Здоровье населения России в 20 веке

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕЗАВИСИМЫЙ ЭКОЛОГО-ПОЛИТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Б.Б.Прохоров

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В XX ВЕКЕ

Москва Издательство МНЭПУ 2001

Рецензент д-р мед. наук Е.Б. Гурвич Ответственный редактор д-р мед. наук, заслуженный деятель науки Ю.М. Комаров

П 84

П р о х о р о в Б.Б. Здоровье населения России в XX веке. — М.: Изд-во МНЭПУ, 2001. 276 с. ISBN 5-7383-0184-6 Книга посвящена очень актуальной в наши дни теме — здоровью населения России. Для того чтобы понять причины низкого качества общественного здоро­ вья в наши дни, автор обращается к прошлому и рассматривает особенности за­ болеваемости, смертности, эпидемий острозаразных болезней начиная с периода земских реформ Александра II. Отправной исторической вехой в книге принята первая всероссийская перепись населения 1897 г. Более 100 лет, прошедшие по­ сле нее, составляют хронологические рамки книги. При этом рассматриваются не только основные историко-политические, социально-экономические и меди­ ко-демографические особенности различных периодов истории России, но и анализируются основные этапы становления отечественного здравоохранения. В книгу включено большое количество таблиц и графиков, а также богатый биб­ лиографический материал, в том числе обширный список литературы по рас­ сматриваемой теме. Книга представляет интерес для студентов и специалистов в области общест­ венного здоровья, экологии человека, истории, политологии. The book is devoted to an urgent problem of today the health of population in Russia. To become aware of the cause of population low health quality of today the author tends to consider the peculiarities of ailment, death rate and highly contagious deceases dramatic spread starting from the period of the Land Reforms by Alexander II. The first census of the Russian population in 1897 was regarded as the historical mile­ stone. The chronological contents of the book cover the framework of a hundred years having passed since the first census. The book refers to the main historical, political, socio-economical as well as medical and demographic peculiarities of different periods in Russian history, while also analyzing the development of domestic health protection. The book comprises 10 chapters, introduction, afterwords, bibliography and a topical reference. It is illustrated by graphs and tables. The Book is of a particular interest to students and experts in healthcare, human ecology, history and politology. УДК 614.3919» (470 + 571) Б Б К 51.1 (2)

СОДЕРЖАНИЕ В в е д е н и е . ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЕГО ИЗМЕРЕНИЕ....5 Г л а в а 1. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ИСТОРИЧЕСКОЙ РЕТРОСПЕКТИВЕ (1897-1917) 11 Численность и движение населения в России. Экономическая ситуация в России в конце XIX — начале XX в. Заболеваемость населения. Инфек­ ционные болезни. Смертность населения. Санитарное состояние горо­ дов. От Русско-японской до Первой мировой войны. Первая мировая война. Итоги. Г л а в а 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОС­ СИЙСКОЙ ИМПЕРИИ ДО 1917 г 37 Источники информации. Предыстория отечественного здравоохранения. Медицинская помощь в России в конце XIX — начале XX в. Пироговские съезды. Экономические основы земской медицины. Сельская, городская и фабрично-заводская медицина. Санитарная служба. Роль благотвори­ тельности в попечении о народном здравии. Война 1914—1918 гг. Итоги. Г л а в а 3. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ПЕРИОД ГРАЖДАНСКОЙ ВОЙНЫ, НАЧАЛА КОЛЛЕКТИВИЗАЦИИ И ИНДУСТРИАЛИЗА­ ЦИИ 63 Гражданская война и иностранная военная интервенция. Эпидемии ост­ розаразных болезней. Военный коммунизм. Нэп и начало индустриали­ зации. Организация медицинской помощи населению в первые годы по­ сле революции 1917 г. Итоги. Г л а в а 4. ПРЕДВОЕННЫЙ ПЕРИОД 77 Голод, репрессии, подготовка к войне. Питание населения. Первая эпи­ демиологическая революция. Здравоохранение в период коллективиза­ ции и индустриализации страны. Итоги. Г л а в а 5. ВОЙНА, ГОЛОД, ДЕПОРТАЦИЯ НАРОДОВ 88 Отечественная война. Инфекционные заболевания. Депортации народов, ГУЛАГ. Демографические процессы. Здравоохранение в период Великой Отечественной войны. Послевоенный период. Здравоохранение в период восстановления и развития народного хозяйства. Итоги. Г л а в а 6. ОТТЕПЕЛЬ (1955-1964) 102 Социально-политическая обстановка в стране. Изменение численности населения. Питание населения. Здоровье населения. Изменение структу­ ры заболеваемости. Здравоохранение во времена «оттепели». Итоги. Г л а в а 7. ЗАСТОЙ 120 Период застоя — от Брежнева до Горбачева. Питание населения. Здоро­ вье населения. Состояние отечественного здравоохранения в 1965—1984 гг. Итоги.

Г л а в а 8. ПЕРЕСТРОЙКА

134

Политические, социальные и экономические перемены в России в период перестройки. Загрязнение окружающей среды и здоровье. Питание на­ селения. Заболеваемость населения. Временная нетрудоспособность и инвалидность населения. Здравоохранение в период перестройки. Итоги.

Г л а в а 9. СМЕНА СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ РОССИИ 158 Изменение модели социально-политического развития России. Социаль­ но-экономические показатели жизни населения. Массовое сознание в процессе социально-политических изменений и его влияние на общест­ венное здоровье. Эколого-гигиеническая ситуация. Заболеваемость на­ селения. Временная нетрудоспособность и инвалидность. Здравоохране­ ние России на переходном этапе. Итоги.

Г л а в а 10. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ РОС­ С И Я Н . 201 Экономические районы России.продолжительность жизни населения в регионах России.Заболеваемость населения. Основные неинфекцион­ ные заболевания. Злокачественные новообразования у детей. Инвалид­ ность населения. Нозогеографическая характеристика экономических районов. Прогноз качества общественного здоровья в России. Итоги.

Заключение

238

Послесловие ответственного редактора

243

список ЛИТЕРАТУРЫ

266

CONTENTS I n t r o d u c t i o n . The Health of the Society in the Terms of its Estimates 5 C h a p t e r 1. The Health of Population in Russia in Its Historical Retrospect. 1897-1917 11 C h a p t e r 2. The Organization of Medical Service in the Russian Empire before 1917 37 C h a p t e r 3. The Population Health Within the Period of the Civil War; at the Start of The Collectivization and The Industrialization 63 C h a p t e r 4. The Pre-War Period 77 C h a p t e r 5. War, Famine and Deportation of Peoples. 1941-1947 88 C h a p t e r 6. The Thaw of 1955-1964 102 C h a p t e r 7. Stagnation 120 C h a p t e r 8. Restructuring (The Perestroika) 134 C h a p t e r 9. New Model of Socio-Political Development in Russia 158 C h a p t e r 10. The Regional Health Peculiarities of Russians 201 Conclusion 238 Afterwords 243 BIBLIOGRAPHY 266

ВВЕДЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЕГО ИЗМЕРЕНИЕ В нашей повседневной речи и в средствах массовой информации по­ стоянно фигурирует слово здоровье. «Как здоровье?» — спрашиваем мы, встречая на улице знакомого. «Будь здоров!» — говорим мы, расставаясь. «Катастрофически ухудшается здоровье россиян!» — пишут левые, пра­ вые, центристские газеты и журналы. С трибуны Государственной Думы звучат призывы сохранить, повысить, укрепить здоровье населения. То, что о здоровье говорят и пишут - это замечательно. Говорить об этом необходимо еще громче и писать еще больше. Может быть тогда и в го­ сударственном поднебесье услышат эти слова и задумаются о том, по­ чему в России продолжительность жизни ниже, чем в Тунисе или Гон­ дурасе, не говоря уже о Японии, от которой мы отстали по этому пока­ зателю на 18 лет. Но произносить слово здоровье — еще не значит понимать его зна­ чение. И это вовсе не укор политическим деятелям или нашим гражда­ нам. Определение понятия «здоровье» находится в центре внимания врачей с момента появления медицины и до сих пор остается предме­ том дискуссий, так как появляются все новые и новые трактовки этого термина и обсуждаются проблемы, связанные с ним. Знаменитый римский врач Гален (ок. 129—199 г. н.э.) писал, что здо­ ровье - это то состояние, при котором мы не страдаем от боли и не ог­ раничены в нашей жизнедеятельности. Казалось бы, можно сказать, что здоровье — это отсутствие болезни. Именно так на бытовом уровне и понимают здоровье отдельного чело­ века: сегодня он не болен, следовательно, здоров. На самом деле отсут­ ствие внешних симптомов болезни вовсе не гарантирует того, что в ор­ ганизме человека не начался или отсутствует патологический процесс. В издании Европейского регионального бюро Всемирной организа­ ции здравоохранения (ВОЗ) сказано: «Здоровье человека формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни. ВОЗ рассматривает здоровье как позитивное состояние, характеризующее личность в целом, и определяет здоровье как состояние полного физи5

ческого, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Проблему индиви­ дуального здоровья можно обсуждать очень долго и плодотворно, но наша сегодняшняя тема - общественное, или популяционное здоровье. Одна из наиболее удачных, на мой взгляд, формулировок общест­ венного здоровья принадлежит известному организатору здравоохране­ ния и специалисту в области социальной гигиены Д.Д. Бенедиктову, который определяет общественное здоровье как «интегрированное вы­ ражение динамической совокупности индивидуальных уровней здоровья членов общества. С одной стороны, оно отражает степень вероятности для каждого человека достижения максимального уровня здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной индивидуальной жизни. С другой — характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерыв­ ного гармоничного роста и социально-экономического развития». Здо­ ровье населения можно также рассматривать как основной признак, ос­ новное свойство человеческой общности, ее естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого со­ члена общности людей и способность всей общности в конкретных ус­ ловиях наиболее эффективно осуществлять свою социальную и биоло­ гическую функцию. Для того чтобы оценить качество популяционного здоровья или сравнить между собой по этому показателю различные общности лю­ дей, следует его измерить. Процедура «измерения» здоровья осуществ­ ляется с помощью различных показателей, к числу которых относятся: средняя ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность, смертность от различных болезней, потерянные годы потенциальной жизни. Очень важны для оценки популяционного здоровья такие пока­ затели, как заболеваемость, временная нетрудоспособность, инвалид­ ность. По результатам оценки здоровья можно говорить о его уровне (например, регион с высоким уровнем здоровья населения или страна с низким уровнем популяционного здоровья и т.д.). Величина уровня здо­ ровья в процессе антропоэкологического исследования выполняет еще одну очень важную функцию — она является показателем адаптирован­ ности конкретной общности людей к определенным социальным, при­ родным, эколого-гигиеническим условиям жизни. Показатель уровня здоровья отражает, насколько условия конкретной местности комфорт­ ны (пригодны) для нормальной жизнедеятельности изучаемой общно­ сти людей. Из литературы, средств массовой информации, из бытовых разгово­ ров известно, что в разных странах, в различных районах страны здоро­ вье населения может заметно отличаться. Так, уровень или качество здо­ ровья жителей Японии высокое, а в развивающихся странах Африки 6

низкое. Что это значит и зачем оценивать уровень здоровья? Если в стране качество общественного здоровья высокое, то для каждого ее жителя высока вероятность иметь на протяжении всей жизни хорошее самочувствие и высокую работоспособность. Популяционное здоровье как социально-биологический феномен воз­ никло вместе с появлением человека. С тех пор оно имеет сплошное распространение во времени и пространстве. Оно неразрывно связано с населением, а населена практически вся наша планета, включая Ан­ тарктиду, пояс пустынь и главные горные системы, поэтому можно вполне определенно говорить о континуальном распространении здоро­ вья. Непрерывность уровня здоровья населения сочетается с его дис­ кретностью. Действительно, уровень здоровья горожан и его специфика отличаются от уровня здоровья сельских жителей, уровень здоровья горцев не такой, как у людей, живущих на равнине, и т.д. Специфика здоровья в каждом конкретном регионе обусловлена тем, что парамет­ ры, определяющие в совокупности состояние здоровья популяции, су­ щественно меняются от места к месту под воздействием факторов ок­ ружающей среды и биологических особенностей популяции. Понятно поэтому, что одна из причин дискретности уровня здоровья различных общностей людей — разнообразие и неравномерность пространствен­ ного размещения экологически значимых факторов: от типа общест­ венно-экономической формации до особенностей микроклимата изу­ чаемой местности, от степени урбанизированности территории до хими­ ческих особенностей применяемых в сельском хозяйстве пестицидов и удобрений. Анализ общественного здоровья в России в XX в. позволяет увидеть и осмыслить тот трагический путь, который наш народ проделал за 100 лет, пройдя войны, революции, репрессии, голод, коллективизацию. Все социальные эксперименты, которые власти смогли придумать и осуществить в нашей стране, отражались на жизнедеятельности людей, на их здоровье. Для понимания главных проблем общественного здоровья их целе­ сообразно рассматривать в комплексе с характеристикой системы здра­ воохранения. Особенно важно это в условиях России, где за сравни­ тельно короткий срок резко менялась социально-политическая обста­ новка и еще чаще происходила смена общих принципов оказания ме­ дицинской помощи населению. Общественное здоровье, система здравоохранения на фоне истори­ ческих и социально-исторических событий XX в. — такова задача этой книги. В книге наиболее подробно рассмотрены особенности обществен­ ного здоровья и специфика организации здравоохранения в России до 1917 г. и после 1991 г., чтобы более детально сравнить санологическую 7

(описывающую здоровье) ситуацию в начале XX столетия и в его за­ ключительном периоде, тем более что эти даты совпадают с тремя важ­ ными вехами в истории России — окончанием периода самодержавной власти, началом и концом господства большевиков и началом пока не­ ведомого века, который называют Демократической Россией. Технические замечания. В некоторых помещенных в тексте графиках, характеризующих динамику показателей общественного здоровья, в разных главах книги повторяются конечные даты. Например, график продолжительности жизни в одной главе захватывает период с 1980 по 1994 г., а в следующей главе график динамики продолжительности жиз­ ни начинается с 1992 г. Иными словами, статистические показатели да­ ны «внахлест», с тем чтобы более выпукло показать изменение процес­ сов во времени. Книга написана по литературным и статистическим материалам, в ней широко использованы статистические данные, помещенные в спра­ вочниках Госкомстата СССР, Госкомстата России, Статкомитета СНГ, Минздрава РФ: Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Феде­ рации в 1991 г. М., 1992. 72 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. М., 1993. 158 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. 193 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Россий­ ской Федерации в 1996 г. М., 1997. 204 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г. М., 2000. 155 с; Государст­ венный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1996 г.». М., 1997. 59 с: 35 ил.; Демографический ежегодник. 1991. М.: Статкомитет СНГ, 1992. 431 с; Демографический ежегодник СССР. 1990. М.: Финансы и статисти­ ка, 1990. 639 с; Демографический ежегодник России: статистический сборник/ Госкомстат России. 1995. М., 1995. 495 с; Демографический ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1996. М., 1996. 554 с; Демографи­ ческий ежегодник России: статистический сборник/Госкомстат России. 1997. М., 1998. 575 с; Демографический ежегодник России: статистический сборник/Гос­ комстат России. 1999. М., 1999. 386 с; Демографический ежегодник России: ста­ тистический сборник/Госкомстат России. 2000. М., 2000. 405 с; Доклад о госу­ дарственный политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1993 г. М., 1994. 183 с; Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. 193 с; Государственный доклад о состоянии окружающей среды природной зоны Российской Федерации в 1991 г. М., 1992; Государственный доклад «О со­ стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1993 г.». М.: Центр международных проектов, 1995. 236 с; Государственный доклад «О со­ стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1994 г.». М.: Центр международных проектов, 1995. 340 с; Государственный доклад «О со8

стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1995 г.». М.: Центр международных проектов, 1996. 458 с; Государственный доклад «О со­ стоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1996 г.». М.: Центр международных проектов, 1997. 510 с; Государственный доклад «Положе­ ние детей в Российской Федерации. 1993 г.». М.: Дом, 1994. 120 с; Государст­ венный доклад «Положение детей в Российской Федерации. 1995 т.». М.: Энергия, 1996. 116 с; Здоровье населения и среда обитания. 1994. № 1-12; 1995. № 1—12; 1996. № 1-12; 1997. № 1-12; 1998. № 1-12; 1999. № 1-12; 2000. № 1-12; Здоро­ вье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. (ста­ тистические материалы). М., 1998. 203 с; Здоровье населения России и деятель­ ность учреждений здравоохранения в 1998 г.: статистические материалы. М.: Ин­ формационно-аналитический центр Минздрава, 1999; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г.: статистические материа­ лы. М.: Минздрав РФ-ИАЦ, 2000; Здравоохранение в Российской Федерации: Статистический сборник. М.: Госкомстат РФ, 1993. 92 с; Здравоохранение в Российской Федерации: Статистический сборник. М..\ Госкомстат РФ, 1996. 121 с; Здравоохранение и социальное обеспечение в СССР. М.: Изд. ЦСУ СССР, 1973; Инфекционные болезни человека: статистический справочник/Ред. П.Н. Бургасов. М.: Медицина, 1968; Инфекционная заболеваемость в Российской Федера­ ции в 1995—1996 гг.//Информационный сборник статистических и аналитических материалов. Федеральный центр Госсанэпиднадзора. М., 1997; Материалы Ин­ формационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Российской Федерации (компьютерная версия), 1998; Материнство и детство в Российской Федерации в 1992 г.: статистический сборник/Госкомстат РСФСР. М.: РИИЦ, 1993. 265 с; Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1992 г.: статистический сборник/Госкомстат РФ. М.: РИИЦ, 1993. 197 с; Медицинское обслуживание населения в Российской Федерации в 1994 г.: статистический сборник/Госкомстат РФ. М.: РИИЦ, 1995. 259 с; Население мира: демографиче­ ский справочник. М.: Мысль, 1989. 477 с; Население России за 100 лет (1897— 1997): статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1998. 222 с; Население и общество. Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. № 1—50; Население России. 1993. Ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский, СВ. Захаров. М.: Евразия, 1993. 4 (12). 87 с; Население России. 1994. Второй ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Евразия, 1994. 7—8 (24—25). 165 с; Население России. 1995. Третий ежегодный демогра­ фический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Центр демографии и экологии человека, 1996. 112 с; Население России. 1996. Четвертый ежегодный демогра­ фический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Центр демографии и экологии человека. 1997. 166 с; Население России. 1997. Пятый ежегодный демографиче­ ский доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Книжный дом «Университет», 1998. 144 с; Население России. 1998. Шестой ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Книжный дом «Университет», 1999. 144 с; Население 9

России. 1999. Седьмой ежегодный демографический доклад/Отв. ред. А.Г. Виш­ невский. М.: Книжный дом «Университет», 2000. 178 с; Население СССР. 1987. Статистический сборник. М.: Финансы и статистика, 1988. 439 с; Население СССР. 1988. Статистический ежегодник. М.: Финансы и статистика, 1989. 704 с; Охрана здоровья в РСФСР в 1990 г./Госкомстат РСФСР. М.: РИИЦ, 1991. 237 с; Охрана здоровья в СССР: статистический сборник/Госкомстат СССР. М.: Фи­ нансы и статистика, 1990. 240 с; Охрана окружающей среды в Российской Феде­ рации в 1993 г.: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1994. 180 с; Российский статистический ежегодник: статистический сборник/Госкомстат РФ. М.: Логос, 1996. 1202 с; Российский статистический ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат, 1998. 816 с; Российский статистический ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат, 1999. 816 с; Российский статистиче­ ский ежегодник: статистический сборник. М.: Госкомстат, 2000. 816 с; Семья в России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 238 с; Социаль­ ная сфера России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 275 с; Уровень жизни населения России: статистический сборник/Госкомстат России. М., 1996. 204 с; Численность, состав и движение населения в Российской Феде­ рации. М.: РИИЦ Госкомстата России, 1992. 480 с.

Считаю приятным долгом выразить глубокую благодарность со­ труднику Центра демографии и экологии человека Института народ­ нохозяйственного прогнозирования Е.М. Андрееву за любезно предос­ тавленные материалы. Я очень благодарен ответственному редактору книги Ю.М. Комарову за ценные замечания и рецензенту ЕЛ. Гурвич за помощь. При написании книги для меня была очень важна поддержка сотрудников кафедры, экологии человека экологического факультета МНЭПУ.

Глава 1 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ИСТОРИЧЕСКОЙ РЕТРОСПЕКТИВЕ (1897-1917)

ЧИСЛЕННОСТЬ И ДВИЖЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИИ При рассмотрении особенностей общественного здоровья важно от­ четливо представлять то население, которое обладает тем или иным уровнем здоровья. Наряду с социально-экономическими и политиче­ скими событиями, сопровождающими жизнь народа, нужны сведения о численности населения и его плотности в различных регионах страны. От плотности населения зависят возможность оказания медицинской помощи, усвоение гигиенических навыков, скорость распространения эпидемий острозаразных заболеваний. Численность жителей России увеличивалась постепенно. Во времена Петра I (1724) она составляла 14 млн человек. К 1762 г. она достигла 19 млн. В 1796 г. в России жили 36 млн человек, через 55 лет — 69 млн. К концу XIX в. в Российской империи проживало 129 млн человек, из ко­ торых 55 млн — в областях, присоединенных после Петра I. Таким об­ разом, за 173 года численность населения в Российской империи за счет присоединения новых территорий и естественного прироста увели­ чилась в 9,2 раза. В границах современной России по переписи 1897 г. население составляло около 62 млн человек ( т а б л . 1.1). Таблица 1.1 Численность населения по переписи 1897 г. (тыс. человек) Районы и губернии

Численность населения

Северный (Архангельская, Вологодская, Олонецкая) С.-Петербургский Столичный (С.-Петербургская) Новгородский-Приозерный (Новгородская, Псковская) Московский-Промышленный (Московская, Калужская, Тверская, Ярославская, Владимирская, Костромская, Ни­ жегородская) Центрально-Земледельческий (Курская, Воронежская, Там­ бовская, Орловская, Тульская, Рязанская) Смоленская

2079,9 2107,7 2539,5 11104,6 12973,3 1551,1 11

Продолжение таблицы 1.1 Районы и губернии

Численность населения

Северо-Восточный Земледельческий (Казанская, Вятская) Северо-Уральский (Пермская) Южно-Уральский (Уфимская, Оренбургская) Волжско-Сурский (Пензенская, Симбирская, Саратов­ ская, Самарская) Донской (Донская область) Прикаспийский (Астраханская) Северный Кавказ (Кубанская и Терская обл., Ставро­ польская и Черноморская губ.) Сибирь (Амурская, Енисейская, Забайкальская, Иркут­ ская, Приморская, Тобольская, Томская, Якутская, Са­ халин)

5273,8 3003,2 3829,9

Всего:

62363,4

8224,0 2575,8 994,8 378,7 5727,1

Плотность населения в России всегда была весьма невелика: на одном квадратном километре в 1897 г. проживало всего 6 человек. В пределах 50 губерний Европейской России плотность населения была 19,5 чел/км2. Самая большая плотность населения была в Московской губернии — 42 чел/км2. Если рассматривать Московскую губернию вме­ сте с Москвой, то плотность населения повышается до 73 человек на км2. Плотность населения в Курской губернии была 51,6 чел/км 2 ; в Санкт-Петербургской губернии (вместе с Петербургом) - 47,2 чел/км2, а без Петербурга — 18,8 человек. После Московской с Москвой, СанктПетербургской с Санкт-Петербургом и Курской губерний по плотности населения следуют Тульская (46,3) и Орловская (44,0) губернии, на дру­ гих территориях она была существенно ниже. Плотность населения иг­ рала важную роль при распространении эпидемий, которые столь часто возникали в России. Наиболее низкая плотность населения в пределах Европейской России была в Астраханской (4,2 чел/км 2 ), Вологодской (3,4), Олонецкой (3,4), Архангельской (0,4) губерниях. В Сибири плотность населения была всего 0,4 чел/км2, там она ко­ лебалась от 2,1 чел/км2 в Томской губернии до 0,1 чел/км2 в Якутской и Приморской областях. Численность населения в конце XIX — начале XX вв. росла за счет естественного прироста населения. Очень высокая смертность компен­ сировалась высокой рождаемостью, преимущественно в сельской мест­ ности. Самый высокий прирост населения, согласно переписи 1897 г., наблюдался в Донском и Южно-Уральском экономических районах. Меньше всего он был в Столичном (Санкт-Петербургском) районе, не12

смотря на более низкую смертность, по сравнению с другими региона­ ми России ( т а б л . 1.2). Таблица 1.2 Естественное движение населения в экономических районах России по переписи 1897 г. на 1000 человек Экономические районы

Родилось

Умерло

Прирост

Северный С.-Петербургский Столичный Новгородский- Приозерный Московский-Промышленный Центрально-Земледельческий Смоленская Северо-Восточный Земледельческий Северо-Уральский Южно-Уральский Волжско-Сурский Донской Прикаспийский

44,2 25,8 42,0 47,8 52,0 54,5 49,2 54,2 52,9 55,2 52,0 38,6

31,0 21,5 29,3 37,4 39,3 39,4 37,2 42,1 36,3 43,3 33,6 29,8

13,2 4,3 12,7 10,4 12,7 15,1 12,0 12,1 16,6 11,9 18,4 8,8

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИИ В КОНЦЕ XIX - НАЧАЛЕ XX в. Рассмотрение особенностей здоровья российского населения в конце XIX — начале XX в. должно учитывать то обстоятельство, что Россия была страной крайне отсталой в социально-экономическом отношении. В 1861 г. Александр II освободил крестьян, но следы феодализма оста­ вались во всех сферах жизни. Конец XIX в. в России полон экономических и социальных проти­ воречий. 30 тыс. помещиков имели 70 млн десятин земли, а 10,5 млн крестьянских дворов владели 75 млн десятин. В 90-е гг. XIX в. Россия переживала промышленный подъем. Усиленными темпами шло железно­ дорожное строительство. За 10 лет (1890—1900) было построено 22 тыс. км железных дорог. Продукция черной металлургии увеличилась на 320%, переработка хлопка — на 94%, добыча каменного угля — на 271%, неф­ ти - на 262% и пр. Несмотря на это, Россия очень сильно отставала в экономическом развитии по сравнению с передовыми странами. Наряду с развитием крупной фабричной промышленности, в России сохраня­ лись мануфактуры, использующие ручной труд. Согласно переписи на­ селения 1897 г. в городах проживало менее 10 млн человек, или 14,66% всего населения страны. 13

Пережитки крепостничества тормозили развитие товарно-денежных отношений в стране. Определенные успехи в финансовой области не опирались на соответствующий подъем экономического благосостояния основной массы населения. Главным источником государственных по­ ступлений были косвенные налоги, которые в основном падали на наи­ менее состоятельную часть населения. Падение уровня благосостояния народа выражалось как в безостановочном росте недоимок, так и в тя­ желейших бедствиях крестьян в годы неурожаев. Экономическая ситуация отражалась и на организации медицинской помощи. Россия в начале XX в. имела крайне мало врачей — 2 врача на 10 тыс. населения. Причем кадры врачей готовились в большей мере для армии на случай военных действий. Население лечилось в основном у вышедших в отставку военных врачей. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Качество общественного здоровья в России было крайне неудовле­ творительным. Очень высоким оставался уровень смертности. Велика была и заболеваемость населения. Статистика заболеваний в России от­ личалась крайним несовершенством и неполнотой. Чем лучше органи­ зована врачебная помощь сельскому населению (например, в земских губерниях), тем больше число обратившихся к врачам, а следовательно, и число зарегистрированных больных. По данным медицинского депар­ тамента за 3 года (с 1893 по 1895) ежегодно регистрировалось 30286,6 тыс. больных, из них на больных с сифилисом, чахоткой и малярией пришлось 8531,2 тыс. человек (25,8%). Из общей суммы зарегистриро­ ванных 12,8% составляют больные с болезнями органов пищеварения; 11,9% - с болезнями органов дыхания; 4,4% — с «упадком общего пи­ тания»; 3,9% — раненые и ушибленные. Максимум болезней пищевари­ тельных органов приходится на лето (как и максимум смертности во­ обще и детской, в частности), максимум болезней органов дыхания — на весну. Е.А. Осипов (1890) в книге «Статистика болезненности населения Московской губернии за 1878—1882 гг.» приводит данные по Москов­ ской губернии, где достаточно хорошо был поставлен статистический учет больных. Это исследование было первой в мире публикацией мате­ риалов об общей заболеваемости населения. Работа выполнялась до первой российской переписи населения, поэтому данные были представ­ лены в экстенсивных показателях. Необходимость систематизации по­ лученных материалов привела к разработке классификации и номенкла­ туры заболеваний. 14

Первая русская номенклатура болезней и причин смерти, созданная Обществом русских врачей в 1872 г., отражала преимущественно санитарно-практические задачи. Номенклатура болезней была сделана таким образом, чтобы можно было установить зависимость между возникно­ вением и распространением болезней и условиями жизни населения. Эта номенклатура подвергалась периодическим пересмотрам в 1876, 1886, 1897 и 1902 гг. (Бедный с соавт., 1975). Структура заболеваемости насе­ ления Московской губернии по пяти классам болезней номенклатуры 1876 г. имела следующий вид (табл. 1.3). Таблица 1.3 Структура общей заболеваемости населения Московской губернии за 1878—1882 гг. (процентное отношение больных каждого класса к общему числу больных) (Осипов, 1890) Классы болезней

1878

1879

1880

1881

1882

За 5 лет

И н ф е к ц и о н н ы е и контагиозные болезни 18,21 5,21 Конституциональные болезни Местные болезни 66,92 Болезни от явных внешних причин 6,46 Пороки развития и уродства 0,64 Болезни невыясненные 2,53

16,68 5,48 67,3 6,23 0,53 3,75

15,51 4,77 69,56 6,27

17,89 4,02 68,14

0,5

16,14 4,77 70,02 6,04 0,41

3,35

2,6

16,84 4,68 68,66 6,24 0,49 3,08

6,3 0,47 3,18

Наибольший удельный вес занимают так называемые местные болез­ ни, в число которых входят: болезни нервной системы (4,74%), крови и лимфатической системы (1,87), органов дыхания (10,31), болезни орга­ нов пищеварения (17,28), мочеполовых органов (0,9), женских половых органов (2,98), органов слуха (2,0), органов зрения (4,67), костей, мышц и сочленений (10,71), кожи (12,81). В классе местных болезней наибольший процент составляли болезни органов пищеварения (17,28%), а в классе инфекционных и контагиоз­ ных болезней чаще встречались острые инфекционные болезни (8,27). В классе болезней от явных внешних причин наибольший удельный вес приходился на травматические повреждения и отравления у мужчин в возрасте 25-60 лет. П.И. Куркин (1902) отмечал: «Номенклатура Московского земства лишена академической беспристрастности. Она имеет определенный и выразительный характер, тенденциозна и несет на своем знамени ясный девиз — изучение важных в общественном отношении моментов болез­ ненности населения, она имеет в виду задачи социального изучения бо­ лезненности». 15

П.И. Куркин, возглавивший в 1896 г. медико-статистический отдел Московского губернского земства, внес крупный вклад в изучение за­ болеваемости населения. После переписи 1897 г. материалы о заболевае­ мости можно было представлять не только в экстенсивных, но и в ин­ тенсивных показателях. Материалы, собранные за период 1898—1902 гг., показали, что обращаемость за врачебной помощью мужчин составляла 395,1 на 1000 сельского населения, а женщин - 470,7. У городского на­ селения Московской губернии различия для лиц обоего пола были меньшими — 595,0 у мужчин и 616,0 у женщин на 1000 жителей (Кур­ кин, 1906). После принятия в 1899 г. новой номенклатуры болезней картина за­ болеваемости населения стала более четкой, хотя по-прежнему она в зна­ чительной степени определялась доступностью медицинской помощи и была не столько отражением болезненности, сколько фактом обращаемо­ сти ( т а б л . 1.4). На это явление многократно указывали земские врачи. Таблица 1.4 Состав заболеваний населения Московской губернии за 20 и 25 лет (удельный вес заболеваний в общей их сумме, принятой за 1000) (Куркин, 1908) Классы болезней I. Заразные болезни П. Сифилис и венерические болезни III. Паразитические болезни IV. Общие расстройства питания V. Местные болезни в том числе: болезни нервной системы болезни кроветворной и лимфатической системы болезни органов обоняния и дыхания болезни органов пищеварения болезни мочевых органов болезни мужских половых органов болезни женских половых органов болезни органов зрения болезни органов слуха болезни костей, мышц и суставов болезни кожи и подкожной клетчатки VI. Новообразования VII. Травматические повреждения VIII. Термические и химические повреждения

16

1883-1902

1878-1902

137,2 23,8 39,7 29,2 631,0

134,8 25,1 39,3 29,8 633,3

27,6 15,9 104,0 191,8 7,0 2,4 26,6 52,0 23,1 73,9 106,7 5,8 60,2 9,5

28,5 16,0 104,0 190,9 7,0 2,5 26,8 51,8 23,0 75,3 107,5 5,8 59,9 9,4

Продолжение таблицы 1.4 Классы болезней

1883-1902

1878-1902

IX. Отравления и лишения главных жизненных факторов X. Болезни развития, увядания и последствия болезней Болезни невыясненные

2,2 5,2 56,2

2,2 5,2 55,2

Обращает на себя внимание отсутствие среди основных групп болез­ ней и причин смерти сердечно-сосудистых заболеваний и низкий удель­ ный вес новообразований. Дело в том, что при тогдашней низкой про­ должительности жизни подавляющее большинство населения не дожи­ вало до того возраста, когда появляются эти болезни. Нищенское, полуголодное существование большей части крестьян пагубно отражалось на их здоровье. Многочисленные исследования того периода показали взаимосвязь между экономическим неблагополучием и низким качеством здоровья (табл. 1.5). Ф.А. Щербина (1900), осно­ вываясь на материалах подворного обследования сотен крестьянских семей Воронежской губернии, писал: «Все три признака — смертность, калечность, болезненность одинаково усиливаются по мере того, как уменьшается размер земельного довольствия, и наоборот. В этом согла­ сованном взаимодействии трех факторов и кроются, очевидно, причины тех влияний, которыми обусловливаются изменения численности кре­ стьянской семьи». Таблица 1.5 Санитарное состояние населения в зависимости от надела земли (Щербина, 1900) Процент к обшему населению Хозяйства До 5 десятин на двор От 5 до 15 десятин От 15 до 25 десятин Свыше 25 десятин на двор

умерших

инвалидов

больных

3,50 3,32 2,86 2,62

1,78 1,47 1,15 0,88

0,58 0,42 0,32 0,25

естественный прирост на 1000 168 206 244 295

Крайне неудовлетворительное экономическое положение крестьян вынуждало их прибегать к отхожему промыслу, к дополнительным за­ работкам. Отхожий промысел беднейших слоев деревенских жителей являлся фактором, вызывавшим повышенную заболеваемость такими социально опасными заболеваниями, как сифилис, туберкулез и др.

В дореволюционный период было также установлено влияние на здо­ ровье населения жилищных условий. Проследить это влияние в «чистом виде» было трудной задачей, так как жилищные условия тесно перепле­ тались с экономическим положением семьи, состоянием питания и т.д. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ В течение многих столетий Россия страдала от эпидемий остроза­ разных болезней, которые периодически поражали обширные террито­ рии. Так, в Поволжье постоянно отмечались эпидемии брюшного, воз­ вратного и сыпного тифа, на юге — эпидемии дифтерии, усиливающиеся раз в десятилетие в сельской местности и раз в 5 лет в городах. Летом повсюду свирепствовали диарейные заболевания детей. В Россию по­ стоянно проникали острозаразные болезни. Например, в 1892 г. было зарегистрировано 600 тыс. случаев заболеваний азиатской холерой (в 1893 г. — 102,6 тыс.) и 42,7 тыс. смертельных исходов. В XIX столетии Россию не раз посещала бубонная чума, не имевшая, впрочем, широкого распространения. Всего за этот период умерло 1799 человек, между тем как во время эпидемии 1771-1772 гг. от чумы умерло 56,9 тыс. человек. Смертность от инфекционных заболеваний в России была значительно выше, чем в странах Западной Европы. От острозаразных болезней в России умирало вдвое больше, чем в Бельгии и Германии, втрое боль­ ше, чем в Англии и Шотландии и вчетверо больше, чем в Голландии и Ирландии ( т а б л . 1.6). Таблица 1.6 Смертность от острозаразных болезней на 100 тыс. человек в России и западноевропейских государствах в 1893—1895 гг. Страна Европейская Россия Австрия Бельгия Германия Италия Шотландия Англия Швеция Голландия Ирландия

18

Оспа

53 20 28 0,2 7 2 3 0,3 6 0,5

Скар­ латина 114 53 16 121 22 20 20 30 14 11

Диф­ терия 147 123 52 128 54 42 21 69 34 20

Корь

Кок­ люш

Брюшной тиф

Сумма

87 42 60 29 37 55 41 7 20 25

66 65 53 40 25 53 30 18 31 26

88 47 35 14 49 19 20 19 20 20

555 350 244 232,2 194 191 145 143,3 125 102,5

СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ Смертность в России в последней четверти XIX в. была выше, чем в Европе. По данным за 25 лет (1871—1896), в России ежегодно умирало в среднем 350 человек на 10 тыс. жителей, тогда как в Скандинавских странах - не более 170, в Англии - 190, Франции - 220, в Германии 240 (Хлопин, Эрисман, 1898). Из губерний Европейской России наиболее высокой смертностью отличались Воронежская (461 смертный случай на 10 тыс. жителей), Самарская (446), Саратовская (433), Рязанская (424), Пермская (421), Оренбургская (413), Тульская (408), Владимирская (408), Калужская (407), Симбирская (401); наименьшей - Петербургская (215). Относи­ тельно низкие для того времени показатели смертности были во всех остзейских (207) и литовских (285) губерниях. Характерно, что и в Со­ ветском Союзе самая низкая смертность была в прибалтийских респуб­ ликах. В. Покровский и Д. Рихтер (1898) отмечали значительное увеличение смертности в неблагополучные годы. В 1831 г. после неурожая, русскотурецкой войны и холеры смертность составляла 468 на 10 тыс. населе­ ния. После неурожаев в 1841 и 1842 гг. смертность была 490; в 1853 г. — 420, в 1860 г. - 402, в 1868 г. - 390. В 1848 г. во время эпидемии холе­ ры смертность достигла огромных размеров: на каждые 10 тыс. человек умирало 602. В 1855 г. во время Крымской войны смертность составила 445. В неурожайный 1892 г. в Европейской России умерло 3596,6 тыс. человек (смертность 400). Позже на этот факт указывали и другие авто­ ры. А.В. Мольков (1922) показал, что общая смертность в России в 1880—1883 гг. при неурожаях и высоких ценах на хлеб держалась на цифре 355 на 10 тыс. населения, с 1884 по 1890 г. в урожайный период, сопровождаемый падением цен на хлеб, она снижалась до 334; в неуро­ жайные годы (1891—1892) показатель смертности вновь поднимался до 368. Б.Ц. Урланис (1963) подсчитал, что за три неурожайных года (1872, 1882, 1892) от голода и эпидемий погибло свыше 1 млн человек. В от­ дельных губерниях, наиболее пострадавших от голода, смерть буквально опустошала деревни и села. В 1892 г. в Астраханской губернии коэффи­ циент смертности достиг 784 на 10 тыс. человек. Иными словами, толь­ ко за один год погиб каждый 12-й житель Астраханской губернии. Основной причиной смертности наряду с голодом и в результате го­ лода были инфекционные заболевания. С 1891 по 1914 г. в 50 губер­ ниях России от инфекционных болезней умерло 2,35 млн человек ( т а б л . 1.7). Смертность по полу и возрасту. Колоссальная детская смертность в России уже давно обратила на себя внимание отдельных лиц, знако­ мившихся с бытом русского народа. В Екатерининском наказе (1767 г.) 19

Таблица 1.7 Смертность от инфекционных заболеваний по 50 губерниям Европейской России (Новосельский, 1916) Среднегодовое число умерших в тысячах Периоды

Скарлатина, дифтерия, корь, коклюш

Оспа

Тифы

Всего

1891-1895 1896-1900 1901-1905 1906-1910 1911-1914

404 365 347 308 285

73 57 42 42 29

113 78 78 72 60

590 500 467 422 374

комиссии о сочинении проекта нового Уложения сказано: «Мужики большей частью имеют по 10, 15 и 20 детей из одного супружества, од­ нако редко и четвертая часть их приходит в совершенный возраст. Чего для непременно должен тут быть какой-нибудь порок или в пище, или в образе их жизни, или в воспитании, который причиняет гибель сей надежды государства». Вопрос о громадной детской смертности в России привлек к себе внимание и М.В. Ломоносова, который в трактате «О сохранении и раз­ множении Российского народа» (1761) предложил ряд мер по борьбе с детской смертностью, а именно: 1) учредить богадельные дома для при­ ема внебрачных детей; 2) бороться с болезнями новорожденных; 3) уст­ ранить вредный обычай крестить младенцев в холодной воде; 4) бороть­ ся с невоздержанностью русского народа и всеми мерами содействовать более разумному образу жизни, не отзывающемуся слишком вредно на человеческом здоровье; 5) бороться с болезнями путем организации надлежащей медицинской помощи. Причины усиленной детской смерт­ ности Ломоносов видел в неосторожности беременных и в неопытности повивальных бабок, а также в неумении родителей ухаживать за детьми во время их болезни. В России конца XIX — начала XX века, как и при Ломоносове, мла­ денческая смертность была очень велика. Вследствие неумелого ухода за детьми и неправильного кормления, из-за антисанитарных условий жиз­ ни, тяжелого физического труда матерей в период беременности, пло­ хого питания, недостатка медицинской помощи погибало большое чис­ ло детей. Особенно много детей умирало на первом году жизни. В пе­ риод с 1867 по 1896 г. из 1000 родившихся на первом году жизни уми­ рало от 267 до 275 младенцев (Новосельский, 1916). В России сущест­ вовали местности с громадной детской смертностью (таб л. 1.8). 20

Таблица 1.8 Регионы России с наиболее высокой детской смертностью Регионы Пермская губерния Новгородская губерния Смоленская губерния Московский уезд Тверская губерния

Возраст

Период

Процент умерших

От 1 до 10 лет До 1 года До 5 лет До 5 лет До 5 лет

1881 1836-1855 1881-1890 1869-1873 1887-1891

79,5 73,1 65,2 62,5 61,5

Вблизи столиц детская смертность увеличивалась за счет детей, от­ даваемых в деревни из воспитательных домов для вскармливания, и достигала до 80% всех умерших (питомнический промысел). Большая смертность этих питомцев отражалась и на смертности детей местного населения. Кроме того, «питомцы» являлись еще источниками распро­ странения сифилиса среди сельского населения. Исследования С.А. Новосельского (1916) позволяют достаточно ярко представить картину детской смертности в России конца XIX — начала XX в. ( р и с . 1.1). Поскольку основная масса населения России — крестьяне, то и ме­ дицинская статистика отражала состояние здоровья этой группы насе­ ления. «Население, существующее впроголодь, а часто и просто голо­ дающее, не может дать крепких детей, особенно если к этому прибавить те неблагоприятные условия, в каких, помимо недостатка питания, на­ ходится женщина в период беременности и вслед за нею» (Соколов, Гре­ бенщиков, 1901).

Рис. 1.1. Младенческая смертность на 1000 новорожденных в 1867—1911 гг. 21

Смертность детей в России в сравнении с другими странами всегда была очень высока. До 5-летнего возраста в России доживали всего 550 человек из 1000 родившихся, тогда как в большинстве западноевропей­ ских стран - более 700. Дети до 5 лет в России составляли 57,4% всех умерших (в Швеции и Швейцарии 33%, во Франции - 28,3%). Общая социально-экономическая отсталость крестьянской России отражалась на всех сторонах жизни, в том числе и на здоровье детей. Об этом писали многие врачи и земские деятели. В одном из докладов на X Пироговском съезде было сказано, что ребенок деревенской Рос­ сии с первых же дней своей жизни поставлен в самые невыгодные ус­ ловия ухода вообще и питания, в частности. В темном и некультурном населении эти два фактора - экономический и бытовой - настолько переплетаются друг с другом, что далеко не всегда можно провести де­ маркационную черту, за которой начинается влияние одного и кончает­ ся действие второго. Специалисты обращали внимание на то, что младенческая смерт­ ность среди православного населения России была существенно выше, чем среди других национальных групп. Среди русского населения из 1000 новорожденных на первом году жизни умирали 263 младенца, сре­ ди мусульман — 158, католиков — 151, лютеран — 161 и иудеев - 116 (Новосельский, 1916. С. 66-67). Выдающийся отечественный гигиенист С.А. Томилин (1973), описы­ вая санитарную ситуацию в деревнях в конце XIX - начале XX в., под­ черкивал, что совокупность бытовых факторов в значительной степени определяет степень санитарной культуры населения и чрезвычайно рез­ ко влияет на детскую смертность. Параллельное изучение смертности де­ тей до одного года среди татар и русских в Свияжском уезде Казанской губернии показало, что смертность среди русских составляла 552 на 1000 рождений, а среди татар — 302. Такое значительное превалирование детской смертности среди рус­ ских младенцев по сравнению с татарскими всецело объясняется раз­ личным характером вскармливания грудных детей и ухода за ними. Рус­ ские матери кормят младенцев только грудью не более двух недель. С этого времени к материнскому грудному молоку прибавляют жвачку из черного хлеба, кашу, крендели и пр. У татарок же прикорм начинается не раньше конца года. Кроме того, татарки имеют возможность все­ гда кормить детей грудью, потому что они всюду берут детей с собой в особых ручных тележках. Это различие объясняют предписанием Кора­ на татаркам кормить детей известное время исключительно грудным молоком. С.А. Томилин приводит некоторые наиболее характерные штрихи, дающие представление об условиях ухода и вскармливания младенцев на селе: «Беременная мать обычно до последнего дня не освобождается 22

от работ и иногда рожает на поле, занятая сельскохозяйственным тру­ дом. На второй-третий день после родов она в большинстве случаев уже встает с постели. Если ребенок родился в асфиктическом состоянии, то часто не прибегают ни к каким способам, чтобы вызвать дыхание. Пу­ повину отрезают ножом, гребенкой, иногда перегрызают зубами. Постель ребенка состоит из грязного тряпья, покрытого рядном. Ребенка купают далеко не каждый день. При частом крике его нередко успокаивают от­ варом из маковых головок. В кормлении грудным молоком не соблюда­ ют никакой системы. С трехмесячного возраста грудному младенцу да­ ется борщ, картофель, сырые овощи. Грудной младенец не может реа­ гировать на этот неестественный прикорм иначе, чем усиленной пери­ стальтикой кишечника. Нормальные функции питания организма рас­ страиваются, и статистика детской смертности увеличивается на едини­ цу». Далее автор пишет: «В какой степени влияют на повышение летней детской смертности на селе жилищные условия — опять-таки проблема, еще не привлекшая к себе ничьего внимания. Закупоренное зимой и летом наше сельское жилище с нераскрывающимися даже летом фор­ точками, со вколоченными обычно рамами, с земляным полом, который с санитарной стороны не может расцениваться иначе, как сильно за­ грязненная почва, с тысячами мух с гигиенической точки зрения может быть уподоблено термостату для выращивания патогенных бактерий. В этой грязи, в перепрелой атмосфере, в парах аммиака вынужден распускаться сомнительно благоухающий «цветок жизни», который, как выразился один из знатоков русского сельского быта, мог бы позавидо­ вать теленку, потому что крестьянин догадывается о необходимости кормить его молоком и чистить. Совокупность всех бытовых факторов, полное отсутствие гигиенических навыков вообще и в частности зна­ комства с элементарными правилами вскармливания грудных детей и составляет основной фон, на котором разыгрывается смертность груд­ ных младенцев в нашем селе». Вопросы изучения и борьбы с детской смертностью неоднократно ставились на пироговских съездах врачей и на отдельных губернских санитарных совещаниях. В 1912 г. в Петербурге собрался I Всероссийский съезд детских вра­ чей. Съезд этот обратил внимание на недостаточность статистических материалов по состоянию детской смертности в России, декларировал охрану детства и высказался за необходимость широкого учреждения консультаций для матерей и детей грудного возраста как самого надеж­ ного способа по борьбе с детской заболеваемостью и смертностью. В 1913 г. в Петербурге было учреждено Всероссийское попечитель­ ство об охране материнства, которое стало издавать специальный жур­ нал, посвященный этим вопросам, и субсидировать немногие имею­ щиеся налицо попытки устройства «Капель молока» и детских яслей. 23

Все эти частичные попытки повести под флагом благотворительности и при содействии отдельных лиц и немногих общественных организаций борьбу с детской смертностью не могли произвести хоть сколько-нибудь значительного эффекта. Тем не менее, к 1911 г. младенческая смерт­ ность в России была 244 на 1000 новорожденных, т.е. снизилась по срав­ нению с концом XIX в. Таблица 1.9 Смертность и средняя продолжительность жизни среди православного населения России по возрастным группам в 1890—1894 гг. (Покровский, Рихтер, 1898) Мужчины Возраст от рождения До До До До До До До До До До

1 года 10 лет 20 лет 30 лет 40 лет 50 лет 60 лет 70 лет 80 лет 95 лет

Умирают из 1000 родившихся 300 502 542 589 639 703 787 886 982 997

Остаются в живых 700 498 458 411 361 297 213 114 18 3

Женщины Средняя Умирают продол­ из 1000 жительность родившихся жизни 27,25 43,53 37,55 33,26 27,01 20,36 14,60 10,16 7,28 5,00

Средняя Остаются продол­ в живых жительность жизни

265 470 510 559 608 671 764 878 961 997

735 530 490 441 392 329 236 122 39 3

29,38 44,48 37,76 33,69 26,97 20,47 14,34 9,95 7,20 4,96

Смертность по месяцам года. Наибольшая смертность в России отме­ чалась в июле и августе — в пору земледельческой страды и распростра­ нения детских болезней, наименьшая — в сентябре и октябре непосред­ ственно после жатвы, и в мае — первом весеннем месяце ( т а б л . 1.10). Таблица 1.10 Процент ежемесячной смертности и число умерших в среднем за 5 лет (1890-1894 гг.) (Покровский, Рихтер, 1898) Месяцы Январь Февраль Март 24

Число умерших Мужчины

Женщины

Процент смертности

145436 123264 134922

139828 118312 128063

8,96 7,59 8,26

Продолжение таблицы 1.10 Число умерших

Месяцы Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь Неизвестный месяц Итого:

Мужчины

Женщины

Процент смертности

128907 119488 135147 180518 170365 120313 117615 127017 133440 373

121491 111614 124634 164564 158278 114511 112729 122452 129015 395

7,87 7,26 8,16 10,84 10,33 6,37 7,24 7,84 8,35 0,03

1636805

1545886

100

В конце XIX — начале XX в. продолжительность жизни в сельской местности России была выше, чем в городах. С.А. Новосельский (1911. С. 55) подчеркивал: «Различия в смертности городского и сельского на­ селения России в рабочем возрасте и обусловливающие эти различия причины... помимо косвенных вредных влияний, сопутствующих сосре­ доточению населения, в связи с неудовлетворительностью водоснабже­ ния, нерациональными способами удаления нечистот и т.п., значитель­ ную роль играют и прямые вредные последствия повышенной плотности населения». Непосредственными причинами повышенной смертности мужчин трудоспособного возраста в городах были острые инфекции, в частности тифы, и широкое распространение туберкулеза. Еще одним важным фактором повышенной смертности мужчин был алкоголизм. Составленная С.А. Новосельским (1916) таблица ( т а б л . 1.11) не только показывает более высокую продолжительность жизни в сельской местности по сравнению с городами, что указывает на более тяжелые условия труда и быта большинства городского населения, но и позволя­ ет отметить ряд других моментов. Отчетливо просматривается очень вы­ сокая детская смертность; поэтому у ребенка, пережившего опасный период 0-4 года, ожидаемая продолжительность жизни выше, чем у но­ ворожденного. В городах во всех возрастах продолжительность жизни женщин выше, чем мужчин, что соответствует более высокой биологи­ ческой устойчивости женского организма и наблюдается во всех разви­ тых странах мира. Но в сельской местности России в конце XIX в. тя­ желые условия труда, быта, родов в антисанитарных условиях приводи­ ли к тому, что, начиная с 15-летнего возраста, продолжительность жиз­ ни женщин была ниже, чем у мужчин. 25

Таблица, 1.11 Средняя ожидаемая продолжительность жизни для различных возрастных групп в городах и сельской местности Европейской России в 1896—1897 гг. (Новосельский, 1916)

Мужчины 28,7 46,7 40,6 26,0 14,3 3,0

0 5 15 35 55 85

Сельская местность

Города

Возраст

Женщины

Мужчины

33,1 50,6 44,6 30,3 16,9 3,7

32,4 50,1 45,7 31,0 17,2 6,7

Женщины 34,1 50,4 44,8 30,6 16,8 6,9

Высокая смертность детей оказывала наиболее сильное воздействие на ожидаемую продолжительность жизни. Так, согласно расчетам В.Я. Буняковского (цит. по Урланису, 1963), в 1862 г. средняя продолжитель­ ность жизни православного населения России составляла 30,87 лет для мужчин и 32,45 для женщин. В среднем для обоего пола продолжитель­ ность жизни определялась в 31,6 лет. По продолжительности жизни Россия существенно отставала от стран Европы ( т а б л . 1.12). Таблица 1.12 Средняя продолжительность жизни в некоторых странах Европы (Новосельский, 1916) Страна Швеция Норвегия Франция Англия Италия Германия Австрия

Период 1891-1900 1891-1900 1898-1903 1891-1900 1899-1902 1891-1900 1900-1901

Средняя продолжительность жизни Мужчины

Женщины

50,96 50,41 45,35 44,13 42,83 40,56 37,77

53,65 54,14 48,72 47,77 43,17 43,97 38,87

С.А. Новосельский (1916) построил таблицы смертности для всего населения России на основании материалов переписи населения 1897 г. Согласно этим таблицам средняя продолжительность жизни в 1896 — 1897 гг. была 32,34. Уточненные расчеты последнего времени дали по­ казатели, несколько отличающиеся от тех, которые получил С.А. Ново­ сельский (Население России..., 1998). 26

По ожидаемой продолжительности жизни Россия заметно отставала от многих европейских стран. Наиболее сильное отставание было между Россией и Скандинавскими странами. Продолжительность жизни муж­ чин в России была на 21 год ниже, чем в Швеции и Норвегии, у женшин эта разница была еще выше и достигала 22 лет.

Рис. 1.2. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в России с 1897 по 1916 г. (Андреев, 2001)

Приведенный график, показывающий падение ожидаемой продол­ жительности жизни, отчетливо демонстрирует печальные события в ис­ тории России этого периода. Русско-японская война и революционные события 1905 г. приводят к сокращению средней продолжительности жизни мужчин и женщин за один год на 2,3 года. Разгар эпидемии холе­ ры в 1910 г. уменьшил продолжительность жизни в течение года у муж­ чин на 2,1 года и у женщин — на 2,2 года. Военное лихолетье, голод, эпи­ демии сократили продолжительность жизни мужчин в 1915 г. по сравне­ нию с последним предвоенным годом на 9,9 года, а женщин — на 5 лет. САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОРОДОВ Г.В. Хлопин и Ф.Ф. Эрисман (1898) описывают санитарное положе­ ние большинства русских городов как весьма неудовлетворительное. Они подчеркивают, что смертность во многих русских городах очень высока и значительно выше смертности всего населения России. На­ сколько далеки от идеала даже наиболее благоустроенные города видно из того, что на 10 тыс. жителей в 1895 г. умирало: в Вене - 220; Брюссе27

ле - 211; Париже — 196; Лондоне — 185; Берлине - 177; Стокгольме 166; Копенгагене — 167. В Петербурге в 1888-1892 гг. умирало 274, а в Москве в 1887—1896 гг. смертность составляла 280. В Астрахани, Сара­ тове, Нижнем Новгороде умирало более 400 человек на 10 тыс. жите­ лей. Авторы подчеркивают, что одной из важных причин высокой смертности и вымирания городского населения являются заразные бо­ лезни, хронически поражающие большинство городов, как это видно из следующих данных (см. т а б л . 1.13). Таблица 1.13 Смертность от заразных болезней в городах за период с 1890 по 1894 г. на 100 тыс. населения (Хлопин и Эрисман, 1898) Города

Брюшной тиф

15 русских 15 германских 15 итальянских 15 французских 15 бельгийских 15 английских 15 швейцарских 15 шведских 15 голландских

26 15 52 41 27 16 14 12 10

Оспа 25 0,2 10 13 27 3 2 0 9

Корь 24 26 38 38 57 58 31 17 25

Все Скарла­ Дифтерия перечисленные тина болезни 52 18 16 6 4 24 9 23 5

65 102 45 54 37 31 58 45 41

203 161 161 152 152 132 114 97 90

На неудовлетворительное санитарное состояние русских городов, по­ мимо высокой смертности, указывает также перевес умирающих над рож­ дающимися. По данным медицинского департамента, из 74 городов Приволжского района за 10 лет с 1887 по 1896 г. только в 5 маленьких городах ни разу не было перевеса умерших над родившимися; 5 раз из 10 наблюдалась естественная убыль населения в Казани, Самаре, Сара­ тове, Симбирске и других губернских городах этого района; в сумме здесь родилось меньше, чем умерло. Подобное же ненормальное отно­ шение между рождаемостью и смертностью отмечено в городах Воро­ нежской, Калужской, Московской, Тульской, Санкт-Петербургской, Тамбовской и Ярославской губерний. О роли санитарно-гигиенических условий в возникновении инфек­ ционных болезней говорит такой факт. Введение фильтрации воды на левом берегу Невы в Петербурге в 1889 г. привело к резкому снижению смертности от брюшного тифа. Если до этого на левом берегу Невы смертность от тифа на 10 тыс. человек составляла 5,8 человек, то после введения фильтрации воды она сократилась более чем вдвое. Для срав28

нения стоит отметить, что на правом берегу Невы в эти же годы смерт­ ность от брюшного тифа даже несколько возросла (Урланис, 1978). Особенно показательны данные о смертности от брюшного тифа в раз­ личных социальных группах населения Санкт-Петербурга ( т а б л . 1.14). Таблица 1.14 Смертность от брюшного тифа в Санкт-Петербурге за 12 лет (1895—1906) на 100 тыс. человек данного сословия или профессии (мужчин) Сословие или профессия Живущие денежными доходами Купцы и почетные граждане Духовенство Дворяне и чиновники Мещане Крестьяне Строительные рабочие Армия и военный флот (без офицеров) Фабричные и заводские поденщики

Население на 1900 г. 6841 30209 3034 51112 110893 459202 33556 40088 29152

Смертность на 100 тыс. 20 10 24 37 48 112 179 245 548

Неудовлетворительная постановка медико-санитарного дела на фаб­ риках и заводах не позволяла хорошо организовать статистику заболе­ ваний и даже несчастных случаев. По исследованиям Ф.Ф. Эрисмана и Е.М. Дементьева (1890—1893) на 1000 человек ставилыликов на москов­ ских фабриках приходилось от 277 до 303 увечий ежегодно. На сахарных заводах страдал 1 человек из 14, на паровых шерстомойках - 1 из 5. На Кусье-Александровском горном заводе в Пермской области за пе­ риод с 1838 по 1875 г. средняя смертность среди мужчин составляла 609 на 10 тыс. человек, а среди женщин — 458. Для обоих полов смертность была 527. На Мотовилихинском сталелитейном заводе смертность за 1882—1885 гг. была среди мужского населения 564, женского — 423 и для обоих полов — 483 на 10 тыс. Для сравнения можно отметить, что согласно Н.И. Пирогову в самых кровопролитных сражениях потери ранеными и убитыми составляли не более 60—130 человек на 1000. Смертность населения горных заводов была выше смертности сельского населения тех местностей, где эти заводы расположены. Мужчин уми­ рало значительно больше, чем женщин. Этим объясняется значитель­ ный перевес женщин над мужчинами в заводском населении. На 100 человек мужского населения заводов приходится 113—118 женщин (в России вообще — 104,8). Вследствие высокой смертности средняя про­ должительность жизни горных рабочих весьма незначительна. Так, на­ пример, в Кусье-Александровском заводе она падает для мужчин до 14,3 лет, для женщин — до 19,3 лет, для всего населения — до 16,9 лет. 29

Замечено также уменьшение рождаемости и естественного прироста на­ селения (Хлопин, Эрисман, 1898). Влияние условий профессионального труда на заболеваемость рабо­ чих весьма ярко показано Ф.Ф. Эрисманом и Г.В. Хлопиным (1898), которые обобщили обширные материалы разных исследователей и ре­ зультаты собственных наблюдений за болезнями рабочих на различных фабриках, заводах, рудниках, рыбных промыслах России. Среди полировалыциков и точильщиков Ижевской ружейной фабрики было выяв­ лено 14,1% больных чахоткой, 3,7% страдающих эмфиземой и 35,5% всех рабочих с заболеваниями слизистых оболочек дыхательных путей. Среди рабочих Мотовилихинского сталелитейного завода легочные боль­ ные составляли 18,85% всех больных. Горнозаводские рабочие болеют в 4 раза больше, чем нерабочие. В Нижне-Тагильских рудниках крупоз­ ным воспалением легких заболевал 1 из 50 рабочих, среди остального населения завода — 1 из 121, а среди женщин — 1 из 230. У 17,9% рабо­ чих на фабриках фосфорных спичек отмечались болезни костей, глав­ ным образом фосфорный некроз и 30,5% — кариес зубов, 19,2-24,3% страдали анемией. В фарфоро-фаянсовом производстве на легочную ча­ хотку приходилось 73% всех смертных случаев среди рабочих. Многие исследователи писали о слабом физическом развитии фабричных рабо­ чих и о наличии у них профессиональных уродств. В Московской гу­ бернии грудная клетка у бумагопрядилыциков была до такой степени слабо развита, что в среднем охват груди у них не удовлетворял услови­ ям приема на военную службу. Е.М. Дементьев (1897), детально изучив условия труда и быта про­ мышленных рабочих в Московской губернии, писал: «Куда же деваются рабочие после сорокалетнего возраста? На кладбище. Но лишь немно­ гие из них умирают на фабриках. Наш рабочий идет умирать «на роди­ ну». ...Земские врачи знают, что на другой же день по приезде «на ро­ дину» вернувшийся с фабрики рабочий будет сидеть в их амбулатории со всеми признаками различных неизлечимых легочных страданий и по прошествии очень короткого времени будет отмечен: умер от чахотки». ОТ РУССКО-ЯПОНСКОЙ ДО ПЕРВОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ Первое десятилетие XX в. было для России, с одной стороны, перио­ дом быстрого преодоления многовековой отсталости, с другой — време­ нем мощных социальных потрясений. Начало 1900-х годов в России ха­ рактеризовалось большими успехами в развитии промышленной и фи­ нансовой сфер при сохранении самых отсталых форм землевладения. Удар по развитию России нанесла Русско-японская война. 30

В январе 1904 г. японский флот внезапно напал на корабли Тихо­ океанской эскадры, стоявшие на рейде Порт-Артура. Главные военные действия происходили в Манчжурии. Русская армия потерпела ряд по­ ражений: в августе 1904 г. при Лаояне, в сентябре — на р. Шахэ, в де­ кабре пал Порт-Артур. В феврале 1905 г. — разгром при Мукдене. В мае 1905 г. японский флот почти полностью уничтожил 2-ю Тихоокеанскую эскадру в сражении при Цусиме. В августе 1905 г. был подписан Порт­ смутский мир, по условиям которого Россия передала Японии южную часть о. Сахалин, вывела войска из Манчжурии, уступила Японии права на аренду Ляодунского полуострова. В этой войне Россия потеряла 400 тыс. убитыми, ранеными, больными и пленными. Поражение в Русскояпонской войне подорвало престиж правительства и вызвало глубокое возмущение в русском обществе. Оно дало толчок к революции 1905 г. Новый промышленный подъем, начавшийся в 1909 г., привел к рос­ ту и концентрации промышленного производства. За 1908—1913 гг. прирост продукции в промышленности составил более 40%. В сельском хозяйстве сохранялось очень тяжелое положение сельских жителей, что периодически вызывало крестьянские бунты и восстания. Промышлен­ ные рабочие, которых насчитывалось свыше 6 млн, также были крайне недовольны своим существованием. Выступления рабочих в 1905—1912 гг. с требованиями сокращения продолжительности рабочего дня, улучше­ ния условий труда, повышения зарплаты были вызваны чрезвычайно скверными условиями жизни. Тяжелые условия в быту и на производстве отражались на уровне общественного здоровья большей части населения. Тем не менее, нака­ нуне Первой мировой войны в России наблюдался высокий уровень ес­ тественного прироста населения — 2,5—3,0 млн в год, или 1,7—2,0%, что значительно превышало западноевропейские показатели. Высокие тем­ пы роста населения объяснялись тем, что Россия переживала переход­ ную стадию своего демографического развития — от модели с высоким уровнем рождаемости (40—50 рождений на 1 тыс. человек населения в год) и высоким уровнем смертности (15—20 на 1 тыс.) к современной демографической модели с относительно низким уровнем рождаемости и еще более низким уровнем смертности (10—15). Из-за улучшения ка­ чества медицинского обслуживания смертность в России снижалась бы­ стрее, чем рождаемость (не считая периода 1914—1922 гг.), наблюдался высокий естественный прирост населения, хотя довоенный двухпро­ центный уровень был достигнут лишь в 1926 г. В стране наблюдалась заметная дифференциация различных соци­ альных групп населения по уровню здоровья, что было подтверждено специальными исследованиями. Смерть неодинаково «относилась» к раз­ личным группам населения. Как обычно, бедные были главной жертвой голода, эпидемических болезней, травм. С.А. Новосельский изучил со31

циальные различия и уровень смертности в 48 участках Санкт-Петер­ бурга, которые были объединены в 7 групп, исходя из уровня матери­ альной обеспеченности их жителей ( т а б л . 1.15). Таблица 1.15 Зависимость смертности жителей Санкт-Петербурга в 1909—1912 гг. от их социального положения (Новосельский, 1958) Характеристика групп участков с преобладанием Богатых Зажиточных Достаточно обеспеченных Со средним достатком Малодостаточных Недостаточно обеспеченных Бедных

Число умерших Коэффи­ детей до 1 года циент на 1000 смерт­ родившихся ности в 1909-1912 гг.

Средняя годовая плата за квартиру (РУ6.)

Среднее число жителей на 1 комнату

Процент неграмотных в возрасте старше 6 лет

933 745

1,5 1,57

15,7 16,4

107 115

12,6 14,3

536

2,06

17,8

147

18,3

430

2,26

22,0

168

19,9

358

2,64

24,7

191

21,9

213 190

2,91 3,30

29,6 35,1

219 263

24,5 27,2

Смертность в бедных кварталах была в 2,15 раза выше, чем в рай­ онах города, где жила богатая публика. Роль социально-экономических факторов отмечали многие исследователи. Так, выдающийся немецкий социал-гигиенист А. Гротьян (1923) в книге «Социальная патология» писал, что атеросклероз — «болезнь богатых», а ревматизм — «артрит бедняков», подагра — болезнь состоятельных классов. По мнению Гротьяна, сахарная болезнь является, «пожалуй, больше, чем какая-либо другая болезнь, болезнью богатых». Индикатором социальной обстановки может служить заболеваемость населения туберкулезом. Это заболевание всегда было широко распро­ странено среди населения России, особенно среди ее беднейшей части. Более всего страдало городское население ( р и с . 1.3). В течение рассматриваемого периода наиболее высокая смертность от туберкулеза была в 1881 г. В Санкт-Петербурге в этом году смертность мужчин достигала 74,7 на 10 тыс. населения, а смертность всего населе­ ния была 60,7. В Москве среди всех жителей смертность от туберкулеза была 46,7. В Санкт-Петербурге было несколько подъемов смертности: так, в 1884 и 1886 гг. смертность всего населения была 53,4. В Москве 32

повышение смертности наблюдалось в 1886 г. (43,9) и 1891 г. (46,4). К 1913 г. смертность всего населения снизилась в обеих столицах - в Санкт-Петербурге она была 33,6, в Москве - 2 6 , 6 ( т а б л . 1.16). Заболеваемость и смертность от туберкулеза очень сильно зависели от социального положения населения. Материалы 1895-1904 гг. о смерт­ ности от туберкулеза показывают, что в Санкт-Петербурге она колеба­ лась от 14,5 на 10 тыс. населения в фешенебельном Адмиралтейском районе до 34,4 в пролетарском Выборгском районе. Смертность от ту­ беркулеза в Центральной части Москвы (11,5-13,4) была значительно меньше, чем на окраинах, где достигала 65,7 (Опыт советской медици­ ны..., 1951).

Рис. 1.3. Смертность от всех форм туберкулеза в Санкт-Петербурге и Москве в 1881-1913 гг. на 10 тыс. населения (Бен, 1934 и Двойрин, 1966) Таблица 1.16 Смертность от туберкулеза всех форм в городах России в 1881-1930 гг. (на 10 тыс. населения)

33

В России, помимо туберкулеза, были распространены многие ин­ фекционные заболевания. Заболеваемость сибирской язвой среди лю­ дей была тесно связана с эпизоотиями среди животных. За 24-летний период (1896—1919) в России ежегодно заболевало сибирской язвой около 15 тыс. человек (Башенин, 1955). К 1913 г. в России насчиты­ валось около 4 тыс. больных проказой. Натуральной оспой в этом году заболело 66 тыс. человек. Очень широко были распространены трахома и сифилис. В сельской местности сифилис носил преимуще­ ственно бытовой характер. В 1913 г. на 100 тыс. населения было за­ регистрировано: • брюшного тифа — 266 случаев; • сыпного тифа — 74 случая; • дизентерии — 314 случаев; • дифтерии — 314 случаев; • кори — 326 случаев; • малярии — 2208 случаев. В период с 1904 по 1913 г. Россию захлестнула пятая пандемия холе­ ры. За это время заболело более 310 тыс. человек и из них умерло почти 151 тыс. человек, т.е. летальность составила почти 50% (табл. 1.17). Заболеваемость в этот период достигла максимума в 1910 г., когда заболели 230,2 тыс. человек и умерли 109,6 тыс. человек. Со следую­ щего года заболеваемость снова стала нарастать. Таблица 1.17 Количество заболеваний и смертельных исходов от холеры в России за 1904-1913 гг. (Башенин, 1955) Годы

Заболело

1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913

9226

Всего: 34

Умерло

Летальность (%)

6806

73,7 47,7

598 20

286 -

12703 30705 22858 230232 3416

6244 15542 10677 109560 1646

9 324

3 149

310091

150913

-

49,2 50,6 46,7 47,6 48,2

30

46,0 48,7

ПЕРВАЯ МИРОВАЯ ВОЙНА 1 августа 1914 г. Россия вступила в Первую мировую войну. Из-за бездарного командования русская армия несла огромные потери. К концу 1915 г. кадровая армия была выведена из строя, и офицерский корпус уже в 1916 г. был сформирован преимущественно из мобилизо­ ванных на военную службу гражданских лиц — чиновников, учителей, врачей, студентов. Для народов России война была величайшим бедствием, которое пе­ реросло в кошмар большевистского переворота 1917 г., Гражданской войны и военной интервенции, за которыми последовал голод в По­ волжье, на Украине, Кавказе, Южном Урале. За это время страна по­ несла Огромные людские потери. Очень велики были потери нa фронтах Мировой войны ( т а б л . 1.18). Таблица 1.18 Потери русской армии на 1 февраля 1917 г. (Георгиевский, Гаврилов, 1975) Офицеров

Причины потерь Убитых и умерших от ран Отравленных удушливыми газами Раненых Контуженных Без вести пропавших Находящихся в плену Всего:

Солдат

11884 430 26041 8650 4170 11899

586880 32718 2438591 93399 185703 2638050

63074

5975341

Помимо боевых потерь огромный урон наносили инфекционные бо­ лезни. В работе Е.Н. Лотовой и Х.И. Идельчика (1967) подчеркивается, что эпидемия одновременно нескольких инфекций в период Первой ми­ ровой войны началась в армии. С августа 1914 по сентябрь 1917 г. чис­ ло больных в армии (без Кавказского фронта) составило: • дизентерией — 64264; • холерой — 30810; • брюшным тифом — 97522; • сыпным тифом - 21093; • возвратным тифом — 75429. Из армии болезни перекинулись на гражданское население. Разви­ тию эпидемии паразитарных тифов во многом способствовала обста­ новка, сложившаяся в тылу страны. Здесь наиболее «горючим материа­ лом» явились беженцы и военнопленные, которых расселяли по многим 35

городам и населенным пунктам восточных губерний Европейской части России и Сибири. Потоки беженцев захватили 25 губерний, число их в 1915 г. достигло 3—4 млн, а в 1917 г. — 10—15 млн. Количество военнопленных составля­ ло 2 млн. Вместе с беженцами и военнопленными по стране распро­ странились эпидемические заболевания. В середине 1915 г. они были зарегистрированы в 39 губерниях: брюшной тиф — в 107 местах, сыпной — в 43 и возвратный — в 25 (Сысин, 1916). В стране продолжалась заболеваемость холерой. В 1914 г. заболело 9716 человек, в 1915 г. больных было уже 66455 человек. После этого за­ болеваемость временно пошла на убыль: 1916 г. — 1800 больных, 1917 г. — 130 больных. Наблюдалась высокая заболеваемость натуральной оспой. Перед Пер­ вой мировой войной в 1913 г. было зарегистрировано около 66 тыс. больных, в 1914 г. — более 93 тыс., максимальная численность больных в период войны была в 1915 г.: оспой заболело около 127 тыс. человек. После этого заболеваемость снижалась, и в 1917 г. число заболевших было менее 47 тыс. ИТОГИ Конец XIX — начало XX в. в России характеризовались сложной со­ циально-экономической и политической обстановкой, связанной с по­ степенной ликвидацией полуфеодальных и формированием новых то­ варно-денежных отношений после реформы 1861 г. В это время проис­ ходил рад военных столкновений и войн, народных волнений в городах и сельской местности, которые подавлялись военной силой. Россия ос­ тавалась экономически отсталой крестьянской страной, где периодиче­ ски случались неурожайные годы, приносившие с собой голод и смерть. Все перечисленные обстоятельства отражались на здоровье населе­ ния. В стране была очень высокая младенческая и детская смертность (250—270 на 1000 новорожденных). Среди причин смерти и детского и взрослого населения доминировали инфекционные заболевания. Рос­ сию периодически охватывали эпидемии тяжелейших заболеваний — на­ туральной оспы, холеры, сыпного и брюшного тифов. Широко были распространены сифилис, трахома, туберкулез. Понятно, что в такой обстановке средняя ожидаемая продолжительность жизни была очень низкой (в пределах 29—32 лет). По этому показателю Россия отставала от развитых стран на 15—20 лет.

Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ИМПЕРИИ ДО 1917 г.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Здравоохранение представляет особую сферу социальной деятельно­ сти по обеспечению граждан медицинской помощью и профилактике заболеваний. Это совокупность служб, органов и учреждений, которые непосредственно заняты медико-санитарным делом, изучением общест­ венного здоровья и его нарушений, профилактикой, распознаванием и лечением болезней. История формирования медицинской службы в нашей стране уходит корнями в глубокую древность к первым госпи­ тальным больницам при монастырях, к реформам Петра I, к становле­ нию земской медицины. Проблемам развития медицинской службы в России и становлению земской медицины посвящено большое число специальных работ, опубликованных в разные годы. Особого внимания заслуживают Труды Пироговских съездов (1885-1919), работы Б.Б. Веселовского (1909, 1918), И.И. Моллесона (1871), М.Я. Капустина (1889, 1902), Е.А. Осипова с соавторами (1899), В.О. Губерта (1904), С.А. Новосельского (1912), З.Г. Френкеля (1913) и др. В более поздние годы вышли работы Л.О. Ка­ невского с соавторами (1956), П.Е. Заблудовского (1960), М.П. Мультановского (1961), «Очерки истории русской общественной медицины» (1965). В наши дни опубликованы капитальные работы М.Б. Мир­ ского (1995, 1996) по истории отечественной медицины XVI—XIX вв.; А.П. Марковина (1993) о развитии медицинской географии в России, В.О. Самойлова (1997), рассмотревшего историю российской медицины от глубокой древности до 1917 г. Обширная литература посвящена становлению и развитию сани­ тарного дела в нашей стране. Это труды первых русских гигиенистов В.О. Португалова (1873), А.П. Доброславина (1884), И.П. Скворцова (1884), Ф.Ф. Эрисмана (1887), Г.В. Хлопина и Ф.Ф. Эрисмана (1898), Д.Н. Жбанкова (1910), Г.В. Хлопина (1921), З.Г. Френкеля (1913). Ис­ следования советского периода и сравнительно недавно опубликованные учебники и учебные пособия содержат достаточно подробные сведения из истории гигиены (Гринина, 1955; Карпов, 1964; Социальная гигие37

на..., 1977; Коммунальная гигиена..., 1986; Руководство по социальной гигиене..., 1987; Гигиена окружающей среды, 1985; Общая гигиена, 1990). В этой главе использованы сведения из этих и других работ. ПРЕДЫСТОРИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Здоровье людей и болезни, особенно массовые заболевания, во все времена остро интересовали любое общество. Описание различных бо­ лезней и способов их лечения содержатся в самых ранних из дошедших до нас документов — клинописных надписях на обожженной глине, в древнеегипетских папирусах, в трудах древнегреческих врачей. В антич­ ные времена среди пантеона богов был бог врачевания — в Греции Асклепий и в Риме Эскулап. Древняя Русь, в особенности после Крещения, имела несомненные успехи в заботе о здоровье людей и в развитии медицины. Внучка Вла­ димира Мономаха Евпраксия — Зоя, вышедшая замуж за византийского императора, обобщила медицинский опыт, имевшийся на Руси, в сочи­ нении «Мази». Важное место в лечении людей занимали монастырские больницы. Древнейшая на Руси монастырская больница была основана в первой половине XI века при Киево-Печерской лавре. В эту больницу приходили раненые и больные заразными, психическими, нервными и другими недугами, и многие находили там исцеление. Медицина на Руси, а потом в Российском государстве совершенст­ вовалась трудами отечественных и иностранных врачей. Важная роль принадлежала военной медицине; у гражданских врачей были успехи в борьбе с моровыми поветриями (эпидемиями острозаразных болезней), в родовспоможении. Началом организации медицинской службы в России можно считать образование в 1581 г. в Москве Аптекарской палаты. В 1620 г. она была преобразована в Аптекарский приказ, который, помимо прочих дел, стал заниматься пополнением медицинского персонала, до тех пор состояв­ шего исключительно из иностранных врачей. Петр I заменил Аптекарский приказ Медицинской канцелярией. В Москве, Петербурге, Казани и Кронштадте он учредил госпитали с ме­ дицинскими школами при них. При Петре впервые появились русские врачи, получившие образование за границей (Волков, Постников и др.). Несмотря на многочисленные государственные дела Петр находил вре­ мя заботиться о санитарном благоустройстве Санкт-Петербурга и Моск­ вы, чистоте их улиц и рынков, о надлежащем выпуске сточных вод. Им изданы постановления о погребении тел, о доброкачественности пище­ вых продуктов, о соблюдении чистоты улиц в Москве и о наказании за «выбрасывание сору и всякого помету на улицы и переулки». Особое 38

внимание уделялось торговле продуктами питания. Предписывалось, чтобы «торгующие съестными припасами носили белый мундир и на­ блюдали во всем чистоту». В 1722 г. была организована в России поли­ ция, в инструкции которой среди прочих правил были записаны пункты о порядке торговли. Например: «Дабы отнюдь никакого нездорового съестного харчу и мертвечины не продавали и для своих прибытков во­ нючего свежего мяса, также и свежей рыбы ничего на съедение долго­ временно не держали...». Торговцев, у которых обнаруживались испор­ ченные мясо или рыба, предлагалось подвергать штрафу, а тех, кто за­ платить не мог, - «бить батоги», ссылать на каторгу. Петр издал первый фабричный закон, в котором ограничил продолжительность рабочего дня на некоторых казенных фабриках и горных заводах. При Анне Иоанновне в 1735 г. был издан «Генеральный регламент о госпиталях и должностях докторов, комиссаров и проч.». В 1739 г. в обеих столицах учреждены физикаты (врачебные управы), под управле­ нием штадт-физикатов, исполнявших обязанности санитарных врачей. Тогда же положено начало городской медицине. Во главе всего меди­ цинского дела со времен Петра в России стояли архиятеры — врачи, непосредственно подчиненные государям. Екатерина II преобразовала Медицинскую канцелярию в Медицинскую коллегию (1763). Борьба с эпидемиями острозаразных болезней и санитарное благоус­ тройство городов были постоянными заботами властей. В России врачи внесли наиболее заметный вклад в разработку конкретных мероприятий по защите населения от неблагоприятных внешних факторов. В этом отношении очень показателен 9-томный труд «Система всеобщей меди­ цинской полиции» (медицинская полиция в современном понимании — санитарно-эпидемиологический надзор). Автором этого капитального произведения, выходившего с 1779 по 1819 г., был австрийский врач, ректор Петербургской медико-хирургической академии Иоганн-Петер Франк (1745—1821), который писал: «Первоисточник богатства страны — в многочисленном и здоровом населении, в здоровых рабочих руках, в производительной силе здорового человека, в систематически проводи­ мых государством мероприятиях по медицинской полиции». Он актив­ но проводил в жизнь идею о необходимости государственных мероприя­ тий по оздоровлению и благоустройству жизненной среды человека. При Павле I было решено заменить медицинские училища «медикохирургическими академиями». Первая такая академия была открыта в 1799 г. в Петербурге, а затем медико-хирургическая академия была от­ крыта и в Москве. При Александре I Медицинская коллегия была пре­ образована в Экспедицию государственного медицинского управления, которая в 1803 г. переименована в Медицинский департамент. Два года спустя управление медицинскими делами в России разделилось на три самостоятельные части: гражданскую, военную и морскую. 39

С 1819 г. руководство почти всей системой гражданского здраво­ охранения перешло к Министерству внутренних дел, в составе которого были образованы Медицинской совет, Ветеринарный комитет и Меди­ цинский департамент. Руководство медицинской помощью в губерниях сосредоточилось во врачебном отделе губернского правления, которое состояло в ведении губернского врачебного инспектора, подчиненного губернатору. На врачебный отдел были возложены лечебные, санитар­ ные, ветеринарные (борьба с эпизоотиями — массовыми заболеваниями сельскохозяйственных животных) и судебно-медицинские обязанности. Представителями врачебного отдела в уездах были уездные врачи, по одному на уезд, ветеринарные врачи и их помощники, уездные фельд­ шера, а в городах — городские («городовые») врачи. Для надзора за про­ ституцией в Москве и Петербурге существовали врачебно-полицейские комитеты, в которых служили полицейские врачи, заведующие прием­ ными покоями при полицейских домах. Помимо государственной медицины, важную роль в оказании меди­ цинской помощи населению играли благотворительные и религиозные организации. Так, следует отметить деятельность общин сестер мило­ сердия в лечении больных и увечных как в мирное время, так и в осо­ бенности в дни войны. В 1844 г. принцесса Терезия Ольденбургская и дочери Николая 1 — великие княгини Александра и Мария — учредили в Санкт-Петербурге Свято-Троицкую общину сестер милосердия. В разгар Крымской войны (1854—1856) великая княгиня Елена Павловна при участии Н.И. Пирогова решила «основать организованную женскую помощь больным и раненым на поле битвы». В короткий срок возникла Крестовоздвиженская община сестер милосердия. После возвращения из Севастополя, где сестры милосердия проявили особое мужество и выдающуюся стойкость, они приступили к лечению и оказанию амбула­ торной помощи воинам-ветеранам и малоимущим жителям Санкт-Пе­ тербурга. С 1856 г. община участвовала в оказании медицинской помо­ щи в морских госпиталях Петербурга и Кронштадта. На их попечении были пациенты больницы для чернорабочих. В 1867 г. с учетом опыта деятельности Крестовоздвиженской общины сестер милосердия было учреждено «Российское общество попечения о раненых и больных вои­ нах». Появлялись новые общины сестер милосердия — Георгиевская, Александровская, Покровская, Евгеньевская и др. Сестры милосердия много раз оказывались в военном пекле — во время Русско-турецкой (1877-1878), Русско-японской (1904-1905) и Первой мировой (1914— 1918) войн. В развитии медицины в России огромную роль сыграла военная и во­ енно-морская медицина. Характеристика деятельности военных и мор­ ских врачей — тема отдельного исследования. Но важно подчеркнуть, что на протяжении большей части XIX в. помощь гражданскому насе40

лению оказывали военные врачи и фельдшера полков, расквартирован­ ных в той или иной местности, или врачи, вышедшие в отставку. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РОССИИ В КОНЦЕ XIX - НАЧАЛЕ XX в. Огромным достижением России в деле улучшения общественного здоровья стало создание земской медицины. Основой этой оригинальной формы оказания медицинской помощи стало «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», утвержденное в 1864 г. Александром II. Положение о земских учреждениях поставило перед земствами среди многих других задач местного самоуправления «попечение о народном здравии в пределах, определенных законом». Земская медицина должна была обеспечить возможность получения медицинской помощи подавляющему большинству населения России. К сожалению, земская медицина, как и многие другие прогрессивные начинания передовых общественных деятелей России, была ликвидиро­ вана большевиками после 1917 г. До введения земских учреждений организация медицинской помощи населению была крайне неудовлетворительной, а сельская медицина, за исключением селений государственных и удельных крестьян, фактиче­ ски отсутствовала. Земская медицина была представлена в структуре губернских и уезд­ ных земств. В ведение губернских земств перешли губернские больни­ цы, психиатрические лечебницы, а также фельдшерские и повивальные школы. На долю уездных земств легли заботы о развитии сельской ме­ дицины, содержании больниц в уездных городах, большинстве расходов по предупреждению и ликвидации эпидемий. Для общего руководства медицинской помощью населению во мно­ гих уездах были образованы совещательные «санитарные», или «врачеб­ ные советы», их еще называли «санитарными комиссиями», которые состояли обыкновенно из земских врачей уезда, нескольких гласных (депутатов) по выбору земского собрания и членов земских управ. Воз­ главлял совет председатель земской управы. В 1892—1893 гг. для ограждения от заноса и распространения холе­ ры, учреждены были при земских управах санитарно-исполнительные комиссии, которые в губерниях, где отсутствовали земства, приурочены были к комитетам общественного здравия, но фактически их заменили. Участие губернских земств в охране здоровья народа, помимо уст­ ройства губернской земской больницы, выражалось преимущественно в оказании помощи душевнобольным и в организации санитарных меро­ приятий. Психиатрические лечебницы-колонии московского, самарско41

го, рязанского, тверского, пермского земств по своему благоустройству и постановке лечения могли в то время конкурировать с аналогичными учреждениями Западной Европы. В организации санитарных мероприя­ тий важную роль сыграли губернские съезды земских врачей, а также секция по земской или общественной медицине на съездах общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. Только в немногих земствах - московском, херсонском, петербург­ ском, где особые губернские санитарные врачи распределены по уездам, санитарная служба достигла полного развития и совершенно отделилась от лечебной. Для борьбы с оспой при многих губернских управах были организованы «земские телятники», приготавливавшие детрит для при­ вивок против оспы. Для борьбы с дифтерией и бешенством некоторыми земствами устроены бактериологические лаборатории, приготавливаю­ щие соответствующие лечебные сыворотки. Врачей в дореволюционной России готовили медицинские факульте­ ты 10 университетов, Высшие женские курсы, Военно-медицинская академия и Психоневрологический институт, созданный академиком В.М. Бехтеревым в Петербурге. Медицинские факультеты служили главной базой для научных исследований, так как специальных научноисследовательских институтов и лабораторий было очень мало. На всю страну существовал один хорошо оборудованный и достаточно мощный научно-исследовательский институт — Институт экспериментальной ме­ дицины (ИЭМ), учрежденный в 1890 г. в Петербурге на личные средст­ ва принца А.П. Ольденбургского. Кроме него, в системе Российской академии наук были несколько лабораторий, в которых изучались во­ просы теоретической медицины, и отдельные небольшие институты при некоторых кафедрах медицинских факультетов университетов, а также несколько пастеровских станций. По обеспеченности населения меди­ цинской помощью Россия очень сильно отставала от многих стран Ев­ ропы. В начале XX в. число врачей на 1000 населения в России было в 8 раз меньше, чем в Дании, и в 5 раз меньше, чем во Франции. С самого начала земского движения русские врачи выступали за не­ обходимость утверждения в создавшейся земской медицине принципа врачебной помощи населению — в противовес тем земским деятелям, которые с целью экономии делали ставку на фельдшерскую помощь, с использованием даже так называемых «ротных фельдшеров», не обладав­ ших необходимым минимумом медицинских знаний. Сельские жители говорили: «Доктор - барский лекарь, «фершал» - мужицкий лекарь». В подтверждение преимуществ организации врачебной помощи при­ водились конкретные расчеты. «Если предположить, что сельских вра­ чей будет только 4 в уезде, — писал, подводя итог своим экономиче­ ским расчетам, доктор А. Малаксианов, — то можно высчитать, что 1800 человек земских врачей, сохранивши жизнь только 1500 людям, 42

т.е. менее чем по одному больному на врача, сберегут капитал в 1 млн рублей серебром» (Архив..., 1866). Важным делом земской медицины была санитарно-просветительская работа. Еще великий русский хирург Н.И. Пирогов в письме Полтав­ скому земству (1869) отмечал, что «в смысле охранения народного здра­ вия одно пользование больных бесцельно без выполнения гигиениче­ ских условий», и указывал на огромное значение распространения сре­ ди населения правильных гигиенических представлений. Земской меди­ цине, подчеркивал Пирогов, придется бороться с невежеством народ­ ных масс и видоизменить целое их мировоззрение. Завет великого уче­ ного земские врачи воплощали в жизнь. «В действительности земский врач сделался одним из первых просветителей народа — верным и пре­ данным народному делу работником среди населения — для народа и вместе с народом», — говорил Д.Н. Жбанков на Международном съезде врачей в Москве (1897). Известно, что земские врачи всемерно поддер­ живали деятельность Комиссии по распространению гигиенических зна­ ний при Пироговском обществе (ее возглавлял известный ученый-гигие­ нист А.В. Мольков). Земскую медицину часто называли «общественной». Вокруг этого определения шли оживленные дискуссии. Е.А. Осипов на II Пирогов­ ском съезде (1887) в «Программе подсекции общественной медицины» заявил, что «общественная медицина заключает в себе общие основы нормальной организации санитарной и врачебной медицины земства и городской думы» (Труды II Пироговского...,1887). Иными словами, он считал общественной медициной только земскую и городскую. Однако М.С. Уваров, И.И. Моллесон и другие более широко толковали это по­ нятие, включая в него и военную, железнодорожную, морскую, фаб­ ричную медицину. Это мнение получило общую поддержку: уже начи­ ная с V Пироговского съезда в секции общественной медицины появи­ лись подсекции военной, морской, железнодорожной, фабричной. В то же время продолжала существовать и иная точка зрения — обществен­ ной медициной является все, что не входит в правительственную. ПИРОГОВСКИЕ СЪЕЗДЫ В формировании земской медицины и в решении практически всех вопросов охраны народного здравия, а также многих социальных про­ блем определяющую роль играли Пироговские съезды. Летом 1881 г. в связи с празднованием 50-летия врачебной деятельности Н.И. Пирогова группа известных деятелей отечественной медицины выступила с ини­ циативой создания научного общества, которое объединяло бы врачей всех специальностей для совместной разработки назревших научных и 43

практических вопросов здравоохранения. Это объединение организаци­ онно и юридически оформилось в 1883 г., через два года после смерти Н.И. Пирогова. Хроника Пироговских съездов 1 съезд. 26 декабря 1885 г. Петербург. В его работе участвовало более 500 врачей из 50 городов и губерний России. Программа съезда включа­ ла около 100 докладов; работали секции внутренней медицины, хирур­ гии, офтальмологии, акушерства и гинекологии, анатомии, физиологии, гигиены, судебной медицины и секция «бытовых вопросов». 2 съезд. 1887 г. Москва. Съезд обсуждал задачи и перспективы разви­ тия общественной медицины. С большим вниманием был выслушан доклад Е.М. Дементьева «К вопросу о физическом развитии человека вообще и фабричных рабочих в частности». III съезд. 1889 г. Петербург. Рассматривались программы по вопро­ сам развития общественной медицины и гигиены, а также программы для сбора сведений о состоянии и развитии земской медицины за чет­ верть века. IV съезд. 1891 г. Москва. На съезде обсуждались проблемы изучения туберкулеза и борьбы с ним. V съезда Декабрь 1893 — январь 1894 г. Петербург. Были рассмотрены вопросы борьбы с детскими болезнями (золотуха, воспаление легких и др.). Доклад И.П. Павлова «О неполноте современного физиологиче­ ского анализа действия лекарств» остро поставил перед российскими медиками вопрос о необходимости тщательного изучения влияния ле­ карственных препаратов на конкретный организм. VI съезд. 1896 г. Киев. Съезд обсуждал вопросы обеспечения меди­ цинской помощью крестьян юго-западных губерний России, где отсут­ ствовали земства. На этом съезде была организована секция фабричной медицины. VII съезд. 1899 г. Казань. На съезд были вынесены проблемы краевой патологии Поволжья и Урала. VIII съезд. 1902 г. Москва. На съезде работали 25 секций, в том числе земской, городской, фабрично-заводской, горнозаводской, военной и железнодорожной медицины, а также санитарного законодательства и врачебного быта. Съезд рассмотрел практику борьбы с заразными бо­ лезнями. IX съезд. 1904 г. Петербург. Действовало 27 отделов (секций). Основ­ ными на съезде были проблемы состояния и развития хирургии легких и физиологии, но обсуждались также вопросы борьбы с малярией. Внеочередной съезд по борьбе с холерой. 1905 г. Москва. Съезд прохо­ дил в период обострения классовой борьбы и революционной ситуации 1905 г., поэтому, помимо выводов по профессиональным проблемам, в 44

резолюции съезда говорилось, что врачам нужно «соорганизоваться для энергичной борьбы рука об руку с трудящимися массами против бюро­ кратического строя до полного его устранения и за созыв Учредитель­ ного собрания». X съезд. 1907 г. Москва. Съезд обсудил основной доклад Д. К. Заболотного «Об успехах в изучении сифилиса». Много внимания было уде­ лено деятельности земских больниц, взаимоотношениям земств (земских собраний) и земских врачей. XI съезд. 1910 г. Петербург. На рассмотрение съезда были вынесены вопросы медицинского образования в России и проблемы земской ме­ дицины. Кроме того, во время проведения съезда было проведено со­ вместное заседание с Правлением Всероссийского общества по борьбе с раковыми заболеваниями. Были заслушаны доклады И.Э. Гаген-Торна «О статистике рака и о призрении раковых больных в России» и Н.М. Какушкина «О мерах борьбы с раком». XII съезд. 1913 г. Москва. Одним из основных вопросов был вопрос о здравоохранении. Особый интерес вызвало обсуждение роли государст­ ва, земств и городских дум в деле здравоохранения и их взаимоотноше­ ния в организации врачебно-санитарного дела. Внеочередной съезд в связи с обстоятельствами военного времени. 1916 г. Москва. Съезд обсуждал задачи медицинских учреждений на фронте и в тылу, проблемы помощи раненым и больным воинам, борьбы с эпиде­ миями. Кроме того, рассматривались вопросы негативных последствий нарушения питания, тяжелого положения земских и городских врачебно-санитарных организаций. Чрезвычайный съезд после свержения царизма. 1917 г. Москва. Съезд выразил поддержку Временному правительству и выступил с требовани­ ем разрешения Учредительным собранием социальных вопросов (о зем­ ле, 8-часовом рабочем дне, народном здравоохранении). Чрезвычайный съезд. Апрель 1919 г. Москва. Съезд выразил протест против произвола новой власти и призвал медиков отказаться от со­ трудничества с большевиками. Такая позиция съезда была расценена большевиками как откровенный саботаж советской власти. После этого последовало официальное закрытие Пироговского общества. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ Бесплатная для населения земская медицина стоила огромных денег. Если в 1868 г. на медицину земства тратили 1204 тыс. рублей (8% всех средств), то в 1890 г. уже 9977 тыс. рублей (21%), а в 1903 г. - 30265 тыс. рублей (28%) — значительно больше, чем на что-либо другое. Некото45

рые земства (Липецкое, Хвалынское, Ливенское и др.) тратили на ме­ дицину 45-47% своего бюджета (Веселовский, 1909). В 1910 г. только в 40 губерниях Европейской России расходы на земскую медицину составляли 53,5 млн рублей - более половины всех расходов на врачебно-санитарное дело во всей стране (следует напом­ нить, что на огромной территории — Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия — ни земств, ни земской медицины тогда не было). В начале XX в. принцип бесплатности земской медицины был уза­ конен правительством России. В 1903 г. министр внутренних дел Рос­ сии В.К. Плеве утвердил специальное положение об управлении земским хозяйством, где в ст. 104 было сказано, что во всех содержимых на зем­ ские средства сельских лечебных заведениях жители губернии пользу­ ются любой медицинской помощью бесплатно (Календарь для врачей..., 1912). В 1913 г. затраты на здравоохранение составляли уже 63,7 млн рублей, или 25% всего земского бюджета. Если в 1870 г. было 613 зем­ ских врачей (кроме губернских городов), то в 1910 г. — уже 3802 (Весе­ ловский, 1918). Земская медицина создавала новые учреждения здравоохранения. В Нижегородском, Вологодском, Харьковском губернских земствах в 56 деревнях действовали летние детские ясли-приюты, в Екатеринославском, Саратовском, Петербургском — лечебно-продовольственные пунк­ ты для пришлых рабочих. Таврическое земство организовало в Саках грязелечебницу (Календарь для врачей..., 1912). О результатах деятель­ ности учреждений земской медицины в определенной мере можно судить по таким данным: в 1867 г. смертность в России составляла 37 на 1 тыс. населения, в 1887 г. — 34, в 1907 г. — 28, а в 1917 г. — 27 (Загряцков, 1917). Одно из главных достижений земской медицины — создание участ­ ковой системы медицинского обслуживания населения. Земские деятели вы­ работали определенные принципы оказания медицинской помощи. Что­ бы приблизить врачей к населению, земство обычно разделяло уезд на врачебные участки, по 4 или 5 и более на уезд. Для Центральной Рос­ сии диаметр идеального врачебного участка был определен в 30 верст с лечебницей в центре. В среднем одна лечебница приходилась в Цен­ тральной России на 100 селений и 20 тыс. жителей, в восточных рай­ онах Европейской России — на 300—400 селений и 50—60 тыс. жителей. Сельские участковые больницы стали центрами лечебно-профилактиче­ ской и санитарной работы в сельской местности. Разъездная система медицинской помощи постепенно уступила место стационарной. По данным медицинского департамента, за 1890 г. в 34 земских гу­ берниях числилось 1818 врачей, что составляет 14% всех врачей Импе­ рии; из них 80% — люди молодые, не старше 40 лет. Земству принадле­ жали 1197 лечебных заведений, что составляло 57% всех больниц Импе46

рии, с числом кроватей в 24715 - около 35% общего числа кроватей всех больниц и клиник России. Земская медицина быстро прогрессировала. Уже в 1910 г. в 34 зем­ ских губерниях действовало 1715 сельских (в среднем на 13 кроватей), 331 уездная (в среднем на 45 кроватей) и 32 губернских (в среднем на 190 кроватей) больницы, а также 45 психиатрических больниц на 23,5 тыс. кроватей. Кроме того, в этих губерниях у земской медицины было 22 фельдшерские и фельдшерско-акушерские школы и 14 акушерских школ. В 21 губернии были санитарные бюро, в 16 — санитарные врачи губернских земств в уездах, в 14 — оспенные телятники и в 6 — бакте­ риологические институты с пастеровскими отделениями. СЕЛЬСКАЯ, ГОРОДСКАЯ И ФАБРИЧНО-ЗАВОДСКАЯ МЕДИЦИНА В губерниях и областях, где земства отсутствуют, правительство по образцу земской медицинской организации образовало систему сельской медицины, которая состояла из врачей для командировок, участковых сельских врачей, с фельдшерами и акушерками, лечебниц (на 6—10 кроватей) и приемных покоев (на 2 кровати). Некоторые ведомства — например, Министерство путей сообщения — имели собственные меди­ цинские службы. По официальным данным, за 1892 г. организация медицинской по­ мощи в 34 земских губерниях и в 12 губерниях, в которых медицинским департаментом устроена сельская медицина, выражается следующими цифрами ( т а б л . 2.1). Таблица 2.1 Организация медицинской помощи в России в 1892 г.

1 врач приходится на площадь в 1 кровать приходится на население На 10 тыс. населения приходится кроватей На 10 тыс. населения приходится всех больных, обращающихся за медицинской помощью На 10 тыс. населения коечных больных

В 12 губерниях, где нет земств

В 34 земских губерниях

8640 кв. верст 101300 душ

1800 кв. верст 42000 душ

4,2

8,0

1594

3210

47

123 47

Крайне слабой оставалась организация так называемой городской и фабрично-заводской медицины, которая была способна обеспечить меди­ цинской помощью лишь незначительную часть населения. Только в Москве и Петербурге благодаря активной деятельности прогрессивных врачей удалось открыть несколько амбулаторий и создать первые пунк­ ты помощи на дому беднейшему населению. В других городах амбула­ торная помощь, подведомственная местным органам власти, практиче­ ски отсутствовала. Действовавшие в России законы относительно врачебной помощи ра­ бочим исчерпывались двумя постановлениями: 1) положением Комитета министров от 26 августа 1866 г., изданным в виде временной меры по случаю эпидемии и долгое время оставав­ шимся в силе. По этому положению фабрики и заводы, имеющие 1000 рабочих, должны были устроить больничное помещение на 10 кроватей, свыше 1000 рабочих - на 15 кроватей и более, ниже 1000 рабочих — на 5 кроватей и более, из расчета 1 кровать на 100 человек; 2) ст. 107 Устава промышленности, воспрещающей взимать с рабочих плату за врачебную помощь, понимая под последней не только лекар­ ственное лечение, но также питание и обеспечение нормальных ги­ гиенических условий содержания больного, уход за ним и пр. В действительности, в громадном большинстве случаев эти узако­ ненные меры не соблюдались; на многих фабриках, заводах, промыслах медицинская помощь была фиктивной. Даже там, где на фабричную медицину затрачивались значительные суммы, они из-за отсутствия над­ лежащей организации дела часто расходовались малопроизводительно. В Московской губернии фабриканты уже в 1880-х годах затрачивали на медицину до 300 тыс. руб. в год (Хлопин, Эрисман, 1898). Тем не ме­ нее, в Московской губернии в 1880-х годах из 150 тыс. рабочих только 67 тыс. пользовались настоящей, а не фиктивной медициной (Ф.Ф. Эрис­ ман, Е.М. Дементьев, 1890—1893). На лично осмотренных Г.В. Хлопиным в 1897 г. Волжско-Каспийских рыбных промыслах, имеющих более 50 тыс. рабочих, оказалось только два врача с удовлетворительными больницами на двух крупных промыслах; на остальных 637 промыслах не было ни лечебниц, ни фельдшеров. Фабрики были источниками эпидемий в окрестных деревнях. В Рос­ сии не существовало специального санитарно-фабричного законодатель­ ства. В Европейской и Азиатской России, по данным медицинского де­ партамента за 1890 г., числилось всего 702 фабричных и заводских боль­ ницы с 7289 кроватями. Врачебный персонал состоял из 209 врачей мужчин и 9 женщин-врачей. Считая рабочее население в 1578 тыс. че­ ловек, можно установить, что 1 больница приходится на 2247 рабочих; 1 кровать приходится на 216 рабочих; 1 врач приходится на 7238 рабочих. 48

Озабоченность состоянием охраны здоровья фабричных и заводских рабочих врачи выносили на общественное обсуждение, в первую очередь на заседания Пироговского общества. На II съезде общества Е.М. Де­ ментьев сделал доклад «К вопросу о физическом развитии человека во­ обще и фабричных рабочих в частности». На IV съезде большое внима­ ние привлекли доклады Н.И. Долгополова «К вопросу об организации фабричной медицины и улучшении положения фабричных врачей» и И.Г. Витте «О слиянии фабричной медицины с земской». Ф.Ф. Эрисман предложил считать и коллеги его поддержали, что положение фаб­ рично-заводской медицины в высшей степени неудовлетворительно. На VI съезде была организована секция фабричной медицины, которая продолжала действовать и на других съездах. На этой секции рассмат­ ривались вопросы о поддержке 8-часового рабочего дня, об установле­ нии ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих и пр. Истоки противораковой борьбы. В поле зрения российских врачей среди других видов патологии был рак, подробное изучение которого только начиналось. После рассмотрения проблем онкологической пато­ логии во время проведения XI Пироговского съезда в 1910 г. и приня­ тия решения о регистрации смертности от рака по всей России изуче­ ние рака вышло на новый уровень. В 1910 г. основоположник отечест­ венной онкологии Н.Н. Петров писал, что Россия с ее различными на­ родами и разными климатическими условиями представляет весьма удобную модель для изучения особенностей распространения рака. Организационные вопросы противораковой борьбы и состояние ста­ тистики раковых больных в России широко обсуждались и на Первом Всероссийском съезде по борьбе с раковыми заболеваниями в 1914 г. Приводимые на съезде статистические материалы о заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей, по единодушному мнению всех докладчиков, не отражали истинного положения, однако даже эти данные со всей очевидностью свидетельствовали о сравнительно высо­ кой смертности от рака в России и о почти полном отсутствии врачеб­ ной помощи онкологическим больным из неимущих слоев населения (Труды..., 1915). Антиалкогольная кампания. Яркая страница деятельности отечествен­ ных медиков — борьба с пьянством и алкоголизмом. Инициатива орга­ низации и проведения всестороннего изучения проблемы алкоголизма в России принадлежит Русскому обществу охранения народного здравия, которое было создано в 1877 г. Общество объединяло виднейших пред­ ставителей русской науки и уделяло большое внимание различным во­ просам общественной гигиены. В 1884 г. на заседании секции общества под председательством профессора А.П. Доброславина была утверждена программа исследования алкоголизма в России. Программа была со49

ставлена видным гигиенистом М.Я. Капустиным и разослана в город­ ские и земские медицинские учреждения. Начало систематическому ис­ следованию проблем алкоголизма было положено Комиссией «по во­ просу об алкоголизме, мерах борьбы с ним и для выработки нормаль­ ного устава заведений для алкоголиков», основанной в 1898 г. Предсе­ дателем комиссии стал психиатр М.Н. Нижегородцев. Комиссия с са­ мого начала встретила горячую поддержку научной медицинской обще­ ственности. Активное участие в ее работе приняли физиологи А.Я. Да­ нилевский, Н.Е. Введенский, И.П. Павлов, фармакологи И.М. Догель, Н.П. Кравков, патолог В.В. Пашутин, психиатры и невропатологи В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков, И.П. Мережеевский, П.И. Ковалевский, Л.С. Минор, гигиенист Г.В. Хлопин, деятели общественной гигиены Е.М. Дементьев, В.Я. Канель, А.В. Погожев, В.И. Яковенко и др. К ра­ боте комиссии были привлечены также юристы, экономисты, педагоги, без участия которых не мыслилось всестороннее изучение проблемы ал­ коголизма (А.Ф. Кони, Н.И. Янжул и др.). Большую помощь в изуче­ нии алкоголизма и борьбе с ним оказывал председатель общества трез­ вости принц А.П. Ольденбургский. Наряду с исследованием физиологического и патологического дейст­ вия алкоголя на человеческий организм, а также различных форм алко­ голизма предусматривалось также изучение широкого круга экономиче­ ских, социальных и социально-гигиенических вопросов (влияние алко­ голя на заболеваемость и смертность, на развитие нервных и душевных болезней, связь алкоголизма с самоубийствами и преступностью и т.п.). В 13 томах трудов, изданных комиссией в 1898—1915 гг., были собраны все написанные в России сколько-нибудь ценные работы об алкоголиз­ ме и борьбе с ним. Усилиями В.М. Бехтерева в Петербурге в 1912 г. в Экспериментально-клиническом институте по изучению алкоголизма, входившем в состав Психоневрологического института, возглавлявшего­ ся Бехтеревым, начала функционировать клиника для лечения алкого­ ликов и исследования алкоголизма (Лотова, Идельчик, 1987). САНИТАРНАЯ СЛУЖБА В 60-70-е гг. XIX в. в некоторых губерниях все более определенно стали высказываться мнения о необходимости поставить в центр зем­ ской медицины врача-гигиениста, который смог бы осуществлять про­ филактические меры в интересах широких масс населения. В этом, бес­ спорно, сказывалось влияние духовного вождя и лидера русской меди­ цины Н.И. Пирогова, который заявил: «Я верю в гигиену. Вот где за­ ключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит ме­ дицине предохранительной» (Пирогов, 1941). 50