На правах рукописи
Гаряев Роман Владимирович
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ ХИРУРГ...
5 downloads
179 Views
270KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
На правах рукописи
Гаряев Роман Владимирович
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва − 2005.
2
Работа выполнена в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАМН М.И. Давыдов). НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович Доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович Доктор медицинских наук Звягин Альфред Аркадьевич ВЕДУЩАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ:
Московский
Областной
Научно-
Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского. Защита диссертации состоится «____» _________ 2005 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Адрес: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Автореферат разослан «_____» __________2005 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Шульгина Н.М.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от 18%
до
80%
в
зависимости
от
хирургического
вмешательства
и
индивидуальных особенностей пациента (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Острейков И.Ф. и соавт., 2000; Салтанов А.И. и соавт., 2000; Watcha M.F., White P.F., 1992; Kontiniemi L.H. et al., 1997). Помимо дискомфорта, этот синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений. Синдром ПОТР является причиной увеличения продолжительности и стоимости лечения, становясь экономической проблемой, а также формирует отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что отражается на престиже анестезиолога и лечебного учреждения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000, 2001; Jensen L.B. et al., 1990). Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелой тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (Watcha M.F., White P.F., 1992). Большой
выбор
антиэметиков
свидетельствует
об
отсутствии
идеального препарата или способа профилактики этого осложнения, хотя определенный успех связан с появлением блокаторов НТ3-рецепторов. Основной представитель этой группы ондансетрон (зофран), широко изученный за рубежом и в нашей стране, зарекомендовал себя как высокоэффективный противорвотный препарат во всех областях хирургии (Стамов В.И., Долбнева Е.Л., 2002; Цейтлин А.М. и соавт., 2003; Furst S.R. et al., 1996; Lerman J. et al., 1992; Morton N.S. et al., 1997).
4
В то же время использование зофрана ограничивает его дороговизна, препятствующая широкому внедрению препарата в лечебные учреждения. Неоднозначны рекомендации по дозам и режиму применения. При анализе литературных данных обращает внимание очень малое количество исследований, посвященных оценке влияния факторов риска на возникновение синдрома ПОТР. Попытки разработать и использовать компьютерные программы для выявления пациентов с высоким риском развития тошноты/рвоты единичны (Apfel C.C. et al., 2004). В представленной работе основной акцент сделан на изучение факторов, связанных с возникновением тошноты и рвоты. При разработке методов профилактики мы исключили из исследования блокаторы 5-НТ3 рецепторов, полагая, что они достаточно хорошо изучены и эффект их не подлежит сомнению. Более интересным направлением нам показалось изучение противорвотного действия известных препаратов, ранее не применявшихся с этой целью, а именно дексаметазона и пропофола. Цель исследования. Выявление
факторов
риска
и
оптимизация
профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы. Задачи исследования. 1. Изучить распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе. 2. Выявить факторы риска возникновения тошноты и рвоты при данном виде операций. 3. Разработать
объективную
программу
возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.
прогнозирования
5
4. Исследовать эффективность дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы влияют следующие факторы риска: • наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит); • замедление эвакуации желудочного содержимого; • лютеиновая фаза менструального цикла; • анамнестические указания на токсикоз во время беременности; • отсроченная экстубация. 2. Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР−2004» позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики. 3. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно. 4. Наиболее
оптимальным
из
исследуемых
методов
профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза. Научная новизна. 1. Впервые изучена распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.
6
2. Проведен однофакторный и многофакторный анализ факторов риска возникновения тошноты и рвоты у данной категории пациентов. 3. Впервые
разработана
компьютерная
программа
«ПОТР−2004»,
позволяющая объективно выявлять пациенток с высоким риском тошноты и рвоты при данных операциях. 4. Впервые
дана
сравнительная
оценка
противорвотного
эффекта
дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона и пропофола при хирургическом лечении рака молочной железы. Научно-практическая значимость работы. Клиническое
изучение
послеоперационной
тошноты
и
рвоты
позволило выявить факторы риска возникновения данного осложнения, определить показания для проведения профилактики и выбрать оптимальный вариант профилактики. Разработаны рекомендации по рациональному использованию дроперидола, пропофола и комбинации дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на молочной железе. Разработанный способ профилактики тошноты и рвоты позволяет снизить частоту данного осложнения в 3 раза. Рекомендации для внедрения в практику. Разработанные
методические
аспекты
профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты могут быть рекомендованы для внедрения
в
практику
онкологических,
маммологических
центров,
стационаров общехирургического профиля. Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии отделения анестезиологии и реаниматологии
7
НИИ хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН от 04.02.05 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 21 отечественных и 197 иностранных источников. Работа
изложена
на
119
страницах
машинописного
текста,
иллюстрирована 18 рисунками и содержит 14 таблиц. Содержание работы. Предметом
настоящего
исследования
послужили
результаты
клинических наблюдений 146 женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы в отделении радиохирургии Российского Онкологического Научного Центра РАМН с 2002 по 2004 годы. Всем больным после стандартной премедикации, включающей атропин 1 мг, димедрол 10 мг и реланиум 10 мг, во время операции проводили многокомпонентную общую анестезию: мидазолам (дормикум), тиопентал или пропофол (диприван), фентанил, цисатракуриум (нимбекс), ИВЛ с ингаляцией N2O:O2 = 2:1. Мониторинг обеспечивали с помощью аппарата SIEMENS–SC9000 с регистрацией АДс, АДср, АДд, ЧСС, SaO2, ETCO2 на следующих этапах: I − исходные данные, II − после вводного наркоза, III − после разреза, IV – середина операции, V − после радикальной резекции, VI – конец операции. При необходимости в конце операции проводили декураризацию. Для послеоперационного обезболивания вводили промедол по 20 мг 2−3 раза.
8
Некоторым больным после радикального вмешательства на молочной железе
выполняли
видеоторакоскопическое
удаление
парастернальных
лимфоузлов на стороне поражения с I по IV межреберье. В таком случае интубацию
осуществляли
однолегочную
двухпросветной
вентиляцию.
После
операции
трубкой
и
плевральную
проводили полость
дренировали, а на следующие сутки после рентген-контроля дренаж удаляли. Клиническое наблюдение с регистрацией и характеристикой всех эпизодов тошноты и рвоты проводили в первые сутки после операции. Для этого в день операции больному выдавали лист наблюдения, в котором в течение 24-х часов после операции пациент отмечал время появления каждого эпизода тошноты или рвоты, его продолжительность, выраженность и оценку с помощью визуально-аналоговой шкалы. Статистический анализ проводили непараметрическими методами с использованием критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера (программа
STATISTICA
6.0).
Разницу
считали
достоверной,
если
вероятность «р» была меньше 0,05. Исследование проводили в 2 этапа. На первом этапе выявляли факторы риска возникновения ПОТР, а на втором изучали противорвотное действие дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом. I этап. Для выявления факторов риска возникновения ПОТР при операциях на молочной железе провели исследование у 104 женщин, которых разделили на две группы: 1 группа (контроль, n=70) – в послеоперационном периоде не отмечали тошноту или рвоту, 2 группа (n=34) – регистрировали ПОТР. Всего исследовано 17 количественных и 30 качественных факторов. Оценку влияния фактора на возникновение тошноты/рвоты проводили с помощью однофакторного дискриминантного анализа.
9
Результаты. Если у больной до операции имели место сопутствующие хронический гастрит или язвенная болезнь, то ПОТР составляла 47% (без заболевания 20%, p0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
Таблица 1. Статистическая значимость влияния сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы на тошноту/рвоту.
10
При торакоскопии из 34 больных тошнота/рвота отмечена у 15 (44%), в то время как без торакоскопии из 70 пациенток – только у 19 (27%), p=0,08. При увеличении продолжительности операции свыше 70 мин. частота ПОТР составила 42%, менее 70 мин. – 24%, p=0,05. При выполнении декураризации тошнота/рвота наблюдалась в 56% случаев, без декураризации – в 31%, p=0,13; экстубация в послеоперационной палате − 57%, на операционном столе – 29%, p0,05), а рвоты − на 13% (р>0,05).
17
Внутривенное введение дексаметазона перед операцией с проведением общей анестезии на основе пропофола приводит к уменьшению послеоперационной тошноты на 30% (р0,05), что в 3 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Субъективная оценка пациентками синдрома ПОТР, определяемая с помощью визуально-аналоговой шкалы, значительно лучше в группе пропофола и пропофола с дексаметазоном, чем в контроле и группе дроперидола. Выводы. 1. При операциях по поводу рака молочной железы с обезболиванием по стандартной
методике
(мидазолам,
тиопентал,
фентанил)
частота
послеоперационной тошноты составляет 45%, а послеоперационной рвоты − 18%. 2. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций влияют следующие факторы риска: • наличие
сопутствующих
хронических
заболеваний
ЖКТ
(гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит); • замедление эвакуации желудочного содержимого; • лютеиновая фаза менструального цикла; • анамнестические указания на токсикоз во время беременности; • отсроченная экстубация. 3. С
высокой
долей
вероятности
(90−95%)
на
возникновение
послеоперационной тошноты и рвоты могут влиять фертильный возраст, проведение
торакоскопической
продолжительности
операции
лимфоаденодиссекции,
увеличение
свыше
увеличение
70
мин.,
продолжительности послеоперационной седации свыше 20 мин. 4. Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР−2004» позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.
18
5. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно. 6. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала. 7. Наиболее
оптимальным
из
исследуемых
методов
профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза. 8. Профилактику тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы следует проводить пациенткам, которые набрали более 50% вероятности возникновения тошноты и рвоты, определяемой с помощью программы «ПОТР−2004». В этом случае необходимо применять дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно и проводить анестезию пропофолом. Профилактику можно не назначать пациенткам, у которых вероятность составляет менее 50%. Практические рекомендации. 1. При операциях по поводу рака молочной железы под стандартной общей анестезией (тиопентал, мидазолам, фентанил) без профилактики тошноты и рвоты следует иметь в виду, что послеоперационная тошнота отмечается в 45% случаев, а рвота − в 18% случаев. 2. Выявление
больных
с
высоким
риском
возникновения
послеоперационной тошноты и рвоты проводится с помощью программы «ПОТР−2004». Для этого анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы программы. После нажатия
19
кнопки «расчет» на экран выводится вероятность возникновения тошноты/рвоты, выраженная в процентах. Если процент вероятности выше 50, то такой пациентке необходимо проводить профилактику. 3. При
отсутствии
программы
«ПОТР−2004»
профилактику
следует
проводить тем пациенткам, у которых имеется хотя бы один из статистически значимых факторов риска, а именно: • хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит); • замедление эвакуации желудочного содержимого; • лютеиновая фаза менструального цикла (15−28-й день с первого дня менструации); • анамнестические указания на токсикоз во время беременности. 4. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг (66 мкг/кг) дроперидола внутривенно перед вводным наркозом не эффективно. 5. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала. 6. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза. 7. В течение анестезии не следует допускать гипертензии (артериальное давление систолическое >150), поскольку при этом увеличивается частота тошноты/рвоты. 8. По
окончании
операции
декураризацию,
а
по
экстубацию
возможности
не
нужно
предпочтительнее
применять
выполнять
на
операционном столе, а не в послеоперационной палате. «Выход» из наркоза
должен
быть
быстрый,
поскольку
при
увеличении
20
продолжительности седации свыше 20 мин. увеличивается вероятность возникновения тошноты/рвоты. Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Гаряев Р.В., Нечушкин М.И., Салтанов А.И. Анестезия на основе дипривана как профилактика послеоперационной тошноты и рвоты // Вестн. инт. тер. − 2003. − Прил. к № 5. − С. 65−66. 2. Гаряев Р.В., Салтанов А.И. Влияние анестезии на послеоперационную тошноту и рвоту // XI Росс. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. − Москва, 2004. – С. 118−119. 3. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние факторов риска на послеоперационную тошноту и рвоту // Альманах анест. и реан. − 2004. – № 4. − С. 14. 4. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Послеоперационная тошнота и рвота при операциях на молочной железе // Вестн. инт. тер. − 2004. − № 5. − С. 31−33. 5. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние сопутствующей патологии ЖКТ на послеоперационную тошноту и рвоту // III конгресс онкологов закавказских государств: Тез. докл. − Ереван, 2004. − С. 77−78.