3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии Москва 17-19 января 2005, Материалы конференции 2005 г

причиной послеоперационного стенозирования. У 15 больс потребовалось выполнить обширные ЦРТ протяженностью 5 с м и более.

78 79

Показанием к ЦРТ служили: 1.

Рестеноз после эндопротезирование трахеи линейным или Т—образным стентом.

2. 3.

Трахеомаляция. PC шейного отдела трахеи и дистального отдела гортани.

4.

Грубая деформация хрящевых полуколец трахеи в области трахеостомы со сближением боковых стенок.

5.

Неэффективность ларинготрахеофиссуры.

Протяженность PC и разрушения хрящей трахеи подтверждалась с помощью компьютерной томографии во фронтальной и сагиттальной реконструкции. Если технически формирование межтрахеального анастомоза не вызывает особенных трудностей, то выполнение трахеогортанного анастомоза или трахеогортанной резекции вследствие анатомического расположения гортани, ее иннервации, а также особенности мобилизации представляет сложную проблему в хирургии трахеи. Трахеогортанная резекция опасна из-за возможного повреждения возвратных нервов и последующим послеоперационным параличом голосовых связок. Выполнено 15 ЦРТ при протяженности PC свыше 5 см, из них у 8 выполнена ларинготрахеальная резекция с анастомозом между трахеей и частью резецированного щитовидного хряща. При ларинготрахеальной резекции расстояние от анастомоза до голосовых складок у 6 варьировало от 1 см до 3 мм. При выполнении ларинготрахеальной резекции особое внимание уделялось мобилизации трахеи и дистального отдела гортани, сохранению задней перстнечерпаловидной мышцы, технике наложения анастомоза, а также идентификации и выделению нижнего гортанного нерва. Правильность выполнения технических приемов позволила у всех оперированных больных сохранить нормальную фонацию и избежать несостоятельность анастомоза. При функционирующей трахеостоме оперировано 10 больных, которым одномоментно выполнена резекция сегмента трахеи с трахеостомическим отверстием. Таким образом, операцией выбора при PC трахеи является ЦРТ. Строгое соблюдение показаний, тщательное выполнение технических приемов (резекция трахеи в пределах здоровых тканей, сохранение нижнего возвратного нерва, применение рассасывающих нитей на атравматической игле, минимизация натяжения швов анастомоза, которая достигается интраоперацион

80

I мобилизацией трахеи и фиксированным сгибанием головы), а ной также тактика ведения в до- и послеоперационном периоде позволидостичь хороших непосредственных и отдаленных результатов и нуть всех оперированных больных к нормальной социальной и трудовой деятельности. Мустафин Д. Г., Воробьев А. И., Злыгостев П. Н., Иванов П. А., Рябинин С. П. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ И ГЛАВНЫХ БРОНХАХ ( экспериментальные и клинические результаты) (г. Астрахань) В становлении восстановительной и пластической хирургии трахеи и бронхов имели значение и исследования сотрудников нашей клиники по программе « Хирургия трахеи» проблемной комиссией «Пульмонология» которую возглавил академик М.И. Перельман. Эти работы на кафедре выполнялись в эксперименте с 1964 г П. А. Ивановым, С. П. Рябининым, Л. К.Станкевич. Проведен сравнительный анализ использования различных материалов для укрытия дефектов трахеи ауто - и синтетических тканей для замещения циркулярных дефектов. Результаты этих исследований показали, что аутоткани пересаженные на дефект стенки трахеи и бронха, плохо приживаются; что лучшим материалом для укрытия лишь дырчатых дефектов бронха является фасция. Не увенчались успехом и попытки приживления свежих и консервированных гомотрансплантатов. При применении кожного лоскута с металлической опорой успех достигался только в 50 % случаев . В серии экспериментов на 50 собаках проводили замещение Циркулярных дефектов грудного отдела трахеи, левого главного брона плетеным гофрированным протезом из лавсана, пропитанного ровью. Стремление добиться желаемого результата при различных риантах пластики лавсаном, трубками из марлекса и тефлона ус-ха не имело: в ранние сроки из этой серии среди 50 оперировансооак погили 32. Развивалась пневмония с очагами гнойного ения, асфиксия, сместившимся протезом; наступал стеноз за оыточного роста грануляционной ткани. Тканевые протезы из оказались не пригодны для замещения циркулярных дефек81

тов трахеи и бронхов, они не прорастают соединительной тканью деформируются, нарушая дренажную функцию с развитием гнойн го воспаления в них и легком . Полученный экспериментальный опыт позволил создать об снованную базу для клинического внедрения восстановительнь операций на трахее в г Астрахани: в 1968г провел первую успей ную циркулярную резекцию грудного отдела трахеи при цилиндпо ме проф. Богатов А.И. В клинике всего нами выполнены 33 восстановительные one рации на грудном, шейном отделе трахеи, главных бронхах: Циркулярная резекция трахеи ^ Циркулярная резекция главного бронха с аэрацией легкого б Пластика мембранозной части трахеи консервированным хрящом

2

Транстрахеальное удаление опухолей

3

Ликвидация трахеального свища

5

Основным показанием к хирургическому лечению патологии трахеи наряду с опухолями (5 случаев) стал рубцовый стеноз (постинтубационный, посттрахеостомический). Основными методами диагностики считаем рентгенотомографию, дополненную видеоэндоскопией с записью эндоскопической картины на магнитном носителе. Функциональных исследований внешнего дыхания при поражении трахеи на проводили, а при бронхостенозах использовали спиропланиметрию (тест Бергана). При радикальных операциях — циркулярная резекция трахеи с межтрахеальным (13) и трахеогортанным (3) анастомозом с использованием обеспечения «шунт» дыхания. Другим вариантом хирургического лечения рубцовых стенозов шейного отдела были этапные восстановительные вмешательства с постепенным формированием в течении 4-6 месяцев, стойкого просвета трахеи на стентах-протекторах. Умер 1 больной среди 33 оперированных от нарушения мозгового кровообращения (перенес трепанацию черепа с удалением опухоли-астроцитомы). В одном случае после резекции трахеи с ларингофиссурой в виду трахеомаляции длительно удалялись избыточны папилломатозные грануляции из трахеи. После циркулярной резек' ции главных бронхов ( левого-4, правого-2) достигнута полночей ная реаэрация легких.

82

шин В. Д-/ Гудовский Л. М.,Самохин А. Я., Кононова Е. В. ЛЕЧЕНИЕ ПРОТЯЖЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ (РНЦХ РАМН, г. Москва) г 1963 по июнь 2004г в Российском научном центре хирургии АМН находились на лечении 429 больных с Рубцовыми стенозами ей в возрасте от 9 до 74 лет. Среди них было 298 пациентов мужго пола и 131 - женского. С функционирующей трахеостомой госпитализировано 183 (42,7%) больных. Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 331 (77,2%) больЫ х У остальных 98 (22,8%) пациентов использовали эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи. Варианты операций и их исход представлены в табл. 1. Из клиники выписаны 408 пациентов, умерли - 2 1 . Общая госпитальная летальность составила 5,1%. Неблагоприятное послеоперационное течение и осложнения во время операций отмечены после 103 (10,1%) вмешательств. Смертельные исходы были обусловлены аррозионным кровотечением у 6 больных, дыхательной недостаточностью - у 4, разрывом трахеи при бужировании - у 3, повреждением сосудов во время операции - у 3, постгипоксическим отеком головного мозга - у 2, ТЭЛА - у 2, тотальным бронхоспазмом после эндоскопического бужирования трахеи. Произведено 90 циркулярных резекций трахеи. Техника таких операций достаточно хорошо разработана. Показанием к операции трахеи был ограниченный рубцовый стеноз трахеи, когда имелась возможность восстановить целостность дыхательного пути наложением анастомозом. Протяженность резекции варьировала от 3 до 13 хрящевых полуколец. В среднем можно безопасно резецировать 3-4 см трахеи, что составляет 5-8 хрящевых полуколец. При этом необходимо учитывать как конституционально-анатомические особенности пациента, так и технические возможности, опыт хирурга, а также предшествующие вмешательства на трахее. Широкая мобилишя трахеи обеспечивала уменьшение натяжения сшиваемых краев стомоза. Целостность дыхательных путей восстановили путем ' Ж е н и я межтрахеального анастомоза у 67 пациентов. Трахеогорыи анастомоз выполнили у 19 больных, у 4 - трахею анастомовали с правым главным бронхом и оставлением левого легкого в ат електазе.

83

Таблица ]

Варианты операций при рубцовом стенозе трахеи Число операций

Из них с летальным исходом

90

12

2

1

ЭРПО

319

4

Устранение дефекта трахеи

158

-

Эндоскопическое лечение

449

4

Вариант операции Циркулярная резекция Окончатая резекция

Трудной и до конца нерешенной проблемой является лечение протяженных и мультифокальных стенозов дыхательного пути, когда в процесс вовлекаются разные отделы трахеи и гортань. В этих случаях циркулярная резекция невозможна или она сопряжена с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Этапные реконструктивные операции (ЭРПО) с формированием просвета на Т-образной трубке ограничены шейным и верхнегрудным отделами трахеи. Эндоскопические методы (бужирование и стентирование), как правило, имеют лишь временный эффект и их не следует рассматривать как операции выбора. Для адекватного лечения данной категории больных необходимо иметь в своем арсенале весь спектр хирургической и эндоскопической помощи. Сочетание различных типов операций позволяет излечить пациента, что невозможно достичь при использовании только одного вида лечения. У 3 больных с субтотальным поражением трахеи и подсладочного отдела гортани сначала сформировали просвет верхних отделов дыхательного пути на Т-образной трубке (рис.1). Дефект трахеи ушили местными тканями с одновременным протезированием стенозированного грудного отдела трахеи. Завершающим этапом была резекция грудного отдела трахеи через частичную стернотомию с анастомозом каудального отдела трахеи и зоны предыдущей трахеопластики, включая кожную площадку передней стенки вновь созданной стенки шейного отдела трахеи. Полагаем, что изолированное использование только одног варианта хирургического или эндоскопического лечения не позволи ло бы добиться подобного результата. Этапные реконструктивЯ

84

ические о п е р а ц И И в сочетании с эндоскопическими в]У лешательами (бужирование и стентирование) позволили сформировать доточный просвет верхних отделов дыхательного пущ, а ^ дальнейшем выполнить циркулярную резекцию грудного отдела* трахеи с астомозом между трахеей и кожным лоскутом, импла нти ^рованным нее в ее стенку. Данная тактика обеспечила выздоро в л е ние пацинтов и избавления их от хронического канюленосител ь с т ^а.

Рис. 1 Схема циркулярной резекции трахеи после и эндопротезирования трахеи Другим вариантом, позволяющим произвести радикальную одномоментную операцию, может быть комплекс мероприятий* уменьшающих протяженность резекции. В отличие от резецц ии трахеи по поводу опухоли, когда обязательно восстановления дыха Т ел#> н о г о пути с резекцией участка трахеи в пределах здоровых ткан^, г?Р и Рубцовых стенозах возможно анастомозировать рубцовоизк] ене гнные концы трахеи. При этом обязательным условием являет ся отсутствие сужения просвета дыхательного пути. Такая операции я в /1яется вынужденной. Всегда предпочтительнее сшивать интакт^ые ткани. Резекция трахее с функционирующей трахеостомой увеличивает про3 ится в яженность резекции, а сама операция п р о И З в * Д «благоприятных условиях ввиду наличия очага инфек ц и ^. Для уст*нения последних факторов у 9 пациентов первоначальна устранирахеальный дефект с одновременным эндопротезир о в а нием зоны ноза трубчатым стентом для обеспечения безопас н о г о дыхания )• Через 1,5-5 месяцев непосредственно перед оц е р а *дией стент и и выполняли циркулярную резекцию трахеи с а н : астомозом яого отрезка с зоной бывшей трахеостомы. Осложнений посЛ £ ПОДоб « ы х операций не было. 85

Рис.2. Схема циркулярной резекции трахеи после устранения трахеостомы и эндопротезирования Таким образом, использование всего комплекса современных ^ргических и эндоскопических операций позволяет радикально и з л ^ ч и в а т ь пациентов с протяженными и мультифокальными рубцои стенозами трахеи, которые ранее считались неоперабельными. Паршин В. Д., Жидков И. Л., Фишкова 3. П., Дыдыкин С. С, Тарабрин Е. А., Базаров Д. В. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРАХЕИ: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТИРОТРАХЕАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ В РАЗНЫЕ СРОКИ ИШЕМИИ. (РНЦХ РАМН, г. Москва) Трансплантация трахеи является одной из наименее изученных ^5лем торакальной хирургии и трансплантологии. Использование это!^° м е т ° Д а в клинике позволит повысить радикальность вмешат е л 1 ^ с т в при протяженных опухолевых поражениях, склероме и друзаболеваний трахеи, когда невозможно выполнить циркулярную г и х ^ к ц и ю трахеи с одновременным наложением анастомоза. Для экс^ментального обоснования возможности трансплантации трахеи п исследовать морфологические изменения стенки п о с ^ а в л е н а задача £еи, щитовидной железы и сосудов в различные периоды после а? ^ н о в к и кровообращения. Работа проводилась на 8 беспородных ост ^ ^ к а х обоего пола массой 18-26 кг, выведенных из других остры: со э к с ^«ериментов. Из воротникообразного доступа на шее с полной стерн о т р м и е й выделяли трахею с питающими сосудами и щитовидно ж е Л е з о й . Производили забор тиротрахеального комплекса на сосуди C T O jS ножке. Трансплантат сохранялся во влажной среде при своск но\< д о с т У п е кислорода при температуре 26-30°С. В различные о* о

86

забора участки трахеальной стенки, щитовидной железы, участпитаюших сосудов (нижние и верхние щитовидные артерии и вены) ксировали в 10% формалине. Окраску препаратов производили геоксилин и эозином, по Ван-Гизону, орсеином, муцикармином. При микроскопии обращали внимание на изменение структуры тенки трахеи, сосудов, ткани щитовидной железы. Сохранение струкы слизистой оболочки трахеального трансплантата считаем одним из главных условий нормального функционирования пересаженной трахеи в ближайшем посттрансплантационном периоде, поскольку эпителий играет роль барьера для инфекционных агентов, посредством движения ресничек осуществляется эвакуация слизи из дыхательных путей. Вследствие того, что трахея и щитовидная железа имеют общие источники кровоснабжения и изолированная пересадка трахеи с сохранением сосудистой ножки в ряде случаев невозможна, исследовали ишемические изменения также и в ткани щитовидной железы. В качестве контроля использовали препараты, фиксированные в первые 3 часа после прекращения кровообращения. Результат: в ранние сроки (до 3 часов) слизистая оболочка трахеи сохраняла черты правильного строения. При возрастании времени ишемии до 6 часов, отмечалось уменьшение числа бокаловидных клеток, очаговое исчезновение щеточной каемки. В период от 6 до 12 часов наблюдали практически полное исчезновение бокаловидных клеток, уплощение эпителия, исчезновение щеточной каемки. В более поздние сроки сохранения трахеального трансплантата в условиях эксперимента происходило слущивание эпителия, в период 18-24 часа эпителиальная выстилка стенки трахеи отсутствовала. 1 истологическая структура хряща сохранялась неизменной во всех опытах в сроки от 0 до 24 часов. т

Изменение тиреоидной ткани начинали регистрировать в сроки до 6 часов, когда наблюдалось уплощение эпителия в отдельных шликулах. При увеличении сроков ишемии до 12 часов отмечалось щение всего эпителия, вакуолизация коллоида. В более поздние оды (от 12 до 18 часов) происходил глыбчатый распад коллоида, неишем - слущивание эпителия в просвет фолликулов, значимое уменьшение количества коллоида. мнения в строении сосудистой стенки отмечали лишь в поРиоды после прекращения кровообращения в трансплантате 87

ных погибли от профузного кровотечения и аспирации в течение скольких минут. Стернотомия и лигирование брахиоцефального с ла произведены трем больным и только один из них выжил. Дифференцированная тактика лечения больных с повреждеНи ми трахеи с применением усовершенствованных хирургических м тодик, использованием комплексной терапии и адекватной искуса венной вентиляции легких обеспечили снижение летальности у Э Т о тяжелой категории больных. Попов И. Б., Бродер И. А., Мотус И. Я., Малышева Т. Ю., Матвеев И. А. ОЦЕНКА ПРОДОЛЬНО-ПОПЕРЕЧНОЙ СТЕРНОТОМИИ В КАЧЕСТВЕ ДОСТУПА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ ПО ПОВОДУ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА (Областная клиническая больница, г. Тюмень) Наиболее часто развитие рубцовых стенозов трахеи является следствием ятрогенного повреждения трахеальной стенки при выполнении трахеостомии и длительной искусственной вентиляции легких. Частота развития стеноза трахеи при проведении реанимационных мероприятий составляет от 1 % до 25% (А.Я. Самохин, 1992). Лечение и реабилитация больных со стенозами трахеи является сложной проблемой и требует индивидуального подхода к пациенту высококвалифицированных врачей нескольких специальностей (В.Н. Фоломеев и др., 1999). Показания к хирургическому лечению стенозов возникают при неэффективности эндоскопического лечения вследствие тенденции к рубцеванию или формированию локальной трахеомаляции. Радикальным одномоментным методом лечения является циркулярная резекция стенозированного участка трахеи (Н. С. Grille, 199М. И. Перельман, 1999). Несмотря на длительное применение циркулярной резекции трахеи для восстановления целостности просвета дыхательной трубк (М.И. Перельман, 1999) и в настоящее время, данное вмешательств чревато грозными осложнениями, и высокой летальностью. По дан ным T.Grundmann (1999) летальность при резекции трахеи составляет 5%, и связана с развитием несостоятельности трахеального 92

аорозивного кровотечения, медиастинита. Выполнение цирой резекции трахеи ограничивает протяженность стеноза и его ^кализаи п л я выполнения резекции трахеи используется два основных гических доступа цервикотомия и комбинированный доступ: котомия в сочетании продольно-поперечной стернотомией. При ии л и т ературы, нами не было найдено четких показаний к выv хирургического доступа для выполнения радикальной операи На наш взгляд применение комбинированного доступа, несмотна большую травматичность, обладает рядом преимуществ: увеличивает угол операционного действия и создает удобный подход к пораженному сегменту трахеи, позволяет прецизионно препарировать пораженный сегмент и способствует наложению анастомоза без натяжения сшиваемых концов. Из литературных источников (Б.В. Петровский, 1978) известно, что оптимальное формирование анастомоза и отсутствие осложнений достигается при натяжении нити не более чем 600 кг/см. Использование трансстернального доступа в условиях локализации стеноза в шейно-грудном отделе трахеи должно обеспечить вышеуказанные преимущества. На наш взгляд, применение комбинированного доступа так же показано при протяженных стенозах шейного отдела трахеи. И в том и другом случае, по нашему мнению, обеспечивается оптимальное натяжение сшиваемых участков трахеи, не превышающее критического значения. За период с 1999 по 2004 годы в торакальном отделении Тюменской областной больницы выполнено 38 радикальных операций по восстановлению просвета трахеи. Хирургическая активность при рубцовом стенозе трахеи составила 51%. В нашей клинике трансстернальный доступ применялся в 28 слу*аях, т.о. доля комбинированного доступа составила 80%, в отличие Других клиник, где доля стернотомий составляет не более 25% •Д.Паршин, 2003). Показанием к использованию комбинированноэступа считали протяженные стенозы трахеи, стенозы трахеи с лизацией в грудном и шейно-грудном отделе трахеи. Так же этот применялся при выполнении трахео-гортанной резекции и у тов с функционирующей трахеостомой. Выбор данного досоп ределялся предоперационными результатами ЯМР и КТ, 93

которые свидетельствовали о наличии спаечного процесса в передн - верхнем средостении. Функционирующая трахеостома, apriori прел полагающая наличие ограниченного верхнего медиастинита с исхо дом в рубцевание, является показанием к выбору транстернальног доступа. При высоких стенозах, даже для удаления небольшого у Ч а стка трахеи, в случае трахеогортанной резекции, как правило, недо статочно мобилизации шейного отдела и нижней части гортани. Этот дефицит натяжения у 7 пациентов мы устранили мобилизацией груд. ного отдела и бифуркации трахеи из стернотомного доступа. При ведении послеоперационного периода у пациентов перенесших циркулярную резекцию трахеи придерживались следующих принципов: профилактика воспалительных осложнений со стороны трахеального анастомоза и послеоперационной раны, иммобилизация шеи пациента с целью ограничения чрезмерной подвижности трахеи. Оценивая полученные результаты, необходимо отметить, что ни в одном из случаев мы не наблюдали гнойно-воспалительных осложнений, как со стороны раны, так и со стороны трахеального анастомоза. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 2-х лет после операции у 30% пациентов, стенозов трахеального анастомоза при бронхологическом контроле не отмечено. У одного из пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развилась несостоятельность трахеального анастомоза с ограниченным медиастинитом на фоне алкогольного психоза и психомоторного — возбуждения. В дальнейшем ведение пациента осуществлялось на расщепленном стенте. Таким образом, считаем, что наиболее эффективным методом лечения рубцовых стенозов трахеи различной этиологии является циркулярная резекция. Опыт нашей клиники показывает, что расширение показаний к применению комбинированного доступа для выполнения трахеальной резекции при стенозах трахеи различной локализации позволяет получить хорошие отдаленные результаты, за счет достаточной интраоперационной мобилизации трахеи и оптимального объема резекции в пределах здоровой ткани. Эффективность выбранной тактики подтверждается отсутствием отдаленных осложнений проведенных вмешательств.

94

Литература: Парш и н ВД- Хирургия рубцовых стенозов трахеи.- М.:Издатель' ство, 2003.- 152С; Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи - профилактика и лечение (Вместо предисловия)/Тез.Росс.науч.-практ.конф. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи».- М.-1999.-С.З-4; Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео - бронхиальная хирургия.- М.:Медицина, 1978.- 296С. Самохин А.Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи: Дисс. ...д-ра мед.наук.-М., 1992.-285С; 5

фоломеев В.Н., Ежова Н.Г., Панферова А.В. Стенозы трахеи. Диагностика и лечение/Тез.Росс.науч.-практ.конф. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи».- М.-1999.-С.57-59; 6 Grillo Н.С, Mathisen D.J., Wain J.C. Laringotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis//Ann.thorac.surg.-1992.-Vol.53.№l.-P.54-63. 7. Grundmann Т., Brachtel E., Kehrl W. Fistula between the trachea and innominate artery-a rare complication following tracheostenosis treatment with silastic tubes.-Tracheo-arterielle anonymafistel// Laryngorhinootolog.-1999.- Vol.78.-№2.-P.91-96

Порханов В. А., Поляков И. С. ЦИРКУЛЯРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ - ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ (Краевая клиническая больница №4 Центр грудной хирурги, г. Краснодар) Наиболее драматичным моментом в торакальной хирургии является необходимость выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи (ЦРБТ). Показания к этой операции возникают редко и чаще всего они обусловлены распространением злокачественной опу°ли на бифуркацию, трахеобронхиальный угол или нижнюю треть фахеи, рецидив опухоли в культе главного бронха. Реже показания1 являются стенозы этой же локализации, доброкачественные опупи т ' Р а в м ы , свищи главных бронхов. В большинстве случаев выяется каринальная пневмонэктомия, и реже различные варианты ВДи бифуркации с более чем 15 видами бронхиальных реконструкций. 95

При резекции боковой стенки легочной артерии до половины диаметра целесообразно накладывать боковой сосудистый шов в поперечном направлении или использовать аутотрансплантат - заплату из непарной вены, из стенки легочной вены удаленной верхней доли, бедренной, полунепарной вен. Фактически при аутовенозной пластике легочной артерии производится не артерио-венозная, а вено-венозная пластика.В случае необходимости иссечения боковой стенки легочной артерии на 2/3 или 3/4 диаметра целесообразно производить циркулярную резекцию с анастомозом конец в конец или конец в бок. В 17 экспериментах на собаках проведены резекции главного бронха с циркулярной резекцией легочной артерии или резекцией боковой стенки легочной артерии. Соединение пересеченных концов бронха было осуществлено с помощью отечественного сшивателя бронхов (аппарат СБ-2), а для пластики циркулярных или окончатых дефектов легочной артерии были успешно использованы отечественные сосудосшивающие аппараты АСЦ-3 или универсальный сшиватель сосудов УС-18 (Н.П.Петрова). Анастомозы бронха и легочной артерии в отдаленные сроки (до 1 года) после операции хорошо функционировали. Литература: 1. 2.

3.

106

Петровский Б. В., Перельман М. И.,Кузьмичев А. П. Резекция и пластика бронхов,М, 1966. Перельман М. И., Рабинович Ю. Я. Резекция и пластика легочной артерии в хирургии легких, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1968,3,7-11. Рабинович Ю. Я. О методике и технике комбинированной резекции бронха и легочной артерии с использованием аутопластических материалов (экспериментальное исследование). Грудная хирургия, 1967,6,50-54.

Русаков М. А., Паршин В. Д., Елезов А. А. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ (РНЦХ РАМН, г. Москва) Количество больных с Рубцовыми стенозами трахеи в нашей стране достаточно велико и, к сожалению, не имеет тенденции к уменьшению. В большинстве случаев (до 90 %) причиной развития этих стенозов является длительная ИВЛ и трахеостомия (Friedel G., et al., 2001). Наиболее радикальным методом лечения рубцовых стенозов трахеи является циркулярная резекция с наложением трахеального анастомоза «конец в конец» (Перельман М.И., 1999). При ларинготрахеальных стенозах, а так же при протяженных стенозах шейного и верхнегрудного отделов трахеи операцией выбора можно считать этапные реконструктивно-пластические операции с формированием просвета дыхательного пути на Т-образной трубке. Однако у части пациентов хирургические операции не показаны из-за распространенности рубцовых изменений, тяжести состояния, высокой степени операционного риска или анатомических особенностей. В этих случаях эндоскопическое расширение просвета трахеи позволяет сохранить жизнь больных без наложения трахеостомы. Кроме того, хроническая гипоксия, имеющаяся у больных с критическим стенозом трахеи, существенно повышает риск выполнения хирургической операции. Дооперационное восстановление проходимости трахеи эндоскопическими методами существенно улучшает условия хирургического лечения. В Российском научном центре хирургии РАМН эндоскопические вмешательства больным с Рубцовыми стенозами трахеи проводятся с 1965 г. Наиболее быстрым методом одномоментного эндоскопического восстановления просвета трахеи является бужирование. Его можно производить пластиковыми бужами или интубационными трубками, но наиболее эффективным и безопасным, по нашему мнению, является использование тубусов ригидного дыхательного бронхоскопа. По нашим данным этим способом можно расширить просвет трахеи практически у всех больных. Разрушение рубцовых тканей с помощью 107

электрокоагуляции, лазерного излучения или аргоноплазменной коагуляции не только увеличивает время выполнения вмешательства и риск развития осложнений, но и создает, в последующем, вероятность увеличения протяженности стеноза за счет термической травмы прилежащих к нему интактных участков трахеи. К сожалению, операции одномоментного эндоскопического расширения просвета трахеи при рубцовом стенозе дают, как правило, лишь временный эффект. Независимо от того, какой метод использовался, просвет трахеи вновь суживается. Скорость развития этого процесса индивидуальна, у некоторых больных рестеноз наступает через 5-10 минут после вмешательства, у других - через 3-4 мес, но наиболее вероятным сроком развития рестеноза являются 7-10 сутки. Поэтому мы считаем, что в течение этого срока необходимо провести комплексное обследование больного и принять решение о тактике дальнейшего лечения. В случае отказа от хирургической операции для поддержания проходимости дыхательного пути в течение длительного времени целесообразно использовать эндотрахеальные стенты, называемые также эндопротезами. С 1988 по 2003 гг. эндопротезы трахеи были использованы при лечении 79 больных с Рубцовыми стенозами трахеи. Лечение проводилось в 1 или несколько этапов. Каждый этап состоял из операции эндоскопического эндопротезирования трахеи, периода длительной дилатации на эндопротезе, удаления протеза и контрольного периода, цель которого - своевременное выявление развития рестеноза и принятия решения о дальнейшей тактике лечения до развития выраженной симптоматики вентиляционных нарушений. Всего проведено 159 этапов эндоскопического лечения. В 82 случаях был использован стент Дюмона, в 72 - эндопротезы с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи нерассасывающейся лигатурой, и в 2 - полифлекс-стенты. Во всех случаях сразу после установки стента восстанавливалось свободное дыхание через естественные дыхательные пути, исчезала одышка. У 2 пациентов вскоре после введения эндопротеза пришлось отказаться от проведения длительной дилатации, в одном случае из-за не диагностированного вовремя приводящего паралича гортани, а во втором - из-за многократной дислокации эндопротеза. 108

Наиболее частым осложнением курса дилатации было смещение стента, отмеченное в 33 случаях. Частота смещения стентов Дюмона и эндопротезов с гладкой поверхностью была практически одинаковой: для первых она составила 30,5 %, для вторых - 30,6 %. Наиболее грозным осложнением было формирование соустья трахеи с прилежащими органами и сосудами вследствие пролежня ее стенки. В 3 случаях образовался трахеопищеводный свищ, а в 1 - соустье с брахиоцефальным стволом. Частота возникновения этого осложнения так же не зависела от типа используемого эндопротеза. А при анализе манипуляций, произведенных этим больным до эндопротезирования, было выявлено, что во всех случаях производилась электрокоагуляция рубцов в зоне стеноза. В 3 случаях она была выполнена эндоскопически непосредственно перед введением стента, а в 1 при хирургической трахеопластике за год до эндопротезирования. Результаты лечения проанализированы у 67 пациентов, так как 12 пока еще не завершен первый этап эндоскопического лечения. Из этих 67 человек у 21 (31,3 %) состояние улучшилось настолько, что им удалось выполнить хирургическую операцию, в том числе 17 были оперированы после первого курса дилатации, а 4 - после повторных курсов. Таким образом, эндоскопическое лечение у них являлось этапом подготовки к хирургической операции. У остальных 46 (68,7 %) этапное эндоскопическое лечение использовано как самостоятельный метод. У 29 (63,0 %) из них за время дилатации стеноза на эндопротезе сформировался рубцовый каркас, обеспечивающий, после удаления стента, достаточный для адекватного дыхания просвет трахеи. Причем у 22 больных этот результат был получен после первого этапа лечения, а у 7 - после повторных. У 4 человек (8,7 %) развились угрожающие жизни осложнения, результаты их лечения расценены как неудовлетворительные, а у 2 (4,3 %) пришлось отказаться от дилатации стеноза трахеи на эндопротезе. Еще 11 пациентам (23,9 %) в настоящее время проводятся повторные этапы эндоскопического лечения. Таким образом, современные методы эндоскопического лечения Рубцовых стенозов трахеи позволяют не только оказать экстренную помощь или провести подготовку больных к операции, но и, в ряде случаев, добиться стойкого положительного результата в виде формирования достаточного для адекватного дыхания просвета трахеи. 109