ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Под ред. Т.Н.Трофимовой Корректор Дубраво Т.В. Оригинал-макет Комова Н.Г. Подписано в печать ...
50 downloads
1001 Views
89MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Под ред. Т.Н.Трофимовой Корректор Дубраво Т.В. Оригинал-макет Комова Н.Г. Подписано в печать 15.03.2005. Формат бумаги 84хЮ8'/16. Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC. Печать офсетная. Усл. печ. л. 31. Уч.-изд. л. 28.83. Цена договорная. Издательский дом СПбМАПО. 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. Изготовление фотоформ — ЗАО «Голанд», Санкт-Петербург, www.goland.spb.ru Отпечатано в типографии ОАО «Иван Федоров». 191119, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 11. Заказ № 250901, тираж 2000 экз.
Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова КТ- И МРТ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ В монографии обобщен как личный опыт сотрудников кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, так и современные данные ведущих отечественных и зарубежных исследователей, посвященные лучевой диагностике острых ишемических инсультов. Детально изложена КТ-и МРТ-семиотика острых нарушений кровообращения. Даны рекомендации по методике и тактике лучевого обследования больных, обсуждены роль и место внутривенного контрастирования. Особое внимание уделено возможностям лучевых методов в оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий. Монография рассчитана на лучевых диагностов, невропатологов, нейрохирургов и врачей других специальностей, интересующихся проблемой диагностики и мониторирова-ния острых нарушений мозгового кровообращения.
М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович АНАТОМИЯ
ЧЕЛОВЕКА Издание 12-е, переработанное и дополненное Рекомендован Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации для российских и иностранных студентов медицинских вузов и факультетов Термины в учебнике даны в соответствии с Международной анатомической номенклатурой 2003 г. Содержание Краткий очерк истории анатомии • Общие данные о строении человеческого тела» Положение человека в природе • Анатомическая терминология» Пассивная часть опорно-двигательного аппарата» Общая остеология • Общая артрология • Скелет туловища • Скелет головы • Активная часть опорно-двигательного аппарата • Учение о внутренностях • Пищеварительная система • Дыхательная система • Сердечно-сосудистая система • Органы кроветворения и иммунной системы • Нервная система • Периферический отдел нервной системы • Общий обзор основных проводящих путей нервной системы • Вторая афферентная система головного мозга • Органы чувств • Органы зрения • Орган вкуса» Орган обоняния
Лучевая анатомия человека / Под ред. Т.Н.Трофимовой.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.— 496 с, ил. Рецензент — заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВП СПбГМА им. И.И.Мечникова, профессор Н.А.Карлова. Руководство для врачей «Лучевая анатомия человека» является первым в России изданием, в котором при большом объеме и глубине фактического материала отражена нормальная анатомия человека по данным рентгеновских, УЗИ, КТ и МРТ исследований. Представлены возрастные особенности всех органов и морфофункциональных систем. Книга предназначена для врачей-рентгенологов, специалистов УЗД, КТ, МРТ, хирургов, терапевтов, невропатологов и представителей смежных областей медицины. Термины даны в соответствии с Международной анатомической номенклатурой 2003 года. Руководство может использоваться для обучения лучевой диагностике как студентов вузов, так и на постдипломном уровне. Авторы выражают признательность за финансовую поддержку издания фирмам «Toshiba» и «NycomedAmersham». © Коллектив авторов, 2005 г. © Издательский дом СПбМАПО, 2005 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Список авторов 9 Предисловие ............................................................................................................................. 11 Список сокращений................................................................................................................... П Глава 1 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (совместно с И.В.Яновской)...................... 1S Анатомо-физиологические особенности мозга новорожденного ...................................... 16 Лучевое исследование мозга новорожденного ........................................................... 16 Ультразвуковая анатомия головного мозга новорожденного........................................... 16 КТ-анатомия головного мозга новорожденного 14 МРТ-анатомия головного мозга новорожденного........................................................... 70 Лучевая анатомия структур задней черепной ямки ............................................................... 71 Лучевая анатомия супратенториальных отделов головного мозга....................................... 79 Лучевая анатомия турецкого седла...................................................................................... Анатомия сосудов головного мозга и их изображение при лучевых исследованиях.......... 19 Артерии головного мозга Вены головного мозга..................................................................................................... Глава 2 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРЕПА...................................................................................... Лучевая анатомия мозгового черепа Лучевая анатомия височных костей Лучевая анатомия глазницы Анатомия глазницы и ее структур..... Ультразвуковая анатомия орбиты....................................................................................... Лучевая анатомия околоносовых пазух Глава 3 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА............................. Лучевая анатомия позвоночника........................................................................................ Оценка просвета позвоночного канала........................................................................ Паравертебральные мягкие ткани............................................................................................ МРТ-анатомия спинного мозга................................................................................................ Глава 4 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (совместно с В.Г.Валерко)............. Нормальная анатомия плечевого сплетения МРТ-анатомия плечевого сплетения ...................................................................................... Глава 5 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ..................................................... Нормальная анатомия щитовидной железы..........................................................................
19 46 44 49 64 6S 69 74 78 80 89 91 91
107 101 108
Ультразвуковая анатомия щитовидной железы..................................................................... КТ- и МРТ-анатомия щитовидной железы ........................................................................ Глава 6 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ.................................................................................. Рентгеноанатомия гортани..................................................................................................... КТ- и МРТ-анатомия гортани............................................................................................ Глава 7 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ....................................................................................... Рентгеноанатомия грудной клетки, верхних дыхательных путей и легких у взрослых ... Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме v взрослых...... КТ-анатомия грудной клетки........ МРТ-анатомия грудной клетки............................................................................................... Ультразвуковая анатомия грудной клетки.............................................................................. Глава 8 НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ.......................................... Возрастная рентгеноанатомия грудной клетки и легких у детей....................................... Особенности грудной клетки у детей в КТ-изображении................................................... Глава 9 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА (совместно с М.Е.Макагоновой) Лучевая анатомия средостения.......... Возрастная анатомия вилочковой железы Рентгеноанатомия вилочковой железы................................................................................. Ультразвуковая анатомия вилочковой железы КТ-анатомия вилочковой железы.......................................................................................... МРТ-анатомия вилочковой железы....................................................................................... Рентгеноанатомия сердца....................................................................................................... Ультразвуковая анатомия сердца............................................................................................ КТ-анатомия сердца................................................................................................................ МРТ-анатомия сердца............................................................................................................. Глава 10 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ............................................................. Нормальная анатомия молочной железы Рентгеноанатомия молочной железы.................................................................................... Возрастная рентгеноанатомия молочной железы................................................................ Ультразвуковая анатомия молочной железы......................................................................... Ультразвуковая характеристика молочной железы в возрастном аспекте.........................
... 11О ... 121 ...126 ...126 ...129 ...132
Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы.... КТ-анатомия молочных желез................................................................................................ МРТ-анатомия молочных желез Глава 11 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.......... Нормальная анатомия печени................................................................................................ Рентгеноанатомия печени...................................................................................................... Ультразвуковая анатомия печени........................................................................................... КТ-анатомия печени............................................................................................................... МРТ-анатомия печени....................................................................................... Нормальная анатомия желчевыводящих путей.................................................................... Рентгеноанатомия желчевыводящих путей .. Ультразвуковая анатомия желчевыводящих путей............................................................... КТ-анатомия желчевыводящих путей МРТ-анатомия желчевыводящих путей................................................................................ Нормальная анатомия поджелудочной железы................................................................ Рентгеноанатомия поджелудочной железы.......................................................................... Ультразвуковая анатомия поджелудочной железы............................................................
....228 ....230 ....230
....132 .... 143 .... 146 ...165 ....166 ...168 ....168 ....177 ....178 ....178 .... 182 .... 183 .... 189 .... 190 ....190 ....192 ....194 ....200 ....205 ....210 ....210 ....213 ....215 ....218 ....225
....233 ....233 ....234 ....234 ....238 ....243 ....248 ....249 ....250 ....252 ....253 ....254 ....255 ....255
КТ-анатомия поджелудочной железы................................................................................... МРТ-анатомия поджелудочной железы................................................................................ Нормальная анатомия селезенки........................................................................................... Ультразвуковая анатомия селезенки....................................................................................... КТ-анатомия селезенки.......................................................................................................... МРТ-анатомия селезенки....................................................................................................... Нормальная анатомия пищевода........................................................................................... Рентгеноанатомия пищевода.................................................................................................. Нормальная анатомия желудка.............................................................................................. Рентгеноанатомия желудка..................................................................................................... Нормальная анатомия тонкой кишки............................................................................ Рентгеноанатомия тонкой кишки.......................................................................................... Нормальная анатомия толстой кишки.................................................................................. Рентгеноанатомия толстой кишки......................................................................................... Глава 12 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ................................................................ Нормальная анатомия и топография надпочечников......................................................... Ультразвуковая анатомия надпочечников............................................................................. КТ-анатомия надпочечников................................................................................................. МРТ-анатомия надпочечников .......292 Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК.................... ......294 Нормальная и топографическая анатомия почек у взрослых ............................. Рентгеноанатомия мочевыделительной системы у взрослых ............................ Особенности рентгеноанатомии мочевыделительной системы у детей.... Ультразвуковая анатомия мочевыделительной системы..... Сосуды почек................................................................................................................... Особенности ультразвуковой анатомии почек у детей................................................ КТ-анатомия почек........... МРТ-анатомия почек......... Глава 14 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ........ Нормальная и топографическая анатомия мочевого пузыря.......................................... Ультразвуковая анатомия мочевого пузыря. Рентгеноанатомия мочевого пузыря............ КТ- и МРТ-анатомия мочевого пузыря............ Глава 15 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН (совместно с О.Б Сафроновой)........ Лучевая анатомия малого таза у женщин....... Ультразвуковая анатомия матки и придатков ....................................................... КТ-анатомия малого таза у женщин........ МРТ-анатомия матки и придатков...... Рентгеноанатомия матки......... Глава 16 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН..... Нормальная и топографическая анатомия предстательной железы Эпителиальные (железистые) зоны предстательной железы Ультразвуковая анатомия предстательной железы КТ-анатомия предстательной железы.. Анатомия предстательной железы в МРТ-изображении....
......294 ......295 300 ....... 301 .......304 .......305 .......307 .......310 ......313 .......313 .. ..313 .......315 .......315 .......318 .......318 .......318 .......324 .......325 .......326 327 327 328 329 .......331 .......332
....257 ....260 ....260 ....261 .....262 .....263 .....264 ....267 .....270 .....271 ...278 .....280 .....282 .....283 ....288 .....288 .....289 .....290
Глава 17 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ В ВОЗРАСТНОМ 334 АСПЕКТЕ......... ......334 Нормальная и топографическая анатомия органов мошонки........................... Ультразвуковая анатомия органов мошонки .......334 Глава 18 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЮШНОЙ .......338 ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.. Рентгеноконтрастная лимфография..... .......338 Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов брюшной полости и .......339 забрюшинного пространства... КТ- и МРТ-анатомия лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного .......340 пространства..... Глава 19 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУСТАВОВ.... ......342 УЗИ-характеристика структур опорно-двигательного аппарата в норме. 345 МРТ-характеристика структур опорно-двигательного аппарата в норме 351 Лучевая анатомия структур плечевого пояса и плечевого сустава... 353 Нормальная анатомия плечевого сустава 357 МРТ-анатомия плечевого сустава................................................................................. .......359 УЗИ-анатомия плечевого сустава........................................................ .......365 Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава.......................................... .......366 Рентгеноанатомия локтевого .......366 сустава.................................................................................. Нормальная анатомия локтевого сустава ........................................................ .......371 МРТ-анатомия локтевого сустава.................................................................................. .......373 Ультразвуковая анатомии локтевого сустава............................................................ .......376 Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава.......................................... .......378 Рентгеноанатомия лучезапястного сустава и .......379 кисти.......................................................... Нормальная анатомия кисти................................................................................. .......384 МРТ-анатомия кисти...................................................................................................... .......388 Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава... 391 Лучевые критерии нормы лучезапястного сустава: ............................................... .......392 Нормальная анатомия и рентгеноанатомия костей таза и тазобедренного 393 сустава...... .......399 Нормальная анатомия тазобедренного сустава........................................................... Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у взрослых и детей старшего .......405 возраста........................................................................... Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава у новорожденных и детей .......407 первых месяцев жизни...................................................................... Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава ................. ... 411 Рентгеноанатомия коленного сустава.. .......411 Нормальная анатомия коленного сустава .............................................................. .......417 МРТ-анатомия коленного сустава................................................................................. .......424 Ультразвуковая анатомия коленного сустава.............................................................. .......427 Рентгеноанатомия голеностопного сустава и стопы .......436 Нормальная анатомия голеностопного сустава........................................................... .......443 МРТ-анатомия голеностопного сустава и стопы........................................................ .......447 Ультразвуковая анатомия голеностопного сустава и стопы........................................ 451 Глава 20 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ 454 ОБЛАСТИ(совместно с И А Гсюапач и Е А Янновой).. Нормальная анатомия челюстно-лицевой области и зубов.. .......454 Верхняя челюсть.............................................................................................................. .......454 Нижняя челюсть.............................................................................................................. .......457 Зубы........................................................................................................................................ 4S8
Особенности формирования челюстно-лицевой области и зубов в детском возрасте.. 464 Зубы в рентгеновском изображении................................................................................... 47? Рентгеноанатомия верхней челюсти................................................................................. 475 Рентгеноанатомия нижней челюсти...................................................................... 478 Инволютивные изменения.............................................................................................. 481 Височно-нижнечелюстной сустав.......................................................................... 48? Нормальная натомия височно-нижнечелюстного сустава.............................................. 48? Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава......................................... 486 КТ- и МРТ-анатомия височно-нижнечелюстного сустава............................................. 490 СПИСОК АВТОРОВ Трофимова Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, проректор по научной и издательской работе академии (главы 1—4, 10, 12, 15, 16, 19, 20). Ананьева Наталия Исаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 1). Шарова Лидия Евгеньевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 15). Бельчикова Наталья Семеновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 8, 9, 11, 13). Богданова Евгения Олеговна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 2, 6, 11, 14, 16, 17, 18). Васильков Юрий Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 11). Голимбиевская Тамара Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 5, 7, 8). Ицкович Ирина Иммануиловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 9). Карпенко Алла Красовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 1, 2, 19, 20). Назинкина Юлия Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы 1—3). Парижский Захар Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 7). Список авторов Солнцева Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 10). Александров Константин Юрьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 9). Смоленцева Надежда Витальевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (глава 12). Халиков Азиз Джауланович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (главы
3, 4, 11, 13—16). Нашим учителям, рентгенологам ЛенГИДУВа, посвящается ПРЕДИСЛОВИЕ Современная клиническая медицина широко использует достижения лучевой диагностики. Нет пациента, который бы не подвергался лучевым исследованиям, и нет ни одного врача, который бы в задумчивости не анализировал их результаты, пытаясь понять, что изображено на снимке — норма или патология. Уже одно это обстоятельство предопределяет необходимость уверенного знания лучевой анатомии с учетом возрастных и функциональных особенностей. Руководство для врачей «Лучевая анатомия человека» подготовлено сотрудниками кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Коллектив автором обладает значительным опытом профессиональной подготовки врачей — лучевых диагностов и представителей смежных специальностей в системе последипломного образования. Основная цель издания — облегчение освоения столь бурно развивающейся, специфичной и богатой фактическим материалом дисциплины, какой является лучевая диагностика. С нашей точки зрения, в основу руководства должны быть положены сведения из нормальной и топографической анатомии, что избавляет практикующего врача от постоянной необходимости восполнять пробелы по базовым курсам и создает необходимые условия для успешной диагностической работы. Поэтому книга построена по принципу сопоставления этих классических знаний с изображениями, полученными при помощи современных методов лучевого исследования. Описания нормы рентгеновских, КТ- и МРТ-изображений, эхограмм в отдельности и в различных комбинациях неоднократно предпринимались и ранее, но ни в одной из доступных нам книг сведения не были даны в таком объеме и с учетом возрастных особенностей. В этом мы видим оригинальность настоящего руководства. При подготовке рукописи мы обращались к материалам, накопленным за более чем вековую историю преподавания рентгенологии в стенах Императорского клинического института Великой княгини Елены Павловны — ЛенГИДУВа — СПбМАПО, к публикациям отечественных и зарубежных коллег. В частности, были использованы наиболее показательные иллюстрации, заимствованные из других изданий, за что мы глубоко благодарны их авторам. Руководство предназначено как для начинающих (студентов, интернов, клинических ординаторов), так и для более опытных врачей. Авторы не претендуют на полноту изложения, напротив, ряд разделов носит сравнительно схематичный характер. Мы убеждены, что все большое начинается с малого. Изучению сложного должно предшествовать твердое усвоение более простого материала. Это создает хорошую платформу для дальнейшего профессионального роста. Авторский коллектив выражает благодарность всем, кто сочтет возможным отметить допущенные ошибки и неточности и внесет предложения по дальнейшему совершенствованию руководства. Любые замечания мы примем с признательностью. Профессор Т.Н. Трофимова СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА — базилярная артерия вд — верхняя доля вжк — внутрижелудочковое кровоизлияние ВИ/Т1-, Т2-ВИ — взвешенное изображение / Т1-, Т2-взвешенное изображение внчс — височно-нижнечелюстной сустав впв — верхняя полая вена ВСА — внутренняя сонная артерия гсг — гистеросальпингография дпк — двенадцатиперстная кишка жп — желчный пузырь ЗАМ — задняя мозговая артерия ЗСА — задняя соединительная артерия ИП — импульсная последовательность ИС — интенсивность сигнала KB — контрастирующее вещество КВР — косой вертикальный размер печени ККР — краниокаудальный размер печени кт — рентгеновская компьютерная томография
лл МП МРА МРТ мц нд нпв НСА нсг оде ожп опп ОСА ПА пж пл ПМА ПСА СМА РКИ сд ТА ТВ ТМ ТР цдк/эдк ЦК шм ШФИ щж ЭРХПГ ни PI RI Rr STIR/ FAT SAT/ GRE ИП V диаст. макс. Vo6. V сист. макс.
— левое легкое — мочевой пузырь — магнитно-резонансная ангиография — магнитно-резонансная томография — менструальный цикл — нижняя доля — нижняя полая вена — наружная сонная артерия — нейросонография — опорно-двигательная система — общий желчный проток — общий печеночный проток — общая сонная артерия — позвоночная артерия — поджелудочная железа — правое легкое — передняя мозговая артерия — передняя соединительная артерия — средняя мозговая артерия — ренокортикальный индекс — средняя доля — трансабдоминальное УЗИ — трансвагинальное УЗИ — тело матки — трансректальное УЗ И — цветовое/энергетическое допплеровское картирование — цервикальный канал — шейка матки — шеечно-форникальный индекс — щитовидная железа — ретроградная холангиопанкреатография — единицы Хаунсфилда — пульсационный индекс — индекс резистентности — ветви — варианты импульсных последовательностей — максимальный диастолический объем — объемная скорость кровотока — максимальный систолический объем
Глава 1 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В те времена, когда медицина базировалась преимущественно на результатах физикального обследования человека, наименее доступным оставался головной мозг, скрытый черепной коробкой. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии совершило переворот в медицине, позволив объективно оценивать состояние вещества головного мозга. Эти методы объединены понятием нейровизуализации. Их использование позволяет ответить на вопрос: есть ли изменения и где они локализуются, оценить состояние ликворсодержащей системы и прилегающих к патологическому очагу тканей и, наконец, определить природу патологического процесса. Ответить на поставленные вопросы невозможно без знания нормальной лучевой анатомии головного мозга. С учетом особенностей морфологии и физиологии головного мозга отдельно описана лучевая анатомия задней черепной ямки и структур, лежащих выше намета мозжечка. Из лучевых методов диагностики в настоящее время достаточно широко применяются ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография), КТ, МРТ. Эти методы, имея свои достоинства и недостатки, взаимно дополняют друг друга. В отделении лучевой диагностики многопрофильной больницы наиболее целесообразно применение всех вышеперечисленных методик. Решение о выборе метода в каждом конкретном случае принимается коллегиально врачом-клиницистом и врачом лучевой диагностики. Достоинствами нейросонографии являются доступность, простота применения, возможность использования у постели больного, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке. Однако результаты нейросонографии существенно зависят от профессионализма исследователя, качества применяемой аппаратуры. Высока степень субъективности оценки получаемых данных. Несмотря на это, УЗИ головного мозга до сих пор является основным методом диагностики у новорожденных и детей раннего возраста. КТ позволяет выявить изменения, более точно оценить динамику патологического процесса. Из особенностей КТ следует отметить действие ионизирующего излучения на пациента во время исследования, а у детей раннего возраста и у лиц, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения — необходимость применения анестезиологического пособия. М РТ становится все более доступным методом лучевой диагностики, позволяя наиболее полно оценить процессы развития мозга, выявить изменения, провести дифференциальную диагностику и уточнить динамику течения заболевания. Это единственный метод, позволяющий наблюдать за процессами миелинизации головного мозга, дифференцировать стадии геморрагического процесса. Однако проведение МРТ требует специального оборудования для обследования больных, находящихся в реанимации, занимает много времени, в ряде случаев диктует необходимость применения анестезиологического пособия.
AHATОMO-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО Головной мозг новорожденного относительно велик, его масса не превышает 10% от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет 2—2,5%. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры лобной доли меньше, чем у
взрослых, а затылочной, наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, небольшими размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки крупные, представляются растянутыми. Твердая мозговая оболочка у новорожденных тонкая, ее наружный листок на большой площади сращен с костями черепа. Венозные пазухи тонкостенные и уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга тонкие, субдуральное и субарахноидальное пространство узкие. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно крупные. Водопровод мозга шире, чем у взрослых. К моменту рождения мозг содержит около 88% воды, к 2 годам этот показатель снижается до 82%. Это совпадает с растущей концентрацией липидов. Процесс миелинизации (формирования миелиновой мембраны вокруг аксона) к моменту рождения не завершен. Наиболее миелинизированы проводящие пути спинного и продолговатого мозга. Развитие нервных путей и окончаний идет центростремительно, в цефалокаудальном направлении и поэтапно, в строгом соответствии с биологическим возрастом ребенка. Базаль-ные ганглии составляют гораздо большую часть мозга у недоношенного ребенка, чем у доношенного, и развиваются раньше коры головного мозга и белого вещества. Ткань субэпендимального терминального матрикса, расположенного первоначально над головкой и телом хвостатого ядра, в основном снабжается кровью артерией Гейбнера (Heubner) с дополнительным кровоснабжением из конечных ветвей латеральных стриарных и хорио-идных артерий. Артерия Гейбнера и хориоидные артерии имеют особенно большой диаметр у недоношенных. В 80% случаев интравентрикулярные геморрагии связаны с терминальным матриксом. Субэпендимальный матрикс содержит незрелую сосудистую сеть, которая начиная с 32-й недели гестации преобразуется во вполне развитое капиллярное ложе. В это время роль артерии Гейбнера снижается до кровоснабжения маленькой области головки хвостатого ядра.
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО Ультразвуковая анатомия головного мозга новорожденного Нейросонография, благодаря своей простоте, доступности и качеству получаемого изображения, является оптимальной методикой для выявления структурных изменений головного мозга детей на раннем этапе обследования. Как при всяком ультразвуковом исследовании, все видимые структуры головного мозга по эхогенности можно подразделить на гипер-, гипо-, изо- и анэхогенные. Наиболее яркими — гиперэхогенными — выглядят кости черепа. Сосудистые сплетения желудочков также гипер-эхогенны. Особенно хорошо лоцируются сплетения боковых желудочков, которые, распространяясь в теле, височном роге и области треугольника, при сканировании в сагиттальной плоскости формируют «фигуру перстня» (рис. 1.1). При исследовании во фронтальной и аксиальной плоскостях сплетения отчетливо визуализируются в виде ярких линейных структур на фоне анэхогенной — темной — спинномозговой жидкости в желудочках (рис. 1.2). Форма и симметричность сосудистых сплетений имеют большое диагностическое значение. Утолщение одного из них по отношению к другому позволяет заподозрить внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК I у доношенных детей). Кисты сосудистых сплетений также являются нередкими находками у новорожденных — 3% по данным T.Riebel (1992). Червь мозжечка, стенки мозговых артерий определяются как гиперэхогенные образования. Ярким выглядит и рисунок борозд, обусловленный мягкой мозговой оболочкой. Само серое вещество выглядит гипоэхогенным, и яркие борозды контурируют извилины большого мозга, формируя рисунок коры. В виде гипоэхогенных образований представлены полушария мозжечка и стволовые структуры. Подкорковые ядра имеют
несколько большую акустическую плотность по сравнению с окружающим белым веществом. При получении срединного изображения в сагиттальной плоскости отчетливо визуализируется гипоэхогенное мозолистое тело, четко отграниченное от серого вещества коры гиперэхогенной поясной бороздой. Здесь же определяются структуры, расположенные строго по средней линии: III желудочек, водопровод мозга, IV желудочек. Пространства, заполненные спинномозговой жидкостью, а именно желудочки мозга, большая цистерна, субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности мозга, видны как анэхогенные образования. Исключением являются цистерны основания мозга, которые при сканировании в аксиальной плоскости формируют типичный гиперэхогенный рисунок. Эти пространства, содержащие спинномозговую жидкость, становятся гиперэхогенными вслед-
Рис. 1.1. Нейросонография. Изображения головного мозга в сагиттальной плоскости: а — срединносагиттальный срез; б — парасагиттальный срез через тела боковых желудочков. I — поясная борозда; 2 — мозолистое тело; 3 — межжелудочковое отверстие; 4 — сосудистое сплетение нижнего рога; 5 — клубок сосудистого сплетения; 6 — III желудочек; 7 — височная доля; 8 — лобная доля; 9 — теменная доля; 10 — инфундибулярный карман; 11 — водопровод среднего мозга; 12 — четверохолмная цистерна; 13 — IV желудочек; 14 — мозжечок; 15 — межталамическая спайка.
Рис. 1.2. Нейросонография. Изображения головного мозга в корональной плоскости: а — через
передние рога боковых желудочков; б — через структуры задней черепной ямки. 1 — передний рог бокового желудочка; 2 — мозолистое тело; 3 — латеральная щель мозга; 4 — островок; 5 — лобная доля; 6 — височная доля; 7 — чешуя височной кости; 8 — III желудочек; 9 — цистерна промежуточного паруса; 10 — четверохолмная цистерна; 11 — охватывающая цистерна; 12 — намет мозжечка; 13 — червь мозжечка; 14 — полушария мозжечка; 15 — затылочная кость.
ствие пульсации расположенных в них артерий артериальный круг большого мозга. При этом значительно улучшается визуализация гипоэхогенных структур среднего мозга — пластины четверохолмия, ножек мозга, водопровода, который представлен двумя тонкими короткими полосками, параллельными друг другу. Рисунок базальных цистерн формирует расположенная над одноименной пластиной четверохолмная цистерна, которая сзади ограничена верхними отделами червя мозжечка, а по бокам — краями вырезки намета мозжечка. Огибая с обеих сторон средний мозг, она переходит в охватывающую цистерну, которая располагается между латеральными краями среднего мозга и пара-гиппокампальными извилинами, сливаясь затем между ножками мозга в межножковую цистерну. В передней части межножковой цистерны расположена изоэхогенная мозгу воронка гипофиза с рисунком инфундибулярного кармана III желудочка в виде двух тонких гиперэхогенных полосок с анэхогенным промежутком между ними, который соответствует изображению спинномозговой жидкости III желудочка. Кпереди от межножковой цистерны располагается перекрест зрительных нервов, также окруженный ликвором супраселлярной цистерны. Цистерна латеральной щели отделяет задние отделы лобной доли от передних отделов височной доли. Ультразвуковое исследование проводится в режиме реального времени и позволяет визуализировать пульсирующие сосуды головного мозга. При сканировании в аксиальной плоскости в области охватывающей цистерны можно увидеть заднюю мозговую артерию, латеральнее воронки гипофиза отмечаются поперечные сечения внутренних сонных артерий, между ножками мозга — поперечник базилярной артерии (БА). При сканировании во фронтальной плоскости в проекции латеральных щелей мозга отчетливо визуализируются пульсирующие средние мозговые артерии, а в передних отделах межполушарной щели — передние мозговые артерии. Следует отметить, что при чрезродничковом сканировании у детей первого месяца жизни перивентрикулярное белое вещество в проекции треугольников боковых желудочков может выглядеть гиперэхогенным. Это изображение в литературе носит название перивентрикулярного «halo» [Grant E., 1983], или околотреугольникового «blush» [Di Pietro M.A., 1986]. Эти феномены пытаются объяснить большим содержанием макромолекул воды в мозге новорожденного из-за незавершенного процесса миелинизации, а также возможными артефактами отражения ультразвукового луча от сосудистых сплетений, расположенных в треугольниках боковых желудочков. Данное изображение следует дифференцировать от гипоксически-ишемического поражения белого вещества — перивентрикулярной лейкомаляции, которое на раннем этапе характеризуется гиперэхогенными зонами, чаще всего в районе передних рогов и треугольников боковых желудочков. Ведущую роль при этом играет неврологическая симптоматика. При нейросонографии обязательно измеряют ширину внутренних ликворсодержащих пространств. Чаще всего в практической деятельности пользуются схемой измерений, которая была предложена M.S.Leven (1985). Измерения осуществляются при сканировании во фронтальной плоскости на уровне отверстий Монро. Здесь измеряют ширину боковых желудочков — как расстояние от средней линии до самой латеральной точки желудочка (13 мм), косой размер — как дистанцию между самой выпуклой и самой вогнутой точками передних рогов (2—3 мм), и ширину III желудочка (до 5 мм). Допускается незначительная (в пределах 2 мм) асимметрия боковых желудочков. Между передними рогами может лоцироваться полость прозрачной перегородки (cavum septi pellucidi),
ширина которой у доношенного ребенка не должна превышать 2 мм. У недоношенных детей она, как правило, шире и требует мониторирования, так как в случае ее роста, из-за сдавливания отверстий Монро, может развиться бивентрикулярная гидроцефалия. Картина мозга новорожденного при КТ и МРТ значительно отличается от картины мозга детей других возрастных периодов и взрослых.
КТ-анатомия мозга новорожденного Поскольку мозг новорожденного содержит относительно много воды и мало липидов, то плотность мозговой ткани новорожденного при КТ меньше и повышается с возрастом (табл. 1.1). Разница в плотности между белым и серым веществом в любом возрасте более 10 HU должна рассматриваться как патология. Большая цистерна мозга у новорожденных имеет значительные размеры и составляет от 2 мм до 9—10 мм, в зависимости от индивидуальных особенностей. На Таблица 1.1 Плотность мозговой ткани при компьютерной томографии в различные возрастные периоды (ед. HU) Возрастной период Белое вещество
Белое вещество после внутривенного контрастирования
Серое вещество
Серое вещество после внутривенного контрастирования
Недоношенные
16
—
28,3
—
0-2 года
26,3
28,5
32,7
36-37
2-15 лет
29,2
31
35,6
38-39
обычных компьютерных томограммах, а особенно на постконтрастных изображениях задней черепной ямки, в некоторых случаях хорошо видны лентовидные уплотнения поперечного и сигмовидного синусов. Величина их индивидуальна у разных детей, встречается асимметрия правой и левой сторон. При значительном расширении венозных коллекторов можно заподозрить сосудистую патологию и рекомендовать проведение ангиографического исследования. Ширина III желудочка составляет 2—4 мм, боковых желудочков — 6 мм. Субарахноидаль-ные щели конвекситальной поверхности мозга шире (около 2 мм), но менее глубоки. Латеральные и межполушарная щели также более широкие и короткие.
МРТ-анатомия головного мозга новорожденного Различие изображений серого и белого вещества на Т1-ВИ определяется различными временами их релаксации. Серое вещество гиперинтенсивно по сравнению с белым. По мере развития мозга уменьшается количество воды и соответственно — время релаксации серого вещества, оно становится гипоинтенсивным по отношению к белому. Изображение спинномозговой жидкости гипоинтенсивное. На Т2-ВИ изображение мозга противоположно изображению на Т1-ВИ (серое вещество и спинномозговая жидкость гиперинтенсивны). Миелинизация — это динамический процесс, который начинается с наиболее древних структур. Такие старые в филогенетическом отношении отделы, как ствол мозга, обычно полностью миелинизированы к моменту рождения. Кора, напротив, демонстрирует наибольшие изменения в течение первых двух лет жизни, в связи с тем, что часть волокон осталась немиелинизи-рованной в период нормального внутриутробного развития. R.B.Dietrich описал три стадии процесса миелинизации. 1-я стадия — младенческая — от момента рождения до 6-го месяца жизни, характеризуется более интенсивным сигналом от белого вещества головного мозга по сравнению с серым веществом коры. Это взаимоотношение является обратным
изображению мозга у взрослых. 2-я стадия — от 8-го до 12-го месяца — является переходной, интенсивность сигнала от белого и серого вещества практически одинакова. В 3-й — взрослой стадии — выделяют раннюю взрослую. Она длится от 10-го до 31 -го месяца жизни, и в этот период миелинизация представляется в основном завершенной, за исключением области семиовальных центров. K.Flechsig в 1920 г. предположил, что процесс миелинизации осуществляется в определенной последовательности, в зависимости от функции соответствующих отделов белого вещества. Начинается он с чувствительных или афферентных путей, затем переходит на эфферентные пути, распространяясь от коры к подкорковым зонам. Заканчивается процесс миелинизацией ассоциативного пути. Процесс распространяется с каудального в краниальном и с дорсального в вентральном направлении таким образом, что затылочные зоны миелинизируются раньше, чем лобные, а ствол мозга — раньше, чем полушария. В первую очередь созревают основные чувствительные пути. Если к моменту рождения в продолговатом мозге, дорсальных отделах среднего мозга и мозжечке наблюдаются незначительные признаки миелинизации, то к 3 месяцам мозжечок уже имеет характерное для взрослого изображение, хотя процесс созревания в его полушариях еще продолжается. Появление признаков миелинизации в задней части внутренней капсулы и уменьшение интенсивности сигнала вокруг нее может быть расценено как завершение процесса в этой зоне. Вслед за этим в течение 2— 3 месяцев появляются признаки зрелости передних отделов внутренней капсулы. Большийство описанных изменений визуализируются на Т1-ВИ. На Т2-ВИ интенсивность сигнала (ИС) от большинства глубоко идущих проводящих путей снижается в возрасте 6— 12 месяцев, при этом процесс созревания продолжается в направлении от задних отделов мозга к передним. Оценивая структуры внутренней капсулы, можно сказать, что заднее бедро созревает к 10му, а переднее — к 11-му месяцам жизни. Мозолистое тело также созревает в направлении от задних отделов мозга к передним. Очевидные признаки миелинизации задних отделов видны к 6-му месяцу, а колена — к 8-му месяцу жизни. В семиовальных центрах отмечаются наиболее отсроченные изменения ИС, что может быть обнаружено в течение первого и второго десятилетий жизни. Эта зона характеризуется большим количеством нейронов, вовлеченных в ассоциативный путь. Она может сохранять высокую интенсивность сигнала и в 20 лет, что должно быть расценено как норма, а не патологический демиелинизирующий процесс. В оценке развития белого вещества головного мозга наиболее значимыми являются изменения, которые происходят в течение первых двух лет жизни, позже — с 3 до 20 лет — отслеживается лишь незначительная динамика. С точки зрения химического процесса созревание белого вещества заключается в том, что аксоны накапливают холестерол и гликолипиды в своей нейрональной оболочке. Эта оболочка, защищенная олигодендроцитами, крайне гидрофильна и связывает свободную воду. Количество молекул свободной воды уменьшается, изменяется время релаксации и уменьшается интенсивность сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Подводя итог вышесказанному, следует еще раз уточнить, что от момента рождения до 4— 6-го месяцев жизни ИС от белого вещества является обратной той, которая типична для головного мозга взрослых. После переходной изоинтенсивной стадии определяется сначала ранняя взрослая стадия изображения головного мозга, и лишь за ней — взрослая модель. У доношенных младенцев задний край внутренней капсулы, центральная часть лучистого венца и ножки мозга миелинизированы уже при рождении. Созревание семиовальных центров продолжается в направлении от задних отделов мозга к передним. Мозолистое тело и передний лимб внутренней капсулы не миелинизированы у нормального младенца при
рождении. В этих структурах можно проследить процесс созревания. Ствол мозга и центральные ядра миелинизируются раньше, чем кора (т. е. лобные, височные, теменные и затылочные доли). Субкортикальные отделы белого вещества созревают позже. Очевидные признаки миелинизации затылочной области отмечаются между 9-м и 12-м месяцами жизни, а лобной — между 11-ми 12-м. В основном этот процесс завершается к 2 годам.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СТРУКТУР ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ Задняя черепная ямка представляет собой часть основания черепа, ограниченную центрально спереди спинкой турецкого седла и скатом, в переднебоковых отделах — пирамидами височных костей, снизу — базальной частью затылочной кости, по заднелатеральным поверхностям — ее чешуей. Она сообщается через большое затылочное отверстие с просветом позвоночного канала. Следует отметить, что в настоящее время оптимальным методом исследования структур задней черепной ямки является МРТ, которая, в отличие от КТ, лишена артефактов от костных структур. Для удобства анализа на КТ- и МР-изображениях принято выделять несколько уровней получения изображений. На КТ-срезе, выполненном по верхнему краю большого затылочного отверстия, дифференцируются продолговатый мозг, оболочки мозга, ликворсодержащие пространства, сосудистые структуры (рис. 1.3). Иногда можно видеть расположенные латерально нижние полюса миндалин мозжечка (рис. 1.4). Мозжечок заполняет практически весь объем задней черепной ямки. Его поперечный размер (90— 100 мм) значительно превышает переднезадний (до 50 мм). Спереди мозжечок прилежит к продолговатому мозгу, мосту и четверохолмию и соединен с ними посредством трех пар ножек. Верхняя пара ножек идет к четверохолмию, средняя — к мосту, нижняя — к продолговатому мозгу. Выявление зон патологической плотности (сигнала) в этих отделах позволяет говорить о возможном поражении той или иной ножки. Поскольку ножки мозжечка представлены белым веществом, они легко дифференцируются на фоне более плотной коры мозжечка. Мозжечок состоит из двух гемисфер, между которыми располагается червь, который хорошо визуализируется на КТи МРТ-срезах благодаря характерным коротким, идущим во фронтальной плоскости параллельно друг другу извилинам. Более того, червь мозжечка имеет относительно большую плотность, чем гемисферы. Червь идет косо снизу сзади вверх и вперед, что позволяет анализировать состояние его нижних и верхних отделов. Нижние отделы мозжечка вентрально прилежат к про-
Рис. 1.3. Уровень большого затылочного отверстия: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — сошник; 2 — затылочная кость; 3 — продолговатый мозг; 4 — мозжечок; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — большая цистерна; 7 — головка нижней челюсти; 8 — сосцевидный отросток; 9 — позвоночная артерия; 10 — носоглотка; 11 — височная кость (пирамида).
Рис. 1.4. Уровень над большим затылочным отверстием: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — височная доля; 2 — скат; 3 — продолговатый мозг; 4 — полушарие мозжечка; 5 — бази-лярная артерия; 6 — миндалина мозжечка; 7 — основная пазуха; 8 — височная кость; 9 — вал-лекула; 10 — большая
цистерна.
долговатому мозгу, расположенному на нижних отделах ската. Его размеры в продольном направлении составляют до 30 мм, в поперечном — до 20 мм. Он имеет округлую форму и срединную щель по передней и задней поверхности. На 2 см выше начинает визуализироваться мост, впереди которого проходит отчетливо различаемая на фоне передней цистерны моста БА (рис. 1.5). По бокам от моста визуализируются вершины и задние поверхности пирамид височных костей, отделенные от последнего мостомозжечковыми цистернами. На срезах изображение моста напоминает квадрат с закругленными углами. Между стволом мозга спереди и мозжечком сзади расположен непарный IV желудочек. На аксиальных КТ- и МРТ-срезах он локализуется строго центрально, имеет полулунную форму. Его боковые карманы в норме должны быть строго симметричны (рис. 1.6). Отсутствие изображения IV желудочка, его смещение, деформация, шаровидная форма являются косвенными признаками патологического процесса и требуют дообследования. Размеры IV желудочка достаточно вариабельны и не играют существенной роли в отнесении наблюдений по этому признаку к норме или патологии. IV желудочек сообщается посредством водопровода мозга с III желудочком. В норме водопровод не визуализируется. Существует три отверстия, соединяющие IV желудочек с подпаутинным пространством — ере-
Рис. 1.5. Уровень четвертого желудочка: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп мозга; 2 — лобная доля; 3 — латеральная щель; 4 — височный рог бокового желудочка; 5 — мост; 6 — четвертый желудочек; 7 — червь мозжечка; 8 — верхняя лунная долька; 9 — орбита; 10 — клиновидная пазуха; 11 — мосто-мозжечковая цистерна; 12 — средние ножки мозжечка; 13 — межполушарная щель; 14 — ба-зилярная артерия; 15 — глазное яблоко; 16 — височная доля; 17 — полушарие мозжечка; 18 — глазное яблоко.
динное и два латеральных, расположенных в боковых карманах (рис. 1.7.). Эти отверстия не удается дифференцировать ни в норме, ни при патологических процессах в головном мозге. Следует остановиться на анатомии подпаутинных пространств задней черепной ямки (рис. 1.8). Выделяют большую цистерну мозга (церебелломедуллярную цистерну). Она представляет собой пространство между продолговатым мозгом, дном IV желудочка и нижней поверхностью мозжечка. Ее ширина приближается к 30 мм, а переднезадний размер составляет 20 мм. Между основанием черепа и нижней поверхностью мозга от большого затылочного отверстия вдоль ската и спинки турецкого седла простирается задняя базальная цистерна. В зависимости от расположенных рядом анатомических структур выделяют медиальную, которая проходит между скатом и мостом (ширина до 10 мм), а в мостомозжечковых углах лежат парные латеральные (боковые) церебеллопонтийные цистерны. С ними связаны боковые карманы IV желудочка посредством боковых отверстий (Люшка). Верхняя порция задней базальной цистерны формирует межножковую цистерну, которая обязательно должна прослеживаться на соответствующем срезе и располагаться строго срединно. Кнаружи от ножек мозга лежит охватывающая цистерна, формирующая ликворсодержащее пространство в пределах тенториальной
Рис. 1.6. Уровень над четвертым желудочком: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — лобная доля; 2 — лобный рог бокового желудочка; 3 — латеральная щель мозга; 4 — третий желудочек; 5 — ножка мозга; 6 — цистерна четверохолмия; 7 — височная доля; 8 — верхний сагиттальный синус; 9 — серп мозга; 10 — головка хвостатого ядра; 11 — кора островка; 12 — скорлупа; 13 — внутренняя вена мозга; 14 — четверохолмие; 15 — полушарие мозжечка; 16 — зрительный нерв; 17 — височный рог бокового желудочка; 18 — гиппокамп; 19 — передняя долька мозжечка; 20 — хиазма; 21 — внутренняя сонная артерия; 22 — охватывающая цистерна; 23 — четвертый желудочек; 24 — прямая извилина; 25 — ольфакторная борозда; 26 — средняя мозговая артерия; 27 — червь; 28 — затылочная доля; 29 — клетчатка орбиты; 30 — передняя мозговая артерия; 31 — межножковая цистерна.
вырезки (рис. 1.9). Она сообщается с межножковой цистерной, охватывает боковые поверхности ножек мозга и продолжается кзади в четверохолмную цистерну, а выше связана с перикал-лозной и парной межгемисферной цистернами. Между наметом и передней поверхностью мозжечка находится верхняя мозжечковая цистерна. От затылочных долей большого мозга мозжечок отделен отростком твердой мозговой оболочки, которая дает на КТ-срезах характерную гиперденсивную тень, простирающуюся от верхних граней пирамид височных костей кверху и кнутри, повторяя форму палатки, и завершается тенториальной вырезкой, через которую проходит ствол мозга. Наличие в этой области ликворопроводящих путей позволяет уверенно оценивать ее состояние, что играет важную роль в диагностике дислокаций. На КТ-срезах сверху мост граничит со средним моз-
Рис. 1.7. Уровень позади боковых желудочков. Коронарные МРТ -срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — серп; 2 — предклинье; 3 — перикаллезная цистерна; 4 — намет мозжечка; 5 — верхняя теменная долька; 6 — угловая извилина; 7 — межтеменная борозда; 8 — затылочный рог; 9 — теменно-затылочная щель; 10 — язычная извилина; 11 —верхняя полулунная долька; 12 — горизонтальная щель; 13 — передняя доля мозжечка.
Рис. 1.8. Срединный сагиттальный срез МРТ: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — колено мозолистого тела; 2 — свод; 3 — воронка; 4 — мост; 5 — водопровод мозга; 6 — четверохолмие; 7 — продолговатый мозг; 8 — спинной мозг; 9 — поясная извилина; 10 — мозолистое тело; 11 — валик мозолистого тела; 12 — межножковая цистерна; 13 — четвертый желудочек; 14 — большая цистерна; 15 — поясная борозда; 16 — перикаллезная цистерна; 17 — боковой желудочек; 18 — передняя мозговая артерия; 19 — базилярная артерия; 20 — парацентральная долька; 21 — предклинье; 22 — клин; 23 — цистерна большой вены мозга; 24 — прямой синус; 25 — миндалина мозжечка.
Рис. 1.9. Уровень отверстия мозжечкового намета: а — аксиальный срез КТ после контрастирования; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп; 2 — мозолистое тело; 3 — лобный рог; 4 — столбы свода; 5 — третий желудочек; 6 — шишковидная железа; 7 — цистерна четверохолмия; 8 — контрастированный намет мозжечка; 9 — верхняя лобная извилина; 10 — хвостатое ядро; 11 — прозрачная перегородка; 12 — поводок; 13 — червь; 14 — колено мозолистого тела; 15 — скорлупа; 16 — верхняя височная извилина; 17 — свод; 18 — край намета; 19 — средняя лобная извилина; 20 — нижняя лобная извилина; 21 — кора островка; 22 — полость прозрачной перегородки; 23 — наружная затылочная извилина; 24 — средняя мозговая артерия; 25 — четверохолмие; 26 — поясная борозда; 27 — головка хвостатого ядра; 28 — бледный шар; 29 — височный рог бокового желудочка.
гом, а именно с четверохолмием. Задний контур нижних холмиков в виде изломанной линии, подчеркнутой четверохолмной цистерной, позволяет уверенно дифференцировать эту зону. Чуть выше и кпереди от четверохолмия располагаются ножки мозга в виде двух расходящихся коротких, достаточно толстых продолговатых образований, между которыми проходит меж-ножковая цистерна, имеющая треугольную форму с вершиной, обращенной кзади.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА В латеральных отделах дно передней черепной ямки образовано крышами глазниц, а в центральном — продырявленной пластинкой. Базальные отделы лобных долей представлены короткими, идущими продольно глазничными извилинами. На более высоких срезах удается диф-
Рис. 1.10. Уровень третьего желудочка: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп мозга; 2 — верхняя лобная извилина; 3 — средняя лобная извилина; 4 — нижняя лобная извилина; 5 — головка хвостатого ядра; 6 — внутренняя капсула; 7 — наружная капсула; 8 — третий желудочек; 9 — четверохолмие; 10 — межполушарная щель; 11 — лобный рог бокового желудочка; 12 — кора островка; 13 — латеральная щель; 14 — цистерна терминальной пластинки; 15 — полушарие мозжечка; 16 — верхняя полулунная долька; 17 — лобная доля; 18 — поясная извилина; 19 — межжелудочковое отверстие; 20 — таламус; 21 — шишковидная железа; 22 — зрительная лучистость; 23 — затылочная доля; 24 — треугольник бокового желудочка; 25 — лобный рог; 26 — внутренняя капсула; 27 — передняя мозговая артерия; 28 — валик мозолистого тела; 29 — хвостатое ядро; 30 — прозрачная перегородка; 31 — верхняя височная извилина; 32 — теменно-затылочная борозда; 33 — шпорная борозда.
Рис. 1.11. Уровень третьего желудочка. Коронарные МРТ-срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение, в — Т1-взвешенное изображение на уровне турецкого седла. 1 — мозолистое тело; 2 — боковой желудочек; 3 — третий желудочек; 4 — хиазмальная цистерна; 5 — свод; 6 — хвостатое ядро; 7 — внутренняя капсула; 8 — латеральная щель; 9 — серп; 10 — парагиппо-
кампальная извилина; 11 — поясная извилина; 12 — перикаллезная цистерна; 13 — воронка; 14 — основная пазуха; 15 — скорлупа; 16 — наружная капсула; 17 — кора островка.
ференцировать, особенно у людей пожилого возраста, верхнюю, среднюю и нижнюю лобные извилины (рис. 1.10). Структуры средней черепной ямки ограничены спереди малым крылом основной кости, снизу — большим крылом, сзади — передней поверхностью пирамиды височной кости. На тонких срезах (толщина среза 1—2 мм, «edge» или «bone» — алгоритм реконструкции изображения) отчетливо дифференцируются округлое, овальное и рваное отверстия. В верхнемедиальной части передней поверхности пирамиды височной кости прослеживается площадка узла тройничного нерва. Содержимое средней черепной ямки представлено базальными отделами височной доли. Самые нижние срезы в латеральных отделах позволяют оценить нижнюю височную извилину, а в медиальных — парагиппокампальную, расположенную между височным (нижним) рогом бокового желудочка и кавернозным синусом. Височный рог бокового желудочка визуализируется в виде тонкого полумесяца. Кавернозный синус располагается параселлярно в виде гипер-денсивной структуры с плоским, вогнутым или умеренно выбухающим контуром, которая после внутривенного контрастирования демонстрирует интенсивное и достаточно равномерное на-
Рис. 1.12. Уровень хиазмальной (супраселлярной цистерны): а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — внутренняя сонная артерия; 2 — миндалевидное тело; 3 — мост; 4 — хиазма; 5 — спинка турецкого седла; 6 — базилярная артерия; 7 — боковая цистерна моста; 8 — передняя мозговая артерия; 9 — средняя мозговая артерия; 10 — задняя соединительная артерия; 11 — ножка мозга; 12 — четверохолмие; 13 — бугорок турецкого седла; 14 — воронка; 15 — хиазмальная цистерна; 16 — задние мозговые артерии; 17 — межножковая цистерна; 18 — охватывающая цистерна. копление контрастирующего вещества. Отдельные структуры параселлярной области (пещеристый синус с внутренней сонной артерией, черепно-мозговые нервы) дифференцировать на КТизображениях не удается, для их оценки используют МРТ (см. рис. 1.6, рис. 1.11). Центральные отделы основания черепа занимает турецкое седло. В полости турецкого седла визуализируется овальной или округлой формы гипофиз (4—6 мм). Сразу над турецким седлом расположена супраселлярная цистерна в виде правильной формы четырехугольника, а чаще пятиугольника (рис. 1.12). Весьма важной при анализе супраселлярной цистерны является оценка симметричности изображения ее крыльев. Малейшая асимметрия должна быть тщательно зафиксирована в протоколе, так как подобные изменения могут быть манифестацией развивающегося поперечного смещения. На тонких срезах в передних отделах супраселлярной цистерны удается проследить перекрест зрительных нервов. Еще вен-тральнее расположена линейной формы терминальная цистерна, ориентированная в передне-заднем направлении по срединной сагиттальной линии. В верхнецентральных отделах супраселлярного региона часто удается проследить изображение гипоталамуса, имеющего вид двух треугольников, основаниями ориентированных кпереди. На этом уровне начинают прослеживаться нижние отделы III желудочка. Описанные выше
ликворсодержащие структуры называют срединными. К ним также относят серповидный отросток твердой мозговой оболочки, прозрачную перегородку, эпифиз. III желудочек наиболее удачно представлен на следующем срезе (см. рис. 1.10). Его стенки должны быть расположены параллельно относительно друг друга, допускается их легкое выбухание или вогнутость, но ширина в норме не превышает 4 мм для обследуемых любого возраста. Впереди III желудочка в виде симметричных дугообразно изогнутых ликворсодержащих структур про-
Рис. 1.13. Уровень нижних отделов боковых желудочков: а — аксиальный срез КТ после контрастирования; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп; 2 — верхняя лобная извилина; 3 — средняя лобная извилина; 4 — передняя мозговая артерия; 5
— латеральная щель; 6 — таламус; 7 — треугольник бокового желудочка; 8 — червь; 9 — поясная борозда; 10 — нижняя лобная извилина; 11 — верхняя височная извилина; 12 — шишковидная железа; 13 — цистерна четверохолмия; 14 — прямой синус; 15—лобный рог; 16 —головка хвостатого ядра; 17 —передний отдел латеральной щели; 18 — внутренняя капсула; 19 — боковой отдел латеральной щели; 20 — валик мозолистого тела; 21 — теменно-затылочная борозда; 22 — шпорная борозда; 23 — поясная извилина; 24 — предцентральная извилина; 25 — центральная борозда; 26 — постцентральная извилина; 27— средняя височная извилина; 28 — затылочная доля; 29 — внутренняя вена мозга; 30 — затылочный рог; 31 — поперечная височная извилина (извилина Гешле); 32 — наружная затылочная извилина; 33 — шпорная извилина; 34 — мозолистое тело.
слеживаются передние рога боковых желудочков, разделенные прозрачной перегородкой. В норме дистальные отделы передних рогов остроконечные. Это весьма важно в практическом отношении, так как развитие гидроцефалии ведет в первую очередь к баллонообразной деформации передних рогов боковых желудочков.
Рис. 1.14. Уровень тел боковых желудочков: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — серп; 2 — мозолистое тело; 3 — тело бокового желудочка; 4 — верхний сагиттальный синус; 5 — верхняя лобная извилина; 6 — средняя лобная извилина; 7 — предцентральная извилина; 8 — постцентральная извилина; 9 — надкраевая извилина; 10 — угловая извилина; 11 — поясная извилина; 12 — мозолистое тело (колено); 13 — хвостатое тело; 14 — валик мозолистого тела; 15 — теменно-затылочная борозда; 16 — центральная борозда; 17 — латеральная щель; 18 — полуовальный центр; 19 — затылочная доля.
По латеральному контуру каждого рога отчетливо дифференцируется более плотное анатомическое образование — головка хвостатого ядра, латеральнее и чуть дорсальнее которой проходит линейной формы переднее бедро внутренней капсулы, идущее косо. Приближаясь к III желудочку, внутренняя капсула меняет направление хода, образуя при этом колено, и идет латерально кзади. Эта часть внутренней капсулы называется задним бедром. Оно разделяет зрительный бугор и лентикулярные ядра, которые имеют треугольную форму. Позади зрительного бугра идет ретроталамическая цистерна, ориентированная во фронтальной плоскости. Центральное место в этом регионе занимает ретропинеальная цистерна с шишковидной железой, также относящаяся к срединным структурам головного мозга и располагающаяся позади III желудочка (рис. 1.13). Она имеет округлую форму, размеры не превышают 10 мм в диаметре. В передних отделах прослеживаются поводки, идущие в сагиттальной плоскости. Именно с них начинается обызвествление шишковидной железы. Латеральные отделы головного мозга на этом уровне представлены островком височной доли, который легко распознается благодаря обилию субарахноидальных пространств, отражающих короткие извитые бо-
Рис. 1.15. Уровень лобных рогов боковых желудочков. Коронарные МРТ -срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — межполушарная щель; 2 — поясная борозда; 3 — лобный рог; 4 — прозрачная перегородка; 5 — кора островка; 6 — верхняя лобная извилина; 7 — средняя лобная извилина; 8 — центральная борозда; 9 — мозолистое тело; 10 — хвостатое ядро; 11 — латеральная щель; 12 — внутренняя сонная артерия; 13 — внутренняя капсула; 14 — хиазма.
Рис. 1.16. Уровень задних отделов тел боковых желудочков. Коронарные МРТ -срезы: а — Tlвзвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — верхняя теменная долька; 2 — поясная борозда; 3 — цистерна большой вены мозга (вены Галена); 4 — четвертый желудочек; 5 — предцентральная извилина; 6 — центральная борозда; 7 — постцентральная извилина; 8 — надкраевая извилина; 9 — поясная извилина; 10 — латеральная щель; 11 — верхняя височная извилина; 12 — нижняя височная извилина; 13 — намет мозжечка; 14 — зубчатое ядро; 15 — спинной мозг; 16 — треугольник бокового желудочка; 17 — миндалина мозжечка.
Рис. 1.17. Уровень верхних отделов боковых желудочков: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).
1 — серп; 2 — мозолистое тело; 3 — боковой желудочек; 4 — перивентрикулярные отделы белого вещества; 5 — клин; 6 — верхняя лобная извилина; 7 — средняя лобная извилина; 8 — предцентральная извилина; 9 — центральная борозда; 10 — постцентральная извилина; 11 — латеральная щель; 12 — надкраевая извилина; 13 — угловая извилина; 14 — поясная борозда; 15 — теменноза-тылочная борозда; 16 — межтеменные борозды.
розды, присущие этой анатомической структуре. Над наметом мозжечка расположены затылочные доли, разделенные задней частью серповидного отростка твердой мозговой оболочки. Отдельные извилины затылочных долей не принято выделять, но по медиальной поверхности они короткие и характеризуются поперечным ходом. Впереди затылочных долей располагается утолщение мозолистого тела с большими и малыми щипцами, латеральнее — задние рога тел боковых желудочков, на фоне которых обычно хорошо прослеживаются сосудистые сплетения. На следующем срезе представлены тела боковых желудочков, разделенные мозолистым телом, которое в переднем отделе образует колено (рис. 1.14). Абсолютные и относительные размеры боковых желудочков в практической работе рассчитываются достаточно редко, как правило, вполне достаточна приблизительная оценка их размеров, конфигурации и симметричности (рис. 1.15, 1.16). Для оценки желудочковой системы разработаны специальные планиметрические критерии. Параллельно латеральному контуру каждого бокового желудочка прослеживается более плотная, по сравнению с белым веществом перивентрикулярной области, линейная структура, обусловленная телом хвостатого ядра. На этом и на следующем уровне (рис.
1.17) удается
Рис. 1.18. Уровень перед боковыми желудочками. Коронарные МРТ -срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — лобная кость; 2 — поясная извилина; 3 — верхняя лобная извилина; 4 — средняя лобная извилина; 5 — нижняя лобная извилина; 6 — зрительный нерв; 7 — решетчатый лабиринт; 8 — серп; 9 — лобный рог; 10 — ольфакторная борозда.
Рис. 1.19. Уровень тела бокового желудочка. Сагиттальные срезы МРТ: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение. 1 — верхняя лобная извилина; 2 — хвостатое ядро; 3 — латеральная щель; 4 — глазное яблоко; 5 — предцентральная борозда; 6 — центральная борозда; 7 — постцентральная извилина; 8 — верхняя теменная долька; 9 — боковой желудочек; 10 — язычная извилина; 11 — парагиппокампальная извилина; 12 — средняя лобная извилина; 13 — боковая цистерна моста; 14 — затылочная доля; 15 — мозжечок.
Рис. 1.20. Уровень бокового отдела орбиты. Сагиттальные срезы МРТ: а — Tl-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение.
1 — средняя лобная извилина; 2 — нижняя лобная извилина; 3 — кора островка; 4 — средняя мозговая артерия; 5 — верхняя височная извилина; 6 — средняя височная извилина; 7 — нижняя височная извилина; 8 — предцентральная извилина; 9 — центральная борозда; 10 — постцентральная извилина; 11 — надкраевая извилина; 12 — угловая извилина; 13 — височный рог; 14 — наружная затылочная извилина; 15 — верхняя полулунная долька; 16 — нижняя полулунная долька; 17 — латеральная щель; 18 — горизонтальная щель; 19 — поперечная височная извилина (Гешле).
отчетливо дифференцировать белое и серое вещество, благодаря существенным различиям в их денситометрических характеристиках (белое вещество — 30—35 HU; серое — 35—45 HU). Существует достаточное количество схем, на которых представлена топика отдельных извилин применительно к КТ- и МРТ-срезам (рис. 1.18). Лобную и височную доли разделяет условная линия, проведенная между наиболее дистальной точкой переднего рога бокового желудочка и костями свода на том же срезе, а также по ходу латеральной борозды (рис. 1.19,1.20). Височная и затылочная доли могут быть разделены линией, проведенной от наиболее дистальной точки затылочного рога к костям свода черепа. Считается, что граница между затылочной и теменной долями проходит на уровне тел боковых желудочков, и структуры, расположенные выше, относятся к теменной доле, ниже — к затылочной. Граница между лобной и теменной долями проходит по центральной борозде, которая обычно достаточно хорошо прослеживается у людей любого возраста. Выше тел боковых желудочков расположен уровень семиовальных центров (рис. 1.21). Обсуждая вопросы нормальной анатомии головного мозга, необходимо обратить внимание на структуры, в которых может наблюдаться физиологическая кальцификация. К ним относятся дериваты твердой мозговой оболочки — серповидный отросток, намет мозжечка, пара-селлярные и петроклиноидные связки, сосудистые сплетения задних рогов тел боковых желудочков и боковых выворотов IVжелудочка. Очень рано начинает обызвествляться шишковидная железа. При гистологическом исследовании уже у трехлетних детей отмечается отложение солей кальция в толще эпифиза. С возрастом частота обызвествлений шишковидной железы возрастает, достигая 83—90% у обследуемых старше 30—40 лет. Очень нежное точечное обызвествление может наблюдаться в проекции бледного шара у людей пожилого возраста.
Рис. 1.21. Уровень над боковыми желудочками: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ). 1 — краевая борозда; 2 — верхняя лобная извилина; 3 — средняя лобная извилина; 4 — предцентраль-ная извилина; 5 — центральная борозда; 6 — постцентральная извилина; 7 — латеральная щель; 8 — надкраевая извилина; 9 — угловая извилина; 10 — теменно-затылочная борозда; 11 — семиовальные центры.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Турецкое седло сверху ограничено диафрагмой, а по бокам — пещеристыми пазухами. Над седлом расположена цистерна перекреста зрительных нервов, которая содержит верхнюю часть воронки, зрительные нервы, надклиновидные части сифонов внутренней сонной артерии и артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) (см. рис. 1.12). Форма турецкого седла у новорожденных чашеобразная, с широким входом. Эта форма — кажущаяся, ибо верхняя половина спинки седла еще хрящевая и не видна на обзорном снимке. К. 1-му году спинка седла окостеневает, но сагиттальный диаметр его остается больше, чем глубина. На 2—3-м году жизни турецкое седло становится круглым и остается таким до предпубер-татного возраста. С начала полового развития и до климактерического периода турецкое седло приобретает постоянную форму с отчетливыми индивидуальными чертами, что может служить основой для идентификации личности по ранее выполненным краниограммам при судебномедицинском исследовании. У большинства взрослых людей турецкое седло имеет слегка удлиненную форму, поскольку переднезадний его размер преобладает над глубиной. Сохранение у взрослого человека круглого седла является одним из признаков инфантилизма. У людей пожилого возраста несколько нарастает переднезадний размер седла за счет ис-
тончения (очень легкого) центрального и нижнего отделов спинки вследствие умеренной гиперплазии аденогипофиза. На форму турецкого седла оказывает влияние и размер клиновидной пазухи: при выраженной ее пневматизации оно становится плоским. Размеры седла измерялись различными методами, однако внедрение в практику КТ и МРТ остановило совершенствование систем измерения седла по рентгенограммам. Для практических целей площадь и объем турецкого седла не оценивают, а пользуются определением его сагиттального размера и глубины по боковой краниограмме или по прицельному снимку седла. Для измерения сагиттального размера находят максимальное расстояние между наиболее удаленными точками переднего ската и передней поверхности спинки седла. При современных условиях съемки (фокусное расстояние не менее 1 метра) средний размер составляет 10,5—11 мм, максимальный — 14,5—15 мм. При обычной форме седла максимальный сагиттальный размер находится посередине его высоты. Для измерения глубины турецкого седла требуется построение вспомогательных линий: реконструируют вход в седло, т. е. соединяют бугорок с вершиной спинки, затем проводят линию, касательную к дну турецкого седла и параллельную клиновидному возвышению (planum), из точки касания этой линии вверх восстанавливают перпендикуляр до пересечения с линией входа. Отрезок этого перпендикуляра между дном седла и его входом соответствует глубине. Средний показатель составляет 8 мм, максимальный — 11 мм. КТ и МРТ обеспечивают хорошую визуализацию и анализ патологических процессов в области турецкого седла. Относительное взаиморасположение анатомических структур в этой области делает фронтальную проекцию оптимальной для визуализации (см. рис. 1.11). Потребность в КТ-цистернографии снизилась с техническим развитием КТ и МРТ. Обычная рентгенография и линейная томография области турецкого седла постепенно уходят в прошлое. Денситометрические характеристики гипофиза достаточно вариабельны (при нативном исследовании они составляют 24—40 HU, после внутривенного контрастирования не превышают 50 HU). Дифференцировать переднюю и заднюю доли гипофиза иногда бывает достаточно трудно, но в ряде случаев удается, так как последняя имеет более высокую денситомет-рическую плотность, чем передняя. При денситометрии гипофиза необходимо выбирать возможно более центрально расположенные изображения. Это позволяет избежать попадания в зону интереса сосудистых структур (внутренняя сонная артерия, кавернозные синусы) и избежать гипердиагностики микроаденом гипофиза. Над задней и интермедиарной частями гипофиза расположена его воронка, идущая параллельно спинке турецкого седла вверх к гипоталамусу. Диафрагма турецкого седла достаточно отчетливо прослеживается в сагиттальной плоскости. В норме она может быть плоская, выпуклая и вогнутая, но допустимая девиация не превышает 1—2 мм (см. рис. 1.8). Размеры гипофиза несколько отличаются от размеров турецкого седла. Нормальная высота гипофиза составляет 3—8 мм, а ширина — 10—17 мм. Верхняя поверхность его обычно плоская или несколько вогнутая, реже выпуклая. Выпуклая поверхность гипофиза чаще встречается у женщин молодого возраста.
АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРИ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Артерии головного мозга Кровоснабжение ГОЛОВНОГО мозга осуществляется через две сонные и две позвоночные артерии. Располагаясь в толще шеи, эти сосуды достигают основания черепа и проникают
в его полость, образуя на основании мозга замкнутое артериальное кольцо. С анатомической и клинико-рентгенологической точки зрения целесообразно выделять экстра- и интракраниальные отделы артерий. Мы разберем «классический» вариант строения, а затем остановимся на ряде основных анатомических вариантов, учитывая, что морфологическая организация сосудов головного мозга более чем в 50% случаев отличается от того типа, который принято считать нормальным: отдельные артерии иногда отсутствуют или бывают резко гипоплазированы, отмечаются особенности их отхождения, ветвления и анастомозирования, присутствие дополнительных и пер-систирующих сосудов. Это играет важную роль, поскольку от особенностей строения артериальной системы головного мозга во многом зависит, разовьется ли в создавшихся патологических условиях поражение мозга, какова будет его степень, локализация и клиническая симптоматика. I. Экстракраниальные артерии
К экстракраниальным артериям относятся все сосуды и сосудистые сегменты, несущие кровь в направлении к голове между сердцем и основанием черепа. Хотя надо отметить, что при ряде патологических состояний эти артерии могут менять направление потока и включаться в кровоснабжение верхней конечности. Экстракраниальные артерии включают в себя: дугу аорты до отхождения левой подключичной артерии, общую сонную артерию, плечего-ловной ствол, проксимальные отделы подключичных артерий до отхождения позвоночных артерий, общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию и позвоночную артерию до вхождения их в полость черепа. /. Каротидная система.
Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) — непарная артерия, отходящая от дуги аорты и направляющаяся косо вправо и вверх. Кпереди от него располагается левая безымянная вена, вилочковая железа, сзади — трахея. Плечеголовной ствол не дает ветвей и на уровне правого гру-дино-ключичного сочленения делится на правую общую сонную и подключичную артерии. В некоторых случаях от него отходит еще третья ветвь — срединная артерия щитовидной железы, которая идет кверху по передней поверхности трахеи к нижнему полюсу щитовидной железы. Общая сонная артерия (a. carotis communis) (OCA) справа отходит от плечеголовного ствола. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты в самой высокой ее точке — у места отхождения брахиоцефального ствола. Обе артерии переходят на область шеи позади грудино-ключичного сочленения между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ОСА проходят латеральнее трахеи и гортани, кзади и медиальнее от яремных вен. Внутренняя яремная вена, ОСА и блуждающий нерв находятся в одном влагалище и образуют сосудистый пучок шеи, кзади от которого лежит шейный отдел симпатического ствола. Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает общую сонную артерию спереди. Задняя поверхность правой ОСА прилежит к лестничным мышцам, а левой, кроме того, еще и к выступающему краю пищевода. На уровне верхнего края щитовидного хряща ОСА расширяется, образуя бифуркацию, и делится на внутреннюю (ВСА) и наружную (НСА) сонные артерии. В некоторых случаях от бифуркации отходит восходящая артерия глотки. Деление ОСА может происходить на различных уровнях шеи — у ее основания, на середине или выше щитовидного хряща. Уровень бифуркации крайне вариабелен: 1% — на уровне Сп, 16% — Сш, 66% — CIV, 16% — Cv, 1% — Cvr OCA до своего деления не отдает ни одной ветви. Обычно артерия расширяется в области бифуркации в так называемую каротидную луковицу, которая распространяется на ВСА. В наружном слое луковицы располагаются чувствительные нервные окончания, раздражение которых вызывает замедление работы сердца, снижение артериального давления, расширение периферических сосудов. Эта область называется синокаротидной рефлексогенной зоной. Раздражение ее может наблюдаться при грубой пальпации сосуда на этом уровне, а также во время ангиографии (пункции артерии, параартериальном введении контрастирующего вещества).
Первый отрезок ВСА обычно проходит снаружи или снаружи и кзади от НСА, угол расхождения во многом определяется возрастом и длиной сосудов. Иногда эти сосуды расходятся в виде канделябра. Вскоре после бифуркации ВСА вновь приближается к НСА, идет рядом и перед вхождением в каротидный канал делает поворот медиально. В том случае, когда ВСА отходит кзадимедиально по отношению к НСА, она затем делает петлю вокруг НСА. ВСА не дает ветвей до вхождения в полость черепа. НСА после отхождения от общей сонной артерии направляется вверх и почти сразу начинает отдавать ветви. Затем она идет вдоль заднего края нижней челюсти и на уровне суставного отростка этой кости делится на две конечные ветви: поверхностную височную и внутреннюю челюстную артерии. Все ветви НСА делятся на следующие: 1) передние — a. thyreoidea superior, a. lingualis, a. maxillaris externa; 2) задние — a. sternoclaidomastoidea, a. occipitalis, a. auricularis posterior; 3) медиальные — a. pharingea ascendens; 4) конечные — a. temporalis superficialis, a. maxillaris interim. Основное значение этих ветвей, с нейрохирургической точки зрения, состоит в том, что при окклюзии общей или внутренней сонной артерии на шее они могут принимать участие в коллатеральном кровоснабжении головного мозга. 2. Вертебралъно-базилярная система.
Подключичная артерия отходит слева непосредственно от дуги аорты, справа — от плечего-ловного ствола. Выходя из грудной полости через верхнее отверстие грудной клетки, подключичная артерия огибает купол плевры, располагаясь в межлестничном треугольнике позади передней лестничной мышцы. Затем артерия идет под ключицей, подходит к I ребру и перегибается через него. В подключичной артерии различают три отдела: 1 — до входа ее в промежуток между лестничными мышцами, 2 — на протяжении межлестничного промежутка и 3 — от места выхода артерии из межлестничного промежутка до нижнего края I ребра. В 1-м отделе отходят позвоночная артерия, внутренняя артерия молочной железы и щитовидно-шейный ствол, во 2-м — реберношейный ствол и в 3-м — поперечная артерия шеи. Позвоночная артерия (ПА) является первой ветвью подключичной, хотя иногда отходит непосредственно от дуги аорты (4% случаев слева и очень редко справа). После отхождения от наивысшей точки подключичной дуги или заднемедиальной части ее, ПА поднимается кпереди от лестничной мышцы, слегка извиваясь или делая S-образный изгиб (VI сегмент) при вхождении в отверстие поперечного отростка CV| (90% случаев), реже Cv (5% случаев) и затем идет почти вертикально вверх через отверстия в поперечных отростках позвонков (V2 сегмент). Выйдя из отверстия Си, она поворачивает латерально и опять идет почти вертикально между аксисом и атлантом или поворачивает кнаружи перед вхождением в поперечный отросток атланта под углом 45°. Выйдя из отверстия в поперечном отростке атланта, сосуд идет назад примерно на 1 см кзади от атланта, затем поворачивает медиально (петля атланта — V3 сегмент). Затем артерия отдает свои мышечные ветви, которые анастомозируют с веточками затылочной артерии, отходящей от НСА (затылочно-позвоночный анастомоз). Кзади и медиально от атлантоокципитального сочленения ПА проходит через атлантоокципитальную мембрану, V4 сегмент пронзает твердую мозговую и арахноидальную оболочки. Кроме затылочно-позвоночного анастомоза ПА формирует анастомозы с ветвями тиреоцер-викального и костоцервикального стволов. В среднем диаметр их составляет 3,5 мм (1,5—5 мм). Правая и левая ПА имеют одинаковый диаметр примерно в 25% случаев, обычно левая ПА шире правой. В 10% наблюдений отмечается маленький диаметр сосуда — его гипоплазия. П. Интракраниальные сосуды
В области основания к мозгу подходят и сообщаются между собой все 4 снабжающие его кровью артериальные магистрали: передние — внутренние сонные и задние —
позвоночные артерии. Каротидная система (рис. 1.22).
ВСА входит в полость черепа через каротидное отверстие (foramen caroticum), которое находится кзади медиально от яремного отверстия (foramen jugularis). Она проходит через канал в височной кости (височная часть) и дважды в нем изгибается под углом 90° соответственно изгибам канала. Выйдя через рваное отверстие (foramen lacerum), идет на небольшом протяже-
Рис. 1.22. Анатомия сосудов каротидной системы (цит. по Э.3лотнику,1973). а — боковая проекция: 1 — сифон внутренней сонной артерии; 2 — глазничная артерия; 3 — восходящая часть передней мозговой артерии (А2); 4 — дуга передней мозговой артерии вокруг колена мозолистого тела (A3); 5 — перикаллезная артерия; 6 — лобно-полюсная артерия; 7 — каллезо-маргинальная артерия; 8 — восходящие ветви средней мозговой артерии; 9 — задняя теменная артерия; 10 — ангулярная артерия; 11 — задняя височная артерия; 12 — передняя ворсинчатая артерия; 13 — задняя соединительная артерия, б — прямая проекция: 1 — сифон внутренней сонной артерии; 2 — проксимальный отрезок передней мозговой артерии (А1); 3 — лобно-полюсная артерия; 4 — перикаллезная артерия; 5 — каллезо-маргинальная артерия; 6 — проксимальный отрезок средней мозговой артерии (Ml); 7 — задняя височная артерия; 8 — задняя теменная артерия; 9 — ангулярная артерия; 10 — лентикуло-стриарные артерии; 11 — передняя ворсинчатая артерия.
нии почти вертикально в кавернозном синусе, расположенном кнаружи от основной кости (кавернозная часть — сегмент С5), затем поворачивает кпереди и кверху — сегмент С4, и затем опять кзади под передним клиновидным отростком — сегмент СЗ. После этого ВСА покидает кавернозный синус и проходит ниже зрительного нерва в субарахноидальном цистернальном пространстве (цистернальная часть С2). Ее конечная часть — сегмент С1 — идет кзади и латерально до деления на среднюю и переднюю мозговые артерии. На ангиограммах в боковой проекции кавернозный и супраклиноидный отрезки ВСА имеют форму S-образного изгиба, который называется сифоном ВСА. Различают двойной, ординарный и выпрямленный типы сифона. Наиболее часто встречается двойной сифон, при котором, кроме заднего (соответствует повороту артерии в кавернозный синус) и переднего (место перехода субклиноидной части ВСА в суп-раклиноидную) дугообразных изгибов, имеется еще третий дугообразный изгиб кзади дисталь-ной части супраклиноидного отрезка. При ординарном сифоне третий изгиб отсутствует. Выпрямленный сифон представляет собой разновидность ординарного и характеризуется крутым подъемом кпереди супраклиноидного отрезка ВСА. Знание формы сифона необходимо для топической диагностики объемных образований параселлярной области. Глазничная артерия начинается от сегмента С2—СЗ, задняя соединительная артерия (ЗСА) — от сегмента С1, за исключением 10% случаев, когда задние мозговые артерии (ЗМА) начинаются непосредственно от ВСА. Диаметр ВСА в среднем составляет 2,8-3,3 мм. Очень большое значение в диагностике придается глазничной артерии. Она обычно отходит от зад-немедиальной части передней петли каротидного сифона (сегменты С2, СЗ), поворачивает медиально от ВСА и входит в зрительный канал ниже и кнутри от
зрительного нерва. Затем она направляется к верхнемедиальному отделу глазницы и, подойдя к блоку, делится на конечные ветви — надблоковую и надглазничную, которые имеют анастомозы с конечными ветвями НСА. Надо отметить, что имеется также анастомоз между средней оболочечной артерией, точнее, ее ветвью — верхнечелюстной артерией — и ветвями глазничной артерии. ЗСА начинается от задней стенки ВСА у места ее максимального изгиба кзади. Артерия идет кзади вдоль внутренней поверхности глазодвигательного нерва, затем медиально и впадает в заднюю мозговую артерию (ЗМА). Таким образом, ЗСА является как бы анастомозом между ВСА и ЗМА. На своем пути ЗСА кровоснабжает лежащие рядом образования (перекрест зрительных нервов, зрительный тракт, серый бугор). От задней поверхности ВСА несколько дистальнее ЗСА отходит передняя артерия сосудистого сплетения. Она идет кзади и вверх вдоль зрительного тракта, входит в боковой желудочек и разветвляется в сосудистом сплетении его нижнего рога, кровоснабжает заднюю треть скорлупы, зрительный бугор и внутреннюю часть внутренней капсулы. Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) (СМА) отходит от сегмента С1 ВСА. Длина ее основного ствола равна в среднем 16,2 мм (5—24 мм), а диаметр — 2,7 мм (1,5—3,5 мм). Главный ствол (сегмент Ml) делится на 2 и более ветвей (до 5) — сегмент М2. Деление ВСА может быть рассыпным и магистральным. При магистральном типе деления ВСА продолжается в СМА, а ЗСА и передняя мозговая артерия (ПМА) являются ветвями, при рассыпном — ветвление происходит в одной точке. Веточки СМА сначала идут в том же направлении, что и основной ствол, особенно если он короткий, а затем в области островка отходят под острым углом вверх, некоторые веточки поворачивают медиально. Эта точка (сильвиева точка) обычно располагается на расстоянии 30 мм от внутренней поверхности чешуи височной кости. В зависимости от направления ветвей и области их кровоснабжения различают группы передних ветвей, идущих к лобной области, верхних — поднимающихся к моторной и сенсорной областям, задних — продолжающих ход основного ствола и направляющихся к теменной и затылочной долям и нижних — опоясывающих сверху вниз височную долю. Артерия крово-снабжает большую часть боковой поверхности полушария мозга и островок. ПМА отходит от ВСА и идет вперед и медиально, проходя над хиазмой или зрительным трактом под передним продырявленным пространством, либо строго по прямой, либо делая изгиб (сегмент А1). В этом сегменте от нее отходит несколько перфорирующих ветвей, из которых наиболее крупной ветвью является гейбнеровская артерия (артерия Heubner). Передние перфорирующие артерии входят в мозг через переднее продырявленное пространство и питают головку хвостатого ядра, переднюю часть чечевицеобразного ядра, а также внутренней и наружной капсул. Изредка с одной стороны наблюдается гипоплазия (4% случаев) или аплазия (1% случаев), однако небольшая разница в диаметре между сторонами является правилом. В среднем две ПМА соединяются над зрительным перекрестом короткой передней соединительной артерией (ПСА), длина которой в среднем составляет 2,6 мм. В 74% случаев ПСА одна, в 10% их две, реже наблюдается плексиформная или другие атипичные конфигурации. Очень редко имеется ее аплазия (0,3% случаев) либо гипоплазия (9% случаев). После отхождения передней соединительной артерии ПМА идет кпереди и вверх (А2) по медиальной поверхности полушарий над мозолистым телом. Часть артерии, расположенная дистальнее изгиба мозолистого тела, носит название перикаллозной артерии. Она кровоснабжает медиальные отделы полушарий мозга, ядра большого мозга, мозолистое тело, частично наружную поверхность лобной и теменной долей. Вертебрально-базилярная система (рис. 1.23).
ПА после вхождения в субарахноидальное пространство проходит между стволом мозга и скатом прямо или слегка извиваясь либо делая небольшую петлю кзади, и соединяется с
противоположной ПА обычно у заднего края моста. Диаметр левой ПА составляет 2,2— 2,3 мм, правой — 2,1 мм. Первая крупная ветвь ПА — задняя нижняя мозжечковая артерия. Она вариабельна по своему ходу и отхождению: в 10% наблюдений отходит от БА, в 10% случаев одна из артерий отсутствует. Задняя нижняя мозжечковая артерия идет проксимально к началу БА, отдавая веточки к стволу и мозжечку. Артерия отходит над большим затылочным отверстием в 57% случаев, ниже — в 18% наблюдений, на уровне отверстия — в 4% случаев. Часто артерия делает «каудальную петлю», которая может достигать дуги атланта. В среднем ее диаметр 1,2 мм. Передняя спинальная артерия — небольшая ветвь, которая начинается в среднем на расстоянии 5,8 мм от соединения позвоночных артерий и достигает передней поверхности ствола. Ее диаметр составляет 0,4—0,75 мм. БА образуется при соединении позвоночных артерий и затем делится на две задние мозговые артерии. Она имеет длину в среднем 30 мм (24—41 мм) и диаметр в среднем 3 мм (2,5—3,5 мм). Обычно она прямая, но иногда может слегка поворачивать в сторону (10— 20%). Иногда она образует S-образный изгиб между скатом и стволом мозга. Передняя нижняя мозжечковая артерия начинается от нижней трети БА примерно в половине наблюдений и от средней трети — в остальных случаях. Уходит к передненижним отделам мозжечка, кровоснабжая их. Обычно она намного тоньше, чем задняя нижняя мозжечковая артерия. Верхняя мозжечковая артерия обычно отходит от конечной части БА. Первые несколько сантиметров она идет вперед и латерально, почти параллельно ЗМА. В среднем ее диаметр составляет 1,9 мм. Перегибается через ножки мозга и идет к верхней поверхности мозжечка, кровоснабжая ее. ЗМА является анатомически и функционально пограничным сосудом между каротидной и вертебрально-базилярной системами. Фило- и онтогенетически она происходит из ВСА и только позже развивается ее связь с БА. Примерно у 10% взрослых ЗМА отходит от ВСА (так
Рис. 1.23. Анатомия вертебральных сосудов [Э.Злотник]. а — боковая проекция: 1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 — верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — височно-затылочные ветви задней мозговой артерии; 7 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — внутренние ветви верхней мозжечковой артерии; б — прямая проекция: 1 — позвоночная артерия; 2 — основная артерия; 3 — нижняя задняя мозжечковая артерия; 4 —верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя мозговая артерия; 6 — внутренние затылочные ветви задней мозговой артерии; 7 — височно-затылочные ветви задней мозговой артерии; 8 — наружная ветвь верхней мозжечковой артерии.
называемая задняя трифуркация ВСА). Ее первый сегмент (Р1) идет кпереди и кнаружи до ЗСА и затем поворачивает кзади вокруг ножки мозга (Р2), прилегая к краю
тенториального отверстия, идет вверх и латерально по нижней поверхности затылочной доли, отдавая корковые периферические ветви, которые кровоснабжают затылочную и частично височную доли. Диаметр Р1 составляет 2,1 мм, Р2 — 2—3,3 мм. В начальном сегменте отдает перфорирующие ветви, которые, проходя через заднее продырявленное отверстие, кровоснабжают подкорковые узлы, ножки мозга, сосудистое сплетение III и боковых желудочков. ЗСА имеет множество вариантов развития. В 22% наблюдений она гипопластична. В среднем ее длина 14 мм, диаметр — 1,2 мм. Примерно в 15% случаев отмечается аплазия с одной или обеих сторон. Она идет кзади и слегка латерально от ЗМА к ВСА. III. Коллатеральное кровоснабжение Коллатеральные пути могут компенсировать уменьшенный поток, когда высокая степень стеноза или окклюзия развиваются в экстра- или интракраниальных артериях. Артерии, которые в норме не принимают участия в кровоснабжении мозга, могут включаться в кровоток и, реже, сосуды мозга могут включаться в кровоснабжение верхней конечности (обкрадывание из позвоночной, базилярной или сонной артерий при окклюзии проксимального участка подключичной артерии или плечеголовного ствола). Включение коллатеральных путей и направление кровотока зависит от градиента давления. 1. Глазничные коллатерали.
Глазничная артерия в норме кровоснабжается из ВСА, и ее конечные ветви анастомозируют с ипси- и контралатеральными НСА. Водораздел существует в области фронтоорбитального анастомоза. При стенозе высокой степени ВСА проксимальнее места отхождения глазничной артерии водораздел смещается из экстра- в интраорбитальную область. Выраженное уменьшение потока в ВСА и НСА с одной стороны вызывает ретроградный кровоток через соответствующие орбитальные артерии из ветвей контралатеральной НСА (ветви артерии спинки носа и дистальные анастомозы в области надблоковых артерий). 2. Затылочно-позвоночные анастомозы. Анастомозы между ветвями затылочной артерии и мышечными ветвями V3 сегмента ПА формируют главную экстракраниальную связь между каротидной и вертебральнобазилярной системами. При проксимальной окклюзии ПА перфузию дистального участка могут обеспечить затылочно-позвоночные анастомозы, также как при окклюзии ОСА и проксимальной НСА направление кровотока может реверсировать. 3. Позвоночная артерия как коллатеральный путь. Дефицит, вызываемый унилатеральной окклюзией ПА, компенсируется соответствующим увеличением потока через противоположную ПА. Реверсирование коллатерального потока через ПА может иметь место при окклюзии проксимального участка подключичной артерии или брахиоцефального ствола. Поток из ПА или, реже, из БА носит название подключичного обкрадывания. 4. Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг). Этот анастомоз на основании мозга соединяет каротидные системы друг с другом и с вертебрально-базилярной системой через передние и задние соединительные артерии. Артериальный круг — наиболее важная система уравнивания и распределения давления в артериях, снабжающих мозг. Она может быть чрезвычайно вариабельна и в 3—4% случаев незамкнута. Классическая ее конфигурация имеется лишь у 20% людей, в других случаях те или иные участки круга гипопластичны. При гипо- или аплазии одной из передних мозговых артерий кровоснабжение на стороне недоразвития осуществляется за счет противоположной сонной артерии. Такой вариант развития, при котором одна ВСА питает кровью СМА и обе ПМА, называется передней трифуркацией ВСА. Задние соединительные артерии наиболее вариабельны. Часто одна из артерий по диаметру меньше другой. Вариант развития, при котором ЗМА начинается непосредственно от ВСА, называется задней трифуркацией. Наибольшего внимания заслуживают варианты развития, при которых отсутствует одна
из соединительных артерий. В таких случаях артериальный круг большого мозга оказывается разомкнутым.
Вены головного мозга Венозная система ГОЛОВНОГО мозга представлена венами мозга и мозговыми синусами. Различают поверхностные и глубокие вены мозга (рис. 1.24). Поверхностные вены расположены в извилинах коры мозга и впадают в венозные синусы. По распределению и количеству поверхностные вены мозга очень варьируются. Между ними имеется большое количество анастомозов. Поверхностные вены широко анастомозируют также с глубокими венами мозга посредством системы венозных каналов, проходящих через толщу белого и серого вещества полушарий мозга.
Рис. 1.24. Анатомия венозной системы головного мозга [Э.Злотник]. а — боковая проекция: 1 — внутренняя вена мозга; 2 — большая вена мозга (вена Галена); 3 — стриоталами-ческая вена; 4 — вена прозрачной перегородки; 5 — базальная вена; 6 — прямой синус; 7 — поверхностные восходящие вены; 8 — вена Тролара; б — прямая проекция: 1 — внутренняя вена мозга; 2 — стриоталамическая вена; 3 — базальная вена; 4 — поверхностные восходящие вены; 5 — верхний саггитальный синус; 6 — поперечный синус.
Глубокие вены собирают кровь из глубоких структур мозга (подкорковые узлы, сосудистые сплетения и стенки желудочков). Они представлены веной прозрачной перегородки, конечной веной, расположенной между хвостатым ядром и зрительным бугром, и веной сосудистого сплетения. Эти три вены, сливаясь, образуют внутреннюю вену мозга, в которую затем впадает базальная вена, собирающая кровь из извилин основания мозга и дна III желудочка. При слиянии правой и левой внутренних вен образуется большая вена мозга (вена Галена), которая идет по внутренней поверхности утолщения мозолистого тела и впадает в прямой синус. Оттекающая по поверхностным и глубоким венам кровь собирается в венозных синусах мозга. Венозные синусы представляют собой полости, расположенные в расщеплениях твердой мозговой оболочки. Перед впадением в синус вены на протяжении 1—2 см могут свободно лежать в субарахноидальном пространстве. Синусы бывают непарными (расположенными по средней линии) и парными. Среди непарных синусов различают следующие: 1. Верхний продольный синус, расположенный в месте прикрепления серповидного отростка к своду черепа. Он собирает кровь из поверхностных вен лобной, теменной и затылочной долей мозга и частично из костей свода черепа. 2. Нижний продольный синус, идущий по нижнему краю серповидного отростка над мозолистым телом и впадающий в прямой синус, собирает кровь из мозолистого тела и внутренней поверхности полушарий мозга. 3. Прямой синус, идущий по линии соединения серповидного отростка с наметом мозжечка. В него впадают большая мозговая вена и нижний продольный синус. Прямой синус, соединяясь с верхним продольным, образует в области затылочного бугра слияние (сток)
синусов. 4. Затылочный синус, который начинается от внутреннего бугра затылочной кости и идет по линии прикрепления серповидного отростка мозжечка к затылочной кости. Этот синус направляется к большому затылочному отверстию, обходя его справа и слева и впадая в сигмовидный синус. Основными из парных синусов являются следующие: 1. Пещеристый синус, располагающийся на основании черепа по обеим сторонам от турецкого седла. Внутри синуса расположены внутренняя сонная артерия с симпатическим нервным сплетением и отводящий нерв. В верхней стенке синуса проходят глазодвигательный и блоко-видный нервы, в латеральной — I ветвь тройничного нерва. В пещеристый синус впадают верхняя и нижняя глазничные вены, которые через многочисленные анастомозы сообщаются с венами лица. Поэтому воспалительные заболевания мягких тканей лица могут распространяться в полость черепа. 2. Клиновидно-теменной синус, который начинается в теменной области и идет вниз вдоль заднего края малых крыльев основной кости. Он соединяет кавернозный синус с верхним продольным. 3. Верхний каменистый и нижний каменистый синусы, начинающиеся от кавернозного синуса. Идут соответственно по верхнему и нижнему краям пирамиды височной кости, затем впадают в сигмовидный синус. 4. Поперечный синус, идущий от места слияния синусов латерально по линии прикрепления намета мозжечка к черепу в борозде поперечного синуса. 5. Сигмовидный синус, являющийся непосредственным продолжением поперечного. S-образно изгибаясь, этот синус располагается в борозде сигмовидного синуса височной кости и впадает в луковицу внутренней яремной вены, которая через яремное отверстие выходит из полости черепа. Таким образом, основная масса венозной крови оттекает от головного мозга по внутренней яремной вене. Однако эта вена является не единственным путем оттока крови. Множество эмис-сариев в костях черепа и связь синусов твердой мозговой оболочки с диплоическими венами черепа обеспечивают отток крови в вены мягких тканей головы, т. е. в экстракраниальную венозную систему. ЛИТЕРАТУРА 1. Авдеев Г.А. Томография черепа.— Л.: Медицина, 1965.— 196 с. 2. Альтгаузен Н.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Медгиз, 1956.— 180 с. 3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов СБ., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга.— М.: Медицина, 1986.— 251 с. А. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология.— М.: Медгиз, 1954.— 298 с. 5. Есиновская Г.Н. Краткое пособие по нейрорентгенологии.— М.: Медицина, 1965.— 270 с. 6. Злотник Э., Антонов И., Кастрицкая 3., Олешкевич Ф. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей головного мозга.— Минск: Беларусь, 1973.— 296 с. 7. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия.— Киев: Здоровья, 1975.— 600 с. 8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике.— М.: Медицина, 1985.— 290 с. 9. Коновалов А. Н., Корниенко В.Н., Пронин И.И. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии.— М.: Видар, 1997.— 315 с. 10. Копылов М.Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга.— М.: Медицина, 1968.- 115 с. 11. Корниенко В.Я., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология.— М.: Медицина, 1993.— 445 с. 12. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д. Г Костя и суставы в рентгеновском изображении.— Т. 1.— М.: Медгиз, 1957.- 475 с. 13. Общее руководство по радиологии / Под ред. П.Петтерссона.— Nicer, 1995.— 558 с. 14. Трофимова Т.Н.,Назинкина Ю.В.,Ананьева Н.И. и др.Нормальная лучевая анатомия головного мозга(КТ, МРТ, УЗИ).- СПб.: СПбМАПО, 2004.- 51 с. 15. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа.— М.: Медгиз, 1961.— 224 с. 16. Холин А. В., Ананьева Н.И., Карпенко А. К. Лучевая диагностика аномалий развития ЦНС— СПб.: СПбМАПО, 1998.- 46 с. 17. Шлифер И.Г. Рентгенодиагностика.— Т. 1.— Киев, 1941.— 544 с. 18. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.- P. 355-381. 19. Pancoast H., Pendergrass E., Schaeffer J. The Head and Neck in Roentgen Diagnosis.— Philadelphia, 1940.-974 с 20. Robert R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 528-622. 21. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.-P. 988-1165. 22. Taverns J., Wood E. Diagnostic Neuroradiology.—Baltimore, 1964.— 1960 p.
Глава 2 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРЕПА ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА У новорожденного череп имеет долихоцефалическую форму, т. е. переднезадний размер головы преобладает над фронтальным и вертикальным. Различные варианты предлежания ребенка во время рождения влияют на форму его черепа. У детей, рожденных в головном предлежании, возникает своеобразная родовая конфигурация головы в виде более высокого стояния теменных костей по сравнению с чешуей лобной и затылочной костей, а также на-ползания теменных костей на лобную и затылочную. Это отчетливо видно на боковой кра-ниограмме, где имеется возвышенное положение теменных костей, а вместо прозрачных промежутков венечного и ламбдовидного швов появляются полосы суперпозиции (уплотнения тени), обусловленные наслоением краев теменных костей на смежные края лобной и затылочной костей. На прямой рентгенограмме черепа теменные кости стоят симметрично, на одном уровне. У здорового ребенка не должно быть ни их разновысокого стояния, ни, тем более, взаимного захождения (рис. 2.1). Описанная родовая конфигурация постепенно исправляется и полностью исчезает к 5—6му дню жизни, т. е. выравнивается уровень стояния теменных костей, чешуи лобной и чешуи затылочной костей и отсутствует их захождение друг Рис. 2.1. Боковая краниограмма ребенка 5 дней, рожденного в головном предлежании. Родовая конфигурация черепа: теменные кости расположены выше лобной и затылочной костей. Венечный шов узкий, просвет ламбдовидного шва не визуализирован вследствие взаимного захождения костей.
Рис. 2.2. Боковая краниограмма ребенка 4 дней, рожденного в тазовом предлежании.
Увеличенный сагиттальный размер черепа создает гипердолихокранию. Теменные кости расположены на одном уровне с лобной и затылочной костями. Взаимного захождения костей нет. В заднем родничке — вставочная кость.
за друга. Подобное исправление родовой конфигурации обусловлено нормальным ростом головного мозга новорожденного, поэтому любое отклонение от этого срока (раннее исправление родовой конфигурации или, напротив, ее задержка дольше 7 суток) является косвенным признаком поражения головного мозга. У доношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, родовая конфигурация головы не возникает, но имеется еще большее преобладание переднезаднего размера над всеми остальными, что обусловливает гипердолихокранию (рис. 2.2). Подобную форму черепа имеют и дети, рожденные путем кесарева сечения. Это связано с тем, что гипердолихоцефалическая форма головы формируется у плода к концу беременности и не меняется при кесаревом сечении. К концу первого года жизни форма черепа становится мезоцефалической, т. е. все три размера черепа сравниваются между собой. Подобная форма головы сохраняется в течение второго, а иногда и третьего года жизни. После достижения возраста 2—3 лет рост головного мозга у ребенка замедляется, и вновь изменяется форма черепа. Голова увеличивается преимущественно за счет нарастания сагиттального диаметра, т. е. опять появляется долихокрания, которая сохраняется до климактерического периода у мужчин и у женщин. При этом более выраженное преобладание переднезаднего (сагиттального) диаметра по-прежнему отмечается у тех подростков и взрослых, которые родились в тазовом предлежании. У людей пожилого возраста в климактерическом периоде переднезадний размер несколько увеличивается по сравнению с таковым в зрелом возрасте. Размеры черепа, несомненно, отражающие состояние головного мозга и ликворсодержащих пространств, легко определяются простым измерением головы сантиметровой лентой. Измерение абсолютных размеров по рентгенограмме должно учитывать проекционные искажения, которые зависят от фокусного расстояния. Относительные размеры лишены недостатков, связанных с проекционными искажениями, и потому могут быть использованы. Для оценки размеров черепа на боковой краниограмме сравнивают площадь, занятую лицевым черепом, с площадью мозгового черепа. Это можно сделать с помощью сетки, нанесенной на прозрачную пленку по известным правилам планиметрии, либо мысленно пытаясь уложить лицевой скелет на мозговом черепе. Эти соотношения у новорожденного составляют 1 : 6, у ребенка в возрасте 1 года — 1 : 3, у подростков и взрослых — 1 : 1,75. Уменьшение этих соотношений может свидетельствовать о микроцефалии, увеличение — о гидроцефалии.
Кости черепа являются плоскими костями скелета, и их толщина меняется в течение жизни, кроме того, разные кости имеют разную толщину. Нарушение правильных соотношений может быть следствием поражения головного мозга, эндокринных нарушений либо первичных заболеваний костей черепа. У доношенного зрелого новорожденного кости свода черепа однослойны, т. е. представлены только одной кортикальной пластинкой. Самыми толстыми являются чешуя лобной кости вблизи лобного бугра и чешуя затылочной кости вблизи затылочного бугра. У незрелых младенцев костная ткань хорошо развита вокруг первичных ядер окостенения, а у краев кости может отмечаться изрезанность или лучистость. Костные «лучи» направлены от центра каждой кости к ее периферии, поэтому они расположены перпендикулярно краю. Иногда при малых степенях незрелости вместо нескольких неслившихся между собой «лучей» имеется всего 1-2 «зарубки», неглубоко внедряющиеся в толщу кости от ее края. Эти зарубки окружены слегка уплотненными краями и спустя несколько недель после рождения исчезают. Подобную изрезанность края костей черепа, их лучистость или одиночные зарубки краев костей не следует трактовать как перелом. К концу 3-го месяца жизни толщина костей увеличивается и в них появляется диплоический слой, расщепляющий однородную прежде компактную кость на внутреннюю и наружную кортикальные пластинки, и кость, таким образом, становится трехслойной. Если трехслойность костей черепа появляется уже у новорожденного, то это указывает на переношенность. Кости остаются трехслойными на протяжении всей последующей жизни человека. При этом толщина внутренней кортикальной пластинки не меняется при переходе от одной кости к другой и везде равна толщине наружной пластинки. Различие толщины разных костей обусловлено разной мощностью диплоического слоя. Самое толстое место в своде черепа — это затылочный бугор, несколько тоньше — теменной бугор, еще тоньше — лобный бугор. Нарушение этих соотношений может указывать на серьезные заболевания. В некоторых костях диплоический слой столь тонок, что кости могут казаться однослойными. Это чешуя височной кости, височная пластинка чешуи лобной кости, большое крыло клиновидной (основной) кости, передненижний угол теменной кости, а также чешуя затылочной кости (кроме затылочного возвышения). У людей пожилого возраста описанные соотношения меняются. Толщина наружной костной пластинки у них несколько уменьшается вплоть до полного исчезновения, что создает впечатление обнаженности диплоического слоя. Толщина последнего, наоборот, немного увеличивается, в результате суммарная толщина кости становится больше, чем была в молодости. Отдельные кости черепа соединяются между собой специфическим образом — швами. Швы бывают гладкие, чешуйчатые и зубчатые. Гладкими швами соединяются кости лицевого скелета, а также кости, примыкающие к большому крылу клиновидной кости. Края костей, образующих гладкие швы, ровные, просвет этих швов нитевидный (рис. 2.3). Чешуйчатым швом соединяются лишь две кости: теменная и височная, при этом последняя, как чешуя, наползает на нижний край теменной кости. Просвет шва виден только на прямой краниограмме в виде косо расположенного просветления, отделяющего теменную кость от височной. Эту особенность нужно иметь в виду при обследовании пациента с черепно-мозговой травмой: на несимметричной рентгенограмме черепа в прямой проекции один из чешуйчатых швов (правый или левый) становится неотчетливым, в то время как противоположный становится очень ярким и нередко ошибочно трактуется как перелом. На боковой краниограмме чешуйчатый шов неразличим. Зубчатые швы имеют достаточно сложное строение, которое формируется в течение жизни. У новорожденного кости имеют гладкие края и соединены соединительнотканными прослойками. После исчезновения родовой конфигурации головы (конец первой недели жизни) ширина этой соединительнотканной прослойки, традиционно называемой швом, увеличи-
Рис. 2.3. Череп (вид сбоку) [В.С.Майкова-Строганова].
Плоскости физиологической горизонтали и ушной вертикали обозначены штрих-пунктиром. Штриховой линией намечена граница между центральным и промежуточным участками черепа. Крупной косой штриховкой — проекция височной ямы. 1 — лобная кость; 2 — теменная кость; 3 — затылочная кость; 4 — височная кость; 5 — нижняя челюсть; 6 — брег-ма; 7 — ламбда; 8 — венечный шов; 9 — ламбдовидный шов; 10 — сагиттальный шов; 11 — затылочно-сосцевидный шов; 12 — сосцевидно-теменной шов; 13 — чешуйчатый шов; 14 — чешуйчато-основной шов; 15 — носовая кость; 16 — скуловая кость; 17 — птерион; 18 — астерион.
вается день ото дня в связи с продолжающимся ростом головного мозга и достигает 10— 11 мм к середине первого месяца. После этого темп роста мозга замедляется, а скорость роста костей остается прежней, в результате чего ширина швов уменьшается и после двух месяцев жизни составляет около 1 мм. В возрасте 3 месяцев появляются вначале очень короткие зубцы венечного, ламбдовидного и стреловидного швов, а также коротких сосцевидно-теменного и сосцевидно-затылочного швов. Зубцы швов имеются только на наружной костной пластинке и в диплоическом слое, а на внутренней костной пластинке край кости остается гладким, лишенным зубцов. Поэтому после того, как зубцы достигают значительной длины, изображение шва на краниограмме приобретает вид двух пересекающихся линий просветления: одной, зазубренной, соответствующей шву наружной костной пластинки, и второй, прямолинейной, отражающей шов внутренней костной пластинки. Некоторую особенность имеют зубчатые швы задней группы: в ламбдовидном, сосцевидно-теменном и сосцевидно-затылочном швах линия стыка внутренней костной пластинки не прямолинейная, а слегка извилистая. В разных зубчатых швах длина зубцов неодинакова: длиннее всего зубцы ламбдовидного шва, в венечном шве зубцы значительно короче, а в сагиттальном шве имеют промежуточную величину. Синостозирование швов протекает в течение длительного периода и несинхронно в разных швах. Синостозирование начинается с диплоического слоя в возрасте 12—14 лет, и этот процесс не меняет изображения шва на рентгенограмме черепа. Внутренняя костная пластинка синостозирует в 16—18 лет, что соответствует исчезновению в изображении шва на краниограмме прямой линии. С этого момента зубчатый шов имеет вид одной зазубренной линии. Срастание шва по наружной костной пластинке, и, следовательно, полное исчезновение ли-
нии шва на краниограмме, раньше всего (в 35—45 лет) происходит в венечном шве, затем — в сагиттальном, а наружная костная пластинка задней группы швов может оставаться неси-ностозированной даже у долгожителей, т. е. людей, проживших 90 лет и более. Помимо уже перечисленных швов, которые встречаются у всех взрослых людей и потому называются постоянными, существуют непостоянные швы. К ним относятся метопический, теменной, поперечный и sutura mendosa. Метопический шов соединяет обе половины чешуи лобной кости, являясь как бы продолжением сагиттального шва. Метопический шов имеют все новорожденные, но у большинства людей этот шов срастается между 2 и 10 годами, и только у 7% людей этот шов сохраняется в более позднем возрасте. Метопический шов относится к зубчатым швам, однако его зубцы достаточно короткие, поэтому нередко при обследовании носителя метопического шва по поводу черепно-мозговой травмы этот шов ошибочно расценивается как перелом. Теменной шов проходит параллельно сагиттальному, соединяя верхнюю и нижнюю половины теменной кости. Этот шов может быть одно- и двусторонним. При одностороннем варианте теменная кость, содержащая дополнительный шов, больше по размерам, чем одноименная кость с противоположной стороны. Поэтому сагиттальный шов занимает не срединное, а «парасагиттальное» положение. Так же смещен и серп мозга, а следовательно и межполушарная щель, передние мозговые артерии, III желудочек и другие срединные структуры, что может стать источником ошибочного суждения о патологическом смещении срединных образований. Сам теменной шов на обзорных рентгенограммах черепа имеет вид плотной горизонтально расположенной полосы. Если зубцы этого дополнительного шва не удается различить на обзорных снимках, то приходится делать контактные рентгенограммы теменной кости с одной или обеих сторон, которые позволяют выяснить природу необычного образования. Следует заметить, что теменной шов — достаточно редкий вариант шовного соединения. Поперечный шов — это шов, проходящий на границе между верхней и нижней половинами чешуи затылочной кости. Если вспомнить, что обе половины затылочной чешуи имеют разное происхождение (верхняя окостеневает непосредственно из соединительнотканной закладки, а нижняя проходит еще и через хрящевую фазу), то наличие шва между ними весьма естественно. Однако у большинства людей этот шов синостозирует еще во внутриутробном периоде, оставляя несросшимися только самые латеральные участки, которые получили собственное название — sutura mendosa, или шов мудрости. Этот шов встречается у всех без исключения новорожденных и синостозирует к 2—4 годам. Шов мудрости продолжается в сосцевидно-теменной шов, а почти перпендикулярно этой паре располагаются еще два шва: ламбдовидный сверху и сосцевидно-затылочный — снизу. Комплекс этих четырех швов напоминает звезду, неслучайно точка их пересечения называется «астерион». Те места в черепе, где соединяются три и более кости (или два и более швов) при незаконченном окостенении особенно податливы и называются родничками. Наиболее важными являются передний (большой), задний (малый) и два парных (переднебоковых и заднебоковых). С этими родничками рождаются большинство детей. Их размеры и сроки закрытия зависят как от состояния костной ткани (степень зрелости, наличие или отсутствие рахита и др.), так и от уровня внутричерепного давления. Поэтому при еще закрытых родничках оценивают положение соединительнотканной мембраны, закрывающей родничок: в нормальных условиях она должна быть слегка втянута в полость черепа. Когда роднички закрываются костной тканью (передне- и заднебоковые вскоре после рождения, задний — к 3 месяцам, передний — к 1,5 годам), внутренняя костная пластинка сохраняет эту легкую втянутость на всю оставшуюся жизнь. Иногда в швах, реже в родничках, появляются добавочные шовные или родничковые косточки разной величины. Самостоятельного патологического значения они не имеют, но, вероятно, отражают какие-то отклонения в ходе внутриутробного развития не только скелета черепа, но и головного мозга, хотя это положение нуждается в дальнейшем изучении.
Головной мозг со своими сосудами примыкает к внутренней поверхности костей мозгового черепа, создавая своеобразную неоднородность кости. К элементам внутреннего рельефа костей черепа относятся пальцевидные вдавления, мозговые гребни, борозды оболочечных артерий, каналы диплоических вен, ямочки пахионовых грануляций, борозды венозных синусов, вены-выпускники. Пальцевидные вдавления являются отпечатком извилин головного мозга, поэтому они есть всюду, где есть извилины, кость и контакт между извилиной и костью. Отсюда становится понятно, почему пальцевидных вдавлений нет у новорожденных — ведь во внутриутробном периоде мозг отделен от кости слоем спинномозговой жидкости, т. е. нет контакта между костью и мозгом. Этот контакт возникает во время родов (и проявляется внешне в виде родовой конфигурации головы) и через три месяца после рождения приводит к появлению первых отпечатков мозга — пальцевидных вдавлений, которые сохраняются до глубокой старости, если не наступит атрофия коры головного мозга. Изображение пальцевидных вдавлений на рентгенограмме зависит от проекционной зоны. В центральной проекционной зоне, в которой луч идет перпендикулярно поверхности кости, пальцевидное вдавление имеет вид очага остеопороза диаметром 0,8—1,0 см, без резких границ переходящего в кость обычной плотности. В промежуточной проекционной зоне, в которой луч пересекает кость под каким-либо острым углом, пальцевидные вдавления выглядят как овальные очаги остеопороза с нечеткой внутренней и подчеркнутой наружной (обращенной к периферии) границами. Наконец, в краеобразующей зоне, где луч направлен касательно к поверхности кости, пальцевидные вдавления выглядят как втяжение внутренней костной пластинки по направлению к наружной с одновременным истончением диплоического слоя, но без изменения наружной костной пластинки. Пальцевидное вдавление никогда не бывает одиночным, это всегда группа однотипных скиалогических признаков. Выявляемость пальцевидных вдавлений зависит от толщины кости, и поэтому у детей пальцевидные вдавления видны лучше и в большем количестве, чем у взрослых, а у взрослых они выявляются преимущественно в тонких костях с небольшой толщиной диплоического слоя. На изображение пальцевидных вдавлений влияет и экспозиционная доза: на переэкспонированных рентгенограммах пальцевидных вдавлений больше. Чтобы исключить влияние экспозиционной дозы, следует проанализировать изображение пальцевидных вдавлений в краеобразующей зоне, где можно оценить их истинную глубину. Два соседних пальцевидных вдавления разделены мозговым гребнем, изображение которого является наиболее отчетливым в краеобразующей зоне. Нормальный мозговой гребень должен иметь невысокую пологую вершину. Оболочечные артерии, ветвящиеся между твердой мозговой оболочкой и внутренней костной пластинкой, формируют свои борозды. При этом, в силу разницы в диаметре, собственную борозду, различимую на рентгенограммах, имеет только средняя оболочечная артерия. Войдя в полость черепа в дне средней черепной ямки через остистое отверстие, она сразу делится на две ветви: переднюю и заднюю. Передняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на свод черепа позади малого крыла клиновидной кости (у места его стыка с большим крылом) и направляется косо снизу — вверх и спереди — назад. На всем протяжении артерия делится, причем это деление имеет дихотомический характер, т. е. каждый раз она делится на две равные по калибру ветви, каждая из которых тоньше материнского ствола. Угол деления всегда острый, а вершина угла закруглена. В результате подобного деления калибр артерии неуклонно убывает к периферии, и при анализе краниограммы удается различить ветви 3—4-го порядка, т. е. проследить 2—3 деления. При отсутствии патологии диаметры основных стволов правой и левой передних ветвей средних оболочечных артерий равны. Все перечисленные выше показатели нормального хода и ветвления средней оболочечной артерии следует проверять при анализе каждой рентгенограммы, поскольку любое отклонение от нормальных показателей является пато-
логическим знаком. Задняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на крышу черепа над пирамидой височной кости, направляется вертикально вверх, может иметь трифуркацию вместо дихотомического деления и является менее постоянной, чем передняя ветвь. Рассматривая венозную систему, следует начать с ямочек пахионовых грануляций. Это своеобразные устройства для всасывания спинномозговой жидкости. Ямочки пахионовых грануляций располагаются по всей поверхности черепа, но особенно их много вдоль верхнего сагиттального синуса. Часть ямочек имеют отвесные края, а часть — пологие, и потому называются венозными лакунами. Спинномозговая жидкость, всосавшаяся в пахионовой грануляции, попадает в венозную кровь, которая по диплоической вене вливается в расположенный рядом синус, либо в вены мягких тканей головы. Диплоические вены — это обычные венозные стволы, лишенные клапанов и потому допускающие кровоток в обоих направлениях. Диплоические вены проходят в диплоическом слое костей черепа, что и объясняет их название. Диплоические вены соединяют между собой ямочки пахионовых грануляций, венозные синусы и вены мягких тканей головы. Диплоические вены широко анастомозируют друг с другом, что обеспечивает осуществление венозного оттока от черепа и мозга при разных положениях головы. Различают короткие и длинные диплоические вены. Длинные вены имеют вид сосудистых борозд-просветлений переменной ширины, но не более 3 мм. Нередко удается проследить связь одного из концов такой вены с ямочкой пахионовой грануляции или венозным синусом. Короткие диплоические вены направляются почти перпендикулярно поверхности кости из дна ямочки пахионовой грануляции на наружную костную пластинку. Расположенные рядом несколько коротких вен создают своеобразный ноздреватый рисунок кости, напоминающий ячеистую структуру гемангиомы — доброкачественной сосудистой опухоли. Для дифференциального диагноза следует учитывать, что гемангиомы имеют четко очерченную с мелкофестончатым контуром границу и несколько вздувают кость. Ноздреватая структура кости, обусловленная скоплением коротких диплоических вен, без резких границ переходит в кость обычной толщины и никогда не сопровождается вздутием. Помимо диплоических вен, расположенных в одноименных каналах, существуют каналы вен-выпускников, или эмиссарных вен. По своему строению вены-выпускники ничем не отличаются от диплоических вен, но, в отличие от последних, одним концом открываются в дне венозного синуса, а другим — на наружной костной пластинке. Эти вены располагаются на строго фиксированных местах и потому имеют собственные названия. Всего существует 7 выпускников: 3 парных (лобные, теменные и сосцевидные) и 1 непарный, затылочный. Лобные выпускники дренируют переднюю треть верхнего сагиттального синуса, теменные — среднюю треть того же синуса, затылочный выпускник — место стока синусов, а сосцевидные — сигмовидные синусы. Постоянно выявляются сосцевидные выпускники, также постоянно функционируют и теменные, но их визуализация на стандартных рентгенограммах затруднена тем, что они попадают в промежуточную проекционную зону, где анализ структуры кости значительно затруднен. Лобные выпускники, напротив, располагаются так, что на прямой краниограмме попадают в оптимальную (центральную) проекционную зону, но они функционируют и, следовательно, выявляются только при затруднениях венозного оттока. Затылочный выпускник в нормальных условиях не функционирует и потому не выявляется на рентгенограммах. Обнаружение канала затылочного выпускника всегда является серьезным патологическим признаком. Венозные синусы, как и диплоические вены, не имеют клапанов, их стенки не спадаются. Венозные синусы, прилежащие к кости, образуют на ней борозду, поэтому становятся различимы уже на обзорных снимках. Это борозды верхнего сагиттального синуса, поперечного (парного) синуса, сигмовидного (парного) синуса. Клиновидно-теменной синус, расположенный позади венечного шва, может отсутствовать или быть односторонним. Остальные синусы либо не прилежат к кости, либо имеют столь узкий диаметр, что их ко-
стная борозда отчетливо не дифференцируется на рентгенограммах. Некоторые структуры головного мозга обызвествляются в течение жизни. Для того чтобы отличать их от обызвествленных гематом, воспалительных гранулем, паразитов, опухолей и др., предложен термин «непатологические обызвествления». В группе непатологических обызвествлений мы рассмотрим здесь обызвествления шишковидной железы, сосудистых сплетений боковых желудочков и твердой мозговой оболочки. Обызвествленная шишковидная железа выявляется как на прямой, так и на боковой рентгенограммах черепа. Расположенная у задней стенки III желудочка шишковидная железа служит одним из маркеров срединной сагиттальной плоскости и потому на прямой краниограм-ме должна располагаться точно по средней линии (если рентгенограмма выполнена строго симметрично). Не меньшее значение имеет определение положения шишковидной железы на боковой краниограмме. Для этого предложено несколько схем. Наиболее простая из них — схема Шиллера. В соответствии с ней шишковидная железа должна располагаться на 45—50 мм выше линии физиологической горизонтали и на 10 мм кзади от ушной вертикали. Не менее популярен метод Фрея. Для определения положения шишковидной железы соединяют задний край большого затылочного отверстия и вершину венечного шва (брегму) и откладывают кзади от этой линии угол в 8° с вершиной у заднего края большого затылочного отверстия. При смещении шишковидной железы вперед или назад она располагается вне этого угла. Второй угол в 1Г откладывают от бугорка турецкого седла кпереди от линии, соединяющей бугорок седла и вершину ламбдовидного шва. Если шишковидная железа смещена вверх или вниз, то она не попадает в зону, ограниченную сторонами этого угла. Оценка положения обызвествленной железы позволяет уже по обзорным краниограммам судить о патологических изменениях головного мозга, в то же время само по себе обызвествление шишковидной железы не является проявлением какого-нибудь заболевания и нередко обнаруживается в детском возрасте. Сосудистые сплетения, расположенные в зоне треугольника боковыхжелудочков, также могут обызвествляться. При этом на боковой рентгенограмме черепа они проецируются чуть выше шишковидной железы и наслаиваются друг на друга, а на прямой рентгенограмме располагаются над верхней стенкой орбит, примерно над серединой верхнего края. Асимметрия положения обызвествленных сосудистых сплетений является серьезным признаком заболевания мозга. Твердая мозговая оболочка обызвествляется в тех местах, где ее листки образуют дуплика-туру: серп мозга, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла. Обызвествление серпа имеет вид напластований извести на его боковых поверхностях, поэтому на прямой рентгенограмме листки твердой мозговой оболочки, формирующей серп, обусловливают линейное просветление, расположенное в срединной сагиттальной плоскости между известковыми пластами; на боковой рентгенограмме обызвествленный серп дает неправильной формы тень с нерезкими границами и неоднородной структурой, соответствующей передним двум третям серповидного отростка. Обызвествление намета мозжечка происходит преимущественно у его свободного края, поэтому на боковой рентгенограмме оно имеет линейную форму, проекция которой совпадает с проекцией края намета мозжечка, а на прямой рентгенограмме приобретает форму перевернутой латинской буквы V. Чаще обызвествлению подвергаются самые передние отделы намета мозжечка, соответствующие его участкам, натянутым между вершинами пирамид и задними клиновидными отростками спинки турецкого седла. Эти участки нередко обозначают как «петро-селлярные связки», которые на боковом снимке проецируются позади спинки турецкого седла и располагаются под некоторым углом к скату черепа (блюменбахову скату). В прямой проекции эти связки уверенно не дифференцируются из-за проекционного наслоения костных элементов мозгового и лицевого черепа. Диафрагма турецкого седла, обызвествляясь, приобретает вид линейного образования между бугорком седла и вершиной его спинки. Иногда обызвествляется не диафрагма седла, а связки, натянутые между передними, средними и задними клиновидными отростками.
Все эти обызвествления более отчетливо видны в боковой проекции. Большой интерес представляет рентгеноанатомия костных структур задней черепной ямки. На стыке пирамиды височной и боковой части затылочной костей визуализируется яремное отверстие округлой или овальной формы, с четкими и ровными краями. Размеры яремных отверстий вариабельны, и их величина не играет первостепенной роли в диагностике опухолей яремного гломуса. Кпереди от яремного отверстия располагается округлой формы отверстие канала сонной артерии. Позади яремного отверстия отчетливо прослеживается полосовидное изображение сигмовидного синуса, переходящего выше в прилежащий к чешуе затылочной кости поперечный синус. В средней части чешуи затылочной кости проходит одноименная борозда, а строго центрально расположен внутренний выступ, соответствующий месту слияния синусов (верхнего сагиттального, поперечного, прямого, затылочного). Твердая мозговая оболочка поперечного синуса продолжается в намет мозжечка. Чуть позади и медиальнее яремного отверстия в толще кости, а точнее в суставном отростке, залегает канал подъязычного нерва. Почти посередине задней поверхности пирамиды височной кости находится внутреннее слуховое отверстие, которое через внутренний слуховой проход (диаметром до 7 мм) сообщается с внутренним ухом.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ Височные кости входят в состав основания черепа. В каждой из них принято различать 4 части — каменистую, сосцевидную, чешую и барабанную часть. Каменистые части можно сравнить с трехгранными пирамидами, основание которых сращено с сосцевидными частями и с чешуей, а вершины направлены вперед к телу клиновидной кости. Располагаясь в основании черепа, обе пирамиды в виде клиньев вдаются в промежутки между большими крыльями клиновидной кости и телом затылочной кости под углом 45°, отделяя среднюю и заднюю черепные ямки. В каждой пирамиде различают 3 стороны и 3 края. На границе обращенных в полость черепа передних и задних сторон располагаются верхние края пирамид, которые хорошо дифференцируются во многих проекциях в виде четкой волнистой границы. Верхние края пирамид, образуя границу между боковыми частями средней и задней черепных ямок, изнутри доходят до верхушек пирамид, в латеральном направлении достигают боковых частей свода в точке, носящей название угол Чителли. Различают наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Среднее ухо — из барабанной полости, включающей в себя слуховые косточки и слуховую (евстахиеву) трубу. Внутреннее ухо — это лабиринт, состоящий из костного лабиринта и вставленного в него перепончатого, подразделяющегося на преддверие, улитку и три полукружных канала — верхний, задний и латеральный (рис. 2.4). Преддверие является центральной частью лабиринта, оно сообщается с базальным завитком улитки, а также со средним ухом — через овальное отверстие. Сзади преддверие связано с тремя полукружными каналами, расположенными в перпендикулярных плоскостях по отношению друг к другу. Задний полукружный канал проходит параллельно задней поверхности пирамиды. Верхний полукружный канал перпендикулярен длинной оси пирамиды, его самая верхняя часть образует дугообразное возвышение, видимое на верхней поверхности пирамиды. Латеральный, или горизонтальный, полукружный канал вдается в среднюю часть барабанной полости над углублением овального отверстия. Спиральный канал улитки образует два с половиной завитка, его центральная ось ориентирована под углом кнаружи от сагиттальной плоскости. Водопровод улитки, берущий начало из ее нижнего витка, соединяет перилимфатическое пространство с подпаутинным пространством задней ямки. Решетчатая пластинка отделяет преддверие от внутреннего слухового канала. Лицевой нерв проходит через внутренний слуховой проход и пересекает среднее ухо, направляясь к шиловидному отверстию. В зависимости от отношения лицевого (фаллопиева) канала к внутреннему и среднему уху он делится на пирамидный (лабиринтный), ба-
рабанный (горизонтальный) и сосцевидный (вертикальный) отрезки. Первый, лабиринтный отрезок идет от дна внутреннего слухового прохода до колена канала лицевого нерва. Эта часть канала имеет горизонтальное направление, перпендикулярное оси пирамиды. Здесь нерв поворачивает кзади, образуя первое колено с расширенным коленчатым узлом. Барабанный отрезок проходит под наружным полукружным каналом от коленчатого узла до пирамидного выступа (ргос. pyramidalis). Он идет спереди и сверху назад и вниз. Основная часть этого отрезка проходит на медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости. Достигнув задней стенки среднего уха, нерв делает поворот на 90° вниз, к заднему (второму) колену, и сосцевидная часть нерва проходит к шилососцевидному отверстию перед вхождением в околоушную железу.
Рис. 2.4. Структура пирамиды височной кости. 1 — внутреннее ухо; 2 — среднее ухо; 3 — наружное ухо; 4 — евстахиева труба; 5 — слуховые косточки; 6 — барабанная перепонка; 7 — сосцевидный отросток; 8 — улитка; 9 — слуховой нерв; 10 — полукружный канал.
Вместе с барабанной пещерой и ячейками сосцевидного отростка среднее ухо образует сложную воздухоносную систему. Как известно, в барабанной полости выделяют три отдела — средний (mesotympanum), верхний (epitympanum) и нижний (hypotympanum). Барабанная полость сообщается с атмосферным воздухом посредством слуховой трубы, которая является непосредственным продолжением кпереди нижнего отдела барабанной полости и открывается в верхнем отделе боковой стенки носоглотки. Средний отдел располагается на уровне наружного слухового прохода, от которого он отделен барабанной перепонкой. В барабанной полости различают шесть стенок: медиальную, верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную. Нижняя, яремная стенка барабанной полости, или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой. Наружная, или перепончатая, стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и вышележащей наружной стенкой подбарабанного углубления (аттика), которая представляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода, а внизу в области гипотимпанум — нижней стенкой наружного слухового прохода. Задняя, или сосцевидная, стенка барабанной полости граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (adidus ad antrum), сообщающий надбара-банное пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка (пещерой). Ниже этого хода имеется костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m. stapedius). В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва. Медиальная, или лабиринтная, стенка полости является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение
овальной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального отверстия (fenestra ovalis), закрытого основанием стремени. В направлении кзади и книзу от мыса располагается ниша окна улитки (круглое окно) (fenestra rotundum), ведущего в улитку и закрытого вторичной барабанной перепонкой. Верхний отдел барабанной полости, называемый надбарабанным углублением (аттиком), или recessus epitympanicum, находится над средним отделом и располагается выше наружного слухового прохода. Слуховые косточки располагаются в среднем и верхнем отделах барабанной полости. Цепочка слуховых косточек барабанной полости соединяет барабанную перепонку с овальным отверстием. Рукоятка молоточка закреплена напротив барабанной перепонки, а его головка образует сзади сустав с телом наковальни. Длинный отросток наковальни связан со стременем посредством наковальнестременного сустава. Подвешивают костную цепочку несколько миниатюрных связок, а также мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременная мышца, прикрепляющиеся соответственно к рукоятке молоточка и к стремени. Верхняя стенка надбарабанного пространства (tegmen tympani) отделяет полость среднего уха от средней черепной ямки. Клетки сосцевидного отростка, являющиеся придаточными полостями барабанной полости, открываются в барабанную полость не непосредственно, а при помощи сосцевидной пещеры (antrum mastoideum), которая сообщается с аттиком довольно узким каналом, носящим название adidus ad antrum — вход в пещеру. Пневматизация височной кости в значительной мере зависит от общего развития ребенка. У новорожденных височная кость состоит из трех отдельных несросшихся костей — чешуи, барабанной части и пирамиды. Щель между пирамидой и чешуйчатой частью (fissura petrosquamosa) проходит по крыше барабанной полости и пещеры, до 1 года открыта полностью, как анатомическая вариация встречается до 5 лет. Описанная щель переходит на наружную поверхность височной кости в fissura mastoideosquamosa, которая зарастает в конце 2-го года жизни. К моменту рождения у плода уже сформированы структуры внутреннего и среднего уха. Просвет барабанной полости заполнен миксоидной тканью. С первым вдохом воздух проникает в щелевидную барабанную полость через слуховую трубу, обусловливая распад миксоидной ткани и превращение ее в зрелую соединительную ткань. Процесс резорбции происходит вначале в нижних отделах барабанной полости (близость устья слуховой трубы), затем в средней части и в последнюю очередь в надбарабанном пространстве. Воздухоносные полости сосцевидного отростка образуются в результате врастания слизистой оболочки вместе с надкостницей в костномозговые полости и миксоидную ткань. К концу первого года жизни формируются барабанная полость и сосцевидная пещера (антрум), к 5 годам развиваются воздухоносные клетки, а дальнейшая пневматизация височной кости продолжается в течение всей жизни. У взрослых и детей старшего возраста сосцевидный отросток по форме напоминает сосок, заканчивающийся книзу выступом-верхушкой. У новорожденного сосцевидный отросток отсутствует, но имеется пещера такого же размера и даже несколько больше, чем у взрослого, расположенная выше слухового прохода и поверхностно (на глубине 2—4 мм). Формирование сосцевидного отростка в известной мере связано с развитием грудиноключично-сосцевидной мышцы, прикрепляющейся к отростку. Особенно это проявляется к концу первого года жизни, когда ребенок начинает держать голову. Воздухоносные клетки (ячейки) сообщаются с пещерой и между собой посредством небольших отверстий. При выраженной пневматизации ячейки образуются за пределами сосцевидного отростка — в чешуе, скуловом отростке, затылочной кости. Процесс пневматизации нарушается вследствие перенесенных в раннем детстве заболеваний: воспаления среднего уха, нарушения носового дыхания, питания и обмена веществ. В этих случаях сосцевидный отросток приобретает диплоэтическое строение, т. е. состоит из спонгиозной ткани и мелких
клеток, либо склеротическое строение, т. е. состоит из компактной кости. Пещера имеется при любом строении сосцевидного отростка. Канал сонной артерии имеет в пирамиде небольшую протяженность и залегает во внутреннем ее отделе. Он идет, коленчато изгибаясь, снизу вверх вперед и кнутри с нижней стороны пирамиды до ее верхушки. Через переднее рваное отверстие и через этот канал в полость черепа проникает внутренняя сонная артерия, которая затем ложится в соответствующую борозду на боковой стороне тела основной кости. Внутренний слуховой проход представляет собой короткий прямой канал длиной не более 10 мм. Он начинается в виде отверстия на задней стороне пирамиды и слепо заканчивается дном, являющимся одновременно внутренней стенкой преддверия пирамиды и началом лицевого (фаллопиева) канала, в котором проходит лицевой нерв. Большое практическое значение имеют варианты расположения борозд венозных синусов. Поперечный синус в области угла Чителли загибается вниз и носит название сигмовидного синуса. Он, располагаясь на эндокраниальной поверхности сосцевидной части височной кости, имеет костное ложе в виде борозды, передняя стенка которой соответствует заднему краю пирамиды. Сигмовидный синус переходит в яремную вену. На нижней стенке пирамиды в этом участке имеется углубление — ямка для яремной вены, точнее, для ее луковицы (fossa bulbi venae jugularis). При нормальном варианте расположения борозды сигмовидного синуса он проходит за пирамидой во фронтальной плоскости, и его передняя стенка отстоит от задней стенки наружного слухового прохода на 15 мм. Предпочтительным методом визуализации височных костей является КТ с высоким разрешением (толщина среза 1—2 мм, «bone» или «edge» алгоритмы реконструкции изображения) при сканировании в аксиальной и фронтальной плоскостях. Широко применяется прицельная рентгенография пирамид височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу с различными модификациями, хотя надо отметить, что в настоящее время она утрачивает свое практическое значение. У детей первого года жизни развита только одна воздухоносная клетка — пещера, в связи с чем нет необходимости в сложных укладках, применяемых у детей старшего возраста и у взрослых. Рентгенографию пирамид производят через глазницу. На рентгенограмме вверху проецируются полукружные каналы, улитка, внутренний слуховой проход и кнаружи в виде треугольника просветление — пещера. У детей старшего возраста и взрослых используют укладки по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. На снимках по Шюллеру четко выявляются пещера, характер пневматизации сосцевидного отростка, по Майеру — стенки костного слухового канала, барабанная полость, вход в пещеру и пещера, по Стенверсу — лабиринт, внутренний слуховой проход и верхушка пирамиды. На снимке по Шюллеру выявляют изолированно структуры одной пирамиды височной кости (прилежащей стороны) в несколько искаженной боковой проекции без наслоения на изображение структур другой височной кости. При этой укладке очертания внутреннего слухового прохода определяются на фоне округлой тени, отображающей канал наружного слухового прохода. Пирамида представлена в виде четких трех линий, соответствующих отображению ее верхнего и заднего краев, а также структур нижней поверхности. Эти линии формируют вокруг просвета слуховых проходов своеобразный треугольник, верхний угол которого соответствует углу Чителли, передний — верхушке пирамиды, на который наслаивается суставная головка нижней челюсти. Задний край соответствует отображению переднего края борозды сигмовидного синуса. На снимке четко отображается система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, однако детали стенок полостей среднего уха практически не различаются. На снимке пирамид височной кости в укладке по Майеру визуализируются структуры височно-нижнечелюстного сустава. Кзади и несколько выше от суставной впадины определяется просветление, соответствующее отображению верхнего отдела барабанной полости, оно наслаивается на просвет наружного слухового прохода. Кзади от просвета аттика
над плотной тенью, отображающей капсулу лабиринта, определяется просвет пещеры и входа в нее в виде «лепестка со стебельком». Таким образом, на снимке при укладке по Майеру четко видны основные полости среднего уха — надбарабанное углубление и пещера. На снимке при укладке по Стенверсу ось пирамиды располагается поперечно. На этом снимке идентифицируются структуры внутреннего уха. На фоне пирамиды, под ее верхним краем, определяется просвет внутреннего слухового прохода, кнаружи от которого визуализируются основные структуры костного лабиринта: преддверие, полукружные каналы, улитка. КТ пирамид височных костей в аксиальной плоскости проводится под углом 30° к плоскости, проходящей через верхний край наружного слухового прохода и нижний край орбиты. В этом случае плоскость исследования параллельна латеральному полукружному каналу. В аксиальной плоскости лучше всего визуализируются суставы между наковальней и молоточком, наковальней и стремечком, канал лицевого нерва, внутренний слуховой проход, водопровод преддверия, латеральный полукружный канал, окно улитки и овальное отверстие (рис. 2.5). Уровень яремного отверстия
Канал сонной артерии лежит кпереди от яремной ямки, образуя фигуру «восьмерки». Обычно канал сонной артерии имеет меньший диаметр, чем яремная ямка. Они имеют четкие контуры. К этим структурам прилежит гипотимпанум, устье канала слуховой трубы треугольной формы с вершиной, параллельной каротидному каналу. Выявляются также головка нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав.
Рис. 2.5. КТ пирамиды височной кости в аксиальной проекции: а — уровень яремного отверстия; б — нижний барабанный уровень; в-г — уровень среднего уха; д — уровень внутреннего слухового прохода. 1 — затылочно-сосцевидный шов; 2 — ямка яремной вены; 3 —суставная впадина височно-нижнечелюстного сустава; 4 — нисходящий сегмент лицевого нерва; 5 — ячейки сосцевидного отростка; 6 — борозда сигмовидного синуса; 7 — наружный слуховой проход; 8 — канал внутренней сонной артерии; 9 — костная часть слуховой трубы; 10 — базальный завиток улитки; 11 — водопровод улитки; 12 — второй завиток улитки; 13 — рукоятка молоточка; 14 — круглое окно; 15 — пирамидальное возвышение; 16 — овальное окно; 17 — преддверие; 18 — головка молоточка; 19 — тело наковальни; 20 — внутренний слуховой проход; 21 — верхний полукружный канал; 22 — задний полукружный канал; 23 — пещера.
На градиентных МР-изображениях на этом уровне хорошо выявляется нисходящая часть лицевого нерва латеральнее луковицы яремной вены. Нижний барабанный уровень
На этом срезе видны передняя и задняя стенки наружного слухового прохода. Хорошо визуализируется нисходящая часть канала лицевого нерва как четкое округлое образование, расположенное кзади от наружного слухового канала. На МР-изображении лицевой нерв выявляется как округлое образование промежуточного или высокого сигнала, окруженного обширной зоной отсутствия сигнала от височной кости и воздухоносных клеток пирамиды. Хорошо визуализируется каротидный канал. В области мостомозжечкового угла виден треугольной формы водопровод преддверия. Его верхушка указывает на окно улитки. Иногда водопровод преддверия может быть большой величины и симулировать внутренний слуховой проход. Рукоятка молоточка параллельна барабанной перегородке. Уровень среднего уха
Полость среднего уха постоянна по размеру и конфигурации. Тонкая в норме барабанная
перегородка часто не видна на аксиальных КТ-срезах. Рукоятка молоточка лежит параллельно и кпереди от длинного отростка наковальни. Водопровод улитки прослеживается на фоне плотной кости как тонкий, расширяющийся по направлению кнутри канал. Хуже он дифференцируется при МРТ из-за небольшого диаметра и артефактов от движения спинномозговой жидкости. Сложная медиальная граница среднего уха включает в себя мыс улитки, овальное и круглое отверстия, кохлеаформный отросток, сухожилие m. tensor tympani, пирамидальное возвышение, стременную мышцу, латеральный полукружный канал. На этом уровне видны также апикальный, второй и базальный завитки улитки. При МРТ эти содержащие жидкость структуры идентифицируются по своему промежуточному сигналу. Уровень внутреннего слухового прохода
На этом уровне визуализируется круглая головка молоточка и треугольное тело наковальни, образующие фигуру «рожка с мороженым». Нередко дифференцируется наковальня в виде арки над овальным отверстием. Внутренний слуховой проход — в виде туннеля, вход в который имеет поперечные размеры, не превышающие 7 мм. Внутренние слуховые проходы должны быть симметричны. Асимметрия более 2 мм рассматривается как патология. При МРТ видны содержащая жидкость улитка, лабиринт и горизонтальные сегменты лицевого нерва. При КТ определяются задний полукружный канал и его ампула. Уровень латерального полукружного канала
Этот уровень идеален для визуализации латерального полукружного канала, который располагается под углом 30° к линии физиологической горизонтали. Водопровод преддверия виден как тонкая структура, похожая на «хоккейную клюшку». Пещера лежит кзади и латерально от входа в пещеру и открывается в воздухоносные клетки и ограничена спереди tegmen tympani, которая может быть очень тонкой и плохо визуализироваться при КТ. Медиальная граница пещеры — мыс, образованный латеральным полукружным каналом. Корональные срезы используют для лучшей визуализации слуховых косточек, коленчатого узла, овального отверстия, стремечка, яремной ямки, стенок среднего уха и крыши барабанной полости. 64
Уровень передней части барабанной полости
На этом уровне прекрасно прослеживаются верхняя и нижняя стенки наружного слухового прохода. Видна также тонкая барабанная перепонка, головка молоточка в эпитимпаническом пространстве, дно и крыша среднего уха. Базальный и второй завитки улитки, коленчатый ганглий и внутренний слуховой проход визуализируются как структуры, очерченные костью высокой плотности. Уровень средней части барабанной полости
На этом уровне видны головка наковальни и сустав между наковальней и стремечком в виде буквы L. Стремечко визуализируется выше и медиальнее тела наковальни по направлению к овальному отверстию (над мысом улитки). Проксимальный лимб коленчатого ганглия виден выше и латеральнее улитки. Под латеральным полукружным каналом выявляется горизонтальная порция лицевого нерва в виде небольшой циркулярной структуры. При МРТ VII и VIII черепно-мозговые нервы определяются совместно во внутреннем слуховом канале, далее расходятся латерально. Уровень овального отверстия
Внутренний слуховой канал хорошо визуализируется, включая центральную часть (crista falciformis), делящую канал на две половины. Овальное окно определяется как «дефект кости» в латеральной части преддверия. Стремечко ориентировано слегка вверх по направлению к овальному отверстию, ниже латерального полукружного канала и горизонтальной порции лицевого нерва. Соответствующие черепно-мозговые нервы очень отчетливо дифференцируются в пределах внутреннего слухового канала при МРТ. Уровень задней части барабанной полости
Задняя часть среднего уха имеет несколько ниш. Одна из них — барабанный синус, который расположен между преддверием и пирамидным возвышением, другая направлена к окну улитки. Эпитимпаническое пространство лежит кнаружи от латерального полукружного канала, кзади от этого уровня расположена нисходящая часть лицевого нерва, идущая по направлению к шилососцевидному отверстию. Уровень яремного отверстия
Яремное отверстие и луковица часто образуют фигуру в виде купола. Клетки сосцевидного отростка формируют латеральную стенку задней черепной ямки. Нисходящая часть лицевого нерва идентифицируется ниже латерального полукружного канала. Пещера видна выше и латерально. На этом срезе хорошо видны различные сегменты полукружных каналов, затылочная кость и атлант. Нижняя стенка образована глазничной поверхностью верхнечелюстной кости и глазничным отростком небной кости.
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ Лучевая диагностика поражений орбиты изменилась и стала более точной с появлением современных методов лучевой диагностики. КТ особенно эффективна для обнаружения обызвествлений и инородных тел, изучения костных структур. В зависимости от выбора техники КТ доза, воздействующая на хрусталик, варьируется очень сильно (от 50 до 150 мГр). Преимуществами МРТ по сравнению с КТ, помимо отсутствия ионизирующего излучения, являются возможность получения изображений в различных плоскостях и хорошая визуализация верхушек глазниц. Традиционная рентгенография в диагностике патологии орбиты в настоящее время практически не используется. Все большую роль в диагностике патологии орбиты играет УЗИ. Ангиография применяется редко, в основном для изучения сосудистой сети.
Анатомия глазницы и ее структур Глазница представляет собой парное углубление на лицевой поверхности черепа, в котором расположены глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировая клетчатка). Глубина глазницы у взрослых составляет 34—40 мм, высота — 35—37,4 мм, ширина — 40—50 мм. Пирамидальная впадина в задней части глазницы переходит в зрительный канал. Стенка глазницы состоит из семи различных костей. Верхняя глазничная щель, через которую проходят верхняя глазничная вена, глазодвигательный (III), блоковый (IV) и отводящий (VI) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва, расположена между большим и малым крыльями. Через нижнюю глазничную щель между верхней челюстью и большим крылом проходит нижняя глазничная вена. Через зрительный канал проходит одноименный нерв, окруженный оболочками, и глазничная артерия. Мышцы глазного яблока
Мышечный аппарат глазницы состоит из четырех прямых мышц, двух косых мышц и мышцы, поднимающей верхнее веко. Прямые глазодвигательные мышцы образуют мышечный конус, основанием которого является глазное яблоко, а верхней границей — свод орбиты. Все прямые мышцы и верхняя косая мышца начинаются в глубине глазницы от общего сухожильного кольца (рис. 2.6), фиксированного вокруг зрительного канала, и частично от верхней глазничной щели. Нижняя косая мышца начинается на нижней стенке глазницы, пересекает нижнюю прямую мышцу и прикрепляется к латеральной части склеры (рис. 2.7, 2.8, 2.9, 2.10). Слезная железа. Слезная железа расположена в верхнем отделе переднебоковой части глазницы в слезной ямке лобной кости (см. рис. 2.7, рис. 2.11). Расположение слезной железы частично зависит от формы орбиты. Часто ее передний отдел доходит до края кости орбиты. При неглубокой орбите железа располагается поверхностно и может быть видна кнаружи от нее. Рис. 2.6. МРТ орбиты, Т1-ВИ, корональная плоскость. 1 — сухожильное кольцо; 2 — верхняя косая мышца; 3 — верхняя глазничная вена; 4 — зрительный нерв; 5
— глазничная артерия.
Рис. 2.7. MPT орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — стекловидное тело; 2 — слезная железа; 3 — верхняя прямая мышца (мышца, поднимающая веко); 4 — верхняя глазничная вена. Рис. 2.8. МТР орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — глазное яблоко; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — вены глазницы (vena vorticosae); 5 — задняя цилиарная артерия; 6 — зрительный нерв; 7 — хрусталик.
5 6
Рис. 2.9. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость через уровень зрительных нервов. 1 — глазное яблоко; 2 — наружная прямая мышца; 3 — внутренняя прямая мышца; 4 — ретробульбар-ная клетчатка; 5 — интраканальная часть зрительного нерва; 6 — глазничная артерия.
Рис. 2.10. МРТ орбиты, Т1-ВИ, сагиттальная плоскость. 1 — глазное яблоко; 2 — хрусталик; 3 — склера; 4 — ретробульбарная клетчатка; 5 — верхняя глазничная вена; 6 — зрительный нерв; 7 — нижняя прямая мышца; 8 — верхняя прямая мышца.
Рис. 2.11. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость. 1 — глазное яблоко; 2 — слезная железа; 3 — нижняя прямая мышца; 4 — медиальная прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая веко; 7 — наружная прямая мышца.
Глазное яблоко. Глазное яблоко имеет шаровидную форму, состоит из трех оболочек (фиброзной, сосудистой и сетчатки) и стекловидного тела, внутри которого расположены хрусталик и камеры глаза (см. рис. 2.8, 2.10; рис. 2.12). Передняя часть глазного яблока — роговица — выпуклая, позади роговицы располагается передняя камера, за ней — передняя поверхность радужной оболочки и хрусталик. Зрительный нерв (п. opticus). Зрительный нерв начинается от одноименного диска на сетчатке глаза, проходит внутри мышечного конуса, костного канала зрительного нерва и соединяется с контралатеральным зрительным нервом на уровне хиазмы (см. рис. 2.8, 2.10). Оболочки зрительного нерва являются продолжением мягкой, сосудистой и твердой мозговых оболочек.
Глазничная артерия (a. ophtalmica). Глазничная артерия идет параллельно зрительному нерву в канале зрительного нерва, располагаясь несколько каудальнее и латеральнее от него. Затем ее ход меняется на краниально-медиальное направление и пересекает зрительный нерв, сопровождая его с верхнемедиальной стороны. Верхняя глазничная вена (v. ophtalmica). Верхняя глазничная вена — наиболее крупный венозный сосуд, по которому осуществляется отток крови орбиты в кавернозный синус (см. рис. 2.7; рис. 2.13). Она начинается в переднемедиальном отделе орбиты, идет в заднелатеральном направлении под верхней прямой мышцей и покидает орбиту через верхнюю глазничную щель. Толщина верхней глазничной вены 1,5 мм. Ретробульбарная орбитальная клетчатка 1 4 3 (corpus adiposum orbitale). Большое количество ретробульбарной жировой клетчатки, расположенной внутри- и экстраконусно, обеспечивает прекрасную визуализацию структур Рис. 2.12. МРТ орбиты, Т2-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — стекловидное тело; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — ретробульбарная клетчатка; 5 — задняя цилиарная артерия; 6 — зрительный нерв; 7 — глазничная артерия.
Глава 2
Рис. 2.13. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость. 1 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая веко; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — нижняя прямая мышца; 5 — зрительный нерв; 6 — глазничная артерия; 7 — верхняя глазничная вена.
глазницы, являясь естественной контрастирующей субстанцией на КТ- и МРТ-изображениях, на фоне которой дифференцируются анатомические структуры глазницы.
Мышцы глаза при КТ изоденсивные (плотность 8—59 ед. HU), а на МР-изображениях изоинтенсивны относительно других мышц. При контрастном усилении они умеренно накапливают контрастный препарат. Толщина брюшка медиальной прямой мышцы в норме не превышает 4 мм, латеральной — 2,5 мм. Верхнюю прямую мышцу видно плохо, обычно ее изображение сливается с изображением мышцы, поднимающей веко (см. рис. 2.7, 2.13). На КТ-изображениях глазное яблоко имеет шаровидную структуру, четко выраженную оболочку, внутри его определяется хрусталик эллиптической формы размером 4x9 мм, плотностью 60-80 HU. В отличие от КТ, МРТ позволяет дифференцировать оболочки глазного яблока —склеру от сетчатки и сосудистой оболочки. Склера при МРТ гипоинтенсивна при всех типах взвешенности. Сетчатка и сосудистая оболочка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на изображениях, отражающих протонную плотность. Хрусталик визуализируется как гомогенная гиперденсивная биконвекситальная структура. При МРТ наружный слой хрусталика на Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом, а его ядро на Т1-ВИ слабогиперинтенсивно по сравнению со стекловидным телом. На Т2-ВИ ядро хрусталика гипоинтенсивно по сравнению с жировой клетчаткой. Жидкость камер глазного яблока и стекловидное тело изоденсивны на КТ- и изоинтенсивны на МРТ-изображениях (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12). Три слоя радужки различимы на Т1-ВИ и на изображениях, взвешенных по протонной плотности и визуализируются в виде срединРис. 2.14. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость. 1 — глазное яблоко (стекловидное тело); 2 — хрусталик; 3 — слезная железа; 4 — зрительный нерв; 5 — arteria ophtalmica; 6 — ретробульбарная клетчатка.
60 но расположенного гипоинтенсивного слоя между двумя сравнительно гиперинтенсивными слоями. Внутренний слой радужки не отличается от жидкости на Т2-ВИ. Ресничное тело (corpus ciliare), радужка, ресничный поясок (zonula ciliaris) — кольцеобразная связка хрусталика — хорошо идентифицируются на Т1-ВИ и изображениях в протонной плотности. Внутривенное контрастное усиление при МРТ может улучшить дифференцировку обоих ресничных тел и радужки (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12). При КТ в норме под веком может быть обнаружено небольшое количество воздуха, что не должно быть принято за глазничную эмфизему. На МР-томограммах периневральное субарахноидальное пространство, расположенное ближе к глазному яблоку, может хорошо дифференцироваться и у здоровых пациентов, особенно в старшем возрасте. На Т2-ВИ средний диаметр зрительного нерва, включая его оболочки, в среднем не превышает 4 мм. Зрительный нерв имеет волнистые контуры, поэтому при КТ и МРТ толщина его несколько различается. Внутри глазничный отдел зрительного нерва на КТ-изображениях имеет диаметр 3—4 мм, плотность 14—30 HU и чет-
кое изображение, благодаря соседству с жировой клетчаткой, имеющей низкую плотность (см. рис. 2.10, 2.12). При КТ и М РТ на изображениях, полученных в аксиальных и корональных плоскостях, можно проследить артерию после выхода ее из канала зрительного нерва (рис. 2.14; см. рис. 2.9, 2.12). Характерная локализация вены непосредственно под верхней прямой мышцей позволяет дифференцировать ее на корональных срезах при КТ и МРТ. Внутривенное контрастное усиление улучшает визуализацию артерии и вены (см. рис. 2.7, 2.13).
Ультразвуковая анатомия орбиты Глазное яблоко при УЗИ определяется как анэхогенное сферическое образование с переднезадним размером (у взрослых) 24,2 мм, поперечным размером 23 мм, вертикальным — 23,6 мм. Оно окружено гиперэхогенной оболочкой толщиной до 1,5 мм. При сонографии отчетливо выявляется деление на передний и задний отделы глазного яблока. Передний отдел — передняя с размером до 3,5 мм и задняя камеры глаза, частично хрусталик, задний отдел — стекловидное тело. Передняя камера — пространство между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы. Задняя камера — узкая, позади радужки, сзади ограничивается хрусталиком, а сбоку — ресничным телом. Через зрачок камеры сообщаются. ГиРис. 2.15. УЗИ глазного яблока. 1 — стекловидное тело; 2 — область хрусталика; 3 цилиарное тело.
70
Рис. 2.16. УЗИ зрительного нерва. 1 — глазное яблоко; 2 — зрительный нерв; 3 — рет-робульбарная клетчатка. Рис. 2.17. УЗИ глазодвигательной мышцы. 1 — латеральная прямая мышца; 2 — глазное яблоко (стекловидное тело).
перэхогенные структуры, разделяющие глаз на 2 отдела, анатомически представлены периферически расположенной радужкой и зонулярными волокнами, а в центральной части — хрусталиком. Радужка визуализируется как ворсинчатоподобная структура с ворсинками, направленными центрально. Хрусталик же определяется как анэхогенная овальная структура, только его задняя капсула гиперэхогенна за счет разницы в акустическом импедансе между хрусталиком и стекловидным телом. С возрастом по мере развития помутнения хрусталика на фоне анэхогенной структуры начинают дифференцироваться единичные, чаще циркулярные, включения повышенной эхогенности (рис. 2.15). Ретроорбитальное пространство при УЗИ имеет форму пирамиды, заполненную гиперэхогенной жировой клетчаткой. Это пространство ограничено гиперэхогенными стенками с акустической тенью от костных структур. На фоне гиперэхогенной клетчатки удается отчетливо дифференцировать зрительный нерв и глазодвигательные мышцы (рис. 2.16, 2.17). Зрительный нерв при продольном поперечном трансокулярном сканировании визуализируется как гипоэхогенная структура толщиной до 3,2—4,4 мм в виде перевернутой буквы V с вершиной, направленной к глазному яблоку, а основанием — к задним отделам ретроорбитально-го пространства. В настоящее время дифференцировать при УЗИ оболочки зрительного нерва без применения цветного допплеровского картирования убедительно не удается (см. рис. 2.16). Шесть глазодвигательных мышц определяются как умеренно неоднородные гипоэхогенные структуры. Они направлены от вершины ретроорбитального пространства, прикрепляясь к склере в переднем отделе глазного яблока. При отсутствии патологических изменений
71
Рис. 2.18. УЗИ глазничной артерии.
1 — глазничная артерия (дистальная часть).
можно дифференцировать 4 прямые и верхнюю косую мышцы, нижняя косая мышца отчетливо при УЗИ не визуализируется ввиду малых размеров (см. рис. 2.17). УЗ-анатомия сосудов орбиты
Глазничная артерия всегда визуализируется при цветном доппле-ровском картировании (рис. 2.18). Лучше всего она выявляется при аксиальном сканировании на уровне плоскости зрительного нерва. Латеральный сегмент артерии расположен в проекции заднелатеральной части зрительного нерва, ее медиальный сегмент идет вдоль переднемедиальной части нерва (рис. 2.19, 2.20). Максимальная систолическая скорость кровотока в этой артерии составляет около 30 см/с. Следует помнить о зависимости скорости кровотока от положения пациента: в положении лежа скоростные характеристики выше, чем в положении сидя. Кроме того, имеется обратная зависимость скоростных характеристик глазничной артерии от возраста. Коллатеральные ветви глазной артерии, отходящие интраорбитально, могут насчитывать 12—14 веточек: лакри-мальную, центральную ретинальную, верхнюю глазничную, короткие задние ресничные (6— 8), длинные задние ресничные (цилиарные) (одна медиальная и одна латеральная), переднюю и заднюю лакримальные артерии. Возможно выявление центральной ретинальной артерии толщиной от 0,3 мм, которая расположена непосредственно в зрительном нерве, внедряясь в него на расстоянии 10—15 мм от склеры (рис. 2.21, 2.22). У здоровых людей при поперечном сканировании цветовое допплеровское картирование поРис. 2.19. УЗИ глазничной артерии.
1 — глазничная артерия (проксимальная часть).
Рис. 2.20. УЗИ глазничной артерии.
— глазничная артерия (область пересечения зрительного нерва); 2 — зрительный нерв. зволяет регистрировать длинные артериальные сегменты (5—10 мм), идущие вдоль зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них чуть ниже скорости кровотока в глазной артерии и составляет около 12 см/с. Задние ресничные (цилиарные) артерии, как короткие, так и длинные, расположены вдоль и параллельно гипоэхогенного зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них составляет 10—12 см/с (см. рис. 2.8, 2.21; рис. 2.23, 2.24). К основным венам орбиты относятся верхняя и нижняя глазные вены, которые впадают в кавернозный синус. Верхняя глазная вена визуализируется фрагментарно в верхневнутренней части орбиты над зрительным нервом и хорошо
Рис. 2.21.УЗИ сосудов орбиты. 1 — кровоток от центральных ретиналь-ных артерии и вены; 2 — цилиарные сосуды. Рис. 2.22. УЗИ сосудов глазного яблока. 1 — глазное яблоко; 2 — центральные ретинальные артерия и вена; 3 — зрительный нерв.
дифференцируется на поперечных пере-днезадних сканах при каудокраниальном наклоне датчика. Нижняя глазная вена, расположенная вдоль основания нижней стенки орбиты, при ЦДК не визуализируется из-за своих малых размеров.
Рис. 2.23. УЗИ. ЭДК. 1 — глазничная артерия; 2 — задние цилиарные сосуды.
Рис. 2.24. УЗИ сосудов орбиты с поворотом глазного яблока. 1 — зрительный нерв; 2 — центральные ретинальные сосуды; 3 — задние цилиарные сосуды.
ЛУЧЕВАЯ ПАЗУХ
АНАТОМИЯ
ОКОЛОНОСОВЫХ
Околоносовые пазухи, или придаточные полости носа, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Покрывающая их слизистая оболочка
является продолжением слизистой оболочки полости носа. Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта. Пазухи развиваются вследствие резорбции спонгиозной кости и врастания в дивертикулы слизистой оболочки носа. К передним пазухам относятся верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки, к задним — задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи. Все пазухи парные, выстланы тонкой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Первоначальная функция околоносовых пазух была связана с обонянием. У приматов в связи с ослаблением роли обоняния возрастает участие пазух в дыхательной функции, и это приводит к их морфологической перестройке. Развитие полостей начинается очень рано. Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении. Верхнечелюстные пазухи развиваются позже из небольших выпячиваний в нижней части средних носовых раковин. Развитие лобных пазух начинается примерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных — в 3—4 года. Окончательного развития околоносовые пазухи достигают к 18—19 годам. Воздухоносные полости на фоне костей черепа, вследствие резкого контраста плотности, представляются на рентгенограмме весьма отчетливо, что дает возможность детально изучить их форму, величину и степень воздушности. В норме на КТ- и МР-изображениях в аксиальной проекции на уровне глазницы хорошо дифференцируются полость носа, носовая перегородка, внутренние и наружные стенки глазницы, жировая клетчатка глаза, глазное яблоко, зрительный канал, клиновидная пазуха, носовая кость, венечный отросток нижней челюсти, турецкое седло, височная мышца, латеральная крыловидная мышца, носоглотка, ветвь нижней челюсти. На срезе, выполненном на уровне обеих верхнечелюстных пазух и носоглотки, хорошо визуализируются полость носа с перегородкой и раковинами, внутренние и наружные стенки глазниц, передненаруж-ная стенка верхнечелюстной пазухи, височная мышца, клиновидная пазуха, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, венечный отросток нижней челюсти, жевательная мышца, околоушная железа, устье слуховой трубы. На томограммах во фронтальной плоскости, сделанных на уровне передней, средней и задней трети глазницы, выявляются головной мозг, стенки глазницы, глазное яблоко, полость носа, верхнечелюстная пазуха, твердое небо, жевательная мышца, медиальные прямые мышцы глаза и зрительный нерв. Решетчатые лабиринты — мелкие полости в ячейках решетчатой кости. Они разграничиваются тонкими костными пластинками, составляя так называемый лабиринт. Они начинают развиваться с 5-го месяца внутриутробной жизни. Верхнюю стенку решетчатого лабиринта образует продырявленная пластинка, латеральные стенки — тонкая костная глазничная («бумажная») пластинка, являющаяся частично медиальной стенкой глазницы, медиальные стенки — основание верхних и средних носовых раковин и боковая стенка полости носа. Различают передние, средние и задние ячейки решетчатых пазух. Передние ячейки открываются в средний носовой ход, а средние и задние — в верхний. Задние клетки иногда находятся в тесной связи с каналом зрительного нерва, реже — с глазодвигательным, блоковым, тройничным и отводящим нервами. Решетчатые ячейки иногда чрезмерно развиваются и внедряются в соседние воздухоносные полости. У детей до 6 лет решетчатые ячейки маленькие и круглые, затем они быстро растут и приобретают окончательную форму в 12—14 лет. В более старшем возрасте увеличение объема клеток происходит за счет истончения костных перегородок. Количество их непостоянно — 8—13 — и зависит от возраста. Одна передняя клетка, сильно развитая и вдающаяся в полость носа, носит название решетчатого пузырька. Кзади клетки решетчатого лабиринта доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Верхнечелюстные пазухи имеют форму симметрично расположенных пирамид. Вверху
они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку, внутренние стенки их являются латеральными стенками носовой полости. Отверстия, которыми верхнечелюстные пазухи связаны с полостью носа, находятся под средней носовой раковиной. В пазухе различают четыре углубления, которые называют в зависимости от направления скуловым, лобным, небным и альвеолярным. Корни малых коренных зубов не достигают дна полости, корни больших коренных зубов или отделены от полости тонкой пластинкой кости, или подходят прямо к слизистой оболочке дна. Корень клыка граничит с лобным карманом пазухи. Верхнечелюстные пазухи, в противоположность лобным, очень мало варьируют по форме и величине. У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в возрасте 14—20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31—40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, истончение нижних стенок пазух). Клиновидные пазухи располагаются сверху и кзади от средних носовых раковин. Своей задней частью они могут доходить до ската затылочной кости. Клиновидная пазуха, как и лобная, представляет собой парную полость, образующуюся в результате резорбции костной ткани в теле клиновидной кости. Клиновидная (основная) пазуха — это отшнуровавшаяся задняя решетчатая клетка в теле клиновидной кости, разделенная перегородкой на две части. После рождения пазуха развивается медленно, проникает в клиновидную раковину, которая начинает резорбироваться в возрасте 4 лет. У новорожденных она имеет вид щели. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости. Малопневматизированная пазуха относится к так называемому ювенильному типу, свойственному людям молодого возраста. У обследуемых старческого возраста обычно наблюдается выраженная пневматизация, иногда распространяющаяся и на спинку седла, а также на большие и малые крылья клиновидной кости. Сформировавшаяся клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа. Ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи. Она располагается на уровне заднего конца верхнего носового хода. Задняя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка пазухи граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. В латеральной части под нижней стенкой проходит крыловидный канал. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части — с турецким седлом. К наружной части верхней стенки и верхней части латеральной стенки пазухи прилежат внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и расположенные в его стенке нервы. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме клиновидные пазухи черепа проецируются под турецким седлом, на прямой рентгенограмме — в области верхних решетчатых клеток, имея вид четырехугольного просветления. В аксиальной проекции они расположены кпереди от большого затылочного отверстия и основной части затылочной кости. Лобные пазухи весьма разнообразны по форме и величине. Они являются парными полостями, расположенными в лобной кости. Границы пазух широко варьируют. Иногда лобные пазухи доходят вверх до лобных бугров, вниз — до надглазничных краев, кзади — до малых крыльев клиновидной кости и в стороны — до скуловых отростков. Полость пазух выстлана слизистой оболочкой. В лобной пазухе различают переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную стенки. Передняя стенка образована наружной пластинкой лобной чешуи. Она наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя более тонкая стенка, образованная внутренней пластинкой лобной кости, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка тоже
тонкая. Ее латеральная часть находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. На нижней стенке лобной пазухи имеется отверстие лобно-носового канала, ведущего в средний носовой ход. Медиальная стенка представлена перегородкой лобных пазух. Она может быть очень тонкой, построенной из компактной кости, или утолщенной до 8—9 мм и более. Толстые перегородки содержат губчатое вещество, а в самой перегородке может находиться полость. Отклоняясь в сторону, перегородка обуславливает неравную величину полостей обеих пазух. Образованию лобной пазухи предшествует изменение структуры надносового участка лобной чешуи. Наружная пластинка отделяется от внутренней, диплоэ разрежается, и в него внедряется с каждой стороны одна из передних решетчатых ячеек. Лобные пазухи при рождении или совсем отсутствуют, или представляются полостями величиной с горошину. Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рентгенологически выявляется обычно с 3—4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоряется, в 9—11 лет лобная пазуха достигает половины своей окончательной величины. Заканчивается развитие этих пазух к периоду полового созревания. Лобные пазухи могут формировать большое количество дольчатых выпячиваний в лобной кости. Поэтому каждая пазуха имеет уникальную форму. Различают одиночные, двойные и тройные пазухи. По равномерности развития различают пазухи симметричные и асимметричные, по величине — малые, средние и большие. Иногда одна или обе лобные пазухи могут отсутствовать.
ЛИТЕРАТУРА 1. Авдеев Г.А. Томография черепа.— Л.: Медицина, 1965.— 196 с. 2. Альтгаузен Н.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Медгиз, 1956.— 180 с. 3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов СБ., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга.— М.: Медицина, 1986.— 251 с. 4. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология.— М.: Медгиз, 1954.— 298 с. 5. Есиновская Г.Н. Краткое пособие по нейрорентгенологии.— М.: Медицина, 1965.— 270 с. 6. Злотник Э., Антонов И., Кастрицкая 3., Олешкевич Ф. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей головного мозга.— Минск: Беларусь, 1973.— 296 с. 7. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия.— Киев: Здоровья, 1975.— 600 с. 8. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике.— М.: Медицина, 1985.— 290 с. 9. Коновалов А.И., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии.— М.: Видар, 1997.— 315 с. 10. Копылов М.Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга.— М.: Медицина, 1968.— 115 с. 11. Корниенко В.Н., Озерова В. И. Детская нейрорентгенология.— М: Медицина, 1993.—445 с. 12. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г Кости и суставы в рентгеновском изображении.— Т. 1.М.: Медгиз, 1957.- 475 с. 13. Общее руководство по радиологии / Под ред. П.Петтерссона.— Nicer, 1995.— 558 с. 14. Трофимова Т.Н., Назинкина Ю.В., Ананьева НИ. и др. Нормальная лучевая анатомия головного мозга (КТ, МРТ, УЗИ).- СПб.: СПбМАПО, 2004.- 51 с. 15. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа.— М.: Медгиз, 1961.— 224 с. 16. ХолинА.В., Ананьева Н.И., Карпенко А.К. Лучевая диагностика аномалий развития ЦНС.— СПб.: СПбМАПО, 1998.- 46 с. 17. Шлифер И.Г. Рентгенодиагностика.— Т. 1.— Киев, 1941.— 544 с. 18. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2 nd e