Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Государственное образовательное учреждение высшего профессиональ...
73 downloads
331 Views
6MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» МУЗ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА» ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Материалы межрегиональной научно-практической конференции Под редакцией А.Н. Калягина
Иркутск 2008
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 УДК 616.361 ББК 54.13 С
•
•
•
• •
Оргкомитет конференции: Калягин А.Н. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», заместитель главного врача по терапии МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска», профессор Российской академии естествознания (редактор); Онучина Е.В. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; Петрунько И.Л. – к.м.н., доцент, заведующая кафедрой врачебнотрудовой экспертизы Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», главный эксперт-гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Иркутской области; Рожанский А.А. – заведующий гастроэнтерологическим отделением МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска»; Середа Н.Н. – к.м.н., заведующий терапевтическим отделением Иркутского областного онкологического диспансера, председатель Иркутского общества гастроэнтерологов.
С Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы межре-
гиональной научно-практической конференции. / Под ред. А.Н. Калягина. – Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет, 2008. – 112 с. В сборнике представлены материалы межрегиональной научнопрактической конференции по гастроэнтерологии, проведённой в г. Иркутске. Сборник рассчитан на практических врачей, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, которые регулярно сталкиваются с проблемами ведения больных с гастроэнтерологической патологией, может быть интересен студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам медицинских ВУЗов. ББК 54.13 © Коллектив авторов, 2008 © Иркутский государственный медицинский университет, 2008 2
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008
«Врачевание состоит не токмо в лечении болезни. Лекарю нужно, прежде всего, узнать самого больного, уразуметь причины, приведшие его тело к хвори, постигнуть весь круг болезни… Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно есть!» М.Я. Мудров ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА СБОРНИКА Глубокоуважаемые коллеги! Проведение гастроэнтерологических конференций и заседаний общества гастроэнтерологов в г. Иркутске стало уже доброй традицией. В рамках международных выставок «Сибздравоохранение» в 2004 году нами была организована конференция «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», в 2006 году «Жёлчнокаменная болезнь и другие нарушения билиарного тракта», в 2007 году «Высокотехнологическая помощь в гастроэнтерологии». В 2004 и 2006 годах мы выпускали сборники работ по тематике конференций, которые в большей степени были рассчитаны на практических врачей. В них нашли отражения новые данные об этиологии, клинике, диагностике и терапии актуальных гастроэнтерологических заболеваний, отражены результаты коллегиальных обсуждений – согласительные документы, классификации и т.д. В нынешнем году мы представляем сборник, содержащий публикации не только иркутских специалистов, но практиков и учёных из других городов России, откликнувшихся на наше предложение опубликовать свои данные. Надеемся, что представленные материалы окажутся полезными для всех читателей этого сборника и позволят нам и в дальнейшем продолжить обмен опытом. Успехов Вам на трудной дороге врачевания!
3
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008
РАЗДЕЛ 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ ХЕНОФАЛЬК И УРСОФАЛЬК – ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ А.И. Левента Кафедра фармакологии (зав. - д.м.н. Г.З. Суфианова) Иркутского государственного медицинского университета В основе высокоэффективных лекарственных средств компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" (Фрайбург, Германия) "Урсофалька" и "Хенофалька" лежат желчные кислоты (соответственно урсодеоксихолевая и хенодеоксихолевая), являющиеся, в отличие от большинства других лекарственных препаратов (созданных, как правило, в результате химико-фармацевтических исследований), естественными метаболитами человеческого организма – физиологическими компонентами жёлчи. Уже более 2000 лет назад врачи древнего Китая использовали сухую медвежью жёлчь для лечения заболеваний печени и билиарного тракта. В настоящее время жёлчные кислоты – субстанции для производства лекарственных препаратов компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" – синтезируются из желчи крупного рогатого скота, что подтверждается соответствующим Сертификатом ЕС, гарантирующим отсутствие у скота бешенства. Сегодня получение медвежьей желчи в Китае имеет весьма ограниченное, локальное значение, поскольку международные организации во всем мире активно выступают против неадекватного обращения с животными. Проводя весьма некорректные параллели, некоторые компании в целях рекламной шумихи совершенно неоправданно связывают медвежью жёлчь с используемой в фармацевтических целях урсодеоксихолевой кислотой. В начале 1970 годов компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" под руководством доктора Херберта Фалька впервые в мире разработала на основе хенодеоксихолевой кислоты препарат "Хенофальк" для растворения желчных камней. В конце 1970 годов на основе урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) был выпущен препарат "Урсофальк". В настоящее время эти высокоэффективные препараты желчных кислот стали лидерами в консервативном лечении желчнокаменной болезни и холестатических заболеваний печени. Разработанная фирмой комбинация двух кислот – Литофальк – вызывает более выраженное снижение индекса насыщения желчи холестерином, благодаря различным механизмам их действия. Уже около двадцати лет урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) успешно используется в терапии гастрита и диспепсии, вызванных дуоденогастральным рефлюксом. В 1981 году группа гастроэнтерологов из Франкфурта (Германия), возглавляемая профессором У. Лейшнером, успешно использует УДХК (Урсофальк) для растворения желчных камней у пациентов с хроническим гепатитом. Впоследствии, почти случайно, они обнаруживают положительный эф4
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 фект Урсофалька при холестатических заболеваниях печени, таких как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Эффекты долгосрочной терапии УДХК (Урсофалька) при ежедневном приеме были подтверждены в исследованиях на больших группах пациентов с продолжительными периодами наблюдения. Непрекращающиеся с тех пор исследования УДХК (Урсофалька) в западноевропейских и мировых медицинских центрах выявляют все новые и новые возможности этой наиболее перспективной желчной кислоты. Так, в недавно проведенном исследовании было показано, что применение УДХК связано с низкой частотой развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом. Показано, что назначение УДХК может быть эффективным при холангиопатиях, ассоциированных со СПИД. Достоверное снижение уровня холестерина в сыворотке в процессе терапии УДХК наблюдалось у больных первичным билиарным циррозом, а также у пациентов с первичной гиперхолестеринемией. Все эти достижения и успехи в клиническом применении препаратов желчных кислот были бы невозможны без многочисленных международных научных конференций и Фальк-симпозиумов, проводимых уже более 30 лет – с начала 70-десятых годов до настоящего времени. Так, только по проблемам применения желчных кислот для лечения заболеваний печени и желчнокаменной болезни компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" при участии Falk Foundation провела более 50 таких мероприятий. Очередной международный Фальк-симпозиум по желчным кислотам состоится в июне 2004 года в Стокгольме (Швеция) при участии ведущих специалистов из всех стран мира. В результате сотрудничества, начатое в 1983 году с фирмой "Здравле" (Югославия) и значительно позднее с фирмой "Про.Мед.ЦС Прага", в Восточной Европе были зарегистрированы препараты фирмы "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" под названиями – Урсосан (Урсофальк), Хеносан (Хенофальк) и Салозинал (аналог Салофалька) на основе документации (по клиническим испытаниям и технологии производства) и субстанций компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ". 28 мая 1997 года компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" прекратила сотрудничество с фирмой "Про.Мед.ЦС Прага" в связи с невыполнением со стороны последней условий договора по производству Урсосана. С этого момента фирма "Про.Мед.ЦС Прага" должна была прекратить производство данных препаратов. В случае с Салозиналом и Хеносаном (их больше нет на рынке) это требование было выполнено, однако производство Урсосана продолжается до настоящего времени (на основе данных о биоэквивалентности и соответствующей документации), препарат до сих пор продается в странах СНГ. Однако общеизвестные факты из клинической фармакологии свидетельствуют, что биоэквивалентность препаратов еще не доказывает их одинаковую клиническую эффективность. Так, например, в публикациях ряда независимых авторов (А.Э. Дорофеев из Донецка, А.С. Эйберман и Е.А. Сироткин из Саратова и др.) была показана более низкая клиническая эффективность Урсосана по сравнению с Урсофальком. Такие результаты вполне 5
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 реальны, если учесть, что при проведении протокольного лабораторного исследования было установлено, что ряд важных показателей (например, растворимость препаратов) существенно различаются между собой. Сегодня компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" совместно с ведущими гастроэнтерологами и гепатологами всего мира в строгом соответствии с условиями GMP активно работает над разработкой новых препаратов и их лекарственных форм, изучением новых показаний к их применению. Так, в Западной Европе, в России и других странах СНГ компанией зарегистрирована новая лекарственная форма УДХК – суспензия Урсофалька, рекомендуемая для применения у детей и у больных с затрудненным глотанием. Скоро на фармацевтический рынок будут представлены таблетки Урсофалька по 500 мг, что позволит оптимизировать дозировки, особенно у больных с холестатическими заболеваниями печени (последние клинические исследования показывают повышенную эффективность более высоких доз УДХК – до 20–25 мг на кг массы тела в сутки – при ПБЦ, ПСХ, муковисцидозе и других заболеваниях). В международных Фальк-симпозиумах (1970–2004 гг.), проводимых в Базеле, Фрайбурге, Берлине, Страсбурге и других городах мира и ставших своего рода стандартом современных гастроэнтерологических научных форумов, неоднократно принимали участие ведущие ученые из России и других стран СНГ, в том числе акад. РАМН В.Т. Ивашкин и сотрудники возглавляемой им кафедры, а также многие другие специалисты, которые неоднократно убедились в серьезном научном подходе компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" к исследованию УДХК (Урсофалька) и других препаратов. Учитывая все вышеизложенное, хотелось бы, чтобы роль компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" и, в частности, значение препарата "Урсофальк", правильно (корректно) отражались в докладах и публикациях специалистов медицинского и фармацевтического профиля в России. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА М.А.Акимова, Г.И. Нечаева, И.А.Викторова Кафедра поликлинической терапии (зав. – д.м.н., проф. И.А. Викторова) Омской государственной медицинской академии По данным разных авторов распространенность язвенной болезни составляет около 1% среди взрослого населения России и 2-4 % среди детей в возрасте от 6 до 15 лет и не имеет тенденции к снижению. Особую тревогу вызывает увеличение осложненных форм болезни, требующих хирургического вмешательства, высокий уровень летальности, стойкая тенденция к рецидивированию осложнений. На современном этапе язвенная болезнь считается не единой нозологической единицей, а групповым понятием, основой которого является формирование деструктивного патологического процесса вследствие нарушения соотношения «факторов агрессии» и «факторов защи6
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ты». Из множества причин формирования индивидуальных особенностей течения язвенной болезни особого внимания заслуживает дисплазия соединительной ткани (ДСТ), в связи с ее широкой распространенностью, составляющей от 13,0 % до 53,5 % и закономерным негативным влиянием предсуществующих диспластикозависимых изменений на течение ассоциированной патологии [3, 5, 10]. Нарушение фибриллогенеза при ДСТ может служить залогом образования незрелого рубца, что предопределяет неблагоприятное течение заболевания. Единичные исследования язвенной болезни детского возраста подтвердили наличие негативных особенностей течения патологического процесса, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани [2, 5, 7]. Входящий в состав лизилоксидазы, лизилгидроксилазы микроэлемент медь играет важную роль в стабилизации коллагеновых и эластических волокон, целостности сосудистых и других соединительнотканных структур [8]. В связи с этим предпринята попытка оказать влияние на формирование рубца с помощью препарата меди. Цель исследования: разработать схему курации больных язвенной болезнью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани на основании выявленных особенностей клинического течения заболевания и влияния препарата меди на результаты комплексного лечения Материалы и методы. Дизайн исследования: когортное, проспективное, контролируемое с применением методов стратификации и рандомизации. В исследование были включены 62 пациента с признаками ДСТ, страдающих язвенной болезнью в возрасте от 16 до 40 лет, в среднем 27,5 лет (группа I). Группа сравнения была представлена 32 пациентами с язвенной болезнью без признаков ДСТ, со средним возрастом 31,5 год (группа II). Из исследования исключены больные с НПВП-гастропатией, симптоматическими гастродуоденальными язвами, хроническими легочными и сердечнососудистыми заболеваниями, заболеваниями печени, почек с функциональной недостаточностью. Исследовательские мероприятия проводились в соответствии с диагностическими стандартами Минздрава РФ и включали оценку клинической картины заболевания, общеклинические методы исследования, ФГДС, морфологическое исследование гастробиоптатов. ЭГДС проводилась по стандартной методике с оценкой признаков воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой, характеристик язвенного дефекта, вида постъязвенного рубца как «красный» или «белый». Морфологическая исследование биоптатов проводилась согласно «Сиднейской системы» с оценкой инфицированности НР, воспаления, активности воспаления, атрофии, метаплазии с указанием степени их выраженности как о – отсутствует, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная. После диагностической ЭГДС всем больным назначалась противоязвенное лечение в соответствии со стандартами Минздрава РФ, включающее эрадикационную терапию в случае выявления инфицированности НР. Кроме этого пациенты группы ДСТ были разделены на 2 подгруппы, в одной из которых дополнительно назначался 1% сульфат меди внутрь по 10 капель 3 раза в день во время еды с 10 дня лечения в течение 14 7
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 дней. Далее проводились контрольные динамические исследования: ФГДС через 4, 8 недель и 6 месяцев и морфологическое исследование слизистой желудка через 8 недель и 6 месяцев от начала лечения. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000, Statistica 6,0, Biostat и применением параметрических и непараметрических критериев (χ2, точный критерий Фишера, критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни и корреляционный анализ ранговым методом Спирмена). Результаты. Симптомы диспепсии, абдоминальной боли у пациентов группы ДСТ манифестировали в возрасте 20,5 лет, а у пациентов группы сравнения в возрасте 28 лет, что на 7,5 лет позже (р 65 лет, гиперхолестеринемия, признаки перегрузки левого желудочка по ЭКГ). НI. Особенностью данного случая является сочетание НПВПгастропатии с облигатной предраковой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (лейкоплакия слизистой оболочки пищевода). Анализируя имеющиеся данные необходимо отметить, что участковым врачом было нарушено очень важное правило о недопустимости без особой нужды сочетанного применения различных НПВП. Больная пожилого возраста (65 лет) с осложнённым по гастриту анамнезом и постоянными жалобами на изжогу, одновременно получала кетонал и диклофенак. При этом у неё имелось дегенеративное, а не воспалительное заболевание суставов. В данном случае правомочным было бы назначение коротким курсом (до 10 дней) только одного НПВП, желательно с селективным механизмом действия на ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам) или с минимальными побочными эффектами на органы пищеварения (ибупрофен). При использовании диклофенака и кетопрофена более рациональным было бы сочетанное применение с гас34
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 тропротекторами (ингибиторы протонной помпы). Несоблюдение этих правил привело к возникновению множественных эрозивных и язвенных дефектов в желудке и ДПК, которые могли бы осложниться кровотечением и привести к гибели больной. НПВП-энтеропатия и колопатия - это поражения кишечника в виде кишечного кровотечения, нарушения функции подвздошной кишки, потери белка и синдрома мальабсорбции, возникающие при приёме НПВП [7]. При длительном приёме НПВП бессимптомная энтеропатия отмечается у 60-70% больных (I. Bjarnason et al., 1993), колопатии встречаются несколько реже. Клинические проявления поражения тонкого кишечника НПВП укладываются в синдром мальабсорбции. В результате нарушения всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты у больных возникает анемия. Белковая недостаточность проявляется похуданием, отёками, нарушением роста. Нарушение усвоения жира – эпизодами жидкого стула (стеаторея), углеводов – вздутием живота. Дефицит кальция способствует развитию остеопороза, костных переломов, тетании, болей в костях, витамина К – кровоточивости, витаминов группы В – появлению полинейропатии, формированию язвочек в ротовой полости, пеллагры с поражением кожи, цинка и жирных кислот – выпадению волос, жёлчных кислот – водянистой диарее, камнеобразованию в жёлчном пузыре. Безусловно, клиника может розниться у разных больных и наиболее ярко те или иных признаки будут проявляться в тех случаях, когда для этого уже «готова почва». Например, перед началом приёма НПВП у пациентки была железодефицитная анемия, обильные менструальные кровотечения, это будет способствовать быстрому прогрессированию анемии [7]. Ряд клинических признаков ревматологических заболеваний, так называемые, системные или внесуставные проявления, имеют очень сходную картину с симптомами мальабсорбции. Например, анемия и похудание могут быть следствием приёма НПВП, а не прогрессирования ревматоидного артрита, наиболее это характерно в ситуациях когда нет признаков увеличения клинико-лабораторной активности основного заболевания. Таким образом, в ряде случаев врачу крайне важно разобраться, действительно ли имеющиеся у больного симптомы свойственны его заболеванию или являются характерными чертами осложнений медикаментозной терапии [7]. Особенностью проявлений НПВП-энтеропатии являются кишечные кровотечения, которые возникают внезапно и не имеют характерной клиники. В структуре желудочно-кишечных осложнений от приёма НПВП кишечные кровотечения составляют 3,7% [18]. Считается, что риск возникновения кишечных кровотечений достаточно высок как при краткосрочном, так и при длительном приеме НПВП. Имеются данные указывающие, что именно длительностью приема в наибольшей степени обусловлена основная большинства НПВП. Продолжительное ретроспективное наблюдении с участием 4524 пациентов (J.H. Kurata, D.E. Abbey, 1984), продемонстрировало, что ежедневное использование аспирина в высокой дозе 1000 мг в целях профилактики инфаркта миокарда на протяжении 4 лет повышает риск появления неспецифического язвенного поражения желудочно-кишечного тракта в 10,7 35
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 раза по сравнению с группой не принимавших аспирин [22]. При этом надо учитывать, что и минимальные дозы салицилатов могут быть достаточно опасны. Наиболее часто при приёме НПВП отмечается поражение конечной части подвздошной кишки с развитием язв и стриктур [1]. НПВП-колопатии встречаются относительно редко и характеризуются язвообразованием в кишечнике и риском кровотечений. При эндоскопическом исследовании язвы возникают чаще на фоне неизменённой кишечной стенки. Учитывая применение НПВП в виде ректальных свечей, отмечается местное поражающее действие НПВП на слизистую оболочку прямой кишки и заднего прохода, что также проявляется формированием язв и кровотечений. Возникают дифференциально-диагностические трудности с неспецифическим язвенным колитом, но наличие связи появления язв и кровянистых выделений с приёмом НПВП, а также регресс симптомов на фоне отмены препаратов говорит в пользу именно лекарственного происхождения этих изменений [7]. Довольно часто возникают ситуации, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику НПВП-поражения кишечника с другими нозологическими формами. К числу таких заболеваний необходимо отнести неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, глютеновую энтеропатию, болезнь Уиппла, ишемическую болезнь кишечника, туберкулёз и амилоидоз кишечника, аллергическое поражение и лимфому кишечника. Для того чтобы отличить НПВП-энтеро- и колопатию от внесуставных проявлений ревматологических заболеваний, а также от других патологических состояний кишечника можно использовать следующие маркёры: • Факт приёма НПВП. • Развитие на фоне приёма НПВП расстройств стула, метеоризма, урчания и/или болей в животе (в анамнезе их никогда не было или они носили крайне редкий транзиторный характер при существенных погрешностях в диете). • Возникновение кровотечений из кишечника. • Изменения копрограммы в виде стеатореи, появления неперевареной клетчатки и мышечных волокон. • Обнаружение при рентгенологическом и/или эндоскопическом исследовании язв и стриктур кишечника. • Достаточно быстрый регресс симптомов на фон отмены НПВП. Безусловно, эти признаки носят рекомендательный характер и часто позволяют выставить больному диагноз только при динамическом анализе конкретной клинической ситуации. Хотя в большинстве случаев они дают возможность чётко определиться с фактом НПВП-поражения кишечника и тогда возникает следующая проблема: «Каким образом сформулировать диагноз?» Необходимо использовать действующую (МКБ-10) [13]. В ней выделяется: • К 52.2 Токсический гастроэнтерит и колит. • К 62.5 Кровотечения из заднего прохода и прямой кишки. • К 62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки. 36
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 • К 63.3 Язва кишечника. • К 90.8 Нарушения всасывания в кишечнике • К 92.2 Желудочно-кишечное кровотечение (кроме кровотечений из заднего прохода, кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). Для уточнения происхождения этих изменений может быть применена кодировка класса внешних причин (обязательно используется, чтобы точно указать группу лекарственных препаратов, оказавших побочное действие): • Y 45.1 Салицилаты (аспирин). • Y 45.2 Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен и т.д.). • Y 45.3 Другие НПВП. Таким образом, диагноз выставленный пациенту должен включать основную нозологическую форму, вариант поражения Кишечника (энтеро- или колопатия) и её клинические проявления (мальабсорбция, кровотечение, образование стриктур и т.д.). Можно предложить следующий пример формулировки диагноза: Ревматоидный артрит: полиартрит 3 стадии, активность 2 степени. Функциональная недостаточность 2 ст. НПВП-энтеропатия, на фоне приёма диклофенака натрия: нарушение всасывания в кишечнике (вторичная В12-дефицитная анемия лёгкой степени, похудание). Факт установления диагноза НПВП-поражения кишечника требует от врача знания лечебной тактики при этом заболевании. Прежде всего, необходимо отменить НПВП или заменить его, в случае невозможности полной отмены, на низкие дозы ЦОГ-2-селективного препарата. Назначается диета №4, в дальнейшем осуществляется постепенный переход на более полноценные диеты 4б и 4в, а при выраженном синдроме мальабсорбции даже на диету №11, характеризующуюся повышенным содержанием в рационе витаминов и питательных веществ. Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение витаминного и электролитного дефицита, улучшение переваривания в кишечнике, стабилизацию мембран эпителиальных клеток слизистой оболочки, уменьшения пропульсивной моторики кишечника. С целью ликвидации электролитных и витаминных нарушений используют внутривенное введение электролитных растворов: панангина, глюконата кальция; витаминотерапия (группы В, никотиновая и фолиевая кислоты, А, D, E, K). Для улучшения кишечного пищеварения – ферментные препараты. С целью стабилизации мембран эпителиоцитов назначаются эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н). Для замедления пропульсивной функции кишечника – лоперамид. Важная роль придаётся использование вяжущих и обволакивающих препаратов с цитопротекторным эффектом – основной нитрат висмута, белая глина. Совершенно особое место в этом ряду занимает препарат смекта, который может способствовать заживлению язвенных дефектов слизистой оболочки поражённой кишки, а также способствует восстановлению нормальной функции поражённых энтероцитов, что реализуется в результате связывания препарата с гликопротеидами пристеночной слизи и усиления сопротивляе37
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 мости слизистого барьера агрессивным факторам. Препарат используется по 1 порошку 3 раза в день. Кроме того, могут использоваться и травы – ромашка, мята, зверобой, шалфей, ягоды черники, черёмухи, ольховые шишки. Тактика при кишечном кровотечении должна отличаться быстротой и эффективностью. Она включает использование консервативных методов терапии при небольших кровотечениях или хирургических и парахирургических методов при выраженных и быстрых кровопотерях. Независимо от избранной тактики необходимо, прежде всего, отменить НПВП и восполнить дефицит ОЦК. При консервативном ведении больного используют аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, викасол, аминокапоновую кислоту, этамзилат. При их неэффективности применяют лечебную эндоскопию с орошением язвенных дефектов раствором феракрила или других гемостатиков [7]. С целью профилактики НПВП-поражений кишечника правильным будет использовать селективные НПВП (коксибы), т.к. они достоверно уменьшают риски образования язв, стриктур и развития кровотечений по данным многочисленных исследований [26,32-33]. НПВП-гепатопатия - это вариант лекарственного поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного и/или холестатического синдромов на фоне приёма НПВП при исключении других возможных заболеваний (табл. 3). Таблица 3. Варианты лекарственного поражения печени (на примере НПВП). Признак
АлАТ ЩФ Соотношение АлАТ/ЩФ Наступление положительного эффекта после отмены Конкретные НПВП
Тип поражения печени Холестатический ГепатоцеллюлярСмешанный ный (холестаз + гепатит) Больше 2 Больше 2 Норма Норма Высокое (больше 5)
Больше 2 2-5
В течение 14 дней
В течение 28 дней
Парацетамол Диклофенак Метотрексат Аспирин
Индометацин Ибупрофен Сулиндак Фенилбутазон Пироксикам
Больше 2 Низкое (меньше 2) В течение 28 дней
-
По данным Е.Л. Насонова и О.В. Лебедева (1991) в 1-4% случаев может наблюдаться бессимптомное умеренное повышение уровня печеночных ферментов [15-17]. По нашим данным 5,3±0,1% больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, имеет признаки явного или латентного НПВП-ассоциированного страдания печени. Это лица со средним возрастом 38
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 48,7±5,7 г. и преобладанием пожилых, сроком приёма НПВП 5,3±2,1 г. [19]. Среди факторов риска возникновения НПВП-гепатопатий можно назвать: пожилой возраст, полипрагмазию, зависимости (алкоголизм, наркоманию) [30], сочетанное применение нескольких НПВП (относительный риск для последнего фактора по нашим расчётам 1,4-2,0) [19]. Ключевые признаки, которые позволяют заподозрить НПВПгепатопатию: • Хронологическая связь возникновения заболевания с приёмом НПВП. • Регресс симптомов на фоне отмена препаратов (в ряде случаев регресс наступает через 1-2 мес.). • Рецидив проявлений после повторного назначения НПВП. • Отсутствие других этиологических факторов (исследование на маркёры вирусных гепатитов, исключение объёмного процесса, заболеваний жёлчных путей, инфекционной интоксикации, сердечно-сосудистой недостаточности, глистных инвазий и т.д.). Лечение больных с НПВП-гепатопатиями подразумевает, прежде всего, отмену причинного НПВП, назначение на короткий интервал времени постельного режима и диеты №5. Из лекарственных препаратов в первые дни после возникновения лекарственного осложнения можно рекомендовать применение адеметионина (гептрала, гептора), который способствует внутриклеточной реакции синтеза глутатиона, необходимой для восстановления повреждение печени. В дальнейшем рекомендуется долговременный приём (до 2-6 месяцев) эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н в дозе 2 капсулы 3 раза в день), препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250-750 мг/сутки. Таблица 4. Критерии контроля побочного действия НПВП. 1. Динамический расспрос: наличие мелены или крови в стуле, диспепсия, боли в животе, отёки, затруднение дыхания, уровень АД, изменения симптомов сердечной недостаточности по шкале В.Ю. Мареева. 2. Общеклиническое исследование: Общий анализ крови и мочи (1 раз в месяц); копрограмма (скрытая кровь, перевариваемость) (1 раз в 6 месяцев). 3. Биохимическое исследование крови: креатинин (при сочетанном приёме НПВС и ингибиторов АПФ 1 раз в 3 недели), билирубин, АлТ, АсТ, сывороточное железо, щелочная фосфатаза, ГГТП, электролиты (калий, натрий, магний, кальций), витамина В12, общий белок и его фракции (альбумины) (1 раз в 6 месяцев). 4. Эндоскопическое исследование: гастроскопия (1 раз в год; при наличии «язвенного анамнеза» - 1 раз в 6 месяцев, причём первый раз до начала приёма НПВП); при необходимости колоноскопия. 5. ЭКГ: не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов с факторами риска.
39
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Современные рекомендации по применению НПВП. Данные многочисленных исследований указывают, что неселективные НПВП вызывают существенно большую вероятность образования язв и эрозий в желудочнокишечном тракте. Сочетанное применение НПВП с ингибиторами протоновой помпы позволяет уменьшать вероятность ульцерации, однако, в ряде случаев менее эффективно, чем использование игибиторов ЦОГ-2 (коксибов). Только использование коксибов позволяет защитить больного от язвенного поражения кишечника и развития в перспективе его стенозов [3]. Данные крупных мета-анализов показывают, что использование широко известного на российском рынке коксиба (целекоксиба) позволяет добиться наибольшей гастроэнтерологической безопасности в отношении возникновения кровотечений. В целом для мониторинга побочных эффектов нами, на основании собственного опыта и данных литературы предложена схема наблюдения [13,15,17,20,25] (табл. 4). Для проведения качественной профилактики НПВП-поражений на сегодня используются рекомендации Канадской консенсусной конференции «Доказательный подход к применению НПВП» [36], в соответствии с которыми: 1. Пациента необходимо проинформировать о рисках терапии. 2. НПВП и ЦОГ-2 ингибиторы превосходят по своей эффективности использование ацетаминофена (парацетамола). Локальное применение НПВП даёт наилучшие результаты при остеоартрозе коленных суставов. 3. ЦОГ-2 ингибиторы (коксибы) существенно уменьшают риск язвообразования в желудочно-кишечном тракте. Назначение неселективных НПВП у больных с факторами риска возможно только в сочетании с ингибиторами протоновой помпы. 4. Начальная доза неселективных НПВП и коксибов определяется состоянием почечной функции и клиренсом креатинина у больных старше 65 лет или с полиморбидным фоном, наличием почечной недостаточности. 5. Больные страдающие артериальной гипертензией на фоне терапии НПВП или коксибами должны регулярно контролировать АД и корригировать дозы гипотензивных препаратов. 6. Рофекоксиб существенным образом увеличивает кардиоваскулярные риски, другие НПВП и коксибы имеют примерно одинаковую вероятность развития кардиоваскулярных осложнений, что нужно рассматривать как класс-эффект. 7. Пожилые больные имеют существенно большую вероятность возникновения гастроэнтерологических, почечных и кардиоваскулярных поражений на фоне приёма неселективных НПВП или коксибов. 8. С позиций фармакоэкономики применение коксибов у больных с гастроэнтерологическими рисками является более оправданным, чем сочетанное применение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протоновой помпы. Однако в нашей стране это положение является оправданным не всегда в связи с распространённостью дешёвых дженериков НПВП и ингибиторов протоновой помпы. 40
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Для принятия тактических решений по выбору оптимального НПВП или коксиба, а также сочетанной терапии была рекомендована следующая схема (табл. 5). Таблица 5. Схема применения НПВП в зависимости от наличия желудочно-кишечных факторов риска [36]. Приём аспирина Наличие желудочно-кишечных факторов риска Нет Есть Нет аспирина Неселективные НПВП Коксиб или неселективный НПВП и ингибитор протоновой помпы Есть аспирин Коксиб + ингибитор Коксиб + ингибитор протоновой помпы или протоновой помпы или неселективный НПВП + неселективный НПВП + ингибитор протоновой ингибитор протоновой помпы помпы Таким образом, НПВП обладают широким спектром побочных действий на органы пищеварения, которые требуют профилактики, планового мониторинга для их раннего выявления и знания подходов к терапии. Литература: 1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исакова В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с. 2. Баранская Е.К. Париет в лечении язвенной болезни. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. - №5. – С. 26-33. 3. Бельская Г.Н., Калягин А.Н., Родиков М.В. «Farther analyses of COX-2 therapies – содействие исследованию терапии ингибиторами циклооксигеназы2»,Франкфурт, Германия, 26-28 октября 2006 г. // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – Т. 66. №8. – С. 107-108. 4. Брундтланд Г.Х. Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях. // Научно-практическая ревматология. – 2001. №1. – С. 5-7. 5. Дыдыкина И.С., Муравьёв Ю.В., Мамистова А.И. и др. Характер регистрируемых лекарственных побочных действий, возникших у больных в период лечения в клинике Института ревматологии РАМН. // Научно-практическая ревматология. - 2000. - №4. – С.46. 6. Калягин А.Н. Классификация НПВП-гастропатий. // Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г, Москва. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 27. 7. Калягин А.Н. Поражения кишечника, вызванные применением нестероидных противовоспалительных препаратов. // Медицинские новости (Беларусь). – 2003. - №7. – С. 71-74. 8. Калягин А.Н. Поражения органов пищеварения нестероидными противовоспалительными препаратами: проблемы нозологической идентификации и терми-
41
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 нологии. // III Геллеровские чтения. Приложение к журналу «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2002. - №1. – С. 133-140. 9. Калягин А.Н., Горяев Ю.А., Тупицына Г.В. и др. НПВП-гастропатии среди ревматологических больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы клинической геронтологии. – Иркутск, 2001. – С. 38-39. 10. Лебедева В.В., Муравьёв Ю.В. Нестероидные противовоспалительные препараты и барьерная функция кишечника (предварительные данные). // Научнопрактическая ревматология. - 2000. - №4. – С.65. 11. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. – М.: Бином – СПб.: Невский диалект, 2001. – 1023 с. 12. Муравьёв Ю.В. Безопасна ли терапия антиревматическими лекарственными средствами? // Избранные лекции по клинической ревматологии. / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 2001. – С.225-232. 13. Муравьёв Ю.В. Как же отражать в диагнозе обнаруживаемые эндоскопически повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, возникшие в период применения нестероидных противовоспалительных препаратов? // Клиническая медицина. - 2000. - №11. – С.61-63. 14. Муравьев Ю.В., Лебедева В.В. Побочные действия нестероидных противовоспалительных препаратов и кишечник. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №4. - С. 15. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). – М.: Анко, 2000. – 143 с. 16. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы. // Русский медицинский журнал. - 2002. – Т. 10. № 4. – С. 206-212. 17. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: Клинические рекомендации. / Е.Л. Насонов, Л.Б. Лазебник, Ю.Н. Беленков и др. – М.: Алмаз, 2006. – 88 с. 18. Рассошанская С.И., Ребров А.П. Нестероидные противовоспалительные препараты и желудочно-кишечные кровотечения. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. – С. 96. 19. Синдыхеева Н.Г., Калягин А.Н., Щукина С.В. Частота встречаемости НПВПассоциированных поражений печени среди ревматологических больных. / Девятая Российская конференция «Гепатология сегодня» (Москва, 22-24 марта 2004 года). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. - №1. – Приложение №22. – С. 100. 20. Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. Ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения. – Мн.: Беларусь, 2000. – 190 с. 21. Тупицына Г.В., Калягин А.Н., Злобина Т.И. НПВП-гастропатии у ревматологических больных. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. – С. 116. 22. Шухов В.С. О нестероидных противовоспалительных препаратах. // Лечащий врач. - 2001. - №2. – С. 23. Armstrong, Blower // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P. 527-532. 24. Binz C. Uber wirking der salicylsaure auf die gessermuttery. // Berl. Klin.Wschr. 1893. – Bd. 30. – S. 85-87. 25. Guidelines for the Menagement of Rheumatoid Arthritis 2000 Update. // Artritis & Rheumatism. – 2002. – Vol. 46. № 2. – Р. 328-346.
42
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 26. Goldstein J., Eisen G., Lewis B., et al. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprzole, and placebo. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3. – P. 3-13. 27. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs – nice or necessery? // Rew Gastroenterol Dis. – 2004. – Vol. 4. – P. 33–41. 28. Lanas A. Prevention and treatment of NSAID-induced gastrointestinal injury // Curr Treat Op-tions Gastroenterol. – 2006. – Vol. 9. – P. 147–156. 29. National Institute for Clinical Exellence. Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox) II selective ingibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. // Technology Appraisal Guidance. – 2001. – Vol. 27. – P. 1-14. 30. Rabinovitz M., Van Thiel D.H. Hepatotoxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs. // Am. J. Gastroenterol. - 1992. – Vol. 87. – P. 1696. 31. Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. // Arch. Intern. Med., 1986. – Vol. 146. №10. – Р. 1075-1076. 32. Shah A., Thjodleifsson B., Murray F., et al. Selective inhibition COX-2 in humans is associated with less gastrointestinal injury: a comparison of nimesulide and naproxen. // Gut. – 2001. – Vol. 48. – P. 339-346. 33. Sigthorsson G., Crane R., Simon T., et al. COX-2 inhibition with rofecoxib does not increase intestinal permeability in healthy subjects: a duble blind crossover study comparing rofecoxib with placebo and indometacin. // Gut. – 2000. – Vol. 47. – P. 527-532. 34. Singh G., et al. // Arch. Intern. Med. – 1996. – Vol. 156. – P. 1530-1536. 35. Singh G. Recent consideration in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy // Am J Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 31–38. 36. Tennenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A.S. An Evidence-Based Appoach to Prescribing Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Third Canadian Consensus Conference. // J. Rheum. – 2006. – Vol. 33. N1. – P. 140-157. 37. Wallace J.L., Bak A., McKnidht W., et al. Cyclooxygenase-1 contributes to inflammatory responses in rats and mice: implications for gastrointestinal toxicity. // Gastroenterology. – 1998. - Vol.115. - P.101-109.
НЕТИПИЧНЫЕ ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф., засл. врач РФ Ю.А. Горяев) Иркутский государственный медицинский университет Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой результат повторяющихся забросов в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, проявляющийся в виде характерных клинических (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, боль в эпигастрии) и/или морфологических (воспалительное поражение дистальной части пищевода) симптомов. ГЭРБ обнаруживается более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию [6]. Изжога представляет собой чувство ретростернального жжения, распространяющийся вверх от мечевидного отростка [5]. Изжога – это пищевод43
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 специфический симптом, потому его неправильно относить к проявлениям заболеваний желудка, печени или жёлчевыводящих путей, как это часто встречалось в литературе прежних лет [21]. По своей сути – это наиболее типичный признак ГЭРБ, как эрозивной, так и неэрозивной её форм, однако он может встречаться и при некоторых других заболеваниях пищевода (эзофагиты различного происхождения, послеожоговые стриктуры, рак пищевода и т.д.). По результатам исследования “A Gallop Survey on heartburn across America” ощущение изжоги отмечают ежемесячно 44% взрослых респондентов, жителей США, из них еженедельно эта жалоба выявляется у 20%, а ежедневно – у 7% [31]. Исследование “Gut Reactions Survey”, проведённое в Европе (Франция, Германия, Италия, Швеция, Великобритания) показало, что изжогу периодически испытывают от 21 до 40% опрошенных [19]. В России по данным различных исследователей, распространённость ГЭРБ по наличию кардинального симптома изжоги колеблется от 13 до 63% и более, причём у 45-80% из них выявляется эндоскопически позитивная форма [2, 16, 17]. Работы по изучению распространённости изжоги в различных регионах России (Новосибирске, Красноярске, Иркутске, Москве, Тыве, Хаксии, Татарстане) суммированы в таблице 1 [5, 12, 17, 18, 22, 28]. К сожалению, необходимо признать, что все они выполнялись с применением различных методологических подходов, потому не являются абсолютно сопоставимыми. Однако в целом позволяют оценить масштабность проблемы в нашей стране. Таблица 1. Встречаемость симптома изжоги по данным различных эпидемиологических исследований на территории России. Исследование Курилович С.А., 1999 Старостин Б.А., 2001 Тимошенко В.О., 2002 Цуканов В.В., 2002-2005
Лазебник Л.Б., Мананников И.В., 2004 Калягин А.Н., Лебедев А.Н., 2004 Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжова О.В., 2006
Территория исследования, число больных Новосибирск n=1701 Санкт-Петербург n=1898 Красноярск n=508 Тыва n=572 Хакасия n=554 Эвенкия n=1445 Москва n=514 Иркутск n=366 Альметьевск (Татарстан) n=1847
44
Встречаемость изжоги (как минимум 1 раз в месяц), % 62,7 46,2 45,6 36,9 21,3 17,4 68,5 45,1 23,7
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Обращает на себя внимание ситуация, выявленная среди монголоидов Сибири В.В. Цукановым (2005): низкие показатели встречаемости ГЭРБ, особенно эрозивных её форм среди тувинцев и хакасов [28]. Данная закономерность отмечена в мировой литературе для китайцев. По мнению В.А. Исакова (2004), увеличивается распространённость эрозивных форм ГЭРБ в развитых странах Запада и неэрозивной ГЭРБ в странах АзиатскоТихоокеанского региона [9]. Установленные закономерности, позволяют предполагать генетические или этно-культурные особенности, лежащие в основе таких различий. Не менее интересно, что низкая распространённость изжоги выявлена и среди работников нефтяной промышленности Республики Татарстан [22]. В нашем исследовании с участием 366 иркутян в возрасте от 17 до 33 лет (средний возраст 19,6±1,6 лет) встречаемость изжоги хотя бы 1 раз в месяц была выявлена у 165 (45,1%) респондентов, среди них редкая изжога (примерно 1 раз в месяц) обнаруживалась у 78 (21,3%), более частая (1 раз в 2 недели) – у 33 (9,0%), частая (еженедельно) - у 41 (11,2%), очень частая (не менее 4 раз в неделю или ежедневно) – у 13 (3,6%). Частота изжоги среди молодых иркутян очень близка к частоте симптома в Красноярске (соседний регион) и Санкт-Петербурге [12]. Американские исследования показывают, что около 25 млн. населения страны испытывают изжогу [7]. Данные работ, проведённых в США (опрошены 1000 человек) показали, что у 20% респондентов возникали серьёзные проблемы с изжогой ежедневно. Из них 81% респондентов отвечали, что изжогу вызывает та или иная пища, 49% страдали из-за этого от бессонницы, 58% - от недомогания, 41% жаловались на упадок сил, 55% - на раздражительность, 55% - на нервные расстройства. Особый интерес представляют различные внепищеводные проявления ГЭРБ, которые являются её клиническими «масками», существенно затрудняющими постановку диагноза и, в конечном итоге, приводящими к развитию осложнений [9]. Наиболее распространёнными являются кардиальные и респираторные «маски», однако выделяют несколько симптомокомплексов, описывающих внепищеводные проявления ГЭРБ [10]: 1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле. 2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулёмами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом. 3. Бронхо-лёгочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой (БА). 4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод. 45
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью. Так, ГЭРБ выявляется у 33-90% взрослых больных с БА [32]. Среди 118 лиц, имеющих в анамнезе или на момент обследования приступы одышки или удушья, малопродуктивный сухой кашель или кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, И.В. Чесноковой (2002) выделено 62 (53%) человека с рефлюкс-эзофагитом [29]. При БА типичные проявления ГЭРБ могут отсутствовать и единственным признаком болезни будут именно бронхо-лёгочные проявления, однако, в большинстве случаев второстепенными жалобами будут изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время. У большинства этих людей наблюдается тяжёлое, инвалидизирующее течение БА, что часто приводит к формированию стероидозависимости [6]. Всё это побудило М.Б. Скворцова включить бронхо-лёгочные осложнения в классификацию рефлюкс-эзофагита [23]. Для дифференциальной диагностики ГЭРБ и одного из наиболее типичных заболеваний респираторного тракта – БА – можно предложить использовать данные таблицы 2. Ряд больных будут обращаться к врачу с жалобами на боли в грудной клетке стенокардитического характера, которые провоцируются физической нагрузкой. Им выставляется диагноз ИБС, назначаются нитровазодилататоры. Однако при анализе болевого синдрома часто удаётся обнаружить, что боли не купируются, а даже увеличиваются после приёма нитратов. По данным статистики около 600 тыс. граждан США ежегодно подвергаются коронарографии, при этом в 30% случаев коронары оказываются неизменёнными [24, 27]. Среди лиц с интактными коронарными сосудами 71% имеют характерные изменения пищевода [7]. В настоящее время лиц со стенокардией при непоражённых венечных сосудах принято относить к кардиалгическому синдрому Х [11]. При обследовании 20 таких больных в Швеции установлено, что вклад патологии пищевода в эту группу составляет порядка 25%, т.к. при 24-часовой pH-метрии, манометрии пищевода или тесте Бернштейна обнаруживаются признаки, подтверждающие заболевание пищевода, а имеющиеся объективные показатели ишемии по ЭКГ и сцинтиграфии с таллием могут быть ложноположительным результатом [24, 26, 30]. По данным И.В. Козловой и соавт., при ФГДС 120 больных с ИБС у 40 (33,3%) выявлена ГЭРБ. Среди них преобладали мужчины (77,8%), средний возраст составил 56±1,2 г, большей части из них (64,3%) выставлялся диагноз нестабильной стенокардии, что объяснялось ассоциацией с ГЭРБ [15]. По мнению Ю.В. Васильева, в 45–60% случаев боли в грудной клетке неясного генеза связаны с ГЭРБ. При дифференциальной диагностике им предлагается учитывать жалобы больных, данные анамнеза заболевания и результаты ФГДС верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод (при проведении дифференциальной диагностики с ИБС – и данные ЭКГ). Информативность тестов с ингибиторами протоновой помпы оценивается не 46
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 высоко, т.к. они требуют существенной затраты времени и не позволяют быстро принимать решение в острых ситуациях [1]. Для нужд дифференциальной диагностики ГЭРБ с ИБС мы рекомендуем применять данные таблицы 3. Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и бронхиальной астмы. Признаки
ГЭРБ с бронхо-лёгочными проявлениями
Основные жалобы Второстепенные жалобы
Одышка, кашель, удушье после еды Изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время Анамнез Кислотозависимые заболевания ЖКТ Данные ФГДС Признаки ГЭРБ Данные спиро- На начальных этапах разграфии вития болезни обструктивных нарушений нет Эффективность Кислотоподавляющие претерапии параты
Бронхиальная астма
Одышка, кашель, удушье Гастроэнтерологических проявлений обычно нет
Аллергоанамнез Изменений нет Обструктивные нарушения, обратимые при введении симпатомиметиков Симапатомиметики, гормоны, кромоны
Орофарингеальная и оториноларингологическая клинические «маски» является частой причиной диагностики хронического фаринголарингита и других заболеваний ЛОР-органов [4]. Contencin и соавт. (1992) изучили влияние гастроэзофагеального рефлюкса на патогенез хронического фарингита и ларингита. С помощью 24-х часового двухуровневого рН-мониторинга была продемонстрирована значимая разница в частоте выявления рефлюкса у больных с хроническим фарингитом/ларингитом и у контрольной группы [3]. Rival и соавт. (1995) считают рефлюкс важным фактором риска развития «цервикальных симптомов» - неприятных ощущений в области шеи и глотки, нечеткой локализации. В группе из 216 больных наличие ГЭРБ было выявлено у 158 (73%) пациентов. Купирование или значительное уменьшение симптомов было достигнуто у 133 (84%) пациентов, получавших лечение по поводу рефлюкса. E.K. Walther, C. Schmidt (1997) выявили наличие ГЭРБ у 37% больных с ощущением «кома в горле», причём у 21,5% был установлен выраженный рефлюкс-эзофагит [33].
47
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 3. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС. Признаки Основные бы
жало-
Второстепенные жалобы
Возраст и пол
ГЭРБ с кардиальными проявлениями Боли в грудной клетке стенокардитического характера, которые провоцируются физической нагрузкой (наклоны) или в покое (лёжа) Изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время Любой
Анамнез
Кислотозависимые заболевания ЖКТ, курение, любовь к «острой» пище
Дополнительные исследования
Изменения на ФГДС, при рН-метрии, манометрии, на коронарограмме изменений нет, на ЭКГ – могут быть проявления Кислотоподавляющие препараты, от нитратов возможно ухудшение
Эффект от лечения
ИБС Боли, возникающие при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, в середине ночи (спазм) Гастроэнтерологических жалоб нет
Чаще мужчины после 4550 лет Наследственность по ИБС и гипертоническая болезнь, курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет Изменения на коронарограммах, ЭКГ; возможно наличие зон гипокинезии по ЭхоКГ Нитраты купируют боль
В 1983 г. Olson описал рак голосового отростка, напоминающий контактную язву с грануляционной тканью. Позже Morrison, Ward и Hanson (1988) описали 25 случаев рака гортани, развившегося у курильщиков с ГЭРБ. Интересно, что у трёх из этих пациентов первоначально было доброкачественное заболевание голосовых складок, которое на фоне рефлюкса переродилось в рак в течение 5-8 лет. Koufman (1991) с помощью рНмониторинга выявил ГЭРБ у 71% пациентов с раком гортани. Употребление табака и алкоголя создает предпосылки для появления рефлюкса за счет снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, снижения устойчивости слизистой оболочки, дискоординации работы мышц пищевода, задержки опорожнения желудка и стимуляции желудочной секреции. Таким образом, курение и алкоголь неблагоприятно влияют на все физиологические механизмы, защищающие слизистую от рефлюкса [3].
48
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 4. Распространённость симптомов ГЭРБ у больных с различными заболеваниями глотки и гортани [4]. Клинические признаПри наличии изменеПри отсутствии измеки ний слизистой, % нений слизистой, % Ощущение диском95,5 87 форта в горле 42,2 43,5 Изжога 22 26 Отрыжка Приём антацидов в 6,7 4,3 анамнезе Периодическая охрип17,8 26 лость 6,7 13 Кашель Эндоскопическое под67 30 тверждение ГЭРБ Примечание: различия в группах статистически незначимы. По данным Kouffman, 57% его пациентов с орофарингеальной или оториноларингологической клиническими «масками» ГЭРБ не предъявляли типичных жалоб. Это свидетельствует о латентном течение заболевания. Наличие патологического рефлюкса можно заподозрить при таких жалобах, как изжога, дисфония, оталгия, болезненность при глотании, примесь крови в слюне, отрыжка, охриплость голоса, globus pharyngeus («ком в горле»), регургитация, хронический кашель, першение в горле, повышенное отхождение мокроты, латеральные шейные боли, ларингоспазм, неприятный запах изо рта и афония. По мнению Kouffman (1991), самыми частыми симптомами являются: охриплость (71%), кашель (51%), globus (47%) и повышенное отхождение мокроты (42%) [3]. Важные данные по частоте симптомов ГЭРБ были получены в исследовании И.В. Горбоносова и соавт. (2002), выполненном на 68 жителях Краснодара, имеющих ЛОР-жалобы при отсутствии и наличии объективных признаков местного воспаления слизистой оболочки глотки и миндалин (табл. 4) [4]. Своевременное выявление ГЭРБ позволяет избежать осложнений, существенно улучшает качество жизни больного, облегчает его ведение врачом. Актуальность проблемы для врачей побудила нас представить два клинических примера [13]. Больной В., 71 г., пенсионер (ист. бол. №482/30) находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении с 10.01. по 05.02.2002 г. Жалобы на боли при глотании и чувство кома в нижней трети загрудинной области, дисфагию, изжогу; одышку экспираторного характера при умеренной физической нагрузке, приступообразный кашель с отделением скудного количества вязкой прозрачной мокроты в конце приступа; боль в левой половине грудной клетки сжимающего характера, возникающую при подъёме по лестнице на 2 этаж, иррадиирующую в левое плечо, снимающуюся после сублингвального приёма нитроминта. Из 49
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 анамнеза установлено, что на протяжении почти 25 лет страдает выраженной изжогой, ощущением дискомфорта за грудиной, постоянным сухим или с отделением небольшого количества стекловидной мокроты кашлем в виде отдельных приступов в течение дня. Настоящие жалобы прослеживаются по амбулаторной карте с 1981 г. Всё это время больному выставлялся диагноз хронического бронхита, по поводу которого он получал амбулаторную и стационарную терапию. Перенёс 2 раза правостороннюю нижнедолевую пневмонию. В 1995 г. (ист. бол. №12863/1565) во время лечения в терапевтическом отделении беспокоила выраженная одышка экспираторного характера с приступами удушья и сухого кашля, на фоне проведённой противовоспалительной, отхаркивающей и бронходилатирующей терапии эффекта не отмечено. При спирографии - комбинированное нарушение вентиляции тяжёлой степени с необратимой обструкцией при пробе с беротеком. При выписке выставлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит (ХОБ), фаза обострения. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз. ДНII. Хроническое лёгочное сердце в стадии компенсации. НIIА. Амбулаторно больной продолжил приём атровента, теотарда. В 2000 г. (ист. бол. 7042/697) поступил с теми же жалобами и ощущением дискомфорта в загрудинной области, изжогой. В связи с этим было выполнена ФГДС, при этом выявлен дистальный рефлюкс-эзофагит I-II степени, дан короткий курс Н2-блокаторов, антацидов. На фоне лечения достигнута быстрая положительная динамика. В этом же году пульмонологом был подвергнут ревизии диагноз ХОБ и установлена эндогенная БА тяжёлого течения. В конце 2001 г. поступил в экстренное хирургическое отделение в связи с кровотечением из пищевода на фоне эрозивноязвенного эзофагита. После консервативной терапии переведён в отделение гастроэнтерологии. Из анамнеза жизни выяснено, что курит по 20 сигарет в день в течение 51 года, неоднократно пытался бросить, но вновь возвращался к пагубной привычке. С 36 лет страдает МКБ, хроническим пиелонефритом, с 62 лет – ИБС. Мать умерла от ОНМК. Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести, в сознании, гиперстенической конституции. Кожные покровы диффузно цианотичные, сниженной эластичности. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Бочкообразная грудная клетка, ригидная при пальпации. Над всей поверхностью грудной клетки ослабленное голосовое дрожание, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание и рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы в умеренном количестве. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 86/мин, усилен II тон на лёгочной артерии. Язык влажный, обложен серо-белым налётом. Живот увеличен вследствие чрезмерного развития подкожной клетчатки, болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не пальпируются и места их пальпации безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен. 50
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 В общих анализах крови и мочи, при биохимическом исследовании крови патологии не выявлено. При рентгеноскопии пищевода и желудка: акт глотания не нарушен, в нижней трети пищевода определяется стойкое сужение на протяжении 5 см, над которым барий длительно задерживается, пищевод умеренно расширен. В области сужения барий проходит в виде тонкой полоски, перистальтика на этом уровне не просматривается, стенки ригидны. Непосредственно над суженным участком, в просвете пищевода, определяется дефект заполнения с неровными контурами размером 1,2х2,3 см. Ниже участка сужения пищевод расправляется, ригидности стенки нет. Кардия свободно проходима для бариевой взвеси. При полипозиционном рентгенологическом исследовании небольшая часть кардиального отдела выходит в грудную полость, барий при этом забрасывается в нижнюю часть пищевода. В вертикальном положении больного свод желудка и кардиальный отдел расположены обычно. Желудок расправляется в форме рога. Рельеф представлен грубыми извитыми складками. Привратник свободно проходим для бариевой взвеси. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) расправляется, рельеф луковицы и подковы ДПК перестроен по воспалительному типу. Пассаж бария в ДПК не нарушен. Заключение: признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I ст., рефлюкс-эзофагит. Трудно исключить малигнизацию пищевода. ФГДС: пищевод проходим до 35 см, слизистая покрыта налётом фибрина. На 35 сантиметрах просвет сужен, провести аппарат дальше не удаётся (диаметр просвета – 0,5 см), слизистая в области сужения ярко розового цвета, бугристая, легко кровоточит при контакте с аппаратом. В просвете пищевода – пласты фибрина. Взята биопсия в области сужения (5 кусочков). Заключение: Стеноз привратника, данные за малигнизацию пищевода. Патогистологическое исследование №3439-41: Материал представлен гнойно-некротической тканью, в одном из препаратов грануляционная ткань с сосудами, псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпителия, микрофрагмент дисплазированного плоского многослойного эпителия. ЭКГ: Синусовая тахикардия, 109/мин, нормальное положение электрической оси, замедление внутрипредсердной проводимости. ЭКГпризнаки сочетанной перегрузки обоих желудочков. Спирография: резкое снижение ЖЕЛ (41%) с весьма значительным нарушением бронхиальной проходимости на уровне всех бронхов, комбинированное нарушение вентиляции, проба с беротеком отрицательная. Больной был консультирован торакальным хирургом, который выставил диагноз: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический рефлюкс-эзофагит, осложнённый стриктурой пищевода и кровотечением, БА. Рекомендовано оперативное лечение. На фоне проведённой терапии, которая включала ингибиторы протонной помпы (ультоп), прокинетики (домперидон), антациды, холинолитики, небулайзерную терапию с беродуалом, теофиллины продлённого действия достигнут отчётливый положительный эффект. Купированы боли по ходу 51
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 пищевода во время приёма пищи, изжога и дисфагия, больной отметил прибавку сил, возросла толерантность к физической нагрузке, стала реже беспокоить экспираторная одышка. От оперативного лечения больной отказался. Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит D ст., осложнённый кровотечением, стенозом, бронхо-лёгочной патологией. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: ХОБ, тяжёлое течение. Диффузная эмфизема лёгких. ДН 2 ст. В данном случае имело место сочетание двух самостоятельных заболеваний пищевода и бронхо-лёгочной системы, причём патология пищевода существенно затрудняла ведение больного, приводила к усилению пульмонологической симптоматики. Правильно избранная тактика позволила добиться ремиссии ГЭРБ и улучшения течения хронической обструктивной болезни лёгких. Другое наблюдение демонстрирует больную с кардиологической патологией, под «маской» которой долгое время скрывалась ГЭРБ. Больная Е., 46 л., бухгалтер (история болезни №13563/990) находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ КБ№1 с 04.12 по 24.12.2001 г. Госпитализирована с жалобами на ощущение жжения за грудиной, особенно в горизонтальном положении, по ночам, после приёма острой и жирной пищи, ощущение охриплости голоса, боли в горле преимущественно по утрам, боли в эпигастрии режущего характера, усиливающиеся после приёма острой пищи, отрыжка воздухом. Из анамнеза выяснено, что вышеизложенные жалобы беспокоят больную с детского возраста, постепенно интенсивность их нарастала. К врачам по этому поводу длительное время не обращалась. Отмечала ухудшение состояния особенно в весенне-осенний период. На протяжении последних 5 лет старается не ложится после еды, на огороде из-за изжоги работает с трудом. С 7 лет (1962) в связи с частыми ангинами наблюдалась по поводу ревматизма, получала бициллинопрофилактику, однако порока сердца не выявлялось, с 28 лет (1983) по ЭКГ стали регистрироваться нарушения сердечного ритма. В 43 года (1998) обследовалась по поводу выраженного болевого синдрома в сердечной области (жгучие боли за грудиной), диагностирована ИБС, подозревался, но затем был отвергнут инфаркт миокарда. Начала принимать нитраты при болях в сердце, однако существенного эффекта от этого не отмечала. Тогда же впервые исследовала желудочно-кишечный тракт в условиях санатория «Электра», диагностирован рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит. Принимала антациды для уменьшения симптомов болезни с непродолжительным эффектом. Настоящее ухудшение состояния в течение 2 месяцев после стрессовой ситуации, стала отмечать усиление болей за грудиной, принимала кардикет-ретард 40 мг по 2 таблетки в сутки. При амбулаторном обследовании выявлен эрозивный гастрит, в связи, с чем больная госпитализирована для лечения. 52
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное, в сознании, нормостенической конституции. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка безболезненна, сниженной эластичности. Над всей поверхностью грудной клетки везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца правильного ритма с частотой 76/мин, соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон. При лабораторном исследовании крови и мочи патологии не выявлено. При рентгеноскопии пищевода и желудка выявлены рефлюксэзофагит, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. ФГДС: пищевод проходим, слизистая в нижней трети отёчна, гиперемирована, имеются единичные эрозии до 0,2 см. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтирует, содержит умеренное количество слизи, слизистая гиперемирована в антральном отделе, здесь же множественные поверхностные дефекты до 0,5 см в диаметре, ярко-красного цвета, частично покрытые фибрином. Привратник округлой формы, зияет, с рефлюксом из ДПК. Луковица не деформирована, слизистая отёчна, гиперемирована, гладкая. Взята биопсия из антрального отдела на H. рylori (положительна, обильное обсеменение). Заключение: Острые эрозии и поверхностный гастрит антрума. Дистальный рефлюксэзофагит II ст. По ЭКГ – ритм синусовый, 64/мин, регистрируется частая желудочковая экстрасистолия из верхушки левого желудочка, электрическая ось сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные нарушения процессов реполяризации по нижним отделам левого желудочка. По ЭхоКГ – патологии не выявлено. Больная получала эрадикационную терапию (ланзап 30 мг 2 раза, кларитромицин 250 мг 2 раза, амоксициллин 1000 мг 2 раза в течение 7 дней), далее применение ингибиторов протонной помпы (ланзап) продолжено ещё в течение 6 недель, также больная получала мотилиум 10 мг 3 раза в день. По окончании курса лечения по суточному мониторингу ЭКГ – экстрасистолия не регистрируется, существенно улучшились процессы реполяризации миокарда левого желудочка, по ФГДС – зарубцевались эрозии пищевода и желудка. При динамическом наблюдении отмечает, что боли жгучего характера за грудиной не беспокоят. При контроле качества эрадикации - H. pylori не обнаружен. В данном случае длительный анамнез больной кардиологической патологии был, вероятно, связан с имеющимся поражением пищевода (жалобы прослеживаются с детского возраста), так как удалось в довольно короткие сроки добиться купирования жгучих болей в загрудинной области и желудочковых экстрасистол на фоне приёма прокинетиков и кислотоподавляющих препаратов. 53
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит В степени, единичные эрозии до 0,2 см, осложнённый кардиальным синдромом (частая желудочковая экстрасистолия). Хронический неатрофический антральный гастрит умеренной активности, дуоденит, фаза обострения, НР (+). Острые множественные полные эрозии антрального отдела желудка до 0,5 см. Дуодено-гастральный рефлюкс. Таким образом, приведённые клинические наблюдения демонстрируют, что в ряде случаев ГЭРБ может симулировать клинику заболеваний близко расположенных к пищеводу органов, прежде всего сердца, бронхов и лёгких. В связи с этим практическим врачам очень важно помнить об этом и своевременно выявлять патологию пищевода. Для этого необходимо проводить эндоскопическое исследование и, при наличии неприятных ощущений (особенно изжоги, жгучих болей) в загрудинной области, нарушениях глотания, «кома в горле», беспричинном кашле, а также при упорном, не поддающемся лечению воспалительном процессе глотки и гортани, на рентгеноскопию пищевода [4, 10]. Для выявления признаков рефлюкс-эзофагита и проведения адекватного дифференцированного лечения с учётом сочетания поражения органов дыхания и пищеварения ряд авторов рекомендует обязательное морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода [8]. Наиболее чувствительным методом диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ считается 24-часовой pH-мониторинг и манометрия пищевода [14, 20, 26]. Лечение ГЭРБ способствует облегчению течения бронхо-лёгочных, ЛОР и кардиологических заболеваний. Литература: 1. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение. // Consilium medicum. – 2002. – Т.4. №7. – С. 2. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюксэзофагита: диагностика и терапия. // Фарматека. – 2004. - № 13 - C. 34–38. 3. Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Отоларингологические симптомы у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом: Методические рекомендации. – Краснодар, 2001. 4. Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса с некоторыми симптомами хронического воспаления глотки и гортани. // Вестник оториноларингологии. – 2002. - №6. – С. 43-45. 5. Иваников И.О. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - №5. Специальный выпуск. – С. 11-14. 6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. – М.: Триада-Х, 2000. – 180 с. 7. Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. – М.: МЕД-пресс, 2001. – С. 6-32. 8. Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., Нагорная О.А. Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита у больных хроническими обструктивными болезнями лёгких. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 6.
54
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 9. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - №5. Специальный выпуск. – С. 2-6. 10. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, лечение, профилактика. // Фарматека. – 2003.- №7. – С. 11. Калягин А.Н. Кардиалгический синдром Х: вопросы дифференциальной диагностики и терапии. // Лечащий врач. – 2003. - №1. – С. 52-55. 12. Калягин А.Н., Лебедев А.Н. Частота изжоги среди молодых людей Иркутска. // Материалы Пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». 27-28 апреля 2005, Красноярск. / Под ред. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2005. – С. 28-33. 13. Калягин А.Н., Онучина Е.В., Рожанский А.А. Клинические наблюдения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Всероссийская 11-я научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» 25-26 сентября 2003. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - №16,17. – С. 162-165. 14. Калягин А.Н., Рожанский А.А., Онучина Е.В. и др. Клинические «маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (15-16 мая 2003 г.). / Под ред. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2003. – С. 149-150. 15. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Эпидемиологические аспекты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 7. 16. Козлова Н.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: распространённость и качество жизни больных. // Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках Международной выставки «Сибздравоохранение-2004». / Под ред. А.Н. Калягина. – Иркутск, 2004. – С. 4-7. 17. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. / Под ред. Ю.П. Никитина. - Новосибирск, 2000. – С. 52-55. 18. Лазебник Л.Б., Мананников И.В. Частота возникновения кардинального симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжоги у взрослого населения г. Москвы. // 4-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». / Под ред. В.В. Цуканова. – Абакан, 2004. – С. 10-15. 19. Лапина Т.Л Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов. // Фарматека. – 2003. - № 10. - С. 34–38. 20. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н. и др. Диагностика внепищеводных (атипичных) проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 10. 21. Пропедевтика внутренних болезней. / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1989. 22. Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжкова О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Распространённость среди рабочих и служнефтяной промыш55
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ленности ащих Республики Татарстан. Особенности её клинических проявлений и её роль в патологии желудочно-кишечного тракта. – Казань: Экспресс-плюс, 2006. – 204 с. 23. Скворцов М.Б., Александров О.М., Бубеев В.Б. и др. О месте бронхо-лёгочных осложнений в классификации больных рефлюкс-эзофагитом. // Актуальные вопросы современной клинической медицины. – Иркутск, 1997. – С. 198-202. 24. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолгии и колопроктологии. – 2002. – Т.12. №1. – С. 68-73. 25. Суханова Т.К., Ивахненко О.И., Ковалёва Н.А. Экстрапищеводные бронхопульмональные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2002. - №1. – С. 280-289. 26. Ул Абидин З., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов. // Клин. мед. – 1999. - №7. – С. 39. 27. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1996. – Т. 6. №4. – С. 18-22. 28. Цуканов В.В., Ржавичева О.С. Распространённость эзофагита среди различных клинических групп монголидов Сибири. // Тезисы «V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии». – М.: Анахарсис, 2005. – С. 190-191. 29. Чеснокова И.В. Гастро-эзофагеальный рефлюкс и патология бронхолёгочной системы: механизмы развития и пути коррекции. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 14. 30. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X. // Am. J. Cardiol. - 1998. – Vol. 82. – P. 1187-1192. 31. Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. // Princeton NJ: Gallop Organization. – 1988. 32. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. // Aliment. Pharmacol. Ther., 1993. – Vol.51. – Suppl.1. – P.24-29. 33. Walther E.K., Schmidt C. // Laryngorhinootologie. – 1997. – Vol. 76. N4. – P. 225228.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета; МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – Л.А. Павлюк) Терапия жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) представляет значительные трудности и имеет следующие цели: 56
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 1. Купирование болевого симптома (жёлчной колики) и сопутствующих проявлений заболевания. 2. Профилактику прогрессирования камнеобразования и/или полное устранение камней. 3. Предупреждение осложнений ЖКБ. 4. Улучшение качества жизни больного. Для реализации этих целей используется широкий спектр лечебных методов: 1. Нефармакологические методы: • Диетические рекомендации, • Снижение массы тела, • Модификация образа жизни (достаточная физическая активность). 2. Фармакологические вмешательства: • Анальгетики, • Спазмолитики (в том числе, миотропные спазмолитики), • Препараты жёлчных кислот (медикаментозный пероральный литолиз), • Вспомогательные средства (антациды, прокинетикии др.), • Гепатопротекторы. 3. Хирургические вмешательства: • Холецистэктомия (лапароскопическая или эдоскопическая), • Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, • Контактное растворение камней. Лечебная тактика имеет тесную связь со стадией заболевания. Мероприятия в первой стадии ЖКБ Прежде всего, необходим более активный образ жизни, занятия физкультурой, снижение массы тела, активный отдых, туризм, которые благоприятствуют оттоку жёлчи, ликвидируют её застой, уменьшают гиперхолестеринемию. Всем больным, имеющим факторы риска камнеобразования, показано лечебное питание (см. приложение 3). Важное значение имеет коррекция эндокринно-обменных нарушений, таких как гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов при различных гинекологических состояниях. Эстрогены повышают активность фермента 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоАредуктазы), который является ключевым в синтезе холестерина, его эстерификации и экскреции в жёлчь. Уменьшение доли свободного холестерина в жёлчи приводит к снижению синтезирующихся из него жёлчных кислот, преимущественно хенодезоксихолевой. В связи с этим падает коллоидная стабильность жёлчи, что способствует образованию холестериновых камней. Этот факт объясняет значительную частоту ЖКБ у женщин. Бактерии способны переводить билирубин глюкуронид, растворимый в воде в нерастворимый неконъюгированный билирубин, который выпадает в осадок и соединяется с ионом кальция. Таким образом, инфекция способст57
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 вует образованию пигментных камней, состоящих из кальция билирубината. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний жёлчевыводящих путей с помощью антибактериальной терапии имеет профилактическое значение в отношении камнеобразовании. При циррозе печени и гемолитической анемии повышается продукция неконъюгированного билирубина с увеличением его содержания в жёлчи, что способствует камнеобразование. Предрасполагает к жёлчеобразовнаию гипомоторика жёлчного пузыря. Основой в борьбе с гипомоторной дискинезией жёлчевыводящих путей, предрасполагающей к застою жёлчи и образованию сладжей, является использование препарата Хофитол, представляющего собой экстракт из свежих листьев артишока полевого. Этот препарат обладает гепатопротективным, антиоксидантным, антитоксическим действием, способствует жёлчеотделению. Важным позитивным свойством препарата является его способность улучшать липидный обмен, что также благоприятствует профилактике камнеобразования. Рекомендуется приём хофитола взрослыми по 2-3 таблетки или раствор для приёма внутрь по 2,5-5 мл 3 раза в сутки до еды. С целью воздействия на дисфункции сфинктера Одди и жёлчного пузыря также могут применятся миотропные спазмолитики. Наибольшую эффективность и безопасность в данном случае показал препарат дюспаталин (мебеверин). Это препарат селективного действия, который активно метаболизируется при прохождении через печени, образуя продукты выходящие с мочой в течение 24 часов после приёме. Это свойство позволяет применять препарат для больных с различными билиарными дисфункциями даже пожилого возраста. Обычная доза составляет 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды. Для купирования некоторых симптомов, ассоциированных с приступами жёлчной колики, широко применяются вспомогательные средства. В частности для ликвидации изжоги и горечи во рту применяются антацидные средства. К числу таковых может быть отнесён препарат Релцер, который наряду с алюминевой и магниевой солями содержит ещё и симетикон, обладающий свойством убирать явления метеоризма, часто отмечающегося у больных с ЖКБ. Применяется препарат по 1 чайной или десертной ложке 3-4 раза в день через 2-3 часа после еды. Мероприятия во второй стадии ЖКБ. Прежде всего, необходима организация мероприятий по купированию эпизодов жёлчной колики, которые наблюдаются при клинически выраженной форме ЖКБ. Купирование колики включает использование миотропных спазмолитиков, неселективного и селективного действия. В частности, хорошо себя зарекомендовал в этом отношении препарат дюспаталин, который способствует одновременному устранению спазма сфинктера Одди и тем самым, ликвидации билиарной дисфункции, внутрипузырной гипертензии. Для предупреждения осложнений жёлчной колики больным назначается также антибактериальная терапия, которая проводится антибиотиками из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин) 250-500 мг 2 раза в день или доксициклином 100 мг 2 раза в день на протяжение 5-10 дней. 58
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Для профилактики повторных эпизодов жёлчной колики применяют следующие рекомендации: • Нормализация массы тела, • Занятия физкультурой и спортом, • Исключение жирной пищи и сладостей, • Регулярный приём пищи каждые 3-4 часа, • Исключение длительных периодов голодания, • Приём достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день). В этой стадии широко применяется медикаментозное (нехирургическое) растворение холестериновых камней с помощью препаратов жёлчных кислот. С этой целью применяются хенодезоксихолевая (ХДХК) и урсодезоксихолевая (УДХК) кислота. Наиболее популярна в последнее время именно УДХК. Эффективность этого метода по наиболее частой оценке составляет около 70%. Для правильного отбора пациентов необходимо знать условия и показания для медикаментозного растворения камней: • Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме (коэффициент ослабления при компьютерной томографии не менее 70 единиц). • Одиночные конкременты диаметром не более 1 см, множественные не более 1/4-1/3 объема желчного пузыря. • Жёлчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию (фракция выброса жёлчного пузыря не менее 30-50%). • Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до половины. • Пузырный проток должен сохранять проходимость. • Общий желчный проток должен быть свободен от камней. • В период медикаментозного литолиза необходимо избегать применения клофибрата, эстрогенов, антацидных средств и холестирамина. Необходимо помнить о противопоказаниях для медикаментозного растворения жёлчных камней: • Острые воспалительные заболевания жёлчного пузыря и жёлчных протоков. • Карцинома жёлчного пузыря. • Камни диаметром более 1 см или занимающие значительную часть жёлчного пузыря (более ½ просвета). • Болезни печени – острый и хронический гепатит, цирроз печени. • Сахарный диабет. • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. • Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника. • Рентгенопозитивные карбонатные камни. • Беременность. 59
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 • Нефункционирующий жёлчный пузырь. Для решения вопроса о литолитической терапии больной должен быть тщательно обследован (расспрос и физикальное исследование, биохимический скрининг, УЗИ с жёлчегонным завтраком, ФГДС, обзорная рентгенография зоны пузыря или компьютерная томография с определением коэффициента ослабления). Для медикаментозного растворения жёлчных камней чаще применяется УДХК, основой её применения являются следующие патофизиологические механизмы. Транспорт нерастворимого в воде и неэстерифицированного холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляются смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из жёлчных кислот, конъюгированных с глицином или таурином (холевая, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты), и лецитина. При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците жёлчных кислот и/или лецитина возможности мицелл удерживать холестерин в растворе исчерпываются и последний кристаллизуется. Эти кристаллы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока, в конечном счете, не образуется жёлчный камень. Принцип растворения жёлчных кислот УДХК основывается на обратном процессе: введение этих препарата внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени (за счет угнетения фермента ГМГ-КоА-редукгазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в жёлчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, этот препарат образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению жёлчных камней. В общем пуле жёлчных кислот при лечении этим препаратом превалирует хенодезоксихолевая кислота, что способствует растворению жёлчных камней. Доза УДХК составляет 10-15 мг/кг/сутки однократно вечером перед сном, запивая жидкостью (вода, соки, чай, молоко и др.). При массе больного до 80 кг обычно назначается не менее 500 мг, а более 80 кг – 750 мг. Наряду с этим применяется и комбинированная терапия с применением УДХК и ХДХК. При этом ХДХК и УДХК назначаются в дозе по 7-8 мг/кг/сутки вечером перед сном, запивая их жидкостями. Продолжительность терапии колеблется от 6 до 24 месяцев. Необходимо особо следить за регулярным приемом препаратов. Перерыв в лечении в 3-4 недели означает, что литолитическая должна проводиться заново. У больных с избыточной массой тела жёлчные камни растворяются хуже. Поэтому одновременно с медикаментозной должны проводиться мероприятия по снижению массы тела. По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 месяца рекомендуется определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. В клинической практике может применятся ударно-волновая холелитотрипсия, т.е. лечение ЖКБ путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Обычно она сочетается с медикаментозным литолизом. Критерии отбора больных для лечения ЖКБ методом экстракорпоральной литотрипсии (по Staritz, Hagehtuiier): 1. Ограниченный объем камня: 60
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 а) солитарный конкремент диаметром не более 3 см; б) множественные конкременты, но не более 3, диаметром меньше 1 см. 2. Холестериновые камни по составу (при холецистографии такие камни не должны давать тень). 3. Нормальная сократимость жёлчного пузыря после алиментарного раздражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30-50%) 4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи в прошлом (это позволяет со значительной долей вероятности исключить преимущественно пигментные камни в жёлчном пузыре). Соблюдение этих условий необходимо для успешного растворения фрагментов камней после их дробления. Противопоказания для проведения ударно-волновой литотрипсии: более значительные размеры камней, их кальцификация, нарушение функции жёлчного пузыря, нарушение свертывания крови. Чрескожно-трансгепатический холелитолиз. Под местной и системной анестезией, а также при постоянном рентгеноскопическом контроле в жёлчный пузырь вводится тонкий катетер (через кожу и ткани печени). Затем через этот катетер проводится капельное вливание 5-10 мл растворителя камней метил-терц-бутилового эфира. При проведении чрескожнотрансгепатической литотрипсии удается растворить свыше 95% жёлчных камней (по некоторым данным — свыше 90%). По-прежнему важным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Она предпринимается довольно часто и имеет свои показания, сформулированные в международных рекомендациях (табл. 1). По решению Съезда гастроэнтерологов России (2005) принято считать необоснованной выжидательную тактику при так называемом бессимптомном камненосительстве, так как мнимое благополучие, как правило, не превышает 10-12 лет, манифестация заболевания проявляется в виде различных осложнений, часто на фоне развившихся к этому сроку сопутствующих заболеваний, значительно повышающих операционный риск (приложение 1). Тем самым важно своевременная скоординированная работа терапевтов и хирургов в отношении лечения ЖКБ, определения подходов к нему, грамотного выбора метода. После лапаротомической или эндоскопической холецистэктомии, дробления и растворения камней сохраняется опасность рецидивов, которая требует назначения препаратов УДХК профилактически. Для наблюдения за больными также предпринимаются: • Контрольные УЗИ каждые 6 месяцев после лечения, • Продолжение приёма УДХК в течение 3 месяцев после растворения камней, • Снижение массы тела, • Отказ от приёма эстрогенов и фибратов, • Исключение длительных периодов голодания, 61
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 • Приём пищи каждые 3-4 часа, • Приём жидкости не менее 1,5 л в день. Таблица 1. Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus) Кол-во Клиническая Кол-во Сумма Основные характеристики баллов ситуация баллов баллов 1 Нет 1 Камни жёлчного пузыря 2 симптомов (ЖП) 2 Камни ЖП + нефункциони3 рующий ЖП 2 Есть симпто1 Камни ЖП 3 мы 2 Камни ЖП + нефункциони4 рующий ЖП 3 Камни ЖП + нефункциони5 рующий ЖП + дилатация холедоха 3 Жёлчная ко1 Камни ЖП 4 лика 2 Камни ЖП + нефункциони5 рующий ЖП 3 Камни ЖП + нефункциони6 рующий ЖП + дилатация холедоха 4 Острый холе1 Камни ЖП 5 цистит 2 Камни ЖП + любые другие 6 характеристики 5 Острый пан1 Камни ЖП 6 креатит 2 Камни ЖП + любые другие 7 характеристики 6 Рецидиви1 Камни ЖП 7 рующий пан2 Камни ЖП + любые другие 8 креатит характеристики 7 Обтурацион1 Камни ЖП 8 ная желтуха 2 Камни ЖП + любые другие 9 характеристики Примечание. Показания к хирургическому лечению определяются по сумме баллов: до 3 - показаний нет; от 3 до 5 - показания сомнительные (+/-); 5 баллов и выше - имеются показания. Сумма баллов определяется путем прибавления к цифре из 1-й графы цифры из 2-й графы. Рецидивы камнеобразования лечатся по схемам литолитической терапии холестериновых камней. Больным сразу после холецистэктомии, при медикаментозном лечении осложнений ЖКБ, с хроническим холециститом, постхолецистэктомическим 62
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 синдромомпоказано применение препаратов урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк). Приложение 1. РЕЗОЛЮЦИЯ 5 съезда научного общества гастроэнтерологов России по проблеме желчнокаменной болезни (3-6 февраля 2005, Москва). Несмотря на определенный прогресс в изучении процессов билиарного литогенеза, внедрение современных методов диагностики и высокую оперативную активность, проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) занимает одно из центральных мест среди заболеваний органов пищеварения. Высокая распространенность ЖКБ, значительное "омоложение", устойчивая тенденция к росту заболеваемости, необходимость применения хирургических методов лечения, позволяют отнести ее в разряд заболеваний, имеющих не только важное медицинское, но и социальное значение. Обсудив состояние проблемы ЖКБ, съезд отмечает, что для решения целого комплекса вопросов необходимо объединение усилий со стороны терапевтов и хирургов с целью выработки единой тактики по оценке особенностей клинического течения заболевания, выбора алгоритмов диагностики и лечения, а также профилактике различных осложнений. Съезд постановляет: 1. С целью снижения распространенности холелитиаза активизировать действия, направленные на выявление предкаменных стадий заболевания. Для этого шире применять на практике методы ультразвуковой диагностики с оценкой сонографической картины начальных стадий жёлчнокаменной болезни. Для предотвращения перехода заболевания на стадию формирования желчных камней шире использовать методические рекомендации, разработанные Центральным научно-исследовательским институтом гастроэнтерологии по лечению больных на предкаменной стадии ЖКБ. Учитывая тот факт, что нарушение холестеринового гомеостаза является основой развития холестериновой желчнокаменной болезни и липидного дистресс-синдрома, при проведении консервативной терапии ЖКБ необходимо соблюдать и основные принципы, разработанные для лечения липидного дистресс-синдрома Савельева. 2. Считать необоснованной выжидательную тактику при, так называемом, бессимптомном камненосительстве, так как мнимое благополучие, как правило, не превышает 10-12 лет, манифестация заболевания проявляется в виде различных осложнений, часто на фоне развившихся к этому сроку сопутствующих заболеваний, значительно повышающих операционный риск. При обнаружении желчных камней более оперативно решать вопрос о выборе метода лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 месяцев совместно с хирургом решается вопрос о показаниях к оперативному лечению.
63
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 3. В качестве основы для определения показаний к литолитической терапии или оперативному лечению использовать классификацию желчнокаменной болезни, разработанную Центральным научно-исследовательским институтом гастроэнтерологии и рекомендованную для практического применения III съездом научного общества гастроэнтерологов России. Согласно этой классификации консервативная терапия может применяться на первой стадии и частично на второй стадии заболевания с учетом соответствующих показаний. При этом ведущими в определении показаний к литолитическои терапии являются одиночные конкременты диаметром не более 1 см, множественные не более 1/4-1/3 объема желчного пузыря, а фракция выброса желчного пузыря не менее 30-50%. 4. Усилить скоординированную деятельность терапевтов и хирургов в разработке наиболее оптимальных методов лечения при желчнокаменной болезни, сочетающейся с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. 5. С целью профилактики развития постхолецистэктомического синдрома разработать алгоритм предоперационного обследования и лечения больных желчнокаменной болезнью с учетом функционального состояния билиарной системы и характера патологии гепато-панкреато-дуоденальной зоны. 6. Шире внедрять в практику менее инвазивные оперативные технологии при желчнокаменной болезни. В связи с тем, что, несмотря на огромные компенсаторные возможности органов пищеварения, полноценной адаптации к «потере» желчного пузыря, не наступает даже на протяжении 10-15 лет, в послеоперационном периоде необходима коррекция билиарной недостаточности. 7. Основным методом диагностики холецистолитиаза является трансабдоминальная ультрасонография, а при холедохолитиазе - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Однако с учетом различных противопоказаний, осложнений, более низкой чувствительности и специфичности метода по сравнению с эндоскопической ультрасонографией, последнюю следует считать «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Нормальными размерами общего желчного протока следует считать диаметр от 2 до 6 мм. Нормальные размеры холедоха не исключают наличие конкремента в нем и не должны быть противопоказанием для проведения инструментального исследования. 8. Оценка отдаленных результатов холецистэктомий по поводу желчнокаменной болезни должна проводиться с учетом показателей качества жизни, с позиции доказательной медицины. 9. Необходима разработка эффективных методов профилактики холелитиза и диспансерного наблюдения за больными желчнокаменной болезнью и перенесшими холецистэктомию. 10. Учитывая медицинскую и социальную значимость желчнокаменной болезни обоснованно проведение целенаправленных эпидемиологических исследований, которые позволили бы дать представление о распространен64
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ности заболевания, рассчитать объемы экономических затрат, необходимых для осуществления соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Литература: 1. Белобородова Э.И., Задорожная Н.А., Цыгольник М.Д. Немедикаментозная терапия заболеваний органов пищеварения (дието-физио-бальнеотерапия, фитотерапия). – Томск: Изд-во научно-технической литературы, 2001. – 104 с. 2. Диагностика и лечение заболеваний жёлчевыводящих путей. / Под ред. И.В. Маева. – М.: ВУНМЦ, 2003. – 96 с. 3. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям жёлчных путей. – Пер. с немец. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 264 с. 4. Немцов В.И. Желчнокаменная болезнь. // Внутренние болезни. / Под ред. С.И.Рябова, В.И. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб.: СпецЛит, 2001. – С. 477-488. 5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. / Под ред. В.И. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с. 6. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. – СПб.: Ренкор, 1998. – 336 с. 7. Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П., Мехтиев С.Н. и др. Особенности лечения больных жёлчно-каменной болезнью, осложнённой хроническим панкреатитом. – СПб., 2004. – 36 с. 8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. – Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ КОЛЕБАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В.А. Карпин, Ю.И. Неголюк, М.Н. Прокопьев, А.В. Полелунжь, Т.В. Зуевская Сургутский государственный университет (ректор – профессор Г.И. Назин) Геомагнитные возмущения не вызывают специфических заболеваний, но отягощают протекание уже имеющейся патологии. Здоровые и больные люди реагируют на изменение геофизических и метеорологических условий по-разному. Здоровый организм за счет высокого запаса резервных возможностей своевременно перестраивает свои внутренние процессы в соответствии с изменившимися условиями внешней среды. Совершенно иная реакция наблюдается у людей с истощенными адаптивными резервами (больные, ослабленные и переутомленные люди). В критические дни у них ухудшаются гомеостатические параметры, показатели иммунной защиты, снижается работоспособность. Организм теряет способность быстро перестраивать свои адаптивные реакции применительно к новым условиям среды. В связи с тем общеизвестным фактом, что рецидивирующее течение язвенной болезни носит явно сезонный характер и тесно связано с осенневесенними периодами года, вызывает определенный интерес изучение сезонной связи частоты рецидивов с состоянием гелиогемагнитной активности в эти «критические» периоды. Однако в доступной научной литературе мы по65
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 добных публикаций не встретили, что и определило актуальность данной работы. Целью настоящего исследования явилось изучение возможной роли геомагнитных аномалий в сезонном рецидивировании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Изучали особенности сезонного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) у 2044 больных – жителей г. Сургута (ХантыМансийский автономный округ) трудоспособного возраста (20-59 лет), обратившихся за медицинской помощью в течение 5-ти лет. Среди наблюдавшихся больных 1561 человек составляли лица мужского пола, 483 – женского пола, то есть мужчин было в три раза больше, чем женщин. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 20-29 лет – 526 человек, 30-39 лет – 659, 40-49 лет – 583, 50-59 лет – 276 больных. Анализировали так называемый «коэффициент обращаемости (КО)» – среднемесячное число обратившихся больных с рецидивом язвенной болезни ДПК в перерасчете на 1000 населения. Диагноз во всех случаях верифицирован методом фиброэзофагогастродуоденоскопии. Параллельно изучали среднемесячную динамику «коэффициента геомагнитной активности (КГМА)» за тот же 5-летний период, который вычисляли как по средней продолжительности геомагнитных бурь в каждом месяце в днях (КГМАдн), так по среднемесячной интенсивности в баллах (КГМАбал). Статистическую обработку материала производили по методике С. Гланца (1999) с использованием созданной на основе его руководства компьютерной программы «Biostat». Для определения тесноты и достоверности связи между частотой рецидивирования язвенной болезни ДПК и уровнем геомагнитной активности применяли критерий ранговой корреляции Спирмена (rs). Последний, по нашему мнению, является в данном случае более корректным статистическим методом, чем критерий линейной корреляции Пирсона: это непараметрический метод – он не требует нормального распределения анализируемых данных, а также линейной зависимости между ними. Результаты и обсуждение. Показатели среднемесячной обращаемости по поводу рецидива язвенной болезни ДПК (рис. 1) имели два среднегодовых пика: в апреле (КО составил 0,32 на 1000 населения) и ноябре (0,29). Минимальное число рецидивов ежегодно приходилось на июль-август (КО составил 0,17). Весенние рецидивы язвенной болезни ДПК наблюдались на фоне более продолжительной геомагнитной активности (КГМАдн составил в марте и апреле 7,2 и 6,6 соответственно). Осенняя волна обострений отмечалась в период максимальной среднемесячной продолжительности геомагнитной активности (КГМАдн в октябре равнялся 7,8). Характерно, что оба пика рецидивов наблюдались с запаздыванием примерно на 1 месяц после максимальных среднемесячных периодов геомагнитной активности. 66
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 КГМАдн
КГМАбал
Обращаемость
10
0,45
9
КГМАдн; КГМАбал
0,35
7 6
0,3
5 0,25
4 3
0,2
2
Коэффициент обращаемости
0,4
8
0,15
1
декабрь
ноябрь
октябрь
сентябрь
август
июль
июнь
май
апрель
март
февраль
0,1 январь
0
Рис. 1. Среднемесячная частота обращаемости больных по поводу рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в различные периоды геомагнитной активности Минимальное число рецидивов зафиксировано в летние, «магнитоспокойные» периоды: КГМАдн в июле-августе был самым низким в году – 1,8. Корреляционный анализ показал достоверную прямую связь между частотой рецидивов язвенной болезни ДПК и продолжительностью геомагнитной активности (rs = 0,735; р = 0,009). Интересно отметить, что не удалось выявить достоверной связи между частотой рецидивирования язвенной болезни и выраженностью геомагнитных бурь в баллах (rs = 0,523; р = 0,079). Представленные материалы убедительно показывают, что геомагнитные возмущения могут играть весьма существенную роль в рецидивировании язвенной болезни. Наиболее вероятными патогенетическими механизмами ульцерогенеза в данной ситуации являются: а) неблагоприятное воздействие магнитных бурь на состояние центральной нервной системы (стрессовый фактор) и б) изменение вирулетности НР-инфекции. Научные исследования последних лет показали, что воздействие геомагнитных аномалий может сказываться на функционировании центральной нервной системы По мнению К.А. Никольской с соавт. (1996), возмущения магнитного поля Земли следует рассматривать как отрицательный психогенный фактор, нарушающий нормальные условия для высшей нервной деятельности. На основании анализа влияния вариаций геомагнитного поля на состояние мозга Н.К. Белишева с соавт. (1995) делают заключение, что для его устойчивого функционирования необходим оптимальный уровень геомагнитной активности, выраженной в форме периодических колебаний с определенным амплитудно-частотным диапазоном, в котором существенную роль играют геомагнитные пульсации. Как значительное снижение уровня геомагнитной активности, так и возникновение апериодических возмущений могут приводить к неустойчивому состоянию мозга. 67
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Подобных исследований в разных странах к настоящему времени выполнено немало. Суть полученных результатов сводится к тому, что с увеличением гелиогеомагнитной активности нормальное функционирование высшей нервной деятельности становится затруднительным, приводя к нарушению прежде всего психофизиологических механизмов адаптации, что сопровождается различными психоэмоциональными расстройствами. Многочисленные исследования, посвященные влиянию геомагнитной активности на функциональное состояние человеческого организма (Н.А. Агаджанян, И.И. Макарова, 2001 и др.) обнаружили, что адаптация организма к усилению напряженности магнитного поля Земли, протекающая с участием нейроэндокринной системы, проявляется преимущественным реагированием глюкокортикоидной функции коры надпочечников и активацией симпатического звена вегетативной нервной системы. Это влечет за собой соответствующие сдвиги гомеостатических параметров основных физиологических систем организма, причем как у здоровых, так и у больных людей наблюдались однотипные нарушения нейрогуморальной регуляции. Полученные авторами данные подтверждают многочисленные предположения о возникновении неспецифической адаптивной стресс-реакции на геомагнитные возмущения, характерной для ответа биосистем на воздействие любых других внешнесредовых факторов. В литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что гелиогеофизические факторы могут влиять на вирулентность, токсичность и репродуктивную активность микроорганизмов: в период спокойного геомагнитного поля репродуктивная активность микробных клеток угнетается, а при возмущении может увеличиваться в тысячи раз (Н.А. Поликарпов, 1996; К.А. Чернощеков с соавт., 1996). Подтверждение гипотезы о десинхронозе, связанном с электромагнитным полем Земли, позволяет разработать систему прогнозирования возмущений и профилактики их неблагоприятного воздействия на организм человека. Для продолжения подобных исследований необходима разработка и внедрение системы медико-географического мониторинга с последующим созданием методики медикаментозного предотвращения негативного влияния геомагнитных возмущений на здоровье человека. Не существует способов защиты от воздействия гелиогеомагнитных возмущений, кроме заблаговременных мер, опирающихся на знание точного времени начала физических возмущений в околоземном пространстве. Эти меры могли бы частично решить проблему предупреждения техногенных катастроф и существенно улучшить состояние национального здравоохранения. Выводы: 1. Геомагнитные флуктуации играют определенную роль в сезонном рецидивировании язвенной болезни ДПК. 2. Биопатогенное воздействие геомагнитных бурь на течение язвенной болезни ДПК определяется не столько их выраженностью, сколько продолжительностью воздействия. 68
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 3. Возможными патогенетическими механизмами, способствующими рецидивированию язвенной болезни, является неблагоприятное воздействие геомагнитных аномалий на психоэмоциональную сферу жизнедеятельности человеческого организма, а также на вирулентность Helicobacter pylori. 4. Выявленные биопатогенные эффекты геомагнитных возмущений позволят оптимизировать действенные меры профилактики рецидивов язвенной болезни. Литература: 1. 2. 3. 4. 5.
Агаджанян Н.А., Макарова И.И. Влияние геомагнитной активности на кардиореспираторную систему здоровых лиц // Авиакосм. и экол. медицина. – 2001. – № 5. – С. 46-49. Белишева Н.К., Попов А.Н, Петухова Н.В. и др. Качественная и количественная оценка воздействия вариаций геомагнитного поля на функциональное состояние мозга человека // Биофизика. – 1995. – Т. 40. – № 5. – С. 1005-1012. Кулешова В.П., Пулинец С.А. Частота появления тяжелых травм в периоды планетарных геомагнитных бурь // Биофизика. – 2001. – Т. 46. – № 5. – С. 927929. Поликарпов Н.А. О связи показателей солнечно-геомагнитной активности и автоколебаний биологических свойств у субкультур Staphylococcus aureus 209 in vitro // Журн. микробиол. – 1996. – № 1. – С. 27-30. Чернощеков К.А., Лепехин А.В., Чернощеков М.А. Некоторые закономерности образования новых экоформ энтеробактерий в условиях геомагнитных возмущений // Корреляции биологических и физико-химических процессов с космическими и гелиогеофизическими факторами: Тез. докл. 4-го Международ. Пущ. симп. – Пущино, 1996. – С. 88-89.
ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Е.В. Лузина, Ю.В. Пархоменко, Н.В. Ларева Читинская государственная медицинская академия (ректор - засл. врач РФ, д.м.н., проф. А.В. Говорин) Проблема жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) до сих пор остается актуальной, т.к. число больных увеличивается с каждым годом. Достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении этой патологии, но диагностируется заболевание в основном на стадии сформировавшихся камней, а первое место в лечении занимает хирургический метод, который, зачастую, не избавляет больного от страданий. В последние годы появились сведения об активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при ЖКБ и влиянии цитотоксичных липопероксидов на коллоидные свойства желчи [1, 2]. Однако литературные источники отражают противоречивые данные о роли в патогенезе холелитиаза процессов пероксидации липидов [5]. Учитывая это, мы изучили особенности перекисного гомеостаза, возникающие при образовании желчных камней, а также после их удаления. 69
Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Материал и методы. Обследовано 54 пациента с жёлчнокаменной болезнью и 14 – после перенесенной стандартной холецистэктомии по поводу ЖКБ. Давность оперативного вмешательства составила в среднем 4,5 года. Диагноз устанавливали на основании клинико-лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых данных. Контрольную группу составили 59 практически здоровых лиц. В крови, взятой из локтевой вены утром натощак определяли содержание ТБК-активных продуктов, промежуточных продуктов ПОЛ: диеновые конъюгаты (ДК), кетодиены и сопряженные триены (КД и СТ), количество липидов с двойными связями, рассчитывали содержание продуктов ПОЛ по отношению Е232/220 и Е 278/220, регистрировалась каталазная и общая антиокислительная активность (АОА). В цельной крови исследовали показатели восстановленного глутатиона. Жёлчь получали в ходе дуоденального пятифракционного зондирования. В пузырной и печеночной фракциях желчи определяли ТБК-активные продукты, ДК, КД и СТ, количество липидов с двойными связями, Е232/220 и Е 278/220. Промежуточные продукты ПОЛ исследовались только в гептановой фазе, т.к. в изопропанольную фазу экстрагировались желчные кислоты, билирубин, что препятствовало регистрации ее на спектрофотометре. Результаты и обсуждение. Результаты исследования показали, что при ЖКБ регистрировалось достоверно повышенное содержание продуктов ПОЛ в плазме крови (Табл. 1). Уровень ДК составил 8,58±0,47 или 117,7% (р