Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей

medwedi.ru

Л. А. Бокерия

Академик РАМН, директор НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

Б. Г. Алекян

Д.м.н., профессор, руководитель отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Член-корреспондент РАМН, заместитель директора Института кардиохирургии им. В.И.Бураковского НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, руководитель отделения врожденных пороков сердца детей старшего возраста

В. П. Подзолков

medwedi.ru

Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей

Под редакцией Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, В. П. Подзолкова

Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва, 1999

УДК 616.12-053.2-089

Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей. Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, В. П. Подзолкова. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. - 280 с., иллюстр.

Монография посвящена проблеме эндоваскулярной и минимально инвазивной хирургии в лечении больных с врожденными пороками сердца и аритмиями. В работе обобщен опыт более 2500 таких вмешательств, выполненных в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Такой клинический материал является самым большим в России и одним из самых больших в мире по катетерному и минимально инвазивному лечению некоторых врожденных пороков сердца и аритмий. Издание рассчитано на детских кардиологов, кардиохирургов и специалистов в области эндоваскулярной хирургии.

Зав. редакцией Т. И. Юшкевич Литературный редактор В. Ю. Радионова Технический редактор, корректор Л. А. Овинникова Компьютерная верстка и оформление С. Ю. Хропова А. Д. Скипа М. В. Оступенус М. Ю. Мальцев Дизайн обложки О. В. Федянина При подготовке книги использованы фотографии, выполненные А. 3. Таллером, А. С. Муравинским, Б. Г. Алекяном и др.

ISBN 5-7982-0016-7 © Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999

medwedi.ru

Оглавление Предисловие ..................................................................................................................................

7

Глава 1. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян. История развития катетерной хирургии ......... 9 Глава 2. В. А. Гарибян, Б. Г. Алекян. Баллонная и ножевая атриосептостомия .......... 12 Глава 3. Б. Г. Алекян, М. X. Дадабаев, М. М. Зуфаров. Баллонная вальвулопластика при изолированном стенозе легочной артерии................................................................ 29 Глава 4. Б. Г. Алекян, Е. Ю. Данилов. Транслюминальная дилатация при врожденном аортальном стенозе .................................................................................. 47 Глава 5. Ж. Пети, Франция (J. Petit, France), P. Мешмеил, Тунис R. Mechmeche, Tunis). Чрескожная дилатация при стенозе митрального клапана у детей ................................................................................................................................ 72 Глава 6. Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков, И. Н. Кузнецова. Транслюминальная баллонная дилатация клапанного стеноза легочной артерии в лечении цианотических врожденных пороков сердца .................................................................. 81 Глава 7'. Б. Г. Алекян, А. А. Спиридонов, В. Ф. Харпунов. Транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации и рекоарктации аорты ....................................... 91 Глава 8. Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков, А. В. Соболев, М. Г. Пурсанов. Баллонная дилатация периферических стенозов легочных артерий ............................................105 Глава 9. Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков, М. Г. Пурсанов. Баллонная дилатация при сужениях системно-легочных анастомозов ...................................................................124 Глава 10. Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков, М. Г. Пурсанов. Эндоваскулярные вмешательства при лечении редких врожденных пороков сердца и сосудов и послеоперационных осложнений ................................................................................137 Глава 11. Дж. Коулсон, США (J. Coulson, USA), Б. Г. Алекян (Россия), С. Алиа, США (S. Alia, USA), У. Деркейк, США (W. Derkac, USA), В. П. Подзолков (Россия). Стентирование в лечении некоторых врожденных пороков сердца: пятилетний опыт двух центров ...........................................................................................165 Глава 12. Б. Г Алекян, В. П. Подзолков, К. Э. Карденас. Эмболизационная терапия некоторых врожденных пороков сердца и сосудов .....................................................189 12.1. Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока .................. 190 12.2. Спиральная эмболизация врожденных коронарно-сердечных фистул

.......... 202

12.3. Эмболизация системно-легочных коллатеральных сосудов ............................. 212 Глава 13. Катетерное закрытие дефектов перегородок сердца и магистральных сосудов....................................................................................................................................... 217

13.1. Е. Сидерис, Греция (Е. Sideris, Greece). Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки ................................................................................ 217 13.2. Б. Г. Алекян, М. Г. Пурсанов. Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки с использованием "Amplatzer Septal Occluder" 226 13.3. Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков, М. Г. Пурсанов. Закрытие дефекта аортолегочной перегородки с помощью "Amplatzer Septal Occluder" ................ 232 Глава 14. Б. Г. Алекян, А. В. Стаферов. Транскатетерное извлечение инородных тел из сердечно-сосудистой системы ............................................................................ 236 Глава 15. Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили. Катетерная аблация и миниинвазивная хирургия аритмий у детей................................................................................................... 244 Глава 16. Л. А. Бокерия, А. И. Ким. Миниинвазивная хиругия в лечении врожденных пороков сердца ........................................................................................... 270

Авторский коллектив Л. А. Бокерия Б. Г. Алекян

В. П. Подзолков

А. А. Спиридонов

A. Ш. Ревишвили B. А. Гарибян A. И. Ким М. Г. Пурсанов Е. Ю. Данилов К. Э. Карденас B. Ф. Харпунов А. В. Стаферов А. В. Соболев И. Н. Кузнецова М. X. Дадабаев М. М. Зуфаров Дж. Коулсон C. Алиа У. Деркейк Е. Сидерис Ж. Пети Р. Мешмеш

Академик РАМН, директор НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Д.м.н., профессор, руководитель отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Член-корреспондент РАМН, заместитель директора Института кардиохирургии им. В.И.Бураковского НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, руководитель отделения врожденных пороков сердца детей старшего возраста Д.м.н., профессор, заместитель директора Института коронарной патологии и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, руководитель отдела сосудистой хирургии и ангиологии Д.м.н., профессор, руководитель отделения хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Д.м.н., главный научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Д.м.н., руководитель группы миниинвазивных хирургических вмешательств на сердце и сосудах НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН К.м.н., ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН К.м.н., старший научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН К.м.н., научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Аспирант отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН К.м.н., ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН К.м.н., областная больница (г.Тула) Д.м.н., руководитель отдела рентгенохирургии Кыргызского Национального центра кардиологии и терапии К.м.н., старший научный сотрудник Научного центра хирургии им. В.В.Вахидова МЗ Узбекистана Ассистент профессора по детской кардиологии, Детский госпиталь Дочерей Господних (Норфолк, США) Детский госпиталь Дочерей Господних (Норфолк, США) Детский госпиталь Дочерей Господних (Норфолк, США) Директор Института детской кардиологии (Афины, Греция) Интервенционный кардиолог, Центр хирургии Марии Ланнелонг (Париж, Франция) Интервенционный кардиолог, Госпиталь Ла Рабта (Тунис) medwedi.ru

ПРЕДИСЛОВИЕ

Эндоваскулярная хирургия и минимально инвазивная хирургия относятся к новейшим разделам клинической медицины. Эндоваскулярная хирургия явилась логическим продолжением тех возможностей, которыми располагали кардиологи при выполнении катетеризации сердца и ангиокардиографии. Немного позднее такие же возможности открылись и перед специалистами, проводившими электрофизиологическое исследование у пациентов с жизнеугрожающимитахиаритмиями. Стремительный рост эндоваскулярных вмешательств при ишемической болезни сердца, стенозах периферических сосудов, поражениях атеросклеротического генеза, а также внедрение радиочастотной аблации в практику лечения аритмий позволили кардинальным образом улучшить результаты лечения больных самого разного профиля. С другой стороны, понимание некоторыми кардиохирургами и ангиохирургами необоснованности применения искусственного кровообращения и обширных хирургических доступов у всех больных, независимо от объема оперативного вмешательства и размера пораженного участка, привело к выделению самостоятельного направления - так называемой минимально инвазивной хирургии сердца и сосудов (или менее инвазивной хирургии). Поэтому существовавшая несколько лет назад тенденция расхождения интересов кардиохирургов и ангиохирургов с интервенционными кардиологами и рентгенохирургами в результате формирования этих двух направлений стала стремительно менять свой вектор. Сегодня интеграция интересов специалистов, использующих катетерные методы для ангиопластики или радиочастотные аблации тахиаритмий, и специалистов, развивающих методы минимально инвазивной хирургии, становится все более очевидной. Появляется все больше и больше врачей, владеющих методами транскатетерного лечения и хирургическими пособиями, включая искусственное кровообра щение. На наших глазах формируются универсальные специалисты, владеющие всеми необходимыми навыками выполнения наименее травматичной и наиболее эффективной операции, необходимой для больного. Совершенно очевидно, что все вышеупомянутые тенденции коснулись и лечения больных детского возраста. Сегодня Эндоваскулярная хирургия прочно заняла свое место в коррекции врожденных пороков сердца. Сделаны первые шаги в использовании минимально инвазивной хирургии при врожденных аномалиях проводящей системы сердца, врожденных пороках сердца, при сочетанных заболеваниях. Монография обобщает опыт 2500 эндоваскулярных операций, выполненных детям в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. В Центре, где наиболее широко используются традиционные методы лечения врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением, поскольку основной контингент пациентов - это больные со сложными врожденными пороками сердца, Эндоваскулярная хирургия весьма эффективно применяется и как самостоятельный метод лечения, и как вспомогательное пособие для подготовки больного к сложной реконструктивной операции, а также для устранения повторных стенозов в отдаленные сроки после операции. Эндоваскулярные методы все чаще находят широкое применение в детской практике для устранения синдромов преждевременного возбуждения желудочков, наджелудочковых и желудочковых аритмий. Специалисты Центра значительно шире начинают применять минимально инвазивные методы при лечении врожденных пороков сердца и различных нарушений сердечного ритма, при этом впервые в практике была использована система трехмерного изображения (VISTA), которая позволяет действительно минимизировать доступ к хирургическому объекту и повысить надежность операции. Кроме сотрудников НЦССХ им. А. Н. Бакулева в подготовке монографии приняли участие зарубежные специалисты из США, Франции, Туниса и Греции. Авторы выражают глубокую благодарность своим коллегам, с которыми их связывает многолетний творческий труд - академику РАМН В. А. Бухарину, докторам медицинских наук М. А. Зе7

леникину, В. Н. Ильину, Е. 3. Голуховой, А. С. Шарыкину, профессорам А. В. Иваницкому и С. В. Цховребову, а также всем сотрудникам руководимых ими коллективов. Книга рассчитана на широкий круг специалистов - педиатров, кардиологов, кардиохирургов, ангиохирургов, рентгенохирургов, на ученых и практикующих врачей в области сердечно-сосудистой патологии. Авторы прекрасно понимают, что настоящая книга не лишена недостатков и будут благодарны за замечания и пожелания, касающиеся содержания и построения книги, а также рекомендации по привлечению материалов, не вошедших в монографию. Л. А. Бокерия

medwedi.ru

1

ГЛАВА ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ КАТЕТЕРНОЙ ХИРУРГИИ

Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян Успехи катетеризации и ангиокардиографии в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов позволили использовать различные катетерные технологии для лечебных вмешательств. Несмотря на то, что важные достижения в этой области были сделаны в последние 15 лет, основные концепции и нововведения были прослежены еще в 50-х годах. Первое в мире катетерное вмешательство было произведено в 1953 году V. Rubio-Alvarez с соавт., которые выполнили транскатетерным методом легочную вальвулотомию [16]. Авторы применили мочеточниковый катетер с модифицированным наконечником и пропущенной через него проволокой. Проволока, помещенная внутри наконечника в выпрямленном состоянии, была использована для рассечения сросшихся створок клапана легочной артерии. Эта операция напоминала закрытую операцию вальвулотомии легочной артерии по Brock [2]. Она была выполнена у 10-месячного ребенка, что позволило снизить градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 72 до 59 мм рт.ст. и получить клиническое и фонокардиографическое улучшение. Было сделано предположение, что данный метод лечения сравним с операцией Brock, однако он имеет преимущество в том, что не требует глубокой анестезии и торакотомии. Через год результаты исследования были доложены авторами на Втором Всемирном конгрессе кардиологов. В опубликованной работе этих авторов сообщалось еще об одной успешной вальвулотомии у больного, у которого после вмешательства исчез цианоз и повысилось насыщение артериальной крови кислородом, связанное с декомпрессией правого желудочка и уменьшением сброса крови справа налево через межпред сердное сообщение. Данный метод был использован авторами для лечения пациентов со стенозом трикуспидального клапана [16]. Катетерная трикуспидальная вальвулотомия позволила уменьшить среднее давление в правом предсердии, увеличить давление в правом желудочке и тем самым улучшить клиническое состояние больных. Таким образом, впервые было констатировано, что применение катетерной технологии позволяет лечить пациентов с обструктивными поражениями клапанов сердца. К сожалению, авторы предложенного метода не сообщали о своих дальнейших исследованиях. Не было также других публикаций на эту тему. Спустя 10 лет в 1964 году С. Dotter и М. Judkins описали транскатетерный метод поэтапного расширения суженных и окклюзированных периферических артерий [3]. Идея создания метода возникла после случайного ретроградного прохождения диагностического катетера в брюшной отдел аорты через "закупоренную" подвздошную артерию. Авторы выполнили серию экспериментов на трупах. В методику входило проведение 0,05-дюймового проводника через стенозированный сосуд, далее проведение по нему тефлонового катетера диаметром 0,1 дюйма. При необходимости на тефлоновый катетер нанизывался второй расширяющий катетер диаметром 0,2 дюйма. Данный метод поэтапного расширения артериального стеноза был использован у 9 больных. У большинства из них были отмечены клинические и ангиографические улучшения. Уряда пациентов удалось избежать запланированных ампутаций нижних конечностей. Авторы сделали вывод, что чрескожная реканализация стенозированных артерий является эффектив ной альтернативой хирургической операции. В 1966 году W. Rashkind и W. Miller в США сообщили об одном наиболее значительном достижении того времени - выполнении первой баллонной предсердной септостомии [15]. У 6 щенят они установили двухпросветный катетер с баллоном на конце в левое предсердие (чере з бедренную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие, межпредсердное сообщение), заполнили баллон контрастным веществом и быстро переместили катетер в правое предсердие, разо рвав тем самым нижний край незаросшегося овального отверстия. Контроль проведенной операции в сроки от 1 ч до 2 мес показал ее эффект. Подобная операция в клинике была выполнена у 3 грудных детей в возрасте от 15 ч до 6 недель с транспозицией магистральных сосудов. Изуче ние отдаленных результатов в сроки от 4 до 9 мес после предсердной баллонной септостомии показало, что состояние пациентов было удовлетворительным. Авторы пришли к выводу: данная 9

процедура является эффективной паллиативной операцией в лечении больных с полной транс позицией магистральных сосудов (ПТМС) и позволяет пациентам выжить до б мес, когда им можно будет выполнить гемодинамическую коррекцию порока по Mustard или Senning. Эта процедура позволяет избежать глубокой анестезии, торакотомии, перикардиотомии, рубца грудной клетки и тем самым имеет преимущества перед хирургической предсердной септэктомией. Авторы также заключили, что данная операция может быть эффективной при таких аномалиях, как атрезия правого атриовентрикулярного клапана, тотальный аномальный дренаж легочных вен, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, аномалия Эбштейна. За последние 10 лет в ведущих центрах мира реже выполняются операции Rashkind, так как широко внедрились в клиническую практику операция "switch" (т.е. перемещение аорты и легочной артерии) или операция Жатене, которая выполняется у новорожденных. В 1967 году W. Porstmann с соавт. [14] впервые в мире использовали катетерную технику для закрытия открытого артериального протока. Были катетеризированы бедренная вена и бедренная артерия, причем в ряде случаев обе обнажались. Катетер из аорты проводился через открытый артериальный проток (ОАП) в легочную артерию, правый желудочек, правое предсердие, ниж нюю полую вену и далее в бедренную вену по проводнику длиной 300 см. Далее подбирался окклюдер, соответствующий размеру ОАП, который проводился по проводнику из аорты в легочную артерию. Окклюдер направлялся по аорте с помощью толкающего катетера. После фиксации окклюдера в ОАП выполнялась аортография для уточнения точной локализации окклюдера в ОАП, и проводник удалялся из бедренной вены. Серьезным шагом в интервенционной кардиологии и ангиологии явилось усовершенствование A. Gruntzig и его коллег методики, предложенной Dotter и Judkins. Они создали двухпросветный катетер с неэластическим баллоном и использовали его для расширения атеросклеротических сужений артерий, питающих нижние конечности, почечных артерий и венечных артерий сердца [5,6]. Первое сообщение авторов об успешной коронарной баллонной ангиопластике у 50 больных было опубликовано в 1978 году [7]. Они пришли к заключению, что 10-15% пациентов, которым показана операция аортокоронарного шунтирования, являются возможными кандидатами для проведения транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий. В 1976 году Т. King и N. Mills сообщили о первом опыте закрытия дефекта межпредсердной перегородки у людей [9]. Авторы использовали зонтичное устройство, которое проводилось через обнаженную вену паховой области в левое предсердие, где зонтик раскрывался, и далее вся сис тема вытягивалась к межпредсердной перегородке. Легким вытягиванием открывался второй зонт со стороны правого предсердия. Оба зонтика соединялись внутренним закрывающимся механизмом, вставленным во вспомогательную систему катетер-зонтик. После имплантации зонтика вспомогательная система катетера отсоединялась от аппарата. Несмотря на большие успехи предсердной баллонной атриосептостомии по Rashkind у детей первых 2-3 мес жизни, метод оказался неэффективным у пациентов более старшего возраста с ригидной межпредсердной перегородкой. В связи с этим S. Park с соавт. в 1975 году в США создали специальный ножевой катетер [13]. После экспериментальных исследований авторы применили метод ножевой атриосептостомии у пациентов доступом через обнаженные вены паховой области. После проведения ножевого катетера из правого в левое предсердие движением проволоки на катетере нож открывался в полости левого предсердия. В открытом положении он выводился из левого предсердия в правое, при этом ощущалось сопротивление при прорезывании межпредсердной перегородки. Далее нож движением проволоки собирался в первоначальное положение и выводился из просвета вены. Как правило, такое вмешательство дополнялось предсердной баллонной атриосептостомией для лучшего расширения межпредсердного сообщения. Авторы выполнили эту операцию 7 пациентам с ПТМС и 5 - со сложными врожденными пороками сердца, сочетающимися с атрезией митрального клапана и, получив удовлетворительные результаты, сделали заключение, что ножевая атриосептостомия является безопасным и эффективным методом для расширения ригидной межпредсердной перегородки. В 1979 году В. Semb с соавт. провели диагностический катетер с баллоном (Вегтап) в легочную артерию у 2-дневного ребенка со стенозом легочной артерии и выраженной недостаточностью трикуспидального клапана и гипоксемией, заполнили баллон и вытянули его в правый желудочек [18]. Эта процедура привела к уменьшению систолического градиента давления между правым желудочком и легочной артерией, исчезновению гипоксемии и улучшению состояния больного. Изучение отдаленных результатов через 12 мес показали превосходные результаты. Авторы пришли к заключению, что баллонная вальвулотомия может быть предпринята у пациентов с высоким риском открытой вальвулотомии и что вряд ли она будет успешной во всех случаях органического сужения клапана легочной артерии. 10

medwedi.ru

Успехи Gruntzig с соавт. в лечении атеросклеротических сужений артерий позволили Т. Sos с соавт. [18] произвести расширение коарктации аорты непосредственно после смерти ребенка. Баллон диаметром 5 мм раздувался в области сужения аорты смесью контрастного вещества и физиологического раствора. После дилатации производилась аортография в стандартных проекциях, которая показала хороший результат по сравнению с прижизненной аортографией. Авторы сделали заключение, что данный метод может быть применен у младенцев, находящихся в критическом состоянии, и станет реальностью у живых грудных детей. В 1982 году J. Кап с соавт. выполнили впервые в клинике баллонную дилатацию клапанного стеноза легочной артерии у 8-летнего ребенка [8]. Это привело к снижению градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 48 до 14 мм рт. ст. На основании небольшого опыта авторы пришли к заключению, что баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии может стать альтернативой операции на открытом сердце. Начиная с 80-х годов метод баллонной дилатации нашел широкое применение при лечении таких врожденных пороков сердца, как: клапанный стеноз аорты [10], изолированные периферические стенозы легочных артерий [11], сужения системно-легочного анастомоза по Blalock - Taussig [4], митральный стеноз, стеноз легочных вен. Дальнейшее развитие метода баллонной дилатации позволило применять его влечении послеоперационных сужений легочных артерий, полых вен, рекоарктации аорты. Широкое распространение за последние 15 лет получил метод транслюминальной спиральной эмболизации врожденных коронарно-сердечных фистул и открытого артериального протока [1]. В 1988 году появилось первое сообщение J. Lock с соавт. о закрытии дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) "двойным зонтиком" [12]. Серьезным достижением медицинской науки и техники стало появление стентов (эндопротезов) для лечения не поддающихся баллонной ангиопластике сужений легочной артерии, аорты и ее ветвей, полых вен. Более детальный анализ каждого из этих методов будет представлен в соответствующих главах монографии. Литература 1. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Подзолков В.П. и др. Катетерная терапия врожденных пороков сердца и сосудов // Вестник рентгенологии и радиологии.-1995.-№ 2.-С. 16-26. 2. Brock R.C. Pulmonary valvulotomy for relief of congenital pulmonary stenosis: Report of three cases // Brit. Med. J.1948.-1.-R1121-1126. 3. Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: Description of a new technique and a preliminary report of its application // Circulation.-1964.-30.-P.654-670. 4. Fisher P.R., Park S.C, Heches W.H. et al. Successful dilatation of a stenotic Blalock - Taussig anastomosis by percutaneous transluminal balloon angioplasty //Am. J. Cardiol.-1985.-55.-P.861-862. 5. Gruntzig A.R. Perkutane Dilatation von Coronarstenosen - Beschreibung eines neuen Katheter-System // Klin. Wohenschr.-1976.-54.-P.543-545. 6. GruntzigA.R., Kuhlmann V., Vetter W. et al. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of a renal artery stenosis // Lancet.-1978.-1.-P.801-802. I. Gruntzig A.R. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis // Lancet.-1978.-1 .-P.263. 8. Kan J.S., While R.I. Jr., Michell S.E., Gardner T.J. Percutaneous balloon valvuloplasty: A new method for treating congenital pulmonary valve stenosis // N. Engl. J. Med.-1982.-307.-P.540-542. 9. King T.D., Thompson S.L, Steiner C, Mills N.L Secundum atrial septal defect: Nonoperative closure of left-to-right shunts//J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1976.-72.-P.371-378. 10. LababidiZ. Aortic balloon valvuloplasty //Am. Heart. J.-1983.-106.-P.751-752. II. LockJ.E., Castaned-Zunifga W.R., Fuhrman B.P., Bass J.L. Balloon dilation angioplasty of hypoplastic and stenotic pulmonary arteries // Circulation.-1983.-76.-P.962. 12. Lock J.E., Block P.C., McKay R.G., Bairn D.S., Keane J.F. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects //Circulation.-1988.-78.-P.361 -368. 13. Park S.C, Zuberbuhler J.R., Heches W.H., Lenox C.C., Zoltun R.A. A new atrial septostomy technique // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1975.-1.-P. 195-201. 14. Porstmann W., Wierney L., Warnke H., Gerstberger G., Romaniuk P.A. Der verschluss de Ductus arteriosus persistens ohre Thoracotomie (1 Mitteilung) //Thoraxchirgugie.-1967.-15.-P. 199-203. 15. Rashkind W.J., Miller W.W. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy: A palliative approach to complete transposition of the great arteries // J. Am. Med. Assoc.-1966.-196.-P.173-174. 16. Rubio-Aluarez V., Limon-Lason R., Son/ J. Valvulotomias intracardiacas por medico de un catheter // Arch. Ins. Cardiol. (Mexico).-1953.-23.-P. 183-192. 17. Rubio V., Limon-Lason R. Treatment of pulmonary valvular stenosis and of tricuspid stenosis using a modified catheter, abstracted // Second World Congress on Cardiology, Program Abstracts.-1954.-II.-P.205. 18. Semb B.K.H., Tjonneland S., Stake G., Aabyholm G. Balloon valvulotomy of congenital pulmonary valve stenosis with tricuspid valve insufficiency // Cardiovasc. Radiol.-1979.-2.-P.239-241. 19. Sos Т., Sniderman K.W., Rettek-Sos В., Strupp A., Alonso D.R. Percutaneous transluminal dilatation of coarctation of thoracic aorta post mortem // Lancet.-1979.-2.-P.970-971.

11

2

ГЛАВА

БАЛЛОННАЯ И НОЖЕВАЯ АТРИОСЕПТОСТОМИЯ

В.А. Гарибян, Б.Г. Алекян

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца (ВПС) "синего типа" у новорожденных и детей первого года жизни относится к одной из самых сложных проблем современной кардиохирургии [6,9,24,28,42]. Тактика лечения этих больных должна строиться с учетом таких факторов, как естественное течение порока, эффективность консервативного и возможности хирургического лечения. Главным в этой проблеме является организация необходимой помощи детям с ВПС, находящимся в критическом состоянии из-за осложненного течения заболевания уже в период новорожденности. Эту помощь должна обеспечивать специальная служба, в задачи которой входят: своевременное выявление новорожденного ребенка с ВПС, немедленная транспортировка его в специализированный кардиоцентр, адекватная интенсивная терапия, точная топическая диагностика порока и соответствующее хирургическое лечение [1,2,6,14,26]. К таким ВПС, которые встречаются в основном у новорожденных и детей первого года жизни, относятся: полная транспозиция магистральных сосудов (ПТМС); тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ); атрезия легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородки (Атр.ЛА и ИМЖП); атрезия правого атриовентрикулярного отверстия (АПАВО); атрезия митрального клапана; синдром гипоплазии левых отделов сердца [4,6,50,52,55]. Раннее оперативное вмешательство является единственной возможностью снизить крайне высокую летальность при естественном течении этих ВПС. Так, например, без лечебной помощи 29% больных с ПТМС не доживают до конца первой недели жизни, 52% - до конца первого месяца жизни и 89% больных - до одного года. Тяжелое клиническое течение и неблагоприятный прогноз со смертельным исходом на первом году жизни наблюдается у 7595% больных с Атр.ЛА и ИМЖП, ТАДЛВ, атрезией митрального клапана [6,8,39,48,53,56]. При этих врожденных пороках сердца обязательно наличие одного или нескольких компенсирующих сообщений между большим и малым кругом кровообращения. Обычно эти коммуникации бывают представлены в порядке убывающей частоты - открытое овальное окно, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток [6,7,8]. При отсутствии сообщений между кругами кровообращения больные погибают сразу же после рождения. Однако даже при самых благоприятных условиях сброс крови оказывается недостаточным для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на удовлетворительном уровне. Тем более, что в первые часы, дни или недели после рождения единственное компенсирующее сообщение может закрыться и последует летальный исход. Неадекватность сообщения между большим и малым кругом кровообращения приводит к прогрессирующей тяжелой сердечно-легочной недостаточности, выраженной артериальной гипоксемии, ацидозу, что является причиной смерти в период новорожденности. Критическое состояние больных, обусловленное ВПС, диктует необходимость хирургического вмешательства непосредственно в первые часы или дни после рождения. Единственным пособием в этих случаях может быть безотлагательное увеличение межпредсердного сообщения наименее травматичным путем для лучшего смешения артериальной и венозной крови на уровне предсердий [11,46,49]. Современный подход к тактике лечения этих больных заключается в проведении паллиативных и корригирующих операций в зависимости от тяжести исходного состояния больных, возможностей хирургической бригады и конкретного лечебного центра. Паллиативные хирургические вмешательства должны быть направлены на увеличение размера дефекта овального окна. Среди операций, способных обеспечить адекватное смешение крови большого и малого круга кровообращения, наибольшее распространение получила хирургическая атриосептэктомия по Blalock-Hanlon [26], однако летальность при этой операции высока и составляет 50-60% 12

medwedi.ru

[28,30,53]. Крайне тяжелое состояние больных, у которых одна только торакотомия может послужить причиной смерти, явилось причиной поисков менее травматичных, эффективных методов паллиативного лечения, способных вывести больных из критического состояния. В этом отношении значительным прогрессом в паллиативном лечении сложных ВПС "синего типа" у новорожденных и детей первых месяцев жизни стала предложенная в 1966 году W. Rashkind и W. Miller техника создания искусственного дефекта межпредсердной перегородки специальным катетером с баллоном на конце [49]. Безусловным преимуществом этой операции является относительная простота техники, малая травматичность, эффективность и возможность осуществления ее в первые часы или дни после рождения. Это единственное паллиативное хирургическое вмешательство, которое выполняется без торакотомии, что имеет важное значение для последующей радикальной коррекции порока. Впервые в нашей стране баллонная атриосептостомия у больного с ПТМС выполнена в 1967 году Ю. С. Петросяном [18]. Использование баллонного катетера Rashkind (рис. la) для паллиативного лечения ВПС у новорожденных и детей первых месяцев жизни положило начало интервенционной кардиологии, которая успешно развивается и по настоящее время, значительно расширяя диапазон применения баллонного катетера при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы [19,20,21,38, 45,52,54]. Однако этот метод оказывается неэффективным при ригидной межпредсердной перегородке и у детей старше 2-3 мес жизни. В 1975 году для лечения таких больных S. Park с соавт. [45,46] предложили принципиально новый катетер. Он отличается от баллонного тем, что вместо баллона используется ножевое лезвие, которое рассекает межпредсердную перегородку с последующим применением баллонного катетера (рис. 16).

Рис. 1. Кадры кинофильма в переднезадней рентгенологической проекции: а баллонный катетер Rashkind, раздутый в полости левого предсердия; б- катетер Park с развернутым ножевым лезвием в полости левого предсердия.

Таким образом, метод искусственного создания дефекта межпредсердной перегородки с помощью баллонного и ножевого катетеров, благодаря своей технической простоте, малой травматичности выполнения без торакотомии в первые часы или дни после рождения, получил широкое распространение во всем мире и открыл новую страницу в педиатрической кардиологии. Показания Закрытая атриосептостомия показана при тех ВПС, когда критическое состояние больных обусловлено неадекватным сообщением между большим и малым кругом кровообращения, что приводит к тяжелейшей сердечно-легочной недостаточности, выраженной артериальной гипоксемии с насыщением артериальной крови кислородом ниже 50% и к нерегулируемому ацидозу. К таким ВПС относятся: ПТМС, независимо от количества компенсирующих сообщений; ТАДЛВ; 13

Атр.ЛА с ИМЖП; АПАВО; атрезия митрального клапана и тяжелые формы синдрома гипоплазии левых отделов сердца. В этих случаях незамедлительное увеличение межпредсердного сообщения, которое приводит к лучшему смешению артериальной и венозной крови на уровне предсердий, является жизнеспасающей операцией, позволяющей значительно улучшить состояние больных, уменьшить артериальную гипоксемию. Закрытая атриосептостомия наиболее эффективна у новорожденных и детей первых двух-трех месяцев жизни. В конечном итоге это дает возможность таким детям с тяжелыми формами ВПС "синего типа", в большинстве случаев обреченным на раннюю смерть, пережить критический период своей жизни и достичь того возраста, когда можно будет произвести радикальную и гемодинамическую коррекцию порока с наименьшим риском. Противопоказанием к выполнению закрытой атриосептостомии является крайне тяжелое состояние больных, обусловленное несердечной патологией (токсическая диспепсия, острые инфекционные заболевания и др.). Полная

транспозиция

магистральных

сосудов

Анатомия и физиология При полной транспозиции магистральных сосудов аорта отходит от морфологически правого желудочка, легочная артерия - от морфологически левого желудочка, то есть аорта и легочная артерия перемещены, или транспонированы. Иными словами, имеется дискордантность желудочково-артериального соединения при конкордантности соединения остальных сегментов сердца [5,6,9,30]. Полная транспозиция магистральных сосудов является одним из самых распространенных ВПС. По данным различных авторов, ее частота составляет 7-15% от числа всех ВПС и нередко ее определяют как "самую частую причину смерти среди пациентов с ВПС" или как "самый частый порок, требующий экстренной операции у новорожденного ребенка" [6,9,27,39]. Нарушения гемодинамики определяются инверсией позиции магистральных сосудов. Если в нормальных условиях большой и малый круг кровообращения связаны между собой последовательной цепью, то при ПТМС они функционируют параллельно, будучи полностью разделены. Жизнь больного зависит исключительно от наличия сообщений между большим и малым кругом кровообращения, естественно существующих или искусственно созданных (открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, бронхиальные артерии). Во внутриутробном периоде разобщенность большого и малого круга кровообращения не вызывает серьезных гемодинамических расстройств у плода, поскольку легкие не участвуют в газообмене. Сразу же после рождения ребенка с поступлением крови в легкие начинают функционировать два разомкнутых круга: из полых вен кровь поступает в правый желудочек и аорту, из легочных вен оксигенированная кровь поступает в левый желудочек и легочную артерию. Наличие сброса крови на уровне предсердий определяет степень смешивания венозного и артериального потоков и в конечном итоге оксигенацию артериальной крови. Естественно, что даже при большом сообщении на предсердном уровне она далека от нормальных цифр. Диагностика и клиника Диагноз простой ПТМС с сообщением только на уровне предсердий устанавливают в большинстве случаев в период новорожденности. Основной симптом порока - цианоз, который появляется с первого дня после рождения и носит интенсивный, общий характер. Через несколько дней после рождения обычно появляются симптомы недостаточности кровообращения: тахикардия, одышка, увеличение печени. Систолический шум над областью сердца либо короткий, мягкий у левого края грудины, либо отсутствует. Электрокардиограмма в первые дни и недели жизни может соответствовать возрастной норме, но к 1-1,5 мес появляются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия. При рентгенографии выявляется характерная картина овального сердца ("яйцо, лежащее на боку") с узким сосудистым пучком в переднезаднем и широким - в боковой проекциях. Следует всегда помнить, что простая ПТМС является главной причиной развития критического состояния у новорожденного ребенка с цианозом и недостаточностью кровообращения. Перечисленные признаки настолько типичны и проявляются так рано и явно, что позволяют достаточно точно поставить диагноз ПТМС. Специальные рентгенохирургические методы исследования подтверждают диагноз, уточняя топику порока и наличие сопутствующих аномалий. Для этих целей в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева разработана полная программа рентгенохирургических исследований при всех ВПС, которая позволяет установить точный топический диагноз с полной гемо-

14

medwedi.ru

динамической и анатомической характеристикой порока [3,4,5,14,46]. Однако следует отме тить, что рентгенохирургические исследования у новорожденных с тяжелыми формами ВПС "синего типа", большинство из которых находится в критическом состоянии, выполняются в экстренном порядке и не только с целью диагностики, но и для проведения закрытой атриосептостомии. Поэтому полную информацию о внутрисердечной гемодинамике получить не удается, да и стремиться к этому не следует, так как необходимо быстро подтвердить диагноз и вы полнить срочную операцию. Мы считаем целесообразным как при ПТМС, так и при всех других ВПС, разбираемых в данной работе, выполнить только минимальную программу рентгенохирургических исследований, которая позволяет подтвердить предварительный диагноз и определить показания к выполнению закрытой атриосептостомии. А при необходимости рентгенохирургические исследования следует проводить в полном объеме для подтверждения и уточнения диагноза с целью определения показаний к оптимальному методу хирургической коррекции порока. В последнее время появились сообщения из ряда кардиохирургических центров мира, втом числе и из нашего, об успешном проведении закрытой атриосептостомии под контролем эхокардиографии (ЭхоКГ), которая позволяет проводить процедуру непосредственно в палате интенсивной терапии [17,40,41]. Минимальная программа рентгенохирургического исследования больных с ПТМС, находящихся в критическом состоянии, включает: 1. Катетеризацию левых отделов сердца (левого предсердия и левого желудочка) через межпредсердное сообщение. 2. Левую вентрикулографию в стандартных рентгенологических проекциях. 3. Баллонную атриосептостомию. Эта минимальная программа обследования больных позволяет не только выявить патогномоничный признак данной аномалии - отхождение легочной артерии от левого желудочка (рис. 2), но и предотвратить поступление основной массы контрастного вещества в сосуды головного мозга и коронарные артерии, что возможно при правой вентрикулографии. Однако после эффективной закрытой атриосептостомии программа исследования может быть расширена выполнением правой вентрикулографии (рис. 3) и аортографии. В ряде случаев при критических ситуациях следует полностью отказаться от диагностической катетеризации и контрастного исследования полостей сердца и, основываясь на предварительных данных неинвазивных методов диагностики (в основном ЭхоКГ), срочно выполнить закрытую атриосептостомию.

Рис. 2. Ангиокардиограмма больного с полной транспозицией магистральных сосудов. Левая вентрикулограмма в переднезадней (а) и боковой (б) проекциях. Контрастное вещество вводится в левый желудочек, от которого отходит легочная артерия. Межжелудочковая перегородка интактна.

15

Рис. 3. Ангиокардиограмма больного с полной транспозицией магистральных сосудов. Правая вентрикулограмма в переднезадней (а) и боковой (б) проекциях. Контрастное вещество вводится в правый желудочек, от которого отходит аорта. Сброса крови на уровне желудочков и аорты не определяется.

Тотальный

аномальный

дренаж

легочных

вен

Анатомия и физиология Тотальный аномальный дренаж легочных вен - это врожденный порок сердца, при котором отсутствуют соединения между легочными венами и левым предсердием. При этом наличие сообщения между большим и малым кругом кровообращения обязательно и, как правило, находится на уровне предсердий [6,9,52]. Тотальный аномальный дренаж легочных вен относится к редким порокам, составляя 1-4% от числа всех врожденных пороков сердца [30]. В зависимости от места впадения легочных вен различают следующие анатомические варианты порока: 1. Супракардиальная форма - все легочные вены дренируются общим коллектором в верхнюю или добавочную левую верхнюю полую вену. 2. Интракардиальная форма - устья всех легочных вен открываются в правое предсердие или коронарный синус. 3. Инфракардиальная форма - все легочные вены дренируются в систему воротной или нижней полой вены. 4. Смешанная форма - легочные вены впадают раздельно в одно из названных выше образований. При данной патологии вся кровь из легочных вен поступает только в правые отделы сердца. Этим огромным объемом крови определяются основные нарушения гемодинамики. Правые отделы сердца быстро достигают предельных нагрузок и смерть ребенка наступает в первые дни или часы после рождения. Естественно, что жизнь ребенка невозможна, если не существует сообщения между большим и малым кругом кровообращения. От величины этого сообщения зависит клиническое состояние больного и показатели внутрисердечной гемодинамики. Клиника и диагностика Аускультативная картина неспецифична: I тон, выслушиваемый над сердцем, громкий, II тон широко расщеплен. Легочный компонент II тона усилен. В ряде случаев шум вообще не прослушивается. ЭКГ-исследование выявляет перегрузку и гипертрофию правых отделов сердца. Рентгенологическое исследование весьма специфично. При наиболее часто встречающемся супракардиальном варианте тень сердца имеет строго определенную конфигурацию, напоминающую восьмерку или фигуру "снежной бабы". 16

medwedi.ru

Минимальная программа рентгенохирургических исследований при данной патологии включает: 1. Катетеризацию правых отделов сердца. 2. Селективную артериографию раздельно из правой и левой легочных артерий. Катетеризация правых отделов сердца позволяет определить степень легочной гипертензии, величину давления в правом предсердии и наличие градиента среднего давления между правым и левым предсердиями. Величина этого градиента свидетельствует о неадекватности межпредсердного сообщения, что является прямым показанием к выполнению закрытой атриосептостомии. Селективная артериография из легочных артерий позволяет достоверно определить анатомический вариант дренажа легочных вен (рис. 4). Это имеет важное значение, так как не исключена возможность, что после закрытой атриосептостомии, независимо от ее результатов, больной будет переведен в операционную для радикальной коррекции порока. В таких случаях точное выявление анатомического варианта порока имеет принципиальное значение для определения методики и тактики хирургической коррекции порока, так как неинвазивными методами диагностики, включая ЭхоКГ, не всегда это представляется возможным. Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой

Анатомия и физиология Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой характеризуется отсутствием сообщения между правым желудочком и легочной артерией вследствие полного зара щения ее клапана. Заболевание составляет 0,8-1,0% от числа всех ВПС [6,9,15,23,24,48]. У всех больных имеются сообщения на уровне предсердий в виде открытого овального окна и открытый артериальный проток. В 90% случаев наблюдается гипоплазия правого желудочка различной степени выраженности, у 10-15% - полость правого желудочка нормальных размеров. Основные нарушения гемодинамики состоят в невозможности поступления крови естественным путем из правого желудочка в легочную артерию. Кровь, поступающая в правый желудочек из правого предсердия, покидает его полость через трехстворчатый клапан обратно в правое предсердие и через межпредсердное сообщение поступает в левое предсердие [1,2,23]. Таким образом, наличие сооб щения между предсердиями является жизнеобеспечивающим. Поэтому характер клинического течения заболевания и сама жизнь больного зависят от размеров этого сообщения. Такой же коммуникацией, обеспечивающей жизнеспособность больного, является открытый артериальный проток, единственный источник, осуществляющий легочное кровообращение, и закрытие одного из этих сообщений приводит к незамедлительной смерти пациента. Клиника и диагностика Наиболее характерными признаками порока являются интенсивный цианоз и выраженная сердечная недостаточность. Аускультативная картина над областью сердца не имеет характерных признаков. В ряде случаев наличие систол о-диастол ического шума свидетельствует об открытом артериальном протоке. На ЭКГ у большинства больных отмечается отклонение электрической оси сердца вправо и гипертрофия правого желудочка. При рентгенологическом исследовании тень сердца не имеет характерного очертания. Легочный рисунок обычно обеднен. При ЭхоКГ возможно оценить степень гипоплазии правого желудочка, наличие и размеры открытого артериального протока и 17

межпредсердного сообщения. В ряде случаев качественное эхокардиографическое обследование может снять необходимость в проведении рентгенохирургических исследований, являющихся, несомненно, опасными у этих больных, и при наличии показаний позволит выполнить только закрытую атриосептостомию для адекватного увеличения межпредсердного сообщения. Минимальная программа рентгенохирургических исследований при данной патологии включает: 1. Катетеризацию правых отделов сердца. 2. Катетеризацию левого желудочка через межпредсердное сообщение. 3. Правую вентрикулографию в стандартных рентгенологических проекциях. 4. Левую вентрикулографию в стандартных рентгенологических проекциях. При катетеризации полостей сердца определяется повышение среднего давления в правом предсердии и систолического давления в правом желудочке. При небольшом размере межпредсердного сообщения имеется градиент среднего давления между правым и левым предсердиями, свидетельствующий о неадекватности этой коммуникации. Правая вентрикулография позволяет точно установить диагноз и объективно оценить такой важный для последующего хирургического лечения признак порока, как степень гипоплазии правого желудочка (рис. 5). Для лучшей визуализации величины открытого артериального протока, ствола легочной артерии и ее ветвей, которые также имеют принципиальное значение для хирургического лечения, выполняется левая вентрикулография. Этот метод контрастирования левых отделов сердца, по сравнению с аортографией, наименее травматичный, так как в большинстве случаев катетер свободно, без особых усилий, проходит через межпредсердное сообщение в левое предсердие и далее в левый желудочек. В этом случае отпадает необходимость в длительных манипуляциях катетером в полости сердца для прохождения в аорту или ее ретроградном контрастировании. Хирургическое лечение новорожденных с Атр.ЛА и ИМЖП направлено на устранение обструкции правого желудочка и восстановление эффективного легочного кровотока. В первом случае это достигается вальвулотомией, но она сопровождается очень высокой летальностью (50-60%), так как гипоплазированный правый желудочек не обеспечивает достаточного сердечного выброса [2,8,23,24,30]. Для нормализации легочного кровотока выполняются различные виды системно-легочных анастомозов. Однако после этих

Рис. 5. Ангиокардиограмма больного с атрезией легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородки. Правая вентрикулограмма в переднезадней (а) и боковой (б) проекциях. Контрастное вещество вводится в пра вый желудочек. Видна гипоплазия правого желудочка с выраженными синусоидами и окклюзией выходного от дела правого желудочка на уровне клапана легочного ствола. При интактной межжелудочковой перегородке и недостаточности правого атриовентрикулярного отверстия контрастированная кровь поступает из правого же лудочка в значительно расширенную полость правого предсердия.

18

medwedi.ru

операций увеличение притока крови в левое предсердие и значительное повышение давления в нем, особенно при небольшом межпредсердном сообщении, может стать причиной значительного уменьшения сброса крови справа налево на уровне предсердий или полного прекращения его, а это приведет к немедленной смерти. Исходя из вышеизложенного, тактика хирургического лечения новорожденных с тяжелыми анатомическими вариантами Атр.ЛА с ИМЖП, находящихся в критическом состоянии, выглядит так: после подтверждения диагноза и определения показаний наименее травматичным путем выполняется закрытая атриосептостомия для увеличения межпредсерд ного сообщения. После этого больной немедленно переводится в операционную для наложения системно-легочного анастомоза [2] или выполнения легочной вальвулотомии. Атрезия правого а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о отверстия

Анатомия и физиология Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия - это врожденный порок сердца, основной анатомической характеристикой которого является отсутствие сообщения между правым предсердием и правым желудочком, наличие межпредсердного сообщения, гипоплазия или отсутствие правого желудочка. Частым, но не постоянным элементом порока является дефект межжелудочковой перегородки. При его отсутствии сообщение между большим и малым кругом кровообращения осуществляется за счет открытого артериального протока или системных коллатеральных артерий. Порок встречается в 1,5-3,0% случаев от всех ВПС [10,24,54]. Многообразие анатомических вариантов АПАВО и сопутствующих ей аномалий обусловливает различие гемодинамических нарушений и клинических проявлений порока. Гемодинамика при всех анатомических вариантах порока имеет общие черты. Венозная кровь из правого предсердия, минуя правый желудочек, поступает через межпредсердное сообщение в левое предсердие, где смешивается с оксигенированной кровью последнего. Далее смешанная кровь поступает в левый желудочек и через дефект межжелудочковой перегородки в гипоплазированный правый желудочек и в магистральные сосуды. Клиника и диагностика У новорожденных и детей раннего возраста клиническая картина порока зависит в основном от величины межпредсердного сообщения и состояния кровотока в малом круге кровообращения. Большинство детей с АПАВО умирают в течение первого года жизни, так как заращение овального окна или открытого артериального протока делает их нежизнеспособными. При ЭКГ-исследовании определяется отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и правого предсердия. Рентгенологическое обследование выявляет ту или иную степень увеличения сердца за счет гипертрофии левого желудочка и правого предсердия. Эхокардиографическое исследование позволяет с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз: отсутствие эхосигнала от трехстворчатого клапана, локация небольшой полости правого желудочка, перерыв эхосигнала в области межпредсердной перегородки и наличие увеличенной полости ле вого желудочка. Программа рентгенохирургических исследований включает: 1. Катетеризацию правого предсердия. 2. Катетеризацию левого предсердия и левого желудочка (через межпредсердное сообщение). 3. Правую атриографию. 4. Левую вентрикулографию. Одним из патогномоничных признаков катетеризации сердца при данной патологии является невозможность проведения катетера из правого предсердия в правый желудочек. Катетер легко проходит через межпредсердное сообщение в левое предсердие и далее в левый желудочек. При регистрации кривых давления определяется повышение максимального и среднего значения давления в правом предсердии, наличие градиента среднего давления между правым и левым предсердиями, величина которого зависит от размеров межпредсердного сообщения. Анализ газового состава крови выявляет снижение насыщения крови кислородом в левом предсердии и выраженную артериальную гипоксемию. Левая вентрикулография имеет важное значение для выбора метода хирургического лечения. Она позволяет оценить величину дефекта межжелудочковой перегородки, степень гипоплазии правого желудочка, размеры открытого артериального протока, состояние коллатерального кровообращения и характер поражения системы легочной артерии. Правая атриография позволяет оценить характер межпредсердного сообщения. При данном исследовании размеры этого сообщения определяются в боковой проекции или в проекции "4 камер" по ширине струи контрастного вещества, поступающего из правого предсердия в левое. Немаловажно отметить, что при правой атриографии выявляется патогномонич19

ный признак порока в переднезадней проекции: неконтрастируемый участок треугольной формы, расположенный на месте приточной части правого желудочка между контрастированными правым предсердием и левым желудочком (рис. 6). Показания к паллиативным операциям определяются размером межпредсердного сообщения, состоянием легочного кровотока. У новорожденных и детей раннего возраста с АПАВО и неадекватным межпредсердным сообщением, находящихся в критическом состоянии, во избежание системной венозной недостаточности показана срочная декомпрессия правого предсердия, которая успешно достигается расширением межпредсердного сообщения с помощью закрытой атриосептостомии. После удачного проведения этой процедуры в зависимости от состояния легочного кровотока выполняется один из вариантов гемодинамических операций. При увеличенном легочном кровотоке производят операцию сужения легочного ствола. У больных с дефицитом легочного кровотока выполняется один из видов системно-легочного анастомоза. Анестезиологическое

обеспечение

Рентгенохирургические исследования с последующей атриосептостомией у этого тяжелого контингента больных проводятся под интубационным наркозом или на фоне глубокой премедикации. Выбор метода анестезии зависит от состояния больного и необходимости экстренного хирургического вмешательства непосредственно после диагностического исследования и закрытой атриосептостомии. В настоящее время у больных, находящихся в критическом состоянии, в большинстве случаев используется интубационный наркоз по методике, разработанной в ИССХ им. А.Н. Бакулева АМН СССР [16]: 1. Внутримышечно вводят 10 мг/кг кетамина, 0,1 мг/кг седуксена и 0,1 мл 0,1% раствора атро пина сульфата. 2. После интубации трахеи через нос осуществляют искусственную вентиляцию легких смесью кислорода и закиси азота в соотношении 1:1, при выраженной гипоксемии искусственная вентиляция легких проводится 100% кислородом. В тех случаях, когда исследования проводятся на фоне глубокой премедикации и местного обезболивания 0,5% раствором новокаина, за 30 мин до исследования больным внутримышечно вводят седуксен 0,3-0,5 мг/кг и подкожно 0,05-0,1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. В рентгенооперационной непосредственно перед исследованием вводят внутримышечно 8-10 мг/кг кетамина. Как правило, эти дозировки достаточны для проведения исследования. В ряде случаев при беспокойстве пациента дополнительно вводят 4 мг/кг кетамина или 0,25 мг/кг седуксена через диагностический катетер или катетер, установленный в периферической вене для капельного вливания. Независимо от методики наркоза адекватное анестезиологическое обеспечение включает ряд необходимых мероприятий: 1. Внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия из расчета 1/3 BE x массу тела больного для коррекции метаболических нарушений. 2. Внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция, 10% раствора хлористого кальция, гормональных и антигистаминных препаратов в возрастной дозировке - в качестве комплек са мероприятий по защите организма от токсического воздействия контрастного вещества. 3. Своевременное возмещение малейшей кровопотери. 4. Применение грелок или обогревательных матрасов для предупреждения спонтанной гипотермии. 20

medwedi.ru

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных Рациональная подготовка к рентгенохирургическому исследованию и атриосептостомии, а также последующее выхаживание больного во многом определяют исход и результат операции. Ввиду того, что большинство новорожденных и детей первого года жизни с ВПС "синего типа" находятся в крайне тяжелом состоянии, в предоперационном периоде им проводится интенсивная терапия для коррекции метаболических расстройств, нарушений кровообращения, дыхания и т.д. Основными моментами интенсивной терапии являются: 1. Оксигенотерапия. 2. Коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия гидрокарбоната. 3. Коррекция гипогликемии введением 5-10% раствора глюкозы. 4. Коррекция нарушений дыхания путем удаления слизи из дыхательных путей. 5. Парентеральное введение дигоксина. 6. Назначение при необходимости мочегонных. 7. Поддержание нормальной температуры тела содержанием в специальном кувезе с необходи мым микроклиматом. Одним из существенных звеньев интенсивной терапии является использование простагландинов. Простагландины ряда "Е" оказывают "расслабляющее" влияние на стенку артериального протока, снижают давление в системе легочной артерии и благодаря этому поддерживают интенсивный кровоток через открытый артериальный проток в легкие. Известно, что при ряде ВПС легочный кровоток целиком зависит от проходимости артериального протока, и в литературе таких пациентов называют "дуктус-зависимыми". Применение простагландинов в этих случаях позволяет улучшить кровообращение, вывести новорожденного из критического состояния и выполнить диагностическое исследование, атриосептостомию или хирургическое вмешательство на более благоприятном фоне [25]. Общие принципы послеоперационного ведения больных в основном включают те же самые мероприятия, которые применяются в предоперационной подготовке больных. Если исследование и атриосептостомия проводились под интубационным наркозом, больной экстубируется в том случае, когда отпадает необходимость в постоянной искусственной вентиляции легких и нормализуются показатели гемодинамики, дыхания и других жизненно важных функций организма. В тех случаях, когда в послеоперационном периоде возникают различные осложнения, а исследование проводилось на фоне глубокой премедикации, то больные интубируются и срочно переводятся на искусственную вентиляцию легких с коррекцией метаболических расстройств, нарушений кровообращения, дыхания и т.д. Все больные после операции помещаются в палатку со специальным микроклиматом (температура 28-30°С; относительная влажность 60-80%; содержание кислорода 40-80%). Необходимо отметить, что изложенная схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов не охватывает всего многообразия лечебно-профилактических средств, применяемых у этого тяжелого контингента больных. В частности, в этом периоде большое значение имеют все детали общего ухода, необходимые для новорожденных и детей раннего возраста. Методика и техника закрытой атриосептостомии Рентгенохирургические исследования с последующей закрытой атриосептостомией проводятся в специальных операционных, оснащенных ангиокардиографическими установками с электронно-оптическими усилителями, телевизионными мониторами и кинокамерами для скоростной двухпроекционной рентгенокинематографии с частотой от 25 до 90 кадров в секунду. Установки оснащены видеомагнитофонами, которые дают возможность фиксировать на магнитную ленту в двух проекциях видеозапись рентгенокинематографии и при необходимости просматривать ее в процессе исследования. У больных, находящихся в критическом состоянии, такая "экспресс-диагностика" в процессе исследования имеет важное значение, так как позволяет в кратчайшие сроки поставить точный диагноз и при наличии показаний незамедлительно выполнить закрытую атриосептостомию. Для контрастирования полостей сердца и сосудов используется наименее токсичное контрастное вещество Омнипак -300 или -350 фирмы "NycomedAmersham". Контрастное вещество вводится электронным шприцем из расчета 1,5-2,0 мл на 1 кг массы тела больного при однократном введении. При повторных введениях общая доза контра стного вещества не должна превышать 6-8 мл на 1 кг массы тела больного. Кривые давления в полостях сердца и сосудах записывают синхронно с ЭКГ. Их подсчет осуществляется автоматически с помощью компьютера или вручную. Насыщение крови кислородом из камер сердца и со21

судов определяют кюветным фотоэлектрическим оксиметром. Для катетеризации сердца и ангиокардиографии применяются как фирменные, так и специально моделированные катетеры из рентгеноконтрастных трубок различных диаметров по шкале Шарьера (№№ 4, 5, 6). В зависимости от методики катетеризации сердца используются различные типы катетеров. При проведении чрескожной пункции сосудов по методике Селдингера наиболее предпочтительным является катетер типа "поросячий хвостик". При катетеризации через обнаженную вену в большинстве случаев применяется катетер с запаянным концом и боковыми отверстиями. Оба типа катетеров предупреждают их выбрасывание из камер сердца при селективной ангиокардиографии и повреждение стенки сердца. Рентгенохирургические исследования проводят через вены нижних конечностей. Этот доступ наиболее оптимален не только для проведения полного диагностического исследования, но и для выполнения закрытой атриосептостомии. При этом применяется пункция бедренной вены по методике Селдингера, в ряде случае для проведения катетера в вену используется интродъюссер [34]. При невозможности, по разным причинам, применения методики Селдингера обнажается большая подкожная вена бедра (v.saphena magna). Для ее выделения производят кожный разрез длиной 1,5 см на 1,0 см ниже и параллельно паховой складке. Латеральный край разреза должен располагаться над проекцией пульсирующей бедренной артерии. Большая подкожная вена бедра располагается у медиального края разреза, непосредственно под поверхностной фасцией бедра. Под выделенную вену подводят две лигатуры, периферический конец ее перевязывают. Подтянув центральный конец вены, сосудистыми ножницами вскрывают ее просвет. Далее край разреза захватывают нежным сосудистым зажимом и конец катетера вводят в просвет вены. Считаем необходимым отметить, что методика катетеризации сердца и ангиокардиографии у новорожденных и детей первого года жизни подробно изложена в ряде работ как зарубежных, так и отечественных авторов [4,5,11,15,36]. Поэтому в данной главе мы остановимся только на методике закрытой атриосептостомии. Перед введением баллонного катетера в просвет вены, во избежание попадания воздушных пузырьков при возможном разрыве баллона в полости сердца, из него путем неоднократных отсасываний физиологическим раствором выводятся пузырьки воздуха. Проводя конец катетера в просвет вены плавными нежными движениями под контролем рентгенотелевидения доводят его до полости правого предсердия. С помощью вращательных движений конец катетера устанавливается к межпредсердной перегородке и он обычно легко проникает через межпредсердное сообщение в левое предсердие. Локализация конца катетера в полости левого предсердия определяется визуально на телевизионном экране обязательно в боковой и переднезадней проекциях. При этом нередко конец катетера проходит в одну из легочных вен, выходя за контур тени сердца. В этом случае, чтобы не повредить легочную вену при раздувании баллона, катетер осторожно оттягивают назад в полость левого предсердия. Правильное положение конца катетера в левом предсердии подтверждается также высокой степенью насыщения кислородом пробы крови из камеры с предсердным давлением. Одним из основных требований данного вмешательства является полная уверенность в правильном местонахождении баллона в левом предсердии. Это имеет очень важное значение, так как баллон в ряде случаев проникает в полость левого или правого желудочка. В подобных случаях извлечение баллона может привести к разрыву атриовентрикулярных клапанов и последует летальный исход. После установки конца катетера в левом предсердии баллон наполняется разведенным контрастным веществом в соотношении 1:3 с физиологическим раствором или углекислым газом. Далее наполненный баллон подводят к межпредсердной перегородке до ощущения сопротивления перегородки. Затем он резким коротким рывком выводится из левого предсердия в правое. В это время межпредсердная перегородка натягивается и смещается в направлении нижней полой вены, и в большинстве случаев ощущается момент ее разрыва. Иногда при этом баллон принимает форму песочных часов. Момент подтягивания баллоном межпредсердной перегородки и последующий короткий рывок практически должны слиться в одно движение (рис. 7). Эту манипуляцию повторяют несколько раз с постепенным увеличением объема баллона до тех пор, пока не перестает ощущаться сопротивление межпредсердной перегородки при выведении баллона, наполненного до 4,0-5,0 мл, или когда наполненный баллон свободно проходит из левого предсердия в правое и обратно. Большое значение для адекватного разрыва межпредсердной перегородки имеет правильное извлечение баллона из левого предсердия и его диаметр. Если баллон выводится медленно или он небольшого диаметра, то овальное окно может быть растянуто, но не разорвано. Однако следует отметить, что такая ситуация возникает при ригидной межпредсердной перегородке. Извлечение баллона соответствующего диаметра резким коротким рывком в большинстве случаев приводит к разрыву в 22

medwedi.ru

области фиброзного кольца овального окна со значительным увеличением межпредсердного сообщения. В случаях ригидной межпредсердной перегородки и у больных старше 3-4 мес, когда баллонный катетер Rashkind оказывается неэффективным, применяется специальный катетер Park с ножевым лезвием. Катетер имеет следующую конструкцию. На конце полиэтиленовой трубки имеется металлический стержень с прорезью, в которой находится ножевое лезвие. Благодаря специальному проводнику, который расположен на дистальном конце катетера, лезвие расправляется, принимая треугольную форму (рис. 8). При оттягивании проводника назад ножевое лезвие складывается обратно в прорезь металлического стержня. Ножевой катетер про водится в полость сердца таким же методом, как и баллонный. Однако в данном случае, учитывая, что конец катетера металлический, предпочтение отдается интродъюссеру. При этом используется длинный трассептальный интродъюссер, который обычным методом проводится в полость вены, в правое предсердие и через межпредсердное сообщение в левое предсердие. Расположив конец интродъюссера в левом предсердии, в его просвет вводится ножевой кате тер. Установив ножевую часть катетера в левом предсердии, интродъюссер оттягивается назад до уровня нижней полой вены. Затем путем продвижения проводника вперед ножевое лезвие выводится из прорези, расправляется, принимая треугольную форму. Далее катетер осторожно вращается против часовой стрелки до тех пор, пока острый край треугольника ножевого лезвия не займет позицию переднего положения в боковой проекции (рис. 8 Не). После этого катетер

23

медленно выводится из левого предсердия в правое, при этом ощущается сопротивление межпредсердной перегородки (в ряде случаев значительное). Эту процедуру повторяют несколько раз, делая насечки в межпредсердной перегородке. Вся эта манипуляция осуществляется строго под постоянным контролем рентгенотелевидения. Обязательным условием является баллонная атриосептостомия после применения ножевого катетера Park. В этих случаях удается значительно увеличить межпредсердное сообщение, предварительно расширенное за счет ножевых насечек в перегородке. Результаты

Закрытая атриосептостомия произведена нами у 500 больных с различными врожденными пороками сердца "синего типа" в возрасте от 18 ч до 6 мес. 148 больных были новорожденными; 228 - в возрасте от 1 до 3 мес; 124 - от 3 до б мес. Масса тела пациентов - от 1,9 до 6,0 кг. 438 больных были с полной транспозицией магистральных сосудов: 352 - с интактной межжелудочковой перегородкой и 86 пациентов были с небольшим дефектом межжелудочковой перегородки, не имеющим существенного гемодинамического значения. Насыщение артериальной крови кислородом у больных с ПТМС колебалось в пределах от 12 до 59%, в среднем составляя 28±б,3%. 34 больных были с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия и 16 больных с атрезией легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородки. Насыщение артериальной крови кислородом у этих больных колебалось в пределах от 28 до 65%, в среднем составляя 48±9%. Среднее значение давление в правом предсердии составляло 16±3,6 мм рт.ст. Градиент среднего давления между правым и левым предсердиями колебался от 4 до 12 мм рт.ст., в среднем составляя 8±2,3 мм рт.ст. 12 пациентов были с тотальным аномальным дренажем легочных вен и колебаниями насыщения артериальной крови кислородом от 34 до 68% (в среднем 52±10,2%). Градиент среднего давления между правым и левым предсердиями колебался от 4 до 8 мм рт.ст., в среднем составляя 6±1,5 мм рт.ст. У 36 пациентов для увеличения межпредсердного сообщения был применен ножевой катетер Park с последующей баллонной атриосептостомией. Эффективность катетеризационной атриосептостомии определялась по результатам анализа газового состава крови и данных эхокардиографии (увеличение размеров межпредсердного сообщения) (рис. 9), уменьшением или исчезновением градиента среднего давления между предсердиями, а в некоторых случаях - по значительному уменьшению цианоза сразу же после атриосептостомии на операционном столе. Непосредственный гемодинамический эффект после операции получен у 95% больных с ПТМС. Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось в среднем на 27±8,0% (от 12 до 38%). Динамическое наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде показало, что если у пациентов с ПТМС насыщение артериальной крови кислородом до атриосептостомии колебалось от 12 до 38% (в среднем 28±8,6%), то после оно колебалось от 48 до 84% (в среднем 67±15%). Непосредственный гемодинамический эффект после атриосептостомии получен практически у всех больных с АПАВО и Атр.ЛА и ИМЖП. В результате декомпрессии правого предсердия после септостомии у всех больных умень-

Рис. 9. Эхокардиограмма больного с полной транспозицией магистральных сосудов до (а) и после (б) закрытой атриосептостомии, произведенной под контролем эхокардиографии. После операции Rashkind определяется значительное увеличение межпредсердного сообщения. 24

medwedi.ru

шилось или нормализовалось среднее давление в правом предсердии (рис. 10), снизился или исчез градиент среднего давления между предсердиями. Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось в среднем на 19% (до операции - 48, после - 71%). У 12 больных с ТАДЛВ непосредственно после закрытой атриосептостомии насыщение артериальной крови кислородом увеличилось в среднем на 12±4,5% (до операции 52, после -72%). Нормализовалось среднее давление в правом предсердии, уменьшился или исчез градиент среднего давления между предсердиями. У большинства больных значительно улучшилось общее состояние. Цианоз кожных покровов и одышка существенно уменьшились. Стали менее выраженными признаки недостаточности кровообращения, частота пульса и дыхания приблизились к возрастным нормам. Сократились размеры печени. У ряда больных исчезли гипоксемические приступы. В случаях неэффективной катетеризацион-ной атриосептостомии у ряда больных в экстренном порядке выполнена хирургическая атриосеп-тэктомия по методике Blalock-Hanlon. Закрытая атриосептостомия, как и любая другая паллиативная операция, полностью не восстанавливает нарушенную гемодинамику. Поэтому, несмотря на положительный гемодинамический эффект у всех больных, в различные сроки после атриосептостомии отмечается ухудшение общего состояния, увеличение гипоксемии, цианоза. Основной причиной этого является неустраненность основного порока, а также то, что размеры межпредсердного сообщения, увеличенные в результате атриосептостомии, с возрастом становятся недостаточными для поддержания насыщения крови кислородом на удовлетворительном уровне. Ввиду этого, как непосредственно после атриосептостомии, так и в отдаленные сроки после нее по показаниям выполняются различные хирургические вмешательства. У больных с обструкцией кровотока в легочную артерию сразу же после атриосептостомии или в различные сроки после нее был наложен системно-легочный анастомоз или произведена вальвулотомия клапана легочной артерии [2,4,9,26]. У части больных с ПТМС на фоне благоприятного клинического течения, достигнутого закрытой атри-осептостомией, выполнена гемодинамическая коррекция порока по методике Mustard, Senning и анатомическая - по Jatene [22,27,35,42,43,51]. У ряда больных катетеризационная атриосептостомия позволяет сохранить их жизнь до того возраста, при котором выполнение радикальной коррекции порока будет менее рискованным. В этих случаях отсрочка хирургического вмешательства является важным фактором снижения летальности среди этой тяжелой категории больных [47]. Несмотря на некоторое несовершенство техники закрытой атриосептостомии (не всегда возможно увеличить межпредсердное сообщение, созданное сообщение не всегда бывает адекватным), она окупается возможностью выполнения ее в первые часы или дни жизни, даже у больных, находящихся в критическом состоянии, малой травматичностью, достаточной эффективностью и относительной простотой выполнения основного этапа операции. В настоящее время, несмотря на первичную радикальную коррекцию ряда ВПС "синего типа" в период новорожденности, катетеризационная атриосептостомия остается эффективным методом паллиативного лечения ВПС, особенно у детей раннего возраста, находящихся в критическом состоянии. Осложнения Как известно, ввиду крайне тяжелого состояния новорожденных и детей первого года жизни с ВПС "синего типа", различные осложнения, вплоть до летального исхода, могут возникнуть внезапно не только в процессе лечения и диагностического исследования, но и при естественном течении порока. В связи с этим порой трудно определить, какая причина легла в основу возникновения 25

того или иного осложнения: крайне тяжелое исходное состояние, или методика специальных диагностических исследований, или техника катетеризационной атриосептостомии. Однако в ряде случаев это можно было определить [4,12,14]. Летальный исход имел место у шести (1,2%) из 500 обследованных больных, непосредственной причиной которого были или технические особенности специальных методов исследования или методика закрытой атриосептостомии. Четверо больных погибли после тампонады сердца, в результате перфорации его стенки. В двух случаях была повреждена стенка правого желудочка струей контрастного вещества, в одном случае - стенка правого предсердия диагностическим катетером, в другом - стенка левого предсердия баллонным катетером. У одного больного при выведении баллонного катетера из левого предсердия в правое возникла полная поперечная блокада, перешедшая в необратимую остановку сердца. И один больной умер от острой кровопотери в результате повреждения подвздошной вены катетером, которое осталось незамеченным. Большинство этих тяжелых осложнений имело место в начале работы, когда только накапливался клинический материал, отрабатывались методика, техника специальных методов исследования и закрытой атриосептостомии. Одним из частых осложнений, сопровождающих практически каждое исследование, являются различные нарушения ритма сердца, такие, как: брадикардия, пароксизмальная тахикардия, неполная поперечная блокада, трепетание предсердий и др. В большинстве случаев они нормализуются спонтанно, или временным прекращением процедуры, или необходимым лечением уже в процессе исследования или в ближайшие сроки после него. Однако у ряда больных возникшие нарушения ритма сердца во время исследования могут стать причиной тяжелого послеоперационного течения. Венозный стаз конечности в виде отечности, синюшности часто может возникнуть у новорожденных, но в большинстве случаев эти явления проходят спонтанно и бесследно в течение нескольких дней. Однако в некоторых случаях это может привести к илеофеморальному тромбозу, что имело место у ряда больных в различные сроки после исследования [32,37,41]. У части больных была выраженная реакция на введение контрастного вещества в виде гипертермии, судорог, различной мозговой симптоматики. С применением наименее токсичных неоионных контрастных веществ, в частности омнипака, можно избежать данного осложнения, как это было отмечено в нашей работе в последнее время. В литературе описаны и другие осложнения: эмболия почечной или других периферических артерий кусочком разорвавшегося баллона; повреждение или отрыв атриовентрикулярных клапанов при ошибочном выведении баллона из правого или левого желудочка; невозможность выпустить контрастное вещество из наполненного баллона и др. [29,31,32,33,57]. Подобных осложнений в процессе нашей работы не было. В последние годы в связи с совершенствованием методики и техники рентгенохирургических исследований, использованием высококачественных диагностических и лечебных катетеров, применением наименее токсичных контрастных веществ и ряда других мероприятий удалось резко снизить количество осложнений. Заключение

Предложенная в 1966 году W. Rashkind, W. Miller методика создания искусственного дефекта межпредсердной перегородки вызвала широкий отклик во всем мире. Она положила начало катетерной терапии при различных заболеваниях сердца и сосудов и получила название рентгеноэндоваскулярной хирургии. Диапазон и эффективность катетерной терапии значительно увеличились с применением катетеров различных модификаций и конструкций. Баллонная атриосептостомия, не уступающая по эффективности хирургической атриосептэктомии, менее травматична, технически проста, может быть выполнена в первые часы или дни после рождения, даже у больных, находящихся в критическом состоянии, непосредственно после диагностической катетеризации сердца. У новорожденных с некоторыми ВПС "синего типа", находящихся в тяжелом состоянии, у которых только одна торакотомия может привести к смерти, данная процедура является единственной жизнеобеспечивающей операцией и в большинстве случаев служит альтернативой хирургическому вмешательству. Катетеризационная атриосептостомия позволяет больным пережить критический период их жизни и достичь возраста, когда гемодинамическая и анатомическая коррекция порока будут менее рискованными. Однако в последнее время баллонную атриосептостомию несколько оттеснила первичная анатомическая коррекция полной транспозиции магистральных сосудов у новорожденных. При этом выполняется операция Jatene, методика которой заключается в перемещении магистральных артерий с одновременной пересадкой устьев коронарных артерий. Но и данная операция не всегда может быть выполнена, особенно при выраженной артериальной гипоксемии. Более обнадеживающие сообщения имеются из многих кардиохирургических центров мира, в которых для установления точного диагноза ВПС и определения показаний к атрио26

medwedi.ru

септостомии используются только данные двухмерной ЭхоКГ и цветной допплерографии. В ряде случаев катетеризационная атриосептостомия выполняется под контролем ЭхоКГ. При этом исключается необходимость ангиокардиографических исследований. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23. 24.

25. 26. 27. 28. 29.

Ллекси-Месхишвили В.В., Блинова Е.И., Шарыкин А.С., Гарибян В.А., Чуркин В.М. Экстренная хирургическая помощь при врожденных пороках сердца у детей первых 3 месяцев жизни // Грудная хир.-1983.-№4.-С. 85-86. Алекси-Месхишвили В.В., Блинова Е.И., Гарибян В.А. и др. Больной, оперированный в возрасте 8 дней по поводу атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой // Грудная хир.-1983.-№ 6.-С. 91-92. Алекян Б.Г. Ангиокардиографическая диагностика основных форм полной транспозиции магистральных сосудов// Грудная хир.-1985.-№ 1.-С.24-29. Алекян Б.Г., Гарибян В.А. Рентгенохирургические методы диагностики и паллиативного лечения больных с полной транспозицией магистральных сосудов. Методические рекомендации.-М., 1986. Алекян Б.Г. Современные аспекты диагностики полной транспозиции магистральных сосудов по данным рентгенохирургических исследований: Дисс. док.-М.,1986.-345 с. Бураковский В.И., Константинов Д.А. Болезни сердца у детей раннего возраста.-М., 1970. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Подзолков В.П. Клиника, диагностика и хирургическое лечение полной транспозиции магистральных сосудов // Грудная хир.-1973.-№ 1.-С.3-13. Бураковский В.И., Алекси-Месхишвили В.В., Блинова Е.И. Лечение детей первого года жизни с врожденными пороками сердца в критическом состоянии // Кардиология.-1984.-№ 7.-С. 10-14. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии.-М., 1989. Бухарин В.А., Подзолков В.П., Бондарев Ю.И., Красиков Л.И. Гемодинамическая коррекция атрезии трикуспидального клапана // Грудная хир.-1976.-№ 6.-С.3-5. Гарибян В.А. Закрытая атриосептостомия при полной транспозиции магистральных сосудов и трикуспидальной атрезии у детей раннего возраста: Дисс. кан.-М., 1972.-156 с. Гарибян В.А. Осложнения при катетеризации сердца и ангиокардиографии у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца // В кн.: Вопросы ангиографии.-М., 1977.-С.38-40. Гарибян В.А., Голонзко P.P., Мусатова Т.И. Результаты закрытой атриосептостомии при полной транспозиции аорты и легочной артерии у детей раннего возраста // Педиатрия.-1978.-№ 10.-С.76-79. Гарибян В.А. Экстренные рентгенохирургические исследования у новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца, находящихся в критическом состоянии // Грудная хир.-1984.-№ 2.-С. 18-24. Гарибян В.А. Диагностика врожденных пороков сердца у новорожденных и детей первого года жизни (по данным рентгенохирургических исследований): Дисс.док.-М., 1984.-345 с. Затевахина М.В. Особенности анестезии и реанимации в кардиохирургии раннего детского возраста: Дисс. кан.-М.,1971.-290 с. Иваницкий А.В., Митина И.Н., Ильин В.Н. Баллонная атриосептостомия под контролем эхокардиографии // Визуализация в клинике.-1994.-№ 5.-С.21-24. Петросян Ю.С., Бузинова Л.А., Гарибян В.А., Затевахина М.В. Закрытая атриосептостомия при транспозиции аорты и легочной артерии у новорожденных и детей грудного возраста // Грудная хир.-1972.-№ 1.-С.8-13. Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Подзолков В.П., Алексеев Д.И. Паллиативные операции при транспозиции аорты и легочной артерии и атрезии трикуспидального клапана // Материалы 1 Советско -американского симпозиума по врожденным порокам сердца.-Вашингтон, 1973.- С.515-529. Петросян Ю.С., Гарибян В.А. Показания, техника и клинический эффект катетеризационной септостомии при врожденных пороках сердца // В кн.: Эндоваскулярная (катетерная) терапия. -М., 1979.-С.75-76. Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Саркисова Т.Н. Катетеризационная септостомия при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста // В кн.: Рентгеноэндоваскулярная хирургия.-М., 1982.-С.28-29. Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Мусатова Т.И. и др. Процедура Рашкинда и Парка и судьба больных в отдаленные сроки // В кн.: Неотложная хирургия врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. М.,1986.-С.89-96. Фальковский Г.Э., Чернова М.П., Файнберг М.А., Гарибян В.А. Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой // Грудная хир.-1981.-№ 5.-С. 14-20. Фальковский Г.Э., Беришвили И.И., Гарибян В.А. Сложные врожденные пороки сердца: 1. Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия. 2. Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой (анатомо-ангиографическое исследование) // Материалы 4 Советско -американского симпозиума по врожденным порокам сердца.-М., 1991.-С. 149-180. Шарыкин А.С. Простагландины и лечение врожденных пороков сердца // Педиатрия. -198 !.-№ 3.-С.66-68. BlalockA., Hanlon C.R. The surgial treatment of complete transposition of the aorta and pulmonary artery // Surg. Gynecol. Obstet.-1950.-90.-P. 1-15. Castaneda A.R., Trusler G.A. The early results of treatment of simple transposition in the current era // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1988.-95.-P. 14-28. Cornell W.R, Maxwell R.E., Haller Y.A., Sabiston D.C. Results of the Blalock-Hanlon operation in 90 patients with transposition of the great vessels // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1966.-52.-P.525-532. Crosson J., Ringel R.E., Haney P.J. Pneumopericardium as a complication of balloon atrial septostomy // Pediatr. Cardiol.-1987.-8.-P.135-137. 2 7

30. Edwards W.S., Bargeron LM. Palliative surgery of infants with cyanotic congenital heart disease // Surg.-1970.68.-P.931-941. 31. Ellison R.S., Plauth W.H., Gazzaniga А.В., Fyler D.S. Inability to deflate catheter balloon: A complication of balloon atrial septostomy // J. Pediatr.-1970.-76.-P.604-606. 32. Hawker RE., Celermaer Y.M., Cartmill Y.M. Trombosis of the inferior vena cava following balloon septostomy in transposition of the great arteries // Am. Heart J.-1971.-82.-P.593-595. 33. Hohn A.R., Webb H.M. Balloon deflation failure: A hazard of medical atriat septostomy // Am. Heart J.-1972.-83.P.389-391. 34. Hurwittz R.A., Girod D.A. Percutaneous balloon atrial septostomy in infant with transposition of the great arteries // Am. Heart J.-1976.-91.-P.618-622. 35. JateneA.D., Foutes V.F., Sonza R.C. Anatomic correction of transposition of the great arteries // Surg.-1982.-83.-P.20-26. 36. Kaye H.H., Tynan M. Balloon atrial septostomy via umblical vein // Br. Heart J.-1974.-36.-P. 1040-1042. 37. Laurin S., Lundstom N.R. Venous trombosis after cardiac catheterization in infants // Acta Radiol.-1986.-28.-P.241 -246. 38. Lenox C.C., ZuberbuhlerJ.R. Balloon septostomy in tricuspid atresia after infansy // Am. J. Cardiol.-1970.-25.-P.723-726. 39. Liebman J., Cullum /., Belloc /Y. Natural of transposition of the great arteries:Anatomy and birth and death characteristics // Circulation.-1969.-40.-P.237-262. 40. Lin A.E., Di Sessa T.G., Williams R.G. Balloon and Blade atrial septostomy facilitated by two-dimensional echocardiography // Am. J. Cardiol.-1986.-57.-P.273-277. 41. Mathews R.A., Park S.C, Neches W.H., Lenox C.C., ZuberbuhlerJ.R. Iliac venous trombosis in infants and children after cardiac catheterization // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1979.-5.-P.67-74. 42. Mustard W.T. Successful two-stage correction of transposition of the great vessels // Surg.-1964.-55 (3).-P.469-472. 43. /Yoonan J.A., Nadas A.S., Rudolph A.M. Transposition of the Great Arteries: A correction of clinical,physiologic and aytopsi data // N. Engl. J. Med.-1960.-263.-P.592. 44. Ozkutlu S., Ozme S., Saraclar M., Bay sal K. Balloon atrial septostomy using echocardiographic monitoring // Jpn. Heart J.-1988.-29.-P.415-419. 45. Park S.C, Zuberbuhler J.R., Neches W.H., Lenox C.C. A new atrial septostomy technique // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1975.-l.-P.195-201. 46. Park S.C, Heches W.H., Millins C.E., Girod D.A, Olley P.M., Falkowski G., Garibjan V.A., Mathews R.A., ZuberbuhlerJ.R. Blade atrial septostomy: Collaborative study // Circulation.-1982.-66.-P.258-266. 47. Parsons C.G., Astley R., Burrows F.G., Singh S.P. Transposition of great arteries. A study of 65 infants followed for 1 to 4 years after balloon septostomy // Br. Heart J.-1971.-33.-P.725-731. 48. Rao P.S. Comprehensive management of pulmonary atresia with intact ventricular septum // Ann. Thorac. Surg.1985.-40.-P.409-413. 49. Rashkind W.J., Miller W.W. Creation of an atrial septal without thoracotomy // J.A.M.A.-1966.-196.-P.991-992. 50. Sato Т., Onoki H., Kano /., Horiuchi T. Balloon atrial septostomy in an infants with tricuspid atresia // Tohoku J. Exp. Med.-1970.-101.-P.281-288. 51. Senning A. Surgical correction of transposition of the great arteries // Surg.-1959.-45.-P.966-980. 52. Serrato M., Bucheleres H.G., BiocoffP., Miller R. A. Palliative balloon atrial septostomy for total anomalous pulmonary venous conection in infansy // J. Pediatr.-1968.-73.-P.734-739. 53. Shaher R.M. Prognosis of transposition of the great vessels and without atrial septal defect // Br. Heart J.-1963.25.-R211-218, 54. Singh S.P., Astley R, Parsons C.G. Hemodynamic effects of balloon septostomy in tricuspid atresia // Brit. Med. J.1968.-1.-P.225-226. 55. Stark J.T., Gersony W.M. Progressive obstruction of the foramen ovale in patients with left atrioventricular valve atresia // J. Am. Coll. Cardiol.-1986.-7.-P. 1099-1103. 56. Venables A.W. Balloon atrial septostomy in complete transposition of great arteries in infansy // Br. Heart J.-1970.32.-P.61-65. 57. VogelJ.H. Balloon embolization during atrial septostomy // Circulation.-1970.-42.-P. 155-156.

medwedi.ru

3

ГЛАВА

БАЛЛОННАЯ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Б.Г. Алекян, М.Х. Дадабаев, М.М. Зуфаров

Впервые стеноз клапана легочной артерии был описан Morgagni в 1761 году. В настоящее время частота этой аномалии среди врожденных пороков сердца, по данным различных авторов, колеблется от 7 до 12% [6,48,57]. До недавнего времени единственным радикальным методом лечения изолированного клапанного стеноза легочной артерии являлась хирургическая коррекция порока. Впервые успешную закрытую вальвулотомию при данной патологии сердца выполнил R. Brock в 1948 году [29] с помощью специально сконструированного вальвулотома. В дальнейшем с целью повышения безопасности хирургическую коррекцию порока стали выполнять в условиях гипотермии или искусственного кровообращения [7]. Несмотря на достигнутые значительные успехи в хирургическом лечении изолированного клапанного стеноза легочной артерии, за последние 14 лет широко стала использоваться в лечении данной патологии транскатетерная баллонная вальвулопластика легочной артерии. Несмотря на то, что этот метод стал применяться в детской кардиологии сравнительно недавно, сама идея была предложена еще в начале 50-х годов. Так, в 1953 году V. Rubio-Alvarez с соавт. [73] сообщили о транскатетерной вальвулотомии легочного клапана путем бужирования уретральным катетером на проводнике. Они выполнили данную процедуру у 10-месячного ребенка и снизили градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 72 до 59 мм рт.ст. Это был первый успешный пример лечения врожденного порока сердца с использованием транскатетерной техники. Двадцать пять лет спустя В. Semb с соавт. [77], используя ангиокардиографический баллонный катетер Вегтап, выполнили первую закрытую вальвулотомию легочного клапана у двухдневного новорожденного с клапанным стенозом легочной артерии, выраженной недостаточностью трикуспидального клапана, резко сниженной степенью насыщения артериальной крови кислородом путем выведения раздутого баллонного катетера из легочной артерии в правый желудочек. В результате снизился градиент систолического давления на клапане и улучшилось клиническое состояние ребенка. Улучшение произошло за счет полного разрыва сращений по комиссурам. Данный метод вальвулотомии был успешным во многих случаях и позволил значительно снизить высокую хирургическую смертность. Однако наибольшее распространение получила методика баллонной вальвулопластики легочной артерии, впервые использованная J. Кап с соавт. в 1982 году [46]. В основу этого метода была положена техника дилатации С. Dotter иМ. Judkins [39] в модификации A. Gruntzig [37]. J. Kan с соавт. проводили специальный баллонный (полиэтиленовый) катетер 9 Fr в сдутом состоянии через клапан легочной артерии и раздували его разведенным контрастным веществом под давлением 5 атмосфер. Эта процедура впервые ими была выполнена у 8-летней девочки с клапанным стенозом легочной артерии. После дилатации градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией уменьшился с 48 до 14 мм рт.ст. В нашей стране впервые катетерная баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии Та блица 1 произведена И. X. Рабкиным и Л. Н. Гетманом в Научном Распределение больных по возрастным центре хирургии РАМН [19] и Ю. В. Панич-киным в группам (1986 - 1997 гг.) Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии в 1984 году [10]. В Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Возраст п % Н. Бакулева АМН СССР данная процедура впервые была выполнена профессором Ю. С. Петросяном в До 1 года 74 13,9 1986 году [13]. К январю 1998 года Научный центр сердечно- От 1 года до 3 лет 113 21,2 сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН рас346 64,9 полагает опытом 533 баллонных вальвулопластик Старше 3 лет при клапанном стенозе легочной артерии. Возраст В с е г о 533 100,0 больных колебался от 2 дней до 45 лет (табл. 1). 29

Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных этой проблеме, которые доказали их эффективность, продолжается дискуссия по поводу целесообразности применения этой процедуры у больных с критическим клапанным стенозом легочной артерии, с дисплазией клапана легочной артерии и у больных с инфундибулярным стенозом легочной артерии. Патологическая анатомия Изолированный клапанный стеноз легочной артерии образуется в результате сращения створок клапана без каких-либо нарушений развития выходного тракта правого желудочка. Створки клапана иногда могут быть сращены в области своего основания, сохраняя определенную подвижность. Чаще они срастаются по всему краю и образуют перепончатую диафрагму с отверстием округлой или слегка овальной формы. Размер просвета клапана легочной артерии может варьировать от нескольких миллиметров до 1 и более сантиметров. Чаще отверстие располагается центрально, но может быть и эксцентричным. При стенозе клапан легочной артерии за счет сращения створок по комиссурам приобретает куполообразную форму. Число створок варьирует от "О" до "7". Преимущественно клапан легочной артерии представлен 3 створками [7,40,42]. Однако нередко встречается и двустворчатое строение клапана. Стеноз легочной артерии может быть также обусловлен не только гипоплазией клапанного кольца и ствола, но и дисплазией клапана легочной артерии [7,42]. Створки клапана легочной артерии могут быть представлены эластичной тканью или прорастают фиброзной тканью, коллагеновыми волокнами; в некоторых случаях могут наблюдаться миксоматозные наросты на клапане или его обызвествление [7,42]. При клапанном стенозе легочной артерии, как правило, возникает концентрическая гипертрофия мышц выходного отдела правого желудочка и наджелудочкового гребня. Под влиянием изменения гемодинамики нарушается и структура эндокарде. Он утолщается и в выходном отделе нередко отмечают формирование выраженного фиброза. Иногда все это приводит к развитию второго уровня стеноза. Появление такого фиксированного стеноза выходного отдела, имеющего самостоятельное гемодинамическое значение и, следовательно, требующее хирургического устранения, обычно наблюдается в случаях, когда давление в правом желудочке до операции превышает 200 мм рт.ст. [36]. Недостаточное кровоснабжение гипертрофированного миокарда, выполняющего повышенную работу, в конечном итоге может способствовать развитию раннего миофиброза [7]. В результате гидродинамического удара и турбулентности потока крови, возникающих при прохождении крови через суженное отверстие, в стенке легочной артерии происходят дегенеративные изменения. Она истончается, возникает характерное для клапанного стеноза постстенотическое расширение легочной артерии, которое нередко распространяется и на правую и на левую легочную артерию [7,40,42]. Ге модинамика Нарушение гемодинамики при изолированном клапанном стенозе легочной артерии обусловливается препятствием на пути выброса крови из правого желудочка. Повышение давления в правом желудочке за счет увеличения его работы является главным механизмом компенсации нарушения гемодинамики. Рост давления находится в строгой зависимости от величины просвета стеноза. М. Campbell и R. Brock [34] доказали, что давление в правом желудочке начинает повышаться, если площадь выходного отверстия желудочка уменьшена на 40-60% от должной его величины. При выраженном стенозе давление в правом желудочке может возрастать до 200 мм рт.ст. и более. При этом работа желудочка увеличивается в 5-8 раз. Экспериментальным путем авторы доказали, что правый желудочек может преодолевать сопротивление стеноза, площадь которого превышает 0,15 см2. Кроме повышения давления, определенное значение в поддержании должного объема выброса крови оказывает изменение структуры сердечного цикла в сторону удлинения периода изгнания [7]. Из-за постоянно открытого отверстия клапанного стеноза поступление крови в легочную артерию начинается с первого момента сокращения желудочков. Во время систолы выброс крови достигает максимума, но в конце сокращения в полости желудочка все же сохраняется остаточный объем крови, вследствие чего его выброс продолжается и во вторую фазу систолы. Существованием стеноза объясняется и другая его гемодинамическая характеристика - градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией. Систолическое давление в легочной артерии в большинстве случаев остается в предел ел ах нормы или несколько снижено. Возникающая гипертрофия миокарда постепенно приводит к увеличению ригидности полости правого желудочка, что обусловливает повышение диастолического давления, параллельно с ростом которого возрастает среднее давление в правом предсердии. Такие условия работы 30

medwedi.ru

вызывают гипертрофию и дилатацию полости правого предсердия. Одновременно с этим может наступить дилатация овального окна до такой степени, что заслонка перестает полностью его прикрывать, и у ряда больных возникает сообщение между предсердиями. Через образовавшийся дефект при условии высокого давления в правом предсердии часть венозной крови сбрасывается в левое предсердие, и клинически у больных появляется цианоз. При тяжелых формах стеноза он может быть интенсивным. После устранения клапанного стеноза легочной артерии и нормализации внутрисердечной гемодинамики сброс крови прекращается и цианоз исчезает. Классификация Существуют несколько классификаций клапанного стеноза легочной артерии (КС Л А). В основу большинства из них положены гемодинамические изменения. Так, Е. Nugent с соавт. [58] в зависимости от градиента систолического давления (ГСД) между правым желудочком и легочной артерией выделяют 4 группы больных: 1 группа - ГСД менее 25 мм рт.ст. (умеренный стеноз); 2 группа ГСД от 25 до 49 мм рт.ст. (средней степени выраженности); 3 группа - ГСД от 50 до 79 мм рт.ст. (выраженный); 4 группа - ГСД более 80 мм рт.ст. (тяжелый). Ю. Д. Волынский с соавт. [8] в зависимости от ГСД между ПЖ и Л А выделяют 3 группы больных: 1 группа - ГСД менее 30 мм рт.ст.; 2 группа - ГСД от 30 до 50 мм рт.ст.; 3 группа - ГСД более 50 мм рт.ст. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН используется классификация, разработанная В. И. Пипия [17], в основу которой положена величина систолического давления в правом желудочке и клиническое состояние больных: Стадия 1 - умеренный стеноз. Отмечается повышение систолического давления в правом желудочке до 60 мм рт.ст. У больных отсутствуют жалобы, а на ЭКГ имеются лишь начальные признаки перегрузки правого желудочка. Стадия 2 - выраженный стеноз. Систолическое давление в ПЖ колеблется от 61 до 100 мм рт.ст. Клинически определяется выраженная картина порока. Стадия 3 - резкий стеноз. Систолическое давление в ПЖ более 100 мм рт.ст. Клиническое течение порока тяжелое, нередко имеются признаки нарушения кровообращения. Стадия 4 - стадия декомпенсации. В этой стадии доминирующей в течение заболевания становится дистрофия миокарда с тяжелой степенью нарушения кровообращения, а систолическое давление в правом желудочке может быть и не очень высоким. Показания В большинстве случаев показания к транслюминальной баллонной вальвулопластике (ТЛБВП) такие же, как и к хирургической коррекции порока. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении выполнения ТЛБВП у пациентов с дисплазией или гипоплазией клапана легочной артерии и при сочетании клапанного стеноза легочной артерии с инфундибулярным стенозом. По мнению ряда авторов [5,8,9,18,22,80], у больных с сочетанным клапанным и инфундибулярным стенозом легочной артерии при правильном подборе баллонного катетера и применении (3-адреноблокаторов в большинстве случаев можно достичь желаемых результатов и избежать хирургической коррекции. У новорожденных детей с выраженным клапанным и инфундибулярным стенозом выполненная баллонная вальвулопластика позволяет пережить критический период, а в дальнейшем, при необходимости, им может быть выполнена хирургическая коррекция порока. N. Musewe с соавт. (56) и Т. DiSessa с соавт. [38] считают дисплазию клапана легочной артерии относительным противопоказанием к выполнению баллонной вальвулопластики. Однако результаты ряда авторов свидетельствуют о возможности и целесообразности выполнения баллонной вальвулопластики у таких больных в качестве начального этапа лечения [51,52,62,68]. При этом авторы рекомендуют использовать у данной категории больных баллонные катетеры, диаметр которых превышает диаметр клапанного кольца легочной артерии в 1,4-1,5 раза. Методика и техника баллонной вальвулопластики Перед выполнением баллонной вальвулопластики КСЛА необходимо точно установить диагноз и определить степень выраженности стеноза легочной артерии. Это обычно осуществляется на основании клинических симптомов, данных рентгенографии, ЭКГ, ФКГ, эходопплеркардиографии. (рис. 1,2). Для решения вопроса о степени выраженности стеноза и определения показаний и тактики выполнения баллонной вальвулопластики необходима катетеризация правых отделов сердца и правая вентрикулография в стандартных проекциях (рис. 3). У новорожденных детей с критическим

31

Рис. 1. Эхокардиограмма больного с КСЛА. Проекция ВОПЖ по длинной оси: а - до ТЛБВП: лоцируется ЛА, створки утолщены, раскрыты неполностью; ствол ЛА постстенотически расширен; 6 - через 12 мес после ТЛБВП, видно раскрытие створок клапана ЛА в систолу.

Рис. 2. Эходопплеркардиограмма больного с КСЛА. Проекция ВОПЖ по длинной оси: а - кровоток через клапан ЛА до ТЛБВП, максимальный ГСД между ПЖ и ЛА 97 мм рт.ст.: бчерез 12 мес после ТЛБВП, максимальный ГСД между ПЖ и Л А 18 мм рт.ст.

Рис. 3. Правая вентрикулограмма больного с КСЛА: а - переднезадняя проекция; б - боковая проекция. Виден стеноз на уровне клапана легочной артерии. 32

medwedi.ru

КСЛА во избежание возможных осложнений программное исследование может быть ограничено только катетеризацией правого желудочка и легочной артерии. Рентгенохирургические исследования проводят через вены нижних конечностей. Этот доступ наиболее оптимален не только для катетеризации легочной артерии, но и для проведения баллонной вальвулопласти-ки у данной категории больных. При этом применяется пункция бедренной вены по методике Селдингера. В ряде случаев, при невозможности по разным причинам выполнить пункцию бедренной вены по методике Селдингера, обнажается большая подкожная вена бедра (v.saphena magna), а иногда исследование проводится через аксиллярную вену [78,79] или внутреннюю яремную вену [35,43]. Одним из самых важных этапов баллонной вальвулопластики при КСЛА является катетеризация легочной артерии. Особенно она затруднена у новорожденных и грудных детей с критическим КСЛА (диаметр отверстия менее 3 мм) (рис. 4). В подобных ситуациях необходимо: а) использование коронарного проводника (диаметр 0,014-0 , 0 1 8 ) ; б) в в е д е н и е п р о п р а н о л о л а (0,1 мг/кг в/в медленно) при наличии выраженного инфундибулярного стеноза [3,24,63]. После катетеризации легочной артерии по проводнику, установленному в дистальном отделе одной из легочных артерий, проводится баллонный катетер и устанавливается на уровне клапана легочной артерии. В некоторых случаях может возникнуть проблема при проведении баллонного катетера необходимого размера через резко стенозиро-ванный клапан легочной артерии. В этих ситуациях следует начать дилатацию коронарными баллонными катетерами от 2,6-2,9 F и диаметром от 3,0 до 4,0 мм (рис. 5а), а затем провести баллонный катетер необходимого диаметра [3,4,24,65] (рис. 56, 5в). Далее баллонный катетер раздувается контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором в соотношении 3, под давлением 3-5 атмосфер. Раздувание рекомендуется проводить в течение 5-10 сек 4 раза. При выполнении баллонной вальвулопластики необходим постоянный мониторинг артериального давления больного. Важное значение при выполнении баллонной вальвулопластики имеет правильный подбор баллонного катетера. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов большинство авторов [5,8,59,60] рекомендуют использовать баллонные катетеры, диаметр которых превышает в 1,2-1,4 раза диаметр клапанного кольца легочной артерии. Баллонные катетеры, превосходящие по размеру клапанное кольцо в 1,5 раза, не рекомендуются из-за потенциальной опасности повреждения выходного отдела правого желудочка [69], хотя они могут быть использованы при дисплазии клапана легочной артерии [62]. В настоящее время большинство авторов используют баллонные катетеры длиной от 20 до 40 мм. Оптимальными считаются баллонные катетеры длиной 30 мм, так как при использовании катетера большой длины возможно повреждение трикуспидального клапана, выводного тракта правого желудочка и развитие полной поперечной блокады сердца [27,76], а короткие баллонные катетеры обладают меньшей дилатирующей силой [23]. Ряд авторов предпочитают использовать два баллонных катетера одновременно >,26,33,84]. С их точки зрения, использование двухбаллонной техники, в отличие от одно33

баллонной, позволяет сохранить кровоток через клапан легочной артерии и тем самым избежать таких осложнений, как брадикардия и падение артериального давления. Мы рекомендуем использовать двухбаллонную технику в случаях, когда величина клапанного кольца легочной артерии превосходит размеры имеющихся в наличии в катетеризационных лабораториях промышленных баллонных катетеров или когда нет возможности провести баллонный катетер необходимого диаметра через бедренную вену (рис. 6). В других случаях, с нашей точки зрения, двухбаллонная техника не имеет значительных преимуществ перед однобаллонной методикой. 34

medwedi.ru

Рис. 6. Дилатация КС Л А двумя баллонными катетерами: а переднезадняя проекция; 6- боковая проекция.

Механизм баллонной вальвулопластики Для правильного понимания механизма баллонной дилатации необходимо исходить из основных принципов "дилатирующей силы", впервые описанных J. Abels в 1980 году [23]: 1 принцип - чем больше диаметр баллона, тем выше "дилатирующая сила" за счет создаваемого давления; 2 принцип длинные баллонные катетеры обладают большей дилатирующей силой, чем короткие; 3 принцип существует прямая зависимость между размером баллона и давлением, создаваемым при дилатации; 4 принцип - чем плотнее ткани, создающие обструкцию, и чем больше площадь стеноза, тем большую дилатирующую силу необходимо приложить; 5 принцип - увеличение давления не приводит к увеличению размера баллона при раздувании его, особенно это относится к полиэтилену, из которого изготавливается большинство баллонных катетеров, используемых в детской кардиологии. Многие авторы занимались изучением морфологических изменений в клапане легочной артерии после баллонной дилатации для объяснения ее механизма [28,64,68,70]. Основным механизмом, по мнению большинства авторов, является разрыв по комиссурам [28,56,66,68]. Разрыв может быть частичным или полным. Частичный надрыв чаще происходит при использовании баллонного катетера меньшего диаметра, чем клапанное кольцо. При полном разрыве спаек по комиссуре есть опасность разрыва самих клапанных створок или их отрыва [38,70]. Обычно подобные осложнения возникают при попытке разрыва полного сращения по комиссурам, при плотных фиброзно-измененных створках [70] или сочетании его с подклапанным стенозом. Такие повреждения могут привести к выраженной регургитации на клапане при сохранении обструкции. J. Ring с соавт. [69], изучая механизм воздействия различных баллонов (превышающих по размеру клапанное кольцо легочной артерии на 20-90%) у новорожденных ягнят, установили: 1) минимальные повреждения возможны при использовании баллона, диаметр которого не превышает диаметр клапанного кольца легочной артерии более чем на 30%; 2) повреждения чаще всего происходят у проксимального конца баллона; 3) длинные баллоны чаще вызывают повреждение, чем короткие; 4) геморрагии чаще возникают при наличии выраженного фиброза. Непосредственные результаты Непосредственные и отдаленные результаты баллонной вальвулопластики при клапанном стенозе легочной артерии во многом зависисят от: а) возраста пациента; б) степени выраженности обструкции; в) правильного подбора баллонного катетера; г) наличия или отсутствия таких сопутствующих патологий, как дисплазия клапана легочной артерии и инфундибулярный стеноз. Успешно выполненная баллонная вальвулопластика как у новорожденных, так и у пациентов старшего возраста свидетельствует об эффективности данного метода во всех возрастных группах. Вместе с тем результаты баллонной вальвулопластики в различных возрастных группах, в зависимости от степени выраженности обструкции, не идентичны. 35

В зависимости от возраста все 533 пациента были распределены на 3 группы: 1 группу составили пациенты в возрасте до 1 года; 2 группу - от 1 года до 3 лет; 3 группу - старше 3 лет. Каждая из возрастных групп в зависимости от величины градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией была распределена также на 3 подгруппы: 1 подгруппа - с градиентом давления между правым желудочком и легочной артерией от 50 до 100 мм рт.ст.; 2 подгруппа - от 101 до 150 мм рт.ст.; 3 подгруппа - более 150 мм рт.ст. (табл. 2). В таблицах 3,4,5 представлены данные гемодинамики до и после баллонной вальвулопластики по 3 возрастным группам в зависимости от степени выраженности обструкции выходного отдела правого желудочка. Таблица 2 Распределение больных со стенозом легочной артерии в зависимости от возраста и ГСД между ПЖ и ЛА Градиент систолического давления (ПЖ-ЛА), мм рт.ст. Возраст (мес)

п

1 подгруппа (50-100)

2 подгруппа (101-150)

3 подгруппа (>150)

1 группа

До 12

74

35

33

6

2 группа

13-36

113

42

46

25

3 группа

>36

346

145

99

102

533

222

178

133

Группа

Всего

Таблица 3 Данные гемодинамики до и после баллонной вальвулопластики у пациентов в возрасте до 12 месяцев (п=74) Показатели

Та блица 4 Данные гемодинамики до и после баллонной вальвулопластики у пациентов в возрасте от 12 до 36 месяцев (п= 113)

Подгруппы в зависимости от ГСД ПЖ-ЛА 1 (п=35)

2 (п=33)

Показатели

3 (п-б)

Подгруппы в зависимости от ГСД ПЖ-ЛА 1 (п=42)

2 (п=46)

3 (п=25)

99,4±6,7 48,8±7,4 (р P-R; 3) отрицательные зубцы Р' в II, III и aVF отведениях (см. рис. 12). У более чем 50% детей с постоянной и рефрактерной к антиаритмической терапии формой тахикардии развивается аритмогенная дисфункция миокарда. Одна или две аппликации радиочастотного тока в заднесептальной области (около или в устье венозного синуса) устраняют данный вид тахикардии. Наш опыт и результаты других исследователей показывают, что РЧА функционально медленных ДПЖС являются методом выбора в лечении НПЖТ у пациентов любого возраста. Необходимо также упомянуть о редко встречающейся форме синдрома предвозбуждения, обусловленной так называемыми "волокнами Магейма". Сегодня достоверно известно, что электрофизиологический субстрат этой формы предвозбуждения желудочков связан с атриофасцикулярными трактами (анатомия их еще не уточнена), которые представляют собой структуры подобные нормальной проводящей системе и топографически наиболее часто локализуются в перед-небоковой части правой предсердно-желудочковой борозды и эндокардиально внедряются по передней стенке правого желудочка в миокард желудочка или правую ножку пучкаДиса. В этой области удается зарегистрировать спайк предсердной или желудочковой части "волокон Магейма", которые могут эффективно устраняться методом РЧА (рис. 14), чаще всего в области предсердной части. Мы поставили в кавычки эпоним "волокна Магейма", так как I. Mahaim не имел никакого отношения к открытию атриофасцикулярных трактов [23]. Наиболее близкое топографо-анатомиче-ское описание данных структур относится к работам начала века, проведенных S. Kent, и возможно, именно открытием этих атриофасцикулярных трактов, а не истинно мышечных ДПЖС, которые до последнего момента назывались пучками Кента, мы и должны быть обязаны С. Кенту. Желудочковая тахикардия Катетерная аблация желудочковых тахикардии (ЖТ) редко выполняется у детей. РЧА ЖТ у детей составляет 2-5% от общего числа процедур (данные международного детского регистра РЧА). Наиболее часто у детей встречается желудочковая тахикардия из ВОПЖ, которая может быть "идиопатической" или обусловленной аритмогенной дисплазией правого желудочка. При так называемых идиопатических формах желудочковых тахикардии из ВОПЖ, механизм тахикардии либо связан с триггерным или повышенным автоматизмом, либо в редких случаях, обусловлен механизмом риентри. Эндокардиальное картирование преследует цель определения наиболее ранней электрической активности ВОПЖ, которая предшествует началу комплекса QRS за 20-65 мс (рис.15). При данной форме тахикардии можно эффективно использовать метод стимуляционного картирования, когда из зоны ранней электрической активности проводится стимуляция с той же частотой, что и желудочковая тахикардия, и сравнивается морфология QRS в 12 отведениях при спонтанной и индуцированной стимуляцией желудочков ЖТ. При полной идентичности морфологии комплексов QRS и выше перечисленных критериев картирования РЧА эффективно устраняет аритмогенный очаг в желудочках в течение 10-15 сек. Показанием к РЧА служит наличие симптоматической, непрерывно рецидивирующей ЖТ, приводящей к снижению насосной функции сердца. Второй тип ЖТ, который выявляется в нормальном сердце, называется идиопатической левожелудочковой, или фасцикулярной, тахикардией, которая, в частности, была описана как тахикардия Belhassen [ 19]. У детей с фасцикулярной ЖТ в 2/3 случаев выявляют поперечные аномальные хорды в области верхушки левого желудочка. По результатам наших клинических до- и интраоперационных электрофизиологических исследований выявлено, что механизм тахикардии может быть обусловлен триггерным автоматизмом или микрориентри в проекции задней, реже передней ветви левой ножки пучка Гиса, дистальные отделы которых являются анатомическим звеном риентри или источником повышенного автоматизма. Трансаортальный доступ и картирование перегородки на тахикардии (рис. 16), сопровождаются большими техническими сложностями. Однако при определении наиболее ранней зоны активности в нижнеапикальных отделах межжелудочковой перегородки и предшествующего спайка "волокон Пуркинье" в области задней ветви левой ножки, РЧА у 80% детей приводит к стойкому устранению данной формы тахикардии. Число воздействий составляет от 5 до 15 и, как правило, проводится на фоне индуцированной тахикардии, которую в отличие от других форм ЖТ можно вызвать частой предсердной стимуляцией и в ряде случаев купировать как предсердной стимуляцией, так и внутривенным введением изоптина. Третий, наиболее значимый тип макрориентри ЖТ - это правожелудочковые тахикардии у больных, перенесших операции радикальной коррекции тетрады Фалло, пластики ДМЖП. В этом 260

Рис. 14. ЭКГ (I, II, III, V^ и электрограммы (RA, CS, HIS, MAP) пациентки К., 16 лет с атриофасцикулярным трактом ("волокна Магейма") во время трепетания предсердий и антидромной предсердно-желудочковой тахикардии (а, б) и после РЧА "волокон Магейма" (в). На переднебоковой стенке правого предсердия в области предсердно-желудочковой борозды регистрируется спайк АФТ (AFT), который эффективно устраняется методом РЧА. 261

medwedi.ru

Рис. 15. ЭКГ(а) и электрограммы (MAP, Abl) (6", в) у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка и непрерывно рецидивирующей правожелудочковой тахикардией (ЖТ из ВОПЖ). Наиболее ранняя активность (-54 мс) определяется в области передней стенки ВОПЖ, где установлен катетер для РЧА (б). На 3 сек после начала РЧА восстанавливается стабильный синусовый ритм (в). 262

263

medwedi.ru

случае, как и у больных с трепетанием предсердий, необходимо проведение картирования вокруг анатомических "препятствий", в данном случае вокруг заплат и зон фиброза. Выявление зон мезодиастолической фрагментированной активности, применение методики "entrainment" и стимуляционного картирования служит основным диагностическим критерием при определении аритмогенной зоны, или "ворот", где возникает задержка в распространении возбуждения, однонаправленная блокада и формирование риентри. В ряде случаев необходимо провести нескольких десятков аппликаций РЧ тока с температурой не менее 70°С и использовать 5-8 мм наконечники для получения стабильной зоны блокады проведения импульса в ранее отмеченной критической зоне тахикардии. В. Qonska с соавт. (1996 г.) выполнили у 16 пациентов РЧА правожелудочковых тахикардии с эффективностью 93% [20]. Однако мы не знаем отдаленных результатов и частоты рецидивов ЖТ, так как безусловно остаются зоны фиброза и пограничные зоны нормального миокарда, которые могут быть потенциально аритмогенными в будущем. Если отдаленные результаты будут столь же обнадеживающими, как и ближайшие, то РЧА в значительной мере уменьшит группу больных, которым надо пожизненно принимать антиаритмические препараты или имплантировать автоматические кардиовертеры-дефибрилляторы. Результаты катетерной аблации тахиаритмий Результаты катетерной аблации различных видов тахиаритмий у детей, проведенных в нашем Центре, суммированы в таблице 1. Безусловно, ближайшие и отдаленные результаты РЧА зависят от вида аритмий и характера устраняемого "аритмогенного субстрата". Если при РЧА медленно функционирующих ДПЖС у больных с непароксизмальной предсердно-желудочковой тахикардией мы получили 100% результат, то при РЧА трепетания предсердий и эктопических предсердных тахикардии в сроки до 6 мес рецидивы были отмечены у 25 и 29% пациентов соответственно, что потребовало приема антиаритмических препаратов. Существует ряд факторов, влияющих на эффективность проведения РЧА. Кроме вышеназванных, необходимо отметить такие, как трудности при локализации аритмогенной зоны в небольшом по размерам сердце, смещение катетера во время РЧА (особенно на тахикардии), неадекватная температура воздействия, недостаточная зона линейной блокады проведения импульса, особенно у детей с трепетанием предсердий или риентри желудочковыми тахикардиями, возникающими после коррекции ВПС и др. Анализируя результаты РЧА в рентгенооперационной, мы только получаем ответ на вопрос, устранен или нет аритмогенный фокус или ДПЖС в момент операции. Если у ребенка имелась манифестирующая форма синдрома WPW, то наличие или отсутствие А-волны является достоверным признаком устранения антеградного проведения. Однако в нашем Центре, как и в подавляющем большинстве центров мира, проводящих процедуры РЧА у детей или взрослых пациентов, не проводятся инвазивные ЭФИ в отдаленные сроки. Такое положение объясняется, прежде всего, нежеланием асимптомного после РЧА пациента подвергаться интервенционной процедуре инвазивного ЭФИ. Лишь только при наличии показаний (рецидив тахикарди и жалобы на немотивированное сердцебиение), повторно проводится ЭФИ, и тогда можно судить о реальной эффективности РЧА в отдаленные сроки [13,15]. Данные международного регистра РЧА у детей, как и данные нашего Центра, показали, что риск рецидива в отдаленные сроки при РЧА у детей составляет от б до 10%. Однако процент рецидивов значительно варьирует в зависимости от вида устраняемых тахиаритмий. Так при РЧА левосторонних ДПЖС, ПЖУРТ и функционально медленных ДПЖС рецидивы отмечаются редко (от 1 до 20%). В группе больных с правосторонними ДПЖС и эктопическими наджелудочковыми тахикардиями рецидивы наблюдаются от 5 до 40% случаев. Наибольшее число рецидивов и особенно в отдаленные сроки отмечается у больных с трепетанием предсердий или предсердными тахикардиями, возникающими после коррекции ВПС. Рецидивы в этой группе больных составляют более 40% случаев [13]. Мы считаем, что максимальный срок, при котором возможен рецидив ранее симптоматичной тахикардии, не превышает 3 мес, хотя имеются единичные наблюдения о рецидивах и в более отдаленные сроки (данные международного регистра РЧА у детей). С одной стороны, накопление клинического опыта и внедрение в широкую клиническую практику электродов для РЧА с контролем температуры воздействия, исключающей тромбообра-зование, должны были резко улучшить результаты. Но, по данным международного регистра РЧА у детей [39], процент успешных процедур увеличился в среднем с 80% в 1994 до 90% в 1997 году и, что удивительно, не зависел от возраста детей, которым выполнялась РЧА. По данным 40 центров, выполняющих РЧА, процент успешных процедур у пациентов в возрасте до 6 лет или в группе больных старше б лет был одинаков [14,15,39]. 264

Осложнения при катетерной аблации Как известно, любая интервенционная процедура сопровождается определенным числом осложнений, связанных с пункцией артерий и вен, возможным повреждением структур клапанов сердца, перфорацией и тампонадой сердца, воздушной эмболией и т.д. Фактором риска является ранний возраст и вес больного менее 15 кг. В нашей серии РЧА мы не имели летальных исходов в ближайшем и отдаленном периоде. Однако у 2 пациентов с НЖТ возникла ППБ, и мы вынужденно имплантировали электрокардиостимулятор. Таким образом, процент госпитальных осложнений, связанных с РЧА, составил 1,2%. Необходимо подчеркнуть, что в нашей серии было всего несколько пациентов в возрасте до 4 лет, что и позволило получить такие результаты и, кроме того, все процедуры РЧА выполнялись одной и той же бригадой хирургов. Как известно, центры, располагающие большим опытом РЧА, имеют меньшее число осложнений [14]. По данным международного регистра РЧА у детей [24], включающего анализ результатов 725 процедур, проведенных в 24 центрах мира у пациентов в возрасте от 3 недель до 21 года, было отмечено 3,7% осложнений в момент РЧА и 1,1% - в отдаленные сроки. В частности, непосредственно с РЧА было связано только 1,4% осложнений (предсердно-желудочковая блокада II-III ст. - 7 случаев, повреждение клапанов сердца - 2 больных, перфорация сердца - у 1 больного). Всего было 4 летальных исхода, причем один случай при проведении РЧА и три случая внезапной смерти в отдаленные сроки. Таким образом, если сегодня суммировать данные международного регистра по РЧА у детей, то риск развития ППБ при РЧА составил 1,2%, а риск перфорации сердца - 0,1%. На 3900 случаев РЧА у детей риск летального исхода составил 0,05% в госпитальном периоде и в отдаленные сроки - 0,070,18% случаев. Необходимо подчеркнуть, что у детей раннего возраста и весом менее 15 кг в 10% случаев отмечались серьезные осложнения, связанные с самой процедурой РЧА. Второе немаловажное обстоятельство, о котором мало упоминают многие исследователи и клиницисты в области интервенционной кардиологии - рентгеновское облучение и время экспозиции ребенка в условиях флюороскопии при проведении РЧА. В нашей серии исследований при катетерной аблации ДПЖС, особенно правосторонних, нам удалось уменьшить в среднем общее время флюороскопии с 80 до 40 мин. В последние годы широко используют ангиокардиографические установки с пульсирующим режимом флюороскопии, что более чем на 25% снижает отрицательное влияние рентгеновского облучения. Нефлюороскопические системы картирования сердца типа CARTO™, использующие низкоэнергетические магнитные поля для локализации положения дистального полюса электрода, также как и применение методики мини-доступов для эпикардиальной аблации аритмогенных зон, могут стать альтернативой, безусловно пока только в ряде случаев, при радикальном устранении рефрактерных форм тахиаритмий у детей. Нам также ясно сегодня, что необходима разработка как новых, легкоуправляемых электродов для РЧА размером 4 и 5F, так и использование других источников энергии для создания достаточных зон аблации в области аритмогенного миокарда (аблация в диапазоне радиоволн, ультразвуковая деструкция, РЧА с использованием системы принудительного охлаждения физиологическим раствором дистального полюса электрода и т.д.). Показания к катетерной аблации На сегодняшний день нет общепринятых показаний к проведению катетерной аблации у детей с симптоматическими тахикардиями, и специалисты разных центров, имеющих опыт данных процедур, в значительной степени сами определяют показания к РЧА, исходя из собственного опыта, числа осложнений и, прежде всего, возраста и веса ребенка. Мы не случайно вынесли раздел о показаниях к РЧА у детей на последнее место в этой главе, так как данный вопрос является дискута-бельным, и только дальнейший опыт и отдаленные результаты покажут, насколько были оправданы наши рекомендации. При определении показаний мы ориентировались не только на опыт нашего Центра, но и на результаты РЧА в 46 центрах мира, регулярно поступающие в международный регистр по РЧА у детей [37,38,39,40]. Прежде всего, мы сторонники консервативного и, безусловно, индивидуального подхода при определении показаний к РЧА, особенно у детей раннего возраста. Это связано с тем, что мы точно не знаем, насколько зона аблации в предсердиях или желудочках может играть проаритмоген-ную роль с ростом ребенка, а также понимаем, что процент осложнений у новорожденных и детей раннего возраста значительно выше, чем при проведении интервенционных процедур в возрасте от 6 до 18 лет. Второй фактор, который склоняет нас к консервативному подходу у детей раннего возраста - это возможность спонтанного исчезновения предвозбуждения и эктопических тахикардии не менее чем в 1/3 случаев у детей к 12 мес жизни. В-третьих, прием (3-блокаторов и антагонистов кальция, как относительно безопасных препаратов с возможностью контроля возник265

medwedi.ru

новения пароксизмов НЖТ и ЖТ, является предпочтительным и используется многими клиницистами для лечения тахикардии в возрасте до 4 лет [37,39,40]. Наряду с весом и возрастом ребенка определяющее значение имеют такие факторы, как наличие сопутствующего ВПС, требующего хирургической коррекции, крайне выраженная симптоматичность тахикардии, необходимость постоянного и длительного приема препаратов 1С и III классов (кордарон) и развитие аритмогенной дисфункции миокарда на фоне постоянной или непрерывно рецидивирующей тахикардии. По данным международного регистра РЧА у детей 30% пациентов сами выбрали процедуру как метод выбора в лечении синдрома WPW, ПЖУРТ, но это были пациенты в возрасте от 10 до 21 года. Мы считаем, что показания к РЧА у пациентов в возрасте старше 10 лет, могут быть сравнимы с показаниями к катетерной аблации тахиаритмий у взрослых. На современном этапе развития проблемы необходимы дальнейшее накопление опыта и оценка отдаленных результатов (в сроки до 10 лет), в том числе сравнительная оценка антиаритмической терапии и РЧА при симптоматических тахикардиях и сознательный консерватизм в выборе тактики при показаниях к РЧА у детей в возрасте до 3-4 лет (вес менее 15 кг) без сопутствующих ВПС. Мы предлагаем только абсолютные показания к РЧА у детей, которые, безусловно, будут расширяться одновременно с совершенствованием методик интервенционных катетерных процедур: 1. Непароксизмальная тахикардия у пациентов с аритмогенной дисфункцией миокарда, рефрактерная к приему кордарона и возрасте ребенка менее 4 лет (вес менее 15 кг). 2. Непароксизмальная предсердно-желудочковая тахикардия (НПЖТ), обусловленная медленно функционирующим ДПЖС при развитии аритмогенной дисфункции миокарда в возрасте менее 4 лет (вес менее 15 кг). 3. Рефрактерная ко всем антиаритмическим препаратам, симптоматически выраженная пароксизмальная тахикардия. 4. Синдром WPW у детей с синкопальными эпизодами на фоне тахикардии. 5. Синдром WPW с синкопальными эпизодами, антеградным эффективным рефрактерным периодом ДПЖС менее 200 мс и возрасте ребенка более 3 лет. Миниинвазивная хирургия аритмий у детей Минимально инвазивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца у детей является одним из новых направлений кардиохирургии [4], и вероятно, в ближайшем будущем этому направлению будет уделено пристальное внимание многих компаний мира, разрабатывающих специальный инструментарий и волоконно-оптическую видеотехнику для проведения операции из торакотомных доступов размерами 3-5 см. Возможная область применения миниинвазивной техники в хирургии аритмий связана прежде всего с имплантацией мио- или эпикардиальных электродов у детей весом 5-6 кг и/или с внутрисердечным сбросом крови или в тех случаях, когда невозможно произвести трансвенозную имплантацию эндокардиального электрода для постоянной электрокардиостимуляции. 30-летний опыт эндокардиальной стимуляции показал, что в отдаленные сроки у 10-22% детей в связи с их ростом, тромбозом сосудов или недостаточностью трикуспидального клапана возникают проблемы с постоянной ЭКС, требующие применения альтернативных, то есть торакотомичес-ких доступов к сердцу [1,3,5,10]. До последнего времени все кардиохирурги, выполняющие имплантацию миокардиальных электродов у детей с ятрогенной ППБ после коррекции ВПС, отмечали, что в 20-50% случаев возникают проблемы, связанные: с переломом электродов, с блокадой выхода (exit block), то есть повышением порога стимуляции, инфекционными осложнениями [3,10,41]. Однако с появлением так называемых эпикардиальных электродов с фрактальным или стероидным покрытием типа CapSure Epi ("Medtronic"), которые в сроки до 3 лет показали сравнимые с эндокардиальными электродами стимуляционные характеристики, появилась реальная альтернатива эндокардиальной стимуляции у детей. С этой целью нами были разработаны левосторонние боковые торакотомные доступы (1,5-2 см) для имплантации электродов у маленьких детей, а также использована торакоскопическая методика с введением 3 торакопортов в III,IV и V меж-реберьях по передней подмышечной, среднеподмышечной и среднеключичной линиям диаметром 5 и 10 мм, позволяющих имплантировать электрод без вскрытия грудной клетки (рис. 17). Единичные случаи подобных операций описаны в литературе [30]. При условии стабильного порога стимуляции в отдаленные сроки мы видим четкую перспективу возможности применения миниинвазивной хирургии с торакоскопическим видеоконтролем для лечения брадиаритмий у детей раннего возраста. На следующей схеме (рис. 18) мы представляем два доступа: левосторонний боковой и нижний субксифоидальный для имплантации мио- или эпикардиальных электродов у детей. Второй доступ имеет преимущества, так как он является внеплевральным. 266

Рис. 17. Момент введения 3 торакопортов при имплантации миокардиальных электродов у ребенка с врожденной полной поперечной блокадой.

Второй аспект проблемы, связанный с возможностью применения мини-доступов при торакоскопической хирургии у детей, обусловлен необходимостью аблации ДПЖС при эпикардиальной локализации последних, которые не удается устранить катетерным способом, а также некоторых форм эктопических предсердных, и особенно желудочковых тахикардии, когда эктопический очаг тоже располагается эпикардиально [34]. Для разработки доступов и отработки методики эпикардиальной аблации аритмогенных зон мы использовали традиционную технику для РЧА со специально сконструированным управляемым катетером, который помещали в интродъюссер и "орошали" дистальный полюс электрода физиологическим раствором в течение всей процедуры эпикардиальной аблации, что исключало критический рост сопротивления на конце электрода и процесс "обугливания" или тромбообразования. По разработанной нами методике успешно был прооперирован пациент А., 14 лет с непрерывно рецидивирующей правопредсердной эктопической тахикардией, когда эктопический очаг локализовался в основании ушка правого предсердия, в непосредственной близости от правой венечной артерии. Катетерная аблация в этой зоне у детей может приводить к спазму или даже тромбозу правой венечной артерии [37,39]. Правосторонний боковой доступ в IV межреберье размером 3,5 см оказался достаточным ддя проведения картирования предсердий и эпикардиальной РЧА аритмоген-ного фокуса в основании ушка правого предсердия, расположенного в нескольких мм от правой венечной артерии. Использование видеосистемы трехмерного изображения VISTA со специальной волоконно-оптической техникой, позволила прецизионно проводить все хирургические манипуля-

Рис. 18. Схематичное изображение мини-доступов при имплантации эпи- или миокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции из левостороннего бокового (а) или внеплеврального инфрастернального (б) доступов. 267

medwedi.ru

Рис. 19. Момент проведения операции эпикардиальной РЧА у ребенка с эктопической правопредсердной тахикардией из мини-доступа. Использование системы VISTA фирмы "Medtronik".

ции (рис. 19). Особенностью проведения операций при минимально инвазивных торакотомных доступах является использование специальных двухпросветных интубационных трубок, позволяющих временно выключать из процесса вентиляции одно из легких, а следовательно эффективно манипулировать на сердце в условиях минимального по размерам разреза. Операция из мини-доступа малотравматична и снижает минимум на 2-3 дня время пребывания пациента в стационаре, а если операция выполнена без ИК, то ребенок может быть выписан на 5 день после операции. Вероятно, что в ближайшее время откроется еще один горизонт в применении миниинвазивной хирургии - это одномоментная сочетанная коррекция таких ВПС, как ДМПП, ДМЖП и ряда форм синдромов предвозбуждения, трепетания предсердий и эктопических тахикардии. В нашем Центре мы располагаем пока только единичными наблюдениями одномоментной коррекции ВПС и аритмий у детей, но считаем, что это направление будет иметь реальную перспективу более широкого клинического применения. Заканчивая данную главу, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что в каждом конкретном случае у ребенка с аритмией, рефрактерной к антиаритмической терапии, требуется индивидуальный подход и выбор метода радикального устранения аритмогенного субстрата. В данном случае по показаниям должны использоваться как методы катетерной аблации, миниинвазивной хирургии, так и операции на открытом сердце, особенно если требуется одномоментная коррекция ВПС и устранение тахиаритмий. Именно в рациональном сочетании всего интервенционного и хирургического арсенала радикального лечения тахиаритмий мы видим залог успешного лечения детей с резистентными формами тахиаритмий. Наилучшими результатами лечения располагают те центры, где имеются возможности как медикаментозного, так и интервенционного и хирургического лечения аритмий у детей. Литература 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Бокерия Л.А. Тахиаритмий: Диагностика и хирургическое лечение.-М.: Медицина, 1989.-296 с. Бокерия Д.А., Петросян Ю.С., Ревишвили A.LU. Устранение резистентных к медикаментозной терапии наджелудочковых тахиаритмий методом трансвенозной электродеструкции предсердно-желудочкового соединения // Кардиология.-1984.-№7.-С.23-29. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Умаров В.М., Козлов В.В. Осложнения у больных с врожденными брадиарит-миями после имплантации ЭКС // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1996.-№б.-С. 110-111. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца / В кн.: Минимальная инвазивная хирургия сердца.-М.: Изд. НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1998.-С.З-22. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дышеков А.А. Первый опыт применения торакоскопических и минимально инвазивных методов в лечении аритмий // В кн.: Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М.: Изд. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1998.-С.37. Ревишвили А.Ш. Методика и результаты катетерной электродеструкции при лечении тахиаритмий // Кардиология.1987.-№5-С9-15. Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное состояние проблемы и перспективы развития // Вестник аритмологии.-1988.-№8.-С70. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий: Дис. докт. мед. наук.-М., 1989.-476 с. Ревишвили А.Ш., Ермоленко М.Л. Электрофизиологическая диагностика и результаты хирургического лечения тахиаритмий у детей, сочетающихся с пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.-№2.-С.86-87.

268

10. Anelli-Monti M., MachlerH., DacrD. et al. Lead related surgical complications of bipolar stimulation / In: Pacemacer leads 1997, Autonioli ed. Monduzzi Editore, Bologna (Italy).-1997.-P.465-472. 11. Bromberg В., Dick M., Scott W. et al. Transcatheter electrical ablaition of accessory pathways in children // Pacing Clin. Electrophysiol.-1989.-12.-P. 1787-1796. 12. Benito F., Sanchez С Radiofrequency catheter ablation of accessory pathways in infants younger than nine months old//J. Am. Coll. Cardiol.-1996.-27.-P.210(A). 13. Calkins H., Prystowsky E., Berger R. et al. Recurrence of conduction following radiofrequency catheter ablation procedures: Relationship to ablation target and electrode temperature. The Atakr Multicenter Investigators Group // J. Cardiovasc. Electrophysiol.-1996.-7.-P.704-712. 14. Danford D., Kugler J., Deal B. et al. The learning curve for radiofrequency ablation of tachyarrythmias in pediatric patients. Participarting members of the Pediatric Electrophysiology Society // Am. J. Cardiol.-1995.-75.-C.587-590. 15. Dick M., Campbell R., Wolff G. et al. Practice patterns for the treatment of cardiac arrhythmias in children: Results of the 1997 NASPE Pediatric Committee Survey. NASPE 1998.-21.-P.876(A). 16. Evans G, Scheinman M. The percutaneons cardiac mapping and ablation registry // Summary of results. PACE.-1987.-10.P.1395-1399. 17. Elvan A., Pride H., Eble J., Zlpes D. Radiofrequency catheter ablation of the atria reduces inducibility and duration of atrial fibrillation in dogs // Circulation.-1995.-91.-P.2235-2244. 18. Gallagher J., Svenson R., Kasell J. et al. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system // N. Engl. J. Med.-1982.-306.-P. 194-200. 19. Galta F., Glustetto C, Leclercq J. et al. Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachicardia: Clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients // Eur. Heart. J.-1994.-15.-P. 1252-1260. 20. Gonska В., Cao K, Raab J. et al. Radiofrequerency catheter ablation of right ventricular tachicardia late after repair of congenital heart defects // Circulation.-1996.-94.-P. 1902-1908. 21. Huang S., Jordan 14., Graham A. et al. Clossed-chest catheter desiccation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy: A new method of catheter ablation // Circulation.-1985.-72.-P.389(A). 22. Ко J., Deal В., Strasburger J. et al. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients//Am. J. Cardiol.-1992.-69.-P. 1028-1032. 23. Klein L., Hackett F., Zlpes D. et al. Radiofrequency catheter ablation of Mahaim fibers at the tricuspid annulus // Circulation.1993.-87.-P.738-747. 24. Kugler J., Danford D., Deal B. et al. Radiofrequrency catheter ablation for tachyarrythmias in children and adolescents // The Pediatric Electrophysiology Society. N. Engl. J. Med.-1994.-330.-P.1481-1487. 25. Langberg J. Comparison of the anterior and posterior approach for ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia / In: Huang SKS, ed. Radiofrequency Catheter Ablation of Cardiac Arrythmias. Armonk, NY: Futura.-1994.-P.229-237. 26. Lesh M.D., Van Hare G, Scheinman M. et al. Comparison of the retrograde and transseptal methods for ablation of left free wall accessory pathways // J. Am. Coll. Cardiol.-1993.-22.-P.542-549. 27. Perry J., Garson A. Supraventricular tachycardia due to Wolff-Parkinson-White syndrome in children: Early disappearance and late recurrence // J. Am. Coll. Cardiol.-1990.-16.-P. 1215-1220. 28. Park J., Halperin В., Mc Anulty J. et al. Comparison of radiofrequency catheter ablation procedures in children adolescents and adults in the impact of accessory pathway location // Am. J. Cardiol.-1994.-74.-P.786-789. 29. Russel M., Dorostkar P., Dick M. Incidence of catastrophic events associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome in young patients: Diagnostic and therapeutic dilemma // Circulation.-1993.-88.-P.I-484. 30. Rltter Ph., Gras D., Bakdach H. et al. Material-related complications of multisite pacing in end-stage heart faiilure // Arch. Mai. Coeur Vaisseaux.-1998.-91.-P. 143. 31. Scheinman M., Morady F., Hess D. et al. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrythmias // JAMA.-1982.-248.-P.851 -855. 32. Schluter M., Киек К. Radiofrequency current for catheter for ablation of accessory atrioventricular connections in children and adolesscents. Emphasis on the single-catheter technique // Pediatrics.-1992.-89.-P.930-935. 33. Saul J., Hulse E., Papagiannls J. et al. Late enlargement of radiofrequency lesions in infant Iambs. Implications for ablation procedures in small children // Circulation.-1994.-90.-P.492-499. 34. Sosa E., Scanavacca M., dAulla A. et al. Transthoracic epicardial RF catheter ablation related to an old inferior wall myocardial infarction // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.-1998.-91.-P.190. 35. Triedman J., Bergan D., Saul J. et al. Efficacy of radiofrequency ablation for control of intraatrial reentrant tachycardia in patients with congenital heart disease // J. Am. Coll. Cardiol.-1997.-30.-P. 1032-1038. 36. Vedel J., Frank R., Fontaine G. et al. Bloc auriculo-ventriculaire intra-Hisien definitif induit au cours d'une exploration endoventriculaire droite // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.-1979.-72.-P. 107-112. 37. Van Hare G. Indications for radiofrequency ablation in the pediatric population // J. Cardiovasc. Electrophysiol.-1997. -8.-P.952962. 38. Walsh E. Radiofrequency catheter ablation for cardiac arrythmias in children // Cardiol. Rev.-1996.-4.-P.200-207. 39. Walsh E. Ablation therapy in: Deal В., Wolff G., Gelbaud H., eds. Current consepts in diagnosis and management of arrythmias in infants and children // Armonk, NY: Futura Publishing.-1998.-P.329-368. 40. Welndllng S., Saul J., Walsh E. Efficaey and rises of medical therapy for supraventricular tachicardia in neonates and infants // Aur. Heart. J.-1996.-131.-P.66-72. 41. Zweeibel S., Gross J., Furman S. Long-term clinical experience of patients implanted with two types of bipolar polyurethane ventricular leads // PACE.-1997.-20.-P. 1153(A).

269

medwedi.ru

16

ГЛАВА

МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

JI.A. Бокерия, А.И. Ким

Миниинвазивная хирургия является новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии и заполняет место между интервенционной кардиологией и хирургией открытого сердца. Она начала активно развиваться в последние 5-7 лет и наряду с эндоваскулярными вмешательствами все шире внедряется в различные области хирургии сердца. Интерес к этой проблеме обусловлен, прежде всего, эффективными и щадящими методами коррекции, что, несомненно, создает предпосылки для улучшения качества лечения больных с одновременным снижением материальных затрат. Развитие этого раздела хирургии сердца не зависит от субъективного мнения отдельных хирургов и исследователей. Более того, оно дает мощный толчок дальнейшему исследованию анатомии, развитию хирургической техники, нового инструментария, вариантов искусственного кровообращения и кардиоплегии, профилактике воздушной эмболии. Минимально инвазивная хирургия уже сегодня может претендовать на свою долю в 25-30% всего объема операций на открытом сердце [1,2,3]. Общие положения и принципы минимально и н в а з и в н о й хирургии Основами для развития данного направления, с одной стороны, явился ряд недостатков, которыми страдают стандартные вмешательства: большая травматичность операции, длительное нахождение больного в стационаре, возможность инфекционных осложнений, плохой косметический эффект. С другой стороны, широкое внедрение новейших научных технологий, таких, как эн-до- и видеоскопические системы, нового хирургического инструментария, методов транскутанно-го искусственного кровообращения, ультразвуковой и лучевой диагностики высокого разрешения, аналоговых компьютерных систем, лазерной техники и т.д. Главный принцип миниинвазивных вмешательств - максимальное снижение травматичности операции. Выполнение этого условия является сложной проблемой, так как сердце и магистральные сосуды защищены мощным мышечно-скелетным каркасом и располагаются на значительной глубине. Стандартные доступы (полная стернотомия или широкие торакотомии) сопровождаются обширным поражением мягких тканей и мышц с проходящими в них сосудами и нервными окончаниями, а также длительным заживлением грудины. В ближайшем послеоперационном периоде это может служить фактором длительного болевого синдрома, а также создаются благоприятные условия для проникновения инфекции. В отдаленном периоде может проявляться симптоматикой различных межреберных невралгий, деформациями и грыжами грудной клетки, приводить к грубым келлоидным рубцам. Это особенно актуально при операциях у новорожденных и детей. Поэтому уменьшение травматичности прежде всего связано с операционным доступом. Для достижения этой цели в настоящее время используется видеоторакоскопическая техника операций или минидоступы (стернотомии или торакотомии длиной от 3 до 6 см). Часто оба метода применяются в комбинации [12]. Основной проблемой минидоступов является резкое ограничение размеров операционного поля, что создает значительные трудности при визуализации и выполнении хирургических манипуляций. В настоящее время наиболее широко используются министернотомии (верхняя, до IV межреберья), миниторакотомии и субскифоидальный доступ с пересечением мечевидного отростка (рис. 1) [22,32,47]. Для улучшения визуализации, а также ряда хирургических манипуляций видеоторако270

Рис. 1. Доступы при ВПС по миниинвазивной технике операций: а верхняя министернотомия; г б - нижняя министернотомия; в - субскифоидальный и боковой доступы.

скопическая техника используется в качестве поддержки при министернотомиях или миниторакотомиях. В этих же целях могут использоваться и другие видеосистемы (типа VISTA (рис. 2), которые позволяют получать адекватное трех- и двухмерное изображение объекта с максимальным увеличением до 16 раз). Верхняя министернотомия: доступ производится путем рассечения грудины вдоль и затем в поперечном направлении в область IV межреберья. Фрагмент грудины отодвигается в область II и III межреберных промежутков. Эта методика позволяет создать достаточно большое операционное поле и свободно манипулировать в области аорты, легочной артерии, верхней полой вены, правого предсердия, выводного отдела правого желудочка. Министернотомия используется для таких операций, как аортальная вальвулопластика, закрытие дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коррекция тетрады Фалло, переключение магистральных артерий. К преимуществам этого доступа относится возможность проведения обычных методик искусственного кровообращения, а также, при необходимости, расширения операционного поля до стандартной стернотомии. Главным недостатком является фрагментация грудины [22,55]. Переднебоковая торакотомия проводится по IV межреберью до грудины и используется для операций закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Данный доступ позволяет свободно подойти к правому предсердию, верхней полой вене, корню аорты. Другие отделы сердца практически недоступны. Заднебоковая торакотомия и подгрудинный доступ с пересечением мечевидного отростка наименее травматичны, однако имеют очень узкое операционное поле и могут быть использованы только для закрытия дефектов межпредсердной перегородки [32,34,38]. Явным преимуществом в отношении травмы тканей перед минидо-ступами обладают операции с применением только видеоторакоско-пической техники (рис. 3), где используются 3 или 4 торакопортных (торакопорт представляет собой полую трубку с герметичным клапаном, через которую проводится эндоскоп и различный хирургический инструмент; может быть различного диаметра и длины, с гладкой или винтообразной наружной поверхностью) доступа, каждый размером от 0,3 до 1,0 см, в зависимости от выполняемой операции. Однако круг эндоскопических вмешательств пока ограничивается закрытыми операциями: артериальный проток, аортолегочные коллатерали, сосудистое кольцо, фенестрация перикарда и взятие биопсий [25,29,43,51].

Рис. 2. Система трехмерной визуализации для кардиохирургических операций VISTA (Series 8000). 271

medwedi.ru

Рис. 3. Общий вид эндоскопической операционной. Применение миниинвазивной хирургии в лечении ВПС определяет специфику не только самой хирургической техники, но и требует особого подхода в диагностике, анестезиологическом обеспечении и особых методов защиты миокарда. При определении показаний к миниинвазивным вмешательствам особое внимание следует уделить точной топической диагностике порока, так как даже незначительные ошибки могут привести к тяжелым осложнениям. Необходимым и обязательным условием является постоянный мониторинговый контроль. Эффективность выполненной операции должна определяться на операционном столе, и в этом аспекте особая роль придается внутрипищеводной эхокардио-графии. Все операции миниинвазивных вмешательств нацелены на раннюю экстубацию и активизацию пациентов. Поэтому при подобных операциях предпочтение имеют анестетики и миорелаксанты короткого действия. Основой наркоза служат ингаляционные анестетики типа изофлюрана и внутривенного введения фентанила [44]. Одним из основных условий проведения открытых операций на сердце является безопасное искусственное кровообращение. На сегодняшний день для миниинвазивных вмешательств наиболее часто используют проведение искусственного кровообращения посредством бедренноправопредсердной или бедренно-бедренной канюляции. Температурные режимы при этом различны, от умеренной до глубокой гипотермии. Часто внутрисердечный этап операции производится на фибриллирующем сердце [32,38]. Альтернативными методами проведения искусственного кровообращения могут служить транскатетерные методики и канюляция подмышечной артерии и вены [9]. К известным применяемым в клинической практике транскатетерным методам относится система port-acsess. Принцип работы заключается в пункционном проведении венозной канюли через бедренную вену в правое предсердие и канюляцию бедренной артерии. Пережатие аорты осуществляется специальным катетерным внутриаортальным баллоном. Кардиоплегия производится ретроградно через коронарный синус. Дренаж левых отделов сердца осуществляется с помощью катетера, введенного в ствол легочной артерии. Данная система позволяет создать максимально благоприятные условия для внутрисердечных манипуляций, однако, пока используется только при протезировании аортального или митрального клапана [41,46,48]. Хотя применение подобных систем в хирургии врожденных пороков сердца реально, но сообщений о них мы не имеем. Следующим шагом в развитии миниинвазивной хирургии является снижение хирургической агрессии, направленной непосредственно на само сердце. Данная тенденция хорошо выражена в таком разделе, как ишемическая болезнь сердца. В хирургии врожденных пороков это связано с использованием новых доступов к внутрисердечным структурам, различных типов ок-клюдеров, клеевых аппликаций и т.д. В литературе уже появились первые сообщения, связанные с применением фиброэндоскопии для коррекции внутрисердечных аномалий [8,17]. Все вышеперечисленные аспекты миниинвазивной хирургии продолжают быстро развиваться, и на сегодняшний день не существует определенных границ для решения этих проблем. 272

Методы коррекции некоторых врожденных пороков сердца Открытый артериальный проток Открытый артериальный проток - один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца, диагностика и лечение которого не представляют трудностей и фактически не дающий летальных исходов. Наиболее предпочтительным на сегодняшний день методом коррекции является эндоваскуляр-ная окклюзия протока различными типами окклюдеров. Однако ограничения применения данного метода, связанные с размерами протока и его протяженностью, о чем подробно было описано в предыдущих главах книги, определяют место для миниинвазивных методов вмешательства. В последние несколько лет все более широкое применение получают методы видеоторакоскопических операций при открытом артериальном протоке. Первое описание такой методики относится к 1992 году [7,14,39]. Метод основан на непрямой визуализации протока с помощью жесткой видеоторакоскопической техники. В первоначальном опыте для прерывания кровотока по протоку производили его перевязку [7,28]. Сейчас в основном применяют титановые клипы различных размеров. Для проведения операции используется стандартная видеоторакоскопическая стойка и эндоскопический набор инструментов [12,20,28,39,45,50]. Наиболее широкое распространение получили инструменты фирм Карл-Шторц, Рема, Авто-сьюче, МГБ, Джонсон-Джонсон. Этими производителями совместно с клиническими подразделениями многих кардиохирургических центров Европы и Америки создаются специальные наборы инструментов для выполнения сердечно-сосудистых операций.

Условия выполнения операции Операция выполняется под интубационным наркозом. Наилучшие условия создаются при раздельной интубации правого и левого бронхов. Однако раздельная интубация сложна и неприемлема у новорожденных и детей раннего возраста. В этой группе пациентов на период выполнения основного этапа операции используют снижение объема вентиляции, не влияющее на физиологические показатели. Доступ к артериальному протоку может осуществляться с применением 3 или 4 торакопортов (рис. 4). Положение больного на боку, как при стандартных операциях. При 3-торакопортной методике 2 порта вводятся в III межреберье по передне- и задне-подмышечной линии и 1 торакопорт - в IV межреберье по среднеподмышечной линии. При 4-портном введении дополнительный торакопорт может вводиться в III межреберье по среднеподмышечной линии. Следует помнить, что места введения торакопортов могут в значительной мере варьировать в зависимости от строения грудной клетки. Количество и места введения торакопортов должны рассматриваться с позиции обеспечения максимальной визуализации и адекватной манипуляции инструментов. Размеры вводимых троакаров зависят от массы пациентов и могут быть от минимального 2,8 мм (при массе менее 3 кг) до 12 мм. Наиболее часто используются торакоскопы диаметром 4 или 5 мм со скошенной 30° оптикой. Введение торакопортов должно осуществляться путем тупой диссекции межреберных промежутков и под прямым визуальным контролем ранее введенного эндоскопа (рис. 5, 6). Ретракция легкого может осуществляться веерообразным ретрактором с широкими браншами. Разделение тканей основано на принципе термокоагуляции и производится специальным инструментом термокаутером, имеющим форму прямоугольного крючка. Тщательно выделяется артериальный проток на протяжении не менее 5-10 мм. Для клипирования протока используется клипаппликатор и в зависимости от величины протока Рис. 4. Схема введения торакопортов при операции клипирования накладывается тан-таловый клип размером от 5 до 12 мм. ОАП. Эффективность про273

medwedi.ru

цедуры оценивается на операционном столе с помощью внутрипищеводной эхокардиографии. Во всех случаях плевральная полость дренируется через один из торакопортных доступов [12]. Осложнения, которые могут возникнуть при выполнении данной процедуры, можно разделить на 2 группы: неспецифические и специфические. Неспецифические осложнения связаны, прежде всего, с возможностью повреждения окружающих тканей межреберных артерий при проведении торакопортов, легкого троакарами или ретракто-рами, не исключаются кровотечения из мелких вен и артерий при выделении протока и т.д. Но подобные осложнения встречаются крайне редко и являются, в основном, результатом нарушения правил проведения подобных операций. К специфическим осложнениям, описанным в литературе, относится возникновение резидуального кровотока через проток (до 12%), причинами которого являлись неполное клипирование или сползание клипа, особенно при широких и коротких протоках. Хотя вероятность возникновения кровотечения из протока в результате непосредственной травмы клипом обсуждается в литературе, однако, мы не встретили описания данного осложнения в конкретных группах больных. Нет Рис. 5. Операция клипирования ОАП. сведений также о летальных исходах, связанных с данной методикой [31]. Абсолютным противопоказанием к выполнению видеоторакоскопического клипирования артериального кровотока является наличие спаечного процесса в плевральной полости в результате ранее перенесенных заболеваний или операций, а также наличие кальциноза аорты и протока. Относительными противопоказаниями могут служить короткие и широкие протоки (не менее 10 мм в диаметре), возраст больных (старше 14 лет), что связано с ригидностью стенки или возможным каль-цинозом, нетипичное расположение при различных аномалиях дуги аорты. Другой подход в лечении данной патологии клипирование или перевязка артериального протока доступом через боковую миниторакотомию в III межреберье. Длина доступа обычно составляет от 2 до 5 см. Выделение протока осуществляется обычным путем. Однако большая глубина операционного поля затрудняет визуализацию и выполнение хирургических манипуляций. Поэтому данная методика зачастую дополняется видеоторакоскопической поддержкой. Этот подход более травматичен по сравнению с вышеописанным, однако, обладает рядом существенных преимуществ. Он практически не имеет противопоказаний, позволяет при необходимости быстро перейти к стандартной операции, менее зависим от неточностей диагностики (прежде всего, расположения и величины протока). Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (инициативная группа под руководством директора Центра академика Л. А. Рис. 6. Пациент после операции клипирования ОАП. Бокерия) совместно с кафедрой факуль274

тетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ (зав. кафедрой академик В. С. Савельев) в 1997 году первыми в России внедрили в хирургическую практику эти операции и обладают большим экспериментальным опытом, а также клиническими наблюдениями. В настоящее время выполнено 14 операций у больных в возрасте от 1 года до 12 лет. Все операции проводились под интубационным наркозом по принятой в Центре методике. Ни в одном случае не была использована раздельная интубация. У 8 пациентов клипирование протока производилось видеоторакоскопически. Размеры протоков составляли от 3,5 до 10 мм. Во всех случаях применялся 3торакопортный доступ и накладывалось не менее 2 танталовых клипов. В 5 случаях осуществили клипирование протока доступом через миниторакотомию (от 2 до 4 см) и еще у 1 пациента произвели перевязку из-за большого размера протока (12 мм). Все больные были экстубированы на операционном столе и выписаны на 3 сутки после операции. Результаты операции прослежены у больных в сроки от 3 до 8 мес. Осложнений, связанных с операцией, мы не выявили. Одним из наиболее важных направлений применения видеоторакоскопических методик является лечение недоношенных и новорожденных детей, у которых артериальный проток служит фактором тяжелой гиперволемии малого круга. У этой категории больных, зачастую имеющих сопутствующую патологию различных органов, выполнение стандартной операции резко осложняет послеоперационный период, а выполнение эндоваскулярной окклюзии затруднено в связи с малым диаметром сосудов и техническими особенностями конструкции окклюдеров [12]. Большие серии проведенных одним специалистом операций показывают высокую надежность и эффективность метода, а также практически отсутствие ограничений. Так, вес самого маленького пациента составлял всего 575 г [13].

Сосудистое кольцо и другие патологии Аномалии дуги аорты с образованием сосудистого кольца могут составлять от 1 до 2% от всех врожденных пороков сердца. Данная патология хорошо известна и имеет большое разнообразие форм. Клинически может проявляться тяжелой компрессией трахеи и пищевода. Декомпрессия осуществляется путем рассечения сосудистого кольца, основным элементом образования которого служит артериальная связка (артериальный проток) или двойная дуга аорты. Техника выполнения операции не отличается от операций при открытом артериальном протоке. Безопасно данную процедуру можно выполнить только при одной атрезированной дуге аорты, артериальной связке или функционирующем, но имеющем небольшой диаметр, артериальном протоке [13]. Опыт самых больших серий видеоторакоскопических операций на сосудистом кольце не превышает 10-15 случаев. В качестве примера мы приводим собственное наблюдение при коррекции этой патологии. Больная К., 10 лет поступила в НЦССХ 31 октября 1997 года с клиникой дисфагии. При обследовании выявлено наличие правосторонней дуги аорты с образованием сосудистого кольца за счет артериальной связки. Операция проведена из 4 торакопортных доступов по передне-, средне-, заднеподмышечным линиям в III межреберье и 1 - в IV межреберье по среднеподмышечной линии. Все доступы имеют диаметр 5 мм. Положение больной на правом боку. Раздельная интубация не использовалась. Левое легкое отводилось ретрактором. Ориентиром для выделения артериальной связки служила левая подключичная артерия. Связка выделялась с помощью термокаутера и диссекторов на протяжении 2 см. Она имеет вид плотного фиброзного тяжа, идущего от внутренней поверхности аорты в область бифуркации легочной артерии. Произведено клипирование 4 танталовыми клипами и рассечение связки. Ребенок экстубирован на операционном столе и на 4 сутки после операции выписан с полным клиническим эффектом. Большое значение в последнее время придается видеоторакоскопическим операциям для получения биопсий легкого, перикарда, лимфоузлов, опухолей средостения. Появились целые серии сообщений о фенестрациях перикарда и дренировании в лечении послеоперационных осложнений, таких, как эксудативные и гнойные перикардиты, и после ранее выполненных операций на сердце, особенно у больных, перенесших пересадку сердца или операции кардиомиопластики. Для этих целей используется подгрудинный или правосторонний трансторакальный доступ [41,52,53]. Важным направлением является минимизация операций при аортолегочных коллатералях, а также при имплантации миокардиальных электродов [35]. Во многих клиниках мира ведутся новые разработки менее травматичных операций при резекции коарктации аорты или создании системно-легочных анастомозов. Используются различные 275

medwedi.ru

системы видеоподдержки, механические и лазерные сшивающие аппараты, создается новый хирургический инструментарий. Однако они еще не имеют клинического применения и находятся в стадии экспериментальных исследований. Открытые операции на сердце Применение миниинвазивных методик при открытых операциях имеет целый ряд факторов, ограничивающих широкое применение подобных операций и требующих нестандартного подхода к решению этих проблем [15]. Эра минимально инвазивных операций наступила, но до тех пор, пока не сняты ограничения в этой области, показания к проведению таких операций должны быть строго ограничены (D. Cooley). Операции по коррекции септальных дефектов (межжелудочковой и межпредсердной перегородки) составляют до 30-40% всех выполняемых операций на открытом сердце, и применение методов минимально инвазивной хирургии у этой категории больных имеет огромное значение в лечении врожденных пороков сердца. В настоящее время для коррекции используется верхняя министернотомия, субскифоидальный доступ с пересечением мечевидного отростка, правосторонние торакотомии. Выполнение операций доступом из министернотомии наиболее приближено к существующим стандартным методикам. В этих случаях обычно искусственное кровообращение проводится путем канюляции аорты и обеих полых вен. Температурные режимы могут быть различными. Выполнение кардиоплегии проводится в корень аорты. Предсердие вскрывается от правого ушка вдоль атриовентрикулярной борозды. Это позволяет хорошо визуализировать всю межпредсердную перегородку, трикуспидальный клапан и приточный отдел правого желудочка. Закрытие дефектов осуществляется обычным способом и не требует особых навыков и хирургического инструментария, легко осуществляется профилактика воздушной эмболии. Фрагментированный участок грудины быстро заживает, средняя продолжительность нахождения больных в стационаре не превышает 4-5 дней [22,55]. При использовании в качестве доступа переднебоковой торакотомии канюляция осуществляется через бедренную артерию и правое предсердие или используется только бедренная канюляция. Визуализация межпредсердной перегородки и правого желудочка осуществляется в достаточном объеме для закрытия септальных дефектов. В связи с затрудненным доступом к аорте выполнение кардиоплегии затруднено, поэтому основной этап операции обычно выполняется на фибриллирующем сердце при глубокой гипотермии. Применение заднебоковой торакотомии и субскифоидального доступа с пересечением мечевидного отростка еще более ограничивает возможности в визуализации внутрисердечных структур. Предназначены они для коррекции неосложненных форм межпредсердных дефектов. На наш взгляд, заднебоковая торакотомия в значительной степени усложняет доступ к правому предсердию в связи с тракцией и поджатием правого легкого, а также увеличением глубины операционного поля. При обеих методиках используется только бедренная канюляция, и работа осуществляется на фибриллирующем сердце при глубокой гипотермии (20±2°С) [10,32,38]. Группа хирургов, возглавляемая известным детским специалистом К. Planche, считает методику устранения простых дефектов из торакотомных доступов вполне оправданной. Одной из самых больших серий наблюдений на сегодняшний день обладает P. Lin, который обобщил опыт 102 операций у больных в возрасте от 1 года до 65 лет. В эту группу вошли 16 больных с дефектами межжелудочковой перегородки и 6 пациентов, которым выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло. В сроки наблюдения до 1,5 лет после операции результат всех вмешательств признан хорошим, летальных осложнений не было. Практически все доступы, применяемые в миниинвазивной хирургии врожденных пороков сердца, предназначены для проведения конкретных операций. Исключением может служить лишь верхняя стернотомия [37]. Вариации проведения искусственного кровообращения могут быть различны, однако, должны строго соблюдаться основные принципы методики. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии проблемами минимально инвазивной хирургии в лечении врожденных пороков сердца начал заниматься с 1997 года, когда впервые в России академик Л. А. Бокерия выполнил операцию у больного с дефектом межпредсердной перегородки. Это наблюдение мы приводим в качестве примера. Больная Б., 8 лет, вес 30 кг. В результате обследования в НЦССХ был установлен диагноз: аневризма мембранозной части межпредсердной перегородки, дефект межпредсердной перегородки, НК 1 СТ. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения с уме276

ренной гипотермией до 28°С. В качестве доступа исполь зовалась правосторонняя передняя торакотомия по IV межреберью длиной 5,5 см (рис. 7). Вскрыт перикард. Канюлирована бедренная артерия, верхняя полая вена канюлирована угловой металлической канюлей через ее стенку и нижняя полая вена - через предсердие. После охлажде ния пережата аорта и обычным способом в корень аорты выполнена кардиоплегия. После вскрытия предсердия об наружена аневризма мембранозной части перегородки с отверстием в верхней части диаметром 1,0 на 1,5 см и в нижней части - 1,0 на 1,0 см. Произведено ушивание де фектов двухрядным проленовым швом с использованием ткани самой аневризмы. Восстановление сердечной дея тельности гладкое с синусовым ритмом. Искусственное кровообращение продолжалось 70 мин, аорта пережима лась на 30 мин. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 час ребенок экстубирован. На вторые сут- рИс. 7. Боковой доступ при операции ки он активный, болевого синдрома нет (рис. 8). На 5 сутпластики ДМПП. ки пациент выписан из стационара. В настоящее время мы убедились, что минидоступы приемлемы и при коррекции сочетанных патологий. Так мы имеем опыт коррекции дефекта межпред -сердной перегородки у больного 8 мес в сочетании с трепетанием предсердий (рис. 9). В качестве доступа использовалась верхняя министернотомия длиной 5 см с одновременной пластикой межпредсердного дефекта и криодеструкцией аритмогенных зон. По данным проведенного в 1997 году Всемирного конгресса по минимально инвазивной сердечной хирургии, основная операция на открытом сердце при врожденных пороках - это закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Возраст пациентов и локализация дефектов не имеют существенного значения. Лечение дефектов межжелудочковой перегородки пока еще не имеет широкого распространения. Методика выполнения операции идентична ранее описанной при межпредсердном сообщении. Из всего многообразия форм этой патологии для миниинвазивной хирургии наиболее приемлемы перемембранозные и приточные мышечные дефекты. Дефекты другой локализации труднодоступны, и их коррекция сопровождается высоким операционным риском. Одним из факторов, могущих послужить к расширению показаний для операций при дефектах межжелудочковой перегородки, является использование внутрисердечнои видеоскопии, а также применение нестандартных материалов для закрытия дефектов (механические окклюдеры различной конструкции, биологические клеи и т.д.). Основным преимуществом всех миниинвазивных методик является сокращение нахождения больного в стационаре, в среднем до 3,5-4±1 день. Другие виды оперативных вмешательств в мировой практике представлены редкими описаниями в виде единичных случаев. Среди них операции аортальной вальвулопластики, радикальной коррекции тетрады Фалло, анатомической коррекции порока при транспозиции магистральных артерий, бинаправленные кавапульмональные анастомозы. Все операции были выполнены из министернотомии длиной от 2,5 до 3,5 дюймов; средняя продолжительность нахождения больного в стационаре 2 дня [22]. Одним из редких и наиболее интересных случаев в миниинвазивной хирургии стало описание наблюдения больного с врожденной кардиомиопатией, которому с помощью фиброэндоскопа удалось ликвидировать субаортальный стеноз путем иссечения фиброза и гипертрофированной перегородки [8]. Операция проводилась в условиях искусственного кровообращения. Фиброэндо-скоп вводился через корень аорты и аортальный клапан. К ряду интересных относится сообщение о попытке минимизации и таких операций, как кардиомиопластика [40]. В этом случае использовалась торакоскопическая техника для выделения широчайшей мышцы спины и проведения ее в грудную клетку. Сегодня методы минимально инвазивной хирургии, как совершенно нового и еще несформированного направления, вызывают массу противоречивых мнений. Использование новейших технологий формирует новый подход к пониманию и лечению сердечной патологии, изменяет сам процесс хирургической деятельности. Широкое применение дистанционных методов коррекции, к которым в полной мере относится эндоваскулярная и видеоторакоскопическая хирургия, а также 277

medwedi.ru

Рис. 8. Пациент после пластики ДМПП из

Рис. 9. Пациент после операции пластики ДМПП

бокового доступа.

и криодеструкции аритмогенных зон из верхней министернотомии.

различные системы непрямой визуализации при миниинвазивных вмешательствах обладают рядом неоспоримых преимуществ. Но чрезмерное увлечение техническими новшествами может привести к необоснованному их применению и дискредитировать любой метод. Мы считаем, что развитие миниинвазивных методик в лечении врожденных пороков, как одной из самых сложных областей кардиохирургии, требует осторожного и обдуманного подхода. В настоящее время не проходит ни одной крупной конференции или конгресса по сердечно-сосудистой хирургии, где бы отдельной секцией или целым разделом не выделялась проблема минимально инвазивной хирургии сердца, а в последние 1-1,5 года была проведена серия общенациональных конференций, посвященных данной проблеме, в различных странах Европы и в США. Сегодня уже накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о том, что есть целый ряд операций, которые, несомненно, можно сузить по объему и которые при этом будут иметь тот же эффект. Прогресс минимально инвазивной кардиохирургии обусловлен временем, и мы надеемся, что он будет органично связан с развитием других областей такого огромного раздела медицины, как сердечно-сосудистая хирургия. Литература 1. 2.

Бокерия Л.Л. Минимально инвазивная хирургия сердца (по материалам 77-й сессии Американской ассоциации торакальных хирургов и Всемирного конгресса по минимально инвазивной хирургии сердца) // Анналы хирургии.-1997.-№6. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца: состояние проблемы и возможные перспективы / Материалы Первой Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии сердца и сосудов, 1997. 278

3. 4.

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26. 27. 28.

29.

30. 31.

Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Малоинвазивная коронарная хирургия: миф или реальность /, Анналы хирургии.-1997.-№б. Василенко Ю.В., Ким А.И., Чигогидзе Н.А., Мовсесян P.P., Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Мусатова Т.И Видеоторакоскопическое клипирование открытого артериального протока / Материалы Первое Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии, 1997. Ким А.И., Иваницкий А.В., Спиридонов А.А., Василенко Ю.В., Махаева Е.П., Мелкумян А.Л. Первый опьп видеоторакоскопической коррекции сосудистого кольца / Материалы Первой Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии, 1997. Ревишвили А.Ш., Василенко Ю.В., Бескровное Ф.В., Дышеков А.А. Возможность применения тораковидеоскопических и минимально инвазивных доступов в лечении аритмий сердца / Материалы Первой Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии, 1997. Alvarez-Tostado R.A., МШап М.А., Touar L.A., Shuchlelb S., Alvarez-Tostado R., Chousleb A. Thoracoscopic clipping and ligation of a patent ductus arteriosus // Ann. Thorac. Surg.-1994.-57 (3).-P.755-757. Bauer E.P., Reuthebuch O.T., Roth M.t Skwara W., Klovekorn W.P. Video-assisted resection of hypertrophied and fibrous intraventricular tissue // Ann. Thorac. Surg.-1997.-63 (4).-Rl 180-1182. Bichell D.P., Balaguer J.M., Aranki S.F., Couper G.S., Adams D.H., Rizzo R.J., Collins J.J., Conn L.H. Axilloaxillary cardiopulmonary bypass: a practical alternative to femorofemoral bypass // Ann. Thorac. Surg.-1997.-64(3).-P.702-705. Boonkasem Somboon, Ngodngamtaweesuk Montien, Samankatiwat Piya. Minimally Invasive Approach for Closure of Atrial Septal Defect // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery, 1998. Bruckner M., Schroder D., Brandt M., Fandrich F, Elfeldt R. Thoracoscopic pericardial fenestration after cardiac transplantation//Surg. Endosc-1995.-9 (4).-R439-441. Burke R.P. Minimally invasive techniques for congenital heart surgery // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1997.-9 (4).-R337344. Burke R.P, Wernousky G., Van der Velde M., Hansen D., Castaneda A.R. Video-assisted thoracoscopic surgery for congenital heart disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995.-109 (3).-P.499-507; discussion P.508. Canto A., Guijarro R., Arnau A., Fernandez-Centeno A., Ciscar M.A., Galbis J., Garcia-Vilanova A. Thoracoscopic pericardial fenestration: diagnostic and therapeutic aspects // Thorax.-1993.-48 (11).-P.l 178-1180. ChangC.H. ,LinPJ., ChuJJ., LiuH.P, TsaiF.C, LinF.C, ChiangC.W.,Su W.J., YangM.W., Tan PP. Video -assisted cardiac surgery in closure of atrial septal defect // Ann. Thorac. Surg.-1996.-62 (3).-P.697-701. Chu J.J., Chang СИ., Lin P.J., Liu H.P, Tsai F.C., Wu D., Chiang C.W., Lin EC, Tan P.P. Video-assisted thoracoscopic operation for interruption of patent ductus arteriosus in adults // Ann. Thorac. Surg.-1997.-63 (1).-P.175-178; discussion P. 178179. Duarte I.G., Fenton K.N., Brown W.M. Video-assisted removal of left ventricular mass // Ann. Thorac. Surg.-1997.-63 (3).P.833-835. Espada R., Talwalker M.G., Wilcox G, Kleiman N.S., Verani M.S. Visualization of ventricular fibroelastoma with a video-assisted thoracoscope //Ann. Thorac. Surg.-1997.-63 (l).-P.221-223. Fann J.I., Pompili M.F., Stevens J.H., Siegel L.C., St. Goar F.G., Burdon T.A., Reitz B.A. Port-access cardiac operations with cardioplegic arrest // Ann. Thorac. Surg.-1997.-63 (Suppl. 6).-P.35-39. Forster R. Thoracoscopic clipping of patent ductus arteriosus in premature infants // Ann. Thorac. Surg.-1993.-56(6).-P.14181420. Gossot D., Mourey F, Roland E., Celerier M. Thoracoscopic approach of pericardial effusion // Presse. Med.-1994.-22, 23 (32).P. 1480-1482. Gundry Steven R., Shattuck O. Howard, Frederic F. Sardari, Leonard L. Cardiac Operation in Adults and Children by Ministernotomy: Facile Minimally Invasive Cardiac Surgery // The Society of Thoracic Surgeons, 1997. Hazelrigg S.R., Mack M.J., Landreneau R.J., Acuff Т.Е., Seifert P.E., Auer J.E. Thoracoscopic pericardiectomy for effusive pericardial disease // Ann. Thorac. Surg,-1993.-56 (3).-P.792-795. Inderbitzi R., FurrerM., Leupi F. Pericardial biopsy and fenestration // Eur. Heart J.-1993.-14 (1).-P.135-137. Jatene F.B., Assad R.S., Diego Fernandes P., Jatene M.B., Monteiro R., Aiello V.D., Rochade Silva R., Barbero Marcial M., Jatene A.D. Video-assisted surgery for closure of persistent ductus arteriosus. Study in sheep and initial clinical experience //Arq. Bras. Cardiol.-1994.-63 (6).-P.469-472. Kiffner E., Benecke P. Endoscopic pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion // Chirurg.-1992.-63 (6).-P. 516-517. Laborde Francois. Thoracoscopic Ligation of Patent Ductus Arteriosus: Clinical Results // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery, 1998. Laborde F, Moirhomme P., Karam J., Batisse A., Bourel P., Saint Maurice O. A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1993.-105 (2).P.278-280. Laborde F, Folliguet T, Batisse A., Dibie A., da Cruz E., Carbognani D. Video-assisted thoracoscopic surgical interruption: the technique of choice for patent ductus arteriosus. Routine experience in 230 pediatric cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995.110 (6).-P.1681-1684. Laborde F, Folliguet Т., Batisse A., Dibie A., da Cruz E., Carbognani D. Closure of patent ductus arteriosus by video thoracoscopy in 282 children // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.-1996.-89 (5).-P.547-551. Lavoie J., Burrows FA., Hansen D.D. Video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of congenital cardiac defects in the pediatric population // Anesth. Analg.-1996.-82 (3).-P.563-567. 279

medwedi.ru

32. Levinson M.M., FongerJ.D. Minimally Invasive Atrial Septal Defect Closure using the Subxyphoid Approach // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery, 1998. 33. Lin P.J., Chang C.H., Chu J.J., Liu HP, Tsai EC, Chu PH., Chiang C.W., Yang M.W., Shyr M.H., Tan PP. Video-assisted mitral valve operations // Ann. Thorac. Surg.-1996.-61 (6).-P. 1781 -1786; discussion P. 1786-1787. 34. Lin Pyng Jing, Chang Chau Hsiung, Chu Jaw Ji, Liu Hui Ping, Tsai Eeng Chun, Chang Yi Cheng. Minimally Invasive Cardiac Surgery for Intracardiac Congenital Lesions // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery, 1998. 35. Liu H.P., Chang C.H., Lin P.J., Hsieh H. C, Chang J.P., Hsieh M.J. Thoracoscopic management of effusive pericardial disease: indications and technique // Ann. Thorac. Surg.-1994.-58 (6).-P. 1695-1697. 36. Lupoglazoff J.M., Laborde F., Magnier S., Casasoprana A. Closure of patent ductus arteriosus by video-thoracoscopy in 45 children // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.-1995.-88 (5).-P.705-710. 37. Maehara T, Kokaji K., Yamano M., Shin H., Yozu R., Kawada S. Minimally invasive approach for mitral valve, aortic valve, and atrial septal defect surgery // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi.-1997.-45 (10).-P. 1778-1781. 38. Marcial Barbero M., Tanamati C, Jatene M.B., Atik E., Jatene A. Transxiphoid Approach without Sternotomy for the Correction of Atrial Septal Defects // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery, 1998. 39. McCarthy J.E., Hurley J.P., Wood A.E. Imaged thoracoscopic surgery-patent ductus arteriosus ligation // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-1994.-8 (2).-P.108-109. 40. Mesana T.G., Eerzoco S.J., Reul R.M., Sayeed Shah U., Karamichalis J.M., Laurence R.G., Schoen E.J., Cohn L.H. Innovative techniques in skeletal muscle cardiac assistance: first experimental study on minimally invasive aortomyoplasty and cardiomyoplasty // ASAIO J.-1997.-43 (5).-P.791-796. 41. Moores D.W., Allen K.B., Eaber L.P., Dziuban S.W., Gillman D.J., Warren W.H, lives R., Lininger L. Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995.-109 (3).-P.546-551; discussion 551-552. 42. Nataf P., Jault E, Pouzet В., Dorent R., Lima L., Vaissier E., Benarim S., Levasseur J.P., Delcourt A., Pavie A. Gandjbakhch I. Video-surgery for pericardial effusion. Technique and results // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. -1996.-89 (2).-P.223-228. 43. Okada H., Tsuboi H., Ito H., Sasaki J., Gohra H., Hamano K., Sugi K., Kato Т., Fujimura Y., Esato K. Thoracoscopic closure of patent ductus arteriosus for children: two case report // Kyobu-Geka.-1996.-49 (11 ).-P.930-932. 44. Pawlowski J., Haering J.M., Comunale M.E., Mashikian J., Reynolds D., Johnson R., Cohn W. Minimally invasive anesthesia should accompany minimally invasive surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth.-1997.-11 (4).-P.536-537. 45. Rothenberg S.S., Chang J.H., Toews W.H., Washington R.L. Thoracoscopic closure of patent ductus arteriosus: a less traumatic and more cost-effective technique // J. Pediatr. Surg,-1995.-30 (7).-P. 1057-1060. 46. Selig M.B., Jafari M., Sipes E. Video-assisted transportal pericardial window // Cathet. Cardiovasc. Diagn. -1994.-33 (3).P.277-280; discussion P.281. 47. SerrafA., Belli E., Lacour Gayet F, Petit J., Planche CI. The Mini Right Postero Lateral Thoracotomy for Closure of Intra Cardiac Defects // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery, 1998. 48. Sim E.W., Wong M.L., Ling L.H., Salim S., Chan W.X. Videothoracoscopic ligation of patent ductus arteriosus - a case report // Ann. Acad. Med. Singapore.-1996.-25 (5).-P.728-729. 49. Toomasian J.M., Peters W.S., Siegel L.C, Stevens J.H. Extracorporeal circulation for port-access cardiac surgery // Perfusion.-1997.-12(2).-P.83-91. 50. Tsuboi H., Ikeda N., Minami Y., Gohra H., Hamano K., Sugi K., Katoh Т., Fujimura Y., Esato K. A video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patent ductus arteriosus // Surg. Today.-1997.-27 (5).-P.439-442. 51. Valdes M.P., Boudreau S.A. Video-assisted thoracoscopic ligation of patent ductus arteriosus in children // AORN. J.-1996.64 (4).-P.526-531, 534-535. 52. Van der Schelling G.P., Michielsen D., Hendrickx L., Hubens A. Thoracoscopic pericardial fenestration, a first experience of a new approach // Acta. Chir. Belg.-1994.-94 (5).-P.272-273. 53. Vincze K. Endoscopic pericardium fenestration // Orv. Hetil.-1995.-136 (12).-P.661-664. 54. Yim A.P., Ho J.K. Video-assisted subxiphoid pericardiectomy // J. Laparoendosc. Surg.-1995.-5 (3).-P.193-198. 55. Zwart H. Partial sternotomy. Mini approach for maxi exposure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-l997.-113 (4).-P.810-811.

280