Невостребованные хирургические мысли

Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 1 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 2 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 3 Б. С...

Author: Брискин | Бенуан Семенович

14 downloads 158 Views 4MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

Titul.qxd

22.08.2006

17:21

Page 1

Titul.qxd

22.08.2006

17:21

Page 2

Titul.qxd

22.08.2006

17:21

Page 3

Б. С. Брискин

Невостребованные хирургические мысли

Москва Издательство «Литтерра» 2006

Titul.qxd

22.08.2006

17:21

Page 4

УДК 617089 ББК 54.5 Н40

Н40

Брискин Б.С. Невостребованные хирургические мысли / Б. С. Брискин. — М.: Литтерра, 2006. — 272 с. ISBN 5982160512

Книга известного российского хирурга Б. С. Брискина является свое го рода ретроспективой опубликованных в разные годы работ, кото рые, по мнению автора, по разным причинам не были реализованы полностью или не нашли широкого распространения, но в настоящее время представляют определенный интерес. Последняя глава книги — исповедь, кратко отражающая полувеко вой путь врачахирурга, педагога, ученого, его мнение о разных лю дях, с которыми сводила его профессиональная деятельность, и неко торые мысли, заслуживающие внимания специалистов. Книга представляет интерес для врачей разных поколений.

УДК 617089 ББК 54.5

ISBN 5982160512

© Брискин Б. С., 2006 © Оформление, оригиналмакет. ЗАО «Издательство «Литтерра», 2006

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 5

Оглавление Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Глава I. Антибактериальная терапия и некоторые вопросы хирургических инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Некоторые замечания относительно антибиотикотерапии хирургических заболеваний . . . . .16 К обсуждению спорных вопросов антибактериальной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Сегментарная тонкокишечная пластика нижнего отдела пищевода после резекции его по поводу рака . . .90 Компенсация нарушений пищеварения после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Wiederherstellung des Verdaungstraktes nach .. Resektion des unteren Osophagus und proximaler Magenanteile wegen Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии . . . . . . . . . . . . . . .137 О факторах риска в клинической медицине . . . . . . . .140 Полиорганная недостаточность, или полиорганная несостоятельность, как проявление системной реакции организма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 6

Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Синдромы и неотложные состояния при хирургических заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 Синдромный принцип лекарственной терапии неотложных хирургических состояний на догоспитальном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 Острая абдоминальная боль: алгоритм догоспитальной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Глава V. О подготовке специалиста'хирурга . . . . . . . . . . . . . . .201 Как готовить специалиста)хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . .204 Правильно ли мы готовим специалиста)хирурга? . . .210 Глава VI. Немного о себе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217 Фотоархив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 7

Предисловие После 50 лет врачебной, научной и педагогической деятельнос) ти, имея за плечами немалый хирургический опыт и более 600 пуб) ликаций в научных журналах и сборниках, выступив с большим количеством докладов на научных съездах и конференциях и ак) тивно участвуя в них, прочитав немалое количество научных пуб) ликаций по хирургии и смежным с ней специальностям, получив более двадцати авторских свидетельств и патентов на изобрете) ния, пытаешься задуматься над результатами и пользой всей этой деятельности. Нельзя сказать, что сделанное не было реализовано и не при) несло определенного удовлетворения. Но иногда остается ощуще) ние, что результаты некоторых работ, высказанных мыслей не нашли должного признания и применения.

Nevostreb_misli.qxd

8

29.08.2006

12:57

Page 8

Предисловие

Разумеется, сказанное не есть проявление обиды, но иногда ка) жется, что при большей настойчивости и убедительности эти на) работки могли получить гораздо большее развитие и практичес) кую реализацию. Так появились мысли о повторной публикации ранее выполнен) ных работ без какой)либо правки. Эти «невостребованные хирурги) ческие мысли» касаются самых разных аспектов хирургии и меди) цины, они были опубликованы в разное время в различных науч) ных изданиях, большей частью в научных медицинских журналах, но не нашли должного признания. Возвращаясь к этим публикациям в хронологическом порядке, начну с последней главы своей кандидатской диссертации «Побоч) ное действие антибиотиков в хирургической клинике», которая была защищена в 1960 году. Эта глава посвящена рациональному применению антибиотиков. В ней изложены важные положения антимикробной терапии, которые теперь специалистам покажутся очевидными, и, с одной стороны, ставшие рутинными, но с дру) гой — не всегда выполнявшиеся в повседневной врачебной прак) тике, а в ряде работ представлены как вновь обретенные и только теперь установленные. Разумеется, в те далекие годы антибиоти) ков было гораздо меньше, многие из них имеют теперь лишь исто) рическое значение, но принципы, изложенные тогда, и в настоя) щее время остаются свежими, а некоторые даже основополагаю) щими. Обсуждение вопросов рациональной антибиотикотерапии тесно связано с их применением с целью профилактики послеопераци) онных осложнений, которые рассматриваются как проявление внутрибольничной инфекции. Однако особенности послеопераци) онных осложнений и их несомненная связь с микробной флорой из первичного очага и системой защитных механизмов требуют уточ) нения, это также нашло отражение в наших работах. Изучение вопросов хирургической инфекции, прежде всего ин) траабдоминальной, и роли антибактериальной терапии убеждает, что в концепции патогенеза интраабдоминальной инфекции зна) чение самого инфекционного агента нередко преувеличено. Следу) ет согласиться с мнением В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, K. Of) fenbarte, K. Bengmar и др., что ведущей в прогрессировании внут) рибрюшной инфекции и развитии тяжелых послеоперационных

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 9

9

гнойно)септических осложнений является системная воспали) тельная реакция организма, которая практически не зависит от вида микроорганизма)возбудителя и обусловлена опосредован) ным действием токсинов, в первую очередь широким спектром ме) диаторов. Развитие и исходы системной воспалительной реакции (СВР) во многом определяются состоянием защитных механизмов, которые можно определить понятием системы адаптации. Многолетний опыт изучения защитных механизмов при перитоните позволил мне совместно с сотрудниками — доктором медицинских наук З. И. Савченко и ставшей профессором Н. Н. Хачатрян — провес) ти анализ изменений и коррелятивных связей в иммунной, эндо) кринной и вегетативной нервной системах, выделить различные типы адаптограмм, характеризующих различную степень и ха) рактер нарушений системы адаптации. Подробно эти данные из) ложены на различных научных форумах, обобщены в докторской диссертации Н. Н. Хачатрян (1996), кандидатских диссертациях О. В. Евстифеевой (1996) и Н. И. Некрасовой (1997) и опубликованы в журналах «Врач», 1998, № 1, с. 30—33; «Хирургия», 2000, № 9, с. 56—61; «Хирургия», 2002, № 4, с. 69—75. Эти работы позволили внести уточнения в понятие сепсиса, сформированное в решении Согласительной конференции (1991), и считаю возможным пользоваться термином «абдоминальный сепсис» только тогда, когда имеются достоверные признаки де) прессии иммунной системы и полиорганной недостаточности. Эту формулировку можно отнести и к определению хирургического сепсиса любого происхождения. Введение понятия нарушений системы адаптации и выделение различных типов адаптограмм позволяют обоснованно проводить иммунокорригирующую терапию и различать показания к имму) ностимулирующей и иммунозаместительной терапии. Забвение работ по замещению сегментом тонкой кишки резеци) рованных пищевода и проксимальной части желудка также ка) жется необоснованным. Несомненно, что эти операции более слож) ны и продолжительны, хотя и не намного, чем наложение внутри) грудного пищеводно)желудочного соустья. Однако их основное до) стоинство заключается в устранении желудочно)пищеводного рефлюкса, приводящего к различной степени выраженности эзо)

Nevostreb_misli.qxd

10

29.08.2006

12:57

Page 10


фагиту. В последние годы, когда все больше внимания уделяют ка) честву жизни пациента после хирургической операции, предлага) емая методика представляется достаточно актуальной, тем более что она не противоречит основным онкологическим правилам, по) скольку не исключает, а даже дает возможность расширить объем резекции пораженных опухолью органов и удаления регионарных лимфатических узлов. Иное значение имеют две работы, опубликованные в порядке об) суждения результатов исследований других авторов. При всем различии их объединяет стремление к использованию различных сведений из области патологической физиологии, без чего наши хирургические усилия нередко ограничиваются механическим подходом. Размышления о путях развития эндоскопической хирургии ос) таются актуальными, поскольку многие хирурги понимают ис) пользование эндоскопической аппаратуры и ее несомненных воз) можностей и достоинств с чисто технологических позиций и пыта) ются рассматривать ее как самостоятельный вид хирургии, в то время как это лишь способ оперирования, а хирургия как специ) альность едина. Отсюда вытекает, что создание и выделение от) делений эндохирургии в определенной степени ошибочны. Это способ оперирования, которым должны владеть все квалифици) рованные хирурги. Формирование молодого врача как чисто эн) доскопического хирурга ведет к неумению выполнять операции традиционным способом, правильно выбрать оптимальный способ оперирования в каждом конкретном случае и, что очень важно, к неумению правильно и качественно устранить последствия воз) можного осложнения при эндоскопической операции. Выполняя просьбу проф. А. А. Верткина, на кафедре которого проходят усовершенствование и обучение врачи скорой помощи по тематике лекарственной терапии неотложных состояний, авто) ру пришлось читать лекции по рациональной фармакотерапии не) отложных хирургических состояний. В связи с этим подробное знакомство с существующими стандартами по хирургическим за) болеваниям показало, что они составлены по нозологическому принципу. Иначе говоря, врач скорой помощи должен поставить диагноз, прежде чем определить лечебную тактику, в том числе и лекарственной терапии. По нашему мнению, такие стандарты на

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 11

11

догоспитальном этапе, когда врач ограничен временем и диагнос) тическими возможностями, создают ненужные трудности, и их лучше заменить синдромным принципом, который широко приме) няется, в частности, в практике отделений реанимации и интен) сивной терапии. Наши предложения мы апробировали при чтении лекций врачам скорой помощи, изложили на нескольких конфе) ренциях и получили полное понимание и одобрение. Некоторые из отдельных положений были опубликованы в медицинских журна) лах, однако и по сей день недавно пересмотренные и утвержден) ные стандарты, в частности в Москве, по)прежнему основаны на нозологическом принципе да еще включают в качестве лечеб) ных мероприятий препараты, которые на догоспитальном этапе применять просто недопустимо. По этой причине мы сочли воз) можным включить в книгу краткое изложение своей позиции, где диагноз и лекарственная терапия основаны на синдромном принципе. Наконец, крайне важен вопрос о подготовке врача)хирурга. Вряд ли можно считать обоснованным то, что одинаковый серти) фикат специалиста)хирурга получает врач после окончания го) дичной интернатуры и двухлетней клинической ординатуры в хо) рошей клинике. Здесь очевидная целесообразность вступает в противоречие со сложившимися традициями. Переход на новые правила, более соответствующие международному опыту и тра) дициям отечественной хирургии, требует определенных усилий со стороны административной части организаторов учебного процес) са, возможно, изменений в штатном расписании высших учебных заведений и условий их финансирования. Обсуждение и решение вопросов подготовки специалистов)хирургов происходят в доста) точно узком круге чиновников от медицинского образования без широкого привлечения представителей преподавательского со) става и практикующих врачей. Но наши публикации в журнале «Врач» № 3 за 1998 год и «Ме) дицинской газете» № 60 от 7 августа 2002 г. по какой)то причине не стали предметом обсуждения. Судьба более развернутой публика) ции во «Врачебной газете» от 9 сентября 2003 г. № 9 (48) была ана) логичной. Даже если эти предположения ошибочны, они должны быть обсуждены широким кругом врачей)хирургов, организато) ров здравоохранения и высшего медицинского образования.

Nevostreb_misli.qxd

12

29.08.2006

12:57

Page 12


По изложенным мотивам считаю возможным опубликовать в од) ном издании эти «невостребованные хирургические мысли» в на) дежде на их обсуждение. Даже при неприятии некоторых из них более широкое знакомство с ними должно привести к появлению новых соображений, способствующих развитию и совершенство) ванию нашей хирургической специальности. Смею надеяться, что прочтение нынешним поколением врачей, прежде всего хирургов, изложенного в этой небольшой книге поз) волит им лучше узнать, чем жили их предшественники, еще раз задуматься над не до конца решенными проблемами и еще лучше усвоить необходимость более внимательного отношения к резуль) татам труда своих коллег. Автор с благодарностью примет все критические замечания и будет рад, если изложенное станет побудительным мотивом к активности опытных и молодых коллег.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 13

Ãëàâà I Антибактериальная терапия и некоторые вопросы хирургических инфекций

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 14

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 15

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 16

Некоторые замечания относительно антибиотикотерапии хирургических заболеваний1 В период широкого применения антибиотиков не обходится без увлечений. К сожалению, приходится признать, что показания к назначению антибиотиков носят во многих лечебных учреждениях случайный характер и не всегда достаточно обоснованы. В этом отношении показательны сведения Д. И. Злотникова (1957), который, ознакомившись с постановкой лечения во многих хирургических отделениях Ленинграда, установил, что в некото) рых отделениях антибиотики вводятся в качестве профилактиче) ского средства почти при всех операциях и иногда назначаются при таких заболеваниях, как спондилезы, артрозы и т.п. Естественно, возникает вопрос о том, когда нужно применять ан) тибиотики, какие препараты более эффективны, каковы опти) мальные дозировки, и другие не менее важные вопросы, сумму от) ветов на которые принято называть рациональными основами ан) тибиотикотерапии. Принципам применения отдельных антибиотиков, особенно пени) циллина и стрептоцида, или принципам антибиотикотерапии в кли) нике внутренних, детских, инфекционных и других заболеваний по) священы работы П. Л. Сельцовского (1948), В. Я. Шланоберского (1951, 1956), Е. М. Тареева (1955), Г. П. Руднева (1957), А. Л. Либова (1958) и др., в которых изложены основные положения рациональ) ной антибиотикотерапии. Применение антибиотиков в хирургической практике несет мно) го специфического, и мы позволим себе остановиться на некоторых сторонах рациональной антибиотикотерапии хирургических забо) леваний. Это тем более важно, ибо разработка вопросов антибио) тикотерапии стоит в тесной зависимости от предупреждения воз) 1 Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике. Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1960; V: 210—232.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 17

Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций

17

можных нежелательных побочных явлений, связанных с приме) нением антибиотиков. Многие побочные явления мы расцениваем как следствие непродуманного, подчас шаблонного, без достаточ) ных показаний и контроля применения антибиотиков. Мы считаем необходимым отметить, что значительная часть ослож) нений антибиотикотерапии связана не с самим действием препарата, а с неправильным его применением. При рациональном применении и своевременной профилактике можно избежать многих осложнений. Вот почему мы позволяем себе остановиться на некоторых во) просах показаний, дозировках и способах введения антибиотиков, повторяем, применительно к лечению хирургических больных. Ничто не может так опорочить тот или иной способ лечения, как применение его без достаточных показаний. В связи с этим необ) ходимо еще раз подчеркнуть, что антибиотики не могут быть пана) цеей в борьбе со всеми заболеваниями. Мы разделяем мнение Е. М. Тареева, который требует осуждения порочной практики на) значения антибиотиков каждому больному с повышенной темпе) ратурой, плохим самочувствием, ускоренной РОЭ, лейкоцитозом. Назначение антибиотиков с лечебной целью должно основываться на строгих бактериологических данных, ибо сфера применения антибиотиков уже превысила сферу их реального действия. Показанием к применению антибиотиков в хирургической клини) ке являются главным образом различные хирургические инфекции и послеоперационные осложнения инфекционного происхождения. На заре применения антибиотиков П. Л. Сельцовский (1946) обра) щал внимание на тот факт, что «показания к применению пеницил) лина приняли настолько широкие размеры, что легче дать ответ, при каких заболеваниях не применяется пенициллин, и в этом, с нашей точки зрения, слабое место пенициллинотерапии». Это высказывание смело можно отнести не только к пенициллину, но и к антибиотикотерапии вообще. Анализ многочисленных работ, посвященных антибиотикотерапии, не оставляет сомнений в необходимости и целесообразности примене) ния антибиотиков в лечении хирургической инфекции. Но нужно ли применять антибиотики при легких формах хирургических инфек) ций или достаточно ограниченных воспалительных процессах? Наш опыт и практика в этом отношении согласуются с мнением А. Л. Либова (1958), который считает, что легкие и легчайшие (по

Nevostreb_misli.qxd

18

29.08.2006

12:57

Page 18


начальным симптомам) формы инфекционных заболеваний могут давать затяжное лечение, которое не дает гарантии полного выздоровления (что не будет рецидивов и обострений, осложне) ний и даже в отдельных случаях смертельного исхода). Между тем при лечении этих форм антибиотиками лечебный эффект почти безотказен, заболевания заканчиваются быстро и без осложнений полным выздоровлением. Уменьшение в эпоху антибиотикотера) пии числа перитонитов, развивавшихся нередко из ограниченных воспалительных процессов (В. С. Левит, 1958, П. Л. Сельцовский, 1958 и др.), подтверждает это положение. Однако положительный ответ на вопрос об антибиотикотерапии ограниченных воспалительных процессов и легких форм местной хирургической инфекции не означает поддержки нами примене) ния биомицина для лечения, например, одиночных фурункулов и других аналогичных примеров чрезмерного расширения показа) ний к применению антибиотиков, имеющих место, особенно в ам) булаторной практике. При выборе антибиотика принято исходить главным образом из природы возбудителя инфекций на основании бактериологическо) го исследования. Однако первоначальное назначение антибиоти) ков с лечебной или профилактической целью вынуждено основы) ваться только на клинических показаниях о необходимости их применения без бактериологического анализа вида микрофлоры в очаге и без учета ее чувствительности к назначаемым антибиоти) кам. Трудность, а подчас и невозможность выделения возбудителя отличают многие хирургические заболевания и заставляют более тщательно анализировать клинические данные, прежде чем ре) шить вопрос о целесообразности применения антибиотиков и вы) боре препарата. В дальнейшем в зависимости от эффективности применения ан) тибиотиков, результатов определения характера выделенной ми) крофлоры (если ее выделение окажется возможным) и чувстви) тельности ее к антибиотикам в лечении больных необходимо вно) сить соответствующие коррективы. Если при общих инфекционных заболеваниях каждое заболева) ние, как правило, имеет определенного возбудителя, то хирурги) ческие инфекции в большинстве своем характеризуются разнооб)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 19


19

разием микрофлоры и назначение антибиотиков для их лечения носит в известной степени эмпирический характер. Мы еще раз подчеркиваем трудность выбора антибиотиков при лечении многих хирургических заболеваний, когда выделить воз) будителя не представляется возможным. При выборе антибиотиков в этих случаях необходимо руковод) ствоваться данными о диапазоне действия антибиотических пре) паратов. Таблица 1 даст представление о спектре действия антибиотиков, наиболее часто применяемых для лечения хирургических заболеваний. Следует подчеркнуть, что нельзя забывать о таком антимикроб) ном факторе, как сульфаниламидные препараты: там, где они ока) зывают необходимый лечебный эффект, можно и нужно воздер) живаться от применения антибиотиков. Использование антибиотиков в хирургии не исчерпывается их лечебным применением. Таблица 1. Антибиотики1, наиболее часто применяемые в хирургии, антимикробный спектр их действий и заболевания, при которых эти препараты наиболее эффективны

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

20

12:57

Page 20


Таблица 1. Окончание

Наши наблюдения относительно профилактического примене) ния антибиотиков при различного рода оперативных вмешатель) ствах на органах брюшной полости, легких, сердце, нервной систе) ме и проникающих ранениях полостей подтверждают имеющиеся литературные данные о необходимости и целесообразности ис) пользования антибиотиков в этих случаях.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 21


21

Профилактическое применение антибиотиков при локализован) ных процессах в брюшной полости позволяет избегать распрост) ранения инфекции даже при глухом шве на рану брюшной стенки. Правда, в этих случаях трудно разграничить профилактический и лечебный эффект антибиотикотерапии. Кроме группы больных, у которых заболевания сами по себе та) ят опасность либо вспышки, либо генерализации инфекции, необ) ходимо выделить и те оперативные вмешательства, которые мо) гут привести к первичному инфицированию на месте операции (резекция желудка, операция на кишечнике). И в этих случаях профилактическое применение антибиотиков представляется вполне оправданным. При анализе применения антибиотиков у 3182 хирургических больных выяснено, что у 952 из них антибиотики применялись с профилактической целью. Более подробная характеристика различных аспектов профилак) тического использования антибиотиков представлена в таблице 2. Таблица 2. Характер заболеваний или операций, в связи с которыми применялись антибиотики1

Nevostreb_misli.qxd

22

29.08.2006

12:57

Page 22


Особый интерес представляет профилактическое применение колимицина для подготовки к операциям на толстом и тонком ки) шечнике. Наши наблюдения показывают, что применение этого антибиотика в количестве 8,0 мг в течение двух суток перед опера) цией (по 1,0 мг через каждые шесть часов) приводит к стерилиза) ции кишечного содержимого или исчезновению в нем патогенной кишечной флоры и предотвращает развитие нежелательных ос) ложнений после обширных вмешательств на кишечнике. Рекомендации выбора антибиотиков при различных оператив) ных вмешательствах для профилактики послеоперационных ос) ложнений представлены в таблице 3. Таблица 3. Данные о рекомендации антибиотиков для профилактики осложнений при различных оперативных вмешательствах

Говоря о принципах антибиотикотерапии хирургических забо) леваний, нельзя не остановиться на комбинированном примене)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 23


23

нии антибиотиков. Некоторые иностранные авторы относят их к третьему этапу в развитии антибиотикотерапии. Однако у нас в стране этот принцип комбинированного применения антибиоти) ческих препаратов уже давно нашел свое практическое примене) ние. Теоретическое обоснование комбинации нескольких антиби) отиков основывается на различных механизмах их действия. По) давление жизнедеятельности микробных клеток обеспечивается действием различных препаратов на разные стороны обмена этих клеток. Известно, что пенициллин действует только на раз) множающиеся клетки, а стрептомицин, подавляя синтез окисли) тельных ферментов, оказывает свое действие на покоящиеся клетки. Тетрациклины подавляют активность ряда ферментов микробных клеток. Препараты группы хлоромитецина подавля) ют синтез белков микробами и активность эстераз (А. Л. Либов, 1958). Целесообразность комбинированного применения антибио) тиков подтверждают З. В. Ермольева (1956), О. С. Кушаковский (1957), С. А. Ревякин (1957), М. Г. Гимранов и Х. А. Кутдусов (1957), Г. М. Калюжная)Лукашова (1958), Г. Д. Образцов (1958) и др. Наш опыт подтверждает мнение, что комбинированная терапия антибиотиками по своим достоинствам стоит значительно выше, чем лечение отдельными антибиотиками. Комбинированная терапия различными антибиотиками оправ) дана, потому что: n она оказывает разностороннее и более полноценное бакте) риостатическое действие; n повышает терапевтическую активность применяемых препаратов; n предохраняет от образования устойчивых форм микро) бов; n позволяет применять меньшие дозы каждого из использу) емых антибиотиков; n позволяет побочные явления, связанные с применением больших доз одного антибиотика, предупредить примене) нием меньших доз двух или трех антибиотиков. Принцип применения нескольких антибиотиков мы широко ис) пользуем в практической деятельности. При лечении 3182 хирур) гических больных антибиотиками комбинированная антибиотико)

Nevostreb_misli.qxd

24

29.08.2006

12:57

Page 24


терапия проводилась у 1061 человека. При этом, как правило, при) менение нескольких антибиотиков имело место у больных с более выраженными и тяжелее протекавшими хирургическими инфек) циями. Характер сочетания препаратов может быть различным, однако синергизм их действия должен быть учтен. З. В. Ермольева дает высокую оценку применению пенициллина и стрептомицина. Такого же мнения придерживается Краутвальд (Krautwald A., 1957). Уелш (Welch H., 1956) особенно демонстра) тивным считает комбинированное применение неомицина с ново) биоцином, эритромицином и сульфамидами в полостной хирургии и при операциях на желудочно)кишечном тракте. По материалам Т. А. Глазковой (1956) лучшие результаты при лечении больных холециститами были получены при комбиниро) ванном лечении пенициллином, стрептомицином, биомицином и синтомицином. Наши наблюдения показывают, что выбор компонентов так на) зываемого коктейля антибиотиков определяется, с одной стороны, характером и локализацией патологического процесса, с другой — данными определения чувствительности к антибиотикам выде) ленного возбудителя. Применение самых разнообразных сочетаний используемых в настоящее время антибиотиков позволяет все же считать наибо) лее эффективными комбинации пенициллина и стрептомицина с одним из препаратов тетрациклиновой группы, колимицином или альбомицином. Говоря о комбинированном применении антибиотиков, мы имеем в виду как одновременное использование двух или нескольких препаратов, так и их чередование или последовательное примене) ние. При невыясненном микробном возбудителе заболевания следу) ет сразу применить комплекс антибиотиков. Выяснение характера возбудителя и его чувствительности в ходе лечения, естественно, вносит соответствующий корректив в выборе антибиотика. Однако мы уже указывали на трудности выделения возбудителя при очень многих хирургических заболеваниях, и поэтому считаем од) новременное применение двух или нескольких антибиотиков бо) лее целесообразным.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 25


25

Наблюдаемый некоторыми (Милени, Джонсон (Melency F., Joh) nson B., 1953), З. В. Ермольева, 1956) антагонизм в действии пени) циллина и биомицина (адреомицина) при их сочетании наши на) блюдения не подтверждают. Не менее важна проблема дозировок антибиотиков. Выработка определенной схемы дозировок удобна, в то же время нельзя смотреть на такую схему как на шаблон, раз и навсегда установ) ленный. Величина дозы находится в прямой зависимости от тя) жести патологического процесса, общего состояния больного и характера заболевания. Последнее имеет особенно важное зна) чение, и мы считаем более правильным говорить о дозировке ан) тибиотиков при местных ограниченных воспалительных процес) сах (мастит, флегмона, острый холецистит), при распространен) ных процессах (плеврит, перитонит), при септических состояни) ях, и наконец, при профилактическом применении антибиотиков. Разнообразие состояний, требующих профилактического ис) пользования антибиотиков (так называемые чистые операции — остеосинтез закрытых переломов, удаление опухолей, операции на нервной системе, операции при открытой травме мягких тка) ней и костей, операции на желудке и кишечнике, когда не исклю) чена возможность инфицирования брюшной полости), естествен) но требует и дифференциации дозировок в соответствующих случаях. Дозировки антибиотиков претерпели большие изменения. Если в первые годы применения пенициллина средней счита) лась суточная доза в 100 000—200 000 ЕД, то в настоящее время эта доза увеличилась в четыре)пять раз. Применение средних дозировок представляется нам наиболее целесообразным и оправданным, так как при этом достигается нужный бактериостатический эффект при оптимальных сроках лечения. Необходимо указать, что колебания суточных средних дозировок бывают довольно значительными. Так, для пеницилли) на эти колебания могут быть в пределах 400 000—1000 000 ЕД. Приводимая ниже таблица 4 позволяет судить о средних дозах наиболее распространенных антибиотиков при лечении хирурги) ческих больных. Мы подчеркиваем — хирургических, ибо в ин) фекционной клинике приводимые дозы могут расцениваться как малые.

Nevostreb_misli.qxd

26

29.08.2006

12:57

Page 26


Таблица 4. Средние дозы антибиотиков, рекомендуемые для лечения хирургических больных

Попытки лечения малыми дозами справедливо осуждены, ибо ничего кроме вреда они не приносят (А. Л. Либов, 1953— 1958 гг., и др.). При применении малых доз создается только впечатление лечения. В действительности эти дозы ведут к развитию устойчивых и зависимых вариантов микробов, спо) собствующих появлению стертых и затяжных клинических форм, к затушевыванию важных в диагностическом отношении симптомов.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 27


27

Но если нецелесообразность применения малых доз сомнений не вызывает, то вопрос о больших разовых дозах, или, как их называ) ют, «ударных» дозах, не нашел окончательного решения. В поль) зу «ударных» доз высказываются Я. Я. Кальф—Калиф (1956), С. А. Геллер (1957) и др. В то же время прекращение роста многих штаммов микробов при лабораторной проверке отмечается при таких концентрациях ан) тибиотиков в крови, которые достигаются при введении этих анти) биотиков в обычных дозах. О том же свидетельствуют и клиниче) ские наблюдения. Если при этом учесть возможность наводнения организма эндотоксинами погибших бактерий, сопровождаю) щегося появлением соответствующих осложнений (П. Л. Сельцов) ский и др.), и тот факт, что различные осложнения чаще наблюда) ются при энергичном лечении большими («ударными») дозами ан) тибиотиков (И. Г. Кочергин, 1955), то становится понятным весьма сдержанное отношение большинства клиницистов к применению больших доз антибиотиков. Несомненно, одной из причин довольно низкого процента побоч) ных явлений, особенно токсического порядка, наблюдаемых нами при лечении антибиотиками большого числа больных, является то обстоятельство, что они, как правило, применяли средние дозы ан) тибактериальных препаратов. Однако мы не отрицаем полностью применение больших доз ан) тибиотиков. В ряде случаев (при септических состояниях, перито) нитах) применение массивных дозировок антибиотиков в первые дни лечения нужно считать оправданными. Оптимальными необходимо признать меньшие дозы, обеспечи) вающие достаточный бактериостатический и лечебный эффект. В отношении зависимости побочных явлений от частоты введения в организм антибиотиков представляют интерес данные Л. С. Пав) ловской (1958), свидетельствующие, что при увеличении количест) ва приемов биомицина и при соответственном понижении разовой дозы больные переносили его легче. Наши наблюдения в отношении антибиотиков, применяемых per os (синтомицин, террамицин, хлортетрациклин), подтвержда) ют указанные данные. Остается вопрос о продолжительности лечения антибиотиками. Для лечения общеинфекционных заболеваний более целесообраз)

Nevostreb_misli.qxd

28

29.08.2006

12:57

Page 28


ным признается циклически)курсовой метод лечения (Г. П. Руднев, 1957) с продолжительностью циклов шесть)семь дней, к концу кото) рых при большинстве инфекционных заболеваний не только опре) деляется клинический эффект, но и достигается нормальная темпе) ратура и часто прекращается бактериовыделение (А. Л. Либов). Однако нельзя согласиться с другим положением А. Л. Либова, которое он приводит в обоснование циклически)курсового метода лечения. Это положение сводится к тому, что целый ряд проявле) ний так называемой лекарственной болезни обнаруживается по) сле седьмого дня лечения антибиотиками — «болезнь девятого)де) сятого дня» — и в первую очередь это относится к аллергическим реакциям. Помним, что по нашим наблюдениям различные побочные явле) ния антибиотикотерапии, в том числе и явления аллергической природы, отмечались в различные сроки от начала лечения анти) биотиками. Из 70 больных, у которых наблюдались побочные явления, по) следние выявились у 26 человек в первые пять дней от начала ле) чения, у 31 человека — от шести до десяти дней и у 13 — последе) сяти дней от начала применения антибиотиков. Подводя итог вышеизложенному, мы подчеркиваем, что при ус) тановлении дозировок и продолжительности курса антибиотико) терапии необходимо руководствоваться всем комплексом клини) ко)лабораторных данных, характеризующих состояние больного и течение заболевания, но при этом не следует забывать, что очень высокие дозы и слишком длительное применение антибио) тиков могут привести к развитию нежелательных побочных явле) ний. В тесной связи с дозировкой антибиотиков и длительностью их использования стоит выбор способа введения препарата в орга) низм больного. Тем более что имеются указания на зависимость между способом введения антибиотиков и частотой побочных яв) лений, связанных с их применением. В настоящее время известно значительное число различных способов введения антибиотиков, что иллюстрируется таблицей 5. Вполне понятно стремление к энтеральному введению антибио) тиков, поскольку оно не травматично и возможно при любых усло) виях.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 29


29

Таблица 5. Методы введения наиболее часто применяемых антибиотиков

В связи с этим неслучайны поиски способов предохранения пе) нициллина от разрушения его при прохождении через желудок. Однако парентеральные методы введения, особенно внутримы) шечные и внутриполостные, занимают весьма значительное место. С точки зрения влияния способов введения на частоту побочных явлений представляет собой большой интерес внутриполостной

Nevostreb_misli.qxd

30

29.08.2006

12:57

Page 30


способ, который весьма распространен при лечении многих хирур) гических инфекций, особенно при локализации процесса в брюш) ной полости. Мы не ставили цель в настоящей работе обосновывать целесооб) разность внутрибрюшного введения антибиотиков. Этому посвяще) ны многие работы (З. П. Дмитриева, 1957, П. Л. Сельцовский, 1958, С. А. Ревякин, 1957, И. Д. Житнюк, 1958, Б. А. Петров и А. А. Беляев, 1958, и др.). Мы же хотим обратить внимание на тот факт, что при внутрибрюшном введении антибиотиков, даже при повторном, в те) чение пяти)шести дней, у большого числа больных ни разу не на) блюдалось каких)либо побочных явлений. Даже колимицин, кото) рый при обычном парентеральном введении часто ведет к развитию невритов слухового нерва, при внутрибрюшинном введении у 114 больных не вызвал никаких побочных явлений. Безопасность внутрибрюшного введения антибиотиков позволи) ла нам довести дозу стрептомицина (при лечении распространен) ных гнойных перитонитов) до 4,0 г в сут. Небезынтересно отме) тить, что антибиотики, применяемые per os (синтомицин, группа тетрациклинов), обладают наиболее высокой частотой побочного действия. Эти же антибиотики при местном и внутриполостном применении почти не вызывают побочных явлений. Наш опыт показывает, что в хирургической практике нужно широко пользоваться местными и внутриполостными способами введения антибиотиков, ибо они могут оградить больного от ряда нежелательных проявлений антибиотикотерапии. Нет особой нужды подчеркивать, что при этом мы вовсе не умаляем значения и других способов. Рассмотрение вопросов рациональной антибиотикотерапии хи) рургических заболеваний будет неполным без упоминания о необ) ходимости сочетания этого мощного лечебного фактора с другими методами лечения, особенно с хирургическим вмешательством. Лечение антибиотиками само по себе не решает проблемы борь) бы с гнойной инфекцией. Не снижается значение оперативного вмешательства, направленного на устранение очага инфекций, и применения средств, повышающих сопротивление организма. Нагноившийся очаг воспаления не ликвидируется под действи) ем только одних антибиотиков. Нельзя обойтись без вскрытия та) кого очага и его опорожнения. На принципиальное значение этого

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 31


31

положения указывал П. Л. Сельцовский (1948): «Однако пеницил) лин не отменяет всего, что накопила хирургическая и терапевти) ческая практика, и нельзя лечение любого заболевания сводить к пенициллинотерапии. Теперь мы имеем весьма убедительные примеры, доказывающие, как глубоко ошибаются те, кто считает пенициллин панацеей. Ведущим до сих пор остается общехирур) гическое лечение». Мы особенно подчеркиваем это положение о приоритете хирур) гического лечения, ибо имеющиеся тенденции к лечению ряда гнойных хирургических инфекций только антибиотиками приво) дят к развитию затянувшихся форм заболеваний, в конечном сче) те к необратимым изменениям в тканях и органах. Так, например, при гнойном мастите запаздывание с оперативным вмешательст) вом и попытки ликвидации абсцедирующего процесса только при) менением антибиотиков приводят к распространению инфекции на здоровые участки молочной железы и значительному затягиванию сроков лечения, хотя в конечном счете приходится прибегать к опе) ративному вмешательству, но уже в неблагоприятных условиях. Необходимость сочетания антибиотикотерапии с активным хи) рургическим лечением можно сформулировать как важнейшее по) ложение о применении антибиотиков в хирургии. В антибиотиках мы имеем мощного союзника, главная же роль принадлежит хи) рургическому лечению. Но не только с оперативным вмешательст) вом должно сочетаться использование антибиотиков. Исключи) тельную роль играют средства, повышающие реактивность орга) низма в процессе лечения антибиотиками (И. А. Кассирский, 1951, Б. Л. Осповат, 1951, А. Л. Либов, 1958 и др.). Особенно ярко видна важность комплексных мероприятий, включающих антибиотикотерапию, патогенетическую, симптома) тическую и стимулирующую терапию, при токсических формах хирургических инфекций (острый панкреатит, распространенный гнойный перитонит, острый гематогенный остеомиелит и др.). Играя в первые дни болезни ведущую роль, возбудитель в по) следующие периоды отодвигается на второй план, уступая место другим факторам. Отсюда вытекают и все значения патогенетиче) ской и стимулирующей терапии. Особая роль принадлежит насыщению организма больного вита) минами. Это тем более важно, если учесть, что в процессе анти)

Nevostreb_misli.qxd

32

29.08.2006

12:57

Page 32


биотикотерапии происходят биологические реакции, которые мо) гут способствовать развитию нежелательных побочных явлений. В связи с этим больным, длительно получающим антибиотики, особенно при тяжелых хирургических инфекциях с выраженной интоксикацией и нарушением функции печени и кишечника, мы обязательно вводим витамины С, комплекса В, никотиновую кис) лоту, расценивая это мероприятие как профилактику возможных побочных явлений антибиотикотерапии. Мы позволили себе остановиться на некоторых принципиаль) ных вопросах антибиотикотерапии хирургических заболеваний, поскольку многие положения этого вида лечения до настоящего времени недостаточно унифицированы и находят разноречивое толкование со стороны ряда хирургов. Применение антибиотиков до установления характера и периода заболевания, назначенных при лечении больных с начинающимися острыми хирургическими заболеваниями, особенно на дому, когда врач не имеет возможнос) ти детально разобраться в характере заболевания и назначает ан) тибиотики Еx yvantibus, противоречит принципам рациональной антибиотикотерапии и не должно иметь места. Полезно помнить справедливое замечание В. Я. Шлапоберского, что если диагноз был неясен до антибиотикотерапии, то он может стать еще более трудным во время антибиотикотерапии. Чрезмерное увлечение антибиотиками и забвение основных поло) жений лечения хирургических инфекций и нагноительных процес) сов снижают качество антибиотикотерапии, приводят к росту неже) лательных побочных явлений и порочат высокоэффективное лечеб) ное средство, каким являются антибактериальные препараты.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 33

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 34

К обсуждению спорных вопросов антибактериальной терапии1 Важные аспекты антибиотикотерапии представлены на обсуж) дение в статье И. А. Кассирского и Ю. Л. Милевской. Опыт клини) ки хирургических болезней Московского медицинского стоматоло) гического института в применении различных антибиотиков поз) воляет нам поделиться некоторыми соображениями по затронутой проблеме, тем более что лечение антибиотиками занимает особое место в современной химиотерапии. Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что применение анти) биотиков должно иметь определенные показания. Ничто не может так опорочить тот или другой метод лечения, как использование его без достаточных показаний. Поэтому мы ос) тановимся на показаниях к антибиотикотерапии, хотя вопрос этот, на первый взгляд, достаточно ясен. Мы разделяем мнение Е. М. Тареева, требующего осуждения по) рочной практики назначения антибиотиков каждому больному с повышенной температурой, ускоренной РОЭ и плохим самочувст) вием. Не отрицая необходимости профилактического применения ан) тибиотиков, следует указать, что нельзя этим подменять строгое соблюдение асептики и атравматичное оперирование в хирургии. Например, Myers, анализируя необоснованное назначение анти) биотиков, установил, что число инфекционных осложнений у больных, получавших антибиотики, в три раза выше, чем у боль) ных, их не получавших. Основной тезис И. А. Кассирского и Ю. Л. Милевской о примате клинических данных над лабораторными представляется нам справедливым. Авторы не опровергают необходимости направлен) ной антибиотикотерапии, но советуют критически относиться 1

Опубликовано в журнале «Терапевтический архив», 1964; 5: 106—109.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 35


35

к полученным в лаборатории данным о чувствительности микро) бов)возбудителей к антибактериальным препаратам. Очевидность снижения чувствительности микрофлоры к приме) няемым антибиотикам несомненна (Finland и Height; П. Г. Оганесян и Т. А. Демченко; Hinton и Orr; А. Н. Еселевич, В. Г. Соколова и др.). Однако клиницистов интересуют в первую очередь достоверность лабораторных данных и возможность использования их в клинике. На основании проведенных нами клинико)лабораторных иссле) дований выяснилось, что большая часть микрофлоры, выделенной от больных (преобладали стафилококки и кишечная палочка), не) чувствительна или слабо чувствительна к пенициллину и более чувствительна к стрептомицину и левомицетину. Примерно у чет) вертой части больных результаты лечения (антибиотикотерапия во всех случаях не имела самостоятельного значения, а являлась частью комплексного лечения) не соответствовали лабораторным данным о чувствительности микрофлоры к применяемым анти) биотикам. Невозможность полной идентификации условий взаимодейст) вия возбудителя и антибиотика в «пробирке» и в организме боль) ного человека позволяет относиться к лабораторным данным о чувствительности только как к ориентировочным. А если учесть, что выделить возбудитель в чистом виде не всегда возможно, что концентрация антибиотиков в лабораторном исследовании и при лечении больного неодинакова и что существуют особенности фи) зико)биологического порядка, но несостоятельность утверждений тех, кто возводит в абсолют лабораторные тесты о чувствительно) сти, становится очевидной. Наш опыт подтверждает мнение, что комбинированная терапия антибиотиками по своим достоинствам стоит значительно выше, чем лечение каждым отдельным антибиотиком. Применение разнообразных сочетаний антибиотиков позволяет считать наиболее эффективными сочетания пенициллина и стреп) томицина с одним из препаратов тетрациклиновой группы, синто) мицином или колимицином. При выборе антибиотиков не следует забывать о характере и ло) кализации патологического процесса. Клиническая практика показывает, что применение наиболее старых и апробированных препаратов (пенициллин, стрептомицин,

Nevostreb_misli.qxd

36

29.08.2006

12:57

Page 36


тетрациклины) в подавляющем большинстве случаев обеспечивает необходимый клинический эффект. Относительно молодые формы антибиотиков (эритромицин, мономицин) также высоко эффектив) ны, особенно при безуспешном применении других антибиотиков. Это обстоятельство, как и рост устойчивости микробов к широко применяемым препаратам, делает целесообразным и необходимым предложение о создании «антибиотиков резерва» (Г. Ф. Гаузе). Эритромицин, мономицин и возможные новые препараты такого рода должны стать резервными антибиотиками. Задача клиницис) тов — научиться ими пользоваться именно в этом плане, то есть на) значать их по очень строгим показаниям, главным образом, при безрезультатном лечении другими антибактериальными препа) ратами. Очень важна проблема дозировок антибиотиков. Выработка еди) ной схемы дозировок представляет известное удобство. Вместе с тем нельзя смотреть на такую схему как на шаблон, раз и навсег) да установленный. Величина дозы прямо зависит от тяжести пато) логического процесса, общего состояния больного и характера за) болевания. Последнее имеет особенно важное значение. Поэтому мы считаем более правильным говорить о дозировке антибиотиков при местных, ограниченных процессах, при распространенных процессах, при септических состояниях и, наконец, при профи) лактическом использовании антибактериальных препаратов. Применение так называемых средних дозировок представляет) ся нам наиболее целесообразным и оправданным — этим достига) ется нужный бактериостатический эффект в условиях оптималь) ных сроков лечения. Нельзя забывать, что понятие средних доз будет весьма различным для терапевтической, инфекционной или хирургической клиник. Мы не отрицаем необходимости применения больших доз анти) биотиков. Они оправданны и даже единственно правильны при септических состояниях, перитонитах, особо опасных инфекциях. Оптимальными необходимо признать меньшие дозы, обеспечи) вающие достаточный бактериостатический и клинический эф) фект. Не следует уменьшать дозировки или вовсе прекращать анти) биотикотерапию, как только намечается улучшение общего состо) яния больного. Первые признаки улучшения могут быть обманчи)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 37


37

вы, не говоря уже о том, что сама антибиотикотерапия нередко смазывает клиническую картину заболевания. Поэтому начатый курс антибиотикотерапии в дозах, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата, в сочетании с другими лечебными меро) приятиями должен быть доведен до отчетливого клинического эф) фекта. Не менее важен выбор способа введения препарата в организм больного. Наиболее распространенные способы (прием внутрь, введение внутримышечно, в полости, местное применение) споров не вызывают. Судя по опыту нашей клиники, высокоэффективно длительное внутривенное введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, мономицин) в значительных дозах — 1000 000 ЕД в 2 л физиологического раствора — у больных с тяжелыми формами инфекции (септическое состояние, перитонит). Целесообразно и внутриартериальное введение пенициллина во время тяжелых гнойных процессов на конечностях; при этом высокая концентра) ция антибиотика в очаге воспаления обеспечивается наложением манжетки на десять минут после введения пенициллина в арте) рию. Но целесообразность введения антибиотиков в аорту, как это ре) комендуют В. А. Иванов и М. Н. Молоденков, для лечения холеци) стита вызывает сомнение. Такая методика трудно осуществима и чревата осложнениями, а большая скорость кровотока в аорте не позволяет создать в очаге инфекции высокую концентрацию анти) биотика, поэтому не исключено, что большая часть его уйдет в ниж) ние конечности. Если же ставить перед собой задачу создания высокой концент) рации антибиотика в крови, то можно воспользоваться, как указы) валось выше, более простыми и безопасными способами. При рассмотрении проблем антибиотикотерапии нельзя обой) тись без обсуждения, хотя бы в общих чертах, вопросов побочного действия данного лекарства. По нашим данным, основанным на анализе применения антибиотиков для лечения более 5000 хирур) гических больных, побочные явления не превышают 2%. Пример) но такие же цифры называют У. А. Аскаров, И. А. Кассирский с со) трудниками, В. Я. Шлапоберский, И. Г. Руфанов с сотрудниками, располагающими значительным опытом применения антибиоти) ков.

Nevostreb_misli.qxd

38

29.08.2006

12:57

Page 38


Большинство наблюдаемых нами побочных действий носило ал) лергический характер и было связано с индивидуальной сверх) чувствительностью больных к тем или иным лекарственным ве) ществам. Следовательно, значительная часть побочных явлений не вызывается какими)то особыми свойствами антибиотиков как специфических лечебных препаратов, а присуща почти в одинако) вой степени всем лекарственным веществам, используемым со) временной медициной. Конечно, даже небольшое количество побочных явлений способ) ствует выработки иных подходов к лечению, но это не должно за) слонять огромное положительное лечебное значение антибиоти) ков, не должно пугать клиницистов.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 39

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 40

Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга1 Несомненно, что четкое определение какого)либо понятия ис) ключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отно) шении определения такого явления, как внутрибольничные ин) фекции (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским регио) нальным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (боль) ничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в боль) ницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекцион) ное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов за) болевания до или во время пребывания в больнице. Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5% [1, 2]. Официальные отчеты отражают лишь неболь) шую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зару) бежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3—22% [3]. История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Сре) ди них слова Н. И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым про) должают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правитель) ства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм». 1

Опубликовано в журнале «Инфекции и антимикробная терапия», 2000; 2 (4): 124—128

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 41


41

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, устано) вившего связь высокой заболеваемости «родильной горячкой» в аку) шерских палатах венской больницы во второй половине XIX в. с несоблюдением врачами правил гигиены. Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного зара) жения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц [4]. Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хи) рургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный ста) филококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий чис) ло больных маститом уменьшилось, а по мере бактериального за) грязнения помещений родильного отделения вновь увеличилось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что наруше) ние санитарно)гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и ки) шечных инфекций. Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не име) ет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложне) ниях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик. Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложне) ния составляют от 0,29 до 30% [5—7], но большинство приводят бо) лее однородные данные — 2—10% [8—15]. Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны [16], однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающи) мися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8—7,6%) разви) ваются абсцессы брюшной полости [13, 17, 18]. По данным Н. Н. Филатова и соавт. [19], частота гнойно)септиче) ских осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирур) гических раневых инфекций (от 11,5 до 27,8%) приводят М. Г. Аве)

Nevostreb_misli.qxd

42

29.08.2006

12:57

Page 42


рьянов и В. Т. Соколовский [20], причем осуществленный ими мо) ниторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7— 9,8%) при I—II классах операционных ран, при которых практиче) ски не должно быть осложнений, а при допустимом варианте — не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно)септичес) ких послеоперационных осложнений составляет 1,51% [5]. Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие ко) торых заметно отягощает развитие основного заболевания, удли) няет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стои) мость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и не) гативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных. Известно, что все операции необходимо прежде всего разделить по степени возможного инфицирования. Риск послеоперационных осложнений возрастает по мере нарастания факторов, влияющих на инфицирование во время операции. Следует учитывать разницу в частоте осложнений после экс) тренных и плановых операций, степень кровопотери, продолжи) тельность операции, время нахождения больных в стационаре до операции и многие другие факторы, влияющие на частоту инфи) цирования операционных ран и других гнойно)септических ос) ложнений. Среди этих факторов особое значение имеют запущенные фор) мы острых заболеваний, когда операция по различным причинам выполняется в поздние сроки. Это видно на примере гангренозно) го и перфоративного аппендицита (частота гнойных осложнений достигает 50% и более) [9, 12, 17, 21, 22]. Интересно отметить, что, по нашим данным, частота нагноения операционных ран зависит от того, в какое время суток выполня) ется операция. Наиболее часто осложнения возникают при выпол) нении операций в ночное время [17], причем это относится и к чис) тым операциям [23]. В настоящей работе мы не ставили задачу исследовать все мно) гообразие факторов, влияющих на частоту и характер послеопе) рационных осложнений, а хотели проследить их связь с ВБИ, хотя в соответствии с приведенным ранее определением ВОЗ все после) операционные осложнения следует отнести к ВБИ.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 43


43

Однако для понимания сущности различий как в проявлениях ВБИ, так и в обоснованных рекомендациях по их профилактике следует, по нашему мнению, рассмотреть не только некоторые бак) териологические аспекты проявлений ВБИ, но также и характер возбудителей тех инфекций, которые явились причиной основного заболевания, потребовавшего хирургического вмешательства. Если многие проявления ВБИ с характером госпитальных штам) мов, циркулирующих в конкретном лечебном учреждении, то раз) витие послеоперационных осложнений нередко зависит от харак) тера возбудителя основного заболевания, послужившего причи) ной госпитализации и явившегося показанием к хирургической операции. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции опе) рированных нами больных с острыми заболеваниями или поврежде) ниями органов брюшной полости, при всем несовершенстве больнич) ных бактериологических лабораторий и возможных погрешностях забора материала выявляет определенную картину (табл. 1) с преоб) ладанием Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella, различных ви) дов стафилококков и стрептококков. На протяжении последних лет заметных изменений в характере микробной флоры не происходит. Таблица 1. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции у хирургических больных

Nevostreb_misli.qxd

44

29.08.2006

12:57

Page 44


За последние три года в посевах, взятых при развитии после) операционных осложнений из гнойных ран, внутрибрюшных аб) сцессов и других очагов, которые можно рассматривать как про) явления ВБИ, выделяется близкая к этому микробная флора (табл. 2). Таблица 2. Бактериальная флора, наиболее часто выделяемая из брюшной полости, желчи и послеоперационных ран

В то же время госпитальная микробная флора отличается доста) точным разнообразием, что зависит от многих особенностей хи) рургических стационаров. Разные авторы отмечают высокий уро) вень P. аeruginosa (18,1%) и E. coli (26,9%) [24], обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафило) кокка (18,1%) [25]; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E. coli — в 13,6, P. aeruginosa — в 5,1% [26]. Отмечены различия в характере выделенной микробной флоры в отделении ран и раневой инфекции, где 55% составили грамполо) жительные и 38% — грамотрицательные микроорганизмы и пре) обладали стафилококки (44%), синегнойная палочка (21%) и пред) ставители семейства Enterobacteriaceae (10%), и в отделениях, в ко) торых больные перенесли операции, относящиеся к условно чис) тым и загрязненным, где удельный вес стафилококков был ниже (33%), а представители кишечной группы были на уровне 18%, а P. aeruginosa составляла только 6% [27]. Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам [24]; устойчивость к наиболее при) меняемым антибиотикам может достигать 70—90% [28]. Отмечена

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 45


45

высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствитель) ность к фторхинолонам [28, 29]. По нашим данным, в отделении гнойной хирургии в посевах из ран чаще всего выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпи) дермальный стафилококк (22%), кишечную палочку (22,1%); в от) делениях абдоминальной хирургии, где преимущественно выпол) няются экстренные операции, в посевах из нагноившихся после) операционных ран преобладали микробы кишечной группы (49,6%), а доля стафилококка составила 26,5%. Если сравнить эти данные с приведенными ранее сведениями о характере микробной флоры, выделяемой из очагов инфекции при первой операции у больных, госпитализированных в отделе) ние абдоминальной хирургии, где преобладала микробная флора кишечной группы (E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.), а ста) филококки составляли не более 15%, становится очевидным, что микробная флора гнойных послеоперационных ран гораздо ближе по своему видовому составу к микробной флоре, выделенной из очагов при первой операции (табл. 2). Это сопоставление позволяет считать доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений не столько гос) питальные штаммы, сколько микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трак) товке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу яв) ляются продолжением того гнойно)воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с кото) рым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной за) щиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей. Однако нельзя отрицать значение госпитальных штаммов в раз) витии послеоперационных раневых осложнений, что, в частности, подтверждается данными о преимущественной зависимости структуры возбудителей раневой инфекции после одномоментной и исчерпывающей хирургической обработки от характера внутри) больничной инфекции [30].

Nevostreb_misli.qxd

46

29.08.2006

12:57

Page 46


Оценивая факторы, влияющие на частоту послеоперационных раневых осложнений, нельзя не учитывать значение нарушений иммунной реактивности. Роль иммунного статуса в развитии послеоперационных ослож) нений особенно ярко проявляется в высокой частоте внутриболь) ничных инфекционных осложнений у больных с пересаженной почкой [31], что обусловлено в первую очередь иммуносупрессией. Многолетние исследования наших сотрудников о роли иммуноде) фицита в развитии послеоперационных осложнений [32—34] поз) волили определить приоритетное значение не только довольно уз) кого круга изучаемых показателей иммунного статуса, но и пред) ложить более широкое понимание антиинфекционной защиты в виде системы адаптации, включающей широкий круг показателей иммунной, эндокринной и вегетативной нервной систем и их взаи) мовлияющих отношений. Существует точка зрения о том, что антибиотики отрицательно влияют на функциональное состояние иммунной системы. Попыт) ка использовать антибиотики для профилактики послеоперацион) ных осложнений нередко оборачивается иммуносупрессией и про) грессированием инфекционного процесса [35]. Это достаточно ка) тегоричное утверждение не имеет убедительных доказательств, однако можно согласиться с тем, что неправильное применение ан) тибиотиков действительно может сопровождаться проявлениями раневой инфекции в послеоперационном периоде. Обсуждая вопросы внутрибольничных инфекционных осложне) ний, в первую очередь обращают внимание на значение госпиталь) ных штаммов микробной инфекции. Санитарно)бактериологический контроль является наиболее доступным и показательным тестом, характеризующим уровень микробной загрязненности лечебных учреждений и преобладания тех или иных госпитальных штаммов. В большинстве публикуемых данных количество неудовлетво) рительных результатов по бактериологическому контролю неве) лико и составляет 0,5—2% [24, 36, 37]. Состояние внутрибольничной среды, несомненно, определяет вероятность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимущественную роль в отношении кишечных и респиратор) ных инфекций или в развитии гнойных инфекций новорожденных

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 47


47

и родильниц. Что касается раневых послеоперационных осложне) ний, то их связь с состоянием внутрибольничной среды менее вы) ражена. В этом убеждает ретроспективный анализ бактериальной за) грязненности, выявленной в ходе систематических бактериологи) ческих исследований, осуществляемых в лечебных учреждениях на основании приказа Минздрава РФ № 720. Мы использовали данные, полученные в течение последних шести лет (1994—1999 гг.) на клинических базах кафедры в двух крупных московских боль) ницах, в которых число хирургических коек составляет 210 и 180, а состав больных достаточно однороден. При этом в одной из боль) ниц в состав 180 коек входит отделение гнойно)септической хи) рургии. Из 22 927 бактериологических исследований, в том числе и в смы) вах с окружающих предметов, рост микробной флоры отмечен в 502 посевах. В 1996 г. отмечено нарастание бактериальной загряз) ненности с 1 до 3,7%, но в 1997 г. она уменьшилась до 1,6%. В хирур) гических отделениях высеваемость микробной флоры состави) ла 2,5%. Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в опе) рационных отделениях (0,8%) и наибольшая — в отделениях реа) нимации (3,6%). Доминирует в посевах эпидермальный стафило) кокк (84,6% — по больнице и только 2,3% — в хирургических отде) лениях). На долю золотистого стафилококка и кишечной палочки приходится 13,9% по больнице и 6,7% в хирургических отделениях, 3,1% — в операционном блоке и 28,4% — в отделениях реанимации. При сопоставлении этих данных с результатами бактериологи) ческого исследования гнойных послеоперационных ран в «чистых» хирургических отделениях (998 посевов) на долю эпидермального стафилококка приходится 26,5%. Наиболее часто в посевах из по) слеоперационных ран выделяли E. coli — 49,6%. В отделении гной) но)септической хирургии на долю эпидермального стафилококка приходится 22,0%, золотистого стафилококка — 41,5%, E. coli — 22,1%. При закономерных различиях в характере микробной флоры, выделенной из послеоперационных ран в «чистых» и гнойном хи) рургических отделениях, эта микробная флора в большей степени соответствует доминирующим возбудителям основного заболева)

Nevostreb_misli.qxd

48

29.08.2006

12:57

Page 48


ния, послужившего причиной первой операции (E. coli и Ente robacter spp. — 51%, стафилококки — 12,6%). Изменчивость возбудителей послеоперационной инфекции в хи) рургических стационарах отмечена в ряде работ, однако ее оценка требует уточнения и осторожности. К примеру, отмечают, что в одном и том же хирургическом отделении произошло изменение раневой инфекции после операций на органах брюшной полости, проявивше) еся снижением роли золотистого стафилококка с 66,8% в 1973 г. до 19,1—25% в 1992—1997 гг. и полным отсутствием его в раневых экссу) датах у пациентов в 1998—1999 гг. [38]. Частота энтеробактерий по) стоянно увеличивалась, достигла максимума (88,7%) в 1987 г. и была близкой к этим величинам в начале 90)х годов. В 1996—1999 гг. удель) ный вес энтеробактерий в этиологии послеоперационной раневой ин) фекции снизился до 58,3%. В 90)х годах отмечено также увеличение роли коагулазоотрицательных стафилококков и псевдомонад. При этом не указано, менялся ли характер возбудителей инфек) ции при посевах из брюшной полости при первой операции. При оценке механизмов ВБИ нельзя не принимать во внимание возможное бактериальное носительство медицинского персонала. При обследовании нами 555 сотрудников больниц (посевы брали из верхних дыхательных путей) золотистый стафилококк выделен у 22 (3,9%), при этом у медицинского персонала хирургических отде) лений, операционного блока и отделений реанимации носительст) во золотистого стафилококка составило 1,6%. Изложенные сведения позволяют считать, что, оценивая роль ВБИ в развитии послеоперационных гнойных раневых осложне) ний, не следует придавать основное значение состоянию внутри) больничной среды. Среди причин, порождающих рост ВБИ, традиционно называют формирование внутригоспитальных штаммов большого числа ми) кроорганизмов, характеризующихся множественной лекарствен) ной устойчивостью, высокой устойчивостью по отношению к не) благоприятным факторам окружающей среды [39]. Справедливо указывают, что внутрибольничные штаммы сформировались у зо) лотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др. Однако, оценивая роль этих внутрибольничных штаммов в раз) витии ВБИ, следует иметь в виду и эволюцию эпидемического

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 49


49

процесса госпитальных гнойно)септических инфекций в хирургии. Об этом свидетельствует обзор за 20 лет [40], в котором при изуче) нии исходов 38 750 операций были отмечены 3120 (8%) случаев гнойно)септических осложнений и сокращение этих осложнений в три — шесть раз; а также периодическая смена возбудителя, в ча) стности, переход от S. aureus к P. aeruginosa, далее к коагулазоне) гативным стафилококкам, затем — энтерококковым инфекциям, что обусловлено применяемыми медицинскими технологиями и особенностями лечебно)диагностического процесса. Выявлены со) кращение генерализованных форм, и преобладание в последнюю четверть наблюдаемого периода экзогенных инфекций, и значи' тельное снижение осложнений, вызванных госпитальными штаммами. Это очень важное положение, касающееся прежде всего послеоперационных раневых осложнений. Заметная разница в частоте гнойных осложнений после плано) вых и экстренных операций, отмеченная во многих исследованиях [25, 41], подтверждает значимость так называемой уличной ин) фекции или роль эндогенного инфицирования по сравнению с гос) питальными штаммами. Не все инфекционные осложнения, возникающие после хирурги) ческих операций, связаны с госпитальными штаммами микроорга) низмов, и хотя эти осложнения по определению относятся к ВБИ, по своему происхождению они различны, и к их оценке, а следователь) но, и к мерам профилактики нужно относиться дифференцированно. Большинство из этих послеоперационных осложнений является продолжением или следствием основного заболевания или по) вреждения, послужившего показанием к хирургической опера) ции, которая в ряде случаев способствовала проявлению эндоген) ной инфекции самого больного, находившейся до того в неактив) ном состоянии. Сюда же следует отнести и транслокацию инфек) ции, послужившей причиной сепсиса. Официальная статистика по ВБИ и сепсису не учитывает всех особенностей послеоперационных септических осложнений, равно как не учитывают их происхождения специалисты центров госу) дарственного санитарно)эпидемиологического надзора, что наря) ду с нередко репрессивным характером расследований, проводи) мых эпидемиологами, приводит к сокрытию многих случаев гной) но)септических осложнений и искажению статистики.

Nevostreb_misli.qxd

50

29.08.2006

12:57

Page 50


Об этом свидетельствуют опыт ряда лечебных учреждений [42] и сопоставление микробной флоры, выделенной из основных оча) гов при первичной операции и очагов послеоперационных ослож) нений. Кроме того, следует учитывать значение интраоперационного инфицирования, которое возрастает по мере увеличения продол) жительности операции, что доказано на примере операций в коло) проктологии (показана корреляция послеоперационных осложне) ний с интраоперационным инфицированием) [43]. Неслучайно подчеркивается, что большинство случаев хирурги) ческой раневой инфекции в абдоминальной хирургии является ре) зультатом эндогенного инфицирования (80—85%), хотя решение об эндогенном или экзогенном происхождении инфекции доста) точно затруднено [44]. Достаточно высокий риск развития послеоперационных инфек) ций обусловлен многими обстоятельствами, среди которых нали) чие операционной раны с поврежденными тканями; значительное число больных, госпитализированных с различными гнойно)вос) палительными заболеваниями, у которых риск инфицирования раны очень высок; выполнение значительной части операций по экстренным показаниям; снижение резистентности к инфекции за счет основного и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение); неблагоприятные операционные факторы (неадекват) ная обработка операционного поля, неудовлетворительная техни) ка оперирующего хирурга, продолжительность операции, качест) во шовного материала) и др. Даже тип повязки, закрывающей рану, влияет на частоту нагное) ний, которых бывает почти вдвое больше при использовании лип) ких пластиковых повязок [18]. Особенно расположены к развитию гнойно)септических ослож) нений онкологические больные [3, 26, 45, 46]. Во многом определяющей частоту послеоперационных осложне) ний является классификация операций в зависимости от степени возможной контаминации на чистые, условно)чистые, загрязнен) ные и грязные (инфицированные). Это подтверждается цифрами, характеризующими вероятность инфицирования операционной раны для чистых операций, — 1—5%, для условно)чистых — 3— 11%, загрязненных — 10—17% и грязных — более 27% [47, 48].

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 51


51

Система мер профилактики послеоперационных раневых ослож) нений достаточно известна, она основана на устранении перечис) ленных факторов риска развития раневых хирургических ослож) нений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика, хотя использо) вание антибиотиков для профилактики послеоперационных ос) ложнений в определенной степени дискредитировано неправиль) ным их применением. Прежде всего не следует применять антибиотики при выполне) нии чистых операций, за исключением очень длительных, сопро) вождающихся значительной кровопотерей сердечно)сосудистых операций, особенно с применением искусственного кровообраще) ния, и костно)пластических операций с имплантацией протезов. Второе очень важное обстоятельство касается выбора времени и режима введения антибактериальных препаратов. Максимальная концентрация антибиотика в тканях достигается только при интра) операционном введении, желательно не позднее чем за 30 мин до начала операции. Так называемые грязные операции требуют анти) бактериальной терапии. При выборе антибактериального препарата с целью профилак) тики следует исходить прежде всего из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее рас) пространенных возбудителей хирургической инфекции, о кото) рых шла речь в начале статьи. Эти препараты должны обладать способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подвержен) ные риску инфицирования во время операции, а также минималь) ной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет период полувыведения, который должен обеспечивать достаточ) ную бактерицидную концентрацию в течение всего времени опе) рации. Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспо) рины II—III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, це) фаперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать с метронидазолом. Использование препаратов III поколения, которые обычно при) меняют для лечения, обосновано их определенными особенностя) ми. Так, применение цефаперазона целесообразно при операциях

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

52

12:57

Page 52


на желчевыводящих путях при остром холецистите, холангите, так как он обладает наибольшей способностью проникновения в желчь и стенку желчного пузыря. Использование цефтриаксона показано при необходимости дли) тельного эффекта, так как он имеет наибольший период полувы) ведения по сравнению с другими цефалоспоринами. Хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата для интра) операционной профилактики амоксициллин/клавулановая кисло) та, особенно при операциях на ободочной и прямой кишке. Принципы применения антибиотиков с целью профилактики по) слеоперационных осложнений подробно представлены в извест) ных работах [47, 49, 50]. Наш многолетний опыт подтверждает эф) фективность такой профилактики, которая позволяет снизить число гнойных осложнений в разных группах больных в полтора) два раза.

Литература 1. Дмитриева Н. В., Петухова И. Н., Смолянский А. З. Этиологичес кая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбуди телей инфекционных осложнений в онкологической клинике. М., 1999; 65. 2. Покровский В. И. Предисловие к руководству «Профилактика вну трибольничных инфекций». М., 1993; 3. 3. Семина Н. А., Ковалева Е. Т., Генчиков Л. А. Эпидемиология и про филактика внутрибольничных инфекций. Новое в профилактике госпи тальной инфекции. М., 1997: 3—9. 4. Брискин Б. С. Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1959; 21. 5. Донцов В. И., Попова Т. А., Башкова Н. М., Юровская А. И. Внутри больничные инфекции в г. Екатеринбурге в 90 е гг. ХХ века. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 87—88. 6. Wellinger R. C., Mc. Langhlin S. Unique epidemiology of nosocomial infections in a children′s hospital, Amer. J. Dis. Child. 1984; 138: 131—135. 7. Wezel R. P. Surveillance and reporting of hospital aequired infections. Handbook of Hospital Aequired infections, Boca Raton, F.L. Cre Press 1981; 44. 8. Жебровский В. В., Меньшикова Г. Т., Медищев В. Г. Ранние ослож нения со стороны операционной раны после аппендэктомии по поводу де структивных форм аппендицита. Физиология и патология органов пи щеварения. Симферополь, 1978; 50—94.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 53


53

9. Жебровский В. В., Тоскин К. Д. Проблема послеоперационных ос ложнений в абдоминальной хирургии. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 5—181. 10. Кузин М. И., Костюченок Т. М. Раны и раневая инфекция. М.: Ме дицина, 1981; 678. 11. Кузин М. И., Костюченок Т. М., Кулешова С. Я. Анаэробная неклос тридиальная инфекция в гнойной хирургии. Раны и раневая инфекция. I Всесоюзн. конф. Тез. докл. М., 1986; 2—201. 12. Олейник С. В., Баулин Н. А. Об эпидемиологическом анализе после операционной гнойной патологии в хирургических стационарах. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол, 1992; 4: 8—26. 13. Савчук Т. Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979. 14. Brachman P. S., Dan B. B., Haley R. W., et al. Nosocomial surgical infections: Incidence and cost, Surg clin North Am. 1980; 60: 1. 15. Stone H. H., Haney B. B., Koeb H. D. Prophylactic and preventive antibiotic therapy. Timing, duration and economics, Ann Surg. 1979; 189: 691—699. 16. Безрук И. А. Внутрибольничная инфекция хирургического стаци онара (иммунологические предпосылки и иммунопрофилактика: вопросы диагностики, клиники, лечения и профилактики). Автореф. дисс. Алма Ата, 1991. 17. Милонов О. Т., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 560. 18. Тоскин К. Д., Жебровский В. В., Березницкий Ф. Г. Послеоперацион ные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 84—133. 19. Филатов Н. Н., Храпунова И. А., Матвеев С. И. Проблема гнойно септических инфекций в стационарах хирургического профиля. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 254—255. 20. Аверьянов М. Г., Соколовский В. Т. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах с ис пользованием компьютерной программы эпидемиологического монито ринга. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 6—7. 21. Маршалл К. Хирургические инфекции и инфекционные осложне ния после ожогов. Внутрибольничные инфекции/Под ред. Р. П. Венциль. М.: Медицина, 1990; 259—338.

Nevostreb_misli.qxd

54

29.08.2006

12:57

Page 54


22. Смоловский В. Т. Изучение распространяемости госпитальных гнойно септических заболеваний в городских и сельских лечебно профилак тических учреждениях различных регионов страны. Госпит. инфекции ле карств. Устойчивость микроорганизмов. Сб. научн. трудов. М., 1992; 7—10. 23. Cruse P. I. E., Foord R. The epidemiology of wound infection: a tenyear prospective study of 62939 wounds, Surg clin North Am. 1980; 60: 27—40. 24. Гукасян Г. Т., Саркисян А. С., Кузикян А. М., Алексанян Ю. Т. Ха рактер микрофлоры при внутрибольничных инфекциях в условиях мно гопрофильного стационара. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 79—80. 25. Виленская И. Ф., Шепринский П. Е., Осипова А. Н. и др. Особеннос ти послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 2—51. 26. Кулаевская В. Г. Несостоятельность швов пищеводно желудоч ных и пищеводно кишечных анастомозов. Автореф. дисс. канд. мед. на ук. М., 1980. 27. Мороз В. Ю., Терехов Р. П., Галкин В. В. и др. Госпитальная инфек ция в хирургической клинике. Внутрибольн. инфекция — проблемы эпи дем. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 161—162. 28. Виткова О. А., Шаташвили А. Г. Эпидемиологический контроль за внутрибольничными инфекциями. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 54—55. 29. Галкин Р. А., Павлов В. В., Быков А. А. и др. Микробиологический мониторинг в эпидемиологическом надзоре за внутрибольничными ин фекциями. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 62—63. 30. Иванов Г. А., Лебедев В. Ф., Сидельникова О. П., Суборова Т. Н. Час тота выделения возбудителей инфекционных осложнений из ран раз личного происхождения. Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., 1999; 155—157. 31. Волынчик Е. П., Белоусов О. С., Сорокина В. И. и др. Проблема вну трибольничной инфекции у больных с пересаженной почкой. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 58—59. 32. Брискин Б. С., Савченко З. И., Хачатрян Н. Н. Защитно адаптив ные механизмы при перитоните и возможности фармакологической корреляции их нарушений. Мат. I Моск. межд. конгр. хирургов. М., 1995; 80—81.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 55


55

33. Евстифеева О. В. Глюкокортикоидная регуляция иммунитета и ее роль в лечении перитонита. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996; 25. 34. Хачатрян Н. Н. Формирование защитно адаптивных механизмов и их корреляция при перитоните. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1995; 25. 35. Гринзанд Ю. М., Мельникова В. И., Василенко А. Ю. Иммуномоду ляция физическими факторами в профилактике послеоперационных ин фекций. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 75—76. 36. Айдинов Г. Т., Швагер М. М., Митрофанова Т. В. и др. Микробиоло гический мониторинг в стационарах хирургического профиля и родиль ных домах Ростовской области. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 8—9. 37. Ахмедова Р. Р., Мартова О. В., Буркин В. С. и др. Микробиологи ческий мониторинг объектов окружающей среды в обеспечении эпиде миологического надзора за внутрибольничными инфекциями. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 28—29. 38. Гудкова Е. И., Адарченко А. А., Собещук О. П. и др. Динамика этио логической структуры госпитальной раневой инфекции в хирургичес ких ожоговых стационарах Республики Беларусь. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 78—79. 39. Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей. М., 1993; 220. 40. Брусина Е. Г. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно септических инфекций в хирургии. Обзор за 20 лет. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 47—48. 41. Владимиров Н. И., Опарин П. С. Гнойно септические инфекции в стационаре хирургического профиля. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 55—56. 42. Гладкова Л. С., Тюрников Ю. И., Скоробулатов А. В. Проблема реги страции нозокомиального сепсиса. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 65—66. 43. Корнева Т. К., Шелыгин Ю. А., Конович Е. А. и др. Этиология вну трибольничных инфекций в проктологической клинике. Тез. докл. II Рос сийск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 122—123. 44. Справочник госпитального эпидемиолога. М., 1999; 335. 45. Губина Г. Н. Внутрибольничные гнойно воспалительные осложне

Nevostreb_misli.qxd

56

29.08.2006

12:57

Page 56


ния после радикальных операций при раке желудка. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1979. 46. Кныш В. И., Ананьев В. С. Послеоперационные осложнения у боль ных раком ободочной кишки. Вопр. онкологии, 1985; 5: 42—47. 47. Гостищев В. К. Пути и возможности профилактики инфекцион ных осложнений в хирургии. Метод. реком.: рациональные подходы и профилактика инфекционных осложнений в хирургии. М., 1997; 2—11. 48. Степанов В. Н. Периоперационная профилактика инфекций. Воз можность однократного введения антибактериальных средств. Новый мед. журнал, 1998; 2: 23—24. 49. Шевола Д., Дмитриева Н. В. Антибиотикопрофилактика в меди цинской практике. М., 1998. 50. Яковлев В. П., Яковлев С. В. Современная антибактериальная те рапия в таблицах. Консилиум, 1999; 1 (1): 18—36.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 57

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 58

Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций1 Несомненный прогресс хирургического лечения не может раз) решить все проблемы, связанные с послеоперационными ослож) нениями, многие из которых обусловлены инфекцией. В хирур) гических стационарах наиболее распространенными являются заболевания, обусловленные инфекцией брюшной полости или вызывающие ее. Многолетнее изучение и анализ данных литературы и собствен) ные клинические наблюдения убеждают нас в том, что в концеп) ции патогенеза внутрибрюшной инфекции значение самого ин) фекционного агента нередко преувеличено. Следует согласиться с мнением В. Савельева и соавт., Б. Гельфанда и соавт., K. Offenbartl, K. Bengmar, что ведущей в прогрессировании внутрибрюшной ин) фекции и развитии тяжелых послеоперационных гнойно)септиче) ских осложнений является системная реакция организма, которая практически не зависит от вида микроорганизма и обусловлена опосредованным действием токсинов, в первую очередь широким спектром медиаторов. Наши исследования подтверждают несомненную роль нару) шений системы адаптации в развитии послеоперационных осложнений. На основании анализа изменений в иммунной, эн) докринной и вегетативной нервной системах более чем у 400 бо) льных с различными формами гнойной инфекции брюшной по) лости мы совместно с нашими сотрудниками — Н. Хачатранян и З. Савченко — выделили шесть типов адаптограмм, характери) зующих различную степень и характер нарушений системы адаптации. 1

Опубликовано в журнале «Врач», 1998; I: 30—33.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 59


59

При отборе критериев для составления адаптограмм мы ориенти) ровались преимущественно на параметры, позволяющие оценить состояние рецепторного аппарата лимфоцитов в иммунологических реакциях и получить информацию в течение одних)двух суток. Первый)второй типы адаптограммы характеризуют состояние адаптации, которое при адекватном хирургическом и антибактери) альном лечении не трансформируется в иммунодефицит (рис. 1а). Адаптограммы третьего и четвертого типов отражают дисбаланс иммунорегуляции в сторону преобладания супрессии, что в корне меняет состояние иммунной защиты (рис. 1б). Начиная с пятого ти) па адаптограммы нейроэндокринные изменения не только поддер) живают, но и усугубляют иммунные нарушения (рис. 1в).

Рис. 1а. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы адаптации у больных перитонитом (I и II типы — состояние адаптации)

Поэтому важнейшим условием адекватной коррекции иммунной депрессии в условиях типичного для инфекции брюшной полости стресса мы считаем воздействие не только на иммунную, но и на эндокринную систему и характер их взаимосвязей. Это тем более

Nevostreb_misli.qxd

60

29.08.2006

12:57

Page 60


важно, что применение только антибиотиков на фоне депрессии иммунной системы приносит вред, поскольку потенцирует дисбак) териоз. Поэтому необходимо сочетать назначение антибиотиков с иммунной коррекцией, которая должна соответствовать наруше) ниям адаптации.

Рис. 1б. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы адаптации у больных перитонитом (II и IV типы — признаки дисбаланса иммунорегу ляции в сторону преобладания супрессии)

Подчеркивая приобретенное значение универсальных механиз) мов системной воспалительной реакции, не следует отрицать или преуменьшать роль инфекционного начала, которое часто являет) ся пусковым фактором или важным компонентом развития гной) но)септических осложнений. Поэтому весьма актуальны вопросы использования антибакте) риальных средств для профилактики и лечения этих осложнений при внутрибрюшной инфекции, которая остается наиболее частой причиной смерти больных в отделениях абдоминальной неотлож) ной хирургии.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 61


61

Рис. 1в. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы адаптации у больных перитонитом (V и VI типы — признаки усугубления дисбаланса иммунной регуляции; 1, 2, 3, 4 — иммуносупрессия соответственно инсулином, морфи ном, адреналином и карбохолином)

Развитие послеоперационных гнойных осложнений тесно свя) зано с понятием госпитальной инфекции, понимание сущности которой не отличается универсальностью. При этом связь анти) бактериальной терапии с госпитальной инфекцией не всегда про) слеживается, что создает условия для бессистемного и бесконт) рольного использования антибиотиков в хирургических стацио) нарах. При существующем обилии антибактериальных препаратов и появлении все новых практикующему врачу трудно сделать правильный выбор. К крайним позициям можно отнести примене) ние уже ставших привычными и в значительной степени потеряв) ших свою эффективность препаратов или стремление пользовать) ся только самыми новыми, не задумываясь над пагубными послед) ствиями того или другого пути.

Nevostreb_misli.qxd

62

29.08.2006

12:57

Page 62


Следует прежде всего исходить из того, что антибактериальная терапия внутрибрюшной инфекции является частью комплексно) го лечения, компоненты которого обусловлены системной воспали) тельной реакцией (рис. 2).

Рис. 2. Схема лечебных мероприятий при хирургической инфекции

Выбор антибактериального препарата во многом определяется спектром его антимикробного действия и чувствительностью вы) деляемого возбудителя. Последнее достаточно условно, поскольку чувствительность, определяемая лабораторным путем, не всегда идентична реальной. Кроме того, нередко возбудителем являются ассоциации микробов. Опыт показывает, что при распространенных формах инфекции лучше пользоваться двумя антибиотиками, усиливающими или до) полняющими действие друг друга. При ограниченных формах ин) фекции или при профилактике послеоперационных осложнений допускается использование одного препарата с учетом характера наиболее часто встречаемой в абдоминальной хирургии инфекции. До получения результатов бактериологического исследования при распространенных формах инфекции считаем целесообразным применение двух, иногда трех антибактериальных препаратов, ко) торые в совокупности охватывают максимально широкий спектр

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 63


63

возбудителей. Рекомендуемую нередко комбинацию цефалоспори) нов с аминогликозидами мы стараемся не применять, так как вво) дить их в разное время сложно, а при одновременном введении рез) ко усиливается нефротоксический эффект. Хорошие результаты мы получили, сочетая цефалоспорины или аминогликозиды с препаратами группы линкосамидов — линко) мицином и клиндамицином. В качестве антианаэробного препара) та мы традиционно применяем метронидазол. Благоприятное впечатление произвел имипенем — циластатин (тиенам), который мы успешно использовали в качестве мототера) пии при распространенных формах инфекции. Рассматривая тие) нам как антибиотик резерва, мы считаем вполне обоснованными рекомендации при тяжелых формах инфекции — начинать лече) ние именно с этого препарата, однако здесь у нас пока недостаточ) но опыта. При локализованных формах инфекции (отграниченный перитонит, абсцессы различной локализации и др.) мы чаще ис) пользуем аминогликозиды — нетилмицин (нетромицин), антими) кробный спектр которого более соответствует выделяемой при внутрибрюшной инфекции микробной флоре. Он оказывает мощ) ное и более быстрое, чем β)лактамные антибиотики, бактерицид) ное действие, отличается от своих предшественников из группы аминогликозидов меньшей нефро) и ототоксичностью, а также вы) сокой активностью в отношении микробных штаммов. Мы не отрицаем важную роль антибактериальной профилакти) ки послеоперационных осложнений, но она должна носить обосно) ванный характер, то есть иметь совершенно определенные пока) зания. Применение антибиотиков после каждой операции не только не) оправданно, но и вредно. Показанием можно считать операции, связанные с риском инфицирования (обширные резекции желуд) ка и кишечника, холецистэктомия при остром холецистите, об) ширная резекция желудка и кишечника, холецистэктомия при ос) тром холецистите, обширная травма тканей и органов во время вмешательства, предполагаемая интраоперационная кровопоте) ря, длительные и повторные операции). В этих случаях наиболее эффективно перед началом операции однократно внутривенно ввести суточную дозу антибиотика широкого спектра действия, желательно цефалоспоринового ряда, что позволяет создать мак)

Nevostreb_misli.qxd

64

29.08.2006

12:57

Page 64


симальную его концентрацию в период наибольшей микробной контаминации. Если во время операции произошло инфицирова) ние, следует вводить этот же препарат еще три)четыре дня. При вмешательствах, связанных с гнойно)воспалительным про) цессом, для профилактики осложнений обязательна антибактери) альная терапия в послеоперационном периоде. Выбор антибиотика в этих случаях во многом зависит от характера микрофлоры. В по) следние годы при экстренных операциях на органах брюшной поло) сти отмечается преобладание грамотрицательных возбудителей, при этом все чаще в посевах определяются различные виды энтеро) бактера и клебсиеллы (рис. 3). Характер микрофлоры, выделенной в посевах из брюшной полости за последние годы, представлен на рис. 4. К сожалению, большинство бактериологических лабораторий наших больниц лишены возможности выделять неклостридиальные анаэробы из)за сложности методики, и роль этих микроорганизмов в возникновении инфекции не находит должного подтверждения.

Рис. 3. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции

Учитывая то, что наиболее часто выделяется грамотрицатель) ная микрофлора, весьма большое распространение получили це) фалоспорины. Однако здесь уместно сказать о значении замены старых препаратов новыми. Имевшие большое распространение

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 65


65

цефалоспорины (неомицин, мономицин, канамицин), безусловно, утратили свою эффективность и применяются только по инерции. Весьма популярный и достаточно действенный гентамицин многие годы был одним из самых распространенных антибактериальных препаратов. Еще в 1992 г. его назначили каждому второму из трех оперированных больных в течение двух недель и более. В резуль) тате чувствительность выделяемой микрофлоры к гентамицину снизилась до 42% (рис. 5).

Рис. 4. Динамика микробной флоры в очагах инфекции в разные годы

Пришедший ему на смену нетилмицин (нетромицин) имеет несо) мненные преимущества благодаря не только высокой чувстви) тельности к нему микрофлоры — 76% (рис. 6), но и наиболее низ) кой нефро) и ототоксичности, а также фармакокинетическим свойствам, позволяющим вводить препарат внутривенно один раз в сутки; при этом сохраняется не только достаточно высокая кон) центрация его в сыворотке крови, но и так называемый постанти) биотический эффект. Возможность введения препарата один раз в сутки вместо трех, как это было с гентамицином, имеет еще и та) кие преимущества, как меньшее травмирование больного инъек) циями и меньшая загруженность медицинского персонала, а так) же существенная экономия, ведь вместо трех шприцев использу) ется лишь один.

Nevostreb_misli.qxd

66

29.08.2006

12:57

Page 66


Рис. 5. Динамика чувствительности микробной флоры к гентамицину

Рис. 6. Чувствительность микробной флоры к гентамицину и нетилмицину (нетромицину)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 67


67

Весьма важен вопрос о связи послеоперационных гнойно)септи) ческих осложнений, число которых не уменьшается как в нашей стране, так и за рубежом, с госпитальной инфекцией. Проявлени) ями госпитальной инфекции принято считать гнойные осложне) ния, возникающие после операций в условиях хирургического ста) ционара. Правомерно ли это? Наиболее удачным мы считаем определение, предложенное ВОЗ (1979): «Внутрибольничная инфекция (симптомы: больнич) ная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) — лю) бое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, кото) рое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью». Мы не ставим своей целью обсуждать все многообразие прояв) лений госпитальной инфекции, нам хотелось рассмотреть лишь те ее аспекты, которые связаны с послеоперационными гнойно)сеп) тическими осложнениями. Это тем более важно, что нельзя отож) дествлять такие проявления госпитальной инфекции, как гнойные послеоперационные осложнения в хирургических стационарах и послеродовые маститы или постинъекционные гнойники, посколь) ку механизм передачи возбудителей внутрибольничной инфек) ции, ассоциированный с хирургическими операциями, отличается от механизма инъекционного или связанного с инвазивными диа) гностическими или лечебными процедурами. Такое разграниче) ние не только влияет на статистические показатели, но и, что го) раздо важнее, помогает разработать эффективные мероприятия, направленные на предупреждение этих осложнений. Нельзя не считаться с тем, что многие послеоперационные осложнения — по сути, результат (в определенной степени — продолжение) основ) ного заболевания. Это достаточно хорошо видно на примере раз) личных проявлений инфекций брюшной полости (острый аппен) дицит, острый холецистит, особенно их деструктивные формы, пе) ритонит любого происхождения), когда послеоперационное гной) но)воспалительное осложнение является следствием или продол) жением основного заболевания и развилось из)за недостаточной хирургической санации брюшной полости или снижения антиин) фекционной резистентности организма. Хирургическая санация, включающая не только удаление очага воспаления, но и щадящее оперирование с соблюдением правил

Nevostreb_misli.qxd

68

29.08.2006

12:57

Page 68


асептики и эффективное дренирование, — старый постулат хи) рургии, но, к сожалению, в ряде случаев хирурги о нем забывают. Одна из причин этого — широко распространенная практика вве) дения антибиотиков в брюшную полость через дренажные трубки после завершения операции и в первые дни после нее. Значение этой манипуляции преувеличено, но, несомненно, снижает требо) вательность хирурга к своим действиям. Сравнение микробной флоры, выделенной из брюшной полости и из гнойной раны в раннем послеоперационном периоде при воз) никновении осложнения, показало ее идентичность в большинстве наблюдений. Отсутствие этой идентичности не отвергает эндоген) ного происхождения гнойного осложнения, то есть оно может быть следствием так называемой транслокации, значение которой на) ходит все большее понимание среди хирургов. Транслокация ин) фекции во многом связана со снижением антиинфекционной рези) стентности организма, которое обусловлено основным заболевани) ем или другими процессами в организме больного и могло быть предшествующим, а возникновение заболевания и хирургическое вмешательство только активизировали его. Эндогенное происхождение многих послеоперационных гнойно) септических осложнений подтверждается случаями тяжелой не) клостридальной анаэробной инфекции в виде обширной флегмоны мягких тканей, развивающейся после так называемых чистых операций, выполненных в плановом порядке (неосложненные гры) жи, желчнокаменная болезнь). Значение факторов иммунной резистентности в возникновении послеоперационных осложнений находит подтверждение в разви) тии бактериемии, которая, по нашим данным, чаще всего бывает стафилококковой независимо от характера микрофлоры, выде) ленной из очагов первичного воспаления. При этом, как правило, при бактериемии определяются достаточно выраженные дефекты в иммунной защите. Это дало основание рассматривать бактерие) мию в послеоперационном периоде как индикатор иммунной недо) статочности. Мы провели ретроспективный анализ бактериальной загрязненности, выявленной в ходе систематических бактериоло) гических исследований, осуществляемых в лечебных учреждени) ях на основании приказа № 720. Использовали данные, получен) ные в течение последних шести лет (1994—1999 гг.) на клинических

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 69


69

базах кафедры в двух крупных московских многопрофильных клинических больницах, число хирургических коек в которых до) стигает 210 и 180, а состав больных достаточно однороден. При этом в одной из больниц в число 180 коек входит отделение гнойно) септической хирургии. Из 22 927 бактериологического исследования, в том числе и в смы) вах с окружающих предметов, рост микробной флоры отмечен в 502 посевах. В последние годы констатировано нарастание бактери) альной загрязненности с 1 до 3,7%, но в первом полугодии 1997 г. она уменьшилась до 1,6%. В хирургических отделениях высеваемость микробной флоры составила 2,5%. Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в опера) ционном блоке (0,8%) и наибольшая — в отделениях реанимации (3,6%). Доминирует в посевах эпидермальный стафилококк (84,6% — по больнице и только 2,3% — в хирургических отделениях). На долю наиболее агрессивных золотистого стафилококка и кишечной палочки приходится 13,9% по больнице и 6,7% — в хирургических отделениях, 3,1% — в операционном блоке и 28,4% — в отделении реанимации. При сопоставлении этих данных с результатами бактериологиче) ского исследования гнойных послеоперационных ран в «чистых» хирургических отделениях (998 посевов) на долю эпидермального стафилококка приходится 26,5%. Наиболее часто в посевах из ран выделяли Е. соli — 49,6%. В отделении гнойно)септической хирур) гии на долю эпидермального стафилококка приходится 22,0%, золо) тистого стафилококка — 41,5%, Е. соli — 22,1%. При закономерных различиях в характере микробной флоры, выделяемой из послеоперационных ран в «чистых» и гнойном хи) рургическом отделениях, она более соответствует доминирующим возбудителям основного заболевания. Нельзя не принять во внимание возможное бактериальное носи) тельство медицинского персонала. При обследовании 555 сотруд) ников больницы (посевы брали из верхних дыхательных путей) золотистый стафилококк выделен у 22 (3,9%), при этом у медицин) ского персонала хирургических отделений, операционного блока и отделений реанимации носительство золотистого стафилококка составило 1,6%. Поэтому, оценивая роль внутрибольничной инфекции в разви) тии послеоперационных гнойных осложнений, основное значение,

Nevostreb_misli.qxd

70

29.08.2006

12:57

Page 70


по)видимому, следует придавать эндогенной инфекции, хотя не считаться с ролью госпитальных штаммов было бы неправильно. Особенно настораживает достаточно высокий уровень бактери) альной загрязненности в отделениях реанимации, где значителен удельный вес таких патогенных возбудителей, как золотистый стафилококк и кишечная палочка. Анализ приведенных данных позволяет считать, что, хотя по) слеоперационные гнойно)септические осложнения и относятся к госпитальной инфекции (особенно это касается «чистых» и услов) но «чистых» операций), они далеко не всегда связаны с инфициро) ванием штаммами микробов, вегетирующими в данном учрежде) нии. Чаще речь идет об эндогенной инфекции, развивающейся в результате микробного загрязнения во время вскрытия просвета полых органов, то есть при операции либо активизации так назы) ваемой дремлющей инфекции или ее транслокации (чаще из ки) шечника), при снижении иммунной защиты и нарушениях в сис) теме адаптации. Использование антибиотиков не только для лечения, но и с це) лью профилактики послеоперационных гнойно)септических ос) ложнений чрезвычайно важно, но оно должно быть контролируе) мым, обоснованным и рациональным. Поэтому местное орошение полостей, инфильтрация тканей и подобные пути антибиотико) профилактики малоперспективны. Наиболее эффективно, как мы уже указывали, внутривенное введение суточной дозы антибиоти) ка широкого спектра действия за один час до операции. При выра) женном инфицировании во время операции необходимо вводить этот же препарат в течение трех)четырех дней. Данные анамнеза и клинические признаки нарушений в системе адаптации у больных указывают на необходимость иммунокорри) гирующей терапии. Если же профилактика гнойных послеопера) ционных осложнений будет включать еще и антибиотики, можно рассчитывать на хороший эффект. Однако очень важно помнить, что антибиотики — лишь компонент системы хирургического и ле) карственного лечения.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 71

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 72

Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии1 В последние годы для характеристики тяжелого гнойно)воспали) тельного процесса в брюшной полости нередко пользуются терми) ном «абдоминальный сепсис». Необходимость единых терминологи) ческих понятий в медицине не вызывает сомнений. Однако толкова) ние сепсиса, в частности абдоминального, бывает достаточно произ) вольным. Решения Согласительной конференции 1991 г. позволили в определенной степени прийти к некоторому единообразию. Поэтому можно считать приемлемым предложение Б. Р. Гельфанда и соавт. (1996), что «по современным представлениям абдоминальный сеп' сис является системной воспалительной реакцией организма в от' вет на развитие первоначального деструктивного процесса в орга' нах брюшной полости и/или забрюшинного пространства и харак' теризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и ПОН» [6]. Но приведенное определение соответствует и понятию «перито) нит». Возникают вопросы, можно ли отождествлять перитонит с абдоминальным сепсисом и какой перитонит и на каком этапе яв) ляется абдоминальным сепсисом. Нам представляется, что пери) тонит, даже распространенный, это не всегда абдоминальный сеп) сис. Чтобы ССВР можно было квалифицировать как абдоминаль) ный сепсис, необходимо наличие двух признаков. Прежде всего, это качество и характер ответной реакции орга) низма. Кроме того, очень важно предложение М. И. Кузина — учи) тывать не только стадию, но и степень компенсации функций орга) нов и систем и выделять стадии — компенсированную, субкомпен) сированную (при поражении 1—2 органов) и декомпенсированную 1 Опубликовано в соавторстве с Н. Н. Хачатрян, З. И. Савченко, О. Е. Евстифеевой, Н. Н. Нек' расовой в журнале «Хирургия», 2002; 4: 69—75

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 73


73

(при поражении трех органов и более), протекающую с полиорган) ной недостаточностью. При этом следует понимать, что достовер) ный подсчет числа пораженных органов довольно затруднен. По) этому следует считать оправданным использование балльных сис) тем для оценки тяжести гнойного перитонита, которые достаточно известны и, к сожалению, не лишены недостатков, основной из которых — возможность прогнозирования для отдельной груп) пы больных и невозможность прогноза для конкретного больного в этой группе. Многолетний опыт изучения защитных механизмов при перито) ните позволил нам на основании анализа изменений и коррелятив) ных связей в иммунной, эндокринной и вегетативной нервной сис) темах выделить шесть типов адаптограммы, характеризующих раз) личную степень и характер нарушений системы адаптации [11]. Не останавливаясь подробно на адаптограммах, напомним, что I и II типы адаптограммы характеризуют состояние адаптации и при адекватном хирургическом и антибактериальном лечении не трансформируются в состояние иммунодефицита. Адаптограмма III и IV типов отражают дисбаланс иммунорегуляции в сторону преобладания супрессии, что в корне меняет состояние иммунной защиты. Начиная с IV типа адаптограммы нейроэндокринные из) менения не только поддерживают, но и усугубляют иммунные на) рушения. Развивающаяся депрессия иммунной системы, как пра) вило, сочетается с выраженной эндогенной интоксикацией и по) лиорганной недостаточностью [5, 11]. Исходя из изложенного считаем возможным пользоваться тер' мином «абдоминальный сепсис при перитоните», если имеются до' стоверные признаки депрессии иммунной системы и полиорган' ной недостаточности. Эту формулировку можно отнести и к опре' делению хирургического сепсиса любой природы. Правомерность нашего предложения подтверждается сопостав) лением двух групп больных, страдавших перитонитом. При про) чих равных условиях в группе, где состояние систем защиты ха) рактеризовалось адаптограммой III и IV типов без полиорганной недостаточности, послеоперационная летальность не превышала 10%, в группе, где была определена адаптограмма IV типа с по) лиорганной недостаточностью (и особенно V и VI типов), леталь) ность достигала 31%.

Nevostreb_misli.qxd

74

29.08.2006

12:57

Page 74


Наше предложение не исчерпывает возможностей создания компактных и информативных определений хирургического сеп) сиса, в том числе и абдоминального, и дает основание к поиску ус) транения указанных выше несоответствий в определении крите) риев хирургического сепсиса. Однако в своей основе решение Со) гласительной конференции 1991 г. следует считать существенным вкладом в согласованное определение сепсиса, его классифика) ции, критериев оценки тяжести. Хотя вклад антибактериальной терапии в снижение летально' сти больных перитонитом не превышает 20% [6], неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевремен' ного и грамотного оперативного пособия. Необходимость антибактериальной иммунокорригирующей те) рапии в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом не оспаривается клиницистами. Однако до настоящего времени выбору антибиотиков или комбинации антибиотиков с учетом их воздействия на иммунную систему, а также определению опти) мальных комбинаций антибактериальных и иммунокорригирую) щих средств в клинике не уделяется должного внимания. Несмотря на ряд работ отечественных и зарубежных авторов по влиянию различных антибиотиков на различные звенья иммуни) тета [1, 2, 5, 8, 16, 19], многие клиницисты продолжают оспаривать сам факт влияния антибактериальных препаратов на иммунный статус больных, что, безусловно, не может способствовать про) грессу в этой области. Мы располагаем опытом лечения более 600 больных с различны) ми формами гнойной инфекции брюшной полости. Цефалоспориновые антибиотики (прежде всего III поколения) в настоящее время занимают ведущее место в лечении госпиталь) ных инфекций. Мы используем цефалоспорины 11—111 поколе) ний в сочетании с аминогликозидами и/или с метронидазолом при лечении различных форм гнойной инфекции брюшной полости. У 51 больного с абдоминальным сепсисом в раннем послеопера) ционном периоде проведено лечение цефтриаксоном (роцефином) в сочетании с метронидазолом. Цефтриаксон является цефалоспорином III поколения, облада) ет исключительно продолжительным периодом полувыведения

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 75


75

(8 ч), сохраняет терапевтические концентрации в жидкостях и тканях в течение 24—48 ч, высокоактивен в отношении аэроб) ных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, выводится в неизмененном виде как через почки, так и с желчью, причем при нарушении функции печени его выведе) ние через почки возрастает, что делает возможным применение этого препарата у больных с холедохолитиазом, осложненным холангитом. В связи с недостаточной активностью в отношении бактероидов лечение цефтриаксоном сочетали с назначением метронидазола (метрогил, флагил). У 22 больных с распространенными формами перитонита лече) ние роцефином началось во время операции и продолжилось в по) слеоперационном периоде. Остальным больным лечение назначе) но с первых суток послеоперационного периода — по 2 г внутри) венно однократно в течение пяти)семи дней. У 139 больных с локализованными и 41 больного с распростра) ненными формами гнойной инфекции брюшной полости в ком) плексной терапии в послеоперационном периоде, а также во время операции (с положительным эффектом) использованы цефалоспо) рины II—III поколений (дардум, кефадим, цефобид, фортум, ман) дол и др.) в комбинации с метронидазолом. Количество послеоперационных осложнений в группе с распро) страненными формами гнойной инфекции составило 18%; в раз) личные сроки после операции на фоне продолжающегося перито) нита от интоксикации и полиорганной недостаточности сконча) лись шесть больных. В группе получавших цефтриаксон — с распространенными фор) мами гнойной инфекции брюшной полости (51 больной) — послеопе) рационные осложнения были у шести (12%) пациентов, нагноение раны — у четырех, нагноение раны и пневмония — у одного, несо) стоятельность швов двенадцатиперстной кишки — у одного. Ле) тальных исходов — шесть (один больной скончался от нарушений водно)электролитного и белкового обменов на фоне дуоденального свища вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, три — от прогрессирования перитонита и интоксикации, один — от тромбоэмболии легочной артерии и еще один — от острой коронарной недостаточности).

Nevostreb_misli.qxd

76

29.08.2006

12:57

Page 76


При лечении роцефином мы не наблюдали аллергических реак) ций и побочных действий. У 29 пациентов роцефин с положительным эффектом использо) вали в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. В связи с тем что одновременное введение цефалоспоринов и аминогликозидов резко усиливает нефротоксический эффект и ограничивает использование этой комбинации антибиотиков, ро) цефин становится в ряде случаев препаратом выбора (в связи с од) нократным введением его в течение суток). При выборе аминогликозида для комплексной антибактериаль) ной терапии необходимо учитывать данные о чувствительности возбудителей, которые специфичны для каждого лечебного уч) реждения. В нашей клинике, где наиболее распространенный представитель аминогликозидов — гентамицин применяли много лет, наблюдается неуклонное снижение чувствительности к нему практически всех значимых микроорганизмов. Так, если в 1988 г. к нему были чувствительны 71% всех аэробных возбудителей, то к 1999 г. этот показатель составил 47%, а к 2000 г. — 39% (рис. 1). Аналогичные данные получил и Л. Ф. Блатун и соавт. [4].

Рис. 1. Чувствительность аэробных возбудителей к гентамицину

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 77


77

В последние годы в клинике широко используется нетилмицин (нетромицин) с высокой чувствительностью против грамотрица) тельных бактерий, стафилококков, в том числе некоторых мети) циллин)резистентных штаммов, неферментирующих бактерий — синегнойной палочки и ацинетобактера. Если среднее число микроорганизмов, сохраняющих чувстви) тельность к гентамицину, сегодня не превышает 39% (а это означа) ет, что больные выздоравливают не благодаря, а вопреки антибак) териальной терапии), то к нетилмицину остаются чувствительны) ми по основным группам возбудителей более 86%. Кроме того, при выборе аминогликозида для комплексной тера) пии необходимо учитывать специфические для аминогликозидов побочные эффекты — ото) и нефротоксичность, а также нейромы) шечную блокаду. Нетилмицин реже, чем другие аминогликозиды, вызывает эти побочные реакции. За последние пять лет в нашей клинике нетилмицин получали в виде монотерапии и в комбинациях 224 больных с гнойной ин) фекцией брюшной полости. В группе с локализованными формами инфекции брюшной по) лости и получавших нетилмицин с метронидазолом осложнения наблюдались у 10% больных, тогда как в общей группе с локализо) ванными формами инфекции они составили 21%. У пациентов, получавших комбинации препаратов (нетилмицин + цефалоспорин III поколения + метронидазол, нетилмицин + цефа) лоспорин II поколения + метронидазол, нетилмицин + клиндами) цин), осложнения наблюдались в 14—18% случаев, тогда как в об) щей группе (с распространенными формами инфекции брюшной полости) различные послеоперационные осложнения возникали у 33% больных. Один из факторов ограничения применения препарата — фор) мирование антибиотикорезистентности. В условиях распростра) нения связанной с р)лактамазой резистентности ограничения применения очень многих антибиотиков становится все более обоснованным применение защищенных пенициллинов — тикар) цина, амоксиклава и др. [12, 14]. Аугментин был использован нами в комплексной терапии 18 бо) льных с распространенными формами перитонита и абдоминаль) ным сепсисом. Препарат назначали в качестве эмпирической те)

Nevostreb_misli.qxd

78

29.08.2006

12:57

Page 78


рапии по 1200 мг 3 раза в сутки внутривенно. Хотя группа с рас) пространенными формами перитонита была представлена тяже) лыми больными в токсической и терминальной фазах перитони) та, летальность составила 11% (при сравнении с летальностью в общей группе — 26,6%), уступив лишь летальности в группе больных, получавших в качестве эмпирической терапии карба) пенемы (9%). Созданные 15 лет назад карбапенемы и сегодня остаются мето) дом выбора для эмпирической терапии тяжелых инфекций в свя) зи с наиболее мощной активностью и необычайно широким спект) ром действия [3, 5, 7, 13]. Однако до настоящего времени место карбапенемов в лечении гнойно)воспалительного процесса, а также в системе профилакти) ки различных послеоперационных гнойно)септических осложне) ний окончательно не определено. К сожалению, в силу объектив' ных и субъективных причин проходит немало времени, когда (постепенно перебрав всевозможные комбинации антибактери' альных препаратов) врачи назначают карбапенемы, что приво' дит к повышению стоимости и недостаточной эффективности лечения. В то же время известны случаи необоснованного расши) рения показаний к терапии карбапенемами, что также сказывает) ся на стоимости лечения и формировании антибиотикорезистент) ности к препаратам, которые могут длительно и успешно приме) няться при рациональном их использовании. Правомерно возникает вопрос, начинать ли антибактериаль' ную терапию традиционными препаратами и только при их не' эффективности, исчерпав другие возможности, переходить на более сильнодействующие или сразу начинать с карбапенемов, не дожидаясь возможных осложнений. Наибольший клинический опыт накоплен в отношении базового карбапенемного антибиотика — имипенема/циластатина [3, 13, 15, 17, 18]. Имипенем/циластатин — первый представитель группы карба) пенемов с непревзойденной устойчивостью к 3)лактамазам, пре) парат с широким спектром антимикробной активности, охватыва) ющей большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. По чувствительности госпитальных штаммов имипенем превосходит все антибиотики. В связи с высокой активностью

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 79


79

к анаэробам (аналогичной метронидазолу и превосходящей цефок) ситин и клиндамицин) этот препарат может применяться в форме монотерапии. Для имипенема характерны ультраширокий спектр активности, устойчивость к действию 0)лактамаз, низкая частота приобретенной резистентности, фактическое отсутствие перекрестной резистент) ности, подавление высвобождения эндотоксина бактериями, быст) рое проникновение через наружную клеточную оболочку [3, 5, 7, 15]. Тиенам мы использовали в комплексной терапии у 38 больных в возрасте от 16 до 82 лет с тяжелыми формами перитонита и абдо) минальным сепсисом различной этиологии. Тиенам получали в ближайшие сутки после операции 24 боль) ных, из них у шести лечение начали во время операции и продол) жили в послеоперационном периоде до 0,5 внутривенно 4 раза в сутки в течение 5—7 дней. У 14 больных лечение начато с 6—8)х суток послеоперационного периода в связи с неэффективностью антибактериальной терапии, проявившейся развитием гнойно)воспалительных осложнений или прогрессированием перитонита. В качестве эмпирической терапии первой линии эти больные получали комбинированную антибакте) риальную терапию, из них 4 пациента — нетромицин, линкомицин и метронидазол, цефтриаксон и метронидазол — 2, цефотаксим, ген) тамицин и метронидазол — 3, ципрофлоксацин и метронидазол — 3, ампициллин и гентамицин — 2. У 7 больных имелось прогрессирование перитонита, что потре) бовало повторного оперативного вмешательства с дополнительной санацией и адекватным дренированием брюшной полости либо ус) транением причины послеоперационного перитонита. После курса лечения тиенамом осложнения возникли у 4 больных (27%) в виде нагноения раны, двусторонней пневмонии и кишечного свища. Ле' чение тиенамом позволило снизить летальность до 9% (по срав' нению с общей летальностью при распространенных формах пе' ритонита — 26,6%) (рис. 2). Было также изучено влияние различных антибиотиков на имму) нонейроэндокринный статус больных с перитонитом. Для этого проанализировали иммунологические показатели в группах боль) ных, получавших различные антибиотики. При сравнении показа) телей Т)клеточного звена иммунитета больных, получавших раз)

Nevostreb_misli.qxd

80

29.08.2006

12:57

Page 80


личные антибиотики, установлено, что на третьи сутки после опе) рации у больных, получавших имипенем и цефтриаксон + метро) нидазол, повышается относительное число лимфоцитов в отличие от получавших пефлоксацин + метронидазол (табл. 1, 2).

Рис. 2. Показатели летальности и осложнений у больных, получавших тиенам

На седьмые сутки после операции количество Т'лимфоцитов имеет тенденцию к повышению во всех группах, однако у полу' чавших имипенем в форме монотерапии количество Т'лимфоци' тов существенно выше и приближается к показателям у практи' чески здоровых лиц. В группе с распространенными формами перитонита в первые сутки после операции способность к бластгрансформации Т)лим) фоцитов значительно снижена у пациентов как с неосложнен) ным, так и осложненным течением послеоперационного периода.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 81


81

В дальнейшем у больных с неосложненным течением наблюдает) ся медленное восстановление способности Т)лимфоцитов к бласт) трансформации, хотя и к четырнадцатым суткам послеопераци) онного периода этот показатель остается ниже нормы. Таблица 1. Влияние антибиотиков на показатели Т*клеточного звена иммунитета у больных с распространенными формами перитонита в различные сроки после операции

На седьмые сутки после операции имеется существенное сниже) ние супрессорной активности, свидетельствующее о восстановле) нии иммунорегуляции. В группе получавших нетилмицин иммунодепрессивное дей) ствие проявлялось преимущественно на фагоцитарной актив) ности нейтрофилов периферической крови. Так, коэффициент завершенности фагоцитоза, характеризующий перевариваю) щую активность нейтрофилов периферической крови, на третьи сутки после операции составил 0,64, тогда как в группах, полу) чавших цефтриаксон и имипенем, он был достоверно выше (табл. 3).

Nevostreb_misli.qxd

82

29.08.2006

12:57

Page 82


Таблица 2. Влияние антибиотиков на показатели Т*клеточного звена иммунитета у больных с распространенными формами перитонита в различные сроки после операции

Таблица 3. Влияние антибиотиков на переваривающую активность нейтрофилов периферической крови у больных перитонитом в различные сроки после операции

Механизм действия гормонов тесно связан с тканевой гормо) нальной рецепцией. С целью выявления гормонорезистентности

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 83


83

при высоком уровне кортизола в крови был проведен анализ со) стояния рецепторного аппарата лимфоцитов и его чувствительно) сти к кортизолу. Известно, что иммунодепрессивные эффекты глюкокортикои) дов в организме осуществляются через глюкокортикоидные ре) цепторы лимфоцитов и сопровождаются увеличением в крови лимфоцитов, устойчивых к кортизолу. Увеличение кортизолрези) стентности лимфоцитов в ответ на гиперкортизолемию является адаптационной реакцией организма на иммунодепрессивное воз) действие кортизола. Вместе с тем нарушение этих процессов про) тиводействия организма повреждающим факторам свидетельст) вует о дезадаптации, формировании патологических механизмов и развитии состояния дистресса при перитоните. В первые сутки после операции у больных с распространенными формами перитонита кортизолемия сопровождается увеличением содержания кортизолрезистентной фракции лимфоцитов до 90 (при норме 40,2). Снижение количества кортизолрезистентных лимфоцитов на третьи, особенно на седьмые, сутки после опера) ции свидетельствует о снижении иммунодепрессивного эффекта кортизола. Индекс стимуляции розеткообразования при воздействии кор) тизолом был также выше в группе, получавшей имипенем во все сроки исследования (табл. 4). Хотя механизмы влияния глюкокортикоидов на иммунный ста) тус разнообразны и неоднозначны, полученные данные косвенно свидетельствуют о некоторой стресслимитирующей активности имипенема и цефалоспоринов. В зависимости от степени угнете) ния систем защиты и адаптации определяли характер послеопе) рационных мероприятий. У больных с адаптограммой III и IV типов проводили антибакте) риальную терапию в сочетании с иммуностимулирующей и имму) нозаместительной, а с адаптограммой V и VI типов ее дополняли лишь иммунозаместительной терапией. Иммуностимуляция в этих случаях противопоказана в связи с высокой супрессорной ак) тивностью лимфоцитов в этих группах больных, а также выра) женной иммунодепрессией. В зависимости от воздействия антибиотиков на различные зве) нья иммунитета определяли выбор иммуноактивного препарата

Nevostreb_misli.qxd

84

29.08.2006

12:57

Page 84


для сочетанной терапии. При выраженном угнетении Т)клеточно) го звена иммунитета предпочтение отдавали цефалоспоринам ли) бо сочетали антибактериальную терапию с препаратами иммуно) заместительного действия (препараты иммуноглобулинов). Анти) бактериальную терапию аминогликозидами сочетали с препара) тами, стимулирующими фагоцитарную активность нейтрофилов. Таблица 4. Состояние кортизоловых рецепторов лимфоцитов у больных перитонитом в различные сроки после операции

Учитывая высокую бактерицидную активность имипенема к бо) льшинству грамотрицательных и грамположительных микробов, а также к анаэробам, в наиболее тяжелых случаях при адапто) грамме IV—VI типов его применяли в сочетании с препаратами иммуностимулирующего + иммунозаместительного или только иммунозаместительного действия. При абдоминальном сепсисе карбапенемы являются препара' тами выбора в комбинации с препаратами иммунозаместитель' ного действия. Рациональная сочетанная антибактериальная и иммунокорри) гирующая терапия в раннем послеоперационном периоде с учетом типа адаптограммы, а также влияния антибиотиков на иммунный

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 85


85

статус позволяют улучшить результаты лечения больных с абдо) минальным сепсисом. При абдоминальном сепсисе карбапенемы являются препарата) ми выбора в комбинации с препаратами иммунозаместительного действия.

Литература 1. Арцимович Н. Г. и др. Антибиотики как регуляторы иммуните та. Гематол и трансфузиол, 1992; 11 (12): 40—42. 2. Арцимович Н. Г. и др. Влияние пефлоксацина на иммунный ответ. Антибиотики и химиотер., 2001; 46 (4): 11—12. 3. Белобородов В. Б. Мировой опыт применения имипенема/цилас татина и меропенема в клинической практике. Инфекции и антими кробная терапия, 1999; 1 (2): 46—50. 4. Блатун Л. А. и др. Опыт применения нетилмицина в борьбе с ин фекцией в отделении интенсивной терапии. Использование современных аминогликозидов. Материалы симпозиума. М., 1998. 5. Брискин Б. С., Хачатрян Н. Н., Некрасова Н. И., Кузнецов Е. В., Суп лотова А. А., Сосновикова О. Г. Опыт применения имипенема/циласта тина в хирургической клинике. Хирургия, 2000; 9: 56—61. 6. Гельфанд Б. Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М., 2000. 7. Марютин П. В., Учваткин В. Г. Применение антибиотика тиена ма у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Анестезиол. и реаниматол., 1995; 4: 67—68. 8. Никитин А. В. и др. Влияние современных химиотерапевтичес ких препаратов на активность фагоцитов и реакции иммунитета. Ан тибиотики и химиотер., 1996; 7 (8): 49—56. 9. Омельяновский В. В., Попова Ю. Н., Белоусов Ю. Б. Что такое фарма коэкономика и существующие методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение. Инфекции и антимикробная терапия, 1999; 3: 48—55. 10. Омельяновский В. В. Проблемы фармакоэкономики в современной медицине. Детская больница, 2001; 4 (6): 28—36. 11. Хачатрян Н. Н. Формирование защитно адаптивных механизмов при перитоните и их коррекция: Автореф. дис. д.м.н. М, 1995. 12. Яковлев С. В. Тикарциллин/клавулановая кислота: возможности монотерапии тяжелых госпитальных инфекций. Инфекции и антими кробная терапия, 1999; 2: 54—56.

Nevostreb_misli.qxd

86

29.08.2006

12:57

Page 86


13. Яковлев С. В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибакте риальной терапии тяжелых форм госпитальной инфекции. Антибио тики и химиотер., 1999; 44 (5): 33—38. 14. Ball P., Geddes A., Rolinson G. Amoxycillin clavulanate: аn Assеsmеnt after 15 Years of Clinical Applications. J. Chemother 1997; 9 (3): 167—198. 15. Cakmakci M., Stern A., Schilling J., et al. Randomized comparative trial of imipenem/cilastatin versus aminoglycoside plus amoxicillin plus clin damycin in the treatment of severe intra and post operative infections. Drugs Exp. Clin Res 1993; 19 (5): 223—227. 16. Gemmel C. G. Antibiotics and the immune system. Antibiotics and Chemotherapy. New York 1997: 125—130. 17. Mandell L., Turgeon P., Ronalds A. R. A prospective randomized trial of imipenem/cilastatin versus clindamycin/tobramycin in the intraabdominal and pelvic intections. Can J Inf Dis 1999; 4 (5): 279—287. 18. Potel G., Baron D. Imipenem/Cilastatis for Treatment of Acute Ba cterial Peritonitis: A French Multicenter Study. Complicat Surg 1991; 5: 18— 21. 19. Rubinstein E., Shalit I. Effects of quinolones on the immune system. In: D. S. Hopper, J. S. Wolfson (eds) Quinolone antimicrobial agents. 2nd. Washin gton: DC 1993: 519—526.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 87

Ãëàâà II Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 88

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 89

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 90

Сегментарная тонкокишечная пластика нижнего отдела пищевода после резекции его по поводу рака1 При раке нижней трети грудного отдела пищевода наиболее распространенной операцией является резекция пищевода трансторакальным доступом с наложением эзофагофундоанасто) моза. Впервые в нашей стране эта операция была выполнена в 1946 г. Б. В. Петровским. Успеху этой операции и ее совершенствованию способствовали работы В. И. Казанского, Ф. Г. Углова, Б. А. Петро) ва, Е. Л. Березова, С. В. Гейнаца, Н. М. Амосова, Б. А. Королева, А. А. Русанова, А. А. Полянцева и других авторов. Наложение эзофагофундоанастомоза после резекции пищевода не лишено недостатков, один из которых — перемещение значи) тельной части желудка в левую плевральную полость, что, безус) ловно, сказывается неблагоприятно на деятельности сердца и не может не нарушать функцию дыхания. Мобилизация желудка нарушает кровообращение в области дна, что является уязвимым местом этой операции. Вследствие на) рушения иннервации желудка страдают его моторная и секретор) ная функции. При распространении опухоли с пищевода на верхний отдел же) лудка уменьшается длина трансплантата. Известно, что соединение желудка с пищеводом нередко приво) дит к развитию рефлюкс)эзофагитов, заметно снижающих функ) циональный эффект выполненной операции. Наш опыт наложения эзофагогастроанастомоза ниже дуги аор) ты согласуется с данными И. М. Белоусовой, О. Н. Троицкого и экспериментальными исследованиями М. Kollermann′a, W. Seybol) 1

Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Вестник хирургии», 1970; 9: 12—15.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 91

Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки

91

Epting′a о почти неизбежном развитии пептического эзофагита по) сле этих операций. Среди причин забрасывания желудочного со) держимого в пищевод после резекции кардиального жома не по) следнюю роль играет разница в давлении в различных отделах желудка, большая часть которого остается в брюшной полости и испытывает положительное давление. Внутригрудная часть же) лудка находится в зоне отрицательного давления, что вместе с не) достаточностью клапанных механизмов в пищеводно)желудочном анастомозе является важным фактором развития эзофагита. С целью избежать неблагоприятных последствий прямых пище) водно)желудочных анастомозов и максимально сохранить функ) ции пищеварительного тракта после резекции наддиафрагмаль) ного отдела пищевода, пораженного раком, мы считаем целесооб) разной интерпозицию сегмента тонкой кишки между оставшимся грудным отделом пищевода и желудком. Благоприятные резуль) таты такой операции, выполненной нами у четырех больных при раке пищевода, понятно, не дают права на обобщающие выводы, и мы приводим их описание как факт успешного оперативного ле) чения. При интерпозиции сегмента тощей кишки в изоперистальтичес) ком положении трансплантат сохраняет активную перистальтику и действует как функциональный сфинктер. Предложения использовать для интерпозиции илеоцекальный сегмент кишки (O. Grimes, P. Simbas, K. Aydin, O. Abbott) пред) ставляются нам менее целесообразными не только из)за большей сложности операции, но, главным образом, потому, что конечный отдел тонкой кишки участвует в переваривании жиров и резекция его может повести к нежелательным нарушениям пищеварения. Используя интерпозицию сегмента тонкой кишки, мы руковод) ствуемся также данными о лучшем заживлении пищеводно)ки) шечных анастомозов, которые более безопасны, чем пищеводно) желудочные, так как после первых реже встречается недостаточ) ность швов анастомоза (Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян). В отличие от наблюдений Ю. И. Юдаева, который предложил модификацию субтотальной проксимальной резекции желудка при раке желудка с переходом на абдоминальный отдел желудка, речь идет о раке грудного одела пищевода, в некоторых случаях с поражением кардиального отдела желудка, когда необходима ре)

Nevostreb_misli.qxd

92

29.08.2006

12:57

Page 92


зекция пищевода на значительном протяжении, осуществить ко) торую нельзя из абдоминального доступа. Этот тип поражения нельзя отнести к гастроэзофагеальным ра) кам (по классификации А. А. Русанова), которые требуют удале) ния всего желудка. При такой локализации и протяженности поражения необходи) ма резекция значительного отрезка грудного отдела пищевода и кардиальной части желудка. Эта операция надежно и радикально может быть выполнена только комбинированным абдоминальным и торакальным доступом. Учитывая преимущественное метастазирование рака нижне) грудного отдела пищевода в лимфатические узлы кардиальной об) ласти и малой кривизны желудка, а также в органы брюшной по) лости (по нашим данным, около 50% органов, пораженных мета) стазами рака нижней трети пищевода, находится в брюшной поло) сти), мы начинаем операцию с лапаротомии. После ревизии и решения вопроса об операбельности приступа) ем к выделению трансплантата из начального отдела тонкой киш) ки. В зависимости от ширины брыжейки после пересечения второй или второй и третьей радиарных артерий выделяем сегмент кишки с питающей третьей или четвертой радиарной артерией. После пе) ресечения кишки, соответственно, верхней и нижней границе трансплантата концы его, а также концы кишки, остающейся в брюшной полости, прошиваются механическим швом аппаратом УЛК)40 и погружаются шелковыми кисетными швами. Непрерыв) ность кишки восстанавливается анастомозом бок о бок. Транс) плантат вместе с питающей его брыжейкой проводится позади по) перечной ободочной кишки и фиксируется одним швом к стенке желудка, а брыжейка подшивается к краям отверстия мезоколон в состоянии максимального натяжения, но так, чтобы не нарушить кровообращения в изолированном сегменте кишки. После зашива) ния брюшной полости производится торакотомия в седьмом межре) берье слева, выделяется пищевод вместе с опухолью. Мобилизация проксимальной части желудка одним блоком с паракардиальными лимфатическими узлами и малым сальником (левая желудочная артерия пересекается) осуществляется после диафрагмотомии. Ди) афрагму пересекаем через пищеводное отверстие с таким расче) том, чтобы сохранить основной ствол и ветви диафрагмального

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 93


93

нерва. Производятся резекция кардиальной части желудка (в од) ном случае — с частью тела желудка) и ушивание его по линии ре) зекции механическим швом аппаратом УТЛ)100 или УКЛ)60 с по) гружными серо)серозными швами. После отсечения пищевода вы) ше опухоли в плевральную полость подтягивается кишечный трансплантат (необходимо избегать перекручивания сосудистой ножки вокруг оси), который соединяется с резервированным пище) водом механическим швом с помощью аппарата ПКС)25. Опыт клиники в наложении пищеводно)кишечных анастомозов подтверждает преимущества механического шва. После извлечения тубуса аппарата из кишечного тра) нсплантата отверстие в нем используется для наложе) ния анастомоза с желудком. Перед наложением нижне) го анастомоза следует уда) лить избыток кишечного трансплантата. Это нетруд) но сделать, учитывая до) статочную длину прямых сосудов тонкой кишки. Мы не считаем необходимым предварительное выкраи) вание короткого трансплан) тата, т.к. недостаточная дли) на его может ограничить действия хирурга, застав) ляя его уменьшить протя) женность резекции в ущерб онкологическим принципам. При зашивании диафрагмы к ней фиксируется кишеч) ный трансплантат, а резе) цированный желудок вмес) Рис. 1. Больной Л. Рентгенограмма после заме) те с дистальным анастомо) щения резецированного пищевода и кардиаль) зом остается в брюшной по) ной части желудка сегментом тонкой кишки лости. через год после операции

Nevostreb_misli.qxd

94

29.08.2006

12:57

Page 94


Описанная методика заслуживает внимания, т.к. внутригрудная сегментарная пластика пищевода при раке производится редко. При интерпозиции изолированного сегмента тонкой кишки после резекции значительной части пищевода и кардиального отдела желудка наиболее целесообразно восстановить непрерывность пи) щеварительного тракта с сохранением прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Расположенный изоперистальтичес) ки между пищеводом и желудком, кишечный трансплантат пре) дотвращает возможность развития эзофагита. Оставшаяся часть желудка обеспечивает резервуарную функцию, а сохранение же) лудочной секреции позволя) ет рассчитывать на опти) мальные условия пищева) рения. Вес больных, количество эритроцитов, содержание ге) моглобина и белка в сыворот) ке крови превышали доопера) ционный уровень уже через три месяца после операции и оставались стабильными. Рентгенологическое иссле) дование моторно)эвакуато) рной функции желудочно) кишечного тракта через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после опе) рации выявляет свободное прохождение контрастной массы по кишечному транс) плантату и через соустья его с пищеводом и желуд) ком. Ретроградного забра) сывания бариевой взвеси в пищевод выявить не уда) лось (рис. 1 и 2). Нахождение в грудной по) Рис. 2. Больной С. Рентгенограмма через год лости сегмента тонкой киш) после сегментарной пластики резецированно) ки, который почти весь ук) го пищевода и проксимальной части желудка

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 95


95

ладывается в заднее средостение на место резецированного пище) вода, не вызывает отрицательного влияния на функцию дыхания и сердечную деятельность, о чем свидетельствуют электрокардио) граммы и повторные исследования функции внешнего дыхания. Использование механического шва на различных этапах опера) ции упрощает ее, сокращает продолжительность и позволяет до) биться меньшего инфицирования полостей. Оценивая возможности сегментарной пластики после резекции нижней трети грудного отдела пищевода и проксимальной части желудка, следует обратить внимание на то, что длительность та) кой операции почти не превышает продолжительность тотальной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода, выполняемой комбинированным доступом. Анализ функциональных гемодина) мических показателей во время операции и изучение послеопера) ционного периода показывают, что больные хорошо переносят это вмешательство. Одномоментное восстановление пищеварительного тракта при резекции пищевода по поводу рака сегментом тонкой кишки, бе) зусловно, является прогрессивной операцией, и мы считаем целе) сообразным использование описанной модификации.

Литература 1. Амосов Н. М. В кн.: Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958. 2. Белоусова И. М. Эзофагиты после гастрэктомии и резекции кар дии. Дисс. Донецк, 1967. 3. Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. Горь кий, 1951. 4. Гейнац С. В. Вестник хирургии, 1952; 2. 5. Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище вода. М., 1951. 6. Королев Б. А. Хирургия, 1959; 11. 7. Петров Б. А. Хирургия, 1955; 10. 8. Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. М., 1950. 9. Петровский Б. В. Хирургия, 1964; 4. 10. Petrovsky B. V., Vantsian E. N. Surgery 1967; 62 (5). 11. Полянцев А. А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных стенозов пищевода. Волгоград, 1960.

Nevostreb_misli.qxd

96

29.08.2006

12:57

Page 96


12. Русанов А. А. Вестник хирургии, 1960; 9. 13. Троицкий О. Н. В кн.: Некоторые вопросы экспериментальной и клинической хирургии. Чита, 1965. 14. Углов Ф. Г. Хирургия, 1949; 8. 15. Юдаев Ю. И. Хирургия, 1967; 3. 16. Grimes O. F. Surgery 1967; 61 (2). 17. Kollermann M., Seybold Epting W. Thoraxchirurgie 1968; 16 (1). 18. Simbas P., Aydin K., Abbott O. Dis. Chest 1967; 51 (2).

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 97

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 98

Компенсация нарушений пищеварения после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции сегмента тонкой кишки1 В течение 25 лет, прошедших с того времени, когда Б. В. Петров) ский впервые в нашей стране успешно осуществил резекцию ниж) ней трети пищевода и кардии с одномоментным наложением вну) тригрудного эзофагогастроанастомоза, эта операция применяется довольно часто. Adams и Femister, Sweet R., Garlock J., В. И. Казанский, Ф. Г. Уг) лов, Е. Л. Березов, С. В. Гейнац, Б. А. Петров, А. А. Русанов, Б. А. Ко) ролев, А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов и др. совершенствовали эту операцию и способствовали ее успеху, в результате чего заметно улучшились непосредственные результаты, а пятилетняя выжи) ваемость лиц, перенесших операцию, достигла 18—20%. Улучшение результатов операции позволяет обратить более се) рьезное внимание на вопросы, связанные с улучшением функцио) нального эффекта после хирургического лечения рака нижней тре) ти пищевода и кардии, тем более что функциональные результаты после резекции с внутригрудным эзофагогастроанастомозом дале) ко не столь благоприятны. Это отмечают А. А. Русанов, И. М. Матя) шин и соавт., Е. А. Печатникова, Ю. М. Панцырев и др. Формирование внутригрудного пищеводно)желудочного анасто) моза после резекции нижней трети пищевода не лишено недостат) ков, один из которых — перемещение значительной части желуд) ка в левую плевральную полость. Некрозы перемещенного желуд) ка вследствие нарушения кровообращения являются причиной 1 Изложено в докладе на заседании Московского хирургического общества 29 мая 1970 г. Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Хирургия», 1971; 5: 135—142.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 99


99

смерти у 12—14% оперированных (С. В. Гейнац, А. А. Русанов, Na) kayama K. и др.), нахождение части желудка в плевральной полос) ти, безусловно, неблагоприятно сказывается на деятельности серд) ца и не может не нарушать функцию дыхания. При распространении опухоли с пищевода на кардиальный от) дел желудка уменьшается длина остающейся дистальной культи желудка, деформация и натяжение которой усугубляют наруше) ние моторной и эвакуаторной функций этого органа. Элетрогастрограммы, записанные в различные сроки после ре) зекции проксимального отдела желудка и нижней трети пищево) да, отражают нарушение моторной функции дистальной желу) дочной культи. При этом, по нашим наблюдениям, преобладает ги) перкинетический вид моторики и реже гипокинетический с тен) денцией к снижению биопотенциалов после приема пищи (рис. 1). Эти данные в основном согласуются с наблюдениями Е. А. Печат) никовой и Н. Н. Кузнецова.

Рис. 1. Электрогастрограммы больных с внутригрудным пищеводно)желудочным анастомозом через 12 и 9 месяцев после операции. Нарушение ритма сокращений культи желудка

В свою очередь расстройства двигательной функции желудка приводят к нарушению регуляции порционного продвижения пищевых масс, которое является важным элементом, обеспечи)

Nevostreb_misli.qxd

100

29.08.2006

12:57

Page 100


вающим синергизм отдельных звеньев пищеварительной сис) темы. Все это приводит к более или менее выраженным расстройствам секреторной функции оставшейся дистальной культи желудка, функции поджелудочной железы и печени и в конечном счете к нарушениям в переваривании и усвоении основных пищевых ин) гредиентов (Ю. М. Панцырев, Е. А. Печатникова и др.). Заметно снижается функциональный эффект у больных с внут) ригрудным эзофагогастроанастомозом вследствие развития ре) гургитации и связанных с ней тягостных диспепсических рас) стройств, нередко приводящих к тяжелым пептическим эзофагитам. Наш опыт наложения внутригрудного пищеводно)желудочного анастомоза согласуется с известными данными Б. Е. Петерсона, Г. Ф. Марковой, Л. Г. Харитонова, И. М. Белоусова, О. Н. Троицко) го, Anderson H., et al., Grimes O., Kollerman M. W. и др. о почти не) избежном развитии эзофагита после этих операций. Среди причин забрасывания желудочного содержимого в пище) вод после резекции клапанного механизма кардии не последнюю роль играет разница в давлении в различных отделах желудка, часть которого остается в брюшной полости и испытывает поло) жительное давление, в то время как внутригрудная его часть на) ходится в зоне отрицательного давления. Даже этот далеко не полный перечень функциональных недо) статков, отягчающих состояние оперированных, показывает на) сущную необходимость обеспечения благоприятных функцио) нальных результатов хирургического вмешательства. Распрост) ранение функционального направления в онкологии подтвердил прошедший в 1968 г. симпозиум Института клинической и экспе) риментальной онкологии. Одну из возможностей компенсации функциональных наруше) ний после радикальных вмешательств у онкологических больных мы видим в более широком применении реконструктивных плас) тических операций, разумеется, с учетом переносимости их боль) ными и не в ущерб онкологическим принципам оперирования. Ко) нечно, они должны выполняться в случаях ограниченного (экзо) фитного) роста опухоли и зрелой формы рака. Основываясь на опыте сегментарной пластики пищевода (Orsoni; Katsura S., et al.; Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков; В. И. Ав)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 101


101

дюничев), прообразом которой были операции внутригрудной пла) стики пищевода тонкой и толстой кишок, осуществленные С. С. Юди) ным, Б. В. Петровским, П. И. Андросовым, и используя значите) льный вклад в восстановительную хирургию желудка, который внесли Е. И. Захаров, П. И. Андорос, Г. Д. Вилявин, Ю. И. Юдаев, Ю. Т. Коморовский и др., с целью избежать неблагоприятных по) следствий прямых пищеводно)желудочных анастомозов и макси) мально сохранить функцию пищеварительного тракта после ре) зекции нижнего отдела пищевода, пораженного раком, мы сочли целесообразной интерпозицию сегмента тощей кишки между ос) тавшимся грудным отделом пищевода и дистальной культей же) лудка. При интерпозиции сегмента тонкой кишки в изоперистальтиче) ском положении трансплантат сохраняет активную перистальти) ку и действует как функциональный сфинктер, предотвращая по) падание желудочного содержимого в пищевод. Используя сегмент тонкой кишки, мы также руководствовались данными о лучшем заживлении пищеводно)кишечных анастомо) зов, которые реже, чем пищеводно)желудочные соединения ос) ложняются несостоятельностью швов. От интерпозиции тонкой кишки при пептических и других доб) рокачественных стриктурах, осуществленной Merendino K. A., Gri) mes О., Brain R. H., описываемая операция отличается значитель) но бо′льшим объемом резецируемых органов и в связи с этим необ) ходимостью большей длины трансплантата, который более высоко располагается в грудной полости, достигая уровня корня левого легкого. Методика операции описана нами ранее («Вестник хирургии им. И. И. Грекова», 1970, № 9), но считаем необходимым остано) виться на некоторых вопросах. Операция осуществляется комбинированным доступом. Начи) нать ее с лапаротомии целесообразно не только в связи с необходи) мостью выкраивания кишечного трансплантата, но и с онкологиче) ской точки зрения, учитывая преимущественное метастазирова) ние рака нижнегрудного отдела пищевода в лимфатические узлы кардиальной области, малой кривизны желудка, в органы брюш) ной полости (Б. В. Огнев; Э. А. Жданов; Е. А. Печатникова; С. И. Ба) бичев и соавт.). Кроме того, во время лапаротомии можно более

Nevostreb_misli.qxd

102

29.08.2006

12:57

Page 102


четко определить распространение роста опухоли в стенке желуд) ка и установить объем резекции его проксимальной части. Мобилизацию кишечного трансплантата производим с пересе) чением только одной (реже двух) радиарной артерии по методике, описанной Ц. Ру, П. А. Герценом, С. С. Юдиным. Кровоснабжение сегмента тонкой кишки длиной 20—25 см осуществляется III или III и IV радиарными артериями и одноименными венами. Проведе) ние выделенного сегмента кишки позади желудка позволяет избе) жать чрезмерного натяжения сосудистой ножки. На всех этапах операции максимально используем аппараты механического шва. Это сокращает продолжительность опера) ции и позволяет добиться меньшего инфицирования полостей. Анастомоз между пищеводом и трансплантатом (конец в бок) формируем с помощью аппарата ПКС)25. Недостатком такого со) единения является образование слепого кармана в оральном кон) це трансплантата, но наложение анастомоза (конец в конец) чре) вато возможностью частичного некроза конца кишки в связи с захватыванием в шов анастомоза сосудов брыжеечного края кишки. Из десяти оперированных по этой методике восемь обследованы в сроки от четырех месяцев до полутора лет. Вес больных, количе) ство эритроцитов, содержание гемоглобина, белок в сыворотке крови превысили дооперационный уровень уже через три)четыре месяца после операции, и эти показатели остаются стабильными. Пониженный аппетит отмечен только у одной больной. Клиничес) ких симптомов регургитации нет ни у одного из оперированных по этой методике. При рентгенологическом исследовании ретроград) ного забрасывания контрастной массы из желудка в пищевод вы) явить не удалось. Лишь у двух больных в ранние сроки после опе) рации отмечена кратковременная задержка части бариевой взве) си в тонкокишечном трансплантате при свободной проходимости анастомозов вставочного сегмента кишки с пищеводом и желуд) ком. Это можно объяснить снижением тонуса трансплантата в раннем послеоперационном периоде, которое регистрируется при рентгенологическом исследовании. Но при этом перистальтика трансплантата достаточно выраженна, и его изоперистальтичес) кие сокращения обеспечивают продвижение контрастной массы только в ортоградном направлении.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 103


103

У одного из этих больных через четыре недели после операции появились боли и чувство жжения за грудиной при приеме пищи, даже воды. При рентгенологическом исследовании контрастная связь свободно поступает через анастомоз пищевода с трансплан) татом, слизистая оболочка которого вблизи анастомоза резко из) менена и представлена отдельными подушкообразными выбуха) ниями. В прилежащем к анастомозу участке пищевода складки слизистой оболочки умеренно расширены. Контрастная масса без задержки проходит соустье трансплантата с желудком, заполняя его дистальную культю. Обратное забрасывание контрастной мас) сы в тонкокишечный трансплантат и в пищевод ни в вертикаль) ном, ни в горизонтальном положении больного не определяется. В результате противовоспалительной терапии и диеты через де) сять дней состояние больного улучшилось, боли и жжение за гру) диной прекратились, и при контрольном рентгенологическом ис) следовании видно, что рельеф слизистой оболочки в транспланта) те нормализовался, перистальтика его глубокая. Можно считать, что при интерпозиции сегмента тонкой кишки возможно кратковременное снижение тонуса трансплантата или даже отек и воспаление слизистой оболочки, но изоперистальти) чески расположенный сегмент кишки надежно предохраняет от регургитации в пищевод. В этом убеждает проводимая у оперированных эзофагоскопия, которая объективно отражает состояние слизистой оболочки пи) щевода над анастомозом. Во всех наблюдениях слизистая оболоч) ка была розовой, сохраняла рельеф и не имела признаков воспале) ния. В полученном из пищевода содержимом определяли pH. Обычно это исследование подтверждало наличие щелочной среды в пищеводе с цифрами pH в пределах 7,3—7,8. Для сравнения исследованы больные с внутригрудным эзофа) гогастроанастомозом. При различной степени клинических симптомов регургитации и рефлюкс)эзофагита эзофагоскопия выявляла отечность и гиперемию слизистой оболочки пищевода над желудочным анастомозом. В некоторых случаях видно за) брасывание желудочного содержимого в пищевод, мешающего осмотру соустья. Исследование содержимого пищевода дает кислую реакцию с pH, равной 6,0—6,2. Рентгенологическое ис) следование в этих наблюдениях выявляет пищеводно)желудоч)

Nevostreb_misli.qxd

104

29.08.2006

12:57

Page 104


ный рефлюкс, более отчетливый в горизонтальном положении больного. Прямой связи между выраженностью регургитации и степенью воспалительных изменений в пищеводе мы не установили. Запись внутрипищеводного давления методом пневмотахогра) фии позволяет судить о степени эластичности, податливости сте) нок пищевода, которая характеризуется пиковым давлением, оп) ределяемым в сантиметрах водяного столба. Пневмотахографиче) ские графики (рис. 2) показывают, что у больных после еюноплас) тики пик кривых приближается к нормальному, в то время как у больных после внутригрудного эзофагогастроанастомоза отмеча) ется снижение пикового давления. Это является отражением сни) жения эластичности пищеводной стенки, которая приобретает ри) гидность как результат воспаления, отека слизистой оболочки или рубцовых процессов вследствие рефлюкса желудочного содержи) мого.

Рис. 2. Графики внутрипищеводного давления. Пик кривых после еюнопластики (непрерывные линии) наиболее приближается к нормальному. Прерывистой линией обозначена кривая давления при внутригрудном эзофагогастроанастомозе

Таким образом, клинические наблюдения за больными, повтор) ное рентгенологическое исследование, измерение внутрипище) водного давления, определение pH в содержимом пищевода и ос)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 105


105

мотр его слизистой оболочки при эзофагоскопии в различные сро) ки после операции убедительно показывают, что расположенный изоперистальтически между пищеводом и желудком тонкокишеч) ный трансплантат обеспечивает прохождение пищевых масс в ор) тоградном направлении и поступление их в дистальную культю желудка, предотвращая регургитацию желудочного содержимого в пищевод и развитие эзофагита. Мы уже указали, что перемещение желудка в плевральную по) лость приводит к нарушениям его моторной деятельности, кото) рые усугубляются изменением иннервации, главным образом, вследствие пересечения блуждающих нервов. Завершение резекции нижней трети пищевода и кардии еюно) пластикой позволяет оставить дистальную культю желудка в брюшной полости, избежать ее деформации, обеспечивает более равномерное поступление пищевых масс в желудок.

Рис. 3. Электрогастрограммы больных через семь и одиннадцать месяцев после еюнопластики приближаются к нормокинетическому типу. Средний биопотенциал 0,4—0,5 мв

Все это, несмотря на неизбежное пересечение блуждающих нер) вов, обеспечивает более правильную моторную функцию, которая

Nevostreb_misli.qxd

106

29.08.2006

12:57

Page 106


находит отражение на электрогастрограмме, где регистрируемые ритмичные фазные колебания биопотенциалов синхронны с пери) стальтическими сокращениями желудка. Электрогастрограммы в различные сроки после резекции нижней трети пищевода с еюнопластикой (рис. 3) более всего соответствуют нормокинети) ческому или гиперкинетическому типу. Средний биопотенциал ра) вен 0,3—0,4 мв, максимальный превышает 0,5 мв, минимальный — 0,1 мв; разница биопотенциалов равна примерно среднему биопо) тенциалу или превышает его. Таким образом, электрогастрограм) мы у больных с замещением нижней трети пищевода и кардии тонкокишечным трансплантатом свидетельствуют об удовлетво) рительной моторной функ) ции желудка или некотором ее повышении. Рентгенологическое иссле) дование позволяет устано) вить достаточно глубокую симметричную перистальти) ку дистальной культи же) лудка. Эвакуация из желудка не нарушена. Привратник свободно проходит, но в двух наблюдениях отмечался пе) риодический его спазм, при этом у одной больной петля двенадцатиперстной кишки атонична, имеет широкий просвет и содержит жид) кость. Продвижение барие) вой взвеси по двенадцати) перстной и тонкой кишкам не нарушено. Рентгенологичес) кая картина после сегментар) ной пластики иллюстрирует) Рис. 4. Рентгенограмма больного П. через ся рис. 4 и 5. восемь месяцев после операции. Контрастная Нарушения внутрисекре) масса поступает в тонкокишечный трансплан) торной функции поджелудоч) тат, сокращения которого осуществляют ной железы после кардиаль) ритмичную эвакуацию в культю желудка

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 107


107

ной резекции присущи почти всем больным, при этом сахар крови на) тощак остается в пределах нормы (Е. А. Печатникова и Н. Н. Кузне) цов). Эти авторы, а также И. Д. Коломина отмечают, что изменения гликемических кривых при этом аналогичны изменениям после гастрэктомии. Ю. Я. Квашнин считает одной из вероятных причин этих изменений пересечение блуждающих нервов. У нас нет основа) ний оспаривать такую концепцию, но исследование внутрисекре) торной функции поджелудочной железы, как это видно на рис. 6, показывает, что гликемическая кривая у больных с еюнопласти) кой приближается к нормальной, в то время как сахарная кривая у больных с внутригрудным эзофагогастроанастомозом свидетельствует о более грубых нарушениях внутри) секреторной функции под) желудочной железы. Общеизвестны и наруше) ния в переваривании пище) вых масс у больных, пере) несших операции на желуд) ке. Эти нарушения, более вы) раженные после тотальной гастрэктомии, отмечаются и после кардиальной резек) ции. Наши исследования пере) вариваемости основных пи) щевых ингредиентов после резекции нижней трети пи) щевода и кардии с наложе) нием внутригрудного эзофа) гогастроанастомоза и после интерпозиции сегмента тон) кой кишки показали, что пе) Рис. 5. Рентгенограмма больной З. через шесть ревариваемость пищи в груп) месяцев после операции. Глубокая симметрич) пе больных с еюнопластикой ная перистальтика сегмента тонкой кишки была несколько лучше. Об) и культи желудка обеспечивает продвижение контрастной массы в ортоградном направлении ращают внимание на дово)

Nevostreb_misli.qxd

108

29.08.2006

12:57

Page 108


льно стойкие нарушения перевариваемости растительной клет) чатки. Переваривание животных белков, по данным копрограм) мы, страдало меньше, чем у больных с перемещенным в грудную клетку желудком. Также относительно мало нарушен жировой обмен. Как видно из приведенных показателей функционального состо) яния пищеварения у больных, перенесших операцию замещения резецированной нижней трети пищевода и кардии тонкокишеч) ным трансплантатом, создаются более благоприятные для пище) варения структурные и функциональные взаимоотношения верх) них отделов пищеварительного тракта. Новые анатомические условия, создаваемые хирургическим вмешательством, могут в значительной степени устранить или ослабить теневые стороны, присущие резекции с перемещением желудка в грудную полость. Наиболее надежно интер) позиция сегмента тонкой кишки предотвращает реф) люкс желудочного содержи) мого в пищевод, от которого страдает значительное чис) ло больных с внутригруд) ным эзофагогастроанастомо) зом. Одномоментное восстанов) ление пищеварительного тра) кта после резекции нижней трети пищевода и кардии по поводу рака интерпозицией сегмента тонкой кишки явля) ется, безусловно, прогрессив) ной операцией, которая не противоречит онкологичес) ким принципам хирургии и Рис. 6. Гликемическая кривая после резекции позволяет добиваться наибо) нижней трети пищевода и кардии с еюноплас) лее благоприятных функцио) тикой (а) близка к нормальной (в). Гликемиче) нальных результатов. Насту) ская кривая у больного с внутригрудным пающая компенсация утра) эзофагогастроанастомозом (б) отражает ченных механизмов пище) нарушение углеводной функции печени

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 109


109

варения дает возможность чаще выполнять расширенные вмеша) тельства, что повышает их онкологическую направленность. Несо) мненно, необходимо продолжать более глубокое, целенаправленное изучение функции пищеварения у больных после резекции карди) ального отдела желудка и нижней трети пищевода с интерпози) цией сегмента тонкой кишки. Выводы: n интерпозиция сегмента тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и кардии при раке является функционально более выгодной операцией по сравне) нию с внутригрудным пищеводно)желудочным анасто) мозом; n сегмент тонкой кишки, расположенный изоперистальти) чески, обеспечивает продвижение пищи только в орто) градном направлении, избавляя больного от тягостных яв) лений рефлюкс)эзофагита; n восстановление пищепроводного пути интерпозицией сег) мента тонкой кишки способствует быстрой нормализации моторной функции дистальной культи желудка, что бла) гоприятно сказывается на процессах пищеварения и вса) сывания.

Литература 1. Авдюничев В. И. Восстановление проходимости пищевода при ра дикальных операциях по поводу рака. Дисс. докт. Москва — Барнаул, 1966. 2. Андросов П. И. Нов. хир. арх., 1956; 5: 18. 3. Андросов П. И. В кн.: Восстановительная хирургия. Ростов на Дону, 1967; 81. 4. Бабичев С. И., Брискин Б. С. Вестник хирургии, 1970; 9: 12. 5. Бабичев С. И., Брискин Б. С., Кронрод Б. А. Вопросы онкологии, 1968; 9: 24. 6. Белоусов И. М. Эзофагиты после гастрэктомии и резекции кар дии. Дисс. канд. Донецк, 1967. 7. Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. Горь кий, 1951. 8. Березов Ю. Е. Хирургическое лечение рака кардии и грудного отде ла пищевода. Дисс. докт. М., 1956.

Nevostreb_misli.qxd

110

29.08.2006

12:57

Page 110


9. Вилявин Г. Д. В кн.: Еюногастропластика при гастрэктомии и ре зекциях желудка. Симферополь, 1962; 11. 10. Гейнац С. В. Вестник хирургии, 1952; 2: 66. 11. Герцен П. А. Труды VII Съезда российских хирургов. М., 1908; 210. 12. Захаров Е. И. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и ре зекции желудка. М., 1962. 13. Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище вода. М., 1951. 14. Квашин Ю. Я. Хирургия, 1968; 2: 47. 15. Коломина И. Д. Динамика сахара крови у больных раком до и после хирургического лечения. Дисс. канд. Томск, 1965. 16. Коморовский Ю. Т. В кн.: Материалы IV Научно практической конференции Тернопольск. мед. ин та. Тернополь, 1962; 61. 17. Маркова Г. Ф. Материалы к изучению последствий гастрэктомии по поводу рака. Дисс. докт. М., 1964. 18. Матяшин И. М., Хараберюш В. А., Балтайтис Ю. В. Хирургия пи щевода и желудка. Томск, 1969; 123. 19. Островерхов Г. Е., Тощаков Р. А. Вестн. хир., 1962; 6: 11. 20. Панцырев Ю. М. Резекция желудка и гастрэктомии в свете изуче ния их функциональных результатов. Дисс. докт. М., 1969. 21. Петерсон Б. Е. Хирургия, 1965; 6: 64. 22. Петров Б. А. Хирургия, 1955; 10: 3. 23. Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. М., 1950. 24. Петровский Б. В. Хирургия, 1964; 4: 15. 25. Печатникова Е. А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака кардиального отдела желудка. М., 1965. 26. Печатникова Е. А., Кузнецов Н. Н., Физиологические аспекты ре зекции желудка. М., 1969. 27. Полянцев А. А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных стенозов пищевода. Волгоград, 1960. 28. Русанов А. А. Вестник хирургии, 1960; 9: 55. 29. Троицкий О. Н. В кн.: Некоторые вопросы экспериментальной и клинической хирургии. Чита, 1965; 65. 30. Углов Ф. Г. Хирургия, 1949; 8: 31. 31. Харитонов Л. Г. Хирургия, 1969; 2: 18. 32. Юдаев Ю. И. Об операции создания «искусственного желудка» из тощей кишки. Дисс. канд. Новосибирск, 1960.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 111


111

33. Юдаев Ю. И. Хирургия, 1967; 3: 7. 34. Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. М., 1954. 35. Anderson H., May K. J., Steiumletz G. P., et al. Ann. Surg. 1967; 166: 102. 36. Brain R. H., Ann. roy. Coll. Surg. Engl. 1967; 40: 100. 37. Garlock J., Тhorac J. Cardovasc. Surg. 1944; 13: 415. 38. Grimes O. Surgery 1967; 61: 325. 39. Katsura S., Ichikawa Y., Okajama G. Ann. Surg. 1958; 147: 146. 40. Kollermann M. W., Seybold—Eoting W. Thoraxchirurgie 1968; 16: 43. 41. Merendino K. A., Dillrd D. N. Ann. Surg. 1955; 142: 486. 42. Nakajama K. Surgery 1963; 54: 281. 43. Orsoni. Presse med. 1951; 59: 272. 44. Sweet R. Ann. Surg. 121: 272.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 112

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 113

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 114

Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка1 Восстановление пищеварительного тракта после резекции пи) щевода и кардии — проблема сложная, многогранная. Разные ее стороны — надежность пищеводных анастомозов, борьба с реф) люкс)эзофагитом, функциональные особенности дистальной культи желудка, процессы пищеварения и усвоения пищи после операции и другие — находят свое отражение в значительном ко) личестве исследований, которые показывают, что нельзя решать эту проблему однозначно. И все же на протяжении тридцати лет восстановление пищепроводного пути после так называемых кар) динальных резекций сводится, как правило, к ставшему уже тра) диционным соединению пищевода с дистальной культей резеци) рованного желудка. Теневые стороны внутригрудного эзофагогас) троанастомоза явились толчком к предложению интерпозиции сегмента кишки после резекции пищевода и проксимальных отде) лов желудка. Эта операция применяется при пептических стрик) турах, кровотечениях из варикозно)расширенных вен пищевода и некоторых других заболеваниях доброкачественной природы [6, 8, 9, 11—14, 16, 17 и др.], но при раке не нашла распространения. Мы выполнили интерпозицию сегмента тонкой кишки после ре) зекции нижней трети пищевода и кардии у 12 больных, страдав) ших раком нижнего сегмента пищевода или пищеводно)желудоч) ного перехода. Целесообразность и функциональные преимущест) ва пластического восстановления пищеварительного тракта сег) ментом тонкой кишки опубликованы нами ранее [1], что позволяет в настоящей работе остановиться только на технике этой операции в нашем выполнении с учетом особенностей операции при раке 1

Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Вопросы онкологии», 1974; 4: 84—90.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 115


115

и применении механических швов. Опыт операций при раке же) лудка с переходом на пищевод убедил нас в преимуществах ком) бинированного доступа, который обеспечивает абластичность опе) рирования. В настоящее время комбинированным доступом (сре) динная лапаротомия и торакотомия в VII межреберье слева) поль) зуются В. И. Попов и В. И. Филин [5], Д. И. Егоров и В. Ф. Новиков [2], Т. Кошаровски [3], W. Denk [10], R. Zenker [18] и др. Верхнее срединное чревосечение позволяет решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции и в случае операбельности вы) кроить тонкокишечный трансплантат. При мобилизации сегмента тонкой кишки мы пользуемся мето) дикой, описанной С. С. Юдиным, с учетом того, что важна не толь) ко длина трансплантата, но и уровень, который может достигнуть его свободный край без излишнего натяжения. Известные данные о вариантах кровоснабжения тонкой кишки и собственные анато) мические исследования показывают, что при всех вариантах кро) воснабжения пересечение двух брыжеечных артерий позволяет выделить участок тонкой кишки около 23—25 см, при этом прокси) мальный конец трансплантата без натяжения брыжейки может достигнуть уровня левой легочной вены, что достаточно для нало) жения соустья с резецированным пищеводом. Выкраивание более короткого трансплантата, как это рекомендуют К. Н. Цацаниди и А. К. Ерамишанцев [6], у больных с портальной гипертензией при операции по поводу рака неприемлемо, т.к. может отграничить проксимальную границу резекции и тем самым нарушить онколо) гические принципы оперирования. По данным С. С. Юдина [7], Б. А. Петрова [4] и др., пересечение двух артерий почти никогда не ведет к некрозу мобилизованной кишки. Мобилизацию кишечного трансплантата мы производим с пересечением одной или двух радиарных артерий. Кровоснабже) ние сегмента тонкой кишки осуществляется III или III и IV ради) арными артериями и одноименными венами. Проведение выде) ленного сегмента кишки и его сосудистой ножки позади попереч) ной ободочной кишки и желудка позволяет избежать чрезмерного натяжения сосудов. Концы кишечного трансплантата ушиваем ап) паратом УКЛ)40 и серо)серозными швами. Мобилизацию пищевода и проксимальных отделов желудка, их резекцию, удаление регионарного лимфатического аппарата

Nevostreb_misli.qxd

116

29.08.2006

12:57

Page 116


и воспаление пищеводного пути осуществляем после торакотомии в VII межреберье слева с диафрагмотомией. При рассечении ди) афрагмы стараемся щадить ее иннервацию. С этой целью поль) зуемся предложением А. О. Sery [15] делать разрез диафрагмы медиальнее места вхождения в нее диафрагмального нерва, т.к. при этом исключается возможность пересечения его переднеме) диальных ветвей. В ценности этого метода имели возможность убедиться у ряда больных, где френикус остался неповрежден) ным. Объем резецируемых органов определяется прежде всего онко) логическими соображениями. Пищевод пересеваем, отступив от видимой границы опухоли не менее чем на 2 см. Зона удаления проксимальной части желудка зависит от распространения опу) холевого процесса в его стенке. Мы, как правило, выполняем эзо) фагопроксимальную резекцию, когда желудок пересекают на гра) нице его дистальной трети с почти полным удалением малой кри) визны. Освобождение желудка при его мобилизации начинаем в зоне диафрагмально)желудочной связки, затем последовательно пересекаем треугольную связку печени, желудочно)селезеноч) ную и печеночно)желудочную связки. Из существующих способов перевязки левой желудочной артерии мы предпочитаем перевяз) ку со стороны сальниковой сумки после пересечения желудка, т.к. перевязка со стороны малого сальника или последовательная пе) ревязка артериальной кривизны менее удобны и не позволяют удалить вместе с резецируемым желудком лимфатические узлы, расположенные вокруг левой желудочной артерии. Остающаяся дистальная культя желудка получает кровоснабжение из правой желудочной и желудочно)сальниковой артерии. Пересечение же) лудка производим после прошивания его аппаратом УКЛ)60 или УТЛ)100 (рис. 1.). В случае когда линия резекции превышает дли) ну шьющей части аппарата, используется второй аппарат или сменный магазин. Выбор аппарата для механического шва остаю) щейся части желудка принципиального значения, по нашему мне) нию, не имеет. Аппарат УТЛ, обеспечивающий погружной шов, из)за своих размеров более удобен при высокой резекции желуд) ка. В случае субтотальной проксимальной резекции проще пользо) ваться аппаратом УКЛ, а погружные серозо)мышечные швы на) кладывать шелком.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 117


117

Рис. 1. Резекция проксимальной части желудка с использованием аппарата УКЛ)60

После резекции проксимальной части желудка завершаем вы) деление пищевода из средостения. При отсутствии сращений пи) щевода с клетчаткой средостения выделение его осуществляется без особых трудностей. Необходимо тщательно лигировать пи) щеводные артерии, отходящие непосредственно от аорты. Моби) лизация пищевода облегчается после пересечения обоих блуж) дающих нервов. Выделение пищевода из средостения не следует проводить значительно выше линии резекции, чтобы не нару) шать кровоснабжение его стенки. Особенно важно сохранение ад) вентиции пищевода. Не в ущерб кровоснабжению пищевода сле) дует тщательно удалить медиастинальную клетчатку вместе с параэзофагеальными и ретроперикардиальными лимфатически) ми узлами вплоть до уровня корня левого легкого. Пищевод пере) секаем выше опухоли на расстоянии, обеспечивающем ради) кальность операции с обязательной экстренной гистологической проверкой проксимального края резекции, что особенно важно при эндофитном росте опухоли. Пересечение пищевода выполня) ется после наложения кетгутового кисетного шва на расстоянии 0,5 см от его стежков, при этом слизистая оболочка отсекается по

Nevostreb_misli.qxd

118

29.08.2006

12:57

Page 118


нижнему краю сократившихся мышц. Края пересеченного пище) вода удерживаются длинными стежками или нитями)держалка) ми (рис. 2). Зажимы удерживают пищевод и предохраняют от расслоения его стенки при внедрении гриба аппарата в просвет пищевода.

Рис. 2. Пересечение пищевода выше опухоли с удержанием его швами)держалками

Наиболее ответственным этапом операции является формиро) вание анастомоза пищевода с тонкокишечным трансплантатом, который мы всегда располагаем изоперистальтически. Такое по) ложение сегмента кишки избавляет от необходимости усложнения пищеводного анастомоза с целью предотвратить обратное забра) сывание содержимого в пищевод, т.к. изоперистальтически распо) ложенный сегмент тонкой кишки действует как функциональный сфинктер, надежно предотвращая возможность рефлюкс)эзофа) гита. Это подтверждается наблюдениями за оперированными больными в сроки от шести месяцев до трех лет после операции. Формирование пищеводно)кишечного соустья при открытых кон) цах кишечного трансплантата с проведением нитей через его про) свет создает условия для инфицирования полостей, поэтому при выкраивании трансплантата концы его сразу ушиваем аппаратом УКЛ)40 и серо)серозными швами. Наиболее удобным мы считаем соединение пищевода с кишечным трансплантатом (конец в бок)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 119


119

с использованием механического шва (аппарат ПКС)25). Перед со) единением пищевода с трансплантатом необходимо еще раз убе) диться в правильном расположении его сосудистой ножки и отсут) ствии ее перекручивания.

Рис. 3. Соединение пищевода с кишечным трансплантатом с применением аппарата ПКС)25

Следует обратить внимание на способ введения тубуса сшива) ющего аппарата в просвет кишечного трансплантата. С этой целью вблизи от аборального конца вставочного сегмента кишки на сто) роне, противоположной брыжейке, накладываем четыре шелко) вых шва)держалки, между которыми стенку кишки рассекаем в продольном направлении на протяжении 3 см (рис. 3а). Через это отверстие в просвет трансплантата вводим тубус аппарата ПКС) 25 так, чтобы не отслоить слизистую оболочку кишки. Тубус аппа) рата продвигается до верхнего конца трансплантата и после про) калывания острым скальпелем стенки кишки соединяется с вве) денными в просвет металлическим стержнем с так называемым грибом на конце (рис. 3б). Гриб аппарата вводим в просвет пище) вода, после чего затягиваем ранее наложенный кисетный шов (рис. 3в) и, поворачивая винт аппарата, сближаем пищевод и киш) ку до полного их соприкосновения. Серозно)мышечные швы мы

Nevostreb_misli.qxd

120

29.08.2006

12:57

Page 120


накладываем по всей окружности, не извлекая тубус аппарата (рис. 3г), затягивание швов производится после его извлечения. В остальном мы придерживаемся общепринятой методики приме) нения аппарата ПКС)25. После извлечения сшивающегося аппа) рата отверстие в кишке используем для анастомоза с желудком. Анастомоз между вставочным сегментом кишки и резецирован) ным желудком накладываем на переднюю его стенку ближе к малой кривизне в косом направлении (рис. 3д). У некоторых боль) ных линию резекции желудка ушивали не полностью и оставший) ся не зашитым участок со стороны малой кривизны анастомозиро) вали с кишечным трансплантатом. Однако этот способ считаем ме) нее удобным. Соединение кишечного трансплантата с желудком должно быть осуществлено таким образом, чтобы не осталось сле) пого в нижнем конце кишечного сегмента. Перед наложением ниж) него анастомоза при очень длинном трансплантате приходится удалять его избыток. Это сделать нетрудно, учитывая достаточ) ную длину прямых сосудов тонкой кишки. Мы не считаем не) обходимым предварительное выкраивание трансплантата, т.к. недостаточная длина его может ограничить действия хирурга, за) ставляя его уменьшить протяженность резекции в ущерб онколо) гическим принципам. Используя форму тонкокишечного транс) плантата, мы прикрываем им линию швов резециро) ванного желудка. Внутри) грудную часть кишечного трансплантата укладываем в средостении, в ложе резеци) рованного пищевода, и фик) сируем к диафрагме перед ее ушиванием. Отверстие в диафрагме, через которое проходит кишечный транс) плантат, не должно быть очень узким, тем более что в послеоперационном периоде Рис. 4. Схема еюнопластики после резекции нередко наблюдается неко) торая атония и расширение пищевода и проксимальных отделов вставочного сегмента кишки. желудка в законченном виде

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 121


121

Слишком узкое отверстие в диафрагме может создавать препят) ствие для прохождения пищи. В законченном виде схема еюнопластики после резекции нижней трети пищевода и проксимальной части желудка представлена на рис. 4. Рентгенологическое изображение верхних отделов пищевари) тельного тракта после тонкокишечной пластики показано на рис. 5. Функция тонкокишечного трансплантата прослежена у десяти больных в различные сроки наблюдения (от трех месяцев до трех лет). Ни у одного из них не отмечено дисфагии, а эзофагоскопия, измерение внутрипищеводного давления и рентгенологическое исследование не выявили признаков регургитации и рефлюкс) эзофагита. Выводы: n тонкокишечная пластика после резекции пищевода и проксимальных отделов же) лудка при раке является вполне оправданной опера) цией, которая не противоре) чит онкологическим принци) пам и избавляет от многих теневых сторон, присущих внутригрудному эзофагогас) троанастомозу; n комбинированный доступ (срединная лапаротомия и торакотомия слева) при этой операции обеспечива) ет достаточный радикализм вмешательства и удобство при формировании кишеч) ного трансплантата и его со) устий с пищеводом и желу) дком; Рис. 5. Рентгенограмма больного К. через один n расположенный изоперис) год после операции замещения резецирован) тальтически тонкокишечный трансплантат надежно пре) ных отделов пищевода и желудка тонкоки) дупреждает от развития ре) шечным трансплантатом

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

122

12:57

Page 122


n

гургитации желудочного содержимого и рефлюкс)эзофа) гита; применение аппаратов механического шва на различных этапах операции позволяет сократить ее продолжитель) ность и уменьшает возможность инфицирования полос) тей.

Литература 1. Бабичев С. И., Брискин Б. С. Компенсация нарушений пищеварения после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции сег мента тонкой кишки. Хирургия, 1971; 5: 135—142. 2. Егоров Д. И., Новиков В. Ф. Наш опыт оперативного лечения рака кардиального отдела желудка. Вопросы клинической и эксперименталь ной онкологии. Пермь, 1967; 63—72. 3. Кошаровски Т. Практическая онкология в хирургической клинике. Варшава, 1968. 4. Петров Б. А. Загрудинный искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. Вестник хирургии, 1961; 1: 152—157. 5. Попов В. И., Филин В. И. Восстановительная хирургия пищевода. М., 1965. 6. Цацаниди К. Н., Ерамишанцев А. К. Методика резекции пищевода и проксимального отдела желудка у больных с портальной гипертен зией. Хирургия, 1971; 10: 39—45. 7. Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. М., 1954. 8. Bandurski A. Einige Bemerkungen zur Kardiaresektion. Zbl. Chir. 1961; 86: 317—325. 9. Brain R. The place for jejunal transplantation in the treatment of simple stricture of the oesphagus. Ann. Royal Coll. Surg. Engl. 1967; 40 (2): 100—118. 10. Denk W. Uber die Radicaloperation des Kardia—Oesophagus— Karzinoms. Wien. Med. Wschr. 1950; 62: 602—610. 11. Grimes O. Surgical reconstruction of the diseased esophagus. Part I. In terposition of the jejunum. Surgery 1967; 61 (2): 325—330. 12. Gunning A. Reflux oesophagitis, carcinoma of the oesophagus and replacement of the oesophagus. Thorax chirurgie 1963; 11: 40—47. 13. Merendino K., Dillard D. The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal segment of anatomic and physiologic abnormalities at the esophagogastric junction. Ann. Surg. 1955; 142: 486—494.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 123


123

14. Nissen R. Handbuch der Thoraxchirurgie. Berlin 1958; Bd. 111. 15. Sery Z., Kralik J., Hiklova D., Malinska J. Beitrag zur Technic der scho nender Zwerchfellinzision bei abdominothorakalen Operationen. Thoraxchi rurgie 1956; 4: 125—132. 16. Sirak H., Clathworthy H., Elliot D. An evaluation of jejunal and colic transplants in experimental esophagitis. Surgery 1954; 36: 399—408. 17. Skinner H., Merendino K. An experimental evaluation of an interposed jejunal segment between the esophagus and stomach combined with upper gas trectomy in the prevention of esophagitis and jejunitis. Ann. Surg. 1955; 141: 201—210. 18. Zenker R., Seidel W., Borst H., Julch R. Ergebnisse der chirurgischen Behandlung des Osophago karzinoms. Thoraxchirurgie 1966; 14 (4): 247—254.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 124

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 125

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 126

Wiederherstellung des Verdaungstraktes nach .. Resektion des unteren Osophagus und proximaler Magenanteile wegen Karzinom1 .. .. Die Dunndarminterposition nach Resektion des unteren Osopha) .. gusdrittels und des proximalen Magens ist funktionell gunstiger im .. .. Verhаltnis zur intrathorakalen Osophago)Gastroanastomose. Bei Krebserkrankungen ist diese Operation durchaus indiziert, da sie onkologischen Prinzipien, nicht widerspricht und andererseits der .. groβere Organverlust als bei gutartigen Strikturen eine .. chirurgische Korrektur verlangt. Das isoperistaltisch zwischen Osophagus und .. distalem Magenstumpf liegende Dunndarmsegment, schafft opti) .. male Bedingungen fur die Passage des Speisebreis in orthograder .. Richtung und verhindert die fur die Patienten unangenehmen .. Erscheinungen der Regurgitation und Refluxosophagitis. Die Wieder) .. herstellung der Passage auf oben beschriebene Weise fuhrt au einer schnellen Normalisierung der Motorik des Magenstumpfes, was .. sich gunstig auf die Verdauung der Hauptnahrungsbestandteile auswirkt. .. Bis in die heutige Zeit bleibt die kardio)osophageale Resektion mit .. osophago)gastrischer Anasfomose der am meisten verbreitete Ein) griff bei Karzinomen der genannten Lokalisation. Wir teilen die .. Meinung A. I. Rakows und E.A. Petschatnikowas, daβ die Radikalitаt .. der Operation nicht so sehr von der Hohe der Resektion als von der .. .. vollstаndigen Entfernung der Lymphknoten abhаngt. Wenn auch .. .. onkologische Begrundung und Zweckmаβigkeit der proximalen Ma) .. genresektion mit intrathorakaler osophagogastraler Anastomose kei) 1

Die Ubersetzung aus dem Russischen besorgten Herr und Frau Dr. Surmeli, Krankenhaus im Friedric' hshain, Berlin, Chirurgische Klinik.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 127


127

nem Zweifel unterliegen, so kann man die funktionellen Ergebnisse dieser Operation noch lange nicht als befriedigend bezeichnen. Unter den unangenehmen Operationsfolgen muβ an erster Stelle auf den .. .. gastroosophagealen Reflux verwiesen werden, der fur den Patienten .. .. lаstige dyspeptische Beschwerden hervorruft und hu ufig zur schwe) .. .. .. ren O sophagitis fuhrt. Die von uns durchgefuhrten ..klinischen Untersuchungen von Patienten mit intrathorakaler O sophago) .. .. Gastroanastomose durch O sophagoskopie und Ro ntgenunter) .. .. suchung ergaben in mehr ..als der Hаlfte der Fаlle eine Regurgitation des Mageninhalts in den Osophagus. Bei den verschiedenen klinis) .. .. chen Stadien der Regurgitation und der Refluxosophagitis ist Odem .. .. .. und Hyperаmie .. der Osophagusschleimhaut uber der Anastomose sichtbar. Der Osophagusinhalt zeigt saure .. Reaktion mit einem pH .. von 6,0..bis 6,2. Da Tonusаnderungen des Osophagus auf eine begin) .. .. nende Osophagitis (Foge1) hinweisen konnen, haben wir den intraoso) phagealen Druck bei den operierten Patienten mit Hilfe der Pulmo) .. tachographie untersucht. Die Kurve des intraosophagealcn Drucks bei .. Patienten mit intrathorakaler Osophago)Gastroanastomose zeigte eine .. Verminderung ..des Spitzendrucks, was fur eine Herabsetzung der .. .. Elastizitаt der Osophaguswand .. spricht. Diese Rigiditаt ist als durch .. .. Entzundung und odem der Osophagusschleimhaut bedingt, infolge des Refluxes von Mageninhalt aufzufassen. Der nach der Resektion verbleibende kleine Magenstumpf steht nach der intrathorakalen Verlagerung unter Spannung und wird .. deformiert, was zu einer Storung der motorischen und evakua) .. .. torischen Funktion dieses Organs fuhrt. Die gestorte motorische Fun) ktion des distalen Magenstumpfes wird durch die Elektrogas) .. trographie bestаtigt, die eine hyperkinetische Motorik mit Herab) setzung der Biopotentiale nach der Nahrungsaufnahme zeigt. Die .. .. Storung der Motorik des Magenstumpfes fuhrt zu einer Regula) .. tionssto rung der portionsweisen Fortbewegung des Speisebreis. .. .. Dadurch kommt es zu mehr oder weniger ausgeprаgten Storungen der Sekretionsleistung des Magens, des Pankreas, der Leber und im .. Endeffekt zu Storungen der Spaltung und Resorption der Speise) bestandteile (J.M. Panzirev, E.A. Petschatnikowa, N.N. Kusnezow). .. .. Auf Abbildung 1 sind die typischen funktionellen Storungen, .. die fur .. den gro βten Teil der Patienten mit intrathorakaler O sophago) Gastroanastomose charakteristisch sind, dargestellt.

Nevostreb_misli.qxd

128

29.08.2006

12:57

Page 128


Abb. 1. Funktionelle Ergebnisse bei Patient S., 60 Jahre, 2 Jahre nach Anlage einer .. .. intrathorakalen Osophagogastroanastomose. Der Osophagusinhalt ist sauer, das Pneumotachogramm (a) zeigt einen niedrigen Maximaldruck. Die Zuckerkurve .. (c) zeigt Storungen von seiten des Pankreas und der Leber. Das Elektrogastrogramm .. (b) zeigt Rhythmusstorungen des Magenstumpfes

.. Auβer den schon genannten funktionellen Storungen weist die in) .. .. trathorakale Osophago)Gastroanastomose noch andere Mаngel auf, .. unter anderem die Notwendigkeit, Magenteile in die Pleurahohle zu verlagern. Bei 12 bis 14% der operierten Patienten wird dadurch die .. Nekrose des verlagerten Magens infolge von Durchblutungsstoru) ngen die Todesursache (S.W. Geinaz, A.A. Rosanow, K. Nakayama .. u.a.). Die Anwesenheit von Anteilen des Magens in der Pleurahohle .. .. .. hat gunstige Auswirkungen auf die Herztаtigkeit und fuhrt unaus) .. bleiblich zur Storung der Lungenfunktion. .. .. Eine Moglichkeit, die unangenehmen Folgen der intrathorakalen Osophago)Gastroanastomose zu vermeiden, sehen wir.. in der Inter) .. position einer isolierten Dunndarmschlinge zwischen Osophagusrest

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 129


129

und distalen .. Magenstumpf, diese Operation, deren Urbild die intra) thorakale Osophagoplastik (S.S. Judin, B.W. Petrowski, P.I. Androsow u.a.) war, sind von Nissen, Sirak und Mitarb, Merendinow und .. Dilad, Brandenstein, Grumming, Grimmes erfolgreich durchgefuhrt .. worden. Jedoch fand die Unterposition einer Du nndarmschlinge, .. wie sie bei gutartigen Strikturen des unteren Osophagus angewandt .. wird, beim Karzinom des Osophagus bzw. der Kardia keine Anwen) dung. Wir glauben, daβ die Anwendung solcher rekonstruktiven, plastischen Verfahren den Gesetzen der Onkologie nicht entgegen) .. steht. Dafur spricht auch die Erfahrung mit wiederherstellenden Eingriffen in der Chirurgie des Magenkarzinoms. Mehr als das: .. Die Wiederherstellung der Passage durch Interposition einer Dunn) darmschlinge erlaubt eine ausgedehntere Resektion des erkrank) ten Organs einschlieβlich der Lymphknoten, sie bannt auch die Gefahren bei der Vorlagerung des distalen Magenstumpfes in die .. .. Pleurahohle (Durchblutungsstorungen und Spannung im Bereich der Anastomose bei kleinem Magenrest). Als Transplantat verwen) .. den wir ein Dunndarmsegment, .. dessen Schleimhaut dem Magensaft .. gegenuber resistenter ist als die Osophagus) oder Dickdarmschleimhaut. .. Auch unsere Experimente haben die Resistenz der Dunndarm) .. schlinge gegenuber Magensaft bewiesen. .. .. Verlockend ist die Idee, den Ileozokalwinkel als zus аtzlichen Klap) penapparat zu verwenden, jedoch wird die Operation dadurch schwieriger. Auβerdem ist die Verwendung dieses Darmab) schnittes wegen seiner Rolle im Prozeβ der Fettverdauung nicht .. wunschenswert. .. Bei der Verwendung eines Dunndarmsegments sind wir auch von .. .. der Erfahrung ausgegangen, daβ Osophagus)Dunndarmanastomo) .. .. sen besser heilen als Osophago)Gastroanastomosen, die hаufiger eine Anastomoseninsuffizienz aufweisen. .. .. Die Dunndarminterposition fuhren wir nur isoperistaltisch aus. .. Dabei wirkt das Transplantat, das seine aktive Peristaltik behаlt, .. wie ein funktioneller.. Sphinkter und verhindert einen Ruckfluβ von Mageninhalt in den Osophagus. .. Ohne auf Details der Operation, die bereits fruher von uns .. .. .. beschrieben wurde, einzugehen, halten wir es fur notig, zu erwаhnen, daβ dabei die sowjetischen Apparate zur mechanischen Naht breite .. Anwendung finden. Das verkurzt die Operationszeit und verringert

Nevostreb_misli.qxd

130

29.08.2006

12:57

Page 130


.. die Infektionsgefahr. Die Anastomose zwischen Osophagus und Transplantat legen wir mit Hilfe des Apparates PKS)25 EndzuSeit an. .. Das Schema .. der Dunndarminterposition zeigt Abbildung 2. Die .. Dunndarm)O..sophagoplastik nach Resektion des proximalen Magens und unteren Osophagusdrittels haben wir bei 12 Patienten im Alter von .. 48 bis 61 Jahren durchfuhrt. Bei einem von ihnen entwickelte sich am 3. .. postoperativen Tag eine venose Thrombose im Bereich des Transp) .. lantats. In einem Fall fuhrte .. eine Nahtinsuf) .. fizienz: im Bereich der Osophagus)Dunn) .. darmanastomose zur to dlichen Media) stinitis. Die Beobachtung von 10 Patienten im Zeitraum von 6 Monaten bis zu 21/2 Jahren .. .. erlaubt einige Ruckschlusse auf das funk) tionelle Ergebnis dieser Operation. Der Appetit stellt sich bald nach der Operation wieder ein, jedoch blieb er bei 2 Patienten .. bei lа ngerer Beobachtung herabgesetzt. .. In den ersten 4 bis 6 Monaten ubersteigt das .. Gewicht der Patienten das prаoperative Gewicht und bleibt dann stabil. .. Die Laborwerte (Hаmoglobin, Erythrozy) ten, Serumeiweiβ) liegen 3 bis 4 Monate nach .. .. der Operation uber den prаoperativen Wer) ten. Klinische Symptome der Regurgitation konnten bei keinem der nach dieser Methode operierten.. Patienten nachgewiesen werden. Bei der Osophagoskopie ..war eine normale .. .. Schleimhautfаrbung des Osophagus uber der .. Anastomose mit dem Dunndarm sichtbar. Das Relief war erhalten, es fand sich kein .. .. Anhalt .. fur Ruckfluβ aus dem Transplantat in den Osophagus. Unter) .. Die morphologische .. suchung der Osophaguswand uber der Anas) Abb. 2. Schema der Du.. nn) .. tomose mit dem Dunndarm zeigte im Tier) darminterposition nach Re) .. versuch und bei verstorbenen Patienten sektion des unteren Osopha) .. keine Strukturverаnderungen. Die Grenze gusdrittels und proximalen .. .. zwischen Dunndarm und Osophagus Schleim) Magens

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 131


131

.. .. haut bleibt ohne entzundliche oder degenerative Verаnderungen, die .. .. .. auf eine Refluxosophagitis hinweisen konnten (Abb. 3). Der Osophagus) .. inhalt reagiert basisch: pH 7,3 bis 7,8. Die Kurven des intraosophagealen .. .. .. Drucks, die Auskunft uber die Elastizitаt der Wand geben, nаhern sich Normalwerten. .. Die Jejunoplastik nach Resektion des unteren Osophagusdrittels und des proximalen Magens erlaubt es, die Verlagerung des Ma) genstumpfes und seine Deformierung zu vermeiden. Dank dieser Tatsache wird die Motorik des Magenstumpfes trotz der .. unumgа nglichen Vagotomie .. weit weniger gesto..rt als bei der intrathorakalen Osophago) Gastroanastomose. Die Motorik des distalen Magenstumpfes nach Jejuno) plastik kann mit Hilfe von Elektrogastrogrammen ver) deutlicht werden, auf denen die rhythmischen Schwan) kungen der Biopotentiale syn) chron mit den peristaltischen Bewegungen des Magens auf) treten. Die Elektrogastro) gramme in verschiedenen Zeit) .. abstаnden nach der Operation entsprechen meist dem nor) mokinetischen und hyperki) netischen Typ. Das mittlere Biopotential entspricht 0,3 bis 0,4 mV, maximal kleiner als 0,5 mV, minimal unter 0,1 mV; die Schwankungsbreite der Bio) potentiale entspricht dem .. .. .. mittleren oder ubersteigt ihn. Abb. 3. Osophagusschleimhaut uber der .. Die elektrogastrographischen Anastomose mit dem Dunndarm l Jahr nach .. der Dunndarminterposition. Plattenepithel ohne Untersuchungen bei Patien) .. ten mit einer Jejunoplastik Entzundung oder Degenerationserscheinungen

Nevostreb_misli.qxd

132

29.08.2006

12:57

Page 132


zeigen also eine befriedigende Motorik des operierten Magens oder .. eine mаβige Steigerung. Die Normalisierung der Entleerungsfun) ktion des Magens und der portionsweise Eintritt des Speisebreis ins .. Duodenum bewirkt eine Verringerung der Sto rung der inner) .. sekretorischen Pankreassowie der Leberfunktion; beide Storungen finden sich bei fast allen..Patienten nach Kardiaresektion mit Anlage einer intrathorakalen Osophago)Gastroanastomose. Analyse und .. Vergleich der Zukkerkurven zeigen eine Annаherung an.. Normal) .. werte, wаhrend bei Patienten mit einer intrathorakalen Osophago) .. Gastroanastomose eine deutliche Storung des Kohlenhydratabbaus nachweisbar ist. Die beschriebenen funktionellen Werte zeigt Abbildung 4.

Abb. 4. Funktionelle Ergebnisse des Patienten P., 59 Jahre, 11/2 Jahre nach der .. .. Jejunoplastik. Der Osophagusinhalt ist basisch. Der intrathorakale Druck (a) nаhert sich dem normalen. Zufriedenstellende innersekretorische Funktion des Pankreas (c). Die Motorik des Magenstumpfes ist durch Elektrogastrogramm durch normokinetis) chen Typ charakterisiert (b)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 133


133

.. .. Bei rontgenologischen Untersuchungen — durchgefuhrt in ver) .. schiedenen Zeitabstа nden nach ..der Operation — konnte kein .. Ruckfluβ des Kontrastbreis in ..den Osophagus nachgewiesen werden. .. Der Kontrastbrei passiert die Osophagus)Dunndarmanastomose und .. kommt fast ohne Verzogerung in den distalen Magenstumpf. Dabei ist die tiefe Peristaltik des interponierten Darmes deutlich zu sehen .. (Abb. 5). Diese isoperistaltischen Kontraktionen fo rdern das .. Vorwаrtsgleiten des Kontrastbreis in nur orthograder Richtung. .. Es muβ vermerkt werden, daβ in der fru hen postoperativen Phase (3 bis 4 Wochen post operationem) bei einigen Patienten .. eine Tonusverminderung des Transplantats ro ntgenologisch nach)

.. Abb. 5. Rontgenbild des Patien) ten S., 12 Monate nach der Operation. Die tiefe Peristaltik .. des interponierten Dunndarm) .. segments sorgt fur die Passage des Kontrastmittels in ortho) grader Richtung

.. Abb. 6. Rontgenbild des Patienten P., 6 Monate nach der Operation. Tonusverminderung .. und mаβige Erweiterung des .. Dunndarmtransplantate

Nevostreb_misli.qxd

134

29.08.2006

12:57

Page 134


weisbar ist (Abb. 6), was zu einem kurzzeitigen Verweilen des .. Kontrastmittels bei freier Durchgа ngigkeit der Anastomose mit .. dem Magen fu hrt. Diese Tonusverminderung ist Resultat eines .. .. .. entzu ndlichen Schleimhauto dems des Dunndarms, das durch ent) sprechende Therapie ausgeheilt werden kann. Der distale Magen) .. stumpf behа lt sein Relief, und im Verlauf der Untersuchung wird seine tiefe symmetrische Peristaltik sichtbar. Die Magenentleerung .. .. .. ist ungestort (Abb. 7), der Pylorus frei durchgа ngig. Nur in 2 Fа llen konnte ein periodischer Spasmus beobachtet werden. Die Passage .. des Kontrastmittels in Duodenum und Dunndarm ist unbehindert. .. Verdauungsstorungen nach Magenoperation sind allgemein be) kannt, sie sind nicht nur nach totaler Gastrektomie, sondern .. hа ufig auch nach Kardiaresektion vorhanden. Unsere Unter) .. suchungen u ber die Verdaulichkeit der Grundbestandteile der Nahrung .. nach Resektion des un) teren O sophagusdrittels und des .. proximalen Magens mit Dunndar) minterposition zeigen (Abb. 1), .. daβ bleibende Sto rungen der Verdauung von Zellulose auftreten, wahrend der Eiweiβ) und Fett) stoffwechsel nach den Koprogra) .. mmen weniger beeintrа chtigt sind als bei .. Patienten mit intrathorakaler Osophago)Gastro) anastomose. .. Die angefuhrten Untersuchungs) ergebnisse bei Patienten mit Jejunoplastik zeigen, daβ bei dieser Operation die Schatten) .. seiten der intrathorakalen O so) phago)Gastroanastomose abge) .. schwа cht oder beseitigt werden .. .. ko nnen, indem gu nstigere funk) .. tionelle und strukturelle Verhа lt) Abb. 7. Ro..ntgenbild des Patienten M., nisse im oberen Abschnitt des 8 Monate nach der Operation. Symmet) Verdauungstraktes geschaffen rische Peristaltik des distalen Magen) .. werden. stumpfes, Entleerung nicht gestort

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 135


135

Schrifttum 1. Androssow P.I.: Neues chirurg. Archiv: 1958; 5: 18—25. 2. Babitschew S.I., und B.S. Briskin: Westnik chirurgii 1970; 9: 12—15. .. 3. Petrowskij B.W.: Chirurgische Behandlung des Osophaguskarzinoms. Moskau 1950. 4. Russanow A.A.: Fragen der Onkologie. 1967; 3: 13—19. .. 5. Judin S.S.: Wiederherstellungschirurgie bei Verschluβ des Osophagus. Moskau 1954. .. 6. Hаring R., und H. Franke: Gastrektomie und Kardiaresektion bei Magenkarzinom. Stuttgart 1970. 7. Nakajama K.: New reconstructive method after excision of lower esophagus and cardiac portion of stomach beta anastomosis combined with anstrostomy. Surgery 1963; 54: 281—291. .. .. 8. Rapant V.: Operative Mortalitа t und Spа tergebnisse nach subtotalen und totalen Resektionen beim Magen und Kardiakarzinom. Chirurg 1958; 29: 529—533.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 136

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 137

Ãëàâà III Дискуссионные вопросы хирургии

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 138

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 139

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 140

О факторах риска в клинической медицине1 В связи с дискуссией о теории риска в клинической медицине считаем возможным высказать некоторые соображения, основан) ные на анализе литературных данных и собственном клиническом опыте. Утверждение, что теорию факторов риска не следует ис) пользовать в клинической медицине, а термин «риск» нецелесооб) разно применять в клинических работах [5], вызывает недоуме) ние, поскольку под термином «риск» подразумевается степень опасности неблагоприятного течения заболевания, развитие его осложнений. Относительно неприемлемости термина «факторы риска» в кли) нической медицине нельзя высказываться столь категорично. Действительный смысл слова «риск», синонимом которого являет) ся «опасность», отнюдь не противоречит задачам клиники. При изучении развития заболевания следует рассматривать прежде всего факторы этиологии и патогенеза, на чем справедливо наста) ивает М. Й. Крикштопайтис [6], и недопустимо заменять эти поня) тия термином «факторы риска». Не следует так же термин «фак) торы риска» заменять понятием «этиология и патогенез», как рекомендует И. Б. Лихциер [8]. Изучение факторов риска вовсе не означает отказ от поисков главных причин заболевания, и проти) вопоставлять эти понятия не следует. Использование в клинической медицине термина «факторы ри) ска» вовсе не означает посягательства на принцип детерминизма в учении об этиологии заболеваний, как считают Л. А. Лещинский и А. С. Димов [7]. Выявление и изучение факторов риска позволя) ет расширить наши представления о связи всех событий и явле) ний и их причинной обусловленности. В сложных биологических явлениях один единственный фактор никогда не может быть при) чиной, он лишь необходимая ее часть, к тому же не всегда важней) шая. Именно из этого исходит И. В. Давыдовский [4], подчеркивая, 1

Опубликовано в журнале «Клиническая медицина», 1984; 8: 148—150.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 141

Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии

141

что этиология индивидуального заболевания включает в каузаль) ный анализ ряд социальных и биологических факторов, среди них — конституция, факторы иммунитета, наследственность, про) фессия, питание, бытовые условия и т.д. Эти социальные и биоло) гические факторы будут переплетаться в каузальных рядах в по) рядке сложного уравнения. Закон необходимого следствия, т.е. за) болевания или незаболевания, будет раскрываться в этом урав) нении. Таким образом, понимание происхождения заболевания не мо) жет ограничиваться только понятием его этиологии; многие фак) торы, перечисленные выше, и являются факторами риска, кото) рые отрицает С. А. Кейзер [5] и без которых истинно причинные связи будут выглядеть неполными или случайными, поскольку ка) узальные отношения чаще всего складываются как многозначные. По нашему мнению, термин «факторы риска» следует использо) вать для прогнозирования исходов заболевания и с целью опреде) ления лечебной тактики в конкретных ситуациях, а не для форми) рования системы лечения заболевания как такового, которое все) гда должно быть патогенетическим. Конкретизация лечебных ме) роприятий у каждого больного предполагает учет различных его особенностей: возраста, состояния сердечно)сосудистой системы, защитной реактивности и др. Именно эти особенности больного, а не только основное заболевание определяют во многом путь па) тологического процесса; лечение без их учета может оказаться не) эффективным. Все эти многочисленные факторы правомерно на) зывать факторами риска, ибо они определяют степень опасности нежелательного течения заболевания или формирование различ) ных его осложнений. Не вызывает сомнений необходимость экстренного оперативно) го вмешательства при различных острых заболеваниях органов брюшной полости, однако исход такой операции зависит от многих факторов: времени, прошедшего от начала заболевания, возраста больного, сопутствующих заболеваний и др. Различная степень выраженности этих факторов, их сочетания в значительной степе) ни определяют исход предполагаемой операции и оказывают су) щественное влияние на предоперационную подготовку, вид обез) боливания и даже объем самой операции, не говоря уже о лечеб) ных мероприятиях в послеоперационном периоде. Последние по)

Nevostreb_misli.qxd

142

29.08.2006

12:57

Page 142


сле операции нередко определяются не столько основным заболе) ванием, сколько состоянием важнейших систем организма, кото) рые выступают в этой ситуации как факторы риска. При недоста) точном учете этих факторов риска лечение основного заболевания может оказаться безуспешным. Особенно большое значение факторы риска приобретают при лечении больных пожилого и старческого возраста; множествен) ность заболеваний у них неизбежно порождает опасность более тяжелого течения основного патологического процесса, что нельзя не учитывать как фактор риска. Поэтому наряду с факторами ри) ска, которые определяют возможную вероятность и частоту воз) никновения заболевания, следует выделять и факторы риска, оп) ределяющие течение уже существующего заболевания и позволя) ющие прогнозировать его исходы и возможность осложнений [1, 3 и др.]. В таком понимании отрицать существование факторов рис) ка в клинической медицине значит обеднять врачебное мышление. С. А. Кайзер [5] признает, что теория риска за многие годы ее при) менения лишь позволила рассчитывать и прогнозировать возмож) ные последствия неблагоприятных воздействий, и на этом основа) нии считает нецелесообразным применение в клинической меди) цине термина «факторы риска». Правомерно также выделение понятия «группы риска», в них объединяют людей с состояниями, создающими возможную опас) ность развития тех или иных заболеваний. Выделение групп рис) ка имеет существенное значение при организации диспансерного наблюдения и планирования определенных санационных меро) приятий. Наконец о применении математических методов. Правильное выявление факторов риска, изучение их частоты, внутренних и внешних связей, многообразие проявлений дают возможность ма) тематического моделирования, поскольку использование алгорит) мов формализованных программ для ЭВМ предполагает предва) рительный многофакторный анализ, который должен включать и факторы риска. Только такие разработки могут определить обос) нованный подход к выявлению границ целесообразности риска хи) рургических операций. В заключение необходимо подчеркнуть, что не следует отож) дествлять и противопоставлять понятия «этиология» и «факторы

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 143


143

риска» в клинической медицине. Этиология раскрывает причин) ную сущность заболевания, а факторы риска показывают вероят) ность его развития. Значение этих факторов позволяет создавать развернутую систему предупреждения заболеваний с учетом не только непосредственного этиологического фактора, но и многооб) разных условий развития заболеваний, позволяет разработать профилактические мероприятия, предусматривающие устране) ние указанных факторов риска. С этих позиций прав С. П. Бурен) ков [2], который справедливо считает, что ликвидация факторов риска — основа профилактики неинфекционных заболеваний. Можно добавить, что значение факторов риска, умение учитывать их и бороться с ними — это еще и путь к предупреждению возмож) ных осложнений и к улучшению результатов лечения. Поэтому мы считаем, что термин «факторы риска» правомерно использовать в клинической медицине, поскольку он не противо) речит основным понятиям о сущности этиологии заболевания, не заменяет их, а позволяет учитывать всю совокупность явлений в их причинной обусловленности.

Литература 1. Брискин Б. С. Клинико функциональное и морфологическое обос нование методов диагностики и лечебной тактики при гастродуоде нальных кровотечениях. Дисс. докт. М., 1979. 2. Буренков С. П. Терапевтический архив, 1982; 1: 3—9. 3. Василенко В. Х. Врачебный прогноз (лекции). Душанбе, 1982. 4. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине (этиоло гия). М., 1962. 5. Кейзер С. А. Клиническая медицина, 1983; 10: 141—142. 6. Крикштопайтис М. Й. Клиническая медицина, 1983; 10: 123—131. 7. Лещинский Л. А., Димов А. С. Клиническая медицина, 1983; 8: 107—109. 8. Лихциер И. Б. Клиническая медицина, 1983; 5: 111—112.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 144

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 145

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 146

Полиорганная недостаточность, или полиорганная несостоятельность, как проявление системной реакции организма По поводу статьи И. А. Ерюхина «Синдром полиорганной недостаточности. Сущность понятия и корректность 1 обозначения». Вестник хирургии, 2000; 4: 12—19 Статья И. А. Ерюхина «Синдром полиорганной недостаточности. Сущность понятия и корректность обозначения» [4] привлекает внимание широкого круга специалистов, в первую очередь хирур) гов и реаниматологов, к важнейшей проблеме патофизиологичес) кого понимания сложных, нередко противоречивых процессов, развивающихся в результате различных по происхождению забо) леваний. Прежде всего следует согласиться с мнением, что синдромный подход в медицине оправдан, он удобен как на догоспитальном этапе, когда необходимо выделить главное звено патологического процесса, не имея подчас возможности определить тонкости нозо) логической диагностики, так и при проведении послеоперацион) ной интенсивной терапии у больных с нарушениями функций жизнеобеспечения. Однако особенность развивающихся наруше) ний в системе жизнеобеспечения действительно нельзя рассмат) ривать как простую сумму повреждения отдельных органов, ибо речь идет именно о несостоятельности отдельных органов и сис) тем, которая проявляется последовательно или одновременно, но воспринимается нами как совокупность повреждения именно от) дельных систем, а единство патогенеза этого состояния отходит на 1

Опубликовано в журнале «Вестник хирургии», 2001; 160 (4): 108—109.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 147


147

второй план. Это обстоятельство приводит к проведению терапии, направленной на коррекцию нарушения функций отдельных орга) нов, но не всей системы жизнеобеспечения в целом. С этих позиций использование термина «несостоятельность» вместо «недостаточность», а еще лучше «дисфункция», рекомен) дованное решениями Согласительной конференции, состоявшейся в 1991 г. в Чикаго, представляется вполне оправданным и находит отражение в ряде работ [3]. Обсуждение при этом преимущества значения «мультиорганная» перед определением «полиорганная», по нашему мнению, имеет второстепенное значение. Тем более что привычная расшифровка аббревиатуры ПОН как «полиорганная недостаточность» имеет и другое значение: «последовательно раз) вивающаяся органная несостоятельность» [6]. Понятие о последо) вательной системной несостоятельности как отражении разви) тия осложнений в разные временные интервалы от хирургичес) кой операции, которые определялись структурным поражением легких, сердца, печени, почек и других органов, представленное N. Tilney и соавт. [12], нашло отражение в работах других авторов [2, 9, 10, 12]. При этом следует учитывать, что эта системная несо) стоятельность может развиваться не только в послеоперационном периоде, но может быть и результатом самого патологического со) стояния (шок, сепсис, панкреонекроз и др.) независимо от выпол) няемого хирургического вмешательства. На первый план, несомненно, выступает роль универсальности механизма как единой биологической системы. Поэтому главным в определении должно быть подчеркивание именно системного ха) рактера развивающихся нарушений, в связи с чем можно говорить о несостоятельности системной регуляции или несостоятельности регуляции систем жизнеобеспечения. Подчеркивание именно системного характера развивающихся нарушений нашло отражение не только в работах ряда авторов [11, 12], но и в понятии системной воспалительной реакции орга) низма, которое широко используется в определении процессов при сепсисе, перитоните и других состояниях, являющихся интеграль) ным результатом нередко различных по первоначальному проис) хождению воздействий [1, 5, 7]. Следует согласиться с тем, что критические состояния могут развиваться на основе моносистемных нарушений, к которым за)

Nevostreb_misli.qxd

148

29.08.2006

12:57

Page 148


тем присоединяется несостоятельность других органов или сис) тем, или несостоятельность нескольких систем возникает в до) вольно ограниченном временном отрезке. В обоих случаях речь идет о несостоятельности системной регуляции. Последовательно развивающаяся органная несостоятельность как послеоперационное осложнение достаточно полно описана в руководстве А. Л. Костюченко и соавт. [6], но вызывает некоторое недоумение утверждение, что «ПОН приводит к развитию по) вреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глуби) ны, после достижения которой приходится констатировать неспо' собность этого органа функционировать в интересах поддержа) ния жизненно важных функций вообще и сохранения своей струк) туры в частности». Следует ли расценивать эту формулировку как признание развития необратимого процесса в органе, что предпо) лагает бесперспективность проводимых лечебных мероприятий? В связи с этим необходимо уточнение сущности понятия «несо) стоятельность» и возможна некорректность перевода слова fai) lure, на которую обращает внимание И. А. Ерюхин, но термин «не) достаточность», укоренившийся в отечественной литературе [8], не следует менять. Если пытаться установить приемлемый термин для определения обсуждаемых состояний, то можно предложить понятие «полиорганная системная несостоятельность», что будет соответствовать существу происходящих процессов и не очень от) личается от ставшего привычным для практической медицины термина «полиорганная недостаточность». Следует обратить внимание на то, что принятие и признание единого терминологического понятия — процесс необычайно труд) ный и достаточно длительный. Даже принятие такого термина са) мым широким форумом специалистов)патофизиологов, хирургов, реаниматологов, сама организация которого достаточно проблема) тична, не означает признания его широкой массой практикующих врачей и необходимости использования в лечебной практике. Но предложение И. А. Ерюхина о смысловом наполнении став) шего привычным понятия, безусловно, полезно для понимания су) щества сложных патологических процессов и патогенетически обоснованных подходов к их лечению. При всех обстоятельствах нужно признать, что различные тер) минологические понятия требуют четкого смыслового наполнения

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 149


149

и нуждаются в постоянном обсуждении на представительных не столько по числу участников, сколько по их компетентности, сове) щаниях, решения которых следует сопоставлять с принятыми в международной практике, дабы избежать различного толкования однородных понятий.

Литература 1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Буркевич С. З. Абдоминальный сепсис. Русский медицинский журнал, 1998; 6: 697—706. 2. Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Багдатьев В. Е. и др. Печеночно почечный синдром как компонент полиорганной недостаточности у больных с инфекционно токсическим шоком. Анестезиология и реани матология, 1985; 4: 3—7. 3. Гринев М. В., Цыбин Ю. Н., Опушнев В. А. Полиорганная недоста точность как компонент травматической болезни. Полиорганная недо статочность при шокогенных травмах и острых хирургических забо леваниях органов брюшной полости. СПб., 1992; 4—8. 4. Ерюхин И. А. Синдром полиорганной недостаточности. Сущ ность понятия и корректность обозначения. Вестник хирургии, 2000; 4: 12—19. 5. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Сепсис и системная воспалитель ная реакция при тяжелой травме. Труды VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995; 479—480. 6. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная те рапия послеоперационных осложнений. СПб., 2000. 7. Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление. Хирургия, 2000; 2: 54—59. 8. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994. 9. Baue A. E. Multiple, Progressive or Segnential System Failure. A syn drome of the 1970th. Arch. surg. 1975; 110 (6): 770—781. 10. Fry D. E., Pearlstein L., Fulton R. L., Polk H. C. Multiple system organ failure: the role of uncontrolled infection. Arch. Surg. 1980; 115 (2): 136—140. 11. Tilney N. L., Bailey Y. I., Morgan A. P. Segnential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysm: An unsolved problem in postoperative care. Ann. Surg. 1973; 178: 117—122. 12. Yodin P. U., Buchmen T. Y. Uncoupling of biological oscillators. A com plementary hypothesis concerning the pathogenesis of multiple organ dys function syndrome. Crit. Care Med. 1996; 24: 1107—1116.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 150

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 151

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 152

Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии1 К написанию этой статьи нас побудило желание поделиться не) которыми соображениями, возникшими в последние годы, когда развитие эндоскопической хирургии привлекает к себе все боль) шее внимания и одновременно порождает немало спорных, неред) ко противоречивых суждений, иногда разделяющих хирургов и эндоскопистов, порой вызывающих нежелательные и даже не) адекватные реакции. Возникновение спорных и нерешенных вопросов неизбежно, но решаться они должны по мере накопления опыта, обязательно коллегиально и непредвзято. Эта статья не претендует на исчерпывающее и окончательное мнение, она скорее побуждает к дальнейшим размышлениям и по) иску рациональных путей развития такого нового направления, каким является эндоскопический способ оперирования. Только 40 лет отделяют нас от времени, когда в 1957 г. был про) демонстрирован первый фиброволоконный гастроскоп. Невозмож) но отрицать, что за относительно короткое время фиброволокон) ная оптика изменила наши представления о возможностях эндо) скопии, которая из чисто диагностического метода превратилась в направление, во многом предопределившее развитие современной хирургии, прежде всего абдоминальной. Внедрение в практику современной медицинской техники по) служило стимулом и открыло реальные возможности для разви) тия малоинвазивной хирургии, к которой следует отнести и хи) рургические вмешательства, выполняемые с помощью и под кон) тролем видеоэндоскопических систем. Особое значение приобре) тает метод малоинвазивной хирургии в связи с увеличивающейся долей пациентов пожилого возраста, у которых выполнение об) 1

Опубликовано в журнале «Эндоскопическая хирургия», 1996; 3: 3—6.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 153


153

ширных оперативных вмешательств нередко представляет высо) кую степень риска. Эндоскопическая хирургия теперь претендует на самостоятель) ное значение, и многие ее представители стремятся выделиться из традиционной хирургии, о чем свидетельствует появление раз) личных ассоциаций и специальных печатных изданий. Более того, расширяется тенденция к созданию так называемых отделений эндохирургии. Поэтому невольно возникает вопрос, по какому при) нципу ведется отбор больных для госпитализации в эти отделения. Ответ на этот вопрос неизбежно вызовет немало разногласий орга) низационного и деонтологического порядка. И, может быть, именно теперь уместно обсудить некоторые спор) ные вопросы, возникающие в связи с бурным развитием эндоско) пических способов оперирования. Это тем более важно, что на ос) нове хороших результатов многих эндоскопических операций, проведенных отдельными специалистами, делать вывод об их бе) зусловном преимуществе преждевременно. Следует согласиться с мнением Г. В. Шрайбера [1] о том, что до настоящего времени в хи) рургии не происходило таких далеко идущих революционных из) менений, не было таких способов, которые за короткий период столь активно внедрялись бы в клиническую практику под огром) ным давлением со стороны врачей, больных, средств массовой ин) формации и не в последнюю очередь медицинской промышленнос) ти. Поэтому речь должна идти о разумном и осмотрительном огра) ничении чисто технологического образа мышления в хирургии в ущерб клиническому, основанному на оценке совокупности всех доступных нам факторов. Только непредвзятая оценка результа) тов применения эндоскопических способов оперирования позволит определить их реальное место в широкой хирургической практике. Обилие публикаций отражает ту эйфорию, которая охватила многих врачей, получивших современную технику и инструменты, позволяющие выполнять различные хирургические операции эндоскопическим способом. При этом, к сожалению, не всегда со) блюдаются определенные принципы хирургии, апробированные многолетним коллективным опытом. В качестве примера можно привести публикацию П. Г. Бронштейна и соавт. [2] о лапароскопи) ческом грыжесечении при ущемленных грыжах. Если авторы дей) ствительно иссекали грыжевой мешок, то непонятно, как его выде)

Nevostreb_misli.qxd

154

29.08.2006

12:57

Page 154


ляли из элементов семенного канатика и из какого доступа иссека) ли, учитывая, что, по данным этих авторов, в 20% случаев имелись наложения фибрина на серозной оболочке; допустимо ли опорож) нение «грыжевой воды» в брюшную полость даже с последующим ее промыванием раствором антибиотиков; можно ли рекомендо) вать резекцию нежизнеспособного участка кишки из дополни) тельного разреза длиной 4—5 см, при том что ущемленная гры) жа — это, как правило, странгуляционная непроходимость с рас) тянутыми петлями кишки выше ущемления. Недоуменные вопросы можно продолжить и в отношении неко) торых других работ, опубликованных в реферативном журнале «Эндохирургия сегодня», № 4 за 1995 г. (Казань), как тезисы Рос) сийской конференции, проходившей 19—20 декабря 1995 г., безус) ловно, следует согласиться с мнением редакции журнала, что ак) туальность вопросов диагностики и лечения с использованием эн) доскопической техники не вызывает сомнений. Естественно, что внедрение новых технологий меняет многие на) ши представления, но соблюдение основополагающих принципов хирургического оперирования должно сохраняться. Особенно наглядно различные аспекты лечебной эндоскопии вид) ны при ее использовании в лечении желчнокаменной болезни. Нет сомнений, что эндоскопическая папиллотомия и предшествующее ей рентгеноконтрастное исследование желчновыводящих путей во многом изменили подходы к диагностике и лечению холедохоли) тиаза. Однако нередко для уточнения причины обструкции прото) ков и механической желтухи возникает необходимость выполнения чрескожных, чреспеченочных малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового или рентгеновского изображения. И тог) да уже не эндоскопист, а специалист другого профиля включается в проведение лечебно)диагностических мероприятий. При наличии очень крупных конкрементов в гепатикохоледохе их извлечение корзинкой Dormia или другим способом невозможно или очень травматично. В таких случаях существенную помощь оказывает дистанционная литотрипсия, позволяющая фрагментировать кон) кременты с последующим их извлечением с помощью эндоскопа или самостоятельным отхождением. Наш опыт свидетельствует об эффективности такого сочетания малоинвазивных вмешательств, но здесь недостаточно умения только врача)эндоскописта.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 155


155

Лапароскопическая холецистэктомия при безусловно меньшей травматичности вполне сопоставима по результатам с традицион) ной и даже имеет много преимуществ, что позволило в развитых странах Европы выполнять этим способом более половины опера) ций с явной тенденцией к увеличению их числа [1, 3—5]. Однако при необходимости проведения вмешательства на общем желчном потоке преимущество пока имеют открытые операции [6]. Даже эти далеко не исчерпывающие многообразие ситуаций примеры дают основание считать, что лечение больного желчно) каменной болезнью должно осуществляться в хирургическом от) делении врачом, который, анализируя все особенности, привлека) ет к диагностике и лечению различных специалистов, в том числе владеющих эндоскопическими способами оперирования. Жела) тельно, чтобы хирурги общего профиля проходили обучение эндо) скопической хирургии и могли сами выполнять эндоскопическую холецистэктомию. Только это обеспечит целостный подход к пациенту со всеми его индивидуальными особенностями и убережет от простого техни) цизма, вред которого в хирургии был неоднократно доказан. Эндоскопические операции, в том числе на желчных путях, сле) дует выполнять в хирургических отделениях и рассматривать их как один из способов хирургического лечения. Это мнение разде) ляют и другие авторы [7]. Такие операции выполняют обученные врачи)хирурги или врачи)эндоскописты, имеющие хирургичес) кую подготовку. Последнее чрезвычайно важно, поскольку в ходе операции может возникнуть необходимость в продолжении ее от) крытым способом для ликвидации возникших осложнений (по на) шим данным переход на открытый доступ был необходим у 2% больных. Особенно часто приходится переходить на открытую операцию при остром холецистите [8]). Вообще переход на открытый доступ, на что правильно указывает ряд авторов [9, 10], не следует рассматривать как поражение. Это ре) шение означает лишь правильную оценку своего мастерства и из) вестную ограниченность лапароскопического метода. Естественно, что интраоперационные ситуации, которые не могут быть разреше) ны лапароскопически, достаточно индивидуальны. Однако уже су) ществуют установленные критерии, которые следует уточнять и до) водить до сведения оперирующих хирургов, особенно начинающих.

Nevostreb_misli.qxd

156

29.08.2006

12:57

Page 156


Отбор больных для выполнения эндоскопических операций оп) ределяется прежде всего медицинскими показателями, а также инструментальной оснащенностью конкретного учреждения. Немаловажно определить возможности эндоскопического опе) рирования в неотложной хирургии. Здесь возникает немало проблем. Прежде всего, необходимость иметь в дежурной бригаде достаточно специалистов, владеющих эндоскопической техникой. Наиболее перспективным нам представляется более широкое раз) витие видеолапароскопии, которая в неотложной хирургии дает возможность более полной верификации диагноза и при опреде) ленных ситуациях может перейти из диагностической в лечебную. Это важно, например, при лечении деструктивного панкреатита, когда следует выполнять полноценное дренирование не только брюшной полости, но и сальниковой сумки, а также парапанкреа) тической клетчатки в сочетании с наложением микрохолецистос) томы для декомпрессии желчных путей. Ушивание перфоративной язвы в сочетании с ваготомией может быть выполнено эндоскопическим путем. Предоперационное обследование больных должно быть более тщательным и многокомпонентным, т.к. специфика эндоскопической операции затрудняет достаточно полную интраоперационную реви) зию, хотя следует отметить нередко большие визуальные возможно) сти лапароскопического доступа, прежде всего за счет значительно) го увеличения изображения. Но и здесь возможны ошибки. Так, на) пример, при выполнении холецистэктомии у пожилых больных в крае печени были обнаружены изменения, визуально оцененные как довольно крупный метастатический узел. При этом трактовка изоб) ражения на видеомониторе ни у одного из участников операции и приглашенных для консультации опытных хирургов не вызывала сомнения. После взятия биопсии операция была прекращена. При гистологическом исследовании биоптата признаков злокачественно) го роста не было выявлено. Через неделю больная была оперирована открытым доступом. В органах брюшной полости первичной опухо) ли и метастазов не было обнаружено. Выполнена холецистэктомия. Это наблюдение не очень типичное, но оно характеризует известные трудности визуальной оценки при видеолапароскопии. Если преимущества лапароскопической холецистэктомии до) статочно очевидны, то в отношении операций на желудке такого

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 157


157

единства нет. Представляется достаточно обоснованным выполне) ние ваготомии (по нашему опыту лучше задней стволовой в соче) тании с передней серомиотомией). Резекция желудка эндоскопи) ческим способом вряд ли станет распространенной операцией по многим причинам, среди которых экономические (высокая стои) мость используемых сшивающих аппаратов) занимают не послед) нее место. В связи с этим необходимо различать показания к массовым операциям и разработку технологии выполнения самых разнооб) разных операций с использованием эндоскопического доступа и инструментария. Последние операции должны выполняться в спе) циализированных, хорошо оснащенных инструментарием и аппа) ратурой хирургических учреждениях, которые будут своего рода испытательными «полигонами», ибо без этого прогресс в развитии эндоскопической хирургии невозможен. Эти учреждения целесообразно использовать для изучения ла) пароскопической хирургии, поскольку именно такие центры рас) полагают не только материальным оснащением, но и высококвали) фицированными кадрами. Мы разделяем мнение Г. В. Шрайбера и A. Warshaw [1, 11], что обучение в клинике, включающее работу на тренажерах и теоретические занятия, имеет несомненные пре) имущества прежде всего потому, что в клинике обучение происхо) дит в процессе многократного наблюдения в операционной и асси) стирования во время операций, проводится также анализ допу) щенных ошибок. Нельзя не согласиться с существующим мнени) ем, что по существу все специальности хирургического профиля должны переориентироваться на внедрение новых технологий, связанных с применением эндоскопических методик [12, 13]. Впол) не реальны также перспективы, представленные С. И. Емелья) новым и соавт. [13] на основании данных о возможностях новых те) левизионных и роботизированных систем, о создании учебных программ на основе «виртуальной реальности», других новых тех) нологических достижений. При этом хочется предупредить о ре) альной тенденции к своеобразному эндоскопическому сепаратиз) му, который таит большие опасности. Хирургическая специаль) ность одна, в ней успешно могут существовать и развиваться раз) личные способы оперирования, в том числе эндоскопическая хирургия, которая во многом определяет и будет определять про)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

158

12:57

Page 158


гресс всей нашей специальности, но только при сохранении ее единства.

Литература 1. Шрайбер Г. В. Перспективы малоинвазивной хирургии. Хирургия, 1996; 1: 37—38. 2. Бронштейн П. Г., Зайцев Д. И., Садыкова Н. У. Лапароскопическое грыжесечение при ущемленной вентральной грыже. Тезисы Росс. конф. «Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм органов грудной и брюшной полости». Казань, 1995. 3. Reddick E. Y., Olsen D. O., Alexander W., Bailey A., Baird D., Price N., Pruitt R. Laparoscopic laser cholecystectomy and choledocholithiasis. Surg. Endosc. 1990; 4: 133—136. 4. Singer Y. A., Mc. Keen R. V. Laparoscopic cholecystectomy for acute or gangrenous cholecystitis. Amer Surg 1994; 60: 326—328. 5. Jakobs M., Verdeja Y. C., Goldstein H. C. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. J Laparoendoscopic Surg. 1991; 1: 175—177. 6. Filipi C. J., Fitzgibbons P. J. Historical review: Diagnostic laparoscopy to laparoscopic cholecystomy and beyond. Zucker K., Ed. Surgical La paroscopy 1991; 3: 21. 7. Малюков Н. Н., Афендулов С. А., Жилин В. Е. Вопросы организации лапароскопических операций. Тезисы докл. VIII Всеросс. съезда хирургов. Краснодар, 1995; 365—366. 8. Jacobs M., Verdeja J. C., Goldstein H. S. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Laparoendoscopy 1991; 1: 174—175. 9. Федоров И. Особенности ЛХЭ при остром холецистите. Эндохи рургия сегодня, 1995; 4: 7—10. 10. Шаповальянц С. Г., Храменков М. Г., Альхарес Х. К вопросу о вы нужденной лапаротомии при лапароскопическом холецистектомии. Тез. докл. VIII Всеросс. съезда хирургов. Краснодар, 1995; 418—419. 11. Warshaw A. L. Reflections on laparoscopic surgery. Surgery 1993; 114: 629—630. 12. Луцевич Э. В., Белов И. Н. Эндоскопическая хирургия: истоки и на стоящее. Хирургия, 1996; 1: 39—41. 13. Емельянов С. И., Феденко В. В., Матвеев Н. Л. Эндоскопическая хи рургия: status praesens и перспективы. Эндоскопическая хирургия, 1995; 1: 9—14.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 159

Ãëàâà IV Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 160

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 161

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 162

Синдромы и неотложные состояния при хирургических заболеваниях1 С позиции тактики лекарственной терапии неотложные хирур) гические состояния можно сгруппировать по синдромному прин) ципу, который всегда совпадает с привычными диагностическими понятиями. Как правило, при большинстве неотложных состояний хирурги) ческого профиля больные нуждаются в экстренной госпитализа) ции. На догоспитальном этапе врач должен прежде всего опреде) лить лекарственные препараты, которые следует использовать до и во время транспортировки больного в лечебное учреждение. Выделяют следующие синдромы и хирургические заболевания, при которых больной нуждается в неотложной помощи: n травматический шок; n кровотечения наружные и внутренние (желудочно)ки) шечные, легочные, внутриполостные); n острые поражения органов брюшной полости: острые вос) палительные заболевания внутренних органов, перфора) ции и разрывы органов, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи (наружные и внутренние), некроз ки) шечника при тромбозе брыжеечных сосудов. Понятие о хирургических и нехирургических заболеваниях весь) ма условно и используется в чисто практических целях.

Травматический шок Определение. Этиология и патогенез. Травматический шок (воз) никающий в результате травмы) — остро развивающийся, угрожа) 1 Опубликовано в соавторстве с Г. С. Рыбаковым, Г. М. Смаковым, Н. Н. Хачатрян в книге «Справочное руководство для врача скорой неотложной помощи». М.: ГЕОТАР'МЕД, 2001: 130—138.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 163

Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе

163

ющий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характе) ризующийся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, кровообра) щения, дыхания и обмена веществ. Травматический шок возникает вследствие механического повреждения открытого и закрытого (су) ставов, груди, живота, черепа), синдрома длительного сдавления. Травматический шок проявляется нарушением функции многих жизненно важных органов и систем (сердечно)сосудистая, нерв) ная, обмен веществ). Гемодинамические нарушения при травматическом шоке явля) ются основным патогенетическим фактором — за спазмом пери) ферических сосудов с централизацией кровотока следуют их па) рез, нарушение микроциркуляции, формирование микротромбов. Развиваются «шоковая почка», «шоковое легкое», и больные уми) рают от полиорганной недостаточности. Клиническая картина и классификация. В зависимости от вре) мени проявления симптомокомплекса шока различают первичный шок (развивается в момент воздействия травмирующего агента или вскоре после него) и вторичный шок (развивается через не) сколько часов после травмы). В развитии шока выделяют две фазы: n эректильная фаза наступает сразу после травмы. Постра) давший возбужден, эйфоричен, некритичен к своему со) стоянию. АД может быть повышенным. Эта фаза кратко) временна и к моменту оказания помощи может смениться на торпидную или не проявляться; n торпидная фаза манифестирует заторможенностью по) страдавшего, выражением испуга на лице, бледностью кож) ных покровов, холодным липким потом, мягким частым пульсом, сниженным АД. При отсутствии описанных симптомов следует помнить о возмож) ности развития шока в более позднем периоде (вторичный шок). В зависимости от тяжести гемодинамических расстройств, про) являющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степе) ни шока (табл. 1). При определении тяжести шока кроме указанных показателей ориентируются также на величину кровопотери и повреждение внутренних органов.

Nevostreb_misli.qxd

164

29.08.2006

12:57

Page 164


Таблица 1. Степень тяжести травматического шока

Купирование боли и создание покоя травмированному участку являются основными условиями профилактики и лечения шока. Надежное и эффективное обезболивание достигается введением пострадавшему наркотических анальгетиков, например 1 мл 2% раствора промедола подкожно или внутримышечно. Необходимо наложение асептической повязки на рану при всех видах откры) тых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вто) ричной инфекции и создает покой, но и имеет существенное пси) хологическое значение, т.к. формирует у пострадавшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны, способствует успо) коению при осознании начала лечения. Следующим обязательным мероприятием является транспорт) ная иммобилизация стандартными или импровизированными ши) нами, которые накладывают по известным правилам — с фикса) цией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, по) вреждения крупных кровеносных сосудов, ожогах и синдроме длительного сдавления. При шоке II—IV степеней необходима стабилизация централь) ной гемодинамики путем введения противошоковых кровезаме) нителей. Выбор препаратов определяется их фармакодинамичес) кими и реологическими свойствами. Чаще всего используют сред) немолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополи)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 165


165

глюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают ОЦК в ре) зультате перехода в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты нормализуют АД и центральное ве) нозное давление, улучшают реологические свойства крови и мик) роциркуляцию в силу своих коллоидно)осмотических свойств. Дозы препаратов составляют в среднем 400—1200 мл. Растворы вводят внутривенно струйно или капельно. В зависимости от со) стояния пациента применяется желатиноль (400—800 мл) как противошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает хорошими реологическими свойствами, улучшает микроцирку) ляцию. Из других противошоковых средств широко используют раствор Рингера (500 мл) и 5% раствор глюкозы (400—600 мл) вну) тривенно. При травматическом шоке III—IV степеней дополнительно од) номоментно вводят 60—90 мг преднизолона или 125—250 мг гид) рокортизона внутривенно. Показания к госпитализации. Во всех случаях травматического шока показана госпитализация.

Кровотечения Определение. Кровотечением называется истечение (выход) кро) ви из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено: n механической травмой (ранение); n патологическим процессом с образованием дефекта сосу) дистой стенки (аррозионное кровотечение при воспале) нии, распадающейся опухоли); n нарушением проницаемости сосудистой стенки — диапе) дезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация). Клиническая картина. По виду кровоточащего сосуда различа) ют артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кро) вотечения. По происхождению выделяют травматическое и патологическое кровотечения (см. выше). По месту излияния различают наружные и внутренние кровоте) чения. Внутренние кровотечения в свою очередь делятся на от) крытые и скрытые кровотечения.

Nevostreb_misli.qxd

166

29.08.2006

12:57

Page 166


На догоспитальном этапе наружное кровотечение временно останавливают наложением жгута или закрутки. Иногда перед на) ложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровоте) чения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагичес) кий шок, то этих мероприятий достаточно для остановки наружно) го кровотечения и лекарственная терапия не требуется. Внутренние кровотечения (скрытые и открытые) более разнооб) разны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохар) канья, рвоты неизмененной или измененной кровью цвета кофей) ной гущи; выделения крови из прямой кишки или мелены), и их ос) тановка представляет большие трудности. Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или ме) нее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже возникают при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе. Обильные легочные кровотечения бывают реже, и их исходы ме) нее предсказуемы. Кровотечение из нижних отделов желудочно)кишечного тракта является следствием неспецифического язвенного колита, опухо) лей ободочной и прямой кишок, геморроя. Кровь (чаще темного цвета) выделяется во время дефекации или сразу после нее. Причиной кровотечений из верхних отделов желудочно)кишеч) ного тракта чаще всего становятся хронические гастродуоденаль) ные язвенные дефекты (примерно 50—55%); острые язвы желудка (которые В. Х. Василенко справедливо характеризовал как симп) томатические, развивающиеся при стрессе, гипертонической бо) лезни, лекарственной болезни, азотемии и др.); доброкачествен) ные (полипоз, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли же) лудка; варикозно)расширенные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии и др. (сифилитические язвы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.). Эти кровотечения в практической деятельности допустимо объ) единять под названием желудочно)кишечных (гастродуоденаль) ные). Косвенными признаками кровопотери (когда само кровоте) чение довольно долго может оставаться скрытым вследствие дли) тельной задержки крови в полостях, особенно при желудочно)ки) шечных кровотечениях) являются жалобы пациента на слабость

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 167


167

и головокружение, бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый, мягкий, слабого наполнения пульс и снижение АД. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развив) шейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кро) вотечения может ввести врача в заблуждение, и он квалифициру) ет состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации. Ошибка выявляется, когда кровотечение ста) новится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном об) следовании отмечают низкие показатели гемоглобина, гематокри) та и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, немотивированная анемия заставляет заподозрить скрытое кровотечение, и экстрен) но выполненная эзофагогастродуоденоскопия позволяет устано) вить правильный диагноз. Кровотечения в брюшную (гемоперитонеум) и в плевральную полости (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, пече) ни, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше об) щие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая ане) мия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюш) ную или плевральную полость. Внутриплевральное кровотечение также предполагают при от) ставании половины грудной клетки при дыхании, перкуторной ту) пости и отсутствии дыхательных шумов в одной половине грудной клетки. При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбуха) ние заднего свода влагалища. Остановка внутреннего кровотечения на догоспитальном эта' пе. С целью остановки или уменьшения кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с по) мощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства вводят парентерально.

Nevostreb_misli.qxd

168

29.08.2006

12:57

Page 168


Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки рас) пространенному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови со) мнительно, также невысока эффективность викасола и аскорбино) вой кислоты. Эффективно введение 100 мл 6% раствора эпсилон) аминокапроновой кислоты внутривенно. Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом на живот при кровоте) чении из желудочно)кишечного тракта), исключение приема пи) щи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре). Не ставя на догоспитальном этапе задачу восполнения кровопоте) ри, необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении САД ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, кото) рую нужно продолжить во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят внутривенно в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препа) раты способствуют увеличению ОЦК, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроцирку) ляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с внутривенного введения жидкости и только после стабилизации по) казателей центральной гемодинамики транспортировать больного. Требуется быстрая доставка пациента в специализированное уч) реждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно)кишечного трак) та) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Острые абдоминальные боли Определение. Острая, внезапно начинающаяся и быстро нарас) тающая боль в животе определяется как «острый живот» и требу) ет экстренного обследования и/или оперативного вмешательства. Этиология и патогенез. Интенсивность острых болей в животе зависит от заболеваний, симптомом которых они являются, от по) ла и возраста больных, метаболических нарушений и др.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 169


169

Причины острой абдоминальной боли Частые: аппендицит, желчная колика, холецистит, дивертику) лит, холангит, панкреатит, интестинальная обструкция (непрохо) димость), перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной киш) ки, ущемленная грыжа, сальпингит (аднексит), мезаденит (неспе) цифический), почечная колика. Менее частые: разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентери) альных сосудов, пиелонефрит, простатит, перекрут овариальной кисты, сальника, яичка, разрыв овариальной кисты, внематочная (трубная) беременность, абсцессы, выпадение межпозвонкового диска, опоясывающий лишай (Herpes zoster), обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психические за) болевания (истерия, ипохондрия, неврастения). Редкие: гематома, инфаркт селезенки, фиброзиты, пневмония, инфаркт миокарда, пневмония (базальная), перикардит, диабети) ческий кетоацидоз, порфирия, аддисонический криз, болезни кро) ви (полицитемия, серповидно)клеточная анемия), висцеральный туберкулез, интоксикация свинцом, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, спинная сухотка (сифилитическое пора) жение спинного мозга). У некоторых больных с острыми абдоминальными болями их причина на догоспитальном этапе остается невыясненной. Такие боли чаще возникают у молодых и нетипичны для известных забо) леваний, что осложняет диагностику. Нередко бывают рвота и за) поры. Таких больных необходимо госпитализировать для обследо) вания без какого)либо лечения на догоспитальном этапе. Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболичес) кими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом (должен быть исключен острый панкреатит); надпочечниковой не) достаточностью (сопровождается гипонатриемией, гиперкалие) мией, азотемией, упорной артериальной гипотензией); хронической свинцовой интоксикацией (возникает при длительном контакте со свинцом, необходимо выяснить профмаршрут; симптомы: отеки, свинцовая кайма на деснах в виде четких голубых линий) и острой перемежающейся порфирией (поражение периферической нерв) ной системы и ЦНС с болями в животе, повышением АД, появле) нием мочи розового цвета из)за большого содержания в ней пор) фобилиногена — предшественника порфиринов).

Nevostreb_misli.qxd

170

29.08.2006

12:57

Page 170


Перечень вопросов, обязательных для диагностики острых абдо) минальных болей: n локализация и иррадиация, продолжительность, выражен) ность боли; n какие факторы усиливают или уменьшают боль; n какие симптомы сопутствуют болям (рвота, понос, запор, расстройства мочеиспускания); n имеется ли связь боли с питанием (последний прием пищи и воды и т.д.); у женщин — с расстройством менструального цикла, с перенесенными операциями на брюшной полости. Таблица 2. Характер абдоминальных болей

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 171


171

При пальпации живота выяснить, есть ли вздутие, видимая пе) ристальтика, симптомы раздражения брюшины (симптом Щетки) на), ригидность мышц передней брюшной стенки, грыжи, пульси) рующие и болезненные при пальпации образования. Определяют выраженность кишечных шумов, характер и локализацию абдо) минальных болей, периферический пульс (табл. 2). Основные направления терапии. При установленном диагнозе для купирования сильных болей и профилактики болевого шока вводят наркотические анальгетики короткого действия (фентанил, 1 мл 0,1% раствора морфина подкожно). При отсутствии возможности точно диагностировать заболева) ние исключается прием пищи и жидкости, а также лекарственных средств до установления диагноза. Часто встречающиеся ошибки терапии. Наиболее распростра) ненной ошибкой можно считать решение не купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском ни) велирования картины острой хирургической патологии, которое может затруднить диагностику и создать впечатление мнимого благополучия. Однако адекватное обезболивание является профилактикой развития болевого шока и используется для лечения неспецифи) ческой боли. Показания к госпитализации. Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 172

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 173

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 174

Синдромный принцип лекарственной терапии неотложных хирургических состояний на догоспитальном этапе1 С позиций тактики лекарственной терапии неотложные хирур) гические состояния можно сгруппировать по синдромному прин) ципу, который не всегда совпадает с привычными диагностически) ми понятиями, основанными на нозологическом принципе. Однако синдромный подход вполне оправдан на догоспитальном этапе, когда врач ограничен временем и основой диагностики является краткий анамнез, осмотр больного и физикальные данные. В таких ситуациях успех лечебной тактики основывается прежде всего на умении выделить ведущий синдром, создающий непосредствен) ную угрозу жизни больного. Как правило, большинство неотложных состояний хирургичес) кого профиля требуют экстренной госпитализации больного, и вра) чу на догоспитальном этапе прежде всего следует определить дей) ствительно необходимые лекарственные препараты, которые сле) дует использовать до и во время транспортировки больного в ле) чебное учреждение. В случае если врач принимает решение об отсутствии показаний к экстренной госпитализации, он должен определить необходи) мость назначения лекарственной терапии, но здесь уже обычно речь идет о нехирургических заболеваниях. Разумеется, что понятие о хирургических и нехирургических заболеваниях весьма условно, используется в чисто практиче)

1 Лекция для врачей скорой помощи на XI Российском конгрессе «Человек и лекарство» 22 апреля 2004 года.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 175


175

ских целях и решение этого вопроса требует специального обсуж) дения. Классификация: n повреждения (болевой шок): ♦ открытые и закрытые мягких тканей, костей, суставов, груди, живота, черепа; ♦ синдром длительного сдавления; ♦ физические и химические повреждения (ожоги); n кровотечения: ♦ наружные и внутренние; n острые заболевания органов брюшной полости (синдром острой абдоминальной боли): ♦ острые воспалительные заболевания внутренних ор) ганов; ♦ перфорации и разрывы органов; ♦ острая кишечная непроходимость; ♦ ущемленные грыжи (наружные и внутренние); ♦ некроз кишечника вследствие тромбоза брыжеечных сосудов.

Повреждения (болевой шок) Повреждения тканей и органов являются результатом механи) ческого, термического или химического воздействия и могут быть открытыми или закрытыми. Открытые повреждения (раны) раз) деляются по виду ранящего предмета. Закрытые повреждения мо) гут сопровождаться нарушением целости внутренних органов. Виды открытых повреждений (РАН): n по характеру повреждения тканей: ♦ ушибленные; ♦ рваные; ♦ резаные; ♦ колотые; ♦ рубленые; n по характеру раневого канала: ♦ слепые; ♦ сквозные;

Nevostreb_misli.qxd

176

29.08.2006

12:57

Page 176


в зависимости от отношения раневого дефекта к полостям тела: ♦ проникающие; ♦ непроникающие. Виды закрытых повреждений: n мягких тканей: ♦ ушибы; ♦ гематомы; n костей и суставов: ♦ вывихи; ♦ переломы; n с повреждением внутренних органов; n без повреждения внутренних органов. Клинические признаки повреждений достаточно очевидны и вы) являются при внимательном осмотре пострадавшего, использова) нии пальпации, которая может выявить патологическую подвиж) ность костей при переломах, или перкуссии для выявления свобод) ного воздуха в плевральной полости (тимпанит) или брюшной (тупость в отлогих отделах живота при наличии свободной жидко) сти — крови). Объединяющим все виды повреждений является травматический (болевой) шок. Ко времени врачебного осмотра нередко есть основные симптомы травматического шока. Это неко) торое возбуждение, чаще заторможенность пациента, выражение испуга на лице, бледные кожные покровы, липкий холодный пот, мягкий, частый пульс, снижение артериального давления. В зави) симости от времени, прошедшего от момента травмы, эти симпто) мы могут быть менее или более выражены или определяются неко) торые из них. При отсутствии описанных симптомов следует по) мнить о возможности развития шока в более позднем триоде — через несколько часов после травмы (вторичный шок). Любая травма — это всегда боль и развитие болевого шока, в той или иной степени выраженности наблюдается, как правило, каждый раз. Ус) транение боли и создание покоя травмированному участку явля) ются основными условиями профилактики и лечения шока. Поэто) му необходимо наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вторичной инфекции и создает состояние покоя, но и имеет существенное психологическое значение, т.к. формирует у постра) n

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 177


177

давшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны, способствует успокоению от понимания, что его уже начали лечить. Следующим обязательным мероприятием является транспорт) ная иммобилизация стандартными или импровизированными ши) нами, которые накладываются по известным правилам — с фикса) цией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, при повреждении крупных кровеносных сосудов, ожогах и синд) роме длительного сдавления. Наложению повязки на раны и транспортной иммобилизации должно предшествовать надежное и эффективное обезболивание, ко) торое достигается введением пострадавшему 2 мл 50% раствора ана) льгина или 1 мл 2% раствора промедола подкожно или внутримышеч) но. В случае диагностирования развившегося травматического шока с АД ниже 60 мм рт. ст. при оказании первой врачебной помощи кроме адекватного обезболивания необходима стабилизация центральной гемодинамики путем внутривенного введения противошоковых кро) везаменителей, выбор которых определяется их реальным наличием и фармакодинамическими и реологическими свойствами. Чаще всего используются среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекуляр) ные (реополиглюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают объем циркулирующей крови (ОЦК) за счет притягивания в сосудис) тое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты нормализуют артериальное и венозное давление, улучшают реологи) ческие свойства крови и микроциркуляцию в силу своих коллоидно) осмотических свойств. Дозы препаратов составляют в среднем 400— 1200 мл, вводят внутривенно (струйно или капельно в зависимости от состояния пациента). Желатиноль — так же применяется, как проти) вошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает хороши) ми реологическими свойствами, улучшает микроциркуляцию.

Кровотечения Кровотечение — это выхождение крови из поврежденных сосу) дов наружу или в просвет органов и полостей. Для лучшего понимания всего многообразия кровотечений дан) ный раздел целесообразно начать с классификации, а точнее тер)

Nevostreb_misli.qxd

178

29.08.2006

12:57

Page 178


минологии. Большинством исследователей она представляется в следующем виде. Виды кровотечений: n по виду кровоточащего сосуда: ♦ артериальные; ♦ венозные; ♦ капиллярные; ♦ паренхиматозные; ♦ смешанные; n по происхождению: ♦ травматические и патологические; ♦ обусловленные изменениями сосудистой стенки (вос) палительный процесс, новообразования, ионизирую) щее излучение, отравления, некоторые заболевания крови и др.); n по месту излияния: ♦ наружные; ♦ внутренние (явные (открытые) и скрытые). Распознавание наружного кровотечения и вида кровоточащего сосуда не представляет трудностей — признаки описаны во всех руководствах. Внутренние кровотечения (скрытые и явные), когда кровь изли) вается наружу в виде кровохарканья, рвоты неизмененной или из) мененной (содержимое цвета кофейной гущи) кровью, выделением крови из прямой кишки или мелены, более разнообразны по своим проявлениям и представляют большие трудности для остановки. Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или менее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием арро) зии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе. Обильные легочные кровотечения бывают реже, но исходы их менее предсказуемы. Кровотечения из нижних отделов желудочно)кишечного тракта являются следствием неспецифического язвенного колита, опухо) лей ободочной и прямой кишки, геморроя. Кровь чаще темного цвета выделяется во время акта дефекации или тотчас после него. Эти кровотечения редко бывают профузными. Гораздо более распространены кровотечения из верхних отде) лов пищеварительного тракта. Их причиной чаще всего являются

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 179


179

хронические гастродуоденальные язвы (примерно 50—55%); ост) рые язвы желудка, которые В. Х. Василенко справедливо характе) ризовал как симптоматические, развивающиеся при самых разно) образных состояниях (стресс, гипертоническая болезнь, лекарст) венные воздействия, ожоговая болезнь, азотемия при хронической почечной недостаточности и др.); доброкачественные (полипы, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли желудка; варикоз) ные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипер) тензии и различные более редкие причины (сифилитические яз) вы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.). Эти кровотечения, которые в практической деятельности допус) тимо объединять под названием желудочно)кишечные или гастро) дуоденальные, равно как и легочные кровотечения, не представля) ют значительных трудностей для диагностики. Но распознавание их причин на догоспитальном этапе дело далеко не простое, но и не столь необходимое как при госпитализации больного, когда лечеб) ная тактика во многом зависит от причины и источника кровотече) ния. На догоспитальном этапе гораздо важнее помнить о косвенных признаках кровопотери, когда (особенно при желудочно)кишечных кровотечениях) само кровотечение довольно долго может оставать) ся скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете же) лудка и кишечника. Этими признаками являются жалобы пациента на слабость и головокружение, бледность кожных покровов и конъ) юнктивы глаза, частый, мягкий, слабого наполнения пульс, сниже) ние артериального давления. Следует иметь в виду, что в ряде слу) чаев эти признаки могут сочетаться с болями в области сердца вследствие развивающейся как результат кровопотери ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков крово) течения может ввести врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента как проявление ишемической болезни с явле) ниями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно гос) питализируют в отделение кардиореанимации, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на электрокардиограмме воз) никают признаки ишемии миокарда. Ошибка выявляется, когда кровотечение становится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном обследовании выявляются низкие показатели гемо) глобина, гематокрита и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, не) мотивированная анемия заставляет заподозрить возможность скры)

Nevostreb_misli.qxd

180

29.08.2006

12:57

Page 180


того кровотечения, и экстренно выполненная эзофагогастродуоде) носкопия позволяет установить истинный диагноз. Кровотечения в брюшную (гемоперитонеум) и в плевральную по) лости (гемоторакс) обычно бывают результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезен) ки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что по разным причинам пациенты в ряде случаев от) рицают травму или не помнят о ней. Поэтому описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость. Кроме того, такие признаки, как отставание половины грудной клетки при дыхании, тупой перкуторный звук и отсутствие дыхатель) ных шумов в одной половине грудной клетки при наличии анемии, да) ют основание предположить внутриплевральное кровотечение. В отношении распознавания внутрибрюшного кровотечения мо) жет помочь перкуторно определяемая свободная жидкость в брюш) ной полости, а также нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании или у женщин выбухание заднего свода влагалища. Степень тяжести кровопотери определяют по клиническим признакам (табл. 1).

Способы остановки кровотечения На догоспитальном этапе используются различные способы вре) менной остановки кровотечения. Способы временной остановки кровотечения: n наружные кровотечения: ♦ сдавление крупной артерии пальцем выше места кро) вотечения; ♦ наложение жгута (закрутки); ♦ давящая повязка; n внутренние кровотечения: ♦ лекарственные средства, повышающие свертывание крови. При этом на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или закрутки при артериальных кро) вотечениях или наложением давящей повязки при венозных и ка) пиллярных. В ряде случаев наложению жгута предшествует сдав)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 181


181

ление сосуда проксимальнее места кровотечения пальцем в извест) ных точках (под пупартовой связкой по переднемедиальной поверх) ности бедра прижимают бедренную артерию, на границе средней и нижней трети плеча, по внутренней его поверхности, по краю дву) главой мышцы — плечевую артерию). Этих мероприятий достаточ) но для остановки наружного кровотечения, и лекарственная тера) пия в этих случаях не требуется, если только вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагичес) кий шок, о лекарственной терапии которого речь пойдет ниже. Таблица 1. Признаки степени тяжести кровопотери

При всех видах внутреннего кровотечения не представляется возможным пользоваться какими)либо механическими способами его остановки. С целью остановки или уменьшения кровотечения в этих случа) ях необходимо воздействовать на механизмы усиления образова) ния кровяного сгустка, иначе говоря, с помощью лекарственных средств активизировать естественную способность к свертыванию крови. Для получения быстрого эффекта следует пользоваться па) рентеральным способом введения лекарственных средств.

Nevostreb_misli.qxd

182

29.08.2006

12:57

Page 182


Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Не имеет смысла внутривенное введение хлорида кальция, поскольку его влияние на повышение свертывающих свойств крови весьма со) мнительно. Можно рекомендовать викасол, аскорбиновую кислоту (витамин С), эпсилон)аминокапроновую кислоту. Викасол вводит) ся внутримышечно по 2 мл 1% раствора. Аскорбиновая кислота применяется в виде раствора по 5 мл внутривенно (можно в ка) пельницу) или внутримышечно. Более эффективным, на наш взгляд, для остановки внутреннего кровотечения является внут) ривенное введение 100 мл 6% раствора эпсилон)аминокапроновой кислоты. Общими мероприятиями при оказании помощи указанным боль) ным являются: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на жи) вот (при кровотечении из желудочно)кишечного тракта), исключе) ние приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследо) вании или оперативном вмешательстве в стационаре). Необходимо как можно быстрее доставить пациента в специализированное уч) реждение на носилках с приподнятым ножным концом при крово) течении из пищеварительного тракта или в положении полусидя при легочном кровотечении. Не ставя на догоспитальном этапе задачи восполнения кровопо) тери, необходимо принять меры к предотвращению прогрессиро) вания геморрагического шока и обеспечению безопасной транс) портировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую надо про) должить во время транспортировки. В случае снижения артери) ального давления ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с внутри) венного введения жидкости и только после стабилизации показа) телей центральной гемодинамики транспортировать больного. Выбор инфузионных средств определяется прежде всего их ре) альным наличием и, конечно, фармакодинамическим действием этих растворов. Чаще всего используются коллоидные растворы — полиглюкин, реополиглюкин внутривенно в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты обеспечи) вают быстрое увеличение объема плазмы, обладают антиагрегант) ным, гемодинамическим действием, улучшают реологические свойства крови и восстанавливают микроциркуляцию.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 183


183

Острые заболевания органов брюшной полости (синдром абдоминальной боли) Острая абдоминальная боль является признаком большого ко) личества заболеваний, значительная часть которых относится к острым хирургическим заболеваниям, ведущих к развитию воспа) ления брюшины — перитониту — и требуют экстренной операции, промедление с которой чревато тяжелыми осложнениями и ведет к гибели пациента (табл. 2). Таблица 2. Причины острой абдоминальной боли

Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе весьма затруднен по многим причинам. Среди них следует обратить вни) мание на нечеткость симптомов в ранние сроки заболевания, де) фицит времени, отпущенного для решения диагностической зада) чи; практическую невыполнимость лабораторной и инструменталь) ной (за исключением ЭКГ) диагностики; нередко недостаточный клинический опыт врачей догоспитальной службы и отсутствие возможности консультации специалистов или более опытных кол)

Nevostreb_misli.qxd

184

29.08.2006

12:57

Page 184


лег. Отсюда довольно высокий процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Поэтому следует считать, что если диагноз острого хирургичес) кого заболевания не вызывает сомнений, больной должен быть без промедления доставлен в хирургическое отделение стационара. И в этих случаях лекарственная терапия более вредна, чем полез) на. Особенно недопустимо введение обезболивающих препаратов, которые лишь приведут к смазыванию клинической картины за) болевания и создадут трудности хирургам стационара. Еще большее число больных с заболеваниями, характеризу) ющимися симптомом абдоминальной боли, не требуют госпитали) зации в хирургическое отделение (табл. 3). Лекарственная терапия при острых заболеваниях органов брюш) ной полости на догоспитальном этапе является наиболее спорной и дискуссионной. Особенность этих заболеваний при всем различии их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно лишь в условиях хирургического стационара и требует прежде все) го раннего оперативного вмешательства. Поэтому главной задачей врача догоспитального этапа является ранняя госпитализация больных. Основная трудность заключается в многообразии и вари) абельности симптомов этих заболеваний, сходстве их с многими за) болеваниями органов живота, забрюшинного пространства и даже грудной клейки, которые не требуют хирургических операций и даже госпитализации в хирургические отделения больниц. К примеру, при гастралгической форме инфаркта миокарда наблю) дается, как известно, атипичная локализация болей — в эпигастрии. Это может затруднить дифференциальную диагностику с рядом ост) рых хирургических заболеваний органов брюшной полости — пробод) ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холецисти) том и панкреатитом. И если при наличии одного из указанных заболе) ваний будет неправильно диагностирован инфаркт миокарда, то судь) ба данного пациента будет весьма печальна. Ибо тотчас начинается лечение острого инфаркта миокарда по полной программе. Для купи) рования ангинозных болей врач использует наркотические анальгети) ки (морфин — 1—2 мл 1% раствора, или промедол — 1—2 мл 2% рас) твора, или пантопон — 1—2 мл 2% раствора). Следовательно, боли сти) хают, и тем самым на несколько часов (на время действия этих препа)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 185


185

ратов) смазывается клиническая картина истинного заболевания, ине) оправданно затягивается своевременное патогенетическое лечение. Таблица 3. Нехирургические причины болей в животе

Вместе с тем не исключено применение лекарственных средств, направленных на лечение возможных сопутствующих заболева)

Nevostreb_misli.qxd

186

29.08.2006

12:57

Page 186


ний (гипертонический криз, некупирующаяся стенокардия, при) ступ бронхиальной астмы и др.), которые существенно ухудшают состояние больного. При выборе средств в этих случаях следует по) мнить о возможном нежелательном их действии с точки зрения смазывания симптомов основного хирургического заболевания. К примеру, для купирования астматического статуса используется внутривенное введение 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, разве) денного 10—20 мл 40% раствора глюкозы. В ряде случаев (особенно при быстром введении) возможны побочные действия препарата: тошнота, рвота, сердцебиение, снижение артериального давления. Эти проявления могут затруднить верификацию с главными (веду) щими) симптомами основного (хирургического) страдания. Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недоста) точностью, купируют, одновременно используя нитраты и обезболи) вающие средства (50% раствор анальгина, 2% раствор омнопона или промедола). Эти препараты, безусловно, снизят (или ликвидируют временно) симптомы основного хирургического заболевания. В случаях когда возникают обоснованные сомнения достоверно) сти хирургического диагноза, допустимо применение лекарствен) ных препаратов спазмолитического действия при предположении почечной колики или сосудорасширяющих — при дифференци) альном диагнозе с приступом стенокардии. В частности, при по) чечной колике применяют обезболивающие и спазмолитические препараты: ненаркотический анальгетик — баралгин (5 мл) вну) тримышечно или внутривенно (очень медленно); 1 мл 0,1% раство) ра атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно. Дифференциально диагностические трудности при стенокардии обычно не возникают. Положительное действие нитратов говорит в пользу указанного заболевания. Как видно, круг этих препаратов невелик, показания к их приме) нению при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости весьма ограничены. Поэтому тактика лекарствен) ной терапии острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе заключается в существенном ограничении лекарственных препаратов, особенно обезболивающего действия, поскольку они мо) гут принести больше вреда, чем пользы, стирая основные клиничес) кие симптомы, что затрудняет диагноз, и следовательно, отодвигает сроки необходимой неотложной хирургической операции.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 187

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 188

Кровотечения1 Кровотечением называется истечение (выход) крови из крове) носного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено механичес) кой травмой (ранение), патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспа) лении, распадающейся опухоли), нарушением проницаемости со) судистой стенки — диапедезное кровотечение (авитаминоз, сеп) сис, интоксикация). По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, веноз) ное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхож) дению — травматическое и патологическое, по месту излияния — наружное и внутреннее. Последнее в свою очередь делится на от) крытое и скрытое кровотечения. Внутренние кровотечения более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты цвета ко) фейной гущи, выделений из прямой кишки). Их остановка пред) ставляет большие трудности. Легочные кровотечения в виде кровохарканья или обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосу) дов у больных с бронхоэктазами, реже — при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе. В литературе описано более 70 причин желудочно'кишечных кровотечений (табл. 1). Частота их обусловлена широким кругом патологии пищеварительного тракта и большой ранимостью сли) зистой оболочки. Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими забо) леваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождаются несколькими стрессовыми факторами: шоком или коллапсом, гиповолемией, гипоксемией, почечной и печеночной недостаточностью, тяжелыми инфекцион) ные и неврологическими осложнениями, эмоциональной лабиль) ностью, нарушением свертываемости крови и др. 1 Опубликовано в соавторстве с Е. И. Вовк в журнале «Русский медицинский журнал», 2001; 9 (20/139): 872—873.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 189


189

Таблица 1. Причины кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта

Клиническая картина и классификация Рвота кровью (гематомезис) возможна только тогда, когда источ) ник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, же) лудок, двенадцатиперстная кишка). При контакте крови с соляной кислотой ее цвет меняется до кофейного. Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной кислотой рвотные массы могут иметь ярко)красный или темный синевато)красный цвет. Но по цвету рвотных масс не всегда воз) можно точно определить источник кровотечения. Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный, как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно диф) ференцировать мелену и стул после приема препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики (такой стул обычно нормаль) ной консистенции и формы). Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда специфичны для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, т.к. они могут быть проявлением патологических процес) сов в тонкой и даже толстой кишке. Ярко)красная кровь в кале мо)

Nevostreb_misli.qxd

190

29.08.2006

12:57

Page 190


жет быть связана с обильной кровопотерей из верхних отделов пи) щеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводя) щей к дефекации в первые 8 ч от момента кровопотери. О косвенных признаках кровопотери и ее тяжести (табл. 2), ког) да само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете желудка и ки) шечника, можно судить по жалобам пациента на слабость и голово) кружение; бледности кожных покровов и конъюнктивы глаз; часто) му, мягкому, слабого наполнения пульсу; снижению АД; язвенному анамнезу; рвоте цвета кофейной гущи. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних крово) течениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое со) четание при отсутствии явных признаков кровотечения может вве) сти врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации. Таблица 2. Степень тяжести кровотечения

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 191


191

Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Высокий риск повторного кровотечения и смерти обусловлен сочетанием рвоты и мелены, появлением свежей крови в кале, продолжаю) щимся кровотечением или его рецидивом, возрастом свыше 60 лет, кардиоспираторными заболеваниями в анамнезе, терапией несте) роидными противовоспалительными средствами. Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным включают абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на живот, исключение приема пищи. Необходимо быстрее доставить пациен) та в хирургическое отделение на носилках с приподнятым нож) ным концом. Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и плев' ральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом за) крытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: лег) ких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описан) ные выше общие признаки кровопотери, в т.ч. и остро возникшая анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюш) ную или плевральную полость. Внутриплевральное кровотечение подозревают при отставании половины грудной клетки при дыхании, притуплении перкуторно) го звука и отсутствии дыхательных шумов над одной половиной грудной клетки. При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют сво) бодную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбухание заднего свода влагалища.

Лечение При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуще) ствляют временную остановку наложением жгута или закрутки. Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксималь) нее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вслед)

Nevostreb_misli.qxd

192

29.08.2006

12:57

Page 192


ствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развил) ся геморрагический шок, то этих мероприятий достаточно для ос) тановки наружного кровотечения и лекарственная терапия не требуется. С целью остановки или уменьшения внутреннего кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быст) рого эффекта лекарственные средства вводят парентерально. Вы) бор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки распрост) раненному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнитель) но (также невысока эффективность викасола и аскорбиновой кис) лоты). Эффективным является внутривенное введение 100 мл 6% раствора ε'аминокапроновой кислоты. Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным заключаются в соблюдении абсолютного покоя, холоде на живот (при кровотечении из желудочно)кишечного тракта), исключении приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследова) нии или оперативном вмешательстве в стационаре). Необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортиров) ки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении систолического АД (САД) ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать ин' фузионную терапию, не прерывая ее во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологи) ческие свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинами) ки транспортировать больного. Требуется быстрая транспортиров) ка пациента в специализированное учреждение на носилках в го) ризонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно)кишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 193

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 194

Острая абдоминальная боль: алгоритм догоспитальной помощи1 К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспи) тальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динами) кой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструмен) тальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выделить ведущий симптом. В этих ситуациях, особенно при неотложных состояниях, при) вычный нозологический диагноз целесообразно заменить синдром) ным принципом, который определяет тактику терапии, а также не) обходимость и направление госпитализации. Особенно обоснован синдромный подход при неотложных состояниях хирургического профиля, которые чаще всего требуют экстренной госпитализации, и врачу на догоспитальном этапе следует определить необходи) мость госпитализации и выбрать лекарственные препараты, ис) пользуемые до и во время транспортировки больного в лечебное учреждение. Большинство острых заболеваний органов брюшной полости, характеризующихся синдромом острой абдоминальной боли, от) носятся к хирургическим заболеваниям, особенность которых при всем различии их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно лишь в условиях стационара и тре) бует ранней хирургической операции. Поэтому главной задачей врача на догоспитальном этапе является ранняя госпитализация больных. Основная трудность заключается в многообразии, ва) риабельности симптомов и их сходстве с таковыми при заболе) ваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, не требующих операции. Если нет показаний 1

Опубликовано в журнале «Врач», 2003; 5: 29—31.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 195


195

к экстренной госпитализации, врач должен назначить лекарст) венную терапию. Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе затруд) нен нечеткостью симптомов в ранние сроки заболевания, дефици) том времени для решения диагностической задачи, практической невыполнимостью лабораторной и инструментальной диагностики (за исключением ЭКГ), нередко недостаточным клиническим опы) том врачей догоспитальной службы и отсутствием консультации специалистов. Среди различных синдромов неотложных состояний наиболее часто встречается абдоминальная боль, характерная для многих заболеваний. Причины острой абдоминальной боли разнообразны. Условно их можно разделить на частые, менее частые, редкие (табл. 1). Таблица 1. Причины острой абдоминальной боли

Как видно из таблицы 1, более частыми являются острые забо) левания, приводящие к развитию перитонита, т.е. служащие пока) занием к экстренной операции. Нередко причины болей в животе

Nevostreb_misli.qxd

196

29.08.2006

12:57

Page 196


не требуют хирургического лечения или анатомически не связаны с брюшной полостью. Эти нехирургические причины болей в жи) воте также можно условно разделить на группы по системам и ха) рактеру заболеваний (табл. 2). Таблица 2. Нехирургические причины болей в животе

Чтобы лучше ориентироваться в возможной причине абдоми) нальных болей, следует обратить внимание на характер начала

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 197


197

болей (внезапно или постепенно возникшие), а также на их лока) лизацию или иррадиацию. Эти признаки имеют значение для ус) тановления правильного диагноза на догоспитальном этапе. Наиболее частыми причинами внезапных болей в животе явля) ются перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной киш) ки, перфорации толстой кишки, разрыв аневризмы брюшного от) дела аорты, нарушенная внематочная беременность, тромбоз ме) зентериальных сосудов (инфаркт тонкой кишки), перфорация опухоли желудка или толстой кишки, ущемленная грыжа, моче) точниковая колика. Причины болей в животе, возникающих постепенно, еще более разнообразны: острый аппендицит, острый холецистит, внематоч) ная беременность перед разрывом, острая задержка мочи, острый цистит или пиелонефрит, низкая кишечная непроходимость, вос) паление меккелева дивертикула, острый панкреатит, простатит, обострение хронической гастродуоденальной язвы, внутрибрю) шинные абсцессы, мезентериальный лимфаденит, сальпингоофо) рит, дивертикулит сигмовидной кишки, терминальный плегит, не) специфический язвенный колит. Для диагностической оценки абдоминальных болей важно полу) чить ответ на следующие вопросы: характер начала болей (вне) запные или постепенно возникающие); локализация и иррадиа) ция, продолжительность, выраженность боли; какие факторы уси) ливают или уменьшают боль; какие симптомы сопутствуют болям (рвота, понос, запор, расстройства мочеиспускания); имеет ли связь боль с приемом пищи, воды; характер менструального цикла и его возможные расстройства. При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность перед) ней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие) либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов, Измеряют пульс на периферических артериях, АД, проводят аускультацию и перкуссию грудной клетки. Сложность диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости подтверждается статистическими материалами. Так, по данным отдела медицинской статистики станции скорой медицинской помощи (СМП) Москвы, число вызовов по поводу

Nevostreb_misli.qxd

198

29.08.2006

12:57

Page 198


наиболее часто встречающихся острых хирургических заболева) ний органов брюшной полости за период с 1998 по 2000 гг. возросло на 38%. Через 24 ч и позднее от начала заболевания доставлены 35,7% пациентов. Врачами СМП острый аппендицит диагностиро) ван у 24,5% доставленных в одну из клинических городских боль) ниц; острая кишечная непроходимость — у 14,2%; острый панкре) атит — у 13,6%; прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — у 11,9%; ущемленная грыжа — у 11,9%. Среди доставлен) ных в приемное отделение этой больницы диагноз острого хирур) гического заболевания не подтвердился у 21,2%. Из числа госпита) лизированных оперированы по экстренным и срочным показани) ям 31,2% больных. Приведенные цифры характерны для большин) ства крупных городских больниц и ни в коей мере не могут слу) жить упреком врачам догоспитального этапа, а, повторим, под) тверждают трудности правильного нозологического диагноза. Вы) сокий процент госпитализированных позднее одних суток свиде) тельствует о поздней обращаемости за медицинской помощью. Об этом же говорят данные о применении больными лекарственных препаратов до приезда бригады СМП — 15,2%. Вопрос о применении лекарственных препаратов при абдоми) нальных болях достаточно сложен. Некоторые считают ошибоч) ным решение не купировать острую абдоминальную боль на дого) спитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии, что может затруднить диагностику и создать впечатление мнимого благополучия. Сторонники обезбо) ливания считают, что адекватное обезболивание служит профи) лактикой развития болевого шока и используется для лечения не) специфической боли. В руководстве «Боль в животе» (Л. М. Найкус, Д. М. Вителло, Р. Э. Конден, перевод с англ. под ред. И. С. Осипова и Ю. М. Панцы) рева) авторы утверждают, что при осмотре пациентов лучше не применять обезболивающие препараты, которые, как правило, за) темняют клиническую картину. Однако двумя строчками ниже мы читаем: «Поскольку люди по)разному переносят боль, в некото) рых случаях перед объективным исследованием лучше ввести наркотические анальгетики… Сомнительно, что несколько милли) граммов морфина могут затушевать клиническую картину пери) тонита. Пациент же после введения препарата будет вести себя

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 199


199

спокойнее, что позволит собрать полный анамнез и внимательно провести осмотр». Данная позиция допускает противоречивые толкования и, по на) шему мнению, в корне неверна в отношении тактики применения лекарственных препаратов на догоспитальном этапе. При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболева' ниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введе' ния анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от нехирургических причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоми) нальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков. При желчной колике, холестазе, почечной или мочеточниковой колике, синдроме раздраженной кишки возможно применение спазмолитических препаратов. При необходимости терапии со) путствующих абдоминальной боли заболеваний можно использо) вать различные лекарственные препараты (коринфар — сублинг) вально при артериальной гипертонии, нитроглицерин — при сте) нокардии, бронхолитики — при бронхиальной астме и др.). Существуют показания к внутривенной инфузионной терапии на догоспитальном этапе и даже при транспортировке больного с острой абдоминальной болью. Эти показания касаются болевого или токсического шока при прободении язвы желудка и двенадца) типерстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром пан) креатите, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. С этой це) лью используют реополиглюкин, дисоль, трисоль, 5% раствор глю) козы с новокаином, гемодез. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе служит только средством, обеспечивающим безопасную транспортировку паци' ента. Только тщательное клиническое исследование с использовани) ем современных инструментальных способов позволяет поставить достоверный нозологический диагноз. А потому на догоспитальном этапе вполне оправдан предположительный диагноз, выделяющий главный синдром острой абдоминальной боли или острого хирур) гического заболевания органов брюшной полости. В целях безопасности пациентов и предотвращения развития тяжелых осложнений больные с острой абдоминальной болью подлежат экстренной госпитализации.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 200

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 201

Ãëàâà V О подготовке специалиста(хирурга

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 202

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 203

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 204

Как готовить специалистахирурга1 Требования государственного образовательного стандарта базо) вого высшего медицинского образования и переход к выпуску вра) чей общей практики заставляют пересмотреть подходы к подго) товке врачей)специалистов. Наши соображения касаются хирур) гии, хотя общие принципы нам представляются одинаковыми для всех врачебных специальностей. В настоящее время начальная последипломная подготовка про) водится в интернатуре и клинической ординатуре (последнюю проходят не все врачи)хирурги). При этом интернатура проводит) ся или в рамках медицинских институтов, когда кафедры несут ответственность за качество и суть подготовки специалиста (это гарантируется выделением учебных часов, а следовательно, и пря) мым участием преподавателей), или в городских больницах, когда неизвестно, кто конкретно проводит обучение интернов и несет за них ответственность (предполагается, что это делают заведующие отделениями, которые в реальных условиях никаких занятий с интернами не проводят). Возникло определенное несоответствие, когда одинаковый сертификат специалиста получает и врач, про) шедший годичную интернатуру, и врач после двух лет обучения в клинической ординатуре. Это несоответствие усугубляется еще и тем, что качество обучения в интернатуре существенно различа) ется при прохождении ее на базах городских больниц и в клиниках медицинских институтов. В результате реальная ценность серти) фиката девальвируется, он не может служить достаточным осно) ванием для того, чтобы принять такого врача на работу в хирурги) ческое отделение больницы любого уровня. Отмена субординатуры не улучшила качество подготовки спе) циалиста: шестой год обучения в институте, который предназна) чался именно для начальной специализации, теперь используется не очень рационально и мало в качестве подготовки врача. Введен) 1

Опубликовано в журнале «Врач», 1998; 12: 31—32.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 205

Глава V. О подготовке специалиста(хирурга

205

ная в последние годы междисциплинарная государственная атте) стация выпускников вполне может быть проведена после пятого года обучения, тем более что она завершается выдачей диплома врача общей практики. Поскольку медицинский институт выпускает врачей общей практики, возникает необходимость создать четкую концепцию последипломного обучения хирургов. При этом вряд ли необходи) мо доказывать, что один год обучения в интернатуре не может обеспечить подготовку врача)хирурга, который способен самостоя) тельно работать. Считаем целесообразным, чтобы после получения диплома вра) ча общей практики выпускники, желающие стать хирургами, про) шли обучение в клинической ординатуре в течение не менее трех лет, для чего следует объединить интернатуру с ординатурой. По) сле этого врач сдает письменный тестовый экзамен, проходит со) беседование с представлением официально заверенного списка практических навыков (включая число и характер самостоятельно выполненных хирургических операций) и получает документ на право работать врачом)хирургом. Письменная характеристика, подписанная руководителем кли) ники, должна носить неформальный характер, и число возможных рекламаций на качество подготовки специалиста следует прини) мать во внимание при подаче клинике лицензии на право подго) товки специалистов)хирургов. Затем врачам)хирургам должен быть представлен широкий пе) речень тем усовершенствования, в котором будут отражены са) мые разнообразные направления хирургии — от обобщающих (на) пример, хирургия органов брюшной полости) до частных (хирур) гия заболеваний органов желчевыделения) и еще более специаль) ных (малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем УЗИ). Такой подход предполагает выделение нескольких уровней последипломного обучения: n I уровень — клиническая ординатура, которая дает об) щую подготовку и право работать врачом)хирургом (про) должительность — три года); n II уровень — подготовка по частной хирургии (продолжи) тельность — 2—6 месяцев): ♦ хирургия органов брюшной полости;

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

206

12:57

Page 206

Невостребованные хирургические мысли ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

гнойные хирургические заболевания; амбулаторно)поликлиническая хирургия; хирургия органов грудной полости; колопроктология; хирургия эндокринной системы; хирургическая гастроэнтерология и др.; n III уровень — специальные вопросы хирургии (продолжи) тельность — от трех недель до двух месяцев): ♦ различные разделы эндоскопической хирургии; ♦ малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ; ♦ хирургия молочной железы; ♦ операции из мини)доступа и др. Для каждого этапа последипломного обучения хирургов должна быть своя программа, причем программы первых двух уровней должны быть строго унифицированы, а программы по специаль) ным вопросам хирургии следует утверждать на конкурсной осно) ве, сопоставляя предложения разных специализированных кли) ник. Каждый этап последипломного обучения предполагает экза) мен с выдачей документа единого образца. Последипломное обучение хирургов должно проводиться на хи) рургических кафедрах высших медицинских учебных заведений после их специального лицензирования — с учетом не только ква) лификации преподавателей, но и качества клинической базы (до) статочное количество коек, объем хирургической деятельности, оснащенность диагностических служб, использование современ) ного инструментария и аппаратуры и т.д.). Таким образом, не каж) дая учебная кафедра может проводить тематическое усовершен) ствование врачей. Первый этап последипломной подготовки хирургов наиболее це) лесообразно проводить на кафедрах медицинских институтов, что не только обеспечит качество, но и компенсирует возможные поте) ри институтов в связи с ликвидацией шестого года обучения; мо) жет он проводиться и на кафедрах институтов усовершенствова) ния врачей. Второй уровень — подготовка по частной хирургии — осуществляется в любых специализированных клиниках (учебные институты, институты усовершенствования, а также НИИ). Один год обучения в интернатуре не может обеспечить подго' товку врача'хирурга, который способен работать самостоятельно.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 207


207

Готовить нейрохирургов и специалистов по сердечно)сосудис) той хирургии, вероятно, следует на специальных кафедрах и в НИИ, но и в этом случае обязателен начальный курс обучения по общей хирургии (в сокращенном по времени варианте). Подготов) ку врачей)урологов целесообразно проводить на специализиро) ванных кафедрах и в институтах, но обязательно нужно преду) смотреть для них годичную подготовку по общей хирургии. Высказанные соображения не претендуют на категоричность, особенно это касается обучения на втором и третьем этапах — она может быть увеличена. Мы исходили из минимума (во всех разви) тых странах на подготовку хирурга уходит пять)семь лет). Осо) бенности экономического положения нашей страны заставляют быть более скромными в запросах, но это не значит, что можно по) сле годичного пребывания в интернатуре выдавать полноценный сертификат врача)хирурга, дающий право самостоятельно рабо) тать по специальности. Не следует забывать, что эта работа пред) полагает выполнение хирургических операций, в которых зало) жена высокая степень риска для жизни и здоровья пациента. Должны быть программы для проведения аттестационных циклов, определяющих квалификационную категорию специалиста. Про) водимые в настоящее время в институтах усовершенствования и на кафедрах факультетов последипломного образования так на) зываемые сертификационные циклы (их цель — подготовка уже практикующих хирургов различной квалификации к сдаче экза) мена на право получения удостоверения специалиста)хирурга) исчерпают себя в ближайшие год)два, т.к. на работу будут прихо) дить врачи, уже получившие такие удостоверения после оконча) ния интернатуры и клинической ординатуры. Предложенная концепция последипломного обучения хирургов с выделением трех этапов потребует большой методической рабо) ты по составлению соответствующих программ. Главное, в этих программах должна быть четко сформулирована новая концепция последипломного образования. Эту работу следует поручить раз) ным коллективам и поощрять ее, ибо по затратам времени и ин) теллектуального труда она не уступает написанию монографии, но не предполагает официально выделенного учебного времени. Це) лесообразно установить «временную стоимость» печатного листа программы последипломного образования и это время засчиты)

Nevostreb_misli.qxd

208

29.08.2006

12:57

Page 208


вать авторам при определении учебной нагрузки, что будет слу) жить серьезным стимулом. Затронутая нами проблема очень серьезного и широкого обсуж) дения, в котором должны принять участие представители меди) цинских и научно)исследовательских институтов, научные обще) ства и ассоциации хирургов, практикующие врачи и руководители здравоохранения. Только с учетом всех мнений и без администра) тивного давления можно будет принять взвешенное решение. Еди) ноличные решения, основанные на сиюминутных реалиях, могут нанести непоправимый вред.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 209

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 210

Правильно ли мы готовим специалиста-хирурга?1 Вопрос, поставленный в названии статьи, отнюдь не риториче) ский. Современные требования к качеству стационарной медицин) ской помощи ставят задачу комплектования лечебных отделений квалифицированными врачами. Особенно это важно для хирурги) ческих отделений в учреждениях, оказывающих неотложную хи) рургическую помощь. А таких — большинство. Это прежде всего ЦРБ и значительная часть хирургических отделений городских больниц. Особой подготовки требуют хирурги различного профиля специализированных отделений. Существующая в настоящее вре) мя практика подготовки медицинскими вузами врача общей прак) тики никак не соответствует этой задаче. Если в прежние годы субординатура и интернатура хоть в малой степени позволяли подготовить врача)хирурга, имеющего навыки диагностической и лечебной работы в хирургических отделениях, то в последнее время после ликвидации субординатуры основная масса хирургов готовится в интернатуре в течение одного года. При этом следует иметь в виду, что эта подготовка в различных хирургиче) ских отделениях ведется, как правило, без определенного плана и отдана на откуп заведующим отделениями. Даже в тех случаях, ког) да интерны готовятся на хирургических кафедрах медицинских ву) зов, работа с ними проводится часто без унифицированных планов. Врач после одного года подготовки в интернатуре и сдачи экза) мена, который нередко носит формальный характер, получает сертификат врача)хирурга, который юридически дает ему право самостоятельной работы по этой специальности. Опыт показывает, что умение такого, с позволения сказать специ) алиста, оставляет желать лучшего. В этом убеждает многолетняя работа по проведению экзамена у интернов, когда значительная часть из них при проверке тестов, утвержденных Минздравом Рос) сии, получает оценку удовлетворительно, а примерно одна треть не может при этом тестировании с первого раза сдать экзамен. В число 1

Опубликовано в газете «Врачебная газета», 2003; 9 (48): 18.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 211


211

документов, представляемых при получении сертификата, не вхо) дит официальный список выполняемых интерном хирургических операций, заверенный руководителем лечебного учреждения. Поэтому оценка умений будущего хирурга также весьма относи) тельна. Говоря о сертификации врачей)хирургов, следует иметь в виду и разные условия их подготовки. Одинаковый сертификат специалиста)хирурга получают врачи после интернатуры или ас) пирантуры, хотя разница в их подготовленности достаточно оче) видна. Строго говоря, обучение в аспирантуре ставит задачу не столько подготовить специалиста)хирурга, сколько сформировать научного работника или преподавателя кафедры вуза. Клиничес) кая ординатура доступна далеко не всем врачам. Таким образом, интернатура остается основным этапом подготовки хирурга. Возникает вопрос о том, какой должна быть система подготовки врача)хирурга. С учетом зарубежного опыта, где хирурга общего профиля готовят в течение пяти)семи лет, когда он работает в каче) стве так называемого резидента и затем сдает соответствующий экзамен, и исходя из реальных возможностей российского здраво) охранения с его явно недостаточным финансированием, можно пред) ложить следующую схему подготовки такого специалиста (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема до) и последипломной подготовки врача)специалиста в настоящее время

Nevostreb_misli.qxd

212

29.08.2006

12:57

Page 212


Рис. 2. Предлагаемая схема подготовки врача)хирурга

Предлагаемая схема требует определенных пояснений. Прежде всего целесообразно вернуться к пятилетнему сроку обучения на медицинских факультетах, после чего выдавать дип) лом врача общей практики. Сокращение обучения на один год не должно ухудшить подготовку врачей, т.к. после отмены суборди) натуры шестой год обучения используется в различных вузах по) разному и не всегда рационально. Это видно из приводимого рабо) чего учебного плана шестого года обучения (табл. 1). По окончании 12)го семестра — итоговая государственная атте) стация. Как видно из этого плана, большая часть учебного времени отво) дится для обучения, а фактически для повторения, основным кли) ническим специальностям, которые есть в планах третьего)пятого годов обучения. Такие предметы, как правоведение, общественное здоровье, профессиональные болезни и функциональная диагнос) тика, а также элективные курсы, могут быть без ущерба перенесе) ны в программу клинической ординатуры, которая фактически становится обязательной для врача любой специальности.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 213


213

Таблица 1. Рабочий учебный план на 2002/2003 учебный год. Курс — шестой. Факультет — лечебный

Обучение в интернатуре в течение одного года можно оставить для подготовки врачей линейных бригад скорой помощи и тех спе) циальностей, которые не требуют длительной подготовки, вклю) чающей в том числе и освоение мануальных навыков. Подготовка врача)хирурга должна занимать, по меньшей мере, четыре года, которые можно сложить из шестого года обучения, го) да интернатуры и двух лет клинической ординатуры. Весь этот срок условно можно назвать клинической ординатурой, т.к. этот термин

Nevostreb_misli.qxd

214

29.08.2006

12:57

Page 214


привычен. Такая четырехлетняя подготовка врача)специалиста ка) сается не только хирургии, но и других специальностей, но если, по мнению представителей других врачебных специальностей, этот срок можно уменьшить, то для них он может быть короче. В течение четырех лет врач сможет не только расширить свои знания по хи) рургической специальности, но и овладеть методологией формиро) вания хирургического диагноза, получить необходимые навыки оперативной техники, научиться самостоятельно выполнять основ) ные, наиболее распространенные хирургические операции. Этот период достаточен для выяснения реальной способности врача к психологическим и мануальным особенностям профессии хирурга. Очень важный вопрос о возникающей при сокращении одного года обучения в вузах необходимости сокращения штатов препо) давателей. Этот вопрос можно решить двояко. В одном варианте сократить штат преподавателей клинических кафедр можно при уменьшении наполняемости студенческих групп. Существующая практика, когда на клинические кафедры приходят группы по 10—13 студентов, явно порочна и давно требует пересмотра. Опти) мальной для практических занятий в клинике является группа численностью 5—6 студентов. Это дает возможность сделать заня) тие по)настоящему практическим. Второй вариант сохранения численности преподавателей и даже увеличения штатов заключается в том, что проведение подготовки клинических ординаторов и интернов должно быть передано цели) ком вузовским кафедрам. Это определяется наличием на кафедрах опытных специалистов, готовых к качественному обучению клини) ческих ординаторов и интернов, что будет их основной обязаннос) тью. Кроме того, следует учитывать, что клинические базы лучше оснащены диагностической и лечебной аппаратурой и инструмента) рием, владеют современными и перспективными лечебными метода) ми, обладают более разнообразным контингентом больных, иначе го) воря, имеют все условия для подготовки специалистов. Необходимо, чтобы эти базы обладали большим объемом оказания неотложной хирургической помощи, овладение которой совершенно необходимо для формирования хирурга, который готовится к самостоятельной деятельности. Неотложная хирургия в связи с разнообразием кли) нических ситуаций и коротким временем для принятия решений требует значительно большего объема знаний и хирургических уме)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 215


215

ний. Клиническая ординатура и интернатура должны завершаться экзаменом, который принимает независимая комиссия. На этот экзамен будущий специалист представляет отчет по унифицированной схеме и список выполненных хирургических операций, официально заверенный руководителем учреждения. Дальнейшая подготовка более узких специалистов по различным разделам хирургии (сердечно)сосудистая, легочная, колопроктоло) гия и другие) может проводиться в научно)исследовательских ин) ститутах и центрах. Продолжительность этой подготовки должна будет определяться дополнительно в зависимости от специальности. Прием в аспирантуру по клиническим специальностям также будет проводиться после завершения ординатуры. Кстати, аспи) рант, имеющий достаточную врачебную клиническую подготовку, с большей отдачей и пользой сможет работать над диссертацией и овладевать педагогическими знаниями для дальнейшей работы на кафедре. Тем более что аспирантуру и даже докторантуру рассма) тривать как подготовку по специальности можно достаточно ус) ловно, ибо основное время в этот период врач тратит не столько на повышение своей лечебной квалификации, сколько на проведение научных исследований, работу с научной литературой, совершен) ствование в знании иностранного языка, которое для научного ра) ботника и преподавателя вуза должно быть обязательным. Предлагаемые изменения не касаются общих принципов высшего медицинского образования, которое, наледуя сложившиеся в нашей стране в течение многих десятилетий традиции, вполне соответствует мировым стандартам и отвечает нашим рациональным особенностям. Речь идет только о подготовке специалистов, прежде всего хирур) гов, с учетом возрастающих требований, связанных во многом с но) выми хирургическими технологиями и необходимостью правильно использовать развивающиеся диагностические возможности. Изложенное мнение о подготовке специалиста)хирурга было опубликовано в журнале «Врач» № 12 в 1998 г. и «Медицинской га) зете» в 2002 году, но, к сожалению, не нашло отклика и не стало предметом обсуждения. Между тем необходимость такого обсуж) дения очевидна. Мы не претендуем на окончательное решение этого вопроса, но полагаем, что целесообразность такого обсужде) ния может послужить импульсом для совершенствования подго) товки врачей)специалистов различного профиля.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 216

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 217

Ãëàâà VI Немного о себе

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 218

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

12:57

Page 219

Немного о себе Я родился в Киеве в июле 1928 г. в семье, никакого отношения к медицине не имевшей. Отец работал на судостроительном заво) де, а с 1939 г. в звании политрука служил в Красной Армии. Мать растила детей — меня и двух моих сестер. Особых впечатлений о детских и ранних школьных годах не осталось. Играл в обычные дворовые игры с мальчишками, много читал, но без какой)либо си) стемы. Уже через две недели после начала Великой Отечествен) ной войны нас вместе с другими офицерскими семьями эвакуиро) вали в Куйбышевскую (ныне Самарскую) область, где я продол) жал учиться в школе, был принят в комсомол. Случилось так, что в 1943 г. мой отец был назначен райвоенкомом в один из фронтовых районов Орловской области. Находясь дома в трехдневном отпус) ке, он вдруг поддался на мои уговоры взять меня с собой, несмотря на протесты матери. Так я очутился в прифронтовой зоне среди военных. К великому моему восторгу меня обучили обращаться с оружием, учили верховой езде и многим другим премудростям. После успешного наступления наших войск летом 1943 г. мы ока) зались в тылу, в совершенно разрушенном районном центре — го) родке Новосиль. Через год после окончания восьмого класса сельской школы я был принят в Первую Московскую артиллерийскую спецшколу (были такие учебные заведения, где мальчишки, получая военную подготовку, завершали среднее образование и затем поступали в военные училища). Но, проучившись в ней менее года, был, к вели) кому сожалению, отчислен медицинской комиссией, нашедшей у меня порок сердца. Впоследствии никакие комиссии этой болезни у меня не находили, и теперь я понимаю, что врач, обследовавшая меня, приняла за признак сердечного порока функциональный шум. Школу я заканчивал уже в Орле, где в то время жила семья. Не стану вдаваться в подробности выбора профессии, но во Второй Московский медицинский институт я подал документы чуть ли не в самый последний день. Приемные экзамены сдал практически без подготовки и, получив не очень высокий балл, был зачислен не

Nevostreb_misli.qxd

220

29.08.2006

12:57

Page 220


на лечебный, а на педиатрический факультет. Скажу сразу, что, несмотря на случайный выбор, я впоследствии никогда не жалел, что получил врачебную специальность. Вероятно, это была судьба. Что касается педиатрического факультета, то в те годы учебная программа на нем практически не отличалась от программы ле) чебного факультета. Уже с первого года я стал работать со взрос) лыми. Так случилось не только со мной. Было и наоборот, окончив) шие лечебный факультет стали впоследствии известными педиа) трами. Это прежде всего академики М. Я. Студеникин, Ю. Ф. Иса) ков. Вспоминая студенческие годы, которые пришлись на трудное послевоенное время, хочу отметить высокий уровень преподава) ния в нашем институте, где сохранились старые педагогические кадры и традиции. Я с великой благодарностью вспоминаю своих наставников, прививших мне любовь к медицине. За годы учебы у меня появилось много друзей, я охотно зани) мался общественной работой в комсомоле, с удовольствием посе) щал музеи, театры, художественные выставки, много читал. Очень рано, уже на третьем курсе, у меня возник интерес к хирур) гии. И я начал посещать научный студенческий кружок на кафед) ре общей хирургии, которым руководил доцент Петр Иванович Слива, многому нас научивший. В следующем учебном году факультетскую хирургию мы изуча) ли на кафедре, которую возглавлял известный хирург с необыч) ной биографией Николай Алексеевич Богораз. Лишившись обеих ног, он пользовался протезами, но двухчасовую лекцию читал стоя и без перерыва. Его известная двухтомная монография, удостоен) ная Сталинской премии, впечатлила меня эпиграфом: «Хирургии восстановительной принадлежит будущее». Студенческим круж) ком руководил доцент С. Л. Горелик, он же преподавал в моей группе. Не только заседания кружка, обходы больных, но и воз) можность ассистировать на операциях окончательно определили для меня выбор будущей специальности. Трудно передать ощуще) ние, когда, однажды удостоившись чести помогать при резекции желудка самому Николаю Алексеевичу, я увидел в конце протоко) ла операции в составе операционной бригады свою фамилию. В этот период на кафедре аспирант М. Ахалая отрабатывал в эксперименте (операциях на собаках) новый аппарат инженера

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006

Глава VI. Немного о себе

12:57

Page 221

221

Гудова для циркулярного сосудистого шва. И я вместе с другими членами студенческого кружка принимал участие и в самих опе) рациях, и в выхаживании животных. Впоследствии М. Ахалая вместе с профессором П. И. Андросовым и другими получили Ста) линскую премию за внедрение в практику аппарата механическо) го шва, а я на протяжении многих лет использовал такие аппара) ты и в легочной, и в абдоминальной хирургии. К сожалению, история механического шва в нашей стране до) статочно печальна. Будучи разработчиками и производителями первых сшивающих аппаратов, мы в 1980—90)е годы утратили, как и во многом другом, свои позиции, резко сократили производ) ство этих уникальных аппаратов. В результате американцы купи) ли лицензию на их изготовление, удачно модернизировали аппа) раты, наладили их производство, и аппараты вскоре появились и на нашем рынке. Справедливости ради нужно сказать, что в пре) красно изданном атласе хирургических операций с применением аппаратов механического шва фирмы Auto Suture во вступитель) ной части отмечено, что в основу положены разработки россий) ских инженеров и хирургов. Так случилось, что впоследствии я стал пользоваться этими аппаратами во время резекций желудка и кишечника вместе с начинающими менеджерами этой фирмы, помогая им в работе. Знания усваивались не только на занятиях, но и во время де) журств. Нередко в качестве ассистента я помогал доценту А. А. Ке) шишевой на операциях, овладевая принципами хирургической техники, запоминая правила поведения в операционной. Мое формирование как хирурга завершилось на кафедре дет) ской хирургии, которой руководил один из основателей этой спе) циальности в нашей стране профессор Сергей Дмитриевич Тер) новский. Человек высокой общей и врачебной культуры, деликат) ный в отношениях с сотрудниками и студентами, он много сделал для моего развития. Вначале я активно работал в студенческом кружке, а последний год учебы провел на кафедре детской хирур) гии в качестве субординатора. Учился диагностике и умению опе) рировать, усваивал особенности общения с маленькими пациента) ми и их мамами… Почти каждый из субординаторов успел выпол) нить по десять и более операций, включая аппендэктомию, грыже) сечение, пилоропластику.

Nevostreb_misli.qxd

222

29.08.2006

12:57

Page 222


Я часто дежурил с ассистентом Станиславом Яковлевичем До) лецким, ставшим впоследствии очень известным детским хирур) гом, создавшим свою школу. Человек одаренный, он отличался большой активностью и целеустремленностью, и эти качества не) навязчиво старался привить и нам. На кафедре нас привлекали к участию в научных исследовани) ях, на наших докладах присутствовал обычно и сам Сергей Дмит) риевич. Как большую награду, храню оттиск его журнальной ста) тьи (о свободной пересадке кожи после ожогов у детей) с дарствен) ной подписью, который он мне вручил после моего доклада на эту тему на заседании студенческого кружка. К этому же периоду от) носится и мое публичное выступление, которое сопровождалось демонстрацией больной с трудной дифференциальной диагности) кой между аппендикулярным инфильтратом и дистопированной почкой. Теперь, когда есть возможность провести ультразвуковое сканирование, поставить диагноз не представляет труда, но более полувека назад это было весьма непростым делом. Доклад на засе) дании Московского общества детских врачей Сергей Дмитриевич поручил мне как лечащему врачу этой пациентки. Сам он на за) седании общества по какой)то причине присутствовать не смог, а председатель общества — известный педиатр профессор Домб) ровская удивилась, что делать доклад, сопровождаемый демонст) рацией, будет студент, хотя и шестого курса. Только после настой) чивого заявления моего куратора — доцента Алексея Евгеньевича Звягинцева, что таково пожелание самого Сергея Дмитриевича, я был допущен к выступлению, которое, к счастью, прошло гладко. Текст моего выступления затем был напечатан в журнале «Педи) атрия», и этот доклад — первый в списке моих научных трудов, в котором сейчас уже более 600 названий. Я упомянул об учрежденной для студентов)шестикурсников суб) ординатуре, которая на протяжении более чем тридцати лет была, по моему мнению, весьма полезной для будущих врачей. К сожале) нию, затем она была заменена практически обычным обучением по разным специальностям. Не могу не высказать мнения о принятом у нас порядке подготовки врача)специалиста, в частности хирурга. Свои соображения на эту тему я опубликовал в 1998 г. в журнале «Врач», затем в «Медицинской газете», и наконец, в 2003 г. во «Вра) чебной газете», но реакции Минздрава на это не последовало. Эти

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 223

223

публикации представлены в настоящей книге. Меня по)прежнему очень тревожит нынешнее положение с подготовкой специалистов) хирургов. Необходимо изменить ситуацию, предварительно широ) ко обсудив ее в медицинских кругах. Период обучения в институте подходил к концу. Это было хоро) шее время получения знаний, обретения друзей, со многими из ко) торых до сих пор сохраняются хорошие отношения. Не могу не сказать добрых слов о моей сокурснице Ольге Петровой, которая на протяжении многих лет ежегодно собирает у себя нашу студен) ческую группу. По этой причине я называю ее «мать)собиратель) ница»... Многие из наших однокурсников уже ушли из жизни, но мы храним о них память. В последние годы к нам присоединяются и наши товарищи из других групп, мы ведем разговоры о про) шлом, настоящем и все по)доброму завидуют тем из нас, кто еще продолжает работать. Закончился последний год учебы в институте. За время суборди) натуры на кафедре детской хирургии я убедился, что свой выбор сделал правильно. Сложнее было определиться с местом будущей работы, и уж не знаю, по какой причине я выбрал Дальний Восток. Во Владивосток я приехал в конце сентября 1952 г. От предло) жения занять должность заведующего райздравотдела в одном из районов Приморского края отказался сразу же. Предпочел рабо) тать хирургом и по совместительству педиатром в городе Находке. Должен признаться, что о существовании этого города на берегу незамерзающей бухты с торговым и рыбным портами я раньше ничего не знал. Вытянувшийся более чем на 35 км город прижи) мался к берегу живописными сопками, между которыми стояли жилые дома, образуя так называемые участки, или пятачки. Город интенсивно строился, главным образом, заключенными. По утрам и в конце рабочего дня их колонны, окруженные конвоем с собака) ми, вытягивались на несколько километров… Мне предстояло работать в городской больнице № 2 в районе рыбного порта. В небольшом двухэтажном деревянном здании на) ходились терапевтическое и детское отделения, в рядом стоящем бараке — поликлиническое отделение, где был и хирургический кабинет. Кроме меня в больнице работал еще один хирург — Нико) лай Резниченко, приехавший немного раньше, после окончания института во Владикавказе. Он был на несколько лет старше меня,

Nevostreb_misli.qxd

224

29.08.2006

12:57

Page 224


успел побывать на фронте, был ранен. Поселили нас в одной ком) нате в бараке недалеко от больницы. Остальные врачи (и главный врач, и терапевты, и педиатр, и рентгенолог) проработали уже не) сколько лет. Нужно сказать, что в Находке работали выпускники самых раз) личных вузов, но закончившие институты в Москве, Ленинграде и Казани были заметно лучше подготовлены. Среди врачей я был един) ственным, кто учился шесть лет и окончил субординатуру, что замет) но сказывалось на подготовке, и уже через месяц меня назначили за) местителем главного врача по поликлинике. Вскоре в дополнение к своей основной работе приказом я был назначен исполняющим обя) занности городского судебно)медицинского эксперта и занимал эту должность в течение полугода. Свободного времени оставалось мало, быт был устроен неважно, но присущие возрасту оптимизм и энер) гия, доброе отношение моих коллег помогали переносить трудности. Очень огорчало меня отсутствие хирургического стационара в нашей больнице, и когда (в начале лета 1953 г.) меня временно пе) ревели для работы хирургом в больницу № 1, я был счастлив. Око) ло двух месяцев мне довольно много пришлось оперировать по не) отложной хирургии. Здесь)то и пригодился чемодан с книгами, ко) торый составлял основную часть моего багажа. Но вскоре последовало новое назначение на должность замести) теля главного врача, а затем и исполняющего обязанности главно) го врача городской больницы № 3, строительство которой завер) шалось. Начался новый этап моей жизни. Следует сказать, что но) вая больница была рассчитана на 150 коек, включая хирургичес) кое отделение с двумя операционными. Она имела автономную систему водоснабжения, отопления и канализации, что в условиях Находки было просто роскошью. Строили ее заключенные под ру) ководством вольнонаемного прораба, к сожалению, выпивающего. Он не всегда понимал особенности устройства лечебного учрежде) ния, из)за чего возникали определенные проблемы. На завершаю) щем этапе я получил право контролировать строительные работы и имел постоянный доступ в охраняемую зону стройки, где еже) дневно проводил по несколько часов. Строители)заключенные именовали меня гражданином начальником, понимали, что строят объект очень нужный людям, и все мои просьбы и указания вы) полняли неукоснительно.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 225

225

Нужно было не только контролировать строительство, но и забо) титься о приобретении мебели, мягкого инвентаря, аппаратуры, инструментария и многого другого, о чем я раньше имел достаточ) но смутное представление. Заведующий городским отделом здра) воохранения Фаина Салиховна Туйчина старалась помогать мне, но ее возможности были невелики. Дважды пришлось ездить во Владивосток, в крайздравотдел, чтобы получить необходимые фонды и финансирование, а также договориться о направлении на работу в новую больницу врачей и медицинских сестер из числа выпускников 1953 г. Помогали и местные власти. Много помощи в оснащении больницы мы получили от руководства рыбного порта. А однажды пришлось обратиться за помощью к первому секрета) рю горкома партии: ситуация складывалась так, что меня могли наказать за довольно крупный перерасход средств на приобрете) ние медицинского инструментария и аппаратуры. Вместе с про) веряющей комиссией КРУ первый секретарь горкома осмотрел этажи лечебного корпуса и хозяйственные службы, и все прове) ряющие согласились, что эта больница — лучшая в Приморском крае в плане оснащенности и наказывать главного врача основа) ний нет. 3 октября 1953 г. больница официально открылась, на следующий день начали госпитализацию больных, а еще через несколько дней состоялись первые операции. К этому времени в штате больницы был заведующий хирургическим отделением, имевший пятилет) ний стаж работы (его перевели из другого района), врач)хирург — выпускница Ивановского мединститута, несколько терапевтов, отоларинголог, рентгенолог и фтизиатр. Оставаясь исполняющим обязанности главного врача, я занимался и хирургической работой, втроем мы обеспечивали круглосуточные дежурства по неотлож) ной хирургии. Трудно приходилось всем. Был период, когда ро) дильный дом, входивший в состав больницы, остался без врачей и только опытные акушерки спасали положение. Однажды и мне пришлось выступить в роли акушера. Как)то около пяти часов утра меня разбудил посланец из роддома — у од) ной из рожениц тяжело протекали роды. Под проливным дождем, какие бывают в Приморье летом, на грузовике мне удалось быстро добраться до роддома. Я сразу оценил ситуацию: у роженицы в процессе родов наступила вторичная родовая слабость, без на)

Nevostreb_misli.qxd

226

29.08.2006

12:57

Page 226


ложения щипцов не обойтись, т.к. головка плода уже вставилась в малый таз, делать кесарево сечение было поздно. Пока акушерка готовила инструменты, я успел перелистать несколько страниц руководства, вспомнил все, чему учили на кафедре акушерства и гинекологии, и завершил роды с наложением щипцов. Плохо по) мню все детали происходившего, но крик новорожденного врезал) ся мне в память навсегда… Мой авторитет в глазах персонала вырос не только после этого случая, но и после нескольких удачных хирургических операций. Но начало хирургической деятельности не могло быть безоблач) ным. Однажды я осматривал пациента 29 лет, у которого в резуль) тате автомобильной травмы была ампутирована голень на границе верхней и средней трети — с образованием порочной конической культи и большой трофической язвой на ее вершине. Эта культя была непригодна для протезирования, и я предложил пациенту реампутацию, на которую он согласился. Операция была выполнена под наркозом, двулоскутным спосо) бом сформирована культя бедра, ее внешний вид и форма каза) лись мне безупречными. Какое же разочарование я испытал утром следующего дня, когда увидел пациента с осунувшимся лицом, высокой лихорадкой и сильными болями в конечности. Сняв по) вязки, мы увидели отечную культю с багровыми пятнами. Диагноз анаэробной инфекции не вызывал сомнений, хотя я видел ее толь) ко в учебниках и атласах. Швы были немедленно сняты; на рану положены повязки с перекисью водорода и раствором марганцово) кислого калия; больному ввели противогангренозную сыворотку в лечебной дозе; назначили большие дозы пенициллина, инфузион) ную терапию. Требовалась консультация более опытного специа) листа, и я поехал в армейский госпиталь, находившийся примерно в 25—30 км от города. Начальник госпиталя разрешил начальнику хирургического отделения, майору Сукернику, отправиться вмес) те со мной в больницу для консультации. Майор, имевший опыт операций во время Великой Отечественной войны, подтвердил ди) агноз и согласился с проводимой терапией. Вместе с ним мы вы) полнили глубокие лампасные разрезы на бедре, так как багровые пятна уже появились выше пупартовой связки. Но все наши уси) лия оказались безуспешными, и ночью больной умер. Мне кажет) ся, что я никогда так тяжело не переживал смерть пациента… Не)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 227

227

понятной была и причина развития анаэробной инфекции. Патоло) гоанатомическое исследование проводил городской судебно)меди) цинский эксперт, по мнению которого причина была в наличии внутрибольничной анаэробной инфекции. К этому времени уже были взяты посевы для бактериологического исследования с хи) рургического инструментария, шовного материала, операционного белья, рук и одежды врачей и операционных сестер и всех, кто мог быть в операционной. Исследование проводили врачи санэпидем) станции и, к нашему счастью, результаты были отрицательными. О том, что внутрибольничной анаэробной инфекции в стационаре не было, говорило и то обстоятельство, что в этот же день в опера) ционной были выполнены еще две операции и ни в одном случае не было таких послеоперационных осложнений. В моей небольшой библиотеке оказалась монография «Дремлю) щая инфекция», прочитав которую, я понял причину этого тяже) лого осложнения. А проведенное нами расследование подтвердило нашу правоту. Мы запросили копию истории болезни из госпиталя МВД, где лечился наш пациент после травмы. Оказалось, что у не) го было размозжение стопы, и после первичной хирургической об) работки развилась анаэробная инфекция, которая и послужила причиной высокой ампутации голени. Дремлющая инфекция ос) ложнила нашу операцию, поскольку прошло всего полтора года после травмы и первой ампутации. Как я корил себя за не очень тщательно собранный анамнез! Комиссия крайздравотдела под) твердила нашу версию о дремлющей инфекции, но на душе было очень тяжело. Напряженная работа отнимала все время, за собственным здо) ровьем следить было некогда, и совершенно случайно при рентге) новском исследовании у меня был обнаружен туберкулезный ин) фильтрат в легком. Сразу же начали лечение стрептомицином и только недавно появившимся фтивазидом. Но тут пришло сообще) ние об инфаркте у моего тестя Михаила Алексеевича Сухоручен) ко, который оставался в Москве без близких родственников и про) должал работать врачом, несмотря на то, что ему было за 70 лет. Мне предоставили отпуск, и мы с женой выехали в Москву. В те времена даже курьерский поезд из Владивостока в Москву прихо) дил через семь суток, но мы все же успели попрощаться с Михаи) лом Алексеевичем. Несмотря на мороз, много народу пришло на

Nevostreb_misli.qxd

228

29.08.2006

12:57

Page 228


его похороны — хоронили заслуженного врача России, награж) денного за многолетний труд орденом Ленина. Спустя несколько дней я приехал на Стромынку, где находилась кафедра туберкулеза нашего института, был радушно принят ее заведующим профессором Михайловым и на следующий день гос) питализирован. Лечение в течение месяца и двухмесячное пребы) вание в противотуберкулезном высокогорном санатории на Кавка) зе стабилизировали процесс в легком, и постепенно, в течение го) да)полутора, очаг в нем обызвествился. Из Находки присылали письма с просьбой возвращаться на рабо) ту, но ситуация складывалась иначе: мы ждали ребенка, к тому же отъезд из Москвы означал бы потерю нашей комнаты в коммуналь) ной квартире и невозможность возвращения в столицу в будущем. Мы очень благодарны Владимиру Васильевичу Трофимову, кото) рый в те годы был заместителем министра здравоохранения РСФСР и подписал приказ о моем переводе в Москву. Эту благо) дарность я сумел высказать ему спустя много лет, когда уже был профессором, а он заведовал кафедрой организации здравоохране) ния в нашем институте. В Находке я, к сожалению, никогда больше не был, как)то не складывалось. Но короткий период пребывания там оставил яркий след в моей жизни. А почти через полвека мне на работу позвонила женщина, которая поинтересовалась, работал ли я в Находке и кто был тогда заведующим горздравотделом. Я сразу ответил: «Фаина Салиховна Туйчина». «А это я и есть!» — ответил мне голос в теле) фонной трубке. Мой рабочий телефон она узнала в редакции жур) нала «Врач», увидев мою фамилию в списке членов редакционного совета. Так восстановились дружеские связи, и мы теперь общаем) ся, потому что она с семьей живет в Зеленограде. Ее муж, отстав) ной флотский офицер, дети и внуки всегда рады нашему приходу. Ее старший внук скоро закончит Московскую медицинскую акаде) мию, и хотя он выбрал себе специальность, связанную с изучением головного мозга, часто советуется со мной по разным научным во) просам, но больше общается с моей дочерью, научным сотрудником НИИ нейрохирургии. Фаина Салиховна навещала меня и трога) тельно заботилась обо мне во время болезни. Но вернусь к истории. В августе 1954 г. мне предложили долж) ность врача)хирурга в городской клинической больнице № 33

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 229

229

им. А. А. Остроумова. Больница была базой кафедры хирургиче) ских болезней Московского медицинского стоматологического ин) ститута. Кафедрой руководил профессор Петр Лазаревич Сель) цовский, которому я был представлен уже в сентябре, когда он вернулся из отпуска. Встретил он меня не очень любезно, и труд) но было тогда поверить, что я стану достаточно близким его со) трудником и учеником на ближайшие семь лет. Мне повезло, что в те годы в больнице и на кафедре работали ста) рые опытные хирурги. Многие из них прошли дорогами Великой Отечественной войны, были хорошо образованы и имели большой хирургический опыт. Это, прежде всего доценты Евгений Яковле) вич Миронов и Наталия Ивановна Тимофеева; ассистенты Ирина Ивановна Соловьева)Раскина и Тамара Павловна Бакулева; заве) дующие отделениями Семен Васильевич Побетов, Семен Львович Цаткин, Павел Давидович Лев и Дмитрий Сергеевич Ковалев; вра) чи Рина Марковна Брейтман и Елена Ивановна Клименко. Они очень многому меня научили, часто ассистировали на операциях, которые я выполнял. У них я учился той добросовестности и ответ) ственности, которые отличают старое поколение врачей. Не могу не упомянуть Василия Ильича Мигина. Хирург старой школы, окончивший медицинский факультет Московского универ) ситета, несмотря на возраст, продолжал дежурить по неотложной хирургии. Будучи старшим в бригаде, он обычно после вечернего обхода больных ложился на кровать в ординаторской и вскоре за) сыпал. Мы старались не беспокоить старого врача по мелочам, но если возникали какие)то сомнения или трудности, Василий Ильич немедленно появлялся и помогал принять нужное решение. Под его руководством я сделал первую резекцию при прободной дуоде) нальной язве (в те годы резекция желудка была обязательной опе) рацией, а ушивание язвы разрешалось делать только при разлитом перитоните у очень молодых или пожилых). А сколько интересного и поучительного можно было услышать от него во время совмест) ных дежурств! Уже через пять лет я выполнял такие операции, как резекция желудка, холецистэктомия и вмешательство на хо) ледохе, резекция правой и левой половин ободочной кишки, ра) дикальная мастэктомия, операции при нарушенной внематоч) ной беременности, трепанация черепа при травме и многие дру) гие.

Nevostreb_misli.qxd

230

29.08.2006

12:57

Page 230


К этому времени я стал работать старшим хирургом в отделении неотложной хирургии, получил первую категорию, которая в те годы была самой высокой. Отдельно следует сказать об отделении травматологии. Им многие годы руководил заслуженный врач России Д. С. Ковалев, человек, фанатически преданный травмато) логии. Его учителем был профессор Зено, приехавший в свое вре) мя из Аргентины, чтобы научить российских хирургов принципам школы известного Белера. Травматологическое отделение было школой для всех молодых хирургов больницы, потому что сущест) вовал порядок, по которому каждый из нас определенное время должен был там отработать. Дежурная бригада, состоявшая из трех хирургов, принимала по скорой помощи не только хирургиче) ских больных, но и травматологических, осуществляя одномо) ментную репозицию отломков и наложение гипсовых повязок, на) ложение скелетного вытяжения и даже остеосинтез при открытых переломах. На утренней конференции Д. С. Ковалев придирчиво оценивал качество репозиции и гипсовых повязок, и горе было то) му хирургу, который не умел устранить подвывих стопы при пере) ломе лодыжки или добиться идеального положения отломков при эпифизарных переломах лучевой кости. Его девиз гласил: «Каж) дый хирург должен быть травматологом». Случилось так, что последние пять лет работы в больнице им. А. А. Остроумова я трудился в травматологическом отделении, а последний год даже заведовал им, но продолжал дежурить как старший хирург и выполнял многие хирургические операции. А портрет Д. С. Ковалева висит в моем рабочем кабинете рядом с портретами профессоров П. Л. Сельцовского и С. И. Бабичева, ко) торых я называю своими главными учителями. Еще одним своим учителем я считаю Павла Давидовича Льва, который был известным урологом, доцентом в клинике профессо) ра Готлиба, но в связи с известными событиями конца 40)х и нача) ла 50)х годов (борьба с космополитизмом, «дело врачей», волна ан) тисемитизма) должен был перейти на работу в больнице. Под его началом были две палаты, в которых лежали урологические боль) ные, и все мы имели возможность учиться основам хирургической урологии. Это было особенно важно во время дежурств, когда не) редко поступали пограничные больные, и для нас не составляло труда наложить эпицистостому, катетеризировать мочевой пу)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 231

231

зырь в трудных случаях. Участие в операциях аденомэктомии, ко) торые выполнял П. Д. Лев, было хорошей школой. В клинике было довольно много молодых врачей — штатных, клинических ординаторов, аспирантов. Петр Лазаревич Сель) цовский не делал никакого различия между врачами больницы и кафедры, всем одинаково доставалось за различные упущения. Он любил пошуметь, распекать публично, но зла не держал и в сущ) ности был человеком добрым. Ученик С. И. Спасокукоцкого и А. Н. Бакулева (с которым дружили семьями) Петр Лазаревич многое сделал для развития службы переливания крови в мирное и военное время. В годы Отечественной войны он занимал раз) личные должности на Западном фронте, был главным хирургом Северо)Кавказского фронта, последний год войны и после ее окончания — главным хирургом Военно)воздушных сил. Весной 1945 г., когда исход войны был предрешен, его избрали заведу) ющим кафедрой хирургических болезней Московского медицин) ского стоматологического института, которой он заведовал до сво) ей кончины в 1961 г. Я безмерно благодарен Петру Лазаревичу прежде всего за то, что он развил мое стремление к научно)исследовательской работе и показал, как сочетать эту деятельность с повседневной лечебной работой. Он очень рано привлек меня к изучению возможностей новых антибиотиков группы аминогликозидов, дал возможность присутствовать вместе с ним на заседаниях ученого совета и науч) ных конференциях в НИИ по изысканию новых антибиотиков, ко) торым руководил академик Н. Ф. Гаузе. У самого Петра Лазареви) ча интерес к антибиотикам возник еще в годы войны, когда по) явился пенициллин. Опыт применения этого препарата у раненых он обобщил в небольшой монографии «Пенициллин», изданной в 1945 г. военным издательством. У меня хранится эта первая отече) ственная книга, посвященная легендарному антибиотику, ставше) му родоначальником важного направления в лечении хирургиче) ских инфекций. Оно на многие годы определило мои научные инте) ресы. Совместные с Петром Лазаревичем статьи по различным ас) пектам антибактериальной терапии хирургических заболеваний были первыми моими печатными работами, опубликованными в центральных медицинских журналах. По его инициативе я собрал и проанализировал большой материал по побочному действию ан)

Nevostreb_misli.qxd

232

29.08.2006

12:57

Page 232


тибиотиков. Этот материал лег в основу кандидатской диссерта) ции, которую я защитил в 1960 г. Возвращаясь к близким мне по возрасту товарищам по работе, не могу не вспомнить тех из них, с кем сохранял дружеские отно) шения многие годы, с кем связаны хирургические удачи, а иногда и ошибки. Нас объединяло стремление — максимально овладеть своей специальностью, использовать все новое, что могло улуч) шить результаты нашей работы. Среди моих товарищей по работе выделялся своей неординарно) стью Игорь Андреевич Беличенко, с которым мы были знакомы еще в студенческие годы. Он окончил клиническую ординатуру в клинике А. Н. Бакулева, а затем был направлен к нам больничным врачом. Под руководством П. Л. Сельцовского он подготовил кан) дидатскую диссертацию, но защитил ее уже после смерти учите) ля. Вскоре он перешел в клинику академика Б. В. Петровского, где занимался сосудистой хирургией, трансплантацией почки, и после защиты докторской диссертации возглавил отделение сосудистой хирургии. После нескольких лет работы в институте транспланто) логии он пришел профессором кафедры общей хирургии в наш ин) ститут и вскоре стал ее заведующим. Игорь Андреевич был яркой личностью, круг его интересов был широк: от истории религий до поэзии Серебряного века, от постмодернизма в живописи до но) вейших проблем медицины. Работая в одном учреждении и живя недалеко друг от друга, мы проводили немало времени в очень ин) тересных беседах, часто посещали букинистические магазины, где у каждого были свои интересы. Мы часто бывали в разных городах на научных конференциях, всегда находили время для посещения художественных и исторических музеев и книжных магазинов. Вокруг Игоря всегда было много интересных людей, человек он был очень общительный и познакомил меня со многими хорошими хирургами. Человек физически крепкий, он, как правило, не болел, но у не) го была дуоденальная язва, периодически кровоточившая. Однаж) ды кровотечение было сильным, пришлось лечь в стационар, и на) вестившие его там В. С. Савельев и В. М. Буянов настаивали на операции. Мое мнение было таким же. Все и он сам понимали, что не следует ждать нового рецидива. К моему удивлению, Игорь вы) брал оперирующим хирургом меня, но поставил условие, что опе)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 233

233

рация будет выполнена в его клинике. Отказаться было нельзя, операция была назначена на ближайшую субботу, чтобы меньше было любопытных. Мне помогал его доцент Г. С. Селезнев и один хирург из моей клиники, т.к. я собирался выполнять селективную проксимальную ваготомию с интраоперационной рН)метрией. Операция и послеоперационный период прошли хорошо, Игорь Андреевич продолжал работать, образ жизни не менял, хотя я предупредил его о том, что обнаружил выраженный цирроз пече) ни. К сожалению, через пять лет внезапно развилась декомпенса) ция, и быстро развившаяся печеночно)почечная недостаточность оборвала жизнь этого яркого человека. Он похоронен на Преобра) женском кладбище, на могиле стоит небольшой памятник из бело) го мрамора работы известного скульптора Манизера. 18 октября на кладбище собираются друзья и ученики, чтобы помянуть та) лантливого хирурга и яркого человека. Не могу не вспомнить добрым словом Тадеуша Викентьевича Корженевского, который был доцентом кафедры общей хирургии и очень много сил отдавал учебному процессу. Борис Михайлович Гершман был старше нас по возрасту, про) шел всю Отечественную войну и закончил ее подполковником, старшим врачом дивизии. Но к нам он пришел клиническим орди) натором, всегда был безотказен в работе. После окончания орди) натуры он стал ведущим хирургом вновь открытой больницы № 54, проработал в ней до последних дней, пользуясь большим авторитетом, и был удостоен звания «Заслуженный врач России». Хотя за плечами у него был немалый опыт, он не стеснялся при) гласить на консультацию своих товарищей, которые работали в крупных клиниках и в определенных вопросах были более компе) тентны. Лев Николаевич Плаксин стал ассистентом нашей кафедры, од) новременно много лет заведовал одним из отделений клиники и продолжает работать консультантом в больнице. Владимир Давидович Куперман пришел из клиники Н. Н. Елан) ского, но кандидатскую диссертацию закончил у П. Л. Сельцовско) го, всегда считал его своим учителем и был надежным товарищем в работе. Он много лет заведовал одним из хирургических отделе) ний больницы им. А. А. Остроумова. К сожалению, он рано ушел из жизни.

Nevostreb_misli.qxd

234

29.08.2006

12:57

Page 234


Всех нас объединяла любовь к хирургии, стремление к новому. Так, уже в конце 50)х — начале 60)х годов мы овладели эндотрахе) альным наркозом с применением миорелаксантов, и, хотя не было в то время у нас специалистов)анестезиологов, хорошее обезболива) ние позволяло выполнять большие операции. Мы часто посещали заседания Московского общества хирургов, получали там совре) менную информацию. Интересные дискуссии между известными хирургами позволяли лучше понять тенденции в развитии хирур) гии и применять на практике многие новшества. И теперь, спустя много десятилетий, я с удовольствием посещаю заседания общест) ва, имею возможность не только слушать, но и выступать, расска) зывать о своем опыте, участвовать в дискуссиях. Московское хи) рургическое общество — прекрасная школа для хирургов всех возрастов и положений, и я, являясь членом общества с 1963 г., ревниво отношусь к участию в его заседаниях своих сотрудников. Избрание меня почетным членом Московского общества хирургов рассматриваю как высокую честь и не скрываю, что горжусь этим. И должен признаться, что всегда испытываю волнение, когда прихо) дится выступать с докладом на заседании общества хирургов, при) чем гораздо большее, чем на многих других научных заседаниях. В 1956 г. я неожиданно был делегирован на I Всероссийскую кон) ференцию хирургов, которая проходила в г. Куйбышеве (Самаре). Основной проблемой было обсуждение острого аппендицита. Впервые услышал доклады известных хирургов А. Н. Бакулева, А. А. Вишневского, Д. А. Арапова, Б. А. Петрова, А. М. Аминева и других. Сама конференция, общение со столь известными хирур) гами произвели на меня большое впечатление, и я осознал всю важность и пользу больших научных форумов. С того времени прошло почти полвека, я был участником и нередко докладчиком на многих крупных научных форумах и считаю их очень важной формой научного и профессионального общения. После смерти П. Л. Сельцовского заведовал кафедрой профессор Н. И. Махов, опытный хирург, высокообразованный ученый. Инте) рес к научному анализу не пропадал, и я в эти годы опубликовал несколько работ в крупных журналах, в основном по различным вопросам травматологии. В 1965 г. заведовать кафедрой стал профессор Степан Иванович Бабичев, назначенный ректором нашего института. Ученик Б. В. Пе)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 235

235

тровского, прошедший неплохую административную школу в ка) честве помощника министра здравоохранения, хирург достаточно большого диапазона, он сразу вызвал у меня симпатии. Через год я принял его предложение перейти в клинику на должность стар) шего научного сотрудника. В этом же, 1966 г., кафедра перешла в клиническую больницу № 50, где было четыре хирургических отделения, в т.ч. и торакальное. Все последующие годы я был ку) ратором одного из хирургических отделений, и по заведенному порядку все основные диагностические и тактические решения заведующий отделением согласовывал со мной. Значительно рас) ширился круг операций. Гастрэктомия при раке, пластические операции на пищеводе при ахалазии и раке, удаление кист средо) стения, резекции легкого, брюшно)промежностная экстирпация прямой кишки, которую мы выполняли одновременно двумя бри) гадами и многие другие операции стало возможно выполнять при наличии хороших анестезиологической и реанимационной служб. Быстро овладел методикой наложения механического шва с при) менением отечественных сшивающих аппаратов, что заметно об) легчало операции. По научному плану мне был поручен раздел пластических операций по замещению кишечным трансплантатом резецированного пищевода и удаленного желудка. Многие наши попытки замещать удаленный пищевод свободным тонкокишеч) ным трансплантатом, с сосудистым анастомозом с внутренней грудной артерией и веной, к сожалению, заканчивались неудачей. Эти длящиеся по пять)шесть часов операции отнимали много сил не только физических, но и моральных. А вот замещение транс) плантатом на сосудистой ножке резецированной нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка у больных кардиаль) ным раком пошло довольно успешно, из 16 оперированных потеря) ли только одного. Эту проблему Степан Иванович предложил мне в качестве темы докторской диссертации. Подготовленный обзор литературы, почти все разделы, много рисунков и рентгеновских снимков до сих пор хранятся в папке. Причиной отказа от завершения работы послужил мой доклад на совместном заседании хирургического общества и онкологов. Основными возражениями последних были нецелесообразность усложнения операции, хотя онкологическая ее сущность не меня) лась и продолжительность жизни пациентов редко превышала

Nevostreb_misli.qxd

236

29.08.2006

12:57

Page 236


трех лет. Конечно, мнение онкологов можно было и не учитывать, тем более что функциональный эффект операции, избавлявшей пациентов от рефлюкс)эзофагита, сомнений не вызывал. Несколь) ко работ, излагающих наш опыт, были опубликованы в крупных отечественных журналах в Польше и в Германии, но по непонят) ной для самого себя причине я потерял интерес к этой работе. Шел 1973 год. У меня накапливался интересный материал по га) стродуоденальным кровотечениям, удалось наладить селектив) ную ангиографию чревного ствола и его ветвей. Имелись интерес) ные данные о кровообращении в стенке обескровленного желудка и влиянии кровопотери на печеночный кровоток, получили новые данные о влиянии кровопотери на заживление желудочных анас) томозов и показатели иммунного статуса. Мы стали пропагандиро) вать и применять более активную хирургическую тактику при яз) венных кровотечениях, заметно уменьшилась послеоперационная летальность. О результатах исследований сообщалось в журналь) ных публикациях и докладах на крупных хирургических фору) мах. Все эти материалы легли в основу докторской диссертации, которая была защищена в декабре 1979 г. К этому времени я уже восемь лет был доцентом кафедры. Мно) го времени уходило на лекции и практические занятия со студен) тами, работа на общественных началах в научном отделе институ) та и руководство отделом научной информации тоже требовали внимания. Должен сказать, что занятия с будущими стоматолога) ми, когда многие считают, что такая дисциплина, как хирургия, им не нужна, проводить нелегко. Нужно немало терпения, выдумки, чтобы увлечь студентов. Но более всего их покоряет искренняя любовь к своей специальности и умение показать ее практическую важность. Кроме того, студенты ценят хорошую образованность преподавателя, выходящую за рамки специальности. Долго можно перечислять качества, необходимые для завоевания авторитета у студентов. Нужно только не допускать панибратства, не делать ненужных поблажек. У меня остались теплые воспоминания о многих студентах из групп, в которых я вел занятия. И всегда с удовольствием общаюсь с бывшими своими учениками, которые стали хорошими специали) стами, горжусь тем, что И. Ю. Лебеденко, Э. М. Кузьмина, Т. И. Ва) вилова, Л. А. Дмитриева стали профессорами, заведуют кафедрами

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 237

237

в нашем университете. И когда порой приходится обращаться к сво) им бывшим ученикам в качестве пациента, я всегда спокоен и ухо) жу от них с чувством глубокой благодарности и радости, что мои труды не пропали напрасно. Вообще со стоматологами за многие годы совместной работы у меня сложились добрые отношения. Я очень рад, что многолет) ний декан стоматологического факультета профессор Гарри Ми) хайлович Барер всегда с большим пониманием относится к необхо) димости широкого врачебного образования стоматологов и поддер) живает клинические кафедры. Наша кафедра всегда пользуется большим уважением сотрудников университета, мне много раз приходилось оперировать сотрудников и их близких. Эта тради) ция сохраняется и теперь, когда кафедрой заведует М. Д. Дибиров. В начале 70)х годов мы начали осваивать различные виды ваго) томии при гастродуоденальных язвах. О результатах наших работ по хирургическому лечению язвенной болезни и ее осложнений (прежде всего кровоточащих язв) сообщалось в докладах на VI Все) российском съезде хирургов в Воронеже, ХХIХ и ХХ Всесоюзных съездах в Киеве и Минске, на многих крупных научных конферен) циях. Благодаря этому я принимал активное участие в работе Ас) социации гастроэнтерологов, которой руководили такие крупные специалисты, как академик Ф. Н. Комаров и позднее академик В. Т. Ивашкин, меня избрали членом правления этой ассоциации. Частые встречи с гастроэнтерологами, участие в их научных кон) ференциях позволили мне лучше понять место хирургического лечения многих гастроэнтерологических заболеваний. К сожале) нию, не все хирурги тесно контактируют с гастроэнтерологами, и это не способствует лучшему взаимопониманию. Я продолжал много оперировать, не оставлял дежурства по не) отложной хирургии. В 1981 г. меня избрали на должность профес) сора кафедры, и груз обязанностей, возложенных на меня Степа) ном Ивановичем, все увеличивался. В 1984 г. ректорат института принял решение перевести С. И. Бабичева на должность профес) сора)консультанта, и я стал заведующим кафедрой. Степан Ива) нович оставил за собой руководство подразделением, которое мно) гие годы занималось разработкой хирургического лечения брон) хиальной астмы. Это очень интересное направление вызывало много споров среди специалистов. Сам я никогда этой проблемой

Nevostreb_misli.qxd

238

29.08.2006

12:57

Page 238


не занимался, но многие годы видел и оперированных больных, и сами операции (вначале речь шла об удалении каротидного узла, а затем стали выполняться операции денервации корня легкого и грудная симпатэктомия). Приходилось участвовать в обсуждении различных вопросов, касающихся этой проблемы, и я не стал бы столь категорично отрицать этот способ лечения. Дело в том, что операциям подвергались пациенты, использовавшие уже все из) вестные и доступные им способы лечения, а отдаленные резуль) таты операций были достаточно удовлетворительны. После ухо) да Степана Ивановича это направление на кафедре не развива) лось. Основным направлением научных исследований оставалось хи) рургическое лечение язвенной болезни, глубже стали заниматься желчно)каменной болезнью и ее осложнениями, острым панкреа) титом, опухолевой толстокишечной непроходимостью. Стали ши) роко пользоваться ультразвуковым исследованием и малоинва) зивными вмешательствами под его контролем при остром холеци) стите, кистах печени и поджелудочной железы и абсцессах брюш) ной полости. Что касается хирургии язвенной болезни, то широкое увлечение ваготомией постепенно уступило место разумному при) менению этой операции, особенно стволовой ваготомии при про) бодных пилородуоденальных язвах. Наши сравнительные иссле) дования убедили в полезности этой операции, которая, не влияя на непосредственные результаты, существенно улучшает отдален) ные, прежде всего, резко уменьшая число рецидивов. Приписыва) емые стволовой ваготомии различные диспептические наруше) ния, по нашим данным, преувеличены. При этой операции самое главное полностью пересечь оба ствола блуждающих нервов, и не только пересечь, но и иссечь на протяжении 4—5 мм с обязатель) ным гистологическим подтверждением полноты ваготомии. Наши данные убедительно показали, что там, где не было такой верифи) кации, отдаленные результаты приближались к таковым при про) стом ушивании перфоративной язвы. Еще более важна тщатель) ность операции при селективной ваготомии. Убежден, что разоча) рование хирургов в этой операции во многом связано с ее дискре) дитацией, обусловленной вольным или невольным отступлением от строгих правил ее выполнения, и отсутствием интраоперацион) ной рН)метрии, которая позволяет проконтролировать истинное

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 239

239

подавление кислотопродукции. Мне кажется, что в дискредитации этой операции виновны сами хирурги, которые стали выполнять ее без достаточной подготовки и строгого соблюдения всех требо) ваний. Вспоминаю, что мною уважаемый академик А. А. Шалимов с гордостью говорил на одной из конференций, что у него в Украине селективную проксимальную ваготомию делают во всех районных больницах. А академик М. И. Кузин, будучи главным хирургом Минздрава СССР, требовал выполнять эту операцию во всех хи) рургических отделениях и любил утверждать, что селективную ваготомию делают во всем мире, кроме африканских стран и Рос) сии. Естественно, что при таком подходе число рецидивов язвен) ной болезни росло с каждым годом и эта операция была полностью дискредитирована. Между тем тщательное ее выполнение и по строгим и обоснован) ным показаниям, и в специализированных хирургических отделе) ниях, и хорошо обученными хирургами, и со строгим рН)метриче) ским и морфологическим контролем позволяет сохранить вагото) мию в арсенале средств хирургического лечения осложненных язв. Естественно, что неосложненные язвы должны лечить гастро) энтерологи, имея широкий арсенал эффективных лекарственных препаратов. Но это возможно при широкой доступности этих пре) паратов, грамотности врачей и достаточно высокой медицинской культуре населения, чего нам, к сожалению, еще не хватает. Одним из приоритетных направлений деятельности стало со) вершенствование лечения перитонита, начали работу с новыми антибиотиками широкого спектра, изучали роль иммунного стату) са и возможности иммунной коррекции при различных видах аб) доминальной инфекции. В этих исследованиях большую роль сыг) рала лаборатория иммунологии, оставшаяся от группы по изуче) нию бронхиальной астмы, и ее руководитель Зоя Ивановна Сав) ченко, ставшая доктором медицинских наук. Много сил вложила в развитие этого направления пришедшая на кафедру хирург Нана Николаевна Хачатрян, которая довольно быстро защитила канди) датскую, а затем и докторскую диссертацию, стала доцентом, а по) том и профессором кафедры. Наши работы о механизмах иммунных нарушений и их корре) кции были с интересом восприняты не только клиницистами, но

Nevostreb_misli.qxd

240

29.08.2006

12:57

Page 240


и теоретиками. Расширились контакты с различными специалис) тами, занимающимися многими аспектами хирургической инфек) ции и роли антибактериальной терапии. Участие в конференциях и съездах, посвященных роли антибиотиков и их рациональному использованию, в т.ч. и в международных, активное сотрудничест) во с крупными фирмами)производителями новых эффективных антибактериальных препаратов и средств иммунной коррекции существенно расширили возможности наших исследований, сде) лали их результаты более известными. Так получилось, что в бо) лее зрелом возрасте и на более серьезной основе я вернулся к очень важной и интересной теме, начатой в молодые годы. К сожа) лению, многие врачи продолжают пренебрегать рациональной ан) тибиотикотерапией. Нужно признать, что причина этого — не только недостаточное понимание этой проблемы врачами, но и объективные трудности. Прежде всего они связаны с непонима) нием многими руководителями лечебных учреждений того факта, что обоснованное и строго контролируемое использование многих дорогостоящих антибиотиков обходится гораздо дешевле бесконт) рольного применения приобретаемых больничными аптеками ме) нее дорогих препаратов. Мы своими исследованиями и публикаци) ями вместе с другими авторитетными специалистами продолжаем пропагандировать эти истины фармакоэкономики. По этой причи) не я позволил себе опубликовать в этой книге главу своей канди) датской диссертации, в которой еще 45 лет назад были изложены некоторые направления этой важной проблемы. Я стал часто бывать со своими сотрудниками на крупных хирур) гических и смежных научных конференциях, где мы выступали с докладами и участвовали в дискуссиях. Благодаря этому возника) ли более близкие отношения с известными хирургами не только из Москвы и Ленинграда, но и из многих регионов России, Украины, Белоруссии, республик Кавказа и Закавказья, Средней Азии. За многие годы общения сложились добрые отношения с М. П. Вилян) ским и его учеником А. А. Чумаковым в Ярославле; П. Я. Сандако) вым в Перми; А. Г. Бебуришвили в Волгограде; И. А. Ерюхиным, М. В. Гриневым, С. Ф. Багненко, Н. А. Майстренко, А. Е. Борисовым в Петербурге; В. Н. Черновым и М. А. Черкасовым в Ростове)на) Дону; Е. С. Карашуровым в Петрозаводске; М. Н. Прудковым в Екатеринбурге; В. И. Булыниным в Воронеже; А. В. Афендуловым

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 241

241

в Липецке; Ю. С. Винником в Красноярске и многими другими, пе) речисление которых займет не одну страницу. Общение с этими людьми доставляет не только профессиональный интерес, но и чи) сто человеческую радость. Примером этого служат наши отношения с Марком Петровичем Вилянским, которые возникли на почве общих интересов по ис) пользованию компьютерного программирования при составлении историй болезни. Мы стали чаще общаться, даже провели вместе с женой по его приглашению несколько дней в Ярославле. Там я сде) лал доклад на заседании местного общества хирургов и у нас была прекрасная, как теперь говорят, культурная программа. Марк Пе) трович отвез нас в некрасовскую Карабиху, Ростов Великий, по) знакомил с Толгским монастырем, а один из его сотрудников, впос) ледствии профессор В. Проценко, большой знаток истории Яро) славля, целый день показывал нам исторические места города. По) бывали мы и на спектакле в Театре им. Волкова. В последующие годы я много раз бывал в Ярославле, очень люб) лю этот город, дружу с его хирургами и в каждый приезд стараюсь посетить могилу Марка Петровича, а с его учеником и преемником на кафедре профессором А. А. Чумаковым и его сотрудниками поддерживаю самые теплые отношения. На нашей кафедре более десяти лет существовал курс усовер) шенствования врачей по неотложной хирургии, созданный внача) ле для хирургов Московской области. Постепенно мы начали про) водить выездные циклы и в других городах: Белгороде, Братске, Махачкале, Пятигорске. Многие годы я поддерживаю отношения с интересным человеком — доктором медицинских наук В. Л. Око) ловым из Пятигорска, который собирает сведения обо всех россий) ских хирургах, имеющих звание профессора. За последние годы он издал несколько книг не только по истории хирургии Кавказ) ских минеральных вод, но и справочники с информацией обо всех крупнейших хирургах России, а также другие работы об извест) ных отечественных хирургах. В. Л. Околов заслуживает нашей большой благодарности. Хочу отметить, что на меня положительно влияло общение со многими известными московскими хирургами моего и более позд) них поколений. Это прежде всего Виктор Сергеевич Савельев, от) ношения с которым я ценю очень высоко. И хотя мы с ним одногод)

Nevostreb_misli.qxd

242

29.08.2006

12:57

Page 242


ки, считаю его своим учителем, ибо за долгие годы общения на) учился у него очень многому, получил много полезных советов и всегда пользовался его моральной поддержкой. В его высокой на) дежности убеждался неоднократно, но особенно запомнил случай, когда приехал к нему за советом по поводу необходимости принять важное кадровое решение. Виктор Сергеевич тогда согласился с моими сомнениями, и это было для меня очень важно. Но еще важ) нее был ранний телефонный звонок на следующее утро, когда он сказал, что дал мне неверный совет, т.к. не имел в тот момент пол) ной информации. Тем самым Виктор Сергеевич уберег меня от принятия решения, которое могло принести мне много неприятно) стей. Эту честность, принципиальность в отношениях я ценю в нем очень высоко. Виктор Сергеевич по праву считается наиболее авторитетным из современных отечественных хирургов, его многогранная науч) ная и лечебная деятельность и огромная созидательная энергия наряду с удивительной доброжелательностью привлекают к нему людей всех возрастов и положений. И я все эти годы очень дорожу добрыми с ним отношениями. С Владимиром Дмитриевичем Федоровым нас связывает еще студенчество (он окончил институт на несколько лет позднее). Ак) тивнее мы стали сотрудничать в годы, когда он стал директором Института хирургии им. А. В. Вишневского, чаще общаемся на за) седаниях хирургического общества, различных научных мероприя) тиях. Внешне очень сдержанный, он никогда не позволяет пани) братства даже со своими сверстниками и всегда привлекает своей собранностью и четкостью мышления. В последние годы мне при) шлось несколько раз под его руководством составлять и реализо) вывать научную программу крупных хирургических форумов, проводимых в Москве с большими медицинскими выставками. Кроме составления тематической программы необходимо было по) добрать не менее 35—40 докладчиков — известных специалистов, способных в течение 20—25 минут сделать концептуальный до) клад по интересной теме. Причем доклад должен быть понятен всем слушателям, которых ежегодно бывает не менее 400—500 че) ловек. Эти конференции всегда удавалось провести интересно и эффективно. Книга Владимира Дмитриевича «Жизнь хирурга» очень близка мне своим отношением к общему для нас периоду

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 243

243

учебы в институте, к нашей специальности, учителям и сотрудни) кам. Под ее впечатлением я написал рецензию, опубликованную в журнале «Хирургия», и признаюсь, что книга эта повлияла на мое желание написать этот краткий очерк собственной жизни. Я очень сожалею, что Владимир Дмитриевич поторопился уйти с должно) сти главного хирурга Минздрава, т.к. эта должность удачно соче) талась с руководством Институтом хирургии, который остается неформальным центром для многих хирургов страны. Интересные отношения связывают меня с Александром Сергее) вичем Ермоловым. Мы познакомились будучи доцентами, когда я приехал к его шефу Юлию Ефимовичу Березову советоваться по поводу темы своей докторской диссертации. Возможно, мысли, высказанные Юлием Ефимовичем, незаурядным человеком и вы) сокообразованным хирургом, сыграли определенную роль в том, что я решил не продолжать работу над диссертацией по пластике пищевода. В дальнейшем с Александром Сергеевичем мы встре) чались при разных обстоятельствах в разное время, но тесные отношения возникли после его назначения директором НИИ им. А. В. Склифосовского, т.е. более десяти лет назад. Об этом институ) те и положении дел в нем я имел представление, т.к. незадолго до назначения нового директора был членом большой комиссии Мин) здрава по проверке этого учреждения. Поскольку мне было пору) чено проверять и написать справку о состоянии хирургической службы, я познакомился с тогдашними руководителями хирурги) ческих отделений — профессорами Н. С. Утешевым, Н. Н. Каниш) ным, М. М. Абакумовым и Г. В. Пахомовой. Помню, что просил их быть со мной максимально откровенными и обещал не обращать по) лученные сведения во вред кому)либо. Это помогло мне представить справку о реальном положении дел в институте, которое в тот пери) од оставляло желать лучшего. С того времени у меня остались с эти) ми очень уважаемыми хирургами добрые отношения в плане и про) фессиональном, и человеческом. А. С. Ермолов, став директором, добился многих позитивных пе) ремен в жизни института, способствовал значительному росту ав) торитета этого учреждения. Меня же он привлек к более тесному сотрудничеству, введя в состав проблемной комиссии по неотлож) ной хирургии и сделав членом диссертационного совета. Мы обща) емся довольно часто с ним как с главным хирургом Москвы, а так)

Nevostreb_misli.qxd

244

29.08.2006

12:57

Page 244


же на ежегодных выездных пленумах нашей проблемной комис) сии, которые проходят обычно в различных городах России. Инте) ресны и ежегодные заседания комиссии, состав которой по иници) ативе Александра Сергеевича расширен благодаря привлечению известных хирургов из регионов. Аналитический отчет о научных исследованиях по неотложной хирургии в Российской Федерации традиционно делает ученый секретарь комиссии Т. А. Стрелин) ская, которую я помню еще по студенческим годам (училась она позднее на несколько лет). Эти отчеты очень поучительны, всегда вызывают интересную дискуссию и, главное, дают четкое пред) ставление о том, что делается в различных регионах. Отчеты пред) ставляют большой интерес и помогают при планировании науч) ных исследований. Разнообразная позитивная деятельность Александра Сергееви) ча вызывает у меня большое к нему уважение, и я ценю наши до) брые отношения. Многие годы сотрудничества связывают меня с Эдуардом Израи) левичем Гальпериным, ярким представителем московской хирур) гической школы, одним из известных специалистов в области хи) рургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Он по праву был основателем и являлся многие годы президентом Российской ассоциации гепатобилиарной хирургии, которая офи) циально входит в Европейскую ассоциацию НРВJ. Его работы по реконструктивной билиарной хирургии, оригинальному способу хирургического лечения сахарного диабета и многие другие снис) кали ему заслуженную известность и уважение. Организованные под его руководством ежегодные конференции хирургов)гепатоло) гов России и стран СНГ привлекают большое количество опытных и молодых хирургов. По своей структуре и содержанию эти конфе) ренции очень содержательны, и я горжусь тем, что не только уча) ствовал почти во всех из них, но нередко председательствовал на отдельных заседаниях и выступал с докладами. Созданный им журнал «Анналы хирургической гепатологии», редактором кото) рого Эдуард Израилевич является, — издание очень содержатель) ное и пользуется широкой известностью. Личные встречи, а также совместное участие в заседаниях правления ассоциации, обсужде) ние многих материалов перед их публикацией всегда оставляют чувство удовлетворения и обогащают профессионально.

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 245

245

Мне всегда был близок рано ушедший из жизни В. М. Буянов. У нас также были общие научные интересы. Взаимные профессиональные и чисто человеческие интересы объединяют меня со многими мос) ковскими хирургами, среди которых В. Н. Гостищев, А. М. Шулут) ко, М. М. Абакумов, И. И. Затевахин, М. В. Данилов, В. А. Вишнев) ский, А. М. Светухин, А. Г. Кригер, В. А. Кубышкин, Н. А. Ефименко, П. Г. Брюсов, С. Г. Шаповальянц, В. И. Малярчук, А. П. Чадаев и мно) гие другие. Тесные отношения связывают меня с Сергеем Ивановичем Еме) льяновым, который заведует кафедрой общей хирургии в нашем университете и является организатором и президентом Россий) ской ассоциации эндоскопической хирургии. Почти одновременно с этой ассоциацией возникла идея создания в Академии медико) технических наук отделения эндовидеохирургии, и президиум академии назначил меня его председателем. Совместная работа этих двух родственных объединений во многом способствовала развитию эндоскопической хирургии как современного перспек) тивного направления. Действительными членами Академии ме) дико)технических наук стали многие члены ассоциации. И преж) де всего такие прекрасные хирурги, как профессора В. П. Сажин, А. Е. Борисов, С. Г. Шаповальянц, А. Г. Бебуришвили, О. Э. Луце) вич, М. И. Прудков, Д. М. Шулутко. Говоря об Ассоциации эндоскопической хирургии, нужно упо) мянуть об Андрее Владимировиче Федорове, который является ее бессменным генеральным секретарем, одним из главных спонсо) ров и организатором. Вынужденный уйти из практической хирур) гии из)за аллергии на некоторые препараты, он возглавил россий) ское отделение известного производителя хирургических инстру) ментов и аппаратуры, прежде всего эндоскопической, — фирмы Auto Suture (теперь после объединения с другими производства) ми — Тусо). Очень коммуникабельный человек, способный органи) затор, он не оставляет научно)исследовательской деятельности, успешно защитил докторскую диссертацию и одновременно с ос) новной работой стал профессором кафедры общей хирургии в на) шем университете. Среди многих его положительных качеств счи) таю наиболее важным то, что, являясь руководителем крупней) шей международной фирмы хирургических инструментов, он много внимания уделяет развитию аналогичных отечественных

Nevostreb_misli.qxd

246

29.08.2006

12:57

Page 246


производств. Его роль в организации ежегодных съездов эндоско) пических хирургов и многих выездных пленумов правления ассо) циации очень велика, равно как и в объединении всех специалис) тов, занимающихся эндоскопической хирургией. Наши личные от) ношения отличаются глубоким взаимным уважением. Возвращаясь к рассказу о своей работе на кафедре, должен ска) зать, что за 18 лет заведования этим коллективом основной состав кафедры оставался стабильным, но были и потери. В трудные 90)е годы ушли на более высокооплачиваемую работу в ведомственную больницу доцент Н. Н. Куликовский и ассистенты А. М. Миносян и Н. Ш. Маглакелидзе. Судьба этих способных и перспективных хи) рургов сложилась, на мой взгляд, не лучшим образом. Один из них стал заниматься только административной работой, другой не су) мел реализовать себя в рутинной лечебной работе, третий уехал за границу. Несколько раньше эмигрировал в Германию очень спо) собный И. Б. Копров, который работает в небольшом городе в Бава) рии старшим врачом в больнице, хорошо устроен материально. Но если бы он остался на кафедре, мог бы добиться гораздо большего. Я не упрекаю этих людей, только сожалею о том, что они не реали) зовали всех своих возможностей. Многие оставшиеся на кафедре выросли в профессиональном плане, пришли новые сотрудники. Стал профессором Г. М. Смаков, который, к сожалению, рано ушел из жизни, В. П. Федоров стал доцентом, много лет успешно заведу) ет учебной частью кафедры. Многие годы до ухода на пенсию ра) ботали ассистентами Л. Н. Плаксин и В. В. Ломако, пользовавши) еся большим уважением среди сотрудников и студентов. А. А. Кор) ниенко, ставший доцентом, решил перейти на практическую рабо) ту и заведует одним из отделений клиники. Пришли и новые сотрудники. Г. С. Рыбаков, «выросший» на ка) федре общей хирургии, после защиты докторской диссертации был избран на должность профессора и хорошо вписался в наш коллектив, добился заметных успехов в хирургии поджелудочной железы, много и активно занимается научными исследованиями. Пришедший с другой кафедры Д. А. Демидов стал доцентом, кури) рует эндоскопическую службу клиники. Он занимается очень пер) спективным направлением, связанным с применением пектинсо) держащих растительных сублимированных продуктов, которые мы используем для энтеросорбции и нутритивной поддержки. На)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 247

247

деюсь, что в ближайшее время он успешно завершит докторскую диссертацию. Человек активный и дисциплинированный Д. А. Де) мидов сыграл большую роль в организации отделения эндовидео) хирургии, был избран действительным членом Академии медико) технических наук и является бессменным ученым секретарем это) го отделения. С переходом в клинику из ЦНИЛа профессора Александра Ку) прияновича Полонского мы начали широко заниматься использо) ванием аппаратов низкоэнергетического лазерного излучения. От) давая предпочтение полупроводниковым аппаратам, излучающим в инфракрасном диапазоне спектра, мы являлись медицинскими соисполнителями таких аппаратов, как МИЛТА, МИЛТА)ф, МЛАДА и других, которые вошли в серийное производство. С при) менением различных видов лазерного излучения при лечении хи) рургических больных были проведены широкие клинические и экспериментальные исследования, которые легли в основу не) скольких кандидатских, одной докторской диссертации, большого числа публикаций в журналах, докладов на различных конферен) циях. Вместе с А. К. Полонским мы были учредителями Лазерной академии наук и стали ее действительными членами. На основа) нии многолетнего опыта считаю, что низкоэнергетическое лазер) ное излучение обладает клиническим эффектом, связанным прежде всего с улучшением микроциркуляции в зонах облучения, что приводит к улучшению метаболических и репаративных про) цессов. Как лечебный способ лазерная терапия должна быть ис) пользована, но не следует делать из нее панацею. В частности, мы убедились, что не имеет смысла проводить внутрисосудистое об) лучение крови, ибо аналогичный эффект можно получить при чрес) кожном облучении в проекции крупных кровеносных сосудов. Это было хорошо доказано в кандидатской диссертации ассистента на) шей кафедры И. Е. Родионова. Хорошо вписался в коллектив кафедры О. Х. Халидов, пришед) ший к нам в докторантуру. Взяв для исследования трудную тему лечения панкреонекроза, он проявил большое упорство и трудо) любие, вскоре был переведен на должность ассистента, а после ус) пешной защиты докторской диссертации представлен к замеще) нию должности доцента. В эти годы мне несколько раз приходи) лось исполнять обязанности проректора по научной работе, но по)

Nevostreb_misli.qxd

248

29.08.2006

12:57

Page 248


стоянно занимать эту должность я отказывался, хотя мне дли) тельное время пришлось быть председателем Совета старейшин института. Эта общественная структура, в которую входят 12 ста) рейших профессоров и доцентов, проработавших в институте не один десяток лет (я их в шутку называл «двенадцать апостолов»), очень помогала ректорату в принятии не всегда популярных ре) шений. Но это было, как правило, на пользу вузу и способствовало его дальнейшей структуризации, в ряде случаев — принятию по) лезных кадровых решений без ущемления интересов сотрудни) ков. Являясь длительное время ученым секретарем, а затем замести) телем председателя диссертационного совета, я значительно рас) ширил свой научный кругозор. Несколько лет был председателем государственной аттестационной комиссии на лечебном факульте) те, принимал активное участие в составлении учебно)методических пособий, позволяющих сделать аттестацию выпускников более эф) фективной. Все это помогало повысить авторитет среди профессор) ско)преподавательского состава, ближе познакомиться со многими, приобрести много друзей, как, впрочем, и небольшое количество не) доброжелателей… В 1995 г. произошла реорганизация хирургических кафедр в на) шем институте, которая коснулась прежде всего нас. Было приня) то решение объединить кафедру общей хирургии стоматологиче) ского факультета с нашей кафедрой, оставив ей название кафед) ры хирургических болезней, и передать нам преподавание хирур) гии для стоматологов в течение четырех семестров, включая общую, частную и военно)полевую. Это было связано прежде все) го с изменениями учебного плана на стоматологическом факульте) те и некоторыми другими причинами. В связи с гибелью в автока) тастрофе профессора А. К. Георгадзе его кафедра общей хирургии лечебного факультета была передана профессору С. И. Емельяно) ву и перешла на его клиническую базу, а клиническая база в ГКБ № 81 была передана нашей кафедре вместе с частью преподавате) лей кафедры общей хирургии. В результате образовалась крупная кафедра хирургических болезней стоматологического факульте) та, располагающая кроме 200 коек в ГКБ № 50 еще 300 койками в ГКБ № 81 (включая кроме двух отделений абдоминальной хирур) гии отделение гнойно)септическое, отделение сосудистой хирур)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 249

249

гии и отделение травматологическое). С точки зрения преподава) ния студентам это было очень удобно. Два семестра студенты изучают общую хирургию в ГКБ № 81 и два семестра хирургиче) ские болезни и военно)полевую хирургию — в ГКБ № 50. Обе больницы находятся в одном районе города, и к некоторым не) удобствам мы быстро привыкли. Руководителем базы в ГКБ № 81 был назначен профессор Г. М. Смаков, а я бывал там раз в неде) лю, иногда чаще. По ряду обстоятельств я довольно хорошо знал многих врачей и преподавателей, оставшихся на этой базе. С глав) ным врачом О. В. Рутковским мы довольно быстро нашли общий язык, а после его перехода на другую работу главным врачом ста) ла Н. В. Верткина, с которой мы были очень хорошо знакомы по многолетней работе в ГКБ № 50. Должен сказать, что от отношений клинических кафедр с глав) ными врачами базовых больниц зависит очень многое. За полвека работы в Москве я, к счастью, работал только на базе трех круп) ных больниц, но главных врачей за это время узнал больше. Толь) ко в ГКБ № 50 я работал с четырьмя главными врачами, и отноше) ния со всеми складывались вполне нормально, хотя иногда бывали трения. Главное мое правило — всегда уделять основное внимание лечебной работе, и я убежден, что авторитет хирурга, а тем более руководителя хирургической клиники связан прежде всего с его репутацией клинициста и результатами лечебной деятельности. Разумеется, не следует рассматривать все многообразие нашей работы — учебной, научной и лечебной — изолированно, но, по) вторяю, забота о качестве лечебной работы должна быть домини) рующей задачей. Этого правила я придерживался всю жизнь и ни) когда об этом не жалею. Примерно в этот же период в состав кафедры был передан суще) ствовавший ранее курс клинической ангиологии факультета по) следипломного образования, созданный еще профессором И. А. Бе) личенко. Руководил курсом профессор В. В. Кунгурцев, но вскоре его сменил профессор М. Д. Дибиров. Преподаватели этого курса работают на двух клинических базах — в главном клиническом госпитале МВД и госпитале ветеранов войн № 1. Много времени преподаватели проводят на выездных циклах. Следует сказать, что основную работу на этом курсе всегда проводил М. Д. Диби) ров — хирург широкого профиля, но сосудистая хирургия всегда

Nevostreb_misli.qxd

250

29.08.2006

12:57

Page 250


была главным направлением его деятельности, особенно в прове) дении научных исследований. Специфика клинической базы в ГКБ № 81 привлекла мое вни) мание к вопросам лечения осложненных форм диабетической ан) гиопатии, тем более что половина коек гнойного отделения офици) ально предназначена для этих больных. Дело в том, что специали) зированных хирургических отделений этого профиля в Москве единицы, больные поступают очень тяжелые, количество вынуж) денных ампутаций нижних конечностей велико. И я с интересом включился в эту достаточно новую для меня проблему, активизи) ровал исследования, к которым привлек способных молодых вра) чей больницы. Они стали шире использовать новые эффективные лекарственные препараты, современные лечебные и диагностиче) ские способы. Активно помогает в этой работе заведующий отделе) нием Я. И. Якобишвили. В результате была завершена докторская диссертация доцентом Н. А. Гвоздевым, которую он начал еще под руководством А. К. Георгадзе, было опубликовано большое количе) ство статей, идут работы над тремя кандидатскими и одной доктор) ской диссертацией. И что самое важное, хирургическая активность М. Д. Дибирова позволила увеличить количество реконструктивных операций на артериях нижних конечностей для улучшения крово) обращения у больных сахарным диабетом. Должен сказать, что традиция привлечения способных практи) кующих врачей к научной работе вполне себя оправдывает. Они являются не только исполнителями, но и соавторами научных пуб) ликаций, выполняют не только кандидатские, но и докторские диссертации. Из более 30 выполненных под моим руководством кандидатских диссертаций не менее четверти защищены практи) кующими врачами. Докторские диссертации защитили в ГКБ № 50 хирург И. М. Алиев, заведующая физиотерапевтическим от) делением В. Н. Букатко, заканчивает докторскую диссертацию за) ведующий отделением анестезиологии В. М. Косаченко. Примеча) тельно, что все они подготовили свои кандидатские диссертации на нашей кафедре. Кроме всего прочего, привлечение практику) ющих врачей к научным исследованиям способствует реальному и более надежному использованию результатов научных исследо) ваний в повседневной практике, и это существенно отличает рабо) ту клиник на базе городских больниц. Отсюда более качественные

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 251

251

и стабильные результаты лечебной работы хирургической клини) ки, ибо современные методики используются в повседневной прак) тике и во многом позволяют уйти от рутины. За многие годы работы в ГКБ № 50, где расположены и другие кафедры, сотрудничество с ними было очень интересным и взаим) но полезным. Еще в 70—80)е годы, когда кафедрой рентгенологии руководил известный рентгенолог профессор И. А. Шехтер, они практиковали с С. И. Бабичевым совместные лекции для студен) тов. Меня больше интересовало научное сотрудничество. Плодо) творно мы работали с Н. Т. Медведевой, блестящим рентгендиаг) ностом, особенно в отношении заболеваний пищевода и желудка. Совместные обследования пациентов и обсуждение очень помога) ли в планировании наших операций, особенно реконструктивных. С сотрудниками Ильи Александровича мы еще в 60)е годы внед) рили селективную ангиографию чревного ствола, что позволило выполнить операции по поводу язвенных кровотечений и рака же) лудка. А в диагностике заболеваний легких и средостения очень помогала доцент В. П. Веретенникова. В последние годы рентгеновская диагностика отошла на второй план, ее вытеснили УЗИ, компьютерная и магниторезонансная то) мография. И уже без участия кафедры мы тесно сотрудничаем с отделением компьютерной томографии, особенно в диагностике деструктивного панкреатита. Выполненная врачом Г. В. Терещен) ко совместно с нами диссертация позволила определять сроки и объемы операций при панкреонекрозе. Сложились творческие связи с кафедрой клинической фармакологии и внутренних болез) ней, которой руководит профессор А. Л. Верткин, человек очень энергичный и творческий. С ним и его сотрудниками мы сделали интересную работу, связанную с новыми антибиотиками и други) ми лекарственными препаратами, а за большое исследование по совершенствованию лечения язвенной болезни и ее осложнений получили премию Мэрии Москвы в 1998 г. Аркадий Львович при) влек меня и к работе по совершенствованию организации меди) цинской помощи на догоспитальном этапе. Теплые отношения связывают меня с кафедрой урологии, кото) рую основал профессор Д. В. Кан, а после него до последнего вре) мени заведовал профессор О. Б. Лоран, перешедший недавно заве)

Nevostreb_misli.qxd

252

29.08.2006

12:57

Page 252


довать кафедрой в Медицинскую академию последипломного об) разования. Постоянные контакты по работе способствовали со) трудничеству при разработке операций создания артифициально) го мочевого пузыря из кишечных трансплантатов. Здесь помог мой опыт формирования кишечных трансплантатов при пластике пи) щевода и использования аппаратов механического шва. Обычно оперировали вместе: вначале я выкраивал кишечный трансплан) тат на сосудистой ножке, восстанавливал непрерывность кишеч) ника, а затем урологи соединяли сформированный трансплантат с сохранившейся небольшой частью собственного мочевого пузыря и имплантировали в него мочеточники. Со временем урологи ус) пешно выполняли всю операцию сами. Нередко мы помогаем друг другу в сложных ситуациях, возникающих и у хирургов, и у уро) логов. Это тесное сотрудничество продолжается и после прихода нового заведующего кафедрой урологии молодого профессора Д. Ю. Пушкаря и сменившего меня профессора М. Д. Дибирова. В декабре 2000 г. мне пришлось лечь в больницу в связи с ущем) лением межпозвоночного диска. Активное лечение в неврологиче) ском отделении позволило встать на ноги, но боли оставались, при) ходилось ходить с тростью. В феврале 2001 г. в НИИ нейрохирур) гии мне сделали операцию, которая, как нередко бывает с врача) ми, оказалась неудачной, развился нижний парапарез. Повторная операция мало что изменила. Меня не оставляла надежда на ле) чебную гимнастику, физиотерапию, обильную лекарственную те) рапию, но передвигаться я мог только в коляске. В этот тяжелый период только благодаря заботе моей жены Маргариты Михайловны, которая все дни проводила со мной в па) лате, вниманию всего медицинского персонала и поддержке моих друзей и сотрудников, которым я безмерно благодарен, я смог пре) одолеть наступающую депрессию. Летом провел три недели в Фе) деральном центре экспертизы и реабилитации инвалидов, где пользуются оригинальным способом электростимуляции мышц во время ходьбы. К этому времени я мог передвигаться с помощью так называемых ходунков — устройства, позволяющего с опорой на руки передвигаться на небольшие расстояния. Встал вопрос о более эффективной реабилитации, но, как ни странно, в Москве практически нет ни одного центра для лечения в стационарных условиях спинальных больных с выраженными

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 253

253

неврологическими расстройствами. Лечение в зарубежных цент) рах по финансовым причинам было практически недоступным. О реабилитационном центре в Армении, где проходят лечение спинальные раненые после госпиталя, я узнал от начальника глав) ного госпиталя МВД профессора А. Ю. Васильева, который сам по) бывал в этом учреждении. Вопрос о моем лечении там, которое бы) ло оплачено моим университетом по решению ректора (за что я безмерно благодарен ректору Е. И. Соколову и всем своим колле) гам), удалось решить очень быстро. Перелет прошел благополучно, и в августе я уже въехал на сво) ей коляске в большую палату со всеми удобствами и балконом с видом на Арарат. Следует сказать, что этот реабилитационный центр был построен после землетрясения в Спитаке Европейским Красным Крестом, полностью оснащен и обеспечен квалифициро) ванными сотрудниками, которые подготовили и местный персо) нал. Само здание, залы для занятий, тренажерный зал, бассейн, грязелечебница, кабинет рефлексотерапии и многое другое, вни) мательный и квалифицированный персонал, врачи, медицинские сестры и физиотераписты (так называют на европейский лад ме) тодистов лечебной физкультуры), чистый воздух и солнце — все это создавало прекрасные условия для реабилитации. Конечно, очень помогали мне адаптироваться к новым условиям существо) вания постоянное присутствие и забота жены. Главным элементом лечения была система физических упраж) нений под контролем специалистов не менее пяти часов ежеднев) но. Их настойчивость, терпение и мое упорство позволили через два месяца встать на костыли, а еще через месяц я совершал не) большие прогулки не только в помещении, но и в саду с опорой на так называемые канадские костыли. В московском аэропорту меня встретили сотрудники кафедры и убедили в необходимости продолжать работать. Большую под) держку оказал мне тогдашний ректор — академик Е. И. Соколов, с которым многие годы работы сохранялись добрые отношения. Те) перешний ректор — академик Н. Д. Ющук — также активно под) держивает меня в желании продолжать работу. Он настоял, чтобы я остался членом ученого совета университета, активно привлека) ет меня к участию в различных мероприятиях, требующих моего опыта и знаний.

Nevostreb_misli.qxd

254

29.08.2006

12:57

Page 254


Естественно, я очень благодарен им и всем коллегам, которые поддерживают меня «в строю». Убежден, что только активная де) ятельность способствует сохранению творческого долголетия, без которого жизнь становится неинтересной. Было принято решение, что я остаюсь профессором кафедры, а заведование перейдет к М. Д. Дибирову, который в течение года успешно выполнял эти обязанности. Он принял мое предложение, что я перейду на кли) ническую базу в ГКБ № 81, где вместе с пятью преподавателями, аспирантами и клиническими ординаторами буду проводить всю необходимую работу. Это облегчит ему руководство остальными клиническими базами. Такой вариант оказался оптимальным. Мое возвращение в больницу было очень хорошо принято и главным врачом Н. В. Верткиной, и ее заместителями, и всеми хирургами. И вот уже третий год такой работы убедил меня и всех осталь) ных в правильности принятого решения. Я каждый день провожу утреннюю конференцию врачей, делаю ежедневный обход с заве) дующими хирургическими отделениями в отделении реанимации. Кроме того, консультирую тяжелых и неясных больных во всех хирургических отделениях, участвую в необходимых консульта) циях и консилиумах в других отделениях больницы, еженедельно провожу обсуждение всех больных, которым предстоят плановые операции, читаю лекции студентам, но не оперирую сам, т.к. сто) ять без опоры не могу. В операционных бываю довольно часто, ког) да нужно принять какое)либо серьезное решение или дать совет оперирующим. К моему передвижению по клинике на костылях все уже привыкли, даже пациенты. Как водится, провожу клини) ко)анатомические и научные конференции, председательствую в комиссии по изучению летальных исходов, участвую в работе больничного совета. И конечно, продолжаю научные исследования вместе с кафедральными сотрудниками и широко привлекаю к этой работе врачей больницы. Участвую во всех кафедральных совещаниях в ГКБ № 50, кото) рая традиционно остается основной базой кафедры. Магомед Диби) рович бывает в ГКБ № 81 по необходимости, оперирует некоторых больных, и за ним остается решение всех принципиальных вопросов развития и работы кафедры. Должен сказать, что он часто со мной советуется, встречаемся мы тоже достаточно часто, а уж по телефо) ну, как правило, общаемся ежедневно. Я считаю, что все складыва)

Nevostreb_misli.qxd

29.08.2006


12:57

Page 255

255

ется удачно. Остаюсь по)прежнему членом ученого совета универ) ситета, диссертационных советов у нас и в НИИ им. Н. В. Склифо) совского, довольно часто выступаю оппонентом и в других советах. К многолетнему сотрудничеству с журналами «Врач» и «Эндоско) пическая хирургия» прибавилось членство в редакционных советах журналов «Клиническая геронтология» и «Consilium medicum». Кроме того, публикую статьи и в других изданиях. Много внимания пришлось уделить диссертации нашего ассис) тента П. В. Эктова, в которой он исследовал доброкачественные за) болевания терминального отдела холедоха. В процессе анатомиче) ского изучения Павел Валентинович, человек упорный и творче) ский, не согласился с общепринятым описанием сфинктерного ап) парата, вернее, не нашел известного всем сфинктера Одди и других мышечных образований, описание которых уже много лет перехо) дит из одного руководства в другое. Пришлось сделать огромное количество анатомических срезов, применить предложенную им специальную систему окраски препаратов с использованием ком) пьютерной техники, привлечь к сотрудничеству авторитетного па) томорфолога — профессора Галину Павловну Титову. Много вре) мени ушло на изучение литературы и долгие обсуждения. В ре) зультате сложилась новая концепция строения и функции запира) тельного механизма холедоходуоденального перехода. Прежде чем выступать с этими данными в печати, решили пред) ставить их на обсуждение на крупной и представительной конферен) ции эндоскопистов, которые более часто сталкиваются с работой в этой зоне. Доклад Павла Валентиновича вызвал сложную и неодно) значную реакцию. Со сходным докладом, который был также хорошо иллюстрирован, на заседании Московского общества хирургов вы) ступил я. А затем мы представили полученные данные еще на не) скольких научных конференциях хирургов, эндоскопистов и специа) листов по хирургической анатомии в Москве, Перми, Ханты)Ман) сийске, опубликовали несколько статей, в том числе и в международ) ном хирургическом журнале, издаваемом в Харькове. Вся эта работа, несмотря на известные трудности, доставила всем ее участникам творческое удовлетворение, а основной ее автор успешно защитил докторскую диссертацию в Московской медицинской академии. Другое направление наших последних исследований касается широкого использования мини)доступа при операции холецистэк)

Nevostreb_misli.qxd

256

29.08.2006

12:57

Page 256


томии с использованием набора инструментов «мини)ассистент», разработанного в Екатеринбурге под руководством профессора М. И. Прудкова. Начав эти операции в ГКБ № 81 еще до моей бо) лезни, мы в последние годы значительно увеличили их количест) во, и теперь этот доступ стал доминирующим в клинике. Первый крупный итог его использования был подведен в успешно защи) щенной кандидатской диссертации больничного врача А. В. Брю) нина, сейчас завершает диссертацию наша аспирантка О. В. Ло) мидзе. В этой работе мы даем медико)экономическое обоснование выбору оптимального способа холецистэктомии в пользу мини)до) ступа, который по своим экономическим показателям превосходит даже лапароскопический и почти не уступает ему по медицинским критериям. Должен сказать, что, занимаясь многие годы пробле) мой острого холецистита, мы пришли к достаточно обоснованной тактике, которая обеспечивает послеоперационную летальность ниже средних городских показателей. Вообще, в последние годы на своей клинической базе удалось добиться четкой, понятной и доступной всем хирургам лечебной тактики при острых хирурги) ческих заболеваниях органов брюшной полости. А больные с эти) ми заболеваниями и составляют наш основной контингент и явля) ются предметом постоянных забот администрации больницы. О проблеме осложненных форм диабетической стопы я уже упо) минал выше, скажу только, что активная работа молодых врачей гнойно)септического отделения в этом направлении дает хорошие результаты, представленные во многих публикациях. Не оставляю я также исследований, связанных с хирургической инфекцией и антибиотиками. Продолжаю достаточно активно ра) ботать в правлениях Ассоциации эндоскопической хирургии, хи) рургической гепатологии, в проблемной комиссии по неотложной хирургии. Стараюсь не терять формы, несмотря на то, что очень ограничен в передвижении, ибо с помощью костылей далеко уйти трудно. В 2003 г. отметил 75)летний юбилей, но подводить окончательный итог своей жизни не собираюсь, хотя понимаю, что до 80 можно и не дожить. Считаю, что моя врачебная, хирургическая и научная судьба состоялась, однако это не значит, что надо прекратить ак) тивную деятельность, — продолжаю испытывать постоянный ин) терес к жизни, к своей работе.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 257

Ôîòîàðõèâ

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 258

На операции в ГКБ № 33 им. А.А. Остроумова.

На занятиях со студентами (1967 год).

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 259

Внушение клиническому ординатору.

На заседании Диссертационного совета проф. И.А. Беличенко, проф. С.И. Бабичев (председатель), Б.С. Брискин — ученый секретарь (1982 год).

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 260

В клинике В.С. Савельева профессорский цикл усовершенствования (1983 год).

Первые годы молодого заведующего кафедрой (1987 год).

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Обсуждение диагноза с рентгенологами.

Page 261

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 262

После успешной операции с сотрудниками кафедры (1987 год).

В кабинете ректора ММСИ академика Е.И. Соколова с проректором Э.В. Луцевичем.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 263

Кафедра хирургических болезней в 1968 году (в центре — профессор С.И. Бабичев).

Кафедра хирургических болезней в 2002 году.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 264

Выступление на научной конференции (2000 год).

Возле стендового доклада на международном конгрессе гастроэнтерологов в Вене.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 265

С академиком РАН и РАМН В.С. Савельевым на форуме хирургов (1999 год).

Обсуждение диагноза в отделении компьютерной томографии.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 266

После успешной защиты диссертации в НЦХ (в центре — академик РАН и РАМН Б.В. Петровский) — 1997 год.

В перерыве научной конференции с академиками РАМН Ф.И. Комаровым и А.И. Мартыновым.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 267

С профессором А.Л. Верткиным в перерыве форума «ХирургияB2000».

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 268

Дискуссия в перерыве научной конференции с профессорами Н.А. Майстренко и П.Я. Сандаковым.

С сотрудниками кафедры в день 70Bлетия.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 269

Празднование 75Bлетия (сидят М.М. Брискина, юбиляр, А.С. Ермолов, во втором ряду В.Н. Чернов, Т.Н. Богницкая, Т.А. Стрелинская, Т.С. Попова, С.Н. Пузин, В.Д. Федоров, Г.С. Рыбаков, М.М. Абакумов).

Вместе с проф. М.Д. Дибировым поздравляем академика В.Д. Федорова с юбилеем.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 270

У стенда кафедры на праздновании 80Bлетия Московского государственного медикоBстоматологического университета с ректором академиком Н.Д. Ющуком и профессорами кафедры Г.С. Рыбаковым и А.И. Шиманко (2002 год).

Последняя встреча с патриархом отечественной хирургии Б.В. Петровским на сессии РАМН (апрель 2004 года).

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 271

На конференции хирургов в Екатеринбурге в 2005 году (профессора А.А. Гуляев, М.В. Данилов, А.М. Шулутко, М.М. Дибиров, А.А. Чумаков, Б.С. Брискин).

Летом на даче с женой и внучкой Машей.

Nevostreb_misli.qxd

22.08.2006

17:45

Page 272

Издательство «Литтерра» (ГK «Бионика») Председатель Правления ГK «Бионика» — Ю. А. Крестинский Генеральный директор издательства «Литтерра» — В. А. Мефодовский Директор по развитию О. В. Зимина Директор по производству Л. В. Хорошилова Отдел предпечатной подготовки О. Ю. Румянцева

Отдел «Медицинские энциклопедические издания» Н. И. Меринова Отдел продаж Е. М. Павлова Отдел рекламы А. А. Кадакин

Научное издание

Невостребованные хирургические мысли Брискин Бенуан Семенович Редактор — В. В. Кулеш Литературный редактор (глава 6) — Т. В. Дека Корректор — О. С. Нефедова Макет — Е. В. Беридзе Компьютерная верстка — М. А. Бугрова Художник обложки — М. Е. Игнатьев Менеджер по полиграфии — А. Г. Игошин

Сдано в набор 17.05.06. Подписано в печать 23.08.06. Бумага офсетная. Формат 70*108/32. Гарнитура «JornalC». Печать офсетная. Усл. печ. л. 11,9 Тираж 1000 экз. (1Bй зBд — 500 экз.). Заказ № ЗАО «Издательство «Литтерра». 117420, Москва, ул. Профсоюзная, д. 57 http://www.litterra.ru; eBmail: [email protected] Отпечатано в полном соответствии с оригиналBмакетом в типографии ОАО «Типография «Новости». 105005, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, 46

Невостребованные хирургические мысли

Recommend Documents