Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа

Часть первая ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕРЕПА

Глава I ___

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕРЕПА

Методики исследования Анатомическое строение черепа изучают при помощи различных методик. Наиболее простой и распространенной из них является бесконтрастная рентге­ нография черепа, то есть краниография. Для исследования костей основания черепа и лица широко используется томография. Кроме того, в последние годы разработаны и внедряются в клиническую практику методики щелевой рентге­ нографии, позволяющие получить развернутое изображение полусферических и цилиндрических поверхностей свода, основания черепа и костей лица. При помощи бесконтрастных методик рентгенологического исследования удается собрать необходимую информацию о форме, размерах, контурах и струк­ туре костей черепа. Для изучения ряда патологических процессов черепа и головного мозга применяют различные способы контрастирования кровеносных сосудов, поло­ стей мозга и других анатомических образований головы. При выборе проекции рентгенологического исследования ориентирами слу­ жат легко определяемые костные опорные пункты, а также основные плоскости и линии (оси) черепа. Различают три взаимно перпендикулярные плоскости головы, которые со­ ответствуют определенным анатомическим образованиям черепа (рис. 1). Срединная сагиттальная плоскость проводится через середину глабэллы по сагиттальному шву к наружному затылочному выступу. Она делит голову на левую и правую половины. Горизонтальная плоскость, или плоскость основания черепа, проходит через нижние края глазниц и верхние края наружных слу­ ховых отверстий. По отношению к указанной плоскости различают ^верхние и нижние отделы черепа. Фронтальная плоскость, или плоскость ушной верти­ кали, проходит через подглазничные края и внутренние слуховые отверстия, разделяя голову на передние и задние отделы. Рентгенография черепа обычно выполняется с применением отсеивающей решетки. Обзорные рентгенограммы черепа следует производить при фокус­ ном расстоянии 100 см, так как при этом проекционное увеличение незначи­ тельно. При выполнении прицельных рентгенограмм фокусное расстояние за­ висит от поставленных задач. В соответствии с ориентацией основных плоскостей головы по отношению к центральному рентгеновскому лучу и кассете различают основные и допол­ нительные обзорные рентгенограммы черепа. Основные обзорные рентгенограммы черепа выполняют в трех взаимно пер­ пендикулярных проекциях. В зависимости от направления центрального рент­ геновского луча к трем осевым линиям черепа (сагиттальной, битемпоральной и аксиальной), а также ориентации плоскостей головы и отделов черепа к кас­ сете получают три пары основных обзорных рентгенограмм черепа — переднюю и заднюю прямую, левую и правую боковую, теменную и подбородочную ак­ сиальную. При этом основные плоскости головы располагаются соответствен­ но проекции строго параллельно и перпендикулярно к плоскости кассеты, а центральный рентгеновский луч всегда направлен к ней перпендикулярно.

4

Дополнительные обзорные рент­ генограммы черепа производят после анализа основных. Выполняют их в промежуточной (между прямой и ак­ сиальной) проекции, когда сагитталь­ ная плоскость черепа расположена перпендикулярно к плоскости кас­ сеты, а горизонтальная и фронталь­ ная — под определенным углом. При этом фронтальная плоскость черепа и плоскость кассеты образуют угол меньше прямого, открытый краниально или каудально. Обзорная рент­ генограмма, выполненная при распо­ ложении фронтальной плоскости че­ репа под углом в 45° к плоскости кассеты, называется полуаксиальной. Возможно получение рентгенограмм черепа, выполненных в передней и задней полуаксиальной проекциях, которые способствуют дифференциро­ ванному изучению переднего (лицево­ го) и заднего (затылочного) отделов черепа. Дополнительные обзорные рентгенограммы с другими углами наклона фронтальной плоскости го­ ловы к плоскости кассеты получили наименование по анатомическим об­ разованиям, прилегающим к кассете (носо-лобная, затылочная и др.)

Рис. 1. Основные плоскости и размеры черепа (а):

S — сагиттальная плоскость; Н — горизон­ тальная; G — Ор — сагиттальный размер; Eur — Eur — поперечный размер; V — Р — вертикальный размер, совпадающий с фрон­ тальной плоскостью. Толщина свода черепа (5). Определение толщины свода черепа (в): 1 — правильное; 2 — неправильное. Формы черепа (г): 1 — долихоцефалическая; 2 — мезоцефалическая; 3 — брахицефалическая

Прицельные рентгенограммы применяют для исследования ограниченных участков свода черепа, анатомических образований его основания и костей лица. Для получения прицельных рентгенограмм необходимо точно направлять центральный рентгеновский луч на середину исследуемого образования, пра­ вильно проецировать его изображение на пленку при максимальном диафраг­ мировании рабочего пучка лучей. При исследовании парных анатомических образований, расположенных в боковых отделах основания черепа или лица, нужно использовать строго идентичные симметричные укладки для каждого из них. Зрительные каналы, яремное, круглое и другие отверстия костей черепа следует ориентировать строго по ходу центрального рентгеновского луча. Височные, скуловые кости, височно-нижнечелюстные суставы располагают под определенным углом к его направлению. Прицельные рентгенограммы обо­ значаются по названию исследуемого образования, а для пирамид указывают еще и направление к ним центрального рентгеновского луча. Контактные прицельные рентгенограммы производятся для изучения струк­ туры интересующего участка свода черепа. Основным условием их выполнения является непосредственное прилегание и почти параллельное расположение к кассете изучаемого участка кости. Произведенные таким образом прицельные рентгенограммы отличаются высокой четкостью изображения при несколько сниженной его контрастности. Тангенциальные прицельные рентгенограммы получают, направляя централь­ ный рентгеновский луч по касательной к поверхности исследуемого участка кос­ ти. Их производят преимущественно для изучения краеобразующих поверхно­ стей и толщины костей свода черепа, определения глубины залегания патологи­ ческого процесса и реакции на него мягких тканей наружных покровов головы. 5

В связи с полусферической формой черепа и расходящимся пучком рентге­ новского излучения различают центральный, краеобразующий и переходной отделы свода черепа, проекционное изображение которых на рентгенограмме несет различную информацию (Dyas, 1936; В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин, 1955). Изображение центрального отдела формируется перпенди­ кулярно направленными рентгеновскими лучами, в связи с чем структура его выявляется наиболее четко с наименьшими проекционными искажениями. Однако глубину залегания анатомического или патологического образования в центральном отделе нельзя точно определить. Краеобразующий отдел — участок свода черепа, по отношению к которому рентгеновские лучи направлены ортоградно-касателыго. В краеобразующем отделе можно определить состояние на­ ружной и внутренней пластинки, структуру диплоического вещества, толщину костей черепа и глубину залегания анатомических и патологических образо­ ваний. Переходной отдел свода расположен между краеобразующим и централь­ ным. Рентгеновские лучи направлены к нему под острым углом, в связи с чем он на рентгенограмме выглядит укороченным и мало структурным. Участок пе­ реходного отдела, структуру которого невозможно на рентгенограмме изучить, называется «немой» зоной свода черепа (Dyas, 1936). На рентгенограмме черепа в боковой проекции недоступными для рентгеноанатомического анализа («немыми») являются парасагиттальные участки свода черепа общей шириной в лобной области до 5 см, в теменной — до 6 см. Необхо­ димо учитывать, что у взрослых (вследствие сужения черепа кпереди) на рент­ генограмме в прямой передней проекции в «немые» зоны попадают меньшие участки боковых отделов свода черепа, чем на рентгенограмме в прямой задней проекции. Таким образом, при обычном исследовании с использованием 2—3 обзорных проекций остаются неисследованными довольно значительные участки свода черепа. В таких случаях путем изменения положения головы больного, направ­ ления рентгеновских лучей и фокусного расстояния возможно перемеще­ ние «немой» зоны с целью последовательного изучения всех участков свода черепа. Томография (послойные снимки черепа) производится в прямой, боковой, аксиальной и косых проекциях. Направление стирания («размазывания») ме­ шающих теней учитывается по отношению к вертикальной оси черепа и может быть продольным, поперечным или косым. Исследуемый участок черепа должен располагаться перпендикулярно к направлению движения рентгеновской труб­ ки (направлению «размазывания») и к поверхности деки стола томографа. Каждый отдел свода и основания черепа требует специальных укладок с уче­ том оптимального направления «размазывания» мешающих теней. Сагиттальную, парасагиттальные зоны свода черепа и горизонтально рас­ положенные костные образования его основания исследуют в прямой и строго боковой проекциях с продольным направлением «размазывания». Томографию латеральных отделов свода черепа следует производить в косых проекциях при наклонах головы в сторону, противоположную исследуемой. Это позволяет вы­ вести изучаемый участок в краеобразующее положение. Для исследования вертикальных отделов лобной и затылочной чешуи применяют боковую уклад­ ку черепа и поперечное направление «размазывания». Четкое изображение вер­ тикальных участков теменных и чешуйчатой части височных костей достигается в прямой проекции при поперечном направлении «размазывания» теней. При томографии с поперечным направлением «размазывания» используют специаль­ ный приставной столик, на котором укладывают обследуемого перпендикуляр­ но направлению движения рентгеновской трубки. Наиболее часто применяется однослойная томография, реже — многослой­ ная одномоментная (симультанная). Применение симультанной томографии

6

черепа целесообразно при изучении структуры массивных изменений (при на­ личии большого отека, гематомы) или же в случаях, когда скорость проведе­ ния исследования является одним из важных факторов при общем тяжелом состоянии больного, особенно детей. Суммарная доза облучения при этом сни­ жается. Сведения об оптимальных костных ориентирах и наиболее информативных проекциях томографии основных анатомических образований черепа представ­ лены в табл. 1.

7

Рентгенография с непосредственным увеличением изображения позволяет более детально изучить структуру черепа и распознать небольшие патологи­ ческие изменения. Необходимо применять рентгенодиагностические трубки с оптическим фокусом не более 0,3 X 0,3 мм для получения увеличенного в 1,5—2 раза изображения. При помощи этой методики можно исследовать кон­ кретное анатомическое образование черепа небольшой величины с ограничен­ ным полем облучения. Кратность увеличения приближенных и отдаленных от пленки образований будет различной. При томографии также можно использовать принцип непосредственного увеличения изображения. Сегментарная рентгенография позволяет исследовать структуру парасагиттальной зоны черепа в сегменте избираемых размеров. Используются любые томографы с продольным движением рентгеновской трубки, которая снабжается поперечной щелевой диафрагмой (ширина щели 1—2 мм). В аксиальной проек­ ции сагиттальная плоскость головы располагается перпендикулярно к направ­ лению движения трубки. Угол поворота рентгеновской трубки составляет 45°. При перемещении оси вращения штанги томографа выше пределов черепа получают изображение поверхностных слоев. Чем выше перемещают ось враще­ ния рентгеновской трубки, тем шире становится изображаемая область. Для оптимального прилегания к боковым отделам черепа рентгеновскую пленку заключают в специальную пластичную кассету и изгибают соответствен­ но боковым поверхностям головы исследуемого. Это позволяет получить изобра­ жение поверхностных слоев парасагиттальных зон черепа шириной 12—14 см. Панорамная томография производится узким щелевидным пучком рентге­ новых лучей при синхронном повороте обследуемого и рентгеновской трубки или обследуемого и кассеты с пленкой. Кривизна пластичной кассеты должна соответствовать кривизне исследуемого отдела черепа. В результате синхрон­ ного разнонаправленного поворота кассетодержателя и обследуемого, находя­ щегося на вращающемся кресле, на 270° получают томограмму с развернутым изображением слоя изогнутой формы. В настоящее время панорамная томогра­ фия используется преимущественно для исследования челюстей. Стереорентгенография осуществляется путем выполнения в одной проекции стереопары рентгенограмм при перемещении рентгеновской трубки в горизон­ тальной плоскости вправо и влево от срединной линии объекта на половину величины базисного расстояния (3,5—10,0 см). Стереорентгенография черепа особенно эффективна при изучении сети искусственно контрастированных кро­ веносных сосудов. Прицельную стереорентгенографию костей черепа сложного анатомического строения (клиновидная, височная кости и др.) можно сочетать с методикой непосредственного увеличения изображения. Электрорентгенография (ксерорентгенография) — получение видимого изоб­ ражения на селеновых пластинах с помощью фотоэлектрических процессов. При воздействии рентгеновских лучей, проходящих через исследуемый объект, на селеновой пластине появляется скрытое электростатическое изображение (потенциальный рельеф), отражающее структуру рентгенографируемого объекта. Опыляя заряженным порошком селеновую пластину, уже через 30—40 с после экспозиции получают видимое изображение, которое можно стереть после изу­ чения, перенести на любую прозрачную плоскую основу или на бумагу. Пере­ несенное изображение фиксируют в парах ацетона или другого растворителя. Отпечаток можно подшить к истории болезни. На получение снимка уходит около 2 мин. При этом специального затемнения помещения не требуется. Воз­ можность повторного использования селеновых пластин позволяет получить значительную экономию серебра и фотожелатины. Электрорентгенографическое изображение имеет свои особенности: краевой эффект, высокая разрешающая способность, большая фотографическая ши­ рота, меньшая чувствительность к рассеянному излучению. Исследование вы8

полняют без отсеивающей решетки. При данном методе улучшается изображение турецкого седла, глазницы, костей носа, скуловых костей и пирамид. Четче дифференцируются околоносовые пазухи и прослеживается изменение их воздухоносности при патологических процессах, контрастнее определяются внутри­ черепные участки обызвествления. В настоящее время накоплен опыт примене­ ния электрорентгенографии при рентгеноконтрастных методиках исследования ликворной и сосудистой систем головного мозга (А. Н. Кишковский, Т. Е. Рамешвили, Л. А. Тютин, 1977; В. А. Пустовойтенко, 1978). Аксиальная компьютерная томография основана на выделении поперечных срезов головы с помощью пучка рентгеновских лучей и высокочувствительных детекторов. Предпосылкой к разработке нового метода явилось то, что при рентгеноскопии и рентгенографии не реализуется 99 % информации. Это обус­ ловлено узким диапазоном различий по коэффициенту поглощения мягких тка­ ней, низкой разрешающей способностью системы экран — пленка, а также суммарным изображением трехмерной информации на двухмерных средствах записи. Компьютерная томография основана на линейном сканировании. Уакий рабочий пучок рентгеновских лучей проходит через череп в горизонтальной плоскости. Постепенное линей­ ное перемещение лучей позволяет с помощью детекторов уловить последовательное измене­ ние силы фотонов в соответствии с эффектом их поглощения в участках среза исследуемого объекта. После завершения каждого линейного перемещения систему трубка — детектор поворачивают вокруг продольной оси на 1°, повторяя цикл линейного сканирования. Система в процессе исследования поворачивается на 180°. Сканирование завершается выделением поперечных срезов. Каждый срез разделен на кубические объемы (со сторонами в 3 мм). Информация с детекторов поступает в компьютер (ЭВМ), где в течение нескольких минут про­ исходит обработка дезинтегрированных данных с каждой индикаторной точки выделенного слоя. Результаты обработки хранятся на съемных магнитных дисках машинной памяти и могут быть реализованы. Данные количественной обработки представлены в виде цифр, рас­ положенных на плоскости в соответствующих участках среза, и отражают коэффициент по­ глощения рентгеновских лучей. Величины условной шкалы распределяются таким образом, что 0 соответствует коэф­ фициенту поглощения воды, +1000 (или +500) — плотной костной ткани, а —1000 (или —500) — воздуху. Разница величин одной из цифр в 10 условных единиц уже имеет диагно­ стическое значение. Меньшая разница учитывается только при совокупности на определен­ ном участке среза. При качественной обработке на экране электронно-лучевой трубки телевизора получают изображение выделяемого слоя, которое можно сфотографировать в уменьшенном виде. В случае необходимости при помощи специального устройства выделяют и увеличивают опре­ деленный фрагмент изображения. Существует также шкала для определения реальных размеров элементов изображения. Видимое на экране черно-белое изображение представлено 16 полутонами. Однако одномо­ ментно нельзя проанализировать все данные. Поэтому в аппарате есть приспособление, по­ зволяющее настраивать экран телевизора на определенный уровень информации. Например, для мягких тканей экран телевизора устанавливают на отметку от 0 до + 3 1 . Значения, расположенные между этими цифрами, будут представлены 16 градациями тонов. При этом значения —1 и меньше отображаются черным цветом, а + 3 1 и больше — белым без градаций. Изменяя аспект исследования и ширину экрана, можно последовательно проанализиро­ вать изображение тканей различной плотности, залегающих в одном слое. Метод дает много информации о состоянии головного мозга и черепа. Ак­ сиальная компьютерная томография позволяет получить новые сведения без введения газообразных и жидких рентгеноконтрастных веществ в сосуды и по­ лости головного мозга. В результате использования небольших степеней естест­ венной контрастности можно получить изображение желудочков головного мозга, коры, белого вещества и подкорковых узлов, субарахноидального про­ странства с его цистернами, а также черепа. При подозрении на объемные внутри­ черепные процессы рентгеноконтрастные вещества вводят внутривенно. Иссле­ дование одного больного занимает около 20 мин, не сопровождается осложне­ ниями, не имеет противопоказаний. Его можно выполнять в амбулаторных усло­ виях.

9

Рентгеноанатомия Череп является костной основой головы. В нем различают два отдела — кости черепа и кости лица. Кости черепа образуют замкнутую полость, где нахо­ дится головной мозг, а кости лица окружают начальные отделы дыхательного и пищеварительного аппаратов. В черепе выделяют верхний отдел (свод) и нижний (основание), граница между которыми проходит по плоскости, соединяющей надпереносье с точкой, расположенной на середине расстояния между наружным затылочным выступом и ламбдой. Кости свода черепа и лица окостеневают метапластическим путем и относятся к костям соединительнотканного происхождения, а кости основания в про­ цессе развития проходят хрящевую стадию. Большинство из них имеет сме­ шанное происхождение. Кости головы соединены между собой швами и синхонд­ розами, а нижняя челюсть с основанием черепа — парным височно-нижнечелюстным суставом. На наружном основании черепа расположены суставные по­ верхности затылочных мыщелков, соединяющие череп с I шейным позвонком. Наружная пластинка свода черепа гладкая. У детей и лиц молодого возраста на ней отчетливо прослеживаются швы. Внутренняя пластинка неровная, ее рельеф обусловлен пальцевидными вдавлениями — отпечатками мозговых из­ вилин, бороздами средней оболочечной артерии и венозных синусов. На дне синусов залегают внутренние отверстия каналов эмиссарных вен черепа. Па­ раллельно синусам (сагиттальному, поперечному, клиновидно-теменному) рас­ полагаются ямочки грануляций. Между наружной и внутренней пластинками свода черепа залегает губчатый диплоический слой. В нем проходят каналы диплоических и эмиссарных вен че­ репа. Как внутренняя, так и наружная поверхность основания черепа имеет слож­ ный рельеф. Внутреннее основание делится на переднюю, среднюю и заднюю ямки. В каждой ямке выделяют центральный и боковые отделы. Передняя черепная ямка в боковых отделах представлена глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной, а в центральном — решетчатой пластинкой и клиновидным возвышением одноименных костей. Через отверстия решетчатой пластинки проходит обонятельный нерв. Границей между передней и средней черепными ямками в боковом отделе является край малого крыла с передним клиновидным отростком, а по середине — край клиновидного возвы­ шения (лимб). Средняя черепная ямка в боковых отделах образована большими крыльями клиновидной кости, а также базальным отделом чешуйчатой части и передней поверхностью пирамид височной кости. У основания переднего клиновидного от­ ростка проходит зрительный канал, пропускающий в глазницу зрительный нерв. Между малым и большим крыльями находится верхняя глазничная щель, через которую из полости черепа в глазницу проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий, а также глазной нервы. В большом крыле последова­ тельно спереди назад залегают три отверстия — круглое, овальное и остистое, пропускающие соответственно верхнечелюстной, нижнечелюстной нервы и среднюю оболочечную артерию. Центральный отдел находится выше боковых на теле клиновидной кости и представлен анатомическими образованиями области турецкого седла. Задняя черепная ямка отграничена от средней в центральном отделе спинкой турецкого седла, а в боковых — верхним краем пирамиды. Боковые отделы ямки образованы задней поверхностью пирамид и затылочной чешуей. Централь­ ный отдел (скат) состоит из тела клиновидной и базилярной части затылочной костей. Начинаясь от спинки турецкого седла, он заканчивается у большого отверстия. 10

1

По задней поверхности пирамиды расположено внутреннее слуховое отверстие, ведущее в одноимен­ ный канал. Через него проходит лицевой и иреддверно-улитковый нерв, а у верхушки пирамиды откры­ ваются внутреннее отверстие сонного канала, про­ пускающее соответствующую артерию, и рваное от­ верстие, выполненное хрящом. Между пирамидой и базилярной частью затылочной кости залегает яремное отверстие, через задний (венозный) отдел которого из полости черепа выходит яремная вена, а через перед­ ний (нервный) — языкоглоточный, блуждающий и до­ бавочный нервы. В большом отверстии проходит ствол головного мозга, а также подъязычный нерв, который затем через одноименный канал, прободающий мы­ щелки затылочной кости, выходит за пределы черепа. Рентгенологически анализируют контуры, фор­ му, структуру отдельных анатомических образова­ ний и череп'в целом не только визуально, но и пу­ тем измерений. Рентгенокраниометрию применяют для объективного анализа результатов исследования, а также с целью разграничения начальных проявле­ ний патологических процессов с вариантами нормы. Рентгенограмметрические показатели черепа изу­ чают на рентгенограммах в стандартных обзорных проекциях, произведенных при фокусном расстоя­ нии (F) 100 см. При этом не так выражено проек­ ционное увеличение и в меньшей степени искажено изображение. Размеры черепа (фронтальный, сагиттальный и вертикальный) определяют на обзорных рентгено­ граммах между наиболее удаленными точками его внутренней поверхности (см. рис. 1). Фронтальный размер изучают на снимке в прямой передней проекции между наиболее удаленными точ­ ками теменных костей (Eur — Eur), а сагиттальный и вертикальный — на снимке в_ боковой проекции: сагиттальный — между надболее удалёнными точка­ ми лобной и затылочной чешуи, выше внутреннего затылочного выступа (G — Ор); вертикальный — на отрезке перпендикуляра, поставленного к плоскости физиологической горизонтали от наружного слухового прохода до пересечения с внутренней пла­ стинкой теменной кости (V — Р). Это наиболее про­ стая методика определения размеров черепа. Одна­ ко сагиттальный и вертикальный размеры свода и основания черепа можно изучать и раздельно. Рост головного мозга, а следовательно и черепа, происходит неравномерно. Больше он выражен в 1 — 2-й годы жизни (к концу 1-го года масса мозга удваи­ вается, а к концу 2-го — утраивается), к 5 годам рост замедляется, затем несколько ускоряется в 12 — 15 лет. В период от 16 до 25 лет размеры увеличивают­ ся незначительно, а после 25—30 лет рост черепа прекращается (табл. 2). Из-за большой вариабельно­ сти этих размеров (сагиттального — 3—5 см;

фронтального — 2—4 см; верти­ кального — 1,5—3 см) трудно выявить небольшие отклонения от нормы. В норме сагиттальный раз­ мер черепа преобладает над фронтальным и вертикальным. Степень этого преобладания варьирует в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей. Форма черепа определяется отношением его фронтального размера к сагиттальному. Величина, полученная от деления фронтального размера на сагиттальный и умноженная на 100, называется длиннотно-широтным индек­ сом черепа (см. рис. 1, г). Различают долихо-, мезо- и брахицефалическую фор­ му черепа. При долихоцефалической форме преобладает сагиттальный размер (индекс равен 70—74), при мезоцефалической — это преобладание выражено в меньшей степени (индекс составляет 75—80), при брахицефалической — прео­ бладание сагиттального размера незначительно (индекс — 81—86). У новорожденных и детей первых 3—5 лет жизни череп имеет брахицефали­ ческую форму (короткий). С возрастом голова удлиняется. У взрослых череп имеет мезоцефалическую (круглый) или долихоцефалическую (длинный) фор­ му. Размеры и форму черепа изучают при планировании оперативного вмеша­ тельства на головном мозге и с диагностической целью. При микроцефалии, обусловленной недоразвитием мозга, размеры черепа уменьшены, при гидроцефалии, возникшей в детском возрасте, они увеличены. При преждевременном закрытии швов (краниостеноз) нарушается соотношение размеров, что отражается на формировании черепа (череп имеет косую, башен- ную, ладьевидную, шаровидную форму). Толщину костей свода черепа измеряют в краеобразующем отделе на обзор­ ной рентгенограмме в боковой проекции. Измерение производится между на­ ружной и внутренней пластинками (см. рис-.1, б, в). Наружная пластинка предс т а в л е н а одноконтурной линией, а внутренняя из-за неровности — несколькими линиями, из которых избирается ближайшая к наружной пластинке. Толщина свода неравномерна; у взрослых ее верхняя граница варьирует в пределах 410 мм. B области дна ямочек грануляций и парасинусных лакун свод истон­ чается до 0,5—1,0 мм. Истончение его на других участках свидетельствует о патологическом процессе. Участки максимальной толщины свода в лобной кости не имеют определенной локализации, в теменной они располагаются на уровне теменных бугров, а в затылочной соответствуют внутреннему и наруж­ ному затылочному выступам. Так как толщина на уровне наружного затылочно­ го выступа зависит в основном от выраженности мышечного рельефа, то ее при­ нято измерять краниальнее выступа на 1—2 см. Наиболее интенсивно свод черепа утолщается в первые 4 года. Прирост тол­ щины резко замедляется после 10 лет и после 30 лет прекращается (табл. 3). Инволютивное уменьшение толщины свода (старческая атрофия) отмечается в теменных костях парасагиттально у лиц старше 50 лет (рис. 2). На рентгено­ граммах, выполненных в прямой и полуаксиальной проекциях, выявляют уп­ лощение или углубление наружной пластинки, а также истончение диплоического вещества при неизмененной внутренней пластинке, а в боковой проекции — участок просветления под краеобразующим отделом свода черепа. Швы, роднички и синхондрозы черепа. Ребенок рождается с оссифицированными костями черепа, соединенными в области свода и лица соединительноткан­ ными, а в основании — хрящевыми прослойками. 12

Рис. 2. Рентгенограммы черепа больных со старческой атрофией теменных костей:

а — прямая проекция; б — задняя полуак­ сиальная; в — боковая. Участки истончения теменных костей обозначены стрелками

В местах соединения нескольких ко­ стей свода черепа соединительноткан­ ные прослойки расширяются и образу­ ют мембраны — роднички (рис. 3). Наиболее крупные роднички черепа располагаются по сагиттальной линии. Между двумя половинами лобной чешуи и теменными костями находится пе­ редний родничок, а между теменными костями и затылочной чешуей — зад­ ний. Передний родничок закрывается в 14—20 мес, а задний — на 2—3-м месяце жизни. Другие роднички за­ крываются в период внутриутробного развития. Раннее закрытие переднего и заднего родничков наблюдается при краниостенозе и микроцефалии, позднее — при рахите, гипотиреозе, врожденной гидро­ цефалии, черепно-ключичном дизостозе. Швы черепа развиваются на месте соединительнотканных прослоек между костями. По форме различают зубча­ тые, чешуйчатые и плоские швы (рис. 4). Основные швы свода черепа имеют зубчатое строение. Рентгенологически зубцы наружной пластинки выявляют к концу 1-го года. В этом возрасте они достигают длины 1—3 мм, к 4 годам длина зубцов венечного и сагиттального швов достигает 1—6 мм, а ламбдовидного — 2—9 мм. Начиная с 5—10-лет­ него возраста и до синостозирования длина зубцов всех швов варьирует в пределах от 1—2 до 8—10 мм. В 20—30 лет форма зубцов наружной пластинки изменяется. На основном

Р и с . 3. Схематическое изображение род­ ничков и швов свода черепа: а — передний, б — задний роднички; 1 — венечный шов; 2 — сагиттальный; з — ламбдовидный; 4 — чешуйчатый; 5 — кли­ новидно-чешуйчатый; 6 — клиновидноскуловой; 7 — клиновидно-лобный; S — теменно-соецевидный; 9 — затылочно-сосцевидный; 10 — поперечный. 11 — метопический; 12 — чешуйчато-сосцевидный; 13 — внутризатылочпый синхондроз; 14 — лобно-скуловой шов

43

Р и с . 4. Рентгенограммы черепа в п р я м о й передней (а) и боковой (б) п р о е к ц и я х . Швы черепа: 1 — венечный; 2 — сагиттальный; 3 — ламбдовидный; 4 — чешуйчатый; 5 — клиновидно-че­ шуйчатый; в — клиновидно-скуловой; 7 — клиновидно-лобный; 8 — теменно-сосцевидный; 9 —. затылочно-сосцевидный; 14 — лобно-скуловой. Шовные кости обозначены точками

14

Р и с . 5. Ф о т о г р а ф и я (а) и рентгенограммы (б и в) и г н о р и р о в а н н о г о свода черепа: зубцы диплоического вещества (1) и наружной пластинки (2) венечного шва; г — схема определения ширины (4) просвета шва и длины (3) зубца

Р и с . 6. Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) п р о е к ц и я х . Межтеменной шов обозначен двойной стрелкой, метопический — одинарными, передний родни­ чок — тройной стрелкой: шовные кости — точками. Нумерация швов, как на рис. 4

зубце появляются дополнительные боковые выросты (зубцы 2- и 3-го порядка), придающие им древовидную форму. Эти изменения наиболее отчетливо просле­ живаются в ламбдовидном шве. Зубцы диплоичеекого вещества формируются позднее зубцов наружной пластинки. Рентгенологически они выявляются с 4—8 лет, имеют правильную копьевидную форму. Длина их такая же (или не­ сколько меньше), как и зубцов наружной пластинки. Зубцы внутренней пластинки выражены нечетко, имеют малую высоту (до 1 мм), придают краю кости волнистость (рис. 5). Ширина соединительноткан­ ных полос на месте формирования швов к моменту рождения составляет 10 — 12 мм. По мере образования и удлинения зубцов расстояние между краями костей постепенно уменьшается. В рентгеновском изображении сохранившаяся соединительнотканная прослойка выглядит как область линейного просветления, 15

окаймляющего его зубцы. Ширина просвета шва к году суживается до 1,0—2,0 мм, к 2—3 годам в норме не превышает 0,5—1,5 мм. На рентгенограмме ширину просвета шва определяют между верхушкой зубца и соответствующей ему впадиной, а длину зубца — между его верхушкой и основанием (рис. 5, г). После 3 лет на всем протяжении ширина просвета шва не превышает 0,5— 1,0 мм. У взрослых просвет шва имеет вид тонкой волосяной линии и не поддает­ ся измерению. Начиная со 2-го года жизни, просвет четко конкурировал, а с 4 - 8 лет по краю его появляется интенсивная полоса — так называемая зона физиологического склероза. Она обусловлена суммарным изображением зубцов наружной пластинки и зубцов диплоического вещества, состоящих из компакт­ ной кости и контрастно выступающих на фоне губчатого вещества. Это явление не следует рассматривать как признак патологии. Зона «физиологического скле­ роза» перестает дифференцироваться на рентгенограммах только после синостозирования швов в результате замены плотного вещества зубцов диплоэ губчатым. Синостоз швов в норме начинается после 30 лет, но возможно сохранение швов до глубокой старости. Раньше синостозируют венечный и сагиттальный швы, позже ламбдовидный и только к глубокой старости можно наблюдать синостоз теменно-сосцевидного, затылочно-сосцевидного и чешуйчатого швов. Синостозирование швов происходит постепенно, игногда только на ограни­ ченном участке внутренней, наружной пластинок или в области диплоического вещества, что приводит к прекращению роста черепа. Рентгенологическое выяв­ ление синостоза одной пластинки нередко затруднено из-за отчетливого изобра­ жения зубцов противоположной пластинки или диплоэ. Однако даже при отсутствии синостоза шва его просвет на рентгенограммах может не дифференци­ роваться из-за неблагоприятных условий для проекции. Поэтому оценка состоя­ ния шва должна производиться с большой осторожностью при многопроекцион­ ном исследовании. Несомненным, но поздним признаком полного синостоза является отсутствие на рентгенограмме зубцов шва и зоны «физиологического склероза». Так как швы являются зонами роста, даже частичное преждевременное их закрытие приводит к патологическому изменению формы черепа. Дополнительные швы образуются вследствие развития костей свода из не­ скольких точек окостенения. Для них характерно раннее синостозирование. К постоянным дополнительным швам относятся метопический и поперечный. Метопический (или лобный) шов лежит на продолжении сагиттального и делит лобную кость на две половины. Как правило, закрывается он на 3—4-м году жизни, за исключением части, расположенной над корнем носа, которая синостозирует в 9—10 лет. В 7 % случаев метопический шов сохраняется на протяжении всей жизни. Поперечный шов расположен в затылочной чешуе над затылочным выступом. Чаще он синостозирует внутриутробно. К моменту рождения сохраняются толь­ ко его латеральные отделы — так называемые швы мудрости. Они закрываются в возрасте 1—4 лет. Изредка поперечный шов сохраняется и у взрослых. В некоторых случаях наблюдаются и непостоянные дополнительные швы в верхнем отделе затылочной чешуи, а также в теменной кости. Межтеменной шов относится к очень редким вариантам формирования теменной кости из двух самостоятельных источников окостенения (рис. 6). Он расположен параллельно сагиттальному шву или под острым углом к нему. При одностороннем шве бычно возникает отчетливая асимметрия черепа, так как он является дополнительной зоной роста, соответствующая теменная кость в таких случаях растет быстрее. Дополнительные швы имеют равномерную ширину, а после 3—5 лет — зубчатое строение, не выходят за пределы кости, что отличает их от линии перелома. Шовные кости формируются в результате развития некоторых зубцов шва

16

из самостоятельных, не сливающихся с костью точек окостенения. Размеры их варьируют от 1—2 до 10—15 мм. Наибо­ лее часто шовные кости располагаются по ходу ламбдовидного и теменно-сосцевидного швов, но бывают и в других зуб­ чатых швах, например на месте бывших родничков (родничковые кости). По ха­ рактерному расположению по ходу шва зубчатости контуров, тонкому линей­ ному просветлению, отделяющему от ос­ новной кости и зоны «физиологического склероза», их отличают от костных фраг­ ментов и секвестров. Синхондрозы, как и швы, являются зонами роста. Рентгенологически они имеют вид равномерной полосы просвет­ ления шириной до 1,5—2 мм, окаймлен­ ной узкой зоной уплотнения. Клиновид­ но-каменистый и каменисто-затылочный синхондрозы сохраняются на протяже­ нии всей жизни. Внутризатылочный син­ хондроз, соединяющий нижнюю часть чешуи с базилярной и латеральными частями затылочной кости, синостозирует от 3 до 4—5 лет. Клиновидно-заты­ лочный синхондроз (рис. 7) закрывается в 16—20 лет. После его окостенения те­ ло клиновидной и базилярная часть за­ тылочной костей превращаются в еди­ ное костное образование — скат.

Р и с . 7. Рентгенограммы черепа в передней п о л у а к с и а л ь н о й (а) и боковой (б) проекциях. Клиновидно-затылочный синхондроз обо­ значен стрелками

Артериальные борозды. Средняя оболочечная артерия отходит от наружной сонной, проникает в полость черепа через остистое отверстие и в области средней черепной ямки разделяется на переднюю и заднюю ветви. Являясь основным источником кровоснабжения твердой мозговой оболочки, она плотно прилегает к костям черепа, образуя костное ложе, выявляемое рентгенологически уже со 2—3-го года жизни. Борозду средней оболочечной артерии изучают на рентгенограммах черепа в боковой проекции (рис. 8), так как при этом она расположена в центральном отделе. Передняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на свод в области ма­ лого крыла клиновидной кости. Ее борозда располагается за венечным швом, направляясь кверху и несколько кзади. Ширина ее в норме достигает 1—2 мм. Задняя ветвь средней оболочечной артерии не имеет постоянного места вы­ хода на свод. Она косо (спереди назад) пересекает чешуйчатую часть височной кости и редко выявляется рентгенологически. Ширина ее не превышает 1 — 1,5 мм. Артериальные борозды по направлению к своду древовидно ветвятся и истон­ чаются, в связи с чем постепенно на рентгенограмме их изображение теряет яркость. Передняя и задняя оболочечные артерии из-за малого калибра не образуют отчетливой борозды и не видны на рентгенограммах. Сонная борозда — ложе внутренней сонной артерии — располагается на боковой поверхности тела клиновидной кости. Рентгеноанатомические особен­ ности сонной борозды будут рассмотрены ниже. 17

Р и с . 8 . Р е н т г е н о г р а м м ы ч е р е п а в п р я м о й (а) и б о к о в о й (б) п р о е к ц и я х : 1 — клиновидное возвышение; 2 — решетчатая пластинка решетчатой кости; 3 — к р а й клиновид­ ного возвышения (лимб); За — предперекрестная борозда; 4 — бугорок седла; 5 — пальцевидные вдавления глазничной части лобной кости; 6 — мозговала поверхность малых крыльев клиновид­ ной кости; 7 — в е р х н я я стенка г л а з н и ц ы ; 8 — передние клиновидные отростки; 9 — место выхо­ да на свод черепа передней ветви средней оболочечной артерии; 10 — г и п о ф и з а р н а я я м к а турец­ кого седла; 10а — дно седла; 10б — сонная борозда; 11 — спинка седла; 12 — задние клиновид­ ные отростки; 13 — большое крыло клиновидной кости; 14 — чешуйчатая часть височной кости; 15 — передняя поверхность пирамиды; 17 — скат; 18 — передний край большого отверстия; 18а — задний край большого отверстия; 19 — наружное слуховое отверстие; 20 — сток синусов; 23 — верхний к р а й „пирамиды; 24 — внутренний слуховой проход; 25 — в н у т р е н н я я поверхность затылочной чешуи; 26 — н а р у ж н а я поверхность затылочной чешуи; 29 — г л а з н и ч н а я поверхность большого крыла клиновидной кости. Одинарными стрелками обозначена борозда передней ветви средней оболочечной артерии, двойными — парасинусные л а к у н ы

Венозные борозды являются отпечатками венозных синусов, непосредствен­ но примыкающих к костям черепа (рис. 9, 10). Проецируясь в краеобразующий отдел, они образуют четкое скобкообразное вдавление на внутренней пластинке, иногда со слегка приподнятыми краями. Начиная со 2-го года жизни при изоб­ ражении в центральных и переходных отделах они образуют лентовидные участ­ ки нерезкого равномерного просветления без разветвлений.

Рис.

9 . Ф р а г м е н т ы р е н т г е н о г р а м м ч е р е п а в п о л у а к с и а л ь н о й (а) и б о к о в о й (б) п р о е к ц и я х . Одинарными стрелками обозначена борозда поперечного синуса, двойными — сигмовидного, трой­ ными — сток синусов

Рис.

10. В е н о з н ы е с и н у с ы и э м и с сарные вены черепа: 1 — внутренняя я р е м н а я вена, 2 — сигмовидный синус; 3 — поперечный; 4 — сток синусов; 5 — верхний сагиттальный; 6 — нижний сагиттальный; 7 — клиновидно-теменной; 8 — пря­ мой; 9 — пещеристый; 10 — каменистые синусы (а — верх­ ний, б — нижний): 11 — со­ сцевидная, 12 — затылочная, 13 — теменная, 14 — л о б н а я эмиссарная вена

Рис. 11. Рентгенограмма черепа в боковой проек­ ции. Одинарными стрелками обозначены короткие диплоические к а н а л ы , двойными — звездчатые, тройны­ ми — длинные. Раздвоение диплоических каналов указано точкой

19

Борозда верхнего сагиттального синуса располагается в срединной сагит­ тальной плоскости и выявляется па снимках в передней и задней прямой, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальной проекциях. Ширина ее дости­ гает 6—10 мм. Борозда поперечного синуса определяется более постоянно на рентгенограм­ мах в боковой и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях. В задней про­ екции видно отчетливое одно- или двустороннее просветление шириной 8—12 мм, расширяющееся в области стока синусов. Одностороннее просветление борозды поперечного синуса обусловлено его большой глубиной. Борозда сигмовидного синуса (шириной 8—12 мм) является непосредствен­ ным продолжением борозды поперечного синуса и определяется в тех же проек­ циях. Ее топографо-анатомическое соотношение с пирамидой имеет особое зна­ чение для отоларингологической практики. Борозда клиновидно-теменного синуса может быть одно- или двусторонней, располагается непосредственно за венечным швом и подходит к парасинусным лакунам, распадаясь дельтовидно на широкие ветви. В нижнем отделе свода борозда клиновидно-теменного синуса на участке 1—2 см может совпадать с бороздой передней ветви средней оболочечной артерии. Ширина ее колеблется от 1 до 4 мм. По направлению к своду она может незначительно расширяться. Характерная локализация и форма, связь с парасинусными лакунами позво­ ляют отличать ее не только от артериальной борозды, но и от травматических повреждений. Диплоические вены залегают в диплоических каналах. Функция их оконча­ тельно не уточнена. По-видимому, они питают кость, с помощью мельчайших венозных отверстий связывают внутричерепное и наружное кровообращение, а также являются депо венозной крови. Они обнаруживаются рентгенологически начиная с 1—2 лет. Ширина увеличивается с возрастом. Однако в любом возра­ сте диплоические каналы могут не дифференцироваться на рентгенограммах Ширина каналов в затылочной кости колеблется от 0,5 до 3,0 мм в лобной до 5 мм, в теменных костях — до 6 мм. Во всех костях преодладают каналы шириной 1—3 мм. По форме они могут быть линейными и ветвистыми (звездча­ тыми). Длина диплоических каналов варьирует от 1—2 до 3—5 см (рис. И ) . Наиболее часто встречаются длинные каналы (свыше 2 см), реже короткие (до 2 см) и ветвистые (звездчатые). Излюбленная локализация ветвистых диплоиче­ ских каналов — область лобных и теменных бугров. Линейные каналы и от­ ветвления ветвистых каналов переходят через швы с одной кости на другую независимо от состояния швов (активный или синостозированный шов). Дип­ лоические каналы выглядят как неяркие однородные просветления с нечеткими бухтообразными контурами, выраженными тем отчетливее, чем шире канал. Важной особенностью широких диплоических каналов является наличие по их ходу костных, островков, которые приводят к раздвоению основного ствола. В отличие от линии перелома неяркая однородность просветления диплоического канала и бухтообразность контуров сохраняются и на участке его раздвоения, в то время как при раздвоении линии перелома яркость ее резко падает. Каналы эмиссарных вен (выпускников) на рентгенограммах имеют вид четко очерченных лентовидных участков (а их отверстия — округлых) просветления с уплотненными стенками (рис. 12). Характерной особенностью каналов яв­ ляется их строгое анатомическое расположение. Канал лобной эмиссарной вены выявляется на рентгенограммах в прямой передней или носо-лобной проекции начиная с 2 лет. Односторонний непарный канал идет от верхнего сагиттального синуса, образует дугообразный изгиб кнаружи и заканчивается отверстием в области надглазничного края. Длина канала достигает 30—70 мм, ширина — 0,5—2 мм. Частота выявления у взрос­ лых составляет 1,2 %, а у детей до 10 лет — 5 %. Канал теменной эмиссарной вены выявляется с 1-го года жизни у 5—8 %

20

Р и с . 12. Рентгенограммы в боковой (а, г), носо-лобной (б), прямой передней (в) и задней полуаксиальной (д) про­ екциях. Каналы эмиссарных вен обозначены стрел­ ками: а, б — канал лобной, в — отверстия теменных, г — канал сосцевидной, д — отверстие затылочной и канал сосцевид­ ной эмиссарных вен

детей в прямой передней, задней и носо-подбородочной проекциях. Он отвесно прободает теменную кость и обычно не виден на рентгенограмме. Изредка удает­ ся обнаружить одно из отверстий — овальный, четко очерченный участок про­ светления диаметром 0,5—2 мм, расположенный на расстоянии до 1 см от сагит­ тального шва на уровне теменных бугров. Канал затылочной эмиссарной вены определяется начиная с 5 лет у 22 % пациентов преимущественно на рентгенограммах в затылочной проекции. Он имеет вид округлого отверстия. Внутреннее отверстие расположено на затьтлоч21

Р и с . 13. Фрагменты рентгенограмм черепа в носо-подбородочной (а) и боковой (б) п р о е к ц и я х . Ямочки грануляций лобной и клиновидной костей обозначены стрелками

ном выступе, наружное — под ним. В боковой проекции наружное отверстие изредка образует дугообразное вдавление на наружной пластинке. Контур отверстий четкий (диаметр — от 0,5 до 2 мм). Канал сосцевидной эмиссарпой вены прослеживается на обзорных рент­ генограммах в боковой и затылочной проекциях и на косом прицельном снимке височной кости по Шюллеру начиная с первых месяцев жизни (30 % ) . В ряде случаев, кроме очерченного канала, удается различить внутреннее отверстие, открывающееся на дне сигмовидного синуса, реже — на месте перехода попереч­ ного в сигмовидный. Наружное отверстие открывается у основания сосцевид­ ного отростка (нередко — в области теменно-сосцевидного шва). Ширина канала колеблется от 0,5 до 5,0 мм, длина — от 10 до 40 мм. Ямочки грануляций и боковые лакуны представляют небольшие углубления на внутренней поверхности черепа. Они окружены острым или тупым краем, сформированным отвесными или пологими стенками. Дно чаще неровное из-за дополнительных вдавлений. Такие же вдавления могут располагаться по краю ямочек, что обусловливает его фестончатость. В своде черепа ямочки располагаются в лобной и теменной костях асиммет­ рично, преимущественно парасагиттально. В оптимальных проекциях (перед­ ней и носо-лобной) они определяются на расстоянии 1 —1,5 см (редко до 3 см) от срединной линии черепа, а в боковой (рис. 13) образуют вдавления на внутрен­ ней пластинке свода черепа. Размеры ямочек варьируют от 3 до 10 мм. Коли­ чество их с возрастом нарастает, но рентгенологически их обнаруживают в лоб­ ной кости не больше 6, а в теменной — до 4. Наиболее раннее время обнаруже­ ния ямочек свода черепа — 3—5 лет. После 15 лет ямочки грануляций изредка определяют в задней полуаксиальной проекции в затылочной чешуе на гра­ нице свода и основания черепа по ходу поперечного синуса. Размеры их варьи­ руют от 3 до 6 мм, количество в норме не превышает 2—3. В основании черепа ямочки грануляций расположены в больших крыльях клиновидной кости и прилежащих к ним отделах чешуйчатой части височной кости. Выявляются на рентгенограммах в носо-подбородочной проекции только у взрослых: в наружном отделе глазницы или кнаружи от нее (рис. 13, а) видны четко очерченные участки просветления. В отличие от других анатомических образований (пальцевидных вдавлений, отверстий и каналов эмиссарных вен) и очагов деструкции ямочки грануляций имеют округлый или полицикличный контур и неоднородную структуру дна. Указанные особенности обусловлены образованием дочерних углублений по краю и на дне более крупной ямочки грануляций (см. рис. 8, о, е), а также ве­ нозных отверстий, к которым подходят ветви диплоических каналов.

22

Боковые парасинусные лакуны располагаются в своде черепа преимущест­ венно в области брегмы парасагитталъно. Нередко они симметричны. Чаще залегают только в теменных костях, реже — в лобные и теменных на расстоянии до 1 см от борозды верхнего сагиттального синуса, но в непосредственной связи с ним; являются коллекторами и депо венозной крови. При наличии борозды клиновидно-теменного синуса определяется его впадение в парасинусные ла­ куны одним или несколькими стволами. Боковые лакуны (в количестве 1—6) выявляются с первого года жизни на рентгенограммах в прямой передней, носо-лобной и боковой проекциях; по длине ориентированы сагиттально и дости­ гают 1,5—3 см. На рентгенограммах в переходном отделе дно их образует четкие скобкообразные тени, расположенные друг под другом. Просветление, обус­ ловленное углублением боковой лакуны, не всегда отличается однородной проз­ рачностью. Оно может быть ячеистым, так как на дне располагаются дополни­ тельные вдавления ямочек грануляций и венозные отверстия. При краевом рас­ положении ямочки придают ее контуру фестончатость. В редких случаях из-за резкого истончения наружной пластинки боковые лакуны приподнимаются над наружным контуром свода в виде часового стекла. Типичная локализация позволяет отдифференцировать лакуны от других анатомических образований. Прободение свода в области ямочек грануляций или боковых лакун свидетельст­ вует о внутричерепной гипертензии. Пальцевидные вдавления являются отпечатками мозговых извилин и борозд. Формируются они вследствие быстрого нарастания объема мозга у де­ тей 1—5 лет при относительной узости субарахноидального пространства. B норме пальцевидные вдавления в виде нерезко очерченных просветлений наибо­ лее рано (к концу 1-го года) выявляются в верхнем отделе затылочной чешуи и в заднем отделе теменных костей, а к концу 2-го года — и в лобной кости. Наиболее интенсивное увеличение числа пальцевидных вдавлений приходится на период от 2 до 4—5 лет. В возрасте от 5 до 15 лет количество пальцевидных вдавлений стабилизируется, а после 15 лет уменьшается и они сглаживаются. Изредка после 20—30 лет единичные, слабо выраженные пальцевидные вдавле­ ния можно обнаружить в любой кости свода черепа. Обычно до 50—60 лет они сохраняются в чешуйчатой части височной и прилежащих отделах теменных костей, а в основании черепа — на протяжении всей жизни. Структура костей свода черепа обусловлена строением диплоического вещест­ ва, которое может быть мелко- или крупнопетлистым. Чаще крупнопетлистый рисунок диплоэ выявляется в области теменных и лобных бугров, реже занимает большую протяженность свода. Анатомические образования основания черепа изучают на обзорных и при­ цельных рентгенограммах. На рентгенограмме в боковой проекции раздельно изображаются черепные ямки, хотя элементы правой и левой сторон почти пол­ ностью совпадают. При этом можно изучить рельеф центральных и боковых отделов каждой из них. Центральный отдел передней черепной ямки представлен клиновидным воз­ вышением, дающим ровную четкую интенсивную линейную тень, переходящую кпереди в прерывистую линию решетчатой пластинки решетчатой кости. Эта пластинка лежит на том же уровне или на 1—2 мм дугообразновогнута по отноше­ нию к клиновидному возвышению. Сзади клиновидное возвышение заканчи­ вается острым или тупым краем — лимбом, который отграничивает центральный отдел передней ямки от средней. Боковые отделы передней черепной ямки имеют выпуклую форму и проеци­ руются выше центрального. Впереди неровность их рельефа обусловлена пальце­ видными вдавлениями внутренней поверхности глазничной части лобной кости. Сзади боковые отделы представлены ровной мозговой поверхностью малых крыльев клиновидной кости. Оба образования своей нижней поверхностью обращены в глазницу и формируют ее верхнюю стенку. Задний край малых

23

Рис. 14. Рентгенограммы черепа в боковой (а) и прямой (б) п р о е к ц и я х . АБ — плоскость физиологической горизонтали черепа, ВГ — касательная ко дну седла;