Chemo en meer.... druk 1: veel over chemotherapie en nieuwe medicijnen

Chemo en meer

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Chemo en meer Veel over chemotherapie en nieuwe medicijnen

Dr. Harm Sleeboom

Inhoud

Inleiding

7

Wat is kanker?

9

Onderzoek en diagnose

13

Behandeling

15

Wat is chemotherapie?

21

Nieuwe wegen

27

Bijwerkingen • Misselijkheid en braken • Overgevoeligheidsreacties • Prikangst en vaatproblemen - extravasatie • Infectiegevaar, bloedarmoede en vergrote kans op bloedingen • Slijmvliesbeschadigingen - Beschadiging van het mondslijmvlies - Diarrhee - Blaasslijmvlies • Haaruitval • Verminderde functie van de hartspier • Beschadiging van het zenuwstelsel • Beschadiging van de longen • Nierfunctiestoornissen • Effecten op vruchtbaarheid en zwangerschap

31 34 36 38 41 42

De medepatiënt, vooral de partner en familie

61

Gebruikte termen

63

Kankerpatiëntenorganisaties in Nederland

67

Literatuur

71

Register

73

46 46 47 49 49 51 52 54 55 57

7

Inleiding

De behandeling van kanker is maatwerk waarbij vaak een groot aantal doktoren en verpleegkundigen is betrokken. In dit boek wordt uitgelegd hoe een behandelplan tot stand komt. En wanneer en waarom er bij de behandeling medicijnen kunnen worden ingezet. Van de medicijnen die bij de behandeling van kanker worden gebruikt, zijn de medicijnen die tot chemotherapie worden gerekend, het meest bekend. Dit boek gaat vooral over chemotherapie. Hoe werkt het, waarom en wanneer wordt het gebruikt en wat kunnen de bijwerkingen zijn. Niet op al uw vragen zult u het antwoord vinden. Voor die vragen vindt u een lijst met patiëntenverenigingen en andere organisaties achter in dit boek. En mocht u een vraag hebben over eventueel uw eigen behandeling of situatie, schroomt u dan niet om deze vraag aan uw eigen dokter of verpleegkundige te stellen.

9

Wat is kanker?

Ons lichaam bestaat uit miljarden cellen. Samen zorgen deze cellen ervoor dat wij kunnen functioneren zoals we dat doen. Zij hebben daarvoor als het ware onderling afspraken gemaakt, die liggen opgeslagen in het erfelijk materiaal van de cellen. Dit zijn de genen, die ieder kind van zijn ouders meekrijgt. Het erfelijk materiaal wordt ook wel DNA genoemd. De meeste cellen kunnen zich delen, maar verreweg het grootste deel van hun leven doen zij dit niet. Zij bevinden zich dan in een rustfase. Cellen die zich delen, doen dat meestal met een bepaald doel: • toename van het aantal cellen om te groeien, • vervanging van oudere cellen (wat bijvoorbeeld zichtbaar wordt bij huidschilfers), • herstel van beschadigingen (wondgenezing). Voordat een cel zich gaat delen, doorloopt hij eerst een aantal levensfasen. Het belangrijkste doel van de celdeling is om het erfelijk materiaal te verdubbelen. Na de deling beschikken de twee nieuwe cellen elk over volwaardig erfelijk materiaal, het DNA . Dat DNA zorgt ervoor dat de celdelingen ordentelijk verlopen en dat niet méér celdelingen plaatsvinden dan noodzakelijk is voor de groei van een kind, voor de vervanging van oudere cellen of voor wondgenezing. Soms raakt het erfelijk materiaal beschadigd. De oorzaken daarvan komen in dit boekje niet aan de orde. De beschadiging kan van dien aard zijn dat ze niet kan worden hersteld. De cel waarin dit beschadigde DNA zit, kan ontregelen, waardoor hij zich ongecontroleerd blijft delen: de kankercel. Zo ontstaat kanker. Kanker wordt benoemd naar de plaats waar hij is ontstaan. Dus uitzaaiingen van borstkanker in botten blijven borstkanker heten en niet botkanker. Dit is van belang voor de behandeling. Als daarbij chemotherapie wordt gegeven, is het, in dit voorbeeld, chemotherapie gericht op borstkanker en niet op botkanker. Bij kanker is de celdeling dus niet meer onder controle. Er vormen zich steeds meer kankercellen, die zich niets van de ‘afspraken’ tussen gezonde cellen aantrekken. De kankergezwellen kunnen omliggende organen wegdrukken of in hen groeien, en kunnen zich ook uitzaaien naar andere organen.

10 spreekuur thuis

slapend op rustend bestaan

Goed, slecht en matig gedifferentieerd Gezonde cellen die goed van zuurstof en voedingsstoffen worden voorzien, delen zich gemakkelijker dan cellen die onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgen. Deze laatste cellen zullen zich niet gaan delen en een slapend of rustend bestaan gaan leiden. Ook voor kankercellen geldt dit, al kunnen zij zich gemakkelijker aan slechte levensomstandigheden aanpassen. Cellen kunnen zich ontwikkelen tot een eindcel, wat betekent dat zij zich niet meer delen. Men spreekt dan van goed gedifferentieerde cellen. Goed gedifferentieerde kanker is dus kanker die veel cellen bevat die zich niet meer delen. Dit zijn kankers die langzaam groeien. Hier tegenover staan de slecht gedifferentieerde kankers, die veel cellen bevatten die zich delen. Dit zijn de snel groeiende kankers. Een kanker die tussen goed en slecht gedifferentieerd in zit, noemt men een matig gedifferentieerde kanker. Bij longkanker bijvoorbeeld kan men dus te maken hebben met goed, matig of slecht gedifferentieerde kanker. Uitzaaiingen

Kankercellen hebben een aantal eigenschappen waarover normale cellen niet beschikken. Een van die eigenschappen is dat zij zich los kunnen maken van hun buurcellen en bloed- en lymfevaten kunnen binnendringen. De kankercellen verspreiden zich dan door het lichaam, nestelen zich op andere plaatsen en groeien door tot uitzaaiingen. Uitzaaiingen geven pas klachten als zij niet al te klein meer zijn. Zij geven meestal ook pas afwijkingen in het bloed te zien als zij wat groter zijn. En om te worden ontdekt op röntgenfoto’s, scans en dergelijke moeten zij minstens enige millimeters groot zijn. Dit is de reden voor het verschijnsel dat patiënten aan wie de chirurg vertelde ‘alles’ te hebben weggehaald, later soms toch nog uitzaaiingen krijgen. Deze waren bij de operatie al wel aanwezig, maar nog te klein om ontdekt te worden.

zoveel soorten kanker, zoveel soorten behandelingen

Cijfers en soorten Per jaar krijgen in Nederland ruim 70.000 mensen kanker. Ongeveer de helft van deze patiënten overlijdt uiteindelijk aan de ziekte. Er bestaan ruim honderd soorten kanker, genoemd naar de plaats van ontstaan. De belangrijkste soorten zijn weergegeven in figuur 1. Binnen bijvoorbeeld longkanker en borstkanker worden weer verschillende ondersoorten onderscheiden, vaak genoemd naar het type cel waaruit ze zijn opgebouwd. De patholooganatoom stelt meestal vast met welke soort kanker men te maken heeft. Het is begrijpelijk dat je met zoveel soorten kanker ook net zo veel soorten behandelingen hebt.

wat is kanker? 11

% Mannen

(6) Hals en hoofd

(2) Longen

% Vrouwen

4,9

7,3 Longen (3)

18,0

33,6 Borst (1) (8) Maag

3,8

(10) Nieren

2,4

2,3 Maag (9) 2,2 Alvleesklier (10)

(3) Dikke darm (4) Blaas (1) Prostaat

13,2 Dikke darm (2)

13,4 5,7

4,4 Baarmoeder (4) 3,3 Eierstokken (8)

19,4

(5) Huid, overige (7) Lymfomen (9) Huid, melanomen

5,7 4,0 2,8

Overzichtslijst Deze lijst met veel voorkomende soorten kanker in Nederland is niet volledig. Als een kankersoort niet is genoemd, betekent dat dus niet dat behandeling niet mogelijk is. Integendeel, sommige soorten kanker zijn juist heel goed behandelbaar, maar zijn bijvoorbeeld te zeldzaam om te worden genoemd. Tussen haakjes het aantal gevallen per jaar bij benadering. Bij vrouwen • baarmoederkanker (1500) • eierstokkanker (1100) • baarmoederhalskanker (700) Bij mannen • prostaatkanker (7000) • zaadbalkanker (testis-kanker) (500) Bij mannen en vrouwen • longkanker (9000) • borstkanker (11.000 vrouwen en minder dan 100 mannen) • huidkanker: - basaliomen (worden niet geteld omdat zij zelden levensbedreigend zijn; zij zaaien ook vrijwel nooit uit)

4,1 Huid, overige (6) 3,4 Lymfomen (7) 4,2 Huid, melanomen (5)

Figuur. 1. Soorten kanker

12 spreekuur thuis

- plaveiselceltumor (5800) - melanomen (‘kwaadaardige moedervlek’) (2500) • dikkedarmkanker (9000) • kanker ontstaan in hals of hoofd: - in mond- en keelholte en in de omgeving van strottenhoofd (2500) - strottenhoofd (eerste deel van luchtpijp, ligt onder keelholte) (700) - tong (200) - nasopharynx (gebied boven de keelholte) (minder dan 100) • maagkanker (2000) • slokdarmkanker (1100) • blaaskanker (2300: tumor die ook in de spierlaag van de blaas groeit; 1700: tumortje dat alleen oppervlakkig groeit) • nierkanker (1500) • alvleesklierkanker (1500) • hersentumoren (1000) • sarcomen (400: tumoren van spier- en vetweefsel ofwel tumoren van de weke delen) • lymfomen (ziekte van Hodgkin, genoemd naar de arts Hodgkin, die deze vorm van lymfeklierkanker heeft ontdekt; en de non-Hodgkin-lymfomen, de andere soorten lymfeklierkanker) (350: ziekte van Hodgkin; 2900: non-Hodgkinlymfoom) Bij ongeveer 2500 mensen per jaar worden uitzaaiingen gevonden zonder dat ooit wordt ontdekt waar de oorspronkelijke tumor zich bevindt. Men spreekt dan van een ‘ongekende primaire tumor’.

pijn komt niet het meeste voor

Klachten De klachten die op kanker kunnen duiden, lopen sterk uiteen. Omdat kanker overal in het lichaam kan ontstaan, is het ondoenlijk om alle klachten op te noemen. Zeer in het algemeen kan men stellen dat vage klachten die meer dan twee weken duren, nader onderzocht dienen te worden. Het is goed om te beseffen dat pijn zeker niet de meest voorkomende klacht is.

13

Onderzoek en diagnose

De diagnose kanker kan én mag pas met recht worden gesteld als de patholoog-anatoom kankercellen onder zijn microscoop heeft gezien. Hiervoor moet dus materiaal uit de kanker worden gehaald. Soms gebeurt dit door met een heel dunne naald in de kanker te prikken. Wanneer dan slechts wat cellen worden opgezogen, spreekt men van een cytologische punctie. Vaak kan de patholoog-anatoom op dit materiaal niet de juiste diagnose stellen. Daarom haalt de chirurg meestal onder algehele of plaatselijke verdoving de tumor of een uitzaaiing in zijn geheel weg of soms een deel ervan (bioptie ofwel ‘een hapje’). De patholoog-anatoom De patholoog-anatoom bewerkt het weefsel van de chirurg en beoordeelt dat onder de microscoop. Maar dat niet alleen. De patholoog-anatoom doet ook onderzoek naar de verschillende eigenschappen van kankercellen, of deze wel of niet aanwezig zijn, en of álle kankercellen van de tumor deze eigenschappen bezitten of slechts een deel. Daarnaast bepaalt de patholooganatoom hoe groot de tumor is en of er uitzaaiingen zitten in het weefsel dat de chirurg heeft weggehaald. Dat is nog al eens het geval bij de lymfeklieren die het dichtst bij het kankergezwel liggen, lymfeklieren dus waarnaar de afvalstoffen van het gezwel worden afgevoerd. Vandaar dat de chirurg het weefsel waarin deze lymfeklieren liggen, meestal ook weghaalt. Het onderzoek dat de patholoog-anatoom verricht, neemt meestal een aantal dagen in beslag. Daarom duurt het ongeveer een week voordat de chirurg kan vertellen wat hij precies bij de operatie heeft gevonden. Röntgenfoto’s, scans en echo’s Het is niet alleen belangrijk te weten óf een patiënt kanker heeft, maar – als dat zo is – ook om te weten hoe uitgebreid de ziekte is. Daarvoor is men aangewezen op de bevindingen van de chirurg bij de operatie, maar ook op wat de radioloog (röntgendokter) gevonden heeft op röntgenfoto’s, scans en echo’s. Deze foto’s, scans en echo’s zijn niet per definitie vereist. Dat is afhankelijk van de soort kanker of van de bevindingen van de chirurg en patholoog-anatoom. Eventueel gebeuren deze verrichtingen pas na een operatie. Voor veel soorten kanker zijn richtlijnen opgesteld voor het stellen van de diagnose kanker. In deze richtlijnen (protocol-

onderzoekt eigenschappen van kankercellen

aanvullend onderzoek

14 spreekuur thuis

len) is precies vastgelegd welke onderzoeken moeten worden verricht en meestal ook in welke volgorde. De oncologiebespreking van een ziekenhuis speelt in deze kwestie een centrale rol. Het is dé ontmoetingsplaats voor de specialisten die betrokken zijn bij het diagnosticeren en het behandelen van patiënten met kanker.

gemeenschappelijk behandelplan opstellen

De oncologiebespreking Elk ziekenhuis heeft tegenwoordig een oncologiebespreking. Deze bespreking vindt meestal eenmaal per week of eenmaal per twee weken plaats. Tijdens de bespreking worden alle nieuwe patiënten bij wie kanker is vastgesteld, besproken; en daarnaast alle patiënten die aan kanker zijn geopereerd. Hetzelfde geldt voor patiënten bij wie zich veranderingen in hun ziektebeloop voordoen waarover nader overleg nodig is. Bij de oncologiebespreking zijn alle specialisten aanwezig die bij het stellen van de diagnose kanker en de behandeling ervan betrokken zijn. Tegelijk doen kankerspecialisten uit een academisch ziekenhuis of een kankerinstituut (Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis of de Daniël den Hoed-kliniek) mee. Zij worden consulenten genoemd. Vaak zijn ook nog de oncologieverpleegkundigen aanwezig en wordt de huisarts van de patiënt uitgenodigd. Tijdens de bespreking toont de röntgenspecialist de röntgenfoto’s en scans en laat de patholoog-anatoom zien welke soort kanker het betreft. De patholoog-anatoom vertelt of het om een erg agressieve vorm van kanker gaat of juist een minder agressieve vorm. En ook welke eigenschappen de kankercellen al dan niet bezitten die van belang kunnen zijn voor de behandeling. Vervolgens wordt gemeenschappelijk bepaald wat het behandelplan is dat aan de patiënt zal worden voorgesteld. Meestal zijn hier richtlijnen voor. Deze richtlijnen zijn of in Nederland (nationale richtlijnen) of wereldwijd (internationale richtlijnen) vastgesteld door een groot aantal vooraanstaande kankerspecialisten. Vaak wordt een patiënt verschillende keren besproken. Bijvoorbeeld bij het vaststellen van de kanker, na de operatie en als er uitzaaiingen zijn vastgesteld. Omdat bij de bespreking ook de specialisten aanwezig zijn die de patiënt kennen, wordt bij het bepalen van het advies ook rekening gehouden met de omstandigheden van de patiënt. Bijvoorbeeld of deze andere ernstige ziektes heeft, de leeftijd, de geestesgesteldheid – te veel om hier allemaal op te sommen. Het advies dat de patiënt krijgt, wordt schriftelijk vastgelegd.

15

Behandeling

De meest toegepaste behandelingsmogelijkheden bij kanker zijn: • operatie • bestraling (radiotherapie) • medicijnen (chemotherapie, hormoontherapie, immunotherapie en doelgerichte therapie: therapie op specifieke eigenschappen van kankercellen of cellen in de buurt van kankercellen). In een aantal gevallen worden twee of zelfs alledrie behandelingsmogelijkheden gecombineerd, soms gelijktijdig, maar meestal na elkaar. Door een operatie genezen de meeste kankerpatiënten. Ook door bestraling, vaak gecombineerd met een operatie, genezen steeds meer patiënten. Bij behandeling met medicijnen ligt het percentage van genezing lager. Maar door de komst van nieuwe medicijnen stijgt dit percentage de laatste jaren aanzienlijk. Er komen vooral steeds effectievere aanvullende (adjuvante) behandelingen. Curatief, palliatief en electief Bij het opstellen van een behandelplan wordt altijd goed voor ogen gehouden wat het doel van de behandeling is. Is genezing (curatie) mogelijk, dan worden soms méér risico’s genomen of bijwerkingen van de behandeling geaccepteerd dan als dat perspectief ontbreekt. Is curatie niet of niet meer mogelijk, dan is de behandeling er hoofdzakelijk op gericht de klachten zoveel mogelijk te bestrijden of te verlichten (palliatieve behandeling). Bij de palliatieve behandeling kan gebruik worden gemaakt van dezelfde mogelijkheden (medicijnen, bestraling, operatie) als bij een curatieve behandeling. In een aantal gevallen leidt een palliatieve behandeling tot een aanzienlijke levensverlenging. Van een electieve behandeling spreekt men als een behandeling uit voorzorg wordt gegeven. Bijvoorbeeld bestraling na een borstsparende operatie, om te voorkomen dat kankercellen die misschien zijn achtergebleven, tot een nieuwe tumor uitgroeien. Adjuvante en neo-adjuvante behandelingen Een adjuvante behandeling is een behandeling met medicijnen, zoals chemotherapie en hormoonbehandeling, die gericht is op het doden van tumorcellen die zich al in het lichaam hebben verspreid op het moment van de operatie. Alleen bestaan er momenteel nog geen methodes om deze cellen aan te tonen.

genezing, klachtenbestrijding, preventie

16 spreekuur thuis

Sinds enkele jaren bestaat er ook een neo-adjuvante behandeling. In dat geval wordt chemotherapie of een andere behandeling gegeven voordat de patiënt wordt geopereerd. Onderzoek heeft aangetoond dat bij sommige kankers in bepaalde gevallen een grotere kans op genezing bestaat wanneer een neoadjuvante behandeling wordt gegeven. Voorbeelden hiervan zijn onder meer maag- en blaaskanker. Maar ook bij vrouwen met borstkanker wordt van neo-adjuvante behandelingen gebruikgemaakt. In een aantal gevallen omdat de chirurg twijfelt of hij wel curatief kan opereren, maar ook wel om het gezwel te verkleinen, waardoor een borstsparende operatie mogelijk wordt. Het moeilijke punt van een neo-adjuvante behandeling is dat men weliswaar weet dat deze behandeling van nut is als men kijkt naar de resultaten bij een grote groep patiënten, maar dat dit niet per definitie geldt voor elke patiënt afzonderlijk.

snijranden ‘vrij’

oncologiebespreking

Curatieve operatie ‘Curatie’ betekent genezing, met andere woorden: een curatieve operatie is een operatie waarbij de chirurg ‘alles’ heeft kunnen weghalen. Aan een operatie gaat vaak een hoop onderzoek vooraf. Niet alleen lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek, maar ook röntgenfoto’s en scans. Te veel om op te noemen. Als de uitslagen van al die onderzoekingen binnen zijn, wordt beslist of een curatieve operatie mogelijk is. Maar pas ná de operatie kan worden bepaald of ook echt ‘alles’ is weggehaald. Daarbij is het niet alleen van belang wat de chirurg tijdens de operatie heeft gezien. Ook het oordeel van de patholoog-anatoom is van belang. Dit is de dokter die onder de microscoop het weefsel onderzoekt dat de chirurg heeft weggehaald. Pas als nergens anders uitzaaiingen zijn gevonden en de patholooganatoom zegt dat de snijranden ‘vrij zijn’, is er sprake van een curatieve operatie. Snijranden ‘vrij’ wil zeggen dat zich geen kankercellen bevinden in de randen van het weefsel dat de chirurg heeft weggehaald. Wel of geen nabehandeling? Voordat met een patiënt wordt besproken of een nabehandeling zinvol kan zijn of juist niet, vindt overleg plaats met een groot aantal specialisten. Dat zijn in elk geval de chirurg, de patholoog-anatoom, de radiotherapeut (bestralingsarts) en de oncoloog. Vrijwel altijd is ook een consulent of zelfs een aantal consulenten van een academisch ziekenhuis of een kankerinstituut (Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis of de Daniël den Hoed-kliniek) aanwezig. De chirurg vertelt dan welke operatie hij heeft verricht en wat hij heeft gezien. Vervolgens vertelt de patholoog-anatoom wat zijn bevindingen zijn. Aan de hand van deze gegevens wordt bepaald hoe groot

behandeling 17

de kans is dat de patiënt later toch nog uitzaaiingen krijgt. Van belang hierbij zijn onder andere wat voor soort kanker het is en welke eigenschappen het kankergezwel en zijn kankercellen bezitten. Het gaat dan bijvoorbeeld om de vraag hoe groot het kankergezwel was en of het was ingegroeid in zijn omgeving. Maar ook of de patholoog-anatoom uitzaaiingen heeft gevonden in de lymfeklieren waarnaar de afvalstoffen van het gezwel werden afgevoerd. Nabehandeling met chemotherapie

Voor de meeste kankersoorten hebben specialisten uit de hele wereld vastgesteld in welke gevallen een nabehandeling met chemotherapie zinvol kan zijn. Men spreekt dan van adjuvante chemotherapie. Of adjuvante chemotherapie zinvol kan zijn, is door grote onderzoeken vastgesteld. In die onderzoeken zijn patiënten die aan kanker waren geopereerd, bijvoorbeeld dikkedarmkanker, en die een behoorlijke kans op het krijgen van uitzaaiingen hadden, in twee groepen verdeeld. De ene groep patiënten kreeg dan een nabehandeling met chemotherapie. De andere groep niet. Als in de groep patiënten die wel adjuvante chemotherapie kregen, later duidelijk minder patiënten uitzaaiingen kregen, dan is meestal op internationale conferenties besloten dat deze adjuvante behandeling voortaan wordt aanbevolen. En andersom, als de resultaten tegenvielen, om het niet te doen. Helaas blijkt chemotherapie bij sommige kankersoorten niet of nauwelijks werkzaam te zijn. En de patiënt dan? Niet alleen de kans op uitzaaiingen, ook de conditie en de leeftijd van de patiënt bepalen of een behandeling met adjuvante chemotherapie zinvol kan zijn. Vanzelfsprekend is het de patiënt zelf die beslist of de voorgestelde adjuvante behandeling ook daadwerkelijk wordt gegeven. Persoonlijke omstandigheden spelen bij deze beslissing vaak een grote rol. Bovendien moet niet worden vergeten dat ook als geen nabehandeling wordt gegeven, een groot aantal patiënten toch vrij zal blijven van uitzaaiingen. Helaas is het op dit moment nog niet mogelijk om te bepalen wie later wel of juist niet uitzaaiingen krijgt. Wel wordt hiernaar steeds meer veelbelovend onderzoek gedaan. Op dit moment is het echter niet meer dan een kansberekening. Kortom, een behandeling met adjuvante chemotherapie biedt geen garantie dat er later geen uitzaaiingen komen, de kans erop wordt alleen kleiner. Is de beslissing eenmaal weloverwogen genomen, dan kan het een geruststellend idee zijn dat de patiënt nooit de verkeerde beslissing neemt, mits hij of zij zich maar niet door anderen laat overhalen om het wel of niet te doen. En als men zich maar gesteund weet door zijn dierbaren.

niet of nuawelijks werkzaam bij sommige kankersoorten

geen garantie op uitblijven uitzaaiingen

18 spreekuur thuis

Als men besluit om geen nabehandeling te ondergaan, heeft dat vanzelfsprekend geen enkele invloed op de verdere zorg en controles die men krijgt. Hetzelfde geldt voor de situaties waarin blijkt dat de adjuvante behandeling te zwaar is en besloten wordt ermee te stoppen.

adjuvante behandeling vaak wel aan te raden

Niet wachten tot uitzaaiingen zichtbaar zijn Een argument vóór adjuvante behandeling is dat bij een groot aantal soorten kanker geen genezing met medicijnen meer mogelijk is wanneer er – kortere of langere tijd na de operatie – uitzaaiingen worden gevonden. Om te worden ontdekt, moeten uitzaaiingen meestal toch wel een halve tot één centimeter groot zijn. Zijn zij kleiner, dan geven zij meestal geen klachten of worden zij op röntgenfoto’s, echo’s of scans niet ontdekt. Bij vele soorten kanker is genezing door chemotherapie niet meer mogelijk wanneer de uitzaaiingen groter zijn dan een paar millimeter. Men moet dan te veel kuren en vaak ook te hoge doseringen geven om deze uitzaaiingen te kunnen doden. De bijwerkingen van de chemotherapie op de gezonde weefsels (organen) maken dat meestal onmogelijk. Als genezing niet mogelijk is Kan een patiënt zich bij behandelingen die kans bieden op curatie, tijdens een heel moeilijke periode nog voor ogen houden waarvoor hij of zij het doet, dat ligt anders bij behandelingen waar de kans op genezing niet aanwezig is. In die gevallen zal nog veel meer een afweging moeten worden gemaakt van de voor- en nadelen van een behandeling. Tegenwoordig zijn er vele soorten kanker waarbij behandelingen met chemotherapie levensverlengend kunnen zijn. Of dat de moeite waard is? Een ieder moet dat voor zichzelf uitmaken, na uitvoerig te zijn geïnformeerd over wat de behandeling inhoudt, welke kans er is dat de behandeling succes heeft, wat de eventuele bijwerkingen van de behandeling zijn en wat er aan gedaan kan worden om deze bijwerkingen zo min mogelijk te laten zijn. Chronische ziekte

weloverwogen beslissing over behandeling is nooit verkeerd

Nu er meer en meer behandelingsmogelijkheden komen, wordt kanker steeds vaker beschouwd als een chronische ziekte. En waar patiënten met diabetes of hoge bloeddruk dan elke dag hun insuline moeten spuiten of pillen moeten slikken, is dat bij kankerpatiënten die chemotherapie krijgen, meestal niet het geval. De meeste kuren bevatten dagen of zelfs weken waarin de chemotherapie niet wordt gegeven. En als een bepaalde behandeling met chemotherapie goed aanslaat, kan deze in een aantal gevallen zelfs worden onderbroken; dit kan voor weken, maar ook voor maanden en soms zelfs voor jaren.

behandeling 19

Daar tegenover bestaat echter de kans dat chemotherapie niet werkt en men er uitsluitend de nadelen van heeft. Uiteindelijk zal de patiënt zelf moeten beslissen of hij of zij een behandeling wel of niet wil ondergaan. Nogmaals, als iemand deze beslissing weloverwogen neemt, neemt hij nooit de verkeerde beslissing. Second opinion Veel kankerpatiënten die een second opinion (tweede mening) vragen, hebben behoefte aan meer zekerheid. Zij twijfelen over de diagnose of het behandelplan. Ook kan het zijn dat ze extra hulp nodig hebben bij het maken van een keuze tussen de verschillende behandelingen of omdat ze willen afwijken van het voorgestelde behandelplan. Het is verstandig om de wens voor een second opinion te bespreken met de eigen specialist, omdat die ervoor kan zorgen dat de afspraak snel gemaakt wordt en de benodigde medische gegevens, uitslagen en foto’s op tijd beschikbaar zijn. Een second opinion betreft vaak slechts één of twee consulten. Soms is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Vrijwel alle ziektekostenverzekeraars vergoeden een second opinion.

behoefte aan meer zekerheid

21

Wat is chemotherapie?

Chemotherapie is een verzamelnaam voor medicijnen (chemotherapeutica) die worden gebruikt bij de behandeling van kanker. Zij hebben een toxische (schadelijke) werking op kankercellen. Hormoonbehandelingen worden niet tot de chemotherapie gerekend. In 1942 werd chemotherapie voor de eerste keer toegediend. Sindsdien zijn er honderdduizenden middelen ontwikkeld, maar slechts weinige van deze middelen konden uiteindelijk worden ingezet tegen kanker. Veel cellen in ons lichaam, en ook kankercellen, verkeren hoofdzakelijk in een rustfase. Het worden ook wel slapende cellen genoemd. Pas op het moment dat deze cellen een prikkel krijgen om te gaan delen, doorlopen zij een aantal levensfases met als uiteindelijk resultaat een celdeling. Deze levensfases van de cel hebben allemaal een naam. De rustfase heet de G0-fase. Wil de cel zich gaan delen, dan komt hij eerst terecht in de G1-fase. De cel gaat zich voorbereiden om zijn erfelijk materiaal te verdubbelen. Deze fase duurt meestal een paar dagen. In de volgende fase, de S-fase, verdubbelt de cel zijn erfelijk materiaal (DNA), meestal in een paar uur. In de fase daarna, de G2-fase, die gewoonlijk ook een paar uur duurt, bereidt de cel zich voor op de uiteindelijke deling, die M-fase wordt genoemd en meestal één tot twee uur duurt. Onderverdeling en combinaties Chemotherapie kan worden onderverdeeld in medicijnen die uitsluitend in een bepaalde levensfase van de kankercel werken, en in medicijnen die in álle levensfases van de kankercel actief zijn. Medicijnen uit de eerste groep, de levensfase specifieke medicijnen, zijn meestal niet erg werkzaam bij kanker waarin de meeste cellen in de rustfase (G0) verkeren. De nietlevensfase specifieke medicijnen werken waarschijnlijk minder goed bij kanker waarvan de cellen zich snel delen. Daarom wordt bij de behandeling met chemotherapie vaak gebruikgemaakt van combinaties van medicijnen die verschillende werking op kankercellen hebben. Zeker is dit het geval als men curatie wil bereiken of bij de adjuvante behandeling. Toch wordt combinatiechemotherapie niet alleen ingezet om de werkzaamheid te vergroten, maar ook om de bijwerkingen van de chemotherapie binnen de perken te houden. Vaak worden medicijnen (chemotherapeutica) gecombineerd die naast hun effectiviteit tegen een bepaalde soort kanker toch van

combinatie ook om bijwerkingen te beperken

22 spreekuur thuis

elkaar verschillende bijwerkingen hebben. Zo kan vaak voorkomen worden dat bijwerkingen te hevig zijn. Om dezelfde reden wordt chemotherapie meestal ook in kuren gegeven met daartussen rustpauzes. Deze rustpauzes kunnen dagen tot zelfs weken duren. Dit wordt gedaan om niet-kankercellen, dus het gezonde weefsel, de kans te geven te herstellen van de schade door de chemotherapie. Bijwerkingen en immuniteit In een aantal gevallen lukt het om chemotherapie te ontwikkelen die alle kankercellen doodt. Maar meestal niet. Een chemotherapie te ontwikkelen waarvoor kankercellen zeer gevoelig zijn, is één. Tegelijk moet het dan ook nog lukken om daarmee overal in het lichaam de kankercellen te bereiken en binnen te dringen, en daar ook nog eens lang genoeg te blijven om deze te doden. Twee problemen hierbij zijn in elk geval vermeldenswaard. Om genoeg chemotherapie in de kankercellen te kunnen krijgen om die allemaal te doden, moeten vaak te grote hoeveelheden chemotherapie worden toegediend. Door de schadelijke werking (bijwerking) op gezonde cellen is dit meestal niet mogelijk. Daarnaast hebben kankercellen vaak het vermogen om zich aan de chemotherapie aan te passen en er ongevoelig of minder gevoelig voor te worden. Net zoals sommige bacteriën ongevoelig (immuun) voor penicilline kunnen worden.

meestal in het ziekenhuis, soms thuis

Hoe wordt chemotherapie gegeven? De meeste chemotherapeutica worden toegediend via een infuus. Afhankelijk van het middel duurt dit een aantal minuten tot enkele uren of zelfs dagen. In een enkel geval, wanneer een infuus dagen duurt, gebeurt het door middel van een infuuspompje thuis. De meeste ziekenhuizen hebben een gespecialiseerde dagbehandelingsafdeling en een klinische afdeling waar de chemotherapie-infusen worden gegeven. Sinds kort wordt ook onderzocht welke kuren wellicht thuis per infuus kunnen worden gegeven. Hiervoor worden gespecialiseerde verpleegkundige teams in het leven geroepen. Zelden is het mogelijk om chemotherapie door middel van een injectie in een spier toe te dienen. Veel onderzoek wordt gedaan naar de mogelijkheid om chemotherapie oraal, dat wil zeggen door de mond in de vorm van pillen, tabletten enz. te geven. Tot nog toe is dat slechts met een paar middelen mogelijk. Ten slotte bestaan er kuren die zowel infusen als oraal ingenomen chemotherapie combineren.

wat is chemotherapie? 23

Hand/voet-syndroom Bij klachten eerder waarschuwen! Voor het eerst was de dochter van mevrouw Z ook meegekomen naar het spreekuur. Gewoonlijk kwam mevrouw Z alleen met haar echtgenoot. De dochter was teleurgesteld en ook een beetje boos. Pillen hebben toch veel minder bijwerkingen dan infusen met chemotherapie? ‘Jammer genoeg niet. Uw moeder heeft last van het hand/voet-syndroom. Helaas komt dat bij deze pillen ook nogal eens voor.’ Uitgebreid keek de dokter naar de pijnlijke gezwollen handen van mevrouw Z. Zij kon haar handen nauwelijks nog gebruiken. De

oncologieverpleegkundige nam mevrouw Z en haar familie mee. Zij legde uit wat er precies ‘aan de hand’ was. Haar werd geadviseerd om haar handen en voeten zo veel mogelijk vet te houden, zo min mogelijk met warm water te wassen en tijdelijk nauwzittende schoenen of pantoffels te dragen. De kuur met tabletten werd afgebroken. Met mevrouw Z werd besproken dat bij een volgende kuur, die pas zou worden gestart wanneer haar klachten (grotendeels) waren verdwenen, de dosering werd verminderd. En ten slotte werd haar op het hart gedrukt een volgende keer eerder te waarschuwen als zij klachten kreeg!

Hoeveel kuren? Bij de adjuvante en meestal ook bij de neo-adjuvante behandeling staat het aantal kuren vast. Het aantal verschilt meestal per kankersoort. Maar ook bij een bepaalde soort kanker kan de samenstelling van de kuren en het aantal kuren verschillen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten met borstkanker. Welke kuren worden gegeven, hangt vooral af van wat bij de operatie is gevonden. De patholoog-anatoom vermeldt dit in zijn verslag, waarbij het belangrijk is of de borstkankercellen bepaalde eigenschappen wel of niet bezitten. Daarnaast speelt ook de leeftijd van de patiënt een rol, en of hij of zij aan andere aandoeningen lijdt, bijvoorbeeld een hartziekte. Soms, als de borstkankercellen het zogenoemde HER2-antigeen bezitten, kan de behandeling zelfs een jaar duren. De patiënten komen dan vaak in aanmerking voor een behandeling met trastuzumab, dat naast chemotherapiekuren wordt gegeven. Trastuzumab is geen chemotherapie maar een ‘monoklonale antistof ’. Een behandeling met monoklonale antistoffen wordt immunotherapie genoemd (zie het hoofdstukje daarover). Neo-adjuvante en adjuvante behandeling

Bij een neo-adjuvante behandeling staat het aantal kuren niet altijd vast. Als men bijvoorbeeld bij borstkanker de tumor wil verkleinen, kan het aantal kuren afhankelijk zijn van het feit of de tumor kleiner wordt en hoe snel dat gebeurt. Soms worden neo-adjuvante en adjuvante therapie gecombineerd. In dat geval wordt meestal een zelfde aantal kuren voor en na de ope-

samenstelling en aantal kunnen verschillen

24 spreekuur thuis

ratie gegeven. Voorbeelden hiervan zijn maag- en blaaskanker. Tijdens de adjuvante behandeling kan de samenstelling van een kuur wel eens veranderen. Vooral als één van de chemotherapeutica te veel bijwerkingen geeft. Willekeurige voorbeelden hiervan zijn: het weglaten van oxaliplatin na een aantal kuren bij de adjuvante behandeling van dikkedarmkanker; het vervangen van cisplatin door carboplatin bij de adjuvante en neo-adjuvante behandeling van blaaskanker; of het weglaten van paclitaxel of het vervangen ervan door cyclofosfamide bij de adjuvante behandeling van eierstokkanker (ovarium-carcinoom). In alle gevallen gebeurt de verandering omdat de medicijnen te veel schade toebrengen aan de zenuwen, vooral in de handen en voeten, waardoor pijnklachten en problemen ontstaan met het voelen. Consolidatiekuren beperkt aantal

Behoort genezing (curatie) tot de mogelijkheden, dan is het aantal kuren vaak wisselend en afhankelijk van hoe snel een complete remissie (terugdringing) is bereikt. Van een complete remissie spreekt men als met behulp van lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek (inclusief scans) en bloedonderzoek geen activiteit van de kanker meer kan worden vastgesteld. Is een complete remissie vastgesteld, dan wordt veelal nog een beperkt aantal kuren (bijvoorbeeld twee) gegeven. Deze kuren heten consolidatiekuren.

stoppen soms tijdelijk

Als genezing niet tot de mogelijkheden behoort, kunnen het aantal kuren, de samenstelling ervan en de frequentie (hoe snel achter elkaar de kuren worden gegeven) nog al eens wisselen. Meestal wordt na twee of drie kuren gekeken of de kuren aanslaan. Er worden dan lichamelijk onderzoek en vaak ook röntgen- en bloedonderzoek verricht. Blijkt dat de chemotherapie niet heeft geholpen, dan beslist de dokter of de behandeling wordt gestopt. Bij sommige soorten kanker, bijvoorbeeld bij weke-delentumoren (sarcomen), is het vaak pas na meer dan twee of drie kuren mogelijk om vast te stellen of de chemotherapie aanslaat. Wanneer de kanker tot staan is gebracht of zelfs is teruggedrongen, beslissen de patiënt en de dokter samen of de behandeling wordt voortgezet of wordt gestopt. Het stoppen kan soms ook tijdelijk zijn. Allereerst moet de patiënt het zinvol vinden om verder te worden behandeld, met andere woorden: de behandeling moet niet erger zijn dan de kwaal. En de dokter moet vaststellen of het verantwoord is om nog meer kuren te geven. Er mag bijvoorbeeld geen kans zijn op ernstige schade aan gezonde organen of dat de schade die al is toegebracht, verergert. Voorbeelden hiervan zijn de al genoemde zenuwbe-

Stoppen of doorgaan?

wat is chemotherapie? 25

schadiging of bijvoorbeeld hartschade bij de behandeling met bepaalde antracyclines (doxorubicine). Soms bepalen richtlijnen dat de totaaldosering (de dosering van alle kuren opgeteld) van een bepaald medicijn een bepaalde hoeveelheid niet mag overschrijden. Doxorubicine is daar een voorbeeld van. In een aantal gevallen bestaat ook de mogelijkheid om te onderzoeken of het hart minder goed gaat functioneren. Bij de monoklonale antistof trastuzumab (is geen chemotherapie) kan de hartfunctie worden bepaald met bijvoorbeeld een echo of een zogenaamde MUGA-scan. Als de hartfunctie verslechtert, kan de trastuzumab tijdelijk of zelfs definitief worden gestaakt. Onderhoudsbehandeling

Bij de niet-curatieve, dus palliatieve behandeling wordt steeds na een paar kuren bepaald of verder behandelen zinvol is. Werken de kuren? Heeft de patiënt er baat bij? En is het veilig om door te gaan? Bij een goed resultaat is het soms mogelijk de kuren tijdelijk te staken of de tijd tussen de kuren te vergroten, bijvoorbeeld van drie naar vier weken. In een aantal gevallen is het mogelijk om de kuren minder zwaar te maken door één of meer medicijnen (tijdelijk) weg te laten of te vervangen door medicijnen met minder bijwerkingen. Men spreekt in deze gevallen wel van een onderhoudsbehandeling. Bij de palliatieve behandeling is het van groot belang om steeds te kijken of de klachten van de kanker ook met andere behandelingen kunnen worden verholpen of teruggedrongen. Bijvoorbeeld via het bestralen van pijnlijke uitzaaiingen in botten of slokdarmkanker, die het passeren van voedsel of zelfs drinken naar de maag belemmeren. Bij pijnbestrijding kan natuurlijk ook gebruik gemaakt worden van pijnstillers. En bij vermoeidheidsklachten door bloedarmoede kunnen bloedtransfusies worden gegeven. Het zijn allemaal voorbeelden waarin de klachten van een patiënt worden verminderd en daarmee de kwaliteit van zijn leven wordt verbeterd. Een gecombineerde aanpak

Chemotherapie en radiotherapie (bestraling) versterken elkaar in hun werking tegen kanker. De gecombineerde behandeling van beide therapieën is erop gericht een operatie te voorkomen of om een beter resultaat te verkrijgen dan met een afzonderlijke therapie. Meestal wordt de bestraling vier of vijf dagen per week gegeven, soms verschillende keren per dag. De bestraling duurt doorgaans een flink aantal weken. De chemotherapie wordt veelal slechts op een beperkt aantal dagen toegediend. Per kankersoort kunnen de bestraling en de chemotherapie verschillen.

verbetering van de kwaliteit van leven

26 spreekuur thuis

Voorbeelden waarbij voor deze gecombineerde aanpak kan worden gekozen, zijn anuskanker (bij de uitgang van de endeldarm), baarmoederhalskanker en bepaalde soorten kanker die in de hals of het hoofd zijn ontstaan. Of een patiënt voor deze behandeling in aanmerking komt, hangt niet alleen af van de soort kanker, maar ook bijvoorbeeld van de grootte en de uitbreiding in de omgeving van de kanker en van de conditie van de patiënt. Uiteraard is het grote winst als een patiënt niet aan zijn anuskanker hoeft te worden geopereerd en niet zijn verdere leven met een stoma (uitgang) op zijn buik hoeft te lopen. Voor bepaalde kankers die in de hals of het hoofd zijn ontstaan, een zelfde verhaal: door de combinatiebehandeling van chemotherapie en radiotherapie kan in een aantal gevallen het vermogen om te kunnen praten of slikken worden behouden. Of kan een erg verminkende operatie achterwege blijven. Niettemin, ook de combinatiebehandeling van chemotherapie en radiotherapie kent bijwerkingen. Sommige patiënten houden blijvend last van diarrhee of incontinentie van ontlasting (ongewild verlies van ontlasting) of hebben voortdurend een droge mond. Een andere bijzondere vormen van chemotherapie is bijvoorbeeld het met chemotherapie doorspoelen (perfunderen) van een bepaald orgaan of lichaamsdeel. Het kan gaan om uitzaaiingen in de lever van dikkedarmkanker, of om uitzaaiingen van een melanoom (kwaadaardige vorm van huidkanker) in bijvoorbeeld een been. Omdat deze behandeling zelden gebeurt, wordt deze chemotherapie niet verder besproken.

27

Nieuwe wegen

Voor de behandeling van kanker zijn steeds meer nieuwe medicijnen in ontwikkeling die niet tot de chemotherapie worden gerekend. Een deel van deze medicijnen wordt de small molecules (kleine moleculen) genoemd. Kenmerkend voor deze medicijnen is dat ze vaak veel doelgerichter inwerken op bepaalde processen in kankercellen dan chemotherapie. Zij kunnen worden ontwikkeld omdat er steeds meer inzicht komt in de processen waarmee kankercellen zich in leven houden, zich delen en uitzaaien. Veel meer dan chemotherapie richten deze nieuwe medicijnen zich op één of enkele van deze processen. Door deze medicijnen worden sommige soorten kanker als die zijn uitgezaaid, beter behandelbaar. Vooral de nieuwe medicijnen zullen er toe bijdragen dat er in de toekomst betere behandelingen voor patiënten met kanker mogelijk zijn. Zij maken het mogelijk dat kankercellen doelgerichter worden aangepakt. Door vóór een behandeling eerst te onderzoeken welke specifieke eigenschappen de kankercellen bezitten, kunnen tijdens de behandeling de medicijnen worden ingezet waarvoor de kankercellen gevoelig zijn. Hierdoor kunnen patiënten met kanker een behandeling op maat krijgen en wordt de succeskans van de behandeling vergroot. Een bijkomend voordeel kan zijn dat in een aantal gevallen de kans op bijwerkingen wordt verkleind omdat bepaalde medicijnen niet hoeven te worden gegeven. Monoklonale antistoffen en immunotherapie Aan de buitenkant van alle cellen in ons lichaam komen antigenen voor. Door deze antigenen kunnen cellen worden herkend. De antigenen geven als het ware signalen af waardoor het mogelijk is om te bepalen om welk soort cel het gaat. Ons afweersysteem is zo afgesteld dat het, normaal gesproken, de antigenen van de cellen van het eigen lichaam herkent en met rust laat. Anders is het als ons afweersysteem antigenen op het spoor komt die niet van onze normale lichaamscellen zijn. Dan gaat ons afweersysteem stoffen maken – wij noemen dat antistoffen – die gericht zijn tegen deze lichaamsvreemde antigenen. Deze antistoffen koppelen zich aan die ‘vreemde’ antigenen en doden de cellen of veranderen de functie van de cellen. De antistoffen zijn dus een soort politieagenten. Zij sporen in ons lichaam cellen op die zich anders gaan gedragen dan gewoonlijk, bijvoorbeeld kankercellen. Helaas is ons afweersysteem

antistoffen als politieagenten

28 spreekuur thuis

niet altijd in staat om deze zich niet-normaal gedragende cellen te herkennen of antistoffen te maken die deze cellen kunnen doden of uitschakelen. Bij de behandeling van kanker wordt daarom steeds meer gebruikgemaakt van kunstmatige antistoffen die worden ingezet tegen bepaalde antigenen van kankercellen. Het gaat hier om de zogenaamde monoklonale antistoffen, die niet tot de chemotherapie worden gerekend. Voor een deel vervangen monoklonale antistoffen chemotherapie bij de behandeling van kanker, maar vaker worden zij samen gegeven, in elk geval gedurende een bepaalde periode van de behandeling. Een behandeling met monoklonale antistoffen wordt immunotherapie genoemd. Bij bepaalde kankersoorten wordt immunotherapie al lang toegepast. Bij deze behandelvorm krijgt de patiënt stoffen toegediend die bij iedereen in het lichaam voorkomen: de stoffen die de eigen afweer stimuleren. De bedoeling is dat witte bloedcellen, die tot dan toe hebben gefaald, alsnog kankercellen gaan doden. Het bekendste middel is interferon.

geen chemotherapie, wel bijwerkingen

Bijwerkingen Maar ook monoklonale antilichamen, immunotherapie en andere behandelingen die niet tot chemotherapie behoren, kunnen allerlei bijwerkingen hebben. Voor het grootste deel kunnen deze medicijnen dezelfde bijwerkingen hebben als che-

Tabletten? Mevrouw G keek verbaasd. Tabletten en geen infuus? Aan de ene kant was zij opgelucht, maar zouden tabletten wel even goed werken. De oncoloog legde het haar nog een keer uit. Zij had niet gewone maagkanker, maar een speciale soort die een stromaceltumor werd genoemd en ook in de darm kon voorkomen. Helaas was opereren niet meer mogelijk. Tabletten zouden in haar geval veel meer kans op succes hebben dan infusen met chemotherapie. Vergis u niet, zei de oncoloog, tabletten kunnen ook bijwerkingen hebben. Maar in tegenstelling tot uitgezaaide maagkanker waarvoor chemotherapie met infusen wordt gegeven, hebben wij bij uw soort kanker

een behoorlijke kans dat de tabletten uw ziekte jarenlang in bedwang houden. Eenmaal per dag slikte mevrouw G een tablet imatinib. Behalve hoofdpijn en wat buikpijn had zij weinig klachten. Soms smaakte het eten niet. Na twee maanden kon de dokter nog niet zeggen of de behandeling aansloeg. Dat is niet ongewoon. U heeft wat wij noemen een GIST. Dat is een soort kanker die nogal langzaam reageert op de medicijnen. Na nog twee maanden straalde mevrouw G. Haar behandeling sloeg aan. Wel moest de dosering worden verlaagd omdat het aantal witte bloedcellen te laag was.

nieuwe wegen 29

motherapeutica en kunnen zij bepaalde bijwerkingen verergeren wanneer zij gelijktijdig met chemotherapie worden gegeven. Daarom wordt bijvoorbeeld een behandeling met trastuzumab – geen chemotherapie maar een ‘monoklonale antistof ’ – bij patiënten met borstkanker niet gecombineerd met chemotherapie die aanleiding kan geven tot een verminderde functie van de hartspier. In dit geval wordt de behandeling met trastuzumab als aanvullende (adjuvante) behandeling bij vrouwen die aan borstkanker zijn geopereerd, pas gegeven nadat de kuren met chemotherapie die schadelijk voor de functie van de hartspier kan zijn, zijn beëindigd. Terwijl bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker de trastuzumab wel wordt gecombineerd met chemotherapie die geen nadelige gevolgen heeft voor de functie van de hartspier. Gestoorde wondgenezing en huidafwijkingen Als bijwerking kunnen medicijnen die de angiogenese (nieuwvorming van bloedvaten) remmen, onder andere een gestoorde wondgenezing hebben. Een wond kan slechter genezen omdat er geen of te weinig bloedvaatjes worden gevormd die nodig zijn voor een goede wondgenezing Wanneer patiënten dit soort medicijnen krijgen, moet bij operaties rekening worden gehouden met een gestoorde wondgenezing. Soms, als er geen acute reden is om te opereren, kan het verstandig zijn om een operatie enkele weken uit te stellen. Soms kunnen medicijnen die de angiogenese remmen de bloeddruk verhogen of tot eiwitverlies in de urine leiden. Daarom worden patiënten die deze middelen krijgen, hierop gecontroleerd. Een deel van deze nieuwe medicijnen staat bekend om de huidafwijkingen die zij kunnen geven. Naast het hand/voet-syndroom (zie kadertje en het hoofdstuk Bijwerkingen ‘Huidtoxiciteit’) zijn dit onder andere: huiduitslag – meestal rood, soms jeukend of schilferend, pukkeltjes – of juist ontkleuring van de huid, zowel de gehele huid als ook gedeeltelijk en verkleuring van haren. Genetisch onderzoek Een andere nieuwe ontwikkeling is genetisch onderzoek. Nu richt dit onderzoek zich vooral op aanvullende (adjuvante) behandelingen. Aan de hand van genetisch onderzoek bij bijvoorbeeld patiënten die aan borstkanker zijn geopereerd, tracht men te ontdekken welke patiënten een grote kans hebben op het krijgen van uitzaaiingen en welke niet. Wanneer men daarin slaagt, komt men te weten bij welke patiënten het wel zinvol is om een adjuvante behandeling te geven en bij welke patiënten niet.

gevolg van bepaalde medicijnen

kans berekenen

31

Bijwerkingen

De medicijnen die bij de behandeling worden gebruikt, zijn vaak duur. Uiteraard is het daarom belangrijk dat er zuinig met deze medicijnen wordt omgegaan, al blijft het motto wel: iedere patiënt is gelijk. Mede daarom heeft de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO) een commissie ingesteld die beoordeelt of medicijnen in aanmerking komen om bij de behandeling van kanker te worden ingezet. In de NVMO zijn de kankerspecialisten verenigd die zich richten op kankerbehandelingen met medicijnen. Een van de commissies van de NVMO is de commissie Beoordeling Oncologische Middelen (BOM). De commissie BOM stelt vast welke middelen in welke situatie voor elke patiënt beschikbaar zouden moeten zijn. Dus bijvoorbeeld wel wanneer er uitzaaiingen zijn, maar niet bij de adjuvante (aanvullende) behandeling, of pas op het moment dat een ander medicijn niet (meer) werkzaam is. Als de commissie BOM een uitspraak heeft gedaan, houdt men zich hier in de regel aan. Argumenten dat de behandeling te duur is, mogen dan geen rol spelen. Alles heeft zijn prijs Ook figuurlijk gesproken heeft de behandeling van kanker zijn prijs. Vrijwel elk medicijn dat tegen kanker wordt ingezet, heeft bijwerkingen. Dit geldt ook voor de medicijnen, zoals pijnstillers, die worden gegeven om de klachten van kanker te bestrijden. Bij onderzoek naar nieuwe medicijnen wordt het nieuwe medicijn soms vergeleken met een ‘nepmedicijn’ (placebo) waarin de betreffende werkzame stof niet zit. De patiënten die aan het onderzoek meedoen, weten dan niet of zij te maken hebben met het nieuwe medicijn of met een placebo. Naast de werkzaamheid wordt gekeken welke bijwerkingen de patiënten die aan het onderzoek meedoen, melden. De ervaring is dat patiënten die met een placebo worden behandeld, regelmatig klachten melden die zij aan het placebo toeschrijven. En soms melden zij juist baat bij het placebo te hebben. Daarom is het moeilijk om alle bijwerkingen van chemotherapie te bespreken. Bovendien geven sommige bijwerkingen in het begin helemaal geen merkbare klachten en kunnen ze alleen worden vastgesteld door bijvoorbeeld bloedonderzoek. Een voorbeeld hiervan is de verlaging van het aantal witte bloedcellen, de verdedigers tegen infecties. Veel chemotherapieën verlagen tijdelijk

nieuwe medicijnen soms vergeleken met nepmedicijnen

32 spreekuur thuis

de aanmaak van witte bloedcellen in het beenmerg van de patiënt. Slechts in een klein percentage van de gevallen waarbij een verlaging van het aantal witte bloedcellen optreedt, krijgt de patiënt ook inderdaad een infectie. Meestal echter niet, en de patiënt merkt dus niets van deze bijwerking.

geen voospellingen mogelijk

geen concrete namen van chemotherapeutica genoemd

Bijwerkingen zeggen niets over effectiviteit Hoeveel last men van bijwerkingen heeft, zegt niets over de werkzaamheid, de effectiviteit van de behandeling. Uit het optreden van bijvoorbeeld haaruitval kan niet de conclusie getrokken worden dat de behandeling aanslaat, en omgekeerd, als er geen haaruitval is, dat de behandeling niet aanslaat. Haaruitval in die gevallen betekent niets anders dan dat de haarwortels gevoelig zijn voor de chemotherapie. Het betekent niet dat de kankercellen dat dan ook zijn. Of een patiënt veel last krijgt van bepaalde bijwerkingen, bijvoorbeeld misselijkheid, valt niet te voorspellen. Per patiënt verschilt dit. En als een patiënt last van bijwerkingen krijgt, dan kan hij of zij dat zichzelf nooit verwijten. Het is nu eenmaal zo dat sommige patiënten al misselijk worden als zij aan het infuus met chemotherapie denken of het ziekenhuis zien. Gebeurt dat, dan is dat iets waarvoor de patiënt zich absoluut niet hoeft te schamen. Bij bepaalde bijwerkingen, zoals bijvoorbeeld misselijkheid, vinden patiënten soms dat zij zich aanstellen omdat zij er veel méér last van hebben dan andere patiënten met precies dezelfde behandeling. Dat is geheel ten onrechte! Het gebeurt gewoon, net zoals sommige andere bijwerkingen, zoals neuropathie (beschadiging van vooral de zenuwuiteinden) of cardiomyopathie (beschadiging van de hartspier) bij de ene patiënt veel sneller of heviger optreden dan bij de andere patiënt. In die gevallen vraag men zich – al even terecht – ook nooit af of dit soms psychisch is en of de patiënt daar wat aan kan doen. De mate van hevigheid Wanneer een patiënt voorlichting over zijn behandeling krijgt, komt in het gesprek met de specialist en oncologieverpleegkundige altijd ter sprake met welke bijwerkingen rekening moet worden gehouden. In dit hoofdstuk komen de belangrijkste bijwerkingen aan bod. Er is bewust voor gekozen om vrijwel geen concrete namen van chemotherapeutica te noemen. In het algemeen worden bijwerkingen vastgelegd volgens de mate van hevigheid. De indeling hiervoor is: 0 = geen bijwerking 1 = mild 2 = matig 3 = ernstig 4 = levensbedreigend

bijwerkingen 33

Voor vrijwel elke bijwerking is afgesproken wanneer men deze mild, matig, ernstig of levensbedreigend noemt. Het optreden van bijwerkingen en de ernst daarvan kunnen van invloed zijn op de verdere behandeling. Allereerst kan de behandeling tijdelijk worden gestopt, totdat de bijwerkingen zijn verdwenen of zodanig zijn verminderd dat het verantwoord is om weer door te gaan. Ook kan het nodig zijn om bij de verdere behandeling de dosering van één of meer chemotherapeutica te verlagen om zo de kans op bepaalde bijwerkingen, en in elk geval de hevigheid ervan, te verminderen. Ook kunnen in een aantal gevallen voorzorgsmaatregelen worden genomen om de kans op herhaling te verminderen. Als een behandeling bijvoorbeeld leidt tot een sterke verlaging van het aantal witte bloedcellen (en dus tot infectiegevaar), kan na de chemotherapietoediening (vaak ongeveer een dag erna) een injectie worden gegeven met een groeistof die het beenmerg aanzet tot het maken van witte bloedcellen. Meestal wordt deze injectie thuis gegeven door een speciale thuisservicedienst. Een ander voorbeeld is het tijdig starten van medicijnen tegen diarrhee zodra blijkt dat een bepaalde chemotherapie ernstige diarrhee bij een patiënt veroorzaakt. Bij een combinatiebehandeling met verschillende chemotherapeutica kan het soms nodig zijn een middel te vervangen door een ander of, in elk geval tijdelijk, te stoppen. Ook kan voor een andere behandeling worden gekozen. En in bepaalde gevallen moet de hele behandeling definitief worden stopgezet. Het spreekt voor zich dat de patiënt bij deze beslissing een belangrijke rol speelt. Als geen genezing mogelijk is of als er sprake is van een adjuvante behandeling, zal eerder worden besloten om een behandeling te stoppen of aan te passen, dan als er een grote kans bestaat op curatie. Afspraken nakomen Voor het voorkómen en het behandelen van bijwerkingen en de gevolgen ervan is het noodzakelijk dat iedereen zich aan de gemaakte afspraken houdt. Is afgesproken dat bij een bepaalde bijwerking of klacht direct contact moet worden opgenomen met het ziekenhuis (de specialist, oncologieverpleegkundige, e.a.), dan is het van groot belang dat dit ook gebeurt. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij ernstige infecties of bloedingen, kan dit zelfs van levensbelang zijn. Het is begrijpelijk dat patiënten er soms tegenop zien om het ziekenhuis te bellen. Want dat kan een bezoek aan de Spoed Eisende Hulp betekenen, met soms lange wachttijden. Maar toch, het kan wel levensreddend zijn. En hoewel de huisarts de spil in onze gezondheidszorg is, is de huisarts en zeker zijn vervanger niet altijd op de hoogte van alle gevolgen van bepaalde behandelingen van chemotherapie. Kortom, wanneer is afge-

contact met het ziekenhuis

34 spreekuur thuis

sproken dat in bepaalde gevallen contact met het ziekenhuis moet worden opgenomen, dan moet dat in het belang van de patiënt ook altijd gebeuren. Hetzelfde geldt voor bepaalde voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen om bijwerkingen van chemotherapie te voorkomen of de kans erop zo klein mogelijk te maken. Soms moeten hiervoor thuis medicijnen worden ingenomen, in bepaalde gevallen al één of zelfs meer dagen voordat de kuur begint. Iedereen vergeet wel eens wat. Toch is het onverstandig en soms zelfs gevaarlijk om het niet tijdig te melden dat men is vergeten om de medicijnen in te nemen of dat een bepaalde injectie door een thuisservicedienst niet is gegeven. Het nietmelden kan vérstrekkende gevolgen hebben.

Overzicht voorkomen van verschijnselen

Misselijkheid en braken Het is begrijpelijk dat misselijkheid en braken bijwerkingen zijn waar de meeste patiënten erg bang voor zijn. Vandaar dat bij de meeste kuren uit voorzorg een behandeling wordt ingesteld om deze verschijnselen zoveel mogelijk te voorkomen. Bij misselijkheid ten gevolge van chemotherapie wordt wel onderscheid gemaakt tussen drie soorten misselijkheid: • die al voor het toedienen van de chemotherapie optreedt, • die optreedt in de eerste 24 uur vanaf het begin van de chemotherapie (acute misselijkheid), • die na deze 24 uur optreedt (vertraagde of late misselijkheid). Bij de meeste behandelingen met chemotherapie krijgt de patiënt uit voorzorg (preventief) medicijnen tegen misselijkheid. Het voorkómen van misselijkheid of die zo min mogelijk te laten zijn, is van groot belang. Als een patiënt eenmaal misselijk is of braakt, is dit vaak veel moeilijker te behandelen. Voor patiënten is het dus belangrijk deze medicijnen in te nemen. Het is sterk af te raden om op eigen houtje te gaan experimenteren met medicijnen ter voorkoming of behandeling van de misselijkheid, dit omdat er soms bijwerkingen, zoals obstipatie of een verhoging van de bloedsuiker, kunnen optreden. Is bij de eerste kuren helemaal geen of vrijwel geen misselijkheid opgetreden, maar zijn er wel bijwerkingen van de medicijnen tegen misselijkheid, dan kan in nauw overleg met de specialist of oncologieverpleegkundige worden besloten tot een aanpassing van de medicijnen tegen misselijkheid.

bijwerkingen 35

Misselijkheid ‘De eerste drie kuren gingen juist zo goed…’ “De laatste kuur is erg tegengevallen”. Toch wel verdrietig en een beetje boos kijkt mevrouw P haar dochter aan. “Wat jammer. Hoe komt dat? De eerste drie kuren gingen juist zo goed. Waar had u last van”? Mevrouw P zuchtte: “Van misselijkheid en overgeven. De dag na het infuus begon het ‘s nachts. En toen ik die pil innam, kwam die er meteen weer uit.” “Was u hem vergeten ‘s ochtends in te nemen?” “Eigenlijk wel. Nou ja, ik dacht: de vorige kuren was het goed gegaan en ik krijg al zoveel medi-

cijnen…” “Dat begrijp ik. Maar toch zou ik u aanraden om alle medicijnen tegen de misselijkheid wel in te nemen. Het is van groot belang ook de laatste twee kuren goed door te komen. Anders plaagt u zichzelf voor niets. Het is al zwaar genoeg. Als de kuren achter de rug zijn, zullen wij proberen zoveel mogelijk medicijnen, zoals uw maagtabletten en slaaptabletten, zoveel mogelijk te stoppen. En als u toch weer misselijk mocht worden, bel dan even naar de oncologieverpleegkundige.” Drie weken later vertelde mevrouw P dat alles goed was gegaan.

Drie groepen medicijnen

Voor welke behandeling uit voorzorg tegen misselijkheid wordt gekozen, hangt vooral af van de gegeven chemotherapie. Hiertoe wordt de chemotherapie ingedeeld in drie groepen van medicijnen, al naar gelang de mate waarin zij misselijkheid veroorzaken (emetogene werking): • medicijnen met een lage emetogene werking, • medicijnen met een matige emetogene werking, • medicijnen met een hoge emetogene werking. Meestal wordt voor verschillende medicijnen gekozen die op verschillende manieren tegen misselijkheid werken. Onderzoek heeft uitgewezen dat combinaties van verschillende medicijnen tegen misselijkheid meestal (veel) beter werken dan het geven van één medicijn in een hele hoge dosering. Vooral bij chemotherapie die ook nog na een paar dagen misselijkheid kan geven, is het raadzaam de medicijnen goed te blijven innemen en niet te denken dat het wel mee zal vallen omdat er op de eerste dag nauwelijks sprake is van misselijkheid.

goed blijven innemen

Anticipatoire misselijkheid

Het moeilijkst te behandelen en te voorkomen is de misselijkheid die al vóór toediening van chemotherapie optreedt. Om deze te voorkomen is het belangrijk dat zowel de patiënt als de omgeving van de patiënt beseft dat dit geen ongewoon verschijnsel bij chemotherapie is. Deze misselijkheid wordt ook wel anticipatoire misselijkheid genoemd. Het lichaam reageert al op de chemotherapie voordat die wordt gegeven. Het is een

geen ongewoon verschijnsel bij chemotherapie

36 spreekuur thuis

reële misselijkheid, waarbij de patiënt en de omgeving van de patiënt kunnen helpen om, naast het geven van medicijnen, deze te voorkomen of te verminderen. Soms helpen ook andere activiteiten: het doen van leuke dingen, het voorkomen van spanningen, ontspanningsoefeningen doen, positief denken, het vermijden van eten met sterke geuren of smaak. De keuze voor het een of het ander is vaak heel persoonlijk bepaald. Het vermijden van eten met sterke geuren of scherpe gerechten kan ook helpen bij het voorkómen van misselijkheid na chemotherapie. Soms is het ook raadzaam om meerdere kleine maaltijden per dag te nuttigen in plaats van een paar grote maaltijden. Het kan nuttig zijn om een diëtist te raadplegen. In een aantal gevallen kan chemotherapie invloed hebben op de smaak en reuk. Sommige patiënten hebben bijvoorbeeld constant last van een metalige smaak in hun mond. Ook kan het voorkomen dat de reuk verandert of zelfs (tijdelijk) weg is. Ook hierdoor smaakt eten anders en soms zelfs niet lekker. Natuurlijk kan de kanker zelf ook de eetlust doen verminderen of misselijkheid en zelfs braken veroorzaken. Bij veel of erg grote uitzaaiingen in de lever bijvoorbeeld kan het kapsel dat zich om de lever bevindt, worden uitgerekt. Naast pijn kan dit misselijkheid veroorzaken. En ook pijn zelf kan aanleiding geven tot een verminderde eetlust of misselijkheid. Ten slotte kunnen de medicijnen die worden gegeven om de klachten van kanker te verminderen, leiden tot verminderingen van de eetlust of tot misselijkheid.

allergieën melden van levensbelang

Overgevoeligheidsreacties In principe kan iedereen overgevoelig zijn voor een medicijn, of er een overgevoeligheid voor ontwikkelen. Men zegt dan dat iemand allergisch is voor een bepaald medicijn. Wanneer de anamnese (voorgeschiedenis van de ziekte) met een patiënt wordt doorgenomen, behoort te worden gevraagd of hij of zij weet of er allergieën bestaan. Gebeurt dit niet, dan is het verstandig dat de patiënt dit zelf noemt. Zo kan worden voorkomen dat bijvoorbeeld bij een levensbedreigende infectie een antibioticum wordt gegeven waarvoor iemand overgevoelig blijkt. Van sommige chemotherapeutica is bekend dat zij nogal eens overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Bij die middelen worden dan vaak uit voorzorg al medicijnen gegeven om de kans daarop zo klein mogelijk te maken. Met het oog daarop moet men soms al één of meer dagen voor, en ook op de dag zelf, en soms één of meer dagen na de toediening van de chemotherapie medicijnen gebruiken. Iedereen vergeet wel eens iets, maar het is absoluut noodzakelijk dat de patiënt het meldt als de medicijnen tegen overgevoeligheidsreacties zijn vergeten. Meldt de patiënt het niet, dan kunnen zich levensgevaarlijke situaties voordoen.

bijwerkingen 37

Overgevoeligheidsreactie Snel drukte hij op de alarmbel De heer P was zeer opgetogen. Hij had net te horen gekregen dat het bloed nog verder was verbeterd. In verband met een gemetastaseerde dikkedarmkanker krijgt hij één keer per twee weken een infuus met chemotherapie. Na drie kuren waren de uitzaaiingen op de röntgenfoto van de longen duidelijk kleiner geworden. Ook de tumormerkstof in het bloed was sterk gedaald. En nu, na vijf kuren, was deze tumormerkstof nog verder gedaald. Dit wees op een verder aanslaan van de chemotherapie. Hoewel hij tegen de kuren opzag, was dit net het steuntje in de rug dat hij nodig had. Vol goede moed meldde de heer P zich bij de verpleegkundige voor zijn zesde kuur. Nadat de infuusnaald was ingebracht, werd de chemotherapie aangesloten. Enthousiast stortte hij zich op het voetbalblad dat hij had meegebracht. Na een kwartier kreeg hij het ineens behoorlijk benauwd, hij had het gevoel niet genoeg adem te kunnen halen. Het lichte

gevoel in zijn hoofd, de hartkloppingen, de druk op zijn borst en zijn piepende ademhaling maakten hem heel erg angstig. Snel drukte hij op de alarmbel. De gealarmeerde verpleegkundige stopte meteen het infuus, belde de dokter en gaf de heer P door het infuus een aantal medicijnen terwijl zij hem zoveel mogelijk kalmeerde. “Het is een overgevoeligheidsreactie die vaker voorkomt.” De dokter sprak dezelfde woorden en stelde de heer P zoveel mogelijk gerust. Onder strenge controle van zijn bloeddruk, hartslag, zuurstofsaturatie (zuurstofverzadiging) in een van zijn vingers, en ademhaling herstelde de heer P binnen een half uur. Maar nadat hij van de ergste schrik was bekomen, maakte hij zich terecht zorgen over hoe het nu verder moest. De dokter en de verpleegkundige legden uit dat dit ene therapeuticum nooit meer mocht worden gegeven. Een volgende toediening zou wel eens tot veel ernstiger gevolgen kunnen leiden. Zorgelijk hoorde de heer P een en ander aan. Pas toen hij hoorde dat er nog ándere behandelingsmogelijkheden waren, kon hij weer glimlachen.

Gezien de kans op overgevoeligheidsreacties worden de patiënten voor, tijdens en soms ook enige tijd na het krijgen van de chemotherapie gecontroleerd. Afhankelijk van welke chemotherapie men krijgt, kan het aantal controles tijdens een infuus sterk verschillen. Meestal wordt de bloeddruk gemeten en de pols geteld. Ook kan gekeken worden hoe snel de patiënt ademt, wat de temperatuur is, en ook de patiënt zelf wordt naar eventuele klachten gevraagd. Alle gegevens worden op een lijst genoteerd. Kenmerkende klachten

Een acute overgevoeligheidsreactie treedt meestal binnen een uur na het starten van de chemotherapie op, maar soms al na een paar minuten. Kenmerkende klachten kunnen zijn: • kortademigheid, al dan niet met een piepende ademhaling • huiduitslag (roodheid = exantheem, of blaasjes = urticaria)

direct alarm slaan

38 spreekuur thuis

• • • • •

lage bloeddruk, shock ‘opvliegers’ (flushes) pijn op de borst en in de rug dikke tong, lippen en oogleden (angio-oedeem) angst, onrust

Als de patiënt denkt een van deze verschijnselen of klachten tijdens of na het infuus te krijgen, dan is het absoluut noodzakelijk direct alarm te slaan. Het is dan mogelijk om direct medicijnen te geven en maatregelen te treffen, zoals het onmiddellijk stoppen van de toediening van de chemotherapie (om de overgevoeligheidsreactie te stoppen). Bij het vroegtijdig herkennen van overgevoeligheidsreacties heeft de patiënt een belangrijke verantwoordelijkheid. Het is helemaal niet erg om een keer te vaak te waarschuwen. Als blijkt dat het geen overgevoeligheidsreactie was, dan kan, zodra de patiënt gerustgesteld is, de chemotherapie weer worden voortgezet. Het komt nogal eens voor dat overgevoeligheidsreacties pas optreden nadat een patiënt al één of meer keren een bepaald chemotherapeuticum heeft gekregen. Vandaar dat bij elke kuur weer dezelfde voorzorgsmaatregelen worden getroffen en dezelfde controles voor, tijdens en na de toediening van de chemotherapie plaatsvinden. Van sommige chemotherapeutica is bekend dat de kans op overgevoeligheidsreacties sterk toeneemt naarmate het medicijn vaker is toegediend. Vandaar dat sommige middelen slechts een aantal keren worden gegeven of dat de hoeveelheden die per kuur wordt gegeven, bij elkaar worden opgeteld, omdat het middel boven een totaalhoeveelheid niet meer wordt toegediend. Of een bepaald middel na het optreden van een overgevoeligheidsreactie toch wordt gegeven, hang af van een aantal factoren. Allesbepalend hierbij is de veiligheid van de patiënt. Die staat voorop. Een belangrijke rol bij de beslissing om het middel nog wel of niet meer te geven, is welke overgevoeligheidsreactie is opgetreden en de ernst ervan. En of er goede voorzorgsmaatregelen zijn te nemen. Ook speelt een rol of kan worden overgestapt op een ander chemotherapeuticum; en of er door een bepaald chemotherapeuticum te stoppen een kans op genezing wordt gemist. Maar het allerbelangrijkste is of de patiënt zich met de behandeling veilig voelt.

samenstelling en aantal bloedvaten verschilt

Prikangst en vaatproblemen Bij de uitleg wat chemotherapie is en hoe de behandeling plaatsvindt, lijkt het zo eenvoudig: regelmatig wordt bloed afgenomen om te kijken hoe het met de ziekte gaat en of een volgende kuur kan doorgaan. En als de kuur doorgaat, wordt een infuusnaaldje ingebracht dat na de kuur weer wordt ver-

bijwerkingen 39

wijderd. De praktijk valt voor een aantal patiënten bitter tegen. Door de chemotherapie kunnen bloedvaten moeilijker aan te prikken worden en ook gevoeliger. Sommige bloedvaten krijgen door de chemotherapie een harde wand waardoor zij niet meer aan te prikken zijn. En sommige patiënten hebben van zichzelf weinig bloedvaten, die ook nog eens moeilijk aan te prikken zijn. In een aantal gevallen kan chemotherapie, vooral wanneer het infuus in een klein bloedvat zit, tot een soort chemische ontsteking van het bloedvat leiden. Hierdoor ziet het bloedvat rood en is het pijnlijk. Het is dan ook meer dan begrijpelijk dat een aantal patiënten steeds meer opziet tegen bloedprikken en het inbrengen van de infuusnaald. Vooral als er regelmatig mis geprikt wordt. Het klinkt zo eenvoudig: probeer te ontspannen. Maar een patiënt die angst heeft voor het prikken, maakt een niet-ervaren laborant(e) of verpleegkundige onzeker. En een laborant(e) of verpleegkundige die heeft mis geprikt, kan onrust en angst bij een patiënt teweegbrengen. Het is daarom essentieel dat het afnemen van bloed en het inbrengen van een infuus in alle rust gebeurt. Dan is de kans het kleinst dat door zenuwachtigheid het prikken mislukt. En als het twee keer mislukt, kan het verstandig zijn om iemand

Prikangst ‘De nacht ervoor kan ik gewoon niet slapen’ “Zou zo’n kastje niet iets voor mij zijn?” “Waarom denkt u dat?” Enigszins verrast keek de verpleegkundige mevrouw T aan. Bij alle drie de kuren die mevrouw T had gekregen, was het infuusnaaldje in één keer ingebracht. Mevrouw T bloosde. “Omdat ik doodsbang voor het prikken ben. Ook al gaat het in één keer. Ook bij het bloedprikken weet ik me geen raad. De nacht ervoor kan ik gewoon niet slapen…” “Ik begrijp het. Maar voor de drie kuren die u nog moet krijgen, is het nogal wat om zo’n port à cath in te brengen. Het is toch een kleine operatie en het moet er na afloop van de kuren toch ook weer worden uitgehaald.” Teleurgesteld keek mevrouw T de verpleegkundige aan. “Misschien is een

PIC -catheter voor u geschikt. Dat is een ‘lange lijn’ die in uw elleboog wordt ingebracht. Een stukje steekt uit en wordt goed vastgezet. U kunt er mee douchen en noemt u maar op. En er kan ook bloed mee worden afgenomen. Voor u zou het ideaal zijn, want u maakt zich nogal eens zorgen of het infuusnaaldje nog wel goed zit. Bij zo’n lange lijn kunnen wij dat tijdens het infuus veel makkelijker controleren dan bij een port à cath. Daarbij moeten wij toch steeds weer door uw huid prikken om bloed op te zuigen om zeker te weten dat het slangetje van de port à cath nog steeds goed in het bloedvat zit.” Mevrouw T was zichtbaar opgelucht. Ook zij vond een PICcatheter een goed idee. Bij de vierde kuur vertelde zij enthousiast dat zij goed had geslapen.

40 spreekuur thuis

anders te laten prikken. Veelal hebben patiënten een voorkeur voor een bepaalde ‘prikker’. Het is raadzaam om dat te zeggen. Want in veel gevallen is het prikken (waartoe ook het inbrengen van het infuus wordt gerekend) de bepalende factor bij hoe een bepaalde kuur wordt ervaren. ‘Port à cath’ en lange lijn niet meer steeds prikken

Geeft het prikken veel problemen of leidt een bepaalde kuur mogelijk tot veel vaatwandbeschadiging, dan wordt wel gebruikgemaakt van een onder de huid aangebracht kastje (port à cath), dat met een slangetje aangesloten is op een bloedvat. Meestal wordt het kastje op de borst aangebracht. Het kastje heeft aan de bovenkant een membraan (stevig vlies), dat door de huid met een naald kan worden aangeprikt. Hierdoor kan bloed worden afgenomen en chemotherapie worden gegeven. Ook is het mogelijk om in bijvoorbeeld de elleboog een ‘lange lijn’ te plaatsen, dat is een infuuslijn die ver in het bloedvat wordt opgeschoven en ook een stuk buiten het bloedvat op de huid ligt. De zogenoemde PIC-catheter is hiervan een voorbeeld. Het voordeel van deze systemen is dat de patiënt niet steeds hoeft te worden geprikt. Er zitten echter ook nadelen aan. Hoe goed ook ingebracht, het slangetje kan uit het bloedvat schieten, met het risico dat de chemotherapie niet in het bloedvat loopt, maar ernaast. Met alle gevolgen van dien. Daarom moet voordat met chemotherapie wordt begonnen, altijd worden gecontroleerd of het slangetje nog goed zit. De verpleegkundige controleert dan ‘of het bloed nog terugkomt’. Ook wanneer een chemotherapeuticum naar binnen is gelopen, wordt – voordat een nieuw chemotherapeuticum wordt gegeven – weer gecontroleerd of ‘het bloed weer terugkomt’. Net zoals aan het eind van elke kuur.

soms longembolie

Een ander probleem is dat vooral aan het einde van het slangetje dat in het bloedvat zit, stolsels kunnen ontstaan (thrombosering). Hierdoor kan het slangetje verstopt raken, zodat soms een nieuwe port à cath of lange lijn moet worden geplaatst. Ook kan in het vat waarin het slangetje zit, een thrombose optreden. Het vat zit dan dicht, zoals bijvoorbeeld bij een thrombosebeen. Soms kan een deel van zo’n stolsel (thrombus) losschieten en bijvoorbeeld in de longen terechtkomen, waardoor een longembolie ontstaat. Weer een andere complicatie is infectiegevaar. Allereerst bijvoorbeeld op de plaats waar de lange lijn door de huid is ingebracht. Maar er is ook een licht verhoogde kans aanwezig op bloedvergiftiging (sepsis). Alles overziend is het een weloverwogen beslissing al dan niet

Stolsels

bijwerkingen 41

gebruik te maken van een port à cath of een lange lijn. Afgezien van de soort chemotherapiekuur, het al dan niet aanwezig zijn van ‘goede’ bloedvaten bij de patiënt of de angst voor het prikken, hangt de beslissing onder meer ook af van de vraag of de patiënt in het verleden een thrombosebeen of longembolie heeft doorgemaakt. In een aantal gevallen worden bloedverdunners, eventueel in een lage dosering, gegeven om de kans op thrombosevorming bij de uitmonding van het slangetje in het bloedvat te voorkomen. Extravasatie

Wanneer chemotherapie door welke oorzaak dan ook niet in het bloedvat terechtkomt, maar daarbuiten, spreekt men van een extravasatie. Vaak zijn de eerste signalen waaraan de patiënt merkt dat chemotherapie buiten een bloedvat komt, pijn of een branderig gevoel. Treden deze klachten op, dan blijkt vaak achteraf dat ook het infuus al minder goed liep. Daarom is het zo belangrijk dat altijd voor aanvang van de chemotherapie wordt gekeken of ‘het bloed terugkomt’ en dat bij twijfel niet begonnen wordt met de chemotherapie. Als bij de plaats van het infuusnaaldje een zwelling ontstaat of roodheid, pijn of een branderig gevoel, dan moet dat direct worden gemeld. Bij twijfel, ook als het bloed goed terugkomt, moet de toediening van de chemotherapie worden gestopt, totdat blijkt dat het loos alarm was. Elk ziekenhuis heeft tegenwoordig richtlijnen hoe moet worden gehandeld bij extravasatie van chemotherapie. Dikwijls is daar ook een (plastisch-)chirurg bij geraadpleegd. Het spreekt voor zich dat het moeilijker is vast te stellen of een extravasatie is opgetreden bij het gebruik van een port à cath. Maar ook hier geldt dat een zwelling rond de port à cath, pijn en een branderig gevoel alarmerende symptomen zijn. De gevolgen van chemotherapie die buiten het bloedvat terechtkomt, kunnen heel verschillend zijn. Ze hangen onder andere af van de vraag om welk chemotherapeuticum het gaat, van de hoeveelheid, de plaats waar het gebeurt, en hoe lang het duurt voordat het wordt opgemerkt en wordt behandeld. In het gunstigste geval treedt er alleen maar een branderig gevoel op. In het ergste geval leidt het tot weefseldood (necrose), waarbij de huid kapot gaat, spieren en pezen bloot komen te liggen en kunnen beschadigen, en uiteindelijk plastische chirurgie noodzakelijk is. Soms zijn daarbij huidtransplantaties noodzakelijk en heeft de patiënt blijvend last van contracturen (het niet optimaal kunnen strekken en buigen van bepaalde gewrichten). Hoewel verpleegkundigen en patiënten goed opletten, kan soms toch een extravasatie optreden. Om die kans zo klein mogelijk te maken en vooral de gevolgen te beperken, wordt

bij twijfel over infuus niet beginnen aan chemotherapie

42 spreekuur thuis

chemotherapie die bij extravasatie ernstige beschadigingen kan geven, bij voorkeur overdag gegeven. Tot een paar weken nadat chemotherapie is gegeven, kunnen klachten optreden in het bloedvat waardoorheen dat is gebeurd en op de huid boven of in de omgeving van het bloedvat. De klacht kan bestaan uit irritatie van het bloedvat, zodat het gevoelig is, een branderige of irriterende pijn veroorzaakt of er zelfs ontstoken uitziet. Ook de huid in de omgeving van het bloedvat kan jeuken, rood zien, van kleur veranderen (zowel donkerder worden als ontkleuren) of extra gevoelig zijn. Dit kan zelfs nog een aantal maanden na het laatste infuus gebeuren. Ook kunnen er blaasjes ontstaan (urticaria). Soms kan het bloedvat ook thromboseren. Als tijdens het infuus het bloedvat of omgeving pijn doet, kan dit soms worden tegengegaan door de snelheid van het infuus te verminderen.

chemotherapie kan slijmvliezen beschadigen

Infectiegevaar, bloedarmoede en vergrote kans op bloedingen In ons beenmerg worden witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes aangemaakt. Chemotherapie kan hierop een remmend effect hebben. Doordat minder witte bloedcellen worden gemaakt en vooral een bepaalde soort witte bloedcellen, de granulocyten, is er een grotere kans op het ontstaan van een infectie en kunnen infecties ook ernstiger verlopen. Als het aantal granulocyten onder een bepaalde grens is gedaald, spreekt men van een granulopenie. In het geval dat er uitsluitend naar het totaal van alle witte bloedcellen wordt gekeken, wordt als dat verlaagd is, gesproken van een leukopenie. Witte bloedcellen zijn de verdedigers tegen infecties. Eenvoudig voorgesteld: wanneer bacteriën ons lichaam binnen dringen, vallen de witte bloedcellen deze bacteriën aan, waarbij het beenmerg helpt door extra witte bloedcellen te maken. Dat patiënten die chemotherapie krijgen, een groter risico lopen op infecties, is niet enkel een gevolg van het feit dat het beenmerg minder witte bloedcellen maakt. Het komt ook omdat de chemotherapie beschadiging van slijmvliezen kan geven. Door die beschadiging kunnen bacteriën, schimmels, virussen enz. gemakkelijker het lichaam binnendringen door het slijmvlies van de neus, mond, keelholte, slokdarm en maagdarmkanaal tot en met de anus en de blaas. Hetzelfde geldt voor plaatsen waar de huid is beschadigd, bijvoorbeeld op de plaats waar een PIC-catheter door de huid gaat, of een plaats van een bloedprik of infuus. Allerlei andere factoren kunnen het gevaar van infecties extra verhogen. Bijvoorbeeld het hebben van diabetes mellitus (suikerziekte), een slechte voedingstoestand, het gebruik van medicamenten die de weerstand verminderen (bijvoorbeeld corticosteroïden). Tien tot veertien dagen na het krijgen van de

bijwerkingen 43

chemotherapie is het aantal witte bloedcellen meestal gedaald tot het laagste punt (nadir) en is de kans op het krijgen van een infectie het grootst.

Infectiegevaar ‘Vast een verkoudheidje’ Na haar borstoperatie kreeg mevrouw A een adjuvante (aanvullende) behandeling met chemotherapie. Drie keer per week past zij op haar kleinkinderen van 2 en 4 jaar. Haar dochter kwam de kleinkinderen brengen. “Ze zijn nogal verkouden en wat koortsig.” Met die woorden nam haar dochter snel afscheid. Vijf dagen later, twee weken na haar laatste chemotherapiekuur, kreeg mevrouw A koorts. Zij hoestte en gaf wat slijm op, dat zij inslikte. Vast een verkoudheidje, overgenomen van de kleinkinderen, stelde zij zichzelf gerust. Maar ‘s nachts kreeg zij hoge koorts en begon zij steeds meer te hoesten en slijm op te geven. Haar echtgenoot werd er wakker van en nam de enig juiste beslissing. Een halfuur later zaten ze samen op de Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis. Mevrouw A werd onderzocht. Zij bleek een longontsteking te hebben, die duidelijk te zien was op de röntgenfoto. Uit het bloedonderzoek bleek dat ze een tekort aan witte bloedcellen had. Dit tekort was een gevolg van de chemotherapie. In overleg werd besloten om haar niet op te nemen. Zij kreeg op de Spoed Eisende Hulp een infuus met antibiotica. Thuis zou zij deze antibiotica als pillen innemen. Daarnaast kreeg ze een injectie met een groeifactor die de aanmaak van witte bloedcellen in het beenmerg stimuleert. Met mevrouw A en haar echtgenoot werd de duidelijke afspraak gemaakt dat zij direct naar het ziekenhuis zou komen wanneer haar toestand zou verslechteren. Een week later was mevrouw A weer hersteld.

‘Het zal wel weer overgaan…’ Tijdens het infuus voelde de heer K een lichte prikkeling rond de plaats waar het infuusnaaldje was ingebracht. “Het zal wel weer overgaan”, dacht hij. Dat zei zijn moeder vroeger ook altijd. Maar het ging niet over, de prikkelingen gingen zelfs over in een branderig gevoel. En toen de heer K goed keek, zat er op en rondom de plaats waar het infuus in was gebracht zelfs een zwelling. Snel drukte hij op de alarmbel. De gealarmeerde verpleegkundige stopte, nadat hij de zwelling ook had gezien, meteen het infuus. Op de vraag van de heer K of de infuusnaald er uitgehaald moest worden, zei de verpleegkundige dat dit niet moest. Eerst het oordeel van de oncoloog afwachten. Die beslist of ook de plastisch chirurg in consult wordt gevraagd en of er onderhuids gespoeld moest worden. Gelukkig viel het allemaal mee. De heer K kon naar huis met een koud compres op de plaats waar de chemotherapie buiten het bloedvat was gekomen. Wel kreeg hij het advies mee om direct te waarschuwen wanneer hij veranderingen van de huid bemerkte. Veranderingen zoals een warm gevoel, kleurveranderingen, een toename van de zwelling, blaarvorming, pijn of het ontstaan van een wondje. Toen de heer K voor controle kwam, was er niets meer te zien. Op internet had hij gelezen dat er ook wel eens warme compressen worden gegeven. Dat klopt, maar dat is alleen wanneer er een bepaalde chemotherapie buiten het bloedvat is gekomen.

44 spreekuur thuis

Hoewel elke patiënt de instructie krijgt om bij de eerste tekenen van een infectie alarm te slaan, gebeurt dit niet altijd. Het is ook niet altijd even gemakkelijk om de eerste tekenen van een infectie te herkennen. Bij iemand met 40 graden koorts die veel gekleurd slijm ophoest, zijn de symptomen het duidelijkst. Maar vooral oudere patiënten ontwikkelen nogal eens geen koorts, ook al hebben zij een ernstige infectie. En soms is het voor een patiënt moeilijk uit te maken of de branderigheid bij het plassen en het plassen van kleine beetjes urine op een blaasontsteking berusten of op een beschadiging van het blaasslijmvlies door de chemotherapie. Toch is het verstandig om contact met het ziekenhuis op te nemen als er veranderingen optreden in de conditie. Dit kunnen zijn: ernstige vermoeidheid met een snelle hartslag, verwardheid, keelpijn, hoesten al dan niet met slijm opgeven, koorts, diarrhee, vooral als die gepaard gaat met temperatuursverhoging, branderigheid met plassen en elke andere klacht die men niet vertrouwt. Dan is het niet verstandig om af te wachten. Een ernstige infectie die niet goed wordt behandeld, kan binnen enkele uren fataal zijn. Groeifactoren vooral bij adjuvante en curatieve behandelingen

Bij de behandeling van een infectie wordt – naast de gebruikelijke behandeling met antibiotica enz. – gebruikgemaakt van groeifactoren die de aanmaak van witte bloedcellen stimuleren. Dit kan door een eenmalige injectie of een injectie gedurende een aantal dagen onder de huid gegeven worden. Ook kan het zijn dat zo’n injectie (met G-CSF of GM-CSF) uit voorzorg de dag na de chemotherapie wordt gegeven. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij chemotherapie waarvan bekend is dat die vaak tot infecties leidt, of bij patiënten die een verhoogde kans op infecties hebben, bij de vorige kuur een ernstige infectie hebben doorgemaakt of bij bloedprikken een te laag aantal witte bloedcellen blijken te hebben. Bij vrijwel elke chemotherapie wordt vóór elke kuur bloed geprikt om te zien of het aantal witte bloedcellen hoog genoeg is. Is dit niet het geval, dan wordt de kuur uitgesteld of worden injecties gegeven met G-CSF of GM-CSF. Vooral bij adjuvante behandelingen en curatieve behandelingen is het noodzakelijk dat kuren op tijd worden gegeven en zal er van deze injecties gebruik worden gemaakt. Bloedarmoede

In het geval er minder rode bloedcellen worden gemaakt, dreigt bloedarmoede. Men spreekt dan van een laag hemoglobine (hb-)gehalte. Klachten van bloedarmoede kunnen onder meer zijn: vermoeidheid, geen zin in dingen hebben die men anders wel graag doet, hartkloppingen (zowel een snelle hartactie als hartbonzen), het snel koud hebben en duizeligheid.

bijwerkingen 45

Bloedarmoede ‘Moet ik ijzertabletten gaan slikken?’ “Vaak ben ik zo duizelig, vooral als ik opsta. En doodvermoeid.” “Dat begrijp ik, u heeft nu vier kuren voor uw blaaskanker gekregen en door de chemotherapie heeft u bloedarmoede gekregen.” “Moet ik ijzertabletten gaan slikken?” Mevrouw C keek zorgelijk. Vroeger had zij, omdat zij bloedarmoede had als gevolg van een overmatige menstruatie, lange tijd ijzertabletten geslikt. Zij had die vaak onregelmatig ingenomen omdat zij er maagklachten en verstopping van kreeg. De dokter legde uit dat alleen ijzertabletten slikken geen zin had. “In principe is er genoeg benzine, maar door de chemotherapie wil het motortje van uw beenmerg niet harder, waardoor er niet genoeg rode bloedcellen worden gemaakt. Daarom kunt u beter af en toe een bloedtransfusie krijgen of kunt u behandeld worden met injecties met EPO.

Dat is een groeifactor voor rode bloedcellen. Wielrenners gebruiken dat wel eens stiekum. De injecties worden thuis gegeven. Er bestaat een thuisservice voor. Wel is het verstandig om er ijzertabletten bij te slikken. Maar omdat u daar slechte ervaringen mee heeft, kunt u bijvoorbeeld ook, wanneer u de chemotherapie krijgt, een infuus met ijzer krijgen. Dan zult u geen last van uw maag of van verstopping hebben. Omdat er toch regelmatig bloed bij u wordt geprikt, kunnen wij in de gaten houden dat uw bloedgehalte (Hb) ook niet te hoog wordt, want dat is ook weer niet goed. Dus het kan best zijn dat de injecties thuis af en toe worden gestopt of de dosering wordt aangepast. Met de injecties duurt het wel een aantal weken voordat uw bloedgehalte weer normaal is.” Mevrouw C koos voor de injecties. Na zes weken waren haar duizeligheidsklachten verdwenen.

Het is belangrijk dat andere oorzaken van bloedarmoede, zoals bloedverlies, ijzergebrek of een tekort aan vitamine B12 en foliumzuur, worden uitgesloten. Naast het geven van een bloedtransfusie, of zelfs het regelmatig geven hiervan, kan ook gebruik worden gemaakt van injecties met groeifactoren die de aanmaak van rode bloedcellen stimuleren. Deze groeifactoren (erythropoïetines) hebben dezelfde werking als het erythropoïetine dat in de mens zelf wordt gemaakt. Afhankelijk van de ernst van de bloedarmoede, maar vooral van het middel wordt het van een- tot tweemaal per week tot eenmaal per drie weken toegediend. Enige voorzichtigheid bij het gebruik van erythropoïetines is geboden. Wordt het hb-gehalte (bloedgehalte) te hoog, dan bestaat de kans op thrombose of zelfs longembolieën. Evenmin is geheel duidelijk of als door het gebruik van erythropoïetines het hb-gehalte constant te hoog is, dit de kanker kan stimuleren. Bloedingen

Wanneer de bloedplaatjes minder goed worden aangemaakt en hun aantal in het bloed te laag wordt, spreekt men van throm-

46 spreekuur thuis

bopenie. Bij een sterk verlaagd aantal bloedplaatjes (thrombocyten) kunnen bloedingen ernstiger verlopen en zelfs dodelijk aflopen. Helaas bestaan bij een tekort aan bloedplaatjes nog geen groeifactoren die de aanmaak ervan kunnen stimuleren. Daarom is bij een aantal chemotherapiebehandelingen het aantal bloedplaatjes de belemmerende factor. Dat wil zeggen dat het aantal bloedplaatjes bepaalt of chemotherapie nog wel of niet meer kan worden gegeven. Bij bloedingen en een tekort aan bloedplaatjes of wanneer het aantal bloedplaatjes erg laag is, kunnen transfusies met bloedplaatjes uitkomst bieden. Helaas helpt zo’n transfusie slechts kort, hoogstens een paar dagen. Daarom kan het soms nodig zijn om op meerdere dagen een transfusie met bloedplaatjes te geven. Bij een tekort aan bloedplaatjes is het voor een patiënt extra belangrijk de kans op bloedingen zo klein mogelijk te houden. Dus geen dingen doen, bijvoorbeeld sporten, waarbij makkelijk bloeduitstortingen kunnen ontstaan. Of geen medicijnen gebruiken die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals aspirine of bepaalde pijnstillers (met name de zogenaamde NSAID’s). Gezien de risico’s van een tekort aan bloedplaatjes is het logisch dat ook hun aantal voor elke chemotherapiekuur wordt bepaald.

gevoelig voor chemotherapie

Slijmvliesbeschadigingen Slijmvliezen zijn snel delende en zich daardoor snel vernieuwende weefsels. Dit maakt dat slijmvliezen vaak gevoelig zijn voor chemotherapie. Net zoals voor radiotherapie (bestraling). Het voordeel van het snel zich vernieuwen is dat de slijmvliezen zich na een beschadiging door chemotherapie meestal snel herstellen (binnen enkele dagen tot weken). Beschadiging van het mondslijmvlies (stomatitis)

Het wordt vaak vergeten, maar een goede mondverzorging is een uiterst belangrijk onderdeel van de ondersteunende behandeling bij chemotherapie. Een beschadiging van het mondslijmvlies, zeker als die gepaard gaat met zweertjes (ulceraties), is een bijwerking van chemotherapie met grote gevolgen. Het geeft dag en nacht pijn, waarbij slikken alleen al pijn doet, laat staan allerlei etenswaren, vooral warme dranken en voedsel. Scherpe en zure dranken en spijzen, waaronder alcoholische dranken, kunnen de pijn nog verder verergeren. Vele soorten chemotherapie kunnen een ontsteking van het slijmvlies van de mond (stomatitis) veroorzaken. Voor aanvang van de behandeling met chemotherapie dient de mondverzorging dan ook zo optimaal mogelijk te gebeuren. Dat reduceert de kans op infecties in het beschadigde slijmvlies (meestal zeven tot tien dagen na het krijgen van de chemotherapie). Bij een slechte mondverzorging en eventueel zelfs bij cariës (‘gaatjes’) kan voorafgaand aan de chemotherapie een bezoek aan de

bijwerkingen 47

Beschadiging van het mondslijmvlies Overal zweertjes en bloedend tandvlees Mevrouw O had naar de verpleegkundige gebeld. Eten ging nauwelijks meer, daarvoor deed haar mond te veel pijn. Met de verpleegkundige maakte ze een afspraak voor die middag. Toen de verpleegkundige de mond van mevrouw O inspecteerde, zag zij overal zweertjes en bloedend tandvlees. De verpleegkundige legde haar uit wat er aan de hand was. En dat het nog wel een week kon duren voordat haar mond weer

enigszins hersteld was. Mevrouw O kreeg adviezen over mondspoelingen, niet alleen om haar mond goed schoon te houden, maar ook om de pijn te verzachten. En verder kreeg ze het advies om, wanneer zij had gegeten, steeds weer haar tanden met een zachte tandenborstel te poetsen. De dagen daarna moest mevrouw O steeds even langs komen om te zien hoe het met haar mond ging en vooral om te kijken of er geen schimmelinfectie in haar mond was gekomen.

tandarts noodzakelijk zijn. Voedingsstoffen en genotsmiddelen (zoals alcohol en roken) die het mondslijmvlies kunnen beschadigen of irriteren, moeten worden vermeden. In elk geval moeten na iedere maaltijd en voor het slapen gaan de tanden of het kunstgebit worden gepoetst of schoongemaakt. Een zachte tandenborstel is raadzaam om beschadiging van het slijmvlies te voorkomen. Dit geldt ook wanneer er geen kans op stomatitis is, maar wel op een tekort aan bloedplaatjes. Soms is het zelfs nodig om nog vaker de tanden te poetsen. Mondspoelingen kunnen helpen de mond goed schoon te houden. Mondspoelingen waarin alcohol zit, dienen vermeden te worden. Oncologieverpleegkundigen kunnen adviezen geven over mondverzorging. Er bestaan middeltjes om de pijn in de mond te verzachten. Als een infectie in de mond optreedt, dient deze te worden behandeld. Dit kan ook een schimmelinfectie zijn. Als deze met een anti-schimmelinfectiemiddel in de vorm van een gel of zuigtablet wordt behandeld, moet zodra het middel goed door de mond is gespoeld, de rest worden ingeslikt. De reden hiervoor is dat de schimmel ook vaak in de slokdarm zit. Om mondproblemen zoveel mogelijk te voorkomen, is het ook wenselijk dat de voedingstoestand van de patiënt optimaal is. Daarom is het belangrijk dat de patiënt (zo) goed (mogelijk) eet. Een pijnlijke mond belemmert dit. Diarrhee

Evenals beschadiging van het mondslijmvlies is beschadiging van het darmslijmvlies een van de meest voorkomende bijwerkingen van chemotherapie. Beschadiging van het darmslijmvlies kan diarrhee veroorzaken. Diarrhee, zeker als die een aan-

lichamelijke conditie holt achteruit

48 spreekuur thuis

Diarrhee Bij koorts onmiddellijk alarm slaan De heer E kreeg chemotherapiekuren voor zijn uitgezaaide dikkedarmkanker. Omdat er onlangs was vastgesteld dat de uitzaaiingen in zijn longen in grootte waren toegenomen, had hij een aantal dagen geleden een nieuwe kuur gekregen. ‘s Nachts werd de heer E wakker door buikkrampen. Omdat hij aandrang had, ging hij naar het toilet, waar hij wat brijachtige ontlasting produceerde. De heer E ging weer naar bed. De buikkrampen bleven en werden zelfs heviger. Nog net haalde de heer E het toilet. Hij had last van waterdunne diarrhee, die steeds meer toenam. Doodongelukkig verbleef hij urenlang op het toilet. Totaal uitgeput trof

zijn echtgenote hem daar aan. Via 112 kwam de heer E op de Spoed Eisende Hulp terecht, waar hij een infuus kreeg en, nadat hij was onderzocht, ook medicijnen tegen de diarrhee. Toen hij hersteld was, bloosde hij toen hem werd gevraagd waarom hij niet bij de eerste tekenen van diarrhee met capsules tegen diarrhee was begonnen. Dat was met hem afgesproken, hij had er zelfs schriftelijke instructies over meegekregen en een recept om uit voorzorg de capsules al in huis te hebben. En hem was ook verteld dat wanneer de diarrhee met de capsules redelijk goed kon worden voorkomen, hij toch onmiddellijk alarm moest slaan als hij koorts kreeg.

tal dagen duurt, is slopend. Door vochtverlies en, als men al eten wil, een verminderde opname van voedingsstoffen holt de lichamelijke conditie vaak achteruit. Vooral bij oudere patiënten dreigt nogal eens uitdroging. Daarnaast vertraagt de slechte conditie het herstel en kunnen met name bacteriën door het beschadigde darmslijmvlies naar binnen dringen en ernstige infecties veroorzaken. Daarom is het van levensbelang om bij diarrhee, zeker wanneer die met koorts gepaard gaat, direct contact met het ziekenhuis te zoeken. In sommige gevallen kunnen infecties die zo ontstaan, binnen enkele uren levensbedreigend zijn. Is van chemotherapiekuren bekend dat zij diarrhee kunnen veroorzaken, dan wordt bij bepaalde kuren van tevoren al een instructie gegeven om bij het eerste optreden van diarrhee bepaalde medicijnen te gebruiken. Het is van groot belang deze instructie precies te volgen. Want als men op eigen houtje te veel van deze medicijnen inneemt, kan een ernstige verstopping (constipatie) ontstaan, die in het uiterste geval een operatie noodzakelijk maakt. Bij een enkele chemotherapiekuur, bijvoorbeeld de kuren die irinotecan bevatten, wordt soms uit voorzorg al een antibioticumkuur gegeven wanneer de patiënt bij een vorige kuur met irinotecan een ernstige infectie door het beschadigde darmslijmvlies heeft doorgemaakt.

bijwerkingen 49

Sommige patiënten krijgen diarrhee nadat zij voor een infectie, waar in hun lichaam dan ook, met een antibioticum zijn behandeld. Dit komt ook bij niet-kankerpatiënten voor. Meestal komt dit omdat het antibioticum de normale darmflora (bacteriën die normaal in de darm voorkomen) heeft gedood, waardoor bepaalde bacteriën, zoals clostridium difficile, hun kans grijpen. Ook daarom is het verstandig diarrhee altijd te melden. Sommige chemotherapeutica kunnen ook constipatie (verstopping) veroorzaken, net zoals bepaalde medicijnen die gegeven worden om klachten van kanker te verminderen (bijvoorbeeld morfine). Voedingsadviezen (vezelrijke voeding, veel drinken) en laxeermiddelen kunnen helpen de constipatie te verminderen. Maar soms zijn extra maatregelen nodig, zoals clysma’s. Blaasslijmvlies

Ook het slijmvlies van de blaas kan door chemotherapie beschadigd raken. Hierdoor kan men een constante aandrang krijgen om te plassen en soms kan er ook bloed in de urine komen. Bij sommige chemotherapiekuren worden medicijnen gegeven om de beschadiging van het blaasslijmvlies tegen te gaan.

Blaasslijmvliesbeschadiging O schrik, bloed in de urine Mevrouw Y was vreselijk geschrokken. Zij had bloed in haar urine ontdekt en nu was ze bang dat de kanker ook in haar blaas zat. Na lang te hebben geaarzeld, belde ze de verpleegkundige van de oncologie-afdeling. Een uur later werd mevrouw Y op de Spoed Eisende Hulp onderzocht en werd bloed- en urineonderzoek verricht. Het was geruststellend om te horen dat de dokter niet dacht dat haar maagkanker nu ook

naar haar blaas was uitgezaaid. Wel dacht de dokter dat het mogelijk was dat de chemotherapie haar blaasslijmvlies wat had beschadigd of dat zij een blaasontsteking had, iets wat zij al vaker had gehad. “Daarom wordt uw urine nagekeken. En om zeker te weten dat u geen tekort aan bloedplaatjes heeft, wordt ook uw bloed onderzocht.” Een uur later ging mevrouw Y met een receptje naar huis. Zij kreeg een antibioticumkuur voor een blaasontsteking.

Haaruitval (alopecia) Haaruitval als gevolg van chemotherapie kan niet alleen op het hoofd, maar overal op het lichaam optreden. Ook oogwimpers kunnen uitvallen. Meestal begint de haaruitval twee tot drie weken na de eerste chemotherapie. Bij sommige chemotherapeutica treedt absoluut totale haaruitval op, bij andere

zegt alleen iets over haarwortels, niets over chemotherapie

50 spreekuur thuis

Haaruitval Helaas geen bewijs dat de therapie aanslaat Hoewel haar haar was uitgevallen, was mevrouw S zeer enthousiast. Zij had aan iedereen verteld dat de chemotherapie bij haar goed werkte. Niet voor niets was al haar haar uitgevallen. Dus zouden de eventuele kankercellen in haar lichaam ook vast en zeker worden gedood. Uitvoerig legde de oncologieverpleegkundige haar uit dat haaruitval alleen iets zegt over de gevoelig-

heid van de haarwortels voor de chemotherapie. En dat het niets zegt over de vraag of de kankercellen gevoelig zijn voor de chemotherapie. Ook legde de oncologieverpleegkundige nog een keer uit dat de ijskap maar in de helft van de gevallen het haarverlies zo kan beperken dat het niet nodig is om een pruik te dragen. En ook dat de ijskap eigenlijk alleen wordt gebruikt bij patiënten bij wie genezing niet mogelijk is.

chemotherapeutica kan haaruitval wel of niet optreden. Aan het wel of niet uitvallen van haar mogen geen conclusies getrokken worden over het al dan niet werken van de chemotherapie. De aanname is absoluut niet juist dat als er haaruitval is de chemotherapie werkt, maar als er geen haaruitval is de chemotherapie niet werkt. Haaruitval zegt alleen iets over de haarwortels en niet over de vraag of de kankercellen wel of niet gevoelig zijn voor de chemotherapie. Meestal begint het haar een paar maanden na het staken van de chemotherapie weer te groeien, soms ook al tijdens de chemotherapie als die lang wordt voortgezet. Vergeet niet dat ook het groeien vanuit de haarwortel naar het huidoppervlak tijd kost. In een aantal gevallen komt het haar anders terug dan het was. Vaak dikker en meer krullend, maar ook de kleur kan anders zijn. Haaruitval, ook al is het tijdelijk, is een heel emotioneel gebeuren. Het voelt alsof een deel van de persoonlijkheid verdwijnt, zelfs al weet men dat het haar weer terugkomt. Hoe begrijpend de omgeving ook reageert, alleen de patiënt zelf voelt hoe het is om ineens kaal te zijn. Dit geldt zowel voor vrouwen als mannen. Pruik ook gekoelde handschoenen

Als het zeker is dat haaruitval optreedt, is het raadzaam om al voor aanvang van de chemotherapie een pruik te laten maken. En ook als de kans bestaat op haaruitval, kan men het beste toch al een ontwerp van een pruik laten maken. Zodra het nodig blijkt, kan de pruikenmaker binnen enkele dagen de pruik gereed hebben. Veel wordt gesproken over de ijskap (ice-cap). De werking van

bijwerkingen 51

de ijskap berust op een verminderde bloedtoevoer en dus op een verminderde toevoer van chemotherapie naar de schedel en omgeving. Al meer dan twintig jaar wordt hier onderzoek naar gedaan. De ijskap kan haaruitval zeker niet altijd voorkomen, maar vaak wel beperken. Nadelen zijn dat de chemotherapietoediening één tot twee uur langer duurt, terwijl het ook nog eens de vraag is of op de plaatsen waar de ijskap zit en in de omgeving ervan, de kans op uitzaaiingen niet wordt vergroot. In elk geval bestaat er vooralsnog twijfel of de ijskap wel moet worden gebruikt wanneer curatie wordt nagestreefd of bij (neo-)adjuvante behandelingen. Volgens het principe van de ijskap zijn tegenwoordig ook gekoelde handschoenen ontwikkeld. Zij verkleinen bij chemotherapie die uitval van nagels kan veroorzaken, de kans hierop (bijvoorbeeld docetaxel). Verminderde functie van de hartspier (cardiomyopathie) Een afname van de kracht van de hartspier betekent dat men sneller kortademig wordt. Bij een ernstige cardiomyopathie betekent dit dat men bij de geringste inspanning naar adem hapt. Hoewel veel chemotherapeutica kunnen leiden tot cardiomyopathie, staat een bepaalde groep van chemotherapeutica, de anthracyclines, hier met name om bekend. En van de anthracyclines is doxorubicine (adriamycine) het bekendst. Het is een feit dat de kans op cardiomyopathie stijgt naarmate de totale hoeveelheid van een anthracycline die men krijgt, toeneemt. De totale hoeveelheid wordt ‘cumulatieve dosering’ genoemd. Daarom wordt in het algemeen een bepaalde cumulatieve dosering niet overschreden, tenzij er redenen zijn om dit – onder nauwkeurige bewaking van de hartspierfunctie – wel te doen. De hartspierfunctie wordt meestal gecontroleerd door een MUGA -scan of door een echo van het hart te maken. Door dit onderzoek op gezette tijden te herhalen, kan gekeken worden of de hartspierfunctie goed blijft of afneemt. Ook als de hartspierfunctie goed blijft, wordt meestal na een bepaalde cumulatieve dosering toch gestopt omdat de hartspierfunctie na het stoppen nog kan verslechteren. Meestal nog na enkele maanden, soms tot na een jaar na het staken en in een enkel geval nog na jaren. De laatste jaren zijn anthracyclines ontwikkeld die minder schadelijk voor de hartspier zijn. Maar ook medicijnen die niet tot de chemotherapeutica behoren en bij de behandeling van kanker worden uitgezet, kunnen schade aan het funtioneren van de hartspier veroorzaken. Misschien wel het bekendste van deze medicijnen is het monoklonale antilichaam trastuzumab, dat vooral bij patiënten met borstkanker wordt gebruikt. Bij de adjuvante behandeling van patiënten met een bepaald type borstkanker wordt

controle door

MUGA -scan

of

echo

52 spreekuur thuis

Verminderde functie van de hartspier Toch nog opgelucht weer naar huis… Mevrouw W had best tegen de adjuvante (aanvullende) behandeling van haar borstkanker opgezien. Eerst zes chemotherapiekuren en daarna nog een jaar lang eenmaal per drie weken een infuus met het monoklonale antilichaam trastuzumab. De chemotherapiekuren waren zwaar geweest. Daarbij vergeleken was het infuus met trastuzumab een verademing. Zij had er al meer dan een halfjaar op zitten. Het aftellen was begonnen. Onaangenaam verrast keek ze dan ook haar dokter aan. Deze had haar net verteld dat de MUGA-scan die was

verricht, uitwees dat de functie van haar hartspier wat achteruitgegaan was. Niet verontrustend, maar het was genoeg reden om de behandeling met trastuzumab in ieder geval tijdelijk te onderbreken. Gelukkig had de dokter haar gerustgesteld toen zij had gevraagd of het ernstig was. De dokter had haar uitgelegd dat dit veel vaker voorkwam en dat dit ook de reden was dat er geregeld een MUGA-scan werd gemaakt. Zijn ervaring was dat de functie van de hartspier zich gewoonlijk herstelde en dat na enige tijd de behandeling weer kon worden voortgezet. Toch nog opgelucht ging mevrouw W weer naar huis.

trastuzumab een jaar lang gegeven door middel van een infuus, eenmaal per week of eenmaal per drie weken. Op gezette tijden wordt bij deze patiënten een MUGA-scan of echo van het hart gemaakt. Mocht de hartfunctie verslechteren, dan wordt trastuzumab gestaakt. In elk geval tijdelijk totdat de hartfunctie zich heeft hersteld, en definitief als dit niet gebeurt. Soms komen direct na de start van of gedurende het infuus met chemotherapie hartritmestoornissen voor, zoals snel kloppen van het hart of overslaan. Vaak is dit een akelig of zelfs angstig gevoel, maar gelukkig heeft dit niets te maken met het ontstaan van een cardiomyopathie.

door tijdig ingrijpen kunnen klachten geheel verdwijnen

Beschadiging van het zenuwstelsel (neuropathie) Het herkennen van klachten door beschadiging van het zenuwstelsel (neuropathie) en het melden ervan aan de specialist of oncologieverpleegkundige, zo die er zelf al niet naar vragen, is uitermate belangrijk. Want als tijdig wordt ingegrepen, dat wil zeggen door het niet meer geven van het chemotherapeuticum dat de klachten veroorzaakt, dan nemen de klachten van neuropathie meestal weer af en kunnen ze zelfs geheel verdwijnen. In een later stadium kan het chemotherapeuticum, soms in een lagere dosering, weer opnieuw worden gegeven. Bij beschadiging van de uiteinden van zenuwbanen spreekt men van een perifere neuropathie. Klachten die hierbij kunnen optreden, zijn onder meer: verminderde tastzin (minder goed kunnen voelen), verminderd gevoel voor trillingen (vibratie),

bijwerkingen 53

spierzwakte, het niet meer goed uitoefenen van functies van vooral de vingers (knoopjes dichtdoen), veranderd gevoel in handen en voeten (gevoel op watten te lopen), pijn in handen en voeten, pijn in de kaken bij kauwen, of in de keelholte bij slikken. Soms worden deze klachten verergerd door kou (vooral bij het gebruik van het chemotherapeuticum oxaliplatin). Vaak beginnen de klachten na het infuus met chemotherapie, om na een paar dagen weer te verdwijnen. Uiteindelijk blijven de klachten constant aanwezig en nemen zij steeds meer in hevigheid toe. Als niet tijdig met de chemotherapie wordt gestopt, kunnen uiteindelijk verlammingen ontstaan. Extra aandacht voor het ontstaan van neuropathie verdienen patiëntengroepen waarbij de kans op het ontstaan ervan verhoogd is. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus, een chronisch te hoog alcoholgebruik of een tekort aan bepaalde vitamines, zoals foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12. Wanneer de klachten van neuropathie een bepaalde ernst hebben bereikt, is de enige remedie het stoppen van de chemotherapie die de klachten veroorzaakt. Verlichting van de klachten door pijnstillers en andere medicijnen is niet altijd eenvoudig. Soms is het nodig diverse medicijnen uit te proberen om te kijken welke het beste helpen. Na het stoppen van de chemotherapie kunnen de klachten nog maanden tot zelfs jaren blijven bestaan. En niet in alle gevallen verdwijnen de klachten (geheel). Daarom is het belangrijk om het te melden als men klachten krijgt. Soms treedt enige tijd na het stoppen van de

Beschadiging van het zenuwstelsel Nee, even geen biertje… Er werd gelachen toen de heer G een biertje afsloeg en om een kopje thee vroeg. Dat was toch niets voor hem… Na enig aandringen vertelde de heer G waarom. Nee, hij voelde zich goed, ondanks de chemotherapiekuren die hij als aanvullende (adjuvante) behandeling kreeg na zijn operatie voor dikkedarmkanker. Alleen had hij, nu hij acht kuren had gekregen, last van neuropathie, zoals de dokter en de verpleegkundigen dat noemen. Daarom zou bij de volgende en laatste vier kuren een van de medicijnen worden weggelaten. Zo goed mogelijk legde de heer G uit wat

neuropathie betekende. Bij hem waren de uiteinden van de zenuwbanen in zijn handen en voeten beschadigd. Daardoor deden zijn vingers en ook wel zijn tenen wat pijn en had hij een klein beetje moeite om de knoopjes van zijn shirt dicht te maken. “Door een van die medicijnen die ik krijg en dat nu wordt gestopt, doen mijn vingers en tenen vooral pijn bij kou. Daarom was ik mijn handen tegenwoordig met warm water. En als ik iets kouds drink, dan heb ik pijn bij slikken. Daarom maar even geen bier. Maar mij is verzekerd dat ik grote kans heb dat de klachten weer helemaal of grotendeels verdwijnen.”

54 spreekuur thuis

chemotherapie een verergering van de pijnklachten op. Dit kan duiden op een herstel waarbij het gevoel weer meer terugkomt. Er zijn berichten geweest dat infusen met calcium en magnesium van nut zouden zijn bij het vertragen van neuropathie bij het gebruik van het chemotherapeuticum oxaliplatin. Voorzichtigheid is hier echter geboden, omdat er ook gegevens zijn dat een infuus met magnesium en calcium het effect van oxaliplatin op kankercellen nadelig beïnvloeden. Een bijzondere vorm van neuropathie is ototoxiciteit (gehoorverlies) als gevolg van sommige chemotherapeutica, met als bekendste voorbeeld het middel cisplatin. Het gaat dan met name om een verlies aan hoge tonen, waardoor vooral elektronische muziek minder goed gehoord kan worden. Zelden treedt neurotoxiciteit op die de functies van de kleine hersenen of grote hersenen beïnvloedt. Hetzelfde geldt voor toxiciteit die kan optreden als chemotherapie intrathecaal (in de vloeistof van de hersenen of het ruggenmerg) wordt gegeven. De zeldzaamheid ervan maakt een bespreking hier niet zinvol.

diagnose m.b.v. röntgenfoto of CT -scan

Beschadiging van de longen (longtoxiciteit) Beschadiging van de longen door chemotherapie kan op verschillende manieren plaatsvinden. Er zijn beschadigingen die acuut ontstaan, maar ook beschadigingen die pas na lange tijd duidelijk(er) worden. Een acute niet-bacteriële pneumonitis (longontsteking) kan ontstaan bij het gebruik van diverse chemotherapeutica, waarvan gemcitabine, bleomycine en methotrexaat de bekendste zijn. Klachten van een acute pneumonitis zijn: hoesten zonder het opgeven van slijm, kortademigheid, hartkloppingen en vermoeidheid. De acute pneumonitis ontwikkelt zich in een aantal dagen tot weken. De diagnose kan worden gesteld met behulp van een röntgenfoto of CT-scan. Vanzelfsprekend moet worden uitgesloten dat het om een infectie van de longen gaat. De behandeling van de acute pneumonitis bestaat uit het stoppen van de chemotherapie en het geven van medicijnen met bijnierschorshormoon (corticosteroïden). In een aantal gevallen kan de acute pneumonitis tot longfibrose leiden. Dit is littekenvorming, verbindweefseling van de longen, waardoor de patiënt blijvend ernstige klachten van kortademigheid heeft. Bleomycine staat hierom bekend. Ook kan longfibrose ontstaan zonder dat sprake is geweest van een echte acute pneumonitis. Voorbeelden hiervan zijn behandelingen met onder andere methotrexaat, cyclofosfamide en mitomycine C. Longbeschadiging kan ook optreden door een hypersensitivity pneumonitis (overgevoeligheidslongontsteking). De patiënt klaagt dan over hoesten, kortademigheid, koorts met koude rillingen, hoofdpijn en spierpijn. Vaak heeft men dan ook last

bijwerkingen 55

Beschadiging van de longen Ach die hoest kwam zeker van het roken… De heer N vond het niet meer dan normaal dat hij zo kortademig was, ook al hoestte hij meer dan anders. Want ja, hij had zijn hele leven stug gerookt en chemotherapie was nu eenmaal een aanslag op je conditie… Maar de dokter vond hem benauwder dan normaal. En nadat de dokter zijn longen had beluisterd, wilde hij dan ook dat de heer N een röntgenfoto van zijn longen liet maken. De dokter wees de afwijkingen op de röntgenfoto aan en vertelde dat er

sprake was van een acute ontsteking van de longen, die het gevolg was van de chemotherapie en niet veroorzaakt was door een bacterie of een andere infectie. De chemotherapie werd gestopt. Later zou de heer N een andere chemotherapie krijgen. Voor zijn longen kreeg hij een behandeling met prednison (bijnierschorshormoon). Gelukkig ging hiermee de acute ontsteking als gevolg van de chemotherapie over en kon blijvende schade aan de longen van de heer N worden voorkomen.

van huiduitslag (rode uitslag over het gehele lichaam). Ook hier wordt de diagnose met behulp van een röntgenfoto of CTscan gesteld en bestaat de behandeling uit het stoppen van de chemotherapie en het geven van corticosteroïden. De belangrijkste chemotherapeutica die een hypersensitivity pneumonitis kunnen veroorzaken, zijn onder meer methotrexaat, bleomycine en azathioprine. Soms ontstaat een ernstige acute kortademigheid doordat vocht uit de kleine longvaatjes lekt. Hoewel dit zogenoemde capillairy leak-syndroom zeldzaam is, kan het leiden tot een ernstig longoedeem (vocht achter de longen). Voorbeelden van chemotherapeutica die longoedeem kunnen veroorzaken, zijn methotrexaat, cyclofosfamide, cytarabine en docetaxel. Nierfunctiestoornissen (nefrotoxiciteit) Voor aanvang van een chemotherapiekuur wordt vrijwel altijd bloed geprikt. Dit gebeurt om te kijken of de aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes in het bloed hoog genoeg zijn om de chemotherapie te kunnen geven. En tegelijk ook om te zien hoe de nierfunctie is en of daarin verandering is opgetreden. Veel chemotherapeutica worden namelijk door de nieren uitgescheiden. Verslechtert de nierfunctie, dan worden die chemotherapeutica langzamer uitgescheiden. Met andere woorden, zij blijven langer in het bloed zitten en ook nog eens in een grotere hoeveelheid (concentratie). Hierdoor kunnen de chemotherapeutica niet alleen langer hun werking op de kankercellen uitoefenen, maar ook langer hun schadelijke werking op de normale cellen in ons lichaam. Dit laatste kan tot levensbedreigende

nieren regelen de concentratie van medicijnen in het bloed

56 spreekuur thuis

situaties leiden. Dat er bij chemotherapeutica die geen schadelijke werking op de nieren hebben, toch meestal naar de nierfunctie wordt gekeken, komt omdat andere medicijnen, zoals bepaalde pijnstillers (bijvoorbeeld NSAID’s) en antibiotica, ook schadelijk voor de nieren kunnen zijn. Daarnaast kan een patiënt door braken of slecht drinken licht uitgedroogd raken, waardoor de nierfunctie kan verslechteren. Bij verslechtering van de nierfunctie zal de dosering van een aantal chemotherapeutica moeten worden aangepast. Krijgt een patiënt chemotherapie die zelf schadelijk voor de nieren kan zijn, dan wordt voor elke kuur, naast bloedonderzoek, ook vaak urineonderzoek verricht om de nierfunctie nog beter te kunnen bepalen. Het is lastig, maar als urineverzamelen noodzakelijk is, moet dat ook nauwkeurig gebeuren. Als een chemotherapie die nierfunctiestoornissen kan geven, verkeerd wordt gedoseerd, kunnen de gevolgen niet te overzien zijn. In een enkel geval kan dan (tijdelijk) dialyse noodzakelijk zijn. Bekende chemotherapeutica die tot nierfunctieverlies aanleiding kunnen geven, zijn onder andere: cisplatin, methotrexaat en ifosfamide. Bij cisplatin en ook als methotrexaat en ifos-

Nierfunctiestoornissen Gelukkig filterden de nieren het bloed nog prima! De heer A vond het elke keer weer een hele opgaaf om 24 uur lang zijn urine te moeten verzamelen. Ook al begreep hij wel waarom. Het bond hem zo aan huis. En elke keer hoorde hij weer dat de urine en bloeduitslagen goed waren en de kuur kon doorgaan. Midden in de nacht schoot zijn echtgenote wakker omdat hij insulten had. Een uur later werd de heer A in het ziekenhuis opgenomen. De dokter kwam hem en zijn echtgenote geruststellen. De neuroloog had gelukkig geen uitzaaiingen in de hersenen gevonden. Maar wel functioneerden de nieren van de heer A niet goed. Daardoor waren het calcium en magnesium in het bloed te laag en waren de insulten ontstaan. De heer A zou daarom waarschijnlijk

lange tijd magnesium en calcium moeten gaan slikken. Verbaasd had de heer A gevraagd hoe dit nu allemaal had kunnen gebeuren, voor elke kuur moest hij immers zijn urine inleveren en werd er bloed geprikt. Hem en zijn echtgenote werd uitgelegd dat zijn nieren prima functioneerden voor wat betreft het filteren van zijn bloed. Dus wat de nieren van dialysepatiënten niet goed meer kunnen, waardoor schadelijke stoffen niet goed meer door de nieren worden uitgescheiden. Daarom worden deze schadelijke stoffen door het dialyseren uit het bloed verwijderd. Bij de heer A was sprake van een tijdelijke beschadiging van de niertubuli (nierbuisjes) waardoor er te veel magnesium en calcium in de urine terechtkwam. Daarom hoefde de heer A zich geen zorgen te maken dat hij gedialyseerd hoefde te worden.

bijwerkingen 57

famide in een hoge dosering worden gegeven, krijgt de patiënt voor en na de toediening van de chemotherapie grote hoeveelheden infuusvloeistof met zout (NaCl) toegediend. De betere nierdoorstroming – en bij cisplatin ook omdat het chloor (Cl) zich eraan bindt waardoor het cisplatin veel minder schadelijk voor de nieren is – heeft als resultaat dat zelden nierfunctiestoornissen optreden. Een van de belangrijkste functies van de nieren is dat zij ervoor zorgen dat de concentratie van een heleboel stoffen in ons bloed binnen hele nauwe grenzen blijft. Dit geldt ook voor calcium en magnesium. De niertubuli – de buisjes in de nieren waarin de urine wordt gemaakt – zijn voortdurend bezig een groot aantal stofjes, waaronder calcium en magnesium, uit de pasgevormde urine naar het bloed terug te halen. Sommige chemotherapeutica beschadigen de niertubuli, waardoor zij hun werk nog slechts gedeeltelijk kunnen uitvoeren. Cisplatin beschadigt de niertubuli soms zodanig dat calcium en magnesium onvoldoende uit de pas gevormde urine naar het bloed worden teruggehaald en met de urine die wordt uitgeplast, verdwijnen. Daardoor kan de spiegel van calcium en magnesium in het bloed te laag worden, met insulten als gevolg. Als de cisplatin wordt gestopt, kan het nog maanden duren voordat de niertubuli weer goed functioneren. Effecten op vruchtbaarheid en zwangerschap Chemotherapie kan van grote invloed zijn op de vruchtbaarheid van zowel vrouwen als mannen. Wanneer de diagnose kanker wordt gesteld, lijkt het wellicht niet altijd even realistisch om aan een eventuele (latere) kinderwens te denken. Maar dat is het wel! Een jongen van bijvoorbeeld 16 jaar met uitgezaaide zaadbalkanker is nog niet, net zoals zijn gezonde vrienden, bezig met een eventuele kinderwens in de toekomst. Maar later kan het van groot belang zijn dat van hem sperma is ingevroren. Het is daarom belangrijk dat het effect van de kankerbehandelingen, niet alleen van chemotherapie, maar ook van radiotherapie en chirurgie (operatie) enz., op de vruchtbaarheid van tevoren wordt besproken. Indien nodig moet hiervoor overlegd worden met gespecialiseerde centra. Dit geldt wederom zowel voor vrouwen als mannen. Chemotherapie leidt zeker niet altijd tot onvruchtbaarheid. In een aantal gevallen leidt de chemotherapie tot een tijdelijke onvruchtbaarheid. Hoe jonger een vrouw is, hoe groter de kans is dat bijvoorbeeld bij de adjuvante behandeling van mammacarcinoom (borstkanker) haar vruchtbaarheid behouden blijft, of dat de menstruatie na een aantal maanden tot een paar jaar na het staken van de adjuvante behandeling weer op gang komt. De mate waarin chemotherapie de functie van de eierstokken definitief uitschakelt, is mede afhankelijk, naast de leeftijd van de patiënt,

effecten van tevoren goed bespreken

58 spreekuur thuis

van de samenstelling van de chemotherapie. Als de functie van de eierstokken voorgoed is uitgeschakeld door chemotherapie, komt de vrouw die het aangaat, vervroegd in de overgang. Dit kan grote psychische gevolgen hebben, bovenop de problematiek die de kanker zelf met zich meebrengt. Onze huidige gezondheidszorg is nog te weinig op deze problematiek ingesteld, zeker gelet op de steeds grotere groep patiënten die van kanker geneest. Uitzonderingen daargelaten wordt nog maar weinig aandacht besteed aan patiënten die vijf jaar na hun behandeling genezen zijn verklaard. Zij zijn dan patiënt af en aan de eventuele latere gevolgen van hun vroegere behandeling wordt vaak te weinig gedacht. Bijvoorbeeld aan het krijgen van osteoporose (botontkalking) bij vrouwen die door hun behandeling eerder in de overgang zijn gekomen. Aan zwangere vrouwen wordt bij voorkeur geen chemotherapie gegeven. Zeker in de eerste drie maanden van de zwangerschap niet. Juist in die periode vindt de aanleg van de meeste organen van de foetus plaats. Maar indien noodzakelijk kan bepaalde chemotherapie vanaf de vierde maand worden gegeven. Het is raadzaam om hierover te overleggen met een ziekenhuis dat hiermee ervaring heeft. Er valt geen eenduidig advies te geven hoe lang na het staken van een chemotherapie een zwangerschap verantwoord is. De beslissing hierover zal mede afhangen van persoonlijke omstandigheden, waaronder de leeftijd van de vrouw. Wel is het raadzaam om de zwangerschap deskundig te begeleiden. Het moet sterk worden ontraden om tijdens een behandeling met chemotherapie borstvoeding te geven. Tegen vrijen en geslachtsgemeenschap is geen enkel bezwaar. Wel is het verstandig om een condoom te gebruiken en absoluut een zwangerschap te voorkomen.

meeste huidafwijkingen verdwijnen na stoppen chemo

Huidtoxiciteit (effecten op de huid) Al eerder is besproken welke gevolgen extravasatie (het buiten het bloedvat komen van chemotherapie) kan veroorzaken. Hier worden andere gevolgen van chemotherapie op de huid en nagels besproken. Deze gevolgen kunnen heel verschillend zijn. Bijvoorbeeld een ontstoken huid niet als gevolg van een infectie, een droge en soms schilferende huid, roodheid van de huid, het zogenaamde hand/voet-syndroom, een overgevoeligheid van de huid voor zonlicht, pigmentaties (kleurveranderingen van de huid) en jeuk. De meeste huidafwijkingen verdwijnen na het stoppen van de chemotherapie, soms na enige tijd. De lijst van chemotherapeutica die huidafwijkingen of afwijkingen aan nagels kunnen geven, is heel lang. Afwijkingen aan nagels kunnen zijn: het uitvallen van nagels, bijvoorbeeld door behandeling met docetaxel of bleomycine, strepen (horizon-

bijwerkingen 59

taal op de nagels) met een donkere kleur, waardoor is te zien hoeveel kuren een patiënt heeft gekregen, en bijvoorbeeld nagels die gemakkelijk afbrokkelen of verkalken. Het hand/voet-syndroom bestaat uit pijnlijke, gezwollen, droge, rood verkleurde, jeukende handen en voeten (vaak met een strakke huid) waarop blaren kunnen zitten. Chemotherapie die dit vaak veroorzaakt, is vooral een continu infuus met 5-Fluorouracil, capecitabine (een medicijn dat oraal – door de mond dus – wordt ingenomen) en liposomaal doxorubicine. Zodra de eerste tekenen van het hand/voet-syndroom zichtbaar zijn, is het verstandig de behandeling te stoppen en de duur tussen de kuren te verlengen en/of de dosering te verminderen. Daarna kan het helpen de handen en voeten goed vet te houden, geen knellende schoenen te dragen, warm water te vermijden en zo min mogelijk te wandelen.

61

De medepatiënt, vooral de partner en familie Vaak is het voor een patiënt tijdens een behandeling zeer bemoedigend om te zien dat medepatiënten met dezelfde problemen worstelen. Tijdens een behandeling, vooral als de behandeling lang duurt, worden nogal eens vriendschappen gesloten. Het samen optrekken kan heel bemoedigend zijn. Maar het houdt ook gevaren in. Zolang het met beiden goed gaat, ook na het stoppen van een adjuvante of curatieve therapie, zijn de contacten vaak heel dierbaar en stimulerend. Anders wordt het, of kan het worden, als het met een van beiden niet goed gaat. De emoties die dan kunnen loskomen, zijn vaak onvoorspelbaar. Maar datzelfde geldt ook wanneer kanker wordt geconstateerd. Dan blijkt wat vriendschappen echt waard zijn. Een heel ander verhaal betreft de positie waarin de partner en de familie zich bevinden. Zij zitten in een positie die vaak als machteloos wordt omschreven. Steunend waar zij de patiënt, hun geliefde, ook maar kunnen steunen, moeten zij toch machteloos toezien hoe hun geliefde de behandeling moet ondergaan. Voor allebei is dat moeilijk, en om dat met elkaar te bespreken vaak helemaal. Dat te onderkennen en eventueel hulp te vragen om dat te bespreken, is vaak al een hele opluchting. Is chemotherapie ‘besmettelijk’? In het ziekenhuis worden terecht voorzorgsmaatregelen genomen voor de verwerking van de ontlasting en de urine van patiënten die chemotherapie krijgen. Wettelijk is geregeld hoe hiermee dient te worden omgegaan. Hetzelfde geldt voor de manier waarop de chemotherapie in de apotheek moet worden klaargemaakt, moet worden vervoerd naar de afdeling waar ze wordt gegeven, en op welke wijze er met de infusen en dergelijke moet worden omgegaan. Anders ligt dat wanneer de patiënt thuis is. Als daar de gewone hygiënische maatregelen worden aangehouden, is er geen reden voor nadere maatregelen. Ook een patiënt die thuis bijvoorbeeld chemotherapiecapsules of pillen slikt of een infuus met chemotherapie krijgt via een pompje, soms dagen of weken achtereen, is niet ‘besmettelijk’. Kortom, voor mensen is er geen enkele reden om contact met medemensen die chemotherapie krijgen, te mijden.

geen reden tot vermijden

63

Gebruikte termen

Adjuvante therapie Toedienen van medicijnen om eventueel aanwezige kankercellen te doden. Deze kankercellen zijn niet aangetoond. Alopecia Haaruitval. Antigenen Komen op al onze lichaamscellen voor, waardoor de cellen kunnen worden herkend. Antistoffen Stoffen gericht tegen antigenen (zie aldaar). Deze worden gemaakt door ons eigen afweersysteem als dat antigenen ontdekt die niet afkomstig zijn van onze eigen lichaamscellen. Bioptie Een hapje nemen uit bijvoorbeeld een gezwel of uitzaaiing. Op dit weefsel verricht de patholoog-anatoom dan zijn onderzoek. Cardiomyopathie Beschadiging van de hartspier. Chemotherapie Behandeling met medicijnen om kanker te bestrijden. Complete remissie Na de behandeling zijn er geen aanwijzingen meer dat er nog kankercellen bij de patiënt aanwezig zijn. Consolidatiekuur Kuur die wordt gegeven nadat er een complete remissie is bereikt (zie aldaar). Dit wordt gedaan om eventuele kankercellen die toch nog zijn achtergebleven, alsnog te doden. Curatie Genezing. Een behandeling die genezing probeert te bewerkstelligen, wordt een curatieve behandeling genoemd. Cytologische punctie Het opzuigen door een naald van een aantal cellen uit bijvoorbeeld een gezwel of een uitzaaiïng. Op deze cellen verricht de patholoog-anatoom dan zijn onderzoek. DNA (Desoxyribo Nucleic Acid) Een zeer lang spiraalvormig deel in de cel dat alle erfelijke informatie bevat. Electieve behandeling Een behandeling die uit voorzorg wordt gegeven. Emetogene werking Een medicijn met een emetogene werking is een medicijn dat misselijkheid veroorzaakt. Erythropoïetine Groeifactor die de aanmaak van rode bloedcellen door het beenmerg stimuleert. Extravasatie Het buiten een bloedvat treden van een medicijn zonder dat het de bedoeling is. Dit komt omdat de (infuus)naald niet (meer) in het bloedvat zit. G 0-fase Rustfase van een cel. G 1-fase De fase waarin een cel zich voorbereidt op het verdubbelen van zijn erfelijk materiaal om zich uiteindelijk te kunnen delen.

64 spreekuur thuis

G 2-fase De fase waarin een cel zich voorbereidt op zijn deling. Het is de laatste fase voor de deling. Groeifactoren Medicijn dat de aanmaak van bepaalde cellen stimuleert. Bijvoorbeeld de aanmaak van witte of rode bloedcellen door het beenmerg. Hand-voetsyndroom Pijnlijke, gezwollen, rood verkleurde, jeukende huid van handen en voeten. Vaak zit de huid strak en zijn er blaren aanwezig. Bepaalde chemotherapeutica kunnen dit veroorzaken. Hormoontherapie Behandeling met hormonen of een behandeling waardoor de productie van hormonen door de patiënt zelf of de werking van deze hormonen wordt tegengegaan. Immunotherapie Behandeling waarbij wordt geprobeerd het afweersysteem van de patiënt te activeren tegen de kankercellen. M-fase De fase waarin een cel zich daadwerkelijk deelt. Mucositis Ontsteking van slijmvlies, in het bijzonder het mondslijmvlies. Nefrotoxiciteit Schadelijke werking op de nieren. Neo-adjuvante behandeling Een aanvullende behandeling (adjuvante behandeling) die voor de operatie wordt gegeven. Het doel hiervan is het kankergezwel en eventuele uitzaaiingen in de lymfeklieren in de buurt zo klein mogelijk te maken, waardoor de kans van slagen van de operatie wordt vergroot. En dus ook de kans op overleving. Neuropathie Zenuwbeschadiging. Oncologiebespreking Bespreking over patiënten met kanker waaraan de specialisten deelnemen die betrokken zijn bij het diagnosticeren en het behandelen van kanker. Oncologieverpleegkundige Verpleegkundige die gespecialiseerd is in de behandeling van patiënten met kanker. Oncoloog Een arts die gespecialiseerd is in de behandeling van kanker. Palliatie Verlichting van klachten. Een palliatieve behandeling is een behandeling die zoveel mogelijk gericht is op het verlichten van klachten. Genezing is niet mogelijk. Patholoog-anatoom Een arts die zich gespecialiseerd heeft in weefselonderzoek met de microscoop. Perfunderen Het toevoeren van vloeistof met medicijnen naar bepaalde organen of lichaamsdelen. Dit gaat via bloedvaten. Bijvoorbeeld naar de lever. PIC -catheter Een infuussysteem dat meestal in de elleboog wordt ingebracht. Het is een ‘lange lijn’ waarvan alleen het laatste gedeelte uit de huid steekt. Daar wordt het op de huid vastgemaakt. Hierdoor hoeft er niet steeds opnieuw een infuusnaald te worden ingebracht om bijvoorbeeld chemotherapie te geven. Ook kan er bloed door worden afgenomen. Placebo Een ‘nep-medicijn’.

gebruikte termen 65

Port à cath Een ‘kastje’ dat onder de huid wordt ingebracht en door een slangetje met een bloedvat wordt verbonden. Hierdoor kan door de huid met een bepaalde naald het kastje worden aangeprikt en medicijnen (meestal chemotherapie) worden gegeven. Hierdoor hoeft niet steeds voor een infuus een infuusnaald in een bloedvat te worden geprikt. Ook kan er via dit kastje bloed worden geprikt. Radioloog Een arts die gespecialiseerd is in röntgenonderzoek. Radiotherapeut Bestralingsarts. Radiotherapie Medisch specialisme waarbij kankerpatiënten behandeld worden met straling: röntgenstraling, gammastraling, bètastraling en met behulp van isotopen. S-fase De fase waarin een cel zijn erfelijk materiaal verdubbelt om zich uiteindelijk te kunnen delen. Stomatitis Ontsteking van het mondslijmvlies. Thrombopenie Tekort aan bloedplaatjes. Hierdoor kunnen bloedingen gemakkelijker ontstaan en ernstiger verlopen. Thrombose Stolsel in een bloedvat. Totaaldosering De totale dosering van een medicijn (chemotherapie) dat in alle kuren is gegeven. Toxiciteit Schadelijke werking.

67

Kankerpatiëntenorganisaties in Nederland Horen dat je kanker hebt, heeft grote impact op je leven. En ook als de behandelingen achter de rug zijn, is het leven voor veel mensen niet meer hetzelfde. Iedereen probeert op zijn eigen manier een weg te vinden in deze situatie. Daarbij willen de kankerpatiëntenorganisaties graag helpen. Medepatiënten bij de kankerpatiëntenorganisaties geven informatie over ziekte, behandeling en gevolgen vanuit de ervaring die zij zelf hebben met kanker. Ook voor een gesprek of gewoon een luisterend oor kunnen mensen met kanker en hun naasten bij hen terecht. Het lotgenotencontact dat zij bieden, is voor veel mensen een waardevolle aanvulling op gesprekken met zorgverleners en naasten. Belangenorganisaties De kankerpatiëntenorganisaties komen op voor de belangen van mensen met kanker en hun naasten in zorg en maatschappij. Om sterker te staan, werken zij samen binnen de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Vanuit de ervaring en visie van patiënten signaleren kankerpatiëntenorganisaties en NFK op welke punten de zorg en de nazorg voor kankerpatiënten beter kan. Hierover gaan zij in gesprek met medisch specialisten, overheid en zorgverzekeraars. Ook willen de kankerpatiëntenorganisaties de maatschappelijke positie van (ex-)kankerpatiënten verbeteren. Dit wordt steeds belangrijker, omdat mensen met kanker vaker overleven. Als gevolg van ziekte en behandeling is het bijvoorbeeld niet altijd meer mogelijk (volledig) te werken. De kankerpatiëntenorganisaties werken gezamenlijk aan belangenbehartiging rond de volgende onderwerpen: blijvende vermoeidheid, erfelijkheid, werk en WAO, wachttijden (bijvoorbeeld bij radiotherapie) en medicijnenbeleid. Er zijn patiëntenorganisaties voor: • asbestkanker (Asbestslachtoffers Vereniging Nederland) • beenmergkanker (Contactgroep Kahler en Waldenström Patiënten) • beenmergtransplantatie (Contactgroep Beenmergtransplantaties) • blaas- of nierkanker (Vereniging Waterloop) • borstkanker (BorstkankerVereniging Nederland)

68 spreekuur thuis

• erfelijke kanker: - Belangengroep M.E.N. - Polyposis Contactgroep - Belangenvereniging Von Hippel-Lindau - Vereniging HNPCC • gynaecologische kanker (Stichting Olijf ) • hersentumoren (Vereniging Cerebraal) • hoofd-halstumoren (Stichting Klankbord) • huidkanker (Stichting Melanoom) • jongeren (Stichting Jongeren en Kanker) • kinderen (Vereniging ‘Ouders, Kinderen en Kanker’) • leukemie (Stichting Contactgroep Leukemie) • longkanker (Stichting Longkanker) • lymfeklierkanker (Hodgkin Contactgroep) • nabestaanden (Contactgroep Nabestaanden Kankerpatiënten) • prostaatkanker (Stichting Contactgroep Prostaatkanker) • kanker in het spijsverteringskanaal (Stichting Doorgang) • stomadragers (Nederlandse Stomavereniging ‘Harry Bacon’) • strottenhoofdkanker-stembandlozen (Patiëntenvereniging NS v G ) • zaadbalkanker (Stichting Kernzaak) De kankerpatiëntenorganisaties en de NFK ontvangen voor hun activiteiten subsidie van KWF Kankerbestrijding. Contactgegevens

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) bezoekadres: Churchilllaan 11 (2e etage) 3527 GV Utrecht postadres: Postbus 8152 3503 RD Utrecht Tel. 030 291 60 91 (voor informatie over kankerpatiëntenorganisaties (geen medische informatie) bereikbaar op maandag, woensdag en vrijdag van 10 tot 13 uur) Tel.: 030 291 60 90 (algemeen; bereikbaar op werkdagen van 9 tot 16 uur) Fax: 030 604 61 01 Website: www.kankerpatiënt.nl E-mail: [email protected] Hulp- en informatielijn van

KWF

Kankerbestrijding

Met vragen over kanker kunt u bellen naar de gratis Hulp- en informatielijn van KWF Kankerbestrijding: 0800 022 66 22. Dit nummer is bereikbaar op werkdagen van 10 tot 12.30 en van

kankerpatiëntenorganisaties in nederland 69

13.30 tot 16 uur voor een gesprek met een voorlichter. Het is 24 uur per dag bereikbaar voor het bestellen van brochures. Website: www.kwfkankerbestrijding.nl Contactgroep

GIST

/ Life Raft group

De Contactgroep GIST is een patiëntenorganisatie voor mensen met Gastro Intestinale Stroma Tumor (GIST) en hun naasten. Zij wil een actieve rol spelen in het beschikbaar maken van informatie hierover. Ook wil de stichting het wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe medicijnen en behandelmethoden stimuleren. Contactgroep GIST / Life Raft Group Nederland Burgemeester van Gilsstraat 4 4813 PS Breda www.liferaftgroup.nl

71

Literatuur

• H. Hagens, G. Donner, K. Zwart, A. Cats, M. Pernet, N. Kleverlaan en B. van Balen, Over Kanker. Contact, Utrecht, 2004. ISBN 90 254 1912 7 • M. Heshusius (red.), Leven met kanker. Een wegwijzer voor patiënten en hun naasten. Tirion, Baarn, 1995. ISBN 90 512 1593 2 • J. Terlingen, Handboek voor Overlevers. Een gids voor mensen die vooruitkijken na kanker. Van Kralingen, 2003. ISBN 90 807 6781 6 Folders en brochures • Brochure van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) over kankerpatiëntenorganisaties in Nederland. Thema-uitgaven van de NFK over algemene onderwerpen, zoals werken na kanker en vermoeidheid en kanker. • Brochures van KWF Kankerbestrijding over ziektebeelden, behandelingen, begeleiding, erfelijkheid, vermoeidheid na kanker en deelname aan klinische trials. • Brochures van Breed Platform Verzekerden en Werk voor mensen met gezondheidsproblemen, over arbeidsongeschiktheid, reïntegratie, solliciteren, verzekeringen. Websites • Website met nazorgprogramma voor kankerpatiënten: www.herstel-en-balans.nl • Website van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, met een apart patiëntendeel: www.nvro.nl • Website van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenvereningen: www.kankerpatiënt.nl • Website van de Nederlandse Kankerbestrijding KWF: www.kankerbestrijding.nl • Gezamenlijke website van KWF, NFK en IKC: www.kanker.info • Website over vermoeidheid en kanker: www.vermoeidheidbijkanker.nl • Spreekuur Thuis op internet: www.spreekuurthuis.nl

73

Register

adjuvante 15 e.v. adjuvante en neo-adjuvante behandelingen 15, 17, 18, 23 afweersysteem 27 alopecia 49 anamnese 36 angiogenese 29 angio-oedeem 38 anticipatoire misselijkheid 35 behandelplan 14, 15 bijwerkingen 22, 31 e.v. bioptie 13 bloedarmoede 42, 44 bloedvaten 39 bloedvergiftiging 40

gehoorverlies 54 granulocyten 42 granulopenie 42 groeifactoren 44, 45 haaruitval 49 hand/voet-syndroom 23, 29 HER 2-antigeen 23 hormoonbehandelingen 21 ijskap (ice cap) 50, 51 immuniteit 22 infectiegevaar 33, 42 infuuspompje 22 intrathecaal 54 kortademig 51, 54

cardiomyopathie 32, 51 celdeling 9, 21 chronische ziekte 18 combinatiechemotherapie 21 combinaties 21 consolidatiekuren 24 constipatie 48 contracturen 41 cumulatieve dosering 51 curatieve behandeling 15, 44 cytologische punctie 13 diarrhee 47-48 DNA 9

lange lijn 40 leukopenie 42 levensfase specifieke medicijnen 21 longfibrose 54 longontsteking 54 longtoxiciteit 54 melanoom 26 misselijkheid 34 e.v. mondverzorging 46 monoklonale antistof 23, 27 e.v. MUGA -scan 25, 51, 52

flushes 38

nabehandeling 16 e.v. nadir 43 necrose 41 nefrotoxiciteit 55 neuropathie 32, 52 e.v. nierfunctiestoornissen 55 e.v. niertubuli 57

G0-fase 21 gecombineerde aanpak 25, 26 gedifferentieerde kanker 10

oncologiebespreking 14 oncologieverpleegkundigen 14, 32 e.v. onderhoudsbehandeling 25

eindcel 10 electieve behandeling 15 exantheem 37 extravasatie 41

74 spreekuur thuis

ongekende primaire tumor 12 ontregelen 9 osteoporose 58 ototoxiciteit 54 overgevoeligheid 36 e.v. palliatieve behandeling 15, 25 patholoog-anatoom 13 e.v. perfunderen 26 perifere neuropathie 52 PIC -catheter 40, 42 placebo 31 port à cath 40 prikangst 38 remissie 24 sarcomen 12, 24 second opinion 19 sepsis 40 slapende cellen 21 slijmvliesbeschadiging 46 small molecules 27 stolsels 40 stoma 26 stomatitis 46 thrombopenie 45-46 thrombosering 40 thrombus 40 uitzaaiingen 10 ulceraties 46 urticaria 37, 42 vaatproblemen 38 witte bloedcellen 31-33, 42 zweertjes 46

register 75

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoek- en behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kunt raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie door prof. dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen door dr. A. Wunderink Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis door drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Beroerte door dr. Cees Franke en drs. Bep Franke Bestraling: wat betekent dat voor mij? door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en prof. dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose door prof. dr. J.C. Netelenbos en drs. Wiebe Braam Chemo en meer, veel over chemotherapie en nieuwe medicijnen door Dr. H. Sleeboom Cholesterol, zorg dat je goed zit door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Circus depressie door drs. Paul Wisman Depressie door drs. Robert Houtman Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa door prof. dr. W. Vandereycken Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie door drs. M. Engelsman Erectieproblemen door dr. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Iedere maand pijn. Oorzaken en behandeling van endometriose door dr. Annemiek Nap, dr. Wim Willemsen en prof. Dr. Thomas D’Hooghe Ik ben het steeds meer kwijt. Over Alzheimer en andere vormen van dementie door dr. Paul Dautzenberg en drs. Wiebe Braam Incontinentie door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten door prof. dr. A.J.P.M. Smout Meten is weten. Alles over diabetes mellitus door dr. J.W.F. Elte Obesitas en overgewicht door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie door prof. dr. A.J.P.M. Smout Ontmantelde zenuwen. Alles over multiple sclerose door dr. E. Sanders en dr. R. Hupperts Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker door dr. Frans Zoetmulder Prikkelbare Darm Syndroom door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Spieren in de vertraging. Alles over de ziekte van Parkinson door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Stuiterend door het leven? Alles over ADHD door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten door drs. Bep Franke en Dr. Jan Dirk Banga

Chemo en meer is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Eindredactie: RVT, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser Art direction: Loek de Leeuw (Inmerc bv) Vormgeving en tekeningen: Joen design, Wormer Eerste druk, juni 2008 © 2008 Inmerc bv, Wormer ISBN 978 90 6611 778 5 NUR 870 Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het opnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).