Оптимизация лимфаденэктомии при хирургическом лечении больных раком вульвы. Учебно-методическое пособие

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЖАРОВ А.В.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ

учебно-методическое пособие

Челябинск 2003

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЖАРОВ А.В.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ учебно-методическое пособие

РАССМОТРЕНО на заседании УМК Протокол № 14 от « » 2003 г. Председатель УМК _____________Проф. В.А.Романенко

Челябинск 2003

УТВЕРЖДЕНО на заседании Учёного Совета __________________________ «___»_______________2003 г.

АННОТАЦИЯ В методическом пособии рассмотрены ориентиры расположения пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов, особенности лимфогенного метастазирования рака вульвы в зависимости от основных прогностических факторов заболевания, варианты хирургического вмешательства на путях регионарного лимфооттока. Анализируются осложнения и отдалённые результаты лечения с учётом выбранного варианта оперативного доступа. Приведены показания к различным вариантам лимфаденэктомии. Определены сроки динамического наблюдения за больными, получившими хирургическое лечение по поводу рака вульвы. Методическое пособие предназначено для врачей онкологов, гинекологов, хирургов, научных работников медицинских учреждений онкологического профиля. Учреждение-разработчик: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Автор: д.м.н., профессор А.В. Жаров Рецензент: зав. кафедрой онкологии Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор С.В. Яйцев

ВВЕДЕНИЕ Рак вульвы характеризуется редким гематогенным метастазированием, но частым поражением регионарных лимфатических узлов даже при небольшом размере первичного очага. В данной ситуации успех оперативного лечения во многом зависит от адекватного вмешательства на путях регионарного лимфооттока. В литературе мало внимания уделяется прогностическим факторам, влияющим на частоту поражения регионарных лимфатических узлов, а, следовательно, при выборе объёма хирургического вмешательства нередко допускаются грубые ошибки. В большинстве случаев тем или иным автором предлагается какая-либо единая методика оперативного вмешательства, применяемая как при локализованных, так и при распространённых формах заболевания, что совершенно недопустимо. Удаление пахово-бедренных и особенно тазовых лимфатических узлов не является безобидной процедурой и сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, приводящих к инвалидизации пациентки. В свою очередь неадекватное удаление лимфатического коллектора не позволяет надеяться на успешное лечение, ведёт к быстрому локо-регионарному рецидиву заболевания и гибели большинства больных. Недостаточно внимания в современной литературе уделено послеоперационным осложнениям лимфаденэктомии при лечении больных злокачественными опухолями наружных половых органов. В частности многие вопросы клинической картины осложнений, патогенетические причины их развития, меры по профилактике и лечению освещены довольно слабо. Всё вышесказанное явилось стимулом для пересмотра показаний к лимфаденэктомии при раке вульвы и оптимизации вариантов хирургического вмешательства на путях регионарного лимфооттока.

Глава I. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПАХОВО-БЕДРЕННЫХ И ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Отток лимфы от наружных половых органов женщин осуществляется в пахово-бедренные лимфатические узлы, которые расположены в проекции бедренного треугольника. Латеральной границей треугольника является портняжная мышца. Медиальной – длинная приводящая мышца бедра. Верхней – паховая связка, которая латерально прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, а медиально образует две ножки верхнюю и нижнюю. Нижняя ножка прикрепляется к лонному бугорку. Верхняя – к симфизу. Выше лонного бугорка в проекции верхней ножки паховой связки могут располагаться от 1 до 3 лимфатических узлов не входящих в проекцию бедренного треугольника. Эти лимфатические узлы мы обозначаем как предлобковые, они относятся к группе аберрантных и подлежат обязательному удалению во избежание предлобковых рецидивов заболевания. Лимфатические узлы в проекции бедренного треугольника расположены в двух пластах жировой клетчатки: поверхностном (подкожном футляре) и глубоком (околососудистом футляре). Подкожный футляр располагается между поверхностным и глубоким листками f. superficialis. Передней стенкой указанного футляра является поверхностный листок f. superficialis. Именно вдоль него следует производить отсепаровку кожных лоскутов. Задней стенкой футляра является глубокий листок f. superficialis, который тесно прилежит к широкой фасции бедра. Верхняя граница футляра замыкается фасциальными пластинками, которые отходят от поверхностного листка f. superficialis и прикрепляются к паховой связке. Латеральная, медиальная и нижняя границы подкожного футляра не замыкаются какими-либо фасциальными структурами и представлены жировой клетчаткой, заключённой

между поверхностным и глубоким листками. Условно лимфатические узлы, расположенные в подкожном футляре, можно разделить на две группы. Первая – верхняя косая, расположенная вдоль пупартовой связки. Узлы этой группы, числом 7-10, как правило, поражаются в первую очередь. Вторая – нижняя вертикальная, насчитывает от 2 до 5 лимфатических узлов, расположенных вдоль большой подкожной вены. Данная группа узлов поражается существенно реже, обычно при распространённом процессе. Околососудистый футляр расположен между поверхностным и глубоким листками f. lata, имеет форму треугольника, основание которого обращено к паховой связке, а вершина - по направлению к вершине бедренного треугольника. Жировая клетчатка футляра с заключёнными в ней лимфатическими узлами числом 2-4 заполняет подвздошно-гребешковую ямку. Высота футляра колеблется от 5 до 7 см. Передняя стенка околососудистого футляра образована поверхностным листком f. lata и плотно прилегающим к нему глубоким листком f. superficialis. Задняя стенка – глубоким листком f. lata и передней стенкой фасциального влагалища бедренных сосудов. Глубокий листок f. lata латерально расположен над подвздошно-поясничной мышцей, медиально – над гребешковой. Между указанными мышцами f. lata прикрывает сосудистый пучок. Латеральная граница околососудистого футляра расположена вдоль портняжной мышцы, медиальная - вдоль длинной приводящей мышцы бедра и образованы путём слияния глубокого листка f. superficialis и поверхностного и глубокого листков f. lata. В отличие от подкожного футляра околососудистый футляр практически со всех сторон отграничен дубликатурами фасциальных листков. Лишь на небольшом участке, расположенном медиальнее бедренной вены, околососудистый футляр сообщается по ходу наружных подвздошных сосудов с забрюшинной клетчаткой. Наиболее высоко расположенный бедренный лимфатический узел находится в бедренном канале ниже пупартовой связки и идентифицируется как узел Клоке, названный по имени французского анатома, описавшего его в 1817

году. Это анатомическое образование не постоянно, и обнаружить его в жировой клетчатке бедренного канала можно не более чем в 50% случаев. Данное обстоятельство должно быть учтено при расширении объёма оперативного вмешательства до тазовой лимфаденэктомии. Безусловно, при наличии этого лимфатического узла и его метастатическом поражении должна выполняться подвздошная лимфаденэктомия. Однако его отсутствие не является поводом для отказа от удаления тазовых лимфатических узлов при наличии других неблагоприятных прогностических факторов, влияющих на их поражение. Пахово-бедренные лимфатические узлы являются первым и основным коллектором, поражаемым при раке вульвы. Нередко быстрое вовлечение его в опухолевый процесс сочетается с хорошей барьерной функцией, препятствующей дальнейшему лимфогенному распространению опухоли. Следующими поражаются тазовые лимфатические узлы, расположенные забрюшинно по ходу крупных сосудов. Тазовые лимфатические узлы мы разделяем на два коллектора. Первый включает в себя лимфатические узлы, расположенные по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов до уровня развилки общей подвздошной артерии и запирательные узлы. Этот коллектор содержит 8-15 лимфатических узлов. Второй – лимфатические узлы по ходу общих подвздошных сосудов до уровня развилки аорты. Коллектор содержит от 5 до 8 лимфатических узлов. Жировая клетчатка с заключёнными в ней тазовыми лимфатическими узлами отграничена со стороны брюшной полости париетальной брюшиной. Лимфатические узлы, подлежащие удалению, располагаются от развилки аорты либо от развилки общей подвздошной артерии в зависимости от планируемого объёма тазовой лимфаденэктомии до места прикрепления f. transversalis к подвороченному назад краю паховой связки. Лимфатические узлы, находящиеся латерально от общей подвздошной и наружной подвздошной артерий, расположены на f. iliaca, покрывающей большую пояс-

ничную и подвздошно-поясничную мышцы. Достигнув латерального края паховой связки, f. iliaca плотно с ней срастается. Медиальнее f. iliaca отделяется, уплотняется и прикрепляется к подвздошно-гребешковому возвышению, образуя lig. iliopectineum. В результате этого под паховой связкой образуются латеральное и медиальное пространства. Латеральное, мышечное пространство, мышечная лакуна, больше медиального, заключает в себе подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв. Медиальное, сосудистое пространство, сосудистая лакуна, содержит латерально бедренную артерию, медиально – бедренную вену. Медиальнее бедренной вены расположен бедренный канал, в котором располагается рыхлая жировая клетчатка и узел Клоке. Этот участок получил название лимфатической лакуны. Жировая клетчатка с находящимися в ней лимфатическими узлами, расположенными медиальнее общих подвздошных и наружных подвздошных сосудов, не имеет чётко выраженных фасциальных ориентиров. При удалении этой группы лимфатических узлов ориентируются на мочеточник, внутренние подвздошные сосуды и их ветви, запирательный нерв.

Глава II. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ВУЛЬВЫ Лимфогенное метастазирование при раке вульвы зависит от ряда прогностических факторов, часть из которых должна быть уточнена до операции, и в дальнейшем учитываться при выборе объёма оперативного вмешательства. К ним относятся: 1) наибольший диаметр первичного очага; 2) место расположения опухоли; 3) дифференцировка опухоли на основании предоперационной биопсии; 4) анатомическая форма роста опухоли; 5) наличие фоновых процессов и длительность их существования; 6) возраст больной; 7) состояние паховых лимфатических узлов. Во время проведения операции, когда необходимо решать вопрос о расширении объёма оперативного вмешательства, и после операции, когда оценивается индивидуальный прогноз заболевания, должны учитываться следующие прогностические факторы: 1) глубина инвазии; 2) объём опухоли; 3) число поражённых пахово-бедренных лимфатических узлов; 4) наличие перинодулярного роста опухоли; 5) поражение тазовых лимфатических узлов. Оценка прогностических факторов до операции С увеличением размера первичного очага увеличивается и частота поражения регионарных лимфатических узлов. При опухоли до 2 см в диаметре метастазы в регионарных лимфатических узлах у оперированных больных были выявлены в 12,3%; от 2 до 3 см – 32,2%; от 3 до 4 см – 50,0%; от 4 до 5 см – 56,5%; от 5 до 6 см – 65,0%; свыше 6 см – 89,6% случаев. Большую роль в процессе метастазирования играет место расположения опухоли. Мы оценили частоту поражения паховых лимфатических узлов при наибольшем диаметре опухоли 3,0 см. Метастатическое поражение на-

блюдали в 22,0% случаев. При локализации опухоли в области клитора метастазы выявлены в 26,3% наблюдений. Рак малой половой губы сопровождался метастатическим поражением лимфатических узлов в 23,8% и большой половой губы - в 20,8% случаев. Достоверных различий в зависимости от места расположения опухоли и частоты поражения регионарных лимфатических узлов нами не найдено. Однако, изучая частоту двустороннего поражения лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли, выявлены существенные различия. Чем ближе опухоль располагалась к средней линии, тем чаще наблюдали двустороннее метастазирование. Так, при раке клитора двустороннее поражение пахово-бедренных лимфатических узлов составило 80,0% наблюдений, при локализации опухоли в области малых и больших половых губ - соответственно 40,0% и 14,3% случаев. Однако при опухоли более 3 см в диаметре месторасположение опухоли большого значения не имело, метастатическое поражение контралатеральных лимфатических узлов наблюдалось в существенном проценте случаев. Следовательно, односторонняя лимфаденэктомия при латеральном расположении опухоли и её размере более 3 см в диаметре не целесообразна. Дифференцировка опухоли так же имеет существенное значение при поражении регионарных лимфатических узлов. Так, при размере первичного очага до 2 см и высокодифференцированном варианте рака вульвы метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены в 8,6% наблюдений. При более низких вариантах дифференцировки опухоли – 23,3% случаев. Однако при размере первичного очага от 2 до 4 см в диаметре эти различия стирались и соответственно составили 41,1% и 35,3% наблюдений. Таким образом, с увеличением размера первичной опухоли роль дифференцировки как самостоятельного фактора прогноза существенно снижалась, так как при распространённых формах рака вульвы метастазы в регионарных лимфатических узлах одинаково часто определялись независимо от степени анаплазии опухоли. Однако при небольшом размере первичного очага и более низкой диф-

ференцировке опухоли существенно чаще наблюдалось метастазирование в регионарные лимфатические узлы и их двустороннее поражение, чем при высокодифференцированном раке. Форма опухолевого роста оказывала существенное влияние на лимфогенное метастазирование. Объективно судить о форме опухолевого роста не всегда возможно при ранних стадиях заболевания. Нами проанализированы варианты опухолевого роста с метастазами в регионарные лимфатические узлы и величиной первичного очага не более 3 см в диаметре. У 11 пациенток была инфильтративная форма роста. Из них в восьми случаях опухоль выглядела в виде язвы с глубокой инфильтрацией дермы, в 4 других - в виде плотного интрадермального инфильтрата. При экзофитной опухоли метастазы наблюдали в одном случае, однако, опухоль локализовалась на головке клитора, что и обусловило раннее метастазирование. При смешанном варианте опухолевого роста метастазы выявлены у 19 больных. У 13 пациенток опухоль выглядела в виде бляшки белесоватого или серо-розового цвета, незначительно возвышавшейся над поверхностью кожи, с относительно чёткими границами. На разрезе представляла собой ткань серого цвета, инфильтрация ограничивалась дермой, и толщина опухоли колебалась от 3 до 5 мм. Небольшие размеры опухоли не позволяли четко разграничить на эндофитную или экзофитную форму, а однотипный вид первичного очага и послужил основанием для выделения таких опухолей в отдельную группу – опухоль в виде бляшки. Ни в одном случае не наблюдали метастазы в регионарные лимфатические узлы при стелющихся опухолях. Чаще всего они выявлялись на фоне массивной простой лейкоплакии вульвы, не имели четких границ, инвазия ограничивалась, как правило, сосочковым слоем дермы. С увеличением размера первичного очага существенно нарастало количество смешанных и инфильтративных форм опухолевого роста, а поражение регионарных лимфатических узлов одинаково часто встречалось при любой форме роста. Отмечалась тенденция к более редкому поражению регионарных лимфатиче-

ских узлов у пациентов, которые имели форму опухолевого роста в виде “цветной капусты”, поверхностно стелящейся и бородавчатой опухоли. У этой группы пациенток, даже при опухолях 4 см и более в диаметре, опухолевая инфильтрация очень редко выходила за пределы дермы. Частота поражения регионарных лимфатических узлов во многом зависит от предшествующих фоновых заболеваний и длительности их существования. Для изучения этого вопроса нами проанализированы две группы больных. В первую включены пациентки раком вульвы, наблюдавшиеся и получавшие лечение по поводу нейродистрофических процессов. Вторую составили все оставшиеся больные. В обеих группах наибольший диаметр опухоли не превышал 3 см. Частота поражения регионарных лимфатических узлов в первой группе составила 12,8%, во второй – 26,6% случаев. Достоверность различий составила P