Маммография

Оглавление

К любезному читателю

5

Основные положения

7

Краткие сведения о маммографии для читателя-неспециалиста

8

Многоликая норма

12

Методика изучения маммограмм

23

Злокачественные опухоли молочных желез

28

Молочная железа - зеркало гормонального статуса

50

Дисплазии ("мастопатии")

59

Другие патологические состояния молочных желез

75

Отложения извести в молочных железах

86

Спасите наших близких! (Маммографический скрининг)

94

Рекомендуемая литература

101

Приложения: I. Прогностические таблицы для оценки риска заболеть раком молочной железы (по В.Ф. Левшину)

104

II. Методика маммографии (проекции и укладки обследуемых)

106

III. Рекомендации женщинам, не имеющим заболеваний молочных желез

113

IV. Наставление по самообследованию молочных желез

114

V. Маркировка маммограмм

116

VI. Расчетные нормы времени на проведение рентгенологических и ультразвуковых исследований молочных желез

117

VII. Образцы заключений по маммограммам в соответствии с международной кодировкой маммограмм и формы некоторых документов маммологического диспансера

118

К ЛЮБЕЗНОМУ ЧИТАТЕЛЮ

И потому, друзья мои, надо продолжать смело эту прекрасную постройку, и не время теперь складывать руки. Надо расширять ее, чтобы поместить в ней всех людей. Это обязанность, которая лежит на мечтате больших и малых. Чтобы увидеть, как воздвигаются стены, как вырисовываются гордые колоннады, са­ мый скромный товарищ радостно взберется по лест нице, принося наполненное цементом ведерко более искусным работникам, которые кладут камни на верх постройки. Позвольте же мне приготовить цемент дл города Мечты. Это - мое назначение, оно мне нравит ся, и я не желаю другого. Анатоль Франс

Не удивляйтесь выбранному мною эпиграфу. Он до глубины души, до боли созвучен тем чувствам, мыслям и стремлениям, которые владели нами на долгом пути работы в рентгеномаммологии, пути достижений и обидных просчетов, радостей и печалей. С 1959 г. на кафедре рентгенологии и радиологии 1-го Московского медицинского инсти­ тута им. И.М. Сеченова я и мои уважаемые коллеги (Н.Н. Бражников, Н.Ф. Бухтеева, И.Н. Зальцман, позднее М.Б. Бодня, И.Н. Завражина, Н.И. Рожкова, И. А. Рыжикова, И. Г. Щегорцева) увлеклись проблемой рентгенодиагностики заболеваний молочной же­ лезы. Мы шли параллельным курсом с рядом отечественных специалистов (Г. П. Гильберт, Е.Д. Фастыковская, П.Д. Хазовидр.), оценивших значение этой проблемы. Уже первые результаты коллективного труда заставили поставить под сомнение всю сис­ тему распознавания рака молочной железы. Достаточно указать, что в те годы из каждых 10 женщин, поступавших в клиники института с подозрением на рак молочной железы, у 9 определялись метастазы в регионарных лимфатических узлах. Заветным ключом к успеху оказалось рентгенологическое выявление непрощупываемых опухолей. В моей памяти все еще ярко высвечивается доклад, прочитанный в Московском обществе онкологов 25 марта 1965 г. В нем утверждался приоритет маммографии в своевременной диагности­ ке рака молочной железы и постулировалось широкое использование биопсии на основа­ нии рентгенологических заключений. Доклад был встречен благожелательно, но не без доли скепсиса. Оставался лишь один шаг до формулирования идеи о массовых провероч­ ных маммографических обследованиях женского населения. Но потребовалось несколько лет, чтобы ясно и убедительно аргументировать новую задачу. Поистине прав Лоик Шерали в своем незатейливом четверостишии: В земле мы ищем клад далекой старины И новую звезду средь звездной вышины, А рядом наш. сосед — и клад он драгоценный И новая звезда, что мы найти должны. В 1968 г. при кафедре рентгенологии и радиологии 1-го Московского медицинского инсти­ тута мы организовали лабораторию комплексной диагностики заболеваний молочной желе­ зы - первый отечественный центр для проведения массовых проверочных обследований женского населения. Подобный центр (он затем получил название маммологического) явил5

ся новой формой интегративной деятельности онкологов, рентгенологов, гинекологов и па­ тологоанатомов. Выявление непрощупываемых раков сразу изменило привычные условия работы онкологов и хирургов. На глазах создавалась новая онкология молочной железы. Старая грузинская поговорка гласит: "Если сабля коротка, шагни вперед - она удлинит­ ся!". Таким шагом стало появление на рынке новой маммографической техники - маммо­ графов с молибденовым анодом, вакуумных кассет, усиливающих экранов особого каче­ ства, приспособлений для дозированной компрессии. Были разработаны новые режимы съемки при напряжении генерирования излучения 19-23 кВ. Лучевая нагрузка при изго­ товлении двух обзорных рентгенограмм была снижена до 0,6-1,2 х 10 3 Гр. Комплексное обследование грудных желез на кафедре рентгенологии и радиологии про­ шли более 35000 женщин (13876 находились под многолетним клинико-рентгенологическим наблюдением). Точность диагностики составила 96,1%. Среди обследованных бы­ ло около 2000 больных раком молочной железы, среди которых 217 - с гистологически верифицированным непрощупываемым раком. В 94,6% это были локализованные опухо­ ли без регионарных и отдаленных метастазов. Все больные с непрощупываемым раком были оперированы. Пятилетняя выживаемость составила 100%, а 8-10-летняя выживае­ мость у 103 больных - 98,1%. Не могу не отметить с благодарностью, что большинство хи­ рургических вмешательств выполнялось на кафедре факультетской хирургии (зав. каф. проф. М.И. Кузин), а морфологические исследования - на кафедре патологической анато­ мии (зав. каф. проф. В. В. Серов) 1-го Московского медицинского института. Лиха беда начало! И маммография быстро завоевывает популярность и превращается в рутинный метод исследования. В стране возникают четыре маммологических центра, рас­ тет число публикаций. Но, к сожалению, нам не хватило инициативности, финансовых воз­ можностей и поддержки руководства для широкого развертывания маммографического скрининга. Между тем, в ряде европейских стран организуются национальные или регио­ нальные системы скрининга женского населения (Великобритания, Голландия, Финлян­ дия, Швеция). Подлинный размах приобретают работы маммологов США. В Нью-Йорке P. Strax с соавторами (1963-1971) обследовали 20200 здоровых женщин и у 55 из них об­ наружили рак молочной железы. Они впервые сообщили о реальном снижении смертнос­ ти у женщин старше 50 лет, охваченных маммографическим скринингом. Американский институт рака и Американское раковое общество начали крупное кооперативное изучение роли маммографии, в ходе которого за 5 лет было обследовано 280000 женщин. Было об­ наружено 4443 рака молочной железы, из них 32,4% опухолей были в диаметре меньше 1 см. В финальном сообщении (сентябрь 1987 г.) было отмечено, что излечение женщин, у которых опухоль была размерами в 0,5 см, составило практически 100%. В маммологической диагностике открываются заманчивые перспективы. Превосходны новые маммографические установки, снабженные приставками для стереотаксических пункций. Неожиданные возможности появились в связи с допплерсонографией, магнит­ но-резонансной томографией, радионуклидными исследованиями, новыми вариантами пункционной биопсии. Но, может быть, главное сейчас - повышение уровня профессио­ нальной подготовки маммологов. Именно в предвидении желательного и, надеюсь, неиз­ бежного развития маммологического скрининга мы предприняли попытку создать обще­ доступный учебный маммографический атлас. Мне было приятно и почетно работать над ним в содружестве с Л.М. Бурдиной и Е.Г. Пинхосевичем. Е. Г. Пинхосевичу принадлежит честь создания системы маммографического скрининга в Москве, организации в 1990 г. первого в России маммологического диспансе­ ра и учреждения первого специализированного журнала "Маммология". Л.М. Бурдина яв­ ляется автором самого крупного в мировой литературе научного труда по рентгенологиче­ ской картине дисгормональных поражений молочной железы и заместителем главного ре­ дактора журнала "Маммология". В атласе использованы многочисленные клинико-маммографические наблюдения авторов, а также видных российских рентгеномаммологов Н.Ю. Гуровой, М.Б. Довбня, И.Н. Зальцман, которым авторы выражают сердечную благо­ дарность. Проф. Л.Д. Линденбратен

Основные положения

Успешное распознавание болезней молочной железы возможно лишь при содружественной работе клиницистов, лучевых диагно­ стов и морфологов. Ранние формы опухолей не определяются ни больной при само­ обследовании, ни врачом при осмотре и пальпации грудных же­ лез. Стратегическое направление в диагностике рака молочной желе­ зы - обнаружение непальпируемых опухолей малой величины. Ведущий метод выявления доклинических форм рака - маммо­ графия. С ее помощью рак удается распознать задолго до клини­ ческих проявлений. Своевременное выявление рака молочной железы обеспечивает сохранение жизни, применение органосберегающих способов лечения и сокращение затрат на диагностику и терапию. Необходимы национальная и региональные программы массовых проверочных обследований женского населения и создание фе­ дерального и региональных регистров лиц, прошедших скрининг, и больных раком молочной железы. Результаты лечения рака молочной железы могут быть значитель­ но улучшены. Это зависит от нас!

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МАММОГРАФИИ ДЛЯ ЧИТАТЕЛЯ-НЕСПЕЦИАЛИСТА Вы созерцаете звезду по двум причинам: потому, что она сверкает, и потому, что она непостижима. Но ря­ дом с вами - сияние более нежное и тайна более глу­ бокая: женщина. В. Гюго

Маммография, mammographia (от греч. mamma - мать и grapho - писать, рисовать) - это рентгенография молочной железы без примене­ ния контрастных веществ.Метод простой, безо¬ пасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью. Он обеспечи­ вает документацию морфологических изменений в молочной железе и динамическое наблюдение за ее состоянием. Рентгенограммы молочной железы - маммограммы - производят на специальных аппаратах (маммографах). Их рентгеновские трубки рабо­ тают при напряжении 19-32 кВ и имеют два фо­ кусных пятна - 0,3 и 0,1 мм. Анод трубки изготов­ лен из молибдена (с родиевым фильтром), а вы­ ходное окно делается из бериллия. Эти конструк­ тивные особенности необходимы, чтобы полу­ чить однородный пучок излучения относительно невысокой энергии и добиться на снимке диффе­ ренцированного изображения тканей молочной железы. Некоторые современные модели мам­ мографов описаны в приложении к атласу.

Аппарат снабжен устройством для компрес­ сии молочной железы во время съемки, автома­ тическим контролем экспозиции и стереотаксическим устройством для пункции железы и забо­ ра материала для цитологического или гистоло­ гического анализа. Для маммографии применя­ ют высококонтрастную рентгенографическую пленку. Ее помещают в кассету с малопоглощающей излучение передней крышкой (вакуумные или пластиковые кассеты) и усиливающим экра­ ном, покрытым редкоземельным люминофором. Различают обзорные и прицельные маммограммы. На обзорных достигается изображение всей или большей части молочной железы, на прицельных - участка железы, выбранного при пальпации или по обзорным снимкам. Прицель­ ные снимки можно выполнять с увеличением изо­ бражения в 1,7-2 раза, используя "острый" фо­ кус трубки (0,1 х0,1 мм); при этом возможно вы­ явление мельчайших деталей структуры органа. Молочная железа состоит из тканей, мало раз­ личающихся по способности поглощать рентге-

новское излучение. Поэтому в маммологии имеет исключительное значение высокое качество рент­ генограмм. К их изготовлению допускаются толь­ ко врач-рентгенолог и лучевой технолог (рентгенолаборант), прошедшие подготовку по маммо­ графии. Помимо сертификации медицинских ра­ ботников осуществляется также лицензирование маммографических кабинетов и отделений. Грустная особенность маммографического обследования - явная или скрытая тревога паци­ енток (боязнь обнаружения рака). Эта психологи­ ческая подоплека требует от маммографистов такта и индивидуального подхода к обследуе­ мым. Обязательная рекомендация, сформулиро­ ванная в книге "Показатели качества маммогра­ фии;, (США, 1994), гласит: "Radiologic technologists should be capable of preparing the woman for mammography and tending to the physical safety and comfort of the woman. They should be sensitive to the psychological needs of the woman during the examination"*. Существуют две группы исследований груд­ ной железы: проверочные и диагностические. К первой группе относятся: 1) периодическая маммография здоровых жен­ щин начиная с возраста 40 лет в целях выявления скрыто протекающих заболеваний, в том числе непальпируемого рака. Образно говоря, это - "мам­ мография здоровых женщин, которые хотят оста­ ваться здоровыми". Интервалы между обследова­ ниями зависят от возраста женщины и степени ве­ роятности заболеть раком молочной железы (таб­ лицы для определения "высокого риска" заболе­ вания см. в приложении). При отсутствии патоло­ гических изменений периодичность обследования один раз в два года; 2) маммография женщин, страдающих канцерофобией (по желанию пациен­ та); 3) поиск первичного очага злокачественной опухоли у женщин, у которых обнаружены мета­ стазы неясного генеза в других органах (прежде всего в лимфатических узлах, регионарных для молочной железы, в легких, в скелете). Вторую группу составляют пациенты с пред­ полагаемым поражением молочной железы. По­ казания здесь разнообразны: 1) мастодиния; 2) выделения из соска; 3) узловые образования; 4) диагностика рака молочной железы - опреде­ ление стадии поражения, выбор места для пунк* "Лучевые технологи должны уметь подготовить женщину для маммографии и способствовать безопасности и удоб­ ству ее проведения. Они должны проявлять внимание психологическому состоянию женщины во время иссле­ дования".

ционной биопсии, наблюдение за результатами лечения, контроль второй молочной железы по­ сле мастэктомии; 5) диагностика нераковых по­ ражений, в том числе установление типа дисгормональной перестройки и наблюдение за ее ле­ чением; 6) дифференциация опухоли молочной железы и опухоли, исходящей из грудной стенки; 7) выявление осложнений после протезирования молочной железы. Маммограммы выполняют в первую фазу мен­ струального цикла (с 5 по 12 день, счет с первого дня менструации). Женщинам в менопаузе сним­ ки можно делать в любое время. При проверочных обследованиях снимки, как правило, производят в двух стандартных проекциях, чтобы зафиксиро­ вать все отделы молочной железы. Большинство предпочитает маммограммы в прямой (краниокаудальной) и косой (медио-латеральной) проек­ циях. Но во многих маммологических центрах вы­ бирают пока вместо косой боковую (медио-латеральную) проекцию. Однако следует иметь в виду, что косая медио-латеральная проекция является наиболее информативной, так как позволяет ви­ зуализировать не только ткани собственно молоч­ ной железы, но и аксиллярную область. При диагностике патологических состояний молочной железы врачу иногда приходится при­ бегать к дополнительным проекциям исследова­ ния, к прицельным снимкам, к рентгенограммам с увеличением изображения, к снимкам с не­ большим наклоном трубки. Полученные маммо­ граммы маркируют. На них должны быть указаны фамилия и инициалы исследуемой, ее возраст, дата съемки, сторона (правая или левая) и проек­ ция, в которой маммограмма снята. Эти данные необходимы как для текущей диагностики, так и для сопоставления с последующими снимками. Маммограммы - важный документ, подле­ жащий хранению в натуральном виде или в виде цифровых копий в компьютерном архи­ ве в целях ретроспективного анализа. Помимо пленочной маммографии была разра­ ботана электромаммография (ксерорадиография молочной железы), при которой изображение по­ лучают на бумаге. В нашей стране она не приобре­ ла сторонников. При электромаммографии луче­ вая нагрузка в 2-4 раза выше. Электрорентгенографы имеются в немногих кабинетах и к тому же работают нестабильно. Из-за недостаточного ка­ чества селеновых пластин на снимках возникают артефакты, столь нежелательные при исследова­ нии молочной железы. Зато хорошие перспективы имеет, по-видимо­ му, дигитальная (цифровая) маммография. К ее

достоинствам принадлежат: уменьшение луче­ вой нагрузки на молочную железу, улучшение ли­ нейного и динамического разрешения снимка, лучшее выявление микрокальцинатов, возмож­ ности использования в автоматизированных сис­ темах связи и архивирования, что ценно для крупных маммологических центров. Надо ска­ зать, что еще в 1978 г. с группой авторов мы раз­ работали методику автоматического анализа флюорограмм молочной железы для выявления мелких деталей, в частности отложений извести. И.Н. Зальцман, Л.П. Ярославский, Т.П. Беликова (1983) предложили методику цифрового препа­ рирования изображения при помощи линейной фильтрации с использованием ЭВМ в диалого­ вом режиме, а также для нахождения микрокальцинатов. В последние годы ряд зарубежных авто­ ров убедительно показали преимущества авто­ матизированного анализа и классификации микрокальцинатов (Y. Jiang и соавт. 1996 и др.). Кроме маммографии широкое распростране­ ние имеют две методики искусственного контрас­ тирования: дуктография (синонимы: галактофорография, галактография грудной железы) и пневмокистография. Дуктографию производят при выделениях из соска. Через иглу в сецернирующий проток вводят под небольшим давлением раствор рентгеноконтрастного вещества (мето­ дика одноразового тугого заполнения протоков). Д.Л. Розин с успехом использовал методику мно­ горазового дробного заполнения исследуемого протока дозированными порциями контрастного раствора. На рентгенограммах отображается си­ стема долевого молочного протока с его разветв­ лениями. Можно судить о топографии протока, типе его ветвления, о проходимости протоков, о причинах сецернации и, главное, о наличии внутрипротоковых опухолей (папиллом, рака). В целях пневмокистографии пунктируют кисту молочной железы, отсасывают ее содержимое (направляя на биохимическое и цитологическое исследование) и вводят воздух в объеме аспирированной жидкости. На рентгенограммах отобра­ жается внутренняя поверхность кисты, что позво­ ляет обнаруживать внутрикистозные папилломатозные и раковые разрастания. Кроме того, вве­ дение воздуха является и эффективной лечебной процедурой. И.Г. Щегорцевой было показано ис­ чезновение большинства простых кист после пневмокистографии (но при условии полного удаления из них содержимого). Комплекс рентгенологических исследований включает, наконец, очень важную процедуру рентгенографию препарата, полученного при

эксцизиционной биопсии или при стереотаксической биопсии. Снимок сектора молочной желе­ зы производят во всех случаях удаления непальпируемого образования, чтобы подтвердить, что извлечен пораженный участок. Снимок тканевого блока, полученного при биопсии, очень важен для выбора области с микрокальцинатами. Прекрасным союзником маммографии стал ультразвуковой метод. Его простота, безвред­ ность, возможность многократного повторения общеизвестны. Он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у мо­ лодых женщин и в выявлении кист, в том числе очень мелких (2-3 мм), полезен в обнаружении внутрикистозных разрастаний, незаменим в дифференциальной диагностике кист и фибро­ аденом. Ультразвуковой метод стал ведущим способом исследования регионарных лимфати­ ческих узлов (подмышечных, надключичных, под­ ключичных и парастернальных). Цветовая допплерография облегчает дифференциацию рака и доброкачественных образований, обрисовывая характер кровотока в области опухоли, может применяться при исследовании беременных женщин в послеродовом периоде, в частности для диагностики абсцессов и опухолей. Пункцию молочной железы часто производят под ультра­ звуковым наведением. Недостатком сонографии является сравнительно большой процент ложноположительных заключений, особенно при доб­ рокачественных образованиях, и ложноотрицательных при опухолевых образованиях, располо­ женных в жировой ткани. К рентгеновской компьютерной томографии маммологи обращаются редко, главным образом при исследовании ретромаммарных тканей. Зато крупный вклад в комплексную диагностику забо­ леваний молочной железы внесла магнитно-ре­ зонансная томография. Хотя при ней не регист­ рируются микрообызвествления, но четко опре­ деляются небольшие раки, кисты, фиброадено­ мы, гематомы, увеличенные парастернальные и субпекторальные лимфоузлы. Метод позволяет оценивать ангиогенную активность опухоли. Он, пожалуй, незаменим в оценке состояния имплантата после протезирования молочной железы, а также в выявлении рецидива рака в оперирован­ ной железе. Вновь оживился интерес к радионуклидной диагностике рака грудной железы, когда было ус­ тановлено повышенное накопление в нем радио­ нуклида талия (201Т1) и 99m Тс-сесамиби. Сцинтиграфия с любым из указанных препаратов осо­ бенно полезна в четырех ситуациях: а) при плот-

ной молочной железе; б) у женщин с пальпируе­ мым образованием, не дающим изображения на маммограмме; в) для уменьшения числа био­ псий; г) в диагностике рецидивов рака. В том же направлении пытались использовать термогра­ фию - метод регистрации теплового излучения кожных покровов с помощью специального аппа­ рата - термографа. Но это оказалось нерацио­ нальным из-за высокого числа ложноположительных заключений о наличии рака в молочной железе и ложноотрицательных заключений при доброкачественных узловых образованиях. Завершая эту краткую сводку, должны отме­ тить, что все описанные методы являются лишь частью общей системы профилактики и ранней диагностики поражений грудной железы. На пер­ вом этапе система включает просветительную работу с населением и пропаганду самообследо­ вания женщин. Первая пальпация грудной железы должна быть проведена самой женщиной! Второй этап системы - общеклиническое ис­ следование. Любой врачебный осмотр должен в то же время быть проверочным осмотром по выяв­ лению частых локализаций рака! Общеклиническое исследование позволяет оценить общее состояние женщины, ее семейный анамнез и гинекологический статус, обнаружить различные поражения молочных желез, в том чис­ ле все прощупываемые формы рака, определить состояние регионарных лимфатических узлов. Важно лишь понимать, что клинический осмотр не является инструментом ранней диагностики рака

молочной железы. Если клиницист полагается только на физикальное исследование, то он про­ пускает почти все маленькие опухоли. Значит ли это, что ранняя клиническая диагностика рака мо­ лочной железы невозможна? Да, значит - если под "клиническим исследованием" иметь в виду опрос и осмотр больной. При таком понимании мы в лучшем случае сможем "подтянуть" всех врачей до уровня передовых врачей прошлого, а следовательно, диагностика не имеет никаких шансов на дальнейшее развитие. Нет, не значит если под клиническим исследованием понимать направляемый врачом-клиницистом процесс, включающий не только осмотр больной, но и ис­ пользование ряда специальных методик. В настоящее время лучевые методы явля­ ются ведущим способом ранней диагностики заболеваний молочной железы! В свою очередь, тонкоигольные аспирационные биопсии под ультразвуковым наведением или с применением стереотаксического прибора существенно дополняют систему ранней диагно­ стики. Нормальная маммографическая картина не основание для отказа от биопсии при наличии клинических показаний. Не за горами и новые методы, и трудно предсказать, где нас ждут наи­ большие достижения - то ли в применении био­ химического или магнитно-резонансного изуче­ ния онкомаркеров, то ли в использовании позитронной эмиссионной томографии, то ли в со­ здании еще неведомых методик. На данном же этапе для массовой диагностики наибольшее значение имеет маммография, и поэтому именно ей посвящен этот учебный атлас.

МНОГОЛИКАЯ НОРМА ... Самое устройство человеческого тела по своей художественности далеко превосходит все, что только было создано человеческим искусством. Бенедикт Спиноза

От рождения ребенка до поздних лет жизни молочная железа многократно меняет свой об­ лик - начавшись с маленького бутона, она прохо­ дит через волнующий расцвет и в увядшем спо­ койствии завершает свой век. Но кажущаяся сте­ реотипность этого пути не отменяет индивидуаль­ ных различий - рентгеновская картина молочной железы у каждой женщины уникальна. Она скла­ дывается из суммационного изображения всех тканевых структур - кожи, подкожной жировой клетчатки, железистых элементов, соединитель­ нотканной стромы, кровеносных сосудов (рис. 1). У новорожденных молочные протоки расши­ рены и заполнены жидкостным содержимым, на­ поминающим молозиво. Через несколько дней после рождения эти явления исчезают. В случаях, когда подобное состояние сохраняется на более длительное время, образуются лактационные пу­ зырьки, которые обычно в течение первых 6 мес регрессируют. Увеличение грудных желез после этого срока неправильно рассматривать как фи­ зиологическое и следует отнести к патологичес­ кой гипертрофии. У подростков, до наступления менархе, грудная железа представляет собой небольшое жировое образование с маленьким участком фиброза в око­ лососковой зоне (рис. 2). Сразу после начала менструаций молочная железа меняет свое строение. Тень ее невелика и интенсивна (рис. 3). Она имеет коническую или полусферическую форму, ограничена тонкой темной полоской кожи и узким светлым ободком

подкожного жирового слоя. В самой железе жи­ ровой ткани мало, соединительнотканный каркас и зачаток железистой ткани не дифференциру­ ются. Иначе говоря, никакого структурного ри­ сунка на маммограммах еще не определяется, изображение железистого треугольника напоми­ нает вид матового стекла. В детородном возрасте завершается формиро­ вание молочных желез (рис. 4а-4в). Границы их распространяются медиально к грудине, верхние могут доходить до ключиц, нижние - д о инфрамаммарной впадины, а латеральные - до подмышечной впадины. Происходит окончательная дифференцировка органа на собственно железистую ткань (па­ ренхиму) и поддерживающие ткани (строму). В от­ личие от ряда других органов, паренхима молочной железы состоит не только из эпителиальной, но и из фиброзной ткани, четко различающихся при мик­ роскопическом исследовании. На маммограммах разграничить эти структуры не удается. Кожа на снимках обусловливает однородную темную полоску шириной от 0,5 до 2 мм. При тщательном рассмотрении можно заметить, что от ее внутренней поверхности отходят узкие со­ единительнотканные тяжи - отображение эле­ ментов поддерживающей связки Купера (рис. 5). Неравномерное утолщение кожи свидетельству­ ет о патологических изменениях и может явиться одним из важных признаков при оценке распро­ страненности поражения. Сосок отбрасывает тень полукруглой или тре­ угольной формы, непосредственно сливающуюся

с изображением околососкового кружка (арео­ лы). К его внутреннему контуру подходят не все­ гда отчетливо видимые молочные протоки (рис. 6). Премаммарное пространство выделяет­ ся на маммограммах как относительно светлый пояс, окружающий железу. Этот пояс не бесструк­ турен: в нем различимо переплетение мелких со­ судов и соединительнотканных прослоек. Шири­ на премаммарного пространства неодинакова от 0,3 до 3 мм - и зависит прежде всего от тело­ сложения, упитанности женщины и выраженности ее подкожного слоя. Непосредственно под арео­ лой подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Основную часть изображения молочной желе­ зы составляет так называемый железисто-со­ единительнотканный треугольник - "тело" желе­ зы. Он состоит из 10-20 долей, границы которых на маммограммах не определяются. Каждая доля построена из железистых долек. Каждая долька в свою очередь состоит из 20-40 ацинусов, отгра­ ниченных базальной мембраной от междольковой соединительной ткани, пронизанной сетью капилляров. Дольки в течение всей жизни проду­ цируют секрет, который обычно не выделяется из соска ("физиологический" секрет). Наибольшая функциональная нагрузка отмечается в послеро­ довом периоде. Система долек - это секретор­ ная часть грудной железы. Внутридольковые (терминальные) молочные протоки собираются во внедольковые субсег­ ментарные протоки, а последние в сегментарные протоки (рис. 7а, 76). Выходящий из доли проток вливается в коллекторный проток, который обра­ зует расширение (ампулу) и открывается отвер­ стием на соске. Система молочных протоков это экскреторная часть грудной железы. Эпите­ лий терминальных протоков является основным исходным пунктом развития раковых опухолей. На маммограммах нормальные молочные протоки не видны за исключением их субмамиллярных коллекторных отделов, а также редких случаев, когда в секрете содержится большое ко­ личество жира (тогда удается их заметить в виде светлых полосок). Рентгеновское изображение протоков достигается при их искусственном кон­ трастировании - галактографии. В норме наибо­ лее широкая часть коллекторного протока (0,2-0,3 см) находится в субмамиллярной зоне. Затем проток постепенно суживается и делится на более тонкие ветви, которые внутри доли об­ разуют сеть. По галактограммам можно разли­ чить ветви 1-5 порядков. Наиболее частыми ти­ пами ветвления являются магистральный и рас­ сыпной (рис. 8, 9).

Тело молочной железы обусловливает на мам­ мограммах неоднородную тень приблизительно полуовальной формы. В зависимости от гормо­ нального статуса и возраста женщины в этой тени в меньшей или большей степени намечаются как бы сливающиеся округлые изображения желези­ стых долек, а также перекладин и тяжей соедини­ тельной ткани, идущих в радиальном направле­ нии и пересекающихся друг с другом (рис. 10). В рентгенологическом изображении интен­ сивность тени железистого треугольника нахо­ дится в зависимости от количества жировой тка­ ни: чем меньше жировых прослоек, тем более плотной и гомогенной выглядит железа на рент­ генограмме. Передняя граница полуовала железистого тре­ угольника хорошо видна на фоне премаммарного жира, местами слегка выпукла за счет выступания железистых долек. Задняя граница четкая, тоже слегка волнистая. Она выделяется на фоне ретромаммарной жировой клетчатки, от которой отде­ лена поверхностной фасцией груди. Ширина ретромаммарного пространства составляет 1-2 мм. На изображение верхней части молочной железы, особенно на снимке в косой проекции, наслаива­ ется интенсивная тень большой грудной мышцы (рис. 11). При врожденном отсутствии большой грудной мышцы эта тень не определяется. Здесь уместно подчеркнуть ценность много­ проекционного исследования. На маммограмме в прямой кранио-каудальной проекции (ее обо­ значают буквами КК или - в зарубежной литера­ туре - СС) часто отсутствует изображение верх­ ней части основания молочной железы и ее акси­ ального отростка. На боковом снимке (медио-латеральном - МЛ или латеро-медиальном - ЛМ и соответственно ML и LM) и на маммограмме в ко­ сой проекции (медио-латеральном косом - МЛК, MLO или OBL) не полностью отображаются соот­ ветственно медиальная и средняя части основа­ ния железы, прилегающие к ретромаммарному пространству. Темп формирования желез у девочек не всегда коррелирует с возрастом. Развитие тканей имеет неравномерный характер, как во временном ас­ пекте, так и с точки зрения скорости созревания структурных элементов. Этим можно объяснить дольчатость или наличие мелких узелковых обра­ зований, часто встречающихся в этот период. Незрелый тип железы может сохраниться у дев­ ственниц или при астеническом типе телосложения вплоть до 20-30 лет. Девственная грудь, так же как и отроческая, рентгенологически обычно представ­ ляется гомогенной либо в значительной мере более

плотной и недифференцированной, чем у ровес­ ниц, живущих половой жизнью (рис. 12). В подавляющем большинстве случаев архи­ тектоника желез достаточно симметрична. Не­ равномерное строение всей железы или отдель­ ных ее участков по сравнению с противополож­ ной является поводом для педантичного анализа в целях исключения патологического процесса. Следует иметь в виду, что молочные железы од­ ной и той же женщины могут в значительной мере менять свое строение в зависимости от фазы мен­ струального цикла. Во второй фазе цикла, особен­ но в предменструальный период, под влиянием гормонов, главным образом прогестерона, отме­ чается увеличение объема и плотности тканей желез за счет кровенаполнения органа и отека (рис. 13а, 136). Ткани накапливают жидкость, ко­ торая в основном концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах. Именно этим обстоятельством объясняется чувство нагрубания, распирания, повышенной чувствительности. Тень железы на маммограммах становится более однородной, контуры трабекул нерезкими. В нор­ мальной железе этот процесс выражен умеренно. По окончании менструального кровотечения опи­ санные явления исчезают. Этот механизм обуслов­ ливает целесообразность проведения всех видов обследования молочных желез, в том числе мам­ мографии, в первую фазу менструального цикла (5-12 день, счет с первого дня менструации). Несмотря на большое разнообразие вариан­ тов строения молочных желез, существует опре­ деленная возрастная этапность их развития, учи­ тывая которую можно судить о тех или иных от­ клонениях, не характерных для данного возраста. У нерожавших женщин в возрасте 21-25 лет же­ лезистые дольки хорошо развиты (рис. 14). На мам­ мограммах железистый треугольник представляет­ ся гомогенным, однако за счет начинающегося по­ явления жировых прослоек отмечается дифференцировка структур, которая к 25-30 годам достигает значительной выраженности; железистый треуголь­ ник приобретает мелкоячеистое строение (рис. 15). К 30-35 годам эти процессы нарастают. Сетча­ тое строение становится все более крупнопетлис­ тым (рис. 16), хорошо визуализируются протоки. К этому периоду различия в строении желез рожав­ ших и нерожавших женщин обычно сглаживаются. К 40-45 годам жировой компонент начинает прева­ лировать над железистым, отмечаются пластообразные отложения жира, которые обычно нараста­ ют от основания желез (рис. 17). Вместе с тем фиб­ розные и железистые структуры еще хорошо раз­ личимы. К 50 годам при сохраненной менструаль­

ной функции структурные элементы еще отобража­ ются на маммограммах, хотя железистый компо­ нент представлен уже крайне скудно (рис. 18). С на­ чалом менопаузы инволютивные процессы нарас­ тают, вплоть до полного замещения всех структур­ ных элементов жировой тканью. Может сохранять­ ся скудная фиброзная тяжистость в передних отде­ лах. На рентгенограммах молочная железа приоб­ ретает повышенную прозрачность (рис. 19а, 196). Молочные железы чутко реагируют на физиоло­ гические изменения, обусловленные гормональной регуляцией. Так, у молодых женщин с установив­ шимся менструальным циклом, вступающих в по­ ловые отношения в юношеском возрасте, молоч­ ные железы, как правило, изменяют свою архитек­ тонику. В отличие от незрелой гомогенной юношес­ кой железы, уже начиная с 14-летнего возраста (и ниже) отмечается четкая дифференцировка тканей, с появлением ячеистой структуры, жировых вкрап­ лений, участков атрофии железистых долек. При беременности уже на самых ранних эта­ пах (5-6 нед беременности) под влиянием гор­ монов (в основном эстрогенов и прогестерона) происходит значительная перестройка желез, выражающаяся в нарастании и гиперплазии же­ лезистых структур, анатомическим субстратом которых является пролиферация базального слоя эпителия, особенно в преддольковых клет­ ках и дольках (в основном под действием прогес­ терона). Повышается также гидрофильность кле­ ток, индуцированная эстрогенами. Указанные механизмы обеспечивают рост протоков и ацинусов, гиперплазию соединительной ткани, разви­ тие васкуляризации. Клинически это сказывается увеличением объема и массы железы, ее нагрубанием и уплотнением. Происходит уменьшение жировых прослоек и объема подкожно-жировой клетчатки, железистый треугольник становится чрезвычайно плотным. На ранних сроках бере­ менности эти процессы имеют очаговый харак­ тер. В последующем их интенсивность нарастает. Рентгенологически это проявляется в виде вы­ раженного повышения плотности тканей, сниже­ ния их дифференцировки, повышения васкуляри­ зации, отека и уменьшения жировых включений (рис. 20а-20в). По мере увеличения сроков бере­ менности эти изменения усиливаются. На рентге­ нограммах определяются очень плотные наклады­ вающиеся друг на друга тени железистых долек. На этом фоне соединительнотканная матрица ви­ зуализируется с трудом или вовсе плохо видна. Рентгенологические исследования у беремен­ ных женщин крайне нежелательны и проводятся только по экстренным показаниям. Диагностиче-

екая ценность маммограмм невысока. Приоритет принадлежит ультразвуковому и магнитно-резо­ нансному методам обследования. В период лактации в передней части молочной железы вырисовываются множественные рас­ плывчатые тени и широкие полоски расширенных молочных протоков. Изображение молочных же­ лез представляется плотным, негомогенным за счет гипертрофии лактирующих долек (рис. 21). По окончании периода кормления ребенка интен­ сивность тени железы снижается и становятся различимыми трабекулы. После беременности и окончания лактации наступает период относи­ тельного покоя, который сопровождается частич­ ной атрофией долек и превалированием жирово­ го компонента над железистым и фиброзным. Инволютивные изменения молочной железы начинают обнаруживаться на маммограммах женщин уже в возрасте 35-40 лет и постепенно нарастают. Кожа понемногу истончается, ширина подкожного жирового слоя, наоборот, увеличива­ ется. Объем железистой ткани убывает: вначале между дольками появляются светлые промежут­ ки, обусловленные скоплениями жира, а затем тени самих долек исчезают (рис. 22). Соедини­ тельнотканные тяжи истончаются, но вырисовы­ ваются более резко. Инволютивный процесс сильнее прогрессирует в нижних и внутренних частях железы, но значительно медленнее и по­ зднее выражен в верхне-наружном квадранте, где нередко еще долго определяется целый пласт фиброзной и железистой ткани (рис. 23). В ходе инволюции происходит замена железис­ тых элементов жировой тканью. На маммограмме такая железа кажется прозрачной, очень светлой. Порой она имеет крупноячеистую структуру. На фо­ не жира ясно видны крупные вены и артерии (в их стенках иногда наблюдается отложение извести),

многочисленные фиброзные тяжи и крупные запус­ тевшие молочные протоки (рис. 24). Несколько ре­ же инволюция идет по фиброзному типу. В этом случае в ней сохраняются большие участки плотной соединительной ткани, атакже множественные гру­ бые фиброзные тяжи, идущие преимущественно в радиальном направлении (рис. 25, 26). Не следует лишь путать тени фиброзных тяжей с концентриче­ скими полосками в нижних отделах железы, кото­ рые являются отражением кожных складок, возни­ кающих в дряблой грудной железе (рис. 27). В принципе возможно искусственное контрас­ тирование артерий и вен молочной железы. Ар­ терии, как известно, происходят из боковой и внутренней грудной, торакодорзальной, подло­ паточной артерий и межреберных артерий. По венам кровь от молочной железы оттекает в под­ мышечную и внутреннюю грудные вены. Сеть кровеносных сосудов отчетливо отображается на ангиограммах (рис. 28). Основное направление оттока лимфы - под­ мышечные, подключичные и надключичные лим­ фатические узлы. На рентгенограммах подмы­ шечной области и, еще лучше, на сонограммах нормальные лимфатические узлы дают округлые или овальные тени с небольшой вырезкой в обла­ сти ворот (рис. 29). Интрамаммарный лимфати­ ческий узел иногда виден на маммограммах в ла­ теральном отделе верхне-наружного квадранта молочной железы (рис. 30). Он обусловливает небольшую округлую тень, в которой можно за­ метить участки просветления в центре или соот­ ветственно воротам узла за счет скопления жира. Сделать рентгенограммы нормальной неувеличенной мужской грудной железы не просто ввиду ее малой величины. На снимках видны, главным образом, сосок и узкая тень ареолы с мелкими фиброзными тяжами (рис. 31).

Кожа Жировая ткань Связки Купера

Протоки Сосок

Ключица

Большая грудная мышца — 3-е ребро Железистая долька Фасция

6-е ребро

Рис. 1. Схематическое изображение анатомического строе­ ния молочной железы.

Рис. 2 (слева). Молочная железа в препубертатном перио­ де. Маммограмма в боковой медио-латеральной проекции девочки 11 лет. Рис. 3 (справа). Молочная железа в пубертатном периоде. Девушка 13 лет (кранио-каудальная проекция).

Рис. 4. а - молочная железа в детородном периоде. Маммограм­ ма в кранио-каудальной проекции, б - то же наблюдение. Маммо­ грамма в косой медиолатеральной проекции, в - то же наблюдение. Маммограмма в боко­ вой медио-латераль­ ной проекции.

Рис. 5 (слева). Прицельный снимок ареолярной зоны. На фоне подкожной жиро­ вой клетчатки вырисовываются элемен­ ты связок Купера. Рис. 6 (справа). Молочная железа с хо­ рошо развитой железистой тканью. Чет­ ко отображается тень соска и ареолы.

Сегментарный проток Внутридольковый проток

Долька

Сегментарный проток

Терминальный проток Синус Общий выводной проток

Концевой проток Экстрадольковый проток

Сосок

Сегментарный проток

Рис. 7. а - схема системы молочных протоков, б - строение терминальных дольковых структур.

Рис. 8. Рассыпной тип деления молочных про­ токов. Галактограмма в кранио-каудальной про­ екции.

Рис. 9. Магистральный тип деления молочных протоков, кранио-каудальная проекция.

Рис. 10 (слева). Женщина 42 лет. Нормальная струк­ тура молочной железы. Маммограмма в боковой медио-латеральной проек­ ции. Рис. 11 (в центре). Тень большой грудной мышцы и двух лимфоузлов на маммограмме в косой медиолатеральной проекции. Рис. 12 (справа). Маммо­ грамма девственницы 23 лет. Плотная молочная железа с недифференци­ рованной структурой.

Рис. 13. Схематическое изображе­ ние изменений молочных желез до а) и после (б) менструации.

Рис. 14 (слева). Хорошо выраженная железистая ткань в молочной железе нерожавшей женщины 20 лет. Рис. 15 (в центре). Четко дифференцированная мел­ коячеистая структура мо­ лочной железы у женщины 25 лет. Рис. 16 (справа). Маммо­ грамма женщины 35 лет в кранио-каудальной проек­ ции. Хорошо различимая структура молочной желе­ зы с замещением части же­ лезистых долек жировой тканью.

Рис. 17 (слева). Маммограмма женщины 45 лет. Крупно­ петлистая структура молочной железы. У основания желе­ зы преобладает жировая ткань. Рис. 18 (справа). Маммограмма женщины 50 лет. Фиброзно-жировая инволюция. Железистый компонент представ­ лен скудно.

Рис. 19. а - снимок молочной же­ лезы в позднем климактерическом периоде. Тотальное жировое пере­ рождение. Мелкие отложения из­ вести по ходу молочных протоков, б - схема патологоанатомической модели жировой инволюции.

Рис. 20. а - беременность 8-10 нед. Увеличение объема и плотности железистых структур, б - схема строения молочной же­ лезы при беременности, в - та же пациентка после искусственного прерывания беременности. Маммограмма в кранио-каудальной проекции через 6 мес. Значительное уменьшение количества железистой ткани молочной железы, уменьшение ее плотности.

Рис. 21 (слева). Маммограмма женщины 20 лет в период лактации. Сливающиеся тени крупных железистых долек. Рис. 22 (в центре). Маммограмма в кранио-каудальной проекции. Увеличение объема жировой ткани у женщины 40 лет. Рис. 23 (справа). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. Фиброзно-жировая инволюция. Железистые и фиброзные структуры сохранены в верхненаружном квадранте.

Рис. 24 (слева). Маммограмма в боковой медио-латеральной проекции. Жировой тип инволюции. Отложения извести в стен­ ках сосудов. Рис. 25 (в центре). Маммограмма женщины 53 лет. Фиброзный тип инволюции. Рис. 26 (справа). Фиброзный тип инволюции у женщины 55 лет.

Рис. 27 (слева). Маммо­ грамма в прямой проек­ ции. Кожная складка, образовавшаяся при не­ аккуратной укладке мо­ лочной железы. Рис. 28 (справа). Артериограмма молочной железы.

Рис. 29 (слева). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. На фоне пекторальнои мышцы определяется несколь­ ко четко очерченных увеличенных лимфатических узлов округлой и овоидной формы. Рис. 30 (в центре). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. Видны тени двух маленьких интрамаммарных лимфа­ тических узлов в верхне-наружном квадранте. Рис. 31 (справа). Рентгенограмма грудной железы мужчины. Железа представляет собой жировое тело небольших размеров. В об­ ласти ареолы имеется нежная фиброзная тяжистость.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ МАММОГРАММ

Знание некоторых принципов легко возмещает незн ние некоторых фактов. К.А. Гельвеций Простота маммографического изображения обманчива. Его трактовка столь же трудна, как и от­ ветственна. Анализ каждой маммограммы - это всегда процесс - пусть не покажется это утвержде­ ние парадоксальным или, наоборот, тривиальным. Ведь нет маммограммы "вообще", а есть рентгено­ грамма молочной железы конкретного пациента. Легкомысленно изучать маммограмму, не зная возраста исследуемой, не имея сведений о ее се­ мейном онкологическом анамнезе, о перенесен­ ных ею поражениях молочной железы и возможных вмешательствах на ней (пункции, биопсии) и, ко­ нечно, о данных клинического осмотра и предыду­ щих маммограмм. Важно, чтобы лучевой диагност смог лично осмотреть пациента до рентгеногра­ фии. В условиях проверочных исследований (скри­ нинга) соответствующие сведения могут быть по­ черпнуты из регистрационной карты. Врач должен не просто регистрировать рент­ геновские симптомы, но и целеустремленно ис­ кать их с учетом анамнеза и клинической картины. Лучевое исследование молочной железы начи­ нают, как правило, с изготовления обзорных рент­ генограмм (маммограмм). В отдельных случаях их дополняют прицельными снимками. По специаль­ ным показаниям прибегают к искусственному кон­ трастированию - введению контрастного вещест­ ва или газа в кистозное образование (кистография или пневмокистография) или в молочные про­ токи (галактография; синонимы: галактофорография, дуктография). В некоторых случаях, особен­ но для диагностики изменений в ретромаммарном пространстве, используют магнитно-резо­ нансную томографию (рис. 32). Другие методики пневмомаммография, пневмоаксиллография и компьютерная томография молочной железы - в настоящее время практически вышли из обихода.

2) установление стороны и проекции исследо­ вания; 3) оценка качества снимка; 4) общая оценка величины, формы и структу­ ры органа. II. Детальное изучение рентгеновского изобра­ жения: 1) состояние кожи - толщина, контуры наруж­ ной и внутренней поверхности; 2) положение, форма, величина и очертания соска и ареолы; 3) состояние молочных протоков в субмамиллярной и субареолярной зонах; 4) премаммарное пространство - его разме­ ры, форма, структура, состояние подкожной жировой клетчатки; 5) состояние волоконно-железистой ткани ее развитие и распределение, очертание, структура во всех отделах железы, включая аксиллярную часть; 6) видимость и состояние кровеносных сосу­ дов в молочной железе; 7) состояние ретромаммарного пространства и подлежащих тканей. При выявлении патологи­ ческих образований оценивают их положение, число, форму, размеры, контуры, интенсив­ ность тени, структуру, наличие и характер отло­ жений извести, состояние окружающей ткани. III. Сравнение картины всех анатомических эле­ ментов правой и левой молочных желез. IV. Сопоставление рентгеновской картины с прежним маммографическим материалом. V. Сопоставление рентгенологических данных с результатами других клинических, инструмен­ тальных и лабораторных исследований. VI. Формулировка заключения. Методические указания

План изучения рентгенограммы молочной железы I. Общий осмотр рентгенограммы: 1) определение методики исследования;

Основным способом изучения маммограмм яв­ ляется рассматривание изображения в проходя­ щем свете. Для этого используют негатоскопы, обладающие высокой освещенностью (для чтения

маммограмм рекомендуется освещенность в 2 раза выше требуемой для обычной пленки 3000 лм), обеспечивающие равномерное освеще­ ние всех отделов снимка. Рентгенограммы правой и левой молочных желез необходимо сравнивать друг с другом. В норме обе молочные железы име­ ют симметричную структуру. Нарушение этого правила (асимметрия структуры) должно получить объяснение. Поэтому удобно анализировать маммограммы на многосекционированном негатоскопе. Ряд фирм выпускают специализированные негатоскопы для рассмотрения серии маммограмм. Суперэкспонированные (темные) участки снимка целесообразно дополнительно изучить, применяя сильный сфокусированный источник света. Для выявления мелких деталей, которыми обычно богата маммографическая картина, важно иметь лупу. Ведь именно в скрупулезном изучении деталей нередко таится диагностический успех. Важным фактором при производстве маммо­ грамм является компрессия органа, которая в значительной мере снижает эффект супернало­ жения и влияние рассеянного излучения на каче­ ство снимка. Пренебрежение этим фактором мо­ жет привести к динамической нерезкости и появ­ лению участков псевдоуплотнения. Анализ изображения молочной железы начи­ нают с обзора всей картины в целом, сознательно не приковывая внимания к бросающимся в глаза частностям (иначе за деревьями можно не уви­ деть леса). Разместив маммограммы на негатоскопе, расшифровывают их маркировку. Как ука­ зывалось выше, на рентгенограмме обозначают фамилию и инициалы пациента, дату съемки, сторону исследования (правая или левая молоч­ ная железа) и проекцию (кранио-каудальная, ко­ сая, медио-латеральная и т.д.). Впрочем, на про­ екцию может указывать форма железы. На кранио-каудальной маммограмме правая и левая половина железы дают почти одинаковые по форме тени, тогда как в боковой проекции ниж­ няя половина железы обусловливает более ши­ рокую тень, чем верхняя (типичен также плавный переход верхнего контура железы в линию груд­ ной стенки). На снимках в боковой и особенно в косой проекциях выделяется четкая тень пекторальной складки. Обязательно оценивают качество маммо­ грамм. Основные требования очевидны: 1) отоб­ ражение всего органа и близлежащих тканей (мышцы, аксиллярная область); 2) хорошая види­ мость структуры железы, что обеспечивается до­ статочной контрастностью и резкостью изображе­ ния; 3) отсутствие артефактов. Последнее трудно

переоценить, так как в маммографической диа­ гностике особую роль играет выявление мельчай­ ших отложений извести - микрокальцинатов. В поисках артефактов полезно рассмотреть рентгенограмму в отраженном свете под косым углом. Таким образом обнаруживают дефекты, возникшие в процессе проявления, фиксирова­ ния, промывки или сушки рентгенограммы. Так­ же постоянно мешают мелкие дефекты усилива­ ющих экранов. Обусловленные ими пятна иной раз почти неотличимы от тени микрокальцина­ тов. Причиной артефакта может быть также тень дезодоранта в подмышечной впадине, пудры, по­ рошка талька или мази на коже, наложение дру­ гих органов и тканей (рис. 33, 34). Кроме того, да­ ют изображение на снимке родинки, папилломы, сальные железы; их тень может проецироваться на изображение молочной железы. Это обстоя­ тельство еще раз подчеркивает желательность клинического осмотра перед маммографией. При электрорентгенографии (ксерорадиографии) грудной железы артефакты весьма часты и связаны с недостаточным качеством селеновых пластин, дефектами их опыления и электронной обработки. При общем обзоре снимка устанавливают мето­ дику исследования. На обзорной маммограмме имеется изображение всей или большей части мо­ лочной железы, тогда как на прицельных снимках за­ печатлены лишь избранные участки органа. При кисто- и пневмокистографии видны очертания контрастированной полости. На дуктограммах вырисовы­ вается древовидная тень молочных протоков, за­ полненных контрастным веществом. Последовательное рассмотрение анатомиче­ ских образований проще всего начать с оценки состояния кожи, соска и ареолы. Кожа отбрасы­ вает четкую тень в форме полосы с ровными кон­ турами шириной 0,5-2 мм. В области ареолы эта тень расширяется до 2-4 мм. Сосок образует ок­ руглую или треугольную тень, выступающую на 5-20 мм с основанием в 4-15 мм. При правиль­ ной укладке сосок должен быть выведен на кон­ тур. Несоблюдение этого правила может привес­ ти к диагностическим ошибкам. Изображение втянутого соска проецируется на ареолу и не должно быть принято за тень патологического образования. Сама ареола обусловливает плот­ ную тень в форме диска, окруженного светлым ободком жировой ткани, - на его фоне могут вы­ рисовываться крупные молочные протоки. В пе­ риоде инволюции молочной железы протоки мо­ гут быть видны на большом протяжении, как радиарные тени, отходящие от ареолы.

Если была выполнена галактография, то возни­ кает контрастное изображение системы протоков соответствующей доли железы. Врач определяет тип их ветвления. При дихотомическом (рассып­ ном) типе каждый проток делится на два отходя­ щих под острым углом, а при магистральном ос­ новной ствол последовательно отдает боковые ветви (рис. 35а, 35б). Необходимо оценить пра­ вильность ветвления протоков, характер их запол­ нения, форму, наличие дефектов наполнения (центральных или краевых), ширину просвета, возможность выхода контрастного вещества в перипротоковую ткань. В норме магистральный проток чаще всего делится в 1,5-2,5 см от соска. Диаметр прото­ ков в субареолярной зоне колеблется от 0,18 до 0,60 мм. При уточнении локализации контрастированного протока следует учитывать, что их рас­ положение в известной степени соответствует их выходным отверстиям на поверхности соска. Премаммарное пространство заполнено жиро­ вой тканью, на фоне которой прослеживаются элементы связки Купера. Подкожный жировой слой постепенно расширяется от ареолы к боко­ вым отделам железы. Внимание! Центральный момент анализа изучение волоконно-железистой ткани ("желези­ сто-соединительнотканного треугольника"). Ра­ зумеется, он отнюдь не одинаков в различные возрастные периоды. В препубертатном разли­ чимы главным образом поддерживающая соеди­ нительная ткань и жировая ткань, т.е. фиброзные и жировые компоненты матрицы. В пубертатном периоде нарастает объем соединительной ткани, но очертания ее элементов становятся менее резкими. У взрослой женщины выделяется хоро­ шо сформированная паренхима, включающая систему долек, молочных протоков и окружаю­ щей их соединительной ткани. Передний контур волоконно-железистого треу­ гольника волнистый, а задний почти прямой и пло­ ский. Он ограничивает ретромаммарное простран­ ство. Оценка соответствия структуры молочной же­ лезы возрасту и гормональному статусу женщины это обязательный пункт анализа маммограмм*. Локализацию очага поражения осуществляют по маммограммам, выполненным в двух проек­ циях: кранио-каудальной и боковой или краниокаудальной и косой.

* При этом не должны быть упущены сведения о возможной заместительной терапии - приеме эстрогенов, которые влияют на картину фиброгландулярной ткани.

В настоящее время принята стандартная меж­ дународная кодировка рентгенограмм, согласно которой выделены шесть категорий состояния молочной железы: 0 - нет молочной железы; 1 норма; 2 - доброкачественное образование, т.е. патологические изменения без подозрения на злокачественность (например, фиброаденома, простая киста, доброкачественные отложения извести и т.п.); 3 - образование неясного харак­ тера, т.е. неопределенные патологические изме­ нения (требуется вызов на дополнительное об­ следование или игловая биопсия); 4 - возможно злокачественное поражение (необходима хирур­ гическая биопсия); 5 - злокачественное образо­ вание (если при первом "срезе" рак не подтверж­ ден гистологически, то рекомендуется повтор­ ное исследование биоптического препарата). Кодировочный номер полезно обозначать в про­ токоле исследования, который составляется вра­ чом после сопоставления снимков с прежними маммограммами (если они имеются) и с данны­ ми клинико-лабораторного исследования. Во вводной части протокола указывается мето­ дика исследования (маммография, прицельная рентгенография, кистография или пневмокистография, дуктография) и проекция съемки. Здесь же дается общая оценка величины, формы и структуры молочных желез. Особое значение име­ ют три варианта: 1) плотная железа с однородной или почти однородной структурой. При этом вари­ анте выявление патологических образований по маммограммам затруднено, и нередко приходит­ ся прибегать к другим лучевым методикам (сонография, сцинтиграфия и, при возможности, маг­ нитно-резонансная томография); 2) волоконножелезистая ткань в большой степени замещена жировой. Это наиболее благоприятный для рент­ генодиагностики вариант; 3) явная асимметрия структуры правой и левой молочных желез. Встре­ чается как вариант строения желез, но может быть признаком патологического процесса (рака, ло­ кальной дисгормональной перестройки). Основная часть протокола посвящается систе­ матическому описанию рентгеновского изобра­ жения. При этом скиалогические симптомы (за­ темнение, просветление и пр.) должны по возмож­ ности заменяться понятными каждому врачу патологоанатомическими терминами. Необходимо из­ бегать таких выражений, которые разными специ­ алистами понимаются неодинаково ("мастопа­ тия", "фиброзная болезнь", "патологическая тень" и т.д.). При наличии патологического процесса указываются его распространенность, локализа­ ция, характер очертаний. В отечественной практи-

ке локализацию принято определять по квадран­ там молочной железы (верхне-наружный, верхне­ внутренний, нижне-наружный, нижне-внутренний). Кроме того, отмечают субареолярное распо­ ложение очага. В сагиттальном направлении, т.е. по глубине, выделяют переднюю, среднюю и зад­ нюю трети молочной железы. При описании отдельных частей молочной же­ лезы рекомендуется использовать точные форму­ лировки: 1) кожа - утолщение (локальное или диф­ фузное), втянутость, неровность внутренней или наружной поверхности; 2) сосок и ареола - втяну­ тость, расширение молочных протоков в субареолярной зоне; 3) премаммарное пространство толщина, утолщение элементов связки Купера, наличие рубцов, инфильтрации, отека; 4) волоконно-железистая ткань - распределение и развитие железистой ткани (долек); утолщение соедини­ тельнотканных прослоек; 5) ретромаммарное про­ странство - четкость контура наружной фасции груди, уплотнения в ретромаммарном жировом слое; 6) лимфатические узлы (интрамаммарные и аксиллярные) - наличие, размеры, распределе­ ние в них жировой клетчатки. Каждое патологическое образование, выяв­ ленное на маммограммах, должно быть охаракте­ ризовано всесторонне. Необходимо описать сле­ дующие параметры: 1) положение - квадрант же­ лезы (можно с уточнением местонахождения оча­ га по часовой стрелке), субареолярная область, отношение к коже или поверхностной фасции гру­ ди; 2) форма - шаровидная, овоидная, конусо­ видная, дольчатая, неправильная; 3) размеры - в сантиметрах или миллиметрах; 4) контуры - рез­ кие или нерезкие, ровные или неровные, волнис­ тые, с выступами (спикулами); 5) плотность - по интенсивности тени; 6) структура - однородная, с жировыми включениями, с отложениями извести, состоящая из тканей разной плотности. Весьма тщательно следует оценить обнару­ женные по маммограммам отложения извести.

Примерный план их описания таков: 1) положе­ ние - в коже, в подкожном слое, в той или иной части волоконно-железистого массива, в сосу­ дах, в выявленном патологическом образовании, в рубце, в капсуле имплантата; 2) количество единичные, множественные, не поддающиеся счету; 3) распространение в тканях - рассеяние на большом протяжении, рассеяние в опреде­ ленной части железы, расположение в виде кучки (группы), локализация в центральном или пери­ ферическом отделах патологического образова­ ния; 4) форма - шаровидная (точечная), кольце­ видная, линейная (в виде полоски), червеобраз­ ная, ветвящаяся, игрекобразная, в форме полу­ месяца с горизонтальным уровнем ("известковое молоко" в полости кисты), в виде бесформенных глыбок; 5) размеры - мелкие (микрокальцинаты) до 0,3 см; средние - от 0,4 до 0,9 см; крупные более 0,9 см; 6) форма всего участка железы, в котором рассеяны обызвествления, - треуголь­ ная, ромбовидная, в виде хвоста ласточки и т.д. Протокол завершается заключением. В нем приведен диагностический вывод или намечен дифференциально-диагностический ряд (если точное распознавание затруднено). В заключе­ нии могут содержаться рекомендации по допол­ нительному обследованию или срокам повтор­ ных маммографии. При трудностях в анализе маммограмм врач может обратиться к базе зна­ ний или консультации более опытного специали­ ста. Заключение сообщается как пациенту, так и лечащему врачу. При формулировке заключения для пациента важно найти выражения, которые способны уменьшить тревогу больной и, вместе с тем, способствовать пониманию последующих диагностических и лечебных мероприятий. Циф­ ровые копии всех исследований и заключений хранятся в компьютерном архиве и могут быть сообщены в любое медицинское учреждение. Это особенно быстро и удобно осуществляется при наличии средств телекоммуникации.

Рис. 32. Изображение мо­ лочных желез при магнит­ но-резонансной томогра­ фии.

Рис. 33 (слева). Артефакт на маммограмме. Из-за неправильной установ­ ки пациентки на изображение молочной железы наслоилась тень носа. Рис. 34 (справа). На изображение тканей молочной железы наложилась тень расположенного под кожей искусственного пищевода, сформирован­ ного из тонкой кишки.

Рис. 35. Типы ветвления молочных прото­ ков (схема), а - магистральный тип, б рассыпной тип.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Смерть - не сметь! В. Маяковский

Подавляющее большинство злокачественных опухолей молочной железы составляют раки. Кто-то назвал рак "убийцей женщин № 1". Сказа­ но жестко, но метко. Согласно данным Всемир­ ной организации здравоохранения, ежегодно ре­ гистрируется около 570 тыс. новых случаев этого заболевания. Ужасает американская статистика, по которой одна из восьми жительниц США забо­ левает раком молочной железы и одна из 33 уми­ рает от него. В России на 100 тыс. женского насе­ ления приходится 36,5 случаев заболевания РМЖ. В Москве в 1993 г. этот показатель соста­ вил 43,1 (В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, 1996). На рубеже XX и XXI столетий рак молочной железы - самая частая злокачественная опу­ холь у женщин в странах Запада и России. Пора приступить к созданию Федерального регистра больных раком молочной железы, ре­ ально оценивая всю социальную, медицинскую и психологическую остроту и важность этой про­ блемы. Хорошим примером для государственных органов может служить организация в Санкт-Пе­ тербурге общества "Надежда", принятого в Меж­ дународную программу "Путь к выздоровлению". Члены ассоциации "Надежда" взяли на себя обя­ занности психологической поддержки больных раком молочной железы. Несколько вступительных замечаний. Рак потенциально смертельная болезнь. Следова­ тельно, ее распознавание должно быть абсолют­ но надежным. Здесь неприемлемы ни 85%, ни 95% правильной диагностики: должны быть вы­ явлены все без исключения опухоли. Но идеаль­ ного метода обнаружения рака молочной железы нет. Клиническое исследование, ограниченное осмотром и пальпацией, позволяет регистриро­ вать лишь относительно грубые изменения пальпируемые опухоли, узловые и выраженные диффузные формы дисплазий. Опухоли диамет­ ром до 1 см обычно не прощупываются. В боль­ шой и тем более плотной грудной железе подчас не улавливаются новообразования до 1,5-2 см.

Возможности маммографии сильно зависят от композиции разных тканей в молочной железе. При преобладании железистой ткани, что свойст­ венно молодым женщинам, и при значительной дисгормональной перестройке трудно заметить опухолевый узел. В подобной ситуации имеют преимущество сонография и особенно магнитнорезонансная томография. На фоне жировой инво­ люции, типичной для старших возрастов, по маммограммам удается определить новообразования величиной в 0,2-0,3 см, точность распознавания достигает 96-98%. Особая роль маммографии за­ ключается, конечно, в выявлении непальпируемых узлов. В нашей лаборатории было показано, что 5-летняя выживаемость после своевременной операции составила у женщин с непальпируемым раком 0-1 стадии - 100%, с пальпируемым раком I стадии - 94,4%, с пальпируемым раком II стадии 74,07% (И.Н. Зальцман, И.П. Колганова, 1978). Успехи тонкоигольной пункции и стереотаксической биопсии неоспоримы. Однако столь же хорошо известны почти неуловимые границы между гиперплазией эпителия, его атипией и ра­ ковой трансформацией. К тому же чувствитель­ ность цитологического и гистологического ана­ лиза значительно повышается, если пункцию производят под лучевым контролем, в присутст­ вии патолога, иногда в нескольких точках, а полу­ ченные образцы подвергают рентгенографии. Своевременная диагностика рака молочной железы требует совместных усилий клиницис­ та, лучевого диагноста и патологоанатома. И еще одно замечание. Организация сопря­ женных действий разных специалистов призвана обеспечить быстрое проведение необходимых ис­ следований. В случае подозрения на рак наблюде­ ние - ложный принцип диагностики. Исключения из этого постулата будут упомянуты ниже. Морфологические формы рака грудной желе­ зы. Рак грудной железы - хроническое и медленно развивающееся страдание. Морфология его изу­ чена достаточно полно. Опухоль исходит из эпите-

лия молочных протоков или внутридолькового эпи­ телия. Соответственно различают два основных типа раков: протоковые и дольковые (рис. 36-39). Трансформация эпителия, по-видимому, сте­ реотипна: норма — гиперплазия — атипия — рак. Процесс развивается длительно. До формирова­ ния опухоли диаметром в 1 мм проходит в среднем 6 лет (премаммографический период), до величи­ ны в 1 см - еще 6-10 лет (преклинический период). В зависимости от стадии морфогенеза опухоли выделяют неинвазивный (неинфильтрирующий) протоковый рак (его обычно обозначают терми­ ном интрадуктальный рак in situ или, сокращенно, DCIS) и инвазивный (инфильтрирующий) протоко­ вый рак. Точно так же дольковый рак делят на не­ инвазивный (неинфильтрирующий рак in situ, LCIS) и инвазивный (инфильтрирующий) (рис. 40). Интрадуктальный и лобулярный (дольковый) раки in situ - самые ранние формы злокачествен­ ной опухоли молочной железы. При них нет инва­ зии эпителия в базальную мембрану протоков. При 20-25-летнем наблюдении только у 40% больных раком in situ выявляется инфильтративный рост (В.Ф. Семиглазов и соавт., 1992). Мно­ гие авторы не считают дольковый рак in situ ис­ тинной опухолью, хотя и полагают, что его нали­ чие - фактор высокого риска. Помимо гистологической группировки раков молочной железы H.S. Gallager (1971) предложил выделять так называемый "минимальный рак". Этим термином он и J.T Martin обозначили "lobular carcinoma in situ and intraductal carci­ nomas having a mass no greater than that of a sphere 5 mm in diameter and minimal invasion" (т.е. дольковый рак in situ и интрадуктальный рак раз­ мером до 5 мм с минимальной инвазией). В по­ следнее время в эту группу включают раки раз­ мером до 10 мм. Понятно, что к ним относятся са­ мые различные по морфогенезу неинвазивные и инвазивные раки (солидный, угревидный, фиб­ розный, слизистый, плоскоклеточный и др.). Признаки рака на прицельных и обзорных рентгенограммах Главный признак - изображение опухоли, от­ личающейся от окружающих тканей повышенной плотностью. Размеры ее тени зависят от величи­ ны основного ракового узла. Рентгенологически определяются опухоли диаметром от 0,1 см до нескольких сантиметров (рис. 41). Маленькое но­ вообразование обнаружить нелегко, особенно при сохранении железистой ткани - ведь в этом случае его изображение практически неотличимо от железистой дольки (рис. 42а-42г), микрокис­ ты, фиброзного узелка, фиброаденомы. Следует

добавить, что тень раковой опухоли всегда мень­ ше, чем ее размеры при пальпации. Это объясня­ ется существованием перифокальной зоны - во­ круг опухоли развиваются процессы сморщива­ ния, участки инфильтрации и отека тканей, ост­ ровки раковых клеток, распространяющихся обычно вдоль молочных протоков. Перифокальная зона в некоторых случаях может обусловить дополнительный маммографический симптом относительно светлый ободок вокруг изображе­ ния опухоли. В нем не видна нормальная структу­ ра ткани молочной железы, но нередко заметны полоски фиброза и разрастаний раковых клеток (рис. 43). Следует особо подчеркнуть, что выяв­ ление и оценка симптома светлого ободка (halo sign) требуют осторожности. Так, в работе Т.Е. Cupples и соавт. (1996) светлый пояс вокруг тени патологического образования был истин­ ным у 32 больных из 44. У остальных 12 человек он оказался иллюзией перцепции, т.е. ошибоч­ ным восприятием рентгеновского изображения. Еще важнее, что этот признак гораздо типичнее для доброкачественных состояний. В вышеупо­ мянутом исследовании он был отмечен в 38 слу­ чаях при кисте, в 3 - при фиброаденоме и лишь в 3 - при злокачественном поражении. Если производить прицельную маммограмму с компрессией пальпируемой опухоли, то между краями опухоли и компрессионной пластиной обя­ зательно остается расстояние, превышающее 0,5 см (симптом "большой дистанции"). Опухоль обычно исходит из эпителия терминальных прото­ ков, поэтому она чаще расположена в перифери­ ческих слоях железы, что подтверждается при многопроекционном исследовании. Тень ракового узла вариабельна и в большой мере зависит от особенностей тканей, в которых локализуется опухоль. Раковый узел преимуще­ ственно растет в направлении наименьшего со­ противления: в жировой ткани практически рав­ номерно, в фиброзной ткани - между соедини­ тельнотканными тяжами, по ходу протоков, лим­ фатических и кровеносных сосудов. В тех случа­ ях, когда нет каналов, по которым может осуще­ ствляться интервенция, опухоль может не ин­ фильтрировать паренхиму, а сдавливать ее, в ре­ зультате чего может сформироваться ограничен­ ная опухоль. Поэтому раковый узел может иметь форму круга или овала, причем часто с какой-то стороны от него отходит дополнительный выступ в виде протуберанца (рис. 44). Этот выступ мо­ жет превращаться в длинную полосу разной ши­ рины, направленную к соску ("раковый мостик") (рис. 45а, 456). Важным, но редким (1%) вспомо-

гательным признаком считают расширение од­ ного или нескольких молочных протоков в субареолярной области (рис. 46а, 46б). Во многих случаях опухоль составлена как бы из нескольких примыкающих друг к другу узлов (рис. 47). Наконец, весьма типична звездчатая форма, образованная центральным плотным яд­ ром неправильной конфигурации, от которого в окружающую ткань протягиваются постепенно су­ живающиеся тяжи (рис. 48а, 486). A. Broberg и соавт. (1983) отметили, что узлы со спикулами обыч­ но встречаются у женщин с высоким содержани­ ем эстрогенных рецепторов в молочной железе. Иногда - и это неблагоприятный для диагности­ ки вариант - тень опухолевого инфильтрата в пря­ мом смысле слова бесформенна (рис. 49а, 496). Вторым по важности признаком рака является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых солей в зоне новообразования. Любопытно, что данный симп­ том был обнаружен на первой в истории маммограмме, изготовленной A. Salomon в 1913 г. На об­ зорной рентгенограмме ампутированной грудной железы он заметил "черные точечки" ("schwarze Punktchen"), которые истолковал как тени распав­ шихся кусочков раковой ткани в выводных прото­ ках. Но лишь R. Leborgne в 1951 г. привлек внима­ ние к микрокальцинатам, сообщив, что нашел их в 30% раковых опухолей молочной железы. Размеры известковых отложений при злокаче­ ственных новообразованиях обычно маленькие 0,16-0,55 мм. Они расположены в центральных участках опухоли на месте распадающихся рако­ вых клеток, в волокнистых образованиях раковой стромы, в просвете протоков (П.Д. Хазов, 1962). Детальному изучению рентгеновской картины микрокальцинатов М. Lanyi (1986) посвятил 11 лет. Он, как и многие другие авторы, показал, что при раке отложения извести, как правило, множественные и локализуются соответственно центральным отделам опухоли. Впрочем, рас­ пределение их бывает разным. Иногда они обра­ зуют небольшую группу, иногда рассеяны в виде отдельных зернышек (рис. 50а-50в). При этом чем больше микрокальцинатов на ог­ раниченном участке, тем выше вероятность злока­ чественного образования. Форма отложений изве­ сти многообразна: встречаются точечные, круглые, овальные, продолговатые и самые причудливые фигуры (рис. 51а, 516). Скопления микрокальцина­ тов чаще бывают у больных с низким содержанием эстрогенных рецепторов в молочных железах. Как выше указано, микрокальцинаты могут оп­ ределяться на фоне тени опухоли или непосред­

ственно вблизи от нее на фоне измененной структуры железы. Но особое значение приобре­ тает их выявление в тех случаях, когда не удается с уверенностью очертить изображение новооб­ разования (рис. 52). Тогда симптом микрокаль­ цинации может оказаться решающим. В поисках опухоли и микрокальцинатов надо обязательно пристально рассмотреть всю рент­ генограмму - "от края и до края". Около полови­ ны раковых узлов возникает в верхне-наружном квадранте. Второе место по частоте занимает верхне-внутренний квадрант. Но, хотя и реже, опухоль может находиться в любом отделе орга­ на, в том числе в хвостовой части (рис. 53). По­ этому большинство авторов рекомендует при проверочных исследованиях выполнять маммо­ графию в двух проекциях. В своей давней работе мы изучили возможности рентгенографии в пря­ мой (кранио-каудальной) и боковой (медио-латеральной) проекциях у 155 больных с раковой опу­ холью в молочной железе. На маммограмме в прямой проекции опухоль была обнаружена в 152 случаях, а в боковой проекции -только в 136. Мы настаиваем на рентгенографии в двух проекциях. Во-первых, в силу необходимости распознавать все случаи рака. Во-вторых, с учетом не столь уж редкой мультицентричности рака, т.е. одновре­ менного или последовательного развития двух или нескольких опухолей в одной молочной же­ лезе (синхронный и метахронный рак) или в обе­ их железах (двусторонний и билатеральный рак) (рис. 54а, 546; 55, 56, 57а, 57б). Следует отдавать предпочтение косой медио-латеральной проек­ ции, которая позволяет оценить не только ткани собственно молочной железы, но и состояние аксиллярной зоны. Разные авторы определяют час­ тоту мультифокального рака от 2 до 15%. Внимательной оценке подлежат очертания опухоли. Ее контуры почти никогда не бывают гладкими. Наоборот, характерна их неровность. Может наблюдаться зазубренность или мелкая волнистость краев узла (см. рис. 43, 44). Если опухоль состоит как бы из нескольких узлов, то граница тени составлена из нескольких дуг (рис. 58а, 586). Наиболее часто затруднительно даже описать контуры, так как от тени опухоли от­ ходят различной величины и формы лучи (спикулы). В основе спикул - инфильтрация тканей опу­ холевыми клетками, десмопластическая реак­ ция, перидуктальный фиброз (рис. 59а, 596). В отдельных случаях границы ракового инфильтра­ та вообще не удается строго очертить, особенно при его локализации в плотной железистой или фиброматозной ткани.

Из сказанного очевидно, что опухоль выступает в разных обличьях, порой коварно маскируясь под нормальные элементы волоконно-железистой ткани - железистые дольки, протоки, фиброзные прослойки. Каждый маммолог знает, как не хвата­ ет иногда какого-то штриха, какой-то подсказки, чтобы с должной категоричностью интерпретиро­ вать замеченную на снимке округлую или звездча­ тую тень. Некоторые вспомогательные симптомы выше упоминались ("раковый мостик", признак "большой дистанции", расширенный молочный проток в субареолярной области, спикулы по кра­ ям опухоли). Н.Н. Бражников использовал признак "ригидности железы". Если производить маммограмму при оттягивании грудной железы за сосок, то расстояние между краем опухоли и ареолой не меняется или почти не меняется. Разумеется, это показатель выраженной инвазии опухоли. Гораздо серьезнее признак изменения струк­ турного рисунка железы в зоне растущей опухоли. Он наблюдается примерно в 10% случаев. Нару­ шается привычная радиальная направленность волоконных элементов от основания железы к ареоле, теряется гармоничность матрикса, появ­ ляются незнакомые тяжистые тени, утолщаются трабекулы (см. рис. 45б). Нарушение нормальной микроархитектоники бросается в глаза по срав­ нению с соседними незатронутыми областями. Более того: если сопоставить маммограммы правой и левой молочной железы, то можно за­ метить локальную асимметрию их структуры. Этот симптом встречается в 2-3% случаев. Но, конечно, приходится учитывать, что асимметрия может быть вариантом строения желез, а также результатом дисгормональной гиперплазии. При опухоли, расположенной у основания же­ лезы и примыкающей к ретромаммарному прост­ ранству, может быть отмечена неровность конту­ ра глубокого листка поверхностной фасции и при инвазии в сторону грудной мышцы - затем­ нение прилежащего участка жировой клетчатки. Сходные изменения бывают при опухоли, рас­ тущей в поверхностных слоях железы. От края опухоли протягивается дорожка лимфангита к коже. Она обусловливает местную перестройку структуры, неровность внутреннего контура кож­ ной полосы, утолщение кожи, ее втянутость (так называемый симптом кнопки) (рис. 60, 61). "Раковый мостик" в субареолярной зоне мо­ жет вызвать деформацию и втянутость соска. Ко­ нечно, это тоже признак инвазивного роста опу­ холи. При подобных крупных опухолях иногда оп­ ределяется расширение вен в соответствующей зоне железы.

Все понимают, какое важное значение в диа­ гностике рака молочной железы и в планирова­ нии лечения имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, в частности в подмышеч­ ные. Тень пораженных раком аксиллярных лим­ фатических узлов иной раз вырисовывается на маммограммах, главным образом в косой проек­ ции, или на специальных снимках аксиллярной области (рис. 62). Но более удобным и точным способом выявления пораженных раком лимфа­ тических узлов служит сонография. Список маммографических симптомов рака этим, пожалуй, исчерпывается. Остается обсу­ дить особенности рентгеновской картины, свя­ занные с локализацией опухоли и ее морфологи­ ческой формой. Высоко злокачественным вари­ антом является отечно-инфильтративная форма рака молочной железы. Для нее типично диффуз­ ное распространение ракового процесса. Тень уз­ ла или отложение извести часто не определяется. Очертания структурных элементов железы внача­ ле становятся размытыми вследствие отека, а по­ зднее вообще с трудом различимы, особенно при осложненном (воспалительном) варианте пора­ жения. Сразу обращает на себя внимание стер­ тость структурного рисунка и резкое утолщение кожи на всем протяжении железы (рис. 63). Не менее характерна картина внутрикистозного рака. На обзорной рентгенограмме вырисовы­ вается гомогенная округлая или овальная тень ки­ сты. Но как только произведена пневмокистография, на внутренней стенке полости обнаружива­ ются плоские, дугообразные или дольчатые раз­ растания (рис. 64а, 64б, 65а, 65б). Различение па­ пилломы и рака - удел патологоанатома. Нужные сведения доставляет цитологический анализ аспирированного содержимого полости или гисто­ логическое исследование резецированной кисты. Для распознавания рака соска (опухоль Педжета) маммограммы большого значения не име­ ют. Они лишь позволяют уточнить глубину и ха­ рактер распространения опухоли в субмамиллярную зону (рис. 66). Заманчива, но в полной мере не осуществима задача по маммограммам разграничить протоковый (дуктальный) и дольковый (лобулярный) рак. Атипичная дуктальная гиперплазия - вообще не­ рентгенологический диагноз. Между тем, э т о - важ­ ная фаза развития эпителиальной ткани, которая при определенных условиях может трансформиро­ ваться в рак (но может подвергнуться инволюции). Протоковый рак in situ расположен еще в пре­ делах просвета протока и не нарушает целостнос­ ти базальной мембраны и миоэпителиального

слоя. Мысль о нем появляется в двух ситуациях: при наличии микрокальцинатов и/или при выделе­ ниях из соска, когда можно сделать галактографию. Отложение извести происходит в некротизированные участки в расширенном протоке. На маммограммах они выделяются как очень мелкие очаги (0,1-0,15 см) с неровными очертаниями, имеющие форму кружка, овала, тонких прямых или раздвоенных линий (рис. 67). Они разбросаны на участке измененной архитектоники железы. За­ метим, что аналогично выглядят микрокальцинаты при дуктальном инвазивном раке, но при нем не­ редко намечается и тень опухолевого инфильтра­ та (если она превышает 0,4-0,5 см). Микрокальци­ наты при угревидном раке (комедокарциноме) мо­ гут быть несколько крупнее, чем при других гисто­ логических вариантах протокового рака, и чаще имеют линейную и ветвистую форму. На галактограммах внутрипротоковые опухоли обусловливают целый ряд симптомов. К ним при­ надлежат: неровность контура тени протока на ог­ раниченном протяжении, образование пристеноч­ ного или центрального дефекта наполнения, де­ формация протока, различные варианты его ок­ клюзии вплоть до непроходимости, незаполнение системы протоков и расширение субареолярной части протока перед стенозированным участком (рис. 68а, 686, 69, 70). Эти признаки почти в рав­ ной степени характерны для внутрипротокового рака и внутрипротоковой папилломы. Поэтому с помощью цитологии отделяемого из соска или хи­ рургического вмешательства требуется уточнить природу опухоли. Важность этого для ранней диа­ гностики неоспорима. Д.Л. Розин (1989) исследо­ вал 264 больных с непальпируемым раком с выде­ лениями из соска. У 62,4% этих женщин опухоль стала прощупываться в течение первого года по­ сле появления выделений. А из 213 больных за трехлетний период наблюдения опухоль была кон­ статирована почти у 82% больных! При дольковом раке in situ структура дольки и базальная мембрана терминальных протоков еще сохранены, но альвеолы заполнены пролиферирующими эпителиальными клетками. Рас­ познать этот рак даже при макроскопическом ос­ мотре препарата невозможно. Единственным и, к сожалению, редким признаком оказываются мелкие отложения извести. Их особенность компактное расположение, группировка в виде виноградной кисти. Отдельные микрокальцинаты часто шаровид­ ны, редко принимают линейную форму. В даль­ нейшем опухоль перешагивает границы дольки и инфильтрирует окружающие ткани, обусловли­

вая уже перечисленные основные симптомы инвазивного рака (рис. 71). Балансируя на зыбкой почве миниатюрных маммографических симптомов, маммолог дол­ жен стремиться к распознаванию рака in situ. Слишком велика цена: ведь при протоковых и дольковых раках в этой фазе их развития мета­ стазы в лимфатические узлы регистрируются лишь в 1-2% случаев. Это особенно важно в свя­ зи с совершенствованием органосберегающих операций и перспективами чрескожных интер­ венционных вмешательств. Собственно, от мам­ мографии требуется даже не столько безапелля­ ционный диагноз, сколько указание на необходи­ мость и место пункционной биопсии. Что касается маммографической семиотики наиболее частых гистологических форм "продви­ нутого" рака, то можно лишь повторить наши прежние описания. Для опухолей скиррозного строения, богатых фиброзной тканью и имеющих вид небольшого узла, от которого расходятся беловатые тяжи, со­ держащие эпителиальные элементы, типична одиночная интенсивная тень звездчатой формы с более плотным ядром и неровными очертания­ ми. От краев ядра направляются в разные сторо­ ны и особенно к ареоле множественные тяжи разной ширины и формы, иногда на большое рас­ стояние (рис. 72). Тень опухоли всегда меньше величины прощупываемого уплотнения (резко положительный симптом "большой дистанции"). Вокруг изображения опухоли нет ясного светлого ободка. В каждом третьем случае скирра регист­ рируются мелкие кальцинаты. В медуллярных раках (они составляют 5-7% всех раков) преобладают эпителиальные эле­ менты и мало фиброзной ткани. Тень опухоли имеет преимущественно четко оформленную форму округлого, овального или дольчатого узла (рис. 73). Контуры его чаще резкие, мелковолни­ стые. Спикулы немногочисленные и короткие. Микрокальцинаты редки. Протоковые раки могут содержать разное количество слизи. Для истинно слизистых и сравнительно редких опухолей, содержащих до 90% и более слизи, ха­ рактерна округлая форма с четкими фестончаты­ ми границами (рис. 74). При сонографии отмеча­ ется гиподенсивность образования. Чаще слизи­ стые (коллоидные) раки наблюдаются у пожилых женщин. Рак в рубце обычно предстает в стереотипном облике скиррозной опухоли. Нюансы связаны с ме­ стоположением рубца, степенью втянутости кожи, выраженностью сморщивания тканей (рис. 75, 76).

Диагностика весьма трудна в ранней фазе, когда буквально нет никаких опорных пунктов, чтобы от­ личить тень стягивающего ткани рубца от раковой "звездочки". Это лишь подтверждает мнение мно­ гих авторов о том, что трактовка маммограмм один из сложнейших разделов рентгенодиагности­ ки. Тень маленькой опухоли может быть похожа на нормальные железистые дольки, весьма сходна с ограниченными дисгормональными пролифератами, может потеряться на фоне диффузной перест­ ройки молочной железы. При всем разнобое литературных сведений очевидно, что до 10% небольших опухолей не распознается при маммографии. Сонография и магнитно-резонансная томография, несомнен­ но, повышают процент верных ответов. Так, по данным Y. Schmidt с соавт. (1981), с помощью ультразвукового исследования удается выявить 75% опухолей в стадии Т0-Т1. Однако частота ложноположительных результатов слишком вы­ сока (36%). В нашей лаборатории были изучены термографические признаки, указывающие на злокачественное поражение молочной железы. К ним принадлежат: анархическая гиперваскуляризация, очаг гипертермии (превышение на 3° и более), гипертермия всей железы (более чем на 2°), деформация контура молочной железы на термограмме (симптом вытянутого клина). Неэпителиальные злокачественные опухоли грудной железы. Встречаются редко. Описаны различные типы сарком (ангиосаркомы, лимфангиосаркомы, липосаркомы, нейрофибросаркомы, остеохондросаркомы), гранулярноклеточные миобластомы, лейкозные и лимфогранулематозные поражения. Саркома возникает, как правило, в виде одиночного бугристого узла, который быс­ тро увеличивается, сохраняя относительно рез­ кие контуры (рис. 77а-77в). В окружности опухо­ ли структурный рисунок усилен за счет гиперваскуляризации. Вторичные злокачественные опухоли. Мо­ лочная железа сравнительно редко оказывается мишенью для метастазов. В качестве казуисти­ ческих наблюдений сообщалось про метастазы рака из различных органов, метастазы саркомы, карциноида, меланомы. Каких-либо специфиче­ ских маммографических черт эти опухоли не об­ наруживают. Тандем рентгенолога и патологоанатома. Ци­ тологические и гистологические исследования поистине драгоценный камень в кольце лучевых процедур, в особенности при непальпируемых образованиях. Маммографист или сонографист определяет показания к морфологическому ис­

следованию, место для пункции, осуществляет наведение иглы на очаг, фиксирует внедрение иг­ лы в него и получение материала для патологоанатомического анализа. Присутствие патолога и контроль за качеством полученного образца тка­ ни существенно повышают диагностические ре­ зультаты. Это было показано G.M. Newstead и со­ авт. (1995) при изучении 723 случаев тонкоиголь­ ной стереотаксической биопсии пальпируемых образований в молочной железе. При пальпируе­ мом узле игловая биопсия обеспечивает 90% точности в диагностике рака. Содружество маммолога и патолога плодо­ творно и при оценке результатов комплексного исследования. Если по маммограммам предпо­ лагается явно доброкачественный процесс, а ци­ тология указывает на атипическую дуктальную гиперплазию, то за пациенткой необходимо про­ должить наблюдение. По некоторым данным, у 50% этих женщин существуют серьезные шансы развития рака. В случае, когда маммолог не ис­ ключает рака или обнаруживает микрокальцинаты, а цитологические или гистологические дан­ ные этого не подтверждают, показана, как прави­ ло, повторная биопсия. Для цитологического анализа используют вы­ деления из соска (при сецернирующей железе), содержимое кисты, полученное посредством пункции, и - наиболее часто - пунктат, добытый с помощью прицельной пункции. Для гистологиче­ ского исследования материал получают путем пункции со стереотаксическим устройством (core biopsy), под ультразвуковым наведением или при хирургической эксцизионной биопсии. Маммолог должен понимать, что многопроекционная мам­ мография с компрессией молочной железы и воз­ можностью увеличения изображения (магнификация) повышает точность диагностики рака. При выборе способа биопсии следует учиты­ вать, что тонкоигольная аспирация с цитологичес­ ким исследованием и стереотаксическая биопсия уменьшают потребность в хирургической биопсии и облегчают планирование лечения при злокачест­ венном поражении. По данным G.W. Ecklund (1993), в США ежегодно выполняется 500 тыс. эксцизионных биопсий, что экономически обходится в 1,5 млрд. $. При этом в 70-80% случаев выявляет­ ся доброкачественное образование. Сокращение вдвое числа таких биопсий позволит уменьшить расходы на 750 млн. $. Кроме того, хирургическая эксцизия сопровождается психологической трав­ мой и деконфигурацией молочной железы. Это не означает бездумного отказа от хирургической био­ псии. Например, она остается, по-видимому, пред-

почтительнее при маммографической картине рассеянных ветвистых микрокальцинатов. Особую популярность приобрела стереотаксическая биопсия. Опытный оператор удаляет необходимый столбик ткани более чем в 99% случаев. При отчетливом доказательстве добро­ качественного или, наоборот, ракового пораже­ ния отпадают показания к хирургической био­ псии, что в 4 раза удешевляет исследование. Значение стереотаксической биопсии возросло, когда научились попадать в малый объем ткани. Создан ряд образцов приборов для автоматичес­ кого выполнения биопсии. Следует подчеркнуть особую роль гистологического исследования в распознавании протокового рака in situ. Нельзя не упомянуть про некоторые слабые стороны стереотаксической биопсии. Прежде всего часть женщин испытывают тревогу в связи с этим вмешательством, чувство онемения в облас­ ти пункции. Процедура ненадежна в диагностике рака, развившегося в радиальном рубце. При рас­ хождении маммографических и гистологических данных биопсию рекомендуется повторить, изы­ мая два-три столбика ткани. В целях улучшения результатов гистологического анализа R. Holland (1984) предложил производить рентгенограммы парафинового блока в двух проекциях, чтобы най­ ти срез, включающий группу микрокальцинатов. После хирургической биопсии в большинстве случаев необходимо выполнить рентгенографию иссеченного сектора. Материал для микроскопии берут из того участка, в котором на рентгенограм­ ме определяются микрокальцинаты или вырисо­ вывается тень опухолевого узла. Маммограммы, произведенные после эксцизионной биопсии, позволяют установить, удален ли намеченный участок молочной железы. На снимках в этот период определяется отек тка­ ни железы, который постепенно убывает в тече­ ние нескольких дней или даже недель. У отдель­ ных больных может возникнуть гематома или серома (четко выявляются при сонографии). При типичном благоприятном варианте у многих больных в дальнейшем маммограммы вообще не показывают отклонений от нормальной картины. В 50-60% случаев отмечается утолщение кожи, иногда до 2 см в ареолярной области, местное нарушение структуры железы. Хирургический шов обусловливает тень, иногда напоминающую скиррозную опухоль. В еще большей степени сходен с опухолью рубец после биопсии, если он имеет звездчатую форму с отходящими от основ­ ного очага тяжами. В рубцовую ткань и в шов мо­ гут откладываться соли извести.

Дифференциальный диагноз послебиопсийного рубца и опухоли строится с учетом анамне­ за, осмотра молочной железы, сопоставления картины на обзорных, прицельных и тангенци­ альных рентгенограммах. В наиболее сложных случаях используют маммографическое наблю­ дение или прибегают к ребиопсии. Маммография при лечении рака молочной же­ лезы. При лучевом лечении маммография обес­ печивает наблюдение за динамикой раковой опу­ холи и сопутствующими изменениями в молочной железе. Непосредственный успех лечения выра­ жается в уменьшении размеров тени опухоли (иногда до ее исчезновения), нарастании неодно­ родности этой тени, "смазанности" ее очертаний. Вместе с этим, в течение нескольких недель по­ степенно развивается отек тканей железы, утол­ щение кожи, увеличение объема ареолы (рис. 78а, 78б). Послерадиационный отек продол­ жается несколько месяцев, после чего железа по­ степенно уменьшается, в ней регистрируются фи­ брозные изменения. Наблюдение за судьбой опу­ холи при полихимиотерапии также осуществляют посредством маммографии (рис. 79а, 79б). Микрокальцинаты в процессе лучевой терапии могут уменьшиться и даже исчезнуть. Но в боль­ шинстве случаев они не меняются. Появление но­ вых петрификатов - это тревожный симптом, ибо может быть признаком рецидива опухоли. Большинству больных с ранними формами рака проводят органосберегающую операцию, которую дополняют либо лучевой терапией, либо химиогормональным лечением (либо и тем и другим). Первые маммограммы выполняют через 2-3 нед после хирургического вмешательства. Прежде всего они должны подтвердить полное удаление злокачественной опухоли. Кроме того, они демон­ стрируют характер и степень послеоперационных изменений и наличие осложнений. Гематома и серома выглядят как округлое или овоидное образо­ вание, чаще с относительно ровными контурами. Как указано выше, их легко диагностировать с по­ мощью ультразвукового исследования. Типичными изменениями являются утолще­ ние кожи и отек паренхимы железы, нарушение ее архитектоники, образование рубца. Патоло­ гические изменения постепенно уменьшаются, но достаточно стойки. R.J. Brenner, J.M. Pfaff (1996) осуществили маммографическое наблю­ дение за 158 больными. Через пять лет после консервативного хирургического лечения нару­ шения структуры молочной железы были най­ дены у 68% женщин, утолщение кожи - у 40%, локальные или региональные "затемнения" -

у 48%, очаговые образования - у 4%, обызве­ ствления - у 16%. Лишь у 12% больных на маммограммах не замечено отклонений от нор­ мальной картины. После тотальной мастэктомии обычно пред­ принимают реконструктивно-пластическую опе­ рацию или пластику с использованием тканезаменяющего материала (эндопротезы). На маммограммах видна тень кожи и подкожной клет­ чатки, а за ними грудной мышцы. После экономной резекции, а также после мас­ тэктомии необходим периодический маммогра­ фический контроль. Во-первых, это важно, чтобы обнаружить рецидив опухоли в сохранившейся ча-

сти молочной железы, а во-вторых, для обнаруже­ ния рака в противоположной железе. И.Н. Зальц­ ман проследила в течение ряда лет группу женщин после мастэктомии и у 12,5% из них выявила рак во второй молочной железе. Рецидив рака после сберегательной операции манифестирует появлением новых обызвествле­ ний или тени опухоли. Изменения после опера­ ции и лучевой терапии резко выражены в первые 6 мес, а затем убывают или стабильны. Если же на повторных маммограммах патологические из­ менения нарастают, то необходимо углубленное обследование и - в значительной части случаев новая биопсия.

Рис. 36. Внутрипротоковый рак с криброзным типом роста (увеличение 70). Наблюдение В.Б. Золотаревского.

Рис. 37. Солидный дольковый рак (in situ). Комплексы одно­ типных опухолевых клеток со светлой протоплазмой (увели­ чение 100). Наблюдение В.Б. Золотаревского.

Рис. 38. Инфильтрирующий протоковый рак. Прорастание в жировую клетчатку (увеличение 70). Наблюдение В.Б. Золо­ таревского.

Рис. 39. Микрокалыдинаты при внутрипротоковом раке (увеличение 70). Наблюдение В.Б. Золотаревского.

Нормальный эпителий

Гиперплазия эпителия

Атипия эпителия

Неинвазивный протоковый рак (дуктальный рак in situ)

Неинвазивный дольковый рак (дольковый рак in situ)

Инвазивный протоковый рак

Инвазивный дольковый рак

Рис. 40. Стадии морфогенеза рака молочной железы.

Рис. 4 1 . Рак молочной железы у женщины 52 лет. Обзорная маммограмма в кранио-каудальной проекции. Тень опухоли интенсивна, имеет рез­ кие, неровные контуры, окружена зоной изменен­ ной структуры. Медиальнее видна тень артерии с обызвествленными стенками. Маммограмма в кранио-каудальной проекции. Интенсивная тень волоконно-железистого комплекса в верхнена­ ружном квадранте и субареолярной области.

Рис. 42. а - маммограмма в кранио-каудальной проекции. Интенсивная тень волоконно-железистого комплекса в верхнена­ ружном квадранте и субареолярной области, б - маммограмма той же пациентки в боковой медио-латеральной проекции. Тень опухоли неразличима, в - маммограмма той же женщины через 2 года 8 мес. Четко выделяется тень опухоли, располо­ женной на границе верхненаружного и верхневнутреннего квадрантов. От опухоли отходят спикулы в разные стороны, г - мам­ мограмма той же пациентки в боковой проекции. На операции инвазивно-дольковый рак.

Рис. 43. Большая раковая опухоль с волнистыми очертания­ ми. Прицельная маммограмма. Вокруг тени опухоли заметен широкий ободок, пересеченный многочисленными тяжами.

Рис. 44. Маммограмма в кранио-каудальной проекции. Интенсивная тень большой раковой опухоли с мелкофес­ тончатыми контурами. По направлению к ареоле - боль­ шой выступ, также с волнистыми очертаниями.

Рис. 45. а - не­ большой протоковый рак с "мос­ тиком" по направ­ лению к ареоле, б - фрагмент той же маммограммы. Видны рас­ ширенные молоч­ ные протоки.

Рис. 46. а - маммограмма в кранио-каудальной проекции. В центральной части молочной железы расположена маленькая опухоль звездчатой формы, от которой кпереди отходит пласт опухолевой ткани, б - маммограмма той же пациентки в бо­ ковой проекции. Расширенные молочные протоки в субареолярной области.

Рис. 47. Маммограмма женщины 62 лет. Тень раковой опухоли состоит из нескольких узлов, в которых разбро­ саны мелкие обызвествления.

Рис. 48. а - маммограмма женщины 46 лет. Хорошо видна ин­ тенсивная тень рако­ вой опухоли звездча­ той формы с крупны­ ми лучами, направ­ ленными кпереди и в стороны. По их ходу можно заметить от­ дельные островки из­ вести, б - сонограмма молочной железы той же женщины. Опухоль определяется как гипоэхогенный округ­ лый участок с нерез­ кими границами.

Рис. 49. а - обзорная маммограмма в кранио-каудальной проекции. Тень опухоли слива­ ется с изображением волоконно-железистой ткани, б - то же наблюдение. Прицельный сни­ мок. Границы опухоли видны более четко.

Рис. 50. а - обзорная маммограмма жен­ щины 52 лет. Структура молочной железы соответствует возрасту. Определяется овальная тень опухолевого узла с густо рассеянными микрокальцинатами. б прицельная маммограмма с прямым уве­ личением изображения. Хорошо видны не­ ровные контуры образования. Большинст­ во петрификатов имеют округлую форму, неровные очертания. Часть их находится вне основного ядра опухоли, в - сонограмма той же молочной железы. Опухоль об­ разует округлый гипоэхогенныи участок, на фоне которого выделяются кальцинаты.

Рис. 5 1 . а - на обзорной маммограмме на фоне фиброзно-жировой инволюции вырисовывается неправильной формы уплотнение, содержащее многочислен­ ные вкрапления извести неправильной формы. Отдельные микрокальцинаты видны в стороне от видимого массива опухоли, б - рентгенограмма макропре­ парата. Стрелками показана опухоль с отложениями извести.

Рис. 52. Фрагмент маммограммы. Множественные рассе­ янные микрокальцинаты в диффузно растущем протоковом раке.

Рис. 53. Рентгенограмма под­ мышечной области. Опухоле­ вый узел в аксиллярной части молочной железы. Метастазы в подмышечные лимфатические узлы.

Рис. 54. а - мультицентрический рак молочной железы. На фоне жировой инволюции определяются несколько узлов опухоли разной величины, б сонограмма той же молочной железы. Опухолевые образования обуслов­ ливают округлые гипоэхогенные дефекты в изображении железы с неров­ ными контурами.

Рис. 55 (слева). Маммограмма женщины 62 лет. Молочная же­ леза в состоянии жировой инво­ люции. Обнаруживается тень опухоли овальной формы с не­ ровными контурами. Поблизос­ ти от основного очага видны до­ полнительные раковые узелки и утолщенные трабекулы. Рис. 56 (справа). Мультицентри­ ческий рак. В молочной железе расположено несколько узлов опухоли различной величины.

Рис. 57. а - маммограмма правой молочной железы в боковой проекции, б - маммо­ грамма левой молочной железы той же больной в боковой проекции. Двусторонний рак молочной железы.

Рис. 58. а - обзорная маммограмма в кранио-каудальной проекции. Большая раковая опухоль, состоящая из слившихся уз­ лов с "раковым мостиком" к ареоле, б - фрагмент маммограммы той же больной. Контуры опухоли образованы несколькими дугами.

Рис. 59. а - инвазивный протоковый рак. Маммограмма в пря­ мой проекции. На фоне фиброзно-жировой инволюции железы выделяется изображение опухоли. Тень ее имеет неправильную форму, окружена зоной перестройки структуры со спикулами. Различимы мелкие отложения извести неправильной конфигура­ ции, б - та же молочная железа в боковой проекции.

Рис. 60. Раковая опухоль со множественными спику­ лами в поверхностном слое молочной железы. Часть спикул протянулась в подкожно-жировую клетчатку. Кожа на этом уровне утолщена, слегка втянута, образу­ ет выпрямленную площадку.

Рис. 6 1 . Фрагмент маммограммы. Протоковый рак с микрокальцинатами. От опухоли отходят пласты раковой ткани, в том числе, в сторону кожи. Последняя втянута и утолщена на этом уровне.

Рис. 62. На маммограмме аксиллярной зоны опре­ деляются множественные метастазы в подмышеч­ ные лимфоузлы.

Рис. 63. Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы. Резкое утолщение кожи, особенно в области арео­ лы и близких к ней отделов железы.

Рис. 65. а - пневмокистограмма. Большая киста в субареолярной области. В кисте определяется не только воздух, но и остатки жид­ костного содержимого. На верхней стенке кисты имеются опухоле­ вые образования, б - пневмокистограмма той же молочной железы в прямой проекции. Уточнено расположение раковых разрастаний.

Рис. 64. а - обзорная маммограмма в кранио-каудальной проекции. Большая киста с четкими контурами. Киста оттес­ няет соседние структуры, б - пневмокистография той же мо­ лочной железы. Опухолевые разрастания в кисте. При пунк­ ции часть воздуха проникла в околокистозные ткани.

Рис. 66. Болезнь Педжета. Округлый ин­ фильтрат в основании соска. Подходя­ щие к ареоле протоки расширены.

Рис. 68. а - галактограмма женщины 47 лет. Субареолярный отдел протока расширен. В 1,5 см от соска в протоке оп­ ределяется дефект наполне­ ния. Проксимальнее стенки протока разрушены, контраст­ ное вещество распределяется отдельными скоплениями, б та же молочная железа с уве­ личением изображения.

Рис. 67. Фрагмент маммограммы. На небольшом протяже­ нии разбросаны мелкие зерна извести причудливой формы. Тень опухоли не дифференцируется. Протоковыи рак с микрокальцинатами.

Рис. 69. Внутрипротоковый рак. Галактограмма. Опухоль образует дефект наполнения с неровными контурами. Дальнейшего продвижения контрастного вещества не про­ исходит.

Рис. 70. Внутрипрото­ ковый рак. Галакто­ грамма. Контрастное вещество заполнило расширенные протоки. В субмамиллярной об­ ласти в протоке имеет­ ся центральный дефект наполнения.

Рис. 7 1 . Инвазивный дольковый рак. Тень опухоли округлой формы со слегка зазубренными очертаниями. Перестройка структуры прилегающей ткани молочной железы.

Рис. 73. Медуллярный рак молочной железы. Фрагмент маммо­ граммы. Тень опухоли овальной формы с четкими дугообразными контурами.

Рис. 72. Скиррозный рак. Фрагмент маммограммы. Звезд­ чатая форма опухоли. Окружающая ткань пронизана тяжами неравномерной толщины. "Раковая дорожка" к ареоле.

Рис. 74. Коллоидный рак молочной железы женщины 86 лет. Маммограмма в боковой проекции. Опухоль со­ стоит из отдельных крупных узлов. Кожа на уровне опу­ холи инфильтрирована и втянута.

Рис. 75 (слева). Тангенциальная рентгенограмма молочной желе­ зы. Железа резко деформирована после сегментарной резекции. На фоне рубцовой ткани определяет­ ся звездчатой формы скиррозная опухоль. Рис. 76 (справа). Рак в послеопе­ рационном рубце. Фрагмент маммограммы.

Рис. 77. Листовидная цистосаркома. а крупное четко очерченное образование го­ могенной плотности, занимающее почти весь объем молочной железы, б - пункция с последующей пневмографией указывает на многокамерную опухоль, в - при эхографии визуализируются множественные гилоэхогенные очаги с неровными краями.

Рис. 78. а - маммография до начала лучевого лечения. Небольшая тень раковой опухоли. Кожа обычной толщины, узкий слой подкожной жировой клетчатки, б - рентгенограмма той же молочной железы после завершения курса лучевой терапии. Реак­ тивный отек кожи и подкожной клетчатки.

Рис. 79. а-дольковый рак молоч­ ной железы до на­ чала химиотера­ пии, б - та же мо­ лочная железа по окончании лече­ ния. На месте опу­ холи участок пе­ рестроенного ри­ сунка.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА - ЗЕРКАЛО ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА Лишь тот познает жизнь, кто проникает в ее глубины. Стефан Цвейг

Нормальное строение молочной железы ха­ рактеризуется большим разнообразием не толь­ ко у разных женщин, но и у одной и той же в зави­ симости от возраста, состояния репродуктивной системы и даже периода менструального цикла. Молочная железа находится под постоянным гормональным влиянием и также, как и матка, яв­ ляется органом-мишенью для половых стероид­ ных гормонов. На нее оказывают воздействие раз­ личные по химической структуре и биологическо­ му действию гормоны: стероидные гормоны яич­ ников и коры надпочечников, пептидные гормоны гипофиза, гормоны щитовидной и поджелудочной желез, а также другие биологически активные со­ единения. Таким образом, грудная железа являет­ ся звеном сложной гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и тем или иным образом реаги­ рует на различные нарушения гомеостаза. Изучение физиологических процессов, проис­ ходящих в молочных железах здоровых женщин, показывает их тесную связь с циклическими из­ менениями яичников, что предполагает высокую вероятность возникновения патологических из­ менений при нейроэндокринных гинекологичес­ ких заболеваниях. Анализ характера перестройки молочных желез у таких больных в условиях дли­ тельно существующих гормональных нарушений имеет не только прикладное значение, но и пред­ ставляет большой теоретический интерес, так как позволяет определить вклад определенных гормональных факторов в развитие патологичес­ ких процессов в железе. В опытах in vivo и in vitro сделать это достаточно сложно, так как трудно предусмотреть и смоделировать всю совокуп­ ность взаимодействия гормонов, существующе­ го в условиях целостного организма. Состояние молочных желез и картина их структуры на маммограммах - чуткий пока­ затель нарушений гормонального статуса.

Патологические стимулы, возникающие в слож­ ной цепи гормональных взаимоотношений, вызы­ вают неоднозначную реакцию молочных желез, ко­ торая может выражаться в формировании как гипер-, так и гипопластических изменений. Имеется четкая корреляционная зависимость особеннос­ тей формирования патологии молочных желез от уровня и характера гормональных нарушений. Роль яичниковых гормонов в формировании патологии молочных желез особенно отчетливо прослеживается у больных, страдающих гипер­ пластическими заболеваниями гениталий, к ко­ торым относятся различные по клиническим про­ явлениям патологические процессы, такие, как эндометриоз, миома, стойкая гиперплазия эндо­ метрия, полипы в изолированном и сочетанном вариантах. Именно у этой группы женщин разви­ ваются наиболее выраженные патологические изменения в молочных железах. Несмотря на определенную зависимость от конкретной нозологической формы гинекологиче­ ского заболевания, частота гиперпластических процессов в молочных железах очень высока (60-92%). Обращает на себя внимание высокая степень выраженности патологических процес­ сов, склонность к формированию узловых пролифератов как доброкачественного, так и злокачест­ венного характера (рис. 80, 81). При этом фактор возраста не оказывает существенного влияния на степень проявления патологических процессов в молочных железах. Даже у женщин в постменопаузальном периоде отмечалась резко выражен­ ная гиперплазия тканей молочных желез. Изучение анамнеза женщин, страдающих ра­ ком молочной железы, указывает на большую час­ тоту миомы матки, эндометриоза и других видов гиперпластических заболеваний эндо- и миометрия. Поэтому среди нейроэндокринных гинеколо­ гических больных именно этот контингент женщин

представляет собой группу высокого риска разви­ тия пролиферативных форм мастопатии, а при со­ четании с другими факторами риска - группу вы­ сокого риска развития рака молочной железы. Особенностью реакции желез при гиперплазиях гениталий является развитие пролифера­ тивных форм, обусловленное преобладанием ги­ перплазии железистой ткани по типу аденоза или железистофиброзной мастопатии. Подобные из­ менения грудных желез типичны для этой катего­ рии больных. Наиболее выраженные формы мастопатии с ги­ перплазией железистой ткани возникают у боль­ ных с эндометриозом. У женщин с миомой матки преобладает развитие фиброзной и фиброзно-кистозной форм мастопатии (рис. 82) и имеется тен­ денция к формированию узловых пролифератов (рис. 83). У пациенток со стойкой гиперплазией эн­ дометрия обычно отмечается превалирование жи­ рового компонента в структуре грудных желез. Степень гиперплазии ткани молочных желез обусловлена состоянием менструальной функ­ ции. Наиболее выраженные изменения наблюда­ ются при нормальном овуляторном цикле (рис. 84). При этом уровень эстрогенов, так же, как и соотношение эстрадиола и прогестерона, у больных с мастопатией, особенно с аденозом, существенно выше, чем у больных с жировой трансформацией желез. При недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) чаще встречаются умеренные проявления масто­ патии (рис. 85). При ановуляторном цикле степень выражен­ ности гиперпластических процессов ниже, чем при нормальном цикле и НЛФ (рис. 86). Уровень эстрадиола не отличается от нормативов, но от­ ношение эстрадиола к прогестерону выше, чем при нормальном менструальном цикле. При жи­ ровой трансформации отмечалось достоверное снижение этих показателей (рис. 87). Таким образом, развитию гиперпластических процессов в молочных железах способствует абсо­ лютная (при сохраненном менструальном цикле) и относительная (при НЛФ и ановуляции) эстрогенизация органов-мишеней (матки и молочных желез). Частота встречаемости и степень выраженно­ сти патологии молочных желез у больных с ги­ перпластическими процессами гениталий зави­ сит от менструальной функции в той мере, в ка­ кой сама менструальная функция связана с уров­ нем синтеза эстрадиола и прогестерона в яични­ ках и нормальным функционированием прямых и обратных связей в системе гипоталамус-гипо­ физ-яичники.

Эти данные свидетельствуют о единстве генеза патологических изменений всех органов-ми­ шеней. При этом все основные механизмы, регу­ лирующие формирование патологии гениталий, реализуют свое действие и в молочных железах. При гиперандрогении анализ состояния молоч­ ной железы позволяет определить влияние надпочечниковых гормонов на становление ее архитек­ тоники. При длительно существующем заболева­ нии в молочной железе развивается мастопатия с преобладанием фиброза стромы (рис. 88). Этот процесс происходит на фоне повышенных уров­ ней тестостерона, экскреции с мочой 17-кетостероидов, дезоксиэпиандростерона. Гиперплазия железистых элементов наблюдается редко, лишь при сочетании гиперандрогении с гиперпластиче­ скими процессами в матке (рис. 89). В этих случаях среди этиологических факто­ ров на первый план выступает абсолютная или относительная гиперэстрогения на фоне не­ большого повышения тестостерона и 17-кетостероидов. Совершенно иные реакции молочных желез прослеживаются у больных с нейроэндокринными заболеваниями, основными клиническими симптомами которых являются нарушения мен­ струальной функции по типу олиго- и аменореи. Одним из таких заболеваний является гиперпролактинемия. Пролактину принадлежит веду­ щая роль не только в образовании и секреции молока, но в синергизме с другими гормонами и в обеспечении формирования функциональных структур грудной железы. Вместе с тем, данные о роли этого гормона в генезе заболеваний молоч­ ной железы противоречивы. Одним из первых признаков гиперпролактинемии бывает галакторея, которая часто являет­ ся основным поводом для обращения к врачу. При этом выделения из сосков могут быть про­ зрачными или молозивными. Обычно сецернируют обе железы, и выделения отмечаются из не­ скольких протоков. В некоторых случаях железы функционируют почти так же активно, как и во время физиологической послеродовой лактации. В молочных железах преобладают инволютивные процессы, степень выраженности которых обусловливается формой заболевания. При органическом генезе гиперпролактинемии, сопровождающейся аденомой гипофиза (рис. 90а), высоким уровнем пролактина (от 2468 до 16000 мМЕ л), стойкой аменореей, ановуляцией, резким снижением концентрации эстрадиола и прогестерона, практически всегда наблюдается тотальная инволюция молочных желез (рис. 906).

В редких случаях при самопроизвольном вы­ делении секрета или струйном при надавливании в железах развивается гиперплазия железистых структур, напоминающая архитектонику лактирующей груди у женщин после родов (рис. 91). При умеренно выраженной или так называе­ мой функциональной гиперпролактинемии на фоне относительно невысоких показателей сек­ реции пролактина (от 650 до 2000 мМЕл) при со­ храненном менструальном цикле или олигоменорее молочные железы в большей степени сохра­ няют свое строение, чаще с тенденцией к разви­ тию фиброзного компонента (рис. 92). В генезе этих изменений играет роль не столько повышенный уровень секреции пролак­ тина, сколько вызываемая им гипоэстрогения и прогестерондефицитные состояния. Таким обра­ зом, действие пролактина осуществляется опо­ средованно через индуцированный им яичнико­ вый стероидогенез. Роль прогестерондефицитных состояний в ге­ незе заболеваний молочных желез хорошо про­ слеживается при синдроме поликистозных яични­ ков - заболевании, характеризующемся стойкой олигоменореей, ановуляцией, гирсутизмом, ожи­ рением, бесплодием. При этом заболевании от­ мечается стойкое повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), высокий индекс ЛГ/ФСГ, снижение секреции эстрогенов, повышение сек­ реции тестостерона, низкое содержание прогес­ терона. Функциональные нарушения системы гипота­ ламус-гипофиз-яичники-надпочечники реали­ зуются, как правило, на уровне органов-мише­ ней, чаще всего в виде нефункционирующего эн­ дометрия, реже в виде гиперплазии слизистой матки. Стойкий и достаточно определенный ха­ рактер нарушений гормонального гомеостаза, проявляющийся с пубертатного возраста, позво­ ляет получить сопоставимые данные об особен­ ностях изменений молочных желез. У подавляющего большинства больных в струк­ туре молочных желез превалируют инволютивные изменения, которые могут проявляться в виде то­ тальной жировой трансформации (рис. 93) или фиброзно-жировой перестройки (рис. 94). Нерез­ ко выраженный аденоз в молочных железах опре­ деляется в редких случаях (рис. 95), когда синд­ ром поликистозных яичников сочетается с одной из форм гиперплазии эндометрия. Роль гонадотропных гормонов в генезе изме­ нений молочных желез хорошо прослеживается у больных с первичной гипо- и гипергонадотропными аменореями.

У женщин с первичной гипогонадотропной аменореей в связи с низким содержанием ЛГ/ФСГ отсутствует стимуляция яичников гипофизарными гонадотропинами, в результате чего развивается стойкая аменорея. Снижение функции гипофиза часто бывает связано с его гипоплазией, свиде­ тельством которой является уменьшение разме­ ров турецкого седла (рис. 96а). Недостаточная стимуляция яичников приводит к резкому сниже­ нию эстрадиола и прогестерона. В результате в молочных железах не формиру­ ется матричная структура, железы гипопластичны (иногда вплоть до полной аплазии), часто асимметричны (рис. 96б). При первичной гипергонадотропной аменорее, возникающей у больных с врожденным первичным дефектом развития яичников (дисгенезия гонад), отсутствие реакции недоразвитых половых желез на гонадотропины вызывает компенсаторное по­ вышение секреции ЛГ и ФСГ. У таких женщин мо­ лочные железы практически отсутствуют или представляют собой кожную жировую складку. При проведении заместительной гормональной терапии наблюдается яркий терапевтический эф­ фект, заключающийся не только в восстановлении менструальной функции (менструальноподобная реакция), но и в заметном развитии молочных желез с восстановлением их внутриорганного строения. При вторичной гипергонадотропной аменорее у женщин с ранним климаксом (в возрасте до 36 лет) отмечается чрезмерная стимуляция яич­ ников гонадотропинами, вследствие чего возни­ кает аменорея, сопровождающаяся тяжелым климактерическим синдромом. Такие состояния могут развиваться в рамках двух нозологических форм - синдрома резистентных яичников (когда в яичниках еще сохраняется фолликулярный ап­ парат) и синдрома истощенных яичников (когда фолликулярный аппарат полностью отсутствует). У больных с синдромом резистентных яичников в молочных железах сохраняются все структурные элементы; при этом преобладают фиброзные структуры и жировая ткань (рис. 97). На фоне сни­ женной, но все еще сохраненной функции яични­ ков и относительно нормальных уровней стерои­ дов, несмотря на высокие показатели гонадотропинов, обеспечивается относительно состоятель­ ное функционирование молочных желез. В отличие от этого у больных с синдромом ис­ тощенных яичников, когда все резервные воз­ можности яичников исчерпаны, о чем свидетель­ ствует резкое снижение стероидогенеза, в мо­ лочных железах обнаруживается тотальная жиро­ вая трансформация (рис. 98).

Особенности маммографической картины этих двух форм гипергонадотропной аменореи настолько характерны, что только по состоянию молочных желез можно провести дифференци­ альную диагностику между синдромом резис­ тентных и истощенных яичников. Очевидно, что в генезе изменений состояния молочных желез у этих больных основная роль принадлежит не только и не столько повышенной секреции гонадотропинов, сколько вызываемым ими нарушениям секреции стероидных яичнико­ вых гормонов. Идентичность характера изменений молочных желез при первичной гипо- и гипергонадотропных аменореях показывает, что гонадотропины сами по себе не являются ведущим фактором, опреде­ ляющим состояние молочных желез, а действуют опосредованно через индуцированный ими яич­ никовый стероидогенез. Эндокринные нарушения могут отражаться на состоянии молочных желез даже в раннем дет­ ском возрасте. У больных с преждевременным половым созреванием формирование молочных желез может начинаться даже в 3-5-летнем воз­ расте (рис. 99). Это наблюдается в тех случаях, когда у девочек в этот период начинаются менст­ руальные кровотечения. Развитие желез может происходить синхрон­ но либо асимметрично. В последнем случае одна железа опережает развитие другой не только по объему, но и по степени формирования внутриорганных структур (рис. 100а, 100б). Незнание этого обстоятельства часто приводит к тому, что у девочки подозревается опухоль более развитой молочной железы.

В заключение следует подчеркнуть, что форми­ рование молочных желез, а также характер их пато­ логической перестройки во многом обусловлены гормональным статусом и особенностями его нару­ шений. При этом у больных с различным уровнем и типом эндокринных нарушений наиболее видную роль в реализации патологического воздействия играют особенности функционального состояния яичников. Снижение их эндокринной функции при­ водит к инволютивным процессам в молочных же­ лезах, в то время как гиперфункция яичников сти­ мулирует гиперпластические изменения. Таким образом, прослеживается четкое един­ ство патогенетических механизмов, приводящих к изменению молочных желез и гениталий при различных формах нейроэндокринных заболева­ ний. Отсюда вытекают терапевтические и орга­ низационные профилактические мероприятия, направленные как на своевременную диагности­ ку заболеваний репродуктивных органов, так и на предупреждение развития тяжелых форм масто­ патии и онкологической патологии. Совершенно нецелесообразно проведение изолированной терапии мастопатии без коррек­ ции основного нейроэндокринного заболевания. С другой стороны, всем женщинам с эндокрин­ ной патологией до начала лечебных мероприятий необходимо провести обследование молочных желез с обязательной маммографией. Маммография должна быть обязательным стандартным методом при комплексном об­ следовании гинекологических больных, а также динамическом наблюдении за реакци­ ей молочных желез на заместительную гор­ монотерапию.

Рис. 80 (слева). Резко выраженный диффузный аденоз у женщины 38 лет, страдающей эндометриозом. Рис. 81 (в центре). Больная 46 лет. Миома матки, генитальный эндометриоз. На маммограмме на фоне аденоза видна рако­ вая опухоль. Рис. 82 (справа). Резко выраженная форма кистозно-фиброзной болезни, заполненная киста молочной железы у женщины 38 лет с миомой матки.

Рис. 83 (слева). Множественные фиброаде­ номы у женщины 42 лет с множественными миоматозными узлами матки (стрелки). Рис. 84 (справа). Маммограмма больной 33 лет. Резко выраженная узловая форма аде­ ноза молочной железы при миоме и генитальном эндометриозе на фоне нормального двухфазного менструального цикла.

Рис. 85 (слева). Умеренно выраженный аденоз у больной 28 лет со стойкой гиперплазией слизистой матки и недостаточнос­ тью лютеиновой фазы менструального цикла. Рис. 86 (в центре). Умеренный аденоз молочных желез у больной 27 лет, страдающей стойкой гиперплазией слизистой матки на фоне ановуляторного менструального цикла. Рис. 87 (справа). Женщина 29 лет со стойкой гиперплазией слизистой матки, низкими показателями стероидных гормонов. В струк­ туре молочной железы преобладает жировая ткань.

Рис. 88 (слева). В молочной железе женщи­ ны 32 лет, страдающей гиперандрогенией, отмечается выраженное фиброзирование тканей молочной железы. Рис. 89 (справа). Аденоз у пациентки 29 лет, страдающей гиперандрогенией и эндометриозом.

Рис. 90. а - рентгенограмма черепа (область турецкого седла) женщины 29 лет. Опухоль гипофиза - пролактинома. б - та же пациентка. Преждевременная жировая инволюция на фоне гиперпролактинемии органического генеза, стойкой аменореи.

Рис. 9 1 . Лактирующая молочная железа женщины 31 года с гиперпролактинемией органического генеза, аменореей, бесплодием.

Рис. 92. Молочная железа женщины 32 лет с функциональ­ ной гиперпролактинемией. Умеренное фиброзирование стромы.

Рис. 93 (слева).Тотальная жировая трансформация молочной железы женщины 28 лет с синдромом поликистозных яичников, аменореей. Рис. 94 (в центре). Фиброзно-жировая инволюция молочной железы у женщины 30 лет с синдромом поликистозных яичников, олигоменореей, бесплодием. Рис. 95 (справа). Диффузный аденоз молочной железы у женщины 35 лет с синдромом поликистозных яичников и эндометриозом.

Рис. 96. а - снимок черепа женщины (область турецкого седла), страдающей первичной гипогонадотропной аменореей. За­ мкнутое турецкое седло, значительное уменьшение сагиттального и вертикального размеров седла, б - та же пациентка. Пер­ вичное недоразвитие внутриорганных структур молочной железы на фоне дефицита половых гормонов.

Рис. 97 (слева). Молочная железа женщины 29 лет, с синдромом резистентных яичников. Умеренное фиброзирование стромы. Рис. 98 (в центре). Синдром истощенных яичников. Тотальная жировая инволюция у женщины 28 лет. Рис. 99 (справа). Преждевременное половое созревание. Менструирующая девочка в возрасте 5 лет. Молочные железы сформированы неадекватно возрасту.

Рис. 100. Асимметрия молочных желез у девочки 9 лет. а - пра­ вая молочная железа, б - левая молочная железа.

ДИСПЛАЗИИ ("МАСТОПАТИИ")

Предмет исследования находится в положении свя­ щенного слона, у которого 99 имен, но правильно только сотое, известное ему одному. А. Сент-Дьерди Уж сколько лет твердили миру, что термин "ма­ стопатия" страдает неопределенностью. Но попрежнему имеет место эпидемия мастопатии, точнее эпидемия диагнозов "мастопатия" - ими пестрят амбулаторные карты обследуемых. Мож­ но понять непростое положение клинициста. Па­ тологи различают до полутора десятков различ­ ных видов дисгормональной перестройки - от апокринной дистрофии до формирования фибро­ аденом. Поэтому врач остро нуждается в специ­ альных уточняющих исследованиях. К таковым от­ носится маммография. Мастопатии - это сборная группа состояний молочной железы, при которых меняются количе­ ственные взаимоотношения железистой, жировой и соединительной тканей. Наблюдается гиперпла­ зия эпителия, усиленная продукция секрета, рас­ ширение мелких протоков вплоть до образования микрокист, гиперплазия и фиброз соединитель­ ной ткани, формирование больших кист и узловых пролифератов. Рентгенограммы помогают уста­ новить наличие перестройки железы, определить преобладание железистых или соединительнот­ канных элементов, обнаружить очаговые образо­ вания и кисты. Снимки обеспечивают наблюдение за течением болезни при консервативном или оперативном лечении. Но и перед рентгенологом - серьезные препят­ ствия. Многие процессы в железистой и соедини­ тельной ткани не улавливаются по маммограммам. К тому же трудно провести границу между нормаль­ ными и патологическими состояниями; структура молочной железы изменчива, в ней отражаются разнообразные пролиферативные и регрессивные изменения, свойственные этому органу. В сложной ситуации важным показателем служит несоответст­ вие маммографической картины возрасту женщи­ ны. Как красный сигнал светофора, этот признак ко­ мандует: остановись и поразмысли! Поразмысли это значит еще раз оцени анамнез, и жалобы боль­ ной, и клинические данные. Здесь незаменимы лич­ ные пальпаторные ощущения. И тогда обычно уда-

ется избежать неопределенного диагноза "масто­ патия" и указать в заключении по маммограммам на конкретные морфологические изменения в молоч­ ной железе. Большое значение мы придаем гинеко­ логическому осмотру, так как у 60% женщин с выра­ женной диффузной мастопатией имеется гинеколо­ гическое заболевание. К сожалению, до сих пор не существует единой общепринятой классификации диффузных заболе­ ваний молочной железы, что в значительной степе­ ни осложняет не только диагностику и лечение, но и взаимопонимание и преемственность специа­ листов (в том числе и разных поколений). Современное развитие и технический уровень диагностики и лечения (хирургического, медика­ ментозного, гормонального, фитотерапевтического и т.д.) обусловливает необходимость единых подхо­ дов к пониманию сущности патологических измене­ ний. Существует большое количество различных ва­ риантов классификаций, однако далеко не все из них могут удовлетворить специалистов-маммоло­ гов, которые должны рассматривать заболевания молочных желез комплексно, учитывая все вопросы клиники, цитоморфологии, рентгенологическую картину, гормональный статус, прогноз, перспекти­ вы лечения, сроки динамического наблюдения и пр. При этом физиологические варианты должны быть отделены от патологических. Однако следует иметь в виду, что отличительной особенностью изменений молочных желез является сложность четкой дифференцировки между физиологическими и патологи­ ческими изменениями, а также между различными типами доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что строение молочной желе­ зы отличается большой вариабельностью не только у различных женщин, но и у одной и той же в зависи­ мости от возраста, состояния репродуктивной сис­ темы и даже периода менструального цикла. Существует более 30 различных названий мас­ топатии: кистозная мастопатия, кистозная болезнь, кистозный фиброаденоматоз, хронический кистозный мастит, кистозная десквамационная гиперпла-

зия, фиброаденоматоз простой, микрокистозный фиброаденоматоз, папиллярный фиброаденома­ тоз, истерическая опухоль, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, болезнь Вельяминова, кистозный склероз, склеро-кистозный мастоз, аденоз, фиброзно-кистозная мастопатия, дисплазия, дисгормональная гиперплазия и т.д. Согласно Международной статистической клас­ сификации болезней (Десятый пересмотр, 1995 г.), в группу доброкачественных дисплазий молоч­ ной железы (№ 60) входят следующие состояния: солитарная киста, диффузная кистозная мастопа­ тия, фиброаденоз, фибросклероз, эктазия протоков и неуточненные доброкачественные дисплазий. Но практически по маммографической картине удобно выделять диффузные и локальные формы поражения. При диффузных может преобладать ги­ перплазия железистой ткани (аденоз, склерозирующий или фиброаденоз) или гиперплазия соедини­ тельной ткани (фибросклероз). К локальным фор­ мам причисляют крупные кисты, узловые пролифераты и фиброаденомы, дуктэктазии. Разумеется, диффузные и локальные изменения могут комбини­ роваться в разных соотношениях. Особняком стоит своеобразная форма поражения - секреторная бо­ лезнь (плазмоклеточный мастит). В последние годы широкое применение нашла следующая классификация, которая с нашей точки зрения наиболее четко отражает клинико-рентгенологические и морфологические аспекты диффузной патологии с преобладанием гиперплазии железис­ тых элементов: - аденоз; - диффузная кистозно-фиброзная мастопатия (с преобладанием кистозного компонента); -диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (с преобладанием фиброзного компонента); - смешанная железисто-фиброзная мастопатия; - склерозирующий аденоз. Степень выраженности этих процессов по маммограммам определяется условно по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жирового фона: - нерезко выраженная - состояние, при котором жировая ткань преобладает над паренхимой; - средней степени выраженности - состояние, при котором жировая ткань и плотные структуры на­ ходятся примерно в равных соотношениях; - выраженная степень - состояния, когда струк­ тура молочных желез представлена преимущест­ венно железистыми и соединительнотканными эле­ ментами, жировая ткань представлена скудно. Такое распределение мастопатии по степени вы­ раженности процессов при всей своей условности

имеет прикладное значение для диагностики и вы­ бора тактики лечебных мероприятий, а также сро­ ков повторных исследований. При узловых формах патологический процесс локализуется преимущественно на ограниченных участках в виде плотных конгломератов. Аденоз - мастопатия с преобладанием желези­ стого компонента. Морфологическим субстратом является неосумкованная гиперплазия железистых долек. Наблюда­ ется преимущественно у молодых женщин в период наибольшей гормональной и половой активности (20-35 лет). Изменения обычно определяются в обеих молочных железах. Тень железы интенсивна и неоднородна: участки гиперплазии железистой тка­ ни обусловливают множественные наслаивающие­ ся друг на друга округлые тени размерами от 0,3-0,4 до 1,0-1,5 см неправильной формы, с не­ ровными, нечеткими контурами, образующие зоны неравномерной плотности. Участки аденоза выгля­ дят как "пушистые" или расплывчатые уплотнения, через которые просвечивает трабекулярный рису­ нок (рис. 101а, 101б). Подкожный жировой слой не­ равномерно сужен за счет выбухания гиперплазированных долек. Картину могут разнообразить ино­ гда имеющиеся при аденозе фиброаденомы. При выраженном аденозе тени долек сливаются с изоб­ ражением перилобулярной соединительной ткани, и иногда тень железы становится почти однородной (рис. 102). При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии образуют мелкоячеистый кру­ жевной рисунок с очагами, каждый из которых соот­ ветствует участку дольковой гиперплазии. Склерозирующий аденоз (фиброаденоз). Характеризуется комбинацией разрастания миоэпителиальных клеток и внутридольковой соедини­ тельной ткани. При мультифокальном варианте в разных отделах молочной железы выявляются не­ правильной формы участки уплотнения различной протяженности (рис. 103). При локальном пораже­ нии подобные изменения носят ограниченный ха­ рактер (рис. 104). Контуры очага неровные. В нем могут обнаруживаться микрокальцинаты самой различной формы. Распознавание облегчается, если в зоне уплотнения имеются обызвествленные микрокисты в виде круглых теней диаметром 0,1-0,2 см (рис. 105). При рентгенографии в опре­ деленной проекции иногда удается заметить в ки­ сте горизонтальный уровень известкового содер­ жимого ("известковое молоко") (рис. 106). Фокус фиброаденоза приходится дифференцировать с раковой опухолью. Против злокачественного по­ ражения говорит наличие прозрачного центра в затемнении, правильная форма отложений извес-

ти, их обнаружение в обеих молочных железах. Очень помогает сопоставление с прежними маммограммами, а также возможность выполнить сцинтиграфию или магнитно-резонансную томо­ графию. Но бывает, что небольшой участок склерозирующего аденоза почти неотличим от ма­ ленького рака. В этих случаях показана тонко­ игольная или стереотаксическая биопсия или эксцизия сектора с последующей рентгенографией препарата в целях выбора материала для гистоло­ гического исследования. Диффузная кистозно-фиброзная мастопа­ тия. Рентгеновская картина разнообразна. Сразу бросается в глаза нарушение нормальной структу­ ры молочной железы. Ее правильный рисунок заме­ нен множественными округлыми и продолговатыми расплывчатыми тенями гиперплазированных долек, перемежающихся с участками однородного затем­ нения (рис. 107а-107в). Они пересекаются утол­ щенными тяжами, контуры которых нерезки из-за отечности соединительной ткани (крупнопетлистая деформация стромы). При сохранении островков жировой клетчатки затемнения чередуются с про­ светлениями, создавая картину, образно названную "лунным рельефом". Мелкие кисты неразличимы на обычных маммограммах. Исключением являются случаи с наличием в них известкового содержимого. Более крупные кисты дают округлые или овальные тени разной ве­ личины (от 0,5 до 4-5 см и более) (рис. 108). Тень ки­ сты однородна, очертания ее ровные и резкие (рис. 109а-109г). Отложения извести в стенках кисты весьма редки. Вокруг кисты, особенно крупной, мо­ жет определяться ободок просветления, в отличие от рака узкий и ровный (рис. 110). В конгломерате плотной ткани киста не всегда ясно дифференциру­ ется. Выручает ультразвуковой метод. На сонограмме отчетливо видны как мелкие, так и крупные кис­ ты. Они образуют округлые или овальные эхонегативные образования с гладкой внутренней поверх­ ностью (рис. 111 а-111 в). Многокамерная киста окаймлена полицикличес­ ким контуром. Ее конфигурация и внутрикистозные перегородки заметно выступают при пневмокистографии (рис. 112-114). В нашей лаборатории широ­ ко и с успехом применяется лечебно-диагностичес­ кий комплекс: пункция кисты, аспирация содержи­ мого (с последующим цитологическим анализом), введение в кисту воздуха с последующей рентгено­ графией. Пневмокистограммы дают возможность определить отсутствие внутрикистозных разраста­ ний и оценить полноту опорожнения кисты (рис. 115). Дело в том, что излечение достигается только при полном удалении жидкости из кисты.

В ряде случаев отмечается самопроизвольное исчезновение кисты (рис. 116а, 116б). R.J. Brenner с соавт. (1994) наблюдали в течение пяти лет за 68 ки­ стами. За этот срок произошло спонтанное излече­ ние 47 из них (три кисты уменьшились, одна увели­ чилась). Вопрос о методе лечения больших кист ос­ тается спорным. Но в любом случае необходимо произвести сонографию и установить отсутствие разрастаний на стенках кисты. То же может быть осуществлено посредством пневмокистографии. Диффузная фиброзно-кистозная мастопа­ тия. На маммограммах определяются фиброзные напластования, четко контурированная, плотная тяжистость, которая в зависимости от степени вы­ раженности может занимать всю железу или лока­ лизоваться на отдельных участках (чаще преареолярная зона, передний отдел железы, наружные квадранты). Наружный контур железистого треу­ гольника неровный, зазубренный за счет фиброзирования связок Купера. Морфологическим субстратом рентгенологиче­ ской картины является гиперплазия фибрилляр­ ной внутрипротоковой зоны, расположенной непо­ средственно под эпителием протоков. Вследствие сдавливания возможна атрофия эпителия, суже­ ние просвета протока вплоть до его полной обли­ терации. Количество железистых долек уменьша­ ется, вместо них видны группы расширенных де­ формированных протоков. Поражение может со­ провождаться выделениями из соска, что делает осуществимой галактографию. Степень измене­ ния молочных протоков зависит от объема и степе­ ни развития фиброза, наличия кист и очаговых пролифератов. В отличие от внутрипротоковой ра­ ковой опухоли в процесс вовлечен обычно не один проток, а вся или значительная часть системы про­ токов. Возникают причудливые картины деформа­ ции протоков, их смещения, сужения, незаполне­ ния ряда ветвей (рис. 117-121). Часть протоков может быть расширена с образованием цилиндри­ ческих дуктэктазий или кистозных полостей в тер­ минальных отделах (рис. 122, 123). Следует лишь не принять за кисту выход контрастного вещества в перидуктальную ткань или контрастирование растянутых долек (рис. 124-126). Выделения из соска наблюдаются также при галактофорите (секреторная болезнь). В основе заболевания - пролиферация эпителия и субэпи­ телиального слоя молочных протоков. Протоки расширены, но имеют ровные контуры. Процесс может осложниться плазмоклеточным маститом. При этом на маммограммах определяется ин­ фильтрат, чаще локализующийся в субареолярной зоне. В ходе длительного течения болезни могут

появиться отложения извести в виде однотипных микрокальцинатов небольшой величины с ровны­ ми контурами (рис. 127). Смешанная железисто-фиброзная масто­ патия. Часто встречающийся вариант изменений молочных желез. Рентгенологическим проявлени­ ем является хаотичный мозаичный рисунок с на­ личием выраженной плотной тяжистости, с участ­ ками нечетко очерченных очаговых уплотнений (рис. 128а, 128б). Патоморфологическая основа довольно пестрая - отмечается гиперплазия же­ лезистых долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани, пре­ вращение альвеол в микро- и макрокисты. Фиброаденома представляет собой смешан­ ное эпителиально-мезенхимальное образование, проходящее закономерный путь развития. Она возникает из эпителия железистых долек и свя­ занных с ними протоков и интрадуктальной соеди­ нительной ткани, имеет мягкоэластическую кон­ систенцию и сравнительно быстро увеличивается, оттесняя окружающие ткани, но не разрушая их. Затем рост фиброаденомы замедляется, в ней могут формироваться похожие на протоки щели или кисты, наступать гиалинизация ткани и отло­ жение в ней извести. Внешне опухоль выглядит как белесоватый узел с гладкой или бугристой по­ верхностью. По происхождению и составу тканей различают интраканаликулярные и периканаликулярные фиб­ роаденомы (рис. 129, 130). В первых явно преоб­ ладает соединительнотканный компонент, особен­ но в гигантских фиброаденомах, в составе вторых обычно перевешивают эпителиальные элементы. Маммографические признаки обоих типов фибро­ аденомы сходны. Существуют указания, что пери­ каналикулярные опухоли чаще имеют правильную округлую форму и ровные четкие контуры, тогда как интраканаликулярные чаще отличаются доль­ чатым строением. Но для дифференциальной диа­ гностики эти опорные пункты ненадежны. Возможность рентгенологической диагностики фиброаденом зависит от их величины, наличия в них отложений извести и состояния окружающей ткани. Обызвествленная фиброаденома, даже кро­ шечная, легко обнаруживается на снимках (рис. 131). Ярко выделяется тень фиброаденомы, расположенной в жировой ткани (рис. 132,133). Но отнюдь не просто заметить и точно классифициро­ вать фиброаденому, окруженную массой гиперплазированной железистой или фиброзной ткани. На маммограмме фиброаденома обусловлива­ ет интенсивную тень с четкими дугообразными контурами (рис. 134). Доминирует овальная форма

тени, но нередко узел имеет шаровидную форму или дольчатый вид (рис. 135). Он может состоять как бы из нескольких соединившихся образований и в этом случае ограничен полициклическим конту­ ром (рис. 136). Часто заметен светлый ободок во­ круг фиброаденомы. Он возникает в результате ат­ рофии окружающей ткани и замене ее жиром (рис. 137). Ширина светлой полоски варьирует от 0,1 до 1 см. Заметим попутно, что величина тени фиброаденомы на маммограмме и ее истинные размеры на препарате практически совпадают. Показательным признаком фиброаденом явля­ ются отложения извести. Они образуются в щелях интраканаликулярной фиброаденомы и имеют ок­ руглую форму и небольшие размеры, но еще чаще откладываются в участки некроза или гиалинизированной стромы и отличаются большой величи­ ной и самой затейливой формой (рис. 138-140). Может обызвествляться капсула узла или вся опу­ холь (рис. 141). При длительном наблюдении мож­ но заметить постепенное нарастание числа и вели­ чины петрификатов или, наоборот, их уменьшение. Нередко фиброаденома по маммографической картине напоминает кисту или медуллярный рак. В этих случаях вступает в права достаточно ответ­ ственная дифференциальная диагностика. Впро­ чем, отбросить мысль о фиброаденоме нетрудно, если на сонограмме обнаруживаются характерные признаки полости, заполненной жидкостью. Пред­ положение о раке или злокачественном переходе фиброаденомы обоснованно, если определяются неровность контура узла в каком-либо месте, а также спикулы и прорыв светлого ободка. Удаление фиброаденомы не является импера­ тивом. Ю.М. Миньков использовал метод термогра­ фии. Было показано, что заметное повышение температуры над фиброаденомой (по сравнению с симметричным участком второй молочной желе­ зы) типично для узлов с активной пролиферацией или атипией ткани. Отсутствие этого симптома оправдывало индивидуальное решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Своеобразным вариантом фиброаденом явля­ ется филлоидная опухоль (гигантская фиброаде­ нома). Она напоминает обычную фиброаденому, но достигает крупных размеров (рис. 142, 143). Контуры тени опухоли часто полициклические, но резкие. Обызвествления отмечаются редко. На сонограммах определяется гипоэхогенное солидное образование. Встречаются злокачественные фор­ мы гигантских фиброаденом. В них нередко при ультразвуковом исследовании выявляются кистозные полости разной величины.

Рис. 1 0 1 . а - мам­ мограмма женщи­ ны 53 лет. Объем железистой части увеличен, подкож­ ный жировой слой сужен. Мелко- и средненодулярная гиперплазия желе­ зистого компонен­ та, б - схематичес­ кое изображение патологоанатомической модели же­ лезистой гипер­ плазии.

Рис. 102 (слева). Маммограмма женщины 37 лет. Плотная молочная железа. Макронодулярная гиперплазия долек. Рис. 103 (в центре). Маммограмма женщины 40 лет. Разбросанные участки склерозирующего аденоза на фоне фиброзно-жировой инволюции. Рис. 104 (справа). Маммограмма женщины 33 лет. Неправильной формы участок склерозирующего аденоза с наличием микрокальцинатов различной величины и формы.

Рис. 105 (слева). На фоне фиб­ роза и крупнопетлистой дефор­ мации стромы молочной железы определяется участок узловой перестройки с множественными микрокальцинатами. Рис. 106 (справа). На фоне плотного фиброаденоматозного массива видна киста с "извест­ ковым молоком" на дне.

Рис. 107. Диффузная кистознофиброзная мастопатия у женщины 28 лет. а - маммограммы в боковой проекции правой железы, б - мам­ мограммы левой железы, в - схе­ матическое изображение патологоанатомической модели кистознофиброзной мастопатии.

Рис. 108. Множественные кисты в передних отделах молочной железы. Тени кист сливаются в общее затемне­ ние с полициклическими кон­ турами.

Рис. 109. Большая киста в субареолярной области, а - рентгенограм­ ма в кранио-каудальной проекции, б - рентгенограмма в медио-латеральной проекции, в - маммограмма после аспирации содержимого и заполнения кисты воздухом, г - схема патологоанатомических измене­ ний при кисте.

Рис. 110. Маммограмма женщины 36 лет. Рядом с тенью соска выделяется округлая тень кисты, окруженная узким светлым ободком.

Рис. 112. Пневмокистограмма. Многокамерная киста с тонкими внутренними перегородками.

Рис. 111. а - маммограмма в боковой проекции. На фоне уплотненной железистой ткани плохо раз­ личима тень кисты, б - маммограмма той же желе­ зы в прямой проекции. Тень кисты не визуализиру­ ется, в - сонограмма молочной железы той же женщины. Киста четко вырисовывается.

Рис. 113 (слева). Пневмокистограмма. Многокамерная киста. Рис. 114 (в центре). Кистозно-фиброзная мастопатия. Множественные кисты. Две кисты заполнены воздухом, содержимое кист удалено полностью. Видна деформация стенок кист в результате давления соседних кист. Рис. 115 (справа). Пневмокистография. Три больших кисты заполнены воздухом. В двух из них виден горизонтальный уровень жидкости (неполное опорожнение кист при пункции).

Рис. 116. Спонтанная регрессия большой кисты, а - маммограмма в кранио-каудальной проек­ ции. Четкая тень кисты, б - маммограмма той же женщины в той же проекции через 1 год 8 мес. Киста не определяется.

Рис. 117 (слева). Галактография. Значительное расширение долевого протока и его ветвей. Рис. 118 (в центре). Галактография. Деформация протоков. Чередование расширенных и суженных участков. Незаполнение мелких ветвей. Рис. 119 (справа). Галактография методом двойного контрастирования (верографин и воздух). Расширение долевого прото­ ка и его разветвлений.

Рис. 120. Галактограмма. Сужение и неравномерное заполнение протоков.

Рис. 121. Галактограмма. Долевой проток и его ветви расположены в фиброзном массиве, резко сужены. Местами их тень прерывиста.

Рис. 122. Галактограмма. Узкие деформированные прото­ ки. Контрастное вещество заполняет многочисленные мел­ кие варикозные расширения протоков.

Рис. 123. Галактограмма. Контрастное вещество заполнило множественные полости (микрокисты).

Рис. 124 (слева). Галакто­ грамма. В плотном фиброзном массиве протоки узкие, но проходимые. Часть контраст­ ного вещества проникла в перипротоковую ткань. Рис. 125 (справа). Галакто­ грамма. Долевой проток рас­ ширен. Его ветви частью не за­ полняются, а частью деформи­ рованы. Выхождение контра­ стного вещества в перипротоковую ткань.

Рис. 126 (слева). Галактограмма. Контрастный раствор из протоков поступил в большую округлую полость (киста). Рис. 127 (справа). Маммограмма женщины 66 лет. На фоне жировой ткани выделяются несколько уплотнений неправильной формы, между которыми рассеяны однотипные продолговатые петрификаты. Видна связь основного очага с крупным прото­ ком. На операции - плазмоклеточный мастит.

Рис. 128. Диф­ фузная дисгормональная перест­ ройка молочной железы. Объем и плотность железы увеличены. Струк­ тура представлена конгломератом гиперплазированной железистой и фиброзной ткани. Подкожно-жиро­ вой слой сужен, а маммограмма в кранио-каудальной проекции, б маммограмма в медио-латеральной проекции.

Рис. 129. Схематическое изображение патологоанатомической модели интраканаликулярной фиброаденомы.

Рис. 131. Среди остатков уплотченной фиброзной и железистой ткани - маленькая обызвествленная фиброаденома.

Рис. 130. Схематическое изображение патологоанатомической модели экстраканаликулярной фиброаденомы.

Рис. 132. Непальпируемая фиброаденома у женщины 58 лет. Узел имеет ровные кон­ туры и правильную округлую форму,

Рис. 133. Умеренно выра­ женная дисгормональная пе­ рестройка молочной железы у женщины 36 лет. В верхне­ внутреннем квадранте железы расположена фиброаденома овоидной формы с четкими слегка волнистыми контура­ ми, а - маммограмма в кранио-каудальной проекции, б маммограмма в медио-латеральной проекции.

Рис. 134 (слева). Большая фибро­ аденома. Тень ее интенсивна и од­ нородна, очертания резкие, ров­ ные. Вокруг узла намечается свет­ лый ободок жировой ткани. Рис. 135 (справа). Дольчатая фор­ ма фиброаденомы. На остальных участках молочной железы участки фиброаденоза.

Рис. 136 (слева). Крупная дольчатая фиброаденома. Полициклические очертания узла. Рис. 137 (справа). Фиброаденома. Бугристый узел с фестончатыми неровными контурами. Вокруг - широкий пояс жировой ткани.

Рис. 138 (слева). Дольчатая фиброаденома небольших размеров с наличием множественных обызвествлений различной ве­ личины и формы. Рис. 139 (справа). Фиброаденома с множественными крупными обызвествлениями различной плотности и величины.

Рис. 140 (слева). Отложение извес­ ти в фиброаденоме. Рис. 141 (справа). Две маленькие полностью обызвествленные фибро­ аденомы.

Рис. 142 (слева). Гигант­ ская фиброаденома у жен­ щины 44 лет. Рис. 143 (справа). Гигант­ ская фиброаденома у жен­ щины 47 лет. Полицикличе­ ские контуры опухоли.

ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Как бы ни было разнообразно воображение человека природа еще в тысячу раз богаче. А. Пуанкаре Помимо раковых опухолей и дисгормональных дисплазий существует немало заболеваний мо­ лочной железы, которые бывают объектом лучево­ го исследования. Маммограммы оказываются по­ лезными при некоторых аномалиях развития. Так, например, при эктопической закладке железистой ткани снимки позволяют уточнить состояние доба­ вочной молочной железы или добавочной доли. Она чаще расположена в подмышечной области и обусловливает дополнительную тень с рисунком, свойственным молочной железе (рис. 144). Рент­ генограммы дают возможность отличить врожден­ ное втяжение соска от его инверсии, связанной с развитием опухоли или Рубцовых изменений в субареолярной зоне. К порокам развития принадлежит, строго гово­ ря, и гамартома. Она представляет собой ограни­ ченное опухолеподобное образование, содержа­ щее элементы жировой, железистой и соедини­ тельной ткани. Поэтому на снимках тень ее неодно­ родна (рис. 145, 146). Повреждения молочной железы сопровождают­ ся рядом патологических изменений, в распозна­ вании которых важную роль играет рентгенологи­ ческое исследование. Прежде всего это относится к выявлению рентгеноконтрастных инородных тел и определению их местонахождения, числа и вели­ чины (рис. 147-150). Результатом ранения и ушиба может быть кровоизлияние в ткань органа. Гемато­ ма отображается на снимках как интенсивное за­ темнение с нечеткими границами. После рассасы­ вания крови остается участок деформированного рисунка. Описаны случаи возникновения посттрав­ матических кист. Для них характерна та же маммо­ графическая и сонографическая картина, что и для любой полости, содержащей жидкость. Одним из следствий травмы может быть некроз жировой ткани. Он выглядит как затемнение самой различной формы и величины. Структура тени не­ однородна (рис. 151а, 1516). Стечением времени зона поражения ограничивается, в ней сочетаются гранулематозные и рубцовые элементы с жировой клетчаткой (липогранулема). При близости к по-

верхности железы отмечается втяжение кожи и со­ ска. В отдельных случаях липогранулемы обуслов­ ливают картину жиросодержащих кист (рис. 152). Наибольшее практическое значение имеет, ко­ нечно, диагностика доброкачественных опухолей. Название это, на наш взгляд, чисто условное, по­ скольку все они представляют собой не истинные опухоли, а пороки развития, результат нарушения гормональной регуляции или обменных процес­ сов. Если воспользоваться гистологической клас­ сификацией Всемирной организации здравоохра­ нения, то в эту группу придется включить интрадуктальные папилломы, аденомы, фиброаденомы (описанные в предыдущей главе), опухоли кожи и мягких тканей молочной железы, а также неклассифицируемые опухоли. Интрадуктальные (внутрипротоковые) папилло­ мы составляют до 3% всех доброкачественных по­ ражений молочной железы. С наибольшей часто­ той встречаются у женщин в возрасте 40-60 лет. Диагноз основывается на данных клиники, маммо­ графии, дуктографии, сонографии и цитологичес­ кого исследования выделений из соска. Папилло­ ма возникает в просвете молочного протока в виде мягкой желтоватой опухоли. В отличие от интрадуктального рака чаще локализуется в нижне-наружном и нижне-внутреннем квадрантах. Маленькая папиллома (размерами до 0,3-0,5 см) неразличима на маммограммах. При дальнейшем росте она обнаруживается как допол­ нительная тень в субареолярной или даже в субмамиллярной области, изредка с отложением извес­ ти. На сонограммах обусловливает плотный узел с небольшой гипоэхогенной зоной по периферии. Может быть также подмечено расширение пора­ женного протока. При выделениях из соска веду­ щим методом диагностики является дуктография. В тени заполненного контрастным раствором протока папиллома обусловливает краевой или центральный дефект наполнения (рис. 153). Он не­ велик, порой едва заметен, имеет неровные конту­ ры. Пузырек воздуха, проникший в проток при инъ­ екции, в отличие от папилломы вызывает круглое

просветление с гладкими очертаниями (рис. 154). Он смещается при дальнейшем введении контраст­ ного вещества. Помимо дефекта наполнения могут определяться и другие изменения протоков: их расширение, незаполнение проксимальных ветвей. Кажущаяся простота описанной картины об­ манчива. Дефекты наполнения бывают очень мелкими (рис. 155, 156). К тому же не всегда уда­ ется контрастировать всю систему долевого про­ тока. Впрочем, даже при одной внутрипротоковой опухоли ставится вопрос об удалении всей системы ввиду потенциальной опасности реци­ дива. Распространенный папилломатоз ведет к деформации системы протоков, варикозным их расширениям, иногда к появлению кистозных по­ лостей (рис. 157а, 157б). Другие доброкачественные опухоли - чистые аденомы, фибромы, лейомиомы, неврофибромы, хондромы - редки. На маммограммах они отобра­ жаются в виде ограниченной тени округлой, овальной или дольчатой формы с достаточно рез­ кими очертаниями. Тень интенсивна и однородна, но при плотной молочной железе может быть пло­ хо различима на фоне волоконножелезистого массива. Размеры тени примерно совпадают с истинной величиной новообразования. Своеоб­ разна лишь картина липомы. Она состоит из жи­ ровой ткани и поэтому на маммограммах обус­ ловливает не затемнение, а просветление, окайм­ ленное тонкой ровной капсулой (рис. 158). Здесь уместно напомнить, что ограниченное скопление жира наблюдается также при галактоцеле, жиро­ вом некрозе, гамартоме, фиброаденолипоме (обычно в сочетании с уплотнениями ткани). Многие поражения кожи и подкожной клетчатки способны симулировать внутримаммарную опу­ холь, когда их тень проецируется на железисто-со­ единительнотканный треугольник. Чтобы избежать ошибки, надо осмотреть и пропальпировать груд­ ную железу, а иногда выполнить маммограмму в дополнительной (тангенциальной) проекции. Раз­ личимые тени дают кожные пигментированные и непигментированные папилломы, прилежащие к коже неврофибромы, утолщения воспалительной природы, гемангиомы (рис. 159). Небольшие тени образуют сальные кисты, чаще расположенные в нижнем отделе или в области соска, а также атеро­ ма, развившаяся вследствие закупорки сальной железы (рис. 160). Необходимо помнить о возмож­ ности локализации нормального лимфатического узла в зоргиевой зоне и не принять его за опухоль. Кроме того, опухоли приходится дифферен­ цировать с галактоцеле и с жировыми кистами. Галактоцеле представляет собой ретенционную

кисту, развивается в период лактации в районе одного из субареолярных протоков. По рентге­ новской картине неотличимо от других кист, за­ полненных жидкостью. Дает интенсивную тень с четкими контурами. Совершенно иначе выглядят жировые кисты. Они обусловливают округлые и овальные просветления, окруженные тонкой кап­ сулой, иногда обызвествленной. Воспалительные процессы. Острые маститы нередкое поражение, особенно в послеродовом периоде. На маммограммах отмечается интен­ сивное полиморфное затемнение с нечеткими границами, с инфильтрацией субареолярной об­ ласти (рис. 161). При рентгеноскопии органов грудной клетки больных с острым маститом мы иногда обнаруживали незначительное количество жидкости в реберно-диафрагмальном синусе на той же стороне. При благоприятном течении бо­ лезни инфильтрация и отек ткани молочной желе­ зы уменьшаются вплоть до исчезновения затем­ нения. При неблагоприятном варианте может сформироваться абсцесс. При его диагностике, равно как при исследовании лиц с маститом, предпочтительнее пользоваться сонографией. После излечения абсцесса маммограммы позво­ ляют оценить величину рубцового поля в молоч­ ной железе. При возникновении свища рекомен­ дуется воспользоваться фистулографией. Другие воспалительные заболевания редки и, по-видимому, не сопровождаются патогномоничными маммографическими симптомами. В част­ ности, описаны, особенно у иммунодепрессивных больных, разнообразные туберкулезные пораже­ ния, которые то напоминают опухоль, то кистозные образования, то рассеянные очаги, то фиб­ розные уплотнения (рис. 162). Отек грудной железы. Вызывается разными факторами. Может быть проявлением анасарки (общего отека тела). Наблюдается при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы (см. рис. 63), при остром мастите и абсцессе. Но наиболее часто развивается после лучевого лече­ ния рака (см. рис. 786). На маммограммах опре­ деляется усиление тени молочной железы, утол­ щение кожи, подчеркнутый трабекулярный рису­ нок на фоне слегка затемненного подкожного жи­ рового слоя (рис. 163). Инфильтративный эпителиоз (радиальный ру­ бец). Редкое доброкачественное поражение. В мо­ лочной железе возникает образование неправиль­ ной формы, напоминающее скиррозную опухоль. Типично наличие в нем прозрачного центра и отхо­ дящих от него светлых полосок. В ряде случаев при­ ходится прибегать к стереотаксической биопсии.

Псевдоангиоматозная стромальная гиперпла­ зия. Маммографическая картина впервые описана M.R. Polger с соавт. в 1996 г. На снимках проявляет­ ся как необызвествленное образование самой раз­ личной величины с четкими или не вполне ясными контурами. В течение одного года среди 1661 био­ псии молочной железы авторы нашли 7 случаев этого доброкачественного локального поражения. Болезнь Мондора. Болезнь Мондора - это вос­ паление поверхностных вен наружной части мо­ лочной железы, груди и живота. Распознается по клиническим признакам. На маммограммах вид­ ны тени крупных пораженных вен вдоль бокового отдела железы. Осложнения после пластических операций. В связи с распространением пластических опера­ ций (протезирования грудной железы, ее редукции, периареолярной резекции) маммографисту все ча­ ще приходится встречаться с их последствиями. При инъекции геля или парафина на маммо­ граммах могут определяться скопления введенно­ го материала в виде сферических масс (иногда с отложениями извести) (рис. 164а, 165б). Обычно гель распределяется равномерно. После редукционной маммопластики отмечает­ ся утолщение кожи, малый объем железистой ткани и нередко линейные тяжи, жировые кисты и обыз­ вествления. На снимках достаточно четко вырисо­ вываются тени протезов (рис. 165а, 165б, 166). Протез обычно расположен впереди грудной мыш­ цы. Маммографию производят в специальных про­ екциях при осторожной компрессии. Осложнения после операции многообразны и могут быть распознаны с помощью маммогра­ фии. К ним относятся: смещение протеза, фиб­ роз и сморщивание капсулы, интра- и экстракапсулярные разрывы. Через место повреждения капсулы силикон может выходить в окружающие ткани, образуя свободные скопления. По данным J.M. Destoret с соавт. (1992), у 5% женщин экстравазация силикона не вызывает клинических симптомов. Через 3-4 года после операции ино­ гда определяются отложения извести, главным образом по периферии импланта, что требует его замены. Для распознавания указанных ос­ ложнений важно получить изображение сохра­ ненной молочной железы и всего протеза, в том числе его задней поверхности. Это не всегда лег­ ко, в частности при ретропекторальном располо­ жении импланта. Все более широкое применение для оценки состояния эндопротеза находит сонография. При разрыве импланта обнаруживаются преры­ вистые параллельные линейные и эхогенные аг­

регаты в просвете протеза. Но чувствительность ультразвукового исследования не превышает 50%, а специфичность - 55%. Существенно важ­ нее данные сонографии при исследовании реги­ онарных лимфатических узлов при силиконовой аденопатии. Наиболее перспективным методом диагности­ ки разрывов капсулы импланта является магнитнорезонансная томография. В руках опытного специ­ алиста ее чувствительность и специфичность пре­ вышают 90%. Но при этом необходимо четко раз­ граничивать радиальные складки в интактном импланте от субкапсулярных линий и языкоподобных образований при разрыве. Заболевания грудной железы у мужчин. Рак грудной железы у мужчин чрезвычайно редок. Его маммографическая картина ничем не отличается от таковой у женщин (рис. 167). Столь же редки ме­ тастазы рака других органов в грудную железу (ра­ ка легкого, рака предстательной железы и пр.). От­ носительно частым поражением является гинеко­ мастия. Этим термином обозначают усиленное развитие грудной железы у мужчин. Увеличение грудной железы у мальчиков (пу­ бертатная гинекомастия) связана с повышением секреции эстрогенов и регрессирует за несколь­ ко месяцев. У взрослых (обычно старше 45 лет) увеличение грудной железы может быть обуслов­ лено разными причинами. Первичная или персистирующая пубертатная гинекомастия выражает­ ся в развитии волоконножелезистой ткани на почве дисгормональных процессов, вторичная наблюдается при длительном приеме ряда меди­ каментозных препаратов, например дигиталиса и антигипертензивных средств, при циррозе пе­ чени, хронических заболеваниях почек, проста­ тите, сахарном диабете и других болезнях. Жало­ бы пациентов обычно сводятся к указанию на бо­ лезненность или "напряженность" грудной желе­ зы, ее увеличение, уплотнение. Маммограммы прежде всего позволяют диф­ ференцировать истинную гинекомастию и лож­ ную - адипозомастию. В последнем случае вся железа состоит из жировой ткани, в ней не выде­ ляются протоковые структуры. Истинная гинеко­ мастия бывает двух типов: ветвистая и узловая. При ветвистом типе от ареолы расходятся тени протоков, окаймленные перидуктальной соеди­ нительной тканью (рис. 168а, 168б). При узловом типе на снимках определяется уплотненная ткань в форме диска или узла (рис. 169). Впро­ чем, иногда не просто установить преобладание гиперплазии долек или стромальных элементов (рис. 170а, 170б).

Рис. 144 (слева). Рентгенограмма подмышечной области. Видна тень добавочной молочной железы (стрелка). Рис. 145 (справа). Гигантская га­ мартома молочной железы. На маммограмме определяется четко контурированное образование с эле­ ментами жировой, железистой, фи­ брозной ткани, массивными извест­ ковыми включениями.

Рис. 146. Гамартома молочной железы (прицельный снимок).

Рис. 147. Инородные тела в молочной железе - обызвеств­ ление лигатуры и оставленного во время операции марле­ вого тампона.

Рис. 148 (слева). Катетер, оставлен­ ный во время опера­ ции. Рис. 149 (справа). Два мелких метал­ лических осколка результат огнест­ рельного ранения в молочной железе. Одно из них распо­ ложено в рубцовоизмененной ткани.

Рис. 150. Обломок металлической иглы в глубине молочной железы на фоне фиброза после хирургическо­ го вмешательства.

Рис. 151. а - обзорная маммограмма женщины 45 лет, получившей ушиб молочной железы. Обширный участок жирового некроза, б - прицельный снимок той же женщины через 6 лет. Уменьшение патологических изме­ нений.

Рис. 152. Липогранулема молочной железы рентгенонегативна. Визуализируется за счет фиброзной капсулы (стрелки).

Рис. 153. Галактограмма. В расширенной субареолярной части молочного протока определяется центральный де­ фект наполнения, обусловленный одиночной папилломой (стрелка).

Рис. 154. Галактограмма. Пузырек воздуха в одном из рас­ ширенных протоков.

Рис. 155. Галактограмма. Мелкие дефекты наполнения в расширенных молочных протоках.

Рис. 156. Галактограмма. Мелкие дефекты наполнения в молочных протоках.

Рис. 157. Папилломатоз молочных протоков. Резкая деформация всей системы протоков. Сужение и расширение отдельных ветвей. Заполнение кистозных полостей, а - галактограмма в прямой проекции, б - галактограмма в боковой проекции.

Рис. 158. Липома в молочной железе. На маммограммах большое овальное образование с гладкой тонкой стенкой. Содержащее жир, оно светлее окружающей волоконно-железистой ткани (стрелки).

Рис. 159. Небольшая гемангиома в поверхностном слое молочной железы.

Рис. 160 (слева). Атерома, развившаяся в сальной железе кожи. На маммограмме ее изо­ бражение наслаивается на изображение краевого отдела молочной железы (стрелка). Рис. 161 (справа). Острый ма­ стит. На маммограмме в преареолярной зоне определяется неравномерное уплотнение структуры. Участок утолщения кожи в периареолярной зоне.

Рис. 162 (слева). Две крупных туберкуломы в молочной железе (оперативное подтверждение). Рис. 163 (справа). Отек молочной желе­ зы у больной с общей пастозностью на почве сердечно-сосудистой недостаточ­ ности.

Рис. 164. Скопление силиконового геля, введенного в целях увеличения объема мо­ лочной железы, в виде множественных узлов. а - маммограмма в прямой проекции. б - маммограмма в боковой проекции.

Рис. 165. Массивная однородная тень силиконового протеза с четкой тонкой фиброзной капсулой, а - маммограмма в прямой проекции, б - маммограмма в боковой проекции.

Рис. 166 (слева). Небольшой эндопротез, рас­ положенный у основания молочной железы. Рис. 167 (справа). Рак грудной железы у муж­ чины 52 лет. На рентгенограмме видны нечетко очерченные плотные узлы раковой опухоли.

Рис. 168. Гинекомастия. Грудные железы увеличены, опре­ деляется развитие фиброзно-железистой ткани, а - правая грудная железа, б - левая грудная железа.

Рис. 169. Односто­ ронняя гинекомас­ тия узлового типа. Плотный узел в об­ ласти ареолы с от­ ходящими от него тяжами.

Рис. 170. Двусто­ ронняя гинекомас­ тия. Смешанный тип истинной гине­ комастии, а - пра­ вая грудная желе­ за, б - левая груд­ ная железа.

ОТЛОЖЕНИЯ ИЗВЕСТИ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ Истинное знание есть знание причин. Г. Галилей

Обызвествления в тканях молочной железы нередкая находка при маммографии. И находка немаловажная. Достаточно вспомнить, что 90% всех протоковых раков in situ открывается по маммограммам благодаря симптому микрокальцинации, поскольку в этой ранней фазе они еще не обусловливают затемнения или уловимых по снимкам нарушений структурного рисунка желе­ зы. Около 50% всех биопсий выполняют в связи с обнаружением обызвествлений, причем по дан­ ным М. Lanyi (1986) 70-90%) хирургических вме­ шательств этого плана излишни и неоправданны. Здесь уместно указать, что по данным М. Rosselli-Del-Turco и соавт. (1986) при прове­ рочных маммографических исследованиях микрокалыдинаты определяются у 19,7% больных с раковой опухолью в молочной железе и у 14,5% лиц с доброкачественными поражениями. По суммарным данным крупных скрининговых центров при биопсиях по поводу мелких отложе­ ний извести рак обнаруживается в одном из трех случаев (S.A. Feig, 1995). М. Le-Gal и соавт. (1984) выделили пять типов микрокальцинатов: 1) в виде кольца (встречаются только в доб­ рокачественных образованиях); 2) в виде правильной точки (в 22%) соответст­ вуют раку); 3) слишком маленькие для определения фор­ мы (в 40% соответствуют раку); 4) в форме неправильной точки (66% таких обызвествлений наблюдаются при раке); 5) червеобразные (всегда в злокачественной опухоли). Трактовка маммографической картины обыз­ вествлений бывает простой, а бывает очень труд­ ной. Подобно тому как в популярной телевизион­ ной игре "Угадай мелодию" надо по первым зву­ кам узнать песню, здесь требуется по немногим скупым приметам - положению обызвествлений, их числу, форме, величине, очертаниям - расши­ фровать природу патологического процесса или

по крайней мере определить диагностическую тактику. Сердцевина диагностики - в скрупулез­ ном изучении мелких петрификатов - так называ­ емых микрокальцинатов, т.е. отложений извести размерами в 0,3 см и менее. Петрификаты вели­ чиной в 0,4-0,9 см относят к средним, а более крупные - к большим. Успех зависит не только от знаний и опыта вра­ ча, но также от качества маммограмм и отсутст­ вия на них артефактов, связанных с загрязнением и дефектами экранов и рентгеновской пленки, плохой фотообработкой, отпечатками пальцев и пр. Желательно рассмотрение рентгенограмм на негатоскопах с регулируемой интенсивностью освещенности и с применением лупы. В сложных случаях помогают снимки с прямым увеличением изображения. Безусловно, важно сопоставить на­ ходки с прежними маммограммами. Отметим, что отложения извести при доброкачественных про­ цессах могут самопроизвольно исчезать. По рентгеновской картине можно установить локализацию известковых отложений. Проще всего определяются обызвествленные кожные образования (надо лишь при осмотре исключить нанесенные на кожу медицинские препараты). В подкожном жировом слое встречаются отло­ жения извести в виде рассеянных точек при липоидной дегенерации, а также в гематоме. Груп­ пы петрификатов наблюдаются в рубцах после хирургических вмешательств (рис. 171), а также в ложе бывшего размещения дренажной трубки (тут понятна роль анамнеза). Типично распреде­ ление извести в стенках артерий (рис. 172, 173). Оно встречается достаточно часто (у 3% обсле­ дуемых). Вдвое чаще обызвествление стенок ар­ терий отмечается у больных сахарным диабе­ том. Способствуют этому процессу сердечно­ сосудистые страдания, в том числе болезнь Бюргера и диффузный артериит, нарушения кальциевого обмена. При гиперпаратиреозе об­ ширные отложения извести могут возникать в обеих молочных железах. Венные камни (фле-

болиты) наблюдаются редко, главным образом в пожилом возрасте. К числу крайне редких от­ носятся обызвествления при эхинококке, филариозе, радиальных рубцах, а также окостенения в метастазах остеогенных опухолей. Разумеется, главная задача заключается в дифференциальной диагностике доброкачест­ венных и злокачественных образований по ха­ рактеру отложений извести. Кальцийгидроксиапатит и кальцийфосфат откладываются в уплот­ ненный секрет в протоках и микрокистах, в участ­ ки дегенерации и некроза при раке, папилломатозе, склерозирующем аденозе, фиброаденоматозе. Различить обызвествления, присущие этим состояниям, позволяют следующие признаки. Обызвествления в фиброаденомах отобра­ жаются в виде крупных глыбок и полосок, иногда соединенных мостиками (рис. 174-176). Форма глыбок разнообразна, контуры неровные. При длительном наблюдении может отмечаться как увеличение, так и уменьшение этих отложе­ ний. Обызвествление крупных кист происходит только в капсуле и очень редко. Что же касается микрокист, то известковые отложения в них до­ статочно характерны. Они крупные, однотип­ ные, имеют вид округлых образований (рис. 177, 178а, 178б, 179). Патогномоничны случаи, когда в кистах нахо­ дится жидкое известковое содержимое, и на маммограммах можно уловить его горизонталь­ ный или менископодобный уровень. Нередко та­ кие обызвествления при мелкокистозном адено­ зе располагаются группами, иногда на большом протяжении. Аналогичное поражение второй мо­ лочной железы также говорит в пользу аденоза и делает мысль о раке маловероятной. Своеобразна картина так называемых секре­ торных обызвествлений. На снимке видны линей­ ные и ветвящиеся полоски разной длины, обус­ ловленные отложениями извести в просвете рас­ ширенных молочных протоков (рис. 180). Отложения извести при раке, как правило, от­ носятся к микрокальцинатам. Они, в среднем, мельче, чем при доброкачественных процессах, и отличаются полиморфностью частиц. При дольковых раках преобладают мелкие округлые зерна разной величины (0,1-0,3 см), расположенные кучно (рис. 181, 182). Их почти невозможно отли­ чить от обызвествления при склерозирующем аденозе (см. рис. 103). Но давно подмечено, что для рака особенно типично большое число микрокальцинатов в 1 см 3 ткани (более 15). Если в группе содержится более 30 микрокальцинатов, то рак обнаруживается в 80%.

При протоковых раках микрокальцинаты встре­ чаются чаще, состоят обычно из кальцийфосфата. Прежде всего обращает на себя внимание форма всего участка поражения. Она напоминает фигуру треугольника, обращенного вершиной к ареоле; основание же этой фигуры раздвоено как хвост у ласточки (рис. 183). Другим вариантом является форма пропеллера, ромба или сходной фигуры. Более разнообразны, чем при других состояниях, силуэты известковых зерен. Они в одной и той же опухоли имеют вид точек, запятых, Y-образную, Х-образную форму. В особенности это относится к комедокарциноме (рис. 184а, 184б). На рис. 185 схематически представлены ос­ новные варианты маммографической картины внутримаммарных обызвествлений. Но, конечно, с учетом анамнеза, клинической картины, ре­ зультатов исследования опухолевых маркеров маммографист всегда должен быть осторожен в формулировке заключения. Именно ему пред­ стоит решить вопрос о необходимости биопсии. Поэтому мы обязаны привести некоторые сооб­ ражения на этот счет. В принципе наличие даже одной или несколь­ ких песчинок невыясненной природы в ткани мо­ лочной железы является прямым показанием к биопсии. Поэтому в последние годы опублико­ вана большая серия статей по дифференцировке "доброкачественных" и "злокачественных" обыз­ вествлений. Этому способствовало появление на рынке дигитальных маммографических аппара­ тов. В обстоятельной работе J.A. Baker с соавт. (1996) приведен диагностический вес всех ос­ новных клинических и маммографических при­ знаков, обеспечивающий классификацию обыз­ вествлений. Была достигнута специфичность компьютерного распознавания, равная 62%. Между тем, у пяти опытных радиологов она со­ ставила лишь 30%. Определенные трудности связаны с необхо­ димостью пунктирования и извлечения нужного кусочка ткани. Примерная локализация патоло­ гического образования устанавливается уже по обзорным маммограммам в кранио-каудальной и медио-латеральной проекциях путем простей­ шего геометрического построения (рис. 186). Но при перемене положения больной и в резуль­ тате компрессии при съемке небольшое образо­ вание смещается. Более надежным способом яв­ ляется рентгенография молочной железы через координатную сетку (рис. 187). Ориентируясь по маммограммам, в нужном месте ставят на кожу точку, через нее вводят иглу, положение которой проверяют повторными снимками. Еще удобней

и точнее пунктировать зону обызвествления под ультразвуковым наведением, если участок пора­ жения идентифицируется с достаточной уверен­ ностью. Вообще сонографию следует по возмож­ ности делать до пункции, так как в результате тонкоигольной биопсии возникают изменения ткани, которые могут симулировать опухолевые поражения. В случае хирургической эксцизии через иглу проводят проволоку с загнутым кончиком или вводят маркирующее средство (0,1 мл метиленовой сини или индигокармина или графитовый по­ рошок). Но предпочтительнее избежать опера­ ции, что достигается широким использованием стереотаксических биопсий. Больной произво­ дят дополнительные прицельные маммограммы, по которым вычисляют координаты образования и поправки для держателя иглы. Извлекают кусо­

чек ткани размерами от 0,2 до 1 -2 см (последние 100 мг ткани берут для определения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов). В место би­ опсии вводят небольшое количество стерильной взвеси мелкого графитового порошка. Материал подвергают гистологическому исследованию, в ряде случаев применяя рентгенографию образ­ цов с увеличением. Если микрокальцинатов в биопсийном образце нет, то прибегают к повторной биопсии или хирургической эксцизии. Но реша­ ясь на операцию, всегда надо помнить слова столь авторитетного в данной области специали­ ста, как М. Lanyi: "Es gibt Falle, bei denen man keine bessere Losung als die Empfehlung einer Probe-exzision findet, aber wahllos bei alien gruppierten Mikrokalkungen. quasiato-matich, eine Operation zu empfehlen, istdas Eingestehen dervolligen Incompetenz" (s. 197)*.

* Имеются случаи, в которых нет лучшего решения, чем рекомендация пробной эксцизии, но несомненно, что при всех сгруп­ пированных микрокальцинатах автоматически рекомендовать операцию - это признаться в полной некомпетентности.

Рис. 171 (слева). Молочная железа женщины 69 лет. Рубцовая деформация железы после оперативного вмешательства 23-летней давности. Обызвествление послеоперационного рубца. Рис. 172 (в центре). Обызвествление стенок артерий молочной железы у женщины 74 лет. Рис. 173 (справа). Обызвествление стенок артерий. Фиброзная перестройка молочной железы. Множественные обызвеств­ ления в молочных протоках.

Рис. 174. Фрагмент маммограммы. Фиброаденома с отложением извести.

Рис. 175. Фиброаденома молочной железы с зернышками извести различной величины и формы.

Рис. 176. Полностью обызвествленная фиброаденома молочной железы у женщины 67 лет.

Рис. 177. Диффузная дисгормональная перестройка молочной железы. Множественные круглые, полу­ овальные, продолговатые петрификаты в протоках и микрокистах.

Рис. 178. Секреторная болезнь. Типичная картина отложений извести в протоках и микрокистах, а - кранио-каудальная про­ екция, б - боковая проекция.

Рис. 179. Внутрипротоковые обызвествления.

Рис. 181. Дольковый рак. Кучное скопление микрокальцинатов. Прицельная маммограмма.

Рис. 180. Линейные тени известковых отложений в прото­ ках при секреторной болезни.

Рис. 182. Рак молочной железы. Множественные микрокальцинаты различной величины и формы.

Рис. 183. Протоковый рак с наличием множественных, не поддающихся счету микрокальцинатов.

Рис. 184. Комедокарцинома. Множественные микрокальцинаты, хорошо различимые на прицельном снимке (а) и на рентге­ нограмме удаленного участка железы (б).

Рис. 185. Схема типичных видов обызвествлений в молоч­ ных железах: 1 - в стенках артерий; 2 - флеболиты; 3 - в стенках кисты; 4 - в кожной папилломе; 5 - в участках склерозирующего аденоза; 6 - в дольковом раке; 7 - в мик­ рокистах; 8 - в молочных протоках; 9 - в интрадуктальном раке; 10 - в фиброаденоме.

Рис. 186. Локализация патологического очага по маммограммам в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Рис. 187. Координатная сетка для проведения пункции.

СПАСИТЕ НАШИХ БЛИЗКИХ! (МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ) Говорят, что рак неизлечим. На наш взгляд, это неверно. Рак можно исце­ лять путем хирургического вмешательства при зарождении болезни. Абу-л-Касим аз-Захрави (XI век) Как много дел считалось невозможными, пока они не были осуществлены. Плиний Старший

В атласах не приняты длинные повествования, и мы старались быть лаконичными в предшествую­ щих разделах. Но сейчас придется нарушить законы жанра - слишком ответственной и болезненной яв­ ляется проблема маммографического скрининга. В целях краткости начнем с изложения неко­ торых несомненных тезисов. 1. Рак молочной железы стал самой частой злокачественной опухолью женщин. По подсче­ там В.В. Двойриса, сообщенным на IV съезде он­ кологов России в 1995 г., вероятность заболеть им для новорожденной девочки в 1993 г. в России составила 3,4%. По данным Е.Г. Пинхосевича (1990), риск заболеть раком этой локализации в течение жизни для женщин-москвичек, родив­ шихся в 1985 г., оценивается в 10-11%, а подан­ ным R.A. Smith (1995) эта цифра для женщин в США составляет 12,2%. 2. Нет реальных способов предотвратить воз­ никновение рака молочной железы. 3. Рак этой локализации излечим, если он рас­ познан в доклиническом периоде, когда еще нет метастазов. 4. Не создано метода, который обеспечил бы 100% правильной диагностики рака молочной же­ лезы. Поэтому важна комбинация ряда методов. В настоящее время ведущим способом ранней диагностики является маммография. 5. Каждая женщина в возрасте 40 лет и стар­ ше должна подвергнуться базисной маммогра­ фии, а в дальнейшем проходить периодические проверочные маммографические обследования. Благодаря маммографическому скринингу в США в 1990 г. 75-80% раков молочной железы бы­ ло распознано в стадии I и II и примерно 2/3 из них были без метастазов в регионарные лимфатичес­ кие узлы. В наблюдениях D.B. Kopans (1995) 30% раков, выявленных при проверочной маммогра­ фии, относилось к интрадуктальному раку in situ!

6. Успех в борьбе с раком и так называемыми предраковыми заболеваниями молочной железы возможен лишь на базе специальной организа­ ции и при кооперативной деятельности онколо­ гов, радиологов, гинекологов, эндокринологов, хирургов и патологоанатомов. Массовые проверочные обследования женского населения с применением маммо­ графии (маммографический скрининг) обес­ печивают снижение смертности от рака мо­ лочной железы и резкое сокращение числа радикальных мастэктомий. Главная задача маммографического скрининга - выявление непальпируемых опухолей и прежде всего протоковых раков в ранней стадии. Попытки применять маммографию для ранней диагностики рака предпринимались рядом авто­ ров еще в 40-50-е гг. Но широкий размах они полу­ чили в 60-70-е гг. Прежде всего это были группы P. Strax в Нью-Йорке и Л.Д. Линденбратена в Моск­ ве. P. Strax с соавт. обследовали 20200 жительниц Нью-Йорка и у 55 из них обнаружили рак (около 2,7 на 1000). Данные собирались и в дальнейшем (Health Insurance Plan или, сокращенно, HIP). 18-летние наблюдения показали сокращение смертности по сравнению с контрольной группой на 23%. При проверочных мамографических об­ следованиях, проведенных группой Л.Д. Линден­ братена, рак молочной железы выявлялся у 5 жен­ щин из каждой 1000. При этом 5- и 8-летние ре­ зультаты хирургического лечения непальпируемых раков (они составляли 1/4 всех диагностирован­ ных раков) оказались весьма обнадеживающими. Позднее в США был предпринят более крупный кооперативный проект (Breast Cancer Detection Demonstration Projects или, сокращенно, BCDDP). Он выполнялся при поддержке Национального ин­ ститута рака и Американского ракового общества и охватил 280 тыс. женщин. В финальном сообще-

нии, опубликованном в сентябре 1987 г., было ука­ зано, что излечение при раке размером не более 0,5 см было достигнуто практически у всех боль­ ных. Эти исследования дали толчок к ряду нацио­ нальных программ. Они были начаты в Великобри­ тании (The National Breast Screening Programme), Канаде (Canadian National Breast Screening Studu), Швеции (The Swedish Trials) и других странах. К статистическим показателям следует отно­ ситься осторожно. Они зависят от организации скрининга, качества обследования, возраста об­ следуемых, опыта специалистов, "примеси" лиц с симптомами поражения молочной железы и женщин, не проходивших скрининг в прежние годы и т.д. Но некоторые факты установлены до­ статочно точно. В большинстве центров в странах Запада при первом маммографическом исследо­ вании выбранного контингента регистрируется 5-8 раков на 1000 обследованных*. При повтор­ ных маммографиях, проводимых через 1-2 года, рак обнаруживается у 2-4 из той же 1000 женщин. По сравнению с контрольными группами доказа­ но уменьшение смертности благодаря скринингу на 23-50%. Это снижение прослеживается во всех возрастных группах, но наиболее достовер­ но у женщин старше 50 лет. При определении оптимальной программы маммографического скрининга учитывался ряд обстоятельств. Во-первых, было проведено нема­ ло исследований для установления быстроты рос­ та раковой опухоли в молочной железе. Результаты их разноречивы, что понятно, так как в молочной железе развиваются раки с совершенно разным временем удвоения объема. Признавая существо­ вание "быстрых" и "медленных" раков, все же мож­ но полагать, что в среднем это время равно 100 дням. Это значит, что до величины в 1 мм опухоль растет около 2000 дней, а до размера в 1 см еще 6-7 лет. К этому сроку в опухоли содер­ жится 109 клеток, а ее масса - 1 г. Важно главное: у нас имеется достаточно времени, чтобы выявить растущую опухоль, в том числе при интервалах в 12-24 мес между маммографиями.

наруживается у женщин старше 45 лет). Далее имеют значение такие сведения, как отсутствие беременности, очень поздние первые роды, ран­ ние или, наоборот, поздние менструации, ожире­ ние и т.д. К сожалению, при учете этих факторов группа лиц, отнесенных к "высокому риску", полу­ чается слишком широкой. К тому же нелегко вы­ числить степень риска. Поэтому были проведены исследования по уточнению параметров, влияю­ щих на степень риска. На наш взгляд, лучшим из них была работа В.Ф. Левшина(1994). Составлен­ ные им таблицы приведены в приложении. Рассматривая проблему групп "высокого рис­ ка", следует учитывать, что "...эпидемиологичес­ кие факторы риска являются не индикаторами на­ личия заболевания, а только индикаторами степе­ ни вероятности его развития, и не в момент обсле­ дования, а в течение многолетнего периода жизни" (В.Ф. Левшин, Д.Г. Заридзе, 1990). Соглашаясь с этим высказыванием, все же заметим, что с воз­ растом степень риска, очевидно, будет увеличи­ ваться, и это придется принимать во внимание при выборе сроков обследования женщин. Намеченные нами еще в 60-е гг. сроки прове­ рочных обследований (с возраста 35 лет ежегодно) в последующем уточнялись. В настоящее время мы придерживаемся следующей схемы. Всем женщинам, у которых нет признаков заболевания молочной железы, рекоменду­ ется в возрасте 40 лет произвести клиникомаммографическое исследование ("базис­ ные маммограммы"). Повторные клиникомаммографические осмотры выполнять жен­ щинам в возрасте 4 5 - 5 0 лет с интервалом в 2 года (если при самообследовании или ос­ мотре врачом эта необходимость не возни­ кает раньше). Женщинам старше 50 лет, не входящим в группу высокого риска и с нор­ мальной картиной на предшествующих маммограммах, необходимо производить рентге­ нологическое исследование один раз в 2 года.

Отсутствие специальных рентгеновских аппа­ ратов (маммографов) и экономические труднос­ ти побудили специалистов исследовать целесо­ Во-вторых, активно обсуждался вопрос о зна­ образность применения для маммографического чении фактора "высокого риска" заболеть раком скрининга флюоромаммографии. В 1972 г. флюо­ молочной железы. Чисто эмпирически давно из­ рография молочных желез - флюоромаммогравестны факторы этого рода. Первый из них - пол фия (ФМГ) - была организована в 9 поликлиниках субъекта (женщины заболевают в 100 раз чаще Москвы, в 1973-1975 гг. - практически во всех. мужчин). Второй фактор - возраст (75% раков обПроверочную ФМГ проводили обратившимся в поликлинику женщинам старше 40 лет. С 1975 по 1989 г. в системе московского здравоохране­ * М. Moskowitz(1996) полагает, что при широком использо­ ния было выполнено 7,4 млн. ФМГ. Женщины, вании гистологических исследований этот показатель на ФМГ которых определялись отклонения от должен возрасти до 20 на 1000.

нормальной флюорографической картины, на­ правлялись на контрольное комплексное иссле­ дование (5,03% от всех прошедших ФМГ), кото­ рое осуществлялось в Московском городском маммографическом центре, созданном в 1975 г. по инициативе Е.Г. Пинхосевича. Комплексное исследование предполагало обя­ зательную маммографию и клиническое исследо­ вание. По показаниям проводили УЗИ, термогра­ фию, дуктографию (галактографию), пневмокистографию, пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата и др. Конечно, замена маммографии флюорографи­ ей была вынужденной мерой и заметно снижала возможность раннего обнаружения рака (до 1,5-2 случаев на 1000 обследованных). Вместе с тем, следует отметить, что эти цифры заметно не от­ личались от данных многих зарубежных авторов, проводивших рентгеновскую маммографию, и именно ФМГ-скрининг позволил разработать и оптимизировать систему выявления, диагнос­ тики и лечения заболеваний молочной железы. Были достигнуты и определенные положи­ тельные результаты. В 1980-1988 гг. смертность от рака молочной железы в Москве в возрастной группе женщин 50-59 лет, которая была наибо­ лее полно охвачена ФМГ, снизилась на 2,4%, не­ смотря на общее увеличение показателей смерт­ ности от этого заболевания в остальных возраст­ ных группах женщин на 18-22%. При маммографическом центре в 1975 г. были организованы и по настоящее время функциони­ руют курсы усовершенствования по маммологии как для врачей (рентгенологов, онкологов, хирур­ гов, гинекологов, эндокринологов), так и для рентгенолаборантов. Помимо Москвы ФМГ-обследования были ор­ ганизованы в других областях и краях России (Московская, Ленинградская, Тверская, Тульская, Мурманская обл., Краснодарский край и др.), а также в ряде областей и городов республик быв­ шего СССР (Молдавия, Украина, Белоруссия, Лит­ ва, Эстония и др.). Для изучения основ маммоло­ гии проводились выездные циклы в Санкт-Петер­ бурге, Твери, Молдавии, Литве, Эстонии. Начиная с 1990 г. ФМГ-исследования были прекращены в связи с созданием парка маммо­ графов отечественного и зарубежного производ­ ства. Соответственно возросло число маммогра­ фических исследований. В январе 1990 г. московский маммографичес­ кий центр был преобразован в первый в России специализированный маммологический диспан­ сер (рис. 188). Только в 1994-1995 гг. в Московском

маммологическом диспансере маммографичес­ кое обследование было проведено у 103,5 тыс. женщин, а всего в Москве за указанные 2 года бы­ ло выполнено 327,8 тыс. обследований. В 1992 г. в Москве начал издаваться междуна­ родный научный журнал "Маммология", призван­ ный консолидировать усилия специалистов Рос­ сии, ближнего и дальнего зарубежья в становле­ нии и развитии этого нового раздела медицины. В работе журнала принимают участие ученые США, Франции, Швеции, Финляндии, Нидерлан­ дов и других государств. Вместе с тем, нами владеет чувство глубокой неудовлетворенности. Не решено главное - не созданы ни Национальная, ни хотя бы региональ­ ные программы всеобщего маммографического скрининга. Вина за это лежит на нас, не проявив­ ших должной настойчивости и организационных способностей, но в значительной мере может быть отнесена на счет системы бесплатного ме­ дицинского обслуживания в бывшем СССР. При организации маммографического скри­ нинга должен быть принят во внимание опыт ве­ дущих отечественных и зарубежных центров. В маммологическом диспансере (центре) должны функционировать отделения лучевой диагностики и клинической онкомаммологии, цитологическая и гистологическая лаборатории, эндокринологи­ ческий и гинекологический кабинеты, амбулатор­ ное онкохирургическое отделение, кабинет амбу­ латорной лучевой терапии. Необходимо создать автоматизированную информационную систему хранения и обработки медицинской информации, включающую базу данных и базу знаний. Необходимо предусмотреть оборудование и оснащение всех подразделений современной аппаратурой и приборами, а также автоматизи­ рованную фотообработку маммограмм.

Рис. 188. Московский маммологический диспансер.

Условия скрининга отличаются от обстановки обычной клинической диагностики. При массо­ вых проверочных исследованиях рак молочной железы выявляется менее чем у 1% женщин. Из этого числа более чем у 25% женщин опухоль не прощупывается. Ранние стадии протокового рака часто определяются только по наличию мельчайших отложений извести - микрокалыдинатов. В целях точного распознавания многим больным необходимо произвести пункционную или эксцизионную биопсию. Отсюда две особен­ ности работы в маммологическом центре: 1. Высокая ответственность и неослабное на­ пряженное внимание врача при изучении рентге­ нограмм. Малейшее расслабление ведет к пропус­ ку минимальных раков. Очень полезен двойной просмотр маммограмм. S.A. Mulligan и соавт. (1996) показали, что чувствительность маммогра­ фической диагностики рака при двойном чтении увеличивается с 87,3 до 92,7%. 2. Возможность немедленного выполнения в центре всего комплекса исследований, необхо­ димых для диагностики раковой болезни. При скрининге обнаруживают как пальпируе­ мые, так и непальпируемые образования в молоч­ ной железе. В случае пальпируемой опухоли диа­ гностический комплекс включает клиническое ис­ следование, маммографию и, в ряде случаев, пункционную биопсию. Пункция прощупываемого узла осуществляется просто и быстро, хорошо пе­ реносится больными. Диагностическая точность ее превышает 90%. При непальпируемой опухоли пункция должна обеспечить нацеленный забор ткани для цитологического или гистологического анализа. Это достигается наилучшим образом с помощью ультразвукового наведения или стереотаксической методики, при которой гарантиру­ ется подход к центру измененного участка молоч­ ной железы с отклонением не более чем в 1 мм. Конечно, до пункции должна быть скрупулезно ус­ тановлена локализация изучаемого образования (видимого на маммограммах узла, или микрокальцинатов, или зоны нарушенной структуры железы). Сочетание клинического, лучевого и морфологического исследований позволяет рез­ ко сократить потребность в эксцизионной био­ псии. Так, в маммологическом центре в Мальме (Швеция), эксцизионная биопсия была показана лишь у 12 женщин из 1000 обследованных. При расчете пропускной способности маммо­ логического центра и методологии его работы сле­ дует учесть количество повторных вызовов жен­ щин после маммографии. В Мальме этот процент составляет 3,2, а в Каролинском институте - 3,87.

По данным E.L Thurfjell, J.A. Lindgren (1994), при базисной маммографии на повторное иссле­ дование приходится приглашать 4,6% женщин, а при второй маммографии (через 18-24 мес) 5,7%. Дообследование обычно сводится к изготов­ лению прицельных маммограмм, маммограмм в дополнительных проекциях, а также снимков с прямым рентгеновским увеличением. Оценка работы маммологического центра должна обязательно включать анализ частоты и характера так называемых "интервальных" ра­ ков, т.е. опухолей, обнаруженных в промежутке между проверочными маммографическими ис­ следованиями. По нашим и литературным дан­ ным, примерно 1/3 интервальных раков не дали изображения на предыдущих маммограммах (33% по J.E. Martin и соавт., 1979; 3 1 % по R. Holland и соавт., 1982). Остальные раки были не выявлены ввиду низкого качества маммо­ грамм, ошибок при изучении рентгеновской кар­ тины и, особенно часто, трудностей интерпрета­ ции ("плотная" молочная железа, наличие нера­ ковых изменений, маскирующих опухоль, в том числе послеоперационного рубца). Значение маммографического скрининга подкрепляется данными Н.С. Burrell и соавт. (1996), которые про­ анализировали 90 случаев интервальных раков. Они показали, что хороший прогноз при этих ра­ ках составляет всего 30%, в то время как при опу­ холях, выявленных при проверочных обследова­ ниях, он равен 7 1 % . Очень важна строго налаженная связь маммо­ логического центра с лечебно-профилактически­ ми учреждениями по месту жительства обследу­ емых и/или с районными онкологами. По оконча­ нии скрининга соответствующие учреждения и врачи должны быть осведомлены о результатах обследования и рекомендациях относительно повторных вызовов. Система маммографического скрининга посте­ пенно может быть организована во всех регионах России. Сроки создания системы и принципы ее организации определяются особенностями мест­ ных условий, экономическими возможностями со­ здания современной материально-технической базы, наличием квалифицированных кадров спе­ циалистов. Оптимальным является создание мам­ мологических диспансеров (центров), обеспечи­ вающих комплексное маммологическое исследо­ вание и, в показанных случаях, лечение, включая хирургическое лечение доброкачественных пато­ логических образований. При отсутствии экономических условий систе­ ма может быть организована по следующей схеме:

Организация маммографического кабинета в составе рентгеновского отделения (отделения лучевой диагностики) поликлиники для взрослого населения. Руководство кабине­ том осуществляет заведующий рентгеновским отделением (отделением лучевой диагностики). Задачей кабинета являет­ ся активный вызов и проведение проверочных маммографи­ ческих исследований женского населения в возрасте 40-60 лете периодичностью один раз в два года, а также маммогра­ фия больных по направлениям специалистов поликлиники. Работа кабинета осуществляется в две смены, из расчета об­ следования 15-20 женщин в смену (см. приложение VI), кото­ рым производятся косые, а по показаниям прямые и боковые снимки обеих молочных желез. Для обеспечения двухсменной работы необходимо пре­ дусмотреть следующие штаты сотрудников кабинета: врачрентгенолог - 2 должности, рентгенолаборант - 4 должности, медрегистратор - 2 должности, санитарка - 1 должность. Оснащение маммографического кабинета (перечень ос­ новного оснащения): маммографический рентгенодиагностический аппарат - 1, специальная радиографическая кассе­ та для маммографии 18 х 24 см - 12, специальная защитная ширма - 1, негатоскоп для чтения маммограмм, маркер для маммограмм. Стандартное оснащение для фотолаборатории включает автоматическую проявочную машину. Тактика медицинских мероприятий определяется харак­ тером обнаруженных изменений у обследованных женщин. При отсутствии на маммограммах патологических изме­ нений женщине выдается на руки заключение с указанием ре­ зультатов и даты маммографии, архивного номера маммо­ грамм и даты следующего обследования (через 2 года). Такие же сведения должны быть занесены в журнал регистрации па­ циенток маммографического кабинета. Кроме того, выдается памятка по методике самообследования молочных желез. При выявлении на маммограммах изменений, характер­ ных для диффузных форм фиброзно-кистозной болезни, жен­ щина направляется в хирургическое отделение (кабинет) по­ ликлиники для проведения клинического исследования и на­ значения лечения. При наличии у женщин прозрачных, янтарных или гемор­ рагических выделений из соска или при выявлении на маммо­ граммах узловых патологических изменений пациентка на­ правляется на консультацию и углубленное исследование в го­ родское (областное, окружное, республиканское) маммологи­ ческое отделение (центр, диспансер). С пациенткой переда­ ются маммограммы с описанием выявленных изменений. Городское (областное, окружное, республиканское) мам­ мологическое отделение (центр) организуется в составе со­ ответствующих больниц, онкологических диспансеров, име­ ющих необходимые условия для диагностики заболеваний молочных желез. При определенных условиях, особенно в крупных мегаполисах, целесообразно создание юридичес­ ки самостоятельных маммологических диспансеров (цент­ ров), подобных организованным в г. Москве и г. Ижевске. Маммологическое отделение (центр) должно иметь в сво­ ем составе кабинет консультативного клинического приема, рентгеновский маммографический кабинет для общей мам­ мографии и специальных методов исследования, кабинет ультразвукового исследования, которые функционально вза­ имодействуют со всеми другими подразделениями лечебнопрофилактического учреждения. Руководство отделением (центром) осуществляет заве­ дующий, назначаемый и увольняемый руководителем ле­ чебно-профилактического учреждения в установленном по­

рядке по согласованию с вышестоящим органом здравоо­ хранения. Задачей городского (областного, окружного, республи­ канского) маммологического отделения является проведение мероприятий, обеспечивающих эффективную своевременную диагностику заболеваний молочных желез женщин, направ­ ленных на консультацию и комплексное обследование после прохождения проверочной маммографии или с патологичес­ кими изменениями молочных желез по направлениям специа­ листов (онкологов, хирургов, гинекологов) из лечебно-профи­ лактических учреждений территории обслуживания. Работа отделения и его кабинетов проводится в две смены. Для обеспечения двухсменной работы целесообразно предусмотреть следующие штаты сотрудников отделения*: зав. отделением - 1 должность; старшая медицинская сестра - 1 должность; врач-рентгенолог - 2 должности; врач-онкомаммолог - 3 должности; врач по ультразвуковой диагностике; врач-цитолог - 1 должность; рентгенолаборант - 4 должности; медицинская сестра - 3 должности; фельдшер-лаборант - 1 должность; медицинский регистратор - 2 должности; санитарка - 2 должности. Основное оснащение маммологического отделения: маммографический рентгенодиагностический аппарат с устройством для прицельной биопсии - 1; специальные радиографические кассеты размером 1 8 x 2 4 с м - 12; специальная защитная ширма - 1; маркеры для маммограмм - 2; негатоскоп для чтения маммограмм - 2; автоматическая проявочная машина; ультразвуковой аппарат с датчиком для исследования мо­ лочных желез - 1. В результате проведенного комплексного маммологичес­ кого исследования устанавливается диагноз, определяется тактика дальнейших медицинских мероприятий: 1. При отсутствии патологических изменений или при ус­ тановлении диагноза диффузной фиброзно-кистозной бо­ лезни женщине выдается на руки заключение с указанием ре­ зультатов и даты комплексного исследования, архивного но­ мера медицинской документации. Такие же сведения должны быть занесены в компьютерную базу данных или в медицин­ скую карту, хранящуюся в архиве маммологического отделе­ ния, и в журнал регистрации. 2. В маммологическом отделении осуществляется дис­ пансерное наблюдение больных с выраженными формами диффузной и узловой фиброзно-кистозной болезни и други­ ми доброкачественными патологическими процессами, не требующими хирургического лечения. Периодичность повторных комплексных обследований оп­ ределяется индивидуально специалистами отделения. 3. При установлении диагноза злокачественной опухоли молочной железы больная направляется в онкологическое от­ деление (учреждение). 4. В сложных дифференциально-диагностических случа­ ях женщина назначается на "короткий контроль" (исследова­ ние через 3-6 мес).

* Штаты и оборудование уточняются в зависимости от объ­ ема выполняемой работы.

5. При доброкачественных узловых патологических про­ цессах, требующих хирургического лечения, пациентки на­ правляются в лечебно-профилактические учреждения, имею­ щие специализированные амбулаторные или стационарные маммологические отделения. Проведение операции специа­ листом-маммологом позволяет избежать в дальнейшем раз­ вития в оперированной молочной железе тяжелых послеопе­ рационных и отдаленных осложнений и др.

На пути организации всеобщего маммографи­ ческого скрининга имеются три основных препят­ ствия: 1. Высокая стоимость программы. 2. Опасение канцерогенного действия рентге­ новского облучения. 3. Недостатки в санитарном просвещении на­ селения. Финансовые трудности наиболее серьезны: фактически требуется создать новую специаль­ ную службу наподобие онкологической или же фтизиатрической. Необходима организация маммологических диспансеров (центров, отде­ лений), оснащение их современной техникой, подготовка большого числа врачей-маммологов и среднего медицинского персонала (лучевых технологов), их сертификация, лицензирование всех маммологических кабинетов на базе кон­ троля качества. Все это возможно только при по­ нимании и поддержке властей и, на данном эта­ пе, по-видимому, использования рычагов ком­ мерческой медицины. Правда, следует огово­ риться: никто, кажется, не подсчитал экономиче­ ских преимуществ лечения и реабилитации ран­ них форм рака молочной железы по сравнению с поздними стадиями болезни. Более того: ни­ кто, по существу, не рассчитал для России эф­ фекта массового скрининга. По подсчетам аме­ риканских специалистов, в США ежегодно рак молочной железы поражает 180 тыс. женщин. 46 тыс. из них умирают от этой болезни. Но если бы все женщины в возрасте 40 лет и старше ре­ гулярно подвергались маммографии, то 13 тыс. из них были бы спасены. Последние же сообще­ ния голландских авторов звучат ошеломляюще: снижение смертности от рака этой локализации благодаря маммографическому скринингу до­ стигает 50-70%. Проблема радиационной опасности маммогра­ фии дебатировалась неоднократно. У нее два ас­ пекта: 1. Лучевые нагрузки при рентгенографии мо­ лочной железы. 2. Соотношение предполагаемого риска раз­ вития радиогенного рака от маммографического скрининга.

Что касается лучевых нагрузок, то современная техника обеспечивает продуманную защиту жен­ щины при съемке, применение тубусов-компрес­ соров, использование высокоэффективных усили­ вающих экранов и высокочувствительной радио­ графической пленки. В результате средняя погло­ щенная доза при одной маммографии снижается до 0,6-1,2 х 10 -3 Гр. Все соображения об отноше­ нии "польза/риск" базируются, с одной стороны, на признании чисто гипотетической возможности развития рака молочной железы под действием излучения, а с другой стороны, на эксперимен­ тальных моделях канцерогенеза. У жительниц Японии в возрасте 30 лет и более, облученных в дозе ниже 99 рад при военном использовании атомной энергии, повышения частоты рака мо­ лочной железы не установлено. Среди 16 тыс. женщин, подвергнутых маммографическим об­ следованиям по проекту HIP (при дозах в 40 раз больше, чем при современной маммографии), в течение более 20 лет не наблюдалось увеличе­ ния частоты возникновения рака этого органа. Оценка риска появления стохастических по­ следствий облучения у 256 тыс. обследованных женщин г. Москвы с помощью установленных на базе эпидемических исследований коэффициен­ тов заболеваемости показывает, что гипотетиче­ ский риск заболеваний молочных желез от про­ веденных маммографии составляет 7,7 случая в год. Сопоставив эти данные с числом выявлен­ ных случаев рака молочной железы за год - 3026, можно сделать вывод о высокой эффективности (пользе) маммографического исследования и низкой опасности (вреде) появления отдален­ ных последствий облучения. С использованием оспариваемой в настоящее время линейной модели канцерогенеза риск раз­ вития рака оценивается в 6-7 случаев на 1 млн. женщин при облучении в дозе 1 рад после скры­ того периода в 10 лет и более. Согласно еще не опубликованным данным R.E. Hendrik и соавт. (1994), риск развития рака молочной железы в течение жизни (в расчете на 100 тыс. женщин) от производства маммограмм в двух проекциях составляет для женщин в возрасте 35 лет - 1,7; 40 лет - 1,3; 45 лет - 0,9; 50 лет - 0,6; 55 лет - 0,3; 60 лет - 0,01; 65 лет - 0,02. По расчетам американ­ ских ученых, при облучении 1 млн. женщин в дозе 10 мЗв возможно появление в течение всей жизни (обычно с латентным периодом 10-30 лет) допол­ нительно 125 опухолей к 200 тыс. раков молочной железы, возникающим спонтанно. М. Moskowitz с соавт. оценили вероятность выявления рака ве­ личиной в 1 см или меньше в 103 раза выше рис-

ка радиогенного рака. Для условий США риск смертности от радиогенного маммографического рака считают примерно равным риску смертности от выкуривания 1/4 сигареты или 15-мильной по­ ездки на автомобиле. Одним из ключевых факторов противораковой борьбы является психологическая подготовка населения. На явку в маммологический центр влияют социально-экономические условия (в том числе стоимость обследования), этнический со­ став населения, возраст и уровень грамотности женщины, осведомленность ее о роли скрининга, семейный анамнез (рак молочной железы в се­ мье) и т.д. Но особое значение имеет, конечно, настойчивая и обоснованная рекомендация ме­ диков: беседа лечащего врача, доходчивая пере­ дача по радио и телевидению (неоднократно по­ вторяемая), статьи в газетах и журналах. Санитарно-просветительная работа должна: доказать необходимость маммографии для каж­ дой женщины; снять боязнь облучения; обучить женщин приемам самообследования. В этой работе важное место принадлежит средствам массовой информации. Немалую роль играют умело составленные листовки, а так­ же снабжение женщин памятками и календарями самообследования. При организации маммологических центров и при подготовке медицинского персонала долж­ ны широко применяться типовые документы (об­ разцы некоторых документов, апробированных в Московском маммологическом диспансере, приведены в приложении VII). С некоторыми кор­ рективами может использоваться Территориаль­ ный медицинский стандарт, составленный груп­ пой авторов Самары и Москвы. Должны быть уч­ тены данные E.L. Thufiell с соавт. (1994) о том, что двойной просмотр маммограмм при массовых обследованиях населения позволяет обнаружить на 15% больше раков молочной железы, т.е. зна­ чительно повышает чувствительность скрининга. В перспективе должны быть предусмотрены все варианты автоматизированного анализа маммограмм и телекоммуникации. При создании Национальных и региональных регистров обсле­ дуемых следует учесть предложения J.R. Osuch с соавт. по Национальной маммографической ба­ зе данных США, касающиеся как форм отчетнос­ ти, так и системы прослеживания за пациентами. При регулярном анализе работы маммологи­ ческого центра должны прежде всего оценивать­ ся следующие показатели.

1. Частота выявления рака, в том числе паль­ пируемого и, отдельно, протокового рака in situ. 2. Чувствительность и специфичность мам­ мографии в обнаружении рака. 3. Процент вызова женщин для дополнитель­ ного маммографического обследования. 4. Частота пункционных и эксцизионных био­ псий; чувствительность и специфичность морфо­ логических исследований. 5. Частота интервальных раков и причины ошибок при маммографической и морфологиче­ ской диагностике рака. Таким образом, успехи теоретической и клинической онкологии и опыт массовых проверочных рентгенологических исследо­ ваний женского населения привели к форми­ рованию новой клинической дисциплины маммологии. Ее опорными пунктами являют­ ся специализированные маммологические диспансеры (центры). Они играют роль кон­ сультативно-диагностических и лечебных уч­ реждений, в структуру которых включены ди­ агностические кабинеты (маммографичес­ кие, ультразвуковые, клинические, морфо­ логические, а в перспективе, возможно, и магнитно-резонансные), амбулаторное и стационарное хирургические отделения, кабинеты лучевого лечения и отделение реа­ билитации. Маммологические диспансеры (центры) позволяют: 1. Организовать всеобщий маммографи­ ческий скрининг и тем самым резко повысить качество диагностики заболеваний молочной железы (в первую очередь доклинических форм рака). 2. Концентрировать и рационально ис­ пользовать новейшую аппаратуру и компью­ терную технику. 3. Объединить для кооперативной дея­ тельности врачей разного профиля и способ­ ствовать их быстрому совершенствованию. 4. В короткий срок создавать большие ин­ формационные массивы, обеспечивающие развертывание научных исследований. 5. Стать базами специализации и усовер­ шенствования врачебного и среднего меди­ цинского персонала в области маммологии. 6. Осуществлять консультации для вра­ чей лечебно-профилактических учреждений региона, в том числе средствами телекомму­ никации.

Рекомендуемая литература Абдурасулов Д.М., Фазылов А.А. Маммография (рент­ генологическая и ультразвуковая). Ташкент, 1969.

Линденбратен Л.Д. Ранняя диагностика рака молочной железы // Мед. радиол. 1974. № 2. С. 3-10.

Бражников Н.Н. Дифференциальная рентгенодиагнос­ тика злокачественных и доброкачественных опухолей молочных желез // Вести, рентген, и радиол. 1961. № 6. С. 45-47.

Линденбратен Л.Д., Бухтеева Н.Ф., Зальцман И.Н. и др. Опыт массового обследования женщин по выявлению заболеваний молочной железы // Сов. медицина. 1969. № 4 . С. 143-147.

Бражников Н.Н. Возрастные, функциональные и пато­ логические изменения молочных желез в рентгенов­ ском изображении: Дис. ...докт. мед. наук. М., 1971.

Линденбратен Л.Д., Бухтеева Н.Ф., Зальцман И.Н. и др. Ранняя диагностика рака молочной железы при массо­ вых проверочных обследованиях женского населения. М., 1975 (библиография).

Бражников Н.Н., Линденбратен Л.Д. Рентгеновская и радиоизотопная диагностика заболеваний молочных желез. М.: Медицина, 1965 (библиография). Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенно­ сти заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро-эндокринной патологией: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1993. Бурдина Л.М. Сравнительная оценка гормонального статуса и состояния молочных желез у гинекологичес­ ких больных по данным маммографии // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М., 1989. Гильберт Г.П. Маммография и ее значение в диагнос­ тике заболеваний грудной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Свердловск, 1946. Дегрелль И. Атлас заболеваний молочной железы. Бу­ дапешт: Изд-воАН Венгрии, 1977. 174 с. Денисов Л.Е. Маммография в выявлении заболеваний молочной железы//Клин. мед. 1987. № 7 . С. 116-118. Диагностика заболеваний молочных желез. Террито­ риальный медицинский стандарт. Москва; Самара, 1944.23 с. Зальцман И.Н. Маммография при раке молочной же­ лезы // Мед. радиол. 1972. № 7. С. 23-28. Зальцман И.Н. Рентгенологическая диагностика до­ клинических форм рака и ограниченных нераковых за­ болеваний молочных желез: Дис.... докт. мед. наук. М., 1983. Кукин Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний молоч­ ной железы. М.: Медицина, 1972. 240 с. Кукин Н.Н.,Фельдман Л.Е. Рентгенодиагностика забо­ леваний грудной железы // Вестник рентген, и радиол. 1939. Т. 23. № 3 . С. 162-175. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы. Диагностика, лечение, прогноз. М., 1996. 161 с.

Линденбратен Л.Д., Зальцман И.Н. Рентгенография молочной железы при раковом поражении // Хирургия. 1970. № 12. С. 19-34. Линденбратен Л.Д., Зальцман И.Н. Выявление непрощупываемых раков молочной железы // Вопр. онкол. 1972. № 1.С. 17-22. Мусаев Б.Т. Значение самообследования в раннем вы­ явлении рака молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1991. Оганесян А.С. Маммография как метод диагностики заболеваний молочной железы // Врач. дело. 1953. № 4. С.296-300. Павлова Е.А., Островская И.М. Возможности рентгено­ логической диагностики преинвазивного рака молоч­ ной железы// Вопр. онкол. 1982. № 10. С. 77-81. Пинхосевич Е.Г., Линденбратен Л.Д. Маммология вче­ ра, сегодня, завтра// Маммология. 1992. № 1. С. 4-9. Пинхосевич Е.Г. Компьютеризация и актуальные про­ блемы современной маммологии//Импакт. 1994. №4. С.68-72. Пинхосевич Е.Г, Бурдина Л.М., Телунц А.В. и др. Ос­ новные проблемы развития маммологии // Маммоло­ гия. 1995. № 1. С. 4 - 1 1 . Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний мо­ лочной железы. М.: Медицина, 1993. Розин Д.Л. Опухоли молочных протоков. Баку: Азерб. гос. изд-во, 1989. Семиглазов В.Ф. Профилактика и раннее выявление опухолей молочной железы. Л., 1990. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Мини­ мальный рак молочной железы (профилактика, выяв­ ление, лечение): Сб. СПб.: Гиппократ, 1992. Сергеев С И . , Власов П.В., Островская И.М. Комплекс­ ная диагностика рака молочной железы. М.: Медици­ на, 1978.

Студеникин В.И. Маммографические критерии мини­ мальной карциномы молочной железы: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Л., 1990.

Evans K.T., Gravelle I.H. Mammography, thermography and ultrasonography in breast disease. L: Butterworths, 1993.

Фастыковская Е.Д. К вопросу о диагностике рака мо­ лочной железы (рентгенография и исследование ра­ диоактивным фосфором Р32: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1958.

Feig S.A. Decreased breast cancer mortality trough mam­ mographie screening: results of clinical trials // Radiology. 1988. V. 167. P. 659-665.

Хазов П.Д. Диагностическое значение обызвествлений в молочной железе // Вестн. рентген, и радиол. 1962. № 5. С. 73-74. Хазов П.Д. Рентгенодиагностика заболеваний молоч­ ной железы без применения контрастных средств (клинико-рентгенологическое исследование): Авто­ реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1963.

Frischbier H.-J., Lohbeck H.U. Fruhdiagnostik des Mammakarzinoms. Stuttgart: George Thieme Verlag, 1977. Gallagher H., Martin J. An orientation to the concept of minimal breast cancer // Cancer. 1971. V. 28. P. 1505-1507. Gershon-Cohen J. Atlas of mammography. Springer Verlag, 1970.

Berlin:

Andersson J., Aspergren К., Janzon L. et al. Mammography screening and mortality from breast cancer: the Malmomammographic trial // Brit. Med. J. 1988. V. 297. P. 943-948.

Gershon-Cohen J., Ingleby H,, Moore L. Analysis of 2514 examinations during early phases of an X-ray survey of the breast//Surg., Gynec, Obst. 1958. V. 106. P. 478-480.

Baclesse R, Willemin A. Atlas de mammographie. Librairie des Facultes. Ed. 1967.

Griesbach W.A. Mammography as a possible screening examination using conventional techniques // Cancer. 1969. V. 23. P. 874.

Baker J.A., Kornguth P.J., Floid C.E. Breast imaging reporting and data system standardized mammography lexicon: observer variability in lesion description // Amer. J. Roentgenol. 1996. V. 166. P. 773-778. Baker J. A., Kornguth P.J., Lo J.Y. et al. Breast cancer: Prediction with artificial neural network based on BI-RADS standardized lexicon // Radiology. 1995. V. 196. № 3. P. 599-608. Barth V. Atlas of diseases of the breast. Stuttgart: George Thieme, 1979. Broders A.C. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium // J. Amer. Med. Ass. 1932. V. 99. P. 1670. Brenner R.J., Bein M.E., Sarti D.A., Vinstein A.L. Spontaneous regression of interval benign cysts of the Brest// Radiology. 1994. V. 193. P. 365-368. Chang C.H.J., Sibala J.L., Fritz S.L. et al. Specific value of computed tomographic breast scanner (CT/M) in diag­ nosis of breast diseases. Radiology. 1979. V. 132. P. 647-652. Colbascani H.J., Feller W.F, Cigtay O.S. et al. Mammographie and pathologic correlation of microcalcifications in disease of the breast // Surg., Gynec, Obst. 1982. V. 155. P. 689. Collette H.J.A., Day N.E., Rombach J.J. et al. Evaluation of screening for breast cancer in a nonrandomized study (the DOM Project) by means of a case-control study // Lancet. 1984. V. 1. P. 1224-1226. Egan R.L. Mammography. 2nd ed. Springfield: Thomas, 1972.

Hoeffken W., Lanyi M. Mammography. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1977. Holland R. New aspects and pitfalls in the diagnosis of breast cancer: Med. Diss. Katolische Universitat Nijmegen, Niederlande, 1984. Jiang J., Nishicawa R.M., Wolverton D.E. et al. Malignant and benign clustered microcalcifications: automated feature analysis and classification // Radiol. 1996. V. 198. P. 671-678. Kopans D.B. Breast imaging. Philadelphia: Lippincott Co., 1989. Lamarque J.-L. An atlas and text of the breast clinical radiodiagnosis. Paris: Wolfe Medical Publications Ltd., 1984. Lanyi M. Diagnostik und Differentialdiagnostik der Mammaverkalkungen. Berlin: Springer Verlag, 1986. Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography, calcifications in carcinomas // Amer. J. Roentgenol. 1951. V. 65. P. 1. Lindenbraten L.D., Zavrazina J. N. Thermographie der Mamma // Bildgebende Diagnostik des Mamma­ karzinoms. Berlin: Akademie-Verlag, 1991. S. 191-210. Lippman M.E., Lichter S., Danforth D.N., Jr. Diagnosis and management of breast cancer. Philadelphia: W.B. Saun­ ders Co., 1988. Mainiero M.B., Philpotts L.E., Lee C.H. et al. Stereotaxic core needle biopsy of breast microcalcifications: corre­ lation of target accuracy and diagnosis with lesion size // Radiology. 1996. V. 198. P. 665-669.

Martin J.E. Atlas of mammography. Histologic and mammographic correlations. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988. Massiot J. Historique de la mammographie. MassiotPhilipsEd. Paris, 1974. Mitnick J.S., Vazquez M.F., Feiner H.D. et al. Mammographically detected breast lesions: clinical impor­ tance of cytologic atypia in stereotaxis fine-needle aspi­ ration biopsy samples // Radiology. 1996. V. 198. P. 319-322. Osuch J.R., Anthony M., Bassett L.W. et al. A proposal for national mammography database: content, purpose, and value//Amer. J. Roentgenol. 1995. V. 164. P. 1329-1334.

40-49: current evidence from randomized control trials // Cancer. 1995. V. 75. P. 1619-1626. Spampinatto V., Ocehini G., Geroli M. Risultati dello screening di massa per il cancro delta mammela nella sezione di vare se del centra oncologico provinciate // Minerva Ginec. 1971. V. 23. P. 391-394. Strax P., Venet L., Shapiro S. Value of mammography in reduction of mortality from breast cancer in mass screen­ ing //Amer. J. Roentgenol. 1973. V. 117. P. 686-689. Strax P., Venet L, Shapiro S., Gross S. Mammography and clinical examination in mass screening for cancer of the breast//Cancer. 1967. V. 20. P. 2184-2188.

Otto R.Ch. Actuelle Roentgendiagnostik im Kampf gegen den Brustkrebs. Bern. 1980.

Svane J., Potchen E.J., Sierra A., Azavedo E. Screening mammography. Breast cancer diagnosis in asymptomatic St. Louis: Women Mosby, 1993.

Papillon J. Diagnostic precoce du cancer du sein // Cahiiers Medicaux Lyonnais. 1975. № 22. P. 1262-1263.

Tabar L., Dean RB. Teaching atlas of mammography. N.Y.: Thieme-Stratton, 1985.

Pirschel J. Radiologische Diagnostik der Brustdruse// Das Mammakarzinom Durst. 1991.

Tabar L., FagerbergC.J.G., Gad H. etal. Reduction in mor­ tality from breast cancer after mass screening with mam­ mography// Lancet. 1985. № 1. P. 829-832.

Polger M.R., Denison C, Lester S., Meyer J.E. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia: mammographie and sonographic appearances//Am. J. Roentgenol. 1996. V. 166. P. 349-352. Schwartz G.F., Feig S.E., Libschitz H.J. et al. ReihenVersorgeuntersuchung auf Brustkrebs // Gynek. Rundsch. 1977. V. 17. P. 135-140.

Verbeck A.L.M., Hendricks J.H.C.L., Holland R. et al. Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography // Lancet. 1984. Pi 1222-1224. Willemin A. L'analyse radioclinique du sein. Basel: S. Karger, 1968.

Shapiro S., Venet W., Venet L. et al. Ten-to-four year effect of screening on breast cancer mortality // J. Nat. Cancer Inst. 1982. V. 69. P. 349-355.

Witten D.M., Thurber D.L. Mammography as a routine screening examination for detecting breast cancer // Amer. J. Roentgenol. 1964. V. 92. P. 14-20.

Smart C.R., Hendrick R.E., Rutlidge J.H. Ill, Smith R.A. Benefit of mammography screening in women aged

Wolfe J.N. The prominent duct pattern as an indicator of cancer risk // Oncology. 1969. V. 23. P. 149-158.

Приложение I

Прогностическая таблица для оценки риска заболеть раком молочной железы у женщин с менопаузой более 10 лет (по В.Ф. Левшину)

Факторы

Значение фактора

ДК

Факторы

Значение фактора

ДК

Возраст наступления менархе (у нерожавших)

15 лет

0 -2

в анамнезе

не было была

-2 +10

55 лет живет или не живет 30 лет 40 лет был не было

-2 -1 1 +2 -4

не было 8 см 50 99 150см

-1 +2 +3 +1 0 -1 -3 +3 0

Возраст наступления менопаузы (у рожавших) Половая жизнь Возраст при последних родах Рак молочной железы в семье

Механическая травма молочной железы Диаметр ареолы молочной железы Весо-ростовой

0 +2 +3 0 +4 +1 0

Индекс Брока Индекс Ог/Об (у рожавших) Рост (у небеременевших)

Прогностическая таблица для оценки риска заболеть раком молочной железы у женщин с менопаузой до 10 лет (по В.Ф. Левшину)

Фактор

Значения фактора

ДК

Фактор

Значения фактора

ДК

Возраст наступления менархе (у нерожавших) Возраст наступления менопаузы (у небеременевших) Климактерический синдром

15 лет

+2 -2 0

была не было была

+2 -2 +9

8 см 50 50 99 99

+1 +4 0 -2 +1 +2 0 -1 +5 0 +1 -1 -2 +4 +1 0 -2 -5

Половая жизнь Возраст при первой беременности Возраст при первых родах Возраст при последних родах Рак молочной железы в семье

+1 +2 -2 -1 0 +4 +6 -2 -1 0 +3 0 +4 +2 0

рожавшие Весо-ростовой индекс не рожавшие

рожавшие Индекс Ог/Об не рожавшие

Приложение II

Методика маммографии (проекции и укладки обследуемых)

Правильная укладка в процессе маммографии очень важна. От точности укладки во многом за­ висит результат исследования. До укладки пациентки рентгенолаборант дол­ жен оценить ее телосложение, форму и величи­ ну молочных желез. Обследуемой женщине на­ до объяснить важность достаточно сильной компрессии молочной железы. Каждая укладка должна быть адаптирована к физическим харак­ теристикам конкретной пациентки. Необходимо помнить, что передняя стенка грудной клетки изогнута, а передний край кассетодержателя прямой. Поэтому возникают определенные ог­ раничения при визуализации некоторых участ­ ков молочной железы. При выполнении двух стандартных проекций следует провести уклад­ ку пациентки таким образом, чтобы получить изображение максимальной части молочной железы. Наиболее часто используемыми проекциями и укладками являются: Стандартные проекции: прямая (кранио-каудальная); боковая (медио-латеральная); косая (медио-латеральная). Специальные проекции и приемы исследова­ ния: аксиллярная проекция; каудокраниальная проекция; латеро-медиальная проекция; прицельная рентгенография; рентгенография с прямым увеличением изоб­ ражения. Кроме того, при необходимости прибегают и к другим проекциям. При исследовании молочной железы исполь­ зуют две или три проекции. Это важно для все­ стороннего анализа патологического процесса,

и, кроме того, в каждой проекции некоторые об­ ласти молочной железы могут остаться вне поля изображения. Проекция определяется положением рентге­ новской трубки относительно молочной железы и соответственно направлением пучка рентгенов­ ского излучения от трубки к приемнику излучения (рентгеновской пленке).

I. ПРЯМЫЕ ПРОЕКЦИИ 1.1. Кранио-каудальная проекция (рис. 189а-189в) Целью кранио-каудальной проекции является визуализация центрального и субареолярного отделов молочной железы. Эта проекция может быть получена при цент­ ральном направлении пучка рентгеновского из­ лучения. Возможно использование медиальной или латеральной ориентации (у женщин с круп­ ными железами, а также для улучшения визуа­ лизации патологического очага). При централь­ ной ориентации должна быть хорошо видна вся молочная железа или ее срединная часть; при латеральной ориентации - латеральная часть молочной железы; при медиальной - внутрен­ няя. Выбор определяется не только размером железы, но и тем, используется ли в качестве второй проекции косая укладка или боковая проекция. Укладка в кранио-каудальной проекции. Центральный луч имеет направление сверху вниз, проходит через центр молочной железы (рис. 189а, 189б) или соответствующие боковые отделы при медиальной или латеральной ориен­ тации (рис. 189в).

Пациентка должна находиться в вертикальном положении (сидячем или стоячем), лицом к рент­ геновскому аппарату. Высоту кассетодержателя надо отрегулиро­ вать таким образом, чтобы молочная железа удобно разместилась на его поверхности. Следует проверить высоту кассетодержателя. Наружный край кассетодержателя должен быть расположен на уровне нижнего отдела мо­ лочной железы и плотно прилегать к грудной клетке. Необходимо уложить молочную железу по цен­ тру кассетодержателя, сосок вывести на контур. Пациентка должна повернуть голову и немно­ го наклониться вперед. При компрессии необходимо отвести руку женщины вперед и оттянуть боковую часть желе­ зы вперед, чтобы избежать образования складок. Молочная железа должна быть плотно компрес­ сирована. При достижении компрессии пациентке пред­ лагают не двигаться. Производят съемку. Участки молочной железы, не попадаю­ щие в зону визуализации при кранио-каудальной проекции: может не визуализировать­ ся верхне-задний участок молочной железы (рис. 190а). Может быть не видна верхне-медиальная или верхне-латеральная часть молочной железы в за­ висимости от выбора медиальной или латераль­ ной ориентации (рис. 1906). 1.2. Каудо-краниальная проекция (рис. 191) В отличие от кранио-каудальной проекции рентгеновская трубка располагается внизу. На­ правление центрального луча снизу вверх через центр молочной железы. Критерии правильности укладки в прямых проекциях: Правильная проекция должна показывать: сосок на контуре молочной железы; медиальную и/или латеральную области мо­ лочной железы; если это возможно, то и грудную мышцу.

II. БОКОВЫЕ ПРОЕКЦИИ Боковые проекции используют в качестве вто­ рой проекции. Чаще всего их применяют как по­ исковые. Боковая проекция может быть осуществлена при медиальной или латеральной ориентации централь­ ного луча. При медиальной ориентации рентгенов-

Рис. 189. а - укладка молочной железы в кранио-каудаль­ ной проекции, б - положение молочной железы при цент­ ральной ориентации центрального луча, в - положение мо­ лочной железы при латеральной ориентации центрального луча.

Рис. 190. Участки молочной железы, которые могут не визу­ ализироваться в кранио-каудальной проекции: а - верхне­ задний участок, б - верхне-медиальный и верхне-латеральный участки.

Рис. 191. Положение молочной железы и направление цен­ трального луча при каудо-краниальной проекции.

Рис. 192. а - положение молочной железы в медио-латеральной проекции, б - направление центрального луча при медио-латеральной проекции.

ский пучок проходит через внутреннюю поверхность молочной железы, проецируя изображение на плен­ ку, которая располагается снаружи относительно молочной железы. При латеральной ориентации рентгеновский пучок проходит через наружно-боко­ вую часть молочной железы, проецируя изображе­ ние на пленку, которая находится у грудины. 11.1. Медио-латеральная проекция (рис. 192а, 1926) Рентгеновскую трубку поворачивают на 90°.

Латеральная часть молочной железы приле­ жит к кассетодержателю. Центральный луч дол­ жен иметь медио-латеральное направление. Отрегулировать высоту съемочного стола и уложить молочную железу по его центру. Руку больной со стороны обследуемой железы помещают на верхний край кассетодержателя. Сосок необходимо вывести "на контур". При наложении компрессии поддерживают молочную железу в этом положении. Производят достаточную компрессию железы.

Рис. 193. Положение молочной железы и направление цен­ трального луча при латеро-медиальной проекции.

Рис. 194. Участок молочной железы, который может не ви­ зуализироваться в боковых проекциях.

II.2. Латеро-медиальная проекция (рис. 193) Медиальная часть молочной железы прилежит к кассетодержателю. Центральный луч проходит через наружную боковую часть железы. Руки пациентки установить на поручни, а сама она наклоняется так, чтобы подбородок оставал­ ся на верхней части кассетодержателя. Участки молочной железы, не попадающие в зону в и з у а л и з а ц и и в боковых п р о е к ц и я х (рис. 194): Может не просматриваться задняя латераль­ ная часть железы.

ируя угол поворота трубки - для высоких худых женщин 60°, для женщин среднего телосложения 45°, для женщин с отвислой молочной железой 40°. Пациентку поворачивают лицом к установке. Ставят пациентку на расстоянии примерно 10 см от съемочного стола так, чтобы верхняя часть бедра со стороны снимаемой железы составляла прямую линию с д н о м съемочного стола. Пациентку просят положить руку, одноимен­ ную со стороной снимаемой железы, на поручень. Высоту стола устанавливают так, чтобы его верхний край был у основания руки пациентки. Берут пациентку за талию и поворачивают ее туловище. За исключением редких случаев подмышеч­ ная область должна быть расположена над кассетодержателем.

Критерии правильности укладки в латераль­ ных проекциях: При правильной проекции должны быть видны: сосок на контуре молочной железы; грудная мышца и подмышечный отдел молоч­ ной железы; кожа в инфрамаммарной зоне.

Малая грудная мышца

Отсеченная малая грудная мышца

III. К О С Ы Е П Р О Е К Ц И И На рентгенограмме в косой проекции лучше всего видна латеральная глубокая часть молочной железы, особенно ее подмышечная зона (рис. 195). 111.1. Косая медио-латеральная проекция (рис. 196а, 1966) Рентгеновскую трубку устанавливают так, что­ бы к а с с е т о д е р ж а т е л ь был п е р п е н д и к у л я р е н грудной мышце пациентки. Центральный луч направляют от верхне-медиальной к нижне-латеральной зоне, при этом варь­

Подмышечный "хвост" молочной железы (хвост Спенса)

Рис. 195. Схематическое изображение анатомо-топографического расположения бокового и аксиллярного отделов молочной железы.

Рис. 196. а - положение молочной железы в косой проекции. - направление центрального луча в косой проекции.

Рис. 197. Зона молочной железы, которая может не про­ сматриваться в косой проекции.

Рис. 198. Положение молочной железы и направление цен­ трального луча в косой латеро-медиальной проекции.

Молочная железа пациентки должна быть уло­ жена в медио-латеральной проекции с выведен­ ным в профиль соском. Перед компрессией рентгенолаборант дол­ жен подтянуть заднюю часть молочной железы вперед на кассетодержатель. Производят компрессию молочной железы. Верхний наружный край компрессионной пло­ щадки должен быть расположен ниже. Продолжают компрессию молочной железы до плотного сжатия. Участки молочной железы, не попадаю­ щие в зону визуализации при косой проек­ ции: может не просматриваться задняя медиаль­ ная часть молочной железы (рис. 197).

III.2. Косая латеро-медиальная проекция (рис. 198) Направление центрального луча от нижнеме­ диальной к верхнемедиальной области. Рука пациентки, одноименная снимаемой же­ лезе, заведена за противоположное плечо, при этом локоть максимально поднят вверх. Критерии правильности укладки в косой про­ екции: молочная железа должна быть максимально оттянута от грудной клетки и не свисать; долж­ ны визуализироваться сосок на контуре мо­ лочной железы, грудная мышца, небольшая часть ткани инфрамаммарной зоны.

IV. ПОДМЫШЕЧНАЯ (АКСИЛЛЯРНАЯ) ПРОЕКЦИЯ (рис. 199) Целью аксиллярной проекции является оцен­ ка состояния лимфатических узлов и тканей под­ мышечной области молочной железы. Рентгеновскую трубку поворачивают на 90°. Центральный луч направляют спереди назад. Верхнюю часть кассетодержателя располагают у плечевого сустава. Пациентка должна отвести руку, одноименную со стороной обследуемой молочной железы, на 90° от туловища. Пациентку устанавливают так, чтобы подмы­ шечная область находилась на кассете, включая руку и ребра. Компрессия.

Рис. 199. Положение молочной железы и направление цен­ трального луча в аксиллярной проекции.

V. ПРИЦЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ Прицельные снимки позволяют улучшить ка­ чество изображения интересующего врача участ­ ка молочной железы путем усиления до максиму­ ма компрессии этого участка (рис. 200). Проекция должна быть индивидуальной. Дан­ ные стандартной маммограммы должны помочь в выборе необходимых прицельных проекций. Для компрессии следует использовать неболь­ шое прицельное устройство (рис. 201). Поле рентге­ новского излучения должно быть диафрагмировано соответственно области, представляющей интерес. При пальпируемых опухолях прицельную пло­ щадку располагают в зоне образования перпен­ дикулярно центральному лучу. При непальпируемых образованиях следует ори­ ентироваться на данные обзорных маммограмм. При укладке пациентки данные предыдущей маммо­ графии используют для уточнения зоны интереса.

Рис. 200. Вариант положения молочной железы и компрес­ сионной площадки при прицельной маммографии.

VI. РЕНТГЕНОГРАФИЯ С ПРЯМЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ИЗОБРАЖЕНИЯ Рентгенография с увеличением изображения позволяет получить увеличенное и более богатое деталями изображение. Увеличение изображения достигается за счет увеличения расстояния от пленки до объекта ис­ следования с помощью специального приспо­ собления (рис. 202). Используется малый фокус для уменьшения нечеткости изображения за счет геометрической нерезкости.

Рис. 201. Специальное прицельное компрессионное уст­ ройство.

Увеличивают время экспозиции. Укладку производят в соответствии с располо­ жением "зоны интереса". VII. ОСОБЫЕ ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ ПРИ УКЛАДКАХ А. Неправильное положение соска (сосок не на контуре). Сосок должен быть выведен всегда, когда это возможно. Однако бывают случаи, когда конфи­ гурация молочных желез не позволяет проводить рентгенографию соска в профиль при одновре­ менной визуализации всего объема молочной железы. Для обследования заднего участка молочной железы укладку пациентки следует проводить как обычно. Идентификация соска в профиль обычно не должна представлять трудностей, даже если сосок не выводится на контур и проецируется на ткани молочной железы. При возникновении любых затруднений долж­ ны использоваться дополнительные проекции. Б. Образование складок при изображении молочной железы. В кранио-каудальной проекции подмышечная складка может часто вызывать образование мор­ щин при компрессии. Их можно уменьшить при поднятии под прямым углом руки со стороны об­ следуемой молочной железы.

Приложение

Рекомендации женщинам, не имеющим заболеваний молочных желез Женщинам в возрасте до 40 лет необходимо: - каждый месяц проводить самообследование молочных желез; - не реже одного раза в 3 года проходить обследование у врача. Женщинам в возрасте 40-49 лет: - каждый месяц проводить самообследование молочных желез; - каждый год проходить обследование у врача; - проводить рентгеновское обследование молочных желез один раз в 1 -2 года. Женщинам в возрасте 50 лет и старше: - каждый месяц проводить самообследование молочных желез; - каждый год проходить обследование молочных желез у врача-маммолога; - раз в 1-2 года проводить рентгеновское обследование молочных желез. В случае обнаружения каких-либо изменений необходимо срочно обратиться к врачу-спе­ циалисту. Если у Вас имеется какое-либо заболевание молочных желез, то лечение и периодичность обследования назначает врач.

Приложение IV Наставление по самообследованию молочных желез

Самообследование молочных желез необходимо проводить один раз в месяц на 6-12-й день от нача­ ла менструации. Неменструирующие женщины должны проводить самообследование в определен­ ный, установленный ими день каждого месяца. Самообследование состоит из осмотра и ощупывания молочных желез. Начинать надо с их осмотра и обязательно при хорошем освещении. Для осмотра необходимо раздеться полностью до пояса. Обследование следует проводить при вертикальном положении тела (стоя), в том числе перед зерка­ лом или под душем, и при горизонтальном положении тела (лежа на спине). Порядок обследования при вертикальном положении тела следующий. Осмотреть белье (бюстгальтер, сорочку), обратив внимание на наличие пятен. Осмотреть соски - нет ли их втяжения, не изменились ли их цвет и форма, нет ли изъязвлений. Осмотреть кожу желез: нет ли изменений цвета, отека, втяжений, изъязвлений. Стоя перед зеркалом (рис. 203а-203г). Осмотр молочных желез перед зеркалом проводится при различных положениях тела и рук: а) с опущенными руками; б) с поднятыми руками; в) повернувшись направо; г) повернувшись налево. При этом необходимо обратить внимание на следующие моменты: увеличены или уменьшены ли размеры одной из желез (асимметрия); расположены ли железы на одном уровне; равномерно ли они смещаются при поднятии рук. Порядок обследования при горизонтальном положении на спине следующий (рис. 203д, 203е). 1. При ощупывании левой молочной железы под левую лопатку подкладывается небольшая подуш­ ка, а ладонь левой руки находится под головой. Пальцами правой руки круговыми движениями с легким надавливанием ощупываются все отделы железы и подмышечная впадина. У здоровых женщин узловых образований обнаруживаться не должно. 2. Ощупывание правой железы проводится аналогично. Порядок обследования при принятии душа. Поднять правую руку, провести пальцами левой руки ощупывание всех отделов правой железы, от­ метить наличие уплотнений и припухлостей. Провести аналогичное обследование левой железы. Каждая женщина должна знать, что выделения из сосков далеко не всегда оставляют следы на белье. Поэтому очень важно уметь самостоятельно их выявлять. Для этого необходимо умеренно сдавить со-

Рис. 203. Приемы самопальпации. сок у его основания большим и указательным пальцами, как это показано на рис. 203ж. При выявлении любых изменений Вам необходимо обратиться к врачу по месту жительства. Предлагаем Вам календарь, в который необходимо заносить данные ежемесячного самообследо­ вания.

Январь Февраль

Май

Сентябрь

Июнь

Март Апрель

Июль Август

Октябрь Ноябрь Декабрь

В Москве создан первый в стране специализированный маммологический диспансер (центр). В диспансере высококвалифицированные специалисты проводят комплексное обследование молоч­ ных желез и лечение различных заболеваний.

П О М Н И Т Е ! САМООБСЛЕДОВАНИЕ М О Л О Ч Н Ы Х Ж Е Л Е З Н Е О Б Х О Д И М О . Не забывайте проходить обследование и при п о с е щ е н и и гинекологи­ ческих кабинетов, на п р и е м е у врачей различных специальностей.

Приложение V Маркировка маммограмм На маммограммах должны быть обозначены: фамилия, инициалы, возраст (или год рождения), номер истории болезни, дата и год обследования, название учреждения. Для такой маркировки существуют специальные приспособления, с помощью которых напечатанные на бумаге данные переносятся на пленку. Снаружи (если исследование производится в прямой проекции) или сверху (если исследование - в бо­ ковой или косой проекции) обозначается сторона исследования (рис. 204):

Рис. 204. Маркировка маммограмм. П - правая, D - dextra Л - левая, L - sinistra и проекция: КК (СС, CRA, CRAN-CAUD) - кранио-каудальная; МЛ (ML) - медио-латеральная; ЛМ (LM, LAT, LAT-MED) - латеро-медиальная; МЛК (MLO, OBL, OBLIQUE) - косая медио-латеральная. Современные маммографы снабжены различными типами маркеров или маркировочных устройств. Для обозначения локализации патологического процесса молочная железа условно делится на четыре квадранта: верхне-наружный, верхне­ внутренний, нижне-наружный и нижне-внутренний (рис. 205).

Рис. 205. Обозначение квадрантов молочных желез.

Приложение Расчетные нормы времени на проведение рентгенологических и ультразвуковых исследований молочных желез (приложения 2 и 22 к приказу Минздрава РСФСР от 02.08.1 991 г.) РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обзорная рентгенография молочной железы в прямой и косой проекциях (стандартная укладка) Обзорная рентгенография молочной железы в одной проекции Прицельная рентгенография молочной железы Прицельная рентгенография молочной железы с прямым увеличением рентгеновского изображения Рентгенография мягких тканей подмышечных областей Дуктография Двойное контрастирование протоков Пневмокистография пальпируемого образования Пневмокистография непальпируемого образования Прицельная игловая пункция пальпируемого образования Прицельная игловая пункция непальпируемого образования Внутритканевая маркировка непальпируемого образования Рентгенография удаленного сектора молочной железы Заочная консультация по представленным рентгенограммам с оформлением протокола

15 мин. 10 мин. 10 мин. 15 мин. 10 мин. 40 мин. 45 мин. 25 мин. 45 мин. 25 мин. 45 мин. 45 мин. 15 мин. 15 мин.

ПРИМЕЧАНИЕ: При раздельном исследовании обоих парных органов временные нормы уве­ личиваются на 50%. Предлагаемые временные нормативы рассчитаны для работы на специализи­ рованных штативах.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Молочная железа Мягкие ткани аксиллярной области Лечебно-диагностические исследования под контролем ультразвукового исследования: Чрескожная диагностическая пункция Чрескожная диагностическая пункция с экспрессцитологическим исследованием

20 мин. 20 мин. 45 мин. 70 мин.

Приложение VII Образцы заключений по маммограммам в соответствии с международной кодировкой маммограмм и формы некоторых документов маммологического диспансера Категория 1 - Норма. На маммограммах пациентки 40 лет в прямой кранио-каудальной и косой медио-латеральной проек­ циях кожа и подкожная жировая клетчатка не изменены. Соски симметричны, без признаков деформа­ ции или втяжения. Структурный рисунок симметричен в обеих железах. Развитие стромальных и желе­ зистых структур соответствует возрасту. (Варианты: фиброзно-жировая трансформация; жировая ин­ волюция и др.) Узловых образований не выявлено. Регионарные лимфоузлы не визуализируются. Категория 2 - Доброкачественные изменения (образования). На рентгенограммах обеих молочных желез кожа и подкожная клетчатка не изменены. Сосок и ареолярная зона не деформированы. Фиброзирование связок Купера. Тень железистого треугольника по­ вышенной плотности за счет диффузной гиперплазии железистых элементов мелкоузелкового харак­ тера с преимущественной локализацией в верхне-наружных квадрантах обеих желез. Отмечается уме­ ренное фиброзирование и деформация стромы. Подмышечные лимфоузлы не визуализируются. Заключение: аденоз мелкоузелкового характера. Рекомендованы консультация гинеколога, динамическое наблюдение. При маммографии обеих желез кожа и подкожная клетчатка не изменены. Соски без признаков втяже­ ния и деформации. Структура железистого треугольника представлена умеренно гиперплазированными железистыми элементами, фиброзированными стромальными структурами. На этом фоне в верх­ не-наружном квадранте левой молочной железы определяется участок уплотнения с четко очерченны­ ми слегка волнистыми контурами размером 1,5x1,5 см, окруженный ободком просветления. В центре этого образования визуализируются крупноглыбчатые обызвествления неправильной формы, занима­ ющие треть объема образования. В правой молочной железе узловых изменений не выявлено. Подмы­ шечные лимфоузлы не определяются. Заключение: частично обызвествленная фиброаденома левой молочной железы. Специального наблюдения не требуется. На маммограммах обеих желез пациентки 37 лет кожа не изменена, толщина ее равномерна на всем протяжении. Соски и ареолярная зона не деформированы. Определяется грубая крупнопетлистая де­ формация стромы с преимущественной локализацией в наружных квадрантах. Заполненных кист, узло­ вых пролифератов не выявлено. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы в отдельных кистах имеется скопление извести по типу "известкового молока". Аксиллярные лимфоузлы не опре­ деляются. Заключение: кистозная мастопатия. Рекомендована повторная маммография правой молочной железы через 6 мес.

При маммографии обеих желез пациентки 56 лет кожа и подкожная клетчатка не изменены. Соски не деформированы. Определяются инволютивные изменения, соответствующие возрасту - в структуре преобладает жировой компонент. На этом фоне в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется участок выраженного фиброза с наличием пяти мелких кальцинатов правильной округ­ лой формы. Признаков узлового образования нет. (В анамнезе травма 15 лет назад, гематома.) Окру­ жающие ткани не изменены. На аксиллярном снимке лимфоузлы не визуализируются. Сосудистый ри­ сунок симметричен в обеих железах. Заключение: фиброзно-жировая инволюция. Показана повторная маммография через 6 мес. Пациентка 34 лет с нарушениями менструального цикла по типу олигоаменореи. При клиническом об­ следовании молочных желез молозивные выделения из обоих сосков. На маммограммах обеих желез кожа и подкожная клетчатка не изменены. Соски симметричны, без признаков втяжения. Отмечается умеренное фиброзирование стромы, повышение прозрачности за счет жировой трансформации. Узловых образований не обнаружено. Заключение: фиброзно-жировая инволюция. Показано: цитологическое исследование отделяемого из сосков, гормональное исследование на со­ держание пролактина в плазме крови. При высоких показателях уровня пролактина - консультация ги­ неколога, рентгенография черепа и области турецкого седла для исключения пролактиномы гипофиза.

Категория 3 - Поражения молочных желез неясного характера. На рентгенограммах левой молочной железы изменений кожи и подкожной жировой клетчатки, сосков не выявлено. Определяется умеренное фиброзирование стромы. На границе нижних квадрантов определя­ ется плотное образование зернистой структуры размером 2,5 х 2,7 см. Контуры волнистые, резко очер­ ченные за исключением небольшого нечетко контурированного участка по передней поверхности. Вокруг образования определяется зона просветления, однако проследить ее на всем протяжении не удается. Заключение: фиброаденома левой молочной железы на границе нижних квадрантов. Показаны УЗИ, пункционное цитологическое исследование.

На маммограммах - железы неравномерной плотности. Отмечается гиперплазия железистых струк­ тур, чередующаяся с пластообразными участками фиброза. В верхне-наружном квадранте левой мо­ лочной железы определяется участок повышенной неоднородной плотности, без четких границ. Кожа и подкожная клетчатка в этой зоне не изменены. Аксиллярные лимфоузлы не определяются. Заключение: склерозирующий аденоз. Рекомендована прицельная маммография. На прицельном снимке микрокальцинаты не визуализируются. Четких данных о наличии опухолевого образования не получено. Рекомендовано УЗ исследование с последующей пункцией и цитологическим исследованием. На рентгенограммах обеих молочных желез определяется выраженная крупнопетлистая деформация стромы, умеренная гиперплазия железистой ткани. На этом фоне в верхне-внутреннем квадранте ле­ вой молочной железы определяется четко очерченное образование овоидной формы, гомогенной кон­ систенции, размером 2,2 х 3,0 см, расположенное вблизи поверхности железы. Часть образования хо­ рошо контурируется за счет выступания в подкожный слой. Кожа над ним не изменена. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы имеется участок уплотнения гроздевидной формы с хорошо прослеживаемыми наружными контурами в виде дуг различного диаметра. Размеры образования составляют 4,8 х 5,9 см, вокруг него прослеживается ободок просветления. Кожа и под­ кожная клетчатка в этой зоне не изменены. Аксиллярные лимфоузлы не определяются.

Заключение: заполненная киста в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы, многокамер­ ная киста в верхне-наружном квадранте правой молочной железы. Показано УЗ исследование, пункция, пневмокистография, цитологическое исследование. На маммограммах отмечается перестройка структуры обеих молочных желез: увеличение железистых долек, местами слияние их в участки уплотнения неправильной формы, утолщение трабекул. На этом фоне в верхне-наружном квадранте левой молочной железы отмечаются разбросанные микрокальцинаты преимущественно округлой или овальной формы. Заключение: склерозирующий аденоз узлового характера. Показана игловая биопсия под контролем рентгеновского исследования.

На рентгенограммах левой молочной железы патологических изменений не выявлено, отмечаются не­ резко выраженные явления фиброзно-жировой инволюции. На снимках правой молочной железы оп­ ределяется неравномерное утолщение кожи, ее деформация в области послеоперационного рубца. Подкожножировая клетчатка в этой зоне деформирована, неравномерно расширена, детали ее строе­ ния нечеткие за счет отека. По ходу рубца вырисовывается уплотнение и отек тканей, визуализируют­ ся три шаровидных микрокальцината. Узловых пролифератов не обнаружено. Заключение: послеоперационные изменения правой молочной железы. Показан рентгеновский контроль через 6 мес. Категория 4 - Подозрение на злокачественное поражение. При маммографии определяется асимметрия структуры молочных желез: в верхне-наружном квадран­ те правой железы имеется деформация матричного рисунка, на фоне которого расположен участок уп­ лотнения неправильной формы, с неровными очертаниями. Создается впечатление, что в центре за­ темнение имеет более высокую интенсивность. Микрокальцинаты не установлены. Заключение: для уточнения характера изменений рекомендовано: сцинтиграфия молочной железы с таллием или техницием-сесамиби и пункция. При отсутствии ответа - открытая биопсия. При клиническом обследовании молочных желез из соска правой железы выделяется содержимое ян­ тарного характера. На маммограммах в левой молочной железе патологических изменений не обнаружено. В субареолярной области правой железы выделяется тень расширенного молочного протока, к которой подходит полоса уплотнения из центральной части железы. Ввиду подозрения на опухолевый рост рекомендуется цитологическое исследование отделяемого из соска, галактография, открытая биопсия. При маммографии в левой железе определяется картина фиброзно-кистозной дисплазии. В нижне-наружном квадранте правой железы на этом фоне вырисовывается небольшое округлое образование с мелкими сгруппированными спикулами. Показана: пункция с помощью цитогайта. При его отсутствии пункция под рентгеновским контролем или под УЗ наведением. На маммограммах правой молочной железы через год после комбинированной терапии рака этой же­ лезы (экономная резекция и полихимиотерапия) четко вырисовываются тень рубца, втянутость и утол­ щение кожи, перестройка структуры железы в зоне рубца и мелкие отложения извести в зоне рубца. При сравнении с маммограммами, произведенными 6 мес назад, отмечается увеличение участка уп­ лотнения под рубцом и увеличение числа микрокальцинатов. Рекомендуется биопсия.

Категория 5 - Злокачественная опухоль молочной железы. На маммограммах в нижне-внутреннем квадранте левой железы определяется узловое образование с лучистыми контурами размером 1 х 1,5 см, с наличием сгруппированных микрокальцинатов, не подда­ ющихся счету. От образования отходит небольшой тяж по направлению к коже. Кожа в этой зоне утол­ щена, несколько втянута, подкожно-жировой слой деформирован. На аксиллярном снимке лимфоузлы не видны. Заключение: рак молочной железы. Необходима пункция с последующим цитологическим исследованием (для подтверждения диагноза). На маммограммах на фоне жировой инволюции на границе верхних квадрантов левой молочной желе­ зы, ближе к ее основанию, определяется округлой формы образование размером 0,7 х 0,8 см, контуры которого на всем протяжении четко проследить не удается. На предыдущих рентгенограммах, произ­ веденных 1 год назад, образование не отмечалось. На аксиллярных снимках лимфоузлы не выявлены. Заключение: рак молочной железы. Показана стереотаксическая биопсия. На маммограммах на фоне фиброзно-жировой инволюции в верхне-наружном квадранте правой мо­ лочной железы определяется образование размером 2,1 х 3,0 см, довольно четко контурированное по задней и внутренней границе. Однако имеется прорыв контура на ограниченном участке в области пе­ редней поверхности образования. Отмечается участок локального утолщения кожи в зоне узла. На ак­ силлярном снимке видны три лимфоузла (без жировых включений) в подмышечной области. Заключение: рак правой молочной железы. Показана пункция с цитологическим исследованием для подтверждения диагноза.

При маммографии у основания правой молочной железы в центре определяется плотное узловое об­ разование с нечетким передним контуром. Задний отдел образования вывести не удается, лимфоузлы не визуализируются. Заключение: рак правой молочной железы. Для определения степени распространенности процесса рекомендована МР-томография. У больной на протяжении последних 1,5 мес имеются кровянистые выделения из левого соска (на 8 ча­ сах). На обзорных маммограммах сосок и ареола не деформированы, на фоне плотной железистой ткани уз­ ловых образований не определяется. Лимфоузлы не визуализируются. Проведена галактография. Субареолярный отдел протока расширен. В 1,5 см от основания соска оп­ ределяется дефект наполнения с неровными контурами. Проксимальные стенки протока разрушены. Контрастное вещество распределяется в виде отдельных скоплений. Заключение: внутрипротоковый рак. На обзорных рентгенограммах правой молочной железы в ее верхне-наружном квадранте определяет­ ся четко очерченное гомогенное образование овоидной формы, окруженное ободком просветления на всем протяжении, размером 2,8 х 3,2 см. Произведена пункция, аспирация содержимого, пневмокистография. На пневмокистограммах на внутренней стенке кисты четко выделяется узловое образование неболь­ ших размеров, неправильной формы. Содержимое кисты удалено не полностью - сохраняется неболь­ шое количество жидкости. Заключение: внутрикистозный рак.