社会保障のグランド・デザイン

水野 肇 社会 保 障 の グラ ンド ・ デザイン

紀伊國屋書店

目次

ま えがき    

社会保 障 の財政破 綻をどう見る     基礎 年金 十万円構 想    

20 34

提言︱

何 を 保 障 し 何 を保 障 し ないのか    

社 会 保 険 の一 本 化    

公 費負担の論 理と課題     提 言︱

介 護 保 険 はスタート し たが    

明日の製 薬企業 を 読 む    

健 康 寿命 の延長をめざして    

社 会 保 障 と医 療 の関 わり    

65

51 81

73

44 92

9

7

提 言︱

薬代償 還制の導 入    

歯 科を自 由料金制 にする？！     医療 の無 駄 ﹁ 重 複 検 査 ﹂の解 決 策    

家庭 医制度の確 立    

長 す ぎ る入 院 日 数     提言︱

162

141

113 128

152 171

147

医 者 と 患 者 の人 間 関 係 ・ 再 考    

181

医 療 サー ビスの技 術 料 ・ 検 討    

186

﹁ 患 者学﹂ のため に     エピ ロー グ    

参考 書    

189

ま えがき

  つ い、 最 近 の こ と で あ る。 財 界 のあ る え ら い人 と パ ー テ ィー で 一緒 にな った ら ﹁水 野 さ ん 、 ち ょ

っと 教 え て も ら いた い のだ が 、年 金 や健 康 保 険 か ら 企 業 は 脱 退 で き る ので す か ﹂ と いう 。私 は ﹁ 法

(つま り社

律 の規 定 だ と 、 そ れ は で き ま す ﹂ と答 え た ら 、 そ の人 は ニ ッ コリ笑 って ﹁そ う す る と随 分 企 業 は助 か り ま す な ﹂ と い った 。

  こ の財 界 氏 の いう こと は、 日 本 の企 業 は 健 康 保 険 の負 担 比率 、 つま り 事 業 主 と 組 合 員

ィ フ テ ィ フ ィ フ テ ィで あ る の で 、 こ れ に見 習 った と こ ろ も多 い が、 な か に は七 対 三 と か 八 対 二 と か

員 ) と が何 % ず つ持 つか は、 労 使 の交 渉 で 決 め る こと に な って い る 。政 管 健 保 の場 合 は 、 労 使 が フ

いう 企 業 も あ る 。 か つて企 業 の景 気 が よ く て、 そ のう え組 合 が 強 い時 代 に こ の負 担 割 合 を 決 め た企

業 が 多 いの で 、 企 業 側 が よ り負 担 し て い ると こ ろ も多 い。 私 の知 って い るあ る社 は 企 業 一〇 〇 対 組

合 ゼ ロと いう 極 端 な 会 社 も あ る 。 組 合 健 保 を 脱 退 し て政 管 健 保 に加 入 す れ ば 、 企 業 は五 割 の負 担 で

す む よう に な る。 そ う す る と 企 業 の経 営 面 で も助 か る と いう わ け で あ る。 こ の話 を き いた と き私 は

﹁不 景 気 は つ い に こ こま で で き た の か ﹂ と驚 く と と も に、 放 置 す る と 、 日 本 の企 業 は厚 生 年 金 や 組

合 健 保 か ら みん な脱 退 し て し ま う の で は な いか と いう 危 惧 を 抱 いた。

  これ は容 易 な ら ぬ 事 態 だ と 思 った が、 一方 こ の健 康 保 険 や 社 会 保 障 の ﹁危 機 ﹂ が や って く る と い

う 時 期 に政 治 家 は負 担 が ふ え る 発 言 は 一切 で き な い の で す べ てを 先 送 り し 、 一方 関 係 団 体 は 依 然 と

し て、 自 己 の利 益 を 主 張 す る だ け で、 二 十 一世 紀 の社 会 保 障 は立 ち 止 ま った ま ま で 一歩 も前 進 し な

い。 そ のう ち、 こ の財 界 氏 のよ う な意 見 が行 動 に表 わ さ れ た ら 、 社 会 保 障 は崩 壊 す る ので はな いか

と 按 じ ら れ る。 せ っかく 、戦 後 五 十 年 間 、 ず っと 樹 立 し て き た社 会 保 障 を 頓 挫 さ せ て は 悔 いを 千 載 に残 す こと に な る 。

  こ の話 を 社 会 保 険 の笹 川 浩 一編 集 長 と 話 し て い た ら ﹁と り あ えず 、 二十 一世 紀 の社 会 保 障 の ス ケ

ルト ンだ け で も う ち の雑 誌 で書 き ま せ ん か﹂ と いう こ と にな って書 い た。 そ の ス ケ ルト ンを 見 た 紀

伊 國 屋 書 店 の水 野 寛 編 集 次 長 が 、 こ れ は面 白 い で は な い か と いう こ と で本 にな った と いう いき さ つ

で こ の本 が 出 版 さ れ る こと にな った 。 こ のお 二人 と 、 デ ー タ を 心 よ く 提 供 し て下 さ った 厚 生 省 保 険

局 審 議 官 の辻 哲 夫 さ ん と 、 大 臣 官 房 の中 村 秀 一政 策 課 長 にも お世 話 に な った 。 厚 く感 謝 し た い。 私

は こ の ス ケ ルト ンを 下 敷 き に し て考 え ろ と い って いる の で は な い。 こ れ が 刺 激 に な って議 論 が 深 ま り 、前 進 す る こ とを 願 って いる ので あ る 。

二〇〇〇年夏

水 野 肇

社会保障 の財政破綻をどう見 る

  二十 一世 紀 に残 し た い文 化 遺 産

  二十 世 紀 の文 化 遺 産 と いわ れ るも の の中 で 二十 一世 紀 に引 き 続 き絶 対 に残 す べき だ と いう も の は

いく つあ る だ ろう 。 私 は そ ん な に た く さ ん あ る と は思 え な い。 絵 画 や音 楽 の よ う な も の は 、 何 の手

を差 し の べな く て も 、 い いも の は残 る だ ろう し、 そ れ ほ ど で な い も のは 、 淘 汰 さ れ て いく だ ろう 。

  文 化 遺 産 と い う も の は ど の範 囲 ま で を いう の か と い う のは 、 議 論 の対 象 に な る だ ろ う 。 文 化 と い

う のを 広 い範 囲 に取 って、 た と え ば ﹁ 科 学 ﹂ を含 む と いう こと に な れ ば 、 か な り 厄 介 な こ と にな る 。

た と え ば 、 二十 世 紀 に発 見 ・開 発 さ れ た も の の ひ と つに ﹁原 子 力 ﹂ が あ る。 た し か に "輝 かし い発

って は、 原 子 爆 弾 のイ メ ー ジ は あ ま り にも お ぞ ま し い。 原 子 力 は と も かく 、 医 学 ・生 物 学 の地 図 を

見 " か も し れ な いし 、 原 子力 発 電 と い った 平 和 利 用 への貢 献 も あ った 。 し か し 、 私 た ち 日 本 人 に と

塗 り 換 え た と いわ れ る ワ ト ソ ンと ク リ ッ ク の 二重 ら せ ん の発 見 や、 ペ ニシ リ ン の発 見 か ら 始 ま った 一連 の抗 生 物 質 の開 発 な ど も 二 十 世 紀 の ﹁実 績 ﹂ であ る 。

  た だ 、 こ う い った サイ エ ン ス の遺 産 は 、 そ れ ぞ れ の分 野 で 発 見 や技 術 が 取 り 込 ま れ、 そ れ が 新 し

いも の と な って、 各 時 代 に受 け継 が れ て いく 。 し か し 、 制 度 のよ う な も の は、 伝 統 があ って も 確 実

に残 る か ど う か は わ か ら な い。 た と え ば 、 日 本 で は何 千 年 と つづ いて き た ﹁ 家 ﹂ の よう な も のも 、

こ のま ま 二十 一世 紀 に つな が って いく と は 思 え な い。 そ れ ど こ ろ か ﹁ 家 庭 ﹂ と か ﹁結 婚 ﹂ と い った

も のも 、 は た し て 二十 一世 紀 末 ま で、 いま の ま ま の形 で残 る と は私 には 思 え な い。 制 度 や し き た り

のよ う な も のは 、 ほ ん の ち ょ っと し た社 会 の ム ー ド の よ う な も の で消 失 す る こ と も あ る 。

  こ の よ う に見 て き て、 私 が ど う し て も 二十 一世 紀 に遺 し た い と思 う 文 化 遺 産 は ﹁社 会 保 障 ﹂ で あ る。

  社 会 保 障 の輪 が 広 が った

  社 会 保 障 と いう の は厳 密 に い えば 、 二 十 世 紀 の産 物 で は な い。 社 会 保 障 の考 え 方 の発 端 は ド イ ツ

のビ ス マ ル クだ と いう 説 に従 え ば 、 ビ ス マ ルク は 十 九 世 紀 の人 で あ る 。 し か し 、 社 会 保 障 が 先 進 国

で ﹁普 及 ﹂ し た のは 二十 世 紀 であ る 。 イ ギ リ ス 、 ス ウ ェー デ ンな ど で 、 今 世 紀 の半 ば 、 あ る いは そ

の ち ょ っと 前 か ら 国 の施 策 と し て 、健 康 保 険 や年 金 が採 用 さ れ た 。 そ し て 、 ド イ ツ 、 フ ラ ンス 、 日 本 な ど にも 輪 が広 が った 。

  日 本 の場 合 、 昭 和 の初 め 、 健 康 保 険 (いま で い う組 合 健 保 ) が 登 場 し た 。 し か し 、 こ れ は社 会 保

障 と いう よ り ﹁ 産 業 戦 士 ﹂ を 守 る と い った色 彩 が強 か った 。 のち の結 核 対 策 が 公 衆 衛 生 的 立 場 で 展

開 された のではなく、 あくま でも目的 は ﹁ 富 国 強 兵 ﹂ にあ った と いう のと 似 て いて 、 社 会 保 障 と い

え る の か ど う か は は っき り し な い と いえ よ う 。

  し かし 、 ス ウ ェー デ ン が 一九 三 〇 年 代 に始 め た健 康 保 険 や年 金 の政 策 は 、 社 会 保 障 の ス タ ー ト と

い っても い いだ ろう 。 そ し て先 進 国 の多 く は 第 二 次 世 界 大 戦 の終 結 を機 に社 会 保 障 に手 を付 け た と

( 昭 和 三 十 六 年 ) に国 民 皆 保 険 と国 民 皆 年 金 を 同 時 に スタ ート さ せ た 。

いえ るだ ろ う 。 イ ギ リ ス の Ｎ Ｈ Ｓ (ナ シ ョナ ル ・ヘル ス ・サ ー ビ ス ) も そ う だ し、 日 本 で も 一九 六 一年

﹁弱 肉 強 食 ﹂ と か ﹁人 間 は所 詮 は 頼 れ る のは 自 分 だ け ﹂ と か いわ れ る 。 し かし 、 人 間 社 会 で は 昔 か

ら隣 人 は助 け 合 って き た 。 キ リ スト 教 の 果 た し た役 割 の ひ と つは、 こ の隣 人 の助 け 合 いだ った と い

え る し 、 日本 で も 村 落 と いう のは 、 そ れ だ け で 一心 同 体 に近 い共 同 体 だ った。 こ の系 譜 は戦 時 中 の 隣 組 にも つな が って い る と思 う 。

で あ ろう 。私 は こ の 人 類 の ﹁ 助 け 合 い﹂ のよ う な も の は、 人 間 社 会 に は 絶 対 欠 か せ な いも の で、 こ

  だ が、 こ う い った 風 習 は、 世 界 的 に消 失 し つ つあ った。 と いう よ り消 失 し た と い った ほ う が適 切

れ が な いと 人 間 は生 き て いけ な い の で は な い か と 思 う 。 だ か ら 私 は こ の社 会 の 互助 精 神 のよ う な も のを 制 度 と し て確 立 さ せ た も のが ﹁ 社 会 保 障 ﹂ な のだ と思 う 。

  いま さ ら と いう 感 じ は す る が 、 日 本 で も 戦 後 に 登 場 し た 健康 保 険 や年 金 に よ って、 助 け ら れ た 人 は枚 挙 に いと ま が な いく ら いで あ ろ う 。

  し か も 、 か つて の地 域 の互 助 精 神 の 恩 恵 は、 一家 全 部 が 困 窮 し た と き か、 不 幸 の波 が 押 し 寄 せ た

と き と いう﹁一 大 事 ﹂ の と き に、 お互 い に助 け合 った も のだ った が 、 社 会 保 障 と いう 制 度 にな る と 、

病 気 や 失 職 、 老 化 と い った こ と を い ち いち 心 配 す る こと な く、 安 心 し て生 き て いく こと が で き る。

  そ し て、 世 界 の先 進 国 の国 民 は 、 いま で は 、 こ う いう 社 会 保 障 に守 ら れ て いる のが 当 然 だ と 思 っ

て い る。 当 然 と 思 う のは 一種 の進 歩 か も し れ な いが 、 結 局 は国 民 の間 の互 助 精 神 の発 露 のよ う な も の で 、 う ま く い って いる と いえ よ う 。

  社 会 保 障 の財 政 ピ ンチ

  と こ ろ で 、 社 会 保 障 は むず か し い問 題 を 内 包 し て い る。 そ の ひ と つは 、 社 会 保 障 は右 肩 上 が り の

高 度 経 済 成 長 の と き には う ま く いく が 、経 済 成 長 が終 わ って成 熟 化 す る と 、 社 会 保 障 の経 費 を ま か

な い切 れ な く な る と いう こ と で あ る。 経 済 が 成 長 し て いる と き に は雇 用 も う ま く い って いる の で、

日本 の場 合 は 組 合 健 保 や 政 管 健 保 に加 入 す る人 が多 い。 し か し 、 企 業 にリ ス ト ラ の嵐 が吹 く と、 当

( 国 保 ) に加 入 す る 。 こう し て国 保 の財 政 は 一層 悪 化 す る 。

然 の こ と と し て、 退 職 者 が ふ え る。 こ れ ら の サ ラ リ ー マ ンは 退 職 す る と 組 合 健 保 や 政 管 健 保 か ら脱 落 し て国 民健 康 保 険

  健 康 保 険 が 何 種 類 にも 分 れ て い る と いう 日 本 の特 殊 事 情 か も し れ な いが、 基 本 的 に は 経 済 が弱 く

な る と、 国 が 社 会 保 障 費 を出 す 余 裕 が な く な る 。 社 会 保 障 費 は結 局 の と こ ろ、 国 民 が負 担 す る以 外

に方 法 が な い。 よ く ﹁国 が負 担 せ よ ﹂ と 声 高 に主 張 す る 人 が いる が 、 景 気 が よ く て、 税 収 が 多 いと 、

社 会 保 障 費 に そ れ を 回 す こと が で き る が 、 税 収 が 少 な いと 財 源 と し て は増 税 す る以 外 に方 法 が な い。

そ こ で、 北 欧 な ど で は軒 並 み に消 費 税 が 二〇 % を 越 え て い て、 ス ウ ェーデ ンで は 二 五 % であ る 。 ほ

か に財 源 がな いと いう わ け で あ る 。

  日 本 だ け で は な い が、 一部 の先 進 国 が抱 え て い る問 題 に少 子 化 現 象 が あ る 。

  社 会 保 障 は そ の方 式 に 若 干 の差 は あ る に し ても 、 基 本 的 に は働 い て いる 人 が 老 人 や 子 ども を 支 え

る と いう 図 式 で あ る。 こ れ が 日 本 の場 合 は他 の先 進 国 にく ら べて 若 い世 代 への負 担 が 大 き い。

( た と えば 昭 和 一ケ タ 生 ま

  た と え ば 、 日本 の年 金 は 賦 課 方 式 と い って 、 現 在 の老 人 の年 金 の す べて を 若 い人 が負 担 す る と い う 方 式 にな って い る。 ほ ん と う は 、 こう い った 方 式 で な く 、 老 人 を 世 代

れ と い った具 合 に) ご と にグ ループ 化 し、 そ れ ら の人 々が 若 いと き か ら年 金 資 金 と し て拠 出 し 、 そ

の金 をプ ー ルし て、 元 金 を ふ や し て、 そ の人 々 が 一定 年 齢 (六 〇 ∼ 六 五 歳 ) に な った ら 、 分 配 し て

いく と いう の が本 来 の年 金 であ り 、 こ れ な ら 問 題 は深 刻 に な ら な か った 。

  日本 の よ う な 賦 課 方 式 は 、 若 い人 が 多 い時 代 ( 団 塊 の世 代 が 若 か った と き の よ う な 時 代 ) に はう

ま く いく が、 少 子 化 に な ると 、 ど う に も な ら な く な る 。 一九 九 九 年 度 の試 算 だ が現 在 の厚 生 年 金 制

度 で は 、 戦 後 の高 度 経 済 成 長 と いう 要 因 も あ る が、 保 険 料 の掛 け 金 合 計 に対 す る給 付 合 計 の倍 率 は、

(一九 三 九 年 生 ま れ ) の人 が 給 付 を

(一九 四 九 年 生 ま れ ) で 三 ・四 倍 、 四 〇 歳 (一九 五 九 年 生 ま れ )

七 〇 歳 の人 (一九 二九 年 生 ま れ ) が一一 ・三 倍 に対 し 、 六 〇 歳 受 け る と き に は 五 ・四倍 、 五 〇 歳

で 二 ・三 倍 、 三 〇 歳 以 下 の人 が給 付 年 齢 に達 し て も 一倍 台 の給 付 し か受 け ら れ な い ( 厚生省 試算、

国 庫 負 担1/ 、3保 険 料 の企 業 負 担 分 は 除 外 )。 こ う し た 不 平 等 が 存 在 す る。 そ れ だ け で は な い。 い ま

の若 い人 た ち は 、 自 分 た ち が老 人 にな った と き に は ﹁年 金 と し て積 み立 てを し て も 給 付 が な い の で

は な い か﹂ と 思 って いる 人 が多 い。 賦 課 方 式 の理 屈 だ け で通 す と、 下 手 を す る と そ う いう こと に も

な り か ね な い。 こう いう 不 信 感 を 与 え た のは 政 府 に責 任 が あ る が、 国 民 の ほう にも 社 会 保 障 の実 態 を知 ら な いと いう 面 が あ る。

  未 来 図 描 け ず 国 民 に不 安 感

 現代 の老人 に ﹁ 生 活 で何 が 心 配 か﹂ と いう ア ンケ ー ト を 求 め る と ﹁老 後 に不 安 ﹂ と答 え た 人 が 八

(二 八% ) が ト ップ だ った 。

五 % だ った ( 朝 日新 聞 一九 九 九 年 七 月 十 七 日 付 朝 刊 )。 そ のう ち、 と く に不 安 な の は 、 生 活 費 等 の 経済的不安

  ま た、 経 済 企 画 庁 が 一九 九 九 年 二 月 に行 な った 調 査 で も 、 老 後 に不 安 と答 え た 人 が年 齢 層 に よ っ

て異 な る も の の、 五 〇 % 台 か ら 八○ % 台 ま で も あ った 。 な か で も生 活 費 へ の不 安 が 五 二 % で ト ップ

だ った 。 た し か に老 後 へ の不 安 を 感 じ て いる 人 は ふ え て い る。 現在 の不 景 気 を 反 映 し て不 安 を感 じ

て いる人 が 多 いと いう 側 面 も あ る だ ろ う が、 不 景 気 が長 期 に わ た って いる ので 、 社 会 保 障 への不 安 が起 き て い る こ と も 事実 で あ ろう 。

  そ れ に国 民 に 不安 を も た ら し て い る原 因 は 、 一向 に二 十 一世 紀 の社 会 保 障 の未 来 図 が 描 け な いと

いう こ と が あ る 。 政 治 の 構 造 が変 革 期 にあ り 、 官 僚 の腐 敗 が表 面 化 し 、 政 治 家 の腰 が 座 って いな い。

こ の 問 題 に直 接 関 わ る厚 生 省 と医 師 会 が必 ず し も う ま く い って いな い。 こう い った こと の た め に 二

十 一世 紀 の社 会 保 障 の青 写 真 は ま った く 手 に着 いて いな い。 こう いう こ と も 若 い人 た ち だ け で な く

国 民 の各 層 に不 安 を 与 え て いる のだ と いえ よ う 。

  ﹁局 あ って省 な し ﹂ の官 僚 行 政

  日 本 の社 会 保 障 の青 写 真 を つく る場 合 、 と く に重 要 と思 わ れ る いく つか の問 題点 があ る 。

  そ の第 一は 、 社 会 保 障 全 体 を 総 合 的 に 見 て考 え ね ば な ら な い と いう こと であ る 。 そ こ が欠 落 し て いる の が 日本 の弱 点 のよ う に 思 う 。

  日 本 で は官 僚 行 政 の こ とを ﹁局 あ って 省 な し﹂ と いう 。 社 会 保 障 の 面 でも 、 年 金 は年 金 局 、 健 康

保 険 は保 険 局 、 医 療 は 健 康 政 策 局 、 介 護 は老 人 保 健 福 祉 局 と い った 具 合 に、 バ ラ バ ラ に行 な わ れ て

いる 。 こ れ を 統 一す る の が大 臣官 房 だ と 思 う が、 歴 代 官 房 で 統 一し た 考 え 方 を 実 行 し た こと は ほ と ん ど な い。

  ま た、 日 本 は各 局 ご と に大 蔵 省 主 計 局 と 予 算 の交 渉 を す る 。 だ か ら 日 本 の役 所 の な か で 、 社 会 保

障 全 体 の総 合 性 を いち ば ん わ か って いる の は厚 生 省 で は な く 、 大 蔵 省 主 計 局 の厚 生 省 担 当 主 計 官 で

は な いか と 思 う 。 厚 生 省 担 当 主 計 官 は 、 厚 生 省 全 体 の予 算 を 担 当 し て い る ので 、 全 体 的 に モ ノ を 見

る訓 練 を 経 て お り 、 私 な ど も と き ど き 話 を す る と 啓 発 さ れ る と こ ろ が 多 い。

から 脱 却 し た 発 想 は し に く いよ う で あ る 。 社 会 保 障 の問 題 を 考 え る 場 合 に 、年 金 や医 療 、 介 護 を バ

  つま り 、 ひ と く ち に いう と 、 厚 生 官 僚 に は優 秀 な 人 は多 く いる が 、 み ん な ﹁局 と いう 名 の制 約 ﹂

ラ バ ラ に考 え て いた の で は 、 下 手 を す る と、 各 局 の予 算 の分 捕 り にも な り か ね な い。

  ﹁な ん で も タ ダ ﹂ は 福 祉 の最 大 の敵

  第 二 の問 題 点 は 、 社 会 保 障 の根 幹 の問 題 で あ る ﹁何 を保 障 し 、 何 は 保 障 し な く て も い い か﹂ が、

社 会 保 障 を 施 策 と し て推 進 す る 政 治 家 や 官 僚 の間 で等 閑 視 さ れ て いる と いう こと であ る 。 こ の点 は

あ と で く わ し く 説 明 す る が 、 か い つま ん で いう と 、 そ も そ も 社 会 保 障 と いう の は、 大 病 にな って 医

療 費 が支 払 え な く な る と か 、 失 職 し て 路 頭 に迷 う と か 、高 齢 に な って家 も な く 貯 え も な い と い った

﹁人 生 に お け る 一大 ピ ンチ ﹂ に手 を 差 し の べ て も ら う も の で、 基 本 的 に は 社 会 連 帯 によ って 支 え ら れ て いる も の で あ る 。

  本 来 の社 会 保 障 は こう いう も の な のだ が、 国 民 の側 に も 社 会 保 障 への甘 え の よう な も の が出 て く

る。 で き る だ け広 範 囲 に保 障 さ れ る のが 好 ま し い と思 う よ う に な る 。 一方 、 政 治 家 のほ う も 、 人 間

の そ う い った欲 望 に つけ 込 ん で そ れ を 票 に し よ う と す る 。 私 見 を いわ せ て も ら えば 、 日 本 で戦 後 、

ず っと保 守 党 ( 自 民 党 が 主 ) 内 閣 が 続 いた のは 、 本 来 は 革 新 政 党 が 天 下 を と った と き に施 策 と し て

展 開 さ れ る社 会 保 障 を自 民 党 が先 取 り し て実 施 し た た め で は な い かと さ え 思 う 。

  こ れ を も っと 徹 底 し て 行 な った のが 美 濃 部 都 政 で あ り 、 世 上 いわ れ る よ う に ﹁バ ラ マキ福 祉 ﹂ で

あ った こ と は ま ち が いな い。 バ ラ マ キ福 祉 の行 き つく 先 は財 政 破 綻 で あ る 。 美 濃 部 都 政 が そ う だ っ

た こ と は、 事 実 が 示 し て い る 。 ﹁な ん で も タ ダ ﹂ と いう 思 想 は、 実 は福 祉 の最 大 の 敵 な の であ る。

福 祉 と いう 名 で 、 な ん で も 自 己 負 担 な し に行 な う の が 善 政 と考 え る の は 、 現 代 人 の陥 り や す い罠 で

あ る。

  福 祉 の肥 大 化 と リ スト ラ

  第 三 に は 、社 会 保 障 を 充 実 さ せ る の は い い こ と だ が 、 肥 大 さ せ る の は よ く な い。 多 か れ少 な か れ

社会保 障を充実 させると ﹁ 大 き な 政 府 ﹂ にな り が ち で あ る。 多 く の国 民 は 社 会 保 障 の充 実 は望 ん で

いる が 、 政 府 が 大 き く な って増 税 さ せ る のは 勘 弁 し てほ し いと いう 、 いわ ば 二律 相 反 の考 え にな っ

て いる 。 こ こ の と こ ろ を す っき り割 り切 って税 金 は いく ら で も 出 す か ら社 会 保 障 を 充 実 し て く れ と

いう 人 ば か り だ った ら 、 も のご と は や り や す い だ ろ う 。 し か し 、 現 実 は ち がう 。

  多 分 、 社 会 保 障 の た め に消 費 税 を 一五 % に上 げ る と い った ら 、 日 本 人 の多 く は社 会 保 障 は ほ ど ほ

ど で い いか ら消 費 税 は 上 げ る な と 言 う に 決 ま って いる 。 こ こ のと こ ろ の帰 結 と し て 私 た ち が考 え ね

ば な ら な い こと は、 社 会 保 障 に は 絶 えず 効 率 を 求 め 、 い い意 味 で の リ スト ラを 常 時 し て いか な いと う ま く 作 動 し な い と いう こ と で あ る。

  肥 大 化 す る の は や さ し い。 し か し 、 そ れ に リ ス ト ラ を か け る の は簡 単 で はな い。 肥 大 化 し た 中 で

仕 事 を し て いる 医 療 従 事 者 と、 そ れ に ど っぷ り つか って いる 国 民 が リ ス ト ラ に反 対 す る か ら で あ る。

いま の日 本 で 二 十 一世 紀 の社 会 保 障 の改 革案 が 一向 に日 の目 を 見 な い のは 、 リ ス ト ラ に関 係 団 体 が 反 対 し て いる のも 一因 で あ る。

(厚生 省、 兆 円)

  二 〇 二 五年 の ﹁暗 い数 値 ﹂

  私 の手 元 に Ａ ４ 版 一枚 の紙 が あ る 。 そ こ には

二 〇 二 五 年 の 社 会 保 障 費 の予 測 が 書 い て あ る

(厚 生 省 推 計 、 表 １ )。 こ の数 字 を 見 て驚 か な い

人 は ま ず いな いだ ろう 。総 額 二 三 〇 兆 円 で 、 そ

の内 訳 は 、 年 金 一〇 九 兆 円 、 医 療 費 九 〇 兆 円 、

( う ち介 護 一六 兆 円 ) と な って い

ク を 迎 え る年 だ と いわ れ て いる が 、 そ れ にし て

る 。 二〇 二 五年 と いう のは 日 本 の高 齢 化 が ピ ー

福 祉 三 一兆 円 護 関 連。

の1は 税 金 に 1997年 の 基 礎 年 金 の3分

よ る国 庫 負担 、 同 じ く医 療 の うち 約 一

割 の3兆 円 は 患 者 負 担 で 、4分 の1は 国庫 負担 に よる。 2025年 の 福 祉 の 予 測 中、 約16兆 円 は介

  こ の数 字 の別 の面 で の恐 ろ し さ は 日本 の人 口 は 減 って いく こ と だ 。 現 在 一億 二 〇 〇 〇 万 人 の人 口

す で に 二〇 〇 〇 年 ま で で、 こ の前 提 は大 き く 崩 れ て いる 。

産 率 を 二〇 〇 〇 年 ま で を 一 ・三 八 、 二〇 〇 〇 年 以降 を 一 ・六 一と そ れ ぞ れ 見 込 ん で いる。 早 い話 が

経 済 成 長 率 を 二 〇 〇 〇 〇 年 ま で は 一 ・七 五 % 、 二 〇 〇 〇 年 以 降 を一・ 五 % 、 ② 一組 の夫 婦 の生 涯 出

  こう い った将 来 予 測 には 前 提 が 置 か れ て い る も ので あ る。 こ の予 測 の前 提 は次 の こ と が あ る 。 ①

か ら こそ 、 な ん ら か の リ スト ラ を社 会 保 障 そ のも の に加 えざ る を 得 な い の であ る 。

わ け で あ る。 た だ 、 こ の数 字 は、 いま の社 会 保 障 を そ のま ま伸 び る に任 せ た 場 合 と いう こ と で 、 だ

も 社 会 保 障 費 の大 き さ に愕 然 と す る 。 現 在 の社 会 保 障 費 の総 額 は 約 七 三兆 円 だ か ら 、 三 倍 強 にな る

表1  社 会 保 障 給 付 費 の将 来 予 測

は 二 〇 五 〇 年 に は 一億 人 にな り、 二 一〇 〇 年 に は六 七 三 〇 万 人 にな る。 驚 く べ き こ と に いま のま ま

で いく と 五 〇 〇 年後 に日 本 人 の人 口 はゼ ロ にな る。 日 本 人 は ﹁ト キ﹂ のよ う な も ので 、 日 本 人 が 消 滅 す る の は時 間 の問 題 な の で あ る 。

  今 後 、 日 本 人 はま す ま す 老 人 が ふ え て いく 。 そ れ を 支 え る労 働 人 口 は減 少 の 一途 を 辿 り、 労働 人

口 と な る人 々 に はも のす ご い重 荷 にな る。 今 世 紀 末 で は、 四 人 の若 い人 が 一人 の老 人 を 支 え る 勘 定

に な って いた が 、 こ の比 率 は高 齢 化 が進 む ほ ど 若 い人 た ち の負 担 が ふ え て 、 二〇 二 五 年 ご ろ に は、

実 に二 人 の若 人 が 一人 の老 人 を支 え る と いう 計 算 にな る (日本 人 口予 測 約 一億 一〇 〇 〇 万 人 中 、 六 五 歳 以 上 の老 人 人 口約 三 〇 〇 〇 万 人 、 生 産 年 齢 人 口約 六 五 〇 〇 万 人 )。

  日本 人 が 五〇 〇 年 後 に消 滅 す る か ど う か は とも か く とし て も 、 日 本 民族 が 生 存 し て いる限 り は、

き っち り と し た 社 会 保 障 制 度 の も と で生 き て い って も ら いた い。 そ の た め に は、 み ん な が喜 ん で享

受 で き る社 会 保 障 で あ る と と も に、 若 い人 た ちも 負 担 で き る も の でな く て はな ら な い。

ま で の時 間 も か か る 。 いま 、 案 が で き て い ても 、 ス タ ート す る の は 二〇 一〇 年 ご ろ であ る。 そ れ が、

  制 度 の改 革 と いう のは 時 間 が か か る。 決 定 す る ま で の時 間 も か か る が 、 決 定 し て から 実 施 に移 す

現 時 点 で何 も で き て いな い と いう の は政 府 ・自 民 党 の怠 慢 だ と い って も過 言 で は な い。 早 急 に改 革 案 を 提 示 す べき であ る 。

提 言︱ 基 礎年金 十万円構想

  破 綻 し て い る 日本 の社 会 保 障

  社 会 保 障 の財 政 は 、 少 な く と も 日 本 で は破 綻 し て いる と い って も差 し 支 え のな い状 況 で あ る。 こ

れ ま で の社 会 保 障 は 右 肩上 が り の経 済 成 長 に よ って支 え ら れ 、 そ れ に よ って充 実 さ れ て き た 。 そ れ

と 、 こ れ ま で の 日本 は、 団塊 の世 代 な ど に よ って、 若 い人 た ち も多 く 、 こ れ ら の人 た ち が 社 会 保 障 を 支 え て き た。

  一般 的 に はあ ま り い わ れ て い な いが 、 社 会 保 障 は 一度 そ の枠 を 広 げ る と 、 そ れを 元 に戻 す こ と は

非 常 に む ず か し い。 か つて 美 濃 部 東 京 都 知 事 が 、 老 人 医 療 の無 料 化 を 実 施 し た 。 実 際 に は財 政 的 に

は こ の負 担 は た い へん な も のだ った のだ が、 そ の頃 は高 度 経 済 成 長 の最 後 の頃 で、 そ のう え ﹁な ん

で も タ ダ が い い﹂ と いう 風 潮 が世 の中 を 支 配 し て いた の で、 全 国 的 に老 人 医 療 の無 料 化 は実 現 し た。

し か し 、 高 度 経 済 成 長 が スト ップ し て、 実 際 に老 人医 療 の無 料 化 は不 可 能 にな り 、 東 京 都 も ば ら ま

き福 祉 の た め に赤 字 団体 に転 落 し た 。 こ の ﹁な ん で も タ ダ が い い﹂ と いう 考 え方 を 改 め る た め に は 、

そ の後 十 年 ぐ ら いか か った 。 よ う や く老 人 医 療 に も自 己 負 担 の考 えを 導 入 で き る よ う に な った 。 こ

れ に 似 た こ と は 、 二〇 〇 〇 年 の 四 月 一日 か ら 介 護 保 険 が ス タ ー ト し た が、 これ に対 す る 不 満 の な か

で か な り の ウ ェイ ト を占 め て いる の は ﹁こ れ ま で は福 祉 だ った の でタ ダ だ った の が 、 な ぜ 保 険 料 や

自 己 負 担 が いる の か﹂ と いう 意 見 が 多 い。 これ は厚 生 省 の Ｐ Ｒ不 足 も あ る が 、 一面 、 国 民 が社 会 保 障 に慣 ら さ れ て き た と いう 面 も あ る 。

に発 動 さ れ る も の であ る 。 そ れ が 、 かな り幅 広 く 保 障 さ れ る よ う にな った の で、 ど う し て も財 源 難

  も と も と、 社 会 保 障 は 社 会 連 帯 責 任 の う え に成 立 し て いる も の で、 個 人 が 危 急 存 亡 に陥 った と き

に な ら ざ る を得 な い。 こ の社 会 保 障 の財 源 は 、 いろ い ろ の意 見 が あ る が、 結 局 の と こ ろ は、 国 民 が

負 担 す る以 外 に方 法 が な い。 現 状 は 六 〇 % が 保 険 料 、 二五 % が 公 費 だ が、 公 費 と い っても 、 も と は

税 金 で あ る。 国 民 の立 場 から 見 れ ば 、 社 会 保 障 の財 源 の調 達 方 法 は、 税 金 で調 達 す る か、 保 険 にす

る か 、自 己 負 担 にす る か の いず れ か の方 法 し かな い。 こ の選 択 を め ぐ って 識 者 と いわ れ る人 た ち は、

いろ い ろ と議 論 百 出 し て い る が、 最 終 的 に こ れを 決 め る の は国 民 で、 世 論 調 査 あ る い は国 民 投 票 す る以 外 に方 法 は な い。

  基 礎 年 金 を 一人 十 万 円 にす る

  こ のあ た り で 、 私 は端 的 に ひ と つの提 案 を し た い。 二十 一世 紀 の社 会 保 障 の ス ケ ルト ン (骨 格 )

を 提 示 し よ う 。 こ れ は あ く ま で も ス ケ ルト ン で、 そ の提 案 理 由 や 、 そ れ に付 随 し た 問 題 に つ い て は お いお い説 明 し て いき た い と思 う 。

  こ の提 案 で も っと も 重 要 な 点 は、 いま 、 日 本 の国 民 が持 って いる国 や 政 治 への不 信 感 を ど う や っ

て 除 去 す る か と いう こ と で あ る 。 お そ ら く 、 いま の国 民 の大 多 数 は政 治 や 政 治 家 に対 し て 、 ぬ ぐ い

が た い不 信 感 を 持 って いる 。 戦 後 ず っと 私 利 私 欲 、 党 利 党 略 に終 始 し て き た政 治 家 が多 か った こ と の決 算 が 、 こ の期 に及 ん で き た の だ と い って も い い だ ろ う 。

  そ の ひ と つに、 さ き に ち ょ っと触 れ た ﹁ 年 金 ﹂ の問 題 が あ る。 現 在 の若 い人 た ち の大 半 は ﹁ 自分

た ち が 老 人 に な った と き には 、 いま のよ う に十 分 な 年 金 が も ら え な い﹂ と 思 って いる 。 政 府 や厚 生

省 は ﹁そ ん な こ と は な い﹂ と い く ら 説 明 し て も 納 得 し な い。 そ の結 果 、 現 在 、 国 民 年 金 で は 四 〇 〇

万 人 が掛 け 金 を 払 って いな い。 こ れ が 政 治 への不 信 感 な の であ る 。 私 は国 民 の社 会 保 障 への不 安 の 中 で、 いち ば ん 大 き く て 強 いの は 、 年 金 で あ る と思 う 。

  年 金 はど の国 でも 、 老 後 の生 活 の支 え で あ る。 日本 の場 合 、 年 金 改 正 で 従 来 は 六 十 歳 か ら支 結 さ

れ て いた 年 金 を 六 十 五歳 か ら支 給 す る よ う にし た。 も ち ろ ん段 階 的 に徐 々 に支 給 年 齢 を 結 果 と し て

五 年 お く ら せ る よ う に し た の だ が 、 庶 民 の感 覚 で いえ ば 、 社 会 的 に は定 年 は六 十 歳 で あ る 。年 金 を

六 十 五 歳 か ら支 給 す る のな ら、 企 業 の定 年 を 六 十 五 歳 に し な いと 、 六 十 歳 か ら 六十 五 歳 ま で の五 年

間 は無 収 入 にな る と 思 う の が庶 民 感 覚 で あ ろう 。 せ め て、 年 金 を 六 十 五 歳 支 給 にす る の な ら 、 定 年

延 長 の行 政 施 策 を 労 働 省 が平 行 し て推 進 す る の が 政 治 と し て は必 要 な の で は な い か と指 摘 し て いた 識 者 も いた 。

  そ こ ま で 行 な う のは 、 いさ さ か ﹁ 過 保 護 ﹂ と も 思 わ れ る が 、 国 民 の眼 か ら見 る と 、 年 金 は老 後 の

命 綱 で あ り 、 年 金 を 社 会 保 障 の中 で 最 重 要 視 す る姿 勢 は 必 要 であ ろ う 。 私 は 老 後 安 心 し て生 活 で き

るだ け の年 金 を す べ て の 国 民 に支 給 す る こ と が 必 要 だ と 思 う 。 そ れ に は、 基 礎 年 金 と し て の支 給 最 低 額 を 生 活 保 護 以 上 に す る と いう のが 私 の考 え であ る 。

  こ の 理 由 は いく つかあ る が 、 現 在 の生 活 保 護 の支 給 額 は夫 婦 で 十 三 万 円 で 、 全 国 で 九 〇 万 人 に支

給 さ れ て い る (基 礎 年 金 は 一人 六 万 七 千 円 )。 そ れ が 多 いか 少 な いか は と も か く と し て 、 現 在 、 小

さ な町 村 で は生 活 保 護 費 以 下 の年 金 の人 が 町 村 の住 民 の五 割 以 上 も い る と いわ れ る 。 も ち ろ ん 、 こ

れ ら の人 た ち のす べ て が 、 年 金 だ け で生 活 し て いる ので は な いだ ろ う 。 子 供 か ら の仕 送 り のあ る 人

も いる か も し れ な い。 な か に は、 山 を 持 って い る人 も い る か も し れ な いが 、 現 金 収 入 は 年 金 だ け と

い う人 も 多 い。 現 金 収 入 が な く て年 金 だ け で は 、 と て も 食 べ て いく の は大 変 であ る 。 し か し年 金 を 生 活 保 護 以 上 の 水 準 に す れ ば 、 少 な く と も食 べ て いけ る はず で あ る。

  そ こ で 、 一人 十 万 円 を年 金 で最 低 保 障 し 、 そ れ で老 後 の生 活 の保 障 を す る こ と を 国 民 に公 約 す る。

。 こ れ が ﹁年 金 優 先 ・生 活 充 実

こ の費 用 は 社 会 保 障 費 の中 でも 優 先 し て支 出 す る。 場 合 によ って は 、 こ の部 分 の金 だ け は消 費 税 の 中 か ら 優 先 し て 支 出 し て も い い。 これ で老 後 の安 心 を確 保 す る︱ 費 支 給 ﹂ と も いう べ き私 の提 案 で あ る。

  提 言 の予算 的見通 し

 こ ん な こ と を す る と膨 大 な 予 算 が 必 要 だ と 思 う 人 が い るだ ろ う が 、 そ れ ほ ど の こ と はな い。 も し

日本 の社 会 保 障 、 「 基 礎 年 金 一 人10万 円保 障 」 の 改 革 案 表2 

基礎 年 金 一 人10万 円 を保 障 した 数 字 のバ ラ ツキ は老 人 人 口の 推移 に よ る。 36兆 円 は2025年 を見 通 した老 人 人 口3000万 人 に対 応 。

一人 十 万 円 の年 金 を 全 老 人

( 六 十 五 歳 以 上 ) に支 給 す る と し て、

一人 当 た り年 間 一二〇 万 円 、 老 人 の数 を 二〇 〇 〇 万 人 と し て年 間

二 四 兆 円 、 二 〇 二五 年 を想 定 し た 三 〇 〇 〇 万 人 と し て 三 六 兆 円 で

ある ( 表 ２ )。 こ の 二 四︱三 六 兆 円 を 高 いと 思 う 人 が い る か も し

れ な い が、 そ の か わ り 、 基 礎 年 金 以 外 の年 金 は す べ て個 人 や 企 業

が 行 な う も のと し て、 国 は 関 与 し な い。 基 礎 年 金 三 六 兆 円 と し て

も 、 現 行 の年 金 額 と大 差 な い (表 １ 参 照 )。

  年 金 を最 低 でも 月 十 万 円 支 給 す る よ う にす れば 、 生 活 保 護 費 以

下 の年 金 は な く な る 。 老 人 には す べ て最 低 以 上 の生 活 を 保 障 す る

と いう こ と にな る ( 医 療 と介 護 に つ いて は 後 述 )。

  こ こ で 、 少 し 厄 介 な 問 題 が 生 じ る 。 そ れ は、 付 加 年 金 を多 額 に

受 け て い る人 か ら は 基 礎 年 金 を 返 却 し ても らう と 財 政 的 には ぐ ん

と 楽 に な る の だ が 、 こ れ を 要 求 す る のは 私 は無 理 と 思 う 。 け れ ど

も 定 年 後 も 相 当 の収 入 を 得 て い る人 には 年 金 を遠 慮 し て も ら う こ とを 求 め る べ き だ と 思 う。

  年 金 を 十 分 に支 給 す る こ と に よ って、 老 人 の医 療 費 の自 己 負 担

や 、介 護 保 険 の掛 け金 等 は 、 す べ て年 金 か ら徴 収 ( 天引 き) する

こ と に す れ ば い い。 年 金 と いう の は 、孫 の関 心 を 買 う た め の小 づ か い で は な いし 、 ま し て 年 金 を貯

め て遺 産 の 一部 に し よ う と いう よう な魂 胆 を 持 つべ きも ので はな い。 年 金 は老 後 の毎 日 を 送 る た め

の生 活 費 で あ る。 支 給 さ れ た だ け を 使 い切 れ ば そ れ で い い の であ る 。 老 後 に な って健 康 を 害 し た り 、

老 化 現 象 に襲 わ れ た り 、 介 護 を 必 要 と す る よ う にな った場 合 、 そ の費 用 は年 金 か ら支 払 わ れ る のが 当 然 である。

  も ち ろ ん 、 現 行 の高 額 療 養 費 給 付 制 度 は残 し 、 で き れ ば 老 人 に つ い て は負 担 す る上 限 の金 額 を 三

万 円 程 度 に下 げ る べき であ る 。 医 療 や介 護 の す べ て が年 金 で ま か な え る か ど う か は、 人 に よ って 見

方 も ち が う が 、 高 額 療 養 費 給 付 と いう 歯 止 め が あ れ ば 、 な ん と か な る と思 う ( 現 実 に は 一般 の 老 人 の高 額 介 護 サ ー ビ ス費 は 三 万 七 二〇 〇 円 に決 定 し た )。

  老 後 の生 活 で は 、 い ちば ん か か る のは 食 費 で あ ろ う。 老 人 保 健 施 設 な ど に いた と し て、 食 費 は 、

大 体 月 に五 万 円 、 介 護 保 険 の掛 け金 が 約 三 〇 〇 〇 円 、 介 護 料 の 一割 負 担 (こ れ は 上 限 が高 額 療 養 費 給 付 と同 じ ) 等 を 入 れ て も 月 十 万 円 で な ん と か な る と思 う 。

  年 金 か ら 介 護 や 医 療 費 を 払 う こ と に反 対 し て 、 そ れ も 全 額 国 費 で 面 倒 を 見 う と いう 主 張 もあ る が 、

す べて の人 に基 礎 年 金 と し て生 活 保 護 費 相 当 額 以 上 の十 万 円 を 支 給 す れば 、 一応 路 頭 に迷 う こ と は

な く 、 少 な く と も ﹁十 分 に生 き て いく こ と ので き る保 障 ﹂ と いえ ると 私 は 思 う 。

  年 金 の中 か ら 医 療 や 介 護 の費 用 を 出 す の は 、 世 界 的 に み て も当 然 の こ と と さ れ て い る。 フ ラ ン ス

や ド イ ツ で は随 分 以 前 か ら 、 老 人 が ナ ー シ ング ・ホ ー ム に入 所 し た さ い には 、 そ の人 の年 金 を ナ ー

シ ング ・ホ ー ム の施 設 長 が 預 か る こ と が 法 律 で 認 め ら れ て い る。 施 設 長 は ナ ー シ ング ・ホ ー ム の経

費 を 支 給 さ れ た年 金 か ら差 し 引 いて 、残 りを 入 所 者 に渡 す の が通 例 と な って い る。 こ の方 法 だ と ナ

ー シ ング ・ホ ー ム に と って 未 収 に な る こ と が な い し、 実 際 に こ の方 法 で、 ナ ー シ ン グ ・ホ ー ム に入 所 し て い る老 人 た ち は十 分 に生 活 で き る と さ れ て いる 。

  基 礎 年 金 十 万 円 が 持 つ意 味

  基 礎 年 金 を 一人 十 万 円 支 給 す る こ と に よ って、 老 後 の医 療 や介 護 や生 活 を ま か な お う と いう 考 え

方 だ が 、 こ れ で 決 し て十 分 な 生 活 が で き る と は私 は 思 わ な い。 し かし 、 老 後 の最 低 保 障 に は な ると

思 う 。 私 が強 調 し た い点 は 、 ﹁ 年 金 は成熟 した﹂ と いわれ るが、そ れは、大企 業 のサ ラリー マンと

し て 一生 を 送 って、 現在 、 年 金 生 活 を し て い る人 は 、 た し か に 一カ月 二十 万 円 以 上 ( も ちろん付加 年 金 を 加 え て) も あ る 人 が 多 いが 、 そ ん な 人 ば か り で は な い。

( 夫 婦 で 一カ月 約 十 三 万 円 ) よ り も 少 な い所 得 で 生 活 し て い る。 こ れ ら の人 た

  さ き に も説 明 し た よ う に、 市 町 村 の老 人 の う ち 、 半 分 ぐ ら い は生 活 保 護 は受 け て い な いが 、 生 活 保 護 を 受 け て い る人

ち は 、 一応 福 祉 年 金 な ど を 受 給 し て お り 、 山 林 や 田 畑 の よ う な 不 動 産 を 持 って い る。 し か し 現 金 収

入 と し て は 、 ご く わ ず か の福 祉 年 金 し か な い。 これ が、 いま の日 本 の老 人 の平 均 的 な 所 得 であ る。

  私 が 一カ 月 十 万 円 の基 礎 年 金 支 給 を 主 張 す る のは 、 実 際 に は老 人 の大 半 は低 所 得 者 で 、 とく に国

民 健 康 保 険 に加 入 し て いる 人 は 、 所 得 が 少 な い。 サ ラ リ ー マ ンと 比 べ て生 涯 所 得 が低 いと 思 わ れ る 。

と く に 一次 産 業 に従 事 し て、 老 境 に 入 った 人 た ち は、 ご く わ ず か の田 畑 を 所 有 し て いる にす ぎ ず 、

老 境 に な る と 農 産 物 等 の生 産 も で きず 、 し か も 田 畑 を 所 有 し て いる の で生 活 保 護 の適 用 も 受 け ら れ

な い。 わず か の福 祉 年 金 で は 生 活 も ま ま な ら な い。 こ れ ら の人 た ち も や が て、 介 護 を 必 要 と す る状

態 にな った り 、 病 気 にな って 入 院 せざ る を 得 な く な つた り す る。 そ のと き に は福 祉 年 金 で はど う に も な ら な い。

  十 万 円 と いう のは 決 し て ぜ い た く ので き る金 で はな い。 し か し 、 人 間 一人 が 最 低 の生 活 を し て い

く こ と ので き る金 額 であ る 。 多 く の老 人 は、 住 む 家 は持 って いる 。病 気 に な ら な け れ ば 、 十 万 円 は

食 費 と光 熱 水 道 費 だ け な ら 、 な ん と か な る。 仮 に介 護 を 必 要 と す る よ う に な った と し て も 、 特 養 、

老 健 、 療 養 型 病 床 群 に入 所 し た と し ても 、 十 万 円 で ま か な う こ と は で き る 。病 院 に 入院 す る に し て

も 高 額 療 養 費 給 付 制 度 が あ る の で、 や って いく こ と は で き る。 そ のギ リギ リ の金 額 が十 万 円 な ので

あ る。 世 間 で は 、 社 会 保 障 を ﹁ 安 楽 に生 活 で き るも の ﹂ と 受 け止 め て いる 人 も い る が 、 こ れ は ま ち

が いで あ る 。 安 楽 に生 活 で き る レ ベ ルを 社 会 保 障 す る のは で き な い相 談 で あ る。

  ギ リ ギ リ の線 と いう の は 、 多 少 のア ロー ア ン スを 見 る と 月 十 万 円 ( 現 在 の物 価 で ) と いう こ と に

( 六 十 五 歳 以 降 ) 月 十 万 円 の年 金 を 支 出 す る た め に は、 若 い と き か ら 、 基 礎 年 金

な る の で は な いか と 思 う 。 そ の か わ り 、 こ の金 額 で す べ てを ま か な う よ う にし て も ら わ ね ば な ら な い。 そ し て、 老 後

の掛 け金 も 少 し ふや す べき だ し 、 国 庫 負 担 も あ る程 度 は 必 要 と いう こ と にな る。

  た だ 、 国 が補 助 す る年 金 は、 基 礎 年 金 に限 る べ き で 、 付 加 年 金 はあ く ま でも 労 使 の間 で掛 け 金 の

負 担 割 合 を 決 め る べ き性 格 の も ので あ る と思 う 。 私 見 を いわ せ て も ら え ば 、 付 加 年 金 と いう のは 厳

密 な意 味 で は社 会 保 障 と は いえ な い の で は な いか と思 う 。 ど ち ら か と いえ ば 、 民 間 保 険 の よ う な も の で 、 国 が 付 加 年 金 ま で 関 与 す る 必 要 は な い と思 う 。

  社 会 保 障 は 、 そ の人 の人 生 の ピ ンチ と いえ る よ う な 状 態 に な った と き に救 う のが 本 旨 で あ る 。 だ

か ら 、 よ り豊 か な も のを 求 め る こと は人 間 に と って 必 要 だ し 、 時 代 が経 つに つれ て 最 低 保 障 の レ ベ

ルは 少 し ず つ上 って いく だ ろ う 。 し か し 、 ギ リギ リ の生 活 を保 障 す る のが 社 会 保 障 であ る と 私 は考

え る 。 だ れ し も ゆ た か な 生 活 を 望 む の は いう ま で も な い。 し か し 、 考 え て み る と 、 私 た ち は 一方 で

は社 会 保 障 に生 活 の高 望 みを 求 め て いる が 、 反 面 、 実 際 に は レ ベ ル以 下 で 生 活 に困 って いる 人 に十

分 手 を さ し の べ て いな い。 こ こ に問 題 が あ る。 同 じ 日 本 人 に 生 ま れ た 以 上 は少 な く と も ギ リ ギ リ の

生 活 は、 で き る よ う にす べ き で あ る。 私 の いう ﹁十 万 円 年 金 構 想 ﹂ は こう い った 考 察 の う え で 考 え 出 し た も ので あ る。

  社 会 保 障 の統 合 化 に向 け て

﹁十 万 円構 想 ﹂ は 次 の よ う な 点 で画 期 的 な 面 が あ る。 こ れ ま で の厚 生 省 は各 局 に分 か れ 、 年 金 、 医

療 、 保 険 、 福 祉 は 、 そ れ ぞ れ 年 金 局 、 健 康 政 策 局 、 保 険 局 、 老 人 保 健 福 祉 局 のそ れ ぞ れ の局 が担 当

し て いた 。 そ れ ら のあ いだ に は 一種 の ﹁な わ 張 り ﹂ の よ う な も のが あ り、 口を 出 さ な いよ う に な っ

て いた 。 こ れ を社 会 保 障 と いう 一本 の柱 で く く り 、 医 療 、 年 金 、 保 険 と割 拠 主 義 で あ った 社 会 保 障

を 統 合 化 し よ う とす る も の で あ る 。 こ れ ま で の ﹁ 局 あ って省 な し ﹂ と いわ れ る官 僚 機 構 に あ って は

﹁ 絶 対 不 可 能 ﹂ と さ れ て き た こ と な の であ る 。 現 在 、 官 僚 への批 判 が 強 ま り 、 省 庁 再 編 と いう 雰 囲

気 が 出 て き た の で、 こう し た考 え 方 も 通 る 可 能 性 が あ る と私 は 思 う が 、官 僚 は か な り抵 抗 す る も の と思わ れる。

  別 の視 点 と し て、 社 会 保 障 の中 核 に年 金 を 据 え た の は、 現 在 の状 態 で は 、 大 半 の人 々 は 一定 年 齢

( 男 七 十 六 歳 、 女 八 十 歳 ) ま で生 き ら れ る よ う に な った か ら で あ る 。 も ち ろ ん、 若 く し て死 ぬ 人 が

皆 無 で は な いが 、 老 人 の年 齢 ま で 生 き る のが 当 然 と さ れ る よ う に な った 。 老 後 の不 安 の第 一は、 だ れ にと って も経 済 的 な 問 題 で あ る。

  も ち ろ ん 、 健 康 も大 き な 問 題 で あ る。 健 康 上 の実 際 の不 安 と いう のは 人 に と って千 差 万 別 であ る 。

不 安 そ の も のは だ れ に でも あ る が 、 出 現 率 の よ う な も の は 、 そ れ ほ ど 大 き いも の で は な い。 た と え

ば 、 い ま や か ま し く いわ れ て い る介 護 にし て も、 仮 に平 均 寿 命 ま で生 き る と し て、 介 護 が 必 要 な状

態 にな る人 は 二人 に 一人 であ る 。 こ れ を 多 いと み る か、 少 な いと み る か は人 によ って見 方 は ち が う

と は 思 う が 、 少 な く と も 介 護 を 必 要 と す る人 と年 金 を 必 要 と す る人 を く ら べる と 年 金 を 必 要 と す る 人 の ほ う が多 いと は 言 え る 。

  一生 の間 、 ほ と ん ど 病 気 にな ら ず に健 康 保 険 を 必 要 と せ ず に平 均 寿 命 以 上生 き て、 ポ ッ ク リ死 ん

で いく 人 も 少 な く な い。 し か し 、 日 本 に お いて年 金 を 一切 必 要 と し な い資 産 家 は、 現 在 で は非 常 に

少 な いし 、 皆 無 で は な いに し ろ 、 社 会 情 勢 か ら み ても 、 資 産 家 は減 って いる 。 ど う み て も ﹁ 年金 ﹂

の重 要 性 は ま す ま す 高 ま って いる と いわざ る を 得 な い。 そ こ で 、 私 は老 後 の社 会 保 障 の中 心 を ﹁年 金 ﹂ に据 え た わ け で あ る 。

  人 生 万 事 金 と いう 考 え 方 を し て い る わ け で は な い。 し か し ﹁先 立 つも の﹂ と し て の老 後 の年 金 は

最 重 要 視 す べき であ る 。 仮 に ﹁十 万 円 年 金 ﹂ と いう の が国 民 の賛 同 が得 ら れ る な ら 、 そ の財 源 を ど

う す る か と いう の が 次 の問 題 にな る。 政 治 家 の な か に は、 簡 単 に税 金 で 取 れ と 主 張 す る 人 が い る が 、

こ の こ と が い か に む ず か し いか は、 日本 の政 治 家自 身 が 一番 よ く 身 に泌 み て知 って いる は ず であ る 。

  日 本 は社 会 主 義 国 家 で は な い。 し か し 、 戦 後 の行 政 は ﹁か な り 社 会 主 義 に近 い自 由 主 義 ﹂ だ った

と いえ る の で は な いだ ろ う か 。 戦 後 、 経 済 が右 肩 上 が り を 続 け て き た と いう事 情 が あ った に せ よ、

保 守 党 内 閣 が 一貫 し て社 会 保 障 の充 実 に努 力 し た だ け で な く 、 そ れ に よ って 、 保 守 党 内 閣 が つづ い た とも み ら れ て いる 。

  し か し 、 日 本 の社 会 保 障 は よ く 見 る と 、 税 金 と 保 険 を 上 手 に組 み 合 わ せ て や って き た と も いえ る

と 思 う 。年 金 に し ても 、 単 な る積 み 立 て だ け で 運 用 し て き た の で は な く 、 国庫 補 助 も これ ま で基 礎

年 金 の 三 分 の 一を 支 出 し て い る。 健 康 保 険 に つ いて も イ ギ リ ス のよ う に国 家 予 算 で金 額 を 決 め て 、

( 市 町 村 分 を 含 め て ) を 行 な い、 組 合 健 保 よ

そ れ以 上 は ビ タ 一文 も 支 出 し な いと いう よ う な 姿 勢 で は な か った 。 保 険 方 式 で 運 営 し な が ら、 財 政 状 況 のよ く な い国 民 健 康 保 険 に は約 五 〇 % の国 庫 補 助

り財 政 状 況 の悪 い政 府 管 掌 健 康 保 険 に は十 数 % の国 庫 補 助 を 行 な って き た 。 簡 単 に いう と国 庫 補 助 (す な わ ち 税 金 ) と保 険 の折 衷 型 で終 始 し て き た と いえ よ う 。

  こ の方 式 は論 理 が 伴 な い にく いと いう 欠 点 が な いわ け で は な いが 、 私 は ﹁ 無 理 の な い方 式 ﹂ のよ

う に思 え る。 こ れ を 、 も し す べ て税 金 で ま か な う と いう 形 に し て いた ら、 おそ ら く 日 本 の消 費 税 は 、

い ま の スウ ェー デ ン の よ う に 二五 % にな って いた だ ろ う し 、 そ の率 を 上 げ る た び に政 治 問 題 にな っ

て いて 、内 閣 が いく つも つ ぶれ て いた だ ろ う 。 日 本 が 採 用 し て き た 方 法 は 、 賢 明 な方 法 だ った と い

え る よ う に思 う 。 私 が提 案 し て いる ﹁十 万 円 年 金 構 想 ﹂ も 、 国 の支 出 に頼 る だ け で な く 、 本 人 自 身

も あ る 程 度 の掛 け 金 を 出 す べき で あ る。 そ の結 果 と し て、 老 後 の月 十 万 円 を 確 保 す る よ う に仕 組 む べ き で あ る。

  望 ま れ る社 会 保 障 のプ ラ ン

  そ のさ い、 何 が 一番 必 要 であ る か は、 国 民 が政 府 を 信 頼 し な け れば な ら な いと いう こ と で あ る。

か つ て、 日 本 の官 僚 は 明 治 以 来 、 昭 和 の終 わ り 頃 ま で は 、 そ れ な り の信 用 があ った 。 政 治 家 への信

頼 は義 理 に も ﹁あ る ﹂ と は いえ な か った が 、 官 僚 への信 頼 は そ れ な り にあ った 。社 会 階 層 的 にも 最

高 の エ リ ー ト と み ら れ る 人 た ち が官 僚 に就 職 し て い て、 そ れ な り に仕 事 も し て いた 。 し か し 、 大 蔵

省 を は じ め、 各 省 の汚 職 に よ り 、 国 民 の官 僚 へ の信 頼 感 は 一気 に吹 き 飛 ん だ 。 現在 、 国 民 年 金 の掛

け金 の未 払 い者 が 四 五 〇 万 人 も い る と いう の は、 私 は 政 府 お よ び 官 僚 に対 す る 不 信 の象 徴 な の で は な いか と思 う 。

  いま の若 い人 た ち は 、 自 分 た ち が 老 人 にな った と き 、 厚 生 省 の いう よ う に年 金 が も ら え る と思 っ

て いる人 は 少 な い。 そ う か と い って 民間 保 険 も 、 い つ山 一証 券 の よ う に倒 産 し な いと も限 ら な い。

いま の国 民 、 と く に若 い層 は 、 何 も 信 用 し て いな い と い っても い い。 お そ ら く ﹁頼 れ る の は自 分 一

人 ﹂ と 思 って いる ので は な いだ ろ う か 。 私 自 身 、 昭 和 二十 年 の敗 戦 を 経 験 し て い る の で 、 いま の若

い人 た ち の心 理 も 理 解 で き な い こ と は な いが 、 現 在 の政 治 家 は、 こう い った危 機 感 を 持 って いる の

だ ろう か 。 ﹁次 の選 挙 に自 分 は 当 選 す る か﹂ と い う 以 外 に 何 の 関 心 も な い て いた ら く にう つら な い で も な い。

  いま も っと も 必 要 な こ と は 、 政 治 家 が 、 国 民 に対 し て 信 頼 回復 に努 め る こと であ る 。 あ る意 味 で

は 、 こ の信 頼 回 復 策 こ そ、 あ ら ゆ る も の に優 先 し て必 要 な の で は な い か と 思 う 。

  例 と し て適 切 で な いか も し れ な いが 、 いま 一流 病 院 で は単 純 ミ スが 続 発 し て いる。 病 院 と いう の

は薬 や 患 者 を ま ち が え て殺 さ れ る場 所 か と思 う ぐ ら い ひど い。 これ に対 し て 、 ど の病 院 で も、 安 全

シ ス テ ム が 欠 落 し て いた の で事 故 が 起 き た と 考 え て 、 新 し いシ ス テ ム を つく って ﹁これ で事 故 は 起

( た とえば自動

き な い﹂ と考 え て いる が 、 こ れ で は 事 故 は多 分 減 ら な いだ ろ う 。 こ の病 院 ミ ス の根 本 的 な 原 因 は 、

病 院 と いう 一種 手 づ く り の よう な 作 業 の連 続 で あ る職 場 に、 オ ー ト メ ー シ ョン 工場

車 工 場 の よ う な も の) と 同 じ手 法 を 導 入 す るた め に、 仕 事 を無 味 乾 燥 に こな し て いく だ け で 、 こ れ

で は ミ ス は起 き る。 ミ スを 起 こさ な いた め に は、 シ ス テ ム の改善 よ り 、 医 療 従 事 者 一人 一人 の自 覚

こ そ 必 要 で あ る。 全 国 の病 院 で 行 な お う と し て いる シ ス テ ム 改 善 は ﹁ 仏 つく って 魂 入 れず ﹂ と いう こ と に な って い る。

  いま の政 府 は 、 こ の医 療 ミ ス 対 策 に似 て い る。 根 本 的 な改 善

( 政 治 家 や 官 僚 の 姿 勢 等 ) を せ ず に、

目 先 の こ と だ け を い って いる 。 これ で は若 い人 は国 民 年 金 に加 人 し な いし 、 年 金 を 信 用 す る と いう 方 向 に行 か な い。

  いま 、 一番 重 要 な こと は、 政 府 が、 二十 一世 紀 の社 会 保 障 のプ ラ ンを ま と め る と と も に 、 総 理 が

国 民 に向 か って年 金 と 健 康 の保 障 を 約 束 す る こ と で あ る。 も っとも 、 総 理 が 約 束 し ても 、 総 理 は せ

いぜ い二年 し か持 た な い で は な い か と いう 人 も いる だ ろ う。 し かし 、 政 府 に は国 民 に約 束 す ると か、

信 頼 を 持 って も ら う と い った 姿 勢 が皆 無 で あ る 。国 民 への約 束 ど こ ろ か 、 そ う し たプ ラ ンさ え 見 え ず 、 こ の数 年 も た も た し て いる だ け で あ る 。

何 を保 障 し何 を 保障 し な い のか

  社 会 保 障 の原 点 は ﹁互 助 精 神 ﹂

  社 会 保 障 を 考 え る場 合 、 も っと も 大 切 な こ と は ﹁何 を 保 障 し 何 を 保 障 す る必 要 が な いか ﹂ と いう

こ と であ る 。 こ こ を 誤 ま る と大 変 な こ と にな る 。 か つて、 日 本 の 一部 で は ﹁ 何 で も タダ こそ 最 高 ﹂

と いう 考 え方 が はび こ った こ と が あ った 。 こ れ は 社 会 保 障 で は な く 、 単 な る ﹁エゴ ﹂ に す ぎ な い。

こ れ を 実 行 し よ う と し た ら 、晩 年 の美 濃 部 都 政 のよ う に借 金 ま み れ にな って、 結 局 は国 民 が 税 金 で 尻 ぬぐ いを せ ざ る を得 な く な る 。

  そ も そ も社 会 保 障 の誕 生 の いき さ つ から み て も 、 根 本 思 想 は ﹁ 救 貧 ﹂ にあ った の だ ろ う と 思 う 。

ど の社 会 で も 、 文 化 が 発 達 す る と、 自 分 た ち の こと を 考 え る こ と か ら 、 他 人 への思 いや り を す る よ

う に な る 。 人 間 は 社 会 的 にみ て、 発 達 の過 程 で 、 ① そ の日 ど う し て食 べ る か を 考 え行 動 す る、 ② 少

。 人 間 は こ の 三 つの コー スを 経 て 、 や が

し 食 糧 に余 裕 が で き る と、 そ の食 糧 を 保 存 す る こ と を考 え る、 ③ 生 活 に余 裕 が で き る と 他 の人 よ り 、 す ぐ れ た も の、 差 の つ いた も のを 身 に つけ た い と思 う︱ て社 会 が 誕 生 す る と フ ラ ン ス の社 会 学 者 は 指 摘 し て い る。

  そ の社 会 が 誕 生 す る 頃 と 相 前 後 し て で て く る の が ﹁ 自 分 と差 のあ る人 を 助 け る ﹂ と いう 行 為 であ

ろ う 。 こ の行 為 は 当 初 は 個 人 レ ベ ル の も の であ ろ う が 、 や が て、 そ れ を地 域 で助 け よ う と いう よ う

に な った。 ﹁互 助 精 神﹂ と いわ れ る も の が そ れ だ 。 お そ ら く 社 会 保 障 の原 点 は こ の あ た り にあ る の

だ ろ う 。 キ リ スト 教 に し て も隣 人 愛 を 強 調 し て普 及 に つと め た の は、 エゴ イ ズ ム で は 社 会 が成 立 し な い こ と を 示 し た も のと 思 う。

  こ の社 会 保 障 の原 点 の時 代 、 人 々 が隣 人 を 助 け る と いう のは 、 そ の 隣 人 の陥 って い る最 大 の不 幸 、

生 活 の ピ ンチ に手 を 差 し の べる と いう こ と だ った と 思 う 。 大 病 にな って 一家 の柱 が 倒 れ た と か 、 収

入 が途 絶 え た と い った と き に隣 人 で助 け 合 った のが 互 助 の精 神 だ った と 思 う 。 こ の互 助 の精 神 を 社

会 全 体 に広 げ て、 み ん な で不 幸 な 人 の リ ス クを 救 お う と いう のが 社 会 保 障 であ る 。 だ か ら何 で も 手 を 差 し の べる の で は な いし 、 救 わ れ た ほ う も そ れ に甘 え て は いけ な い。

 ﹁ 高 額療養費 給付﹂ の重要性

  ほ ん と う の社 会 保 障 の精 神 と いう の は 、 大 病 を し た と か、 一家 の大 黒 柱 が死 ん だ と か い った ケ ー

ス で 、 人 生 のド ン底 に突 き落 と さ れ た人 を 救 う と いう の が本 旨 だ った と 思 う 。

  こ の幅 を 広 げ て いく こ と は結 構 な こ と で はあ る が 、 いく ら 社 会 連 帯 責 任 と いう 大 義 名 分 が あ る に

し ても 、 幅 を 広 げ れ ば 経 費 も か か る。 つま り 金 が か か る わ け で、 そ こ に は ど う し ても﹁一 線 ﹂ が あ

る と 考 え る べき で あ る 。 た と え ば 、 医 療 保 険 を 例 にあ げ れ ば 、 重 病 で 入 院 し た り し た 場 合 に は、 で

き れば 全 額 保 障 し てあ げ る べき だ ろ う 。 し か し 、 簡 単 な 病 気 、 カ ゼ ひき 、 腹 痛 、 二 日酔 い、 切 り 傷 と い った よ う な も の は、 保 障 す る必 要 はな いと 私 は思 う 。

  こ の意 味 か ら い って、 現 在 の 日本 で 導 入 し て いる ﹁ 高 額 療 養 費 給 付 ﹂ と いう 制 度 は 非 常 に す ぐ れ

た 施 策 だ と思 う 。 こ の制 度 は昭 和 四 十 年 代 の後 半 に導 入 さ れ た も の で、 当 時 私 は 旧社 会 保 険 審 議 会

の委 員 を し て い て、 導 入 に双 手 を 挙 げ て賛 成 し た の を 覚 え て いる 。 そ れ か ら 四分 の 一世 紀 経 った が、

国 民 の間 に定 着 し て いる 。 率 直 に い って、 私 は こ の制 度 さ え あ れ ば 、 多 少 自 己 負 担 が ふ え た り し て も 問 題 は な いと 思 って い る。

  二 〇 〇 〇 年 四 月 か ら ス タ ー ト し た 介 護 保 険 の自 己 負 担 分 ( 定 率 一割 ) に つ いて も ﹁高 額 療 養 費 給

付 制 度 ﹂ に相 当 す る ﹁高 額 介 護 サ ー ビ ス費 ﹂ が設 け ら れ て お り 、 重 度 の介 護 を必 要 と す る 状 態 に な

って も 、 さ き に説 明 し た 年 金 を 最 低 生 活 保 護 以 上 な み に支 給 す れ ば 、 十 分 に負 担 す る こ と が で き る 。

老 人 の高 額 介 護 サ ー ビ ス費 は 、 先 に も述 べた よ う に医 療 の ﹁高 額 療 養 費 給 付 ﹂ と 同 じ 水 準 と な って いる 。

  何 を 保 障 す る か と いう のは 、 現 代 社 会 で いえ ば 、 年 金 と 医 療 費 の高 額 給 付 を す れば 、完 全 で は な

い に し て も 、 一応 の社 会 保 障 を し た と いう こ と にな る ので は な いか と 思 う 。 危 急 存 亡 に陥 った と き

に制 度 的 にそ れ を 支 え る仕 組 み が社 会 保 障 な のだ か ら、 根 本 的 には 、 太 い幹 に相 当 す る 保 障 が必 要

で、 そ れ が 、 私 は 年 金 と高 額 療 養 費 給 付 だ と 思 う 。 社 会 保 障 に は ﹁多 多 ま す ま す 弁 ず ﹂ と いう性 格

が あ る こと は事 実 であ る が 、 だ か ら と い って 、 何 も か も 保 障 す る と いう ので は ど う にも な ら な く な

る の は 目 に見 え て いる 。

  た だ、 本 来 の社 会 保 障 と 、政 策 と し て の社 会 保 障 と いう角 度 の問 題 が あ る こと は ひ と こと 指 摘 し

て お き た い。 こ こ のと こ ろ を 世 間 で は 混 同 し て いる 向 き が あ る と私 は 思 って いる 。

  北 欧 の社 会 保 障 は な ぜ 充 実 し た か

  北 欧 の各 国 、 ス ウ ェーデ ン、 デ ン マー ク、 ノ ルウ ェー 、 フ ィ ンラ ン ド の 四 力 国 は いず れ も 社 会 保

障 は 日本 な ど に 比 べ る と た し か に内 容 も 充 実 し て い る。 な ぜ 、 ヨ ー ロッ パ の北 の ほう の国 だ け社 会

保 障 が充 実 し た のか を 不 思 議 に思 う 人 が 多 いだ ろ う 。 し かし 、 こ の理 由 は多 く の人 の考 え て いる こ と と は ま った く ち が う 。

  た し か に ス ウ ェー デ ン の場 合 は、 一九 三 〇 年 代 か ら社 会 党 内 閣 が 四 十 年 近 く も 続 き 、 早 い時 期 に

ょ っと前 か ら女 性 が 社 会 に出 て働 き は じ め た 。 女 性 は家 に閉 じ こ も って亭 主 や 子 ど も の守 を し て い

医 療 や年 金 を 社 会 保 障 と し て実 施 し た の は事 実 だ が 、 北 欧 の 四 力 国 は いず れ も 、 今 世 紀 の半 ば のち

る よ り 、 社 会 に 出 て働 く ほ う が 実 際 に面 白 か った 。 そ こで ど ん ど ん 職 場 に進 出 し た。 これ は大 き な

流 れ に な り 、 一九 七 五 年 の時 点 で ス ウ ェーデ ン で は既 婚 婦 人 五 人 のう ち 四 人 が 働 いて いた 。

  女 性 の社 会 への進 出 は当 然 の よ う に保 育 所 や 育 児 所 の充 実 を要 求 し た形 にな った。 こう いう施 設

に多 額 の予 算 を 必 要 と し た が 、 政 府 にし て み る と、 女 性 が 働 く こと に よ って 収 入 を得 、 そ の女 性 た

ち が税 金 を 払 う か ら 働 く 女 性 が ﹁ 財 源 ﹂ だ った わ け で あ る。 ま た 、 一時 期 、 女 性 が働 く こ と によ っ

て出 生 率 が 低 下 し た こ と が あ った。 出 生 率 の低 下 は少 子 化 現 象 を起 こす 危 険 性 が 高 い の で高 額 の児 童 手 当 を 支 給 す る よ う にな った 。

  世 界 で 最 初 に老 人 対 策 に取 り 組 ん だ ス ウ ェー デ ン と いえ ど も 、 今 世 紀 の初 頭 ま で は 、 老 人 は家 で

家 族 の手 に よ って 介 護 さ れ て いた 。 し か し、 老 人 を 介 護 す る人 た ち が職 場 で 働 く よ う にな った の で、

国 は老 人 対 策 に本 気 で 取 り 組 む よ う に な った 。 デ イ ・ケ ア、 デ イ ・サ ー ビ ス、 シ ョー ト ・ス テ イ と

い った も の は す べ て ﹁老 人 の保 育 園 ﹂ の よ う な も の で 、 最 初 は イ ギ リ ス や フ ラ ン スで 試 み ら れ た が、

そ の う ち 北 欧 で 発 達 し ﹁本 家 のお 株 を 奪 った ﹂ 形 に な った。 こ の こ と も 、 か つて自 宅 で老 父 母 の介 護 を し て いた 女 性 が働 く よ う に な った か ら で あ る。

  ス ウ ェーデ ン で も当 初 は、 こ れ ら の老 人 を ナ ー シ ング ・ルー ムや ジ ェリ ア ト リ ッ ク ・ク リ ニケ ン

(ス ウ ェー デ ン の老 人 で家 族 と 一緒 に生 活 し て いる の は 二 ∼ 三 % ) にし た。 在 宅 と い っ

( 長 期 療 養 型 老 人 病 院 ) な ど に収 容 し て 介 護 す る 方 式 を 採 用 し て いた が、 一九 七 五 年 頃 か ら 、 で き るだけ在宅

て も 単 独 か 老 夫 婦 だ け で生 活 し て いる ので 、 こ こか ら北 欧 型 の在 宅 療 養 が始 ま る わ け で あ る 。

 ど こまで国民 に負担を求 める か

  私 た ち は 、 社 会 保 障 と いう と 、 こ う い った も の の す べて を 総 称 し て、 全 部 が 施 策 と し て展 開 さ れ

て いな いと ﹁遅 れ て いる ﹂ と 思 う 。 た し か に充 実 し て いる ほう が い い の に決 ま って いる が 、 こ こ で 登 場 し て く る むず かし い問 題 が ﹁ 負 担 ﹂ な ので あ る 。

  社 会 保 障 の財 源 は極 論 す れ ば 国 民 所 得 か ら 支 出 す るわ け で あ る。 税 金 にし て も 保 険 に し ても 、 い

ず れ も 国 民 が 支 出 す る こ と にか わ り は な い。 現 代 の社 会 保 障 は、 北 欧 を 見 て も わ か る よ う に多 岐 に

わ た って いる が 、 根 本 の と ころ は、 ど こま で社 会 保 障 を す る ( ど こ ま で 国 民 に負 担 を 求 め る ) か は 、

結 局 の と ころ は、 政 府 が 国 民 の コ ン セ ンサ スを 求 め ねば な ら な い。 そ の コン セ ン サ ス の求 め 方 は、

国 民 投 票 のよ う な 方 式 か ら、 ア ン ケ ー ト を 求 め た り 、 いろ い ろな 方 法 が あ る が 、 重 要 な も の は国 民 投 票 の実 施 を 検 討 し て は ど う か と私 は 思 う 。

  国 民 の コ ン セ ン サ スを 求 め な が ら社 会 保 障 を や って いく と いう こ と にな る と 、 日 本 の場 合 、 国 民

の最 大 公 約 数 は ﹁ 中 福 祉 ・中 負 担 ﹂ と いう と こ ろ に落 ち着 く と思 う 。 こ の場 合 、 ど れ だ け 国 民 が負

担 を 許 容 す る か と いう 総 枠 の問 題 と、 も う ひ と つは 、 具 体 的 に ど う いう 社 会 保 障 な ら認 め る か、 ど う いう も のは 認 め ら れ な いか と いう 議 論 が あ る と 思 う 。

  た と え ば 、 現 在 、 日 本 の健 康 保 険 で は 、 正 常 分 娩 ( 出 産 ) は健 康 保 険 の適 用 を 受 け な い こ と に な

って いる ので 、 建 て前 は全 額 自 己 負 担 で あ る。 実 際 に は 、 出 産 一時 金 ・出 産 手 当 金 や付 加 給 付 ( 組

合 健 保 )、 市 町 村 の負 担 ( 国 保 ) な ど で カ バ ー さ れ て い る 。 し か し 、 少 子 化 問 題 の対 策 と し て、 国

が 姿 勢 を 示 す た め には 、 こ のさ い、 正 常 分 娩 は 健 康 保 険 で カ バ ー す る と いう 姿勢 を 示 す と いう の は

ひ と つ の方 法 と思 う 。 こ れ は多 分 に 心 理 的 な も の であ る が 、 出 産 が ら み の問 題 は す べて健 康 保 険 で

面 倒 を み る と いう 考 え 方 も あ る。 た と え ば 、 バ イ ア グ ラ を 健 保 で 認 め る と いう 手 も あ る 。 も っと も

バイ ア グ ラ が 妊 娠 ・出 産 に つな が る ケ ー ス は実 際 に は多 分 皆 無 に近 いだ ろ う が ⋮ ⋮。

  健 保 組 合 は 本 人 二割 負 担 にな ぜ 反 対 しな か った か

  話 を元 に戻 す と 、 私 は基 本 的 に は 、 年 金 を十 分 に確 保 す る こ と と 健 康 保 険 や 介 護 保 険 で の高 額 療 養 費 給 付 を 確 保 す る こ と が も っと も 社 会 保 障 ら し い施 策 と 思 う 。

  児 童 手 当 を 増 額 し た り す る の は政 策 費 で 、 社 会 保 障 に入 れ る のが 正 し い の か ど う か に は私 は 疑 問

があ る 。 そ し て、 社 会 保 障 の中 核 にな る部 分 は 、 税 金 で も 保 険 で も い いか ら 確 保 す る こ と が大 切 で、

も し も 保 険 で の確 保 が む ず か し く な れ ば 、 消 費 税 を 社 会 保 障 税 に目 的 税 化 し て で も確 保 す べき で あ る。

  日 本 で は、 保 険 で負 担 を 求 め る の に は 反 対 が少 な い が、 税 金 を 上 げ る と な る と 血 相 を 変 え て反 対

す る 人 が 多 い。 こ れ は 結 局 は同 じ こ と な のだ が、 税 金 を 上 げ る と いう の は現 在 のよ う な 政 治 不 信 の 時 代 で は むず かし い。

  た だ 、 私 が 不 思 議 に思 った こと で、 一九 九 七 年 に組 合 健 保 や 政 管 健 保 が、 健 康 保 険 の診 療 費 を 診

療 ご と に 一割 自 己 負 担 か ら 二割 負 担 に 上 げ た こ と が あ る。 も ち ろ ん 上 げ た の は厚 生 省 だ が 、 こ の 一

割 の負 担 増 は 大 変 な 反 対 が起 き る の で は な いか と 私 は予 想 し た が、 案 に相 違 し て、 ほ と ん ど 表 立 っ

た 反 対 も な く 、 す ん な り決 ま った 。 診 療 の さ い の自 己 負 担 額 が 二倍 にな る こ と に対 し て 、 さ し た る

反 対 運 動 が 起 き な か った 。 こ の点 を不 思 議 に思 った 私 は 、 健 保 連 の幹 部 に いろ いろ そ の理 由 を き い て み た 。 す る と私 に と って は 意 外 な答 が 返 ってき た。

﹁基 本 的 に は、 老 人 保 険 の改 革 に直 ち に着 手 す る ( 実 際 に はま だ や って いな い) と いう こと で組 合

員 を 押 さ え た ﹂ と いう の が 説 明 だ った が 、 一部 の人 の意 見 で は ﹁ 診 察 時 の自 己 負 担 と いう の は、 病

気 に な った 人 だ け が 支 払 う の です 。本 来 な ら病 気 に な れ ば 、 保 険 に加 入 し て いな け れ ば 、 全 額 払 わ

ね ば な ら な い ので す よ 。 これ が 健 康 保 険 の掛 け 金 を 一〇 % 引 き 上 げ る と いう の であ れ ば 大 騒 ぎ にな りま すよ﹂

  診 療 時 の 一部 負 担 だ か ら 病 気 に な った人 の問 題 で 、全 体 の問 題 で な いと いう 説 明 だ が 、 こ の考 え 方 は社 会 保 障 の考 え 方 に悖 る も の で は な い のか と思 う 。

  日 本 の社 会 保 障 は ユ ニー ク

  こ の問 題 は 、 国 民 が社 会 保 障 費 を多 く 払 いた く な いと 思 えば 、 病 気 に な った と き に自 己 負 担 が ふ

え る と いう 図 式 な の で あ る 。 私 は 日 本 は ほ ど ほ ど の ﹁中 福 祉 ・中 負 担 ﹂ な の で は な い か と思 う 。

  ア メ リ カ の よ う に弱 肉 強 食 を 絵 に描 いた よ う な 国 で は 、 成 人 を 対 象 と し た 健 康 保 険 す ら な い。 ヒ

ラ リ ー 夫 人 が 頑 張 って も な か な か 健 康 保 険 は で き な い。 そ し て 医 療 費 は 世 界 一高 い。

  た と え ば 、 心 臓 移 植 を 三 回 行 な った 七 十 歳 の老 人 が ア メ リ カ に は いる 。 私 は こ の話 を き い て異 様

な 感 じ を 受 け た が、 こ の話 を 私 にし た ア メ リ カ のド ク タ ー は ﹁金 が あ る か ら 三 回 で き た の で し ょ

う ﹂ と い って 別 に異 和 感 のあ る感 じ は持 って いな か った の に驚 いた 。 日 本 人 な ら ﹁三 回 も 心 臓 移 植

を す る の は図 々し い奴 だ ﹂ と いう こ と にな る。 こ のあ た り は 日 本 人 と ア メリ カ人 は ち が う よ う に も

思う。

  イ ギ リ スで は六 十 歳 か ら 、 ド イ ツ で は 六 十 五 歳 か ら人 工透 析 は健 康 保 険 の適 応 を 受 け な い。 つま

り 自 己 負 担 な の で あ る。 こ れ で は ﹁ 金 の切 れ目 が 命 の切 れ 目 ﹂ と いう こ と に な り か ね な い。

  日 本 人 は 情 緒 人 間 で論 理 型 に な れ な い と いわ れ て いる が 、 そ れ が 欠 陥 な のだ ろ う か 。 私 は そ う で

は な い と 思 う 。 ﹁何 を 保 障 し 何 を 保 障 し な い の か ﹂、 日 本 人 と 欧 米 人 の考 え 方 は か な り ち が う の か も し れ な いが、 そ の ち が いが あ って 当 然 と いう 気 も す る 。

  社 会 保障 の財 源 は、 ひ と こ と で いえ ば 国 民 が 負 担 し て い る の だ が 、 強 いて いえ ば ① 公 費 負 担 、②

保 険 、 ③ 自己 負 担 、 の 三 つに分 け る こ と が で き る だ ろ う 。 先 に も 述 べ た よ う に、 日本 の場 合 は ド イ

ツ や フラ ンス と ち が って 保 険 制 度 にも 国 庫 負 担 が投 入 さ れ て いる の で、 ② 保 険 は① 公 費 負 担 と ③ 自

己 負 担 の中 間 だ と み な せ る。 国 の経 済 が豊 か な と き には 公 費 負 担 が や り や す いの に対 し て、 政 府 予 算 が窮 迫 す れ ば 、 自 己 負 担 を 求 め るよ う にな る。

  自 己 負 担 と いう の は 医 療 で いえ ば 、 診 療 側 か ら み ると ﹁ 自 由 診 療 ﹂ と いう こ と にな る。 こ こ の と

こ ろ は ち ょ っと や や こし いが、 単 純 化 し て いえ ば 、 ど う いう 方 式 であ っても 国 民 の懐 か ら出 て い く

こ と はま ち が いな い。 ち が う のは 、 自 分 の財 布 か ら 直 接 払 う か 、 国 家 権 力 の よ う な も の で "取 る"

と いう 形 にな る の か ︵つま り 税 金 )、 社 会 連 帯 で拠 出 し て保 険 す る と い う 形 に な る の か、 で あ る。

と こ ろ が、 そ う い っても 受 け 止 め る ほ う で は 割 り 切 れ ず 、 ﹁結 局 は ど れ で も 国 民 が 負 担 す る の で同

じ だ ﹂ と いう の は 理 屈 と し て は わ か っても 、 実 感 と し て は支 払 う 側 も 、 診 療 す る 側 も ち が う と いう

わ け で あ る。

  公 費 と 保 険 と自 己 負 担 は 、 こ の よ う に財 政 の問 題 で は な く 、 主 と し て心 理 的 な 受 け 取 め 方 のち が

い な の で あ る。 そ こ の と こ ろを は っき り さ せ る た め に、 次 に ﹁公 費 負 担 ﹂ に つ いて少 し 考 え て み た いと思 う 。

公費 負担 の論理と課題

  公 費 負 担 医 療 の始 ま り

﹁公 費 負 担 ﹂ と いう のは 、 や さ し いよ う で むず か し い。 日本 の医 療 に お け る公 費 負 担 の始 ま り は、

お そ ら く は 、 伝 染 病 のよ う に、 他 人 に害 を 及 ぼ す と 思 わ れ る 病 人 を 隔 離 し 、 そ れ を 国 が負 担 す る と

いう の が ス タ ート だ った と いえ るだ ろ う 。 いわ ゆ る ﹁社 会 防 衛 論 ﹂ で あ る。

  これ が、 も っと も徹 底 し た 形 で行 な わ れ た の は ハン セ ン氏 病 対 策 で あ ろう 。 実 際 は こ の隔 離 は医

学 的 に誤 り だ った 。他 人 に迷 惑 を か け る 場 合 に限 り 、 国 が費 用 を だ す と いう こ と だ った。 国 で は、

戦 前 か ら戦 後 に か け て ﹁ 結 核予 防法﹂ ﹁ 伝 染病予 防法 ﹂ ﹁ 精 神 衛 生 法 ﹂ ﹁ラ イ 予 防 法 ﹂ な ど の社 会 防

衛 的 な 立 場 か ら 、 これ ら の病 気 は公 費 負 担 に よ って面 倒 を 見 て き た 。 し た が って伝 染 病 対 策 以 外 に

は 公 費 負 担 は な か った 。 一般 に広 く み ら れ る疾 病 に つ い ては 、 原 則 と し て ﹁ 自 分 の病 気 は 自 分 で処 理 す る ﹂ と いう 姿 勢 だ った 。

  医 学 の進 歩 と社 会 保 障 の考 え 方 が 進 む に し た が って医 療 費 が膨 張 し 、 も は や 社 会 連 帯 責 任 に よ る

社 会 保 険 でな いと 、 国 民 の大 多 数 は 医 療 に か か れ な いと いう こ と にな った のが 、 戦 後 で あ る。 こ う

し て国 民皆 保 険 への道 を 歩 み は じ め 、 日 本 で は 一九 六 一年 に、 国 民 皆 保 険 が達 成 さ れ た 。 し か し 、 国 民 皆 保 険 にな っても 医 療 費 の自 己 負 担 は決 し て少 な く は な か った 。

  そ こ で 、 徐 々 に 公 費 負 担 の幅 を 広 げ る 施 策 を と り は じ め た 。 ひ と つに は、 公 費 負 担 のな か で も っ

と も 大 き な ウ ェイ ト を 占 め て い た結 核 が 、 食 生 活 の改 善 や 特 効 薬 の スト レプ ト マイ シ ン の出 現 な ど

に よ って 激 減 し て 、 経 費 的 にも 多 少 の余 裕 が で き た と いう こ と も あ る が、 一方 で は ﹁原 爆 病 ﹂ も 国

が 救 済 す る こ と にな った。 や が て 一九 七 〇 年 代 にな り 、 公 害 問 題 が 日 本 の各 地 で問 題 と な り、 国 と し て も 公 費 負 担 の適 用 を考 え る よ う にな った 。

( 七十歳 以上 )も公費

  こ う し た な か で 、 原 因 も 治 療 も わ か ら な い、 いわ ゆ る 難 病 ・奇 病 の救 済 の必 要 も あ って 、 ﹁公 害

病 ﹂ や ﹁難 病奇 病 ﹂ が 公費 負 担 の対 象 にな る よ う に な った 。 さ ら に老 人 医 療

負 担 の対 象 と な り は じ め た 。 こ れ ら の いず れ も が 、 当 然 の こ と と も いえ る が 、 あ る 意 味 で は ﹁善 政 ﹂ だ った と いえ よう 。

  医 療 費 の自 己負 担 が 、家 計 に大 き な 圧 迫 を 与 え る よ う な 場 合 に は、 公 費 の援 助 が 必 要 に な る と い

う、 ﹁ 公 費 負 担 の 論 理 ﹂ が登 場 し て き た の で あ る 。 こ れ は た し か に進 歩 であ ろ う 。

(一九

  医 学 や 医 療 技 術 の進 歩 に よ って 、 医 療 費 が ふ え る 一方 であ る と き に は 、 こう い った 考 え方 が 導 入

さ れ る こ と は 、好 ま し い こ と で も あ ろ う 。 そ し て、 ﹁老 人 医 療 無 料 化 ﹂ に踏 み切 ら れ た 時 期 七 〇 年 代 半 ば ) も あ った 。

  不 明 確 な 難 病 の基 準

け す る と いう 意 味 に お いて 正 し い と いえ る。 し か し 、 ま った く 問 題 が な か った わ け で は な いし 、 実

  医 療 に お け る公 費 負 担 の導 入 は、 個 人 で は と ても 負 担 で き な い医 療 費 を 社 会 保 障 の観 点 から 手 助

施 の方 法 い か ん に よ って は 、 いく つか の問 題 を 起 こ し か ね な い わ け で あ る。 そ の いく つか を 見 て み よう。

  まず 、 難 病 ・奇 病 の公 費 負 担 であ る 。 難 病 ・奇 病 を 公 費 負 担 に す る こ と自 体 は 、 方 向 と し て は 正

し いと 思 う 。 た だ 、 難 病 ・奇 病 の 具 体 的 な 病 気 の指 定 には 問 題 が あ ると いわ ね ば な ら な い。 当 初 は 、

公 害 か 、 そ う で な い の か微 妙 な 病 気 が 存 在 し て いた ので 、 と も か く マス コミ で も と り あ げ ら れ て 、

厄 介 な も のを 指 定 し た 。 し かし 、 指 定 の基 準 が あ いま いな た め に、 いき お い、 次 つぎ と 指 定 せざ る を 得 な く な った 。

  し か し 、 よ く 考 え て み る と、 基 準 が 明 確 で な いと 矛盾 が お き て く る。 た と え ば 、 ガ ンな ど は だ れ

が考 え ても 難 病 だ と思 う が 、 指 定 さ れ な か った 。 お そ ら く 患 者 の数 が年 間 二 十 数 万 人 も いる た め に、

と て も 負 担 し 切 れ な か った た め で あ ろ う。 だ か ら 、 ﹁ガ ン にな る よ り も 、 数 が 少 な く て む ず か し い

病 気 に か か る ほ う が い い﹂ と いう変 な こ じ つけ も登 場 し た。 そ れ は と も か く 、 公 費 負 担 が少 数 の難

病 に 力 を 入 れ た た め、﹁ 高 額 療 養 費 給 付 制 度 ﹂ が 誕 生 し た 。 こ の制 度 に よ って、 と て も 支 払 え な い

自 己負担 ( 結 果 と し て は 、 国 民 健 康 保 険 を 除 いた家 族 の自 己 負 担 ) を カ バ ー す る こと も で き た 。

  ひ と く ち に老 人 医 療 の無 料 化 と か、 公費 負 担 と い って も両 者 は か な り ち が う ので あ る。 法 律 の裏

づ け のあ る公 費 負 担 は 、 国 か ら出 資 し て いる わ け だ が 、 老 人 医 療 の無 料 化 な ど は保 険 負 担 に な って

いる わ け であ る 。 こ の ち が いを十 分 に認 識 し て お か な い と、 ほ ん と う の意 味 で の 公 費 負 担 と 、 無 料

化 と を 混 同 す る お そ れ が あ る。 た と え ば 、 結 核 の給 付 の よう な も の で さ え 、 組 合 健 保 が 一部 肩 代 わ

り す る ケ ー ス も あ る ぐ ら いだ。 政 管 健 保 や 国 民 健 康 保 険 に支 出 さ れ て い る定 率 国 庫 負 担 は 、 別 の意 味 で の公 費 負 担 と も いえ る。

  医 療 費 無 料 の "必 要 悪 "

  今 日 、 健 康 保 険 の財 政 的 危 機 が 叫 ば れ て いる も っとも 大 き な 原 因 や 理 由 は、 老 人 医 療 の負 担 増 で

あ る 。 老 人 医 療 に と っても 、 も っとも た い せ つな こ と は、 老 人 の健 康 管 理 で あ る 。 六 十 五 歳 以 上 の

老 人 は、 そ の七 割 が な ん ら か の疾 病 ( 大 半 は成 人 病 ) を も って いる 。 と こ ろ が 、 成 人 病 と いう の は 、

老 化 現 象 の 一種 で あ って、 結 局 は 全 治 す るも の で は な い。 こ こ の と ころ の認 識 が 国 民 の側 にも 為 政 者 にも 欠 け て いる 。

  た と え ば 、 高 血 圧 症 の患 者 に、 血 圧 降 下 剤 を 飲 ま せ る と 、 た し か に血 圧 は 下 が る が 、 な お った と

いう わ け で は な い。 な お った と 思 って 血 圧 降 下 剤 の服 用 を や め る と 、 再 び 血 圧 は 、 降 下 剤 を 飲 み は じ め た と き よ り高 く な る ので あ る。

  東 京 のあ る 病 院 で、 十 数 年 に わ た って 、 そ の病 院 の外 来 に や って き て ﹁ 高 血 圧症 状 を訴 え た患

者 ﹂ 二万 数 千 人 を 調 べ た結 果 に よ る と 、 三 分 の 一は血 圧 降 下 剤 の副 作 用 によ るも の 、 三 分 の 一は 健

康 管 理 を 誤 って いる も の、 三 分 の 一は 現 在 行 な って い る治 療 が 正 し いと い う結 果 が で て い る。 ﹁ 医

療 三 分 の 一説 ﹂ と いう 言 葉 を 、 は し な く も 証 明 し た 結 果 に な って いる 。 こ れ を み ても わ か る よ う に、

老 人 は病 気 と 闘 う ので は な く 、 む し ろ病 気 と平 和 共 存 す る と い って い い であ ろ う 。

  別 の例 で いう と 、 人 工腎 臓 に 一度 セ ット す る と 、 も は や 、 も と も と 持 って いた 腎 臓 の ほ う は働 か

な く な る 。 そ の人 が 命 を全 う す る ま で 人 工 腎 臓 のご 厄 介 にな ら な け れ ば な ら な い。

  こ のよ う に成 人 病 の多 く は 、 老 化 現 象 であ って、 不 可 逆 性 、 つま り 元 に は 戻 ら な いも の であ る 。

そ こ に想 像 で き な いぐ ら い多 く の医 療 費 を 必 要 とし 、 そ れ に と も な う 供 給 体 制 を 必 要 と す る わ け で

あ る。 現 在 、 多 く の大 病 院 で 、 入 院 患 者 の か な り の部 分 が 老 人 に占 めら れ、 し か も 一度 入 院 す る と 、

な か な か 退 院 で き な い現 実 が あ る 。 こ れ は 、 老 人 の病 気 が 回 復 し にく いと いう こ と のほ か に、 家 族

が引 き 取 り た が ら な いと いう 事 情 も あ る。 病 院 外 来 や 診 療 所 も 老 人 に よ って占 め ら れ る 率 は非 常 に 高 くなり ﹁ 老 人 ク ラブ ﹂ の観 を 呈 し て いる ぐ ら いで あ る。

  こ れ が 、 も っと も深 刻 な 形 で 財 政 的 に 影 響 を 与 え て い る の が、 ﹁ 国 民健康 保険 ﹂であ ろう。 も っ

と も多 く の老 人 を か か え て いる。 し か も、 そ の老 人 た ち は、 か つて は組 合 健 保 や政 管 健 保 に加 入 し

て いた 人 が定 年 退 職 によ って、 国 保 に な だ れ 込 まざ る を 得 な く な った人 た ち であ る 。 そ う し た 老 人 が、 一挙 に受 診 す る よ う にな った も の で あ る。

﹁ 乳 幼 児 医 療 の無 料 化 ﹂ は、 む し ろ弊 害 の ほう が大 き い、 一種 の "悪 政 " と 私 は 思 う 。 乳 幼 児 に と

っても っと も た いせ つな こ と は 、 定 期 検 診 な の で あ る。 乳 幼 児 医 療 を無 料 化 す る と ﹁ど う せ 病 気 に

な って も 無 料 だ から ﹂ と いう こ と で 、 検 診 を 受 け な く な る。 し か し ゼ ロ歳 から 三 歳 と いう の は 、 人

間 の 一生 の な か で、 も っと も 重 要 な 時 期 で 、 こ の と き の失 敗 は 一生 影 響 す る。 た と え ば ゼ ロ歳 から

三 歳 ま で の脳 の発 達 は 、 三 歳 か ら 二 十 歳 ま で に匹 敵 す る と言 わ れ る。 ゼ ロ歳 か ら 一歳 ま で の死 亡 率

は、 一生 の な か でも っと も 高 い時 期 であ る 。 乳 幼 児 検 診 を 充 実 さ せ る こ と が 本 義 で 、 乳 幼 児 医 療 の 無 料 化 は そ の次 な の で あ る 。

  保 険 制 度 の改 善 を

  こ の よう に見 て く る と 、 本 来 、 保 険 の在 り 方 か ら い って、 マイ ナ ス 一歳 か ら死 ぬま でを 一貫 し て、

一本 の保 険 で 考 え て いか な い限 り 、 ア ン バ ラ ン ス は いく ら で も 生 じ て く る と いう こと な の で あ る。

﹁組 合 健 保 ﹂ が比 較 的 黒 字 だ と いう の は、 健 康 な 若 いと き だ け 、 掛 け 金 を 集 め 、定 年 にな る と 、 国

保 や 政 管 に 老 人 を 押 し つけ る か ら 黒 字 な の であ る 。 組 合 健 保 で も 、 死 ぬま で面 倒 を み る よ う にし た

ら 、 は た し て黒 字 のま ま で いけ る か ど う か は わ か ら な い。 老 人 保 険 の按 分 率 を 一〇 〇 % に し た ら赤 字 組 合 が ぐ ん と ふ え た のを み て も よ く わ か る。

  世 界 中 の健 康 保 険 を み て、 財 政 的 に バ ラ ン ス が と れ て いる と いう のは ほ と ん ど な い。 イ ギ リ ス の

ナ シ ョナ ル ・ヘ ルス ・サ ー ビ ス は、 崩 壊 に近 づ い て いる と いわ れ る ぐ ら い財 政 難 だ し 、 ス ウ ェー デ ンも 同 様 、 フ ラ ンス も 赤 字 で あ る。

  多 少 、 私 見 も 入 る が 、 ど う や ら医 療 と いう の は 、 国 民 の満 足 の いく よう な も のを 提 供 す れば 、 赤

字 にな る のが 当 然 な のだ ろ う と 思 う 。 いく つか の国 で過 去 半 世 紀 ば か り 、 う ま く や って こ れ た の は 、

弱 い子 供 は 早 く 死 亡 し 、 老 人 が 少 な か った た め な のだ と思 わ れ る。 つま り 、 組 合 健 保 の よ う な や り

方 な ら 保 険 は財 政 的 に黒 字 にな る が、 乳 幼 児 や 老 人 を 含 め た ら 、 赤 字 にな らざ る を 得 な いと いう こ と な の で あ る。

  こ の よ う に み て く る と、 方 法 は 二 つし かな いよ う に思 う 。 ひ と つは 、 す べて の保 険 をプ ー ル にし 、

一本 化 し た う え で 、 不 足 分 を 国 庫 負 担 し て いく と いう 方 法 、 も う ひと つは 、 乳 幼 児 と老 人 を いま の

保 険 か ら 切 り離 し て、 別 の保 険 を つく り 、 そ のか わ り、 若 い期 間 の保 険 は 、組 合 健 保 と 同 じ に な る

の で い っさ い国 庫 負 担 を し な いと いう 方 法 で あ る。 こ れ は少 々極 端 かも し れ な い が、 方 向 と し て は 、 こ の 二 つ の方 向 し かな い の で は な いか と 思 う 。

  いま のよ う に 保 険 が バ ラ バ ラ で あ るう え に、 無 料 化 と いわ れ て い る の が 、 保 険 給 付 と し て の自 己

負 担 な し と いう 格 好 で は 、 財 政 的 に行 き づ ま る に ち が いな い。 これ に、 一方 で は差 額 病 床 や、 食 事

代 な ど が 自 己 負 担 と し て家 計 を 圧迫 し 、 し か も こ れ は高 額 療 養 費 給 付 の対 象 に は な ら な い。

  こ う い った こと を 続 け て いる と、 結 局 は ほ ん と う に レ ベ ル の高 い医 療 は 、 ﹁特 別 診 察 ﹂ 以 外 で は

求 め ら れ な いと いう よ う な こ と にな って し ま う だ ろ う 。 こ の さ い、 公 費 負 担 、 保 険 負 担 、 自 己 負 担

の 三 つの区 分 を 明 確 にし て、 し か も 、 そ の論 理 を 組 み立 て る こと が何 よ り も 緊 急 課 題 な の だ と 思 う 。 そ う で な いと 、 医 療 保 険 は崩 壊 の道 を歩 む こ と にな るだ ろ う 。

国 庫 負 担 多 いが 税 金 少 な い

提 言︱ 社会保険 の 一本化

  日 本 の特 徴︱

  社 会 保 障 は 結 局 の と こ ろ、 財 源 と し て は 、 ﹁税 金 ﹂ か ﹁保 険 ﹂ か ﹁ 自 己 負 担 ﹂ し か な い。 こ れ は

わ かり 切 った 話 な のだ が 、 は っき り と分 か れ て い る の で は な く 、 保 険 に公 費 が導 入 さ れ て いた り、

自 己 負 担 の在 り 方 も 絶 え ず 変 更 さ れ て や や こ し い。 日 本 の社 会 保 障 は 公 費 と保 険 の合 作 のよ う な形

にな って い る。 イ ギ リ ス や ス ウ ェー デ ン は公 費 す な わ ち税 金 が 中 心 にな って い る の に反 し て、 ド イ

ツや フ ラ ン ス は形 のう え で は 保 険 が中 心 にな って い る が 、 日 本 の よ う に年 金 や 健 康 保 険 に公 費 は 入

って いな い。 日 本 の年 金 や保 険 は、 イ ギ リ ス ・ス ウ ェー デ ン型 と ド イ ツ ・フラ ン ス型 の中 間 に位 置 し て いる と い って も い い。

  年 金 に つ いて は 、 率 直 に い って、 日 本 の年 金 は ﹁ 過 保 護 ﹂ と い っても い い。 さ き に も 触 れ た よ う

に年 金 は 世 代 間 で 相 互 に負 担 す る の が 本 来 の在 り 方 で 、 基 礎 年 金 に国 庫 負 担 を し て いる 国 は少 な い。

こ の点 、 日 本 は 基 礎 年 金 に三 分 の 一の国 庫 負 担 を し て お り 、 こ れ だ け の負 担 を 国 が す る こ と が で き

た の は 、何 と い っても 長 年 にわ た り 日 本 経 済 が 右 肩 上 が り を つづ け た か ら に他 な ら な いと 思 う 。 い

ま の日 本 経 済 で も 年 金 に国 庫 負 担 を 続 け た り 、 ふ や し た り す る のな ら、 当 然 の こ と と し て税 金 そ ら く は消 費 税 ) を 上 げ な いと辻 褄 が合 わ な い。

(お

  ス ウ ェー デ ン は、 日本 や ドイ ツ、 フ ラ ン ス と ち が って、 年 金 や 医 療 への国 庫 の支 出 が多 い。 そ の

ス ウ ェーデ ンで も 一九 九 七 年 の 六 月 か ら 国 庫 負 担 を や め た。 そ れ で も消 費 税 は実 に二 五 % で あ る。

日 本 の消 費 税 は 、 ス ウ ェーデ ン の五 分 の 一の五 % で あ る。 こ のま ま維 持 す れば 国 の赤 字 は ふ え て い

く 一方 で、 そ の赤 字 は 後 代 負 担 と な って 、 私 た ち の子 孫 に重 く の し か か る。 こ う いう こ と を 放 置 し て お い て は よ か ろ う は ず が な い。

  端 的 に い って 日本 の社 会 保 障 は先 進 国 の中 で は 国 庫 負 担 が 多 い の に、 そ の割 に税 金 が少 な いと い

え よ う 。 ド イ ツ や フラ ン ス の場 合 、 年 金 にも 健 康 保 険 に も 国 庫 補 助 は 出 て いな い。 こ う いう 本 質 的

な 構 造 のち が いが 日 本 に は あ る 。 ど う いう 社 会 保 障 を 構 築 し よう と 、 そ の国 の勝 手 だ と いう 意 見 も

あ る か も し れ な い。 し か し 、 ど こ か ア ン バ ラ ン スな と こ ろ が あ る と 、 そ こ か ら 破 綻 し な い と いう保

証 は ど こ にも な い。 私 が 日本 の社 会 保 障 全 体 に危 惧 を 抱 く 理 由 は こ のあ た り にあ る と いえ よ う 。

  組 合 健 保 の危 機 と ﹁ 突 き抜け方式 ﹂

  も う ひ と つ重 大 な 問 題 点 が あ る 。 そ れ は ﹁健 康 保 険 ﹂ であ る。 健 康 保 険 には そ れ ぞ れ の国 の歴 史

も あ る の で 一概 に は いえ な い点 も あ る が、 多 く の先 進 国 の中 で 、 日 本 の よ う に いく つにも 健 康 保 険 が分 か れ て いる 国 は な い。

  いま、 日 本 で は組 合 健 保 が 危 機 だ と 呼 ば れ て い る。 一九 九 〇 年 に老 人 保 険 を 全 国 民 で 持 つと いう

こ と に な り 、 按 分 率 と いう む ず か し い計 算 式 で各 保 険 か ら 拠 出 さ れ る こ と にな った が 、 そ の負 担 が

( 組 合 健 康 保 険 連 合 会 ) は 主 張 し て いる 。

大 き すぎ て組 合 健 保 は赤 字 の組 合 が 続 出 、 組 合 健 保 を 解 散 し て政 府 管 掌 健 康 保 険 ( 政 管 健 保 ) に吸 収 さ せ た の が十 組 合 以 上 あ る と健 保 連

  た し か に そう い った面 が あ る こ と は 事 実 で あ る。 し か し 若 干 視 点 を 変 え て こ の問 題 を 見 て み る と 、

いく つか の問 題 点 が あ る よ う に思 う 。 私 が ま ず 指 摘 し た い こ と は 、 日 本 で は 組 合 健 保 が 中 心 に な り

す ぎ て い る感 が あ る。 た と え ば 日本 の健 康 保 険 が う ま く い って い る か ど う か は組 合 健 保 の動 向 で 決

ま って し ま う 。 し か し、 これ は ほ ん と う は片 寄 った見 方 だ と思 う 。 ほ か に政 管 健 保 も 、 そ し て も っ

と も条 件 の悪 い国 民 健 康 保 険 ( 国 保 ) も あ る 。 率 直 に い って組 合 健 保 が う ま く 運 営 で き て いて も 、 日 本 の健 康 保 険 は う ま く い って いる と いう の は誤 り で あ る。

  そ れ と いう のも 組 合 健 保 ( 共 済 組 合 も 同 じ であ る ) と いう のは 、 入 社 試 験 に よ って頭 脳 も よ く 心

身 と も 健 康 だ と 判 定 さ れ た 主 と し て 大 企 業 の社 員 ( 従 業員千 人 以上 )が加 入 し て いる保険 であ る

(共 済 組 合 も 公 務 員 だ から 同 様 の方 法 で 採 用 し て い る人 た ち の組 合 健 保 であ る )。 だ か ら、 本 来 健 康

で定 年 ま で さ し た る病 気 に な ら な いだ ろ う と いう 前 提 で採 用 さ れ た健 康 集 団 で あ る 。 そ れ ら の人 の

集 団 だ か ら 医療 費 も多 く は必 要 で な く、 組 合 健 保 が 黒 字 だ と いう の は 当 然 の話 だ と 私 は 思 う 。

  組 合 健 保 に加 入 し て い た人 た ち は定 年 を 迎 え て 退 職 す る と 、 組 合 健 保 か ら出 て国 保 に加 入 し 、 や

が て老 人 保 険 の加 入 者 と な る 。 そ こ で 旧 老 人 保 健 審 議 会 で 、 老 人 保 険 は 各 保 険 者 か ら の 拠 出 金 によ

って運 営 す る こ と に な り 、 按 分 率 一〇 〇 % で 拠 出 す る こ と に 一九 九 〇 年 代 の初 め に決 ま って、 今 日 まで老人保険 は運営 され てきた。

  と こ ろ が 、 社 会 の高 齢 化 が深 刻 に な って、 老 人 の数 が ふ え 、 さ ら に 老 人 の寿 命 は 伸 び る 一方 で医

療 費 が 嵩 み 、 そ の た め 組 合 健 保 の拠 出 金 が ふ え、 前 述 の よ う に健 保 連 で は 危 機 的 状 況 にあ る と 声 高

に 叫 ん で いる 。 健 保 連 で は、 こ の 二、 三 年 に財 政 悪 化 が進 ん だ と し、 これ を 打 開 す る た め には 新 し

い老 人 保 険 を つく って 、 組 合 健 保 の老 人 医 療 へ の拠 出 金 を減 ら す 以 外 に方 法 が な い と し て 、 新 し い

老 人 保 険 の方 式 と し て 俗 称 ﹁ 突 き 抜 け方 式 ﹂ ( 別 名 、 一気 通 貫方 式 と も いう ) と いう のを 提 案 し て、

医 療 保 険 福 祉 審 議 会 に提 案 し て いる 。 こ の突 き抜 け 方 式 と いう の は 同 一の組 合 保 険 に 二十 年 以 上 加

入 し た 人 は 定 年 後 も 死 ぬ ま で 組 合 健 保 に加 入 し た ま ま に し て、 そ の人 た ち の老 人 医 療 費 も 組 合 健 保

で 持 つ。 そ の か わ り 、 老 人 保 険 への拠 出 金 は出 さ な いと いう も の で あ る。 こ の案 は ち ょ っと見 る と

合 理 的 のよ う に も 見 え る。 永 年 組 合 健 保 に加 入 し て いた 人 は 、 死 ぬま で組 合 健 保 で面 倒 を み よ う と いう ね ら い であ る 。

  し か し 、 こ の案 に は問 題 点 が内 包 さ れ て いる 。 そ のひ と つは 二 十 年 間 同 一組 合 に加 入 し て いた と

いう のは 、 か つて の高 度 経 済 成 長 期 時 代 の 日 本 に は か な り 多 数 いた と思 わ れ る が、 現 代 の よ う に産

業 構 造 の変 革 し つ つあ る と き に同 一企 業 に 二 十 年 以 上勤 務 し て定 年 を 迎 え る 人 は ど れ ぐ ら い い るだ

ろ う 。 お そ ら く は エリ ー ト ・コー ス でト ント ン拍 子 で 出 世 の階 段 を 上 って いく 人 は会 社 を 変 わ ら な

いか も し れ な いが 、 こ れ か ら は 、 大 学 を 出 て企 業 に 入 社 し て そ のま ま定 年 ま で会 社 を 変 わ ら な い人

は 非 常 に珍 し い部 類 に入 る だ ろう 。 そ う いう 人 た ち の 一生 を 面 倒 み る と い っても 、 数 も 少 な いし 、

そ れを す る か ら他 の老 人 の面 倒 を 見 な い と いう の は、 一種 の "エゴ イ ズ ム " で は な いか と 思 う し 、 社 会 変 動 に対 応 し た 施 策 で な いと思 う 。

  も う 一点 は、 次 つぎ に 企 業 を 変 わ った 人 は 結 局 は定 年 退 職 後 は 国 保 に加 入 す る こ と にな る こ と で

あ る。 これ で は いよ いよ 国 保 は ど う にも な ら な い状 態 にな って し ま う 。 組 合 健 保 は 単 年 度 赤 字 の組

合 が 八割 近 く にな った と い って深 刻 な 表 情 を し て いる が 、 国 民健 康 保 険 の場 合 は組 合 健 保 と は 質 的 に ち が った 差 が あ り、 問 題 とな って いる。

  国 保 の危 機 は も っと 深 刻

  国 保 と組 合 健 保 の財 政 を 単 年 度 で 比 較 す る と、 年 によ って差 も あ る が 、 組 合 健 保 は 三 年 ぐ ら い前

ま で は ず っと 黒 字 で あ った の に た い し て 国 保 はず っと 赤 字 基 調 で あ る 。 こう いう 単 純 な 比 較 で は な

( 保険税 )も ちがえば、給

く 、 国 保 と組 合 健 保 ・政 管 健 保 を 比 較 す る と 、 根 本 的 に大 き な差 があ り 、 非 常 に 不 公 平 で あ る。 そ の不 公 平 な面 を 列 挙 し て み る と 次 の よ う な も の が あ る ( 表 3 ∼ 6 )。   国 保 の被 保 険 者 と組 合 健 保 や 政管 健 保 の被 保 険 者 を 比 べる と 、 掛 け金

付 内 容 も ち が う 。 保 険 税 は政 管 健 保 が標 準 報 酬 月 額 の 一〇 〇 〇 分 の 八 五 、 組 合 健 保 は 八 四 ・六 〇 で

あ る 。 こ れ に反 し て 国 保 は算 定 基 礎 が ち が う こ と と 、 市 町 村 ご と に率 が ち が う の で 一概 に比 較 で き

な いが 、 同 一収 入額 で 比 較 す る と国 保 が 政 管 や組 合 健 保 の約 二倍 で あ る。

表3  各 医療 保 険制 度給付 率格 差

(注)実 効給付 率とは法定給 付率に高額医療費分 を加 えた給付 率(厚 生省資料)。

  給 付 内 容 の差 は も っと 大 き い ( 表

3 )。 組 合 健 保 、 政 管 健 保 は 外 来 診

察 時 や 入院 時 に は 八割 給 付 で 二割 の

自 己 負 担 だ が 、 国 保 は 七 割 給 付 で三

割 の自 己負 担 があ る 。 国 保 加 入 者 は

明 ら か に 不 利 であ る ( 政 管 や組 合 健

保 は 二年 前 ま で は自 己 負 担 は 一割 だ った )。

  負 担 の面 で は、 被 保 険 者 一世 帯 当

り の年 間 所 得 を み る と ( 表 4 )、 国

保 は 一八 六 万 円 で あ る の に対 し 、 政

管 健 保 は 二三 六 万 円 、 組 合 健 保 は 三

七 九 万 円 と な り 、 国 保 は組 合 の約 二

分 の 一で あ る 。 一方 、 保 険 料 負 担 率

( 所 得 に対 す る 自 己 負 担 保 険 料 の 比

率 ) は 、 国 保 が 八 ・二 % で あ る の に

対 し 、 政 管 健 保 は 六 ・ 一% 、 組 合 健

表4  所 得 と保険 料率格 差(平成8年 度)

(注)(1)国 保 は旧ただ し書 き方式 による課税 標準額、政管 、組 合は標 準報 酬をもとに賞与 月数 、給与所得控除等 を見込 んで旧ただし書 き方式 による 課税標準額を推計 。(2)カ ッコ内は本人 負担分 ＋事業 主負担分(厚 生 省資 料)

表5  制 度別1人 当 た り医療費 と老 人加入 率(平 成8年 度)

(注)老 人 加 入 率 とは、 加 入 者 の うち老 人 保健 医療 対 象 者(70歳 歳 以 上 の寝 た きり老 人)の

占め る割 合(厚

以 上+65

生 省 資 料)。

表6  国保(市 町村)の 職業 構成 の変化(％)

(注)平 成27年 度 は見 込 み 。厚 生 省 資 料 。

保 は 四 ・○ % と な り 、 国 保 は組 合 の約 二倍 の高 率 で あ る 。

  さ ら に 一人 当 り 医 療 費 を み る と ( 表 5 )、 国 保 は 三 三 ・五 万 円 であ る の に対 し 、 政 管 は 一七 ・八 万

円 、 組 合 は 一三 ・六 万 円 で あ る ( 平 成 八年 度 、 老 人 を含 む )。 そ の主 な 原 因 は 、 国 保 に高 齢 者 が 多 いた め であ る 。

  こう し た 矛盾 を 解 決 す る た め に は、 各 種 の保 険 を 一元 化 し て給 付 と負 担 の公 平 化 が 計 ら れ な け れ

ば な ら な い。 本 人 と家 族 の自 己 負 担 の率 が ち が う のも 、 先 進 国 で は 日本 だ け の 現 象 であ る 。 そ こ で 、

一九 八 四年 の健 保 法 改 正 の さ い、 衆 議 院 で 付 則 と し て保 険 の 一元 化 に向 け て必 要 な 処 置 を と る よ う に 決議 さ れ て い る。

  こ の方 向 は 正 し いし 、 早 急 に実 現 す べき であ る 。 国 会 の付 帯 決 議 が あ って か ら も う 十 六 年 も 経 っ

て い る が、 こ の間 、 一元 化 の具 体 化 の動 き は ほ と ん どな か った 。 一九 九 九 年 の春 にな って 、 市 長 会 、

町 村 会 、 国 保 中 央 会 ら が、 医 療 保 健 福祉 審 議 会 企 画 部 会 に保 険 の 一元 化 案 を提 出 し た。 つ いで同 年

十 二月 には 国 保 中 央 会 に設 け ら れ た医 療 保 険 改 革 問 題 研 究 会 が制 度 の 一本 化 を 実 現 す る た め の報 告

書 を ま と め た 。 私 は 健 康 保 険 の 一元 化 が 必 要 と いう 意 見 を 一九 六 三年 か ら主 張 し て いる が 、 や っと 動 き が出 始 め た と いう と こ ろ であ る 。

  た だ 、 こ れ を実 現 す る た め に は、 国 保 の財 政 基 盤 を 強 固 に す る 必 要 が あ る 。 国 保 は 現 在 三九 〇 七

万 人 が加 入 し、 国 民 全 体 の約 三 割 に相 当 す る 。 そ の保 険 者 は 三 二 四 九 の市 町 村 で、 市 町 村 間 には 財

政 力 に格 差 が あ る 。 加 入者 の平 均 年 齢 は五 〇 ・四 歳 ( 組 合 健 保 は 三 三 ・四 歳 ) で老 人 加 入 割 合 は 二

二 ・九 % ( 組 合 健 保 は 二 ・九 % ) に も 達 し て い る。

  ま た 、 国 保 に は傷 病 手 当 金 も 出 産 手 当 金 も な い。 組 合 健 保 の傷 病 手 当 金 は 月 額 の 一〇 分 の六 、 一

年 半 ま で給 付 、 出 産 手 当 金 は 日 額 の 一〇 分 の六 を 産 前 四 十 二 日 間 、 産 後 五 十 六 日 間 支 給 し て いる

( 国 保 で は出 産 手 当 金 相 当 のも のは 、 市 町村 で 負 担 し て いる こと が あ る )。

  も っと も 大 き な 問 題 点 は 、 国 保 加 入 者 の収 入 が 組 合 健 保 や 政 管 の被 保 険 者 にく ら べ て極 端 に低 い

と いう こと で あ る。 国 保 は 無 職 の世 帯 が 四 六 ・○ % も あ り 、 二〇 年 後 に は 六 〇 % 近 く にな る と 推 計

さ れて いる ( 表 6 )。 し か も 、 国 保 の 場 合 、保 険 料 を 支 払 う 水 準 に 達 し て いな い人 が 約 四 分 の 一ぐ

ら い い る。 国 は 国 保 に た いし て医 療 費 の 二 分 の 一、 保 険 税 軽 減 分 の 二分 の 一を 負 担 し 、 さ ら に市 町

村 の 一般 会 計 か ら 三 千 億 円 が補 填 さ れ て いる が 、 そ れ で も な お 一五 四 三市 町 村 の国 保 会 計 は赤 字 で あ る。

  も と も と保 険 料 を 負 担 す る能 力 のな い加 入 者 は 、 結 局 の と こ ろ国 や 県 な ど で面 倒 を 見 ざ る を 得 な

いが 、 上 手 な 形 で、 こ う い った 人 た ちを 救 済 し 、 そ のう え で 、 保 険 の 一元 化 の方 向 に進 ま ね ば な ら

な い。 な に し ろ 国 保 の加 入 者 は 所 得 の低 い人 が多 い。 そ れ と いう の も 、 も と も と 国 保 は ス タ ー ト 時

に は 、 農 民 や 漁 民 の健 康 保 険 だ った 。 そ れ が 産 業 構造 の変 革 で 、 第 一次 産 業 従 事 者 は激 減 し た 。 そ

こ で 国 保 は本 来 の趣 旨 と は ち が った 形 にな り は じ め た と こ ろ へ、 高 齢 社 会 に な り 、 国 保 は 老 人 の保

険 のよ う に な った。 さ ら に大 企 業 や 中 小 企 業 に勤 め て いた サ ラ リ ー マ ンが 定 年 を 迎 え て、 そ の人 た

ち が 国 保 にな だ れ 込 み 、 いま や 国 保 は ﹁老 人 保 険 ﹂ の よ う にな って し ま った。 保 険 を 維 持す る経 済

的 能 力 のな い人 た ち が 国 保 を 維 持 し よう と し て も 限度 があ る と も いえ よ う 。 少 し適 当 で な い い い方

か も し れ な いが 、 ﹁金 のな い集 団 で 保 険 を 支 え よ う と し て い る﹂ と も いえ よ う 。

  市 町 村 が ﹁保 険 者 ﹂ で よ いか

  国 保 で も う ひ と つ問 題 があ る の は、 国 保 の保 険 者 が 市 町 村 で あ る と いう こ と で あ る。 市 町 村 は 三

千 二 百 も あ って ピ ン から キ リ ま であ る。 東 京 の よ う な 財 政 力 のあ る と こ ろ も あ る が 、 人 口 千 人 以 下

のと こ ろ も あ って、 自 治 体 に財 政 力 のな い と こ ろ も 多 い。 市 町 村 と いう よ う な 小 さ な単 位 が 保 険 者

にな る の は無 理 だ と いう 意 見 も 強 い。 数 年 前 ま で は こ ん な こと を いう と 、 全 国 知 事 会 な ど は猛 反 対 を し た が 、 で き れ ば 、 県 単 位 ぐ ら いで運 営 す る ほ う が う ま く いく 。

  か つて は 県 当 局 は 国 保 を厄 介 な も のと 思 って い た。 金 は 食 う が 、 県 民 の ほ う は保 険 が 完 備 し て い

る の は当 た り前 と 思 い、 選 挙 の と き の票 に つな が ら な い。 そ の割 に補 助 金 は結 構 必 要 で 、 知 事 会 は

県 が国 保 を 引 き 受 け る こ と に強 く反 対 し て き た 。 し か し 、 強 く 反 対 し て いた 知 事 も 引 退 し て、 知 事

会 全 体 のム ー ド も変 わ り つ つあ り、 若 手 の知 事 の間 で は 国 保 は県 が 管 理 す べき だ と いう 意 見 が出 始 め て い て、 か な り 雰 囲 気 が 変 わ り つ つあ る と 思 う 。

  し か し 、 県 単 位 で国 保 を 運 営 し て も 、 赤 字 基 調 で あ る こ と に は変 わ ら な い。 金 の な い者 ば か り 集

ま って 数 が 多 く な って も 事 態 は進 展 し な い。 や は り、 必 要 な こと は全 国 民 を 一本 にし た 保 険 を 確 立

す る こと で あ る 。 健 康 保 険 が日 本 の よう バラ バ ラ に 分 か れ て 、 いく つ にも な って いる 国 は少 な い。

多 く の 国 は 国 民 健 康 保 険 一本 であ る 。

  組 合 健 保 は 日 本 人 全 体 か ら み る と エリ ー ト ・サ ラ リ ー マン を中 心 に し た 健康 保 険 で 、 本 来 、 こ の

組 合 健 保 が 赤 字 にな る こと は考 え ら れ な い こと な の で あ る。 健 保 連 は ﹁ 老 人 拠 出 金 の按 分 率 が 一〇

〇 % だ から 組 合 健 保 は赤 字 にな る 。 だ か ら 老 人 保 険 を な ん と か す べ き で 、 健 保 連 と し て は " 突 き抜

け 方 式 " を 提 案 し て いる ﹂ と いう 。 健 保 連 の立 場 に立 てば そ のと お り だ ろ う 。 し か し 、 私 は そ う 考

え な い。 社 会 連 帯 責 任 のも と で 、 全 国 民 を 対 象 に し た 健 康 保 険 を つく る こ と が必 要 だ と思 う 。

  そ れ と いう のも 、 保 険 は 社 会 連 帯 責 任 のう え に成 立 す る も ので あ る 。特 定 のグ ループ だ け で つく

る も の で は な い。 所 得 が 高 いグ ルー プ 、 健 康 な 人 ば か り のグ ルー プ と い った も の で 保 険 を つく れば 、

わず か の掛 け金 で す ん だ り 、 ゆ た かな 保 障 を す る こ と も で き る だ ろ う 。 し か し 、 そ れ は民 間 保 険 に

は許 さ れ る こと があ っても 、 公 的 な 保 険 で は 許 さ れ な い。 国 民 全 部 を 対 象 に し た も の で な け れ ば な ら な い。

  一部 のグ ルー プ は わ ず か な掛 け 金 で ゆ た か な給 付 を 受 け る の に、 別 のグ ル ープ は 高 額 の掛 け 金 で

不 十 分 な給 付 し か受 け ら れ な いと いう ので あ れ ば 、 同 じ 日本 人 に生 ま れ た の に 不 公 平 で あ る。 こ の

前 者 が 組 合 健 保 や政 管 健 保 で 、 後 者 が国 民 健 康 保 険 であ る 。 私 は ど う し て昭 和 三 十 六 年 の国 民 皆 保

険 の と き に、 被 用 者 保 険 と国 保 を 一本 化 し て ス タ ー ト し な か った のだ ろう か と いま だ に残 念 に思 っ て いる。

  老 人 保 険 も 健 保 と 一本 に

  老 人 保 険 を 現 在 の制 度 よ う に独 立 し た も の と す る の で は な く 、 健 康 保 険 と 一本 に し た ほ う が い い

と 私 は思 う 。 そ れ と いう の も 、 国 民 の方 か ら いえ ば 、 保 険 の掛 け金 は ﹁取 ら れ る﹂ と いう 印 象 のほ

うが ﹁ 支 払 う ﹂ と いう 心 理 よ り 強 いと 考 え ら れ 、 な る べく 一つに ま と め た ほ う が い い ので はな いか と 思 う か ら であ る 。

  現 在 の区 分 で いう 老 人 保 険 は 、 端 的 に いえ ば 、 国 民 健 康 保 険 よ り ま だ 所 得 の低 い、 し かも 病 気 に

な り や す い集 団 で あ る。 老 人 だ け で ﹁保 険 す る ﹂ こ と は 不 可 能 で あ る。 こ れ は 各 保 険 者 で カ バ ー す

る か、 国 費 を 導 入 す る以 外 、 こ の保 険 の財 政 的 辻 褄 が合 わ な い。 だ か ら按 分率 一〇 〇 % と いう こと で 老 人 保 険 が存 続 し て いる の であ る 。

  現 行 の老 人 保 険 に対 し て 組 合 健 保 や 政 管 健 保 か ら の按 分 が高 い の で健 保 は 存 続 で き な いと いう の

が 健 保 連 の主 張 だ か ら と い って、 按 分 率 を極 端 に下 げ る と いう よ う な こ と を す れば 老 人 保 険 は 成 り 立 た な く な る。

  さ り と て、 健 保 連 の いう ﹁ 突 き抜 け 方 式 ﹂ は健 保 連 に と って は 都 合 い い かも し れ な いが、 シ ワ寄

せ は ま た 国 保 に来 る と いう こ と にな る。 ま た 、 だ か ら と い って、 日 本 医 師 会 が提 案 し て いる ﹁七 十

五 歳 以 上 の 老 人 独 立 案 ﹂ は公 費 の導 入 が多 す ぎ て 、 と ても 実 現 し そう にな い。

  私 は まず 、 医 療 保 険 を 一本 化 す る こ と を 提 案 し た い。 こ れ には いく つ か の バ リ エー シ ョ ンが あ る

と 思 う 。 要 は 健 保 と 国 保 と の平 等 を は か る の が原 則 であ り、 最 低 で も各 保 険 間 の財 政 プ ー ルを す べ

き であ る 。 仮 に完 全 に国 保 一本 と いう 形 で は な く 組 合 健 保 や 政 管 が別 建 て の形 で 残 って も 、 財 政 プ

( 仮 称 ) は 老 人 分 も含 め る の で 、 当 然 の こ と と し て、 保 険 税 率 は上 が る

ー ル が行 な わ れ れ ば 一本 化 に近 づ いた と いえ る だ ろ う 。   こ の新 し い国 民健 康 保 険

こ と に な ろ う 。 お そ ら く 欧 州 の ドイ ツ、 フ ラ ン ス の疾 病 保 険 の よ う に標 準 報 酬 の 一割 を越 え る料 率

にな る か も し れ な い。 き わ め て重 要 だ と 思 う こ と は、 ど う いう 形 にせ よ、 日本 の老 人 の医 療 費 は 国

民 全 部 で 持 た ね ば な ら な いと いう こと な の で あ る。 そ の形 は国 家 予 算 であ ろ う が 、 あ る い は健 康 保

険 組 合 が 分 担 し よ う が、 あ る いは老 人 の自 己 負 担 が ふ え よ う が、 形 は と も か く 、 国 民 が 負 担 し な け

れ ば な ら な い。 そ れ は平 等 でな いと い け な い。 一部 の人 の負 担 が 軽 か った り 、 逆 に重 か った り し て

は いけ な いわ け で あ る 。 そ し て国 費 を 導 入 す る と いう の は結 局 の と こ ろ は 、 税 金 が 上 が る と いう こ と な の であ る 。

  こ のあ た り は 国 民 も十 分 に理 解 し な け れ ば な ら な い の は いう ま でも な い。 日 本 人 は 増 税 への反 発

が強 いが 、 元 来 、 税 金 は 平 等 で あ る こ と が 重 要 で、 税 率 把 握 が ﹁ト ー ・ゴ ー ・サ ン (一〇 、 五 、 三 )﹂ な ど と いわ れ る た め に税 金 への反 感 が強 い の だ と 思 う 。   な お 、 こ こ で と く に 指 摘 し て おき た いこ と が ひ と つあ る。

  日 本 で は 医療 費 の点 数 は、 す べ て中 医 協 ( 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 ) と い う審 議 会 で決 め ら れ て

いる 。 二〇 〇 一年 か ら 審 議 会 は 原 則 と し て 廃 止 さ れ るが 、 こ の中 医 協 な ど は存 続 す る こ と にな って

いる 。 こ う いう 機 関 が な いと医 療 費 の よ う な も のは 決 ま ら な い と思 う 。 た だ 、 中 医 協 は診 療 側 、 支

払 側 、 公 益 の三 者 構 成 にな って いる 。 私 は こ れを フ ラ ン ス や ド イ ツ の よ う に公 益 を 入 れず に診 療 側

と支 払 側 の 二 者 だ け で 決 め る方 式 に す べき だ と思 う 。 二者 だ と 、 座 長 を 両 側 が 一年 交 替 で出 す の で、

座 長 を 取 った ほ う が 一票 少 な く な る。 し か も 毎 年 三 月 三 十 一日午 後 十 二時 ま で に 決 ま ら な いと 前 年

ど お り に す る と いう 取 り 決 め にし て いる ので 、 お 互 い に適 当 な 譲 歩 を し て ま と ま る よ う に な る。 中

医協 は ﹁ 現 場 ﹂ であ る 。 ﹁学 識 者 ﹂ が 入 る こ と に よ って、 か え って や や こ し く な って いる の で は な い か と思 う 。

介 護 保 険 は スタ ート した が

  介護保険 はな ぜ必要と された のか

  介 護 保 険 が ス タ ー ト し て、 約 百 日 が過 ぎ た 。 ス タ ー ト直 前 に は、 い ろ いろ の不 安 が いわ れ て いた

が 、 ス タ ー ト し て み ると ﹁ま あ 、 ま あ ﹂ と い った 感 じ の 反 応 の よ う で あ る。 厚 生 省 も地 方 自 治 体 を

通 じ て苦 情 処 理 の窓 口を 設 置 し た り、 ス タ ー ト の四 月 一日 は 土 曜 日 だ った が 、 関 係 者 全 員 が 出 省 す

る な ど 努 力 も し た。 こ れ ま で の と こ ろ 、 重 大 問 題 と 思 わ れ る も の は 発 生 し て いな いが、 い ろ いろ と 寄 せら れ て い る意 見 は 多 い。

  そ の な か の ひ と つに ﹁以 前 は 介 護 は福 祉 で行 な わ れ て い て無 料 だ った の に、 介 護 保 険 にな って保

険料 ( 掛 け 金 ) が取 ら れ る だ け で な く 、 な ぜ 介 護 料 の 一割 を 自 己 負 担 と し て徴 収 さ れ る の か﹂ と い った 趣 旨 の質 問 が あ る。

  介 護 保 険 のプ ロと い わ れ る 厚 生 省 の役 人 や審 議 会 の委 員 、 市 町 村 の担 当 者 と い った 人 た ち は 、 こ

の種 の質 問 に た いし て ﹁そ ん な こ と を い ま いわ れ た って ど う し よ う も な い﹂ と いう 。 し か し、 私 は 、

こ の質 問 は 実 は今 回 の介 護 保 険 の問 題 の本 質 を 衝 い て いる と 思 う 。 端 的 に い って、 こう いう質 問 が

介 護 保 険 が スタ ー ト後 に出 て く る と いう こと は、 行 政 当 局 が 、 介 護 保 険 に つ い て十 分 な 説 明 を し て いな いと いう こ と にな る の で は な いか と 思 う 。

( 約 五 〇 〇 兆 円 ) を 抱 え 、 福 祉 に こ れ以 上 の支 出 は で き な く な って いる。

  全 額 国 の負 担 に よ る ﹁福 祉 ﹂ か ら国 民 自 身 や事 業 主 も負 担 す る ﹁ 保 険 ﹂ と いう 形 に な ぜ 切 り 換 え た の か。 国 は膨 大 な 借 金

一方 、 介 護 を 必 要 と す る 人 は 、 一九 九 〇 年 初 め に は 一九 〇 万 人 だ った の が、 二 〇 一五年 に は五 二 〇

万 人 に ふ え る こ と が わ か った 。 実 に 二 ・七 倍 に増 え る の で あ る。 こ のま ま放 置 す る と 、 二 〇 一〇 年

ご ろ には 国 は介 護 ( 福 祉 ) の費 用 で 財 政 破 綻 を 起 こ し 、 貧 乏 人 は 介 護 を 受 け ら れ な いと いう こ と に

な る。 そ こ で保 険 方 式 を 採 り 入 れ て 、 な ん と か凌 いで い こう と いう の が介 護 保 険 の本 旨 な の で あ る。

  ど う し て も国 でや ろ う と す る のな ら 、 消 費 税 を 上 げ る 以 外 に方 法 が な い。 読 者 の中 に は記 憶 が 残

って い る人 も あ る と思 う が 、 数 年 前 、 当 時 の細 川 総 理 が 、 夜 中 に突 然 記 者 会 見 を し て 、 当 時 五 % だ

った消 費 税 を 七 % に ア ップ し な いと 福 祉 行 政 は で き な い と発 表 し て、 数 時 間 後 に は 取 り 消 し た "事

件 " が あ った 。 あ れ は 、 ま さ に ﹁福 祉 ﹂ を 当 時 の計 算 で 国 庫 負 担 し た ら あ の数 字 にな る と いう 話 な

ので あ る。 これ は当 時 の大 蔵 官 僚 の入 れ 知 恵 だ った が 、 税 金 を 上 げ る の に は反 対 が 強 く 、 こ の こ と

か ら 税 金 を 上 げ て財 源 を つく る こ と は、 と て も国 民 が 納 得 し な い と いう こ と に な った 。

  こう し て 生 ま れ た のが 介 護 保 険 な ので あ る。 これ を も っと 率直 に国 民 に説 明 す べき であ った 。 そ

れ を ﹁介 護 保 険 さ え で き れ ば 老 人 の介 護 は バ ラ色 ﹂ と い った 説 明 を し た の で、 そ のリ ア ク シ ョ ンが き た と いう こ と な ので あ る 。

  介 護 保 険 の適 用 の問 題

  介 護 保 険 の ス タ ー ト 後 、約 百 日 を 見 て み る と 、 介 護 保 険 が元 々抱 え て いる 問 題 と 、 現 実 の介 護 の

中 で の 問 題 に大 別 で き る よ う に思 う 。 な に し ろ 、 介 護 保 険 は 日本 始 ま って 以 来 、 未 経 験 に近 い保 険

であ り 、 世 界 で も ド イ ツ に次 い で 二 番 目 の も の であ る 。 最 初 か ら う ま く いく と いう こと は奇 蹟 に近

い の で 、 政 府 や 厚 生 省 で も 、 法 律 の修 正 に は や ぶ さ か で は な い。 二〇 〇 五年 に は法 律 改 正 す る 予 定 で、 そ れ を 前 倒 し し て 二 〇 〇 三 年 には 法 律 改 正 し よ う と 考 え て い る。

  介 護保 険 の本 質 的 な 問 題 と し て は 、 さ き に説 明 し た ﹁な ぜ 介 護 保 険 な の か﹂ と いう 問 題 も あ るが 、

現 行 の介 護 保 険 の適 用 を 受 け る のは 六 十 五 歳 以 上 で あ る。 そ し て 掛 け金 を 払 う のは 四 十 歳 か ら であ

る。 し かも 、 四 十 歳 か ら 六 十 四歳 ま で は掛 け 金 を 払 う が 、 介 護 が 必 要 な だ け で は適 用 を 受 け な い。

特 定 の病 気 以 外 で は介 護 は 受 け ら れ な い。 た とえ ば ス キ ー で骨 折 し て も介 護 は受 け ら れ な い。 こう

いう こ と で い い の か と いう 問 題 が あ る。 そ れ と介 護 を 必 要 と す る 人 は実 際 に はゼ ロ歳 か ら いる 。 い まの介護保険 は老人介 護保険 である。

  さ ら に、 介 護 保 険 を独 立 さ せ て運 営 す る の が い い の か、 健 康 保 険 と 一体 で行 な う の が い い の か ど

う か の議 論 も あ る。 こ の角 度 か ら の問 題 と し て は これ か ら議 論 の対 象 にな る ﹁老 人 保 険 ﹂ と 介 護 保 険 のド ッキ ング も 議 論 の対 象 と な る。

  さ て、 介 護 保 険 が導 入 さ れ た こと と、 医 療 改 革 は ど う いう 関 係 にあ る の だ ろ う か 。 端 的 に い えば 、

介 護 保 険 も 医療 保 険 改 革 の 一部 で あ る こ と は間 違 いな い。 た と え ば ﹁ 社 会 的 入 院 ﹂ と いわ れ る も の

が あ る。 病 院 で は も う 治 療 を す る こ と が な い が、 家 庭 に帰 っても ら いた い と思 っても 帰 る と こ ろ が

な いた め にそ の ま ま 入 院 し て い る人 が い る。 こ れ は 、 病 院 に入 院 し て い る と 一カ 月 数 十 万 円 近 く も

か か る が、 老 健 施 設 や 特 養 、 療 養 型 病 床 群 な ど に転 院 す れ ば 療 養 費 は 二分 の 一弱 にな る 。 これ は明

ら か に節 減 であ る し 、 施 設 の療 養 は介 護 保 険 で面 倒 を み る こ と に な る の で、 医 療 費 減 と な る。 こ う いう 関 係 に はあ る 。

  介 護 保 険 で見 え る ﹁ 市 町村格差﹂

  介 護 保 険 の内 容 の問 題 点 と し て ま ず あ げ ら れ る の は、 介 護 の マ ン パ ワ ー や 施 設 、 つま り ゴ ー ル

ド ・プ ラ ン が十 分 だ った か ど う か の点 で あ る 。 市 町 村 問 の格 差 を 不 合 理 だ と す る意 見 も あ る が 、 あ

る程 度 市 町 村 間 に格 差 が あ る の は や む を 得 な い こ と で は な いか と 思 う 。 歴 代 の市 町 村 長 の努 力 の結 果 が出 て いる と いう 面 も あ る。

  多 く の市 町村 長 が 、介 護 保 険 が 誕 生 す れ ば 国 の ほ う で市 町 村 の介 護 体 制 を 整 備 し てく れ る も の と

思 って いた 。 し か し 、 実 際 は そ う いう も ので はあ る ま い。 こ の点 に関 し て は、 私 は 市 町 村 長 の多 く

が 、 本 当 に介 護 を (介 護 保 険 で は な く )市 町 村 の 仕 事 と し て 受 け 止 め て い る の か ど う か と いう こ と に疑 問 を 持 って いる 。

  た と え ば 、 現 在 の三 二〇 〇 あ る市 町村 間 の介 護 や 医 療 を め ぐ って の格 差 は大 き い。 早 い話 が 、 介

護 ・保 健 ・医 療 に つ いて 、 日 本 で最 も 完 備 し て い る と いわ れ て いる 広 島 県 御 調 町 に は 、 周 知 の よ う

にあ ら ゆ る施 設 と 人 材 が あ る 。 中 核 にな る み つぎ 総 合 病 院 (二 次 医 療 を 十 二 分 に こ な し て いる ) を

はじ め 、 在 宅 介 護 支 援 セ ンタ ー、 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 、 老 人 保 健 施 設 、 ケ ア ・ハウ ス、 訪 問 看 護 ス

テ ー シ ョン、 市 町 村 保 健 セ ン タ ー 、 リ ハビ リ テ ー シ ョ ン ・セ ンタ ー な ど、 介 護 ・保 健 ・医 療 の ﹁七

つ道 具 ﹂ と も いう べ き も の の す べて が 揃 って い る。 し かし 、 こ う いう 市 町 村 は全 国 で 他 に例 が な い

し 、 介 護 保 険 が で き た か ら と い って 、 全 国 の市 町 村 に こう い った も の が整 備 さ れ る わ け で は な い。

  本 来 の在 り方 から い って、 こ う い った 施 設 が 全 市 町 村 に必 要 と いう も の で は な い。 せ いぜ い 二次

医 療 圏 に 一つず つあ れば い い。 二 次 医 療 圏 と いう のは 、 だ いた い人 口 三 〇 万 人 ぐ ら い が単 位 で あ る。

  各 市 町 村 間 で 競 争 す る の は い いが 、 いく ら 競 争 し て も 限 度 が あ る。 保 健 ・医 療 ・福 祉 に つい て市

町 村 間 の格 差 が 、 こ れ ま で の市 町 村 そ れ ぞ れ の努 力 お よ び 力 の差 に よ って生 じ て い る の は当 然 の こ

と で あ る。 各 市 町 村 は 、 そ の格 差 を な く す た め に これ か ら、 努 力 し な け れ ば な ら な い わ け で あ る。

  一例 を あ げ る と 、 市 町 村 保 健 セ ン タ ー で あ る。 こ の市 町 村 保 健 セ ンタ ー は、 介 護 を 認 可 す る か ど

う か を 決 め る ケ ア ・コー デ ィ ネ ー シ ョ ン の場 所 で も あ る。 し か し 、 全 国 に三 二 〇 〇 の市 町村 のう ち

市 町 村 保 健 セ ン タ ー を持 って いる の は 一二 〇 〇 市 町 村 し か な い。 類 似 の施 設 が あ る の が約 八 ○ ○ 市

町 村 で 、 両 方 た し て も 二 〇 〇 〇市 町 村 で あ る。 残 り の 一二 〇 〇 市 町 村 は こう い った 施 設 が な い わ け である。

  介 護 保 険 実 施 前 に 、 日 本 一の施 設 を 持 って いる 広 島 県 御 調 町 の管 理 者 ( 前 み つぎ 病 院 長 ) の山 口

昇 氏 は ﹁御 調 町 の場 合 、 介 護 保 険 が実 施 さ れ ても 、 今 ま で 医 療 費 や 福 祉 で 運 営 し て いた の が介 護 保

険 にと 金 の流 れ が 変 わ る だ け で、 実 態 は ま った く 変 わ ら な い。 市 町 村 間 の格 差 も 、 一挙 に解 決 す る

と いう こ と は あ り 得 な い。 今 で き て いる市 町 村 間 の格 差 は、 見 方 を か え れ ば 、 こ れ ま で の各 市 町 村

の努 力 の差 のよ う な も の で は な いか ﹂ と い って いた 。 ま さ に指 摘 の と お り であ る と 思 う 。

  む し ろ、 ﹁ 地 域 保 健 法 ﹂ の趣 旨 にあ る よ う に、 いわ ゆ る 二 次 医 療 圏 を ひ と つの単 位 と し 、 こ の範

囲 の中 で、 お互 いに融 通 し て医 療 資 源 を 活 用 す る こと が で き る か どう か が 、 課 題 で あ る。 そ う し な いと 、 市 町 村 に よ ってま す ま す 格 差 が激 し く な る 。

  す で に現 れ て いる 現 象 に ﹁老 人 の民 族 大 移 動 ﹂ と い わ れ て い る の が あ る 。 前 記 の い ろ いろ な 施 設

が あ り 、 ０ Ｔ 、 Ｐ Ｔ 、 ヘ ルパ ー 、 保 健 婦 な ど の多 い市 町 村 に住 民 票 を 移 す 人 が 出 は じ め て い る。 先

に紹 介 し た 広 島 県 御 調 町 な ど は 町 外 か ら 問 い合 わ せ が多 く 、 役 場 内 にそ の た め の係 を 設 置 し た が、

た い へん な 盛 況 で課 に昇 格 し て いる ぐ ら いで あ る 。 こ れ か ら 全 国 的 に出 て く る 傾 向 と思 う 。 そ れ と

と も に 、 医 療 ・保 健 ・福 祉 に熱 心 で な い市 町 村 長 は選 挙 に落 ち る と いう 現 象 も 目 立 つよ う にな る と 思 われる。

  ケ ア コ ー デ ィネ イ ト への批 判

  介 護 保 険 の内 容 の点 で 不 満 が大 き いの は コ ンピ ュー タ に よ る ケ ア コー デ ィネ イ ト への批 判 で あ る。

と く に痴 呆 の場 合 、 正 確 に反 映 し て いな いと いう 不 満 が 大 き いが 、 実 際 にや って いる ケ ア ・コー デ

イ ネ イ タ ー のな か に は 、 コ ンピ ュー タ に よ る仕 組 み が 杜 撰 で あ る と いう 批 判 が強 い。 こ れ は 再 検 討 す べき だ と私 は 思 う 。

  ま た 根 本 的 な 点 と し て は、 国 の決 め た価 格 設 定 で は 民 間 が利 益 が少 な い と いう 理 由 か ら 参 入 を 躊

躇 し て いる傾 向 があ る 。 し か し ﹁こ れ ま で は ホ ー ム ヘルプ サ ー ビ ス が 週 一回 だ った の が介 護 保 険 で

し い制 度 を 評 価 す る 声 も か な り あ る。 これ ら の評 価 は市 町 村 の熱 意 と も 関 係 が あ る と いえ よ う 。

月 六 回 に な った ﹂ ﹁高 齢 者 自 身 が 負 担 額 と必 要 な サ ー ビ ス を 考 え て 選 ぶ よ う にな った ﹂ な ど と 、 新

  も う 一点 、 ケ ア コー デ ィ ネ ー シ ョ ン の結 果 ﹁ 自 立 ﹂ と いう 判 定 が出 た 人 の扱 い であ る 。 な か には

現 在 、 特 養 に入 って い て、 リ ハビ リ を受 け て いる 人 も いる 。 こ の人 た ち は 五年 間 は特 養 か ら 出 な く

て い いと いう 経 過 措 置 に な って いる が 、 特 養 は ウ ェイ テ イ ング ・リ スト も 多 い。 こ れ ら の人 た ち は 、

お そ ら く、 医 師 の と こ ろ へ行 く だ ろ う 。 医 師 は診 療 拒 否 で き な い ので 診 療 す る だ ろ う 。 そ う す る と

﹁社 会 的 入 院 な ら ぬ社 会 的 診 療 ﹂ に な る。 長 野 県 茅 野 市 で は、 ﹁自 立 ﹂ と判 定 さ れ た人 に、 市 内 の温 泉 の入 浴 券 を 発 行 し て いる 。 す ぐ れ た対 策 と思 う 。

  介 護 保 険 の今 後 の課 題

  先 に述 べ た よ う に、 も と も と 国 に 予 算 が な い の で ﹁ 福 祉 ﹂ で な く ﹁保 険 ﹂ を 選 ん で つく った わ け

で 、 介 護 保 険 に よ って、 金 のな い老 人 も 介 護 を 受 け ら れ 体 制 を整 備 す る こ と が 、 介 護 保 険 の本 義 で

あ る。 こ こ ま で述 べ た問 題 も 含 め いく つか の問 題 点 を 、 ま と め る と ざ っと 次 の よ う な 点 であ る 。

① 介 護 は老 人 介 護 だ け で い い のか 。 ゼ ロ歳 か ら 介 護 を 必 要 と す る 人 は多 い。 四 十 歳 か ら 六 十 四歳

の人 は保 険 料 を 払 って いる の に、 介 護 が 特 定 の疾 病 し か受 け ら れ な い のは 不 合 理 で あ る。

② 介 護 の判 定 に コ ンピ ュー タ を利 用 し て い る の は は た し て妥 当 な の か。

③ 療 養 型 病 床 群 、 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム、 老 人 保 健 施 設 は同 じ よ う な こ と を し て いる の で 一本 化 が

望 ま し い。 そ れ と 、 介 護 の場 合 、 あ ま り にも 医 療 が 関 与 し な す ぎ る問 題 を 考 え る べき だ。

④ 介 護 保 険 を 独 立 し た 保 険 に す る の が い い の か、 健 康 保 険 と合 体 し た ほ う が い い の か、 検 討 す べ き であ る 。

⑤ 市 町 村 間 の介 護 の格 差 は あ る 程 度 存 在 す る の は や む を 得 な い が、 介 護 の事 業 を 市 町 村 単 位 で行

な う のは 妥 当 か 。 地 域 保 健 法 で規 定 さ れ て いる 人 口 三〇 万 人 ぐ ら いを 対 象 と し た 広 域 医 療 圏 で 行 な う ほ う が効 率 的 で は な い か。

問 題 点 は こ れ以 外 にも いろ い ろ と あ る の で、 早 急 に検 討 のう え 法 律 改 正 に取 り 組 む べき だ と 思 う 。

社 会保 障 と医 療 の関 わり

  医療 費 は 予 測 が 難 し い

 ﹁ 社 会 保 障 ﹂ と いう の は 、 いう ま で も な く幅 の広 いも の であ る 。 難 病 の対 策 と い った も の ま で含 ま

れ る の で は な い か と 思 う 。 も ち ろ ん 、 児 童 手 当 と い った も の も そ のな か に含 ま れ る のは いう ま で も な い。

な病 気 に か か ら な い人 に は関 係 な い が、 病 気 に な った 場 合 の本 人 の負 担 を 軽 く す る も の、 と いう 二

  し か し 、 社 会 保 障 を大 別 す る と① だ れ で も 恩 恵 を受 け る年 金 の よう な も の と、 ② 健 康 保 険 のよ う

つ の分 け方 が あ る と 思 う 。 こ の 二 つは、 そ れ ぞ れ次 のよ う な特 徴 があ る 。

  年 金 は長 期 保 険 で 、 未 来 の支 給 額 を 比 較 的 簡 単 に予 測 す る こと が で き る 。 そ れ に反 し て医 療 費 は

短 期 保 険 の よ う な も の で、 翌 年 の医 療 費 の予 測 も む ず か し い。 し た が って年 金 は 一定 の金 額 を 考 え

る と 、 そ の年 金 を 何 年 間 に わ た って支 給 す る と、 ト ー タ ルと し て ど れ だ け の金 額 にな る か は 、 十 分

に 予 測 で き る 。 だ か ら 別 の見 方 を す る と 、 年 金 は コ ント ロー ルし や す いと も いえ る 。 こ れ に反 し て

医 療 費 は非 常 に複 雑 な メ カ ニズ ム に な って いる。 た とえ ば 、 医 療 費 には ﹁自 然 増 ﹂ と いわ れ るも の

があ る 。 こ れ は 、 医 療 費 と いう のは 毎 年 、 よ く わ か ら な いが 上 が って いく 。 そ れ を自 然 増 と 呼 ん で

いる が 、 老 人 増 、 医 学 ・医 療 機 器 の発 達 な ど が 自 然 増 の原 因 だ と さ れ て い る。

  社 会 保 障 を リ スト ラ す る と いう 課 題 を 考 え る場 合 、 ど う し て も 年 金 よ り も 医 療 費 の ほ う に目 が い

く 。 こ れ は年 金 は ﹁い つでも 計 算 で き る ﹂ と いう安 心 感 が あ る の に反 し て、 医 療 費 は毎 年 、 いく ら

伸 び る か わ か ら な い。 そ れ も年 によ って千 差 万 別 で あ る。 カ ゼ が 流 行 す る だ け で 、 医 療 費 は 変 動 す

る 。 あ る いは Ｃ Ｔ のよ う な 新 し い 機器 が導 入 さ れ た だ け で 、 医 療 費 が ぐ ん と ふ え た り す る 。 こ う い

う こと か ら 、 年 金 よ り も 医 療 費 の ほ う が リ ス ト ラ の対 象 にな り や す い。 現 在 のと こ ろ、 年 金 と医 療 費 は 多 少 の差 が あ る にし て も 、 ほぼ 同 額 であ る 。

  医 療 費 を 下げ る バ リ エー シ ョ ン

  年 金 は給 付 を 下 げ な いと支 給 額 を 下 げ る わ け に は いか な い。 他 の方 法 と し て は支 給 開 始 年 齢 を 下

げ る と全 体 の額 を 下 げ る こ と にな る 。 こ れ に 反 し て医 療 費 は 複 雑 な 仕 組 み にな って い る の で、 医 療 費 を 下 げ る バ リ エー シ ョ ン には 結 構 い ろ いろ の方 法 が あ る。

 日本 では ﹁ 医 師 が ふ え る と 医 療 費 が ふ え る ﹂ ﹁病 床 数 が ふ え る と 医 療 費 が ふ え る ﹂ と いわ れ て き

た 。 そ れ と 日本 で は終 戦 後 から ﹁ 病 院 は患 者 を た く さ ん 診 て、 で き る だ け 多 く の検 査 を し て 、 多 種

多 様 の投 与 を し 、 入 院 患 者 を で き る だ け長 く 入 院 さ せ る こ と が 、 病 院 収 入 を あ げ る 方 法 だ ﹂ と 固 く

信 じ て いる人 が い ま だ に い る。 た し か に 昭和 五 十 年 代 ま で は 、 こう い った 方 法 が病 院 収 入 に つな が

った 時 期 も あ った が、 いま で は健 康 保 険 の点 数 も 改 定 さ れ て、 こ の方 法 で は 医 療 費 が ふ え な い仕 組 み にな って いる 。

  いま の医 療 費 構 造 で は 、 患 者 の入 院 日数 を 短 か く し て、 濃 密 な 治 療 を し た ほ う が 、 病 院 の収 入 は

上 が る 仕 組 み にな って い る。 検 査 の数 を 多 く し て も 、 少 な く と も 同 じ 点 数 にす る と いう ﹁ま る め ﹂

と いわ れ る方 式 を 採 用 し て いる ので 、 検 査 を 多 く し ても 原 則 と し て医 療 費 収 入 は上 が ら な く な って いる 。

  医 療 費 の な か で、 各 国 と も " 節 減 の焦 点 " に持 って き て いる の は ﹁ 薬 剤 費 ﹂ で あ る。 ヨ ー ロッ パ

の各 国 で は 、 い ろ いろ な 方 法 で薬 剤 費 そ のも のを 減 ら す 努 力 を し て いる 。 日 本 で も 後 述 す る よ う に

﹁薬 価 差 益 ﹂ と いう も の が あ って、 こ れ が 焦 点 と な って い る。 日 本 は 、 国 民 医 療 費 が 年 間 二九 兆 円

で 、 そ の う ち 八 兆 円 が 薬 剤 費 で あ る。 日本 で識 者 と い わ れ る 人 が 問 題 にし て いる の は、 こ の八 兆 円

( 健康保

と いう 金 額 が多 すぎ る の で は な い か と いう こ と と 、 そ れ に も 増 し て問 題 と な って い る の は 、 日 本 に は ﹁薬 価 差 益 ﹂ と いう 問 題 が あ ると いう 点 が 指 摘 さ れ て いる 。

  こ の点 は 、 あ と で く わ し く 章 を 設 け て 説 明 す る が 、 簡 単 に いう と、 日 本 で は薬 剤 の価 格

険 で支 払 わ れ る値 段 ) は薬 価 基 準 に登 載 さ れ る こと に な って いて こ の価 格 は厚 生 省 医 療 課 で 決 め ら

れ る。 と こ ろが 、 実 際 に流 通 し て いる価 格 は こ の薬 価 基 準 よ り 下 回 って いる (つま り値 切 ら れ て い

る )。 こ の差 益 が 薬 価 差 益 と いわ れ 、 か つ て は 一兆 三 千 億 円 あ る と 国 会 で答 弁 さ れ た こ と も あ った

が 、 現 在 は 薬 価 基 準 を 二分 の 一 ( 十 年 間 ) に下 げ るな ど し て六 ∼ 七千 億 に縮 ま って いる と いわ れ て

いる 。 こ の薬 価 差 益 は 事 実 上 は 医 師 の収 入 に な って い る。

  医 師 会 側 は ﹁薬 価 差 益 は医 師 の潜 在 技 術 料 だ﹂ と 主 張 し てき て ﹁ 薬 価差益 が悪 いのなら医療 の技

術 料 を 上 げ て、 そ の かわ り薬 価 差 益 を な く し た ら ど う だ ﹂ と 主 張 し 、 二〇 〇 〇 年 度 の医 療 費 で は そ

の傾 向 が 出 て いる 。 こ の薬 価 差 と いう の は、 医 師 が薬 を投 与 す れ ば す る ほ ど収 入 が上 が る仕 組 み に な って いる と いう点 か ら の批 判 も 多 い。

  こ う い った 薬 剤 を めぐ る 問 題 も 決 し て少 な く は な い。 こ れも リ スト ラ の対 象 に な って い る わ け で あ る。

  年 金 を 軸 に社 会 保 障 を 考 え る

  二十 一世 紀 の社 会 保 障 を 考 え た 場 合 、 国 の経 済 力 か ら 考 え て 、 現 在 のよ う な 充 実 し た 社 会 保 障 を

行 な う こと は、 ま ず むず かし いと 考 え る べき であ る 。 社 会 保 障 自 体 に リ ス ト ラ を加 え ざ る を 得 な い。

そ の場 合 、 特 定 の テ ー マだ け 費 用 を 削 る こ と は避 け ね ば な ら な い。 も と よ り 、 全 体 とし て 、 ど れぐ

ら い の社 会 保 障 費 を 当 て る こ と が で き る か と いう のは き わ め て 重 要 な 点 で あ る 。 私 た ち は と か く

個 々 の テ ー マ に目 が いき や す い。 し か し 、 社 会 保 障 全 体 と し て考 え る こと が第 一義 的 に重 要 で あ る 。

  そ こ で私 は 、 こ れ ま で の ﹁ 流 れ ﹂ と は ち が った 形 を 提 示 し た わ け で あ る。 つま り 、 老 後 、 最 低 生

活 が で き る金 額 を 給 付 し て、 そ の年 金 か ら 医 療 、 介 護 、 食 費 な ど を支 出 し て も ら う ( 別 の い い方 を

す れ ば ま か な って も ら う ) と いう 方 式 を 考 え た。 これ ま で のよ う に国 民 は年 金 は 年 金 と し て生 活 費

とし て充 当 し 、 残 り は消 費 す る。 一方 医 療 は 医療 とし て国 や 保 険 団 体 に完 備 を 求 め る。 二〇 〇 〇 年

四 月 ま で は 介 護 は ﹁福 祉 ﹂ と し て国 の支 出 を 仰 い で き た が 、 こ れ か ら は自 己負 担 も 含 む 保 険 の形 と な った 。

  私 が も っと も 主 張 し た い こ と は 、年 金 を 一定 の レベ ル出 す こ と によ って、 医 療 と介 護 も ま か な う

よう に す る と いう こ とを 、 社 会 保 障 を 考 え る新 し い軸 と し て提 示 す る こ と で あ る。

  ﹁ 十 万 円 年 金 構 想 ﹂ は ま さ に こ こ か ら 出 発 し た わ け で あ る。 高 額 の自 己 負 担 を 必 要 と す る よ う な 仕

組 み にす る と、 老 人 た ち は 十 万 円 の年 金 か ら は と て も支 払 え な い。 こ れ は避 け る べき で 、 そ の歯 ど

め と し て、 さ き にも 説 明 し た よ う に ﹁高 額 療 養 費 給 付 ﹂ は絶 対 に守 ら ねば な ら な い制 度 であ る 。 と く に 老 人 に は いく つか の配 慮 を す べき であ る と 私 は考 え て いる 。

  老 人 医 療 費 の解 決 策 は あ る か

  と こ ろ で、 も う ひ と つむ ず か し い問 題 が あ る。 そ れ は、 こ れ ま で財 政 的 に は豊 か だ と さ れ て き た

組 合 健 保 が、 こ の 二、 三 年 赤 字 に転 落 す る よ う に な った こ と で あ る。 こ れ は加 入者 の医 療 費 増 が 原

因 な の で は な く 、 各 健 康 保 険 組 合 で 負 担 し て いる老 人 医 療 費 分 が ふえ た た め に赤 字 にな った と みら れ て い る。

 現 在 の ﹁ 老 人 保 険 法 ﹂ で は、 各 健 康 保 険 で 老 人 医 療 費 を 負 担 す る こ と にな って い る。 こ の負 担 率

の こと を 按 分率 と呼 ん で い る が 、 現 在 は按 分 率 が 一〇 〇 % と な って お り 、 こ れ は 、 老 人 医 療 費 のす

べ てを 国 保 、 組 合 健 保 、 政 管 健 保 等 で 持 って いる わ け であ る 。 こ れ は各 健 保 組 合 に と っては 相 当 な 負 担 に な る の で改 善 が 求 め ら れ て いる 。

  組 合 保 健 の連 合 会 であ る健 保 連 ( 健 康 保 険 組 合 連 合 会 ) で は ﹁二 十 年 以 上 組 合 健 保 に加 入 し て い

た 人 は定 年 退 職 後 も 組 合 健 保 で老 人 の面 倒 を 全 部 み る ﹂ と いう 提 案 し て いる 。 こ れ を ﹁突 き 抜 け 方

式 ﹂ と か ﹁一気 通 貫 方 式 ﹂ と か 呼 ん で いる 。 し か し 、 こ の 方 式 は、 き び し く い え ば ﹁ 組 合健 保 エ

ゴ ﹂ で あ る 。 二十 年 に満 た な か った 人 は 国 民 健 康 保 険 に行 き、 老 人 保 険 の厄 介 にな れ と 突 き離 す 。

こ れ か ら の日 本 で は 二十 年 以 上 、 一つの組 合 健 保 に いる (つま り 職 場 を 変 わ ら な い) 人 は む し ろ 例 外 になる のではな いかと思う ので、 ﹁ 組 合 エゴ ﹂ と 呼 ぶ わ け であ る 。

  一方 、 日 本 医 師 会 は ﹁七 十 五 歳 以 上 を 老 人 保 険 と し て、 こ れ ら の人 の医 療 費 は全 部 国 が面 倒 を み

る﹂ と いう 案 で あ る。 こ の案 の考 え 方 自 身 は 私 は正 し い と思 う が 、 そ の金 額 は膨 大 な も の と な って、

お そ ら く 国 で全 部 は面 倒 を 見 切 れ な いだ ろ う 。 し か し 、 考 え方 は 正 し いし 、 こ れ の形 を 変 え た も の を 実 現 す る必 要 が あ る の かも し れ な い。

  老 人 医 療 を全 額 自 己負 担 な し と いう 考 え 方 に は私 は 賛 成 で き な い。 老 人 と いえ ど も 応 分 の自 己 負

担 は す べ き だ と 思 う 。 し ば し ば いう よ う に﹁ 高額 療 養 費 給 付 ﹂ を す る と し て、 一割 負 担 が望 ま し い

と私 は 思 って い る。 そ のう え で 老 人 医 療 費 の相 当 部 分 を 国 が 持 つと いう 考 え方 は妥 当 な も の か も し れ な い。

  こ の考 え 方 の中 核 部 分 に は ﹁老 人 ﹂ にた いす る 考 え 方 の改 革 が あ る よ う に私 は 思 う。 日 本 で は 六

図1  生 涯 医 療 費(1997年 度 推 計)

資料 ：厚 生 省 保 険 局 調 査 課 推 計 に よ る。

(注)  1997年 度 の 年 齢 階級 別1人 当 た り医療 費 を も とに 、平 成8年 度 簡 易 生 命 表 に よ る 定 常 人 口 を適 用 して推 計 した もの で あ る。

十 五 歳 以 上 を 一率 に老 人 と呼 ん で いる が 、 こ れ

は ほ と ん ど 意 味 が な い。

  こ れ にた い し て ア メ リ カ の老 人 に た いす る考

え 方 は 傾 聴 に価 す るも の が あ る と私 は 思 う 。 ア

メ リ カ で は六 十 歳 か ら 老 人 と いう 。 た だ し 、 六

十 歳 か ら 七 十 五歳 ま で を ﹁ヤ ング ・オ ー ル ド﹂

と呼 ん で いて、 こ の ヤ ング ・オ ー ルド は 、 例 外

は あ る が 、 そ れ ほ ど 重 病 にな ら な いし 、 も し仕

事 が舞 い込 む と 、 喜 ん で こな す だ け の気 力 と体

力 が あ る と さ れ て いる。 七 十 五 歳 か ら 九 十 歳 ま

で を ﹁オ ー ルド ・オ ー ルド ﹂ と呼 ん で いる が 、

こ の年 齢 に な る と 、 老 人 痴 呆 や 脳 卒 中 、 心 筋 梗

塞 、 骨 粗 し ょう 症 な ど に襲 わ れ る 人 が 増 え て く

る 。 こ の分 類 は 私 は正 し い と思 う 。 九 十 歳 以 上

生 き て いる のは 明 ら か に立 派 だ が 、 例 外 と み な

す べき だ と私 は 思 う 。 こ の分 類 で いく と、 いち

ば ん 医 療 費 を 必 要 と す る老 人 は 七 十 五 歳 以 上 で

(図 1)、 医 療 が 必 要 で な け れ ば 介 護 を 必 要 と す る よ う にな る 。 こ のあ た り は老 人 の健 康 を 考 え た 対 応 策 が 必 要 に な る の で は な いか と 思 う 。

  か つて日 本 医 師 会 長 だ った武 見 太 郎 さ ん は ﹁人 間 は 年 を と る ほ ど医 療 を 必 要 と す る が、 二 歳 ご ろ

か ら 老 人 ま で は ほ と ん ど 病 気 に な ら な い。 こ の元 気 な 間 に掛 け た 健 康 保 険 の掛 け金 を 老 後 にな って

か ら 使 え る よ う にプ ー ル し て お く べ き で あ る﹂ と 主 張 し た こ と が あ る 。 こ の考 え 方 は、 年 金 で は当

然 の こ と と し て採 用 さ れ て いる 。 こ の七 十 五 歳 以 上 の医 療 費 が 実 際 にど れ ぐ ら い必 要 か は よ く 調 べ

て み る必 要 が あ る。 案 外 、 医 療 費 と思 わ れ て いた の が介 護 の費 用 か も わ か ら な い。 た と え ば 、 痴 呆

の場 合 、 現 在 で は医 療 よ り は る か に介 護 の ほ う にウ エイ ト が か か って い る と思 う 。

  こう いう こ と を す べ て考 え た う え で 、 グ ラ ンド ・デ ザ イ ンす る のが 、 二十 一世 紀 の社 会 保 障 にな

る のだ と思 う 。 こ れ ら の す べて は、 一応 部 分 的 に は こ の十 年 間 に検 討 さ れ て き た テ ー マだ ろう と 思

う が 、 全 体 と し て考 え ら れ て いな いと こ ろ に 、 こ の問 題 のむ ず か し さ が あ る のだ と思 う 。 権 威 と い

わ れ る 人 た ちを 一カ 所 に集 め ても 、 そ れ ぞ れ の権 威 者 は 小 さ な 部 分 で の権 威 な の で あ る 。 全 体 を 描 け る と いう 人 が少 な い。 と く に日 本 に は少 な いよ う に 思 う 。

健康 寿命の 延長をめざ し て

  医療 費 が 嵩 む ﹁香 典 医 療 ﹂

  こ れ ま で説 明 し て き た 私 の提 案 で 、 も う ひ と つ重 要 な 点 が あ る。 そ れ は 、 二十 一世 紀 の医 療 は、 こ れ ま で と は本 質 的 に転 換 し な け れ ば いけ な い と いう こ と で あ る。

  こ れ ま で の 医 療 と いう の は、 医 師 が 病 院 に い て、 診 断 や 治 療 を 受 け に来 る病 人 を 診 る と いう の が

根 幹 で 、 国 民 の健 康 に つ い て は結 核 検 診 や ガ ン検 診 のよ う な特 定 の疾 病 に つ いて の対 応 を 除 い て は、

診 療 機 関 は、 ま る で マホ メ ット のよ う に、 や って来 る 人 だ け を 診 療 し て 事 足 れ り と し て き た 。

  た し か に 二十 世 紀 に医 学 は長 足 の進 歩 を 遂 げ た 。 死 ぬ危 険 性 のあ る患 者 を 死 か ら 救 う こ と に は貢

献 し た 。 し か し 、 病 気 は な お って も 社 会 復 帰 で き な い と いう ケ ー ス が意 外 に多 い。 そ れ と と も に、

まず 助 か る見 込 み の な い患 者 に薬 剤 の過 剰 投 与 を し た り 、 器械 に支 え ら れ た 生 命 と いわ れ る よ う な

ケ ー スが 多 く 、 た だ 生 か し て お く だ け で な お る見 込 み がな い の に過 度 の治 療 を す る と いう ケ ー ス が か な り あ る。 これ は必 要 以 上 に医 療 費 も嵩 み 、 "香 典 医療 " と呼 ば れ る。

  過 去 に 一カ 月 の レセプ ト で 一人 の患 者 に五 〇 〇 〇 万 円 の請 求 が出 た こと があ った 。 こ れ は 極 端 な

例 で 計 算 の仕 方 に よ って多 少 の違 いも あ る が、 香 典 医 療 と いわ れ る のは 現 在 、総 医 療 費 の三 % ぐ ら

いを 占 め て い る の で は な いか と いう意 見 も あ る 。 これ は ほ と ん ど無 駄 に近 いも ので は な いだ ろう か と思う。

  さ き に も 触 れ た が 、 イ ギ リ ス で は人 工 透 析 の患 者 は 六十 歳 を すぎ ると 、 透 析 の費 用 は 一切 自 己 負

担 に な る 。 ド イ ツも 六 十 五歳 以 上 の人 工 透 析 は 健 康 保 険 の適 用 を し な いと いう こ と にし た と いう 。

こ れ は少 し 極 端 な 話 と思 う が 、 医 療 費 を 使 う と いう こ と にた いし て は、 か な り シ ビ ア な 態 度 だ と い う ことは できるだろう。

  医 療 と いう のは 、 基 本 的 に は、 社 会 復 帰 が でき て こ そ 評 価 さ れ るも の で あ る と思 う 。 治 療 の結 果 、

命 は 取 り 止 め た が 、 寝 た き り に な った と いう の で は 、 医 師 も寝 覚 め が悪 いが 、 本 人 も 決 し て喜 ば な

いだ ろ う 。 公 衆 衛 生 学 者 の中 には ﹁健 康 寿 命 が延 長 さ れ る こ と こそ 、 医 療 の発 展 の バ ロメ ー タ であ る ﹂ と 主 張 す る 人 が いる 。 私 は こ の主 張 は 正 し い ので はな いか と 思 う。

  た し か に 日 本 人 の平 均 寿 命 は 現 在 の と ころ 男 女 と も 世 界 一で あ る 。 こ の こ と は非 常 に慶 賀 す べ き

こと だ と は 思 う が、 ほ ん と う は 健 康 寿 命 が 世 界 一で あ る こ と が 望 ま し いと 思 う 。 健 康 寿 命 の統 計 は は っき り と は し な いが 、 健 康 寿 命 の長 い国 民 こ そ 健 康 民 族 だ と 思 う 。

  こ こ で いう 健 康 寿 命 と いう の は痴 呆 で な く て 一定 の Ａ Ｄ Ｌ ( 自 己 行 動 能 力 ) が あ って 、 自 力 で 日

常 生 活 を 営 む こ と が で き る と いう こ と で あ る。 ち な み に、 日 本 人 の健 康 寿 命 は 平 均 寿 命 よ り 五 ∼ 十

年 短 いと 言 わ れ た 。 そ れ だ け 介 護 を 必 要 とす る 人 が いる と も 考 え ら れ る。 現在 の老 人 が 平 均 寿 命 だ

け生 き る と し た ら 、 そ のう ち 二 人 に 一人 は介 護 を 必 要 と す るよ う に な る と さ れ て い る。 こ の 二人 に

一人 を 少 な い と み る か 多 いと み る か は 、 視 点 に よ って も ち が う と思 う が 、 国 民 の立 場 か ら み る と 、

自 力 で生 き る の と 、 介 護 を 必 要 と し な が ら 生 き て いく の と で は 雲 泥 の差 であ る 。 私 た ち が 長 寿 を 喜

世 界 保 健 機 関 (Ｗ Ｈ ０ ) は 二 〇 〇 〇 年 六 月 四 日、 各 国 別 の健康 寿 命 を 発 表 し た 。 各 国 の健

ぶ の は、 自 力 で活 動 で き 、 自 分 で モノ を 考 え る こ と が で き て こ そ な ので あ る 。   ︹ 注︱

康 寿 命 の 設定 の仕 方 に問 題 が な いと は いえ な いが 、 と も か く 日 本 は 七 四 ・五 歳 ( 男 七 一 ・九 歳 、 女

七 七 ・二 歳 ) で世 界 一だ と いう 。 日本 は ぜ ひ と も これ を維 持 し て い かね ば な ら な い。︺

  人 生 八 十 年 時 代 の健 康 管 理

  こ の健 康 寿 命 に つ い て は、 実 は国 民 の 側 に も 責 任 の 一半 はあ る。 た と え ば 、 昭 和 十 年 代 の恩 給

( 公 務 員 の共 済 年 命 ) は 、 せ いぜ い三 年 ぐ ら いし か 給 付 さ れ て いな い。 当 時 の定 年 は 五 十 五 歳 だ か

ら 五 十 八歳 ぐ ら いで 死 亡 と す る と み な し た わ け だ 。 こ れ が ﹁人 生 五 十 年 ﹂ と いわ れ る時 代 で、 恩 給 を も ら え る ぐ ら い生 き て いた の は、 ﹁ 長 生 き ﹂ と いえ た。

  し か し 、 い ま は ち が う 。 た いて い の人 が 、 定 年 ( 六 十 歳 ) 後 二十 年 ぐ ら い生 き る。 な か に は 三 十

年 も 生 き る人 が いる 。 そ こで 、 少 し考 え な け れ ば な ら な い の は 、定 年 後 三年 で 死 ん だ時 代 と、 定 年

後 二十 年 も 三 十 年 も 生 き る時 代 が同 じ よ う な生 き 方 ( 生 活 管 理 ) を し て いて も い い のだ ろう か と い う 問 題 が あ る。

 定 年 後 三年 し か生 き ら れ な い の な ら 、 現 役 時 代 に は、 酒 は 飲 み た い放 題 飲 み 、 タ バ コも 吸 いた い

だ け 吸 い、 不 節 制 の限 りを つく し て も 、 ど う せ 三年 し か生 き ら れ な か った の だ か ら そ れ で も よ か っ

た と も いえ よ う 。 し か し、 定 年 後 二十 年 も 三 十 年 も 生 き る のな ら、 自 分 の ほ う で も 積 極 的 に生 活 管

理 を し て 健 康 管 理 を 延 長 す る よ う に努 力 を し な け れ ば な ら な い。 私 た ち は こ の努 力 を し て い る の だ ろ う か。

  こ の点 にす で に気 づ いて い る国 も あ る。 一九 七 八年 ご ろ の話 だ が 、 フ ラ ン ス で は ア ル コー ル のた

め に も医 療 費 を使 わ れ すぎ て いる と いう 批 判 が 起 き た こと があ る 。 フ ラ ン ス保 健 省 で 調 べ て み る と 、

当 時 、 医 療 費 の三 〇 % ぐ ら い は ア ル コー ル に起 因 し て い る と み ら れ る疾 病 の治 療 や診 断 に使 わ れ て

いた 。 そ こ で フラ ン ス政 府 は、 ア ル コー ル に起 因 す る疾 病 に つ い て は健 康 保 険 の適 用 か ら外 す と い う 方 針 を 打 ち出 し た。

  し か し 、 こ れ に た いし て国 民 の間 に猛 烈 な 反 発 が起 き た 。 な にし ろ フ ラ ン ス人 は 見 方 に よ って は

﹁ワイ ンを飲 む た め に生 き て い る生 物 ﹂ と も 見 ら れ る民 族 で あ る。 ﹁ア ル コー ル に起 因 す る病 気 と い

って も そ の証 拠 はあ る の か﹂ と か ﹁ア ル コ ー ルの メ リ ット も あ る。 ホ メ オ パ チ ー の論 文 を政 府 は読

ん で いる のか ﹂ と か ﹁ア ル コー ル濃 度 の高 い ウ イ スキ ー、 ウ ォ ッカ と い った蒸 溜 酒 と ワ イ ン の よ う

にア ル コー ル濃 度 の 低 い醸 造 酒 を 同 列 に論 ず べき で な い﹂ と い った 反対 論 が噴 出 し て、 結 局 提 案 を

や め た が 、 当 の保 健 省 に も酒 飲 み が多 く て、 大 半 の職 員 が や め る ほ う に加 担 し た と いう 。 な か な か 生 活 の慣 習 を 改 め る の は むず かし い こと の よ う で あ る。

  イ ギ リ ス のデ ー タ に こ ん な のが あ る 。 次 にあ げ る 七 つの生 活 上 の項 目 を 全 部 守 って いる 人 と ま っ

た く 守 って いな い人 の寿 命 の差 は 十 年 で あ る と いう 。 そ の 七 つと いう の は、   ① 毎日七時 間眠 る、   ② 朝 、 昼 、 晩 と時 刻 を 正 確 に食 事 を す る 、   ③ 朝 食 を き っち り食 べ る、   ④ タ バ コは 吸 わ な い、   ⑤ 酒 は飲 ん でも い つで も や め ら れ る︵ も う 一杯 と い わ な い)、   ⑥ 標 準 体 重 に コ ント ロー ルし て太 り すぎ な い、

  ⑦ 週 に 二 回 、 適 当 な 運 動 を し て いる か 、 さ も な け れ ば 毎 日 四 キ ロ メー ト ル歩 く 、

で あ る。 これ ら の項 目 は 、 見 方 に よ っては 昔 か ら いわ れ た 平 凡 な こ と で あ る が 、 こ れ を守 る に は努

力 が いる 。 そ の努 力 は 政 府 や 医 師 の問 題 と いう よ り 、 国 民 一人 一人 の問 題 で あ る 。

  私 た ち は生 活 管 理 にた いす る 考 え方 を 変 え る 必 要 があ る 。 こ の点 に つ いて は おそ ま き な が ら厚 生

省 も ﹁健 康 日 本 21 ﹂ を 発 足 さ せ 、 一九 九 九 年 八 月中 旬 に中 間 報 告 と し て ﹁タ バ コの量 を 半 減 し、 酒

は 一日 一合 ﹂ を 目 標 と す る こ と を 提 案 し て いる 。 これ は ひ と つの指 針 と な る 可能 性 を 持 って いて 、

一歩 前 進 にち が いな いが 、 私 見 を いわ せ て も ら え ば 、 生 活 習 慣 は、 酒 や タ バ コだ け が問 題 な の で は

な い と思 う 。 人 間 の健 康 を 支 え て いる の は睡 眠 ・運 動 ・食 事 の 三 つで あ る。 これ を う ま く バ ラ ン ス

を と って生 活 し て いく こ と こ そ が 必 要 だ と 思 う 。 た と え ば 、 休 養 や スト レス に関 し て の生 活 態 度 は

重 要 だ と 思 う が、 言 及 す る人 は 少 な い。

  最 近 の新 聞 を 見 て い て、 非 常 に気 に な る の は 、自 殺 が多 いと いう こと であ る 。 男 子 の自 殺 が ふ え

た こ と に よ って戦 後 ず っと伸 び 続 け て き た 男 子 の平 均 寿 命 が 下 が った と いう 。 人 間 の寿 命 や 健 康 の

問 題 で、 私 が い つも 残 念 に思 う の は、 自 殺 と交 通 事 故 で あ る。 こ の二 つは、 何 と か食 い止 め る方 法

が あ る よ う に思 う のだ が、 う ま く いか な い の で 死 亡 者 数 が ふ え て いく 。 ﹁そ ん な に簡 単 に は いか な

い﹂ と いう 意 見 が あ る こ と は よく わ か って いる し 、 実 際 に交 通 事 故 死 や自 殺 者 の数 を 減 ら す の に は

総 合 的 な 対 策 が 必 要 だ と 思 う 。 こ れ は 、 実 は 健 康 寿 命 の延 長 の問 題 に似 て い て、 ﹁い う は 易 く 、 行 な う は 難 い﹂ と いう こ と か も し れ な い。

 長 野県が健 康県 であるわけ

  と こ ろ で、 ほ ん と う の意 味 で健 康 県 と いう の が 日 本 にも あ る 。 そ れ は ﹁長 野 県 ﹂ で あ る 。 長 野 県

は 、 健 康 に つい て いく つか の特 徴 が あ る 。 そ の第 一は 老 人 医 療 費 が非 常 に安 い。 北 海道 の二 分 の 一

で 、 一人 当 た り に す る と 、 全 国平 均 よ り 二 十 万 円 も 安 い。 そ れ で いて 、 長 野 県 民 の平 均 寿 命 は長 い。 男 性 が 日 本 一、 女 性 が 第 四位 で あ る (表 7)。

  私 は 一九 九 六 年 度 の国 民 健 康 保 険 中 央 会 の研 究 で こ の問 題 の調 査 に当 た った こと があ る 。 だ れ し

も 不 思 議 に思 う のは 、 長 野 県 は ﹁日本 の屋 根 ﹂ のよ う な寒 冷 地 で あ り 、 公 衆 衛 生 で は ﹁ 寒 冷 地 に長

寿 な し ﹂ と 教 え ら れ て き た の に、 な ぜ 長 野 は例 外 な の か と いう こ と であ る 。 こ の解 明 は 実 は むず か

し い。

  長 野 県 庁 に い る医 師 の技 官 た ち は、 長 野 県 民 の長 寿 の原 因 に つ いて 、 長 野 県 は海 に面 し て い な い、

多 く の日 本 人 が タ ン パク 源 と し て摂 取 し た 魚 が ほ と ん ど な い、 そ こ で何 で も食 べた か ら だ と いう 。

の人 た ち が 食 べ て い るよ う な食

を 食 べ さ せ 、 も う 一方 は他 府 県

タ タ キ、 ゲ ンゴ ロウ の幼 虫 な ど

は、 カイ コのサナギや カラス の

ま れ た 人 を 二 つに分 け て、 片 方

き り さ せ る のな ら、 長 野 県 に生

こ な い。 も し も 、 デ ー タ を は っ

な い と思 う が 、 こ の証 拠 は出 て

だ と いわ れ ると 、 そ う か も し れ

も食 べ る食 生 活 ﹂ が長 寿 の原 因

で食 べ た。 こう い った ﹁な ん で

幼 虫 、 は て は カ ラ ス のタ タ キ ま

サ ナ ギ 、 イ ナ ゴ 、 ゲ ンゴ ロウ の

た し か に、 いま の老 人 た ち が 若 い と き には 、 鯉 や ヤ ギ 乳 は も ち ろ ん 、 カ ミ キ リ虫 の幼 虫 、 カ イ コ の

長 野 県 の 特 徴(直 近 の 数字 、 厚生 省 調 べ) 表7 

生 活 を さ せ て 、 こ れ を 七 十 ∼ 八十 年 も 続 け な け れ ば な らな い。 こ ん な こと は で き る わ け が な い。

  た だ 、 一部 の学 者 が いう よ う に、 清 涼 飲 料 水 と ハン バ ー ガ ー を 食 べて 大 き く な った人 は 四 十 二歳

ご ろ に死 ぬと いう 説 が あ る。 そ う な る か ど う か は 知 ら な いが 、 片 寄 った 食 生 活 は よ く な い。 十 分 な

栄養 が と れ て いれ ば 、 粗 食 で も い いと いう こ と は でき る だ ろう 。 た だ 、 イ ナ ゴ や ゲ ンゴ ロウ の幼 虫 は ど れ だ け 食 べ る と タ ンパ ク 質 が何 グ ラ ム に な る か の研 究 は な い。

  そ れ に つ いて 思 い出 さ れ る 話 が あ る 。 今 か ら 三 十 数 年 前 の 一九 六 〇 年 に私 は 日 本 新 聞 協 会 派 遣 の

科 学 記 者 の 一人 と し て初 め て ア メ リ カ に行 った 。 そ の と き 、 ロ ック フ ェラ ー 研 究 所 に生 物 学 者 の ル

ネ ・デ ュボ ス博 士 を 訪 ね た 。 そ の 日 が た ま た ま 博 士 の 誕生 日 だ った こ と も あ って、 機嫌 が 好 か った

(ツ ベ ルク リ ン反応 や

博 士 は 、 私 た ち に逆 に質 問 し た 。 ﹁日 本 の結 核 死 は 急 激 に減 って い る が、 そ の "原 因 " は何 だ と 思

いま す か ﹂ と い った 。 私 た ち は、 口 々 に特 効 薬 スト マイ の開 発 や 、 結 核 対 策

Ｂ Ｃ Ｇ ) の効 果 を 挙 げ た 。 す る と デ ュボ ス博 士 は ﹁ 多 分 あ な た 方 は そ う いう と 思 った が 、 そ れ ら は

す べ て "原 因 " で は な い。 た し か に ス ト マイ で個 人 の命 を 救 った ケ ー ス は あ る が、 そ れ は統 計 に現

わ れ る ほ ど の数 で は な い。 こ のほ ん と う の原 因 は 日本 人 の食 生 活 の改 善 で す よ 。 十 分 な 栄 養 が 結 核

菌 を 押 さ え た と い って も い いで し ょう 。 そ れ が何 よ り の証 拠 に ヨ ー ロ ッパ の先 進 国 の ド イ ツや フ ラ

私 は な る ほ ど と 思 った と 同 時 に大 き

ン ス で は結 核 は 約 一〇 〇 年 前 に解 決 し て いま す よ 。 そ の こ ろ は 、 結 核 菌 が 発 見 さ れ た か さ れ な いこ ろ で 、 も ち ろ ん ス ト マイ も Ｂ Ｃ Ｇ も何 も あ り ま せ ん よ 。﹂︱ な シ ョ ック を 受 け た 。

  帰 国 し て か ら、 私 は こ の話 を 結 核 予 防 会 の幹 部 に話 し た 。 み ん な 一様 に怪 諺 な 面 持 ち だ った。 な

にし ろ、 当 時 の 日本 で は、 日 本 の結 核 対 策 が成 功 を 収 め た と いう こ と に疑 いを 持 った予 防 会 の幹 部

は いな か った 。 こ の話 の のち 十 年 以 上 も た って 予 防 会 のＳ さ ん が私 に ﹁あ な た が 随 分 前 に い って い

た デ ュボ ス博 士 の話 は、 や っば り正 し か った よ う です 。 そ う いう デ ー タ が出 て き ま し た ﹂ と い った 。 予 防 会 と し て は認 め た く な か った話 のよ う で あ る 。

  日 本 人 の急 激 な 寿 命 の延 長 の ほ ん と う の 理由 は 、 医 学 や 医 療 の発 達 の ウ ェイ ト よ り は る か に寄 与

し て いる の は食 生 活 の改 善 で はな いか と 私 は思 う 。 戦 時 中 と 終 戦 直 後 を 除 いて 私 は比 較 的 恵 ま れ た

食 生 活 を し て いた が 、 外 国 に行 く た び に、 日本 と の食 生 活 の差 を実 感 と し て 強 く 受 け た 。 こ れ は非

科 学 的 な い い方 か も し れ な いが 、 ロ シア の小 説 の ﹃戦 争 と 平 和 ﹄ や ﹃カ ラ マー ゾ フ の兄 弟 ﹄ な ど を

読 む と、 そ の長 さ に圧 倒 さ れ る。 これ は ま さ に ﹁食 べも の﹂ の し か ら し む る も の で は な い か と思 う 。

し て か な り あ る ので はな いか と私 は 思 う 。 こ れ は 、 タ ン パ ク源 のな い地 方 に生 ま れ た 人 々 の先 祖 の

  ち ょ っと余 談 にな った か も し れ な い が、 た し か に長 野 の場 合 、食 生 活 の 影 響 は証 拠 は とも か く と

生 活 の知 恵 で あ ろ う 。 長 野 県 の場 合 、 ど の市 町 村 に行 っても 山 の見 え な いと こ ろ は な い。 当 然 の こ

と と し て 自 動 車 のな い時 代 に は よ く歩 い た こ と は 想 像 に難 く な い。 こ れ が健 康 に い い影 響 を 与 え た

と いう こ と は考 え ら れ る 。 こ れ に類 す る話 と し て は、 な に し ろ長 野 県 に は ﹁太 陽 と緑 と 空 間 ﹂ が 多 い。 これ が 健 康 に悪 か ろ う は ず は な い。

  老 人 医 療 費 が 低 いわ け

  老 人 医 療 費 が 低 い原 因 は いろ い ろ と考 え ら れ る 。 ひ と つは 、 長 野 県 は 男 女 と も 長 寿 な の に、 そ の

割 に百 歳 老 人 は少 な い。 百 歳 老 人 は全 国 で 二十 二 番 目 で、 そ ん な に 数 も 多 く な い。 と いう こ と は 、

そ こ そ こ に長 く 生 き る人 は多 いが そ れ ほ ど の長 寿 者 は いな い と いう こ と に な る 。 つま り Ｐ Ｐ Ｋ (ピ

ン ・ピ ン ・コ ロリ ) であ る と いう こ と で、 別 の い い方 を す る と長 患 いす る人 は 少 な い。 少 し 拡 張 解

釈 を す れ ば 、 さ き に ち ょ っと 触 れ た末 期 医 療 に使 わ れ る金 が 少 な い と いえ そ う だ 。

  こ の話 を いう と 医 師 に 叱 ら れ る が 、 長 野 県 は 他 県 に く ら べ て 人 口比 に し て医 師 数 は少 な く 、 日 本

中 、 ど こ でも 人 口 比 に し て 医 師 数 の少 な い県 の医 療 費 は 少 な い。 こ れ は当 た り 前 の こと でも あ ろ う 。

た だ 、 長 野 県 は医 師 の か か り 方 が他 県 と は 若 干 ち が う 。 十 年 ぐ ら い前 に は長 野 県 の 一部 で は ﹁医 者

に か か る ﹂ と は いわ ず に ﹁医 者 を 揚 げ る﹂ と い った と いう 。 芸 者 を 揚 げ る と いう のと 同 じ意 味 に使

って いた 。 医 者 に診 て も ら う の は、 芸 者 と 同 じ よ う に値 段 が 高 い と いう こ と と 、 ﹁無 駄 だ ﹂ と いう

ニ ュア ン ス も多 少 あ った のだ ろ う と佐 久 病 院 の若 月 俊 一先 生 は ﹁解 説 ﹂ し て いた こと があ る 。 そ れ

と長 野 県 で は 、 か つて医 師 に か か る と いう の は死 ぬ前 に 一生 に 一度 診 て も ら う ぐ ら いの も のだ った 。

  私 た ち が長 野 県 を 調 査 し た と き に非 常 に強 い印 象 を 受 け た の は、 長 野 県 で は中 小 病 院 で 診 療 を 受

け た さ い、 そ の病 院 に空 き ベ ッド があ っても 患 者 が 在 宅 を希 望 す れ ば 院 長 は決 し て入 院 を す す め な

いと いう こ と だ った 。 こ こ には 、 い い意 味 で の医 師 と患 者 の人 間 関 係 が 生 き て いた 。

  こう い った こ と のす べ て が う ま く作 用 し て長 野 県 の老 人 医 療 費 が 日 本 一安 いと いう結 果 に な って

いる が 、 も し も、 日 本 全 国 の老 人 医 療 費 が長 野 県 な み にな る と す る と 、 全 国 で 二兆 数 千 億 円 の節 約

にな る 。 こ れ は 、 い って み る だ け で 、 実 際 には む ず か し い かも し れ な いけ れ ど も 、 医 療 費 を 節 減 す る最 高 の施 策 は ﹁病 気 に な ら な い﹂ こ と で あ る こ と は ま ち が いな い。

  し か し 、 国 民 が そ の気 にな り、 国 や 診 療 機 関 が そ の気 にな ら な い限 り、 こ の施 策 は う ま く いか な

い。 せ いぜ いア ル コー ルを 控 え て タ バ コを や め る よ う にと いう程 度 の ア ピ ー ル に終 わ ってし ま う だ

ろう 。 私 た ち が 医 師 の と こ ろ に行 く と 、 医 師 は ① タ バ コは 吸 う な   ② 酒 は飲 みす ぎ る な  ③ 食 べす

ぎ る な   ④ 塩 分 を と り すぎ る な  ⑤ 運 動 せ よ 、 と の 五 つの こ と し か いわ な い。 所 詮 は 貝 原 益 軒 ﹁養

生 訓 ﹂ の焼 き な お し に し かす ぎ な い。 本 来 、 健 康 に つ い て の ア ピ ー ルは 、 こ の域 か ら 出 な け れ ば な ら な い。

  厚 生 省 が力 を 入 れ て い る ﹁ 健 康 21 ﹂ は面 白 い試 み だ が 、 私 は タ バ コと ア ル コー ル の域 を ど う 出 る

か に 関 心 を 持 って いる し 、 こ こ で 、 栄 養 に つ い て の新 し い試 み な ど が出 てく る こ と を 大 いに 期待 し た いと 思 う 。

明 日の製薬企業を読む

 医療 にもリ ストラが必 要であ る

  二 十 一世 紀 の社 会 保 障 は、 ま ず 、 年 金 を 一番 少 な い人 で も 生 活 保 護 以 上 に支 給 す る。 これ に よ っ

て老 後 の安 心 を 確 立 し 、 そ れ と と も に、 介 護 や 医 療 の保 険 料 や療 養 費 の 一部 負 担 は年 金 から 支 払 う

シ ス テ ム を 導 入 、 同 時 に老 人 の た め の高 額 療 養 費 給 付 制 度 を 、 で き れ ば 月 額 三 万 円 程 度 にす る 。 そ

れ に よ って老 人 が 支 払 え る範 囲 の負 担 とす る が 、 そ の負 担 額 は定 額 で は な く 定 率 (一〇 % ) と す る。

  高 額 療 養 費 給 付 制 度 と いう の は 、 見 方 を 変 え る と、 一種 の償 還 制 であ る 。 償 還 制 と いう の は 、 い

った ん支 払 った あ と で、 本 人 が請 求 し て戻 ってく る と いう 制 度 で あ る。 そ ん な 厄 介 な こ とを せ ず に、

はじ め か ら支 払 わ な く て す む よ う にし た ら ど う だ と いう 意 見 も あ る が、 私 は 一度 支 払 う こ と によ っ

て、 自 分 の か か って いる 医 療 や介 護 の費 用 が ど れ ぐ ら い (一割 負 担 な ら 十 倍 す れ ば 、 そ れ が 介 護 費

用 や 医 療 費 に な る) か が わ か る こ と の メ リ ット は大 き いと思 う 。 高 額 療 養 費 給 付 を 三 万 円 ぐ ら いに 設 定 す れ ば 、 た いて い の医 療 や介 護 の自 己 負 担 は で き るも のと 思 う 。

  だ が 、 私 は 現 行 の医 療 の実 態 を そ の ま ま に し て 、年 金 制 度 を 変 え る だ け で 二十 一世 紀 の社 会 保 障

が う ま く いく と は考 え て いな い。 や は り 、 現 行 の医 療 に メ ス を 入 れ て 一種 の "リ スト ラ" を や ら な いわ け に いか な い。

  日 本 の医 療 費 は Ｇ Ｄ Ｐ対 比 で み る と 、 世 界 で イ ギ リ ス に 次 い で安 い。 そ れ で い て平 均 寿 命 も 乳 児

死 亡 率 も 世 界 一で あ る 。 ﹁だ か ら 日本 の医 療 は い い のだ ﹂ と 主 張 す る人 も いる 。 し か し 、 私 は そ う

は 思 わ な い。 日 本 の医 療 費 は た し か に 欧 米 各 国 にく ら べて安 い こ と は事 実 だ が 、 ほ ん と う の意 味 で 医 療 費 が安 い の で は な い。

" に問 題 な し と し な い。 端 的 に 言 って日 本 の医 療 の な か に は 無 駄 が あ る と私 は思 う 。 つま

  年 間 二 九 兆 円 と いう 国 民 医 療 費 は 、 国 際 的 に み て そ う 高 い と いえ な い の か も し れ な い が 、 そ の "使 い方

り 、 リ ス ト ラ を し な け れば な ら な い部 分 が あ る 。

  ﹁薬 剤 費 は 高 い の か ﹂

  そ の第 一に挙 げ ら れ る のは ﹁薬 剤 ﹂ で あ る。 これ を いう と 製 薬 会 社 や 医 師 会 は 反 対 す る かも し れ

な い が、 私 は だ れ か が キ ッチ リ と 指 摘 す べ き だ と 思 う 。 厚 生 省 で は 、 ﹁国 民 医 療 費 二九 兆 円 のう ち、

薬 剤 費 が 八 兆 円 も あ る の は多 い﹂ と ま ず いう 。 し か し、 こ の い い方 は 正 し い のか ど う か は 若 干 疑 問

が あ る。 も し も、 これ ぐ ら い薬 剤 が 必 要 な のな ら 、 そ れ は そ れ で正 し い と いう こ と に な る。 私 は ま

ず 国 民 が 疑 問 に思 って いる こと に答 え る こ と か ら は じ め な け れば な ら な いと 思 う 。

  薬 に つ い て の疑 問 の ひ と つは、 病 院 な ど に行 く と、 持 って帰 れ な いぐ ら い の多 剤 、 大 量 の薬 を 出

さ れ る こ と が あ る。 だ れ し も 疑 問 に思 う の は ﹁こ れ だ け の薬 を 全 部 飲 ん で も 健 康 に 影 響 は な い の か﹂ と いう こ と で あ る。

  私 自 身 も 、 こん な に投 与 し て大 丈 夫 な の か と 痛 感 し て い た の で 、 数 年 前 だ が、 内 科 の高 名 な教 授

七 人 に ﹁こ れ だ け の薬 剤 を 投 与 し て いて健 康 に影 響 は な いか﹂ と 質 問 し て み た こ と が あ る。

  す る と 、 七 人 の教 授 のう ち五 人 は ﹁日本 の医 師 は 賢 いか ら、 副 作 用 の強 い薬 は あ ま り 処 方 し て い

ま せ ん よ 。 端 的 に いえ ば ビ タ ミ ン のよ う な 薬 を 多 く 出 し て いる の で、 " 無 害 ・無 利 益 " のも のを 多

く出 し て いる の で し ょう ﹂ と いう 答 え だ った 。 残 り の 二人 の教 授 は ﹁あ な た自 身 、 処 方 さ れ た 薬 の 全 部 を 飲 ん で いま す か 。 薬 に は そ う いう面 も あ る ので す よ ﹂ と い った 。

  し かし ﹁いま 処 方 さ れ て いる の が適 正 量 で す ﹂ と 答 え た 先 生 は いな か った 。私 が 聞 いた教 授 も 、

お 互 いの医 師 仲 間 への配 慮 も あ って こ う いう 答 え 方 を し た の かも し れ な い が 、 七 人 と も 心 の中 で は ﹁少 し多 い の で は な いか ﹂ と 思 って いる よう だ った。

  医 師 が よ り 多 く の薬 を 投 与 す る の は 、 いろ いろ の原 因 が あ る。 そ の ひ と つは 、 日 本 で は 健 康 保 険

で 支 払 わ れ る薬 は ﹁薬 価 基 準 登 載 薬 品 ﹂ と い って 国 が健 保 で の適 用 を 認 可 し た 薬 に限 ら れ る。 こ の

種 類 は 一万 五 千 種 類 も あ る 。 こ の薬 価 、 つま り 薬 の値 段 は 厚 生 省 で 決 め ら れ る 。 と ころ が 、 薬 は 病

院 や診 療 機 関 で買 いた た か れ 、 薬 価 基 準 と実 勢 価 格 の 間 に "利 ザ ヤ " が生 じ る 。 こ の利 ザ ヤ を薬 価

差 益 と呼 ん で いる が 、 か つて十 年 ぐ ら い前 に、 こ れ が 一兆 三 千 億 円 あ る と 厚 生 省 保 険 局 長 が答 弁 し

た こ と が あ る 。 こ の薬 価 差 益 は、 診 療 側 の収 入 に な る 。 こ こ か ら 薬 を た く さ ん 投 与 し た ほう が利 潤

は ふ え る と いう こ と にな り、 これ が大 量 投 与 に つな が った と さ れ て いる ( 現在 は六∼七千億 円 ぐら いだ と いわ れ て いる )。

  も う 一面 は 、 日本 で は歴 史 的 に医 学 は 漢 方 だ った 。 漢 方 と いう のは 投 薬 即 治療 と いう こと であ り 、

日 本 人 自 体 も 薬 好 き の国 民 で あ った。 薬 を 処 方 し な いと ﹁あ の先 生 は薬 も 出 さ な い﹂ と いう よう な 側面もあ る。

  と こ ろ で 、 こ の薬 価 差 益 を め ぐ る議 論 は昔 か ら あ る。 日 本 医 師 会 は武 見 太 郎 会 長 の時 代 か ら、 こ

の薬 価 差 益 は ﹁( 医 師 の) 潜 在 技 術 料 ﹂ だ と主 張 し て いる の に 反 し て 支 払 側 は こ れ は 不 当 利 益 の よ

う な も のだ と い って いる。 し た が って 医 師 会 は 薬 価 差 益 を な く す のな ら 技 術 料 に振 り替 え よ と主 張 し て いる 。

  薬 価 差 益 の全 額 が 技 術 料 か ど う か は とも か く と し て、 た し か に日 本 の技 術 料 は欧 米 に比 し て安 い

の は事 実 であ る。 こ の さ い、 医 師 の技 術 料 を点 数 で評 価 し て薬 価 差 益 を な く す 方 向 にす る こ と が 必

要 だ と思 う 。 私 が 思 う こ と は 、 薬 価 差 益 を ゼ ロに近 づ け る こ と によ って、 薬 の処 方 は 正 し い姿 にな

るだ ろ う と思 わ れ る 。 投 薬 し ても 利 益 が 上 が ら な いと いう こ と にな れば 、 投 薬 量 は減 る も の と 見 ら れ る。 そ れ が投 薬 の正 し い姿 だ と 思 う 。

  そ こで 、 こ の さ い、 日本 の く す り の問 題 を かな り、 き っち り と 説 明 し た いと 思 う 。製 薬 企 業 も リ ス ト ラ の時 代 を迎 え て いる の は事 実 で 、 大 所高 所 か ら 眺 め て み よ う 。

  人 気 の高 い外 資 系 製 薬 企業

  近 頃 、 外 資 系 製 薬 企 業 の人 事 担 当 者 に会 う と ニ コ ニ コ顔 の人 が多 い。 近 頃 と いう か、 こ こ 二、 三

年 の傾 向 のよ う に私 は思 う 。 そ れ と いう の も、 薬 科 大 学 の卒 業 生 で 優 秀 な卒 業 生 が外 資 系 製 薬 企 業

を 希 望 し て入 社 し て く る よ う にな った か ら で あ る 。 外 資 系 製 薬 企 業 は大 正 時 代 か ら あ った わ け だ が 、

そ う 言 って は悪 いが 、 戦 後 も な か な か 優 秀 と いわ れ る薬 系 の男 子 の卒 業 生 は ほ と ん ど志 願 し な か っ た。

  た だ 女 性 の方 は 、 製 薬 企 業 に限 ら ず 外 資 系 の会 社 へ優 秀 な人 が多 く 志 願 し た 。 一般 の企 業 が ﹁男

尊 女 卑 ﹂ であ った の に反 し て外 資 系 は 、 男 女 平 等 の扱 いを し て く れ る と いう 印 象 も あ った。

  と ころ が、 こ こ三 年 ぐ ら い、 薬 系 の大 学 を 卒 業 し た 新 卒 で、 外 資 系 に 入 社 す る人 が 増 え て き た 。

こ れ は 、 いま ま で に な か った 現 象 であ る 。 外 資 系 企 業 で は非 常 に喜 ん で い る。 ど こ の製 薬 企 業 も 人

材 を 広 く 求 め て いる のは 言 う ま で も な い。 こ れ ま で は 、 外 資 系 はあ ま り 見 向 き も せ ず 、 人 材 は、 日 本 企 業 に向 か って いた 。

  薬 科 大 学 の新 卒 で 外 資 系 製 薬 企 業 に 一九 九 八 年 に 入 社 し た Ａ さ ん ( 二二)に な ぜ 、 外 資 系 製 薬 企 業

を選 択 し た の かを き い て み た 。 ﹁ひ と く ち で い え ば "寄 ら ば 大 樹 の 影 " と いう こ と に な る で し ょ う か ﹂ と言 って次 の よ う に説 明 し た 。

  ﹁ 薬 科 大 学 か ら は製 薬 企 業 に 入 る か 、 大 学 や 研 究 所 に行 く か、 開 局 薬 剤 師 にな る し かな い。 大

学 に残 った り 、 国 の研 究 所 に行 く よ り 、 製 薬 企 業 の方 が 面 白 そう だ 。 開 局 薬 剤 師 や 病 院 の薬 剤 師 は性 に合 わ な い と思 った 。

  と ころ が 、 日本 の製 薬 メ ー カ ー は あ ま り に も 規 模 が小 さ い。 日本 で い ちば ん大 き い武 田 薬 品

で も 、 世 界 の メ ー カ ー の中 で は 一五 位 ( Ｍ ＆ Ａ のた め現 在 は 二十 位 ) であ る 。 バイ エ ル の 二分

の 一の規 模 で あ る 。 武 田 の三 倍 の資 本 力 が な いと 、 国 際 的 に は活 躍 で き な い。 日 本 の製 薬 企 業

も 、 これ か ら合 併 が行 な わ れ、 資 本 力 も 大 き く な る だ ろ う が、 ま だ 、 そ の動 き は出 て いな い。

  そ れ に反 し て外 資 系 製 薬 企 業 は 、 いま 大 型合併 が花 盛 り であ る 。 考 え ら れ な いよ う な 大 合 併

が ど ん ど ん実 現 し て いる 。 日 本 は 明 ら か に遅 れ て いる 。 日 本 が大 型 合 併 に乗 り 出 す のは あ と数

年 後 だ ろう 。 そ の間 の遅 れ は当 分 取 り 返 せ そ う に な い。 そ れ な ら 、 いま外 資 系 製 薬 企 業 に入 っ

た方 が 、 十 分 に活 躍 で き る期 間 が 長 い の で は な いか 。 若 い と き に働 いて技 術 を 身 に つけ て お か

な いと 役 に立 た な い。 いま 働 き が いが あ る のは 、 外 資 系 製 薬 企業 で はな いか ﹂。

  な か な か見 識 のあ る見 解 だ し 、 私 は こ の考 え 方 は正 し いと 思 う 。 こ の Ａ さ ん が 、 外 資 系 製 薬 企 業

に 一生 い る と は 思 え な いが 、 と に か く 実 力 を つけ る場 と し て国 内 企業 よ り、 外 資 系 企 業 の方 が力 が

つく だ ろ う 。 そ れ に外 資 系 の本 社 で 勉 強 す る チ ャ ン ス も あ る か も し れ な い。 お そ らく 、 こ れ か ら は

終 身 雇 用 はな く な るだ ろ う 。 問 題 は ど こ で実 力 を つけ る か にあ る と いえ よ う 。

  ひ と く ち に外 資 系 製 薬 企 業 と言 っても いろ い ろ とあ る こと も事 実 であ る。 も う 一人 の新 入 社 員 の

０ さ ん (二一 )は 、 Ａ さ ん と は や や 違 う 見 方 を 説 明 し て いた 。

  ０ さ ん は、 製 薬 企 業 は ど こ の国 の製 薬 企業 で あ る か に よ って非 常 に違 う と 言 う 。 た とえ ば 、 ア メ

リ カ の製 薬 企 業 は 、 自 社 製 品 の 販売 の半 分 は ア メ リ カ で 、 他 は 外 国 だ と言 う 。 こ れ に反 し て スイ ス

に本 社 のあ る会 社 は、 自 社 製 品 の 一〇 % く ら い し か スイ ス で売 れ な い。 ド イ ツ の製 薬 企 業 は約 二〇

% く ら い が ド イ ツ で売 れ る。 北 欧 で は五 % く ら いだ と 言 う 。 これ ら の 国 にく ら べ て日 本 は製 品 の ほ

と ん ど が 日本 で売 れ る と いう特 別 な 国 で 、 日 本 の製 品 は外 国 で 売 れ な いだ け で な く 、 認 可 も お り て

いな い。 と て も 国 際 競 争 力 が な い。 だ か ら 、 自 分 は 外 資 系 製 薬 企 業 で 力 を つけ た いと 思 う と 言 って いた 。

  私 の経 験 で は、 日本 の社 会 を い ちば ん 的 確 に 見 て いる のは 新 卒 生 の就 職 先 や 、 高 校 生 の進 路 決 定

だ と 思 う 。 た と え ば 、 医 学 部 の入 学 は 、 こ の数 年 、 大 分 や さ し く な って いる。 これ は医 師 が 増 え て 、

過 剰 時 代 を 迎 え は じ め て いる のを 高 校 生 が 感 知 し て いる わ け であ る 。 こ の薬 科 大 学 の新 卒 生 が徐 々

に外 資 系 製 薬 企 業 に行 く 傾 向 が 一〇 年 も 続 いた ら 、 若 手 の力 の差 のよ う な も ので 製 薬 企業 に差 が つ く だろう。

  も っと も 、 日本 の製 薬 企 業 で も気 の利 いた経 営 者 の い る会 社 で は 、 ヨ ー ロ ッ パ や ア メリ カ に研 究

所 を つく り 、 そ こ で現 地 の外 国 人 研 究 者 を 採 用 し 、 そ の人 た ち の研 究 や 論 文 を Ｆ Ｄ Ａ ( 食品医薬 品 局 ) に出 し て 、新 薬 の認 可 を 取 る作 戦 に出 て い る。

  国 際 競 争 力 のな い メ ー カ ー は つぶ れ る

  一九 九 八年 に入 って か ら の傾 向 で はな いか と 思 う が 、 日 本 の大 手 製 薬 メ ー カ ー の幹 部 と話 し て い

る と 、 必 ず と い って い いぐ ら い ﹁国 際 競 争 力 ﹂ の問 題 に触 れ る 。 そ し て最 後 に は ﹁と こ ろ で 日 本 の

製 薬 メ ー カ ー の将 来 は ど う な る と あ な た は 思 う か﹂ と 質 問 を 投 げ か け て く る 。

  私自 身 は 数年 前 か ら 国 際 競 争 力 が な い限 り 、 製 薬 会 社 は 二十 一世 紀 に は 成 立 し な い の で は な い か

と 考 え て いた 。 だ か ら 少 し 遅 い かも し れ な いが 、 日 本 の製 薬 企業 が こ の点 に気 づ いた の は結 構 な こ

と だ と 思 う 。 し か し 、 今 か ら考 え て 二十 一世 紀 に間 に合 う のか ど う か と いう 点 に つい て は 、 若 干 危 惧し て いる 。

  こ の問 題 に つ いて 、 一部 の製 薬 メ ー カ ー の幹 部 は 数 年 前 か ら 気 に し て いた 。 と ても 日 本 の製 薬 企

ブ ル の崩 壊 後 で さ え 、 日 本 の製 薬 企 業 は年 率 一三 ∼ 一四 % の成 長 を 続 け た 。 ﹁何 も 無 理 を し て 国 際

業 の規 模 で は 、 国 際 的 に活 躍 で き な い ので はな いか と憂 慮 す る製 薬 企 業 の幹 部 も いた 。 し か し 、 バ

競 争 力 を考 え な く て も 、 当 分 は 日 本 の製 薬 メ ー カ ー と医 療 機 関 の " 合 作 " であ る 、 い わ ゆ る 〃新 薬

シ フト 方 式 " で行 け る で は な い か ﹂。 日 本 国 内 の "新 薬 " で利 益 を 出 す 方 が 楽 だ と いう こ と で、 日

本 の製 薬 メー カ ー も積 極 的 に国 際 競 争 力 の問 題 を 余 り考 え よ う と は し て こな か った 。

  し か し 、 今 や製 薬 会 社 の幹 部 が国 際 競 争 力 の 問 題 を 視 野 に入 れざ る を 得 な く な った のは 、 主 と し

て 二 つ の理 由 があ る 。 第 一は 社 会 保 障 のリ ス ト ラ 策 であ る 。 当 初 は製 薬 会 社 も厚 生 省 が これ ほ ど厳

し い態 度 で 望 む と は 考 え て いな か った よ う だ が 、 さ き に も触 れ た が 、 な に し ろ高 齢 化 のピ ー ク と考

え ら れ る 二〇 二五 年 に は、 社 会 保 障 費 の合 計 は 二三 〇 兆 円 ( う ち医 療 費 九 〇 兆 円 、 年 金 一〇 九 兆 円 、

福 祉 三 一兆 円 と な って いる ) に も な る の で、 ど う し て も 薬 剤 費 への切 り 込 み は 避 け ら れ な く な った 。

平 成 十 年 度 予 算 編 成 で は薬 剤 費 の 一割 カ ット が 打 ち出 さ れ た 。 な にし ろ、 日 本 の医 療 費 二九 兆 円 の う ち 八 兆 円 が薬 剤 費 で あ る 。

  第 二 に、 日 本 の製 薬 企業 が批 判 さ れ て いる こ と の ひ と つに、 日 本 で新 薬 と 称 す る も の の 四分 の三 が欧 米 で は新 薬 と し て の販 売 許 可 が 取 れ て いな いと いう 点 で あ る 。

  こ れ に は厄 介 な 問 題 も あ る。 た と え ば 、 ア メ リ カ のＦ Ｄ Ａ で は 、 日 本 のデ ー タ を 信 用 し て いな い

と いう よ う な こと があ る。 だ か ら 、 日 本 企 業 の Ｙ社 、 Ｅ 社 で は ア メ リ カ や ヨ ー ロ ッ パ に自 社 の研 究

所 を 設 置 し、 そ の研 究 所 員 に は 外 国 人 を採 用 し 、 そ の外 国 人 のま と め た 薬 の治 療 を 研 究 所 のあ る そ

れ ぞ れ の国 の薬 務 局 に提 出 す る と いう 作 戦 を 展 開 し て いる。 そ の国 は、 主 と し て ア メ リ カ 、 ド イ ツ、 スイ スである。

  国 際 競 争 力 と いう の は、 一見 他 人 事 のよ う に 見 え る が、 本 当 は冷 徹 な 資 本 主 義 だ と思 う 。 一九 九

五 年 以 降 に行 な わ れ た 製 薬 会 社 の M & Ａ を み て も 、 も の す ご い大 規 模 の合 併 が あ る。 た と え ば 、 一

九 九 六 年 に行 な わ れ た ス イ ス のチ バ ガ イ ギ ー と サ ン ド が合 併 し た のは 対 等 合 併 だ が 、 株 式 時 価 総 額

で も 八○ ○億 スイ ス フ ラ ンで あ る。 一九 九 五 年 に行 な わ れ た グ ラ ク ソ と ウ ェルカ ム の合 併 は 一四 二

億 ド ルだ し 、 一九 九 七 年 に行 な わ れ た ロシ ュと べー リ ンガ ー マ ン ハイ ム の合 併 は一一 ○億 ド ル にも のぼ って いる。

  こう い った 大 型 合 併 が国 際 的 に は、 ご く 普 通 に行 な わ れ て い る。 こ の こと も 日本 の製 薬 メー カ ー

の幹 部 に大 き な 刺 激 を 与 え て い る。 本 来 の在 り方 か ら いえ ば 、 日 本 の製 薬 メ ー カ ー 間 の合併 が も っ

(一九 九 六 年 )、 べー リ ン ガ ー ・イ ンゲ ル ハイ ム と エ ス エス 製 薬 (一九 九 六 年 ) が 合 併 し た

と あ って も い いの だ が 、 目 下 の と こ ろ は 一部 の卸 の間 で の合 併 は実 現 し た が、 あ と は Ｂ Ａ Ｓ Ｆ と北 陸製薬 ぐ ら いで あ る。

  と こ ろ で 、 日 本 の製 薬 企 業 の幹 部 は 、 私 に ﹁ 結 局 は 二〇 一〇 年 に 日 本 の製 薬 企 業 で残 る の は五 社

ぐ ら いだ ろ う ﹂ と いう 。 そ れ も 、 現 存 す る ど の メ ー カ ー が残 る と いう の で は な く 、 いく つも の合併 を 経 由 し て最 終 的 に残 る のが 五 社 だ と いう わ け で あ る。

  ち な み に、 日本 で も っと も 大 き い製 薬 メ ー カ ー は 武 田薬 品 だ が、 現 在 、 国 際 競 争 力 のあ る製 薬 メ

ー カ ー は そ の武 田 の 二∼ 三 倍 の規 模 が 必 要 と さ れ て いる 。 具 体 的 に いえ ば 、 も し 武 田 が バイ エ ルと

合 併 す れ ば 、 ほ ぼ そ の規 模 にな る。 そ こ で、 ど ん ど ん大 型 合 併 が行 な わ れ て いる の で あ る ( 現在 の 武 田 は 世 界 で 二○ 位 と いう )。

  ど う し て こ れ だ け の規 模 を 必 要 と す る の か と いう の は 見 方 は いろ い ろあ る が 、 こ れ か ら の製 薬 メ

ー カ ー は 常 時 、 何 百 億 円 か ら の売 り 上 げ を 持 つ製 品 を 三 ∼ 四 品 目 ぐ ら い持 って いな け れ ば な ら な い。

こ う いう 製 品 を ひ と つ開 発 す る に は 、 十 年 の年 月 と 二〇 〇 ∼ 三 ○ ○億 円 の投 下 資 本 が 必 要 であ る 。

し か も 世 界 で 一流 の製 薬 メ ー カ ー と な るた め に は、 常 時 売 り 上 げ の 二○ % を 研 究 開 発 費 に投 入 し な け れ ば な らな い。

  一九 九 四 年 に合 併 し た フ ァ ル マ シ ア & ア ップ ジ ョン社 は 一九 九 四年 の合 計 売 り 上 げ 高 七 〇 億 ド ル、

社 員 三 万 四 〇 〇 〇 人 、 研 究 開 発 費 年一一 億 ド ルで あ る。 し か し 、 そ れ で も 世 界 九 位 な ので あ る。 日 本 の製 薬 メ ー カ ー は こ れ か ら ど う 対 応 す る の だ ろ う か。

  Ｍ ＆ Ａ に積 極 的 な 会 社 と 消 極 的 な 会 社

  い った ん は破 談 にな った け れ ど も 、 二〇 〇 一年 に英 国 の製 薬 メ ー カ ー大 手 二社 であ る グ ラ ク ソ ・

ウ ェルカ ム と ス ミ ス ク ラ イ ン ・ビ ー チ ャ ム が合 併 す る話 は 、 世 界 中 の製 薬 企 業 に大 き な 衝 撃 を与 え た。

  製 薬 業 界 で は 、 企 業 合 併 を Ｍ ＆ Ａ と 呼 ん で い る が 、 こ のグ ラ ク ソ と ス ミ ス ク ラ イ ン の合 併 は 、 合

併 が実 現 し た 暁 に は、 世 界 市 場 の約 一〇 % を占 め る大 製 薬 会 社 が 誕 生 す る こ と に な る 。 そ れ だ け 大

型 化 す る と ス ケ ー ル ・メリ ッ ト が 生 ま れ る 。 販 路 も広 が る。 研 究 開 発 の効 率 化 と補 完 が で き る 。 全

社 的 な 合 理 化 も で き る 。 企 業 は 合 併 に よ ってよ り多 く の研 究 開 発 費 を 投 資 す る こ と が で き 、 そ れ に

よ って、 い い製 品 を開 発 す る可 能 性 が 高 ま ると いう わ け であ る 。 多 く の製 薬 会 社 の幹 部 は 、 こ の よ

う に考 え る 人 が 多 い の で は な いか と み ら れ て いる こ とも 事 実 で 、 だ か ら こそ 、 各 社 と も合併 に は熱 心であ る。

  こ の数 年 の世 界 のＭ ＆ Ａ を み ても 、 す さ ま じ いも の が あ る 。 表 ８ に 一九 九 〇 年 以 降 の世 界 の製 薬

会 社 の合 併 を 例 示 し た が、 冒 頭 に紹 介 し た グ ラ ク ソ ・ウ ェルカ ム は 、 す で に 一九 九 五 年 に合 併 し た

表8  製薬 会社 の主 なＭ ＆Ａ(金額順)

会 社 で 、 いわ ば合併 に次 ぐ

合 併 を 狙 って いた と も み ら

れ る。 こ のよ う にＭ ＆ Ａ は

世 界 の流 れ の よ う に見 え る

が 、 必 ず し も そ う いう 意 見

だ け で は な い。

  合 併 によ って利 益 を 求 め

よ う と す る経 営 者 は、 自 社

の将 来 に つ いて 、 現 在 の研

今後 十分成長 が望 めると考

が あ って、 今 のや り方 で も

  自 社 の研 究 開 発 力 に自 信

う 見方 も あ る 。

に 目 が 向 く と も いえ る と い

測 が前 提 にあ る の で、 合 併

の成 長 が 望 め な い と いう 予

究 開 発 の成 果 だ け で は今 後

※ 株 式 時 価 総 額800億 ス イ ス フ ラ ン

え て い る製 薬 メ ー カ ー は あ ま り合 併 を 考 え な い。 ア メ リ カ の メ ル ク、 イ ー ラ イ ・リ リ ー 、 フ ァイ ザ

ー な ど が 合 併 を あ ま り考 え て いな い メ ー カ ー で あ る 。 Ｍ ＆ Ａ に対 し て世 界 の製 薬 企 業 は積 極 派 と 消 極 派 の 二 つが あ る と い っても い いだ ろう 。

  そ のな か で 消 極 派 の メ ー カ ー の幹 部 が例 に出 し て 説 明 す る のは ﹁ 世 界 の製 薬 企 業 の上 位 十 社 が 世

界 市 場 に占 め る シ ェア は約 三〇 % で五 年 間変 わ って いな い。 そ の間 、 グ ラ ク ソ ・ウ ェ ルカ ム や ノ バ

ルテ ィ ス、 ロシ ュな ど が 大 型 合 併 し て いる の で、 上 位 十 社 の シ ェア が 拡 大 す る は ず な の にそ れ ほ ど

伸 び て いな い と いう の は、 合 併 の メ リ ット が五 年 間 で は現 わ れ な いと いう 見 方 も でき る ので は な い か ﹂ と も言 わ れ て いる 。

  製 薬 会 社 で は な いが 、 企 業 や 銀 行 の合 併 に よ る メ リ ット が 出 る の は 十 数 年 後 だ と言 わ れ て いる。

新 日 本 製 鉄 も 第 一勧 銀 も 大 型 合 併 だ った が 、 メ リ ット が出 た の は十 数 年 後 だ った 。 合 併 に伴 う ゴ タ

ゴ タ や 労 働 問 題 、 合 併 し た 企 業 同 士 の幹 部 の権 力 争 奪 戦 と い った も のも あ る と み ら れ る 。

  合 併 を ど う 見 る か は別 と し て、 結 局 、 製 薬 企 業 の場 合 、 自 社 の製 品 開 発 力 が ど れ く ら いあ る か が

企 業 にと って の生 命 線 で あ る。 自 社 に開 発 力 が あ れ ば 、 必 ず し も合 併 す る必 要 が な いと も い え る 。

た だ、 む ず か し い の は、 研 究 費 を捻 出 す る のは 、 企 業 が 大 き いほ ど や り や す い。 た だ 、 開 発 費 を 投

下 す れ ば 、 必 ず い い成 果 が 得 ら れ る と いう わ け の も ので はな い。 ひ と つ の新 薬 を 開 発 す る に は 十 数

年 の 期 間 と巨 額 の資 本 を 投 下 し な け れ ば な ら な いし 、 新 薬 を めざ し て研 究 し た 五 〇 〇 〇 の物 質 か ら 承 認 さ れ る の は ひ と つ、 つま り 五 〇 〇 〇 分 の 一の確 率 な の で あ る 。

表9  世 界の 医薬 品企業 ラ ンキ ング

究 開 発 費 に は、 医 薬 品 以 外 の も の に 対 す る も の も入 って い る 。 注)研

り作 成 League  Tab1eよ Company  Sorip's  1997  Pharmacautical 

  し か も テ ー マは ど ん ど ん

先 に進 む 。 十 年 前 は 分 子 生

物 学 だ った が 、 今 は遺 伝 子

レ ベ ルで 、 二〇 一〇年 に は

今 の薬 学 の研 究 は ほ と ん ど

役 に立 た な く な る だ ろう と

言 わ れ て い る。

  こ の よ う に見 て く る と、

少 数 精 鋭 主 義 の行 き 方 も ひ

と つ の方 法 か も し れ な いが 、

こ の行 き 方 は、 か な り むず

かし い。 う ま く いく か ど う

かわ か ら な い。 そ こ で世 界

中 の ベ ンチ ャ ー の製 薬 メ ー

カ ー は 、 あ る と こ ろま で研

究 す る と 、 そ の技 術 を 会 社

ご と売 る の が多 い。 そ う い

う 行 き 方 が 、 別 の意 味 で製 薬 メ ー カ ー を サ ポ ー ト し て いく よ う にな る のか も し れ な い。

  いず れ にし て も最 も 必 要 な の は研 究 開 発 力 だ け れ ど も 、 そ のた め には 国 が十 分 な 基 礎 研 究 を す る

と いう 土 台 が 必 要 で あ る。 これ が 日 本 の場 合 、 十 分 で は な い。 日 本 の製 薬 企 業 は 表 ９ にあ る よ う に 立 派 な メ ー カ ー も多 い が、 な か な か大 変 とも 言 え る 。

  バ イ アグ ラ の認 可 で外 圧 強 ま る

﹁バ イ ア グ ラ﹂ は 、 一九 九 八 年 四月 にア メ リ カ で 認 可 さ れ て以 来 、 世 界 中 の話 題 にな った 。 短 期 間

で、 こ れ だ け の処 方 箋 が発 行 さ れ た 薬 は は じ め てだ と いう く ら い売 れ て いる 。

  バ イ ア グ ラ は ﹁魔 法 の薬 ﹂ と呼 ば れ て いる ぐ ら い、 イ ンポ テ ン ツ の人 に効 果 を 示 す 。 そ の作 用機

序 も ユ ニー ク だ が 、 多 く の人 た ち は 単 な る ﹁回 春 剤 ﹂ と し て歓 迎 し て い る 。 と こ ろ が 、 こ の ﹁ 世界

の薬 ﹂ にも ア キ レ ス腱 が あ り 、 か な り 強 烈 な 副 作 用 が あ る。 ニト ログ リ セ リ ン の よ う な 降 圧 剤 を 飲

ん で い る人 が バイ アグ ラ を 服 用 す る と、 死 ぬ こ と が多 い。 ア メ リ カ で は治 療 段 階 を含 め る と、 す で に 数 十 人 が 死 亡 し て いる 。

  日 本 で も こ の バ イ ア グ ラを 闇 ルー ト で 入 手 し て、 副 作 用 で 死 ん だ と いう 人 が九 八年 七 月 にす で に

出 て いた。 こ の日 本 人 は、 糖 尿 病 で、 心 臓 血 管 系 も悪 く 、 ニト ログ リ セ リ ンを 服 用 し て いた と いう 。

イ ンポ テ ン ツ にな って い る人 は 、 原 則 的 に、 糖 尿 病 や 血 管 障 害 な どを 抱 え て いる 人 が 多 い。 だ か ら、

バイ アグ ラ を 必 要 と す る人 は 、 実 は バ イ ア グ ラ を飲 む と死 ぬ危 険 性 の高 い人 が多 いと いう 、 一種 の

﹁ 矛 盾 ﹂ が あ る の が、 厄 介 な 点 で あ る。

  お そ ら く 、 こ の ﹁副 作 用 ﹂ の な い バイ ア グ ラ の開 発 を めぐ って 、 こ れ か ら 各 社 が シ ノギ を 削 る こ

と に な る だ ろ う 。 す で に同 種 の も のが 二∼ 三 社 で開 発 さ れ て いる と も いわ れ て いる 。

  バ イ ア グ ラ は 、 こう い った リ ア ク シ ョ ンで あ る副 作 用 を 抱 え な が ら も世 界 中 を 闊 歩 し は じ め て い

る 。 と こ ろ が 、 日 本 に は 、 ち ょ っと 予 期 し な か った 現 象 が起 き た 。 周 知 のよ う に 日本 で は ア メ リ カ

で 認 可 さ れ た 時 点 で は バイ アグ ラ は発 売 認 可 に な って いな か った 。 し か し 、 ﹁バイ ア グ ラ ・ツ ア ー ﹂

と か イ ン タ ー ネ ッ ト な ど で購 入 す る こ と が でき た し 、 一部 の 週刊 誌 は、 そ の斡 旋 に近 いこ と も や っ

て 問 題 に な った 。 バ イ ア グ ラ は 、 ア メ リ カ で は医 師 の処 方 箋 を 必 要 と す る 。 し か し 、 バ イ ア グ ラ ・

ツ ア ー や イ ンタ ー ネ ット で購 入 す る の は 、 処 方 箋 な し で買 って い る の と 大 差 が な い。 し か も 日 本 の

法 律 で は こ れ を 取 り締 ま る こ と は で き な い。 つま り 、 日 本 で 認 可 さ れ て いな い薬 を 手 に 入 れ た 場 合 の法 的 な 規 制 が 何 も で き な い ので あ る 。

  こう し た状 態 は非 常 に危 険 で あ り 、 今 回 は バ イ ア グ ラ が問 題 にな った が 、 た と え ば ガ ン の薬 で ほ

ん と う に効 く の が ア メ リ カ に 現 わ れ た と す る と、 日 本 人 は、 そ れ を 求 め て ハワ イ に買 い に行 く に ち が いな い。 こ の こ と は 薬 の世 界 が 国 際 化 し た と いう こ と に他 な ら な い。

  こ れ ま で の よう に ﹁日 本 で薬 が 認 可 さ れ る た め に は、 日本 人 を 対 象 と し た治 験 デ ー タ を 提 示 し 、

そ れ を薬 事 審 議 会 で認 め な い限 り 、 認 可 し な い﹂ な ど と 悠 長 な こ と を し て いた の で は、 い わ ゆ る

﹁被 害 者 ﹂ は ど ん ど ん ふ え て し ま う 。 そ う で な く て も、 日 本 は薬 の審 査 に時 間 が か か る。 日本 で は

申 請 か ら認 可 ま で に 三年 ぐ ら い か か る。 こ れ が 国 際 的 にも 不 評 を 買 って いる 。 ス ウ ェーデ ンで は平 均 一年 位 で審 査 を 完 了 し て いる 。

  こう いう 事 情 か ら バイ ア グ ラ は ア メ リ カ で のデ ー タ で、 日 本 で も 認 可 し た (一九 九 九 年 三 月 )。

バイ アグ ラ に よ る副 作 用 の被 害 を 少 し で も 食 い止 め る こ と が で き た わ け で あ る。 バイ アグ ラ を 機 に

外 国 の薬 の認 可 が 早 ま る よ う にな る と す る と、 そ れ は そ れ で 、 大 き な 〃収 穫 " だ と も いえ る。 日本

の薬 品 市 場 の国 際 化 を 進 め る こ と に な り 、 真 の意 味 で国 際 力 を 問 う こと にな る だ ろう 。

  日 本 は これ ま で 外 国 の製 薬 会 社 の薬 品 を 日 本 で 認 可 す る 場 合 、 日本 人 を 使 った 治 験 のデ ー タ に基

づ いた レポ ー ト が な いと審 査 し な か った 。 つま り 、 外 国 人 の治 験 デ ー タ で は 認 可 し な か った 。 し か

し 、 い い薬 の認 可 は国 際 的 に加 速 さ れ て いる 。 し か し、 例 外 的 に バ イ ア グ ラ を 認 可 し た 。

  今 後 は ﹁な ぜ バイ アグ ラ だ け が認 可 にな る の か﹂ と いう ﹁外 圧 ﹂ が か か り 、 以 後 、 外 国 人 の治 験

デ ー タ で も 日 本 の薬 事 審 議 会 で審 査 し 、 認 可 す る よ う にな る と思 わ れ る。 も と も と 日本 は 、 薬 価 基

準 搭 載 薬 品 だ け で も 一万 五 〇 〇 〇種 類 も 認 可 さ れ て いる が 、 日本 で 使 用 さ れ て いる薬 剤 の三 分 の 二

は 、 日 本 以 外 の国 で は認 可 さ れ て いな い。 こ の ほ か 、残 念 な こ と に欧 米 の各 国 の中 には 、 日本 人 の

研 究 者 の行 な った 臨 床 テ ス ト (治 験 ) を 頭 か ら 信 用 し て い な いと こ ろも あ る 。 な にし ろ いま の日 本

の製 薬 企 業 で 真 の意 味 で国 際 競 争 力 のあ る の は、 ほ ん の 二、 三 社 な の で あ る 。

  日 本 は 、何 事 に よ ら ず 、 自 分 で 解 決 す る こ と が少 な い が、 薬 の場 合 も 改 革 の必 要 性 を 認 め て い る

人 は 多 いが さ まざ ま の事 情 で改 革 さ れ な い。 こ れ も ﹁外 圧 ﹂ によ って改 革 さ れ そ う であ る 。

  ま た 、 現 在 の 日 本 の薬 を め ぐ る問 題 は 多 い。 医 療 費 の中 にし め る薬 剤 費 の ウ エイ ト が高 い と か 、

多 剤 ・大 量 投 与 で は な いか と か、 薬 禍 を め ぐ る 事 件 が多 す ぎ る と か い った こ と が 指 摘 さ れ て いる 。

し か し 、 国 も 業 界 も 改 革 し よ う と は し て いな い。 け れ ど も 、 ﹁ 外 圧 ﹂ によ って 、 日 本 の製 薬 市 場 に

革 命 的 な変 革 が起 き て、 一挙 に外 資 系 製 薬 企 業 が 躍 り出 る と いう こと に な る の で は な い か と いう 見 方もあ る。

 競争 社会 の生き残 りを賭け て

  す べて が 競 争 社 会 に な る の が 二十 一世 紀 だ と いわ れ て い る。 お そ ら く こ れ は正 し い見 方 だ と 思 う 。

す で にこの ﹁ 競 争 社 会 の世 紀 ﹂ に 日 本 でも 数 年 来 突 入 し ても が い て いる のは 周 知 のと おり で あ る 。

で あ り 、 熾 烈 な製 薬 企 業 で 生 き残 る た め に は 、 こ の開 発 力 が な いと どう にも な ら な い。 開 発 には 金

  他 の分 野 の こと は別 と し て製 薬 企 業 の場 合 、 何 が最 も 重 要 な のだ ろう か 。 ま ず 第 一に ﹁開 発 力 ﹂

が か か る た め 、 資 本 力 が な い製 薬 企 業 は生 き 残 れ な いと いう 方 向 に議 論 が 引 っ張 ら れ て いく 。 こ の

傾 向 は 、 ア メ リ カ で と く に強 いよ う に私 は 思 う 。 た し か に資 本 力 が 大 切 な の は いう ま で も な いが 、

企 業 が 持 って い る研 究 者 の質 が モ ノを いう こと を 忘 れ て は な ら な い。 欧 米 の 一流 製 薬 企 業 を み る と、

優 秀 だ と いわ れ て いる と こ ろ は 、 例 外 な く 研 究 者 を 優 遇 し て い るよ う に思 う 。

  大 学 で の研 究 は、 研 究 者 が研 究 そ の も の に大 き な 興 味 を 持 ち 、 と き には ﹁悪 魔 に魂 を 売 り 渡 し て

で も 研 究 し た い﹂ と いう よ う な 学 問 的 興味 と いう も の があ る か ら 、 少 し ぐ ら い待 遇 が 悪 く て も 研 究

を 続 け 、 う ま く いく と ノ ー ベ ル賞 の候 補 にな った り す る。 し か し 、 製 薬 会 社 で の研 究 は、 単 な る学

問 的 興 味 だ け で は成 り 立 た な い。 実 際 に新 薬 を 開 発 し な け れ ば な ら な い。 そ れ だ け に大 学 の研 究 室

よ りず っと 苦 労 が多 い。 単 に ﹁薬 の開 発 を 自 分 は好 き だ か ら ﹂ と いう だ け で は研 究 者 生 活 は 続 か な

い。 研 究 所 の雰 囲 気 が ピ ッタ リ 合 って い る と か 、尊 敬 す る先 輩 が いる と か、 何 か ﹁こ の会 社 の た め に働 こ う ﹂ と 思 わ せ る も のが 必 要 だ と 思 う 。

  欧 米 の製 薬 企 業 を 見 る と 、 技 術 者 で オ ー ナ ー にな って いる 人 は少 な い。 経 営 学 を 勉 強 し た ﹁ 実践

的 経 済 学 者 ﹂ のよ う な 人 が 多 い。 大 型 のＭ ＆ Ａ を 進 め て 、 大 資 本 を 擁 す る大 企 業 に し た 人 が多 い。

そ れ は そ れ な り の メリ ット も お お い にあ る と思 う が 、 資 本 金 が ふ え た 分 だ け 、 開 発 力 も ふ え る と考

え る のは 早 計 で は な いか と 思 う 。 す べ て ﹁ハー バ ー ド ・ビ ジ ネ ス ・ス ク ー ル﹂ の全 盛 と いう わ け に

は いか ず 、 そ う し た オ ー ナ ー で あ っても 新 薬 開 発 の研 究 者 の養 成 にも 意 を 用 いる べき だ と 思 う 。 そ

う し な い と優 秀 な 製 薬 企 業 の研 究 者 は 各 メ ー カ ー か ら ス カ ウ ト の対 象 に な ってし ま う 。 研 究 者 と い

う のは プ ロ野 球 や プ ロサ ッ カ ー のプ レ ー ヤ ー で は な い の で、 ス カ ウ ト し て も 、 直 ち に役 立 つと いう

わ け に は いか な い。 そ の ス カ ウ ト さ れ た企 業 や 研 究 所 に馴 れ て か ら で な いと 実 力 が 発 揮 さ れ な い。

  ア メ リ カ で も ノ ー ベ ル賞 を受 賞 し た研 究 者 を ス カ ウ ト し て も 、 も う 一度 、 同 レ ベ ル の研 究 を す る

こと はな いと いわ れ て い る 。 あ る いは研 究 と いう も の は そ う いう も ので 、 ど こ の研究 所 に い って も 自 由 自 在 に研 究 業 績 を あ げ ら れ る も の で は な い のか も し れ な い。

  Ｍ Ｒ の育 成 の 重 要 性

  研 究 者 と と も に 企 業 が大 切 に し な け れ ば な ら な い の は Ｍ Ｒ (メ デ ィ カ ル ・レプ レゼ ンタ テ ィ ヴ )

で あ る 。 ひと む か し 前 の 日本 のプ ロパ ー と いわ れ た 時 代 の人 た ち の こと を い って いる ので は な い。

当 時 は 、 本 来 医 者 が 自 分 で や ら ねば な ら な い資 料 の整 理 や コピ ー 取 り 、 は て は 教 室 の宴 会 の世 話 、

図 書 の 購 入 な ど を や って いた 。 し か し 、 Ｍ Ｒ と いう の は 、 医 師 と 対 等 に薬 学 や 薬 理 学 の議 論 が で き

る だ け の能 力 を持 った薬 剤 師 で あ る べき で あ る ( 医 師 や生 物 学 者 で あ って も い い)。 決 し て自 社 製

品 の販 売 員 で は な い。 いま だ に 日本 の製 薬 メ ー カ ー や卸 の外 回 り を 企 業 側 は 自 社 製 品 の販 売 員 と 思 って いる 社 も あ る が 、 こう いう 製 薬 会 社 は 早晩 没 落 す る に ち が いな い。

  Ｍ Ｒ と いう のは 相 当 な レ ベ ル の高 い知 識 の持 ち主 で な け れ ば な ら な い。 日 本 で は医 師 四 人 に 一人

Ｍ Ｒ が い る が 、 ス ウ ェー デ ン で は 医 師 七 十 五 人 に 一人 し か いな い。 こ れ は エ リ ー ト で あ る。 社 会 的

地 位 も 高 い。 スウ ェー デ ン で は大 学 の ど の 学 部 で も社 会 人 に な った 人 が休 職 し て再 び ﹁学 生 ﹂ にな

る こ と が 多 いが 、 製 薬 会 社 で も薬 剤 師 が Ｍ Ｒ にな る た め 、 休 職 し て薬 系 の大 学 院 に行 く 人 も多 い。

いず れ に し て も Ｍ Ｒ の ス テイ タ ス は 高 いし 、 だ れ で も簡 単 に な れ るも の で な い。

  日本 のプ ロ パー の よ う に、 文 学 部 出 身 が 三 分 の 一も い る こ と は 外 資 系 の製 薬 企 業 で は考 え ら れ な い現 象 であ る 。

  二 十 一世 紀 に入 る と 、 日 本 で も 、 外 資 と 国 内 の製 薬 メ ー カ ー が 火 花 を 散 ら す戦 いを 展 開 す る と 思

う 。 そ の さ い、 資 本 力 や 開 発 力 と とも に重 要 な のは Ｍ Ｒ の力 で あ る。 国 内 市 場 は おそ ら く Ｍ Ｒ の戦

いになるだろう。

  き っち り と し た優 秀 な Ｍ Ｒ を 多 く抱 え て いる 企 業 が医 師 の信 用 を博 し 、 結 果 と し て そ の会 社 の製

品 が売 れ るよ う に な る時 代 にな る と 思 わ れ る。 これ ま で 日本 で は、 外 資 系 の メ ー カ ー のＭ Ｒ は少 な

か った が 、 こ れ か ら は Ｍ Ｒ の増 員 に拍 車 が か か る だ ろ う 。製 品 広 告 の競 争 で な く 、 Ｍ Ｒ個 人 の技 術

や 知 識 の戦 争 にな るだ ろ う 。 外 資 と 国 内 メ ー カ ー の争 い の カギ を 握 る の は こ のＭ Ｒ で あ る 。

提言︱ 薬代償還の 制導入

  ス ウ ェーデ ン医 薬 安 全 局 に学 ぶ こと

﹁ス ウ ェー デ ン のＦ Ｄ Ａ ﹂ と いわ れ 、 ヨ ー ロ ッ パ で最 高 の医 薬 安 全 局 を 一九 九 八年 夏 に訪 問 し た 。

ス ウ ェー デ ン と いう 国 は 、 比 較 的 薬 禍 と いわ れ る薬 害 事 件 が少 な い。 そ れ は 人 口 が 八 五 〇 万 人 強 し

か いな い の で、 薬 の被 害 者 も 少 な い のだ と いう 意 見 も あ る か も し れ な いが 、 少 な く と も 、 日本 の よ う に次 か ら 次 へと 薬 害 が起 き る と いう こ と は な い。

  医 薬 安 全 局 を訪 ね て、 ま ず 、 な る ほ ど と 思 った の は 、 ス ウ ェー デ ンの医 薬 安 全 局 は 首 都 の スト ッ

ク ホ ルム 市 に は な く 、 ス ト ッ ク ホ ルム か ら車 で 約 一時 間 離 れ た ウプ サ ラ市 にあ る 。 日 本 で いう 厚 生

省 は す べ て ス ト ッ ク ホ ルム にあ る が 、 医 薬 安 全 局 だ け は ウ プ サ ラ にあ る 。 ウ プ サ ラ は 、 日本 で いう

と京 都 のよ う な古 都 で 、 ウ プ サ ラ大 学 を は じ め 、 製 薬 会 社 、 研 究 機 関 も多 い。 き い て み る と ﹁薬 の

研 究 者 や 研 究 機 関 が多 い の で便 利 だ ﹂ と いう 理 由 だ った が 、 静 かな 街 で 、 研 究 と の から み の多 い行

政 を す る に は 、本 省 と離 れ て いる ほ う が や り や す いと いう こ と も あ る の だ ろう 。

  ウプ サ ラ自 体 は 古 都 で 京 都 に似 て いる が 、 距 離 や 学 園 都 市 と い った感 覚 か ら いう と 茨 城 県 筑 波 市

に似 て いる と も いえ よ う 。 と も か く 訪 ね て み る と、 医 薬 安 全 局 は非 常 に独 立 し た 機 関 で あ る と いう 印 象 が 強 い。

  こ こ に は 二三 〇 人 の職 員 が い る。 そ の内 訳 は事 務 員 が 五 〇 ∼ 六 〇 人 、 薬 剤 師 が一一 ○ 人 、 そ の う

ち 二 〇 人 が生 物 薬 剤 師 で医 師 は 三 七 人 と な って い る。 医 師 、 薬 剤 師 の四 〇 % は博 士 号 を持 って いる 。

  私 が も っと も感 心 し た のは 、 デ ィ レ クタ ー のト ー マス ・レー グ レ ン氏 が ﹁こ こ で は外 部 の医 学 者 、

薬 学 者 で 編 成 し た審 議 会 は あ る が、 そ の審 議 会 の結 論 に従 う の で は な く 、 す べ て の責 任 は 役 所 で 持

つし 、 決 定 も 役 所 が す る ので あ って、 審 議 会 には 参 考 意 見 を 出 し て も ら う だ け であ る ﹂ と い った こ と である。

  こ の姿 勢 は非 常 に重 要 だ と 思 う 。 日 本 の 旧 厚 生 省 薬 務 局 も 、 Ｈ Ｉ Ｖ事 件 の と き、 こ の ス ウ ェー デ

ン の よ う に役 所 で 責 任 を 持 って決 め る こ と にし て いた ら 、 あ の よ う に安 倍 教 授 の いう が ま ま には な

ら な か った と 思 う 。 お そ ら く 厚 生 省 が 全 責 任 を 持 つと いう ルー ル にな って い たな ら ば 、 ミ ド リ十 字

を 応 援 し た り 、 ア メ リ カ の危 険 な 血 液 製 剤 を 使 わ な か った と思 う 。 ま さ に審 議 会 行 政 の悪 い面 が 出 た のが Ｈ Ｉ Ｖ 事 件 だ った のだ と私 は 思 って い る。

  も う ひ と つ、 デ ィ レク タ ー の話 の中 で 興 味 を 持 った の は ﹁ 役 所 の委 員 にな って い る人 は、 製 薬 会

社 の治 験 は や って は いけ な い。 も し 治 験 を や れ ば 、 直 ち に委 員 を や め て も ら う。 こ の五 年 間 にそ う

いう 学 者 が 一人 い た ので 、 委 員 を や め て も ら った ﹂ と い って いた こ と で あ る。

  私 は、 これ ま で 日 本 の厚 生 省 に ﹁ 薬 事 審 議 会 の委 員 を す る か 、 製 薬 会 社 の治 験 を や る か ど ち ら か

にす べき で、 両 方 や って い る委 員 が 結 構 いる が 、 ルー ル違 反 だ ﹂ と 何 回 も い った 。 そ の たび に厚 生

省 は ﹁そ れ は ス ジ 論 だ が 、 実 際 にあ な た の いう よ う に実 行 し た ら 、 審 議 会 の委 員 にな る人 は な く な って し ま う 。 審 議 会 委 員 の手 当 て が 安 いか ら だ ﹂ と答 え て き た 。

 仄 聞 す る と ころ に よ る と 、 ス ウ ェー デ ン の審 議 会 委 員 の謝 礼 は 日 本 と 同 様 に安 い。 そ れ で も 、 そ

れ に意 義 を 感 じ て、 製 薬 メー カ ー の治 験 を断 わ って 、審 議 会 委 員 を し て い る学 者 も いる と いう 。 日

本 の審 議 会 の委 員 よ り権 限 の少 な い ス ウ ェー デ ン の審 議 会 委 員 を や ろ う と いう ﹁ 前 向 き の学 者 ﹂ が

いる と いう の は 、 ス ウ ェー デ ン社 会 の健 全 性 を 証 明 し て いる の かも し れ な い。

  こ のほ か、 副 作 用 の レポ ー ト制 度 も 徹 底 し て行 な って いる 。 こ れ は 、 近 年 、 日 本 でも か な り 積 極

的 に や って い るが 、 薬 剤 の場 合 、 認 可 し て から の医 師 から の副 作 用 報 告 は き わ め て 重 要 で あ る。 そ

れ と 、 医 薬 品 委 員 会 への広 報 、 つま り医 師 から の効 果 と副 作 用 の報 告 を 各 方 面 に徹 底 さ せ る こ と で あ る 。 こ れ が スウ ェー デ ン の薬 害 を 防 いで い る と いう 。

  一九 九 八年 の バイ ア グ ラ (フ ァイ ザ ー社 ) の 日本 で の ス ピ ー ド認 可 によ って、 外 資 系 の薬 品 の 日

本 で の認 可 は 、 いま ま で よ り も ス ピ ー ド が 上 が る も の と み ら れ る。 し か し 、 そ れ は 、 日 本 で の認 可

の ス ピ ー ド が おそ いた め に諸 外 国 か ら批 判 さ れ て いる わ け だ が 、 ス ウ ェーデ ン の場 合 は 、 Ｅ Ｕ に加

盟 し て以 来 、 医 薬 安 全 局 も Ｅ Ｕ の 一部 に組 み込 ま れ て いる 。 医 薬 品 の検 査 は各 国 の検 査 機 構 が関 与

す る が 、 ロ ンド ン に あ る Ｅ Ｍ Ｅ Ａ が中 核 にな って い る。 医 薬 品 の承 認 で ど の国 を 選 ぶ か は各 国 に 任

さ れ て いる が 、 ス ウ ェー デ ン への依 頼 件 数 は圧 倒 的 に多 い。 そ れ だ け 信 用 が あ る の だ と スウ ェー デ

ン側 で は い って い る。

  ス ウ ェー デ ンで 新 し い薬 の承 認 のた め の検 査 を す る場 合 、 各 製 薬 会 社 か ら 出 さ れ た 五 〇 〇 ∼ 六 〇

〇 ペ ージ の書 類 審 査 を す る が 、 と き に は医 薬 安 全 局 に あ る 五 つ のラ ボ ラ ト リ ー で、 実 際 に検 査 す る

こ と が あ る。 承 認 す る ま で の時 間 は平 均 し て十 二∼ 十 三 ヵ月 だ が 、 こ れ ま で 一番 早 か った の は 二 二 三 日 で あ った と いう 。

 薬 価 基 準 制 度 の "見 直 し " の挫 折

  二 十 一世 紀 の日 本 の社 会 保 障 を ど う 構 築 す る か と いう の は、 も っと も 重 大 な問 題 の ひ と つで あ る

のは いう ま で も な い。 と こ ろ が 、 日 本 の経 済 状 態 が よ く な いた め に、 国 民 に負 担 増 を 求 め る と 景 気

に悪 影 響 を与 え る と いう こ と で 、 こ の 二年 ぐ ら いは 、 医 療 の改 革 は ス ト ップ し た ま ま で あ る 。

  いく ら 日本 の景 気 が よ く な い か ら と い って、 社 会 保 障 を こ のま ま何 のリ ス ト ラ も せず に放 置 す る

と 、 こ の 国 の赤 字 は ふえ る 一方 で 、 結 果 と し て これ は後 代 負 担 に な ってし ま う 。 いく ら経 済 の先 行

き の見 通 し が な いか ら と い っても 、 何 も し な いで 放 置 す る わ け に は い かな い。 し か し、 自 民 党 の こ

の問 題 に対 す る態 度 は硬 直 化 し て いて 、 一向 に先 に進 む気 配 が な い。 し か し 、 こう し て何 の対 策 も 立 て な いう ち に社 会 保 障 財 政 は悪 化 の 一途 を た ど って いる 。

  厚 生 省 も こ の ま ま 事 態 を放 置 す る わ け に は いか な いと いう こ と で 、 厚 生 大 臣 の諮 問 機 関 で あ る 医

療 保 健 福 祉 審 議 会 の制 度 企画 部 会 が 一九 九 九年 一月 七 日 の審 議 会 で ﹁薬 価 制 度 に つ い て従 来 の薬 価

基 準 制 度 を 廃 止 し て、 効 き 目 な ど が 同 じ 医 薬 品 のグ ループ ご と に保 険 適 用額 の上 限 を 設 け て 、 そ れ

を 超 え る額 は患 者 が 負 担 す る ﹂ と いう ドイ ツ の参 照 価 格 制 度 に近 い方 式 を導 入 す る よ う に厚 生 大 臣

に意 見 書 を 出 し た 。 厚 生 省 は こ の線 に沿 って 法 律 改 正 を 国 会 に提 案 し よ う と し た が 、 日 本 医 師 会 が

反 対 、 自 民 党 内 にも 賛 成 が 少 な く 、 日 の目 を 見 そ う に な い。 ( 実 際 は 厚 生 省 は あ き ら め て いる )

  厚 生 省 は 一九 九 八 年 の暮 れ に も大 き な シ ョ ッ クを 受 け た 。 と いう の は 、 日 本 医 師 会 と 自 民 党 の政

調 会 長 が 話 を し て 、 薬 剤 費 の 一部 負 担 制 度 のう ち、 七十 歳 以 上 の高 齢 者 の負 担 が 一九 九 九 年 七 月 か

ら 免 除 さ れ る こと にな った 。 こ の薬 剤 費 の 一部 負 担 制 度 は 薬 の使 いす ぎ を 防 ぎ 、 医療 費 を 抑 え る ね

ら いで 一九 九 七年 に導 入 、 薬 の種 類 数 に応 じ 、 内 服 薬 な ら 三 十 ∼ 百 円 、 外 用 薬 な ら 五 十 ∼ 百 五 十 円

を 窓 口 で 支 払 う も の。 サ ラ リ ー マ ン本 人 の窓 口 で の自 己 負 担 が 一割 か ら 二割 に ふ え た と き で も あ り、

こ の た め 受 診 を手 控 え る 傾 向 も出 て、 医 療 機 関 の収 益 悪 化 な ど を 背 景 に 医師 会 が自 民 党 に強 く 要 求

し 、 一九 九 八年 八 月 に ﹁早 急 に再 検 討 す る ﹂ と の覚 え書 き を 交 わ し 、 十 二 月 に 一部 負 担 を 免 除 す る こ と で合 意 し た 。

  こ れ は 年 間 で 三 千 五 百 億 円 程 度 の医 療 費 増 に な る も の と み ら れ る が、 金 額 以 上 に厚 生 省 を 刺 激 し

た の は ﹁関 係 団体 や医 師 会 が 自 民 党 が 取 り 引 き す れ ば 何 で も で き る﹂ と いう 恐 怖 で あ る。 小 選 挙 区

制 に な り 、 圧 力 団 体 や市 町 村 長 の自 民 党 への力 が強 く な った こと は事 実 であ り、 一方 官 僚 の力 は汚

職 な ど に よ り 低 下 し つ つあ る。 これ ら を ト ー タ ルし て 官 僚 た ち は シ ョ ッ クを 受 け た だ け で な く 、 自 分 た ち の実 力 の低 下 を 思 い知 ら さ れ た わ け であ る。

  と こ ろ で 、 日 本 の現 在 の医 療 費 は さ き にも 説 明 し た よ う に年 間 二 九 兆 円 、 そ のう ち薬 剤 費 は約 八

兆 円 であ る 。 薬 剤 の総 医 療 費 に占 め る 率 は約 二 七 ・五 % で 、 先 進 国 中 で も 特 に高 い と さ れ て いる 。

そ の原 因 と し てあ げ ら れ て い る の は、 日 本 で は 薬 価 基 準 と いう 制 度 が あ り、 国 が 薬 の価 格 を 決 め 、

( 実 勢 価 格 ) と国 の決 め た薬 価 基 準 の間 に は " 利 ザ ヤ" が あ り 、 こ のた め、 医 師 は

医 師 が薬 を 投 与 し た さ い には 、 そ の価 格 で健 康 保 険 で支 払 わ れ る。 と こ ろ が 、 そ の さ い、 実 際 に取 り 引 き さ れ る額

薬 を 多 種 ・大 量 に投 与 し た ほ う が収 入 が ふ え る 。 こ れ を ﹁薬 価 差 益 ﹂ と いう が、 こ の金 額 は数 年 前

に は 一兆 三 千 億 円 あ る と 厚 生 省 の当 時 の保 険 局 長 が答 弁 し た こ と が あ る ( 現 在 は多 少 改 善 さ れ て六 ∼ 七 千 億 円 )。

  日 本 だ け で な く 、 ヨー ロ ッパ の各 国 で も 、 医 療 費 の節 減 の話 が で る と 、 薬 が槍 玉 に挙 が る 。 し か

し、 日 本 の場 合 、 こ れ は 医 師 の死 活 問 題 で あ り 、 医 師 会 で は伝 統 的 に ﹁ 薬 価 差 益 は 医 師 の潜 在 技 術 料 で あ る ﹂ と 主 張 し て き た。

  こ の問 題 は 、 厚 生 省 対 医 師 会 と いう 図 式 だ け で は 私 は解 決 し な い ので はな いか と 思 う 。 た と え ば 、

日 本 で の薬 の投 与 量 は 妥 当 か 、 健 康 に被 害 を 与 え て い な いか と い った根 本 的 な点 の検 討 を す べ き で

は な いか と 思 う 。 日 本 の薬 の問 題 は山 積 し て いる 。 さ き の薬 価 基 準 で も 、 厚 生 省 は こ の十 年 間 に 二

分 の 一に下 げ た。 し かし 、 健 康 保 険 の薬 剤 費 は 下 が って いな いど こ ろ か上 が って い る。 これ は、 新

薬 の さ い に は薬 価 が 高 く 設 定 さ れ る ( 開 発 費 のカ ウ ン ト な ど で) ので 、 診 療 側 は 新 薬 に シ フト す る

と いう手 を 使 う 。 こ の問 題 は 例 は悪 いが 、 税 法 改 正 と脱 税 のイ タ チ ゴ ッ コ に似 て いる。

  厚 生 省 と 医 師 会 の確 執 の変 化

  二十 一世 紀 のも っと も む ず か し い問 題 の ひ と つに ﹁二 十 一世 紀 の社 会 保 障 を ど う す る の か ﹂ と い

う 問 題 が あ る 。 な に し ろ 、 現 在 の 日 本 で は経 済 の右 肩 上 が り は望 み得 な い。 し か し 、 社 会 保 障 は こ

れ か ら も 続 け な け れば な ら な い。 日 本 経 済 に奇 蹟 が起 こ って経 済 成 長 が起 き な い限 り 、 社 会 保 障 に

リ ス ト ラ を 加 え な いわ け に は いか な い。 と こ ろ が、 こ の リ ス ト ラ が こ の 二∼ 三年 ま った く 行 な わ れ る気 配 さ え な く な った 。 こ の理 由 は 少 し複 雑 だ と思 う 。

  社 会 保 障 の リ スト ラ と いう のは 、 国 民 にと って も 関 係 者 に と って も、 決 し て好 ま し いこ と で は な

い。 と く に医 師 や 製 薬 業 界 に と って は歓 迎 で き る も の で は な い。 いき お い、 そ れ に抵 抗 し よ う と す

る し 、 国 民 も リ ス ト ラ によ る負 担 増 は嬉 し いも の で は な い。 景 気 の足 を 引 っ張 る も の は す べ てご 法

度 で あ る。 相 つぐ 景 気 対 策 の な か で、 社 会 保 障 のリ スト ラ は 埋 没 し て し ま って い る (ほ ん と う は こ

れ ら のす べて は 後 代 負 担 に な って 、 子 や孫 の負 担 にな る の は 自 明 の 理 で あ る )。

  こ のた め、 老 人 は優 遇 さ れ、 医 師 の薬 価 差 益 は 温 存 さ れ、 製 薬 会 社 は そ の恩 恵 を こ う む る と いう

図 式 にな って い る。 これ が い つま で続 く の か は わ か ら な いが 、 改 革 さ れ る と いう 雰 囲 気 が 少 し も感

じ ら れ な い。 こ の よ う な こ と が 続 いて いる の は次 の よう な点 が あ る と 思 う 。

  ひ と つは 、 こ れ ま で 国 民 や 関 係 者 に と って つら い改 革 は 、 厚 生 省 が音 頭 を と って改 革 案 を つく り 、

自 民 党 に働 き か け て 、 実 現 さ せ て き た 。 そ れ が大 蔵 省 や厚 生 省 の官 僚 の不 祥 事 に よ り 、 世 間 の役 人

の評 価 が 落 ち ﹁小 さ い政 府 ﹂ を 主 張 す る人 が多 く な り 、 か つて の官 僚 の力 が な く な って き た。 これ

ま で の医 療 の世 界 で は 、 厚 生 省 と 日 本 医 師 会 は 終 始 敵 対 関 係 に あ った 。 厚 生 省 と武 見 太 郎 の確 執 も

そ の ひと つだ った 。 し か し 、 厚 生 省 も そ れ な り の勉 強 と 努 力 を 続 け て き た 。 武 見 太 郎 が亡 く な り 、

一時 こ の関 係 は や や厚 生 省 に有 利 に展 開 し た 時 期 も あ った が 、 こ こ三 ∼ 四年 は日 本 医 師 会 に有 利 に

展 開 し て いる 。 そ れ と いう の が 、 相 対 的 に厚 生 省 の力 が 落 ち た こと と、 も う ひ と つは 社 会 的 な 情 勢 が 日 本 医 師 会 に有 利 にな って き た か ら で あ る。

  小 選 挙 区 制 の採 用 によ って 、 自 民 党 は市 町 村 長 や 圧 力 団 体 に弱 く な った 。 市 町 村 長 や有 力 な 圧 力

団 体 (た と え ば 日 本 医 師 会 な ど ) は、 そ の組 織 か ら 単 独 で出 馬 さ せ て も 当 選 さ せ るだ け の力 が な く

て も 、 一人 の候 補 者 を 落 と す だ け の力 が あ る と いう わ け で あ る。 こ れ は 政 党 にと って恐 怖 で あ る。

な にし ろ 小 選 挙 区 制 と いう のは ト ップ で な い限 り意 味 は な いわ け で あ る 。 中 選 挙 区 の よ う に、 ひ と

つの選 挙 区 で 三人 も 四 人 も 当 選 す る のと は わ け が ち が う ので あ る。 こ の た め 、 日 本 医 師 会 の力 は相 対 的 に強 く な った と いう こ と が で き る 。

  そ れ も あ って、 日 本 医 師 会 は厚 生 省 と の面 倒 な 交 渉 を す る よ り、 自 民 党 と折 衝 す る ほ う が 楽 だ と

いう よ う に考 え る よ う に な った と いえ よう 。 そ れ が さ き に説 明 し た 日 本 医 師 会 と 自 民 党 政 調 会 長 が

話 を し て薬 剤 費 の 一部 負 担 制 度 の う ち 、 七 十 歳 以 上 の高 齢 者 の負 担 が 一九 九 九 年 七 月 か ら 免 除 さ れ る こ と にな った こ と に象 徴 さ れ て い る と思 う 。

  日本 医 師 会 が自 民 党 と ﹁直 取 引 ﹂ を す る よ う に な った の は、 こう し た情 勢 の ほ か に、 医 師 会 と 厚

生 省 と の人 間 関 係 の ゆ が み の よ う な も の も あ って、 これ も医 師 会 と 自 民 党 の接 近 に拍 車 を 加 え た と

いう こと も で き る だ ろ う 。 こ の医師 会 と厚 生 省 の問 の人 間 関 係 のず れ と いう の は 、 も っと も 医 師 会

と の関 係 の深 い局 長 が 二 年 間 の在 任 中 に 一度 も 医 師 会 と 会 って いな いと いう 考 え ら れ な いよ う な 事

態 や 、 技 官 の担 当 局 長 と う ま く い かず 、 一説 に よ れ ば 厚 生 省 の中 枢 部 に担 当 局 長 の更 迭 を 求 め た と いう ウ ワ サ も あ る。

  そ し て、 昨 年 ま で の厚 生 省 は 、 ど う し て も 日 本 医 師 会 と話 を し な け れ ば な ら な いと き に は 、 事 務

次 官 が 直 接 、 日 医 会 長 と 話 を し て いた と いう 。 こ れ は 異 常 で あ る。 こ の厚 生 省 と 日 医 の関 係 は 、 前

代 未 聞 の こ と であ る。 武 見 太 郎 日 医 会 長 のと き に は 、 と き に ﹁出 入 り差 し 止 め﹂ と いう こ と が あ っ た が 、 こ れ も せ いぜ い 二∼ 三 ヵ月 のも のだ った 。

  二 年 間 に わ た って担 当 局 長 が 日 医 会 長 と 一度 も会 わ な か った の は異 例 中 の異 例 だ が 、 私 の見 た 目

には 、 非 は厚 生 省 にあ る と思 う 。 と いう の は、 厚 生 省 の担 当 局 長 は 日医 と 話 を す る の が仕 事 な の で あ る 。 こ れ を 放 棄 す る の は、 考 え ら れ な い こ と で あ る。

 薬を めぐる国民 健康調査 から   で は、 薬 剤 を め ぐ る 問 題 の解 決 法 は あ る の か 。

  ま ず 、 これ ま で のよ う に厚 生 省 対 日本 医 師 会 プ ラ ス製 薬 企 業 と いう 図 式 で は う ま く いか な い の で

は な いか と 思 う 。 薬 剤 費 を 減 ら そ う と厚 生 省 や支 払 側 が いう の に た いし て、 医 師 会 や製 薬 団 体 は薬

だ け を 問 題 視 し て 、 結 果 と し て国 民 に負 担 増 を 求 め る のは酷 だ と いう ﹁ 大 義 名 分 ﹂ を 立 て て反 対 す

る 。 いま 行 な わ れ て い る薬 のリ ス ト ラ と 称 せ ら れ る の は 、 こ の域 を 出 て いな い。 私 は こう いう 考 え

方 を 根 本 的 に変 え て考 え な い と問 題 は い つま で た って も 平 行 線 にな る と思 う 。

  私 が 提 案 し た い こ と の第 一は、 八 兆 円 も の薬 を 国 民 は 飲 ん で い て健 康 への影 響 が あ る の か な い の かを ま ず 調 べ る こ と か ら始 め て ほ し い。

  も ち ろ ん、 処 方 さ れ た薬 の全 部 が 飲 ま れ る こ と は な いだ ろ う 。 病 気 が な お って飲 ま な く な る薬 、

飲 み忘 れ だ って あ る だ ろ う 。 だ か ら 、 人 間 と し て ど の範 囲 な ら 薬 の許 容 量 な の か と い う こ と と 、 処

方 さ れ ても 結 果 と し て飲 ま な い薬 が ど の程 度 あ る の か と い った こ と も調 べ て み て 、 そ の う え で、 日 本 の 八 兆 円 の薬 剤 を 考 え て み る こと が まず 必 要 だ と 思 う 。

  こ の調 査 は 、 で き る だ け 関 係 者 を 排 除 し て、 し か も 専 門 的 にわ か る 人 の委 員 会 を つく って検 討 す

べき であ る 。 客 観 性 と 公 平 性 を 確 保 で き る メ ン バ ー でな く て は な ら な い。 こ の調 査 の結 果 の予 断 は

で き な いが 、 お そ ら く 欧 米 の先 進 国 に く ら べ て投 薬 量 全 体 は 日 本 の ほ う が多 いと いう 結 果 が 出 る も のと 思 わ れ る 。

  た だ 、 こ の投 薬 によ って健 康 を 害 す る か ど う か の結 論 は そ う 簡 単 に出 な いと 思 う 。 大 量 に投 与 し

て いても ﹁ 無 害 無 利 益 ﹂ のよ う な 薬 剤 を 投 与 し て いた場 合 に は副 作 用 の よ う な も の は 出 な いか ら で あ る。

  こ の調 査 か ら は 、 確 定 的 な こ と は いえ な い にし て も 、 大 体 、 疾 病 に た いし て絶 対 必 要 な 薬 剤 の実

態 の よ う な も のは わ か る ので は な いだ ろう か 。 た と え ば 、 Ｗ Ｈ ０ は ﹁薬 は全 部 で 二七 〇 種 類 あ れ ば

十 分 だ ﹂ と い って い る (エ ッ セ ン シ ャ ル ・ド ラ ッグ と呼 ん で い る )。 も ち ろ ん 、 Ｗ Ｈ ０ の いう の は

銘 柄 別 で はな く 、 成 分 別 で あ る の は いう ま で も な いが 、 そ れ に し ても 、 日本 の薬 価 基 準 登 載 薬 品 が

一万 五 〇 〇 〇 種 類 も あ る のは 、 そ れ が 妥 当 な の か ど う か も 考 え て み る べ き で あ る。

  日 本 で 私 が 問 題 だ と 思 う の は、 こ の薬 価 基 準 登 載 薬 品 にな って い る薬 剤 のう ち外 国 で も 認 可 にな

って いる 薬 は 三 分 の 一以 下 し か な いと いう 点 で あ る 。 す べ て の薬 剤 がイ ンタ ー ・ナ シ ョナ ルで な け

れば な ら な いと ま で は いえ な いに し ても 、 日本 は そ れ ほ ど 特 徴 のな い薬 剤 が "新 薬 " と し て認 定 さ れ て い る と いえ な いこ と は な い。

  本 来 の薬 の 在 り 方 か ら いえ ば 、 欧 米 の ア メリ カ、 イ ギ リ ス、 スウ ェー デ ン、 ス イ ス、 ドイ ツ、 フ

ラ ン ス と い った 国 で認 可 を 取 った薬 は 日本 で は 自 動 的 に認 可 が 出 る と い った 仕 組 み で あ る べき だ と

思 う 。 し か し 、 日 本 の厚 生 省 は ﹁日 本 人 を 治 験 対 象 にし た デ ー タ が な いと 認 可 し な い﹂ と いう 原 則

を 長 い間 主 張 し て き た。 こ の こ と 自 体 、 そ れ ほ ど 根 拠 が あ る も のと 思 え な いが 、 今 回 ﹁バ イ ア グ

ラ﹂ ( ア メ リ カ ・フ ァイ ザ ー 製 ) によ って、 こ の原 則 が 破 ら れ た 。 こ れ か ら は 変 わ って いく と み ら れ る こと は、 さ き に も 指 摘 し た 。

 薬価基準 は廃 止す べき

  私 見 を いわ せ て も ら え ば 、 私 は 日 本 の薬 の よ う に、 薬 価 基 準 で値 段 の決 ま った も のを ダ ンピ ング

す る の は お か し い ので は な いか と 思 う 。 こ のダ ンピ ング と いう の は常 態 で、 だ か ら薬 価 差 が生 ま れ

る の であ る 。 も し も 薬 価 差 が け し か ら ん と いう のな ら薬 価 基 準 と いう 制 度 を 廃 止 す べき だ と私 は 思

う 。 薬 価 基 準 を 廃 止 す れば 、 薬 の価 格 は 自 由 主 義 経 済 の規 則 に よ って決 め ら れ て いく だ ろう 。

  も う ひ と つ、 私 が 不 思 議 に思 う のは 、 現 在 ま で、 日本 の製 薬 会 社 は ど こ の メ ー カ ー で も 、 薬 価 基

準 か ら のダ ン ピ ング を し て い る。 と こ ろ が外 資 系 は ダ ンピ ング を し な い。 私 な ど の 見 方 で は ﹁外 資

系 の ほ う が 筋 を 通 し て薬 価 基 準 を 守 って い る﹂ と 考 え た いの だ が 、 厚 生 省 の幹 部 の意 見 に よ る と ﹁ 外 資 は ガ メ ツイ ﹂ と いう 人 が多 い。

  こ れ は 不 思 議 で あ る 。薬 価 基 準 と いう の は 国 の決 め た 価 格 で あ る。 こ れ を 守 る ほ う が ガ メ ツく て、

ダ ンピ ング す る ほ う が い いと いう と いう のは ど う も解 せな い。 こ の こ と は 少 し勘 ぐ り か も し れ な い

が、 ダ ン ピ ング す る と いう 前 提 で 薬 価 基 準 を 決 め て い る の で は な いか と 疑 いた く も な る。

  私 が い ちば ん い いた い こ と は、 薬 務 行 政 の基 本 は 、 人 類 にプ ラ ス に な る い い薬 剤 を 開 発 す る会 社

を 伸 ば し 、 ど う で も い い、 い い加 減 な パ テ ント 逃 が れ し か "開 発 " し な い会 社 は 淘 汰 さ れ ても 致 し

方 が な い と いう こ と で あ る。 いま 、 世 界 中 の外 資 の間 で も の す ご い Ｍ ＆ Ａ が 繰 り 返 さ れ て い る 。

Ｍ ＆ Ａ が額 面 ど お り の効 果 が 上 が る か ど う か は 予断 を 許 さ な い が、 ど の メ ー カ ー に と っても 国 際 的

な開 発 力 を確 保 す る た め に は 、 製 薬 企 業 と し て の規 模 を 拡 大 す る必 要 が あ る と いう 認 識 のも と にや って いる わ け であ る 。

  薬 の値 段 と いう のは 、 い い薬 は少 し ぐ ら い高 く ても い い の で は な い か。 そ れ は、 国 が 決 め る こと

償 還 制 の導 入

で は な く て、 市 場 が決 め る こ と で あ る。 そ れ に は、 ま ず 必 要 な こと は ﹁ 薬 価基準 ﹂を廃止 する こと であ る 。

  提 案︱

  薬 剤 の問 題 を 解 決 す る 方 法 は私 はあ る と 思 う 。 こ の案 が 日 の目 を 見 る か ど う か は わ か ら な い。 お

そ ら く 収 入 源 にな る と 考 え ら れ る 製 薬 業 界 や 医 師 会 は 反 対 す る だ ろ う。 し か し、 私 は こ の案 以 外 に

解 決 す る方 法 があ る と し た ら、 さ き に説 明 し た 外 資 系 製 薬 企 業 が 日 本 を席 捲 し て市 場 の イ ニシ ア テ イヴ を 取 る方 法 だ が 、 こ ち ら の方 も 大 変 だ と思 う 。

  さ て、 こ の案 は ど う いう も のか 。 簡 単 に いう と ﹁償 還 制 ﹂ の導 入 で あ る。 償 還 制 と いう のは 日 本 で は 聞 き馴 れ な い言 葉 だ と思 う の で、 ち ょ っと説 明 し よう 。

  私 た ち が診 療 機 関 に行 った場 合 は、 薬 剤 はす べて 健 康 保 険 で 支 払 わ れ る の で診 療 機 関 の窓 口 で は

一部 負 担 は 現 金 で支 払 う が、 薬 剤 の 一部 負 担 は￢一 日 一剤 百 円 ﹂ と い った も の し か 支 払 わ れ な い。

  し かし 、 償 還 制 を 採 用 す る と 、 窓 口 で薬 代 は い った ん全 部 現 金 (ま た は カ ー ド 等 ) で支 払 う 。 す

( 組 合 健 保 、 政 管 健 保 、 国 保 な ど ) に提 出 し て薬 代 を 償 還 し ても ら う 。

る と 、 診 療 側 は薬 代 の受 け取 り と 、 渡 し た 薬 の内 容 を く わ し く 書 いた領 収 書 を渡 す 。 私 た ち は、 こ の領 収 書 を 所 属 し て い る健 保

こ の償 還 を す る さ い、 疾 病 によ って必 ず 必 要 な薬 、 ま った く 必 要 で な い薬 、 多 少 必 要 と み ら れ る薬

等 に分 類 し 、 償 還 率 も 多 少 ち が う 。 現 在 、 フ ラ ン ス は こ の償 還 制 を 採 用 し て いる が 、 フ ラ ン ス の場

合 は、 償 還 率 は 四 つに分 け ら れ て い て、 一〇 〇 % 、 六 〇 % 、 四 〇 % 、 ○ % の四 種 類 に分 け ら れ て い る。 処 方 し た薬 が 全 部 償 還 さ れ る こと は き わ め て珍 し い。

( 償還制 )を採用 す るさ い

  こ の償 還 制 を 採 用 す る と 、 診 療 側 が 処 方 箋 を 出 す 場 合 、 で き るだ け 一〇 〇 % 償 還 さ れ る薬 だ け を 処 方 し よ う と す る。 こ れ が 無 駄 な 薬 の投 薬 を 防 ぐ効 果 が あ る 。 こ の方 式

に は 、 こ れ ま で 存 在 し て いた 薬 価 基 準 を廃 止 す れば い い。 と いう の も、 薬 価 基 準 は 厚 生 省 が 決 定 す

る が 、 こ れ は 明 ら か に統 制 経 済 で あ る。 や はり 現 代 と いう 時 代 を 考 え る と、 で き る だ け自 由 価 格 制

で推 移 す べき で あ る。 自 由 価 格 制 にす る と 価 格 が高 く な る と危 惧 す る 人 も いる が 、 実 際 は そ う いう も の で は な い。

  高 い価 格 を つけ れ ば 買 う 人 が少 な く な る わ け で 、 自 ら ﹁ 常 識 ﹂ が作 用 す る 。 そ し て い い薬 が投 与

さ れ る よ う にな り、 投 薬 の在 り 方 が リ ー ズ ナブ ル にな る と 思 わ れ る 。 薬 価 基 準 を 廃 止 す れ ば 、 薬 価

差 益 は生 ま れ な い。 そ う な る と 大 量 投 与 し て も 診 療 側 はプ ラ ス に な ら な いわ け であ る。 た だ 、 購 入

し ても ら う と り べー ト を 出 す と か サ ンプ ルを つけ る と い った こ と が 横 行 す る か も し れ な いが 、 これ

は 、 現 行 法 で す で に禁 止 さ れ て いる の で、 や る 製 薬 会 社 は 多 分 あ る ま い。

  価 格 と いう の は自 由 経 済 に任 し た ほ う が、 い い線 に落 ち 着 く と さ れ て いる 。 こ れ は 品 物 だ け で な

( 医師 は フラ

く 技 術 の評 価 で も 同 様 で あ る 。 フ ラ ン ス の場 合 、 薬 の償 還 制 だ け で な く 、 医 師 の技 術料 に も自 由 経

済 を 導 入 し て いる 。 こ れ は 一九 七 〇年 ご ろ か ら 行 な って い る が 、 全 仏 の 一九 % の医 師

ン ス医 師 会 が 認定 す る) は初 診 料 や 手 術 料 に つ いて は 、 いく ら と って も い い こ と にな って いる 。 も

ち う ん、 診 療 費 は 日本 の よ う に点 数 表 で 決 め ら れ て いる が 、 そ の差 額 は 患 者 の自 己 負 担 と いう こ と にな って い る。

  そ う な る と 法 外 な 診 察 費 や 手 術 料 を と る医 師 が 出 て く る と 思 う 人 が い る だ ろ う が、 そ こは よ く し

た も の で 、 少 し で も高 け れ ば だ れ も行 かな く な る の で、 こ の制 度 が で き て 二年 も 経 った と き に は 、 だ れ が見 ても "な る ほ ど" と 思 う 料 金 にな って いた と いう 。

  フ ラ ン スが こ の制 度 を採 用 し た のは 、 健 康 保 険 の点 数 表 で医 師 の技 術 の優 劣 を 決 め る こと が で き

な いの で 、 ど の国 でも 、 国 家 試 験 に合 格 し た て の医 師 で も 、 経 験 ゆ た か な医 師 でも 診 察 費 は 同 じ に

な る。 こ れ は自 由 主 義 経 済 か ら み る と 、 矛 盾 で あ る こ と は 確 か で、 こ の矛 盾 の打 開 の 方 策 と し て 考

え ら れ た のが 、 こ の方 式 で あ る。 私 は 日 本 で も こ れ の採 用 を 検 討 す べき だ と 思 う 。

﹁医 師 は 国 民 への奉 仕 者 だ ﹂ と いう意 見 が あ って、 技 術 を 持 って い る医 師 が 立 派 な仕 事 ( 診療 )を

し て も そ れ は価 格 に は ね返 ら す 必 要 が な いと いう 見 方 も あ る が、 私 は そ の考 え 方 は酷 だ と 思 う 。 不

当 に特 別 診 察 料 金 を 取 る のは 問 題 が あ る が 、料 金 を 提 示 し て金 を 受 け 取 る の は単 な る 商 行 為 で あ る と私 は 思 う (ス ウ ェー デ ンは 特 別 診 察 は法 律 で 禁 止 さ れ て いる )。

  二十 一世 紀 の社 会 保 障 は 、 日 本 の場 合 、 国 営 で行 な う も の で は な い。 医 師 に と って 希 望 の持 て る

こ と も実 現 す べき だ と私 は 思 う が 、 そ の ひ と つは、 こ の フ ラ ンス の医 療 保 険 の部 分 的 自 由 診 療 方 式 ではな いかと思う。

歯 科を自由料金 制 にする？！

  ス ウ ェーデ ンで 歯 科 に 自 由 料 金 制 の導 入

  ス ウ ェーデ ンは い ま 、 歯 科 医 療 で 大 揺 れ に揺 れ て い る。 一九 七 四 年 か ら 医 療 保 険 で カ バ ー し て き

た歯 科 医 療 を 、 一九 九 九 年 四 月 一日 か ら国 は 全 体 の三 分 の 一し か カ バ ー せず 、 原 則 とし て歯 科 医 は

自 由 料 金 制 にな り 、 国 民 の自 己 負 担 は大 幅 に ふ え た (そ れ 以前 は国 民 は 二分 の 一の自 己 負 担 であ っ

た )。 成 人 の健 康 な 人 の歯 科 診 療 の自 己 負 担 が ふ え て、 国 庫 負 担 が減 った 分 の金 で、 高 齢 者 の歯 科

診 療 を 国 が負 担 す る こと にす る と いう 、少 し や や こし い施 策 を 実 施 し た の で あ る 。

  金 額 的 には 、 国 は 一般 成 人 歯 科 に つ い て は、 こ れ ま で の約 三 分 の 一の金 し か 支 出 し て いな い。 老

人 歯 科 の料 金 を 国 が み る の には 異 論 が な い が、 一般 の人 た ち の歯 科 料 金 が自 己負 担 と な り 、 私 が ス

(一ク ロー ネ は約 一六 円 だ か ら 一二 八○ 億 円 ) を必 要 と す る ﹂

ウ ェーデ ン に い た 九 九 年 七 月 十 三 日 には 、 エ ング ク ビ ス ト 厚 生 大 臣 が ﹁自 己 負 担 が 大 き す ぎ る。 こ れ を 補 填 す る に は 、 八 ○ 億 ク ローネ

と 発 表 し 、 な ん ら か の考 慮 を 示 唆 し て い る。

  歯 科 の差 額 診 療 を め ぐ る 問 題 は、 か つて 二十 年 前 に 日本 でも 大 問 題 に な った こ と が あ る。 世 界 各

国 が 抱 え て い る問 題 で あ り、 スウ ェー デ ン だ け のも の で は な い。 こ れ を 十 分 に 理 解 し て も ら う た め

には 、 少 し さ か の ぼ った と こ ろ か ら話 を は じ め る のが わ か り や す いと 思 う 。

  ス ウ ェー デ ン だ け で は な く 、 ど の国 で も 歯 科 医療 は 一般 の医 療 に く ら べ て お く れ て いる 。 こ れ は

診 断 、 治 療 、 健 康 保 険 な ど によ る歯 科 の社 会 化 のど れ を と って も、 おく れ て いる 。 早 い話 が 、 ま っ

た く 歯 科 に健 康 保 険 が 適 用 さ れ て いな い の は、 ア メリ カ だ け で な く 、 北 欧 で も ノ ル ウ ェー 、 フ ィ ン ラ ン ド な ど は歯 科 は 全 額 自 己 負 担 で あ る。

  保 険 の導 入 ⋮歯 科 医 は 海 外 流 出

  ス ウ ェー デ ン で も 、 一九 六 〇 年 ご ろ 、 歯 の治 療 が 満 足 に でき な いと いう こ と で 社 会 問 題 に な った 。

そ の と き は 、 歯 科 医 が た り な く て、 十 分 な 治 療 が 受 け ら れ な いと いう 国 民 の不 満 が澎湃 と し て起 き

た た め、 スウ ェー デ ン政 府 は 歯 科 大 学 を 急 激 に ふ や し て定 員 を 六 倍 にし た。 結 果 は こ れ によ って 歯

科 医 は充 足 し た が 、 思 った ほ ど ス ウ ェー デ ン に定 着 せず 、 ア メ リ カ 、 イ ギ リ ス 、 ノ ルウ ェー 、 フ ィ ン ラ ンド な ど に か な り 流 出 し た 。

  そ れ と いう の も 、 歯 科 学 の世 界 の最 先 端 の流 れ は、 富 裕 階 級 を相 手 に高 度 の治 療 を す ると いう も

の で、 こ の分 野 は ア メ リ カ で 発 達 し て い る た め 、 ア メ リ カ への流 出 が 多 か った 。

  一方 、 ス ウ ェー デ ン は、 歯 科 医 が あ る程 度 ふ え た 一九 七 四 年 に、 歯 科 医 療 に健 康 保 険 を 導 入 し た 。

当 時 の慣 行 料 金 の中 間 値 を と った 日 本 の点 数 表 と 似 た よ う な も の を つく って、 いわ ゆ る ﹁ 保険診

療 ﹂ を 行 な う よ う にし た。 こ の制 度 が で き る ま で の ス ウ ェー デ ンで は 、 十 八歳 以 下 の小 児 に つ いて

は 国 立 病 院 で診 療 を 受 け た 場 合 は自 己 負 担 が な く 、 治 療 が 行 な わ れ て い た (待 ち 時 間 は 極 端 に長 か

った )。 そ の他 の成 人 や 老 人 は す べ て歯 科 に つ い て は全 額 自 己 負 担 だ った 。 そ こ へ 一九 七 四 年 に 保

険 を 導 入 し た ので 国 民 に好 意 を も って迎 え ら れ た し 、 当 時 、 厚 生 大 臣 だ った ア スプ リ ング 氏 は、 こ の歯 科 の制 度 を自 賛 し て いた 。

  し か し 、 こ の制 度 は ス ウ ェーデ ン の歯 科 医 に と って は 、 必 ず し も 好 意 的 に受 け 入 れ ら れ な か った 。

と いう の は、 健 康 保 険 の点 数 に よ って規 制 さ れ た歯 科 診 療 費 は 、 必 ず し も 歯 科 医 の満 足 す る金 額 で

は な か った か ら であ る 。 そ の た め 歯 科 診 療 に つ いて は 、 ま った く 自 由 診 療 だ った ノ ルウ ェー や フ ィ

ンラ ンド に、 スウ ェー デ ン の歯 科 医 が 流 出 し て い った こ と は事 実 であ る 。

  ス ウ ェー デ ン人 は元 来 、 器 用 な 民 族 で あ る。 自 分 で 家 を 建 築 す る の を 趣 味 と し て いる人 が 結 構 い

る ぐ ら いで あ る。 だ か ら 歯 科 医 と し て の技 術 力 の国 際 的 評 価 も 高 く 、 も とも と ア メ リ カ に留 学 す る

歯 科 医 も 多 く 、 六 倍 に歯 科 医 を増 員 し た も の の流 出 す る歯 科 医 も 結 構 多 か った と いう 。

  高 齢者 は 自 己負担 な し,国民は猛 反 発

  と こ ろ で、 こ う し て点 数 を つく って 、 い わば ス ウ ェーデ ン政 府 は 歯 科 医 を 押 え 込 む よ う な 形 で歯

科 診 療 を や って き た が、 歯 科 医 た ち は 収 入 が 上 が ら な い こ とを 理 由 に、 と く に高 齢 者 の歯 科 に つ い て は、 ほ と ん ど 顧 り み ら れ な か った 。

  こ こ 一、 二年 の ス ウ ェー デ ン経 済 は や や持 ち な お し て年 率 に換 算 す る と 三 % ぐ ら い の経 済 成 長 に

な り 、 国 際 通 貨 基 金 や ユー ロで も 評 価 が上 が り は じ め て、 や や ﹁愁 眉 を 開 いた ﹂ 感 じ に はな って い

るも の の、 九 〇 年 代 に 入 って か ら の経 済 は いま ひ と つ成 長 力 も な く 、 政 府 予 算 はず っと 緊 縮 を強 い

ら れ 、 さ ら に は Ｅ Ｕ 加 盟 にと も な う 問 題 も あ って、 社 会 保 障 は全 般 に ﹁リ スト ラ﹂ の傾 向 に あ った。

  こ のた め ス ウ ェー デ ン歯 科 医 師 会 と の た び た び の値 上 げ 折 衝 で も 、 と て も 財 源 が な い の で色 よ い

返 事 は で きず 、 結 局 、 歯 科 医 の要 望 を 入 れ て 診 療 料 金 を 歯 科 医 が自 由 に 設定 で き る よ う に し 、 値 上

げ の 要 望 に応 じ た 。 そ の かわ り政 府 は、 高 齢 者 の歯 に つい て は本 人 の自 己負 担 な し に治 療 や歯 科 衛 生 を す る こ と を 決 め た。

  歯 科 の診 療 料 金 を 歯 科 医 が自 由 に設 定 で き るよ う にし た か ら と い って 、 む や み に料 金 が上 が る よ

う な こと は な い。 極 端 に高 く と れ ば 、 だ れ も 診 療 を 受 け に来 な く な る か ら 、 歯 科 医 療 費 は適 当 に淘 汰 さ れ う ま く いく だ ろ う と 政 府 国 民 は み て い る。

  と こ ろ が、 これ ま で は 二分 の 一の自 己 負 担 で歯 科 診 療 を 受 け て いた 一般 の国 民 が 、 も の す ご い負

( 緑 の党 ) の閣 外 協 力 を 得 て 、 か ろ う じ て過 半

担 増 を 必 要 と す る よ う にな った こと か ら反 対 の狼 煙 が 上 が った 。 いま の社 会 党 の内 閣 は基 盤 の弱 い 内 閣 で 、 単 独 で は過 半 数 が と れず 、 共 産 党 と 環 境 党

数 を確 保 し て い る。 そ こ で、 こ の歯 科 の問 題 も 、 な ん ら か の修 正 が行 な わ れ る だ ろ う と み ら れ て い る。

  ス ウ ェー デ ン で は 、 こう いう 問 題 の場 合 、 識 者 を集 め た委 員 会 の よ う な も の を つく って討 議 し 、

そ の報 告 者 を 提 出 し て も ら って解 決 策 を 探 る と いう 方 法 が と ら れ る こ と が多 い。 日本 の審 議 会 に や

や似 た も の で あ る 。 し か し 、 いず れ に し て も 放 置 で き な い段 階 に来 て いる こ と は ま ち が いな い。

  日 本 で起 き た 差 額 徴 収 騒 動

  と こ ろ で、 こ の歯 科 の自 由 診 療 問 題 と いう の は 、 実 は ﹁ 魔 性 ﹂ の よ う な 面 があ る 。 日 本 は 、 本 格

的 な 国 民 皆 保 険 に な った 一九 六 一年 か ら医 科 と同 じ よ う に歯 科 も 保 険 の点 数 表 が 採 用 さ れ 、 あ る意 味 で は、 先 進 国 の な か で も 進 ん だ 制 度 を編 み出 し た 。

  これ に は い ろ いろ の見 方 が あ る か も し れ な いが 、 日 本 人 の歯 が必 ず し も 良 く な か った こと があ げ

ら れ る の で は な いか と 私 は思 う 。 子 ど も に は虫 歯 が 多 く (甘 い も のを食 べ て 、 よ く 磨 か な い た め で

あ ろう )、 成 人 以 降 には 歯 周 炎 ( 当 時 は歯 槽 膿 漏 と い った ) も 多 く 、 欧 米 先 進 国 の人 々 に く ら べ て 日 本 人 の歯 は と く に悪 か った と い って も い いだ ろ う 。

  そ れ に日 本 に は ふ し ぎ な こ と に、 先 進 国 に も例 の少 な い ﹁ 虫 歯 予防デ ー﹂ ( 六 月 四 日 ) と いう の

も あ って 、 小 学 校 の と き か ら 歯 み が き の励 行 が キ ャ ン ペー ン さ れ てき た。 だ か ら 歯 科 は 、 当 初 か ら 健 康 保 険 で医 科 と 同 等 の扱 いを 受 け て い た 。

  そ れ で も 、 日本 の歯 科 で は 差 額 徴 収 騒 動 と いう も のが 起 き て い る。 も う 二 十 年 以 上 も 前 に な る が 、

歯 科 医 が や た ら に差 額 を 取 る と いう こ と が 問 題 に な り 、 全 国 的 な 騒 動 に 発 展 し た。

  医 科 で は当 時 、 病 院 で の部 屋 代 を 除 く と 、 原 則 と し て差 額 は 認 め ら れ て いな い。 し か し歯 科 で は

二十年前 の当 時、す で に健康保険 で次 の場 合 に差額徴 収 が認 められ て いる。  ︵１︶ダ ミー三歯以上 のブ リ ッジ  ︵２︶金合金 および白金 加金 を使 用し た歯 冠修復 および欠損補 綴  ︵３︶金属床 を使用 した特殊 な補 綴  ︵４︶ 陶材 を使用し た特 殊な補綴

  ︹ 当 該治 療 の慣 行料 金 ︺︱︹ 当該 治療 にも っと も近 似す る診 療行 為 の保険 点 数 換算額 ︺

 また、差額 治療 におけ る患者 の負担額 は、 とな って いる。

  差 額治療 に ついては、 一九 七四年三月 と五月 の通 知 により次 のよう に取 り扱 いを決 めて いる。

 ︵１︶  差額治 療 は患者 の希望 があ った場合 に限 り行 なう ことが できるも のであ り、通常 必要 とす る

治療 は保 険診療 で行 なう こと ができる ことを患 者 に理解 さ せること。

 ︵２︶ 差額治 療を希望 す る患者 に対し ては事前 に治療 内容 および料金 に ついて明確 に説 明し、患者 の同意 を確認す る こと。 この同意 は文 書 によ って得 る こと。

 ︵３︶ 差額治 療 に関 し て患者 側 から求 めがあ れば領収 書を 発行 す ること。

な お、上記取 り扱 いに反し て いる保 険診療機 関 に対 し ては指導 を行な い、改善 の認めら れな

 ︵４︶ 保険診 療機関内 の見 やす い場所 にポ スターおよび料金表 を掲 示する こと。  

い保険 医療機関 には監査 を実 施 し、適 切 な処 置を講 じる こと。

  当 時 の厚 生 省 の歯 科 差 額 に関 す る考 え 方 は 以 上 の よ う な も の だ った が 、 こ の事 件 が起 き た 原 因 は 、

当 時 の日 本 歯 科 医 師 会 の会 長 が 一九 七 五 年 三月 に ﹁ 歯 科 は 差 額 徴 収 でき る部 分 が あ る の で こ れ を か

な り拡 張 解 釈 す る よ う に ﹂ と の通 達 を 出 し た のが 発 端 と い わ れ る 。 こ れ を各 歯 科 医 師 会 員 が ﹁脱 保

険 ﹂ と解 釈 し て 、 あ ち こ ち で 国 民 と の間 に ト ラ ブ ルを起 こす こ と にな り 、 こ れを め ぐ って日 歯 は 分 裂 寸 前 ま で い った し、 マ ス コミ も連 日 の よ う に報 道 し た 。

 歯科も 医科と同列 で議論を

 私 が あ え て 二十 年 以 上 も前 の話 を 持 ち 出 し た のは 、 日 本 の場 合 は ﹁ 差 額 徴 収 ﹂ で ス ウ ェー デ ン の

ような ﹁ 全 面 自 由 診 療 ﹂ で は な い が、 ど ち ら に し ても 歯 科 の保 険 診 療 の問 題 に 関 連 す る か ら であ る 。

  健 康 保 険 や 医 療 国 営 の国 の診 療 費 は 、 端 的 に い って制 限 診 療 であ る 。 制 限 診 療 は 好 む と好 まざ る

と に か か わ ら ず 、 自 由 主 義 経 済 で は な い。 ソ連 が 崩 壊 し た 現 在 、 計 画 経 済 的 な色 彩 が残 って いる の

は 医 療 の 一部 ぐ ら い であ る 。 こ の よ う な 情 況 の下 で の歯 科 診 療 で、 歯 科 医 が収 入 増 を 要 求 し た と き 、

高 度 経 済 成 長 な ら 診 療 報 酬 を 上 げ る こ と に応 じ る こ と も で き る が 、 これ だ け 世 界 的 に経 済 が 悪 いと 、

歯 科 医 師 の要 求 に応 じ る こと が で き な い。 こ の要 求 に応 え る の は 、 自 由 診 療 で あ る 。

  自 由 診 療 に す れ ば 、 結 果 は どう な る か は別 と し て、 歯 科 医 の報 酬 引 き 上 げ は 満 た さ れ る。 も し も

﹁ 食 え な い歯 科 医 ﹂ が で き て も 、 自 由 主 義 経 済 の 下 で は、 ﹁や む を 得 な い﹂ と いう こ と にな る 。 し か も、 医 療 経 済 学 は、 そ の自 由 診 療 化 に大 義 名 分 を 与 え て いる。

  ス ウ ェー デ ン は、 高 齢 者 の歯 科 を 充 実 さ せ た う え 、 八○ 億 ク ロー ネ を 従 前 ど お り 保 険 で支 出 す る のは ち ょ っと 国 家 財 政 が 許 さ な いだ ろ う 。

  スウ ェー デ ン の歯 科 医 療 の ゆ く え は十 分 注 目 す る 必 要 が あ る 。 そ れ だ け で は な い。 こ の ス ウ ェー

デ ン の問 題 は 、 実 は 二 十 一世 紀 の社 会 保 障 を ど う 構 築 す る か に重 大 な 関 係 が あ る 。 日 本 も ど こ の 国

も 、 国 家 財 政 は大 赤 字 であ る 。 政 治 は 勇気 を も ってリ ス ト ラ を と いう わ け に は い かな いし 、 増 税 は 多 く の国 で タ ブ ー にな って いる 。

  そ し て 、 も う ひ と こと つけ加 え る と 、 日 本 以 外 に、 歯 科 を は っき り と 医 科 と 同 列 に置 い て いる 国

は少 な い。 し か し 、 そ の論 議 にま き込 ま れ る のは危 険 で あ る。 歯 は おそ ら く 、 大 半 の病 気 と 関 係 を

持 って いる こ と が こ れ か ら解 明 さ れ る だ ろう 。 歯 と 痴 呆 の研 究 が そ の突 破 口 にな る だ ろ う 。 医 科 と 歯 科 は同 等 ・同 列 で議 論 を 進 め る べき であ る。

  自由診療 は " 麻 薬" のようなも の

  と こ ろ で 、 こ の ﹁自 由 診 療 ﹂ と いう の は は し な く も 社 会 保 障 王国 の ス ウ ェー デ ン で 馬 脚 を 現 し た

と い え る の で は な い か。 医 療 の自 由 診 療 と いう の は亜 片 や "麻 薬 " のよ う な も のだ と私 は 思 う 。 政

府 に と って み る と 財 政 難 のと き で も あ り 、 支 出 は 減 る こと にな る 。 診 療 側 にし て み る と 、 自 由 化 に

よ って競 争 は激 化 す る か も し れ な いが 、 収 入 は ふ え る と いう 希 望 は あ る。 問 題 は、 こ の シ ワ寄 せ が 国 民 負 担 にな る と いう こ と な の で あ る 。

  こ の自 由 診 療 が 勢 いを得 て いる観 が あ る のは 、 医 療 経 済 学 が ア メ リ カ で誕 生 し て、 ア メ リ カ は 周

知 の よ う に個 人 収 入 に依 存 し 、 健 康 保 険 の な い国 で あ る 。 そ し て 、 日 本 で医 療 経 済 学 を 勉 強 し た 人

の大 半 は ア メ リ カ で勉 強 し て いる 。 病 院 の機 能 評 価 法 、 Ｄ Ｒ Ｇ ( 診 断 関 連 グ ル ープ ) 方 式 な ど 、 医 療 の効 率 化 に 関 わ る も のす べ て が 、 ア メ リ カ か ら の輸 入 であ る 。

  し か し 、 社 会 保 障 と いう の は 、 は た し て ア メ リ カ 流 の弱 肉 強 食 の経 済 学 で 律 し て し ま って い い の

だ ろ う か。 私 見 を いわ せ て も ら え ば 、 社 会 保 障 の コア にな る部 分 は 、 私 は 弱 肉 強 食 で は いけ な い と

思 う 。 弱 肉 強 食 にブ レー キを か け て、 社 会 連 帯 責 任 によ って 、 弱 者 を救 う と いう も の であ る 。 過 保

護 は 問 題 だ が 、 す べて が 適 者 生 存 と考 え る のな ら 、 社 会 保 障 は 必 要 な い。

  私 は 二十 世 紀 の文 化 遺 産 で最 大 のも のは ﹁社 会 保 障 ﹂ だ と 思 う 。 ど う し て も 二 十 一世 紀 に残 し た いも の で あ る 。 世 の中 はあ ま り にも ア メ リ カ的 にな り す ぎ て いな いか 。

  現 代 の ﹁錦 の御 旗 ﹂ は自 由 化 で あ る 。 経 済 学 の理 屈 か ら いう と そ れ は 正 し い。 し か し 、 病 院 な ど

の場 合 、 自 由 化 を 強 調 し て う ま く いく のだ ろ う か 。 ﹁ 病 院 経 営 の近 代 化 ﹂ と い った 会 議 に出 る と 、

会 計 学 や 理 論 経 済 学 を や って いる人 は 例 外 な く ﹁病 院 経 営 は 完 全 自 由 化 し、 病 院 を 株 式 会 社 に し て

配 当 金 を 出 す べき だ ﹂ と いう 主 張 を す る。 た し か に ア メ リ カ の病 院 は そ う な って いる よ う だ が、 私

は、 これ に は 反対 であ る 。 と いう のは 、 こ う いう こ と にす る と病 院 は採 算 中 心 主 義 にな る。 採 算 の

合 わ な い の は切 り 捨 て る 。 そ う な る と ﹁ 救急 ﹂を やる民間病院 はなくな る。

  救 急 は 医 療 の原 点 で あ る。 私 は 救 急 こ そ 医療 の コア だ と 思 う 。 こ の コア にな る部 分 は 、 公 的 な も

の だ と 思 う 。 こ れ を 守 っても ら わ ね ば 、 国 民 は 困 る だ け であ る 。 いく ら自 由 主 義 経 済 が 中 心 だ と い

って も 、 救 急 を放 置 し ては 医 療 は成 立 し な い。 ア メ リ カ 一辺 倒 も 考 え も ので あ る。

  老 人 の歯 は 健 全 と は いえ な い

  日本 人 の平 均 寿 命 が世 界 一に な って十 年 以 上 た つ。 老 人 は た し か に元 気 な 人 も 多 いが 、 私 が 気 に か か って いる こと は、 老 人 の歯 は と て つも な く 悪 いと いう こ と で あ る。

  国 民 健 康 保 険 中 央 会 が 行 な って い る 一九 九 七 年 度 の研 究 ﹁ 活 動 的 余 命 を高 め る方 策 に関 す る 研 究

会 ﹂ で 、 全 国 三 二〇 〇 市 町 村 か ら 八 十 ∼ 八 十 五 歳 の健康 老 人 を 一市 町 村 一人 ず つ抽 出 し た 人 た ち の

現 在 の歯 の数 は 、 男 性 と 女 性 を 合 わ せ る と 平 均 五 本 ぐ ら いし か な い。 女 性 の ほ う が 男 性 よ り約 一本

以 上 少 な いが 、 こ れ は 女 性 が出 産 の さ い に歯 を 痛 め るた め だ ろ う と み ら れ て いる 。 そ れ に し ても 老 人 の歯 は健 全 と は いえ な い。

  日 本 歯 科 医 師 会 は十 年 ぐ ら い前 から ﹁八 〇 二〇 運 動 ﹂ を 展 開 し て いる 。 ま た広 島 県 歯 科 医 師 会 で

は ﹁五 五 二 五 運 動 ﹂ を や って いる 。 八十 歳 にな って 自 分 の歯 が 二十 本 残 って いな いと いけ な い、 あ

る い は五 十 五 歳 で は 二 十 五 本 必 要 とし て い る と いう も の。 厚 生 省 も こ の運 動 を支 持 し て いる 。 し か

し 、 健 康 老 人 と いわ れ る人 た ち で さ え 、歯 が目 標 の四 分 の 一し かな いと いう ので は 、 こ れ で 十 分 に 食 べ たも のを〓 め と い って も無 理 で は な い か。

  せ め て、 こ れ か ら で き る施 策 と し て は 、 老 人 の歯 科 衛 生 と 本 格 的 に取 り 組 み、 介 護 保 険 と も か ら

ん で く る が歯 科 衛 生 士 の訪 問 に よ って老 人 の歯 を 検 査 し 、 歯 科 医 に よ ってそ の対 策 を 行 な う よ う に し な け れ ば な ら な い。

  老 人 の歯 が あ ま り よ く な い理 由 は いく つかあ げ ら れ る と思 う が、 そ の ひ と つは 今 の老 人 は 若 いと

き か ら 歯 科 衛 生 の教 育 を 受 け て いな い こと が あ る 。 せ いぜ い学 校 に行 って いた ころ に、 六 月 四 日 の

虫 歯 予 防 デ ー に歯 を み が く こ と を 教 え ら れ た ぐ ら いで あ る 。 現 に さ き の国 保 中 央 会 の研 究 調 査 で も 男 女 と も 八割 以 上 が毎 日 歯 を みが いて いる 。

  歯 が少 な い の は 、 や は り歯 周 病 の影 響 が あ る と 考 え ら れ る。 歯 周 病 の知 識 は いま の老 人 に はあ ま り な いと みら れ る 。 し た が って歯 周 病 の啓 発 は 重 要 と思 う 。

 抜 くほど稼げ る保険制 度

  老 人 の歯 が少 な いも う ひと つの 理由 は、 歯 科 医 が ど ん ど ん歯 を 抜 い て し ま う 治 療 を す る か ら だ と

いう 指 摘 があ る 。 歯 は本 来 、 で き る だ け自 分 の歯 を 残 し て治 療 す る と いう のが 基 本 だ が 、 いま の健

康 保 険 で は歯 の管 理 を き っち り し て完 全 な 口 腔 に し て も 保 険 の点 数 はあ ま り つか な い。 歯 を 抜 い て

新 し く 挿 入 し た り し な い限 り高 収 入 に な ら な い。 こ れ を 改 革 す る必 要 が あ る の で は な い か と 思 う 。

  こ う いう 点 数 制 度 で は 、 いき お い、 歯 を 抜 いて治 療 す る と いう 形 を と った ほ う が 歯 科 医 にと って

収 入 にな る わ け で、 ど ん ど ん抜 歯 し た結 果 、 八十 歳 にな れ ば 五 本 し か な い と いう こ と に な った と も み ら れな い こと は な い。

( 東 京 、 大 阪 な ど ) の み の現 象 で あ る 。 これ は 一部 の歯

  と こ ろ で、 最近 、 都 市 部 で歯 科 医 に た いす る不 満 が ふえ は じ め て いる と いう 。 誤解 が な いよ う に お断 り し て お く が 、 こ れ は大 都 会 の都 市 部

科 医 が 十 分 な イ ン フ ォー ム ド ・コ ン セ ント ( 金 額 だ け で な く治 療 方 針 も ) せ ず に 法 外 と み ら れ る差

額 徴 収 を す る た め の ト ラ ブ ル で あ る。 マス コ ミ に投 書 も あ る よ う だ が、 私自 身 も そ う いう 経 験 を し

た 。 私 は永 年 ず っと 一人 の歯 科 医 に治 療 を 受 け て いた が 、 そ の先 生 が病 気 に な った の で、 た ま た ま

別 の歯 科 医 に診 療 を受 け た と こ ろ 、 次 々 と 歯 の治 療 を し 、 大 体 一本 に つ い て十 万 円 以 上 の差 額 を 要 求 された。

  そ し て、 最 後 に は 四 十 四 万 円 を 払 い込 む よ う に要 求 さ れ た 。 ふ つう歯 の治 療 が終 わ って、 十 分 だ

と確 認 し て か ら 金 を払 う の が ルー ルな の に治 療 中 に銀 行 振 り 込 みを 要 求 さ れ た ので 、 ひ ど いと 思 っ

て治 療 を や め た 。 さ いわ い、 以前 に診 て も ら って いた 先 生 の病 気 も な お り 、 いま は 元 に戻 って い る。

ち な み に こ の治 療 中 に振 り込 み を 要 求 し た 歯 科 医 は 大 学 医 学 部 の非 常 勤 講 師 も し て いる。 私 は言 語 道 断 で は な い か と思 う 。

  相 変 わ らず の差 額 徴 収 ト ラ ブ ル

  今 か ら 二十 年 ぐ ら い前 に差 額 徴 収 問 題 で 歯 科 医 療 界 は大 揺 れ に揺 れ た こ と が あ った 。 歯 科 は医 科

と ち が って金 な ど の材 料 を 使 った と き には 差 額 が 認 め ら れ て い る。 そ のた め 、歯 科 医 、 と く に大 都

市 歯 科 医 のな か に は ﹁健 康 保 険 で は、 い い歯 科 医 療 は で き な い﹂ と いう 口実 で差 額 を と り は じ め た 。

た し か に健 康 保 険 で は い い歯 科 医 療 が で き な いと いう 側 面 も多 少 は あ る と思 う が 、 二十 年 前 に問 題

と な った のは 、 歯 科 医 が 治 療 の終 わ った 段 階 で 、 いき な り ﹁何 十 万 円 で す ﹂ と い って ト ラ ブ ル にな

った ケ ー スが 多 か った 。 最 初 から 差 額 料 金 を 説 明 し 、 患 者 も 納 得 し た ケ ー ス に はト ラブ ル は ほ と ん ど な か った 。

  歯 科 の場 合 、 金 属 の差 な ど 除 いて 、 ほ ん と う に差 額 が 必 要 か ど う か は議 論 の余 地 も あ る と思 う 。

た だ 、 現 実 に ビ ルで 開 業 し て いる大 都 市 の歯 科 医 の な か に は上 だ け の入 れ歯 で 二百 四十 万 円 と いう

例 も あ る 。 自 動 車 一台 が 口 の中 に 入 って いる よ う な も ので あ る 。 歯 科 の場 合 、 治 療 の痕 跡 で そ の医

者 が わ か る の で歯 科 医 を 変 え に く いと いう 患 者 の弱 み に付 け込 む 形 跡 も あ る 。

  も し も 、 ス ウ ェー デ ン の自 由 診 療 を 日 本 で実 施 し た ら 、 こ の歯 料 医 の よ う な 人 ば か り が巷 に満 ち

る ので は な いだ ろ う か。 医 療 は統 制 経 済 だ と い って批 判 す る向 き が あ る が 、 統 制 さ れ て いる から こ そ秩 序 が 保 た れ て いる こと は医 療 に は あ る のだ と私 は 思 う 。

  ち な み に、 ス ウ ェー デ ン の歯 科 自 由 診 療 を めぐ って、 二〇 〇 〇 年 六月 現 在 、 ま だ 改 革 は行 な わ れ

ず 放 置 さ れ て い る。 二 〇 〇 二年 頃 に再 改 革 を 行 な う 予 定 だ と いう こ と で あ る。

医療 の無駄﹁ 重複検査﹂ の解決策

  検査 は苦痛を伴 うも のである

  現 代 の医 療 の無 駄 は 私 は薬 剤 だ け で は な いと 思 う 。 臨 床 検 査 に も大 き な 無 駄 が あ る の で は な いか 。

東 京 な ど で は 、 東 大 系 の病 院 で 検 査 を 受 け て、 そ のデ ー タ を 出 し て も ら って 、 そ れ を 持 って慶 応 系

の病 院 に行 く と、 目 の前 で そ のデ ー タ を ゴ ミ箱 に捨 て て、 全 部 初 め から 検 査 を や り な お す 。 検 査 結

果 に は 検 査 所 に よ って 若 干 のプ レ は あ る が、 こ こ数 年 、 検 査 値 の バ ラ ツ キ は 是 正 さ れ つ つあ る 。

﹁他 の病 院 で や った 検 査 は 信 用 で き な い﹂ と いう こ と な の だ ろう が 、 い か に も無 駄 な こ と で あ る 。 こ の本 当 の理 由 は東 大 対 慶 応 の学 閥 意 識 であ る 。

  検 査 と い って も Ｍ Ｒ Ｉ のよ う な も の は、 撮 影 す る人 の技 術 に よ って、 上 手 下 手 が あ る と さ れ て い

るが 、 血 液 検 査 の数 値 な ど は 、 現 在 で は そ う 差 のあ る も の で は な い。 いず れ 時 間 が 経 つう ち に こ の

妙 な 学 閥 意 識 も な く な る と は 思 う が 、 こう いう つま ら な い意 識 は医 局 に いる 間 に教 育 さ れ る も ので 、 簡 単 にな く な ら な い と いう 見 方 は強 い。

  こ う し た 学 閥 意 識 は な く ても 、 いま の医 療 で は 、 何 も いわ ず にち が う 診 療 機関 で診 察 を 受 け た 場

合 に は、 必 ず と い って い いぐ ら い、 検 査 は初 め か ら 全 部 や る の が通 例 であ る 。

  私 が い いた い のは 検 査 費 用 が 嵩 む と いう こ と のほ か に、 検 査 と いう の は本 人 に と って 、 か な り の 苦 痛 を 伴 な う も のだ と いう こと で あ る 。

  た と え ば 、 胃 カ メ ラ や大 腸 ガ ン の直 腸 検 査 は 、 検 査 器 機 が進 歩 し た と いう も の の 、 決 し て楽 し い

も の で は な い。 Ｍ Ｒ Ｉ な ど で も 地 下 鉄 工 事 の十 倍 ぐ ら い の騒 音 が す る。 診 療 側 は患 者 の負 担 にな っ

た か ど う か は頓 着 し な い。 と いう の も ﹁病 気 を な お す た め に は 検 査 の苦 痛 ぐ ら いも の の数 で は な い﹂ と 診 療 側 は 思 う か ら で あ る。

  し か し 、 検 査 を 受 け る 人 の な か に は、 健 康 診 断 で検 査 を 受 け て いる人 も 多 い。 健 康 診 断 を 受 け て

いる 人 の心 理 は 、 健 康 を 確 認 す る た め に受 け て いる の で、 ど う せ病 気 で は な いと半 分 以 上 思 って い

る。 検 査 が苦 し け れ ば ﹁こ ん な こ とを し て ま で病 気 の有 無 を確 認 し な く ても い い。 悪 く な れ ば 、 い

ず れ 自 覚 症 状 が 出 る のだ ろう ﹂ と 思 う の が 通 例 だ 。 だ か ら 同 じ 検 査 を 二 度 も 三 度 も や る のは 、 そ の

Ｉ Ｃ 力 ー ド で す べ て解 決

こと 自 体 が 問 題 だ と 思 う 。

  提 言︱

  こ の重 複 検 査 のよ う な も のを 解 決 す る 方 法 は あ る の か 。 か つて臨 床 検 査 は 、 ひ と つ検 査 を す れ ば

そ れ を健 康 保 険 に請 求 で き る と いう方 式 だ った 。 こ れ だ と 不 必 要 と みら れ る検 査 ま で行 な う の で 、

厚 生 省 は ﹁ま る め ﹂ と いう 方 式 に改 め 、 特 別 の検 査 を 除 い て、 一定 の レベ ルま で の検 査 は いく つや

って も金 額 は同 じ と いう こと に し た 。 こ れ は ひ と つの対 策 で、 そ れ な り に成 功 し た面 も あ った 。 多

種 類 の検 査 を す る こ と に ブ レ ー キ が か か り 、検 査 の費 用 が 節 約 には な った が 、 同 一人 に 二重 の検 査 を す る こ と は な く な ら な か った。

  こ れ を 解 決 す る た め に は 、 私 は Ｉ Ｃ カ ー ド の導 入 以 外 に方 法 が な いと 思 う 。 Ｉ Ｃ カ ー ド は検 査 の

結 果 を カ ー ド に打 ち込 む と いう方 式 であ る 。 カ ー ド は 非 常 に精 巧 にな り 、 Ｘ 線 写 真 も そ の ま ま コ ン

パ ク ト に し て 入 る よ う な も の が で き て いる 。 検 査 の結 果 は原 則 と し て半 年 間 有 効 と し 、 こ のＩ Ｃ カ

ー ド は そ れ ぞ れ自 分 で 保 管 す る。 す で に兵 庫 県 の淡 路 島 の五 色 町 で は こ の方 式 を モデ ル ・ケ ー ス と し て実 施 し て おり 、 成 功 を お さ め て いる。

﹁カ ル テ は だ れ の も のか ﹂ と いう のが 論 議 の対 象 に な って いる が 、 カ ルテ は いう ま でも な く 患 者 の

も ので あ る。 決 し て教 授 や 院 長 の財 産 で は な い。 デ ー タ と し て の学 問 的 価 値 はあ る かも し れ な いが、

そ れ は 二次 的 な も の で 、 カ ル テ は 患 者 のも の で あ る 。 だ か ら こ の Ｉ Ｃ カ ー ド は各 人 が 保 管 し 、 診 療

を受 け る さ い に は、 そ のＩＣ カ ー ドを 診 療 機 関 の窓 口 に提 出 す る。 診 療 機 関 に は こ の Ｉ Ｃ カ ー ド を

み る こ と ので き る端 末 機を 備 え て お け ば 、 そ れ を 見 る と 一目 瞭 然 で あ る 。 医 療 審 議 会 で カ ル テ の公

開 を 法 制 化 す る か ど う か でも め た が、 こう いう こ と は ＩＣ カ ー ドを 導 入 す れ ば す べ て解 決 す る。

  た だ 問 題 が あ る と す る と、 Ｉ Ｃ カ ー ド の値 段 の 問 題 であ る 。 現 在 のと こ ろ、 こ の ＩＣ カ ー ド は 一

枚 一万 数 千 円 ぐ ら いか か る ら し い。 し か し 、 全 国 民 が こ のカ ー ドを 使 う こ と に な れ ば 、 値 段 も 十 分

の 一程 度 にな る と いわ れ て いる 。 Ｉ Ｃ カ ー ドを 導 入 す れば 、 何 回 も 同 じ 検 査 を す る こ と は な く な る

( 訴 え) を 聞 く 前 に、 い き な り 検 査 を す る 医 師 が い る。

し、 カ ル テ は 自 分 で保 管 し て いる の と同 じ こ と に な る 。 一挙 両 得 で は な い か。

  いき な り 検 査 を す る 医 師 が いる   い ま の診 療 現 場 に行 く と、 患 者 の話

  そ の医 師 に私 が ﹁ど う し て 患 者 の訴 え を き いて から 検 査 を し な い の です か ﹂ と 聞 いた ら ﹁患 者 は

医 学 な ん かま った く わ か って いな い。 ゴ タ ゴ タ いわ れ る話 を き く よ り 、 検 査 数 値 の ほ う が 客 観 的 な

デ ー タ が で る の で 判 断 し や す い﹂ と答 え た 。 こう いう 側 面 が ま った く な いと は いえ な いが 、 そ れ で

は人 間 を 診 る の で は な く 、 動 物 を 診 て い る の と 同 じ で は な いか と 思 い、 重 ね て ﹁イ ン フ ォ ー ム ド ・

コ ン セ ント は ど う 考 え て い る の です か ﹂ と質 問 を 重 ね て み た 。 す る と そ の医 師 は ﹁イ ン フ ォ ー ム

ド ・コ ン セ ント が 流 行 し た の は ア メ リ カ で す が 、 そ の ア メ リ カ で喜 ん で患 者 に説 明 し て いる医 師 な

ん て いま せ ん よ 。 イ ン フ ォー ム ド ・コン セ ント を し な か った ら診 療 過 誤 で 訴 え ら れ た 場 合 、 そ の こ

と だ け で裁 判 に負 け る の で、 み ん な い や いや や って い る の で す よ ﹂ と に べも な く答 え た 。

  た し か に ア メ リ カ の実 情 に は そ う い った 面 も あ る と 私 は思 う 。 し か し 、 そ う いう 医 師 ば か り で は

な い。 ち な み に こ の ド ク タ ー の仲 間 に彼 の人 物 評 を き いて み た ら ﹁大 変 な 秀 才 で す よ 。 高 校 から ス

ト レ ート で Ｔ 大 医 学 部 に入 った 男 で、 卒 業 成 績 も ベ スト ・フ ァイ ブ で す よ ﹂ と いう 話 だ った 。

  こう いう 医 師 が多 い こ と も確 か であ る 。 け れ ど も 、 す べて の医 師 が こう いう 方 向 にあ る と 考 え る

のは 早 計 で あ る。 ど の世 界 で も そ う だ が 、 秀 才 で あ る と か 、 理 論 一本 槍 だ と か いう こ と だ け で押 し

て 行 け る の に は限 度 が あ る。 医 師 の中 で も ほ と ん ど 研 究 者 と い った方 が 正 し いぐ ら いで、 臨 床 を あ

ま り や ら な い大 学 に い る医 師 と 開 業 医 や大 病 院 の勤 務 医 で は 、 同 じ 医 師 でも 随 分 考 え 方 も ち が う 。

私 の知 って い る医 師 の中 で も 、 少 な く と も 十 分 間 は 患 者 の訴 え を 聞 いて から 、 検 査 項 目 を 決 め て採 血 す る の を確 実 に守 って いる先 生 も いる 。

﹁医 療 は医 師 対 患 者 の人 間 関 係 の成 立 のう え に のみ 存 在 す る ﹂ と いわ れ る。 私 は 二十 一世 紀 の医 療

も 、 こ の医 師 と患 者 の人 間 関 係 は 守 ら れ る よう に制 度 と し て 確 立 し 、 そ れを 社 会 保 障 に も ビ ルト イ

ンす べ き だ と 思 う 。 そ の た め には 、 医 師 の技 術 料 を き っち り と 評 価 す べき だ と 思 う 。 私 の いう 技 術

料 と いう のは 、 断 片 的 な 科 学 の知 識 だ け を 指 す ので はな く 、 イ ン フ ォー ム ド ・コ ン セ ント のよ う な も のも 評 価 し た形 で初 診 料 や手 術 料 と い った も のを 決 め る べき であ る 。

  こ れ ま で の日 本 のよ う に 、 モ ノ に重 点 を 置 いて技 術 を あ ま り 評 価 し な い点 数 表 で は、 投 薬 量 を ふ

や し た り 、検 査 ば か り す る医 師 を 生 む こと に な る 。 少 な く と も 、 医 師 が 薬 の "カ ス リ " を 取 った り 、

検 査 料 金 の計 算 ば か り す る よ う で は医 師 の沽 券 にか か わ る ので は な いか 。

  医 療 問 題 で は何 か と い う と 医 師 会 を批 判 す る向 き が強 いが 、 医 師 た ち が ま と も な こ と を し て生 活

が 営 め る よ う に す る のも 、 広 い意 味 で は 社 会 保 障 に つな が る こ と で あ る と 思 う 。 こ う いう 医 師 は

﹁私 た ち は社 会 保 障 を し て も ら わ な く て も ち ゃ ん と や って いけ る ﹂ と いう か も し れ な い が 、 国 民 皆

保 険 の現 在 で、 差 額 徴 収 の少 な い (ほ と ん ど な い) 日 本 の医 療 費 構 造 の も と で は 、 医 師 の生 活 も ま

た 健 康 保 険 に左 右 さ れ て いる と い って 過 言 で は な い。 だ か ら 、 言 葉 は 悪 いか も し れ な いが 、 今 日 の

情 勢 で は 、 医 師 も 国 民 も健 康 保 険 と 一心 同 体 だ と も いえ る。 そ れ だ け に、 私 た ち は診 療 側 も国 民 も

納得 でき、社会保 障 の いい面を亨受 でき る社会 保障制度 を時代 ととも に構築 し て いかねば ならな い の であ る 。

長す ぎ る入 院 日数

  スウ ェー デ ン 六 日 、 日 本 は 三十 四 日

  欧 米 先 進 国 と 日 本 と を 比 べた場 合 、 医 療 面 で き わ 立 って 日本 が 劣 って い る よ う に見 え る の は、 平

均 在 院 日 数 で あ る。 欧 米 先 進 国 の多 く の国 の平 均 在 院 日 数 は せ いぜ い二 週 間 で あ る 。 ス ウ ェーデ ン

は 六 日 と いう 驚 異 的 短 さ だ 。 これ に反 し て日 本 の平 均 在 院 日数 は実 に三 十 四 日 で あ る。 これ はあ ま り も 差 が あ り す ぎ る (図 2)。

  今 日 、 世 界 の医 療 界 の常 識 で は 入 院 日 数 は短 いほ う が い いと さ れ て い る。 そ の第 一の 理由 は早 く

退 院 し て 日常 生 活 に 入 る ほ う が 、 そ の こと 自 体 が リ ハビ リ にも つな が る と いう わ け であ る 。 も う 一

点 は 人 間 は い かな る場 合 で も 、施 設 の よ う な と こ ろ に いる よ り 自 宅 のほ う が快 適 で 、 健 康 にも プ ラ ス す る と いう 考 え方 が 世 界 の主 流 に な って い る 。

  と こ ろ で 、 日 本 で は む か し か ら 国 民 の労 働 が き つか った と いう 事 情 も あ る が ﹁病 気 にな った と き

には で き る だ け ゆ っく り 寝 か せ て休 ま せ てあ げ よ う ﹂ と いう 考 え方 が 患 者 の 周 囲 だ け で な く 医 師 の

間 で も 強 か った。 脳 卒 中 が起 き た と き で も ﹁ 起 こす な 、 寝 か せ て お け ﹂ と い って、 そ れ が 寝 た き り

図2  平均在 院 日数 の変化

資 科 ：日本 「病 院報 告 」、 諸 外 国 「OECD  Health  Data  98」

を つく る 大 き な原 因 と な って いた が、 そ の こ と は 二 十 年

ぐ ら い前 ま で は医 師 も そ う信 じ て いた 。 こ の た め 、 入 院

日 数 が長 い の が 日 本 の ﹁ 伝 統 ﹂ の よ う にな って いた 。

  そ れ と も う 一点 は 、 戦 後 の日 本 の病 院 経 営 で は ﹁で き

る だ け 患 者 を た く さ ん集 め て、 濃 厚 と 思 え る ぐ ら い検 査

を し て、 薬 を 大 量 に出 し 、 で き る だ け 入 院 日 数 を 長 く し

た ほ う が 病 院 経 営 に はプ ラ ス に な る ﹂ と いう のが 鉄 則 に

近 いも の だ った 。 事 実 、 昭 和 五 十 年 代 の前 半 ぐ ら いま で

は こ の方 式 が 病 院 経 営 に大 き く寄 与 し た こ と も 事 実 で あ

る 。 し か し 、 こ の こ と に気 づ いた 厚 生 省 で は 、 健 康 保 険

の点 数 を 改 正 し 、 全 体 的 に "ま る め" を徹 底 す る よ う に

し 、 む し ろ 入 院 期 間 が 短 いほ う が 点 数 上 で は 有 利 な よ う に改 め た 。

 ﹁ 社会的 入院﹂ は医療 費 の無 駄使 い

  一九九 九年 八月中 旬 の話 だが、病院 経営 がはかば かし

くな い兵 庫県 の厚生 連 の病院 で、院長 が院内 に通 達を出

し て ﹁す べて の入 院 患 者 を 一日ず つ長 く 入 院 さ せ る よ う に﹂ と 命 令 し た 。

  も ち ろ ん違 法 行 為 で あ る が、 いま の点 数 表 で は こ う いう 因 循 姑 息 な こ と を し て も 病 院 収 入 が 上 が

る よ う に な って いな い。 いま の点 数 表 で は 、 短 期 間 の入 院 日数 にす る と 一日 当 た り の医 療 費 は か な

り高 額 な も の にな る 。 し かし 、 長 く 入 院 し て いる と 一日 当 た り の医 療 費 は逓 減 す る 仕 組 み にな って

いる 。 だ か ら 病 床 の 回 転 を 早 く し た ほ う が 病 院 収 入 は 上 が る わ け で、 そ のた め には 全 体 の病 床 数 は 減 ら し た ほ う が 効 率 は 上 が る と いう こ と にな る。

  スウ ェー デ ン は 、 こ の数 年 の間 に平 均 在 院 日 数 を 十 四 日 か ら 六 日 に減 ら し た 。 そ れ に つれ て全 体

の病 床 も 約 二 分 の 一にま で減 って いる 。 日 本 の場 合 、 病 床 数 は 精 神 病 床 を 除 いて 百 万 床 も あ る。 こ

れ は 人 口比 に換 算 し て、 ヨ ー ロッ パ の約 二 倍 あ る 。 そ れ だ け 日 本 の病 院 は、 患 者 を 長 い間 入 院 さ せ

て い る わ け で あ る 。 こ の最 た る も の は少 し 前 に 問 題 にな った ﹁社 会 的 入 院 ﹂ で あ る 。 こ れ は 主 と し

て老 人 だ が 、 病 気 にな って病 院 に入 院 し 、 治 療 を 受 け てあ る 程 度 回 復 す る が 、 そ こ か ら先 は 治 療 の

方 法 も な い。 本 来 な ら 自 宅 に帰 って も ら う の が筋 だ 。 と こ ろ が 、 帰 る と こ ろ が な い と いう こ と で病 院 に置 い てく れ と いう こ と で 、 そ の ま ま ず るず る と 入 院 を 続 け る。

  こう し て入 院 し て い る と月 に数 十 万 円 ぐ ら い の療 養 費 が か か る。 こう いう 人 た ち に入 って も ら う

た め に、 老 人 保 健 施 設 や療 養 型 病 床 群 が つく ら れ た わ け で 、 こ う いう 施 設 は 治療 を す る 病 院 で は な

く て、 生 活 の場 の色 彩 が強 い の で、 老 人 も 快 適 にす ご せ る 。 し か も療 養 費 は 病 院 に く ら べ て 一カ 月

十 数 万 円 から 二十 万 円 も 安 い。 こ の差 額 の合 計 だ け で 一兆 円 は あ る と さ れ て い る。 医 療 費 の無 駄 使

い であ る 。

 介 護 保 険 が つく ら れ た のも 、 こ う い った 背 景 も あ った わ け で あ る 。

  病 院 の病 床 は 急 性 患 者 用 に

  日本 で も 、 平 均 在 院 日 数 や、 社 会 的 入 院 等 の こ と も あ って 、病 床 区 分 を し よう と いう 動 き が は じ

ま って い る。 つま り、 日本 の病 院 の病 床 を ﹁ 急 性病床 ﹂ と ﹁ 慢 性 病 床 ﹂ に分 け て 、 で き る だ け 病 院

の平 均 在 院 日数 を 減 ら そ う と の ね ら い で も あ る。 私 見 を いわ せ ても ら え ば 、 欧 米 の病 院 で は 、 病 床 と いう の は ﹁ 急 性 病 床 ﹂ の こ と だ と さ れ て い る。

  お そ ら く 日 本 も 二〇 一〇 年 には 病 院 の病 床 は す べ て急 性 患 者 用 で、 慢 性 患 者 と いわ れ る のは 、 特

養 や 老 健 、 療 養 型 病 床 群 な ど に入 所 す る か 、 在 宅 療 養 と いう こ と に な ろ う 。 そ れ が 在 り方 と し て正

し いわ け で 、 日 本 のよ う に、 ﹁ 家 族 が 父 母 を 病 院 に入 れ る と 親 孝 行 、 特 養 に入 れ る と 親 不 孝 ﹂ と い わ れ る よ う な 偏 見 か ら 脱 却 し な け れば な ら な い。

  叱 ら れ る か も し れ な い が 、 あ と も う 一世 代 あ と で は、 自 宅 で 親 の介 護 を す る と いう 人 は 多 分 ほ と

ん ど な く な る と私 は 思 う 。 老 人 の介 護 は 特 養 や 老 健 、 あ る い は民 間 の老 人 ホ ー ム で行 な わ れ る のが

ふ つう にな る だ ろ う し 、 親 と 同 居 す る 子 ど も も な く な って いる だ ろ う と思 う 。 決 し て 親 不 孝 を奨 励

し て いる わ け で は な いが 、 そ れ が歴 史 の流 れ と いう も のだ ろう 。現 在 の ス ウ ェーデ ンを み る と 、 在

宅 医 療 や 在 宅 介 護 が 多 いが 、 老 人 た ち は た いて い 一人 暮 ら し で あ る 。 夫 婦 二 人 と いう ケ ー ス も あ る

が 、 介 護 を 必 要 と す る年 齢 にな る と、 夫 婦 と も に生 き て い る と いう ケ ー ス は 少 な い。 さ き に も少 し

触 れ た が 、 ス ウ ェー デ ン の場 合 、 子 ど も と の同 居 率 は せ いぜ い 二∼ 三 % だ と いう 。

な 形 に な ると 思 う の で、 日 本 人 も 、 も う 少 し ﹁個 の確 立 ﹂ を 考 え ね ば な ら な い と いう 側 面 も あ る 。

  お そ ら く 現 代 の スウ ェー デ ン の状 態 が 日 本 で高 齢 化 のピ ー ク を迎 え る 二〇 二五 年 ご ろ と 似 た よ う

  と こ ろ で 、 欧 米 で は ﹁即 日 退 院 ﹂ と いう のが いま は や って いる 。 午 前 八時 ご ろ に 入 院 し て、 午 前

中 検 査 し 、 午 後 手 術 す る 。 手 術 後 一休 み し て 、 夜 の九 時 ご ろ に退 院 す る と いう わ け で あ る。 こう い

う ふ う に手 術 が で き る の は 、 手 術 そ のも の が か つて の よ う に大 が か り で は な く 、 簡 素 化 さ れ た と い う 事 情 も あ る。

  た と え ば 、 胃 が ン の手 術 は か つて は 胃 の 三 分 の 二 を 切 除 し て 、 そ の回 復 に少 な く と も 三 週 間 ぐ ら

い入 院 し た 。 し か し 、 今 は 小 さ な 胃 ガ ンだ と フ ァイ バ ー ・ス コープ の先 にメ スを つけ た も の で簡 単 に切 除 で き る 。

  全 般 的 に い って医 療 機 器 の発 達 によ って手 術 は簡 素 化 し て いる 。 Ｅ Ｓ Ｗ Ｌ と いう機 器 があ る 。 こ

れ は体 内 の結 石 を 破 壊 す る 装 置 で 、 当 初 五 億 円 ぐ ら いし た が、 これ を 使 う と 、 こ れ ま で は結 石 の手

術 を し て三 週 間 入 院 し て いた のを 、 外 来 で 日 帰 り で結 石 を こ わ す こ と が で き る。 手 術 日 数 、 傷 病 手

当 金 が節 約 さ れ て安 く な る。 こ う い った点 は 様 変 わ り し て いる と い って も い い だ ろ う 。

  に も か か わ ら ず 、 日本 の平 均 在 院 日 数 が 三 十 四 日 と いう のは 、 ど う 考 え て も長 い。

ちがう職 種な のに同じ教育

提言︱ 家庭医制度 の確立

  勤 務 医 と 開 業 医︱

  社 会 保 障 は あ る意 味 で ﹁制 度 ﹂ であ る 。 制 度 と いう の は効 率 よ く運 用 さ れ な いと う ま く い か な い

し無 駄 が生 じ る。 効 率 のよ く な い無 駄 は 、 日 本 の医 療 の根 本 に か か わ る と こ ろ にも あ る。 別 に大 上

段 に振 り か ぶ るわ け で はな いが 、 こ れ は ぜ ひ是 正 し ても ら いた いと思 う も の が医 療 の根 幹 部 分 に あ

る 。 少 し持 って回 った い い方 を し た か も し れな いが 、 端 的 に いう と ﹁日 本 の医 療 は機 能 分 化 が で き て いな く て 効 率 も 悪 いし 、 経 費 も 無 駄 にし て いる ﹂ と いう こ と で あ る 。

  日 本 の臨 床 医 師 を 分 類 す る と ﹁ 勤 務 医 ﹂ と ﹁開 業 医 ﹂ に分 け る こ と が で き る (ほ か に基 礎 医 学 者

と いう も のも あ る )。 ど ち ら も医 師 に は ち が いな いが 、 両 者 の差 は 歴 然 と し て い る。 勤 務 医 はズ バ

リ いえ ば 専 門 医 ま た は そ れ を 目 指 し て 修 練 中 の医 師 で あ る。 一方 開 業 医 と いう の は いわ ゆ る家 庭 医

(フ ァミ リ ー ・ド ク タ ー ) の こ と で 、 こ の両 者 は職 種 が ち が う と い って も 過 言 で は な い。 と こ ろ が 、 そ の養 成 方 法 は 現 在 の と こ ろ同 じ な の であ る 。 こ れ は 矛 盾 であ る 。

  勤 務 医 は専 門医 志 向 で あ る。 専 門 医 と いう の は、 た し か に高 度 の医 療 技 術 を 持 って い て、 一般 の

開 業 医 で は ち ょ っと 手 に負 え な いよ う な 厄 介 な病 気 の診 断 や 治 療 を す る こ と が で き る が 、 そ の病 気

は ご く 一部 のも の に限 ら れ る。 いわ ば 、 専 門 医 は 医 学 と いう 名 の碁 盤 の目 の ひと つだ け し か で き な

い と いう 側 面 も あ る 。 し か し 、 現 代 のよ う に科 学 が 細 分 化 さ れ て い る と、 専 門 医 が医 学 を 進 歩 さ せ

(つま り家 庭 医 ) は 英 国 で は Ｇ Ｐ ( ジ ェネ ラ ル ・プ ラ ク テ ィ シ ョナ ー ︶ と いわ れ る

る と と も に、 専 門 医 が いな いと 国 民 は 進 歩 し た 医 学 の恩 恵 を 受 け ら れ な いと いう こと にな る。   一方 、 開 業 医

よ う に、 幅 広 く 、 国 民 の健 康 や 病 気 を 受 け持 つの が仕 事 であ る 。 国 民 が直 接 に接 す る の は こ の家 庭 医 で、 家 庭 医 は オ ー ル ラ ウ ン ド ・プ レ ー ヤ ー で な いと いけ な い。

  こ のよ う に専 門 医 と家 庭 医 は職 種 とし て も は っき り ち が って い る と私 は 思 う 。 にも か か わ ら ず 、 家 庭 医 の教 育 と いう の が いま の医 学 教 育 で は は っき り し て いな い。

  家庭 医 になるた めの訓練が必 要

  日本 の医 学 教 育 の大 半 は 医 学 部 の各 教 室 の い わ ゆ る 医 局 と いう と こ ろ で 行 な わ れ る。 大 学 医 学 部

を 卒 業 し て、 医 師 国 家 試 験 に合 格し た ら 、希 望 す る教 室 に入 る 。 そ こ で は 最 初 か ら 専 門 医 にな る た

め の教 育 が行 な わ れ る 。 う ま く いく 人 は こ の教 室 で 訓 練 を 積 ん で、 途 中 大 病 院 に 派遣 さ れ る こ と も

あ る が 助 手︲ 医 局 長︲ 講 師︲ 助 教 授 と進 ん で 、 運 が い いと 教 授 に な る こ と も あ る。 出 身 教 室 の教 授

に な れ な く て も 、 他 大 学 の教 授 にな った り 、 大 病 院 に派 遣 さ れ て、 そ こ に居 つ いて 部 長︲ 副 院 長︲

院 長 と 階 段 を 登 って いく 人 も い る。 こ う いう 人 た ち は専 門 医 と し て成 功 し た と いえ る人 た ち であ る 。

  一方 、 家 庭 医 と いわ れ る人 た ち は 、 本 来 は 医 療 に おけ る オ ー ル ラ ウ ンド ・プ レー ヤ ー で な け れ ば

な ら な い。 家 庭 医 の と こ ろ に や ってく る患 者 は千 差 万 別 で あ る 。 家 庭 医 の先 生 は 、 そ れ ら の種 々雑

多 の患 者 を 診 て、 そ れ ら の患 者 を 十 分 に自 分 が診 断 治 療 で き る か、 あ る い は ど こ か設 備 が よ く て腕

の確 かな と こ ろ に紹 介 し な け れ ば な ら な い かを 振 る い分 け る 。 欧 米 の場 合 は、 家 庭 医 の と こ ろを 訪

れ た 患 者 のう ち九 〇 ∼ 九 二% が 家 庭 医 のと こ ろ で十 分 に処 理 で き る と いう 。

  と こ ろ が 、 日 本 の場 合 の家 庭 医 は ﹁父 が 開 業 し て い た か ら ﹂ と いう こ と で後 継 ぎ と し て家 庭 医 を

し て いる 人 も いる が 、 開 業 医 の多 く は 、実 は専 門 医 を 志 向 し て努 力 し た が、 コト 志 と ち が って開 業

す る こ と にな った と いう 人 が多 い。 問 題 は こ う いう 人 た ち が 、 家 庭 医 と し て の訓 練 を 受 け て いな い

こと であ る 。 日本 医 師 会 は 村 瀬 会 長 のと き に ﹁か か り つけ 医 ﹂ と いう 言 葉 を つく り、 家 庭 医 や フ ァ

リ ミ ー ・ド ク タ ー と いう名 前 を 敬 遠 し た 。 こ れ は開 業 医 の中 に あ いま いな形 のド ク タ ー が いる た め だ った と いわ れ て い る。

  実 は 、 村 瀬 日 医 元 会 長 は ﹁専 門 医 と し て訓 練 を 受 け て い れば 、 も とも と医 学 部 を卒 業 し て いる の

だ か ら十 分 に開 業 医 は こ な せ る﹂ と 私 に も話 し て いた が 、 私 は専 門 医 の コー スを 挫 折 し た医 師 に家

庭 医 が 十 分 に で き る と は 思 わ な い。 医 学 は 日進 月 歩 で 、 専 門 医 にな る た め に は そ の 分 野 に精 通 す る

た め に不 断 の努 力 を し な け れ ば な ら な い。 そ の医 師 が 、 そ の ま ま 医 療 を 一般 的 に 広 く 知 って いな け れば で き な い家 庭 医 を や る の は無 理 で は な い か と思 う 。

  私 のよ く知 って いる 家 庭 医 にＳ 先 生 と いう 人 が いる 。 Ｓ先 生 は東 京 の国 立 大 学 を 卒 業 し て 内 科 の

医 局 に入 り 、 大 学 院 に進 学 し た。 友 人 た ち は み ん な 、 Ｓ 先 生 が内 科 の後 任 教 授 に な る も の と思 って

いた。 と こ ろ が 、 Ｓ 先 生 は 教 授 に自 分 の娘 を も ら え と いわ れ た のを 断 わ った た め、 教 室 に居 づ ら く

な って 外 に出 る こ と に し た 。 そ の さ い、 Ｓ先 生 は、 ほ ん とう の開 業 医 に な ろ う と決 心 し た 。 Ｓ 先 生

は内 科 の教 室 に いた の で内 科 の診 断 に は多 少 の自 信 が あ った が 、 外 科 系 の各 科 に は自 信 が な か った。 そ こ で 、 ま ず 、 都 内 で有 名 な 産 科 病 院 に わ ら じ を 脱 いだ 。

  Ｓ先 生 に し て み る と 、 一年 も や れ ば お産 は わ か る と割 に簡 単 に考 え て いた 。 し か し 、 実 際 に産 科

の勉 強 を は じ め る と や る こ と が多 いし 、 も のご と に割 と こ だ わ る 性 格 で も あ り、 さ ら に そ の病 院 の

外 科 で も 勉 強 し た 。 あ れ こ れ し て い る う ち に十 年 は ま た た く 間 に過 ぎ 、 Ｓ 先 生 は産 科 医 長 にな って いた 。 そ れ か ら Ｓ 先 生 は 開 業 し た 。

  開 業 し て か ら の Ｓ先 生 は、 公 衆 衛 生 面 の素 養 が足 り な いと自 覚 し 、 積 極 的 に医 師 会 活 動 に参 加 し、

学 校 保 健 医 も 買 って で て、 予 防 注 射 も 実 践 し た 。 そ し て区 の医 師 会 長 も 勤 め た。

  Ｓ先 生 は ﹁家 庭 医 と いう の は そ う 簡 単 な も の で は あ り ま せ ん よ 。 日ご ろ結 構 勉 強 し て いな いと新

し い知 識 に お く れ る し 、 地 域 と の関 係 を う ま く し な い と浮 いた 存 在 に な る。 病 診 連 携 ( 病 院と各診

療 所 と の連 携 ) に も力 を 入 れ て お かな いと 、 患 者 を 十 分 に紹 介 で き な い。 大 学 の こ ろ よ り ず っと忙 し いけ れ ど も 生 き が いは あ る ﹂ と い って い る。

  こ のＳ 先 生 の いう よ う に、 家 庭 医 と いう の は ﹁ 家 庭 医 に な る た め の訓 練 ﹂ を経 てな いと う ま く い か な い。

  ﹁開 業 し て よ か った ﹂ ⋮ ⋮

  こ ん な 例 も あ る 。 Ｔ先 生 は 、 医 学 部 を 出 て 、 内 科 の教 室 に入 った が 、 そ こ の教 室 の教 授 は白 血 病

の専 門家 だ った の で有 無 を い わ せ ず 、 白 血 病 の臨 床 と 研 究 を や ら ざ るを 得 な か った 。 一応 白 血 病 の

患 者 には 十 分 に対 応 で き る能 力 を つけ て、 学 位 論 文 も 白 血 病 の こと を 書 い て医 学 博 士 に な った 。 Ｔ

先 生 が 教 授 に面 倒 を み て も ら った の は、 こ のあ と地 方 の県 立 病 院 の医 師 と し て派 遣 し て も ら った と こ ろ ま で だ った 。

  Ｔ 先 生 は ま じ め な性 格 で白 血 病 に つ いて はく わ し い が、 他 の病 気 は ほ と ん ど わ か ら な か った 。 県

立 病 院 と い っても 、 白 血 病 の患 者 は め った に来 な い。 五 年 間 県 立 病 院 に勤 務 し て い た間 に白 血 病 の

患 者 は三 人 し か来 な か った。 県 立 病 院 の側 で も 、 こ の先 生 を う と ん じ る よう に な り 、 先 生 も 居 心 地

が 悪 か った 。 こ の先 生 は思 い余 って、 出 身 の大 学 医 学 部 の内 科 教 室 に行 って医 局 長 に相 談 し た。 す

る と 、 そ の医 局 長 は ﹁残 念 だ け れ ど、 君 が 帰 って 来 るポ ス ト は こ の医 局 に は な い。 県 立 病 院 で頑 張

る か、 さ も な け れ ば 、 開 業 す る以 外 に方 法 が な いよ 。 君 は 学 位 も と った し、 県 立 病 院 が 水 に合 わ な いよ う な ら 、 開 業 も い いよ ﹂ と いわ れ た 。

  さ いわ い、 Ｔ先 生 の父 親 は 地 元 で経 営 者 と し て仕 事 を し て お り 、 地 区 の商 工 会 議 所 の会 頭 で あ り

資 産 家 だ った。 Ｔ 先 生 は開 業 す る決 心 を し て か ら の 二年 間 、 県 立 病 院 で 目 の色 を 変 え て 患 者 を診 察

し た 。 一人 一人 の患 者 に つい て勉 強 し た。 病 気 の数 の多 さ に改 め て感 心 し た 。 こ の努 力 は医 学 部 入

学 試 験 の さ い の受 験 勉 強 に 匹敵 す るも のだ った 。 そ し て時 には 外 科 や小 児 科 、 産 婦 人 科 、 耳 鼻 科 、 眼 科 にま で 足 を 伸 ば し て、 医 局 の人 た ち に質 問 し た り し て勉 強 し た 。

  二 年 後 には 、 だ れ で も 診 る こと が で き る よ う にな った。 そ の間 、 白 血 病 の勉 強 は何 一 つし な か っ

た 。 こ の先 生 が 、 県 立 病 院 を や め て開 業 す る と い った と き 、 腕 の上 った こ の先 生 に や め ら れ て、 患

者 が そ ち ら に流 れ る と 困 る の で 、 県 立 病 院 は や め な い よ う に慰 留 し た 。 し か し 、 こ の先 生 は 過 去 に

冷 め た く さ れ た こ と が 脳 裏 か ら 離 れず 、 ﹁これ 以 上 病 院 に迷 惑 を か け て は申 し わ け あ り ま せ ん か ら﹂ と き っぱ り い って、 内 科 の開 業 を し た 。

  そ れ か ら十 年 た つ。 Ｔ先 生 は 近 所 の評 判 が よ く 、 は や って い る。 先 生 も ﹁ 開 業 し て よ か った﹂ と

思 って いる 。 た だ 、 十 年 開 業 医 を し て い る間 に白 血 病 の患 者 は た った 一人 し か来 な か った 。 こ の先

生 は 忙 し い生 活 を 送 って いる が 、 と き ど き 、 一体 自 分 が青 春 を か け て勉 強 し た 白 血 病 は何 だ った の

か と 思 う こと があ る 。 ﹁中 学 や高 校 で 習 った 漢 文 か、 地 理 の よ う な も の で は な い か。 今 は ほ と ん ど

役 に立 た な い が、 そ れ を 習 った 授 業 時 間 は 一生 懸 命 だ った 。 ど こ か でプ ラ ス にな って いる だ ろ う ﹂ と 自 分 を 慰 め て いる 。

  ﹁専 門 医 は 開 業 医 よ り 一段 上 ﹂ と い う 考 え は誤 り

  で は、 な ぜ 、 こう いう こと にな る のだ ろ う か 。 答 は割 と 簡 単 で あ る。 医 学 教 育 が ま ち が って い る

の であ る 。 そ れ は ﹁専 門 医 ﹂ と ﹁ 家 庭 医 ﹂ は別 の養 成 を し な け れ ば な ら な い の に、 そ れ を や って い

な い こと であ る 。 そ れ と非 常 に困 る こ と は、 大 学 医 学 部 の教 授 た ち が ﹁ 専 門 医 の よ う に むず か し い

勉 強 を し て訓 練 を 受 け た 医 師 が開 業 医 程 度 の こ と が で き な いはず は な い﹂ と 思 って いる の で あ る 。

こ れ は根 本 的 な 誤 り で あ る。 専 門 医 が え ら いと 思 いすぎ て いる ので あ る 。 さ ら に 具合 が 悪 い こと に、

医 師 の世 界 で は ﹁専 門 医 は 開 業 医 よ り 一段 上 であ る ﹂ と 思 って い る だ け で な く 、 国 民 も そ う 考 え て いる こと で あ る。

﹁心 臓 外 科 の父 ﹂ と呼 ば れ た故 人 の榊 原仟 博士 が生 前 、 私 によ く 次 の よ う に い って いた。

﹁ 専 門 医 を何 か特 別 のえ ら い人 種 と思 って い る人 が 多 く 、 医 師 の中 で も そ う 思 って いる人 が 多 い の

は非 常 に遺 憾 だ 。 専 門 医 と いう の はご く 一部 分 の こと し か で き な い人 間 で、 き わ め て片 寄 った 人 間

だ 。 た と え て い え ば 、 時 計 の修 理 工 の う ち 、 ロ レ ッ ク ス の時 計 の修 理 し か で き な い修 理 工 の よう な

も の であ る 。 た ま た ま ロ レ ック スを 使 って いて修 理 を 頼 ん だ 場 合 は役 に立 つが 、 そ れ以 外 の時 計 で

は 役 に立 た な い わ け だ 。 名 医 と い う言 葉 が 医 療 の世 界 に あ る が 、 私 は 専 門 医 が名 医 と いわ れ る こ と

は な いと 思 う 。 名 医 と いう の は沖 中 重 雄 先 生 (元 東 大 教 授 ・虎 の門 病 院 長 ・故 人 ) か ら 専 門 の神 経

内 科 の技 術 と学 識 を 除 いた 人 の よ う な のを いう のだ 。 人 間 性 ゆ た か で 、 学 問 の幅 が広 く 、 し か も 医

師 と し て の診 断 ・治 療 に卓 越 し た能 力 を 持 つ人 と いう こと にな る 。 幅 広 い仕 事 を で き る の が医 者 と し て す ぐ れ て いる の だ と いう こ と を 、 あ な た に啓 発 し ても ら いた い﹂︱   私 は榊 原 先 生 の こ の言 葉 を 先 生 の遺 言 だ と 思 って いる 。

  家 庭 医 の養 成 のた め に

  で は 、 家 庭 医 は ど の よ う に養 成 し た ら い い の か。 こ れ も そ う む ず かし い こと で は な い。 こ の点 に

厚 生 省 は す で に十 年 前 か ら 気 づ いて いた 。 そ の方 法 と いう の は、 医 師 教 育 の カリ キ ュラ ム に家 庭 医 と し て の教 育 を組 み込 む こ と で あ る 。

  具 体 的 に いう と 、 大 学 医 学 部 を卒 業 し て医 師 国 家 試 験 に合 格 し て か ら 二年 間 、 一般 内 科 、 一般 外

科 、 小 児 内 科 、 産 科 、 救 急 、 公 衆 衛 生 の各 教 室 を ロテ ー ト し て 、 家 庭 医 と し て必 要 な 技 術 を身 に つ

け た者 を 認 定 し て家 庭 医 と す る と いう も の で あ る。 こ の 二年 間 は ア ル バ イ ト を 禁 止 し 、 そ の か わ り

月 給 を 出 す 。 こ の間 の 月給 の総 計 は 二年 間 で 八 ○ ○ 億 円 に な る 。 こ の 八 ○ ○ 億 円 に つ いて文 部 省 は 高 額 で 予 算 が な い の で 反 対 と いう態 度 を と り 続 け て き た 。

  文 部 省 は大 学 医 学 部 教 授 会 の意 向 を 汲 ん で ﹁現 在 の医 局 の医 学 教 育 で 家 庭 医 と し て の訓 練 も 充 分

に行 な え る﹂ と 主 張 し てき た。 た だ 、 こ こ 一、 二年 は 態 度 も や や 軟 化 し た が 、 八 ○ ○ 億 円 と いう 金

額 に こだ わ り 続 け て い る。 確 か に八 ○ ○ 億 円 は大 金 かも し れ な いが、 日 本 の国 民 医 療 費 は 二 九 兆 円

で あ る 。 そ れ か ら み る と 八 ○ ○ 億 円 は そ う 大 き な額 で は な いし 、 投 資 の メリ ット は あ る こ と を 次 に 説 明しよ う。

  家 庭 医 の教 育 を き っち り と や れ ば 、 国 民 の家 庭 医 への信 頼 も 湧 く 。私 た ち の医 師 に か か わ り 方 を

考 え る場 合 、 日 本 のよ う に初 診 患 者 が た いし た病 気 でも な い の に大 学 病 院 に行 く の は誤 り で あ る 。

ま ず 、 家 庭 医 の と ころ で診 て も ら って 、 そ の家 庭 医 が ﹁ 自 分 の と こ ろ で は ち ょ っと診 療 が む ず か し

いと か、 機 器 が な い﹂ と い った と き に大 病 院 や 大 学 病 院 に患 者 を 回 す のが 医 師 の か か わ り 方 の基 本

だ と 思 う 。 フ ラ ン ス や ス ウ ェー デ ン の例 で は最 初 に家 庭 医 のと こ ろ に行 った患 者 の約 一〇 % は家 庭

医 のと こ ろ で 処 理 で き る。 つま り 大 病 院 や 大 学 病 院 に紹 介 し な いと な お ら な い人 は せ いぜ い 一〇 % だ と さ れ て い る。

  世 界 中 の先 進 国 の多 く の 国 は 、 患 者 は ﹁家 庭 医 ← 大 病 院 ﹂ と いう か か り方 を し て いる 。 日 本 の よ

う に、 ど ん な 病 気 で も 名 医 を 求 め て右 往左 往 す る の は、 賢 明 で は な いと 思 う 。 大 学 病 院 の外 来 に カ

ゼ ひ き、 腹 痛 、 二 日酔 い、 切 り 傷 と い った 簡 単 な 病 気 の患 者 が ワ ンサ と 押 し か け る の は 異 常 であ る 。

これ を き っち り と交 通 整 理 で き る よ う にな る と 、 医 療 費 は かな り節 約 で き る 。

  さ ら にち ょ っと 一般 的 に気 づ か な い メリ ット も あ る。 一九 七 一年 に新 設 医 科 大 学 を 認 可 し て 以 来 、

医 師 は ど ん ど ん ふ え て いる 。 一年 間 に 八○ ○ ○ 人 近 い医 師 が 誕 生 し て いる 。 適 正 な医 師 数 と いう の

は むず か し い問 題 であ る 。 前 提 の 置 き 方 で大 き く ち が ってく る 。 日 本 の現 在 の医 師 数 で も 余 って い

る と いう 数 字 も 出 る し 、 数 年 後 で も ま だ足 り な い と いう 数 字 だ ってあ る 。 し か し、 常 識 的 な線 と し

て は 人 口 一〇 万 人 に対 し て医 師 が 一五 〇 人 と いう の が適 正 な 数 だ と いう意 見 も あ る 。

  日本 の場 合 、 専 門 家 の判 断 に よ る と 、 現 在 す で に 過 剰 気 味 だ と し 、 数 年 後 に は 医師 増 が問 題 にな

る も のと み て 、 学 生 定 員 の 一〇 % 削 減 を全 大 学 医 学 部 に課 し て い る。 そ れ で も医 師 増 は心 配 さ れ て

いる 。 と ころ で、 医 学 部 卒 業 後 、 二年 間 各 科 ロテ ー ト す る こ と にす る と そ の間 (二 年 間 ) は 医 師 増

にな ら な い の で、 一万 数 千 人 が 医 師 に な ら な い、 つま り実 質 的 に医 学 部 を 二年 延 長 し た のと 同 じ こ

と に な る 。 こ れ は 医 師 数 の調 節 に大 き く 貢 献 す る。

  そ れ と も う ひ と つは、 いま の と ころ 、 二年 間 各 科 を ロテ ー ト す る の は家 庭 医 志 望 の医 師 だ け と い

う 考 え 方 が有 力 だ が、 私 は 専 門 医 にな る人 も家 庭 医 を や れ る だ け の医 療 技 術 を 身 に つけ て お いて か

ら、 専 門 医 の道 を 歩 ん だ ら い いの で は な いか と 思 う 。 さ き に紹 介 し た よ う に専 門 医 を 志 望 し て も 、

そ の枠 か ら外 れ る こ と も あ る し 、家 庭 医 の資 格 と実 力 を 持 って いる と いう こ と は医 師 に と って 強 い 立 場 にな れ る ので は な い か と思 う 。

  と こ ろ で、 こ の各 科 を ロテ ー ト す る と いう こ とを 十 数 年 前 か ら 実 施 し て い る医 科 大 学 が あ る 。 岡

山 県倉 敷 市 に あ る川 崎 医 科 大 学 が そ れ であ る 。 こ の大 学 は終 戦 のと き に は 一九 床 の外 科 の診 療 所 だ

った が 、 ど ん ど ん 病 床 が ふ え て 、 つい に医 科 大 学 に な った と いう 稀 有 な る例 の医 科 大 学 だ が 、 現 在

の 理事 長 を し て い る川 崎 明 徳 氏 は 次 の よ う に い って い る。 ﹁こ の制 度 を 採 用 し て か ら 開 業 医 と し て

の 評 判 も い いし 、 実 際 見 て い て 、 こ の訓 練 を 受 け る と ︿こ の患 者 は 学 内 のど の医 師 に紹 介 す る と い

いか ﹀ が 、 教 授 よ り よ く わ か る よ う に な る 。 患 者 の た め の シ ス テ ム だ と 思 ってず っと 続 け て いる ﹂

  ち な み に、 川 崎 医 科 大 学 の卒 業 生 の国 家 試 験 合 格 率 は 九 〇 % 以 上 で、 ア ンダ ー ・グ ラデ ュエイ ト のカ リ キ ュラ ム も 家 庭 医向 き に な って いる と いう 。

  国 民 は大 研 究 者 を 医 師 に期 待 し て いる の で は な い。 私 た ち の健 康 や病 気 を 幅 広 く 見 守 って適 切 な

処 置 を し て く れ る医 師 を 期 待 し て い る ので あ る。 つ い で に ひ と こと いわ せ ても ら う と 、 私 た ち は医 師 の学 問 的 興 味 の対 象 だ け と いう 診 療 は受 け た く な い の で あ る 。

医 者 と患 者 の人 間 関係 ・再 考

  ﹁あ の先 生 に 診 て も ら って よ か った ﹂

 ﹁現 在 の社 会 で、 いち ば ん う ま く い って いな い のは 医 療 と教 育 だ ﹂ と いう 意 見 が あ る。 私 も 同 感 で

あ る 。 も ち ろ ん 、 う ま く い って いな い のは 、 医 療 と 教 育 だ け な の で は な く 、 と く に目 立 つと いう 意

味 で あ る 。 だ が、 こ の問 題 を少 し 考 え て いく と 、 ど う も 、 いま の世 の中 の空 虚 感 が は っき り と す る よ う に思 え る の で あ る 。

  教 育 は と も か く と し て、 ﹁ 医 療 ﹂ は た し か にう ま く い って いな い。 そ れ も 日 本 だ け が う ま く い っ

て い な い の で は な く 、 世 界 中 が 医 療 には 頭 を か え て いる 。 これ は、 医 療 の根 本 的 な と こ ろ に問 題 が

あ る の だ と 私 は思 う 。 医 療 そ のも の のも つ本 質 的 な と こ ろ にあ る こと が、 意 外 に指 摘 さ れ て いな い。

﹁医 療 は 医 師 対 患 者 の人 間 関 係 の う え に の み成 立 す る ﹂ と いわ れ る 。 こ のこ と は、 実 は 非 常 に重 要

な 意 味 を も って い る。 私 た ち は、 医 学 を 科 学 と 考 え 、 た い て い の病 気 は医 学 と いう名 の科 学 によ っ

て解 決 さ れ る と 思 って いる 。 だ か ら 、 入 院 し ても 十 分 にな お ら な い と き には 、 医 師 を う ら み 、 も っ

と上 手 な 医 師 に か か れ ば な お る のだ と 思 う 。 し か し 、実 際 に は転 々 と医 師 を か え て み た と こ ろ で 、

た い し て変 わ りば え の し な い の が普 通 であ る。

  医 学 に科 学 と いう 名 を 冠 す る に は、 あ ま り にも わ か って いな い部 分 が 多 すぎ る し、 いわ ゆ る科 学

的 な 方 法 論 と は ち が った面 が あ る よ う に思 え る 。 た と え ば 、 衛 星 船 が 月 に到 達 し た と き 、 私 た ち は

﹁ 科 学 の勝 利 だ ﹂ と 文 句 な し に い った 。 し か し 、 いま こ こ に食 道 ガ ン の手 術 を し て五 年 目 を 迎 え た

人 が いる と す る 。 周 知 の よ う に ガ ンは 五 年 間 再 発 し な か った と き に、 は じ め て治 癒 と いう 。 し か し 、

人 々 は ﹁あ な た は 科 学 の 勝 利 で食 道 ガ ンが な お った ﹂ と は い わ な い。 ﹁ あ の と き 診 て も ら った の が

よ か った ﹂ ﹁あ の先 生 の診 断 を 受 け た の が よ か った ﹂ と いう 。 ひ ど い の にな る と ﹁ 君 は悪 運 が強 か った ﹂ と さ え いう 。

  こ の こ と は、 医 学 を 科 学 と いう には ま だ 距離 があ る こと を 示 し て いる と 思 う 。 衛 星 船 は人 間 が 数

学 、 物 理 学 な ど の応 用 に よ って つく った も ので 、 ネ ジ釘 一本 に 至 る ま で わ か って いる 。 仮 に墜 落 す

る こ と が あ っと し て も 、 そ れ は事 故 で あ り 、 故 障 で あ る 。 事 故 や 故 障 は 、本 来 、 起 き て はな ら な い も の で 、 そ こ には 科 学 の論 理 が全 面 的 に働 い て い る 。

  と ころ が、 医 学 の ほ う は そ う で は な い。 人 に よ って 個 人 差 が大 き いと いう こ と も あ る が、 第 一、

衛 星 船 と ち が って、 人 間 の メ カ ニズ ム が よ く わ か って いな い。 な ぜ 生 き て い る の か と いう こ と が 十

分 に解 明 さ れ て い な い。 そ の た め に、 す べ て の も のが 一定 し て いな い。 た と えば 、 医 学 で は臓 器 別

の研 究 や 治 療 は 発 達 し て い る面 が あ る が、 そ の臓 器 と から だ全 体 と の関 係 は よ く わ か って いな い こ

と が多 い。 あ る いは、 精 神 と身 体 と の関 係 も よ く わ か ら な い。 スト レス で 胃 カ イ ヨウ に な る こと は

わ か って いて も 、 そ れ 以 上 の こと は わ か ら な いと い った よ う な 例 は 、数 え 上 げ れ ば き り が な い。

  だ か ら、 診 断 は医 師 に よ ってち がう こと は往 々 にし て起 き る し 、 コ ン ピ ュー タ で は発 見 で きな い

病 気 だ って 数 多 く あ る 。 も し も 、 医 学 が完 全 に科 学 にな る と き に は 、 診 断 も だ れ が や っても 同 じ に

な る だ ろ う が 、 逆 に い えば 、 そ の と き には 医 学 部 の必 要 は な く な って ﹁工学 部 医 学 科 ﹂ にな る だ ろ

う 。 人 間 を 相 手 に し て、 人 間 の健 康 か ら リ ハビ リ テ ー シ ョン ( 社 会 復 帰 ) ま で を 扱 う のが 医 学 な の

で あ って 、 い わば 、 試 行 錯 誤 の学 問 な のだ と い って も過 言 で は な いだ ろう 。

  信 じ る こと が "奇 蹟 " を 起 こす

  医 学 に は、 自 然 治 癒 と か 、 プ ラ シー ボ (にせ 薬 ) と い った 現 象 が あ る。 病 気 が な お る の は必 ず し

も 医 師 の力 で は な い と いう 面 があ る 。 放 置 し て い て も な お る こ と は 結 構 あ る 。 も ち ろ ん 、 ガ ン の よ

う な 病 気 は、 放 置 す れ ば 必 ず 死 ぬ が 、 一般 に自 然 に よ く な る こ と は 多 い。 と いう よ り 、 自 然 治 癒 を

助 け る の が医 学 の本 来 の姿 だ と いう 意 見 さ え も あ る 。 人 間 は、 生 物 的 に き わ め て不 安 定 な も ので あ

る。 そ こ で 、 い つも 一定 の状 態 に 安 定 さ せ る 働 き が あ る と さ れ て いる 。 ホ メ オ ス テ イ シ ス ( 恒常 性 ) と い わ れ る の が そ れ だ が、 こ の働 き も解 明 さ れ て いな い。

  薬 のプ ラ シ ー ボ と いう の は、 私 た ち自 身 も 実 際 に経 験 し て い るも のな の で あ る 。 いま 、 痛 みを 訴

え て い る患 者 を 二 つ のグ ル ープ に分 け、 片 方 に は ふ つう の鎮 痛 剤 を 与 え る。 も う 一方 に は ﹁こ れ は

ド イ ツ の友 人 の医 師 か ら 直 送 さ れ た新 し い痛 み 止 め だ ﹂ と い って ウ ド ン粉 を 飲 ま せ る。 そ う す る と 、

ほ ん と う の鎮 痛 剤 を 飲 ま せ た ほう が 五 〇 % 効 果 があ る と す る と 、 ウ ド ン粉 を 飲 ま せ た ほ う も 三 〇 %

の効 果 が あ る 。 こ の効 果 を プ ラ シ ー ボ 効 果 と いう の だ が 、 信 じ る こ と が " 奇 蹟 " を起 こ さ せ る の は こ のた め な ので あ る。

  こ の現 象 は ﹁あ の先 生 の薬 な ら 効 く ﹂ と 思 って飲 み 、 実 際 に飲 む と効 いた よう に思 え る (ほ ん と

う は そ れ が効 い て いる の かも し れ な い) のと 同 じ こ と な の で あ る 。 医 師 が 治 療 の さ い に意 識 的 に利

が あ る と考 え ら れ る時 な ど に、 副 作 用 のな い薬 を 与 え る こ と も あ る。

用 し て いる こと も 多 い。 睡 眠 薬 を 飲 ま な いと 眠 れ な いと 訴 え る 患 者 に、 も し も睡 眠 薬 を 与 え る と 害

  し かも 、 自 然 治 癒 も 、 プ ラ シー ボ も 、 そ う いう現 象 があ る こ と は わ か って いて も 、 そ の実 体 は よ

く わ から な い。 し か し 、 現 象 自 体 は き わ め て重 要 で 、 そ れ が医 療 に は た し て いる 役 割 は大 き い。 こ

う い った こと は、 も し 医 師 と患 者 の人 間 関 係 が な いと す れば 、 き わ め て 悪 い結 果 を 招 く こ と にな ろ う 。 つま り 、 こ れ ら の効 果 が 期 待 で き な く な る か ら で あ る 。

  も ち ろ ん 、 医 師 と患 者 の人 間 関 係 が必 要 な の は、 医 療 が直 接 生 命 を扱 う も の で あ る こ と と 、 患 者

が 医 師 の と こ ろ で診 療 を 受 け る と き に は ﹁ま な 板 の上 に の った 鯉 ﹂ と 同 じ こ と で あ る と いう こ と も

忘 れ て は な ら な い理由 で あ る 。 し か し 、 こう い った 基 本 的 な こ と の ほ か に、 医 学 は 科 学 で な いと い う 面 があ る こ と こ そ強 調 す べき だ と思 う 。

  医 学 は 、 い ま倫 理 を 問 わ れ て い る。 倫 理 を 問 わ れ る こ と自 体 が、 医 学 は科 学 で な いこ と を 証 明 し て い る ので は な いだ ろ う か。

 ﹁名 医 と いう コト バ が あ る 限 り 、 医 学 は科 学 で な い﹂︱

医 師 の世 界 で は こう いわ れ る。 そ こ に、

って い る と いう 感 じ な の であ る 。 こ こ に、 私 は医 療 の ﹁タ テ社 会 ﹂ 的 要 因 、 つま り 、 理 論 だ け で は

医 学 が 理 論 だ け で は ど う にも な ら な い世 界 が あ る し 、 ど ち ら か と い えば 、 そ れ が ﹁ 核 ﹂ の よ う に残

わ り き れ な い、 情 緒 的 な 人 間 関 係 を 強 く感 じ る の で あ る。

  ﹁名 誉 あ る自 由 人 ﹂ と 医 療 の社 会 化

  こ の ﹁タ テ 社 会 ﹂ を 象 徴 す る コト バ に、 医 師 が 好 ん で使 う の が あ る 。 ﹁名 誉 あ る自 由 人 ﹂ と いう

文 句 が 、 そ れ であ る 。 ﹁名 誉 あ る自 由 人 ﹂ と は、 な に も の に も わ ず ら わ さ れ ず 、 自 己 の信 念 のま ま

に行 動 す る 。 し か し 、 自 己 の職 業 の名 誉 の た め に、 た えず 研鑽 に は げ む と いう も の で あ る 。 医 師 と

いう 職 業 の真 髄 か も し れ な い。 き わ め て自 由 な 職 業 で、 制 限 と か、 束 縛 と か い った も のを 極 端 に い や が る。

  か つて 、 医 療 が ﹁仁 術 ﹂ と いわ れ た の は、 こ の ﹁名 誉 あ る自 由 人 ﹂ と いう 考 え 方 が根 底 にあ って、

金 持 ち か ら は医 療 費 を と る が 、 貧 乏 人 から は と ら ず 、 請 求 も し な いと いう医 師 が いた か ら であ る 。

も ち ろ ん 、 多 く の医 師 は地 主 階 級 の出 身 だ った た め、 一応 の生 活 の安 定 が あ った う え で 、 医 業 を 開

業 し て い た の で 、 生 活 の ゆ と り が あ った こ と は 事 実 だ が 、 そ れ にし て も ﹁ 名 誉 あ る自 由 人 ﹂ と いう

バ ック ボ ー ンが あ った れ ば こ そ、 こ の よ う な こ と が で き た の だ と 思 わ れ る 。

  こ のよ う な 考 え 方 に た いし て、 医 療 の社 会 化 と いう の は本 質 的 に合 わ な い面 が あ る 。 自 分 の思 い

ど お り や り た い と いう 考 え 方 に た いし て、 枠 を は め ら れ 、 規 制 さ れ る こ と に な る か ら であ る 。 こ れ

は 、 あ る意 味 から い って、 多 少 極 端 な い い方 か も し れ な いが 、 芸 術 家 を 国 家 公 務 員 にす る のと 似 て

いる 。 か つて の ソ連 で は、 医 師 も 芸 術 家 も 国 家 公 務 員 であ る 。 し か し、 ソ連 の医 師 の社 会 的 地 位 は

自 由 主 義 国 と く ら べて は る か に低 か った 。 ま た優 秀 な 人 材 も 集 ま って いな いと み て い た人 は 多 い。

  だ が、 そ う は いう も の の、 医 療 の社 会 化 は歴 史 の必 然 性 のよ う な も のを も って い る。 先 進 国 で健

康 保 険 の な い国 は ア メ リ カ ぐ ら い の も のだ し 、 自 由 主 義 国 家 群 でも 、 日 本 の よ う に保 守 党 が 健 康 保

険 の充 実 を叫 ば な け れ ば 政 権 を 維 持 で き な いよ う にな って いる ぐ ら いで あ る。 一種 の ﹁ 錦 の御 旗 ﹂

にな って いる 。 そ こで 、 ど こ の国 で も 医療 を め ぐ る 問 題 は う ま く いか な い。 社 会 化 を 押 し す す め よ

う と す る と 、 医 師 が抵 抗 す る 。 日 本 で も 、 利 害 関係 が先 に立 って、 問 題 は 一向 に解 決 さ れ な いと い う事態 が、あ ちこちで起 きてく るのである。

  こ の混 乱 の根 本 的 問 題 は 、 本 来 、 タ テ 的 な 要 素 の き わ め て強 いも のを 、 単 に論 理 だ け で 割 り切 ろ

う と す る と こ ろ か ら 生 ま れ て く る の だ と 私 は思 う 。 論 理 だ け で割 り 切 る こ と ので き る 問 題 も 、 世 の

中 に は た く さ んあ る 。 し か し 、 だ か ら と い って 、 全 部 が 論 理 で割 り 切 れ る も ので は な いと いう 認 識

こそ 、 ま ず 必 要 な の で は な いだ ろう か 。 し か も 、 論 理 的 に正 し いも の は、 な ん で も正 し いし 、 そ れ

を 実 行 す る の が当 然 であ る と 、 私 た ち は小 さ いと き か ら 教 え ら れ て い る。 あ る い は科 学 的 に正 し い

こ と が真 実 で、 真 実 は そ れ 以 外 に な いと 教 え 込 ま れ て いる 。 し か し 、 そ れ だ け で は、 問 題 は、 何 も 解 決 し な い の が現 実 であ る 。

  医療 は 人 間 関 係 が キ ー ポ イ ン ト

 現 代 の医 療 は 、 ﹁保 険 あ って医 療 な し ﹂ と酷 評 す る 向 き が あ る 。 さ き に も 説 明 し た よ う に、 た し

か に健 康 保 険 が な い限 り 、 私 た ち は 自 己 負 担 だ け で 医療 を 受 け る に は 、 あ ま り に も 医 療 費 が高 い。

だ か ら 、 健 康 保 険 を 否 定 す る わ け に は いか な い。 し か し 、 健 康 保 険 が赤 字 を だ さ ず 、 う ま く 運 営 さ れ る の な ら 、 医 療 そ のも の が不 十 分 で も い いと いう も の で は な い。

(カゼ 、 腹 痛 、 切 り傷 な ど簡 単 な も の) は 十 分 に保 障 さ れ

  いう ま で も な いが、 医 療 が あ って健 康 保 険 が あ る の で、 健 康 保 険 が あ って医 療 が あ る ので は な い。 いま の 日本 の健 康 保 険 を み る と 、 軽 医 療

て い る が、 重 病 に な って入 院 し た 場 合 には 、 家 族 は 三 割 も の自 己 負 担 が あ る。 ほ ん と う に保 障 し て

も ら いた い の は、 重 病 の と き な のだ が 、 そ ちら は 不 十 分 で 、 軽 医 療 のよ う に負 担 に耐 え ら れ る部 分

は 保 障 し て い る。 ヨー ロ ッパ で は、 ま った く こ の逆 であ る 。 し か も 、 こ の軽 医 療 の費 用 は 少 な く み ても 健 康 保 険 で支 払 う 医 療 費 の 四分 の 一以 上 で あ る。

 だ れでもが、 どんな診療機 関 ( 大 学 病 院 や大 病 院 、 診 療 所 ) に で も 行 け る と いう 制 度 は 、 た し か

に便 利 で は あ る が 、 医 療 にと って も っと も 必 要 な 医 師 と 患 者 の人 間 関 係 を む し ろ疎 外 さ せ る ほ う に

働 いて い る と み ら れ る。 転 々 と何 軒 も 医 師 を か え る ﹁ 転 医 ﹂ な ど 百 害 あ って 一利 な し な の だ が 、 ど

こ に で も か か れ る ほ う が便 利 だ ろ う と いう こと だ け で 、 こ の よ う な 制 度 にな って いる の は、 診 療 機 関 の機 能 分 化 と いう 面 か ら み て も マイ ナ ス で あ る。

﹁ 診 療 に は 若 干 の芸 術 性 の よ う な も の が あ る ﹂ と いう 考 え方 に立 って い る の は フラ ン ス で あ る。 さ

き にも 説 明 し た が 、 フラ ン ス で は 、 健 康 保 険 に よ る 診 療 報 酬 は 決 め て は い る が、 そ れ か ら さ き は、

各 医師 が自 分 の腕 に応 じ て差 額 徴 収 し て も い いこ と にな って い る。 こ の差 額 は も ち ろ ん国 民 の自 己

負 担 であ る 。 も っと も 、 分 不 相 応 な 差 額 を 徴 収 す れ ば 、 そ の医 師 の と こ ろ に は患 者 は や って こ な く

な る し 、 い つ のま にか ﹁相 場 ﹂ の よ う な も の が決 ま って いく こと に な る 。 医 療 に芸 術 性 のよ う な も

のが あ る か な いか は議 論 の余 地 はあ る が 、 少 な く と も フ ラ ン ス で は そ う 考 え て い る の は、 医 療 の タ

テ 的 要 素 を 評 価 し て い る と いう こ と に な ろ う 。 私 は 、 公 式 論 でな く、 大 人 の考 え 方 を フラ ン ス は し て いるのだと思う 。

  さ て、 日 本 の医 療 の場 合 に、 どう 改 革 す べ き だ ろ う か 。率 直 に い って、 私 は 次 の よ う な 基 本 的 な 点 に留 意 し た 改 革 案 で な いと 、 ほ ん と う の改 革 には な ら な い と思 う 。

( 家

  ま ず 、 医 師 と患 者 の人 間 関 係 を で き る だ け守 り 育 て る よ う な 工夫 を す べき で あ る。 いわ ゆ る ﹁タ

テ 的 な も の﹂ を 認 識 す る こ と であ る 。 これ に は 、 いく つか の方 法 が あ る が、 か か り つけ の医 師

庭 医 ) を 一定 の登 録 し た医 師 に限 る と いう イ ギ リ ス の よ う な 方 法 も あ るし 、 少 な く と も大 学 病 院 や

Ａ ク ラ ス の大 病 院 で は 一般 外 来 を 廃 止 す べ き で 、 医 師 か ら の紹 介 患 者 だ け を扱 う よう にす べ き だ ろ う。

  次 に 、 健 康 保 険 で は重 病 を 保 障 す る 。 少 な く と も 入院 患 者 は、 全額 保 険 や 国 庫 負 担 で 面 倒 を み る 。

こ の こ と は 何 よ り も 国 民 に安 心 感 と 信 頼 感 を与 え る。 も し も 、 そ のた め に保 険 経 済 を 圧 迫 す る よ う

な ら 、 軽 医 療 の自 己 負 担 は や む を得 な い措 置 だ と思 う 。 そ し て健 康 保 険 は社 会 連 帯 責 任 の う え に成

って い る だ け で は な に も な ら な い。 一人 一人 が 実 感 と し て知 ら ね ば な ら な い わ け で 、 そ れ が な い限

り立 つも の で あ る こ と を み ん な が知 る必 要 が あ る。 社 会 連 帯 責 任 と いう のは 、 論 理 的 に必 要 性 を 知

り 単 に権 利 だ と 思 う だ け の も の にな る。

  こう い った 考 え 方 の中 で、 医 療 技 術 は ど う 駆 使 さ れ る べ き か を 改 め て 考 え て み る必 要 が あ る。 単

な る 省 力 化 だ け で機 械 化 す る こと への疑 問 も あ る し 、 一方 で は 人 工 腎 臓 のよ う な 生 命 の か わ り を す

る 器 機 は十 分 に用 意 す る と い った こ と が行 な わ れ 、 医 療 技 術 の裏 付 け にな る研 究 は、 い つも 平 行 し

て 行 な わ れ て いな け れ ば な ら な い。 こ れ ら の こ と が 、 全 体 と し て ひ と つの ﹁ 調 和 ﹂ を た も つ場 合 に は 、 う ま く いく と いう 表 現 に な る の だ と 思 う 。

医 療 サ ー ビ ス の技 術 料 ・検 討

  弁 護 料 と 医 療 費 のち が い

  日 本 で は形 のな いも の の評 価 は 、 一部 のも の を除 い て き わ め て低 い。 形 の あ る も の、 見 え るも の

の評 価 は 、戦 後 徐 々 に割 り合 い に は っき り し た形 で 評 価 さ れ 、 そ れ も定 着 し て い る。 し か し 、 医 師

の技 術 料 のよ う な も の は、 少 な く と も弁 護 士 な ど にく ら べて 、 非 常 に低 い評 価 し か与 え ら れ て いな

い。 こ れ は 、 医 師 は戦 前 に は 、 自 分 で自 分 の技 術料 を 評 価 し て値 段 を つけ た の に反 し て 、 戦 後 は医

( 点 数 表 ) に よ って し か評 価 さ れ な く な った の に 反 し て、 弁 護 士 は 、 いぜ ん と し て自 分 で

療 の社 会 化 が 進 み 、 ほ と ん ど の医 師 が健 康 保 険 の患 者 し か 診 療 し な く な って 、 健 康 保 険 で 決 め ら れ た価格表

弁 護 料 を 決定 し て い る こ と の差 だ と い って も い いだ ろう 。

  現 在 の医 療 費 は ﹁点 数 単 価 方 式 ﹂ と いう 非 常 に複 雑 な 仕 組 み で 決 め ら れ て い る。 す べ て の疾 病

( 実 際 に は 二 万種 類 ぐ ら いあ る) に つ い て、 一応 の治 療 指 針 を 決 め 、 そ れ を 点 数 で 示 し て い る。 実

際 の医 療 費 は、 そ の点 数 に 一点 単 価 一〇 円 を 掛 け た数 値 と な って い る。 と ころ が 、 こ の点 数 の決 め

方 が 、 技 術 を 重 視 せず に 、 モ ノ に重 点 を お いて い る。 こ のた め 日本 の医 療 の技 術 料 は 、 き わ め て 低

い。 た と えば 虫 垂 炎 ( 盲 腸 炎 ) 手 術 料 は七 四 七 〇 点 、 つま り七 万 四 七 〇 〇 円 であ る 。 し か し 、 ア メ リ カ で は 二〇 万 円 以 下 の虫 垂 炎 の手 術 料 は な い。

  これ は、 ア メリ カ で は 、 健 康 保 険 制 度 が な い た め 、 医 師 の裁 量 に ま か せ ら れ た 医 療 費 決 定 が 行 な

わ れ て いる た め で、 日 本 で は、 マイ ク ロ ・サ ー ジ ェリ ー と いわ れ る顕 微 鏡 下 の手 術 が も っと も 高 く

二 〇 万 前 後 だ が 、 ア メ リ カ で は こ の手 術 は 一万 ド ル以 下 (一〇 〇 万 円近 く ) で は な い。 健 康 保 険 の あ る ヨ ー ロ ッ パ で も 、 日 本 の数 倍 ぐ ら い の値 段 に決 め ら れ て い る。

  こ の た め 、 日 本 で は 医 師 が収 入 を あ げ る た め に は 、 患 者 を た く さ ん診 て、 薬 を た く さ ん 投 与 す る

以 外 、 増 収 の道 が な い仕 組 み にな って いた 。 そ こ で 、 診 療 所 に行 け ば ﹁カ ミ カ ゼ ・ド ク タ ー ﹂ と い

わ れ 、 病 院 で は ﹁三 時 間 ・三 分 ﹂ と いわ れ る よ う な 診 療 が 行 な わ れ て い る (も っと も、 こ の現 象 に は 患 者 のか か り すぎ と いう問 題 も あ る )。

  も う ひ と つの矛 盾 は、 健 康 保 険 の点 数 で は、 経 験 ゆ た か な 名 医 と いわ れ る 人 が 診 察 し ても 、 こ の

あ いだ国 家 試 験 に合格 し て 医 師 免 許 を と ったば か り の ド ク タ ー で も 、 同 じ料 金 であ る。 む し ろ新 米

の医 師 のほ う が 、 時 間 も か か り、 いろ い ろ な も のを 使 って 、 無 駄 が 多 いた め に、 病 院 と し て は経 費 が 多 く か か る の で あ る。

  こ の点 、 フ ラ ン ス で は 、 保 険 で保 障 す る のは あ る レ ベ ル ま で で 、 そ こ か ら 先 は医 師 が 自 由 に差 額

徴 収 し ても い い こと に な って いる (こ れ ら の医 師 は全 医師 の 一九 % で、 こ れ は フ ラ ン ス医 師 会 で 決

定 し て い る )。 フラ ン ス保 健 省 で は ﹁ 医 師 の仕 事 に は 若 干 の芸 術 性 が あ る ﹂ と し て いる が 、 実 際 に

は 腕 の割 に差 額 を と り す ぎ る 医 師 は患 者 に敬 遠 さ れ 、 安 く て腕 の い い医 師 の と こ ろ に患 者 が 殺 到 す る よ う に自 然 淘 汰 さ れ て いる 。

  こ の よ う な 矛 盾 は 、 世 界 各 国 に存 在 し て いる た め 、 世 界中 、 ど こ の国 で も ﹁ 特 別診察 ﹂と呼ば れ

る も の が存 在 し て い る。 自 由 主 義 国 は も ち ろ ん 、 ソ連 のよ う な 社 会 主義 国 で あ った国 さ え 特 別 診 察

は 存 在 し て い る。 これ は、 健 康 保 険 を ま った く 通 用 せず 、自 由 診 療 にな って いる わ け で 、 日 本 で も

認 め ら れ て い る (日 本 は医 科 の場 合 、 差 額 徴 収 は、 病 室 の部 屋 代 以 外 に は 認 め ら れ て いな い)。 フ

ラ ン ス の よ う に ベー スを 健 康 保 険 に し て差 額 を 徴 収 す る こ と は 日本 で は認 め ら れ て いな い。 自 由 診

療 の と き に は、 す べ て保 険 の権 利 は放 棄 し な け れ ば な ら な いこ と にな って い る。

  さ て、 こ の特 別 診 察 の料 金 は、 医 師 によ って ま ち ま ち で あ る。 内 科 の診 断 料 は、 一流 大 学 の教 授

ク ラ ス で 一〇 万 円 ぐ ら い、 手 術 は 、 も の に よ って ち が う が 、 二〇 万 ∼ 三 〇 万 円 ぐ ら いで 、 人 によ っ

て は 五 〇 万 円 以 上 と いう相 場 の先 生 も あ る。 地 方 の大 学 で は安 いが 、 マス コ ミ で名 の売 れ て いる 先

生 ほ ど高 いと 一般 に は いわ れ て いる 。 し か し 、 こ の金 額 も 、 ア メ リ カ や 西 独 にく ら べる と、 十 分 の 一ぐ ら い であ る 。

  特 別 診 察 は診 療 が機 会 均 等 で な いと いけ な い と いう点 か ら いえ ば 、 確 か に問 題 が あ る 。 し か し 、

す べて の国 民 が み ん な希 望 す る先 生 に健 康 保 険 で診 て も ら お う と し て も 、名 医 の数 には 限 り も あ る

し 、 名 医 も ま た 一日 二 四 時 間 であ る 。 そ こ にプ ラ ス ・ア ル フ ァ の評 価 が あ る の は 、 や む を 得 な い点

も あ る の か も し れ な い。 こ の点 は 、 多 少 、 絵 画 の値 段 に似 た面 が あ る。 や は り、 一種 独 特 の世 界 な

のだ ろ う が 、 弁 護 士 に似 て い る面 が あ る。 た だ 評 価 の仕 方 は "お礼 " と いう 形 で は っき り し て いな いし 、 ﹁評価 ﹂ と いう コト バ を 使 う の は妥 当 で は な い の か も し れな い。

(ド ク タ ー ・フ ィー ) と は ど う いう も の で、 何 によ って決 定 さ れ る も の

  医師 の技 術 料 を 決 め る 要 因 を 考 え る   さ て 、 一体 医 師 の技 術 料

な の だ ろう か 。 こ れ は 、 き わ め て む ず か し い問 題 で あ る 。 き わ め て大 胆 な 考 え 方 を し て み る と 、 技

術 料 の決 定 の要 因 と し て は 次 の よ う な も の が 、 まず 考 え ら れ る よ う に思 う 。

 ① 経 験 年 数   医 学 の場 合 は こ れ は か な り のウ ェイ ト を 持 って い る と み ら れ る。 し か し ど のよ う な

経 験 を し た か は 千 差 万 別 であ って 、 な か には ﹁馬 齢 を 重 ね た ﹂ だ け の こ と も あ る ので 、 一概 に、 医

師 免 許 取 得 後 の年 数 だ け で決 定 す る こ と は む ず か し い。 し か し 、 一応 の メジ ャー と し て は考 え ら れ る。

 ② 卒 後 教 育 や 資 格 取 得   こ れ は 一応 の標 準 に は な る 。 日 本 に は は っき り と し た 専 門 医 制 度 が な い

た め に むず か し いが 、 ア メ リ カ で は 一応 の基 準 と し て いる 。 し か し 、 これ に は弊 害 も と も な う 。 た

だ 、 資 格 試 験 に だ け 狂 奔 す る こと に な り 、 人 間 性 と いう 面 で の弊 害 が で る恐 れ が あ る。 け れ ど も 、 一種 の技 術 の ラ ンク づ け と し ては 合 理 的 だ と いう こ と が で き よ う 。

 ③ 過 去 に投 下 さ れ た 資 本 金 額   経 済 から み る と 一応 う な ず け る点 も あ る が 、 必 ず し も合 理 的 で な

い面 も あ る。 た と え ば 国 立 大 学 の医 学 部 を 卒 業 し た 医 師 の教 育 費 は安 い。 こ れ は 国 家 が だ し て いる

た め で 、 私 学 は多 い。 これ を 同 列 に扱 って い いも の か ど う か は 、 む ず か し い。 し か し 、 私 立 医 大 へ

入 学 のさ いに支 払 った何 千 万 円 と いう ヤ ミ 入 学 金 を コ スト に計 算 す る の は常 識 が許 さ な いだ ろ う 。

た だ 、 卒 業 後 、 脳 神 経 外 科 の よ う に、 長 い間 勉 強 し な い と 一人前 に な れ な い科 に つ い て は考 慮 し な け れ ば な ら な いだ ろ う 。

 ④ 社 会 的 貢 献 度   一見 必 要 のよ う に見 え るが 、 必 ず し も妥 当 性 が あ る と は思 わ れ な い。 た と え ば 、

命 に別 条 あ る かど う か の仕 事 を す る医 師 を 貢 献 度 が 高 いと は 一概 に は い いが た い。 ま た、 カ ゼ の専

門 医 が 貢 献 度 が 高 いと も いえ な い。 結 局 は 、 医 療 技 術 の社 会 的 貢 献 度 は 、 計 算 の でき な いも の と い う べき だ ろ う 。

 ⑤ 社 会 的 地 位   医 師 と社 会 的 地 位 が 同 じ よう な職 業 か ら 類 推 す る と いう 考 え方 だ が、 現 在 の職 業

で は 一応 弁 護 士 や大 企 業 の重 役 と 同 等 と 考 え ら れ て い る 。 し か し 、 そ れ は必 ず し も 妥 当 な 考 え方 と

は いえ な いだ ろう 。弁 護 士 や重 役 と い っても 、 千 差 万 別 だ し 、 仮 に弁 護 士 と同 じ 社 会 的 地 位 と い っ て も 、 や は り 、 弁 護 士 間 に格 差 が あ る 。

 ⑥ 生 活 費 調 査   これ も 合 理 的 な よ う で 不 合 理 な 面 があ る 。 医 師 と し て ふ さ わ し い生 活 レ ベ ルな ど

と いう の は 算 定 す る こ と は む ず か し い。 と く に医 師 間 に 価 値 の多 様 化 も お き て い る し 、 そ う か と い

って エ ンゲ ル係 数 を 中 心 に決 め る わ け にも いく ま い。 医 師 の必 要 経 費 は算 出 す る方 法 が あ る か も し れ な いが 、 生 活 費 から 見 る と いう のは 、 き わ め て むず か し い。

 ⑦ 医師 の需 給 関 係   こ れ も むず か し い。 第 一、 医 療 の需 要 量 を策 定 す る こと は き わ め て困 難 だ し 、

医 師 の配 置 の 問 題 も あ る 。 そ のう え 、 現 行 の健 康 保 険 制 度 の も と で は、 原 理 的 に も実 際 に も 不 可 能 で あ る。

 ⑧ 患 者 の ニ ーズ  患 者 の健 康 への欲 望 も多 様 化 し て いる し 、 ニーズ 自 体 も 千 差 万 別 で、 患 者 の要

望 が 、 医 療 と し て正 し い か ど う か にも 疑 問 が あ る 。 でき る だ け 、 い い医 師 に か か り た いと いう の は、

患 者 の基 本 的 欲 望 で 、 マ ス コミ に登 場 す る 先 生 を名 医 と思 って お り、 医 師 間 の格 差 が 問 題 にも な る だろう。

 ⑨ 国 際 比 較   こ れ は 一応 の 尺 度 に は な る 。 し か し 、 各 国 間 で 医 師 の技 術 料 の見 方 が非 常 に ち が う 。

さ き に も説 明 し た よ う に フ ラ ン ス の よ う に 一定 の医 師 に差 額 徴 収 を 認 め て いる 国 も あ れ ば 、 ス ウ ェ

ー デ ンの よ う に大 半 の医 師 が 国 家 公 務 員 の国 も あ る 。 ま た 、 か つて の社 会 主 義 国 で は、 事 情 も 根 本 的 にちがう。

 ⑩ 医業 の中 断   人 に よ って は 、 一生 の間 に基 礎 医 学 者 で あ った り 、 臨 床 医 で あ った り 、 公 衆 衛 生

に従 事 し た り 、 あ る いは自 分 自 身 が病 気 であ った り し て 医 業 ( 臨 床 医 ) を 中 断 し た り し て い る場 合

が あ る 。 臨 床 医 の報 酬 決 定 の さ い、 これ ら を 考 慮 し な く て も い い の かど う か と いう 問 題 も あ る。

  こ こ に掲 げ た十 項 目 は 、 ご く 単 純 に考 え て も 、 こ う い った こ と が 、 す べて 報 酬 決 定 要 因 に な る 。

け れ ど も 、 そ れ が 科 学 的 な 根 拠 に は な り に く い面 も も って いる。 し かし 、 現 実 の診 療 報 酬 の決 定 や 、

病 院 勤 務 医 の給 料 決 定 に は 、 漠 然 と し たも ので はあ る が 、 こ れ ら の要 因 が ﹁な ん と な く 評 価 さ れ な

が ら 決 め る﹂ と いう 格 好 にな って いる こ と が多 い。 も っと も 社 会 のな か で は 、 特 別 にき っち り と し

た形 で 報 酬 が決 ま って いる も の は実 際 に は少 な い。

  芸 術 家 の よ う に極 端 な 形 も あ れ ば 、 サ ラ リ ー マン や 公 務 員 のよ う に、 一応 き っち り と し た賃 金 体

系 が あ る よ う で い て、 一方 で は ボ ー ナ ス と いう き わ め てあ いま いな 形 の 一種 の給 料 が 加 算 さ れ て い

る 。 こ れ ら の こと は、 結 局 は給 料 や 報 酬 が 相 互 の力 関 係 に よ って決 め ら れ た り、 な ん ら か のア ロー

ア ン ス があ る こと に よ って、 一種 の バ ラ ン スを 保 って い る面 が あ る の だ と 見 れ な い こ と も な い。

  "モ ノ" と技 術 料 か ら な る 医 療 費

  診 療 報 酬 を 決 定 す る さ い、 き わ め て む ず かし い問 題 は、 医 療 経 済 が他 の生 産 産 業 の よ う に原 価 計

算 の決 定 の べー ス に の る部 分 が 少 な いこ と であ る。 こ の た め 、 医 療 行 為 の経 済 的 評 価 は事 実 上 困 難

な のだ と も いえ る。 人 間 に と って ﹁健 康 ﹂ は 、 何 よ り も 重 要 な も の で あ る こ と は 、 だ れ で も が 認 識

し て い る。 し かし 、 あ る人 は 一生 、 一度 も 医 療 の手 助 け ら し いも の を 受 け ず に長 寿 を 全 う す る が、

し 、 だ れ も 病 気 に な ろ う と思 ってな る ので はな い。

別 の人 は、 た え ず 医 師 や 病 院 の厄 介 に な り な が ら、 早 く 死 ん で いく。 そ れ は だ れ にも 予 測 さ れ な い

﹁人 命 は地 球 よ り重 い﹂ と いわ れ る。 表 面 的 に は そ の と お り な の だ が 、 だ か ら と い って、 わ ず か 二

∼ 三 日 、 命 を のば す た め に、 何 百 万 円 も 投 じ な け れ ば な ら な い の か と いう 疑 問 を 提 示 す る 人 は、 ち

か ご ろ ふ え は じ め て い る。 そ れ は、 必 ず し も 医 師 の側 だ け で な く 、 一般 の人 々 の間 に も で て いる 。 こ こ ら に 、 非 常 に む ず か し いも のを 感 じ さ せ る 。

  医 療 費 決 定 のさ い に は、 い つの場 合 でも も め る。 日本 で は中 医 協 ( 中央社 会保険 医療協議会 ) と

いう 三 者 構 成 の審 議 会 で 決 定 さ れ る の は周 知 の と お り だ が、 基 本 的 な 考 え方 がな いた め、 い つで も

う ま く い か な い。 そ れ は 、 支 払 い側 と 診 療 側 が 根 本 的 に相 反 す る 立 場 に あ る と いう だ け で な く 、 決

定 の メ カ ニズ ム が な いた め であ る 。 と き には 、 支 払 え る限 度 が 医 療 費 を 決 定 す る こと も あ る し 、 特

定 の診 療 項 目 に つ いて の み技 術 評 価 さ れ る こ と も あ る。 こ う い った こ と が 、 い つま で た って も す っ き り と し た形 にな ら な い理 由 と も みら れ て い る。

  いう ま で も な い こ と で はあ る が 、 医 療 費 と いう の は、① いわ ゆ る" モ ノ" と いわ れ る部 分 で、 計 量 可 能 な も の、② 技 術 料 、 の 二 つか ら成 り 立 って い る。

  モ ノ と いう の は、 わ か り や す い の で 、 医 療 費 決 定 の さ い、 ど う し て も 重 視 さ れ る よ う な 形 に な り

や す い。 薬 代 と か 、電 気 、 ガ ス、 水 道 料 と い った も の は 、 だ れ の眼 にも は っき り とす る 。 そ の た め

ウ エイ ト が か か り 、 技 術 料 のほ う は軽 視 さ れ が ち で あ る 。 そ れ が、 いま の 日本 の診 療 報 酬 体 系 で あ

る が 、 一方 で は、 技 術 料 だ け を と り だ す こ と のむ ず か し さ も あ って 、 モ ノ と 技 術 料 を は っき り分 離 で き な い点 も あ る 。

  た と え ば 、 家 庭 医 の場 合 を 考 え て み る と、 家 庭 医 の根 幹 を な す も の は医 師 と 患 者 の人 間 関 係 で あ

る。 そ れ を 基 本 にし て、 いわ ゆ る包 括 医 療 が行 な わ れ る 。 そ こ で 、 フ ァミ リ ー ・ド ク タ ー制 度 を 採

用 し て い るイ ギ リ ス で は 、 登 録 制 を 採 用 し 、 医 師 が地 域 住 民 か ら何 人 登 録 さ れ た か によ って報 酬 が

決 め ら れ て いる 。 つま り 登 録 す る 住 民 が多 いほ ど報 酬 が 多 い仕 組 み に な って いる 。 これ は 一見 、 合

理 的 に よ う に見 え るけ れ ど も 、 不 合 理 な 面 も あ る。

  も し も 、 健 康 で 病 気 にな ら な い住 民 ば か り が 数 多 く登 録 し て く れ た 場 合 は 、 一年 間 、 何 も し な く

て も ﹁月 給 ﹂ を も ら え る こと に な る が 、 反 対 に登 録 者 の数 が 少 な い の に、 病 人 ば か り が 登 録 す れ ば 、

も の す ご く 忙 し い の に報 酬 は安 いと いう こ と にな る 。登 録 数 は、 二 六 〇 〇 人 を 限 度 にし て いる け れ ど も、 基 本 的 には こ の よ う な 矛 盾 が あ る。

  も う ひ と つ、 い か に医 師 の技 術 料 が むず か し いか を 示 す 例 を紹 介 し よ う 。 そ れ は 現 在 の ア メ リ カ

の医 療 のな か に散 見 さ れ る 。 過 去 四 半 世 紀 にだ さ れ た ノ ー ベ ル生 理 ・医 学 賞 の約 半 分 は ア メ リ カ 人

に授 与 さ れ て いる 。 そ し て ア メ リ カ 人 の医 療 費 は世 界 一高 い。 一日 の入 院 費 用 は少 な く て も数 百 ド

ルに も な る。 し かも こ れ は 治 療 費 や 薬 代 は 入 って いな い。 そ れ を 入 れ る と 一〇 〇 〇 ド ル、 す な わ ち 一〇 万 円 近 く にな る。

  緊 急 に生 死 の境 を さ ま よ う よ う な 病 状 で 入 院 す る と 、 一日数 千 ド ルぐ ら いも か か る こ と が あ る 。

いく ら 収 入 が 日 本 の約 二倍 あ る か ら と い っても 、 こ れ で は病 気 にな れば 一財 産 な く な る勘 定 にな る。 し か も 、 健 康 保 険 は現 在 の と こ ろ 、 老 人 以 外 に は な い。

  民 間 保 険 が カ バ ー し て い る と いう も の の、 こ の よ う に高 い報 酬 が 医 師 や 医 療 機 関 に支 払 わ れ て い

る の に、 ア メ リ カ の平 均 寿 命 は 、 男 女 と も ベ ス ト テ ン に は 入 って いな い。 乳 児 の死 亡 率 は ス ウ ェー

デ ン の 二倍 も あ る。 も っと も合 理 主 義 の国 と いわ れ る ア メ リ カ にし て は 、 も っと も 非 効 率 的 な の が ア メ リ カ の医 療 費 だ と いう こ と にな る。

  医療 サ ー ビ スは ど う あ る べ き か

  こ のよ う に み てく る と 、 医 師 の技 術 料 (あ る いは 医 療 サ ー ビ ス の技 術 料 ) と いう も の は 、 単 な る

経 済 の問 題 と し て は、 ど う し て も 処 理 で き な いと いう 性 格 を も って いる と いえ そ う であ る 。 む し ろ

医 療 サ ー ビ ス は 公 共 財 と し て の性 格 が あ って、 そ こを ど う処 理 す る か に か か って い る と い っても い

い面 が あ る 。 し か も 一方 で は ﹁医 療 は医 師 対 患 者 の人 間 関 係 のう え にお いて のみ 成 立 す る ﹂ と いう

根 本 理 念 のよ う な も の があ り 、 そ こ か ら ﹁名 誉 あ る 自 由 人 ﹂ と いわ れ る 精 神 も生 ま れ て く る 。 先 に

も 述 べ た よ う に こ の名 誉 あ る自 由 人 と 、 医 療 の社 会 化 は 、根 本 的 に は 水 と油 の関 係 に あ る 。

  こ れ は 、 考 え方 によ れば タ テ 的 な も のと 、 ヨ コ的 な も のと の交 点 にも 当 た る わ け で 、 これ が処 理

を う ま く し な いと 医 療 は混 乱 す る。 現 在 の と こ ろ 、 世 界 中 で 医 療 が う ま く い って いる 国 は な い。 こ

れ は、 別 の い い方 を す る と 医 療 サ ー ビ ス の技 術 料 の決 定 が う ま く い って いな い と いう こと に な る 。

﹁ 患者 学﹂ のた め に

  自 己 管 理 にも 必 要 な 医 学 知 識

え な い。 医 師 の側 か ら み た患 者 学 と いう よ う な も のも あ る か も し れ な い。 し か し 、 こ こ で は 、 そ の

  国 民 は も っと ﹁ 患 者 学 ﹂ を身 に つけ て おく べき で あ る 。 いま ﹁ 患 者 学 ﹂ と いう 学 問 が あ る と は 思

問 題 は除 外 し た い。

  率 直 に いわ し て も ら え ば 、 ﹁患 者 学 ﹂ と いう の は、 患 者 が ど の程 度 、 医 療 や 医 学 に つ い て の知 識

を 持 って い る か と いう こ と に 尽 き る の で は な いか と 思 う 。 か つて の 日本 の医 師 は ﹁俺 に 任 せ ろ、 お

前 は 何 も知 ら な く ても い いか ら 、 俺 に つい て こ い﹂ と い った タ イ プ が多 か った 。 最 近 で こそ 、 こ う い った タ イプ は減 った が、 ま だ こ の タ イプ の ド ク タ ー は な し と し な い。

  し か し 、 世 界 の傾向 は ﹁イ ン フ ォー ム ド ・コ ン セ ン ト ﹂ であ る。 日 本 で は ﹁説 明 と 同意 ﹂ と訳 さ

れ て いる 。 医 師 は 患 者 に た いし て病 状 の説 明 を し 、 治 療 に つ いて同 意 を 求 め ると いう わ け であ る 。

法律用語 で は ﹁ 告 知 義 務 ﹂ と も いわ れ て いて、 治 療 法 の選 択 権 は患 者 の側 に あ る と さ れ て いる。 こ

の傾 向 は 、 いず れ は 日 本 で も 滲 透 す る こ と にな ろう 。 そ れ が " 歴 史 の必 然 " のよ う な も の であ る か

ら である。

  そ のさ い、 医 学 に つ いて 何 も 知 ら な い患 者 と 、 よ く知 って いる 患 者 で は 、 当 然 の こと と し て 、 差

が で て く る。 よ り よく 医 学 知 識 を持 って いる ほ う が、 自 己 管 理 を す る の にも 便 利 だ し 、 治 療 の予 後

も い いと いう こと に な らざ るを 得 な い。 そ れ に、 いく ら イ ンフ ォー ム ド ・コン セ ント と い って も 、

何 も わ か ら な い人 々 に 医 師 が いく ら わ か ら せ よ う と努 力 し て も 限 度 があ る 。

  国民 ( 患 者 ) は、 医 師 の よ う に医 学 部 で 教 育 を 受 け た わ け で は な い。 当 然 、 そ の情 報 量 には 限 り

が あ るし 、 情 報 を 収 集 す る時 間 にも 制 約 が あ る。 そ のた め には 、 コ ンパ クト で、 質 の い い情 報 を 身

( 仕 組 み ) を 頭 に入 れ て お く 必 要 が あ る。 私 た ち は、 そ の仕 組 み を 上 手 に利 用 し な け れ ば な ら

に つけ る た め の工 夫 が 必 要 で あ る 。 そ れ と 、 医 学 知 識 で は な いが 、 私 た ち を 取 り 巻 いて いる 医 療 の 制度 な い か ら で あ る。

  医 学 知 識 に つ いて は 、 断 片 的 な こ と を 数 多 く 知 って いる 必 要 はな い。 とく に、 新 し い医 療 技 術 の

よ う な も のは 、 そ ん な に く わ し く 知 って い て も 。 あ ま り役 立 た な い。 も し も 、 特 定 の病 気 に罹 った

と き に は 、 当 然 の こと と し て 、 自 分 の罹 った病 気 に つ いて の情 報 は勉 強 す る よ う に な る 。 そ う い っ

た な か で 修 得 し て いけ ば い い。 重 要 な こと は、 いま の医 学 で わ か って い る範 囲 で い いか ら 、 人 間 の

から だ の メ カ ニズ ムを 知 って おく こと であ る 。 別 に生 理 学 者 の よ う にく わ し く 知 る必 要 はな い。 せ

いぜ い高 校 の保 健 体 育 の教 科 書 よ り少 し ぐ ら いく わ し い程 度 で い いと 思 う 。

  知 って お い て ほ し い 頻度 の高 い 病 気 の知 識

  も う 一点 、 重 要 な こ と は 、 生 ま れ て から 死 ぬ ま で の年 代 別 に 見 た 健 康 や病 気 に つ い て知 って お く 必 要 が あ る。

  た と え ば 、 平 均 的 な 言 い方 を す れ ば ( 許 し て も ら え ば )、 生 ま れ て す ぐ の大 病 ( 遺 伝病 や白血 病

や 小 児 麻 痺 な ど ) を の ぞ け ば 、 生 後 か ら四 、 五 十 歳 の中 年 ま で の間 は、 重 大 な 病 気 にな る こ と は ほ

と ん ど な い。 脳 腫 瘍 や 胃 の肉 腫 な ど で 命 を 落 と す こ と は 皆 無 で は な いが、 全 体 か ら いえ ば 、 き わ め

て少 数 で あ る 。 む し ろ数 が 多 く 恐 ろ し いの は交 通 事 故 で あ り、 自 殺 や ス ト レ ス に よ る 病 気 も あ る 。

  し か し 、 世 の中 に多 数 売 ら れ て いる ﹃ 家 庭 医 学 事 典 ﹄ の よ う な も の に は 、 そ ん な こ と は書 い てな

い。 "頭 が痛 い" "だ る い" と いえ ば ﹁白 血 病 ﹂ で は な いか と思 わ す よ う な 編 集 の仕 方 であ る。 ﹁頭

が痛 い﹂ と いう の は 一〇 〇 以 上 の病 気 に つな が って いる 。 そ れ を 判 断 す る の は、 ド ク タ ー の 仕 事 で あ り 、 そ の た め に は系 統 的 な 知 識 を 持 って い る必 要 が あ る。

  し か し 、 中 年 を す ぎ て か ら罹 る ガ ン や心 臓 血 管 系 の病 気 に つ い て の知 識 は か な り 正 確 に持 って い

る 必要 が あ る 。 た いて い の人 々 は 、 結 局 のと こ ろ、 こ の ﹁ 成 人病 ﹂ で死 ん で いく ので あ る 。 こ こ の

と こ ろ を よ く 理解 し て お い て も ら いた い。 も のご と に は ︿ウ エイ ト ﹀ と いう こ と が あ る。 研 究 テ ー

マに な る と いう 理 由 で 、 き わ め て 珍 し い病 気 が 大 々 的 に取 り 上 げ ら れ る こと があ る が 、 実 際 の国 民

生 活 で は ほ と ん ど 関 係 が な いと いう よ う な 病 気 が数 多 く あ る 。 こう いう 病 気 に絶 対 罹 ら な いと は い

え な いが 、 き わ め て確 率 の低 いも の で あ る 。 実 際 に身 内 な ど が 罹 った と き に学 び 始 め て も 遅 く は な

い。 比 較 的 一般 的 で 、 頻 度 の高 い病 気 に つ いて の知 識 が 、 こ こ で いう ﹁ 患 者 学 ﹂ であ り 、 そ の よ う な 知 識 を持 つよ う にす べき で あ る。

  健 康 情 報 と "イ ンチ キ療 法 "

  簡 単 な よ う で や っか いな の は、 病 気 に関 す る 情 報 で は な く て、 健 康 に関 す る情 報 で あ る。 病 気 や

治 療 に関 す る情 報 は、 将 来 、 そ れ が 誤 り だ った と いう危 険 性 はゼ ロで は な い に し て も 、 少 な く と も

現 代 医 学 の裏 づ け があ る 。 と こ ろ が 、 健 康 学 と いう のは ま った く な いに等 し いし 、 そ れだ け に、 い い加 減 な 情 報 が 多 い。

  た と え ば 、 あ る大 学 医 学 部 の栄 養 学 の教 授 が 、 百 貨 店 に売 って い る ﹁ 健 康 食 品 ﹂ と いわ れ る も の

を 調 べ て み た と こ ろ、 九 五 % は 、 う た って い る効 能 を 示 す成 分 が な か った り 、 効 果 が な か った りす る も の であ った と いう 。

  これ は ﹁恐 る べ き現 実 ﹂ と いう べ き だ が 、 健 康 食 品 と いわ れ る も のは食 品 で あ って、 薬 で は な い

と いう と こ ろ から 、 実 に い い加 減 な も のが 販 売 さ れ て いる し 、 こ れ を チ ェ ック す る機 構 は何 も な い。 そ れ に、 善 良 な 市 民 が 引 っか か って いる と いう わ け であ る 。

﹁効 果 も な い が、 害 も な い﹂ と いう わ け で 、 マス コ ミ の批 判 の対 象 にも な ら な い。 一種 の矛 盾 で あ

る 。 も ち ろ ん 、 健 康 食 品 の す べ て が無 効 と いう わ け で は な い に し て も 、 そ れ にし て は値 段 も 結 構 高 い。

  も っと も危 険 な の は "× ×を 飲 めば ガ ンは 治 る" と い った た ぐ い のも の で あ る 。 ア メ リ カ で も

﹁ガ ン の薬 は山 師 の花 園 ﹂ と いわ れ て い る 。 こ れ は 結 局 の と こ ろ、 ガ ン の特 効 薬 が 出 現 し な い た め

に お き る 現 象 と も いえ る。 か つて結 核 が 不 治 の病 だ った ころ に は 、 結 核 の薬 と いう の は 、 い っぱ い

あ った が 、 今 か ら 考 え る と 、 ま った く無 効 のも のだ った が 、 当 時 、 一本 三∼ 五 円 ( 今 で いう と 一万

円 ぐ ら い) も し て 、 何 十 本 も 注 射 し な け れば な ら な いこ と に な って い た。 Ａ ０ (ア ー ・オ ー) と か

ヤ ト コ ニン と か いわ れ る も の は、 か な り の売 れ 行 き を 示 し 、 医 師 も 争 って投 与 し た時 代 も あ る 。 こ

れ は、 ほ か に何 も な か った た め に投 与 し た のだ と いえ る が 、 医 師 自 身 も ﹁ 気 休 め﹂ で 投 与 し て いた のだろう。

  現 代 医 学 が全 面 的 に解 決 し て いな い病 気 には 、 必 ず イ ンチ キ療 法 が で て く る。 ま った く 手 も 足 も

で な く て、 死 ん で いく 病 気 の場 合 は 気 休 め で も い いか も し れ な いが 、 適 当 な 治 療 を す れ ば な ん と か な る と い った場 合 に は、 こ れ は問 題 にな る 。

  た と え ば 、 ガ ン の場 合 、 いま の医 学 で は真 の原 因 は解 明 さ れ て いな いが 、 早 期 発 見︲ 早 期 適 正 治

療 な ら 胃 ガ ン の場 合 は 九 五 % が 五年 治 癒 す る し 、 二十 年 後 に九 〇 % が生 き て い る。 当 然 、 手 術 す る の が最 適 の方 法 で あ る 。

  と こ ろ が、 こ の早 期 発 見 の時 期 に "× × ワ ク チ ン" と いう よ う な も の を 投 与 し て 、 は た し て 治 る

の だ ろ う か 。末 期 ガ ンで気 休 め に × × ワ ク チ ンを 投 与 す る の と は 、 お の ず か ら ち が う はず で あ る。

エピ ロ ー グ

  日本 の 二十 一世 紀 を 考 え た 場 合 、 か つて のよ う に ﹁ジ ャ パ ン ・ア ズ ・ナ ン バ ー ワ ン﹂ と いう こ と

に な る こ と は な い と考 え る べ き だ ろ う と思 う 。 こ れ か ら は中 国 も あ の国 土 と 人 口 を 考 え る と 発 展 す

る こ と は ま ち が い だ ろ う し 、 ロシ ア も 同 様 に "眠 れ る 獅 子 " か ら 目 覚 め る だ ろう 。 Ｅ ・Ｕ も そ れ な り に 発 展 を 続 け て、 ユー ロは ド ル に つぐ も の に や が て昇 格 す る だ ろ う。

  冷 徹 な 眼 で 見 る と、 終 戦 後 の日 本 は、 西 ド イ ツ同 様 、 少 し で き す ぎ だ った よう に思 う 。 元 々持 っ

て い る日 本 の力 は、 せ いぜ い中 位 の国 な ので は な いか と 思 う と き が あ る 。 そ れ と いう の も 、 日 本 の

社 会 、 と り わ け 政 治 を 見 て いる と 、 あ ま り 未 来 は開 け そ う にな い。 な にし ろ、 いま の世 界 は む ず か

し い。 尋 常 一様 の手 段 で は、 と ても 国 際 的 に上 位 に ラ ン ク さ れ る国 にな る と は思 え な い。 少 し 悲 観

に過 ぎ る と いう お 叱 り を 受 け る か も し れ な い。 し か し 、 日本 の将 来 を決 め る教 育 を 見 て も 、 どう も

か つて の ころ の ほ う が よ か った よ う に思 え て仕 方 が な い。 ﹁そ の国 の力 は 、 所 詮 は そ の国 の政 治 家 の レ ベ ル にし か すぎ な い﹂ と も い わ れ る 。

  社 会 保 障 も 結 局 のと こ ろ は 、 そ の国 の力 以 上 のも の に な る こ と は な い。 北 欧 の よう に社 会 福 祉 を

国 の看 板 にし て い る国 で も 、 Ｇ Ｄ Ｐ が 落 ち る と 保 障 も改 革 せざ る を 得 な く な る。 ス ウ ェー デ ン の エ

ー デ ル改 革 も 結 局 の と こ ろ は社 会 保 障 の後 退 だ った と 私 は 思 う ( 政 府 は そ う は い っ て い な いが

⋮ ⋮ ︶。 そ こ で、 日本 の将 来 を 考 え て みる と、 ひ と つは も う 高 度 経 済 成 長 が来 る と は考 え ら れ な い。

右 肩 上 が り の成 長 を 夢 み ても 産 業 構 造 から み て、 そ ん な こ と は 考 え ら れ な い。 ﹁戦 後 の 日 本 経 済 は

右 肩 上 が りを 続 け た ﹂ と いわ れ る が 、 昭 和 二十 年 ( 終 戦 ) の 日本 経 済 は ほ と ん どゼ ロに近 か った と

い って も い いだ ろ う 。 だ か ら、 毎 年 一〇 % 近 い成 長 率 を 持 続 で き た の だ ろ う と思 う 。 中 位 の国 と い

う の は ど の国 あ た りを 考 え る べ き な の は むず か し いが 、 日 本 は 人 口も ど ん ど ん 減 って い って 、 二 〇

五 〇 年 に は 一億 人 、 二 一〇 〇 年 に は 六 七 三 〇 万 人 と 予 測 さ れ て お り 、 五 〇 〇 年 後 には 日 本 人 は ゼ ロ

に な る と いわ れ て いる 。 人 口規 模 、 産 業 構 造 な ど か ら み て、 せ いぜ いフ ラ ン ス当 た り に相 当 す る だ

ろ う 。 も ち ろ ん 、 フ ラ ン ス の よ う に高 い文 化 レ ベ ルも な いし 、農 産 物 も少 な い。 経 済 規 模 か ら み て フ ラ ン スぐ ら いだ ろ う と み ら れ る わ け で あ る 。

  そ う 考 え る と 、 や は り 日 本 の社 会 保 障 も ﹁中 福 祉 ・中 負 担 ﹂ が 落 ち着 く 先 の よ う に思 わ れ る。 選

択 肢 と し て は 、高 福 祉 ・高 負 担 と いう のも あ る が、 日 本 人 の性 格 と し て高 福 祉 を し た と き の負 担 増

に耐 え ら れ な いだ ろ う と 思 う 。 高 福 祉 に す れ ば 、 当 然 、 現 在 の スウ ェー デ ン の よ う に 二五 % の消 費

税 に せ ざ る を 得 な い。 これ に 日 本 人 は耐 え ら れ な いだ ろ う 。 日 本 人 の性 格 と し て は 、 保 険 と 税 金 の

組 み 合 わ せ のよ う な も のを 好 む だ ろう と思 わ れ る 。 た と え ば 、 介 護 保 険 が 採 用 し た 半 分 国 の税 金 、

残 り の半 分 を 企 業 と本 人 に よ って 負 担 す る と いう のが 一番 文 句 の出 な い線 だ と思 う 。 私 が ﹁年 金 十

万 円 ﹂ と いう 線 を 考 え た の は、 高 く も な く 、 安 く も な く と いう 金 額 で 、 暮 ら し に困 ら な いが ぜ いた く は で き な い と いう額 だ と思 う 。

 私は ﹁ 何 で も タ ダ が い い﹂ と いう 考 え に は絶 対 反 対 だ し、 ﹁ 困 った と き に 社 会 連 帯 の精 神 で 助 け

る ﹂ と いう の が社 会 保 障 と考 え て いる 。 少 し古 典 的 だ と いわ れ る か も し れ な いが 、 社 会 保 障 を 大 き

く 広 げ る こと は必 ず し も い いと い え な いと 思 って い る。 大 き な 社 会 保 障 で な く ても 、 必 要 に し て十

分 な 社 会 保 障 が で き れ ば い いわ け で、 年 金 に し ても 医 療 に し ても 、 保 障 以 外 のも のを 求 め る人 は 、

民 間 保 険 に頼 れば い い わ け で 、 二十 一世 紀 の年 金 や 医 療 は そ う いう 形 で展 開 さ れ る こ と にな る ので は な いだ ろ う か。

参

考

書

宮島 洋著 ﹃ 高 齢 化時 代 の社会 経済 学﹄ ( 岩 波書 店) 広井 良典 著 ﹃医療 の経 済 学﹄ ( 日本 経済 新聞 社 ) 地上 直己 、 Ｊ ・Ｃ ・キ ャ ンベ ル著 ﹃ 日 本 の医療 ﹄ ( 中 公 新書 )

 ☆ 右 と 同 趣 旨 の本 で イ ギ リ ス、 フ ラ ン ス 、 ド イ ツ 、 ア メ リ カ 、 カ ナ ダ が あ る 。

社会 保障 研究 所編 ﹃ス ウ ェーデ ンの社 会保 障﹄ ( 東 大出 版会 )

丸尾 直美 著 ﹃市 場指向 の福祉 政革 ﹄ ( 日本経 済 新聞 社) 鴇 田忠彦 編 ﹃ 日 本 の医療 経済 ﹄ ( 東 洋経 済新 報 社) 池上 惇 著 ﹃現代 財政 シス テム の総合 的解 明﹄ ( 岩波 書 店) 中川 米造 著 ﹃ 医 療 の原点 ﹄ (岩波書 店 ) 瀬尾 隆 著 ﹃医薬 品 ﹄ ( 日 本経 済新 聞社 ) 川 渕孝 一著 ﹃ 押 し寄 せ る薬剤 費適 正化 の潮 流﹄ ( 薬 事 日報社 ) 宮武 剛 著 ﹃介護 保険 のす べ て﹄ ( 保健 同 人社 ) 西村 周 三著 ﹃ 医 療 の経済 分析 ﹄ ( 東洋 経済 新報 社 ) 金森 久雄 、 島 田晴雄 、伊 部 英男編 ﹃ 高 齢 化社会 の経 済 政策 ﹄ ( 東 大 出版 会)

二木 立著 ﹃日本 の医療 費﹄ ( 医 学書 院 ) 隅谷 三喜 男編 ﹃社会 保 障 の新 し い理 論 を求 め て﹄ ( 東 大出 版会 )

水 野 肇著 ﹃スウ ェーデ ン の医 療を 考 える﹄ ( 法研 ) 水野 肇著 ﹃ 薬 よ 、 おご るな かれ﹄ ( 紀 伊國 屋書店 ) 浜 六郎著 ﹃ 薬 害 は なぜ なく なら な いか﹄ (日本 評論 社 )

辻 一郎著 ﹃ 健 康寿 命 ﹄ ( 春 秋社 ) 水野 肇著 ﹃医療 ・保険 ・福 祉 改革 のヒ ント﹄ ( 中 公 新書 ) 鈴村 興太 郎著 ﹃ 福 祉 の経済 学 ﹄ ( 岩 波書 店 ) 漆 博雄 編 ﹃医療 経済 学﹄ ( 東大 出 版会 ) 宮沢 健 一著 ﹃通論 経済 学 ﹄ ( 岩 波書 店 ) 神 野直彦 ・金 子 勝著 ﹃福祉 改府 への提 言﹄ ( 岩 波書 店) 水 野 肇 著 ﹃イ ンフ ォー ムド ・コンセ ント﹄ ( 中 公新 書 ) 水 野 肇 ・青 山英 康編 著 ﹃Ｐ ＰＫ のす す め﹄ ( 紀 伊 國屋書 店 )

■著作者 ：水   野   肇

1927年大 阪生 まれ.大 阪外語 大学卒 業後,山 陽新 聞の記者 とな る.1960年,自 ら企 画,執 筆を手 が けた 『ガンを追 って」 とい うシ リーズ で新聞協会 賞 を受賞.1962年 山陽新 聞退 社後,医 事 評論家 と しての道 を歩む.そ のパ イオ ニア的存在 はつ とに 有 名,斯 界 の第一 人者 として医学 ・医療 ・福祉等 の分野で健 筆 をふ るってい る.NHK解 説委員, 厚 生省の各 種審議 会委 員な どを歴任.現 在,医 療 審 議会,医 療保健 福祉審 議会 な どの委員 を務め る. 編 著書 に 『 夫 と妻 の ため の老 年学』 『夫 と妻 のた め の死生学 』 『イ ンフォー ム ド ・コンセ ン ト』 『 医 療 ・保険 ・福祉 改革 の ヒン ト』(以 上,中 央 公論 社),『 現代 医療 の 危機』 『出 生 の コン トロール』 (以上,日 本経 済 新聞社),『 水野 肇 の病 院 学 全 5巻 』(日 本評 論社),『 病 まず に生 きる 死 に方 健康 学』(文 化創 作出版),『 脳 死 と臓 器移植 』 『 薬 よ， お ごるなかれ 』『PPＫ のすす め』 『日本医療 の ゆ くえ』(以 上,紀 伊 國屋書 店)な どが あ る．

社 会 保 障 の グ ラ ン ド ・デ ザ イ ン 2000年7月7日    

第1刷 発 行

発行所 株式 会社 紀伊 國屋書店 東 京 都 新 宿 区 新 宿3―17―7 電 話   03(3354)0 

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表)

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Ｃ

Haｊ ｉme Miｚunｏ,2000

1SBＮ4‐314‐00876‐8Ｃ0036

装幀  菊地 信義

Printeｄ   in Ｊapaｎ 定 価 は 外 装 に 表 示 し て あ りま す

印刷 ・製本 中央精版印刷