Атлас TNM

UICC International Union Against Cancer Union Internationale Contre le Cancer TNM Atlas Illustrated Guide to the TNM...

Author: под ред. Т.М. Беленова

18 downloads 615 Views 80MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

UICC

International Union Against Cancer Union Internationale Contre le Cancer

TNM Atlas

Illustrated Guide

to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours Edited by P. Hermanek R.V.P. Hutter L.H. Sobin G. Wagner Ch.Wittekind Fourth Edition With 479 illustration and an insert with summaries of the T and N definitions by site

Ìåæäóíàðîäíûé ïðîòèâîðàêîâûé ñîþç

Àòëàñ TNM Èëëþñòðèðîâàííîå ðóêîâîäñòâî ïî TNM/pTNM-êëàññèôèêàöèè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé

Áåëîðóññêèé öåíòð íàó÷íîé ìåäèöèíñêîé èíôîðìàöèè 1999

Îá èçäàòåëÿõ

Ê èçäàíèþ ïîäãîòîâèëè: Îòâåòñòâåííûé çà âûïóñê ðóêîâîäèòåëü öåíòðà íàó÷íîé ìåäèöèíñêîé èíôîðìàöèè ÌÇ ÐÁ è îòäåëåíèÿ èíôîðìàòèêè ÍÈÈ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà êàíä. ìåä. íàóê Â.Å. Êðàòåíîê Ëèòåðàòóðíûé ðåäàêòîð

Ò.Í. Áåëåíîâà

Êîìïüþòåðíàÿ âåðñòêà

Å.Â. Ïðóäûâóñ

Áåëîðóññêèé öåíòð íàó÷íîé ìåäèöèíñêîé èíôîðìàöèè ÌÇ ÐÁ 223052, ã. Ìèíñê, ï. Ëåñíîé-2, ÍÈÈ ÎÌÐ, ÁåëÖÍÌÈ Òåë./ôàêñ (017) 269-78-60, 269-95-85, 268-82-95 E-mail: [email protected], [email protected] http://www.bcsmi.minsk.by

Âåðíóòüñÿ â ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÅ ÇÀÌÅ×ÀÍÈß

Ñèñòåìà TNM, ïðèíÿòàÿ äëÿ îïèñàíèÿ àíàòîìè÷åñêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïîðàæåíèÿ, îñíîâàíà íà îöåíêå òðåõ êîìïîíåíòîâ: T ðàñïðîñòðàíåíèå ïåðâè÷íîé îïóõîëè N íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ìåòàñòàçîâ â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ è ñòåïåíü èõ ïîðàæåíèÿ M íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ. Ê ýòèì òðåì êîìïîíåíòàì äîáàâëÿþòñÿ öèôðû, óêàçûâàþùèå íà ðàñïðîñòðàíåííîñòü çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà: Ò0, Ò1, Ò2, Ò3, Ò4 N0, N1, N2, N3 M0, M1 Ýôôåêòèâíîñòü ñèñòåìû çàêëþ÷àåòñÿ â «êðàòêîñòè îáîçíà÷åíèÿ» ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåíèÿ çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè. Â íàñòîÿùåì èçäàíèè äëÿ êàæäîé ëîêàëèçàöèè îïóõîëè ïðèâåäåíû: 1. Àíàòîìèÿ. Ðèñóíêè àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé è ÷àñòåé ïðåäñòàâëåíû â ñîîòâåòñòâèè ñ òîïîãðàôè÷åñêèì êîäîì ÌÊÁ-Î1. 2. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû îïèñàíû è óêàçàíû íà ðèñóíêàõ. 3. Ò/ðÒ êëèíè÷åñêàÿ è ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êàòåãîðèé Ò è ðÒ. Çà èñêëþ÷åíèåì ðåòèíîáëàñòîìû ãëàçà èñïîëüçîâàíû êðèòåðèè, ïðèâåäåííûå â 5-ì èçäàíèè TNM-êëàññèôèêàöèè. 4. N/pN êëèíè÷åñêàÿ è ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ðàçëè÷èÿ ñ 5-ì èçäàíèåì TNM-êëàññèôèêàöèè èìåþòñÿ òîëüêî äëÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû è ãåðìèíîêëåòî÷íûõ îïóõîëåé ÿè÷êà. 5. M/pM êëèíè÷åñêàÿ è ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ. Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî îòäàëåííûå ìåòàñòàçû ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â ëþáîé îáëàñòè, ñâåäåíèÿ îá èõ ëîêàëèçàöèè ïðèâåäåíû ëèøü äëÿ íåêîòîðûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì.

1

ÌÊÁ-Î

Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé äëÿ îíêîëîãèè, 2-å èçäàíèå (1990), ÂÎÇ, Æåíåâà


Ïðåäâàðèòåëüíûå çàìå÷àíèÿ

5

Ñ-ôàêòîð Ñ-ôàêòîð, èëè «óðîâåíü íàäåæíîñòè», îòðàæàåò äîñòîâåðíîñòü êëàññèôèêàöèè ñ ó÷åòîì ïðèìåíåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Åãî èñïîëüçîâàíèå ÿâëÿåòñÿ íåîáÿçàòåëüíûì. Ñ-ôàêòîð ïîäðàçäåëÿåòñÿ: Ñ1 äàííûå ñòàíäàðòíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ (îñìîòð, ïàëüïàöèÿ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå) Ñ2 äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè èñïîëüçîâàíèè ñïåöèàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ (ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå â ñïåöèàëüíûõ ïðîåêöèÿõ, òîìîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ [ÊÒ], óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, ëèìôîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ, ñöèíòèãðàôèÿ, ÿäåðíî-ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîå [ßÌÐ] èññëåäîâàíèå, ýíäîñêîïèÿ, áèîïñèÿ, öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå) Ñ3 äàííûå ïðîáíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, âêëþ÷àÿ áèîïñèþ è öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå Ñ4 äàííûå, ïîëó÷åííûå ïîñëå ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè è ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïåðàöèîííîãî ìàòåðèàëà Ñ5 äàííûå ñåêöèè Ïðèìåð. Ñòåïåíè Ñ-ôàêòîðà ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè îïèñàíèè êàòåãîðèé T, N è M. Êîíêðåòíûé ñëó÷àé ìîæíî îïèñàòü êàê Ò3Ñ2, N2C1, M0C2.

Ñëåäîâàòåëüíî, êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ TNM äî ëå÷åíèÿ ñîîòâåòñòâóåò Ñ1, Ñ2, Ñ3 ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ íàäåæíîñòè, pTNM ýêâèâàëåíòíî Ñ4.

Êëàññèôèêàöèÿ îñòàòî÷íîé îïóõîëè (R) Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îñòàòî÷íîé îïóõîëè ïîñëå ëå÷åíèÿ îáîçíà÷àåòñÿ ñèìâîëîì R. Èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ñèìâîëà íåîáÿçàòåëüíî. TNM è pTNM îïèñûâàþò àíàòîìè÷åñêîå ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè âîîáùå áåç ó÷åòà ëå÷åíèÿ. Îíè ìîãóò áûòü äîïîëíåíû ñ ïîìîùüþ ñèìâîëà R, êîòîðûé õàðàêòåðèçóåò ñîñòîÿíèå ïîñëå ëå÷åíèÿ. R-êëàññèôèêàöèÿ îòðàæàåò ýôôåêò ëå÷åíèÿ, âëèÿåò íà ïîñëåäóþùèå ëå÷åáíûå âîçäåéñòâèÿ è ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ïðîãíîçà. Â R-êëàññèôèêàöèè ïðèíèìàþò âî âíèìàíèå íå òîëüêî ìåñòíóþ îñòàòî÷íóþ îïóõîëü, íî è îòäàëåííûå â âèäå îñòàâøèõñÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ. Îïðåäåëåíèÿ êàòåãîðèè R: RX íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè îñòàòî÷íîé îïóõîëè R0 îòñóòñòâèå îñòàòî÷íîé îïóõîëè (ðèñ. 1) R1 ìèêðîñêîïè÷åñêàÿ îñòàòî÷íàÿ îïóõîëü (ðèñ. 2) R2 ìàêðîñêîïè÷åñêàÿ îñòàòî÷íàÿ îïóõîëü (ðèñ. 3)


6

Ïðåäâàðèòåëüíûå çàìå÷àíèÿ

Ðèñ. 1. R0. à) ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü óäàëåíà, êðàé ðåçåêöèè áåç ïðèçíàêîâ îïóõîëè; á) îòäàëåííûå ìåòàñòàçû îòñóòñòâóþò èëè ïîëíîñòüþ óäàëåíû

Ðèñ. 2. R1. Ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü âèçóàëüíî ïîëíîñòüþ óäàëåíà, íî ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â êðàå ðåçåêöèè íàéäåíû îïóõîëåâûå ýëåìåíòû

Ðèñ. 3. à) íåïîëíîå óäàëåíèå ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïî âèçóàëüíûì ïðèçíàêàì èëè á) ïîëíîå óäàëåíèå ïåðâè÷íîé îïóõîëè ñ îñòàâøèìèñÿ îòäàëåííûìè ìåòàñòàçàìè


7


ÎÏÓÕÎËÈ ÃÎËÎÂÛ È ØÅÈ

Ñîñòàâíûìè ÷àñòÿìè ýòîé îáëàñòè ÿâëÿþòñÿ: Ãóáà, ïîëîñòü ðòà Ãëîòêà: ðîòîãëîòêà, íîñîãëîòêà, ãîðòàíîãëîòêà Ãîðòàíü: íàäñâÿçî÷íàÿ ÷àñòü, ñâÿçî÷íàÿ ÷àñòü, ïîäñâÿçî÷íàÿ ÷àñòü Ãàéìîðîâà ïàçóõà è ïàçóõà ðåøåò÷àòîé êîñòè Ñëþííûå æåëåçû Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà


Îïóõîëè ãîëîâû è øåè

Ðèñ. 4à-â


9

10


Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 4) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ âñåõ îòäåëîâ ãîëîâû è øåè çà èñêëþ÷åíèåì íîñîãëîòêè è ùèòîâèäíîé æåëåçû ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, âêëþ÷àþùèå: (1) ïîäáîðîäî÷íûå (2) ïîä÷åëþñòíûå (3) ó îñíîâàíèÿ ÷åðåïà îêîëî ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ (ãëóáîêèå øåéíûå) (4) â çîíå áèôóðêàöèè îáùåé ñîííîé àðòåðèè (ãëóáîêèå øåéíûå) (5) ïî õîäó îáùåé ñîííîé àðòåðèè (ãëóáîêèå øåéíûå) (6) çàäíèå øåéíûå (ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå), ðàñïîëîæåííûå âäîëü äîáàâî÷íîãî íåðâà (7) íàäêëþ÷è÷íûå (8) ïðåäãîðòàííûå è ïàðàòðàõåàëüíûå (9) çàãëîòî÷íûå (10) îêîëîóøíûå (11) ùå÷íûå (12) çàóøíûå è çàòûëî÷íûå

N/pN êëàññèôèêàöèÿ Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèè N è pN îäèíàêîâî äëÿ âñåõ ëîêàëèçàöèé îïóõîëè ãîëîâû è øåè, èñêëþ÷àÿ ùèòîâèäíóþ æåëåçó è íîñîãëîòêó.

N/pN ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû N/pNX íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ N/pN0 íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ pN0

ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàòåðèàëà âûáîðî÷íîãî ó÷àñòêà òêàíåé øåè âêëþ÷àåò 6 è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàòåðèàëà ñ ïîìîùüþ ðàäèêàëüíîé èëè ìîäèôèöèðîâàííîé ðàäèêàëüíîé øåéíîé ëèìôàäåíýêòîìèè âêëþ÷àåò 10 è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.



11

N/pN1 ìåòàñòàçû â îäíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, äî 3 ñì è ìåíåå â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 5)

Ðèñ. 5


12


N/pN2 ìåòàñòàçû â îäíîì èëè íåñêîëüêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, äî 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè; èëè ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ øåè ñ îáåèõ ñòîðîí, èëè ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, äî 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè N/pN2a ìåòàñòàçû â îäíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, äî 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 6)

Ðèñ. 6



13

N/pN2b ìåòàñòàçû â íåñêîëüêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, äî 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 7)

Ðèñ. 7


14


N/pN2c ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí èëè ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, äî 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 8)

Ðèñ. 8



15

N/pN3 ìåòàñòàç â ëèìôàòè÷åñêîì óçëå, áîëåå 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 9) Ïðèìå÷àíèå: Ê ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ îòíîñÿòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå ïî ñðåäèííîé ëèíèè.

Ðèñ. 9


Ãóáà è ïîëîñòü ðòà (ÌÊÁ-O C00, C02-C06) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ êàðöèíîìû êðàñíîé êàéìû ãóá, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ìàëûõ ñëþííûõ æåëåç. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè è ÷àñòè Ãóáà (ðèñ. 10) 1. Âåðõíÿÿ ãóáà, êðàñíàÿ êàéìà (Ñ00.0) 2. Íèæíÿÿ ãóáà, êðàñíàÿ êàéìà (Ñ00.1) 3. Óãëû ðòà (êîìèññóðû) (Ñ00.6)

Ðèñ. 10


Ãóáà è ïîëîñòü ðòà

17

Ïîëîñòü ðòà (ðèñ. 11-13) 1. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà à) ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âåðõíåé è íèæíåé ãóá (Ñ00.3, 4) á) ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ùåê (Ñ06.0) â) ðåòðîìîëÿðíàÿ ÷àñòü (Ñ06.2) ã) ùå÷íî-àëüâåîëÿðíûå ñêëàäêè (áîðîçäû), âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ (ïðåääâåðèå ðòà) (Ñ06.1) 2. Âåðõíèé àëüâåîëÿðíûé îòðîñòîê è äåñíà (Ñ03.0) 3. Íèæíèé àëüâåîëÿðíûé îòðîñòîê è äåñíà (Ñ03.1) 4. Òâåðäîå í¸áî (Ñ05.0) 5. ßçûê: à) ñïèíêà è áîêîâûå êðàÿ êïåðåäè îò âàëèêîîáðàçíûõ ñîñî÷êîâ (ïåðåäíèå äâå òðåòè) (Ñ02.0,1) á) íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòü (Ñ02.2) 6. Äíî ïîëîñòè ðòà Ïðèìå÷àíèå: Êîðåíü ÿçûêà (Ñ01.9) îòíîñèòñÿ ê ãëîòêå (ñì. ñòð. 25, 26).

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ñì. ñòð. 10

Ðèñ. 11


18


Ðèñ. 12

Ðèñ. 13


19


TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Òis

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (ñarcinoma in situ)

Ò1 Ò2 Ò3

îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 14, 15) îïóõîëü äî 4 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 16, 17) îïóõîëü áîëåå 4 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 18, 19)

Ðèñ.14

Ðèñ.16

Ðèñ.15

Ðèñ.17


20


Ðèñ.18

Ðèñ. 19à,á


21


Ò4

Ãóáà: îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû êîñòü, ÿçûê, êîæó ëèöà (ðèñ. 20, 21) Ïîëîñòü ðòà: îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû êîñòü, ãëóáîêèå (íàðóæíûå ) ìûøöû ÿçûêà, ãàéìîðîâó ïàçóõó, êîæó (ðèñ. 22-24)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Ê ãëóáîêèì ìûøöàì ÿçûêà îòíîñÿòñÿ: ïîäúÿçû÷íî-ÿçû÷íàÿ ìûøöà, øèëîÿçû÷íàÿ ìûøöà, ïîäáîðîäî÷íî-ÿçû÷íàÿ ìûøöà, íåáíîÿçû÷íàÿ ìûøöà. Âîâëå÷åíèå îäíîé âíóòðåííåé ìûøöû (ïðîäîëüíàÿ âåðõíÿÿ ìûøöà, ïðîäîëüíàÿ íèæíÿÿ ìûøöà, ïîïåðå÷íàÿ ìûøöà ÿçûêà, âåðòèêàëüíàÿ ìûøöà ÿçûêà) íå îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè Ò4 (ðèñ. 19á). 2. Ïîâåðõíîñòíîé ýðîçèè êîñòíî-çóáíîé âïàäèíû ïåðâè÷íîé îïóõîëüþ äåñíû íåäîñòàòî÷íî äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ïðîöåññà êàê Ò4. 3. Â ñëó÷àÿõ, êîãäà èìåþòñÿ ñîìíåíèÿ â ðàñïðîñòðàíåíèè îïóõîëè íà êîñòü, êàê ýòî ïîêàçàíî íà ðèñ. 23à, ðóêîâîäñòâóþòñÿ ïàðàãðàôîì 4 îáùèõ ïðàâèë ñèñòåìû TNM «åñëè èìåþòñÿ ñîìíåíèÿ â ïðàâèëüíîñòè îïðåäåëåíèÿ êàòåãîðèé Ò, N èëè Ì, òî íàäî âûáèðàòü íèçøóþ (ò. å. ìåíåå ðàñïðîñòðàíåííóþ) êàòåãîðèþ». Åñëè ïðè ñöèíòèãðàôèè îïðåäåëÿåòñÿ î÷àã ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåííîãî íàêîïëåíèÿ ðàäèîôàðìïðåïàðàòà, êàê ïîêàçàíî íà ðèñ. 23á, òî îïóõîëü îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè Ò4.

Ðèñ. 20

Ðèñ. 21


22


Ðèñ. 22

+

à

á

Ðèñ. 23. à) ïî äàííûì ðåíòãåíîãðàôèè, èìååòñÿ ïîäîçðåíèå íà ïîðàæåíèå êîñòè; íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ îïóõîëü íå ìîæåò áûòü îòíåñåíà ê êàòåãîðèè Ò4; á) ïî äàííûì ñöèíòèãðàôèè, èìååòñÿ ÿâíîå ïîðàæåíèå êîñòè; îïóõîëü äîëæíà áûòü êëàññèôèöèðîâàíà êàê Ò4



23

Ò4

à

Ò4

á Ðèñ. 24. à) ÿâíîå ïîðàæåíèå êîðòèêàëüíîé ïëàñòèíêè íèæíåé ÷åëþñòè; á) êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà çîíû ïîðàæåíèÿ. Îïóõîëü äíà ïîëîñòè ðòà, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà êîñòü è íàðóæíóþ ìûøöó ÿçûêà (ïîäúÿçû÷íî-ÿçû÷íàÿ ìûøöà)


24

N


ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Ñì. ñòð. 10

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N.


Ãëîòêà (ÌÊÁ-O C01.9, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, C11-13) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ îòíîñèòñÿ òîëüêî ê ðàêó. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè è ÷àñòè (ðèñ. 25, 26) Ðîòîãëîòêà (Ñ01.9, Ñ05.1,2, Ñ09.0,1,9, Ñ10.0,2,3) 1. Ïåðåäíÿÿ ñòåíêà (ÿçû÷íî-íàäãîðòàííàÿ îáëàñòü) à) êîðåíü ÿçûêà (çàäíÿÿ ÷àñòü ÿçûêà äî âàëèêîîáðàçíûõ ñîñî÷êîâ èëè çàäíÿÿ òðåòü) (Ñ01.9) á) âàëëåêóëà (Ñ10.0) 2. Áîêîâàÿ ñòåíêà (Ñ10.2) à) ìèíäàëèíà (Ñ09.9) á) ìèíäàëèêîâàÿ ÿìêà (Ñ09.0) è ñêëàäêà çåâà (Ñ09.1) â) ÿçû÷íî-ìèíäàëèêîâàÿ áîðîçäà (Ñ09.1) 3. Çàäíÿÿ ñòåíêà (Ñ10.3) 4. Âåðõíÿÿ ñòåíêà à) íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòü ìÿãêîãî í¸áà (Ñ05.1) á) ÿçû÷îê (Ñ05.2) Ïðèìå÷àíèå: Ïåðåäíÿÿ (ÿçû÷íàÿ) ïîâåðõíîñòü íàäãîðòàííèêà (Ñ10.1) îòíîñèòñÿ ê ãîðòàíè.


26

Ãëîòêà

Ðèñ. 25

Ðèñ. 26


27

Ãëîòêà

Íîñîãëîòêà (Ñ11) (ðèñ. 27) 1. 2. 3.

Çàäíåâåðõíÿÿ ñòåíêà: îò óðîâíÿ ëèíèè ñîåäèíåíèÿ òâåðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà äî îñíîâàíèÿ ÷åðåïà (Ñ11.0,1) Áîêîâàÿ ñòåíêà, âêëþ÷àÿ ÿìêó Ðîçåíìþëëåðà (Ñ11.2) Íèæíÿÿ ñòåíêà, ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé âåðõíþþ ïîâåðõíîñòü ìÿãêîãî íåáà (Ñ11.3)

Ïðèìå÷àíèå: Êðàé óñòüåâ õîàí, âêëþ÷àÿ çàäíèé êðàé ïåðåãîðîäêè íîñà, îòíîñèòñÿ ê íîñîâîé ÿìêå.

Ãîðòàíîãëîòêà (Ñ12, Ñ13) (ðèñ. 27) 1.

2.

3.

Ãëîòî÷íî-ïèùåâîäíîå ñîåäèíåíèå (îáëàñòü ïîçàäè ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà) (Ñ13.0): ïðîñòèðàåòñÿ îò óðîâíÿ ÷åðïàëîâèäíîãî õðÿùà è ñêëàäîê äî íèæíåé ãðàíèöû ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà è ôîðìèðóåò ïåðåäíþþ ñòåíêó ãîðòàíîãëîòêè Ãðóøåâèäíûé ñèíóñ (Ñ12.9): ïðîñòèðàåòñÿ îò ãëîòî÷íî-íàäãîðòàííîé ñêëàäêè äî âåðõíåãî êðàÿ ïèùåâîäà, ëàòåðàëüíî îãðàíè÷åí ùèòîâèäíûì õðÿùåì, ìåäèàëüíî ïîâåðõíîñòüþ ÷åðïàëîâèäíî-íàäãîðòàííîé ñêëàäêè (Ñ13.1), ÷åðïàëîâèäíûì è ïåðñòíåâèäíûì õðÿùàìè Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè (Ñ13.2): ïðîñòèðàåòñÿ îò óðîâíÿ âàëëåêóë äî íèæíåãî êðàÿ ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà



28

Ãëîòêà

Ðèñ. 27


29

Ãëîòêà


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ)

Ðîòîãëîòêà Ò1 Ò2 Ò3 Ò4

îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 28) îïóõîëü äî 4 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 29) îïóõîëü áîëåå 4 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 30) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû: êîñòü, ìÿãêèå òêàíè øåè, ãëóáîêèå (íàðóæíûå) ìûøöû ÿçûêà, íèæíþþ ÷åëþñòü, òâåðäîå íåáî, ãîðòàíü (ðèñ. 31)

Ðèñ. 29

Ðèñ. 28


30

Ãëîòêà

Ðèñ. 30

Ðèñ. 31


31

Ãëîòêà

Íîñîãëîòêà Ò1 Ò2

Ò3 Ò4

îïóõîëü â ïðåäåëàõ íîñîãëîòêè (ðèñ. 32) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ìÿãêèå òêàíè âåðõíåé ÷àñòè ãëîòêè è/ èëè íîñîâóþ ÿìêó (ðèñ. 32) Ò2à áåç ðàñïðîñòðàíåíèÿ â îêîëîãëîòî÷íûå ñòðóêòóðû1 (ðèñ. 33) Ò2á ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì â îêîëîãëîòî÷íûå ñòðóêòóðû1 (ðèñ. 34) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â êîñòü è/èëè ïàðàíàçàëüíûå ñòðóêòóðû (ðèñ. 35). îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïîëîñòü ÷åðåïà è ïîðàæàåò âèñî÷íóþ ÿìêó, îðáèòó èëè ãîðòàíîãëîòêó (ðèñ. 36, 37)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Îêîëîãëîòî÷íûå ñòðóêòóðû âêëþ÷àþò çàäíåíàðóæíîå ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè ÷åðåç ãëîòî÷íî-îñíîâíóþ ôàñöèþ.

Ðèñ. 32

Ðèñ. 33


32

Ãëîòêà

Ðèñ. 34

Ðèñ. 35


33

Ãëîòêà

Ðèñ. 36

Ðèñ. 37


34

Ãëîòêà

Ãîðòàíîãëîòêà Ò1 Ò2

îïóõîëü íå âûõîäèò çà ïðåäåëû îäíîé àíàòîìè÷åñêîé ÷àñòè ãîðòàíîãëîòêè (ñì. ñòð. 26) è ñîñòàâëÿåò äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 38-40) îïóõîëü âûõîäèò çà ïðåäåëû îäíîé àíàòîìè÷åñêîé ÷àñòè ðîòîãëîòêè èëè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû áåç ôèêñàöèè ïîëîâèíû ãîðòàíè, èëè ïðåâûøàåò 2 ñì (ðèñ. 41-45)

Ðèñ. 38. Ïîðàæåíèå ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà (Ñ12.9)

Ðèñ. 39. Ïîðàæåíèå çàäíåé ñòåíêè (Ñ13.2)

Ðèñ. 40. Ïîðàæåíèå òêàíåé ïîçàäèïåðñòíåâèäíîé îáëàñòè (Ñ13.0)


35

Ãëîòêà

Ðèñ. 41. Ïîðàæåíèå çàäíåé ñòåíêè (Ñ13.2)

Ðèñ. 43

Ðèñ. 42. Ïîðàæåíèå òêàíåé ïîçàäèïåðñòíåâèäíîé îáëàñòè (Ñ13.0)

Ðèñ. 44

Ðèñ. 43. Ïîðàæåíèå ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà (Ñ12.9) è ÷åðïàëîâèäíî-íàäãîðòàííîé ñêëàäêè (Ñ13.1) Ðèñ. 44. Ïîðàæåíèå ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà (Ñ12.9) è çàäíåé ñòåíêè (Ñ13.2) Ðèñ. 45. Ïîðàæåíèå ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà (Ñ12.9) è òêàíåé ïîçàäèïåðñòíåâèäíîé îáëàñòè (Ñ13.0) Ðèñ. 45


36

Ò3 Ò4

Ãëîòêà

îïóõîëü áîëåå 4 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè èëè ñ ôèêñàöèåé ïîëîâèíû ãîðòàíè (ðèñ. 46-48) îïóõîëü ïðîðàñòàåò ïðèëåæàùèå ñòðóêòóðû (ò. å. ùèòîâèäíûé/ïåðñòíåâèäíûé õðÿù, ñîííóþ àðòåðèþ, ìÿãêèå òêàíè øåè, ïðåäïîçâîíî÷íûå ôàñöèè/ìûøöû, ùèòîâèäíóþ æåëåçó) è/èëè ïèùåâîä (ðèñ. 49-50)

Ðèñ. 47

Ðèñ. 46

Ðèñ. 46. Ïîðàæåíèå çàäíåé ñòåíêè (Ñ13.2) Ðèñ. 47. Ïîðàæåíèå ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà (Ñ12.9), ÷åðïàëîâèäíî-íàäãîðòàííîé ñêëàäêè (Ñ13.1) è çàäíåé ñòåíêè (Ñ13.2) ñ ôèêñàöèåé ïîëîâèíû ãîðòàíè Ðèñ. 48. Ïîðàæåíèå ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà (Ñ12.9) è òêàíåé, íàõîäÿùèõñÿ çà ïåðñòíåâèäíûì õðÿùîì (Ñ13.0), ñ ôèêñàöèåé ïîëîâèíû ãîðòàíè

Ðèñ. 48


37

Ãëîòêà

Ðèñ. 50

Ðèñ. 49 Ðèñ. 49. Ïîðàæåíèå ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà ñ âîâëå÷åíèåì ùèòîâèäíîãî è ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùåé Ðèñ. 50. Ïîðàæåíèå òêàíåé ïîçàäèïåðñòíåâèäíîé îáëàñòè ñ âîâëå÷åíèåì ïðèëåãàþùåãî øåéíîãî îòäåëà ïèùåâîäà (íå òîëüêî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íî è áîëåå ãëóáîêèõ ñëîåâ)

N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ðîòîãëîòêà è ãîðòàíîãëîòêà Ñì. ñòð. 10 Íîñîãëîòêà NX N0

ñîñòîÿíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå ìîæåò áûòü îöåíåíî ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ îòñóòñòâóþò


38

N1

Ãëîòêà

ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ñ îäíîé ñòîðîíû, 6 ñì è ìåíåå â äèàìåòðå, âûøå ïîäêëþ÷è÷íîé ÿìêè (ðèñ. 51)

Ïðèìå÷àíèå: Ñðåäèííûå óçëû îòíîñÿòñÿ ê ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ.

Ðèñ. 51


39

Ãëîòêà

N2

äâóñòîðîííèå ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, äî 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, âûøå ïîäêëþ÷è÷íîé ÿìêè (ðèñ. 52)

Ðèñ. 52


40

N3

Ãëîòêà

ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (à) áîëåå 6 ñì (ðèñ. 53) (á) â íàäêëþ÷è÷íîé ÿìêå (ðèñ. 53)

Ðèñ. 53

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0

èññëåäîâàíèå âûáîðî÷íîãî ó÷àñòêà óäàëåííûõ òêàíåé øåè âêëþ÷àåò 6 è áîëåå ëèìôîóçëîâ. Ïðè ðàäèêàëüíîé èëè ìîäèôèöèðîâàííîé ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè îáû÷íî èññëåäóþò 10 è áîëåå ëèìôîóçëîâ.


Ãîðòàíü (ÌÊÁ-O C32.0, 1, 2, C10.1) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ îòíîñèòñÿ òîëüêî ê ðàêó. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè è ÷àñòè (ðèñ. 25, 26 [ñì. ñòð. 26], 54, 55)

Íàäñâÿçî÷íàÿ îáëàñòü (Ñ32.1) à) ÷àñòü íàäãîðòàííèêà âûøå ïîäúÿçû÷íîé êîñòè, âêëþ÷àÿ âåðõóøêó, ÿçû÷íóþ (ïåðåäíþþ) (Ñ10.1) è ãîðòàííóþ ïîâåðõíîñòè á) ÷åðïàëîâèäíî-ïîäãîðòàííàÿ ñêëàäêà â) ÷åðïàëîâèäíûé õðÿù ã) ÷àñòü íàäãîðòàííèêà íèæå ïîäúÿçû÷íîé êîñòè ä) æåëóäî÷êîâûå ñâÿçêè (ëîæíûå ãîëîñîâûå ñâÿçêè)

2.

Îáëàñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê (Ñ32.0) à) èñòèííûå ãîëîñîâûå ñâÿçêè á) ïåðåäíÿÿ êîìèññóðà â) çàäíÿÿ êîìèññóðà

3.

Ïîäñâÿçî÷íàÿ îáëàñòü (Ñ32.2)



12 3 14 44 24 443

1.

íàäãîðòàííàÿ îáëàñòü íàäñâÿçî÷íàÿ îáëàñòü

42

Ãîðòàíü

Ðèñ. 54

Ðèñ. 55




43

Ãîðòàíü

Íàäñâÿçî÷íàÿ îáëàñòü Ò1

îïóõîëü îãðàíè÷åíà îäíîé àíàòîìè÷åñêîé ÷àñòüþ íàäñâÿçî÷íîé îáëàñòè, ïîäâèæíîñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ñîõðàíåíà (ðèñ. 56, 57)

Ðèñ. 56à,á. Ïîðàæåíèå íàäãîðòàííèêà

Ðèñ. 57à,á. Ïîðàæåíèå ëîæíîé ãîëîñîâîé ñâÿçêè


44

Ò2

Ãîðòàíü

îïóõîëü ïîðàæàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó íåñêîëüêèõ àíàòîìè÷åñêèõ ÷àñòåé íàäñâÿçî÷íîé îáëàñòè èëè îáëàñòè ãîëîñîâûõ ñâÿçîê (íàïðèìåð, êîðíÿ ÿçûêà, âàëëåêóëû, ñðåäíåé ñòåíêè ãðóøåâèäíîãî ñèíóñà), ïîäâèæíîñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ñîõðàíåíà (ðèñ. 58, 59)

Ðèñ. 58à,á. Ïîðàæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íàäãîðòàííèêà âûøå è íèæå ïîäúÿçû÷íîé êîñòè

Ðèñ. 59à,á. Ïîðàæåíèå ëîæíîé ãîëîñîâîé ñâÿçêè è íàäãîðòàííèêà


45

Ãîðòàíü

Ò3

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ãîðòàíüþ ñ ôèêñàöèåé ãîëîñîâûõ ñâÿçîê è/èëè ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ïîçàäèïåðñòíåâèäíóþ îáëàñòü èëè ïðåäíàäãîðòàííûå òêàíè (ðèñ. 60, 61)

Ðèñ. 60à,á. Ïîðàæåíèå ãîëîñîâîé ñâÿçêè è íàäãîðòàííèêà

Ðèñ. 61à,á. Ïîðàæåíèå ïðåäíàäãîðòàííûõ òêàíåé ñ ôèêñàöèåé ãîëîñîâîé ñâÿçêè


46

Ò4

Ãîðòàíü

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ùèòîâèäíûé õðÿù è/èëè äðóãèå ïðèëåæàùèå ê ãîðòàíè òêàíè: ðîòîãëîòêó, ìÿãêèå òêàíè øåè, ùèòîâèäíóþ æåëåçó è/èëè ïèùåâîä (ðèñ. 62)

Ðèñ. 62à,á. Ïîðàæåíèå ïðèëåæàùèõ ê ãîðòàíè òêàíåé: ðîòîãëîòêà (âàëëåêóëà è êîðåíü ÿçûêà), ìÿãêèå òêàíè øåè


47

Ãîðòàíü

Îáëàñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê Ò1

Ò2 Ò3

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ãîëîñîâîé(ûìè) ñâÿçêîé(àìè) áåç íàðóøåíèÿ ïîäâèæíîñòè (ìîãóò áûòü âîâëå÷åíû ïåðåäíÿÿ èëè çàäíÿÿ êîìèññóðû) (ðèñ. 63à) Ò1à îïóõîëü îãðàíè÷åíà îäíîé ãîëîñîâîé ñâÿçêîé (ðèñ. 63á) Ò1á îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îáå ãîëîñîâûå ñâÿçêè (ðèñ. 63â) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà íàäñâÿçî÷íóþ è/èëè ïîäñâÿçî÷íóþ îáëàñòè; è/èëè íàðóøåíèå ïîäâèæíîñòè ãîëîñîâîé ñâÿçêè (ðèñ. 64) îïóõîëü îãðàíè÷åíà ãîðòàíüþ ñ ôèêñàöèåé ãîëîñîâîé ñâÿçêè (ðèñ. 65)

Ðèñ. 63. à,á) îïóõîëü îãðàíè÷åíà ãîëîñîâîé ñâÿçêîé; â) îïóõîëü îãðàíè÷åíà ãîëîñîâûìè ñâÿçêàìè ñ èíâàçèåé ïåðåäíåé êîìèññóðû


48

Ãîðòàíü

Ðèñ. 64à,á. Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîäñâÿçî÷íóþ îáëàñòü ñ íàðóøåíèåì ïîäâèæíîñòè ãîëîñîâîé ñâÿçêè âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ìûøöû, íàïðÿãàþùåé ãîëîñîâóþ ñâÿçêó

Ðèñ. 65à,á. Îïóõîëü ñ ôèêñàöèåé ãîëîñîâîé ñâÿçêè


49

Ãîðòàíü

Ò4

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ùèòîâèäíûé õðÿù è/èëè íà äðóãèå ïðèëåæàùèå ê ãîðòàíè òêàíè: ðîòîãëîòêó, ìÿãêèå òêàíè øåè, òðàõåþ, ùèòîâèäíóþ æåëåçó, ãëîòêó (ðèñ. 66)

Ðèñ. 66à,á


50

Ãîðòàíü

Ïîäñâÿçî÷íàÿ îáëàñòü Ò1 Ò2

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ïîäñâÿçî÷íîé îáëàñòüþ (ðèñ. 67) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îäíó èëè îáå ãîëîñîâûå ñâÿçêè ñî ñâîáîäíîé èëè îãðàíè÷åííîé ïîäâèæíîñòüþ (ðèñ. 68)

Ðèñ. 67à,á

Ðèñ. 68à,á


51

Ãîðòàíü

Ò3 Ò4

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ãîðòàíüþ ñ ôèêñàöèåé ãîëîñîâîé ñâÿçêè (ðèñ. 69) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïåðñòíåâèäíûé èëè ùèòîâèäíûé õðÿùè è/èëè íà ïðèëåæàùèå ê ãîðòàíè òêàíè: ðîòîãëîòêó, ìÿãêèå òêàíè øåè, ùèòîâèäíóþ æåëåçó, ïèùåâîä (ðèñ. 70)

Ðèñ. 69à,á. Îïóõîëü ñ ôèêñàöèåé ãîëîñîâîé ñâÿçêè

Ðèñ. 70à,á


52

Ãîðòàíü

N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ñì. ñòð. 10



Ïðèäàòî÷íûå ïîëîñòè íîñà

(ÌÊÁ-O C31.0, 1)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè 1. 2.

Ãàéìîðîâà ïàçóõà (ÌÊÁ-Î Ñ31.0) Ïàçóõà ðåøåò÷àòîé êîñòè (ÌÊÁ-Î Ñ31.1)


Ðèñ. 71


Ãàéìîðîâà ïàçóõà

54



Ãàéìîðîâà ïàçóõà Ò1 Ò2

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé áåç ýðîçèè èëè äåñòðóêöèè êîñòè (ðèñ. 72) îïóõîëü, ýðîçèðóþùàÿ èëè ðàçðóøàþùàÿ âíóòðåííèå ñòðóêòóðû, âêëþ÷àÿ òâåðäîå í¸áî è/èëè ñðåäíèé íîñîâîé õîä (ðèñ. 73)

Ðèñ. 72

Ðèñ. 73



Ò3

55

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ëþáóþ èç ñëåäóþùèõ ñòðóêòóð: êîæà ùåêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãàéìîðîâîé ïàçóõè, íèæíÿÿ èëè ìåäèàëüíàÿ ñòåíêà îðáèòû, ïàçóõà ðåøåò÷àòîé êîñòè (ðèñ. 74, 75)

Ðèñ. 74

Ðèñ. 75



56

Ò4

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòðóêòóðû îðáèòû è/èëè íà ëþáóþ èç ñëåäóþùèõ ñòðóêòóð: ðåøåò÷àòàÿ ïëàñòèíêà, çàäíèé ðåøåò÷àòûé èëè êëèíîâèäíûé ñèíóñ, íîñîãëîòêà, ìÿãêîå í¸áî, êðûëîâèäíàÿ ÷àñòü âåðõíåé ÷åëþñòè èëè âèñî÷íàÿ ÿìêà, îñíîâàíèå ÷åðåïà (ðèñ. 76-78)

Ðèñ. 77

Ðèñ. 76

Ðèñ. 78


Ðåøåò÷àòûé ñèíóñ

57

Ðåøåò÷àòûé ñèíóñ Ò1 Ò2

îïóõîëü ïîðàæàåò ýòìîèäàëüíóþ çîíó ñ ýðîçèåé èëè áåç ýðîçèè êîñòè (ðèñ. 79) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïîëîñòü íîñà (ðèñ. 80)


Ðèñ. 79



58

Ðèñ. 80



Ò3 Ò4

59

îïóõîëü ïîðàæàåò ïåðåäíþþ ÷àñòü îðáèòû è/èëè ãàéìîðîâó ïàçóõó (ðèñ. 81) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïîëîñòü ÷åðåïà, â îðáèòó íà âåðõóøêó, ïîðàæàåò êëèíîâèäíóþ è/èëè ëîáíóþ ïàçóõè è/èëè êîæó íîñà (ðèñ. 82, 83)

Ðèñ. 81



60

Ðèñ. 82


Ïðèäàòî÷íûå ïîëîñòè íîñà

Ðèñ. 83


pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðÒ è ðN êàòåãîðèè ñîîòâåòñòâóþò Ò è N êàòåãîðèÿì.


61

Ñëþííûå æåëåçû (ÌÊÁ-O C07, C08) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà áîëüøèõ ñëþííûõ æåëåç: îêîëîóøíîé (Ñ07.9), ïîä÷åëþñòíîé (Ñ08.0) è ïîäúÿçû÷íîé (Ñ08.1). Îïóõîëè, âîçíèêàþùèå â ìàëûõ ñëþííûõ æåëåçàõ (ñëèçü-ñåêðåòèðóþùèå æåëåçû, ðàñïîëîæåííûå â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âåðõíåãî îòäåëà äûõàòåëüíî-ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà), íå âêëþ÷åíû â ýòó êëàññèôèêàöèþ. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.


TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ò1

îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè áåç ðàñïðîñòðàíåíèÿ çà ïðåäåëû æåëåçû1 (ðèñ. 84) îïóõîëü äî 4 ñì áåç ðàñïðîñòðàíåíèÿ çà ïðåäåëû æåëåçû1 (ðèñ. 85)

Ò2

Ïðèìå÷àíèå: 1. Î ðàñïðîñòðàíåíèè çà ïðåäåëû æåëåçû ñâèäåòåëüñòâóþò êëèíè÷åñêèå èëè ìàêðîñêîïè÷åñêèå ïðèçíàêè èíâàçèè êîæè, ìÿãêèõ òêàíåé, êîñòè èëè íåðâà. Ìèêðîñêîïè÷åñêèå ïðèçíàêè ñàìè ïî ñåáå íå îçíà÷àþò ðàñïðîñòðàíåíèÿ çà ïðåäåëû ïàðåíõèìû äëÿ êëàññèôèêàöèîííûõ öåëåé.


63

Ñëþííûå æåëåçû

Ðèñ. 84. Êàòåãîðèÿ Ò îïðåäåëÿåòñÿ êëèíè÷åñêè íà îñíîâàíèè îòñóòñòâèÿ ïàðàëè÷à íåðâîâ èëè ìàêðîñêîïè÷åñêè íà îñíîâàíèè îòñóòñòâèÿ ïðèçíàêîâ ðàñïðîñòðàíåíèÿ çà ïðåäåëû ïàðåíõèìû. Ôðîíòàëüíûé ðàçðåç ÷åðåç ïðåìîëÿðíóþ îáëàñòü

Ðèñ. 85. Íà ãîðèçîíòàëüíîì ðàçðåçå ÷åðåç îêîëîóøíóþ æåëåçó ïîêàçàíî åå óñëîâíîå äåëåíèå íà ïîâåðõíîñòíóþ è ãëóáîêóþ äîëè


64

Ò3


îïóõîëü ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì1 çà ïðåäåëû ïàðåíõèìû áåç ïîðàæåíèÿ VII íåðâà è/èëè îò 4 äî 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 86, 87)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Ñì. ïðèìå÷àíèå ê ñòð. 62.

Ðèñ. 86

Ðèñ. 87


65


Ò4

îïóõîëü áîëåå 6 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè è/èëè ñ ïîðàæåíèåì îñíîâàíèÿ ÷åðåïà, VII íåðâà (ðèñ. 88, 89)

Ðèñ. 88. Èíâàçèÿ VII íåðâà

Ðèñ. 89


66





Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà

(ÌÊÁ-O C73) (ðèñ. 90)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà è îïðåäåëåíèå òèïà îïóõîëè.

Ðèñ. 90


68


Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 91) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè (1) è âåðõíåãî ñðåäîñòåíèÿ (2).

Ðèñ. 91


69




Ò1

îïóõîëü äî 1 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, îãðàíè÷åííàÿ òêàíüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû (ðèñ. 92, 93) îïóõîëü äî 4 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, îãðàíè÷åííàÿ òêàíüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû (ðèñ. 94, 95) îïóõîëü áîëåå 4 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, îãðàíè÷åííàÿ òêàíüþ ùèòîâèäíîé æåëåçû (ðèñ. 96) îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ çà ïðåäåëû êàïñóëû ùèòîâèäíîé æåëåçû (ðèñ. 97)

Ò2 Ò3 Ò4

Ïðèìå÷àíèå: Âñå êàòåãîðèè ìîãóò ïîäðàçäåëÿòüñÿ: à) ñîëèòàðíàÿ îïóõîëü (ðèñ. 92, 94, 96, 97); á) ìíîãîôîêóñíàÿ îïóõîëü (êëàññèôèêàöèÿ ïî íàèáîëüøåìó óçëó) (ðèñ. 93, 95).

Ðèñ. 92

Ðèñ. 93


70

Ðèñ. 94

Ðèñ. 96


Ðèñ. 95

Ðèñ. 97


71


N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû NX N0 N1

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçàìè N1a ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè íà ñòîðîíå îïóõîëè (ðèñ. 98) N1b ïîðàæåíû ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè ñ îáåèõ ñòîðîí (ðèñ. 99), ñðåäèííûå (ðèñ. 100), íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå (ðèñ. 101) èëè ìåäèàñòèíàëüíûå (ðèñ. 102)

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. ðN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàòåðèàëà øåéíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè îáû÷íî âêëþ÷àåò 6 è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.

Ðèñ. 98

Ðèñ. 99



72

Ðèñ. 101

Ðèñ. 100

Ðèñ. 102


73


ÎÏÓÕÎËÈ ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ Âêëþ÷åíû ñëåäóþùèå àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè: Ïèùåâîä Ïå÷åíü Æåëóäîê Æåë÷íûé ïóçûðü Òîíêàÿ êèøêà Âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè Îáîäî÷íàÿ è ïðÿìàÿ êèøêè Áîëüøîé ñîñî÷åê 12-ïåðñòíîé êèøêè Àíàëüíûé êàíàë Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà (èñêëþ÷àÿ ýíäîêðèííûå îïóõîëè)

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Êîëè÷åñòâî ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè îáû÷íîé ëèìôàäåíýêòîìèè îòìå÷åíî äëÿ êàæäîé ëîêàëèçàöèè. Îáîçíà÷åíèå N0 îñíîâûâàåòñÿ íà èçó÷åíèè ýòîãî êîëè÷åñòâà óçëîâ.

Ïèùåâîä (ÌÊÁ-O C15) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà è ïîäðàçäåëåíèå ñëó÷àåâ ïî ãèñòîëîãè÷åñêèì âàðèàíòàì.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè (ðèñ. 103) 1.

Øåéíûé îòäåë ïèùåâîäà (Ñ15.0): ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ îò íèæíåé ãðàíèöû ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà äî âõîäà â ãðóäíóþ ïîëîñòü (âûðåçêà ãðóäèíû), îêîëî 18 ñì îò âåðõíèõ ðåçöîâ 2. Ãðóäíîé îòäåë ïèùåâîäà à) âåðõíÿÿ ãðóäíàÿ ÷àñòü (Ñ15.3), ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ îò âõîäà â ãðóäíóþ ïîëîñòü äî óðîâíÿ áèôóðêàöèè òðàõåè, îêîëî 24 ñì îò âåðõíèõ ðåçöîâ á) ñðåäíÿÿ ãðóäíàÿ ÷àñòü (Ñ15.4), ïðîêñèìàëüíàÿ ïîëîâèíà ïèùåâîäà îò óðîâíÿ áèôóðêàöèè òðàõåè äî ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ñîåäèíåíèÿ, íèæíÿÿ ãðàíèöà îêîëî 32 ñì îò âåðõíèõ ðåçöîâ â) íèæíÿÿ ãðóäíàÿ ÷àñòü (Ñ15.5), äèñòàëüíàÿ ïîëîâèíà ïèùåâîäà îêîëî 8 ñì äëèíîé (âêëþ÷àÿ àáäîìèíàëüíûé îòäåë ïèùåâîäà) îò óðîâíÿ áèôóðêàöèè òðàõåè äî ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ñîåäèíåíèÿ, íèæíÿÿ ãðàíèöà îêîëî 40 ñì îò âåðõíèõ ðåçöîâ


75

Ïèùåâîä

Ðèñ. 103


76

Ïèùåâîä

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 104) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ øåéíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, âêëþ÷àÿ íàäêëþ÷è÷íûå; äëÿ ãðóäíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ñðåäîñòåíèÿ è ïåðèãàñòðàëüíûå, èñêëþ÷àÿ ÷ðåâíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

Ðèñ. 104


77

Ïèùåâîä

TNM êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Òis


Ò1

îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ñòåíêó ïèùåâîäà äî ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ (ðèñ. 105) îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó ñòåíêè ïèùåâîäà (ðèñ. 106)

Ò2

Ðèñ. 105

Ðèñ. 106


78

Ò3 Ò4

Ïèùåâîä

îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ñëîè ñòåíêè ïèùåâîäà, âêëþ÷àÿ àäâåíòèöèþ (ðèñ. 107) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû (ðèñ. 108)

Ðèñ. 107

Ðèñ. 108


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçàìè (ðèñ. 109, 110, 111, 112)


79

Ïèùåâîä

Ðèñ. 109


80

Ïèùåâîä

Ðèñ. 110


81

Ïèùåâîä

Ðèñ. 111


82

Ïèùåâîä

Ðèñ. 112


83

Ïèùåâîä

Ì îòäàëåííûå ìåòàñòàçû ÌÕ Ì0 Ì1

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (ðèñ. 109, 110, 111, 112)

Äëÿ îïóõîëåé íèæíåãðóäíîãî îòäåëà ïèùåâîäà Ì1à ìåòàñòàçû â áðþøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ Ì1b äðóãèå îòäàëåííûå ìåòàñòàçû Äëÿ îïóõîëåé âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïèùåâîäà Ì1à ìåòàñòàçû â øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ Ì1b äðóãèå îòäàëåííûå ìåòàñòàçû Äëÿ îïóõîëåé ñðåäíåãî îòäåëà ïèùåâîäà Ì1à íå ïðèìåíÿåòñÿ Ì1b ìåòàñòàçû â íåðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ èëè äðóãèå îòäàëåííûå ìåòàñòàçû

öèÿ

pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêà-

Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñðåäîñòåíèÿ îáû÷íî âêëþ÷àåò 6 è áîëåå óçëîâ.


Æåëóäîê (ÌÊÁ-O C16) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè (ðèñ. 113) 1. 2. 3. 4.

Êàðäèàëüíûé îòäåë (Ñ16.0) Äíî (Ñ16.1) Òåëî (Ñ16.2) Àíòðàëüíûé (Ñ16.3) è ïèëîðè÷åñêèé (Ñ16.4) îòäåëû

Ðèñ. 113


85

Æåëóäîê

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 114) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå âäîëü ìàëîé (1, 3, 5) è áîëüøîé (2, 4à, 4á, 6) êðèâèçíû, âäîëü ëåâîé æåëóäî÷íîé (7), îáùåé ïå÷åíî÷íîé (8), ñåëåçåíî÷íîé (10, 11) è ÷ðåâíîé (9) àðòåðèé, à òàêæå ãåïàòîäóîäåíàëüíûå óçëû (12). Ïîðàæåíèå äðóãèõ âíóòðèáðþøèííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, òàêèõ êàê ðåòðîïàíêðåàòè÷åñêèå, ìåçåíòåðèàëüíûå è ïàðààîðòàëüíûå, êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.

Ðèñ. 114à


86

Æåëóäîê

Ïðèìå÷àíèå: Íîìåðà óêàçàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðåäëîæåíèåì ßïîíñêîãî íàó÷íîãî îáùåñòâà ïî ðàêó æåëóäêà [(1995) ßïîíñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà æåëóäêà, 1-å àíãëèéñêîå èçäàíèå, Êàíåõàðà] [(1995) Japanese Classification of gastric carcinoma, 1st English edn. Kanehara, Tokyo].

Ðèñ. 114á


87

Æåëóäîê

TNÌ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Òis

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ): âíóòðèýïèòåëèàëüíàÿ îïóõîëü áåç ïîðàæåíèÿ ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè

Ò1

îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ñîáñòâåííóþ ïëàñòèíêó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èëè ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó (ðèñ. 115) îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó èëè ñåðîçíóþ îáîëî÷êó1 (ðèñ. 116, 117)

Ò2

Ïðèìå÷àíèå: 1. Ñì. ñòð. 87

Ðèñ. 115

Ðèñ. 116


88

Æåëóäîê

Ðèñ. 117


89

Æåëóäîê

Ò3 Ò4

îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñåðîçíóþ îáîëî÷êó (âèñöåðàëüíóþ áðþøèíó) áåç èíâàçèè â ñîñåäíèå ñòðóêòóðû1, 2, 3 (ðèñ. 118, 120) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû2, 3 (ðèñ. 119)

Ðèñ. 118

Ðèñ. 119

Ðèñ. 120


90

Æåëóäîê

Ïðèìå÷àíèå: 1. Îïóõîëü ìîæåò ïðîðàñòàòü ìûøå÷íûå ñëîè ñòåíêè, âîâëåêàÿ æåëóäî÷íî-òîëñòîêèøå÷íóþ èëè æåëóäî÷íî-ïå÷åíî÷íóþ ñâÿçêè, ëèáî áîëüøîé èëè ìàëûé ñàëüíèê áåç ïåðôîðàöèè âèñöåðàëüíîé áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé ýòè ñòðóêòóðû. Â ýòîì ñëó÷àå îïóõîëü êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê Ò2 (ðèñ. 117). Åñëè èìååòñÿ ïåðôîðàöèÿ âèñöåðàëüíîé áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé ñâÿçêè æåëóäêà èëè ñàëüíèêà, òî îïóõîëü êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê Ò3 (ðèñ. 120). 2. Ñîñåäíèìè ñòðóêòóðàìè æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ ñåëåçåíêà, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, ïå÷åíü, äèàôðàãìà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, áðþøíàÿ ñòåíêà, íàäïî÷å÷íèê, ïî÷êà, òîíêàÿ êèøêà, çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî. 3. Âíóòðèñòåíî÷íîå ðàñïðîñòðàíåíèå íà 12-ïåðñòíóþ êèøêó èëè ïèùåâîä êëàññèôèöèðóåòñÿ ïî íàèáîëüøåé ãëóáèíå èíâàçèè ïðè âñåõ ëîêàëèçàöèÿõ, âêëþ÷àÿ æåëóäîê (ðèñ. 121, 122).

Ðèñ. 121


91

Æåëóäîê

Ðèñ. 122

N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû NX N0 N1 N2 N3

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â 16 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 123) ìåòàñòàçû â 715 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 124) ìåòàñòàçû áîëåå ÷åì â 15 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 125)


92

Æåëóäîê

Ðèñ. 123

Ðèñ. 124


93

Æåëóäîê

Ðèñ. 125


94

Æåëóäîê


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (ðèñ. 126)

Ðèñ. 126


95

Æåëóäîê

pTNM ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0

ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷àåò îáû÷íî 15 è áîëåå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.


Òîíêàÿ êèøêà (ÌÊÁ-O C17) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà. Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè (ðèñ. 127) 1. 2. 3.

12-ïåðñòíàÿ êèøêà (Ñ17.0) Òîùàÿ êèøêà (Ñ17.1) Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà (Ñ17.2) (èñêëþ÷àÿ ïîäâçäîøíî-ñëåïîêèøå÷íóþ çàñëîíêó Ñ18.0)

Ïðèìå÷àíèå: Ýòà êëàññèôèêàöèÿ íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà êàðöèíîìû ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé (ôàòåðîâîé) àìïóëû (ñì. ñòð. 139).

Ðèñ. 127


97

Òîíêàÿ êèøêà

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ 12-ïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿþòñÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå, ïèëîðè÷åñêèå, ïå÷åíî÷íûå (îêîëî îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, â âîðîòàõ ïå÷åíè) è âåðõíèå ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ñì. ðèñ. 195, ñòð. 150). Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê ÿâëÿþòñÿ ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, âêëþ÷àÿ âåðõíèå ìåçåíòåðèàëüíûå. Òîëüêî äëÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè ðåãèîíàðíûìè ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ îêîëî èëåîöåêàëüíîãî óãëà.



Ðèñ. 128

Ðèñ. 129


98

Ò1 Ò2 Ò3

Ò4


îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ñîáñòâåííóþ ïëàñòèíêó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èëè ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó (ðèñ. 128) îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 129) îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó è ïîäñåðîçíóþ îñíîâó (ðèñ. 130), â íåïåðèòîíèçèðîâàííûõ ó÷àñòêàõ îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ïîäëåæàùèå òêàíè (áðûæåéêà èëè çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî) íà ãëóáèíó íå áîëåå 2 ñì (ðèñ. 131) îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò âèñöåðàëüíóþ áðþøèíó (ðèñ. 130) èëè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû [âêëþ÷àÿ äðóãèå ïåòëè òîíêîé êèøêè (ðèñ. 132), áðûæåéêó èëè çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî íà ãëóáèíó áîëåå 2 ñì (ðèñ. 131) è áðþøíóþ ñòåíêó ÷åðåç ñåðîçó; ðàñïðîñòðàíåíèå íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó îòíîñèòñÿ òîëüêî ê îïóõîëè 12-ïåðñòíîé êèøêè (ðèñ. 133)]

Ïðèìå÷àíèå: Íåïåðèòîíèçèðîâàííûì ó÷àñòêîì äëÿ òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê ÿâëÿåòñÿ áðûæåå÷íûé êðàé, à äëÿ 12-ïåðñòíîé êèøêè çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî.

Ðèñ. 130. Ïåðèòîíèçèðîâàííûå îáëàñòè



99

Ðèñ. 131. Íåïåðèòîíèçèðîâàííûå îáëàñòè

Ðèñ. 132



100

Ðèñ. 133


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçàìè

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0

ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáû÷íî âêëþ÷àåò 6 è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.


Îáîäî÷íàÿ è ïðÿìàÿ êèøêè

(ÌÊÁ-O C18-

C20)


Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè è ÷àñòè Îáîäî÷íàÿ êèøêà (ðèñ. 134) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê (Ñ18.1) Ñëåïàÿ êèøêà (Ñ18.0) Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà (Ñ18.2) Ïå÷åíî÷íûé èçãèá îáîäî÷íîé êèøêè (Ñ18.3) Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà (Ñ18.4) Ñåëåçåíî÷íûé èçãèá îáîäî÷íîé êèøêè (Ñ18.5) Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà (Ñ18.6) Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà (Ñ18.7)

Ïðÿìàÿ êèøêà (ðèñ. 135) 1. 2.

Ðåêòîñèãìîèäíûé îòäåë (Ñ19.9) Ïðÿìàÿ êèøêà (Ñ20.9)


102


Ðèñ. 134

Ðèñ. 135



103

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 136) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøîê ÿâëÿþòñÿ ïåðèêîëè÷åñêèå è ïåðèðåêòàëüíûå, à òàêæå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ âäîëü ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íîé, ïðàâîé òîëñòîêèøå÷íîé, ñðåäíåé òîëñòîêèøå÷íîé, ëåâîé òîëñòîêèøå÷íîé, íèæíåé ìåçåíòåðèàëüíîé, âåðõíåé ïðÿìîêèøå÷íîé (ãåìîððîèäàëüíîé) è âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèé (ðèñ. 146, ñòð. 111).

Ðèñ. 136


104



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ): èíòðàýïèòåëèàëüíàÿ èíâàçèÿ èëè èíâàçèÿ ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè1

Ò1 Ò2

îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó (ðèñ. 137) îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 138)

Ðèñ. 137

Ðèñ. 138


105


Ò3 Ò4

îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ïîäñåðîçíóþ îñíîâó èëè òêàíè, ïðèëåæàùèå ê íåïåðèòîíèçèðîâàííûì ó÷àñòêàì îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøîê (ðèñ. 139) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äðóãèå îðãàíû èëè ñòðóêòóðû 2 è/èëè ïðîðàñòàåò âèñöåðàëüíóþ áðþøèíó (ðèñ. 140, 141)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Tis ðàêîâûå êëåòêè îáíàðóæèâàþòñÿ â ïðåäåëàõ áàçàëüíîé ìåìáðàíû æåëåç (èíòðàýïèòåëèàëüíî) èëè â ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (èíòðàìóêîçàëüíî), íî íå ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ÷åðåç ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó ñëèçèñòîé â ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó. 2. Ïðÿìîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðè Ò4 âêëþ÷àåò ðàñïðîñòðàíåíèå íà äðóãèå ñåãìåíòû îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøîê ïóòåì ïðîðàñòàíèÿ ñåðîçíîé îáîëî÷êè, íàïðèìåð, âðàñòàíèå îïóõîëè ñëåïîé êèøêè â ñèãìîâèäíóþ.

Ðèñ. 139

Ðèñ. 140


106


Ðèñ. 141à-â



107

N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû NX N0 N1 N2

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â 1-3 ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 142) ìåòàñòàçû â 4 è áîëåå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 143144)

Ïðèìå÷àíèå: Ó÷àñòêè îïóõîëåâîé òêàíè áîëåå 3 ìì â äèàìåòðå â îêîëîêèøå÷íîé æèðîâîé êëåò÷àòêå (áåç ýëåìåíòîâ îñòàòî÷íîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà) êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê ðåãèîíàðíûå ìåòàñòàçû. Îïóõîëåâûå óçåëêè ìåíåå 3 ìì îöåíèâàþò êàê íåïðåðûâíîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïåðâè÷íîé îïóõîëè è êëàññèôèöèðóþò êàê Ò3.

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0 êîëè÷åñòâî ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 12 è áîëåå.

Ðèñ. 142


108


Ðèñ. 143



Ðèñ. 144à

Ðèñ. 144á. Ïîðàæåíèå âåðõíåãî óçëà íå èçìåíÿåò êàòåãîðèþ


109

Àíàëüíûé êàíàë (ÌÊÁ-O C21.1, 2) Àíàëüíûé êàíàë (ðèñ. 145) ïðîñòèðàåòñÿ îò ïðÿìîé êèøêè äî ïåðèàíàëüíîé êîæè (äî ìåñòà ñîåäèíåíèÿ ñ ó÷àñòêîì êîæè, ïîêðûòîé âîëîñàìè), îáðàçîâàí ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé, ïîêðûâàþùåé âíóòðåííèé ñôèíêòåð, âêëþ÷àÿ ïåðåõîäíûé ýïèòåëèé è çóá÷àòóþ ëèíèþ. Îïóõîëè àíàëüíîãî êîëüöà (ÌÊÁ-O C44.5) êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê îïóõîëè êîæè (ñòð. 182).


Ðèñ. 145


111

Àíàëüíûé êàíàë

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 146) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ àíàëüíîãî êàíàëà ÿâëÿþòñÿ ïåðèðåêòàëüíûå (1), âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå (2) è ïàõîâûå (3).

Ðèñ. 146


112




Ò1 Ò2 Ò3

îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 147) îïóõîëü äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 148) îïóõîëü áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 149)

Ðèñ. 147


113


Ðèñ. 148

Ðèñ. 149


114

Ò4


îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà, ïðîðàñòàþùàÿ ñîñåäíèé îðãàí(û): âëàãàëèùå, ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë, ìî÷åâîé ïóçûðü (ðèñ. 150) (âîâëå÷åíèå òîëüêî ìûøå÷íîãî ñôèíêòåðà íå êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê Ò4)

Ðèñ. 150


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â ïåðèðåêòàëüíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå(àõ) (ðèñ. 151)

Ðèñ. 151


115


N2

ìåòàñòàçû âî âíóòðåííèõ ïîäâçäîøíûõ è/èëè ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ (ðèñ. 152, 153)

Ðèñ. 152

Ðèñ. 153


116

N3


ìåòàñòàçû â ïåðèðåêòàëüíûõ, ïàõîâûõ è/èëè âî âíóòðåííèõ ïîäâçäîøíûõ, è/èëè ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí (ðèñ. 154-156)

Ðèñ. 154

Ðèñ. 155



117

Ðèñ. 156

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáû÷íî âêëþ÷àåò 12 è áîëåå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïåðèðåêòàëüíîé è òàçîâîé îáëàñòåé. Èç ïàõîâîé îáëàñòè îáû÷íî èññëåäóþò 6 è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.


Ïå÷åíü (ÌÊÁ-O C22) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ïåðâè÷íîãî ãåïàòîöåëëþëÿðíîãî ðàêà è õîëàíãèîêàðöèíîìû ïå÷åíè (îïóõîëü âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ). Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà. Ïðèìå÷àíèå: Õîòÿ íàëè÷èå öèððîçà ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì, ïðè êëàññèôèêàöèè TNM ýòî íå ó÷èòûâàåòñÿ.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè (ðèñ. 157) 1. 2.

Ïå÷åíü (Ñ22.0) Âíóòðèïå÷åíî÷íûé æåë÷íûé ïðîòîê (Ñ22.1)

Ðèñ. 157


119

Ïå÷åíü

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 157) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âîðîò ïå÷åíè (ðàñïîëîæåííûå â ïå÷åíî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé ñâÿçêå).



Ò1

ñîëèòàðíàÿ îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè áåç èíâàçèè ñîñóäîâ (ðèñ. 158)

Ðèñ. 158


120

Ò2

Ïå÷åíü

ñîëèòàðíàÿ îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè ñ èíâàçèåé ñîñóäîâ (ðèñ. 159); èëè ìíîæåñòâåííûå îïóõîëè äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè áåç èíâàçèè ñîñóäîâ, îãðàíè÷åííûå îäíîé äîëåé (ðèñ. 160); èëè ñîëèòàðíàÿ îïóõîëü áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè áåç èíâàçèè ñîñóäîâ (ðèñ. 161)

Ðèñ. 159


121

Ïå÷åíü

Ðèñ. 160

Ðèñ. 161


122

Ò3

Ïå÷åíü

ñîëèòàðíàÿ îïóõîëü áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè ñ èíâàçèåé ñîñóäîâ (ðèñ. 162); èëè ìíîæåñòâåííûå îïóõîëè íå áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè ñ èíâàçèåé ñîñóäîâ, îãðàíè÷åííûå îäíîé äîëåé (ðèñ. 163); èëè îãðàíè÷åííûå îäíîé äîëåé ìíîæåñòâåííûå îïóõîëè, êàæäàÿ èç êîòîðûõ èìååò áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, ñ èíâàçèåé ñîñóäîâ èëè áåç íåå (ðèñ. 164, 165)

Ðèñ. 162

Ðèñ. 163


Ïå÷åíü

123

Ðèñ. 164

Ðèñ. 165


Ïå÷åíü

124

Ò4

ìíîæåñòâåííûå îïóõîëè â îáåèõ äîëÿõ (ðèñ. 166); èëè îïóõîëü(è), ïîðàæàþùàÿ îñíîâíóþ âåòâü ïîðòàëüíîé èëè ïå÷åíî÷íîé âåí (ðèñ. 167); èëè îïóõîëü(è) ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ïðèëåæàùèå îðãàíû ( êðîìå æåë÷íîãî ïóçûðÿ); èëè îïóõîëü(è) ñ ïðîðàñòàíèåì âèñöåðàëüíîé áðþøèíû (ðèñ. 168)

Ïðèìå÷àíèå: Äëÿ êëàññèôèêàöèè ïëîñêîñòü, ïðîåöèðóåìàÿ ìåæäó ëîæåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ è íèæíåé ïîëîé âåíîé, äåëèò ïå÷åíü íà äâå äîëè (ðèñ. 157, ñòð. 118).

Ðèñ. 166

Ðèñ. 167


125

Ïå÷åíü

Ðèñ. 168


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçàìè (ðèñ. 169)

Ðèñ. 169


126

Ïå÷åíü

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáû÷íî âêëþ÷àåò 3 è áîëåå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.


Æåë÷íûé ïóçûðü (ÌÊÁ-O C23.9) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 170) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå îêîëî ïóçûðíîãî è îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêîâ, âîðîò ïå÷åíè, ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, 12-ïåðñòíîé êèøêè, âîðîòíûõ, ÷ðåâíûõ è âåðõíèõ ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ.

Ðèñ. 170


128

Æåë÷íûé ïóçûðü



Ò1

îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó èëè ìûøå÷íûé ñëîé (ðèñ. 171) Ò1à îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó Ò1b îïóõîëü ïðîðàñòàåò ìûøå÷íûé ñëîé

Ðèñ. 171



Ò2 Ò3

129

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îêîëîìûøå÷íóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü äî ñåðîçíîé îáîëî÷êè áåç èíôèëüòðàöèè â ïå÷åíü (ðèñ. 172) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ñåðîçíóþ îáîëî÷êó (âèñöåðàëüíàÿ áðþøèíà) èëè ïðîðàñòàåò â ñîñåäíèå îðãàíû (ðàñïðîñòðàíåíèå íà ãëóáèíó äî 2 ñì â ïå÷åíü) (ðèñ. 173, 174)

Ðèñ. 172


130


Ðèñ. 173

Ðèñ. 174


131


Ò4

îïóõîëü ïðîðàñòàåò â ïå÷åíü íà ãëóáèíó áîëåå 2 ñì è/èëè â äâà è áîëåå ñîñåäíèõ îðãàíà (æåëóäîê, 12-ïåðñòíàÿ êèøêà, îáîäî÷íàÿ êèøêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñàëüíèê, âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè, ëþáîå ðàñïðîñòðàíåíèå íà ïå÷åíü) (ðèñ. 175, 176)

Ðèñ. 175

Ðèñ. 176


132



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, ðàñïîëîæåííûõ îêîëî ïóçûðíîãî è îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêîâ è/èëè âîðîò ïå÷åíè (ò. å. â ïå÷åíî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé ñâÿçêå) (ðèñ. 177, 178)

Ðèñ. 177

Ðèñ. 178


133


N2

ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, ðàñïîëîæåííûõ îêîëî ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, 12-ïåðñòíîé êèøêè, âîðîòíîé, ÷ðåâíîé è/ èëè âåðõíåé ìåçåíòåðèàëüíîé àðòåðèé (ðèñ. 179)

Ðèñ. 179



Âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè (ÌÊÁ-O C24.0)


Ðèñ. 180


Âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè

135

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè (ðèñ. 180) 1. 2. 3. 4. 5.

Ïðàâûé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê Ëåâûé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê Ïóçûðíûé æåë÷íûé ïðîòîê Îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ñì. ðèñ. 170, ñòð. 127) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå îêîëî ïóçûðíîãî è îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêîâ, âîðîò ïå÷åíè, ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, 12ïåðñòíîé êèøêè, âîðîòíîé, ÷ðåâíîé è âåðõíåé ìåçåíòåðèàëüíîé àðòåðèé.



Ò1

îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó èëè ìûøå÷íûé ñëîé Ò1à îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 181) Ò1b îïóõîëü ïðîðàñòàåò ìûøå÷íûé ñëîé (ðèñ. 181) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îêîëîìûøå÷íóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü (ðèñ. 182)

Ò2



136

Ðèñ. 181

Ðèñ. 182



Ò3

137

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû: ïå÷åíü, ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, 12-ïåðñòíóþ êèøêó, æåë÷íûé ïóçûðü, îáîäî÷íóþ êèøêó, æåëóäîê (ðèñ. 183, 184)

Ðèñ. 183

Ðèñ. 184


138



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, ðàñïîëîæåííûõ îêîëî ïóçûðíîãî è îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêîâ è/èëè âîðîò ïå÷åíè (ò. å. â ïå÷åíî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé ñâÿçêå) (ñì. ðèñ. 177, 178, ñòð. 132) ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, ðàñïîëîæåííûõ îêîëî ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, 12-ïåðñòíîé êèøêè, âîðîòíîé, ÷ðåâíîé, âåðõíåé ìåçåíòåðèàëüíîé àðòåðèé è/èëè çàäíèõ ïåðèïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ñì. ðèñ. 179, ñòð. 133)



Ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íàÿ (ôàòåðîâà) àìïóëà (ÌÊÁ-O C24.1) (ðèñ. 185) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 186) Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ñëåäóþùèå: Âåðõíèå êâåðõó îò ãîëîâêè (1) è òåëà (2) ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû Íèæíèå êíèçó îò ãîëîâêè (3) è òåëà (4) ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ðèñ. 185


140 Ïåðåäíèå Çàäíèå

Ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íàÿ (ôàòåðîâà) àìïóëà

ïåðåäíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå (5), ïèëîðè÷åñêèå (6, íå ïîêàçàíû íà ðèñ. 186) è ïðîêñèìàëüíûå ìåçåíòåðèàëüíûå (7) çàäíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå (8), âîêðóã îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà (9) è ïðîêñèìàëüíûå ìåçåíòåðèàëüíûå (7)

Ïðèìå÷àíèå: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ñåëåçåíêè è ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå ó õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íå ÿâëÿþòñÿ ðåãèîíàðíûìè, ìåòàñòàçû â íèõ îáîçíà÷àþòñÿ ñèìâîëîì Ì1.

Ðèñ. 186à,á



141



Ò1

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé (ôàòåðîâîé) àìïóëîé èëè ñôèíêòåðîì Îääè (ðèñ. 187) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòåíêó 12-ïåðñòíîé êèøêè (ðèñ. 188)

Ò2

Ðèñ. 187

Ðèñ. 188


142

Ò3 Ò4


îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó â ïðåäåëàõ 2 ñì (ðèñ. 189) îïóõîëü âðàñòàåò áîëåå ÷åì íà 2 ñì â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó è/èëè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå îðãàíû (ðèñ. 190)

Ðèñ. 189

Ðèñ. 190



143


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçàìè (ðèñ. 191, 192)

Ðèñ. 191


144


Ðèñ. 192 à,á



145


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (ðèñ. 193) (âêëþ÷àÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ñåëåçåíêè è/èëè ðàñïîëîæåííûå ó õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû)

à

á Ðèñ. 193 à.á


146


pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáû÷íî âêëþ÷àåò 10 è áîëåå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.


Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

(ÌÊÁ-O C25.0-2, 5, 8)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà ýêçîêðèííîé òêàíè æåëåçû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.


Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû1 (Ñ25.0) Òåëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû2 (Ñ25.1) Õâîñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû3 (Ñ25.2) Âñÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà (Ñ25.8)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Ê îïóõîëÿì ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòíîñÿòñÿ îïóõîëè, âîçíèêàþùèå â çîíå, ðàñïîëîæåííîé ñïðàâà îò ëåâîãî êðàÿ âåðõíåé ìåçåíòåðèàëüíîé âåíû. Êðþ÷êîâèäíûé îòðîñòîê ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ ãîëîâêè. 2. Ê îïóõîëÿì òåëà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòíîñÿòñÿ îïóõîëè, âîçíèêàþùèå â çîíå, îãðàíè÷åííîé ëåâûì êðàåì âåðõíåé ìåçåíòåðèàëüíîé âåíû è ëåâûì êðàåì àîðòû. 3. Ê îïóõîëÿì õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòíîñÿòñÿ îïóõîëè, âîçíèêàþùèå â çîíå, îãðàíè÷åííîé ëåâûì êðàåì àîðòû è âîðîòàìè ñåëåçåíêè.


148


Ðèñ. 194



149

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 195) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ óçëû, ðàñïîëîæåííûå îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êîòîðûå ïîäðàçäåëÿþò íà: Âåðõíèå êâåðõó îò ãîëîâêè (1) è òåëà (2) ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû Íèæíèå êíèçó îò ãîëîâêè (3) è òåëà (4) ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû Ïåðåäíèå ïåðåäíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå (5), ïèëîðè÷åñêèå (6, òîëüêî äëÿ îïóõîëåé ãîëîâêè, íå ïîêàçàíû íà ðèñ. 195) è ïðîêñèìàëüíûå ìåçåíòåðèàëüíûå (7) Çàäíèå çàäíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå (8), âîêðóã îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà (9) è ïðîêñèìàëüíûå ìåçåíòåðèàëüíûå (7) Ñåëåçåíî÷íûå âîðîòà ñåëåçåíêè (10) è õâîñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (11) (òîëüêî äëÿ îïóõîëåé òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) ×ðåâíûå (12) òîëüêî äëÿ îïóõîëåé ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû


150


Ðèñ. 195à

Ðèñ. 195á



151

TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Tis

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ êàðöèíîìà in situ

Ò1

îïóõîëü, îãðàíè÷åííàÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 196)

Ðèñ. 196

Ðèñ. 197


152

Ò2 Ò3 Ò4


îïóõîëü, îãðàíè÷åííàÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 196) îïóõîëü, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà ëþáóþ èç ñëåäóþùèõ ñòðóêòóð: 12ïåðñòíàÿ êèøêà, æåë÷íûé ïðîòîê, òêàíè îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû1 (ðèñ. 197, 198) îïóõîëü, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà ëþáóþ èç ñëåäóþùèõ ñòðóêòóð: æåëóäîê, ñåëåçåíêà, îáîäî÷íàÿ êèøêà, ïðèëåãàþùèå êðóïíûå ñîñóäû2 (ðèñ. 199)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Ê òêàíÿì îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòíåñåíû îêðóæàþùàÿ çàáðþøèííàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà, âêëþ÷àÿ áðûæåéêó, áîëüøîé è ìàëûé ñàëüíèêè è áðþøèíó. Ïðÿìîå ïðîðàñòàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ ïîðàæåíèåì ôàòåðîâîé àìïóëû. 2. Ê ïðèëåæàùèì êðóïíûì ñîñóäàì îòíåñåíû âîðîòíàÿ âåíà, ÷ðåâíàÿ àðòåðèÿ, âåðõíÿÿ áðûæåå÷íàÿ è îáùàÿ ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèè è âåíû (êðîìå ñîñóäîâ ñåëåçåíêè).

Ðèñ. 198



Ðèñ. 199


153

154



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçàìè N1a ìåòàñòàç â îäèíî÷íîì ðåãèîíàðíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå (ðèñ. 200) N1b ìåòàñòàçû âî ìíîãèõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 201)

Ðèñ. 200

Ðèñ. 201



155

Ðèñ. 202à

Ðèñ. 202á



ÎÏÓÕÎËÈ ËÅÃÊÎÃÎ È ÏËÅÂÐÛ

Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà ëåãêîãî è çëîêà÷åñòâåííîé ìåçîòåëèîìû ïëåâðû

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 203, 204) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ëåãêîãî è ïëåâðû ÿâëÿþòñÿ: âíóòðèòîðàêàëüíûå, ïðåñêàëåííûå è íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Âíóòðèòîðàêàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âêëþ÷àþò: à) ìåäèàñòèíàëüíûå (ðèñ. 203á, â è îêðàøåííûå â ÷åðíûé öâåò íà ðèñ. 203à; ðèñ. 204): (1) âåðõíèå ìåäèàñòèíàëüíûå (2) ïàðàòðàõåàëüíûå (âåðõíèå ïàðàòðàõåàëüíûå) (3) ïðåòðàõåàëüíûå (3à) ïåðåäíèå ìåäèàñòèíàëüíûå (3ð) ðåòðîòðàõåàëüíûå (çàäíèå ìåäèàñòèíàëüíûå) (4) òðàõåîáðîíõèàëüíûå (íèæíèå ïàðàòðàõåàëüíûå, âêëþ÷àÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå âäîëü íåïàðíîé âåíû) (5) ñóáàîðòàëüíûå (àîðòàëüíîå îêíî) (6) ïàðààîðòàëüíûå (âîñõîäÿùàÿ àîðòà èëè äèàôðàãìàëüíûå) (7) ïîä áèôóðêàöèåé òðàõåè (8) îêîëîïèùåâîäíûå (íèæå áèôóðêàöèè òðàõåè) (9) ïî õîäó ëåãî÷íîé ñâÿçêè á) ïåðèáðîíõèàëüíûå è êîðíÿ ëåãêîãî (ðèñ. 203à, 204): (10) êîðåíü ëåãêîãî (ãëàâíûå áðîíõè) (11) ìåæäîëåâûå (12) äîëåâûå (13) ñåãìåíòàðíûå


Îïóõîëè ëåãêîãî è ïëåâðû

157

Ðèñ. 203à

Ðèñ. 203á

Ðèñ. 203â

Ðèñ. 203 à-â. Ñõåìà ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïî Naruke [Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S. (1978) Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 76:832-839].


158

Îïóõîëè ëåãêîãî è ïëåâðû

N2 ÓÇËÛ ÂÅÐÕÍÅÃÎ ÑÐÅÄÎÑÒÅÍÈß 1. 2. 3. 4.

Âåðõíèå ìåäèàñòèíàëüíûå Âåðõíèå ïàðàòðàõåàëüíûå Ïðå- è ðåòðîòðàõåàëüíûå Íèæíèå ïàðàòðàõåàëüíûå, âêëþ÷àÿ íåïàðíûå óçëû

ÓÇËÛ ÀÎÐÒÛ 5. Ñóáàîðòàëüíûå (àîðòàëüíîå îêíî) 6. Ïàðààîðòàëüíûå (âîñõîäÿùåé àîðòû èëè äèàôðàãìàëüíûå) ÍÈÆÍÈÅ ÌÅÄÈÀÑÒÈÍÀËÜÍÛÅ ÓÇËÛ 7. Ïîäáèôóðêàöèîííûå 8. Îêîëîïèùåâîäíûå (íèæå áèôóðêàöèè òðàõåè) 9. Ëåãî÷íîé ñâÿçêè N1 ÓÇËÛ 10.Ïðèêîðíåâûå 11.Ìåæäîëåâûå 12.Äîëåâûå 13.Ñåãìåíòàðíûå 14.Ñóáñåãìåíòàðíûå

Ðèñ. 204. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äëÿ ðàêà ëåãêîãî. Ïåðåñìîòðåííàÿ ñõåìà AJCC è Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè òîðàêàëüíûõ õèðóðãîâ


Ðàê ëåãêîãî

(ÌÊÁ-O C34)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå è ïîäðàçäåëåíèå íà ãèñòîëîãè÷åñêèå òèïû îïóõîëåé.


Ãëàâíûé áðîíõ (Ñ34.0) Âåðõíÿÿ äîëÿ (Ñ34.1) Ñðåäíÿÿ äîëÿ (Ñ34.2) Íèæíÿÿ äîëÿ (Ñ34.3)

Ðèñ. 205


160


TNÌ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ

Ò0 Òis

Ò1

Ò2

Ò3

Ò4

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè èëè îïóõîëü äîêàçàíà òîëüêî íàëè÷èåì îïóõîëåâûõ êëåòîê â ìîêðîòå èëè â ïðîìûâíûõ âîäàõ áðîíõîâ, íî íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðè áðîíõîñêîïèè èëè äðóãèìè ìåòîäàìè âèçóàëèçàöèè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ)

îïóõîëü íå áîëåå 3 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, îêðóæåííàÿ ëåãî÷íîé òêàíüþ èëè âèñöåðàëüíîé ïëåâðîé, áåç âèäèìîé èíâàçèè ïðîêñèìàëüíåå äîëåâîãî áðîíõà ïðè áðîíõîñêîïèè (áåç ïîðàæåíèÿ ãëàâíîãî áðîíõà)1 (ðèñ. 206) îïóõîëü ñ ëþáûì èç ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ (ðèñ. 207): áîëåå 3 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè ïîðàæåíèå ãëàâíîãî áðîíõà, ïðîêñèìàëüíûé êðàé îïóõîëè ðàñïîëàãàåòñÿ íà ðàññòîÿíèè 2 ñì è áîëåå îò êàðèíû ïðîðàñòàíèå âèñöåðàëüíîé ïëåâðû îïóõîëü, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ àòåëåêòàçîì èëè îáñòðóêòèâíîé ïíåâìîíèåé, ðàñïðîñòðàíÿþùåéñÿ òîëüêî íà êîðåíü ëåãêîãî, íî íå íà âñå ëåãêîå îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà, íåïîñðåäñòâåííî ïåðåõîäÿùàÿ íà: ãðóäíóþ ñòåíêó (âêëþ÷àÿ îïóõîëè âåðõíåé áîðîçäû), äèàôðàãìó, ìåäèàñòèíàëüíóþ ïëåâðó, ïåðèêàðä; èëè ïðîêñèìàëüíûé êðàé îïóõîëè ðàñïîëàãàåòñÿ íà ðàññòîÿíèè ìåíåå 2 ñì îò êàðèíû, íî áåç ïîðàæåíèÿ åå1; èëè îïóõîëü ñ ñîïóòñòâóþùèì àòåëåêòàçîì, èëè îáñòðóêòèâíîé ïíåâìîíèåé âñåãî ëåãêîãî (ðèñ. 208) îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà, íåïîñðåäñòâåííî ïåðåõîäÿùàÿ íà ñðåäîñòåíèå, ñåðäöå (ðèñ. 209, 210), êðóïíûå ñîñóäû (ðèñ. 209, 211, 212), òðàõåþ, ïèùåâîä (ðèñ. 213), òåëà ïîçâîíêîâ (ðèñ. 214), êàðèíó; èëè îòäåëüíûé îïóõîëåâûé óçåë(û) â òîé æå äîëå (ðèñ. 215); èëè îïóõîëü ñî çëîêà÷åñòâåííûì ïëåâðàëüíûì âûïîòîì2 (ðèñ. 216, 217)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Íåîáû÷íàÿ ïîâåðõíîñòíî ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà, åñëè åå èíôèëüòðàòèâíûé ðîñò îãðàíè÷åí ñòåíêîé áðîíõà, ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè íà ãëàâíûé áðîíõ êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê Ò1. 2. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïëåâðàëüíûå âûïîòû, ñîïóòñòâóþùèå ðàêó ëåãêîãî, âûçâàíû îïóõîëüþ. Îäíàêî èìåþòñÿ ñëó÷àè, êîãäà ìíîãîêðàòíûå öèòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè íå ïîäòâåðæäàþò îïóõîëåâóþ ïðèðîäó âûïîòà. Íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêèìè ýòè äàííûå ïîçâîëÿþò ñóäèòü î íåîïóõîëåâîé ïðèðîäå âûïîòà, è â ýòîì ñëó÷àå íàëè÷èå âûïîòà íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà êëàññèôèêàöèþ Ò, ò. å. îïóõîëü ìîæåò áûòü êëàññèôèöèðîâàíà êàê Ò1, Ò2, Ò3, íî íå Ò4. Âåðíóòüñÿ

â ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

161


Ðèñ. 206

Ðèñ. 207


162


Ðèñ. 208

Ðèñ. 209



163

Ðèñ. 210

Ðèñ. 211



164

Ðèñ. 212

Ðèñ. 213



165

Ðèñ. 214

Ðèñ. 215



166

Ðèñ. 216

Ðèñ. 217



167


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ïåðèáðîíõèàëüíûõ è/èëè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ êîðíÿ ëåãêîãî íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, âêëþ÷àÿ íåïîñðåäñòâåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè íà ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 218) èìååòñÿ ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñðåäîñòåíèÿ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ è/èëè áèôóðêàöèîííûõ (ðèñ. 219)

Ðèñ. 218



168

Ðèñ. 219



N3

169

èìååòñÿ ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñðåäîñòåíèÿ èëè êîðíÿ ëåãêîãî íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå; ïðåñêàëåííûõ èëè íàäêëþ÷è÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ(à) íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ èëè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå (ðèñ. 220)

Ðèñ. 220


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû, â òîì ÷èñëå îòäåëüíûå îïóõîëåâûå óçëû â äðóãèõ äîëÿõ (òîé æå è äðóãîé ñòîðîíû) (ñì. ðèñ. 215)

pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êîðíåâûõ è ìåäèàñòèíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îáû÷íî âêëþ÷àåò 6 è áîëåå óçëîâ.


Ìåçîòåëèîìà ïëåâðû

(ÌÊÁ-Î C38.4)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ çëîêà÷åñòâåííîé ìåçîòåëèîìû ïëåâðû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

TNÌ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0


Ò1

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ïàðèåòàëüíîé è/èëè âèñöåðàëüíîé ïëåâðîé íà îäíîé ñòîðîíå ãðóäíîé ïîëîñòè (ðèñ. 221, 222)

Ðèñ. 221



Ò2 Ò3

171

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ëþáîé èç ñëåäóþùèõ îðãàíîâ: ëåãêîå íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, âíóòðèãðóäíóþ ôàñöèþ, äèàôðàãìó, ïåðèêàðä (ðèñ. 223, 224) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ëþáîé èç ñëåäóþùèõ îðãàíîâ: ìûøöû ãðóäíîé ñòåíêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ðåáðà, îðãàíû èëè òêàíè ñðåäîñòåíèÿ (ðèñ. 225)

Ðèñ. 222

Ðèñ. 223



172

Ðèñ. 224

Ðèñ. 225



Ò4

173

îïóõîëü, íåïîñðåäñòâåííî ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ïëåâðó, ïðîòèâîïîëîæíîå ëåãêîå, áðþøèíó, îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè, òêàíè øåè (ðèñ. 226, 227)

Ðèñ. 226



174

Ðèñ. 227


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïåðèáðîíõèàëüíûõ è/èëè êîðíåâûõ, âêëþ÷àÿ ïðÿìîå ïðîðàñòàíèå (ñì. ðèñ. 218) ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ñðåäîñòåíèÿ ñ òîé æå ñòîðîíû (âêëþ÷àÿ áèôóðêàöèîííûå) (ñì. ðèñ. 219) ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ñðåäîñòåíèÿ, êîðíÿ ëåãêîãî, ïîä- è íàäêëþ÷è÷íûõ ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû (ñì. ðèñ. 220)

Ì îòäàëåííûå ìåòàñòàçû Ñì. ñòð. 169 (ðèñ. 220) è ñòð. 165 (ðèñ. 215)

pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0 â êîìïëåêñ êîðíåâûõ è ñðåäîñòåííûõ óçëîâ îáû÷íî âêëþ÷àþò 6 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.


175


ÎÏÓÕÎËÈ ÊÎÑÒÅÉ È ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍÅÉ

Âêëþ÷åíû ñëåäóþùèå îáëàñòè: Êîñòè Ìÿãêèå òêàíè

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äëÿ êàæäîé ëîêàëèçàöèè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïîêàçàíû íà ðèñ. 479. Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèè N ïðèìåíèìî äëÿ âñåõ îïóõîëåé êîñòåé è ìÿãêèõ òêàíåé.




Êîñòè

(ÌÊÁ-Î C40, C41)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà äëÿ âñåõ ïåðâè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé êîñòåé çà èñêëþ÷åíèåì çëîêà÷åñòâåííîé ëèìôîìû, ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû, þêñòàêîðòèêàëüíîé îñòåî- è õîíäðîñàðêîìû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà, ïîçâîëÿþùåå îïðåäåëèòü ìîðôîëîãè÷åñêèé òèï îïóõîëè è ñòåïåíü çëîêà÷åñòâåííîñòè.

T êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0


Ò1 Ò2

îïóõîëü íå âûõîäèò çà ïðåäåëû êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ (ðèñ. 228) îïóõîëü âûõîäèò çà ïðåäåëû êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ (ðèñ. 229)


178

Ðèñ. 228

Êîñòè

Ðèñ. 229

pT ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè ðÒ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè Ò.


Ìÿãêèå òêàíè

(ÌÊÁ-Î C38.1,2,C47-C49)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà, ïîçâîëÿþùåå îïðåäåëèòü ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï îïóõîëè è ñòåïåíü çëîêà÷åñòâåííîñòè.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè 1. 2. 3.

Ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, ïîäêîæíàÿ è äðóãèå ìÿãêèå òêàíè, ïåðèôåðè÷åñêèå íåðâû (Ñ47, Ñ49) Çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî (Ñ48) Ñðåäîñòåíèå (Ñ38.1,2)

Ãèñòîëîãè÷åñêèå òèïû îïóõîëåé Â ýòîò ðàçäåë ñîãëàñíî ìîðôîëîãè÷åñêîé ðóáðèêàöèè ÌÊÁ-Î âêëþ÷åíû ñëåäóþùèå ãèñòîëîãè÷åñêèå òèïû çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé: Àëüâåîëÿðíàÿ ñàðêîìà ìÿãêèõ òêàíåé Àíãèîñàðêîìà Ýïèòåëèîèäíàÿ ñàðêîìà Âíåñêåëåòíàÿ õîíäðîñàðêîìà Âíåñêåëåòíàÿ îñòåîñàðêîìà Ôèáðîñàðêîìà Ëåéîìèîñàðêîìà Ëèïîñàðêîìà Çëîêà÷åñòâåííàÿ ôèáðîçíàÿ ãèñòèîöèòîìà Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãåìàíãèîïåðèöèòîìà Çëîêà÷åñòâåííàÿ ìåçåíõèìîìà Çëîêà÷åñòâåííàÿ øâàííîìà Ðàáäîìèîñàðêîìà Ñèíîâèàëüíàÿ ñàðêîìà Ñàðêîìà áåç äîïîëíèòåëüíîé õàðàêòåðèñòèêè (ÁÄÕ)


9581/3 9120/3 8804/3 9220/3 9180/3 8810/3 8890/3 8850/3 8830/3 9150/3 8990/3 9560/3 8900/3 9040/3 8800/3

180


Íå âêëþ÷åíû ñëåäóþùèå ãèñòîëîãè÷åñêèå òèïû îïóõîëåé: ñàðêîìà Êàïîøè, âûáóõàþùàÿ äåðìàòîôèáðîñàðêîìà, ôèáðîñàðêîìà âûñîêîé ñòåïåíè äèôôåðåíöèðîâêè G1 (äåñìîèäíàÿ îïóõîëü) è ñàðêîìû, ðàçâèâàþùèåñÿ èç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ãîëîâíîãî ìîçãà, ïàðåíõèìàòîçíûõ èëè ïîëûõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ.


Ò1 Ò2


îïóõîëü äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè Ò1à ïîâåðõíîñòíàÿ îïóõîëü1 (ðèñ. 230) Ò1à ãëóáîêàÿ îïóõîëü1 (ðèñ. 231) îïóõîëü áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè Ò2à ïîâåðõíîñòíàÿ îïóõîëü1 (ðèñ. 230) Ò2à ãëóáîêàÿ îïóõîëü1 (ðèñ. 232)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Ïîâåðõíîñòíàÿ îïóõîëü ðàñïîëîæåíà èñêëþ÷èòåëüíî âûøå ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè; ãëóáîêàÿ îïóõîëü ðàñïîëîæåíà èëè ïîä ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèåé, èëè íàä ôàñöèåé ñ ïðîðàñòàíèåì åå. Çàáðþøèííûå, ìåäèàñòèíàëüíûå è òàçîâûå ñàðêîìû êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê ãëóáîêèå

Ðèñ. 230


181


Ðèñ. 231

Ðèñ. 232



ÎÏÓÕÎËÈ ÊÎÆÈ

Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà êîæè, èñêëþ÷àÿ âåêî (ñì. ñòð. 332), âóëüâó (ñì. ñòð. 217), ïîëîâîé ÷ëåí (ñì. ñòð. 267), à òàêæå çëîêà÷åñòâåííûå ìåëàíîìû êîæè, âêëþ÷àÿ ìåëàíîìû âåêà.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè Â ýòîò ðàçäåë ñîãëàñíî òîïîãðàôè÷åñêîé ðóáðèêàöèè ÌÊÁ-Î âêëþ÷åíû: 1. Ãóáà (èñêëþ÷àÿ êðàñíóþ êàéìó) (Ñ44.0) 2. Íàðóæíîå óõî (Ñ44.2) 3. Äðóãèå ÷àñòè ëèöà (Ñ44.3) 4. Ñêàëüï è øåÿ (Ñ44.4) 5. Òóëîâèùå, âêëþ÷àÿ àíàëüíûé êðàé è ïåðèàíàëüíóþ êîæó (Ñ44.5) 6. Ïðåäïëå÷üå è ïëå÷î (Ñ44.6) 7. Ãîëåíü è áåäðî (Ñ44.7) 8. Ìîøîíêà (Ñ63.2)


183

Îïóõîëè êîæè

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 233, 234) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ óçëû, ñîîòâåòñòâóþùèå ëîêàëèçàöèè ïåðâè÷íîé îïóõîëè. Îäíîñòîðîííèå îïóõîëè Ãîëîâà, øåÿ Ãðóäíàÿ êëåòêà Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü Áðþøíàÿ ñòåíêà, ïîÿñíèöà, ÿãîäèöû Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü Àíàëüíûé êðàé è ïåðèàíàëüíàÿ êîæà

ïðåàóðèêóëÿðíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå è íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû â ëîêòåâîé ÿìêå è ïîäìûøå÷íûå íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïîäêîëåííûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ

Ðèñ. 233


184


Ðèñ. 234à,á


185


Îïóõîëè â ïîãðàíè÷íûõ çîíàõ, ìåæäó è âûøå Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ïðèíàäëåæàùèå ê îáëàñòÿì ñ îáåèõ ñòîðîí ïîãðàíè÷íîé çîíû, ñ÷èòàþòñÿ ðåãèîíàðíûìè. Ïîãðàíè÷íûìè çîíàìè ñ÷èòàþòñÿ ñëåäóþùèå 4-ñàíòèìåòðîâûå ïîëîñû (ïîêàçàíû ïðåðûâèñòûìè ëèíèÿìè íà ðèñ. 234, 235, 236, 237, 238, 239): Ìåæäó Âäîëü Ïðàâàÿ/ëåâàÿ Ñðåäíÿÿ ëèíèÿ Ãîëîâà è øåÿ/ Êëþ÷è÷íî-àêðîìèàëüíàÿ âåðõíèé êðàé ãðóäíàÿ êëåòêà ëîïàòêè Ãðóäíàÿ Ïëå÷î-ïîäìûøêà-ïëå÷î êëåòêà/âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü Ãðóäíàÿ êëåòêà/ Ñïåðåäè: ñåðåäèíà ìåæäó ïóïêîì, ðåáåðíîé äóãîé áðþøíàÿ ñòåíêà, Ñçàäè: íèæíèé êðàé ãðóäíîãî îòäåëà ïîÿñíèöà è ÿãîäèöû ïîçâîíî÷íèêà Áðþøíàÿ ñòåíêà, ïîÿñíèöà è ÿãîäèöû/ Ïàõîâî-âåðòåëüíî-ÿãîäè÷íàÿ ñêëàäêà íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü Ìåòàñòàçû â ëþáûõ äðóãèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, íå îòíîñÿùèõñÿ ê óêàçàííûì ãðóïïàì, îáîçíà÷àþòñÿ êàê Ì1 (ðèñ. 235, 236, 237, 238)

Ðèñ. 235


186


Ðèñ. 236


187


Ðèñ. 237


188


Ðèñ. 238


189


Ðèñ. 239


Ðàê êîæè

(èñêëþ÷àÿ âåêî, âóëüâó è ïîëîâîé ÷ëåí) (ÌÊÁ-Î C44.0, 2-9, C63.2)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà è ïîäðàçäåëåíèå íà ãèñòîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû.



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ) (ðèñ. 240)

Ðèñ. 240


191

Ðàê êîæè

Ò1 Ò2 Ò3

îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 241) îïóõîëü äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 242) îïóõîëü áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 243)

Ðèñ. 241

Ðèñ. 242

Ðèñ. 243


192

Ò4

Ðàê êîæè

îïóõîëü, ïðîðàñòàþùàÿ â ãëóáîêèå ýêñòðàäåðìàëüíûå òêàíè: õðÿù, ìûøöû, êîñòè (ðèñ. 244)

Ïðèìå÷àíèå: Â ñëó÷àå ñèíõðîííîãî ðàçâèòèÿ ìíîæåñòâåííûõ îïóõîëåé êëàññèôèêàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ ïî íàèáîëüøåé, à êîëè÷åñòâî îïóõîëåé óêàçûâàåòñÿ â ñêîáêàõ Ò2 (5) (ðèñ. 245).

Ðèñ. 244

Ðèñ. 245


193

Ðàê êîæè


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçàìè (ñì. ðèñ. 235, 236, 237, 238, 239)


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (ðèñ. 235, 236, 237, 238)

pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷àåò 6 è áîëåå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.


194

Ìåëàíîìà êîæè

(ÌÊÁ-Î C44, C51.0, C60.9, C63.2)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.


TNM êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü Ñòåïåíü ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè êëàññèôèöèðóåòñÿ ïîñëå èññå÷åíèÿ, ñì. ðÒ, ñòð. 198-203. N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ñì. òàêæå ðèñ. 235, 236,

237, 238, 239, ñòð. 185-189)

NX N0 N1 N2

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû äî 3 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) (ðèñ. 246, 247) ìåòàñòàçû áîëåå 3 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) è/èëè òðàíçèòíûå ìåòàñòàçû N2à ìåòàñòàçû áîëåå 3 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) (ðèñ. 248) N2b òðàíçèòíûå ìåòàñòàçû (ðèñ. 249, 250) N2c îáà âèäà ìåòàñòàçîâ (ðèñ. 251)

Ïðèìå÷àíèå: Ê òðàíçèòíûì îòíîñÿòñÿ ìåòàñòàçû â êîæå èëè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, ðàñïîëîæåííûå íà ðàññòîÿíèè áîëåå 2 ñì îò îïóõîëè è íå îòíîñÿùèåñÿ ê ðåãèîíàðíûì ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì (ñì. òàêæå ðèñ. 255, ñòð. 200).


195


Ðèñ. 246

Ðèñ. 247


196


Ðèñ. 248

Ðèñ. 249


197


Ðèñ. 250

Ðèñ. 251


198



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû Ì1à ìåòàñòàçû â êîæå èëè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, èëè â ëèìôàòè÷åñêîì óçëå(àõ) çà ïðåäåëàìè ðåãèîíàðíîé çîíû (ðèñ. 235, 236, 237, 238) Ì1b îðãàííûå ìåòàñòàçû

pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ïðè îïðåäåëåíèè êàòåãîðèè ðÒ ó÷èòûâàþòñÿ òðè ãèñòîëîãè÷åñêèõ êðèòåðèÿ: 1. Òîëùèíà îïóõîëè (ïî Breslow) â ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 252) (êëåòêè ìåëàíîìû â òàêèõ ñòðóêòóðàõ, êàê âîëîñû è ñàëüíûå æåëåçû, íå ïðèíèìàþò âî âíèìàíèå) 2. Óðîâåíü èíâàçèè (ïî Clark) (ðèñ. 253) 3. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ñàòåëëèòîâ â ïðåäåëàõ 2 ñì îò ïåðâè÷íîé îïóõîëè (ðèñ. 254) Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèè ðÒ îñíîâàíî íà èñïîëüçîâàíèè ýòèõ òðåõ êðèòåðèåâ (ðèñ. 256). Â ñëó÷àå íåñîîòâåòñòâèÿ òîëùèíû îïóõîëè è óðîâíÿ èíâàçèè ðÒ êàòåãîðèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïî íàèìåíåå áëàãîïðèÿòíîìó ôàêòîðó.


199


Ðèñ. 252à,á


200


à

á

â

ã

Ðèñ. 253à-ã

Ðèñ. 254

Ðèñ. 255


201


Ðèñ. 256

ðÒ ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ðÒÕ ðÒ0 pTis

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ìåëàíîìà in situ (I óðîâåíü èíâàçèè ïî Clark) (àòèïè÷íàÿ ìåëàíîöèòàðíàÿ ãèïåðïëàçèÿ, âûðàæåííàÿ ìåëàíîöèòàðíàÿ ãèïåðïëàçèÿ, íåèíâàçèâíàÿ çëîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü)

ðÒ1

îïóõîëü òîëùèíîé äî 0,75 ìì (ðèñ. 257), èíôèëüòðèðóþùàÿ ïàïèëëÿðíûé ñëîé (II óðîâåíü èíâàçèè ïî Clark) (ðèñ. 253à) îïóõîëü òîëùèíîé äî 1,5 ìì (ðèñ. 258) è/èëè èíôèëüòðèðóåò ãðàíèöó ñîñî÷êîâî-ñåò÷àòîãî ñëîÿ (III óðîâåíü èíâàçèè ïî Clark) (ðèñ. 253á) îïóõîëü òîëùèíîé äî 4 ìì (ðèñ. 259, 260) è/èëè èíôèëüòðèðóåò ñåò÷àòûé ñëîé (IV óðîâåíü èíâàçèè ïî Clark) (ðèñ. 253â) ðÒ3à îïóõîëü òîëùèíîé äî 3 ìì (ðèñ. 259) ðÒ3b îïóõîëü òîëùèíîé äî 4 ìì (ðèñ. 260)

ðÒ2 ðÒ3


202


Ðèñ. 257

Ðèñ. 258

Ðèñ. 259

Ðèñ. 260


203


Ðèñ. 261

ðÒ4

îïóõîëü òîëùèíîé áîëåå 4 ìì (ðèñ. 261) è/èëè èíôèëüòðèðóåò ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó (V óðîâåíü èíâàçèè ïî Clark) (ðèñ. 253ã); è/èëè èìååòñÿ ñàòåëëèò(û) â ïðåäåëàõ 2 ñì îò ïåðâè÷íîé îïóõîëè (ðèñ. 254) ðÒ4à îïóõîëü òîëùèíîé áîëåå 4 ìì (ðèñ. 261) è/èëè èíôèëüòðèðóåò ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó (ðèñ. 253ã) pT4b ñàòåëëèò(û) â ïðåäåëàõ 2 ñì îò ïåðâè÷íîé îïóõîëè (ðèñ. 254)

Ïðèìå÷àíèå: Â ñëó÷àå íåñîîòâåòñòâèÿ òîëùèíû îïóõîëè è óðîâíÿ èíâàçèè ðÒ êàòåãîðèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïî íàèìåíåå áëàãîïðèÿòíîìó ôàêòîðó (ðèñ. 256).

pN ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè N. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáû÷íî âêëþ÷àåò 6 è áîëåå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.

pÌ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè Ì.


204

ÎÏÓÕÎËÈ ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ (ÌÊÁ-Î C50)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà. Àíàòîìè÷åñêàÿ ÷àñòü, ãäå ðàçâèâàåòñÿ îïóõîëü, îòìå÷àåòñÿ, íî íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè êëàññèôèêàöèè. Â ñëó÷àå îäíîâðåìåííîãî ðàçâèòèÿ íåñêîëüêèõ îïóõîëåé â îäíîé ìîëî÷íîé æåëåçå êàòåãîðèÿ Ò îïðåäåëÿåòñÿ ïî íàèáîëüøåé îïóõîëè. Îäíîâðåìåííî âîçíèêøèå äâóñòîðîííèå îïóõîëè êëàññèôèöèðóþòñÿ îòäåëüíî ñ ïîäðàçäåëåíèåì ñëó÷àåâ ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó òèïó.


Îïóõîëè ìîëî÷íîé æåëåçû

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè è ÷àñòè (ðèñ. 262) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ñîñîê (Ñ50.0) Öåíòðàëüíàÿ ÷àñòü (Ñ50.1) Âåðõíåâíóòðåííèé êâàäðàíò (Ñ50.2) Íèæíåâíóòðåííèé êâàäðàíò (Ñ50.3) Âåðõíåíàðóæíûé êâàäðàíò (Ñ50.4) Íèæíåíàðóæíûé êâàäðàíò (Ñ50.5) Àêñèëëÿðíûé îòðîñòîê (Ñ50.6)

Ðèñ. 262


205

206


Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 263) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ: 1. Ïîäìûøå÷íûå (íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ) èíòåðïåêòîðàëüíûå (ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ðîòòåðà) è ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå âäîëü àêñèëëÿðíîé âåíû è åå ïðèòîêîâ ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ñëåäóþùèå óðîâíè: à) óðîâåíü I (íèæíèå ïîäìûøå÷íûå): ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå ëàòåðàëüíî ïî îòíîøåíèþ ê áîêîâîìó êðàþ ìàëîé ãðóäíîé ìûøöû á) óðîâåíü II (ñðåäíèå ïîäìûøå÷íûå): ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå ìåæäó ìåäèàëüíûì è ëàòåðàëüíûì êðàÿìè ìàëîé ãðóäíîé ìûøöû, è èíòåðïåêòîðàëüíûå (ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ðîòòåðà) â) óðîâåíü III (âåðõíèå ïîäìûøå÷íûå): ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå ìåäèàëüíî ïî îòíîøåíèþ ê ìåäèàëüíîìó êðàþ ìàëîé ãðóäíîé ìûøöû, âêëþ÷àÿ ïîäêëþ÷è÷íûå è àïèêàëüíûå Ïðèìå÷àíèå: Èíòðàìàììàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû êîäèðóþòñÿ êàê àêñèëëÿðíûå (ïîäìûøå÷íûå).

2.

Âíóòðåííèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ìîëî÷íîé æåëåçû (íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ) ðàñïîëàãàþòñÿ â ýíäîòîðàêàëüíîé ôàñöèè â ìåæðåáåðíûõ ïðîñòðàíñòâàõ âäîëü êðàÿ ãðóäèíû

Ëþáûå äðóãèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ïîðàæåííûå ìåòàñòàçàìè, âêëþ÷àÿ íàäêëþ÷è÷íûå, øåéíûå èëè êîíòðàëàòåðàëüíûå âíóòðåííèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ìîëî÷íîé æåëåçû, îáîçíà÷àþòñÿ êàê îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (Ì1) (ñì. ðèñ. 275, ñòð. 213).

Ðèñ. 263



207


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà: âíóòðèïðîòîêîâàÿ èëè äîëüêîâàÿ carcinoma in situ, èëè áîëåçíü Ïåäæåòà áåç íàëè÷èÿ îïóõîëåâîãî óçëà (ðèñ. 264) Ïðèìå÷àíèå: Áîëåçíü Ïåäæåòà, ïðè êîòîðîé ïàëüïèðóåòñÿ îïóõîëåâûé óçåë, êëàññèôèöèðóåòñÿ ïî åãî ðàçìåðàì

Ò1

îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 266) Ò1mic ìèêðîèíâàçèÿ äî 0,1 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 265) Ïðèìå÷àíèå: Ìèêðîèíâàçèåé ñ÷èòàþò ðàñïðîñòðàíåíèå ðàêîâûõ êëåòîê çà ïðåäåëû áàçàëüíîé ìåìáðàíû ñ î÷àãàìè ìåíåå 0,1 ñì. Åñëè î÷àãè ìèêðîèíâàçèè ìíîæåñòâåííûå, êëàññèôèöèðóåòñÿ íàèáîëüøèé ïî ðàçìåðó î÷àã (íåëüçÿ ñóììèðîâàòü ðàçìåðû ìèêðîî÷àãîâ). Íàëè÷èå ìíîæåñòâåííûõ î÷àãîâ ìèêðîèíâàçèè ñëåäóåò îòìå÷àòü äîïîëíèòåëüíî.

Ò1à Ò1b Ò1ñ Ò2 Ò3 Ò4

îïóõîëü äî 0,5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 266) îïóõîëü äî 1 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 266) îïóõîëü äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 266)

îïóõîëü äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 267) îïóõîëü áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 267) îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà ñ ïðÿìûì ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ãðóäíóþ ñòåíêó èëè êîæó Ïðèìå÷àíèå: Ãðóäíàÿ ñòåíêà âêëþ÷àåò ðåáðà, ìåæðåáåðíûå ìûøöû, ïåðåäíþþ çóá÷àòóþ ìûøöó, íî áåç ãðóäíûõ ìûøö.

Ðèñ. 264


208


Ðèñ. 265

Ðèñ. 266



Ðèñ. 267


209

210


Ò4à Ò4b Ò4ñ Ò4d

ðàñïðîñòðàíåíèå íà ãðóäíóþ ñòåíêó (ðèñ. 268) îòåê (âêëþ÷àÿ «ëèìîííóþ êîðî÷êó») èëè èçúÿçâëåíèå êîæè ìîëî÷íîé æåëåçû, èëè ñàòåëëèòû â êîæå ìîëî÷íîé æåëåçû (ðèñ. 269, 270) ïðèçíàêè, ïåðå÷èñëåííûå â 4à è 4b âìåñòå (ðèñ. 271) âîñïàëèòåëüíàÿ ôîðìà ðàêà (ðèñ. 272)

Ïðèìå÷àíèå: Âîñïàëèòåëüíàÿ ôîðìà ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû õàðàêòåðèçóåòñÿ äèôôóçíûì óòîëùåíèåì êîæè ñ ïëîòíûìè êðàÿìè, îáû÷íî áåç ïîäëåæàùåé ïàëüïèðóåìîé ìàññû. Åñëè áèîïñèÿ êîæè îòðèöàòåëüíàÿ è íåò ëîêàëèçîâàííîé îïóõîëåâîé ìàññû, èñïîëüçóåòñÿ êàòåãîðèÿ ðÒõ ïðè ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè è êàòåãîðèÿ Ò4d ïðè êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè. Âòÿæåíèå êîæè, âòÿæåíèå ñîñêà èëè äðóãèå êîæíûå èçìåíåíèÿ çà èñêëþ÷åíèåì îòíîñÿùèõñÿ ê Ò4b è Ò4d ìîãóò îöåíèâàòüñÿ êàê Ò1, Ò2 èëè Ò3.

Ðèñ. 268

Ðèñ. 269


211


Ðèñ. 270

Ðèñ. 271

Ðèñ. 272


212



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â ñìåùàåìûõ ïîäìûøå÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ (ðèñ. 273) ìåòàñòàçû â ïîäìûøå÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ôèêñèðîâàííûõ äðóã ñ äðóãîì èëè ñ äðóãèìè ñòðóêòóðàìè (ðèñ. 274) ìåòàñòàçû âî âíóòðåííèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) ìîëî÷íîé æåëåçû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ (ðèñ. 275)

Ðèñ. 273

Ðèñ. 274



213

Ðèñ. 275

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðÒ ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü Ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ òðåáóåò èññëåäîâàíèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè, ïî êðàþ ïðîèçâåäåííîé ðåçåêöèè íå äîëæíî áûòü îïóõîëåâîé òêàíè. Åñëè ïî êðàþ ðåçåêöèè èìååòñÿ ëèøü ìèêðîñêîïè÷åñêîå ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëåâîé òêàíè, òî ñëó÷àé ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ïî ðÒ. Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè ðÒ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèè Ò. Ïðè îöåíêå êàòåãîðèè ðÒ îïðåäåëÿåòñÿ ðàçìåð èíâàçèâíîãî êîìïîíåíòà. Åñëè èìååòñÿ áîëüøîé êîìïîíåíò in situ (íàïðèìåð, 4 ñì) è íåçíà÷èòåëüíûé èíâàçèâíûé (íàïðèìåð, 0,5 ñì), òî îïóõîëü êîäèðóåòñÿ êàê ðÒ1à.


214


ðN ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Äëÿ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè òðåáóåòñÿ èññå÷åíèå è èññëåäîâàíèå õîòÿ áû íèæíèõ ïîäìûøå÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (óðîâåíü I) (ñì. ñòð. 206). Â òàêîì ìàòåðèàëå îáû÷íî ñîäåðæèòñÿ íå ìåíåå 6 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. ÐNX ðN0 ðN1

pN2 pN3

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (óçëû íå óäàëåíû äëÿ èññëåäîâàíèÿ èëè óäàëåíû ðàíåå) íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ âûÿâëåíû ìåòàñòàçû â ñìåùàåìûõ ïîäìûøå÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ pN1a òîëüêî ìèêðîìåòàñòàçû, íå áîëåå 0,2 ñì (ðèñ. 276) pN1b ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å), áîëåå 0,2 ñì (ðèñ. 277) pN1bi ìåòàñòàçû äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â îäíîì-òðåõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ pN1bii ìåòàñòàçû äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â ÷åòûðåõ è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ pN1biii ìåòàñòàçû äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, ïðîðàñòàþùèå êàïñóëó ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà pN1biv ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè ìåòàñòàçû â ïîäìûøå÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ñïàÿííûå äðóã ñ äðóãîì èëè äðóãèìè ñòðóêòóðàìè (ðèñ. 274) ìåòàñòàçû âî âíóòðåííèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) ìîëî÷íîé æåëåçû (ðèñ. 275)

Ðèñ. 276



Ðèñ. 277


215

ÎÏÓÕÎËÈ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ

Ââîäíûå ïðèìå÷àíèÿ Â ýòîò ðàçäåë âêëþ÷åíû: Âóëüâà Âëàãàëèùå Øåéêà ìàòêè Òåëî ìàòêè ßè÷íèêè Ôàëëîïèåâà (ìàòî÷íàÿ) òðóáà Òðîôîáëàñòè÷åñêèå îïóõîëè áåðåìåííîñòè Øåéêà è òåëî ìàòêè áûëè îäíèìè èç ïåðâûõ ëîêàëèçàöèé çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé, êëàññèôèöèðîâàííûõ ïî ñèñòåìå TNM. Ñòàäèðîâàíèå ýòèõ îïóõîëåé ïî êëàññèôèêàöèè «Ëèãè Íàöèé» ïðîäîëæàëîñü îêîëî 50 ëåò, â òîì ÷èñëå è Ìåæäóíàðîäíîé ôåäåðàöèåé ãèíåêîëîãîâ è àêóøåðîâ (FIGO). Ïîýòîìó íîâàÿ êëàññèôèêàöèÿ îïóõîëåé æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîçäàâàëàñü ñ ó÷åòîì êëàññèôèêàöèé, ïðèìåíÿåìûõ FIGO, Ìåæäóíàðîäíûì ïðîòèâîðàêîâûì ñîþçîì è Àìåðèêàíñêèì ïðîòèâîðàêîâûì ñîþçîì.


Âóëüâà

(ÌÊÁ-Î C51)

Êëàññèôèêàöèÿ ïîëíîñòüþ ñîãëàñóåòñÿ ñ êëàññèôèêàöèåé FIGO.

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ïåðâè÷íîãî ðàêà âóëüâû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà. Ðàê âóëüâû, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ íà âëàãàëèùå, êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê ðàê âóëüâû. Ñòàäèè FIGO îïèðàþòñÿ íà êëèíè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå (TNM ñòàäèè áàçèðóþòñÿ íà êëèíè÷åñêîé è/èëè ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè).

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè (ðèñ. 278) 1. Áîëüøàÿ ïîëîâàÿ ãóáà (Ñ51.0) 2. Ìàëàÿ ïîëîâàÿ ãóáà (Ñ51.1) 3. Êëèòîð (Ñ51.2)

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ âóëüâû ÿâëÿþòñÿ áåäðåííûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.




218

Ò1

Âóëüâà

îïóõîëü îãðàíè÷åíà âóëüâîé èëè âóëüâîé è ïðîìåæíîñòüþ, íå áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 279)

Ðèñ. 278

Ðèñ. 279


Âóëüâà

219

Ò1à

îïóõîëü îãðàíè÷åíà âóëüâîé èëè âóëüâîé è ïðîìåæíîñòüþ, äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè ñ èíâàçèåé ñòðîìû äî 1 ìì (ðèñ. 280) îïóõîëü îãðàíè÷åíà âóëüâîé èëè âóëüâîé è ïðîìåæíîñòüþ, äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè ñ èíâàçèåé ñòðîìû áîëåå 1 ìì (ðèñ. 280)

Ò1b

Ïðèìå÷àíèå: Ãëóáèíà èíâàçèè îïðåäåëÿåòñÿ îò ýïèòåëèàëüíî-ñòðîìàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ íàèáîëåå ïîâåðõíîñòíîãî äåðìàëüíîãî âûðîñòà äî ñàìîé ãëóáîêîé òî÷êè èíâàçèè.

á

à Ðèñ. 280


220

Ò2 Ò3

Âóëüâà

îïóõîëü îãðàíè÷åíà âóëüâîé èëè âóëüâîé è ïðîìåæíîñòüþ, áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 281) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ëþáóþ èç ñëåäóþùèõ ñòðóêòóð: íèæíÿÿ ÷àñòü óðåòðû, âëàãàëèùå, àíàëüíîå êîëüöî (ðèñ. 282, 283)

Ðèñ. 281

Ðèñ. 282


221

Âóëüâà

Ò4

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ëþáóþ èç ñëåäóþùèõ ñòðóêòóð: ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âåðõíåé ÷àñòè óðåòðû, ïðÿìîé êèøêè èëè ôèêñèðîâàíà ê êîñòè (ðèñ. 284)

Ðèñ. 283

Ðèñ. 284


222

Âóëüâà


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íà îäíîé ñòîðîíå (ðèñ. 285) èìååòñÿ äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ðèñ. 286)

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îáû÷íî âêëþ÷àåò 6 è áîëåå óçëîâ.

Ðèñ. 285


223

Âóëüâà

Ðèñ. 286


Âëàãàëèùå

(ÌÊÁ-Î C52) (ðèñ. 287)

Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèè Ò ñîîòâåòñòâóåò ñòàäèÿì FIGO, äëÿ ñðàâíåíèÿ ïðèâåäåíû îáå êëàññèôèêàöèè.

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ïåðâè÷íûõ êàðöèíîì. Îïóõîëè äðóãèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ èëè ýêñòðàãåíèòàëüíûõ ëîêàëèçàöèé, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ íà âëàãàëèùå âòîðè÷íî, ñþäà íå âêëþ÷åíû. Îïóõîëè, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ íà âëàãàëèùíóþ ÷àñòü øåéêè ìàòêè è äîñòèãàþùèå îáëàñòè íàðóæíîãî çåâà, îòíîñÿòñÿ ê ðàêó øåéêè ìàòêè. Îïóõîëè, ïîðàæàþùèå âóëüâó, êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê êàðöèíîìû âóëüâû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Ðèñ. 287


225

Âëàãàëèùå

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Âåðõíèå äâå òðåòè âëàãàëèùà Òàçîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 288) Íèæíÿÿ òðåòü âëàãàëèùà Ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 289)

Ðèñ. 288


226

Âëàãàëèùå

Ðèñ. 289

TNÌ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒNM FIGO êàòåãîðèè ñòàäè ÒÕ Ò0 Òis

0

Ò3

III

Ò4

IVA

Ò1 Ò2

I II

Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè Ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ Ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ)

Îïóõîëü îãðàíè÷åíà âëàãàëèùåì (ðèñ. 290) Îïóõîëü ïðîðàñòàåò ïàðàâàãèíàëüíûå òêàíè, íî íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòåíêè òàçà (ðèñ. 29 ) Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòåíêè òàçà (ðèñ. 29 ) Îïóõîëü ïðîðàñòàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè ïðÿìîé êèøêè è/èëè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû òàçà (ðèñ. 293) Ïðèìå÷àíèå: Íàëè÷èÿ áóëëåçíîãî îòåêà íåäîñòàòî÷íî äëÿ êëàññèôèêàöèè îïóõîëè êàê Ò4

Ì1

IVB

Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû


227

Âëàãàëèùå

Ðèñ. 290

Ðèñ. 291


228

Âëàãàëèùå

Ðèñ. 292

Ðèñ. 293


229

Âëàãàëèùå


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â òàçîâûõ èëè ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 294, 295, 296)

Ðèñ. 294


230

Âëàãàëèùå

Ðèñ. 295

Ðèñ. 296

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îáû÷íî âêëþ÷àåò 6 è áîëåå ïàõîâûõ èëè 10 è áîëåå òàçîâûõ ëèìôîóçëîâ.


Øåéêà ìàòêè

(ÌÊÁ-Î C53)

Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèé Ò è Ì ñîîòâåòñòâóåò ñòàäèÿì FIGO, ïîýòîìó äëÿ ñðàâíåíèÿ ïðèâåäåíû îáå êëàññèôèêàöèè.


Àíàòîìè÷åñêèå ÷àñòè (ðèñ. 297) 1. 2.

Âíóòðåííÿÿ îáîëî÷êà êàíàëà øåéêè ìàòêè (endocervix Ñ53.0) Íàðóæíàÿ ÷àñòü øåéêè ìàòêè (exocervix Ñ53.1)

Ðèñ. 297


232


Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 298) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ: (1) ïàðàöåðâèêàëüíûå (ðàñïîëîæåííûå îêîëî øåéêè ìàòêè) (2) ïàðàìåòðàëüíûå (ðàñïîëîæåííûå â îêîëîìàòî÷íîé êëåò÷àòêå) (3) ïîä÷ðåâíûå (îáòóðàòîðíûå, âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå) (4) íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå (5) îáùèå ïîäâçäîøíûå (6) ïðåñàêðàëüíûå (7) ëàòåðàëüíûå ñàêðàëüíûå (íå óêàçàíû íà ðèñ. 298)

Ðèñ. 298. 1 ïàðàöåðâèêàëüíûå, 2 ïàðàìåòðàëüíûå, 3 ïîä÷ðåâíûå (âêëþ÷àÿ îáòóðàòîðíûå), âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå, 4 íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå, 5 îáùèå ïîäâçäîøíûå, 6 ïðåñàêðàëüíûå


233


TNÌ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü TNM FIGO êàòåãîðèè ñòàäèè

ÒÕ Ò0 Òis

0

Ò1

I

Ò1à

IA

Ò1à1

IA1

Ò1à2

IA2

Ò1b

IB

Ò1b1

IB1

Ò1b2

IB2

Ò2 Ò2à Ò2b

II IIA IIB


Ðàê øåéêè ìàòêè, îãðàíè÷åííûé øåéêîé (ðàñïðîñòðàíåíèå íà òåëî ìàòêè íå ó÷èòûâàåòñÿ) Èíâàçèâíàÿ îïóõîëü äèàãíîñòèðóåòñÿ òîëüêî ìèêðîñêîïè÷åñêè. Âñå ìàêðîñêîïè÷åñêè îïðåäåëÿåìûå ïîðàæåíèÿ (äàæå ïðè ïîâåðõíîñòíîé èíâàçèè) îáîçíà÷àþò êàê T1b/IB (ðèñ. 299) Ñòðîìàëüíàÿ èíâàçèÿ äî 3,0 ìì â ãëóáèíó è äî 7,0 ìì ïî ãîðèçîíòàëüíîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ (ðèñ. 300) Ñòðîìàëüíàÿ èíâàçèÿ äî 5,0 ìì â ãëóáèíó è äî 7,0 ìì ïî ãîðèçîíòàëüíîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ (ðèñ. 301)

Ïðèìå÷àíèå: Ãëóáèíà èíâàçèè îò îñíîâàíèÿ ïîâåðõíîñòíîãî èëè æåëåçèñòîãî ýïèòåëèÿ äîëæíà áûòü íå áîëåå 5 ìì. Ãëóáèíó èíâàçèè îáîçíà÷àþò êàê ð ñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè îò ýïèòåëèàëüíî-ñòðîìàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ íàèáîëåå ïîâåðõíîñòíîãî ýïèòåëèàëüíîãî âûðîñòà äî ñàìîé ãëóáîêîé òî÷êè èí àçèè. Ïîðàæåíèå ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð, âåíîçíûõ èëè ëèìôàòè÷åñêèõ, íå âëèÿåò íà êëàññèôèöèðî àíèå.

Êëèíè÷åñêè îïðåäåëÿåìûé î÷àã ïîðàæåíèÿ, îãð àíè÷åííûé øåéêîé (ðèñ. 302, 304) èëè ìèêðîñêîïè÷åñêè îïðåäåëÿåìîå ïîðàæåíèå áîëüøåãî ðàçìåðà, ÷åì Ò1à2/IÀ2 (ðèñ. 303) Êëèíè÷åñêè îïðåäåëÿåìûé î÷àã ïîðàæåíèÿ äî 4,0 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 302) Êëèíè÷åñêè îïðåäåëÿåìûé î÷àã ïîðàæåíèÿ áîëåå 4,0 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 304) Îïóõîëü øåéêè ìàòêè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì çà ïðåäåëû ìàòêè, íî áåç ïðîðàñòàíèÿ ñòåíêè òàçà èëè íè æíåé òðåòè âëàãàëèùà (ðèñ. 305) Áåç èíâàçèè ïàðàìåòðèÿ Ñ èíâàçèåé ïàðàìåòðèÿ


234


Ðèñ. 299à-â


235


Ðèñ. 300à-ä


236


Ðèñ. 301 à-ä

Ðèñ. 302


237


Ðèñ. 303 à-ä

Ðèñ. 304


238


Ðèñ. 305


239

Øåéêà ìàòêè TNM êàòåãîðèè

Ò3

FIGO ñòàäèè

III

Ò3à

IIIA

Ò3b

IIIB

Ò4

Ì1

IVA

IVB

Ðàê øåéêè ìàòêè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ñòåíêó òàçà è/èëè ïîðàæåíèåì íèæíåé òðåòè âëàãàëèùà; è/èëè âûçûâàþùèé ãèäðîíåôðîç è í åôóíêöèîíèðóþùóþ ïî÷êó (ðèñ. 306) Îïóõîëü ïîðàæàåò íèæíþþ òðåòü âëàãàëèùà, íî íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòåíêó òàçà Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòåíêó òàçà è/èëè ïðèâîäèò ê ãèäðîíåôðîçó è íåôóíêöèîíèðóþùåé ïî÷êå Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè ïðÿìîé êèøêè è/èëè â ûõîäèò çà ïðåäåëû ìàëîãî òàçà (ðèñ. 307) Ïðèìå÷àíèå: Íàëè÷èÿ áóëëåçíîãî îòåêà íåäîñòàòî÷íî äëÿ êëàññèôèêàöèè îïóõîëè êàê Ò4

Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû

Ðèñ. 306


240


Ðèñ. 307


241




pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îáû÷íî âêëþ÷àåò 10 è áîëåå óçëîâ.

Ðèñ. 308


Òåëî ìàòêè

(ÌÊÁ-Î C54)

Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèé Ò, N è Ì ñîîòâåòñòâóåò ñòàäèÿì êëàññèôèêàöèè FIGO, ïîýòîìó äëÿ ñðàâíåíèÿ ïðèâåäåíû îáå êëàññèôèêàöèè.

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà è îïðåäåëåíà ñòåïåíü çëîêà÷åñòâåííîñòè. Äèàãíîç äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà èññëåäîâàíèè ìàòåðèàëà áèîïñèè ýíäîìåòðèÿ. Ñòàäèè FIGO îïèðàþòñÿ íà õèðóðãè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå (ñòàäèè TNM îñíîâàíû íà êëèíè÷åñêîé è/èëè ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè).

Àíàòîìè÷åñêèå ÷àñòè (ñì. ðèñ. 297) 1. 2.

Ïåðåøååê ìàòêè (Ñ54.0) Äíî ìàòêè (Ñ54.3)

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ñì. ðèñ. 317) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ: 1. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû òàçà - ïîä÷ðåâíûå (îáòóðàòîðíûå, âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå) (1) - îáùèå ïîäâçäîøíûå (2) - íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå (3) - ïàðàìåòðàëüíûå (íå ïîêàçàíû íà ðèñ.) - ñàêðàëüíûå (4) 2. Ïàðààîðòàëüíûå (5)


243

Òåëî ìàòêè

TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü TNM êàòåãîðèè

ÒÕ Ò0 Òis

Ò1

FIGO ñòàäèè

0

Ò1à Ò1b

I

Ò1ñ

IA IB IC

Ò2

II

Ò2à Ò2b Ò3 è /èëè N1 Ò3à

IIA IIB III

Ò3b N1

IIIA

IIIB IIIC

Ò4

IVA

Ì1

IVB


Îïóõîëü îãðàíè÷åíà òåëîì ìàòêè (ðèñ. 309) Îïóõîëü îãðàíè÷åíà ýíäîìåòðèåì Îïóõîëü, èíâàçèðóþùàÿ ìèîìåòðèé äî ïîëîâèíû åãî òîëùèíû Îïóõîëü, èíâàçèðóþùàÿ íà ãëóáèíó áîëåå ïîëîâèíû ìèîìåòðèÿ Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà øåéêó ìàòêè, íî íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ìàòêè (ðèñ. 310) Ðàñïðîñòðàíåíèå òîëüêî ïî æåëåçàì øåéêè ìàòêè Ñòðîìàëüíàÿ èíâàçèÿ òêàíè øåéêè ìàòêè Ëîêàëüíîå è/èëè ìåñòíîå ðàñïðîñòðàíåíèå, ñîîòâåòñòâóþùåå Ò3à,b, N1 è FIGO IIIA,B,C Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñåðîçíóþ îáîëî÷êó è/èëè ïðèäàòêè ìàòêè (íåïîñðåäñòâåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå èëè ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå); è/èëè ðàêîâûå êëåòêè îáíàðóæåíû â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ. 311) Ïîðàæåíèå âëàãàëèùà ( ðèñ. 311) (íåïîñðåäñòâåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå èëè ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå) Ìåòàñòàçû â òàçîâûõ è/èëè ïàðààîðòàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 313) Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è/èëè êèøêè (ðèñ. 312) Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû ( èñêëþ÷àÿ ìåòàñòàçû âî âëàãàëèùå, áðþøèíó òàçà è ïðèäàòêè ìàòêè, âêëþ÷àÿ ìåòàñòàçû âî âíóòðèáðþøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, êðîìå ïàðààîðòàëüíûõ è/èëè ïîäâçäîøíûõ)

Ïðèìå÷àíèå: Íàëè÷èÿ áóëëåçíîãî îòåêà íåäîñòàòî÷íî äëÿ êëàññèôèêàöèè îïóõîëè êàê Ò4


244

Òåëî ìàòêè

Ðèñ. 309

Ðèñ. 310


245

Òåëî ìàòêè

Ðèñ. 311

Ðèñ. 312


246

Òåëî ìàòêè



pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îáû÷íî âêëþ÷àåò 10 è áîëåå óçëîâ.

Ðèñ. 313


ßè÷íèêè

(ÌÊÁ-Î C56) (ñì. ðèñ. 297, ñòð. 231)

Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèè ÒNM ñîîòâåòñòâóåò ñòàäèÿì FIGO, äëÿ ñðàâíåíèÿ ïðèâåäåíû îáå êëàññèôèêàöèè.

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà è ïîäðàçäåëåíèå íà ãèñòîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû îïóõîëè. Ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ FIGO ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ãèñòîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ÂÎÇ (Ìåæäóíàðîäíàÿ ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îïóõîëåé ¹ 9, ÂÎÇ, Æåíåâà, 1973). Äîëæíà áûòü óêàçàíà ñòåïåíü äèôôåðåíöèðîâêè (çëîêà÷åñòâåííîñòè).

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 314) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ: (1) ïîä÷ðåâíûå (âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå), âêëþ÷àÿ îáòóðàòîðíûå (2) îáùèå ïîäâçäîøíûå (3) íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå (4) áîêîâûå ñàêðàëüíûå (êðåñòöîâûå) (5) ïàðààîðòàëüíûå (6) ïàõîâûå


248

ßè÷íèêè

Ðèñ. 314. 1 ïîä÷ðåâíûå, 2 îáùèå ïîäâçäîøíûå, 3 íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå, 4 áîêîâûå ñàêðàëüíûå (êðåñòöîâûå), 5 ïàðààîðòàëüíûå, 6 ïàõîâûå

TNÌ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü TNM FIGO êàòåãîðèè ñòàäèè ÒÕ Ò0 Ò1

I

Ò1à

IA

Ò1b

IB

Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè îïóõîëè Ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ Îïóõîëü îãðàíè÷åíà ÿè÷íèêàìè

ïåðâè÷íîé

Îïóõîëü îãðàíè÷åíà îäíèì ÿè÷íèêîì, êàïñóëà íå ïîðàæåíà, íåò îïóõîëåâîãî ðàçðàñòàíèÿ íà ïîâåðõíîñòè ÿè÷íèêà, íåò çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ. 315) Îïóõîëü îãðàíè÷åíà äâóìÿ ÿè÷íèêàìè, êàïñóëû íå ïîðàæåíû, íåò îïóõîëåâîãî ðàçðàñòàíèÿ íà ïîâåðõíîñòè ÿè÷íèêîâ, íåò çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ. 316)


249

ßè÷íèêè TNM FIGO êàòåãîðèè ñòàäèè

Ò1ñ

Ò2

II Ò2à

IIA

Ò2b

IIB

Ò2ñ

IIC

Ò3 è/èëè N1

Ì1

IC

III

Ò3à

IIIA

Ò3b

IIIB

Ò3ñ

IIIC

IVB

Îïóõîëü îãðàíè÷åíà îäíèì èëè îáîèìè ÿè÷íèêàìè è ñîïðîâîæäàåòñÿ ëþáûì èç ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ: ðàçðûâ êàïñóëû, íàëè÷èå îïóõîëåâîãî ðàçðàñòàíèÿ íà ïîâåðõíîñòè ÿè÷íèêà, í àëè÷èå çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ. 317) Îïóõîëü ïîðàæàåò îäèí èëè îáà ÿè÷íèêà ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà òàç Ðàñïðîñòðàíåíèå è/èëè èìïëàíòàòû íà ìàòêó(å) è/èëè òðóáû(àõ), íåò çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ. 31 ) Ðàñïðîñòðàíåíèå íà äðóãèå òêàíè òàçà, íåò çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ. 319) Ðàñïðîñòðàíåíèå â òàçó (2a èëè 2b) ñ íàëè÷èåì çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè ( ðèñ. 320) Îïóõîëü ïîðàæàåò îäèí èëè îáà ÿè÷íèêà ñ ìèêðîñêîïè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûìè âíóòðèáðþøèííûìè ìåòàñòàçàìè çà ïðåäåëàìè òàçà è/èëè ìåòàñòàçàìè â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 321-32 ) Ìèêðîñêîïè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûå âíóòðèáðþøèííûå ìåòàñòàçû çà ïðåäåëàìè òàçà Ìàêðîñêîïè÷åñêèå âíóòðèáðþøèííûå ìåòàñòàçû çà ïðåäåëàìè òàçà äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè Âíóòðèáðþøèííûå ìåòàñòàçû çà ïðåäåëàìè òàçà áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè è/èëè ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 323) Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (èñêëþ÷àÿ âíóòðèáðþøèííûå ìåòàñòàçû) (ðèñ. 322)

Ïðèìå÷àíèå: Ìåòàñòàçû â êàïñóëå ïå÷åíè êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê Ò3/ñòàäèÿ III, ìåòàñòàçû â ïàðåíõèìå ïå÷åíè êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê Ì1/ñòàäèÿ IV. Ïðè îáíàðóæåíèè â ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ðàêîâûõ êëåòîê Ì1/ñòàäèÿ IV (ðèñ. 322)


250

ßè÷íèêè

Ðèñ. 315

Ðèñ. 316


251

ßè÷íèêè

Ðèñ. 317

Ðèñ. 318


252

ßè÷íèêè

Ðèñ. 319

Ðèñ. 320


253

ßè÷íèêè

Ðèñ. 321

Ðèñ. 322


254

ßè÷íèêè



Ðèñ. 323


255

ßè÷íèêè


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (ðèñ. 322)

pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îáû÷íî âêëþ÷àåò 10 è áîëåå óçëîâ.


Ìàòî÷íûå (ôàëëîïèåâû) òðóáû (ÌÊÁ-Î Ñ57.0) Êëàññèôèêàöèÿ êàðöèíîì ìàòî÷íûõ òðóá îñíîâàíà íà ïðèíÿòîé â 1992 ã. êëàññèôèêàöèè FIGO. Îïðåäåëåíèå êàòåãîðèé Ò, N è Ì ñîîòâåòñòâóåò ñòàäèÿì FIGO. Îáå êëàññèôèêàöèè ïðèâåäåíû äëÿ ñðàâíåíèÿ.

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíÿåòñÿ òîëüêî äëÿ êàðöèíîìû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà. Ñòàäèè FIGO îïèðàþòñÿ íà õèðóðãè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå. Ñòàäèè TNM îñíîâàíû íà êëèíè÷åñêîì è/èëè ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîì ñòàäèðîâàíèè.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ê ðåãèîíàðíûì ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì îòíåñåíû ïîä÷ðåâíûå (îáòóðàòîðíûå), îáùèå ïîäâçäîøíûå, íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå, ëàòåðàëüíûå ñàêðàëüíûå (êðåñòöîâûå), ïàðààîðòàëüíûå è ïàõîâûå (ðèñ. 314).

TNM êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü TNM êàòåãîðèè

ÒÕ Ò0 Òis

FIGO ñòàäèè

0

Ò1 Ò1à

IÀ

Ò1b

IB


Îïóõîëü îãðàíè÷åíà ìàòî÷íîé òðóáîé(àìè) Îïóõîëü îäíîé òðóáû, áåç ïðîðàñòàíèÿ ñåðîçû, áåç àñöèòà (ðèñ. 324) Îïóõîëü îãðàíè÷åíà îáåèìè òðóáàìè, áåç ïðîðàñòàíèÿ ñåðîçû, áåç àñöèòà ðèñ. 32 )


Ìàòî÷íûå (ôàëëîïèåâû) òðóáû TNM êàòåãîðèè

FIGO ñòàäèè

Ò2

II

Ò1c

Ò2à

IIA

Ò2b

IIB

Ò2ñ

IIC

Ò3 è/èëè N1

Ì1

IC

III

Ò3à

IIIA

Ò3b

IIIB

Ò3ñ

IIIC IV

257

Îïóõîëü îãðàíè÷åíà îäíîé èëè îáåèìè òðóáàìè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì â/èëè ÷åðåç ñåðîçíóþ îáîëî÷êó; ëèáî ðàêîâûå êëåòêè îáíàðóæåíû â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøèíû (ðèñ. 326) Îïóõîëü ïîðàæàåò îäíó èëè îáå ìàòî÷íûå òðóáû ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ñòåíêè òàçà Ðàñïðîñòðàíåíèå è/èëè ìåòàñòàçû â ìàòêó è/èëè ÿè÷íèêè (ðèñ. 327) Ðàñïðîñòðàíåíèå íà äðóãèå òàçîâûå ñòðóêòóðû (ðèñ. 328) Ðàñïðîñòðàíåíèå â òàçó ñ íàëè÷èåì çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê â àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èëè ñìûâå èç áðþøíîé ïîëîñòè (ðèñ. 329) Îïóõîëü ïîðàæàåò îäíó èëè îáå ìàòî÷íûå òðóáû ñ èìïëàíòàòàìè íà áðþøèíå çà ïðåäåëàìè òàçà è/èëè ìåòàñòàçàìè â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 321-32 , ñòð. 253-254) Ìèêðîñêîïè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûå âíóòðèáðþøèííûå ìåòàñòàçû çà ïðåäåëàìè òàçà Ìàêðîñêîïè÷åñêèå ìåòàñòàçû â áðþøèíå çà ïðåäåëàìè òàçà äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè Ìåòàñòàçû íà áðþøèíå áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè è/èëè ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 323, ñòð. 254) Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû (èñêëþ÷àÿ âíóòðèáðþøèííûå ìåòàñòàçû) (ðèñ. 322, ñòð. 253)


258

Ìàòî÷íûå (ôàëëîïèåâû) òðóáû

Ðèñ. 324

Ðèñ. 325



Ðèñ. 326

Ðèñ. 327


259

260


Ðèñ. 328

Ðèñ. 329



261


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ íå îïðåäåëÿþòñÿ èìåþòñÿ ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû íå îïðåäåëÿþòñÿ èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû

pTNÌ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ, ðN è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò, N è Ì. pN0 ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îáû÷íî âêëþ÷àåò 10 è áîëåå óçëîâ.


ÒÐÎÔÎÁËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ (ÌÊÁ-Î Ñ58.9)

Êëàññèôèêàöèÿ òðîôîáëàñòè÷åñêèõ îïóõîëåé áåðåìåííîñòè îñíîâàíà íà ïðèíÿòîé â 1992 ã. êëàññèôèêàöèè FIGO. Â ñòàäèðîâàíèè äîïîëíèòåëüíî ê Ò è Ì ó÷èòûâàþòñÿ ôàêòîðû ðèñêà. Êëàññèôèöèðîâàíèå N (ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû) äëÿ ýòèõ îïóõîëåé íå ïðèìåíÿåòñÿ.

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíÿåòñÿ òîëüêî ïðè õîðèîýïèòåëèîìå (9100/3), èíâàçèâíîì ïóçûðíîì çàíîñå (9100/1) è òðîôîáëàñòè÷åñêîé îïóõîëè ïëàöåíòû (9104/ 1). Ïëàöåíòàðíîå ðàñïîëîæåíèå îïóõîëè äîëæíî áûòü îáîçíà÷åíî îòäåëüíî. Íå òðåáóåòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî ïîäòâåðæäåíèÿ, åñëè óðîâåíü õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà â ìî÷å çíà÷èòåëüíî ïîâûøåí. Äëÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé äîëæíà áûòü óêàçàíà èíôîðìàöèÿ î õèìèîòåðàïèè â ïðîøëîì.


Òðîôîáëàñòè÷åñêèå îïóõîëè áåðåìåííîñòè

263

ÒÌ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü TNM êàòåãîðèè

ÒÕ Ò0

FIGO ñòàäèè

Ò1 Ò2

I II

Ì1à Ì1b

III IV

Ïðèìå÷àíèå:

Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè Ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ

Îïóõîëü îãðàíè÷åíà ìàòêîé (ðèñ. 330) Îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äðóãèå ñòðóêòóðû: âëàãàëèùå, ÿè÷íèê, øèðîêóþ ñâÿçêó ìàòêè, ìàòî÷íóþ òðóáó â âèäå ìåòàñòàçîâ èëè ïðîðàñòàåò (ðèñ. 331) Ìåòàñòàçû â ëåãêîì(èõ) Äðóãèå ìåòàñòàçû ñ ïîðàæåíèåì èëè áåç ïîðàæåíèÿ ëåãêîãî

Ñòàäèè FIGO ïîäðàçäåëåíû íà À-Ñ ñîîòâåòñòâåííî ôàêòîðàì ðèñêà À áåç ôàêòîðîâ ðèñêà Â ñ îäíèì ôàêòîðîì ðèñêà Ñ ñ äâóìÿ ôàêòîðàìè ðèñêà

Ôàêòîðû ðèñêà: Ñóùåñòâóþò äâà ãëàâíûõ ôàêòîðà ðèñêà, êîòîðûå ìîãóò ïîâëèÿòü íà èñõîä (êðîìå Ò è Ì) 1. Óðîâåíü õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà â ìî÷å âûøå 100000 IU/24 ÷àñà. 2. Ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ ñïóñòÿ áîëåå 6 ìåñÿöåâ îò ìîìåíòà ïðåðûâàíèÿ ïðåäøåñòâóþùåé áåðåìåííîñòè


264

Òðîôîáëàñòè÷åñêèå îïóõîëè áåðåìåííîñòè

Ðèñ. 330

Ðèñ. 331

ðÒÌ ïàòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Êàòåãîðèè ðÒ è ðÌ ñîîòâåòñòâóþò Ò è Ì êàòåãîðèÿì.


265


ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ

Ââîäíûå ïðèìå÷àíèÿ Âêëþ÷åíû ñëåäóþùèå àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè Ïîëîâîé ÷ëåí Ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà ßè÷êî Ïî÷êà Ïî÷å÷íàÿ ëîõàíêà è ìî÷åòî÷íèê Ìî÷åâîé ïóçûðü Óðåòðà


Ïîëîâîé ÷ëåí (ÌÊÁ-Î C60) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå ÷àñòè (ðèñ. 332) 1. 2. 3.

Êðàéíÿÿ ïëîòü (Ñ60.0) Ãîëîâêà (Ñ60.1) Òåëî ïîëîâîãî ÷ëåíà (Ñ60.2)

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå ïàõîâûå è òàçîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Ðèñ. 332


268

Ïîëîâîé ÷ëåí

TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Òis Òà

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ) íåèíâàçèâíàÿ áîðîäàâ÷àòàÿ êàðöèíîìà (ðèñ. 333)

Ò1

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñóáýïèòåëèàëüíóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü (ðèñ. 334) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ãóá÷àòîå èëè ïåùåðèñòîå òåëî (ðèñ. 335) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà óðåòðó (ðèñ. 336) èëè ïðåäñòàòåëüíóþ æåëåçó (ðèñ. 337) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû (ðèñ. 338, 339)

Ò2 Ò3 Ò4

Ðèñ. 333

Ðèñ. 334


269


Ðèñ. 335

Ðèñ. 336

Ðèñ. 337


270


Ðèñ. 338

Ðèñ. 339


271



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàç â îäíîì ïîâåðõíîñòíîì ïàõîâîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå (ðèñ. 340)

Ðèñ. 340


272

N2


ìåòàñòàçû â íåñêîëüêèõ ïîâåðõíîñòíûõ ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 341) èëè ìåòàñòàçû ñ îáåèõ ñòîðîí (ðèñ. 342)

Ðèñ. 341

Ðèñ. 342


273


N3

ìåòàñòàçû â ãëóáîêèõ ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) (ðèñ. 343) èëè â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ(å) òàçà ñ îäíîé (ðèñ. 344) èëè îáåèõ ñòîðîí (ðèñ. 345)

Ðèñ. 343

Ðèñ. 344


274


Ðèñ. 345



Ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà (ÌÊÁ-Î C61) (ðèñ. 346, 397)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ àäåíîêàðöèíîìû. Ïåðåõîäíî-êëåòî÷íóþ êàðöèíîìó ïðîñòàòû êëàññèôèöèðóþò êàê îïóõîëü óðåòðû (ñì. ñòð. 318 è 323). Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Ðèñ. 346


276

Ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 347) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ìàëîãî òàçà, ðàñïîëîæåííûå íèæå áèôóðêàöèè îáùèõ ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé. Êàòåãîðèÿ N íå çàâèñèò îò ñòîðîíû ëîêàëèçàöèè ðåãèîíàðíûõ ìåòàñòàçîâ.

Ðèñ. 347



277



Ò1

ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ è íå âèçóàëèçèðóåòñÿ ñïåöèàëüíûìè ìåòîäàìè (ðèñ. 348) Ò1à îïóõîëü ñëó÷àéíî îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ãècòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè è ñîñòàâëÿåò ìåíåå 5% îò ðåçåöèðîâàííîé òêàíè Ò1b îïóõîëü ñëó÷àéíî îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ãècòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè è ñîñòàâëÿåò áîëåå 5% îò ðåçåöèðîâàííîé òêàíè Ò1ñ îïóõîëü äèàãíîñòèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ èãîëüíîé áèîïñèè (ïðîèçâîäèìîé â ñâÿçè ñ âûñîêèì óðîâíåì ïðîñòàòñïåöèôè÷åñêîãî àíòèãåíà) îïóõîëü îãðàíè÷åíà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçîé Ò2à îïóõîëü ïîðàæàåò îäíó äîëþ (ðèñ. 349) Ò2b îïóõîëü ïîðàæàåò îáå äîëè (ðèñ. 350)

Ò2

Ïðèìå÷àíèå: Îïóõîëü, äèàãíîñòèðîâàííàÿ ñ ïîìîùüþ èãîëüíîé áèîïñèè â îäíîé èëè îáåèõ äîëÿõ, íî íå ïàëüïèðóåìàÿ è íå âèçóàëèçèðóåìàÿ, êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê Ò1ñ.

Ðèñ. 348

Ðèñ. 349


278

Ò3


îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû êàïñóëû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû Ò3à ðàñïðîñòðàíåíèå çà ïðåäåëû êàïñóëû (îäíî- èëè äâóñòîðîííåå) (ðèñ. 351, 352) Ò3b îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñåìåííîé ïóçûðåê(è) (ðèñ. 353) Ïðèìå÷àíèå: Ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè íà âåðõóøêó ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû èëè â êàïñóëó (íî íå çà åå ïðåäåëû) ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê Ò2, à íå Ò3.

Ðèñ. 350

Ðèñ. 351



Ðèñ. 352

Ðèñ. 353


279

280

Ò4


íåñìåùàåìàÿ îïóõîëü èëè îïóõîëü, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû, êðîìå ñåìåííûõ ïóçûðüêîâ: øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íàðóæíûé ñôèíêòåð, ïðÿìóþ êèøêó, ìûøöó, ïîäíèìàþùóþ çàäíèé ïðîõîä è/èëè òàçîâóþ ñòåíêó (ðèñ. 354, 355)

Ðèñ. 354



Ðèñ. 355


281

282



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìåþòñÿ ìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 356, 357)

Ðèñ. 356



283

Ðèñ. 357

pTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé ðÒ è ðN ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ê îïðåäåëåíèþ êàòåãîðèé Ò è N. Îäíàêî êàòåãîðèè ðÒ1 íå ñóùåñòâóåò, ïîñêîëüêó îáúåìà òêàíè îáû÷íî íåäîñòàòî÷íî äëÿ îïðåäåëåíèÿ áîëåå âûñîêîé êàòåãîðèè ðÒ.


ßè÷êî (ÌÊÁ-Î C62) (ðèñ. 358) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ îòíîñèòñÿ òîëüêî ê ãåðìèíîêëåòî÷íûì îïóõîëÿì ÿè÷êà. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà è ïîäðàçäåëåíèå ñëó÷àåâ íà ãèñòîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû. Ãèñòîïàòîëîãè÷åñêîå ãðàäèðîâàíèå íå ïðèìåíÿåòñÿ.

Ðèñ. 358


285

ßè÷êî

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 359) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ÿè÷êà ÿâëÿþòñÿ àáäîìèíàëüíûå ïàðààîðòàëüíûå (ïåðèàîðòàëüíûå), ïðåàîðòàëüíûå, ìåæàîðòîêàâàëüíûå, ïðåêàâàëüíûå, ïàðàêàâàëüíûå, ïîçàäèêàâàëüíûå è ïîçàäèàîðòàëüíûå óçëû. Ñòîðîíà ïîðàæåíèÿ íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè êàòåãîðèè N. Âíóòðèòàçîâûå è ïàõîâûå óçëû ñ÷èòàþòñÿ ðåãèîíàðíûìè ïîñëå îïåðàöèè íà ìîøîíêå è â ïàõîâîé îáëàñòè.

Ðèñ. 359


286

ßè÷êî

TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü Ñòåïåíü ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè êëàññèôèöèðóåòñÿ ïîñëå ðàäèêàëüíîé îðõýêòîìèè (ñì. ðÒ). Åñëè îðõýêòîìèÿ íå ïðîèçâîäèëàñü, ïðèìåíÿåòñÿ ñèìâîë ÒÕ.


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàç â îäíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 360, 362, 365) èëè íåñêîëüêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 361, 363, 364) ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêîì(èõ) óçëå(àõ) äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 366-368) ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 369, 370, 371,372)


287

ßè÷êî

Ðèñ. 360

Ðèñ. 361


288

ßè÷êî

Ðèñ. 362


289

ßè÷êî

Ðèñ. 363


290

ßè÷êî

Ðèñ. 364


291

ßè÷êî

Ðèñ. 365


292

ßè÷êî

Ðèñ. 366

Ðèñ. 367


293

ßè÷êî

Ðèñ. 368


ßè÷êî

294

Ðèñ. 369

Ðèñ. 370


295

ßè÷êî

Ðèñ. 371

Ðèñ. 372


296

ßè÷êî

ðTN ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðÒ ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ðÒÕ ðÒ0 Òis

ðÒ1 ðÒ2

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè (áåç ðàäèêàëüíîé îðõýêòîìèè ïðèìåíÿåòñÿ ñèìâîë ÒÕ) ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ âíóòðèêàíàëüöåâàÿ ãåðìèíîêëåòî÷íàÿ îïóõîëü (carcinoma in situ)

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ÿè÷êîì è åãî ïðèäàòêîì áåç ïðèçíàêîâ ñîñóäèñòîé/ëèìôàòè÷åñêîé èíâàçèè, îïóõîëü ìîæåò ïðîðàñòàòü áåëî÷íóþ îáîëî÷êó, íî íå âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 373) îïóõîëü îãðàíè÷åíà ÿè÷êîì è åãî ïðèäàòêîì c ïðèçíàêàìè ñîñóäèñòîé/ëèìôàòè÷åñêîé èíâàçèè (ðèñ. 373) èëè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ÷åðåç áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ñ âðàñòàíèåì âî âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó

Ðèñ. 373


297

ßè÷êî

Ðèñ. 374


298

ðÒ3 ðÒ4

ßè÷êî

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñåìåííîé êàíàòèê (ðèñ. 375) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ìîøîíêó (ðèñ. 376)

Ðèñ. 375

Ðèñ. 376

pN ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðNX ðN0 ðN1 ðN2 ðN3

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàçû äî 2 ñì íå áîëåå ÷åì â 5 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 360363) ìåòàñòàçû äî 5 ñì (ðèñ. 366-368); èëè äî 5 ñì áîëåå ÷åì â 5 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 364); èëè îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ïîðàæåííîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà (ðèñ. 365) ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ áîëåå 5 ñì (ðèñ. 369-372)


Ïî÷êà (ÌÊÁ-Î C64) (ðèñ. 377) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ïî÷å÷íî-êëåòî÷íîé êàðöèíîìû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Ðèñ. 377


300

Ïî÷êà

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 378) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ïî÷êè ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âîðîò ïî÷êè, àáäîìèíàëüíûå ïàðààîðòàëüíûå è ïàðàêàâàëüíûå óçëû. Ñòîðîíà ïîðàæåíèÿ íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè êàòåãîðèè N.

Ðèñ. 378


301

Ïî÷êà



Ò1

îïóõîëü äî 7 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, îãðàíè÷åííàÿ ïî÷êîé (ðèñ. 379)

Ðèñ. 379


302

Ò2 Ò3

Ïî÷êà

îïóõîëü áîëåå 7 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, îãðàíè÷åííàÿ ïî÷êîé (ðèñ. 380) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â êðóïíûå âåíû èëè íàäïî÷å÷íèê ëèáî îêîëîïî÷å÷íûå òêàíè, íî â ïðåäåëàõ ôàñöèè Ãåðîòà Ò3à îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà íàäïî÷å÷íèê èëè îêîëîïî÷å÷íûå òêàíè, íî â ïðåäåëàõ ôàñöèè Ãåðîòà (ðèñ. 381) Ò3b ìàññèâíîå ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè â ïî÷å÷íóþ(ûå) èëè ïîëóþ âåíû, íèæå äèàôðàãìû (ðèñ. 382) Ò3ñ ìàññèâíîå ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè â ïîëóþ âåíó, âûøå äèàôðàãìû (ðèñ. 383)

Ðèñ. 380


303

Ïî÷êà

Ðèñ. 381

Ðèñ. 382

Ðèñ. 383


304

Ò4

Ïî÷êà

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ôàñöèè Ãåðîòà (ðèñ. 384)

Ðèñ. 384


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàç â îäíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå (ðèñ. 385) ìåòàñòàçû â íåñêîëüêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 385, 386)


305

Ïî÷êà

Ðèñ. 385

Ðèñ. 386



Ïî÷å÷íàÿ ëîõàíêà è ìî÷åòî÷íèê (ÌÊÁ-Î C65, C66)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà, ïàïèëëîìà èñêëþ÷àåòñÿ. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå èëè öèòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå ÷àñòè (ñì. ðèñ. 377) 1. 2.

Ïî÷å÷íàÿ ëîõàíêà (Ñ65.9) Ìî÷åòî÷íèê (Ñ66.9)

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ñì. ðèñ. 479) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âîðîò ïî÷êè, àáäîìèíàëüíûå ïàðààîðòàëüíûå è ïàðàêàâàëüíûå è äëÿ ìî÷åòî÷íèêà âíóòðèòàçîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ñòîðîíà ïîðàæåíèÿ íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè êàòåãîðèè N.

TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Òà Òis

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ íåèíâàçèâíàÿ ïàïèëëÿðíàÿ êàðöèíîìà (ðèñ. 387) ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ)

Ò1

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñóáýïèòåëèàëüíóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü (ðèñ. 387) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ìûøå÷íûé ñëîé (ðèñ. 387) (ïî÷å÷íàÿ ëîõàíêà) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îêîëîëîõàíî÷íóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó èëè â ïàðåíõèìó ïî÷êè (ðèñ. 388) (ìî÷åòî÷íèê) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îêîëîìî÷åòî÷íèêîâóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó (ðèñ. 388)

Ò2 Ò3


Ïî÷å÷íàÿ ëîõàíêà è ìî÷åòî÷íèê

Ðèñ. 387

Ðèñ. 388


307

308

Ò4


îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïðèëåæàùèå îðãàíû (ðèñ. 389, 390) èëè ÷åðåç ïî÷êó â ïåðèíåôðàëüíóþ æèðîâóþ òêàíü (ðèñ. 391)

Ðèñ. 389

Ðèñ. 390

Ðèñ. 391



309


íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàç äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â îäíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå (ðèñ. 392) ìåòàñòàçû îò 2 äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â îäíîì èëè íåñêîëüêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ñì. ðèñ. 393-394) ìåòàñòàç â ëèìôàòè÷åñêîì óçëå áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ñì. ðèñ. 395-396)

Ðèñ. 392


310


Ðèñ. 393

Ðèñ. 394



311

Ðèñ. 395

Ðèñ. 396



Ìî÷åâîé ïóçûðü (ÌÊÁ-Î C67) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ðàêà, ïàïèëëîìà èñêëþ÷àåòñÿ. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå èëè öèòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå ÷àñòè (ðèñ. 397) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Òðåóãîëüíèê (Ñ67.0) Âåðõóøêà (Ñ67.1) Áîêîâàÿ ñòåíêà (Ñ67.2) Ïåðåäíÿÿ ñòåíêà (Ñ67.3) Çàäíÿÿ ñòåíêà (Ñ67.4) Øåéêà (Ñ67.5) Óñòüå ìî÷åòî÷íèêà (Ñ67.6) Óðàõóñ (Ñ67.7)

Ðèñ. 397


313

Ìî÷åâîé ïóçûðü

Ðèñ. 398

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 398) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ÿâëÿþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ìàëîãî òàçà, ðàñïîëîæåííûå íèæå áèôóðêàöèè îáùèõ ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé. Ñòîðîíà ïîðàæåíèÿ íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè êàòåãîðèè N.

TN êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü (ðèñ. 399) Èíäåêñ (m), äîáàâëåííûé ïðè êëàññèôèêàöèè Ò, ñâèäåòåëüñòâóåò î ìíîæåñòâåííîñòè îïóõîëåé. Èíäåêñ (is) ìîæåò äîáàâëÿòüñÿ ê ëþáîé êàòåãîðèè Ò ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåé ïðåèíâàçèâíîé êàðöèíîìû (carcinoma in situ). ÒÕ Ò0 Òà Òis

íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ íåèíâàçèâíàÿ ïàïèëëÿðíàÿ êàðöèíîìà carcinoma in situ («ïëîñêàÿ îïóõîëü»)


314

Ò1 Ò2

Ò3 Ò4


îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñóáýïèòåëèàëüíóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ìûøöû Ò2à îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîâåðõíîñòíóþ ìûøöó (âíóòðåííÿÿ ïîëîâèíà) Ò2b îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ãëóáîêóþ ìûøöó (íàðóæíàÿ ïîëîâèíà) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îêîëîïóçûðíûå òêàíè Ò3à ìèêðîñêîïè÷åñêè Ò3b ìàêðîñêîïè÷åñêè (çàïóçûðíûå ìàññû) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îäíó èç ñëåäóþùèõ ñòðóêòóð: ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà, ìàòêà, âëàãàëèùå, ñòåíêà òàçà, áðþøíàÿ ñòåíêà Ò4à îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïðåäñòàòåëüíóþ æåëåçó èëè ìàòêó, èëè âëàãàëèùå Ò4b îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñòåíêó òàçà èëè áðþøíóþ ñòåíêó

Ðèñ. 399


315



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàç äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â îäíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå (ðèñ. 400) ìåòàñòàçû îò 2 äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â îäíîì èëè íåñêîëüêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 401, 402) ìåòàñòàç â ëèìôàòè÷åñêîì óçëå áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 403, 404)

Ðèñ. 400


316


Ðèñ. 401

Ðèñ. 402


317


Ðèñ. 403

Ðèñ. 404



Ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë (ÌÊÁ-Î C68.0) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ êàðöèíîìû óðåòðû (ÌÊÁ-Î Ñ68.0), ïåðåõîäíî-êëåòî÷íîé êàðöèíîìû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû (ÌÊÁ-Î Ñ61) è ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòè óðåòðû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ñì. ðèñ. 479) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè äëÿ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿþòñÿ ïàõîâûå è òàçîâûå óçëû. Ñòîðîíà ïîðàæåíèÿ íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè êàòåãîðèè N.



Óðåòðà (ìóæñêàÿ è æåíñêàÿ) Òà Òis

Ò1 Ò2 Ò3 Ò4

íåèíâàçèâíàÿ ïàïèëëÿðíàÿ, ïîëèïîâèäíàÿ èëè áîðîäàâ÷àòàÿ êàðöèíîìà (ðèñ. 405, 406) ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (carcinoma in situ)

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñóáýïèòåëèàëüíóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü (ðèñ. 405, 407) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ãóá÷àòîå òåëî èëè ïðåäñòàòåëüíóþ æåëåçó, èëè ïåðèóðåòðàëüíûå ìûøöû (ðèñ. 405, 408, 409) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïåùåðèñòîå òåëî èëè çà ïðåäåëû êàïñóëû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, èëè íà ïåðåäíþþ ÷àñòü âëàãàëèùà, èëè íà øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (ðèñ. 410, 411, 412) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äðóãèå ñîñåäíèå îðãàíû (ðèñ. 413)


319

Ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë

Ðèñ. 405. 1 ýïèòåëèé, 2 ñóáýïèòåëèàëüíàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, 3 ìûøå÷íàÿ îáîëî÷êà, 4 ìî÷åïîëîâàÿ äèàôðàãìà

Ðèñ. 406. 1 ýïèòåëèé, 2 ñóáýïèòåëèàëüíàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, 3 ìûøå÷íàÿ îáîëî÷êà, 5 ãóá÷àòîå òåëî, 6 ïåùåðèñòîå òåëî

Ðèñ. 407

Ðèñ. 408


320


Ðèñ. 409. 2, 3, 5, 6 ñì. ðèñ. 406

Ðèñ. 410. 2, 3, 5, 6 ñì. ðèñ. 406



Ðèñ. 411


321

322


Ðèñ. 412

Ðèñ. 413



323

Ïåðåõîäíî-êëåòî÷íàÿ êàðöèíîìà ïðîñòàòû (ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòè ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà) Tis pu Tis pd

Ò1 Ò2 Ò3 Ò4

Êàðöèíîìà in situ ñ ïîðàæåíèåì ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòè óðåòðû (ðèñ. 414) Êàðöèíîìà in situ ñ ïîðàæåíèåì ïðîòîêîâ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû (ðèñ. 415)

Îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ñóáýïèòåëèàëüíóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü (ðèñ. 414-415) Îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ëþáûå ñëåäóþùèå ñòðóêòóðû: ñòðîìó ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ãóá÷àòîå òåëî, ïåðèóðåòðàëüíóþ ìûøöó (ðèñ. 415416) Îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò ëþáûå ñëåäóþùèå ñòðóêòóðû: ïåùåðèñòîå òåëî çà ïðåäåëàìè êàïñóëû ïðîñòàòû, øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (ðàñïðîñòðàíåíèå çà ïðåäåëû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû) (ðèñ. 417) Îïóõîëü èíôèëüòðèðóåò äðóãèå ïðèëåæàùèå îðãàíû (èíâàçèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) (ðèñ. 418)

Ðèñ. 414


324


Ðèñ. 415. 1 ýïèòåëèé, 2 ïîäýïèòåëèàëüíàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, 3 ñòðîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû



325

Ðèñ. 416. 1 ýïèòåëèé óðåòðû è ïîäýïèòåëèàëüíàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ ò ê à í ü , 2 ïåðèóðåòðàëüíàÿ ìûøöà, 3 ãóá÷àòîå òåëî


326


Ðèñ. 417



Ðèñ. 418


327

328



íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìåòàñòàç äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â îäíîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå (ðèñ. 419)

Ðèñ. 419



N2

329

ìåòàñòàçû äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè â îäíîì (ðèñ. 420) èëè íåñêîëüêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ðèñ. 421)

Ðèñ. 420

Ðèñ. 421



ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ

Ââîäíûå çàìå÷àíèÿ Îïóõîëè ãëàçà è åãî ïðèäàòêîâ ñîñòàâëÿþò íåîäíîðîäíóþ ãðóïïó, âêëþ÷àþùóþ êàðöèíîìó, ìåëàíîìó, ñàðêîìó è ðåòèíîáëàñòîìó. Äëÿ óäîáñòâà êëèíèöèñòîâ ýòè îïóõîëè êëàññèôèöèðóþòñÿ â îäíîì ðàçäåëå. Êëàññèôèêàöèÿ ðàçðàáîòàíà äëÿ îïóõîëåé ñëåäóþùèõ ëîêàëèçàöèé: Âåêî (ìåëàíîìà âåêà êëàññèôèöèðóåòñÿ âìåñòå ñ êîæíûìè îïóõîëÿìè) Êîíúþíêòèâà Ñîñóäèñòàÿ îáîëî÷êà Ñåò÷àòàÿ îáîëî÷êà Îðáèòà Ñëåçíàÿ æåëåçà Äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîé íîìåíêëàòóðû è äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå êëàññèôèêàöèè ÂÎÇ (Öèììåðìàí Ë.Å. Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ îïóõîëåé ãëàçà è áëèçëåæàùèõ îðãàíîâ. ÂÎÇ, Æåíåâà, 1980).


Îôòàëüìîëîãè÷åñêèå îïóõîëè

331

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ðèñ. 422) Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ÿâëÿþòñÿ ïðåàóðèêóëÿðíûå (1), ïîä÷åëþñòíûå (2) è øåéíûå (3) ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

Ðèñ. 422

N êàòåãîðèè îïðåäåëÿþòñÿ ïðè âñåõ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ îïóõîëÿõ.




Ðàê âåêà (ÌÊÁ-Î C44.1) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà, ïîçâîëÿþùåå îïðåäåëèòü ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï îïóõîëè: áàçàëüíî-êëåòî÷íàÿ, ïëîñêîêëåòî÷íàÿ êàðöèíîìû, êàðöèíîìà ñàëüíûõ æåëåç.

T êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Òis


Ò1

îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà, íå ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà õðÿù âåêà èëè ïîðàæàþùàÿ êðàé âåêà â ïðåäåëàõ 5 ìì (ðèñ. 423)

Ðèñ. 423à,á


333

Ðàê âåêà

Ò2 Ò3 Ò4

îïóõîëü, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà õðÿù âåêà èëè ïîðàæàþùàÿ êðàé âåêà â ïðåäåëàõ 10 ìì (ðèñ. 424) îïóõîëü, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïî âñåé òîëùèíå âåêà èëè ïîðàæàþùàÿ êðàé âåêà íà ïðîòÿæåíèè áîëåå 10 ìì (ðèñ. 425) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû (ðèñ. 426)

Ðèñ. 424à,á

Ðèñ. 425à,á


334

Ðàê âåêà

Ðèñ. 426à,á



Ðàê êîíúþíêòèâû (ÌÊÁ-Î Ñ69.0) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà, ïîçâîëÿþùåå îïðåäåëèòü ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï îïóõîëè: ìóêîýïèäåðìîèäíûé è ïëîñêîêëåòî÷íûé ðàê.

T êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ÒÕ Ò0 Òis


Ò1 Ò2

îïóõîëü äî 5 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 427) îïóõîëü áîëåå 5 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, áåç ðàñïðîñòðàíåíèÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû (ðèñ. 428) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîñåäíèå ñòðóêòóðû, èñêëþ÷àÿ îðáèòó (ðèñ. 429) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà îðáèòó (ðèñ. 430)

Ò3 Ò4

Ðèñ. 427

Ðèñ. 428


336

Ðàê êîíúþíêòèâû

Ðèñ. 429

Ðèñ. 430à,á



Ìåëàíîìà êîíúþíêòèâû (ÌÊÁ-Î C69.0) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ìåëàíîìû. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà. Íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îïóõîëè îò íåîïóõîëåâîé ïèãìåíòàöèè.



Ò1

îïóõîëü(è) áóëüáàðíîé êîíúþíêòèâû, ïîðàæàþùàÿ íå áîëåå îäíîãî êâàäðàíòà (ðèñ. 431)

Ðèñ. 431


338

Ò2 Ò3

Ìåëàíîìà êîíúþíêòèâû

îïóõîëü(è) áóëüáàðíîé êîíúþíêòèâû, ïîðàæàþùàÿ áîëåå îäíîãî êâàäðàíòà (ðèñ. 432) îïóõîëü(è) êîíúþíêòèâû ñâîäà, êîíúþíêòèâû âåêà è/èëè ìÿñöà (ðèñ. 433)

Ðèñ. 432

Ðèñ. 433



Ò4

339

îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåêî, ðîãîâèöó è/èëè îðáèòó (ðèñ. 434)

Ðèñ. 434à,á

ðT ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðÒ ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ðÒÕ ðÒ0


ðÒ1

îïóõîëü(è) áóëüáàðíîé êîíúþíêòèâû, ïîðàæàþùàÿ íå áîëåå îäíîãî êâàäðàíòà, òîëùèíîé äî 2 ìì (ðèñ. 435) îïóõîëü(è) áóëüáàðíîé êîíúþíêòèâû, ïîðàæàþùàÿ áîëåå îäíîãî êâàäðàíòà, òîëùèíîé äî 2 ìì (ðèñ. 435)

ðÒ2


340

ðÒ3 ðÒ4


îïóõîëü(è) êîíúþíêòèâû ñâîäà, êîíúþíêòèâû âåêà è/èëè ìÿñöà, èëè îïóõîëü áóëüáàðíîé êîíúþíêòèâû òîëùèíîé áîëåå 2 ìì (ðèñ. 436) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåêî, ðîãîâèöó è/èëè îðáèòó (ðèñ. 434)

Ðèñ. 435

Ðèñ. 436


Ìåëàíîìà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè ãëàçà (ÌÊÁ-Î C69.3, 4)

Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà.

Àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè 1. 2. 3.

Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà (Ñ69.4) Ðåñíè÷íîå òåëî (Ñ69.4) Ñîáñòâåííî ñîñóäèñòàÿ îáîëî÷êà (Ñ69.3)



Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà Ò1 Ò2

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ðàäóæíîé îáîëî÷êîé (ðèñ. 437) îïóõîëü ïîðàæàåò íå áîëåå îäíîãî êâàäðàíòà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà óãîë ïåðåäíåé êàìåðû (ðèñ. 438)


342

Ìåëàíîìà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè ãëàçà

Ðèñ. 437à,á

Ðèñ. 438à,á



Ò3 Ò4

343

îïóõîëü ïîðàæàåò áîëåå îäíîãî êâàäðàíòà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà óãîë ïåðåäíåé êàìåðû, ðåñíè÷íîå òåëî è/èëè ñîáñòâåííî ñîñóäèñòóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 439, 440) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ãëàçà (ðèñ. 441)

Ðèñ. 439à,á

Ðèñ. 440à,á


344


Ðèñ. 441à,á



345

Ðåñíè÷íîå òåëî Ò1 Ò2

îïóõîëü îãðàíè÷åíà ðåñíè÷íûì òåëîì (ðèñ. 442) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïåðåäíþþ êàìåðó è/èëè ðàäóæíóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 443) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñîáñòâåííî ñîñóäèñòóþ îáîëî÷êó (ðèñ. 444) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ãëàçà (ðèñ. 445)

Ò3 Ò4

Ðèñ. 442

Ðèñ. 443

Ðèñ. 444

Ðèñ. 445


346


Ñîáñòâåííî ñîñóäèñòàÿ îáîëî÷êà Ò1

Ò2

îïóõîëü äî 10 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè òîëùèíîé äî 3 ìì1 Ò1à îïóõîëü äî 7 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè òîëùèíîé äî 2 ìì (ðèñ. 446) Ò1b îïóõîëü äî 10 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè òîëùèíîé äî 3 ìì (ðèñ. 447) îïóõîëü äî 15 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè òîëùèíîé äî 5 ìì1 (ðèñ. 448)

Ïðèìå÷àíèå: 1. Êîãäà èìåþòñÿ ðàçëè÷èÿ â îöåíêå ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè ïî åå ïðîòÿæåííîñòè è òîëùèíå, äëÿ êëàññèôèêàöèè èñïîëüçóåòñÿ âûñøàÿ êàòåãîðèÿ. Ïðîòÿæåííîñòü îïóõîëè ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ ñ ïîìîùüþ äèàìåòðà ãëàçíîãî äèñêà (ää, â ñðåäíåì 1 ää = 1,5 ìì), à òîëùèíà îïóõîëè â äèîïòðèÿõ (â ñðåäíåì 3 äèîïòðèè = 1 ìì). Äðóãèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ è êîìïüþòåðíàÿ ñòåðåîìåòðèÿ ìîãóò îáåñïå÷èòü áîëåå òî÷íóþ îöåíêó.

Ðèñ. 446à,á



Ðèñ. 447à,á

Ðèñ. 448à,á


347

348

Ò3 Ò4


îïóõîëü áîëåå 15 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè èëè òîëùèíîé áîëåå 5 ìì (ðèñ. 449) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ãëàçà (ðèñ. 450)

Ïðèìå÷àíèå: Ñì. ñòð. 344.

Ðèñ. 449à,á

Ðèñ. 450à,á



Ðåòèíîáëàñòîìà (ÌÊÁ-Î C69.2) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Ïðè âîçíèêíîâåíèè äâóñòîðîííèõ îïóõîëåé ïîðàæåíèå êàæäîãî ãëàçà êëàññèôèöèðóåòñÿ îòäåëüíî. Êëàññèôèêàöèÿ íå ïðèìåíèìà ïðè ïîëíîé ñïîíòàííîé ðåãðåññèè îïóõîëè. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ïðè ýíóêëåàöèè.

T êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü Ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ ñåò÷àòêè îïðåäåëÿåòñÿ â %. ÒÕ Ò0


Ò1

îïóõîëü(è) ïîðàæàåò íå áîëåå 25% ñåò÷àòêè (ðèñ. 451)

Ðèñ. 451


350

Ò2 Ò3

Ðåòèíîáëàñòîìà

îïóõîëü(è) ïîðàæàåò íå áîëåå 50% ñåò÷àòêè (ðèñ. 452) îïóõîëü(è) ïîðàæàåò áîëåå 50% ñåò÷àòêè è/èëè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ñåò÷àòêè, íî âíóòðè ãëàçà Ò3à îïóõîëü(è) ïîðàæàåò áîëåå 50% ñåò÷àòêè è/èëè îïóõîëåâûå êëåòêè âûÿâëÿþòñÿ â ñòåêëîâèäíîì òåëå (ðèñ. 453)

Ðèñ. 452

Ðèñ. 453à,á


351


Ò3b Ò3ñ

îïóõîëü(è) ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ãëàçíîé äèñê (ðèñ. 454) îïóõîëü(è) ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïåðåäíþþ êàìåðó è/èëè ñîñóäèñòóþ îáîëî÷êó ãëàçà (ðèñ. 455)

Ðèñ. 454à,á

Ðèñ. 455à,á


352

Ò4


îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ãëàçà (ðèñ. 456, 457) Ò4à îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ðåòðîáóëüáàðíî ïî ãëàçíîìó íåðâó (ðèñ. 456) Ò4b îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äðóãèå ñòðóêòóðû (ðèñ. 457)

Ïðèìå÷àíèå: Äëÿ óòî÷íåííîé êàòåãîðèè Ò ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ñëåäóþùèå ïðåôèêñû: (m) óêàçûâàåò íà ìíîæåñòâåííîñòü îïóõîëè, íàïðèìåð, Ò2(m), (f) óêàçûâàåò íà ñåìåéíûé õàðàêòåð ïàòîëîãèè, (d) óêàçûâàåò íà äèôôóçíûé õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ñåò÷àòêè áåç îáðàçîâàíèÿ äèñêðåòíîé ìàññû.

Ðèñ. 456à-â


353


Ðèñ. 457à,á

ðÒ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðÒ ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü ðÒÕ ðÒ0


ðÒ1 ðÒ2 ðÒ3

ñîîòâåòñòâóåò Ò1 (ðèñ. 451) ñîîòâåòñòâóåò Ò2 (ðèñ. 452) ñîîòâåòñòâóåò Ò3 ðÒ3à ñîîòâåòñòâóåò Ò3à (ðèñ. 453) ðÒ3b îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ãëàçíîé íåðâ äî ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíêè (ðèñ. 454) ðÒ3ñ îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïåðåäíþþ êàìåðó è/èëè íà âñþ òîëùèíó ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè; è/èëè ñêëåðó (ðèñ. 455) ñîîòâåòñòâóåò Ò4 ðÒ4à îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî íåðâó äî ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíêè, ïî ëèíèè ðåçåêöèè îïóõîëè íåò (ðèñ. 456) ðÒ4b îïóõîëü îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëèíèè ðåçåêöèè èëè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äðóãèå ñòðóêòóðû çà ïðåäåëû ãëàçà (ðèñ. 456â, 457á)

ðÒ4


Ñàðêîìà îðáèòû (ÌÊÁ-Î C69.6) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíèìà òîëüêî äëÿ ñàðêîì ìÿãêèõ òêàíåé è êîñòåé. Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà, ïîçâîëÿþùåå âûäåëèòü ìîðôîëîãè÷åñêèå ïîäâèäû îïóõîëåé.



Ò1 Ò2 Ò3

îïóõîëü äî 15 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 458) îïóõîëü áîëåå 15 ìì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 459) îïóõîëü ëþáîãî ðàçìåðà ñ äèôôóçíîé èíâàçèåé òêàíåé îðáèòû è/ èëè êîñòíîé ñòåíêè (ðèñ. 460) îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû îðáèòû íà ñîñåäíèå ñèíóñû è/ èëè ÷åðåï (ðèñ. 461)

Ò4


355

Ñàðêîìà îðáèòû

Ðèñ. 458

Ðèñ. 459

Ðèñ. 460

Ðèñ. 461



Ðàê ñëåçíîé æåëåçû (ÌÊÁ-Î C69.5) Ïðàâèëà êëàññèôèêàöèè Äîëæíî áûòü ãèñòîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà, ïîçâîëÿþùåå âûäåëèòü ìîðôîëîãè÷åñêèå ïîäâèäû îïóõîëè.



Ò1

îïóõîëü äî 2,5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, îãðàíè÷åííàÿ ñëåçíîé æåëåçîé (ðèñ. 462) îïóõîëü äî 2,5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà íàäêîñòíèöó ÿìêè ñëåçíîé æåëåçû (ðèñ. 463)

Ò2


Ðàê ñëåçíîé æåëåçû

Ðèñ. 462à,á

Ðèñ. 463à,á


357

358

Ò3


îïóõîëü äî 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 464à) Ò3à îïóõîëü îãðàíè÷åíà ñëåçíîé æåëåçîé (ðèñ. 464á) Ò3b îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà íàäêîñòíèöó ÿìêè ñëåçíîé æåëåçû (ðèñ. 464â)

Ðèñ. 464à-â



Ò4

359

îïóõîëü áîëåå 5 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè (ðèñ. 465à) Ò4à îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ìÿãêèå òêàíè îðáèòû, ãëàçíîé íåðâ èëè ãëàçíîå ÿáëîêî, íî áåç ðàñïðîñòðàíåíèÿ íà êîñòü (ðèñ. 465á) Ò4b îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ìÿãêèå òêàíè îðáèòû, ãëàçíîé íåðâ èëè ãëàçíîå ÿáëîêî ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà êîñòü (ðèñ. 465â)

Ðèñ. 465à-â



ËÈÌÔÎÃÐÀÍÓËÅÌÀÒÎÇ

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè åùå íå ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïðèìåíåíèè êëàññèôèêàöèè TNM ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå. Â õîäå ðàçâèòèÿ êëàññèôèêàöèè ëèìôîãðàíóëåìàòîçà ïî ñèñòåìå Ann Arbor (1971) áûëè óñòàíîâëåíû äâà âàæíûõ äëÿ ñòàäèðîâàíèÿ ôàêòîðà. Ïåðâûé ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ íå óõóäøàåòñÿ, åñëè ïîìèìî ïîðàæåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èìååòñÿ ëîêàëèçîâàííîå ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîå ðàñïðîñòðàíåíèå áîëåçíè. Âòîðîé âûïîëíåíèå ëàïàðîòîìèè ñî ñïëåíýêòîìèåé ïîçâîëÿåò óòî÷íèòü ñòåïåíü ðàñïðîñòðàíåíèÿ áîëåçíè â áðþøíîé ïîëîñòè. Ñòàäèðîâàíèå, îñíîâàííîå íà äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñåëåçåíêè è ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, íå ñëåäóåò ñðàâíèâàòü ñî ñòàäèÿìè áåç ó÷åòà ýòèõ äàííûõ. Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò äâå ñèñòåìû êëàññèôèöèðîâàíèÿ êëèíè÷åñêàÿ (cS) è ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ (pS).

Êëèíè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå (cS) Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïî ñòàäèÿì íåñîâåðøåííà, îäíàêî ëåãêî âûïîëíèìà è ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â ðàçëè÷íûõ ó÷ðåæäåíèÿõ äëÿ ïîëó÷åíèÿ ñîïîñòàâèìûõ äàííûõ. Ýòî ñòàäèðîâàíèå îñíîâàíî íà äàííûõ àíàìíåçà, êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, àíàëèçà êðîâè, áèîïñèè, à òàêæå ðåçóëüòàòàõ, ïîëó÷åííûõ ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ âèçóàëèçàöèè. Áèîïñèÿ êîñòíîãî ìîçãà äîëæíà ïðîèçâîäèòüñÿ èç êëèíè÷åñêè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêè íåïîðàæåííîãî ó÷àñòêà êîñòè. Ïîðàæåíèå ïå÷åíè. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïðåäóñìàòðèâàåò óâåëè÷åíèå åå ðàçìåðà, îòêëîíåíèå îò íîðìû óðîâíÿ ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû â ñûâîðîòêå êðîâè è äâóõ ðàçëè÷íûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïå÷åíî÷íûõ òåñòîâ ëèáî èçìåíåíèÿ, âûÿâëåííûå ìåòîäàìè âèçóàëèçàöèè è îòêëîíåíèå îò íîðìû îäíîãî ôóíêöèîíàëüíîãî òåñòà. Ïîðàæåíèå ñåëåçåíêè. Êëèíè÷åñêè ïîðàæåíèå ñåëåçåíêè óñòàíàâëèâàåòñÿ íà îñíîâå åå ïàëüïàòîðíîãî óâåëè÷åíèÿ, ïîäòâåðæäåííîãî ìåòîäàìè âèçóàëèçàöèè.


361

Ëèìôîãðàíóëåìàòîç

Ëèìôàòè÷åñêîå è ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå áîëåçíè. Ê ëèìôàòè÷åñêèì ñòðóêòóðàì îòíîñÿòñÿ: Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ñåëåçåíêà Âèëî÷êîâàÿ æåëåçà

Âàëüäåéåðîâî êîëüöî ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê Ïåéåðîâû áëÿøêè

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ãðóïïèðóþòñÿ ïî çîíàì, ìîãóò ïîðàæàòüñÿ îäíà èëè íåñêîëüêî ãðóïï ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (2, 3 è ò. ä. ). Ïîðàæåíèå ñåëåçåíêè îáîçíà÷àåòñÿ ñèìâîëîì S, ýêñòðàëèìôàòè÷åñêèõ îðãàíîâ è òêàíåé Å. Ïîðàæåíèå ëåãêîãî, îãðàíè÷åííîå îäíîé äîëåé èëè êîðíåì ëåãêîãî â ñî÷åòàíèè ñ ãîìîëàòåðàëüíîé ëèìôàäåíîïàòèåé ëèáî îäíîñòîðîííèé ïëåâðàëüíûé âûïîò ñ/èëè áåç ïîðàæåíèÿ ëåãêîãî, íî ñ ïðèêîðíåâîé ëèìôàäåíîïàòèåé, ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ëîêàëèçîâàííîå ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîå ðàñïðîñòðàíåíèå áîëåçíè. Ïîðàæåíèå ïå÷åíè âñåãäà ðàñöåíèâàåòñÿ êàê äèôôóçíîå ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîå ðàñïðîñòðàíåíèå áîëåçíè.

Ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå (pS) Áîëåå òî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîðàæåíèÿ äàåò îïðåäåëåíèå ïàòîãèñòîëîãè÷åñêèõ ñòàäèé ïðîöåññà. Êëàññèôèêàöèÿ ïðèìåíÿåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äëÿ íåå èìååòñÿ äîñòàòî÷íî äàííûõ. Ðÿä ïðèçíàêîâ ïðè îïðåäåëåíèè ñòàäèè â çàâèñèìîñòè îò ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ çíàêàìè «-» (ìèíóñ) èëè «+» (ïëþñ).

Ïàòîãèñòîëîãè÷åñêàÿ èíôîðìàöèÿ Êëàññèôèöèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ñèìâîëîâ, óêàçûâàþùèõ òêàíåâóþ ïðèíàäëåæíîñòü èññëåäîâàííîãî ìàòåðèàëà. Èñïîëüçóþò òàêèå æå îáîçíà÷åíèÿ ñèìâîëîâ, êàê è ïðè îòäàëåííûõ ìåòàñòàçàõ (êàòåãîðèÿ Ì1) äðóãèõ ëîêàëèçàöèé çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé. Îäíàêî ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå è ñèìâîëû, èñïîëüçóåìûå â êëàññèôèêàöèè Ann Arbor. Ëåãêîå Êîñòè Ïå÷åíü Ãîëîâíîé ìîçã Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Äð.

PUL èëè L OSS èëè O HEP èëè H BRA LYM èëè N OTH

Êîñòíûé ìîçã Ïëåâðà Áðþøèíà Íàäïî÷å÷íèêè Êîæà


MAR èëè M PLE èëè P PER ADR SKI èëè D

362


Êëèíè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå (cS) Ñòàäèÿ IÏîðàæåíèå îäíîé ëèìôàòè÷åñêîé çîíû (I) (ðèñ. 466-469) èëè ëîêàëèçîâàííîå ïîðàæåíèå îäíîãî ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîãî îðãàíà èëè òêàíè (IE) (ðèñ. 470)

Ðèñ. 466

Ðèñ. 467



Ðèñ. 468

Ðèñ. 469à,á


363

364


Ðèñ. 470

Ñòàäèÿ II Ïîðàæåíèå äâóõ è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ îáëàñòåé ïî îäíó ñòîðîíó äèàôðàãìû (II) (ðèñ. 471) ëèáî ëîêàëèçîâàííîå ïîðàæåíèå îäíîãî ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîãî îðãàíà èëè òêàíè è èõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ(à) ñ/èëè áåç ïîðàæåíèÿ äðóãèõ ëèìôàòè÷åñêèõ îáëàñòåé ïî òó æå ñòîðîíó äèàôðàãìû (IIE) (ðèñ. 472) Ïðèìå÷àíèå: Êîëè÷åñòâî ïîðàæåííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ îáëàñòåé ìîæåò óêàçûâàòüñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì (íàïðèìåð, II5).



Ðèñ. 471

Ðèñ. 472


365

366


Ñòàäèÿ III Ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïî îáå ñòîðîíû äèàôðàãìû (III) (ðèñ. 473), êîòîðîå ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ëîêàëèçîâàííûì ïîðàæåíèåì îäíîãî ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîãî îðãàíà èëè òêàíè (IIIE) (ðèñ. 474), èëè ñåëåçåíêè (IIIS), èëè òîãî è äðóãîãî (IIIE+S) (ðèñ. 475)

Ðèñ. 473


367


â

Ðèñ. 474à-â


368


Ðèñ. 475à,á



369

Ñòàäèÿ IV Äèññåìèíèðîâàííîå (ìíîãîôîêóñíîå) ïîðàæåíèå îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ýêñòðàëèìôàòè÷åñêèõ îðãàíîâ ñ/èëè áåç ïîðàæåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ðèñ. 476, 477); èëè èçîëèðîâàííîå ïîðàæåíèå ýêñòðàëèìôàòè÷åñêîãî îðãàíà ñ ïîðàæåíèåì îòäàëåííûõ (íåðåãèîíàðíûõ) ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ðèñ. 478) Ïðèìå÷àíèå: Ïðè÷èíà îòíåñåíèÿ áîëüíîãî ê IV ñòàäèè äîïîëíèòåëüíî îáîçíà÷àåòñÿ îïðåäåëåííûì áóêâåííûì ñèìâîëîì, ñîîòâåòñòâóþùèì ïîðàæåííîìó îðãàíó èëè òêàíè (ñì. ñòð. 361)

Ðèñ. 476


370


Ðèñ. 477à,á

Ñèìïòîìû À è B Êàæäàÿ ñòàäèÿ äîëæíà áûòü ðàçäåëåíà íà À èëè B â çàâèñèìîñòè îò îòñóòñòâèÿ (À) èëè íàëè÷èÿ (B) îáùèõ ñèìïòîìîâ. Ñðåäè íèõ: 1. Íåîáúÿñíèìàÿ ïîòåðÿ âåñà áîëåå ÷åì íà 10% çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ äî îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó. 2. Íåîáúÿñíèìûå ïîäúåìû òåìïåðàòóðû òåëà âûøå 38°Ñ. 3. Íî÷íûå ïîòû. Ïðèìå÷àíèå: Íàëè÷èÿ îäíîãî òîëüêî çóäà íåäîñòàòî÷íî äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ãðóïïû B, ðàâíî êàê è êðàòêîâðåìåííûõ ëèõîðàäî÷íûõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ ñ èçâåñòíîé èíôåêöèåé.



371

Ðèñ. 478

Ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîå ñòàäèðîâàíèå (pS) Ïðè îïðåäåëåíèè âñåõ ÷åòûðåõ ñòàäèé èñïîëüçóþòñÿ êðèòåðèè, àíàëîãè÷íûå òåì, êîòîðûå ïðèìåíÿëèñü ïðè êëèíè÷åñêîì ñòàäèðîâàíèè, íî äîïîëíèòåëüíî ó÷èòûâàåòñÿ èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷åííàÿ ïðè ëàïàðîòîìèè. Ñïëåíýêòîìèÿ, áèîïñèÿ ïå÷åíè, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è êîñòíîãî ìîçãà ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûìè ïðè îïðåäåëåíèè ïàòîãèñòîëîãè÷åñêèõ ñòàäèé. Ðåçóëüòàòû áèîïñèè îáîçíà÷àþòñÿ, êàê ýòî áûëî óêàçàíî âûøå (ñì. ñòð. 361 è ðèñ. 466-478).


ÍÅÕÎÄÆÊÈÍÑÊÈÅ ËÈÌÔÎÌÛ

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ íåõîäæêèíñêèõ ëèìôîì, òàêæå êàê è äëÿ ëèìôîãðàíóëåìàòîçà, íå ðàçðàáîòàíà TNM-êëàññèôèêàöèÿ. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå êëàññèôèêàöèè Ann Arbor â ìîäèôèêàöèè êàê äëÿ ëèìôîãðàíóëåìàòîçà (ñì. ñòð. 360, ðèñ. 466-478).


373

ÎÁËÀÑÒÈ ÐÅÃÈÎÍÀÐÍÛÕ ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÓÇËÎÂ (ðèñ. 479) Ãîëîâà è øåÿ, øåéíûé îòäåë ïèùåâîäà, îôòàëüìîëîãè÷åñêèå îïóõîëè À-B2 Ëåãêîå, ìåçîòåëèîìà ïëåâðû À-B3 Ãðóäíîé îòäåë ïèùåâîäà B-C (÷àñòè÷íî) Æåëóäîê B-C (÷àñòè÷íî) Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè, ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íàÿ (ôàòåðîâà) àìïóëà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, òîíêàÿ êèøêà B-C Ïî÷êà, ïî÷å÷íàÿ ëîõàíêà B-C4 Îáîäî÷íàÿ êèøêà B-E Ìî÷åòî÷íèê B-E5 ßè÷êî ßè÷íèêè, ìàòî÷íàÿ òðóáà B-E è Å¯ Ïðÿìàÿ êèøêà C-E (÷àñòè÷íî)6 C-E7 Òåëî ìàòêè, øåéêà ìàòêè, âåðõíèå äâå òðåòè âëàãàëèùà D-E Ìî÷åâîé ïóçûðü, ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà Ïîëîâîé ÷ëåí, ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë, âóëüâà D-E è E¯ D-E (÷àñòè÷íî) è E¯ Àíàëüíûé êàíàë Íèæíÿÿ òðåòü âëàãàëèùà, âóëüâà E¯ Ìîëî÷íàÿ æåëåçà F8 Êîæà Ñì. ðèñ. 233-239, ñòð. 180-186

À1

1. Ïëþñ âåðõíèå ïåðåäíèå ìåäèàñòèíàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äëÿ îïóõîëåé ùèòîâèäíîé æåëåçû 2. Ïëþñ ëåñòíè÷íûå (ñêàëåííûå) è íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû 3. Ïëþñ ïåðèãàñòðàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (èñêëþ÷àÿ ÷ðåâíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû) 4. Ïëþñ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå íèæå óðîâíÿ áèôóðêàöèè àîðòû, âäîëü ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íîé è ñèãìîâèäíîé àðòåðèé 5. Ïëþñ óçëû âäîëü ñåìåííîé âåíû. Ïðè îïåðàöèÿõ íà ìîøîíêå èëè â ïàõîâûõ îáëàñòÿõ ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (Å↓ ) òàêæå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ðåãèîíàðíûå 6. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå âäîëü ñòâîëà íèæíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè, òàêæå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ðåãèîíàðíûå 7. Ïëþñ ïàðààîðòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äëÿ îïóõîëåé òåëà ìàòêè 8. Ïëþñ âíóòðåííèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ìîëî÷íîé æåëåçû íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ


374

Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Ðèñ. 479


Ñîäåðæàíèå ÎÁ ÈÇÄÀÒÅËßÕ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÅ ÇÀÌÅ×ÀÍÈß ÎÏÓÕÎËÈ ÃÎËÎÂÛ È ØÅÈ Ãóáà è ïîëîñòü ðòà Ãëîòêà Ãîðòàíü Ïðèäàòî÷íûå ïîëîñòè íîñà Ñëþííûå æåëåçû Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà

ÎÏÓÕÎËÈ ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ Ïèùåâîä Æåëóäîê Òîíêàÿ êèøêà Îáîäî÷íàÿ è ïðÿìàÿ êèøêè Àíàëüíûé êàíàë Ïå÷åíü Æåë÷íûé ïóçûðü Âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè Ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íàÿ (ôàòåðîâà) àìïóëà Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

ÎÏÓÕÎËÈ ËÅÃÊÎÃÎ È ÏËÅÂÐÛ Ðàê ëåãêîãî Ìåçîòåëèîìà ïëåâðû

ÎÏÓÕÎËÈ ÊÎÑÒÅÉ È ÌßÃÊÈÕ ÒÊÀÍÅÉ Êîñòè Ìÿãêèå òêàíè

Ïåðåéòè íà 2-þ ñòðàíèöó ÑÎÄÅÐÆÀÍÈß

ÎÏÓÕÎËÈ ÊÎÆÈ Ðàê êîæè (èñêëþ÷àÿ âåêî, âóëüâó è ïîëîâîé ÷ëåí) Ìåëàíîìà êîæè

ÎÏÓÕÎËÈ ÌÎËÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ ÎÏÓÕÎËÈ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ Âóëüâà Âëàãàëèùå Øåéêà ìàòêè Òåëî ìàòêè ßè÷íèêè Ìàòî÷íûå (ôàëëîïèåâû) òðóáû

ÒÐÎÔÎÁËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ Ïîëîâîé ÷ëåí Ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà ßè÷êî Ïî÷êà Ïî÷å÷íàÿ ëîõàíêà è ìî÷åòî÷íèê Ìî÷åâîé ïóçûðü Ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë

ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ Ðàê âåêà Ðàê êîíúþíêòèâû Ìåëàíîìà êîíúþíêòèâû Ìåëàíîìà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè ãëàçà Ðåòèíîáëàñòîìà Ñàðêîìà îðáèòû Ðàê ñëåçíîé æåëåçû

ËÈÌÔÎÃÐÀÍÓËÅÌÀÒÎÇ ÍÅÕÎÄÆÊÈÍÑÊÈÅ ËÈÌÔÎÌÛ ÎÁËÀÑÒÈ ÐÅÃÈÎÍÀÐÍÛÕ ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÓÇËÎÂ Ïåðåéòè íà 1-þ ñòðàíèöó ÑÎÄÅÐÆÀÍÈß

Атлас TNM

TNM Atlas Illustrierter Leitfaden zur TNM pTNM Klassifikation maligner Tumoren

TNM-Atlas: Guide illustré de la Classification TNM pTNM des tumeurs malignes French

UICC TNM Staging manual 7th edition 2010

TNM Classification of Malignant Tumours

TNM Atlas: Illustrated Guide to the TNM pTNM Classification of Malignant Tumours

Классификация злокачественных опухолей по стадиям и системе TNM

Атлас TNM

TNM Atlas Illustrierter Leitfaden zur TNM pTNM Klassifikation maligner Tumoren

TNM-Atlas: Guide illustré de la Classification TNM pTNM des tumeurs malignes French

UICC TNM Staging manual 7th edition 2010

TNM Classification of Malignant Tumours

TNM Atlas: Illustrated Guide to the TNM pTNM Classification of Malignant Tumours

Классификация злокачественных опухолей по стадиям и системе TNM

Recommend Documents