Неотложная педиатрия

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АА — активная аспирация ААА — аппарат активной аспирации АД — артериальное давление БА — бронхиальная астма ВДП — верхние дыхательные пути ВПС — врожденные пороки сердца ВЧГ — внутричерепная гипертензия ВЧД — внутричерепное давление: ГКП — гемокарбоперфузия ГС — гемосорбция ГД — гемодиализ ДКА — диабетический кетоацидоз ДН — дыхательная недостаточность ЖТ — желудочковая тахикардия ЖЭ — желудочковые экстрасистолы ЗМС — закрытый массаж сердца ЗСН — застойная сердечная недостаточность ЗПК — заменное переливание крови ИВЛ — искусственная вентиляция легких КОС — кислотно-основное состояние ЛЖСН — левожелудочковая сердечная недостаточность ЛТБ — ларинготрахеобронхит НК — недостаточность кровообращения НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОДН — острая дыхательная недостаточность ОПН — острая почечная недостаточность ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК — объем циркулирующей крови ОЦП — объем циркулирующей плазмы ПДКВ — положительное давление в конце выдоха ПЖСН — правожелудочковая сердечная недостаточность ППТ — пароксизмальная предсердная тахикардия ПФ — плазмаферез РДС — респираторный дистресс-синдром РЭС — ретикулоэндотелиальная система САД — среднее артериальное давление СВТ — суправентрикулярная тахикардия СГ — сердечные гликозиды СДРВ — синдром дыхательных расстройств взрослых СЗП — свежезамороженная плазма СЛР — сердечно-легочная реанимация СМСВ — синдром малого сердечного выброса

СО — соматическое отделение СОБО — синдром острой бронхиальной обструкции СОПЛ — синдром острого повреждения легких СТ — синусовая тахикардия СШ — септический шок ТБД — трахеобронхиальное дерево ТЦА — трициклические антидепрессанты ФД — форсированный диурез ФОС — фосфоорганические соединения ХНЯ — хрононегативные яды ХПЯ — хронопозитивные яды ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЧД — частота дыхания ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЭИТ — электроимпульсная терапия ЭКГ — электрокардиограмма ЭЭГ — электроэнцефалограмма %ОП — процент ожоговой поверхности

Глава 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ Угрожающее состояние (УС) у детей — это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется непосредственная опасность ее возникновения. Чем тяжелее УС, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному. Перед врачом в подобных случаях стоят две задачи: диагностика УС и его терапия. Задача первой неотложной медицинской помощи сводится к тому, чтобы добиться не столько окончательной ликвидации патологического процесса, сколько необратимо направить его в сторону выздоровления. Окончательное выведение из угрожающего состояния обычно осуществляют на последующих этапах медицинской помощи, как правило, в стационаре, нередко в условиях реанимационного отделения (табл. 1). Таблица 1. Задачи неотложной помощи, реанимации и интенсивной терапии Периоды Оказание I медицинско первой й помощи помощи, стабилизации состояния Задача Обеспечить выживание функциональн о сохраненных тканей

Способ

Методы

Обеспечить доставку кислорода и энергетических субстратов Поддержание проходимости дыхательных путей, кислород, ИВЛ, волемические препараты, инотропные средства, синдромная терапия

II III последствий интенсивной гипоксии и терапии эндотоксикоза Ликвидация кислородного долга, эндотоксикоза: этиотропная терапия, элиминация токсинов Интраи экстракорпоральная деконтаминация Антибактериал ьная, инфузионная и эфферентная терапия

IV интенсивног о наблюдения

Поддержание жизнедеятельности, профилактик а осложнений и ятрогении

Поддержива ющая терапия, профилактика вторичных осложнений Переход от заместительной к поддерживающей терапии

Интенсивное наблюдение, питание, профилактика инфекции

Этап ме- Догоспиталь- Стационар, ОРИТ дицинской ный: неотложпомощи ная и скорая помощь, приемный покой больницы

Таблица 2. Классификация приоритетности угрожающих состояний Вероятность летального исхода в течение десятка минут нескольких часов Клиническая смерть, Кардиогенный и несчастные случаи некар-диогенный (электротравма, альвеолярный отек утопление и др.). легкого. Острая асфиксия (ино- Декомпенсированный родное тело в гортани шок любой этиологии. или трахее, Глубокая кома. «удушение») Астматический статус III

Экстренная угрожающая жизни ситуация Эпиглоттит, стенозирующий ларинготрахеит, СОБО. Обширный ожог. Острые отравления. Сильные абдоминальные и текстурирующие боли, диабетический кетоациоз. Лихорадка у детей до 2 мес. Геморрагическая сыпь. Кровотечение из желудка и кишечника. Сильная головная боль с рвотой. Боли в грудной клетке — укусы насекомых и животных с повреждением мягких тканей

Успешное лечение невозможно, если на начальном этапе не оказана адекватная помощь. Суть диагностики и лечения угрожающих состояний в период оказания первой помощи и стабилизации состояния сводится к следующим основным принципам. Первоначально выявляют прогностически наиболее неблагоприятные симптомы, затем объединяют их в патологические синдромы, оценивая степень тяжести последних, и решают вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий. По экстренности диагностики и начала лечебных мероприятий все угрожающие состояния можно разделить на три группы в зависимости от вероятности летального исхода: летальный исход возможен в течение десятка минут; летальный исход вероятен в течение нескольких часов или суток; экстренная угрожающая жизни ситуация, когда теоретически возможен неблагоприятный исход или инвалидизация. Из подобного распределения вытекает понятие приоритетности диагностики и терапии (табл. 2). Это означает, что из группы патологических синдромов, определяющих тяжесть состояния ребенка, выделяют ведущий патологический синдром, т.е. тот, который раньше других может обусловить летальный исход. Ранжирование клинической картины УС по синдромам в зависимости от сроков вероятного летального исхода позволяет составить последовательность действий при первой врачебной помощи с тем чтобы каждый раз, решая наиболее экстренную задачу, можно было постепенно выигрывать время для последующих

проводимых мероприятий. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ Диагностический процесс в условиях оказания первой помощи при УС у детей можно разбить на пять взаимосвязанных этапов (схема 1). 1. Предварительный первичный осмотр пациента для выявления признаков декомпенсации витальных функций — дыхания, кровообращения и ЦНС. 2. Первичные реанимационные мероприятия. 3. Повторный полный осмотр пациента подробно (с головы до пят) по анатомическим областям. По возможности проводится дополнительное лабораторно-функциональное обследование. 4. Суммарная оценка тяжести состояния и формулировка первичного диагноза. Формулировка диагноза должна быть таковой, чтобы из нее вытекали задачи и последовательность лечебных мероприятий первой помощи с последующим выбором тактического решения.

5. Начало стабилизации состояния ребенка и при необходимости — транспортировка.

Особенность физикального обследования ребенка с УС состоит в том что его чаще всего проводят в условиях ограничения во времени, необходимого для принятия решения. В связи с этим при осмотре детей в экстренной ситуации применяют следующие правила: обследование должно быть направленно на поиски признаков угрожающих состояний, что позволяет осуществить его быстро и не поверхностно; первоначально оценивают витальные функции и, только убедившись, что они компенсированы, переходят к подробному физикальному обследованию пациента (ребенок должен быть полностью раздет). По возможности начинают кардиореспираторный и температурный мониторинг; обычно сочетают осмотр и лечебные мероприятия, особенно при реанимационном пособии, что позволяет одновременно использовать последние как диагностические тесты. Наряду с физикальными данными они дают возможность судить о степени декомпенсации витальных функций. Подобными лечебно-диагностическими манипуляциями являются, например, очистка полости рта и глотки либо оксигенотерапия. Они помогают диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с дыхательных путей и шунтодиффузионные расстройства в легких по отсутствию положительной реакции на кислород; чем тяжелее состояние ребенка, тем больше необходимость подробного осмотра места (области) повреждения (заболевания). ЭТАП ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА Первичная оценка состояния больного и терапия по стабилизации его состояния должны решать последовательно три следующие задачи. 1 Определение проходимости дыхательных путей и тяжести дыхательной недостаточности и проведение замещающей или поддерживающей респираторной терапии. 2. Распознавание нарушений кровообращения и выбор мер для поддержания адекватной гемодинамики. 3 Выяснение характера и степени тяжести неврологических расстройств, их причин и необходимости лечения. Несмотря на то что в лечении УС большое значение придают «золотому часу» (первые 20-30 мин проведения реанимационных мероприятий), на самом деле определяющими являются первые 60 с наблюдения за ребенком, так как в большинстве случаев они являются решающими для выживания пациента и вероятности его возможной инвалидизации. За это время необходимо ответить на следующие вопросы: проходимы ли дыхательные пути пациента и дышит ли он; адекватно ли его дыхание, нет ли у него стридора или цианоза; симметрично ли проведение дыхательных шумов при аускультации легких, расположена ли у ребенка трахея по средней линии; сохранены ли защитные рефлексы с верхних дыхательных путей больного; нет ли у него нарушений гемодинамики, контролируется ли кровопотеря находится ли пациент в сознании. Ответы на эти вопросы позволяют оценить вероятность летального исхода в течение

нескольких минут. У детей он возможен в следующих ситуациях: рефлекторная остановка сердца во время диагностических и лечебных манипуляций (санация полости рта, зондирование желудка, эндотрахеальная интубация, вводный ингаляционный наркоз); внезапная остановка дыхания или асфиксия (инородные тела в гортани или трахее, ларингоспазм, аспирация рвотных масс и регургитация желудочного содержимого, удушение, травма со сдавлением грудной клетки, электротравма, утопление). напряженный клапанный пневмоторакс травматического или инфекционного генеза; острая декомпенсация кровообращения при травматической тампонаде сердца или кровотечения из крупных артериальных стволов, анафилаксия. Кроме приведенных причин, «внезапная» остановка дыхания и кровообращения у детей может быть результатом декомпенсации при различных острых заболеваниях и травмах ЦНС и органов дыхания. Определить степень и характер острой обструкции дыхательных путей, гипоксии, заподозрить наличие синдрома напряжения в плевральной полости при первичном физикальном (скрининговом) осмотре позволяет целенаправленный поиск информативных признаков декомпенсации витальных функций. Оценка адекватности дыхания. На неадекватность дыхания, помимо апноэ, указывают признаки «распада дыхательного центра», брадипноичное аритмическое, патологическое дыхание, парадокс вдоха либо чрезмерная одышка в сочетании с бледно-цианотичной окраской кожи. Оценка кровообращения. Ориентировочное представление о центральной гемодинамике дает пальпация пульса, а окраска кожи косвенно отражает состояние периферического кровотока. Диагностическую информацию имеет проведение пульса на периферические артерии (лучевую, локтевую), его частота и ритм. Сравнительная пальпация пульса на лучевой и сонной артериях позволяет приблизительно определить уровень артериального давления. Пульс на лучевой артерии исчезает при артериальном давлении ниже 50—60 мм рт.ст., на сонной артерии — ниже 30 мм рт.ст. Частота пульса — также достаточно информативный показатель тяжести состояния больного. Необходимо учитывать, что чем более выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией или брадиаритмией. Если по результатам пальпации пульса и оценки степени дыхательной недостаточности ребенку не требуется немедленная терапия, то оценку уровня артериального давления подтверждают его измерением. При первичном ориентировочном осмотре необходимо искать такие прогностически неблагоприятные признаки в изменении окраски кожи, как цианоз и «гипостазы». При оценке кровообращения у пострадавших с травмой обязательно нужно осмотреть место повреждения, чтобы исключить кровотечение и, при необходимости, его остановить. Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС: расстройство сознания, судороги, мышечный тонус, глазные симптомы. У детей старше одного года определить степень утраты сознания нетрудно. Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых двух месяцев жизни. В этих случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздражения) и

эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.). Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков, их равномерность и наличие реакции на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению — один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. У таких больных обязательно нужно проверить реакцию на боль и рефлексы с гортани и глотки, исчезновение которых свидетельствует о глубокой коме и необходимости защиты дыхательных путей. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состояние мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах. Одновременно у детей чрезвычайно важно учитывать анамнестические факторы риска угрожающих состояний. Анамнез в экстренной ситуации, как правило, собрать очень сложно, при первичном осмотре врач обычно выясняет только те сведения, которые позволяют определить причину угрожающих состояний, их остроту и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза заболевания или несчастного случая важно получить ответ на три основных вопроса: какие обстоятельства предшествовали его началу? в чем проявилось ухудшение состояния ребенка? сколько времени прошло с этого момента? Все это поможет предположить характер заболевания, а по механизму травмы — возможную локализацию повреждения. Выяснение причины угрожающего состояния необходимо обязательно сопоставить с его продолжительностью. Для каждого конкретного угрожающего состояния срок диагностики и начала лечения, несомненно, имеет большое прогностическое значение. Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия. Таким образом, основная задача первичного осмотра сводится к определению необходимости экстренной замещающей терапии при патологических процессах, реализующихся далее в терминальные состояния, т.е. декомпенсацию витальных функций. Без дополнительных вмешательств извне терминальное состояние закончится биологической смертью.

ЭТАП ПЕРВИЧНЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Терминальные состояния Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза. Какова бы ни была причина терминального состояния, ее патологическое влияние в любом случае реализуется через гиперкапнию, метаболический ацидоз и электролитные расстройства (гипер- или гипокалиемию, гипонатриемию и др.). Рефлекторная остановка сердца обычно обусловлена внезапным повышением тонуса блуждающего нерва, чему также способствует сопутствующая гипоксия.

В процессе умирания выделяют несколько патогенетических стадий. Первой реакцией организма на гипоксию является защита центральной нервной системы за счет уменьшения кровоснабжения периферических тканей (централизация кровообращения) с одновременной стимуляцией (гуморальной и рефлекторной) дыхательного и сосудодвигательного центров. Гипервентиляция и респираторный алкалоз с рН=7,5 снижают мозговой кровоток на '/3. Появляется двигательное и психическое беспокойство ребенка. При прогрессировании гипоксии и декомпенсации периферического кровотока защита ЦНС переключается на системный уровень. Этот механизм осуществляется за счет особенности кровообращения в Веллизиевом круге, благодаря чему системная артериальная гипотония меньше повреждает мозговой кровоток. При снижении АД в плечевой артерии на 50% от исходного САД в мозговых сосудах уменьшается только на 15%. Компенсация также проявляется включением анаэробных путей окисления глюкозы, еще некоторое время обеспечивающих минимальное поступление энергии. Возбуждение ЦНС сменяется ее угнетением. Активизация анаэробного гликолиза сопровождается развитием молочнокислого ацидоза, следствием которого являются: расстройства микроциркуляторного гемостаза и прогрессирующая недостаточность тканевого, в том числе мозгового кровотока; нарушение «выкачивающей и питающей» для нейронов функции астроглии, что, в свою очередь, вызывает отек мозга; снижение содержания глюкозы и макроэргических соединений в тканях. В мозгу уровень глюкозы достигает критического — 20 мкмоль на 1 г ткани, при этом уже через 3 мин запасы макроэргов снижаются на 50%, а через 20—40 мин истощаются полностью. Умирающий впадает в кому, глубина которой нарастает. Дефицит энергии приводит к заключительной стадии — декомпенсации энергетически зависимых трансмембранных транспортных клеточных систем. В цитоплазме и ее органеллах накапливаются натрий, вода, кальций и другие осмотически активные метаболиты, активируются внутриклеточные фосфолипазы, идет разрушение мембран, внутриклеточный отек, гибнут митохондрии и клетки. Возникают набухание мозга, повреждение миокарда и происходит остановка кровообращения. Остановка кровообращения и прекращение насосной функции сердца, проявляющиеся клинической смертью, могут быть обусловлены несколькими патологическими процессами. Асистолия — остановкой сердца из-за нарушения проводимости между его отделами при сохраняющихся возбудимости и сократимости различных областей миокарда. Это наиболее типичный вид остановки кровообращения у детей. Одна из важнейших причин асистолии — прогрессирующая гипоксия на фоне ваготонии. К ней также предрасполагают эндокринные нарушения, тяжелые интоксикации, выраженная анемия. Фибрилляция, или трепетание, желудочков сердца, которые развиваются из-за нарушенного проведения возбуждения по проводящей системе миокарда при дополнительных эктопических очагах возбуждения. Хотя в подобных случаях классической остановки сердца не наблюдается, однако эффективное сокращение миокарда отсутствует. Самой частой причиной фибрилляции желудочков сердца является асфиксия различного генеза. Кроме того, фибрилляцию можно ожидать при истинном утоплении в пресной воде, электротравме, передозировке сердечных

гликозидов (СГ), при остановке кровообращения на фоне пароксизмальной тахикардии или групповых экстрасистол. Следует учитывать, что у детей до 10 мес даже при перечисленных причинах фибрилляция развивается крайне редко из-за физиологической гиперсимпатотонии, характерной для этого возраста. Электромеханическая диссоциация (электрическая активность без пульса) — остановка кровообращения возникает на фоне правильного ритма сердца. Причиной этого обычно является механический фактор (прекращение венозного возврата, тампонада сердца, смещение средостения и т.п.), но встречаются и нарушения электромеханического сопряжения в миокарде (энергодефицит, миокардиодистрофии и т.д.). Выяснение вида остановки кровообращения имеет принципиальное значение, так как от этого зависит содержание реанимационных мероприятий. Клиническая симптоматика терминальных состояний включает признаки неврологических расстройств и прогрессирующей декомпенсации дыхания и кровообращения. Первоначально они проявляются агонией, а затем клинической смертью. При атональном состоянии прежде всего обращает на себя внимание нарастающее угнетение центральной нервной системы, распространяющееся постепенно с высших отделов на структуры продолговатого мозга. На фоне сопора, а затем комы прогрессирует симптоматика угнетения ствола мозга (мидриаз, декортикационная и децеребрационная ригидность, полная атония и арефлексия) и вегетативных расстройств (нарушение функции тазовых органов, обмена воды и глюкозы, снижение температуры тела). Параллельно с нарастающими неврологическими расстройствами изменяется характер дыхания: гипервентиляция -> повышение активности мышц вдоха с участием вспомогательной мускулатуры надплечья и плечевого пояса -> брадипноэ -> исчезновение активности мышц выдоха (совпадает с утратой роговичного рефлекса) -> гаспинг (короткий вдох и быстрый полный выдох, во вдохе участвует вся дыхательная мускулатура) -> генерализованный вдох за счет всех мышц туловища - > остановка дыхания. Перечисленная симптоматика сочетается с признаками сердечной деятельности (глухие тоны сердца, брадикардия или тахиаритмия) на фоне гипосистолии (отсутствие пульса и артериального давления на периферических сосудах). Клиническая картина может варьировать в зависимости от специфических причин, приведших к терминальному состоянию. Специфичность симптомов исчезает при клинической смерти. У ребенка отсутствуют дыхание, сердцебиение, сознание. Кожа холодная, бледная или бледно-цианотичная, мышечная атония, арефлексия, зрачки широкие без реакции на свет. Врач не всегда имеет возможность дифференцировать виды остановки кровообращения электрокардиографически. Чаще он вынужден ориентироваться на возможные причины фибрилляции миокарда и на эффективность закрытого массажа сердца (ЗМС). На ранних этапах реанимации на фоне фибрилляции миокарда ЗМС приводит к появлению сердечных сокращений, быстро исчезающих с прекращением массажа. Лечение и выбор тактических решений не вызывают сомнения. Трудности возникают тогда, когда врач оказывается возле ребенка, уже не имеющего признаков жизни. В подобной ситуации реанимацию следует начинать только тогда, когда достоверно известно, что с момента остановки сердца прошло не более 5 мин и когда нет признаков биологической смерти.

Достоверными симптомами последней являются только трупное окоченение и трупные пятна, но они возникают спустя десятки минут после смерти. Гораздо раньше необратимость патологического состояния позволяют заподозрить мертвенная бледно-цианотичная окраска кожи, холодное тело и симптомы «тающей льдинки» (помутнение зрачка) и «кошачьего глаза» (после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму). Если больной находится в агональном состоянии или остановка дыхания и кровообращения произошла в присутствии врача, то всегда необходимо немедленно приступить к проведению первичных реанимационных мероприятий. При выведении ребенка из терминального состояния врач должен стремиться решить следующие задачи: 1) восстановить и поддержать дыхание пострадавшего; 2) обеспечить минимально необходимое кровообращение; 3) ликвидировать метаболические расстройства; 4) предотвратить необратимое повреждение ЦНС. Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, поэтому при ее проведении следует придерживаться предложенной П.Сафаром определенной последовательности действий. П. Сафар подразделяет период реанимационного пособия на три фазы: 1) основные мероприятия по поддержанию жизни; 2) дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни; 3) мероприятия по длительному поддержанию жизни. В свою очередь, каждой фазе также присуща определенная стадийность. Логика сердечно-легочной реанимации (СЛР) основана на том, что ни самостоятельное, ни искусственное дыхание не могут быть эффективны, пока непроходимы верхние дыхательные пути. Поддержать дыхание необходимо раньше, чем восстановить кровообращение, так как даже при адекватном сердечном выбросе мозг не будет снабжаться кислородом, если кровь не оксигенируется. И, наконец, тканевая гипоксия, определяющая окончательный исход реанимации, не может быть ликвидирована без восстановления сердечной деятельности и циркуляции. Прежде чем начать лечение, следует, во-первых, подтвердить наличие терминального состояния: отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания у пострадавшего, бледная или бледно-цианотичная окраска кожи, мышечная атония, арефлексия, широкие зрачки без реакции на свет. Обязательно фиксируют время первого осмотра — Т, и момент начала оживления (Т2). Во-вторых, необходимо позвать себе помощника и положить пациента на спину на твердую поверхность: стол, доску, пол, асфальт. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать дополнительно пациента с черепно-мозговой травмой и не усилить повреждение спинного мозга Мероприятия первой фазы часто обозначают как ABC сердечно-легочной реанимации. Ступень A (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей, так как, больной может погибнуть от аспирации: при клинической смерти всегда существует регургитация, когда из-за расслабления кардинального жома все содержимое желудка больного перетекает в легкие. Ступень В (Breath) — обеспечение дыхания и оксигенации. Если нет возможности

проводить оксигенацию, то начинают ИВЛ экспираторными методами. Такой способ искусственного дыхания позволяет получить 15—20 мин выигрыша во времени. За этот период надо стремиться применить надежную оксигенотерапию и другие более эффективные методы ИВЛ. Ступень С (Circulation) — восстановление кровообращения. Начинают его с закрытого массажа сердца (ЗМС) независимо от того, какой вид остановки кровообращения предполагается у пострадавшего. Если ЗМС эффективен, переходят ко 2-й фазе. Если сердцебиение не восстанавливается, внутрисердечно или через эндотрахеальную трубку вводят адреналин. Все действия по оживлению в 1-й фазе должны быть отработаны до автоматизма, т.е. выполняться на «подкорке». Поэтому очень важны практические навыки по методике проведения реанимационных мероприятий, описание которых приведено ниже в разделе «Способы и методы реанимации». Во 2-й фазе первой ступенью являются диагностика и терапия фибрилляции желудочков сердца. Ее диагностируют по причинам, приведшим к остановке кровообращения, и по возможности подтверждают электрокардиографически. При необходимости проводят дефибрилляцию. Задача второй ступени этой фазы — получить надежный доступ к сосудистому руслу (к вене) пациента. По «классическим» стандартам первым препаратом для внутривенного введения считался 4% раствор натрия гидрокарбоната 5 мл/кг или 2 мл/кг/мин продолжающейся остановки сердца. Вслед за ним обычно вводятся 20% раствор глюкозы и 10% раствор кальция хлорида и при необходимости адреналин. Однако в настоящее время многие исследователи ставят под сомнение необходимость применения различных компонентов этих «классических» стандартов. Не вызывает критики только использование адреналина. Он показан при остановке кровообращения с атонией миокарда или с фибрилляцией желудочков. Что касается натрия гидрокарбоната, то его введение предлагается сохранить при показаниях, приведенных в табл. 3. Таблица 3. Показания для применения натрия гидрокарбоната Тяжелый метаболический ацидоз «Гипостазы», симптом «белого пятна» >5 с; рН крови 12—15 мин, повторные дефибрилляции; неэффективность адреналина Легочная гипертензия Отсутствие эффекта 100% О2 Гиперкалиемия Брадиаритмия

Натрия гидрокарбонат показан при кратковременной клинической смерти для коррекции значительного метаболического ацидоза и при продолжительной реанимации на фоне ИВЛ. До введения препарата всегда должна быть начата искусственная вентиляция легких, чтобы избежать гиперкапнии, которая может быть результатом накопления двуокиси углерода после реакции натрия гидрокарбоната с более сильными кислотами при ацидозе. Из-за возможного побочного эффекта натрия гидрокарбоната и большого артериовенозного градиента двуокиси углерода, развивающегося в процессе СЛР, мы рекомендуем применять половину дозы, рассчитанной на объем распределения 0,6. Если газы крови количественно неизвестны, внутривенно вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната,

начальная доза 1 мэкв/кг (2 мл/кг), и затем по 0,5 мэкв/кг (1 мл/кг) каждые 10 мин продолжающейся остановки кровообращения. Инфузию глюкозы во время СЛР в настоящее время считают опасной из-за усиления гипергликемии, которая может возникать при внезапной смерти. Повышение уровня глюкозы коррелирует с накоплением молочной кислоты и на фоне минимального мозгового кровотока сочетается с некротическими изменениями ЦНС и с ухудшением прогноза. В литературе также появились рекомендации об отказе от применения при СЛР препаратов кальция, так как под их влиянием нарастает опасность развития некрозов миокарда. Кроме того, концентрация кальция в крови возрастает всего на несколько минут, а рекомендуемые дозы электролита не обладают кардиоваскулярным эффектом. В 3-й фазе мероприятий по длительному поддержанию жизни решают три задачи: выяснение этиологических факторов, приведших к клинической смерти, и по возможности их устранение; защита нейронов; ведение постреанимационного периода и профилактика его осложнений (эндотоксикоза, декомпенсации функции «шоковых» органов, полиорганной недостаточности). В самом общем виде терапия этой фазы преследует цель снизить потребление кислорода прежде всего для жизненно важных систем, предупредить дальнейшие повреждения тканей при реоксигенации, поддержать адекватную гемодинамику, оксигенацию и вентиляцию. Мероприятия 3-й фазы, начинающиеся на догоспитальном этапе и продолжающиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии, включают в себя следующий комплекс. 1. Поддержание среднего артериального давления, так как для ребенка одинаково неблагоприятны как артериальная гипотония, так и гипертония. Рекомендуют разумное сочетание инфузии коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей с микроструйным введением инотропных препаратов быстрого действия (допамина, добутамина) и при показаниях — сосудорасширяющих средств (нитропруссида натрия, каптоприла и др.). 2. Поддержание адекватного газообмена с помощью продленной ИВЛ. Опыт показывает, что после успешной первичной реанимации ИВЛ следует продолжать не менее 12-24 ч, даже если у больного быстро восстановились сознание и самостоятельное дыхание. Такая тактика обеспечивает эффективную профилактику поздних повреждений ЦНС. В постреанимационном периоде вначале прекращают ИВЛ, затем постепенно отменяют инотропные препараты и инфузионную терапию. 3. Седатация и профилактическая противосудорожная терапия преследуют также цель адаптации ребенка к аппарату ИВЛ. Осуществляют их оксибутиратом натрия (100 мг/кг внутривенно) одномоментно каждые 6 ч или микроструйно (15-20 мг/кг/час), либо барбитуратами (гексенал 5—10 мг/кг) одномоментно или (0,5—1 мг/кг/час), либо промедолом (1 мг/кг). В педиатрической практике большинство этих препаратов успешно заменяет мидазолам — бензодиазепин короткого действия (0,1-0,2 мг/кг). 4. Поддержание нормоволемии, уровня электролитов и глюкозы за счет инфузии преимущественно кристаллоидных растворов. Следует опасаться избыточной гидратации и внутричерепной гипертензии (ВЧГ), поэтому объем внутривенных вливаний ограничивают 2/3

возрастных суточных потребностей в воде. При клинических проявлениях ВЧГ применяют осмодиуретики (маннитол 0,5 г/кг) для достижения нулевого или отрицательного водного баланса. В постреанимационном периоде специальных показаний к трансфузии консервированной крови нет, эритроцитарную массу переливают при снижении гематокрита больного ниже 30 об%. 5. В последнее время в литературе обсуждались несколько фармакологических групп препаратов, которые предлагали для защиты нейронов в постреанимационном периоде: барбитураты, блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, ноотропы. Однако большинство из этих препаратов, эффективных в экспериментальных исследованиях, не получило подтверждения своей положительной роли в клинической практике. Так, не подтверждена эффективность барбитуратов, глюкокортико-стероидов, сомнительные результаты получены при использовании блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, коринфар). Практически доказано положительное влияние пирацетама, сочетания простациклина и индометацина, антиоксиданта супероксиддисмутазы. 6. Включение методов экстракорпоральной гемокоррекции (плаз-мообмена, ультрафильтрации, гемодиафильтрации) в лечение постреанимационного эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. 7. Антибиотикотерапия. Контроль эффективности СЛР, как правило, осуществляют клинически на основе динамического физикального наблюдения прежде всего за витальными признаками. В первую очередь необходимо оценивать эффективность оксигенации, искусственной вентиляции легких и ЗМС (см. раздел «Методы реанимации»). Непосредственную результативность реанимационных мероприятий достаточно информативно отражают следующие признаки: уменьшение распространенности и степени цианоза; появление попыток самостоятельного дыхания; проведение пульса на периферические артерии; максимальное кровяное давление 60 мм рт.ст. и выше; появление рефлексов с верхних дыхательных путей и реакции зрачков на свет. Отдаленный прогноз более тесно связан с длительностью постреанимационного угнетения сознания, данными ЭЭГ и глубиной и продолжительностью метаболического ацидоза. Приводим перечень желательных (но, к сожалению, не всегда доступных в этот период) методов контроля состояния ребенка во время реанимации: физикальный контроль витальных признаков; неинвазивное измерение кровяного давления; пульсоксиметрия; контроль температуры тела; контроль центрального венозного давления (когда установлена линия); электрокардиограмма; электроэнцефалограмма. Отсутствие в течение 30-40 мин признаков восстановления сердечной деятельности на

фоне проводимых мероприятий является показанием к прекращению реанимации. МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ Поддержание свободной проходимости дыхательных путей Нарушение проходимости дыхательных путей на уровне ротоглотки, требующее немедленного вмешательства у детей с декомпенсацией витальных функций, наиболее часто вызывают следующие причины: скопление слизи и рвотных масс в ротовой полости; регургитация и аспирация желудочного содержимого; обтурация входа в гортань «запавшим» языком у больных с нарушенным сознанием; острый отек слизистой оболочки глотки и гортани аллергического, инфекционного или травматического происхождения. Срочная первая помощь ребенку необходима, если у него выявлены такие симптомы, как резкое затруднение вдоха, стридорозное дыхание и инспираторная одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры в сочетании с цианозом. Для восстановления и поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей ребенку следует провести туалет полости рта, предупредить «западение» корня языка и последующую обтурацию входа в гортань, при необходимости ввести воздуховод или интубировать трахею, санировать трахеобронхиальное дерево. Туалет полости рта показан как первичное мероприятие при любом остро развившемся расстройстве дыхания, во время реанимации, для профилактики дыхательных нарушений у больных в коме при утрате глотательного и кашлевого рефлекса. Проведение туалета затруднено, если у больного судорожно сжаты челюсти. В этих случаях ему сначала раскрывают рот: вставляют в угол рта за коренными зубами плоской поверхностью шпатель, обернутый влажным бинтом, продвигают его под коренные зубы и разворачивают на ребро. В приоткрывшуюся щель между зубами вводят роторасширитель, который позволяет полностью раздвинуть челюсти и удерживает рот ребенка раскрытым. При мышечной гипотонии шпатель сразу ставят на ребро между коренными зубами. Полость рта, заполненную рвотными массами или кусками пищи, очищают механически пальцем с влажной марлевой салфеткой. Скопившуюся слюну или слизь удаляют с помощью вакуум-отсоса. Катетер для аспирации содержимого ротовой полости должен иметь диаметр 3-5 мм и дополнительное боковое отверстие на расстоянии 3-5 мм от дистального конца. Разрежение отсасывания у новорожденных и детей до одного года не ниже 300—500 мм рт.ст. при закрытой отсосной трубке (0,4—0,5 Па). Глубина введения катетера — 5—7 см от края резцов ребенка. Осложнения: травма зубов при грубом введении шпателя или роторасширителя, повреждение слизистой оболочки полости рта при применении плохо смоченной салфетки или чрезмерном разрежении отсасывания. Освобождение дыхательных путей необходимо у детей при утрате сознания. Его цель — предотвратить обструкцию, частой причиной которой является запавший язык. Так как язык связан с нижней челюстью, движение нижней челюсти вперед отодвигает его от задней стенки глотки и освобождает дыхательные пути. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то наклон затылка вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет

дыхательные пути. При мышечной гипотонии у пациента, находящегося в коме, при наклоне головы дыхательные пути могут не открыться. Часто язык закрывает их, когда при попытке активного вдоха создается отрицательное давление в ротоглотке. Методика выпрямления и освобождения дыхательных путей. Реанимирующий кладет руку на лоб ребенка и мягким давлением назад приводит его голову в позицию, облегчающую дыхание носом. Не следует чрезмерно переразгибать голову, особенно у детей до одного года, так как это может вызвать закупорку дыхательных путей. Затем оказывающий помощь располагает кончики пальцев одной руки под нижней челюстью реанимируемого, вблизи подбородочного выступа, выдвигает подбородок вперед и, поддерживая нижнюю челюсть, наклоняет голову кзади (рис. 1). Не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это тоже может привести к обструкции, особенно у детей до одного года. Вторая рука реанимирующего продолжает давить на лоб пациента, чтобы наклонить голову назад. Подбородок поднимают таким образом, чтобы зубы ребенка были почти сомкнуты, без полного закрытия рта. Только в редких случаях реанимирующий использует большой палец для поднятия подбородка, и то только для того, чтобы отодвинуть нижнюю губу так, чтобы рот оставался частично открытым. Голову ребенка следует аккуратно поддерживать, не допуская ее поворотов из стороны в сторону и подтягивания. В этом случае выдвижение нижней челюсти без наклона головы безопасно для освобождения дыхательных путей у пациента с подозрением на повреждение шеи. Если ребенок без сознания, цианотичен или имеет брадикардию, ему необходимо проверить и освободить дыхательные пути. После очистки полости рта следует выпрямить дыхательные пути за счет за-

тылочного сгибания головы и подкладывания валика (руки) под плечи. Затем «выдвигают» нижнюю челюсть больного. Для этого врач пальцами обеих рук отдавливает подбородок больного книзу (рис. 2, а), а указательными и средними пальцами, помещенными за угол челюсти, толкает ее кпереди (рис. 2, б). После освобождения дыхательных путей оказывающий помощь должен снова проверить, дышит ли пациент эффективно (прикладывают ухо ко рту и носу пациента и наблюдают за движениями его грудной клетки и живота). Воздуховод используют у детей в коме II степени любой этиологии (в том числе медикаментозной и в наркозе) при условии адекватно-

го самостоятельного дыхания ребенка. Воздуховод удерживает корень языка от западения кзади, его применяют для кратковременной ИВЛ маской и для длительного поддержания свободной проходимости дыхательных путей. Методика использования воздуховода. Воздуховод подбирают соответственно возрасту ребенка и вводят в ротовую полость изогнутой стороной к языку (рис. 3, а.). Когда он достигает задней стенки глотки, его разворачивают на 180°, тем самым прижимая корень языка и надгортанник и создавая свободную проходимость дыхательных путей (рис. 3, б.). Осложнения. Необходимо следить за положением воздуховода, так как его смещение может привести к асфиксии, а при восстановлении глоточных рефлексов к ларингоспазму, рвоте и регургитации. При применении воздуховодов из жесткого пластика возможна травма губ и зубов. Осложнения, связанные с расположением воздуховодов: от-давливание надгортанника к задней стенке глотки и закрытие входа в гортань, носовое кровотечение, ларингоспазм при давлении на надгортанник, язвы полости носа. Противопоказания к применению воздуховодов: наличие у больного коагулопатии или использование антикоагулянтов, подтекание цереброспинальной жидкости при переломах основания черепа. Неправильно подобранная длина воздуховода может привести к неудаче в поддержании проходимости дыхательных путей. Результатом оценки проходимости дыхательных путей должно явиться решение вопроса о необходимости интубации трахеи больно-

го. Эндотрахеальная интубация позволяет решить проблему адекватной оксигенотерапии, использовать положительное давление в конце выдоха и стабилизировать патологически подвижную грудную клетку при окончатом переломе ребер. Интубация трахеи показана при первичной реанимации, необходимости ИВЛ продолжительностью более 5 мин или для санации трахеобронхиального дерева при аспирации грудного молока, желудочного

содержимого. В экстренной ситуации интубацию трахеи производят наиболее простым и рутинным методом, т.е. через рот. Интубацию трахеи без предварительной медикаментозной подготовки осуществляют только при первичной реанимации. Во всех остальных случаях больному внутривенно или в мышцы дна полости рта вводят возрастную дозу атропина сульфата. При сохраняющемся у ребенка мышечном тонусе необходимой степени релаксации достигают, используя те же пути введения либо седуксена (0,3-0,5 мг/кг), либо мидазолама (0,1—0,2 мг/кг) или натрия оксибутирата (75—100 мг/кг), которые сочетают с гипервентиляцией. В условиях скорой помощи у детей практически нет потребности использовать миорелаксанты для эндотрахеальной интубации. Трахею интубируют после того, как очищены полость рта и глотка. В связи с проблемой «полного желудка» при интубации трахеи обязательно используют методы, минимизирующие риск регургитации желудочного содержимого. Эти методы включают зондирование желудка и его декомпрессию, давление на перстневидный хрящ (прием Селлика). Если есть возможность, перед интубацией проводят гипервентиляцию 100% кислородом в течение 1—2 мин дыхательным мешком через маску. Последовательность действий при экстренной интубации трахеи. 1. Проверить наличие и исправность аппаратуры и принадлежностей для интубации трахеи: кислород, отсос, ларингоскоп, катетеры для отсасывания из ротовой полости и трахеи, желудочный зонд, эндотрахеальные трубки, проводник, кислородные маски. 2. Обеспечить доступ к вене. 3. Зондировать и отсосать содержимое из желудка. 4. Провести гипервентиляцию с помощью маски и кислорода с FiO2=l. 5. Быстро ввести внутривенно атропина сульфат — 0,01 мг/кг с седуксеном, мидазоламом или натрия оксибутиратом. 6. Применить надавливание на перстневидный хрящ (прием Селлика). При интубации трахеи ассистент надавливает на перстневидный хрящ, пальпируя его большим и указательным пальцами, направляя давление к спине, чтобы пережать пищевод между трахеей и телами шейных позвонков. Давление на перстневидный хрящ прекращают, когда манжетка эндотрахеальной трубки раздута или безманжетная трубка расположена в трахее, а при аускультации дыхательные шумы равномерно прослушивают над обоими легочными полями. По достижении седатации и мышечной релаксации проводят прямую ларингоскопию и интубацию трахеи. Техника интубации трахеи. Ребенка укладывают спиной на ровную поверхность. Голову его запрокидывают назад, для чего ему под плечи подкладывают свернутую пеленку или полотенце (рис. 4, а). Через угол рта вводят ларингоскоп (рис. 4, б) и его клинок продвигают к средней линии и вперед. Изогнутый клинок подводят под основание надгортанника и в вентральную сторону отжимают корень языка и открывают голосовую щель. Прямой клинок продвигают к задней стенке гортани, надгортанник отжимают к корню языка и получают доступ к голосовой щели (рис. 4, в). На глубину 1—1,5 см ниже голосовых связок вводят эндотрахеальную трубку (рис. 4, г). Ее выбирают из трех заранее

подобранных размеров так, чтобы наружный диаметр трубки был на 1 мм уже голосовой щели. Возрастной размер трубки рассчитывают по формуле: Д = В/4 + 4,5, где Д — диаметр в мм; В — возраст в годах. К интубации заранее готовят трубки данного размера, а также на 0,5 мм больше и меньше его. Сразу после интубации на фоне нескольких вдохов в трубку проводят аускультацию легких. Если дыхание не прослушивается, это значит, что трубка находится вне трахеи и необходима повторная интубация. Если дыхание прослушивается только над правым легким, трубка введена глубоко и расположена в правом главном бронхе. В этом случае ее надо подтянуть вверх до тех пор, пока дыхание не будет одинаковым слева и справа. Равномерное проведение дыхания над всей поверхностью легких — признак правильного расположения эндотрахеальной трубки. В таком положении ее фиксируют лейкопластырем и отсасывают слизь из трахеобронхиального дерева. При необходимости начинают ИВЛ. Интубация трахеи при повреждении шейного отдела позвоночника. Если интубацию трахеи нужно провести до наложения вытяжения, то продольную (аксиальную) тракцию осуществляют мануально. Ассистент встает у головного конца кровати, кладет свои руки на височную область головы пациента, захватывая сосцевидные отростки, и прилагает тракционное усилие в направлении макушки, удерживая сосцевидные отростки параллельно строго по сагиттальной оси головы. Он должен предотвращать любое сгибание или разгибание шеи во время ларингоскопии и интубации трахеи. Уход за эндотрахеальной трубкой направлен на профилактику осложнений, связанных с ее перегибом или смещением, с полной или частичной обтурацией слизью, с возможным инфицированием. Необходимы регулярный контроль за положением и проходимостью эндотрахеальной трубки, а также тщательное соблюдение асептики при работе с ней. Для предупреждения обтурации слизью следует увлажнять кислородо-воздушную смесь,

получаемую больным. Опасности и осложнения эндотрахеальной интубации начинаются с прямой ларингоскопии. В течение этой манипуляции возможны гипоксия, сердечная брадиаритмия, травматические повреждения нёбных дужек. Обычно гипоксия и брадикардия являются результатом затянувшейся и травматичной интубации. При их возникновении надо прекратить ларингоскопию и начать вентиляцию легких 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски. Если через 1,5—2 мин брадикардия не исчезнет, то внутривенно или в мышцы дна полости рта вводят атропин. Большая группа осложнений связана с дефектами ухода за эндотрахеальной трубкой. В результате ненадежной фиксации она смещается и перегибается. Из-за плохого контроля за ее проходимостью трубка частично или полностью обтурируется. Смещение трубки чревато несвоевременной экстубацией с последующей гипоксией либо верхнедолевым правосторонним или тотальным левосторонним ателектазом. Перегиб трубки обычно происходит у края альвеолярного отростка челюсти или над корнем языка. Так же как и закупорка, он сопровождается внезапной гипоксией, а при сохранившихся активных дыхательных движениях в результате повышенного сопротивления выдоху возможен разрыв бронхиол с возникновением медиастинальной эмфиземы и пневмоторакса. Перегиб эндотрахеальной трубки устраняют, изменив ее положение или положение головы больного. Закупорка трубки требует переинтубации. Признаки гипоксии могут быть связаны с «закусыванием» ее при восстановлении гортанных и глотательных рефлексов. Для профилактики этого осложнения между коренными зубами необходимо поместить марлевый тампон или резиновую распорку. Таким образом, комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию свободной проходимости дыхательных путей при выведении детей из терминальных состояний (реанимации) включает следующую последовательность лечебных мероприятий. 1. Механическое очищение (пальцем и влажной салфеткой, катетером с помощью электроотсоса) ротовой полости и глотки. 2. Осмотр зева и входа в гортань, удаление остатков пищи и слизи, оценка локализации и степени отечности тканей. Необходимо обратить внимание на выраженность рвотного и кашлевого рефлексов. 3. Выдвижение нижней челюсти и, запрокинув голову больного, выпрямление его верхних дыхательных путей, оценка изменения характера дыхания, его «свободность». 4. После исчезновения инспираторной одышки, но при отсутствии рефлексов с верхних дыхательных путей ребенку с расстройством сознания вводится воздуховод и начинается оксигенотерапия. 5. При сохранении признаков высокой обструкции дыхательных путей необходимо проведение экстренной оро- (предпочтительно) или назо- (при значительном повреждении слизистой оболочки ротовой полости и глотки) трахеальной интубации. Манипуляцию целесообразно начать с гипервентиляции 100% кислородом с помощью маски и мешка Амбу или любого наркозного аппарата. При отсутствии противопоказаний (чрезмерная тахикардия) предварительно внутривенно или в мышцы дна полости рта больному нужно ввести возрастную дозу атропина. 6. При невозможности интубации трахеи (или если она не решила проблему высокой обструкции дыхательных путей) следует прибегнуть к экстренной крикотиреотомии или к

трахеотомии. Хотя крикотиреотомия является более простой процедурой (особенно при наличии специального крикотома), у детей до 10 лет она более сложна из-за чрезмерной подвижности трахеи. 7. Сразу после интубации трахеи или трахеотомии нужно дополнительно санировать дыхательные пути, для чего катетером с помощью электроотсоса отсосать из них слизь, мокроту и аспирированные массы. 8. О правильном выборе метода обеспечения проходимости дыхательных путей и его эффективности свидетельствуют исчезновение или уменьшение диспноэ, цианотичной окраски кожи, аускультативно — равномерное проведение дыхательных шумов над всей поверхностью легочных полей. Оксигенация и оксигенотерапия Пациенты с остановкой сердца или с низким сердечным выбросом должны получить 100% кислород так скоро, как это возможно. 100% кислород осуществит повышение давления кислорода в артериальной крови, насыщение гемоглобина и артериальное содержание кислорода, если больному проводится вентиляция легких. Кислород снижает сопротивление легочных сосудов и индекс работы правого желудочка. В течение остановки сердца нужно назначать наивысшую возможную концентрацию кислорода всем пациентам, независимо от причины остановки. Методика оксигенотерапии. При необходимости лечебного воздействия кислорода больным с сохраненным спонтанным дыханием оксигенотерапию можно проводить при помощи носовых канюль, лицевых масок и кислородной палатки. В условиях первичной СЛР предпочтение отдают масочным методам. Маска должна быть плотно подогнана от средней части переносицы до подбородочного выступа и не заходить за подбородок. Бесклапанные лицевые маски пригодны для подачи 25—40% кислорода. Маски с частичным возвратным дыханием имеют подачу кислорода, отверстия для выдыхаемого воздуха и мешок, действующий как резервуар газов. На масках без возвратного дыхания используют только клапаны вдоха, чтобы направить выдыхаемый воздух через боковые отверстия и предотвратить его возврат в резервуарный мешок. Высокая скорость потока подаваемого кислорода (выше минутной вентиляции) и объем резервуарного мешка, превышающий дыхательный объем ребенка, позволяют постоянно обеспечивать наполнение мешка свежим газом. Маски с частичным возвратным и без возвратного дыхания могут дать концентрацию вдыхаемого кислорода более 40%; это зависит от того, насколько плотно маска прилегает к лицу, а также от плотности прилегания клапанов маски. Маску прижимают должным образом при помощи большого и указательного пальцев с давлением вниз, в то время как средний и безымянный пальцы и ветвь нижней челюсти используют, чтобы подтянуть нижнюю челюсть к маске. Важно избегать наружного давления пальцев на дыхательные пути, мягкие ткани передней части шеи. Без резервуаров большинство реанимационных мешков подает кислород в концентрации менее 50%, поскольку в них дополнительно поступает воздух. На концентрацию подаваемого кислорода влияют источник кислорода, скорость потока и время наполнения мешка. Не все реанимационные мешки имеют систему клапанов, дающую возможность спонтанного вдоха от источника кислорода. Поэтому прежде чем использовать мешок, надо оценить возможность проведения им искусственного дыхания. Для обычной вентиляции необходим достаточный

поток кислорода или воздуха для раздувания мешка. Искусственная вентиляция легких ИВЛ — основной компонент замещающей терапии, используемый при полной декомпенсации функции внешнего дыхания. Она показана при неэффективности других методов лечения дьгхательной недостаточности либо при декомпенсации других витальных функций (отек-набухание мозга, проявляющийся комой и некупирующимся судорожным синдромом, циркуляторная гипоксия при артериальном давлении ниже 70 мм рт.ст.). Методика ИВЛ зависит от продолжительности и условий, в которых ее проводят. Различают безаппаратную (экспираторную) и аппаратную ИВЛ. Аппарат может быть подключен к больному через лицевую маску (масочный метод) или через эндотрахеальную трубку (интубационный метод). Каждый из методов имеет свои показания, методические особенности и осложнения. Экспираторная вентиляция способом «изо рта в рот» (рис. 5, а) и «изо рта в рот и нос» (рис. 5, б) показана как мероприятие первой помощи при всех терминальных состояниях, когда необходимо выиграть время для перехода на другие методы ИВЛ. После предварительной очистки полости рта и глотки больному выдвигают нижнюю челюсть, запрокидывают голову кзади, выпрямляя дыхательные пути. Затем, у детей до одного года, оказывающий помощь своим ртом плотно и герметично захватывает рот и нос ребенка. У старших детей двумя пальцами он зажимает нос и своим ртом покрывает рот пациента. Когда тем или иным способом обеспечена герметичность вдоха, оказывающий помощь выполняет два медленных дыхательных движения по 1,0—1,5 с каждое с паузой

между ними так, чтобы иметь возможность самому тоже дышать. Реанимирующий выдыхает в ребенка начальную часть своего дыхательного объема, которая должна быть тем меньше, чем младше ребенок. Показателем адекватности выбранного объема является движение грудной клетки больного, соответствующее глубокому вдоху. После этого следует отвести рот от лица больного для возможности его пассивного выдоха. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха должно быть 1:2. Процедуру повторяют с частотой, соответствующей возрастной частоте дыхания реанимируемого. Об эффективности искусственного дыхания свидетельствует уменьшение проявлений гипоксии. Продолжительность такой вентиляции должна быть не более 15-20 мин, в дальнейшем необходимо переходить на методы ИВЛ с обеспечением кислорода. Осложнение: пневмоторакс в случаях, когда реанимирующий форсирует свой выдох.

Масочный способ ручной ИВЛ позволяет на фоне кратковременного искусственного дыхания обеспечить дополнительную оксигенацию. Его проводят с помощью мешка Амбу, системы Аира через маску, плотно прижатую к лицу больного. Предварительно выдвигают челюсть и запрокидывают голову ребенка для создания свободной проходимости дыхательных путей. Частота дыхания — 20—40 в 1 мин, соотношение вдоха и выдоха — 1:2. Осложнения: западение языка и асфиксия при неправильном положении нижней челюсти, регургитация желудочного содержимого в момент ИВЛ, перерастяжение желудка воздушно-кислородной смесью. Аппаратную искусственную вентиляцию легких через эндотрахеальную трубку в настоящее время используют при длительной транспортировке больного в условиях современного оснащенного реанимобиля. За исключением новорожденных, методика аппаратной ИВЛ у детей такая же, как у взрослых. Методы восстановления сердечной деятельности Восстановление сердечной деятельности, наряду с ИВЛ и мероприятиями по защите мозга от гипоксических повреждений, является основным компонентом выведения пациента из состояния клинической смерти. Основными методами, используемыми в этом случае, являются закрытый массаж сердца, дефибрилляция желудочков сердца и внутрисердечное введение лекарственных препаратов. Выбор каждого из них во многом определяется видом остановки кровообращения. Как только очищены дыхательные пути и начата респираторная поддержка, так сразу возникает вопрос: была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца. Если пострадавший в коме и не дышит, проверяют, отсутствует ли у него пульс на крупных артериях. В этих случаях у детей рекомендуют проводить сравнительную пальпацию пульса плечевой и сонной артерий. Пульс на плечевой артерии можно обнаружить на внутренней стороне верхней части руки на середине расстояния между локтевыми плечевым суставами, если мягко нажимать по направлению к плечевой кости. Пальпацию пульса сонной артерии (каротидный пульс) рекомендуют у взрослых и детей, потому что ее легко выполнять во время искусственного дыхания, не удаляя с пострадавшего одежду. Кроме того, он хорошо пальпируется при шоке, когда периферический пульс (т.е. на лучевой артерии) уже не определяется, т.е. при системном артериальном давлении ниже 60 мм рт.ст. Каротидный пульс пальпируют при наклоне головы с противоположной стороны между хрящами трахеи и мышцами шеи. Артерию нужно прощупывать мягко, чтобы не потерять ее пульсацию. Когда у ребенка есть пульс и нет эффективной вентиляции, проводят только искусственное дыхание. Отсутствие пульса или сомнительный пульс являются показанием для начала искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца (ЗМС) поддерживает кровообращение за счет ритмического сжатия сердца между грудиной и позвоночником, он обеспечивает искусственную систолу, а пассивное расправление желудочков при прекращении надавливания — диастолу. Необходимость в ЗМС сердца возникает в двух ситуациях: при клинических признаках внезапного прекращения сердечной деятельности; при гипосистолии, когда сердечный отток не обеспечивает поддержание давления в

крупных артериальных стволах (сонной и бедренной артериях) или существует электромеханическая диссоциация, т.е. при сохранившихся электрических сокращениях пульс не проводится на эти сосуды. Закрытый массаж сердца никогда не должен выполняться без искусственного дыхания. Он не должен прерываться более чем на 15 с во время эндотрахеальной интубации. Методика закрытого массажа сердца (рис. 6, а—в) зависит от возраста ребенка, но в любом случае больной должен лежать на спине на твердой поверхности (пол, асфальт, щит на кровати). Врач распола-

гается справа от реанимируемого. Характеристика параметров ЗМС у детей различного возраста представлена в табл. 4. Таблица 4. Закрытый массаж сердца у детей Возраст

Метод

Положение рук спасающего на груди ребенка До 1 года Концами двух На ширину одного пальцев пальца ниже сосковой линии 1-7 лет Одной Нижняя треть ладонью грудины Старше 10 Кистями Нижняя треть лет обеих рук грудины

Глубина вдав- Частота ления грудной в мин клетки 1-2 см 100

2—3 см

80-100

4—5 см

80

У детей первых месяцев жизни грудную клетку сдавливают между пальцами обеих кистей. Для этого на нижнюю треть грудины накладывают первые пальцы, а остальные помещают под спину. У детей до 5—7 лет массаж осуществляют проксимальной частью кисти (не пальцами) правой руки, а старше 7 лет — обеими руками, сложенными крест-накрест над

нижней третью грудины. Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и младших детей — на ширину одного пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. Амплитуда компрессий грудины составляет примерно 20% от передне-заднего размера грудной клетки ребенка, т.е. 1,5—2,5 см. Если ребенок большой и три пальца не дают адекватных компрессий грудины или руки оказывающего помощь не могут охватить грудную клетку ребенка, должна быть использована проксимальная часть ладонной поверхности кисти одной руки. Как и у взрослых, пальцы не должны касаться грудной клетки. Если ребенок большой и компрессии необходимо проводить проксимальной частью ладонной поверхности руки, то глубину сдавлений увеличивают до 2,5—3,5 см. При СЛР скорость компрессий грудной клетки у детей до одного года и старше по меньшей мере должна быть 100 сдавлений в минуту. Соотношение с дыхательными циклами 3—4:1, если помощь оказывают два человека, либо 10—12:2, когда реанимирующий один. Критериями правильности проведения и эффективности ЗМС служат передача массирующих движений в виде пульса на локтевую артерию, уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек. Сужение зрачков можно ожидать только при отсутствии в назначениях атропина или адреналина. Массаж сердца продолжают до восстановления сердечной деятельности, либо 20-30 мин, если эффект не получен. Осложнения возникают при травматичном проведении массажа. При чрезмерном давлении на грудину и на ребра у ребенка могут возникнуть их переломы, а также пневмоторакс. Возможен разрыв печени при расположении рук над мечевидным отростком грудины. Всегда следует помнить об опасности регургитации из-за выдавливания желудочного содержимого. Дефибрилляция миокарда у детей показана при фибрилляции желудочков сердца, типичной для утопления в пресной воде, электротравм, странгуляционной асфиксии, передозировке сердечных гликозидов. Ее также используют при суправентрикулярной тахикардии с нарастающими признаками сердечной недостаточности. В то же время фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия — нетипичный для педиатрии вид остановки кровообращения. Желудочковая аритмия наиболее часто встречается у подростков и пациентов с врожденными заболеваниями сердца. Если наблюдается желудочковая фибрилляция или если фибрилляция установлена у пациента с остановкой сердца в течение менее чем 2 мин, необходимо попытаться выполнить дефибрилляцию так скоро, как это возможно. Если время с момента остановки сердца не известно, то рекомендуют начать в качестве первой меры СЛР и выполнять ее в течение по крайней мере 2 мин, прежде чем предпринять попытку дефибрилляции. Это время необходимо для того, чтобы улучшить кислотно-основное состояние и насыщение крови кислородом. Методика дефибрилляции. Для успеха важны правильные размеры электродов и их расположение. Для наружной дефибрилляции используют два электрода: 13 см в диаметре для взрослых, 8 см — для детей старшего возраста, 4,5 см — для грудных детей. При электрической дефибрилляции электроды дефибриллятора располагают следующим образом: активный электрод помещают над нижней третью грудины, пассивный — под левой лопаткой. После принятия мер безопасности для персонала через больного пропускают электрический

импульс между электродами и грудью должен быть слой электродного крема, пасты, солевого раствора, мыла или влажные прокладки. Дефибрилляцию обязательно проводят на фоне адекватной оксигенации (ИВЛ 100% кислородом) и антиацидотической терапии, а в период подготовки к ней циркуляцию необходимо поддерживать закрытым массажем сердца. При первой попытке дефибрилляции у ребенка используют разряд 2 Дж/кг. Если эта попытка неуспешна, вторая и третья попытки выполняются немедленно, увеличивая вдвое начальный разряд. Если и эти попытки также неуспешны, тогда продолжают СЛР, применяют адреналин и вводят натрия гидрокарбонат, если метаболический ацидоз документирован или если продолжительность остановки сердца требует его введения. Четвертую попытку дефибрилляции делают при условии, что установленные дозы используемой энергии не превышают 360 Дж у взрослых и 4 Дж/кг у детей. При повторных фибрилляциях желудочков могут быть применены лидокаин, бретилат или прокаинамид. Нет необходимости увеличивать дозу энергии в каждой последующей попытке в течение дефибрилляции. Внутрисердечное введение кардиостимулирующих средств применяют при атонии миокарда и неэффективности закрытого массажа сердца в течение 3—5 мин и при медикаментозной дефибрилляции. Однако введение каких-либо лекарственных средств сегодня не рекомендуется из-за преобладания ятрогенных осложнений над пользой этого метода. При атонии миокарда вводят 0,1% раствор адреналина (0,05 мл на один год жизни) внутривенно или интратрахеально. Мнение о необходимых дозах адреналина в СЛР до сих пор противоречиво. В настоящее время доза, рекомендуемая Американской Сердечной Ассоциацией, составляет 10 мкг/кг, вводимые каждые 5 мин. Повышение обычной и рекомендуемой дозы до 200 мкг/кг каждые 3—5 мин может быть полезным (JAMA 1992; 268 (16):2171-2302). При СЛР в ряде случаев вместо адреналина используют атропин. Благодаря парасимпатолитическому эффекту атропин блокирует холинергическую стимуляцию мускариновых рецепторов в сердце. Это обычно увеличивает синусовый ритм и укорачивает время проводимости атриовентрикулярного узла. Атропин показан при: асистолии; электромеханической диссоциации сердца; брадикардии с артериальной гипотензией; эктопическом ритме желудочков; сердечной блокаде II или III степени; медленных идиовентрикулярных ритмах. Атропин не следует использовать, когда тахикардия нежелательна. У пациентов с инфарктом миокарда или ишемией тахикардия повышает потребление кислорода миокардом и может привести к фибрилляции желудочков и дальнейшей тахикардии. У пациентов с обструкцией легочного или системного пути оттока или с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом тахикардия понизит наполнение желудочков и сердечный выброс. Осложнения внутрисердечной пункции: пневмоторакс при пункции латеральнее окологрудинной линии, гемоперикард при использовании игл большого диаметра. В заключение необходимо подчеркнуть, что знание терминальных состояний и методов ABC-реанимации может быть объединено в алгоритм лечебно-тактических действий на этапе

первичных реанимационных мероприятий (схема 2).

Доступ к сосудистому руслу В неотложной педиатрической помощи выбор пути введения медикаментов и инфузионных растворов зависит от тяжести состояния ребенка, его возраста, экстренности ситуации, продолжительности и необходимой скорости инфузии. Чем тяжелее состояние больного, чем больше у него выражены признаки нарушения гемодинамики, тем больше показаний к парентеральному введению препаратов и прежде всего к внутривенным инъекциям. Это обусловлено тем, что внутривенный путь обеспечивает более управляемое и более быстрое лекарственное воздействие. Чем младше возраст ребенка, тем технически сложнее быстро получить доступ к его сосудистому руслу. В этой ситуации для введения лекарственных препаратов первой помощи их либо заливают в трахею через эндотрахеальную трубку (чаще у новорожденных и детей первых месяцев жизни), либо проводят внутримышечную инъекцию в мышцы дна полости рта (у детей грудного и более старшего возраста). По скорости достижения эффекта оба метода сопоставимы с внутривенным. Интратрахеальный путь введения обычно используют в момент СЛР для получения быстрого эффекта от адреналина, атропина, ана-лептиков и анальгетиков. Доза препаратов должна быть возрастной, а концентрация по отношению к официальным прописям разведена в 10 раз.

Введение медикаментов в мышцы дна полости рта позволяет при невозможности внутривенных инъекций в течение 10 мин получить эффект и выиграть время для обеспечения надежного доступа к вене. Методика инъекции. Запрокидывают голову больного и в подбородочной области по средней линии на середине расстояния между краем нижней челюсти и подъязычной костью внутримышечно вводят необходимые лекарственные препараты в суммарном объеме не более 3—5 мл. Внутривенные инфузии осуществляют одним из четырех способов: венепункцией, чрескожной катетеризацией или венесекцией периферических вен и катетеризацией центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной). Какой бы из этих способов выбран не был, обязательным условием его применения является строгое соблюдение асептики и антисептики с обработкой рук и области вмешательства. Выбор доступа периферических сосудов (венепункция, чрескожная катетеризация, венесекция) зависит от того, каким из них лучше владеет медицинский персонал. При прочих равных условиях предпочтение лучше отдать чрескожной катетеризации — наиболее щадящему, удобному для ухода и обеспечивающему возможность достаточно длительной и повторной инфузии (24-48 ч). При оказании педиатрической неотложной помощи на догоспитальном этапе во избежание потери времени иногда лучше выбирать оперативные методы катетеризации периферических сосудов (венесекция или пункция хирургически выделенной вены). Хотя эти манипуляции более трудоемки и длительны, но у младенцев с гипо- и паратрофией надежность доступа и выигрыш во времени в конечном итоге оказываются больше. Многолетний опыт педиатрической службы скорой помощи СанктПетербурга свидетельствует об ограниченной необходимости катетеризации центральных вен в догоспитальных условиях. Первоначально нужно обеспечить надежный доступ к периферической вене и лишь затем тратить время на доступ к крупным сосудам. Показания к катетеризации центральных вен: терапия декомпенсированной гемодинамики; необходимость введения вазоактивных препаратов (дофамина, добутрекса, нанипрусса и др.). инфузия гипертонических растворов (20% раствора глюкозы и др.); необходимость длительной (более 2 суток) инфузионной терапии; необходимость быстрой инфузии больших объемов кровезаменителей; потребность в динамическом наблюдении за ЦВД и газами смешанной венозной крови. Седатация и анальгезия Обезболивание у детей в условиях неотложной помощи должно преследовать достижение четырех целей: анестезии, анальгезии, седатации и ретроградной амнезии. Анестезия — потеря всех видов чувствительности одновременно с медикаментозным выключением сознания (общая анестезия, или наркоз) либо в какой-то части тела. Анальгезия — уменьшение или полное снятие болевой (ноцицептивной) чувствительности. Седатация (спокойствие) — уменьшение эмоционального и мышечного напряжения, медикаментозный сон. Ретроградная амнезия — отсутствие памяти на события, происходящие в момент

манипуляции, сопровождающейся обезболиванием. В современной педиатрической экстренной анестезиологии перечисленных эффектов чаще всего удается достичь с помощью так называемых неингаляционных средств, т.е. препаратов, которые получает больной внутрь или парентерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно). С этой целью используют ненаркотические анальгетики (ацетоминофен — парацетамол, анальгин), в том числе нестероидные противовоспалительные средства (НПВС — ибупрофен и др.), наркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил), транквилизаторы, снотворные, нейролептики (бенздиазепины — мидазолам, седуксен — диазепам; дроперидол, пипольфен), барбитураты короткого действия (тиопентал, гексенал), кеталар, оксибутират натрия. Фармакологические эффекты этих групп препаратов представлены в табл. 5. Таблица 5. Фармакологические эффекты анальгетиков и седативных препаратов Группа Анестезия Анальгезия Седатация Амнезия Ненаркотические — + + — анальгетики нпвс — ++ + вторичная — ± ± Наркотические ++++ + анальгетики Бенздиазепины — — +++ ++ Нейролептики — — ++++ ++ — дроперидол Барбитураты + — +++++ ++ Оксибутират Na + — +++++ ++ Кеталар + +++ ++ ++ — эффект отсутствует; ± — эффект сомнительный; + — эффект слабый; ++ — эффект умеренный; +++ — эффект выраженный; ++++ — эффект сильный; +++++ — эффект очень сильный.

Как видно из табл. 5, оптимальный фармакологический эффект может быть достигнут только при сочетании различных препаратов. При выборе метода седатации и анальгезии и конкретных препаратов (сочетания) необходимо помнить основные постулаты педиатрической анестезиологии: больной или пострадавший не должен присутствовать осознанно во время проводимых ему болезненных и сопровождающихся отрицательными эмоциями манипуляций. Это правило должно выполняться тем более неукоснительно, чем младше возраст ребенка; анальгезия и седатация должны быть максимально управляемыми, т.е. необходимо выбирать путь введения медикаментов, обеспечивающий более быстрый эффект; препарат должен быть максимально возможно короткого действия, чтобы его можно было вводить микроструйно и при необходимости быстро менять дозировку (принцип титрования); эффективность препарата не должна зависеть от пути его введения; анальгезия и седатация должны сопровождаться минимальной депрессией дыхания и кровообращения. Таблица 6. Характеристика седативных и анальгетических фармакологических препаратов Препарат

Доза

Путь введения

Начало действия

Продолжитель- Примечание ность действия

Парацетамол 15 мг/кг/4 ч

Внутрь

30-60 мин

2-3 ч

Ибупрофен

10 мг/кг/6 ч

Внутрь

45—60 мин

4-5 ч

Морфин

0,1-0,2 мг/кг 0,05-0,1 мг/ кг/ч

В/в, в/м микроструйно

5-15-20 мин

2-3 ч

Фентанил

1—4 мкг/ кг 0,5 мгк/кг/мин 0,1-0,3 мг/кг 0,2-0,6 мг/кг

В/в титруют В/в за 2-3 мин в нос, PR в/в, в/м PR В/м В/в, в/м титруют В/в

2 мин

15-30 мин

3—5 мин 10 мин

30 мин 2ч

5—15 мин 15-30 мин 5—7 мин 10-20 мин

30-40 мин 2ч 30 мин 1,5-2 ч

3 мин

1,5-2 ч

Мидазолам

Седуксен Тиопентал Кетамин Оксибутират Na Дроперидол

0,3-0,5 мг/кг 25 мг/кг 3 мг/кг 150 мг/кг 20 мг/кг/ч 0,1-0,2 мг/кг

При умеренных болях невоспалительных Повреждение мягких тканей, артриты, миалгии, вирусные инфекции Повторить через 30 мин; угнетение дыхания< 2 мес. Бронхоспазм, рвота. снижение АД при гиповолемии Депрессия дыхания, но не при микроструйном введении Угнетение дыхания Конц. 5 мг/мл

Угнетение дыхания Для малоболезненных процедур С атропином и седуксеном Вводить медленно (судороги, депрессия дыхания, гипокалиемия)

ЭТАП ПОВТОРНОГО ОСМОТРА Вслед за первичной оценкой после первичной реанимации необходимо в течение 15— 20 мин провести повторную оценку состояния ребенка, включающую в себя сбор анамнеза его жизни и полное физикальное обследование. Анамнез. Первым шагом при повторной оценке состояния является тщательный сбор анамнеза жизни, так как ранее перенесенные детские болезни или системные заболевания могут существенно осложнить лечение данного острого эпизода. Из анамнеза прежде всего необходимо уточнить существование факторов, влияющих на тяжесть и генез угрожающих состояний. Чем младше ребенок, тем большее отрицательное прогностическое значение имеют осложненное течение беременности и родов у матери, ранний (до 4 мес) перевод ребенка на искусственное вскармливание, сопутствующие врожденные пороки сердца, почек, энцефалопатии. Утяжеляют течение неотложных состояний неблагоприятный аллергический фон, лекарственная аллергия, реакции на прививки. Повторные ОРВИ или бактериальные инфекции через 14—21 день после предшествующего заболевания протекают с выраженным токсикозом. Последовательность осмотра пострадавшего ребенка можно варьировать, но выявленные патологические синдромы УС необходимо оценивать в порядке их потенциальной угрозе жизни. Найдя одно, даже серьезное, повреждение, нельзя останавливаться на нем и забывать об остальных. Вновь необходимо оценить параметры витальных функций. Физикальное обследование проводят по анатомическим областям с целенаправленным поиском признаков угрожающих состояний. Кожа и температура тела. Осмотр кожи позволяет выявить большое количество признаков, отражающих как характер заболевания, так и степень тяжести больного. Обращают внимание на общую окраску (колорит) кожи, наличие ссадин, гематом, сыпи.

Следует учитывать ее бледность, распространенность цианоза, наличие мрамор-ности, гипостазов, симптома белого пятна. Бледность кожи возникает либо при анемии, либо при спазме периферических сосудов, сопровождающем централизацию кровообращения при шоке, переохлаждении и других состояниях. Дифференцировать причины бледности кожи помогает окраска ногтевых лож и губ. При анемии они также бледные, обескровленные, а при централизации кровообращения имеют цианотичный оттенок. Цианоз кожи может быть центральным и периферическим. Для центрального цианоза характерна насыщенная синюшная окраска ногтевых лож, губ, мочек ушей (акроцианоз). Как правило, акроцианоз — признак сердечной недостаточности. Периферический цианоз с различной степенью распространенности (от голубизны носогубного треугольника, лица и до синевы всего кожного покрова) появляется при дыхательной или сосудистой недостаточности. Для сосудистой недостаточности и расстройства периферического кровотока характерны также «мраморность», симптом белого пятна и «гипостазы». «Мраморность» кожи живота, конечностей возникает при спазме приводящих сосудов микроциркуляторного русла на фоне централизации кровообращения. Бледное пятно, сохраняющееся более 20 с после надавливания пальцем на тыльную поверхность кисти или на лоб, — один из симптомов декомпенсации периферического кровотока и метаболического ацидоза. Гипостазы в отлогих местах туловища ребенка свидетельствуют о тяжелом «парезе» терминального сосудистого русла и полной его декомпенсации. Бледно-серый оттенок кожи типичен для бактериальной интоксикации и свидетельствует о тканевом метаболическом ацидозе. Окраска кожи в сопоставлении с температурой тела помогает оценить тяжесть лихорадки и ее прогностическое значение. Повышение температуры тела, сочетающееся с розовой, гиперемированной, горячей на ощупь кожей обычно протекает благоприятно и не требует экстренной терапии. В то же время врача должна чрезвычайно насторожить лихорадка у ребенка с бледной и холодной кожей, особенно холодными кистями и стопами. Эта так называемая бледная гипертермия требует немедленного лечения. Ссадины и гематомы — нередкое свидетельство повреждения внутренних органов, с которыми они могут сочетаться. В частности, при разрывах печени или селезенки часто имеются ссадины в правом или левом подреберье, а при повреждении почек — в поясничной области. При выявлении сыпи необходимо оценить ее характер, преимущественную локализацию и скорость распространения. Следует дифференцировать аллергические, геморрагические, инфекционные экзантемы. Прогностически наиболее неблагоприятна мелкоточечная геморрагическая сыпь на внутренней поверхности бедер и в нижней трети передней брюшной стенки. Для исключения менингококцемии эту сыпь необходимо искать целенаправленно при гипертермии неясного генеза, особенно при ее сочетании с вялостью и заторможенностью, тахикардией и артериальной гипотензией. Голова и лицо. Осмотр головы и лица прежде всего должен исключить повреждения глаз, лица, черепа. При травмах обращают внимание на раны, кровоподтеки, особенно вокруг глаз (симптом «очков») или за ушной раковиной. Так же как и кровотечение или ликворея из ушей и носа, которые обнаруживают при осмотре барабанных перепонок и носовых ходов, они

являются симптомами перелома основания черепа и разрыва твердой мозговой оболочки. При других УС важную информацию можно получить при осмотре век, носогубного треугольника. Отек Квинке нередко локализован вокруг глаз, а пастозность век — один из первых признаков сердечной недостаточности в раннем детском возрасте. Необычная бледность носогубного треугольника — один из симптомов менингококковой инфекции или скарлатины (при скарлатине в сочетании с яркой гиперемией щек). Цианоз носогубного треугольника — свидетельство ранних степеней дыхательной недостаточности. Пальпация головы и лица позволяет обнаружить болевые точки, оценить состояние большого родничка и тонус жевательных мышц. У детей раннего возраста важнейшая болевая точка, реакцию на которую надо проверить, — это козелок уха. Надавливание на него при остром отите вызывает выраженное беспокойство ребенка. Пальпация большого родничка позволяет выявить его западение при изотоническом или соледефицитном обезвоживании либо выбухание и пульсацию при внутричерепных кровоизлияниях или гипертензии. Спазм жевательных мышц (тризм) характерен для столбняка, отравлений фосфорорганическими соединениями и для тонических судорог при спазмофилии. При тризме следует помнить о возможности нарушения дыхания из-за скопления в полости рта рвотных масс и слизи. Подобные дыхательные расстройства из-за западения языка наблюдаются при атонии жевательных мышц на фоне вялой комы, обусловленной глубокой гипоксией или отравлениями транквилизаторами и снотворными. Физикальное обследование головы и лица включает также оценку глазных симптомов и осмотр зева. Большинство глазных симптомов (ширина зрачка, его реакция на свет, положение глазных яблок и наличие нистагма, корнеальных рефлексов) проверяют только у больных в коме. Следует обратить внимание на иктеричность склер и на характерный для соледефицитного обезвоживания симптом «запавших и мягких» глазных яблок. Обязательно осматривают зев, так как его изменения информативны при ОРВИ, ангинах, дифтерии. Шея. После стабилизации шейного отдела позвоночника целенаправленно ищут подкожную эмфизему, гематомы или локализованные участки боли в области шеи. Вновь пальпируют остистые отростки шейных позвонков, а также трахею, чтобы удостовериться, что она расположена по средней линии шеи. Повреждения позвоночника можно также заподозрить у пациентов с необъяснимым, рефрактерным шоком, особенно при хорошей периферической циркуляции. Осмотр ее позволяет обнаружить ряд угрожающих признаков, к важнейшим из которых относятся набухание и пульсация шейных сосудов, участие глубоких мышц шеи в дыхании, деформация ее и наличие в этой области опухолевидных образований. Набухание вен шеи свидетельствует о затрудненном сердечном возврате, причину которого дифференцируют по характеру венозного пульса. Положительный венозный пульс — один из симптомов сердечной недостаточности, отрицательный — признак скопления жидкости в перикарде. Западение надключичных областей и активное участие во вдохе глубоких мышц шеи, сопровождающееся у детей первых месяцев жизни кивательными движениями головы, дыханием «лягушки», свидетельствуют о тяжелой дыхательной недостаточности (ДН) с нарушением механики. Остро возникшие деформация, опухоли шеи могут быть следствием как травмы (гематомы), так и воспаления лимфатических узлов. В подобных случаях следует обратить внимание, нет ли гиперемии кожи над этими образованиями, насколько

распространен вокруг них отек подкожной клетчатки, и не нарушают ли они дыхание за счет сдавления или смещения гортани и трахеи. Гиперемия кожи должна вызывать подозрение на возможный гнойно-воспалительный процесс, а отечность окружающих тканей не в последнюю очередь должна наводить на мысль о дифтерии или ангине Людвига. Пальпация шеи необходима при травме для поиска болевых точек, глубоких гематом и подкожной эмфиземы, при острых заболеваниях для оценки состояния подчелюстных и затылочных лимфатических узлов и проверки ригидности затылочных мышц. Флюктуация, сочетающаяся с гиперемией кожи над увеличенными подчелюстными узлами, позволяет объяснить тяжесть состояния гнойным лимфаденитом или аденофлегмоной. Множественное болезненное увеличение шейных и затылочных лимфатических узлов должно наводить на мысль о необходимости дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза, кори, краснухи, лейкемии. Оценка ригидности затылочных мышц обязательна при осмотре лихорадящих, а также вялых, заторможенных детей. В раннем возрасте менингизм нередко сопутствует острым воспалительным заболеваниям, тем не менее выявленная ригидность затылочных мышц одновременно требует проверки других менингеальных симптомов (Кернига, Брудзинского и др.) для исключения нейроинфекции. Грудная клетка. Наиболее острые ситуации, связанные с повреждениями и заболеваниями органов грудной клетки, возникают при состояниях, приводящих к одному из трех патологических процессов: смещению средостения с возможным возникновением синдрома «напряжения» в плевральной полости; прогрессирующему нарушению проходимости дыхательных путей с нарастающей работой дыхательных мышц вплоть до их истощения; уменьшению сократительной способности сердечной мышцы. Отсюда все методы физикального обследования грудной клетки должны быть направлены на выявление клинических признаков этих угрожающих состояний. При осмотре оценивают характер одышки и равномерность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, а при травмах — поиск прежде всего проникающих ранений. Кроме адекватности и частоты дыхания, необходимо обратить внимание на наличие асимметричных или болезненных участков и присутствие патологической подвижности ребер и грудной клетки. Инспираторная одышка свидетельствует о нарушении проходимости на уровне трахеи и главных бронхов, а экспираторный ее характер возникает при бронхиолярной обструкции. Важно также определить степень нарушения механики дыхания. Выраженные расстройства проявляются в западении межреберных промежутков и грудины при вдохе (парадокс вдоха) у детей первых месяцев жизни. Отставание в дыхании одной из половин грудной клетки может быть симптомом как пневмо- или гидроторакса, так и ателектаза легкого. Пальпация грудной клетки имеет значение прежде всего при травмах. В этих случаях необходим поиск локальной болезненности и крепитации, подтверждающих перелом ребер. Особое внимание следует уделить подкожной эмфиземе, локализующейся в над- и подключичных областях и по передней поверхности грудной клетки. Она свидетельствует о повреждении плевры и о напряженном пневмотораксе, который подтверждают при перкуссии и аускультации. Перкуссия грудной клетки решает две задачи: положение средостения и характер перкуторного тона над легочными полями. Отсюда, она должна быть сравнительной, с

определением границ сердечной тупости. При сравнительной перкуссии фиксируют коробочный характер легочного тона и его притупление. В сочетании со смещением средостения эти данные позволяют исключить или подтвердить угрожающее состояние, обусловленное пневмо- и гидротораксом или обширным ателектазом. Коробочный звук легочного тона с одной стороны и смещение средостения в противоположном направлении — признак пневмоторакса. Аналогичная ситуация, но с притуплением легочного тона на стороне поражения свидетельствует о плеврите, гидро- или гемотораксе. Смещение средостения в сторону притупления легочного тона — один из симптомов распространенного ателектаза. При нормальном положении средостения важно определить границы относительной сердечной тупости, так как ее увеличение позволяет заподозрить миокардит или перикардит. Следует учитывать, что у младенцев викарная эмфизема при бронхиолитах и пневмониях не позволяет объективно оценить перкуторные границы сердца. Аускультация грудной клетки помогает окончательно поставить диагноз угрожающих состояний, связанных с внутриплевральными процессами. Пневмо-, гемо-, гидроторакс и ателектаз подтверждают на основе ослабления или отсутствия дыхательных шумов на стороне поражения, а проекция тонов сердца отражает положение средостения. У детей первых месяцев жизни дыхательные шумы в этих случаях могут прослушиваться за счет проведения дыхания здорового легкого. Ослабление дыхательных шумов над обоими легочными полями нужно расценивать как чрезвычайно угрожаемый признак. При травмах он может быть следствием двустороннего пневмоторакса, при инородных телах верхних дыхательных путей отражает нарушение проходимости трахеи и главных бронхов, а при астматическом статусе свидетельствует о наступлении его III степени, т.е. блокады легкого. Дыхательные хрипы — малоинформативный признак тяжести угрожающих состояний. На догоспитальном этапе для оценки экстренности ситуации аускультация звучности сердечных тонов не дает никакой существенной информации для определения экстренности ситуации. Важно отметить проекцию сердечных тонов, которая характеризует положение средостения. Следует также обратить внимание на аритмию и частоту сердечных сокращений. Живот и поясничная область. Физикальное обследование живота повторяют с 15—20минутными интервалами. Точный нозологический диагноз повреждений и заболеваний органов брюшной полости на этом этапе не нужен, но врач должен решить, существуют ли показания для срочного или неотложного хирургического вмешательства. Осмотр живота необходим для определения степени его вздутия (метеоризм, парез кишечника), наличия асимметрии и грыжевых выпячиваний. При острых заболеваниях у детей раннего возраста увеличенный, вздутый живот с лоснящейся пастозной передней брюшной стенкой с выраженным венозным рисунком следует расценивать как очень тревожный признак. Наиболее неблагоприятно, когда эта симптоматика сопутствует токсической пневмонии или первичному перитониту. При токсической пневмонии парез кишечника сочетается с симптомами тяжелой гипоксии, и ограниченная подвижность диафрагмы также способствует нарастанию кислородной недостаточности. В отличие от пневмонии, при первичном перитоните признаков гипоксии нет, но у ребенка болезненный живот, отек локализуется в лобковой области. Здесь же гиперемирована кожа. Если ребенок беспокоен, сучит ногами, то следует проверить, нет ли у него асимметрии живота и невправляющихся грыжевых выпячиваний. У детей чаще ущемляются грыжи спигелиевой линии и паховые грыжи.

При травме быстрое нарастание объема живота означает продолжающееся внутреннее кровотечение и служит показанием для проведения дальнейшего обследования. Всем пациентам с травмой живота необходимо ввести желудочный зонд. Пальпация — основной метод физикального исследования живота. При остром животе и травмах при ее помощи выявляют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Особенно должна настораживать локализация этих симптомов в правой подвздошной области, поскольку они могут быть обусловлены острым аппендицитом — перитонитом. В этих случаях дети первых 3 лет жизни пытаются отстранить руку врача, пальпирующего подвздошную область. У больных с приступообразными болями в животе и периодическим беспокойством при пальпации следует внимательно искать кишечный инвагинат. Чаще всего его определяют в правом подреберье в виде колбасовидного, безболезненного образования, имеющего тестоватую консистенцию. При пальпации брюшной полости следует обратить внимание на размеры печени и селезенки. Помимо пальпации, иногда необходима проверка двух дополнительных симптомов: брюшных рефлексов и скорости расправления кожной складки. Если ребенок без сознания, то отсутствие брюшных рефлексов — свидетельство стволовых расстройств. Оценить скорость расправления кожной складки важно при дегидратациях. Она будет тем больше замедлена, чем более выражено соледефицитное обезвоживание. Иногда исследование других участков тела может также свидетельствовать о травме внутренних органов. Особенно часто встречается боль в плече, которая может означать повреждение, локализованное в районе диафрагмы. Причиной ее также могут быть свободный воздух в брюшной полости или повреждение селезенки (особенно в сочетании с болью в верхнем левом квадранте живота). Также часты повреждения мочеполового тракта, большинство из которых трудно выявить. Позвоночник и кости таза. Осмотр спины проводят после осмотра живота, для чего пациента необходимо перевернуть. Выступающие части тазовых костей пальпируют в поисках болезненности или подвижности. Важно внимательно осмотреть промежность ребенка для исключения ее разрывов, гематомы или продолжающегося кровотечения. Если подозревают перелом костей таза или он виден на рентгенограмме, обязательно нужно провести ректальный осмотр в поисках повреждения промежностных структур костными фрагментами. Их пальпация нужна при травмах и подозрении на воспалительный процесс для выявления локальной болезненности, свидетельствующей о повреждении. Верхние и нижние конечности. При осмотре конечностей ищут места осаднения, ушибов или гематомы. Отмечают места патологической подвижности костных отломков и осматривают нервно-мышечные пучки в поисках нарушений локального кровотока и признаков развития синдрома сдавления. Неправильное заключение о сохранности иннервации и кровоснабжения конечности может быть причиной запоздалой диагностики и неоправданного увеличения последующей заболеваемости. Кровеносные сосуды поврежденных конечностей могут быть сдавлены или разорваны. Из них может продолжаться кровотечение, усиливающее геморрагический шок, а кровь может попадать в интактные фасциальные пространства, вызывая синдром сдавления. Кроме того, патологическая подвижность в месте повреждения причиняет дополнительную боль. Следует оценить положение конечности, наличие ее деформации и сохранность

активных движений. Окончательный диагноз помогает сформулировать пальпация, которая дает возможность выявить локальную болезненность, крепитацию костных отломков и определить объем пассивных движений в суставах. При пальпации нижних конечностей следует обратить внимание на то, нет ли у больного пастозности или отеков голеней, каков тургор тканей. Эти симптомы могут указать как на степень недостаточности кровообращения, так и на наличие гипергидратации или обезвоживания. Особый симптом — восковидная парафинообразная кожная складка, отчетливо определяемая на передней поверхности бедра, — патогномоничный признак острой коронарной недостаточности у детей раннего возраста или крайней степени соледефицитной дегидратации. Завершается осмотр неврологическим обследованием. Его необходимо проводить последовательно с оценкой функции черепных нервов, периферических, двигательной активности и чувствительности. Шкала ком Глазго представляет собой стандартизированное исследование, и она должна быть документирована у всех пострадавших с черепно-мозговой травмой (табл. 21). Параметры этой шкалы детализируют ответ пациента на голосовые, слуховые и различные периферические сенсорные раздражители. Оценку по шкале ком Глазго используют при всех повторных неврологических осмотрах пациента, а полученные данные берут за основу для проведения соответствующего лечения. Заканчивают физикальное обследование вопросом о частоте мочеиспусканий и дефекаций у ребенка в течение последних 8-12 ч и катетеризацией мочевого пузыря. ПЕРВИЧНЫЙ ДИАГНОЗ Повторное физикальное обследование завершается первичной формулировкой диагноза, структура которого призвана помочь в выборе лечебно-тактических мероприятий первой помощи. Отсюда, диагноз должен отвечать на следующие вопросы. 1. Необходимо ли начать лечение больному на догоспитальном этапе или следует ограничиться только диагностикой? 2. Если лечение необходимо, то каков должен быть его характер (содержание)? 3. С чего начать терапию? 4. В какое отделение (ОРИТ, специализированное или общепедиатрическое) госпитализировать больного после оказания ему первой помощи? На эти вопросы можно получить ответ, если при лечебно-диагностическом процессе в неотложной педиатрической помощи придерживаться принципов синдромности и приоритетности. Определение понятий Патологический синдром — типичные симптомы и их устойчивое сочетание и взаимосвязь, отражающие патофизиологические изменения функции витальных систем. Витальные системы — органы и системы организма, интегрирующая роль которых обеспечивает его функционирование как единого целого (дыхание, кровообращение, центральная нервная система). Ведущий патологический синдром — патологический синдром, отражающий патофизиологические изменения, наиболее угрожаемые в данной конкретной ситуации. Угрожающее состояние — один или несколько патологических синдромов, требующих

экстренной диагностики и лечения для спасения жизни больного или для предотвращения его инвалидизации. Степень тяжести патологического синдрома — различная степень декомпенсации конкретной витальной функции. Компенсация — напряжение витальных функций для обеспечения переживания организма в условиях экстремальной нагрузки (заболевания). Эту нагрузку надо сбалансировать с ответом организма: уменьшить, если он чрезмерный, либо поддержать, если он недостаточный. Терапия — этиотропная и поддерживающая. Декомпенсация — функциональная недостаточность одной или нескольких витальных систем (табл. 7), требующая применения методов замещающей терапии. Степень тяжести УС — вероятность летального исхода в конкретный промежуток времени. Чем тяжелее УС, тем в более короткий временной интервал возможен летальный исход. Алгоритм лечебно-тактических действий — точное общепонятное предписание поэтапного выполнения действий по диагностике и выбору лечебных и тактических мероприятий для данного УС или ведущего патологического синдрома. Тактическое решение — выбор комплекса организационных мероприятий по дальнейшему лечению больного (госпитализация, характер отделения, объем последующего обследования, консультации). Таблица 7. Критерии декомпенсации функциональных систем (по Gardner и Price) Функциональная система Кровообращение Дыхание

Почки

ЦНС Печень Кровь и гемостаз

Критерии декомпенсации Максимальное АДЧСС>220 в мин. Необходимость инотропной поддержки для АД 10>ЧД>70 в мин. РаСо2>60 мм рт.ст. РаСо20,6. ИВЛ > 12 ч Диурез14 мм/л. Креатинин сыворотки > 160 мкмоль/л. Отсутствие эффекта больших доз салуретиков (5 мг/кг) Оценка по шкале Глазго