Простатит

УДК 616.65-002 ББК 56.9 Щ70 А вторы ; ЩЕТИНИН Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики Инстит>'та повышения квалификации Федерального Управления "Медицинских, биологических и экстремальных проблем" Мнтлпппря РФ главный воач Клинической больницы № 6 ФУ "Медбиоэкстрем" М3 РФ. ЗОТОВ Евгений Александрович — доктор медицинских наук академик РЭА, заместитель директора по медицинской части и заведующий урологическим отделением Муниципального учре­ ждения здравоохранения "Городской кожно-венерологический диспансер" (Кемерово). Иллюстрации к монографии выполнены канд. мед. наук, доцентом Ке­ меровской государственной медицинской академии, заместителем главного врача по науке Кемеровского клинического диагностического центра Ё. Ф. Вайманом. Авторы выражают искреннюю благодарность компании "Бристол-Майерс-Сквибб С А"за помощь в подготовке и издании книги.

Щетинин В. В., Зотов Е. А. Щ70

Простатит. - М.: М едицина, 2003. — 488с.: ил. ISBN 5-225-04125-6 в монографии представлено полное, детальное описание применяе­ мых в практике способов и методов диагностики и лечения хронического простатита. Даны рекомендации по лечению. Для врачей лучевой диагностики, урологов, венерологов, андролоов, физиотерапевтов. Книга представляет интерес и для широкого круга читателей. ^ у ппН

detailed description of ways used in practice H treatment of a chronic prostatitis is submitted. iirolopktQ for treatment are given. The book is designed for experts: al tit l^enereologists, andrologists, physiatrists, but it will be interesting aiso to the broad audience of readers. icDxi с 5-225-04125-6

быт}

ББК 56.9 © в. в. Щетинин, E. A. Зотов, 2003

защищены. Ни одна часть этого издания не может ^ воспроизведена любым спосоОМ без предварительного письменного разрешения издателя.

5^,1-

%

Г

--

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ Г БАТ ДГПЖ ДДТ ДДФ ДМ В

дт

ЗП П П КТ

лг мпк

МРТ ПАБК ПЖ ПСА К1 РПЖ

смв

ТАУЗИ ТРУЗИ УЗИ

хп цдк

адренокортикотропный гормон биологически активные точки доброкачественная гиперплазия предстательной железы диадинамический ток диадинамофорез дециметровые волны двухтактный ток заболевания, передающиеся половым путем компьютерная томография лактатдегидрогеназа минимальная подавляющая концентрация магнитно-резонансная томография парааминобензойная кислота предстательная железа простатспецифический антиген индекс резистентности рак предстательной железы сантиметровые волны трансабдоминальное ультразвуковое исследование трансректальное ультразвуковое исследование ультразвуковое исследование хронический простатит цветовое допплеровское картирование

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

П редисловие Введение .

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Глава 1 Предстательная железа А н а т о м и я .................... 1. 1. М икроанатомия 1. 1. 1. Физиологая . 1.2. Механическая — моторная функция 1. 2. 1. 1. 2. 2. Внешнесекреторная функция . . . . 1.2.3. Эндокринная (инкреторная) функция 1.2.4. Абсорбционная ф у н к ц и я .................... 1.2.5. Функция "гормонозависимого органа-мишени" 1. 2 . 6 . Барьерная ф у н к ц и я .................................................... 1.3. О н т о г е н е з ................................................................... Глава 2 Острый простатит 2. 1. Этиология . . . 2 .2 . Патогенез . . . 2. 2. 1. Пути проникновения инфекции 2.2.2. Патогенетические факторы 2.2.2.1. Анатомический ф а к т о р .................................... .................... 2.2.2.2. Конгестивный (сосудистый) фактор 2.2.2.3. Патофизиологический фактор . 2.2.2.4. Этиопатогенетический фактор . 2.2.2.5. Иммунологический фактор . . . 2.2.2.6. Эндокринно-вегетативный фактор 2.3. Патологическая анатомия . . . 2.4. Разновидности, симптомы, клиническое течение, диаг­ ностика ...................................................................................... 2.4.1. Острый катаральный п р о с т а т и т ........................................... 2.4.2. Острый фолликулярный, или очаговый, гнойный про­ статит .......................................................................................... 2.4.3. Острый гнойный паренхиматозный, или диффузный, п р о с т а т и т .................................................................................. 2.4.4. Аллергический (гранулематозный) п р о с т а т и т ................ 2.4.5. Ксантогранулематозный п р о с т а т и т ................................... 2.4.6. Острый конгестивный п р о с т а т и т ....................................... 2.4.7. Острая гиперемия предстательной железы (простатизм) 4

9 12 19 19 25 29 29 29 31 33 33 35 36 41 42 45 65 67 67 68

68 69 69 70 70 71 72 72 73 74 75 75 77

2.5. 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 2.5.4. Глава 3. 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.3. 3.3.1. 3.3.1.1. 3.3.1.2. 3.3.1.2.1 3.3.1.2.2 3.3.1.2.3

О с л о ж н е н и я .................. А б с ц е с с ...................... ! . П арапростатическая флегмона

•

•

•

4

Острый тромбофлебит тазовых пен Атония . . . . Хронический простатит Эпидемиология, этиология и патогсиет Классификации . . . Клиническая классификация Клиническая диагностика А н а м н е з ............... Оценка психоэмоционального статуса больного Жалобы (по с и н д р о м а м )......................... Болевой си н д р о м ...................... Дизурический си н д р о м ........................................ Генитально-рецептивный синдром (расстройство поло вой функции) ............................................................. 3.3.1.2.4 Тест 1-Р88 при п р о с т а т и т е ........................................... 3.3.2. Объективные д а н н ы е ............... 3.3.2.1. Оценка андрогенного статуса (антропометрия) 3.3.2.2. Пальцевое ректальное исследование . . . . 3.3.2.3. Обследование семенных пузырьков.............. 3.4. Лабораторные и с с л е д о в а н и я ......................... 3.4.1. Анализ секрета предстательной железы 3.4.2. Исследование эякулята 3.4.2.1. Макроскопическое исследование эякулята 3.4.2.2. Микроскопическое исследование эякулята Полимеразная цепная р е а к ц и я .............. 3.4.3. Иммуноморфологические методы . . . . 3.4.4. 3.4.4. 1. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) . 3.4.4.2. Метод непрямой иммунофлюоресценции 3.4.4.3. Методы иммуноферментного анализа . . Простатспецифический антиген . . . . 3.4.5. Уретроскопия ............................................ 3.4.6. 3.4.6. 1 . Цистоскопия ............................................... 3.4.7. Б и о п с и я ............................................ ............................... Цитологический и гистологический методы.............. 3.4.8. Лучевые методы и ссл ед о в ан и я ................................... 3.5. Ультразвуковое исследование....................................... 3.5.1. Цветовое допплеровское картирование и энергетиче 3.5.2. ская допплерометрия...................................................... Компьютерная .................................................................. 3.5.3. Магнитно-резонансная томография.............. .... 3.5.4. Лучевая семиотика по стадиям клинического течения 3.6. 3.6. 1 . I стадия (альтерации)............................................... II стадия (пролиферации) ................................ 3.6.2. [И стадия (фибросклероза)............................ 3.6.3.

78 78 80 81 81 82 82 89 92 95 97 98 101 101

103 104 1(^5 108 108 ПО 112

113 113 116 117 118 123 125 125 126 127 129 133 134 136 140 142 142 159 160 169 172 174 182 190

5

3.7.

3.7.1. 3.7.2. 3.7.3. 3.8.

Ультразвуковая дифференциальная диаптостика хрони­ ческого простатита и других заболеваний предстатель­ ной железы. Ультразвуковое исследование в диагно­ стике, мониторинге и оценке эффективности лечения 199 П р о стати т.............................................................................. 199 Доброкачественная гиперплазия предстательной же­ лезы ......................................................................................... 209 Рак ......................................................................................... 215 Стратегия и тактика диагностики хронического про­ статита ......................................................................................242

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Глава 4. Лечение больных простатитом............................................. 249 4.1. Системная лекарственная т е р а п и я .................................. 249 4.1.1. Антибиотикотерапия............................................................ 249 4.1.2. Этиотропная терап и я............................................................ 252 4.1.2.1. Антибактериальные п р е п а р а т ы ..........................................257 4.1.3. Лечение специфических форм хронического проста­ тита ..........................................................................................267 4.1.3.1. Хламидийный п р о с т а т и т .....................................................267 4.1.3.2. Микоплазменный и урсаплазменный простатит . . . . 274 4.1.3.3. Гонорейный п ростати т.........................................................277 4.1.3.4. Трихомонадный п р о с т а т и т ................................................. 277 4.1.3.5. Герпетический простатит.....................................................279 4.1.3.6. Микотический простатит.....................................................281 4.1.4. Ингибиторы п р о т е а з ............................................................ 283 4.1.5. Другие лекарственные препараты ......................................287 4.1.5.1. Медикаментозная коррекция сексуальных нарушений 296 4.1.5.2. Пермиксон в лечении хронического простатита, соче­ тающегося с доброкачественной гиперплазией предста­ тельной железы ....................................................................298 4.1.6. Местная лекарстгзенргая тераггия ......................................301 4.1.6.1. Апплицирование антибиотиков......................................... 301 4. 1.6 .2 . Лимфотропнос введение п р е п а р а т о в .............................. 302 4.1.6.3. Внуфиуретра;п,ный электрофорез ..................................308 4.1.6.4. Применение кортикостероидов......................................... 310 4.1.6.5. Новокаиновгле блокады .................................................... 311 4. 1.6 .6 . Инстилляционный м а с с а ж ................................................ 312 4.1.6.6.1. Лсче>{ие простатолитиаза.................................................... 3 1 5 4.2. Физиотераггевтические методы л е ч е н и я .......................... 316 4.2.1. Основы физиотерапевтического л е ч е н и я ...................... 316 4.2.2. Электрофармакологические м етоды ................................. 321 4 .2 .2 . 1 . Галы^анизация и лекарственный электрофорез . . . . 321 4.2.2.2 . Обшая гальванизация по В е р м е л ю ................................. 323 4.2.3. Электротеплолеченис........................................................... 325 4.2.4. Диади11амотерапия и д и ад и н ам о ф о р ез.......................... 325 4.2.5. Локальные методики электрофармакологического ле^ , ‘*^»ия . ................................................................................. 4.2.5.1. Локалы(ый электрофорез и д и ад и н ам о ф о р ез...............338 4.2.5.2. Рекгальн1>1й электрофорез но И. О. Ю нда...................... 345 ......................

6

4.2.5.З.

Ректальный электрофорез А. А. Езирюковой

грязевого

раствора

по

4.2.5А.

345

4.2.5.5.

346

4.2.5.6 .

Двухполярныи ректальный лекарственный электрофо-

Лекарственный электрофорез' предстательной железы флюктуирующим однополярным током 4.2.5.7. Индуктотермия с электрофорезом . . ’ ..................... 4.2.5.8. Пелогальваноиндуктотермия по И. В. Котляру ' 4.2.6. Лечение токами низкой частоты с индуктотермией 4.2.7. Диадинамофорез с инлуктотермией 4.2.8. Ректальный индуктотермоэлектрофорез диадинамическими т о к а м и ...................................... 4.2.9. Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез 4.2.9.!. Методика ректального ультрафонофореза 4.2.9.2. Методика уретрального ультрафонофореза . . . . ! . 4.2.9.3. П ел о ф о н о ф о р ез.......................................... 4.2.9.4. Лечение переменными токами высокой частоты 4.2.10. УВЧ-терапия..................................................................... 4.2.11. Микроволновая (СВЧ) терапия..................................... 4.2.12. М агнитотерапия (лечение магнитным полем низкой частоты) ............................................................................ 4.2.12.1 Методика лечения переменным магнитным полем . . 4.2.12.2 Диадинамомагнитотерапия............................................ 4.2.13. Франклинизация с аэронизацией.................................. 4.2.14. Лечение монохроматическим лазерным изяучение.м . . Магнитолазеротерапия и магнитно-инфракрасная ла­ 4.2.15. зеротерапия ..................................................................... 4.2.16. Светолечение ................................................................. 4.2.17. Технология дренирования предстательной железы при обструктивной форме хронического простатита с по.мошью ректального пневмовибромассажера ПВМ-Р-01 ММ-терапия (применение электромагнитных волн 4.2.18. миллиметрового диапазона) ......................................... 4.2.19. Трансуретральная радиоволновая гипертермия при хроническом простатите, осложненном астенозоосперм и е й ......................................................................... .. ’„о гиперемизация полового члена 4.2.20. Фаллодекомпрессия (лечение локальным отрицательным давлением) Массаж предстательной железы . • 4.2.21 Хирургическое лечение..................... 4.3. Обзор хирурги'геских методов лечения 4.3.1. Использование клеток Лейдига . . 4.3.2. Трансуретральная электрорезекция . 4.3.3. Пуккционное л е ч е н и е ..................... 4.3.4. Рефлексотерапия............................... 4.4. 4.4.1. С а м о м а с с а ж ...................................... Точечный массаж ............................ 4.4.2.

348 349 350 352 353 353 359 361 364 365 365 366 368 370 375 375 376 378 380 382 383 385 389 390 392 393 397 397 400 402 405 407 407 410 7

4.4.3. Ш и ац у ..................................................................................... 414 4.4.4. Электропунктурная т е р а п и я .............................................416 4.4.5. Комбинированное лечение хронического простатита с использованием элемеетов тибетской медицины . . . 4J7 4.4.6. Чрескожная электростимуляция диадинамическими токами при нейрорецепторной им потенции................... 419 4.4.7. Иглорефлексотерапия ( И Р Г ) ............................................. 420 4.5. Фитотерапия, лечение природртыми биологически ак­ тивными веществами и адапто генами .............................. 421 4.6. П сихотерапи я....................................................................... 440 4.7. Лечебная физкультура и с п о р т .......................................... 4 4 3 4.7.1. Комплекс упражнений для больного хроническим про­ статитом .................................................................................. 4 4 3 4.7.2. Упражнения по системе й о г и ..............................................4 5 5 4.8. Санаторно-курортный фактор в комплексном лечении 459 ............................................................................................. 459 4.9. Гирудотерапия........................................................................452 4.10. Реабилитация и п р о ф и л ак ти к а.......................................... 4 6 7 4. 10 .]. Р еаб и л и тац и я ................................................................ 4 gy 4.10.2. П рофилактика.................................................................... 471 Заключение......................... Conclusion ........................................................... Список литературы ......................................... ................4 g2 !

к

•

.........................................................................................................................................

ПРЕДИСЛОВИЕ

го полного описания методов диагностики и лечрныч г, лет А лечения простатита ет этак 15 не издавалось в России да что там в России... * Д.М.Н.,

профессор П. В. Власов

П ростатит — наиболее частое воспалительное заболевание половой сф еры у мужчин. До 3 0 -4 0 % урологических больстрадаю т простатитом в самом трудоспособном возрасте (25 40 лет), что имеет огромное социальное значение. Суще­ ствует даж е м н ен и е, что каждый мужчина репродуктр1вного возраста носит в себе свой простатит, однако заболевание час­ то протекает бессимптомно, следствием же воспаления пред­ стательной ж елезы являются склероз ее ткани, нарушение уроди нам ики сначала нижних, а затем и верхних мочевывохшщих путей, хроническая почечная недостаточность. Прогрессирую щ ее психических В связи с увеличивш ейся в последнее время продолжитель­ ностью ж и зн и остро обозначилась проблема сохранения и улучш ения качества интимных отношений. Вопрос приобре­ тения зн ан и й о полноценных и своевременных методах диаг­ ностики и л еч ен и я такой широко распространенной и занимаюш;ей центральны е позиции болезни, как простатит, волну­ ет сегодня многих. Суш^ественно возросли требования к профессиональной подготовке практических врачей: урологов, венерологов и, особенно, специалистов в области лучевой диагностики. Все ш ире внедряю тся в клиническую практику неинвазивные, вы­ со к о и н ф о р м ати вн ы е методы: ультразвуковое исследование, ком пью терная и магнитно-резонансная томография. Лучевые методы прочно занимают центральное хместо в ди агностике простатита и постепенно становятся одним из наи более распространенны х способов исследования предстатель ной железы. П о совокупности положительных с ультразвуковым исследованием трудно сравнить другой диагностический .метод, так как ни имеет такого сочетания достоинств: высокая ^ ность, безвредность и безопаснобть диагностическ ^ рь 1 для врача и пациента, доступное по стоимости ние, небольш ие затраты времени на проведен ^

^

__ ________ _____________________________________ ___

Л

9

ния, неинвазивность, простота м етодик и хорош ая визуальная воспроизводимость получаемых результатов. В эконом ически развитых странах более полови ны всех клинических исследований в ди агн ости ке заболеваний орга­ нов малого таза (в том числе предстательной ж елезы ) п р о и з­ водится с прим енением ультразвуковой аппаратуры. ю рмативны е методы лучевой д и аг­ ностики неотделимы от кли н и ческого и сследован и я со сто я ­ ния предстательной железы. Это требует от врача глубокого знания основ анатом ии, ф и зи ологи и , этиологии и патогенеза о патологических изменен! В связи с быстрым развитием службы ( агностики возникла настоятельная потребн ость в учебны х ических руководствах по к о м п л ек сн о й кли н и ческом Г лучевой диагностике хронического простатита. П о я в л я ю щ и е ­ ся в последнее время м онограф и и по д и агн о сти ке в р а зл и ч ­ ных областях клинической м ед и ц и н ы не залеж и ваю тся на книж ны х стью. Для врачей, работаю щ их в малых городах и сельской местности, они практически недоступны . Руководство по д и ­ агностике и лечению простатита, которое вы читаете, — это попытка заполнить данны й пробел, д о н ести до врачей общ ей практики зн ан и я, н акоп лен н ы е теорети ч еской и н а у ч н о -и с ­ следовательской медициной. Большое количество иллю страций делает д ан н о е р у к о во д ­ ство одноврем енно и атласо.м н орм ы и патологии п ред ста­ тельной железы. П ользоваться этим изданием могут сп ец и аподготовки. Н ачинаю щ им врачам будет и н тересн о п одробн ое о п и сан и е клинических проявлений и соответствую щ ая лучевая с е м и о ­ тика простатита; более оп ы тн ы м — алгоритм п р и м ен ен и я комплекса клинических и лучевых методов, с их п одробн ы м описанием и определением роли и места. предлож енны х чения простатита, тенденция к сн и ж ен и ю заболеваем ости п о ­ ка отсутствует. Излечим ли простатит? К аким лекарством или методом можно попытаться добиться этого? П репаратов для лечен и я простатита на аптечном ры нке м нож ество. У больны х, о с о ­ бенно тех, кто верит рекламе и заним ается сам олечением , н е ­ редко поражаются печень, почки и другие органы за счет м е ­ дикам ентозны х перегрузок. Как же лечить этот опасны й и расп ростран ен н ы й недуг? С чего начать? Как предупредить рецидивы ? К ниги, в н азв а­ нии которых встречается слово "простатит” , редко встретиш ь 10

на прилавках книжных магазинов, а в отдаленно,. они не попадают и вовсе. Нерешенныу регионы Авторы данной монографии попыталисГ^общит'ь' ния, почерпнутые из литературы и что ственный практический опыт о наиболее чагтп“ ° и вообще существующих методах диагностики „ лечен'иТпоо'“ статита, препаратах и их комплексах из котопыу Г Г ^ выбрать для своих паииентпн _____ может

ВВЕДЕНИЕ

Знания врача — главное лекарство, познать болезнь — \’же наполовинл^ вьыеч1ггь.

Большой интерес к заболеваниям предстательной ж елезы обуслоЕпен широкой распространенностью д ан н ой патологии, неудоалетворительными результатами диагн ости ки и лечен и я, особенно в поздних стадиях, необходимостью и з \^ е н и я м еха­ низмов возникновения и развития болезни с целью оказан и я ккииф и цированной медицинской пом ощ и. Количественный анализ заболеваемости простатитом свидетельств\'ет о неуклонном росте этого показателя. По дан ным некоторых авторов, до 40% молодых .мужчин им ею т те или иные прояЕления простатита [П р о с к \р а О. В., 1970; Люлько А. В.. 1980; Кан Д. В., 1984; Косуага 1972]. О. а ! Тиктинский и соавт. (1984) отмечают, что треть всех заболева­ ний мужчин старше 50 лет приходится на простатит или его сочетания с раком и аденомой предстательной ж елезы . О со ­ бое значение дисбалансу .мочеполовы.х ф у н кц и й V м\'ж чин придает то, что застойные явления в эти.х органа.\ при .хрони­ ческом простатите вызывают сексуальны е расстройства, нару­ шение генеративно!! ф ункции, психические, ген и тальн о-рецептивные синдро.мы, боли, а также наох’ш ение м о ч еп гп угкяния вплоть до полной задержки .мочи. Все это изнхряет боль­ ного, снижает его трудоспособность. Простатит — воспаление предстательной железы, в б ол ь­ шинстве сл\члев яатяю щ ееся ослож нением перенесенны х \ретритов [Тиктинскии О. Л., 19S4: С ави нов В. Д., 1998]. О б ­ щие инфекционные и аллергические заболевания, травмы и застойные яаления в области малого таза как причины простат]1та играют зачаст\'ю не меньш\то роль. Этиология простатита обычно увязывается с и н ф е к ц и о н ­ ным про^ессо.м и засто 1!ными явлениям и в предстательной железе [Тиктинский О. Л.. 19S4: Ткачук В. Н. и др.. 1989 возб\лителей - - патогенные и условно^^«-^ктерии. вир\сы . м икоплазм ы , грибы. Засто 11ные теткиг!г о 6 \слогхлены залсржкой секрета в предстаinvi и * '-еменных пхзырьках. а также венозным стаэтих органах, связанным с депонированием крови в ве12

нах малого таза. Инфекция и застой мог\т' рованно и в совок>71ности. Усиливая‘патогенность лp^Vдp^a Причина инфекции - чаще всего случайные половыI св^и К причинам застоя секрета принято причислять так н а з ь ^ ' мые сексуальные дизритмии (прерванный половой акт и з^ Г щения и излишества, воздержание, нар>'шение реп-тярноста й ритма интимных отношений, половая абстиненция) а так^е расширение и флеб 1гг геморроидальных вен. варикоцете проктит и воспалительные процессы в соседних органах IАку­ лович А. И., 1984; Гончар М. А., 1984]. ' Среди условий, способств\тоших проникновению возбуди­ телей инфекции в ткань предстательной железы, чаше др\тих рассматр^шаются стриктуры \ретры, участки фиброза и скле­ роза в области выводных протоков простатических ацин\сов, микротромбозы и экстравазаты в паренхиме железы, рефлюкс мочи (в том числе инфицированной) в протоки и аш1нусы также адгезивные мой железе, нар\диаюшие ф\'нкционирование зашш-ных имм\'нны х ком плексов [Юнда И. Ф.. 1984 . В результате возникш его по различным причинам воспатен и я в простате образ\тотся сгустки венозной крови, возника­ ют скоплен и я лейкоцитов, создаются благоприятные условия для разм нож ения .\ткроорганизмов, формирования абсцессов и очагов некроза. В основе патогенеза простапгга леж 1гт причинно-следственная связь условий его разветия с особенноcтя^п^ анатохпи!. онтогенеза и физиологии предстательной железы и других органов, связанны.х с ней терр1гториатьно >ункциона.льно [Джавад-Заде М. Д., 1979: .Лкллович .Л.. И., Гресь А. -Л., 1982, \(\'ЖЧИН вед\т С11ДЯЧИИ ж изни - вы т'Ж д ен н о (на раооте и по дороге на раии 1у; и собственной воле (в свободное время перед телевизором . О собому риску в возникновении заболевания подвергаю водители-проф ессионаты , чья работа чего полож ения, тряской. Ныне к телевизорч дооаш . _ пьютер. за которым много времени проводит ‘ ство лю дей, в том числе подростки, заранее вероят­ на страдания, связанные с заболеванием ^ очень ность возникновения которого у них в ■ _р^д„-гельвысока. если немедленно не будчт приняты предл-предитель ные меры.

____

также

переохлаждение 13

пои этом застаивается секрет предстательной ж елезы , н а р у ш а­ ется функция железистых клеток, продуцирующих этот секрет. Вопрос эффективной диагностики простатита д о сих пор остается камнем преткновения для соврем енны х врачей. В связи с тем, что увеличивается продолж и тельн ость ж и зулучшается диагностика, особенно с п р и м ен ен и е м с о в р е ­ ни менных неинвазивных методов (ультразвукового, к о м п ь ю тер ной и магнитно-резонансной том ограф ии), и м ею т о гр о м н о е диагностических лучевых методов исследования предстз-тельной железы. Они позволяют распознавать простатит на ранних стадиях, а также предупреждать запущенные, необратимые изменения структу­ ры и функции предстательной железы. Недостаточные данны е об эф ф екти вн ости р а зл и ч н ы х м е то ­ дов и подходов, их месте и роли в изучении и з м е н е н и й стр у к ­ туры и функции предстательной ж елезы при п р остати те д е л а ­ ют диагностику и последующее лечени е этого заб о л ев ан и я сложными нальную и а гн о сти ч е с к и х мероприятий долж но Среди обязательных ком понентов лечебны х п р о гр ам м ф и гу ­ рируют этиологические (ликвидация возбудителя) и п а т о ге н е ­ тические методы и мероприятия, н ап р авл ен н ы е н а у стр ан ен и е •акторов, способствующих дальнейш ем у р азв и ти ю п ато л о ги иского процесса, а также средства, н о р м ал и зу ю щ и е ф у н к ц и и вдокринной и иммунной систем. ж «

---------------------------------------------

тов комплексной лечебной программы: соблюдение общего режима; диета;

пунк

жизни терапия ПОИМРНРЫ“ ®'^"®^^^^Фичecкoи реакти вн ости орган и зм а; витаминов и общ еукрепляю щ их средств; применение ферментны х препаратовгормонолечение; ' спазмолитическая терапия; седативная и транквилизирую щ ая терапиян о а Г с ™ ! ? , ' нейротроф ическ^е расстройства местноанестезирующими средствами* массаж простаты; физиотерапевтическое лечениесанаторно-курортное лечение- ’ психотерапия. ’ 14

По единодушному мненм.о о 1984; Шабад А. Л., 1984- Юнля Я ® [Тиктинский О гт 1989], лечение простатита является дело’м В.'н ’ дарным, а процент полного излечения и неблагояаже достиж ение длительной пел.,.". (20-30%) Но --- ilUW для больного, освобождает его от “ ' ' " “” чой жизни. ТОВ н еобходи м о, а как это делать г—«»..rvtijDiDacicH в книге Ц ель ее — о зн ак о м и ть практических воачем Р пг\т>т\скж ---*

-

#—

,

' ' "■*■ ■ “*• Ал _

лого и распространенного недуга. руково,

ствующих

тяже суще Авторы

книга ческим врачам , и т зы в ы , справедливые критические замечания и п о ж е л а н и я будут с благодарностью приняты авторами по адресу: 123 098, М осква, ул. Маршала Новикова, 23, кафедра лучевой д и а гн о с т и к и Института повышения квалиГ Ф ед ер ал ьн о го управления медико-биологических и ___ м альны х п р о б л ем М инистерства здравоохранения России, е mail: kafedra@ pike.net.ru, [email protected].

ч;'^

<J» г; ?1

Ча с т ь ъ .-1

ч?>: 'Л

Л 'с V

•м -»^■ 1 •4

% i'^^

\• П.

Ч

»•

г; -^^': ч ' I_

Р I .,♦

?-•V

ф{1^

Брюшина

Мочеточник Семявыносящий ' проток

Мочевой пузырь

Семенные пузырьки

Основание простаты Правая доля простаты

Семявыносящий проток Верхушка простаты

Рмс. 1.1. Предстательная железа и ее аматомическое окружение.

Крестец

Ампула прямой кишки Семенной пузырек Простата Уретра

Мочевой пузырь Лобковый симфиз Основание простаты Половой член

Яичко

Рис. 1.2. Органы таза и мочеиспускательный канал ^tyжчины (на са гигпишном разрезе).

Семявыносящие протоки входят в железу на задней п о­ верхности, напраачяются в толще железы вниз, медиально и кпереди и открываются в простатическую часть уретры (рис. 1.3). Участок железы, расположенный между обоими сеMHBbiviocHiuuNui протока\н 1 {ducîus ejaculaîorii) и задней п о ­ верхностью уретры. и \ 1ею 1.ций клиновидную форму, составля­ ет средний отдел же.чезы, isthmus prosîatae {¡obus médius). Ocга 1Ь11ую. большую часть, составляют lohi dexter et sinister^ котог , • »

20

■ > «о ‘'' Л Г— Т.® !Т*",^ *V \ •* »

.•

'• 2ь^

*

.^•

Почка

Почечная лоханка

Мочеточник

Мочевой пузырь

Семенные пузырьки

Простата ■

1

> к.’ • '"Ь

с

емявыносящии проток

г II. •

Уретра р

1м

.

♦ о «»

Половой член

Рис. 1.3. Анатомо-функииональное единство мочеполовы.х органов

рые, однако, на поверхности не Разграничены резк^^ друга. Средняя доля представляет хирургия »ызыкак, увеличиваясь при гипертрофии простаты, может вызы вать значительные нарушения мочеиспускания. 21

5

^2

7

3 Рис. 1.4. Анатомическая схема предстательной железы и простатиче ской части уретры. 1 — капсула, 2 — предстательная часть мочеиспускательного канала, 3 — аци нусы железок, 4 — устья выводных протоков ацинусов, 5 — у ср я семя выносящих протоков на дне семенного бугорка, 6 — мышечный слой, 7 — се менной бугорок.

Наибольшим диаметром предстательной ж елезы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, п е­ реднезадний — 2 см, вертикальный — 3 см. Простата окружена фасциальными листкам и, происходящ и­ ми из fascia pelvis и образуюш,ими вместилище, в котором, кро­ ме предстательной железы, находятся клетчатка и залож енное в ней довольно объемистое венозное сплетение {plexus prostaticus), располагающееся главным образом в переднем отделе под Hgg. pubovesicalia и по бокам предстательной железы. Кнутри от фасциальной оболочки находится собственно капсула простаты, состоящая из гладкой мы ш ечной и соедини­ тельной ткани. Ткань простаты состоит из желез, погруженных в основу, состоящую преимущественно из м ы ш ечной ткани; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в протоки простаты (в количестве 20—30), которые открываются на задней стенке предстательной части уретры. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани. Совокупность гладкой мускулатуры пред­ стательной железы носит название substantia muscularis (рис. 1 .4 ). 22

П о п ер еч н ы й с р е з

сем ен н ы е пузырьки

уретра семявы брасы ваю пщ е протоки

1кроксималы1ая уретра

С а ги та л ъ н ы й дистальная уретра

семявы брасьгватощ ие протоки {

-п ер и ф ер и ч еск ая зона зона

центральная зона переходная зона

Рис. 1.5. Схема зонального строения предстательной железы.

Кровоснабжается простата из аа. vesicales inferior и аа. rec­ tales m edíae. Вены вступают в plexus vesicalls et prostaticus, из ко­ торого вы носят кровь VV. vesicales inferiores', сосуды предста­ тельной железы достигают полного развития лишь после на­ ступления половой зрелости. Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза, вдоль сосудов запирательной ямки. И ннервация происходит из plexus hipogastricus inferior. Все мочеполовые органы мужчины, находящиеся в малом тазу и мош онке, а также почечно-уретральная система имеют анатомо-морфофункциональное единство, т. е. нарушение структуры и функции одних ведет к нарушениям в жизнедея­ тельности всех остальных. Так, например, заболевания почек сопровождаются выделением продуктов воспаления, которые попадают по мочеточникам в мочевой пузырь и далее в уретру и вовлекают в воспалительный процесс предстательную желе зу. В свою очередь воспалительные изменения в простате из за отека или фибросклероза инициируют мочи из почек, и, как следствие, сначала легкие, а зат i желые формы почечной недостаточности (см. Р^с. ь Существует множество классификации боковые ПЖ. Урологи традиционно выделяют три доли , и среднюю. Однако существовали и другие кл Ф 23

Рис. 1.6. Пути выведения семени. 1 — testis, 2 — tunica albuginea, 3 —septula testis, 4 — tubuli seminiferi contorti, 5 _ tubuli seminiferi recti, 6 — rete testis, 7 — mediastinum testis, 8 — ductuli ef­ ferentes, 9 — ductus epididymidis, 10 — epididymidis, 11 — pars prostatica ure­ thrae, 12 — vesícula seminalis, 13 — vesica urinaria, 14 — софиз cavemosum pe­ nis.

деление ПЖ на 5 долей — переднюю, заднюю, среднюю и две боковые, на 6 долей — две задние, две внутренние и две боко­ вые. В настоящее время наиболее распространенной является зональная анатомия ПЖ, разработанная J. Е. МсЫеа! (1981). Он выделил четыре железистые зоны (центральную, п ери ф е­ рическую, две переходные) и четыре ф иброзно-м ы ш ечны х слоя (переднюю фибромускулярную строму, препростатический сфинктер, продольные гладкомышечные волокна уретры и постпростатический С( Деление органа на эти доли обусловлено различием гисто­ логического строения желез в них и имеет клиническое значе­ ние. Центральная зона, прилежащая к семенным пузырькам, относительно мало склонна к патологическим изм енениям , периферическая зона часто поражается злокачественными и воспалительными процессами, переходные зоны нередко я в ­ ляются источником развития доброкачественной гиперплазии простаты. Процесс репродукции человека зависит не только от качест­ ва и количества производимого организмом мужчины семени, но и от возможности вынесения его наружу, от характера ф ун к­ ционирования и взаимодействия звеньев семявыносящих путей. ростата и производимый ею простатический сок занимают центральное место и ифаю т важнейшую роль в процессе ф унк­ ционирования органов репродукции мужчины (рис. 1 .6 ). 24

. 1. 1.

Микроанатомия

С целью определения морфологического субстрата извест­ ных заболевании П Ж (хронического простатита, доброкачест­ венной гиперплазии и рака) проведено сопоставление данных ультразвукового исследования 56 трупных предстательных же; лез и гистологического исследования участков ПЖ, и.меющих эхографические признаки заболеваний. Предстательные железы вьшеляли вместе с прилежащей стенкой прямой кишки (полосой 5 х ю см) и округлой парауретральной частью мочевого пузыря (диаметром 5 см). Уча­ стки парауретральных органов вьшеляли для лучшей ориентации простаты в пространстве при выполнении дальнейших исследований. Вьщелено 56 предстательных желез умерших от различных причин, имевших в анамнезе заболевания ПЖ. Произведено 170 гистологических исследований (в одной ПЖ практически всегда встречалось несколько различных эхографических изменений, поэтому проводилось гистологинескольких Свежие стеклянных для сохранения структуры; ливали, не фиксировали вьшолшши УЗИ ректальным датчиком через стенк кишки, вьщеленную вместе с железой; необходимую сию обеспечивали второй рукой в перчатке (рис. 1.7).

б

Рис. 1.7. Методика проведения УЗИ ^

___________

• ^б __

-

а — контейнер для доставки предстательных

выполняющий УЗИ выделенной кадаверн

и

врач-исследоват^ть, а^ппар^те Н 01-5000

25

Рмс. 1.8. I стадия камнеобразования — образование "предкамня”. Формирующийся "предкамеиь” в просвете мелкого протока, состо­ ит из сгустка слущениого эпите­ лия, пропитанного белковой субстанцие!!; находится в просвете мелкого протока с атрофичным эпителием стенки (вероятно, са­ мая начш1ьная стадия формиро­ вания белкового тельца — пред­ ка мня).

Рис. 1.9. 11 стадия ка 1ннеобразоваиия. Множественные амилоид­ ные тельца в просвете pacnnipenного ацпнуса, с разашчной степе­ нью ксип)1и!(1)нкацнп. 11ро;пи1)иpaiuiH, гиперплазия жслезпстого эппте;п!я с образованием псевдо­ пап илл я р н ыX с гру к гур (coco» I ков) вследствие хро1П1чсского воспаления Г1Ж (хронического простатп га).

УЗ-нсследоваине документировалось сппм кам п. При выяв­ лении в структуре ПЖ предполагаемых патологических эхо­ графических признаков заболевапи»! участки ткани с этими изменениями HpenapnpoBajHi, фиксировали фopмaJиmoм; гис­ тологические срезы окра 1пивали гематоксилином и эозином (или но Ван Гизоиу с докраской гематокси;пнюм), микроскоиировал и; фотографировал и . Далее представлены примеры ил;постративного материала па основе гистологических микропрепаратов. Камни простаты Камни простаты, кальципаты, петриф икаты , ам илоидны е тельца, простатические пробки — все эти термины oKa3 ajnicb в пашем исследовапии собственными названиям и различных стадий (этапов) одного и того же процесса кам необразовапия при эволюции иредстате;п>ной железы (рис 1 .8 — 1 . 1 0 ).

26

•'ф*

Рис. 1.10. Ill стадия кам11ео6|)а:ш1Ш 11ия. 11ростатолитиаз (III стадии): истити>1с камин, u o j m o c T b i o кальци(|)ицироиатт1сся амилоидные Tcjn>na п иросиете иротокои и ацииусои. Хронический иростатит (иостадийипя класси(|)икаций ио И. II. Ткачуку, рис. 1.11 —1.13)

1’ис. 1.11. I стадия XII - альтерации, отек: альтерации иареихимы ПЖ ислелспше отека сгромы с п о л и м о р с )iu)-KJitio i ( и и11(|)ильграцисй и 6oju>mHM KOjni'iec'iitoM сегменгоидормых jil

i

ГОИ.

27

Рис. 1.12. II сталия ~ иf^(|)ИJп>тpaци^^ пролиферация, уплотнение: сроч мропатичсского ирогока с ип(|)ильграцией (вплоть до поврежде­ ния) сгонки и гно(|ным содержимым в просвете.

скмспоч ИЖ нчпупимт! еког'о про1иччч/

28

фиброз, рубцевание, склероз, сморщивание: ^^»мсщснис сосдинитсльно!! тканью структур вследствие разрстеппи патологиче-

1.2.

Физиология Нескончаемый жизненный путь на чинается с первого робкого шага.

Отечественные и зарубежные исследователи условно выделя ют четыре функции предстательной железы: моторную, внеш несекреторную, инкреторную и барьерную. Но по нашему мне нию, этот список нужно рассматривать несколько шире: • механическая — моторная; • внешнесекреторная; • "эндокринная" (инкреторная); • абсорбционная функция; • функция "гормонозависимого органа-мишени"; • барьерная. I

I 1.2.1.

Механическая — моторная функция

Расположенные в капсуле, а также внутри паренхимы глад­ комышечные волокна являются непроизвольным сфинктером мочевого пузыря. Кроме того, важную роль играют пучки гладкомышечной ткани, окружаюш,ие кольцевыми и продоль­ ными слоями не только всю железу в целом, но и каждую дольку в отдельности, образуя единую сократительную систе­ му, обеспечиваюш^ую быструю эвакуацию секрета из предста­ тельной железы при эякуляции.

I

I\

.2.2.

Внешнесекреторная функция

Вырабатываемый простатический секрет (сок) содержит специфические элементы, жизненно важные для поддержания активности, удлинения срока жизни и энергетического обеспече 1п1я сперматозоидов. В норме простатический сок выбра­ сывается через уретру наружу в момент эякуляции, он увели­ чивает объем семенной жидкости и осуществляет ее ощелачи­ вание. За сутки у мужчин зрелого возраста образуется до 2 мл сока с pH 6,3—6,4. ' В составе секрета содержится большое количество преломляющих свет зернышек, которые являются специфическим секреторным продуктом железистого эпителия ПЖ и придают ее секрету молочный вид. Они принадлежат к липидам (группа фосфатидов), к которым относится лецитин [Порудоминскии И. М., Фейгин М. Б., 1930]. В секрете простаты содер29

!

. I

1

жится спермин, который придает семени его хзрзктерны й зз,пах. В эякуляте он существует не в свободно.м виде, а в виде фосфата спермина. Кристаллы фосфата спермина образуются только после эякуляции в результате соединения спер.мина с фосфорной кислотой, освобождающейся после расщепления холинофосфорной кислоты под влиянием фосфатазы. О значении спермина, а также содержащегося в семенной плаз.ме спермидина ничего определенного сказать нельзя. Они, по-види.мо.му, способствуют поддержанию на соответствующе.м уровне концентрации водородных ионов. Содержание спер.мина колеблется в пределах 254—3180 мг/мл. Средняя концентрация спермина равна 1320 .мг/мл. Секрет простаты содержит также два ф ерм ента — фибринолизин и фибриногеназу [Huggens J., M cNeal J. E., 1942 Они принимают участие в разжижении семени и переводят в жидкое состояние свернувщийся эякулят. Ф и бри н оли зи н я в ­ ляется весь.ма сильны.м протеолитически.м ф ерм ентом ; 2 .мл этого фермента в состоянии разжижить 1 0 0 мл человеческой коагулированной крови. Количество ф ибринолизина у чело­ века больше фибриногеназы. В секрете ПЖ имеется в значительном количестве л и м о н ­ ная кислота: содержание ее колеблется от 480 до 2688 мг% Huggens J., McNeal J. E., 1942], по данным A.Harvey (1951) — 479 мг%. У\ у > Лимонная кислота в секрете простаты появляется с наступление.м половой зрелости и исчезает после кастрации; нор.мальная концентрация восстанавливается после введения тес­ тостерона [Litwak - Mann, 1951; Mann, 1953; Schirren, 1961]. ависимость между образованием лимонной кислоты и содернастолько отчетливо выражена, что cvnMTk г> лимонной кислоты в секрете простаты clîvu состоянии клеток Лейдига предстатепГяп"^"” ®^ значение лимонной кислоты в секрете выяснено ^ семенной плазме еще недостаточно свертыванию и пя что она имеет отнош ение к ионов кальция м се.мени, а также к образованию О пределениГколиче'сГа'^им^нГ^^^^ использовать ппа п. ■^•^моннои кислоты в семени можно ПЖ. ьшснения функционального состояния

в фильтрате лимонной кислоты проводится '•а окисГниГлиГш’ “™ э т белков. Оно основано дующей экстракцией прт ^ пентабромацетат с послелориметрически Релейным эфиром и оценивается ко30

Секрет ПЖ является одним из наиоолее оишгых и ^ и ч м и ков кислой фосфатазы в человеческом организме. В простате имеется также и щелочная фосфатаза, но количество ее неве­ лико. Образование кислой фосфатазы в простате, как и ли.монной кислоты, тесно связано с инкреторной функииеи зародыщевых желез, оно резко повышается при половом созре­ вании и угасает с прекращением образования тестостерона в яичках. Эстроген вызывает снижение содержания кислой фосфатазы в сыворотке подобно эффекту кастрации. П рим е­ нение андрогена, наоборот, вызывает значительное ее нарас­ тание. Ф осфатаза простаты играет, по-видимому, роль в процессе оплодотворения, однако какие-либо достоверные данны е в пользу этого отсутствуют. Она, возможно, принимает участие в углеводном обмене сперматозоидов. Несомненным является то, что под действием фосфатазы происходит расщ епление холинофосфорнои кислоты семенной плазмы на холин и ф о с­ форную кислоту. В течение 20 мин после эякуляции количе­ ство фосфорной кислоты повышается от 1 0 до 60 мг% [Kimmig, 1955]. В результате этого происходит значительное обога­ щение эякулята свободны.м фосфором и холином. Согласно исследованиям W em er и Becker (1956), холин оказывает сенсибилизирующее влияние на клетки. Так, например, опухоле­ вые клетки под влиянием холина становятся более чувстви­ тельными к рентгеновскому излучению. Для их разруш ения требуются дозы в 2 раза меньшие, чем для опухолевых клеток, не обогащенных холином. Таким образом, возможно, что фосфатаза оказывает косвенное сенсибилизирующее влияние на сперматозоиды. Наиболее удобным методом определения фосфатазы является метод Кирберга и Мартини, предложен­ ный ими в 1950 г. Количественное содержание фосфатазы вы ­ числяется по количеству образованного фосфорпентоксида в единицу времени (Р 2О 5/ЗО мин). Нормальное содержание ф ос­ фатазы в простатическом соке составляет 100—300 Р2О 5/ЗО мин. W

_

____________

_

_V_

%

.2.3.

Эндокринная (инкреторная) функция

Хотя убедительных данных в пользу эндокринной функции ПЖ до сих пор нет, существуют весьма тесные взаимоотноше­ ния между простатой и другими органами, например яичками. Опыты на гипофизэктомированных животных (крысах, со ­ баках, морских свинках, макаках резусах) показали, что введе­ ние экстракта яичек задерживает наступление атрофии про­ статы и вызывает увеличение ее массы у старых особей. Ана31

лсйстмие оказь/иаст иисдсиис r c c j o c T c p o i f a , при этом особенно стимулирустся разии/ис железис'го/о энитс; 1ия ИЖ и максимально г/арастаст его секреторная деятслы/ость. Кли­ нические наб;подсния также ноказш 1И, что кастрания мужчин иыз 1?ншет изме/ 1сния рост'а и развития нредс/а/ельной железы. И зрелом возрасте кастрания сонро 1К)ждастся атрофией простаты. Кастрания же, нроизведе[ 1ная тогда, KOJvia ПЖ eme не достигла HOJHíoro развития, вьгзывает' ocTaiíOBKy се роста. 1 аким образом, развитие и деятсл]>ность да 11110Г0 органа líaxoдятся под влиянием андроген//ой функнии яичек. В свою очередь, ПЖ оказывает влияние на ф ункцию яи ­ чек. Согласно о 1п,ггам Serralach и Pares (1911), экстирпация ПЖ у собак сопровождается атрофией яичек и исчезновением сперматозоидов в семени. Впрыскивание экстракта ПЖ влия­ ет на спермато 1'е11ез: мшнле дозы экстракта возбуждают, боль­ шие — угнетают сгюрматогенез. Наблюдения других авторов также показали, что иолоныс органы собаки, кролика, .мор­ ской свинки быстрее разви 1шются после н р и м ен сн и я эк с­ тракта простаты и иолопос созревание наступает нрсждевременно. П. А. Ьелов (1912) считал, что яички оказы ваю т на ПЖ прямое действие, а простата на яички íicpcKpecnioe. Деятельн()стт> предстательной железы возбуждается при усилен­ ной функнии яичек и угнетается при пониж ении их (1)у11книи. Наоборот, уси;1Снное всасьншние в кровь секрета ПЖ угнетает деятельностт> яичек, в то время как уменыиеиие всас/лвания секрета возбуждает их (1)ункнию. Нен 1ральным органом мип 1енью л л я тестостерона ( Г) является 11редстатель[|ая железа (рис. 1.14). Извеспк), например, что чем ч а т е соверншется половой а к 1, 1ем сильнее стремление к нему. Это можгю обт^яснить !ем, чк) при активной половой деятельности б о л 1>П1ие количеciBíi секрем ПЖ выбрас 1лваются наружу, в результате чего и кровь nocíynaioi ею ма;нле лозы, что приводит к усилению (рункпии яичек и повьниению полового влечения. Наоборот, ÍCM реже С()вср1пае 1ся половой акт, тем меньп 1е стремление к нему, посгунаюш.ий в больших количествах в кровь секрет ПЖ тормозит деятельность яичек. приведенных исследований, следует, являются л.остаточ 11ыми ;.uiM ия о внутрисекреторной деятельности ПЖ. чени^ железы в настоящее время наиболее и'зушечшк» I казываюл1ие в;н^яние на гладком 1>1' пой А ( liCCM ор1анизме и в самой железе |ПорТ' А. I роздовская Ф. JL, 1ОД4; C:oseniino М. el al., 1 9 8 4 Л ()1И Ч И ()С

32

Рис. 1.14. Феномен Белова (простато-тсстикулярное взаимодействие)

В. Н. Ткачук, А. Г. Горбачев, Л. И. Агулянский (1987) поо вели исследование влияния комплекса пептидов, выделенных из ПЖ животных, на гладкую мускулатуру .мочевого пузыря in vitro. Было выявлено резкое повышение тонуса детрузора причем этот эсзсзект не снимштся введением ^-блокаторов, мхолинолитиков и блокаторов d-серотониновых рецепторов мочевого пузыря. Следовательно, на оункцию гладкой муску­ латуры оказывают тонизирующее влияние не только липиды ~ простагландины, но и белковые структуры — пептидные регу­ ляторы ПЖ.

.2.4.

Абсорбционная функция

Предстательная железа так же, как и придаток яичка, се­ менные пузырьки, ампула семявыносящего протока, реабсорбирует тестикулярный секрет и обладает резорбционной воз­ можностью в отнош ении секрета, продуцируемого собствен­ ным эпителием. Всасываясь в кровеносное русло, секрет этой железы тормозит функцию семенников, а также оказывает уг­ нетающее влияние на умственную и физическую работоспо­ собность (Вартапегов Б. А., Демченко А. Н., 1975]. ПЖ находится в структурно-ф ункц иональном единстве с добавочными репродуктивными железами, что убедительно доказано работами А. 51ког511х влияниях на ПЖ. Значительны е успехи ги достигну'гы б л а го д а р я прим енению радиону .3 - 8881

^ 33

Клетка простаты

(\

кровеносное русло

Метаболизм

Реабсорбция

Протеин Секреция

Л

и Рис. 1.15. Действие андрогенов на функцию эпителия предстате; ной железы. Т — тестостерон; 5аК — 5-альфа>редуктаза; дгТ — дигидротестостерон; А активир\тощая субстанция, АдгТ — активный ди гидротестостерон.

F

электронно-микроскопических методов исследования. Струк­ тура и функция ПЖ находятся под контроле 1М андрогенов, эс­ трогенов, стероидных гормонов и гормонов гипоф иза разную нальную чувствительность Blacklock N ., 1981]. П о мнению G. Vemet (1962), эстрогены стимулируют передню ю , а андрогены заднюю часть органа. В плазме и ядрах эпителиаль­ ных клеток ПЖ обнаружены рецепторы половых гормонов, обладающие высокой органо- и горм оноспециф ичностью [Ге­ расимова и . И., 1984; Ranft R., 1978; Horsfoll D. et al., 1983]. н, простата является основной мишенью „ _ андрогенов яичка .Алешин Б. В., 1977; И м ш инецкая Л. П. и др., 1983] (см. рис. 1.14). В норме биологически активен в ней андроген — 5-дигидротестостерон [Pasqualini 3., 1982]. Под влиянием половых находится ультраструктура и ф ункция эпителия же'уповы! ^ ’ Г'роздовская Ф. Л., 1984]. П овы ш ение ни»п я пропионата в крови приводит к усилеэстрогенов — к резкому сниж ению А С Экспериментальны.ми работами [Портной гопмпнпи показано непосредственное действие на ПЖ гормонов гипоталамуса (см. пис. 1

34

ГИПОТАЛАМУС

НАДПОЧЕЧНИКИ Вены надпочечника: Андростендион 2— 3 мг/су Дигдроэпи андростендион 7 мг/сут Дигдроэпиандростендион сульфат 8 мг/сут

Периферический метаболизм в мышечной и нервной ткани: Т (200— 300 мг/сут) Е,. Ез (80— 120 мг/сут)

Вены яичка: Т : 40— 50 мг/сут Е,: 30—40 мг/сут Ег: 180— 230 мг/сут

200 мг/сут

Нормальная продукция яичек Т (6— 7 мг/сут), Е,. Ез (40 мг/сут)

л и

т Кровенос­ ное русло ------------- ►

Т в плазме 600 нг/мл

т Ь т пг Ь Е

т тт

7\

Е, 6— 8 нг/мл Е, 3— 4 нг/мл


п°*^ изучении препаратов семенных пузырьков и ДРУГОМ опгяир процесс выявлен и в том, и в перимен-^ьныу образом, результаты проведенных эксхарактео патоппподчеркивают регионарный мужских изменений во внутренних лит обычным сп\гг дают основание считать везикуооычным спутником простатита. а не осложнением его. VV V » V ^

58

^

_ __ _ _

Резко наруш ается микроциркуляция в ПЖ а д е н о м а т о з н ы х у зл о в , п оэтом у так часто у бо

предстательной железы (АПЖ) выявляется п т ^еномой но заметить, что везикулит у этих больных как результат сдавления устьев их выводных гической капсулой ’ аденомы (оттесненной к пепыж сдавленной П Ж ) или рефлюкса в семенные птги " ванной мочи (Горюнов В. Г , Кузьмин Г Е М 4 ва про­ статита даже после аденомэктомии или трансуретральной пГ зекции (ТУР) аденоматозных узлов. ^ Воспалению после аденомэктомии способствует и наложе­ ние на капсулу аденомы гемостатических швов, а также сме­ щение и сдавление ее тампоном или баллоном катетера Foley поскольку при этом неизбежно происходит нарушение микро­ циркуляции в "хирургической капсуле" аденомы и гемодина­ мики в области пузырного и предстательного венозных спле­ тений. В поддержании простатита после аденомэктомии, ве­ роятно, играет роль и образование на внутренней поверхности "хирургической капсулы" аденомы фануляционной ткани Блатной Х.П., 1959], которая препятствует опорожнению ацинусов и приводит к застою секрета в них. В литературе имеются указания на то, что простатит может стать причиной возникновения эпидидимита, который N. Blacklock (1970) на­ блюдал у 7% больных. В то же время наряду с инфекционным автор допускает возможность возникновения абактериального эпидидимита, причиной развития которого считают микро­ травму и наруш ения кровообращения в придатке яичка, а частоту возникновения эпидидимита при простатите указывал Б. С. Гехман (1963). Таким образом, в развитии острого (а затем и го) простатита прослеживаются классические фазы ® ния, ведущую роль в котором играет нарушение микр ляции ПЖ вследствие тромбоза ее венозной Наряду с учащением м очеиспускания занередко отмечают его болезн ен н ость, « j^pn нем Держку. В патогенезе м и кц и о н н ы х прл\ацую роль 3. X. Гогичаев и соавт. (1984) и Е. Meares ( ¡ 9 8 ^ отводят гипертонусу сфинктера F Blum Rпен ко (1984), В. Я. Симонов и соавт. (19»U /„убиовыми из(1966) и некоторые другие ^®^^^*®^’^^„пускательного кана^|енениями предстательной части мочеи у больных ■^3. Особенно выражены микционные нар склерозо.м Простатитом при сочетании его с аден i

ПЖ. При этом отмечаются уменьш ение эластичности уретры, возникновение ее девиации и наруш ение ф ун кц и и ш ейки мо­ чевого пузыря. Выяснению причин н аруш ен и я акта м о ч е и с п у с к а н и я помогают уродинамические исследования. П роведен н ое А. Г. Горбачевым и Л. И. Агулянским (1985, 1988) изучение состоя­ ния уродинамики нижних мочевых путей у больны х простати­ том показало, что при продолжительности болезни д о 1 года средние ее показатели остаются в пределах нормы . В дальней­ шем в сроки до 3 лет наблюдается вы раж енное ухудшение урофлоуфафических показателей, которое авторы связывают с более активным воспалением, вы раж енной альтерацией, 1Ильтоацией стромы и паренхим ы П Ж и застоем ум еньш ения сроки лет) происходит некоторое улучшение акта м очеиспускания. В у р о ф л о у ф аф и ч еск и х зателеи. очевидно, оно связано с развитием склеротических изменений в ПЖ и истощ ением ком пенсаторн ы х механизмов мочеиспускания. Результаты проведенного и сследован и я показывают, что основной причиной почечной недостаточности у больных простатитом является гипертонус с ф и н к т е р а мо­ чевого пузыря, вы явленны й при газовой ц и сто сф и н к тер о метрии у 73,3% больных. С увеличением продолж ительности болезни уменьшаются вместимость м очевого п узы р я и дав­ ление в нем при им перативном позы ве на м очеи сп ускан ие. Авторы объясняю т это р асп р о стр ан ен и ем воспалительного процесса на область м очепузы рного треугольника. П о вы ш е­ ние давления в мочевом пузыре при и м и тац и и м о ч еи сп у ск а­ ния, отмеченное с увеличением продолж ительн ости болезни, связано с включением ком пенсаторны х м ех ан и зм о в м очеи с­ пускания. Затруднение мочеиспускания влечет за собой повыш ение давления внутри мочевого пузыря. Учитывая наличие при этом воспалительных изменений слизистой оболочки в зоне мочепузырного треугольника, естественно ожидать возникнорефлюкса. Так, А. Л. Ш абад и тох ^ наличие рефлю кса у больных простати\ ^ случаев. Выраженные м икционны е наруш ения У закономерно приводят к наруш ению функции nvnIPuы мочевых путей. Нами также вы являлись напппгт;4'гГ почек и верхних мочевых путей у больных наличии у них микционны х наруш ений. ОСГПК1Ы ительные болезни органов малого таза, в том числе и хронический простатит, могуг привести к развитию 60

вторичного пояснично-крестцового радикулита п ние его связываю т с нарушением питания спинного мозга в пояснично-крестцовом отлелр и, импульсов, исходящих из ПЖ. Обращаем вн и м ан и Г та^'и я возможность обратной связи и развития вторичной в е п ^ ^ генной простатопатии у неврологических больных развитие вторичного пояснично-крестцового p a д и к Z т Г v больных простатитом связано с нарушением питания неов^ту корещков не только вследствие болевых импульсов, исходя­ щих из ПЖ , но и вследствие нарушения микроциркуляции этих корещ ков н а почве коагулопатии. Наблюдаемые нередко у больных простатитом вегетатив­ ные наруш ения в виде повышенной потливости, зуда, вегетососудистой дистонии и др. объясняются изменением возбуди­ мости центров вегетативной иннервации вследствие патологи­ ческой импульсации из ПЖ. Развитие частых при простатите нарушений копулятивной функции, а также упорный характер боли, трудности лечения и естественная ф иксация внимания больного на этих симпто­ мах приводят к формированию застойного очага возбуждения в коре головного мозга [Васильченко Г. С., 1983] и дисфунк­ ции корково-подкорковых взаимоотношений [Юнда И. Ф., Карпенко Е. И., 1980]. Это лежит в основе формирования у них невротических нарушений. Считается установленным, что в патогенезе импотенции при простатите участвует множество звеньев, причем доля участия каждого из них в развитии симптоматики болезни у разных больных может быть неодинаковой. Учитывая большую роль предстательной железы в pea лизации половой функции и исходя из собственных пре - ..........— считаем: что раз витие его неизбежно приводит к нарушению ^ ной функции в определенный период болезни у ных.

Однако необходимо подчеркнуть, что просов патогенеза и лечения больных про Щих импотенцией, редко принимаются во в ности компенсации нарушенных процессе филогенеза, они обеспечивают пли менее продолжительный срок п^^^ л. Я., рушении одной из ее составляющих |Ми

.

страдаювозможв на более при на1965 .

Изучая роль гормональных изменений в патогенезе полов ы х р £ т р ^ 1ств при неспецифическом простатите, В . Н . Ткачук (1989) отмечает зависимость их от андрогенной насыщенности организма. Возникающие при нем физико-химические глвиги в инкоете ПЖ приводят, по мнению автора, к снижерогенной функции яичек (феномен ьелова;. ь даль­ нейшем гормональные нарушения в организме больного на­ растают и сопровождаются нарушением функции других эн­ докринных органов. Так, И. Ф. Юнда и Л. П. Имшинецкая (1982) отмечают, что у больных простатитом довольно обыч­ ным является также и нарушение метаболизма андрогенов в ПЖ и печени и повышение эстрогенной активности яичек. Наблюдается активация лютеотропной, фолликулотропной и лактотропной функций аденогипофиза, диссоциация андростероидной и глюкокортикоидной функций коры надпочеч ников, снижение их резервной активности, усиление функции гормонального и медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы. Иными словами, авторы выявили выраженные нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем и подчерки­ вают их роль не только в нарушении копулятивной функции, но и в патогенезе простатита. Известно, что задняя часть уретры и семенной бугорок, а также паренхима ПЖ являются мощны) зонами. При воспалении они оказывают возбуждающее дейст­ вие на половые центры головного и спинного мозга, приводя к изменению порога их возбудимости, вплоть до рефрактерности. Раздражение их оказывает влияние на качество оргаз­ ма, длительность эрекции и эякуляции, секреторную деятель­ ность ПЖ и семенных пузырьков. 1_________

впяР1иа-^ импотенции при воспалительных HaDvuiPHiia^^'nUh"*^^ ■мд'жслих половых органов играют спинномозго1ой^7т ии'^ и импульсации психоэмоциональные расстройства.

тинной функции V fT объяснить нарушения копуляных конкретных ее гпг простатитом поражением отдельтия импотенции у этих^ факторов развимикроциркуляции cnHHanKH^Mv^'^ является также нарушение вследствие рефлектопиогг. г*^^нтров эрекции и эякуляции пазма vasae пегуогит на фоне коа-

гулопатии. Копулятивные дисфункции возникш^т ных в определенном периоде болезни и связан ем компенсации функций другими системами и п Длительное течение простатита приводит к мическим изменениям секрета ПЖ, среди котопыу !! важными являются нарушения содержания феоментпГ жаюших сперму. Это приводит к ФормированиГс;^^^^^^^^ зерен из сперматозоидов и ограничению их подвижнск-т1 Д ределенную роль в снижении фертильности спермы игоает у м ен ь ш ен и е количества фруктозы пои . ----ранении вос­ п ал и тел ьн о го п р о ц е с с а н а сем енны е пузырьки Наряду с этим

имеет значение снижение содержания цинка и микроэлемен тов, а также изменение pH секрета ПЖ. Анализируя причины бесплодия у больных простатитом О. Л. Тиктинский и соавт. (1984) констатировали у них сни­ жение содержания в сыворотке крови тестостерона до 4,68 ± 0,347 нг/мл и повышение содержания эстрадиола до 77,342 ± 6,845 нг/мл. Большую роль в этом ифают также на­ рушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной системах. Кроме того, И. Ф. Юнда и Л. П. Имшинецкая (1982) обращают внимание на связь гормональных нарушений с иммунными реакциями. Отмечается, что аутоиммунные процессы у больных простати­ том, страдающих бесплодием, протекают на фоне снижения глюкокортикоидной функции коры надпочечников и относи­ тельного снижения активности гормонального звена симпатико-адреналовой системы. В процессе развития простатита, наряду с образованием ау­ тоантител к тканям ПЖ, образуются антитела к сперматозои­ дам. Появление антиспермальных антител бывает связано с антигенной перестройкой спермы при воспалительных про цессах в половых органах. В то же время часто антиспермаль ные антитела образуются при эпидидимите и значительно ре же — при простатовезикулите. Установлено, что мальные аутоантитела формируются на поверхности ТОЗОИДОВ.

,

„.лл/тптгя

на

Иммуноглобулины поверх! пммумо! лооулины у больных простатитом * ПО ВСО ХНО лейкоцитах и сперматозоидах с образованием ^ сти иммунных комплексов, что приводит подвижкоцитов, агглютинации сперматозоидов и появление аннос™ последних. J. Натейупск (1971) тиспермальных антител при реакции с выносящего протока, которые давали ^ железа, пеантигенами некоторых органов (предста '^^нь, почки). 63

о

Одним из важ ны х факторов бесплодия является механич ская обтурация семявыносящих протоков у больных, страдэ[^ ших простатитом вследствие рубцовых изменений. В последние годы появилась возможность более детальног изучения влияния инфекционных агентов на сперматозоиды помощью электронной микроскопии. Отмечена тропность микоплазм к сперматозоидам, колонизация их на поверхности последних, вызывающая нарушение подвиж ности и внутрен­ ней структуры сперматозоидов. М ож но сделать вывод о воз­ можной этиологической роли м икоплазм енной инфекции развитии бесплодия при хроническом простатите. Считается установленным, что вы раж енны е нарушения структуры и функции сперматогенного эпителия и спермато­ зоидов может вызвать введение больным простатитом анти­ биотиков. Иногда при простатите обнаруживаются патологические формы сперматозоидов, например изменение размеров их го­ ловки, нарушение распределения ядерного вещества в ней искривление шейки и разволокнение хвоста сперматозоидов [Юнда И. Ф. и др., 1978]. При выяснении роли иммунологических ф акторов в патоснижением содержания иммуног™ наблюдается снижение их содержания также и в сыворотке крови. В последние годы много внимания уделяется изучению роэтом З/ иммунитета в генезе протение ф у н к ц и о н а л ь н о й " а к ™ т ^ Т л Т м * о °'’"™ "™ й'' в ^ у Г Г Г н а ~ Г ^ ”' ™ — ei тельном уменьшении с о д е р ^ и я т™ При значической крови набтппп!.« Р^зния Т-лимфоцитов в периферирому, торпидному) течешГю^п'!?^” ^^^^ вялом у (подостИзменрныГТ течению простатита.

усугубляются нар^ушениями*^Л ^ больных простатитом Ры надпочечников (Юнда p?^'^^^^^”^ ь н oй активности коВместе с тем возможную попк^ ’ Л. П., 1982;. "па а д Г ™

в крови^°^ процессе и ф а ю т изме-

тивности Т-лимфоциток *п содержания и функциональной акпростатитом происхолмт Р*^Ф®Рнческой крови у больных ности В-лимфоцитов — UY функциональной активвышается. ^ число в периферической крови поТ*ЙК гт

тальных и с с л е д о в а н к л и н и ч е с к и х и эксперимен64 показывают важную роль аллергиче­

ских, аутоиммунных, инфекционных и других ппгл тогенезе острого (а затем и хронического) п о о с т я ^ ° ® ® ведущим звеном его является все же наоушеныр ляции ПЖ вследствие тромбоза ее венозной системм'^п^^"^’^^' НИИ возникает при нарушении гемодинамики под в о з д е в ' ем различных общих и местных этиологических *Тктоп.; усугубляется механизмами воспаления и общими н а р » я ми гемокоагуляции. Возникающая при этом ишемия ПЖ гтГ новится необходимым условием нарушения р а з л и ч и т ^ функций (секреторной, моторной, инкреторной барьеоной? Это сказывается на состоянии других органов и сист^ и обу словливает многообразие клинических проявлений болезни Няпушения функции других ооганов М Р 1ДРТР \>’1 ^Л\/ТТЖгттт,--------охиринными, замыкаю т порочный круг и усугубляют течение про­ статита, делая его клинические проявления более тягостными для больных. „

2.2.1.

^

„

------------

Пути проникновения инфекции

Инфицирование ПЖ может наступить при наличии источ­ ников инфекции. Они могут быть общими и местными. В свя­ зи с широким применением антибактериальных препаратов при инфекционных заболеваниях бактериемия и возможность возникновения болезней, которые прежде осложнялись про­ статитом, теперь встречаются редко (брюшной и сыпной тиф, дифтерия). Инфицирование ПЖ наступает при гриппе, ОР­ ВИ, ангине. Не меньшее значение имеют очаги инфекции при ряде хронических заболеваний (тонзиллит, гайморит, фронтит, кариозные зубы, отит, гнойничковые заболевания кожи, пневмония, холецистит, холангит и др.). Инфекция в ПЖ при этом проникает гематогенным путем. Патогенные бактерии локализуются в центральной зоне ПЖ, которую ряд авторов называют краниальной, находящейся под эстрогенов. При гематогенном пути проникновения . телей заболевание чаще всего имеет острое начало характер. При этом в воспалительный о^ешейка мочевого пузыря, в связи с чем у таких ^ склечается выраженная дизурия, а в последующем в роз шейки мочевого пузыря. пппникают в Патогенные бактерии и другие из уретры ПЖ и семенные п у з ы р ь к и и по попадают в ИЛИ семявыносящ их протоков, причем ^ связанные с периферические или каудальные ’ протоками, задн и м и отделами ур етр ы и семявыносяш ими пр 5

—

Й Й

9 1

воспалительной (этиол™ичГской^Т^^^ ^ предстательную железу при ганизма. ^ патологии различных органов орПрОСТЗТЗ, — м о ч е в о й ПУ'Чмт^- т зубы ; — с р е д н е е и в н у т р е н н е ухоГ чень и ж елч н ы й пузырь— я и ч к -п ’ м 1

2

7

6

9

прямая киш ка;

1 2

—^миндалиньЛ з -

по”

^ ~ кавернозны е тела; — киш ка и ап п ен ди кс; — пе5

8

~

” бронхи;

1 1

-

острое воспаление в ПЖ мож отличие от гематогенного, ральную, фолликуляпну;п пройти последовательно ката­ но и первично-хронич^^п ^^Р^^’^’^’^^тозную стадии, возможбудителя из уретры отнпгы^ воспаление. Проникновение возУРетры относится к уриногенному пути. В основ66

ном он бывает восходящим, что имеет место пг,,. Но возможен и уриногенный нисходящий путк п ния патогенных бактерий и других возбудителей иметь место при воспалительных заболеваниях вых путей, особенно при сочетании с повреждением уретаы например при инструментальном исследовании Л и м Е » ’ ный путь проникновения возможен при воспалительно т о ^ ' ных заболеваниях соседних органов (проктит, тромбоЛлебит геморроидальных вен И др.). ^

2.2.2.

Патогенетические факторы

Патогенетические факторы простатита можно разделить на две группы: обусловленные анатомическими и физиологиче­ скими особенностями ПЖ и связанные с заболеваниями дру­ гих органов и систем. Анатомически ПЖ состоит из 30—50 ацинусов — тубулоальвеолярных желез. По своему расположе­ нию они образуют переднюю, заднюю и две боковые доли же­ лезы, что не имеет ничего общего с долями аденомы предста­ тельной железы — гормональной доброкачественной опухоли. Каждая из железок-ацинусов заканчивается достаточно длин­ ным извитым выводным протоком, покрытым изнутри крип­ тообразной слизистой оболочкой. Поступление секрета ПЖ во время оргазма или эмоционально-сексуального возбужде­ ния зависит от уровня тестостерона и других половых гормо­ нов в крови, состояния вегетативной нервной системы, тонуса гладкой мускулатуры. Однако не всегда полное поступление секрета ПЖ зависит от этих причин. 2 .2 .2 .1. Анатомический фактор

Анатомически предопределено медленное поступлен рета по выводным протокам в заднюю часть уретры, тем олее это имеет место при уже начавшемся воспалении, когда светы протоков забиты лейкоцитами, клетками эпителия í>oъ"т^<ar\I/ra^/fм многла образуются гн проьки. Такова одна из особенностей Щая к затяжному воспалению. Другой анатомическо ностью является слабость жомов выводных^ прото ^лучасов, открывающихся на задней стенке задней g„J^J^oгo ях уретрита при промывании просвета ^ пЖ. канала патогенные бактерии могут легко про J^JgpacыЗдесь же рядом расположены отверстия Д У^

ваюихих протоков, довольно коротких, по которым возбудите­ ли инфекции и воспалительный процесс могут л егк о распро­ страняться в семенные пузырьки. Разделение паренхим ы ПЖ на цeнтpaJП>нyю (краниальную) и периферическую (кауд ал ь ­ ную) части, находящиеся соответственно под влиянием эстро­ генов и андрогенов, обусловливает проникновение в боковые части железы инфекции из задней части уретры и сем явы б р асываюших протоков. Центральная, или кр ан и ал ьн ая, зона больше подвержена гематогенному заражению.

Конгестивный (сосудистый) фактор

Среди других особенностей, предрасполагаю щ их к р азви ­ тию простатита, следует назвать обильные ан асто м о зы м еж ду венами таза и ПЖ, в связи с наличием которых м алейш ий ве­ нозный застой в тазу приводит к ве}юзному стазу в ПЖ, а это, как известно, не способствует быстрой ли кви дац и и восп але­ ния. Плотность фиброзной капсулы обусловливает увел и ч е­ ние внутрипредстательного давления при наличии инф ильтративной фазы воспаления и при рубцовом процесс. П оскольку артериолы проходят внутри железы, в соедин ительнотканн ы х прослойках между железками, доставка л екар ствен н ы х форм по крови при простатите затруднена. П редраспологаю щ им оакгором является также анатомическая близость всех до б а­ вочных половых желез и взаимное проникновение в них ин­ фекции.

2.2.2.3. Патофизиологический фактор

тениир определенное место заним аю т приобреCTPHKTvni I и факторы. В первую очередь, это при котопиу заболевания мочеиспускательного кан ал а, шаться мочеиспукания и повыванию и н сЬ и п м п о п ^ '*^ 'Д авл ен и е, что приводит к забрасы водных протокпп мочи по зияющим отверстиям выпочти всегда ^ возможность ин(1)екции так и пр УРетритах как вследствие наличия затруднений ottoiít постоянных или перманентны х иьши иигГми - с ^ п к ^ м и ' Г лез подслизистого слоя уретр 1? ^ ‘У ^ “ "'''^ парауретральных ж ерации стенок гюслелней Нр инфильтnpeflujecTBouaTb гонорейная уретриту может > трихомонадиая или с м е 1лан н ая 68

инфекция. Особенно это касается стафилоко,.^ог, тов, отличающихся упорным течением Прелпог УР^тривитию неспецифического простатита является и п сенное нераспознанное специфическое воспален несвоевременно леченном остром гонорейном уре^ите р Т новые изменения в ПЖ, особенно в выводных npoToJax nnu' нусов, приводят к хроническому застою секрета чтГппи м фицировании предрасполагает к возникновению necneim Z' ческого воспаления. Простатит у таких больных развивается й среднем спустя 4 5 лет после перенесенного специфического процесса, что свидетельствует не в пользу наличия у них хро нической гонореи. В анамнезе у 8,3% больных была гонорея но ни у одного из них лабораторным путем не высевается го­ нококк Н ейссера, даж е при исследовании на высоте пирогеналотерапии [Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., 1999'

2 .2 .2 .4 . Этиопатогенетический фактор

Этиологические факторы застойного простатита могут предрасполагать к возникновению инфекционного процесса в ПЖ, яв л яясь по отношению к нему патогенетическими усло­ виями. Среди них, в первую очередь, следует назвать расши­ рения геморроидальных вен, хронические колиты, проктиты и другие перечисленные ранее причины, приводящие к застой­ ному простатиту. Несмотря на то, что снижение копулятив­ ной и репродуктивной функции имеет место у части больных этим заболеванием, особенно при длительном течении, воз­ можно и обратное. Генетически обусловленные или приобре­ тенные гипоандрогения и эстрогенизация играют определен ную роль в патогенезе этого заболевания. М. И. Каплуну и соавт. (1978) удалось создать экспериментальную модель ак териального простатита на эстрогенном фоне. 2.2.2.5. Иммунологический фактор Об участии этого фактора как ре­ крови больных простатитом аутоантител, воз в ^^кция на антигены клеток ПЖ при относятся и ней. К проявлениям аутоиммунного 'б л и н о в . Одувеличение в секрете ПЖ количества процесним из морфологических проявлений ' ^^^тит, известпо-видимому, служит гр ан ул ем ато зн ы й „^^,ахозного, » ‘>1Й и под названиями ал л ер ги ч еско го , грану; •

эозинофильного и ксантогранулематозного простатита. Кли­ нические проявления заболевания, идентичные симптомам обычного простатита, обусловлены скоплениями эпитепмяш ных клеток, окруженных эозинофильными или лим( ными инфильтратами. Им.мунологические и аутоиммунные процессы все же связаны с воздействиями бактериального или другого инфекционного антигена на клетки П^С. Это не дает основания считать иммунологический фактор патогенетиче­ ским и не свидетельствует в пользу возможного возникнове­ ния аутоиммунного простатита как такового. 2.2.2.6. Эндокринно-вегетативный фактор

Эндокринно-вегетативный фактор имеет место при гипоандрогении у больных с врожденной гипоплазией яичек, с первичным гипогонадизмом. Изменение тонуса вегетативной нервной системы также является патогенетическим фактором возникновения простатита.

2.3. Патологическая анатомия При остром простатите отмечается увеличение размеров ПЖ. У больных катаральным простатитом оно равномерное и незначительное, при фолликулярном — более выраженное и неравномерное за счет гнойного воспаления отдельных ж еле­ зок. При паренхиматозном простатите вследствие тотального воспаления ПЖ значительно увеличена (в 2—3 раза и более), резко напряжена, иногда асимметрична. М икроскопические изменения зависят от стадии и формы воспалительного про­ цесса. ри остром катаральном простатите определяются неначительные воспалительные явления в ацинусах, скопления ^•’’УЩенных эпителиальных клеток в прожелезок. Для фолликулярного простатита патипн1^Г*^' скопление гноя в отдельных железках и инфильтным ^ железистой ткани, заполнение гнойматозном некоторых выводных протоков. При паренхиление веру ^ простатите наблюдаются тотальное воспаальной ткяны ■инфильтрация лейкоцитами интерстици" просветах почти всех ацинутелшо-гнойным "рогоков воспалихарактепнп Для гранулематозного простатита нш ¿ето к “ »ФИ'-'Ьфатов, состоящих из эпикглиод, зинофилов и многоядерных клеток. В грануле-

матозных

инфильтратах

при

простатите

обнаруживаются ТИТ может быть проявлением гранулематозной бадезни"'’'^"^' При неспецифическом простатите с обычным течением тологические и анатомические изменения у больных завигат от стадии и давности процесса. У большинства больных ПЖ обычных размеров или несколько увеличена и отличается тес_Ь'пиплгтрнимрй итп пй\:г'ттг>01т а ..« _________ _ также резко расширены, кистовидны. Стенки их атрофированы, просвет заполнен гноем, железистый эпителий слущен. Вы­ водные протоки железок облитерированы или закупорены слизью или гноем, эпителиальными клетками. Имеются инфильтративные изменения. В поздней стадии заболевания ПЖ уменьш ена, плотной консистенции. Микроскопически отмечается тотальный фиброз интерстициальной ткани, почти полное замещение железок рубцами. Лишь в отдельных участ­ ках рубцовой ткани выявляются единичные вкрапления остат­ ков паренхимы в виде отдельных тубул и эпителиальных кле­ ток ацинусов в стадии дистрофии. При склерозировании возможны пузыре, мочеточниках, почечных лоханках, характерные для атонии и воспаления, а в почках — признаки пиелонефрита. Такая морфологическая картина характеризуется как склероз ПЖ.

2.4. Разновидности, симптомы, клиническое течение, диагностика газличают клинические фирмш ...... ... * но трактовать и как его стадии. Это катаральный И. Ф. Юндой (1987) поверхностным] .нхимагнойный очаговый, острый простатит и Абсиесс тозный, или диффузно-гнойный, острый гематогенПЖ может быть самостоятельным ' ^сложнениным заболеванием. В то же время он может флегмоем острого простатита, тогда как осна и острый тромбофлебит тазовых вен, „__„уиматозного ложняют течение абсцесса ПЖ или острого простатита.

71

2.4.1.

Острый катаральный простатит

Катаральный простатит возникает при общих инфекциях, таких как грипп, ангина, ОРВИ и др., при которых возбудите­ ли попадают в ПЖ гематогенным путем, а такж е каналику­ лярным путем — при уретритах. Симптомы заболевания могут быть слабо выраженными. Болевые ощ ущ ения иногда отсутстБ>тот. Больной испытывает чувство тяж ести в промежности, особенно когда сидит. Дизурия незначительная. Температура тела субфебрильная или нормальная. Общее состояние боль­ ных удовлетворительное. При ректальном пальцевом исследо­ вании ПЖ несколько увеличена или не изм енена, слегка болезнена. Выявляется умеренный лейкоцитоз в крови. Состав мочи не изменяется. Эпизодически при опорожнении вывод­ ных протоков железок-ацинусов в моче вы являю тся лейкоци­ ты, что трудно уловить. М ассаж ПЖ с целью получения сек­ рета для анализа или 3-й порции мочи невозмож ен и з-за на­ личия острого воспалительного процесса. О. Л. Т и кти н ски м и соавт. (1999) предложена модификация трехстаканной пробы. Во-первых, следует собирать мочу для анализа тотчас же по­ сле ректального исследования, которое хотя бы один раз при­ ходится произвести при любом остром заболевании. Во-вто­ рых, сбор мочи можно предложить больному во врем я акта дефекации, при этом имеется возможность вы деления гной­ ных пробок из выводных протоков ПЖ. С пустя 2 нед при к а ­ таральном простатите может наступить спонтанное вы здоров­ ление или излечение благодаря применению лекарственны х средств по поводу ангины, гриппа, ф урункулеза, явивш ихся причиной^ воспаления ПЖ. При неблагоприятном течении к а ­ таральный простатит переходит в ф олликулярный, который является следующей |’ стадией.

2.4.2.

ппм явлрныа

Острый фолликулярный, или очаговый, гнойный простатит

поражение отдельных долек ПЖ, обычкатаральном простатите. Клинические про00 выражены. Общие симптомы проявляю тся остноб. Бопк температуры тела до 38 °С, озятная •^^’'" ^ ‘^зована в промежности, неприном п о о с т а т м т р более выражена, чем при катаральфекации озможны болевые ощущения во время де-

но

72

при пальцевом исследовании ПЖ нескоп болезненна. Консистенция ее негомогенная отдельные резко болезненные очажки воспалениа Периодически в моче появляются гнойные нитъ. к ® ^°^ьках. д аю щ и е на дно сосуда. оыстро осеПрогноз при фолликулярном простатите может йк.т к приятным, если лечение своевременно. К 9 -1 2 мГп левания боль стихает, температура тела падает В течТнмЛ ^ дней ПЖ может уменьшиться. Возможен переход в ШУЮ стадию болезни - паренхиматозную или абсцедиш^’ ние. Нередко заболевание принимает хроническое течение 2.4.3.

Острый гнойный паренхиматозный, или диффузный, простатит

Это тяж елая форма заболевания и конечная стадия острого воспаления. Возможно вторичное гематогенное инфицирова­ ние ПЖ; воспалительный процесс распространяется диффуз­ но почти на все дольки железы. Воспаление носит тотальный гнойный характер. Отдельные гнойнички нередко сливаются. Гнойный секрет ж елезок почти не опорожняется по вывод­ ным протокам в заднюю часть уретры. Чаще этого не проис­ ходит, так как эпителий выводных протоков набухает, просвет их закупорен гноем, слизью. Воспалительный процесс распро­ страняется в подслизистый слой. Отток секрета нарушается. ПЖ увеличивается, становится резко напряженной, что может обусловливать сильную боль, снять которую удается только наркотическими анальгетиками. Поражение не ограничивает­ ся только паренхимой железы, и процесс распространяется на интерстициальную ткань. В последующем это ведет к рубце­ ванию. Иногда эту фому заболевания называют паренхиматоз но-интерстициальным простатитом. Воспалительный может распространяться на капсулу железы, параректальн даже предпузырную клетчатку. „„«атяется Клиническое течение тяжелое. Заболевание ^ ^ бурно. Если оно является следующей стадиен g (.д. Щего фолликулярного простатита, то ирстояния. Больного беспокоят острые боли в части беРадиирующие в головку полового члена, в ^ приниДер. Боль может быть очень сильной. „„еденны.ми к мает вынужденное положение на спине с Сдав^ивоту бедрами. Дизурия выражена и ¡^ванной ПЖ ение предстательной части уретры инф мочи. На‘ ожет Привести к частичной или полной

ступявт зздсржкя стулз, гззов. Когдя ВОСПЯЛСНИ0 переход!^'!' На околопузырную клетчатку, возникают тягостные тенезмы Боль может быть локализована в прямой киш ке, иногда носит пульсирующий характер. У больных появляется ощущение инородного тела в прямой кишке. Дефекация резко болезнена, так как увеличенная ПЖ значительно вдается в просвет пря.мой кишки, развиваются запоры, беспокоят боли в живо­ те. В слизистой оболочке прямой кишки возникает реактив­ ное воспаление. Появляются слизистые выделения из заднего прохода. Пальпаторно промежность резко болезненна. Ввести Ж/ГТОО'Т'Л» л глг>_г>о п л о т т л » т » » ^ _____ прямую что имеет место при распространении воспаления на параректальную клетчатку. ПЖ значительно увеличена, утрачивает свою обычную каштаноподобную конфигурацию, резко на­ пряжена и очень болезненна. В крови определяются высокий лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной сзормуле влево с преобла­ данием молодых форм. В обш.ем анализе мочи пиурия может не определяться. Лишь временами моча становится мутной, особенно в 1-й порции, которой вымывается гной из задней части уретры, куда он периодически поступает из выводных протоков ПЖ. Температура тела повышается до 38—40 “С и выше. Появляются ознобы. Нередко заболевание принимает характер септического. В таких случаях целесообразно произ­ водить неоднократные бактериологические посевы крови на гемокультуру, особенно в продромальном периоде, когда у больного появляются легкие, едва уловимые познабливания. При повторных посевах мочи существует вероятность получе­ ния патогенных бактерий, так как обтурированные слизью, бактериями, гноем выводные протоки ПЖ периодически от­ крываются в заднюю уретру. Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение, абсцедирование и переход в хрониче­ скую форму. При длительном и правильном лечении возмож­ но выздоровление, но с потерей части функционирующей па­ ренхиматозной ткани, частичной облитерацией выводных протоков, создаются условия и возможности для рецидива. 2.4.4.

Аллергический (гранулематозный) простатит Аллергический аут'оим'мунной*^п^^ простатит связываю т с данное заболетчямм^^^^*^ бактериальный антиген. Поэтому

инфекционным. Неболеваниях V мужиы имеющихся аллергических зааниях у мужчин, ранее болевших п р о стати т^ . 74

Клинические симптомы (боль, дизурия напушенм функции) обычно выражены умеренно. Для грану7емГто?Г”

простатита характерно подострое течение. ПодъемьГтеГрГ туры тела умеренные, не превышающие 38 “С без ‘ При исследовании per rectum отмечается умеренное ние ПЖ и наличие гранулярности ее поверхности пол Г Г розной капсулой при относительно небольшой болезне^ости. в крови выявляются небольшой лейкоцитоз и эозиноАилия. Иммунологическими исследованиями устанавливаются нарушения клеточного иммунитета. Десенсибилизирующая терапия дает сравнительно быстрый эффект, через несколько дней гранулы рассасываются, что имеет дифференциально-диагностическое значение. 2.4.5.

Ксантогранулематозный простатит

О. Л. Тиктинский и соавт. (1999) выделяют ксантогрануле­ матозный простатит. При объективном исследовании длитель­ но страдавших больных выявляются некоторая бледность ко­ жи и обшая астенизация. При осмотре органов мошонки и полового члена у некоторых больных можно обнаружить при­ знаки уретрита (гиперемия вокруг наружного отверстия урет­ ры, склеивание губок, слизисто-гнойные выделения). Иногда определяется атрофия паренхимы яичка — следствие эпиди­ димита или орхита. Ведущей при объективном обследовании является пальпация ПЖ через прямую кишку. Железа при этом увеличена у ‘Д больных, у остальных размеры ее не из­ менены, а в 15—20% наблюдений она даже уменьшена. Консистенция ее у 75—80% больных тестоватая, что объясняется атрофией и кистозным перерождением ацинусов. У некоторых больных ПЖ не уменьшена, но несколько уплотнена, чаще это наблюдается в абактериальной, более поздней стадии ния. При длительном заболевании ПЖ почти хрящевой консистенции, что характерно и для _ за — исхода простатита в рубцевание. В этих ппухолеот рака предстательной железы, отсутствуют плот ^ вые узлы, расположенные на периферии в о ла прорастание в окружающие органы и ткани. 2.4.6.

Острый конгестивный простатит

Патогенез конгестивного простатита •^ен не только анатомо-физиологическими

т быть обуслоВ"

ве-

нозной системы и других органов, но и рядом эндо- и экзо­

генных факторов. Прежде всего это в различной степени вырзженные дизритмии половой жизни. Конгестию вызывэк)т прерванное половое сношение, половые излишества и, напро­ тив, длительное воздержание. Неполная эякуляц и я (имеет ме­ сто при так называемом привычном коитусе), лиш енная эмо­ циональной окраски, — одна из причин конгестии. Половые излишества, особенно после продолжительного воздержания, также способствуют венозному застою в венах таза. Эротический компонент телепрограмм и видеофильмов способствует усилению венозного застоя в тазовых и половых органах, что усиливается приемом алкоголя (подобные мо­ менты мужской половой жизни весьма расспространены в на­ шей стране). Наибольшее значение имеет все же дизритмия половой жизни, которая нередко сопровождается паузами или перерывами. Вены таза являются своеобразным сексуальным баромет­ ром человека, так как эротическое возбуждение сопровожда­ ется перераспределением венозной крови в тазовые органы. Этому способствует обилие анастомозов между венами таза и бедра с венами ПЖ, что было установлено исследованиями В. В. Михайличенко (1989, 1996). Возникновение конгестивного простатита наиболее прису­ ще мужчинам среднего и даже старшего возраста с наруше­ ниями ритма половой жизни или молодым людям, не ж иву­ щим половой жизнью и не мастурбирующим. Симптоматика и диагностика. Болевые симптомы анало­ гичны таковым при инфекционных простатитах, но не так яр­ ко выражены. Боль незначительная, ноющая, локализована в промежности, иррадиирует в крестец и на внутреннюю по­ верхность едер. Отмечаются некоторая зависимость усиления ппигм^^ длительного воздержания и от преднамеренного про­ лонгирования полового акта. этом^отм^и^^'^^“ *^^ учащено в первой половине дня. При ночью незначительная странгурия. Если накануне логическ-мм сношение, особенно не только с физиоугра мочится ^ психологическим оргазмом, то больной с Из сексуяпкн^'^^^'^*^^’ странгурии и не учащенно. снижение л и б и д Г '’бпГлн^_________ ______ г>т-1о\гс»пт:.т4пгп объскта ДЛЯ от женщин. п о л о в о г о ВОЗОуЖДеНИЯ п р и в о д и т к

—

При объективном обследовании больной ^ дражителен. Вены семенных канатиков несколько расш Р ^ ПЖ увеличена, напряжена, но с гладкой поверхнадть ’ ‘ ^ ^ ___ п_.. задержке мочи пальни ■ьппаи и оезоолезненная. при ^ руется и перкутируется переполненный зцачаемыми Лечение проводят седативными средств , восстав основном парентерально. Если „е„ого пузыря. навливается, то производят '^^'г^'^®Р’^^^“‘^^обходимость налоУ единичных больных .может возникнуть отведения мочи жения мочепузырного свища для временно из пузыря. М

О

___________________

77

Осложнения

2.5,

2.5.1.

Абсцесс

Возникновение его обусловлено паЭтиология и пиишс............... тогенными бактериями, вызвавшими простатит, а при гемато­ генном ПУТИ - той же микрофлорой, которая привела к раз­ витию основного гнойного заболевания. Патогенетически различают две формы аб сц есса ПЖ: первичную НОГО и вторичную ---------------------------------------------вичный, или ге.матогенный, абсцесс ПЖ р азви вается минуя стадии острого простатита, в связи с чем его н азы ваю т идиопатическим. Инфицирование ПЖ возможно при сеп ти ко п и ем и и у боль­ ных с гидрааенитом, фурункулезом, остеом иелитом и другими гнойными заболеваниями. При этом эти о ло ги чески м факто­ ром оказывается грамположительная б актер и ал ьн ая флора. возможно НИИ из очагов инфекции в миндалинах при ан ги н ах , обостре­ нии хронического тонзиллита. Возникновению аб сц есса ПЖ способствует ряд предрасполагающих п атоген ети чески х ф ак­ торов. Прежде всего это снижение и м м ун ореакти вн ости орга­ низма вследствие охлаждения, интеркуррентных заболеваний, венозного застоя в малом тазу. Последнее с вязан о с приемом алкоголя, дизритмией половой жизни, с заб о л еван и ям и орга­ нов таза. Когда абсцесс ПЖ является ослож нением простати­ та, то этиологическим микробным фактором д л я него служит та же б^териальная флора, которая вы звала основн ое заболе­ вание. По литературным данны м, охватываю щ им 92 наблюдеиз которых описана ранее [Т и кти н ­ скии О. Л., 1976, 1999' ---------гмлл ^ ^ ^ г м л п идиопатическим и, •чтму ^ больных. В основном источником инф екции у гаймппнт^^*^ гнойные заболевания ко ж и , тонзиллит, ных пни уриногенных абсцессов ПЖ только у 9 больпочек и нтны т. е. зависели от заболеваний лочки задней вследствие травмирования слизистой обоКлиническов т е ч 1 т ^ исследовании, абсцессе П'Ж « идиопатическом, гематогенном мические cимптг.^д., преобладают септикопиетахикардия и дпугие ознобы, слабость, ади н ам и я, имеются указания нй интоксикации). В анамнезе ^ародные рекомендации ро лечению простатита. Термины абактериальный простатит и простатодиния” были заменены на "хронический тазовый болевой синдром с или без острой воспалительной реакции". Был вве­ ден новый тип — "асимптомной простатит" (гистологически выявленный). Данная классификация стала более логичной базой для назначения лечения. Классификация п р о ста ти та NIDDK (2000) 1. Острый бактериальный простатит. 1 Хронический бактериальный простатит. 3. Хронический тазовый болевой синдром: а) с воспалительной реакцией — выявление лейкоцитов в сперме/секрете простаты или 3-й порции мочи; б) без воспалительной реакции. 4. Асимптомный невоспалительный простатит (гистологи­ чески выявленный). 3.2.1.

Клиническая классификация Не стоит ничего получить болезнь, хотя она иногда стоит очень дорого.

Несомненно, самой удобной для практической работы классификацией является предложенная дифференциация ХП на три стадии его клинического течения, имеющие характер­ ные патогенетические, морфологические и клинические осооенности [Агулянскнй Л. И., Горбачев А. Г., ТкачУК В. Н., 19Ь^]: I стадия (альтеративных изменений) характеризуется прео ладанием в ткани предстательной железы процессов экссуации, эмиграции, выраженной артериальной и венозной ги­ перемии с ___________ пугля л-гА ..... — повреждением микроциркуляторни!^ ’ |рьреждением интерстициальной и паренхис \fOMPula стадия наблюдается в течение первых лет жечр'ч ПК! ^^^^'^^новения болезни. В эксприматах половых актавного изменения, характерные для активного воспаления. к.:1иничег1^ну^"^^^*^ период характеризуется богатством роявлений. Чаще всего о начале болезни свиде92

тельствует появление болевых ощущений в о б п я г т » кишки, промежности, пояснично-крестцовой могут появляться слизи­ стые выделения из уретры, а также учащенное и болезненно е м о ч еи с п уск ан и е, никтурия. Вследствие резкого отека предста г-— отека предстательной железы мочеиспускание может стать затрудненным Большинство больных отмечают повышение либидо, учаще­ ние спонтанных эрекций, уменьшение продолжительности полового акта; возможна болезненность при эякуляции. Что касается общего самочувствия, то оно в начальном периоде * нальная реакция больного, связанная с осознанием им факта заболевания именно половых органов. В зависимости от осо­ бенностей личности больного эта реакция может накладывать тот или иной отпечаток на дальнейшее течение болезни и ее осложнения. Эти симптомы могут сохраняться в течение 1—2 лет. В дальнейшем, по мере уменьшения активности альтера­ тивных и усиления пролиферативных процессов в предста­ тельной железе, интенсивность клинических проявлений бо­ лезни уменьшается, и она переходит во II стадию. 11 стадия (пролиферативных изменений) характеризуется снижением активности воспаления, преобладанием процессов пролиферации соединительной ткани. Для этой стадии осо­ бенно характерен тромбоз венозной системы предстательной железы, поддерживающий нар\аиения микроциркуляции. Это, наряду с воспалением, дополнительно стихмулирует пролифе­ рацию соединительной ткани. Изменение архитектоники же­ лезы приводит к выраженным нар\оиениям ее функции. В этой стадии выражены гормональные изменения, а также нарушения функции центральной и периферической нервной системы. При исследовании эксприматов половых желез вы­ являются признаки вялотек>оцего воспалительного процесса, иногда патологические изменения не обнаруживаются из-за нарушения дренирования большинства ацинусов предстатель­ ной железы. Интенсивность клинических проявлении несколько чем в I стадии болезни. Как правило, у больных во хронического простатита сохраняются описанные ' вые ощущения, дизурия, выделения из \фетры, . сивность симптомов ослабевает. Особенность хронического простатита зак-тючается в нарастают . . НИИ общего самоч\твствия (сонливость, степенном урежении и ослаблении во эрекций, увеличении продолжительности н'кт\™ения время которого эрекция может прекращаться ^ ^ ________________. „

Л

Т

Т

Л

О

Т

Т

------------------------------

опгазма и эякуляции. Снижение либидо на фоне предшество­ вавшего в I стадии его усиления очень заметно. Больные мо­ гут отмечать некоторое улучшение акта мочеиспускания, од­ нако может сохраняться корковое (в связи с колликулитом) торможение микционного рефлекса (Агулянский Л. И., Гор­ бачев А. Г., 1985]. Характерным для И стадии болезни является более выра­ женное проявление нарушений копулятивной и генеративной функций. В этой стадии максимальное развитие получают и жалобы, связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы: потливость и гиперестезия кожи в области промежности, ягодичной и паховой областях (во многих слу­ чаях происходит и мацерация кожи), вегетососудистая дисто­ ния, нарушения сердечного ритма и общего самочувствия (повышенная утомляемость и др.). Немало неприятностей больному может причинить вто­ ричный пояснично-крестцовый радикулит, который особен­ но часто и ярко проявляется именно во Л стадии, причем симптоматика радикулита может быть столь вы раж ен а, что клиническая картина его становится преобладающей, оттес­ няя на второй план симптомы вызвавшей его основной бо­ лезни. Эмоциональная реакция больного на заболевание усилива­ ется. Нередко наблюдается развитие неврозов и неврозопо­ добных состояний. В зависимости от особенностей личности о^1ьного вoзjvloжнo появление разных форм этих осложнений: астенический синдром, синдром ожидания, синдром сверх*^Деи, синдром навязчивости и др. На этом фоне у статуг специфический психоэмоциональный час и с затрудняет контакт больного с врачом, а подспособствур^н веру в успех лечения и жизни ^ пассивного отношения к ные маГо является тот факт, что многие больтив(1о стремиться Г н е м Г ^ м е Г ’ продолжают акНИЯ ' меняя врачей и лечебные учреждеIII стадия (фибросклеротических изменений) представляет собой исход хронического простатита, который имеет не толь­ ко воспалительное, но и ишемическое происхождение. По­ следняя стадия болезни характеризуется или прекращением, или высажен и — / ’ о"''''''*"'' выраженным сниженм^к’ процесса в предстател! нпи активности воспалительного мере замещена рубцовой в значительной ми очапми очагямм иож.',. -------“-''М^штсльнои соединительнойтканью с единичны­ ми признаками паренхимы с минимальны94

в клиническом картине болезни ведущее значение ппипк ретают жалобы, связанные с микционными наруш е^?«,? том числе функции почек и верхних мочевых путей Г с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом’ Олня^« даже в этой стадии болезни (склероза) у некоторых больныу могут присутствовать симптомы, характерные для 1 и II ста дий хронического простатита. Это объясняется наличием функционирующих участков паренхимы предстательной же лезы, в которых происходят воспалительные изменения разЛИЧНОЙ степени выраженности. Вообще же для этой стадии характерно нарастание дизурических явлений, вплоть до полного прекращения мочеиспускания, а также симптомов, связанных с развитием хронической почечной недостаточно­ сти. Обострения пояснично-крестцового радикулита стано­ вятся более частыми и длительными, при этом все в боль­ шей степени уменьшается объем движений в поясничном отделе позвоночника. Одновременно происходит угасание половой функции. Как справедливо заметил В. Н. Ткачук (1989), выделение этих стадий весьма условно, так как они плавно переходят одна в другую и патоморфологические признаки поражения паренхимы, характерные для каждой стадии, могут присутст­ вовать одновременно. Однако разделение течения воспали­ тельного процесса при хроническом простатите на стадии необходимо, поскольку различные патогенетически обуслов­ ленные морфологические изменения требуют дифференци­ рованного подхода к лечению. Данная классификация отра­ жает основные этапы течения хронического простатита, но в ней обязательно должны быть учтены и фазы активности воспалительного процесса в предстательной железе (актив ная, латентная, ремиссии).

3.3.

Клиническая диагностика у медицины широкие двери, но от­ крыть их можно только чистыми ру-

До проведения комплексного уретходимо полностью исключить все бактерио,реды, ры и дополнительных половых жже^ елс^ V скопический и бактериологическии методы, ^дополниИ Ф А , П Ц Р мазков и с о с к о б о в из д и агн о сти ч еско го тельных половых желез, полученною ОЦ

массажа). В случае обнаружения на этом этапе специфическо­

го уретрита диагностика и лечение хронического простатита откладываются до санации очага инфекции. При выявлении признаков инфекции в соке простаты устанавливаю т этиоло­ гический диагноз — специфический инфекционный проста^ J¡i¡J _ и вносят коррективы в лечение. Перечень клинических диагностических исследований, применяемых при обследовании больных с заболеваниями предстательной железы:

общий анализ мочи; трехстаканная проба; анализ мочи по Зимницкому; анализ мочи по Нечипоренко; проба Реберга; исследование мазка из уретры; пальцевое ректальное исследование; исследование секрета простаты; посев мочи, секрета простаты, отделяемого, эякулята на флору и ее чувствительность к антибиотикам; клинический и биохимический анализы крови; исследование на скрытую инфекцию — П И Ф , ПЦР-диагностика; анализ крови на интерферон; анализ крови на гормоны; посев мазка, секрета простаты, эяк ул ята на хламидии, уреаплазму, микоплазму, герпес, цитомегаловирус, го­ нококки, трихомонады с определением их чувствитель­ ности к антибиотикам: СПИД и РВ (форма 50); кровь на ПСА (простатоспецифический антиген); кавернозография; электропунктурная диагностика по Р. Фоллю; УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы; УЗ-ангиография органов малого таза и органов мо­ шонки; биопсия предстательной железы и семенны х пузырьков; спермограмма; цистоскопия, уретроскопия; обзорная рентгенография мочевых путей; внутривенная урография, уретрография, цистография гениография; , VI. , « уроди нам ические исследования.

0

3.3.1.

Анамнез Заблуждается тот ктп вает.

спраши-

Правильный сбор анамнеза у больного с подозрением на заболевание предстательной железы имеет огромное значение

Устанавливается характер трудовой деятельности особое внимание уделяется факторам, способным влиять на функЦИЮ репродуктивной системы: длительность воздействия на организм тепла, облучения, токов высокой частоты, химиче­ ских веихестп (свинец, мышьяк, анилиновые красители и др.), полноценность питания, соблюдение режима чередования труда и отдыха, наличие хронических истощающих заболева­ ний, привычных интоксикаций (злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками), психоэмоциональная лабильность (подробнее см. п. 7.1.1). Выясняется хронология полового созревания (появление растительности на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, теле; нагрубание сосков молочных желез; скачки роста и его остановки; пробуждение полового влечения, возраст первого семяизвержения). Анамнез зрелого возраста должен включать сведения о половой жизни: возраст сексуального дебюта, вступления в брак, вхождения в полосу условно-физиологиче­ ского ритма половой активности (2—3 сношения в неделю), максимальный эксцесс (наибольшее количество половых ак­ тов, совершенных когда-либо в течение суток), частота поло­ вых отправлений и их качество. При сборе анамнеза важно узнать, какие заболевания пе­ ренес пациент и не было ли туберкулеза, сыпного и брюш^ НОГО тифа, малярии, эпидемического паротита, заболевании печени, венерических болезней, различных уретритов, статита, эпидидимита, орхита, оперативных вмешательств поводу паховой (мошоночной) грыжи, гидроцеле, варик ле и др.

0 7

3 3 Ы . Оценка психоэмоционального статуса больного Страх перед болезнью — у>#сс есп болезнь.

М. Я. Мудров еше в далеком 1820 г, призывал обращать внимание врача на психическое состояние больного сомати­ ческим заболеванием, на его настрое}1 ие и сон. Бесконечное многообразие клинических симптомов хрони­ ческого простатита объясняется не только сомато-биологическими причинами, но и психологическими. Восприятие соб­ ственных ощущений, их оценка, интерпретация и, в итоге, личностная реакция сугубо индиьидуа;н>иы. В рлражен ность и тягостность субъективных ошущений прямо пропорцио[1альна степени тревоги больного. Общеизвестно, что лица с тревожно-.мнительными чертами характера и склонностью к ипохон­ дрическим реакциям испытывают наиболее тягостные болез­ ненные ощущения. Любое заболевание, а хронический простатит тем более, зачастую ставит под угрозу привычный уклад и стиль жизни человека, его социааьный, профессиональный, наконец сек­ суальный статус, може'г ограничивать трудоспособность, со­ провождаться моральным ущербом, иметь благоприятный или угрожающий прогноз. Заболевание органов репродуктивной сферы .может быть источником актуальной психогенной си­ туации, вызывающей у больного определенные нервно-психические расстройства и обусловливающей психотравму. Уточнение и изучение типа реагирования пациента на бо­ лезнь имеет важное значение ;ьтя правильной оценки состоя­ ния пациента, адекватной тактики врача, а такж е для предуиреждения шзможных вторичных деформаций личности. Определение клинической значи.мости субт^ективных про­ явлений хронического г1ростатита требует полного знзния личности больною. Именно личнскть выступает как звсио ме­ жду заболевай ие.м и психикой (Платонов К. К., 1972]. Влияние болезни на психику [Рохлин Л. Л ., 1972] отражается в 'грех звеньях: • гношс болезни, ее познание пациентом; вызва)!ные болезнью изменения психики п ац и ен та; огнои/сиие больного к заболеванию, т. е. реакция лич­ ности на болезнь. мим концепция болезни, составленная са­ ном и с>сиовывается на соверц 1 С^(но неверенном ее понимании, врач не должен иг нориро98

вать ее, поскольку больной придерживается этой кониеп.ш« и, в силу этого, весьма часто сопроаивляется терапе.пическим мероприятиям. Он начинает следить за внешними поояР1 е ниями деятельности органов мочеполовой сг^>еры поистчшГ вается к разнообразным своим ошушениям, регистр^иоует их интенсивность, локализацию, ллнамику. Л. Л. Рохлин выделяет два варианта восприятия больными хронического простатита: \ тип - асимптоматический анозогностический; П тип - гиперсенситивный (встречается чаще). Если первый вариант представляет трудности для врача в силу отсутствия субъективных переживаний больного наряду с имеющимися данными объективного обследования, то вто­ рой требует особого искусства врача выделить истинные сим­ птомы заболевания, существенно приукрашенные субъектив­ ными ощущениями пациента, который '\.,как бы расшивает яркими шелками по несомненной, но скрытой за этой вышивкой органической канве" Вотчал Б. Е., 1972). В первом случае врачу необходи.мо в индивидуальной бесе­ де объяснить необходимость дальнейшего обследования и ле­ чения. К каждому слову, произнесенно.му в этой беседе, нуж­ но относиться очень осторожно, чтобы не получить в итоге второй вариант. Пациенты с гиперсенситивны.м восприятие.м болезни обычно охвачены беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, сомнениями в эффективности проводи.мого лечения, удручены своим со­ стоянием, сосредоточены на собственных ошушениях, утриру­ ют существующие и регистрируют появление чисто субъек­ тивных болезненных ошущений. Пациенты, относящиеся к этой гругпге, часто убеждены в том, что их болезнь является результатом чьего-то преступного невнимания или злого умысла. Понятно, что нарушение сексуальной функции, зачастую сопу'гствуюшее течению хронического простатита, оказывает ся весьма важным пcиxoлoгичecки.ví факторо.м в личнои жиз ни мужчины, что определяет его высокую актуальность и зна чимость в системе межличностных отношений. ^ В связи с вышеизложенным А. И. Драновскии ( ) мул провал общие лечебно-диагностические ^ ленные на коррекцию психоэмоционалыюго статуса хроническим простатитом. ^ илт 1. Глубокое и всестороннее изучение ' мотиособенностей его эмоционального реагиро ’ вации, специфики формирования личност , и функционирования его систе.мы отношени 99

2 Изучение сексуального анамнеза и статуса больного конкретной семейной (партнерской) ситуации. 3. Выявление и изучение этиопатогенетических механиз­ мов, способствующих как возникновению, т а к и сохра­ нению сексуальных нарушений. 4. Достижение больным осознания и понимания причин­ но-следственных связей в развитии его болезненного состояния. 5. Коррекция неадекватных реакций и форм поведения па­ циента, профилактика личностных реакций на болезнь. 6. Воздействие на систему отношений в супружеской (партнерской) паре с целью разрешения или профилак­ тики психотравмирующих ситуаций. При изучении причин и условий разви ти я сексуальных расстройств врачу обязательно приходится касать ся интим­ ных сторон личной жизни и тайн, ревностно скр ы ваем ы х от посторонних, а очень часто и от близких людей. Кроме того, врачу в целях уточнения природы сексуальн ого расстройства зачастую совершенно необходимо вы ясн и ть детали , касаю­ щиеся техники проведения предварительного и заключи­ тельного периодов, а такж е непосредственно периода поло­ вого акта. Понятно, что процесс получения подобной ин­ формации требует от врача особой психологической грамот­ ности и деликатности, учета характерологических особенно­ стей пациента, его эмоционального состоян и я, специфики отношений в паре, особенностей личности, которые могут мешать раскрытию сущ ественных деталей сексуальн о го рас­ стройства. Врач обязан помнить о том, что своими вопроса­ ми, особенностями методов обследования, поведением , от­ дельными жестами и даже мимикой он мож ет травмировать самолюбие пациента, что в отдельных случаях приводит к ятрогенным и невротическим реакциям либо к о тказу боль­ ного от лечения. Следует помнить, что для лиц с тревожно­ мнительными чертами характера (тип поведенческих реак­ ции, часто встречающийся при хроническом простатите) ричинои сексуальных нарушений может быть ятрогения неправильного поведения врача. Несоблюдение принципов может привести к последуюГ Г псевдоимпотенции [Васильченко бол 1 нпггл п Р^^^-^^пие психотерапевтической коррекции у ском сексуальной функции при хроничеческого требует от врача большого психотерапевти­ ческого профессиона.тизма и особой тактичности. 100

»1

3.3.1.2. Жалобы (по синдромам) Ьуря прежде и шаткое.

Правильным сбор и интерпретация жалоб больного имеют существенное значение при выборе необходимых обследова ний. В настоящее время многие исследователи выделяют еле дующие симптомокомплексы; болевой, дизурический сексу­ альный (Кан Д. В., 1980; Тиктинский О. Л., 1985]. 3.3.1.2.1. Болевой синдром

Боль различного характера и интенсивности относится к числу наиболее частых симптомов хронического простатита. A. Л. Шабад и соавт. (1983) считают боль самым характерным клиническим признаком хронического простатита и отмечают ее наличие у всех больных. Для более полной характеристики боли необходимо отметить обстоятельства ее возникновения: боль, связанная с мочеиспусканием, эякуляцией, физической нафузкой или возникающая в покое. Один из наиболее частых вариантов этого симптома при хроническом простатите — боль в покое, наличие которой от­ мечается у 40—79% больных [Песин А. Л., 1974; Карпенко B. С., Романенко А. М., 1980; Юнда И. Ф., Добровольская Л. И., 1982]. Происхождение боли, которая отмечается в по­ кое, может быть объяснено механическим (вследствие отека стромы и застоя секрета в ацинусах) и химическим (влияние продуктов воспаления) воздействием на нервные структуры предстательной железы. Интенсивность боли может быть различной — от ощуще­ ния тяжести до весьма сильной, по поводу которой требуется прием анальгетиков. Локализация различна, в том ^ с л е у од­ ного и того же больного, чаще — яички 30—42% (по дан ным Ц. К. Боржиевского, Е. А. Артюшенко, 1980, В. ро нер, 1981; О. Уапс1ег11еу(1еп, J. Сик1ег, 1975). Не я)^яется ред­ кой и боль в надлобковой области — 26,7 % (по В. И. Ткачука, 1989). Боль в промежности встречается в 32% случаев, в поясничной и крестцовой ^ примерно в 30% [Каплун М. И., 1975; Брокер . Уап(1егЬеус!еп О., Сик1ег 1975]. ^ пгЖалобы на боль в поясничной и крестцовой о ’«рпр раничение подвижности, скованность в ' „„„опозвоночника нередко бывают связаны с развити 101

'

пяпикулита. А. И. Акулович и «ино-крестиового Р“Д „озникновение пояснично­ го поясни объясняют ^^^цеским простатитом Арадикулита У ® ° ^ о р е ш к о в вследствие болевых '^й^шением питания тательной железы. ‘^^^сов исходящих из "^Д^^обращаюших на себя внимаК числ; первых «о время акта мочеиспускания ^ .^.иту относится боль ^ 1 9 3 0 ; Тиктинскии

могут быть сосредоточены у наружного отверстия уретры, в промеж ности или области мочевого пузыря. Некоторые больные при выраженной картине колликулита отмечают иррадиацию боли при мочеиспускании в яички. По отношению к акту мочеиспускания боль может быть инициальной, тотальной и терминальной, что определяется местоположением очага наиболее выраженного воспаления в мочевыводяших путях [Ткачук В. Н. и др., 1989]. В разные периоды болезни выраженность боли при моче­ испускании может быть неодинакова и не всегда является по­ казателем активности воспалительного процесса в предста­ тельной железе, особенно у больных, получивших лечение по поводу хронического простатита. В наших исследованиях чаще всего встречались жалобы на боли общего характера — 75%, в яичках — 40%, с иррадиаци­ ей в область заднего прохода -- 34 %, в надлобковой области — 32%, в паховых областях —- 20%. Необходимо подчеркнуть, что у многих больных наблюдается сочетание болей различ­ ной локализации, а у некоторых они носят мигрирующий ха­ рактер. Боль, связанная с половым актом, не относится к числу частых клинических признаков хронического простатита — 12,9 % [Ткачук В. Н. и др., 1989]. Несмотря на относительную редкость, эта разновидность боли может быть отнесена к паТ01 номоничным симптомам хронического простатита, по­ скольку она не встречается при заболеваниях других органов. оль ощущается обычно в области прямой кишки. Связано ее появление с активной гиперемией предстательной железы и усилением процесса экссудации, воздействием на слизистую о олочку семенного бугорка секрета предстательной железы, продукты воспаления, во время копулятивного 102 к;

3.3.1.2.2. Дизурический синдром У многих больных хроническим простатитом основным субъективным проявлением болезни является учащение и затруднение мочеиспускания, истончение и вялость струи мочГ императивные позывы на мочеиспускание. Каждое из этих нарушений может существовать самостоятельно или в сочета НИИ с другими симптомами болезни [Ткачук В. Н и др 1989]. ’ Учащение позывов на мочеиспускание отмечают 16 9— 38,5% больных [Тиктинский О. Л., 1984; Kocvara S. , 1972 Довольно характерно появление позыва на мочеиспускание в предутренние часы, что нередко сопровождается болезненной эрекцией. У 35—50% больных хроническим простатитом отмечается затруднение мочеиспускания, которое особенно выражено при наличии камней и склерозе предстательной железы [Кар­ пенко B .C ., Романенко А. М., 1980; Симонов В. Я. и д р , 1984 По мнению В. Н. Ткачука (1989), выраженность наруше­ ний акта мочеиспускания у одних и тех же больных неодина­ кова на протяжении болезни. Изучение динамики этого про­ цесса дает основание связывать микционные нарушения у больных хроническим простатитом со стадией болезни и сте­ пенью активности воспаления. В. И. Ткачук отметил наиболь­ шую частоту нарушения акта мочеиспускания у больных хро­ ническим простатитом в I стадии. При этом учащение позы­ вов на мочеиспускание отмечали 53,5%, а затруднение при мочеиспускании — 46,7% больных. По мнению Б. С. Гехмана (1963), нарушение мочеиспуска­ ния при хроническом простатите в виде учащения позывов на мочеиспускание является следствием воспалительного про­ цесса в предстательной железе, ее увеличения и давления на шейку и сфинктер мочевого пузыря, что особенно выражено при I стадии хронического простатита. О. Л. Тиктинскии (1984) объясняет дизурию у этих больных главным о сопутствующим воспалением шейки мочевого пузыря и мо испускательного канала. В. И. Ткачук (1989) происхождении дизурии при простатите отводит ^ ческим нарушениям (венозный стаз) в сосудах моч треугольника. иягтота Мы согласны с мнением большинства поямо встречаемости жалоб на нарушение пропропорциональна степени активности j^o редцесса. Поэтому при П стадии такие жалобы от 103

— 12,2—28,1% (по данным В. Н. Т качука, 1989). В Щ ста­ дии заболевания, когда развивается склероз предстательной железы с рубцовыми изменениями и распространением этого процесса на шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал, вторичным снижением тонуса детрузора, учащение по­ зывов’ на мочеиспускание отмечали только 13,4% больных, а затруднение мочеиспускания — 82,1% [Горбачев А. Г., Агу­ лянский Л. И., 1985 По мере нарастания дизурических нарушений у больных хроническим простатитом ухудшается функция почек и мочевыводящих путей [Ткачук В. Н., 1989]. Т ак, А. Л. Шабад и со­ авт. (1983) при обследовании 122 больных в активной фазе болезни у 88 (68%) из них выявили анатомические изменения и нарушения функции органов мочевой систем ы , выражаю­ щиеся в гипертонии лоханок и мочеточников, нарушении секреторной и экскреторной функции почек, наличии пузыр­ но-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. При нарушении функции почек и верхних мочевых путей больных может бес­ покоить боль в поясничной области. И нтенсивность ее опре­ деляется степенью нарушения уродинамики и может варьиро­ вать от ощущения тяжести до приступа печеночной колики. Очень важным .моментом является дифференциация боли, вызванной нарушением функции мочевыделительной систе­ мы, от болей, появляющихся вследствие вторичного пояснич­ но-крестцового радикулита. КИ

3.3.1.2.3. Генитально-рецептивный синдром (расстройство половой функции)

Мы согласны с мнением большинства авторов, считающих, что ухудшение половой функции (особенно эрекции, ускоре­ ние эякуляции) сопровождается дисфункцией вегетативной системы, выражающейся в жалобах на головную утомляемость, головокружение, слабость, разчью М второй половине дня), плохой сон нонапушенма ® течение дня, боль в суставах и мышцах, нарушения сердечного оитмя п п «.,.,.»........1 ________ ... .« л . ко^ь“" " и п о в ы ш е н н у ю потливость, зябВ В 1974кишечника [Кришталь П о л Г .’е ^Г оТ 5., 1972]. том развиваются ста^ н ^ о хроническим простатитановленным, что сначапа ’ Считается усляция затем ппигглв. появляется преждевременная эякузначительных н^nv. снижение эрекции, а при более рушениях регулирующих систем изменяется 104

либидо. Среди всех составляющих полового акта ценная эякуляция, по мнению И. И. Г о р п и н ч е н к о ^ 7 : служит не только самым ранним, но и наиболее характеп».^’ симптомом расстройства половой функции у этих Характерно, что в I стадии чаще встречается повыше^е"!^' бидо, связанное как с активной, так и с пассивной гипепемГ ей и застоем секрета в ацинусах предстательной железы Г Л ' менных пузырьках. Снижение либидо более характерно для 11 и III стадий хш нического простатита, поскольку при этом более выpaжL¡ гипоандрогенемия [Юнда И. Ф., Имшинецкая Л. П., 1982 Поданным В. Н. Ткачука (1989), при II стадии это нарушение встречается в 74,4% случаев, при 111 — в 100 %. Многих больных беспокоит ослабление и болезненность Эрекции в связи с выраженной гиперемией предстательной железы при I стадии хронического простатита, ослабление и даже исчезновение спонтанной (утренней) эрекции в связи с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы и угнетением спинальных центров эрекции при II и 111 стадиях болезни. Для расстройств половой функции очень характерна пе­ риодичность течения, когда периоды нарушений сменяются периодами существенного улучшения. Это патогномонично для хронического простатита и соответствует смене фаз актив­ ности течения заболевания [Ткачук В. Н., 1989 В результате анализа тщательно собранного анамнеза можно не только заподозрить наличие у пациента хронического про­ статита, но и определить стадию и характер течения болезни. 3.3.1.2.4. Тест I-P SS при простатите Человек отличается от других су­ ществ тем, что кроме пропитания он ищет истину.

J. Curtis Nickel и Ron Sorensen (1996) предлагают для дантифицированной субъективной оценки ... j.p s s простатитом модификацию ^ tccw (Prostata Syndroms System), используемой P /дде„омой) пациентов с доброкачественной гипертр Ф ^олипростаты. В указанной работе не приводится прочественная характеристика симптоматики ^^ц^ственной статита, не соответствующей таковой при п еовон ачааьн о гиперплазии (аденоме) простаты, для котор 105

предназначен его содержания к простатипоедназначен тест, тес 1 , но ни адаптация -------—....................... к'^>-1 с1 ги-г,, на ня наш НЯ1Н взгляд, достаточно удачна. Согласно этому тесту ту тесту, сукективны е проявления простатита могут иметь: легкую сумма баллов не более 7; среднюю — от 8 до 1 9 ; степень от 20 до 35 и тяжелую с количеством баллов серьезную свыше 35. Качество жизни

Качество жизни (quality of life) — полнота жизнеощущения, один из существенных субъективных критериев выраженности длительно протекающих патологических процессов, позволяет оценить актуальность и значимость для пациента имеющегося у него хронического воспаления предстательной железы. Качество жизни при использовании приведенной табл. 3.3 у больных с доброкачественной гипертрофией (аденомой) простаты оценивается самим пациентом по следующей 6балльной шкале (сумме показателей), которая вполне приме­ нима и в случае хронического простатита. Подобная оценка

Таблица 3.3

Субъективная тест-диагностика (I-PSS) простатита Частота проявления за последнюю неделю Симптом

почти около менее более около нет 20% 50% 50% 50% всегда

Рези при мочеиспускании 0 Дискомфорт над лобком 0 Болезненньп'1 оргазм 0 Неприятные ощущения в мо­ шонке 0 То же в крестце, пояснице 0 То же в области промежности 0 То же в области головки по­ лового члена 0 Императивные позывы к мо­ чеиспусканию _ 11^0 Неоднократное ночное моче­ испускание 0 Задержки при первом утреннем мочеиспускании 0 П-

С С Х Т О Я Н И Я

1

оченТп!®^ очень плохое~— удовлетворительное ^ 5; ужасное — 6.

106

I 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

и%ь/1чс1^аiwicin. U'lwnD

2; сомнительное — 3; плохое

играет существенную роль в выраженности депрессивнот синдрома, как известно, весьма характерного для хроническп го простатита. чсскоУместно еще раз упомянуть о неправильной трактовке теп мина "хроническии" больщинством пациентов, считающих его СИНОНИМОМ понятия "неизлечимый”. В некоторых случаях это довольно близко к истине, если учесть известные трудности лечения простатита и отсутствие гарантии полного санирова­ ния железы, однако врач должен разъяснить пациенту смысл указанного термина, что немаловажно в психотерапевтиче­ ском отношении. "Разве это жизнь? Какая это жизнь!" — нередко говорят па­ циенты. Практика показывает, что большинство лиц, стра­ дающих простатитом, тем не менее живут достаточно полно­ ценной жизнью, допуская подчас даже сексуальные перегруз­ ки. Качество жизни такого пациента можно сравнить с тако­ вым у женщин, страдающих хроническим аднекситом. Надеясь на быстрое исцеление и не получая его, больные простатитом часто полностью прекращают лечение, что, кста­ ти, свидетельствует об удовлетворительном качестве жизни этих пациентов. Основные симптомы хронического простатита

Основными симптомами хронического простатита явля­ ются : 1) ноющие боли в нижней части живота, паху и мошонке, 2) чувство жжения в промежности и уретре; 3) неприятные ощущения при дефекации; 4) повелительные позывы к мочеиспусканию, 5) затрудненное и прерывистое мочеиспускание, 6) длительные ночные эрекции; 7) ускоренное семяизвержение; 8) стертость оргастических ощущений, 9) болезненная эякуляция; 10) атоническая простаторея; 11) повышенная общая утомляемость, 12) психическая депрессия; ^ 13) ожидание дальнейших осложнении за о 14) снижение потенции.

107

3.3.2.

Объективные данные Знания приводят в трепет любую бо лезнъ.

Чтобы оценить особенности эндокринного статуса обсле дуемого, прибегают к общему осмотру. Оценивают тип тело сложения, состояние кожи, развитие и топографию подкож ной жировой клетчатки, характер оволосения и др. 3.3.2.1. Оценка андрогенного статуса (антропометрия) Законы сохраненш! здоровья едины, но здоровье у каждого свое.

При выявлении отклонений от нормального морфотипа целесообразно проводить антропометрическое обследование тела по методике Декура и Думика [Васильченко Г. С., 1977' Она основана на определении 5 величин: окружности грудной клетки, длины ноги, роста, ширины таза, ширины плеч. Со­ гласно теоретическим положениям, лежащим в основе антро­ пометрии, функция гонад и надпочечников оказывает решаю­ щее влияние на половую дифференцировку формы тела. Не­ достаточность андрогенов в пубертатном периоде задерживает окостенение эпифизарных хрящей, вследствие чего длина ко­ нечностей становится преобладающей над длиной туловища. между Такое явление наблюдается чаще всего при недостаточности мужских половых гормонов тестикулярного происхождения. Особого изучения требует трохантерный индекс (отношение роста к длине ноги от верхнего края большого вертела до ос­ нования, на котором стоит обследуемый; в норме 1,93—1,97) и разница между шириной плеч и таза (определяемое тазомером расстояние между наиболее выступающими поверхностя­ ми дельтовидных мышц и межвертельную дистанцию, в норме 10 12 см). Уменьшение величины трохантерного индекса (1,92 и менее), разница между шириной плеч и таза (9 см и менее) свидетельствует об андрогенном дефиците в орга­ низме. Ценные сведения о нейроэндокринном статусе получают при изучении особенностей распределения волос на теле. Тип роста волос относится к числу соматоскопических критериев, отражающих выраженность вторичных половых признаков, аибольшее влияние на оволосение оказывают мужские по108

ловые гормоны надпочечникового и гоналнот г, ния. Отмечено, что при недостаточности андпоген.?^"?^®' ции гонад обнаруживается нейтральный тип ка, который прямо коррелирует с евнухоидными пп^п ми тела [Васильченко Г. С., 1970]. ‘ РопорцияГ. Г. Корик (1973) для оценки уровня андрогенной наск, щенности организма рекомендует пробу на супинаш,^ -г—^ '-угшпицию по Же.„ .п Проба Пппбя основана рико. основана ня на том том, и-г,. что предплечья в ^супинаиии Принимают разное положение у здоровых мужчин и женщин’ у первых это положение напоминает букву V, у вторых -- V У мужчин при недостаточности андрогенов в организме в пе­ риод полового созревания предплечья в супинации приобре­ тают положение тем более похожее на букву У, чем сильнее была выражена недостаточность. Для оценки уровня андрогенной насыщенности рекомен­ дуем простую кожную пробу Ригони-Гольяны. Она заключается во внутрикожном введении смеси из 0,3 мл тестостерона про­ пионата и 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При положительной реакции, соответствующей высокой на­ сыщенности организма андрогенами, вокруг места инъекции через несколько минут образуется яркий красный венчик. Ре­ акция появляется с 10-летнего возраста и начинает исчезать после 50—55 лет. Методика постановки: в наружную поверх­ ность верхней трети плеча строго внутрикожно вводят смесь из 0,3 мл масляного раствора тестостерона пропионата и 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вокруг пу­ зырька, образовавшегося на месте инъекции, через 15—20 мин развивается более или менее значительная зона гиперемии. Если эта зона была ярко-красного цвета и превышала в диа­ метре 30 мм, оценивают кожную пробу как резко положитель ную (++++). При наличии зоны яркой гиперемии диаметром 26—29 мм кожная проба считается положительной (+++)> при 15—20 мм — слабо положительной (++)• Если зона была неяркой (розового цвета) и диаметр ее от до ^ результат считается сомнительным (+)• При более судистой реакции или ее отсутствии проба отрицательная ( - ) . Этот показатель весьма янлооглядно изменяется в сторону нарастания при леч генами. ^í^pнгкoмv типу При наличии показаний (оволосение гормонального и др.) целесообразно проводить „.„охропины) и профиля больных (андрогены, эстрогены, резервной функции гонад. ^ ^ случаев поПальпация ж ивота и поясничной области ^

зволяет выявить болезненность в области

^ остистых

nue нарушений в мочевыделительной отростков ‘^¿’^ ^:Î;5''SoÏH4Horo пояснично-крестцового ради­

кулита. пальпируются как тугоэластические, слегка Яички в норме палышну их поверхности прощуболезненные образование. придаток, переходящий в пывается плотный тяже и ^ внимание на малеишие изменесеменной к а н а т и к , иьраш ^ ствительности яичек и приния размеров, "¿Ценного канатика обращают внимадатков. При п ^ ‘’"^;^^”^^ствие венозного застоя и изменения ние на наличие ""^^е^-ениях, так как варикоцеле слева диаметра вен в ^го ^ венозной недостаточности оргаобычно я в л я е т с я призна косвенным признаком хре­ нов малого таза и может этиологическое значение при нического простатита и им® ть^™ °; его диагностике наружных половых органов В ряде случаев при Р уретры и покраснение отмечается наличие ®ь1Де наружного отверстия. Выделеслизистой оболочки в уппническим простатитом обычно с ^ н ь , (Т к аяу.

1989’

Н.

3.3.2.2, Пальцевое ректальное исследование П^^ь наслаждений пройдет через гоРезультаты пальцевого ректального исследования (ПРИ) являются основой для составления плана дальнейшего обсле­ дования пациента с подозрением на хронический простатит. . етод ценен не только своей простотой и обидедоступностью, но и достаточно высокой информативностью. Существуют 3 положения, в которых проводят ректальное исслеоование простаты: 1) на правом боку с приведенными к животу коленями. Это положение наиболее удобно при обследовании по­ жилых и ослабленных пациентов; -------пациентов; ) традиционное, коленно-локтевое положение (рис. 3.4); в положении обследуемоф стоя с согнутым кпереди ту ловиш^ем. т

Т Т ^ Я

~ ^ ж

щ

-------------

ппЛой "^’’ ^п^орном изучении простаты указательный палеи пх надетой резиновой перчаткой или напальчниaнaпкнA^f вазелином и вводят легким движением в отверстие, где на расстоянии 4—5 см н а щ у п ы в а е т с я

ГТ|>

-.V

>. щ /

полюс предстатель­ ной железы. Осторожно скользя пальцем по поверх­ ности простаты, оценивают ее контуры, размеры, фор­ му, консистенцию, чувстви­ тельность, состояние междолевой бороздки. Неизмененную простату сравнивают по величине и форме с небольшим кашта­ ном, обращенным закруг­ ленной верхушкой вниз. Рис. 3.4. Выполнение пальцевого Обычно палец свободно ректального исследования проста­ достает до верхней границы ты и семенных пузырьков неувеличенной простаты. В норме при пальпации различают две доли простаты, между которыми четко выражена междолевая бороздка. Средние раз­ меры каждой доли 14 X 20 мм, поверхность их гладкая, кон­ систенция эластическая, границы четкие. Слизистая оболочка прямой кишки над долями простаты легко смещается. Собственный клинический опыт и мнение многочислен­ ных авторов [Карпенко В. С., 1985; Ткачук В. И. и др., 1989 свидетельствуют о том, что существует взаимосвязь между клинической стадией хронического простатита и изменения.ми в простате, обнаруживаемыми при пальцевом ректальном исследовании. I стадия характеризуется увеличением (иногда значитель­ ным) размеров и отечностью предстательной железы, выра­ женной ее болезненностью, равномерной плотноэластической консистенцией. Очаги уплотнения и размягчения при этой стадии не определяются. Границы железы могут быть нечет­ кими в связи с инфильтрацией окружающей клетчатки. Для II стадии болезни более типичны нормализация разме­ ров простаты, уменьшение ее болезненности, неравномер­ ность консистенции (чередование участков уплотнения и раз­ мягчения). Иногда удается прощупать камни предстат^ьнои железы, фаницы которой в этой стадии более четкие, след ствие выраженного нарушения структуры и функции гладко мышечных образований предстательная железа может стан виться дряблой, атоничной. При'Ш стадии хронического простатита железа в размерах, обычно безболезненна; консистенция ее » границы четкие. Слизистая оболочка прямой ».яггяжа умеренно подвижная [Ткачук В. Н., 1989]. После массажа НИЖНИЙ

111

склерозированной железы секрет из нее не выделяется [Кап пенко В. С. и др., 1985]. Даже у здорового человека давление пальцем на простату сопровождается неприятными ощущениями, иррадиирующц, ми в половой член. У больного хроническим простатитом болезненность при пальпации значительно больше. Интенсив­ ность субъективных ощущений весьма различна у разных лю­ дей. Все это необходимо принимать во внимание врачу, про­ изводящему данную диагностическую процедуру. Из-за вариации величины, формы и консистенции проста­ ты для правильной оценки ее состояния следует сравнивать эти и другие особенности левой и правой долей, а также дан­ ные, полученные при анализе секрета предстательной железы. И. Ф. Юнда (1982) описал симптом 'серпа ' — серповидной атрофии простаты. При андрогенной недостаточности проста­ та приобретает форму серпа, открытого кверху, т. е. верхний сегмент простаты уплощается и западает, а нижний в виде ва­ лика как бы окаймляет снизу образовавшуюся впадину. Если запавшая часть имеет диаметр до 2,5—3 см — симптом "серпа" расценивается как резко положительный (+++), т. е. андро­ генная функция снижена примерно в 3 раза; до 1,5 см — по­ ложительный (++) — функция снижена в 1,5—2 раза; если меньше начальный симптом "серпа" (+) — наблюдается снижение резервной андрогенной функции. 3.3.2.3. Обследование семенных пузырьков Одно страдает за другое.

Исследование проводится в коленном положении на ку­ шетке при приподнятом торсе, пациент опирается на полно­ стью вытянутые руки. При этом органы малого таза под дей­ ствием силы тяжести перемещаются навстречу указательному пальцу исследующей руки. Кроме того, в подобном положе­ нии о следуемый может перенести часть массы своего тела на руку врача и этим способствовать более глубокому продвиже^ прямую кишку. Для того чтобы п а л ь п и р у ю щ и й ощ^тать семенные пузырьки на фоне задней стенки пузыря, исследование необходимо проводить при се1^пртп мочевом пузьТре. Это служит и для в ы м ы в а н и я пузырьков, полученного при их массаже. наппяи^^г -1 пузырьки осторожными д в и ж е н и я м и в З к Г п Г ПО 1-1,5 мин каждый. Массаж пуу ше проводить после получения секрета простаты

и последующего промывания мочеиспускател! нп в норме семенные пузырьки пальпируются над задней стенке растянутого мочевого пузыря в ви д Г Г в« Г больших эластичных симметричных тяжей, сходящихс? пой тупым углом. У большинства здоровых мужчин семенные п ? зырьки не пальпируются [Корик Г Г., 1973]. 3.4.

Лабораторные исследования

3.4.1. Анализ секрета предстательной железы Раздражал своей точностью и пунк­ туальностью. Лабораторное исследование сока простаты целесообразно проводить с целью выявления в железе воспаления, а также для изучения ее функционального состояния. Немаловажное значение имеет правильность забора мате­ риала, так как примешивание содержимого уретры к соку про­ статы приводит к ошибкам в диагностике. Перед забором мате­ риала для исследования обследуемый частично мочится, чтобы удалить содержимое уретры. Затем проводят диагностический массаж. Массируют сначала одну, затем другую долю простаты движениями пальца от периферии к центральной борозде по ходу выходных протоков. Заканчивают массаж надавливанием на область центральной борозды сверху вниз. Продолжитель­ ность массажа не должна превышать 1 мин. Вьщеляюшийся из уретры секрет простаты собирают в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло. Если секрет простаты получить не удается, то исследуют центрифугат мочи, полученной после массажа простаты. Однократный отрицательный анализ секрета еще не означает, что в простате нет патологических изменений [И. И. Ильин, 1983]. Обычно р е з у л ь т а т ы исследования секрета объективно отражают состояние простаты и позволяют выяв лять патологические сдвиги тогда, когда пальпаторно никаких отклонений от нормы не обнаруживается. Первоначально для установления этиологии процесса про водится бактериоскопическое и б ак т ер и о л о ги ч е с к ^ вание секрета. Используются м а зк и , посевы на возможности ИФА, ПЦР, т а к как с помощью обычных . Дов обнаружить инфекционный агент не всегда следние годы повысился интерес к поискам „«зм стательной железы Ь-форм бактерий, хламидии, вирусов и грибов, но чаще всего обнаруживаютс 113

8- 8881

ды. По данным многих авторов, благодаря высокой способно­ сти предстательной железы к самоочищению большинство простатитов (до 80%) — неинфекционные [Серняк П. С. и др., 1984; Тиктинский О. Л., 1984; Hofstetter А. et al., 1972]. По нашему мнению, получение таких результатов обусловле­ но несовершенством диагностической базы. Учитывается наличие в секрете лейкоцитов как показателя воспалительного процесса и количество леиитиновых зерен — индекса функционального состояния простаты. В норме при .микроскопии секрета предстательной железы число лейкоци­ тов составляет до 10 в поле зрения, а лецитиновые зерна по­ крывают все поле зрения. Следует признать, что обнаружение повышенного количества лейкоцитов в секрете простаты не всегда свидетельствует о ее воспалении. При отсутствии кли­ нической картины и соответствующих данных пальпации примесь лейкоцитов в секрете может быть обусловлена воспа­ лительным процессом в уретре. При наличии клинических симптомов и типичных для простатита данных пальпации на­ хождение в секрете более 10 лейкоцитов в поле зрения следует расс.матривать как явный признак воспалительного процесса в простате. Снижение содержания лецитиновых зерен является косвенным показателем, позволяющим судить о распростра­ нении воспалительного процесса. По расположению лейкоцитов в поле зрения микроскопа принято определять уровень поражения паренхимы простаты. Если лейкоциты разбросаны равномерно по всему полю зре­ ния, считается, что это катаральный простатит, если сгруппи­ рованы в виде крупных пробочек - фолликулярный, если расположены в виде цепочек — интерстициальный или парен­ химатозный. Однако изолированное поражение некоторых отделов простаты на практике не встречается, поэтому выделеНЫХ вариантов развития болезни в самостоятельные клинические формы нецелесообразно. секпД'я данным, микроскопическое изучение ин(Ьоомя1гм1^7 ^^^^^ ^ нативном препарате дает недостаточную « к как и= учитываются о б « « СВЯЗИ с'этим ^ площадь поля зрения микроскопа. В 1 мкл и методы подсчета лейкоцитов в бы количественного^ ^ '^^крета. Указанные спосолецитиновых зепен к р Р^Д^-’^^чия содержания лейкоцитов и замы для выявления сТр11?гой ° п а ^ Г невоспалительного характер^

наиболее покавоспалительного и

вые п р е;2 Е ^ а^ '!м ето ди ка одновременного количественного

определения лейкоцитов и лецитиновых зерен в единице oñ-к ема секрета. Ход определения. 0,02 мл секрета капилляром от гемометпа Сали вносят в 0,04 мл разводящей жидкости (подкрашенный 1% водным раствором метиленового синего изотонический раствор натрия хлорида). Подсчет лейкоцитов проводится в сетке Горяева в 100 больших квадратах с объективом х40, okv ляро.м х7. Количество лейкоцитов в 1 мл подсчитывают по формуле: Y = А • 4000 • 20 _ А • 100 1600 2 ’ где X — количество лейкоцитов в 1 .мкл; А — количество лей­ коцитов в 100 больщих квадратах; 1/4000 — объем одного .ма­ лого квадрата; 20 — разведение; 1600 — количество малых квадратов. В норме содержание лейкоцитов в 1 .мкл секрета не более 300 (Ковалев Ю. Н., 1973]. Количество лецитиновых зерен в 1 мкл секрета высчитыва­ ется по формуле: Х = А - 4 0 0 0 . 1 2 0 . д .| о(ц 80 где X — количество лецитиновых зерен в 1 мкл; А — количе­ ство лецитиновы х зерен в 5 больших квадратах; 1/4000 — объ­ ем одного квадрата; 20 — разведение; 80 — количество малых

квадратов.

В норме количество лецитиновых зерен в 1 мкл секрета превышает 10 ООО [Дунаевский Я. Л., 1972]. Простым и клинически доступным методом оценки ционального состояния простаты и андрогенной насыщенн сти организма является исследование секрета простаты на в явление феномена "листа папоротника [Вартапетов Демченко А. Н., 1970]. nvrevi Методика исследования. Каплю секрета, р

массажа простаты, наносят на преДметное с т е ^ . суш ивания при комнатной температуре к пр Р ют каплю изотонического раствора натрия хлори ривают под микроскопом при малом увеличении^ ^ высыхапарения изотонического раствора натрия или ния препарата появляется кристаллизация ^^д^,^зации иного вида. Была установлена зависимость Р ^ секрета простаты от ее функционального сос сыщенности организма андрогенами. 115 8*

3.4.2. Исследование эякулята

Особо следует остановиться на вопросе получения эякуля­ та доставке и времени его исследования. Процедура должна проводиться через 4—5 дней после предшествующей эякуля­ ции (поллюции, полового акта, массажа простаты). В течение этого времени обследуемому категорически запрещается упот­ ребление алкоголя и лекарственных препаратов. Нецелесообразно проводить исследование в тех случаях, когда у пациента повышена температура. Получать сперму можно путем мастурбации или прерванного полового сноше­ ния, что не всегда возможно в связи с непривычной обстанов­ кой, стыдом и неловкостью, которые испытывает пациент, его эстетической неприязнью, иногда неумением и нежеланием мастурбировать. В этих случаях рекомендуют использовать для получения спермы виброэякулятор — электрический при­ бор для массажа модели ВМП-1 [Лазаренко А. И., Лившиц О. 3., 1972' Эякулят собирают в чистый, сухой стеклянны й сосуд, предварительно нагретый до температуры тела, так как кон­ такт эякулята с холодным стеклом вредно отражается на жизнеспособности спермиев. Для сбора эяк ул ята удобно пользоваться мерными центрифужными пробирками, позво­ ляющими сразу определять его объем. Можно такж е соби­ рать сперму в пузырьки из-под пенициллина. Н акануне их промывают горячей кипяченой водой и высуш иваю т, пере­ вернув вверх дном. Полученный эякулят доставляется в лаораторию в подмышечной впадине (для поддержания тем­ пературы) в течение 30—40 мин после эякуляции. Следует предупреждать пациентов о том, что при получении эякулята жно не терять первой его порции. Установлено, что первая содержит 75% общего количества сперматозоинити в оставшемся объеме обычно имеют агностике^^^^^^^^^^’ может привести к ошибкам в дичерез 30^мш?п^ спермы следует приступать не ранее чем но наступает ^^^^Уляции, так как к этому времени обычжидкости пол Разжижение и гомогенизация семенной П сти под действием гиалуронидазы. водить 2—3 пазТг исследование необходимо произПолный

3 дней^

включает в себя кулята (развернутая спермофамма) химическое исслелтчяг ^^^нческое, микроскопическое и биоисследование семенной жидкости ц

116

3.4.2.1. Макроскопическое исследование эякулята

Включает изучение объема, цвета, запаха, времени оазжм жения, консистенции, вязкости, реакции. Свежеполученный эякулят оценивают по внешним признакам Объем эякулята (в норме 2 - 4 мл) определяют по делениям центрифужной пробирки. Он зависит от количества секрета придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пу­ зырьков, простаты, желез уретры. Если эякулят собран полно­ стью, то его объем менее 2 мл указывает на нарушения в до­ бавочных половых железах, которые чаще всего обусловлены недостатком стероидных гормонов (андрогенов) либо гонадо­ тропных гормонов (гипофизарные нарушения). Если количе­ ство эякулята меньше 1 мл, то такая сперма не обладает опло­ дотворяющей способностью. Известно, что увеличение объема эякулята часто сопровождается снижением концентрации сперматозоидов в 1 мл, т. е. оплодотворяющая способность большого количества эякулята является пониженной. Выделение эякулята в количестве менее 2 мл называется олигоспермией, выделение значительного количества семени — полиспермией. Цвет. Сперма здоровых мужчин имеет серовато-белый или молочный цвет, мутная. При большом количестве спермато­ зоидов цвет эякулята молочный, при малом — прозрачно-голубоватый, водянистый. Изменение цвета обусловлено наличием патологических примесей. Так, эритроциты придают сперме розоватый цвет (макро- и микрогемоспермия), увеличение количества лейко­ цитов обусловливает желто-зеленый ее цвет (пиоспермия). Запах. Свежий эякулят обладает характерным запахом, на­ поминающим запах цветов каштана, обусловленным секретом простаты, содержащим спермин. Время разжижения — время, прошедшее от момента эя у ляции до полного разжижения эякулята, т. е. когда масса становится гомогенной, что устанавливается мешивания спермы стеклянной палочкой. ' в ни разжижения объясняется недостаточным секрете простаты ферментов — жидзы, которые принимают участие в разжижении с кости. ^ \-{я воздухе Консистенция свежего эякулята густая и „р^^ется эякулят разжижается. Консистенция „о^ть разживременем наступления разжижения. Продолжи ^ жения эякулята здоровых мужчин ^ __ 14 4 мин. (в среднем 1 2 ,8 мин), у больных с о л и го сп ер м и е! .

Вязкость разжиженного эякулята зависит от свойств секре­ та семенных пузырьков. Определяется с помощью стеклянной палочки, конец которой после разжижения вносят в исследуе­ мую сперму и слегка приподнимают над ней. Длина тянущей­ ся за палочкой нити от поверхности семени до места ее обры­ ва и составляет ее вязкость. При длине тянущейся нити, равной 0,1—0,5 см, вязкость считается нормальной, меньше 0,1 см — пониженной, больше 0,5 см — повышенной. Повышение вязкости сочетается с увеличением времени разжижения и наблюдается при наличии в эякуляте значи­ тельного количества слизи, являющейся продуктом воспали­ тельных процессов в добавочных половых железах. Уменьше­ ние вязкости свидетельствует о патологии семенных пузырь­ ков и всегда наблюдается при отсутствии в эякуляте их сек­ рета. Реакцию спермы определяют с помощью универсальной индикаторной бумаги. Сперма имеет щелочную реакцию (pH 7,2—7,6), что обеспечивает нормальную подвижность сперматозоидов, благодаря которой они быстро преодолевают неблагоприятн>оо среду влагалища и достигают шейки матки (pH нормального влагалищного секрета 4,0—4,2, pH шейки матки составляет 7,5). Значительные различия между pH вла­ галищной среды и эякулята являются причиной несовмести­ мости обеих сред, что ведет к гибели сперматозоидов. 3.4.2.2. Микроскопическое исследование эякулята

^ч,т^ппал жидкость состоит из жидкой части и спермато­ зоидов. В оценке плодовитости мужчин интерес представляет качественное и количественное изучение сперматозоидов. этой целью проводится микроскопическое исследование пермы, которое включает подсчет количества сперматозоив изучение нативных и окрашенных препаратов. изучают нативные препараты спермы, с тем и ориентировочное представление о количестве чие сперматозоидов; обращают внимание на налиВ нaтмRw^^^’ эритроцитов, эпителиальных клеток. видет! препаратах эякулята здоровых мужчин можно ность спепмятгГ^^^ ^ неподвижные сперматозоиды. Подвижрием оценки является главным качественным критесперматозоилок нормальном эякуляте более 40% а в Сперматозоиды живут 1 8 - 2 0 ч, зоидам свойственно^ путях до 80 ч. Нормальным сперматодам свойственно прогрессивно-поступательное движение.

они, спирально вращаясь вокруг собственной оси быгтпо создают прямолинеино-поступательное движение Кооме Т го, отмечают патологическое - манежное, или так ^зьш1Г мое круговое прогрессивное, движение (сперматозоиды вм шаются вокруг своей головки или по небольшому кругуЧ кп лебательное, когда имеется движение хвоста, но перемешения сперматозоида при этом не происходит. Обычно сперматозоиды движугся против течения жидкости СЛИЗИ, которая медленно перемещается по направлению к на­ ружному входу во влагалище. Движение сперматозоидов в противоположном направлении называется реотаксисом. Су­ ществует прямая зависимость между количеством спермато­ зоидов и качеством их движения [Драновскии А. И., 1979^. Одним из факторов, влияющих на движение сперматозои­ дов, является их электрический заряд. В норме он отрицате­ лен. Благодаря этому не происходит слипания сперматозоидов и они располагаются параллельно при ритмичном движении хвостов. Е. Молнар (1969) предложил оценивать подвижность спер­ матозоидов по четырехбалльной системе: 4 — очень быстрое целесообразное движение; 3 — хорошее, прогрессирующее вперед движение; 2 — вялое, почти не прогрессирующее впе­ ред движение; 1 — дергающееся на месте движение; О — от­ сутствие движений. В норме подвижность 70—80 % спермато­ зоидов должна соответствовать оценкам 4—3. При отсутствии в нативном препарате сперматозоидов спер­ му необходимо отцентрифугировать и исследовать полученный осадок. Если в нем сперматозоиды также не обнаруживаются, то изучают окрашенные мазки. На основании изучения окра­ шенных препаратов дают заключение об отсутствии спермато­ зоидов или сперматозоидов и клеток сперматогенеза. В нативном препарате при наличии лейкоцитов, эритроци тов, эпителиальных клеток оценивается их количество (от ми нимального до максимального в поле зрения микроскоп ^ В норме в нативном препарате к о л и ч е с т в о лейкоцитов вышает 6—8 в поле зрения, редко могут ные эритроциты. Обычно присутствует гекоета лецитиновых зерен, которые являются элемент 1 предстательной железы. «япичием Эякулят воспалительного характера лей коиилейкоцитов, полибластов, макрофагов. Ко эпидидитов увеличивается при гонорейном и ^^^пермия за­ щите, простатите, уретрите. Резко выраженна ироническом частую наблюдается при воспалении ’ этиологию простатите. При подозрении на специфичесм 119

пиоспермии необходимо исследование эякул ята на наличие инфекционных агентов. В случаях, когда бактериальная флора при посеве не обнаруживается ко удается выявить в эякуляте больных микоплазмы [Юнда И. Ф., 1974; Суходольская А. Е. и др., 1977]. А. В. Руденко и обнаружи микоплазм по мнению авторов, ограничивает подвижность последних, нарушает их структуру и функцию. Гемоспермия (большое количество эритроцитов в эякуля­ те) характерна для опухолей и камней предстательной железы. Может наблюдаться также при воспалениях задней части шеики В нативных препаратах оценивают агглютинацию сперма­ тозоидов — склеивание их друг с другом в отдельные комоч­ ки, величина которых зависит от степени выраженности спермагглютинации. При слабой степени (+) — склеены только единичные сперматозоиды; при средней (++) ~ около поло­ вины сперматозоидов, но склеивание происходит лиш ь в об­ ласти головок; при сильной (+++) — около половины спер­ матозоидов склеены как головками, так и хвостами. Массовая агглютинация (++++) — склеены почти все сперматозоиды. Агглютинация сперматозоидов наблюдается при воспали­ тельных заболеваниях половой сферы (чаще всего при хрони­ ческом простатите), так как они сопровождаются изменения­ ми pH и накоплением молочной кислоты. После обзорного просмотра нативного препарата подсчи­ тывают количество сперматозоидов. Подсчет общего количества сперматозоидов. Предложены р^личные разводящие жидкости (целесообразно пользоваться 1% раствором формалина). Общепринята методика подсчета сперматозоидов в камере Горяева с использованием меланже­ ров для разведения спермы. Пробирочный способ А. И. Драновского: в пробирку (лучше видалевскую) вносят 0,4 мл 5% раствора формалина и , мл спермы (сперму набирают в гемометр Сали). Полу­ ченное разведение спермы условно принимается равным 1/20. якулят в пробирке перемешивают и заполняют кам еру Го­ ряева. одсчет ведется в 5 больших квадратах сетки Горяева, причем подсчитывают только сперматозоиды, которые распо­ ложены в указанных квадратах своими головками. Количество перматозоидов в 1 мл эякулята высчитывают по формуле: Ж

ш

ЯК■ 1

т

____ _ ^ _ __

-

м ^

V V V

V

V V V

^

9

^ ^ ^

у - А • 4000 • 20 ^ ~ --------80-------- • 1000 = А • 1 ООО ООО, 1

120

где X - количество сперматозоидов в 1 мл эякулятя- д личество сперматозоидов, подсчитанных в 5 бппйг ~ тах; 4000 - множитель, приводящий результа?’*^^ 1 мкл, исходя из объема малого квадрата (1/4000 v.vпv разведение эякулята; 80 - количество малых 10« . 10 0 0 - множитель, приводящий результат к объему 1 м Для простоты пересчета следует помнить, что найден»., количество сперматозоидов в 5 больших квадратах сетки Гп ряева будет составлять количество сперматозоидов в миллип нах в 1 мл эякулята (в млн/мл). Общее количество сперматозоидов в эякуляте равно коли­ честву сперматозоидов в 1 мл, умноженному на объем эякуля­ та в миллилитрах. Нормальное количество сперматозоидов в 1 мл — 40—119 млн. Определение процента подвижных сперматозоидов проводиттакже ----------------------- ---------------V,! ского раствора натрия хлорида (0,9 % ЫаС1), подогретого до температуры 37 °С, наливают в видалевскую пробирку и вно­ сят сюда же эякул ят в количестве 0 ,0 2 мл (капилляром от ге­ мометра Сали) — разведение эякулята в 20 раз. После пере­ мешивания заполняют камеру Горяева. Подсчет сперматозои­ дов производят в 5 больших квадратах. Считают только не­ подвижные Количество неподвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята высчитывают по формуле: ^ а • 4000 • 20 . 10 0 0 = а • 1 ОООООО, 80 обозначения см. выше. Найденное количество сперматозоидов в сетке Горяева ставляет количество их в 1 мл эякулята в миллионах. Количество подвижных сперматозоидов в 1 мл щему количеству сперматозоидов в I мл минус количе подвижных сперматозоидов в 1 мл. ^^х.^ттоилах Заключение о подвижных и неподвижнь 1Х дается в процентах от общего «л Горяева в 5 больщих квадратах найдено „вставляют подИЗ них 40 н еп о д ви ж н ы х , следовательно, о о вижные, 40% — неподвижные. _ 40 % подВ 1 мл нормальной спермы содержится вижных сперматозоидов. . необходимо изучеДля изучения морфологии спермстюзои окраски мазков ние окрашенных препаратов эякулята. ^ пользоваться Применяются различные способы. Лучш 121

методом, используемым для окраски мазков периферической крови [Драновскии А. И., 1979] — метод Романовского или Паппенгейма. Приготовленные мазки семенной жидкости вы­ сушивают на воздухе и фиксируют в течение 3 мин в растворе эозинметиленового синего типа Май-Грюнвальд. Затем мазок хорошо прополаскивают водопроводной водой в банке объе­ мом 0,5 л. Препарат укладывают на рельсы и докрашивают 15 мин раствором краски Романовского, приготовленной ех tempore из расчета одна капля краски на 1 мл дистиллиро­ ванной воды. Мазки после окраски промывают проточной во­ дой, высушивают и изучают с использованием иммерсионной системы микроскопа. При изучении окрашенных препаратов следует обраш;ать внимание на морфологию сперматозоидов. Изменения могут быть в области головки, средней части или хвоста. Для опло­ дотворения гораздо важнее морфология головки. Таким образом, в оценке фертильности спермы следует об­ ратить особое внимание на: • объем эякулята (не менее 2 мл); • количество сперматозоидов в I мл эякулята (не менее 40 млн); • число подвижных сперматозоидов (не менее 40 %); • в окрашенных мазках менее 40 % патологических форм сперматозоидов. Для постановки диагноза нормоспермии следует обращать внимание и на дополнительные включения в эякуляте. Нали­ чие в сперме лейкоцитов, трихомонад и др. может отразиться на подвижности и морфологии сперматозоидов. Проверка способности сперматозоидов к проникновению (проба Шуварского—Симеона—Гунера). Исследование прово­ дится через несколько часов после полового акта, перед или во время овуляции. Шприцем аспирируют цервикальный сек­ рет и исследуют его содержание на сперматозоиды. Если в секрете их не находят, то необходимо выяснить имеются ли сперматозоиды во влагалище. Мазки берут с заднего свода и со стенок влагалища. При отсутствии сперматозоидов надо пипеткой отсосать содержимое из полости матки и искать сперматозоиды в нем. При отрицательном результате указанной пробы и при к оплодотворению мужа можно провести т е с т проникновения Курцрока—Миллера. На предмет­ ное стекло наносят каплю эякулята и каплю секрета из шейки матки, взятого во время овуляции. Покровным стеклом при­ водят капли в соприкосновение, но не смешивают. В норме сперматозоиды внедряются клином в секрет. 122

ГЗ

Чтобы выяснить, в чем причина отрицательного ан а.»,. „ эякуляте или в секрете, пользуются ~ ционным тесто м по Буво и Паяьмеру. пенетраИсследуемый эякулят супруга соединяют с секретом пост ронней способной к оплодотворению женщины Если спрп7 тозоиды проникают в этот секрет, то причина кроется в Если секрет жены приводится в соприкосновение со спепмой постороннего мужчины и его спеоматозпмгтт.т .......... этот секрет, то проблема в муже. Если оба теста дают отрица тельный результат, то повинны оба супруга, т. е. имеется не­ полноценность как сперматозоидов, так и секрета влагалиша [Каган С. А., 1974]. Все вышеупомянутые методы исследования эякулята пока­ зывают несомненную диагностическую ценность сперматоскопии в диагностике хронического простатита и связанных с ним синдромов. В заключение хотелось бы обратить внимание на то огром­ ное количество простых и доступных методов клинического обследования больного с подозрением на хронический про­ статит, которое открывает перед пытливым глазом врача-исследователя современная медицинская наука и литература. Необходимо использовать накопленный вековой опыт в прак­ тической работе для установления точного диагноза и назна­ чения адекватной терапии. 3.4.3.

[Полимеразная цепная реакция

До 1990-х годов в практической медицине безраздельно господствовал метод амплификации ДНК посредством поли­ меразной цепной реакции (ПЦР), созданный американским исследователем К. В. Mullís в 1985 г. Этот метод до сих пор является основным как для целей медицинской диагностики, так и для решения задач молекулярной генетики и особенно в связи с созданием такого варианта ’ ’лонг-ПЦР”, позволяющего копировать последовэт^^^^^^ ДНК, превосходящие по своей длине геном В ряд 4 раза IBarnes W. М., 1994]. В п о с л е д н и е годы методов амплификации как ДНК, так и пнК-зонПЦР, В том числе амплификации медов и РН К -зондов. Некоторые из этих нее затратны м и, более чувствительными и

‘

Поэтои

му сегодня следует ''оворить о м е т о д а х ^

г^НК ш vitro, а не только о П ЦР-Дл^ ai ^ Почему нужна а .м п л и ф и к а ц и я гена или

¿,оагм ента для

доказательства наличия инфекционного возбудителя или идентификации генетической мутации? До открытия ПЦр „ других методов амплификации нуклеиновых кислот для этих целей использовали ДНК-зондовую детекцию, основанную на гибридизации меченных радиоактивным изотопом или флюо­ ресцентным веществом специфических олигонуклеотидных зондов с образцом выделенной ДНК. Однако ДНК-зондовая диагностика имеет существенные ограничения как по своей чувствительности, так и по трудоемкости и длительности: для ее осуществления необходимо выделить достаточно интактную ДНК из не менее чем 10 ООО клеток, а сам процесс гиб­ ридизации не может быть полностью автоматизирован. Пред­ варительная быстрая амплификация in vitro позволяет детек­ тировать единичные микробные или мутантные клетки и в большинстве случаев делает необязательным применение для детекции ДНК-гибридизации. Амплифицированная ДНК без предварительного клонирования может быть подвергнута секвестированию для идентификации точечных мутаций. Перечень достоинств ПЦР-генодиагностики инфекций

1. Метод прямой и позволяет достичь предельно возмож­ ной чувствительности: от нескольких копий до одного возбудителя в пробе. 2. Специфичность метода равна 100%. 3. Для ПЦР-анализа пригоден любой материал, в том чис­ ле и гистологические препараты. 4. Количество исследуемого материала, к ак правило, со­ ставляет несколько десятков микролитров, но при низ­ кой концентрации возбудителя может быть увеличено в сотни и тысячи раз за счет экстракции Д Н К и РНК. 5. Метод позволяет определять число копий возбудителя в пробе и тем самым контролировать виремию или бакте­ риемию в процессе лечения. 6. Исследуемый материал может быть дезинфицирован хи­ мической или термической обработкой в момент его заора и, следовательно, исключается возможность инфицирования персонала в процессе проведения ПЦР. ростота исполнения и возможность полной автомати­ зации. 8. Результаты получают через несколько часов, т. е. в тече­ ние одного рабочего дня.

124

3.4.4. Иммуноморфологические методы

Эти методы основаны на обнаружении антигенныу . « станции инфекции в эпителии и других тканях п^ем .к^' ботки препаратов специфическими антителами Антитр. . агностических сывороток соединены с какой-либо люминесцирующеи (ФИТЦ-антитела) или ф е р м е н т н о й зим-меченные антитела). 3.4.4.1. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ)

Метод предусматривает прямое выявление антигенов воз­ будителей инфекций. При люминесцентной микроскопии их включения определяются в виде зеленой или желто-зеленой флюоресценции на коричнево-оранжевом фоне. Включения могут иметь зернистую гомогенную или смешанную структуру. Показания для диагностики инфекций этим методом

1. Острая фаза заболевания. 2. Хроническая фаза заболевания. 3. Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта. 4. Беременность с отягощенным акушерским анамнезом. 5. Бесплодие неясного генеза. Диагностическая информативность ПИФ связана с тем, что с ее помощью выявляются не только корпускулярные, но и растворимые антигены. Этот метод не зависит от возможно­ го изменения тинкториальных свойств микроорганизма в про­ цессе заболевания и лечения. ПИФ-метод является важней­ шим скрининговым методом диагностики урогенитальных ин­ фекций. Его чувствительность и специфичность при исполь­ зовании моноклональных антител составляет соответственно 65—90 и 85—90%. При оценке результатов следует учитывать, что только показатели флюоресценции могут оцениваться в качестве положительного результата этого теста при вании поликлональных антител, при использовании нальных — результат считают при наличии Ю нитов пользе зрения. Препараты готовят так же, как и скопических исследований. ^^гтпыяльные Диагностические наборы, с о д е р ж а щ и е мон антитела для ПИФ, выпускают следующие со, Kallastad, Bartrels, Boots celltech, California In g nostics, Orion Diagnostica. Реагенты фирм yv ’ ’ jg антипредставляют собой меченные ФИТЦ м о н о к л о н а л ь н ы е

тела к основному белку наружной мембраны хламидий, а peaГСНТЫ д р у г и х ф и р м — МОНОКЛОНШ1ЬНЫ0 а н т и т е л а к РОДОСПбЦ!^«

фическому липополисахариду (ЛПС). В России ЗАО "НИа РМЕДИК плюс" при НИИЭМ им. Н. Ф . Гамалеи РАМН вы­ пускает моноклональные антитела к Д П С возбудителей инконкурируют странных фирм. Это наборы для определения моноклональ­ ных антител к родоспецифическому липополисахаридному антигену и наборы для определения моноклональны х антител к видоспецифическому белковому антигену. Наборы имеют ФС 42-359 598 и регистрационное удостоверение Минздрава России 93/270/9. Моноклональные антитела различаются по вызываемой яр­ кости свечения, постоянству вы являем ы х форм возбудителей инфекций и степени специфичности. Д ля диагностики ин­ фекций этим методом необходим лю минесцентный микро­ скоп. В целом, метод ПИФ отвечает критериям высокой чувст­ вительности и специфичности, но требует исполнения опыт­ ным, компетентным лабораторным работником. Высококвалифицированная экспертная оц ен ка методом ПИФ редко бывает доступной, поэтому средняя чувствитель­ ность его снижается. Метод недостаточно чувствителен и для стабильного определения малых количеств ^возбудителей ин­ фекций. К тому же невозможно проверить и отрицательные результаты и, следовательно, обнаружить среди них ложноот­ рицательные, что приводит к снижению чувствительности. 3.4.4.2. Метод непрямой иммунофлюоресцбнции

Метод непрямой иммунофлюоресценции применяю т в тех сл^^аях, когда нет в наличии Ф И ТЦ -конъю гата антиинфекантител. В этих случаях приготовленный тем же ме^ ПИФ, препарат из клинических проб обранммм ^^™ннфекционными антителами, полученживотниу^^ иммунизации овец, кроликов, мыш ей или других животнпгп второй сывороткой, специфичной для вида (Ьекпиы А было иммунизировано возбудителями инФИТИ второй сыворотки конъюгированы с метода совпадаюГс ^ и ф специфичность данного

3.4.4.3. Методы иммуноферментного анализа

Эти методы основаны на обнаружении растворимого анти гена инфекции в исследуемых пробах. Чаще иепользутс " т боры реактивов Imx Select (Abbott Laboratories) и FliL ш . ? ' D ia g n o s tic a ) .

uvieaac

Тест Imx Select основан на технологии ИФА-яняпмоо м икрочастицах (М ИФА) и предназначен для качественного определения липополисахаридного антигена возбудителей ин фекций в эндоцервикальных и уретральных мазках на анали­ заторе Imx. Набор содержит компоненты, полученные из че­ ловеческого материала, что обусловливает необходимость со­ блюдения при работе с ним правил биологической безопас­ ности. Узел пробоотборник/электрод добавляет микрочастицы в лунку, содержащую образец. Предварительно экстрагирован­ ный липополисахаридный антиген (ЛПС) образца связывает­ ся с микрочастицами. Аликвота реакционной смеси, содержа­ щей комплексы микрочастиц с Л ПС антигеном, переносится на стекловолокнистый матрикс реакционной ячейки. Микро­ частицы необратимо связываются с матриксом. К матриксу добавляются кроличьи антитела против инфекций. Они свя­ зываются с Л ПС антигеном. Биотинилированные козьи антикроличьи антитела добавляются к матриксу и связываются с комплексом анти-инфекция/ЛПС антиген. К матриксу добав­ ляется конъюгат щелочной фосфатазы и антител против био­ тина. Происходит связывание конъюгата с комплексом анти­ ген-антитело. После удаления не связавшегося материала промыванием к матриксу добавляется субстрат 4-метилумбеллиферилфосфат. Образование флюоресцирующего продукта измеряется в оптическом узле МИФА. Тест-система Antigen-ELISA medac (регистрационное удо стоверение Минздрава РФ 97/128 от 07.02.97 г.) является эко ном ным и в то же время достаточно специфичным и тельным методом в рутинной диагностике тест представляет собой метод твердофазною Тпрплая для определения антигенов возбудителей фаза покрыта инфекционными с установленной специфичности. в ре­ использованием технологии полимернои каждый зультате чего происходит фиксация, при ^ „ „ ^ рпный комсвязанный участок антигена приходится п ^ 3viплекс с высокомолекулярным воспроизплификация выполняется на стадии . технологии ферведения с использованием запатентованн

м е н т -а м п л и ф и к а ц и и . В изуально п о л о ж и тел ьн ы е пробы окра-

шиваются в желто-оранжевый цвет. Интенсивность окраски пропорциональна количеству антигена. Точный результат ис­ следования определяют с помощью микроЭВМ , спектрофото> метра "Мультискан" или другого аппарата для ИФА при длине волны 492 нм. Образцы, дающие значения поглощения выше или равные значению отсекающего поглощения (си1-оЯ), счи­ таются положительны.ми. Чувствительность и специфичность ИФА методов соответственно составляет 65—70 и 90—100%. Показания к применению такие же, как и для метода прямой иммунофлюоресценции. Выявление в сыворотке крови анти­ тел к липополисахаридному антигену инфекций класов 1§А, IgM с определением их титра позволяет установить ста­ дию заболевания, обосновать необходимость антибактериаль­ ного лечения и оценить его эффективность. Показания к выявлению антиинфекционных а н т и т е л классов lgG, 1§Л/ в сыворотке крови м етодом ИФА

1. Определение стадии заболевания; — острая, первичная; — хроническая; реактивация или реинфекция; - состояние после реконвалесценции (остаточная серология). 2. Оценка эффективности проводимого лечения (наряду с исследованием методами ПЦР, культурального посева). 3. Установление инфекционной этиологии экстрагенитальных поражений (артриты, пневмонии, заболевания глаз). Сравнив различные диагностические наборы, мы рекомен­ дуем использовать тест-систему г -Elisa фирмы MEDAC DI­ AGNOSTICA (Германия), регистрационное удостоверение Минздрава РФ 97 от 7,02.97 г. Это иммуноферментные набо­ ры для выявления инфекционных антител классов IgG, IgA, IgM с определением их количественного титра в сыворотке крови по одной точке. Антиген получен методами генной ин­ женерии. В качестве антигена твердой фазы используются специфические рекомбинантные липополисахаридные фраг­ менты возбудителей инфекций, отсутствующие в липополисахаридах других бактерий. Выбирая тест-систему, где в качест­ ве антигена используются липополисахаридные фракции, мы исходили из предположения, что обследуемое лицо может в течение жизни подвергаться инфицированию различными инфектами с выработкой к ним соответствующих антител. Вы явколичественного титра и его динамики является важнейшим показателем ---------- эффективности ’ ' проводимого лечения, промежутке после появления клинических симптомов JL

128 i' ■ -Ч

У

заболевания последовательно возникают антитрп

классов к специфическому инфекционному д у . Иммуноглобулин М является маркером острой ста^Г^^’’ определяется уже через пять дней после начала Изменения продуцирования IgM на определяемое n p Z S ’ вание IgA может происходить в течение 10 дней nocL поя?пГ ния симптомов заболевания. В течение короткого пеоиола мГ гут одновременно присутствовать IgM и IgA В это же к или с небольшой задержкой ( 2 - 3 нед) могут быть o n n e n e S IgG. Прогрессирование заболевания, его переход в хрониче скую стадию характеризуется появлением IgA, IgG-антител Для адекватной интерпретации результатов серодиагностики инфекций следует определять такое понятие, как "пофаничные титры”. Это наименьшие возможные разведения, в которых тест-системы определяют антитела против возбудителей инфек­ ций. "Пофаничные титры" для IgM — 1:50, IgA - 1:50, IgG 1:100. Так называемые диагностические титры могут подтвер­ ждать клинический диагноз, стадию процесса, необходимость назначения антибактериального лечения. При реинфекции и реактивации происходит скачкообразный подъем титров IgG, изменения титра IgA идут параллельно с титром IgM, однако на более низком уровне. У лиц, не получающих в период реин­ фекции лечения, титр IgG сохраняется на неизменном уровне. Выявление на протяжении длительного периода титра только IgG указывает на состояние реконвалесценции после перене­ сенной инфекции ("серологические шрамы"). Исследуя титры антител Ig G, IgA, IgM, можно оценивать эффективность про­ веденного лечения в отдаленном периоде (через 1—1,5 мес).

2ЛТ '

3.4.5.

Простатоспецифический антиген Человек без здоровья в жизни — как л * * .«

-

______

Раковь^^^^^^ ^ конца 1970-х до начала 1990-х годов частота §0 ^ заболеваний предстательной железы^ чаще всего (в УДвоиж1сь^^^^ сочетанных с хроническим простатитом, почти нише '^^^•^'^'^^’ ■ельной железы (РПЖ) в настоящее время за^енн! ^ место среди причин смерти мужчин от злокачесттельн^^ ^^^С)образований. В связи с этим существует настояТ'оо! ^^с)бходимость в разработке методов, с помощью ко^ знач обеспечить раннее выявление этих заболеваний

нтельно повысить эффективность лечения. 9 - 8881

Многими исследованиями подтверждено, что программы ранней диагностики рака простаты, которые включают тща­ тельно проводимое пальцевое ректальное исследование (ПРЦ) и определение уровня простатспеиифического антигена (ПСА), значительно улучшают вы являем ость данного заболевания в начальной стадии. Поэтому не случайно на П1 М еждународном совещании по вопросам заболеваний простаты, проводивш емся в 1995 г. под эгидой ВОЗ, определение ПСА предложено в качестве одного из обязательных методов исследования. Именно ПСА в соче­ тании с ПРИ являются необходимыми первичными тестами, на основании которых решается вопрос о дальнейш ем углуб­ ленном обследовании пациента с симптомами нарушения мо­ чеиспускания, предполагающими наличие инфравезикальной обструкции. 1^инико-диагностическая значимость ПСА. Простатспеци­ фический антиген является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необхо­ димо для диагностики и наблюдения за течением простатита, гиперплазии или рака предстательной ж елезы , контроля за возможным переходом доброкачественного патологического процесса в злокачественный. ПСА — гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителие.м простаты. Установлено, что при раке предстательной железы его уровень в сыворотке крови мож ет значительно по­ вышаться. Исследованиями Н. Ьерог (1993) доказано, что 1 г ткани простаты при ее доброкачественной гиперплазии секретирует 0,35 нг/.мл ПСА, а при раке простаты этот показатель возрастает в 10 раз и составляет 3,5 нг/мл. Таким образом, при малом объеме ракового поражения предстательной желе­ зы небольших размеров повышение уровня ПСА может быть таким же, как и у больного доброкачественной гиперплазиеи предстательной железы (ДГПЖ) большого размера. Уровень ПСА может быть повышен при: • раке простаты; • наличии воспаления или инфекции в простате; • гиперплазии простаты; • ишемии или инфаркте** простаты; • эякуляции накануне исследования. Повышение уровня простатспецифического антигена в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачест­ венного процесса ЮП

внашей стране ДГПЖ у 50% больных и рак простать, V 80% больных сопровождаются хроническим простатитом Ппи таком сочетании уровень ПСА может быть значительно новышен. Вгахуег и соавт. (1992) исследовали ткань предстательной железы у 81 больного, перенесшего трансуретральную резек­ цию или открытую простатэктомию по поводу ДГПЖ. До операции у 36 пациентов повышение уровня ПСА составляло более 4 нг/мл. Гистоморфологические исследования ткани предстательной железы этих больных выявили аденокарцино­ му у 11, интраэпителиальную неоплазию простаты (предрако­ вое поражение) у 13 и признаки простатита у 11 больных. Эти данные позволили автору сделать вывод, что: Изолированная ДГП Ж редко сопровождается повышени­ ем уровня ПСА

Клиническая определении различных его форм, соотношение которых со­ ответствует виду патологического процесса, протекающего в предстательной железе. В 1996 г. на очередном съезде амери­ канской урологической ассоциации был сделан вывод о необ­ ходимости измерения фракций ПСА с целью дифференциальдиагностики ¿>^ыгч.с* п —-----Формы ПСА. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 10% от общего количества ПСА. Большая часть простатспецифиче ского антигена (90%), доступная для лабораторного ния, находится в комплексе с а 1 -анти-химотрипсином ( Незначительная часть ПСА, связанная с а2-макрогло недоступна для определения с помощью обычных гических методов, так как молекула ПСА необкомплекса. Для выявления концентрации этой ходимы специальные, более сложные методы л “

п”

' говоря об определении п р о с т а т с п е ц и ф и ^

Г Г . : Г Г с " ^ “ подТок,тием -обш^^ одного ПСА и связанного с « ^„„«опного ПСА 1СА" подразумевается сумма концентрации и связанного с АХТ. „„„,-импсти как от Уровень свободного ПСА изменяется в з индивидуальных особенностей организма,

левания предстательной железы. В частности, при наличии рака простаты в клетках опухоли не только повы ш ается про­ дукция ПСА, но и значительно возрастает синтез c tl-антихимотрипсина. в результате увеличивается количество связан­ ной и снижается содержание свободной ф ракции ПСА при увеличении общей концентрации этого антигена. Показано, что содержание свободной фракции ПСА в сы воротке крови при раке простаты значительно ниже по сравнению с концен­ трацией свободного ПСА при доброкачественном процессе. Именно на этой особенности основан принцип дифференци­ альной диагностики рака и гиперплазии простаты с использо­ ванием показателя ПСА. Интерпретация результатов определения уровня П СА

Большое значение имеет правильная интерпретация полу­ ченных значений общего ПСА, от которой зави си т дальней­ шая тактика проводимых исследований. В общепринятом смысле под понятием "норма" подразуме­ вают значения общего ПСА < 4 нг/мл. Это прием лем ая гра­ ница, если исследования проводят в условиях скр и н и н га, т. е. обследованию подвергаются практически здоровы е лица. По­ казано, что только у 0,5% таких здоровых м уж чин с уровнем ПСА < 4 нг/мл при дальнейших исследованиях выявляется рак простаты. Поскольку эта цифра незначительна, то эконо­ мически нецелесообразно проводить таким пациентам УЗИ и биопсию предстательной железы, учитывая при этом , что ус­ ловия скрининга предполагают повторное обследование таких мужчин через год. В случае обследования пациента с урологическими жалоба­ ми следует более дифференцированно подходить к понятию нормы и интерпретировать полученные результаты с учетом возраста пациента (табл. 3.4). Учет диапазона нормы для лиц различных возрастных РУпп делает ПСА более селективным опухолевым маркером. Таблица ЗА

International^

^ учетом возраста (по данным CIS bio Возраст

Среднее значение (нг/мл) ^ v5% случаев (нг/мл) 132

^ 35 лет

36—45 лет

0,75 1,54

О, 84 1,92

46—55 лет 56—66 лет 0, 95 3,09

1,13 5,36

благодаря чему, с одной стороны, появляется возможность пиагностики рака простаты на самых ранних, курабельных стали' ях, а с другой стороны, исчезает необходимость в проведении такого инвазивного исследования, как биопсия простаты Другим критерием оценки патологического процесса в простате, о котором необходимо упомянуть, является измене­ ние уровня ПСА с течением времени (ПСА V). Повышение уровня ПСА определяется не только объемом железы, но и сопутствующими патологическими изменениями в простате: воспалительными и гиперпластическими. Однако увеличение уровня ПСА у больных раком простаты происхо­ дит быстрее, чем у пациентов с другими патологическими процессами. Это позволило вычислить изменение уровня ПСА с течением времени у больных с хроническим простати­ том и сравнить эти изменения у больных с гиперплазией и ра­ ком предстательной железы. П оданным 051егИп§ (1993), верх­ няя граница ежегодного приращения уровня ПСА должна со­ ставлять не более 0,75 нг/мл. Показатель необходимо рассчи­ тывать, используя повторные исследования ПСА в течение го­ да. Но из-за необходимости быстрой и точной дифференциа­ ции рака простаты и доброкачественных патологических про­ цессов в предстательной железе эти исследования пока широ­ ко не проводятся. 3.4.6.

Уретроскопия

Большинство урологов считают целесообразным выполне­ ние при хроническом простатите в диагностических целях уретроскопии. Так, Д. В. Кан и соавт. (1980), несмотря на со временную тенденцию к ограничению инструментальных ис следований в урологии, считали, что уретроскопию следует проводить каждому больному с длительно текущим воспали тельным процессом в предстательной железе при нали I симптомов колликулита. у Помимо изменений, характерных для колликулита,

.

•

тинский (1984) описывает уретроскопические симпто, -Р нического простатита: __ п п е л • инфильтрация области устьев выводных пр стательной железы; выделение из них слизи и гноя; ^ ртпы выступание задней стенки задней части ур • ложные дивертикулы. грменного бугорка д. в . Кан (1984) обнаружил ” „„„рским простатии задней части уретры у 74% больных хро _____ ________________

__

и#

•

_

_

--------------------------- ^

-

том Л А Бреннер и соавт. (1984), А. С. Сегал и соавт. (1985) Рекомендовали выполнять уретроскопию для выяснения при^ и Г г е м ^ п е р м и и , поскольку колликулит может быть одной ИЗ них. Допуская возможность существования при хроническом простатите как первичного, так и вторичного колликулита, считаем необходимым проводить уретроскопию в целях уточ­ нения характера изменений семенного бугорка и задней части уретры. Исследование проводят с помощью сухих уретроскопов или ирригационных уретроскопов с наполнением уретры жид­ костью. При медленном извлечении инструмента из мочеис­ пускательного канала удается рассмотреть его слизистую обо­ лочку на всем протяжении. Определяемые при этом измене­ ния семенного бугорка и задней части уретры в полной мере соответствуют стадиям течения болезни. При хроническом простатите 1 стадии обычно отмечаются яркая гиперемия, отечность и повышенная кровоточивость слизистой оболочки семенного бугорка и задней части уретры. При П стадии бо­ лезни гиперемия и отечность слизистой оболочки могут уменьшаться, однако процесс этот динамичен в зависимости от фазы активности болезни. Для хронического простатита III стадии характерны рубцовые изменения семенного бугорка и задней уретры, вплоть до стриктуры. Изолированные колликулит и простатит вряд ли возмож­ ны, поэтому нет необходимости в проведении инструменталь­ ных манипуляций всем больным хроническим простатитом с целью диагностики воспалительных изменений в области семенного уторка и задней части уретры. Кроме того, раздразоны семенного бугорка, неизбежное при вызывает резкое нарушение не только микрокотоппе ^ моторной функции предстательной железы, статита факторами патогенеза хронического провыполнении л ^ ш ' п Т о ц е д у Г

полезной при

3.4.6. . Цистоскопия 1

мочевого пузыря ^ппи^ изменений в слизистой оболочке сомнений. Признаки простатите не вызывает угольника мочевого пузып^^^^^ ^ области шейки и треиаблюдали А. Л. 1Ля^ ^ больных при цистоскопии цистоскопа показаны на рис (^983). Основные части

•,‘ ^'

1

2

3 щ

5

p^^• 3.5. Основные части Уретро(цисто)скопа. трубка;

^01?е^ап^ ^ ~ обтуратор; 3 — диагностическая оптическая операционная оптическая трубка; 5 - контактная ручка.

рактеп опоелр мочеп моче слиз

^Р^^пко и А. М. Романенко (1980) описывают хасклероза предстательной железы изменения, ^Р^ цистоскопии в виде рубцовой деформации треугольника, дивертикулеза, зияния устьев с}окения шейки мочевого пузыря. Изменения оболочки мочевого пузыря, описывае.мые А. Л. измр^^^ ^ соавт. (1983), соответствуют 1 стадии болезни, а (198оТ^^^’ В. С. Карпенко и А. М. Романенко обол ~~ стадии ее. Что касается изменений слизистой стад!?"^^^ мочевого пузыря при хроническом простатите II восп' ™ характеризуется менее яркими проявлениями алительной реакции в виде умеренно выраженной инъек135

л

ции сосудов, усиливающейся при активации болезненного процесса. Цистоскопия, по рекомендации В. С. Карпенко и соавт. (1985), должна проводиться на завершающем этапе об­ следования лишь для уточнения стадии болезни и дифферен! циальной диагностики. Обычно показана цистоскопия при упорной дизурии и боли в нижних отделах живота, не исче­ зающих, несмотря на лечение и обратное развитие других симптомов. 3.47.

Биопсия

Этот метод применяется в большей степени в уроонкологии для дифференциальной диагностики хронического про­ статита, доброкачественной гиперплазии и рака предстатель­ ной железы и их гистологической верификации, так как ос­ новным условием успешного лечения больных с этими забо­ леваниями является ранняя диагностика, что в настоящее вре­ мя все еще остается одной из серьезнейших проблем. Метод имеет несомненную диагностическую ценность в оценке каче­ ства лечения патологии предстательной ж елезы , особенно ДГПЖ и рака. Метод инвазивный, имеет свои недостатки (осложнения) и преимущество — практически 100% точность. Однако широ­ кое внедрение морфологической верификации диагноза с по.мощью пункционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования имеет большое значение при получении материала для морфологического исследования из объемных образований неясного генеза, расположенных в предстательной железе. Все современные клинические, лабораторные и лучевые методы исследования, даже при их совместном применении не обеспечивают 100% распознавания ХП, ДГПЖ и РПЖ, и, тем более, не позволяют определить морфологическую форму объемного образования в ПЖ. Поэтому естественным завер­ шением диагностического процесса является получение мате­ риала для морфологического исследования с помощью пунк­ ции простаты. В зависимости от используемых игл и х а р а к т е р а получае­ мою материала существуют пункционная аспирация и пункционная биопсия. Если в прошлом основным методом явля­ лась пункционная аспирация, то в последнее время большинство специалистов остановили свой выбор на биопсии пред** С1 агельной железы автоматическими иглами (рис. 3.6). . Игнашин (1992) определил п о к аза н и я к пункции 136

< 9

ПЖ: асимметрия железы, отсутствие визуализации неровность контура ПЖ; увеличение соотношения" п"еоГ заднего размера ПЖ к поперечнику > о 72- налиТ генных структур в железе даже при отсутствии ЛDv™v'n"°^’'°■ ков злокачественности изменений. признаСуш ествую т д в а способа наведения иглы при пvнкlmav• п контролем введенного в прямую кишку пальца и полТонтп?!^ лем трансуретрального ультразвукового исследования ( Т р Ж ' В относительно ранних работах приводились данные об олиня ковых диагностических возможностях двух этих вариадтм пункций, вдальнейшем преимущество стали отдавать утьтоа звуковому наведению. М. О. ШШп (1991), проведя одним и тем ¿^/-кттит-гит\у1 пункцию ПП7Т к'П1-ГТГ\ т е л ь „ о Г о С необходимо динамическое клиническое Í И инструментальное наблюдение, при этом може7п^^™'^’1°® ^ ТЬ( еще одно пункционное исследование через ‘ ^^о^иться le время, Т-ТХТУ' _______ данных о воспалительных ---- * ^Äl^l 1 изменениях в ПЖ, хотя и не может свидетельствовать об отсутстВИИ злокачественного процесса, иногда объясняет п о и ™ появления подозрительных на РПЖ участков, выявленных с помощью пальцевого исследования или эхографии В подоб ных случаях повторное исследование целесообразно после курса противовоспалительного лечения. И только получение данных о злокачественном характере процесса, к сожалению может считаться окончательным результатом манипуляции^ влекущим за собой определенное лечение. Пункционная биопсия предстательной железы часто явля­ ется "золотым стандартом" для дифференциальной диагности­ ки воспалительных и опухолевых заболеваний. Гистологиче­ ское подтверждение диагноза бывает очень важно при обнару­ жении в структуре паренхимы простаты узловых образований, особенно в случаях с сочетанным повышением уровня ПСА в крови, для дифференциальной диагностики первичных рако­ вых опухолей, так называемом cancer in situ. Нами применяется метод трансперинеальной аспирацион­ ной биопсии простаты при помощи ультразвуковой ориента­ ции иглы на многоцелевом ультразвуковом сканере SSD-630 ("ALOKA", Япония) работающем в режиме "реального време­ ни" с использованием линейного трансректального датчика частотой 5,7 МГц для продольного сканирования (рис. 3.6, б). Для биопсий применяем тонкие иглы, предназначенные в основном для аспирации (Chiba, Fransen, вакуумные, диамет­ ром от G16 до G22, режущие иглы типа Tru-Cat диаметром Gl и G16), а также автоматическую режущую иглу диаметром G . Процедуру выполняем под местной анестезией. 50 мл о новокаина по ходу вкола иглы в промежность, затем под визу альным контролем на экране ультразвукового сканера произ водим введение аспирационной иглы до исследуемого ка, держа ее за канюлю (рис. 3.7). После этого игла ся, к ее канюле присоединяется шприц и ция столбика ткани простаты для последующего ^ ского исследования. Последнее проводится под с люминесцентным микроскопами. и поПризнаками атипии клеток считаются: 1) увел „р^^знаки лиморфизм; 2) крупное ядро, несколько ядер, жировой, вакуольной и зернистой дистрофии. J —r

\ ¿ w y

3.4.8. Цитологическим и гистологическим методы Гистологические методы исследования разнообразны ц многочисленны. Они описываются в специальных пособиях в данной главе кратко излагаем лишь общие принципы при­ готовления гистологических препаратов и основные методы их изучения. Современные гистологические методы исследования по­ зволяют изучать живые и фиксированные структуры. Основ­ ным объектом нашего изучения является гистологический пре­ парат. Последний стараемся сделать тонким, к а к правило, от 5 до 10 мк, а иногда до 50 мк, прозрачным, легко пропускаю­ щим пучок света. При соблюдении этих требований он может быть исследован в световом или лю минесцентном микроско­ пе. Гистологический препарат в наших исследованиях пред­ ставляет собой тонкий срез ткани органа (предстательной же­ лезы), фиксированный и окрашенный.

лГм! 140

'^Р“"^=перинеш1ьная пункционная биопсия под УЗ контро

П роцесс и зго то влен и я гистологического препарата включя ет следую щ ие о сн о в н ы е этапы;

Т) взятие материала путем прицельной биопсии простаты под УЗИ-контролем и его фиксация; 2) уплотнение материа­ ла' 3) приготовление срезов; 4) окрашивание срезов; 5) закпючение срезов в бальзам или другие прозрачные среды. Фиксация заключается в том, что взятый из органа .малень­ кий кусочек погружаем в фиксатор (спирт, формалин, соли тяжелых металлов и др.). Фиксация предотвращает процессы оазложения и тем самым способствует сохранению целостно­ сти структур. Под действием фиксатора в тканях и органах сходят сложные физико-химические изменения; наибо­ лее существенным из них является процесс необратимой коа___ ____ Г,/-ТТ0П,^-Г01Л0 -------------------жизнедеятель ности прекращаются, а структуры становятся фиксированны­ ми. Ф иксация обычно приводит к уплотнению и уменьшению объема кусочков. Для большего уплотнения кусочков применяем различные вещества, но чаще всего парафин, целлоидин, органические смолы. Более быстрое уплотнение достигается замораживани­ ем кусочков в жидкой углекислоте. Залитые в уплотняющие среды кусочки приобретают пластичность, необходимую для приготовления из них тонких срезов на микротоме. Методы окраски гистологических срезов разнообразны. В основном применяем окраску гематоксилином и эозином и по ван Гизону. При обработке среза красителем происходят сложные химические и физические процессы. Избирательное сродство структур к определенным красителям обусловлено их химическим составом и физическими свойствами. Микроскопирование — основной метод изучения гистоло­ гических препаратов. Современные микроскопы позволяют рассматривать очень тонкие детали строения клеток и тканей. Мы в своих исследованиях применяем световую микроско­ пию на микроскопах "Биолам-15", "Биолам-14 с разрешаю^ г» гямпй маленькой мкм .».л--, *• • 0 , 2 мкм, а уве структуры, которую можно увидеть, со личение — 2500 раз. -

141

3 5. Лучевые методы исследования 3.5.1.

Ультразвуковое и сслед ован и е

Любым излучением можно исследо вать, под любым светом можно тво рить. В последние годы для диагностики различных заболеваний, в том числе и хронического простатита, в клинической практи­ ке широко применяется ультразвуковое исследование. Этот ме­ тол основан на свойстве тканей различного строения по-разноотражать ультразвука для ния изображения предстательной железы появились в 1956 г. (J. Wild и J. Read). Одним из пионеров применения данного метода в урологии является Н. Watanabe — в 1968 г. он впер­ вые получил в стабильном В-режиме изображение предста­ тельной железы, а в 1974 г. применил в клинических исследотрансректальную радиальную ультразвуковой ратуры с продольными трансректальными датчикам и, с 1980 г. — высокочастотных (7,5 МГц), датчиков, с 1986 г. — много­ плоскостных датчиков. Ультразвуковое излучение обладает высокой чувствитель­ ностью к изменениям физических и физиологических харак­ теристик исследуемых тканей предстательной железы и окру­ жающих органов, обеспечивающей высокий процент изобра­ жения близких по акустическим параметрам структур. Мы проводим исследования на многоцелевом ультразвуко­ вом сканере SSD-630 (рис. 3.8) производства фирмы "ALOKA" (Япония) и ACUSON-128 ХР" (СШ А), работающих в режиме реального времени”, с использованием конвексного датчика на 3,5 МГц, предназначенного для визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ли­ нейного трансректального датчика частотой 5,7 МГц для про­ дольного сканирования. Существуют различные варианты технического устройства датчиков, но принципиально выделяют: продольное линей­ ное, поперечное радиальное,®или конвексное, и двухплоскост­ ное сканирование. В настоящее время применяют четыре методики ультразвуисследования предстательной железы: трансабдомиральную' трансректальную и трансурет142

•

1

♦

.

Недостатками трансабдоминального и трансперинеального едования является, прежде всего, низкое разрешение, а ‘’'^^^гуоетрального — возможность травматических, инфекцитрансур ^ опасность вызвать острую задержку

.

МОЧИ. 411

Трансректальное и трансабдоминальное ультразвуковое ис­ Л т Т Г Т О 'Т 'Г » < Т Г Т / Л Г *Т Ю г» * ___ с л е д о в а н и е выполняется после очистительной клизмы при

умеренной степени наполнения мочевого пузыря. Ректальный датчик вводят в прямую кишку после того, как на него наде­ вают презерватив. При недостаточном наполнении или пус­ том мочевом пузыре возникают трудности в визуализации контура, основания предстательной железы и стенки мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре трудно выпол­ нять трансабдоминальное сканирование из-за удаления датчи­ ка от предстательной железы и невозможности даже неболь­ шой компрессии. Трансабдоминальное исследование проводится в положе­ нии больного лежа на спине, при трансректапьном пациента укладывают на левый бок с приведенными к животу коленя­ ми На сканирующую поверхность наносится гель. Избежать

% &

Рис. 3.8. Ультразвуковой сканер

143

поверхностью ется путем прижимания его к передней стен ке прямой кишки После получения изображения предстательной железы изу­ чают ее форму, пропорции, си м м етричность, р азм ер ы , конту­ ры стр\^туру (обращают вним ание на хар актер хода уретры и семявыбрасывающих протоков, диф ф ерен ц и ровку зон желе­ зы), определяют состояние сем ен н ы х п узы р ько в и мочевого пузыря, вен парапростатического вен озн ого сп летен и я, окружающих тканей. Уже в первых работах, п освящ ен н ы х УЗИ предстательной железы, освещались вопросы и зм ерен и я р азм ер о в железы. Для вычисления ее объема разработано м н о ж ество методик. Наиболее точной, по мнению больш и н ства исследователей 1 \ С к Л ж 1 ^ л ш 1 к

^

^

конструкция тельной железы при ТРУЗИ. Объем р ассч и ты вается к а к сумма объемов отдельных сегментов ж елезы при прои зведен ии пло­ щади на высоту сегмента. О днако д а н н а я м е т о д и к а требует специальных приспособлений и довольно продолж ительна по времени. При этом точность ее не очень вы со к а. Различие методик измерения разм еров и объем а предста­ тельной железы, а такж е большие и н д и ви д уал ьн ы е и возрас­ тные различия привели к больш ому разбро су д а н н ы х о нор­ мальных размерах железы. Н. С. И гнаш ин (1989) привел след>тощие показатели нормальных разм еров предстательной же­ лезы: переднезадний 1,6—2,3 см , поперечны й 2 ,7 —4,3 см, верхненижний 2,4—4,1 см , объем — не более 30 см^. По дан­ ным А. И. Громова (1995), объем н еи зм ен ен н ой предстатель­ ной железы составляет приблизительно 25 см 1 Для определения размеров предстательной ж ел езы измеря­ ют следующие параметры: дли н а — Д (вер хн ен и ж н и й размер), толщина - Т (переднезадний размер) и ш ирина — Ш (попе­ речный размер). При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании предстательной железы измеряю т при продольном сканаибольшее расстояние от о сн о ван и я до ее оси пГо*’ ^ ^^^^pинy — к а к наибольший р азм ер ж елезы по оси перпендикулярной длиннику (рис. 3 . 8 ) поовепрным^ считают наибольший поперечный размер при ультпаз 1ч^г>Л°^^^^^^” °™ сканирования. При трансректальном при ширину и толщ и н у измеряют Наиболыныр сканировании, длинник — при продольном. правило, в'изм ерен ии верхушки. ° плохой визуализации ее А

5'-Л

144

^

—

ж.

’

а

б

Рис. 3.8. Методика измерения размеров предстательной железы. а — при трансабдоминальном исследовании (ТАУЗИ); б — при продольном трансректальном исследовании (ТРУЗИ) .

Для определения объема (V) предстательной железы при­ меняют формулу расчета объема эллипсоида: V = 2 . (д . 7 .

или У = 0 ,5 2 -Д * Т -Ш , и л и Д - Т - Ш / 2 ,

Д - длина; Т - толщина; Ш — ширина (по данным А. И. 'Ромова, 1991). измерения размеров

пред^рГ^“ структуры и nJмcy^nr.,. ------тальн ж елезы при трансабдоминальном и трансрекнако ^^^•^адовании в общем соответствуют друг другу, одРазме ^-^Учаях, когда требуется получить наиболее точные даем или внутрижелезистых образованийу мы оттрансректальной методике исследования. ^Р^^^Р^^^тального сканирования считаются ■^Ь1 Пп всего объема предстательной железы и ее капсу^ хорошем качестве изображения, наилучшие условия 145

б

а

Рис. 3.11. Форма простаты при УЗИ. а — треугольная при ТАУЗИ; б — пирамидовидная с втянутой передней по верхностью при продольном ТРУЗИ.

ДЛЯ точного измерения размеров, возмож ность проведения микционной уретрографии. Единственным недостатком мето­ дики является ограничение ее применения при некоторых за­ болеваниях прямой кишки и после операций на промежности. Поэтому в настоящее время сущ ествует м нение, что диагно­ стическое исследование предстательной ж елезы должно начи­ наться с трансабдоминального и обязательно сопровождаться трансректальным сканированием. В отношении преимуществ использования продольного и поперечного сканирования нет однозначного м н ен и я. В ульт­ развуковых аппаратах, выпускаемых в СШ А, используется в основном поперечное сканирование, в японских — продоль­ ное. Однако эту проблему частично снимают распространяю ­ щиеся в настоящее время много плоскостные датчики. Для врача, занимающегося обследованием пациентов с по­ дозрением на хронический простатит, имеет большое значе­ ние эхографическая картина неизмененной предстательной железы. Важно также дифференцировать воспалительные из­ менения от возрастных. 146

.л »

Объем, см^ 35

к

%

30 25 20 15 10 5

Возраст, годы

0 0

20

40

60

80

100

Рис. 3.12. Зависимость размеров ПЖ от возраста. Предстательная железа без изменений при продольном трансректальном сканировании имеет полулунную или тре­ угольную (пирамидовидную) фор.му с прямой или слегка вы­ пуклой задней и втянутой передней поверхностью у пациен­ тов в возрасте до 40 лет. У лиц старшей возрастной группы железа приобретает овальную форму, передняя поверхность ее становится выпуклой. При поперечном трансректальнОхМ ска­ нировании форма простаты треугольная, с уплощенной задней поверхностью и выпуклой передней (рис. З.П). Подобный же вид имеет железа при трансабдоминальном сканировании. Размеры и объем неизмененной предстательной железы варьируют в зависимости от возраста. А. И. Громов (1995) при регрессионном анализе выборки показал, что эта зависимость имеет линейный характер и ее можно выразить формулой. У = 16,4 + 0,13Х, где X — возраст, V — объем простаты (см^). Представленная формула показывает, что среднии о ъем неизмененной предстательной железы имеет тенденцию к ^ е личению от 18,7 см^ в возрасте 18 лет до 28,8 см в 80 лет. подтверждают и результаты наблюдения за формой из треугольной и полулунной она с возрастом овальной. На рис. 3.12 представлены ^ ние зависимости размеров предстательной Нюои средняя регрессионная составляющая, высчитан 147

Возрастные изменения касаются не только размеров, но ц структуры предстательной железы. У пациентов средней и старшей возрастных фупп структура органа более гомогенная. При этом труднее дифференцируются анато.мические элемен­ ты (уретра, семявыбрасываюшие протоки и т. д.), не прослеживаются границы между анатомо-сзункциональными зонахми железы. Поэтому повышение дифференцировки анатомиче­ ских частей предстательной железы в этих возрастных группах может быть признано достоверным признаком хронического простатита, с оговоркой — при наличии клинических прояв­ лений. Контуры неизмененной железы всегда четкие, ровные. Простату окружает тонкая, довольно четкая гиперэхогенная полоска, л>^ше просматривающаяся в области задней поверх­ ности железы и менее четко — вдоль передней. Эта полоска расценивается как эхографическая капсула. Толщина ее не везде равномерная: более тонкая в среднем отделе железы, утолщается в области основания и верхушки. Степень выра­ женности эхографической капсулы бывает различной. При­ мерно в 20% случаев визуализировать ее не удается. Вокруг передней и переднебоковых поверхностей железы обычно .можно видеть отдельные сосуды парапростатического веноз­ ного сплетения. Диаметр их обычно не превышает 4 мм. Разноречивы данные об эхографической картине неизме­ ненных семенных пузырьков. T.Terasaki (1993), изучив их раз­ меры и объе.м, обнаружил большой разброс данных. Однако тенденция к увеличению объе.ма пузырьков с возрастом была отчетливо прослежена: от 9,3 см^ на третьем десятилетии жиз­ ни до 10,^1 с.м — на пято.м, с уменьшением их в дальнейшем до , с.м на девято.м. Не определено до последнего време­ ни влияние половой активности мужчины на объем семенных пузырьков. А. Hernandez (1990), изучив размеры и объем сепузырьков до и после эякуляции, не установил изме^ ье.ма. По наши.м данным, неизмененные семеннин визуализируются при продольно.м сканироваДо.минально.м, так и трансректальном) в виде олнопппиг!^^ '^атых структур с полициклически.ми контурами, ппелстатрп! эхогенности близкой к паренхиме ально и 3.13). Они расположены кранизыря и ппямпы между задней стенкой мочевого пуменные nv3 i тш поперечном сканировании се"усов" от основания^Ф^ат7п1н^^^^ " симметричных НЫ Р а з м е т , железы вверх и в сторо"У -'Р ькоГ варьируют в , что, по-видимо.му, зависит от инди148

Рис. 3.13. Эхографическая визуализация семенных пузырьков, а - при ТАУЗИ, б - при ТРУЗИ.

видуальных особенностей пациента и е г о физиологического состояния на момент обследования. Средние 4,3 X 1,5 X 1,5 см. Примерно в 'Д случаев удается пировать ампулу семявыносящего протока при п сканировании как округлое образование _ конца семенного пузырька, а при продольном ск как овальной формы гипоэхогенную (вероят , ^„^з^ния жидкость) полость, располагающуюся кверху предстательной железы. . ^ ,,Рпгтательной железы при Структура неизмененной _ случаев однотрансабдоминальном сканировании в п наличием гиродна. Неоднородность ее бывает

" “ ”Т “ круг

поэхогенной зоны в передневерхнем о _^5 оажением гипроксимальной части уретры, что канала, поэхогенных мышечных слоев мочеи ^ зона При поперечном сканировании обоазования в создает впечатление о наличии гипоэхог передневерхнем отделе предстательной позволяет более Продольное трансректальное визуализидетально изучить внутреннюю структуру простаты.

, I

.

-

•

♦

.I

r« •

'.J •

••

’ '} -

: ‘'Г> i: ••;r 4

«• ^

4\

'■^:'.-

If«ft.*«

v>.r‘-\,y^:T,..y\,'r':

Рис. 3.14. Эхофафическое изо-

бражение уретры.

~ТАУЗИ,б~ ТРУЗИ. 150

ровать уретру в виде тонкой эхогенной линии, проходя­ щей дугообразно через железу с тупым углом, имеющим вершину на семенном бугор­ ке, шейку мочевого пузыря в виде воронки, семявыбрасывающие протоки. Место слияния уретры и семявыбрасывающего протока соответ­ ствует семенному холмику (рис. 3.14). Примерно в 7з наблюде­ ний в неизмененной предста­ Рис. 3.15. Продольное ТРУЗИ. тельной железе удается диф­ Изображение анатомо-функциоференцировать анатомо­ нальных зон предстательной же­ функциональные зоны, При лезы. этом периферическая зона занимает каудальную и заднюю часть железы и имеет не­ сколько повышенную, по сравнению с центральной, эхогенность, что и обусловливает довольно четкую дугообразную границу между ней и центральной зоной (рис. 3.15). Передняя фибромаскулярная зона и мышечные слои уретры обусловли­ вают сниженную эхогенность передневерхнего отдела железы, особенно в центральных сечениях. Дифференцировать пере­ ходную зону в неизмененной предстательной железе удается редко, чаще при использовании поперечного трансректально­ го сканирования. Паренхима предстательной железы представляется одно­ родной, а в пределах центральной и периферической зон — мелкозернистой. Иногда в периферических зонах при отсутст­ вии каких-либо данных за заболевание обнаруживаются еди­ ничные мелкие (2—3 мм) гиперэхогенные включения — пет­ рификаты (примерно в 20% случаев) и мелкие кистозные по­ лости (5%). Поперечное трансректальное исследование позволяет легче оценить симметричность предстательной железы и семенных пузырьков. В то же время возможности данного метода ска нирования в изучении внутренней структуры железы несколь ко ниже, чем возможности продольного сканирования, а пример, дифференцировать анатомо-физтологические простаты удается лишь в 15% наблюдений. При этом о эхогенная периферическая зона располагается полукольцо задних отделах железы. Дифференцировать уретру и сем носящие протоки можно в единичных случаях. 151

с целью изучения характера и частоты встречаемости эхо графических изменений структуры предстательной железы мы провели анализ результатов ультразвукового обследования 900 пациентов с подозрением на различные заболевания пред­ стательной железы. Частота встречаемости эхографических симптомов представлена в табл. 3.5. В 92% случаев (очень высокий показатель при такой боль­ шой выборке) при эхографическом обследовании обнаружено изменение структуры предстательной железы, выразившееся в диффузной перестройке ее эхоструктуры. Выявить такие из­ менения непросто ввиду сложной внутренней архитектоники такого небольшого органа, как предстательная железа, и зна­ чительной изменчивости ее в течение жизни. Характер эхо­ графического изображения паренхимы железы зачастую обу­ словлен техническими параметрами сканирования: частотой датчика, расстоянием от датчика до железы (что зависит ино­ гда от степени прижатия датчика к стенке прямой кишки), адекватностью компенсаторного усиления. Нес.мотря на это, тщательное изучение структуры железы с помощью высоко­ частотных внутриполостных датчиков позволяет выделить ряд вариантов диффузных изменений структуры предстательной железы, применительно к пациентам с клинически.ми данны­ ми, свидетельствующи.ми в пользу хронического простатита. Повышение дифференцировки анатомо-функциональных зон железы. В таких случаях обнаруживается значительная разни­

ца в эхогенности периферической и центральной зон железы (периферическая зона имеет значительно повышенную, а цен­ тральная — заметно сниженную эхогенность) с наличие.м дос­ таточно четкой (дугообразной при продольном трансректаль­ ном сканировании) границы между ними. Такая эхографическая картина структуры предстательной железы характерна для ХП в стадии обострения (обычно П и 111 стадии клинического течения). Вероятно, морфологиче­ ской основой данного фено.мена является более выраженный отек тканей центральной зоны железы при воспалительном процессе, а также из.менение характера секрета в виде его уплотнения в ацинусах периферической зоны. 'хогенность диффузно снижена. Достоверное снижение акуическои плотности предстательной железы можно получить ткани железы и окружающей ее араллельно обычно отмечается снижение диффсот(ч ^^^^^"^^^^^"Функциональных зон железы, а также мыш ечт эхогенности железистых и фиброзноппи ХП 1акая эхографическая картина встречается , сопровождающе.мся явлениями отека и застоя в 152

•^

Частота выявления эхографических признаков улипг различные заболевания предстательной железы "“Дозрением на Эхографические симптомы

1. форма железы: — пирамидовидная — овальная — шаровидная 2. Симметричность: — симметричная — несимметричная 3. Размеры, объем (п = 25—35 см^): — уменьшенная (до 25 см^) — обычных размеров (25—35 см^) — увеличенная (35—50 см^) — резко увеличенная (более 50 см^) 4. Контуры: — ровные, четкие — неровные, нечеткие — с разрывом контура — не определяются 5. Гиперэхогенные включения в структуре ной железы — кальщ^наты: множественные единичные 6. Кисты: -- центральное парауретральное расположение — периферическое расположение 7. Состояние семенных пузырьков: ~ увеличены -- не увеличены 8. Состояние парапростатической жировой клетчатки. — деформирована — не деформирована 9. Определение тазовых лимфатических узлов: — увеличены, определяются — не увеличены, не определяются 10* Изменение структуры предстательной железы. повышение дифференцировки а н а т о м о - ф у н к и и о нальных зон железы эхогенность диффузно снижена эхогенность диффузно повышена 'диффузная неоднородность — м ел ко со то во сть сунка Чередование участков пониженной и повышен эхогенности

Частота вы­ явления (%)

15 53 32 93 7

а

б

Рис. 3.16. Повышенние дифференцировки анатомо-функциональных зон предстательной железы. а - ТАУЗИ, б - ТРУЗИ.

предстательной железе (очень характерна для 1 стадии, кото­ рая так и называется — стадия альтерации), а также при об­ ширной раковой инфильтрации после курсов лучевой и гор­ мональной терапии (рис. 3.17). Эхогенность диффузно повышена (рис. 3.16, 3.18). К этой группе не относятся лица с наличием множественных петрификатов, которые иногда могут практически замешать всю железу (это обычно больные, перенесшие гранулематозный или туберкулезный простатит, или лица с нарушением обме­ на). В данном случае речь идет о фуппе пациентов, у которых наблюдается заметное повышение эхогенности всей паренхи­ мы железы. Степень повышения акустической плотности бы­ вает различной — от едва заметного (по сравнению с эхогенностью семенных пузырьков и парапростатической клетчатки в фазе ремиссии И стадии) до однородной при склерозе пред­ стательной железы в финале III стадии. Структура простаты в таких случаях обычно не однородна, а представлена перепле­ тением линейных гиперэхогенных структур и множественных полей точечных гиперэхогенных включений. 154

Sr

Диффузная неоднородность — мелкосотовость рисунка. Вы­

деление такой формы измене­ ния структуры предстательной железы обусловлено наличием фуппы больных, у которых структура паренхимы перифе­ рической зоны простаты при­ обретает сотовый характер за счет множественных мелких (1—2 мм) гипоэхогенных уча­ стков — расширенных и пере­ полненных жидким секретом ацинусов и протоков проста­ тических железок, появив­ шиеся в результате нарушения оттока секрета из h p ix . Внима­ тельное изучение расположе­ ния этих мелких гипоэхоген­ ных образований показывает, что они ориентированы к центру железы, что соответст­ вует направлению хода вывод­ ных протоков простатических железок (рис. 3.19). Подобные изменения характерны для больных хроническим проста­ титом II и III стадии, когда имеется клиническая картина застоя в железе в сочетании с застойными явлениями в се­ менных пузырьках. Иногда подобная эхофафическая кар­ тина наблюдается при соче­ танном поражении железы — простатит и растущий адено­ матозный узел, который, повидимому, и является причи­ ной застоя секрета. Мелкосо­ товый характер структуры — явление не постоянное. После проведения курса лечения ХП обычно наблюдается его рег­ ресс или полное исчезно­ вение.

Рис. 3.17. Эхогенность диффузно снижена, отек, шаровидная фор­ ма простаты.

Рис. 3.18. Эхогенность диффузн повышена, уплотнение, фильтрация паренхимы. 155

,.4 •

*.

Ч..............

г »

V'.- -.»У-Л •

Рис. 3.19. Мелкосотовыи характер рисунка парен­ химы.

Рис. 3.20. Чередование уча стков со сниженной и новы шейной эхогенностью.

Чередование участков пониженной и повышенной эхогенно­ сти. При этом на фоне общей обычной структуры и эхоген­

ности предстательной железы чередуются участки различного размера и формы со сниженной и повышенной акустической плотностью. Иногда эхографическая картина настолько выра­ жена, что ткань железы на мониторе представляется в виде "шкуры леопарда". Подобная картина характерна для И ста­ дии нелеченого ХП, когда в одних участках железы процесс воспаления уже разрешился (гиперэхогенные), а в других еще продолжается (гипоэхогенные). При подобной картине струк­ турных изменений у пациентов обычно имеется яркая клини­ ческая картина, они предъявляют множественные жалобы и обычно нуждаются в неотложном лечении, так как в результа­ те самопроизвольного разрешения воспалительного процесса неизбежно образуются фиброзированные и склерозированные участки паренхимы, т. е. развиваются уже необратимые изме’ / Ж ' участков могуг быть ровными (75%) или нечеткими или же границы их размыты (по Гпио чаще в периферической зоне (рис. 3.20). лезы

^^ючения в структуре предстательной ж е-

инаты, петрификаты, конкременты (точный хи-

У

156

и

мический состав этих образова­ ний остается неизвестным) встречаются часто (62%), иногда V совершенно здоровых людей. Мы расцениваем их не как камеобразования, а согласны с И. Ю. П егановым (1995), ис­ предстательные следовавшим железы умерших, что это амило­ идные тельца, постепенно за­ твердевающие, часто кальцифи­ цирующиеся пробки в выход­ ных отверстиях ацинусов желе­ зок или сами закупоренные и недренируемые вследствие сгу­ щения секрета мелкие ацинусы. Обнаруживаемые в структуре не­ измененной предстательной ж е­ лезы конкременты — это обычно небольшие единичные гиперэхо­ генные образования в перифери­ Рис. 3.21. Гиперэхогенные включения в структуре про­ ческих зонах (рис. 3.21). При статы — кальцинаты. Круп­ различных патологических со­ ный кальцинат в ПЖ дли­ стояниях (особенно при длитель­ ной 9 мм. но текущем ХП) они встречаются чаще, размеры их больше (мы встречали парауретр кальцинаты размером 6 х 30 мм), особенно в большей активности процесса. Наблюдается „ мость "камнеобразования" от степени поражения ^ и продолжительности болезни. При ^ т^^^огпагиперэхогенных включений методом компьютер ^ ^^альцифии (КТ) можно определить содержащие распонаты, и не содержащие — петрификаты. X р течении ложение группой или цепочкой вдоль ^ сопутХП с явлениями хронического уретрита. обнаствующем везикулите, в просвете капьиий руживаются обычно единичные, не с д Р конкременты. в паренКисты. Кистозные образования, обнаруживаем химе предстательной железы, обычно не ^^^^пые [кисты ничным симптомом ХП. Различают кисты ®Р . (семявыпростатической маточки, мюллеровых и во кисты лобрасывающих) протоков] и приобретенные^ предстакализуются в периферических отделах _ размеры (2— тельной железы. Такие кисты имеют не о н

и

с

т

ы

е

5 мм), не склонны к росту, содержимое их однородное анэхо генное (предположительно жидкостное). При сочетании кисты и ХП ее можно рассматривать и как причину, так как при наполнении кисты сдавливается и де­ формируется окружающая паренхима, что вы зы вает застой' 1 ----• --*ЧУГ1 напушенпе микроциркуляции и воспаление паракистозной’ нарушение микроииркуляции железистой ткани. Одним из звеньев патогенеза являются сгу­ щение, нарушение оттока секрета и закупорка ацинусов — следствие воспалительного процесса в железе. Расположенные парауретрально кисты часто хорошо регрессируют или спада­ ются совсем при стандартном консервативном лечении. Веро­ ятно, в результате воздействия на предстательную железу (и опосредованно на кисту) появляются возможности для оттока ее содержимого в уретру или близлежащий железистый про­ ток. При локализации кисты в периферической зоне, особен­ но при росте ее в динамике, а такж е при наличии вызванной кистой гемоспермии необходимо решать вопрос о пункционном лечении с аспирацией ее содержимого. Важно отметить низкую эффективность пункционного лечения, так к а к часто наблюдаются рецвдивы, в половине случаев — до прежнего объе.\1а. Наил>^шие результаты получены при пункционных вмешательствах на крупных кистах. Эхографически капсула кисты может иметь различную толщину (до 2 мм). Она тем больше, чем меньше киста. Содержимое обычно однородное, % ,% АWilli • анэхогенное. Состояние семенных пузырьков можно оценить обычно при соп>п'ствующем хроническому простатиту везикулите. Эхогра­ фически это выражается в увеличении их просвета или приоб­ ретении “гроздьевиднои" формы, выявляемое при трансрек­ тальном сканировании. Застой секрета в пузырьках происхо­ дит вследствие нарушения его оттока через отечную и воспа­ ленную предстательную железу. Изолированный везикулит обычно не наблюдается. На имеющийся длительный воспали­ тельный процесс могут указать визуализирующиеся в просвете мелю1е гиперэхогенные включения — петрификаты. Подводя итог изложенному, можно сделать вывод, что су­ ществуют специфические эхографические признаки ХП. И хотя даже значительное отклонение параметров в ту или дрУ^'У^ сторону нельзя признать абсолютно патогномоничным? так как это может быть просто анатомической особенностью или следствием возрастной инволюции органа, диагноз может быть установлен по совокупности клинических проявлении данных лабораторных исследований и обязательно с учетом изменений структуры паренхимы предстательной железы, вы ­ явленных на эхограмме. А Ш

158

3.5.2.

Цветовое допплеровское картирование и энергетическая допплерометрия

Необходимо сказать о возможности оценки сосудов раз­ личного калибра и направления с помощью новых высокочув­ ствительных методик, цветового допплеровского картирова­ ния и энергетической допплерометрии, трехмерной реконст­ рукции сосудов, использования эхоконтрастного усиления допплеровского сигнала и энергии "второй гармоники" (рис 3.22, 3.23). В исследовании сосудистого рисунка предстательной желе­ зы при ХП наиболее информативной является методика ульт­ развуковой трехмерной ангиографии, которая позволяет про­ странственно представить васкуляризацию органа в целом. При таком методе сканирования с использованием ряда ре­ конструкций удается определить взаимоотношение уретраль­ ных и капсулярных артерий. Исследование проводилось на аппаратах ULTRAMARK-9, SONOS-1000, ACUSON-128XPV, HDI -5000. Мы использовали метод цветового допплеровского картирования кровотока (ЦДК), а такж е ЦДК в энергетическом режиме. Важным яв­ ляется исследование кровотока в динамике, до и после прове­ денного лечения. Применение картирования у пациентов с неизмененной предстательной железой позволяет изучить сосудистую архи тектонику органа. Обычно удается увидеть сосуды капсуляр НОГО артериального сплетения, особенно отчетливо по око

Рис. 3.22. Цветовое допплеров­ ское картирование в режиме энергетического допплера.

Рис. 3.23. Цветовое допплеров­ ское картирование. 159

.пумостям простаты. Из внутренних сосудов отчетли­ вым почерхнос1 я (иногда парны е), проходящие во визуализирую протоков, а такж е уретральные арвдоль в паренхиме предстательной железы .яЛиксировать отдельные участки артериальных сосу' Г Л к р о в о т Х идушим как по напраалению к капсуле дов, с Крово , причем обнаруживаются сосуды практижелезы, так и , периферической и центральной зон. Вически только передней фиброзно-мышечной зоне за с ч е ? J o r o диаметра сос,до.

fC ^H O C T H этих отделов железь от сканирующей поверх1нсректадьного датчика. Отчетливо можно опрелеí m и Тногочисленные венозные сосудь| Обычно они сопров о м ю т крупные артериальные ветви. Использование линеиío ” сканирования позволяет более дифференцированно изу1

чить архитектонику сосудистой системы предстательной желе­ зы достаточно отчетливо визуализировать уретру, семявыбра­ сываюшие протоки. Применение поперечного сканирования позволяет легче оценить симметричность ж елезы и кровоток в ней. Соотношение хода сосудов и сканирую щ ей поверхности олагоприятно для однако ди:.

ш — - ••

т

«

М ЛЫI ] А Г ' т о м о 1 р а м м а

простаты. Ф у 1 1КЦИЯ

"К. о. I,

нолык) широких пределах. Важно 1фоиодить сраикспис сс раз­ меров и массы 1ела 6oJu>lloгo. И иапюй практике показатели У>сли1спия размерои upcдcтaгeJИ)Hoй железы и сочетании с 1ИИИ «еским Гюлеиым синдромом иногда мвлмюгсм ре!паю-

П1.ИМИ при определении: нормальная это простата или увеличснмаи. Размеры, иид тени, ее конфигурация, гладкий или нероиный контур, CIO четкость, наличие или отсутстгзие образоианий, однородность структуры, денсигометрические показа­ тели — вот те данные, которые позволяют определять состоя­ ние HpcACTaTejH>HOH железы, ее капсулы, парапростатической жировой клетчатки, семенных пузырьков, венозных сплете­ ний малого таза и нросгаты, газовых лимфатических узлов. Часто усл о ж н яю т визуализацию простаты перистальтика и ‘фте(|)акты от газа и киш ечнике.

В конце 1980-х годов появилась гювая концепция скапироиания, назвапг 1ая "спиральной КТ" (рис. 3.30, 3.31), которая ’^начи'1е;н,мо увеличила эффективность в плане увеличения скорое ги и сследо ва[ 1ия заданной анатомической области. Идея cmipajii>Horo сканирования была запатентована фирмои

Toshiba IMori I., 1986|. Первое клиническое п р и м е н е н и е дан­ ной методики проведено в 1989 г. Т. Katakura и соавг. том же 1989 г. в ж ур н 11ле "Radiology" была опубликована чсрвом применении спирсшыюго компьютерного TOMOIP фирмы "Siem ens”. 167

/

R

^

i

Ч

éi *>

lOmm

TiesX 0.0 7 Thk Idx kV X20

nA

Stc

50

2.0

FOV

400

M 1.00 WW 200 WL

40

Algor BF4 Рис. 3.31. Спиральная компьютерная томограмма простаты. Хорошо видны семенные пузырьки, заполненный мочевой пузырь. L P.4^ . I

1'

.Лг5 »•

Особенность спиральной концепции с к а н и р о в а н и я состоит в том, что в процессе исследования стол п о сто ян н о линейно движется через первичный веерообразный луч с одноврем ен­ ным постоянным вращ ением трубки и си стем ы детекторов. Результатом является спиралевидное д ви ж ен и е веерообразно­ го луча через тело пациента. При спиральном сканировании одна ан ато м и ч еск ая об­ ласть может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом. Позволяя получать тонкие соп ри касаю щ и еся срезы спиральная КТ обеспечивает воспроизведение вы сококачествен ных трехмерных реконструкций в различны х плоскостях а полупри внутривенном введении контрастного вещ ества — по . чение КТ-ангиограмм, воспроизводящ их п роекц и онн ы е трех­ мерные изображения сосудистого русла. Наше исследование проводилось на спиральном компью ­ терном томографе Tomoscan М , фирмы "Philips". Спиральная КТ позволяет осущ ествить о д н о м о м е н т н о е сканирование органов малого таза с последующ ей мультипланарной реконструкцией изображения в сагиттальной и фронизображения 168

Необходимо отм етить, что при вып

средняя эффективная доза облучения ""«Р^ьной Кт ОИ стандартной КТ КТ, цтг^ /''^‘^®нта вв 1,5 1 , 5 ра5а „"Г, ни_ же, чем П при ч'тг, малого таза. ’ °'чевых методов исследования. Из 1560 обследуемых 1200 человек (77%) составили основнчто фуппу и 360 человек (23%) — контрольную (табл. 3.6). В контршьнуто ф\т1пу вошли .м\"жчины в возрасте от 25 до 45 лет, у которых при клиническом, лабораторном и инстру­ ментальном обследовании не бы-ло из.менений предстательной железы и окр>жаюших органов, однако у них выяалены друТаблица 3.6

Распределение обследованных основной и контро. расту (в аосолютных числа.х и в процентах) груп­ па, по годам

Основная группа аос.

гр^ип по воз-

Контрольная группа

%

абс.

;

%

80 ПО 100 70

1 !

22,0 29.0 28,0 21-0

360

1

•

2 5 -3 0 3 1 -3 5 36—:о

-1-45

140 180 560 320

11,6 15,0 46.7 26.7

; ; 1 « Р

В се го... 172

1200

100

! 9

г

100

ы

гие заболевания органов брюшной полости со гуо *-«ческой симптоматикой. хожеи клиниу 1200 человек основной группы был устаноапен ^„г.инирг1^ого поостатитя различных----- ^ диагноз до проведения комплекса клинических, лабораторных вых исследований были полностью исключены к е ин^^пГ энные агенты уретры и простаты (использовались o a i^ Z v скопический и бактериологический методы, посевы на cneiu ИФА, ПЦР соскобов из \ретры и сока простаты nocie ™аг’ ностического массажа). Давность заболевания: до 1 года — 190 пациентов (15 8%) от 1 года до 5 лет — 760 пациентов (63,5%), от 5 до 10 iW 180 пациентов (15%), свыше 10 лет — 70 больньлх (6%). Для оценки стадииности процесса пользовались общепри­ нятой классификацией В. Н. Ткач\тса (1989): • I стадия — альтерации, первичного отека; • II стадия — пролиферации, инфильтрации; • III стадия — фибросклеротических изменений. В результате обследования I стадия установлена у 360 боль­ ных (30%); II стадия — у 780 (65%); III стадия — у 60 (5%). Незначительное количество поздних, заттденных (^р.м (III стадия) обуслоапено, вероятно, молодым возрасто.м лии обследованной группы (до 45 лет). Ochobhvto массу обследо­ ванных оольных 40 лет — 56 человек (46,7 %). Именно в этой фуппе чаше дру гих ВЫЯВЛ5Ц1СЯ хронический простатит (у 92,8 % обстедован ных). анахшеза, осКлиническое обследование включаю -мотр, патьцевое ректальное исследование проста Всем пациентам основной и контрольной футтп проводи-------- ОШУ' лось УЗИ по клинически.м ^ щение тяжести в промежности — 430 человек, го характера и интенсивности с иррадиацией — 8 че.ю г ощущения зуда и выделения из \ретры — 650 пяпибы на дизурические расстройства предъяв1ии »

Рис. 3.36. Трансректальное ульт развуковое исследование. Боль ной Г., 30 лет. Форма железы ша ровидная, выраженная гипоэхо генность периферической зоны.

на^неоднорХюст^^Р^

Рис. 3.37. Трансректальное ульт­ развуковое исследование. Боль­ ной Г., 30 лет. Преимущественно отечная форма, мелкосотовость С1руктуры. В цешрш1Ьной зоне — эхопозитивное образование.

Больной Г., 30 лет.

Выражен РУ гуры с преимущественным отеком.

ппелгт^?^!* Компьютерная томограмма. Больной Г., 30 лет. Плотность редстательной железы снижена до +8 Ни. болезни, передающиеся половым путем, и заболевания^мочевыводящих путей. Разме^*^ ^^ьцевом ректальном исследовании простата увеличена в пации консистенции, несколько болезненная при паль12*

179

I Т

г »

>•

Рис. 3.41. Компьютерная томограмма. Больной Г., 30 лет. Разброс плотностей в заданном квадрате показывает неоднородность структу­ ры предстательной железы.

У < ^ м I'«*г1*^^1-1 ♦иг

.•

Рис. 3.42. Магнитно-резонансная томограмма. Больной Г., 30 лет. Сагиттальная проекция. Разме­ ры железы увеличены, контуры четкие, ровные. Форма шаровид­ ная. Т2.

Рис. 3.43. Магнитно-резонансная томограмма. Больной Г., 30 лет. Корональная проекция. Диффуз­ ное повышение интенсивности сигнала как на Т1-, так и на Т2взвешенных изображениях.

Общеклинический анализ крови: Нв 156 г/л, эр. 5 ,0 ’ 10'7*^’ лейкоциты 7,5 - 65, - 29, ’ • 107л, п. - 1, с. — оэ, л. — 2^, СОЭ 3 мм/ч. из мочи, цвет светло-желтый, относительная плотность 1010,

180

2—5 в поле зрения, р лейкоциты ш к эритроциты не определяются, í 41 бактериурия не обнаружена. Сок простаты: лейкоциты 35__40, лецитиновые зерна — 60, феномен "кристаллизации" не нарушен. Спермоф амма: нормоспермия, повышенная агглютинация сперматозоидов (++-Ь). Результаты УЗИ: предстатель­ ная железа умеренно увеличена — 40 X 28 X 31 мм (V — 34,7 см^), контуры ее ровные, нечеткие. Эхогенность диффузно снижена. Структура диффузно-неоднород­ Рис. 3.44. Магнитно-резонансная ная в равной степени во всех зо­ томограмма. Больной Г., 30 лет. нах. В центральной зоне визуа­ лизируется округлое эхопозитив­ ное образование до 2 мм в диаметре, без четкой эхотени. Объемных образований нет. Семенные пузырьки и мочевой пузырь без особен­ ностей. Заключение: ультразвуковые признаки умеренно выраженного увеличения и отека предстательной железы с диффузными измене­ ниями ткани по типу хронического простатита I стадии. Кальци­ нат? Дальнейшее обследование проводилось с использованием КТ с целью уточнения характера поражения простаты и структуры эхопо­ зитивного образования. На серии компьютерных томограмм предстательная железа с чет­ кими ровными контурами, увеличена в размерах (40,8 х 39,3 мм), неоднородной структуры. Слева определяются флеболиты. Семенные пузырьки увеличены в размерах, асимметричны — 5>0. Плотность железы равномерно снижена. Тазовые лимфатические узлы не увели­ чены. Заключение: хронический простатит I стадии, структура неодно родная, увеличены семенные пузырьки, кальцинат переднего отдела.

Флеболиты.

С целью более детального уточнения характера образования было проведено магнитно-резонансное *^^^леДова . Сагиттальный срез: на серии магнитно-резонансных ^ предстательная железа увеличена в размерах (40,8 ^ ргпукт^ ой во кими ровными контурами, равномерно неодн(фоднои ^ всех отделах. В переднем отделе в междолевой борозде в ^ е н нат 1,9 мм с четким округлым контуром. Семенные чены в размерах. в оазмерах Корональный срез: предстательная железа ув неод(40,8 X 30,0 мм), с четкими ровными контурами, равномерно нородной структуры. Заключение: хронический прост

I

Структура неодно-

181

роотая, размеры у'величены. Кальцинат. Семенные пузырьки увели­ чены. Корональная проекция. Парапростатическая клетчатка не измене­ на. Семенные плзырьки симметрично увеличены. Т1. После клинического обследования, >^итывая анамнестические данные и результаты комплексного лучевого исследования, был уста­ новлен окончательный диагноз: хрон1тческий простатит I стадии, за­ стойный везик>^1т.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует преиму­ щественные возможности ультразвукового исследования в оп­ ределении особенностей воспалительного процесса при хро­ ническом простатите I стадии. Компьютерно-томографиче­ ское и магнитно-резонансное исследование не имели преиму­ щества перед ним и выступали как уточняющие методы, а также выявляющие степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, семенных пузырьков. 3.6.2.

стадия ( п р о л и ф е р а ц и и )

Клинический диагноз хронического простатита II ста­ дии был установлен у 780 пациентов (65% основной груп­ пы). Основные лучевые признаки И стадии приведены в табл. 3.8. Таблица 3.8 Лучевые признаки хронического простатита И стадии

Лучевые признаки

Симметричность — симметричная — несимметричная Форма железы — пирамидовидная -- шаровидная — неправильная Размеры, объем (п = 25-30 см^)

УЗИ

МРТ

кт

абс.

%

абс.

%

абс.

%

780

100

780

100

530

100

380 48,7 620 400 51,2 160

79 21

270 260

51 49

380 48,7 610 400 51,2 160

78 21

270 260

51 49

— Уменьшенная (до 25 см’)

— обычных размеров (25— 30 см^)

увеличенная (свыше 30 см’) 182

Продолжение

Лучевые признаки

Контуры железы — ровные, четкие — неровные, нечеткие — не определяются Узловые образования — имеются

780

отсутствуют Гиперэхогенные включения в структуре предстательной железы — кальцинаты размер топография: — центральная зона — периферическая зона — в обеих зонах Кисты размер: — меньше 5 мм

100

780

абс.

%

100 530

100

100

.48,7 3 мм

33,3 3 мм 220 28,2 40 5,1 240 30,7 120 15,3 мм

больше 5 мм топография: — центральная зона — периферическая зона содержимое кист: ■— анэхогенное — эхо генное

Состояние семенных пузырьков — увеличены — не увеличены — симметричные асимметричные Состоя ние парапростатической жировой клетчатки — деформирована — не деформирована Наличие флеболитов в малом та­ зу — определяются — не определяются «г

60,4 3 мм 220 100 160 180

41,5 18 30 34

3 мм

100

150 30

8,32 5,7

Все со знаЧ1ггельным повышеннем сигнала в Т2 и пони­ жением в Т1

680 87 750 96 4 100 13 30 300 38,5 280 35,8 480 61,5 500 64 350 430

240 30,7 540 69,2

180 350

120 660

183

Продол^€ние

Лучевые признаки

Определение тазовых лимфати чесЮ'ГХ узлов — определяются, увеличены — не определяются Изменение структуры предста­ тельной железы — всего нарушений однород­ ности структуры при ультразвуковом исследова­ нии — эхогенность равномерно сниженная эхогенность равномерно по­ вышенная — диффузная неоднородность — мелкосотовость — чередование участков повы­ шенной и пониженной эхоген­ ности — повышенная дифференцировка анатомо-функциональных зон при компьютерно-томографиче­ ском исследовании — плотность снижена (от 5 до

10 ни)

— плотность нормальная (от 10 до 15 н и ) — плотность повышена (от 15 до 35 НУ) при магнитно-резо­ нансном исследовании — диффузное повышение сиг­ нала — диффузное понижение сиг­ нала В с е г о обследовано

I.'-

методах табл. 3.8 данные показывают, что при всех статитпм II исследования больных с хроническим проное паспопо'^1^^'^*^ (пролиферации) определяется си.мметричная V попппч предстательной железы, форма ее шаровид­ ная у половины пациентов (400-51.2% ), ^рам идовидная У 184

второй половины, контуры четкие, ровные й

ях (4 9 -5 1 ,2% ) характерно диффузное увеличений ной железы свыше 30 см^ без визуализации в ней Т. Н апялу с обтпмм ...... ® Узловых об­ разований. Наряду с общим понижением эхогенног! „ри УЗИ, плотности при КТ, понижением „ " „ Г о и ^ й гмгняла на Т1------- при ^•ивности сигнала на п- и и Т2-взвешенныу I/-взвешенных изображениях МРТ счет явлении отека, в случаях, когда простата увеличена -• имеются и диффузная неоднородность, повышенная эхогенность при УЗИ, повышенная до 35 НУ плотность при КТ диффуз­ ное повышение сигнала на Т2 и понижение на Т1, в'случаях с нормальным размером простаты. Очень характерный признак II стадии - повышенная дифференцировка анатомо-функциональных зон железы - у всех пациентов.

Наличие мелкосотового рисунка свидетельствовало о за­ стое в предстательной железе. Чередование участков с различ­ ной эхогенностью, по нашему мнению, обусловлено появле­ нием за счет отека множества мелких (1—2 мм) гипоэхоген­ ных участков, которые мы расценивали как закупоренные, расширенные и переполненные секретом ацинусы простати­ ческих железок, и гиперэхогенных участков за счет инфильт­ рации и пролиферации ткани. Истинные камни в структуре железы не обнаружены. Мел­ кие петрификаты (1—3 мм) при УЗИ встречались в 380 случа­ ях (48,7%). Методом КТ не полностью визуализировались кальцинаты, найденные при УЗИ, треть которых размером меньше 3 мм не определялась (26—33,3%). Возможности МРТ также не позволили выявить часть гиперэхогенных включений (кальцинатов) размером менее 3 мм (320 случаев). Кисты встречались как в периферической зоне, так и в пе риуретральной. Размеры их были небольшими (до 3 мм), со держи мое анэхогенное при УЗИ и, предположительно, костное при МРТ (значительное повышение понижение в Т1) во всех 220 встреченных случаях ^ Возможности к т не позволили визуализировать структуре в половине случаев, что является явны З а с т Г н ы е явлен и я и, как следствие, пузырьков при всех методах обследования * в 450—680 случаях (85—96%). Контуры были ч етки м и , ровны м и, просвет

пузырьков

16^26 мм. ,»,етрия. ширины неизме-

В 340—480 случаях (61—64%) У всех пациентов о п р е д е л я л а с ь различ . В 120 ненная парапростатическая клетчатка, вались мелкие случаях (17% ) при КТ и МРТ в ней обнаружи

кальцинаты в виде флеболитов. Увеличение тазовых лимфатических узлов не определялось, вены парапростатического сплетения не были изменены. Приводим клиническое наблюдение. Больной А., 36 лет, обратился в урологический кабинет после ам­ булаторного лечения по поводу хронической хламидийной инфекции год назад. Проведен контроль излеченности и исключены все инфек­ ционные агенты. Больной в течение 2 лет испытывает дискомфорт в уретре и ма­ лом тазу, незначительные колющие боли после переохлаждения, иррадиируюшие вниз живота, мошонку, бедра, выделение из уретры по уграм мутной слизистой капли секрета в течение года. При пальцевом ректальном обследовании простата обычных раз­ меров, плотной консистенции, минимально чувствительная при пальпации. После незначительного массажа из уретры выделяется простатический секрет. Исследование сока простаты: количество лейкоцитов 15—25 в поле зрения, количество лецитиновых зерен снижено до 20 в поле зрения, "феномен кристаллизации" сохранен, хотя несколько неполноценен. Спермофамма: нормоспермия, повышенная а 1 глютинация спер­ матозоидов (+++), лейкоциты 15—20.

косиь:

ВЫе;^ в

Н': а