Инфузионная терапия и парентеральное питание в хирургии

Â.Â.Áîéêî, Ò.Â.Êîçëîâà, Â.À.Êðàñíîêóòñêèé, Â.Å.Ìóøåíêî

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ è ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå â õèðóðãèè

Õàðüêîâ 2006

1

ÓÄÊ 615.38 + 615.456.3]:617

Àâòîðû:

Â.Â.Áîéêî - äîêòîð ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè Õàðüêîâñêîãî Ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, äèðåêòîð Èíñòèòóòà îáùåé è íåîòëîæíîé õèðóðãèè Àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê Óêðàèíû. Â.Å.Ìóøåíêî – êàíä. ìåä. íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì àíåñòåçèîëîãèè ñ ïàëàòàìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè Èíñòèòóòà îáùåé è íåîòëîæíîé õèðóðãèè Àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê Óêðàèíû. Ò.Â.Êîçëîâà – âðà÷ îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè ñ ïàëàòàìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè Èíñòèòóòà îáùåé è íåîòëîæíîé õèðóðãèè Àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê Óêðàèíû. Â.À.Êðàñíîêóòñêèé – âðà÷-àíåñòåçèîëîã äîðîæíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû, ã Õàðüêîâ.

Êíèãà îñâåùàåò ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû èíôóçèîííîé òåðàïèè ó òÿæåëûõ áîëüíûõ õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ðàçëè÷íûõ èíôóçèîííûõ ñðåä; ïîêàçàíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è ìåòîäû ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ; ñîäåðæèò õàðàêòåðèñòèêó ñóùåñòâóþùèõ ðàñòâîðîâ äëÿ èíôóçèîíííîé òåðàïèè è ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, àëãîðèòìû èíôóçèîííîé òåðàïèè áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ â ñòàöèîíàðû â ñîñòîÿíèè øîêà. Ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà êàê ðóêîâîäñòâî â ðàáîòå âðà÷à èíòåíñèâíîé òåðàïèè, àíåñòåçèîëîãà, õèðóðãà. Òàêæå ìîæåò áûòü ïîëåçíà êàê ó÷åáíîå ïîñîáèå âðà÷àìè-èíòåðíàìè è ñòóäåíòàìè ñòàðøèõ êóðñîâ ìåäèöèíñêèõ èíñòèòóòîâ.

2

Ñïèñîê ñîêðàùåíèé ÀÄ – àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄä – äèàñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄñ – ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄà – àíòèäèóðåòè÷åñêèé ãîðìîí ÀÄÔ- àäåíîçèí-äèôîñôàò ÀÈÊ – àïïàðàò èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ÀÊÒà - àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí ÀÌÔ – àäåíîçèí-ìîíîôîñôàò ÀÒÔ –àäåíîçèí-òðèôîñôàò ÃÒÔ - ãóàíîçèí-òðèôîñôàò ÃÝÊ - ãèäðîêñèýòèëêðàõìàë Ä – äàëüòîí, åäèíèöà èçìåðåíèÿ ìîëåêóëÿðíîé ìàññû ÄÇËÊ – äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ ÄÍÊ – äåçîêñèðèáîíóêëåèíîâàÿ êèñëîòà ÈÂË – èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ ÈÌ – èíôàðêò ìèîêàðäà ÊÎÄ – êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå ÊÎÑ – êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå ËÏÂÏ - ëèïîïðîòåèäû âûñîêîé ïëîòíîñòè ËÏÍÏ - ëèïîïðîòåèäû íèçêîé ïëîòíîñòè ËÏÎÍÏ – ëèïîïðîòåèäû î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè ËÏÏÏ - ëèïîïðîòåèäû ïðîìåæóòî÷íîé ïëîòíîñòè ËÕÀÒ – ëåöèòèí-õîëåñòåðèí-àöèëòðàíñôåðàçà ÌÎÊ – ìèíóòíûé îáúåì êðîâîîáðàùåíèÿ ÌÐÍÊ – ìàòðè÷íàÿ ðèáîíóêëåèíîâàÿ êèñëîòà ÎÏÑÑ – îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå ÎÖÊ – îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè ÏÎÍ – ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÑÀÄ – ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÑÈ – ñåðäå÷íûé èíäåêñ ÑÑÂÎ – ñèíäðîì ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà ÕÌ - õèëîìèêðîíû ÖÂÄ – öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå ÖÍÑ – öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà öÀÌÔ - öèêëè÷åñêèé àäåíîçèí-ìîíîôîñôàò

3

FAD – ôëàâèíàäåíèíäèíóêëåîòèä LCT – äëèííîöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû MCT – ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû NAD+ (NADH) - íèêîòèíàìèäàäåíèíäèíóêëåîòèä NADP+ - íèêîòèíàìèäàäåíèíäèíóêëåîòèäôîñôàò NO – îêñèä àçîòà Hb – ãåìîãëîáèí FiO2 – êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà â äûõàòåëüíîé ñìåñè PaO2 – ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè RQ - äûõàòåëüíûé êîýôôèöèåíò SaO2 – íàñûùåíèå êèñëîðîäîì àðòåðèàëüíîé êðîâè

4

Ñîäåðæàíèå

Ââåäåíèå ...................................................................................... 7 ×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ................................................... 9 1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà .............................................................. 9 2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà ....................................................................... 16 3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà ...................................... 20 4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ ............ 25 5. Êëàññèôèêàöèÿ èíôóçèîííûõ ñðåä .............................................. 32 5.1. Ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè ............................. 32 5.1.1. Õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ .......................... 33 5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ ..... 35 5.2. Ðàñòâîðû äëÿ êîððåêöèè êîìïîçèöèîííûõ ðàññòðîéñòâ .......... 43 5.3. Ðàñòâîðû, âëèÿþùèå íà ìåòàáîëèçì .......................................... 45 6. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ èíôóçèîííûõ ñðåä .................................................................................................. 47 7. Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ øîêà ............ 47 8. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ .............................................................................. 60 Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè ................................................................. 65

5

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ........................................... 70 1. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè øîêå ................................................ 70 2. Ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà ...................................... 76 3. Ìåòàáîëèçì ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ â îðãàíèçìå .......................... 78 3.1. Ìåòàáîëèçì áåëêîâ ....................................................................... 81 3.2. Ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ ................................................................. 85 3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ ....................................................................... 90 4. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè ãîëîäàíèè ...................................... 103 5. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå .............................................................. 104 6. Ïðåïàðàòû äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ................................... 109 6.1. Ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò ............................................................... 109 6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè ..................................................................... 115 7. Îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ....................................... 124 8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè ........................................................................................ 127 9. Ðàñ÷åò ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ................................................................ 136 Ïåðå÷åíü ññûëîê êî 2 ÷àñòè ............................................................. 137

6

Ââåäåíèå Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, òî åñòü ëå÷åíèå ñ ïîìîùüþ ââåäåíèÿ æèäêîñòè, î÷åíü øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíà èìåííî â õèðóðãèè, ïîñêîëüêó áîëåçíè, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíû ñ íåâîçìîæíîñòüþ ïîñòóïëåíèÿ æèäêîñòè îáû÷íûì ïóòåì ÷åðåç ðîò. Ïðîâåäåíèå îïåðàöèè òðåáóåò ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî öèðêóëèðóþùåãî îáúåìà êðîâè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçìåùåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà â æèäêîñòè ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèåìà ïèùè è âîäû îáû÷íûì ïóòåì äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ñ ïîìîùüþ èíôóçèè ðàçëè÷íûõ ðàñòâîðîâ. Òðàâìàòîëîãèÿ, ÿâëÿþùàÿñÿ çíà÷èòåëüíîé îáëàñòüþ õèðóðãèè, çàíèìàåòñÿ èçó÷åíèåì øîêà, êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ìàññèâíûõ ïî îáúåìó ïîòåðü æèäêîñòè è êðîâè, ïðè÷åì çà êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè. Âûæèâàíèå òàêèõ ïàöèåíòîâ ÷àñòî íàïðÿìóþ ñâÿçàíî ñ àäåêâàòíî è ñâîåâðåìåííî ïðîâåäåííîé èíôóçèîííîé òåðàïèåé. Ñ èíôóçèîííîé òåðàïèåé òåñíî ñâÿçàíî ïðîâåäåíèå ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, òàê êàê îíî ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ èíôóçèîííîé òåðàïèè, è îïÿòü-òàêè áîëüøå âñåãî â ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè íóæäàþòñÿ èìåííî õèðóðãè÷åñêèå áîëüíûå, îñîáåííî îïåðèðîâàííûå íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Àêòóàëüíîñòü ïðåäëàãàåìîé êíèãè îáóñëîâëåíà ðÿäîì ïðè÷èí: 1. Èçó÷åíèå ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ øîêà è ãóìîðàëüíûõ ðåàêöèé íà ñòðåññ ïîçâîëèëî ðàçðàáîòàòü ìåòîäû èõ ëå÷åíèÿ, áëàãîäàðÿ ÷åìó ïàöèåíòû ïåðåæèâàþò ñîñòîÿíèÿ øîêà, à ìû ñòàëêèâàåìñÿ ñ ïðîáëåìàìè, âûçâàííûìè êàê ñàìîé ïàòîëîãèåé, òàê è ñïîñîáîì è ìåòîäîì åå ëå÷åíèÿ.

7

Ââåäåíèå 2. Èñòîðèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè íàñ÷èòûâàåò áîëåå 100 ëåò è çà ýòî âðåìÿ ðàçðàáîòàíî íåñêîëüêî ðàçíîîáðàçíûõ ãðóïï èíôóçèîííûõ ñðåä, îäíàêî îäèí è òîò æå ïðåïàðàò ìîæåò áûòü ïîëåçåí â îäíîì ñëó÷àå è ïðîòèâîïîêàçàí â äðóãîì. Ìû ÷àñòî ñòàëêèâàåìñÿ ñ íåîáîñíîâàííûì íàçíà÷åíèåì ïðåïàðàòîâ, îñîáåííî êîìïîíåíòîâ êðîâè è ïîïóëÿðíûõ ñåé÷àñ ãèïåðîñìîëÿðíûõ ðàñòâîðîâ. 3. Èíñòðóêöèþ ê èñïîëüçóåìûì ïðè ïðîâåäåíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðåïàðàòàì, äîçèðîâêè è ïîêàçàíèÿ ìîæíî ïîëó÷èòü â ñïðàâî÷íèêàõ, îäíàêî ìû ëå÷èì íå áîëåçíü, à áîëüíîãî, ïîýòîìó íåîáõîäèìî çíàòü áèîõèìè÷åñêèå ñäâèãè, ïðîèñõîäÿùèå â òîì èëè èíîì ñëó÷àå (â äàííîì êîíòåêñòå – ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ), è êàê ñ ýòèìè èçìåíåíèÿìè ñî÷åòàåòñÿ ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ. Ïîýòîìó ìû óäåëèëè äîñòàòî÷íî ìíîãî âíèìàíèÿ ïðîèñõîäÿùèì ôèçèîëîãè÷åñêèì è áèîõèìè÷åñêèì èçìåíåíèÿì â îðãàíèçìå â ñîñòîÿíèè øîêà è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. 4. Î÷åíü ñóùåñòâåííûì, íî ÷àñòî ïðîõîäÿùèì áåç âíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû âðà÷åé ôàêòîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îðãàíèçì, ïîäâåðãøèéñÿ ïîâðåæäàþùåìó ôàêòîðó, âêëþ÷àåò êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû íåçàâèñèìî îò äåéñòâèé âðà÷à. Ýòè ìåõàíèçìû äåéñòâóþò î÷åíü áûñòðî è ðåàãèðóþò íà ìàëåéøèå èçìåíåíèÿ â îðãàíèçìå, â òîì ÷èñëå ïðîèñõîäÿùèå âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ. Ôàêòîð âðåìåíè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ è äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ äî ìîìåíòà îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî èìååò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Ñîîòâåòñòâåííî òåðàïèÿ, îñîáåííî èíôóçèîííàÿ, äîëæíà ó÷èòûâàòü ýòîò ôàêòîð, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå âìåñòî ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ìû ïîëó÷àåì îòðèöàòåëüíûé (óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî). 5. Íåîáõîäèìîñòü ðàññìîòðåíèÿ ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ â äàííîé êíèãå âûçâàíà òåì, ÷òî óñïåõè àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè ïîçâîëÿþò âûïîëíÿòü äîñòàòî÷íî ñëîæíûå òåõíè÷åñêè îïåðàöèè, ïîñëå êîòîðûõ òðåáóåòñÿ äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîå âðåìÿ äëÿ ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè êèøå÷íèêà, à âûçäîðîâëåíèå ïàöèåíòà òðåáóåò àäåêâàòíîãî ïèòàíèÿ.

8

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà Øîê ìîæíî îïðåäåëèòü êàê îñòðóþ öèðêóëÿòîðíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ íåàäåêâàòíîé èëè íå ñîîòâåòñòâóþùåé ïîòðåáíîñòÿì òêàíåé ïåðôóçèåé, ïðèâîäÿùóþ ê ãåíåðàëèçîâàííîé êëåòî÷íîé ãèïîêñèè [1,7,13,46,51]. Öèðêóëèðóþùàÿ êðîâü â ïåðâóþ î÷åðåäü äîëæíà îáåñïå÷èâàòü ìåòàáîëè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè òêàíåé, à çàòåì ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ñòàáèëüíîñòü (íàïðèìåð, íîðìàëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå). Ïîýòîìó íàëè÷èå øîêà õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ ïî âíåøíèì ïðèçíàêàì ñêîìïðîìåòèðîâàííîé ïåðôóçèè îðãàíîâ Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ øîêà ïåðåêëþ÷åíèå ñ àýðîáíîãî íà àíàýðîáíûé ïóòü ìåòàáîëèçìà ïðîèñõîäèò íåìåäëåííî. Íàêîïëåíèå ëàêòàòà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì èìåííî àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà. Ãèïîêñèÿ â êîíöå êîíöîâ âûçûâàåò íåêðîç êëåòîê, à çàòåì è òêàíåé. Ãèáåëü äîñòàòî÷íî áîëüøîãî êîëè÷åñòâà òêàíè âûçûâàåò íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè îðãàíà, à â êîíòåêñòå ãëîáàëüíîé ãèïîïåðôóçèè – ïîëèîðãàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü [1,5,7,15,25]. Öåëüþ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðåäóïðåæäåíèå äàëüíåéøåãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ øîêà è âîññòàíîâëåíèå öèðêóëÿöèè äî óðîâíÿ, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èâàòü ïîòðåáíîñòè òêàíåé îðãàíèçìà â êèñëîðîäå. Øîê ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïî íåñêîëüêèì ìåõàíèçìàì [10,22,39]. Íåäîñòàòî÷íîñòü íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà (ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà) ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïðè íåàäåêâàòíîé ïðåäíàãðóçêå (íàïðèìåð, ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ, âûðàæåííàÿ äåãèäðàòàöèÿ), ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èëè èçáûòî÷íîé ïîñòíàãðóçêå. Øîê ìîæåò òàêæå ðàçâèâàòüñÿ ïðè íîðìàëüíîì èëè ïîâûøåííîì ñåðäå÷íîì âûáðîñå, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè ðàñïðåäåëèòåëüíîì øîêå (íàïðèìåð, ñåïòè÷åñêîì èëè àíàôèëàêòè÷åñêîì). Ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ èøåìèÿ òêàíåé, òàê êàê ñåðäå÷íûé âûáðîñ ðàñïðåäåëÿåòñÿ íåñîîòâåòñòâåííî ïîòðåáíîñòÿì òêàíåé ïî ðàñøèðåííîìó ñîñóäèñòîìó ëîæó [1,5,7,55]. Ìåõàíèçìû, âûçûâàþùèå øîê, òàêæå ìîãóò áûòü ñëîæíûìè, âîâëåêàþùèìè êîìáèíàöèþ ýòèõ ôàêòîðîâ. Íàïðèìåð, ïðè ñåïòè÷åñêîì øîêå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ: ñíèæåíèå ïðåäíàãðóçêè â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè è âåíîäèëÿòàöèè, íàðóøåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, âûçâàííîå âîñïàëèòåëüíûìè ìåäèàòîðàìè, è òêàíåâàÿ ãèïîêñèÿ â ðåçóëüòàòå íåàäåêâàòíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ êðîâîòîêà.

9

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû àêòèâèðóþòñÿ â îòâåò íà ãèïîïåðôóçèþ òêàíåé [5,23,29,46,51,55].  ïåðâóþ î÷åðåäü àêòèâèðóåòñÿ àäðåíåðãè÷åñêàÿ àâòîíîìíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Âåíîêîíñòðèêöèÿ óâåëè÷èâàåò ïðåäíàãðóçêó íà ñåðäöå. Âàçîêîíñòðèêöèÿ âñåõ íå ÿâëÿþùèõñÿ æèçíåííî âàæíûìè ñîñóäèñòûõ ëîæ ïîääåðæèâàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå êðîâè è ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà íà ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîì óðîâíå. Ýòà ðåàêöèÿ íàïðàâëåíà íà óëó÷øåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ â êîðîíàðíûõ è ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ. Òàêèì îáðàçîì, ðàííÿÿ ñòàäèÿ íåîñëîæíåííîãî øîêà õàðàêòåðèçóåòñÿ òàõèêàðäèåé è îòíîñèòåëüíî íîðìàëüíûì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì. Ê áîëåå ìåäëåííûì ðåàêöèÿì îòíîñèòñÿ âûáðîñ äðóãèõ ãîðìîíîâ [5,23,38,55,56,].  ïåðâóþ î÷åðåäü ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå âàçîïðåññèíà (ÀÄÃ). ÀÄÃ, âî-ïåðâûõ, âûçûâàåò ñóæåíèå àðòåðèé è àðòåðèîë îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ëåãêèõ, ñâÿçûâàÿñü ñ V 1- ðåöåïòîðàìè èõ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê, è îäíîâðåìåííî âûçûâàåò ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ìîçãà è ñåðäöà. Ýòî ñõîäíî ñ äåéñòâèåì êàòåõîëàìèíîâ è ñâèäåòåëüñòâóåò î âàæíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé ðîëè òàêîãî ìåõàíèçìà [35,43]. Âî-âòîðûõ, âàçîïðåññèí äåéñòâóåò íà êëåòêè ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ (V2-ðåöåïòîðû), ðåçêî ïîâûøàÿ óðîâåíü ðåàáñîðáöèè âîäû â ïî÷êàõ è ñíèæàÿ äèóðåç. Ýòà ðåàêöèÿ íàïðàâëåíà íà ñîõðàíåíèå âîëåìè÷åñêîãî ñòàòóñà ïóòåì óìåíüøåíèÿ óðîâíÿ âûâåäåíèÿ âîäû.  îòâåò íà âàçîêîíñòðèêöèþ ñîñóäîâ ïî÷åê, âûçâàííóþ âëèÿíèåì êàòåõîëàìèíîâ è ÀÄÃ, à òàêæå ïîä äåéñòâèåì ïðÿìûõ èìïóëüñîâ, ïðîõîäÿùèõ ïî âîëîêíàì ñèìïàòè÷åñêèõ íåðâîâ, ïðîèñõîäèò ñòèìóëÿöèÿ þêñòàãëîìåðóëÿðíûõ êëåòîê ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, êîòîðûå íà÷èíàþò ñåêðåòèðîâàòü ðåíèí. Ðåçóëüòàòîì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ óñêîðåíèå îáðàçîâàíèÿ àíãèîòåíçèíà. Ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå àíãèîòåíçèíà II íà ïðåêàïèëëÿðíûå àðòåðèîëû çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò ïî ñèëå íîðàäðåíàëèí. Îäíàêî èç-çà íåðàâíîìåðíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà ñóììàðíûé ýôôåêò ýòîé âàçîêîíñðèêöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì êðîâîòîêà â ïî÷êàõ, êèøå÷íèêå, êîæå è óâåëè÷åíèåì åãî â ìîçãå, ñåðäöå è íàäïî÷å÷íèêàõ. Êðîìå ýòîãî, àíãèîòåíçèí ñòèìóëèðóåò êëåòêè êëóáî÷êîâîé çîíû íàäïî÷å÷íèêîâ, êîòîðûå ñåêðåòèðóþò àëüäîñòåðîí. Ïîñëåäíèé, âîçäåéñòâóÿ íà ïî÷êè, ðåçêî óñèëèâàåò îáðàòíîå âñàñûâàíèå íàòðèÿ, ÷òî òàêæå íàïðàâëåíî íà ñîõðàíåíèå ÎÖÊ. Ïîìèìî ýòîãî, àëüäîñòåðîí îêàçûâàåò âëèÿíèå íà ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè ñîñóäîâ, ïîâûøàÿ èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àäðåíàëèíó è íîðàäðåíàëèíó [43,55].

10

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà Ñëåäñòâèåì äåéñòâèÿ àëüäîñòåðîíà è ÀÄà ÿâëÿåòñÿ òàêæå ïåðåìåùåíèå âîäû èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíóòðèñîñóäèñòîå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíûì êîìïåíñàòîðíûì ìåõàíèçìîì, è êîòîðûé îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè èíòåíñèâíîé òåðàïèè ãèïîâîëåìè÷åñêîãî (ãåìîððàãè÷åñêîãî) øîêà. ×åì áîëüøå âðåìåíè ïðîøëî îò ìîìåíòà êðîâîïîòåðè äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, òåì áîëåå âûðàæåííîå äåéñòâèå èìåþò âûøåóêàçàííûå êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû, ïîýòîìó äåôèöèò âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà â ìîìåíò êðîâîòå÷åíèÿ è ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå ýòîãî áóäåò ðàçíûé. À èìåííî, äåôèöèò âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà óìåíüøèòñÿ çà ñ÷åò êîìïåíñàòîðíîãî ïîñòóïëåíèÿ âîäû èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Òàêæå ýòîò ôàêòîð íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè, ò.ê. ðåàêöèÿ íåéðîýíäîêðèííîé ñèñòåìû èçìåíÿåòñÿ âî âðåìåíè è îäèí è òîò æå îáúåì èíôóçèè íåëüçÿ ïðèëàãàòü ê ðàçíûì ïåðèîäàì øîêà. Èìåííî ïîýòîìó â èíòåíñèâíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè íàèáîëåå óäîáíû ïðåïàðàòû ñî ñðåäíåé äëèòåëüíîñòüþ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà (3-4 ÷àñà), ò.ê. çà ýòî âðåìÿ èçìåíÿåòñÿ ñèòóàöèÿ â îðãàíèçìå. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ íàáëþäàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíû èëè êîãäà àâòîíîìíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà íå ñïîñîáíà ýôôåêòèâíî îòâå÷àòü. Ïðè÷èíàìè ýòîãî ìîãóò áûòü ïîæèëîé âîçðàñò, êîíêóðåíòíîå äåéñòâèå ìåäèêàìåíòîâ (íàïðèìåð, β- áëîêàòîðîâ), ïîðàæåíèå àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû (íåéðîïàòèÿ) èëè íåäîñòàòî÷íîñòü íàäïî÷å÷íèêîâ [43,55]. Ïðè óãëóáëåíèè øîêà ìîãóò èìåòü çíà÷åíèå äðóãèå àâòîíîìíûå ìåõàíèçìû. Ïðè íèçêîì äàâëåíèè íàïîëíåíèÿ ñåðäöà ïðè òÿæåëîé ãèïîâîëåìèè òàõèêàðäèÿ â îòâåò íà øîê ìîæåò ñìåíÿòüñÿ ðåôëåêòîðíîé áðàäèêàðäèåé. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè øîêà ìåòàáîëèçì â êëåòêàõ èøåìèçèðîâàííûõ òêàíåé ïåðåêëþ÷àåòñÿ íà àíàýðîáíûé ïóòü è ëàêòàòàöèäîç ñòèìóëèðóåò êîìïåíñàòîðíóþ ãèïåðâåíòèëÿöèþ [46,55]. Õàðàêòåðíûå ïðîÿâëåíèÿ øîêà êðàòêî ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì [34,46,55]: Õàðàêòåðíûìè ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè øîêà ÿâëÿþòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. Ìåòàáîëè÷åñêèé (ëàêòàò) àöèäîç ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ãèïîêñèè òêàíåé è àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà, ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ äèñôóíêöèåé ïå÷åíè ïðè ìåòàáîëèçìå ïîâûøåííîãî êîëè÷åñòâà ëàêòàòà. Òÿæåñòü àöèäîçà êðàéíå èçìåí÷èâà è êîððåëèðóåò ñ íèçêèì ñåðäå÷íûì âûáðîñîì. Ïàäåíèå ÀÄ ìîæåò áûòü êàê ïðåäâåñòíèêîì øîêà, òàê è åãî õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèåì.

11

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ÀÄ ÿâëÿåòñÿ èíòåãðàëüíûì ïîêàçàòåëåì, çíà÷åíèå êîòîðîãî çàâèñèò îò ïðîèçâîäèòåëüíîñòè ìèîêàðäà, ÎÖÊ è ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñèñòåìíîãî ÀÄ íåèçáåæíî âåäåò ê ãèïîïåðôóçèè è ïîñëåäóþùåé äèñôóíêöèè æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ïîâûøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ êîìïåíñèðóåò óìåðåííîå ñíèæåíèå ÀÄ, ïîääåðæèâàÿ, òàêèì îáðàçîì, ïåðôóçèþ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ïîýòîìó àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ íåîáõîäèìî àêòèâíî ëå÷èòü ïðåæäå, ÷åì äèñôóíêöèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ ñòàíåò êëèíè÷åñêè î÷åâèäíîé, ïðåäîòâðàùàÿ èëè óìåíüøàÿ åå òÿæåñòü.

Äèñôóíêöèÿ îðãàíîâ ïðè øîêå. Ìîçã, ñåðäöå è ïî÷êè ôàêòè÷åñêè âñåãäà ïîäâåðãàþòñÿ âîçäåéñòâèþ øîêà. Òÿæåñòü äèñôóíêöèè îðãàíà è êëèíè÷åñêèå åå ïðîÿâëåíèÿ èçìåíÿþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïðåäøåñòâóþùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíà, ìåõàíèçìîâ êîìïåíñàöèè è ïðè÷èíû, âûçâàâøåé øîê [6,7,9,46,55]. Äëÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî êëèíè÷åñêîãî ðàñïîçíàâàíèÿ øîêà è åãî ëå÷åíèÿ íå ñòîëü âàæíî ó÷èòûâàòü ïîðàæåíèå äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì [13,15,53,55,57].

Ìîçã Ìîçã ñïîñîáåí ðåãóëèðîâàòü ñîáñòâåííóþ ïåðôóçèþ, íåñìîòðÿ íà óìåðåííûå èçìåíåíèÿ ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ (ñðåäíåå ÀÄ ìèíóñ âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå). Ïåðôóçèÿ ìîçãà óìåíüøàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ñðåäíåãî ÀÄ íèæå 60–70 ìì ðò.ñò. [ÑÀÄ = ÀÄä + 1/3 (ÀÄñ – ÀÄä)]. Ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ïåðôóçèÿ ìîçãà íàðóøàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ñðåäíåãî ÀÄ áîëåå, ÷åì íà 40 ìì ðò. ñò. ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûì äëÿ ïàöèåíòà. Õîòÿ óìåíüøåíèå ïåðôóçèè ìîçãà âîçäåéñòâóåò íà âñå óðîâíè ôóíêöèè ìîçãà, íàèáîëåå îáùèì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ îñòðîå èçìåíåíèå ñîçíàíèÿ, êîëåáëþùååñÿ îò ÿñíîãî ñîçíàíèÿ äî ãëóáîêîé êîìû [25,29,32,40].

Ñåðäöå Ñåðäöå èìååò îñîáîå çíà÷åíèå, åãî äèñôóíêöèÿ âñëåäñòâèå øîêà âûçûâàåò ñíèæåíèå êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, óñóãóáëÿÿ ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ýòîò òèï îòðèöàòåëüíîé îáðàòíîé ñâÿçè âåñüìà õàðàêòåðåí äëÿ ïàòîôèçèîëîãèè øîêà. Ýòî êëþ÷åâîé àñïåêò òåðàïèè. Äèñôóíêöèÿ ñåðäöà ïðîÿâëÿåòñÿ íåñêîëüêèìè ñïîñîáàìè. Íàèáîëåå ÷àñòîå è ðàííåå ïðîÿâëåíèå äèñôóíêöèè ìèîêàðäà – òàõèêàðäèÿ. Ýòî

12

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì ðåôëåêòîðíîãî íåéðîãóìîðàëüíîãî îòâåòà íà ñíèæåíèå äåÿòåëüíîñòè ìèîêàðäà [51,55,56]. Ñëàáûé ïóëüñ óêàçûâàåò íà íèçêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Ïðè íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà ìîãóò èìåòü ìåñòî íàðóøåíèÿ ðèòìà, ýòî òàêæå óõóäøàåò ðàáîòó ñåðäöà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ óñèëèâàåò èøåìèþ ìèîêàðäà è óõóäøàåò ôóíêöèþ ñåðäöà. Ïîñêîëüêó ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ïàäàåò, êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå ðàñòåò è ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ îòåêà ëåãêèõ è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Óõóäøåíèå ãàçîîáìåíà âûçûâàåò ãèïîêñåìèþ, óñóãóáëÿÿ ãèïîêñèþ òêàíåé. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè êîðîíàðíîé ãèïîïåðôóçèè ÿâëÿþòñÿ áîëü â ãðóäè è îäûøêà; ôèçèêàëüíûå ïðèçíàêè âêëþ÷àþò ïîÿâëåíèå äèñêèíåòè÷åñêîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, òðåòüåãî èëè ÷åòâåðòîãî ñåðäå÷íîãî òîíà, øóìà ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè (ðåãóðãèòàöèÿ êðîâè ïðè îòñóòñòâèè íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà îòðàæàåò äèñôóíêöèþ ñîñî÷êîâîé ìûøöû) è êðåïèòàöèþ â ëåãêèõ. Ìîãóò áûòü ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè èøåìèè ìèîêàðäà (èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ST è T) [46,51,55,56].

Ïî÷êè Ôóíêöèÿ ïî÷åê êðèòè÷åñêè çàâèñèò îò ïåðôóçèè. Ïî÷êè, òàê æå êàê ìîçã è ñåðäöå, ñàìîñòîÿòåëüíî ðåãóëèðóþò ñîáñòâåííóþ ïåðôóçèþ â óìåðåííîì äèàïàçîíå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ñíèæåíèè ïåðôóçèè ïî÷åê ïàäàåò ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ îëèãóðèåé, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèåì øîêà [43,46,55,59]. Äåôèöèò ïåðôóçèè ïî÷åê ìîæåò áûòü àáñîëþòíûì èëè îòíîñèòåëüíûì. Îí ìîæåò îòðàæàòü îáùåå ñíèæåíèå êðîâîòîêà èëè íåáëàãîïðèÿòíîå åãî ïåðåðàñïðåäåëåíèå. Ñíèæåíèå ïåðôóçèè ïî÷åê âûçûâàåò ïåðåðàñïðåäåëåíèå ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà îò êîðêîâîãî âåùåñòâà ê ìîçãîâîìó [43,46,55].

Äðóãèå îðãàíû è ñèñòåìû Ïðè ïëîõîé ïåðôóçèè êîæè ñíèæàåòñÿ åå òåìïåðàòóðà è èçìåíÿåòñÿ öâåò. Êîæà ñòàíîâèòñÿ òóñêëîé è òåìíîâàòîé, îòðàæàÿ ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà è âåíîçíûé ñòàç. Ïðè ñîïóòñòâóþùåé ãèïîêñåìèè ìîæåò áûòü ÿâíûé öèàíîç. Âîçáóæäåíèå ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, êàê êîìïåíñàöèÿ ãèïîòåíçèè, âûçûâàåò ãèïåðñåêðåöèþ ïîòîâûõ æåëåç.  ðåçóëüòàòå ýòèõ èçìåíåíèé ïðè øîêå êîæà ñòàíîâèòñÿ ïðîõëàäíîé è ëèïêîé [43,47,55].

13

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Îäíàêî øîê ìîæåò ðàçâèòüñÿ è áåç ýòèõ èçìåíåíèé. Êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ àêòèâàöèÿ ñèñòåìû êîàãóëÿöèè, õîòÿ äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå íå ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì øîêà íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ. Èíîãäà âûðàæåíà íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè ïå÷åíè. Åñëè øîê âûçâàí èíôåêöèåé, ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ è ãèïåðòåðìèÿ, íî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïàðàäîêñàëüíàÿ ãèïîòåðìèÿ. Îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò èçìåðåíèå ÀÄ, èñõîäíîå ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå: ãðóïïó êðîâè, êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ, ïîëíûé áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ïðîòðîìáèí è ÷àñòè÷íî àêòèâèðîâàííîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ, ëàêòàò ñûâîðîòêè êðîâè, àíàëèç ìî÷è ñ ìèêðîñêîïè÷åñêèì àíàëèçîì îñàäêà, àìèëàçó ñûâîðîòêè êðîâè, êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå è ãàçû àðòåðèàëüíîé êðîâè. Íåîáõîäèìî çàïèñàòü ÝÊà (12 îòâåäåíèé) è âûïîëíèòü ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íàïðÿæåííûé ïíåâìîòîðàêñ èëè òàìïîíàäà ñåðäöà ìîãóò âûçûâàòü ðåçêîå ïàäåíèå ÀÄ è ïîòðåáîâàòü íåìåäëåííîé äåêîìïðåññèè ïåðåä ïðîâåäåíèåì ëþáûõ èññëåäîâàíèé. Âûøåóêàçàííûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ìèíèìàëüíî íåîáõîäèìûìè è îáÿçàòåëüíûìè. Îíè äîñòóïíû äëÿ âûïîëíåíèÿ â ëþáîé êëèíè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè è íå çàíèìàþò ìíîãî âðåìåíè, ÷òî ñóùåñòâåííî äëÿ áûñòðîé îöåíêè ñèòóàöèè. Áîëåå òî÷íûå, íî è áîëåå òðóäîåìêèå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ, êàê, íàïðèìåð, îïðåäåëåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñ ïîìîùüþ òåðìîäèëþöèè, ôóíêöèîíàëüíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû ñ ïîìîùüþ ñïèðîìåòðèè, ýíäîñêîïè÷åñêèå è ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ìîãóò áûòü âûïîëíåíû òîëüêî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Ýòè ìåòîäû èñïîëüçóþòñÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðåäïîëàãàåìîãî äèàãíîçà è îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè. Èòàê: À. Øîê – ýòî ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ íåýôôåêòèâíîé ïåðôóçèåé è òÿæåëîé äèñôóíêöèåé êðèòè÷åñêèõ îðãàíîâ. Â. Ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, òàõèêàðäèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ è îëèãóðèÿ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè ðàííèìè ïðîÿâëåíèÿìè äèñôóíêöèè ìîçãà, ñåðäöà è ïî÷åê. Áîëåå òÿæåëûå ñòåïåíè øîêà âûçûâàþò êîìó, èøåìèþ ìèîêàðäà è îòåê ëåãêèõ. Ñ. Âîçìîæíîñòü âûçäîðîâëåíèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè áûñòðîì îáðàòíîì ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è àäåêâàòíîì ïîä-

14

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà äåðæàíèè ôóíêöèé æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ëå÷åíèå â ëþáîì ñëó÷àå äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ïðè ïîÿâëåíèè ïåðâûõ ïðèçíàêîâ øîêà. D. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðîÿâëåíèÿ øîêà óêëàäûâàþòñÿ â ÷åòûðå òèïà îñíîâíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ øîêà íàêëàäûâàþòñÿ äðóã íà äðóãà è óñèëèâàþò äðóã äðóãà. E. Ïîÿâëåíèå ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíîì ïîâðåæäåíèè êëåòîê ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ â ðåçóëüòàòå ñèíäðîìà èøåìèè-ðåïåðôóçèè. Ðåïåðôóçèÿ äëèòåëüíî èùåìèçèðîâàííûõ êëåòîê è òêàíåé ïðîÿâëÿåòñÿ ðåôðàêòåðíîé ãèïîòåíçèåé è óïîðíûì ëàêòàò–àöèäîçîì è óêàçûâàåò íà ïëîõîé èñõîä.

15

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà Øîê ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü íà ÷åòûðå ãðóïïû: ãèïîâîëåìè÷åñêèé (îëèãåìè÷åñêèé), êàðäèîãåííûé, âíåñåðäå÷íûé îáñòðóêòèâíûé è ïåðåðàñïðåäåëèòåëüíûé [55]. Îíè ìîãóò íàêëàäûâàòüñÿ äðóã íà äðóãà (Òàáë. 1.1 è Ðèñ. 1. 1). Äèàãíîñòèêà ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà (Òàáë. 1.2) ìîæåò ïîìî÷ü îáúÿñíèòü ïðè÷èíó èëè äàòü ðóêîâîäñòâî ê ëå÷åíèþ â îñëîæíåííûõ ñëó÷àÿõ. Ñèíäðîì ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ êîíå÷íûì ðåçóëüòàòîì ðàçâèòèÿ øîêà ó òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ãèïîïåðôóçèÿ è îñîáåííî ðåïåðôóçèÿ ñîïðîâîæäàëàñü âûáðîñîì çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà âîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è äðóãèõ ãóìîðàëüíûõ è êëåòî÷íûõ ðåàãåíòîâ [5,19,25,26,36,44]. Òàáëèöà 1.1 - Êëàññèôèêàöèÿ øîêà [55] Ãèïîâîëåìè÷åñêèé Ãåìîððàãè÷åñêèé Òðàâìà (íàðóæíîå, âíóòðåííåå, ðåòðîïåðèòîíåàëüíîå è èíòðàïåðèòîíåàëüíîå êðîâîòå÷åíèå) Æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå Íåãåìîððàãè÷åñêèé Äåãèäðàòàöèÿ (ðâîòà, äèàððåÿ, ôèñòóëû, îæîãè) Ïîëèóðè÷åñêèé äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç Íåñàõàðíûé äèàáåò è àäðåíîêîðòèêàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ïîòåðè â «òðåòüå» ïðîñòðàíñòâî (ïåðèòîíèò, ïàíêðåàòèò, àñöèò) Êàðäèîãåííûé øîê Ìèîêàðäèàëüíûé Èíôàðêò Êîíòóçèÿ ñåðäöà Ìèîêàðäèòû (âèðóñíûå, àóòîèììóííûå, ïàðàçèòè÷åñêèå) Êàðäèîìèîïàòèè (ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ, àìèëîèäíàÿ) Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ / òîêñè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ (β-áëîêàòîðû, áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû) Âíóòðåííÿÿ äåïðåññèÿ (ñâÿçàííàÿ ñ ÑÑÂÎ*, àöèäîçîì, ãèïîêñèåé) Ìåõàíè÷åñêèé Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ èëè äèíàìè÷åñêèé ñòåíîç Ðåãóðãèòàöèÿ (êëàïàííàÿ) Äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè Àíåâðèçìà æåëóäî÷êîâ

16

2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà Òàáëèöà 1.1 (ïðîäîëæåíèå) - Êëàññèôèêàöèÿ øîêà Íàðóøåíèÿ ðèòìà (òàõèêàðäèÿ, áðàäèêàðäèÿ, ïðåäñåðäíîæåëóäî÷êîâûé áëîê) Âíåñåðäå÷íàÿ îáñòðóêöèÿ Íàðóæíîå ñäàâëåíèå ñîñóäîâ Ìåäèàñòèíàëüíûå îïóõîëè Ïîâûøåíèå âíóòðèãðóäíîãî äàâëåíèÿ Íàïðÿæåííûé ïíåâìîòîðàêñ Âåíòèëÿöèÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì Âíóòðåííåå ïðåïÿòñòâèå êðîâîòîêó Ýìáîëèÿ ëåãêèõ Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ Îïóõîëè Ðàññëîåíèå àîðòû Êîàðêòàöèÿ àîðòû Îñòðàÿ ãèïåðòåíçèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ Ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò ñ òàìïîíàäîé (òðàâìà; ðàçðûâ ìèîêàðäà; ñèíäðîì Äðåññëåðà; âîñïàëèòåëüíûé, àóòîèììóííûé, èíôåêöèîííûé, çëîêà÷åñòâåííûé, óðåìè÷ñêèé êîíñòðèêòèâíûé ïåðèêàðäèò) Äðóãèå Ïîëèöèòåìèÿ, ïîâûøåíèå âÿçêîñòè êðîâè Ðàñïðåäåëèòåëüíûé øîê Ñâÿçàííûé ñ ÑÑÂÎ Ñåïñèñ (áàêòåðèàëüíûé, ãðèáêîâûé, âèðóñíûé, âûçâàííûé ðèêêåòñèÿìè) Ïàíêðåàòèò Òðàâìà Îæîãè Àíàôèëàêòè÷åñêèé / àíàôèëàêòîèäíûé Íåéðîãåííûé (ñïèíàëüíàÿ òðàâìà) Òîêñè÷åñêèé / ôàðìàêîëîãè÷åñêèé (òèðåîäíûé êðèç, ìèêñåäåìà). Íåäîñòàòî÷íîñòü íàäïî÷å÷íèêîâ

*

ÑÑÂÎ – ñèíäðîì ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà

17

Òàáëèöà 1.2 – Ãåìîäèíàìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà [55]

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

18

2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà

Гиповолемия

Повышенная проницаемость капилляров ОПСС МОК

Нарушение микроциркуляции

МОК ОПСС

САД

Микротромбоз

Нарушение перфузии ШОК Повреждение клеток

Ацидоз

Транслокация

Экстракардиальный Снижение коронарной перфузии

Кардиогенный

Медиаторы

Ðèñóíîê 1.1 - Âèäû øîêà è èõ âçàèìîñâÿçü [55] Ïðèâåäåííûé ðèñóíîê õîðîøî èëëþñòðèðóåò âçàèìîñâÿçü ãåìîäèíàìè÷åñêèõ è ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ èçìåíåíèé ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà. Îí èíòåðåñåí âîçìîæíîñòüþ îïðåäåëåíèÿ òî÷êè ïðèëîæåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè äëÿ ïðåðûâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ çâåíüåâ è ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ òàêîé âçàèìîñâÿçè ïîìîãàåò ðåøèòü, êàêîé èç âèäîâ øîêà ÿâèëñÿ ïóñêîâûì è, ñîîòâåòñòâåííî, ïðàâèëüíî âûáðàòü èíôóçèîííóþ è ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ.

19

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà Ïðåæäå ÷åì ðàññìàòðèâàòü èíôóçèîííóþ òåðàïèþ øîêà, ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà ðàñïðåäåëåíèè æèäêîñòè â îðãàíèçìå. Æèäêîñòü â îðãàíèçìå ðàñïðåäåëåíà â îñíîâíîì â òðåõ êðóïíûõ ñåêòîðàõ, à èìåííî: âíóòðèñîñóäèñòîì ïðîñòðàíñòâå (æèäêîñòü â êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ); èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå (æèäêîñòü â ïðîñòðàíñòâå ìåæäó êëåòêàìè) è âíóòðèêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå (âíóòðèêëåòî÷íàÿ æèäêîñòü) [61]. Æèäêîñòü âî âíóòðèñîñóäèñòîì è èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå îáúåäèíÿþò âìåñòå, êàê âíåêëåòî÷íóþ æèäêîñòü. Âíåêëåòî÷íàÿ æèäêîñòü ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 45% âåñà òåëà; âíóòðèêëåòî÷íàÿ, ñîîòâåòñòâåííî, 55%. Íà äîëþ âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè ïðèõîäèòñÿ 15% âíåêëåòî÷íîé, à ïî îòíîøåíèþ ê îáùåé ìàññå òåëà 0,15 õ 0,45 = 0,0675, ò.å. ïðèìåðíî 7%. Ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ æèäêîñòåé ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåí ñëåäóþùèì îáðàçîì [61] (òàáë.1.3): Ïîñêîëüêó êëåòî÷íàÿ ìåìáðàíà ÿâëÿåòñÿ ïîëóïðîíèöàåìîé, ò. å. ïðîíèöàåìîé äëÿ îäíèõ èîíîâ, èçáèðàòåëüíî ïðîíèöàåìîé äëÿ äðóãèõ è íåïðîíèöàåìîé äëÿ êðóïíûõ áåëêîâûõ ìîëåêóë, â ïåðåðàñïðåäåëåíèè âîäû ìåæäó ñåêòîðàìè áóäóò ó÷àñòâîâàòü êàê ýëåêòðîëèòû, òàê è áåëêè. Îñíîâíûì ýëåêòðîëèòîì, èìåþùèì çíà÷åíèå â ðàñïðåäåëåíèè æèäêîñòè, ÿâëÿåòñÿ íàòðèé. Èîí íàòðèÿ ñâîáîäíî ïðîõîäèò ÷åðåç êëåòî÷íóþ ìåìáðàíó, îäíàêî ðàçíèöà â åãî êîíöåíòðàöèè âíóòðè è âíå êëåòêè ïîääåðæèâàåòñÿ íà ïîñòîÿííîì óðîâíå àêòèâíîñòüþ ýíåðãîçàâèñèìîãî êàëèé-íàòðèåâîãî íàñîñà [35,58,61]. Òàáëèöà 1.3 - Ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ æèäêîñòåé îðãàíèçìà

20

3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà

Ðèñóíîê 1.2 - Ðàñïðåäåëåíèå æèäêîñòè ïî ñåêòîðàì Ïðè äîáàâëåíèè â îðãàíèçì âîäû, íå ñîäåðæàùåé íàòðèé, îíà ðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó ñåêòîðàìè â òîì æå ñîîòíîøåíèè, ÷òî è â íîðìå, ðàâíîìåðíî ïîíèæàÿ ïðè ýòîì êîíöåíòðàöèþ íàòðèÿ âî âñåõ âîäíûõ ñåêòîðàõ. Åñëè â ñîñóäèñòîå ðóñëî ââåñòè ðàñòâîð, èìåþùèé òó æå êîíöåíòðàöèþ íàòðèÿ, ÷òî è â ðóñëå â íîðìå (ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð), òî æèäêîñòü ðàñïðåäåëèòñÿ ìåæäó âíóòðèñîñóäèñòûì è èíòåðñòèöèàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì â òîì ïðîöåíòîì ñîîòíîøåíèè, â êîòîðîì îíà ðàñïðåäåëåíà â íîðìå. Åñëè äîáàâèòü ðàñòâîð ñ êîíöåíòðàöèåé íàòðèÿ, ïðåâûøàþùåé íîðìàëüíóþ â 2 è áîëåå ðàç, òî âîäà áóäåò ïåðåìåùàòüñÿ èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíóòðèñîñóäèñòûé ñåêòîð äî òåõ ïîð, ïîêà êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ íå óðàâíÿåòñÿ, à äàëåå âîäà è ýëåêòðîëèòû âíîâü ïåðåðàñïðåäåëÿòñÿ ìåæäó âíóòðèñîñóäèñòûì è èíòåðñòèöèàëüíûì ñåêòîðàìè â òîì æå ñîîòíîøåíèè, ÷òî è â íîðìå. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ áûñòðûé ýôôåêò ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è óëó÷øåíèÿ ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè ïðè ââåäåíèè ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ íàòðèÿ, à òàêæå êðàòêîâðåìåííîñòü ýòîãî ýôôåêòà. Ðàñïðåäåëåíèå âîäû ìåæäó âíóòðèêëåòî÷íûì è âíåêëåòî÷íûì ñåêòîðàìè òàêæå çàâèñèò îò êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ, à òî÷íåå, îò îñìîëÿðíîñòè æèäêîñòè â ýòèõ ñåêòîðàõ. Îñìîëÿðíîñòü ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì êîíöåíòðàöèè â ðàñ÷åòå íà 1 ë ðàñòâîðà, à îñìîëÿëüíîñòü – ïîêàçàòåëåì êîíöåíòðàöèè â ðàñ÷åòå íà 1 êã ðàñòâîðèòåëÿ.  íîðìå ÷èñëîâûå çíà÷åíèÿ îáîèõ ïîêàçàòåëåé î÷åíü áëèçêè, çíà÷èòåëüíûå ðàñõîæäåíèÿ (òàê íàçûâàåìàÿ «îñìîëÿðíàÿ ðàçíèöà») âîçíèêàþò,

21

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ êîãäà â ïëàçìå ïðèñóòñòâóþò âåùåñòâà ñ àíîìàëüíî âûñîêîé îñìîòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ (íàïðèìåð, ýòèëåíãëèêîëü) èëè óìåíüøàåòñÿ äîëÿ âîäû â ïëàçìå, êàê ïðè ñèëüíîé ãèïåðëèïèäåìèè èëè ãèïåðïðîòåèíåìèè. Îñìîëÿðíîñòü èçìåðÿåòñÿ, íî åå ìîæíî âû÷èñëèòü ïî ôîðìóëå [35,61]: Îñìîëÿðíîñòü = 2 õ [Na+] +[ìî÷åâèíà] + [ãëþêîçà],

(1)

ãäå âñå êîíöåíòðàöèè âûðàæåíû â ììîëü/ë. Íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ âîäû ïðè äîáàâëåíèè ðàñòâîðîâ ñ ðàçëè÷íîé îñìîëÿðíîñòüþ ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíî íà ðèñóíêå 1.3. Åñëè ñîäåðæàíèå âîäû â îðãàíèçìå èçìåíèòñÿ íåçàâèñèìî îò ñîäåðæàíèÿ ðàñòâîðåííûõ â íåé âåùåñòâ, ýòî ïðèâåäåò ê èçìåíåíèþ îñìîëÿëüíîñòè. Îñìîëÿëüíîñòü âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â íîðìå ñîñòàâëÿåò 282-295 ììîëü/êã âîäû. Ëþáàÿ ïîòåðÿ âîäû âíåêëåòî÷íîé ñðåäîé, íàïðèìåð, ïðè îáåçâîæèâàíèè, ïîâûñèò åå îñìîëÿëüíîñòü è âûçîâåò ïåðåìåùåíèå âîäû èç âíóòðèêëåòî÷íîé ñðåäû âî âíåêëåòî÷íóþ. Îäíàêî íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå îñìîëÿëüíîñòè âíå êëåòîê âñå ðàâíî ïðîèçîéäåò è ïðèâåäåò ê ñòèìóëÿöèè ãèïîòàëàìè÷åñêîãî öåíòðà æàæäû è ãèïîòàëàìè÷åñêèõ îñìîðåöåïòîðîâ, ÷òî âûçîâåò îñâîáîæäåíèå âàçîïðåññèíà. Âàçîïðåññèí äåëàåò ñîáèðàòåëüíûå êàíàëüöû ïî÷åê ïðîíèöàåìûìè äëÿ âîäû, îáåñïå÷èâàÿ åå ðåàáñîðáöèþ è êîíöåíòðèðîâàíèå ìî÷è. Ó ÷åëîâåêà ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ìî÷è, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà – 1200 ììîëü/êã. Îñìîðåöåïòîðû î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíû ê îñìîëÿëüíîñòè, ðåàãèðóÿ äàæå íà èçìåíåíèÿ åå íà 1%. Âàçîïðåññèí íå îáíàðóæèâàåòñÿ â ïëàçìå

Ðèñóíîê 1.3 - Íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ âîäû â çàâèñèìîñòè îò èçìåíåíèÿ îñìîëÿðíîñòè.

22

3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà

Ðèñóíîê 1. 4 - Êîíöåíòðàöèÿ âàçîïðåññèíà â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà êðîâîïîòåðè ïðè îñìîëÿëüíîñòè 282 ììîëü/êã, íî åãî êîíöåíòðàöèÿ ðåçêî âîçðàñòàåò, êàê òîëüêî îñìîëÿëüíîñòü ïëàçìû íà÷èíàåò ïðåâûøàòü ýòîò óðîâåíü [35,59]. Íåáîëüøîå ñíèæåíèå îáúåìà êðîâè â èçîîñìîòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ìàëî âëèÿåò íà ñåêðåöèþ âàçîïðåññèíà, òîãäà êàê ñíèæåíèå áîëåå, ÷åì íà 10%, ïðèâîäèò ê ñèëüíîìó óâåëè÷åíèþ ñåêðåöèè âàçîïðåññèíà (ðèñóíîê 1.4). Ñåêðåöèÿ âàçîïðåññèíà ñòèìóëèðóåò àíãèîòåíçèí II (ðèñóíîê 1.5), àðòåðèàëüíûå è âåíîçíûå áàðîðåöåïòîðû è âîëþìîðåöåïòîðû. Åñëè îáúåì ïëàçìû ñíèæàåòñÿ áîëåå, ÷åì íà 10%, ãèïîâîëåìèÿ ñòàíîâèòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì âûñâîáîæäåíèÿ âàçîïðåññèíà, êîòîðûé ïåðåêðûâàåò îñìîëÿðíûé êîíòðîëü (ðèñóíîê 1.5). Äðóãèìè ñëîâàìè, îáúåì âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïîääåðæèâàåòñÿ äàæå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ îñìîëÿðíîñòè [35].

23

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Åñëè óâåëè÷åíèå îñìîëÿëüíîñòè âíåêëåòî÷íîé ñðåäû ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ ñîäåðæàíèÿ ðàñòâîðèìûõ âåùåñòâ (íàïðèìåð, ìî÷åâèíû), êîòîðûå ëåãêî äèôôóíäèðóþò ÷åðåç êëåòî÷íûå ìåìáðàíû, îñìîëÿëüíîñòü âíóòðè êëåòîê òîæå âîçðàñòàåò, è îñìîðåöåïòîðû íå ñòèìóëèðóþòñÿ.

Ðèñóíîê 1.5 - Ðåãóëÿöèÿ îñìîëÿëüíîñòè âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â îðãàíèçìå

24

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ 4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ Ðàññòðîéñòâà áàëàíñà æèäêîñòè ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü íà òðè êàòåãîðèè: 1. Èçìåíåíèÿ îáúåìà 2. Èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè 3. Èçìåíåíèÿ ñîñòàâà (êîìïîçèöèîííûå) Èçìåíåíèÿ âî âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå âñåãî, ïîñêîëüêó ðàâíîâåñèå êîíöåíòðàöèè èîíîâ è, ñîîòâåòñòâåííî, ðàñïðåäåëåíèå æèäêîñòè â çàâèñèìîñòè îò èìåþùåéñÿ îñìîëÿðíîñòè çàâèñèò îò ïàññèâíîé äèôôóçèè ÷åðåç ïîëóïðîíèöàåìóþ ìåìáðàíó. Òàêàÿ ïîëóïðîíèöàåìàÿ ìåìáðàíà ðàçäåëÿåò âíóòðèñîñóäèñòûé è èíòåðñòèöèàëüíûé ñåêòîðû. Îñíîâíûì èîíîì, äèôôóíäèðóþùèì ÷åðåç òàêóþ ïîëóïðîíèöàåìóþ ìåìáðàíó, ÿâëÿåòñÿ èîí íàòðèÿ. Îñìîëÿðíîñòü âíóòðè êëåòîê îïðåäåëÿåòñÿ äðóãèì èîííûì ñîñòàâîì è çàâèñèò îò ýíåðãîåìêîãî àêòèâíîãî òðàíñïîðòà èîíîâ ÷åðåç êëåòî÷íóþ ìåìáðàíó, ïîýòîìó èçìåíåíèÿ âî âíóòðèêëåòî÷íîì ñåêòîðå æèäêîñòè ðàçâèâàþòñÿ ìåäëåííåå è ïî äðóãîìó ìåõàíèçìó. Èçìåíåíèå ñîñòîÿíèÿ âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè îïèñûâàåòñÿ òåðìèíàìè äåãèäðàòàöèÿ è ãèïåðãèäðàòàöèÿ: Äåãèäðàòàöèÿ – óìåíüøåíèå îáúåìà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé. Ãèïåðãèäðàòàöèÿ – óâåëè÷åíèå îáúåìà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé.  çàâèñèìîñòè îò êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ â ïëàçìå, êàê äåãèäðàòàöèÿ, òàê è ãèïåðãèäðàòàöèÿ ìîãóò áûòü: Ãèïîòîíè÷åñêîé, êîãäà Na+ àêò - Na+ íîðì < 0; Èçîòîíè÷åñêîé, êîãäà Na+ àêò - Na+ íîðì = 0; Ãèïåðòîíè÷åñêîé, êîãäà Na+ àêò - Na+ íîðì > 0. Åñëè èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð òåðÿåòñÿ èç âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè èëè äîáàâëÿåòñÿ â íåå, òî áóäåò èçìåíÿòüñÿ òîëüêî îáúåì âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè; ïîñêîëüêó îñìîëÿðíîñòü ïðè ýòîì íå èçìåíÿåòñÿ, òî ïåðåìåùåíèÿ æèäêîñòè èç âíóòðèêëåòî÷íîãî ñåêòîðà íå áóäåò. Ò.å., âíåêëåòî÷íàÿ èçîòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïîòåðå ýëåêòðîëèòîâ è âîäû, ñîîòâåòñòâóþùèõ èçîòîíè÷åñêîìó ðàñòâîðó ñîëè. Åñëè òåðÿåòñÿ èç âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà òîëüêî âîäà èëè äîáàâëÿåòñÿ òîëüêî âîäà, òî èçìåíÿåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ, êàê îñíîâíîãî âíåêëåòî÷íîãî èîíà è, ñîîòâåòñòâåííî, îñìîëÿðíîñòü. Ïðè ïîòåðå âîäû èç âíåêëåòî÷íîãî ñåêòîðà (ïîâûøåíèè îñìîëÿðíîñòè) âîäà áóäåò

25

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïåðåìåùàòüñÿ èç âíóòðèêëåòî÷íîãî âî âíåêëåòî÷íûé: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ. Ïðè ïîòåðå íàòðèÿ (èëè, ÷òî òî æå, äîáàâëåíèè âîäû), âîäà, ñîîòâåòñòâåííî, áóäåò ïåðåìåùàòüñÿ âî âíóòðèêëåòî÷íûé ñåêòîð èç âíåêëåòî÷íîãî: ãèïîòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ Ïðè âíóòðåííèõ ïîòåðÿõ âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â íåôóíêöèîíèðóþùèå ïðîñòðàíñòâà, òàêèå, êàê ñåêâåñòðàöèÿ èçîòîíè÷åñêîé æèäêîñòè ïðè îæîãàõ, ïåðèòîíèòå, àñöèòå, ìàññèâíîé ìûøå÷íîé òðàâìå èçìåíåíèÿ â âîäíûõ ñåêòîðàõ íàçûâàþòñÿ ïåðåðàñïðåäåëèòåëüíûìè, è îíè, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóþòñÿ ñîêðàùåíèåì ôóíêöèîíàëüíîãî âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èçìåíåíèÿ îáúåìà è îñìîëÿðíîñòè âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïðèâåäåíû â òàáëèöàõ 1.4 è 1.5.

Ðèñóíîê 1.6 - Ìåõàíèçì ñîçäàíèÿ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ

26

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ Ïîñêîëüêó êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ âî âíåêëåòî÷íîì ñåêòîðå î÷åíü áûñòðî óðàâíèâàåòñÿ ìåæäó âíóòðèñîñóäèñòîé è èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòüþ íåçàâèñèìî îò êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ âî ââîäèìîì ðàñòâîðå, áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ óäåðæàíèÿ âîäû â ñîñóäèñòîì ðóñëå èìååò îíêîòè÷åñêîå äàâëåíèå. Ìåõàíèçì ñîçäàíèÿ òàêîãî äàâëåíèÿ ïðåäñòàâëåí íà ðèñ. 1.6. Êîìïîçèöèîííûå èçìåíåíèÿ ïðåæäå âñåãî âêëþ÷àþò ðàññòðîéñòâà êèñëîòíî-îñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ è èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè êàëèÿ, êàëüöèÿ è ìàãíèÿ. Òàáëèöà 1.4 - Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èçìåíåíèé âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè [61].

27

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Òàáëèöà 1.5 - Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîãî èçìåíåíèÿ îñìîëÿðíîñòè [61].

ðÍ (îòðèöàòåëüíûé ëîãàðèôì êîíöåíòðàöèè èîíîâ âîäîðîäà) æèäêîñòåé îðãàíèçìà â íîðìå ïîääåðæèâàåòñÿ â î÷åíü óçêèõ ïðåäåëàõ, íåñìîòðÿ íà áîëüøèå êîëè÷åñòâà îáðàçóþùåéñÿ â îðãàíèçìå êèñëîòû êàê ïîáî÷íîãî ïðîäóêòà ìåòàáîëèçìà. Êèñëîòà ýôôåêòèâíî íåéòðàëèçóåòñÿ íåñêîëüêèìè áóôåðíûìè ñèñòåìàìè è çàòåì âûâîäèòñÿ ïî÷êàìè è ëåãêèìè. Íàèáîëåå âàæíûìè áóôåðíûìè ñèñòåìàìè ÿâëÿþòñÿ áåëêè è ôîñôàòû, êîòîðûå èãðàþò îñíîâíóþ ðîëü â ïîääåðæàíèè âíóòðèêëåòî÷íîãî ðÍ, è áèêàðáîíàòíî-êàðáîíàòíàÿ ñèñòåìà, êîòîðàÿ äåéñòâóåò ãëàâíûì îáðàçîì âî âíåêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. Áåëêè è ãåìîãëîáèí èìåþò íåáîëüøîå çíà÷åíèå âî âíåêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå, õîòÿ ãåìîãëîáèí èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå êàê âíóòðèêëåòî÷íûé áóôåð â ýðèòðîöèòàõ [35,61]. Òàáëèöà 1.6 ïîêàçûâàåò îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïóòè êîìïåíñàöèè èçìåíåíèé êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì çàäåðæêè èëè îáðàçîâàíèÿ îðãàíè÷åñêèõ êèñëîò (äèàáåòè÷åñêèé àöèäîç, ëàêòàòàöèäîç, àçîòåìèÿ) èëè ïîòåðè áèêàðáîíàòîâ (äèàðåÿ, ñâèùè òîíêîé êèøêè, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ íåñïîñîáíîñòüþ ê ðåçîðáöèè

28

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ Òàáëèöà 1.6 - Èçìåíåíèÿ êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ è ïóòè åãî êîìïåíñàöèè [61]:

áèêàðáîíàòà). Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê âëèÿåò íà ðîëü ïî÷åê â ðåãóëÿöèè êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïî÷êè âûïîëíÿþò æèçíåííî íåîáõîäèìóþ ôóíêöèþ ïî âûâåäåíèþ àçîòèñòûõ ïðîäóêòîâ è êèñëûõ ìåòàáîëèòîâ è çàäåðæêå áèêàðáîíàòîâ. Ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ýòè ôóíêöèè òåðÿþòñÿ, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî è ïëîõî ïîääàåòñÿ êîððåêöèè. Ïðè íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóþùèõ ïî÷êàõ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ, åñëè ïðåâûøàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ïî÷åê ê óäåðæàíèþ õëîðèäîâ. Ýòî îñîáåííî õàðàêòåðíî äëÿ áîëüíûõ ñ èçáûòî÷íûìè ïîòåðÿìè ùåëî÷íûõ

29

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ æèäêîñòåé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (æåë÷ü, ïàíêðåàòè÷åñêèé ñåêðåò, îòäåëÿåìîå òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùåé) è äëÿ áîëüíûõ, êîòîðûå äëèòåëüíîå âðåìÿ ïîëó÷àþò èíôóçèîíóþ òåðàïèþ. Äëèòåëüíîå âîçìåùåíèå ïîòåðü èç êèøå÷íèêà æèäêîñòÿìè, èìåþùèìè íåñîîòâåòñòâóþùåå õëîðèäíî-áèêàðáîíàòíîå îòíîøåíèå, òàêèìè, êàê ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð, íå êîððåêòèðóåò ýòè èçìåíåíèÿ ðÍ; òàêèì áîëüíûì ïîêàçàíà èíôóçèÿ Ðèíãåð-ëàêòàòà. Ïîëåçíûì ìîæåò áûòü îïðåäåëåíèå «àíèîííîé äûðû» â ëå÷åíèè íàðóøåíèé êèñëîòíîîñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ. Ýòî çíà÷åíèå îáû÷íî âû÷èñëÿåòñÿ ïðè èçìåðåíèè ñîäåðæàíèÿ ýëåêòðîëèòîâ â ïëàçìå: [Na+] – {[Cl-] + [HCO3-]}

(2)

Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ñîñòàâëÿþò 10 – 15 ìýêâ/ë. Íåèçìåðÿåìûìè àíèîíàìè, îáðàçóþùèìè «äûðó», ÿâëÿþòñÿ ñóëüôàò, ôîñôàò, ëàêòàò è äðóãèå îðãàíè÷åñêèå àíèîíû. Åñëè àöèäîç ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïîòåðè áèêàðáîíàòîâ èëè èçáûòêà ââåäåíèÿ õëîðèäîâ, «àíèîííàÿ äûðà» áóäåò íîðìàëüíîé; íàïðîòèâ, åñëè àöèäîç îáóñëîâëåí ïîâûøåíèåì ïðîäóêöèè îðãàíè÷åñêèõ êèñëîò (ëàêòàòàöèäîç ïðè öèðêóëÿòîðíîì øîêå) èëè çàäåðæêîé ôîñôîðíîé è ñåðíîé êèñëîò (ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), êîíöåíòðàöèÿ íåèçìåðÿåìûõ àíèîíîâ («àíèîííàÿ äûðà») áóäåò ïîâûøàòüñÿ. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé, ïðèâîäÿùåé ê óâåëè÷åíèþ «àíèîííîé äûðû», ÿâëÿåòñÿ øîê èëè íåàäåêâàòíàÿ òêàíåâàÿ ïåðôóçèÿ ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ áîëüøèõ êîëè÷åñòâ ìîëî÷íîé êèñëîòû. Äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, ãîëîäàíèå, îòðàâëåíèå ýòàíîëîì âûçûâàþò óâåëè÷åíèå «àíèîííîé äûðû» â ðåçóëüòàòå îáðàçîâàíèÿ êåòîêèñëîò; ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è óðåìèÿ âûçûâàþò åå óâåëè÷åíèå çà ñ÷åò çàäåðæêè ôîñôîðíîé è ñåðíîé êèñëîò; îòðàâëåíèå ìåòàíîëîì, ýòèëåíãëèêîëåì è àñïèðèíîì ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ èõ ïðîèçâîäíûõ (ìóðàâüèíîé, ùàâåëåâîé è ñàëèöèëîâîé êèñëîò). Ëàêòàò-àöèäîç, ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè íàðóøåíèè òêàíåâîé ïåðôóçèè, ïðèâîäèò ê áûñòðîìó ïàäåíèþ ðÍ êðîâè, îäíàêî ïðè âîññòàíîâëåíèè àäåêâàòíîé öèðêóëÿöèè ìîëî÷íàÿ êèñëîòà áûñòðî ìåòàáîëèçèðóåòñÿ. Èñïîëüçîâàíèå ïðè ëå÷åíèè öèðêóëÿòîðíîãî øîêà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ öèðêóëÿöèè âåäåò ê ðàçâèòèþ ìåòàáîëè÷åñêîãî àëêàëîçà, êîòîðûé ãîðàçäî òðóäíåå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ. Îñîáåííî ïëîõî ýòî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé ëåãêèõ è ñíèæåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà, òàê êàê

30

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ ïðè àëêàëîçå êðèâàÿ äèññîöèàöèè ãåìîãëîáèíà ñäâèãàåòñÿ âëåâî. Òàêæå êðèâàÿ äèññîöèàöèè ãåìîãëîáèíà ñäâèãàåòñÿ âëåâî ïðè ãèïîòåðìèè [35,61]. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî ââåäåíèå áèêàðáîíàòà áîëüíûì â ñîñòîÿíèè öèðêóëÿòîðíîãî øîêà íå ïîêàçàíî. Êîððåêöèÿ ðàçâèâøåãîñÿ äåôèöèòà êàëèÿ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ òîëüêî ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîãî äèóðåçà. Êàëüöèé è ìàãíèé ðåäêî íóæäàþòñÿ â ýêñòðåííîé êîððåêöèè.

31

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 5. Êëàññèôèêàöèÿ èíôóçèîííûõ ñðåä Èñòîðèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè, èñïîëüçóþùåé â ñâîåì ñîñòàâå ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð ñîëè, âåäåò îòñ÷åò ñ 10 èþëÿ 1881 ãîäà, êîãäà Landerer ââåë ýòîò ðàñòâîð èíôåêöèîííîìó áîëüíîìó. Êàê èçâåñòíî, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð ñîëè îñòàåòñÿ ñàìûì ïîïóëÿðíûì è áåçîïàñíûì èç èíôóçèîííûõ ñðåä. Èñòîðèÿ êîëëîèäíûõ êðîâåçàìåíèòåëåé íà÷èíàåòñÿ ñ 1915 ãîäà, êîãäà âïåðâûå Hogan J.J. âî âðåìÿ ïåðâîé ìèðîâîé âîéíû èñïîëüçîâàë ïðåïàðàò íà îñíîâå æåëàòèíà, êîòîðûé ÿâèëñÿ ïåðâûì èç èñêóññòâåííûõ ïëàçìîçàìåíèòåëåé [20].  ãîäû âòîðîé ìèðîâîé âîéíû èíòåíñèâíî ðàçðàáàòûâàëèñü êîëëîèäíûå êðîâåçàìåíèòåëè äëÿ ëå÷åíèÿ øîêà (ïîëèâèíèëïèððîëèäîí, äåêñòðàíû). Ïîñëå äîñòàòî÷íî äîëãîãî è èíòåíñèâíîãî (â òå÷åíèå ÷åòâåðòè âåêà) èõ èñïîëüçîâàíèÿ áûëè îòìå÷åíû íå òîëüêî ïîëîæèòåëüíûå ñòîðîíû äåêñòðàíîâ, íî è îòðèöàòåëüíûå, è ñ 1962 ãîäà èíòåíñèâíî ðàçðàáàòûâàþòñÿ äðóãèå êðîâåçàìåíèòåëè íà îñíîâå ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëà. Îäíàêî èíòåðåñ ê ïðåïàðàòàì æåëàòèíà îñòàëñÿ: â ÑØÀ â íà÷àëå 50-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà Campbell D.H. ñ ñîàâòîðàìè áûë ñîçäàí îêñèïîëèæåëàòèí, à íåñêîëüêî ïîçæå Tourtelotte D. è Williams H.E. ìîäèôèöèðîâàííûé æèäêèé æåëàòèí. Íåñêîëüêî ïîçæå â Ãåðìàíèè Scmidt-Tomme J. ñ ñîàâòîðàìè ñîçäàåò ïðåïàðàò æåëàòèíà, ñâÿçàííûé ñ ìî÷åâèíîé. Îäíàêî ïðåïàðàòû æåëàòèíà ïðàêòè÷åñêè íå èñïîëüçîâàëèñü íà ðîäèíå èõ ñîçäàíèÿ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî àìåðèêàíñêèå àâòîðû íåêîãäà ðàñöåíèâàëè èõ êàê íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíóþ ãðóïïó ïëàçìîçàìåíèòåëåé. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ýòîìó ïîñëóæèëè èíñòðóêöèè âîîðóæåííûõ ñèë ÑØÀ, äåéñòâóþùèå âî âðåìÿ êîðåéñêîé âîéíû, êîòîðûå òðåáîâàëè, ÷òîáû ïëàçìîçàìåíèòåëè ñîõðàíÿëè æèäêîå ñîñòîÿíèå ïðè òåìïåðàòóðå 0°Ñ, ÷åìó ïåðâûå ïðåïàðàòû æåëàòèíà íå ñîîòâåòñòâîâàëè.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðåïàðàòû æåëàòèíà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðèìåíÿëèñü â îñíîâíîì â Åâðîïå [20]. Èíôóçèîííûå ñðåäû, èñïîëüçóåìûå â ïðàêòèêå èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: 1. Ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè. 2. Ðàñòâîðû äëÿ êîððåêöèè ñîñòàâà æèäêîñòè. 3. Ðàñòâîðû, âëèÿþùèå íà ìåòàáîëèçì.

5.1. Ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè Èìåþùèåñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè ïðè øîêå ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü, êàê óêàçàíî íà ðèñóíêå 1.7.

32

5.1.1.Õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ

Ðèñóíîê 1.7 - Ðàñòâîðû äëÿ çàìåùåíèÿ îáúåìà ïëàçìû

5.1.1.Õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 1.7. Ðàñòâîðû ãëþêîçû òàêæå ìîãóò áûòü èçîòîíè÷åñêèìè (5% ðàñòâîð), ãèïåðòîíè÷åñêèìè (êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû 10% è âûøå), ãèïîòîíè÷åñêèìè (2,5%), íî ýòè ðàñòâîðû íå ñîäåðæàò íàòðèÿ, ââîäèìàÿ â ñîñòàâå ýòèõ ðàñòâîðîâ âîäà ðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó êëåòî÷íûì è âíåêëåòî÷íûì ñåêòîðàìè â òîé æå ïðîïîðöèè, ÷òî è â íîðìå, ò.å. áîëüøàÿ ÷àñòü åå (ïðèìåðíî 2/3) ïîñòóïàåò â êëåòî÷íûé ñåêòîð. Êðîìå òîãî, ãëþêîçà ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â êëåòêå òàêæå ñ îáðàçîâàíèåì âîäû â êîíå÷íîé ñòàäèè îêèñëåíèÿ. Ïîýòîìó ðàñòâîðû ãëþêîçû íå ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà, à òîëüêî äëÿ ëå÷åíèÿ êëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè. Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè êðèñòàëëîèäíûõ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ. Ïðåèìóùåñòâà: ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñîîòâåòñòâóåò ôèçèîëîãè÷åñêîé ñðåäå îðãàíèçìà. Îòñóòñòâèå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, îòëîæåíèÿ â ðåòèêóëî-ýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå, îòñóòñòâèå íåïîñðåäñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà ñèñòåìó ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü. Íåäîñòàòêè: èç-çà áûñòðîãî ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ïî ñåêòîðàì è áûñòðîé ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè äëÿ ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè íåîáõîäèìû áîëüøèå îáúåìû, ÷òî íåïðèåìëåìî ïðè âûðàæåííîé ñåðäå÷íîé, ëåãî÷íîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

33

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Òàáëèöà 1.7 - Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ

Ãèïåðòîíè÷åñêèå êðèñòàëëîèäíûå ðàñòâîðû ñîçäàþò íà÷àëüíûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò çà ñ÷åò ïîñòóïëåíèÿ âîäû èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíóòðèñîñóäèñòîå [22,61]. Èç-çà áîëåå âûñîêîé êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì îáúåì ïåðåìåñòèâøåéñÿ èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âîäû âî ñòîëüêî ðàç ïðåâûøàåò îáúåì ââåäåííîãî ðàñòâîðà, âî ñêîëüêî ðàç êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ ïðåâûøàåò íîðìàëüíóþ. Çà ñ÷åò ýòîãî ýôôåêòà ïðè ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîì îáúåìå èíôóçèè óäàåòñÿ áûñòðî óâåëè÷èòü îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, îäíàêî ïðè óðàâíèâàíèè êîíöåíòðàöèé íàòðèÿ âî âíóòðèñîñóäèñòîì è èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ âîäà âíîâü ðàâíîìåðíî ïåðåðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó íèìè, ò.å. ýôôåêò èíôóçèè ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ íå ïðåâûøàåò 60 ìèí. Äëÿ ïðîäëåíèÿ âîëåìè÷åñêîãî ýôôåêòà ïîñëå èíôóçèè ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ èñïîëüçóþò êîëëîèäíûå ðàñòâîðû â ñîîòíîøåíèè îáúåìîâ ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð : êîëëîèäíûé ðàñòâîð = 1:1 èëè äîáàâëÿþò â ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð íàòðèÿ ðàñòâîð ñîðáèòîëà, çà ñ÷åò êîòîðîãî ñîçäàåòñÿ ãèïåðîñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðà è êîòîðûé äîñòàòî÷íî ìåäëåííî ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè. Îãðàíè÷åíèå â èñïîëüçîâàíèè òàêèõ ðàñòâîðîâ â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ñîçäàåò ñîñòîÿíèå ôóíêöèè ïå÷åíè. Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå îáúåì ââîäèìîãî ðàñòâîðà, ñîäåðæàùåãî ñîðáèòîë (Ñîðáèëàêò, Ðåîñîðáèëàêò), îãðàíè÷åí 1,0 – 1,2 ë/ñóòêè äëÿ âçðîñëîãî ïàöèåíòà. Êðîìå òîãî, ó÷èòûâàÿ

34

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ èìåþùèåñÿ äàííûå î òîì, ÷òî ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà íåïåðåíîñèìîñòè ôðóêòîçû (î êîòîðîé ìîæåò áûòü íåèçâåñòíî äî íà÷àëà ïðîâåäåíèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè) ââåäåíèå ñîðáèòîëà ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òàê êàê ñîðáèòîë è ôðóêòîçà èìåþò îäèíàêîâûå ïóòè ìåòàáîëèçìà, èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå ñîðáèòîëà îãðàíè÷åíî, à â ðÿäå ñòðàí çàïðåùåíî.

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ Êîëëîèäíûå ðàñòâîðû ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâà áîëüøèõ êëàññà: åñòåñòâåííûå è èñêóññòâåííûå. Ê åñòåñòâåííûì îòíîñèòñÿ ÷åëîâå÷åñêèé àëüáóìèí, ïîëîæèòåëüíûìè êà÷åñòâàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: 1. Àëüáóìèí - íàòóðàëüíûé áåëîê ïëàçìû, ñîñòàâëÿþùèé äî 60% âñåõ áåëêîâ ïëàçìû. 2. Îáåñïå÷èâàåò 80 - 85% êîëëîèäíî-îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû. 3. Îáðàòèìî ñâÿçûâàåò è ïåðåíîñèò ðàçëè÷íûå íèçêîìîëåêóëÿðíûå âåùåñòâà: ìåòàáîëèòû (ñâîáîäíûå æèðíûå êèñëîòû, æåë÷íûå ïèãìåíòû, îêèñü àçîòà, õîëåñòåðèí), ìåòàëëû êàê ïîñòîÿííîé, òàê è ïåðåìåííîé âàëåíòíîñòè, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. 4. Ñîäåðæèò ýêâèâàëåíòíûå êîëè÷åñòâà èîíèçèðîâàííûõ è íåèîíèçèðîâàííûõ êàëüöèÿ è ìàãíèÿ. 5. Îáëàäàåò àíòèîêñèäàíòíîé ôóíêöèåé (ñâÿçûâàíèå ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ) 6. Èìååò îòðèöàòåëüíûé çàðÿä ïðè ôèçèîëîãè÷åñêèõ çíà÷åíèÿõ ðÍ, îáëàäàåò ãåïàðèíîïîäîáíîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè àêòèâàöèè àíòèòðîìáèíà III è óìåíüøàåò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî, íàðÿäó ñ áîëüøèìè ïðåèìóùåñòâàìè ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà êàê èíôóçèîííîé ñðåäû ïðè øîêå [3,8], ñóùåñòâóþò íåäîñòàòêè [52], ñåðüåçíî îãðàíè÷èâàþùèå âîçìîæíîñòè åãî èñïîëüçîâàíèÿ â ýòîì êà÷åñòâå, à èìåííî: 1. Ïðè øîêå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ýíäîòåëèÿ äëÿ êðóïíûõ ìîëåêóë, â òîì ÷èñëå è äëÿ àëüáóìèíà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïðîñà÷èâàíèþ àëüáóìèíà è ñâÿçàííîé ñ íèì âîäû â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, òåì ñàìûì óâåëè÷èâàÿ îáúåì æèäêîñòè â èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå è óìåíüøàÿ âî âíóòðèñîñóäèñòîì [12,41]. 2. ßâëÿÿñü áåëêîâîé ìîëåêóëîé, àëüáóìèí óâåëè÷èâàåò àíòèãåííóþ íàãðóçêó íà îðãàíèçì è ìîæåò âûçûâàòü àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè âïëîòü äî àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà.

35

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 3. Ïîëó÷àåìûé èç êðîâè ÷åëîâåêà, èìååò îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèå ïðîìûøëåííûå îáúåìû è î÷åíü âûñîêóþ ñòîèìîñòü, ÷òîáû áûòü èñïîëüçîâàííûì â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà äëÿ âîçìåùåíèÿ êðîâîïîòåðè â áîëüøèõ îáúåìàõ. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííîå ïðèâåëî ê íåîáõîäèìîñòè ñîçäàíèÿ è èñïîëüçîâàíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ïëàçìîçàìåíèòåëåé. Îñíîâíûìè òðåáîâàíèÿìè äëÿ ïëàçìîçàìåíèòåëåé ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: 1. Áåçîïàñíîñòü â èñïîëüçîâàíèè. 2. Äîñòóïíîñòü â íåîãðàíè÷åííîì êîëè÷åñòâå. 3. Ýôôåêòèâíîñòü â ïîääåðæàíèè âîëåìè÷åñêîãî ýôôåêòà. 4. Äëèòåëüíîñòü ïîääåðæàíèÿ âîëåìè÷åñêîãî ýôôåêòà. 5. Áûñòðîå âûâåäåíèå ïî÷êàìè. 6. Îòñóòñòâèå íàêîïëåíèÿ â òêàíÿõ. 7. Îòñóòñòâèå âëèÿíèÿ íà ñèñòåìó ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. 8. Âîçìîæíîñòü ââåäåíèÿ â áîëüøèõ îáúåìàõ. 9. Ñòîèìîñòü. Ñàìûìè ïåðâûìè (ñåé÷àñ óæå ïðåäñòàâëÿþò ïðàêòè÷åñêè òîëüêî èñòîðè÷åñêóþ öåííîñòü) áûëè äåêñòðàíû. Äåêñòðàíû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãðóïïó áàêòåðèàëüíûõ ïîëèñàõàðèäîâ, ñîñòîÿùèõ èç îñòàòêîâ D-ãëþêîçû. Ìîëåêóëû äåêñòðàíîâ - ðàçâåòâëåííûå öåïè, ëèíåéíàÿ ÷àñòü êîòîðûõ ñîäåðæèò ãëàâíûì îáðàçîì 1-6 ñâÿçè.  âîäå äåêñòðàíû îáðàçóþò âÿçêèå ñëèçè è ãåëè. Ïðè ýòîì ìîëåêóëû äåêñòðàíîâ ñîõðàíÿþò ñâîþ ëèíåéíîñòü, â îòëè÷èå îò äðóãèõ áèîïîëèìåðîâ, êîòîðûå â ðàñòâîðå ïîäâåðãàþòñÿ ñëîæíûì êîíôîðìàöèîííûì èçìåíåíèÿì, îáðàçóÿ êëóáêè, ñïèðàëè è ò.ä. Ïðè âçàèìîäåéñòâèè äåêñòðàíîâ ñ ìîëåêóëàìè âîäû ïîñëåäíèå ôîðìèðóþò ñîëüâàòíûå îáîëî÷êè, ò.å. îáðàçóþòñÿ ìèöåëëû. Êàæäàÿ ìîëåêóëà äåêñòðàíà îêàçûâàåòñÿ îêóòàííîé âîäíûì ÷åõëîì, ïðåïÿòñòâóþùèì èõ àãðåãàöèè. Ñîîòíîøåíèå â ìèöåëëàõ äåêñòðàíà è âîäû ñîñòàâëÿåò îêîëî 1:20. Òàêèì îáðàçîì, 1 ã äåêñòðàíà ìîæåò ñâÿçàòü ïðèìåðíî 20 ã âîäû. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè äåêñòðàíàìè ÿâëÿþòñÿ ïîëèãëþêèí (äåêñòðàí-70) è ðåîïîëèãëþêèí (äåêñòðàí-40), ïîëó÷àåìûå ñ ïîìîùüþ ãèäðîëèçà ñàõàðîâ, ñèíòåçèðóåìûõ áàêòåðèåé Leiconostoc mesenteroides. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â ïðîèçâîäñòâå äåêñòðàíîâ èìåþò îáåñïå÷åíèå ãîìîãåííîñòè ìîëåêóë ïî ðàçìåðó è âûñîêàÿ ñòåïåíü î÷èñòêè îò áàêòåðèàëüíûõ çàãðÿçíåíèé, ÷òî ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíûì è äîðîãîñòîÿùèì ïðîöåññîì. Íåäîñòàòî÷íîå ñîáëþäåíèå òåõíîëîãèè ïðèâîäèëî ê âîçíèêíîâåíèþ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè èñïîëüçîâàíèè äåêñòðàíîâ, à òàêæå

36

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ íåâîçìîæíîñòè îáåñïå÷èòü ïðåäïîëàãàåìûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò (êàê ïðàâèëî, îí ïðåâûøàëñÿ èç-çà áîëåå âûñîêîãî ìîëåêóëÿðíîãî âåñà äåêñòðàíà ïî ñðàâíåíèþ ñ äîëæíûì). Èç-çà áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, íåñîîòâåòñòâèÿ áîëüøèíñòâó èç ïåðå÷èñëåííûõ òðåáîâàíèé äåêñòðàíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñòóïèëè ìåñòî áîëåå íîâûì ïðåïàðàòàì [16,17,28]. Èì íà ñìåíó ïðèøëè ãèäðîêñèëèðîâàííûå êðàõìàëû (ÃÝÊ). Ïðèðîäíûé êðàõìàë ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñìåñü ëèíåéíîãî (àìèëîçû) è ðàçâåòâëåííîãî (àìèëîïåêòèíà) ïîëèñàõàðèäîâ. Ìîëåêóëû àìèëîïåêòèíà ñèëüíî ðàçâåòâëåíû è ñîñòîÿò èç ôðàãìåíòîâ àìèëîçû (îêîëî 20 ìîíîñàõàðèäíûõ îñòàòêîâ), ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé α-1-6ñâÿçÿìè. Ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà 106 – 109Ä. Ïî ñòðîåíèþ àìèëîïåêòèí áëèçîê ê ãëèêîãåíó.  âîäå àìèëîïåêòèí, òàê æå, êàê è àìèëîçà, îáðàçóåò ìèöåëëÿðíûå ðàñòâîðû.  îòëè÷èå îò äåêñòðàíîâ, ìåòàáîëèçì àìèëîïåêòèíîâ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì áèîõèìè÷åñêèì ïðîöåññîì. Ìîëåêóëû êðàõìàëà, ïîïàäàþùèå â êðîâîòîê èç ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, áûñòðî ðàñùåïëÿþòñÿ ñûâîðîòî÷íîé àìèëàçîé äî ãëþêîçû. Òàê æå áûñòðî (â òå÷åíèå 20 ìèí) ðàñùåïëÿþòñÿ àìèëîçà è àìèëîïåêòèíû, ââåäåííûå âíóòðèâåííî. Ýòî ñâîéñòâî, à òàêæå íåðàñòâîðèìîñòü â âîäå ñëóæèëè ñäåðæèâàþùèìè ôàêòîðàìè äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ êðàõìàëîâ â ñîñòàâå èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ. Ãèäðîêñèëèðîâàíèå êðàõìàëà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çàìåùåíèå ñâîáîäíûõ ãèäðîêñèëüíûõ ãðóïï (-ÎÍ) ãëþêîçû ãèäðîêñèýòèëîâûìè (-Ñ2Í4ÎÍ) ãðóïïàìè. Ýòî çàùèùàåò ïîëèìåð îò ðàñùåïëåíèÿ ñûâîðîòî÷íîé àìèëàçîé è ïîâûøàåò åãî ãèäðîôèëüíîñòü: îí ëó÷øå ðàñòâîðÿåòñÿ â âîäå è ìîæåò ñâÿçûâàòü áîëüøåå åå êîëè÷åñòâî. Çàìåùåíèå ãèäðîêñèëüíûõ ãðóïï ïðîèñõîäèò â îñíîâíîì â ïîëîæåíèÿõ Ñ 2 è Ñ 6 , íî íàèáîëåå ýôôåêòèâíî â ïîëîæåíèè Ñ 2. Çàìåùåíèå â ïîçèöèè Ñ 2 áîëüøå çàùèùàåò îò äåéñòâèÿ α-àìèëàçû, ïîýòîìó ÷åì âûøå ñîîòíîøåíèå Ñ2/Ñ6, òåì ñòàáèëüíåå ðàñòâîð [17]. Îñíîâíûìè ïàðàìåòðàìè, îòðàæàþùèìè ôèçèêî-õèìè÷åñêèå è ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëîâ, ÿâëÿþòñÿ èõ ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà è ñòåïåíü çàìåùåíèÿ (DS), êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñðåäíåå ÷èñëî çàìåùåííûõ ãèäðîêñèëüíûõ ãðóïï, ïðèõîäÿùèõñÿ íà ãëþêîçíóþ åäèíèöó, è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïîêàçàòåëåì, îòðàæàþùèì âðåìÿ öèðêóëÿöèè êðàõìàëà â ñîñóäèñòîì ðóñëå. Äàííàÿ âåëè÷èíà ìîæåò íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëàõ 0,4-0,8. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ÃÝÊ ñ DS, ðàâíîé 0,7, äîñòèãàåò 2 ñóòîê, DS = 0,6 – 10

37

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ÷àñîâ, DS = 0,4-0,55 – 3 – 4 ÷àñà. Ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà ðàçëè÷íûõ ðàñòâîðîâ ÃÝÊ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ îò 170 000Ä äî 450 000Ä. ×åì ìåíüøå ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà è DS, òåì ìåíüøå âðåìÿ öèðêóëÿöèè ïðåïàðàòà â ïëàçìå. Ïðåïàðàòû ñ íèçêîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé (130 000Ä) è DS = 0,4 îòíîñÿòñÿ ê ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ãðóïïå òåòðàêðàõìàëîâ {Tetrastarch}; ñî ñðåäíåé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé (200 000Ä) è DS = 0,5 – ê ãðóïïå ïåíòàêðàõìàëîâ {Pentastarch}; ñ âûñîêîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé (450 000Ä) è DS = 0,7 – ê ãðóïïå ãåêñàêðàõìàëîâ {Hetastarch}. Ãåêñàêðàõìàë ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåíòàè òåòðàêðàõìàëîì âûçûâàåò áîëåå äëèòåëüíûé ïëàçìîçàìåùàþùèé ýôôåêò, íî ìîæåò îêàçûâàòü îòðèöàòåëüíîå äåéñòâèå íà ñâåðòûâàþùóþ ñèñòåìó êðîâè. Íà ðûíêå Óêðàèíû èç ïåíòàêðàõìàëîâ çàðåãèñòðèðîâàíû Ðåôîðòàí, Ðåôîðòàí-ïëþñ, Õàýñ-Ñòåðèë, èç ãåêñàêðàõìàëîâ – Ñòàáèçîë, èç ãðóïïû òåòðàêðàõìàëîâ - Âåíîôóíäèí ôèðìû B|Braun (Ãåðìàíèÿ). ÃÝÊ âûïóñêàþòñÿ â âèäå 6% è 10% ðàñòâîðîâ. Îãðàíè÷åíèå ââîäèìîé äîçû çàâèñèò îò ãåíåðàöèè ÃÝÊ. ×åì áîëüøå ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà è ñòåïåíü çàìåùåíèÿ, òåì ìåíüøèé îáúåì ÃÝÊ ìîæíî ââåñòè (îãðàíè÷åíèå äîçû) è òåì áîëüøå ïîáî÷íûå ýôôåêòû [17,28] (ñì. ðèñóíîê 1.8). Êðîìå òîãî, ó÷èòûâàÿ íèçêèé îòðèöàòåëüíûé çàðÿä ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëîâ è îáóñëîâëåííîå ýòèì îòðèöàòåëüíîå äåéñòâèå íà ñâåðòûâàþùóþ ñèñòåìó êðîâè, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü óðîâåíü ãåìî-

Ðèñóíîê 1.8 - Ñîîòíîøåíèå ìîëåêóëÿðíîé ìàññû ÃÝÊ è äîïóñòèìîãî îáúåìà ââåäåíèÿ.

38

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ

Ðèñóíîê 1.9 - Äîïóñòèìûé îáúåì ââåäåíèÿ ÃÝÊ ïðè ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ ãåìîãëîáèíà ãëîáèíà ïðè èñïîëüçîâàíèè ÃÝÊ â êà÷åñòâå ïëàçìîçàìåùàþùèõ ïðåïàðàòîâ (ñì. ðèñóíîê 1.9): Ê òðåòüåìó êëàññó êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ îòíîñÿòñÿ ðàñòâîðû æåëàòèíà. Èñòî÷íèêîì äëÿ ïðîèçâîäñòâà æåëàòèíà ÿâëÿåòñÿ êîëëàãåí – áåëîê, ñîñòàâëÿþùèé îñíîâó ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè æèâîòíûõ è ÷åëîâåêà è îáåñïå÷èâàþùèé åå ïðî÷íîñòü. Ìîëåêóëà êîëëàãåíà (ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà îêîëî 300 000Ä) èìååò ñòåðæíåâóþ ñòðóêòóðó è ñîñòîèò èç òðåõ α-öåïåé (ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà êàæäîé îêîëî 100 000Ä), ôîðìèðóþùèõ ïðàâîçàêðó÷åííóþ òðîéíóþ ñïèðàëü òàêèì îáðàçîì, ÷òî îäèí âèòîê ñïèðàëè α-öåïè ñîäåðæèò òðè àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêà. Êàæäàÿ α-öåïü õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ãëèöèíà, íèçêèì ñîäåðæàíèåì ñåðîñîäåðæàùèõ àìèíîêèñëîò è îòñóòñòâèåì òðèïòîôàíà. Êîëëàãåí – îäèí èç íåìíîãèõ áåëêîâ, ñîäåðæàùèõ ãèäðîêñèïðîëèí, à òàêæå ãèäðîêñèëèçèí. Êîëëàãåí ÿâëÿåòñÿ ãëèêîïðîòåèíîì; â çàâèñèìîñòè îò èñòî÷íèêà îí ñîäåðæèò íà 1000 àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêîâ îò 2 äî 80 óãëåâîäíûõ îñòàòêîâ (â îñíîâíîì â âèäå ìîíî- èëè äèñàõàðèäîâ), ñâÿçàííûõ ÎÍãðóïïîé ëèçèíà [17,20,28,47]. Íàòèâíûé êîëëàãåí ïëîõî ðàñòâîðèì â âîäå. Ïðè óìåðåííîì íàãðåâàíèè â âîäíûõ ðàñòâîðàõ îí äåíàòóðèðóåòñÿ ñ ðàçðûâîì íåêîâàëåíòíûõ ñâÿçåé - α-öåïè ðàñïëåòàþòñÿ è «ïëàâÿòñÿ», îáðàçóÿ

39

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ æåëàòèí. Æåëàòèí èìååò ìîëåêóëÿðíóþ ìàññó îêîëî 100 000Ä, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ìàññå α-öåïåé, õîðîøî ðàñòâîðèì â âîäå, ëåãêî îáðàçóåò ãåëè. Èñïîëüçóåìûé â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå æåëàòèí ïîëó÷àþò èç êîëëàãåí-ñîäåðæàùèõ òêàíåé êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà â ðåçóëüòàòå ñòóïåí÷àòîé òåïëîâîé è õèìè÷åñêîé îáðàáîòêè. Ïðè ýòîì îáðàçóþòñÿ ïîëèïåïòèäûå ôðàãìåíòû, èìåþùóþ ìîëåêóëÿðíóþ ìàññó ìåíåå 100 000Ä. Ãèäðîëèç ýòèõ ôðàãìåíòîâ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ìàëåíüêèå ìîëåêóëû 30 000 - 35 000Ä, 15 000 – 20 000Ä [17]. Ïðîèçâîäíûå æåëàòèíà èñïîëüçóþòñÿ â âèäå ñëåäóþùèõ ïðåïàðàòîâ: − oáðàáîòàííûé ñóêöèíàòîì æåëàòèí (ìîäèôèöèðîâàííûé æèäêèé æåëàòèí = Ãåëîôóçèí ôèðìû B|Braun); − câÿçàííûé ñ ìî÷åâèíîé æåëàòèí (Ïîëèæåëèí, íà Óêðàèíå íå çàðåãèñòðèðîâàí); − ÷àñòè÷íî ãèäðîëèçèðîâàííûé æåëàòèí (íå ìîäèôèöèðîâàííûé = Æåëàòèíîëü, ïåðâîå ïîêîëåíèå ïðîèçâîäíûõ æåëàòèíà, òàêæå íå èñïîëüçóåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ). Ãåëîôóçèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé 4% ðàñòâîð æåëàòèíà, ïðåäâàðèòåëüíî îáðàáîòàííîãî ñóêöèíàòîì. Ïîñëå îáðàáîòêè ñóêöèíàòîì òàêàÿ ìîëåêóëà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âûòÿíóòóþ öåïî÷êó êîëëàãåíà, ñîñòîÿùóþ èç àìèíîêèñëîò ñ ïðèñîåäèíåííûìè ê íåé ìîëåêóëàìè àíãèäðèäà ÿíòàðíîé êèñëîòû, ÷òî ïðèäàåò ìîëåêóëå áîëüøèé îòðèöàòåëüíûé çàðÿä íà åå ïîâåðõíîñòè (ðèñóíîê 1.10). Ýòî îáåñïå÷èâàåò ñòàáèëüíîñòü ðàñòâîðà îáðàáîòàííîãî ñóêöèíàòîì æåëàòèíà â ñîñóäèñòîì ðóñëå, ò.ê. ýíäîòåëèé ñîñóäîâ òàêæå èìååò îòðèöàòåëüíûé çàðÿä. Òàêîå ñòðîåíèå ìîëåêóëû ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü

Ðèñóíîê 1.10 - Îòëè÷èå ìîëåêóëû æåëàòèíà è ãåëîôóçèíà

40

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ

Ðèñóíîê 1.11 - Íà÷àëüíûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò êîëëîèäîâ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà ïðåïàðàòà, îáåñïå÷èòü ýðèòðîïðîòåêòèâíûé ýôôåêò, ÷òî îñîáåííî âàæíî ïðè èñïîëüçîâàíèè àïïàðàòîâ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ñíèæåíèå ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ýðèòðîöèòîâ) è ïåðåëèâàíèè ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû, ïîñêîëüêó ýëåêòðîîòðèöàòåëüíûå ñâîéñòâà êðîâè ïðè õðàíåíèè åå ñíèæàþòñÿ. Ýðèòðîïðîòåêòèâíûé ýôôåêò Ãåëîôóçèíà ïðè çàïîëíåíèè ÀÈÊ áûë âïåðâûå îòìå÷åí ïðè ïðîâåäåíèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ïëàçìîçàìåíèòåëåé è îêàçàëñÿ âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåïàðàòàìè äðóãèõ ãðóïï [62]. Ìîëåêóëó ñ íèçêèì îòðèöàòåëüíûì çàðÿäîì èìååò íåìîäèôèöèðîâàííûé æåëàòèí (Æåëàòèíîëü) (ðèñóíîê 1.10). Åñëè ñðàâíèâàòü íà÷àëüíûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò (êàêîé îáúåì ââåäåííîãî ðàñòâîðà óäåðæèâàåòñÿ â ðóñëå) êîëëîèäîâ, òî åãî ìîæíî îõàðàêòåðèçîâàòü ñëåäóþùèì îáðàçîì (ðèñóíîê 1.11):

Ðèñóíîê 1.12 - Äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ ðàñòâîðà â ïëàçìå.

41

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Òàáëèöà 1.8 - Ïóòè âûâåäåíèÿ êîëëîèäîâ èç îðãàíèçìà

Òå ïðåïàðàòû, êîòîðûå èìåþò 100% âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò, íî íå ïðåâûøàþò åãî, ÿâëÿþòñÿ ïëàçìîçàìåùàþùèìè, à ïëàçìîýêñïàíäåðàìè ÿâëÿþòñÿ òå êîëëîèäû, âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò êîòîðûõ ïðåâûøàåò 100%. Íå ìåíåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ ðàñòâîðà â ïëàçìå. Êàê âèäíî èç ðèñóíêîâ 1.11 è 1.12, Ãåëîôóçèí ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ è âîëåìè÷åñêîìó êîýôôèöèåíòó íå óñòóïàåò ãðóïïå 6% ÃÝÊ. Ïî äåéñòâèþ íà ãåìîäèíàìèêó êàê ÃÝÊ 200/0,5, òàê è Ãåëîôóçèí èìåþò îäèíàêîâûå âîëåìè÷åñêèå ýôôåêòû, íî Ãåëîôóçèí ïî ñðàâíåíèþ ñ ÃÝÊ 200/0,5 ëó÷øå âîññòàíàâëèâàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ çà ñ÷åò áîëüøåé òåêó÷åñòè è îòðèöàòåëüíî çàðÿæåííîé ïîâåðõíîñòè ìîëåêóëû. Ñóùåñòâåííûìè ôàêòîðàìè ïðè ëå÷åíèè øîêà îêàçûâàþòñÿ ñïîñîáíîñòè ââîäèìûõ êîëëîèäîâ âëèÿòü íà ñèñòåìó êîàãóëÿöèè, à èìåííî: âñå ñèíòåòè÷åñêèå êîëëîèäû óìåíüøàþò êîàãóëÿöèîííûé ïîòåíöèàë ïëàçìû çà ñ÷åò ðàçâåäåíèÿ. Ñòåïåíü äåéñòâèÿ êîëëîèäîâ íà ñèñòåìó êîàãóëÿöèè ìîæíî ðàñïîëîæèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: Æåëàòèíû (Ãåëîôóçèí)