Чрескостный остеосинтез

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ССР МОЛДОВА Кишиневский государственный медицинский институт А. А. ДЕВЯТОВ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Ответственный редактор доктор медицинских наук, профессор В. В. Ремизов

КИШИНЕВ «ШТИИНЦА» 1990 Девятое Анатолий Андреевич - кандидат медицинских наук, доцент, ученик и единомышленник известного в СССР ученого и врача ортопеда-травматолога Г. А. Илизарова. Около 30 лет занимался разработкой и внедрением в клиническую практику прогрессивных методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы. В 1979 году организовал первый в СССР Запорожский межобластной центр чрескостного остеосинтеза и являлся его руководителем. В монографии рассматриваются преимущества чрескостного остеосинтеза при реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательной системы. Показано, что чрескостный остеосинтез - цельная система восстановительного лечения повреждений костей и суставов на всех стадиях травматического процесса. Изложены методики лечения и причины, затрудняющие широкое использование чрескостного остеосинтеза, перспективы его развития. Для травматологов, ортопедов, хирургов. The advantages of perosseous osteosynthesis in rehabilitation of patients with locomotive system injuries have been examined in the monograph. It has been demonstrated that perosseous osteosynthesis is an integral system of rehabilitation treatment of injured bones and joints in all stages of traumatic process. Methods of treatment and causes, which make difficult a wide use of perosseous osteosynthesis, and the perspectives of its development have been stated. For traumatologists, orthopedists, surgeons. Утверждено к изданию Ученым советом Кишиневского государственного медицинского института

© Девятое А. А., 1990 ВВЕДЕНИЕ В современном мире на фоне небывалого технического прогресса травматизм имеет тенденцию к безудержному росту. В ряде стран он расценивается даже как социальное бедствие, а некогда малоизвестное латинское слово «trauma» прочно вошло в языки всех народов. Травматическая эпидемия, пришедшая «а смену инфекционным эпидемиям прошлого и (начала нынешнего века, уже унесла человеческих жизней больше, чем все войны, вместе взятые. Достаточно оказать, что, по данным ВОЗ, число погибших только при автодорожных катастрофах в,о всем мире достигает 250000 в год, а раненых -более 10 миллионов. Экономические потери от всех видов травм в США (115000 погибших и 10800000 инвали-дизированных) оценены в 22,7 миллиарда долларов (R. В. Gaston, цит. по Волкову М. В., 1973). Поэтому не случайно среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности повреждения занимают одно из первых мест. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом удельного веса травмированных больных, а с другой - большой продолжительностью и частыми неудовлетворительными исходами при лечении переломов и их последствий традиционными методами. Объективный анализ традиционных методов лечения переломов .костей показывает, что они не могут обеспечить благоприятных условий для костного сращения и заметно сократить сроки лечения больных. М. О. Фридланд еще в 1952 году писал: «Единственная область травматологии, прогресс которой минимален, это сроки заживления переломов. Они остаются без изменений с прошлого столетия». Изменялись материалы, из которых изготавливались средства наружной иммобилизации и постоянного вытяжения, и конструкции аппаратов, но сущность методов лечения переломов «остей, а следовательно, и условия, в которых протекало восстановление поврежденной конечности, практически оставались неизменными. Устранять недостатки традиционных методов лечения переломов /костей пытались еще в начале нашего столетия, когда появились сообщения о разработке аппаратов и устройств для чрескост-ного остеосинтеза i(Hey Groowes, 1907). Однако наложение этих аппаратов, как правило, сопровождалось весьма травматичными оперативными вмешательствами, ухудшающими кровоснабжение отломков. Кроме того, частые осложнения и неудачи при применении этих аппаратов у многих хирургов вызвали негативное отношение к чрескостному остеосинтезу. В значительной мере оно обуславливалось и тем, что предлагавшиеся аппараты для чрескост-ного остеооинтеза в «илу своих конструктивных особенностей не позволяли осуществлять полное управление отломками. К тому же многие из них не обеспечивали прочную фиксацию и обычно требовали применения вспомогательных средств иммобилизации. В 1951 году Г. А. Илизаровым был предложен аппарат для чреокостного остеосинтеза, выгодно отличавшийся от ранее предлагавшихся высокой жесткостью и динамичностью конструкции. В доследующем он .подвергся значительной модернизации и усовершенствованию, в которых приняли участие многие ученики и сотрудники Г. А. Илизарова.

Этот аппарат (впервые (позволил комплексно решить проблему оптимизации условий при лечении переломов и их последствий. Организация в г. Кургане проблемной лаборатории Свердловского НИИТО (1965 г.), филиала Ленинградского НИИТО (1969 т.) и особенно научно-исследовательского института экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии способствовали расширению клинических разработок новых методик лечения повреждений и их последствий, обоснованию биомеханических принципов их применения. Несмотря на это наибольшее распространение и развитие методики чрескостного остеосинтеза получили в ортопедической практике, а не в травматологии. До сих пор широко распространено мнение, что при переломах костей и их последствиях чрескостный остеосинтез должен применяться только в тех случаях, когда другие методы лечения не дают желаемого результата. Кроме того, считается, - и данные литературы подтверждают это, - что чрескостный остеосинтез применим лишь при нарушениях целости болыпеберцовой кости. В работах же, исходящих в основном из Курганского НИИЭКОТ, высказывается диаметрально противоположная точка зрения. Такое (противоречие может быть объяснено в первую очередь отсутствием фундаментальных работ монографического плана, основанных на большом клиническом материале одного автора. О неослабевающем интересе к чрескостному остеосинтезу свидетельствует также и тот факт, что изданная нами совместно с проф. В. И. Отецулой в 1987 году книга «Чрескостный остеосинтез в травматологии» в считанные дни исчезла с лрилавков магазинов. Занимаясь более четверти века разработкой и внедрением в клиническую практику метода чрескостного остеосинтеза, по праву носящего имя его основателя лауреата Ленинской премии профессора Г. А. Илизарова, мы сочли возможным изложить наш опыт применения этого метода для лечения больных не только с повреждениями опорно-двигательной системы, но и с их последствиями, тем самым значительно расширив рамки предшествующей монографии. В представленной монографии обобщен 10-летний опыт работы Запорожского межобластного центра восстановительной травматологии и ортопедии с преимущественным применением методик чрескостного остеосинтеза на основе аппарата Илизарова. За эти годы в центре реабилитировано более 4000 рольных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы, из них каждый третий - с переломами костей и суставов и их последствиями. Патологическая цепочка: перелом, несросшиися перелом, ложный сустав, дефект кости и сопутствующие им стойкие контрактуры близлежащих суставов - общеизвестна. Поэтому основной целью нашей работы было на основании клинических и экспериментальных исследований разработать и обосновать цельную систему лечения лереломов «остей и их последствий, основанную на создании комплекса оптимальных медико-механических я биологических условий с помощью аппарата Илизарова. Определить ее место и роль в общей системе реабилитации пострадавших. Глава I ИСТОРИЧЕСКИЕ И ЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Научно-техническая революция второй половины нашего столетия не прошла мимо медико-биологических наук, бурное развитие которых было подготовлено работой многих поколений исследователей. Успехи физиологии, патофизиологии, биомеханики, биофизики, патоморфологии и других смежных наук, анализ обширного клинического материала и экспериментальные исследования создали предпосылки для качественно нового подхода к пониманию сущности травматической болезни и к ее лечению. Поэтому вполне естественно, что в ряду исследований, предваряющих новый этап в развитии ортопедии и травматологии, должен стоять и беспристрастный анализ традиционных подходов ,и методов лечения переломов костей. Основные принципы лечения переломов костей в современном понимании включают в себя: 1) точную закрытую репозицию костных отломков с созданием между ними контакта на максимально большей площади; 2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц и конечности в целом; 3) максимальное сохранение кровоснабжения как очага повреждения, так и всей конечности; 4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный мозг), сберегательное отношение к ним и к другим тканям как во время остеосинтеза, так и при последующем лечении; 5) раннюю и полноценную функциональную терапию с нагрузкой (поврежденной конечности; 6) раннюю активизацию пострадавшего с одновременным восстановлением гомеостатического равновесия; 7) при открытых переломах - раннюю и радикальную хирургическую обработку раны с целью удаления субстрата для нагно-ения и создания благоприятной хирургической ситуации. Только одновременное соблюдение всех перечисленных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденного органа. Несоблю6 пение хотя бы одного из перечисленных условий неизбежно отражается либо ,на процессе лечения, либо на его исходе. С этих позиций и рассмотрим традиционные методы консервативного и оперативного лечения повреждений костей и суставов. 1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Гипсовая повязка, вошедшая в широкую практику травматологии еще с прошлого века,

явилась важным этапом в лечении переломов и выгодно отличалась от ранее применявшихся средств наружной фиксации. К положительным качествам гипсовой повязки следует отнести относительную даростоту применения, возможность использования при ряде переломов в амбулаторных условиях, безопасность при правильном применении. Простота метода привлекла к себе внимание большинства хирургов. Он вошел в повседневную практику и вот уже более века является одним из основных методов лечения переломов костей. Важным условием благоприятного течения процесса сращения костных отломков является полная репозиция их я стабильная фиксация. Совершенно очевидно, что ручная репозиция и последующая фиксация гипсовой повязкой далеко не всегда позволяют добиться полного сопоставления отломков и прочной их фиксации на весь период лечения. Она может лишь в той или иной степени ограничить подвижность, возникшую вследствие тяти мышц, веса конечности и других причин. Об этом свидетельствует нередко возникающее вторичное смещение отломков. Так, О. Н. Гу-душаури (1956) при переломах костей голени наблюдал его в 29% случаев. Частота возникновения вторичных смещений во многом зависит и от характера перелома. Н. В. Петров (1969) при косых и винтообразных переломах наблюдал его почти у всех больных. Другим недостатком гипсовой повязки является выключение на длительное время функции суставов, мышц и конечности в целом. Это приводит к нарушению трофики, возникновению распространенных дегенеративно-атрофических изменений, которые надолго задерживают полное восстановление функции конечности. На это обратил внимание еще Н. И. Пирогов (1854), образно описав «местный скорбут», который развивается от длительной иммобилизации гипсовой повязкой. / Известно также, что среди причин утраты трудоспособности больных с повреждениями длинных трубчатых костей после лечения иммобилизационным методом абсолютное большинство (до 90%) составляют замедленное сращение, ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы чрес-костный аппарат при переломе или ложном суставе должен быть наложен таким образом, чтобы его наиболее жесткие узлы и звенья располагались в направлении нейтрализации известных смещающих усилий. При компановке аппарата необходимо также учитывать и форму концов отломков. Точное знание рельефа и пространственного расположения плоскости излома кости необходимо для точного направления встречно-боковой компрессии. В зависимости от плоскости излома применяется продольная, встречно-боковая или комбинированная компрессия концов отломков. Продольная компрессия применяется лишь при конгруентных переломах и ложных суставах с хорошим торцевым упором. Обязательным условием продольной компрессии является полностью устраненное 55 угловое смещение, правильная ось сегмента конечности, параллельность стержней между собой и осью обоих отломков. Для свежих переломов обязательна также и полная репозиция отломков по ширине и по периферии. Для псевдоартрозов иногда с целью получения большего контакта между отломками нужно оставить допустимое смещение по ширине. Продольная компрессия противопоказана: если концы отломков имеют скошенную форму, если не устранена угловая деформация, если направление компрессирующих усилий не совпадает с осью сегмента конечности. В таких случаях продольная компрессия приведет лищь к смещению отломков и увеличению деформации. Осуществляется продольная компрессия равномерным поочередным навинчиванием таек стяжных стержней. При косом расположении плоскости излома кости или ложного сустава применяется встречно-боковая компрессия. Она осуществляется натяжением двух дугообразных изогнутых в противоположные стороны спиц, натяжением одной или двух спиц с упорными площадками или тракцией отломков навстречу друг другу за кольца с перекрещивающимися спицами. При переломах компрессирующие спицы должны

проводиться, как правило, внеоча-гово, при ложных суставах они могут проводиться и внутриоча-гово. Показания к тому или иному методу встречно-боковой компрессии такие же, как и к устранению угловых деформаций. При скошенных поверхностях излома костей или ложных суставов может быть применено и сочетание продольной и встречно-боковой компрессии. Чаще это сочетание применяется все же при косых псевдоартрозах. Для этого предварительной дозированной продольной дистракцией отломки перерастягиваются на 1-2 см. Затем между ними .создается встречно-боковая компрессия. Спустя некоторое время осуществляется продольная компрессия до первоначального положения. При этом отломки (смещаются с трудом, так как они были уже прижаты на более узком участке. При сочетании продольной и встречно-боковой компрессии происходит эффективное раздавливание и срезание рубцово-хондроид-ных тканей с сочленяющихся поверхностей, возбуждается и стимулируется репаративный остеогенез, улучшается фиксация и адаптация отломков друг к другу. В конечном счете ускоряется сращение отломков. Кроме рациональной компановки чрескостного аппарата для усиления жесткости фиксации необходимо использовать и биологические факторы, к которым относятся кожно-фасциально-мы-шечный футляр и образовавшиеся между концами отломков рубцовые, хондроидные или остеогенные связи. Мягкотканный футляр даже в расслабленном состоянии является «естественной биологической повязкой», которая в определенной степени ограничивает величину смещения отломков. Устранение смещения отломков по длине, а тем более в случаях диетракционного остеосинте-за, когда наряду с растяжением отломков натягиваются все окружающие кость мягкие ткани, приводит к резкому повышению фиксационных свойств кожно-фасциально-мышечного футляра. В таких случаях на первых порах можно обойтись простейшим ап-аратом из двух наружных опор. Если мягкотканный футляр не выполняет фиксирующей функции, то необходимо сразу прочно фиксировать отломки в опорах дополнительными спицами. Такую ,же вспомогательную фиксирующую роль играют и меж-отломковые ткани. Их натяжение при дозированной дистракции в значительной степени ограничивает взаимную подвижность концов отломков. При этом чем прочнее эти связи были до дистракции, тем в большей степени они играют фиксирующую роль и тем лучше идет репаративный остеогенез. На этом основан один из способов диетракционного остеосинтеза нестабильных гипопласти-ческих псевдоартрозов: перед дистракцией путем сдавливания отломков добиваются более или менее прочного соединения их ос-теогенными тканями. 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В основу классификации чрескостного остеосинтеза, впервые предложенной Г. А. Илизаровым в 1971 году и впоследствии несколько нами модифицированной, положены механические факторы, с помощью которых осуществляется воздействие на «ости или их отломки, «а возникающий между ними костный регенерат и на окружающие кость мягкие ткани. Само название метода «чрес-костный остеосинтез» отражает то общее, что есть в любом из вариантов этого лечения повреждений и заболеваний костей и суставов непосредственная «чрескоствая» фиксация наружными аппаратами, которые совершенно неправильно называют часто (особенно за рубежом) аппаратами наружной фиксации. Наружные здесь только аппараты, а фиксация - внутренняя. По аналогии с этим в зависимости от расположения фиксатора мы различаем также внутрикостный и накостный остеосинтезы.

«Чрескостный остеосинтез» в зависимости от характера механических воздействий на ткани конечности может быть: «компрессионным», «дистракционным», «дистракционнокинематическим», «комбинированным» или «нейтральным». «Комбинированный чрескостный остеосинтез» по временным характеристикам разделяется на «компрессионно-дистракционный» и «дистракционно-компрессионный». Под «дистракционно-кинемэтическим чрескост-ным остеосинтезом» мы понимаем соединение двух и более костей наружными чрескостными аппаратами с шарнирными устройствами, которыми осуществляется дозированное растяжение мягких тканей и насильственные движения в суставах по заданной траектории с целью устранения их контрактур или формообразования суставных поверхностей. Все виды «чрескостного остеосинтеза» в зависимости от расположения спиц разделяются на две большие группы: «внутри-очаговые» и «внеочаговые». Кроме того, механические воздейст57 вия чрескостным аппаратом могут осуществляться одновременно на один, два или несколько патологических очагов в кости или костях. В этом смысле «чрескостный остеосинтез» может быть «монолокальным», «билокальным» или «полилокальным». Компрессия и дистракция при «комбинированном чрескостном юстеосинтезе» могут по времени совпадать друг с другом или чередоваться. По этим факторам «чрескостный комбинированный компрессионяо-дистракционный остеосинтез» может быть «последовательным» - когда компрессия (или дистракция) Следует сразу за дистракцией (или компрессией), «чередующимся» - когда компрессия и дистракция многократно чередуются друг за другом или «синхронным» - когда компрессия и дистракция осуществляются одновременно. Приведенная нами классификация, как и (всякая другая, не является абсолютной и не претендует на полноту. Она предназначена лишь, с одной стороны, для устранения терминологической и .логической путаницы в этом вопросе, а с другой-показывает многогранность и цельность нового научно-лрактичеокого направления в ортопедии и травматологии, которое получило название -«чрескостный остеосинтез». 4. МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕГЕНЕРАЦИЕЙ КОСТНОЙ ТКАНИ Это один из наименее разработанных вопросов в проблеме чрескостного остеосинтеза. И все же на основании большого числа клинических наблюдений и экспериментальных исследований .уже сейчас с большой долей достоверности можно утверждать, что эта интимная реакция живого организма на травму доступна регуляции. Понимая целостность и неразделимость процесса репаратив-ной регенерации костной ткани в условиях стабильной фиксации, .хорошей репозиции и достаточного кровоснабжения, его можно разделить, хотя и условно, на два периода: период образования костного матрикса - мягкотканного регенерата, и период оссифи-:кации его и перестройки в нормальную губчатую или трубчатую кость. Приняв за основу вышесказанное, рассмотрим, как 4 основных механических фактора (компрессия, дистракция, фиксация и функциональная нагрузка) влияют на процесс консолидации отломков костей в разные клинические периоды. Мы не ставим сво-ей

целью анализировать обширную литературу по этому вопросу, не будем вступать в дискуссии. Мы просто изложим нашу точку зрения по этому вопросу. Компрессия. При свежих переломах компрессия осуществляет-ся одномоментно и в последующем постоянно поддерживается, с одной стороны, для достижения плотного контакта между отлом-, 58 ками, а с другой - для улучшения фиксации. Кроме того, в условиях компрессии попавшие между отломками обрывки мягких тканей быстро подвергаются асептическому некрозу и не препятствуют образованию между отломками интермедиарной костной мозоли. В этом отношении чреокостный компрессионный остеосинтез полностью дискредитировал идею интерпозиции мягких тканей и необходимость открытой репозиции. Иное значение имеет компрессия при ложном суставе. Постоянная продольная или встречно-боковая компрессия кроме перечисленных факторов (контакт и фиксация) играет и важную непосредственную биологическую роль. Через ишемию она вызывает лизис межотломковой рубцовой и хондроидной тканей. Это стимулирует затухающий репаративный остеогенез и создает условия для непосредственного контакта костных балочек дистального и проксимального фрагментов и их прямого ангиогенного сращения. Дистракция. Говоря о дистракции, мы имеем в виду не одномоментное, а медленное, дозированное (не более 1 мм в сутки), строго контролируемое растяжение отломков в условиях жесткой фиксации. Свежие переломы, как правило, в дистракции не нуждаются. Речь идет в основном о неправильно срастающихся переломах и ложных суставах. В этих случаях дистракция имеет значение не только как фактор, восстанавливающий длину поврежденного сегмента конечности, но и как одно из мощнейших средств воздействия на рапаративную регенерацию как костной, так и других тканей. (Это тот фактор, который по терминологии Г. А. Илизарова носит название «напряжение растяжения».) Однако образующийся при этом дистракционный регенерат медленно оссифицируется и перестраивается. Для ускорения этого процесса в клинике применяется прием постепенного снятия дистрак-ционных усилий путем сближения наружных опор. Возникающая при этом легкая компрессия в сочетании с другими факторами заметно ускоряет перестройку регенерата. Он становится более прочным к изгибающим нагрузкам и по рентгенологической структуре приближается к нормальной кости. Для того, чтобы компрессия не привела к укорочению сегмента, необходимо предварительное перерастяжение до 1-2 см. Аналогичный процесс происходит и при компрессионном остеосинтезе. Своевременное снятие сдавливающих усилий в условиях защиты от изгибающих нагрузок ускоряет оссификацию и органную перестройку костного регенерата. Это -своего рода «воспитание» костной мозоли. Фиксация. Нет нужды доказывать значение фиксации в процессе консолидации отломков. Во все времена люди, занимающиеся лечением переломов, одним из основных постулатов своей профессии считали обездвиживание сломанной кости. В данном случае можно говорить лишь о разной степени жесткости фиксации, достигаемой различными методами - от лубков до чрескост-ных аппаратов. Сама по себе фиксация не ускоряет репаративную регенерацию, скорее даже наоборот. В условиях абсолютной фик59 сации репаративный цикл, возникший с момента травмы и длящийся три-четыре недели,

затухает и больше не повторяется. Вот в эти сроки и надо произвести полную репозицию отломков и абсолютную их фиксацию, не нарушая трофики. Разумеется, что прочность сращения к этому сроку будет еще недостаточной для полной функции конечности. Поэтому во втором периоде для ускорения перестройки костного регенерата необходимо постепенное ослабление жесткости фиксации. Это передает функциональные нагрузки со спиц аппарата на регенерат. Ослабление жесткости фиксации достигается постепенным удалением опиц (по одной через 4-5 дней) при одновременном снятии компрессирующих или дистрагирующих усилий в аппарате. Жесткая .фиксация при псевдоартрозе также не ускоряет регенерации. Она лишь дает возможность реализовать репаративные усилия организма в факте консолидации отломков. Таким образом, изменяя жесткость фиксации, можно в определенной мере воздействовать на репаративный процесс. При отсутствии сращения плохая фиксация не препятствует повторным репаративным циклам и образованию костного регенерата, но и не приводит к сращению. При наступившем мягкотканном сращении она не препятствует перестройке костного регенерата и не замедляет ее. Поэтому тактика лечения свежих и застарелых переломов, гипо- и гиперпластических .псевдоартрозов на разных этапах (в смысле жесткой фиксации) разная. Она зависит также и от выраженности репаратив-ной реакции сломанной кости. Функциональная нагрузка. Значение функциональной нагрузки при лечении переломов костей мы видим прежде всего в том, что она является наиболее мощным стимулом улучшения кровоснабжения и трофики как всей поврежденной конечности, так и .непосредственно сломанной кости. Кроме того, функциональная нагрузка на сломанную конечность предотвращает развитие осте-пороза в костях, что в будущем сократит время, необходимое для восстановления -нормальной костной структуры. И, наконец, функциональная нагрузка является по сути единственным формообразующим фактором, приводящим к органной перестройке костного регенерата, так как кость создана движением и живет для движения. Мы считаем, что нагрузка на сломанную конечность должна начинаться буквально с первых дней после остеосинтеза, то есть она практически не должна прекращаться из-за травмы. Однако величина нагрузки в разные периоды лечения перелома и ложного сустава должна быть разной. При этом надо придерживаться двух основных правил: во-первых, величина нагрузки должна быть адекватной прочности фиксации отломков как самим аппаратом, так и образующейся костной мозолью; вовторых, изменения в величине нагрузки должны носить плавный постепенный характер. Поэтому при свежем (переломе нельзя заставлять больного полностью нагружать травмированную ногу с первых дней лечения. Нагрузка вначале должна быть легкой, с постепенным ежедневным увеличением ее по мере образования костного регенерата таким образом, чтобы к концу первого месяца после остеосинтеза при нормальном течении регенерации больной мог ходить с тростью. В период постеленного снятия аппарата и уменьшения жесткости фиксации нагрузку снова надо уменьшить и постепенно увеличивать ее до полной. В отличие от перелома, при тугом псевдоартрозе после устранения деформаций больной же дни после операции приводит к улучшению кровоснабжения конечности, что проявляется в заметном уменьшении отека, исчезновении синюшной окраски и нормализации локальной кожной температуры. Общая температура тела обычно не превышает субфебрильных цифр или остается нормальной. В послеоперационном лечении выделяют три основных момента: - проведение общих лечебных мероприятий, направленных на повышение общей реактивности и сопротивляемости организма; - местное лечение; - работа с аппаратом. Особенностью больных с хроническим остеомиелитом является пониженная реактивность и сопротивляемость организма в борьбе с инфекцией. Лечебное воздействие на организм больного должно быть комплексным, рациональным, с учетом изменений в организме, в отдельных органах и системах. Особо стоит вопрос об антибиотикотералии. В тех случаях, когда вмешательство на остеомиелитическом очаге не производилось, при гладком течении послеоперационного периода никакие антибиотики не назначаются. При оперативном вмешательстве на инфекционном очате сразу же после операции следует назначить курс антибиотикотерапии в строгом соответствии с видовым составом, патогенностью и чувствительностью .микрофлоры, выделенной из содержимого ран и свищей непосредственно перед операцией.

С целью повышения иммуншогической резистентности организма проводится активная и пассивная иммунизация. Для активной иммунизации применяется стафилококковый анатоксин, который вводится с интервалами в 3-5 дней: 0,5-0,5-1,0 мл. Пассивная иммунизация проводится введением антистафилококкового (гамма-глобулина по 3-5 мл через день 5-6 раз. При лечении необходимо принимать все меры общего воздействия на организм, направленные на ликвидацию нарушений белкового, углеводного, водносолевого обмена, гипопротеинемии, анемии, повышение антитоксической функции печени. С этой целью внутривенно переливают альбумин, протеин, 5% раствор глюкозы, плаз-мозамещающие белковые препараты. С дезинтоксикационной целью вводится гемодез. Для восстановления обменных -процессов назначаются анаболические гормоны. Обязательным компонентом в лечении остеомиелита являются витамины «С» и «В». Симптоматические средства (сердечные, мочегонные) вводятся по показаниям. Немаловажное значение имеют питание и уход. Питание больных должно быть высококалорийным, пища - хорошо усвояемой, с высоким содержанием белков, жиров, витаминов. Уход должен быть рациональным, обеспечивающим больному соответствующие санитарно-гигиенические условия. Течение послеоперационного периода у больных с костной гнойной инфекцией во многом зависит от местного воспалительного процесса. При благоприятном течении без обострения остеомиелитического процесса снищи закрываются, как правило, в первые месяцы, а иногда и недели после остеосинтеза. Повязки на спицы и в области свищей накладываются изолированно друг от друга. Частота перевязок спиц - обычная, частота перевязок свищей зависит от .характера и количества гнойного отделяемого. При умеренном серозно-гнойном отделяемом перевязки делают через день, по мере уменьшения отделяемого последние делаются реже. При обильном гнойном отделяемом они делаются ежедневно, а иногда и два раза в сутки. Такие перевязки обязательно должен делать врач! Осматривается повязка, определяется количество отделяемого, его характер, состояние мягких тканей вокруг наружного отверстия свищевого хода. Производится ревизия последнего металлическим зондом. Этой манипуляции в процессе лечения отводится особо важное значение. В отдельных случаях секвестры можно удалять через свищевые ходы. При подробном изучении рентгенограмм, характера оперативного вмешательства и клинического течения можно без риска для больного -производить обследование свищевого хода металлическим зондом. В асептических условиях после обработки мягких тканей вокруг наружного отверстия свищевого хода соответственно его направлению очень осторожно вводится металлический зонд. Он изготавливается из мягкой проволоки разного диаметра (0,8-1,0-1,5 мм). Конец зонда заовален в виде пуговицы. При осторожном введении в свищ предварительно изогнутого зонда в соответствии с предполагаемым его ходом обследуются все стенки свищевого хода. При наличии свободного секвестра, который может встретиться на любом расстоянии от наружного отверстия, ощущается характерный «царапающий» звук, который передается по зонду. Определяется глубина залегания секвестра, примерные его размеры, форма и положение. Для удаления секвестров используются кровоостанавливающие зажимы типа «москит», зажим Кохера и другие, прямые или изогнутые по плоскости. Зажим вводят в свищевой 9fiR ход в сомкнутом состоянии на требуемую глубину. При ощущении секвестра концом зажима последний раскрывают, захватывают секвестр и удаляют. Если размеры секвестра не соответствуют величине наружного отверстия, под местной анестезией его расширяют скальпелем. Иногда при рев-изии свища и удалении секвестра наблюдается кровотечение

из грануляционных тканей. Последнее легко останавливается прижатием тампона с перекисью водорода. Непременным условием местного лечения является создание хорошего оттока гнойного отделяемого. Не следует допускать преждевременного заращения наружного отверстия свища. При образовании затеков необходимо своевременно производить дополнительные разрезы. В ближайшем послеоперационном периоде после вмешательства на остеомиелитическом очаге применяется промывание полости растворами антибиотиков направленного действия в течение 1-2 недель через хлорвиниловые трубки. В первые 2-3 дня используется капельница для постоянного орошения очага инфекции. Особенности послеоперационного ведения больных с удлинением конечностей. Послеоперационное ведение больных с удлинением конечностей можно условно разделить на 4 периода: ближайший послеоперационный и периоды дистракции, фиксации и функциональной реабилитации. Каждый из периодов имеет свою клиническую и рентгенологическую картину, требует определенных медикаментозных и механических воздействий. Ранний послеоперационный период длится до 7-10 дней. На второй день, а еще лучше сразу после операции, необходима контрольная рентгенография зоны остеотомии удлиняемой кости. Если обнаруживается диастаз между отломками, он подлежит немедленному полному устранению до контакта между ними. Как показали многочисленные экспериментальные исследования, дист-ракция должна начинаться только тогда, когда оба эндостальных регенерата достигнут краев отломков и соединятся между собой рыхлой коллагеново-волокнистой прослойкой. Эта прослойка связана также и с периостальными регенератами. Если начать дозированную дистр акцию раньше объединения эндостальных регенератов, т. е. слишком рано, или при неустраненном диастазе, то образование дистракционного регенератора либо совсем не происходит и образующийся диастаз заполняется за счет оппозиции костной ткани со стороны концов отломков, либо он образуется медленно и в конечном итоге, если не принять необходимых мер, принимает форму песочных часов. И в том и в другом случае происходит замедление репаративного процесса и как следствие этого - значительное удлинение сроков сращения отломков. Поэтому основными условиями для течения нормального репаративного процесса и образования дистракционного костного регенерата при удлинении конечностей (или удлинении отломков) являются: минимальная травматизация эндостального и периостального кровообращения в зоне остеотомии, минимальная травматизация остео-генных тканей, отсутствие диастаза и контакт между отломками на максимально большей площади, полный покой отломков до начала дистракции. Второй особенностью ведения больных с дистракционным ос-теосинтезом является относительно позднее снятие швов - на 10- 14-е сутки. Мобилизация больных и ходьба рекомендуются со 2-го дня. До начала дистракции практически исключается нагрузка на оперированную конечность. Дистракция, как правило, начинается не ранее чем через неделю после операции, т. е. с 8-го дня. Если по какой-либо причине остеотомия была травматичной, или после операции остался диастаз между концами отломков более 2- 3 мм, дозированную дистракцию начинают в более поздние сроки: на 10-14-й день.

Период дистракции. В этот период прежде всего следует обратить внимание на такие факторы, как темп дистракции, ритм дистракции, величина дистракции, характер функциональной нагрузки. На основании многотысячных клинических наблюдений, а также огромного экспериментального материала можно сделать заключение, что темп дистракции, независимо от удлиняемого сегмента и его исходной длины, должен быть в пределах 1 мм в сутки. При этом под физиологической дистр акцией следует понимать комплекс явлений, которые происходят в искусственно удлиняемом сегменте конечности: 1) скорость образования диастаза между отломками; 2) адекватная ей скорость формирования дистракционного эндостального и периостального регенератов; 3) скорость увеличения длины периферических сосудов и нервов без сосудистых и нервных нарушений, т. е. способность их к адекватной перестройке; 4) скорость увеличения длины кожно-мышечно-фасциального футляра, адекватнаЯ темпу дистракции. Только в тех случаях, когда все названные факторы находятся в определенной гармонии между собой, можно говорить о физио-логичности проведенной дистракции. Если хотя бы один из факторов вступает в конфликт с заданным темпом, это сразу же приводит к нежелательным клиническим проявлениям. Так, у молодых субъектов с хорошим запасом мягких тканей и большой их эластичностью, казалось бы, темп дистракции (особенно вначале) можно без опасности возникновения сосудисто-нервных расстройств увеличить до 2 мм и более. Однако скорость репаратив-ной регенерации не будет поспевать за этим темпом, что в конечном итоге приведет не к уменьшению, а к увеличению общих сроков лечения. Понятно, что это не касается тех случаев, когда основная цель дистракции репозиция отломков с сохранением уже образовавшегося регенерата. Увеличение темпов дистракции До 1,5 мм в сутки допустимо лишь при хороших остеогенетических 267 потенциях и сбалансированности всех факторов. Как только появляются первые признаки конфликта, темп дистракции необходимо вернуть к исходному. Основные признаки конфликта: боль, отек, лимфорея, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, снижение температуры дистального отдела конечности. Таким образом, темп дистракции определяется по многофакторным показателям, а в конечном итоге согласуется не с лучшими из них, а с худшими. Так, например, наличие небольшого, невидимого снаружи рубца, фиксирующего крупный нерв или сосуд в неправильном положении, становится непреодолимым (если его не рассечь) препятствием для дистракции, а наличие руб-цово-измененной кожи, несмотря на хорошую регенерацию кости и эластичность сосудисто-нервных пучков, заставляет снизить темп дистракции до минимума и вести его прерывисто, не более 5 дней в неделю. Необходимость в паузах при дистракции возникает также и при возникновении сосудисто-нервных расстройств, когда снижение темпа не приводит к желаемым результатам.

В некоторых случаях необходимы не только пауза, но и укорочение сегмента на 0,5-1 см. Такая необходимость возникает, когда произошло неконтролируемое перерастяжение сосудисто-нервного пучка с появлением двигательных расстройств, а также при образовании веретенообразной перетяжки в центральной части дистракционного регенерата. В таких случаях необходимо сбросить дистракционные усилия до ликвидации сосудисто-нервных расстройств. Кроме темпа на регенеративный процесс оказывает большое влияние ,и ритм дистращии. Наибольшее распространение получила четырехкратная суточная дистракция (по 0,25 ммХ4 раза в световой день). Известен также способ постоянной дистракции, основанный на гидравлике, однако из-за дороговизны и отсутствия ощутимых преимуществ он не нашел применения в практическом здравоохранении. Большое клиническое значение имеет и величина дистракции, т. е. величина одноэтажного удлинения, в основном при приобре-новлению длины укороченного сегмента за один этап неоправдан-всЛедствие поражения ростковых зон (полиомиелит, туберкулез, остеомиелит и т. д.), а также при врожденных укорочениях. Величина одноэтапного удлинения конечности у больных с укорочением, возникшим в детском возрасте, лимитируется резервными возможностями сосудов и нервов, а также натяжением мышечно-фасциального футляра. Клинически установлено, что од-.ноэтапное удлинение сегмента конечности не должно превышать 30-40% первоначальной длины. Стремление к полному восстановлению длины укороченного сегмента за один этап неоправданно, так как при этом возникают многочисленные нейрососудистые расстройства и контрактуры суставов. Избыточное сдавливание суставных ловерхностей может явиться причиной развития деформирующего артроза. Другое дело - свежие посттравматичеекие укорочения и дефекты длинных костей, причиной которых является либо неправильное сращение, либо резекция части кости. У таких больных .вопрос стоит не об удлинении конечности, а об удлинении кости или ее отломков, так как длина мягких тканей сохранена. Поэтому одноэтапное удлинение при свежем посттравматическом укорочении может и должно осуществляться до полного восстановления длины конечностей. Все сказанное выше относится также и ко всем видам бескровной дистракции, за исключением того, что начинать ее можно уже на 3-й сутки после остеосинтеза. После достижения необходимого удлинения аппарат переводится на режим фиксации. Усиливается жесткость фиксации всеми известными способами, а также осуществляется постепенный переход к полной нагрузке на удлиненную конечность. В этот период обычно осуществляется трансформация костного регенерата с целью устранения деформаций, или, наоборот, их образование для улучшения функции конечности (ангуляция, ротация, меди-ализация и т. д.). Клинические и рентгенологические признаки консолидации отломков. Одним из важных моментов послеоперационного периода является решение вопроса о сроках прекращения фиксации и снятия аппарата. Они определяются по совокупности клинических и рентгенологических признаков сращения. Рентгенологические признаки сращения при чрескостном остео-синтезе не отличаются яркостью. Как правило, еще прослеживается узкая щель между отломками. Контуры концов отломков нечеткие, местами щель прерывается и виден непосредственный переход

новоо;бразованной кости с одного отломка на другой. Отломки, сравнительно с первоначальными рентгенограммами, ос-теопорозны, особенно в области метафизов. И наоборот, концы отломков на уровне перелома менее подвергнуты остеопорозу, иногда даже выглядят более плотными, чем в момент травмы. Это можно объяснить наличием в костномозговом канале эндосталь-ной костной мозоли, которая распространяется на 2-3 ом от линии перелома. Определяется незначительная периостальная реакция у концов отломков и четко прослеживается непрерывность ее контура на дистальном и проксимальном фрагментах. Она в виде мостика шириной 1-3 мм соединяет оба отломка, особенно со стороны поверхности кости, покрытой большим мышечным массивом. Основным критерием консолидации отломков все же следует считать наличие клинических признаков. Отсутствие болей в области перелома при нагрузке, полное или