Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt

Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Lex Wunderink, psychiater

Inhoud

Inleiding

7

Wat is schizofrenie?

9

Wat is een psychose?

17

De symptomen van schizofrenie

23

De sociale verschijnselen van schizofrenie

41

De oorzaak van schizofrenie

47

Het stellen van de diagnose

55

Behandeling

63

Met naam en toenaam

83

Gebruikte termen

85

Literatuur

89

Adressen

91

Register

95

7

Inleiding

Dit boek is bedoeld voor mensen die meer willen weten over schizofrenie en andere psychotische stoornissen. In beknopte bewoordingen wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste informatie over deze ziektebeelden: de symptomen, de achtergronden, diagnostiek en behandeling. Het boek is in de eerste plaats geschreven voor mensen die schizofrenie of een andere psychotische stoornis hebben. Goede informatie kan helpen de juiste maatregelen te nemen om de gevolgen van de ziekte zoveel mogelijk te beperken. Dit boek bevat daarnaast ook nuttige informatie voor familieleden van patiënten met schizofrenie of een andere psychotische stoornis. De naaste omgeving is dikwijls onvoldoende op de hoogte van de bijzonderheden van deze ziekten. Dat leidt vaak tot problemen in de onderlinge verstandhouding. Nog veel te vaak is er sprake van onnodig misverstand en onbegrip, en worden de gevolgen van de ziekte miskend als onwil, luiheid of gebrek aan doorzettingsvermogen. Verder is dit boek een geschikte informatiebron voor hen die in hun beroep te maken hebben met mensen met schizofrenie of een andere psychotische stoornis. Zij kunnen met behulp van dit boek de verschijnselen van schizofrenie en andere psychotische stoornissen eerder herkennen en hun omgang met mensen die zo’n aandoening hebben, verbeteren. Tijdige herkenning van een psychotische stoornis of beginnende schizofrenie is van belang, want hoe eerder de ziekte wordt herkend, hoe beter de vooruitzichten. Bovendien is het vaak niet de patiënt zelf, maar diens omgeving die de eerste verschijnselen opmerkt. De in dit boek gebruikte voorbeelden zijn door de auteur bedacht. Eventuele gelijkenissen of overeenkomsten met de werkelijkheid berusten op toeval.

9

Wat is schizofrenie?

De term schizofrenie is bedacht door een van de grondleggers van de psychiatrie, Eugen Bleuler (1908). Het woord stamt af van het Griekse schizein (splijten) en phrèn (gevoel, verstand). Je zou schizofrenie dus kunnen vertalen als ‘gespleten geest’, maar misschien zijn door deze benaming juist misverstanden ontstaan die bijvoorbeeld worden verwoord in ‘bij schizofrenie heb je een gespleten geest’, of ‘dan heb je een dubbele persoonlijkheid’. Men bedoelde daarmee echter de splijting tussen gevoel en verstand, die bij schizofrenie dikwijls niet meer nauw verbonden zijn, maar los van elkaar geraakt. Daarnaast doelde men ook op het gegeven dat bij schizofrenie innerlijke tegenstrijdigheden in de gedachtegang niet als tegenstrijdig worden ervaren. Er is dan sprake van een eigenaardige stoornis van het logisch denkvermogen, die echter niets met domheid te maken heeft. Ook over de oorzaken van schizofrenie bestaan veel onjuiste veronderstellingen. Zowel familieleden als patiënten hebben vaak het idee dat de ziekte wordt veroorzaakt door emotioneel moeilijk te verwerken of schokkende gebeurtenissen in de jeugd, door een hersenschudding of klap op het hoofd, of door bijzonderheden in de opvoeding, zoals overbezorgdheid van de moeder en te veel betutteling. In vroeger tijden, en vooral in andere culturen ook nu nog, wordt de ziekte gezien als het werk van kwade geesten of duivels die bezit nemen van het slachtoffer. Ook andere verklaringen worden soms met overtuiging aangehangen, zoals overgevoeligheid voor chemische stoffen in de voeding of in het milieu. Voor al dit soort verklaringen bestaat geen enkele wetenschappelijke aanwijzing. Schizofrenie is een ziekte van de hersenen, waarvan de oorzaak nog grotendeels onbekend is. De hersenen zijn het orgaan waarin ons gevoelsleven, onze wil, ons denken, waarnemen en begrijpen van de wereld en onszelf, zich afspelen. Ook het maken van plannen, het sturen van onze handelingen, het regelen van onze beweeglijkheid en activiteit, en het oplossen van problemen, zijn taken van de hersenen. Al deze functies moeten dan ook nog in de juiste samenhang worden uitgevoerd. Bij schizofrenie kunnen een of meer van deze functies en hun onderlinge samenhang in meerdere of mindere mate verstoord zijn. Vóórkomen van schizofrenie Meestal doet de ziekte schizofrenie zich voor het eerst voor op jongvolwassen leeftijd, tussen de 15 en 35 jaar, vaker bij man-

openbaart zich op jongvolwassen leeftijd

10 spreekuur thuis

nen dan bij vrouwen in een verhouding van ongeveer 3 staat tot 2. De gemiddelde leeftijd waarop schizofrenie voor het eerst optreedt, is 25 jaar. Bij mannen openbaart de ziekte zich gemiddeld enkele jaren eerder dan bij vrouwen. In sommige gevallen kan schizofrenie ook beginnen op jongere of oudere leeftijd (vanaf ±10 jaar tot ±60 jaar). Schizofrenie is een ziekte die vaker voorkomt dan de meeste mensen denken. Ongeveer 1 op de 100 mensen krijgt schizofrenie. Het aantal nieuwe gevallen per jaar bedraagt ongeveer 2 per 10.000 inwoners tussen 15 en 55 jaar. Voor heel Nederland betekent dat bijna 2000 nieuwe gevallen per jaar. Naar een voorzichtige schatting lijden in ons land zo’n 100.000 mensen aan schizofrenie. Het merendeel van de mensen met schizofrenie krijgt te maken met een of enkele opnames in een psychiatrisch ziekenhuis, en kan met enige hulp grotendeels zelfstandig in de maatschappij leven. Een steeds kleiner aantal slaagt daar niet goed in en krijgt te maken met een langdurige opname. Een onbekend maar te groot aantal schizofreniepatiënten leidt een marginaal of zwervend bestaan en er is ook een relatief grote groep patiënten die geen geregeld contact met de hulpverlening heeft. Dit wijst op een gebrekkige aansluiting van de hulpverlening op de behoeften van de patiënten. Er is wat dit betreft nog veel te verbeteren.

denkbeelden die afwijken van de werkelijkheid

Psychose en psychotische episode Mensen met schizofrenie hebben van tijd tot tijd bijzondere ervaringen. Dat kunnen waanideeën zijn, onwaarschijnlijke of vreemde denkbeelden die niet stroken met de werkelijkheid, of hallucinaties; dat zijn fictieve gewaarwordingen zoals het horen van stemmen, het hebben van visioenen of zeer ongewone gevoelens in het lichaam. Deze verschijnselen van schizofrenie komen zo levensecht over, dat de patiënt meestal niet kan geloven dat het om een bijzondere toestand van de hersenen gaat, die deze zinsbegoochelingen teweegbrengt. De geestestoestand waarin iemand verkeert die bovengenoemde ervaringen heeft, wordt een psychose genoemd. De daarbij behorende verschijnselen heten psychotische verschijnselen, en een periode waarin deze verschijnselen optreden, wordt aangeduid als een psychotische episode. Het vermoeden dat iemand zou kunnen lijden aan schizofrenie ontstaat meestal bij de eerste psychotische episode. De eerste psychose gaat meestal na verloop van tijd voorbij, of wordt minder hevig. In ruim de helft van de gevallen treedt er binnen twee jaar weer een psychotische episode op. Bij ongeveer een derde duurt het langer voor er een tweede psychose optreedt, en bij ongeveer 20% blijft het bij de eerste psychose. De terugkerende psychotische episoden of opflakkeringen die

wat is schizofrenie? 11

Marloes Bij de Riagg van een grote stad in het westen van het land komt een telefoontje binnen van een bezorgde man. Hij belt over zijn bovenbuurvrouw. Hij vertelt dat deze jonge vrouw soms dagenlang niet buiten komt, en wanneer zij op straat verschijnt, loopt zij in zichzelf te mompelen, kijkt starend voor zich uit, en reageert niet op een groet. Zij maakt een ongezonde, ondervoede indruk. De reden dat hij nu belt, is dat zij de afgelopen nacht enkele uren achtereen heeft geschreeuwd. Het klonk heel angstig, maar toen hij ging kijken en op de deur klopte, werd er niet opengedaan. Ik besluit te gaan kijken. In de binnenstad klop ik op tweehoog aan. Er is geen bel en het raampje in de deur is gebroken en dichtgetimmerd. Na enig gestommel wordt de deur voorzichtig opengedaan. In de deuropening staat een magere, bleke, jonge vrouw in een wijde grofgebreide trui en ribbroek. Zij kijkt me vragend aan, en als ik mij voorstel en zeg dat ik van de GGZ kom, schudt ze vluchtig mijn uitgestoken hand. ‘Marloes’, zegt ze zacht. Ze laat me binnen. Ik volg haar de woning in, via een gangetje naar de woonkamer. In het voorbijgaan zie ik in de ongebruikte, lege keuken wat vervuilde kopjes staan. De woonkamer is kaal. De ongebeitste planken vloer is leeg op de enige voorwerpen in de kamer na: een hoop dekens en kleren tegen de ene muur, en een rijtje boeken tegen de andere. Het zijn de verzamelde werken van Dostojevski. Marloes is zonder mij aan te kijken, met iets afgewend gelaat en het sluike haar half voor de ogen, in kleermakerszit tegenover mij gaan zitten. Ze maakt een vaag gebaar met haar hand om mij uit te nodigen ook te gaan zitten. Zij vraagt mij waarom ik ben gekomen. Terwijl ik ga zitten, zeg ik dat iemand haar vannacht had horen schreeuwen, dat zij in nood leek te verkeren en dat men zich zor-

gen maakte. Maar zij had niet open gedaan. Vaagjes en met zachte stem zegt zij: ‘Oh, het is al over,’ en na een lange pauze: ‘Ik heb geen hulp nodig.’ Zij kijkt mij uit haar ooghoeken even aan. Ik vraag haar waarom zij zo schreeuwde, en dan zegt ze: ‘Ze moeten me met rust laten, ik kan zo mezelf niet zijn, ik heb niemand nodig.’ Bij doorvragen blijkt dat zij niet de benedenburen bedoelt die haar te veel lastigvallen, maar twee stemmen die vaak tegen haar praten. Het is een jaar geleden in het andere huis begonnen. Daarom was ze verhuisd. Ze had toch ruzie met de huisbaas. De stemmen geven commentaar bij alles wat ze doet, en soms doet ze daarom helemaal niets meer. Ze heeft eens een hele dag onbeweeglijk bij het raam gestaan omdat ze bijna verstard was. De stemmen beheersten haar toen, ze kon niet meer bewegen. Buiten op straat voelt ze zich erg onveilig. De stemmen maken haar gek daar. Ze komt nog maar weinig buiten. Ze moet weer een keer geld halen bij de sociale dienst, maar laatst hebben ze haar weggestuurd omdat er een formulier niet was ingevuld. Ze weet het niet meer precies. Ze eet alleen pindakaas, met een lepel uit de pot. Over zichzelf vertelt ze bij stukjes en beetjes dat ze in de stad is om te studeren; zij is nu twintig jaar. Nadat ze haar vwo-diploma had gehaald, wilde ze lerares Nederlands worden. Het is niet echt gelukt. Ze is hier nu twee jaar; zij heeft geen kennissen of vrienden. Haar ouders wonen in de Betuwe, maar die weten misschien niet waar ze nu woont. Ze heeft het niet doorgegeven toen ze is verhuisd. Misschien heeft ze hen wel een jaar niet gezien. Ze wil liever geen contact. Als ik vraag waarom, geeft ze geen antwoord. Ze weet ook niet hoe het verder moet. Ze wil het ’t liefst zelf uitzoeken.

12 spreekuur thuis

de ziekte vaak kenmerken worden met een Engels woord relapses genoemd. Sommige mensen maken veel van zulke relapses mee. De tijd die nodig is om te herstellen na een relapse kan erg lang zijn. Vaak blijven er tussen de psychotische episoden problemen bestaan. Dit kunnen zwakke psychotische verschijnselen zijn, maar ook andere verschijnselen, zoals zich niet goed kunnen concentreren, het dagelijks leven niet goed kunnen aanpakken, minder energie hebben. De verschijnselen die overblijven na de laatste doorgemaakte psychotische episode noemen we restverschijnselen.

aankondiging van eerste psychose

al vóór de geboorte

Voortekenen Bij veel mensen met schizofrenie zijn er enige tijd voor hun eerste psychose al voortekenen van de ziekte te zien geweest. Soms is dat al in de puberteit, zo rond het dertiende jaar, maar soms ook pas enkele weken of maanden voor de eerste psychose. De voortekenen kunnen zijn: terugtrekking uit contact met anderen, schuw gedrag, een beperkte of haperende communicatie, een buitensporige voorliefde voor magische denkbeelden en mystiek, paranormale of religieuze onderwerpen, een verwarde gedachtegang, concentratieproblemen, en dalende schoolprestaties. De eerste gedachte van de omgeving, ook van hulpverleners, is vaak dat het gewone problemen zijn die bij de leeftijd passen, zoals onzekerheid, niet goed in je vel zitten, moeite om zelfstandig te worden. Vaak lijken de eerste problemen op andere psychische aandoeningen, zoals een eet-, angstof dwangstoornis of een depressie. De voortekenen van schizofrenie worden daarom nogal eens voor iets anders aangezien. Het is soms ook niet mogelijk deze voortekenen te onderscheiden van andere aandoeningen. Op dit moment wordt veel onderzoek gedaan naar vroegtijdige herkenning van voortekenen, omdat het belangrijk is de behandeling zo vroeg mogelijk te starten. Oorzaak Nog steeds is niet bekend wat de oorzaak van schizofrenie is en hoe de merkwaardige verschijnselen van de ziekte totstandkomen. Toch is er de laatste jaren veel ontdekt over de achtergronden van schizofrenie en de bijbehorende verschijnselen. We komen steeds meer te weten over de manier waarop de hersenen werken, en hoe bij schizofrenie de werking van de hersenen verstoord kan zijn. Schizofrenie is een ziekte die waarschijnlijk al voor de geboorte ontstaat. Onderzoekers vermoeden dat schizofrenie berust op een ontwikkelingsstoornis van de hersenen, die waarschijnlijk al tijdens de eerste maanden van de zwangerschap optreedt. Deze ontwikkelingsstoornis is voor een deel erfelijk bepaald. Maar daarnaast dragen andere, niet-erfelijke oorzaken aan het ontstaan van de ziekte

wat is schizofrenie? 13

bij. Over de aard van deze omgevingsinvloeden is niets met zekerheid bekend. Waarschijnlijk zijn gebeurtenissen en omstandigheden rond de geboorte of in het latere leven wel van invloed op het ontstaan van de ziekte, maar die invloed is niet groot en kan niet als oorzaak worden gezien. Verder is het eigenaardig dat een ziekte die al voor de geboorte zou zijn ontstaan, meestal pas op jongvolwassen leeftijd duidelijke problemen veroorzaakt en dan pas wordt herkend. Er zijn aanwijzingen dat dit te maken heeft met de rijping van de hersenen. De ontwikkeling van de hersenen gaat tot op volwassen leeftijd door. Sommige rijpingsprocessen, waarbij bepaalde delen van de hersenen hun uiteindelijke functie krijgen, vinden pas laat, rond het twintigste levensjaar plaats. Men veronderstelt dat als gevolg van een vroege ontwikkelingsstoornis bepaalde onderdelen van de hersenen niet goed voorbereid zijn op de taak die ze later moeten gaan vervullen. Op jongvolwassen leeftijd blijkt dan pas dat bepaalde onderdelen van het brein hun taak niet aankunnen. De eisen die aan de hersenen worden gesteld om het hoofd te bieden aan allerlei opgaven die met het volwassen worden te maken hebben, zijn op die leeftijd ook nog extra zwaar. Dat zou verklaren waarom een stoornis van de ontwikkeling van de hersenen die heel vroeg in het leven is ontstaan, pas veel later tot uiting komt. Behandeling Schizofrenie is een ziekte die nooit helemaal overgaat. Soms kan het bij een eenmalige psychotische episode blijven, maar kunnen restverschijnselen hinderlijk zijn. In andere gevallen zijn er meermalen psychotische episoden, en is het moeilijk een stabiele situatie te bereiken. Toch kan ook in die gevallen de ziekte uiteindelijk tot rust komen. Daarbij hangt er veel af van een goede behandeling met medicijnen. Op geneesmiddelengebied is er de laatste jaren veel ontdekt. Er zijn geneesmiddelen die een deel van de verschijnselen van schizofrenie verminderen en soms kunnen zij bepaalde verschijnselen zelfs helemaal laten verdwijnen. Geneesmiddelen tegen schizofrenie en psychose heten antipsychotica. De moderne geneesmiddelen tegen schizofrenie worden wegens hun andere werkingsmechanismen atypische antipsychotica genoemd. Deze nieuwe geneesmiddelen zijn minstens zo effectief, en hebben minder bijwerkingen. Het belang van medicijnen wordt vaak onderschat. Hoe eerder de psychose met medicijnen is bestreden, hoe beter de vooruitzichten. Wanneer de psychotische episode nog voortduurt, en de verschijnselen slechts gedeeltelijk verdwijnen, wordt in het algemeen aangeraden zo lang door te gaan met de medicijnen als nodig is om verder herstel te bevorderen, verergering tegen te gaan en terugval te voorkomen. In sommige gevallen blijven verschijnselen aanwezig, en

belang van medicijnen vaak onderschat

14 spreekuur thuis

zal medicatie noodzakelijk blijven. Maar ook wanneer de psychotische episode voorbij is, is het belangrijk nog enige tijd met medicijnen door te gaan om terugval te voorkomen. Dat heet onderhoudsbehandeling. Hoe lang de onderhoudsbehandeling moet duren, hangt van verschillende factoren af. Wanneer er al meer dan één episode is opgetreden wordt aangeraden langdurig door te gaan en niet te stoppen. Men vermoedt namelijk dat terugval een risico inhoudt op restverschijnselen en handicaps. Na een eerste psychose hangt het ervan af of het herstel goed is verlopen. Ook hier geldt dat als er slechts een gedeeltelijk herstel of een terugval optreedt, doorgaan met medicijnen zonder twijfel het beste alternatief is. Na volledig herstel moet de onderhoudsbehandeling een half jaar worden voortgezet. Ook daarna beperkt het doorgaan met medicijnen het terugvalrisico met de helft (bij deze groep patiënten is dat dan ongeveer 14% per jaar). Als het terugvalrisico kan worden afgedekt door tijdige signalering, dus wanneer de behandelend arts een oogje in het zeil kan houden en de patiënt bereid is op tijd aan de bel te trekken als het misgaat, kan men ook proberen te stoppen. Bij deze stabiel herstelde patiënten is de kans dat dit lukt zonder terugval gedurende de eerste 18 maanden ongeveer 20%. Wanneer het lukt om te stoppen, is dat niet alleen psychologisch van belang, maar ook om het risico van bijwerkingen te voorkomen. En wanneer een terugval optreedt, weet men in elk geval zeker dat men de medicatie niet voor niets gebruikt. Zonder overleg stoppen met medicijnen is begrijpelijk, maar daarom niet minder gevaarlijk. Veel mensen willen om goede redenen wel eens stoppen met hun medicijnen: uit tegenzin om iets in te nemen of vanwege de bijwerkingen. Vaak is er wel een mouw aan te passen, bijvoorbeeld door een ander geneesmiddel of dosisvermindering. Maar als je wil stoppen, heb je je psychiater juist meer nodig, omdat het risico op terugval is dan minstens tweemaal zo groot is. De moderne medicijnen tegen schizofrenie hebben overigens andere bijwerkingen dan de ouderwetse geneesmiddelen. Hierdoor is het aantal mensen dat met de medicijnen wil stoppen, wel iets afgenomen. Naast medicatie hebben mensen met schizofrenie ook baat bij andere behandelvormen. De belangrijkste behandelvormen waarvan de gunstig effecten bewezen zijn, zijn cognitieve gedragstherapie bij verschijnselen die niet verdwijnen met medicijnen, en psychoeducatie (voorlichting), ook voor familieleden. Verder is het organiseren van een samenhangende zorg onder de regie van een team van hulpverleners die ook actief voor mensen blijven zorgen als die afhaken uit de zorg, van groot belang. Deze vorm van hulpverlening staat bekend onder de naam Assertive Community Treatment (ACT). Zo’n team is goed op de hoogte van de hele situatie waarin iemand

wat is schizofrenie? 15

verkeert, en alle nodige hulp is daar te krijgen, van een opname tot thuiszorg. Ook is de hulp gericht op problemen in het dagelijks leven, zoals bijvoorbeeld in het geval van een ruzie met de huisbaas of een drugsverslaafde vriend. Vaak zijn kleinere gebeurtenissen de oorzaak van terugval in een psychotische episode. Op dat moment moet je ergens terechtkunnen, zonder dat je je hele leven opnieuw moet vertellen aan een onbekende hulpverlener. Drugs verergeren het probleem Drugs worden veel gebruikt door schizofreniepatiënten. Dit heeft te maken met de leegte en de verveling die zij als gevolg van de ziekte ervaren. Tijdens gebruik van drugs voelen zij zich weer even wat beter. Het is echter bekend dat drugs de verschijnselen van schizofrenie, zoals waanideeën en stemmen, kunnen versterken. Misschien is het zelfs zo dat drugsgebruik bij mensen met een kwetsbaarheid voor schizofrenie de eerste psychose kan losmaken. Dat zou vooral voor cannabis, maar ook voor speed en cocaïne kunnen gelden. Omdat jonge mannen meer cannabis gebruiken dan jonge vrouwen, wordt wel eens gedacht dat dit de oorzaak is van het feit dat schizofrenie vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. Gebruik van cannabis en andere drugs wordt daarom dringend afgeraden, zeker aan mensen die psychotisch zijn geweest. Het antipsychoticum waarmee bij mensen met schizofrenie die verslaafd zijn aan drugs vaak de beste resultaten worden geboekt, is het middel clozapine (Leponex). Ingrijpende gevolgen De mensen die schizofrenie krijgen, zijn meestal jong. De eerste psychose trekt vaak een streep door hun toekomstplannen. Dikwijls blijkt het afmaken van school of studie, het opbouwen van een relatie, het functioneren op het werk een onmogelijke opgave. Om gezondheidsredenen wordt dikwijls van opleiding of werkkring veranderd. Schizofrenie is een belangrijke oorzaak van arbeidsongeschiktheid. De meeste mensen met schizofrenie ervaren wel enige moeilijkheden in het dagelijks leven. In dit verband spreken we over sociale beperkingen. Deze beperkingen kunnen betrekking hebben op de verzorging van zichzelf, sociale contacten en relaties, werk en vrijetijdsbesteding. De mate waarin men beperkingen ondervindt, verschilt van persoon tot persoon. Schizofrenie is een ingrijpende ziekte, die veel schade berokkent aan de mensen die aan de ziekte lijden. Ook voor familieleden betekent schizofrenie bij een gezinslid een zware belasting, zowel op emotioneel vlak als op het vlak van de extra zorg die nodig is, en de moeite die het helaas nog maar al te vaak kost om goede professionele zorg te krijgen. De directe kosten die de ziekte veroorzaakt, de medi-

zeer nadelige invloed

sociale beperkingen

16 spreekuur thuis

sche kosten, en de indirecte kosten, vooral door het wegvallen van arbeidsproductiviteit, betekenen een aanzienlijke belasting voor de samenleving als geheel. Het voorkómen van onnodig leed door een goede en snel reagerende hulpverlening met oog voor de behoeften en wensen van de patiënten én familieleden, is daarom een belangrijke maatschappelijke opdracht voor de geestelijke gezondheidszorg. Deze instellingen worden zich hiervan de laatste jaren meer bewust, mede door de toegenomen mondigheid van patiënten en familieleden, die zich hebben georganiseerd in verenigingen als Anoiksis (patiënten) en Ypsilon (familieleden).

17

Wat is een psychose?

De bijzondere ervaringen en belevingen treden bij schizofrenie meestal niet voortdurend op, maar in periodes of in episoden. Dat geldt ook voor de andere psychotische stoornissen. Bij al deze aandoeningen komen psychotische episoden voor. In het spraakgebruik spreekt men dan meestal gewoon over een psychose en de daarbij behorende verschijnselen heten psychotische verschijnselen. Voordat we in de volgende hoofdstukken dieper ingaan op deze verschijnselen, is het goed even stil te staan bij het begrip psychose. Korte omschrijving Als de wereld een chaos is, of als je zintuigen je bedriegen, je gedachten op het verkeerde spoor raken, dan is er sprake van een psychose. Een psychose is in feite de aanduiding van een psychische toestand, dus eigenlijk niet de naam van een ziekte. Toch wordt in het spraakgebruik met de term psychose wel vaak bedoeld dat iemand schizofrenie of een andere psychotische stoornis heeft, omdat al die aandoeningen met periodieke psychotische verschijnselen gepaard gaan. Maar eigenlijk is een psychose een toestand waarbij het ervaren, het begrijpen en het waarnemen van de werkelijkheid, van je omgeving, maar vooral ook van jezelf, je eigen gedachten en gevoelens, op een of andere manier verstoord is. We spreken daarom van een gestoorde beleving van de werkelijkheid of van gestoorde realitytesting (realiteitstoetsing). Iemand die een psychose heeft, vat de werkelijkheid en zichzelf heel anders op dan hij onder normale omstandigheden zou doen. Ook het begrijpen van de rol en de bedoelingen van andere mensen verloopt vaak niet goed. De verschijnselen van een psychose worden later nog uitgebreid besproken. Hieronder volgen de meest duidelijke verschijnselen met een korte toelichting. • Wanen Dit zijn overtuigingen die niet stroken met de werkelijkheid, maar waaraan toch hardnekkig vastgehouden wordt. Voorbeelden: iemand meent door voorbijgangers te worden bekeken en uitgelachen; iemand denkt door zijn benedenbuurvrouw met laserstralen te worden bestraald waardoor zijn gedachten worden beïnvloed; iemand meent door het gat in de ozonlaag op aarde te zijn geland om een speciale missie te volbrengen in opdracht van een buitenaardse beschaving. • Hallucinaties Dit zijn zintuiglijke waarnemingen zonder de bijbehorende

de beleving van de werkelijkheid is gestoord

18 spreekuur thuis

prikkel uit de omgeving of het eigen lichaam. Voorbeelden: iemand hoort een stem die zijn doen en laten becommentarieert; iemand ziet een eigenaardig lichtschijnsel uit de ogen van sommige mensen stralen; iemand voelt zich meermalen door een onzichtbare arm vastgegrepen en achterover geduwd; iemand voelt een bromvlieg in zijn schedel rondvliegen. • Onsamenhangende spraak Het praten van de patiënt is niet meer te begrijpen door het springen van de hak op de tak, haperende en door elkaar gehaalde zinsbouw, het gebruik van zelfverzonnen woorden, een letterlijk gebruik van beeldspraken en algemene begrippen, het ontbreken van een lijn in het verhaal, een uitgesproken wijdlopigheid, of het telkens herhalen van brokstukken van zinnen. • Chaotisch of catatoon gedrag Bij chaotisch gedrag is in het doen en laten van de patiënt geen lijn te ontdekken, het handelen is volkomen ongericht, doelloos of inefficiënt. Vormen van catatoon gedrag zijn zinloze herhalingen van handelingen of bewegingen, stokkende bewegingen, verstarde houdingen, en ongerichte en doelloze motorische opwinding.

geen eenvoudige oorzaak van buitenaf

Stemmen horen, lichten zien

Oorzaken Kort gezegd is bij een psychose sprake van een stoornis van de signaalverwerking in de hersenen. Dat kan door verschillende oorzaken teweeg worden gebracht: drugs, bepaalde vormen van epilepsie, hersentumoren en vele andere ziekten die de hersenfunctie aantasten. Ook langdurige afzondering in een extreem prikkelarme omgeving kan bij gezonde mensen een psychose veroorzaken. Bij sommige mensen kan extreme stress voorbijgaande psychotische verschijnselen oproepen. Iedereen is in een psychotische toestand te brengen met behulp van drugs als LSD (trips). Zo’n psychose gaat dan weer voorbij als het middel is uitgewerkt, hoewel sommige mensen nog lang last houden van naverschijnselen zoals flashbacks en een leeg gevoel. Bij schizofrenie ontstaat de psychose echter niet door een eenvoudige oorzaak van buitenaf, maar waarschijnlijk door gebrekkig of anders functioneren van bepaalde netwerken van zenuwcellen (neurale circuits). Wel kan drugsgebruik het ontstaan van de psychotische verschijnselen bij schizofrenie vervroegd uitlokken en de verschijnselen versterken. Niet alle eerste psychotische episoden zijn dus eerste psychotische episoden van schizofrenie. In het hoofdstuk ‘Het stellen van de diagnose’ wordt het verschil tussen schizofrenie en andere psychotische stoornissen besproken. Wat maak je mee in een psychose? In een psychose neem je de werkelijkheid meestal op een heel

wat is een psychose? 19

andere manier waar. Zo kun je stemmen horen die je opdrachten geven, of die je doen en laten van commentaar voorzien. Of je ziet dingen die andere mensen niet zien, zoals lichtschijnselen of stralen. Ook kan het gebeuren dat je in een psychose gewone, alledaagse gebeurtenissen heel anders opvat. Kleine dingetjes vallen je op als ongewoon, of passen niet in je verwachtingspatroon. Een blik in de ogen van een voorbijganger, een auto verderop in de straat, de schijnbaar onbetekenende opmerking van je klasgenoot. Je raakt heel erg geboeid door schijnbaar toevallige gebeurtenissen, en voelt aan dat er een eigenaardig verband tussen die gebeurtenissen moet bestaan. Je gaat koortsachtig op zoek naar wat erachter zou kunnen zitten, de verborgen samenhang. Je kunt daar heel achterdochtig van worden. Soms kan dat enorm bedreigende vormen aannemen. Je ziet bijvoorbeeld twee mensen die elkaar een hand geven aan de overkant van de straat. Ze doen dat in jouw ogen dan niet zomaar, maar je weet ineens heel zeker dat ze net afgesproken hebben dat ze jou willen gaan vermoorden. Allerlei toevallige gebeurtenissen die eerst een bijzondere en fascinerende samenhang vertonen, kunnen ineens omslaan in een angstaanjagende en bedreigende samenzwering tegen jou. De meeste mensen met een psychose stuiten bij het zoeken naar de samenhang van de merkwaardige en ongewone dingen die zij meemaken, vroeg of laat op verklaringen. Dit kan bijvoorbeeld zijn dat je door een goddelijke macht bent uitverkoren om een speciale taak op aarde te volbrengen, of dat je door onbekenden wordt bespioneerd en tegengewerkt in je doen en laten. Dergelijke verklaringen hebben een enorme overtuigingskracht en niets of niemand kan je op andere ideeën brengen. Soms heeft een dergelijke verklaring het karakter van een soort geheimzinnige wetenschap die alleen ingewijden mogen kennen. Daarom zul je daar niet zomaar met iedereen over praten. Bovendien begrijp je vaak wel dat andere mensen er vreemd tegenaan kijken, of dat ze er weinig of geen geloof aan zullen hechten. Ze zouden je misschien ook niet serieus nemen. Omdat je met niemand je ervaringen kunt delen, voel je je in een psychose vaak alleen staan tegenover de wereld. Aan de andere kant voel je je tijdens een psychose vaak bijzonder, alsof je alles weet en kunt, alsof je in het middelpunt van het heelal staat en alles kunt doorzien. Maar heel gemakkelijk kan dit omslaan in het tegenovergestelde: je wordt bedreigd en loopt groot risico vermoord te worden, iedereen let op je en je wordt overal gevolgd met camera’s; je gedachten worden afgetapt en je wordt bestuurd als een willoze robot. Een psychose gaat vaak gepaard met opwinding, dadendrang, angst, gelukzalige gevoelens, gevoelens van eenzaamheid en

20 spreekuur thuis

andere heftige en overrompelende emoties. Het gedrag kan tijdens een psychose dan ook heel sterk door emoties worden beheerst. Dat kan riskante situaties opleveren. De emoties zijn soms heel intens en de inschatting van gevaar of risico is vaak minder goed tijdens een psychose. Het is vaak alsof de gewone beslommeringen van alledag er niet zo veel meer toe doen. Er zijn belangrijker dingen aan de hand, die met voorrang moeten worden afgehandeld. Jammer is het, en ook een groot probleem voor de hulpverlening aan mensen met schizofrenie, dat mensen die een psychose hebben vaak zelf denken dat er niets aan de hand is. Dat wordt ‘gebrek aan ziektebesef ’ genoemd. Vaak willen deze mensen het helemaal zelf oplossen, en ook geen medicijnen nemen. Dat maakt de vooruitzichten van deze mensen ongunstig.

Roger Mevrouw de Roode heeft voor haar zoon Roger (twintig jaar) een afspraak gemaakt met de psychiater van de Riagg. Samen zitten zij in de wachtkamer. Als ik hen binnenroep in de spreekkamer, volgt Roger zijn moeder. Hij kijkt schichtig om zich heen en maakt soms geluidloze beweginkjes met zijn mond, alsof hij iets wil zeggen. Daarbij zoekt hij echter geen oogcontact. Als beiden zijn gaan zitten, zeg ik: ‘Nou, Roger, je moeder heeft een afspraak gemaakt om eens te komen praten. Zou je mij misschien kunnen vertellen wat de reden is van jullie komst?’ Roger kijkt mij heel even aan, dan zijn moeder, en dan, naar de grond kijkend, antwoordt hij met een zachte stem: ‘Het gaat de laatste tijd niet goed met mij, hè, ik ben een beetje ziek de laatste tijd, hè, heel erg depressief, ja, depressief.’ Zijn moeder vult aan: ‘Ja, Roger is de laatste tijd heel erg depressief geweest... het is al een tijd moeilijk, maar de laatste tijd gaat het helemaal niet meer... hij ligt de hele dag in zijn bed en hij wil er niet uitkomen... en is heel erg snel geprikkeld, hij wordt heel erg boos... ja, ’t is een heel erg lieve jongen hoor, hij is zo goed voor iedereen, eigenlijk te goed, maar de

laatste tijd is hij van slag en kan hij zo tegen mij tekeer gaan.’ Ik besluit het verdere verhaal van Roger en zijn moeder ook aan te horen. Met goedvinden van Roger vraag ik eerst wat achtergrondinformatie aan zijn moeder. Roger is enig kind. Toen hij drie jaar oud was, scheidden zijn ouders. Roger bleef bij zijn moeder en heeft zijn vader na de scheiding nooit meer gezien. Toen Roger naar de kleuterschool ging, ging zijn moeder werken als administratief medewerkster op een ministerie. Alles ging goed met Roger, totdat hij in de vierde, begin vijfde klas van de havo zat. Hij was toen zestien jaar. Samen met één van zijn vrienden hield hij zich toenemend bezig met mystiek, boeddhisme, occulte krachten en dergelijke. Met deze vriend ontstond er een relatie die in de ogen van anderen wel heel intensief leek; zij hadden onderonsjes waar anderen niet veel van begrepen. Roger had het gevoel dat zij elkaars gedachten konden lezen. Deze vriend nam geleidelijk afstand van Roger, omdat hij meer tijd aan schoolwerk moest gaan besteden. Rogers schoolprestaties daarentegen gingen achteruit. Hij kon zich op school niet goed meer concentreren. Thuis zat hij vaak

wat is een psychose? 21

urenlang alleen op zijn kamer, zonder veel dingen te doen. Op school kwam hij vaak niet opdagen, en volgens zijn moeder zwierf hij dan wat op straat of zat hij gewoon thuis. Vrienden had hij in die tijd niet meer. Hij deed geen eindexamen, en was ongeveer een jaar lang thuis. Zijn moeder maakte zich steeds meer zorgen, maar Roger wilde niet naar de Riagg. Roger wilde wel op kamers gaan wonen, en hij vond een kamer op loopafstand van zijn moeders huis. De buren klaagden bij moeder over de herrie die hij ’s nachts maakte met zijn muziekinstallatie. In zijn huis was het een bende, en hij zorgde niet goed voor zichzelf. Vaak kwam hij bij zijn moeder eten. Soms vond hij ergens werk via een uitzendbureau, maar dat hield hij meestal maar een paar dagen vol. Ten slotte gaf hij de moed op en ging weer bij zijn moeder wonen. Dat is nu een jaar geleden. De laatste tijd ontstaan er steeds meer conflicten tussen Roger en zijn moeder omdat Roger helemaal niets meer doet, en erg geprikkeld reageert. Vorige week is het uit de hand gelopen en heeft hij zijn moeder een klap gegeven toen zij geen brood voor hem wilde klaarmaken nadat hij pas om vier uur ’s middags uit bed was gekomen. Als hij niet mee zou gaan naar de Riagg zou hij niet langer bij haar in huis kunnen blijven wonen, had zij gezegd. Roger vertelt dat hij stemmen hoort die tegen hem praten, en die zeggen wat hij

moet doen. Er zijn ook stemmen die praten over wat hij aan het doen is. Meestal is dat negatief commentaar: ‘hij verpest weer alles.’ Hij hoort de stemmen in zijn hoofd, en zij klinken als normale stemmen. Het zijn meestal vrouwenstemmen: stemmen van meisjes die hij vroeger heeft gekend. Soms merkt hij dat de woorden die uit zijn mond komen niet door hemzelf bedacht zijn, maar ook door deze stemmen worden uitgesproken. Hij heeft het gevoel dat zij zijn innerlijk afpakken, dat zij zijn gedachten beïnvloeden en een vloek op hem leggen. Een paar keer had hij het gevoel dat zij hem geestelijk in een meisje veranderden, en dat maakte hem erg angstig. Het is een ware terreur die op hem wordt uitgeoefend, waaraan hij niet kan ontsnappen. Hij is er nooit voor naar een dokter gegaan omdat een dokter hem toch niet kan helpen. Aan medicijnen heeft hij een hekel, en hij voelt er niets voor om medicijnen in te nemen. Wat hij meemaakt is echt, en daar helpen geen medicijnen tegen. Hij is wanhopig, en een oplossing voor zijn probleem heeft hij niet. Het verhaal van Roger is weliswaar af en toe moeilijk te volgen, maar toch kan hij goed duidelijk maken wat hij ervaart, en welke angstige en wanhopige gevoelens hem dat bezorgt. Zijn moeder zegt ten slotte dat zij zich al jaren geen raad weet, maar bleef hopen dat het vanzelf weer goed zou komen. Nu heeft zij het gevoel dat het zo niet langer gaat.

23

De symptomen van schizofrenie De verschijnselen van ziekten worden symptomen genoemd. Ook de ziekte schizofrenie wordt gekenmerkt door symptomen. Al sinds de begindagen van de psychiatrie, ongeveer een eeuw geleden, is men op zoek naar kenmerkende symptomen waaraan de ziekte schizofrenie te herkennen zou zijn. Kenmerkende symptomen Het liefst zou men symptomen kennen die wel bij schizofrenie, maar verder bij geen enkele andere ziekte voorkomen. Als zo’n symptoom bekend zou zijn, zou daaraan met zekerheid de diagnose schizofrenie verbonden worden. Helaas is er niet één zo’n kenmerkend symptoom bekend. Het is ook niet waarschijnlijk dat er zo’n symptoom bestaat. Alle verschijnselen die bij schizofrenie kunnen optreden, komen ook bij andere psychische aandoeningen voor. Dat heeft te maken met het gegeven dat schizofrenie niet een eenvoudige ziekte is met één bepaalde uitingsvorm en een vast beloop. Veeleer is er sprake van wisselende en variabele symptomen binnen een bepaald spectrum: we noemen dat het schizofrene spectrum. Psychische aandoeningen die veel symptomen gemeen hebben met schizofrenie noemen we daarom schizofrene-spectrumstoornissen. De manier waarop bij schizofrenie de verschillende soorten verschijnselen optreden gedurende bepaalde periodes, en dan weer verdwijnen om plaats te maken voor andere, kun je misschien het best vergelijken met het weer. Het weertype op een bepaalde dag, bijvoorbeeld zwaar bewolkt met regenbuien, hangt af van het samenspel van allerlei meteorologische factoren: de luchtdruk, de luchtvochtigheid, de temperatuur, enzovoort. Afhankelijk van het klimaat zijn er verschillende soorten weer mogelijk. Bij ons zeeklimaat bijvoorbeeld, is er zelden tropische hitte of strenge vorst, maar allerlei gematigde weertypen komen wel veel voor: bewolkt, regenachtig, af en toe zonnig, enzovoort. Het weerbeeld verandert per dag en gaat over in een ander weerbeeld, maar beweegt zich steeds binnen de grenzen van het klimaat. De relatie van het klimaat tot de verschillende weertypen is vergelijkbaar met de relatie van het schizofrene spectrum tot de verschillende symptoomgroepen die bij schizofrenie voorkomen. Bij schizofrenie kun je ook allerlei ‘weertypen’, dus combinaties van verschijnselen, aantreffen, die ook in elkaar kunnen overlopen. Net zoals we bij het weer de meteorologi-

niet één bepaalde uitingsvorm en vast beloop

24 spreekuur thuis

sche factoren moeten kennen om het weerbeeld te begrijpen, moeten we ook bij schizofrenie de achtergronden van de verschillende symptomen kennen om de uiteindelijke toestand van de patiënt, de symptomen die er op dat moment zijn, te begrijpen. Van de achtergronden van de symptomen van schizofrenie weten we op dit moment nog niet voldoende om het optreden van de symptomen precies te begrijpen of zelfs te voorspellen. Wel wordt langzamerhand duidelijk hoe de symptomen te maken kunnen hebben met de manier waarop de hersenen werken en wat er hierin mis kan gaan. Symptoomdimensies

Duidelijk is dat er bij schizofrenie symptomen zijn te onderscheiden die bij elkaar horen. Deze groepen van symptomen komen veelvuldig voor, maar in wisselende combinaties en in meerdere of mindere mate van ernst. Een andere naam voor zo’n groep symptomen is symptoomdimensie. De gedachte is dat deze symptoomdimensies ieder op een andere manier in de hersenen worden veroorzaakt. Op dit moment worden bij schizofrenie vijf symptoomdimensies onderscheiden.

Symptoomdimensies bij schizofrenie 1 positieve symptomen of realiteitsvertekening 2 desorganisatiesymptomen 3 negatieve symptomen of psychomotorische armoede 4 manische symptomen of psychomotorische opwinding 5 depressieve symptomen

Positieve symptomen worden ook wel psychotische verschijnselen genoemd, omdat ze optreden tijdens een psychose. Vaak worden ook de desorganisatiesymptomen tot de psychotische verschijnselen gerekend. De manische en depressieve symptomen worden samen affectieve symptomen genoemd. Dat zijn symptomen die samenhangen met een depressieve of opgewonden manische stemming. Affectieve symptomen zijn niet kenmerkend voor schizofrenie, en komen ook vaak afzonderlijk, zonder één van de eerste drie dimensies voor: bij de depressieve stoornis en de bipolaire (vroeger manisch-depressieve) stoornis. Bij onderzoek kan de mate waarin deze vijf symptoomdimensies aanwezig zijn, worden vastgesteld.

de symptomen van schizofrenie 25

Positieve symptomen of realiteitsvertekening Positieve symptomen zijn symptomen die opvallen door hun aanwezigheid. Deze symptomen treden alleen op tijdens een psychose. ‘Positief ’ wil in dit verband dus niet zeggen dat het hier om goede of gunstige symptomen gaat. Het betekent dat deze symptomen duidelijk aanwezig zijn. Omdat deze symptomen te maken hebben met een vertekende ervaring van de werkelijkheid, spreken we in dit verband ook wel van realiteitsvertekening.

De positieve symptomen kunnen we onderverdelen in: 1 hallucinaties 2 wanen 3 waanwaarnemingen en waanstemming

Hallucinaties

Hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen zonder dat deze worden opgewekt door een daarmee overeenkomende prikkel. Er zijn vele soorten hallucinaties: van alle zintuigen en soms zelfs van combinaties daarvan.

Soorten hallucinaties 1 auditief (gehoor) 2 visueel (zien) 3 dissociatief (gecombineerd) 4 olfactorisch (reuk) 5 tactiel (tastzin) 6 haptisch (lichamelijk)

Bij auditieve of akoestische hallucinaties neemt de patiënt geluiden, gefluister of stemmen waar. Iemand zit alleen in een kamer en hoort zijn naam roepen. Of een huisvrouw kan haar werk nauwelijks doen want twee stemmen leveren voortdurend commentaar op alles wat zij doet. Een student hoort een stem die hem op het examen opdracht geeft op te staan en weg te lopen. Hij moet er gehoor aan geven. Een alleenwonende jonge vrouw hoort twee, soms drie stemmen die over haar praten:

tijdens psychose duidelijk aanwezig

26 spreekuur thuis

‘Wat een rotwijf, ze kan er niets van, ze zal het wel niet lang meer maken.’ Zij is er uitgeput en wanhopig van geraakt. De geluiden of stemmen kunnen van buiten komen, en gehoord worden met de oren, maar ook in het hoofd zitten. Meestal horen mensen vooral stemmen wanneer ze alleen zijn. Maar ook in gezelschap treden soms stemmen op. De patiënt kan een stem uit het eigen lichaam horen komen, bijvoorbeeld uit de borst of uit de schouder. Soms gaat het om enkele woorden of korte zinnetjes, soms om hele verhalen die voortdurend verder gaan. De stem kan direct tegen de persoon praten (in de jij-vorm), maar ook over de persoon (in de hij- of zij-vorm). De stem kan commentaar geven, maar ook opdrachten. Wat de stemmen zeggen, is meestal erg negatief, maar er zijn uitzonderingen van mensen die ook bemoedigende stemmen horen. Sommige mensen praten onwillekeurig hardop terug tegen de stemmen, soms verwensingen uitroepend. Op het eerste gezicht onverwachte gelaatsuitdrukkingen en gebaren kunnen soms verklaard worden als reactie op het horen van stemmen. Overigens ervaren ook mensen die niet psychotisch zijn soms hallucinaties. Deze zijn dan echter niet storend bij het dagelijkse doen en laten en duren maar heel kort. Visuele hallucinaties komen veel minder voor bij schizofrenie, en wel vaker bij psychosen door drugs of lichamelijke ziekten (koortsende ziekten, epilepsie). Het kan gaan om het zien van vormloze lichtschijnselen, schaduwen of vlekken, maar ook om gestalten, voorwerpen of dieren. Wanneer het om hele scènes gaat, vinden er ook vaak meerdere zintuiglijke gewaarwordingen tegelijkertijd plaats: er is niet alleen beeld maar ook geluid en soms zijn er nog andere ervaringen. We spreken dan van dissociatieve hallucinaties. Olfactorische hallucinaties of reukhallucinaties zijn hallucinaties van een geur, meestal stank: een gas, een lijkenlucht, rottingsgeur, enzovoort. Vaak is er een waanidee met deze hallucinaties verbonden over de oorsprong van deze geur, bijvoor beeld de waan dat het gas onder de deur naar binnen komt. Brandlucht en andere geuren kunnen ook geroken worden bij bepaalde vormen van epilepsie. Tactiele hallucinaties zijn hallucinaties van de tastzintuigen. Men voelt beestjes over het lichaam lopen, een tik op de schouder, een windvlaag langs de wangen. Ook hierbij komen vaak waanideeën voor, wellicht ter verklaring van de gevoelens: een parasietenwaan, een waan over geesten in huis, enzovoort. Haptische of coenesthetische hallucinaties zijn gewaarwordingen aan of in het lichaam van veelal zeer merkwaardige aard. Men voelt bijvoorbeeld dat men door onzichtbare handen wordt beetgepakt en weggeduwd, een kronkelende slang in de buik, torren die zich een weg door de ingewanden knagen, dat de hersenen als taaie vloeistof langs de rug naar de voeten zak-

de symptomen van schizofrenie 27

ken, een slagschip dat aan de rug vastzit, of de buik voelt als een open mandje waar je van alles in kunt gooien. Haptische hallucinaties komen haast alleen bij schizofrenie voor. Zij liggen eigenlijk in het grensgebied tussen hallucinaties en wanen. Wanen

Wanen zijn overtuigingen die niet stroken met de werkelijkheid, maar waaraan toch hardnekkig vastgehouden wordt. Nu is soms moeilijk vast te stellen of een bepaalde overtuiging, hoe onwaarschijnlijk ook, onjuist is. De wanen zijn daarom verdeeld in niet-bizarre wanen en bizarre wanen. Niet-bizarre wanen zijn wanen die in principe waar kunnen zijn, ook al is dat heel onwaarschijnlijk; zij behoren tot de mogelijkheden. Hiertoe rekenen we bijvoorbeeld een vergiftigingswaan. Een vrouw meent door haar man, die een vriendin heeft, vergiftigd te worden. Een ander voorbeeld is een jaloersheidswaan. Een 64-jarige man is overtuigd van de ontrouw van zijn echtgenote en meent dat zij tijdens het boodschappen doen afspraakjes heeft met de chef van de supermarkt. Hoe zij ook haar best doet hem ervan te overtuigen dat dit een vreemde veronderstelling is, gezien het feit dat zij deze man nog nooit persoonlijk gesproken heeft, het lijkt wel of hij alleen maar meer van zijn idee overtuigd raakt. Bizarre wanen worden zo genoemd omdat deze wanen onmogelijk waar kunnen zijn. Een 35-jarige alleenwonende man vertelt dat hij via gedachte-uitzending in contact staat met een wijsgeer in India die hem aan het testen is, om hem daarna in te wijden in een bijzonder soort van kennis. Een andere man weet zeker dat hij dag en nacht in de gaten wordt gehouden via een satellietverbinding. Dat gebeurt door een aantal mensen die in een complot zitten om hem te dwarsbomen. De satellietontvanger is tijdens een operatie in zijn lichaam geplaatst, waardoor hij op afstand wordt bestuurd en gevolgd. Een 44jarige huisvrouw heeft via de televisie contact met de nieuwslezer, die haar ook nakijkt als zij van de ene naar de andere kant in de huiskamer loopt. Hij kan al haar gedachten lezen. Zij durft daarom nergens meer aan te denken. Een andere vrouw draagt in haar huis een hoedje van zilverpapier om stralen van de bovenburen af te schermen. Soms is het onderscheid tussen een niet-bizarre en een bizarre waan moeilijk te maken, vooral bij mensen uit andere landen en culturen, waar men andere dingen mogelijk acht. Maar ook bij mensen uit onze cultuur blijkt het soms moeilijk: een jongeman sloopt zijn hele plafond eruit om de microfoons te vinden die er verstopt zouden zijn, en ook de elektrische bedrading trekt hij uit de muren. Dit is nog geen bizarre waan; maar wel hetgeen hij later vertelt over zijn gedachten die worden beïnvloed door stralen uit de elektriciteitsleidingen. In tegen-

28 spreekuur thuis

stelling tot bizarre wanen komen niet-bizarre wanen ook veel voor bij mensen zonder schizofrenie. Dat kan zijn in het kader van een andere psychische stoornis, zoals een depressie, maar ook in geïsoleerde vorm, dus zonder andere verschijnselen. In het laatste geval spreekt men van een waanstoornis. Wanen kunnen ook een functie hebben voor degene die de waan heeft: wanen scheppen soms duidelijkheid in een anders onbegrijpelijke wereld. Misschien kan dat soms wel bijdragen aan de hardnekkigheid van wanen, die zich vrijwel nooit door tegenstrijdige informatie laten corrigeren. Wanen worden niet alleen ingedeeld in ‘niet-bizar’ en ‘bizar’, maar ook onderscheiden naar hun onderwerp of karakter. De belangrijkste soorten wanen worden hierna besproken. • Betrekkingswanen Betrekkingswanen komen veelvuldig voor. Een betrekkingswaan is de vaste overtuiging dat een bepaalde toevallige gebeur tenis in de buitenwereld op jou betrekking heeft. Bijvoorbeeld dat er op de radio of in de krant boodschappen worden doorgegeven die speciaal voor jou bedoeld zijn. De tekst van een liedje is speciaal voor jou geschreven. Er worden gecodeerde boodschappen voor je doorgegeven. Bijvoorbeeld

Wanen A. Niet-bizarre wanen 1 betrekkingswaan 2 paranoïde waan • achtervolgingswaan • jaloersheidswaan • vergiftigingswaan • complotwaan 3 zwangerschapswaan 4 erotomane waan 5 hypochondere waan • geslachtsziektewaan 6 dubbelgangerswaan 7 persoonsmiskenningswaan 8 grootheidswaan • messiaswaan • uitvinderswaan 9 ondergangswaan 10 schuldwaan 11 nihilistische waan

B. Bizarre wanen 1 beïnvloedings- en controlewanen • gedachtelezen • luidklinkende gedachten • gedachte-uitzending • gedachte-inbrenging • gedachteonttrekking • gedachtestops • gedachte-echo • becommentariërende gedachten • overname van de wil • overname van het denken • overname van de gevoelens 2 identiteitswaan 3 geslachtsveranderingswaan 4 dysmorfofobische waan (kan soms niet-bizar zijn) 5 niet te typeren bizarre wanen

de symptomen van schizofrenie 29

door de kleur van voorbijrijdende auto’s of de letters op nummerborden. Die hebben dan een speciale betekenis. De voorloper van een betrekkingswaan is het betrekkingsidee. Betrekkingsideeën komen bij iedereen wel eens voor, vooral als je je onzeker voelt. Je hebt dan bijvoorbeeld sterk de indruk dat iedereen op je let, dat je bekeken wordt. Of dat iemand zijn neus ophaalt om zijn minachting te doen blijken. Je weet dan echter nog wel dat dat niet werkelijk zo is. • Paranoïde wanen Een paranoïde waan is een overtuiging die gebaseerd is op achterdocht. Dat kan een achtervolgingswaan zijn, waarbij de persoon meent door de geheime dienst te worden bespioneerd, of een complotwaan, waarbij bekende of onbekende personen tegen de persoon in kwestie samenspannen om hem of haar kwaad te doen. Andere soorten paranoïde wanen zijn de vergiftigingswaan en de jaloersheidswaan. Sommige paranoïde wanen zijn sterk uitgewerkt, waarbij allerlei details en gebeurtenissen die ook werkelijk hebben plaatsgevonden erin worden verwerkt, maar wel met een andere betekenis, in het kader van een samenzwering of een complot. Er is dan vaak geen speld tussen te krijgen, en men spreekt dan wel van een hermetisch gesloten waansysteem. • Beïnvloedings- en controlewanen Beïnvloedings- en controlewanen zijn wanen die bij schizofrenie nogal eens voorkomen. Bij deze wanen meent de persoon letterlijk en heel direct onder invloed te staan van een vreemde macht of kracht. De eigen wil is overgenomen door deze hogere macht, die maakt dat je je een robot voelt. De eigen geest is niet meer een privédomein, maar ligt open voor de buitenwereld. Men ervaart dat de gedachten door anderen worden gelezen, of worden uitgezonden zodat iedereen ze kent. Soms hebben mensen de ervaring dat hun gedachten luid uitgesproken worden, zodat iedereen ze kan horen. Soms worden vreemde gedachten geïmplanteerd of de eigen gedachten juist onttrokken aan de geest. Gedachten kunnen plotseling worden onderbroken (gedachtestops) of in het hoofd blijven echoën. Een 28-jarige man vertelde eens hoe hij voelde en beleefde dat hij met zijn hersens was aangesloten op een computer, die met zijn gedachten kon doen wat hij wilde. Hij was een willoos voorwerp geworden en zijn gehele leven stond onder regie. Zijn eigen doen en laten werd hierdoor ernstig belemmerd, en zijn eigen gedrag ervoer hij als van buitenaf bestuurd. Deze beïnvloedings- en controlewanen zijn meer belevingen dan uitgewerkte waanideeën: de mensen die dit meemaken, voelen dit heel direct op die manier gebeuren, en behoeven daar niet verder over na te denken. Wanneer je er niet naar vraagt, vergeten zij vaak om het te vertellen.

30 spreekuur thuis

• Diverse andere wanen Er is nog een groot aantal andere wanen. Een zwangerschapswaan komt voor bij vrouwen die ervan overtuigd blijven in verwachting te zijn, terwijl het tegendeel is aangetoond. Een erotomane waan of verliefdheidswaan komt ook meestal voor bij vrouwen. De vrouw meent dat een man die zij uit de verte kent, die meestal hoger op de sociale ladder staat en een zeker aanzien geniet, verliefd op haar is, maar dat niet wil toegeven. Hoe meer hij ontkent, hoe meer het de vrouw sterkt in haar overtuiging dat het juist wel waar is. Dit kan in een ware terreur ontaarden, waarbij de vrouw de man jarenlang blijft achtervolgen (stalking). Een geslachtsziektewaan en andere hypochondere wanen hebben betrekking op de overtuiging aan een ziekte te lijden waarvoor de dokter geen enkele aanwijzing kan vinden (ingebeelde ziekte). Ook wanen over het uiterlijk komen voor. Bijvoorbeeld bij een jonge vrouw die ervan overtuigd is dat haar gelaatstrekken veranderen in die van een aap (dysmorfofobische waan). Dubbelgangerswanen en persoonsmiskenningswanen hebben betrekking op mensen die ervan overtuigd zijn dat hun naasten vervangen zijn door dubbelgangers, of die anderen menen te herkennen in personen op straat. Bij de geslachtsveranderingswanen voelt iemand zich in het andere geslacht veranderen. Heel bekend zijn de identiteitswanen waarbij men meent een ander zeer hooggeplaatst of beroemd persoon te zijn, een koning of een generaal, Jezus Christus, Napoleon, Gorbatsjov (intussen weer uit de mode), George Bush, de keizer van Ethiopië, Osama Bin Laden, Michael Jackson of Jimi Hendrix. Deze wanen zijn verwant aan de grootheidswanen over buitengewone mogelijkheden, intelligentie, vaardigheden en bovennatuurlijke krachten. Hieronder vallen ook de messiaswaan en de uitvinderswaan. Dergelijke wanen komen ook voor in het kader van een manie bij een bipolaire stoornis. Hun tegenhanger zijn de ondergangs- en schuldwanen. Mensen met deze wanen weten zeker dat zij binnenkort aan de bedelstaf zullen geraken, en zelfs een bankafschrift met een fors positief saldo kan deze personen niet op andere gedachten brengen. Iedereen zal volgens hen in hun ellende worden meegesleept en zij zijn reddeloos verloren. De meest extreme vorm van sombere wanen is de nihilistische waan. Zo iemand denkt dood te zijn, niet meer te kunnen lopen, eten, slapen, terwijl hij of zij dit toch voortdurend doet. Deze wanen komen meestal voor in het kader van een ernstige depressie of bipolaire stoornis. Waanwaarnemingen en waanstemming

De laatste groep positieve symptomen zijn de waanwaarnemingen en de waanstemming. Deze categorie is een beetje in

de symptomen van schizofrenie 31

onbruik geraakt omdat het heel moeilijk is de verschijnselen op een betrouwbare manier vast te stellen. Toch kunnen zij wel herkenbaar zijn, vooral wanneer je ze zelf hebt meegemaakt of wanneer je degene die een waanwaarneming of waanstemming heeft goed kent, als familielid bijvoorbeeld. Een waanwaarneming is een plotseling optredend, glashelder inzicht in een gewone alledaagse gebeurtenis of situatie, die daarbij radicaal anders wordt geïnterpreteerd. Bij de eerdergenoemde wanen gaat het meer om een uitgewerkt idee, en bij een waanwaarneming om een bepaalde interpretatie van een gebeurtenis. Een man ziet bijvoorbeeld de postbode aan de overkant van de straat met een lang puntig voorwerp onder zijn jasje. In een flits weet hij het zeker: het is een vermomde huurmoordenaar die hem in opdracht van de maffia komt vermoorden. In paniek rent hij het huis uit via de achteruitgang en houdt zich drie dagen schuil in een huisje op een volkstuincomplex. Daar wordt hij door de politie, die door zijn moeder is ingeschakeld, aangetroffen in verwilderde toestand. Hij heeft zich verstopt en het huisje dichtgespijkerd. Hij heeft door een kier nog vele donkere gestalten in de struiken gezien die naar hem op zoek waren. Een andere man vermoedt dat zijn baas fraudeert. Hij is bang dat zijn baas van zijn verdenkingen op de hoogte raakt en hem iets zal aandoen. Dan herkent hij bij thuiskomst plotseling een gecodeerde boodschap in de manier waarop zijn post op de deurmat ligt: het kan niet anders, zijn baas weet ervan en zal niet aarzelen hem te vermoorden. De man neemt hierop een impulsief besluit: hij springt het raam uit. Hij overleeft de val en vertelt later wat er gebeurd is. Een waanstemming is een meestal kort (enige dagen) durende toestand van gespannen afwachting van de dingen die komen gaan. Alles lijkt anders, vreemd, er is een rare sfeer, soms onwerkelijk, het licht en de geluiden lijken anders. Je voelt dat er wat in de lucht hangt, iets dat binnenkort geopenbaard zal worden, maar je weet nog niet precies wat. Je voelt je opgewonden, tegelijk kalm, je kunt niet slapen maar weet ook niet wat te doen. Je zoekt naar verbanden, en soms krijg je plotseling angstige voorgevoelens. De waanstemming gaat soms vooraf aan een psychotische episode, vooral bij de eerste episoden. Meestal komt aansluitend de psychose met de wanen en hallucinaties. Desorganisatiesymptomen Desorganisatiesymptomen zijn symptomen die eveneens tijdens een psychose optreden, maar zij kunnen ook nadat de wanen en hallucinaties zijn verdwenen nog aanwezig zijn. Vóór de eerste psychotische episode kan ook al sprake zijn van deze symptomen. Voor de Zwitserse psychiater Eugen Bleuler was de desorganisatie het primaire symptoom van schizofrenie. Hij

kunnen al optreden voor de eerste psychotische episode

32 spreekuur thuis

Desorganisatiesymptomen Bij de desorganisatiesymptomen kunnen we onderscheid maken in de volgende vormen: 1. onsamenhangende spraak en formele denkstoornissen 2. chaotisch gedrag 3. inadequaat affect of ongepaste emoties

noemde het verschijnsel associatiezwakte: de associaties of gedachtesprongen verlopen in het wilde weg en zonder sturing. Onsamenhangende spraak en formele denkstoornissen

Het belangrijkste symptoom van desorganisatie is de onsamenhangende spraak, ook wel incoherentie genoemd. Indien het een ernstige vorm van desorganisatie betreft, is het praten van de patiënt bijna of helemaal niet meer te begrijpen. Dit komt door het van de hak op de tak springen, een haperende en door elkaar gehaalde zinsbouw, het gebruik van zelfverzonnen woorden, een letterlijk gebruik van beeldspraken en algemene begrippen, het ontbreken van een lijn in het verhaal. Al na een paar minuten denk je dan: ‘Waar gaat dit eigenlijk over?’ Bij minder uitgesproken vormen is er sprake van een uitgesproken wijdlopigheid, niet to-the-point kunnen komen. Soms worden antwoorden gegeven die er net naast zijn, dus op zich wel juist, maar geen antwoord op de gestelde vraag. Het woordgebruik kan heel formeel en overdreven deftig zijn, als in gerechtelijke stukken, maar dat gaat dan wel ten koste van de samenhang en begrijpelijkheid. Men kan ook weinig praten, in heel korte zinnetjes van één of twee woorden. Veelvoorkomend zijn steeds terugkerende, ongebruikelijke stopwoordjes, soms zelfverzonnen klanken of kuchjes. Ook kan er sprake zijn van haperende en stokkende, zichzelf telkens herhalende vormen van incoherentie. In een dergelijke situatie verloopt een gesprek soms erg moeizaam. Overigens is het erg belangrijk de samenhang van het spreken te beoordelen terwijl het bewustzijn van de spreker helder is. Er mag dus geen sprake zijn van roesverwekkende middelen, slaperigheid en dergelijke. Al deze stoornissen van het denkproces, die met taal te maken hebben en zich uiten in het gesproken of geschreven woord, worden ook wel samengevat met de term formele denkstoornissen, als tegenhanger van de inhoudelijke denkstoornissen, de wanen. Denkstoornissen kunnen zich echter ook op een ander terrein dan dat van de taal afspelen, met betrekking tot andere denkprocessen, zoals verderop zal blijken.

de symptomen van schizofrenie 33

Chaotisch gedrag

Desorganisatie in het handelen en de activiteiten, kan een belangrijke oorzaak zijn van problemen in het dagelijks leven. In ernstige gevallen is er in het doen en laten geen lijn te ontdekken. Het handelen is volkomen ongericht, doelloos of inefficiënt. Dikwijls worden bepaalde verschijnselen van een abnormale beweeglijkheid in één adem genoemd met chaotisch gedrag. Deze motorische verschijnselen worden catatonie genoemd. Er kan dan sprake zijn van geremdheid, verstarde houdingen die soms heel langdurig worden volgehouden of juist van opwinding, en handelingen die eindeloos herhaald worden (zie ook blz. 34 en 35). Chaotisch denken en handelen kan weliswaar samenhangen met catatonie, meestal gaat het om het ontbreken van structuur in het denkproces dat de handelingen zou moeten sturen en begeleiden. Net zoals bij onsamenhangende spraak de structuur van de taal is aangetast, kan ook op andere niveaus in het denkproces een hapering optreden. Bij neuropsychologisch testonderzoek is aangetoond dat mensen met schizofrenie moeite kunnen hebben hun handelingen van tevoren te overdenken en een strategie uit te stippelen om hun doel te bereiken. Ook zijn zij minder goed in staat het materiaal uit het geheugen te organiseren en hierin overzicht te verkrijgen. Mensen met schizofrenie zijn hierdoor vaak niet goed in staat betrekkelijk eenvoudige taken te volbrengen die zij voorheen goed beheersten. De automatische afwikkeling van het denkproces dat aan de meeste dagelijkse handelingen voorafgaat en deze handelingen begeleidt, verloopt niet naar behoren. Slechts ten koste van veel geestelijke inspanning kan men deze taken soms toch nog enigszins volbrengen. Dat levert veel teleurstelling op in de eigen mogelijkheden en het stemt deze mensen vaak somber dat zij tot zo weinig in staat zijn. Training van vaardigheden kan soms enige uitkomst bieden. Inadequaat affect of ongepaste emoties

Met inadequaat affect wordt bedoeld dat de emoties en het emotionele gedrag niet aansluiten bij de situatie. Dat kan betekenen dat iemand ongepaste grapjes maakt over ernstige zaken die hem of zijn naasten betreffen, zich onverschillig toont over emotioneel beladen kwesties of zich zonder gêne uitspreekt over zijn intieme liefdesleven zodat anderen daardoor geshockeerd zijn. Of dat iemand zich overdreven opgewonden of flirterig gedraagt, en allerlei houdingen en poses aanneemt die niet bij de situatie passen. Extreem clichématig en karikaturaal gedrag noemen we gemaniëreerd. Door bovengenoemde gedragingen komen mensen met schi-

34 spreekuur thuis

zofrenie soms excentriek of vreemd over op anderen. Ook geladen affect (vol opgekropte woede) kan voorkomen zonder klaarblijkelijke aanleiding. Als iemand een stoornis heeft van het affect is het moeilijk om je in die persoon te verplaatsen, iemand krijgt daardoor iets oninvoelbaars, en is moeilijk te peilen. De intuïtie die het mogelijk maakt om elkaar te begrijpen (aan te voelen) zonder alles uit te spreken, laat ons dan in de steek. Negatieve symptomen of psychomotorische armoede Negatieve symptomen heten zo omdat daarbij opvalt dat er iets ontbreekt. Gedrag dat je zou verwachten is er niet. De patiënt met negatieve symptomen voelt zich leeg, heeft weinig energie, geen interesse voor de omgeving, en vertoont weinig activiteit. Soms zit de patiënt urenlang doelloos in een stoel, of ligt het grootste deel van de dag in bed. In het contact biedt hij weinig respons, en hij lijkt weinig op de ander gericht. In dit verband wordt ook wel van psychomotorische armoede gesproken. Psychomotoriek is alle beweeglijkheid die voortvloeit uit een geestesgesteldheid, een stemming. Men spreekt in dit geval van ‘armoede’ omdat de bewegingen spaarzaam zijn en traag. Negatieve symptomen zijn berucht omdat er, in elk geval tot voor kort, weinig aan kon worden gedaan. De moderne atypische antipsychotica (zie blz. 00) zijn daar wel iets beter toe in staat, maar nog altijd in geringe mate. Over het algemeen worden de negatieve symptomen niet gerekend tot de symptomen van psychose, in tegenstelling tot de positieve symptomen en desorganisatiesymptomen. De negatieve symptomen vallen meestal pas op wanneer de psychose voorbij of veel minder uitgesproken aanwezig is. • Vervlakking van de emoties, van het affect Met vervlakking van de emoties, van het affect wordt bedoeld dat men het gevoel heeft niets belangrijks, niets van betekenis te ervaren. Ook al gebeuren er belangrijke dingen in je leven,

Negatieve symptomen We onderscheiden vijf vormen van negatieve symptomen: 1 vervlakking van de emoties, het affect 2 gebrek aan spontane bewegingen, catatone remming, vertraging 3 gebrek aan aandrift, motivatie 4 gebrek aan interesse en aandacht 5 inactiviteit

de symptomen van schizofrenie 35

het lijkt net of ze zomaar aan je voorbijgaan en je niet beroeren. Schaamtegevoelens nemen af of verdwijnen, zodat mensen zich gênant kunnen gedragen, zonder het zelf in de gaten te hebben. Gevoelens voor schoonheid, het beleven van belangrijke gebeurtenissen in de familie, het lijkt alsof dat onder een grijze deken is gestopt. • Gebrek aan spontane bewegingen, catatone remming, vertraging De motoriek is vertraagd, verstild. Er zijn weinig spontane bewegingen en gebaren, de gelaatsuitdrukking vertoont weinig mimiek, de bewegingen verlopen langzamer dan normaal. Een eenmaal ingezette beweging wordt zo snel mogelijk weer beëindigd. Er is slechts beweging na aansporingen. Omdat er sprake is van weinig motoriek, spreekt men dan wel van catatone remming. Vaak is de spraak beperkt tot enkele woorden en korte zinnen. Er is weinig of geen spontane spraak. De intonatie is mat. In een extreme vorm kan iemand uren of zelfs dagenlang roerloos stil zitten zonder iets te zeggen of ergens op te reageren. We spreken dan van een catatone stupor. • Gebrek aan aandrift, motivatie Een van de meest hinderlijke verschijnselen van schizofrenie, zowel voor de patiënt als de familie, is het gebrek aan activiteit en dadendrang. Uit onderzoek is gebleken dat de passiviteit van de patiënt de grootste oorzaak is van spanning in gezinnen waarin een van de gezinsleden schizofrenie heeft. Mensen met schizofrenie nemen minder initiatief. Soms kan dit heel erg zijn, en doet iemand uit zichzelf bijna niets meer. Oppervlakkige toeschouwers denken vaak dat de patiënt lui is, geen zin heeft. Maar gebrek aan aandrift is een verschijnsel dat de meeste mensen met schizofrenie in meerdere of mindere mate ontwikkelen, en waar zij helemaal niets aan kunnen doen. Zij lijden er zelf heel erg onder, en vervelen zich vaak een ongeluk. Toch komt er soms weinig of niets uit hun handen. Wanneer de omgeving niet langer te veel taken uit handen neemt, kan dat soms de activiteit doen toenemen. Maar men moet wel oppassen dat er geen onverzorgde situatie ontstaat. Voorzichtig stimuleren helpt nog het best, maar wel met mate! Door overmatige stimulatie en overprikkeling kunnen de verschijnselen juist verergeren. • Gebrek aan interesse en aandacht Ook de aandacht is bij mensen met schizofrenie vaak sterk verminderd. Men kan het vaak maar heel even volhouden om te luisteren, een gesprek te voeren, of een tv-programma te volgen. Concentratie is moeilijk en kost veel energie. Hierdoor is het vaak moeilijk of onmogelijk een opleiding af te ronden of een baan te behouden. Soms is ook de interesse voor dingen die men vroeger wel leuk vond sterk afgenomen of zelfs helemaal verdwenen. Het is dan heel moeilijk iemand te stimuleren of alleen al zijn aandacht te trekken voor een activiteit. Net als

36 spreekuur thuis

alle andere verschijnselen van schizofrenie, wordt ook dit verschijnsel veroorzaakt door een stoornis in de signaalverwerking in de hersenen, en niet door een gebrek aan inzet van de betrokkene. • Inactiviteit Het resultaat van de negatieve symptomen is over de hele linie een grote mate van inactiviteit. Natuurlijk is het aandeel van negatieve symptomen niet bij iedereen met schizofrenie even sterk uitgesproken, maar de meeste mensen met schizofrenie hebben er wel in enige mate mee te kampen. Het is heel belangrijk te begrijpen hoe moeilijk het voor deze mensen toch al is om met de ziekte om te gaan, en niet nog eens boos of geïrriteerd te worden vanwege hun geringe activiteit en bezigheden.

bij manie en depressie

Affectieve symptomen Tijdens het beloop van schizofrenie komen er meestal van tijd tot tijd affectieve symptomen voor. Hiermee worden symptomen bedoeld die horen bij psychomotorische opwinding of manie, en depressie. Affectieve symptomen moeten niet worden verward met de stoornissen van het affect die op blz. 32 werden beschreven. De terminologie in de psychiatrie is nogal eens verwarrend! Deze symptomen vallen enigszins buiten het bestek van dit boek, maar omdat zij zo vaak voorkomen in het kader van schizofrenie, worden ze hier kort besproken. Manische symptomen of psychomotorische opwinding

Manische symptomen worden gekenmerkt door overdreven expansief, ontremd gedrag, dadendrang, spreekdrang, jagende gedachten, afleidbaarheid, slapeloosheid, grootheidsideeën, kooplust, en ander onverantwoord gedrag dat later soms veel schade blijkt te veroorzaken. Tot deze groep behoren ook de overwegend motorische symptomen van catatone opwinding. Daarbij is sprake van een doelloze motorische opwinding, vaak gepaard gaande met het eindeloos herhalen van handelingen als poetsen, handen wassen, aan- en uitkleden, haar kammen, het verzetten van meubilair. In plaats van manische symptomen spreekt men overigens ook wel van psychomotorische opwinding: de motoriek is als gevolg van de geestesgesteldheid zeer levendig. De manische patiënt voelt zich vaak kiplekker: er is helemaal niets met hem of haar aan de hand. Het gaat allemaal geweldig, fantastisch en enorm goed. Een manische patiënt is voortdurend druk in de weer, houdt niet op met praten, ratelt maar door in hoog tempo, zodat het bijna niet te volgen is, laat zich niet of nauwelijks onderbreken, wordt door van alles afgeleid, bemoeit zich met alles en iedereen, wekt dikwijls ieders lachlust op met rake maar brutale en soms wat ongepaste opmer-

de symptomen van schizofrenie 37

kingen over andere mensen en hun eigenaardigheden. Hij of zij gaat nachten door, de hort op, met andere mensen mee, stort zich in ieder avontuur dat zich aandient, pakt alles aan, heeft het idee over buitengewone gaven en kwaliteiten te beschikken, geeft grote sommen geld uit en gaat in op elke gelegenheid tot seksuele avonturen. Hij of zij maakt gedichten bij de vleet, tekeningen en interessante objecten, speelt muziek op flink volume, drinkt alcohol als water, en begint met grootscheepse verbouwingen aan de woning. Koopt grote, snelle auto’s, maakt impulsieve verre reizen, is groots in de weer. Na enige tijd ziet de manische persoon er dan ook uit als een verwilderde, vermoeide, en verwaarloosde vagebond. Dergelijke symptomen komen soms voor tijdens het beloop van schizofrenie, soms tijdens de psychotische episoden, soms daarbuiten, in de tussenliggende perioden. Wanneer de symptomen bijna voortdurend aanwezig zijn, of zelfs de overhand hebben, dan moet er gedacht worden aan een bipolaire stoornis of een schizoaffectieve stoornis. Zie ook het hoofdstuk ‘Het stellen van de diagnose’. Depressieve symptomen

Depressieve symptomen worden onder meer gekenmerkt door remming en vertraging van het denken en handelen, een sombere stemming, geen plezier meer in dingen hebben, gebrek aan eetlust, vermageren, agitatie (ijsberen, handenwringen), energiegebrek en moeheid, besluiteloosheid, zelfmoordgedachten, en een gevoel van waardeloosheid. Een depressieve patiënt zit voorovergebogen in zijn stoel, met het hoofd in de handen, komt nauwelijks in beweging of ijsbeert urenlang door de kamer, zucht, spreekt langzaam en met gedempte stem, op dezelfde matte toonhoogte, met weinig woorden. Er is weinig mimiek, er zijn bijna geen gebaren en de patiënt heeft een sombere of verdrietige gelaatsuitdrukking. Hij of zij eet weinig, vermagert, heeft vaak last van een droge mond en verstopping, slaapt slecht in, wordt ’s morgens vroeg wakker en kan niet meer slapen, en heeft vaak ’s morgens een somberder stemming dan ’s avonds. Het is vaak moeilijk deze symptomen te onderscheiden van de negatieve symptomen, die er in sommige opzichten immers erg op lijken. Bij de depressie overheerst echter wel het lijden aan de somberheid, de spanning en agitatie, terwijl bij de negatieve symptomen de leegte, de spanningsloosheid, het gebrek aan activiteit en aan emotie overweegt. Andere symptomen Bij schizofrenie kunnen in de loop der tijd, en soms ook al voordat de eerste psychotische episode is opgetreden, allerlei andere psychische problemen en klachten optreden. Sommige

angst-, dwang- en eetstoornissen

38 spreekuur thuis

van deze klachten blijven langdurig aanwezig, andere verdwijnen weer om soms door andere te worden vervangen. Angststoornissen komen veel voor, zoals de paniekstoornis (angstaanvallen met veel lichamelijke angstverschijnselen), agorafobie (pleinvrees, angst in gesloten ruimten), sociale fobie (angst voor situaties onder de mensen). Dat geldt ook voor dwangstoornissen, die gepaard gaan met dwanggedachten en dwanghandelingen. Daaronder vallen bijvoorbeeld het steeds moeten denken aan een kwellende voorstelling of een slechte gedachte, voortdurend handen moeten wassen, overdreven bezig moeten zijn met hygiëne en ordelijkheid, en het voortdurend moeten controleren van het gas, de deur, en dergelijke. Verder komen eetstoornissen voor als anorexia (magerzucht) en boulimia (vreetbuien), seksuele stoornissen en niet te vergeten verslavingsstoornissen: afhankelijkheid en misbruik van allerlei middelen.

versterken psychotische aandoeningen

Invloed van drugs De meeste drugs verergeren de verschijnselen van schizofrenie. Vooral van cannabis is bekend dat het minder onschuldig is dan veel mensen veronderstellen, en dat het de symptomen van schizofrenie kan versterken. Ook de desorganisatie en negatieve-symptoomdimensie kunnen erdoor versterkt worden. Maar ook cocaïne en amfetamines (speed en XTC, verschillende partydrugs) versterken de psychotische verschijnselen. Amfetaminegebruik kan zelfs bij gezonde mensen een paranoïde psychose veroorzaken die nauwelijks van schizofrenie te onderscheiden is. In Nederland nauwelijks gebruikt is angel dust of PCP (phencyclidine). Dit middel kan een sterk op schizofrenie gelijkend beeld oproepen, met hallucinaties, wanen en negatieve symptomen, en blijvende hersenbeschadiging. Alleen heroïne en andere opiaten hebben geen direct verergerende invloed op de psychotische symptomen. Maar vanwege hun verslavende werking en de ontwrichting van het leven daardoor hebben ook deze middelen een verwoestend effect bij mensen met schizofrenie. Voor opiaten ontstaat bovendien heel snel tolerantie: men heeft steeds meer nodig om hetzelfde effect te bereiken. Hier zijn de ontwenningsverschijnselen, de stress van het verslaafde bestaan, de gevolgen van criminaliteit de grootste boosdoeners. De criminele levenswijze is voor iemand met schizofrenie in het algemeen niet lang vol te houden en leidt tot psychotische episoden, agressief gedrag, contacten met de politie en opname in een psychiatrische kliniek. Ook daar kan het verslavingsgedrag zich voortzetten, met als gevolg uitzetting uit de kliniek en voortzetting van de neerwaartse spiraal. Het spuiten van heroïne heeft natuurlijk nog als extra risico het gevaar van aids en leverontsteking, door gebruik van besmette injectienaalden.

de symptomen van schizofrenie 39

Cocaïne kan zeer agressief gedrag teweegbrengen, zelfs jegens familieleden. Cocaïnebase of crack is wat dit betreft berucht omdat het iedere sociale drempel wegvaagt. Na het roken van de kristallen met behulp van een pijpje, bereikt de stof in enkele seconden de hersenen, waar het een gelukzalig gevoel in gang zet. Maar het is ook weer snel uitgewerkt. Na ongeveer een halfuur moet de verslaafde opnieuw gebruiken, en zo uren achtereen totdat het geld of de dope op is. Daarna heeft de verslaafde er alles voor over om door te blijven gebruiken. Lsd en andere tripmiddelen zijn zeer schadelijk bij schizofrenie, omdat ook zij de toch al aanwezige psychotische aandoening versterken. Samengevat: drugs zijn bij mensen met schizofrenie nog vele malen schadelijker dan gewoon al het geval is. Ondanks de verergerende invloed op de psychotische symptomen is ongeveer 30% van de mensen met schizofrenie of een andere psychotische stoornis verslaafd aan drugs. Dit heeft vooral te maken met de negatieve symptomen die door deze middelen kortstondig worden verlicht. Mensen die gebukt gaan onder een gevoel van leegte, doelloosheid, onverschilligheid en een gebrek aan emotionele ervaringen, ervaren tijdens druggebruik dan weer kortstondig een prettige emotie, een gevoel van betekenis.

41

De sociale verschijnselen van schizofrenie Schizofrenie gaat behalve met psychotische verschijnselen (positieve verschijnselen en/of desorganisatieverschijnselen) en soms negatieve verschijnselen, ook gepaard met een verminderde mogelijkheid tot functioneren op school, op het werk, in contacten met anderen en in het zorgen voor jezelf. Natuurlijk heeft niet iedereen met de ziekte schizofrenie last van problemen op al die gebieden, maar toch is voor veel van de patiënten het dagelijks leven behoorlijk moeilijk. Voor sommige mensen zijn het zelfs vooral deze verschijnselen die hinderlijk zijn, en niet zozeer de eerdergenoemde psychotische verschijnselen. De psychotische verschijnselen kunnen soms geheel verdwijnen, maar vaak blijven er dan toch nog problemen in het dagelijks leven bestaan. Problemen op school en werk Soms zijn moeilijkheden op school de eerste aanwijzing dat er iets niet goed gaat met iemand. Er zijn echter talloze kinderen die problemen op school hebben. Zo’n situatie is dus niet bij voorbaat een aanwijzing voor het ontstaan van schizofrenie. Achteraf gezien is er bij mensen met schizofrenie wel bijna altijd voor de eerste psychose al een probleem op school geweest. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen die later schizofrenie zouden krijgen, vaak al op heel jonge leeftijd problemen hadden met gedrag, concentratie en aandacht op de lagere school. Tijdens en na de puberteit worden de problemen duidelijker. Kenmerkend voor schizofrenie is dat bij middelbare scholieren of studenten de schoolprestaties om aanvankelijk onduidelijke redenen achteruitgaan, vaak in combinatie met andere veranderingen van het gedrag. Soms zien wij deze achteruitgang al vóór het optreden van een eerste psychotische episode, maar vaker pas daarna. Het lukt dan bijvoorbeeld niet meer de opleiding volgens plan af te ronden. In sommige gevallen herstelt het vermogen zich te concentreren weer na kortere of langere tijd. De problemen op school kunnen te maken hebben met desorganisatieverschijnselen, waardoor de structuur van de aan te leren onderwerpen of vaardigheden niet goed wordt opgenomen. Ook kan het leerproces zelf bemoeilijkt zijn door stoornissen in de opslag en ordening van informatie in het geheugen. Als gevolg van negatieve symptomen kan de aandacht en concentratie zijn verminderd. Bovendien kunnen de problemen te maken hebben met moeilijkheden in de omgang met leeftijdgenoten. Hierdoor kan in

invloed op gedrag, concentratie en aandacht

42 spreekuur thuis

de schoolsituatie zoveel stress ontstaan dat het bijna onmogelijk wordt nog aandacht te hebben voor het schoolwerk. Problemen op het werk doen zich in bijna alle gevallen voor. Niet alleen is werken een buitengewoon zware opgave als gevolg van de werktijden, ook de omgang met collega’s is een energieverslindende taak. De meeste mensen met schizofrenie zijn op de lange duur niet in staat een reguliere baan aan te houden en worden arbeidsongeschikt. Soms functioneert men nog geruime tijd beneden het oorspronkelijke niveau van de baan of het niveau waarop men is opgeleid. Arbeidsongeschiktheid als gevolg van schizofrenie is een groot menselijk en maatschappelijk probleem. Oplossingen zijn nog niet werkelijk in zicht, al zijn er overal in Nederland en elders pogingen via speciale projecten werksituaties te scheppen, die geschikt zijn voor mensen met schizofrenie. Probleem daarbij is dat de toestand van een patiënt met schizofrenie vaak verandert in de loop der tijd, en dat er dan vaak periodes zijn, waarin men tijdelijk uit de roulatie is. Het werk dient ook niet saai te zijn, maar aangepast aan de soms uitstekende opleiding van de patiënt. Het meeste werk in de beschermde sector voldoet niet aan die eis. Van groot belang is tijdig in te zien dat het niveau waarop men bezig is, hetzij op school, hetzij op het werk, niet haalbaar is als gevolg van de sociale beperkingen die de schizofrenie met zich meebrengt. Beter is het een schoolopleiding te volgen die nog wel goed haalbaar is, zodat men niet telkens wordt geconfronteerd met teleurstelling in het eigen kunnen. Het afzien van bepaalde ambities, ook bij de ouders, is dan heel belangrijk om een beter eindresultaat te behalen. Dat geldt ook voor werksituaties. Wanneer er geen sprake is van een aangepaste situatie, kunnen psychotische verschijnselen optreden als gevolg van de stress die het werk oplevert. Vrijwilligerswerk, beschermd werk, en speciale arbeidsprojecten kunnen soms een alternatief bieden. In een enkel geval biedt rolwisseling uitkomst: soms is het voor een man met schizofrenie beter mogelijk het huishouden draaiende te houden dan buiten de deur te werken.

automatische piloot functioneert niet

Problemen met sociale contacten Net zoals slechte of verminderde schoolprestaties zijn problemen met sociale contacten soms de eerste aanwijzing van een beginnende schizofrenie. Bekend voorbeeld is de student of middelbare scholier die zich in de loop van enkele maanden geleidelijk steeds meer terugtrekt op zijn kamer, geen vrienden meer ziet en zich bezighoudt met mistige en vage onderwerpen, zoals oosterse mystiek en zwarte kunst. Maar ook later in het beloop van schizofrenie, na de eerste psychose, zijn problemen op het contactuele vlak vaak sterk aanwezig. Nu zal men misschien denken dat dat niet zo verwonderlijk is, gezien de

de sociale verschijnselen 43

psychotische verschijnselen die mensen met schizofrenie hebben. Hoewel psychotische verschijnselen het contact verstoren, en sommige mensen angst inboezemen, is er ook bij afwezigheid van deze verschijnselen sprake van contactstoornissen. Contactstoornissen vormen een zeer kernachtig verschijnsel van schizofrenie. Bij schizofrenie lijkt de ‘sociale radar’, de automatische piloot waarmee wij in ons dagelijks leven de koers uitstippelen, niet goed te functioneren. Hierbij spelen automatische regelmechanismen in de hersenen een belangrijke rol. De automatiek van de hersenen zorgt er ongemerkt voor dat je jezelf kunt sturen in je dagelijkse leefwereld, jezelf bewegen, jezelf een doel geven, reageren op mensen en dingen, en dat vooral zonder dat je er bewust over hoeft na te denken. Dat alles wordt ‘vanzelf ’ in de hersenen geregeld. Normaal gesproken worden we ons pas van iets bewust wanneer er iets vreemds aan de hand is: we merken dat er zich iets onverwachts voordoet, en vestigen onze aandacht daarop. Je kunt dit vergelijken met ademhalen: je denkt daar niet over na, totdat je het benauwd krijgt: dan pas word je je onmiddellijk bewust van het feit dat je onvoldoende zuurstof krijgt en je komt meteen in actie om daar wat aan te doen. Bij schizofrenie treden storingen op in dit automatisch oriënteren in de omgeving en het daarin als vanzelfsprekend reageren, doen en laten. Er gebeuren in de wereld van iemand met schizofrenie veel ongewone en buitenissige zaken: de waarneming van de wereld is veranderd omdat het apparaat (de hersenen) om die waarnemingen te begrijpen niet altijd goed werkt. Er is voortdurend ‘vals alarm’. Veel energie wordt besteed aan het controleren van situaties waarin andere mensen zich vanzelf al veilig voelen. Bovendien lukt dat controleren en veiligstellen niet altijd goed, en ontstaan er soms verkeerde interpretaties van de werkelijkheid. Een handgebaar van een ander, een toevallig krabje aan de neus, een knipoog, dit alles wordt door ons pas opgemerkt als er iets ongewoons mee is. Voor iemand met schizofrenie kan dit voortdurend het geval zijn. Iemand met schizofrenie kan deze gebaren niet goed thuisbrengen, moet erover nadenken, en kan zo bijvoorbeeld gaan denken dat hij bespioneerd of afgeluisterd wordt. Bovendien slaagt iemand met schizofrenie er minder goed in zonder nadenken te reageren op andere mensen, met bijvoorbeeld gelaatsuitdrukking, gebaren, een groet of een knikje. En waarschijnlijk is wel meer dan de helft van onze communicatie op deze manier geregeld. Dit gebrek aan afstemming op andere mensen, het niet op de juiste golflengte zitten, die houterigheid of stroefheid in het contact die veel mensen met schizofrenie kenmerkt, plaatst de mens met schizofrenie in een uitzonderingspositie. Het klikt niet, de boodschap komt niet over. Dat kan er bijvoorbeeld al gauw toe leiden dat andere

44 spreekuur thuis

mensen een eindje verder gaan zitten. Hierdoor worden het isolement, de achterdocht en andere nare emoties bij degene die schizofrenie heeft, versterkt. Schizofrenie leidt er als gevolg van de problemen in de omgang voor veel mensen toe dat zij een nogal solitair bestaan leiden. Partnerrelaties lijden schipbreuk, het contact met kinderen en ouders is dikwijls moeizaam en weinig intensief. Toch is juist voor mensen met schizofrenie sociaal contact heel belangrijk, als stimulans, als klankbord, als ondersteuning in moeilijke tijden.

onverschilligheid over uiterlijk en gebrek aan sociaal gevoel of schaamte

Problemen met de zelfverzorging De laatste hoofdgroep van sociale beperkingen wordt gevormd door de problemen met de zelfverzorging. Uit onderzoek is gebleken dat de zelfverzorging meestal pas aanzienlijk is belemmerd als ook op andere gebieden het sociale functioneren is beperkt. Dat is niet verwonderlijk gezien het basale karakter van de zelfzorg: zich kleden, schoonhouden, voeden. Toch kunnen subtiele, kleine en op het eerste gezicht onverklaarbare onvolkomenheden in de zelfzorg, de eerste aanwijzing zijn dat er sprake is van een stoornis in het schizofrene spectrum. Opvallend onverzorgde, slecht zittende of vlekkerige kleding wijst op verregaande onverschilligheid ten aanzien van het uiterlijk en een gebrek aan sociaal gevoel of schaamte hierover. Ook gebrekkige lichaamshygiëne, en onverschilligheid in de verzorging van wonden kan samenhangen met schizofrenie. In de woning van mensen met schizofrenie treft men soms onverwachte situaties aan: opeengestapelde verzamelingen nutteloze voorwerpen, zoals oude kranten, eierdozen, verpakkingsmateriaal. De verzamelaar heeft deze overal op en in gestopt zoals een eekhoorn zijn noten voor de winter. Soms is er nog een smal paadje tussen de stapels door. Ernstige vervuiling kan ook voorkomen doordat vuilnis en zelfs uitscheidingsproducten worden bewaard, en ongedierte vrij spel krijgt. Vaak is er sprake van een merkwaardige, bizarre ordening van de rommel. De problemen met de zelfverzorging komen op een wel heel schrijnende wijze naar voren bij de mensen die zijn gaan zwerven of dakloos zijn geraakt. Bij een groot aantal van deze mensen staan de andere verschijnselen van schizofrenie niet erg op de voorgrond, al laten deze verschijnselen zich bij navraag vaak nog wel achterhalen. Er is dan nooit aandacht aan besteed. Bij een kleiner aantal mensen zijn er geen andere verschijnselen en lijkt de gebrekkige zelfverzorging op zichzelf te staan. Deze is dan meestal het directe resultaat van andere factoren dan schizofrenie, zoals ernstige verwaarlozing in de jeugd, mishandeling, zwakbegaafdheid en bijkomende problemen als gevangenis- en instituutservaringen en drugs- en alcoholmisbruik.

de sociale verschijnselen 45

Een als kluizenaar levende wetenschapsman, gespecialiseerd in een der menswetenschappen, en tevens een niet onverdienstelijk beeldend kunstenaar, had zich van de buitenwereld afgezonderd door de vensters van zijn kleine woning af te plakken met oude kranten. Zelf zag hij eruit als een Russische grootgrondbezitter uit de tijd van Tolstoj, met lange baard en kamerjas. De wanden van de tweekamerwoning waren geheel bedekt met planken waarop duizenden wetenschappelijke en literaire boeken stonden, evenals op de vloeren, op de tafel, op de twee stoelen in de kamer, op het aanrecht naast de gootsteen, in de keuken en onder het bed. Over

overgebleven paadjes kon je nog net tussen de stapels lopen. De man zat op de grond, met naast zich een theelichtje en een potje thee. Zijn voedsel bestond uit eenpansmaaltijden die een vriendin hem enkele malen per week kwam brengen, en brood met kaas, dat hij zelf in een buurtwinkeltje ging halen. Dat waren tevens de enige momenten waarop hij het huis verliet. Hij wilde niet door het daglicht worden gehinderd bij het uitwerken van een alomvattende theorie op zijn vakgebied, waarvan hij verschillende schema’s had gemaakt, en waarover hij vele schriften had volgeschreven.

In Nederland lijkt, in elk geval ten opzichte van landen met minder goede sociale verzekeringen en landen waar grote armoede heerst, zwerven en dakloosheid op het eerste gezicht nogal onbegrijpelijk en onnodig. De functie zelfverzorging is echter zo basaal, dat niemand vrijwillig kiest voor een bestaan waarin de zelfzorg tekortschiet of door anderen wordt overgenomen. Voor zover zwervers en daklozen al onverschillig staan ten aanzien van het eigen hebben en houwen, is er hier sprake van een ziekelijke onverschilligheid die voortkomt uit een pathologische toestand, en niet van een vrijwillig gekozen levenshouding als landloper of vagebond. Er is in vrijwel alle gevallen sprake van onvermogen. Het gaat dan om onvermogen tot het organiseren van het dagelijks leven, tot het verkrijgen van overzicht over de omgeving waarin men leeft en het bepalen van de juiste handelingen daarin. Teleurstelling en verwerking De problemen in het dagelijks leven zijn waarschijnlijk vooral verantwoordelijk voor de teleurstelling die veel mensen met schizofrenie ervaren over hun leven en wat zij daarin bereikt hebben. Men voldoet niet aan de eigen verwachtingen over een toekomst: zelfstandig wonen, op kamers gaan, een relatie opbouwen, kinderen krijgen, studeren, een baan vinden. Al deze dingen gaan vaak veel moeizamer en langzamer dan je je had voorgesteld. Soms moet je zelfs noodgedwongen van bepaalde dingen helemaal afzien, nadat gebleken is dat het niet haalbaar is, te veel energie kost of te veel spanningen oproept.

niet voldoen aan de eigen verwachtingen over een toekomst

46 spreekuur thuis

Voor degene die met deze problemen te maken krijgt, is het in het begin niet duidelijk waarom de dingen in het leven niet willen lukken. Het is net of je er maar geen greep op krijgt, of er een onzichtbare weerstand is die verhindert dat je je doel bereikt. Sommige mensen worden hier achterdochtig van, en gaan denken dat zij door anderen gedwarsboomd worden: door hun ouders, hun werkgever, hun hulpverlener of onbekenden. Dit gevoel in het leven alsmaar door mul zand te moeten sjouwen en geen stap verder te komen, is voor schizofreniepatiënten bijzonder deprimerend. Het is een belangrijke bron van sombere overpeinzingen en depressieve reacties. Zoals bij alle handicaps gaat het ook hier vooral om acceptatie. Acceptatie van de feiten, van de problemen die er nu eenmaal zijn, maakt het mogelijk om die emotioneel te verwerken. Daarna pas is het mogelijk zelf te zoeken naar mogelijkheden om met die handicaps toch nog een volwaardig bestaan te leiden. Hoe realistischer men zich opstelt, hoe meer succes men heeft bij het herstelproces.

47

De oorzaak van schizofrenie

Vanaf de eerste dagen van de psychiatrie heeft men de hersenen van overleden schizofreniepatiënten onderzocht op mogelijke verklaringen voor deze ziekte. Dit onderzoek heeft verassend weinig opgeleverd. Pas de laatste jaren zijn er met moderne technieken, waarbij de levende hersenen kunnen worden bekeken, inderdaad verschillende afwijkingen in de bouw en structuur van de hersenen bij schizofrenie gevonden. Deze afwijkingen zijn echter vrij gering en de betekenis ervan is niet gemakkelijk te begrijpen. Men heeft in het algemeen de indruk dat de gevonden afwijkingen geen afdoende verklaring voor het ontstaan van de ziekte bieden. Misschien zijn ze eerder het gevolg dan een oorzaak van de ziekte. Men vermoedt tegenwoordig dat de oorzaak van schizofrenie meer moet worden gezocht in een stoornis in de verbindingen tussen de verschillende onderdelen van de hersenen (neurale circuits), die misschien op haar beurt weer kan leiden tot vergroting of verkleining van bepaalde delen van het brein. Schizofrenie berust volgens deze visie waarschijnlijk op een vroege stoornis in de ontwikkeling van de hersenen, waardoor de verbindingen tussen de diverse delen van het brein niet op de juiste manier worden aangelegd. Daarover zijn op dit moment vrijwel alle schizofrenieonderzoekers het eens. De oorzaak van de ontwikkelingsstoornis is niet bekend. In ieder geval spelen erfelijke factoren een rol, maar deze zijn niet volledig doorslaggevend. Ook omgevingsfactoren zijn van belang. De meeste onderzoekers denken dat de ontwikkelingsstoornis al optreedt gedurende de eerste zes maanden van de zwangerschap. Het tijdstip waarop de stoornis zich voordoet, bepaalt waarschijnlijk de omvang en de aard van de schade; hoe vroeger het begin van de stoornis, hoe groter de schade. De verschillende delen van het brein ontwikkelen zich ook in een vastgelegde volgorde, en het moment waarop er iets fout gaat, bepaalt dan ook welke delen van het brein, die zich op dat moment of later ontwikkelen, in de stoornis betrokken zijn. Men vermoedt dat bij schizofrenie eerst bepaalde gebieden van de hersenschors van de temporale kwab in hun ontwikkeling gestoord worden, waardoor andere delen van de hersenen die hiermee in verbinding staan, ook niet goed tot ontwikkeling komen. Voor een goede ontwikkeling van de diverse delen van de hersenen is het nodig dat verbindingen vanuit eerder gevormde delen op tijd en juist zijn aangelegd. Zo is bijvoorbeeld de ontwikkeling van de frontale kwab weer afhankelijk

48 spreekuur thuis

van de goede ontwikkeling van de temporale kwab. Als de verbindingen tussen de verschillende hersenkernen niet goed zijn aangelegd, kunnen diverse functies spaaklopen die deze hersenkernen in onderlinge communicatie (de neurale circuits) met elkaar moeten uitvoeren. De bovengenoemde theorie berust nog voor een groot deel op veronderstellingen. Er is kortom nog veel onduidelijkheid over de oorzaak van schizofrenie. In dit hoofdstuk worden de bevindingen tot nu toe besproken.

erfelijke factoren geven niet alleen de doorslag

Erfelijkheid Iedereen heeft in zijn leven een kans van één op honderd om schizofrenie te krijgen. De kansen op schizofrenie lopen statistisch geleidelijk op naarmate de verwantschap met een patiënt met schizofrenie nauwer is. Een derdegraads familielid heeft ongeveer 2% kans, een tweedegraads familielid 2 à 6%, eerstegraads familieleden, waaronder ook twee-eiige tweelingen, hebben ± 6 à 17% kans. Kinderen van twee ouders met schizofrenie hebben ± 46% kans. De kans dat de ene helft van een eeneiige tweeling schizofrenie krijgt als de ander het al heeft, is 30 à 50%. Hoewel dit laatste aangeeft dat er sterke erfelijke factoren zijn, geeft het anderzijds ook aan dat deze erfelijke factoren niet alleen de doorslag geven. Eeneiige tweelingen zijn immers wat erfelijkheid betreft precies hetzelfde. Wanneer je dus zelf schizofrenie hebt, is het risico voor je nageslacht tien keer zo groot, en wanneer je een ouder, broer of zuster hebt met schizofrenie, is het risico voor jouw kinderen ongeveer vier keer zo groot als normaal. Bij de afweging of het als schizofreniepatiënt verstandig is aan kinderen te beginnen, speelt nog een aantal factoren mee. Vaak zal het nodig zijn de medicatie te stoppen of te verminderen, met een groter risico op een psychotische episode. Bovendien kan de belasting die de zwangerschap en de opvoedings- en verzorgingstaken geven, te veel stress opleveren, en daarmee het risico van een psychotische episode vergroten. Daarnaast is het voor kinderen van groot belang dat zij opgroeien in een veilig en stabiel milieu dat ook voldoende openstaat voor de samenleving. Als je deze voorwaarden niet kunt vervullen, zal het grootbrengen van één of meer kinderen vaak voor alle betrokkenen nadelige consequenties hebben. De aanwezigheid van een evenwichtige partner is voor schizofreniepatiënten van extra belang. De partner kan de benodigde stabiliteit garanderen. Vragen over het krijgen van kinderen en de bijbehorende risico’s kunnen het best met een deskundige worden besproken. Omgevingsfactoren Omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van schizo-

de oorzaak van schizofrenie 49

frenie. Onderzoek heeft uitgewezen dat er enige invloed is van een virusinfectie (griep) of ondervoeding van de moeder tijdens de eerste maanden van de zwangerschap. Ook problemen vlak voor of tijdens de geboorte (zuurstofgebrek) kunnen een rol spelen. Toch verklaren deze factoren op zijn best maar een klein deel van de ziektegevallen. Het is nog minder waarschijnlijk dat ongunstige omstandigheden ná de geboorte, zoals ziekten of emotionele factoren van belang zijn voor het ontstaan van de ziekte. Samengevat: een combinatie van erfelijke factoren en nadelige invloeden van buitenaf zorgt voor een ontwikkelingsstoornis van de hersenen die waarschijnlijk al vóór de geboorte ontstaat. De precieze aard van de nadelige omgevingsfactoren is niet bekend. Belangrijk is te benadrukken dat schizofrenie niet wordt veroorzaakt door een bepaalde manier van opvoeden, door een minder goede relatie met je ouders, door een schokkende ervaring in je jeugd of andere gebeurtenissen in je leven. Daarover is men het tegenwoordig eens. Structurele afwijkingen in de hersenen Bij schizofreniepatiënten komen relatief veel kleine lichamelijke afwijkingen en lichte neurologische verschijnselen voor. Verder is gebleken dat het bereiken van mijlpalen in de ontwikkeling (bijvoorbeeld leren lopen, praten) bij mensen met schizofrenie gemiddeld iets later plaatsvindt dan bij andere mensen. Ook zijn er bij mensen met schizofrenie afwijkingen in de omvang van bepaalde delen van de hersenen vastgesteld. Dergelijke structurele afwijkingen zijn ook al geconstateerd bij beginnende schizofrenie en nemen gedurende het verdere leven waarschijnlijk niet toe. Er zijn afwijkingen gevonden in de frontale hersenkwab, temporale hersenkwab en het limbische systeem. De laatste twee spelen een rol bij de interpretatie van de werkelijkheid, taalverwerking, en geheugenprocessen. De frontale hersenkwab is van belang bij de organisatie van denkprocessen, handelingen en emoties, en bij activiteit, initiatief en aandacht. Hoewel een aantal onderzoekers aanwijzingen vond dat deze afwijkingen gedurende het verdere leven niet zouden toenemen, zijn er de laatste jaren ook aanwijzingen gevonden voor een vermindering van de dikte van de hersenschors gedurende de eerste jaren rond de eerste psychose. Dat zou kunnen betekenen dat de psychose gepaard zou kunnen gaan met een beschadiging van het brein, vooral in het begin van het optreden ervan. Daarnaast is vastgesteld dat bij schizofrenie de asymmetrie tussen de beide hersenhelften is afgenomen en zijn er afwijkingen gevonden in de hersenbalk, die de linker- en de rechterhersenhelft met elkaar verbindt. De omvang van bovengenoemde afwijkingen is echter niet

niet spectaculair

50 spreekuur thuis

spectaculair. Men veronderstelt daarom dat de oorzaak van schizofrenie niet zozeer terug te vinden is in zichtbare afwijkingen van de structuur van de hersenen, maar meer in de werkzaamheid en de onderlinge verbindingen van de verschillende kernen, in de zogenaamde neurale circuits.

Figuur 1. De hersenen van opzij gezien.

Stoornis in de neurale circuits De ontwikkeling van de hersenen begint al spoedig na de conceptie (de bevruchting van de eicel), en loopt bij de mens nog heel lang na de geboorte door. In het prille begin van de ontwikkeling van het embryo, gaan de cellen die later de hersenen vormen, zich geleidelijk onderscheiden van de andere cellen, en dit proces van specialisatie gaat steeds verder door. Verschillende groepjes cellen met een soortgelijke functie gaan bij elkaar liggen en vormen de verschillende hersenkernen en de hersenschors. De hersenen hebben talloze functies. Bijvoorbeeld het verwerken van de prikkels uit de zintuigen die gericht zijn op de buitenwereld (oren, ogen, neus, tastzin, smaak, reuk, pijn, even-

Frontaalkwab

Temporale schorsgebieden die belangrijk zijn bij het begrijpen van taal.

Prefrontale schors

Temporale kwab

de oorzaak van schizofrenie 51

Gyrus cingulatus anterior

Doorgesneden hersenbalk

Voor

Achter

Binnenzijde van de temporale

Doorgesneden

kwab

Hersenstam Hippocampus

wicht, positiezin), het combineren van deze informatie tot een beeld van de werkelijkheid, het verwerken van prikkels uit het lichaam (zoals honger en dorst), het regelen van het seksuele gedrag, het vergelijken van nieuwe informatie met vroegere informatie uit het geheugen, het signaleren van problemen en het zoeken naar oplossingen, enzovoort. Vroeger dacht men dat bepaalde hersenkernen verantwoordelijk waren voor één bepaalde hersenfunctie. Als een kern beschadigd was, dacht men dat uitsluitend die ene bijbehorende functie was uitgevallen. Dat blijkt een te eenvoudige visie te zijn. Tegenwoordig weten we dat het gaat om de samenwerking tussen hele series van hersenkernen: zulke schakelingen maken bepaalde hersenfuncties, zoals plannen maken en uitvoeren, pas mogelijk. Een bepaalde hersenkern kan een rol spelen bij verschillende functies. Tegenwoordig zijn dus niet alleen de hersenkernen zelf het onderwerp van het onderzoek naar de oorzaken van schizofrenie, maar vooral ook de verbindingen tussen de verschillende kernen. In dat verband spreken we van neurale circuits, van neurale netwerken.

Figuur 2. De binnenzijde van de rechter hersenhelft na doorsnijding van de hersenbalk en verwijdering van de hersenstam. De hippocampus ligt onzichtbaar onder de hersenschors (parahippocampale gyrus).

52 spreekuur thuis

Interne monitoring

Een interessante functie van de hersenen is het maken van onderscheid tussen de informatie die direct uit de buitenwereld komt, die tot een beeld van de werkelijkheid moet leiden, en de informatie die door jezelf wordt veroorzaakt of beïnvloed, door geluiden te maken, van positie, van houding, stand en richting te veranderen. De hersenen moeten voor de informatie die je zelf veroorzaakt als het ware voortdurend corrigeren. Wanneer je bijvoorbeeld je hoofd scheef houdt, blijft de wereld toch recht staan: dat is het gevolg van de corrigerende functie van de hersenen. Vaak wordt er voor je eigen bewegingen wel gecorrigeerd, en voor bewegingen veroorzaakt door invloed van buitenaf niet. De eerste moet je zo min mogelijk opmerken, de laatste moeten je wel opvallen. Een voorbeeld is het bewegen van de ogen: draai je je ogen dan blijft de wereld stilstaan, maar als je met een vinger tegen je oog duwt, lijkt de wereld wel te bewegen. Deze corrigerende functie van de hersenen heet interne monitoring. Ook bij het praten vindt zo’n correctie plaats. De hersenkernen die het spreken besturen, hebben dit ooit ‘geleerd’ dankzij verbindingen met de kernen die de gesproken taal begrijpen. Langs de omgekeerde weg staan deze spreekgebieden in verbinding met de begripsgebieden, zodat je weet en begrijpt wat je zelf wil zeggen. Daarbij kun je merken dat het om je eigen gedachten (nog niet gesproken woorden) gaat. Door de verbindingen tussen de kernen die kunnen spreken en de kernen die het gesproken woord begrijpen, kun je ook met jezelf praten, zonder dat hardop te doen. Je weet dan door de interne monitoring wel dat het je eigen gedachten zijn. De interne monitoring is belangrijk om je eigen gedachten te kunnen onderscheiden van de spraak van een ander. Als dat niet goed werkt, kom je al gauw in een verwarrende wereld. De structuur van het zelf spreken, is gelijk aan de structuur van de aangeleerde spraak, die oorspronkelijk van buiten kwam. Dat deze innerlijke spraak niet van buiten komt, wordt zonder interne monitoring niet meer opgemerkt. Een belangrijk circuit in dit verband is dat tussen de (pre)frontale hersenschors, de gyrus cingulatus anterior, het limbische systeem in de temporaalkwab en de parahippocampale gyrus (zie figuur 1 en 2 op pagina 48 en 49). Men vermoedt dat de parahippocampale gyrus (in de temporale hersenschors) en de gyrus cingulatus anterior (de hersenschors aan de binnenvoorzijde van de hersenhelften) van belang zijn om deze interne-monitoringfunctie uit te oefenen. Nu kan men zich voorstellen dat door stoornissen in dit neurale circuit de interne-monitoringfunctie niet goed werkt. Het spraakcentrum geeft gedachten door aan het gehoorcentrum,

de oorzaak van schizofrenie 53

maar zonder dat opgemerkt wordt dat het de eigen gedachten zijn. De desbetreffende persoon herkent die dan niet als eigen gedachten en hoort een ‘stem’, die niet te traceren is. Onderzoekers vermoeden dat op deze manier het horen van stemmen verklaard kan worden, en dat de stoornissen in andere zintuiglijke processen die zich bij schizofrenie voordoen, op soortgelijke manier totstandkomen. Het gaat hierbij nog wel om hypothesen.

55

Het stellen van de diagnose

Voor het stellen van de diagnose schizofrenie is het niet alleen van belang om te kijken of de belangrijkste verschijnselen aanwezig zijn. Minstens even belangrijk is het kijken naar het verloop van de ziekte in de tijd. Het stellen van de diagnose schizofrenie is dan ook nooit een momentopname, maar geschiedt aan de hand van gegevens over een langere periode. We bekijken daarom eerst de verschillende stadia die het beloop van schizofrenie kenmerken.

Goed

Niveau van functioneren en ernst van de symptomen. Leeftijd Slecht

Premorbide fase

Progressieve fase

Prodromale fase

Stabiele fase met opflakkeringen

De stadia van schizofrenie Het beloop van schizofrenie is zeer wisselend en variabel. Toch is er een aantal stadia te onderscheiden die het natuurlijke beloop van de ziekte meestal kenmerken (zie figuur 3). Zoals wij in het vorige hoofdstuk al hebben gezien, is schizofrenie waarschijnlijk een levenslang bestaande aandoening die al voor de geboorte begint als een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen. Onduidelijk is welke omgevingsinvloeden van belang zijn bij de uiteindelijke totstandkoming van de ziekte.

Figuur 3. Het natuurlijk beloop van schizofrenie (naar: J. Lieberman, 1996).

56 spreekuur thuis

Premorbide fase

De eerste fase van nul tot ongeveer tien jaar wordt de premorbide fase genoemd: de fase die voorafgaat aan de manifeste ziekte. Gedurende de eerste levensjaren zijn er alleen achteraf soms geringe problemen in het functioneren aan te wijzen, zoals onaangepast gedrag op school, en een gemiddeld wat vertraagde ontwikkeling van motorische en andere vaardigheden. Over de hele linie zijn er echter gedurende de eerste tien levensjaren geen noemenswaardige problemen, zeker niet van zodanige aard dat deze op dat moment al een aanwijzing kunnen zijn voor een zich later ontwikkelende schizofrenie. Prodromale fase

De tweede fase is de prodromale fase, die kan duren van ongeveer het tiende tot het twintigste jaar, maar ook veel korter. Gedurende deze fase ontwikkelen zich de eerste voortekenen van de ziekte, zoals een teruggetrokken gedrag en voorliefde voor magische theorieën. Deze fase duurt tot de eerste psychotische episode, die meestal tot herkenning van de ziekte leidt. Progressieve fase

Na de prodromale fase is er een periode van psychotische episoden: de progressieve fase. Tijdens deze fase is er ten minste één psychotische episode, maar meestal zijn er meerdere psychotische episoden, afgewisseld met periodes waarin er minder verschijnselen optreden. De eerste psychotische episode doet zich meestal omstreeks het 25e jaar voor. Er zijn echter uitzonderingen: soms treedt de episode rond het 15e jaar op of nog vroeger, of juist pas laat na het 25e jaar, tot op 60-jarige leeftijd. Stabiele fase met relapses

De progressieve fase duurt totdat er een zekere stabilisatie optreedt: de psychotische episoden volgen elkaar minder snel op, of de symptomen van een voortdurende psychose verminderen aanzienlijk. We spreken dan van de stabiele fase met relapses. De stabiele fase treedt meestal pas in tussen het dertigste en vijftigste levensjaar.

schadelijke invloed op het brein

Gevolgen op de lange termijn Schizofrenie is een ernstige ziekte. In het eerste jaar na een eerste psychose, ongeacht de stabiliteit van het herstel, kan het terugvalrisico door medicatie aanzienlijk worden teruggebracht: van ongeveer 50% (risico bij proberen te stoppen ongeacht de stabiliteit van het herstel; bij stabiel herstel is dat risico lager, ongeveer 30% in het eerse jaar) tot 15% (risico met onderhoudsbehandeling). Bij ongeveer 10% van de mensen blijven de verschijnselen van de eerste psychose bestaan, zelfs ondanks medicamenten. Op de lange duur echter keren bij

het stellen van de diagnose 57

80% van de schizofreniepatiënten de problemen terug. De oorzaak daarvan is niet bekend. Niet minder dan 10% van de mensen met schizofrenie komt door suïcide om het leven. Het is een feit dat het herstel van een psychose langer duurt naarmate er vaker een psychose is geweest en de psychosen langer geduurd hebben. Ook een psychose die in een relatief laat stadium behandeld wordt, levert een minder goede prognose op, en veel mensen tonen na een psychose een verminderd niveau van functioneren. Sommige onderzoekers vermoeden dan ook dat een psychose een schadelijke invloed op het brein heeft. Deze aanwijzingen ondersteunen de wenselijkheid van een vroegtijdige en doortastende behandeling met antipsychotische medicamenten. Bovendien is de psychologisch en sociaal verwoestende invloed van een psychose niet te onderschatten, en op zichzelf ook al genoeg reden om geen enkele psychose langer te laten duren dan strikt noodzakelijk is. Prognostische factoren

Veel onderzoek is erop gericht na te gaan met welke factoren de vooruitzichten van schizofrenie samenhangen. Deze factoren worden wel prognostische factoren genoemd. De volgende prognostische factoren zijn bekend: • Het geslacht: vrouwen hebben een betere prognose dan mannen en krijgen de ziekte gemiddeld ook ongeveer vijf jaar later. • De aanwezigheid van affectieve symptomen, depressieve symptomen of opwindingssymptomen (manische symptomen), maakt de prognose beter. • De aanwezigheid van negatieve symptomen maakt de prognose minder gunstig. • Het optreden van acute bijwerkingen op de spieren bij antipsychotische medicijnen maakt de prognose minder gunstig. • Het optreden van tardieve dyskinesie, een geleidelijk optredende bijwerking op de spieren door medicamenten, maakt de prognose minder gunstig. • Een acuut en plotseling begin van de eerste psychose is gunstiger dan een geleidelijk begin met veel prodromale verschijnselen. • Hoe beter het sociale functioneren voorafgaand aan het ontstaan van de eerste psychose, hoe beter de prognose. • Een begin van de eerste psychose op jonge leeftijd is minder gunstig dan een begin op latere leeftijd. • De duur van de onbehandelde psychose: hoe langer de psychose heeft geduurd voordat deze werd behandeld met medicijnen, hoe slechter de prognose. Geen van al deze factoren is erg spectaculair en kan de grote verschillen in uitkomst verklaren.

58 spreekuur thuis

geen zekere aanwijzing voor ontstaan schizofrenie

veel variatie in symptomen

De voortekenen van schizofrenie In de meeste gevallen is er achteraf gezien sprake geweest van voortekenen voordat de eerste psychose optrad. De voortekenen of prodromale verschijnselen kunnen soms al gedurende langere tijd geleidelijk tot ontwikkeling zijn gekomen. Soms echter is er geen fase met voortekenen en ontstaat de eerste psychotische episode plotseling. De voortekenen zijn weinig specifiek, dat wil zeggen, zij kunnen ook te maken hebben met andere problemen en zijn geen zekere aanwijzing voor het ontstaan van schizofrenie. Toch kunnen de voortekenen op zichzelf al zo hinderlijk zijn dat hiervoor hulp wordt gezocht bij huisarts of Riagg. De voortekenen worden dan vaak miskend als minder ernstige problemen die te maken hebben met gewone ontwikkelingsfasen, zoals losmakingsproblematiek en moeite met zelfstandig worden. De behandeling kan dan onnodig lang worden uitgesteld. Omdat het bij schizofrenie erg belangrijk kan zijn er vroeg bij te zijn, en de eerste psychotische episode zelfs te voorkómen, is het van groot belang bij twijfel over voortekenen de hulp in te roepen van de huisarts of Riagg. Zonodig zal men verwezen worden naar een gespecialiseerd team dat zich bezighoudt met de vroegdiagnostiek van schizofrenie. Dergelijke teams zijn nog niet overal aanwezig, maar worden in sommige regio’s op dit moment opgericht. Als alternatief kan men een academisch medisch centrum bezoeken dat gespecialiseerd is in schizofrenie. Voortekenen kunnen zijn: 1 opvallende sociale afzondering; 2 vermindering van functioneren op school, werk of thuis; 3 vreemd gedrag (verzamelwoede, hardop in zichzelf praten); 4 tekortkomingen in de zelfverzorging; 5 vervlakking van het affect, de emoties; 6 wijdlopige, inhoudsarme spraak; 7 merkwaardige of bizarre denkbeelden: telepathie, zesde zintuig, betrekkingsideeën; 8 ongewone ervaringen van zintuiglijke aard. Wanneer jongeren op deze gebieden in de loop van enige weken tot maanden geleidelijk duidelijk veranderd gedrag tonen, dan moet men alert zijn. Dat geldt al helemaal wanneer er bovendien nog sprake is van kortdurende psychotische ervaringen. Ook wanneer er sprake is van familieleden met schizofrenie is er een duidelijk verhoogd risico. In al deze gevallen is het verstandig contact te leggen met een schizofreniedeskundige. Het stellen van de diagnose In de psychiatrie is het stellen van een diagnose een moeilijke zaak. In de psychiatrie zijn er geen symptomen die specifiek zijn voor bepaalde aandoeningen. Alle symptomen kunnen bij

het stellen van de diagnose 59

vrijwel alle aandoeningen voorkomen. Natuurlijk komen sommige symptomen vaak samen voor, maar ook daarin zit heel veel variatie. Helaas moet de psychiatrische diagnostiek juist nog steeds vooral afgaan op die symptomen en het verloop van de ziekte. Via bloedonderzoek, EEG of hersenscan zijn ziekten als schizofrenie namelijk niet vast te stellen. Toch zijn de ontwikkelingen van de laatste jaren hoopgevend ten aanzien van het vinden van andere, meer fundamentele aanwijzingen over psychische stoornissen. Daarbij moet men vooral denken aan neurobiologische afwijkingen in de functie en de netwerkstructuur van de hersenen. DSM-IV

In de psychiatrische praktijk wordt momenteel bij het stellen van diagnosen het meest gebruikgemaakt van een Amerikaans indelingssysteem, de DSM. DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. In het handboek van de DSM staat bij iedere psychische ziekte vermeld welke klachten en ziekteverschijnselen aanwezig moeten zijn voordat een bepaalde diagnose gesteld mag worden. De DSM is een zogenaamd categoriaal systeem: een indeling in vakjes, zonder vloeiende overgangen tussen de verschillende diagnostische categorieën. Zo’n systeem heeft zijn beperkingen omdat in de werkelijkheid psychische stoornissen die zich bij patiënten voordoen vaak in elkaar overlopen. De aandoeningen van veel mensen passen niet in één vakje, maar horen in verschillende vakjes thuis, of zitten net tussen de vakjes in. In de psychiatrie werkt men daarom toe naar een dimensioneel systeem. Dat is een systeem dat groepen symptomen in kaart brengt, die te maken hebben met een bepaalde functie van de hersenen. Wanneer nu over schizofrenie gesproken wordt, wordt meestal nog een combinatie van symptomen en beloopskenmerken bedoeld zoals omschreven in de DSM-IV. Onderscheid met andere stoornissen Het onderscheid tussen schizofrenie en andere psychotische stoornissen hangt in de DSM-IV vooral samen met het duurcriterium, en in mindere mate met de verschijnselen. Duurt de stoornis langer dan een maand, maar korter dan zes maanden, en zijn er nog geen sociale beperkingen ontstaan, dan spreekt de DSM-IV over een ‘schizofreniforme stoornis’. Verder is er geen verschil met schizofrenie. Ook de behandeling is niet anders. Is de duur van de verschijnselen van de actieve fase minstens een dag, maar korter dan een maand, dan spreekt de DSM-IV over een ‘kortdurende psychotische stoornis’. Er mogen dan echter geen negatieve symptomen zijn, en het sociaal functioneren moet volledig herstellen naar het oude niveau.

afhankelijk van duur van verschijning

60 spreekuur thuis

Schizofrenie volgens de DSM-IV A. Ten minste twee van de volgende symptomen, gedurende één maand lang (of korter bij succesvolle behandeling) een groot deel van de tijd aanwezig: 1 wanen 2 hallucinaties 3 onsamenhangende spraak 4 ernstig chaotisch of catatoon gedrag 5 negatieve symptomen N.B.: Eén symptoom is al voldoende indien er sprake is van een bizarre waan of wanneer hallucinaties bestaan uit een stem die voortdurend commentaar levert, of uit stemmen die met elkaar spreken. B. Sociaal functioneren: vanaf het begin van de stoornis ligt het functioneren, voor een belangrijk deel van de tijd, op gebieden zoals werk, relaties of zelfverzorging duidelijk onder het niveau dat voor het begin van de stoornis werd bereikt (of, indien het begin van de stoornis voor of in de adolescentie ligt, wordt het verwachte niveau niet bereikt). C. Duur: verschijnselen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden onon-

derbroken aanwezig geweest. In deze periode moet er een actieve fase zijn geweest die voldoet aan criterium A, al dan niet voorafgegaan of gevolgd door perioden met prodromale symptomen of restsymptomen. Gedurende deze prodromale periode of restperiode zijn er slechts negatieve symptomen of enkele symptomen van criterium A in een lichte vorm. D. Tijdens de actieve fase (criterium A) zijn er geen depressieve, manische of gemengde episoden voorgekomen of de totale duur daarvan was kort in verhouding tot de duur van de actieve periode en de restperiode. E. De stoornis is niet het gevolg van de directe effecten van een middel (een drug of een geneesmiddel) of een somatische aandoening. F. Indien er in de voorgeschiedenis een autistische stoornis of een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis is geweest, moeten er tijdens de actieve fase (criterium A) wanen of hallucinaties zijn.

Affectieve en schizoaffectieve stoornis

Iets lastiger is het wanneer er langdurig affectieve symptomen (depressieve of manische verschijnselen) zijn. Wanneer de psychotische verschijnselen (criterium A) en de eventuele restverschijnselen voortdurend worden vergezeld van affectieve symptomen, dan moet bij uitzondering de affectieve stoornis in de diagnostische classificatie als belangrijkste tellen. We spreken dan van een ‘affectieve stoornis met psychotische kenmerken’. De aanwezigheid van sociale-functiestoornissen is daarbij niet relevant. Om eventueel toch te leiden tot de classificatie schizofrenie of schizoaffectieve stoornis moet er afgewacht worden totdat de affectieve symptomen zijn verdwenen. Als er dan nog minstens twee weken sprake is van wanen of hallucinaties, is er sprake

het stellen van de diagnose 61

van een ‘schizoaffectieve stoornis’. Voor de classificatie schizoaffectieve stoornis is verminderd sociaal functioneren niet relevant. De diagnose schizofrenie kan gesteld worden wanneer er sociale beperkingen zijn en de verschijnselen van de actieve fase (criterium A, dus inclusief eventuele negatieve symptomen) en de restfase veel langer duren dan de affectieve symptomen. Voor dit duurverschil geeft de DSM-IV overigens geen criterium. Waanstoornis en inductiepsychose

Verder onderscheidt de DSM-IV nog de ‘waanstoornis’: hierbij komen uitsluitend niet-bizarre wanen voor, en wordt niet voldaan aan criterium A (behalve wanneer het gaat om gevoelsen reukhallucinaties die passen bij de waan) en is het sociaal functioneren niet verminderd. De ‘gedeelde psychotische stoornis’ is een psychose die gekenmerkt wordt door een waan, die op zijn beurt veroorzaakt wordt door beïnvloeding door iemand in de directe omgeving met een identieke waan, wat ook inductiepsychose of folie à deux wordt genoemd. Dit kan ontstaan bij iemand die een dominante partner heeft met een waanstoornis en kan voorkomen in gesloten gemeenschappen of gezinnen die afgesneden zijn van contact met de buitenwereld. Overige psychotische stoornissen

Dan zijn er nog ‘psychotische stoornissen door middelen’ (intoxicatie of onthouding) en ‘psychotische stoornissen door lichamelijke ziekten’ zoals hersentumoren en epilepsie. Deze psychosen gaan vaak gepaard met daling van het bewustzijn en andere verschijnselen van middelengebruik of lichamelijke ziekte. Voordat de diagnose schizofrenie gesteld kan worden, moet uitgesloten worden dat aanwezige wanen en hallucinaties veroorzaakt worden door gebruik van een middel, onthouding van een middel of door een somatische aandoening (in de hersenen zelf of elders in het lichaam), en dat de wanen of hallucinaties uitsluitend voorkomen in het kader van een delier. Het onderscheid is vaak moeilijk bij druggebruik. Wanneer de psychose nog aanwezig is nadat de persoon in kwestie al een week clean is, kan er met grote waarschijnlijkheid worden verondersteld dat het gaat om schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis. Dissociatieve stoornissen

Hallucinaties kunnen ook voorkomen bij mensen met dissociatieve stoornissen. Bij iemand met een dissociatieve stoornis is meestal sprake geweest van mishandeling of incest in de jeugd. De hallucinaties staan vaak in verband met de traumatische ervaringen. Het kan hierbij gaan om het herbeleven van

62 spreekuur thuis

vroeger doorgemaakte mishandelingen of het beleven van uit herinnering en fantasie samengestelde ervaringen. Vaak verkeert de patiënt tijdens zo’n herbeleving of hallucinatie in een soort trance, en zijn er ook heftige emoties die passen bij de ervaringen. Deze ervaringen kunnen zo levendig zijn dat beelden, geluiden en zelfs geuren tegelijkertijd waargenomen worden.

63

Behandeling

De laatste jaren is er internationaal veel onderzoek gedaan naar behandelmethoden voor mensen met schizofrenie, waarbij is nagegaan of die methoden wel effectief waren. Dat heeft in Nederland en elders geleid tot landelijke richtlijnen voor de behandeling van schizofrenie, in Nederland opgesteld door de Multidisciplinaire Richtlijn Commissie, waarin tal van professionele organisaties en de patiënten- en familieledenverenigingen zijn vertegenwoordigd. De interventies waarvan het nut overtuigend is aangetoond, zijn antipsychotische medicatie, cognitieve gedragstherapie (zie verder), psychoeducatie (ook voor familieleden), gezinsinterventies, en ondersteund werken (supported employment). Op het gebied van de zorgorganisatie is Assertive Community Treatment (ACT) bewezen effectief op het gebied van het in zorg houden van patiënten, en de zelfstandigheid op het gebied van wonen en werken. De genoemde interventies komen hierna aan de orde. Vroegtijdige onderkenning Er zijn de laatste tijd steeds meer aanwijzingen dat vroegtijdige onderkenning en behandeling van schizofrenie veel problemen kan voorkomen. Onderkenning van verhoogd risico in de prodromale fase kan er wellicht toe bijdragen dat de eerste psychotische episode wordt voorkomen of pas op een later moment optreedt. Op tijd verstrekken van de juiste medicijnen kan ervoor zorgen een beginnende psychose in de kiem wordt gesmoord. Verder is uit onderzoek gebleken vroegtijdige behandeling van een psychose een betere prognose biedt dan wanneer de behandeling later start. De reactie op behandeling met medicijnen is in het eerste geval ook beter. De Amerikaanse psychiater Jeffrey Lieberman vat de kenmerken van respons op behandeling bij een eerste psychose als volgt samen: 1 snellere en meer volledige vermindering van symptomen; 2 lagere benodigde doseringen van medicijnen; 3 patiënt is gevoeliger voor bijwerkingen op de spieren (extra piramidale bijwerkingen); 4 lange-termijnbeloop kan op gunstige wijze beïnvloed worden. Gezien het derde punt verdient behandeling met moderne atypische antipsychotica (zie blz. 70) de voorkeur. Naar voorbeelden in Australië en elders worden nu ook in Nederland in verschillende regio’s programma’s ontwikkeld

64 spreekuur thuis

om de vroegtijdige onderkenning en behandeling van schizofrenie ter hand te nemen. Vroegtijdige herkenning en behandeling van schizofrenie lijkt van groot belang in het licht van voorkoming van schade op psychisch, sociaal en wellicht ook neurobiologisch vlak. Het zou voor schizofreniepatiënten een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het voorkómen van langdurige afhankelijkheid van intramurale voorzieningen en aan het bevorderen van het zelfstandig functioneren in de samenleving.

geen algemeen aanvaarde norm

Behandeling in de prodromale fase In de prodromale fase hebben zich nog geen psychotische verschijnselen, zoals hallucinaties of wanen, voorgedaan. Er is dan alleen nog sprake van kortdurende, voorbijgaande psychotische verschijnselen, van onvoldoende ernstige aard om te kunnen spreken van een psychotische stoornis, of van verzwakte psychotische verschijnselen. Dat kunnen merkwaardige ideëen zijn, of ervaringen die lijken op het horen van stemmen, zoals innerlijke gedachten die zich niet laten sturen, en terugtrekking uit sociaal contact. Behandeling is dan een enigszins controversieel onderwerp. Hoewel de meeste psychiaters in de praktijk mensen met ernstige voortekenen van een psychose meestal wel zullen behandelen met medicijnen, is hiervoor geen algemeen aanvaarde norm beschikbaar. Toch zou behandeling in deze fase van de ziekte wel eens van groot belang kunnen zijn om de prognose van schizofrenie te verbeteren, vanwege het voorkómen of uitstellen van de eerste psychotische episode. De behandeling in de prodromale fase kan bestaan uit begeleidende en ondersteunende interventies zoals training van sociale vaardigheden, cognitieve gedragstherapie, woontraining en dergelijke. Daarnaast kunnen op een gerichte manier fobische klachten, sociale angst, depressies, slaapstoornissen en dergelijke klachten worden behandeld met gedragstherapeutische of directieve technieken en medicamenten (antidepressiva, angstremmende middelen en slaapmiddelen). Mensen die heel weinig klachten hebben, kunnen voor de zekerheid eens per halfjaar een controleafspraak krijgen. Bij patiënten bij wie de psychotische verschijnselen dicht onder de oppervlakte liggen, kan behandeling met antipsychotica aangewezen zijn. De voorkeur gaat dan uit naar een lage dosering van een van de moderne atypische antipsychotica (zie blz. 70) omdat deze minder bijwerkingen hebben en beter worden verdragen. Verder is het vaak van groot belang, zeker bij jeugdige patiënten, de familie intensief te begeleiden en voorlichting te geven. Vermindering van spanningen in het gezin kan een belangrijke bijdrage leveren aan vermindering van de kans op een psychotische episode.

behandeling 65

De behandeling van eerste psychotische episoden De behandeling bij eerste psychosen dient zo spoedig mogelijk aan te vangen nadat de psychose is begonnen. Dit betekent ook hier dat goede voorlichting aan het publiek, en vooral nascholingsactiviteiten voor medewerkers in de geestelijke gezondheidszorg van groot belang zijn. Ook GGZ-medewerkers herkennen een eerste psychotische episode niet altijd. Wanneer patiënten niet meer op de volgende afspraak verschijnen, wordt er vaak niet achteraan gegaan. Zo komen veel patiënten met een psychose die aan de voordeur van de GGZ komen toch niet snel genoeg in zorg. Maar ook ontbreekt het nogal eens aan een snelle toegang tot deskundige hulpverlening, die bovendien bereid is aan huis te komen. Bij jonge mensen die menen dat er niets aan de hand is en dat pa en ma maar wat aan het zeuren zijn is dat laatste van belang. Verreweg de meeste patiënten komen binnen een paar maanden na het ontstaan van de psychose in beeld bij de GGZ, maar er is een klein aantal die er veel langer over doen. Hierdoor is in Nederland de gemiddelde tijd die verstrijkt vanaf het ontstaan van de eerste psychose tot het moment waarop met de behandeling wordt begonnen, toch ongeveer een jaar. Dat is relatief snel in vergelijking met landen met een minder goed georganiseerde gezondheidszorg. Maar het is rijkelijk laat als het gaat om het verbeteren van de prognose van de patiënten, om het leed dat inmiddels door patiënt en diens omgeving is geleden, en om de vaak moeilijk herstelbare breuk in de ontwikkeling op school en werk. Diagnostisch onderzoek

Het begin van de behandeling bij een eerste psychose moet gepaard gaan met zorgvuldig onderzoek. Daartoe behoort psychiatrisch onderzoek, onderzoek van het neuropsychologisch functioneren, onderzoek van het sociaal functioneren, laboratoriumonderzoek, tal van andere routineonderzoekingen om andere ziekten uit te sluiten en op indicatie ook neurobiologisch onderzoek (EEG, op indicatie een MRI-scan). Er dient een duidelijke diagnose te worden gesteld, en de resultaten van het onderzoek dienen met de patiënt en zo mogelijk diens familieleden te worden besproken. Deze onderzoekingen behoeven niet in een kliniek te worden gedaan, maar wel door een gespecialiseerd team volgens vastgestelde schema’s. Medicijnen

De behandeling van de eerste psychotische episode wordt natuurlijk niet uitgesteld totdat de onderzoeksresultaten duidelijk zijn, maar er wordt meteen mee begonnen. Centraal staat het verstrekken van goede antipsychotische medicijnen (antipsychotica). In veel gevallen kan in het begin worden vol-

zo vroeg mogelijk beginnen na optreden psychose

66 spreekuur thuis

staan met lagere doseringen. De moderne atypische antipsychotica met minder bijwerkingen zijn ook hier de eerste keuze. Deze medicijnen moeten door een psychiater worden ingesteld en er dienen regelmatig controles plaats te vinden van effectiviteit en bijwerkingen. Voor de bijwerkingen van de moderne antipsychotica zijn ook regelmatig laboratoriumcontroles nodig, bijvoorbeeld van bloedsuikers en vetspectrum. Daarnaast dient de patiënt en eventueel ook de familie voorlichting en mogelijk een cursus te krijgen over de werking van en de omgang met medicijnen. Zie voor verdere bijzonderheden en de duur van de behandeling de paragraaf ‘Medicijnen’, op pagina 68.

nauwelijks verschil met behandeling eerste psychose

Behandeling van volgende psychotische episoden De behandeling van volgende psychotische episoden, die vroeg of laat optreden bij zo’n 80% van de patiënten die een eerste psychose hebben gehad, verschilt eigenlijk niet van de behandeling van eerste psychotische episoden. Soms blijkt de medicatie niet afdoende of ontoereikend, en kan het verstandig zijn een ander geneesmiddel te proberen of de dosering te veranderen. Dit kan met de psychiater worden overlegd. De ene keer wordt geen enkele aannemelijke aanleiding voor volgende psychotische episoden gevonden, en lijken deze zomaar te zijn ontstaan. De andere keer zijn er duidelijke en zeer aannemelijke aanleidingen te herkennen. Meestal hangen die samen met spanning en stress in de omgeving. Voorbeelden daarvan zijn nare of emotionele gebeurtenissen, zoals het overlijden van een dierbare, conflicten en ruzies, een verhuizing, een lichamelijke ziekte, een examen of problemen in de woon- of werksituatie. Een veelvoorkomende oorzaak is het stoppen met medicijnen. Dikwijls kondigt een volgende psychotische episode zich net als de eerste psychotische episode aan met voortekenen. Dat kunnen dezelfde voortekenen zijn, maar ook andere, en deze kunnen voor iedereen verschillend zijn. Wanneer hierin een zeker patroon kan worden herkend, is het raadzaam de voortekenen te noteren en door te nemen met een hulpverlener en eventuele partner of familielid. Denk bijvoorbeeld aan minder slapen dan gewoonlijk, meer angst hebben om naar buiten te gaan, je bekeken voelen op straat, meer ruzie krijgen met familieleden. De patiënt kan dan op geleide van deze verschijnselen de naderende psychose proberen te voorkomen door maatregelen, zoals meer rust nemen, er even tussenuit gaan, het werk enkele dagen onderbreken, beter slapen met eventueel een slaapmiddel, de druk vanuit de omgeving verminderen door een waarschuwing over de situatie. Ook kan een tijdelijk ophogen van de medicatie nuttig zijn. Deze manier om relapse te voorkomen wordt relapsepreventie genoemd. Het lijstje met de

behandeling 67

eigen voortekenen kan elke keer bij een afspraak met de hulpverlener even doorgenomen worden, om te zien hoe het gaat. Crisisinterventie en bed-op-recept

Tijdens de fase van schizofrenie waarin er nogal eens psychotische episoden optreden, is het voor de patiënt en diens omgeving van groot belang dat zij gemakkelijk ergens terechtkunnen waar men goed van de hele situatie op de hoogte is. Psychotische episoden ontstaan toch nogal eens onverwacht en storen zich ook niet aan kantoortijden. Een laagdrempelige crisisinterventiepost die verbonden is met de instelling die ook de reguliere hulpverlening verzorgt, is noodzakelijk. Men weet daar wat er aan de hand is, de hulpverlener heeft misschien wat aanwijzingen achtergelaten voor het geval dat, en de familie of de patiënt zelf behoeven niet urenlang met allerlei verschillende instanties te telefoneren en op dienstdoende artsen te wachten. Bovendien kan de patiënt met zijn hulpverlener afspreken dat hij zichzelf in noodgevallen ’s nachts of in het weekend op kan laten nemen in een daarvoor bestemde kliniek, die ook het best aan dezelfde instelling verbonden kan zijn. Dit heet: bed-op-recept. Langdurige behandeling Vóór de ontdekking van de antipsychotica (de medicijnen tegen psychotische verschijnselen) in 1952, konden de meeste mensen met schizofrenie zich niet zelfstandig redden, en waren zij aangewezen op een verblijf in de psychiatrische inrichtingen. Door de steeds betere medicijnen slaagt tegenwoordig een groot aantal mensen met schizofrenie erin zelfstandig in de samenleving te functioneren. Er is de laatste jaren veel verbeterd in de hulpverlening aan mensen met schizofrenie. De huidige situatie in Nederland, en ook elders, is echter nog niet ideaal. Veel GGZ-instellingen zijn weliswaar gefuseerd en hebben alle voorzieningen in huis, maar de afdelingen werken vaak nog langs elkaar heen. De hulpverlening is nog erg versnipperd. Veel afdelingen houden zich met onderdelen van de hulpverlening bezig, maar vaak is er niemand verantwoordelijk voor het totaal. Voor patiënten met een langdurige aandoening als schizofrenie, is dat bijzonder ongunstig en onplezierig. Patiënten met schizofrenie hebben immers gedurende de loop van hun leven steeds in wisselende mate last van bepaalde klachten, en moeten dus gebruik kunnen maken van allerlei verschillende voorzieningen. Soms is er een tijdelijke opname nodig om medicatie in te stellen of een psychotische episode te behandelen, dan weer zorg aan huis om de zaak daar draaiende te houden, en ook training van vaardigheden of cursussen over aspecten van het leven met schizofrenie kan nodig zijn.

veel veranderd en verbeterd

68 spreekuur thuis

Door de versnippering van de zorg is niet duidelijk wat je waar moet halen, en bovendien verschillen afdelingen ook nog in aanpak waardoor sprake is van een gebrekkige aansluiting. Mensen met schizofrenie hebben de behoefte aan zogenaamde ketenzorg; dat wil zeggen dat de verschillende onderdelen van de zorg onderling goed samenhangen, toegankelijk zijn en op het juiste moment ter beschikking staan. De organisatie van ketenzorg

Zowel in Nederland als elders probeert men de langdurige hulpverlening aan mensen met schizofrenie te verbeteren. Tal van zorgvernieuwingsprojecten zijn gestart, meestal gericht op verbetering van de samenwerking tussen de verschillende instellingen die zich in een bepaalde regio met de hulpverlening aan mensen met schizofrenie bezighouden. Zo ontstaat een zogenaamde zorgketen van instellingen en afdelingen die zich met een bepaalde doelgroep bezighouden. Naast patiënten met schizofrenie en andere psychotische stoornissen kunnen ook patiënten met andere diagnosen die complexe problemen hebben goed in deze zorgketen terecht. De langdurige zorg voor mensen met schizofrenie en aanverwante aandoeningen (schizofrene-spectrumstoornissen) moet aan een aantal algemene eisen beantwoorden. In de eerste plaats moet de hulpverlening gericht zijn op de positie van de patiënt als lid van de samenleving en niet op diens afhankelijkheid van klinische voorzieningen. In de tweede plaats moet de hulpverlening continuïteit bieden. De patiënt moet niet steeds naar andere instanties en hulpverleners hoeven te gaan om de juiste hulp te krijgen. Een vaste hulpverlener moet dan ook de beschikking hebben over de benodigde voorzieningen die bovendien onderling goed op elkaar moeten aansluiten. In de derde plaats moet de hulp in overleg en samenspraak met de patiënt en zo mogelijk diens familie totstandkomen, en rekening houden met persoonlijke voorkeuren en leefsituatie. Het grote voordeel van zo’n integrale aanpak is dat mensen niet meer telkens hoeven te zoeken naar de passende hulpverlening. De langetermijnbehandelrelatie met een vaste hulpverlener geeft bovendien een veel grotere betrokkenheid tussen hulpverlener en patiënt. Men kijkt heel anders tegen elkaar aan, omdat men weet dat men met elkaar verder moet. Een van de eerste programma’s voor ketenzorg in Nederland was Het Kasperspad in Dordrecht. Inmiddels worden op tal van plaatsen in Nederland zorgketens opgezet, meestal rond een zogenaamd Assertive Community Treatment (ACT) team. Een dergelijk team kan ervoor zorgen dat er geen patiënten meer uit zorg raken doordat zij zich aan de zorg onttrekken. Het ACT team gaat achter deze mensen aan. Alle belangrijke professionele disciplines nemen in zo’n ACT team deel: ver-

behandeling 69

Sociaal-psychiatrische ketenzorg doelgroep: mensen met psychiatrische en sociale problemen; alle zorg voor de doelgroep vanuit één organisatie; 1 gegarandeerde continuïteit van de zorg door ACT teams; 2 zorg gericht op een zo gewoon mogelijk dagelijks leven; 3 centrale regie over individueel zorgplan; systematische probleeminventarisatie en onderhandeling over de aanpak. regelmatige meting van uitkomst-gegevens (psychische en lichamelijke gezondheid, sociaal functioneren, zorgbehoefte).

Voorzieningen in de zorgketen • ACT teams • Speciale ACT teams voor eerste psychosen • Opnamekliniek voor crisisinterventie • Eerste psychosekliniek - Rehabilitatieafdeling voor jeugdige patiënten • School voor cursus, training en cognitieve gedragstherapie • Thuiszorg • Allerlei vormen van wonen • Gevarieerd spectrum van werkprojecten • Ontspanningsmogelijkheden • Speciale voorzieningen voor psychose en verslaving • 7 x 24 uurs opvang en crisisdienst

pleegkundigen, spv-ers, maatschappelijk werker, arbeidsdeskundige, verslavingsdeskundige, psycholoog en psychiater. Voor de moeilijkst in zorg te houden patiënten met veel sociale problemen levert dit team de benodigde zorg. Maar ook voor mensen die tijdelijk minder intensieve hulp nodig hebben, kan dit team de regie over de zorg voeren en de juiste hulp inzetten, zoals thuiszorg, beschermd wonen, een polikliniekcontact, etc. Als er later weer meer of andere hulp nodig is, komt het ACT team opnieuw in actie. Onvrijwillige opname Wanneer het nodig is, kan een patiënt met een psychische stoornis tegen zijn zin opgenomen worden in een kliniek. De wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) maakt dit mogelijk wanneer er als gevolg van de psychische stoornis sprake is van gevaar. Hiervan is sprake bij bijvoorbeeld ernstige zelfverwaarlozing, grote kans op suïcide, bedreiging en ontwrichting van het leven van anderen, en het verstoren van de openbare orde. Als het gevaar plotseling optreedt en men een gedwongen opname overweegt, dient eerst een onderzoek van een onafhankelijk psychiater plaats te vinden. Op grond van diens ‘geneeskundige verklaring’ kan de burgemeester een Inbewaringstelling (IBS) afgeven. Een IBS is een politiemaatregel. De

bij gevaar als gevolg van de psychische stoornis

70 spreekuur thuis

patiënt krijgt meteen een advocaat toegewezen. Daarna moet de officier van justitie de IBS vorderen, wat meestal zonder nader overleg plaatsvindt, en komt de rechter na drie werkdagen beoordelen of de IBS moet worden voortgezet voor een periode van maximaal drie weken. Wanneer het gevaar geleidelijk totstandkomt, kan dit voor de familie aanleiding zijn tot de aanvraag van een Voorlopige Machtiging (VM). De VM duurt maximaal een half jaar. Verlenging van het onvrijwillige verblijf kan plaatsvinden door een Machtiging tot Voortgezet Verblijf, die door de geneesheerdirecteur van de kliniek wordt aangevraagd bij de rechtbank. Bekorting van de opname kan plaatsvinden door een proefverlof onder voorwaarden. Indien de patiënt zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt, kan hij teruggehaald worden naar de kliniek. In de kliniek wordt een behandelplan opgesteld, dat beoogt het gevaar op te heffen. Bij een weigering om aan het behandelplan mee te werken, moet de geneesheer-directeur worden ingelicht. Indien verblijf in een separeerkamer niet helpt, kan in een noodsituatie en bij voortdurend gevaar medicatie onder dwang worden gegeven. Dit wordt getoetst door de Inspectie van de Gezondheidszorg. De ingewikkelde regels rond de onvrijwillige opneming kunnen op deze plaats niet allemaal worden besproken. Voor inlichtingen kan men zich het best wenden tot een GGZ-instelling in de naaste omgeving.

in plaats van therapieën

Trainingen en cursussen Trainingen en cursussen nemen de laatste jaren steeds meer de plaats in van therapieën. Cliënten komen hierdoor in een meer zelfstandige positie ten opzichte van de hulpverlening, worden niet ‘behandeld’ maar doen kennis en vaardigheden op, die zij zelf toepassen. Deze cursussen zijn erop gericht de mensen met schizofrenie zoveel mogelijk greep te laten krijgen op hun leven en de problemen die zich voordoen. Van belang zijn de trainingen die gaan over de werking van en omgang met medicijnen, en over de ziekte schizofrenie. Behalve dat men bij deze trainingen nuttige kennis opdoet, ontmoet men ook lotgenoten met dezelfde of juist andere ervaringen. Er zijn trainingen op het gebied van sociale vaardigheden, zelfstandig wonen, het huishouden, omgaan met geld, drugs, boodschappen doen en dergelijke. Ook familieleden van patiënten hebben veel aan cursussen en trainingen, in het bijzonder over schizofrenie, gebruik van medicijnen en omgang met schizofreniepatiënten. Cognitieve Gedragstherapie ( CGT )

De enige vorm van psychotherapie die een stevige plaats heeft verworven, en die aantoonbare resultaten oplevert, is de zogenaamde cognitieve gedragstherapie. Bij deze therapie gaat men

behandeling 71

Mechteld Bij de ontruiming van een kraakpand in een grote stad wordt door de GG&GD een 24-jarige jonge vrouw aangetroffen in ernstig ondervoede en verwarde toestand. Zij ligt in vervuilde kleding in bed, kijkt met wijd opengesperde ogen starend voor zich uit en spreekt geen woord. Bij het zien van de ambulance verzet zij zich. Daar niemand tegen zijn zin mag worden opgenomen zonder daartoe strekkende maatregelen, wordt de psychiater van de crisisdienst van de GGZ ingeschakeld. Wegens acuut gevaar schrijft deze een geneeskundige verklaring ter verkrijging van inbewaringstelling (IBS) uit, en vervolgens wordt de IBS door de burgemeester verleend. De vrouw, die Mechteld heet, wordt opgenomen in het psychiatrisch ziekenhuis op de gesloten-opnameafdeling. Mechteld wordt na een lauwwarm bad, het aantrekken van een schone pyjama en het aanbieden van wat eten en drinken, hetgeen zij afslaat, in bed gelegd. Zij blijft bijzonder angstig kijken, spreekt geen woord en is onrustig in haar bewegingen. Zij weigert de haar aangeboden medicijnen. Wegens de ernst van de toestand krijgt zij een injectie met een lage dosering van een kort werkend antipsychotisch medicament en een kalmeringsmiddel tegen angst. Daar zij hiervoor geen toestemming geeft, hoewel zij zich ook niet verzet, wordt dit als ‘noodmedicatie’ gemeld aan de directeur van het ziekenhuis en aan de Inspectie voor de gezondheidszorg. Onder invloed van de medicatie slaapt zij goed. De volgende dag spreekt zij al enkele woorden met mij over de situatie waarin zij was komen te verkeren, en is zij ook bereid de haar voorgestelde medicatie als tabletten in te nemen. Zij zegt opgelucht te zijn dat ze is opgenomen, omdat ze heel erg bang geweest was. In de dagen daarna vertelt zij haar verhaal. Na haar atheneum eindexamen was ze naar de stad gekomen om te studeren, maar ze had mensen leren kennen uit de krakersbeweging, en was met hen in genoemd kraakpand gaan

wonen. Af en toe blowde ze, maar niet extreem veel, en andere drugs gebruikte ze niet. Ze ging zich in de groep geleidelijk meer afzijdig houden, had zich niet ingeschreven voor een studie, en filosofeerde veel over de consumptiemaatschappij. Ascese, soberheid, het afzien van aardse behoeften en genoegens leken haar een oplossing voor de verwoesting van de wereld en de uitbuiting van de ene mens door de andere. Zij sloot zich min of meer af van de groep en bivakkeerde dagenlang in afzondering op haar kamertje. De groepsleden gingen soms ‘proletarisch winkelen’ (winkelen zonder te betalen), en omdat zij zelf geen boodschappen deed, gaven de anderen haar soms iets van de ‘gestolen’ waar te eten. Ze was dus een ‘heler’ van gestolen goed. Dat was precies wat ze wilde, de wereld ‘helen’, dus genezen. Ze vermagerde sterk en hoorde stemmen die haar van alles vertelden. Op den duur kreeg ze ook visioenen van oerwouden, met planten en dieren, en zeer angstaanjagende scènes. Dit laatste was waarschijnlijk ook het gevolg van haar ondervoede en uitgedroogde toestand. Ze kon zich ten slotte niet meer bewegen, en lag misschien wel dagenlang verstard in bed. Zo werd zij ten slotte door de GG&GD aangetroffen. Na de opname herstelt Mechteld voorspoedig zonder restverschijnselen, en zij besluit naar een pedagogische academie te gaan. Zij gaat op kamers wonen. Als zij na een jaar besluit met de medicijnen te stoppen, krijgt zij na een paar maanden opnieuw verschijnselen van beginnende psychose: meer filosoferen, slecht concentreren en ten slotte achterdocht en angst. Zij neemt contact op met haar psychiater, die haar aanraadt de medicijnen te hervatten. Zij herstelt opnieuw snel. Intussen is Mechteld bijna afgestudeerd. Zij woont samen met een vriend en hoopt na het behalen van haar diploma aan het werk te gaan als onderwijzeres.

72 spreekuur thuis

eerst met de cliënt na welke verschijnselen hij ervaart en wat zijn gedachten erbij zijn. Meestal hangt het gedrag, wat iemand doet om zich uit de situatie te redden of de gevolgen te beperken met die gedachten samen. Vervolgens wordt met de patiënt bekeken of er ook andere denkwijzen en daaruit voortvloeiende alternatieve oplossingen mogelijk zijn. Vooral wanneer verschijnselen hinderlijk aanwezig blijven en niet reageren op medicatie, bijvoorbeeld stemmen, kan dit veel opleveren. Het belang van deze benadering is dat het de patiënt zelf de oplossingen laat vinden, en dat men zich ook de techniek eigen maakt zodat je die zelf ook kan toepassen op andere problemen waarmee je worstelt. Het onderstreept de competentie van de patiënt om zelf oplossingen te vinden. Verpleegkundigen kunnen deze vorm van psychotherapie heel goed toepassen, en zo kan er een groot aantal mensen mee worden bereikt. Er zijn op dit moment nog veel te weinig professionals die zich deze methode eigen gemaakt hebben.

langdurig proces

Rehabilitatie Rehabilitatie is eigenlijk een Britse term die gebruikt wordt in een dubbele betekenis: het terugkrijgen van je plek in het dagelijks leven, en het weer opbouwen van een bestaan met een handicap, een beperking. In feite: hoe word je van patiënt (met een ziekte) weer gewoon mens (met een handicap). Dit proces is meestal langdurig, en neemt meerdere jaren in beslag, ook als zich geen volgende psychotische episoden voordoen. Er moet echter al spoedig een begin mee gemaakt worden. Zodra de eerste psychotische episode is geweken, en er voor het eerst weer een stabiele fase ontstaat, moet worden nagedacht over het hervatten van schoolopleiding, werk, over het kiezen en regelen van een geschikte woonsituatie, enzovoort. Daarbij is begeleiding nodig, want het is goed mogelijk dat wat aanvankelijk wenselijk lijkt, niet praktisch haalbaar is. Teleurstellingen kunnen optreden, en het steeds doorspreken van de ervaringen, het bijstellen van de plannen en het behulpzaam zijn bij het realiseren daarvan is van groot belang. Depressieve reacties en andere rouwproblemen over de veranderde toekomstverwachtingen eisen aandacht. In deze eerste verwerkingsfase treden ook regelmatig suïcidale gedachten (gedachten aan zelfmoord) op. Deze moet de cliënt niet wegstoppen, maar openlijk bespreken; het is immers geen merkwaardige zaak dat mensen zich in deze omstandigheden rot voelen, en tijd nodig hebben om een en ander te verwerken en een plaats te geven. Ook ouders moeten dikwijls hun ambities bijstellen, en hebben daarmee vaak nog meer problemen dan hun kinderen. Het is echter van groot belang voor de kinderen dat ouders niet volharden in overschatting van de mogelijkheden, omdat ze

behandeling 73

anders de verwerking van de beperkingen door hun zoon of dochter in de weg staan. De rehabilitatie dient door te lopen in het programma voor de langdurige zorg. Medicijnen Medicijnen vormen de basis van de behandeling van schizofrenie. Allereerst worden verschillende groepen medicijnen besproken, en vervolgens wordt ingegaan op behandeling. Ten slotte volgt informatie over de bijwerkingen. Het is gebleken dat men met bepaalde medicijnen psychotische en negatieve symptomen tegen kan gaan. Deze medicijnen, die antipsychotica worden genoemd, ontlenen hun werkzaamheid aan de invloed die ze uitoefenen op de werking van neurotransmitters. Maar wat zijn neurotransmitters? Neurotransmitters

Een hersencel (zie figuur 4) bestaat uit een cellichaam en vele uitlopers die contact maken met andere hersencellen die al dan niet in andere hersenkernen zitten. De uitlopers van de verschillende cellen zitten echter niet aan elkaar vast. De informatie (in de vorm van een elektrisch signaal) van de ene cel kan dus niet zomaar direct doorlopen in de andere. Het signaal wordt doorgegeven van de ene naar de andere zenuwcel door afgifte van chemische boodschappers, die neurotransmitters worden genoemd. Deze neurotransmitters worden op het contactpunt tussen twee cellen, de synaps, afgegeven. Op de celwanden (membranen) bevinden zich zogeheten receptoren, ontvangers. Deze receptoren geven zodra ze in aanraking zijn gekomen met de neurotransmitters van de uitzendende cel een prikkel af waarna de informatie zijn weg kan vervolgen. Er bevinden zich vele neurotransmitters in de hersenen: dopamine, serotonine, noradrenaline, adrenaline, acetylcholine en histamine. Klassieke antipsychotica

Proefondervindelijk is gebleken dat de neurotransmitter dopamine veel te maken heeft met psychotische verschijnselen. Dopamineachtige stoffen kunnen psychotische verschijnselen oproepen. Stoffen die dopaminereceptoren blokkeren, zodat dopamine zijn werk niet kan doen, gaan psychotische verschijnselen tegen. In 1952 werd ontdekt dat chloorpromazine (Largactil) bij sommige patiënten niet alleen een rustgevend effect heeft, maar bovendien de wanen en hallucinaties tot staan brengt. Het antipsychotische effect van deze stof heeft vooral te maken met het blokkerend effect op de dopamine-2-receptor in de hersenen.

74 spreekuur thuis

Figuur 4. Schematische weergave van de prikkel-

1

overdracht van de ene zenuwcel op de andere

2

in de synaps. A. Als het elektrisch signaal (2) in het uiteinde van de cel (3) aankomt, komt de neurotransmit-

3

ter vrij in de synaptische

4

spleet (5). B. De neurotransmitter hecht aan de receptoren

5 7

(6) in de ontvangende

6

zenuwcel (7), waardoor de boodschap wordt doorgegeven (8).

A

B

8

1. Uitloper van de zenuwcel

5. Synaptische spleet

2. Uitgaand elektrisch signaal

6. Receptoren

3. Uiteinde zenuwcel

7. Ontvangende zenuwcel

4. Blaasje met neurotransmitter

8. Binnenkomend elektrisch signaal

Na 1952 zijn nog veel soortgelijke stoffen ontdekt, die alle de psychotische verschijnselen tegengaan, en ook de desorganisatiesymptomen kunnen beïnvloeden. Deze eerste stoffen worden traditionele antipsychotica genoemd, omdat ze allemaal vooral effectief zijn door stevige blokkade van de dopamine-2-receptor. Chloorpromazine behoort tot de groep fenothiazines. Later zijn ook antipsychotica ontwikkeld zoals de butyrofenonen en de thioxanthenen. Deze hebben andere structuurformules maar wel ongeveer dezelfde effectiviteit Een nadeel van de klassieke antipsychotica zijn de bijwerkingen op het bewegingsapparaat. Dopamine is namelijk ook heel belangrijk voor een goed verloop van de bewegingen. Als je te weinig dopamine in de hersendelen hebt die zorgen voor een vloeiend verloop van bewegingen, krijg je de ziekte van Parkinson. De klassieke antipsychotica blokkeren de werking

behandeling 75

van dopamine ook in deze hersengebieden, waardoor er hinderlijke stoornissen van de bewegingen optreden die veel weg hebben van de ziekte van Parkinson. Behalve op de dopamine2-receptor oefenen veel klassieke antipsychotica ook effect uit op andere receptoren in de hersenen, waardoor weer andere bijwerkingen ontstaan. Atypische antipsychotica

Op den duur werden er antipsychotica gevonden, die een ander werkingsmechanisme vertonen: atypische antipsychotica. Het is niet altijd duidelijk wat de effectiviteit van deze middelen nu bepaalt. Sommige van deze stoffen blokkeren ook de dopamine-2-receptor, maar hebben daar een lossere binding mee en gaan er ook weer snel vanaf. Dan zou het snel loslaten van de receptor misschien het gebrek aan bijwerkingen op het bewegingsapparaat verklaren. Maar wat ook mogelijk is, is dat sommige van deze antipsychotica hun werking niet uitsluitend te danken hebben aan blokkade van de dopamine-2-receptor maar ook van andere receptoren die ook een rol spelen bij de totstandkoming van psychotische en negatieve symptomen. Dat kunnen andere dopaminereceptoren zijn, maar ook de serotonine-2-receptor en misschien ook de receptoren van het glutamaatsysteem. Ook schijnt de werking op de dopamine-2-receptor een andere eigenschap te hebben: de atypische middelen laten de receptor gemakkelijk los. Het eerste en meest effectieve atypische antipsychoticum, clozapine (Leponex), heeft bij sommige mensen echter een gevaarlijke bijwerking. Bij een klein aantal mensen komen namelijk overgevoeligheidsreacties voor van het bloedvormende weefsel in het beenmerg. Hierdoor ontstaat er dan een gebrek aan witte bloedlichaampjes (agranulocytose), waardoor infecties kunnen optreden met fatale gevolgen. Het middel is daarom een tijd uit de handel geweest. Tegenwoordig weten wij echter dat clozapine een werking heeft die in veel opzichten beter is dan die van de klassieke antipsychotica. Een groot voordeel van clozapine is dat het ook geen Parkinson-achtige bijwerkingen op de bewegingen heeft. Daarnaast blijft het onplezierige gevoel dat bij andere antipsychotica nogal eens voorkomt, bij clozapine achterwege. We gebruiken het middel daarom weer onder voorzorg: wekelijkse controle van het aantal witte bloedlichaampjes gedurende de eerste achttien weken en daarna elke maand. Moderne atypische antipsychotica

Sinds de jaren negentig is er een aantal nieuwe antipsychotica ontwikkeld die net als clozapine een ander werkingsprofiel hebben als de klassieke antipsychotica. Deze middelen verschillen ook onderling van elkaar. Zij werken alle in verschillende mate op andere combinaties van receptoren. Deze

76 spreekuur thuis

moderne atypische antipsychotica hebben net als clozapine het voordeel dat zij minder invloed op het bewegingsapparaat hebben, en er is ook geen risico van een agranulocytose. Tot deze nieuwe generatie atypische antipsychotica behoren olanzapine (Zyprexa), risperidon (Risperdal), quetiapine (Seroquel) en aripiprazol (Abilify). Sertindole (Serdolect) is uit de handel genomen vanwege QT-verlenging (bijwerking op de prikkelgeleiding in de hartspier) en ziprasidon (Zoldex) is in Nederland nog niet op de markt. Risperidon en olanzapine hebben een even krachtige antipsychotische effectiviteit als het butyrofenon haloperidol (Haldol) dat jarenlang de standaard was. Risperidon toont minder bijwerkingen, maar nog wel eens onrust in de spieren (akathisie) en minder zin in sex of impotentie. Het is bij beginnende schizofrenie al effectief in lage dosering van een paar milligram per dag. In hoeverre het ook effectief is als de traditionele middelen dat niet zijn, zoals clozapine dat is, is onzeker. Het lijkt meer effectief tegen negatieve symptomen dan haloperidol. Een ander krachtig antipsychoticum is olanzapine. Olanzapine lijkt qua werkingsprofiel het meest op clozapine. Het heeft echter geen bijwerking op de bloedvormende weefsels en weinig of geen bijwerkingen op de bewegingen. Zowel risperidon als olanzapine hebben de vervelende bijwerking van het ‘metabole syndroom’: dik worden (vooral olanzapine), gestoorde bloedsuikers, soms het ontstaan van diabetes mellitus type II (niet-insuline afhankelijke suikerziekte) en stoornissen in de vetstofwisseling. Dit is ongunstig wegens de verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Overigens is niet zeker dat deze afwijkingen volledig op het conto van deze medicamenten kunnen worden geschreven. Quetiapine (Seroquel) heeft weer een iets ander werkingsprofiel. Het lijkt wat minder effectief tegen positieve symptomen, heeft erg weinig bijwerkingen, maar is wel wat slaapverwekkend. Het wordt ook aanbevolen bij manische symptomen en bij dwangsymptomen. Aripiprazol (Abilify) heeft weer een ander werkingsmechanisme, doordat het de dopamine-receptor wel blokkeert voor de dopamine die in de hersenen wordt aangemaakt, maar zelf ook een klein beetje het dopamine-effect uitoefent. Dit gebeurt dan op een constant laag pitje in plaats van de uitbarstingen van dopamineactiviteit die in de hersenen plaatsvinden en die bij mensen die daarvoor gevoelig zijn psychosen veroorzaken. Hierdoor kan het middel zeker in het begin wel wat onrust veroorzaken, zoals die ook optreedt bij een beginnende psychose: slaapproblemen en overgevoeligheid voor prikkels. Soms is het nodig een kalmerend middel erbij te geven. Behandeling met medicijnen

De effectiviteit van de medicijnen neemt geleidelijk toe, voor-

behandeling 77

al op positieve symptomen en desorganisatiesymptomen. Toch is er nog altijd een minderheid van patiënten, ongeveer 10%, die al bij de eerste psychose niet goed reageert op de medicijnen en klachten blijft houden, in het bijzonder van negatieve symptomen, zoals passiviteit. We spreken dan van therapieresistentie. De moderne atypische antipsychotica kunnen soms enige uitkomst bieden. Deze hebben een even sterke of sterkere uitwerking op de positieve symptomen en desorganisatiesymptomen, en zeker meer effect op de negatieve symptomen dan de traditionele middelen. Stoppen of doorgaan met medicijnen?

Wanneer de eerste psychose met succes is bestreden, is men het er tegenwoordig over eens dat men minstens een half jaar moet doorgaan met medicijnen. Als dit goed blijft gaan en er geen psychotische verschijnselen meer zijn geweest, dan beschouwen we de psychose als voorbij. Dat heet: in remissie. Dan komt de vraag: hoe verder? Men verschilt hierover van mening. Doorgaan met medicijnen heeft het voordeel dat er tweemaal minder kans is op terugval in een psychose, stoppen kan voor sommige mensen, bij wie er geen terugval komt, betekenen dat zij minder bijwerkingen ondervinden, en zich minder patiënt voelen, omdat zij geen medicijnen gebruiken. Indien er tijdens of na deze eerste periode van een half jaar echter nog psychotische verschijnselen zijn geweest, is het onverstandig met de medicijnen te stoppen. Dat geldt zeker ook voor mensen die al twee of meer psychotische episoden hebben meegemaakt. Het is dan veiliger met een lage dosering medicijnen door te gaan. Indien men om welke reden dan ook toch op zeker moment wil stoppen, dan is het heel belangrijk goed in de gaten te houden of voortekenen van een nieuwe psychose zich aandienen. Deze zijn voor iedereen verschillend: de één gaat harde muziek draaien, een ander slaapt niet meer, weer een ander gaat dingen in de omgeving die daar niets mee te maken hebben, op zichzelf betrekken en een vierde persoon wordt achterdochtig en zondert zich af. De patiënt kan het best met naaste familieleden en psychiater overleggen wat deze verschijnselen zijn en hoe men ze in de gaten houdt. Zodra de verschijnselen zich weer voordoen, is het raadzaam weer gauw met medicijnen te beginnen. Geadviseerd wordt dan ook na meerdere psychotische episoden niet meer met de medicatie te stoppen maar gewoon door te gaan met medicatie in een zo laag mogelijke dosering. Men noemt dat onderhoudsbehandeling. Hoewel het vervelend is om elke dag medicijnen te slikken, is dat beter dan het risico van een telkens terugkerende psychose te lopen. Overigens zal onderhoudsbehandeling er meestal niet volledig in slagen alle psychotische episoden te voorkomen. Ook kunnen sommige

78 spreekuur thuis

symptomen nog voorkomen tijdens de rustige perioden tussen de psychotische episoden. Toch is het in veel gevallen goed mogelijk een stabiele en heel aanvaardbare situatie te bereiken, die het mogelijk maakt redelijk zelfstandig in de maatschappij te functioneren. Zonder onderhoudsbehandeling met medicijnen is dat meestal ondenkbaar. Medicatietrouw en -ontrouw

De werkzaamheid van medicijnen staat of valt met een goed gebruik ervan. Helaas zijn mensen met schizofrenie in dit opzicht net zo onbetrouwbaar als alle andere mensen: de meesten geven er vroeg of laat de brui aan en stoppen openlijk of stiekem met innemen. Cursussen over de werking van en de omgang met medicijnen helpen wellicht dit probleem te verminderen: dit geeft de mensen het prettige gevoel zelf hun aandoening onder controle te houden. Sommige mensen geven er de voorkeur aan hun medicatie in depotvorm te krijgen. Een aantal klassieke antipsychotica zijn in depotvorm te krijgen. Het gaat dan om olie-achtige verbindingen. Daarvan wordt een druppeltje in een spier ingespoten (in bil of bovenbeen). De olie wordt langzaam ingespoten en staat daarna het medicijn geleidelijk af aan de bloedbaan. Men behoeft dan geen tabletten meer in te nemen, en de injectie slechts eenmaal per twee tot vier weken te halen. Niet alle soorten antipsychotica zijn in depotvorm te krijgen. Risperidon is in depot-vorm te verkrijgen, niet als olie-verbinding, maar als micro-bolletjes die na twee weken uiteenvallen en de risperidon langzaam gedurende nog eens twee weken vrij laten komen. Ook van olanzapine wordt een depotpreparaat verwacht. Een depot kan grote voordelen hebben bij mensen die telkens weer in de verleiding komen de medicatie te staken of bij mensen die erg vergeetachtig of chaotisch zijn, en daardoor in riskante situaties komen. Het nadeel is dat het een tijd duurt voordat de patiënt goed is ingesteld: ongeveer twee maanden. In die periode moet het aantal tabletten langzamerhand worden verminderd. Bovendien krijgen veel mensen een hekel aan het gevoel zelf geen controle over hun medicijnen uit te oefenen. Ze zullen er vroeg of laat mee willen stoppen, of wegblijven op hun afspraak voor een nieuwe prik. Bijwerkingen van medicijnen

De bijwerkingen van antipsychotica zijn van groot belang omdat de patiënt de medicijnen langdurig gebruikt. De belangrijkste bijwerkingen van de atypische antipsychotica zijn het metabole syndroom, en seksuele functiestoornissen. Het metabole (stofwisselings-)syndroom bestaat uit een combinatie van gewichtstoename, intolerantie voor glucose, soms leidend tot hoge bloedsuikers en diabetes mellitus type II, en

behandeling 79

stoornissen van de vetstofwisseling. Dit beeld levert een verhoogd risico op voor hart- en vaatziekten. De enige remedie is meer bewegen en minder ongezond eten, naast medicamenten om de bloedsuikers en de cholesterolspiegels in toom te houden. De farmaceutische industrie speelt hierop in door sponsoring van programma’s om gezonde leefregels in acht te nemen. Alle patiënten die antipsychotica gebruiken, zouden regelmatig, bijvoorbeeld eens per jaar, een standaard laboratoriumonderzoek moeten laten doen om na te gaan of er sprake is van het metabole syndroom. In de noordelijke provincies is een dergelijk controlesysteem in voorbereiding. Seksuele bijwerkingen zoals impotentie (erectieproblemen) en weinig zin in seks komen ook vaak voor. Dit lijkt vooral op te treden bij antipsychotica die een effect hebben op het hormoon prolactine, waarvan de productie door dopamine wordt geremd. Dopamineblokkerende middelen zoals de klassieke antipsychotica, maar ook risperidon, geven vaak een prolactinestijging, en die leidt dan weer tot seksuele functiestoornissen. De voornaamste bijwerkingen van de klassieke antipsychotica zijn de bijwerkingen op het bewegingsapparaat. De atypische antipsychotica veroorzaken deze bijwerkingen echter veel minder of niet. Onderstaande bijwerkingen treden mogelijk na het gebruik van klassieke antipsychotica op. • Acute dystonie Bij acute dystonie ontstaat plotselinge kramp in een spier of spiergroep in de nek (hoofd achterover), de ogen (blik omhoog), de tong (tong uit de mond), of in armen, romp en benen. Acute dystonie komt relatief veel voor bij jonge mannen en in het begin van de behandeling met klassieke antipsychotica. De behandeling hiervan is in acute gevallen een injectie met een anticholinergicum (biperideen 5 mg i.m.). Daarna volgt een behandeling met anticholinergicum per tablet (trihexyphenidyl, driemaal daags 2 mg). Dit kan ook uit voorzorg worden gegeven. • Parkinsonisme Het parkinsonisme veroorzaakt trillende handen en ledematen, stijfheid van de spieren en trage bewegingen. De patiënt toont een stijf (masker)gelaat met weinig mimiek (masker), heeft moeite een beweging te beginnen of te stoppen, loopt schuifelend en met kleine pasjes. Deze bijwerking ontstaat meestal geleidelijk, enkele dagen na de inname van het medicijn. Als vermindering van de dosering niet helpt of onmogelijk is, kan een anticholinergicum (trihexyphenidyl, driemaal daags 2 tot 5 mg) helpen. Als dit ook niet werkt, kan een atypisch antipsychoticum uitkomst bieden. • Akathisie Deze bewegingsdrang kan zichtbaar zijn voor anderen, maar kan ook alleen door de patiënt ervaren worden. Deze voelt zich

80 spreekuur thuis

onrustig, kan niet blijven zitten of staan, dribbelt voortdurend van het ene op het andere been, schommelt met de benen terwijl hij zit. Behandeling kan plaatsvinden met bètablokkers (propanolol, driemaal daags 10 à 30 mg) of lorazepam (driemaal daags 1 mg). Indien geen afdoende resultaat wordt geboekt, kunnen atypische antipsychotica, met name olanzapine en clozapine, uitkomst bieden. Anticholinergica helpen niet goed. Het middel risperidon veroorzaakt ook wel eens akathisie. • Tardieve dyskinesie Deze bewegingsstoornis veroorzaakt onwillekeurige bewegingen van mond, tong, gelaat, romp en ledematen. Hoewel patiënten weinig klagen over tardieve dyskinesie, is dit erg hinderlijk. Bij gebruik van klassieke antipsychotica komt deze stoornis bij ongeveer 6% van de mensen, per jaar gebruik, voor. Na vijf jaar heeft dus ongeveer 30% van de mensen tardieve dyskinesie. Tardieve dyskinesie komt veel meer voor bij mensen die niet goed reageren op antipsychotica en therapieresistent zijn; waarschijnlijk zelfs ongeveer tweemaal zoveel. Vroeger dacht men dat er bij deze mensen sprake is van een overgevoeligheid van het dopaminesysteem in de hersenen, veroorzaakt door langdurig antipsychoticagebruik. Nu denkt men dat bij bepaalde mensen het dopaminesysteem van begin af aan gevoeliger is, vooral bij mensen die niet gunstig reageren op antipsychotica. Waarom de stoornis ontstaat, is niet met zekerheid bekend. Aan tardieve dyskinesie is niet zo veel te doen. Het staken van anticholinergica en als dat niet helpt het overzetten op olanzapine of clozapine of een ander atypisch antipsychoticum, is soms effectief. • Dysfore reactie Dit is een moeilijk te beschrijven, onprettig gevoel. De patiënt voelt zich mat en ervaart zichzelf als gevoelsarm. Bij deze bijwerking helpt het soms de dosering te verlagen, maar meestal is een atypisch antipsychoticum de oplossing. Ook anticholinergica kunnen helpen. • Toevallen Bij mensen die daar gevoelig voor zijn, bijvoorbeeld zij die vroeger een toeval gehad hebben, treedt dit mogelijk als bijwerking op. Bij gebruik van clozapine is er iets meer risico. Eventueel kunnen anti-epileptica helpen. • Maligne neurolepticum syndroom Dit syndroom heeft een zeer ernstige noodtoestand tot gevolg. Deze kenmerkt zich door snel oplopende lichaamstemperatuur tot boven de veertig graden, stijfheid en verkramping van de spieren, spierafbraak, nierfunctiestoornissen, versnelde hartslag, gedaald bewustzijn, versnelde ademhaling en zweten. Tevens worden er laboratoriumafwijkingen (transaminasen, CPK , leucocytose) geconstateerd. Dit syndroom treedt vaker op

behandeling 81

als er ook al andere ontregelingen zijn. Het syndroom lijkt op wat vroeger werd beschreven als acute dodelijke catatonie of acute pernicieuze psychose, die zonder geneesmiddelen optrad. De behandeling geschiedt in de kliniek met behulp van dantroleen, bromocryptine, koeling en elektroshocks, loopt meestal goed af. • Overige bijwerkingen Door gebruik van klassieke antipsychotica treden talrijke bijwerkingen op. De belangrijkste zijn: een lage bloeddruk bij het overeind komen, hartritmestoornissen, droge mond, speekselvloed, misselijkheid, hoofdpijn, obstipatie, moeite bij het plassen (vooral bij mannen), erectie- en ejaculatiestoornissen, droge vagina, minder zin in seks, moeilijk scherp stellen van de ogen, wazig zien, gewichtstoename, ontregelde bloedsuikers bij suikerziekte (hyperglycemie), sufheid, weinig energie hebben, melkafscheiding uit de tepels bij vrouwen, uitblijven van de menstruatie, enige borstontwikkeling bij mannen, daling van het aantal witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes, pigmentvlekken op het netvlies, huidafwijkingen van allergische aard en leverfunctiestoornissen. Tijdens de zwangerschap wordt antipsychoticagebruik afgeraden. Antipsychotica kunnen de werking van andere medicijnen beïnvloeden en vice versa. De patiënt moet daarom altijd aan de behandelaar vertellen welke geneesmiddelen hij naast de antipsychotica gebruikt. Inspraak van de patiënt In tegenstelling tot vroeger tijden, waarin de dokter bepaalde wat goed was voor de patiënt, vinden wij tegenwoordig de betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling van essentieel belang. Het is een vereiste om de behandeling en alles wat daarbij hoort, met de patiënt en zo mogelijk diens omgeving te bespreken. Daarbij leggen de artsen en hulpverleners hun professionele kennis op tafel, en steken ze hun mening niet onder stoelen of banken. Maar ook de patiënt en diens naasten doen hun zegje. Gezamenlijk kiest men uiteindelijk de onderdelen die samen het behandelingsplan opleveren. Het behandelplan is dus het resultaat van overleg, en geeft daardoor meer wederzijdse houvast in de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener. Binnen een dergelijke relatie hoeven er geen zaken onbesproken te blijven die later de behandeling mogelijk belemmeren. Klachten over de behandeling

Wanneer men ontevreden is over de behandeling dient men dit vanzelfsprekend allereerst met de behandelaar zelf te bespreken. Wanneer men er met de behandelaar niet uit komt, staan nog verschillende wegen open. Men kan de klacht mondeling of schriftelijk indienen bij de leidinggevende van de hulpverle-

82 spreekuur thuis

ner of bij de directie van de instelling. Iedere instelling heeft daarnaast een klachtencommissie. Als er sprake is van opname, kan men terecht bij de patiëntenvertrouwenspersoon. In sommige instellingen is de patiëntenvertrouwenspersoon er ook voor niet-opgenomen patiënten. Bij een geschil kan men een advocaat om advies vragen. In laatste instantie kan men de klacht voorleggen aan de Inspectie van de Gezondheidszorg of een tuchtcollege. Voor informatie over de mogelijkheid een klacht in te dienen en voor adressen van regionale Informatieen Klachtenbureaus Gezondheidszorg (IKG’s) kan men terecht bij het Landelijk Informatiepunt voor Patiënten (LIP, zie het hoofdstuk ‘Adressen’). Een plezierige omgeving Iemand met schizofrenie heeft meer dan anderen een rustige en stabiele achtergrond nodig, een veilige plek om zich terug te trekken, en om bij te tanken als hij inspanningen geleverd heeft. Maar veel meer dan bij andere mensen staat plezier in het leven bij schizofreniepatiënten onder druk. De naaste omgeving maakt zich vaak ongerust en uit dit met overbezorgd of te betuttelend gedrag. Hoewel dit begrijpelijk is, doet het de situatie meestal meer kwaad dan goed. Als je het door schizofrenie toch al moeilijk hebt je zelfstandigheid te veroveren of terug te winnen, werkt een overbezorgde houding van je familieleden ontmoedigend. Het roept irritaties op en er ontstaan spanningen. De hierdoor opgeroepen stress kan een psychotische episode uitlokken. Voor de omgeving luidt hier het advies het juiste midden te bewaren: een prettige omgang ligt tussen onverschilligheid en betutteling. Beide uitersten zijn schadelijk en veroorzaken stress. Ouders, familieleden en hulpverleners moeten steeds heel goed met de patiënt afstemmen, overleggen wat hij zelf wil en aankan. De patiënt moet beschouwd worden als volwaardig persoon, als iemand die goed kan aangeven wat zijn grenzen zijn. De familie wordt in de meeste gevallen bij de behandeling betrokken. In een enkel geval zal de patiënt hiertegen bezwaar maken. De familieleden kunnen in een dergelijk geval verzoeken om contact met een andere, eigen hulpverlener.

83

Met naam en toenaam

Overzicht van de in Nederland op recept verkrijgbare middelen bij de behandeling van schizofrenie en middelen tegen bijwerkingen. Klassieke antipsychotica Werkzame stof alimemazine benperidol broomperidol

chloorpromazine chloorprotixeen droperidol flufenazine flupentixol flusperileen haloperidol

levomepromazine

penfluridol perfenazine periciazine pimozide pipamperon

sulpiride

tiapride zuclopentixol

Merknaam Nedeltran Frenactil Impromen

Toediening tablet druppels depotinjectie druppels tablet Chloorpromazine zetpil Truxal dragee Dehydrobenzperidol injectie Anatensol depotinjectie tablet Fluanxol depotinjectie dragee Imap depotinjectie Haldol depotinjectie druppels injectie tablet Haloperidol tablet Levomepromazine tablet Nozinan injectie tablet Semap tablet Perfenazine dragee Neuleptil capsule Orap tablet Dipiperon druppels tablet Pipamperon tablet Dogmatil capsule drank tablet Tiapridal tablet Cisordinol depotinjectie druppels injectie

Sterkte (mg) 5 0,05 mg/dr 50 mg/ml 0,1 mg/dr 5 25, 100 5, 15, 50 2,5 mg/ml 25, 100 mg/ml 5 20, 100 mg/ml 0,5, 1, 5 2 mg/ml 50, 100 mg/ml 0,1 mg/dr 5 mg/ml 1, 5, 10 1, 5 25 25 mg/ml 25, 100 20 2, 4, 8, 16 5, 10 1, 4 2 mg/dr 40 40 50 5 mg/ml 400 100 200, 500 mg/ml 1 mg/dr 10mg/ml

84 spreekuur thuis

Werkzame stof

1

Merknaam

Toediening tablet Cisordinol Acutard depotinjectie

1

Sterkte (mg) 2, 10, 25, 40 50 mg/ml

kortwerkende injectie

Atypische antipsychotica Werkzame stof Merknaam Abilify aripiprazol clozapine Clozapine Leponex olanzapine Zyprexa

Toediening tablet tablet tablet oplostablet tablet

quetiapine

Seroquel

tablet

risperidon

Risperdal

depotinjectie drank tablet

Middelen tegen bijwerkingen op het bewegingsapparaat Werkzame stof Merknaam Toediening biperideen Akineton tablet dexetimide Tremblex tablet trihexyfenidyl Artane tablet Middelen tegen bewegingsdrang Werkzame stof Merknaam Rivotril clonazepam lorazepam oxazepam propranolol

Lorazepam Temesta Oxazepam Seresta Propranolol

Toediening druppels tablet tablet tablet tablet tablet tablet

Sterkte (mg) 15, 30 25, 100 25, 100 5, 10, 15, 20 2,5, 5, 10, 15, 20 25, 100, 200, 300 25, 37,5, 50 1 mg/ml 1, 2, 3, 4, 6, 8

Sterkte (mg) 2 0,5 2, 5

Sterkte (mg) 0,1 mg/dr 0,5, 2 1, 2,5 1, 2,5 10, 50 10, 50 10, 40, 80, 160

85

Gebruikte termen

Affect De voor anderen waarneembare uitingen en gedrag waarmee iemand zijn emotionele gemoedstoestand tot uitdrukking brengt. Angststoornis Psychiatrisch ziektebeeld waarbij angst centraal staat. Antipsychotica Groep van geneesmiddelen die gebruikt worden tegen psychosen, ook wel neuroleptica genoemd. Atypische antipsychotica Nieuwe type medicijnen tegen psychose die minder bijwerkingen veroorzaken dan de klassieke antipsychotica. Ze veroorzaken met name minder bijwerkingen van het bewegingsapparaat (minder stijfheid en beven). Auditief Betreffende het gehoor. Cannabis Geslachtsnaam van de hennepplant. De term cannabis wordt meestal gebruikt als aanduiding van softdrugs als hasjiesj, weed en khif. Catatonie Stoornis van de (psycho)motoriek waarbij de spanning van de spieren veranderd is. In geremde en opgewonden vorm. Dissociatief Gepaard gaande met een veranderd bewustzijn. Dissociatieve hallucinatie Hallucinatie tijdens een trance, gekenmerkt door een combinatie van zintuiglijke kwaliteiten (zoals beeld, geluid, geur) en hevige emotionele belevingen. Dwangstoornis Het herhaald en storend optreden van ongewilde gedachten en/of het verrichten van ongewilde handelingen. De medische naam hiervoor is obsessief-compulsieve stoornis. Eetstoornis Stoornis die zich vooral uit in een afwijkend eetpatroon, gekenmerkt door weinig eten en vermagering (anorexia nervosa), en/of door vreetbuien, braken, misbruik van laxeermiddelen (boulimia). Epilepsie Staat bekend als 'vallende ziekte'. Hersenziekte die zich kenmerkt door aanvallen van ongecontroleerde overmatige activiteit van bepaalde delen van de hersenen, waardoor toevallen kunnen ontstaan. Deze kunnen zich voordoen in diverse vormen, zoals spiertrekkingen of als kortdurende bewustzijnsdalingen zonder spiertrekkingen. Flashback Het spontaan weer optreden en herbeleven van de hallucinaties en voorstellingswereld die eerder werden meegemaakt tijdens het gebruik van een bepaalde drug, zonder dat deze drug opnieuw is gebruikt. Hallucinatie Een waarneming zonder bijbehorende uitwendige prikkel, die door de betrokkene als echt wordt ervaren, maar

86 spreekuur thuis

die in werkelijkheid niet aanwezig is en die anderen dus niet kunnen bevestigen. Hallucinaties als het horen van stemmen of het zien van personen, zijn kenmerkend voor diverse psychotische stoornissen. De op hallucinaties lijkende belevingen tijdens de overgang van waken naar slapen of tijdens het wakker worden, vallen niet onder het begrip hallucinatie. Haptisch Betrekking hebbend op de tastzin of het lichamelijke gevoel en de psychische beleving die daarbij optreedt. Hersenkern Verzameling gelijksoortige zenuwcellen, die in deze kernen in zeer grote aantallen bij elkaar liggen. Hersentumor Gezwel in de hersenen (zowel betrekking hebbend op goedaardige, als kwaadaardige tumoren). Hypochonder Iemand die onnodig overmatig bezorgd is over zijn gezondheid. LSD Lysergine-zuur-diethylamide of 'acid', een van de sterkste tripmiddelen die hallucinaties kan oproepen. Magisch denken Denken met een bijgelovige inslag en niet volgens de logica. Bijvoorbeeld: 'Als ik dit nu niet aanraak, gebeurt er morgen een ongeluk'. Is bij jonge kinderen een veelvoorkomend en normaal onderdeel van de ontwikkeling, waarbij het kind gelooft dat zijn gedachten en wensen de oorzaak zijn van gebeurtenissen die hem overkomen. Manisch Ziekelijk opgewekt en ontremd gestemd, met een overmaat aan activiteit, grootse - meestal niet reële - plannen, afgenomen slaapbehoefte, overdreven eigenwaarde tot hoogmoed, overdreven spraakzaamheid en gejaagde gedachten. Kan zich periodiek voordoen, soms met daartussen perioden met een depressie. Motorische opwinding Toestand waarbij de patiënt voortdurend in beweging is. Mystiek De wereld van bovennatuurlijke en goddelijke krachten en gebeurtenissen. Neurale circuits Schakelingen tussen de hersenkernen. Ook wel neuraal netwerk genoemd. Neuroleptica Verouderde benaming, zie antipsychotica. Olfactorisch Letterlijk: de reuk betreffende. Wordt gebruikt in combinatie met een ander begrip om aan te geven dat het met de reuk te maken heeft. Zo wordt met de nervus olfactorius de reukzenuw bedoeld. Onderhoudsbehandeling Het langdurig behandelen van een patiënt met een zo laag mogelijke dosering medicijnen. Paramedisch Vakgebieden die grenzen aan de geneeskunde, bijvoorbeeld fysiotherapie, ergotherapie en bewegingswetenschappen. Paranormaal Met betrekking tot het bovennatuurlijke. Psychomotoriek Lichaamsbewegingen die voortvloeien uit de geestesgesteldheid of stemming, zoals gebaren, mimiek en het bewegingsniveau (druk of geremd in de bewegingen).

gebruikte termen 87

Psychose Algemene term voor een aantal ziektebeelden waarbij de realiteitsbeleving is verstoord en die gepaard kunnen gaan met hallucinaties, wanen en onsamenhangende spraak. Bekende psychosen of psychotische stoornissen zijn schizofrenie en de manisch-depressieve stoornis. Realitytesting De manier waarop men de werkelijkheid ervaart. Relapse Letterlijk: herhaalde val. De opleving van een ziekte na een lange tijd van rust of (schijnbare) genezing. In het geval van schizofrenie gaat het dan om een toename van de psychotische verschijnselen, de wanen en hallucinaties na een periode van (betrekkelijke) rust. Restverschijnselen Overblijvende verschijnselen van een ziekte nadat deze is genezen of tot rust gekomen. Schizofrene spectrum Schizofrenie en alle psychiatrische aandoeningen die gelijken op schizofrenie bij elkaar genomen. Stupor Toestand van bewegingloosheid zonder spraak en communicatie bij helder bewustzijn, als een soort 'geestelijk verdoofd zijn', zoals voor kan komen bij een ernstige schrikreactie, depressie of bij schizofrenie. Symptoom Letterlijk: verschijnsel. In de geneeskunde gebruikt voor de verschijnselen van een ziekte, zowel de voor anderen waarneembare of meetbare verschijnselen (de objectieve verschijnselen zoals rode vlekken of een te laag bloedsuikergehalte), als de alleen door de patiënt waarneembare verschijnselen (de subjectieve verschijnselen, zoals duizeligheid of hoofdpijn). Symptoomdimensie Groep van ziekteverschijnselen (symptomen) bij een bepaalde ziekte die waarschijnlijk op dezelfde manier wordt veroorzaakt. Tactiel Betreffende de tastzin of het tastgevoel. Visioen Een gezichtswaarneming, in het bijzonder van religieuze aard of in een toestand van extase, zonder bijbehorende uitwendige prikkel, die door de betrokkene als echt wordt ervaren, maar die in werkelijkheid niet aanwezig is en die anderen dus niet kunnen zien of bevestigen, zonder dat er bij de betrokkene sprake is van een psychiatrische ziekte als bijvoorbeeld schizofrenie. Visueel Op het zien of het gezichtsvermogen betrekking hebbend. Waan Rotsvaste overtuiging die niet klopt met de werkelijkheid en die, ondanks alle tegenargumenten en feiten die redelijkerwijze genoeg zouden moeten zijn om de overtuiging te weerleggen, toch gehandhaafd blijft.

89

Literatuur

Boer, J.A. den en R.J. van den Bosch (red.), Leerboek Schizofrenie, een neurobiologische benadering, Utrecht (De Tijdstroom), 1996. Borgesius, E., E. Schrevel en H. Vlug, De draad kwijt. Familieleden en vrienden over hun leven met psychiatrische patiënten, Amsterdam (SUA), 1988. Hert, M. de, E. Thys, J. Peuskens, D. Petry, B. van Raay (red.), Zin in waanzin, de wereld van schizofrenie, Amsterdam (Babylon-de Geus), 1996. Meer, R. van, Leven met schizofrenie, een handleiding voor familie, vrienden en andere betrokkenen, Utrecht, (Kosmos/Z&K Uitgevers), 1995. Meer, R. van, Schizofrenie van nabij, Delft (Eburon), 1991. Santen, V. van, Uw rechten als patiënt ( WGBO ), Utrecht (Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform Utrecht), 1995. Schene, A.H. en B. Van Wijngaarden, Familieleden van mensen met een psychotische stoornis, een onderzoek onder Ypsilonleden, Rotterdam (Ypsilon), 1993. Thewissen-Van Velzen, M., Witboek over de zorg voor mensen met schizofrenie, Rotterdam (Ypsilon), 1992. Vlodorp, J. en M. Thewissen-van Velzen, Onze schizofreniepatiënten, wat er met hen gebeurt. Uitgave van Ypsilon, 1989. Persoonlijk Anstadt, S., Al mijn vrienden zijn gek. De dagen van een schizofrene jongen, ’s-Gravenhage (BZZTôH), 1984. Baete, M., Ze zeggen dat ik gek ben, Berchem (EPO), 1991. Bruin, F. de, Mijn vader heeft een baardje, document van een zoon van een schizofreniepatiënt, Rotterdam (Ypsilon), 1993. Burke, R.D., Als de muziek zwijgt; een reis door de schizofrenie, Schoten (Westland), 1995. Cavazzoni, E., Een kalender van gekkenlevens, Amsterdam (Van Gennep), 1996. Creuwels, L., Alleen met twee. Over samenleven met een psychisch zieke partner, Tielt (Lannoo), 1991. Keuls, Yvonne, Meneer en mevrouw zijn gek, Baarn (Ambo), 16e druk 1995. Kooy, M., Met mij is niets aan de hand; leven met een psychotische partner, Haarlem (De Toorts), 1992. Silver, G. Onbekende huisgenoten, verhalen over schizofrene mensen, Baarn (Callenbach), 1996.

91

Adressen

Anoiksis Vereniging van chronisch psychotische en schizofrene mensen Gansstraat 67a 3852 EC Utrecht Tel.: 030 254 61 13 Fax: 030 254 61 53 Schizofrenie Stichting Nederland Oude Tempellaan 1 Postbus 130 3769 ZJ Soesterberg Tel.: 0346 35 22 54 Stichting Weerklank Het bevorderen van de maatschappelijke acceptatie van het horen van stemmen en andere verschijnselen. Postbus 195 1900 AD Castricum Tel.: 0181 31 71 75/0251 23 62 86 Ypsilon Vereniging van ouders en andere familieleden van psychotische of schizofrene mensen. Ondersteuning en belangenbehartiging van ouders en familieleden van patiënten met schizofrenie. Kerkhoflaan 306 3034 TJ Rotterdam Tel.: 010 404 51 66/404 81 87 Amsterdams Patiënten Consumenten Platform Sectie GGZ Quellijnstraat 89 1072 ZA Amsterdam Tel.: 020 577 79 77 Fax: 020 577 79 90 Basisberaad Geestelijke Gezondheidszorg Rotterdam (Basisberaad GGZ) Zomerhofstraat 71 3032 CK Rotterdam Tel.: 010 466 59 62

92 spreekuur thuis

Cliëntenbond Geestelijke Gezondheidszorg Belangenbehartiging van cliënten van de geestelijke gezondheidszorg. Er zijn vele plaatselijke afdelingen. Meerkoethof 50 3582 DA Utrecht Postbus 645, 3500 AP Utrecht Tel.: 030 252 18 22 (landelijk secretariaat)/030 252 18 12 (klachten- en advieslijn) Landelijk Informatiepunt voor Patiënten (LIP) Postbus 9101 3506 GC Utrecht Tel.: 030 266 16 61 Labyrint in Perspectief Stichting Belangenbehartiging familieleden van patiënten van de geestelijke gezondheidszorg. Meerkoethof 40, 3582 DA Utrecht Tel.: 030 254 68 03 (ma t/m vr 10-15 uur) Stichting Landelijke Patiënten- en Bewonersraden in de geestelijke gezondheidszorg (Stichting LPR) Landelijke coördinatie van patiënten- en bewonersraden. Churchillaan 11 3527 GV Utrecht Postbus 3305 3502 GH Utrecht Tel.: 030 293 32 33 Stichting Pandora Gericht op verbetering van de maatschappelijke positie van cliënten van de geestelijke gezondheidszorg. 2e Const. Huygensstraat 77 1054 CS Amsterdam Postbus 75622 1070 AP Amsterdam Tel.: 020 685 11 71 (ma t/m vr 9-13 uur), voor informatie en advies Lotgenotenlijn Depressie: 0900 612 09 09 (ma t/m vr 18-21 uur) Werkgroep Terecht Werkgroep van advocaten met als doel rechtspositionele belangenbehartiging van psychiatrische patiënten. p/a Nieuwe gracht 5a 2011 NB Haarlem Tel.: 023 531 86 57

adressen 93

Korrelatie Gezondheidslijn Heeft u na het lezen van dit boek nog vragen over schizofrenie waarvan u niet weet waar u die kunt stellen, bel dan naar de Korrelatie Gezondheidslijn, tel.nr.: 0900 - 1450 (op werkdagen bereikbaar van 09.00-21.00 uur, 30 ct per minuut). De medewerkers van de Korrelatie Gezondheidslijn kunnen u vertellen welke organisatie in Nederland de hulp of informatie biedt die u zoekt. NP / CF

Om de invloed van patiënten en consumenten op de gezondheidszorg in Nederland te vergroten, werken patiënten- en consumentenorganisaties samen in de Nederlandse Patiënten/ Consumenten Federatie (np/cf). De twee kerntaken zijn belangenbehartiging en dienstverlening. Informatiedesk np/cf: tel. 030 297 03 03. E-mail: [email protected] Internet: Homepage np/cf: http://www.spin.nl.

95

Register

Acute dystonie 74 Affect 30, 32, 33, 54 Affectieve stoornis 57 Afzondering 16, 54, 67 Akathisie 74, 75 Antipsychotica 13, 33, 59 t/m 61, 63, 70 t/m 76, 78 t/m 80 Atypische antipsychotica 13, 33, 59, 60, 71, 72, 74, 75, 80 Bed-op-recept 62 Beginleeftijd 9 Beloop 21, 35, 36, 41, 51, 56, 59 Bijwerkingen 13, 53, 59 t/m 61, 71, 72, 74 t/m 76, 80 Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) 66 Bleuler 9, 30

Folie à deux 58 Gyrus cingulatus anterior 50 Hallucinatie 10, 15, 23 t/m 25, 30, 56 t/m 58, 70 Haloperidol In Bewaring Stelling (IBS) 57, 58, 70 Inactiviteit, zie passiviteit Inductiepsychose 57, 58 Inspectie van de gezondheidszorg 66, 67 Interne monitoring 49, 50 Kasperspad, Het 64, 65 Klassieke antipsychotica 70, 71, 78, 79 Kortdurende psychotische stoornis 57 Leponex

Catatonie 16, 31, 32 t/m 35, 56, 76 Chaotisch gedrag 16, 30, 31 Clozapine 71, 72, 75, 80 Cognitieve vaardigheidstraining 68 Cognitieve gedragstherapie Dakloosheid 43 Depotantipsychotica 73 Depressieve symptomen 22, 36, 53 Desorganisatiesymptomen 22, 30, 33, 70, 72 Diagnose 21, 51, 55, 57, 58, 61 Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) 58 Dopamine 70, 71 Drugs 14, 16, 24, 37, 38, 43, 67, 68 DSM - IV 55, 56, 57 55 Erfelijkheid 13, 45, 46

Magie 12, 52 Maligne neurolepticum syndroom 75 Manische symptomen 22, 35, 53 Moderne atypische antipsychotica 33, 59 t/m 61, 72 MRI -scan 61 Negatieve symptomen 22, 33, 35, 37, 40, 53, 56, 57, 69, 71, 72 Neurale circuits 16, 45, 47, 48, 50 Neurotransmitters 69, 70 Olanzapine 72, 75, 80 Omgevingsinvloeden 13, 45, 46 Onderhoudsbehandeling 13, 73 Onvrijwillige opname 65

EEG

Familie van patiënt 14, 34, 38, 40, 42, 44 t/m 46, 55, 60 t/m 62, 64, 66, 68, 69, 73, 77, 84, 85

Parahippocampale gyrus 50 Parkinson 71, 74 Participatie van de patiënt 64 Passiviteit 33 t/m 35, 72 Patiëntenvereniging 14, 84

96 spreekuur thuis

Positieve symptomen 22 t/m 30, 33, 72 Prefrontale hersenschors 50 Premorbide fase 51 Prodromale fase 52, 59, 60 Prognostische factoren 53 Progressieve fase 52 Psychomotorische armoede 22, 33 Psychomotorische opwinding 16, 22, 32, 35 Psychose 10 t/m 18, 20, 22 t/m 24, 30, 33, 38, 39, 41, 52 t/m 54, 57 t/m 62, 72, 73, 76 Psychotische episode 10, 12, 14, 16, 30, 36, 37, 39, 46, 52, 54, 59 t/m 63, 68, 73, 77 Psychotische verschijnselen 10, 12, 15, 16, 22, 39, 40, 41, 57, 59, 60, 63, 70 Puberteit 12, 39 Quetiapine Realitytesting 15 Rehabilitatie 68, 69 Relapse 12, 13, 52, 62 Relapsepreventie 62, 73 Restverschijnselen 12, 57 Risperidon 72, 75, 80 Schizoaffectieve stoornis 36, 57 Schizofrene spectrum 21, 42 Schizofreniforme stoornis 57 School(prestaties) 12, 14, 39, 40, 52, 54, 60, 68 Seroquel Sertindole 72, 80 Sociale contacten 14, 40 Spraak 16, 30, 31, 32, 34, 50, 54, 56 Stabiele fase 52, 68 Stemmen 10, 16, 23, 24, 50, 56 Stress 16, 40, 46, 61, 77 Suïcide 36, 66, 69 Symptoomdimensie 22, 23, 38 Tardieve dyskinesie 53, 75 Telepathie 54 Terugval, zie relapse Therapieresistentie 72 Trainingen 32, 60, 63, 65, 66, 68

Verwerkingsproces 44, 69 Verzamelwoede 42, 54 Voorlopige Machtiging (VM) 66 Voortekenen 12, 52, 54, 60, 62, 73 Vroegtijdige herkenning 12, 59 Waan 10, 23 t/m 31, 56 t/m 58, 70 Waanstemming 23, 29, 30 Waanwaarneming 23, 29 Werk 14, 23, 40, 54, 62 Zelfverzorging 14, 42 t/m 44, 54, 56 Zesde zintuig 54 Ziektebesef 20 Zorgvernieuwing 10, 63 Zwangerschap 46, 76 Zyprexa

register 97

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoek- en behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kunt raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie, door dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma, door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen, door drs. A. Wunderink Als genezen niet meer mogelijk is, door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis, door drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Beroerte, door dr. Cees Franke en drs. Bep Franke Bestraling: wat betekent dat voor mij?, door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose, door drs. Wiebe Braam en prof. dr. J.C. Netelenbos Cholesterol, zorg dat je goed zit. Alles over hart- en vaatziekten, door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Dementie, door drs. Wiebe Braam en dr. Paul Dautzenberg Depressie, door drs. R.B. Houtman Diabetes, door dr. J.W.F. Elte Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa, door prof. dr. W. Vandereycken Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie, door drs. M. Engelsman Erectieproblemen, door drs. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Incontinentie, door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten, door prof. dr. A.J.P.M. Smout Multiple Sclerose, door dr. W.E.J. Weber en dr. R. Huppert Obesitas en overgewicht, door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie, door prof. dr. A.J.P.M. Smout Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker, door dr. Frans Zoetmulder De Ziekte van Parkinson, door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Prikkelbare Darm Syndroom, door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen, door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen, door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Stuiterend door het leven? Alles over ADHD, door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten, door drs. Bep Franke en dr. Jan Dirk Banga

Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt verscheen eerder onder de titel ‘Schizofrenie’ en is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Eindredactie: RVTekst, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser Tekeningen: studio Inmerc bv Art direction: Loek de Leeuw (Inmerc bv) Vormgeving: Joen design, Wormer © 1997 Inmerc bv, Wormer 5e druk, 2006 ISBN-10 90 6611 843 1 ISBN-13 978 90 6611 838 6 NUR 870, 875 Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het opnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).