Местное лечение гнойных ран лица и шеи. Методическое пособие

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии В.В. ПОЛЯКОВА

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ЛИЦА И ШЕИ Методическое пособие

Смоленск, 2004

ОГЛАВЛЕНИЕ: ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................ 3 ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ................................................................................................. 3 ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ .................................... 6 СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАН .................................................................................. 7 Пассивное дренирование ..................................................................................................................................... 7 Активное дренирование (прерывистое или постоянное отсасывание экссудата).......................................... 7 Диализ.................................................................................................................................................................... 7

КЛАССИФИКАЦИЯ ШВОВ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ........................................ 8 МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ................................................................................................ 8 Антисептики ......................................................................................................................................................... 9 Гипохлорит нария (NaCIO). ............................................................................................................................................. 9 Озонотерапия .................................................................................................................................................................. 10

Мази на жировой основе.................................................................................................................................... 12 Мази на водорастворимой основе..................................................................................................................... 12 Препараты на гидрофильной основе ................................................................................................................ 13 Полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы ........................................................................... 14

НОВЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА С БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ 15 Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия ................................................................................ 15 ВОЛОКНИСТО-ПОРИСТЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (ВППМ)НА ОСНОВЕ ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЛИКАНОВ ЖИВОТНОГО И МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ .... 18

ЛОКАЛЬНАЯ АУТОЦИТОКИНОТЕРАПИЯ ..................................................................................... 19 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО ИЛ-1 БЕТА ЧЕЛОВЕКА....................... 20 НОВЫЕ ВИДЫ ЭНЕРГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН .............................. 21 Использование ультразвуковой кавитации ...................................................................................................... 21 Углекислотное лазерное излучение .................................................................................................................. 22 Плазменный поток аргона и гелия .................................................................................................................... 24 Радиохирургическое воздействие ..................................................................................................................... 26

ЭКЗОГЕННЫЙ ОКСИД АЗОТА ........................................................................................................... 26 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ .......................................... 29 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................................................... 32 ЛИТЕРАТУРА: ........................................................................................................................................ 33

ВВЕДЕНИЕ В последнее время наблюдается значительный рост численности и тяжести воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Поэтому проблема лечения больных с этой патологией становится одной из актуальнейших в хирургической стоматологии. По данной теме проведены многочисленные исследования, в которых рассматриваются различные стороны этиологии и патогенеза заболевания. Раскрыты многие стороны механизма появления и распространения инфекции, вирулентности и изменчивости микроорганизмов. Предложены обоснованные методы лечения гнойных процессов. Разработаны способы лекарственной терапии (антибиотикотерапия, десенсибилизирующая, иммунотерапия, интенсивная терапия и др.), которые широко применяются в практике хирурга-стоматолога. Однако местное лечение острых гнойных заболеваний в условиях прогрессирующей антибиотикоустойчивости микрофлоры требует дальнейшего изучения и конкретизации. Учитывая актуальность проблемы и не умаляя роли общетерапевтических мероприятий в лечении воспалительных процессов челюстно-лицевой области следует подробнее остановиться на местных лечебных факторах в лечении больных с данной патологией. Основные задачи местного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области следующие: 1. Вскрытие гнойного очага, удаление «причинного» зуба. 2. Дренирование гнойной раны. 3. Купирование или уменьшение болей в области гнойной раны. 4. Очищение раны от погибших и нежизнеспособных тканей с целью уменьшения микробной обсемененности раны. 5. Создание благоприятных условий для регенерации тканей и возможности наложения вторичных швов. 6. Способствование образованию нежного послеоперационного рубца. В комплекс многокомпонентной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи основным методом остается хирургический - вскрытие инфекционно-воспалительного очага и обеспечение эвакуации гноя. Оперативный доступ для вскрытия абсцесса или флегмоны выбирают в соответствии с локализацией гнойника. Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо - внутриротовым. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:  путь к гнойному очагу является наиболее коротким;  при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна;  обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата;  послеоперационный рубец на коже лица и шеи мало заметен. ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Раневым процессом принято называть совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в тканях раны. А.М. Чернух (1979) предложил различать в динамике воспалительного процесса пять следующих друг за другом стадий: Первая стадия - первичная сосудистая реакция, протекающая двухфазно в виде кратковременной вазоконстрикции с последующим длительным периодом вазодилятации на уровне микроциркуляторного русла и развития повышенной проницаемости сосудов. Вторая стадия - дальнейшее повышение проницаемости сосудов, особенно на уровне посткапиллярных венул, резкое замедление кровотока с адгезией лейкоцитов. Третья стадия - еще большее замедление кровотока вплоть до полной его остановки, экс-

судация жидкости и миграция лейкоцитов через стенки капилляров и венул. Четвертая стадия - развитие процессов очищения раны с активацией хемотаксиса и фагоцитоза микробных тел и некротических тканей. Пятая стадия - преобладание репаративных процессов. Как следует из представленной классификации, сосудистая реакция, вовлекающая артериолы, капилляры и венулы в зоне повреждения тканей, представлена тремя основными взаимосвязанными процессами. В первую очередь происходят изменения самих сосудов. Развивающаяся сразу после повреждения фаза вазоконстрикции уже через 5-10 минут сменяется фазой вазодилятации, изменяется проницаемость сосудистой стенки. Вторая группа процессов обусловлена внутрисосудистыми изменениями, заключающимися в развитии стаза, нарушении процессов свертывания крови, изменении реологических свойств крови и параметров форменных элементов. И, наконец, третья группа процессов представлена внесосудистыми изменениями, к которым можно отнести развитие, периваскулярного вещества, повреждение нервных окончаний и т.д. Раны различных областей и органов заживают по единым биологическим законам. Морфологически процесс заживления раны может протекать различно в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированности, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из классических типов заживления: заживление первичным натяжением, заживление вторичным натяжением, заживление под струпом. По определению В.И. Стручкова и соавт. (1975), раны, образовавшиеся после операции по поводу острых гнойных процессов (вскрытие абсцессов, флегмон) относятся к первичным гнойным ранам и заживление их протекает по законам вторичного натяжения. Установлено, что в области воспаления отмечается значительная активация окислительных процессов, нарушение электролитного баланса, обусловленное перемещением внутриклеточного калия во внеклеточное пространство, а натрия и воды - внутрь клеток. Вследствие преобладания в условиях кислородной недостаточности анаэробного тканевого обмена и накопления молочной кислоты развивается выраженный тканевой ацидоз. Прогрессирующий ацидоз значительно усиливает явления местного отека тканей, что сопровождается дополнительной ишемией тканей и усилением болевого синдрома. По механизмам развития ацидоз может быть первичным и вторичным. Первичный ацидоз развивается в результате действия повреждающего фактора и нарастает очень быстро. Однако спустя некоторое время развившийся ацидоз будет купирован буферными системами тканей. Вторичный ацидоз возникает в результате метаболических нарушений, включающих нарушения углеводного и белкового обмена, повреждения клеточных структур, снижения дыхательного коэффициента и др. Вторичный ацидоз носит стойкий характер и при значительном снижении рН может приводить к необратимым изменениям в биологических структурах. Для I фазы раневого процесса характерны выраженные воспалительные изменения краев и стенок раны: отечность, гиперемия кожи, прогрессирующая инфильтрация тканей, болезненность при пальпации. При нарастающем поражении подкожной жировой клетчатки зона отечности и инфильтрации нередко очень обширна, что является неблагоприятным признаком. Наличие плотного болезненного инфильтрата без четких границ характерно для развития затеков и распространения гнойного процесса. Нередко гнойный процесс быстро распространяется в подкожной жировой клетчатке. При этом может наблюдаться небольшое гноетечение на фоне высокой лихорадки. Это характерно для некло-стридиальной анаэробной инфекции. Поверхность и стенки раны приобретают серый оттенок, покрываясь сплошным фиброзно-гнойным налетом. В ней определяются участки очевидного некроза. Вид возбудителя воспалительного процесса во многом определяет его течение, характер грануляций и отделяемого. Так, стафилококковому поражению присуще, в основном, бурное течение местного процесса и образование густого гноя желтоватого цвета. Стрептококковая инфекция имеет тенденцию к диффузному распространению. При этом обычно наблюдается мас-

сивное пропитывание клетчатки жидким гноем желто-зеленого цвета. Анаэробная инфекция обуславливает альтеративный характер течения воспалительного процесса и жидкое зловонное отделяемое, напоминающее сукровичную жидкость. Для палочки сине-зеленого гноя и протея характерно вялое, затяжное течение с отчетливыми явлениями общей интоксикации. Возникновение явлений, характерных для воспаления, обусловливается накоплением в поврежденных тканях специфических биологически активных веществ. Общим признаком всех этих веществ служит появление или резкая их активация в поврежденных тканях. Другой особенностью химических регуляторов воспаления является то, что большинство из них проявляет высокую активность в ничтожно малых концентрациях. Известные медиаторы раневого процесса имеются, как правило, в любой ране, а их соотношение определяет характер течения патологического процесса и скорость заживления раны. В основном их можно разделить на плазменные (циркулирующие) медиаторы (кинины, факторы свертывания крови и фибри-нолиза, система комплемента) и медиаторы местного происхождения (биогенные амины, простогландины, лейкотрины, лизосомальные компоненты, лимфо-кины, тканевые тромбопластины), связанные со многими клетками крови: ней-трофилами, макрофагами, лимфоцитами, базофилами, тромбоцитами и др. Выделенные из различных клеток биологически активные полипептиды при раневом процессе принимают непосредственное участие в заживлении ран. В общем же виде, независимо от источника клеток - продуцентов, эти биологически активные вещества имеют название цитокинов. Они препятствуют распространению патогена, привлекают гранулоциты, макрофаги и лимфоциты в очаг патогена, осуществляют уничтожение возбудителя и выведение его из организма. Воспалительные реакции регулируются цитокинами, продуцируемыми макрофагами. При тканевой деструкции происходит взаимная регуляция выработки иммунопептидов макрофагами и другими клетками. Интерлейкины (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли (ФНОα), секретируемые активированными макрофагами, индуцируют выработку ИЛ-1 и колониестимулирующих факторов (КСФ) клетками эндотелия, фибробластами. КСФ по типу обратной связи активирует фагоцитоз, микробицидность макрофагов и нейтрофилов в очаге воспаления, а также стимулируют миелогенез в костном мозге. Таким образом определенный комплекс цитокинов, включающих ИЛ-1, ФНОα, ИЛ-6, интерфероны (ИФγ), различные КСФ и др., определяют течение воспаления в очаге тканевой деструкции. В результате активации фагоцитов и действия их продуктов - медиаторов воспаления и ферментов - происходит очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс и переход во вторую фазу раневого процесса. Под влиянием медиаторов воспаления формируется грануляционная ткань (рис. 1). Образование и созревание грануляционной ткани - результат действия на ее клеточные элементы ростковых факторов различной гистогенетической направленности, продуцируемых макрофагами, лимфоцитами и фибробластами. Среди цитокинов, регулирующих рост и дифференцировку фибробластов, на ранних сроках заживления выступает ростковый фактор из тромбоцитов. Трансформирующий фактор роста (ТФР) участвует в образовании грануляционной ткани, стимулирует пролиферацию фибробластов и ангиогенез сосудов. Под влиянием цитокинов, в частности ИЛ-1, регулируется рост не только фибробластов, но и клеток эндотелия, стимулируется миграция эпидермальных клеток в ране, новообразование эпидермиса, регенерация нервных окончаний с индукцией выработки ростковых факторов в нервной ткани. Одни цитокины (ИЛ-1, ФНОα и ТФРβ) индуцируют синтез коллагена фибробластами, тогда как другие (ИФγ, ИЛ-1 в высоких дозах, ФНОα) подавляют коллагеносинтетическую функцию. Таким образом, цитокины могут позитивно и негативно регулировать заживление раны. Следовательно, исход раневого процесса определяется совокупностью межклеточных взаимодействий лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, эндо-телиапьных и других клеток через прямые рецепторные и медиаторные контакты по принципу саморегуляции. Дисбаланс в выработке цитокинов может нарушить существующие в локальной системе взаимосвязи, что приведет к длительному заживлению раны, образованию келоидов и др.

ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ Основной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Принцип немедленной эвакуации гноя был и остается основополагающим при лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями. При выборе оптимального оперативного доступа к инфекционному очагу учитывают его локализацию. Во время оперативного вмешательства необходимо бережно обращаться с тканями, избегая их чрезмерного сдавления. Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки полости рта при вскрытии абсцессов и флегмон определяется протяженностью инфильтрата. Кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (т. temporalis, т. pterygoideus medialis, m. masseter и др.) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (т. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platyzma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohy-oideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. При флегмонах подвисочной и крыловидно-небной ямок, височной области проводят внутриротовые разрезы с дугообразным внеротовым разрезом, по линии прикрепления височной мышцы. Такое сочетание разрезов позволяет осуществить эффективный дренаж всех 3-х вовле-

ченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств. При флегмонах дна полости рта, как правило, проводят воротниковообраз-ные разрезы, а при гнилостно-некротических - делают более широкие разрезы, вскрывают все заинтересованные клетчаточные пространства, проводят ревизию рядом расположенных клетчаточных пространств. При этом одновременно иссекают некротизированные и нежизнеспособные ткани, которые являются основным субстратом для жизнедеятельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее распространения воспалительного процесса и генерализацию инфекции. У подавляющего числа больных хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях, ускоряет процесс созревания грануляций, снижает эндогенную интоксикацию. Таким образом, хирургическая обработка гнойной раны является патогенетически обоснованной. Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать операцию, заключающуюся в широком рассечении гнойника, вскрытие всех карманов и затеков, иссечении и удалении нежизнеспособных тканей и эффективном ее дренировании. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАН Пассивное дренирование В качестве дренажей используют резиновые и полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Установлено, что выпускники из марли не обеспечивают адекватного дренирования гнойных полостей, поскольку хлопчатобумажная ткань быстро пропитывается гноем и по существу становится пробкой. Резиновая полоска обладает низкими дренирующими свойствами, поэтому эвакуация экссудата происходит прежде всего за счет силы тяжести, в связи с чем отток его затруднен. При применении в качестве дренажа резиновых и полихлорвиниловых трубок можно рассчитывать только на пассивный отток гнойного отделяемого, что возможно лишь при строгом положении дренажа в самом низком участке гнойной полости. Активное дренирование (прерывистое или постоянное отсасывание экссудата) После вскрытия одонтогенного абсцесса или флегмоны М.М. Соловьевым (1969) было предложено длительное прерывистое отсасывание экссудата из раны. Аспирацию производили каждые 3-4 часа в течение 2-3 минут через двойные трубчатые полиэтиленовые дренажи. В дальнейшем им была предложена замена прерывистого отсасывания экссудата постоянным. Трубчатый дренаж, введенный в рану, соединяли с аппаратом Боброва, который создавал вакуум. Вакуум поддерживали в течение 3-5 суток до очищения раны от некротических тканей, благодаря чему достигалось постоянное активное дренирование раны. Данный метод позволяет одновременно с активным дренированием раны производить промывание полости гнойника антисептическими растворами и вводить лекарственные вещества без смены повязки. При этом возможно проведение разрезов небольшой длины при абсцессах и флегмонах поверхностных клетчаточных пространств. Диализ Диализ - это промывание раны с целью удаления микробов и их токсинов, продуктов распада тканей. В зависимости от режима введения растворов антисептиков различают фракционный и непрерывный диализ. Для его проведения лучше использовать полихлорвиниловые или силиконовые трубки, которые очень редко вызывают воспалительные изменения в области контакта с тканями. Дренажные трубки вводят во все вскрытые клетчаточные пространства лица и шеи. Отверстия на боковых поверхностях дренажа наносят в ходе операции в соответствии с размером и конфигурацией полости раны. Растворы вводят в рану под давлением с помощью шприца 1 - 2 раза в сутки или системы для переливания крови в течение 6-10 часов, а в тяжелых случаях круглосуточно. При этом расходуется до 5 литров раствора антисептиков.

И. Худояров и соавт. (1976) разработали способ лечения больных одонто-генными флегмонами, заключающийся во вскрытии клетчаточных пространств через 2 малых (размером 0,5 - 0,75 см) разреза - прокола кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с подкожной мышцей. Между двумя проколами - разрезами, располрженными в 3 - 4 см друг от друга, создается контрапертура, что обеспечивает условия для промывания раны. С целью достижения быстрого очищения раны от некротических тканей, токсинов и продуктов распада в гнойную полость вводили наконечник и гной удаляли с помощью вакуум-отсоса. Однако было установлено, что при длительном промывании ран растворами антисептиков с помощью системы трубчатых дренажей вымываются клетки, принимающие активное участие в фагоцитозе и регенерации, а также происходит потеря белка и электролитов. После очищения раны и уменьшения воспалительных явлений проводится ее раннее оперативное закрытие. КЛАССИФИКАЦИЯ ШВОВ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИХ НАЛОЖЕНИЮ Для ускорения заживления раны показано наложение швов. Непременным условием для этого является активное ее дренирование и промывание, а также рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране патогенной микрофлоры. Классификация швов (принята на VII пленуме Ученого медицинского совета Главного военно-санитарного управления Красной Армии в 1943 году): I. Первично-отсроченный шов - шов накладывается после хирургической обработки до появления грануляций в течение 5-6 суток. II. Ранний вторичный шов - накладывается на рану, содержащую грануляционную ткань, но без развития рубцового процесса, в течение 2-й недели после хирургической обработки. III. Поздний вторичный шов - накладывается на рану, содержащую рубцовую ткань после предварительного иссечения последней. Сроки наложения данного вида швов — от 3 — 4 недель и более. Следует подчеркнуть, что данная классификация в настоящее время в отечественной медицинской практике является единственной и общепринятой. Показания к наложению швов на гнойную рану (М.И. Кузин, В.М. Костюченок, 1990): 1. Качественное очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей. 2. Отсутствие выраженной воспалительной реакции кожи и окружающих рану тканей. 3. Возможность адекватной адаптации краев раны без выраженного натяжения. Противопоказания к наложению швов на гнойную рану (М.И. Кузин и Б.М. Костюченок, 1990): 1. Невозможность проведения адекватной хирургической обработки, вследствие чего в ране остается определенное количество некротизированных и нежизнеспособных тканей. 2. Наличие резко выраженных воспалительных изменений окружающих рану тканей. 3. Значительное натяжение при сведении краев раны. Наложение швов значительно сокращает течение фаз и сроки заживления ран, уменьшает резорбцию продуктов некроза и потерю белка и электролитов с их поверхности, обеспечивает лучшие косметические и функциональные результаты по сравнению с заживлением вторичным натяжением, снижает опасность внутригоспитального инфицирования. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН В настоящее время для воздействия на течение раневого процесса предложено большое количество лекарственных веществ. Местное применение их остается важным компонентом лечения гнойных ран. Самый древний и распространенный подход к лечению гнойных ран - лечение под повяз-

ками, - требует четкого соблюдения методологических принципов: применение лечебных повязок и использование лечебных средств строго с учетом фазы раневого процесса, сочетание лекарственных свойств препаратов с их физическим воздействием на ткани раны, поддержание под повязкой заданных параметров раневой среды. Современные перевязочные средства должны обеспечивать влажность и постоянную температуру на поверхности ран, поддерживать слабокислую реакцию среды, не препятствовать газообмену, осуществлять контролируемый отток раневого экссудата, элиминировать микробные тела, надежно изолировать рану от внешней среды и сохранять свою эффективность продолжительное время (не менее 24 часов). Кроме того перевязочные средства не должны содержать или способствовать образованию токсических веществ, выполнять роль инородного тела. Повязка не должна склеиваться с раневой поверхностью, вызывать ее повреждение при замене и причинять боль. В первой фазе раневого процесса необходимо применять лекарственные средства, обладающие выраженным осмотическим, некролитическим, антибактериальным и, по возможности, обезболивающим действием, то есть они должны способствовать очищению раны от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры и оттоку экссудата. С целью осмотического действия наиболее часто применяемый 10 % раствор хлорида натрия обладает рядом недостатков. Длительность действия препарата не превышает 3-4 часов, что диктует в обязательном порядке выполнять повторные перевязки. Осмотическая активность его невысока. Антисептики Традиционными препаратами при местном лечении гнойных ран являются растворы антисептиков: риваноля, борной кислоты, перекиси водорода, фурацилина, марганцево-кислого калия, что можно объяснить их доступностью, простотой использования и дешевизной. Популярность выше перечисленных препаратов неоправданна, так как они не обладают высокой антибактериальной активностью в отношении большинства основных возбудителей хирургической инфекции. К группе современных препаратов-антисептиков, которые обладают широким спектром действия относят: Йодопирон (Betadine) представляет собой соединение йода с поливинил-пирролидоном и йодидом калия, содержащее 6 - 8 % активного йода. Для лечения гнойных ран используют 0,5 - 1,0 % р-р. Этим раствором промывают раны с помощью дренажей, либо обильно смачивают турунды и тампоны, которые рыхло вводят в полость гнойной раны. Перевязку необходимо проводить 2 раза в день. Диоксидин (1,4-ди - окись 2,3 - диокси-метилхилоксалин) обладает широким спектром действия как в отношении грамположительной, так и грамотри-цательной микробной флоры. Для лечения ран применяют 0,1-1 % р-р. Методика применения этого препарата аналогична йодпирону. Следует отметить, что использовать раствор диоксидина для местного лечения гнойных ран целесообразно только для лечения осложненных форм раневой инфекции. Последнее в равной степени относится и к другому высокоэффективному препарату - фурагину калия (солафуру) - нитрофурановому производному. Этот препарат применяется в концентрации 0,1-1 % водного раствора. Таким образом, существенным недостатком наиболее широко применяемых препаратов для лечения гнойных ран, является однонаправленность их действия: только некролитическое (протеолитические ферменты), только антимикробное (раствор диоксидина, фурагина К, риванола и др.), или только дегидратирующее (гипертонический раствор хлорида натрия). Гипохлорит нария (NaCIO). В последние годы в гнойной хирургии применяется гипохлорит натрия, который является сильным окислителем. Получают его электрохимическим путем из изотонического раствора натрия хлорида. Натрия гипохлорит имеет окислительный потенциал 1,1В, что сравнимо с аналогичным

потенциалом кислорода. При попадании в организм натрия гипохлорит распадается на CIO- и на Na+ или на О- и NaCl. Гипохлорит анион и атомарный кислород являются сильными окислителями и мощными бактерицидными агентами. Как естественный бактерицидный агент CIO- продуцируется макрофагами в процессе фагоцитоза бактерий. В настоящее время можно считать неоспоримо доказанным фактом, что основная роль в бактерицидном действии нейтрофилов принадлежит гипохлорной кислоте (НCIO) или гипохлорид-аниону (СI-), которые вырабатываются фагоцитирующими клетками. При респираторном взрыве до 28 % от общего количества кислорода, потребляемого нейтрофилами, расходуется на образование НСЮ. Образование натрия гипохлорита в нейтрофилах происходит из перекиси водорода и хлорида. Катализатором в этой реакции выступает миелопероксидаза. Бактерицидный эффект натрия гипохлорита выражен как в отношении аэробных, так и анаэробных бактерий. Кроме того, натрия гипохлорит инакти-вирует вирус гепатита, иммунодефицита человека и ряд других вирусов, а также обладает антимикотическим действием. Таким образом, натрия гипохлорит может быть отнесен к категории практически универсальных дезинфектантов и антимикробных средств. По категориям безопасности натрия гипохлорит как лекарственный препарат может быть охарактеризован следующим образом: по уровню токсичности при приеме внутрь он относится к классу малоопасных (ГОСТ 1.12.007-76). Кумулятивными, кожно-резорбтивными свойствами и сенсибилизирующим действием - не обладает. Раздражающая концентрация раствора для кожи 5 % (50 г/л), для слизистых - 0,5 % (5 г/л). Аллергических реакций не обнаружено. При лечении гнойных ран после вскрытия абсцессов и флегмон гипохлорит натрия применяется в первую фазу раневого процесса в концентрации 600 -1200 мг/л. Применяется при проточно-промывном дренировании, для смачивания марлевых салфеток, турунд, тампонов - 1 раз в сутки. Озонотерапия Использование озона, растворимого в различных жидкостях, для лечения воспалительных заболеваний началось сравнительно недавно. Озон представляет собой простое вещество, образующееся вследствие аллотропического видоизменения кислорода - светло-голубой газ со специфическим запахом. Растворимость озона в воде составляет 0,39 г/л при 0°С, то есть в 15 раз выше, чем у кислорода. С повышением температуры воды показатели растворимости озона меняются. Эти свойства озона имеют важное значение при разработке методов его применения в медицине. Механизм бактерицидного эффекта озона заключается в повреждении плазматической мембраны микробной клетки, повреждение внутриклеточных структур —окисление цитоплазматических белков, нарушение функций органелл. Указанные процессы протекают в течение 10 20 минут после кантакта с озоном. Согласно данным R.B. Delvin et al. (1994) озон значительно повышает чувствительность многих микроорганизмов к бактерицидному действию комплемента. Кроме того, озон оказывает выраженное антимикробное действие по отношению к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов, в частности Staphylococcus aureus (Tankersley G.G. et al., 1993). Как показали исследования А.А. Глухова, И.Г. Мошурова (1995) озонированные растворы оказывают выраженное антимикробное действие в отношении палочки сине-зеленого гноя, а также анаэробных бактерий. При анализе результатов клинического применения озонотерапии отмечено потенцирующее действие антимикробных препаратов, что позволило в отдельных случаях восстановить чувствительность микрофлоры к ранее малоэффективным антибиотикам. С целью получения озона разработаны различные конструкции озонаторов как отечественного (Искра-1, Озотрон, Медозонс и др.), так и зарубежного производства («Biozon», «Biozonat» (Испания), «Ozonasan» (Германия), «Ozomed» (Куба)). В настоящее время практикуется в основном два способа получения озона для медицинских целей. Первый из них заключается в использовании барьерного разряда в потоке кислорода, другой основан на фотохимическом синтезе озона.

Для лечения ран применяют следующие основные методики озонотерапии: простое промывание ран озонированным раствором, ультразвуковую озоновую обработку, озоновые аппликации, инъецирование паравуальных областей, то есть прилегающих к ране относительно мало измененных тканей озонированным раствором, гидропрессивно-озоновые обработки (Булынин В.И. с соавт., 1996,1998). Методику простого промывания озонированным раствором применяют с целью профилактики нагноения бактериально загрязненных операционных ран, при лечении ран во второй стадии течения раневого процесса. По данным С.Н. Смирнова (1999) озонотерапия в лечении вялотекущих воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области оказывает выраженное антимикробное действие по отношению ко всем видам микроорганизмов, но наиболее выражено оно по отношению к неспорообразующим обли-гатным бактериям. Автор использовал местную озонотерапию: промывание полостей абсцессов озонированной дистилированной водой в концентрациях озо-нокислородной газовой смеси 6000 мкг/л ежедневно во время перевязок; блокады 20 - 40 мл озонированного до концентрации 1000 мкг/л 0,9 % раствора NaCl по периферии воспалительного инфильтрата через день, в количестве 3 -6 процедур. Местная озонотерапия дополнялась общей озонотерапией. Выше указанный метод комплексной озонотерапии позволил значительно сократить I фазу раневого процесса и стимулировать репаративные процессы, особенно при гипоэргическом течении воспалительной реакции. При длительно незаживающих ранах в комплекс местного лечения вклю-: чают озоновоультразвуковые некрэктомии. С целью стимуляции репаративных процессов используют паравуальное инъецирование тканей озонированным раствором. В случае массивного обсеменения поверхности раны микробной флорой в качестве дополнения к местной терапии применяют методику озоновых аппликаций, заключающуюся в наложении на рану компрессионной повязки, пропитанной озонированным раствором. Длительность контакта озонированного раствора с раной составляет от 10 до 40 минут. Следует отметить, что простого орошения раневой поверхности озонированным раствором в большинстве случаев недостаточно для получения требуемого эффекта. В последние годы применяется гидропрессивно-озоновая обработка. Метод гидропрессивного воздействия осуществляется с помощью устройства для гидропрессивной обработки ран УГО-1, представляет собой новый способ местного лечения ран в различных фазах течения раневого процесса, независимо от этиологии ран. Применение гидропрессивного метода особенно целесообразно в лечении ран с наличием анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекцией, локализующихся в глубоких слоях воспалительно измененных тканей. Помимо антимикробного воздействия применение гидропрессивно-озонового метода позволяет получить ряд дополнительных положительных эффектов в виде улучшения микроциркуляции тканей, «освежение» краев длительно незаживающих ран, стимуляции факторов местного иммунитета. В настоящее время в клинике госпитальной хирургии Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко разработаны и применяются следующие методики гидропрессивно-озонового воздействия (Булынин В.И. с соавт., 1996, 1998; Глухов с соавт., 1996). Первая методика - гидропрессивная озоновая санация поверхностных слоев раны. Показания - «свежие» раны с обильным бактериальным загрязнением раневой поверхности, особенно при подозрении на наличие анаэробной микрофлоры; инфицированные раны; гнойные раны с выраженным некротическим компонентом и экссудацией. Обработка осуществляется микродисперсным потоком с выходным давлением не менее 150 атм. с расстояния 15 - 20 см от конца сопловой системы до поверхности раны под углом 40-450 по отношению к раневой поверхности. Доза растворимого озона 500 - 600 мкг/л. Вторая методика - гидропрессивная волновая санация глубоких слоев раны. Показания гнойные раны, в том числе длительно незаживающие, с преобладанием аэробной микрофлоры. Используют поток раствора с выходным давлением 200 - 250 атм., который направляется пер-

пендикулярно поверхности раны с расстояния от конца сопловой системы до обрабатываемой поверхности 10 - 15 см. Доза растворенного озона 500 - 600 мкг/л. Обработка проводится 1-2 раза в сутки в зависимости от выраженности гнойно-воспалительного процесса в течение всей первой фазы. Третья методика - гидропрессивная озоновая инфильтрация глубоких слоев раны. Показания - острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, осложненные присоединением анаэробной патогенной инфекции. Глубина проникновения озонированного раствора до 4,0 см, давление – 350 атм., перпендикулярно поверхности раны с постепенным уменьшением расстояния от конца сопла до области воздействия с 10 - 15 см до 2 см. Дозы озона 800 - 1000 мкг/л. Четвертая методика - гидропрессивное озоновое орошение раневой поверхности. Используется после ликвидации инфекции и полного очищения раневой поверхности от гнойнонекротических тканей. Применяют для предотвращения развития рецидива инфекции и укрепления грануляционной ткани. Давление - 80 атм., расстояние - 10 - 15 см. Доза растворенного озона 100 -150 мкг/л. Пятая методика - озоновый гидромассаж раневой поверхности. Показания к применению длительно незаживающие инфицированные раны. Давление 300 атм., расстояние – 20-25 см. Концентрация озона – 100-150 мкг/л. Высокая эффективность метода гидропрессивно-озонового воздействия при лечении гнойных ран, заключающаяся прежде всего в быстром и качественном очищении раневой поверхности от гнойно-некротических стканей и микробных тел, ускорении процессов регенерации, позволяет существенно сократить сроки лечения больных, что дает возможность получить выраженный экономический эффект. Особую ценность представляет применение данного метода при лечении ран с анаэробной инфекцией, а также при их локализации в тех областях, где проведение первичной хирургической обработки в полном объеме невозможно в связи с анатомическими особенностями или может привести к грубым косметическим дефектам. Мази на жировой основе Использование различных мазей на жировой основе (мазь Вишневского, синтомициновая и стрептоцидовая эмульсии, тетрациклиновая, эритромициновая, неомициновая и др.) мало оправдано из-за высокой гидрофобности их основы. Такая основа (в основном вазелин-ланолиновая) не позволяет поглощать раневое отделяемое, не обеспечивает антибактериальных средств из композиции, а поэтому турунды, обработанные такими мазями вводить в глубокие клетчаточные пространства лица нельзя, так они становятся «заглушкой» и нарушают отток экссудата из раны. Мази на водорастворимой основе Препараты, используемые для лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса, должны оказывать на рану комплексное многонаправленное действие - антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Перечисленным требованиям наилучшим образом отвечают принципиально новые, современные препараты на водорастворимой основе - отечественные мази: левосин, левомиколь, 5 % диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенида ацетата (табл. 1) и зарубежные мази: мазь сульфамилон (иапалтан), фурацин, бетидиновая мазь. Таблица 1 Современные отечественные мази на гидрофильной основе (разрешенные к промышленному выпуск) Левосин Левомеколь 5 % диоксидиновая (состав в г) (состав в г.) мазь (состав в г.) 1. Левомицетин – 1,0 1. Левомицетин –1,0 1. Диоксидин – 50 2. Сульфадиметоксин 2. Метилурацил – 4,0 2. Полиэтиленоксид – 4,0 3. Полиэтиленгликоль – 400-74,9 3. Метилурацил – 4,0 – 400-76,0 3. Полиэтиленоксид

10 % мазь мафенидацетат (состав в г.) 1. Мафенид-ацетат – 10,0 2. Полиэтиленоксид – 400-43,5

4. Тримекаин – 3,0 5. Полиэтиленоксид – 400-70,2 6. Полиэтиленоксид – 1500- 17,8

4. Полиэтиленгликоль – 1500-20,0 – 1500-19,0 4. Нипагин – 0,08 5. Нипазол – 0,02

3. Полиэтиленоксид – 1500-40,0 4. Натрий сернистокислый – 0,5 5. Дистиллированая вода – до 100,0

Все вышеперечисленные мази принципиально отличаются от существующих своей гидрофильной (водорастворимой) основой. В качестве основы использована смесь полиэтиленоксидных гелей с разным молекулярным весом (400 - 1500) в соотношении 4:1. Полиэтиленгликолевый гель (ПЭГ), используемый в качестве носителей мазей, имеет ряд преимуществ перед другими средствами, применяемыми для этой цели: он растворяет гидрофильные и гидрофобные вещества, активно адсорбирует раневой экссудат, хорошо наносится на раневую поверхность. Мазь равномерно распределяется, не препятствует физиологической функции, хорошо смывается холодной водой, что имеет значение при обработке ран. Кроме того, их принципиальным отличием является высокая осмотическая активность, обеспечивающая мази необходимое дегидратирующее действие на ткани в очаге воспаления. Осмотическая активность левосина и 5 % диоксидиновой мази превышает осмотическую активность гипертонического раствора в 10 - 15 раз. В гнойной ране, разбавляясь экссудатом, активность их сохраняется в течение 18 - 24 часов, в то время как для гипертонического раствора хлорида натрия - в течение 1-2 часов, мази Вишневского - 3 - 5 часов. Полиэтиленгликолевый гель усиливает активность антибиотиков, антисептиков, входящих в состав мази, образуя с ними комплексное соединение, улучшает высвобождение лекарственных препаратов, обеспечивает их проведение в глубину тканей, где гнездятся микробы. Важно отметить, что прлиэтиленгли-коли являются более активными «проводниками» лекарственных компонентов мази через кожный барьер, чем жировые основы, причем их проводниковая активность усиливается в условиях воспаления. Мази на полиэтиленгликолевой основе высокоактивны в отношении основных возбудителей гнойной инфекции. Мази на водорастворимой основе в течение нескольких дней ликвидируют перифокальную воспалительную реакцию и обеспечивают очищение раны от гнойно-некротических масс, число микробов в ране на 1 г. ткани в течение 2-3 суток снижается ниже «критического» уровня (10 5). Это кардинально влияет на течение раневого процесса и исключает возможность перехода его в генерализованную форму. Выраженное антимикробное, дегидратирующее, противовоспалительное, некролитическое и обезболивающее действие таких мазей делает их препаратами выбора для лечения гнойных ран в 1 фазе раневого процесса, сокращая сроки лечения гнойных ран в среднем в 2 раза. Методика применения мазей на водорастворимой основе: гнойные полости после хирургической и антисептической обработки рыхло заполняются турун-дами, пропитанными мазями, перевязки проводят 1 раз в сутки. Турунды с подобными мазями не прилипают к стенкам и дну раны и не травмируют грануляционную ткань. Мазь плавится при t 37°C. Это свойство можно использовать при лечении небольших гнойных полостей. В этих случаях мазь с помощью шприца через катетор или трубчатый дренаж вводится в полость в количестве 10-20 мл. Важно, что в гидрофильную основу мази могут быть введены самые различные антибактериальные препараты бактерицидного или бактериостатического действия. Препараты на гидрофильной основе К препаратам на гидрофильной основе относят также диоксизоль и сульйодовизоль. При выборе препаратов для местного медикаментозного лечения после вскрытия флегмон необходимо учитывать тип воспалительной реакции. С.В. Тарасенко (1994) предложила применять в I фазу раневого процесса пенный аэрозоль диоксизоль. Этот препарат является высокоэффективным средством, так как обладает выражен-

ным антимикробным, осмотическим, обезболивающим действием, пролонгированным до 24 часов, благодаря составу гидрофильной основы. Пенный аэрозоль вводится в рану с помощью пластмассовой насадки в виде трубки, конец которой должен доходить до дна раны, и вся рана заполняется пеной. Повторное введение препарата осуществляется через 24 часа ежедневно вплоть до появления грануляций. Во II фазу раневого процесса автор использовала сульйодовизоль. Этот препарат обладает широким спектром антимикробного действия, способствует профилактике вторичной инфекции и обладает свойством активизировать репа-ративные процессы в ране. После очищения раны от некротических тканей и гноя, при появлении грануляций накладывались вторичные швы. Перед ушиванием раны ее обрабатывали сульйодовизолем в течение 5 минут. По данным автора эффективность диоксизоля и сульйодовизоля при их пофазном применении была выражена в большей степени у больных с гипоэр-гическим типом воспалительной реакции, в меньшей - с нормэргическим типом. Использование этих препаратов в комплексном лечении одонтогенных флегмон сокращает длительность течения I и II фазы раневого процесса, значительно ускоряет заживление ран. В течение последних лет в связи с растущей шшергизацией населения все чаще отмечаются случаи непереносимости антибиотиков. Даже при местном применении у больных могут возникнуть различной силы аллергические реакции в виде отека, дерматита и т.д. В связи с этим в нашей стране и за рубежом разработан ряд новых препаратов в форме мазей, кремов на гидрофильной основе и порошков, не обладающих аллергизирующим эффектом. К ним следуетс отнести: дермазин, дебризан, сульфамилон. Дермазин - крем (производство Югославии) для лечения гнойных ран и инфицированных ожогов, представляющий собой 1 % сульфазин серебра на гидрофильной основе. Из-за нерастворимости в воде он находится в креме в микронизированном виде. Лечебная эффективность дермазина на гнойную рану определяется суммирующим эффектом олигодинамического действия серебра и антибактериальной активностью сульфадиазина. В ране сульфадиазин серебра умеренно диссоциирует. Поэтому ионы серебра освобождаются медленно и равномерно, а их концентрация в ране является токсичной для большинства микробов и безвредной для тканей. Дебризан - препарат для местного лечения гнойных ран, выпускаемый шведской фирмой «Фармация», представляющий собой гранулированный порошок. Мелкие гранулы (0,12 - 0,3 мм) засыпают в рану, где они адсорбируют гнойно-воспалительный экссудат вместе с бактериями и продуктами распада тканей (физический способ очищения раны). Для повышения осмотических свойств дебризана последний перед употреблением смешивают с полиэтиленгликолем до получения кашицеобразной массы. По сравнению с многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе дебризан менее активен в ране, так как оказывает на микрофлору только косвенное действие, так как «прямой антимикробный эффект» отсутствует. В настоящее время выпуск этого декстраномера освоен в Югославии под названием «Сорбилекс». В нашей стране разработана новая мазь мафенид-ацетата 10 % на гидрофильной основе. Мафенид-ацетата (мафенид-4-аминометилбензолизофамид) относится к группе сульфаниламидов широкого спектра действия. Этот препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробных возбудителей. Важным свойством препарата является его действие при местном применении на синегнойную палочку. Он также сохраняет свою активность в присутствии гнойно-некротического содержимого раны и возможных изменений в ране рН. Эта мазь хорошо проникает в глубину воспаленных тканей, что препятствует возникновению в них вторичных некрозов. Полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы С целью воздействия на течение гнойного раневого процесса С.М. Шувалов (1987) предложил новый метод лечения больных одонтогенными флегмонами, основанный на применении полупроницаемых мембран (мембранных устройств) и диализирующего раствора. Для создания осмотического и концентрационного градиентов между веществами были использованы полу-

проницаемые мембраны. Для проведения диализа применяли целлюлозные мембраны, широко используемые в пищевой промышленности. Данная целлюлозная оболочка относится к анизотропным полупроницаемым мембранам с диаметром пор от 1,5 до 2,5 нм. Из мембраны изготавливали емкость, которую заполняли диализирую-щим раствором и вводили в рану на 24 часа. При проведении диализа в течение нескольких суток для замены раствора к мембранному устройству фиксировали катетер с заглушкой, катетер выводили на повязку. Замену раствора производили по катетеру с помощью шприца. Применяли лекарственный раствор следующего состава: 10 мл полиглюкина, 1 мл 1-2 % раствора трипсина или химотрипсина, 1 мл раствора диоксидина, 1 мл 2 % раствора тримекаина. Выбор полиглюкина связан прежде всего с его большим молекулярным весом. Это свойство не позволяет ему выходить за пределы мембраны диализатора, что обеспечивает постоянство высокого коллоидно-осмотического давления и дегидратацию тканей. Контроль за течением заживления гнойных ран осуществлялся на основании клинических симптомов воспаления. Учитывали сроки исчезновения гиперемии кожи, отека, инфильтрации, болезненности тканей в области раны, нормализации температуры тела, полного очищения ран от некротических тканей, появления грануляционной ткани. В процессе лечения определяли в ране микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, проводили цитологическое исследование методом «поверхностной биопсии раны». Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что применение диализаторов у больных одонтогенными флегмонами при течении раневого процесса с преобладанием экссудативных явлений позволяет накладывать вторичные швы на 3 - 4 сутки, сократить сроки заживления гнойных ран до 10 - 11 суток, а продолжительность стационарного лечения - до 12 суток. При раневом процессе с преобладанием явлений деструкции тканей применение диализаторов позволяет накладывать вторичные швы на рану на 5 - 6 сутки, сократить сроки заживления гнойных ран до 11 - 14 суток, а продолжительность стационарного лечения - до 14 - 16 суток. Таким образом, применение диализаторов позволяет оказывать постоянное медикаментозное воздействие на процесс заживления гнойной раны, рассчитывать и дозировать необходимое количество антисептиков и антибиотиков, в ранние сроки накладывать вторичные швы, что способствовало нормализации процессов репаративной регенерации, уменьшению сроков лечения больных и сокращению дней нетрудоспособности. НОВЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА С БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия Местная энзимотерапия вот уже несколько десятилетий занимает важное место в гнойной хирургии. Для некролитического действия в первой фазе раневого процесса применяют протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, террилитин). Эти препараты выпускаются во флаконах в виде порошка. Перед применением их растворяют в физиологическом растворе, смачивают турунды или салфетки и накладывают на рану. Однако следует помнить, что в I фазе в ране обычно имеется избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся от лейкоцитов, гибнущих тканей и микробов. Поэтому протеолитические ферменты целесообразно применять в конце первой фазы при вторичных некрозах. Общим недостатком этих препаратов является то, что при введении в рану, они быстро (через 30 - 40 минут) теряют свою активность. Поэтому полного очищения ран добиться с их помощью практически невозможно. В последние годы особенно велик интерес хирургов к иммобилизованным формам протеиназ, обеспечивающим более эффективное и пролонгированное энзимовоздействие по сравнению с нативными формами ферментов (Гостищев В.К., Толстых П.И., 1989). Оказалось, что соединение ферментов с полимерами, сохраняя каталитические свойства протеиназ, придает им новые, в том числе высокую устойчивость к аутолизу, экстремальным значениям рН, колебаниям темпе-

ратуры, экзо- и эндогенным ингибиторам (Власов Л.Г. и др., 1983; Коган А.С. и др., 1982; Тривен М.Д., 1983). В соответствии с рекомендациями Международной комиссии по ферментной технологии иммобилизованные протеолитические ферменты (ИПФ) делятся на внедренные в структуру полимеров и связанные с полимерами путем адсорбции или химическими связями. Внедрение ферментов в структуру полимеров осуществляется в процессе формирования последних или методом «печати» при нанесении полимерного покрытия на волокнистый материал. Второй путь фиксации ферментов реализуется путем физико-химической адсорбции (в этом случае энзим удерживается на матрице силами межмолекулярного взаимодействия электростатическими и водородными связями). Все препараты ИПФ по способности и деструкции матрицы можно разделить иа б иоде градируемые и нерастворимые. Матрицы, подвергающиеся разрушению в раневом содержимом, переходят в состав "экссудата и вместе с ним удаляются из раны. В этом случае фермент может попадать в раствор в нативной форме и ингибироваться, что уменьшает лечебныесовойства таких повязок. Недеградируемые композиции сочетают в себе свойства лекарственных веществ и перевязочных материалов (иммобилизация ферментов на марле, капроне, поликапроамиде), однако, будучи введенными в рану, эти средства могут препятствовать их полноценной концентрации. Для практического врача более актуально сгруппировать все известные препараты по типу их лекарственных форм: 1. ферментосодержащие мази и гели; 2. порошкообразные ферментосодержащие сорбенты; 3. текстильные, пленочные и губчатые ферментосодержащие покрытия; 4. смешанные или комбинированные ферментосодержащие перевязочные средства. Препараты 1-й группы представляют собой ферменты протеолиза на мазеподобной основе, которые в зависимости от состава могут применяться в различные фазы раневого процесса. В зарубежной и отечественной практике для энзиматического очищения ран широко используется лицензионный препарат «Ируксол» (мазь), содержащий клостридиопептидазу А и левомицетин на липофильной основе. Некролиз данным препаратом предполагает довольно глубокое расщепление струпа, что обусловлено наличием в его составе не только коллагеназы, но и протеаз другой специфичности. При лечении ран гелями из карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ), содержащими различные протеазы, сроки очищения ран сокращаются в 1,5-2 раза. Это ускоряло образование грануляционной ткани. Перевязочные средства, относящиеся ко 2-й группе - порошкообразные или микрогранульные эмульсии, вносят в раны на марлевых тампонах с последующей заменой через сутки. Очищение ран завершается в среднем за 3 - 4 дня. Эти препараты стимулируют вторую фазу заживления ран. С созданием препарата «Иммозим», включающего комплекс протеаз на основе полиэтиленоксида, появилась реальная возможность воздеистврвать на раневую флору бактериостатически, уменьшая контаминацию и ускоряя тем самым очищение ран. Длительное воздействие «Иммозима» с последующей деградацией носителя позволяет использовать композицию для химической некрэктомии в труднодоступных гнойных очагах. А.С. Коган и соавт. (1986) считают, что прямого и даже потенцированного антимикробного и протеолитического действия порошкообразных иммобили-зированных протеаз можно добиться, применяя их в сочетании с различными антисептическими веществами природного и синтетического происхождения. Изучив так называемый «детритный показатель» раневого экссудата при местном применении иммобилизированных протеолитиков, авторы обнаружили возрастание токсичности отделяемого ран в результате пролонгированной энзимотерапии, что связали с образованием из ферментативно гидролизован-ных некротических тканей многочисленных токсичных веществ белковой природы. Они сделали вывод, что данное обстоятельство требует более эффективного дре-

нирования гнойных ран в 1-й фазе раневого процесса. В это время для лечения гнойных ран необходимо применять ферментсо-держащие порошкообразные композиции, обеспечивающие не только некроли-тический, но и сорбционный, то есть поликомпонентный, эффект. Для этих целей могут быть рекомендованы новые виды гранульных сорбентов, таких как «Дебризан» (Швеция), «Дежизан» (Германия), отечественный «Гелевин». Препараты оказывают мощное дегидратирующее действие, а при сорбции на нем протеолетических ферментов, последние сохраняли до 85 % своей нативной активности. В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработан и успешно применяется новый полимерный сухой дренирующий сорбент «Регенкур», полученный на основе модификации целлюлозы. Препарат обладает высокой осмотической активностью по отношению к воде (один грамм сорбента поглощает до 14 - 24 г воды), образуя при этом гидрогель. А.Н. Перминов (1992) в лечении больных одонтогенными флегмонамк применил полимерный дренирующий сорбент «Регенкур». Для первой фазы раневого процесса препарат используют в сухом виде, завернув его в марлевую салфетку в количестве 2 г, вводят на всю глубину клетчаточного пространства. При уменьшении экссудации и очищении раневой поверхности от гнойно-некротических масс следует применять гидрогель, приготовленный смешиванием сухого препарата с водными растворами антисептиков в соотношении 1:5-1:10. Смену дренажей с сорбентом и гидрогелем достаточно производить раз в сутки. Автором установлено: применение сорбента «Регенкур» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами способствует сокращению сроков течения первой фазы раневого процесса, уменьшению количества микробных тел раневой поверхности независимо от видового состава, в том числе и бактероидов. Его целесообразно применять как препарат выбора в тех случаях, когда имеется опасность возникновения аллергических реакций, связанных с непереносимостью антибиотиков. К 3-й группе перевязочных средств, содержащих иммобилизированные протеазы, относятся лекарственные средства, накладываемые на раны или используемые в виде дренажей (салфетки, пленки, губки). Самыми многочисленными из них являются покрытия в виде марли из неизменной или модифицированной целлюлозы и синтетического текстиля, к которым химическими связями фиксированы различные протеазы. Для иммобилизации используют различные пептидгидролазы животного (трипсин, химотрипсин), растительного (папаин), микробного и грибкового (террилитин, эластомезентеразу, субтилизин) происхождения. В последние годы успешно опробированы в лечении гнойных ран бифер-ментные препараты, иммобилизованные на текстиле энзимов трипсина и лизо-цима, трипсина и террилитина. Относительно высокое антимикробное действие зарегистрировано у иммобилизованных литических ферментных комплексов лизоцима и лизоамидазы. .Причем антимикробный эффект может быть усилен смачиванием текстильных ферментсодержащих материалов антисептиками в различных концентрациях. А.А. Иванян (1996) для лечения больных с гнойными ранами использовал перевязочные материалы с биологически активными веществами (прополисом, хлоргексидином, лизоамидазой), иммобилизованными методом текстильной печати в геле полимера. Иммобилизованная лизоамидаза оказалась наиболее эффективной. Автором установлено, что под влиянием биологически активных веществ, иммобилизованных в геле полимера, сокращаются сроки очищения, появления грануляций и начало эпителизации ран, уменьшается количество послеоперационных осложнений, что позволяет в более ранние сроки накладывать швы и уменьшить длительность лечения больных. Автор рекомендует использовать эти препараты по следующей методике: после хирургической обработки гнойного очага на всю поверхность раны накладывается предварительно смоченная в дистиллированной воде, а если имеется обильное раневое отделяемое - то сухая салфетка с биологически активным веществом. Смена салфетки проводится 1 раз в сутки. Показания к применению различных ИПФ приведены в работе В.К. Гос-тищева и ссавт. (1987). Так, при глубоких ранах, образовавшихся после вскрытия абсцессов и флегмон, авторы предлагают использовать текстильные ферментсодержащие материалы, пленочные или губчатые покрытия, а при длительно незаживающих ранах - порошкообразные сорбенты.

В то же время анализ доступной нам литературы о современных подходах к проблеме лечения гнойных ран ферментами протеолиза свидетельствует об отсутствии единого мнения среди ученых этого важнейшего раздела гнойной хирургии. Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на совершенствование уже известных и создание новых экономичных и эффективных перевязочных средств для успешного управления гнойным раневым процессом.

ВОЛОКНИСТО-ПОРИСТЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (ВППМ)НА ОСНОВЕ ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЛИКАНОВ ЖИВОТНОГО И МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ В патогенезе раневого процесса важное место занимают местные ферментативные процессы. В I фазе раневого процесса выраженная воспалительная реакция обусловлена активностью ферментативных процессов. Чрезмерная их стимуляция может оказывать повреждающее действие на ткани и способствовать распространению воспалительного процесса. Принципиально новым подходом к решению проблемы лечения гнойно-воспалительных заболеваний считается лечение таких больных в условиях регулируемой активности раневых энзимов и коррекции местной ферментативной активности волокнисто-пористыми препаратами на основе полисахаридов -коллапора и аубазипора (Балин В.Н. и соавт., 1996) (рис. 2), и гликанааубазидана и хонсурида (Мадай Д.Ю., 1998). Авторами предложен прибор и способ определения суммарной активности раневых протеолитических энзимов с помощью засвеченной и проявленной фотопленки, экспонированной в рану на 6 часов. По степени просветления фотопленки и показаниям миллиамперметра с помощью колибровочной кривой определяли активность раневых протеаз. Ими из гликана-аубазидана и хонсурида создана гамма перевязочных препаратов, разрешенных для клинического применения:  ВППМ с антисептическими препаратами.  ВППМ с антиоксидантной активностью - иммобилизованная форма аскорбиновой кислоты.  ВППМ с ферментной активностью - иммобилизованная форма коллагеназы.  ВППМ с антиферментной активностью — иммобилизованная форма контрикала. На основании экспериментально-клинических исследований авторы рекомендуют при острых гнойных поражениях тканей и органов челюстно-лицевой области, протекающих с низкой активностью раневых протеаз, для активации пекролиза местно применять коллапор (ежедневные перевязки в течение 2-3 дней), а после повышения активности последних - аубазипор и хонсурид. При высокой активности раневых протеаз (более 130 МЕ/л) в комплекс местного лечения необходимо включать волокнисто-пористые препараты с антиферментной активностью (иммобилизованная форма контрикала).

Рис.2

При наличии обширных некрозов показано включение в комплекс биорегулирующей терапии полисахаридных препаратов с антиоксидантной и антиги-поксантной активностями, в частности – местно - ежедневные перевязки с помощью волокнисто-пористых препаратов с проферментной антиоксидантной и антигипоксантной активностями (иммобилизованные формы контрикала, аскорбиновой кислоты и цитохрома С) до стабилизации воспалительного процесса. При благоприятном течении раневого процесса (активность раневых про-теаз 80 - 130 МЕ/л) достаточно назначать волокнисто-пористые препараты с антисептиками. Во II фазе раневого процесса при высокой активности раневых протеаз назначают препараты с антиферментной активностью. Для стимуляции фибрино-генеза - иммобилизованные формы натриевой соли аскорбиновой кислоты и цитохрома С. В III фазе раневого гистогенеза при высокой активности ферментов плазмы крови - ВППМ, оптимизирующие эпителизацию ран и организацию рубца (иммобилизованные формы натриевой соли витамина С и цитохрома С), а при низкой - препараты, предотвращающие образование гипертрофических и кел-лоидных рубцов (коллапор). Выше изложенная разработка показаний, теоретическое и патоморфологическое обоснование комплексного применения полисахаридов или биологически активных препаратов, изготовленных на их основе с учетом оценки активности раневых протеаз, при лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области приобретает особую актуальность и имеет не только большое медицинское, но и социально-экономическое значение. ЛОКАЛЬНАЯ АУТОЦИТОКИНОТЕРАПИЯ Большое значение в развитии и течении воспалительных заболеваний отводится иммунной системе, В клинической иммунологии активно изучается новая система пептидов иммунной системы, получивших название цитокины. Особенность цитокинов в том, что они являются секретируемыми продуктами всех клеток, принимающих активное участие в иммунных процессах (лимфоциты, фагоцитарные, тучные клетки и др.), а также ряда клеточных элементов организма (фибробласты, клетки эндотелия и другие). Они играют важную роль в иммунных и воспалительных реакциях как медиаторы межклеточного взаимодействия, регулируют активность фаго-

цитов, опосредуют взаимодействие с клетками нелимфоидной природы. По своей природе цитокины - белки или гликопротеиды средней молекулярной массы (15 - 60 кД). Действуют они каскадно, то есть один или несколько цитокинов какого-либо клеточного источника запускают цитокиновую систему в других клеточных элементах. Определенный комплекс цитокинов, включающий ИЛ-1, ФНОα, ИЛ-6, ГМ-КСФ (фактор, стимулирующий образование колоний гранулоцитов / моноцитов), ФАТ (фактор, с активирующий тромбоциты) и другие определяют течение воспаления в гнойной ране. На основе цитокинов в последние годы разрабатываются эффективные фармакокинетические препараты, с успехом применяемые в лечении больных с воспалительными заболеваниями. На кафедре иммунологии Российского государственного медицинского университета разработан оригинальный метод локальной аутоцитокинотера-пии, основанный на местном применении естественной композиции цитокинов, секретируемых лимфоцитами периферической крови пациента. Этот метод имеет ряд преимуществ перед применением рекомбинантных цитокинов. Комплекс цитокинов представлен их естественной комбинацией, не оказывает токсического действия и регулируюет течение всех стадий раневого процесса. Предпосылкой для использования в лечебной практике локальной цитокиноте-рапии явились результаты экспериментальных исследований. Комплекс аутоло-гичных цитокинов ускоряет процесс заживления инфицированных ран у кроликов и препядствует развитию гнойных осложнений, снижая бактериальную об-семененность (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1993). Нами (Полякова В.В. и соавт., 1998) проведено лечение и обследование больных с одонтогенными флегмонами, где в комплексное лечение включали локальную аутоцитокинотерапию. Цитокины получали из периферической крови больного по методу Л.В. Ковальчука и Л.В, Ганковской (1995). После промывания гнойных ран раствором фурацилина проводили дополнительное орошение раны аутоцитокинами и оставляли турунды, смоченные этим препаратом. Обработку раны цитокинами проводили со 2-х суток до момента ее очищения и появления розовых грануляций. Перевязка больных проводилась 2 раза в сутки. Уже после 2-3 раз использования локальной аутоцитокинотерапии отмечалось полное исчезновение болей в ране, нормализовывалась температура тела, улучшалось общее самочувствие больных. На 3 - 5 сутки лечения прекращалось гноетечение из ,пан, появлялись розовые грануляции, уменьшались отек и инфильтрация мягких тканей. Это дало возможность накладывать первично-отсроченные швы, что сокращало сроки лечения больных. У больных контрольной группы, лечение которых проводилось традиционным способом гноетечение из ран продолжалось до 6 - 8 суток после операции. В это время начинали уменьшаться отек и инфильтрация мягких тканей, появлялись грануляции. Вторичные швы накладывались на 7 - 8 сутки. К окончанию лечения у больных этой группы оставалось повышенным СОЭ и лейкоцитоз. Большинство из них выписывалось из клиники с улучшением на амбулаторное долечивание. Полученные нами результаты лечения дают основание считать, что использование локальной аутоцитокинотерапии в комплексной терапии больных с одонтогенными флегмонами оказывает благоприятное влияние на раневой процесс, ускоряя очищение ран от гнойно-некротических масс и появление розовых грануляций. Это позволяет накладывать первично-отсроченные швы, что дает хорошие косметические и функциональные результаты, сокращает сроки стационарного лечения больных.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО ИЛ-1 БЕТА ЧЕЛОВЕКА Официальный препарата ИЛ-1 «БЕТАЛЕЙКИН», производимый в СПб ГНЦ ГОСНИИ особо чистых биопрепаратов, представляет собой лиофилизиро-ванный порошок в ампулах. Петропавловская О.Ю. (1999), используя современные цитохимические, иммунологические и клинические методы исследования показала на большом клиническом материале при лечении

больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области целесообразность и эффективность местного использования препаратов ИЛ-1 бета человека. Было установлено, что один из механизмов действия рекомбинантного ИЛ-1 бета человека связан с индукцией синтеза ИЛ-8 клетками воспалительного очага и усилением за счет последнего функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. Автором были предложены следующие методики: содержимое ампул растворяют физиологическим раствором для получения раствора нужной концентрации. Раствор можно использовать либо в качестве монопрепарата, либо сочетать при необходимости с антисептиками (кроме препаратов, разрушающих белок), гипертоническим раствором. После промывания раны растворами антисептиков проводят орошение всей раневой поверхности струйно из шприца 5 мл. приготовленного раствора препарата. Затем при ограниченных формах гнойно-воспалительных процессов и при отсутствии в ране гнойного экссудата, смачивают препаратом марлевую турунду и вводят ее в рану вместе с резиновыми дренажами. Сверху на рану накладывают салфетку, смоченную раствором препарата ИЛ-1. При наличии большого количества гнойного отделяемого из раны, распространенности ГВП и выраженности симптомов интоксикации организма раствор препарата ИЛ-1 смешивают с гипертоническим раствором в равных соотношениях, после чего перевязку завершают по аналогичной методике. Перевязки производят ежедневно до перехода раневого процесса во II фазу. Мазевую форму препарата ИЛ-1 применяют во II фазу раневого процесса. После туалета раны мазь вносят с помощью инструмента, равномерно распределяя ее по всей поверхности или на марлевых турундах, обильно смоченных мазью ИЛ-1. Сверху на рану накладывают салфетку с нанесенной на нее мазью. Перевязку проводить 1 раз в 3 - 4 дня. Разработанная методика местного применения препаратов рекомбинантно-го ИЛ-1 бета человека («БЕТАЛЕЙКИНА» и мазевой формы) при лечении больных инфекционновоспалительными процессами челюстно-лицевой локализации сокращает общую продолжительность лечения. НОВЫЕ ВИДЫ ЭНЕРГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН Использование ультразвуковой кавитации Современное развитие техники обогатило хирургию появлением новых методов, основанных на использовании некоторых видов энергии, в частности ультразвука и лазерного излучения. Использование этих методов в лечении ран и раневой инфекции позволило дополнить хирургическую обработку ран, а в некоторых случаях и заменить традиционный скальпель. Под воздействием ультразвука в жидкости возникает ряд эффектов (звуковое давление, акустические потоки, кавитация), которые обеспечивают интенсивную очистку поверхности раны с последующим эмульгированием раневого отделяемого, введение антисептиков в зону микробного загрязнения, подавление способности микробных клеток к размножению и ускорению физиологических процессов, способствующих заживлению ран. Особенностью метода ультразвуковой обработки является необходимость использования промежуточной среды. Конечный эффект обработки складывается из биологического действия ультразвуковой волны на ткани и действия лекарственного препарата, содержащегося в жидкой промежуточной среде. Причем, благодаря выраженному фонофоретическому действию ультразвука, лекарства проникают в ткани на большую глубину и в большей концентрации, чем при простой диффузии. За счет этого феномена значительно повышается эффективность применения лекарственного препарата и метода в целом. Для ультразвуковой обработки ран с целью механической очистки их поверхности и подавления жизнедеятельности микрофлоры применяют отечественный препарат УРСК-7Н. Методика обработки заключается в следующем: в рану подают раствор антисептика, в котором посредством волновода создают ультразвуковые колебания. В процессе работы излучающая поверхность

волновода, диаметр которой 6 мм, обходит всю поверхность раны без касания последней. Расстояние между торцом волновода и раневой поверхностью составляет 1 - 3 мм. Отработанный антисептик с эмульгированным раневым отделяемым удаляют из раны и заменяют новым. Озвучивание проводят с резонансной частотой 26,5 кГц при амплитуде колебаний конца рабочего инструмента 55 - 60 мкм. Причем экспозиция ультразвукового воздействия не более 1 мин/см2. Несоблюдение методики ультразвуковой обработки ран может привести к деструктивным изменениям в тканях, которые начинаются с поражения микроцир-куляторного сосудистого русла (Гаевский С.В., 1987). Время ультразвуковой обработки зависит от площади раны и ее состояния и может колебаться от 2,5 до 10 минут. Большую экспозицию применять нельзя из-за перегрева акустического узла, что приводит к выводу его из строя. Существуют три основных метода обработки раны низкочастотным ультразвуком: погружение рабочей части волновода в лекарственный раствор на раневой поверхности, а также обработка в струйном и аэрозольном режиме. Первый метод с погружением обладает целым рядом недостатков, которые затрудняют или ограничивают его применение. Прежде всего, возникают трудности с удержанием лекарственного раствора на раневой поверхности при наличии ран с плоским дном, занимающих «вертикальное» или «потолочное» расположение, со сложным рельефом поверхности. Если объем «озвучиваемого» вещества невелик, то под воздействием ультразвуковой энергии происходит быстрый нагрев раствора до температуры, превышающей 37°С, что приводит к термическому повреждению и гибели клеток за счет денатурации белковых молекул. Это повреждает ткани и вновь создает условия для размножения бактерий. Процесс очистки раневой поверхности носит диффузный характер, поэтому переход в раствор частиц (гнойно-некротических образований, раневого детрита и др.) увеличивает его концентрацию и снижает степень диффузии. Следовательно, скорость очищения раневой поверхности уменьшается вплоть до полного прекращения. Это вызывает необходимость периодической замены лекарственного раствора, что создает определенные технические трудности, увеличивает время обработки и расход раствора, снижает эффективность метода. Использование метода с погружением для обработки гранулирующей раны с краевой эпителизацией приводит к разрушению нежной грануляционной ткани и торможению эпителизации. Метод ультразвуковой струйной обработки заключается в подаче под давлением на раневую поверхность лекарственного раствора через осевой канал колеблющегося волновода. Раствор образует струю, по которой на поверхности раны передаются ультразвуковые колебания. Преимущество способа заключается в возможности обработки раны любой конфигурации, расположения и размера. Однако к недостаткам способа относятся большой расход лекарственного раствора, повреждающее действие на молодую грануляционную ткань. При аэрозольном методе расход антисептика уменьшается и не происходит повреждения молодой грануляционной ткани и краевого эпителия. Углекислотное лазерное излучение Созданные в 50-х годах советскими учеными Н.Г. Басовым и A.M. Прохоровым одновременно с американцем Р. Таунсом оптические квантовые генераторы (лазеры) стали интенсивно использоваться после разработки в 1964 году генератора, работающего на углекислом газе как в прерывистом, так и непрерывном режиме. Энергия лазерного луча при взаимодействии с биологическими тканями преобразуется в тепло, энергию ударной волны, ультразвуковых колебаний, магнитных полей. Кроме того в тканях происходят сложные биохимические процессы, вызывающие, в частности, нарушения проницаемости клеточных мембран, действие ферментов. Интерес к использованию лазерной аппаратуры для лечения гнойных ран обусловлен свойствами лазерного луча, благодаря которым можно практически бескровно удалять необходимые фрагменты биологических тканей (лазер способствует остановке кровотечения из сосудов до 1 мм), качественно санировать раневую поверхность, освобождая ее от гнойно-некротических тканей за счет их «испарения», получить выраженный антисептический эффект. По данным O.K.

Скобелкина и соасторов (1983), при использовании СО2 - лазера с плотностью энергии свыше 14 Дж/см2 происходит ликвидация всех микробов в ране, что позволяет говорить о прямом бактерицидном действии. В.В. Полякова (1988) в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами применяла СОз-лазерное излучение. Вскрытие флегмоны или абсцесса проводили обычным скальпелем, механически удаляли гной, рану промывали растворами антисептиков, затем раскрывали ее с помощью ранорасширителя (рис. 3) и выполняли некрэктомию уг-лекислотным лазером (рис. 6, 7). Некротизированные участки ткани иссекали сфокусированным лучом, а остальную раневую поверхность обрабатывали расфокусированным. Глубина проникновения лазерного луча контролировалась визуально. В результате взаимодействия СС>2 - лазера с тканями образовывалась коагуляционная пленка светло-коричневого цвета. В процессе хирургической обработки лучом лазера отсутствовал механический контакт с тканями, что исключало их травмирование и распространение инфекции, в просветах кровеносных сосудов происходит коагуляция крови, образование лазерных тромбов типа гиалиновых, поэтому лигирование сосудов, как правило, не требовалось.

Рис. 3. Ранорасширитель для лазерной хирургии. Хирургическая обработка СО2 - лазером выполнялась в полном или неполном объеме, что зависело от характера, локализации и распространенности воспалительного процесса. При наличии абсцесса или флегмоны в поверхностном клетчаточном пространстве хирургическую обработку выполняли в полном объеме, рану дренировали и накладывали первичные швы. При распространенных флегмонах, особенно в случаях локализации воспалительного процесса в труднодоступных для обработки СО2 - лазером клетчаточных пространствах, некрэктомию лазерным лучом проводили в доступных областях, оставляли трубчатые и перчаточные дренажи, с помощью которых в дальнейшем проводили диализ раны растворами антисептиков. Наряду с положительными свойствами углекислотного лазерного излучения в лечении больных с воспалительными процессами мягких тканей ЧЛО, мы выявили ряд технических недостатков самой установки «Скальпель - 1». Это, в частности, невозможность подвести наконечник и обработать полость гнойника в глубоких клетчаточных пространствах, отсутствие гибких световодов, которые можно было бы применить для этих целей. Учитывая, что излучение гелий-неонового лазера обладает противовоспалительным, противоотечным, обезболивающим действием, стимулирует процессы регенерации, и наличие световодов, а также исходя из полученных нами экспериментальных и клинических результатов по применению в отдельности СО2 - лазера и СГНЛ, мы обратили внимание, что данные виды излучения, применяемые изолированно одно от другого, не одинаково влияют на раневой процесс. При дальнейшем исследовании было обнаружено, что они могут обладать взаимодополняющими лечебными свойствами. Это дало возможность комбинированного их использования. При разлитых флегмонах и особенно при локализации гнойника в глубоких клетчаточных пространствах некрэктомию СО2 - лазером проводили в доступных областях, а в глубокие клетчаточные пространства подводили СГНЛ с помощью гибких световодов. Применяли двух- и трехэтапное воздействие светом гелий-неонового лазера: в область первичного очага инфекции, послужившего источником развития воспалительного процесса (облучали лунку и слизистую

оболочку альвеолярного отростка по проекции корня удаленного зуба), рану и соответствующее клетчаточное пространство. В течение первых 4-х дней назначали плотность мощности 100 - 200 мВт/см2, а после купирования острых воспалительных явлений плотность мощности снижали до 50 мВт/см2. При поступлении в клинику и перед выпиской больных из стационара у всех больных проводилось общеклиническое обследование, которое включало общий анализ крови, где определяли ЛИИ, общий аншшз мочи, биохимический анализ крови. У всех больных оценивались общее состояние, определяли сроки нормализации температуры, местные клинические проявления в области гнойного очага, состояние окружающих тканей, учитывали сроки появления грануляций. Для контроля за раневым процессом использовали мазки-отпечатки по МП. Покровской и М.С. Макарову (1942). Для оценки иммунного гомеостаза организма больного изучали состояние антибактериальной резистентности тканей полости рта, состояние гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами представлены в таблице 2. Таблица 2. Закрытие Временная Рассасывание Активное грараневой КойконетрудоГруппа нулирование поверхнодень способинфильтран отека сти швами ность рата Контроль6,41 ±0,34 9,5±0,6б 7,30±0,62 7,5±0,66 14,0±0,61 17,4±0,88 ная СО2 - лазер

3,53±0,44

6,61+0,4

3,90±0,42

3,88±0,62

10,9±0,55

12,4±0,68

СО2 + СГНЛ

2,93±0,46

4,9±0,32

3,06±0,37

3,16±0,38

8,78±0,68

10,4±1,01

Таким образом, проведенное исследование показано, что комбинированное лазерное излучение благоприятно воздействует в области воспалительного очага. Этот вывод, на наш взгляд, подтверждается быстрым купированием воспалительных явлений, сокращением фаз раневого процесса, восстановлением нарушенных отдельных показателей резистентности организма. Другими словами, налицо синхронность изменений местного и системного (общего). А это, как известно, основной показатель адекватности проводимой терапии. Использование комбинированного углекислотного и гелий-неонового лазерного излучения дало возможность получить у больных хорошие косметические и функциональные результаты, а также высокий экономический эффект благодаря сокращению пребывания больных в стационаре и уменьшению их временной нетрудоспособности. Плазменный поток аргона и гелия В нашей стране в 1980 году на Смоленском авиационном заводе инженеромисследователем А.С. Бересневым при участии сотрудников Смоленской государственной медицинской академии и Российского медицинского университета создана плазменная установка СУПР-М (Смоленская установка плазменной резки - медицинская). Действие плазменных хирургических установок заключалось в создании струи высокотемпературного газа, который в физике получил название «плазма». Плазменный поток инертного газа несет в себе кроме тепла лучистую энергию, заряженные частицы, озон. Лучистая энергия плазменного потока обладает выраженным антимикробным действием за счет ультрафиолетового излучения, более выраженным при воздействии на грамотрицательную микрофлору и менее выраженным на грам-положительные микроорганизмы (Ступин И.В., 1990). Применение энергии плазменного скальпеля в комплексном лечении гнойных заболеваний способствует быстрому очищению гнойного очага от гнойно-некротических масс, сокращает экссудативную фазу воспаления, активизирует пролиферативную фазу, значительно сокращает

сроки заживления ран (ЛуцевичЭ.В., 1995). К.К. Козлов и соавт. (1995) изучал в эксперименте бесконтактное воздействие плазменной струи на возбудителей внутрибольничной инфекции. В плазменном спектре около 20 % приходится на зону УФО, при контакте атмосферного кислорода с высокотемпературной плазменной струей образуется озон. УФО и озон - два мощных антибактериальных фактора. Эксперименты выполнены с помощью установки СУПР-М с рабочим газом аргон и гелий. Обрабатывалась суточная культура золотистого стафилококка с расстояния 6 - 8 см круговыми и маятникообразными движениями со скоростью передвижения светового пятна 15 см/сек. Ц результате проведенных исследований установлено, что после обработки аргоном через 2 - 2,5 минуты отмечено значительное снижение роста бактерий: через 2 минуты гибнет 50 - 70 % микробных тел, через 2,5 минуты - 93 - 99 %; полная стерилизация наступает через 3 минуты. При использовании в качестве рабочего газа гелия выраженный бактерицидный эффект появляется только на 4 - 5 минуте, при этом снижение роста патогенной микрофлоры происходит на 43 - 49 %. На основании экспериментальных данных авторы пришли к заключению, что аргон обладает более выраженным бактерицидным действием. B.C. Забросаев (1992, 1995) изучал эффективность антимикробного действия плазменного скальпеля. Облучались культуры Straureus 209 и Kl. pheumon, выращенные в чашках Петри на желчно-кровяном агаре. В результате проведенных исследований установлено, что наиболее выраженный антимикробный эффект выявляется при экспозиции 12 и 15 минут с расстояния 20 см. при работе аппарата в режиме резки (60 А и 20 В). При этом значительно повышается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам (стерильная зона по методу бумажных дисков увеличивалась на 5 мм). При облучении гнойной раны у больных в течение 12 минут в биоптате отмечено снижение бактериальной об-семененности на 2 порядка. Установлено, что помимо ультразвукового компонента бактерицидное действие оказывает и накапливающийся в окружающей плазменный луч атмосфере озон, так как сама электрическая дуга, ионизированный гелий, ультрафиолетовое излучение способствует переходу дикислоро-да в трикислород. В зоне облучения концентрация озона составляла 0,5 мг/м при полном его отсутствии до начала работы. Е.М. Жорова (1993) в своих экспериментальных и клинических исследованиях для получения плазменного потока гелия использовала установку СУПР-М. Облучение гнойных ран проводила с расстояния 15 см от обрабатываемой поверхности. В своей работе показала, что плазменный поток гелия является высокоэффективным средством лечения инфицированных ран. При этом 'существенное значение имела экспозиция плазменного воздействия. Оказалось,' что облучение раны в течение 40 сек/см2 приводит к сокращению сроков снятия воспалительных явлений и заживлению раны в 1,5 раза в сравнении с контролем. В фазе воспаления плазменный поток гелия оказывает выраженное антимикробное и обезболивающее действие, усиливает фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов, в последующих фазах он активирует коллагенообразование, ускоряет процессы эпителизации. Облучение плазменным потоком гелия целесообразно проводить при поверхностной локализации воспалительного очага. В комплексном лечении больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи Е.В. Кузьмина (1997) использовала аргоновую плазму. Больным в послеоперационном периоде ежедневно после промывания раны растворами антисептиков проводили облучение гнойного очага расфокусированным лучом плазмы в течение 5 минут с расстояния 15 см от сопла плазмотрона при работе ПХУ в режиме резки при силе тока 60 А, напряжении 40 В, давлении газа 0,1 - 0,3 атм. При проведении бактериологических исследований в 44 % случаев из полости флегмоны высевались анаэробы, а в 10 % - в виде микробных ассоциаций с преобладанием неклостридиальных грамотрицательных микроорганизмов. В 56 % случаев высевались аэробы. Бактериологический контроль в процессе лечения выявил отсутствие роста микрофлоры в ране у больных, в лечении которых применялась плазма на 3,5±0,4 сутки, а у больных контрольной группы на 7,4±0,2 сутки. Выше приведенные исследования подтверждают бактериостати-ческие и бактерицидные свойства потока аргоновой плазмы. Результаты клинических наблюдений показали, что при облучении гнойной раны расфокусированным лучом аргоновой плазмы сроки очищения раны сокращаются в 1,98 раза, ускоряется

появление грануляций в 1,97 раза, что позволяет в более ранние сроки наложить вторичные швы. Это приводит к сокращению пребывания больных в стационаре и сокращению сроков лечения в среднем на 3,9 дня. Радиохирургическое воздействие В арсенале хирургов России с 1995 года появился принципиально новый хирургический прибор «Сургитрон™» фирмы «Ellman International» (США), позволяющий производить атравматичный разрез и коагуляцию мягких тканей. Эффект разреза - радиосекция - обеспечивается с помощью тепла, выделяемого тканями при сопротивлении проникновению высокочастотных волн, которые исходят из хирургических электродов, выполненных из тончайшей -вольфрамовой проволоки.Под действием тепла клетки, находящиеся на пути волн, подвергаются распаду и испарению, в результате происходит раз-движение тканей в стороны - как в случае разреза острейшим скальпелем. В отличие от традиционных хирургических режущих инструментов, радиохирургическое воздействие обладает рядом особенностей. К основным достоинствам относят стерилизацию и коагуляцию оперируемых тканей при контакте с активным электродом, уменьшение кровопотери; кроме того, коагуляция нервных окончаний в ране, нанесенной радионожом, обуславливает обезболивающий эффект. Ю.М. Харитонов и соавт. (2000) использовали радиохирургическую установку «Сургитрон™» в лечении 32 больных с первичными гнойными ранами. Операция выполнялась под местным обезболиванием. Освежение краев раны и мобилизация кожно-жировых лоскутов проводилась игольчатым электродом в режиме полностью выпрямляемой волны, осуществляя одновременно разрез и коагуляцию при значении мощности от 3,5 до 4. Далее обработка дна и стенок раны осуществлялась петлевым электродом до видимо здоровых тканей в режиме фулыурации, В послеоперационном периоде повязки менялись каждый день, проводился проточный диализ раны. В послеоперационном периоде отмечались незначительные боли, отек и гиперемия кожи вокруг ран были минимальными. Накопленный положительный опыт применения радиохирургического прибора в лечении гнойных ран лица и шеи позволяет с успехом использовать его в амбулаторной практике стоматолога-хирурга, что дает возможность повысить эффективность работы и получить эстетически благоприятный результат. Таким образом, радиохирургия - это новая, эффективная и несложная хирургическая техника, используемая для разрезов, разрезов и коагуляции, коагуляции и фульгурации. Каждому виду соответствует особый режим, особый вид волны. Косметические результаты после использования аппарата «Сургитрон™» намного превышают результаты после применения традиционных методов, что очень важно при операциях на лице. ЭКЗОГЕННЫЙ ОКСИД АЗОТА В последние 10 - 15 лет было установлено, что простейшее химическое соединение - оксид азота (NO) ферментативным путем непрерывно продуцируется в организме человека, выполняя функцию универсального регулятора разнообразных биохимических и физиологических процессов. Был установлен новый принцип передачи сигналов в биологических сисгемах: газ вырабатывается в одних клетках (эндотелиальных, нервных, макрофагах и др.), проникает через мембраны и регулирует функции других клеток. На основании морфологических, биохимических микробиологических исследований А.Б. Шехтер и соавт. (1998) выдвинули и подтвердили в дальнейшем гипотезу о доминирующей роли NO в биостимуляции и предложили принципиально новый способ лечения раневой патологии острых и хронических воспалительных процессов - экзогенную NO-терапию. В МГТУ им. Н.Э. Баумана создан новый аппарат «Плазон», работающий в режиме деструкции, коагуляции и NO-терапии. Температура охлажденного NO-содержащего газового потока доведена до комнатной (18-20°). Содержание молекул NO в газовом потоке можно дозировать путем регулировки расхода газа в потоке и расстояния от выходного отверстия до объекта. Интенсивность NO-терапии дозируется временем воздействия (экспозицией). Предусмотрены

сменные наконечники, которые имеют разную форму и диаметр выходного отверстия, для манипуляции в сложных полостях.

Аппарат «Плазон». Аппарат комплектуется манипуляторами трех типов - коагулятором, деструктором и стимулятором-коагулятором. Все манипуляторы являются не только источниками воздушной плазмы, но и источниками монооксида азота NO, образующегося в воздушной плазме вследствие плазмохимических реакций. Возможные режимы работы аппарата определяются характеристиками газового потока, истекающего из манипулятора, основными параметрами которого являются его температура и содержание в нем монооксида азота. Для режимов воздействия на ткань с целью получения хирургических эффектов определяющим параметром является температура газового потока, значение которой на его оси для различных типов манипуляторов представлены на рис. 12. Для терапевтического воздействия (NO-терапии) определяющим параметром газового потока является содержание в нем монооксида азота. В зависимости от расположения манипулятора, аппарат позволяет реализовывать две группы режимов работы. Первая группа режимов - режимы со свободным истечением из манипуляторов воздушноплазменного потока, при этом аппарат находится в состоянии А на рис. 14, а манипулятор удерживается в руке пользователя. Вторая группа режимов - режимы воздействия на биоткань полностью охлажденным (до комнатной температуры) NO-содержащим газовым потоком, для получения которого любой манипулятор вставляется в гнездо встроенного охладителя Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плаз-мохимическим способом из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей, значительно ускоряет заживление асептических и гнойных кожно-мышечных ран.

1-сервисный блок; 2-электро-гидро-газовый подвод (ЭГГ подвод); 3-манипулятор;

4-трубка подвода NO-СГП; 5-сменный наконечник; 6-гнездо охладителя

Известно, что гнойная рана характеризуется дефицитом эндогенного NO в раневом экссудате, а повышение концентрации оксида азота в тканях раны приводит к стимуляции репаративного процесса. Экзогенный NO, полученный плазмохимическим способом, можно рассматривать как положительный полифункциональный фактор в лечении гнойных ран. С.А. Петрин и соавт. (2001) провели изучение результатов лечения больных с гнойными ранами. В 1-й группе больным ежедневно проводились сеансы NO-терапии. В качестве источника NO использовался манипулятор медицинского воздушно-плазменного аппарата «Плазон». Расстояние от дистанционного манипулятора до раневой поверхности составляют 1 - 2 см. Длительность воздействия на одну зону 1 х 1 см составляла 10 секунд, общее время, соответственно, площади раны. Концентрация NO в газовых составляющих была 400 -500 мг/м3. Больные группы сравнения ежедневно получали перевязки с йодпироном. Анализ результатов лечения гнойных ран показал, что лечение больных NO-coдержащим и газовыми потоками приводит к быстрому уменьшению местных воспалительных явлений, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации. Цитологическое изучение гнойных ран в динамике демонстрирует значительное ускорение очищения ран от микрофлоры и детрита при использовании NO-терапии. Отмечено также умеренное анальгезирующее действие NO-содержащих газовых потоков. Применение экзогенного оксида азота для лечения гнойных ран стимулирует фагоцитоз, способствует уменьшению альтеративноэкссудативных проявлений, активирует макрофагальную и фибробластическую реакции и ускоряет переход от воспалительной к пролиферативной фазе раневого процесса по сравнению с данными группы сравнения. А.Б. Шехтер и соавт. (2001) на основании клинико-морфологических исследований, включая гистохимическое и электронно-микроскопическое изучение биоптатов и цитохимическое изучение раневого экссудата у 360 больных с различной патологией, в том числе гнойновоспалительные процессы мягких тканей, гнойные, огнестрельные, ожоговые и длительно незаживающие послеоперационные раны, пришли к выводу о нормализации раневого процесса у больных, получивших NO-терапию. После 4-6 сеансов было выявлено значительное снижение весьма выраженных в исходных биоптатах микроциркуляторных изменений (микротромбоза, деструкции эндотелия, сладок эритроцитов, агрегации тромбоцитов и лейкоцитов, васкулита, периваскулярных кровоизлияний), очищение ран от микрофлоры и некротического детрита. Снижались воспалительные проявления: отек, нейтрофильная инфильтрация, микроабсцессы, вторичные некрозы и др. Усиливался фагоцитоз бактерий нейтрофилами и макрофагами, активировалась макрофагальная реакция, а затем пролиферация фибробластов и рост сосудов с быстрым ростом и созреванием грануляционной ткани. Сроки окончательного заживления ран значительно сокращались. А.С. Забелин, Н.А. Андрюшенкова (2003) применяли NO-терапию в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюст-но-лицевой области. Выбор режима работы аппарата «Плазон» зависел от фазы раневого процесса. Режим щадящей коагуляции раневой поверхности проводили сразу после вскрытия гнойно-воспалительного очага и в последующие дни 2 - 3 сеанса до очищения раны от некротических тканей. В дальнейшем раневую поверхность ежедневно обрабатывали в режиме NO-терапии. Количество процедур составило в среднем 5 - 7 на одного больного. Использование воздушно-плазменного потока способствовало ускорению очищения раны от некротических тканей, уменьшению бактериальной обсемененности, более раннему гранулированию и эпителизации раны. Результаты исследований выше указанных авторов, а также анализ данных о роли эндогенного NO на раневой процесс и воспаление позволил им предположить следующие механизмы или пути влияния NO-терапии на патологические процессы: 1. прямое или опосредованное (через образование пероксинитрита) бактерицидное воздействие;

2. индукция фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами; 3. ингибиция свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие, а также возможная активация антиоксидантной защиты; 4. нормализация микроциркуляции за счет регуляции тонуса сосудов, анти-агрегантных и антикоагулянтных свойств NO, что улучшает сосудистую трофику и тканевой обмен; 5. улучшение нервной проводимости; 6. регуляция иммунных нарушений, характерных для раневой патологии; 7. секреция активированными макрофагами цитокинов, усиливающих рост фибробластов (ИЛ-IP, ФНОα, ИЛ-8 и других), факторов ангиогенеза, хемокинов, в частности, моноцитарного хемоаттактирующего пептида (МСР-1), G-протеина, ядерного фактора кВ (NFkB) и других биологически активных факторов, регулирующих раневой и воспалительный процесс; 8. прямая индукция пролиферации фибробластов и синтеза ими белка; 9. усиление или регуляция синтеза коллагена; 10. регуляция апоптоза при ремоделировании грануляционно-фиброзной ткани. Из этого следует разнообразие физиологических функций такого универсального регулятора биологических процессов, как эндогенный NO, определяет его участие в различных патологических процессах, а также множественность точек приложения экзогенного NO в патогенетической цепи этих процессов. Как эндогенный, так и экзогенный NO оказывают стимулирующее или регулирующее воздействие на всех фазах раневого процесса (воспаления, пролиферации, рубцевания, обратного развития рубца), однако механизмы воздействия NO на этих фазах различны, следовательно, должны отличаться дозировка и режим NO-терапии в каждой фазе. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ По данным ВОЗ на земном шаре к 1980 году было зарегистрировано более 30 млн. больных сахарным диабетом, а удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической патологии, которая встречается у таких больных составляет 70 %. Наиболее часто выявляются абсцессы, флегмоны, карбункулы, фурункулы, нагноение послеоперационных ран. При возникновении сочетанной патологии имеют место не два самостоятельно развивающихся процесса, а взаимосвязанная, взаимно отягощающаяся новая форма заболевания: по современным представлениям возникает синдром «взаимного отягощения». При недостатке инсулина у больных сахарным диабетом происходит дезорганизация углеводного обмена, что проявляется гипергликемией, гликозури-ей, снижением содержания гликогена в тканях и, прежде всего, в печени. Из-за расстройства функции печени в дальнейшем изменяются водно-солевой и белковый обмены. Нарушение обмена белка проявляется в уменьшении его синтеза и усилении его распада. Вследствие этого повышается образование глюкозы из аминокислот. В организме больных происходит накопление кетоновых тел и ацетона на фоне почти полной утраты способности синтезировать жиры, что ведет к кетоацидозу. В результате выраженных нарушений обменных процессов, микроциркуляции, гипоксии, а также аутоиммунных сдвигов диабет можно считать обмен-но-сосудистым заболеванием. Одонтогенные гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области у больных сахарным диабетом протекают на фоне выраженных изменений иммунологического статуса. Причем течение одонтогенных гнойно-воспалительных процессов и состояние иммунологического статуса непосредственно связаны с тяжестью и формой сахарного диабета. При ИЗСД одонтогенные гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело, чем при ИНЗСД. Гнойный процесс вызывает декомпенсацию сахарного диабета из-за развивающегося воспалительного ацидоза и разрушение инсулина протеолитическими токсинами микроорганизмов. Установлено, что при острой гнойной инфекции наблюдается уменьшение количества инсулина в организме и нарастание гипергликемии вследствие нарушения как эндогенного, так и

экзогенного инсулина, с одной стороны, и связывания его с белками сыворотки - с другой стороны. Всякий гнойный очаг может быть причиной декомпенсации диабета, поэтому для больных диабетом приходится увеличивать суточную дозу инсулина. Все это требует особой лечебной тактики, заключающейся в немедленном широком вскрытии гнойных очагов, коррекции нарушенных обменных процессов и, в первую очередь, углеводного обмена с применением инсулина, назначением антибиотиков широкого спектра действия, а также дезинтоксикационной и иммунокоррегирующей терапии. Гнойная инфекция у больных сахарным диабетом протекает тяжело, нередко приобретает септический характер. Тяжесть течения обусловлена быстрым развитием гнойного поражения с захватом обширных окружающих тканей. В ранах преобладает некроз. Диабет удлиняет фазность раневого процесса. В связи с пониженной сопротивляемостью больных диабетом к инфекции классические симптомы, характеризующие воспаление, подчас бывают слабо выражены, а некоторые из них могут отсутствовать. Снижению сопротивляемости инфекции способствует нарушение местных тканевых реакций, в частности повышенная проницаемость сосудистой стенки и утолщение базальной мембраны капилляров, обозначенная как микроангио-патия. Существенную роль также играют снижение фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов и понижение внутриклеточного переваривания бактерий, которые связывают, с одной стороны, с гипергликемией у больных сахарным диабетом, а с другой стороны - с пониженным хемотаксисом, присущим этим клеткам у данных больных, в результате чего замедляется их движение к бактериям. В ранах преобладают некротические процессы. Воспаление может приобретать дистрофический характер. Происходит также расстройство второй и третьей стадий раневого процесса: снижается синтез коллагена, наблюдается запоздалое врастание капилляров, задерживается образование белковой межуточной субстанции, что тормозит процесс формирования молодой соединительной ткани, бедной капиллярами, волокнами соединительной ткани, продуктами основного вещества. В результате между краями раны остается микроскопическая щель, несмотря на окончание эпителизации. Патогенез развития гнойного хирургического процесса единый у всех больных, в том числе больных сахарным диабетом. Отсюда вытекает и единство принципов лечения гнойных ран. Для эффективного лечения таких больных необходима радикальная хирургическая обработка гнойного очага с тщательной некрэктомией, обработка раневой поверхности пульсирующей струей раствора антисептиков, дренирование с последующим длительным проточным промыванием. Выздоровление этой категории пациентов во многом зависит от местного лечения. В течение многих лет широко применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения. Ферментные препараты использовали в виде 2 - 2,5 % растворов на изотоническом растворе, которые готовили ex tempore; или смачивали марлевые тампоны, вводимые в рану. При большом количестве гнойно-некротических тканей препараты применяли в виде присыпок, в рану вводили марлевые тампоны. Для улучшения дренажных свойств повязки в случае глубоких гнойных полостей, обширных некрозов тканей, использовали проточный ферментативный некролиз. Применение препаратов начинали сразу после вскрытия гнойника или на следующий день после операции. На одну перевязку использовали 50 - 150 мг химопсина или 10-40 мг химотрипсина или трипсина. Повязки меняли ежедневно, пока рана полностью не очищалась от некротических тканей и гноя. Применяют сочетание протеолитических ферментов с диадинамическими токами, а также сочетание диадинамических токов с местным применением 10 % раствора тиосульфата натрия и 0,1 % раствора перманганата калия, что также ускоряют очищение и заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом. Однако, применяемый в настоящее время арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат, поэтому важен поиск новых препаратов и совершенствование методов их использования для местного применения, оказывающих разнонаправленное воздействие. Для лечения больных с флегмонами лица и шеи на фоне сахарного диабета А.С. Забелин (1997)

применил олифен. Было установлено, что этот препарат обладает выраженными антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, оказывает существенное положительное влияние на течение воспалительного процесса, способствует ликвидации нарушений микроциркуляции, обеспечивает выраженное противоотечное действие, улучшает обменные процессы. Б.Г. Нузов и др. (1997) изучили возможность и эффективность использования нового препарата - милиацинового (просяного) масла. Оно отличается от других растительных масел, в том числе от облепихового, большим содержанием свободных ненасыщенных жирных кислот (линолевой, олеиновой), оказывающих антибиотическое действие. Входящие в состав предложенного препарата сложное стероидное соединение - милиацин - обладает анаболическим свойством, является стабилизатором биологических мембран. Выявлено, что препарат оказывает выраженное противовоспалительное и стимулирующее регенераторные процессы действие. П.И. Толстых и соавт. (2001) в лечении больных сахарным диабетом использовали комплексную методику е применением фотодинамичеекой терапии и NO-содержащих воздушноплазменных потоков в терапевтическом режиме. В качестве фотосенсибилизатора применяли отечественный аппарат «Фотосенc». Источником света служили лазерное излучение твердотельного лазера на алюминате иттрия. Для воздушно-плазменного воздействия использовали аппарат «Плазон» в режиме «NO-терапии». Данную методику применяли при лечении 75 пациентов. Контрольная группа (57 больных) с гнойными ранами на фоне сахарного диабета лечилась традиционно с применением антисептиков и гидрофильных мазей. Использовалась следующая методика. Смоченную раствором фотосенсибилизатора салфетку ДАЦ-трипсин-декаметоксин наносили на рану на 24 часа. После аппликации на нее воздействовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспозиция 20 - 30 сек на 1 см2. Затем рану облучали лазерным потоком длиной волны 670 нм. После сеанса фотодинамической терапии на рану накладывалось биоактивное раневое покрытие ДАЦ-трипсин-декаметоксин (протеолитический фермент и антисептик), обладающее выраженной антимикробной активностью по отношению к большинству клинических штаммов микроорганизмов, в том числе и облигатных неспорообразующих. Далее на рану воздействовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспозиция - 10 - 15 сек на 1 см , ежедневно до 10 сеансов. Перевязки проводились с ДАЦ-трипсиндекаметоксином. Применение данной методики способствовало раннему купированию перифокального воспаления на 5 - 7 сутки (11 - 12 - при традиционном лечении), очищение ран от девитализированных тканей происходило на 3 -4 сутки (против 9 - 10 в контрольной группе). Отмечалась стимуляция процессов пролиферации. На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом комплексная методика применения фотодинамической терапии и воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме более эффективна, чем традиционная. И.К. Газин (2002) изучал влияние озонотерапии на микрофлору гнойных ран у больных сахарным диабетом. Озонированный физиологический раствор являясь сильным антисептиком, активность которого намного превышает таковую у традиционно использующихся препаратов, быстро снижает количество микробов в ране. Использование газообразного озона выражено еще сильнее, а наиболее быстро к стерильности раны приводит сочетанное их использование. Применение озонотерапии позволяет значительно быстрее ликвидировать гнойно-некротический процесс и достичь отчетливой тенденции к заживлению ран. Лечение гнойных ран на фоне сахарного диабета должно проводиться с участием врачаэндокринолога под контролем критериев, объективно отражающих течение раневого процесса: цитологического исследования раневых отпечатков, морфологического исследования тканей раны, определение показателей тканевого гомеостаза в очаге поражения, количественного и качественного микробиологического анализа. Использование выше изложенных методик, а также объем и направленность проводимой терапии в каждом конкретном случае являются прерогативой лечащего врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Местное применение лекарственных препаратов является важным компонентом лечения гнойных ран. Для его успешной реализации должны быть соблюдены следующие принципы: I. Местное медикаментозное лечение не должно подменять адекватную хирургическую обработку. При вскрытии абсцессов и флегмон, при обработке гнойных ран необходимо использовать ультразвуковую кавитацию в струйном режиме, углекислотную лазерную обработку, плазменные потоки аргона и гелия, радиохирургическое воздействие, экзогенный оксид азота от аппарата «Плазон» в режиме щадящей коагуляции. II. Использование лекарственных средств должно производиться в строгом соответствии с фазами раневого процесса. III. В первой фазе раневого процесса должны использоваться препараты с высоким осмотическим, некролитическим, антибактериальным и обезболивающим действием: 1. антисептики: йодопирон, диоксидин, фурагин калия, гипохлорит натрия, озонированные растворы (гидропрессивная озоновая санация инфицированных поверхностей и глубоких слоев раны); 2. мази на водорастворимой основе (левосин, левомиколь, диоксидиновая мазь, мазь мафенид ацетата); 3. препараты на гидрофильной основе (диоксизоль, дермазин, дебризан); 4. полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы; 5. пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия: a) ферментсодержащие мази и гели; b) порошкообразные ферментсодержащие сорбенты (иммозим, дебризан, дезижан, гелевин, регенкур); c) текстильные пленочные и губчатые ферментсодержащие покрытия (салфетки, пленки, губки); d) смешанные или комбинированные ферментсодержащие перевязочные средства; 6) волокнисто-пористые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов (коллапор, аубазипор с антисептиками, аубазипор с контрика-лом); 7) локальная аутоцитокинотерапия; 8) препараты рекомбинантного ИЛ-I бета человека («Беталейкин» в растворе). IV. После очищения раны и уменьшения воспалительных явлений, по возможности, выполняется ее раннее оперативное закрытие. V. Во второй фазе раневого процесса, при невозможности закрыть рану оперативным способом, применяются препараты, способствующие росту грануляций и препятствующие развитию вторичной инфекции: 1. ультразвуковая обработка в аэрозольном режиме; 2. экзогенный оксид азота в режиме МО-терапии; 3. гидропрессивное озоновое орошение раневой поверхности; 4. препараты на гидрофильной основе (сульйодовизоль); 5. ферментсодержащие мази и гели (регенкур гель); 6. волокнисто-пористые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов (аубазипор, аубазипор с олифеном); 7. препараты рекомбинантного ИЛ-1 бета человека («Беталейкин» - мазевая основа). VI. На всех стадиях раневого процесса лечение гнойных ран должно производится в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики, нарушения которых резко снижает эффективность лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Антимикробный эффект излучения ионизированной плазмы /Ступин И.В., Новокшонов А.И., Домбровский A.M., Белоус Г.Г. //Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. - 1990. - Т. 60. - №10. - С. 413 - 415. 2. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. - Воронеж, 1998. -248с. 3. Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия при лечении гнойных ран: Метод, рекомендации, утвержденные МЗ РФ. - Воронеж, 1996. - 17 с. 4. Власов Л .Г. и др. Инженерная энзимология. - М., 1983. - Ч. 3. - С. 63. 5. Влияние NO-терапии на заживление гнойных ран /Петрин С.А., Шехтер А.Б., Раджабов А.А., Дуванский В.А. и др. //NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. - 192 с. 6. Раевский С.В. Применение низкочастотного ультразвука в хирургическом лечении гнойновоспалительных процессов мягких тканей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 1987. - 20 с. 7. Гозин И.К. Микрофлора гнойных ран у больных сахарным диабетом при традиционном лечении и с использованием озонотерапии //Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 119 - 120. 8. Гостищев В.К., Толстых П.И. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов. - М., 1989. - С. 29 - 35. 9. Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. и др. //Клиническая хирургия.-1987.-№!.-С. 33-35. 10.Ю.Глухов А.А. К оценке антимикробного действия озона при местном его применении //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. - Воронеж, 1995. - С. 11 – 12. 11.Глухов А.А., Глянцев В.П., Мошуров И.П. Применение новых технологий при лечении раневого процесса. - Воронеж, 1996. - С. 360 - 364. 12.Естественный комплекс цитокинов в лечении проникающих ранений роговицы глаза кролика в эксперименте /Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Край-нова Т.А. и др. //Бюлл. эксперимент, биологии и медицины. - 1993. - № 3 -С. 284 - 286. 13.Жорова Е.М. Влияние низкочастотного ультразвука и низкотемпературной плазмы на репаративные процессы в гнойных ранах: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 1993. - 18 с. 14.3абелин А.С. Особенности клиники и комплексного лечения больных с флегмонами лица и шеи в зависимости от выраженности синдрома эндогенной интоксикации: Автореф.... дисс. дра мед. наук. - Смоленск, 1997. - 45 с. 15.3абелин А.С., Андрюшенкова Н.А. Применение воздушно-плазменного аппарата «Плазон» в гнойной челюстно-лицевой хирургии: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. - М., 2003.-С. 48-49. 16.3абросаев B.C. Использование плазменного скальпеля в хирургии. - Смоленск, 1995.-36 с. 17.3абросаев B.C., Кулагин В.А. Применение плазменного скальпеля в гнойной хирургии //Новые методы диагностики и лечения в хирургии, травматологии, стоматологии. — Смоленск, 1992. - С. 21 - 23. 18.3абросаев B.C., Сехин С.Ю., Кирюшенкова С.В. Антимикробное действие плазменного скальпеля //Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии (ионизирующего и лазерного излучения). - Смоленск, 1995. - С. 42 - 46.

19.Иванян А. А. Эффективное применение перевязочных материалов с биологически активными веществами, иммобилизованными в геле полимера, для лечения гнойных ран: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Смоленск, 1996. -15 с. 20.Иммобилизованные протеолитические ферменты и раневой процесс /Коган А.С., Салганик Р.И., Семенов Л.А. и др. - Новосибирск, 1983. 21.Калер Г.В. Физико-химические механизмы взаимодействия озона с биологическими мембранами: Автореф. дисс.... канд. биолог, наук. - Минск, 1986. - 25 с. 22.Ковальчук Л.В.. Ганковская Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммунокор-рекция //Иммунология. - 1995. - №1. - С 4 - 7. 23.Коган А.С., Салганик Р.И., Ефимов Ю.М. и др. //Вестник хирургии. - 1982. -№4.-С. 60-63. 24.Козлов Н.К., Котов И.И., Ситникова В.М. Исследования воздействия плазменной струи на возбудителей госпитальной инфекции в торокальной хирургии //X11I Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. -С. 497 - 498. 25.Комбинированное воздействие NO- и фотодинамической терапии гнойных ран у больных сахарным диабетом /Толстых П.И., Дуванский В.А., Раджабов А.А. и др. //NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. -С. 107-108. 26.Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М., 1990. - 591 с. 27.Кузьмина Е.В. Применение плазменного потока аргона в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Смоленск, 1997. - 20 с. 28.Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом /Нузов Б.Г., Смолягин А.И., Чайникова И.Н. и др. //Хирургия. - 1997. - №8. - С. 16 - 19. 29.Локальная аутоцитокинотерапия в лечении больных с одонтогенными флегмонами /Полякова В.В., Забелин А.С., Барановский В.О. и др. //Вестник Смоленской медицинской академии. Смоленск, 1998. - С. 129 - 136. 30.Мадай Д.Ю. Комплексное использование полисахаридов для коррекции постагрессивных адаптационных реакций (ПАР) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук.-СПб., 1998.-48с. 31.Мессер Ахмед. Особенности течения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области у больных инсулинозависимым и ин-сулинонезависимым сахарным диабетом //Стоматология. - 1989. - №4. -С. 41-44. >,.,., 32.Мошуров И.П. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия при лечении ран: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Воронеж, 1995. - 25 с. 33.Новые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов /Балин В.Н., Шамолина И.И., Балин Д.В., Мадай Д.Ю., Блинов Н.П. //Новые технологии в стоматологии и челюстнолицевой хирургии. - СПб, 1996. - С. 41 - 42. 34.Перминов A.M. Комплексное лечение одонтогенных флегмон лица и шеи с использованием полимерного дренирующего сорбента «Регенкур»: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 22 с. 35.Петропавловская О.Ю. Применение рекомбинантного интерлейкина-1 бета человека при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - СПб., 1999. -16 с. 36.Полякова В.В. Применение углекислотного и гелий-неонового лазерного излучения в комплексном лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 1988. - 21 с. 37.Применение радиохирургической установки «Сургитрон» в лечении первичных гнойных ран лица и шеи /Харитонов Ю.М., Кравчук Е.В., Елисеев В.В. и др. //V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Россия, СПб., 30 мая - 1 июня 2000 г. С. 136 - 137.

38.Применение экзогенного оксида азота в медицине: медико-биологические основы, клиникоморфологические аспекты, механизм проблемы и перспективы /Шехтер А.Б., Грачев С.В., Милованова З.П. и др. //NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. - 192 с. 39.Раны и раневая инфекция /Коган А.С., Гончар A.M., Куликов Л.К. и др. - М., 1986.-С. 145146. 40.Смирнов С.Н. Применение медицинского озона в комплексном лечении ограниченных вялотекущих воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 1999. - 22 с. 41.Тарасенко С.В. Применение диоксизоля и сульйодвизоля при местном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 25 с. 42.Тривен М.Д. Иммобилизованные ферменты. Пер. с англ. - М., 1983. 43.Шувалов С.М. Лечение гнойной раны при одонтогенных флегмонах с использованием свойств полупроницаемых мембран: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Омск, 1987. - 23 с. 44.Энергия плазмы в профилактике и лечении гнойных осложнений в хирургии /Луцевич Э.В., Шебушев Н.Г., Луцевич О.Э., Мамонов А.Е. //XIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. - С 512 - 513. 45.Delvin R.V., Mckinnon K.L., Noah Т. et al. //Amer. J. physiol. - 1994. - Vol. 266. - №6. - Pi. 1. - P. 1612 - 1619. 46.Pernice C. Ozone in medicine: Proceeding of the nine ozone world congress. -New York, 1989. - P. 114- 133. 47.Tankezsleu C.G., Fitzgerald R.S. et al. //J. appl. phyziol. - 1993. - Vol. 75. - №6. -P. 2613-2619. 48.Bhalla D.K,, Rasmussen R.E., Daniela D.S. //Toxicol. appl. pharmacol. - 1993. -№2.-P. 177-186.