Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы

В.М. Безруков Л.А. Григорьянц Н.А. Р а б у х и н а В.А. Б а д а л я н

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ

2-е и з д а н и е , с т е р е о т и п н о е

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2004

medwedi.ru

Введение

Глава

и стеклоиономерных цементов, значительно р а с ш и р я ю т пока­ зания к проведению зубосохраняющих о п е р а ц и й . В данной опытом

применения

методов ния

монографии

зуба

ряде

хотим

поделиться

разработанных нами

хирургического при

мы

лечения

больных

патологических

собственным

более эффективных с

целью

процессов,

сохране¬ связанных

с поражением самого зуба и околокорневых тканей.

Настоя¬

щая

больных

с

монография одонтогенными

структивными

основана

на

результатах лечения

хроническими

процессами

околоверхушечными

(хронический

периодонтит,

ний

к ретроградному пломбированию зубов

выполнения.

и

в

показа¬

м е т о д и к и его

Лечение

околоверхушечной

больных

структивными проблемой как

эти

всех

и

их ч и с л о

н ы е , так и

мало

шинстве

важной

хирургической с

а

по

продолжают

случаев

и

по

оставаться

по¬

хронические

корневые

годам.

так

среди

Данные

что

к и с т ы — 7¬

числа х и р у р г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й изменяется

де¬

актуальной

частотой

области.

свидетельствуют, 15-30%,

и

стоматологии,

большой

челюстей,

Как н е п о с р е д с т в е н ¬

отдаленные результаты лечения

поражениями

кист)

околоверхушечными

является

челюстно-лицевой

составляют

от общего

(хронического

радикулярных

встречаются

двух д е с я т и л е т и й

периодонтиты

и

хроническими

амбулаторной

изменения

хронических процессов

области

процессами

заболеваний

следних

12%

с

лечение

деструктивных

периодонтита

кисты

щ и н а м и к о р н е й з у б о в . В числе п р о б л е м , к о т о р ы е о с в е щ а ю т с я

хирургическое

одонтогенных

де¬

ч е л ю с т е й ) , п е р ф о р а ц и я м и к о р н е й з у б о в , р е з о р б ц и я м и и тре¬

в настоящей монографии, рассматриваются вопросы

Современное

больных с такими

сегодняшний

день

в

боль¬

неудовлетворительными

шина Г. Д . , 1 9 7 2 ; Околот Т. Ф . , 1 9 7 2 ; Козлов В. А.

[Ми­

1985;

Ба-

к и е в Б. А., 1 9 8 6 ] . До сих пор не р а з р а б о т а н ы ничения

категорий

больных,

к р и т е р и и для с т р о г о г о р а з г р а ¬ которым и

в

может

быть

поликлинике.

оказана

помощь

в условиях стационара

дневной

работе решение этого вопроса определяется многи¬

В

повсе¬

ми ф а к т о р а м и : квалификацией хирурга, техническим оснаще¬ нием а м б у л а т о р н о г о х и р у р г и ч е с к о г о стезиологической службы

кабинета, наличием

и дневного стационара.

И

ане¬

все же

идея р а с ш и р е н и я п о к а з а н и й для о к а з а н и я х и р у р г и ч е с к о й по¬ мощи больным

на амбулаторном

приеме неуклонно приобре¬

т а е т все б о л ь ш е е ч и с л о с т о р о н н и к о в . 5

Лечение

Глава 1 Несмотря

на

наличие

в

каждодневной

практике

амбула¬

т о р н о г о х и р у р г а б о л ь ш о г о числа о п е р а т и в н ы х м е т о д и к , чении

данной

цистэктомии корней

категории

или

удаление

«причинных»

Worthington

Ph.,

больных

зубов

1991].

превалируют

гранулем

с

[Ботбаев

При э т о м с л у ч а и ,

п о г р у ж е н в п о л о с т ь к и с т ы б о л е е чем ляются

1990;

прорастании

наиболее

мия с р е з е к ц и е й ляется

в

широко

верхушек корней.

травматичным

[ Ш а р г о р о д с к и й А. Г.,

и

пазуху

ороназальная

1988].

в

этих случаях

лиального кутом. нью,

под

ткани ции.

м о ж н о отне¬

несколько

цистэктомию

дегенерации

не з а п о л н я е т с я

месяцев

эпите¬

[Kruger

лос¬

к о с т н о й тка¬

приходится

Е., W o r t h i n g t o n

производить Ph.,

п о в с е м е с т н о з а с т а в л я е т о с у щ е с т в л я т ь его в у с л о в и ¬

ях с т а ц и о н а р а . Резекция ных

выше

ценными ней

вмешательствах,

потере. больных

структивными

только

Приоритетными с

одонтогенными

при

всех у к а з а н ¬

делает зубы но

задачами

неполно¬

п р и в о д и т к ран¬ хирургического

околоверхушечными

де¬

очагами является сохранение ф у н к ц и и зубов

восстановление структуры Анализ

не

выполняемая

в функциональном отношении,

их

причин

важно

что

при

для

регенерации

больших

после удаления

процент

пропорционален

размерах

патологиче¬

неудовлетворительных

размеру возникшего

ко¬

угнетены

в

вследствие частого

изменений.

зоне дефекта

Таким

кости

сами

развития

образом, являются

в

них

окружающие

очагами

инфек¬

воспалительного

I. L a t r o w лостей

с

[Бакиев

соавт.

процесса

Б. А.,

выявил

1985;

происходит в 47,4¬

Ботбаев

инфицированность

В. Ю.,

1990].

кистозных

по¬

в 8 7 % наблюдений.

Если

хирургическое

кистами

лечение

осуществляется

в

больных

с

нагноившимися

поликлинических

условиях,

то

в н а с т о я щ е е в р е м я о н о , как п р а в и л о , п р о в о д и т с я в д в а э т а п а : -

первый

этап

—

оказание

неотложной

помощи:

вскрытие

гнойника; -

второй Это

этап

—

цистэктомия.

снижает количество

личивает с р о к и лечения

осложнений,

[Кручинский

н о з н а ч и т е л ь н о уве¬

В. Г., Ф и л л и п е н к о В. И.,

1 9 8 7 ] . П р и э т о м к р о в я н о й с г у с т о к , о б р а з у ю щ и й с я в з о н е ко¬

верхушек корней,

лечения

особенно

остающегося

Известно,

5 6 , 9 % случаев

Б о л ь ш о й объем у к а з а н н о г о о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т ¬

ва почти

оптимальных условий

процессов

П о д а н н ы м о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р ы , р а з в и т и е в кис¬

тах ч е л ю с т е й

1991].

И , как п р а в и л о , з у б ы , р а с п о л о ж е н н ы е в о б л а с т и к и с т ы , у д а л я ¬ ются.

очага.

процессы

цистото-

слизисто-надкостничным

полость полностью

через

повторную

кисты

ные

носовым ходом. Заживление

происходит при условии

покрова

Если

то

нижним

Это

дефекта,

деструктивных

с т н о г о д е ф е к т а , так как в его о к р у ж е н и и р е п а р а т и в н ы е кост¬

корневых

сти в о з м о ж н ы е н е г а т и в н ы е п о с л е д с т в и я , с в я з а н н ы е с ф о р м и ¬ рованием сообщения с

ткани.

костного

воспалительных

осложнениями

К его н е д о с т а т к а м

костной

создании

результатов прямо

Такое в м е ш а т е л ь с т в о яв¬

сопровождается

в

ского

Е.,

когда корень зуба

верхнечелюстную

и

верхушек

на т р е т ь е г о д л и н ы , яв¬

используется

ства

Kruger

п р о т и в о п о к а з а н и е м для о п е р а ц и й д а н н о г о т и п а .

При кист

операции

резекцией

В. Ю.,

в ле¬

хронических

и

костной ткани.

неудачного

лечения

таких

стного дефекта ном

воспалении

после

цистэктомии,

свиде¬

при

выражен¬

в д е с т р у к т и в н о м о ч а г е , часто и н ф и ц и р у е т с я .

Образовавшаяся тивных изменений

после

удаления

костная

периапикальных

полость далеко

не

деструк¬

всегда з а п о л ¬

няется с о з р е в ш е й н о в о о б р а з о в а н н о й костной т к а н ь ю . ко

процесс

восстановления

соединительнотканных больных

особенно

данным

литературы,

рубцов в

5%

не

идет д а л ь ш е

и

затягивается

случаев

костный

на

годы.

дефект

т е л ь с т в у е т о т о м , что пути их п р е о д о л е н и я с о с т о я т в у с о в е р ¬

н и ч е м не в о с п о л н я е т с я [ Б о я р о в Ю. С, 1 9 7 7 ;

шенствовании технологии

Это д и к т у е т н е о б х о д и м о с т ь з а п о л н е н и я о б р а з у ю щ и х с я

самого хирургического

вмешатель-

6

Неред¬

формирования По

вообще

Кац А. Г., 1 9 6 5 ] . полос7

medwedi.ru

Лечение

Глава 1 тей

материалами, стимулирующими

процессы

костеообразо-

централизованной

Остеостимулирующий

В последнее д е с я т и л е т и е в о т е ч е с т в е н н о й литературе поя¬ вились с о о б щ е н и я заполнения

о

после

линизированным

рецидивов

аллогенным

был

нагноившихся

хронического

покрывать

1994]. метод

корневых

каналов.

пациентов

Заживление

происходило

под

предупреждения

лечения

клеем

зубов

трансплантатом

Для

гранулематозного

корни

кист челюстей

костного дефекта форма-

плацентарным

В. А.,

предложен

околокорневых

периодонтита

с

со¬

При этом рекомендо¬ БФ-6 для

костного кровяным

герметизации

дефекта сгустком

у

таких

в

обоих

случаях

п е р в о г о года п о с л е о п е р а ц и и . А. Н.Левкович в

области

слизистой росток,

отметил

наблюдалось лишь

дефекта,

оболочке десны,

к

концу

В м е с т е с тем у 3 - 4 % б о л ь н ы х

отсутствие

костного

репаративной

регенера¬

образование

покрывающей

свищей

на

альвеолярный

от¬

п е р и о д и ч е с к о е р а з в и т и е в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й бо¬

левого с и н д р о м а на месте о п е р а ц и и . Общепризнанным стимулятором костный дов же

считалось,

остеорепарации

матрикс,

касается

что

таких

еще

недавно

действенным

деминерализованный

является

незначителен

значительно

биоматериал ния

его

делает

потенциал других ви­ или

отсутствует.

применявшихся

в

для

образующихся нашла 8

себя

при

после удаления

широкого

кость,

которая

заполнении

применения.

одонтогенных Это

положительно

костных

дефектов,

кист, так

обусловлено

и

не

сложностью

это

исключе¬

вместе

трансплантаты

данный

взятое весьма

вид а л л о к о с т и

очень

и н ф е к ц и и ; также сохраняется анти¬

заполнения

синтетический

в п о с л е д н и е годы

костных

гидроксиапатит.

дефектов

Его

стали

отличают

в стомато¬ применять биологиче¬

с к а я и н е р т н о с т ь и в ы с о к а я с т е п е н ь о с т е о и н т е г р а ц и и . По мне¬ нию

М. W e i n l e n d e r с с о а в т . ,

разование костной ткани рые о б ы ч н о лет

ность

в о б л а с т и б о л ь ш и х д е ф е к т о в , кото¬

принципиальные

и,

Исследования

возможности

стимулировать

остеобластов

цессы

г и д р о к с и л а п а т и т и н д у ц и р у е т об¬

не восстанавливаются.

показали

последних

синтетического

пролиферативную

соответственно,

репаративного

остеогенеза

актив¬

активизировать в

месте

про¬

введения

[ З у е в В. П., П а н к р а т о в А. С, 1 9 9 4 ] . При

экспериментально-морфологическом

остеопластической

что

менее д е м и н е р а л и з о в а н н а я

остегенный Получаемый

п р о в е р к е для Все

костные

того,

нулю

активность трансплантата.

м е н я ю т , т. к. о н и т о р м о з я т п р о ц е с с ы

к о с т е о б р а з о в а н и и . Тем

Кроме

к

аллокости.

в тщательной

В связи с вышеизложенным логии

сводят

инфицирования.

нестоек к бактериальной генная

даже

деминерализованные

с к о й п р а к т и к е м а т е р и а л о в , как г и п с и п о р о л о н , то их не п р и ¬

не

нуждается

вирусного

дорогостоящими.

Что

клиниче¬

или

деминерализованнной

ксиапатита

зарекомендовала

снижают

потенциал

гидроксиапатита наиболее

так как о с т е о г е н н ы й

аллотрансплантатов

ко¬

л и з а ц и и , как о б л у ч е н и е , о б р а б о т к а о к и с ь ю э т и л е н а и д р у г и е ,

[Левко-

вич А. Н., 1 9 8 7 ] . В о с с т а н о в л е н и е к о с т н о й т к а н и в о б л а с т и де¬ челюсти

потенциал деминерализованного

его з а б о р а и у с л о в и й х р а н е н и я т р у п а . Такие м е т о д и к и с т е р и ¬

хранением анатомической формы зуба.

ции

транспортировки

р а з л и ч н ы х м а т е р и а л о в для

цистэктомии

[ Е ф и м о в Ю. В., С е м е н о в

фекта

и

Это п о з в о л я е т в р я д е случаев

применении

костных полостей.

с заполнением

валось

хранения

процессов

стного матрикса находится в п р я м о й з а в и с и м о с т и от времени

проводить одноэтапное лечение

и

заготовки,

деструктивных

биоматериала.

вания.

кист

хронических

и

[ Г р и г о р ь я н А. С.

механизм

форм

на

эффективности

обусловлен

минерала в тканевую

и др.,

стимулирующего

репаративный

на

2000]

в

форм

гидро-

было у с т а н о в л е н о ,

воздействия

остеогенез

фиксацией

исследовании

различных

костной

поверхности

некоторых

кристаллов

биологически

активных

веществ,

среду при

повреждении

кости.

его

ране в т о р и ч е н этого

выделяющихся Наиболее

пози9

Лечение

Глава 1 тивное действие на процессы

костной регенерации оказыва¬

из

этого,

использовали

заполнения

остеопластический

«Остим-100» Наиболее

для

и

(«Остим-100»)

материал

полостей двух

мы

видов —

ление

по

данным

для

заполнения

наших

формы

наблюдений,

гидроксиапатита

замкнутых

костных

дефектов.

лость

с

г е н т а м и ц и н о м » , «Остим

с метронида-

з о л о м » , а т а к ж е « Л и н г а п » («Остим с л и н к о м и ц и н о м » ) ( р и с . В случае с о о б щ е н и я верхнечелюстным

коллагеновой

к о с т н о г о д е ф е к т а с п о л о с т ь ю носа или

синусом

теопластического

рекомендовано использование ос-

материала

губки

в

1).

виде

«Колапол»

(«КП»,

б л о к о в — для

от ука¬

лимера и

«Колапол» создан

коллагена

биологически

ксиапатитом.

в сочетании активным

Он

с биологически

представляет

собой

возможным

больных

с

осуществ¬

нагноившимися

верхнечелюстную

возможность

отростка

с

п а з у х у или

восстановления

максимальным

функ¬

деструктивные

околокорневые

нюк (1964) -

различает два

ненагноившиеся симптомным

-

про¬

могут протекать о с т р о и х р о н и ч е с к и . А н а л и з и р у я

нагноившиеся

периода

околокорневые клиническим кисты

с

заболевания:

кисты,

в

том

числе

с

симптомами

воспаления без д е ф о р м а ц и и

острого

и хронического

и с деформацией

к о с т е й че¬

люстей. Ненагноившиеся

гидро-

хронические

околокорневые

блоки

деструктивные

процессы

Как п р а в и л о , о н и к л и н и ч е с к и п о ч т и н е п р о я в л я ю т с е б я .

нии имеющегося

т е к а ю т чаще б е с с и м п т о м н о ,

н е т о к с и ч е н , н е кан¬

ц е р о г е н е н , не в ы з ы в а е т с е н с и б и л и з а ц и и ружающих

тканей.

Коллаген

является

р а з д р а ж е н и я ок¬

высокоэффективным

стимулятором

раневой

выраженными

гемостатическими свойствами.

Использование ного действия

репарации.

и

Также

остеопластических

колапол

материалов

более

ной т к а н и . ло

подход

больных и

эффективно

направлен¬

решает

вопрос

значитель¬

восстановления

хирургическому

лечению

данной

кост¬

измени¬ категории

позволило осуществить цистэктомии без резекции

в е р х у ш е к к о р н е й , т о есть с с о х р а н е н и е м

анатомической

це-

Про¬

но последующий рост гранулемы

ведет к р а з в и т и ю о к о л о к о р н е в о й к и с т ы , к о т о р а я и о к а з ы в а е т давление на о к р у ж а ю щ и е костные т к а н и . последние

атрофируются,

пространство

П о я в л е н и е этих п р е п а р а т о в с у щ е с т в е н н о к

обладает

н а о с н о в е г и д р о к с и а п а т и т а ( в ч а с т н о с т и , «Ос-

т и м - 1 0 0 » , «Гапкол», «Колапол», «Коллапан» и др.) но

бес¬

течением;

совместимым

веществом

прямоугольные

Он

кли¬

В. А. М и р о -

в виде г у б о к р а з м е р о м 8,2 х 0 , 5 м м , что у д о б н о п р и з а п о л н е ¬ костного дефекта.

по¬

дефекта

сохранением

ническое течение о к о л о к о р н е в ы х кист челюстей,

на основе п р и р о д н о г о биопо¬

минеральным

кист в

создана

Патоморфологически цессы

занных полостей [Григорьянц Л. А. и д р . , 1998] (рис. 2 ) . Материал

лечения

ции з у б о в при о д н о э т а п н о м п р о в е д е н и и ц и с т э к т о м и и .

«КП-3») —

изоляции

препаратов делают

прорастании носа

альвеолярного

« О с т и м - 1 0 0 » в ы п у с к а е т с я т а к ж е в в и д е г о т о в ы х ф о р м с анти¬ б и о т и к а м и — «Остим

этих

хирургического

При

пастообразной

процессов

околокорневыми процессами в один этап.

«Колапол».

эффективно,

использование

костных

деструктивных

к о р н я з у б а и его ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и . Ха¬

рактеристики

ет гранулянт г и д р о к с и а п а т и т а . Исходя

лостности

хронических

ность так

челюсти.

В

и

киста

таких

случаях

представляют околокорневые

как о н и

на

все

большее

наибольшую

кисты

могут р а с п р о с т р а н я т ь с я

н о с о в у ю или в е р х н е ч е л ю с т н о й с и н у с . ты

В результате этого

заполняет

верхней

смежные

опас¬

челюсти,

полости —

П р и э т о м о б о л о ч к а кис¬

может прилегать ко дну верхнечелюстной

пазухи, оттесняя

е е д н о или п р о р а с т а я в нее [ Р о ж д е с т в е н с к а я М . Ф . , 1 9 6 2 ] . Корневые или

в

кисты,

полость носа,

няться о с т р ы м

10

проникающие

в

встречаются

в

или х р о н и ч е с к и м

верхнечелюстную 13 %.

Они

пазуху

могут ослож¬

гайморитом, который связан 11

medwedi.ru

Лечение

Глава 1 с

нарушением

пазухи

и

целостности

нижней

распространением

периапикальных

тканей

на

слизистую

нужно

ния

верхнечелюстной

пазухе

поэтому

диагностическим

в

растания вым

или

ведущим

прилежания

пазухам

являются

верхнечелюстной

что

в

изменений

оболочку

Правда,

Именно

подчеркнуть,

стенки

воспалительных

95-97 %

околокорневых

пазухи.

случаев

протекают

из

измене­

бессимптомно. признаком

про¬

кист к околоносо¬

рентгенологические данные.

И з рент¬

г е н о л о г и ч е с к и х методик в этих случаях и н ф о р м а т и в н ы м и гут б ы т ь л ю б ы е ,

однако дентальные

рентгенограммы

в

мо¬ силу

Прорастание как о т м е ч е н о

ширине.

тивными являются ортопантомограммы.

Наиболее

информа¬

П р и э т о м всегда воз¬

не

кисты

всегда

клиническими симптомами

в о в с е отсутст¬

и

в

верхнечелюстной

сопровождается

может случайно

исследовании

синус,

какими-либо

выявляться

[ А г а п о в В. С.

и др.,

при

1987;

Н е у п о к у е в Н . И., 1 9 9 1 ; С м и р е н с к а я Т . Ф . , 1 9 8 1 ] . П р и о б о с т р е ¬ нии

хронического

являются

боли,

формация

даться

и

корневой

выше,

рентгенологическом

ласть

высоте

процессов

вует, е с л и т о л ь к о н е и с п о л ь з у ю т с я б о к о в ы е з о н о г р а м м ы .

нии

по

деструктивных

рентгеновская симптоматика бедна, а иногда и

м а л о г о р а з м е р а п л е н к и ( 3 x 4 с м ) м о г у т н е з а х в а т и т ь в с ю об¬ поражения

хронических

периапикального

припухлость,

альвеолярного

больные

не

отростка.

предъявляют

свищевые

ходы,

процесса

а

у

больных

по¬

м о г у т б ы т ь с в и щ е в ы е х о д ы , де¬ При

жалоб;

диагноз

рентгенологического исследования,

хроническом

иногда

могут

ставится

тече¬ наблю¬

на

основании

проведенного

по другому

м о ж н о в целях ф и н а н с о в о й э к о н о м и и и с о к р а щ е н и я д о з ы ра¬

п о в о д у ( п р и с а н а ц и и п о л о с т и рта, п о д г о т о в к е б о л ь н ы х к про¬

диационного

тезированию и т.д.).

воздействия

на

пациента

половины ортопантомограммы программы ных

съемку Такие

имеются у подавляющего большинства современ¬

ортопантомографов.

Панорамная увеличением

прилежат ли

изображения

они

кисты

ко дну

врастают

верхней

верхнечелюстной

или

Однако д о з а облучения при этом

снимка

в 2-2,5 раза изображения

верхнем

полюсе и

смещение

прорастании стенки

[Рабухина

не

на

позволяет

выяв¬

вопрос о том,

пазухи,

оттесняют

Н.А., А р ж а н ц е в А. П., виде р е н т г е н о в с к о г о

увидеть

изменения

в

в

ко дну с и н у с а , свидетель¬ дна

пазухи

п а з у х у — наличие

кверху,

выпуклой

а

о

овальной

О д н а к о все с к а з а н н о е в ы ш е о т н о с и т с я к к и с т а м , с в я з а н н ы м

щих 12

или

альвеолярной бухты. прорастащих

в

у

Что

касается

пазуху через

лении шие

всех б о л ь н ы х , и

следует учитывать,

интраоперационные данные

размеров

несоответствия

ния

отмечены

при

размеров очагов д е с т р у к ц и и

товой

что

рентгенологи¬

не с о в п а д а ю т

в

кист и других очагов д е с т р у к ц и и . локализации

ских зон д е с т р у к ц и и у верхних з у б о в .

дентальной

и

Менее существенные

центральных зубов

наблюдались аналоговой

искажения

отмечались на

нижней

патологиче¬

при

цифровой

на

выяв¬

Наиболь¬

М а к с и м а л ь н ы е искаже¬

граммах, о с о б е н н о на зубах н и ж н е г о ряда.

кист,

переднюю

примыкаю¬ стенку,

При всегда

этом

челюсти

внутриро-

рентгенографии. ортопантомо-

В м е с т е с тем для

следует дополнитель¬

то

рентгенологические

м е н ь ш е , чем

размеры

рентгенологические

при

зон

деструкции

вскрытии

пато¬

л о г и ч е с к о г о очага в о п е р а ц и о н н о й р а н е , что з а в и с и т о т з а к о ¬ номерного

кисты на фоне воздушного пространства пазухи.

со дном

вания

на обязательность р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследо¬

но к о р т о п а н т о м о г р а м м е делать п р и ц е л ь н ы е с н и м к и .

верхних стенках п а з у х и . прилегающей

неповрежденного

кисты

прямым

превышает дозу ортопантомографии, а

размер

ствует

нее

с

наглядно

помогает решить

1999].

кисты,

челюсти

также достаточно и

ее д н о

наличии

в

Несмотря

ческие

рентгенография

ляет о к о л о к о р н е в ы е

О

использовать

на стороне п о р а ж е н и я .

искажения

рентгеновского

изображения.

Наши

и с с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е с о в м е с т н о с п р о ф . А. С. Г р и г о р ь я н ( 1 9 9 9 ) , д о к а з а л и , что р е н т г е н о л о г и ч е с к и е д а н н ы е н е м о г у т быть

положены

не

только

в

основу определения

истинного 13

Глава

Лечение

1

хронических

р а з м е р а о ч а г о в д е с т р у к ц и и , н о и н е п о м о г а ю т п р и разделе¬

изменений.

В

нии

руживаются

совершенно

периодонтита

на

гранулирующий

и

гранулематозный.

подавляющем

деструктивных

процессов

б о л ь ш и н с т в е случаев о н и о б н а ¬

случайно

на

снимках,

проведенных

п р е д е л а х губчато¬

по д р у г о м у п о в о д у , а з у б ы , у к о р н е й к о т о р ы х в ы я в л я ю т с я э т и

г о в е щ е с т в а к о с т и ч е л ю с т и , т о вне з а в и с и м о с т и о т р а з м е р о в

з о н ы , имеют средние, а иногда и начальные к а р и о з н ы е пора¬

он

жения.

Если о ч а г д е с т р у к ц и и

расположен только в

вообще может не давать картины о ч а г о в о г о деструктивно¬

го процесса. процесса

Последний проявляется лишь при приближении

к переходной зоне и становится

о с о б е н н о нагляд¬

ной при вовлечении в процесс к о р т и к а л ь н о й п л а с т и н к и . этом

очаги

разрежения,

имеющие

почти

правильную

При

округ¬

Это

вполне

п о д т в е р ж д а е т т о т факт,

периапикальных деструктивных тельны

некроз

процесса легко

на

и

изменений

инфицирование

околоверхушечную

происходит по

что для совсем

пульпы.

не обяза¬

Распространение

костную ткань

многочисленным

развития

относительно

канальцам,

соединяю¬

лую ф о р м у и четкие г р а н и ц ы , не всегда о т о б р а ж а ю т наличие

щим п о л о с т ь з у б а и к а н а л ы с п е р и о д о н т о м . О д н о в р е м е н н о э т и

кисты,

наблюдения

но в с е г д а с в я з а н ы с р а з р у ш е н и е м

к о р т и к а л ь н ы х пла¬

заставляют

настоятельно

ч е т к о с т ь г р а н и ц , о д н о р о д н о с т ь и п р о з р а ч н о с т ь очага п р о с в е т ¬

венным

ления характеризуют больше л о к а л и з а ц и ю

п о з в о л я ю щ е й о ц е н и т ь с о с т о я н и е п е р и о д о н т а у всех з у б о в .

поражения

в тол¬

Параллели каналов

и

между

характером

рентгенологическими очагов деструкции

ны.

н а т о что

ции

кости

ных

или

редки

развивается

неоднородно

случаи,

когда

корневых

также

весьма

вокруг частично

не

правильное

и

рентгенографии

(панорамная

запломбирован¬ зуба,

размер

возникают

при

и

послойное

иссле¬

ортопантомография) макроморфологиче-

периапикальной

угловой

съемке. Наш

не¬

пломбирование

искажения

отображает

или

наиболее

бые

полно

с ортопантомографии,

именно

зонография

множест¬

с к и е о с о б е н н о с т и о к о л о к о р н е в ы х п р о ц е с с о в , а н а и б о л е е гру¬

каналов

плотное

кариозных зуба)

с

относитель¬

подавляющее б о л ь ш и н с т в о деструк¬

запломбированных

всех в и д о в

дование

(3

больных

проявлений

особенностями

околокорневых Несмотря

пломбирования

Из

кариесом

исследование

начи¬

с т и н о к . Таким о б р а з о м , р а з м е р очага д е с т р у к ц и и , е г о ф о р м а ,

ще кости, а не п а т о м о р ф о л о г и ч е с к у ю с у щ н о с т ь п р о ц е с с а .

рентгенологическое

рекомендовать

нать

ния

опыт свидетельствует,

более

значительны

что

при

количественные

патологических

расхожде¬ изменениях,

про¬

и м е ю щ и х на р е н т г е н о г р а м м е р а з м е р м е н е е 1 с м , а п р и боль¬

ц е с с а в п е р и о д о н т е и не с п о с о б с т в у е т п р е к р а щ е н и ю д е с т р у к ¬

ших ( с в ы ш е 1,8-2 с м о ч а г а д е с т р у к ц и и ) эти р а с х о ж д е н и я м и ¬

тивного процесса и восстановлению костной ткани.

нимальны

каналов

не

предотвращает

развития

воспалительного

или

вовсе отсутствуют.

Патоморфологически

Особенностей теневой картины зон д е с т р у к ц и и вблизи однои м н о г о к о р н е в ы х з у б о в мы не о т м е ч а л и . О д н а к о в п о д а в л я ю ¬

-

гранулемы,

щем

гранулематоз-

-

кистогранулемы,

ных и з м е н е н и й у м о л я р о в н и ж н е й ч е л ю с т и б о л ь ш е , чем у всех

-

кисты.

остальных

Каждая

большинстве

случаев

величина

активных

зубов.

О с о б е н н о следует обратить внимание бина

кариозных

поражений

и

наличие

на т о т факт, что клинических

глу¬

призна¬

логической

из

различают:

них о б л а д а е т

картины,

Рентгенологическая

что

высокой позволяет

дифференциация

специфичностью их

гисто¬

дифференцировать.

периодонтита

на

фиб¬

ков п е р е н е с е н н о г о пульпита в а н а м н е з е также не и м е ю т зако¬

р о з н ы й и г р а н у л е м а т о з н ы й чисто у с л о в н а я , и только морфо¬

номерной

логические данные являются

связи

с характером

околокорневых деструктивных

достоверными. 15

14

medwedi.ru

Глава

Лечение

1 гранулем

Для

типичны

отсутствие в

периодонте

более

морфологическая

полостей.

или

в

Обычно

области

менее

при

верхушки

обширный

очаг

мономорфность

этом

виде

зуба

и

патологии

обнаруживается

грануляционной

ткани,

о к р у ж е н н ы й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й , ч а щ е ф и б р о з н о й , кап¬ сулой. ется

Г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь в ф о к у с е п о р а ж е н и я отлича¬

чрезвычайно

высокой

пиллярного типа и фильтрата,

а

насыщенностью

сосудами

ка¬

п л о т н о с т ь ю л и м ф о м а к р о ф а г а л ь н о г о ин¬

также

обилием

пролиферирующих

с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х клеток (в том

незрелых

числе э п и т е л и о и д н ы х

и фибробластов) в межсосудистых пространствах (рис. 3). Ф и б р о з н а я стенка т о н к а я , слабо и н т е г р и р о в а н н а я ( р и с . 4 ) . Для

кистогранулемы

специфической

структурной

является стенка п о л о с т и , в к о т о р о й

основой

к а к о б я з а т е л ь н ы е эле¬

менты с о ч е т а ю т с я слой г р а н у л я ц и о н н о й ткани и п е р с и с т и рующий

на

нем

изнутри

п л а с т п л о с к о э п и т е л и а л ь н ы х кле¬

т о к (рис. 5 ) . Радикулярные

очаговые,

различаются

ляционная

характеризуются

высокой

степенью

ангиоматоза. внутренняя

ткань)

и

Однако

выстилка

наружный

При

сопоставлении

нозов обнаружены ническим

клинических

несовпадения

и

диагнозом «кистогранулема»

н у л е м а » — в 48 % с л у ч а е в . в клинике

Это

г о в о р и т о т о м , что п р и н я т ы е

к р и т е р и и для д и ф ф е р е н ц и а ц и и

требуют дальнейшей Сопоставление

иные

90%

проявления

наблюдений

были

воспалительной

характерны

реакции

и

те

или

внутренняя

рентгенологических

и

л и с н а и б о л ь ш е й ч а с т о т о й п р и р а з м е р а х о т 2,5 д о 3 , 0 - 3 , 5 с м . Чем

меньше

рентгенологическая

тень,

тем

В

подавляющем

большинстве

истинные

очаги

ных к и с т ,

радикуляр-

представляет с о б о й форму р е а л и з а ц и и хрониче¬

Расхожде¬

плоскости.

случаев

рентгенологически меньшие

[Рабухина

размеры,

Н.А.,

Григорь-

я н ц Л. А., Г р и г о р ь я н А. С, Б а д а л я н В. А., 1 9 9 9 ] . Несоответствия

рентгенологических,

ленные

стенки

больше уровень

расхождения с истинными размерами деструкции.

ная т к а н ь ,

изнутри

вертикальные раз¬

меры о ч а г о в и их р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и з о б р а ж е н и я совпада¬

морфологических данных

выстилающая

подходы

позволяют

к лечению данной

клинических

и

рекомендовать категории

больных.

Так, е с л и о ч а г д е с т р у к ц и и н а р е н т г е н о г р а м м е и м е е т р а з м е ¬ р ы д о 0,5 с м , т о п о д х о д к л е ч е н и ю м о ж е т б ы т ь д в о я к и м .

лярно

зуб

пучков

низкий у р о в е н ь количества куляризация

коллагеновых

клеточных форм

свидетельствуют

об

рушен.

На

внутренней

и слабая

определенном

морфофункциональной сбалансированности разований этого типа.

фибрилл, вас-

уровне

к и с т о з н ы х об¬

И н о г д а э т о т б а л а н с м о ж е т б ы т ь на¬ поверхности

участки грануляционной ткани.

стенки

появляются

В самой стенке развивают-

пато-

опреде¬

ского продуктивного воспаления. М о щ н о е развитие циркуориентированных

и

интраоперационных

д а н н ы х п о к а з ы в а е т , что г о р и з о н т а л ь н ы е и

с т е н к а , в ы с т л а н н а я п л о с к и м э п и т е л и е м . Сама г р а н у л я ц и о н ¬ часто

несостоятельны

разработки.

деструкции

в

ткань

в 62 % с л у ч а е в , «гра¬

чем

которой

грану¬

г и с т о л о г и ч е с к и х диаг¬

рошо

для

(эпителий,

в г р у п п е п а ц и е н т о в с кли¬

имеют существенно

стенку,

ин¬

в стенке

слой — ф и б р о з н а я

патологические зоны

фиброзную

всегда

(рис. 6 и 7 ) .

с т р у к т у р н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к и . Это п о л о с т и , и м е ю щ и е хо¬ сформированную

процессов

реже д и ф ф у з н ы е л и м ф о м а к р о ф а г а л ь н ы е

фильтраты, явления кист

деструктивных

ния н а б л ю д а л и с ь ч а щ е в г о р и з о н т а л ь н о й

кисты

примерно

16

ся

хронических

подлежит

ское

лечение

провести

корня

не

следует.

В

то

зуба

материала в

или

откладывать

других

консервативное лечение

стического

5 раз).

протезированию,

с

случаях

очаг д е с т р у к ц и и

рекомендуется

выведением

гидроксида каждые

Если

хирургиче¬

кальция

за

3-5 дней

остеоплаверхушку (всего

4¬

П о с л е чего к а н а л п л о м б и р у е т с я п о т р а д и ц и о н н ы м э н -

додонтическим

методикам. 17

Лечение

Глава 1 Контрольное дится

через

ние э т о г о на

рентгенологическое

полгода.

периода,

рентгенограмме

рукции

отмечается

когда

превышают Такой

невых

В

очага

Если

деструкции

см,

размеры

рекомендовано

подход

показан

противном

случае

при

очага дест¬

хирургическое

п р о х о д и м ы х кор¬

проводится

структивных

нами

процессов

качественно

хирургического

заключается

запломбированных

верхушек корней

в

том,

ретро¬

корневых

при

остеопластическим

де¬

наличии

каналов

резекция

не п р о в о д и т с я , а о б р а з о в а в ш и й с я

заполняется

материалом

костный (патент

Хирургическое лечение после

принятия

вмешательства предвидеть формы

врач

обычно

решения должен

возможные

будущего

операция

начинается

о

изначально

и

с

проведении

осложнения,

разреза

в любом

разреза.

его

понимать

связанные

и с

начинаться

заранее выбором то

есть

с обдумывания

техническое

наличия

одного

деструкции, имеется,

или

нескольких

зубов

свищевого

в

хода,

в

зависимости

от н а л и ч и я

протезов

зубов, типов

пломб

соседних с ними

размера

кости

положения

и

уздечек

небольших

деструктивных

челюсти,

виде

к зубодесневому краю. прикрепленной десне,

с

мм в ы ш е пере¬

мм

ниже переход¬

слизистую

оболочку

выпуклостью,

обращен¬

Часть р а з р е з а д о л ж н а н а х о д и т ь с я от з у б о д е с н е в о г о

края

на

При наличии с в и щ е в о г о хода и очага д е с т р у к ц и и , располо¬ женного ближе по

тельными складке резы

к

краю альвеолярного отростка,

зубодесневому

вертикальными (трапециевидный

нужно

проводить

краю

или

по

угловой).

был

на 5 - 1 0 мм

дефекта (рис. В

тех

Вертикальные

раз¬

поверхно¬

лоскут

формируется

больше предполагаемого

так,

костного

11,12 и 13).

случаях,

могут

дополни¬

к переходной

межкорневым

когда

очаг д е с т р у к ц и и

расположен

от з у б о д е с н е в о г о края, в п р о ц е с с вовлечены и

с

про¬

и имеет лучшее кровоснаб¬

Слизисто-надкостничный он

разрезами

вогнутым

с т я м , ибо там т к а н ь б о л е е т о л с т а я жение.

разрез

горизонтально

боковыми

быть

несъемные

трапециевидный

высоко

несколько зубов

металлокерамические

конструкции,

разрез проводиться отступя от з у б о д е с н е в о -

го края на 3 - 4 мм для п р е д о т в р а щ е н и я р е ц е с с и и д е с н ы и со¬ хранения

круговых связок зубов (рис.

области если или

очага

таковой

отсутствия

обходимо, соединялись енного

чтобы

вертикальные

под тупым

лоскута

более

углом.

14 и

15).

обеспечивает адекватное

глубины зубодесне-

ванные

в м е ш а т е л ь с т в а , рас¬

круговой связки в области

расположенных

мышц. в

При

случаях

его

и

прикрепления

некоторых разрезы

рых н е в о в л е ч е н ы

области

18

При

по

и

горизонтальные

чем

свободный

отсло¬

край,

что

кровоснабжение.

можно

также

проводить

зубодесневому краю,

комбиниро¬

с отступлением

от

и с к у с с т в е н н ы х з у б о в , к о р н и кото¬

в патологический

расположении

разрезы

Это д е л а е т о с н о в а н и е

широким,

в области

очагах,

1

разрезая

отступя

В

и

или на

полумесяца

н а « п р и ч и н н ы х » или

зубах, р а с п о л о ж е н и я

вой б о р о з д ы , т о л щ и н ы

верхней

преддверии прово¬

3 мм ( р и с . 8 , 9 и 1 0 ) .

исполнение.

расположения

а также

несъемных

на

глубоком

процессов

В а ж н о о т м е т и т ь , что п р и и с п о л ь з о в а н и и т а к о г о р а з р е з а не¬

Ф о р м а и р а з м е р р а з р е з а з а в и с я т о т л о к а л и з а ц и и , величи¬ ны,

ной

хирургического

отслаиваемого лоскута,

случае д о л ж н а

Од¬

ф о р м ы и р а з м е р а р а з р е з а , и т о л ь к о л и ш ь з а т е м следует про¬ водить

складки

и

деструктивных

Его н а ч и н а ю т на 1

нижней челюсти

надкостницу в

чтобы

России № 2 1 1 6 7 5 8 ) .

нако

ной

водится

лечения

что

ходной складки

хирургиче¬

в е р х у ш е к к о р н е й з у б о в или

методика

верхушки одного корня зуба, дится полулунный р а з р е з .

и

п л о м б и р о в а н и е м , о чем б у д е т с к а з а н о н и ж е .

Предлагаемая

дефект

увеличение

первоначальные

ское лечение с резекцией градным

в тече¬

показано хирургическое лечение.

0,5

вмешательство. каналах.

произво¬

процесса

проводится хирургическое лечение.

за этот период, то также В тех случаях,

исследование

В случае о б о с т р е н и я

хронических

процесс (рис.

деструктивного

очага

в

16,а-б).

области

вер19

medwedi.ru

Лечение

Глава 1 хушки

небного

(рис.

17)

Разрез

корня

доступ

жевательных

зубов

верхней

к очагу о с у щ е с т в л я е т с я

проводится

со

челюсти

стороны

неба.

по з у б о д е с н е в о м у к р а ю от 2 до 8 з у б а ,

хронических

ния м ы ш ц губ и и

при

щек.

Эти т к а н и о б и л ь н о в а с к у л я р и з и р о в а н ы

рассечении дают продолжительное

п о с л е чего с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й л о с к у т о т с л а и в а е т с я , чем

может привести

ней и п о я в л е н и ю к р о в о п о д т е к о в .

о

возможности

повреждения

сосудисто-нервного

пучка у б о л ь ш о г о н е б н о г о о т в е р с т и я ( р и с .

18 и

19).

работы

третьими одного

в

ретромолярной

молярами

может

вертикального

провести

второй

быть

разреза.

короткий

или

следующем.

области

за

вторыми

недостаточным В

этих

случаях

вертикальный

разрез

или

локализации

проведение

участке

необходимо

нию

в

от к о с т и

ретромо-

доступ

и

уменьшает

натяжение

21).

З а л о г о м у с п е ш н о с т и о п е р а ц и и является

5-10 мм.

лоскута,

видимую

При э т о м л и н и я

непременно

швов

нужно

выкраивание сли-

обязательно

величину

ласть к о с т н о г о дефекта, чтобы условия

превышающего

костного

не должна

дефекта

на

п о п а д а т ь н а об¬

и з б е ж а т ь и х р а с х о ж д е н и я . Эти соблюдать

также

для

изоляции

При д о с т у п е к о ч а г у д е с т р у к ц и и

вертикальные

разрезы

р а с п р о с т р а н я т ь с я за п е р е х о д н у ю с к л а д к у . обходимо заканчивать

между серединой

ным

предотвращает

с о с о ч к о м — это

не

должны

К р о м е т о г о , их не¬ коронки

развитие

и

межзуб¬

клиновидной

лоскута

должно

б ы т ь как

минимум

равно

его

с

Если

наружная

ром

небольших

размеров.

кости

пучка

к альвеолярной расположение

мой

во

Для

кюре-

или

гра¬

удаляют¬

и з м е н е н н ы х тка¬

над д е с т р у к т и в н ы м

корня

величинам

места

сосудисто-

проникновения

верно

зуба.

высоты

начинать,

в

представлять

Длина

корня

коронки.

верх¬

чуть о т с т у п я

корня,

нужно

себе

условно

П о э т о м у тре¬

от предполагае¬

к о р н я , б л и ж е к к о р о н к е на

полость кисты, Затем

или

необходимо

верхушки

выбора

повреждения

в о о б щ е для э к о н о м н о г о о т н о ш е н и я

верхушки

проекцию

правильного

избежание

кости

необходимо

проекции

проводить.

20

кисты

охлаждением

пластинка

нижней челюсти

соответствует двум

наться от з у б а в н а п р а в л е н и и п е р е х о д н о й с к л а д к и и н и к о г д а ,

должен

корти¬

выстоящих в полость к и с т ы .

кортикальная

нечелюстную пазуху, да и

стоящих в

разрез

в наружной

о ч а г о м о к а з ы в а е т с я цела, т о е е т р е п а н и р у ю т ш а р о в и д н ы м бо¬

начи¬

лоскута

на

расположе¬

лоскут отделяется

патологически

ней у в е р х у ш е к к о р н е й з у б о в ,

(рис.

любого

Если

и

водяным

бормашины

плотно спаянные участки

о с т е о т о м и ю к его в е р х у ш к е .

выкраивании

распатором

проводится удаление оболочки

Обнаружив

23).

соответственно

крючками.

ш и р и н е н а с в о б о д н о м к о н ц е , что у м е н ь ш а е т р и с к р у б ц е в а н и я

При

слизи¬

механической ся

панацию

рецессии (рис. 22). Основание

лоскут

При п о м о щ и ш а р о в и д н ы х б о р о в

нервного

раны.

краю

инфильтрационной

выкраивается

нуляций из костной полости.

рошей

герметизации

Далее

и оттягивается

трепанации

зубодесневому

заклю¬

пластинке уже имеется дефект, то с п о м о щ ь ю

о с т е о п л а с т и ч е с к о г о м а т е р и а л а в к о с т н о м д е ф е к т е за счет хо¬

по

проведения

отростка

очага д е с т р у к ц и и .

обеспечивает

рентгенологически

После

лечения

в з а в и с и м о с т и от у с л о в и й , указанных выше,

тажной ложки

зисто-надкостничного

хирургического

анестезии

альвеолярного

кальной

(рис.

методика

проводниковой

л я р н о й о б л а с т и в н и з по телу ч е л ю с т и или в в е р х по в е т в и , что хороший

Это

к б о л ь ш о й б о л е з н е н н о с т и , о т е к у м я г к и х тка¬

образом, в

кровотечение.

стой оболочки и надкостницы различной формы, величины

бодесневому краю (рис. 20). Для

Таким чается

На н и ж н е й ч е л ю с т и в о с н о в н о м п р о в о д я т с я р а з р е з ы по з у -

процессов

е с л и это в о з м о ж н о , н е д о л ж е н д о х о д и т ь д о места п р и к р е п л е ¬

о б е с п е ч и в а е т с я х о р о ш и й о б з о р о п е р а ц и о н н о г о п о л я . Следует помнить

деструктивных

постепенно

1-2

мм.

продолжать

Р е з е к ц и ю верхушек к о р н е й , вы-

по

необходимо

мере

возможности

удалить

оболочку

не с л е д у е т кисты

или

21

грануляционную септическими держащим

няется

Костная

растворами

материалом.

ла « К о л а п о л » ма. А п р и

ткань.

и

При

полость

промывается

заполняется

анти¬

о п е р а ц и и , и на контрольных рентгенограммах видно, что анато¬

гидроксиапатитсо-

мическая форма 4 2 , 4 1 , 3 1 , 3 2 зубов сохранена. В области кост¬ ного дефекта наблюдается полное восстановление структуры ко¬

и с п о л ь з о в а н и и б л о к о в материа¬

костный дефект заполняется

на

стной ткани. (рис. 2 5 ) .

70 % его о б ъ е ­

п р и м е н е н и и материала «Остим-100» дефект з а п о л ­

полностью.

Если

С л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й лоскут укладыва¬

верхней

ется на м е с т о и у ш и в а е т с я н а г л у х о . Клинический

пример

при

Пациент

проведении

челюсти

снят

с

диспансерного

цистэктомии

возникает

или

сообщение

наблюдения

гранулэктомии с

на

верхнечелюстной

п а з у х о й или с п о л о с т ь ю н о с а , то х и р у р г у не с л е д у е т о п а с а т ь ¬

1

Больной М., 28 лет (амбулаторная карта № 4 4 0 2 3 А), обратился ся э т о г о о с л о ж н е н и я . В т а к и х случаях п е р ф о р а ц и о н н о е от¬ верстие закрывается к о л а п о л о м , а костная полость может в клинику ЦНИИС с целью с а н а ц и и . Из

выявлено, что в детстве пациентом перенесена быть

анамнеза

заполнена

пастообразной

травма з у б о в . При внешнем осмотре изменений не обнаружено. 100» или б л о к а м и

формой

материала

«Остим-

материала «КП-3».

При осмотре полости рта выявлена безболезненная при пальпа¬ ции деформация

альвеолярного

отростка

нижней

челюсти

Нагноившиеся

по

проекции 4 3 , 4 2 , 4 1 , 3 1 , 32, 3 3 з у б о в . Перкуссия зубов болезнен¬

хронические

околокорневые

деструктивные

процессы

на. Слизистая оболочка в этой области в цвете не изменена, но При н а г н о и в ш и х с я п е р и а п и к а л ь н ы х и з м е н е н и я х м ы п р е д л а г а ¬ истончена. е м о с у щ е с т в л я т ь о д н о э т а п н о е х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е б е з ре¬ Н а рентгенограмме в области верхушек корней 4 2 , 4 1 , 3 1 , з е к ц и и в е р х у ш е к к о р н е й . П о с л е ц и с т э к т о м и и или г р а н у л э к т о 32 зубов определяется полость кисты размером 3,5 х 2,5 см с не­ мии костная полость заполняется готовыми ф о р м а м и препа¬ четкими контурами. Корневые каналы 4 2 , 4 1 , 32 зубов не за¬ рата на о с н о в е г и д р о к с и а п а т и т а с д о б а в л е н и е м а н т и б и о т и к о в пломбированы (рис. 2 4 ) . Предположительный д и а г н о з : корневая киста в об¬ или а н т и м и к р о б н ы х п р е п а р а т о в , н а п р и м е р т р и х о п о л а . ласти 4 2 , 4 1 , 3 1 , 3 2 зубов.

Клинический

Лечение.

Больной К. (амбулаторная карта № 2 3 4 7 5 ) обратился в клинику

2.03.99 после пломбирования каналов 4 2 , 4 1 , 3 1 ,

пример

2

32 зубов произведено оперативное лечение по о п и с а н н о й выше

ЦНИИС с жалобами на острые, и р р а д и и р у ю щ и е боли в области

методике с сохранением анатомической формы зубов.

нижней челюсти, асимметрию лица, общую слабость и повыше¬

Гистологически в удаленных тканях выявлена фиброзная стен¬ ка

кисты,

выстланная

частично

грануляционной

тканью,

ние температуры тела, онемение губы и подбородка в области

час¬

нижней челюсти справа.

тично — многослойным плоским эпителием.

При осмотре отмечалась асимметрия лица за счет отека щеч¬

Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением

на 5-е сутки.

ной и подбородочной областей. Температура тела 38,5 °С.

Проводилась общая антибактериаль¬

Со стороны полости рта: 47, 46 зубы под пломбами, перкуссия

ная терапия с назначением л и н к о м и ц и н а , а также трихопола и

этих зубов болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отро¬

тавегила и местно курс лазеротерапии полупроводниковым лазе¬

стка по проекции

ром

гиперемирована,

«Оптодан»

(4

процедуры

по

3

мин

на

поле)

[Прохонч-

уков А. А. и др., 1 9 9 8 ] . По окончании лечения при внешнем ос¬

«причинных» зубов отечна,

складка сглажена,

при

пальпации

резко болезненна.

мотре патология не выявлена. Слизистая оболочка не изменена. При контрольном осмотре, проведенном через 16 мес. после

верхушек корней

переходная

На рентгенограмме видно, что в области верхушек корней 47, 46, 4 5 , 44, 4 3 , 42 зубов

22

medwedi.ru

имеется

очаг деструкции

размером

Глава 1

7 x 4 см неправильно овальной формы с нечеткими контурами. Корневые каналы 47, 46, 45, 44, 43, 42 зубов не запломбированы. Диагностирована нагноившаяся корневая киста с острым течени­ ем в области 47, 46, 45, 44, 43 зубов (рис. 26). Л е ч е н и е . Произведена операция: удалена радикулярная киста без резекции верхушек корней. В ходе операции получено 5 мл гноя. В костную полость введен материал «Остим с метронидазолом». Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 7-е сутки. При гистологическом исследовании удаленных тканей обнару­ жено, что фиброзная стенка кисты выстлана многослойным пло­ ским эпителием. В самой стенке определяются очаговые, реже диффузные, лимфомакрофагальные инфильтраты, явления ангиоматоза. Контрольный осмотр проведен через 5,5 мес. (рис. 27). Через 9 мес. после операции на рентгенограмме: анатомиче­ ская форма 47, 46, 45, 44, 43, 42 зубов сохранена, костный де­ фект полностью заполнился костной тканью. Периодонтальная щель определяется по протяжении всего корня (рис. 28).

Лечение

хронических

деструктивных

процессов

корней «причинных» зубов. Цистэктомия осуществляется че­ рез сформированное перфорационное отверстие (с резекци­ ей верхушек корней зубов или без нее). Удаляется изменен­ ная слизистая оболочка пазухи. Антисептическая обработка верхнечелюстной пазухи проводится 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. После заключительной ревизии про­ изводится заполнение дефекта костной ткани в области аль­ веолярного отростка верхней челюсти блоками из колапола, за счет чего искусственно воссоздается резорбированная ко­ стная стенка синуса или дна полости носа. Слизисто-надкост­ ничный лоскут укладывается на место и фиксируется кетгу­ том. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа не формируется.

Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно исполь­ зовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. В противном случае проводится радикальная гайморотомия. Лечение больных с кистами челюстей, прорастающими Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством в верхнечелюстную пазуху, зависит от наличия или отсут­ необходимо обязательно провести качественное пломбирова­ ние каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс, ствия симптомов воспалительных изменений в пазухе. если оно не было осуществлено ранее или же произведено При наличии острого синусита в первую очередь нужно добиться стихания воспалительных изменений, для чего ре­ некачественно. Однако подход к лечению таких больных мо­ комендуется пункция и промывание пазухи, курс антибакте­ жет быть двояким в зависимости от степени выраженности риальной терапии, терапия с помощью лазера «Оптодан>: острых явлений и величины костного очага поражения. Если (5 сеансов по 3 мин на поле). После купирования острых очаг небольших размеров и острые явления выражены уме­ воспалительных проявлений проводится хирургический этап ренного проводится тщательная инструментальная и медика­ лечения. В тех случаях, когда воспалительные явления в па­ ментозная обработка каналов, их раскрытие, после чего они зухе первоначально отсутствовали, приступали к операции. оставляются незапломбированными под ватным шариком. 06После проводниковой анестезии выкраивается трапецие­ турация каналов осуществляется в следующее посещение, не­ видный слизисто-надкостничный лоскут, направленный осно­ посредственно перед оперативным вмешательством. ванием к переходной складке. Лоскут отслаивается и смеща­ В тех случаях, когда патологический процесс протекает ется вверх. При помощи бора образуют «окно» в переднее с явно выраженными признаками острого гнойного воспале­ костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечива­ ния и запломбировать каналы было невозможно, то во время ется доступ к кистозной полости выше проекции верхушек хирургического вмешательства производится эвакуация со24.

.25

Лечение

Глава 1 держимого

полости,

удаляется

грануляционная

ткань

или

разрушении

наружной

кортикальной

деструктивных

процессов

в е р х у ш к и , а п е р е п л о м б и р о в к а его н е в о з м о ж н а , т о п р и х о д и т с я прибегать к р е з е к ц и и в е р х у ш к и к о р н я зуба.

оболочка кисты, а каналы п л о м б и р у ю т с я по ходу о п е р а ц и и . При

хронических

пластинки челю­

Для наглядности п р и в о д и м 2 п р и м е р а .

с т е й м о ж н о э в а к у и р о в а т ь г н о й н о е с о д е р ж и м о е и з к и с т ы ме¬

Клинический

тодом а с п и р а ц и и с п о м о щ ь ю ш п р и ц а через н а р у ж н у ю корти¬

Больной С. (амбулаторная карта № 3 2 8 5 7 ) обратился в клинику

пример

3

к а л ь н у ю п л а с т и н к у . П р и э т о м вкол и г л ы в с л и з и с т у ю о б о л о ч ¬

ЦНИИС с жалобами на периодически в о з н и к а ю щ и е боли при на¬

ку н а д о д е л а т ь о т с т у п я от п р е д п о л а г а е м о г о д е ф е к т а на 1 см и

кусывании в области 37 з у б а . При осмотре в полости рта изме¬

с косым направлением иглы. дата с р а з у ж е п р о в о д и т с я О с о б е н н о хотелось бы

После удаления г н о й н о г о экссу¬

п л о м б и р о в а н и е к о р н е в о г о канала. остановиться

н а тех с л у ч а я х ,

когда

в результате воспалительного п р о ц е с с а с п е р и о д и ч е с к и м гнаиванием

корневых

кортикальной неба

с

кист

пластинки

оболочкой

происходит

и

кисты.

резорбция

возникает Это

сращение

значительно

на-

небной

слизистой

затрудняет

этап

вылущивания о б о л о ч к и кисты и чревато п е р ф о р а ц и е й с л и з и ¬ стой

оболочки

используется [Young А. Т.,

неба.

В

таких

случаях

нами

радиохирургический M a l o n e W.,

цет» LST 2 0 / 0 1 х о н ч у к о в А. А.,

1982]

нения в области 37 зуба не о п р е д е л я ю т с я . На рентгенограмме отмечается р а с ш и р е н и е п е р и о д о н т а л ь н о й щели в области меди¬ ального

«Surgitron»

или л а з е р н ы й с к а л ь п е л ь « Л а н ­

[ Ш т р а у б е Г. И.,

1993;

Б е з р у к о в В. М.,

Г р и г о р ь я н ц Л. А.,

1996;

Белова

Е. Ю.,

Про1999],

37 з у б а .

Дистальный

Лечение.

После

предварительной

резекцией

верхушки

медиального

с я с п а я н н ы е ч а с т и о б о л о ч к и к и с т ы з а счет в ы с т о я н и я зубов,

проводится

полного

удаления

оболочки

или

щадящая

патологических

шается индивидуально. з а п л о м б и р о в а н до зуба

не

к о р н е й для

размягченных

участков

резекции

верхушки

корня зуба

ре¬

В тех случаях, к о г д а канал к о р н я з у б а

верхушки

и

резекция

выстоящий

верхушки

корня

37

зуба

до

уровня

Проведен курс ф и з и о т е р а п и и с использованием аппарата «Опвичным натяжением. При д и н а м и ч е с к о м наблюдении, проведен¬ ном через 7 м е с , жалобы у пациента отсутствуют. Рентгенологи¬ чески отмечается восстановление структуры костной ткани в об¬

пример

4

Пациентка Т., 35 лет, направлена в хирургический кабинет для лечения п р а в о с т о р о н н е г о о д о н т о г е н н о г о гайморита. В

анамнезе

периодическое обострение процесса.

ективном осмотре конфигурация лица не изменена.

При объ¬ В полости

рта 1 4 , 1 5 , 1 6 зубы под металлокерамической к о н с т р у к ц и е й . Сли¬

в полость участок

мешает тщательному удалению

измененных тканей, ся.

верхушек

грануляционной ткани.

Вопрос о проведении

корня

резекция

корней

пере¬

тодан» (4 п р о ц е д у р ы ) , швы сняты на 5-е сутки, заживление пер¬

Клинический

полностью убрать оставшие¬

попытки

тим-100» (рис. 3 0 ) .

оставшихся участков оболочки невозможно

неудачной

п л о м б и р о в к и . Дефект к о с т н о й ткани заполнен материалом «Ос-

с п о м о щ ь ю к о т о р ы х п р о и з в о д и л о с ь и с с е ч е н и е или и с п а р е н и е

Если т е х н и ч е с к и

з а п л о м б и р о в а н до

пломбировки 37 зуба проведено хирургическое вмешательство с

ласти корня 37 зуба (рис. 3 1 ) .

кисты.

канал

Д и а г н о з : х р о н и ч е с к и й п е р и о д о н т и т 3 7 зуба.

дополнительно

аппарат

корня

верхушки, медиальные — н е д о п л о м б и р о в а н ы (рис. 2 9 ) .

корня

зистая

оболочка

в области

переходной

складки

по

проекции

15 зуба выбухает, болезненна при пальпации. Перкуссия 15 зуба положительна.

Рентгенологически отмечается очаг деструкции в

области верхушки корня 15 зуба р а з м е р о м около 1 см в диамет¬

патологически

ре- Дно верхнечелюстного синуса по проекции этого участка не

не

определяется, слизистая пазухи утолщена. Канал 15 зуба н е д о п -

проводит¬

Но если канал с и л ь н о и с к р и в л е н и не з а п л о м б и р о в а н до

ломбирован (рис. 3 2 ) .

27

medwedi.ru

Глава

Лечение

1

Диагноз:

острый

одонтогенный

правосторонний

гайморит.

Апикальная гранулема в области 15 зуба в стадии о б о с т р е н и я . Лечение.

Перед о п е р а ц и е й были

проведены лечебные меро¬

приятия для к у п и р о в а н и я острых явлений (прокол

верхнечелю¬

стного синуса, медикаментозная и ф и з и о т е р а п и я ) . Под п р о в о д н и к о в о й анестезией проведено выкраивание тра¬ пециевидного лоскута от 14 до 16 зуба отступя от з у б о д е с н е в о г о края на 4 мм. После отслаивания с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н о г о лос¬ кута обнаружен

дефект

наружной

кортикальной

пластинки

для удаления хушки корня

г р а н у л я ц и о н н о й ткани

проведена

15 зуба до у р о в н я п л о м б и р о в к и .

резекция

же излишков

гидроксиапатита,

При

гнойных

процессах

пии

и

вер¬

После удаления

антимикробных

назначается

вания

сосудосуживающих

больным зером

основании

вания,

в

У

больных

всех

наблюдения

в дооперационном

периоде, продолжен до

на

прорас¬

нос.

Со

2-го д н я

всем

п р о ц е д у р ы ла¬

том

числе

с

больными

использованием

послеоперационное

проходило

осуществлялись

рентгенологического

первичным

исследо¬

радиовизиографии.

течение

было

натяжением,

на 4-5-е сутки.

гладким.

отек

окру¬

Швы снимали

5-б-е сутки. Динамика

репаративной

регенерации

костных

дефектов

о ц е н и в а л а с ь п о д а н н ы м р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о , в том ч и с л е р а -

5 процедур. Заживление первичным натяжением, швы сняты на

диовизиографического,

7-е с у т к и .

связь между р а з м е р а м и к о с т н о г о дефекта и с р о к а м и регене¬

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период протекал гладко.

Через

исследования.

Выявлена

прямая

3 мес. после о п е р а ц и и ж а л о б ы у пациентки и клинические сим¬

рации костной ткани.

птомы отсутствуют, на рентгенограмме отмечается уменьшение

ной

очага деструкции за счет о б р а з о в а н и я костной ткани по направ¬

л о с т я м и д и а м е т р о м до 1,5 см и з а в е р ш а л о с ь к 3 - м у м е с . п о с л е

лению от периферии к центру (рис. 3 3 ) .

выстояния корней

ткани

наиболее

О п р е д е л е н о , что в о с с т а н о в л е н и е кост¬ интенсивно

о п е р а ц и и . Зубы имели

При в ы р а ж е н н о й п о д в и ж н о с т и з у б о в з а счет з н а ч и т е л ь н о г о в п о л о с т ь к и с т ы мы р е к о м е н д у е м

в пред¬

тельный

гноившимися

кистами

и

резорбцией

шинирование зубов быстротвердеющей

восстанавливалась через 6 - 9 мес.

лучше

с

использованием

методики

вантовых

а еще

систем

по

После

проведенного

А. Н. Р я х о в с к о м у ( 1 9 9 9 - 2 0 0 0 ) , которая з а к л ю ч а е т с я в с в я з ы ¬

ных с х р о н и ч е с к и м и

вании зубов между с о б о й а р а м и д н о й

цессами

нитью, проходящей

по

нами

искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов

л о ж н е н и й : боли

или чуть н и ж е ,

цидив

которая

в последующем закрывалась компо¬

больными

при

Положи¬

в

небной

центральной

хирургического

деструктивными

были

лечения

2770

околокорневыми

в о с н о в н о м два

накусывании Боли

кортикальной части дефекта

боль¬ про¬

вида ос¬

н а « п р и ч и н н ы й » з у б и ре¬ связаны

с

травматической

о к к л ю з и е й на з у б и о т м е ч а л и с ь в 3 % с л у ч а е в . Они у с т р а н я ¬

зитным пломбировочным материалом. П о с л е о п е р а ц и о н н ы й уход за

ткань

н а б л ю д а л и с ь у них

заболевания.

по¬

н а б л ю д а л с я т а к ж е у б о л ь н ы х с на¬

о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е или с р а з у п о с л е о п е р а ц и и п р о в о д и т ь пластмассой,

костная

протекало у больных с

полноценную устойчивость.

результат лечения

пластинки, хотя

в течение

2 - 4 сут

заключается в э в а к у а ц и и г е м м о р р а г и ч е с к о г о экссудата, а так28

в

за

клинического,

жающих мягких тканей спадал

процедур, начатый

антибиотикотера-

После у д а л е н и я

«Оптодан».

Динамические на

капель

ной пазухой, которое и з о л и р о в а н о при п о м о щ и блока Колапола

фиксирован витакриловыми ш в а м и . Курс физиотерапевтических

курс

процессов

между швами.

проводились физиотерапевтические

Заживление

( К П ) . Костный дефект заполнен материалом «Остим с м е т р о н и -

скопившегося

препаратов.

патологических тканей о б н а р у ж е н о с о о б щ е н и е с верхнечелюст¬

дазолом». Слизисто-надкостничный лоскут возвращен на место и

деструктивных

тающих в верхнечелюстной синус кист используются закапы¬

по

проекции верхушки корня 15 з у б а . Костный дефект расширен и

хронических

лись после и з б и р а т е л ь н о г о п р и ш л и ф о в ы в а н и я з у б о в . Рецидивы заболевания отмечены

в 20 случаях, и о н и б ы л и 29

Глава

Лечение

1

связаны зубов,

либо либо

с

с

некачественным

наличием

пломбированием

дополнительных

боковых

ских

каналов

каналов, а если это

то проводилось ретроградное Анализ нами

результатов

методике

риалов

на

показал,

с

основе

что

ответвле¬

Бакиев

снижение

больных

околокорневых целостность

послеоперационных

больших

костной

дефектах — до

бильность

зуба

и

6-8

его

зубов,

осложнений

ткани

в

и

течение

мес,

чем

дальнейшая

Т.

мате¬

в

а

нагноившихся с

ста¬

Операция,

применяемая

прорастающих

в

малотравматична,

готовых

форм

позволяет

стным

позволяет

альвеолярного

восстановить

отростка,

возможности

полость

рода

костный

сохранить

находящихся

в

Стоматология. —

Прохончуков

поколения

практике

Лечение

синуситом

А . А.,

больных

Е. В.

с

условиях Спец.

одонтогенным

С,

гическая щих

с

1987. - № Бадалян

В. А.

руктивных

Смиренская

Т. В.,

характеристика верхнечелюстной 2. - С.

Кошнова

Хирургическое

Б. Д.

околокорневых пазухой

//

Бояров

что

Ю.

основе

биогенных

брефокости

Сравнительная

С.

ции

костной

ния

кистозных

Григоръян А. Григоръянц

ткани

С.

Л. А.,

при

и

лечение

использованием

с

Клинико-морфологранича­

периапикальных

кистами

оценка

репаративной

дефектах

челюстей

че¬

мате¬

гидроксиапатита:

новообразований:

Рабухина

с

Н. А.,

Авто-

регенера¬

после

удале¬

дис.

канд.

Автореф...

Бадалян

материалов

радикулярными

верхнечелюстной

го

лечения

№

2116758.

Ефимов

Ю. В.,

шихся

Хирургическое

с

пластических

// С т о м а т о л о г и я . — 2 0 0 0 .

теопластических

кисты

Стоматология. —

47. 1999.—

м е д . наук. - М . , 1 9 7 7 . - 21 с.

37-38.

изменений

больных

на

больных

кист,

Сто¬

поликли¬

эндодонтия. — М.,

лечение

использованием

Григоръянц Л. А., 3. Д.

др.

верхнечелю¬

выпуск. — 1 9 9 6 . — С.

синус

и

при

Семенов

В. А.

околокорневых

прогнозом

дест­

Безруков В. М., одонтогенных

размеров

В. А.

кистами,

Клиническая

Способ

хирургическо­

36-38.

челюстей:

челюстей

остаточной

в

//

Хирургическое

кист

ос-

лечении

прорастающими

носа

Зуев В. П. кист

Применение

хирургическом

полость

с т о м а т о л о г и я . - 1 9 9 8 . - № 3. - С.

В.

//

стоматологической

Клиническая

и

19-24.

р е ф . . . д и с . к а н д . м е д . наук. — М . , 1 9 9 0 . — 2 4 с .

ЛИТЕРАТУРА

V

аппараты

управлением

риалов

при одноэтапном п р о в е д е н и и ц и с т э к т о м и и .

Агапов

Григорьянц Л. А.

хирургические

компьютерным

в

Труды

1999. - С. 2 2 4 - 2 2 6 .

лазерные

с

операции

//

кист,

функцио¬

1998.—

Зубосохраняющие

Л. А.

хирургической

носа,

области

области

//

Опера¬

гидроксиапатита

с

применение в

че­

1 7 5 с. Ботбаев

вмешательства

дефект

кист

Панкратов А. С.

люстей

риностомии,

Кроме того,

максимально

зубов,

от

такого

кабинета.

или

канд.

31-35.

Григоръянц

В.М.,

Боровский

гидроксиапатита

околокорневых

синус

отказаться

осуществлять

в условиях амбулаторного колапола

при лечении

верхнечелюстной

возможность

нальные

В. М.,

Богатое А. И.

эффек¬

кистах п о к а з а н о о д н о э т а п н о е о п е р а т и в ¬

применением

Зуев В. П.,

использованием

дисперсности

1.-С.

амбулаторной

нового

с добавлением антибиотиков и противомикробных препаратов.

дает

с

ники / / С т о м а т о л о г и я :

ное лечение

Дис...

одонтогенных

м а т о л о г и я . - 1 9 9 6 . - Т. 7 5 , № 6. - С.

тивность. При

Л. А.,

кист

Автоматизированные

при

обеспечивается

функциональная

№

Безруков

отмечается

мес,

лечение

с ъ е з д а С т о м а т . Асс. Р о с . - М.,

челюстей

наблюдается

2-3

77,

Безруков

«Колапол»)

кист

Григоръянц

лечение

ультравысокой

разработанной

(«Остим-100»,

удаления

Безруков В. М,

их.

гидроксиапатита

гидроксиапатита:

процессов

160 с.

Хирургическое

Б. А.

тивное

остеопластических

анатомическая

восстановление

по

основе

деструктивных

л ю с т е й : Д и с . . . к а н д . м е д . наук. — Ф р у н з е , 1 9 8 6 . — 2 3 3 с .

не у д а в а л о с ь ,

использованием

после

сохраняется

пломбирование

лечения

на

мед. н а у к . - 2 0 0 0 , М . ,

н и й к а н а л а в в е р х н е й т р е т и к о р н я з у б а . Эти я в л е н и я у с т р а н я ¬ лись перепломбированием

материалов

хронических

Патент лечение

с

России нагноив­

дооперационным

костной

полости

//

С т о м а т о л о г и я . - 1 9 9 4 . - Т. 7 2 , № 2. - С. 8 3 - 8 5 .

остеопластиче-

31

30

medwedi.ru

Глава

Лечение

1

Иорданишвияи

А.

Хирургическое

К.

лечение

периодонтитов

и

Регенерация

Кац А.Г.

костной

ткани

после

удаления

кисты

Хирургическая

Козлов В. А.

стоматологическая

помощь

в

по­

С.

кистах

//

помощь

при

на­

С т о м а т о л о г и я . — 1 9 8 7 . — № 2. —

Хирургическое

лительных

процессов

и

лечение

кист

//

околокорневых

воспа¬

Стоматология.—

1983.—

Левкович ции

Морфологическая

А. Н.

периапикального

Клиника

характеристика

дефекта

Стоматология. - 1987. - № Миронюк В. А.

и

костной

2. - С.

ткани

регенера­

челюсти

//

19-20.

рентгенодиагностика

одонтогенных

к и с т : Д и с . . . к а н д . м е д . наук. — О д е с с а , 1 9 6 4 . — 3 8 6 с . Мишина

Клиника

Г. Д.

и

с т е й : А в т о р е ф . дис...

лечение канд.

одонтогенных

мед.

кист

наук. — А л м а - А т а ,

челю­

1972.—

21с. Околот

Хирургическое

Т. Ф.

лечение

околокорневой

кисты

с с о х р а н е н и е м з у б о в . — М и н с к , 1 9 7 2 . — 88 с. Прохончуков

А . А.,

Лазерный «Доктор» гия. Рабухина

Жижина

Н.А.,

хирургический при

заболеваний

Н. А.,

лечении

амбулаторном

77,

№

Григорьянц

аппарат

комплексном на

1 9 9 8 . - Т.

5. - С.

Л. А.

нового

др.

стоматологических

приеме

//

Стоматоло¬

44-49.

Рентгендиагностика

Аржанцев А. П.

и

поколения

в

стомато¬

логии. - М., 1 9 9 9 . - 4 5 1 с. Рабухина

Н. А.,

Григоръянц

поставление логических

Л. А.,

Григоръян

рентгенологических, показателей

при

А.

С,

Бадалян

клинических

околокорневых

В. А. и

3. - С.

Со¬

морфо¬

деструктив¬

ных п о р а ж е н и я х // Клиническая с т о м а т о л о г и я . — №

1999. —

24-27.

Рожденственская

М.

Зубные

Ф.

кисты,

деформирующие

рову п о л о с т ь // П р о б л е м ы с т о м а т о л о г и и . — К и е в ,

гаймо¬

1962. —

Т. 6. - С. 2 0 6 . Ряховский

А. Н.,

дефектов тезами

с

2000. - № 32

Surgical

end: No.

L.,

A

Кузнецова

зубных

Е. А.

рядов

арамидной 1(6).-С.

Протезирование

адгезивными

нитью 52-54.

//

включенных

мостовидными

Институт

про¬

стоматологии. —

лазера

кистами

и

Pitt

26. - P. E.,

endodontics. — Boston:

процессов при

лече¬

кистогрануле1993.

Blackwell

Scienti¬

1 9 9 1 . - 3 8 8 p. Ford

clinical

Management

T. R.

review

//

Int.

of the

Endod.

resected

root

Jour. - 1994 -

273-283.

Worthington

Ph.

Хирургическое

лечение

кист

//

research

in

К в и н т э с с е н ц и я . - 1 9 9 1 . - N o . 5 / 6 . - P. 3 8 1 - 3 9 5 . Young А.

Т.,

Malone

electrosurgery

6. - С. 4 6 - 4 7 .

утлекислотного

околокорневыми

fic P u b l i c a t i o n s ,

Kruger

77-78.

Левкович А. Н. №

Неотложная

Филлипенко В. И.

гноившихся

с

деструктивных

м а м и : А в т о р е ф . д и с . . . к а н д . м е д . наук. — П е р м ь ,

Qutmann J.

л и к л и н и к е . — М . , 1 9 8 5 . — 1 8 8 с. Кручинский В. Г.,

больных

Qutmann J. L.

ч е л ю с т и // С т о м а т о л о г и я . — 1 9 6 5 . — № 5. — С. 5 2 - 5 7 .

Применение

Штраубе Г. II. нии

кист ч е л ю с т е й . — С П б , 2 0 0 0 . — 217 с.

хронических

Vol.

26,

No.

//

Clinical

W. F. P. Dent.

Clin.

4. - P. 8 3 5 - 8 5 4 .

Of

application North

of

Amer. -

1982. -

Лечение ванного

Г л а в а

канала.

В

клинической

димость или

с

п р а к т и к е д о с т а т о ч н о часто

перелечивания

неудачного

зубов

Г о л о в н я И. А., У д о в и ц к а я 1997;

e t aL,

При

Е. В.

Stock

и др.,

G . J . R.,

[Бойченко

1990;

Боровский

Gulabivala

распломбировании

и

Т.

Е. В.,

К., Walker

корней

и дна

некоторых объективных особенностями

коронковой причин,

строения

полости

связанных с

зуба

или

Г р о х о л ь с к и й А. П.,

Заксон

М.Л.,

в

пер¬

силу наличия

анатомическими

ятрогенными

к а к - т о [ И в а н о в В. С, У р б а н о в и ч Л. И.,

R.T.

м е х а н и ч е с к о й обра¬

ботке корневых каналов существует риск в о з н и к н о в е н и я форации

Е.,

Бережной

Корбелецкий

факторами, В. П.,

И. Н.

1990; и

др.,

1 9 9 4 ; Б о р о в с к и й Е. В., 1 9 9 9 ] : -

отсутствие прямого доступа

-

неверный

-

неправильное

выбор

к устьям

корневого

канала;

эндодонтического

инструмента;

использование этого

инструмента.

9%

всех

осложнений

По л о к а л и з а ц и и они -

-

эндодонтического

разделяются

лечения.

на:

п е р ф о р а ц и и стенок и дна к о р о н к о в о й

полости

для

перфорации быть

ручных,

подготовки

ла.

не

расширения каналов,

а

и

корневом

при

плохом

знании

(рис.

34,

возникают

топографических

особен¬

н о с т е й и х с т р о е н и я и ч р е з м е р н о м р а с ш и р е н и и у с т ь е в кор¬ невых ции,

каналов, а

также

иногда — в при

попытке

результате

кариеса

обнаружить устье

и

использования

механических),

к а н а л о в для

Они

инструментов

штифтов

и

вкладок

к о г д а о с ь э н д о д о н т и ч е с к о г о ин¬ направлению

корневого

кана¬

в

изогнутых труднопроходимых

результате

идиопатической

корневой

ние

и

подразделяются

на а п и к а л ь н ы е , сред¬

коронарные (наиболее приближенные

к к о р о н к е зу¬

ба) [ И в а н о в В. С, У р б а н о в и ч Л. И., Б е р е ж н о й В. П., 1 9 9 0 ] . По времени

возникновения

-

свежие

-

осложненные — ния

(непосредственно в

хронического

перфорации после

результате

могут быть:

возникновения);

длительного

существова¬

периодонтита.

-

без

металлического

-

без

инородного

-

с

избытком

резорб¬

склерозиро-

фрагмента,

материала,

выведенного

пломбировочного

материала.

В п р о т и в о в е с э т о м у м о ж е т быть п е р ф о р а ц и я ( р и с . 41

со ш т и ф т о м ,

всего

разнообразны.

неосторожного и

прохождения

канале о н и

с обломком

чаще

корневых

также

-

полости

отло¬

р е з о р б ц и и . В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я п е р ф о р а ц и и в

-

коронковой

и

Кроме того, п е р ф о р а ц и и могут п р о и з о й т и при попытках

п е р ф о р а ц и и к о р н я з у б а ( р и с . 37 и 3 8 ) . дна

так

соответствует

с

и

достаточно

(римерсы, ларго, гейтсы), струмента

-

стенок

корня

результатом

(как

35 и 36);

Перфорации

жевательной дентина.

Различаются также п е р ф о р а ц и и (рис. 39 и 4 0 ) :

По д а н н ы м Е. В. Б о р о в с к о г о ( 1 9 9 9 ) , п е р ф о р а ц и и з у б о в со¬ ставляют

к п е р ф о р а ц и и дна полос¬

поверхности

стирания

заместительного

файлов

некачественного

лечения

зубов

значительного

могут

зубов

в о з н и к а е т необхо¬

вследствие

эндодонтического

ЖоховаН.С, 1995].

перфорациями

перфорациями

к о р о н к и з у б а з а счет

Причины

больных

Предпосылками

с

ти зуба является у м е н ь ш е н и е высоты

жения

Лечение

больных

~ с

металлическим

культевой

Перфорация

эндодонтического

инструмента,

вкладкой.

может

быть

время э н д о д о н т и ч е с к о г о валивается»

и 42):

фрагментом,

обнаружена

непосредственно

или о р т о п е д и ч е с к о г о л е ч е н и я

во

(«про¬

инструмент, резкое болевое ощущение у п а ц и е н 35

34

medwedi.ru

Глава та,

Лечение

2

интенсивное

лости

зуба).

свежей При

кровотечение

корневого

П р и к о с н о в е н и е острым

перфорации

кровотечение,

за

сложно

и римерсами.

перфораций

исключением

Сравнительно

случаев

на

ский доступ

нёбной

к ним

единственным

язычной

практически

методом

быть п р е д н а м е р е н н а я

По

истечении

очевидным. в той

или

Чаще чайно В

на

и

то

таких

степени

перфора¬

хирургиче¬

перфораций

может

не диагностиру¬ наличие

станет

г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь , затем

происходит убыль костной ткани периодонтита

«старые»

обзорных

клинике

или

перфорации

и

с образованием

обнаруживаются

слу¬

прицельных рентгеновских снимках.

коронковой

части зуба

в

основном

за¬

печатываются а м а л ь г а м о й , с т е к л о и о н о м е р а м и , к о м п о з и т а м и . «Перфорационный ют

цементом

с к и й А. П.

ложный» или

и др.,

Если

перфорация

наличии

корневом

твердеющей

располагается

перфорации

-

коронорадикулярной

-

гемисекции ампутации челюсти.

36

пастой

[Грохоль¬

в

резекции в

на

верхушки

области

трети

корня,

корней

и

вследствие

их т о к с и н о в через

при

проникновения

не

фур-

микро¬

Платонов

перфорационное отверстие

Е. Е.,

1968;

Frank

A.,

Wei-

ne F. S . , 1 9 7 3 ; D e e b М. Е., D e e b М., Bavavi A. et al., 1 9 8 2 ; В е nenati F. W., Roane J. В., B i g g s J. T. et al., 1 9 8 6 ; B i z i o r e k T. R., 1 9 9 1 ; Stockdale C.

1992].

Следует о т м е т и т ь , что

возможности

перфораций

зубов

консервативных спосо¬

ограниченны.

Пломбиро¬

вание п е р ф о р а ц и й дна п о л о с т и з у б а в х о д е т е р а п е в т и ч е с к о г о лечения

возможно

2-3

в диаметре).

мм

возникает вочного

только

реакцию

перфораций средней

в

при

корня и

зуба,

эндодонтического лечения, риск выведения

культевыми

в

(до

перфорации пломбиро¬ воспалитель¬

Консервативное его

лечение

верхней

непосредственно

во

и

время

в о з м о ж н о , хотя также существует

п л о м б и р о в о ч н о г о материала

Устранить п е р ф о р а ц и и ми,

вызывает

расположенных

обнаруженных

размерах,

излишков

что

тканей.

ее

диаметра

выталкивания периодонт,

окружающих

трети

небольших

С увеличением

вероятность

материала

зуба

вкладками

с

или

в периодонт.

цементированными фрагментами

штифта¬

металлического

и н с т р у м е н т а , в ы с т у п а ю щ и м и з а п р е д е л ы з у б а , о с о б е н н о в тех к о г д а зуб

удалить

покрыт искусственной

грануляции

и

возможным. Устойчивые

ронковой к зубах

каналов

восстановить

коронкой,

утраченную

а также костную

клинические симптомы

периодонти¬

та и д е с т р у к ц и я к о с т н о й т к а н и в о б л а с т и п е р ф о р а ц и и д н а к о -

методам:

коренных

корневых

а

ткань с п о м о щ ь ю т е р а п е в т и ч е с к и х м е т о д о в н е п р е д с т а в л я е т с я

коня.

расхождения

сепарации,

больших

перфорациях,

[ Р ы б а к о в А. И.,

случаях,

апикальной

на з у б а х н и ж н е й ч е л ю с т и , корня

донте

заполня¬

[ G u l a b i v a l a К., 1 9 9 8 ] .

прибегают к классическим хирургическим

-

канале

1 9 9 4 ] , г и д р о к с и д а к а л ь ц и я или о б ы ч н ы м

е е о б ы ч н о у с т р а н я ю т путем При

в

ход

любой

методом обтурации

кационных

ную

перфорации

обтурации

п р и в о д я т к ж е л а е м о м у результату, о с о б е н н о

бов у с т р а н е н и я

ее

способы

перфораций,

и развития воспалительно-деструктивного процесса в перио-

случае

времени

пломбирования

зубов

организмов

кистогранулем.

всего

различные

перфорациями

десны.

В этом

перфорацию

некоторого

развитие деструктивных форм гранулем

всегда

Если п е р ф о р а ц и и рас¬

невозможен.

Вначале о б р а з у е т с я иной

также

боль.

методы

с

файлами

травмой вызванные

поверхностях,

устранения

месте

реплантация зуба.

Часто с л у ч а е т с я , что с в е ж у ю ют.

с

Консервативные

по¬

небольшое

п р о с т ы для д и а г н о с т и к и

и

в

колющую

отмечается

перфорации,

определить

или

инструментом

ц и и на г у б н о й и щ е ч н ы х п о в е р х н о с т я х . положены

канала

вызывает ограниченную

боковых

наличии

Очень

из

больных

верхней

полости

или

корня

зуба

являются

проведению хирургического лечения Традиционные

хирургические

ских д е с т р у к т и в н ы х ф о р м

таких

методы

периодонтита,

показанием

пациентов.

лечения

хрониче¬

в о з н и к ш и х при

пер37

Глава

Лечение

2

форации из-за

стенки

развития

нений, зуба, в

зуба,

также

не

всегда

послеоперационных

рецидива а

также

деструктивного

неполной

или

снижает

его

дальнейшем

бывают успешными,

воспалительных

процесса,

замедленной

ослож¬

нестабильности

регенерации,

функциональные

что

возможности

п е р ф о р а ц и е й дна

коронковой

полости

работы

или

недостаточную

консервативных предложен который

и

эффективность

хирургических

выдан

патент

РФ

№

2138996

лечения,

нами

перфораций,

[Григорьянц

на

Л . А.,

П о д о й н и к о в а М. Н., 1 9 9 9 ] . Основной ляется

этого

вместимым адгезией

материал должен

к участку, имеется

Например,

жающими таточной зитные

зуб т к а н я м и , х о р о ш и м

ным.

пломбы

их

для

Компомеры

стеклоиономеров залось

и

С целью

выбора

перфорационного

обладают химической

краевым

п р и л е г а н и е м , дос¬ эффектом.

чувствительны

в

ходе

представляется

объединили

в

себе

Компо¬

к услови¬ поэтому

хирургического

нам

проблематич¬

некоторые

композитов, однако

недостаточно

правиль¬

требованиям.

(сухость о к р у ж а ю щ е й с р е д ы ) ,

зубов

настоя¬

с о в м е с т и м о с т ь ю с окру¬

пломбирования

перфораций

этим

противокариозным материалы

В

которые при

цементы

биологической

прочностью,

применение

обладать достаточной

могут удовлетворять

пломбировочные

лечения

и

много материалов,

высокой

постановки

Используе¬

н е р а с с а с ы в а т ь с я , б ы т ь со¬

тканями

стеклоиономерные и

перфорации.

подлежащему пломбированию.

использовании

адгезией

н а м и с п о с о б а л е ч е н и я яв¬

герметизации

с окружающими

щее в р е м я

ям

предложенного

обеспечение

м ы й для

ном

целью

качества

и

и х п р и м е н е н и е ока¬

материал «Chem

пломбировочного

тально-морфологические

были

материала для проведены

исследования.

В

изоляции

эксперимен¬

о п ы т а х на

Line)

перед

Однако

наиболее

в

отечественной

зубов

цементов

светоотверждае-

процессе дальнейшей

оптимальный

Fill S u p e r i o r » ф и р м ы

выпускаемый

перфорациями

стеклоиономерных

(Base

амальгамой.

найден

пломбировочный

Dentsplay, а т а к ж е ана¬

фирмой

«Стомадент»

[По-

д о й н и к о в а М. Н., 2 0 0 0 ] .

ствляют

соответствующую

краивают

по

л о с к у т (он

собаках

проводниковую

зубодесневому

анестезию

и

вы¬

краю слизисто-надкостничный

может быть т р а п е ц и е в и д н ы й

или у г л о в о й ) .

После

его о т к и д ы в а н и я и п р и о т с у т с т в и и д е с т р у к ц и и н а р у ж н о й к о р ¬ тикальной

пластинки

областью

перфорации.

тия

пластинка ны

проводят Если

трепанацию

разрушена,

поражения.

Затем

патологически

бором

удаляют

вокруг п е р ф о р а ц и и .

ступающего

периодонтальное

в

фрагмента:

штифта,

если

углубление

с

пространство

таковое

имеется.

пластическим тим-100»

в

материалом

чистом

но-деструктивном лением

стной

на или

процессе

антибиотиков

в

зоне

«Пародонкол»

основе

его

или

полулунное перфорации.

заполняют

остео-

гидроксиапатита

«0с-

воспалитель¬

периодонте) «Остим» с добав¬

(линкомицина)

альвеолярного

закрывают

ткани

вкладки

материалом.

(при хроническом в

(метронидазола).

ткани

Фуркаций, браной

виде

металлическо¬

Формируется

пунктами

костной

пер¬

антигенного

культевой

Затем у г л у б л е н и е з а п о л н я ю т п л о м б и р о в о ч н ы м дефект

ткани,

к самой

поверхность

инструмента,

ретенционными

к ю р е т а ж зо¬

измененные

П р о в о д я т с п и л и в а н и е вы¬

отломка

Образовавшийся

над

кортикальная

лучшего доступа

цемента к о р н я

го

процесса

осуществляют тщательный

Убирая

ф о р м и р у ю т к о с т н о е о к н о для форации.

последней

в результате длительного р а з в и ¬

воспалительно-деструктивного

препаратов

эффективным.

отверстия

и

был

с

Суть п р е д л о ж е н н о г о с п о с о б а с о с т о и т в с л е д у ю щ е м . О с у щ е ¬

применяемых

способов

метод х и р у р г и ч е с к о г о у с т р а н е н и я

преимущество

отверждения

(Dyrect)

мыми

корня приходится удалять [ D u g g i n s L. D. et a1, 1 9 9 4 ] . Учитывая

доказано

лог,

[ Л е в к о в и ч А. Н., 1 9 8 9 ; M o r s e D. R., B h a m b h a n t S. М., 1 9 9 0 ] . Нередко зуб с

было

химического

больных

При

или

антимикробных

значительном дефекте

отростка,

особенно

в

ко¬

области

гидроксиапатитсодержащей

(фирма-изготовитель «Полистом»)

мем¬ (см. 39

38

medwedi.ru

Глава

Лечение

2

р и с . 4 2 ) . С л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й л о с к у т в о з в р а щ а ю т н а ме¬

в

течение

недели

дение за больными. с

применением

клиническое

наблю¬

Назначаются 4-5 сеансов физиотерапии

лазерного

5 п р о ц е д у р — на 3 процедуры

проводится

1-м

на 2-м

аппарата

«Оптодан»:

первые

канале с э к с п о з и ц и е й 2 м и н ;

4¬

затем

к а н а л е с т о й же э к с п о з и ц и е й .

2¬

Ч е р е з 5¬

6 д н е й швы с н и м а ю т с я . Показаниями ляются

острые и хронические

с п о с о б а лечения

п е р ф о р а ц и и дна

яв¬

полости зуба

корневых зубов либо с металлическим фрагментом, с

избыт¬

п л о м б и р о в о ч н о г о материала после неудачного консерва¬

т и в н о г о лечения, л и б о без

них.

II-III

степень

к

хирургическому

подвижности

зуба

пародонта, расположение перфорации

при

лечению

заболеваниях

на я з ы ч н о й

и

поверхностях зуба, кроме б л и з к о г о их р а с п о л о ж е н и я

небной к зубо-

существует

перфорации.

возможность

устранения

язычных

и

н е б н ы х п е р ф о р а ц и й з а счет у д а л е н и я з у б а и з л у н к и , у с т р а н е ¬

осуществляется

хирургический

становится

форации

на

значительно

медиальной

сложнее

и

к

ти

с

месту

Иногда

во

оказывается

перфорации

п о в е р х н о с т и , но

локализации поверхностях

пер¬ корня

к о р н е й с о с е д н и х з у б о в , что в

незначительной толщиной

может привести

при

дистальной

из-за близкого расположения сочетании

интердентальной

кос¬

помощью

важна

и размера

перфорации

рентгенологического

и

зуба

клиниче¬

Приводим

следующее

Клинический

клиническое

пример

наблюдение.

1

с жалобой на периодически в о з н и к а ю щ и е ноющие боли в облас¬ ти

операции

значительно

16 зуба.

Кроме того, периодически

возникала припухлость

десны в зоне у к а з а н н о г о зуба, которая значительно уменьшалась после появления свища и выделения из него с о д е р ж и м о г о ; сни¬ жалась и интенсивность б о л и . Зуб был ранее лечен р е з о р ц и н формалиновым методом в поликлинике. При осмотре на щечной ласти 16 зуба обнаружен с в и щ е в о й ход с гнойным отделяемым. Пальпация десны слегка б о л е з н е н н а . При перкуссии 16 зуба от¬ мечается повышенная чувствительность, определяется

неплотное

краевое прилегание пломбы. Для уточнения д и а г н о з а проведено При этом выявлена неплот¬

ная обтурация канала небного корня и полное отсутствие како¬ го-либо пломбировочного материала в корневых каналах меди¬ ально-щечного и дистально-щечного корней (рис. 4 3 ) . фуркации в

отмечается

периодонт,

где

выведение

наблюдается

В области т р и -

пломбировочного очаг деструкции

с

материала неровными

очертаниями. Д и а г н о з : хронический гранулирующий периодонтит в области 16 зуба с перфорацией и т р и ф у р к а ц и е й . Лечение.

Вначале было

проведено эндодонтическое лечение:

удалена старая пломба, на дне обнаружена «заплатка из амаль¬

к их п о в р е ж д е н и ю .

время

с

локализации

Пломба занимает 3/4 к о р о н к о в о й части зуба.

доступ

н е т р у д н о , е с л и она р а с п о л о ж е н а н а щ е ч н о й это

очень

ского исследований.

ния п е р ф о р а ц и и и р е п л а н т а ц и и з у б а . Осуществить

Определение

исследование на р а д и о в и з и о г р а ф е .

д е с н е в о м у к р а ю , т о есть к о р о н а р н ы е п е р ф о р а ц и и . Однако

что для у с п е ш н о г о л е ч е н и я

зубов

поверхности г и п е р е м и р о в а н н о й с л и з и с т о й оболочки десны в об¬

П р о т и в о п о к а з а н и е м служит

перфорациями

Пациентка И., 46 лет (амбулаторная карта № 5 5 8 6 2 ) , обратилась

к применению данного

(в том числе в о б л а с т и ф у р к а ц и и ) и к о р н е й о д н о - и м г н о г о -

ком

с

точная п р е д о п е р а ц и о н н а я о ц е н к а м е с т о п о л о ж е н и я

сто. Операцию завершают наложением швов. Далее

Следует о т м е т и т ь ,

больных

перфорационное

больших размеров,

чем

отверстие на

рентге¬

гамы»,

закрывающая

устье

корневых

каналов,

после удаления

которой выявлена перфорация в области трифуркации ближе к медиально-щечному к о р н ю .

Удален

пигментированный

размяг¬

н о г р а м м е , что с в я з а н о с д в у х м е р н ы м и з о б р а ж е н и е м на с н и м ¬

ченный дентин вокруг п е р ф о р а ц и и , найдены и расширены устья

ках

корневых каналов, пройдены медиально-щечный и, по мере воз¬

трехмерных

имеет 40

объектов

неправильную

(объемный

форму).

патологический

очаг

можности, дистально-щечный

каналы, распломбирован

небный. 41

Глава 2

Лечение больных с перфорациями зубов

Для расширения корневых каналов применяли сонический нако­ нечник Sonic Air, Rc-Pre; корневые каналы промывали 3%-м рас­ твором гипохлорида натрия, высушивали бумажными абсорбен­ тами, пломбировали методом латеральной конденсации стан­ дартных гуттаперчевых штифтов; в качестве силера использова­ ли АН-26. В области перфорации наблюдалась интенсивная кро­ воточивость грануляционной ткани. Дно зуба закрыто амальга­ мой. Коронковая часть зуба восстановлена из материалов «Prisma» (фирма Dentsplay) и «Hekculite» (фирма Kerr) через неделю. В последующие несколько месяцев клинические симптомы и жа­ лобы у пациентки отсутствуют. Через 7 мес. пациентка обрати­ лась повторно с жалобами на возобновление ноющих болей в области 16 зуба. Объективно: на гиперемированной слизистой оболочке десны свищевой ход с гнойным отделяемым, перкуссия зуба слабо болезненна. Пациентке были предложены два варианта хирургического ле­ чения: ампутация медиально-щечного корня или лечение с ис­ пользованием разработанного нами способа. Пациентка предпо­ чла зубосохраняющий способ лечения. Под проводниковой анестезией был выкроен по зубодесневому краю слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной сторо­ ны, после откидывания которого на поверхности альвеолярного отростка выявлен дефект наружной кортикальной пластинки дистальнее медиально-щечного корня. Шаровидным бором де­ фект был расширен, получен доступ к перфорации; отмечено ин­ тенсивное кровотечение из разросшейся грануляционной ткани. Затем проведен тщательный кюретаж, удалены патологически из­ мененные ткани. Удалены излишки амальгамы, создано полулун­ ное углубление, перфорация закрыта стеклоиономерным цемен­ том «Chem Fil Superiors Костный дефект заполнен материалом «Остим с метронидазолом». Вследствие больших размеров кост­ ный дефект закрыт гидроксиапатитсодержащей мембраной «Пародонкол» (фирма «Полистом»). Операция завершена ушивани­ ем раны (рис. 44). В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е (до З сут) пациент­ ка отмечала умеренные боли в области операционной раны, при осмотре наблюдался небольшой отек околочелюстных мягких тканей. Проведен курс физиотерапии с использованием лазер-

ного прибора «Оптодан» в течение 7 дней. Швы сняты на 7-е сутки. В отдаленные сроки (12 мес.) жалобы отсутствовали. На рентгенограмме отмечается заполнение дефекта новообразован­ ной костью (рис. 45). В некоторых случаях, когда у больных производится кон­ сервативное пломбирование перфорационного канала, может произойти выведение большого количества излишков плом­ бировочного материала в периодонт. В результате в отдель­ ных случаях может развиваться воспалительная реакция ок­ ружающих тканей. В такой ситуации показано применение разработанного хирургического способа лечения. При наличии в перфорационном канале гуттаперчи нет не­ обходимости в дополнительном пломбировании перфораци­ онного отверстия стеклоиономерным цементом, а достаточно лишь удалить излишки выведенного ранее материала из ок­ ружающих зуб тканей. В случае пломбирования корневого канала пастой без гуттаперчи пломбирование перфорации проводить необходимо, чтобы предотвратить рассасывание пломбировочного материала и развитие периодонтита (вследствие микробного обсеменения). При отсутствии вос­ палительных явлений хирургическое лечение не показано. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Клинический пример 2 Пациентка Б., 40 лет (амбулаторная карта № 59404), обратилась с жалобами на припухлость и постоянную ноющую боль в облас­ ти передних нижних центральных резцов. Из анамнеза выявле­ но, что больная лечилась в терапевтическом отделении поликли­ ники по поводу хронического периодонтита 41 и 31 зубов. Вско­ ре после эндодонтического лечения боли усилились, появилась припухлость. При осмотре полости рта отмечена небольшая при­ пухлость и отек слизистой оболочки десны в области 42, 41 и 31 зубов с вестибулярной стороны; пальпация болезненна, пер­ куссия 41 и 31 зубов резко болезненна. На внутриротовой рент­ генограмме—перфорация корня 31 зуба на медиальной по­ верхности в апикальной трети и перфорация корня 41 зуба так-

42

43

medwedi.ru

Глава

Лечение

2

же в апикальной трети; в периодонте излишки пломбировочного

приходится

материала в области 4 1 , 31 зубов, очаг разрежения костной тка¬

го п р о и з в о д с т в а .

ни с нечеткими контурами в области 41 и 31 зубов с нарушени¬ ем целостности межзубной перегородки (рис. 4 6 ) . Д и а г н о з : обострение хронического периодонтита 4 1 , 3 1 зубов. Лечение рации

проведено по предложенной методике.

В

В ходе опе¬

пластинки аль¬

качестве

с

металлическим

клинического

примера

перфорациями штифтом

приводим

зубов

фабрично¬

следующее

наблюдение. Клинический

после отслоения трапециевидного с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч -

ного лоскута отмечено истончение кортикальной

иметь д е л о с

больных

пример

3

Пациентка К., 44 года (амбулаторная карта № 5 5 5 2 5 ) , обратилась с

веолярного отростка; шаровидным бором с ф о р м и р о в а н о костное

жалобами

на

периодически

возникающие

боли

в

области

25 зуба. Согласно анамнезу, зуб ранее лечен, коронковая часть

окно для доступа к зоне перфорации 31 и 41 з у б о в . Удалены из¬

восстановлена

л и ш к и пломбировочного материала вместе с выступающими из

лечение. При осмотре полости рта десна в области 25, 26 зубов

с

помощью

штифта,

проведено ортопедическое

отверстия участками гуттаперчи, в связи с наличием в перфора¬

гиперемирована, пальпация слизистой оболочки с вестибулярной

ционных

стороны слабо болезненна, перкуссия 25 зуба болезненна.

каналах

гуттаперчевых

штифтов.

Проведено

удаление

грануляций и патологически измененных тканей. Дефект костной ткани заполнен

На

24, 25, 26 зубах искусственные к о р о н к и . На рентгенограмме —

материалом «Остим с метронидазолом», лоскут

перфорация

дистальной

поверхности

корня

в

средней

трети

возвращен на место, наложены швы. Проведено 5 сеансов фи¬

с выступающим в периодонт штифтом, в области верхушки корня

зиотерапевтического лечения с использованием лазерного аппа¬

отмечен очаг деструкции

рата «Оптодан». Заживление первичным натяжением, швы сняты

(рис. 4 8 ) .

на 6-е сутки. Через 6 мес. на рентгенограмме отмечено умень¬ шение очага д е с т р у к ц и и ,

прослеживается

контур интерденталь¬

костной ткани с нечеткими контурами

Д и а г н о з : хронический периодонтит 2 5 зуба, перфорация корня. Лечение.

ной кости (рис. 4 7 ) . Жалобы у пациентки отсутствуют, перкуссия

Проведено

хирургическое

лечение

разработанным

авторами д а н н о й монографии с п о с о б о м . В ходе о п е р а ц и и бором

3 1 , 4 1 зубов б е з б о л е з н е н н а .

отпилена выступающая часть металлического штифта фабрично¬ го производства, на поверхности корня сформирована полулун¬

Кроме

описанных

выше

клинических ситуаций

встречают¬

ная

полость,

которая

заполнена стеклоиономерным

цементом.

с я с л у ч а и п е р ф о р а ц и и к о р н я с з а ц е м е н т и р о в а н н ы м и штифта¬

В связи с отсутствием в о з м о ж н о с т и перепломбирования корне¬

м и или к у л ь т е в ы м и в к л а д к а м и , в ы с т у п а ю щ и м и з а п р е д е л ы зу¬

вого канала одновременно проведено его ретроградное пломби¬

ба. чем

Такие п е р ф о р а ц и и более

наклонно

имеют яйцевидную форму. расположен

штифт

с т е н к е к о р н я , тем б о л ь ш е р а з м е р ы посредственно

после ф и к с а ц и и

ские симптомы отсутствуют. ют

характерные

его о б о с т р е н и я С

этой

признаки

44

уровне

штифта

териалом «Остим-100» (рис. 4 9 ) .

к

Через 6 мес. жалобы отсутствуют, на рентгенограмме — вос¬

И н о г д а не¬

какие-либо

Проявляются они хронического

также

лечения.

тельства з а к л ю ч а е т с я на

отношению

перфорации.

рование тем же с т е к л о и о н о м е р о м . Костный дефект заполнен ма¬

этом,

становлена структура костной ткани в области 25 зуба, просле¬

клиниче¬

живаются контуры периодонтальной щели (рис. 5 0 ) . Дальнейшее

п о з д н е е , име¬

периодонтита

наблюдение прекращено.

или

Д о в о л ь н о часто

после з а в е р ш е н и я о р т о п е д и ч е с к о г о лечения.

проблемой

хирургического

по

При

можно

Основной

в резекции

поверхности

корня.

справиться принцип

особенно

клинической

практике

мы с т а л к и в а е м с я

помощи

со с л у ч а я м и , к о г д а у п а ц и е н т о в с н е с ъ е м н ы м и м о с т о в и д н ы м и

этого

вмеша¬

протезами

штифта

ч е с к и м и или ф а р ф о р о в ы м и )

в ы с т у п а ю щ е й части Это

в

при

трудно,

когда

ий

за

или

коронками

пределы

корня

(металлическими,

металлокерами-

имеется перфорация с выведен¬

зуба

металлической

конструкцией 45

Глава

Лечение

2

(штифт,

культевая

мента).

В

является

вкладка,

таких с л у ч а я х

единственной

Иллюстрацией ческое

отлом

эндодонтического

применение возможностью

вышесказанного

инстру¬

предлагаемого лечения

служит

способа

клини¬

пример

на

карта

№ 5 9 6 2 9 ) , обратился

появление свища на десне в области 46 зуба.

При осмотре полости

рта на слизистой оболочке десны

46 зуба выявлен с в и щ е в о й ход,

возле

пальпация с л и з и с т о й оболочки

безболезненна, на 4 6 , 47 зубах металлокерамические к о р о н к и .

(которое

перфорациями

Зубы,

не

ранее

зубов

чем

через

к о т о р ы е в п р е ж н и е годы

бы у д а л е н ы , теперь

м о г у т быть с о х р а н е н ы но

и

и

нести д о п о л н и т е л ь ¬

нагрузку. лечения

рургического последнего в

с

проводится

после о п е р а ц и и ) .

Результаты

4

Пациент В., 39 лет (амбулаторная с жалобами

лечении

мес.

выполнять не только с в о ю ф у н к ц и ю , ную

наблюдение.

Клинический

2,5-3

неизбежно были

больных.

следующее

дическом

больных

и

пен для

с

применением

показывают

целесообразность

амбулаторной

сложного

больных

способа

его

хирургической

оборудования, выполнения

в

высокую

данного

широкого

практике.

дорогостоящих

Он

применения не

требует

препаратов,

обычных условиях

хи¬

эффективность

досту¬

поликлиники.

На рентгенограмме — очаг разрежения костной ткани в области бифуркации, перфорация

корональной трети дистального корня

Литература

культевой вкладкой, выступающей в периодонт ( р и с . 5 1 ) . Д и а г н о з : хронический периодонтит, перфорация корня 4 6 зуба. Лечение.

Проведено

хирургическое

лечение

Бойченко Т. Е., Головня И. А., стические

разработанным

при

с п о с о б о м , резецирована выступающая в периодонт часть вклад¬ ки, перфорационное отверстие з а п л о м б и р о в а н о с т е к л о и о н о м е р ным

цементом,

область

деструкции

костной

ткани

отмечена

восстановление

интенсивная

контуров

регенерация

межкорневой

костной

перегородки.

Жалобы

Таким

образом,

по

разработанному

189 з у б о в с

ба и к о р н я у 1 6 1

нами

способу

п е р ф о р а ц и я м и дна

5

операции

зубов удалены

традиционным

ноценную

(2,65%),

а

1

зуб

способа лечения

функцию,

сократить

было

лечебным

эффектом,

подвергнут

гемисекции

целостности

зуба

с

число

осложнений. зубы

Жохова

мостовидных протезов

исполь¬

Эндодонтическое

Н.С.

лечение. — М.,

С п о с о б устранения

Подойникова М. Н. полости

нических периодонтитов, Грохольский

или

перфора¬

к о р н я з у б а и л е ч е н и е хро¬

развившихся

в

результате

А. П.,

Заксон

М. Л.,

Корбелецкий

И. Н,

Врачебные ошибки в с т о м а т о л о г и и . — Киев, Иванов

перфо­

В. С,

Урбанович Л. И.,

Бережной

В. П.

Сердюков

В. И.

1 9 9 4 . — 2 2 2 с.

Воспаление

пульпы

з у б а . - М . , 1 9 9 0 . - 2 0 7 с. Иванов В. С. П р а к т и ч е с к а я э н д о д о н т и я . - М . , Хирургическое

хронического

лечение

периодонтита

с

1 9 8 4 . - 2 2 3 с.

околокорневых

сохранением

ф о р м ы и ф у н к ц и и зуба.: Д и с . . . д-ра мед.

пол¬

П о с л е та¬

могут быть

1990. —

раций: П а т е н т РФ № 2 1 3 8 9 9 6 . - 1999.

помо¬

п о з в о л я е т с о х р а н и т ь его

вмешательства

в качестве о п о р ы

Е.В.,

Левкович А. Н.

анатомической

кого х и р у р г и ч е с к о г о зованы

положительным

его о с л о ж н е н и й у д е т е й . — К а з а н ь ,

ций д н а к о р о н к о в о й

п о л о с т и зу¬

методом.

Восстановление щью данного

с

времен­

П р о ф и л а к т и к а и лече­

Боровский Е. В. К л и н и ч е с к а я э н д о д о н т и я . — М . , 1 9 9 9 . — 1 7 5 с.

д е о т м е ч е н ы н а 1 2 з у б а х (6,3 % ) , 6 и з к о т о р ы х п р о в е д е н ы по¬ вторные

тактики

1997. - 6 3 с. Григоръянц Л. А.,

пациента. Осложнения в отдаленном перио¬

//

врачебной

периодонтите

102-103.

Боровский

ткани,

при контрольном о с м о т р е у больного отсутствовали (рис. 5 2 ) .

прооперировано

С.

оптимизации

гранулирующем

п о с т о я н н ы х зубов у д е т е й

ние к а р и е с а и

заполнена

препаратом «Остим-100». На рентгенограмме через 6 мес. после операции

хроническом

ных и

Удовицкая Е. В., Харченко В. Н. Диагно­

возможности

кист

и

анатомической

наук. — Д н е п р о п е т ¬

ровск, 1 9 8 9 . - 2 3 8 с. Подойникова

при ортопе-

М. Н.

Лечение

больных

Клинико-экспериментальное

с

перфорациями

исследование:

Автореф.

зубов: дис...

канд. м е д . наук. - М . , 2 0 0 0 . 47

46

medwedi.ru

Глава

2

Рыбаков

А. И.,

Платонов

Терапевтическая

Е. Е.

стоматология.

-

Г л а в a

М., 1 9 6 8 . - 3 6 6 с. Шаргородский

А. Г.

новении

Роль

хронических

одонтогенных

периодонтитов

воспалительных

туальные вопросы эндодонтии:

Тр.

в

возник­

процессов

//

Ц Н И И С . - М.,

Ак­

1990. -

С. 1 0 7 . B e n e n a t i F . W., R o a n J . В . , B i g g s J . Т., S i m o n J . H . R e c a l l evaluati­ on

of iatrogenic

root

perforations

repaired

gutta p e r c h a // J. E n d o d . - 1 9 8 6 . - N o . Biziorek

Treatment

T. R

of e n d o d o n t i c

with

amalgam

12. - P .

perforations

и

161-166. and

tial for r e p a i r // E n d o d . R e p . - 1 9 9 1 . - Vol. 6, N o .

furcation

cavit

perforations

and

calcium

// J.

hydroxide

Endod. -

in

the

repair

of

1 9 8 2 . - N o . 8 . - P . 459¬

and

CleyJ. R,

periodontal

repair

of molar

T. A c o m b i n e d

Himel V.

guided

tissue

endodontic

of

resurption

//

J.

Amer.

Gulabivala

K.,

Holt R,

lasticised

for

Report

the of a

//

Long B.

An

in

vitro

obturation

Ass.— 1 9 7 3 . —

Endod.

Dent.

comparison

techniques

with

of t h e r m o p cold

lateral

T r a u m a t o l . — 1 9 9 8 . — Vol.

14,

Ingle J. I., Taintor J. E n d o d o n t i c s . — 3rd ed. — P h i l a d e l p h i a , 1 9 8 5 . — P. 2 7 - 3 8 .

dontic

therapy

or

pulpal

pathosis

and

Oral.

Surg.

periapical an

Oral.

surgery

associated Med.

for

Oral.

with

apparent

radiolucent lesion

P a t h o l . - 1 9 9 0 . - Vol. 7 0 . -

N o . 3. - P. 3 3 3 - 3 4 0 . G.J. R,

Gvlubivala K,

t e x t of e n d o d o n t i k s . — L o n d o n ,

Т.,

48

atlas

and

a s e a l a n t for r o o t perforati¬ 1, N o . 3. - P.

Endodontic Surgery. — London: 1 9 9 2 . - 122 p.

Color

1 9 9 5 . — 2 9 1 p.

o n s // T o d a y ' s D e n t i s t . - 1 9 8 8 . - Vol.

p a n y Ltd.,

Goodman J.

Quint.

Наружная

в

патологическим цемента

и

В з а в и с и м о с т и от места воз¬

резорбция

может быть

резорбция

поражает наружную

быточных

наружной

начинается

поверхность корня.

в

перио-

Она

может

результате о к о л о к о р н е в ы х в о с п а л е н и й , т р а в м ,

механических

18-20. Publ.

Com¬

и

или

окклюзионных сил,

п о с л е луче¬

р е п л а н т а ц и и з у б о в . Также наружная

резорб¬

ция м о ж е т в с т р е ч а т ь с я п р и г и п о - и г и п е р п а р а т и р е о з е , к а л ь ц и нозе, болезни

Гоше,

при у к а з а н н ы х

Педжета, с и н д р о м е Тернера.

Резорбция

выше с и с т е м н ы х з а б о л е в а н и я х р а з в и в а е т с я

верхушек

нескольких

симметричных

зубов.

в

Лечение

основного заболевания приводит к ликвидации р е з о р б ц и и . Внутренняя гранулема

резорбция

относится

хронического

к

воспаления

корня числу

зуба редко

пульпы

или

внутрипульпарная

встречающихся

зуба,

форм

в о з н и к а ю щ и х по

не¬

у с т а н о в л е н н ы м п р и ч и н а м [Рехачев В. М. и д р . 2 0 0 0 ; Cohen S., Burns R. С,

Walker R

Stockdale C. R T h e u s e of c o m p o s i t e as

Stockdale C. R

и

развиваться

n o n s u r g i c a l endo-

teeth

periapical

корне зуба

внутренней.

области

Bhambhani S. M. A d e n t i s t ' s d i l e m m a :

к убыли ткани

о п у х о л е й , к и с т , д а в л е н и я р е т е н и р о в а н н ы х з у б о в , д е й с т в и я из¬

N o . 6. - P. 2 6 2 - 2 6 9 .

Morse D. R,

на

вого лечения

gutta-percha

condensation

Stock

приводящим

кости альвеолярного о т р о с т к а .

донте

Vol. 8 7 . - P. 8 6 3 - 8 6 8 .

//

или

дентина,

retrofill

109-114.

Dent.

зубов

Р е з о р б ц и я м о ж е т быть ф и з и о л о г и ч е с к и м

или

N o n s u r g i c a l t h e r a p y for the p e r f o r a t i v e d e f e c t

Weine F. S.

internal

technique

perforations:

c a s e // Q u i n t . Int. - 1 9 9 4 . - Vol. 2 5 . - P. Frank A.,

endodontic

regeneration

furcation

резорбцией

процессом,

никновения

466. Lhiggins L. D.,

с корней

Резорбция

14¬

D e e b M . E., D e e b M . , B a v a v i A., J e n s e n J . R . A n e v a l u a t i o n o f the of a m a l g a m ,

больных трещиной

t h e poten¬ 1. - P.

19. use

Лечение

and

1987].

с травмой зуба.

Наиболее

часто

она

может быть связана

С ч и т а е т с я , что п о с л е в н е з а п н о й т р а в м ы в о з ¬

никает в н у т р и п у л ь п а р н о е к р о в о т е ч е н и е . Со временем гемато¬ ма

замещается

грануляционной

Д а в л е н и е н а с т е н к и д е н т и н а , чем предентина.

Из

соединительной

тканью,

которая

оказывает

прекращается образование ткани

дифференцируются 49

Глава

Лечение

3

одонтокласты,

и

поверхности

Локализуется резорбция

[Hammarstrom

корня

или

дается ее л о к а л и з а ц и я

-

к о р н е в о г о канала.

посередине корня

и

процесса

образования

небольших

хронического

из д е н т и н о п о д о б н о г о

мые д е н т и к л и .

круглой

или

резорбция

не

хорошо

всегда

корня зуба

и

очерченных

свищевых

процесса:

ходов,

зуба.

сопровождается

наружной

пальпации

и

(деструкция)

инфильтрация

умеренно

выраженная

рентгенологически

развивается

кортикальной

слизистой,

наличие

болезненность

определяемая

генологически

•

хирургическим.

проек¬

канал

имеет

область

область

поражения

может

про¬

проводится

в

тех

случаях,

когда

стерилизация, очистка, обтурация

корневого

канала.

Если э т и у с л о в и я м о г у т б ы т ь с о б л ю д е н ы и очаг р е з о р б ц и и не

перфорирует стенки

ние я в л я е т с я м е т о д о м Если

же

три

не

ция

внутренней р е з о р б ц и и является рентгеногра¬

но

сообщающаяся

временное —

Хирургический

канала,

то

к о н с е р в а т и в н о е лече¬

выбора.

основных условия,

быть с о б л ю д е н ы ,

полости

в р а з н ы х п р о е к ц и я х . Л ю б о й рент¬

лечение

-

при

в и д и м ы й д е ф е к т в з у б е , н е в ы з в а н н ы й карие¬

может быть: (эндодонтическим);

возможность выполнения триады:

-

резорбция

в к о р о н к о в о й части

консервативным

-

вое п я т н о . О с н о в н ы м м е т о д о м д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и ¬ ки наружной и

корневой

резорбции

•

имеется

зуба и п о р а ж а е т эмаль, то на к о р о н к е о б н а р у ж и в а е т с я розо¬

фия. Снимки выполняются

наружной

Консервативное

выра¬

в области « п р и ч и н н о г о » корня зуба и расшире¬

резорбция

резорбции

Лечение р е з о р б ц и й

ние п е р и о д о н т а л ь н о й щ е л и в о б л а с т и р е з о р б ц и и ( р и с . 5 3 ) . Если

на

нены и п р о с л е ж и в а ю т с я до в е р х у ш к и .

ин¬

п л а с т и н к и ч е л ю с т и , п р о я в л я ю т с я п р и з н а к и в я л о т е к у щ е г о вос¬ палительного

накладываясь

е ц и р о в а т ь с я на канал, но к о н т у р ы последнего не изме¬

в виде

ж е н н ы м и с и м п т о м а м и , и л и ш ь т о г д а , к о г д а п р о и с х о д и т разру¬ шение твердых тканей

дентине,

резорбцией;

п е т р и ф и к а т ы , а также

тенсивных теней, расположенных на фоне полости Клинически

внутренней

при

воспалительного

в е щ е с т в а — так н а з ы в а е ¬

овальных

на

внутренней

является

р а с ш и р е н и я , в к о т о р о й его контуры не о п р е д е л я ю т с я .

видимые на

Рентгенологически они отображаются

округлых

резорбция

и

от п р о е к ц и и :

зуба

ф о р м ы де¬

контурами, хорошо

могут развиваться

корня

канале

менять с в о е п о л о ж е н и е н а р а з н ы х с н и м к а х в з а в и с и м о с т и

крайне редко —

в области

расположенные

Вследствие

в пульпе,

наружная

при

рассасыванием дентина

ф е к т ы с четко о ч е р ч е н н ы м и

корневом

ц и ю к а н а л а , м о ж е т и м и т и р о в а т ь в н у т р е н н ю ю , н о она б у д е т

Реже наблю¬

верхушечного отверстия.

центрально

в

коронки

на различных участках пульпы, но

н а и б о л е е часто в б л и з и у с т ь я

рентгенограмме.

корней

генограммах в разных п р о е к ц и я х , то, значит, он находится

резорбция

с развитием с о о б щ е н и я между пульпой и полостью зуба.

образуются

трещиной

Когда д е с т р у к ц и я становится о б ш и р н о й ,

1985].

перфорация

с

и

если о ч а г р е з о р б ц и и н е м е н я е т с в о е г о п о л о ж е н и я н а рент¬

L i n d s k o g S.,

В связи

с резорбцией

L,

начинается

происходит

вблизи

больных

имеется

с

полостью

пломбирование

названные

перфорация рта,

канала

выше,

стенки

требуется

могут канала,

провести

гидроксидом

каль¬

Са(0Н)2. метод

лечения

необходим,

если

имеется

об¬

ширная д е с т р у к ц и я к о р н я , с о о б щ а ю щ а я с я с п о л о с т ь ю рта.

с о м , я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м п р о ц е с с а р е з о р б ц и и т о г о или ино¬

Ранее

го в и д а :

пораженного

50

лечение

такой

зуба.

патологии

Теперь же,

с

заключалось появлением

в

удалении

стеклоионо51

medwedi.ru

Глава

Лечение

3

мерных

цементов,

больных с д а н н о й Техника

появилась

Осуществляется зия

и

для

- Операция

лечения

_ Далее

х и р у р г и ч е с к о г о

корня зуба заключается -

возможность

патологией. лечения

в следующем:

соответствующая

выкраивается

резорбции

проводниковая

анесте¬

слизисто-надкостничный лоскут.

При¬

Назначаются 4-5

нием

лазерного

рез 5 - 6 д н е й каналы

(рис. 5 4 ) .

производятся

по-разно¬

ти

или с р е д н е й т р е т и

корня

по з у б о д е с н е в о м у к р а ю и вую

форму.

верхушки

и м е е т т р а п е ц и е в и д н у ю или угло¬

расположении

же

резорбции

разрез

производится

отступя

на

0,3-0,4

см

иметь

трапециевидную

форму.

невого

-

При

корня

зуба, то лоскут выкраивается

края

После

откидывания

и

может

в

области

от зубодес-

овальную

или

слизисто-надкостничного наружной

лоскута,

кортикальной

результате д л и т е л ь н о г о

руктивного

процесса

осуществляют

кортикальная

тщательный

корня зуба и о к р у ж а ю щ е й -

Бором формируются ровой

-

развития

участка

разрушена, пораженного

костной ткани.

номерным

полость

цементом.

в п р е д е л а х здо¬

области

При

наличии

резорбции

биотиками

или

кондиционером

антисептическими корня

зуба

и

растворами

заполняют стеклоио-

Образовавшийся

ется о с т е о п л а с т и ч е с к и м патита.

протравливания

вымывания

ню дефект к о с т н о й ткани

пломбировки

Если о ч а г р е з о р б ц и и

лоскут

с

примене­

«Оптодан».

Че¬

вмешательства корневых

вы¬

каналов

корня зуба р а с п о л о ж е н б л и з к о к зуслучае

подкладывается

под с л и з и с т о - н а д к о с т -

гидроксиапатитсодержащая

м е м б р а н а с к о л л а г е н о м « П а р о д о н к о л » . Это с в я з а н о с т е м , что при

длительно

рушается

не

протекающем

только

воспалительном

кортикальная

прирастанию лоскута слизистой

пластинка

процессе в

области

раз¬ ре¬

В

качестве

при

п о д х о д е к кор¬

альвеолярного отростка заполня¬ материалом

на основе

гнойно-воспалительного применяется

антимикробными

гидроксиапроцесса

гидроксиапатит препаратами.

надкостничный лоскут возвращается

на

клинического

к корню зуба.

примера

приводим

следующее

наблюдение. Клинический

пример

Пациентка С, 55 лет (амбулаторная карта № 6 5 3 3 0 ) , направлена терапевтом на хирургическое лечение с предположительным ди¬ рацией было осуществлено пломбирование корневых каналов 11 и 21

После п р е д в а р и т е л ь н о г о

сформированную

аппарата

боль¬

В тех случаях, к о г д а к о р н е в ы е

б о д е с н е в о м у к р а ю , то в таком ничный

н а б л ю д е н и е за

а г н о з о м : перелом в апикальной трети корня 21 зуба. Перед опе¬

р е т е н ц и о н н ы е пункты

ткани дентина.

последующего

52

Ес¬

воспалительно-дест¬

пластинка

кюретаж

в

пла¬

с т и н к и , п р о в о д я т т р е п а н а ц и ю над о б л а с т ь ю р е з о р б ц и и . в

швы с н и м а ю т .

корней

швов.

сеансов физиотерапии

светолечебного

после

трещиной

з о р б ц и и корня зуба, но и н а д к о с т н и ц а , которая с п о с о б с т в у е т

случае о т с у т с т в и я д е с т р у к ц и и

ли

проводится

и

не з а п л о м б и р о в а н ы , у к а з а н н ы е

чем следует о б р а т и т ь в н и м а н и е на то, что в з а в и с и м о с т и от разрезы

с резорбцией

наложением

недели

ным.

локализации

резорбции

завершается

в течение

полняются

му. Так, е с л и р е з о р б ц и я р а с п о л о ж е н а в п р и ш е е ч н о й облас¬

больных

место.

с

в

анти¬

Слизисто-

зубов.

Эндодонтическое лечение проводилось в связи с

хроническим периодонтитом 11 и 21 зубов. Дефект корня 21 зу¬ ба обнаружен на контрольной рентгенограмме (рис. 5 5 ) . Корневые каналы 11 и 21 зубов з а п л о м б и р о в а н ы : у 11 зуба до верхушки, а у 21 — чуть за пределы верхушки к о р н я . На рентге¬ нограмме просматривается линия перелома корня 21 зуба в апи¬ кальной трети, о б ш и р н ы й очаг разрежения костной ткани в зоне перелома, в который вовлечены апикальные части корней обоих зубов.

После осуществления доступа к очагу деструкции удалены

грануляции, проведен осмотр корня 21 зуба. Перелом корня не обнаружен, отмечено с о о б щ е н и е корневого канала с п е р и о д о н том — перфорация, возникшая в результате внешней р е з о р б ц и и . 53

Глава

Лечение

3

с

резорбцией_и_трещиной

корней

Л е ч е н и е . С п о м о щ ь ю бора удалены измененные ткани денти¬

ней з у б о в х а р а к т е р и з у е т с я с и м п т о м а м и в я л о т е к у щ е г о х р о н и ¬

на, с ф о р м и р о в а н ы

ческого воспаления в о б л а с т и

ретенционные пункты

в пределах з д о р о в о й

ткани дентина (рис. 5 6 ) . Затем с ф о р м и р о в а н н а я полость заполнена стеклоиономерным цементом

химического

кондиционирования

отверждения.

После

предварительного

(протравливания) ж и д к о с т ь ю и

пломбиро¬

вания стеклоиономерным цементом (рис. 57) полость заполнена пастой, содержащей гидроксиапатит ( р и с . 5 8 ) .

Наложены швы

Отмечается

незначительная

Проведен курс лечения с использованием светолечебного ап¬ парата «Оптодан» в течение 5 д н е й . П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период протекал гладко. Заживление первичным натяжением, швы сняты

зуба,

болезненность

боль

при

ляется

расширение

гиперемия слизи¬

пальпации, на

зуб.

а в

некоторых случаях

Рентгенологически

периодонтальной

щели

по

опреде¬

всей

проек¬

ально-диагностических с и м п т о м о в д а н н о й п а т о л о г и и (рис.

В

отдельных

может

на рентгено¬

грамме отмечается у м е н ь ш е н и е очага д е с т р у к ц и и за счет образо¬ костной ткани

по направлению от периферии

к центру

(рис. 6 0 ) .

иметь

случаях

на

рентгенограмме

р а з р е ж е н и е кости

вид е д в а з а м е т н о г о

светления к а п л е о б р а з н о й Трещины зубов трудно

вдоль

при

продольных

поверхности

клинической

практике

корней

довольно

встречаются

про¬

д о л ь н ы е т р е щ и н ы к о р н е й з у б о в . Они м о г у т в о з н и к а т ь п р и на¬ грузке на з у б , канал

к о т о р о г о был

излишне расширен

зультате э н д о д о н т и ч е с к о г о лечения, л и б о вкладки, которая

при усиленном

при

в ре¬

наличии

надавливании

кульн а зуб

может приводить к раскалыванию зуба. П р о ф и л а к т и к а мягкой обтурации

такого

рода

формы. п о д д а ю т с я д и а г н о с т и к е , так как

корневых каналов, без

н е н и я с и л ы или д а в л е н и я .

При

металлокерамической

депульпируются.

с о с т о и т в более

излишнего

приме¬

п о д г о т о в к е з у б о в п о д проте¬ конструкцией

Helter о б н а р у ж и л ,

что

И з в е с т н о , что т р а д и ц и о н н а я

не

патологии

зубы

потеря

обычно

влаги

после

л е ч е бн а я

тактика

трещинах корней зубов с о с т о и т в удалении п о с л е д н и х .

при

Одна­

ко мы придерживаемся следующего подхода.. Безусловно, ес¬ ли т р е щ и н а корня и м е е т с я у о д и н о ч н о с т о я в щ е г о з у б а , то подлежит удалению.

Но е с л и такой

зуб (с т р е щ и н о й

Располагается под н е с ъ е м н ы м м о с т о в и д н ы м Удаление влечет з а с о б о й

проблем

про¬

признаками.

зубов редко

корня

рентгенологического

с о п р о в о ж д а ю т с я х а р а к т е р н ы м и т о л ь к о для д а н н о й Трещины

61

и 62).

пациентки и клинические симптомы отсутствуют,

зирование

при

накусывании

трещинах корня

тевой

отечность и

зуба.

стой о б о л о ч к и а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а с о о т в е т с т в е н н о к о р н ю

на 6-е сутки. Через 3 мес. после о п е р а ц и и жалобы со стороны

вания

"причинного"

ции к о р н я з у б а , что я в л я е т с я о д н и м и з г л а в н ы х д и ф ф е р е н ь ц и -

(рис. 5 9 ) .

В

больных

он

корня)

п р о т е з о м , т о его

поломку и, е с т е с т в е н н о , п е р е д е л к у

и м е ю щ е й с я к о н с т р у к ц и и , что с о п р я ж е н о с с ф и н а н с о в ы м и з а ¬ тратами п а ц и е н т а , к о т о р ы е н е всегда для н е г о п р и е м л е м ы . Поэтому нять

мы

предлагаем

следующую

Под

в аналогичных с и т у а ц и я х

х и р у р г и ч е с к у ю

проводниковой

анестезией

так

приме¬

тику.

выкраивается

слизисто-

д е п у л ь п и р о в а н и я составляет около 9 0 % по с р а в н е н и ю с жи¬

надкостничный лоскут (обязательно по з у б о д е с н е в о м у к р а ю ) ,

выми

после о т с л а и в а н и я

зубами.

В

результате своего

исследования

он

сделал

в ы в о д , что д е п у л ь п и р о в а н н ы е з у б ы с т а н о в я т с я б о л е е х р у п к и ¬

к о т о р о г о выявляется л и н и я т р е щ и н ы к о р ¬

ня зуба (рис. 63). Шаровидным бором линия трещины немного расш-

ми, а значит, в о з м о ж н о с т ь фрактур значительно возрастает. Клиническая

картина

продольной

трещины

кор-

иряется и углубляется в дентин корня с одномоментным удалением

54

medwedi.ru

Глава

3

измененных тканей, доходя до задней нижней

и

верхней

проекциям

ционные пункты, создавая тельного вания

высушивания

его

трещины

замковые скрепления.

он

ретенционные

с к р е п л е н и ю двух

фрагментов

ность

корня

брана

«Пародонкол»

накладывается (рис.

ретен-

протравли¬

стеклоиономерным

(рис.

пункты

64).

Ретроградное

корня

зуба.

Далее

на

поверх¬

гидроксиапатитсодержащая

мем¬

лоскут укладывается

на

место

и

100%

признать,

случаев

что

данная

сохранение

методика

зуба.

не

Поэтому

только после и н ф о р м и р о в а н и я больного о лечения Наш из

и

получения

согласия

опыт лечения

них

все ж е

даются

нами

ных с р о к и

7

таких больных

2 лет с х о р о ш и м

наблюдения

методика

пациента

п р и ш л о с ь удалить зуб.

более

она

возможном

в

что у о д н о г о

больных

года.

виде

исходе

выполнение.

показал, Двое

в

применяется

на его

с о с т а в л я ю т менее

может быть р е а л и з о в а н а

гарантирует

результатом.

зуб с т р е щ и н о й корня под несъемным

наблю¬

У 4 боль­

Итак, д а н н а я

попытки

сохранить

протезом.

В. М.,

внутренней 2 0 00.-М Cohen

S.,

Салова

А. В.,

резорбции 1(6).-С.

Burns R. С.

ronto: St.Louis,

Козырев

зуба

//

Клинический

В. И.

Институт

случай

стоматологии.

—

L.,

pulp. — W a s h i n g t o n — To­

1 9 8 7 . / Э н д о д о н т и я . — И з д а н и е н а рус. яз.

sorption

of

1985.-Vol. 56

Lindskog teeth 18.-P.

General

S.

and

широкое

использование

alveolar

293.

зубов

morphologic bone

//

Int.

aspects Endod.

of reJ. —

в

эндодонтии

и

различных современных материалов,

щее

в

клинической

время

ются

случаи,

когда

практике довольно

консервативным

запломбировать

альтернативой бирование.

путем

корневой

Оно

решает

2

главные

в

часто

новых настоя¬

встреча¬

невозможно

канал.

в таких случаях является

ка¬

Единственной

ретроградное

проблемы

плом¬

современной

стоматологии: -

полноценное

и

качественное закрытие корневого

канала

зуба; -

с о х р а н е н и е зуба

В

основе

этой

мия — р е з е к ц и я вание

хирургической

верхушки

верхушечной

Целью

в зубной дуге.

части

ретроградного

проникновения

корневого

канала

благодаря

плотной

цированный

корня

ния

лежит

последующее

апиэкто-

пломбиро¬

ретроградно. является

микроорганизмов

в периапикальную герметизации

требованиям

и

их

науки,

препарироваться

Успешное

выполнение

им а н а т о м и ч е с к о г о с т р о е н и я

предотвра¬

продуктов

из

о б л а с т ь , что д о с т и г а е т с я

апикальной

современной

корень должен

пломбироваться.

методики и

пломбирования

з а в и с и т от х и р у р г и ч е с к и х н а в ы к о в of t h e

/ П о д ред. А. Б. К у а д ж е и О. А. Ш у л ь г и . - С П б , 2 0 0 0 . ' Hammarstrom

на

Согласно

37.

Pathways

корней

технологий

щение

Литература Рехачев

Несмотря

чественно

ушивается (рис. 6 6 ) . Нужно

пломбирование

способствуют замковому

65).

Слизисто-надкостничный

Г л а в a

По

П о с л е тща¬

канала,

заполняется

цементом химического отверждения

корня.

формируются

сформированного

поверхности

Созданные

поверхности

этого

врача

зоны. каждый и

резе¬

ретроградно

вмешательства

и от глубокого зна¬

к о р н е в о г о канала и е г о от¬

ветвлений. В

последнее

обобщением

десятилетие

опыта

многих

этот

метод

зарубежных

и

явился

логическим

отечественных хи¬

РУргов-стоматологов. 57

Глава

Ретроградное

4

п р и м е н е н и я ранее ф о с ф а т - ц е м е н т а , и с п о л ь з о в а н и я р е з о р ¬

Д о в о л ь н о часты с л у ч а и , когда у п а ц и е н т о в п р и д о р о г о с т о я ¬ щих

несъемных

или

вообще

деленный

конструкциях

некачественно

недопломбированы

промежуток

верхушечных

тканях

времени

каналы у таких

развиваются

с частыми о б о с т р е н и я м и

Через

пациентов

деструктивные

в

ретроградного

около¬

ортопедической

ных с и т у а ц и й Зубы,

конструкции,

решив

показано

ретроградное

а)

пломбирование,

1

группа — с

ласти -

2

наличием деструктивных и з м е н е н и й

околоверхушечных

явления

группы

часто

пациентов обращается после

клинические

когда

купирования

воспалительного

процесса.

Часть

в период острых явлений, другая —

воспаления

предварительным

проведе¬

нием а н т и б и о т и к о т е р а п и и и п е р и о с т о т о м и и . Рентгенологически

у

них

определяется

деструкции

наличием

канала и

вторичным дентином.

искривленный

корневой

канал,

невозможно

или

с

апикальными

воронкообразные

дельтами, дельтовидные терминальные

части

канальцы

зубных

кана¬

лов. 6.

Наличие

металлокерамических

несъемных

конструкций

в

или

других

сочетании

с

коронок

или

вышеперечислен¬

ными состояниями. Наиболее распространенным до настоящего времени для

впервые

ретроградного

рекомендованным

пломбирования Фарраром

в

корней

1884

г.,

мате¬ зубов,

являлась

костной ткани в области верхушки корня зуба в сочетании

амальгама.

с

как малая у с а д к а , с п о с о б н о с т ь х о р о ш о с о х р а н я т ь ф о р м у , э т о т

некачественно

Аналогичная рованном

запломбированным

картина

канале с

м о ж е т быть п р и

корневым

каналом.

вообще незапломби-

металлокерамической

конструкцией

на

коронке зуба. У второй а

группы

эти

симптомы

рентгенологически

при

могут канал

диктуется

выполнения

следующими

Некачественно

обнаруживается

исследованиях,

ных о б ы ч н о п о п у т н о , п о о р т о п е д и ч е с к и м Необходимость

отсутствовать,

произведен¬

пломбирования

сухости

тельства

корневой

канал

из-за

с

такими

положительными

использования,

пломбируемой

материал трудно

качествами,

К ним о т н о с я т с я

необходимость

поверхности.

Во

контролировать,

в

абсолют¬

время

что

вмеша¬

влечет за

со¬

бой появление осколков в костной п о л о с т и ; процессы корро¬ зии

вызывают

изменение

металла,

напряжению

и

что

выходу

может ионов

привести

к

металла

в

ткань; кроме того, амальгама не у п л о т н я е т с я , и может наблю¬ даться

показаниями:

запломбированный

техника

гальваническому

показаниям.

ретроградного

Наряду

материал имеет и с у щ е с т в е н н ы е н е д о с т а т к и . сложная ной

больных

некачественно запломбированный

только

1.

с

инструмента.

обычное эндодонтическое лечение

Каналы

риалом

очаг

канал

безуспешно.

про¬ пе¬

невозможным.

штифта,

длинный

Чрезвычайно

или отмечаются

материалов,

вкладки,

4.

5.

в виде б о л и , отека, наличия с в и щ е в ы х х о д о в ,

риодических обострений

культевой

корневого

группа — без таковых.

У больных первой

других

запломбированный

3. Облитерация

в об¬

тканей;

зуба

в) отломков эндодонтического

м о ж н о р а з д е л и т ь на 2 г р у п п ы : -

или

металлического предмета:

б) а н к е р н о г о

не¬

ряд конфликт¬

нем

метода

перелечивание

Некачественно в

пломбирования

между пациентом и врачом.

которым

2.

В таких

позволяет обеспечить сохранность зуба и д о р о г о с т о я щ е й съемной

делающих

опре¬

изменения

воспалительного процесса.

случаях и с п о л ь з о в а н и е м е т о д а

цин-формалинового

запломбированы

зубов.

пломбирование

пигментация ткани

рушает эстетику,

особенно

в в и д е п о т е м н е н и я д е с н ы , что на¬ во

фронтальной

области.

Иссле59

58

medwedi.ru

Глава

Ретроградное

4

дования при

показали

ретроградном

с другими

относительно

низкий

результат

пломбировании амальгамой

по сравнению

ния

широко

новый

и с п о л ь з о в а т ь для

материал

ключается

в

ретроградного

и

пломбирова¬

«MTR» — м и н е р а л т р и о к с и д а г р е г а т ,

ко¬

методика ретроградного пломбирования поэтапном

резецированной

материалами.

В т е ч е н и е п о с л е д н и х пяти лет а м е р и к а н ц ы а п р о б и р о в а л и стали

Общепринятая

лечения

верхушки

ретроградного вестибулярной

после

проводниковой

или т р а п е ц и е в и д н ы й

кого р а с п р о с т р а н е н и я .

ницы

творяющего позволили

нас

П о и с к и д о с т у п н о г о по цене и удовле¬

по ф и з и к о - х и м и ч е с к и м

нам

свойствам

материала

обратить в н и м а н и е на с т е к л о и о н о м е р н ы е

це¬

(в

зависимости

кидывается

нем а д г е з и и к д е н т и н у и ц е м е н т у к о р н я з у б а .

Б о л е е т о г о , за¬

веолярный

способность

эксперименте,

в

амальгамы стали

и

и

антибактериальная у

них

цинк-карбоксилатных

п р и м е н я т ь и х для у с т р а н е н и я

корней

зубов

тального

после

окружающими После

чем

Вначале

перфораций

у мы

и резорбций

клинико-эксперимен-

на ж и в о т н ы х с

используемых

активность,

лучше,

цементов.

предварительного

исследования

вместимости

гораздо

определением

стеклоиономерных

биосо¬

цементов

с

периодонт тканями.

получения

п о л ь з о в а т ь эти

материалы

также

и для

мы

стали

ретроградного

ис¬

плом¬

Проведя

клинические

лоиономерными тановили,

наблюдения

а

«Стеон».

также Эти

различными

стек-

ц е м е н т а м и х и м и ч е с к о г о о т в е р ж д е н и я , м ы ус¬

что л у ч ш и й

эффект достигается

с т е к л о и о н о м е р н о г о ц е м е н т а «Clem splay,

над

отечественного

материалы

при

использовании

Hill S u p e r i o r * ф и р м ы

стеклоиономерного

обладают следующими

Den-

цемента

положитель¬

60

хорошей

адгезией,

оболочки

угловой

и

надкост¬

от

наличия

металлокерамической

конструк¬

тэктомия ческого

через узуру в расширения

пластинки

в

верхушки

костной

либо

случае

корня

лоскут,

Производится

зуба.

трепанации

узуры

Резецируется

в

с

резекции

плоская

лость

корня

поверхность, обращенная

по

широкой, I

классу.

менее 2 м м .

рами), то Затем

верхушки

чтобы

(рис.

проекции фиссурного

67).

образовывается

к

врачу.

можно

Ширина ткани

было корня

гладкая

Она д о л ж н а

быть

сформировать

по¬

вокруг

полости

Если с о з д а н н ы й с к о с н е д о с т а т о ч е н для манипуляции

цис-

кортикальной

области

помощью

бора верхушка корня зуба под углом 4 5 ° . После

аль¬

или

пластинке после ее механи¬

после

отсутствия

обнажается

гранулэктомия

( к а к это б ы в а е т с о

не

выполне¬

многими

моля¬

необходимо еще более у к о р о т и т ь корень. колесовидным

(рис.

68,а)

и

обратноконусовидным

( р и с . 6 8 , 5 ) б о р о м о б р а б а т ы в а е т с я у с т ь е канала з у б а и с о з д а ¬ ется

ретенционный

пункт.

Препаровку

осуществлять по о с и

наибольшей длины

жания

при

перфорации

создании

полости

желательно

зуба, с целью избе¬

ретенционных

пунктов.

В з а в и с и м о с т и о т угла р е з е к ц и и о п т и м а л ь н о й я в л я е т с я г л у б и ¬

ными с в о й с т в а м и : -

производится

слизистой

слизисто-надкостничный

ния д а н н о й

бирования.

разрез

отросток.

достаточно

положительных результатов

анестезии

заключается

альвеолярного отро¬

ц и и ) для п р е д у п р е ж д е н и я р е т р а к ц и и з у б о д е с н е в о г о к р а я . От¬

высоким уров¬

печатывающая

пломбирования стороны

по з у б о д е с н е в о м у к р а ю л и б о о т с т у п а я от него на 2 мм

менты х и м и ч е с к о г о о т в е р ж д е н и я , о б л а д а ю щ и е

доказанная

корня.

Методика

т о р ы й и з - з а с в о е й д о р о г о в и з н ы п о к а н е п о л у ч и л у нас ш и р о ¬

за¬

запечатывании — пломбировании

в следующем: с стка

пломбирование

что

обеспечивает полную

герметиза¬

на 1,0; 2,1

и 2,5 мм п р и углах р е з е к ц и и с о о т в е т с т в е н н о 9 0 , 30

цию;

и 45°.

-

т е р п и м о с т ь ю к в л а ж н о й с р е д е во в р е м я

в и с и т о т а н а т о м и и р а с к р ы в ш е г о с я о с н о в н о г о к а н а л ь н о г о про¬

-

отсутствием

рассасывания.

полимеризации;

Окончательная форма

полости

в б о л ь ш е й с т е п е н и за¬

странства. 61

Глава

Ретроградное

4

Так,

в

области

овальным,

а

в

центральных

области

резцов

моляров

удлиненным и суженым.

резекции

он

в 50 % случаев

2

необходимо тщательное ее обследование.

канала.

круглое отверстие, оба

канала.

под углом

Если 45°.

Тогда

а два

на

или

можно

не

в виде гантели,

верхушке делают

одно

корень сильно

или

овальное,

изогнут, то

обнаружить

В

его

не

одно

охватывающее

после резекции

канал

корня.

случае следует у к о р а ч и в а т ь к о р е н ь д о тех п о р , обнаружен

имеет вторые

1 9 7 3 ; S e i t b e r g В. Н. et al., 1 9 7 3 ] , то п о с л е

верхушки

имеет

округло-

премоляров — несколько

Если п о п е р е ч н ы й с р е з к о р н я о в а л ь н ы й то

будет

В с в я з и с т е м , что м е д и а л ь н о - щ е ч н ы й

к о р е н ь п е р в о г о верхнего моляра каналы [Pineda

и

оно

В

пока

этом

не будет

проводится

антисептическая

обработка

в области костного дефекта и гемостаз. Для гемостаза в усло¬ виях р а б о т ы себя

на альвеолярной

и широко используется

«Каталюгем».

3

сут)

и

Марлевый

кости х о р о ш о нами

тампон,

зарекомендовал

гемостатический пропитанный

препарат

раствором,

лазеротерапия.

Несмотря дики

на

ности

на

занные

когда за один свежая

раз

эффекта

гемостаза.

не удается добиться

со

новки

корня

высушивается,

случаях,

ложение

сложностью

верхушек

воздухом

и бумаж¬

ными а д с о р б е н т а м и .

гладилкой

вносится

замешанный ждения

и

оставляется

После этого т о н к о й

стеклоиономерный

конденсируется под

сухим

цемент

штопфером.

марлевым

процесса полимеризации.

Костная

химического На

4-5

тампоном

няется

материала.

кут у к л а д ы в а е т с я В

Дефект альвеолярного

гидроксиапатитсодержащей

для

периоде

окончания

пастой

чем

создаются

шиной.

С

в

технические

помощью

формировать

за

корневым

близкое

распо¬ нижней

области неудобства

ультразвуковых

полости

проводимой

на

нижних

при

работе с борма¬

аппаратов зубах

операции,

для

можно

легко

ретроградного

п л о м б и р о в а н и я , о чем б у д е т с к а з а н о д а л е е . Нами

предложен

верхушки

каналов

метод

зубов

корня,

не

ретроградного

нижней проводя

челюсти

пломбирования через

изначально

наружную

резекцию

его

Суть э т о г о м е т о д а з а к л ю ч а е т с я в т о м , что д о с т у п каналу для

пломбирования

к о р н я , а по его

наружной

осуществляется поверхности

не

к от

в апикаль¬

ной части (Патент РФ № 2 0 0 0 1 2 3 1 4 4 ) . Анестезия,

выкраивание

лоскута,

подход

к

корню

зуба

и о б н а ж е н и е его в е р х у ш к и п р о в о д я т с я а н а л о г и ч н о т о м у , как и при о б щ е п р и н я т о й ществляется тролем

на

по

методике. Доступ

наружной

наружной

канала

бором

тина.

Канал

к к о р н е в о м у к а н а л у осу¬

поверхности.

поверхности

ление цемента с дентином верхушки.

сук-

контроля

Анатомически

нижних

ткани

по п р о е к ц и и

эвакуация

пломбы.

к костной

фиссурным

проводится

в особен¬

б е р е ж н о г о от¬

лений

швами.

опера¬

каналу

хушки

Лос¬

мето¬

проведении

к

отростка запол¬

«Остим-100».

визуального

корней

излишек пломби¬

на место и у ш и в а е т с я у з л о в ы м и

послеоперационном

отвер¬ полость

полость п о в т о р н о обраба¬

тывается раствором антисептика. Убирается ровочного

мин

при

и

корневому

м ы в а е т с я , п о с л е чего в н о в ь в ы с у ш и в а е т с я

сутки

моляров

верхушки.

про¬

5-8-е

челюсти диктует необходимость э к о н о м н о г о

вносится

протравливается, затем

пломбирования,

ретроградной

полость в области

результата,

порция раствора. Сформированная

верхушки

В

на

к а н а л о м в м о м е н т его п о д г о т о в к и к п л о м б и р о в а н и ю и п о с т а ¬

на

достижения

снимаются

молярах в о з н и к а ю т д о п о л н и т е л ь н ы е т р у д н о с т и , свя¬

поверхность

для

Швы

(в т е ч е н и е 2¬

т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а на з у б а х н и ж н е й ч е л ю с т и и

корневых

мин

между швами

высокую эффективность общепринятой

ретроградного

вносится в костную полость после а п и к э к т о м и и и оставляется 1-2

из р а н ы

[ Г р и г о р ь я н ц Л. А., Н а с ы р о в а Н. В., Б а д а л я н В. А., 2 0 0 0 ] .

ношения

канал.

дальнейшем

ровичного содержимого

пломбирование

и

Под в и з у а л ь н ы м

корня

в области

его

кон¬ вер¬

в о з м о ж н ы х б о к о в ы х его ответв¬

малого

размера

производится

уда¬

в п р о с в е т е к о р н е в о г о канала у его

корня о с в о б о ж д а е т с я от п р и л е г а ю щ е г о ден¬

Полость формируется до задней стенки корня (рис. 6 9 ) . 63

62

medwedi.ru

Глава

Ретроградное

4

Затем

размер бора увеличивается,

небольшой скос

в области

ратно-конусовидным Окончательный

или

вид

цемента

ретенционный

(рис.

корней 46 зуба (рис. 72 и 7 3 ) .

70).

Послеоперационное

борами.

сформировавшейся

нутая о к р у ж н о с т ь или овал

по о п и с а н н о й выше методике с ретроградным пломбированием

пункт и

к о р н я ф о р м и р у ю т с я об¬

колесовидным

6-е

п о л о с т и — вытя¬

мов

и

размашистых движений

что

быть

предотвращает

корня.

Сформированная

В

Движения

касаниям,

перфорирование

протравливается и дится

наконечника.

идентичными легким

полость

как б ы

ческое

задней

стенки

тщательно

канала

промывается,

в ы с у ш и в а е т с я с т р у е й в о з д у х а . Это п р о в о ¬

в условиях хорошего гемостаза. сформированную

цемент,

конденсируется

полимеризации

на 4 - 5

Оставшийся участок корневым

каналом

шлифовывается

полость

вносится

мин

п о д сухим

верхушки

корня

спиливается

до

пломбы.

с

Костный

гидроксиапатитсодержащим

препаратом В

и ушивается.

полной

марлевым т а м п о н о м . незапломбированным

шаровидным

укладывается

лод и давящая повязка.

стеклоиономерный

ш т о п ф е р о м , о с т а в л я е т с я для

бором

дефект

или

заполняется

«Остим-100».

первые сутки

со-

Лоскут

ция с у к р о в и ч н о г о с о д е р ж и м о г о и з раны

между швами

и ла¬

Клинический

пример

1

ЦНИИС с жалобами на боли в области нижней челюсти справа. анамнеза и

выявлено, что 2 мес. назад пациенту проведе¬ восстановление

пломбировочным

материалом.

коронки

46

зуба

клинике,

где

проводилось лечение,

предложено

46 зуба недопломбированы (рис. 7 1 ) .

При

Пациенту

проведено

хирургическое

вмешательство

выявило

нами

гладкое, швы сняты

натяжением.

частичное

на

Проведенное

восстановление

методику ретроградного

небного

корня

на и

кост¬

пломбирова¬

н и ж н и х зубах,

но

и

при

п р е м о л я р о в в е р х н е й челю¬

вестибулярном д о с т у п е к этим

ния о б з о р а его щ е ч н о й

поверхности

вание н е б н о г о корня п р о и з в о д и т с я

к о р н я м для у л у ч ш е ¬

производится резекция

щ е ч н о г о к о р н я в с р е д н е й его т р е т и .

Ретроградное пломбиро¬ по предлагаемой методи¬

ке, а п р и н е о б х о д и м о с т и р е т р о г р а д н о г о п л о м б и р о в а н и я щеч¬ ного к о р н я о н о в ы п о л н я е т с я

по обычной

что для

перспективно

этих

целей

весьма

звуковых аппаратов, началось в

использование

методике. Заметим, в н е д р е н и е ультра¬

которых

в стоматологии

последние годы.

Первые ультразвуковые аппараты

появились

в

стоматоло¬

гии е щ е в 1 9 5 4 г., и п р е д н а з н а ч а л и с ь о н и для ф о р м и р о в а н и я полостей

в твердых тканях

зубов.

электрическую

колебаний

Ультразвуковые

энергию

рабочей части

могут быть о б р а з о в а н ы двумя

в

наконечника. путями:

скейлеры

механическую Такие

энер¬

колебания

пьезоэлектрическим

и

м а г н и т о с т р и к ц и о н н ы м . Ф о р м а и х р а б о ч е й части п о д б и р а е т с я в з а в и с и м о с т и от клинической с и т у а ц и и . Традиционное хушки

корня

интраоперационное

круглым

бором

1.

Доступ

традиционной

костной ткани

большей

препарирование

на у г л о в о м

наконечнике

постепенно уходит из обихода, уступая

системе «Sonicflex» (рис.

ния

Д и а г н о з : хронический периодонтит 4 6 зуба.

течение

первичным

п р и м е н я т ь не т о л ь к о

стоящее время

пациенту

удаление зуба, от чего он отказался. Рентгенологически: каналы

Лечение.

сти.

композитным

Через месяц появились н о ю щ и е

боли, у с и л и в а ю щ и е с я при накусывании на зуб. В

можно

пломбировании

гию

Больной С. (амбулаторная карта № 65602) обратился в клинику

но лечение

ния

превращают

зеротерапия.

Из

исследование

Предлагаемую

н а з н а ч а е т с я хо¬

На 2-5-е сутки п р о и з в о д и т с я эвакуа¬

Рана зажила

ной ткани (рис. 7 4 ) .

бора

мазкам,

сутки.

через 2 мес. после хирургического вмешательства рентгенологи¬

В процессе формиро¬

вания полости и с о з д а н и я уступов нужно остерегаться нажи¬

должны

пломбирование

резекции

7 5 и 76) техникой

наружной верхушки

вер¬ в

на¬

место

по с л е д у ю щ и м п р и ч и н а м : т р е б у е т б о л ь ш е г о удале¬

кортикальной

пластинки

к о р н я . Для того, чтобы

или про65

64

3-314

Глава

4

Ретроградное

вести

обработку

flex»,

с

достаточно

раскрытия

стинки на 5-8 мм 2.

При

наконечника

наружной

«Sonic-

кортикальной

для

и

изменять форму полости

создания

цию

1. Насадки

пла¬

ности

параллельно длине оси зуба.

ретенционных

устье

паралле¬

угол

резекции

раскрывает

наличие

большое

эта

количество

которых может привести

соблюдения

параллельности

стенок

по

2.

лельности

невозможности

щечная

стенка

точного

может

соблюдения

оказаться

цией п л о м б и р о в о ч н о г о материала и м и к р о п о д т е к а н и я м .

мальную

длину

лельность

стенок

окружающей хушки дит

рабочей полости

кости,

корня.

части,

не

с

удалением

проводя

У м е н ь ш е н и е угла

к раскрытию

н а л ь ц е в , что,

имеющего

мини¬

соблюсти

парал¬

небольшого

участка

позволяет

крутого угла резекции

незначительного

до

количества

резекции 45-30°

вер¬

приво¬

дентинных

ка¬

в свою очередь, увеличивает гарантию удачного

излечения. Большим

преимуществом простота

рения канала.

избежание

бированием

и

при

использования

прибора

«Sonicf-

надежность кавитационного расши¬

В м е с т е с тем

конечником должны

обходимо

очищения от остатков Более того,

с поверхностью

высушиваться

иглы

ирригатора/воздуховода,

подходящими

или

по

воздушной струей

наклоненной

под углом

27-30°. 3.

После ф и к с а ц и и р а б о ч е й ч а с т и

наконечника на р е з е ц и р о ¬

ванной

п о в е р х н о с т и верхушки корня в области устья кор¬

невого

канала

не д о л ж н о

ходимой

полости

глубины

и

происходить

должно

формы.

необходимо

придерживаться

кальной

зуба

оси

90°,

препарирование

осуществляться для

на

обеспечения

смещение,

Во

избежание

направления

до

а

необ¬

перфорации

длины

верти¬

и движение осуществлять сверху вниз.

По д а н н ы м Gilheaney с соавт. равен

его

осуществляется

( 1 9 9 4 ) , когда угол р е з е к ц и и апикальной

глубину только

1

полости

должно

мм, чего д о с т а т о ч н о

ретрозапечатывания.

По

мере у в е л и ч е ¬

ния к р и в и з н ы р е з е ц и р о в а н н о й п о в е р х н о с т и г л у б о к о е пре¬

Lex» я в л я е т с я

Во

про¬

как п о к а з ы в а е т ряд и с с л е д о в а н и й , в ы з ы ¬

периодически

формирование «Sonicflex»,

при

необходимо

инструмента.

размеру бумажными адсорбентами

недостаточно

ватной з а д а ч е й , что м о ж е т п р и в о д и т ь к п р о б л е м а м с ретен¬

наконечника

верхушки

Однако

системы

в

парал¬

о б р а б о т а н н о й и глубина п р е п а р о в к и в э т о й о б л а с т и неадек¬

Использование

Жела¬

отверстия

Р а з р е з а н н а я п о в е р х н о с т ь , как и п р е п а р и р о в а н н а я п о л о с т ь ,

из результате

охлаждения.

воздушной

охлаждения

надеж¬

маленького

п р о м ы в а н и е р а н ы для

которое,

должна

нию полости и большему риску возникновения п е р ф о р а ц и й . В

водного

работе

и для корня.

вает п о в р е ж д а ю щ и й э ф ф е к т з а счет в и б р а ц и и .

д л и н н о й о с и зуба п р и в о д и т к н е р а в н о м е р н о м у ф о р м и р о в а ¬

5.

препарирование

процедура уменьшает энергию трения

корня,

к под¬

наиболее

и

соответствовать толщине

без

производить

пунктов, у л у ч ш а ю щ и х фикса¬

теканиям. Попытка

канала

тканей

микроканальцев,

4.

начать

должительной

от круглой до овальной

материала.

Крутой

наконечника должны быть о с т р ы м и

полностью

тельно

крутом угле т р у д н о с о б л ю д а т ь н е о б х о д и м ы й

лизм

3.

использованием

пломбирование

п р и р а б о т е с у л ь т р а з в у к о в ы м на¬

соблюдаться

каких-либо

все

проблем

использовании

парирование под

глубина

правила э н д о д о н т и и .

2,1

с ретроградным

вание

наконечника

плом¬

«Sonicflex»

не¬

соблюдать следующие условия:

полости

в

корне

щечно-язычным углом. при

30°-м

угле

зуба д о л ж н о

проводиться

О б н а р у ж е н о , что

минимальная

резекции

м м , а п р и 4 5 ° — как м и н и м у м глубиной

должна

составлять

2,5 м м . Такое в а р ь и р о ¬

полости уменьшает

вероятность

подтека¬

ний с о д е р ж и м о г о . Это с о в п а д а е т с б о л е е р а н н и м и р а б о т а ¬ ми указанных авторов ( 1 9 8 5 ) , в которых рекомендовалось

66

67

medwedi.ru

Глава 4

Ретроградное

формирование

полости

Как о р и е н т и р

они

не

менее

чем

рекомендовали

на

глубину 3

проводить

мм.

препариро¬

корня

в а н и е н е менее чем н а п о л н у ю д л и н у р а б о ч е й ч а с т и нако¬ нечника, 4.

После

которая составляет 3-4 мм.

достижения

должна

быть

желаемой

высушена.

полость

в

апексе

формирования

полости

производится при п о м о щ и ретрозеркал (рис. 7 7 ) . Однако,

несмотря

работы

с

лостей

для

на

все

указанные

н а к о н е ч н и к а м и «Sonicflex», ретроградного

следующие

Сначала

преимущества

формировании

пломбирования

могут

проводится

попытка

возникать

ческие

корни,

язычный

ориентиры

трудным.

Одна

и

из

наклон

делают

каналов

требует

выявления устья,

тер¬ затем

П р и э т о м уд¬

корней

смещают анатоми¬

вертикальный ниже

доступ

к

процедур

каналу

поможет

постепенное увеличение доступа ткани

выше/ниже

верхушки

постепенное укорочение длины

-

скошенная ности

резекция

корня

или

з а счет у д а л е н и я

жать т р е щ и н и

или

снизить

При л ю б о й

дистальной

помещение ультразвукового

угол

перфорации. необходимо

При

правильно

более д л и н н о й осью зуба. к возникновению Применение микроскопа,

ретрозеркал

не

оптических только

форации

во время

поверх¬

наконечника

процедуры.

нала с в и д е т е л ь с т в у е т о надо

корня.

из-за