Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания мочевыводящих путей

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÌÈÊÐÎÁÈÎËÎÃÈß В.В. Тец ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÛ È ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ СанктПетербург · «К...

Author: Тец В.В.

129 downloads 299 Views 1MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÌÈÊÐÎÁÈÎËÎÃÈß

В.В. Тец ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÛ È ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

СанктПетербург

·

«КЛЕТ» 2005 1

УДК 576.8:615.33:619.94 ББК 53.53 Т 38

Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания мочевыводящих путей. — СПб.: КЛЕТ, 2005. — 164 с. ISBN 5933560375

Книга продолжает серию Клинической микробиологии «Микроорганизмы и антибиотики» и содержит данные по мониторингу антибиотикочувствительно сти бактерий, изолированных в г. СанктПетербурге. Представленные данные предназначены для использования при выборе антимикробной терапии. В кни ге также суммированы современные сведения о свойствах возбудителей заболе ваний мочевыводящих путей., механизмах формирования патологического со стояния, способах лечения, диагностики и профилактики. Книга предназначена для лечащих врачей всех специальностей, врачейбак териологов и студентов.

Tetz V.V. Microorganisms and Antibiotics. Urinary tract diseases. This book continues Clinical Microbiology Series. It contains the data on monitoring of the susceptibility of the most commonly isolated pathogens to various antibiotics in hospitals of St.Petersburg. The presented data are intended for a more precise selection of antimicrobial therapy. In this book there is also summarized uptodate information on properties of pathogens, causing urinary tract infections; pathogenesis; treatment; diagnosis and prophylaxis. The book appeals to physicians of all specialties, bacteriologists and students.

© В.В. Тец, 2005 г. 2

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Уважаемый читатель, Вы держите в руках третью книгу из серии Клини ческая микробиология «Микроорганизмы и антибиотики». Как и предыдущие выпуски, она представляет данные о чувствительности к антибиотикам бакте рий, изолированных у больных в СанктПетербурге. В книгу включены данные, собранные в 20042005 гг. В проекте мониторинга чувствительности бактерий к антибиотиками появились новые участники и всем, кто помогает нам с первого выпуска, и кто присоединился недавно, мне хочется выразить нашу искреннюю благодарность. В настоящем издании данные микробиологического мониторин га проанализированы в соответствии с международными стандартами NCCLS, принятыми в США. Если сравнить чувствительность бактерий к антибиотикам, представленную в предыдущих и настоящей книгах, видно, что она изменяется. Это подтверж дает мнение специалистов о необходимости постоянно отслеживать чувствитель ность бактерий, циркулирующих в каждом регионе. Особенно важно учитывать изменения чувствительности бактерий при выборе эмпирической терапии. Мы надеемся, что представленная Вашему вниманию информация позволит нахо дить оптимальные варианты антибиотикотерапии и поможет успешному лече нию многих пациентов. Вторая часть книги посвящена проблемам лечения, диагностики и профи лактики инфекций мочевыводящих путей. В число рассматриваемых входят та кие распространенные заболевания как простатит, цистит, пиелонефрит и др. Актуальность этих заболеваний, во всем мире не имеет тенденции к умень шению. Большое значение они имеют для жителей СанктПетербурга и всего СевероЗапада, чему, в частности, способствуют климатические условия. Несмотря на появления новых антибиотиков и разработки схем лечения, далеко не всегда удается справиться с данными инфекциями. В последние годы при различных микробных инфекциях открыты новые причины возникновения па тологических изменений в организме человека. В связи с этим, появилась воз можность использовать эти знания в практике лечения и диагностики заболева ний. В книге суммированы данные об особенностях развития патологических изменений в зависимости от природы возбудителя. Приведены различные схе мы лечения, а также разобраны современные подходы, используемые в лабора торной диагностике. 3

Мы надеемся, что эта книга принесет пользу лечащим врачам и бактерио логам, и поможет всем делать общее дело с максимальной эффективностью. Последнее важно как для сегодняшних, так и будущих пациентов, поскольку будет способствовать не только эффективной терапии, но и предотвращению возникновения и распространения антибиотикорезистентности. Автор благодарит всех врачей бактериологов, принявших участие в реализации данного проекта, и сотрудников СанктПетербургского госу дарственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Н. К. Артеменко, Н. В. Заславскую и В. Н. Куранову за помощь в подго товке рукописи к печати.

4

ÃËÀÂÀ 1

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÁÀÊÒÅÐÈÉ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 20042005 ãã.)

Программа мониторинга выполнена сотрудниками СанктПетербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и Медикотехнического института Руководитель проекта — профессор В.В.Тец Директор проекта — к.м.н. Н.В. Заславская

Материалы о чувствительности бактерий к антибиотикам предоставлены:

· Кафедрой микробиологии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова — Капелюш Е.В., Перекалина Т.А., Уклеева Г.В.

· Бактериологической лабораторией СПбГМУ им.ак.И.П. Павлова — заведующая лабораторией Павлова А. Л., врачибактериологи: Артемук С.Д., Бузыкина О.Н., Корская М.А.

· Бактериологической лабораторией городской больницы N26 — зав. эпид. отделом Петрова Е. А.

· Бактериологической лабораторией дорожной клинической больницы — заведующий ЦДЛ Шкуро А.В., заведующая лабораторией Савиновa И. Н., врачбактериолог Мамедова Э.М.

· Бактериологической лабораторей МСЧ122 — заведующая лабораторией Трейман Г. И.

· Бактериологической лабораторией городской больницы N 31 — заведующая бактериологической лабораторией — Кузьмина В.С., врачибактериологи: Коноваленко И.Б., Оксема Е.В., Шидловская Т.В.

· Бактериологической лабораторией Александровской больницы — заведующая лабораторией Данилевская М.В. 5

· Бактериологической лабораторией СЭС Центрального района — заведующий лабораторией Блиман И.Б., врачбактериолог Костин Н.Г.

· Бактериологической лабораторией ГНИИ Скорой помощи им.Джанелидзе — зав.эпид.отделом Минаева Н.В., заведующая лабораторией Попенко Л.Н.

· Бактериологической лабораторией Мариинской больницы — заведующая лабораторией Смирнова М.В.

· Бактериологической лабораторией 2 городской больницы — зав. эпид. отделом Сельницева В.В. фельдшерлаборант Афанасьева С.А.

6

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÃÐÀÌÏÎËÎÆÈÒÅËÜÍÛÕ ÁÀÊÒÅÐÈÉ

S t a ph y l o co ccu s a u r e u s Àíòèáèîòèê Àìîêñèöèëëèí / êëàâ óëàíîâ àÿ ê-òà Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàëîòèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Êàíàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Òåòðàöèêëèí Ë èíêîìèöèí Êëèíäàìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ Õèðóðãèÿ Óðîëîãèÿ Ãèíåêîëîãèÿ

Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

62 35 16 81 86 59 94

76

83 83

81 77 68 81 44 68 54 63 61 88 67 90 97

34 13 76 68 97 80 85 47 75 26 35 83 96 100 83 64 77 67 29 87 46 60 87 63 48 35 78 48 97 35 78

40 16 80 79 50* 86*

53 12 85 98 100* 100

14 18 69 72 88

67

84

73

79

79

79 66 63

89

81

56

91 43 78 43* 76 67

100* 84 89* 79 100* 51 78*

84 43* 98

39 82 100

75

96

100 81 82 94 79 58 84 77 90 56 100 58 80*

67*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ

7

S t a ph y l o co ccu s e pi de r m i di s Àíòèáèîòèê Àìîêñèöèëëèí / êëàâ óëàíîâ àÿ ê-òà Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàëîòèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Êàíàìèöèí Íåòèëìèöèí Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Òåòðàöèêëèí Ë èíêîìèöèí Êëèíäàìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí


63 59 17 67 84 98

52 10 65 70 64 88 57 48

55

46

63

64 37 73 94 100 57 63 63 46 73 63 68 16 56 55 30 63 53 99 26 96

90 96 58 82

89 14* 81 50* 64 50* 61 84 99 100* 98

56 7 58 62 50* 77

37 10 53 90 100* 64

19 23 79 76 73

51

75

70

50 67

66 77 73 62

58

52

61

62 33* 53 33* 36 37*

52 86* 62 67* 41 86*

51 32 99

47 83* 87

100

100*

86 76 73 71 40 65 43 58 50 100 30 94


8


S t a ph y l o co ccu s s a pr o ph y t i cu s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôîòàêñèì Öåôóðîêñèì Ãåíòàìèöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ý ðèòðîìèöèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Ðèôàìïèöèí

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Ãèíåêîëîãè- Àìáóëàòîðíû Óðîëîãèÿ ÿ å áîëü íû å

Teðàïèÿ

50* 43* 73 85 67* 89* 91 100* 75* 46 67* 100 100*

28 33 58 64 82 58 79 76 62 55 64 100 100*

50 28* 47 89* 61 20 39 37 100* 15 50* 55* 100*

80* 88 94 87 100* 100 70* 92 100 100*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ S t r e pt o co ccu s v i r i da n s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàìàíäîë Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë


55* 24 5 86 92 91 86 88 97 100* 100*

80* 45 12 92 94 94 80* 82 33* 97 100* 100

100* 50* 47 84 83 100* 46* 100*

100* 78* 60* 100 100* 100* 80* 100*

100*

100*

100* 100*

100*

71 44 100* 92

46 83* 43 100* 100*

67* 83* 57* 100* 100*

62 50* 80 80 93 71 66 55

7 33* 60 71* 100* 82


73 66 69 68 40 71


9

S t r e pt o co ccu s py o ge n e s Àíòèáèîòèê Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí


67 20* 100* 100* 87* 100* 100* 100* 100* 83* 50* 100* 100*

94 43* 100 100* 83* 100* 100* 100* 90* 100* 83 50 64* 100* 100*

100* 75* 100* 75* 100* 100*

100* 100*

83*

100*

100*

20* 67* 50* 100* 67*

100* 100* 75*


10

67* 33* 100* 100*


100 98 89 82 55 99 100* 100* 100* 41 96 50 99 100* 99

S t r e pt o co ccu s pn e u m o n i a å Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàêëîð Öåôàëåêñèí Öåôàìàíäîë Öåôåïèì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì È ìèïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ðîêñèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Òåòðàöèêëèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

98 98

90 85 75* 94 97 67* 100* 100 100 100* 100 92 100* 67*

100* 100* 100* 100* 100* 100 100* 100* 100* 100*

100* 100* 100* 100* 100*

61 94 64 59 96 100* 100*


56 100* 43* 57* 67 57* 100* 86 81 100* 92 77 58 65 100* 100* 100* 78 100*


11

S t r e pt o co ccu s s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàëîòèí Öåôàìàíäîë Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ðîêñèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Ë èíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí


100 86 33 94 92

100*

87* 85 65 87 90* 100* 100* 100* 100* 86 67* 100* 100* 100* 100*

100*

61

100*

67* 100* 83 67* 100* 100* 100*

60*

50*

77 62* 100 100* 67*

75 50* 100* 100* 67*

100* 100* 96 89* 100* 100*

100 87 70* 90* 60*

94 77 40* 82 83*

67* 100* 96 67* 67* 100*

100* 100* 100* 100 100* 100* 100*

100*

100* 60*


12

70* 100* 83* 83*


63 79 94 98 82

100* 91 67* 46 100* 58 55 52 67 100* 58 59 100 59 67* 60*

E n t e r o co ccu s f a e ca l i s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí È ìèïåíåì Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Ôóðàçîëèäîí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí


73 50 20* 54 24 43* 19 22 33 3\6 58 43* 25* 44

80 62 100* 67* 60 40 87 34 48 42 62* 77 67* 54


80 72

93 50*

38* 62 36 42 32 28

67* 72

60 24 69 31 50*

69

25 30

53 88 52 43 60

18 98 69

19 50* 44 50 50* 15 27

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ E n t e r o co ccu s f a e ci u m Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí


32

53 31

58

56

50* 100* 49 39 46 28

33*

55 28 50* 78 50

54

100*

64 92 40 96

56 97 67* 100*

33* 25*

100*

40

12* 75*

31

40*

60 92 8 67*

81 50* 40*


56

21 10 15 100* 58 9 50 43


13

E n t e r o co ccu s s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Á åíçèëïåíèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí


64 67 100* 58 70* 52 17 56 40 50 94 86 29 95

73 49 69 62 77 30 100* 27 67* 82 100* 14 33

74 100* 86 60 50 46 71* 67* 53

65 24 100*

50* 91 87 7

50* 74 50*

59 0 55 55 17

40*


58 36 88 48

75 67* 66 60 64 11 74 100* 52

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ C o r y n e b a ct e r i u m s pp. Àíòèáèîòèê Á åíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàêëîð Öåôàëåêñèí Öåôàìàíäîë Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Êëàðèòðîìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí


Õèðóðãèÿ

40* 40* 77 50* 75* 50* 100* 33* 100* 100*

100* 22* 55 100* 75* 100*

17 100* 75* 100* 50* 100*

67* 40* 25* 67* 33* 33* 67* 100* 33* 40*


14

Óðîëîãèÿ


50* 50*

40* 60*

50*

50*

67*

50* 100*

17*

20* 60*

67*

20* 100*

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÃÐÀÌÎÒÐÈÖÀÒÅËÜÍÛÕ ÁÀÊÒÅÐÈÉ

E s ch e r i ch i a co l i Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí/ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Òîáðàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Íàëèäèêñîâ àÿ ê-òà Íîðôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Òåòðàöèêëèí Ïîëèìèêñèí Íèòðîôóðàíòîèí Ôóðàçèäèí Ôóðàçîëèäîí Õëîðàìôåíèêîë


38 68 80 90 77 85 84 68 95 100 62 68

71* 83

73 13 50* 100* 80 34 70

34 78 74 59 95 84 85 66 62 97 100 62 63 100 59 64 20* 94 71 67* 78 13


37

47

36

89 89 89 82 79 89 64 99 100 73 66 100*

90 93 100* 86 91 97 67 100 100 77 81

65 62 100* 98 60 72 29* 69

90 50

91 82

100* 67 84 81

100* 72 27 55*

100* 85 21

65

76

73

17* 47

32 71

50* 85

47 56 65

70 50 100* 36 40 22 83* 59


15

E n t e r o b a ct e r cl o a ca e Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Íèòðîôóðàíòîèí


Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

Ãèíåêîëîãèÿ

43 14* 20*

32 59 32

7 58

12 67* 100*

33*

84

50*

77 70

61 100* 39 28 97 96 45 45 53 67 0

35 56 100* 22* 97 100* 19 27 100* 43 23 17

100* 78* 40* 70 100* 87 75*

87 93 100* 100* 100* 67* 60 100* 100* 100*


E n t e r o b a ct e r s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ïîëèìèêñèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë


15 100* 82 44 65 85 50* 97 98 60 83

71 50* 71

16 68 71* 42 51 61 50* 97 99 51 57 100* 71 64 41 52

2 40* 58 37 53 67 24 94 80* 36 37

100* 54 68 100* 100* 100* 55 67 50

62

79

25* 25

100*


16

42


22 61 87 100* 41 75 59 64 37 42 93 47 57 31 33

P ro te u s mira b ilis Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë


44 50* 100*

7 37 25

22 56 60*

100*

100

61

64 77 100* 12* 94 91 59 70

44 42 14 34 96 97 46 39 37* 47 25* 48 2 43*

49 71 86* 45 95 87 45 56

68 17*

67* 100* 100*

44 69 100*

94 100 100* 100* 100*

100* 54 80

100* 87

65 53 47 100* 86 61

50* 51 12 27


94

76

0

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ P r o t e u s v u l ga r i s Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å

Teðàïèÿ

Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

18

13 26 11 65 75* 12 88 100 25 41 100* 33

18 100* 100* 45 17* 100* 100* 100* 36 50*

46 0 33*

45

75* 45

30*

22*

33* 47 80* 57* 80 100* 55 56

80 50*

100*

18 57

43 46 43 69 34 43


17

P r o t e u s s pp. % ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ

Àíòèáèîòèê

Ãèíåêîëîãèÿ

Àìïèöèëëèí Öåôòàçèäèì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí

55 44 67 70 25 78

K l e b s i e l l a pn e u m o n i a e Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Ïîëèìèêñèí Íèòðîôóðàíòîèí Ôóðàçîëèäîí Õëîðàìôåíèêîë


3 50* 26 29

6 3 40 22

4 0* 24 29

14* 100*

18 0* 75* 100*

53

77

63

100*

62*

62 76 77 27 89 100 39 59 100* 100* 70 14 50* 23 23 62

52 48 43 27 98 98 57 46 65 44 66 11

29 41 33 31 98 100 28 38 20*

61 75 100* 100* 93 100* 87* 75

50 80* 80* 12* 100

28 9 100* 13 9 52

79

100* 78


18

6


50* 25* 78*

49 53 50* 69 62 10* 23 50 11 46

K l e b s i e l l a o x y t o ca Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì Èìèïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë


Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

10 50* 80* 67 97 100* 100* 93 63 81

3

15 57* 20* 48 77 50* 42 100 65 62

100* 77 100* 87 60 80 58 53 25* 86 13 72

89 100* 100*

61 33* 81


21 60 83* 56 50 63 64 63 33 68 54 55*

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ C i t r o b a ct e r s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Íèòðîôóðàíòîèí Õëîðàìôåíèêîë


16

63 50*

19 42 30* 50 55 74 54 50 97 97 42 51 100* 63 8

56

42

100* 60* 54 74 71 33 98 92 55 52

10 67 29* 29 71 20* 33 96 92 36 47 36 6 37 50


36

36

100* 73 100*

68 100* 100* 38 64

100*

66

64 73 73

45 40 37 36

100*

50*


19

P s e u do m o n a s a e r u gi n o s a Àíòèáèîòèê Àçëîöèëëèí Êàðáåíèöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Òîáðàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ïîëèìèêñèí Õëîðàìôåíèêîë


58 40 86 54 41

71 20 63 43 42

71*

34

29 72 22 76 95 66 64

45 70 25 72 81 55 40 44* 80 36 25 41 97 0*

96 80* 100* 51 100*

45 11 67 46 35


35

47 100* 53

32 71 72 50*

36 69 25 68 97 41 28 25* 100* 38 100*

54

67* 74 68 57

42 38

65 44

50*

100* 54

67 58 37 9

* Äàííû å ïðåäñòàâ ëåíû äëÿ äåñÿòè è ìåíåå øòàììîâ A l ca l i ge n e s f a e ca l i s Àíòèáèîòèê Àçëîöèëëèí Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Öèïðîôëîêñàöèí Õëîðàìôåíèêîë


Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

8 67* 86* 20* 33* 100* 93 86* 69 54 80 57*

100* 25* 100* 75* 50* 75* 75* 83* 83* 87* 71* 50* 33*

50* 42 37* 55 83* 59 64 95 71* 50 43 36 75*


20


100* 50* 67* 100* 100* 100* 100* 100* 100*

A ci n e t o b a ct e r s pp. Àíòèáèîòèê Àçëîöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Ïîëèìèêñèí Õëîðàìôåíèêîë


42 23

60* 67* 36 42

75* 67*

64

100*

100

100*

100*

67*

45 75 44 89 80* 70 70

15 26 15 96 96 41 25 100* 53 47 35 24

23 54 75* 87 100* 45 50

14* 86* 83* 100* 50* 43*

33* 54 75 69

100*

100*

60 25*

40* 67*

40* 60 19

57* 83 62* 100* 50*

33*


10

65 49 60 50 42 25* 36 33

25*


H a e m o p h i l u s i n f l u e n za e Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ý ðèòðîìèöèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Õèðóðãèÿ


44 50* 67 61 50* 67* 100* 91 87 100 86 25 75

25 58

17


21

S e r r a t i a s pp. Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí / ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Öåôóðîêñèì È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë


Õèðóðãèÿ

29* 50* 60* 100*

93

56 73

62 100*

14* 89* 100* 33* 71 100* 100* 72 33* 80*

6 100* 100* 44

37 0


M o r ga n e l l a m o r ga n i i Àíòèáèîòèê Àìïèöèëëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí/ñóëü áàêòàì Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí È ìèïåíåì Ìåðîïeíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ë åâ îôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Äîêñèöèêëèí Õëîðàìôåíèêîë

% ÷óâ ñòâ èòåëü íû õ øòàììîâ Õèðóðãèÿ

Óðîëîãèÿ

17* 33*

17 100* 50* 100* 31 20* 67* 100 100* 33 11*

33* 100* 100* 50* 67* 67* 40* 67*


22

29 50* 20*

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ MYCOPLASMA HOMINIS, UREAPLASMA UREALYTICUM È CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ÂÛÄÅËÅÍÍÛÕ Ó ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÈÈ ÊÀÔÅÄÐÛ ÌÈÊÐÎÁÈÎËÎÃÈÈ ÑÏÁÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. ÏÀÂËÎÂÀ

× ó â ñò â è ò å ë ü í î ñò ü ê à í ò è á è î ò è ê à ì M y co pl a s m a h o m i n i s , ( n = 6 1 ) ×óâ ñòâ èòåëü íû å Óìåðåííî-ðåçèñòåíòíû å Àíòèáèîòèê (%) (%) Äæîçàìèöèí 44 54 Îôëîêñàöèí 97 3 Öèïðîôëîêñàöèí 93 5 Äîêñèöèêëèí 77 20 n ÷èñëî èññëåäîâ àííû õ øòàììîâ

× ó â ñò â è ò å ë ü í î ñò ü ê à í ò è á è î ò è ê à ì U r e a pl a s m a u r e a l y t i cu m , ( n = 1 3 0 ) ×óâ ñòâ èòåëü íû å Óìåðåííî-ðåçèñòåíòíû å Àíòèáèîòèê (%) (%) Äæîçàìèöèí 0 100 Êëàðèòðîìèöèí 1 86 Ìèäåêàìèöèí 1 22 Ðîêñèòðîìèöèí 5 58 Ñïèðàìèöèí 5 92 Ë îìåôëîêñàöèí 71 29 Îôëîêñàöèí 47 53 Ïåôëîêñàöèí 85 14 Öèïðîôëîêñàöèí 92 7 Äîêñèöèêëèí 81 18 n ÷èñëî èññëåäîâ àííû õ øòàììîâ

23

Â û æ è â à å ì î ñò ü 1 C h l a m y di a t r a ch o m a t i s â ï ðè ñó ò ñò â è è à í ò è á è î ò è ê î â Àíòèáèîòèê Äîêñèöèêëèí Ìåòàöèêëèí 2 Ðèôàìïèöèí 2 Ë åâ îôëîêñàöèí 2 Ë îìåôëîêñàöèí Ìîêñèôëîêñàöèí 2 Íîðôëîêñàöèí 2 Îôëîêñàöèí Ñïàðôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí 2 Àçèòðîìèöèí Äæîçàìèöèí Êëàðèòðîìèöèí Ìèäåêàìèöèí 2 Ðîêñèòðîìèöèí Ñïèðàìèöèí Ý ðèòðîìèöèí Êëèíäàìèöèí 2

Â ñå ã î

192 5 15 8 78 13 2 145 29 64 12 72 147 83 18 78 128 31 16

Êîëè÷åñòâ î èññëåäîâ àííû õ øòàììîâ Óãíåòåíèå ðîñòà Óìåðåííîå óãíåòåíèå (%) ðîñòà (%)

66 80 80 37 31 15 0 44 39 44 50 35 36 40 72 44 37 35 50

21 20 7 37 40 8 50 24 28 25 8 39 30 34 0 33 35 16 31

1 äåéñòâ èå àíòèáèîòèêîâ îöåíèâ àåòñÿ ïî â û æèâ àåìîñòè õëàìèäèé â êóëüòóðå êëåòîê; 2 ðåçóëüòàò íå ðåïðåçåíòàòèâ íû é, ÷èñëî èñïû òàííû õ øòàììîâ ìåíåå 20.

24

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ, ÂÛÄÅËÅÍÍÛÕ ÎÒ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ ÎÍÊÎ-ÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÒÄÅËÅÍÈß ÃÎÐÎÄÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛ N 31 ã. ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÀ

17

10

79 84

37 33 25

88

87

92 69

17 15

45

49

35

60

38

54 21

36

100

31

9 0

2

23

37 25 39 33 9 43 23 16 43 25 21 41 35 32 47 24 21 100 100 100 100 100 100 70 35 34 32 23 36 18 31 62 19 42 13 25 9 0 31 84 34 27

99 88

72

Acinetobacter spp

0

Pseudomonas spp

K. pneumoniae

Enterobacter spp

E. coli 11 20

36

81 27 100 100 89

11 62

Proteus spp

28

K. oxytoca

Àìîêñèöèëëèí / êëàâóëàíîâàÿ ê-òà Àìïèöèëëèí Áåíçèëïåíèöèëëèí Êàðáåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòðèàêñîí Èìèïåíåì Ìåðîïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Íåòèëìèöèí Ëåâîôëîêñàöèí Íàëèäèêñîâàÿ ê-òà Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ýðèòðîìèöèí Òåòðàöèêëèí Ëèíêîìèöèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Ðèôàìïèöèí

Enterococcus spp

S. aureus


S. epidermidis

% ÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ

44 53 67 47

75 73 67 70

82 73

91

10

54

58

69

12

0

20 17 18 33 29 34 35 31 25

83 0 56 79 52 100 100 79 75

25 25 21 0 43

92

33

50

14

25

×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÜ Ê ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÀÌ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ, ÂÛÄÅËÅÍÍÛÕ Â ÁÀÊÒÅÐÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÈÈ ÌÀÐÈÈÍÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛ ÎÒ ÁÎËÜÍÛÕ, ÄËÈÒÅËÜÍÎ ÍÀÕÎÄßÙÈÕÑß ÍÀ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ Â ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÌ ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ÈÍÑÒÈÒÓÒÅ èì. ÏÎËÅÍÎÂÀ

26

100 100

49 59

25

25

0

18

94 94

15 48 35 100

78 92

21

41 100 33

54 71

50 100

50 75 50

43 62

47 0 21 64 100 30 8 22 36

60

73

38

93 65

44 20 41 74 100 22 28

90 63 63

39

7 78

0 40

Acinetobacter spp

43

P. aeruginosa

K. pneumoniaå

5 49

Enterobacter spp

6 100

E.coli

Àçëîöèëëèí Àìïèöèëëèí Áåíçèëïåíèöèëëèí Îêñàöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôåïèì Öåôîïåðàçîí Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Èìèïåíåì Àìèêàöèí Ãåíòàìèöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Ðîêñèòðîìèöèí Ýðèòðîìèöèí Äîêñèöèêëèí Âàíêîìèöèí Íèòðîôóðàíòîèí Ïîëèìèêñèí Õëîðàìôåíèêîë Ðèôàìïèöèí

Enterococcus spp

S.aureus


Staphylococcus spp

% ÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ

48

67

81

ÃËÀÂÀ 2

ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ È ÈÕ ÐÎËÜ Â ÐÀÇÂÈÒÈÈ ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÖÅÑÑÀ ÎÁÙÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

Инфекции мочевыводящих путей среди других относятся к числу наиболее распространенных заболеваний у человека и широко встречаются как в амбула торной практике, так и у больных в стационаре. В структуре госпитальных ин фекций на долю поражений мочевыводящих путей приходится около 40%. По органной принадлежности инфекции мочевых путей можно разделить на следующие группы: пиелонефрит; цистит; уретрит; простатит. В свою очередь каждая группа делится на различные формы заболеваний По локализации инфекции мочевыводящих путей (МВП) подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов (цистит, уретрит, простатит). По характеру течения инфекции МВП делят на неосложненные и ослож ненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфек циями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпита лизация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропе ния. СПИД и др). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как ослож ненные. Используется также классификация, согласно которой инфекции МВП де лятся на три клинические группы. 1. Острые неосложненные инфекции нижних отделов МВП (острый цис тит), наблюдающиеся в основном у женщин с дизурией, альгоурией, пиурией, бактериурией и учащенным мочеиспусканием. 2. Острый неосложненный пиелонефрит с лихорадкой, болями в области поясницы, пиурией и бактериурией. Если заболевание возникло на фоне неиз мененных МВП, то пиелонефрит может быть расценен как неосложненный. Эти инфекции часто встречаются у женщин, особенно в период беременности. Если острый пиелонефрит диагностирован у пациентов с обструктивной уро патией, пузырномочеточниковым рефлюксом, неврогенной дисфункцией моче вого пузыря или с предшествующей катетеризацией МВП, то такой пиелонеф рит относят к осложненным. 3. Осложненные инфекции МВП с сопутствующим пиелонефритом или без него – крайне разнородная группа болезней. Их объединяет наличие функцио 27

нальных нарушений и/или анатомических изменений в верхних или нижних от делах МВП. Однако еще нет полной согласованности в вопросе, какой из фак торов рассматривать как осложняющий. Например, сахарный диабет вызывает иммуносупрессию непосредственно, в то время как пожилой возраст является осложняющим фактором лишь при некоторых обстоятельствах. Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48–72 ч пребывания пациента в стацио наре) инфекции МВП. ÍÎÐÌÀËÜÍÀß ÌÈÊÐÎÔËÎÐÀ È ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÈ ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

В норме мочевыводящие пути практически не имеют резидентной микро флоры. У мужчин бактериальная обсемененность отмечается только на протя жении 5 сантиметров и дальше она становиться практически стерильной. Состав микрофлоры уретры у мужчин в течении жизни не меняется.Спустя уже не сколько часов после рождения в ладьевидной ямке уретры у мальчиков обнару живается эпидермальный стафилококк (S. epidermidis) — микроорганизм, оби тающий на кожных покровах человека. Эпидермальный и сапрофитный стафи лококки (S.epidermidis, S. saprophyticus) обнаруживаются практически у всех здоровых взрослых мужчин. Отмечается уменьшение бактериальной обсемен ности по мере продвижения вглубь уретры. Мочеиспускательный канал мужчи ны имеет нейтральнощелочную реакцию, благоприятную для жизни и размно жения сапрофитных стафилококков. Щелочная среда также благоприятна для сохранения жизнеспособности сперматозоидов. Стафилококки уретры не обес печивают надежную защиту мочеполовых органов как лактобациллы влагалища женщины. Поэтому механизм защиты уретры у мужчин представлен: – локальной иммунологической защитой макрофагами слизистой уретры и локальными (местными) секреторными иммуноглобулинами IgA , активная про дукция которых происходит в клетках слизистой уретры и в предстательной железе; – цинкпептидным комплексом секрета простаты, котрый обладает выра женной противомикробной активностью и способствует поддержанию нейтраль нощелочной среды уретры. Концентрация цинка в секрете простаты у здорово го мужчины более чем в 100 раз превышает концентрацию его в других органов. Ряд причин, возраст, анатомические особенности, сопутствующие заболе вания, катетеризация и др. приводят к появлению в нижних отделах уретры дру гих бактерий. Чаще всего это дифтероиды (Diphteroides spp.) стрептококки (Streptococcus spp.), микобактерии (Mycobacterium spp.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.). Возбудители заболеваний МВП включают ряд неродственных микроорга низмов (табл. 2.1). Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев протекают как моноинфекция т.е вызваны одним микроорганизмом, который чаще всего отно 28

ÂÈÄÛ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ Òàáëèöà 2.1 Ìèêðîàýðîôèëüíûå áàêòåðèè: Lactobacillus spp. Gardnerella vaginalis Îáëèãàòíî-àíàýðîáíûå ãðàìïîëîæ èòåëüíûå áàêòåðèè: Peptostreptococcus spp. Îáëèãàòíî-àíàýðîáíûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè: Bacteroides spp. B.utealyticum B.fragilis B.vulgatus B.ovatus B.distasonis B.uniform is B.caccae B.m ultiacidus Prevotella spp. P.bivia P.disiens Porphyrom onas spp. P.asaccharolitica Fusobacterium spp. F.nucleatum Veilonella spp. Ôàêóëüòàòèâíî-àíàýðîáíûå ãðàìïîëîæ èòåëüíûå áàêòåðèè: Corynebacterium spp. Staphylococcus spp. S.epiderm idis S.saprophyticus Streptococcus spp. S.viridans Enterococcus spp. Globicatella spp. Lactococcus spp. Vagococcus spp. Leuconostoc spp. Acrococcus spp. Listeria m onocytogenes Neisseria spp. Escherichia coli Enterobacter spp. K l e b si e l l a sp p . Proteus spp. Pseudom onas aeruginosa Serratia m arcesens M yc o p l a s m a h o m i n i s M ycoplasm a ferm entans

29

Òàáëèöà 2.1 (ïðîäîëæ åíèå) Ureaplasm a urealyticum Äðîæ æ åïîäîáíûå ãðèáû: Candida albicans C.tropicalis Candida glabrata Geotrichum candidum Ï ð î ñò åé ø èå Trichom onas vaginalis

сится к семейству Enterobacteriacеae. Основным возбудителем при этом являет ся кишечная палочка (E.coli) 8090% и гораздо реже стафилококки (S.saprophyticus) (35%), клебсиеллы (Klebsiella spp.), протей (P.mirabilis) и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематоз ного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе яв ляются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÇÀÈÌÎÄÅÉÑÒÂÈß ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËß È ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ ÕÎÇßÈÍ

Áèîïëåíêè.

Наши представления об особенностях существования микробов в организме человека в норме и при патологии в последнее время претерпели ряд кардиналь ных перемен. Известно, что организация того, что мы называем жизнью бакте рий, принципиально влияет на формирование и характер течения патологическо го процесса и, конечно, эффективность его лечения. Установлено, что в организ ме человека все бактерии и одноклеточные грибы при размножении образуют сообщества, защищенные от окружающей среды дополнительными оболочка ми. Имеется целый ряд микробных сообществ различной сложности, типичным примером, которых служат известные всем колонии. Все описанные типы сооб ществ имеют ряд общих свойств, главными из которых могут считаться изоля ция сообщества оболочкой, содержащей внеклеточную мембрану, и накопление внеклеточного матрикса. В таких сообществах у бактерий проявляется диффе ренциация признаков, в результате чего, они находятся в различных состояниях, причем значительная часть имеет сниженную метаболическую активность. Кро ме того, микробы внутри сообществ соприкасаются друг с другом в разных плос костях и в результате имеют минимальную свободную поверхность для контакта с матриксом. Множество микроколоний и подобных им изолированных сооб ществ объединяются с помощью особого матрикса в общую структуру, получив шую название биопленки. Ряд свойств сообществ и биопленок значим для кли ники и обеспечивает входящим в них бактериям значительное увеличение выжи ваемости в присутствии агрессивных веществ и антимикробных препаратов. Эта выживаемость зависит от природы микроба и типа антибиотика. Индивидуаль 30

ный характер изменения выживаемости в присутствии разных препаратов, оче видно, определяется их способностью преодолевать дополнительные барьеры, особенно внеклеточную мембрану и матрикс, и проникать внутрь сообщества. Результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количествах в 500–1000 раз больших, чем подавляющая концентрация. При патологическом развитии патогенных мик роорганизмов также происходит формирование различных биопленок. Бакте рии из этой пленки периодически освобождаются и мигрируют, способствуя распространению инфекции, вызывая ухудшение состояния больного. Микро организмы в сообществах практически недоступны для факторов иммунной за щиты, как клеток, так и антител. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах, оказывается мало или неэффективным, поскольку в биопленку препараты не проникают в концентрации способной справиться с на ходящимися в ней микроорганизмами. Выживаемость бактерий в составе биопленок значительно влияет на эффек тивность терапии. Практическая микробиология и клиническая фармакология, к сожалению, только начинают подбираться к разрешению этой проблемы. Вмес те с тем, можно отметить, что в бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики не только по эффективности их дей ствия на изолированные микроорганизмы, но и находящиеся в составе биопле нок. Âíóòðèêëåòî÷íûé ïàðàçèòèçì.

Многие микроорганизмы – возбудители ИМП являются облигатными или факультативными внутриклеточными паразитами. К облигатным внутриклеточ ным паразитам относятся, прежде всего, хламидии (Chlamydia spp), способные размножаться только внутри клетокхозяев. Эти микроорганизмы дефектны в энергетическом метаболизме и вне клеток могут только сохраняться в виде эле ментарных тел. Внутри клетки они трансформируются в ретикулярные тельца, которые и проходят цикл размножения и сохраняются как персистентные фор мы. Факультативные внутриклеточные паразиты представлены большой груп пой микроорганизмов эффективно проникающих в клетки эукариот и проводя щих внутри них большую часть времени контакта с организмом хозяина. К та ким микроорганизмам в первую очередь относятся нейсерии, микоплазмы и уре аплазмы (M. hominis U. urealyticun), стрептококки и ряд других бактерий. Все облигатные внутриклеточные паразиты проходят стадию колонизации и обра зуют биопленки внутри клеток. Так же поступают и многие факультативные внут риклеточные паразиты. Склонные к внуриклеточному расположению бактерии, как правило, могут выживать внутри профессиональных фагоцитов (незавер шенный фагоцитоз). Эта способность не только резко снижает защитный по тенциал нашего организма, но и способствует распространению инфекции, по скольку позволяет бактериям перемещаться в организме хозяина внутри под вижных фагоцитирующих клеток. Правильные представления о возможном внут риклеточном располо жении бактерий являются важным фактором в ходе вы 31

бора эффективного лекарственного средства. На сегодня известно, какие анти биотики могут, а какие нет, проникать в наши клетки и, таким образом, есть возможность сделать правильный выбор лекарственного средства.

ÂÈÐÓËÅÍÒÍÎÑÒÜ ÌÈÊÐÎÎÐÃÀÍÈÇÌÎÂ È ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.

Развитие современной медицины невозможно без понимания механизмов и процессов, приводящих к возникновению и поддержанию патологического про цесса. Именно эти проблемы стали объектом интенсивных исследований после дних лет. Работа по изучению особенностей взаимодействия паразита и хозяина пока далека от завершения, однако уже полученные данные заставляют пере смотреть многие устоявшиеся мнения, теперь безусловно, относящиеся к катего рии заблуждений. Одним из важнейших открытий в этой области следует счи тать обнаружение отрицательной роли, которую может играть иммунная систе ма организма. Выяснилось, что при действии микробов нарушения различных функций возникают как результат активности собственной иммунной системы, которую было принято всегда считать только “положительным” защитником. Участие ряда факторов и компонентов иммунной системы в возникновении па тологических нарушений заставляет в частности задуматься и о безопасности многочисленных препаратов, стимулирующих и “улучшающих” ее работу, и счи тающихся безвредными. Надеюсь, что читатель, который познакомится с этим разделом, будет с большей осторожностью использовать ряд иммуностимулято ров и тем спасет здоровье многих своих пациентов. Бактерии, грибы и вирусы нарушают нормальные процессы в организме хо зяина, приводя к заболеваниям двумя основными путями, которые мы будем называть “прямым” и “опосредованным”. При прямом пути, повреждения воз никают за счет непосредственного действия микроба или его токсинов и фермен тов на мишень в организме хозяина. При этом нарушается работа “мишени”, что и есть основной результат. Например, вирусы, размножаясь в клетках, вызыва ют их гибель, что нарушает работу тканей. Токсины бактерий блокируют пере дачу сигналов в синапсах или синтез белка в клетках и их действие приводит к той клинической картине, которая имеет соответствующее название. Прямое действие исторически было открыто раньше, является более изученным и поэто му кажется понятным. Опосредованное, открыто сравнительно недавно, но как оказалось, в той или иной мере присуще всем инфекциям и, при некоторых, является ведущим в формировании клинической картины. Опосредованное действие подразумевает, что микробные продукты заставляют “извращенно” работать собственные клетки или органы в организме человека. В ответ на воздействие микробных продуктов наши клетки выделяют биологически активные вещества, которые атакуют соб ственные системы и органы и, по сути, являются основными повреждающими агентами. 32

Ý ê ç î ò î ê ñ è í û è ô å ð ìå í ò û ã ð à ìï î ë î æ è ò å ë ü í û õ â î ç á ó ä è ò å ë å é È Ì Ï Òàáëèöà 2.2 Ôàêòîð

Ý ôôåêò, ñâ îéñòâ à Öèòîòîêñèí øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâ èÿ, ðàçðóøàåò Î-ñòðåïòîëèçèí ýðèòðîöèòû è ëåéêîöèòû . S-ñòðåïòîëèçèí öèòîòîêñèí ñ ãåìîëèòè÷åñêîé àêòèâ íîñòü þ. Îáåñïå÷èâ àåò ïåíåòðàöèþ ñòðåïòîêîêêîâ , êîòîðû å Ïëàçìèíîãåíñâ ÿçû â àþñâ ÿçû â àþò íà ñâ îåé ïîâ åðõíîñòè ïëàçìèí(îãåí), ÷òî ùèé áåëîê îáëåã÷àåò ïðîíèêíîâ åíèå áàêòåðèé â êëåòêè. Âû çû â àþò òîêñè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâ ëÿþò ñâ îéñòâ à Ñòðåïòîêîêêîâ û å ñóïåðàíòèãåíà (ñóïåðàíòèãåíû â û çû â àþò íåñïåöèôè÷åñêóþ è íåàäåêâ àòíóþ àêòèâ àöèþ Òïèðîãåííû å ýêçîòîêñèíû A, C, D, G, H, J. ëèìôîöèòîâ è îñâ îáîæäåíèå áîëü øîãî êîëè÷åñòâ à öèòîêèíîâ â îñïàëåíèÿ). Ïèðîãåííû é ýêçîòîêñèí Âíåêëåòî÷íàÿ ïðîòåàçà - ðàçðóøàåò ôèáðîíåêòèí è Â â èòðîíåêòèí, áåëêè â íåêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà. Ñòðåïòîêîêêîâ û é Íàðóøàåò ðàáîòó Ò - ëèìôîöèòîâ . Âû çû â àåò ìèòîãåííû é ýêçîòîêñèí Z òîêñè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâ ëÿåò ñâ îéñòâ à ñóïåðàíòèãåíà. Íåéðîòîêñèíû Íàðóøàþò ïðîâ åäåíèå ñèãíàëîâ â ñèíàïñàõ. Ñòðåïòîêîêêîâ û é Âû çû â àåò òîêñè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâ ëÿåò ñâ îéñòâ à ñóïåðàíòèãåí (SSA) ñóïåðàíòèãåíà. È íãèáèòîð êîìïëåìåíòÂû ñîêîèçìåí÷èâ û é áåëîê, çàùèùàþùèé îò äåéñòâ èÿ çàâ èñèìîãî ëèçèñà ñèñòåìû êîìïëåìåíòà. Ðàçðóøàåò 5à êîìïîíåíò ñèñòåìû êîìïëåìåíòà è Ñ5à ïåïòèäàçà ïðåïÿòñòâ óåò ïðèâ ëå÷åíèþ ôàãîöèòîâ â î÷àã â îñïàëåíèÿ. Ãèàëóðîíèäàçà Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). Íåéðàìèíèäàçà Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). ÄÍÊ-àçà Íàðóøàåò ôóíêöèè èììóíîêîìïåòåíòíû õ êëåòîê. Ñòðåïòîêèíàçà Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). Öèòîòîêñèí , îêàçû â àåò íåéðîòîêñè÷åñêîå è α-ãåìîëèçèí äåðìîíåêðîòè÷åñêîå äåéñòâ èÿ. Öèòîòîêñèí, ãèäðîëèçóåò ñôèíãîìèåëèí, óãíåòàåò β-ãåìîëèçèí õåìîòàêñèñ ëåéêîöèòîâ . öèòîòîêñèí ñ øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâ èÿ, íàðóøàåò â ñàñû â àíèå â îäû è ñåêðåöèþ â ïðîñâ åò êèøêè èîíîâ Na σ-ãåìîëèçèí è Cl . Öèòîòîêñèí, óãíåòàåò õåìîòàêñèñ ëåéêîöèòîâ . γ-ãåìîëèçèí Öèòîòîêñèí, ðàñïðîñòðàíåí ñðåäè ε-ãåìîëèçèí êîàãóëàçîîòðèöàòåëü íû õ øòàììîâ ñòàôèëîêîêêîâ (97%). Öèòîòîêñèí, ðàçðóøàåò ëåéêîöèòû , êëåòêè ñèìïàòè÷åñêîé ëåéêîöèäèí íåðâ íîé ñèñòåìû è ñîåäèíèòåëü íîé òêàíè.

Ïðÿìîå âîçäåéñòâèå ìèêðîáîâ íà îðãàíèçì.

Прямое воздействие связано с активностью различных экзо и эндотокси нов грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также их ферментов, выделяемых в окружающую среду. Факторы вирулентности грамположитель ных и грамотрицательных бактерий часто имеют схожие механизмы действия и результаты действия (табл. 2.2, 2.3). Представленные данные отражают состав 33

Òî ê ñ è í û è ô å ð ìå í ò û ã ð à ìî ò ð è ö à ò å ë ü í û õ â î ç á ó ä è ò å ë å é Ç Ï Ï Ï Òàáëèöà 2.3 Òîêñèí Ë èïîïîëèñàõàðèä (Ë ÏÑ) êëåòî÷íîé ñòåíêè Ý êçîòîêñèíû Ìåìáðàíîòîêñèíû Íåéðîòîêñèíû Ôîñôîëèïàçû Ñ Ìóöèíàçà Íåéðàìèíèäàçà Óðåàçû Ïðîòåàçû

Ý ôôåêò, ñâ îéñòâ à Óãíåòàåò ôàãîöèòîç, ïîâ û øàåò ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ , â û çû â àåò îïîñðåäîâ àííû å ýôôåêòû (ñì. íèæå), ïðèâ îäÿùèå ê òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè è â îçíèêíîâ åíèþ ñåïòè÷åñêîãî øîêà. Óãíåòåíèå ñèíòåçà áåëêà. Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâ èå. Íàðóøåíèå ôóíêöèé öèòîñêåëåòà êëåòêè. Ðàçðóøàþò ïðàêòè÷åñêè â ñå òèïû êëåòîê. Íàðóøàþò ïðîâ åäåíèå ñèãíàëîâ â ñèíàïñàõ. ìåìáðàíîòîêñèíû ñ ëåöèòèíàçíîé àêòèâ íîñòü þ. Ðàçðóøåíèå ìóöèíà ñïîñîáñòâ óåò êîëîíèçàöèè ñëèçèñòîé áàêòåðèÿìè. Ñïîñîáñòâ óåò èíâ àçèè (ðàñïðîñòðàíåíèå â ãëóáü òêàíåé). Ðàçðóøàþò ìî÷åâ èíó è ðåçêî èçìåíÿþò ðÍ ñðåäû , ÷òî ïðèâ îäèò ê ãèáåëè ýïèòåëèàëü íû õ êëåòîê è îáðàçîâ àíèè çîí ýððîçèè. Ðàçðóøåíèå ðàçëè÷íû õ áåëêîâ , â êëþ÷àÿ èììóíîãëîáóëèíû è êîìïîíåíòû ñèñòåìû êîìïëåìåíòà.

основных факторов вирулентности возбудителей ИМП. Их индивидуальный набор для отдельных бактерий варьирует в пределах свойств вида и данного штамма. Обращает на себя внимание широкое распространение мембранотоксинов, способных разрушать различные клетки и ферментов, разобщающих клетки между собой. Совокупная активность таких токсинов создает идеальные усло вия для распространения микробов в организме и генерализации инфекции. Îïîñðåäîâàííîå âîçäåéñòâèå ìèêðîáîâ íà îðãàíèçì.

Большое число различных микробных продуктов установлены как актива торы опосредованного пути. В литературе последних лет различным компонен там бактерий и грибов, вызывающим в организме выработку веществ, становя щихся поражающими факторами, присвоено имя – модулины. Основные модулины бактерий.

· ЛПС · Белки, связанные с поверхностью клетки · Белки наружной мембраны клеточной стенки (порины, липид А, ассоциированные белки)

· Белки теплового шока · Белки ресничек ·Тейхоевые кислоты 34

Ìîíîöèò/ ìàêðîôàã CD-14 ËÏÑ

ñâÿçûâàþùèé áåëîê

ëïñ

è ÐÍÊ Áåëîêóñèëèòåëü

ÌÎÍÎÊÈÍÛ (ÈË1, ÔÍÎ) Рис. 2.1. Схема действия ЛПС на моноциты/макрофаги

· Липо и гликопротеины · Липиды · Пептидогликан и его компоненты · Липоарабиноманнаны Основными мишенями атаки модулинов, а в результате продуцентами фак торов повреждения, являются клетки иммунной системы и, прежде всего, моно цитымакрофаги и лимфоциты. Вырабатываемые ими продукты относятся к цитокинам, изменяющим работу различных клеток в организме. Цитокины зас тавляют другие клетки генерировать соответствующие сигналы и в сумме фор мируют нарушение нормального баланса этих модуляторов. Важно, что некото рые из них преодолевают гематоэнцефалический барьер и могут напрямую регу лировать активность определенных центров, например, регуляции температуры в гипоталамусе, что, собственно, и определяет возникновение лихорадки при за болеваниях, вызванных различными микроорганизмами. Принципиальная схема работы бактериальных модулинов представлена на рис 2.1. Как видно, активированные клетки не только изменяют работу других мишеней, но и регулируют собственную активность. Последнее указывает, что 35

даже после исчезновения микробных модулинов, клетки не смогут сразу вер нуться к нормальной работе. Опосредованные факторы играют принципиальную роль при возникнове нии и развитии ИМП и без оценки их действия невозможно разобраться в фор мирования патологических изменений в зависимости от природы возбудителя, а, следовательно, правильно выбрать метод диагностики и терапии. В крови микроорганизмы или их модулины, вызывают системное воспаление, которое характеризуется следующими проявлениями: массивной активацией макрофа гов в ретикулоэндотелиальной системе и циркулирующих лейкоцитов; выделе нием цитокинов, освобождением и активацией таких факторов как комплемент, гистамин, серотонин, селектины, экозаноиды, оксид азота (NO) и, конечно, ней трофилов; экспрессией адгезионных молекул на эндотелиальных клетках и сни жением артериального давления. Подобные патологические изменения в орга низме человека в той или иной степени возникают при заболеваниях, вызванных как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Основным фактором вызывающим опосредованные реакции у грамотрицательных бактерий является эндотоксин липополисахарид клеточной стенки. У грамположительных бактерий в качестве индуктора выступают, как эндо так и экзотоксины. Èíäóêöèÿ ýíäîãåííûõ ðåãóëÿòîðîâ ãðàìîòðèöàòåëüíûìè áàêòåðèÿìè.

Принципиальная схема действия эндотоксина грамотрицательных бактерий – липополисахарида клеточной стенки (ЛПС) (рис. 2.2) включает как прямой, так и опосредованные пути. Липополисахрид состоит из четырех основных частей: липид А, внутреннее ядро полисахарида, наружное ядро полисахарида и периферическая разветвлен ная часть полисахарида. Главным индуктором воспаления служит липид А. В сыворотке крови ЛПС частично связывается с белками, вырабатываемыми для их инактивации и предотвращения накопления в крови. Установлено, что свободные и протеинсвязанные молекулы ЛПС активируют моноциты и те син тезируют и выделяют в кровь различные цитокины воспаления и, прежде всего, интерлейкины 1го, 6го и 8го типов (ИЛ1, 6, 8) а также фактор некроза опухоли α (ФНОα). С моноцитами взаимодействуют как свободные моле кулы ЛПС, так и их комплексы с ЛПСсвязывающими белками (рис. 2.1). Именно последние являются наиболее эффективными индукторами синтеза и секреции цитокинов. Установлено, что сигнал в клетку через мембрану передает ся через толллайк 4 рецепторы после чего и начинается считывание информа ции с генов, кодирующих цитокины. Цитокины 1, 6 и 8 могут проходить через гематоэнцефалический барьер и действовать на центр регуляции температуры в гипоталамусе. Проницаемость барьеров за счет действия ФНО при этом также увеличивается. Важную роль в патогенезе септического шока играет оксид азота, который после индукции вы рабатывается эндотелием сосудов. По сути, эндотелий является эндокринным органом, способным регулировать микроциркуляцию. Установлено, что NO слу 36

ÝÍÄÎÒÎÊÑÈÍ (ËÏÑ) Ìîíîöèòû, ìàêðîôàãè

Êîìïëåìåíò

Ôàêòîð Õàãåìàíà (XII)

Ïðåêàëëèêðåèí ÈË-1, ÈË-6, ÈË-8, Ïëàçìèíîãåí Ïëàçìèíîãåí ÔÍÎ, ÈÒÔ, C3a, C5a Êàëëèêðåèí àêòèâàòîð ïðîàêòèâàòîð Ïðîñòîãëàíäèí 2 (PGE2) Áðàäèêèíîãåí Ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè ÃÝÁ Áðàäèêèí Ýíäîòåëèé NO Ïëàçìèíîãåí Àããðåãàöèÿ ëåéêîöèòîâ Ëèõîðàäêà Ïðèëèïàíèå ê Ïëàçìèí ýïèòåëèàëüíûì êëåòêàì, Ôèáðèíîëèç îñâîáîæäåíèå ãèñòàìèíà Êîàãóëÿöèÿ òó÷íûìè êëåòêàìè Ôèáðèíîãåí ôèáðèí

ØÎÊ

Ïîòåðÿ ïëàçìîé æèäêîñòè è àëüáóìèíà

Ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ è ïîâûøåíèå èõ ïðîíèöàåìîñòè

Íåäîñòàòîê ôàêòîðîâ ñâåðòûâàåìîñòè Óìåíüøåíèå îáúåìà êðîâè Óìåíüøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ Ïîâðåæäåíèå ìåëêèõ îðãàíîâ

Рис. 2.2. Принципиальная схема действия эндотоксина грамотрицательных бакте рий — липополисахарида клеточной стенки

жит эндогенным вазодилататором (механизм, с помощью которого свой эффект реализуют нитратные лекарственные препараты) и угнетает агрегацию тромбо цитов. Оксид азота образуется из аргинина под контролем особого фермента, ответственного за синтез оксида азота, работа которого регулируется ГМФ. Существует две формы этого фермента — конститутивная, являющаяся частью нормальных регуляторных механизмов, и индуцибельная форма, чья продукция связана с патологическим процессом. Индуцибельная продукция оксида азота возникает под воздействием ряда факторов и, прежде всего, цитокинов воспале ния и ФНО и приводит к распространенному расширению сосудов и пониже нию артериального давления, имеющего низкую чувствительность к адренерги ческим агентам. Следует отметить, что в расширении сосудов принимают учас тие не идентифицированные регуляторы АТФзависимых калиевых каналов кле ток гладкой мускулатуры. При действии ЛПС может происходить и нарушение свертываемости крови. Особую опасность это представляет при хирургических вмешательствах и чаще встречается при уроинфекциях. Вместе с тем, незначи тельные внутренние кровотечения могут иметь место во всех случаях развития септического шока. Èíäóêöèÿ ýíäîãåííûõ ðåãóëÿòîðîâ ãðàìïîëîæèòåëüíûìè áàêòåðèÿìè.

В развитии токсического шока, вызванного грамположительными бактери ями, важную роль играют и эндо, и экзотоксины. К числу эндотоксинов отно сятся компоненты пептидогликана (ПГ), тейхоевые (ТХ) и липотейхоевые кис лоты (ЛТХ). Эти органические молекулы могут синтезироваться в избытке и секретироваться во внешнюю среду или освобождаться после разрушения клет 37

ки. Бактерии содержат большое количество тейхоевых и липотейхоевых кислот до 50% сухого веса бактерий. Показано, что они, особенно липотейхоевая кис лота, способны вызывать токсический шок. Пептидогликан грамположитель ных бактерий активирует выработку цитокинов в результате взаимодействия с СD14 рецептором моноцитов. В качестве активаторов токсического шока выс тупает ряд экзотоксинов, имеющих белковую природу. В механизмах развития токсического и септического шоков есть много схо жего (рис. 2.3 ). Токсины грамположительных бактерий взаимодействуют с мо ноцитами, Тлимфоцитами и вызывают появление значительного количества цитокинов – интерлейкинов 1, 6, 10 и 12 типов, продукцию ФНО и освобожде ние NO эндотелиальными клетками. На определенном этапе действие токсинов грамположительных бактерий может привести к вовлечению в патологический процесс и продуктов грамотрицательных микроорганизмов, которые постоянно попадают в кровь (компоненты нормальной микрофлоры) для стимуляции им мунной системы и поддержания надлежащего уровня ее активности. Важным результатом действия токсинов грамположительных бактерий яв ляется активация коагуляции, являющаяся существенным компонентом в разви тии поражений различных органов. Установлено, что воспалительный ответ вы зывает интенсивное нарушение коллатералей, участвующих в микроциркуляции. Повреждения эндотелия приводят к проявлению прокоагулянтного фактора из вестного как “тканевой фактор”. Последний, в норме, располагается в субэндо телиальном пространстве и участвует в реакциях восстановления тканей после повреждения. В отличие от обычного состояния при ряде инфекций тканевой фактор появляется в огромном количестве. Связываясь с фактором VII, он ак тивирует факторы IX и X. Фактор X превращает протромбин в тромбин, кото рый в свою очередь, трансформирует фибриноген в фибрин и кровь свертывает ся. Одновременно угнетается фибринолитическая активность. Цитокины и тром бин стимулируют освобождение тромбоцитами и клетками эндотелия ингибито ра плазминогенактиватора 1 (PAI1). Это приводит к критическому падению количества плазмина (плазмин активируется тканевым плазминоген активато ром (TPA), который и угнетается ингибитором плазминогенактиватора 1). Следует отметить, что тромбин сам по себе выступает как активатор воспаления и ингибитор фибринолиза. Последнее достигается активацией тромбинактиви руемого ингибитора фибринолиза (TAFI). Другой модулятор фибринолиза тромбомодулин может повреждаться за счет воспаления и нарушения функций эндотелия. (Функция тромбомодулина связана с активацией “C”белка, кото рый влияет на воспаление и коагуляционную активность на различных уровнях). Как видно из приведенных выше данных, взаимодействие паразита с хозяи ном является сложным многофакторным процессом. Очевидно, что не все типы воздействия на организм человека со стороны бактерий известны. Вместе с тем известно и необходимо помнить о самых важных моментах в развитии инфекций мочевыводящих путей. Среди них первым является способность возбудителей прикрепляться к эпителиальным клеткам мочеполового траките. Так, кишечные палочки, чаще всего встречающиеся как возбудитель циститов, имеют на своей 38

Âûðàáîòêà NO

Òîêñèí

Äåéñòâèå íà ýíäîòåëèàëüíûå êëåòêè

Íàðóøåíèå èíàêòèâàöèè Àêòèâàöèÿ â ïå÷åíè ËÏÑ Ò-ëèìôîöèòîâ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé (ñóïåðàíòèãåííîñòü) Íàêîïëåíèå â êðîâè ËÏÑ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû

ÔÍÎβ

Ïîòåðÿ êðîâè êàïèëëÿðàìè

ÈÍÔγ

ËÏÑ-áåëêîâûå êîïëåêñû â 100 000 ðàç óñèëèâàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äåéñòâèþ äðóãèõ ýíäîòîêñèíîâ

Ìàêðîôàãè

ÈË1,ÔÍÎα Ñòèìóëÿöèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîãî öåíòðà ëèõîðàäêè, Óãíåòåíèå õåìîòàêñèñà ÏÌßË

Àêòèâàöèÿ êîàãóëÿöèè Ôàêòîðû VIIa è Va

Рис. 2.3. Токсический шок при инфекциях, вызванных грамположительными бактериями

поверхности специальные адгезиныреснички, которые отсутствуют у других биоваров данных бактерий. Возбудители циститов, как правило, синтезируют и выделяют в окружающую среду фермент уреазу, которая за счет образования аммиака из мочевины резко защелачивает среду и вызывает гибель клеток, что приводит к возникновению эррозий и повреждению капилляров. В ходе ведения больных с пиелонефритами следует помнить, что возбудите ли данной патологии входят в число микробов, вызывающих такое тяжелое со стояние как септический шок. Ñìåøàííûå èíôåêöèè.

Особую проблему в числе заболеваний, мочепроводящих путей составляют смешанные инфекции. Совместное патологическое воздействие на организм че ловека могут оказывать микробные ассоциации, как переданные в ходе зараже ния, так и сформированные из полученных и резидентных микроорганизмов. В состав таких ассоциаций могут входить различные бактерии, грибы, вирусы и простейшие. К числу часто встречающихся ассоциаций входят хламидии, ми коплазмы, уреаплазмы, трихомонады и вирусы герпеса. Одним из распростра ненных членов ассоциаций являются простейшие – трихомонады, которые бла годаря подвижности способны разносить различные прилипшие к ним бакте рии. Предполагают также, что они способны поглощать часть бактерий и виру сов, которые при этом сохраняют свою жизнеспособность и оказываются защи щенными от различных внешних воздействий, в том числе, факторов иммунной системы. Клиническая и лабораторная диагностика смешанных инфекций пред ставляет особую проблемы и часто не дает всей полноты информации о природе возбудителей, что резко снижает вероятность эффективной терапии. Последнее в свою очередь способствует хронизации инфекции и переходу микробов к дли тельной персистенции. В последнем случае обострения могут восприниматься как реинфекция и еще больше маскировать истинное положение дел. В целом, на фоне распространения смешанных инфекций, особую актуальность имеет пол 39

ноценная одновременная диагностика различных инфекций даже в том случае, когда можно обнаружить явные проявления того или иного конкретного заболе вания. ÐÎËÜ ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÎÂ Â ÈÇÌÅÍÅÍÈÈ ÒÎÊÑÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÅÉÑÒÂÈß ÌÈÊÐÎÁÍÛÕ ÏÐÎÄÓÊÒÎÂ.

Выбор оптимальных подходов к лечению сепсиса коснулся и возможного участия антибиотиков в процессах освобождения и связывания микробных ток синов. Выяснение тонких механизмов влияния антибиотиков на развитие токсичес ких шоков находится в начале пути, однако накопленные уже данные позволяют сделать некоторые предварительные выводы, имеющие практическое значение. При токсических состояниях, вызванных бактериями, антибиотикотерапия может привести к многократному увеличению уровня эндотоксина в крови. Сек реция эндотоксина грамотрицательными бактериями во время лечения антибио тиками зависит от препарата и доз. Обычно при высоких концентрациях препа рата эндотоксин секретируются в меньших количествах, нежели в случае, когда концентрации препарата близки к минимальной подавляющей (MПК). Бакте рицидные антибиотики, блокируя синтез РНК, белка или репликацию ДНК (рифамицины, макролиды, клиндамицин, кетолиды и хинолоны), задерживают или даже предотвращают лизис бактерий. Эти препараты выглядят привлека тельно для лечения, поскольку, обладая бактерицидной активностью против грам положительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих сепсис и менин гит, они уменьшают содержание в крови токсических и провоспалительных бак териальных продуктов. Противомикробные препараты, мишенью которых служит клеточная стен ка, могут на время вызывать противоположный эффект и увеличивать выход токсических или провоспалительных бактериальных продуктов. Так некоторые беталактамные антибиотики могут приводить к значительному увеличению ко личества свободного эндотоксина. Наблюдается три главных реакции грамотри цательных бактерий на воздействие βлактамных антибиотиков: 1) быстрый лизис клеток изза подавления пенициллин связывающего белка 1А (РВР1А) и РВР 1В пенициллины; 2) продукция осмотически чувствительных круглых клеток с несовершенной клеточной стенкой, вызванная подавлением РВР2 имипенем; и 3) образование нитевидных форм, вызванное подавлением РВР3 цефалос порины. В последнем случае наблюдается значительное увеличение количества эндотоксина (клеточная стека), а в последствии его выхода во время лизиса. Количество эндотоксина, выбрасываемого из бактерии, зависит от морфологии клеточной стенки и формы микроба до лизиса. Антимикробные препараты, по давляющие РВР3 при низких концентрациях (цефтазидим), при высоких кон центрациях также подавляют и РВР2, что приводит к появлению круглых кле ток, не содержащих больших количеств эндотоксина. 40

Âûõîä áàêòåðèàëüíûõ âåùåñòâ â ïåðèîä ëå÷åíèÿ.

Грамотрицательные бактерии. Во время роста грамотрицательные бактерии постоянно секретируют в кровь эндотоксины, часть которых выделяется в двухслойных мембранных пузырь ках. Эти везикулы могут нести эндотоксин, протеины наружной мембраны и несколько гидролитических ферментов, включая протеазы, алкалин фосфатазу, фосфолипазу C и гидролазу пептидогликана. Секреция эндотоксина грамотри цательными бактериями во время лечения антибиотиками может резко возрас тать и зависит от природы препарата и его доз. β лактамны. Некоторые беталактамные антибиотики могут приводить к значительному увеличению количества свободного эндотоксина. Наблюдается три главных реакции грамотрицательных бактерий на воздействие β лактам ных антибиотиков: 1) быстрый лизис клеток изза подавления пенициллин свя зывающего белка 1А (РВР1А) и РВР1В пенициллины; 2) продукция ос мотически чувствительных круглых клеток с несовершенной клеточной стенкой, вызванная подавлением РВР2 имипенем; и 3) образование нитевидных форм, вызванное подавлением РВР3 цефалоспорины. В последнем случае наблюда ется значительное увеличение количества эндотоксина в составе клеточной стеки, а в последствии его выхода во время лизиса. Количество эндотоксина выбрасы ваемого из бактерии зависит от морфологии клеточной стенки и формы микроба до лизиса. Антимикробные препараты, подавляющие РВР3 при низких кон центрациях (цефтазидим), при высоких концентрациях также подавляют и РВР 2, что приводит к появлению круглых клеток, не содержащих больших коли честв эндотоксина. Хинолоны. Применение некоторых препаратов этой группы мжет не со провождаться массивным освобождением эндотоксинов, так как наблюдаемая гибель бактерий не сопровождается интенсивным разрушением клеток. Различ ные препараты этой группы также имеют индивидуальные характеристики. Так во время воздействия ципрофлоксацина выделение эндотоксина происходит мед леннее, чем под воздействием цефтазидима. Полимиксин. Цепочка гидрофобной жирной кислоты полимиксина способна связывать центральный гликолипид ЛПС, ослабляя его биологическую функ цию. Количества первичного препарата или препарата его активной боковой цепи, необходимые для достижения антиЛПС действия, однако, токсичны, что огра ничивает системное применение полимиксина для лечения людей. Аминокликозиды. Гентамицин и другие гликозиды, кроме подавления син теза белка, также нарушают порядок упаковки липидов, взаимодействуя с ани онными липополисахаридами на поверхности грамотрицательных бактерий, тем самым, возможно, вызывая лизис клеток. Так гентамицин, дестабилизируя мем браны P. aeruginosa, способствует пятикратному увеличению количества мемб ранных пузырьков. Также было замечено, что количество эндотоксина, высво божденного аминогликозидами, сравнимо с таковым, появляющимся при лече нии βлактамными антибиотиками. В связи с этим аминогликозиды нельзя счи тать идеальными кандидатами для уменьшения количества провоспалительных 41

бактериальных веществ. Обращает на себя внимание, что аминогликозиды с одной стороны увеличивают выход эндотоксина, а с другой обладают способностью его связать и нейтрализовать. Связывание эндотоксина аминогликозидами де лает перспективным сочетанное использование этих препаратов. Так показано, что совместное применение тобромицина и цефуроксима приводит к сниженно му выходу эндотоксина чем при воздействии одного цефуроксима. Хлорамфеникол. При воздействии на менингококки использование хло рамфеникола приводило к меньшему освобождению эндотоксина по сравнению с пенициллином и цефтриаксоном. Клиндамицин. Антибактериальные препараты обычно не используемые для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, также демон стрировали влияние на выход их провоспалительных продуктов и факторов ви рулентности. Клиндамицин, хотя и неэффективный против E.coli, подавлял про дукцию гемолизина и значительно уменьшал количество эндотоксина. Как упоминалось выше, эндотоксин не является единственным провоспали тельным фактором грамотрицательных бактерий. Другие их продукты также вносят свой вклад в патогенез септического шока, менингита и повреждения тка ней. Влияние антибиотиков на продукцию грамотрицательными бактериями пеп тогликанов и бактериальной ДНК, однако, насколько нам известно, до сих пор не изучалось. Грамположительные бактерии. Недостаток подходящих аналитических методов до сих пор затрудняет изуче ние выхода модулинов и, прежде всего, тейхоевых (ТХ) и липотейхоевых кислот (ЛТХ) грамположительных бактериях в присутствии антибиотиков. βлактамные антибиотики. Пенициллин, ампициллин, цефтриаксон и ме ропенем могут увеличивать выход пептидогликанов, ЛТК и ТХ. Ингибиторы синтеза белка. Во время действия рифампина, рифабутина и квинупристина/дальфопристина концентрации ЛТК/ТК были значительно ниже, чем во время действия цефтриаксона и меропенема. Под действием тро вафлоксацина выход ЛТК и ТК происходил медленнее, чем под действием цеф триаксона. При действии малых концентраций антибиотиков (меньше MПК) в культурах высвобождалось большее количество ЛТК/ТК, нежели при действии доз, превышающих MПК. Использование рифампина освобождает меньшее количество бактериальной ДНК, чем действие других препаратов (цефтриак сон). Эритромицин, клиндамицин и гентамицин, высвобождают меньше ЛТК и пептидогликана, нежели βлактамные антибиотики: цефамандол, флуклоксацил лин и имипенем. Клиндамицин существенно нарушает продукцию пирогенного экзотоксина С у S. aureus и пирогенного экзотоксина А у Streptococcus pyogenes, а также выделение aтоксина Clostridium perfringens. Основываясь на этих на блюдениях, некоторые авторы рекомендуют использовать клиндамицин для те чения синдрома токсического шока, вызванного стрептококками и стафилокок ками, а газовую гангрену с вовлечением Clostridium perfringens. 42

Èììóíîìîäóëÿòîðíîå äåéñòâèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.

Хинолоны. Тровафлоксацин уменьшает количество ФНОa, ИЛ1b и ИЛ 6 при индукции их выработки ЛПС грамотрицательных бактерий. Тровафлок сацин, ципрофлоксацин и тозуфлоксацин снижают дозозависимый эффект ЛПС. В тоже время, ципрофлоксацин не имеет такого эффекта. Фосфомицин. Фосфомицин, не обладающий активностью против P.aeruginosa, увеличивает уровень выживаемости при вызванных им инфекци ях, предположительно за счет снижения ответной реакции иммунной системы на микробные продукты Макролиды и кетолиды. Эритромицин и другие макролиды ингибируют продукцию цитокинов (ФНОa и ИЛ6). Клиндамицин способен снижать продукцию ФНОa моноцитами, стимулированными ЛПС. βлактамные антибиотики. Имеющиеся данные весьма противоречивы, но свидетельствуют, что некоторые цефалоспорины (цефодизим) могут приводить к значительному повышению концентраций ФНОa и ИЛ6 в сыворотке. Таким образом, в настоящее время при выборе антибиотиков для лечения появилась возможность использовать новые параметры оценки эффективности их действия и возникновения побочных эффектов. К таким новым параметрам следует отнести 1) биодоступность – способность проникать внутрь микробных сообществ и биопленок; 2) влияние на освобождение микробных токсинов; 3) взаимодействие с факторами иммунной системы. Нет сомнениия, что представленные выше данные свидетельствуют о не обходимости осваивать новые и непривычные для некоторых данные о путях и механизмах развития патологического процесса. Прогнозирование харак тера развития заболевания и выбор оптимального пути лечения требуют учи тывать все больше и больше различных факторов. Не использовать имею щиеся знания опасно как для жизни больного, так и для репутации врача. Несомненно, что в будущем будут найдены соответствующие алгоритмы ле чения, которые заранее будут учитывать взаимодействие всех этих факто ров с организмом конкретного больного, но сегодня это может стать только результатом Вашего терпения в освоении и применении этих новых знаний. Ñõåìà âûáîðà àíòèáèîòèêà äëÿ ëå÷åíèÿ.

Признаки микроорганизма, которые необходимо учитывать · Грамположительный/Грамотрицательный · Видовая устойчивость · Аэробный/Анаэробный · Внутриклеточный паразитизм · Распространенность устойчивых форм Свойства антибиотиков, которые необходимо учитывать

· Активность против грамположительных и/или грамотрицательных бактерий · Активность против аэробов и/или анаэробов · Защищенность от инактивирующих микробных ферментов 43

Òàáëèöà 2.4 Ïðåïàðàò

ðàçîâ àÿ äîçà Àìïèöèëëèí 0,5-1ã Àìîêñèöèëëèí 0,5-0,75 ã ÀÌÏ/ÑÁ 2-3 ã ÀÌÎ/ÊÊ 1,2 ã Á åíçèëïåíèöèëëèí 0,5-2 ìëí ÅÄ Ïèïåðàöèëëèí 2-4 ã Îêñàöèëëèí 0,5 ã Àçëîöèëëèí 2-3 ã Öåôàçîëèí 0,5-1 ã Öåôàëåêñèí 0,25-0,5 ã Öåôðàäèí 0,5 ã Öåôàêëîð 0,25 ã Öåôàìàíäîë 0,5-1 ã Öåôîêñèòèí 1-2ã Öåôóðîêñèì 0,75-1,5 ã Öåôóðîêñèì 0,25 ã àêñåòèë Öåôîòàêñèì 1ã Öåôîïåðàçîí 1-2 ã Öåôòàçèäèì 1ã Öåôòðèàêñîí 1-2 ã Ãåíòàìèöèí 1,2-1,3 ìã/êã Àìèêàöèí 7,5 ìã/êã Àçòðåîíàì 1-2 ã È ìèïåíåì 0,5 ã Êëèíäàìèöèí 0,15-0,45 ã Òåòðàöèêëèí 0,25-0,5 ã Äîêñèöèêëèí 0,1 ã Ý ðèòðîìèöèí 0,25-0,5 ã Ðîêñèòðîìèöèí 0,15 ã Àçèòðîìèöèí 0,25 ã Öèïðîôëîêñàöèí 0,25 ã Îôëîêñàöèí 0,4 ã Íîðôëîêñàöèí 0,4 ã Ë îìåôëîêñàöèí 0,4 ã Êî-òðèìîêñàçîë 0,48 ã Ôëóöèòîçèí 37,5 ìã/êã Êåòîêîíàçîë 0,2-0,4 ã Ìèêîíàçîë 0,6-1,2 ã Ôëóêîíàçîë 0,2-0,4 ã Àìôîòåðèöèí Â 0,5-1 ìã/êã

44

èíòåðâ àë 6÷ 8÷ 6÷ 8÷ 4-6 ÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 8÷ 8÷ 6-8 ÷ 8÷

ÊÔ 50-90 ìë/ìèí èíòåðâ àë 6÷ 8÷ 6÷ 8÷ 6÷ 6÷ 6÷ 6÷ 8÷ 6÷ 8÷ 8÷ 8÷ 8÷ 8÷

ÊÔ 10-50 ìë/ìèí èíòåðâ àë 8÷ 12 ÷ 8÷ 12 ÷ 8÷ 8÷ 6÷ 6÷ 12 ÷ 8÷ 12 ÷ 8÷ 12 ÷ 8-12 ÷ 8-12 ÷

ÊÔ90 ìë/ìèí

48 ÷ 24 ÷ 24 ÷ 8÷ 48 ÷ 24 ÷

È ç ìå í å í è å à ê ò è â í î ñ ò è à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í û õ ñ ð å ä ñ ò â â ç à â è ñ è ìî ñ ò è î ò ê è ñ ë î ò í î ñ ò è ìî ÷ è Òàáëèöà 2.5 Óâ åëè÷åíèå àêòèâ íîñòè â êèñëîé ñðåäå Óâ åëè÷åíèå àêòèâ íîñòè â ùåëî÷íîé ñðåäå (ðÍ7,0) Íèòðîôóðàíû Ñóëü ôàíèëàìèäû Òåòðàöèêëèíû Ë èíêîìèöèí Íîðôëîêñàöèí Àìèíîãëèêîçèäû Öåôàëîñïîðèíû

· Проникает в клетки и действует на внутриклеточных паразитов · Способность проникать в микробные биопленки · Освобождение бактериальных токсинов при действии препарата Ó÷åò îñîáåííîñòåé ôàðìàêîêèíåòèêè àíòèáèîòèêîâ. Ïðîíèêíîâåíèå ïðåïàðàòîâ â ìî÷ó è òêàíè.

При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создаю щие в моче высокие и стабильные концентрации. При лечении больных острым или хроническим простатитом определяющим является проникновение антибак териальных средств в ткань предстательной железы, что зависит от липофиль ных свойств препарата. Наиболее высокие концентрации в ткани предстатель ной железы достигаются при применении фторхинолонов, умеренные при на значении котримоксазола, амоксициллина, цефалоспоринов III поколения. Ами ногликозиды и цефалоспорины III поколения подходят по спектру действия для лечения этой патологии, однако концентрации этих препаратов в предстатель ной железы не достаточны для достижения адекватного терапевтического эф фекта. Âûâåäåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ.

При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, кото рая часто снижается у больных старше 60 лет. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек (табл. 2.4). Êèñëîòíîñòü ìî÷è.

Для некоторых антибактериальных средств значения рН мочи оказывают существенное влияние на их противомикробную активность (табл. 2.5). По материалам статей: 1. Nau.R., Effert H. Modulation of release of proinflammatory bacterial compounds by antibacterials: potencial impact on course of inflammation and outcome in Sepsis and Meningitis. Clinical Microbiology Reveiws 2002. 95110.

45

ÃËÀÂÀ 3

ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ ÓÐÅÒÐÈÒ

Уретрит является наиболее частым заболеванием мочеполового тракта, ко торое заставляет мужчин обратиться к врачу. В зависимости от степени выра женности клинических признаков различают острые, торпидные и хронические формы, в зависимости от локализации процесса – передние и задние, в зависи мости от вызывающего фактора – гонорейные, трихомонадные, хламидийные, бактериальные, вирусные, микотические, травматические и др. Острый уретрит характеризуется обилием выделений, которые свободно вытекают из уретры, образуя на головке полового члена желтоватые корки; губки уретры становятся яркокрасными, отечными, при пальпации уретра утолщена и болезненна. Рез ко выражены субъективные расстройства: жжение и боли в начале мочеиспус кания; при вовлечении в воспалительный процесс заднего отдела уретры моче испускание учащается, в его конце возникает резкая боль, иногда появляется кровь. Клиническая картина торпидного и хронического уретрита одинакова: слабые явления дискомфорта, зуд в уретре, особенно в области ее ладьевидной ямки, выделения, обычно отсутствуют, или проявляются в виде слизистоводя нистой капли по утрам, часто наблюдается слипание наружного отверстия урет ры. При наличии перечисленных симптомов в первые два месяца уретрит счита ют торпидным, при дальнейшем течении – хроническим. В диагностике решаю щее значение имеет выявление возбудителя. Для этого используют методы ок раски мазков из уретры и/или осадка мочи по РомановскомуГимзе, по Граму, акридиновым оранжевым, исследование нативного препарата с изотоническим раствором или раствором РингераЛокка, бакпосев, иммуноферментный ана лиз на специфические антигены, ДНКгибридизацию и др. Наиболее часто вос паление вызывает гонококк Нейсера, влагалищная трихомонада, хламидия тра хоматис. Нередко, особенно на фоне общего снижения иммунитета, причиной воспаления является банальная микрофлора: эпидермальный стафилококк, sге молитический стрептококк, протей. Последнее время больше внимания привле кают вирусные поражения уретры, вызванные вирусами папилломы человека (ВПЧ) и простого герпеса (ВПГ2). Первые способны вызывать образование разрастаний не только на головке полового члена и в окружности ануса, но и в уретре; вторые – рецидивирующие пузырьковоэрозивные поражения слизис тых оболочек. Показана положительная корреляция распространенности и вы раженности вирусных поражений уретры и полового члена с нетрадиционными формами (гомосексуализм) половой активности. Лечение уретрита проводится с учетом этиологического фактора. 46

Êëàññèôèêàöèÿ óðåòðèòîâ

По характеру возбудителя: бактериальный (в том числе обусловленный Lформами бактерий); трихомонадный; вирусный; микотический; невыяснен ной этиологии. По этиопатогенетическим признакам: – конгестивный; аллергический; – вследствие нарушения обмена веществ (фосфатурия, уратурия, оксалу рия, сахарный диабет); – вследствие различных вредных воздействий на слизистую оболочку урет ры (химическое, механическое, термическое); – вследствие наличия опухоли в уретре; – венерический уретрит. Óðåòðèò õðîíè÷åñêèé

Общеклинические симптомы: как правило, отсутствуют, иногда – лихо радка; Местные симптомы: – болезненность и чувство жжения в уретре; – учащенное, болезненное мочеиспускание (в начале акта мочеиспускания); – иррадиация боли в промежность; – выделения из уретры (слизистогнойные или кровянистые). Изменения в общем анализе крови: – лейкоцитоз незначительный; – сдвиг формулы влево; – небольшое увеличение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи: – лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); – гематурия (микро, реже макро), чаще начальная в трехстаканной пробе; – бактериурия; – протеинурия (до 0,5 г/л). Уретрография (при необходимости): деформация рентгенологической кар тины уретры. Перспективными направлениями в лечении негонококковых уретритов яв ляются комплексные схемы с использованием препаратов тетрациклинового ряда, группы макролидов и фторхинолонов в сочетании с неспецифической патогене тической терапией. Вопросы лечение гонококковых и негонококковых уретри тов приведены в предыдущем выпуске книг серии «Микроорганизмы и антиби отики, Заболевания, передающиеся половым путем». СПб, Левша 2004. Для лечения неосложненного хламидиоза используют: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, доксициклин 200 мг внутрь – первый прием, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. В качестве альтернативных схем терапии предлагаются эритромицин, офлоксацин и рокситромицин в стандартных терапевтических дозировках в те чение недели. Осложненный хламидиоз специалисты предлагают лечить азит 47

ромицином 1,0 г. внутрь 1 раз в неделю, 3 недели и джозамицином по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Как видим, среди перечисленных препаратов преобладают антибактериальные средства группы макролидов. В терапии негонококковых уретритов высоко эффективны препараты груп пы фторхинолонов – офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки или препарат нового поколения – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки 10 дней; из группы макролидов – джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10–14 дней; группу тетра циклинов представляет доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 10–14 дней. Некоторые авторы, учитывая позднее обращение пациентов за помощью (зачастую уже на стадии осложнений), считают полезным проведение неспеци фической патогенетической терапии направленной на уменьшение явлений кон гестии в органах малого таза, препаратов, улучшающих лимфо– и кровообраще ние, и, как следствие, уменьшающих инфильтративное воспаление. С этой целью используются ферментные препараты, которые, обладая про теолитической активностью, противоотечным и фибринолитическим действием, способствуют быстрому расщеплению продуктов воспалительного процесса. Также важно, что препараты этой группы способны повышать концентрацию антибиотика в очаге воспаления. В тех же целях применяют гиалуронидазу по 64 ЕД в сутки подкожно, трипсин (химотрипсин) по 10 мг внутримышечно и другие. В сочетании с ферментативными средствами хороший эффект оказывают ангиопротекторы. Эти препараты обладают венотонизирующим эффектом, уменьшают проницаемость сосудов, тем самым, ограничивая воспаление. Не редко в схемы терапии включают пентоксифиллин, эсцин, диосмин и др. в их терапевтических дозировках. При хроническом течении воспалительного процесса возможно присоеди нение в комплексную схему терапии иммуномодулирующих средств – интерфе ронов, а также препаратов, усиливающих их синтез – индукторов интерферо нов. При подостром и хроническом характере течения НГУ воспалительный про цесс обнаруживается во всех слоях стенки уретры, что постепенно приводит к метаплазии цилиндрического и переходного эпителия в многослойный плоский. В связи с этим, помимо системной терапии, рекомендуется применение местных антисептических препаратов в виде инстилляций, например: 0,25–0,5% раствор нитрата серебра, 1–2% раствор протаргола, 0,01% раствор мирамистина. Таким образом, схема лечения включает антимикробные препараты, интер фероны и их индукторы, а также местные инстилляции. По материалам статьи Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыводя щих путей (II часть). РМЖ, 1997; Т. 5, №2.

48

ÖÈÑÒÈÒ

Îñòðûé íåîñëîæíåííûé öèñòèò

Дизурия на протяжении жизни хотя бы один раз в год возникает у 20–30% взрослых женщин, что свидетельствует о высокой частоте данной инфекции. Рецидивирующий характер течения заболевания часто обусловливается действием как внутренних факторов риска (повышенная адгезия к эпителию, более выра женная вагинальная колонизация и др.), так и внешних (использование проти возачаточных диафрагм, особенно со спермицидами). У части женщин выявля ется корреляционная связь между степенью сексуальной активности и появле нием симптомов острого цистита в течение 24–48 ч. Острый неосложненный цистит (ОНЦ) возникает у больных при отсут ствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыво дящих путях. Как правило, (ОНЦ) представляет собой моноинфекцию. Мик робные ассоциации выявляются редко, причем некоторые из них это результат ошибки при заборе материала. Наиболее частые возбудители грамотрицатель ные энтеробактерии, главным образом E.coli — 70–90%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (520%), который преобладает как возбу дитель у молодых женщин. Значительно реже ОНЦ вызывают другие грамот рицательные бактерии (родов Klebsiella, Proteus и др.). В 1–2% случаев возбу дителями являются грамположительные микроорганизмы, такие, как стрепто кокки и энтерококки. Недавно показано, что в патогенезе интерстициального цистита важную роль играет облигатный внутриклеточный паразит — Chlamydia pneumoniae. Уропатогенные штаммы E.coli обычно представляют селектированные кло ны из микрофлоры фекалий, обладающей какими либо дополнительными фак торами вирулентности, способствующими повышению адгезии к эпителиальным клеткам, в частности к микроворсинкам эпителия различных типов фимбрий (рфимбрии) и др. Примерно 80–90% рецидивов инфекций скорее являются реинфекцией микрофлоры промежности, чем рецидивом первичного процесса. При остром цистите часто пациент испытывает значительные неудобства в связи с неожи данным началом, быстрым течением заболевания и социальной дизадаптацией в связи с дизурическими явлениями. Функции почек при остром цистите, даже в случае длительного его течения и многократных обострений в течение года, не нарушаются. Тем не менее, врач как можно быстрее должен купировать симпто мы острого цистита, назначить адекватную патогенетическую терапию и в даль нейшем провести комплекс мер профилактики обострений при рецидивирую щем течении болезни. Цистит острый (обострение хронического). Общеклинические симптомы: лихорадка (субфебрильная, реже Р фебриль ная); слабость; снижение работоспособности. Местные симптомы: болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспус кания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия — каждые 30–60 мин); 49

боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и при наполнении мочевого пузыря; императивное мочеиспускание, не зависит от времени суток, движения или покоя; количество мочи при однократном мочеиспускании не пре вышает 20 мл. Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (редко); увеличение СОЭ (редко). Изменения в анализах мочи: лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); микро реже макрогематурия (часто терминальная); протеинурия (0,1 г/л); бактериурия. Изменения биохимических и коагулологических показателей крови (в пери од остроты процесса): гиперфибриногенемия. Цистоскопическая картина: Острый цистит: к цистоскопии прибегают редко, так как эта процедура при водит к обострению болезни; Хронический цистит: отек, гиперемия слизистой, кровоточивость слизис той, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фиб ринозногнойными плеками, инкрустируются слоями, изъязвления слизистой. Выбор антимикробных препаратов Многочисленные исследования показали, что лечение одной дозой или ко роткими курсами до 3 дней является достаточным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Преимущества терапии короткими курсами зак лючаются в более высокой эффективности, низкой ее стоимости, незначитель ной частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций и в сниже нии селекции резистентных штаммов. Следует отметить, что в некоторых иссле дованиях установлена связь кратковременной бактериурии в течение 2–3 дней после лечения с “паренхиматозным поражением” и действием осложняющих факторов на функции МВП, например, рака мочевого пузыря или возбудителя инфекции, персистирующего в микроворсинках эпителия. В большинстве ис следований неэффективность терапии короткими курсами составляла не более 10–20%. Короткие курсы терапии можно, повидимому, использовать в каче стве диагностического приема. При неудаче короткого курса терапии пациенты должны быть более тщательно обследованы урологом. Однако следует отме тить, что если принято решение лечить острый цистит одной дозой или коротким курсом, то для этого необходимо выбрать препарат (обычно для перорального приема) эффективность которого при данном режиме терапии доказана резуль татами клинических исследований. Триметоприм и его комбинация с сульфаниламидами (котримоксазол) ос таются одними из наиболее часто используемых средств для лечения острого цистита. Результаты анализа сравнительных исследований свидетельствуют, что оптимальная продолжительность терапии котримоксазолом составляет 3 дня. Большая продолжительность лечения не улучшает результаты, а наоборот, уве личивается количество нежелательных лекарственных реакций. Классические пероральные беталактамы, такие, как амоксициллин и ораль ные цефалоспорины, не дают сопоставимых результатов при терапии короткими курсами и традиционной терапией продолжительностью 5 дней и более, то есть 50

эти антибиотики не являются подходящими для терапии короткими курсами. Однако новые оральные цефалоспорины с повышенной активностью в отноше нии E.coli и других энтеробактерий могут стать альтернативными препаратами для терапии инфекций МВП короткими курсами. Доступные для клинического использования фторхинолоны, практически, равнозначны по антибактериальной активности, но значительно различаются по фармакокинетическим параметрам, таким, как биодоступность, период полувы ведения, экскреция почками и метаболизм, то есть каждый препарат должен рассматриваться индивидуально. Норфлоксацин с его наиболее низкой биодоступностью и относительно ко ротким периодом полувыведения (3–4 ч) для лечения острого цистита рекомен дуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такой же режим терапии, но более низкими дозами (по 100 мг 2 раза в день), рекомендован для ципрофлоксацина и офлоксацина. Пефлоксацин и флероксацин с периодом полувыведения около 10 ч приме няются однократно в дозе 800 мг. В связи с тем, что флероксацин в отличие от пефлоксацина преимущественно выводится почками, половинная доза (400 мг) флероксацина достаточна для обеспечения бактерицидной активности мочи и клинической эффективности, адекватной 800 мг пефлоксацина. Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола также может быть ис пользован в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита. При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и, как следствие, клинические симп томы болезни могут продолжаться более длительное время. Только у одной тре ти пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50%– в тече ние 2 сут. В целом, лечение одной дозой препарата менее эффективно, чем коротким курсом, и может назначаться пациентам без факторов риска. В этом случае не обходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полу выведения, например фторхинолоны. У некоторых пациентов клиника острого цистита может сохраняться до 3–5 дней после начала лечения, в связи с чем пациента следует проинформировать об этом. Больным с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес или более 3 обострений в течение года) должна быть предложена превен тивная терапия. В целях профилактики рецидивов острого цистита можно ис пользовать следующие схемы лечения. 1. Продолжительный прием малых доз таких препаратов, как нитрофуран тоин (50 мг), триметоприм (50 мг), котримоксазол (40 мг/200 мг), фторхино лон, или у подростков, беременных и кормящих матерей – оральный цефалос порин, например, 250 мг цефалексина. 2. В случаях, когда рецидив инфекции МВП имеет временную связь с поло выми актами, рекомендуется однократный прием препарата после coitus. При 51

Ð å æ è ìû à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í î é ò å ð à ï è è îñòðû õ í åîñëîæ í åí í û õ öèñòèòîâ Òàáëèöà 3.1 Îñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ

Ðåêîìåíäóåìàÿ ýìïèðè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

1

Ïåðîðàëü íî â òå÷åíèå 3 äíåé: ôòîðõèíîëîí (íîðôëîêñàöèí, îôëîêñàöèí, ïåôëîêñàöèí, öèïðîôëîêñàöèí è äð.), àìîêñèöèëëèí/ êëàâ óëàíàò, ôîñôîìèöèí òðîìåòàìîë 2 Ïðèìå÷àíèå: 1 àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþòñÿ äî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîé èäåíòèôèêàöèè â î ç á óä èò åëÿ ,â î ç ì î æíà ê î ð ð å ê ö èÿ à íò èá èî ò èê î ò å ð à ïèè ïî ñ ëå èä å íò èô èê à ö èè â îçáóäèòåëÿ; 2 ïðèíèìàåòñÿ îäíîêðàòíî. Îñòðû é íåîñëîæíåííû é öèñòèò ó æåíùèí

сравнении однократного приема 125 мг ципрофлоксацина после полового акта и приема его в течение дня установлена равнозначная клиническая эффективность обоих режимов терапии, однако при посткоитальном приеме снижаются количе ство принимаемого препарата и частота нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов. 3. У некоторых пациентов с редкими обострениями инфекций предпочтение следует отдавать самостоятельному приему препарата при появлении клиничес кой симптоматики. При этом для подтверждения элиминации возбудителя не обходимо бактериологическое исследование мочи через 1–2 нед после приема препарата. У женщин в период менопаузы периуретральное и интравагинальное приме нение содержащих эстрогены (0,5 мг/г) гормональных кремов каждую ночь в течение 2 нед с последующим применением 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений инфекций МВП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов. Некоторые авторы считают, что к препаратам выбора относятся перораль ные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Альтернативными препаратами являются амоксициллин/кла вуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин, котримоксазол. Чувствительность возбудителей к антибиотикам Возбудители ОНЦ, прежде всего E.coli, исходно чувствительны ко многим антибиотикам, например сульфаниламидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину и др. Вместе с тем, регистрируется весьма высокая распростра ненность уропатогенных штаммов устойчивых к ампициллину и котримоксазо лу. Наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, выделен ных при ОНЦ, являются современные фторхинолоны. Резистентность к ним составляет 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно эф фективны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к таким хино лонам как налидиксовая и пипемидовая кислоты. Длительность терапии Продолжительность антибиотикотерапии зависит от наличия или отсутствия факторов риска развития рецидива. При отсутствии факторов риска 35 днев 52

ный курс антибиотикотерапии в зависимости от препарата, а при их выявлении рационально использовать 7дневный курс терапии (табл. 3.1). Проведение коротких курсов (35 дней) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ достаточно эффективно. С удлинением курса антибиотикотерапии суще ственно ее эффективность не повышается, но может повыситься риск развития нежелательных реакций. В течение первых 23 дней терапии может не отме чаться купирования симптомов. В связи с этим необходимо объяснять пациен там особенности течения острого цистита. Îñòðûé îñëîæíåííûé öèñòèò

Инфекции мочевыводящих путей считаются осложненными при наличии анатомических или функциональных аномалий мочевыводящих путей или забо леваний, или наличии факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влага лищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет), усугубляющих их течение. К этой группе относятся и катетерассоциированные инфекции, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера. При осложненных инфек циях кроме антибактериальной терапии крайне важное значение имеет восста новление нормальной уродинамики и функции почек. Это необходимо для про филактики уросепсиса, рецидивов и осложнений. Особенно предрасположены к развитию цистита пациенты с уретральными катетерами, даже при использовании закрытых систем. Со временем у катете ризированного пациента развивается инфекция. С этой точки зрения предпоч тение следует отдавать надлобковой катетеризации. Однако и она не решает эту проблему, а лишь только отдаляет время развития бактериурии. Определенное значение имеет характер поверхности катетера. От этого за висят скорость и характер роста микробной биопленки, представляющей сово купность микроорганизмов в различных фазах роста, их внеклеточных продук тов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связан ных между собой и какой либо поверхностью. Биопленка может быть связана не только с поверхностью катетера, но и с инфицированными камнями, рубцово измененными и некротизированными тка нями при обструктивных уропатиях и хроническом бактериальном простатите. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных или свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о чистой культуре микроорганизмов, используемой для лабораторных тестов. В большинстве случаев доза антибиотика, бактерицидная в лабораторных условиях, не оказывает заметного влияния на бактерии биопленки. Кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к действию факторов окружающей сре ды и защитных факторов организма. Сказанное свидетельствует в пользу того, что именно биопленка обусловливает трудности в лечении хронических персис тирующих инфекций мочевыводящих путей. При осложненных инфекциях большинство усугубляющих факторов благо приятствуют образованию биопленки. Некоторые антибиотики, например фтор 53

Ð å æ è ìû à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í î é ò å ð à ï è è îñòðû õ îñëîæ í åí í û õ öèñòèòîâ Òàáëèöà 3.2 Îñîáåííîñòè ïàöèåíòîâ Äèàáåò Cîõðàíåíèå ñèìïòîìîâ >7 äíåé Ðåöèäèâ È ÌÏ È ñïîëü çîâ àíèå äèàôðàãì Âîçðàñò>65 ëåò

Ðåêîìåíäóåìàÿ ýìïèðè÷åñêàÿ òåðàïèÿ1 Ïåðîðàëü íî â òå÷åíèå 7 äíåé: ôòîðõèíîëîí (íîðôëîêñàöèí, îôëîêàöèí, ëåâ îôëîêñàöèí, ïåôëîêñàöèí, öèïðîôëîêñàöèí), àìîêñèöèëëèí/ êëàâ óëàíàò, ôîñôîìèöèí òðîìåòàìîë 2

Ïåðîðàëü íî â òå÷åíèå 7 äíåé: öåôàëîñïîðèí, àìîêñèöèëëèí, íèòðîôóðàíòîèí, êî-òðèìîêñàçîë Ïðèìå÷àíèå: 1 - àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþòñÿ äî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîé èäåíòèôèêàöèè â î ç á óä èò åëÿ ,â î ç ì î æíà ê î ð ð å ê ö èÿ à íò èá èî ò èê î ò å ð à ïèè ïî ñ ëå èä å íò èô èê à ö èè â îçáóäèòåëÿ; 2 - ïðèíèìàåòñÿ îäíîêðàòíî. Á åðåìåííîñòü

хинолоны и макролиды, проникают в биопленку лучше других препаратов. Од нако мы пока не располагаем ни одним препаратом, достаточно эффективным для терапии инфекций, сопровождающихся формированием биопленки. В связи с этим золотым стандартом при лечении инфекций МВП является их профилак тика. В отличие от неосложненного цистита и пиелонефрита при осложненных и нозокомиальных инфекциях МВП важную роль кроме E.coli играют и другие представители семейства Enterobacteriaceae, а также Pseudomonas spp., энтеро и стафилококки. Не существует ни одного антибактериального препарата, спо собного охватить весь спектр возбудителей осложненных и нозокомиальных инфекций МВП. Резистентность возбудителей к пероральным препаратам может колебаться от 20% до 30% для фторхинолонов и коамоксиклава. К фторхинолонам в ста ционаре устойчивы около 20% энтерококков, 30% Pseudomonas aeruginosa и почти 40% стафилококков (преимущественно за счет коагулазонегативных ста филококков). Однако у энтеробактерий резистентность к фторхинолонам пока встречается редко (менее 5%). Перекрестное инфицирование – основной путь распространения резистент ных штаммов в стационаре. Как источники резистентных штаммов особенно большое значение имеют катетеризированные пациенты. При типировании P.aeruginosa и резистентных к фторхинолонам энтерококков перекрестное ин фицирование может достигать 40% катетеризированных больных. Большинство Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков недостаточно вирулентны. Часто заболевание, вызванное этими микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии при удалении катетера и нормализации уроди намики. Антибактериальная терапия необходима пациентам с явными клиническими проявлениями инфекции или же перед хирургическими манипуляциями на моче половой системе. Как только восстанавливается нормальная уродинамика и уда ляется источник формирования биопленки, создаются условия для спонтанного выздоровления. 54

Ä î ç û à í ò è ìè ê ð î á í û õ ï ð å ï à ð à ò î â ä ë ÿ ë å ÷ å í è ÿ öèñòèòà ó âçðîñëû õ Òàáëèöà 3.3 Äîçà Ïðåïàðàò

Òåðàïåâ òè÷åñêàÿ Âíóòðü

Àìîêñèöèëëèí 0,25-0,5 ã êàæäû å 8 ÷ Àìïèöèëëèí 0,25-0,5 ã êàæäû å 6 ÷ Îêñàöèëëèí Àìîêñèöèëëèíà/ 0,375-0,625 ã êàæäû å 8 êëàâ óëàíàò ÷ Àìïèöèëëèí/ ñóëü áàêòàì Òèêàðöèëëèí/ êëàâ óëàíàò Öåôàëåêñèí 0,5 ã êàæäû å 6 ÷ Öåôàêëîð 0,25-0,5 ã êàæäû å 8 ÷ Öåôóðîêñèì Öåôóðîêñèì 0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷ àêñåòèë Öåôèêñèì 0,2-0,4 ã êàæäû å 12-24 ÷ Öåôòèáóòåí 0,4 ã êàæäû å 24 ÷ Öåôîïåðàçîí Öåôòðèàêñîí Öåôåïèì Öåôåïåðàçîí/ ñóëü áàêòàì Ãåíòàìèöèí, òîáðàìèöèí, íåòèëìèöèí

Ë åâ îôëîêñàöèí

0,5-1,0 ã êàæäû å 6 ÷ 1,0-2,0 ã êàæäû å 6 ÷ 1,2 ã êàæäû å 6-8 ÷ 1,5-3,0 ã êàæäû å 6 ÷ 3,1 ã êàæäû å 6-8 ÷ 0,25 ã 0,25 ã 0,75-1,5 ã êàæäû å 8 ÷

2 ã êàæäû å 6-8 ÷ 1,0-2,0 ã êàæäû å 24 ÷ 1,0-2,0 ã êàæäû å 12 ÷ 2,0-4,0 ã êàæäû å 12 ÷ 3-5 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 15 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 0,5 ã êàæäû å 6-8 ÷ 0,5 ã êàæäû å 6-8 ÷

Àìèêàöèí È ìèïåíåì Ìåðîïåíåì Íîðôëîêñàöèí Îôëîêñàöèí

Ïàðåíòåðàëü íî

Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ (1 ðàç â ñóòêè â íóòðü , íà íî÷ü )

0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,25-0,5 ã êàæäû å 24 0,25 ã êàæäû å 24 ÷ ÷ 0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷ 0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷ 15 ìã/êã êàæäû å 12 ÷ 0,96 ã êàæäû å 12 ÷ 0,96 ã êàæäû å 6-8 ÷ 0,1 ã êàæäû å 6 ÷

0,2 ã 0,1 ã

Ïåðôëîêñàöèí 0,2 ã Öèïðîôëîêñàöèí 0,1 ã Âàíêîìèöèí Êî-òðèìîêñàçîë 0,24 ã Íèòðîôóðàíòàèí 0,05 ã Ôîñôîìèöèíà 3,0 ã îäíîêðàòíî òðîìåòàìîë Ïðèìå÷àíèå: * â ðåãèîíàõ, ãäå óðîâ åíü óñòîé÷èâ îñòè E. coli ìåíåå 10%.

55

Î ñ ò ð û å í å î ñ ë î æ í å í í û å è í ô å ê ö è è ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é ó â çð î ñ ëû õ , ö è ñ ò è ò (ð å æ è ì 3 -õ äí å â í î é ò å ð à ï è è ) Òàáëèöà 3.4 Ïðåïàðàò Äîçà Ôòîðõèíîëîíû (ïðåïàðàòû ïåðâ è÷íîãî â û áîðà) 250 ìã ïåðîðàëü íî Öèïðîôëîêñàöèí (ïðåäïî÷òèòåëåí) 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé Àëüòåðíàòèâ íû å ïðåïàðàòû èç ãðóïïû ôòîðõèíîëîíîâ : 200 ìã ïåðîðàëü íî Ý íîêñàöèí 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé 200-400 ìã ïåðîðàëü íî Ãàòèôëîêñàöèí åæåäíåâ íî â òå÷åíèå 3 äíåé 250 ìã ïåðîðàëü íî Ë åâ îôëîêñàöèí åæåäíåâ íî â òå÷åíèå 3 äíåé 200 ìã ïåðîðàëü íî Îôëîêñàöèí 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî Ë îìåôëîêñàöèí åæåäíåâ íî â òå÷åíèå 3 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî Íîðôëîêñàöèí 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé Ïðåïàðàòû ðåçåðâ à 160/800 ìã ïåðîðàëü íî Òðèìåòîïðèì / ñóëü ôàìåòîêñàçîë * 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé Ïðèìå÷àíèå: * - òîëü êî â òîì ñëó÷àå, åñëè % ðåçèñòåíòíû õ øòàììîâ E. coli ñðåäè áîëü íû õ íå áîëåå 10-15% (äàííû å ðåãèîíàëü íû õ èññëåäîâ àíèé); äðóãèå ïðåïàðàòû ðåçåðâ à: îðàëü íû é öåôàëîñïîðèí, íèòðîôóðàíòîèí, äîêñèöèêëèí, òðèìåòîïðèì, àìîêñèöèëëèí/êëàóâ îíîâ àÿ êèñëîòà.

Выбор антимикробных препаратов Применяются те же антибиотики, что и при остром неосложненном цистите, однако длительность терапии увеличивается до 714 дней (табл. 3.2) Возможны различные схемы лечения, некоторые из которых приведены в таблицах 3.3 и 3.4. По материалам статей, доступных на сайте: www.antibioticconsultpda.com/articles/uti

56

ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒ

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционновоспалительное заболева ние почек, которое по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые. В среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом. Острый пиелонефрит является первичным только у, приблизительно, 17% больных. В связи с этим при диагностике необходимо получить ответы на следу ющие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В комплекс экстренных исследований входят: анализ жалоб боль ного и сбор анамнеза, клиниколабораторное обследование, комплексное ульт развуковое с применением допплерографии, рентгенологическое исследования. Îñòðûé ïèåëîíåôðèò

Общеклинические симптомы: высокая лихорадка; озноб и проливные поты; артралгии и миалгии; головная боль, иногда спутанность сознания; тошнота и рвота; артериальная гипотония, картина бактериемического шока. Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области; на пряжение мышц передней брюшной стенки; дизурии; хлопья, муть в моче; поли урия, никтурия; положительный симптом поколачивания (Пастернацкого). Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; ток сическая зернистость лейкоцитов; умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях); повышение СОЭ. Изменения в анализах мочи: олигурия; высокий удельный вес мочи (удель ный вес может быть снижен, монотонен); протеинурия (до 3 г/л); лейкоциту рия (пиурия); микро и макрогематурия; бактериурия (может быть и без лейко цитурии); гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры. Изменения биохимических и коагулологических показателей крови: увели чение уровня a(alfa)2 и g(gamma)глобулинов; повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно); понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях); гипергликемия (в тяжелых случаях); гипербилирубинемия (в тяжелых случаях); гиперфибриногенемия, положительные тесты на продук ты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активно сти (признаки ДВСсиндрома); Ультразвуковые изменения: увеличение в объеме пораженной почки, утол щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки. Изменения рентгенологической картины: увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки — «симптом белой почки» (внутривенная урография). при ретроградной пиелографии сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек. 57

Хочется напомнить, что при подозрении на острую почечную недостаточ ность нельзя проводить внутривенную урографию! Функциональные изменения при цистоскопии: при хромоцистоскопии за медление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò

При обострении: клиническая картина изменения лабораторных и инстру ментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите. Вне выраженного обострения: Общеклинические симптомы: периодичес кие «беспричинные» подъемы температуры; потливость, особенно по ночам; изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи); сухость кожи; общая слабость, утомляемость, головные боли; анорексия; тошнота, рвота; по вышение артериального давления. Местные симптомы: боли, неприятные ощущения в поясничной области; полиурия, никтурия; дизурии; хлопья, муть в моче. Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (не обяза тельно); нормохромная анемия (редко); увеличение СОЭ (редко). Изменения в анализах мочи: умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная — требуется 3–5 анализов мочи для подтверждения этого признака); микро реже макрогематурия; бактериурия (иногда изолированная); снижение удель ного веса мочи; снижение осмолярности мочи; протеинурия (умеренная); могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры. Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в пери од обострения, вне обострения — изменения отсутствуют или выражены незна чительно): увеличение α(alfa)2 и γ(gamma)глобулинов; гиперфибриногенемия. Изменения рентгенологической картины: экскреторная урография — сни жение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов фор никсов, сужение и вытянутость чашечек, позднее деформация чашечек, сбли жение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров по чек; ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки; почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, пери ферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды корко вого вещества. Ультразвуковые изменения: асимметричные изменения почек; расширения и деформация чашечнолоханочных структур; уплотнения сосочков; тени в лохан ках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек; иногда уменьшение толщины паренхмы. Цистоскопические изменения: асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при раз витии почечечной недостаточности. Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбула торном этапе при сборе анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния боль ного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате боль ные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно уста 58

Ì è ê ð î î ð ã à í è ç ìû , â û ç û â à þ ù è å î ñ ò ð û é ï è å ë î í å ô ð è ò ( â % ) Òàáëèöà 3.5 Ìèêðîîðãàíèçìû E.coli

Ïèåëîíåôðèò 30,85

Ïèåëîíåôðèò íà ôîíå ÌÊÁ 17,38

Ãíîéíû é ïèåëîíåôðèò 30,1

Proteus spp.

10,6

6,58

17,2

P.aeruginosa

18,1

35,21

18,3

Enterococcus faecalis

12,7

9,39

5,4

Staphylococcus spp.

10,6

6,58

9,6 11,3

8,5

8,92

Serratia spp.

4,25

Ïðî÷èå

4,4

4,2

8,1

Enterobacter spp. / Klebsiela

Ïðèìå÷àíèå: ÌÊÁ ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü .

новленным диагнозом или амбулаторное лечение назначается при обструктив ном остром пиелонефрите, что недопустимо. Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение коли чества диагностических ошибок возможно только при использовании комплекс ного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клиниколабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонеф рит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в пояснич ной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нару шение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с доп плерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиело нефрита, т. е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гной ной стадиями заболевания. Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако одного спе цифического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы. Чаще всего возбудители — грамотрицательные и грамполо жительные условнопатогенные бактерии принадлежат к представителям нор мальной микрофлоры человека. Чаще всего в качестве возбудителя острого пи елонефрита выступают E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis. В настоящее время отмечено сниже ние частоты обнаружения E. coli, особенно у мужчин и пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosa и Proteus spp. Кищеч ная палочка преобладает у пациентов при неосложненных инфекциях, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, закан чивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые стано вятся входными воротами инфекции (табл. 3.5). Гнойный пиелонефрит (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных. При гнойном пиелонефрите — одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных уроинфекций основными возбудителями яв 59

ляются грамотрицательные условнопатогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мо чевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa. Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих дру гих урологических заболеваний, пиелонефрит нередко приводит к потере жиз ненно важного органа — почки. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,480%. Учитывая высокую опасность гнойного пиелонефрита для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу данного заболевания достигает 50%. Острый процесс чаще всего развивается на фоне обструкции мочевых путей и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных. Ëå÷åíèå

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным и включает: уст ранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и вы бор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение ост рого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики развития уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетерассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно нео тложном порядке необходимо восстановление оттока мочи от пораженной поч ки. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструк тивном) остром пиелонефрите происходит лишь при устранении обтурации не позднее, чем через 24 часа после начала заболевания. Если же обтурация сохра няется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению функции почек и клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит. Восстанов ление нормальной уродинамики чрезвычайно важно в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной об струкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением. Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибак териальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения анти бактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно по добрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней. При пиелонефрите в первую очередь и 60

Ð å ê î ìå í ä à ö è è ï î à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í î é ò å ð à ï è è â ó ð î ë î ã è è Òàáëèöà 3.6 Íàèáîëåå ÷àñòû é â îçáóäèòåëü

Ý ìïèðè÷åñêàÿ àíòèáàêòåðèàëü íàÿ òåðàïèÿ

Ïðîäîëæèòåëü íîñòü òåðàïèè

E. coli Proteus Ïèåëîíåôðèò K l e b si e l a î ñò ð û é , Äðóãèå íåîñëîæíåííûé Enterobacter Staphylococcus

Ôòîðõèíîëîí Öåôàëîñïîðèí IIIII ãåíåðàöèè, íå àíòèñèíåãíîéíû é Àëüòåðíàòèâ íû å: Àìèíîïåíèöèëëèíû + èíãèáèòîðû b-ëàêòàìàç Àìèíîãëèêîçèä

710 äíåé

Enterobacter P se u d o m o n a s C andi da

Ôòîðõèíîëîí Öåôàëîñïîðèí III ãåíåðàöèè, c àíòèñèíåãíîéíîé àêòèâ íîñòü þ Êàðáàïåíåì + àìèíîãëèêîçèä Ôëóêîíàçîë

35 äíåé ïîñëå ýëèìèíàöèè â îçáóäèòåëÿ èëè îñëîæíÿþùèõ ôàêòîðàõ

Äèàãíîç

Ïèåëîíåôðèò î ñò ð û é , îñëîæíåííûé

в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны дей ствующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой — накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефториро ванные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбу дителей заболевания. Не могут быть рекомендованы для эмпирической моноте рапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I по коления (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как ре зистентность основного возбудителя пиелонефрита — кишечной палочки — к этим препаратам превышает 20%. Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 3.6, 3.7). Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гной нодеструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктив ным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется бактери альная биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетерас социированной» инфекции. Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адек ватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей, очевидно, положительной играют и отрицательную роль. Последствиями возросшей ус тойчивости к антибиотикам и меньшей их доступности к микроорганизмам явля ется увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение. 61

Ý ìï è ð è ÷ å ñ ê à ÿ à í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í à ÿ ò å ð à ï è ÿ ï è å ë î í å ô ð è ò à Òàáëèöà 3.7 Ïèåëîíåôðèò Îñò ðûé èëè îáîñò ðåíèå õðîíè÷åñêîãî âíå ñò àöèîíàðà

Ðåêîìåíäóåìû é ðåæèì òåðàïèè Àìîêñèöèëëèí/êëàâ óëàíàò 0,375 ã 3 ðàçà Öåôóðîêñèì àêñåòèë 0,25 ã 2 ðàçà Öåôòèáóòåí 0,4 ã 1 ðàç Ôòîðõèíîëîí â íóòðü * Êî-òðèìîêñàçîë

Ãîñïèò àëüíûé (îò äåëåíèÿ îáùåãî ïðîôèëÿ)

Ôòîðõèíîëîí â íóòðèâ åííî ** è â íóòðü Ãåíòàìèöèí 0,8 ã 3 ðàçà Öåôàëîñïîðèí III ãåíåðàöèè ***

Ïðèìå÷àíèå Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ â íóòðü . Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ñòóïåí÷àòàÿ òåðàïèÿ (â íóòðèâ åííî è â íóòðü ). Äëèòåëü íîñòü ëå÷åíèÿ: îñòðû é ïèåëîíåôðèò 1014 äíåé. Äëèòåëü íîñòü ëå÷åíèÿ 1021 äåíü , îáÿçàòåëü íû ïîñåâ û ìî÷è äî è íà ôîíå òåðàïèè. Ïàðåíòåðàëü íîå â â åäåíèå àíòèáèîòèêà â òå÷åíèå 35 äíåé äî íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû , äàëåå ïðîäîëæåíèå ëå÷åíèÿ â íóòðü .

Àíòèïñåâ äîìîíàäíû å öåôàëîñïîðèíû IIIIV ãåíåðàöèè: Öåôòàçèäèì 1 ã 3 ðàçà Ãîñïèò àëüíûé (îò äåëåíèÿ èíò åíñèâíîé ò åðàï èè è ðåàíèìàöèè)

Öåôîïåðàçîí 2 ã 2 ðàçà Öåôåïèì 2 ã 2 ðàçà Ôòîðõèíîëîí â íóòðèâ åííî ** Çàùèùåííû å ïåíèöèëëèíû : Òèêàðöèëëèí/ êëàâ óëàíàò 3,1 ã 46 ðàç

Äëèòåëü íîñòü ëå÷åíèÿ 714 äíåé, îáÿçàòåëü íû ïîñåâ û ìî÷è è êðîâ è äî è íà ôîíå òåðàïèè.

Êàðáàïåíåìû : È ìèïåíåì 0,51 ã 3 ðàçà Ìåðîïåíåì 0,51 ã 3 ðàçà Ïð èì å÷ à íèå : * íî ð ô ëî ê ñ à ö èí 0 ,4 ã 2 ð à ç à , ö èïð î ô ëî ê ñ à ö èí 0 ,2 5 ã 2 ð à ç à , îôëîêñàöèí 0,2 ã 2 ðàçà, ëîìåôëîêñàöèí 0,4 ã 1 ðàç, ïåôëîêñàöèí 0,4 ã 2 ðàçà; * * 0 ,2 ã 2 ð à ç à , î ô ëî ê ñ à ö èí 0 ,2 ã 2 ð à ç à , ïå ô ëî ê ñ à ö èí 0 ,4 ã 2 ð à ç à ; * * * ö å ô î ò à ê ñ èì 1 2 ã 3 ð à ç à ö å ô ò ð èà ê ñ î í 1 2 ã 1 ð à ç , ö å ô ò à ç èä èì 1 ã 3 ð à ç à , öåôîïåðàçîí 2 ã 2 ðàçà.

В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистент ность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или являет ся достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической тера пии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III– IV поколений, фторхинолоны. При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вме шательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды. 62

Òå ð à ï è ÿ î ñ ò ð î ã î í å î ñ ë î æ í å í í î ã î ï è å ë î í å ô ð è ò à ó à ìá ó ë à ò î ð í û õ ï à ö è å í ò î â Òàáëèöà 3.8 Ïðåïàðàò

Äîçà

Ôò îðõèíîëîíû IV â ò å÷åíèå 7 äíåé * 500 ìã ïåðîðàëü íî 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé Àëüò åðíàò èâíûå ïðåïàðàò û èç ãðóïïû ôò îðõèíîëîíîâ: 400 ìã ïåðîðàëü íî åæåäíåâ íî Ýíîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 250500 ìã ïåðîðàëü íî åæåäíåâ íî Ëåâîôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 200400 ìã ïåðîðàëü íî 2 ðàçà â äåíü Îôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî åæåäíåâ íî Ëîìåôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé 400 ìã ïåðîðàëü íî 2 ðàçà â äåíü Íîðôëîêñàöèí â òå÷åíèå 7 äíåé Ïð èì å÷à íèå : * ð å ê î ì å íäà öèè î òíî ñ èòåëü íî à ëüòå ð íà òèâ íû õ ôòî ð õèíî ëî íî â îñíîâ àíû íà îãðàíè÷åííû õ ñâ åäåíèÿõ îá èñïîëü çîâ àíèè ýòèõ ïðåïàðàòîâ â ëå÷åíèè èí ô å ê ö èé ì î ÷ å â û â î ä ÿ ùèõ ï óò å é, è î á î á ùå í èÿ î á øèð í î é èí ô î ð ì à ö èè î á ýôôå ê òèâ íî ñ òè èñ ïî ëü çî â à íèÿ â ýòî é òå ð à ïèè öèïð î ôëî ê ñ à öèíà . ** äð óã èå ï ð å ï à ð à ò û ð å ç å ð â à : à ì î ê ñ è ö è ëëè í / ê ëà ó â î í î â à ÿ ê è ñ ëî ò à , ö å ô à ëî ñ ï î ð è í , òðèìåòîïðèì-ñóëü ôàìåòîêñàçîë â òå÷åíèå 14 äíåé.

Öèïðîôëîêñàöèí (ïðåäïî÷ò èò åëåí)

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция — после получения результатов бактериологического исследования. Если при ост ром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибакте риальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекраще нии антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойно го пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефро стомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение анти бактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы. Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недостаточной эффек тивности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, прово дится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При от сутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или 63

Òå ð à ï è ÿ î ñ ò ð î ã î í å î ñ ë î æ í å í í î ã î ï è å ë î í å ô ð è ò à ó ï à ö è å í ò î â â ó ñ ëî â è ÿõ ñ ò à ö è î í à ð à Òàáëèöà 3.9 Ïðåïàðàò

Äîçà

Ôò îðõèíîëîí â/â ïðåïàðàò ïåðâè÷íîãî âûáîðà Öèïðîôëîêñàöèí (ïðåäïî÷ò èò åëåí)

400 ìã â /â 2 ðàçà â äåíü

Àëüò åðíàò èâíûå ïðåïàðàò û èç ãðóïïû ôò îðõèíîëîíîâ: Ãàò èôëîêñàöèí

400 ìã â /â åæåäíåâ íî

Ëåâîôëîêñàöèí

250500 ìã â /â åæåäíåâ íî

Öåôò ðèàêñîí

400 ìã â /â 2 ðàçà â äåíü 150200 ìã/êã/äåíü ðàçäåëèòü íà ïðèåì êàæäû å 4 ÷àñà 57 ìã/êã åæåäíåâ íî 12 ã åæåäíåâ íî êàæäû å 4 ÷àñà èëè ÷åðåç 12 ÷àñîâ 12 ã â /â åæåäíåâ íî

Ïèïåðàöèëëèí

3 ã â /â êàæäû å 6 ÷àñîâ

Îôëîêñàöèí Àìïèöèëëèí ïëþñ ãåíò àìèöèí Öåôîò àêñèì

карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического ис следования — переход на этиотропную терапию. При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция — после получения результатов бактериологического исследования. Если при ост ром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибакте риальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекраще нии антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойно го пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефро стомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение анти бактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы. Препараты и схемы, предлагаемые для лечения пиелонефрита весьма схожи. Пиелонефрит легкой и средней степени тяжести. Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлок сацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), котримоксазол. Длительность терапии: 10–14 дней. Тяжелый и осложненный пиелонефрит. Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с паренте ральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков. 64

Î ñ ë î æ í å í í û é ï è å ë î í å ô ð è ò, ó ð î ñ å ï ñ è ñ è ëè ï ð è ï î ñ ò î ÿí í î â â å äå í í î ì êà ò å ò å ð å Òàáëèöà 3.10 Ïðåïàðàò Öèïðîôëîêñàöèí (+ ò îáðàìèöèí) * (+5-7 ìã/êã/äåíü) Àìïèöèëëèí (+ ò îáðàìèöèí) * (+5-7 ìã/êã/äåíü) Ïèïåðàöèëëèí / Òàçîáàêò àì Òèêàðöèëëèí / êëàâóëèíîâàÿ êèñëîò à

Äîçà 400 ìã â /â êàæäû å 8 ÷àñîâ 150200 ìã/êã/äåíü â /â ðàçäåëèòü íà ïðèåì êàæäû å 4 ÷àñà 3,375 ã â /â êàæäû å 6 ÷àñîâ èëè 4,5 ã êàæäû å 8 ÷àñîâ 3,1 ã â /â êàæäû å 46 ÷àñîâ

0,5 ã â /â êàæäû å 6 ÷àñîâ Èìèïåíèì Ïðèìå÷àíèå: * àìèêàöèí èëè ãåíòàìèöèí (â û áîð). Äëÿ â ñåõ ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòü þ, ïîëó÷àþùèõ òåðàïèþ ïðåïàðàòàìè àíòèáèîòèêîâ ïîñëåäíåãî ïî ê î ëå íèÿ , áóäü òî ïå íèöèëëèíû , à ì èíî ã ëèê î çèäû èëè ôòî ð õèíî ëî íû , ñ ëå äóåò ïîäáèðàòü èíäèâ èäóàëü íû å äîçû è èíòåðâ àëû .

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлок сацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам. Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II–IV поко ления (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефо перазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезно вения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжитель ность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и опреде ляться клиниколабораторной картиной. Апостематозный пиелонефрит, абсцесс почки. Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости — хирургическое лечение. Кортикальный абсцесс. Препараты выбора: оксациллин парентерально. Альтернативные препараты: цефазолин, ванкомицин. Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит. Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлок сацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам. Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II–IV поко ления (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефо перазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Длительность терапии: 4–6 нед., определяется клиниколабораторной кар тиной. Первые 7–10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь. 65

При эмпирической терапии выбор надо основывать на данных о чувстви тельности к антибиотикам возможных возбудителей, циркулирующих в данном регионе (см. глава 2). По материалам статей: 1. Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыво дящих путей (II часть). Русский медицинский журнал. 1997, 5, 2. 2. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонеф рита у взрослых. Пособие для врачей. КМАх Том 2, N 1, 2000, стр. 69–76. 3. Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита РМЖ, Том 11, № 18, 2003.

66

ÏÐÎÑÒÀÒÈÒ

Простатит, или воспаление предстательной железы — наиболее распрост раненное среди мужских урологических заболеваний. Основная причина его раз вития — это инфицироване предстательной железы (ПЖ).. Инфекция может попадать в ПЖ из мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой киш ки, по кровеносным и лимфатическим путям. Считают, что простатит может быть бактериальным и абактериальным. Вместе с тем очевидно, что большая часть абактериальных простатитов вызвана микробами, которые не удается выявить общепринятыми методами. Так, например, значительные трудности наблюда ются в диагностике заболеваний, вызванных внутриклеточными паразитами — хламидиями (C.trachomatis). Для развития простатита со всей его клиникой, как правило, нужны еще и предрасполагающие факторы, к которым относятся: — общее переохлаждение организма; — частые запоры; — работа в сидячем положении; — длительное половое воздержание или чрезмерная половая активность; — малоподвижный образ жизни; — хронические воспалительные заболевания организма и хронические оча ги инфекции; — перенесенные венерологические и урологические заболевания; — любые другие иммунные состояния, способствующие угнетению иммун ной системы организма. Все эти факторы либо облегчают микробам путь проникновения в предста тельную железу, либо приводят к ухудшению кровоснабжения органов малого таза, застойным процессам, что способствует формированию инфекции. Простатит может развиться внезапно, как острое воспалительное заболева ние (острый бактериальный простатит — ОБП) со всеми характерными симп томами. В этом случае у больных будет отмечаться жар, лихорадка, температура тела до 39 °С, острые боли в промежности, паху, за лобком, области заднего прохода, болезненные мочеиспускание и дефекация. Однако значительно чаще простатит развивается в хронической форме, не беспокоя слишком сильно. В этом случае все перечисленные симптомы будут выражены в значительно меньшей степени. Хронический простатит (ХП) ха рактеризуется волнообразным течением. Температура редко повышается до 37 °С, периодически отмечаются боли или неприятные ощущения при мочеиспус кании и при дефекации, во время которой могут отмечаться незначительные выделения из мочеиспускательного канала — один из наиболее характерных симптомов хронического простатита. Через некоторое время заболевания про статитом у мужчин появляются проблемы с эрекцией. Это связано с вовлечени ем в патологический процесс нервов, ответственных за эректильную функцию, которые проходят через предстательную железу. Хронический простатит край не негативно сказывается на общем самочувствии мужчин, делая их раздражи тельными, нервными и т.д. 67

По различным данным, от 20 до 80% мужчин старше 25 лет страдают этой болезнью, часто приводящей к расстройству копулятивной и генеративной фун кций. Несмотря на успехи в изучении этиологии, патогенеза и лечения, пробле ма хронического простатита является актуальной главным образом в связи с ро стом заболеваемости и трудностями в подборе лекарственной терапии. В насто ящее время хронический простатит наблюдается, как сопутствующий процесс при доброкачественной гиперплазии простаты у пожилых мужчин. В связи с этим хронический простатит приобретает и социально значимый аспект. В на стоящее время большинство специалистов рассматривают хронический проста тит, как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным при соединением аутоиммунных нарушений. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

К сожалению, на сегодняшний день в урологии нет точных данных относи тельно причинных факторов и механизмов развития простатита, особенно абак териального. Несмотря на то, что сегодня признается существование абактери ального простатита, неясным остается вопрос, не является ли абактериальный простатит этапом развития бактериального. Частота встречаемости отдельных форм простатита, по данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит — 5–10%, хронический бактери альный простатит 6–10%, хронический абактериальный — 80–90%. Чаще всего причиной возникновения острого бактериального простатита (ОБП) является грамотрицательная флора, сходная с возбудителями цистита и пиелонефрита. Штаммы Еscherichia coli и представители кокковой флоры обна руживаются в 80% случаях ОБП, протекающего во внебольничных условиях, В госпитальных условиях ОБП часто вызывается устойчивыми к различным антибиотикам Кlebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcesens и P. Aeruginosa, S. aureus. Данные бактерии обнаруживаются в 5–10% случаев. При хроническом бактериальном простатите (ХБП) лишь у 5–20% больных удается с уверенно стью идентифировать истинный бактериальный возбудитель. Не вдаваясь в при чины такой статистики, отметим, что к неинфекционному ХП относят все слу чаи скрытой или оппортунистической инфекции, в основном, внутриклеточного расположения, и потому у большинства таких больных обычное бактериологи ческое исследование секрета ПЖ оказывается отрицательным. В этих случаях речь может идти о Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и т. п. Признаки воспаления на основании повышенного количества лей коцитов в секрете ПЖ определяют у 60% таких больных. Таким образом, по этим данным логично будет объяснить, что инфекционный ХП — культуро позитивный, а неинфекционный — культуронегативный. Возбудителем хронического бактериального простатита наиболее часто бы вают грамотрицательные микробы, в первую очередь E.coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., и др. Грамположительные бактерии (энтеро кокки, стафилококки, стрептококки и др.) встречаются редко. Иногда имеет 68

место сочетание двух или более микроорганизмов: хламидии, уреаплазмы, анаэ робные бактерии, грибы, трихомонады и др. Наиболее вероятными путями инфицирования являются восходящий или урогенитальный (с учетом высокой частоты сочетания уретрита и простатита). Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры) и гематогенный пути инфицирования, а также проникновение возбудителя в предстательную железу при эндоуретральных манипуляциях. Возможно также инфицирование простаты при мочевом рефлюксе. При этом моча может выступать не только в качестве источника инфицирования простаты, но и в качестве химического аген та, способного вызывать и поддерживать абактериальный воспалительный про цесс. Исследования предстательной железы показали целесообразность ее деле ния с учетом особенностей строения протоков, стромы и эпителия на централь ную зону, расположенную краниально, и периферическую, расположенную кау дально. Протоки ацинусов центральной зоны впадают в уретру почти парал лельно току мочи, а периферической — под прямым или острым углом. Это обстоятельство, повидимому, определяет развитие воспалительного процесса преимущественно в периферической зоне простаты. При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (сни жается содержание цинка и лизоцима). Хронический простатит начинается в качестве инфекционно–воспалитель ного процесса, в последующем его течение может поддерживаться за счет ауто иммунных механизмов. Наличие аутоагрессии подтверждается обнаружением циркулирующих сывороточных аутоантител в ткани предстательной железы и отложением иммунных комплексов в пораженной ткани. При развитии воспалительного процесса в предстательной железе она утра чивает свою защитную функцию и превращается в постоянно или длительно дей ствующий очаг инфекции. Этим можно объяснить, что при хроническом проста тите весьма часто наблюдаются осложнения — цистит, пиелонефрит, парапрок тит, но чаще всего — везикулит (воспаление семенных пузырьков), орхиэпиди димит (воспаление яичек и их придатков), которые в конечном итоге могут при вести к бесплодию. Êëàññèôèêàöèÿ, ïðîÿâëåíèÿ, äèàãíîñòèêà

За рубежом наиболее распространена классификация простатита, предло женная Национальным институтом здоровья США (NIH , 1995), включает в себя: Категория 1. Острый бактериальный простатит. Категория 2. Хронический бактериальный простатит. Категория 3. Хронический абактериальный простатит. Категория 3а. Синдром воспалительной хронической тазовой боли. Категория 3б. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (про статодиния). Категория 4. Бессимптомный воспалительный простатит. 69

Ïðîñòàòèò õðîíè÷åñêèé

Общеклинические признаки: — лихорадка (субфебрильная, реже фебрильная); — неврастения (при хроническом течении). Местные симптомы: — дизурия; боли в промежности; — острая задержка мочи; — болезненная пальпация простаты при ректальном исследовании; — нарушение половой функции (при хроническом течении); — изменения в общем анализе крови; — постоянное незначительное увеличение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи: — лейкоцитурия; — микрогематурия. Исследования сока простаты: — повышение числа лейкоцитов. Ультразвуковое исследование: — повышение плотности ткани простаты вплоть до ее склероза. Острый и хронический простатит имеют свои собственные морфологичес кие признаки. Острый простатит характеризуется лейкоцитарной инфильтра цией стромы с небольшой примесью лимфоцитов. Иногда в отдельных случаях возможно образование микроабсцессов. Возможна реакция венозного коллек тора с образованием стазов крови, в отдельных случаях возможно тромбообра зование. Воспалительный экссудат попадает и в просвет желез. При хроничес ком простатите доминирующим клеточным элементом являются лимфоциты с диффузной или локальной инфильтрацией стромы железы. Для хронического простатита, существующего длительное время, характерным является склероти ческое изменение стромы с последующей перестройкой сосудов, сдавлением желез с атрофией эпителиального компонента, что ведет к нарушению функций про статы. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ

Антибактериальную терапию рекомендуют, когда имеются клинические, бактериологические или иммунологические признаки наличия инфекции в пред стательной железе, и выбор антимикробного агента базируется на его активнос ти против предполагаемого возбудителя, возможности достижения им очага ин фекции в адекватной концентрации. При ОБП препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), пероральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен) + аминогликозид, а также котримоксазол, доксицик лин. Все препараты назначаются перорально и длительность приема не меньше 4 недель. Антибактериальные препараты при подозрении на ХП назначают не сразу, то есть не с первого визита. Как правило, в течение не более 7 дней врач обсле 70

дует больного на предмет выявления возбудителя. В этот период рекомендуют симптоматическую терапию, обычно противовоспалительного действия в виде диклофенака 50 мг или 100 мг в свечах, который обладает противоотечным, обез боливающим и дезагрегационным эффектами. После установления природы возбудителей и их чувствительности к анти биотикам назначают этиотропную терапию. Считается, что при лечении ХП наиболее эффективны фторхинолоны. Лечение проводят в течение 2–4 недель под клиническим и бактериологическим контролем. При положительном эффекте у больных с рецидивирующим ХП примене ние антибактериального препарата рекомендуют продлевать до 6–8 недель. Имеются сообщения о продлении антибактериальной терапии до 16 недель, при водящей к положительному результату. При отсутствиии положительного ре зультата от используемого антибактериального препарата отказываются, но не ранее, чем через 2 недели лечения. Идеальный антибактериальный препарат должен быть жирорастворимым, не связываться с сывороточными белками, слабо щелочным, его коэффициент диссоциации должен быть таким, чтобы препарат максимально концентриро вался в самой ПЖ, а не в плазме. Наилучшими, с точки зрения этих требований, являются фторхинолоны. Наиболее актуальные схемы лечения антибиотиками, предложенные разными авторами суммированы в табл. 3.11 и 3.12. Многие ав торы считают, что фторхинолоны обладают лучшими фармакосвойствами в ле чении ХП; они создают достаточную концентрацию в ПЖ, в ее секрете и спер ме, активны в отношении большинства бактерий, обнаруживаемых при ХП, включая облигатных внутриклеточных паразитов. Наилучшей комбинацией антибактериальных препаратов в лечении ХП при знано сочетание фторхинолонов и триметоприма в дозе 100–200 мг в день. Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой активностью про тив так называемых атипичных микроорганизмов и хорошо проникают внутрь человеческих клеток. Наиболее удобен для этой цели доксициклина гидрохло рид, назначаемый в 1 прием 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в день после еды в течение 14–21 дня. Широко применяют в лечении простатитов, вызванных внеклеточными и внутриклеточными бактериями антибиотики группы макролидов (табл. 3.11), что вызвано их способностью накапливаться в ткани ПЖ с созданием высоких бактерицидных концентраций. При неинфекционном ХП тактика лечения остается спорной и противоре чивой, большей частью — эмпирической. Антибактериальные препараты та ким больным назначают в надежде на излечение от скрытой инфекции. Ãåðïåñ ïðîñòàòû

В развитии вирусных простатитов чаще наблюдается уретрогенный путь передачи, а нисходящий (урогенный) путь встречается редко — при проникно вении вирусов из инфицированной мочи при циститах через выводные протоки ПЖ. По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается 71

À í ò è á à ê ò å ð è à ë ü í û å ï ð å ï à ð à ò û , ï ð è ìå í ÿ å ìû å ä ë ÿ ë å ÷ å í è ÿ Õ Ï Òàáëèöà 3.11 Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ

Ïðåïàðàòû Îôëîêñàöèí

Ôò îðõèíîëîíû

Öèïðîôëîêñàöèí

Ë îìåôëîêñàöèí Íîðôëîêñàöèí Àçèòðîìèöèí Ê ëàðèòðîìèöèí Ì àêðîëèäû

Ðîêñèòðîìèöèí Äæîçàìèöèí Ìèäåêàìèöèí

Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ Ïî 200 ìã 2 ðàçà â äåíü èëè 400 ìã 1 ðàç â äåíü (â ïåðâ û é äåíü ëå÷åíèÿ 400 ìã 2 ðàçà â äåíü ) Ïî 250-500 ìã 2 ðàçà â äåíü äî åäû . Ïðè ðåöèäèâ èðóþùåì ÕÏ â /â 100 ìã 2 ðàçà â äåíü ïåðâ û å 2 äíÿ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà òàáëåòèðîâ àííû å ôîðìû . Ïðè ÕÏ, â û çâ àííîì Pseudomonas èëè Proteus, êàê ñëåäñòâ èå ãîñïèòàëü íû õ ìàíèïóëÿöèé, 1,5 ã 2 ðàçà â äåíü â ïåðâ û å 2 äíÿ ëå÷åíèÿ Ïî 400 ìã 1 ðàç â äåíü (ïîñëå åäû ) Ïî 400 ìã 2 ðàçà â äåíü , ýôôåêòèâ åí ïðè êóðñå ëå÷åíèÿ íå ìåíåå 4-6 íåäåëü (ïîñëåäíèå 2 íåäåëè â äîçå 200 ìã 2 ðàçà â äåíü ) 1 ïðèåì 500 ìã, çàòåì ïî 250 ìã 1 ðàç â äåíü çà 1 ÷àñ äî åäû â òå÷åíèå 12 äíåé Ïî 250 ìã 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 14 äíåé Ïî 150 ìã 2 ðàçà â äåíü çà 15 ìèí äî åäû â òå÷åíèå 14 äíåé Ïî 500 ìã 23 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 14 äíåé Ïî 400 ìã 3 ðàçà â äåíü äî åäû â òå÷åíèå 14 äíåé

ВПГ в 2,9 — 21,8% случаев. Наиболее часто хронический простатит при гер петическом уретрите проявляется в катаральной форме, при этом течение забо левания отличается частым и упорно–рецидивирующим характером. В клинической практике диагноз хронического герпетического простатита ставится урологами редко. Причина, повидимому, в том, что вирусологические методы диагностики не входят в стандарт обследования больных с хроническим простатитом. Между тем при стертых абактериальных простатитах можно пред положить, что патогенным агентом является вирус. В клиническом течении простатитов отмечаются функциональные сдвиги — репродуктивные изменения, болевой (с иррадиацией в наружные половые орга ны, промежность, поясницу) и дизурический синдромы. В большинстве случаев обострению хронических простатитов предшествует появление герпетических высыпаний в области гениталий. Появление везикулезноэрозивных элементов может совпадать с появлением жалоб со стороны ПЖ. Нередко простатит про текает субклинически: у этих пациентов диагноз ставится на основании появле ния лейкоцитоза в секрете простаты и уменьшения числа лецитиновых зерен. Необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать, как изолированная форма. Этиологический диагноз в этом случае основывается на 72

Òàáëèöà 3.12 Àíòèáèîòèê Öåôàêëîð

Äîçà Âíóòðü

0,75-1,5 ã êàæäû å 8 ÷

Öåôóðîêñèì Öåôóðîêñèì àêñåò èë

0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷ 2 ã êàæäû å 8-12 ÷

Öåôîïåðàçîí Öåôò ðèàêñîí Ãåíò àìèöèí, ò îáðàìèöèí, íåò èëìèöèí Àìèêàöèí Ëåâîôëîêñàöèí

Ïàðåíòåðàëü íî

0,25-0,5 ã êàæäû å 8 ÷

0,25 ã êàæäû å 24 ÷

1-2 ã êàæäû å 24 ÷ 3-5 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 15 ìã/êã/ñóò çà 1 â â åäåíèå 0,25-0,5 êàæäû å 24 ÷

Íîðôëîêñàöèí

0,4 ã êàæäû å 12 ÷

Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,4 ã êàæäû å 12 ÷

0,4 ã êàæäû å 12 ÷

Öèïðîôëîêñàöèí

0,25-0,5 ã êàæäû å 12 ÷

0,2-0,4 ã êàæäû å 12 ÷

Äîêñèöèêëèí

0,1 ã êàæäû å 12 ÷

Êî-ò ðèìîêñàçîë

0,96 ã êàæäû å 12 ÷

Àëüôà-ÈÍÔ

0,96 ã êàæäû å 8-12 ÷ 3 ìëí ÌÅ êàæäû å 24 ÷

обнаружении ВПГ в секрете ПЖ, при этом патогенная флора в секрете и в третьей порции мочи отсутствует. При ультразвуковом исследовании в области парауретральных зон проста ты определяются гиперэхогенные фиброзные очаги размером 3–9 мм. У боль ных с герпетическим простатитом по сравнению с абактериальными простатита ми неясной этиологии отмечается большая выраженность фиброзных отделов в области периферических зон. Наряду с этим имеет место расширение семенных пузырьков, указывающие на нарушение их дренирования в заднюю уретру, что позволяет предположить поражение простатической маточки. Многообразие клинических проявлений простого герпеса, наличие атипич ных, субклинической и бессимптомной форм болезни, вовлечение в инфекцион ный процесс многих систем организма нередко затрудняют диагностику этого заболевания. Основу достоверной диагностики составляют: 1) выделение и иден тификация ВПГ в культуре клеток или выявление антигена возбудителя из ин фицированного материала при цитологическом, иммунофлюоресцентном иссле дованиях, иммуноферментном анализе (ИФА); 2) выявление вирусспецифи ческих антител в сыворотке крови. Метод полимеразной цепной реакции может быть использован только как дополнительный т. к. учитывая высокую распрос траненность носительства вируса простого герпеса (по некоторым данным до 97% населения) очень высока доля ложноположительных результатов. В настоящее время существуют два основных направления в лечении про стого герпеса: 73

È ììó í î ñ ò è ìó ë ÿ ò î ð û , ï ð è ìå í ÿ å ìû å ä ë ÿ ë å ÷ å í è ÿ Õ Ï Òàáëèöà 3.13 Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ Èíò åðôåðîíû Èíäóêò îðû ñèíò åçà ýíäîãåííîãî èíò åðôåðîíà Ï ðåï àðàò û ñèíò åò è÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ

Ïðåïàðàò è ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ - â èôåðîí (ñâ å÷è) 1000 000 ÌÅ 1 ðàç â ñóòêè íà íî÷ü 20 äíåé - àìèêñèí ïî 250 ìã â ñóòêè 2 äíÿ, çàòåì ïî 125 ìã ÷åðåç 48 ÷àñîâ â òå÷åíèå 4 íåäåëü ïîñëå åäû - íåîâ èð (öèêëîôåðîí) ïî 250 ìã ð-ðà â íóòðèìû øå÷íî ÷åðåç 48 ÷àñîâ 5 èíúåêöèé - èçîïðèíàçèí ïî 1000 ìã 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 10 äíåé - èììóíîôàí ïî 0.05 ìã ð-ðà â íóòðèìû øå÷íî êàæäû å 3-è ñóòêè 1014 èíúåêöèé

1. Противовирусная терапия, основное место в которой принадлежит ацик ловиру (Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 7–10 дней, или Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7–10 дней, или Фамцик ловир 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7–10 дней, или Валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в день в течение 7–10 дней). 2. Комплексный метод лечения, целью которого является увеличение меж рецидивных периодов, включает использование интерферонов или их индукто ров в сочетании с противовирусным лечением (табл. 3.13). Достаточно часто применяются препараты растительного происхождения. Пермиксон является липидостероловым экстрактом плодов пальмы Serenoa repens, обладающих противовоспалительным и противоотечным действием. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к снижению проницаемости сосудов ПЖ. Предполагается также воз можное, но пока не доказанное ингибирование 5α–редуктазы. Препарат при меняют в дозе 320 мг 1 раз в день Широко в лечении хронических простатитов используются α1адренобло каторы, так как их применение обеспечивает восстановление дисфункциональ ного мочеиспускания. Наиболее эффективно лечение α1адреноблокаторами больных с синдромом тазовой боли, поскольку оно воздействует этиопатоге нетично путем блокады постсинаптических нервных волокон. Ряд авторов ре комендует α1адреноблокаторы в лечении ХП в сочетании с антибактериаль ными Эффект лечения следует определять по суммарному баллу симптомати ки больных (IPSS), а главное — по динамике показателей урофлуометрии. Применяют следующие препараты: тамсулозин, альфузозин, доксазозин, те разозин, с титрованием дозы и с назначением препарата перед сном. Нестероидные противовоспалительные препараты расцениваются как важ ный этап лечения ХП, поскольку доказано их положительное действие на мик роциркуляцию. Для этой цели применяют диклофенак в свечах по 50–100 мг 1–2 раза в день в течение 5–10 дней ежедневно или через день. Другими средствами, улучшающими микроциркуляцию в ПЖ, можно счи тать эскузан, применяемый по 15–20 капель внутрь за 15–20 мин до еды 74

4 раза в день в течение 2–3 недель и пентоксифилин, использующийся в дозе 400–600 мг в день 2–3 недели. Используют также простанорм и таденан. Простанорм — жидкий экстракт трех трав, обладающих противовоспалительным, анальгетическим эффектами, андрогенной активностью, и улучшающим микроциркуляцию действием. Режим приема: для лечения — 6 недель, для профилактики — 2 недели в марте–апре ле, сентябре–октябре. Таденан является экстрактом коры африканской сливы Pygeum africanum. Механизм действия препарата при ХП заключается в реге нерации железистого эпителия ацинусов, противовоспалительном и противоотеч ном эффекте за счет торможения гистамин–индуцированной проницаемости сосудов. Препарат применяют в дозе 100–200 мг в день в течение 6 недель. По материалам статей: 1. Е.Б. Мазо, А.Б. Степенский, С.И. Гамидов,М.Э. Григорьев, Г.Г. Кри вобородов, М.Н. Белковская Фармакотерапия хронических простатитов РМЖ, Том 9 № 3, 2001. http://www.rmj.ru/rmj/t9/n23/1079.htm 2. К.м.н. Л.В. Гундорова Новое в лечении хронического простатита РМЖ, Том 11 № 6, 2003. http://www.rmj.ru/rmj/t11/n6/372.htm 3. Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыво дящих путей (II часть) РМЖ 1997 5, 2: 413.

75

ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÏÎÆÈËÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ

Инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распростра ненных инфекционных заболеваний у человека, частота которых закономерно увеличивается с возрастом. Этому способствуют предрасполагающие факторы, которые в той или иной степени присутствуют у каждого пожилого человека (табл. 3.14). Инфекции мочевыводящих путей могут быть как самостоятельными забо леваниями, так и осложнять течение различных других процессов (мочекамен ная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникать как послеоперационные осложнения. У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции мочевыводящих путей. Особое место занимает старческий пиелонефрит — основная проблема ге риатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым деся тилетием жизни людей пожилого возраста, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин. Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предше ствует бактериурия. Она, как правило, не наблюдается в тех случаях, когда име Ï àò î ã å í å ò è ÷å ñ êè å ôàêò î ð û , ï ð å äð àñ ï î ëàã àþ ù è å ê ð àçâ è ò è þ è í ô å ê ö è é ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é ó ï î æ è ë û õ Òàáëèöà 3.14 Ñíèæåíèå èììóíèòåòà Íàðóøåíèÿ óðîäèíàìèêè è ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ - ðåôëþêñû (ïóçûðíî- ëå÷åíèå öèò îñò àò èêàìè è ìî÷åò î÷íèêîâûé, ìî÷åò î÷íèêîâîïðåäíèçîëîíîì ëîõàíî÷íûé) - ñàõàðíûé äèàáåò - äèñôóíêöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ - ï îä àãðà (ñàõàðíûé äèàáåò , çàáîëåâàíèÿ - èíâîëþò èâíûé îñò åîïîðîç ñ ïîÿñíè÷íîãî îò äåëà ïîçâîíî÷íèêà) ãèïåðêàëüöèåìèåé è ãèïåðêàëüöèóðèåé - àäåíîìà ïðåäñò àò åëüíîé æåëåçû - èíâîëþò èâíûå (íåñïåöèôè÷åñêèå) - îïóõîëè ìî÷åïîëîâîé ñèñò åìû èììóíîäåôèöèò û - ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü È íñòðóìåíòàëü íû å ìåòîäû èññëåäîâ àíèÿ Íàðóøåíèÿ ïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè ìî÷åâ û â îäÿùèõ ïóòåé - àò åðîñêëåðîç ïî÷å÷íûõ àðò åðèé - êàò åò åðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ - àðò åðèàëüíàÿ ãèïåðò åíçèÿ - ââåäåíèå ðåíò ãåíîêîíò ðàñò íûõ - ñåðäå÷íàÿ íåäîñò àò î÷íîñò ü ñð å ä ñò â - äèàáåò è÷åñêàÿ àíãèîïàò èÿ È íôåêöèè äðóãîé ëîêàëèçàöèè Äðóãèå ôàêòîðû - íàëè÷èå ýïèöèñò îñò îìû - õîëåöèñò èò /õîëàíãèò - ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ - âûïàäåíèå ìàò êè (àäíåêñèò , ñàëüïèíãèò , ýíäîìåò ðèò , - äëèò åëüíàÿ èììîáèëèçàöèÿ âàãèíèò ) - íåäåðæàíèå ìî÷è - îñò åîìèåëèò - îïåðàöèè íà ìî÷åïîëîâûõ îðãàíàõ

76

ет место непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гной ный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонеф рит или что он разовьется. Îñîáåííîñòè êëèíèêè è äèàãíîñòèêè

У больных пожилого возраста наблюдаются определенные особенности кли нического течения инфекций мочевыводящих путей, обусловленные сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и свертывающей систе мы, сопутствующими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом, адено мой предстательной железы, мочекаменной болезнью и др., психическими нару шениями со снижением критики, недостаточным соблюдением гигиены. В то же время нередко бактериурия и лейкоцитурия обусловлены неправильным сбором мочи, что приводит к гипердиагностике инфекций мочевыводящих путей. Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многом зависит от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Особое влияние оказывает выраженность общедистрофических процессов, старческая, или обус ловленная патологией, кахексия. На ее фоне клиническая картина даже гнойно го и апостематозного пиелонефрита может быть скудной, характеризоваться толь ко незначительными изменениями в анализах мочи. У пожилых людей нередко отмечается проявление характерного интоксика ционного синдрома, протекающего преимущественно с мозговой симптомати кой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени, нарушение равновесия, падение, недержание кала, мочи. Указанная симптоматика нередко является поводом для обращения к врачу. При появлении у пожилых пациентов мозговой симптоматики наряду с нарушением мозгового кровообращения сле дует иметь также в виду и возможность развития инфекции, прежде всего моче выводящих путей. Иногда у пожилых на фоне обострения хронического пиелонефрита разви вается нормохромная анемия без признаков мегалобластоза и ретикулоцитоза. Это, как правило, направляет диагностический поиск в сторону онкологического заболевания. Наряду с этим, обострение хронического пиелонефрита у пожилых людей может протекать и в классическом варианте с ознобами, потливостью, болевым синдромом, высокой лихорадкой и снижением функции почек. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицатель ными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности. Бактериемический шок у по жилых может иногда проявляться только выраженной артериальной гипотензи ей, а у больных с исходной гипертензией — нормализацией АД. В связи с трудностью диагностики пиелонефрита у пожилых людей заболе вание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика наблюдается в 10%. Не диагностируется пиелонефрит чаще у мужчин старше 70 лет, особенно при cопутствующей онкологической патологии. Гипердиагностика пиелонефрита чаще отмечается у женщин старше 80 лет. 77

Ýòèîëîãèÿ

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганиз мы, стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, а также при внутрибольничных инфекциях (табл. 3.15). В отделениях интенсивной терапии, а также у больных с постоянным катетером часто выделяются Pseudomonas aeruginosa и грибы (Candida albicans, Candida spp.). Примерно в 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто на блюдается смена возбудителя инфекционного процесса, появляются, как прави ло, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за 2–3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому инфекции, развившиеся в ста ционаре, оказываются значительно более тяжелыми и упорными, чем развива ющиеся во внебольничных условиях. Цистит и пиелонефрит у пожилых характеризуется рецидивирующим тече нием. Выделяют рецидив инфекции (если возбудителем является тот же штамм микроорганизма) и повторную инфекцию — в этом случае выделяется другой микроорганизм. Рецидив чаще наблюдается в ранние сроки (до 2 недель) после окончания антибактериальной терапии, повторная инфекция, как правило, — в более поздние сроки. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определе ние достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в Ì è ê ð î î ð ã à í è ç ìû , â û ç û â à þ ù è å è í ô å ê ö è þ ìî ÷ å â û â î ä ÿ ù è õ ï ó ò å é è ï è å ë î í å ô ð è ò ( % ) Òàáëèöà 3.15 Àìáóëàòîðíû å áîëü íû å Ìèêðîîðãàíèçìû

Ñòàöèîíàðíû å áîëü íû å Îòäåëåíèÿ Îòäåëåíèÿ îáùåãî èíòåíñèâ íîé ïðîôèëÿ òåðàïèè 42 24

Îñòðàÿ èíôåêöèÿ

Õðîíè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ

Escherichia coli

90

75

Proteus spp.

5

8

6

5

гентамицин > тобра мицин. Клинические проявления включают: слабость дыхательной мускулату ры, паралич мягкого неба, расширение зрачков. Однако наиболее тяжелым про явлением является паралич дыхательной мускулатуры. Основные лекарственные взаимодействия. При одновременном примене нии полимиксина В, амфотерицина В, ванкомицина, этакриновой кислоты, це фалоспоринов возможно усиление нефротоксического действия. При смешива 108

нии в одном шприце с пенициллинами расширенного спектра действия – сниже ние активности аминогликозидов вследствие физикохимической несовместимо сти. При использовании фуросемида, буметанида возможно снижение клиренса аминогликозидов. При приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), особенно индометацина, фенилбутазона, отмечались замедление эк скреции аминогликозидов, кумуляция их в организме. Описаны случаи развития острой почечной недостаточности при сочетании с клиндамицином. Значитель но повышается риск угнетения дыхания при одновременном назначении миоре лаксантов, сульфата магния в связи с развитием нервномышечной блокады. Êî-òðèìîêñàçîë

Котримоксазол можно считать своебразным “лидером” среди антимикроб ных препаратов по частоте НЛР, нередко опасных для жизни (тяжелые кож ные синдромы, анафилаксия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и др.). Поэтому национальные рекомендации ряда стран существенно ограничивают показания к назначению этого антибиотика. Факторами риска НЛР при использовании котримоксазола являются: ВИЧинфекция (частота кожных проявлений достигает 60%), реакция на ко тримоксазол или его компоненты в анамнезе, пожилой возраст (гематологичес кие и тяжелые кожные реакции). При лечении ИМП котримоксазол вызыва ет НЛР в 3 раза чаще, чем фторхинолоны, а частота отмены котримоксазола в 4–5 раз выше, чем фторхинолонов. Наиболее часто (3–5%) встречаются реакции со стороны желудочноки шечного тракта (тошнота, рвота, диарея, анорексия). Поражения печени отме чаются реже, однако они более опасны (лекарственный, холестатический гепа тит, печеночная недостаточность) и в редких случаях могут заканчиваться ле тально. Аллергические реакции. Котримоксазол является одной из самых частых причин НЛР со стороны кожи (фиксированная эритема, крапивница, отек Квин ке, узловатая эритема, аллергический васкулит) – до 3,5% пациентов. Наибо лее опасными НЛР являются тяжелые кожные синдромы – многоформная эк судативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона (ССД), токсический эпи дермальный некролизис (синдром Лайелла) (ТЭН). Установлено, что по спо собности вызывать указанные реакции котримоксазол превосходит все приме няемые в настоящее время антибиотики. Относительный риск развития ССД и ТЭН при назначении котримоксазола в 12 раз выше, чем при использовании цефалоспоринов, и в 16 раз выше, чем при лечении фторхинолонами. Примене ние котримоксазола является наиболее частой причиной фиксированных лекар ственных высыпаний с самыми разнообразными клиническими проявлениями: кольцевидные гиперпигментированные пятна, эритема, крапивница. Несколько реже развиваются лекарственная лихорадка, интерстициальный нефрит, асеп тический менингит. По данным длительных исследований, проведенных в Гол ландии, котримоксазол выходит на первое место среди антибиотиков по часто те развития анафилактических реакций. 109

Гематологические реакции. Одной из наиболее серьезных реакций является гемолитическая анемия, развивающаяся у пациентов с дефицитом глюкозо6 фосфатдегидрогеназы. Описаны случаи апластической анемии, агранулоцитоза, лейкопении. Регистрация всех случаев лекарственноиндуцированной тромбо цитопении в Дании в 1968–1991 гг. позволила установить, что котримоксазол наиболее часто среди антибиотиков вызывает это состояние. Поражение почек развивается, как правило, у пациентов с патологией почек и обычно носит обратимый характер. Описаны случаи гиперкалиемии у пациен тов с почечной недостаточностью при использовании высоких доз котримокса зола. В редких случаях у пациентов, не страдающих диабетом, может разви ваться гипогликемия после нескольких дней приема котримоксазол/. Риск раз вития гипогликемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, заболева ниями печени, недостаточным питанием, получающих большие дозы. Основные лекарственные взаимодействия. При использовании тиазидных диуретиков отмечается повышенный риск возникновения тромбоцитопеничес кой пурпуры, особенно у пожилых пациентов. Применение котримоксазола может приводить к повышению концентрации непрямых антикоагулянтов, пе роральных антидиабетических препаратов, метотрексата за счет вытеснения их из связи с белками плазмы. Одновременное назначение индометацина, фенил бутазона, салицилатов, пробенецида с котримоксазолом может обусловливать повышение концентрации сульфаметоксазола в крови. Описаны случаи повы шения уровня ди гоксина в крови у пожилых пациентов при лечении котримок сазолом. Íåôòîðèðîâàííûå õèíîëîíû

Препараты этой группы (налидиксовая, оксолиниевая, пипемидовая кисло ты) все реже применяются при ИМП в силу широкой распространенности ре зистентности к ним основных возбудителей и высокой частоты развития НЛР. Например, частота НЛР при применении налидиксовой кислоты у пациентов с хроническими ИМП достигает 42%. НЛР, характерные для этой группы пре паратов, включают реакции со стороны желудочнокишечного тракта (диспеп сические расстройства, чаще при приеме натощак), аллергические реакции, фо тотоксические реакции. Несколько реже встречаются нейротоксические реак ции – нарушение зрения, головная боль, головокружение, раздражительность, возбуждение, психические расстройства, снижение судорожного порога, внут ричерепная гипертензия (чаще у детей), периферические полинейропатии, мы шечная слабость, миалгии. При назначении больших доз возможно развитие токсических психозов и судорог. НЛР оксолиниевой кислоты в целом сходны с таковыми налидиксовой кислоты, однако несколько чаще встречаются пораже ния ЦНС. Описаны случаи фиксированных лекарственных высыпаний, тяже лых кожных поражений (синдром Лайелла) при использовании пипемидовой кислоты. Основные лекарственные взаимодействия. Отмечается антагонизм при со четании с нитрофуранами. При назначении одновременно с непрямыми антико 110

агулянтами возможно нарушение их метаболизма в печени, сопровождающееся увеличением протромбинового времени. Ôòîðõèíîëîíû

Фторхинолоны – антибиотики с исключительно высоким соотношением эффективность/безопасность. Частота возникновения НЛР составляет 2–8%. Реакции со стороны желудочнокишечного тракта являются наиболее час тыми НЛР: тошнота (5,2%), диарея (2,3%), рвота (2,0%), диспепсия (1,7%), головная боль (1,2%), кожные высыпания (1,1%). Однако они, как правило, не имеют выраженного характера и редко бывают причиной отмены препарата. По частоте развития НЛР со стороны желудочнокишечного тракта фторхинолоны распределяются следующим образом: флероксацин > спарфлоксацин > офлок сацин. Повышение уровня печеночных трансаминаз встречается у 2–3% паци ентов, но после отмены препарата, как правило, содержание ферментов быстро нормализуется. Имеются сообщения о единичных случаях холестатической жел тухи при применении ципрофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина. В 1999 г. резко ограничены показания к применению в США и запрещено использование в Европе нового фторхинолона тровафлоксацина в связи с высо кой частотой тяжелых поражений печени. НЛР со стороны ЦНС занимают второе место по частоте развития (1– 2%) и проявляются головной болью, головокружением, оглушенностью, нару шениями сна, очень редко – судорогами. Описанные проявления возникают обычно в первые дни применения антибиотика и проходят после отмены препа рата. Случаи возникновения судорог описаны практически для всех препаратов группы фторхинолонов. По степени риска поражения ЦНС фторхинолоны рас пределяются так: флероксацин > норфлоксацин > спарфлоксацин > ципроф локсацин > офлоксацин > пефлоксацин > левофлоксацин. При приеме офлок сацина и ципрофлоксацина описаны случаи острого психоза. К проявлениям кардиотоксичности при применении фторхинолонов отно сятся удлинение интервала QT на электрокардиограмме, различные нарушения ритма. Данные НЛР наиболее характерны для фторхинолонов III–IV поколе ния – спарфлоксацина, грепафлоксацина. Последний в связи с зарегистриро ванными случаями летальных нарушений ритма в 1999 г. отозван с рынка фир мойпроизводителем. В связи с тем, что фторхинолоны широко используются при лечении ИМП, крайне важно учитывать их влияние на функцию почек. В целом, частота нефро токсических реакций составляет 0,2–0,8%, причем для офлоксацина она не сколько выше – 1,3%. Для ципрофлоксацина более характерно развитие интер стициального нефрита, для норфлоксацина – прямое токсическое действие. Необходимо отметить, что почечная недостаточность как проявление НЛР при применении фторхинолонов возникает достаточно редко – 1 случай на 80 000 пациентов, применявших ципрофлоксацин. При назначении норфлоксацина этот показатель в 4 раза ниже. Аллергические реакции проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, кож ного зуда, редко – аллергического интерстицильного нефрита. В целом, кожные 111

высыпания встречаются у 0,5–3% пациентов. Анафилаксия – крайне редкое явление при применении фторхинолонов – 1 случай на 5,6.106 –4,4.105 дней терапии. Летальные случаи аллергических васкулитов описаны при применении ципрофлоксацина и офлоксацина, сывороточноподобный синдром – при внут ривенном введении ципрофлоксацина. Одними из специфических НЛР фторхинолонов являются реакции фото сенсибилизации, развивающиеся после назначения антибиотика и воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей. Клинические проявления, подобные симпто мам солнечного дерматита (эритема, чувство жжения), могут прогрессировать до образования полостных элементов (везикулы, буллы). В типичных случаях поражаются открытые участки кожи, подвергшиеся воздействию солнечных лучей (лицо, шея, кисти рук). Наиболее часто фототоксические реакции вызывают спарфлоксацин (в 11 раз чаще, чем ципрофлоксацин) и ломефлоксацин. В по рядке снижения риска фототоксических реакций фторхинолоны можно распо ложить так: ломефлоксацин >> спарфлоксацин > пефлоксацин > ципрофлок сацин > норфлоксацин, офлоксацин. Тендиниты отмечаются редко (15–20 случаев на 10 000 пациентов, полу чавших фторхинолоны), возникают в течение 1–40 дней (в среднем 13) после начала приема препарата. При этом чаще всего поражается ахиллово сухожи лие, реже – сухожилия плечевого и запястного суставов. Клинические проявле ния могут сохраняться после отмены препарата. К факторам риска относятся: мужской пол, возраст старше 60 лет, прием глюкокортикоидов. Эпидемиологи ческие данные по частоте развития фторхинолониндуцированных тендинитов позволяют разместить препараты в порядке снижения риска развития этого син дрома: пефлоксацин >> офлоксацин = ципрофлоксацин > норфлоксацин. Де структивные артропатии, обусловленные торможением развития хрящевой тка ни, были выявлены в экспериментальных исследованиях, и клиническая значи мость этого явления однозначно не определена. Однако на основании этих дан ных фторхинолоны противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а применение их у детей строго ограничено. Основные лекарственные взаимодействия. Одновременное назначение фтор хинолонов (кроме норфлоксацина и офлоксацина) с теофиллином, кофеином, непрямыми антикоагулянтами сопровождается повышением концентрации пе речисленных препаратов в крови. Антациды, содержащие ионы аллюминия и магния, сукральфат, препараты, содержащие ионы кальция, железа, цинка, вис мута, снижают биодоступность фторхинолонов. При применении фенитоина повышается риск развития судорог, особенно у пациентов, страдающих эпилеп сией. Отмечается антагонизм с нитрофурантоином, тетрациклином, хлорамфе николом. Íèòðîôóðàíû

Практически только два препарата этой группы используются для лечения ИМП – нитрофурантоин и фуразидин. Нитрофурантоин. Нитрофурантоин достаточно часто вызывает развитие НЛР, выраженность проявлений варьирует от легкой степени до летальных слу 112

чаев. Частота последних может достигать 1%. В связи с этим предлагается пе ресмотреть целесообразность использования препарата в лечении ИМП. Фак торами, предрасполагающими к развитию НЛР, являются пожилой возраст и длительный прием препарата, например при профилактике рецидивирующих ИМП. Важно отметить, что частота НЛР заметно повышается при нарушени ях функции почек, что необходимо учитывать при выборе препарата для лечения ИМП. Представляют интерес результаты широкомасштабных исследований по ана лизу НЛР, приводящих к госпитализации. Как оказалось, наиболее часто к гос питализации приводят НЛР, развивающиеся на фоне приема нитрофурантоина (617 на 1 000 000 пациентов), в то время как антибиотики в целом находятся на 5м месте и вызывают лишь 7% таких реакций. Наиболее часто при применении нитрофурантоина наблюдаются желудочнокишечные расстройства (тошнота, рвота). Также описаны поражения печени, периферической нервной системы, лекарственная лихорадка, аллергические реакции (кожные сыпи, анафилаксия, аллергические пневмониты), гематологические расстройства. Особого внимания требуют НЛР со стороны легких, которые могут приве сти к развитию критических состояний, а частота их возникновения достаточно высока – 1 случай на 5000 пациентов при проведении одного курса терапии и 1 случай на 716 пациентов при длительной (10 курсов и более) терапии. Наиболее часто встречаются острые формы, проявляющиеся одышкой, кашлем с мокро той или без нее, лихорадкой, миалгиями, эозинофилией, бронхоспазмом. В лег ких может наблюдаться лобарная инфильтрация: плевральный выпот, интерсти циальное воспаление, васкулиты. Одновременно могут отмечаться сыпь, зуд, дискомфорт в груди. В основе реакций лежат аллергические проявления, развивающиеся в течение нескольких часов, реже минут. Поражения носят обратимый характер и быстро разрешают ся после отмены препарата. Хронические легочные реакции встречаются в 4–5 раз реже, время возник новения симптомов варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Реак ции характеризуются медленно прогрессирующим непродуктивным кашлем и постепенно нарастающей одышкой, непостоянными лихорадкой и эозинофили ей, отмечается повышение печеночных трансаминаз. Механизм хронических реакций до конца не изучен. Предполагается, что патогенетическим механизмом развития хронических легочных реакций является токсическое действие метабо литов нитрофурантоина на ткань легких. Эти поражения часто носят необрати мый характер, вызывая развитие фиброза легких. Нитрофурантоин является одной из самых частых причин лекарственноин дуцированного гепатита (чаще активного хронического, реже острого). Описа ны летальные исходы. Как правило, гепатит обусловлен некрозом гепатоцитов, реже развиваются холестатические и смешанные поражения печени. Гепатоток сическое действие нитрофурантоина более характерно для пожилых пациентов. Нейротоксическое действие проявляется головной болью, головокружени ем, нистагмом, внутричерепной гипертензией. Нередко развиваются перифери 113

ческие полинейропатии, проявляющиеся парестезиями, дизестезиями опорных поверхностей, мышечной слабостью. В их основе лежит демиелинизация и деге нерация чувствительных и двигательных волокон. Поражение нервной системы значительно чаще возникает при почечной недостаточности и длительных кур сах терапии. Из гематотоксических реакций чаще всего развивается острая гемолитичес кая анемия (при дефиците глюкозо6фосфатдегидрогеназы в эритроцитах) – 1 случай на 100 000 назначений препарата. В редких случаях – мегалобластная анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения. Фуразидин. Фуразидин является производным нитрофурантоина, чем обус ловлена схожесть спектра НЛР. Самой серьезной реакцией для фуразидина, как и для интрофурантоина, является поражение легких. Основные лекарственные взаимодействия. Антагонизм при сочетании с нали диксовой кислотой. Магния трисиликат снижает всасывание нитрофурантоина в кишечнике, алюминия гидроокись не влияет на этот процесс, взаимодействие с другими антацидами неизвестно. Всасывание нитрофурантоина снижается также при одновременном применении метоклопрамида. Антихолинергические препара ты усиливают всасывание нитрофурантоина в кишечнике. Ôîñôîìèöèíà òðîìåòàìîë

Однократный прием фосфомицина трометамола в целом хорошо переносит ся, частота НЛР составляет около 3%. В то же время назначение фосфомицина трометамола в течение нескольких дней значительно (до 9%) повышает риск развития НЛР. Подобные реакции, как правило, носят преходящий характер и разрешаются самостоятельно в течение 1–2 дней. Наиболее часто возникают нарушения со стороны желудочнокишечного тракта (диарея) – 9%, реже – головокружение (1,5%), головная боль (4%). Тяжелые НЛР (отек Квинке, апластическая анемия, удушье, холестатическая желтуха, лекарственный гепа тит) встречаются относительно редко. Описаны случаи одностороннего неврита зрительного нерва. Основные лекарственные взаимодействия. Метоклопрамид снижает био доступность фосфомицина трометамола. Õèíîëèíû

Единственный препарат данной группы, применяемый для лечения ИМП, нитроксолин относится к производным 8оксихинолина. В связи со случаями тяжелых НЛР применение препаратов этой группы в большинстве стран запре щено. В связи с отсутствием контролируемых клинических испытаний эффек тивности и безопасности нитроксолина достоверных сведений о частоте и спек тре НЛР этого препарата нет. Наиболее частые НЛР – головная боль, голо вокружение, диспепсические расстройства, аллергические реакции. Частота пос ледних достигает 5,1%. С определенной долей условности можно предположить, что для нитроксо лина характерны реакции других препаратов группы 8оксихинолина. В этом 114

случае наибольшее клиническое значение имеет подострая миелооптическая ней ропатия, начинающаяся с болей в животе и диареи. Впоследствии развиваются тяжелые периферические полиневриты, проявляющиеся парестезиями и прогрес сирующей параплегией, и атрофия зрительного нерва, которая может приводить к полной потере зрения. Описанные НЛР могут сочетаться с церебральными расстройствами: заторможенностью, ретроградной амнезией. По материалам статьи: Рафальский В.В. Нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия при антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей. РМЖ, 2000; Том 8, № 3: 110–16.

115

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ËÈÍÊÎÇÀÌÈÄÎÂ ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ, ÑÎÏÓÒÑÒÂÓÞÙÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈßÌ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

Для неосложненных инфекций моче выводящих путей характерно рецидиви рование, которое, как правило (90%), связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив. Одной из причин высокой частоты реци дивирования являются частые сопутствующие гинекологические заболевания – воспалительные процессы во влагалище. В связи с этим, эффективная терапия заболеваний мочевыводящих путей часто зависит от правильного и своевремен ного лечения сопутствующих заболеваний, одним из которых является бактери альный вагиноз (БВ). Современные подходы к лечению вагиноза включают антибактериальную терапию. Учитывая локальный характер поражений при БВ, оптимальным счи тается проведение общих и местных лечебных мероприятий. К наиболее эффек тивным интравагинальным препаратам для лечения БВ можно отнести те ле карственные средства, основным действующим веществом которых является метронидазол или клиндамицин. Однако, все препараты, содержащие метро нидазол, даже при местном применении могут вызывать в качестве побочных реакций гематологические нарушения, например, лейкопению, функциональные нарушения со стороны ЦНС, кандидоз, а иногда, кандидозную суперинфек цию. Ко всему прочему, препараты на основе метронидазола требуется приме нять длительным курсом (1014 дней), что повышает вероятность развития по бочных эффектов и снижает возможность применения у беременных женщин. Основным альтернативным препаратом для лечения бактериального вагиноза является клиндамицин, принадлежащий к группе линкозамидов. Этот антибио тик достаточно эффективен по отношению к не спорообразующей анаэробной флоре. Результаты исследований эффективности клиндамицина показали, что у 91% пациенток с вагинальным дисбактериозом наблюдалось клиническое выз доровление. Вместе с тем, пероральное применение клиндамицина может ос ложняться развитием псевдомембранного колита, диареи, поэтому многие кли ницисты, учитывая высокую эффективность данного средства, отдают предпоч тение местному интравагинальному пути введения, т.к. при этом снижается риск развития побочных эффектов и возможно лечение беременных женщин и жен щин, кормящих грудью. Препараты локального действия, также являются хо рошей альтернативой при экстрагенитальной патологии, когда системные пре параты противопоказаны. Среди таких препаратов хочется отметить препарат Клиндацин (ОАО “АК РИХИН”, Россия). Клиндацин обладает выраженной антибактериальной ак тивностью, подавляя синтез белка в микробной клетке на ранних стадиях ее раз вития. Оказывает бактериостатическое действие и, в высоких дозах, бактери цидное действие на чувствительные штаммы микроорганизмов. Препарат акти вен в отношении всех основных микроорганизмов, вызывающих вагинозы: 116

G.vaginalis, Mobiluncus sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp. Клиндацин при меняют местно внутривлагалищно в виде крема. После однократного вагиналь ного введения 100 мг клиндамицина фосфата в среднем только 4% от введённой дозы подвергается системной абсорбции. Максимальная концентрация клинда мицина фосфата в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл. Клиндацин выпускается в тубах по 20 г с прилагающимися 3 разовыми удоб ными аппликаторами предназначенными для интравагинального введения. Рекомендуемая разовая доза составляет 5 г крема, (что соответствует 100 мг клиндамицина фосфата), помещенные в аппликатор, который вводится ваги нально перед сном в течение 36 дней. Эффективность препарата достигает до 93% по данным различных авторов.

117

ËÅ×ÅÍÈÅ ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÀÊÐÎËÈÄÀÌÈ

Значительную долю в заболеваниях мочевыводящих путей со ставляют уретриты и простатиты. Основными возбудителями не гонококковых уретритов являются атипичные микроорганизмы: Chlamydia trachomatis (30–40% случаев), Ureaplasma urealyticum, а также Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis. В некоторых случаях могут обнару живаться грамположительные бактерии, представители сапрофитной флоры: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Простатит только в редких случаях выз ван одним видом микроорганизмов, но чаще протекает как смешанная инфек ция. В связи с этим, лечение простатитов должно быть сочетанным с примене ние антибактериальных препаратов эффективных при воздействии на разные неродственные виды микроорганизмов. В клинической практике для лечения уретритов и простатитов часто исполь зуют препараты тетрациклинового ряда, спектр действия которых охватывает практически все грамположительные, грамотрицательные бактерии и атипич ные бактерии. Однако проблема лечения этих инфекций далека от разрешения в связи со значительным распространением тетрациклинустойчивых штаммов. Равноценной альтернативой тетрациклинам являются макролиды. Синтезиро ванные в последние годы новые препараты данной группы имеют улучшенные фармакокинетические свойства, позволяющие применять их 1 раз в сутки (азит ромицин, рокситромицин, кларитромицин). Отличительной особенностью мак ролидов является их способность накапливаться в тканях организма, в том числе и в ткани предстательной железы, с созданием там высоких бактерицидных кон центраций. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам макролиды хоро шо проникают в ткани и клетки организма и создают там высокие концентра ции, удерживающиеся длительное время и во много раз превышающие МПК для атипичных микроорганизмов. Для лечения уретрита из макролидов пред почтение отдается азитромицину, хотя клиническая эффективность показана и для других препаратов. Препарат Зитролид (азитромицин) – бактериостатический антибиотик из группы азалидов, активен в отношении грамположительных кокков: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, стрептококков групп CF и G, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus; грамотрицательных бак терий: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Helicobacter pylori, Legionella pneumophila, Haemophilus ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis; анаэробных микроорганизмов: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.; активен также в отношении: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Зитролид хорошо проникает в органы и ткани урогенитального тракта (в част ности, в предстательную железу). Способность зитролида накапливаться в ли зосомах клеток особенно важна для элиминации бактерий, находящихся внутри клеток. Зитролид сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспале 118

ния в течение 57 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3дневные и 5дневные) курсы лечения. Зитролид назначают 1 раз/ сут за 1 ч до еды или через 2 ч после приема пищи. При острых инфекциях мочеполовой системы (неосложненный уретрит или цервицит) назначают одно кратно 1 г.

119

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ËÅÂÎÔËÎÊÑÀÖÈÍÀ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ

Последние 25 лет характеризуются широким распрост ранением в клинике антибактериальных препаратов, произ водных хинолонкарбоновой кислоты для лечения различ ных инфекционных состояний. Эти синтетические антибиотики благодаря ши рокому спектру антимикробного действия показаны при инфекциях различной этиологии и локализации. Особое место в лечении заболеваний мочевыводящих путей занимают фтор хинолоны третьего поколения. Эти соединения способны обеспечивать создание и поддержание высоких концентраций в моче, эякуляте, в секрете и тканях пред стательной железы и всей мочеполовой системы. Одним из представителей третьего поколения фторхинолонов является Ле вофлоксацин (Таваник), выпускаемый фирмой Aventis. Этот препарат успешно используется для лечения хронического простатита, в виду того, что концентра ция левофлоксацина в ткани предстательной железы даже при отсутствии вос паления в 4 раза больше, чем в плазме. По данным двойного слепого рандоми зированного исследования эффективность левофлоксацина, использованного в дозе 500 мг в сутки, при однократном введении у больных с хроническим про статитом, оказалась высокой и сравнимой с эффективностью ципрофлоксацина в дозе 500 мг, принимаемого дважды в день. По данным оригинального досье, получившего одобрение в Европе (июнь 1997), а так же обобщения опыта ши рокого применения левофлоксацина во всем мире, препарат обладает хорошей переносимостью, позволяющей назначать его для лечения хронического проста тита курсами продолжительностью до 4 недель. Другой отличительной особенностью фторхинолонов третьего поколения является повышенная активность в отношении грамположительных бактерий и микроорганизмов, располагающихся внутриклеточно. Количество левофлокса цина внутри клетки в 89 раз превышает его внеклеточную концентрацию. Это делает возможным эффективное применение препарата при заболеваниях, выз ванных бактериями, располагающимися преимущественно внутриклеточно. Хорошие результаты были получены при назначении левофлоксацина боль ным с осложненными инфекциями мочевыводящих путей. Так при лечении боль ных с обострениями хронического пиелонефрита, хронического цистита и хрони ческого простатита, вызванных грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, положительный эффект наблюдался уже на 3и сутки при менения препарата. В целом у всех больных (100%) применение левофлоксаци на сопровождается положительным клиническим эффектом. Левофлоксацин активен против основных возбудителей заболеваний моче выводящих путей и может применяться практически при всех инфекционных заболеваниях мочеполовой системы, включая бактериальный простатит и урет рит. Вместе с тем, не следует широко рекомендовать его назначение при легких инфекциях. Вполне обосновано применение левофлоксацина при пиелонефрите, госпитальных уроинфекциях, бактериальном простатите, рецидивирующем ци 120

стите. В учебнометодическом пособии для врачей левофлоксацин включен в качестве антимикробного средства для лечения острого цистита, рецидивирую щего цистита, острого простатита (при тяжелом течении – внутривенно, при нетяжелом течении – внутрь), хронического бактериального простатита, остро го или обострения хронического пиелонефрита (вне стационара – внутрь), обо стрения хронического пиелонефрита (в стационаре – внутривенно). Дополни тельными преимуществами левофлоксацина являются возможность приема пре парата один раз в сутки и биоэквивалентность перорального и внутривенного путей введения (возможность ступенчатой терапии). Ñïåêòð àêòèâíîñòè ïðåïàðàòà âêëþ÷àåò

· Грамположительные микроорганизмы: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes · Грамотрицательные микроорганизмы: Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, , Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa · Плохо окрашивающиеся по Граму: Chlamydophila pneumoniae , Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ

Механизм действия левофлоксацина, как и других фторхинолонов, связан с ингибированием активности двух бактериальных ферментов ДНКгиразы и то поизомеразы IV, отвечающих за пространственные изменения в молекуле бак териальной ДНК, которые необходимы для нормальной репликации. Óñòîé÷èâîñòü

Устойчивость к левофлоксацину, связанная со спонтанными мутациями, in vitro встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устой чивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые мик роорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут быть чувствительными к левоф локсацину. Ôîðìà âûïóñêà

В России зарегистрированы следующие формы выпуска Таваника: · таблетки покрытые оболочкой 250 мг упаковки по 3 шт., 5 шт., 7 шт., 10 шт. · таблетки покрытые оболочкой 500 мг упаковки по 5 шт., 7 шт., 10 шт. · раствор для инфузий 0,5 г в 100 мл (5 мг/мл) упаковки по 1 флакону По материалам статей: 1. Drusano G.L.; Preston S.; Van Guider M., et all. A pjpulation pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antivicrod Agents Chemother. 2000; 44(8):20462051.

121

2. Bundrick W, et all. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a randomized double blind multicenter study. Urology. 2003; 62 (3): 537541. 3. Taira K., Koga H., Kohno S. Accumulation of newly developed fluoroquinolone, OPC17116 by human polymorhonuclear leukocytes. Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37:1887781. 4. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Изучение левофлоксацина в России. Ин фекции и антимикробная терапия, 2004., т.6, №4. 5. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Инфекции мочевыводящих путей. Учеб нометодическое пособие для врачей. М.: Media Medica, 2001.

122

ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÑÈÑÒÅÌÍÎÉ ÝÍÇÈÌÎÒÅÐÀÏÈÈ Â ÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ

В большинстве случаев при лечении урологических за болеваний инфекционной природы используется этиотроп ная терапия антибактериальными, противовирусными, ан тимикотическими и прочими средствами. Можно добиться усиления их воздей ствия на инфекционный агент (бустертерапия), создания лучших условий для их работы и/или специального обеспечения, а также уменьшения выраженности вплоть до полного устранения побочного действия лекарств (сервистерапия), путём использования полиферментных препаратов (Вобэнзим и Флогэнзим). При назначении системной энзимотерапии в комплексном лечении урологи ческих больных убедительно показаны: 1) эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основ ных фармакологических групп, а также противовирусных препаратов. При этом влияние энзимов на концентрации и клиническую эффективность различных антибиотиков опосредовано действием на процессы всасывания, улучшением состояния микроциркуляции в очаге воспаления, увеличением экспозиции анти биотиков в тканях, а также лучшим проникновением антибиотиков внутрь мик робных сообществ (Тец В.В.и соавт., Антибиотики и химиотерапия. 2004; 49 (12)). 2) иммуномодулирующее действие: увеличение количества и активация Т лимфоцитов и NKклеток, стимуляция процессов микробицидности, восстанов ление интерферонпродуцирующей функции лейкоцитов; 3) уменьшение степени выраженности побочных эффектов антимикробной терапии, в том числе, дисбиотических изменений. Наконец, при терапии хронических воспалительных процессов, весьма по лезным оказывается фибринолитическое действие препаратов системной энзи мотерапии. Схема применения Вобэнзима – по 57 драже 3 раза в день на весь курс антибиотиков, далее – по показаниям, для коррекции нарушений иммунитета и дисбиоза кишечника. Флогэнзим используется в дозе 3 таблетки 3 раза в день в течение курса антибактериальной терапии.

123

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÖÅÔÒÐÈÀÊÑÎÍÀ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎ×ÅÂÛÂÎÄßÙÈÕ ÏÓÒÅÉ È ÐÈÑÊÈ, ÑÂßÇÀÍÍÛÅ Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÍÅÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ

В настоящее время одним из наиболее эффективных пре паратов для лечения инфекций мочевыводящих путей явля ется цефтриаксон (Роцефин). Он наиболее эффективен при лечении патологии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, пред ставителями семейства Enterobacteriacae. Высокие концентрации могут созда ваться в почках и др. тканях организма, кроме предстательной железы. Цефа лоспорины третьего поколения, к которым относится цефтриаксон, используют ся для лечения осложненных циститов и пиелонефрита. После однократного внут римышечного введения цефтриаксона в дозе 250 мг в крови создается высокая и стойкая его бактерицидная концентрация. Вместе с тем на рынке фармаколо гической продукции существует целый спектр препаратов, имеющих в основе цефтриаксон, но порой не оказывающих необходимого терапевтического дей ствия. Причина такого феномена стала объектом специального изучения, кото рое выявило целый набор факторов, влияющих на терапевтическую эффектив ность аналогов, выпускаемых различными компаниями. Цефтриаксон является цефалоспорином широкого спектра действия с дли тельным периодом полувыведения, что позволяет вводить его внутривенно, либо внутримышечно 1 раз в день. Со времени начала производства цефтриаксона в 1982 г. доказана его высокая эффективность в лечении многих заболеваний, в том числе инфекции мочевыделительной системы. Цефтриаксон запатентован, производится и распространяется компанией “Ф. ХоффманЛя Рош Лтд.” под торговой маркой “Роцефин”®. Во многих странах срок действия патента на Роцефин® истек, в результате чего рынок заполнили непатентованные препараты. Однако в таких странах, как США, Италия, Канада и некоторых других, патент на производство Роцефина® по прежнему действителен. Непатентованный цефтриаксон доступен в тех стра нах, где или окончился срок действия патента, или защита патентов не поддер живается национальными законами. При росте числа случаев неблагоприятного исхода лечения в результате при ема непатентованных препаратов, основной причиной этого является контами нация препаратов, хотя любое применяемое лечебное средство должно быть са мого высокого качества. Роцефин® и другие протестированные лекарственные средства представ ляют собой порошок для инъекций, вырабатываемый и производимый в асепти ческих условиях. Однако бактериальная контаминация — не единственное об стоятельство, критическим образом влияющее на качество продукта. Посторон ние частицы, продукты деградации (распада), остатки растворителя, а также загрязнение минералами все это представляет потенциальную угрозу здоро вью пациента. Посторонние частицы присутствуют повсюду, даже в асептических услови ях. Если растворы можно очистить методом асептической фильтрации, то цефа 124

Í å ï à ò å í ò î â à í í û å ëå êà ð ñ ò â å í í û å ï ð å ï à ð à ò û , ó ï î ð ÿäî ÷å í í û å â ñ î î ò â å ò ñ ò â è è ñ î ñ ò à í ä à ð ò í û ìè í à ð ó ø å í è ÿ ìè Òàáëèöà 4.7 Ñòàíäàðòíû å íàðóøåíèÿ Ë åêàðñòâ åííû é ÏðîèçÎáùåå Ñòðàíà (Åâ ðîïåéñêàÿ / Ðîø ïðåïàðàò â îäèòåëü ÷èñëî Àìåðèêàíñêàÿ ôàðìàêîïåè) All Gogar Ïàêèñòàí Ñ, D, H, 0 Â, Å, F, G, I, P 10 Tricef (Òðèöåô) Broadñef Sanjivani È íäèÿ Ì, 0 A, F, G, I, P 7 (Áðîàäöåô) Karnataka Ceftriaxone Ôèëèïïèíû Ñ, Í, Ì À, Â, G, I 7 India (Öåôò ðèàêñîí) Ofram ax Ranbaxy È íäèÿ Ì, 0 A, B, G, I 6 (Îôðàìàêñ) Ceftriaxona sodium EMS Á ðàçèëèÿ ñ, í À, Â, I 5 (Öåôò ðèàêñîí í àò ðèé) Ceftriaxona sodium Europharma Á ðàçèëèÿ Í À, Â, I, Ð 5 (Öåôò ðèàêñîí í àò ðèé) Ventraxin Venture Ïàêèñòàí A, F, G, I, Ð 5 (Âåíò ðàêñèí) Antiblotice Ceftriaxon Ðóìû íèÿ D À, Â, F, I 5 SA (Öåôò ðèàêñîí) Cefaxone Lupin È íäèÿ Ì A, G, I 4 (Öåôàêñîí) Ceftrex Biolabs Ìàëàéçèÿ A, F, G, I 4 (Öåôò ðåêñ) M erñefex Merck Ïàêèñòàí Í À, I, Ð 4 (Ì åðöåôåêñ) î À, I, Ð 4 Zeftrox (Çåâò ðîêñ) Zafa Pharma Ïàêèñòàí Ceftriaxona Gl Preclmex Ìåêñèêà F, G, I, Ð 4 (Öåôò ðèàêñîí) Biolab Ôèëèïïèíû A, F, G, I 4 Keptrix (Êåïò ðèêñ) Thailand LGP Ceftriaxone LG CHem Êîðåÿ A, G, I 3 (Öåôòðèàêñîí) Triaxone (Òðèàêñîí) Hanmi Êîðåÿ A, G, I 3 Ceftriaxona Gl Labs Galen Ìåêñèêà A, G, I 3 (Öåôòðèàêñîí) Cefaxone B o sch Ïàêèñòàí A, G, I 3 (Öåôàêñîí) Priarma Ceftriaxone GNR Ôðàíöèÿ À, I 2 (Öåôòðèàêñîí) Ceftriaxone irex Ôðàíöèÿ À, I 2 (Öåôòðèàêñîí) Mustafa Tpnakcoh (Òïíàêîõ) Ãðóçèÿ À, I 2 Nevzat Trijec (Òðèæåê) Landson È íäîíåçèÿ À, I 2

125

Í å ï à ò å í ò î â à í í û å ëå êà ð ñ ò â å í í û å ï ð å ï à ð à ò û , ó ï î ð ÿäî ÷å í í û å â ñ î î ò â å ò ñ ò â è è ñ î ñ ò à í ä à ð ò í û ìè í à ð ó ø å í è ÿ ìè Òàáëèöà 4.7 (ïðîäîëæåíèå) Ñòàíäàðòíû å íàðóøåíèÿ Ë åêàðñòâ åííû é ÏðîèçÎáùåå Ñòðàíà (Åâ ðîïåéñêàÿ / Ðîø ïðåïàðàò â îäèòåëü ÷èñëî Àìåðèêàíñêàÿ ôàðìàêîïåè) Spicef (Ñïèöåô) Farenhelt È íäîíåçèÿ À, I 2 Ceftriaxone Dankos È íäîíåçèÿ Å, I 2 (Öåôòðèàêñîí) KGE Ceftriaxone Kukje Ê îðåÿ À, I 2 (Öåôòðèàêñîí) Cerixon (Öåðèêñîí) C KD Ê îðåÿ À, I 2 SamchundaAxon (Àêñîí) Ê îðåÿ À, I 2 ng Unocef (Óíîöåô) Duopharma Ìàëàéçèÿ À, I 2 Trixone (Òðèêñîí) LBS Labs Ìàëàéçèÿ À, I 2 Cefaxona P i sa Ìåêñèêà G, I 2 (Öåôàêñîí) Titan (Òèòàí) Maoter Ïàêèñòàí À, P 2 Ceftriaxone Cef 3 Dandos Ôèëèïïèíû À, I 2 (Öåôòðèàêñîí Indonesia Ö åô 3) Novocef Íîâ îöåô) Eczacibasl Òóðöèÿ À, I 2 Desfin (Äåñôèí) Deva Òóðöèÿ À, I 2 Rocephln Roche 0 (Ðîöåôèí) Ï ð èì å÷ à í èå : A ï ð î ç ð à ÷ í î ñ ò ü ; B à á ñ î ð á ö èÿ 4 2 0 í ì ; Ñ ñ î ä å ð æ à í èå ëåêàðñòâ åííîãî â åùåñòâ à; D îäíîðîäíîñòü íàïîëíèòåëÿ; E äèàïàçîí ìàññû íàïîëíèòåëÿ; F ñðåäíåå çíà÷åíèå ìàññû íàïîëíèòåëÿ / ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå; G ì à ñ ñ à î á å ç â î æå ííî ã î íà ïî ëíèò åëÿ ; H Â Ý ÆÕ - â û ñ î ê î ý ô ô å ê ò èâ íà ÿ æèäêîñòíàÿ õðîìàòîãðàôèÿ, ñèñòåìà 2; I ïðèìåñè: Ro 11-8390; M ñîäåðæàíèå â îäû ; O ñòåðèëü íîñòü ; P â èäèìû å ÷àñòèöû .

лоспорины подвергнуть подобной обработке, а следовательно уменьшить заг рязненность частицами в том случае, если она уже произошла, невозможно. Загрязненность может возникнуть при производстве лекарственных средств, в результате их транспортировки или хранения. К этому может также привести приготовление и отпуск лекарств в больничных условиях (например, микроча стицы стекла могут попасть в препарат, если была разбита ампула; применение мембраны или шприца делает возможным попадание частиц резины или плас тмассы). Последствия подобного загрязнения могут носить локальный харак тер, либо воздействовать на весь организм. Так, флебит возникает почти у поло вины пациентов, которым назначена внутривенная терапия. Большинство слу чаев флебита вызвано при этом попаданием в вену инородных частиц. Попада ние их в легкие вследствие продолжительной внутривенной инфузии может спо собствовать развитию у взрослых респираторного дистресс синдрома, а также 126

вызывать синдром полиорганной недостаточности. Проблемы возникают и в результате попадания частиц металла. Частицы металла влияют на стабильность продукта, а значит, делают его токсичным. Попадание в препараты некоторых металлических частиц представляет особую проблему (например, присутствие алюминия в парентеральной и диализной жидкостях связывают с развитием ди ализной деменции и остеодистрофии у пациентов, страдающих хронической по чечной недостаточностью). Фармацевтическое качество Роцефина® определяется пунктами теста, а также требуемых ограничений, заложенных в действующих в настоящий мо мент тестовых инструкциях Рош SOP (стандартные операционные процеду ры), а так же в Американской и Европейской фармакопеях. Недавно было про ведено сравнение фармацевтического качества Роцефина® с 34 доступными на рынке непатентованными продуктами (табл. 4.7). В результате обнаружены значительные расхождения в фармацевтическом качестве непатентованных форм цефтриаксона по сравнению с Роцефином стан дартным лекарственным средством. Ни один из прошедших проверку 34 непа тентованных продуктов не удовлетворяет требованиям фирмы “Рош” к Роце фину®. Результат проверки 34 непатентованных продуктов показал, что в 18 случаях нарушаются стандарты качества, определенные в Европейской и Аме риканской фармакопеях, а фармацевтические стандарты фирмы “Рош”, опре деленные для Роцефина®, нарушаются в 100% случаях. У одного из протести рованных непатентованных цефтриаксон содержащих продуктов было обнару жено 10 отклонений от стандартов. Наиболее частыми отклонениями от стан дарта качества у непатентованных лекарственных средств являются нарушение требований к прозрачности раствора, а также присутствие тиотриазинона (Ro 118390) продукта деградации. Появление этого продукта, хотя и не является критическим параметром, свидетельствует о начале деградации лекарственного средства и потому указывает на его низкое качество. В отличие от всех осталь ных протестированных продуктов, содержание тиотриазинона в Роцефине было ниже предела чувствительности (10%) îáû ÷íû å (1-10%) (0.1-1%) (90%) Штаммы, не ферменти рующие лактозу, которые образуют коричневые или черные колонии на E. coli селективном агаре также считаются как E. coli. Âàðèàíò 1 2 3 4 5 6

Îöåíêà ðîñòà Óñëîâ íîå êîëè÷åñòâ î ïî ñðàâ íåíèþ ñ êîíòðîëü íîé È íòåðïðåòàöèÿ òàáëèöåé < 106 ÊÎÅ/ë Íåò ðîñòà (< 103 ÊÎÅ/ìë) < 107 ÊÎÅ/ë Îòðèöàòåëü íû é ðåçóëüòàò (< 104 ÊÎÅ/ìë) íå E. coli 6 > 10 ÊÎÅ/ë Ïîëîæèòåëü íû é ðåçóëüòàò (>103 ÊÎÅ/ìë) E. coli 7 Ìî÷ó è ñëàéä îòñû ëàþò äëÿ äàëü íåéøåãî > 10 ÊÎÅ/ë ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâ àíèÿ (> 104 ÊÎÅ/ìë) íå E. coli Ñìåøàííàÿ ôëîðà Îòðèöàòåëü íû é ðåçóëüòàò (íåò êîíöåíòðàöèè) Ñìåøàííàÿ ôëîðà + E. coli Ðåêîìåíäîâ àíî ïîâ òîðíîå èññëåäîâ àíèå (íåò êîíöåíòðàöèè)

Оценка. Результаты вариантов 1, 2 и 5 следует считать отрицательными. Результаты 4 и 6 могут считаться как положительными, так и отрицательными; в этом слу чае и мочу и слайд следует отослать для дальнейшего исследования, чтобы иден тифицировать патогены и, если возникнет необходимость, провести тесты на чувствительность. Результат варианта 3 следует считать положительным Èäåíòèôèêàöèÿ âèäà óðîïàòîãåíîâ. (Óðîâåíü 2)

Предлагаемая методика идентификации вида возбудителей инфекций моче выводящих путей базируется на культивировании микроорганизмов на СLED и кровяном агарах. Цель установить минимальные критерии для достижения по ложительных результатов и дополнительно, критерии идентификации патогена. 149

Нетребовательные микроорганизмы А. Грамположительные микроорганизмы. Staphylococcus spp. Грамположительные, каталазаположительные грозди кокков. Обычно разделяют на 3 группы: S. saprophyticus S. aureus Другие коагулазаотрицательные стафилококки (КОС) 1. S. saprophyticus. Минимальные критерии: ДНКаза отрицательные*, ус тойчивы к новобиоцину, зона < 16мм, диск 5mg; типичные колонии от фарфо рового до цвета слоновой кости на кровяном агаре, желтоватые на СLED агаре; коагулазаотрицательные**; часто чувствительны к ампициллину, цефалоспори нам и триметоприму, мецилинорезистентны in vitro; штаммы с различной устой чивостью следует дальше типировать, прежде чем идентифицировать их как S. saprophyticus. Примечание: * – тест на ДНКазу рекоммендовано проводить при иссле довании изолятов мочи; латекс агглютинация менее уместна, так как S. saprophyticus часто вызывает агглютинацию. Некоторые КОС образуют ДНКа зу. На практике колонию субкультивируют на кровяном агаре с новобиоцино вым диском и на ДНК агаре; ** – коагулазный тест должен быть проведен с плазмой кролика, если тесты с ДНКзой или агглютинация дают неопределен ные результаты. 2. S. aureus. Минимальные критерии: каталазаположительные, ДНКаза положительный или S. aureus агглютинация положительный; морфология коло ний: колонии крупнее и более одинаковы по размеру, нежели у КОС, часто жел того оттенка на кровяном агаре и на СLED агаре; каталазаположительные (ме тод **). 3. Другие КОС: стафилококки, которые не отвечают критериям, перечис ленным в пунктах 1 и 2. образуют белые или желтые колонии на кровяном и на СLED агарах. Enterococcus spp. и Streptococci. Цепочки грамположительных кокков. Enterococcus spp. Минимальные критерии: положительная проба на желч ноэскулиновом агаре, агглютинация сывороткой группы Д; растет на бульоне с 6.5% NaCl; сероватобелые колонии на кровяном агаре, могут не давать гемо лиз, давать альфагемолиз или бетагемолиз, обычно желтые колонии на СLED агаре; ферментация арабинозой используется для дифференциации Enterococcus faecium (положительная) от Enterococcus faecalis (отрицательная); маленькая чувствительность к цефалоспоринам (можно использовать для того, чтобы от личить энтерококки от стрептококков группы В, если САМРтест обычная про цедура). Стрептококки группы В. Минимальные критерии: агглютинация сыворот кой группы В, положительный САМРтест; маленькие бесцветные колонии на СLED агаре, которые иногда можно наблюдать на второй день инкубации. На кровяном агаре – серобелоголубые колонии с узкими зонами альфагемолиза, бетагемолиза или гемолиза; чувствительны к цефалоспоринам. 150

Другие бетагемолитические стрептококки. Минимальные критерии: бетагемолиз, агглютинация с каждой группой; часто плохой рост на СLED ага ре, бетагемолиз на кровяном. αстрептококки. Минимальные критерии: гемолиз, грамположительные кокки в цепочках; на СLED агаре колонии маленькие или совсем отсутствуют, на кровяном агаре – альфагемолиз; оптохиновый тест (ориентировачный тест) ≤ 14 мм. Lactobacillus spp. Минимальные критерии: грамположительные палочки, выглядят типично, каталазаотрицательные; на СLED агаре колонии маленькие или совсем отсутствуют, иногда лактозаположительные; на кровяном – альфа гемолиз; микроскопия: грамположительные (иногда грамвариабельные), корот кие или длиные, нормальные палочки. Вacillus spp. Минимальные критерии: Грамположительные палочки; часто большие сухие колонии с гемолизом на кровяном агаре; часто смешаны с Enterobacteriaceae или Pseudomonas; каталазаположительные, оксидазаполо жительные/отрицательные; микроскопия: нормальные, большие, грамположи тельные или грамвариабельные палочки, иногда с видимыми спорами. Corynebacterium urealyt icum urealyticum icum. Минимальные критерии: грамположитель ные палочки, каталазаположительные, быстрый уреазный тест. Если остаются сомнения, то для подтверждения диагноза обратитесь к базе данных системы API; медленный рост, маленькие блестящие колонии на кровяном агаре; часто очень устойчивы к антибиотикам. Дифтероидные палочки. Минимальные критерии: грампожительные па лочки характерного вида; слабый рост на СLED агаре; микроскопия: грамполо жительные палочки конической формы, расположенные в виде столбиков; ката лазаположительные. Наличие Corynebacterium urealyticum можно установить при помощи уре азного теста. Обратите внимание на то, что описанные выше критерии не исключают бак терии рода Listeria Б. Грамотрицательные бактерии Enterobacteriaceae. Ниже предлагается простая схема идентификации вида микроорганизма, выделенного из проб мочи. Основные критерии: грамотрицательные палочки, ферментирующие глюко зу, оксидаза отрицательны по Ковачу, хороший рост на агаре МакКонки. Для более детальных рекомендаций смотрите руководство для Enterobacteriaceae. Минимальные критерии: 4 теста: лактоза, ФогесПроскауэр (VP) тест, ONPG тест на бетагалактозу, индол (реактив DMACA); альтернативно – тест с парадиметиламинобензальдегидом по Ковачу или Эрлиху. Лактоза положительный рост на СLED агаре 1. Морфология колоний указывает на E.coli Провести тест на индол на кровяном агаре Если тест на индол – положителен, это E.coli, если отрицателен, то это указывает на грамотрицательные палочки Enterobacteriaceae и нужно поста 151

вить VP тест (при положительном VP тесте и отрицательном индоле = Klebsiella/ Enterobacter; при отрицательном VP тесте и отрицательном индоле = грамотрицательные палочки Enterobacteriaceae). 2. Морфология колоний указывает на Klebsiella/ Enterobacter Поставить VP тест и тест на индол (при положительном VP тесте и положительно/отрицательном индоле = Klebsiella/ Enterobacter) при отрицательном VP тесте и отрицательном индоле = грамотрицатель ные палочки Enterobacteriaceae при отрицательном VP тесте и положительном индоле = E.coli 3. При положительной Іглюкуронидазе = E.coli Неферментирующие глюкозу грамотрицательные палочки Основные критерии: хороший рост на агаре МакКонки, оксидаза положи тельные по Ковачу (см. на исключения указанные ниже), неферментирующие глюкозу (отрицательные пробы на Клиглера агаре (КIА) или трехсахарном ага ре (TSIA). Определение до вида рутинно проводится для Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophila и Acinetobacter остальные изоляты отмечаются, как: “грамотрицательные палочки, неEnterobacteriaceae” Pseudomonas aeruginosa. Минимальные критерии: 1. Сразу может быть отмечен характерный запах и вид (бурозеленый цвет, клубничный или фруктовый запах); оксидаза положительна по Ковачу. 2. Проба на алкогольдегидрогеназу (ADH) положительна, рост при тем пературе 420 С. Когда не ферментирующие глюкозу грамотрицательные палочки тестируют на декарбоксилазу, очень уместно иметь как положительный, так и отрицатель ный контроли, поскольку результаты теста очень трудно интерпретировать. P. аeruginosa ADH положительна и LDC (лизин декарбоксилаза) отрицательна. Stenotrophomonas maltophilia. Минимальные критерии: после двух дней ти пичная морфология колоний, не ферментирующие, оксидаза отрицательные, ДНКаза положительные. Характерный вид колоний и запах аммония при росте на кровяном агаре Микроскопия: грамотрицательные узкие палочки. Acinetobacter Acinetobacter. Минимальные критерии: типичная морфология колоний, не ферментирующие, оксидаза отрицательные. ДНКаза отрицательные, микроскопия: грамотрицательные палочки, пе реходящие в кокки. Дрожжи. Минимальные критерии: типичная морфология колоний, микро скопия: грибы. Выпуклые сухие колонии с гладкими краями (после долгой инкубации иногда принимают форму звезд), запах дрожжей при мощном росте. Микроскопия: грамположительные большие овальные клетки, иногда с почкованием Положительный тест с сывороткой = Candida albicans Отрицательный тест с сывороткой = неспецифические дрожжи 152

Дальнейшее типирование под твердит, вызваны ли клинические проявления инфекции Cryptococcus neoformans или другими грибами.

îêîí÷àíèå

íà÷àëî

.

Ìåòîäû ìèêðîñêîïèè â ìèêðîáèîëîãèè

Слайдцентрифугирование. (Уровень 3) Недостатком этого хорошего и надежного метода является его тру Рис. 5.2. Предлагаемый образец для дозатратность, поэтому чаще его ис исследования 12 иммерсионных полей. пользуют для количественного оп ределения. Процедура: 1. 200 мкл тщательно смешанной пробы капают при помощи пипетки в ка меру слайд центрифуги, и центрифугируют со скоростью 2000 g в течение 5 минут. Ìå ò î äû è äå í ò è ô è êà ö è è ó ð î ï à ò î ã å í í î é ô ëî ð û 1 Òàáëèöà 5.5 Âèä èññëåäîâ àíèé

ASM 5 èçä.

ASM 6 èçä.

ASM 7 èçä.

CAMP òåñò

250

303

287

ÄÍÊàçà òåñò

1243 303

298, 1690

Æåë÷íî-ýñêóëèíîâ û é Àãàð

1230

Îêðàñêà ïî Ãðàìó

1306

Àãàð Êëèãëåðà (KIA)

1255

NaCl áóëü îí

1273

òðåõñàõàðíû é àãàð (TSIA)

1279

Òåñò íà èíäîë ïî Êîâ à÷ó2

1295

Òåñò íà èíäîë ïî Ý ðëèõó

2

1677 308-11

298 1668 1668

Òåñò íà èíäîë2 1294 1668 Òåñò íà êàòàëàçó 1290 1666 Òåñò íà êîàãóëàçó 1292 288-9 1666 Îðòîõèí òåñò 249, 1222 303 288 Òåñò íà îêñèäàçó ïî Êîâ à÷ó 1295 1670 Òåñò ñ ñû â îðîòêîé 620 727-8 1189 Ôîãåñ-Ïðîñêàóýð òåñò 1302 1672 Ïðèìå÷àíèå: 1 óêàçàíû íîìåðà ñòðàíèö Ó÷åáíèêîâ ïî Êëèíè÷åñêîé Ìèêðîáèîëîãèè, èçäàííû õ AMS (Àìåðèêàíñêîå îáùåñòâ î ìèêðîáèîëîãîâ ) â ðàçíû å ãîäû , íà êîòîðû õ ì î æíî íà éò è ä åò à ëü íî å î ïèñ à íèå ïå ð å÷ èñ ëå ííû õ ò å ñ ò î â ( 5 èç ä à íèå 1 9 9 1 ã, 6 èçäàíèå 1995 è 7 èçäàíèå 1999); 2 â òåñòàõ íà èíäîë ê êðîâ ÿ íîìó àãàðó íåîáõîäèìî äîáàâ ëÿòü Ë -òðèïòîôàí (10 ìë 1% Ë -òðèïòîôàíà íà 1 ë àãàðà). Òåñòû í à è í ä î ë ä î ëæ í û ï ð î â î ä è ò ü ñ ÿ ñ ð å à ê ò è â î ì D M A C A ( ï - ä è ì å ò è ëà ì è í î öèííàìàëü äåãèä), ïîñêîëü êó ýòî ñàìû é ÷óâ ñòâ èòåëü íû é ìåòîä.

153

Ð å ê î ìå í ä ó å ìà ÿ ï î ñ ë å ä î â à ò å ë ü í î ñ ò ü è ä å í ò è ô è ê à ö è è á à ê ò å ð è é ï ð è ìå ò î ä å ö å í ò ð è ô ó ã è ð î â à í è ÿ Òàáëèöà 5.6 Ñòóïåíü

Ñîäåðæàíèå

Îòðèöàòåëü íî Íåñêîëü êî Óìåðåííî È çîáèëèå Íè îäíîé Îäèíàêîâ û é Îäèíàêîâ û é > 100 Íàáëþäåáàêòåðèè íè â ìîðôîëîãè÷åñêèé ìîðôîëîãè÷åñêèé îðãàíèçìîâ â 12 íèå îäíîì èç ïîëåé òèï â < 6 ïîëÿõ òèï â ? 6 ïîëÿõ ïîëÿõ Ðåàêòèâ û Êðèñòàëëè÷åñêèé ôèîëåòîâ û é, èñõîäíû é ñïèðòîâ îé ðàñòâ îð, ïðèãîòîâ ëåííû é èç ðàñ÷åòà: 100 ã â åùåñòâ à ðàñòâ îðåíû â 750 ìë 96% ýòèëîâ îãî ñïèðòà (îãíåîïàñíî! ) Àììîíèÿ îêñàëàò ìîíîãèäðàò 1% 100 ìë ãîòîâ îãî ðàñòâ îðà ãåíöèàí-ôèîëåòîâ îãî 500 ìë ðàñòâ îðà àììîíèÿ îêñàëàòà È ñïîëü çóåìû é ðàñòâ îð: 400 ìë â îäû (îòâ å÷àþùåé òðåáîâ àíèÿì, íåîáõîäèìû ì äëÿ ëàáîðàòîðíû õ èññëåäîâ àíèé) Ïîñëå ïðèãîòîâ ëåíèÿ îòôèëüòðîâ àòü , õðàíèòü ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ Êðèñòàëëû éîäà â û ñîêîé î÷èñòêè 1ã Ðàñòâ îð Ë þãîëÿ: É îäèä êàëèÿ 2ã Âîäà 3 0 0 ìë Ðàñòâ îðèòü êðèñòàëëû éîäà è êàëèÿ éîäèäà â â îäå. Íå àâ òîêëàâ èðîâ àòü . Õðàíèòü â òåìíîé áóòû ëêå ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ Ðàñòâ îðèòåëü : Àöåòîí â û ñîêîé î÷èñòêè 2 0 ìë Ý òèëîâ û é ñïèðò 96 % 8 0 ìë Õðàíèòü ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ. Î÷åíü îãíåîïàñíî! Ôóêñèí 8ã Ðàñòâ îð äëÿ êîíòðàñòíîé îêðàñêè Ý òèëîâ û é ñïèðò 90% 92 ã Êàðáîë ôóêñèí èñõîäíû é ðàñòâ îð: Ôåíîë 90% 50 ã Âîäà äî 1 ë Ìîæåò õðàíèòü ñÿ äî 3 ëåò È ñõîäíû é ðàñòâ îð 1 0 ìë Ðàáî÷èé ðàñòâ îð Âîäà 9 0 ìë Õðàíèòü ïðè òåìïåðàòóðå +200 Ñ

Начиная от центра пятна последовательно сканируют с масляной иммерсии 12 полей от каждой пробы (рис. 5.2). Результаты представлены в табл. 5.4. Окрашивание по Граму. Фиксация. Тщательно ресуспендировать мочу или использовать образец из бактери альной культуры. Возьмите 1 каплю мочи и распределите ее на стекле площадью 1х2см. Высушите стекло на воздухе. Зафиксируйте в пламени. Можно также зафиксировать добавлением нескольких капель метанола и оставить на 2 мин, позволить метанолу испариться и мазку еще высохнуть. Окрашивание. Окрасить кристаллическим фиолетовым мазок, оставить на 30 сек, смыть краску, ополоснуть раствором Люголя, оставить на 60 сек. Растворить краску 154

Ñ ò å ï å í è ê î í ö å í ò ð à ö è è á à ê ò å ð è è ï ð è î ê ð à ø è â à í è è ï î Ãð à ì ó Òàáëèöà 5.7 Ñòåïåíü

Îòðèö.

Á àêòåðèè â èììåðñèîííîì ïîëå

1+

2+

3+

1

1-5

>5

ацетонэтанолом. Покрасить карболфуксином в течение 15 сек, ополоснуть ос торожно водопроводной водой. Высушить на воздухе или использовать для сушки другие коммерческие средства. Микроскопировать мазок с маслянной иммерсией с объективом х100 (уве личение х1000 с х10 окулярами) Грамположительные организмы окрашиваются в голубой или фиолетовый цвета, грамотрицательные – красный. Интерпретация мазков, окрашенных по Граму, требует опыта и не может быть рекомендована для отдельных наблюде ний. Просмотрите минимум 5 полей и запишите среднее наличие элементов в каж дом поле в соответствии с табл. 5.7. Метод микротитрования (Уровень 1) Определенный объем мочи помещают в лунку 96 луночного планшета с плос кими донышками, и оставляют на 5 мин. Затем лунка наблюдается под инверти рованным микроскопом. Присутствие или отсутствие белых телец, красных те лец и бактерий отмечают на шкале. Наблюдение требует операторских навыков, так как бывает трудно отличить кокки от бесформенных частиц. Не все лабора тории обеспечены одноразовыми 96 луночными планшетами, однако возможно дезинфицировать их в холоде, тщательно вымыть и высушить, чтобы использо вать повторно. Метод также можно использовать для обнаружения дрожжей, что очень важно при идентификации патогенов, а также для обнаружения S.haematobium, и неважно подозревалось ее наличие или нет. Обратите внимание на то, что этот метод используется, чтобы однозначно определить инфицирована моча или нет, чтобы облегчить работу лаборатории, для более детального анализа. Процедура. 1. Осторожно переверните сосуд с первичной мочой, наберите пипеткой 60 мкл в лунку, скоординируйте лунку. 2. Дайте возможность оформленным элементам отстояться в течение 5 мин Ï ð å ä ë à ã à å ìà ÿ ñ õ å ìà î ö å í ê è ìî ÷ è ï ð è ìå ò î ä å ìè ê ð î ò è ò ð î â à í è ÿ Òàáëèöà 5.8 Ñòåïåíü Ë åéêîöèòû / ïîëå â û ñîêîãî ðàçðåøåíèÿ Ý ðèòðîöèòû / ïîëå â û ñîêîãî ðàçðåøåíèÿ % ïîëÿ â û ñîêîãî ðàçðåøåíèÿ, «çàãðÿçíåííû é» áàêòåðèÿìè

Îòðèö.

1+

2+

3+

110

1150

50200

>200

110

1150

50200

>200

3060%

>60% äî ñëèÿíèÿ

Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания мочевыводящих путей

Recommend Documents