочеполова~

мезенхимы

система

Двурога~ матка

Нарушение слияния нижней части

6

недель

мюллерова nротока

Нарушение слияния уретральных складок

Гипоспадия

10 недель

(\abla minora) Нарушение опущения яичек в мошонку

7-9

Сердечно-

Транспозиция магистральных

Нарушение развити~ nерегородки

З4дня

сосудистая

сосудов

сердечной луковицы

Крипторхизм

система

Дефекты межжелудочковой

Нарушение сращения

перегородки

межжелудочковой перегородки

Открытый артериальный проток L__

-

--

-

-

-

--~

-

мес

6 недель

9-10

Нарушение заращения артериального протока --

--

- -

мес

Окончание табл. Органы и ткани

Врожденный порок развития

Органы

Атрезия nищевода+

nищеварения

трахеоэзофагальная фистула

Локализация врожденных дефектов

Нарушение формирования латеральной nерегородки между nередней эмбриональной

5. 1.

Предельные

сроки (до срока)

задней

кишкой и трахеей

Атрезия nрямой кишки+ фистула

Нарушение формирования nерегородки,

6

недель

делящей клоаку на nрямую кишку и урагенитальный синус

Атрезия 12-nерстной кишки

Нарушение реканализации 12-nерстной кишки

7-8 недель

Незавершенный nоворот

Нарушение nоворота nетли кишечника,

10

кишечника

nриводящего к смещению слеnой кишки вnраво

Омфалоцеле

Нарушение возврата средней эмбриональной

1

недель

10 недель

кишки из желточного мешка в брюшную nолость Дивертикул Меккеля Диафрагмальная грыжа

Нарушение облитерации желточного nротока

10 недель

Нарушение закрытия

6

недель

nлевроnеритонеального канала

Конечности

Смешанные - - -

r--.;, r--.;,

.......

Нарушение развития лучевой кости

38дней

Тяжелая синдактилия

Нарушение разделения nальцев

6

Циклопия, голоnрозэнцефалия

Нарушение развития прехордальной мезодермы

2Здней

Аnлазия лучевой кости

недель

1

формы черепно-мозговых грыж относятся к порокам мультифакториальной

этиологии. Выделяют задние (большинство -

75% всех грыж) и передние моз­

говые грыжи. При задней локализации грыжи отверстие часто сливается с большим затылочным отверстием. Передние мозговые грыжи располагаются в

области орбит, носа, лба. Среди черепно-мозговых грыж выделяют следующие формы:

1) менингоцеле- грыжа, при которой грыжевой мешок представлен

кожей

и мозговыми оболочками, а его содержимым является спинномозговая жид­ кость; это, как nравило, грыжи маленького размера;

2) энцефаломенингоцеле-

грыжа, nри которой в грыжевой мешок выпя­

чивается тот или иной отдел головного мозга (кора мозга, мозжечок, ствол

мозга и др. отделы). Грыжи могут сопровождаться развитием гидроцефалии, атаксии, спасти­ ческими нарушениями, судорогами, задержкой развития, нарушением зрения

nри вовлечении затылочной доли мозга. Крупные грыжи часто приводят к смерти.

Spina bifida, или спинномозговая грыжа (расщелина позвоночника)- раз­ вивается вследствие нарушения закрытия нервной трубки с образованием грыжевого выпячивания спинного мозга и/или его оболочек через костный дефект позвоночника (аплазия дужек и остистых отростков позвонков). По­ пуляционная частота спинномозговых грыж-

1-2

на

1000

новорожденных. В

большинстве случаев порок является мультифакториальным, иногда может быть связан с воздействием экзогенных факторов (сахарный диабет у матери, нрием вальпроатов, гипертермия). Грыжи чаще локализуются в пояснично­

крестцовой области. В области дефекта спинной мозг деформирован, упло­ щен, лежит под мышцами и кожей спины, с которыми может быть сращен. Грыжевое выпячивание выглядит как округлое или продолговатой формы об­ разование разной величины, пигментированное или синюшной окраски. Кожа,

покрывающая его, истонченная, блестящая . Спинномозговая грыжа может проявляться лишь скрытой расщелиной

позвоночника (spina

bifida occulta) и незаращением дужек позвонков в nояснич­

но-крестцовом отделе, выявляемых при рентгенографии позвоночника. Над

местом расположения дефекта может наблюдаться гиперпигментация и гипер­ трихоз.

Другими разновидностями спинномозговой грыжи являются:

1) Менингоцеле (содержимое

-спинномозговая жидкость); стенка грыже­

вого мешка представлена кожей и мозговыми оболочками. Для этой формы ха­ рактерны осложнения в виде нарушения функций органов малого таза (нару­ шение мочеиспускания и дефекации), косолапость.

2)

Миеломенингоцеле- одна из тяжелых форм дизрафии позвоночника

(содержимое- ликвор, мозговые оболочки и тот или иной отдел спинного мозга) . Локализация в 75% случаев- пояснично-крестцовый отдела nозвоночника. Чем выше уровень поражения, тем грубее неврологические нарушения. При крестцовых грыжах наблюдается ведержание мочи и кала, нарушение чувстви­ тельности в области промежности. При поясничной локализации nорока воз-

222

можно непроизвольное мочеиспускание, слабость анального сфинктера, а так­ же признаки поражения нижних мотанейронов (вялый паралич нижних конеч­

ностей), нарушение болевой и тактильной чувствительности, косолапость. В

60-80 % слусJаев порок сопровождается развитием гидроцефалии за счет нару­ шения ликвородинамики.

Врожденная гидроцефалия

-

порок головного мозга, характеризующийся

избыточным накоплением черепно-мозговой жидкости внутри желудочковой системы (закрытая или окклюзионная форма) или в подоболочечном про­ странсrве (наружная или сообщающаяся форма). Популяционная частота по­ рока составляет роцефалия

-

1 на 2000

новорожденных, чаще поражаются мальчики. Гид­

этнологически гетерогенный порок развития. Известны наслед­

ственно детерминированные формы изолированной гидроцефалии. По рок мо­

жет развиваться в результате внутриутробного инфицирования плода токсоп­ лазмой, цитомегаловирусом и другими и н фекционными агентами или как ре­ зультат перинаталыюго поражения плода и новорожденного.

Обеим формам гидроцефалии (наружной и внутренней) свойственны об­ щие признаки: увеличение размеров головы, нарушение пропорций головы и

тела, расхождение и истовчение костей черепа, увеличениеивыбухание род­ ничков. Отмечается выраженная подкожная венозная сеть в области висков, лба и век, диспропорция мозговой и лицевой частей черепа (лицо маленькое, лоб высокий, нависающий). Повышение внутричерепного давления сопро­ вождается неврологической симптоматикой: рвота , косоглазие, спастические

парезы с повышением сухожильных рефлексов, застойные явления на глаз­

ном дне и отек соска зрительного нерва. В случае деформации костных струк­ тур основания черепа могут возникать симптомы сдавления мозжечка, ствола

мозга и верхней части спинного мозга; патология со стороны мозговых нервов,

расстройства движений и координации, нистагм. В результате давления жидко­

сти на ткань мозга развивается атрофия вещества больших полушарий и дру­ гих отделов головного мозга. При рентгенологическом исследовании на внут­

ренней стороне костей черепа в

46-50

%случаев гидроцефалии обнаруживают­

ся >

FG)

Синдром Коффина-Лоури

Выра:жениостъ суставной гип ер.м о бил ъио сти сле ду ет оц енивать с учетом возраста ребенка. У детей ран него периода новорожде шюсти оце­

н ить ее пр актически невозможно . Гораздо чаще гипермобилыюсть суставов встрсчастс·я между rпорым и третьим годами жиз н11 ребенка, когда этот симn­ том наблюдается у 50% детей . С возрастом синдром гипермобилыrости н аблю­ дается реже. Так, у детей б-летнего возраста он встречается лишь у возрасте

12 лет

- только у

5 % детей, а в 1 %детей данного возраста, если учитывать при этом

наличие nовыше нной расслабленности суставов н е менее чем в трех парах сус­

тавов. В некоторых исследованиях отмечается большая гиперподвижность сус­ тавов у ли ц же н ского пола или меньшая подвижность в суставах правой поло ­

вины тела

(Wynne- Davis R., 1997), однако в других аналогич н ых

исследованиях

эта закономер н ость н е обнаружена. Механизмы фо р ми рования повышенной подвижности в суставах полнос­ тыо не расшифрованы . Вариации подвижности движений в суставах з ависят от многих факторов и в первую очередь от морфологической характ е ристики кастно-хрящевых с т руктур, рас п ределения соединительвотканных э лемен­

тов суставов и мыш ц , сте п ени расслабле н ности связок и их структурных эле­ ментов (суставные кап сулы, фасцпи , сухожилия), состояния мыш е чного тону­

са и др. Следует также иметь в виду расовые особенности обследуе мых, влия­ ние факторов в н е ш ней сред ы , наследственную предрасполож е н но сть и др.

Нередкое об н аруже н ие у больных с ги п ерподвижностыо суставов пролапса митральнога клапа н а серд ц а, грыж, варикозных расширений вен, с н онта н но­ го п невмото р акса в семьях пр и анализе родословных позволяет предnоло­

жи ть важ н ую роль в этих про цессах н ару ш ений соединительн ой тка н п . На это

указывает высокий удел ь ный вес коллаге н а (более

50 %) в структуре всех бел­

ков человеческо го о р гани зма, а также его п р одукция элементами соеди н итель­

н ой и хря щевой ткан ей ( фиб р областами, хо н дроцитами, остеобластами), уча-

300

стие в формировании и патогенезе соединительнатканных структур других

белков (эластина, фибриллина, белков эндотелия сосудов и др.). В связи с

этим разнообразные изменения коллагена и других структурных белков мо­ гут приводить к слабости суставного аппарата, повышению подвижности су­ ставов, вывихам различных суставов и т.п.

Критерии оценки гиперподвижности суставов Клиничес1 семантически выделяется среди таких понятий, как клиническая, топическая, морфологическая, патологоана­

томическая диагностика. Функциональная диагностика дополняет указанные виды диагностики. В то же время обнаружение функциональных нарушений, обусловленных патологическим процессом (наряду с описанием вызываемых

им морфологических изменений), всегда было важнейшей частью клиничес­ кой диагностики .

Развитие функциональной диагностики связано с утверждением физио­ логич еского наnравления в медицине. Первоначально методы физического

(физикального) обследования больных и диагностические признаки заболе­ ваний отрабатывались путем клинико-анатомических сопоставлений. Физи­ ологические nредставления и функциональные методы исследования стали

быстро развиваться со второй половины

XIX века благодаря работам

К Бер­

нара , Г. Пуайзеля, Э. Дюбуа-Раймона, Г. Гельмгольца, И.М. Сеченова, И.П. Павлова и др Для развития функциональной диагностики нарушений дыхания большое

значение имело изобретение в

1846 г. спирографа, а в последующем- пневмота­

хометра, оксигемометра; для исследования сердечно-сосудистой патологии ­

изобретение сфигмографа, разработка методов механокардиографии, сейсмо­ h:ардиоl · рафии, ннсдрение инвазивных и неинвазивных способов измерения АД и др. Выдающееся значение для развития функциональной диагностики

заболеваний сердца имела разработка В.Эйнтховеном метода электрокарди­ ографии, в разработку которого внесли существенный вклад отечественные ученые А . Ф. Самойлов, В.Ф. Зеленин, П.Е. Лукомский, и др., а также метода фонокардиографии.

Показатели функции дыхания и двигательной активности стали использо­ ваться для создания биофизического профиля плода (табл.

6.8).

Применение желудочного и кишечного зондов (А. Куссмауль, М. Гросс) положило начало изучению секреторной и моторной функции ж: кт, которое в дальнейшем дополнилось другими методами (электрогастрография, эндоради­ озондирование и др.). Весомый вклад в развитие функциональной диагностики

303

Таблица

6.8. Биофизический профиль плода (Edelstoпe D.l., 1994)

Биофизические

Нормальные

Нарушения

характеристики

параметры

(О баллов)

Дыхательные дви-

Минимум одно ДДП длительностью

жения плода

30

сек в течение

Отсутствие ДДП в тече-

ние

30- минутного

30

мин

исследования

Движения туловища

Минимум

и конечностей

30мин

Тонус плода

3

отдельных движения за

Два или менее движе-

ний за

30

мин

Минимум один эпизод разгибания с

Слабое разгибание ту-

возвратом к флексии туловища и конеч-

ловища и конечностей

ностей; разведение и флексия рук

без возврата к флексии

Минимум один «карман•• размером

ческой жидкости

в двух перпендикулярных направлениях

размеры«карманов»

Минимум один эпизод акцелерации

Отсутствие акцелера-

Нестрессовый тест

пульса на стью

1 см

Отсутствие или малые

Объем амниоти-

15 уд/мин продолжительно-

15 сек после движения туловища

ции пульса или менее

15 уД/мин

за

30

мин

почек JЗJlec С. С. Зимницкий, предложивший функциональную пробу, широко применяемую и в настоящее время. У спешно развиваются методы функцио­ нальной диагностики в неврологии (ЭЭГ, ЭМГ, МРТ, КТ и др.), в эндокрино­ Jюгии (исследование функции щитовидной железы, надпосrесшиков и других эндокринных желез).

Электрофизиологическиеисследования- необходимый элемент подтверж­ дающей диагностики наследственных нервно-мышечных заболеваний, миопа­ тий, миоклонус-эпилепсии.

Рентгенарадиологические и остеоденситометрические исследова11 ия нашли широкое применение при диагностике хондродисплазий, аномалиii развития

косте~i скелета, вовлечения костной системы при болезнях Гаше, Ниманна­ Пика. нейрофиброматозе и т.д. УЗ-исследования стали неотъемлемой частью диагностики врожденных пороков развития, аномалий половой дифференцировки как на дородовом эта­ пе. так и в постнатальном периоде.

К функциональной диагностике в широком смысле относятся любые диаг­ ностические исследования, объективно информирующие о состоянии функции различных органов и систем, в т.ч. ряд методов лабораторной диагностики, ра­ диоизотопной диагностики, рентгенодиагностики и др.; с целью функциональ­ ной диагностики используется и эндоскопия.

В узком смысле понятие «функциональная диагностика~ стало применять­ ся для обозначения той части функционально-диагностических исследований, которая осуществляется главным образом инструментальными методами в

специальных подразделениях лечебно-профилактических учреждений- каби­ нетах или отделениях функциональной диагностики, организуемых в соответ­ ствии с утвержденной структурой и штатами учреждений данного профиля .

В крупных консультативных поликлиниках и больницах общего профиля та­ кие подразделения осуществляют плановые диагностические исследования

304

функции систем кровообращения, внешнего дыхания и, как правило, нервной системы (с использоnанием ЭЭГ).

Создание и производство новых диагностических приборов непрерывно расширяет возможности методов функциональной диагностики .

С 70-х годов ХХ века в повседневную практику широко внедряются мето­ ды реокардиоrарфии , УЗ-диагностики, различные варианты эхокардиографии и др.

В отличие от nериода становления функциональной диагностики, когда ее задаLJИ ограничивались выявлением функциональных отклонений и на­

fJлюдснием за их динамикой при обследовании больного в условиях nокоя, в IШСГО}!Щее врем}! oc1toв1tЬL.M содер:JJСание.м. функциональной диагностики стала оценка функционалыtых воз.м.о:JJСностей в условиях нагрузки, спе­

цифичной для изуч.ае.м.ой функции или в условиях влияния

ua звеиъя регу­

ляции этой функции. В зависимости от целей и вида исследования приме­

няют ортастатические пробы, пищевые, халадовую пробу, пробу с гинервен­ тиляцией, пробы Вальсальвы, Мюллера (рентrенокимоrрафия) и др. В кар­ дио;югии и пульмонологии наибольшее применение имеют функциональ­

ные тесты с физической нагрузкой и фармакологические пробы. Тесты с дози­ руемой мышечной нагрузкой являются специфичными для исследования фун­

кций систем кровообращения и дыхания и для диагностики коронарной J-rедо­ статочности, функциональных резервов у детей с мукаполисахаридазам и, ми­

тохондриальными заболеваниями и др. Для количественного дозирования ll. М .. 1996. с.35 - 37. 18. Кулешов Н.П., Кулиева Л.М. «Частота хромосомных вариантов в nопуляциях челове­ ка•>. 1979, % Генетика >>, 15,745-751. 19. Кулешов Н.П ., Лурье И.В . «Регистр хромосомных болезней человека>.> (сб . научных трудов).- М . Акад. мед. наук СССР, 1984, 218 с. 20. Лазюк Г. И. >, 1991,434 с.

307

21.

Назаренко С.А. > для больных гомоцистинурией, «Ана­ ЛОГ>> -для больных Ф КУ, специализированные продукты для лечения лейци­

ноза, дефект ов органических кислот, галактоземим и т.д. При ряде заболева­ ний, например, при галактоземии, несвоевременная диагностика и отсутствие

лечебных мероприятий приводят к быстрому прогрессированию заболевания и в тяжелых случаях к летальному исходу. Единственным методом лечения

320

галактоземин является патагенетически обоснованная диетотерапия. Для

вскармливания ребенка используют смеси, лишенные лактозы. Из питания исключают грудное и коровье молоко, содержащее много лактозы. В дальней­ шем не рекомендуется использовать такие продукты, как горох, фасоль, чече­

вица, какао, шоколад, молодой картофель, печень и другие субпродукты из-за присутствия в них галактозидов.

Для питания детей первого года жизни, страдающих галактоземией, ис­ пользуют 'I'акже детские безлактозные смеси на основе казеина или на основе и золя та соевого белка. В состав безлактозных продуктов помимо белка входят молочный и растительный жиры, что обеспечивает оптимальное содержание полиненасыщенных жирных кислот, а также углеводный компонент (в основ­ Jюм декстрин-ме:u1ьтоза). Широкий спектр витаминов и минеральных веществ

повышает биологическую ценность смесей. Большинство безлактозных про­

дуктов обогащаются таурином, L-карнитином. Все пищевые компоненты в сме­ сях должны быть сбалансированы по основным пищевым веществам в соответ­ ствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни (табл. 8.2) и детей более старшего возраста. Таблица

8.2 . Физиологические потребности детей первого года жизни в основных

пищевых веществах и энергии (нормы суточ но й потребности , м г/кг массы тела) Возраст

ребенка От О до

Основные пищевые вещества

Энергетическая

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

ценность

3 месяцев

2,2

6,5

13

115

От

4 до 6 месяцев

2,5

6,0

13

115

От

7 до 12 месяцев

2,9

5,5

13

110

Число кормлений, объем пищи, а также сроки до корма и прикорма остаются такими же, как и при вскармливании здоровых детей, при необходимости разре­ шается более раннее введение мясного пюре (с 5-5,5 мес). Рацио н больных де­ тей, наприм ер с галактоземией, в возрасте старше одного года достаточно раз­

нообразен, из н его исключаются только молочные и указанные выше продукты. Для пр11Готовления блюд прикорма детям с галактоземией вместо коровьего молока используют безлактозные продукты. Назначение диеты до наступления выраженных клинических проявлений заболевания позволяет предотвратить тяжелые метаболические расстройства. Индивидуальнаяспециальнаядиетотерапия

у детей с фенилкетонурией

Наиболее разработанной моделью для патогенетической терапии наслед­ ственных болезней аминокислотного обмена с помощью специализированных продуктов может служить фенилкетонурия.

Диетотерапия является также единственным методом лечения при фенил­ кетонурии. Основная ее цель - снижение уровня фенилаланина, сохранения

321

его в рекомендованных пределах, а также поддерживание нормальной концен­

трации тирозина в крови. Своевременно организованная специализирован­ ная диета (с первых дней жизни) способна предотвратить или уменьшить раз­ витие тяжелых нарушений ЦНС , умственных дефектов, инвалидизацию

больных. Диета строится по принципу резкого ограничения фенилаланииа, по­ стуiiающего с пищей. С этой целью из рациона исключаются продукты с

высоким содержанием белка (мясо, рыба, колбасы, яйца, творог, хлебобу­ лочные изделия, крупы, бобовые, орехи, шоколад и др.). Молоко, овощи, фрукты вводятся в диету на основании подсчета содержащегося в них фе­

н илалани на (известно, что 1 г белка содержит приблизителыю 50 мг фени­ лаланина). Фенилаланин является незаменимой аминокислотой, мини­ мальная потребность в ней должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и развития ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем в

большем поступлении Фенилаланина он нуждается. Допустимое количе­

ство фенилалаюша в сутки для больных ФКУ в зависимости от возраста представлено в таблице 8.3. Таблица

8.3. Допустимое суточное количество фенилаланинадлSJ детей различных возрастныхгрупп (по К.С. Ладода и соавт., 2000) Возраст ребенка

С первых дней жv.:зни до

Количество Фенилаланина (мгjкг массы тела)

2 месSJцев

60-80

От

2 до 3 месяцев

55-50

От

3 до 6 месяцев

50-45

От

6

месяцев до

45-40

От

1 года до 1,5 лет

35-30

От

1,5 до 3 лет

30-25

От

3 до 5 лет

25-20

От6до

11

11

1 года

лет

20-15

лет и старше

15-10

При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальную толерант­

ность больного к фенилаланину, которая определяется в процессе лечения. Диета больных детей должна быть строго дифференцирована в возрастном аспекте.

Для детей первого года жизни единственным источником естественного

белка служит грудное молоко или детские молочные смеси (рекомендовано ис­

пользовать смеси с наименьшим количеством белка: в 1,2-1,5 гбелка).

100 мл смеси должно со­

держаться

Для детей второго полугодия и старше

1 года диета состоит в

овощей, фруктов, специальных продуктов на основе крахмала.

322

осповном из

Основным источником белка, витаминов и минеральных веществ в рационе являются специализированные продукты на основе смеси аминокислот или гид­

ролизаты белка без фенилалавина илиснезначительным его содержанием. Для детей первого года жизни специализированные продукты должны быть сбалансированы по всем пищевым ингредиентам, аналогично детским смесям. В указанных продуктах для детей от

1 года до 3 лет углеводы и жир частич­

но ограничивается, смеси для более старших детей в основном содержат белко­ вый компонент, минеральные вещества и витамины, что дает возможность расширять рацио11 за счет естественных продуктов.

Сцеженное грудное молоко или молочную смесь соединяют с необходимым количеством специализированного продукта, разведенного кипяченой водой ,

общий объем смеси зависит от веса и возраста ребенка.

Постепенно рацион больного расширяют: с трехмесячного возраста назна­ чают фруктовые и ягодные соки (яблочный, грушевый, сливовый и др.), с месяцев вводят фруктовое пюре. В

4-4,5 месяца вводят первый прикорм

3,5

в виде

овощного пюре или плодоовощных консервов без добавления молока, выпуска­ емых специально для детского питания. В

5 месяцев

дети начинают получать

кашу из протертого саго или безбелковой крупки и кисели. С

месяцев в пи­

6-7

T
соответствующими циркулярами Минздравсоцразвития или ведомствами . Каждый документ на титульном листе содержит конкретные сведения, которые имеют учетное згшчение и отражают клинический диагноз (основной, сопут­

ствующий, осложнения и т.д.). Больной с наследственным заболеванием также

не является исключением . Результаты генеалогического анамнеза, объективно­ го обследования, данные лабораторных и инструментальных исследований и результатов лечения и медико-генетического прогноза находят отражение в

различных видах медицинской документации, заполняемой на каждого больно­

го с наследственным заболеванием.

1 О. 1.

Амбулаторная документация.

Медико-генетическая карта. Медико-генетическое консультирование Как в любом лечебно-профилактическом учрежден ии системы здравоохра­

нения в медико-генетических консультациях ведется медицинская докумен­ тация . Учитывая особенности патологии, обусловленпой наследственными факторами, на обращающегося в медико-генетические учреждения (медико-ге­ llt:Т II чс:ск l н~ консультацни, кабинеты, перинатальные центры, клинико-диагно­ стические центры и отделы и др.), заводится медицинская документаuня. В ме­

дика-генетических консультациях (МГК) она обозначается как медико-гене­ тическая карта . В отличие от обычной амбулаторной карты в медико-гене­ тической карте должны отражаться результаты использования специальных методов генетического исследования

-

клинико-генеалогического а н ализа, со­

ставленн ой родословной и ее анализа, сведения об обследовании родственни­

ков больного, клинический осмотр пробанда, а также данные обычноt·о анамне-

340

за, клинические даtшые, результаты лабораторных анализов, изучения пред­ ставленных медици неких документов и т.д . В медико-генетической карте долж­

ны найти отражение направления надополнительные обследования и консуль­ тации специалистов. Необходимо тщательно описать фенотип ребенка. С этой целью можно исtюльзовать определенвый трафарет описания фенотипа (кар­ та фенотипа - приложение

1), однако следует помнить, что невозможно много­

образие жизненных проявлений уложить даже в очень распространенный оп­ росник. Здесь уместно отметить высказывание выдающеrося отечественного

психолога Р.А. Лурии, который говорил, что первым и наиболее важным недо­ статком нужно считать анкетную форму собирания анамнеза, построенную па принципе, как бы чего-нибудь не забыть спросить у больного, и едва ли когда­ нибудь будет разработана схема для собирания анамнеза, которая удовлетво­ рит вдумчивого врача. В связи с тем что у

75-85 % обратившихся в МГК требу­

ется уточнение диагноза, врач-генетик проводит первичный отбор больных на генетические анализы и осуществляет постановку окончательного диагноза.

В зависимости от диагноза проводится профилактика, лечение и реабилитация выявленных больных. Работа врача-генетика в отличие от врачей других специальностей требует гораздо большей затраты времени на одного первичного больного и в среднем составляет80-150 мин.

Заключительным этапом медико-генетической консультации является ttисьменное заключение, в котором отмечается диагноз, приводится оценка сте­

пени медико-генетического риска, отражается возможность претiталыюй ди­ агностики, рекомендуемые методы лечения и реабилитации. Врач-генетик по­ могает семье прttнять решение, но не диктует путь поведения семьи.

Многие М ГК ведут массовый скрин:инг на наиболее распространенные на­ следственные заболевания обмена. В связи с этим организуется работа по дос­ тавке материала из родильных домов, детских поликлиник, а также передача

ответов и результатов по пренатальному биохимическому скринингу беремен­ ных (результаты исследования альфа-фетопротеина, хорионического гонадот­ роnина, эстриола и других маркеров) в женские консультации.

Четкая организация работы позволяет наиболее эффективно использовать диагностические возможности медико-генетических консультаций.

Для осуществления выездов врачей-генетиков в другие лечебные учрежде­ ния или к тяжелобольным больным для медико-генетической консультации и диапюстики наследственного заболевания организуется приказом по соответ­ ствующему департаменту здравоохранения города или территории субъекта Российской Федерации порядок и графики планируемых выездов. Для ведения работ по мониторингу врожденных пороков развития, регио­ нальных регистров врожденных и наследственных заболеваний создаются

группы но работе с компьютерными базами данных и использования электрон­ ных носителей информации.

Медико-генетическое консультирование. Важнейшим разделом медико­

генетической службы является медико-генетическое консультирование. Не­ смотря на то что существуют разнообразные представления о сущности и сод ер-

341

жании процесса медико-генетическое консультирования, наиболее точное опре­ деление истинной роли медико-генетическое консультирования выражено в определении широко известного в мире специалиста по медико-генетическому

консультированию профессора П. Харпера: . С точки зрения этого определения в него включены все три важнейших аспекта: диагностика,

без которой все советы лишены надежной основы, математическая оuенка рис­

ка, которая в одних ситуациях может быть простой, а в других сложной, и, нако­ нец, поддерживающая роль, основанная на убеждении, что люди, получившие совет, действительно получат nользу от него, а также информаuию о возмож­ ных мерах профилактики. Становится очевидным, что медико-генетическое

консультирование является сnеuифическим процессом.

П~рвые генетические консультации начали проводиться в США (штат

Нью-Йорк) в

1910 г. Чарльзом Дейвенпортом. Однако как самостоятельный

метод медико-генетическое консультирование длительное время не существо­

вало. В 20-30-х годах ХХ века в Германии и США были изданы законы, запре­

щающие встуnление в брак лиц с определенными заболеваниями, что nривело к дискредитации евгеники. И лишь в 1940 году в Америке появились первые клиники по медико-генетическому консультированию - вначале в штате Ми­

чиган, затем в

1941 году- штате Миннесота, а также в Великобритании , в Лон­ 1946 году. Термин > введен в Шелдона Рида ( 1955 г.) .

доне - в

книге

Многие nроблемы, поставленные Ш.Ридом сохранили свою актуалыюсть до настоящего времени

-

умственная отсталость, шизофрения, расщелины лица,

дефекты невральной трубки, хорея Гентингтона и др. Анализ проблеммедико-генетического консультирования требует от врача определенных затрат времени, связанных с составлением родословных, опреде­

лением генетического риска и т .д. Поэ1'ому врач должен расnолагать необходи­ мым временем, чтобы провести анализ всех данных, высказанных обративши­ мися. Затраты на первичное медико-генетическое консультирование составля­

ют в среднем

1 час- 1 час 30

мин. При повторных посещениях проводится об­

суждение результатов специальных исследований, сведений из других меди­

цинских документов, обследования родственников, дополнительных источни­ ков информации. Затраты времени при nовторных посещениях состаnляют в

t:реднем

30- 40

мин.

В связи с большими затратами времени для целей медико-генетического

ко~Jсультирования специальное собеседование целесообразно проводить в от­ дельном кабинете с соблюдением определенных правил: отсутствие посторон­

них помех и спокойная обстановка; без телефонных звонков; во время беседы не входили люди (посторонние и медицинский персонал). Все долж11о быть на­ правлено на то, чтобы не отвлекать внимание и добиться сосредоточенности на получении и анализе генеалогических данных. Желательно отсутствие стаже-

342

ров, студентов, врачей-практикантов, особенно больших групп. Для медико-ге­

нетического консультирования обычно не требуется специального оборудова­ ния. Однако консультант должен иметь возможность для полного диапюсти­ ческого обследования (взятие образцов крови и других материалов, проведение ренпевалогических и биохимических исследований, выполнение диагиости­ ческих тестов и т.п.). Для проведения медико-генетического консультирования часто запал няется специальная карта генетического консультирования, что по­

зволяет вести систематичесr>, , и по отношению к эпикризу означает конечное суждение о болезни. Эпик­ риз должен включать:

-особен ности клинического течения заболевания,

-

обоснование диагноза основного заболевания,

- характеристику сопутствующих заболеваний, -наличие осложнений,

-обоснованное решение об этиологии болезни,

-

вопросы профилактики,

-терапии,

-режима больного,

-

дополнительные сведения.

Заключительный эпикриз базируется на использовании текущих эпик­ ризов и подводит итоги и дает заключение о состоянии больного к моменту

выписки из стационара, а также рекомендации по дальнейшему ведению боль­ ного в амбулаторных условиях и сроках очередных госпитализаций.

345

Составление эпикриза следует проводить и для амбулаторного больного, так как он представляет собой заключение о состоянии больного на определен­ ном этапе врачебного амбулаторного наблюдения. Краткое подведение результатов промежуточных этапов наблюдения больного вместе с заключительным эпикризом существенно дополняют исто­ рию болезни, данные которой в последующем могут использоваться для науч­

ных разработок. Накопленные клинико-генетические данные- это драгоценные факты, без которых немыслима никакая наука. По этому поводу наш выдающийся

физиолог И . П. Павлов указывал: «Факты -это воздух науки. Как бы совершен­ но ни было крыло птицы, оно никогда не смогло бы подняться ввысь, не опира­ ясь на воздух ... >> Анализ и синтез, осуществляемые в процессе обследования генетического больного, открывают путь к пониманию сложных функций орга­ низма в процессе взаимодействия генотипа и среды, в период здоровья и во вре­

мя проявления наследственной болезни . Вместе с тем практический опыт ведения больных с наследственной патоло­ гией показывает, что составление этапного или заключительного эпикриза не­

редко представляет большие затруднения для врача-ординатора, интерна, сту­ дента, начинающего врача-генетика. Составление эпикриза вередко превраща­

ется в простое перечисление фактов без попытки анализа и обобщения . Поэтому такое заключение имеет малую ценность и не дает представления о путях фор­

мирования болезни. Эпикриз может начинаться краткой констатацией клини­

ческих данных, но сущность эпикриза заключается во врачебном осмыслении результатов целенаправленного обследования больного, направле1шых на оценку вроявлений болезни, диагностики и тактики лечения. Выдающийся оте­

чественный терапевт Г.А. Захарьин указывал, что исследование больного со­ провождается сложным мыслительным процессом. В связи с широким клинико­

генетическим и биохимическим полиморфизмом наследственной патологии

размышления над больным и их отражение в эпикризе приобретают чрезвы­ чайно важное значение.

В заключительном эпикризе (при выписке болыюго из стационара) обсто­ ятельно отражаются обобщающие данные всех клинических наблюдений (в широком смысле) за весь период болезни. Главная задача заключительного эпикриза больного с наследственным заболеванием -сделать выборку из раз­ личных разделов истории болезни: генеалогического анамнеза, анализа родос­

ловной, объективного обследования больного. использованных методов иссле­ дования и их заключительных результатов, характеристики динамики и основ­

ных закономерностей болезненного процесса; целесообразно сделать попытку установить связь патологического процесса с причинно значимыми изменения­

ми генных структур больного ребенка; можно высказать предположение о пос­ ледующем течении наследственного заболевания и возможных осложнениях основного патологического процесса, составить рекомендации по режиму и пи­

танию больного в домашних условиях. В случае смерти больного после пато­ логоанатомического исследования целесообразно вписать заключение о точно­ сти клинической диагностики. совпадении или весовпадении клинического и

346

ttдтолоr·оанатомического диагнозов, причинах несовпадения, о невыясненr-rых

осложнениях и сопутствующих заболеваниях. При составлении эпикриза необходимо избегать только констатации фак­

тов, повторения содержания объективного обследования, а больше внимания уделять анализу 11 синтезу сущности наблюдаемых явлений . Однако и в этом случае не следует превращать изложение фактов в теоретизирование явлений.

Здесь должна быть соблюдена мера. Следует также отметить, что теоретичес­

кие основы эпикриза в отношении больного с ~rаследственным заболеванием остаются до сих нор мало разработанными. Катамнез

Катамвез

-

перечень данных по окончании наблюдения за госпитализиро­

ванным больным или обследованным в амбулаторных условиях. Термин •ша­

тамнез >> предложил немецкий психиатр Ф.В. Хаген. Поэтому вначале катамвез получил распространение при изучении ближайших и отдаленных последствий при нервных и психических заболеваниях. Затем им стали пользоваться и пред­ ставители других медицинских специальностей, в том числе педиатры и врачи­

генетики. Катамвез представляет собой записи о судьбе больного, динамичес­ ком наблюдении за больным с учетом проведенных обследований и результатов терании, выявленных отклонениях в соматической и нервно-психической сфе­

рах, оценки эффективности проведею-юга лечения, потребности и видах даль­ нейшей терапии. оздоровительных и медико-социальных мероприятиях. Врач­ генетик и врач, наблюдающий больного с наследственной патологией (педиатр,

если речь идет о больном ребенке), должны совместно решать поставленные зада­

чи. В настоящее время имеются необходимые возможности для ведения длитель­ ных наблюдений за больными с наследственными заболеваниями. Этому способ­ ствует внедрение компьютерной техники, создание регистров наследственных

болезней, врожденных пороков развития и т.д. Важно подчеркнуть, что LJеткая преемствеtt н ость врачей, специалистов других профилей и среднего медицинско­ го персонала, медико-генетической консультации и лечебного учреждения (детс­ кой поликлиники, детского стационара) обеспечивают наибольший эффект ле­

чебно-профилактических мероприятий и результатов катамнестического на­ блюдения больного с тем или иным наследственным заболеванием.

1 0.3.

Графический метод

в ведении историй болезни История болезни -важнейший не только медицинский письменный ( ), но и юридический документ, в котором отражаются все сведения, все

факты, сrзязаш-rые с возникновением и развитием наследственного заболевания. его течением, исходом, лечением и рекомендациями по профилактике. Однако

нарялу с описанием полученных фактов, часто возникает необходимость в на­ глядном изображении материала с помощью начертательных знаков. Изложение мыслей при помощи знаков получило название пиктография. Особенностью пиктограмм является их наглядность, и они понятны на любом языке, сохраняя

347

определенный смысл. Некоторые пиктограммы получили широкое пр11менение в медицине, в частности в ведении истории болезни. Графическое изображение истории болезни представляет собой иллюст­ рировюшую диаграмму, по которой можно проследить динамику патологи.­

ческого процесса у определенного больного. Используя графическое изображе­ ние, можно проследить взаимосвязь между отдельными объективными гюказа­ телями болезни, динамикой клинических проявлений наследствешюго заболе­ вания и эффективностыо проводимого лечения.

В качестве примера традиционного графического изображения можно привести температурную кривую, отражающую динамику показателей из­

мерения температуры. Систематическое изображение измеряемых nоказате­ лей темnературы можно считать началом графического метода ведения ис­

тории болезни . Измерения температуры и наблюдения за ее изменением

были начаты впервые Бурганом, однако систематическое изображение тем­ пературных кривых- Бундерлихом и Траубе в середине XIX века для взрос­ лых больных. В последующем аналогичные nодходы начали использоваться

;tля графического изображения динамики показателей пульса, дыхания, массы тела и др.

Сопоставление проводимых лечебных мероприятий и состояние здоровья

ребенка с наследственным заболеванием позволяет графически отобразить эффективность проводимого лечения. Так, графическое изображение показа­ телей Фенилаланина крови на фоне nрименения специальной диеты, лишен­

ной фенилаланина, у больных с фенилкетонурией позволяет нагляд1ю оце­ нить эффективность диеты и других лечебных мероприятий. Эффективность использования ферментозамещающих преnаратов у больных с мукаполисаха­

ридазами можно наглядно оценить, графически изображая nоказатели суточ­ ной экскреции глюкозаминоrликанов и т.д.

Известны попытки применять различные штамnы с изображевием внут­ ренних органов, на которых изображались условными значками различные симптомы

или

изменение размеров отдельных органов, наnример, размеров

печени при лечении больных с болезнью Гоше, гликогенозами, мукаполисаха­ ридазами и др.

Основные цели графического метода:

1)

представить наглядно ди11амику

течения патологического процесса на основе систематического и динамичес­

кого исследования определенных клинических показателей и проводимого ле­

чения, 2) сокращение словесных описаний наблюдаемых параметро в. Для графического изображения вполне подходит стандартный темпера­

турный лист, на котором свободные места могут исnользоваться для графи­ ческого отображения выбранных показателей с помощью условных, произ­ вольных обозначений, так как в настоящее время отсутствует единый код гра­ фических изображений. Условные изображения должны быть простыми, не требовать художественных способностей от врачей, интернов или ординато­ ров; по форме они должны отражать динамику отдельных симптомов; наnо­

минать сущность изображаемого призпака, что облегчает заnоминание. В то же время необходимо за графическим образом видеть содержание болезненно-

348

го проuесса. Поэтому при использовании условных обозначений делаются от­ дельные записи к графическому символу (линии, точке, стрелке, фигуре и

т.д.). Внесение в графическое изображение лабораторных показателей на­ глядно демонстрирует взаимосвязь между ними и клиническими признакам и.

Для оценки эффективности определенных видов лечения в ряде случаев при­ ходится сосредотачивать внимание на сравнении графических записей по вер­

тикали. Стабильные симптомы, такие как расщелина нёба или губы, косола­ пость, фокомелия и т.п., очевидно, не следует вносить в график. Графическое

изображение не исключает записей, но значительно упрощает их. Одновре­

менно график напоминает о ведущих симптомах болезни и их динамическом изменении.

Правильно и красиво законченные истории болезни служат ценнейшим ма­ териалом для статистических исследований, клинических разработок и науч­ ной работы.

10.4.

Медицинская статистика

В процессе ведения истории болезни происходит накопление достаточного количества данных, которые могут подвергаться статистической обработке. Но, к сожалению, статистическая разработка историй болезни не занимает должно­

го места в работе врачей различных специальностей, в том числе и работе вра­ ча-генетика. Однако это единственный путь систематизации своих наблюде­ ний, опытных данных, ошибок в трактовке и ведении больных, накоплении све­ дений для последующих более глубоких исследований. Статистю>. М. Козлов П.М. >. М. Фогель Ф., Мотульски А. «Генетика ч еловека>>. т.З. М. « Мир ~.

1990, 366

с.

1956.

Глава

11

Клинико-патологоанатомические разборы врожденных и наследственных болезн е й детскоговозраста В общетерапевтической и общепедиатрической практике клинико-анато­ мические конференции и разборы вошли в повседневиую практику. Гораздо

меньше рассматриваются наследственные болезни, вопросы расхождения ди­

апюзов, осложнения, исходы, улучшение качества лечебной и научной рабо­ ты, повышение квалификации практических врачей-педиатров и генетиков. Цель подобных конференций и разборов

-

уменьшить количество диаrнос­

тичесiшх ошибок и повысить качество лечения больных с наследственной патологией.

Среди госпитализированных больных в детские стационары до

LtO% зани­

мают дети, страдающие врожденными и наследственными заболеваниями (Barros-Nunez Р. et.al., 1995). Клинико-анатомические разборы на основе ретроспективного анализа

всех материалов клинического обследования больного, включая лаборатор­ ные исследования, рентгенологические данные, результаты специальных ме­

тодов обследования позволяют детализировать причипы и механизмы смерти больного. Предметом обсуждения являются ошибки, возникающие в результате заб­ луждения, из-за несовершенства научных представлений о наследственном

заболевании, недостаточной подготовки врача или вследствие объективных условий, не позволяющих правильно диагностировать и лечить. Клинико-ана­

томические разборы являются школой коллективной работы врачей всех спе­ циальностей, они должны проводиться врачами-патологоанатомами, пато­

морфологами совместно с клиницистами. Одновременно юrинико-анатоми­

ческие разборы и конференции являются одной из форм научно-практичес­ кой деятельности врачей, работающих в системе здравоохранения . Эта важ­ ная работа должна быть регламентирована. Проведение подобных конферен­ ций не узаконено и не регламентировано в зарубежных странах, а организуются так называемые клинико-патологические конференции по инициативе отдель­

ных лиц в лечебных учреждениях или городах, отчеты о них иногда публикуют­ ся в медицинских журналах.

354

Клинико-анатомические разборы и конференции имеют большое научное значение, так как требуют не только всестороннего анализа конкретного слу­

чая, но и углублен ного знакомсша с литературой и теоретического обобщения обсуждаемых материалов.

Идею проведения клинико-анатомических разборов в России впервые выд­ винул П.З. Кондоиди 13

1735 г. Позже их рекомендовал Д. Б. Морганьи в Италии. (1710-1760) был генерал-штаб-доктором Российс­

Кондоиди Павел Захарович

кой армии, генерал-директором медицинской канцелярии, фактически руково­

дил медицинской службой в старой России.

Регламентация юrинико-патологоанатомических конференций в совре­ менном понима11ии в нашей стране произошла в

1930 году. Их научные и нрактические основЬI были заложены трудами академиков А.И. Абр!1косо­

ва и И.В. Давыдовс1
IIЫМ з аболева11ием, но могли влиять на течение патологического процесса. Од­ llако надо отметить, '-!ТО иногда осложнения и сопутствующие заболевания мо­ гут перерастат1, в доминирующие заболевания и тогда они выносятся в раздел oci-I0\31\0ГO заболева1111я.

Ошибочиый клииический диаmоз мо:жет быть обусловлен .Jююги.ми фaкmopa.11tu:

1) недоучетом

или переоценкой анамнестических данных,

2) недостаточным общеклиническим обследованием больного или переоценкой некоторых симптомов,

3) отсутствием

или переоценкой специальных лабораторных или

инструментальных методов исследования,

4) отсутствнем

консилиумов специалистов или некритическим повторением

0111ибочного мнения консультанта,

5) кратковреме111Iым лребьтванием больного в стационаре и другими при чинами. К ошибочному диагнозу могут вести характер теч.ения заболевания, его ред­ кость , ат1шичность заболевания, трудности в диагностике. Следует также учи­ тывать 11еправилыюсти построения диагноза.

Досуточ11ую летальность в детском соматическом (генетическом) стациона­

ре нельзя обосвовать исключительно неотложными состояниями, а нужно об­ стоятельно выявлять подлинные причины несвоевременной диагностики и гос­ питализации.

Ocнoвнъt.lltu тема.11tи клинико-анатомического разбора могут быть

как более часто встречающиеся наследственные заболевания и вро:ж­

детtые пороки развития, так и казуистические случаи, которые являются либо ашпомической находкой, либо в отношении которых врачебный опыт остается недостаточным. На клинико-анатомических конференциях и раз­

борах наиболее часто вскрываются негативные стороны лечебного процес­ са и врачебные недостатки. Для повышения квалификации врача клиници­

ста полезны и положительные примеры правильного врачебного подхода.

357

Клиницисты должны научно, объективно, самокритично освещать клинику

прижи з ненных изменений, признавать свои ошибки в диагнозе и лечении, вы­ являть их причину и указывать пути их избежания. Гласное nризнание соб­ ственных ошибок не унижает, а возвышает врача-клинициста.

Патологоанатом или nатаморфолог делает разборы с демонстрацией мак­

ро- и микропрепаратов, микрафото пораженных органов и т.д. Совместное об­ суждение полученных данных и выступление рецензента из среды 11аиболее квалифицированных специалистов позволяют четко сформулировать меха­

низм болезненного процесса и причину летального исхода. Суждения должны

быть строго объективными . ж:елательно отразить и качество медицинской документации лечебного стационара и сопроводительные документы.

Разбор должен вестись с учетом индивидуального подхода к рассмотре­

нию течения болезни и ведению истории болезни. Правильному рассмотрению клинико-анатомических разборов способ­ ствует знание вопросов детской летальности, детской и младенческой смерт­

Iюсти , а также разборы прижизненного изучения тканей, клеток, nолученных при биопсии. Такие цитологические данные уточняют клиническую морфоло­ гию и служат целям диагностики, терапии, прогнозу при различных врожден­

ных и наследственных заболеваниях. Клюiико-анатомические разборы могут быть особенно продуктивными, если они объективно отражают не только выявленные недостатки, улучшают

процесс диагностики и лечения того или иного заболевания, но также служат стимулом для более глубоко изучения определенного раздела патологии. Литература

1. 2. 3. 4.

Абрикосов А.И., Струков А.И. «Патологическая а натомия >> . М.,

1961 ,559 с. ,1947. , в.1-3, М -Л . Брумб е рг А. С.

Давыдовекий И . В . «Клиника-анатомические конференции, их место и з нач е нн е в сис­

теме больничной работы~. Арх пат.,

5.

6.

1935, т . 1, вьш.З, с.3 . >. Л.: >, , >, ~справедливости>>) и трех правил- ,

>, ~информированного согласиЯ>> (Н.П. Бочков,

2001).

Принцип изменялся в медицинской генетике в зависимос­ ти от моральных принцилов общества и прогресса генетических знаний. При­ менение этого принцила на практике сталкивается с противоречием между

благом конкретного индивида и общества.или группы людей. Именно на этой основе возникли евгенические программы насильственной стерилизации шо­ дей с отклонениями в умственном и физическом развитии в США, Дании, Шве­

ции, Германии и других странах. Главным обоснованием подобных мероприя­ тий был приоритет общего блага нации над индивидуальным. В США в резуль­

тате евгенической программы было стерилизовано более Германии - более

350 тыс.

100 тыс. человек, в

человек. В скандинавских странах доля стерилизо­

ванных пациентов пропорционально численности населения была даже выше, чем в США.

Современные моральные принцилы обязывают искать компромисс между интересами общества и индивида. В ряде международных документов утверж­ дается положен и е, согласно которому интересы пациента ставятся выше инте­

ресов общества. Однако при соблюдении принцила ~делай благо>> не nсегда можно определить, кому принадлежит право решать, что является благом для пациента, а что благом для его семьи. Если раньше такое право принадлежало врачу-генетику (например, директивное консультирование считалось нормой),

совремешшя мораль общества признает, что пациент вместе с семьей принима­ ет решение и недирсктированrюе консультирование считается нормой работы врача-генетика, т.е. врач-генетик разъясняет ситуацию, а право принятия ре­

шения остается за семьей.

Принцип > содержит в себе признание свободы и дос­ тоинства пацие1 по в или испытуемых, то есть за человеком остается право само­ му решать все вопросы, касающиеся его соматического здоровья, психики, эмо­

циона.JJьного статуса. Никакие вмешательства не могут проводиться без его со­ гласия.

Принцип ~справедливо сти!> предусматривает равную возможность полу­ чения медико-генетической помощи через систему государственного здраво­

охранения. Вместе с тем учитывается сложившаяся практика оказания меди-

367

ко-генетической помощи разного уровня и качества в частном секторе здравоох­

ранения . В настоящее время идет поиск оптимального сочетания обоих подхо­ дов применения данного принципа. Этот принцип предусматривает распреде­

ление общественных ресурсов между живущими и будущими поколениями. С

медико-генетической точки зрения общество должно обеспечить заботу о буду­ щих LJокол ениях.

Триправиласовременнойбиоэтики Правило ~правдивости~ предполагает, что именно моральный долг врача

и ученого обязывает говорить правду пациентам или испытуемым. Без этого они не могут сами принять правильное решение. Однако на практике вередко в процесс генетического тестирования вовлекается не только сам пациент, но и члены его семьи, что создает сложные этические ситуации для врача-генетика.

Предположим, что при обследовании установлено, что имеется несоответствие

отцовства паспортного и биологического. Как быть правдивым в данной ситуа­ ции? Атмосфера доверия между врачом и пациентом может поддерживаться

только при соблюдении правдивого обоюдного отношения между ними. Если пациент скрывает сведения из своей родословной, то это обстоятельство должно отразиться на заключении врача.

Правило ~конфиденциальности~ предусматривает, что сведения о генети­

ческой конституции человека могут быть сообщены только ему, его опекунам или лечащему врачу. Недопустима передача такой информации без разрешения больного или его опекунов органам образования, трудоустройства, страхова­ ния, социальным службам. Это связано с тем, что разглашение информации может нанести вред больному, например, из-за отказа в приеме на работу, по­

ступлении в учебное заведение, создать препятствия при страховании и т.д. Нередко трудности возникают при обращении родственников за информа­ цией о генетических данных пациента или, наоборот, может ли врач дать ин­ формацию о генетическом статусе родственников любому из обратившихся членов рода или семьи, если они на это не согласны. Правило ~информирован­ ного согласия>> уже вошло в правовые и юридические нормы, регламентирую­

щие проведение клинических испытаний. Любое генетическое исследование должно проводиться с согласия пациента или его родственников па основе дос­

таточной информации, выраженной в ловятной для больного форме. Взаимосвязи правил и принцилов не всегда могут совпадать. Например, у хорошего работника в учреждении или на предприятии выявлена генетическая предрасположенность к профессиональному генетическому заболеванию.

Что необходимо предпринять- уволить во имя здоровья пациента или оста­ вить больного в интересах предприятия или учреждения? (Противоречие принцила ,) (т.е. работающие в учреждении продолжительное время) медицинские сестры и санитарки.

Опытный и преданный делу и долгу средний, технический обслуживающий персон ал, должным образом обученный и воспитанный, оказывает неоценимую по мошь в сложной медицинской работе и обеспечивает согласованность в рабо­ те учреждения. Использование опыта и наблюдений вспомогательного персо­ нала лежало в основе некоторых крупных открытий и предложений выдающих­ ся ученых-медиков.

Трудности контингентов генетических больных, не всегда достаточная оп­ лата квалифицированного труда среднего медперсонала создают дефицит среднего звена медицинских работников для работы в генетических клиниках. Медико-генетические консультации, детские больницы и поликлиники в нашей стране без ограничения оказывают медико-генетическую и профи­

лактическую помощь детскому населению. Всем больным детям при необхо­ димости предоставляется место в соответствующем стационаре. Врачу-генети­

ку или врачу-педиатру предварительно требуется осведомительная работа с родителями о необходимости углубленного обследования и квалифицирован­ ного лечения. Нельзя отказывать в лечении безнадежно больным детям, так как

372

это психологически убивает если не самого больного, то его родителей или близ­

ких родственников. После госпитализации ребенка как сам больной, так и его родители и окружающие находятся в состоянии ожидания. Их тревожат вопро­

сы: опасна ли наследствениая болезнь, как долго будет продолжаться, не будет ли осложнений, как отразится болезнь иа дальнейшем здоровье и потомстве

больного и т.д. У врача ждут помощи, чтобы преодолеть болезиь и получить положительные результаты лечения.

В больнице размещение больного и его общение может принимать раз­ личные формы, что должно быть регламентировано правилами внутреннего распорядка. В одних случаях ребенок может один находится в палате с дру­ гими детьми, вдругих-необходимо размещение ребенка в изоляторе с роди­

телями или ближайшими родственниками, в ряде случаев требуется посто­ янный уход, особенно за ребенком с ограничениями в нервно-психическом развитии и т.п.

Еще далеки от пол:ного разрешения положения о правоотношениях между

врачом и больным, врачей между собой, врачей с медицинскими работниками других категорий. Несомненно, однако, что взаимоотношения работников всех рангов в медицинском учреждении должны быть житейски просты и бе­ зукоризненны . Эти проблемы мало разработаны в генетической клинике, так как специальных отделений для больных с наследственной патологией еще мало в структуре леч.ебно-профилактических учреждений. Выявленные недостатки в работе и замечания и другие меры наказания должны быть высказаны вне палаты, вне прочих лечебных помещений. Оскор­

бительные замечания старших по должности или званию коллег в присутствии больных не только неуместны и подрывают авторитет врача, но и нарушают слаженную работу и ее гармоничность. Воспитание персонала должно идти по

пути формирования согласованности действий, лучшей постановке работы. Замечания или необходимые указания достигают цели, если делаются при ин­ дивидусuiьн ом собеседовании.

llocлt:: обучения в институте у некоторых врачей имеется ограниченный запас знаний и отсутствует интерес к повседневной медицинской деятельнос­

ти. В связи с особенностями профессии врача-генетика и специалистов в облас­ ти клинической генетики (необходимость высокой профессиональной подго­

товки) за последние годы основная специальность по генетике требует подго­ товки через клиническую интернатуру или клиническую ординатуру.

После обучения в медицинских институтах у молодых врачей недостаточ­ но генетических знаний вообще и в области клинической генетики в частно­ сти. Поэтому, придя работать в медико-генетическое учреждение, врач должен постоянно учиться, расти как специалист, он должен почувствовать, работает ли он в творческом коллективе или видит работу с использованием старых

методов, формальность и отсталость стиля работы. Может оказаться, что окружающие его лица работают, используя устарев­ шие формы труда. В последнем случае врачу труднее будет добывать новые зна­ ния, ему самостоятельно придется внедрять новый стиль работы, чуждый рав-

373

нодушию, парадности, организованной немощи. При этих обстоятельствах врач должен найти в себе силы и проявить творческую инициативу, увлечь пе­ редовых людей за собой, направить силу и энергию на улучшение всех сторон

лечебного и профилактическоrо направления свой деятельности, особенно об­ служивания детского населения.

Стать специалистом, высококвалифицированным клиническим генетиком

требует большого труда, знаний, критического отношения к полученным сведени­

ям и результатам обследования больных. Но путь настойчивого труда, постоян­ ного совершенствования в знаниях, сомнений и коллективного разбора клиничес­ ких случаев - единственный путь роста квалификации врача-генетика. В медико­ генетической практике вередко постановку диагноза можно приравнять к праве­ денному научному исследованию- слишком труден путь проникновения в гено­

тип больного, идя от клинического щ~изнака или фенотипа в целом. Современный прогресс в области изучения генетических основ здоровья и болезни столь стремителен, что без постоянных пополнений знаний . использо­ вания информационной техники и компьютерных баз генетических данных, не­ возможно находиться на высоком профессиональном уровне. Вместе с тем одно­

сторонний подход к болезни, техницизм и механическое мышление принижают

клиническое, генетическое и, если говорить в более широком смысле, экологи­ ческое мышление врача-генетика.

Для работы врача-генетика, кроме самообразования, необходимо повышать квалификацию на курсах специализации и повышения квалификации в области организационных основ оказания медико-генетической помощи, диагностики, методов лечения и профилактики врожденной и наследственной патологии .

Нужно признать, что параллелизма между повседневной медико-генетической практикой и научным ростом врача не существует. Напротив , сочетание научного

подхода к практической деятельности с научным творчеством обогащают багаж медико-генетических знаний врача-практика и врача-исследователя.

Завоевать доверие и авторитет коллектива медицинского учреждения, а

равно авторитет у больных, их родителей и родственников можно не рас­ суждениями и декларациями, а личной безукоризненной работой. Врач дол­ жен обладать разнообразными знаниями. Этим путем создается популярность врача. Этому способствует общий уровень подготовки врача, объем

et·o общих

знаний. К этому призывали современников и будущих врачей- кор11феи отече­ ственной медицины и педиатрии С.П. Боткин, Н . И. Пирогов, Н.Ф. Филатов,

М.Я. М у дров и многие другие. Известный терапевт С.П. Боткин был прекрас­

ным врачом и одновременно большим знатоком и ценителем произведений изобразительного искусства. К его мнению приелушивались устроители и жюри художественных выставок. Крупнейший педиатр Н.Ф. Филатов, блестя­

щий теоретик и врач-практик по детским болезням, в то же время интересовался театральными постановками, и его суждения были очень авторитетны в артис­ тическом мире.

Педиатрические учреждения и особенно генетического профиля нуждают­ ся в постоянном внедрении новых способов диагностики, лечения и профилакти-

374

к и наследственных болезней. В отношении генетических болезней как ни при ка­ ких других заболеваниях принцип ранней диагностики и лечения имеет порой жизненно важиое значение. Достаточно привести один пример. Выявление и на­ значение лечения, впервые установленное больному с фенилкетонурий в возрас­ те после 3-месячного возраста, ведет неизбежно к задержке нервно-психического

развития до конца жизни и, наоборот, введение адекватной терапии на первом

месяце после установления диагноза позволяет добиться обучения ребенка в об­ щеобразователыюй школе и даже в высшем учебном заведении. Кроме того, точ­ иый диагноз - самая важная основадля правильного медико-генетического про­ гноза повторных случаев в семье.

В медицинской практике, может быть, быстрее, чем в других отраслях зна­ ний, создаются теории, которые при дальнейшей проверкеоказываются оши­

бочными. Подобные скороспелые гипотезы ничего полезного не приносят и себя не оправдывают. Засорение диагностической и лечебной практики плохо провереиными средствами, не оправдавшими ожиданий, оказывается вредным

и должно отбрасываться . Злейшим врагом научного роста врача любой специальности, и особенно врача-генетика, является верхоглядство, предвзятая поверхностная концепция,

скороспелый диагноз, диагностическое молодечество, необдуманное лечение. Есть трудный, ~ю единственно правильный путь молодого врача- совершен­

ствоваться в знаниях, во врачебной технике. Это путь настойчивого труда, тре­ бовательности к себе, честности, искренности. Существует категория всезнаю­ щих, не терпящих возражений, непогрешимых медицинской науки, ко­

торые на поверку оказываются людьми невысокого профессионального уровня . Искусствеиный ореол важности, недоступности, превосходства есть проявление низменных чувств, а зазнайство мешает прогрессу, закрепляет допущенные

ошибки во зло себе и другим, уменьшает ценность человека в глазах общества. Искусственное выдвижение, научный и служебный карьеризм приводят к завис­ ти , злорадству. Углубленный анализ собственных ошибок, гласное их признание

в кругу товарищей по работе

-

верный путь для предотвращения последующих

промахов в работе. Так поступали Н.И. Пирогов, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин,

Н.Ф . Филатов и другие крупные отечественные ученые-медики. Такой подход необходим и в клинической генетике. На врачей-генетиков, как и врачей других специальностей, распространя­ ются все законы, существующие в стране, как и на всех других граждан, поэто­

му могут быть судебные разборы диагностических ошибок, тактики лечения и

заполнения медицинской документации. Материалы истории болезни или амбулаторных карт могут быть затребованы следственными или судебными органами, и от правильиости оформления соответствующей документации мо­

жет зависеть судьба медицинского работника и честь лечебного учреждения.

Это требует четкости ведения документации со стороны врачебного и сестринс­ кого персонала.

Распространение медико-генетических знаний среди медицинских работ­ ников и населения имеет конечной целью воспитание правильного отношения к

375

своему здоровью, предупреждению возникновения и распространения врож­

денной и наследственной патологии в семье и обществе . Но пропаганда медико­ генетических знаний должна проводиться без устрашающих сведений, чтобы не вызвать ятрогенных заболеваний, она должна быть понятной и доступной с уче­ том современного уровня сведений о сущности наследственного заболевания. Медико-генетическая грамотность предполагает знание своей родословной,

своевременное обращение в медико-генетическую консультацию для разреше­ ния возникших вопросов по поводу установления риска возникновения наслед­

ственного заболевания тогда, когда еще «не грянул гром>>, т.е. не родился ребе­ нок с наследственным заболеванием. Правильная тактика родителей определя­ ется чувством высокой ответственности перед потомством, необходимостью ре­

шить вопросы бракосочетания и деторождения, понимания проблем ограниче­ ния деторождения и т.п.

Современный прогресс медицинских знаний стал возможен благодаря ши­ рокому применению достижений химии, математики, ядерной физики, общей ге~1етики, а также других областей знания в теоретической и практической ме­ дицине. Применение электронно-вычислительной техники при диагностике за­

болеваний представляет качественно новую, обладающую специфическими особенностями форму врачебной работы. Эти сложнейшие, очень точные маши­ ны оказывают помощь абстрактному мышлению врача. Однако односторон­ ность, техницизм, механическое мышление, суждение о болезни на основе ЭКГ, рентгеновского снимка, результатов протеинограммы, показателей иммуноло­

гических реакций, различных пробирочных испытаний отводят врача от , « интересный материал>>, (М.В. Черноруцкий). Деонтологические принцилы указывают, как лучше выполнить врачебный долг, а психотерапия помогает это осуществить практически.

Врач при ознакомлении с проявлениями наследственного заболевания и условиями жизни больного в процессе дальнейшего наблюдения и лечения накапливает довольно разнообразные сведения о больном, подчас интимного характера. Нередко родители не хотят распространения сведений о наслед­ ственном характере патологии в семье, иногда перекладывают вину на одного

из супругов или его родственников. В подавляющем большинстве случаев ха­ рактеристики физических и психических свойств личности больного, а равно

и болезни. не представляющие опасности для общества, не подлежат разгла-

378

шению. Интересы больного также требуют сохранения этих сведений в тайне. Однако замалчивание отдельных фактов может противоречить гражданскому долгу врача, так как может оказаться опасным для определенного коллектива,

населенного пункта и т.д. Из зарубежной медико-генетической практики из­ вестно, что установление наследственного характера болезни может приводить к ограничению в приеме на работу, сложностям медицинского страхования и т.п . В связи с этим вырабатываются определенные правила и кодексы, юриди­

ческие акты и положения, регламентирующие возникающие проблемы.

Очень трудно регламентировать, что входит в понятие врачебная тайна. В известной мере она остается предметом нравственной оценки. Гуманное отно­

шение к больному, его родителям и родственникам, интересы самого больного требуют, чтобы при известных ситуациях практиковалась ( 15- 16 декабря 1997 г., Женева) . В руководстве указано, что в медицинской ге нетике должны применяться общие этические принципы медицины, включа­ ющие:

-

признание автономии личности (человек имеет право сам решать все воп­

росы, которые касаются его здоровья) и защита лиц с ограниченной автономией (дети, лица с умственной отсталостыо ),

-

обязанность врача обеспечить блага для личности и максимальную

пользу от медицинских процедур для его здоровья,

- соблюдение принципа >

( 1997),

« Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с приложеннем био­ логии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине~ (1993) и др. В конвенции интересы больного ставятся выше интересов общества и науки. В приложении к конвенции имеется протокол о запрете клонирования чело­ века.

За последние десять лет проведено

6 всемирных конгрессов и 5 европейских

конференций, посвященных биоэтике. В большинстве стран созданы нацио­ нальные комитеты по биоэтике. В США и Франции организованы аналогич­

ные комитеты при президентах стран. Это связано с бурным развитием фунда­ ментальных медико-биологических наук. В 1993 году в России созданы национальные комитеты по биоэтике при РАН, РАМН, Минздраве РФ. По мере прогресса в области молекулярной генетики, вмешивающейся с по­ мощью своих технологий в биологическую сущность человека, актуальность

проблем биоэтики и деонтологии будет возрастать.

Литература

1.

Бочков Н.П. «Этические вопросы медицинской генетики~. В кн. Бочкова Н.П. «Клини­ ческая генетика~. М : ГЭОТАР-МЕД,

2. 3. 4.

2001, с.343-349. IO .E. «Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болез­ ней~. М . , 1994, 67 с. Вельтищев Ю.Е .. Казанцева Л.З., Ветров В.П., Новиков П.В. «Клиническая генетика и педиатрия~. Лекция N24, М., 1994, 63 с. Вельп1 щев

Гннтер Е.К.